УДК 611 616.

2
СВ3

Автор
Стратнева ОJlьra ВanеИТИИО8иа - доктор медицин­
СКИХ наук. врач-отолаРIIНГОЛОГ. автор 150 зарубежных 11 оте­
чественных научных nyблltкaЦJlА. 5 монографllli. 86 рацнона­
ЛllзаТОРС:IШХ предложеНIIЙ н 5 lIэобретеНIIА. Область Illlтepe­
сов - КЛlIНIIЧеская лаБIlРННТОЛОГIlЯ. отиатрllЯ. ОТОХllpурrllЯ
и живопись.

Рецензенты;

Хр8ППО lIIIu Споааовва - ДОКТОР меДИЦlIlIСКИХ 118)'1(. профессор кафедры ото·

лар"игоnопш 11М. ащ. И. Б. Conдaтoвa Самарского rocyAapcтвellНoгo медицинского
У'lItВet:..и::;ra' заслужеllllЫlt врач POCCltl!cKolI ФедерaЦJlИ.
о ЛlOAМJUI8 f"prвeBвa - ДОl<lОр медицииCAIЦ иаУI<. профессор I<афедры
отолаРИllronопlН КаЭВllСliоii rocударствеиноR медицинскоR ilKaдtMIIII. засn)'1кеиIIый де"­
те.,ь 1101)'1<11 Респ)'бnlll\И Taтapcтall.
IIIIсlt)'llов feBJIaIID Захаровв.. - AOr.OYOP MtAIIЦlIIIClil1X иа)'I(. професСОР. заве­
дующий кафедроR отолаРИlll'OnOПIИ РОССllЙСl<оR мtДНЦlШСl<оll акадеМIIИ посnrднпnом­
IIОГО обучеllНII. rnaвиыR oтoпapllllI'OnOr MtДНW\lICKOГO цеllТра YnpaWltlUUI делами Пpr­
ЭlIДСlm РФ. действительиый ЧJII!Н MeJIД)'Н3poДlloR академии oтonaРIUIГОnОrни. засny­
*еllllWЙ врач РocadlcкоА ФедepallНИ.

Стратиева о. В.
СВ3 Клиническая анатомия уха ; Учебное пособие / О. В. Стратиева.­
СПб.; Cnецllит. 2004. - 271 С.; IIЛ.:151. - ISBN 5-299-00276-9
В KННfe рассмотрены особенности анатомичеСIШI СТРУКТУР пнра­
MllJIbl височиой KOCТJI. которые MOryт способствовать раЗВllТlIЮ как
восnaлmельных заболеваний среднего уха. так н lIегиоnНоА паТOnОrllН
naбllриmа. Книга cnужm свяэующнм звеноМ между атласом по топо­
rpафической анатОМJlИ уха 11 руководством по частиой отохирурrии.
Учебное пособllе преднаЗllачено для КЛlIннчеСКIIХ ор.rnшаторов.
врачей - отоларинrологов.отнатров.сурдологов 11 рентгенологов.

УДК 611 616.2

() Стратиева О. В .• 2004
ISВN 5-299-00276-9 () 000 .Издательство .СпецЛm •• 2004
 ОГЛАВЛЕНИЕ

ПредUСЛО8tte ................................................. 6
От автора .................. . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 7
Глава 1. Dнpaмндa 8НСОlOlОЙ КОСТИ (О. В. СmРlUfШее,,) ... 11
1.1. Основные элементы пирамиды височной кocrи .......... 11
1.2. Синдромы. характерные при поражении верхушки и граней
пирам.иды ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Глава 2. oтдeJIы cpeдв~ro yu (О. В. Сmрamиее,,) ......... 23
2.1. Стенки барабанной полocrи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.2. Потери слуха при дефектах в разлнчных участках барабан-
НОй перепонки .......................................................................... 26
2.3. Особенности фиброзных волокон барабанной перепонки 28
2.4. Дистанция меЖдУ перепонкой и структурами барабанной
ПОnОС1'И ........................................ ,. ............................................. .. 29
2.5. Оси ротацин и гравитации слуховых косточек ......... . 30
2.6. Клиническое значение связок и мышц барабанной полости 30
2.7. Этажи и пространства барабанной полocrи ............ . 33
2.8. Эпитимпанум - наружный и внутренний аnик ........ . 34
2.9. Клиннческое значение тимпанальной диафрагмы ...... . 40
2.10. МеЭO'rИмпанум .......................................................................... . 46
2.11. Ямка ниши окна преддверия ......................... . 48
2.12. Ямка нишн окна улитки ............................. . 51
2.13. Анатомия и функция барабанного сплетения .......... . 52
2.14. Нейропатия ветвей барабаНIIОГО сплетения ............ . 56
2.15. Гипотимпанум - пшотимпаtlальный карман и синусы .. 58
2.16. Значение высоты купола яремной вены в гипотимпануме 61
2.17. Ре1"ротимг.анум ................................................................. . 62
2.18. Синусы наружного и внутреннего околопирамидного
пространcrва ............................................................................. . 65
2.19. Клиническое значение синусов ретротимпанума ....... . 67
2.20. Классификацня и топографня отделов канала лицевого
нерва ............................................................................................ . 69
2.21. Особенности лицевого канала при холестеатомном про-
цессе ......................•......................... 74
3
2.22. Анатомические варианты расположения канала ЛИЦ{~ВОI'О
tlCPBё:I . .. . . .. . .. . .. . . . . .. .. . . . . .. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.23. Клиническая оценка уровня поражения щщеВОI'О нерва
(к. А. Никитин) ... ... ... ... .... . . . ....... . . . ... . ... . . 79
2.24. Протимпанум . ... . ...... .. .... . ..... .. .... ..... ... . . . 82
2.25. Клиническое значение анатомических особенностей про-
..........................................
тимпа}tума 85
2.26. ФУНКЦlfональные ::tлементы слуховой трубы ........... . 85
2.27. КЛИНИ'Iеские особенности КОСТНЩ'о отдела слуховой
трубы .................................... . . . ................................................ . . 89
2.28. Особенности хрящевого отдела слуховой трубы и lIериту­
барной оБJlасти ... : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.29. Сосцевидный отросток (М. В. Ка.л)'zu"а) . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.30. Позиция сигмовидного синуса и купола яремной вены
(М. В. Ка.лУlIlна) ....... . ....•.... . ....... . ... . ........ 98
2.31. Дистанции между основными структурами мастоидальной
ПОП ости.......................... . . . ............ . .... . .......... . ........ . ................ 105
2.32. Сосудистое обеспечение стеиок барабанной полости ... . 106
2.33. Особенности сосудистого русла слизистой оболочки сред-
Ifel'U уха .......... . ...... .... .............. .... . . .... . ...... .................... . . . ...... . 109
2.34. Анатомические связи артериальных коллекторов среднего
уха и пирамиды ... . ......... . ....................... . 111
2.35. Клиническое значение анастомозов и условий кровоснаб-
жения сгруктур уха ............ .... ................................................... . 114
Глава З. Структуры ниу I penero уха (О. В. СтРllтllеllll) 116
3.1. Анатомические связи лабиринта .. . .................. . 116
3.2. Костный лабиринт ...... . ............... . ........... . 118
3.3. Преддверие .......................... . .............. . ........ ... .... . . 119
3.4. Полукружные каналы ..... . . . . .... . . . . . _... . .. . . . ... . 122
3.5. Улитка (л. В. Фархутдинова) ............ _....... . .... . 123
3.6. Перепончатый лабиринт .. . ......... . ...... .. ........ . 127
3.7. Эллиптический мешочек .. _.................... . .. . . . 129
3.8. Сферический мешочек ............................. .. 130
3.9. Перепончатые полукружные протоки ................. . 131
3.10. Вестибулярный анализатор .......................... . 131
3.11. Вестибулярный синдром ............................ .. 152
3.12. ПереПОlfчатый проток УЛИТКII и oprall Корти (Л. В. Фархут-
динова) ............ . ............................... . . 157
3.13. Слуховой анализатор (Л. В. Фархутдинова) ...... . . . .. . 159
3.14. Водопровод преддверия ........... . . . ......... .. .... . 166
3.15. Эидолимфатический проток и ЭlIдолимфатический мешок 167
3.16. Водопровод улитки ... .. ... ... .......... . ........ . . . . 171
3.17. Сужение водопровода преддверия . .. ................. . 173
3.18. Синдром широкого водопровода преддверия (В . Б. КОМ-
кова) ................. . ..... . ..... .. ................ . 173
3.19. Синдром широкого водопровода улитки (В. Б. Комкова) 177
3.20. Синдром узкого водопровода улитки ................. . 179
4
3.21. Понятие о лабиринтном тракте (М. В. КалУZlmа) ........ 181
3.22. Значение характера пневматизации перилабиринтных
клеток (М. В. Калугина) ............................... 184
3.23. Внутренний слуховой проход ....................... " 190
3.24. Синдром узкого и широкого внутреннего слухового про-
хода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 193
3.25. Кровоснабжение лабиринта ........................... 195
Глава 4. КОМDьютерваи томографнческаи анатомии уха
(О. В. СmРllmuеВII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 203
4.1. Метод компьютерной томографии и оптимальные плоско-
сти исследования структур пирамиды височной кости
(О. В. Стратиева. Р. Т. Давлетов. С. В. Брызzалова) ....... 203
4.2. КТ анатомия структур пирамиды височной кости в норме
(С. В. Брызгалова) ........... . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . .. 213
При л о ж е н и е (О. В. Стратuева. М. В. Калугина) .....•....• 229
Литература .............................................. 256
 ПРЕДИСЛОВИЕ

Мне, как, безусловно, и читателям из числа профессио­

налов-отоларингологов. хорошо известна специальная отиат­
рическая литература (как классическая, так и новейшая), ко­
торой, как правило, не избежать критики читательской ауди­
тории. Что же касается предлагаемой вниманию читателей
книги О. В. Стратиевой, то совершенно справедливо можно
утверждать, что перед нами действительно оригинальный и
отличающийся во многих отношениях новизной труд, по, ка­
залось бы, хорошо разработанной теме.
Не считаю для себя уместным подробно .анатомировать.
монографию, хочу лишь заметить, что автор - человек само­
бытный и талантливый, с даром Божьим. Это дарование в со­
четании со скрупулезным изучением предмета обогащает
отиатрию многими нетрадиционными и неожиданными ра­

курсами, ярко высвечивающими сложные детали анатомиче­

ских структур слухового аппарата.

Думаю. что книга несомненно будет полезна и интересна
как начинающим, так и опытным отоларингологам.

Мариус СmефаНО8U'l ПЛУЖНИКОВ. профессор.

Академик РАЕН. ЛАН и МТА РФ,
Президеит Международиой академии отоларинroло­
гии - хирургия головы и шеи, доктор медицииских

наук. диреК1'Ор кафедры отоларииroлогии с lUlИии­

кой Саикт-Петербургского медициискоro уииверси­
тета им. акад. И. П. Павлова,
Заслужеиный деятель иауки России
 ОТ АВТОРА

Посвящаю светлой памяти своею 1/радеда

враш. I/рофt:ссора Ф. С. KupuzeHKo

Само название книги обязывает к точному изложению

сведений по анатомии уха. Однако она написана отоларинго­
логом. а не анатомом. Работа может быть связующим звеном
между атласом. где скрупулезно излагаются сведения по то­

пографической анатомии и руководством по хирургии уха.

Вспомним курс анатомии человека в студенческие годы.
Порой нам приходилось заучивать целые столбцы витиева­
тых латинских терминов и цифр. пара метров того или иного
органа. Но человеческий мозг сохраняет в памяти полезное и
самое необходимое в повседневной жизни. И практикующий
врач отбирает эти рациональные зерна. чтобы правильно по­
ставить диагноз. выбрать хирургический доступ и избежать
осложнений на операционном столе.
Мы не стремились к созданию строгого академического
руководства. Поэтому книга рассчитана на ищущих и беско­
нечно не удовлетворенных своими познаниями врачеи.

Глава 1. Пuра.мида висоzной кости. Это напоминание

о том. какие элементы образуют височную кость. и краткие
сведения о симптомах. наблюдающихся при поражении
структур пирамиды. Разумеется. данная тема - это предмет
самостоятельной монографии. И мы предлагаем читателю
обратиться к недавно изданному руководству по отонейро­
хирургии профессора А. А. Горохова (это монография. осно­
ванная на громадном практическом опыте).
Г л а в а 2. Отделы среднего уха. Глава обширная и по­
дробная. Это продиктовано тем. что среднее ухо более до­
ступно и является объектом частых хирургических вме­
шательств. О нем много пишут ученые и говорят врачи. Мы

7
делимся своими наблюдения~ш по особенностям архитекто­
IШЮf барабанной полости, которые MOI'YT способствовать
длительным заболеваниям среднего уха и послужить отправ­
ной точкой для развития болезней лабиринта.
Тема многогранна, в одной книге не охватить все ее сторо­
ны. Читатель может восполнить недостающие звенья, взяв в
руки пособие по топографической анатомии ЛОР-органов,
выполненное под редакцией профессора Г. М. Григорьева.
Книга вышла в свет в 1998 г. в Екатеринбурге. Она написана
практиком и ученым, предназначена для клинических орди­

наторов, но поднимает вопросы, которые интересны отола­

рингологам с большим опытом хирургической работы.

Гл а ва 3. Структуры внутреннего уха. Лейтмотив гла­
вы - это проблема слуховестибулярных нарушений. Однако
мы не стремились раскрыть эту глобальную проблему, а хоте­
ли выделить ее отдельные грани.
Отрадно, что, благодаря стараниям ведущих ученых-оти­
атров, врачи-отоларингологи посмотрели на обычный ката­
ральный и экссудативный средний отит в ином ракурсе. Все
чаще стали говорить о латентном воспалении в структурах
среднего уха как об одной из причин катастрофы в лабиринте.
Подтверждением актуальности темы служит монография
профессора Ю. К. Янова и профессора О. К. Патякиной, а так­
же, диссертационное исследование В. И. Егорова, где показа­
на связь между перилимфатической фистулой и гидропиче­
ской болезнью лабиринта. Острота проблемы подчеркивалась
в докладах, прозвучавших на Пленумах РОССIfЙСКИХ отола­
рингологов в Оренбурге (октябрь 2002 г.) и Самаре (май
2003 г.).
Разделы, посвященные анатомии протоков и водопрово­
дов лабиринта, написаны для врачеЙ-сурдологов. Мы хотели
предложить им вновь обратиться к столь привычному диаг­
нозу - «сенсоневральная тугоухость», а также поразмышлять

над тем, всегда ли необходимы и целесообразны «экстренные

курсы инфузионной сосудистой терапии» по поводу острой
глухоты и что скрывается за диагнозом «внезапная глухота

неясного происхождения».
rлава 4. Компьютерная mОАlOzрафuz.еская анаmОАtuя уха.
Мы обратили внимание, что врачи-отоларингологи и даже
студенты лучше ориентируются в компьютерных томограм-

8
мах (КТ) носа и околоносовых пазух. Вероятно. это объясня­
ется тем. что анатомически эти органы более доступны для
исследования 1I IIX изучение не всегда требует выполнения
ультратонких срезов. Поэтому и интерпретировать компью­
терные томограммы носа и околоносовых пазух пр"ятно и
довольно не сложно. Наконец. отдадим должное ринологам.
которые уже давно широко пропагандируют методы вы­

сокой разрешающей способности в диагностике заболеваний

носа.

Чтение же компьютерной томограммы пирамиды височ­

ной кости вызывает определенные трудности у врача. Про­
вести грамотный анализ состояния отделов лицевого нерва и
стапедо-вестибулярного соединения. преддвеРIIЯ и полу­
кружных протоков. улитки и водопроводов лабиринта IЮрОЙ
может только квалифицированный отохирург.
В России накоплен немалый опыт по КТ и МРТ изучению
органов головы и шеи. Вспомним первую диссертацион­
ную работу по компьютерной томографии ЛОР-ОРI·анов
с. В. Кузнецова (1992). атлас по КТ под редакцией академика
ю. М. Овчинникова (1997). руководство профессора А. с. Ло­
патина (1998). исследование и. С. Пискунова (2001) и А. л. Зу­
баревой (2002).
По данной теме мы можем предложить читателю обра­
титься к зарубежным книгам. изданным под редакцией про­
фессоров М. Glasscock. W. House. М. Рарагеllа. В. Proctor,
М. Portmann. М. Tos. л. Sultan. Основной недостаток заклю­
чается в том. что эти руководства не переведены на русский
язык и не многие из них можно встретить даже в централь­

ных медицинских библиотеках.

Руководство по анатомии невозможно представить без на­
глядного материала, поэтому в издание мы включили 151 ил­
люстрацию по разделам уха. 34 из них - ЭТО эскизы извест­
ных анатомов и хирургов. ставшие классическими. однако
большая часть - это клинические наблюдения и зарисовки
самого автора.

Книгу называют хорошей. КOI·да она читается легко. По

мнению рецензентов. как впрочем и caMol·o автора. данная
монография несколько трудна для восприятия. но мы пред­
ставляем не детектив или женский роман. Существует такая
категория книг (в медицине - это книги Н. с. Благовещен-

9
ской, В литературе - произведения Е. Блаватской), над кото­
рыми необходимо работать и. осмысливая каждую страницу,
вновь возвращаться к прочитанному.

Удалась книга или нет, об этом судить моим коллегам.

Бесконеzная nризнательность моему уzителю Andre Sultan.

который вложил в мои пальцы скальпель и перо. науzил доро­
жить каждым мгновением. привил уважение к науzной мысли
и пробудил во мне состояние души, именуемое - <.<Необходи­
",ость быть neдaгoгOM~.
Мы благодарны zитателю, omKpblBUleмy эту книгу...

Стратиева Олыа Валентиновна

 ГЛАВА 1

ПИРАМИДА ВИСОЧНОЙ кости

1.1. Основные элементы пврамиды

височной кости

Височная кость содержит орган слуха и равновесия. слу­

жит опорой основания черепа и жевательного аппарата. Она
состоит из пяти частей - чешуйчатой. сосцевидной (масто­
идальной). барабанной (тимпанальной). каменистой части и
шиловидного комплекса (рис. 1). Основу височной кости со­
ставляет пирамида. которая имеет верхушку. направленную
к клиновидной кости. три zpaHU и основание. обращенное к сос­
цевидному отростку [4. 23].
BepXНJUI внутренняя гран, nupllAfuaы поддерживает
среднюю черепную ямку. Сама черепная ямка ограничена
спереди малыми крыльями основной кости. сзади - пирами­
дой и частично спинкой турецкого седла. Основными элемен­
тами средней черепной ямки служат височные доли мозга. ги­
пофиз и кавернозное сплетение.
Посредством ряда отверстий осуществляется связь между
средней черепной ямкой. пирам идой и клетчаточными про­
страиствами лица и шеи. Одно из таких отверстий - канал
зрительного нерва, где проходят зрительный нерв и глазиая
артерия. Далее. это верхняя zлазни~ная щель, здесь следуют
глазодвигательныЙ. блоковой и отводящий нервы. а также
глазная ветвь тройничного нерва и глазные вены. Через круг­
лое отверстие проходит верхнечелюстная ветвь тройничного
нерва, посредством отверстия средняя черепная ямка связана

с крылонёбной ямкой. В каротидном отверстии размещают­

ся канал внутренней сонной артерии и симпатическое каро-

11
 2

Рис. 1. Части височной кости (Кншш Ф .• Сентаroтaи Я.• 1960):

1- чешуйчатая; 2- сосцевидная; 3 - барабанная; 4 - kаменнстая; S - ШИnО­
видныR kомпnеkС

тидное сплетение (см. рис. 116. приn. с. 229). Посредством

этого отверстия осуществляется связь с кnетчаточным про­
странством шеи.

В овальном отверстии проходит нижнечелюстная ветвь

тройничного нерва. через отверстие возможно сообщение с
межкрыловидным пространством. Через остистое отверстие.
где следует средняя оболочечная (менингеальная) артерия.
осуществляется связь с височно-крыловидным пространст­

вом (см. рис. 116. прил. с. 229).

К верхней внутренней грани пирамиды имеют отношение
крупные нервы: глазодвигательныЙ. блоковой. тройничный и
отводящий. На верхней части внутренней граии пирамиды
можно обнаружить два анатомических возвышения. Одно
возвышение образовано гассеровым узлом (узел тройничного
нерва), другое - верхним полукружным каналом. По верхней
грани пирамиды проходят две щели, в них располагаются ка­
менистые нервы (рис. 2).
Задняя flнympeнНJIJI грань IIUPIlAlUi)ьa создает опору зад­
ней черепной ямки. Задняя черепная ямка спереди образована
пирамидой височной кости. сзади - крестообразным возвы'
шением затылочной кости. Основными структурами задней

12
 12 .....

11

I 1 8
10 9
Рис. 2. Верхняя внутренняя грань пирамиды [Киww Ф .• Сента-
готаи я 1960J: ..
1- чешуя височной кости; 2 - камеиисто-чешуilчатая щель; 3 - крыша ба­
рабаНIIОЙ попости; 4 - дугообраЗllое возвышеllие; 5 - борозда СIП"МОВИДНОГО
синуса; 6 - борозда Bepxlleгo камеиистого Clfнyca: 7 - lIаружная апертура
водопровода преддверия; 8 - отверстие BHyтpeHHero слухового прохода;
9 - след давnеНIIЯ узnа тройннчного нерва; 10 - борозда нижнего каменис­
того с"иуса; 11 - oTBepCТfle Вllутренней СОIIIIОЙ артерии: 12 - скуповой
отросток

черепной ямки ЯВJUlются мозжечок. варолиев мост и продол­

говатый мозг.
Связь задней черепной ямки с пирамидой. а также с клет­
чаткой лица и шеи может осуществляться через ряд отверстий.
Посредством большого затЫЛО1.Ного отверстия (в нем про­
ходят: продолговатый мозг. добавочный нерв, позвоночная
артерия и спинальный нерв) происходит сообщение с позво­
ночным каналом.
Через яремное отверстие (через него следуют: внутрен­
няя яремная вена, задняя оболочечная (менингеальная) ар­
терия, языкоглоточный, блуждающий и добавочный нер­
вы) возможны анатомические контакты с клетчаткой шеи
(см. рис. 116, прил. с. 229).
13
Рис. 3. Задняя внутренняягрань пирам ИДЫ [Синельников Р.Д .• 1978):
1- чешуя височной кости; 2- дугообразное возвышен не; 3 - борозда
BepXHero каменистого синуса; 4 - сигмовидный сннус; 5 - сосцевидиое от­
BepCТlle: 6 - наружная апертура водопровода преддверия; 7 - наружная
апертура водопровода УIIIIТКИ; 8 - oтвepcme BнyтpeHHero слуховоro прохода;
9 - борозда HH)J[Jfero камеllИСТОro синуса

Через канал nод'ЬЯЗЫ'lного нерва происходит сообщеиие

с клетчаткой подчелюстиой ямки. Посредством эмиссарий
сосцевидных вен задияя черепная ямка сообщается с вена­
ми диплоэ, венами покровов черепа и с сигмовидным сину­
сом [4].
К задней грани пирамиды имеют отношение крупные че­
репно-мозговые нервы: ветвь тройничного нерва, лицевой
нерв, преддверно-улитковый нерв, языкоглоточный, блуж­
дающий, добавочный, подъязычный и промежуточиый нервы.
По внутренней поверхности задней грани пирамиды прохо­
дят три синуса. По верхиему краю задней внутренней грани
пирамиды пролегает верхний каменистый синус, по нижней
поверхности пирамиды - нижний каменистый синус. Они не­
сут венозную кровь в сигмовидный синус (рис. 3).
На внутренней поверхности сосцевидного отростка распо­
ложена глубокая борозда сигмовидного синуса (см. рис. 105).
Сам сигмовидный синус находится между сосцевидным от­
ростком и мозжечком.

14
 2
Рис. 4. Задняя внутренняя грань пирамиды на разрезе (наша модифи-
кация схемы F. Lеgепt. 1968):
1- BHyтpeHHJlii слуховой проход; 2- водопровод УЛIIТКН Н его наруж­
ная апертура; 3- СJIГМОВНДНЫЙ СННУС: 4 - дугообразной возвышенне:
5- чрw)'iiчатый отдел ВIIСОЧНОЙ KOCТII: 6 - водопровод преддвер"я 11 его
наружная апертура

Поперечный синус впадает в верхнее колено сигмовидно­

го синуса. Нижнее колено сигмовидного синуса поворачивает
кпереди и вовнутрь и переходит в луковицу внутренней ярем­
ной вены. расположенную под дном барабанной полости.
Сигмовидный синус направляет свою кровь во внутреннюю
яремную вену 14. 14. 19.23. 54J.
На задней внутренней грани пирам иды можно увидеть
три основных отверстия (рис. 4). Это отверстие внутреннего
слухового прохода (porus acusticus intemus) диаметром 4- 5 мм.
сзади от него на расстоянии 5-6 мм по горизонтали располо­
жено отверстие наружной апертуры водопровода преддве­
рия. Книзу от отверстия BHyтpeHHero слухового прохода на
расстоянии 5-6 мм на нижней грани пирамнды открывается
наружная апертура канальца улитки (апертура водопровода
улитки) (см. рис. 105. а. 6).
На нижней наружной zpaHU nuplUluabl располагают­
ся шилососцевидный отросток. wилососцевидное отверстие

15
 1 -....;,----1

Рис. S. Вид нижней наружной rpaHH пирамиды [Синельников Р. д ..

1978J:
1- ШИЛОВIIДНЫЙ oтpocroK: 2 - мышечно-труБНLIЙ каllал: 3 - канал внут­
ренней сонной apтepHII: 4 - камеНllcrая ямка: 5 - апертура водопровода
улитки: 6 - яреыная ямка; 7 - щem. ДIIJI блуждающеro Ilepвa; 8 - Шllлососце-
BllДfloe arверстие

и три ямки - след давления луковицы яремной вены. Bнyr­

ренней сонной артерии и узла языкоглоточноro нерва (рис. 5).
у верхушки nuрlUluды выходят канал внутренней сон­
ной артерии и мышечно-трубный канал (рис. 6; см. рис. 105. а;
рис. 117. прил. с. 230). Остановимся на некоторых синдромах.
которые могут наблюдаться при поражении верхушки и гра­
ней пирамиды височной кости.

16
 з-..р.:*"

2-+~~
1--~~

11--~~O!:f-
'-"I\,,=-, -""'::::"'--..::-1--5
~~~---I--6

10 ~f--+--7

Рис. 6. Продольный срез пираМJIДЫ в аксиальной проекции:

1- внутренннй слуховой проход: 2- УЛllТКа: 3- канал внутренней сокной
артерин; 4 - МЫWl.'Чио-трубнbIЙ канал: S - наружный слуховой проход: 6 - вход
в пещеру: 7 - сосцеВIIДIl3Я пещера: 8 - СIlГМОВИДIIЫЙ СIIНУС: 9 - 'nУКОВIIЦ3
внутренней яремной вены: 10 - слуховые КОСТОЧIШ; 11 - преддверllе

1.2. Синдромы, характерные ори пора_еини

верхушки и rраией пнрамиды

CuндpOAl 'феноидальной щели

При вовлечении в патологический процесс верхушки nll-

рамиды и ее нижнего основания может наблюдаться пора­
жение глазодвигательного. блокового. тройничного и отводя­
щего черепно-мозговых нервов. Синдром .сфеноидальноЙ
щели. npоявnяется односторонней офтальмоплегиеЙ. болью
в глазу и лобной области. а также анестезией одноименной
половины лица. Синдром характерен для опухолей крыло­
видной КОСТИ И тела клиновидной кости. инфраклиноидной
аневризмы сонной артерии. тромбоза кавернозного синуса. а
также для новообразований параселярной зоны (область ту­
рецкого седла) [14.49. 124. 147. 255).

СиндроАС Редера

Синдром описан при поражении в области верхушки и верх­

ней внутренней грани пирамиды. когда вовлекаются глазная
ветвь тройничного нерва и симпатическое сплетение канала

17
 1

11 VII 2

6 5

7
12
10 9 8

PIIC 7. "ззрез llИрамиды через каротидныil К311ал и узел ТРОЙНИЧIIОI"O

нерва (наша МОДllфикация схемы F. Legellt, 1968):
1 - ре;1 ТРОЙНIIЧНОГО нерва; 2 - глаЗllая Ht.,.Ub IрОЙllllЧllOГО нерна; 3 -- верх­
щ?чеЛIQПlfая петвь 1 рОЙНlIЧIlОГО lI<'рва; 4 - IIшкнечелюrтllilЯ п('тв!. трой­
ничного lIерна; .С; - K3MrHllCТbIii нерв; Ь - ВlIднен нерв; 7 - МЫШ('ЧIIО- гр)'б-
11 ... " канал; 8 - карОТllдныii канал; 9 - ла611РIIНТН3Я стенка барабанной
110110(1'11; 10 - канал ЛИllеного нерва; 1J - наружный полукружный канал;
12 - М"'ШЦ .. ,ltallрЯl·зюша,. барабаllНУЮ nepl'l1oll"Y: VII - lIapa 'l('реШIOI о н('риз

внутренней сонной артерии (рис. 7). ДЛЯ него характерны nтoз

и миоз без ангидраза лица (неполный синдром Горнера), Дан­
ная картина наблюдается при опухолях средней черепной ям­
ЮI и супраКJJИНОИДНОЙ аневризме внутренней сонной артерШ1
[9. 14. 165. 216J.
Синдром ГрадеllиlО

При распространении патологических процессов на вер­

хушку пирамиды может поражаться ОТВОДЯЩИЙ нерв и глаз­
ничная ветвь тройничного нерва. Комплекс симптомов опи­
сан как синдром Градениго. для которого характерны пара­
лич отводящего нерва и боль в области лица 19. 81. 124. 126.
132. 170. 175.216.220. 255. 287J,
Синдром может наблюдаться при тромбофлебите нижнего
каменистого синуса. хроническом отите. осложненном петро­
зитам. а также при холестеатоме (холестероловой граНУJlеме)

18
каменистой чаcm пирам иды височной KOcm (см. рис. 126, 127,
прил. с. 239, 240).

СиндРОAl AlостОAlозЖnКОВОlО ута

Мостомозжечковый yroл - это прocrpанство между задней

внутренней гранью пирамиды, стволом мозга и мозжечком
(рис. 8). В этом участке проходит несколько нервов: тройнич­
ный, лицевой, преддверно-улитковый и промежуточныЙ.
Соответственно при поражении определенных нервов на­
блюдаются свои специфические симптомы. При повреждении
тройничного нерва выпадают корнеальные рефлексы и чувст­
вительность в полости носа и глотки.
Поражение лицевого и промежуточного нервов приводит
к парезу мимической мускулатуры лица и нарушению вкусо-

--3

- 4

Рис. 8. Мостомоэжечковый угол:

1- ствол мозга; 2 - задняя внутренняя грань пирамиды; 3 - троАиичный
нерв; 4 - улитковый нерв; S - лицевой и промежуточный нервы; 6 - вес·
тибущный (преддверный) нерв; 1 - моэ*ечок

19
вой чувствительности на передних 21з языка. При заинтере­
сованности Ilреддверно-улиткового нерва характерна одно­
сторuнняя глухота шш резкое снижение слуха. нистаl'М и вы­
падение возбудимости лабиринта [5.9.14, 146. 147J. синдром
характерен для опухолей мостомозжечкового угла - неври­
номы CIlYXOBO/'O нерва. менингеомы. нейриномы лицевOI'О
нерва и ДРУI'ИХ новообразований ЭТОЙ зоны.
Компьютерная ТО~fOграмма (КТ) при синдроме мостомоз­
жеЧКОВОl'О Yflla IIредстаВJlена на рис. 125. прил, с, 238. Из КТ
следует. что размер отверстия BHYTpeHHel'o слухового прохода
cllpaBa - более 7 мм. Правая и левая апертуры канала не сим­
метричны, Задняя стенка правого внутреннего слухового про­
хода имеет ИЗВИIlИСТУЮ поверхность без признаков костной
деструкции. TOMOI'paMMa с контрастным усилением позволи­
"а выявить меДllенно раС1УЩУЮ внутри канальную невриному
слухового нерва, Onyxollb оrrесняла твердую мозговую обо­
лочку задней черепной ямки и структуры пространства мое­
томозжеЧКОВОl'О Уl'ла,

Тиnи'lные синдромы при поражении задней

и нижней граней nирllAlиды

Снндром Верне. Синдром возникает при вовлечении

в патологический процесс ЯЗЫКOI'1I0ТОЧНОГО. блуждающего и
добавочного черепно-мозговых нервов (рис. 9), При пора­
женин указанных нервов возможны дисфония. дисфашя. выпа­
дение вкуса на задней трети языка, а также l1ериферический па­
ралич верхней траl1ециевидной и грудино-ключично-сосцевид­
ной мышцы. Синдром типичен при "1I0МУСНОЙ опухоли
яремного отвеРСПlR. реже характерен ДЛR тромбофлебита или
Фле/'МОНЫ вокруг яреМНОI'О отверстия [9. 146,211, 216),
Синдром Колле-Снкара. СIIНДРОМ возникает при по­
ражеНJlН ЯЗЫКОI'JJOТОЧНОГО. блуждающего. добавочного н
подъязычного (IX, Х. XI. ХН пары нервов) черепно-мозго­
вых нервов. В клинической картине возможны дисфония.
дисфаl'ИЯ, параllИЧ половины языка на одноименной сто­
роне. а также периферический паралич трапециевидной и
грудино-ключично-сосцевидной мышц (рис. 10). Симпто­
мы характерны при ПОllинеЙропатии. опухолях основання че­
репа и заОКОIlОУШНОГО пространства [9. 14. 163. 2681.
20
Рис. 9. Позиция нервов у нижней грани пирамиды (наша модифика-
ция иллюстрации F. Legent. 1968):
1 - вкyrpенний слуховой ПРОХОД: 2 _. поддyroвая ямка: 3 - сигмовидный сн­
нус: 4 - сосцевидная вена: S - JJ}'Ковица внутренней яремной вены: 6 - ка­
ротидныВ канал: 1 - канаn подъязычиоro нерва: 8 - нн.ниА каменнстыА
СННУС: 1X. Х. XJ. XIJ - пары черепных нервов

IX

X--1~'t'Y

XI--"c::- ~~::......

7
Рис. 10. Позиция структур по отношению к яремному отвеpcrию
(наша модификация рисунка Poturet. 1985):
1 - ни.инй каменистый синус: 2 - передняя югуnярная свяэка: 3 - задняя обо­
noчечная (меиинreanьная) аprepия; 4 - яремная линия височной Komt: S - ярем­
ная nнння затылочной кости: 6 - задняя югуnярная rвязка: 1 - яремное от-
верс:тие: 8 - BнyтpeННJIIJ яремная вена: 1X. Х. XI - пары черепных нервов

21
Pиc.ll. CrPYКТYPbl. располо.енные Между пирамидой. стволом
и мозжечком (иаша модификация схемы D. Bar. Л. Hasso. С. Jardin,
J. Vignaud,1986):
1- ПОДНIIТU oбonоча мозra: 2 - камениtТiUI вена; 3 - верzниА камениcrъrй
синус: 4 - троАннчный иерв: 5 - мocroмезенцeфanическаа вена: 6 - мозхе­
чок; 1 - эадвlUl нна:НJlя мозжечковая вртерия: 8 - ПО3ВОИОЧНaJ! артерия:
9 - ПОД'ЫlзычныА нерв; 10 - си.... овндныА синус: 11 - языкоrnоточныА,
Му.дlUOщиЙ. добавочиый нервы; 12 - передtUIJI НИJIOU1JI М03:1tечКОII8JI арте­
рка; 13 - преддвеРНО-УJlИТl(овый нерв; 14 - отаерстие внутреннеro CnYXО80ro
прохода; 15 - JUЩеаой нерв

Сввдроll Гареева описан при поражении всех вышеука­

занных нервов (рис. 11), он протекает без признаков внyrpи­
черепной rипертензии и является типичным при саркоме ос­
новаНИJI черепа [5, 6, 9].
 rЛАВА z
ОТДЕЛЫ СРЕДНЕГО УХА

Среднее ухо включает три отдела - сосцевидный отрос­

ток (маcroидальный отдел). барабанную nолocmь (тимпаналь­
ный отдел) и слуховую трубу (туботимпанальный отдел) [82.
208). Анатомические связи средиего уха рассмотрены на
рис. 12.

,"

Рис. 12. Анатомическне сообщении среднего уха:

А: 1- связь с носоглоткой: 2- связь с J1а6ирикroм: 3 - переХОД поперечноro
синуса в ОIГМОВИДНЫЙ и ОIГМОВИДИОro О\иуса во внутреинюю яремную вену:
4 - СВЯЗЬ яремной вены с клетчаточнымн пространствами шеи: 5 - связь с ка-
налом внутренней сонной артерни;
Б: 6 - контакт со средией черепной ямкой: 7 - контакт с эаднеR черепной
ямкой. моэжечком 11 пространством мостомозжечковоro угла

23
 2.1. Стенки барабанной полости

Барабанная полость залегает в глубнне внсочной кости.

Имеет форму неправнльной прнзмы, ограннченной шестью
стенкамн. Высота барабанной полости по задней стенке в
среднем - до 12,5 мм, по передней стенке -
8 мм. Длина
до
барабанной полости по верхней стенке в среднем до 11 мм, по
нижней стенке - до 13 мм [3,4, 19,208, 211J.
В докторской диссертации М. Andrea (1985) барабанная
полость представлена в виде развертки с шестью стенками
(рис. 13). Мы рассмотрим основные объекты, которые прое­
цируются на каждую из стенок барабанной полости.
Наружная стенка барабанной полости образована бара­
баииой перепонкой и костной пластинкой наружного слухо­
вого прохода (82).
Верхняя, или эnuти.мnанальная. стенка отделиет барабан­
ную полость от полости черепа, ее толщина варьирует от 1 до
6 мм. Стенка утолщена в передней трети и более тонкая в зад­
них 21з. Передние и задние участки располагаютси под углом
200. Стенка может иметь дегисценции, которые приобретают
особое значение в раннем детском возрасте.
Передняя (сонная. myбокаротuдная) стенка. В ее верхней
части располагаетси тимпанальное устье слуховой трубы и
полуканал мышцы, напрягающей барабанную переПОRКУ.
Нижния часть передней стенки соответствует пшотимпану­
му и сформирована каналом внутренней сонной артерии.
В этом месте стенка может быть тонкой и частично отсутст­
вовать.
Нuжняя, или юzyщная, стенка - это дно барабанной по­
лости, обращенное к основанию черепа. Толщина и размеры
стенки варьируют и зависит от высоты луковицы внутренней
яремной вены. Стенка может при обретать куполообразную
форму, может быть тонкой или утолщенной, с мощной кле­
точной структурой. Описана нижния стенка, котораи распола­
гается позади порога круглого окна. Возможны варианты, ко­
гда нижния стенка образует пологий скат или крутой наклон
по направлению к передней стенке барабанной полости.
В нижней стенке не исключаютси дегисценции, через которые
луковица внутренней яремной вены может проникать в бара­
банную полость.

24
 Зup.

13

.-_5-.... /
1 4 _......

Post. Ant.

11

Inf.

Рис. 13. Стенкн барабанной полocrи

(наща модификация схемы М. Andrea.198S):
1 - апертурз входа в пещеру (апертура адИ'l}'са); 2 - ампуna наружного полу­
кружного канала: 3 - канал Лllцевого нерва: 4 - окно npeддвepll": 5 - пмука­
нал МЫШЦЫ. напр"гающей барабанную перепонку: 6 - окно улитки: 7 - мыс:
8 - барабанное сплетение: 9 - барабанный н лнцевой синусы; 10 - пн­
рамнJl.альное возвышение (пнрамида): 11 - uнал внутренней сонной арте­
PКlI; 12 - купол внутренней "ремной вены; 13 - каменисто-чешуйчатый шов:
14 - тнмпанальное устье ~овой трубы.
Аnt. - передиия стенка; Post. - 3адНЯR стенка; 1iU. - НИJКНJIII cтeнu; SUp. - верх­
/UIJI стенка; Е - эпнтнмпанум; Р - npOnlмnaнyM: Н - тпотнмпанум; М - ме­
эотнмпану!l'; R - ретротнмпанум

3aдНR.R (сосцевидная. или мастоидальная) стенка пред­

ставляет собой границу между барабанной и сосцевидной
частями височной кости. На заднюю стенку проецируются
вход в пещеру (апертура адитуса). ампула наружного полу­
кружного канала. канал лицевого нерва. пирамидальное воз­
вышение (пирамида) и синусы. расположенные вокруг канала
лицевого нерва.

Лабиринтная. или 8HyтpeHНRJl, стенка (промонторналь­

ная стенка. тимпанальная стенка лабиринта) отделяет барабан­
ную полость от структур внутреннего уха. Основными эле-

2s
ментами лабиринтной стеики cnужат: ампула наружного по­
лукружного канала. канал лицевого нерва. сухожилие мышцы.
напрягающей барабанную перепонку. вершина лабириитной
стенки, два лабирннтных окна и барабанное сплетение.

Aнaтo..,uи(кue о(о6енностu 6ара6анной nерenонJШ

Барабанная перепонка служит наружной стенкой бара­

банной полости. Она стоит под углом 45-500 к линии. прове­
денной через дно наружного слухового прохода. Поперечный
размер барабанной перепонки - до 9.3 мм. толщина - до
0.1 мм.
Барабанная перепонка имеет две части - натянутую (pars
tenza) и расслабленную (pars jlacida).
Натянутая часть барабанной перепонки вставлена подоб­
но стеклу в оконной раме в фиброз но-хрящевое кольцо и по­
коится на фиброзно-жировой подушке Герлаха. Эластич­
ность и прочность этой части перепонки обеспечивают фиб­
розные волокна.

Расcnабленная часть перепонки укреплена лишь в костиой

борозде (Ривиниева борозда). она лишена фиброзных воло­
кон и имеет два слоя - эпидермальный и мукозныЙ. В мукоз­
ном слое расслабленной части барабанной перепонки обнару­
жены некие нейропептидные субстанции. которые чутко реа­
гнруют на колебанне давления в среднем ухе и выделяют
биохимические вещества. запускающие секреторные процес­
сы в барабанной полости. В мукозном слое натянутой части
перепоики подобных субстанций не найдено [245. 276].

2.2. Потери слуха при дефектах в разJlи'Iвых

участках барабаввой оереоовки

При повреждениях в расслабленной части барабанной пе­

репонки характерны малые потери слуха до 5-10 дБ (рис. 14. А).
При mo'le'tных дефектах в передних и задних квадрантах
расслабленной части барабанной перепоики пациеит хуже раз­
бирает разговорную речь. а реальный слух. по данным аудио­
граммы. гораздо лучше. Чем объяснить данное явление? Де-

26
о

Рис. 14. Потери слуха ори оовреqении разлнчных участков бара­

банной перепонхи:
А - Аефот 8 раc:araблеиноА чаcrи; В - Аефежа • пеptДlfе.. квa.apaRТe 1fmI-
нyroA чаcrи; С - центpanьный дефект: D - Аефека 1f8JI naбнpинтнъrм 01010":
Е - ТOТIJIЬныA дефект

фекты чаще находятся в проекции таких структур, как бара­

банная струна (хорда) н мышца. напряraющая барабанную
переповку. Примое попадание струи воздуха или звука на
данные структуры может вызвать ушной шум и щелчки, кото­
рые и служат помехой Д1UI четкоro вOCRpИJIТИJI разговорной
речи (см. рис. 14, А, В).
Маленький точечный дефект. который раcnолaraется в
натJIII}'ТOЙ части перепонки над одним из лабиринтных окон
npиводит к повышевию уровня порогов слуха до 20 дБ (см.
рис. 14, D).
Дефекты в центре натJIII}'ТOЙ части барабанной перепои­
кв. когда лаБиривтиыe окна прRкpыты каймой из остатков
перепоики, привоДJIТ к тугоухости до 25 дБ (см. рис. 14. С).
При тотальном дефекте перепонкн, коrда лабиринтные
окна ие защищены, а слуховые косточки повреждены (иnи
поnиocrью отc:yrciВУЮТ), потери cnyxа могут дocтиraть 50-
60 дБ (см. рис. 14, Е) (3,84,253].
 2.3. Осо6еввос:ти фиброзных ВОJlОКОН
барабаввой переповхи

Фиброзные волокна имеют два слоя - наружный и внуг­

рениий (рис. 15).
Наружный слой представnен радиарными волокнами,
они проходят от рукоятки молоточка к нижней части KO~CТНO­
ro кольца.

Внутренний слой состоит из трех видов волокон - цирку­

мрных, параболических и полулунных. F. Furnagalli (1947)
указывал, что между волокнами образуются незащищенные
участки. Такие зоны характерны в точке перекреста двух
одинаковыхдпинных волокон [252]. По наблюдевИIIМ N. Scu-

т----IТ+--t-l

7--r--- 5

Рис. 15. Фиброзные волокна:

1- пеpellНие параболические; 2 - средние парабоJtИческие; 3 - цирхуnяр·
иые; 4 - nOnYJl)'lUlwe; 5 - раднарные; 6 - заднне naрабonическне. А - зона
aтuектаза; В - зона перфораций; С - зона мнрннroпекснн; D - зона атрофнн

28
lегаШ (1995). при сильной боли в ухе (например. на фоне ост­
рого воспаления среднего уха) опасно использовать ушные
капЛИ. содержащие спирты высоких концентраЦIIЙ. поскольку
в барабанной перепонке имеются неукрепленные волокнами
участки и в них могут быстро возникать дефекты 1198. 2291.
В остром периоде экссудативного отита. на второй-треть­
ей неделе заболевания. нежелательно использовать не толь­
ко высокоградусные спирты. но также про водить продувание

слуховой трубы и аэровибромассаж перепонки. При наЛИЧIfИ

жидкости в барабанной полости участки. которые не заЩllще­
ны фиброзными волокнами. становятся особенно уязвимыми
и чувствительными к механическим воздействиям на пере­
понку 158].
По данным наших наблюдений. у человека. перенесшего
экссудативный среДНltй отит. могут начаться структурные из­
менения со стороны барабанной перепонки. Например. в зоне
расположения циркулярных волокон чаще возникает ателек­

таз. Передние квадранты натянутой части перепонки наи­

более подвержены образованию перфорациЙ. а задние квад­
ранты - атрофии. адгезии и фиксации со слуховыми косточ­
ками [58J.

2.4. ДнставЦНJI между оереоонкой н структурами

барабанной полости

Для предупреждения травм при выполнении даже малых

хирургических вмешательств необходимо знать дистанции
между перепонкой и структурами барабанной полости.
Так. расстояние от окончания рукоятки молоточка до вер­
шины лабиринтной стенки составляет до 2 мм. до основания
стремени - до 6 мм. до длинной ножки наковальни - от 2.5
до 3 мм; от рукоятки молоточка до окна улитки -
4 мм.до 3.5-
Наибольшая дистанция до структур барабанной полости -
в переднем верхнем квадранте перепонки. Расстояние от пе­
реднего квадранта барабанной лерепонки до входа в тимпа­
нальное уетЬе слуховой трубы - до 6-7 мм (рис. 16).
Незнаиие дистанций между структурами барабанной ло­
поети может привеети к подвывиху косточек. поврежде­

нию лабиринтиых окон. кровоизлиянию в перилимфу и по-

29
 Рис. 16. Расстояние между структурами
барабанной полости.
Пояснения в тексте

влечь за собой головокружение и

даже глухо"!)' [73, 208, 252, 253J.
Поэтому такие манипуляции
при неповрежденной барабан­
ной перепонке, как парацентез,
тимпаностомия, введение лекар­
ственных npепаратов в барабан­
ную полость, безопаснее прово­
дить в переднем верхнем квад­
ранте барабанной перепонки,
используя оптику [58, 59].

2.5. Оси ротации и rpавитацим

слуховых косточек

Барабанная перепонка, молоточек, наковальня и их свя­

зочный аппарат образуют единую колебательную систему
[252. 253]. от передней молоточковой складки к задней на­
ковальневой связке проходит главная ось совместного вра­
щения (ротации) слуховых косточек. В точке пересечения ли­
нии, проведенной от рукоятки молоточка через ось, соеди­
няющую центры тяжести, образуется центр гравитации
молоточка и наковальни (рис. 17).

2.6. Кmmическое значение СВJlЗ0К

и мышц барабавиой полости

Верхние связки Alолоmоzка и наковальни суспензорные, они

укрепляют молоточек и наковальню в крыше барабанной по­
лости (рис. 18). При врожденном недоразвитии или отсут­
ствии этих связок происходит близкий контакт двух костных
поверхностей.
Длина верхних моnоточко-наковальневых связок - до
2,3 ММ. Укорочение верхних связок npиводит к .врастанию.

30
 Рис. 17. Колебательная сиcrема слуховых косточек:
) - ось ротации: 2- ось. соеДllииющаи центры гравитацll!l; 3- ось со­
вместной rpавнтзции

слуховых косточек в крышу апика [62J. Тесный коитакт кос­

точек со стеНJ<ами апика (особенно на фоне воспалительных
процессов в среднем ухе) может привести к образованию эро­
зий на поверхности косточек и способствовать мук опери ос­
титу в участках касания (12.59.71.1911.
Врождениое отсутствие верхней связки молоточка описа­
но Altmann (1965). как редкий феномен фиксации головки
молоточка. Однако данное явление не было редкостью у
больных экссудативным отитом. и мы находили его у каждо­
го Пятого пациента. Для феномена характерна кондуктивная
форма тугоухости. которую чаще расценивают как признак
аНкилоза стремени 162. 63. 76. 208. 259. 270J-
Верхние связки молоточка и наковальни обеспечивают
правильное направление звуковой волны. которая распро­
страняется вверх вдоль рукоятки молоточка и вызывает пока­
чивающие движения косточек вовнутрь и кнаружи. при по­
вреждении верхних связок нарушается ось гравитации слухо­
Вых косточек. потери слуха могут достигать 5-10 дБ_
31
 8

25мм

Рис. 18. Связки 11 мышцы среднего уха:

1 - наружная связка H3KOвaJlЬHH: 2 - верхняя связка наковаЛЬНII: 3 - на­
ковалыI·молarочковыыe СВА3КН: 4 - верхня" связка молоточка: 5 - наружная
связка молоточка: 6- передняя CIUIадка молоточка; 7- задняя складка мо­
.1arочка: 8- мышца. напряraющая барабанную перепонку: 9- стременная
мышца

НаковалЬНО-Alолоmоzковые связкu укрепляют соедииение

наковальни и молоточка. поддерживают положение косточек

в барабаниой полости и сохраняют их правнльную ось рота­

ции при прохождении звуковой волны.
Наружная связка AlOJlOmOZKQ обеспечивает прочность со­
единения рукоятки молоточка с барабанной перепонкой и
npавильное направление бегущей звуковой волны.
Передняя и задНЯJi Аlолоmоzковые C1U/aaKll поддерживают
прав ильную позицию молоточка и помогают обеспечить ось
ротации слуховых косточек при проведеиии звука. Между по­
верхностью барабанной перепонки и молоточковыми склад­
ками образуются маленькие кармашки Трельча (А. Troeltsch)
(см. рис. 21).

32
 Наружная (задняя) связка наковальни укрепляет короткий
отросток наковальни в одноименной ямке. При повреждении
связки нарушается ось ротации слуховых косточек при рас­
пространении звуковой волны, что может приводить к туго­
ухости до 5-7 дБ [138].
отсутствие наружной связки способствует патологиче­
ской подвижности наковальни и ее тесному контакту с вы­
ступом наружного полукружного канала. Близость костных
поверхностей в условиях воспалительного процесса в ухе
поддерживает мукопериостит. Следствием длительного пе­
риостита может быть образование эрозий. а затем и перилим­
фатических фистул на поверхности полукружного канала [12.
21.52.57-59. 75. 76. 112. 191.270].
Мыщца. напрягающая барабанную nереnонку (т. tensor
(утрат). начинается от больших крыльев клиновидной кос­
ти. проходит по боковой стенке носоглотки. Мышца прочно
связана с хрящом слуховой трубы. а в костном отделе она
проходит в мышечно-трубном канале. Через рострум улитко­
вого отростка мышца выходит и сухожилием вплетается в

шейку или рукоятку молоточка. Ее общая длина достигает

25 мм. барабанный отрезок мышцы составляет до 2.5 мм. При
сокращении этой мышцы цепь косточек и барабанная пере­
понка совершают движение кпереди и внутрь. изменяя объем
барабанной полости. Иннервация мышцы осуществляется из
системы тройничного нерва [3. 7. 19. 143J.
Стременная мышца (т. stapedius) имеет длину до 6.5 мм.
лежит в одноименном канале. проходит через заднюю стенку
внутрь пирамидального возвышения. Через маленькое отвер-
~

стие в верхушке пирамиды выходит сухожилие этои мышцы.

которое фиксируется к головке стремени или его задней нож­
ке. При напряжении мышцы передняя часть стремени отхо­
дит кнаружи. Иннервация мышцы осуществляется стременным
нервом. который выходит из ствола лицевого нерва [11. 19].

2.7. Этажи и пространства барабанной ПОJlОСТИ

в барабанной полости насчитывается более 150 микрото­

пографических образований. Вполне естественно. что не все
микроструктуры среднего уха учтены и отражены в Междуна-

33
 •
1

• ._--.. ...-'

III

Рис. 19. Этажи и пространства барабанной попости (наша модифи­

кация схемы У. Guerrier.1984):
1- ЭПl\тимпаllУМ; 11 - протимпаиум; 111 - мезотимпаиум; IV - ретротим·
панум; V - rllnOТНMnaНYM

родной анатомической номенклатуре и классификации [19.

36.59.65].
В руководствах по анатомии выделяют два этажа бара­
банной полости - верхний и нижний [4. 23. 54]. Отоларинго­
логи рассматривают три этажа барабанной полости. Верх­
ний этаж находится выше уровня латерального отростка мо­
лоточка. средний - между латеральным отростком молоточка
и нижним краем барабанной перепонки. нижний этаж распо­
лагается под нижней границей барабанной перепонки [19].
OntaТPbl и отохирурги говорят о пяти пространствах ба­
рабанной полости - эnитuмnаНУAt. npoтuмna"YM, Atезотuм­
nанум. гиnoтuмnaНYM и peтpoтuмnaHYM (рис. 19) [27.58.65.
71,82.121.123.127,134,163.199,206.213,261,284,286].

2.8. ЭDИТИмпанум - нару.ВЫЙ и внутренний aТI'IIК

ЭnитuмnаНУAt. или аттик, - это верхнее. надбарабанное

пространство. С н а р у ж и пространство ограничено расслаб­
ленной частью барабанной перепонки, с в е р х у находится

34
 !:::-- 5

Рис. 20. Атrик (поперечный разрез):

1 - мезогипотимпанум; 2 - а1ТИкотимпанanьный пере шеек н мышца. "а­
прягающая перепонку; 3 - ВнутреННIIЙ aтrHK; 4 - карман Кретчманна; 5 - на­
ружная стенка aтrика; 6 - карман Пруссака; 7 - молоточек; 8 - барабанlWl
перепонка

крыша барабанной полости, изнутри - внутренняя стенка

аттика. Нижняя граница аттика образована дупликатурой
слизистой оболочки - тимпанальной диафрагмой. Все про­
странство делится на наружный (передний) и внутренний
(задиий) аттик (рис. 20).

Наружный (nepei}ний) атти"

По нашим наблюдеииям, иаружно-внутренний диаметр

пространства составляет до 1,5 мм, высота его - от 3,5 до
5,5 мм. Дистанция от иаружной стенки аттика до короткой
иожки наковальни и тела наковальни - до 0,5-0,8 мм. Рас­
стояние от наружной стенки аттика до головки молоточка -
от 0,7 до
2,0 мм. Дистанция от верхней поверхности слуховых
косточек до крыши барабанной полости составляет 1,5-2 мм
[59].
Наружный аттик включает карманы Пруссака и Кретчман­
на. Карман Пруссака с н а р у ж и ограничен расслаблеииой ча­
стью барабанной перепонки, с н и з у - коротким отростком

зs
 Рис. 21. Анатомические связи карманов Трельча:
1- сообщение с ретротимпанумом; 2 - связь с пещерой (antnlт) и клетками
сосцевидиоro отростка; 3 - сообщение с передним атrиком

молоточка. с з а д и - шейкой молоточка. с в е р х у - наруж­

ной связкой молоточка. По нашим наблюденИJlМ. передний
внутренний размер кармана Пруссака составляет от 0.5 до
4 мм [59].
Карман Пруссака с з а д и сообщается с верхним наковаль­
HeBbIМ пространством и через вход в пещеру (апертуру адиту­
са) - с сосцевидным отростком; снизу. через задний карман
Трельча. пространство Пруссака имеет связь с задним отде­
лом барабанной полости.
Переднее сообщение кармана Пруссака происходит по
двум путям. Передний верхний путь проходит от головки мо­
лоточка к переднему аттику и надтрубному (cynратубарному)
синусу. Передний нижний пYntЬ пролегает через передний кар­
маи Трельча к тимпаиальному устью слуховой трубы [141. 206].
Карман КpeтzмaHa с н а р у ж и ограничен наружной стен­
кой аттика. Нижней границей "армана служит наружная
связка молоточка; задня.я граница кармана - это передняя по-

36
верхность молоточка, наковальни и их верхних связок. Кар­
манЫ наружного а'П'Ика удобны для развития в них кисто­
ВИднЫХ погружных холестеатом [71. 141.206].
AHamoMuzecKue связи наружного аттика. Наружный ат­
ТИК связан со средним пространством барабанной полости че­
рез переднее тимпанальное соустье. но в 31% случаев это со­
общение может отсутствовать [57-59. 273J. Связь же между
наружным и внутренним атrиком постоянна. Она осущест­
В]lJIется над поверхностью головки молоточка, тела иаковаль­
ни и их верхних связок (см. рис. 20).
Карманы Тре.лыа. Передний карман Трельча представляет
собой промежуток между барабанной перепонкой и передней
моnоточковой складкой. задний карман - участок между ба­
рабанной перепонкой и задней молоточковой складкой [59,
121. 143. 206. 226].
На уровне нижней границы заднего кармана проходит
нерв - барабанная струна. Кверху через нижнее наковальне­
вое пространство задний карман Трельча сообщается с антру­
мом, а снизу - с задним пространством барабанной полости
(рис. 21).

Внутренний (Эllднuii) аттик

Пространство включает внутренний (задний) аттик и

верхнее наковальневое пространство. Внутренний аттик ог­
раничен с н а р у ж и задней поверхностью тела наковальни и
головки молоточка и их верхними суспензорными связками.
Верхней zpaHUl{eu а'П'Ика служит крыша барабанной полости.
Внутренняя стенка частично образована выступом наружио­
го полукружного канала и каменистой костью. Нижнюю гра­
ничу пространства можно условно провести по выступу бара­
банного отдела канала лицевого нерва [207,211,227].
Взаимоотношение структур внутреввеrо а •• ика. Го­
ловка молоточка и тело наковальни чаще занимают верти­
кальное положение и в 80% случаев образуют наружную
стенку внутреннего атrика [58, 141]. Расстояние от головки
молоточка до внутренней стенки а'П'Ика - от 1 до 3 мм. Мы
отмечали, что косточки могут глубоко .вклиниваться. В ат­
тик и достигать его внутренней поверхности [58].
37
 По наблюдениям О. Savic (1985). в 50 % случаев на внут­
ренней стенке атrика располагается выступ наружного полу­
кружного канала. в 38% - его передняя треть. а в 11 % - пе­
редние 2fз выступа. Другая часть выступа наружного канала
продолжается в антрум.

Расстояние между наковальней и выступом наружного по­

лукружного канала - от 1 до 3 мм. Между наковальней и вы­
ступом наружного полукружного канала в 73% случаев мы
находили костную пере городку толщиной от 0.5 до 2.5 мм. У
пациентов с секреторным и фиброзирующим средним отитом
нередким явлением был непосредственный контакт короткой
ножки наковальни с наружным полукружным каналом. В этих
условиях осмотр и ревизия внутреннего аттика становятся

практически неВОЗМОЖНЫМIf. На расстоянии 1.5 мм от голов­

ки молоточка проходит канал лицевого нерва. что необходи­
мо учитывать при подходе к лицевому нерву через внррен­

иий атrик [58. 59. 111. 121. 122. 139. 226].

Анатомические СВJlЗИ ввутреииеrо атrика. Верхняя
стенка внрреннего атrика. или крыша аттика. с пер е Д и пе­
реходит в крышу мышечно-трубного канала. а с з а Д и про­
должается во вход в пещеру (апертура aditus) и крышу антру­
ма. На верхней стенке проходят две щели: каменисто-чешуй­
чатая и каменисто-барабанная.
Над каменисто-чешуйчатой щелью осуществляется ана­
стомоз средней и возвратной оболочечных (менингеальных)
артерий. Через каменнсто-чешуйчатую щель во внyrpенний
атrик проникает ветвь средней оболочечной (менингеальной)
артерии - верхняя барабанная артерия. Через каменисто-ба­
рабанную щель заходит передняя барабанная артерия. вблизи
этой щели барабанную полость покидает барабанная струна.
Наружная (передняя) граница обеспечивает постоянную
связь между наружным и внутренним атrиком. Граница весь­
ма изменчива за счет характера расположения молоточка. на­
ковальни и их верхних связок [211. 227].
Меди(JJlЬНая поверхность внутреннего атrика представлена
на рис. 22. Главным анатомическим объектом служит неболь­
шое углубление для головки молоточка объемом до 0.3 мм.
МОJlотоzковая ЯAtка служит условной границей между перед­
ним и задним отделами медиальной поверхности внутреннего
атrика. Кзади от молоточковой ямки медиальная стенка атrи-

38
 Рис. 22. Медиальиая поверхность внугреннеro атrика
(фрагмент под микроскопом):
1- крыша барабанной полости: 2 - каменисто-чешуйчатая щель: 3 - каме­
нисто-барабанная щель; 4 - надканаnьный треугольннк; S - полуканал
мышцы. напрягающей барабанную перепонку; 6 - улитковый отросток
It рострум; 7 - подрострумные перегородки; 8 - канал лицевого нерва;
9 - верхние perpoлабирннтные клетки; 10 - надпицевой синус (вttyrp!Нннй);
11 - ямка roловки молоточка; 12 - надлицевой синус (наружный); 13 - вы-
С"1}'П наружноro полукружноro канала

ка плавно переходит во внyrpеинюю стенку входа в пещеру

(aditиs) и участвует в формировании его нижнеro yrла или по­
рога .адитуса. [99.111.208.209.211].
Над молоточковой ямкой начинается сеть верхних рет­
ролабиринтных клеток. размеры которых доходят до 0.2-
0.6 мм. Клетки yrлубпяются к верхнему полукружному каналу
и выступу наружиого полукружного канала и достигают уров­
НЯ крыши aditиs.
Кнаружи. кзади и снизу ОТ молоточковой ямки рас­
положен наружный надлицевой синус (ыnus suprafacialis late-
ralis) глубиной до 0.3 мм. Мы находили надфациальный си­
нус. уходящий под барабанный отдел лицевого канала на глу­
бину до 4 мм [59].
К н и з у и к пер е д и от молоточковой ямки лежит внуг­
ренний надлицевой синус (sinus suprafacialis medialis) глубиной

39
от 0.5 до 2.5 мм. Возможны анатомические 4СЮрПрИЗЫ •• ко­
гда синус принимает вид костного туннеля и соединяется с ка­

налом лицевого нерва или заканчивается под улитковым от­

ростком [59.99. 111].

Кпереди от молоточковой ямки медиальная поверх­
ность внутреннего аттика сообщается с надканальньш тре­
угольником (trigonum supracanalicularis). Дорзальная поверх­
ность треугольника переходит во внугреннюю стенку мышеч­
НО-1рубноro канала. Полость треугольника образует воздушное
пространство над верхней пластинкой полуканала мышцы.
напрягающей барабанную перепонку. Воздушная прослойка
диаме1рОМ до 0.4 мм проходит на всем протяжении мышеч­
НО-1рубного канала [58. 99. 208. 286].
Нами установлено. что с увеличением глубины надли­
цевых синусов. а также верхних Ре1ролабиринтных клеток.
усиливается пневматизация медиальной стенки аттика. По­
вышенная пневматизация стенки аттика способствует дли­
тельным латентным процессам воспаления в клетках. про­
ходящих над верхней поверхностью улитки. преддверия и
кпереди от верхнего и наружного полукружных каналов. Ука­
занная группа клеток образует верхний лабиринтный 1ракт
(см. раздел 3.21). Нижней границей внутреннего аттика слу­
жит тимпанальная диафрагма [209].

2.9. Клиническое значение тимпанальной диафрarмы

Приподняв барабанную перепонку. можно увидеть дупли­

катуру слизистой оболочки. которая переходит на стенки ба­
рабанной полости и образует складки. Это mшmанальная диа­
фраzма. разделяющая верхнее и среднее пространства бара­
банной полости.
Диафрагма покрывает слуховые косточки. их связки и су­
хожилия мышц. В дynликатуре слизистой оболочки проходит
барабанная струна и анастомоз 1рех артерий - шилососце­
видной. передней. верхней и задней порций передней бара­
банной артерии. а также нисходящая артерия мукозноro слоя
перепонки. Orpyктypbl. покрытые диафрагмой. находятся под
парасимпатическим КОН1ролем ушного ганглия [58. 59. 82.
84. 209. 268].
40
 в тимпанальной днафрагме образуется два скоридора. -
переднее и заднее тимпанальные соустья. или атrикотимпа­
нальные перешейки. Снаружи атrикотимпанальный пере­
шеек прикрыт суставами слуховых косточек. И з н у т р и пе­
решеек отграничен барабанным отделом лицевого нерва.
с пер е д и - сухожилием мышцы. напрягающей барабанную
перепонку. Задней границей перешейка служит задняя стен­
ка барабанной полости и пирамидальное возвышение. Тим­
панальные соустья имеют овальную или округлую форму
(рис. 23).
Переднее тимпанальное соустье проходит между стреме­
нем и сухожилием мышцы. напрягающей барабанную пере­
понку; заднее соустье - между короткой ножкой наковальни

Рис. 23. Тимпанальная диафрагма:

1 - ДЛlIннаJl ножка наковалЬНlt; 2 - заднЯJI складка молоточка: 3 - наруж­
ная СВJlзка наковальнн: 4- антрум: 5- вход в пещеру: 6- наковаЛЬНJI;
7- веРХНЯJI СВJlзка наковальни: 8 - верхнЯJI связка молоточка: 9 - наружн3JI
СВJlзка молоточка: 10 - pYKoJlТКa молоточка: '"'рм"и: а - переднее тнм­
панальное соустье: Ь - заднее тимпанальное соустье: с - вход в нижнее на­
ковальневое пространство: d - вход в верхнее наковальневое пространство;
е - вход в пещеру

41
и сухожилием стреме иной мышцы (или пирамидanьным воз­
вышением) [76,77, 118, 206, 207-209].
Длинная ножка наковальни оказывается в центре аттнко­
тимпанального перешейка. Поэтому можно сказать, что ско­
ридор., идущий спереди от длинной ножки наковальни, -
это передний аттикотимпанальный перешеек; а позади - зад­
ний атгикотимпанальный перешеек. Наружно внутренний
диаметр тимпанального соустья на уровне длинной ножки на­
ковальни составляет от 2 до 4 мм [65, 99, 207, 211,284).
По переднему тимпанальному соустью можно проникнyrь
В передний аттик: по заднему соустью - во внутренний аттик,
под короткую ножку наковальни (нижнее наковальневое про­
странство), а также в пространство. расположенное над ко­
роткой ножкой наковальни (верхнее наковальневое про­
странство) . Нижнее наковальневое пространство сообщается
с задним пространством барабанной полости, а верхнее нако­
вальневое пространство граничит со входом в пещеру (апер­
тура aditus) (см. рис. 23).

ФуНIЩuо1UlЛЬНая 6лО1UliJlI тllAlnllНIIЛЬНЫХ соуan"';

в практической отиатрии зачастую используют термины

сфункциональный И механнческиЙ. блок аттнкотимпаналь­
НЫХ перешейков. Функциональная блокада - это временное
закрытие (отек) одного из тимпанальных соустий. Данное яв­
ление возникает на фоне гипофункции слуховой трубы, когда
в барабанной полости скачкообразно изменяется давление
или постоянно удерживается отрицательное давление не

ниже уровня -200 dPa.

Например, при заболевании ОРИ с явлениями ocтporo ри­
нита характерна резкая инфильтрация слизистой оболочки
не только в полости носа, но и в слуховой трубе, и в барабан­
ной полости. Отечная тимпанальная диафрагма сдавливает
ВХОДJIщие в ее состав структуры, что может проЯВJUIТЬСЯ болью
в ухе. шумом низкой частоты, щелчками, резонансом собст­
венного голоса в ухе и ДРУI"ИМИ симптомами [57.97].
При ревизии барабанной полости у пациентов с рециди­
вирующими формами экссудативного отита мы находили
диафрагму. которая образовывала единый сфyrляр. для бара-

42
банноЙ струны (хорды) и мышцы. напрягающей перепонку.
Футляр был пронизан многочисленными сосудами. хорда -
увеличена в диаметре за счет отека периневрия. а инфильтри­
рованный мукозный слой перепонки провисал до вершины
лабиринтной стенки. В этих условиях были характерны и
блокада соустий. и блок адитуса. JI отек слизистой оболочки
устья слуховой трубы.
Мы пришли к выводу. что сочетание таких факторов. как
особое анатомическое строение тимпанальной диафрагмы.
приводящее к тесному контакту нервно-сосудистых и мышеч­
ных образований. которые находятся под парасимпатиче­
ским контролем, может способствовать длительным секре­
торным процессам в полостях уха [58.-60. 96. 97].
Гипофункция слуховой трубы 1I блокада тимпанальных
соустий сказываются и на сократительной способности ушных
мышц. Длительное воспаление сухожилия мышцы. напря­
гающей барабанную перепонку может вызвать ее гипертонус
и вторичную реакцию со стороны лабиринта (см. раздел 2.27).

Mexll7fU'leCКIlR 6ло,,"дl mUAlnlllfllЛЬНЬrx соустий

Механиzeская блокада - это постоянное закрытие тимпа­

нальных соустий. которое возникает на фоне выраженной
дисфункции слуховой трубы и высокого уровня отрицатель­
ного давления (чаще ниже уровня -200 dPa) [59]. При меха­
Нической блокаде соустий пространства барабанной полости
оказываются разобщенными, и в клетках сосцевидного отро­
стка долго сохраняется вакуум. Это характерно для рециди­
вирующеro или хронического воспаления в полостях уха [45.
63}.
Чем дольше существует вакуум в антромастоидальном
пространстве, тем глубже начинает втягиваться расслабленный
участок барабанной перепонки. Ретракция перепонки форми­
руется спереди и позади головки молоточка. Так начинает за­
рождаться холестеатома в атrике [45.241-244.246.255].
ПередНlIli верхншi путь движения холестеатомы проходит
кпереди от головки молоточка в передний атrик и надтубар­
ный синус: передний нижний путь лежит через передний кар­
ман Трельча к устью слуховой трубы (рис. 24. А, В).

43
 Рис. 24. Пyrи движеНШI холестеатомы в атrике:
А - передний верхииii; В - передний tIItЖиий; С - задний верхиий;
О - задНIIЙ нижиий

Задний верхний путь миграции холестеатомы пролегает из

кармана Пруссака в верхнее наковальневое пространство.
кнаружи и кпереди от тела наковальни; задний нижний - че­
рез задний карман Трельча в ретротимпанум. антрум и сосце­
видный отросток (рис. 24. С. О) [78.101.106.141.144.175].

3наиние атти"а
при холестеатОJNНOAI процессе

При холестеатомном процессе особенно тщательно не­

обходимо ревизовать передl\Ие отделы аттика и надтубарный
(cynратубарный) синус. Синус располагается между передней
поверхностью головки молоточка и передней молоточковой
складкой: внутренней .стенкоЙ. синуса служит коленчатый
узел лицевого нерва.

44
 ,.- .... "
" .. - . ,, ,
--.",.

"\
, /'"

---.......", """'-
" ,,
,"'''--''L''
I
\

/~
"""
..
,.,---- -
-- - ' -" ,"
..

,
-'"'- ... ,
"
\
I --~ I
_.." I,I
,
I /
--

А в

Рис. 25. Синусная холестеатома в меэотимпануме:

А - передняя локалнзация; В - задняя локализацня

Именно в надтубарном сннусе в 50% случаев начинается

кератиннзацня эпнтелня н превращение его в холестеатому.
Иногда слуховые косточкн MOгyr мешать тщательному осмот­
ру аттика н для этого прнходнтся резецировать головку моло­

точка, что на практике не всегда выполняется. Поэтому прн

повторных ревнзнях после саннрующнх операцнй на ухе
в 87% случаев надтубарный сннус оказывается заполненным
холестеатомоЙ. это говорит о том, что синус не был достаточ­
но ревизован или вообще не осматривался при первой опера­
ции [43,45,71, 139, 144, 146, 150, 151, 175.207].
Блокада адитуса, заднего тимпанального соустья и выра­
женная дисфункция слуховой трубы способствуют атрофии и
провисанию барабанной перепонки. Сначала ВТJlЖение эпи­
дермального слоя перепонки выглядит как ателектаз, затем в
этом участке формируется ретракционный карман [45, 65,73,
109, 190,203, 205].
Ретракциоиные карманы в передних н задних квадрантах
натянутой части перепонки MOгyr стать источником развития
холестеатомы в мезотимпануме (рис. 25, А, В).
Таким образом, тимпанальная диафрагма руководит вен­
тиляцией всех отделов среднего уха, а при иэменивIПИХСЯ
условиях аэрации она может поддерживать воспалительные
процессы в структурах среднего уха и даже определять и на­
правлять путь развития и миграции холестеатомы и тимпа­
носклеротических очагов [207, 215, 239. 277. 284].
4S
 2.10. Мезотимпавум

Среднее пространство барабанной полости - ЭТО основ­

ной сперекресток. всех отделов барабанной полости. Глав­
ной достопримечательностью мезотимпанума является ла­
биринтная стенка, которая отделяет барабанную полость от
преддверия внутреннего уха.

Центр лабиринтной стенки занимает костное выпячива­

ние, или мыс (promontorium), - округлое образование. сфор­
мированное основным завитком улитки. Ширина мыса дости­
гает 10 мм. а высота - до 6.5 мм (рис. 26).
При осмотре лабнринтной стенки под микроскопом с
32-кратиым увеличением ее поверхность имеет причудливую
форму. где есть сгорные вершины. и собрывы., спологие
скаты. и созера. (рис. 27).
для удобства в своей работе мы определили условные гра­
ницы и стеики мыса [59].
Границы мыса. Верхняя zpanuЦQ ,Мыса - это отрезок ме­
жду тимпанальным устьем слуховой трубы и нишей окиа
преддверия. Линия начинается от костных трабекул (septum
subcanalicularae) подканальной борозды (трабекулы прикры­
вают вход в воронку тимпанального устья) и заканчивается
у переднего края ниши окна преддверия.

1
г-------=;;;;:;;;;;;;;:;;:= --

Рис. 26. Вид на поверхность лабиринтной стенки (S-кратное

увелltчение мнкроскопа):
1- вход в слуховую трубу: 2 - К3рОТНДНЫЙ канал: 3 - nyковнца внутренней
яремной вены: 4 - барабанный нерв; 5 - окно улиткн: 6 - окно преддверия

46
Рuс. 27. Лабиринтная стенка ори большом увеличении микроскопа:
1 - вершина мыса; 2 - барабаниый нерв; 3 - улитковая ветвь; 4 - пред­
дверная ветвь; S - сонно-баранные ветвн; 6 - промонториальный мешочек;
7 - промонториальный защитник; 8. 9 - подканальный синус и пеperoродки;
10 - ретрoryбариый CIIHYC; 11.12 - воронка УСТЬЯ трубы (infundlbulum) н
гребни: 13 - поnyканал мышцы. напрягающей перепонку; 14. IS - УJIИТI(овый
01POCIOK И рострум поnyканала мьruщы. напряг.uuщей перепонку; 16. 17 - под­
рострумный синус 11 перегородкн; 18 - синус подnнцевой (sinш sub/adalis);
19 - канал nнцевоroнерва; 20 - синус за окном преддверия; 21 - надпицевой
диск; 22 - окно преддверия; 23 - межфенестраnьный тpeyronЬЮIК; 24 - пе­
редний мостик окна улиткн (postis anterior); 2S - мостнк lfustis); 26 - задний
мостик окна ymlТКH (postis posterior); 27 - сопорныЙ. мостик мыса (suslenta-
cиlum promontorii); 28 - промонториаnьный туннель (ниша окна улиткн);
29 - сnуховая труба: ЗО - каротидный канал

ВерхlUlR условная граница мыса ПРОХОДИТ по дну борозды

(атеа subcanalicularis), расположенной под полуканалом мыш­
цы, напрягающей барабанную перепонку. Борозда занимает
участок от тимпанального устья до ниши окна преддверия.
т. е. соответствует направлению верхнего и главного вентиля­
ционного путей барабанной полости [58,99,286].
47
 3aдНJlJl граница ,мыса - участок между лабиринтными ок­
нами в виде плоской треугольной площадки. Линия границы
проходит от переднего края ниши окна преддверия до кост­

ной балки.fustis, прикрывающей нишу окна улнтки (балка пе­

рекинута от навеса лабиринтной стенки до структур шипо­
видного комплекса).
В области задней границы мыса можно обнаружить .по­
граничные столбики •. Это костные балки, которые отходят
от улиткового отростка и рострума полу канала мышцы, на­
прягающей перепонку, к ямке окна преддверия и к верхнему
скату мыса.

НuжНJlJl граница ,мыса проходит от костной балки, при­

крывающей нишу окна улитки до промонториального мешоч­
ка (sacculus promontonf), своеобразного .кармана. на поверх­
ности каротидного канала.

ПередНJlJl НUЖНJlJl граница ,мыса СООТВе11:IВУет ходу верти­

кальной части каротидноro канала. Линню границы можно про­
вести от промонториального мешочка до нижнего ряда гребней,
расположенных у входа в тимпанальное устье слуховой трубы.
ПередНJlJl вepXНJlR граница ,мыса - это линия. проведенная
от нижнего ряда гребней тимпанального устья до костных
трабекул (пере городок) подканальной бороЗдЫ.
Стенки мыса. ПередНJlJl вepXНJlR стенка ,мыса плавно пе­
реходит во внутреннюю стенку слуховой трубы. 3aдНJlJl стен­
ка представляет собой плоскую площадку между лабиринт­
ными окнами (межфенестральный треугольник - trigonum
inteifeneт-ale). В заднем верхнем участке площадка образует
пологий скат к ямке окна преддверия. а в задней нижней час­
ти - крутой обрыв. частично формируя нишу окна улитки.
НиЖНJlJl стенка ,мыса участвует в формировании внутренней
и передней стенок гипотимпанума [59. 99].

2.11. Ямка виши окна орердвеРИJl

в комплекс ямки окна преддверия входнт окно и три не­

больших синуса. Ямка окна преддверия имеет четыре стенки.
BepxНJlJl стенка образована барабанным отделом канала ли­
цевого нерва, НUЖНJlJI - скатом мыса, nepeдНJlJl - улитковым
отростком и ростру мом полуканала мышцы, напрягающей

48
перепонку, задняя стенка сформирована пирамидальным воз­
вышением и его костными мостиками (ponticulus) (см. рис. 27,
28, 32).
По нашим наблюдениям, передний задний диаметр ямки
окна Ilреддверия составляет от 2,5 до 6 мм, верхний нижний
диаметр - до 1,5-3,5 мм.
Окно преддверия в 68% случаев имеет эллиптическую,
в 20/0 - округлую форму. По данным литературы, длина окна
достигает 3 мм, высота - до 1,5 мм. Окно закрыто основани­
ем стремени. Пространство между стенками ямки окна пред­
дверия и основанием стремени заполнено тонким слоем гиа­
линового хряща. Основание стремени фиксировано кольце­
видной связкой [11,99. 227, 286J.
Синусы ямки окна преJtцверИJI, у верхней стенки ямки
окна преддверия, под каналом лицевого нерва, залегает nод­
лицевой синус (sinus subjacialis). В осиовании передней creнки
ямки окна преддверия (между передним краем ниши окна и
улитковым отростком) располагается nодростру.мныЙ синус
(sinus subrostralis medialis, lateralis). В задней стенке ямки окна
преддверия, за задним краем ниши окна (между барабанным
отделом канала лицевого нерва, пирамидальным возвышени­

ем и его костным мостиком), находится позадиоконный синус

(sinus retrofenestralis) (см. рис. 32). Глубина синусов ямки окна
преддверия может достигать от 0,5 до 4 мм [58,99J.
Анатомическая вариабельность аенок преддверной ямки
определяет глубину и его синусов, и положение самого окна
преддверия. Скат мыса может располагаться практически
вертикально и формировать глубокую, в виде колодца, ямку
окна преддверия. Канал лицевого нерва в 45% случаев может
наполовину прикрывать окно сверху и придавать нише вид
узкой щели. Пирамидальное возвышение (пирамида) в 2%
может стоять под острым углом и закрывать нижнюю часть
окна преддверия [22, 24, 39, 59. 71, 207J.
ПО нашим данным, длительные воспалительные процессы
в ямке окна преддверия наиболее вероятны в тех случаях. ко­
гда по отношению к окну скат мыса образует угол 90-1100,
ЛИцевой канал закрывает окно на 1/2, а пирамидальный вы­
ступ располагается к окну преддверия под углом 20-300 [58].
Закрытые участки - это излюбленные места организации
экссудата, развития склеротических очагов и холестеатомы.

49
 2

Рис. 28. Варианты ямки окна преддверия:

1 - .yroпnенное. основанне стременн; 2 - ямка в внде коnодца: 3 - ямка
закрыта канanом nнцевого нерва: А - окно преддверня: В - мыс; С - окно
улиткн: D - пнраМJfДanьное возвышенне: Е - канan лицевого нерва: F - ба-
рабанный cНlfyc

В 60% случаев такими природными резервуарами служат

подлицевой и позадиоконный (ретрофенестральный) синусы
[59]. В своей практнке мы наблюдали до 19 вариантов стро­
ения ямки окна преддверия (рис. 28). Ю. Овчинников. Л. Чер­
касова.}. Espinosa описали до 50 видов преддверной ямки [22.
24.39.56. 59. 71. 116.207].
Клинические особенности амки окна преддверии
при XOJlecтeaТOIIВOM процессе. Открытая ниша окна пред­
дверия не представляет опасности. так как все движения мы
контролируем зрением. Если холестеатома имеет вид .ме­
шочка•• свисающего в нишу. то можно смело манипулировать
инструментами [44.45.58. 71, 253, 255].

so
 Хирургическую опасность представляют глубокие ниши
преддверного окна. в которых холестеатомный матрикс за­
полняет синусы вокруг окна. В этом случае матрикс может
плотно прилегать к стремени. Поэтому все движения должны
быть элегантными. чтобы не вызвать смещение или удаление
подножной пластинки стремени.
Действия хирурга могут затрудняться при кровотечении
из персистирующей стременной артерни. проходящей по
арке. через мембрану стремени или ножкам стремени. Сосуд
может быть при крыт матриксом или огибать холестеатому.
Для лучшей визуализации сосуда во время ревизии ниши ок­
на мы обкладываем холестеатомный матрикс ватными ша­
риками. пропитанными раствором адреналина. И всегда пом­
ним. что кровотечение в этой зоне повышает риск травмы
основания стремени и может привести к кровоизлиянию в ла­
биринт [57. 59. 79. 83. 108. 160. 179. 180, 182).

2.12. Ямка виши окиа улитки

в ямке ниши окна улитки выделяют четыре стенки. Верх­

няя стенка - это крыша круглого окна, сформированная ска­
том мыса, она имеет вид навеса (козырька). арки или свода;
нижняя стенка ниши образована дном барабанной полости
и самим окном улитки. Передней стенкой ниши окна улитки слу­
жит внугренняя стенка мыса (промонториanьный 'l}'ННenь).
3адкюю стенку формируют костные мостики, которые, как ко­
лонны. поддерживаюr весь свод ниши окна улитки (см. рис. Z7).
В наших наблюдениях установлено, что чрезмерно разви­
тая крыша окна улитки (навес мыса) и глубокий промонтори­
альный туннель (глубиной до 4-6 мм) формируют закрытую
нишу. Глубокие ниши становятся удобными для длительного
пребывания в них патологического субстрата. что способст­
вует ранней интоксикации лабиринта [56.59].
Ямка ниши окна улитки разделена костным мостиком
на наружную и внутренние части. Окно улитки спрята­
(fustis)
но в промонториальном туннеле глубиной до 2.5-3 мм и ле­
жит на дне ниши.
Окно улитки имеет диаметр до 3 ММ, оно прикрыто тонкой
вторичной мембраной диаметром от 1.2 до 2 мм [24. 116.
51
153J.Наружная поверхность вторичной мембраны образова­
на из слизистой оболочки барабанной полости. а внутрен­
няя - из эндотелия барабанной лестниuы [230]. Вторичная
мембрана круглого окна изогнута под острым углом. поэтому
ниша окна спереди и сверху чуть более глубокая [182. 285].
У 15 % населения земного шара окно улитки располагает­
ся прямо на поверхности лабиринтной стенки. У таких лиц
чаще возникают травмы окна с разрывом вторичной мембра­
ны под действием громких звуков и при колебании внешнего
давления. Подмечено. что при поверхностном расположении
окна улитки сенсорная тугоухость может развивается в более
молодом возрасте (56.83. 129. 135. 137. 140. 183.198].

Вершина ,мыса

Вершина мыса (арех promontorii) находится на пересече­

нии его задней и нижней границы. Основание вершины 4ПОД­
держивает,> костный промонториальный мостик (sustenta-
cfllum promontorit). который поднимается из гипотимпанума
(см. рис. 27). От вершины мыса по всей поверхности лаби­
ринтной стенки расходятся костные бороздки и валпекулы.
в которых залегают ветви барабанного сплетения [59.99].

2.13. Анатомия и ФУНКЦИJl барабанного сплетеНИJl

Прикnадная и хирургическая анатомия барабанного спле­

тения детально изучена в работах И. Б. Солдатова. Н. С. Хpaлnо
(1980): Lempert (1946); Rоsеп (1952); Агslап (1960); Mateu
(1980): Dопаldsоп (1980) [56.59. 111. 117. 165.211.214).
Чувствительную и вегетативную иннервацию среднего уха
обеспечивают тройничный. лицевой. языкоглоточный и блу­
ждающий нервы. Симпатические нервные волокна берут на­
чало из сплетения. окружающего канал внутренней сонной
артерии. Волокна проникают с одноименной артерией через
отверстие в нижней стенке барабанной полости.
Барабанный нерв. его ветви (улитковый. преддверныЙ.
трубный. сосцевидный нервы) и их анастомозы с системой каро­
тидного симпатического сплетения (сонно-барабанные нер-

52
вы). а также тройничного. лицевого. языкоглоточного и блуж­
даюшего нервов образуют общее сплетение. Барабанное спле-­
тение располагаercя на поверхности лабиринтной стенки. оно от­
вечает за иннервацию слизистой оболочки барабанной полос­
ти. слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка (рис. 29).
Барабанный (тимпанальный) нерв. Через щель между
куполом внутренней яремной вены и каналом внутренней
сонной артерии в барабанную полость проникает ветка язы­
коглоточного нерва (IX пара черепно-мозговых нервов).
Нервный ствол поднимается по гипотимпануму и, доcтиraя
вершины мыса, получает название барабанноzо нерва (n. tym-
panicus), или нерва Якобсона. становясь главной ветвью бара­
банного сплетения.
Барабанный нерв покидает барабанную полость через
крышу и следует по однонменной борозде под названием .ма­
лоzо каменистого нерва: сделав вираж, нерв выходит спереди
от канала внутренней сонной артерии, заканчивая свой путь
в ушном ганглии (ganglion oticum).
KocTRы
e каркасы (валnекуnы) барабаиноrо нерва.
Барабанный нерв отдает ветвн к окну улитки и окну преддве­
рия (улитковая и преддверная ветви нервов), тимпанальному
устью слуховой трубы (трубная, или тубарная, ветвь), зоне
каротидного канала (верхние и нижние сонно-барабанные
нервы) и к клеткам сосцевидного отростка (см . рис. 27, 29).
По наблюдениям ряда авторов, барабанное сплетение в
основном лежит под слизистой оболочкой, и в
20% - его вет­
ви частично прикрыты костными 4футnярами. [116, 164,167,
177,277]. Однако у пациентов с рецидивирующей формой
зкссудативного отита и у больных адгезивным средним оти­
том мы находили иную картину - в
55% случаев ветви бара­
банного нерва имели замкнутые костные каркасы [58, 59, 61).
Костный покров верхних сонно-барабанных нервов -
чаще компактного строения, а в 4футлярах. нижних сонно­
барабанных нервов встречаются многочисленные узуры.
Улитковая и преддверные ветви барабанного нерва наиболее
уязвимы, так как защищены только слизистой оболочкой [60,
165, 197.198,200).
Мы установили, что ниша окна улитки, синусы окна пред­
дверия и каркасы, покрывающие ветви барабанного нерва,
могут иметь анатомические соединения в виде извилистых

S3
ходов. щелей. узур и бороздок. В распилах височной кости у
лиц. не страдавших прн жизни заболеваниями уха. такие со­
общения мы отметили лишь в 12% случаев, они имели мизер­
ную глубину и заканчивались .слепо~.
у пациентов, оперированных нами по поводу секретор­
ного отита. перилимфатических фистул. меньероподобного
синдрома и ушного шума. общая протяженность .коридоров.
между лабиринтными окнами и ветвями барабанного нерва
почти в 17 раз превосходила параметры. выявленные в труп­
ных распилах. Система сообщений между лабиринтными ок­
нами и костными футлярами барабанного нерва образовыва­
ла своеобразный треугольник с длиной граней до 7.5-8 мм.
Нередкими находками были узуры, уходящие вглубь. под бо­
розду и .футляры. барабанного нерва к эндоосту лабиринта.
Наши исследования позволили сделать вывод. что замк­
нутые каркасы. прикрывающие ветви барабанного нерва и
анатомические сообщения между структурами лабиринтной
стенки могут стать источником длительной зкссудации. при­
чиной ганглионнта и длительного воспаления костной капсу­
лы лабиринта. В литературе довольно часто поднимается во­
прос о том, что сболезнь тимпанальной стенки лабиринта.
может завершиться гидропической болезнью лабиринта [21.
52.56-59. 191""'194. 250J.
Промежуmо'lНЫЙ нерв выходит из полости мозга совмест­
но с лицевым и формирует коленчатый узел (см. рис. 129,
133. прил. с. 242. 246). Затем одна его ветвь. под названием

Рис. 29. Иннервация среднего уха:

1- узел языкоглоточноro нерва; 2- барабанныn нерв 11 ero ветвн: 2а - ветвь
к блуждающему нерву. 2Ь - ветвь к cocueBIIljHOMY отростку. 2с - уnитковая
ветвь Herвa. 2d - преllцверная ветвь нерва. 2е - основноn ствол барабанноro
He(Jвa. 2 - трубная ветвь нерва. 2g - сонно-барабанные нервы (BeтlUl ar ба·
рабанного нерва): 3 - малый каменнстый нерв: 4 - ветвь БЛУ*дающеro нерва
к барабанному сплетению: 5 - промежуточный нерв; 6 - ЛJlЦевой нерв:
ба - стременной нерв. 6Ь - каналец хорды. 6с - выход лицевоro нерва из
lWtJJососцеВIfДНОro arверстия; 7 - oyrь хорды. 7а - путь хорды к язычному
нерву. ушному узлу н нн_нечелюстному нерву; 8 - коленчатыn узел; 9 -
большой каменнстый нерв; 10 - глоточное устье слуховой трубы; 11 - ка­
РОтидный канал; 12 - луковнца внутренней яремной вены; 13 - СОIIНО-
барабанные нервы (ветви ar каротидноro CЮUlатическоro сплетения).
А - узел языкоглarочноro нерва: В - колеllЧатыА узел; С - узел тройиичноro
нерва (у, - глазная ветвь; V, - верхнечелюстная ветвь; У. - ншкнечелюстиая
ветвь нерва); D - КРЫnОНёбныА узел; Е - ушной узел

55
большого КtШенистого нерва. проходит по одноименной бо­
розде и завершает путь в крылонёбном ганглии на дне крыло­
нюиой ямки. Другая ветвь npомeжyrочного нерва. под назва­
нием барабанная струна. проходит вместе с лицевым нервом
внутри лицевого канала [123. 169].
Барабанная струна (хорда) отделяется от канала лицевого
нерва в свой персональный каналец. не доходя приблизитель­
но 5 мм до шилососцевидного отверстия. Совершив дуго­
образный путь по барабанной полости хорда выходиТ кпереди
от каротидного канала. заканчиваясь в ушном ганглни [84].
BeтtnКa блуждающего нерва проникает в барабанную по­
лость через щель в яремном отверстии и идет навстречу
стволу барабанного нерва. НUЖНe'leJIюстная и верХНe'lелюст­
нOJI ветви тРОЙНU'lного нерва образуют дальние связи с бара­
банным сплетением и симпатическим каротидным сплетени­
ем [4. 19.164.1651.
Таким образом. в иннервации структур пирамиды височ­
ной кости участвуют: симпатическое сплетение канала сон­
ной артерии, языкоглоточный нерв (барабанный. малый ка­
менистый иерв), npомежуточный нерв (большой каменистый
нерв и барабаниая струна), лицевой (стременной нерв), блуж- .
дающий и тройничный нерв (ветвь к мышце. напрягающей ба­
рабанную перепонку). Указанные нервные структуры имеют
связи с мощными узлами (коленчатый узел, узел тройничного
и языкоглоточного нервов) и ганглиями (крылонёбный И уш­
иой ганглии). Сочетание croль разнообразных функциональ­
ных систем обусловливает богатый колорит ушной боли.

2.14. Нейропатия ветвей барабавиоrо СПJlетеВИJI

Генu"}'лuт - это воспаление (раздражение) коленчатого

узла. в его клинической картине характерно выпадение вку­
совой чувствительности на передних 21з языка. появленне го­
речи во рту и сухость глаза [111, 169. 219].
Признаки нейроnатии nромежуто'lНОZО нерва были под­
робно описаны Furlow (1942). Среди симптомов автор отме­
чал приступы глубокой ушной боли. иррадиирующей в глаз.
Характерно усиление боли на свету. Боль не связана с глотани­
ем. жеванием и разговором. Геникулит и нейропатия npoмежу-

S6
точного нерваMOJyr появляться на самых ранних стадиях раз­
вития опухолей основания черепа [123. 128. 165. 212. 225).
Нейроnатия барабанной струны. или хорды. была детально
изучена Rosen (1962). При заинтересованности нерва бара­
банной струны возникает боль вокруг ушной раковины. при­
ступы ушного шума. головокружения и привкус горечи во
рту. Нейропатия хорды возможна при гломусах тимпаналь­
ной или тимпано-югулярной локализации; она может быть
ранним признаком развивающейся опухоли околоушной же­
лезы [9. 84. 165. 214).
Причины zанzлuонuта барабанною нерва были исследо­
ваны нами у больных с затяжным течением экссудативного
среднего отита. В клинической картине заболевания MOIYJ'
присутствовать кратковременная пульсирующая боль в ухе. с
_прострелами. в слуховой проход. Нередко возникает ушной
шум и ощущение головокружения (оио больше напоминает
приступы дурноты с вегетативными реакциями). На аудио­
граммах у таких пациентов бывает снижение слуха по сме­
шанному. а чаще - по сенсорному типу с повышением поро­
гов в зоне высоких частот.
Объективные проявления ганглионита можно наблюдать
при хирургической ревизии барабанной пonocrи. стенка уш­
ного лабиринта имеет специфический вид _белой кocrи. с участ­
ками отсутствующей слизистой оболочки [58. 59). мы разделя­
ем мненне. что raнглионит может быть иногда единственным
признаком продолжающеrocя воспалении в пonocrяx среднего

уха после некогда перенесенного отита [61.194.197.198.199].

Нейроnатия ЯЗЫКОlЛотtnНоzо нерва проявляется болью у
корня языка. которая постепенно _поднимается •• концентри­
руясь в глубине уха. Боль усиливаercя при глc:rraнии. жевании.
разговоре и сопровождаercя обильной саливацией [9. 123].
При нейроnатuu блуждающezо нерва боль охватывает весь
язык и отдает в ухо. она не зависит от глотания и разговора
и не влияет на характер СЛЮНQотделения [9. 14).
Нейроnamия mpoйнu'lНOZO Нерва - это назойливая и ноющая
боль. кaroрая мигрирует от уха к скуловой дуге. к глазу и к кор­
ням зубов. Эror вид oтaлrии характерен при вoc:naлитeльныx про­
цессах в околоносовых пазухах И зубочелюстной системе (202).
Таким образом. клиницист. знающий некоторые особен­
ности ушной боли (а эти знания целиком базируются на пред-
57
ставлении об анатомии барабанного сплетения). сможет без
труда диагностировать воспалнтельные заболевания ЛОР-ор­
ганов. а также заподозрить опухоль пирамиды. основания че­
репа. барабанной полости. языка и слюнных желез.

2.15. rнпотимпанум - rнпотимванальвый карман

н синусы

Нижнее пространство барабанной полости располагается

под костным барабанным кольцом, между каменистой частью
канала внутренней сонной артерии. луковнцей внутренней
яремной вены и каналом лицевого нерва (рис. 30). Глубина

"'"-----1 О
Рис. 30. Фрагмент гипотимпанума (20-кратное увеличение
микроскопа):
1- мостик (/иstis) крыши окиа УЛlI11(И; 2 - ии.ииП (задиий) синус; 3 - опор­
IIЫП мостик мыса (sustentaculum promontoгi/); 4 - промонториаnьиыА 4за­
щитиик_; 5 - ии.няя стеика мыса; 6 - перединй (внутреиннй) сннус;
1 - ПРОМОIIториаnьиыП мешочек: 8 - канаn внутренией соииой apтepHII:
9 - передниП (иаружныП) синус: 10 - гребин; 11 - дно пшarиыnaнanЬНОro кар-
маиа. CmptJlXlDlu указаиы пути аllатомичеС1С11Х сообщений гипотимпанума.
А - СВЯЗЬ с иншеП окиа уnитки; В - связь с перифациanьными клeтuми;
С - связь с зоной каротидиоro сплетения; D - СВIlЭЬ С перитубарныlolИ клет­
ками; Е - СВЯЗЬ с периnабириlIТНЫМН метками

58
кармана в среднем достигает 4.5 мм. Размеры пространства во
многом зависят от высоты купола внутренней яремной вены
[19. 176. 177}.

Наружная стенка гнпотимпанума сформирована барабан­

ной чаcrью пирамиды височной КОСТИ. проходящей по диагонали
ar KOCnIOГO кольца.
Размеры стенки достигают от 0.5 до 3 ММ.
Внутренней стенкой пространства служнт каменистая
часть лабиринтной стенки барабанной полости, параметры
стенки варьируют.

Передняя стенка пространства образована каналом внут­

ренней сонной артерии и входом в тимпанальное устье слухо­
вой трубы. Протяженность передней стенки гиnотимпану­
ма - до 5,5 мм.
Заднюю стенку гипотимпанума определяют структуры
шиловидного комплекса Политцера. костное барабанное
кольцо н камеиистая часть лабиринтной стенки. Иногда зад­
ней стенкой может служить ниша окна улитки [59,99].
Дно. или нижняя (юzyлярная) иzcmь, гипотимпанума обра­
зуется при слиянни наружной и внутренней стенок простран­
ства. Рельеф и размеры нижней стенки кармана зависят от
высоты гребней и позиции луковицы яремной веиы.
Так. в 25% случаев может наблюдаться протрузия внут­
ренней яремной вены в гипотимпанум (рис. 31). Важно "ОМ-

Рис.
31. Топика ЛУКОВИЦЫ внyrpенней яремной вены:
1 - протрузия вены в rипотиuпанум: 2 - обычная позиция купола внут­
ренней JqJeМНОЙ вены

S9
нить. что при высоких яремных куполах может отсутствовать

нижняя стенка. в этом случае появляется опасность хирур­

гической травмы сосуда и кровотечения (см. рис. 113) [19.
88. 177. 206. 228J.

ГunоmUACnанальныu IUIpAUlH

в нижнем пространстве барабанной полости выделяют ги­

потимпанальный карман и три синуса. Наружно-внутренний
размер кармана составляет от 3.4 до 5 мм. его глубина - от 1
до 5 мм.
Размеры гипотимпанального кармана изменчивы. Так.
при соединении барабанной и каменистой частей пирам иды
на уровне костного барабанного кольца карман может иметь
чрезвычайно малый объем. Описаны гипотимпанальные кар­
маны в виде дивертикулов между каменистой костью и луко­
вицей яремной вены. В свой практике мы встречали карманы.
глубоко уходящие под нижнюю стенку наружного слухового
прохода [58.59. 210. 228J.

Сuнуеьl zunomUACnaНYAIa

в стенках гипотимпанального кармана сформированы не­

большие бухточки - синусы. Нижний zиnоmu.мnанальныU си­
нус имеет глубину до 4 мм. он в основном образуется в югу­
лярной стенке [99.228]. По нашим наблюдениям. этот синус
может располагаться и на дне кармана. и в его задней стенке
у основания шиловидного комплекса.
Передний внутренний zиnоmu.мnанальныЙ синус имеет вид
воронки. расположенной между нижней стенкой слуховой
трубы и каналом внутренней сонной артерии. Участок синуса.
доступный для игольчатого зонда. составляет до 4 мм. но сама
.воронка. продолжается тончайшими ходами. которые об­
рываются в клетках перитубарного пространства.
Передний наружный zиnоmu.мnанальныЙ синус (бухточка
размером в 3 мм) находится на границе наружной и передней
стенок кармана. Синус как веер рассыпается на множество
микроскопических дорожек. которые бесследно исчезают в

60
зоне канала внутренней сонной артерии 11 [!од струюурами
лабиринта (клетки сублабиринтного тракта).
СО дна кармана в виде сталагмитов поднимаются гребни
высотой от 2 до 7 мм, которые могут прикрывать вход в пе­
редние синусы. По нашим наблюдениям, синусы гипотимпа­
нума могут служнть источником ла1'ентно['О ВОСllаления в
нише окна улитки. в костном отделе трубы. в зоне каротидно­
го сплетения, в клетках лабиринтного тракта и глубоких пе­
Рl1фациальных ячейках [58,59).

2.16. Значение высоты купола яремной вены

в rипотимпануме

По данным литературы, высокие купола яремной вены и

большие яремные ямки встречаются в 70%, малые яремные
ямки - в 35% случаев 1177, 189. 206.228,250).
При исследовании 350 трупных распилов пирам иды вы­
сокую позицию луковицы яремной вены мы обнаружили в
48% наблюдений, низкую - в 52%. Следует подчеркнуть, что
именно высота купола яремной вены определяет глубину ги­
потимпанума и характер его анатомических сообщений с дру­
гими отделами барабанной полости 11 структурами лабиринта
[58,59,88,179,210,216].
При высоком куполе яремной вены мы находили глубокий
гипотимпанум до 6-8 мм (см. рис. 141, прил. с. 254). Стенки та­
ких карманов чаще имеют компактную структуру и закрытые
щелеВИДJlые синусы. Глубокий карман и высокие гребни его дна
могут удерживать патологический субстрат, что способствует
раннему образованию в этом участке кисг [1 грануляций [56- 59).
Пр" uшрокuх куполах 11 НIIЗКОЙ 1l0ЗllЦIШ луковицы яремной
вены гипотимпанум неглубокий. с пневматической структу­
рой стенок и открытыми синусами. Стенки кармана испещ­
рены МНОГО'lИсленными ходами, которые направляются под
Промонториум и лицевой канал (см. рис. 121, прил. с. 234).
Повышенная пневматизаЦI1Я стенок кармана может пред­
располагать к длительному течению воспалительных процес­
сов в барабанной полости и интоксикации лабиринта, что
КЛинически проявляется вестибулярными нарушениями
и смешанным характером туroухосги [43,58.59,61, 250J.

61
 При упорных рецидивах хронического среднего отита
особенно скрупулезно необходимо ревизовать нижнее про­
странство барабанной полости; производить удаление его си­
нусов. гребней. утолщенной слизистой оболочки и тщательно
отшлифовывать алмазной фрезой стенки кармана. Так. на­
пример. ю. А. Сушко (2002) в своей практике полностью уда­
ляет югулярную стенку гипотимпанума. обнажая луковицу
яремной вены.

2.17. Ретротиипавум

Ретротимпанум служит заднUAl nространством барабан­

ной полости. Условно можно сказать. что это 4КОРИДОР. меж­
ду барабанной полостью и сосцевидным отростком. Про­
странство прикрыто костным барабанным кольцом. Ретро­
тимпанум иачинается от входа в пещеру (апертуры адитуса) и
нижней поверхности наковальневой ямки и залегает между
задней стенкой наружного слухового прохода и скатом лаби­
ринтной стенки (рис. 32. см. рис. 106. б. в).
Внугреннюю границу ретротимпанума можно провести
сверху вниз через вход в пещеру (адитус). выступ наружного
полукружного канала, сосцевидный отдел канала лицевого
нерва, пирамидальное возвышение с системой его синусов
и структуры шиловидного комплекса.
Нижнее иакОJIaJIЬиевое пространство. это пространст­
во трехгранной формы. которое сверху ограничено наковаль­
иевой ямкой и наружной связкой наковальни; с пер е Д и и
с наружи - выступом наружного полукружного канала и
сосцевидным отделом канала лицевого нерва; сзади - зад­
ней стенкой наружиого слухового прохода.
Нижнее пространство наковальни является о п а с н о й
хирургической зоной. и мы должны помнить о дистанциях
между его основными структурами. Расстояние от наковаль­
невой ямки до канала лицевого нерва составляет до 2-3 мм;
от канала лицевого нерва до пирамидального возвышения -
3.5 мм. Дистанция от барабанного кольца до канала лицевого
нерва - 3-3,5 мм [99,207].
Вход в пещеру - адвтус (lUIitш). Представляет собой
треугольную апертуру, верхняя грань которой является про­
должением крыши аттика. Крыша адитуса переходит в крышу

62
 Рис. 32. Фрагмент ретротимпанума (2З-кратное увеличение
микроскопа):
1 - вход в пrщеру; 2 - выступ наРУЖНОI'O попукрУЖНОI'O канала; 3 - стенка
cnyxoBOI'O ПРОХОда; 4 - лицевой канал; 5 - окно преддверия; 6 - трабеку­
пы наружноl'O попукру*ного канала; 7- СИНУС эаднеl'O мостика пираuиды;
8 - задний мостик пllраlotды; 9 - нарyJIcный мостик пираlotды; 10 - пира­
мндanьное возвышение (пирамида); 11 - внутренннй мостик ПIIрамиды;
12 - барабанный синус; 13 - синус ШИnОП!'Jlа~идный; 14 - шиповидные
структуры; 15 - мостик иишн окна уnитки {JUSttS); 16 - ниша окна уnитки;
17 - СИНУС nmoтшmанума; 18 - опорный мостик мыса; 19 - лицевой синус;
20 - супрахордanьный синус; 21 - сннус за окном преддверия. CmРeJlxu А. В.
С. О. Е. F. G. Н.} - участки длительного воспаления н пути распространения
патопогическоl'O субстрата
антрума. Нижний yroл, или .порог адитуса., образован меди­
альной и латеральной стенками. Медиальная стенка занята
выступом наружного полукружного канала. На уровне порога
адитуса барабанный отдел канала лицевого нерва переходит
в сосцевидный.
Коиплекс онраиидальноrо возвышенна (он раин­
ды). Центр заднего пространства барабанной полости зани­
мает пирамидальное возвышение (пирамида). При взгляде
сверху образование напоминает крест, который нмеет осно­
вание - это тело пирам иды и три костных перекладины
(мостики), названные Schvalbe (1897) .nонтикулюсами.
(poпticuOO). Костные балки - мостики перекинуты кнаружи,
кзади и изнутри от пирамиды и разделяют все пространство
вокруг пирамидального возвышения на наружное и внутрен­
нее (рис. 33).
Наружный мостик пирамиды - мостик барабанной струны
(ponticulus chordae) - соединяет пирамидальное возвышение
с барабанным кольцом, он соответствует ходу барабанной
струны.
Внутренний мостик пирамиды (ponticulus promontoriale)
соединяет пирам иду со скатом мыса, он проходит в проекции
сухожилия стременной мышцы.
Задний мостик (arcus ponticlt/rts ргае - retropyramidalis) об­
разует арку на поверхности канала лицевого нерва.
Наружный верхни'; квадрат около пирамидального про­
странства - это мысленный перекрест канала лицевого нерва
с наружным мостиком хорды. В этом регионе расположены
лицевые синусы.
Наружный ниЖНIШ квадрат пространства образован в ре­
зультате перекреста наружного мостика хорды с пирамидanь­
ным возвышением. В этом квадрате располагается крупный
шилопирамидный синус.
Внутренний верхний квадрат - это мысленный перекрест
канала лицевого нерва с внутренним мостиком мыса. Этот
участок занят задним барабанным синусом (синус Проктора)
и нишей ямки окна преддверия.
Внутренний нижний квадрат образован перекрестом пи­
рамиды с внутренним мостиком мыса. В этом квадрате зале­
гает передний барабанный синус [58, 99].

64
 1 - -......

3----,,~-_I*

4-~''c--=L.f.

~r----9

~--8

Рис. 33. Схема сннусов окоnопирамидиого пространства:

1 - вход в пещеру: 2 - канал лицевоro нерва: 3 - лицевой СННУС: 4 - стенка
наружноro слухоаоro прохода; 5 - супрахордanьный СННУС: 6 - пираNИдaJlЬ­
ное возвышенне: 7 - шнnопирамидиый СННУС: 8 - ниша окна улитки; 9 - ба­
рабанный СНИУС: 10 - ниша окна преддверия: 11 - выcryn наружноro полу-
кружноro канала

2.18. Синусы наружного и внутреннего

околопирамидноro пространства

Наружное пространство вокруг пирамвдальноro воз­

вышеВIIJI. Лицевой синус (яnus fac;alis. s;nus retropyramida1is.
ЯАIка Sappey) ограничен костным барабанным кольцом. ка­
налом лицевого нерва. барабанной струной. а также входом
в пещеру и выступом наружного полукружного канала (см.
рис.32-35). По данным литературы. лицевой синус имеет
глубину от 0.5 до 2.5 мм [71. 82. 99].
По нашим наблюдениям. лицевой синус может быть за­
крытым. иметь форму воронки и заканчиваться не 4слепо ••

6S
 Рис. 34. Взаимоотношенне синусов ретротнмпанума:
А - лицевой синус: В - лнцевой иерв: С - барабанный синус: D - слуховая
труба: 1 - барабанная перепонка: 2 - мышца. напрягающая барабанную пе­
репонку

а системой очень узких и извилистых ходов. которые сообща­

ются с ячейками задней стенки слухового прохода и клетка­
ми. окружающими лицевой и наружный полукружный канал.
Мы находили синусы протяженностью до S мм [S8].
В основании наружного мостика пирамиды (мостик хор­
ды) над каналом барабанной струны залегает суnрахордаль­
ный синус глубиной до 0.2-0.8 мм. В толще пирамидальноro
возвышения располагается одна из самых глубоких бухт про­
странства - шилоnирамидный синус (яnus pyramidostyloideus).
или ямка Де Гриво [De Gnvot. 1902]. Протяженность этого
синуса может достигать от 2.S дО 7 мм.
Шиловидный комплекс Полиmцера создает опору пирами­
ды. формирует дно шилопирамидного синуса. а также одну из
стенок барабанного синуса. При выходе на нижнюю стенку
наружного основания черепа комплекс Политцера образует
шиловидный отросток.
Внутреннее пространство вокруг пирамидвльного
возвышении. Основной бухтой пространства служит бара­
банный синус (рис. 34). Верхняя граница сннуса образована
пере крестом пирамиды и внутреннего мостика мыса: внут­
ренняя - скатом мыса. К з а Д и и к н а р у ж и от барабанного

66
 4 -4)1.

Р"с. 35. Барабанный и лицевой синусы:

А - барабанная crpyнa: В - лнцевой СIIНУС; С - Лlщевой нерв; D - мышца
стременн; Е - барабанный синус: 1 - OkНO улитки; 2 - стремя; 3 - УЛllТКовый
oтpocroK; 4- пирuшдanьное возвышение

синуса располагается шиповидный комплекс Поnитцера, а

снизу - опорный мостик мыса (см. рис. 32, 33).
Протяженность барабанного синуса составляет от 10 до
15 мм; глубина бухты - до 3,75 мм. Барабанный синус откры­
тый, это создает лучшие условия для его аэрации. Вероятно,
последним и объясняется, что при экссудативных npоцессах в
барабанной полости в этой зоне мы чаще находили серозный
подвижный экссудат (см. рис. 34, 35). В открытом плоском
синусе патологический субстрат может свободно переме­
щаться между нишами лабиринтных окон, что сопровождает­
ся флюктуацией слуха и ушного шума [58,59,100, 110, 163].
При хирургической ревизии барабанной полости мы встре­
чали до сорока вариантов стенок барабанного синуса. Глуби­
на и объем синуса меняются за счет крутизны промонториу­
ма, наклона пирамидального возвышения и высоты купола лу­
ковицы внутренней яремной вены. Мы находили барабанные
синусы глубиной до 5,2 мм.

. 2.19. Клиническое звачевие синусов ретротимпавума

Лицевой синус может долгое время поддерживать воспа­

лительные npоцессы в барабанной полости. Одним из при­
знаков мукопериостита в этом участке может быть .беспри-

67
чинная. оталгия при отсутствии объективных данных за вос­
паление среднего уха [59J.
Лицевой синус - это о п а с н ы й хирургический участок.
Из-за боязни повредить лицевой нерв и наружный полукруж­
ный канал, синус часто оказывается не ревизованным в ходе
санирующей операции на ухе. Именно здесь. не в столь отда­
ленное время (чаще называют период от 18 месяцев до 3 лет)
из частичек оставшегося матрикса рецидивирует вторичная
резидуальная (оставленная) холестеатома [44.45.71.85.198.
207. 223. 236. 254].
Воспалительные процессы в мостиках пирамидального
возвышения могут вызвать раздражение периневрия бара­
банной струны. что сопровождается приступами ушной боли
и шума низкой частоты. Мукопериостит внутри самого пира­
мидального возвышения способствует дисфункции стремен­
ной мышцы. симптомами которой служат ушной шум и при­
ступы легкого головокружения [59. 84J.
Пребывание патологического субстрата в области шило­
пирамидных структур создает условия для начала воспали­
тельиого процесса в глубоких перифациальных и парамеа­
тальных клетках слухового прохода. Одним из признаков та­
кого воспаления может быть оталгия ветви Арнольда (ветвь
IX. Х пар черепно-мозговых нервов) - боль при дотрагива­
нии до задней стенки слухового прохода [65, 164J.
Закрытый барабанный синус может предрасполагать к
частым рецидивам гнойного среднего отита. По нашим на­
блюдениям. пребывание экссудата в глубоком барабанном
синусе в течение месяца уже способно привести к снижению
слуха с появлением на аудиограмме высокочастотного сен­
сорного компонента [57.59. 176. 177].
При обострениях хронического среднего отита (особенно
при рецидивах холестеатомы и быстром образовании грану­
ляций) рекомендуют под контролем оптики полностью уда­
лять все мостики пирамидального возвышения и утолщенную

слизистую оболочку со дна и стенок синусов. а также прово­

дить тщательный кюретаж перифациальных клеток и клеток.
расположенных у нижнего входа в пещеру (субадитусные
клетки) [27. 43. 45. 59. 110. 211. 236].

68
 2.20. КлаССИфИl(8ЦИА И ТОDоrpафо отделов
канала лицевоrо нерва

Лицевой нерв относится к VII паре черепно-мозговых нер­

вов; он смешанный. в его состав входят двигательные. чувст­
вительные и вкусовые волокна. Его ядро (nuc/eus n.jada/is) за­
легает в центральной части моста кзади и кнаружи от ядра от­
водящего нерва. Отростки клеток. образующие ядро лицевого
нерва. огибают ядро отводящего нерва. затем они формируют
колено лицевого нерва и выходят на нижнюю поверхность
мозга выше и кнаружи от оливы продолговатого мозга.
На основании мозга лицевой нерв появляется вместе с
nромежуmо'lНЫAI нервом (n. intermedius). В дальнейшем оба
нерва следуют во внутренний слуховой проход, где соединя­
ются, а после вступают в канал лицевого нерва (см. рис. 129.
прил. с. 242). В месте колена этого канала лицевой нерв утол­
щается за счет колен'Ulmоzо узла (см. рис. 136. прил. с. 249). Ко­
ленчатый узел относится к чувствительной части промежуточ­
ного нерва.

Лицевой нерв повторяет все изгибы лицевого канала и.

выходя из сосцевидного отростка через шилососцевидное от­
верстие. проникает в толщу околоушной железы. где делится
на свои основные ветви [4. 23. 54. 85. 104. 113. 144. 142). Ос­
новные участки лицевого нерва представлены на рис. 36.
ВетвИ JJИЦевоrо нерва Dосяе выхода ИЗ mилососце­
видвоrо отверсто. До вступления в околоушную железу
лицевой нерв отдает несколько ветвей: заднюю ушную. дву­
брюшную и шилоподъязычную.
Передняя ветвь заднего ушного нерва иннервирует зад­
нюю, верхнюю, поперечную. косую и противокозелковую уш­

ные мышцы.

Задняя ветвь ушного нерва подходит к затылочной мышце

и соединяется с ветвями шейного сплетения и блуждающего
нерва.
ШилопоД'Ьязычная и двубрюшная ветви лицевого нерва
направляются к одноименным мышцам.
ВетвИ лвцевоro нерва в толще околоушной железы.
В толще околоушной железы лицевой нерв делится на верх­
нюю и нижнюю ветвь. которые. соединяясь со вторичными
ветвями. формируют сплетение околоушной железы.

69
 . . ....
,.
. .. . .
•
• •• • • ••
.....;...
~Г---'"'
•
._ . :;io'

---"

Рис. 36. Схема основных отделов лицевого нерва:

1 - мост (pons); 2 - ЧУВСТВlIтельное ядро одиночного путн (nucl. Iractus
solilarif); 3 - верхнее слюиоотдеmrreльное ядро (nшl. salh'Qlorius тр.); 4 - яд­
ро отводящего нерва (nud. aЬduceпs): S - двнгательное ядро лицевого нер­
ва (nucl./acialis); 6 - коленчатый узел; 7 - большой каменнстый нерв;
8- крылонебиыit узел; 9 - двигательная ветвь стременного нерва; 10 - мо­
лоточек: 11 - барабанная струна: 12 - ШllЛососцевидкое отверстие; 13 - око-
лоушная железа;
___ - двнгательные волокна;

._._._._ - параснмпатнческие волокна;

.... - чувствительные волокиа;
___ - спеЦИaJJьные афферентные волокна

Ветвн лицевого нерва после вьаода нз околоушной

.елезы. Выйдя из околоушиой железы, Лlщевой иерв распа­
дается иа пять основных групп нервных стволов:
1) три височиые ветви, иннервирующие переднюю и верх­
нюю ушные мышцы, лобную мышцу и круговую мышцу глаза;
2) две скуловые ветви нервов. контролирующие скуловую
мышцу и круговую мышцу глаза;
3) четыре
щечные ветви, которые направляются к боль­
шому количеству мышц лица: мышце смеха; большой ску­
ловой; щечной; к мышце, поднимающей и опускающей верх­
нюю и нижнюю губу; круговой мышце рта; угла рта и носовой
мышце;

4) краевая ветвь нижней челюсти - этот нерв руководит

работой мышц подбородка и нижней губы;

70
 5) три шейных веточки нерва, они активизируют т. platyz-
та и отдают порции к шейному сплетению.
Отделы лицевоro иерва. Первая схема топической диаг­
ностики уровней поражения лицевого нерва предложена
W. Erb (1872), в последующем были разработаны таблицы
Tschiassny (1955); Millke (1960); ВаЫп (1982); Мау (1983);
Manni (1984); К. Г. Уманского (1963) (13.14.38.62).
Когда решается вопрос о декомпрессии лицевого нерва. на
наш взгляд. наиболее удобно использовать отонейрохирурги­
ческую схему отделов лицевого нерва К. А. Никитина (38].
В отонейрохирургической схеме выделяют ш е с т ь у р о в -
н е й канала лицевого нерва:
• меатальный - отрезок нерва от продолговатого мозга
до отверстия внутреннего слухового прохода:
• суnраzеникулярныit - это участок нерва от отверстия
внутреннего слухового прохода до коленчатого узла;
• инфраzеникулярный - от коленчатого узла до места вы­
хода стременного нерва;

• инфрастаnедиальный - от стременного нерва до места

выхода барабанной струны;
• инфрахордальный - участок от барабанной струны до
шилососцевидИОГО отверстия;

• инфрафораменальныii - уровень нерва ниже шилосос­

цевидного отверстия (рис. 37).
для отоларинголога-клинициста более привычной оста­
ется схема разделения лицевого канала на три отдела: лаби­
ринтны •• барабанный (тимпанальный) и сосцевидный (мас­
тоидальный) (рис. 38).
Лабиринтныii отдел канала лицевого нерва проходит на
отрезке от отверстия внутреннего слухового прохода до ко­

ленчатого узла (см. рис. 107). Между лицевым нервом. распо­

ложенным во внутреннем слуховом проходе, и лабиринтным
отделом нерва образуется угол до 1300 (см. рис. 136. прил.
с. 249). Лабиринтиый отдел нерва пролегает между улиткой и
ампулой верхнего полукружного канала (см. рис. 134, 135,
прил. с. 247. 248). Под лабиринтным сегментом лицевого ка­
нала проходит маленький канал. несущий участок верхнего
преддверного нерва. Лабиринтная часть лицевого нерва отде­
лена от средней черепной ямки очень тонкой костной пла­
стинкой. Длина лабиринтного отдела нерва достигает от 3 до

71
 П.motor. (VII) п. vestibulocochl.
Nucl.tractus •
1 -solit. (VII. ХIII) I
Nucl.solivator.
sup. (VII. XII)
11 •
.
G. genlcul ' i I

, L~m~~
f-,'
I
, t '
I
111---~-"'i""uS--t I
п. sta I

IV п. chorda
,
V------+I
,
\ I

VI----.....:

Рис. 37. Анатомическое. функциональиое и хирургическое делеиие

лицевого иерва (схема в модификации К. А. Никитина. 1991):
1- MeaтanьHьm; 11- cynрагеникуnярный; Ш - ннфраrеШIIСУЛЯРНьm; IV - ин·
фраcтanедиапьный; V - ннфрахордanьньm; VI - инфрафораменanьный

6.5 мм (средняя длина сocrавляет 2,8 ± 0,04 мм), диаметр нер­

ва - до 1.2 мм [13, 111, 114. 278, 279, 286].
Барабанный (тимпанальный) отдел лицевого нерва (или
горизонтальная часть лицевого нерва) - это отрезок от ко­
ленчатого узла до пирамидального возвышения. Между лаби­
ринтным и барабанным отделами лицевого нерва образуется
угол 80-900 (см. рис. 135, прил. с. 248).
Барабанный отдел лицевого нерва тесно соседствует с ампу­
лярной ножкой, выступом наружного полукружного канала и
слуховыми косточками (см. рис. 107, а; 137, приn. с. 250). Нерв
прикрыт шейкой молоточка, верхним участком тела наковаль­
ни и ее коротким отростком. В большинстве случаев лицевой
нерв следует между ампулой наружного полукружного канала

72
 II

III

Рис. 38. Orделы канала лицевого нерва:

I - лабиринтный; Il - барабаиный (;rнмпаиanьиыА); IП - сосцевидный
(мастондanьныА); 1 - внутреиний слуховой проход; 2 - ампула BepxHero
полукружного канала; 3 - выступ иаружноro полукружного канала; 4 - УЛlrт­
ка: S - слуховые косточки; 6 - пиракидальиое возвышение; 7 - ШIIЛОСОС-
цеВJlДllое arвepCТJIe

и нишей окна преддверия. Длина барабанного сегмента нерва -

от 8 до 11 мм (средняя протяженность - до 10,5 ± 0,08 мм),
диаметр нерва - от 0,9 до 2,5 мм [13, 114, 131, 278, 279].
Сосцевидный (мастоидальный) отдел лицевого нерва зани­
мает участок от пирамидального возвышения до шиnососце­
видного отверстия (см. рис. 107,6). Барабанный и сосцевид­
ный отделы лицевого нерва образуют между собой угол до
1270 (см. рис. 138, прил. с.251). Длина сосцевидного отдела
нерва варьирует от 8,5 до 16 мм (в среднем длина до
13,8 ± 0,07 мм). Диаметр костного канала лицевого нерва мо­
жет составлять до 4 мм (диаметр у шилососцевидного отвер­
стия до 2,8 ± 0,08 мм) [13, 114, 155, 254, 278, 279].

73
 2.21. Особеввости лицевоrо канала
при холестеатомном процессе

.Поиски. 1IИцевоrо канала при холестеатоме в бара­

баввой полости. Выделить канал лицевого нерва при нали­
чии холестеатомы в барабанной полости довольно трудно.
Вследствие воспалительного процесса и деструкции кости
стираются обычные анатомические границы.
При отсутствии стремени и компрессии окна преддверия
холестеатомы чаще располагаются за задней порцией бара­
банного отдела лицевого канала. В этом случае ориентиром
может служить улитковый отросток. который укажет на бли­
зость передней НИ1Кней части барабанного отдела лицевого
нерва. Сам улитковый отросток находится под нижней по­
верхностью молоточка. и в 90% случаев к нему прикрепnяет­
ся сухожилие мышцы. напрягающей барабанную перепонку
[150.236-240].
В случае. если улитковый отросток прикрыт холестеатом­
ным матриксом. то канал лицевого нерва можно отыскать по
борозде основного ствола барабанного нерва (она всегда ле­
жит кпереди от лицевого канала). Идентифицировать перед­
нюю порцию барабанного сегмента лицевого канала можно
по костному мостику. расположенному спереди и сверху от

головки молоточка [111. 124.240].

Хирурrические ситуации при ревизии лицевоrо ка­
вала в УCJIовИJIX холестеатомы
. При ревизии области рас­
положения канала лицевого нерва могут складываться слож­
ные хирургические ситуации. Одна из таких ситуаций воз­
никает. когда холестеатома залегает в переднем аттике и
достигает коленчатого узла. Выделение и удаление такой хо­
лестеатомы требует высокой техничности от хирурга.
Следующий сложный момент возможен при наличии в ба­
рабанном отделе лицевого канала большого количества при­
родных деl'исценциЙ. Они. как правило. расположены на
нижней поверхности канала. в участках. которые нависают
над нишей окна преддверия. Такие дегисценции не доступны
для обзора и зачастую остаются не ревизованными.
Самое большое число дегисценций можно встретить в ба­
рабанном отделе канала лицевого нерва. размеры их значи­
тельно варьируют. На фоне воспалительного процесса в бара-
Рис. 39. Дегисценции в канале лицевого нерва
(указаны cmреllКОй)

банной полости дегисценции могут играть

роковую роль и служить источником дли­
тельного перифациального воспаления (13.
19. 46. 84. 92. 95].
Однако постоянные npиродные .окна.
в канале лицевого нерва необходимы. так
как они предупреждают сдавливание нерв­
ного ствола в костном .футляре •. На прак­
тике требуется большая осторожность при
манипуляциях в зоне дегисценций лицевого канала. Холе­
стеатомный матрикс может проникать через дегисценции
If долго оставаться внутри канала лицевого нерва (рис. 39).
При ревизии области вокруг лицевого канала мы полно­
стыо .скелетируем •. т. е. тщательно удаляем фрезой. все воз­
духоносные клетки. окружающие канал и выступ наружного
полукружного канала. Для предупреждения хирургической
травмы необходимо помнить о глубине залегания основных
сегментов канала лицевого нерва и об анатомическом разно­
образии их расположения (59. 65. 71. 85. 111. 113. 117. 131.
136.236-240.254.286].
Глубина залеrаВИJl канма JIИЦевоrо нерва. В хирурги­
ческой npактике важно знать. на какой глубине располагается
канал лицевого нерва и какие топографические объекты слу­
жат его ориентирами.
Типичным местом хирургической травмы лицевого нерва
является участок перехода барабанного отдела в сосцевид­
ный. Здесь лицевой нерв располагается на глубине 12-14 мм.
При шлифовании фрезой задней стенки слухового прохода
мы ориентируемся на короткую ножку наковальни и выступ
наружного полукружного канала. Чаще лицевой нерв прохо­
дит ниже ЭТИХ объектов. в других же случаях говорят об ано­
малии его расположения (рис. 40).
Если условно разделить мастоидальную полость поперек
~ ~

на две равные части. то в верхнеи части лицевои нерв погру-

жается до 16 мм. а ближе к ампулярной ножке заднего полу­
кружного канала нерв достигает глубины 18- 20 мм (рис. 41).

75
 Рис. 40. Топика лицевоro иерва и наружноro полукружноro каиала:
1- нормальная позицня наружного полукружного канала: 2- отклонение
от нормы: 3 - канал лнцевого нерва

/ ""
/
/
I /
7 /

Рис. 41. Глубина расположеиия лнцевоro канала (фрагмент):

1- нару.ныЙ слуховой проход: 2 - задняя стенка слухового прохода:
3- хорда; 4 - двytiрюmная складка: S - лнцевой нерв: 6 - стремя; 7 - задний
lIолукружныli канал; 8 - нару.ныЙ полукружныli канал; 9 - короткая НО1Кка
наковальни

в нижней части мастоидальной полости лицевой нерв

поднимается на поверхность до 9 мм. При подходе к шиnо­
сосцевидному отверстию лицевой нерв может подниматься
до уровня 5 -7 ММ. В нижней части мастоидальной полости
основным ориентиром для поиска лицевого канала служит

76
костная площадка в виде серпа (plica digastrica). которая при­
крывает сверху сухожилие двубрюwной мышцы и защищает
лицевой нерв [196. 199.211.254.261.286).

2.22. Анатомические варианты располоzеВИII

канала лицевоro нерва

Лабиринтный отдел JJИЦевого канала. Анатомические

особенности топики канала лицевого нерва были детально
изучены в работах и. я. СенДУльского (1926). В. Шапурова
(1939), К. Kettel (1946). В литературе имеется довольно не­
много сведений о вариантах расположения лабиринтного от­
дела лицевого нерва. Как правило. анатомические особенно­
сти этого участка лицевого канала сочетаются с аномалиями
строения структур лабиринта (чаще с мальформацией улит­
ки) [114. 131. 155, 211.280.281).
Описаны случаи прохождения лабиринтного отдела лице­
вого нерва за пределами внутреннего слухового прохода или

по его дну. Лицевой нерв может располагаться между улиткой

и преддверием. иметь вытянутый коленчатый узел и удлинен­
ный барабанный отдел. а сосцевидный сегмент нерва спосо­
бен сохранять обычные размеры и нормальное положение
(рис. 42, А. В).
Многие анатомические особенности лабиринтного отдела
лицевого нерва можно выявить лишь с помощью рентгено­
логического (компьютерно-томографического) исследования
пирам иды [29. 95. 104. 117. 119.122. 131. 136. 149. 155.204.
279.281].
Особенности барабанного и сосцеввдвого отделов
лицевого канала. Описание вариаитов расположения ука­
занных отделов лицевого нерва можно встретить гораздо ча­

ще. Вероятно. это объясняется расположением этих сегмен­

тов нерва в анатомических областях. где чаще выполняются
хирургические вмешательства.

Наличие дегисценций в канале лицевого нерва называют

нормальным явлением. Однако до сих пор не решено. все же
принимать за норму или патологию. скажем полное отсут­

ствие дегисценций или. наоборот. их чрезмерное количе­

ство?

77
 /
I
д 3
2
I

б-·-iA,~~~~--з
5-
'r-'
,
в 4
Рис. 42. Схема расположения лабиринтного отдела лицевого нерва
(укладка по Стенверсу. правое ухо):
А: 1 - внутренний слуховой проход: 2 - аномальная познция лабиринтноro
отдела нерва: 3 - мальформаЦIIЯ улитки: .. - нормальная топика сосцевид­
ного отдела нерва.
В: 1. 2 - удлинеиные барабанный отдел нерва If коленчатый узел: 3 - по­
вepxHocrныfi хамеШIСТЫЙ нерв: 4 - мальформацня уmrтки; 5 - среднее ухо;
6- cocцeBIfДHыli отдел лицевого нерва

Дегисценции можно установить в 5-83% случаев. что за­

висит от выбранного нами метода диагностики (использова­
лось ли КТ -исследование. микроскопия барабанной полости
или хирургическая ревизия полостей среднего уха) [13.92].
Барабанный отдел лицевого нерва может проходить через
арку. ножки. мембрану стремени или располагаться непо­
средственно в нише окна преддверия. Все эти анатомические
особенности позиции лицевого нерва рассматривают не как
аномалии самого нерва. а как следствие неправильного раз­

вития основания и ножек стремени. структур. формирующих

стенки окна преддверия (скат мыса. пирамидальное возвыше­
ние). и даже как результат особого прохождения стременной
артерии.
Барабанный отдел лицевого нерва обычно располагается
со стороны барабанной полости. ниже выступа наружного по-

78
лукружного канала. Однако он может пролегать сверху и кна­
ружи от выступа полукружного канала.
Сосцевидный сегмент нерва в 65% случаев занимает почти
вертикальную позицию и стоит под углом 600 к горизонтали .
При гипоплазии сосцевидного отростка лицевой канал может
лежать очень поверхностно. и даже не иметь вертикального
сегмента.

Различные виды атрезии наружного слухового прохода

могут сочетаться с самой разнообразной позицией лицевого
нерва. При этом не все варианты топики лицевого канала
можно установить рентгенологически. Также не всегда мож­
но вывить дегисценции в лицевом канале или отсутствие сте­
нок слухового прохода. При таких ситуациях лицевой нерв
может непосредственно лежать под кожей слухового прохода
[113.114.155.2811·
Аномально малые участки лицевого нерва могут быть
следствием недоразвития ядер нерва. Такая аномалия прояв­
ляется частичным отсутствием двигательных или парасимпа­
тических порций нервного ствола. Например. сохраняется ба­
рабанная струна, но отсутствуют двигательные порции лице­
BOro нерва. или наоборот [84. 142. 280).

2.23. Клиническая оценка уровни пораженИJI

лицевого нерва

Центральный паралич лицевоro нерва обусловлен пораже­

нием нерва на уровне ядер и ствола мозга. периферический па­
рanич возникает при повреждении нерва на участке от внут­
peнHero слуховоro прохода до шилососцевидноro отверстия.
При центральном параличе лицевого нерва характерно
нарушение функции мимических мышц нижней части лица.
при периферическом параличе страдает вся мимическая мус­
кулатура.
Периферический паралич лицевоro нерва сопровождается
рядом особенностей . Поражение лицевого нерва во внутрен­
нем слуховом проходе может вызывать головокружение и
снижение слуха. При повреждении нерва на уровне коленча­
того узла и каменистого нерва в клинической картине появ­
ляется сухость глаза (ксерофтanьмия). При поражен ии на

79
 Таблица 1
Диarвocnuca J'lac:ткa порaJКeJI1UI "анапа JlНQeвoro верва

Voracтollllrqy Crpa8aD101 BКYCHCJDO-

~.1UI8 (JInW
(1"KI,puuI ~и HOOТДfJRlIJIr

Средняя черепная ямка Синжена Нарушеll Нарушены

11 коленчатый узел

Коленчатый узел 11 стре- ГtшерсекреЦJIЯ Нарушен Нарушены

менноА нерв

~мeинaJI мышца ГtmерсекреЦllЯ Нормалышй Нарушены

н ра6анная струна

Учаcrок Кllже барабан- Гtшqм:екреЦJIЯ НорыanЫIЫЙ Норма

ной струны

Рщm.т.nw . '•• 1,.0

VpoND аораже... пареэ Тест DlJlpllrpa ЭМII'I'pO-I'JС1'О-
. . . . .'IeCIUU U3OIWIpIDWl.- lIeтp1U1
IIWIIЩ IIWЙ

Меатапькый ИмеетCJI ГнпосекреЦJIЯ ГlШоreyэllЯ

(areузия)

Супрareнихупярный Имеетсл Гипосекрецня ГкпогеУЗ11Я

(areyзня)

ИифрareнихупяРIШЙ Имеется ГJlперсекреЦJIЯ ГtшогеузllЯ

(агеУЗIIЯ)

ИJlфраcrапедиальRЫЙ Имеется ГиперсelCpeЦИВ Гtmогеуэия

(агеузия)

Инфрахордзльиый ИмеетCJI ГtmерсекреЦJIЯ Норма

ИнфрафораменanьныА Имеетсл ГlшерсекреЦJIЯ Норма

При.,ечаllие. ПЛР - порогщ"tТИ'tm(Оro рефntllQ: ЛnАР - naпlrntыi IItpИОll

80
 уровне стременной мышцы характерна гиперакузия (болез­
ненное восприятие громких звуков). При травме лицевого
нерва на уровне барабанной струны выпадает вкусовая чувст­
вительнОсть на передних 2J 3 языка и уменьшается слюноот­
деление [13. 14. 38. 42. 95. 119. 149. 204. 253J. Для быстрой
оценки уровня поражения лицевого нерва можно использо­
вать схему Н. Curtin (1986) (табл. 1).
комплексную диагностику участка поражения лицевого
нерва можно провести. используя электрофизиологические.
акустические и аудиологические методы исследования. Пер­
вые работы по акустической рефлексометрии (исследование
порогов. латентного периода и амплитудных характеристик
стременного рефлекса) были проведены А. И. Лопотко (1976)
при ЛОР-кафедре 1 Ленинградского медицинского Ilнститута
(табл.2).

ТаБJlllча 2

lWIIOIIItIJ: IlCUQOIIaJIJdI

ТOIIaJIWIU HIДIIOpOI'08U
8yд110МnP·· IIfДllOМnPH ПAI'" AXI'" JIПAJI"

3вуковocnри- ДеКРУlпмект повышеllы СШlЖеиа YДlUfНeJl

ИltмающaR

Норма Гиперакузис OтcyrcтвЯt Oтcyrcтвtlf Orcyтcтвиe

Норма Г,шераКУЭIIС Отсутствие Отсутствие Oтcyтcтlllle

Норма Норма Норма Норма Норма

Норма Норма Норма Норма Норма

Норма Норма Норма Норма Норма

• 06ъисиеllllе теРМШlО8 - порог рефnекса, патентный период и aмonи­

тудиаи характеРИСТlIка акустического рефлекса - МОJКИо найти 8 работах
Л. И. Лопотко, К. А. НIIКllТНиа, О. В. СтратиевоА (38. 62).

81
 2.24. Протимпавум

Проmuмnанум - это переднее пространство барабанной

полости. Основную его часть занимает область тимпанальной
ниши слуховой трубы. Снаружи пространство прикрыто кост­
ным барабанным кольцом, ограничено стенками мышеч­
но-трубного канала, скатом лабиринтной стенки и каротнд­
ным каналом.

Область тимпанальной ниши образуют несколько струк­

тур: воронка слуховой трубы, тимпанальное устье. костные
полуканanы - борозды, соединяющие устье с другими отде­
лами барабанной полости. а также костные гребни и синусы
[59. 73. 99J. Фрагмент переднего пространства барабанной
полости пред ставлен на рис. 43.
тимпанaJlыlJI воронка. rpeбни и тимпанальное ус:тье.
Воронка (infundibulum tuЬа auditiva) имеет вид чаши, окру-

.----- ~--3

~--4

f~~~--~~-~----s

4-~~--~---б

1 0 -- -1-1--1 ~--7

Рис. 43. Фрагмент протимпанума (ВИД спереди ПОД углом 30·.

23-кратиое увеличение микроскопа):
1 - тимпанальная воронка; 2 - полуканаn мышцы. напрягающей барабанную
перепонку: Э - тнмпанаnьное устье: 4 - каротидныR канаn: 5 - костные
гребнн; 6 - тубокаРОПlДныА сннус; 7 - передняя н нн.няя борозды мыса:
8- ветвн барабанного нерва; 9 - верхняя борозда мыса; 10 - поэадитрубныR
синус (ретротубарныR сннус). СmрtJIКQ.4Iи указаны пути сообщеннй обnасти
протнмпанума с другимн отдеnамн

82
жен ной двумя рядами костных гребней. Воронка переходит
в устье слуховой трубы.
Костные гребни высотой до 3-4.2 мм располагаются на
медиальной. нижней и латеральной стенках слуховой трубы.
они напоминают развернутый веер или лист гинкro.
Гребни придают тимпанальному устью разнообразные
формы - трех- и четырехугольную. трапециевидную. оваль­
ную. Мы находили воронковидные и щелевидные формы
устья и устья в виде песочных часов (58. 59J.
Высота тимпанального устья - от 3,5 до 5 мм. ширина -
до 3-3.5 мм (11.25.37.66.73.241]. По нашим наблюдениям.
высота тимпанального устья может колебаться от 2 до 6 мм.
Его вертикальный размер может достигать 6 мм. а "ОРИЗ0Н­
тальный - 3,5-5 мм.
Сведения о форме и размерах тимпанального устья проти­
воречивы. Politzer (1908) указывал на неправильную форму.
Л. Т. Левин и Я. С. Темкин (1948) чаще находили овальную
форму тимпанального устья. Форма устья может значительно
варьировать в верхних отделах. В 3/4 случаев тимпанальное
устье может быть сужено за счет выступающего полуканала
мышцы. напрягающей барабанную перепонку [66. 73. 143.
166. 249. 285].
ТlШnаНaJ/ьное устье занимает веРХНЮIО треть или верх­
нюю половину передней стенки барабанной полости. В хи­
рургии существует понятие 40пасное тимпанальное устье».

Термин указывает на близость каротидного канала или внут­

ренней яремной вены. что представляет опасность в плане
их повреждения во время операции. Горизонтальная часть ка­
ротидноro канала в виде 4колбасовидного образованияо может
выступать в просвет слуховой трубы и суживать ее медиаль­
ную стенку [59. 89. 130. 154. 179. 189J.
Справа расстояние от нижней стенки устья до канала
внутренней сонной артерии - от 0.1 до 0.5 мм. от верхней
стенки - от 1.5 до 7 мм. В левом ухе эти дистанции неQ<ОЛЬКО
больше. расстояние от нижней стенки устья до каротидного
канала - от 0.1 до 7 мм. от верхней стенки устья до канала -
от 1.5 до 11 мм [73].
Вследствие хронического воспаления в полостях уха мо­
жет повреждаться костная стенка каротиднOI'О канала. В этом
случае сосуд выступает If пульсирует в просвете слуховой тру-

83
бы. Поэтому У нижней стенки тимпанального УС1'ЬЯ опасны
манипуляции колющими инструментами. проводимые без
контроля зрением.

Синусы протимпанума. В основании лабиринтной стен­

ки. которая спускается к нижнему входу в тимпанальное устье.

залегает nозадumруб1tыti clmye (sinus retrotubaris) глубиной от

0.2 до 0.7 мм (99).
Сведений о другом синусе мы не встретили в анатомиче­
ских руководствах и дали ему собственное название - .ту­
бокаротuдный atНYC P • Эта бухта имеет вид углубления или
щели между нижней (или передней стенкой) стенкой тим­
паналыlOГО устья и поверхностью канала внутренней сонной
артерии. Глубина синуса варьирует от 0,4 до 6 мм. Здесь рас­
полагаются ветви Сllмпатического каротидного сплетения.
сонно-барабанные нервы и анастомозы трех ветвей барабан­
ной артерии (нижняя барабанная. сонно-барабанная и труб­
ная (тубарная) ветвь добавочной оболочечной артерии)
(58. 99].
Костиые полукаиалы и борозды в области протимпа­
иума. Верхняя борозда соответствует верхней границе мыса.
т. е. проходит под полуканалом мышцы. напрягающей бара­
банную перепонку (см. рис. 27.43). Этот полуканал может на­
чинаться от тимпанального устья или от медиальной стенки
слуховой трубы. Верхняя борозда чаще заканчивается под
кохлеарным отростком. но может достигать ямки окна пред­
дверия. Гпубина борозды - до 2-4.5 мм.
Сверху борозда при крыта костными перегородками. кото­
рые на отдельных участках соединяются, образуя туннель.
Посредством верхней борозды тимпанальное устье может
быть анатомически связано с улитковым отростком. сухожи­
лием мышцы. напрягающей барабанную перепонку. а также
с ямкой окна преддверия.
Передняя борозда. или полуканал. соответствует передней
нижней границе мыса. Полуканал поднимается вверх от про­
монториального мешочка и, проходя в углублении между
нижним основанием мыса и каротидным каналом. заканчива­
ется у нижней стенки тимпанального устья (или в тубокаро­
тидном синусе). Передняя борозда обеспечивает контакт тим­
панального устья трубы с симпатическим сплетением канала
сонной артерии (см. рис. 27. 43),
84
 Нижняя борозда проходит по нижней границе мыса. Бо­
розда имеет вид желобка. прикрытого трабекулами и арками.
он спускается от промонториального мешочка до ниши окна
улитки (см. рис. 27).

2.25. Кливическое значение анатомических

особенностей протнмпанума

Размеры и форма тимпанального устья. условия его аэра­

ции зависят от высоты гребней. расположенных на его дне. от
позиции канала сонной артерии. а также от степени развито­
сти поnyкaнanа мышцы. напрягающей барабанную перепонку.
Воронковидная и щелевидная формы. которые чаще ха­
рактерны для анатомически низкого ycтЫl. при крытого греб­
нями и нависающим мышечным полуканалом. ухудшают

условия аэрации протимпанума. Изменение условий венти­

ляции создает предпосылки для начала в этой зоне фибрози­
рования и образования грануляций [59].
Синусы. борозды и полуканалы. проходящие неподалеку
от тимпанальной ниши могуг поддерживать латентное воспа­
ление как в близрасположенных участках - в мышечно-труб­
нам канале. в зоне каротидного сплетения. так и в отдален­
ных зонах - нишах лабиринтных окон.
Неправиnьная форма ycтЫl в сочетании с его высокими
гребнями может способствовать образованию в этом участке
кист. так как слуховая труба начинает работать по типу кла­
пана. Воздух проходит через трубу в одном направлении. и в
барабанной полости долго поддерживается либо разряжен­
ное. либо положительное давление. Симптомами наличия
кист и скрытого нарушения вентиляционной функции трубы
могут быть постоянное ощущение тяжести и давления в ухе.
шум и щелчки при разговоре. Среди признаков характерна
флюктуация слуха. которая со временем может развиться до
постоянной тугоухости [57.60.63.222.249-251].

2.26. ФУВКЦИОНaJlЪные элементы слуховой трубы

Слуховая труба связывает барабанную полость с носо­

Глоткой. По данным разных авторов. ПР01'яженность трубы

8S
 т . tell5O
12-15мм
47 мм

24~ЭОмм

2.5 х 1 мм
с
В

тру
Рис. 44. ФУНКЦllональные элементы слуховой
- перешееlC; С - хрящеаой отдел. rЛО1Очн
ел трубы: В
А - протиыпанум н ICOCТНW) отд
составляет от 36 до 47 мм. Слуховая труба напоминает два ко­
нуса, обращенных друг к другу вершинами; она состоит из
хрящевого (мембраноэного) JI костного отделов.
Основанием скостного конуса. служит тимпанальное
устье, оно открывается в барабанную полость, основанием
.хрящевого конуса. - глоточное устье, расположенное на
задней боковой стенке носоглотки. Костный отдел слуховой
трубы направлен вовнутрь, книзу и кпереди. На стыке хряще­
вого и костного отделов труба изогнута под углом 1400. Про­
тяженность костного отрезка трубы - от 10 до 15 мм, хряще­
вого агдела - ar 24 до 30 мм.
При раскрытии трубы ее просвет в костном отделе до­
стигает 6 мм, в хрящевом агделе - до 8-9 мм. Хрящевой аг­
дел трубы, расположенный в носоглотке, имеет высоту до
9 мм, ширину - 5 мм. На границе между костным и хряще­
вым отделами имеется анатомический перешеек, щель высо­
той до 3 мм и шириной до 1,5 мм [11,58, 70, 73, 80, 121).
В слуховой трубе мы выделяем такие функциональные
элементы, как: 1) протимпан)'М- и костный отдел трубы; 2) пе­
решеек: 3) хрящевой отдел трубы, rлоточное устье и периту­
барный комплекс [58, 59) (рис. 44).

Фун"Чuu слуховой mру6ы

Orкpытие и закрытие глоточного устья происходит реф­

лекторно при жевании, глотании и разговоре. При сокращении
МЫШЦЫ, поднимающей нёбо, хрящевой крючок разворачивается
вверх и кнаружи, устье открывается. При сокращении мыш­
цы, напрягающей нёбо, хрящевой крючок опускается вниз и
вовнутрь, что при водит К закрытию устья (рис. 45). Благода­
ря агкрытию и закрытию глоточного устья осуществляются
вентиЛJщионная и эквиnрессорная функции слуховой трубы, -
способность пропускать воздух и выравнивать давление в
среднем ухе в ответ на колебания внешнего давления.
Защитную дренажную функцию трубы обеспечивает сли­
зистая оболочка и реснитчатый эпителий, которые отвечают
за транспорт слизи в сторону носоглагки.
Защитная акустиzeская фУНКЦuR заключается в способно­
сти мышц, напрягающих барабанную перепонку и мягкое

87
 1

в
з

Рис. 45. Orкpытие и закрытие слуховой трубы:

,А - сокращение мыпlы. напрнraющеА нёбо. - заКРЫnlе просвета;
В - сокращение мышцы. подинмающеА нёбо. - открытие просвета:
1 - мыпща. наnpиraющаи иёбо; 2 - мышца. подиимающаи нёбо;
3- мяrкое нёбо

нёбо. рефлекторно сокращаться и закрывать глоточное устье

в ответ на громкий звук; что предохраняет структуры уха от
акустической травмы.
AкycmuzecKaJI. или резонаmОРНaJI, функция подразумевает
участие слуховой трубы в механизме звукопроведения. На­
пример. в периоде ОРИ. когда в процесс воспаления вовлека­
ется слизистая оболочка носа и слуховой трубы, на аудио­
грамме можно зарегистрировать потери слуха до 15-25 дБ.
практически все названные функции слуховой трубы коорди­
нируются структурами перитубарной области [28. 32, 57. 64,
66.80. 143, 166, 192. 222, 249].
88
 2.27. Клинические особенности коствоro ОТДeJIа
cnужовой трубы

Костный отрезок слуховой трубы располагается в нижней

части мышечно-трубного канала, в верхней части канала про­
ходит мышца. напрягающая барабанную перепонку. Толщина
верхней стенки костного отдела трубы варьирует от 0,6 до
4,7 мм, нижней стенки - от 0,1 до 5 мм. Между полуканалом
мышцы, напрягающей перепонку и тимпанальным устьем
трубы имеется перегородка толщиной от 0,1-0,5 мм. Вер­
тикальный размер полуканала мышцы, напрягающей бара­
банную перепонку, - от 0,9 до 2,2 мм, горизонтальный - до
1.9 мм [37.73. 261).
В верхней и нижней пластинке мыmечно-трубного канала
имеются узуры в виде окон, шириной 2-6 мм; а также ходы,
которые направляются под медиальную стенку слуховой тру­
бы. Перитубарные кnетки и узуры в стенках канала способст­
вуют длительному воспалению в барабанной полости и в по­
луканале мышцы, напрягающей барабанную перепонку; что
годами поддерживает дисфункцию слуховой трубы.
При упорных рецидивах хронического среднего отита
Н. Wul1stеiп (1990) предлагал полностью разрушать и полука­
нал, и его мышцу. По перитубарным клеткам воспалительный
процесс может достичь даже боковой стенки носоглотки
и привести к образованию глоточного абсцесса [19,285].
Мукозит слизистой оболочки мышечно-трубного канала
может способствовать гипертонусу мышцы, напрягающей
барабанную перепонку. Этот феномен получил название
.mu.мnанальноЙ гипертонии•. Постоянное натяжение мышцы
приводит к ателектазу перепонки, что поддерживает отрица­
тельное давление в барабанной полости, а также длительное
вдавливание стремени в окно преддверия [7,57-61].
В условиях длительного отрицательного давления в бара­
банной полости не могут правильно циркулировать ЖИдкости
лабиринта. А поскольку жидкости не сжимаемы, начинается
растяжение мешочка (sacculus). Контакт мешочка преддверия
с основанием стремени вызывает приступ головокружения
(рис. 46).
В клинической картине этого феномена характерны слу­
ховестибулярные расстройства: давление, полнота и тяжесгь

89
 Рис. 46. Гипертонус МЫШЦЫ. напряrающей барабанную перепонку:
1- спазм мышцы; 2- ателектаз барабанной перепонкн; 3- вдавлнванне
стремени в окно преддверия: 4-
растяжеиие мешочка и его контакт с осно­
ванием стремени: 5-
нормальная познцня мешочка преддверия

в ухе. легкое головокружение с флюктуацией слуха. постои н­

ный шум. На аудиограммах можно отметить два характерных
зубца. Один зубец имитирует сзубец Кархарта. в виде резко­
го повышении порогов звукопроведении в иитервале 2-
4 кГц; другой -представлиет собой умеренный .сенсорныЙ
компонент. на высоких частотах [57].
Еще 130 лет назад о данном явлении говорили как об од­
ном из возможных механизмов развития болезни Меньера [7.
32.41,57,59, 191-200].

2.28. Особеииости ХРJlЩевоro отдела CJl)'J:овой трубы

И пернтубарвой области

Периmyбарная область вкnючает: глоточное устье, тубар­

ные хрищи, глоточный карман, мышцы мягкого нёба и бо­
ковой стенки носоглотки, тубарные складки слизистой обо-

90
лочкИ. а также подслизистый слой и периферические порции
крылоНёбного сплетения.
Хрящевой отрезок трубы является активной функциональ­
ной единицей. Хрящевая ткань слуховой трубы прочно связа­
на с фиброзными и мышечными волокнами. что обусловли­
вает возможность самостоятельной регуляции. Это выража­
ется в рефлекторном механизме закрытия слуховой трубы.
сначала замыкается перешеек. а затем - глоточное устье [28.
64. 96. 97. 166J.
ВЛИJlнне структур перитубарной области на функ­
циЮ слуховой трубы. Верхняя и частично латеральная
стенки хрящевого отрезка слуховой трубы короткие и изогну­
тые. они формируют латеральный хрящевой КРЮZОК. Меди­
альная стенка - прямая и более массивная. Задний край фор­
мирует выступ - тубарный валик (torus tubarius). за которым
располагается глоточный карман (Розенмюnлерова ямка -
recessus pharyngeus).
Латеральный хрящевой крючок и медиальная стенка слу­
ховой трубы могут принимать острый угол и как бы сжимать
стенки слуховой трубы. Хрящевой крючок может распола­
гаться под тупым углом к медиальной стенке слуховой трубы.
что расширяет просвет глоточного устья. Развитый бугорок
мышцы. поднимающей мягкое нёбо. может прикрывать вход
8 глоточное устье снизу.

Таким образом. благодаря анатомическим особенностям

строения. тубарные хрящи сами могут создавать механиче­
ское препятствие и регулировать вентиляцию слуховой трубы
[57.247-249. 251J.
Слуховая труба имеет топографическое соседство с nя -
тью мышцами. Это: мышца. напрягающая мягкое нё­
бо (т. tenzor veli palatina); мышца. поднимающая мягкое
нёбо (т. /evator ve/i palatina); трубно-Нёбная мышца (т. salpin-
go-palatina); трубно-глоточная мышца (т. salpingo-pharyn-
geus); мышца. напрягающая барабанную перепонку (т. tenzor
tympam) (см. рис. 44).
Волокна трубно-нёбной .мышцы прикрывают латеральный
крючок слуховой трубы и соединяются с трубно-глоточной
мышцей. покрываlOщей медиальную стенку трубы.
Мышца. поднимающая .мяlкое нёбо. длиной до 2S мм. начи­
нается на нижней части пирам иды. проходит кзади и снаружи

91
от слуховой трубы и снизу от глоточного устья. Мышца рас­
полагается параллельно трубе и заканчивается в задних отде­
лах мягкого нёба.
Мышца, наnряzающая Юlгкое нёбо. длиной до 22 мм. зале­
гает кнаружи от слуховой трубы. отделяя ее от глоточно-че­
люстного пространства. Она состоит из двух пучков, которые
накладываются на мышцу. поднимающую мягкое нёбо. и за­
канчивается в нёбной занавеске противоположной стороны.
При компьютерном исследовании гистологических срезов
области глоточного устья трубы обнаружено до тридцати по­
зиций мышц и тубарных хрящей. Мышцы. напрягающие и
поднимающие нёбо. могут располагаться друг к другу под уг­
лом 10-35°. Чем острее мышечный угол. тем шире становит­
ся вход в глоточное устье. Более широкий просвет слуховой
трубы характерен при укорочении мышцы. напрягающей
мягкое нёбо.
Как видим. мышцы боковой стенки носоглотки и мягкого
нёба могут моделировать размеры глоточного устья и влиять
на условия аэрации барабанной полости [57, 222. 268].
Функцию структур перитубарной области контролирует
крылонёбное сплетение и входящий в его состав Видиев нерв
(n. Vidii). Видиев нерв формирует глоточные и задние верхние
носовые ветви.

ГлотО7JIая ветвь (n. Васса) ин нервирует переднюю верх­

нюю часть глоточного устья. Задние верхние носовые ветви
отходят от КРЫЛОНёбного ганглия и. вступая в полость носа
через крылонёбное отверстие. иннервируют слизистую обо­
лочку перегородки носа. клиновидной пазухи. задних концов
верхней и средней носовых раковин.
Задние нижние носовые ветви берут начало от большого и
малого нёбного нервов: ветви выходят через медиальную
стенку большого нёбного канала в полость носа у заднего
конца нижней раковины. иннервируя слизистую оболочку
нижнего и среднего носовых ходов [Nathanson. 1976; Рязан­
цев С. В .• 1990] [181].
Любое колебание давления в носоглотке. полости носа и
барабанной полости мгновенно улавливается механорецеп­
торами. тельцами Гольджи-Мацони. которые сопровождают
основные нервные волокна. Рецепторы сконцентрированы
в подслизистом слое за задними концами носовых раковин.

92
о области мягкого нёба. боковой стенке носоглотки. а также на
поверхности трубно-глоточной складки 11 в глоточном кармане.
Реакция механорецепторов выражается в выбросе нейро­
пептИДОВ. которые усиливают секрецию слизистой оболочки.
В результате изменяется характер гемодинамики. нарастает
отек слизистой оболочки полости носа. что сопровождается
механическим закрытием входа в глоточное устье трубы [26.
49.57. 164. 166. 229. 232).
Состо&иие мышц перитубариой области и ФУИКЦИ&
слуховой трубы. Повышенная активность парасимпаТltче­
ских порций нервов сопровождается нарушением оттока ве­
нозной крови. это способствует воспалению и дисфункции
мышц перитубарной области .
• Миозит. и нарушение функции мышцы. напрягающей
мягкое нёбо. ухудшают эластичиость передней верхней стен­
ки слуховой трубы. что может привести к полузиянию гло­
точного устья (28. 57).
При дисфункции мышцы. поднимающей мягкое нёбо. мо­
жет куполообразно .приподниматься. слизистая оболочка
дна хрящевого отдела трубы; создаются благоприятные усло­
вия для распространения инфекции в костный отдел трубы
и в барабанную полость [251. 285. 286}.
Таким образом. анатомия и функция слуховой трубы во
многом зависят: а) от <lанатомического угла~ и особенностей
расположения хрящей глоточного устья и мышц носоглотки;
б) от степени развития лимфоидной ткани в перитубарной
зоне; в) от функциональной активности КРЫЛОНёбного спле­
тения; г) от правильной аэродинамики в полости носа.

2.29. Сосцевидный отросток

Сосцевидный отросток занимает задний нижний отдел ви­

сочной кости. имеет вид перевернутого конуса с вершиной.
иаправленной книзу. и основанием. обращенным кверху. Ос­
нование отростка граничит с твердой мозговой оболочкой
средней черепной ямки. В верхушке отростка прикреПJUlется
сухожилие грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пещера (антрум) - постоянная и самая крупная клетка
сосцевидного отростка. Антрум имеет неправильную бобо-
93
ВIIДН}'Ю IfЛl1 (жруглую форму. Его длина достигает 12.7 мм.
ширина - 6.7 мм. высота - 8,5 мм. Описаны клетки. высо­
до
та которых может доходить до 18 мм. ширина - до 8 мм [11.
19.58.231.283).
Латераль}{ая степка антрума образована наружной стен­
кой сосцевидного отростка.
Верхняя стенка (крыша) антрума. является продолжением
крыши барабанной полости и составляет границу для средней
черепной ямки.
3адllЯЯ аnенка пещеры контактирует с задней черепной
ямкой. Большую часть передней стенки антрума занимает
вход в пещеру (апертура адитуса).
НижНЯЯ стенка пещеры образована клетками сосцевидно­
го отростка.

Дно антрума (.медиальная стенка) сформировано задней

внутренней поверхностью пирамиды. Это костная пластинка.
которая отделяет антрум от задней черепной ямки (11.19. 25.
87. 121. 127. 134. 167).
ТИпы сосцевидного отростка. В литературе можно най­
ти множество классификаций типов сосцевидного отрост­
ка. Мы отдаем предпочтение классификациям М. Portmann
(1965). J. Vignaud. М. Laval Jeantet (1986). которые широко
нспользуются отиатрами европейских клиник.
Авторы выделяют следующие типы сосцевидного отрост­
ка: тип с очень тонкими межклеточными стенками (nHe8Ala-
mU'lfСКUй). nнев.маmодunлоэmu'ZескuЙ. дunлоэтU'lескuU. склеро­
mll'leCKl4ii. а также типы отростка с 'laCmU'lHO центральной.
с 'laCmU'lHO nерuферuzеской nневмаmuзачuей и тип с толстшtu
).tежклеmоu'ыAu сmеНКаАЩ [59. 121. 127.253.2681. На рис. 47.
представлены схемы типов сосцевидного отростка.
По наблюдениям Г. М. Григорьева (1998). диплоэтиче­
ский тип отростка нередко обнаруживают во время экстрен­
ных операций по поводу отогенного менингита. Склеротиче­
ский тип сосцевидного отростка. как правило. располагает к
поздней и трудной диагностике внутричерепных осложне­
ний [19}.
В ранних отечественных руководствах (40- 50-х годов
ХХ века) предлагалась удобная и простая классификация кле­
ток сосцевидного отростка независимо от характера его пнев­

матизации:

94
 ·L
,...' ..
... ....
е. ~.:..
.' ...' :.
••
.... ..:','..
.''...'.''.'
е..

. ...
..,,...
...
. .........".-'.
;:.
' '

••.:JI'"•
••
1 2

4
Рис. 47. Типы сосцевидного отростка (схема М. Portmann. 1965):
1- склеротический; 2 - диплоэтический; 3 - ТIIП С чаСТIIЧНО централь­
ной пневматиэзцией; 4 - ТlIП С частично пеРllфернческой пневматиэацией;
5 - тип с тонкими меJКJCЛе1'ОЧНЫМИ стенкамн

• терминальные клетки (клетки в области верхушки);

• фациальJtыe клетки - это клerки. окружающие канал ли­
цевого нерва;

• синуозные клетки (перисинуозные и ретросинуоз­

ные) - ячейки. окружающие сигмовидный синус;
• 01Щиnитальные клетки - зто клетки. расположенные у
затылочной кости. иногда заходящие в нее;
• темпоральные клетки - это клетки. расположенные
вокруг височной линии. иногда заходящие в темянную
кость;

• скуловые клетки - это клетки. расположенные в корне

и дуге скулового отростка;

• теzменальные клетки - ячейки. которые следуют на

всем протяжении крыши барабанной полости вплоть до
верхушки пирамиды (11. 51. 53. 262. 285].
В сосцевидном отростке пневматическоro типа традици­
онно выделяют группы клеток:
• периантральные (клетки вокруг антрума);
• верхушe-zные (клетки в области верхушки отростка);

95
 • пороговые (клетки расположены между периантраль­
ными и верхушечными);
• nерuфацuальные (клетки вокруг сосцевидного отдела
лицевого канала):
• nерucuнуозные (клетки. окружающие сигмовидный си­
нус);
• угловые (клетки синодурального угла, проходящие
между верхним коленом сигмовидного синуса и мозго­
ВОЙ оболочкой средней черепной ямки) [19, 231, 261,
262, 285].
Группы клеток в сосцевидном отростке пвевматв­
ческоrо типа. Для хирурга может представпять интерес
классификация]. Vignaud (1986), где клетки пневматического
типа отростка рассматриваются по уровню их расположения.
1. Передняя nресинусная группа клеток включает: а) по­
верхностные периантральные 11 субантральные клетки. клет­
ки верхушки отростка: Ь) глубокие клетки - а нтрум , глу­
бокие субантральные и юго-дигастрические: с) возвратные
супраантральные, перифациальные (клетки Желле) и субади­
тусные клетки.

11. Задняя nерисuнуозная группа клеток: d) перисинуозные

клетки. которые расположены спереди от СИГМОВlIДного сину­

са: е) ретросинуозная группа - клетки, проходящие позади

СИГМОВlIДноro синуса.
Аберрантная группа клеток (от англ. - атипичные,
111.
или клетки, уклоняющиеся от своего основного пути): f) ви­
сочно-скуловые клетки; g) затылочно-мастоидальные (заты­
лочно-югулярные) клетки [268]. Характер расположения
клеток cocцeBIlДHoгo отростка представлен на рис. 48.
В своей практике мы внесли некоторые дополнения в
классификацию J.
Vignaud, попытались определить средние
значения глубины, на которой располагаются клетки сосце­
BIIДHOГO отростка (см. ниже). На наш взгляд, это важно знать
отохирургу, который работает фрезами и в диагностике опи­
рается иа компьютерную томографию височной кости.
1. Передние nресинусные Юlетки:
- поверхностные клетки на глубине 5-6 мм (периан­
тральные, субантрапьные и клетки верхушки):
- глубокие клетки на уровне 10-15 мм (антрум и глубо­
кие субантральные);

96
 Рис. 48. Клетки сосцевидного отростка пневматического типа:
а - поверхностные: периантраnьные. субантраnьные. клеткн верхушкн;
Ь - глуБОкие: антрум. с)rбантраnьные. ЮГОДllгастрнческие клетки; с - воз­
вратные: супраантраnьные. перифациаnьные. субадитусные; d - пернси­
НУ03ные; е - ретросннуозные; f - внсочно-скуловые клетки; g - зaтьanочно-
маСТОllдальные клеткн;
1- канал внутренней сонной артеРИII; 2 - яремнав вена; 3- канал лнцевого
нерва; 4 - снгмовидный синус

- глубокие клетки на уровне 15-20 мм (югодигастриче­

ские клетки);
- глубинные клетки на уровне от 18 до 24 мм (возвратные
супраантрanьные. перифациanьные (клетки Жennе) и субади­
тусные клетки.

11. Задние nерисинуозные к.леmкu:

- поверхностные перисинуозные клетки. расположенные
на глубине от 5 до- 8 мм;
- глубокие перисинуозные клетки на уровне 15-20 мм;
- поверхностные ретросннуозные клетки на глубине от 5
до 8 мм:
- глубокие ретросинуозные клетки - на уровне до 8-12 мм.
97
 ПI. Группа атиnихных 1UIemOK:
- височно-скуловые клетки и поверхностные затылоч­
но-мастоидальные клетки (на уровне от 3 до 6 мм);
- глубокие затылочно-мастоидальные клетки на глубине
от 10 до 15 мм;
- клетки верхнего. транслабиринтного и нижнего лаби­
ринтного тракта. Говорить о точной глубине расположения
клеток лабиринтного тракта практически невозможно. так как
эти ячейки буквально 4рассеяны~ вокруг структур лабиринта.
Мы предлагаем читателю обратиться к классификации
L. Girard (1939) и к разработанной нами схеме лабиринтных
путей (см. с. 181).

2.30. Позиция cиrмовидвоrо сииуса и купола

яремной вены

После тщательного удаления клеток сосцевидного отрост­

ка можно хорошо рассмотреть мастоидальную полость.

С в е р х у полость отростка ограничена дном средней череп­

ной ямки. с пер е Д и - задней костной стенкой наружного
слухового прохода и каналом лицевого нерва. с з а Д и - кост­
ной стенкой. покрывающей сигмовидный синус. На дне мас­
тоидальной полости располагается костный массив лабиринта.
За анатомический вариант 4НОрМЫ. предложили принять
мастоидальную полость. вертикальный размер которой (дис­
танция от дна средней черепной ямки до высшей точки вер­
хушки отростка) составляет 35 мм. Отросток длиной менее
35 мм условно принят за 4МалыЙ., при длине более 35 мм -
говорят о сбольшом сосцевидном отростке. [88,89, 176).
Важной топографической зоной мастоидальной полости
является треугольник TpaY11lAtaHHa. Это пространство распо­
ложено между крышей антрума, костным массивом полу­
кружных каналов и скатом сигмовидного синуса. Траутман­
новский треугольник - это наиболее удобный участок для
доступа к задней черепной ямке при операциях на эндолим­
фатическом мешке. а также для вскрытия переднего абсцесса
мозжечка.
у лиц с брахицефалической формой черепа этот треуголь­
ник Уже, чем у долихоцефалов. При предлежании сигмовид-

98
 Рис. 49. Треугольник Траутмаина в норме:
1- короткая нопа наковальнн: 2 - нapy11J1ыA полукру*ный канa.n;
3 - задннй поnyкp)'JlQlыА каиa.n; 55 - cиrмОВИДНыА синус

Рис. 50. Треугольник Траутманна при болезни Меиьера:

1- короткая ноJlПCa наковальни: 2 - наРУЖНЫЙ ПОЛУКРУЖНЫЙ каиa.n:
3 - задннй ПОЛУКpy1lJlыА канa.n: 55 - си....ОВИ.Qиый синус

ного синуса npocrpaHCТВo Траутмаииа может вообще отсутст­

вовать [19, 196, 224, 231, 232, 281].
По наблюдениям М. Paparella (1988), в .нормальном.
треугольнике Траутманна сигмовидный синус лежит кнару­
жи, проходя по заднему краю мастоидальной полости
(рис. 49). При болезни Меньера синус может выступать кпе­
реди и занимать срединное положение в мастоидальной по­
лости, суживая пространство Траутманна (рис. 50).
Обычно нижний край сигмовидного синуса возвышается
на 5,7-6 мм над массивом полукружных каналов (рис. 51, А).

99
 I С=5,7-6 мм
~~~2~
3
4

r---SS
~- -C--Q
2 ..13
4 1

Рис. 51. ПОЗИЦИЯ СИГМОВИДНОro синуса в тpeyroльнике Траутмаина

(модификация схемы М. Paparel1a, 1985):
А - в норме: 6 - при болезии Меньера: 1 - тверда. мозroВaJI оболочка;
2 - задний по~ыА каим: 3 - иа~ пonyкpyжиыA кaиan: 4 - по­
лocrь мозra; 55 - CИJ'IIовидныА синус

у пациентов с болезнью Меньера синус располагается прак­

тически на одном уровне с выступами наружноro и заднеro

полукружных каналов (рис. 51. Б).

В отохирургии используется термин .опасная височная
кость •• когда речь ведут о предnежании или нетипичном рас­
положении сигмовидноro синуса и дна средней черепной
ямки, которые могут непосредственно находиться в полости
сосцевидноro отростка (см. рис. 111-113).
При антропологических исследованиях определили. что у
лиц с брахицефалической формой черепа правый сигмовид­
ный синус толще и чаще предлежит, чем у лиц с доnиxоцефа­
nической формой черепа [19. 25. 53,88, 148. 154].
Косвенными признаками предлежания сигмовид­
ного синуса могут быть: а) малый сосцевидный отросток;
б) выпуклая поверхнocrь сосцевидного отростка; в) близкое
расположение сосцевидно-чешуйчатой щели к задней creHKe
слухового прохода.

100
 При з н а к о м нenmичной ПОЗIЩИИ твердой мoзroвой оболоч­
ки средней черепной ямки может служить близкое расположе­
ние надсосцевидного гребня к верхней костной стенке слухово­
го прохода и надпроходной ости [19.89.159.177.199.211.253].
Выше приводились данные литературы о том. что чаще
встречаются высокие купола луковиц и большие яремные
ЯМКИ. нежели малые (в своей практике мы находили обрат­
ное). Высокая яремная ямка представляет хирургическую
опасность. Большая яремная ямка может располагаться спере­
ди и посередине мастоидального отдела канала лицевого нерва
или занимать все perpoлабирюrrное пространство [88. 148. 186).
Очень широкая яремная ямка может достигать ножки зад­
него полукружного канала или лежать между ним и твердой
мозговой оболочкой. Большая яремная ямка может контак­
тировать с водопроводом преддверия и апертурой улиткового
протока, деформировать протоки. моделировать их диаметр
и даже изменять их анатомический курс (см. рис. 112. 121.
122. прил. с. 226. 234. 235).
С помощью рентгенологических методов исследования
можно достоверно измерить ширину яремного отверстия и
основания луковицы яремной вены. Однако зачастую лишь
на операционном столе можно точно определить положение
сигмовидного синуса. расстояние между синусом и луковицей
яремной вены. а также высоту стояння луковицы в барабан­
ной полости [59,210. 232. 254. 268. 271. 281).
Размеры луковицы иремвой вены и дистанЦИJl до
cиrмоввдвоrо синуса. Как определить размерЬ1 луковицы
яремной вены и расстояние от нее до сигмовидного синуса,
мы покажем на полости, где выполнена антромастоидотомия.
От дна средней черепной ямки по центру мастоидanьной
полости до верхушки отростка проводим основную ось. ли­
нию (1). Дистанция (1) равна 35 мм (рис. 52).
По отношению к основной оси (1) восстанавливаем четы­
ре перпендикуляра: линия (2) проходит от нижней стенки
слухового прохода; линия (3) - от середины складки сухожи­
лия двубрюшной мышцы; линия (4) - от нижнего основания
складки сухожилия двубрюшной мышцы; линия (5) - от вер­
хушки сосцевидного отростка.
Отрезок (2-5) соответс1 вует дистанции от нижней стенки
слухового прохода до верхушки отростка и составляет от 20

101
 2 з 4 5
Рис. 52. Высота луковицы яремной вены н диcraНЦИЯ до сигмовид-
ноro синуса:

а - наружный слуховой проход; б - короткая ножка наковальни: в - пе­

peAHIIII стенка мастондаnьной попости; r - цеитр крыши аитрума н дна
средней черепной ямкн: Д - cкnaдKa над СУХОJКИJlием дву6рюшиоА мышцы;
е - верхушка сосцевидноro orpocrкa: Н - высота луковицы яремноА вены,
А - отрезок от HHJlUfeA
стенкн cnyxoвoro прохода до вершнны луковицы:
ss - сигмовидныА синус;JВ - луковнца llpeIOIoA
вены

до 22.5 мм. Перпендикулярные линии. проведенные к основ­

ной оси. разделяют дистанцию (2-5) на три отрезка.
В последующем мы установили. что отрезок (2-3) - это
расстояние от нижней стенки слухового прохода до вершины
луковицы яремной вены. Интервал (2-4) соотвекгвует дис­
танции от нижней стенки слухового прохода до основания
луковицы вены. Дистанция (3-4) показывает высоту лукови­
цы яремной вены. Участок (4-5) равен расстоянию от осно­
вания луковицы до верхушки сосцевидного отростка. Как ви­
дим. отрезки оказались практически равными и каждый имел

102
длину в среднем до 7.3 мм (колебания 6.7 ± 1.2 мм) (см.
рис. 52).
Определить ширину луковицы яре.мной вены можно по ли­
нии (4). для этоro измеряется расстояние от нижнеro основания
складки сухожилия дву6рюшной мышцы до основной оси (1).
которое и будет Cooтвett Iвовать ширине основания луковицы.
В наших расчетах ширина основания луковицы была равна
10 мм. Точка пересечения линии (4) с осью (1) указывает на
место перехода сигмовидноro синуса в луковицу яремной вены.
Определить высоту луковицы яре.мноЙ вены можно по ли­
нии (4). Для этоro ширину основания луковицы (дистанцию
от нижнеro основания складки двубрюшной мышцы до ос­
новной оси) делим пополам и в центре восстанавливаем пер­
пендикуляр к линии (3). Перпендикулярная линия будет со­
ответе I вовать высоте луковицы вены.
Длина перпендикулярной линии (Н). или высота лукови­
ЦЫ. равна дистанции (3-4). Таким образом. высота луковицы
составляет 7.3 мм. Точка пересечения перпендикуляра (Н)
с линией (3) соответствует вершине луковицы яремной вены.
Далее оnределяе.м расстояние между луковицей яре.мноЙ ве­
ны и синусом. Для этоro линию (3) делим на три части: от цен­
тра складки дву6рюmной мышцы до вершины луковицы (3а).
от вершины луковицы до основной оси (3б) и от основной оси
до переднеro ската сигмовидноro синуса (3в).
Мы получили практически равные отрезки - по 5.5 мм
(5 ± 1.3 мм).
Как видим, расстояние от передней стенки мас­
тоидальной полости до вершины луковицы - 5.5 мм. от вер­
шины луковицы до ската сигмовидного синуса - 11 мм
(10 ± 2.2 мм).
Таким образом. дистанция от нижней стенки слухового
v v
прохода до вершины луковицы ярем нои вены. высота самои
v
луковицы и расстояние от основания луковицы до высшеи

точки верхушки сосцевидного отростка оказались равными

и в среднем составили по 7.3 мм.

Представленная математическая модель выполнена нами
на сорока сосцевидных отростках длиной 35 мм. Поэтому мы
предлагаем обратиться к более обширному craтистическому
материалу. Это результаты. полученные J.
Nadol (1991) и
А. Лslan (1997) при исследовании тысячи пирамид височной
кости.

103
 • При длине сосцевидного отростка 35 АШ высота луко­
вицы яремной вены составляет 8 ± 2 (мм), от нижней
стенки наружного слухового прохода до вершины луко­
вицы - 9 ± 2 (мм).
• При длине отростка менее 35.ш, высота луковицы ярем­
ной вены - 5,3 ± 3 (мм), от нижней стенки наружноro слу­
хового прохода до вершины луковицы - 6,6 ± 3,5 (мм).
• При длине отростка более 35 АШ высота луковицы
яремной вены - 6 ± 2,9 (мм), от нижней стенки слухо­
вого прохода до вершины луковицы - 8,5 ± 3,7 (мм)
[88,177, 189, 191-200,231].
Значение высоты яремной вены при воспалитель­
вых процессах в полости уха. При изучении распилов ви­
сочной кости мы отметили, что высота купола яремной вены
определяет не только объем иижнего пространства барабан­
ной полости, но и отражается на размерах клеток сосцевидно­
го отростка.

При высоком куполе яремной вены было характерно уве­

личение клеток, расположенных ближе к основанию сос­
цевидного отростка (клетки, окружающие адитус. антрум,
верхние перифациanьные клетки и сам антрум). Гиперпнев­
матизация у основания отростка одновременно сочетanась
с компактной структурой кости ближе к его верхушке.
По нашим наблюденням, экссудативный средний отит,
который протекает в условиях выраженной пневматизации
антрanьных клеток и анатомически высокого купола яремной
вены, чаще завершается латентным антритом.
На фоне низкого купола яремной вены мы отметили об­
ратное - повышение пневматизации кости у верхушки сосце­
видного отростка и компактность структуры у его основания.
Отдельные затылочные, верхушечные, юго-дигастрические
или задние перифациanьные клетки могли достигать гигант­
ских размеров.
Экссудативный средний отит у индивидуума с анатомиче­
ски низким расположением луковицы яремной вены гораздо
чаще и уже в ранних сроках заболевания завершается латент­
ным изолированным (верхушечным) мастоидитом [58-61].
В последующем мы обнаружили, что высота купола ярем­
ной вены сказывается и на характере пневматизации JqleтoK,
которые окружают структуры лабиринта.

104
 2.31. Двставцив меаду освоввыи структурами
маСТОидaJlЬВОЙ ПОЛОСТИ

Данный вопрос удобно разобрать с помощью схемы, где

изображена полость после проведения мастоидотомни и пе­
редней верхней тимпанотомии (рис. 53).
Вначале находим два главных опознавательных 4зна­
ка. - короткую ножку наковальни и головку молоточка. За­
тем проводнм основную ось.

Основная ось (линUR А) проходит от верхней грани моло­

точко-наковальневого соединения через центр выcryпа заднего
полукружного канала до середины ската сигмовидного синуса.
Затем откладываем три линии от короткой ножки нако­
вальни до: а) перилабиринтных клеток, окружающих скат
заднего полукружного канала (ЛllНUR Б); б) до нижнего осно-

+--4
~~-+--s

--8
Рис. 53. Дистанции между основными структурами мастоидальноА
полости (фраn.sеm полоcrи):
1- барабанная переПОlПCа; 2 - roлО8ка МОЛaroчха; 3 - коpcmcая НОDЗ на­
ковanьин; 4 - наружный полукружный канал ; S - проеКЦИJI лице80ro канала;
6 - зaдIIИЙ полукружный канал; 7 - площадка OIИОдypaJlЬНОro yrла; 8 - 8Ы-
r
C1)'D сигмовидноro синуса. ПоясиенИJI к линиям А. Б. В. даны 8 тексте

105
вания заднего полукружного канала (линия В): в) до нижнего
ската сигмовидного синуса (линия 1). Третья линия проходит
через середину сосцевидного отдела лицевого канала до пло­

щадки синодурального угла. Указанные дистанции отражены

на рис. 53.
По нашим наблюдениям, линии, проведенные от корот­
кой ножки наковальни, образуют довольно постоянные углы
по отношению к основной оси. Угол, образованный между
линиями (А-Б), составляет до 300. угол (А-В) - до 350. угол
(А-Г) - до 450.
Глубину расположения анатомического объекта мы изме­
ряем микрохирургическим зондом, на котором нанесены мет­
ки. Затем проводим математические расчеты.
Точкой отсчета служит короткая ножка наковальни. По­
гружаясь фрезой вглубь, можно измерить расстояние до ли­
цевого канала, заднего полукружного канала, площадки сино­

дурального угла и до эндолимфатического мешка. Оказалось.

что для определения глубины расположения этих структур
необходимо к каждому полученному последнему значению
прибавить в среднем по 3,9 мм.
Получается следующее: а) глубина залегания короткой
ножки наковальни - в среднем 11.7 мм; б) 11,7 + 3.9 =
15.6 мм - это глубина. на которой барабанный отдел лицево­
го канала переходит в сосцевидный сегмент: в) 15.6 + 3.9 =
19.5 мы - глубина расположения задней грани нижнего полу­
кружного канала; г) 19.5 + 3,9 = 23.4 мм - глубина возможно­
го положения площадки синодурального угла; д) 23.4 + 3,9 =
27.3 мм - примерная глубина. на которой проводится поиск
эндолимфатического мешка (см. рис. 53).
Мы привели лишь ориентировочные средние значения. не
следует забывать и об индивидуальиом расположении анато­
мических структур.

2.32. Сосудистое обеспечение стенок

барабанной полости

Верхвми стенка барабаввой полости. Внутренний уча­

сток верхней стенки получает кровоснабжение из верхней ба­
рабанной артерии. наружный участок - из передней барабан­
ной артерии (рис. 54).
106
 u..~.и · ". .. ..........
"......
...... • • . • • • . . • • •• •. ...........
"
"..••..• " .•.

Рис. 54. Схема расположения артерий на поверхности стенок бара-

банной полости:
1- передняя барабанная: 2 - верХНIuI барабаннаи: 3 - HHIOWI барабаннаи:
.. - трубная (тубарная); 5 - cohho-барабаНН3J1: 6 - шнnососцевидная:
7- поддyroвая: 8 - rnyбoкas ушная. Стенки барабанной ПОJfОСТИ: S - верх-
няя: М - меднanьная; А - передняя: Н - нижJUlЯ; Р - З3днИИ

Медиальвар стевка барабанной полости. Васкуляри­

зация верхней части медиальной стенки и мышцы, напрягаю­
щей барабанную перепонку, осуществляет~ из верхней бара­
банной артерии; большая часть мыса - из нижней барабан­
ной артерии: передние отделы медиальной стенки получают
питание И3 сонно-барабанных ветвей; нижний отдел меди­
альной стенки - из нижней барабанной артерии и глубокой
ушной артерии.
Кровоснабжение заднего отдела медиальной стенки (скат
лабиринтной стенки и промонториальный туннель вдоль зад­
ней стенки наружного слухового прохода) обеспечивают вет­
ви шилососцевидной артерии.
Передняя стеика барабаввой полости. Верхняя часть
передней стенки барабанной полости получает сосудистое
обеспечение от передней барабанной артерии; срединй уча­
сток - от трубной (тубарной) артерии (из костного отде-

107
 6

Рис. 55. Кровоснабжение внyrpенней поверхноcrи барабанной

перепонки:

1- переднlUl барабанная артерия: 2 - шиnососцевидная артерия: 3 - rny-

бохая ушная артерия: 4 - ШИnОСОСЦI!1lИДНая и поддyrовая артерии: S - доба­
вочная o6onочечнaJI (мeиинreanъиая) артерJlЯ: 6 - анастомоз ШИnОСОСЦI!ВJIД­
ной. передней барабанной и ннаодящей артерии uукозноrо слоя перепонхи.
At - amfК: Ad - aдJfТYc: Те - CJl}'J:08aJI труба

ла слуховой трубы) и сонно-барабанных артерий; НИЖНЯJI часть

передней стенки - от ветвей нижней барабанной артерии.
Июква8 стенка барабаввой полости. Васкуляризация
нижней стенки осуществляется из веточек нижней барабан­
ной артерии. от передних ветвей глубокой ушной артерии
и мелких внутрикостных артерий.
ЗаднRЯ стенка барабаввой полости. Нижнюю часть
задней стенки барабанной полости. от гипотимпанума до
нижней апертуры входа в пещеру. питают ветви шилососце­
видной артерии. Верхняя часть задней стенки. включая вход
в пещеру (адитус) и пещера (антрум), снабжается из анасто­
моза шилососцевидной, поддуговой и передней барабанной
артерий [13, 160, 179. 180, 253].
Сосудистое обеспечевие барабаввой переповки. Пе­
рuферuzеcкuе ушсmки барабанной перепонки получают кро-

108
воснабжение из задних верхних ветвей шилососцевидной ар­
терии; передние и верхние отдe.nы - из задней ветви передней
барабанной артерии; передние нижние oтдe.nы - из внyrpи­
костных ветвей глубокой ушной артерии (рис. 55).
Центральную зону nереnонжи питает нисходящая артерия
мукозноro СЛОЯ барабанной перепонки. которая расположена
по внутренней поверхности рукоятки молоточка. Указанная
артерия образуется пyrем слияния задней ветви передней ба­
рабанной артерии и мелких веточек шилососцевидной арте­
рии [13. 160. 245. 257].

2.33. Особеввостн сОС)'АИСТОro руcna CJlИзнстоА

обоJlОЧКИ средвero yu

В сосудистом русле определяются два уровия. Пер вый

у р о в е н ь соответствует сосудистой сети надкостницы. кото­
рая выстилает стенки барабанной полостн. это многочислен­
ные соустья артериальных и веиозных сосудов. проникающие
из кости. Учитывая связь сосудистоro русла надкостницы и
костей. при оперативных вмешательствах на среднем ухе не­
обходимо очень бережно относиться к надкостнице и обяза­
тельно ее сохранять [13. 16].
В т о рой у р о в е н ь представлен сосудами слизистой обо­
лочки барабанной полостн. Это сосуды микроциркуляторно­
ro русла. для которых характерна богатая сеть артериоло-ка­
ПИJJJlJlPных и венуло-венуллярных анастомозов. Источником
для образования сосудистой сети слизистой оболочки служит
надкостница. По наблюдению А. В. Гайворонского (1991).
поврежденные сосуды слизистой оболочки обладают способ­
ностью к быстрому восстановлению [13].
Веиозные сосуды преобладают над артериальными по их
количеству и по емкости. Отток интерстициальной жидкости
осуществляется по венозным и по лимфатическим сосудам.
расположенным в надкостнице.
Сосуды слизистой оболочки барабанной полости очень
пластичны. имеют тесную связь с сосудами пирамиды. канала
лицевоro нерва и твердой мозroвой оболочки. эти особенно­
сти могут способствовать распространению инфекции из по­
лостей среднеro уха или ее попаданию гематогенным и nим­
фоreнным пyrем.
109
о
 2.34. АватомичеСlOlе св_эи
артериальных коллекторов cpeднero уха н пирамидьа

Отделы среднего уха и пирамиды височной кости получа­

ют кровоснабжение от шести основных сосудистых систем
(рис. 56): А) затылочной или задней ушной артерии; В) вос­
ходящей глоточной артерии; С) добавочной оболочечной
(менингеальной) артерии; D) средней оболочечной (менин­
геальной) артерии; Е) от сосудов симпатического сплетения,
окружающего канал внутренней сонной артерии; Р) основной
(базил яр ной) артерии.
1. Коллектор затыло'lНОЙ. или задней. ушной артерии. ос­
новной сосуд - шилососцевидная артерия. которая вступает
в барабанную полость через одноименное отверстие и прохо­
дит в канале лицевого нерва вдоль его барабанного и сосце­
видного отделов.

UUилососцевидная артерия питает несколько регионов:

а) лицевой нерв до коленчатого узла; б) нижний отдел ба­
рабанной полости (скат лабиринтной стенки, окно улит­
ки): в) ЗадНий отдел барабанной полости до входа в пещеру
(окно преддверия и участок вдоль нижнего основання задней
стенки наружного слухового прохода); г) антрум и вход в пе­
щеру.

Особенности шuлососцевuiной артерии:

1. UUилососцевидная артерия сообщается через дегис­
ценции лицевого канала с сосудами слизистой оболочки ба­
рабанной полости. Такая связь может служить прямой угро­
зой распространения инфекции вдоль канала лицевого нер­
ва [98].

Рис. 56. Артериальные Konпeктopы барабанной полости и пирамиды

височной коcrи (наша МОДИфикация схемы). Delvert.1986):
А - реПfОН затылочной или задней YWHoii артерии - wилососцеВJrдная ар­
теР.IЯ - 3, 3а. 3Ь: В - региои восходящей глоточиой артерии - нижняя ба­
рабанная артерия (1); С - реПfОН добавочной оболочечиой (менингеanьной)
apтepНlI - ветвь для лицевоro иерва (5) 11 трубная ветвь (6); D - региои
средней оболочечной (менllигеалыIй)) артерни - верхняя барабанная (2),
передняя барабаниая (11). поверхностная камеНlIстая (4). анастомоз
поддуroвой н поверхностной каменистой артерней (12); Е - реПfОН канала
внутренней сонной артеРИII - сонно-барабанная артерня (10); F - реrnон
базнлярной артерии - передняя нижняя мозжечковая (7), внутренняя
слуховая (8),поддуroвая(9)

111
 2. В 10% случаев шилососцевидная артерия может быть
единственным сосудом. питающим лицевой нерв на всем его
протяжении вплоть до коленчатого узла [13].
3. Внутри лицевого канала шилососцевидная артерия об­
разует два мощных анастомоза. которые связаны с внутри­

костными ветвями внутренней слуховой артерин. питающи­

ми костный лабиринт.
от шило сосцевидной артерии отходит внутрикостная ве­
точка. которая прободает лабиринтную стенку в области ни­
ши окна улитки и подходит к костному каркасу улитки. По­
вреждение шилососцевидной артерии может привести к кро­
воизлиянию в периневрий и парезу лицевого нерва. а также
стать причиной геморрагий в перилимфу и в костную капсулу
лабиринта [16. 98. 99. 102].
11. Коллектор восходящей глотоzной артерии. Основиой
сосуд - ЭТО нижняя барабанная артерия. которая вступает в
барабанную полость через канал барабанного нерва и питает
гипотимпанум и нижние отделы передней стенки барабанной
полости [4].
ш. Коллектор добавozной оболоze'lНОЙ (менинzеальной) ар­
терии. Основные сосуды КОЛЛeJm>ра - аргериальная ветвь. снаб­
жзющав лицевой нерв и трубная аргер8Я. Аргериальная вerвь для
лицевого нерва участвует в кровоснабжении коленчатого узла.
проникает в щель канала лицевого нерва и малого каменисгого

нерва. Трубная аргерия пиraет костный arдел слуховой трубы.

IV. Коллектор
средней оболоzеzной (менинzеальной) ар­
терии отходит от внутренней верхнечелюстной артерии. Ос­
новные сосуды коллектора: а) верхняя барабанная артерия:
б) передняя барабанная артерия: в) поверхностная камени­
стая артерия.
BepxНJlJl барабанная артерия проходит через остистое от­
верстие. попадает в канал поверхностного каменистого нерва.
затем в щель лицевого канала. Артерия снабжает каменистый
и лицевой нервы. стенки аттика. верхнюю часть лабиринтной
стенки. а также сухожилие н мышцу. напрягающую барабан­
ную перепонку.
ПередНJlJl барабанная артерия (нижнечелюстная ветвь
внутренней верхнечелюстной артерии) проникает в барабан­
ную полость через каменисто-барабанную щель и обеспечи-

112
вает кровью апик. медиальную стенку барабанной полости.
молоточек и наковальню.
Поверхностная каменистая артерШl следует через ости­
стое отверстие. располагается позади и кнаружи от поверх­
ностного большого каменистого нерва: артерия вступает че­
рез щель в лицевой канал и питает область коленчатого узла.
Средняя оболо'le'lНая (.мениzеальная) артерШl в 15% случа­
ев может непосредственно снабжать лицевой нерв внутри ка­
нала [13. 16. 160. 180).
V. Коллектор внутренней СОННОЙ артерии. Основным сосу­
дом коллектора служит сонно-барабанная артерия. которая
питает нижний отдел передней стенки барабанной полости
и тимпанальное устье слуховой трубы.
от внутренней сонной артерии берет начало персисти­
рующая стременная артерия. она проходит по поверхности

мыса. огибает ножки и основание стремени и. дойдя до бара­

банного отдела лицевого нерва. проникает через дегисценции
в лицевой канал.
VI. Коллектор основной артерии (а. basilaгis). Основные
сосуды. выходящие из коллектора: а) передняя нижняя моз­
жечковая артерия: б) внутренняя слуховая артерия (а. audi-
tiva interna): в) поддyroвая артерия (а. sиbarcиata).
Внутренняя слуховая артерия чаще берет начало от перед­
ней нижней мозжечковой, но может непосредственно исхо­
дить из основной артерии. Артерия вступает во внутренний
слуховой проход, питает лицевой и преддверно-улитковый
нервы: затем отдает конечные ветви к костному лабиринту и
чувствительным органам лабиринта (улитковая, преддвер­
ная, преддверно-улитковая артерии) [105, 108,133.173,180.
253, 258, 268J.
Поддуговая артерия чаще начинается от внутренней слу­
ховой. но может брать начало от передней нижней мозжечко­
вой артерии. Поверхностная ветвь артерии проходит по ямке
fossa subarcиata, достигает выступа верхнего полукружного ка­
нала и заканчивается на дне антрума. Глубокие ветви подду­
говой артерии питаюг верхнюю и заднюю стеНЮf преддверия
и заканчиваются в костных каркасах трех полукружных ка­
налов.

113
 2.35. Клиническоезначение анастомозов
и условий кровоснабжения структур уха

в системе кровоснабжения уха можно выделить с е м ь ос­

новных артериальных анастомозов. Они образованы между
сосудами пирамиды височной кости. мозга. среднего уха 11 со­
судистыми ветвями капсулы лабиринта. Изменения гемоцир­
куляции, обусловленные воспалением. травмой. спазмом или
тромбозом сосудов, MOryr сказаться на функции органов. рас­
положенных в зоне зтих анастомозов.

На дне антрума образуется «кольцо') между шилососце­

видной и поддуговой артериями. Поражение в участке данно­
го анастомоза может привести к дисфункции лицевого нерва
и верхне/'О полукружного канала. В клинической картине со­
судистого нарушения возможно появление неврита лицевого

нерва и жалоб на ушной шум, чувство провала и непереноси­

мость передвижения в лифте (107. 174, 180).
Внутри канала лицевого нерва формируется два (иногда
три) крупных анастомоза шилососцевидной артерии с по­
верхностной каменистой. а также со средней оболочечной
(меюшгеальной) артерией. Ветви второго анастомоза свя­
заны с ВНУТРИКОСТНЫМII сосудами внутренней слуховой арте­
рии, питающими капсулу лабиринта.
Над областью «каменистого перекреста~ лежит МОЩНЫЙ
анастомоз поверхностной каменистой и поддуговой артерий.
При локальных сосудистых нарушениях в зоне рассмот­
ренных анастомозов могут наблюдаться неврит лицевого нер­
ва, явления геникулита и нейропатии промежуточного нерва.
Заинтересованность нервных структур, которые имеют отноше­
lIие и к лабиринту, и к полости мозга, может сопровождаться
ушным шумом. фЛlOf=туацией слуха. нарушением равновесия
по типу атаксии [16, 102. 123. 133, 164, 173. 174,219,225].
На поверхности лабиринтной стенки барабанной полости
можно выделить два анастомоза. Первый анастомоз образо­
ван между нижней барабанной. сонно-барабанной и тубарной
артерия~UI. Вто рой анастомоз сформирован между нижней ба­
рабанной. сонно-барабанной и верхней барабанной артериями.
Локальные нарушения в зоне анастомозов MOryr послу­
жить причиной длительной ДИСфУНlщшt СЛУХОВОЙ трубы, а
также отразиться на СОСТОЯШНI каротидного симпатического

114
сплетения. Среди клинических симптомов возможны: пуль­
сирующий гул в ухе. щелчки. хлопки; не исключаются присту­
пы головокружения [7.41.56.59.61. 156. 164. 197].
Слуховые косточки имеют различный характер крово­
снабжения. Питание молоточка осуществляют ветви барабан­
ной. шилососцевидной артерий и артерия мукозного слоя ба­
рабанной перепонки. Кровоснабжение стремени происходит
из ветвей шиnососцевидноЙ. нижней и верхней барабанных
артерий. а также из системы внутренней сонной артерии
(персистирующая стременная артерия). Сосуды стремени об­
разуют мощное сплетение в нише окна преддверия.
Наковальня также снабжается из нескольких коллекто­
ров. Однако ветви передней барабанной и шиnососцевидной
артерии формируют лишь периферическую сеть вокруг нако­
вальни. а основной сосуд - из системы верхней барабанной арте­
рии - иногда не достигает наковальни и разветвляется в склад­
ках тимпанальной диафрагмы. При сосудистых нарушениях в
системе верхней барабанной артерии ухудшается питание нако­
вальни. Этим и объясняется. почему наковальня (в сравнении
с другими слуховыми косточкми) чаще подвержена некрозу.
В слизистой оболочке костного отдела слуховой трубы
может образовываться анастомоз между передней барабанной
артерией. каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия) и
трубной ветвью (добавочная оболочечная артерия. артерия
крыnовидного канала). Нередко в костный отдел трубы прохо­
дит ветвь лабиринтной артерии. которая формирует анастомоз
с каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия).
Особенностями кровообращения слуховой трубы можно
объяснить некоторые феномены. Например. у человека на фоне
острого инсульта (когда возможна заинтересованность оболо­
чечных артерий) arмечают нарушение функции слуховой труБЬL
Рецидивирующий тубоотит (скрытая длительная дисфункция
слуховой трубы) может сопровождаться сосудисто-лабиринтной
реакцией (звон. шум. чувство головокружения) [58. 59. 62].
Вены среднего уха соответствуют разветвлениям артери­
альных сосудов. Отток крови происходит в венозное сплете­
ние. расположенное вокруг канала внутренней сонной ар­
терии. в глоточное сплетение. во внутреннюю яремную вену.
в среднюю оболочечную вену. в верхнечелюстную вену и в
веиы наружного уха [4.11.16.19.23].
 ГЛАВА 3

СТРУКТУРЫ ВНУТРЕННЕГО УХА

Внутреннее ухо располагается в глубине каменистой час­

ти пирамиды височной кости. оно занимает маленькое про­
странство. но включает важные и высокодифференциро­
ванные элементы, ВЫПОJUUlющие слуховую и вестибулярную
функции.
Еще в древние времена за свое загадочное строение внут­
реннее ухо было названо лабиринтом. Лабиринт состоит из
костной и перепончатой частей и двух отделов - переднего и
заднего. Передний лабиринт образован улиткой. задний -
преддверием и системой полукружных каналов.

3.1. Анатомические связи Jlабиринта

Через наружную стенку посредством окна улитки и окна

преддверия лабиринт сообщается с барабанной полостью
(рис. 57).
Наружный полукружный канал способствует сообщению
лабиринта с барабанным отделом лицевого нерва. входом в
пещеру и пещерой. Через верхний полукружный канал внут­
реннее ухо контактирует с лабиринтным отделом лицевого
нерва и средней черепной ямкой. Посредством заднего полу­
кружного канала лабиринт соседствует с глубокими участка­
ми сосцевидного отростка.
Медиальная стенка преддверия формирует дно внутрен­
него слухового прохода. Здесь структуры лабиринта сообща­
ются с периневральным и околососудистым пространствами.
Через внутренний слуховой проход осуществляется связь ла­
биринта со структурами мостомозжечкового угла.

116
 1 ЭаАНЯЯ черепная ямка

//
ер""""

s~.. ~
14
111

Рис. 57. Анатомические связи лабиринта:

1- барабанная перепонка; 2- барабанная полость; 3- окно преддверия;
4- окно улитки: S - наружный полyкp)'JltныА канал: 6 - верхннА полyкp)'Jlt­
ныА канал: 7 - водопровод преддверня: 8 - эндоnнмфатИческиА проток н
эндonнмфатичесхнА мешок; 9 - эnnнmнческнА мешочек; 10 - с~рнческнА
мешочек; 11 - эндоnнмфатичесхиА nPOТOКУnИТIШ; 12 - уnитка; 13 - мышеч­
но-трубный канаn; 14 - виутренннй СJlуховоА проход; IS - водопро­
вод уnитхн (периnимфатическиА водопровод); 16 - nестница преддверия;
17 - барабанная nестннца. Cmeнкu: I - верхняя; 11 - внутренняя: Ш - на-
ружная; ММУ - МОСТОМ031Iечховый yron

Посредством водопроводов преддверия и улитки лаби­

ринт контактирует с твердой мозговой оболочкой и субарах­
ноидальным пространством задней черепной ямки.
Костный каркас лабиринта окружен системой воздухонос­
ных клеток. которые. сливаясь. образуют лабиринтные пути.
Последние связывают структуры лабиринта и cpeдHero уха

117
с глубинными зонами каменистой части пирамиды. Вопрос
о клетках лабиринтного тракта имеет важное клиническое
значение. и мы рассмотрим его в отдельном разделе.

3.2. Костный Jlабирввт

Костный каркас в пеРИJIимфатическое пространство

Jlaбирввта. Костный лабиринт образует защитный каркас
для важного и более тонкого по своему устройству перепон­
чатого лабиринта. Форма полостей лабиринта неправильная.
Компактный слой костной капсулы имеет различную толщи­
ну (в среднем до 2.5 мм).
По прочности костная капсула лабиринта уступает зубной
эмали. но выше плотности бивня слона. Воспалительные про­
цессы. длящиеся годами. могут привести к полному разру­

шеНИIO структур среднего уха. но вызвать лишь ограниченное

повреждение костного каркаса лабиринта.
Костная капсула состоит из т р е х с л о е в. Все полостн
внугри лабиринта выстланы нежным эндооcmо.м; средний
слой - энходральныЙ. наружный слой - nерuостальныЙ.
Средний слой капсулы постепенно подвергается окостенению.
Но на протяжении всей жизни в нем сохраняются участки
хрящевых волокон в виде щелей (тяжей). Они были названы
Eckert-Mobius - «эмбрuональныJlu центра.ми окостененuя.
[11. 68. 187].
Такие щели обнаружены у окна преддверия. между нишей
окна улитки и ампулой заднего полукружного канала. между
верхним полукружным каналом и поддуговой ямкой. а также
у основания заднего полукружного канала. Все участки сохра­
нившегося хряща могут служить путями проникновения ин­
фекции в полость черепа (см. рис. 57).
Отделы костного лабиринта (перилимфатическое про­
странство. или цистерна) заполнены прозрачной перилим­
фой. которая играет роль внеклеточной жидкости. По дан­
ным Maggio (1966). в организме человека содержится до
78.3 мм' перилимфы [20. 35. 162].
В перилимфе обнаружено много органических веществ.
в ней высока активность ферментов фосформонэстеразы и
молочной дегидрогеназы. Как в любой внеклеточной жид-

118
кости, в перилимфе преобладают ионы натрия (Na - до
140 ммоль/л, К - до 10 ммоль/л, белка - до 2-4 г/л) [20.35,
178. 233, 234, 272. 275].
Во внутреннем слуховом проходе перилимфатическое
пространство сообщается с периневральным и околососуди­
стым. Через водопровод улитки перилимфатическая цистерна
напрямую связана с субарахноидальным пространством го­
ловного мозга.

Субарахноидальное пространство располагается между

паутинной и мягкой оболочками и содержит спинномозговую
жидкость. По составу ликвор отличается от перилимфы (К -
до 4 м моль/л , Na - до 152 ммоль/л. уровень белка - до
0.2-0,5 г/л).
Между перилимфой и спинномозговой жидкостью суще­
ствует своеобразный .мембранныЙ. барьер [34. 35. 90, 91,
265]. Однако традиционно считают, что перилимфа фильтру­
ется из спинномозговой жидкости. а возможно. из плазмы
крови сосудов. проходящих внутри и вокруг улиткового про­
тока [20. 120, 162. 171. 178.233].

3.3. Преддверие

Преддверие занимает центральную часть лабиринта. име­

ет неправильную грушевИДНУЮ форму. Его длина достиrает
6 мм. высота - 5 мм. ширина - до 3-4 мм. Передняя часть
преддверия более узкая, сообщается с улиткой; задняя - бо­
лее широкая, связана с системой полукружных каналов (см.
рис. 106. 6).
Латеральная стенка преддверия обращена к барабанной
полости и большая ее часть прикрыта окном преддверия. в
нижнем участке стенки расположено окно улитки. К поверх­
ности латеральной стенки преддверия примыкаlОТ оба конца
наружного полукружиого канала. Передняя ампула канала
проходит на расстоянии в 1 мм от окна преддверия. ПО лате­
ральной стенке преддверия. между ампулярным концом на­
ружного канала и преддверным окном пролегает барабанный
сегмент лицевого нерва (рис. 58).
НUЖНJlJl стенка преддверии ограничена костной спираль­
ной пластинкой улитки. Медиальная стенка обращена к зад-

119
 Рис. 58. Наружная стенка преддверия (Синельников Р. Д., 1978):
1 - ОJ(JlО преддверия: 2 - окно УЛJП1"'; 3 - наружный полукружный канал;
4 - верXНИn ao1lYlCPY*Нw канал; 5 - задний полухру*ныА канал; 6 - У/ПfТI(ёI;
7 ..:. барабанный отдел канала mщевоrо нерва

ней черепной ямке и дну внутреннего слухового прохода (см.

РНС. 106. б. рис. 131 прил. с. 219. 244) [11. 20].
На внутренней поверхности медиальной стенки преддве­
рия имеются четыре маленьких углубления (ямки или карма­
ны) (рис. 59). Первые два углубления разделены гребнем,
веРХНlfЙ выступающий край которого образует пирамиду
преддверия.
Одно из углублений имеет округлую форму (recessus
sphaericus). оно расположено в передней части преддверия
ближе к улитке; в нем размещается сферический мешочек пе­
репончатого лабиринта (sacculus).
Второе углубление имеет вид эллипса (recessus ellipticus);
оно нахoдиrcя в задней части преддверия. ближе к полукружньш
каналам. В этой ямке залегает эллиптический мешочек пере­
пончатого лабиринта (utriculus). Эллиптический и сферический
карманы пронизаны множеством решетчатых отверстий. че­
рез которые проникают нервы перепончатого лабиринта.
Третье углубление начинается у нижнего основания эл­
липmческого кармана. здесь расположена внутренняя апер­
тура водопровода преддверия.

Четвертая ямка размещается ближе к дну преддверия.

между ампулярным отверстием заднего полукружного кана-
 Рш. 59. Медиальная стенка преддверия:
1- амnyлярное отверстие нару.ного полукружного канала; 2- амnylUlpное
отверстие верхнего поnукру*кого канаnа; 3 - эnnиптичеасое углУбnение;
4- гребеиь преддвериlГo S - сферическое угny6J\еиие; 6 - J\естниuа npeдnвe­
рия; 7 - костная cnиpanьиая пластинка; 8 - вторичиав cnиpanьвaя пластинка;
9- барабанная nестинца УЛНТJCн: 10 - внутренняя апертура водопровода
уnиткн; 11 - окно уnнТkИ: 12 - уnитковое углубnенне: 13 - внутренняя
апертура водопровода преддверии: 14 - ампуnирное отверстие заднеro
ПОJ\УКРУЖНОro канаnа; IS - простое OТBepcтtle иару.иого поnукру.ного
канала: 16 - устье общей НО)l(l(I' верхнего н заднего пoJl)'кp)'*lfых каналов

ла. сферическим и эллиптическим карманами. это улитковое

углубление (recessus cochleae). в котором проходит слепой ко­
нец перепончатого улиткового протока.

В радиусе эллиптического углубления открывается пять

отверстий. Широкие arвepcmя - arвepcтия ампулярных но­
жек полукружных каналов, малые - от простых ножек каналов.
На внутренней поверхности верхнего участка латеральной
стенки преддверия располагаются ампулярные отверстия
верхнего и наружного полукружных каналов. Между ампу­
лярным отверстием верхнего полукружного канала и окном
преддверия залегает ампулярное отверстие заднего полу­
кружного канала.
На внутренней поверхности задней стенки преддверия
(ближе к его дну) можно увидеть устье общей ножки заднего
и верхнего полукружных каналов. Кпереди от общего устья
лежит простое отверстие наружного полукружного канала.
На дне преддверия. у входа в барабанную лестиицу улитки
расположено воронковидное углубление внутренней аперту­
ры водопровода улитки (см. рис. 59).

3.4. Полукружные Ka&aJIы

Задний лабиринт представлен системой полукружных ка­

налов. Это три костных трубки просветом до 0.5 мм, изогну­
тые полукругом. Оба конца полукружных каналов открыва­
ются в преддверие (рис. 60).
Полукружные каналы имеют колбообразный конец - ам­
пулу шириной до 2 мм и один простой конец шириной до
1.5 мм. Различают три ампулярных и две простых ножки ка­
налов. Задний и верхний полукружные каналы сливаются в
единую общую ножку.
Назваиие полукружных каналов обозначается в зависимо­
сти от того, в какой плоскости они располагаются при прямом
положении головы. Различают горизонтальный, фронтальный
и сагнттальвый каналы [20, 34, 35, 70, 115, 120. 254, 268].
Каждый канал имеет несколько наименований. Верхний
(передний. вертикальный, фронтальный) полукружный ка­
нал расположен почти перпендикулярно к продольной оси
пирамиды височной кости. С фронтальной плоскостью верх­
ний канал составляет угол 45°. Верхний канал образует дуго­
образное возвышение. обращенное к средней черепной ямке.
Длина костной трубки верхнего канала достигает 16 мм.
Наружный (горизонтальный, латеральный) канал своей
дугой выступает в антрум или адитус. На дне антрума ампулы
наружного и верхнего полукружных каналов формируют ам­
пулярный бyroр. Длина костной трубки наружного канала -
до 15 мм. С горизонтальной плоскостью наружный канал со­
ставляет угол до 30°. Функционально очень важно. что при
поднятой голове оба наружных полукружных канала лежат в
одной плоскости. которая направлена вниз и назад под углом
30° к горизонтали.
Задний (вертикальный. нижний. сагиттальный) полу­
кружный канал располагается параллельно задней поверхно-

122
 ..16---.......

5-

4 3

Рис. 60. Костные полукружные каналы (схема Legent.1968):

1 - окно преддверил: 2 - окно УJUIТIШ: Э - наруииыА полукружный канал:
4 - эilllННЙ полукружный пиал: S - общая ноаа эаднеro н aepxнero каналов:
6 - верхний П01lfkPYЖИыА канал: 7 - преAдJtpие

сти пирамиды. С сагитгальной плоскостью задний канал со­

ставляет yroл 450. Длина костной трубки заднеro канала дос­
тигает 20 мм.
Каналы расположены в трех различных плоскостях. Верх­
иий и иаружный полукружиые каиалы образуют между собой
угол от 65 до 900. задний и верхний каналы - от 85 до 1150. а
иаружный и задний каналы расположены друг к дрyry прак­
тически под прямым углом [11.20.35.115].

3.5. YJlll1'l(a

Передний лабиринт образоваи улиткой. Костный канал

улитки начинается в переднем нижнем отделе преддверия от
улиткового углубления. Канал совершает два с половиной обо­
рота по спирали. образуя три завитка. Самый большой зави­
ток - ЭТО основной (базальный). средний и самый малый -
верхушечный завиток. При удалении костного покрова лаби­
ринтной creнки можно увидеть ход витков улитки (рис. 61).

123
 ~...-+.- 2
Wf--+-+-- 3
~- 4

Рис. 61. Вид улитки после шлифования фрезой KOCТНOro каркаса ла­
бирикта:
1- капсуna внсочно-ннжнечелюстноro cycraвa; 2 - вход в cnyxовую трубу;
3- каротидный канал; 4 - луковнца внутренней иремиой вены; S - вид
улиткн на разрезе

Основание улитки обращено к BнyrpeHHeMY слуховому

проходу, а верхушка - в сторону барабанной полости. На
разрезе улитка напоминает усеченный конус с шириной осно­
вания до 9 мм и высотой до 5 мм (рис. 62).
Спиральный канал улитки имеет протяженность до 3 СМ,
он .слепо. заканчивается в области верхушки. Его просвет у
основания улитки - до 6 мм, а ближе к верхушке - до 2 мм.
В центре спирального канала улитки проходит стержень
(modiolus)в виде веретена. Стержень состоит из губчатой
костной ткани, он образует внyrpеннюю стенку спирального
канала улитки.
Основание модиолюса (modiolus) обращено к BнyrpeHHeмy
слуховому проходу, его верхушка не доходит до вершины
улитки, а переходит в тонкую костную пластинку. эта пла­
стинка служит промежуточной стенкой между вторым и
третьим витками улитки. Модиолюс пронизан множеством
отверстий. которые переходят в продольные каналы.
На всем протяжении улиткового канала вокруг модиолю­
са закручивается костная спиральная пластинка. Она начина­
ется от улиткового углубления. поднимается к вершине улит-

124
 1

J..
\01--4
~-+--s

-*+---6
7
~:::::;:~ ---8
11--++;:\,1

Рис. 62. Улитка в разрезе (наша модификации иллюстрации А. Sultan.

1986):
1 - пер.ень; 2 - верхушечный завиток: 3 - средний вито!\, 4 - основной за·
виток; S - перепончатый проток улитки; 6 - лестница преддверия; 7 - KotТ·
нан спиральная пластинка; 8 - барабанная лестннца: 9 - спиральный канал
РозеНТВЛJI н raиrлий; 10 - улиткован часть CJl}'XOBOro нерва: 11 - преддвернан
(вестибулнрнан) часть CnYXOBoro нерва: 12 - выход преддвеРНО'УЛlIТКО-
вoroHepвa

ки и заканчивается свободным крючком в области ее послед­

него завитка.
Костная спиральная пластинка имеет ширину до 1 мм и
состоит из двух тонких пластинок. Основание спиральной
пластинки толще, чем ее свободный край. В основании спи­
ральной пластинки проходит спиральный канал Роэенталя,
где залегает спиральный ганглий (первый нейрон слухового
тракта) [253, 254. 268].
Костиая спиральная пластинка не достигает противопо­
ложной стенки улитки и заканчивается на середине ее канала.
от края спиральной пластинки начинается основная (баз и­
лирная) мембрана. которая прикрепляется в противополож­
ной стенке улитки спиральной связкой. Верхняя часть спи-

125
ральной связки. примыкающая К костной стенке улитки, иа­
зывается сосудистой полоской.
Основная (базилярная) мембрана образует дно перепон­
чатого улиткового протока. а крышей протока служит пред­
дверная мембрана (мембрана РеЙснера). Сам перепончатый
улитковый проток имеет форму треугольника (см. рис. 18).
Таким образом, костная спиральная пластинка, основная
(базилярная) и преддверная мембраны делит канал улитки на
три этажа - .. лестницы •. Этаж, расположенный выше пред­
дверной мембраны, называется лестницей преддверия. Про­
странство между спиральной пластиикоЙ. базиnярной и пред­
дверной мембранами - это улитковый проток, или срединная
лестница улитки. Этаж. находящийся ниже базиnяpной мемб­
раны, носит название барабанной лестницы улитки.
Преддверная лестница начинается в переднем отделе
преддверия. поднимается по верхней грани костной спираль­
ной пластинки до верхушки улитки. У верхушки улитки пред­
дверная лестница переходит через отверстие улитки (helicot-
rema) в барабанную лестницу. Лестница преддверия связана
с барабанной полостью через окно преддверия.
Барабанная лестница начинается от отверстия helicotrema.
идет по ннжней поверхности костной спиральной пластинки
к основанию улитки. Совершив два с половиной оборота. лест­
ница .. слепо. заканчивается перед основным завитком улитки.
Барабанная лестница связана с барабанной полостью посред­
ством окна улитки.
Преддверная и барабанная лестницы заполнеиы перилим­
фой. они сообщаются только у верхушки. а у основания улит­
ки лестницы связи не имеют. Срединная лестница улиткн пол­
ностью изолирована и содержит эндолимфу.
у входа в барабанную лестницу начинается внутренняя
апертура водопровода улитки. Кпереди от апертуры водопро­
вода улитки по наружной стенке основного завитка прохо­
дит вторичная спиральная пластинка улитки (гребешок ши­
риной 0.5 мм).
Размеры пре.пдверu И полукружных каналов. Н. Rov-
sing провел рентгенологические замеры в 94 распилах височ­
ных костей. не имеющих признаков патологии. На рис. 63 по­
казана схема трансорб.итальноЙ проекцин. Томографическнй
срез проходит через окно преддверия.

126
 2 t.t.I (80%)

3w ( !О%)
4 ..,.. (70'~)

1 w (90%)

1-2 w (30%)

Рис. 63. Размеры преддверия и ПОЛУКРУЖltЫх каналов (схема КТ)

(И3 иллюстраций Н . Rovsing о моднфикаЦИII А. Sultan. 1986):
1- выступ наружного канала; 2 - верхшrЛ "3ШIЛ; 3 - IIlIутреllllшi слуховой
проход; 4- Нllша Ol<lla преддверня; 5 - окно }'ЛJrrI<Н

Знание размеров структур необходимо для дифферен­

циальной диагностики аномалий лабиринта от его пораже­
ния вследствие воспалительных заболеваний среднего уха.
для выявления признаков отосклероза 11 симптомов гидропса
лабиринта.

3.6. Перепончатый лабиринт

Перепончатый лабиринт состонт из замкнутых полостей

и каналов, которые заключены внутри костного лабиринта
и полностыо повторяют его форму. Он 4подвешеНI> к стенкам
костного лабиринта соединительноткаННЫМI1 тяжами.
Перепончатый лабиринт включает opr'aHhI равновесия -
это мешочки преддверия и полукружные протоки. а также ор­
ган слуха. расположенный в улитковом протоке. В передней
части перепончатого лабиринта раСПОJlожен улитковый про­
ток, соединительный проток улитки и сферический мешочек.
Задняя часть перепончатого лабиринта состоит из эллиптиче­
ского мешочка, полукружных протоков и ЭНДОJlимфатическо­
го протока с его мешком. Клинически очень важно. что перед-

127
 4 S

1 2

Рис. 64. Общий ВИД перелончатоro лабиринта:

1 - прОТОК УЛИТКИ; 2 - сферичесJШЙ мешочек; 3 - соединительный проток
УЛИТКII Геизена; 4 - эллиптичеСJША мешочек; 5 - полукружные ПРОТОJШ;
6- эндолимфаmчеCJШЙ проток; 7 - эндолимфатическllЙ мешок; 8. 9 - пара­
вестибулярные канальца; 10 - BepAaJI моэговая оболочка; 11 - субарахио­
идальное пространство; 12 - вещество мозга; 13 - апертура водопровода
преддвеРIIЯ; 14 - апертура водопровода уmmш; Ш - пернлнмфатическое
пространство; О - эндоmlмфатическое ПРОСТРЗIfl.-rво

ний отдел перепончатого лабиринта, в котором заложен ап­

парат слуха, связан с задним отделом, где находится аппарат

равновесня (рис. 64).

Гидравлическая система перепончатого лабирннта вклю­
чает каналы, протоки If жидкости. Жидкости лабиринта до­
ставляют питательные вещества к чувствительным клеткам
слухового и вестибулярного анализаторов. Они поддержива­
ют определенный хнмический состав среды, необходимый
для выработки нервного импульса. Жидкие среды лабиринта

128
обеспечивают распространение вибраций от стремени до сен­
сорных клеток.
Перепончатый лабиринт заполнен прозрачной жидко­
стью - эндО/lUAtфоЙ. Она более вязкая. чем перипимфа. Жид­
кости костного и перепончатого отделов лабиринта не сме­
шиваются. Однако ранее имело место утверждение. что обе
жидкости диффундируют и обмениваются своими физико­
химическими свойствами [10. 11.34. 107. 125].
Считают. что эндолимфа продуцируется в темных клетках
вестибулярного анализатора и в сосудистой полоске. Кроме
того, сам эндолимфатический мешок снабжен мембраной,
которая, подобно шлюзу, способна притягивать жидкость и
фильтровать белок [20].
Как и в любой внутриклеточной жидкости в эндолимфе
много калия (уровень К - до 144 ммоль/л, Na - 5 ммоль/л,
белок - до 1.26 г/л). Самая высокая концентрация белка и
калия установлена в эндолимфатическом мешке (уровень К -
до 150 ммоль/л. Na - до 8 ммоль/л. белка - свыше 50 г/л)
[20.162.171.178.213,234].
Протоки и каналы регулируют перемещение жидкостей в
строго определенном направлении. они контролируют изме­
нение давления по всех отделах лабиринта. Почти через со­
рок лет подтвердилось предположение Т. Bast (1928) о нали­
чии некого утрикуло-саккуnярного клапана. который отделя­
ет переднюю часть перепончатого лабиринта от задней части.
Клапан не мешает проникновению ЭRДОЛИМфы в эллиптиче­
ский мешочек. но препятствует ее быстрому перемещению
в сторону улитки [1, 35. 91. 188. 213. 233, 234, 272].

3.7. ЭJlJlllПТИ1lеский мешочек

Эллиптический мешочек (utriculus) неправиnьной оваль­

ной формы длиной до 6 ММ. ОН косо подвешен к внутренней
стенке эллиптического кармана преддверия. Наружная стенка
эллиптического мешочка не фиксирована и свободно высту­
пает в периnимфатическое пространство.
В эллиптический мешочек открываются пять отверстий
переПОRчатых протоков полукружных каналов. or передней
стенки мешочка отходит эллиптический проток (ductus uт-
129
culus). он сообщается с протоком соседнего сферического ме­
шочка (ductus saccu/aris). Оба протока образуют совместный
канал (ductus utriculosaccularis). который дает начало эндо­
лимфатическому протоку (см. рис. 64).
На дне эллиптического мешочка можно увидеть белое
возвышение - статическое пятно. образованное чувствитель­
ными волосковыми клетками и веточками эллиптически-ме­
шотчатого нерва (n. utricularis).

3.8. Сферический мешочек

Сферический мешочек (sacculus). длиной до 3 мм и шири­

ной до 2 мм. расположен в сферическом углублении костного
преддверия. кпереди и ниже эллиптического мешочка. Мешо­
чек имеет округлую форму. он приплюснут в медиально-лате­
ральном направлении. Со стороны внутренней стенки пред­
дверия мешочек укреплен в сферическом углублении. а его
наружная и передняя поверхности обращены в сторону пери­
лимфатического пространства.

1 2 3 4

--_.,
-----_--
.. I
)

I ~ '\

5
,
,,/
/
I
I
/
.,
\ "\
, I / " I
''/ .....
А Б

Рис. 65. ПОЗИЦИЯ мешочков преддверия:

А - дистанция от осиования стремеии до мешочков: 1 - лицевой нерв:
2 - стремя: 3 - эnлиптический мешочек: 4 - сферический мешочек: S - внут­
ренний слуховой проход.
Б - расположение мешочков: 1 - эллиптический: 2 - сферический: 3 - стре­
мя: 4 - проток улитки: S- проток Геизена: 6- окно улитки

130
 or задней стенки мешочка отходит проток, который сли­
вается с протоком эллиmического мешочка. or нижней части
сферического мешочка начинается соединительный проток
улитки (ductus reuniens Неnseт). Посредством протока Ген­
зена сферический мешочек сообщается с протоком улитки
(см. рис. 64).
На внутренней стенке сферического мешочка находится
статическое ПJlТНО, образованное волосковыми клетками и
ПОРЦИJIми сферически-мешотчатого нерва (n. SQccu1aris). Раз­
z
меры статокинетических пятнышек - не более 1 MM • Белый
цвет пятен обусловлен приcytC'lвнем кристannов карбоната
кальция, которые известны под названием статолиты (стато­
конии). or
наружной стенки костного преддверия поверх­
ность мешочков отделена щелью (периnимфатической цис­
терной). Позиция мешочков по отношению к основанию
стремени показана на рис. 65.

3.9. ПереDовчатые поnyкpywвые протоки

Перепончатые полукружные протоки имеют вид колец

диаметром до 0,4 мм, открывающихся в заднюю часть эллип­
тического мешочка пятью отверстиями.
Один конец каждого протока имеет ампулообразное рас­
ширение, которое полностью заполняет ампулу костного по­
лукружного канала. Перепончатые протоки повторяют форму
костных каналов [20,115].
Свободная поверхность перепончатых протоков обраще­
на в периnимфатическое пространство и соединяется с проти­
воположной стенкой костного канала соединитenьнотканны­
ми тяжами. В ампуле каждого протока под прямым углом к
его продольной оси возвышается белый серповидный гребе­
шок, он занимает практически весь просвет ампулы.

3.10. Вестибуupвый авaJDIэатор

Вестибулярный аппарат человека - одна из сложнейших

сенсорных систем, которая позволяет чувствовать движение.
его ускорение или замедление; МПlOвенно реагировать на из-

131
Рис. 66. Отделы вестибумрноro анализатора ("ОДНфИJ(ации иnnю­
страции .,етодическoro руководства .Бетасерк., 2000):
1 - цeнтpanьныA; U - проueжyroчныА: m - периферичеасиА

менение положения тела и удерживать еro в состоянии равно­

весия: контролировать перемещение поворотом roловы. отве­
дением глаз. движением рук. что в целом и придает походке
уверенность и легкость. осанке - аристократизм. позе - ар­
тистичность. а жесту - грациозность. Иными словами. при­
рода подарила нам возможность комфортно себя ощущать
в трехмерном пространстве.

Вестибулярный анализатор включает периферическиЙ.

промежуточный и центральный отделы (рис. 66).
Обобщенно можно отметить. что nерuферuzескuй отдел
вестибулярноro анализатора располагается в лабиринте. nро­
.межутozньШ - во внутреннем слуховом проходе (на отрезке
от лабиринта до ствола мозга). центральный отдел - занима­
ет участок от ствола до коры roловноro мозга.

ПquфqmиDtUй lIecmu6y1Ulpныii IIHIVIU3llmOp

Периферический вестибулярный рецептор образован гре­

бешками амnyлярных концов полукружных протоков и ста­
токинетическими пятнами мешочков.
Функция аппарата равновесия зависит от состояния пери­
ферическоro рецептора и еro вспомогательных элементов. от
целостности костноro каркаса лабиринта и податливости еro

132
 -1 7
1 1:'7~"".q&ц.- -2
-1
-2

-3
-3 -4

1-- -;""'-6
-5

Рис. 67. Периферический вестибуляриый анализатор - гребешок

и макула (схема Legent.1968):
1 - купула: 2 - волосок; 3 - опорные клетки; 4 - вonосковая клетка; S - ам­
пулярный нерв; 6 - утрнкулярныR. илн саккулярныЙ. нерв; 1 - отолкты;
8 - жenатинозная субстанции (мукополнсахариды)

перепончатого отдела. от вязкости. биохимического состава

жидкостей лабиринта и от направления их движения. и нако­
нец. от активности самой вестибулярной клетки.
Гребешок обрамлен сверху купулой. содержащей желати­
нозную субстанцию. в которую проникают волосковые окон­
чания чувствительных клеток. Тела чувствительных клеток
соприкасаются с опорными клетками. Статокинетическое
пятно мешочков устроено по тому же принципу. но оканчива­
ется не купулой. а мембраной из отолитов. В пятнах волоски
клеток проникают в статолитовую мембрану (рис. 67).
Тела чувствительных клеток гребешков содержат оконча­
ння амnyлярных нервов. а чувствительные клетки пятен -
окончания саккулярного (мешотчатого) или утрикулярного
(зnnиптического) нервов (см. рис. 67).
Как же устроена чувствительная волосковая клетка? Пу­
тем злектронной микроскопии установили. что волосковые
клетки вестибулярного и слухового анализаторов имеют

133
Рис. 68. Устройство воnосковой клетки вестибулярного анализатора:
1- кynyna. иnи craтoлитоваll мембрана: 2 - киио1UtJlИЙ: 3 - стереоципии;
4- ципиндрнческаll клетка; 4а - колбообраЗИaJI клетка; 5 - сиизmические
окончаИИII: 5а - чашеобразный синапс; 6 - иемиenинизированные волокна:
7- миелинизироваииые волокна: 8- raнrnиA Скарпа

большое сходство. Вестибулярный эпителий представлен

"олбообразнЫAlU (клетки 1 типа) и цuлuндрuис1ШAlU (клетки
П типа) клетками (рис. 68).
В гребешке колбообразные клетки сосредоточены у его
вершины. а цилиндрические - по склонам гребешка. анало­
гично расположены чувствительные клетки и в статокинети­
ческих пятнах. Полагают. что цилиндрических клеток гораз­
до больше в статолитовом аппарате. чем в ампуnярном [20.
35.42. 268}.
Цилиндрические клетки 11 типа служат своеобразным ре­
зервом. В случае поражения вестибулярного анализатора они
берут на себя функцию колбообразных клеток 1 типа. это на­
ходит отражение в феномене вестибулярного рекрунтирова­
ния (выравнивание вестибулярных асимметрий) [69}.
134
 Волоски чувcrвительных клеток делятся на два типа. Каж­
дая клетка имеет длинный и толcrый волосок киНОЦUJIий и
примерно до 50 (110) ТОНКИХ стереОЦUJIиЙ. Высота стереоци­
лий возрастает по мере приближения к киноциnию. Киноци­
лий укреплен в клеточной цитоплазме с помощью базального
тела. В пятнах стереоцилии намного короче. чем в гребешках
(20. 35. 55].
у основания колбообразНhlХ клеток I т и п а образуются
мощные единичные чашеобразные волокна преддверного
нерва. В основании цилиндрических клеток II т и п а залегает
множеcrво тонких гранулярных окончаний. Один тип окон­
чаний имеет nостсинаnти?:еасое. другой - nресинаnти?:еское
строение. В эфферентных окончаниях вестибулярного аппа­
рата обнаружена холинэстераза. Сенсорный эпителий состо­
ит из сплетения немиелинизированных волокон. от которых

идут миелинизированные волокна. Последние направляются

в вестибулярный ганглий. к большим биполярным клеткам
[10. 15. 20].
Конечная роnь вecmбумрноro анаnнзатора - трансформация YCКQ­
рений в эnектрическую активность. потенцнan действия вecmбуnярноro нер­
ва. Сrибаиие воnосков вестибуnярных меток вызывает измененне эnектри­
ческой проводнмостн метки. Намон воnосков в сторону киноципий идет
к деполяризацин н стимуnяцнн метки. а намон волосков в сторону перео­
цнnнй сопрово*дается rиперполярнзацией н тормо.еннем метки.
Генераторный потенциаn раздра.ает окончанне волосковой кneткH.
преобраЗУIlСЬ в потенцнan деАствня афферентных неАроно8. ПОТОК ннформа­
цнн (в виде потенцнana действня) поступает к nPOТOHeApoнy (1 нейрон) вес­
тибущнoro гангnия Скарna. раСПОnОЕННОro на дне BнyrpeHHero cnyxoвoro
прохода (см. РНС. 68).
Сторонннкн цитохимической теорнн считаlOТ. что механнческая энерrиll
npeoбразуетсв в эnектрнческнй потенuиaп бnaroдаРII мукопоnисахаридам 80-
лосковой меткн (10. 47).

в ранних работах по лабиринтологии показано. что и ам­

пулярный. и статолитовый аппараты активизируются под
влиянием любых видов ускорений. Но в силу своего строения
гребешок полукружноro протока больше приспособлен отве­
чать на угловые ускорения. а стаТОЛИТОВaJI мембрана - иа
действие гравитационных сип и линейных ускорений.
Гребешок реагирует на угловое ускорение. т. е. вращение
в тех трех плоскоcrях. в которых расположены полукружные
каналы. Угловое ускорение вызывает ток эндолимфы. смеще-

135
 ~:Itt--4

5
Рис. 69. ориентация кииоцилий в гребешках н статокннетическнх
пятнах:

1- гребешок ампулы верхнего канала: 2 - гребешок ампулы наружного

канала; 3 - пятно ЗЛЛllmического мешочка: 4 - пвтио сфернческого ме­
шочка: S - гребешок ампулы заднего канала: сmрелкaJlU указано направление
киноцилнА в гребешках н пятнах

ние купулы и сдавливание волосков клетки, что активизирует

амnyлярный нерв.
Статолитовый аппарат отвечает на линейные ускорения -
движения вверх и вниз, вперед и назад, перемещения в сторо­
ны. наклон головы к правому и левому плечу. Под действием
линейного ускорения смещается статолитовая мембрана. во­
лоски клеток сгибаются под тяжестью отолитов. Так возника­
ет импульс. достигающий окончаний саккулярного или утри­
кулярного нервов.
Выяснили. что полукружные каналы обладают различно
направленной чувствительностью благодаря особому распо­
ложению киноцилий клеток (рис. 69).
136
 Киноцилии В чувствительных клетках горизонтальных
полукружных протоков ориентированы в сторону эллиптиче­
ского мешочка, а в вертикальных протоках направлены в
противоположную сторону от эллиптического мешочка (см.
рис. 69).
Благодаря такой ориентации киноцилий афферентные
нервы roризоlfгзльных полукружных протоков стимулируются
ампулопеталь'ным или утрикулопетальным током эндолим­
фы (движением жидкости в сторону эллиптического мешочка
и ампулы). А волокна афферентных нервов вертикальных по­
лукружных протоков активизируются ампулофугальным или
утрикулофугальным током эндолимфы (потоком жидкости,
направленным в сторону от ампулы и от эллиптического
мешочка к простой ножке полукружного канала).
В каком бы направлении ни происходило вращение голо­
вы, эндолимфа будет перемещаться во всех каналах, но мак­
симально в тех, плоскость которых в данный момент наибо­
лее приближена к плоскости вращения.
РеryЛИЦJIИ вcero вестибулирного аппарата осущecтвnиетси посредством
перекnючеНlIЯ париых дублеров - рецепторов. эффекторов. мозговых pery-
литоров - С симметрни на аснмметрню н наоборот. По словам И. А. Склюта
н С. Г. Цемахова (1990). 4вестнбулирный аппарат Функцнонирует в условиJIX
равновесии. но способен ПОСТОИНRО выходить (асимметрии) н вновь возвра­
щаться в это СОСТОИRJlе (СJlММетрни) •. Понитие о Функцнональной асиммет­
рин было заложеио СЬ. Sherrington (1883). По мнению Л. П. Павловой
н Н. Ф. Овчинникова (1978). нменно аcимытрнии ивиnась мощным ТОЛЧКОМ к
Двльнейwему развитию живых органнзмов. их ДВJlженню вперед [55. 69].
Смысл динамнческой асимметрни cтaHOBIIТCJI более понитиым. еслн вспом­
ИИТЬ, как возникают глазные рефлексы с полукружных каналов (см. ниже).

Перемещение эндолимфы по полукружным протокам вы­

зывает ритмическую реакцию глаз. Первой реакцией на раз­
дражение лабиринта является медленное отклонение глаз.
В том случае, когда стимуляция лабиринта продолжается или
же она настолько велика, что не может быть компенсиро­
вана одним медленным движением глаз, то возникает бы­
строе движение глаз в противоположную сторону. Комбина­
ция медленных и быстрых движений глазных яблок в проти­
воположные стороны называется Hиcmaz.мOAl.
Нистагм состоит из быстрого и медленного компонентов,
которые направлены в противоположные стороны. Быст­
р ы й к о м п о н е н т наблюдать легче, поэтому в клинической

137
практике направление нистагма определяют по его быстрому
компоненту. Однако медленный компонент нистагма возни­
кает гораздо раньше. и как раз именно он указывает на истин­
ное состояние ушного лабиринта [5.69. 70].
ПЛоскость движения глаз совпадает с плоскостью поворота.
Быcrpый компонент нистагма направлен в сторону поворота го­
ловы и в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы. М е д­
л е н н ы й к о м n о н е н т нистагма противоположен плоско­
сти вращения. и он соответствует направлению тока эндолимфы.
В лабиринтологии разделяют мнеиие Флурана. что каж­
дый полукружный канал обусловливает возиикиовение нис­
тагма в плоскости своего расположения. При измеиении на­
правления движения эндолимфы могут появляться различные
сенсорные. соматические и вегетативные реакции лабиринта
[8. 18. 34, 35. 42, 69. 70. 103. 107].
В статокииетических пятнах киноцилии также имеют не­
одинаковое направление. Каждое статокинетическое пятно
делится сmрuолой (кривой линией) на внутреннюю и наруж­
ную зону. В пятне эллиптического мешочка киноципии на­
правлены к crpиоле (вперед и назад). а в пятне сферического
мешочка - от crpиолы (вправо и влево) (см. рис. 69).
Особая ориентация киноцилий и объясняет, почему ста­
толитовая мембрана эллиптического мешочка особо чувстви­
тельна к движению головы вперед и назад, а статолитовая

мембрана сферического мешочка - к наклонам головы к пра­

вому и левому плечу.

Пятна эллиптических мешочков расположены на дне ме­

шочков в горизонтальной плоскости. Наклон головы вперед
или назад усилит активность клеток. расположенных меди­

ально от стриолы. и уменьшит активность клеток латераль­

ной зоны.
Пятна сферических мешочков расположены в сагитталь­
ной плоскости, и их чувствительные клетки приходят в дейст­
вие при наклонах головы во фронтальной плоскости. Объ­
единениые векторы пятен покрывают самые разнообразные
положения головы и туловища в пространстве [20].
В клинической практике очень важно оценить. в каком
положении головы возникают сенсорные (головокружение.
чувство провала) и вегетативные симптомы (рвота, учащение
или замедление пульса). Если эти явления наблюдаются при

138
наклонах головы к правому и левому плечу. то это указывает
на изменение функции отолитов сферического мешочка. Воз­
никновение сенсорных и вегетативных симптомов при накло­
нах головы вперед и назад говорит о нарушении функции ото­
литов эллиптического мешочка [17. 20.34.35.42.69. 70).

Про.мatym"ныЙ веanu6улярный IUUUJIIЗIImор

Вестибулярный ганглий представлен верхней и нижней

группой клеток. Верхняя группа клеток иннервирует гребеш­
ки переднего и наружного полукружных протоков. пятно эл­
липтического мешочка и передний верхний участок пятна
сферического мешочка. НUЖНJlJI группа клеток иннервирует
б6льmyю часть пятна сферического мешочка и заднего попу-

7 8
I II 9 10 11

Рис. 70. Вестибулярный ганглий и преддверный (вecmбулярный) нерв

(наша модификация из иллюcrpацин М. Р. Дикс. Дж. Д. Худа. 1989):
1- ампула н гребешок вepXHero ПОJ1}'КPY1Пlоro канала; 2 - ампула н rpeбeшок
наружноro поnyxpужноro канала; 3 - ПJmlО эпnнnтическоro мешочка; 4 - пе­
редняя верхняя часть пятна сфернческого мешочка; 5 - BepxHIIB порцня
будущеro вepXHero npeддaepHoro (вecmбуЛllpноro) нерва; 6 - вестибулярный
ганглнА; 7 - ампула н гребешок заднего полукружноro канала; 8 - часть
nJmla сфернческоro мешочка; 9 - нижиц порцня будущеro II1I1IHero пред­
дверногО (вестнбулврноro) нерва; 10 - npe.ubepho-ул",",овыЙ анастомоз;
11 - улитковый нерв

139
кружного протока [20, 125J. ИЗ верхней части вестибуляр­
ного ганглия начинаются крупные волокна, а из ннжней час­
ти - мелкие. Верхняя группа клеток формирует верхний
преддверный нерв, нижняя группа - нижнюю порцию пред­
дверного нерва (рис. 70).
Вестибулярный ганглий залегает на дне внутреннего слу­
хового прохода. Центральные отростки его клеток образуют
преддверный корешок vm
нерва, который во внутреннем
слуховом проходе образует анастомоз с улитковым корешком
vm нерва. В области мостомозжечкового угла преддвер­
но-улитковый нерв внедряется в вещество мозга (мост) (см.
рис. 128-130, прил. с. 241-243).

ЦeнmРIIЛЬНЫЙ веanu6уЛ1lpНЫЙ IIНlIЛll3Ilmор

В области моста волокна вестибулярного нерва делятся на

восходящие, которые оканчиваются на нейронах верхних вес­
тибулярных ядер или в мозжечке. а также нисходящие волок­
на. завершающие свой путь в нижней группе вестибулярных
ядер [6. 20. 70).
Все ядра расположены в вестибулярном поле на дне IV же­
лудочка на границе между мостом и продолговатым мозгом.
Выделяют ч е т ы р е вестибулярных ядра: верхнее (ядро Бех­
терева). медиальное (ядро Швальбе). латеральное (ядра Дей­
терса) и нижнее (ядро Роллера). Ядра формируют регион рас­
положения 11 нейрона.
В вестибулярных ядрах .собирается& информация от ла­
биринтов и других соматосенсорных систем (рис. 71). Верх­
нее вестибулярное ядро принимает афферентные волокна от
гребешков полукружных протоков и от мозжечка. Латераль­
ное ядро получает спинальные соедииительные волокна и аф­
ференты от мозжечка. верхней порции вестибулярного нерва,
от сферического и эллиптического мешочков.
В медиальном ядре заканчиваются афферентные волокна
гребешков полукружных протоков и мозжечка. В наружную
часть ядра поступают волокна от пятна эллиптического ме­
шочка и от ретикулярной формации. К нижнему ядру подхо­
дят афферентные волокна от мозжечка, пятен обоих мешоч­
ков и волокна от гребешков (см. рис. 71).

140
 ны м ядр
Рис.
вол
71. Афферектиые волокна к вестибуляр -
3- СПНН8Jlьные волокна; 4
2- волокна от ПllТен:
1- волокна от гребешков: S- волокна от моэ*ечка
 ..,...,.,..=-- 5

t---4

*--3

~-:s:~llнейрон
~~~-2

I нейрон

Рис. 72. Центральный вестибулярный анализатор (наша модифика­

ция схемы У. Guerrier. F. Basseres.1984):
1- pmucyпярная формация: 2 - веcrибуляриые ядра: 3 - медиальный про­
дольный пучок; 4 - заднне бyroрки четверохолмия; 5 - переднне бyroркн
четверохолмия: 6 - таламус: 7 - область Пеифилда; 8 - oБJIасть Фостера.
Вестибулярные ядра: В -
верхнее; М - медиальное; n-
латеpanьное:
Н - нианее.
Ядра Чl!pl!Пно-мозroвwx нервов: III - глазодвигательныЙ. IV - блоковой.
VI - отводящий

142
 Клетки. окружающие вестибулярные ядра. формируют
несколько трактов. Эти пути направляются в спинной мозг.
кору головного мозга. мозжечок в составе медиального и зад­

него продольного пучков. Пyrь от лабиринта к коре головно­

го мозга переключается в ядрах таламуса (область IП нейро­
на) и оканчивается в височно-теменной области в зонах Пен­
филда и Форстера (регион IV нейрона) (рис. 72).
Вестибулярные ядра связаны с ретикулярной формацией.
глазодвигательными ядрами. с моторной частью спинного
мозга. а также с мозжечком. вегетативной нервной системой
и височными долями больших полушариЙ мозга.
Благодаря обширным связям вестибулярных ядер осу­
ществляются различные рефлексы. Выделяют кинетические
рефлексы. которые контролируют координированное сокра­
щение мышц и движение глаз при перемещении. эта группа
рефлексов инициируются активностью пятен и гребешков на
линейные и угловые ускорения. А также рефлексы. направ­
ленные на поддержание позы и мышечного тонуса. они воз­
никают при активности статокинетических пятен и служат
компенсаторным ответом на действие гравитационных сип.
Рефлекторная дуга включает: рецептор. первичный нейрон.
нейрон 11 порядка (ядра). нейрон m порядка (мотонейроны)
и эффектор (отвечающий орган) [5.20.42.70).

Вгanu6улоокулярныii рефлги

Одним из примеров может cnyжить глазной рефлекс с на­

ружного полукружного канала (рис. 73). Угловое ускорение
вправо вызывает ток эндолимфы влево. Купула правого гори­
зонтального канала смещается ампулопетапьно: активизируется
правый ампулярный нерв. Сигнал передается на правое меди­
альное вестибулярное ядро. а от него - к ядрам глазодвиraтenь­
ного нерва на одноименной (правой) стороне и к ядру отводя­
щего нерва противоположной (левой) стороны. Импульс от
правого амnyлярного нерва стимулирует мыпщы-агонисты и
вызывает торможение мышц-антагонистов. В результате проис-
w U " ....

ходит сокращение правои внyrpeннеи прямои и левои наруж-

ной прямой мыпщ глаза. что вызывает отведение глаз в левую
сторону. Медленный компонент нистагма направлен влево.

143
О
fЛ
®

------- -«------- --
"о
О

шl \ош~-----.~--....:==--t:;
~ ® :;
 Одновременно с усилением активности правого ампуляр­
ного нерва возникает торможение в левом ампулярном нерве
наружного канала. Все. что происходит в правом полукруж­
ном канале. тотчас же повторяется в левом. Однако. если в
правом полукружном канале происходит утрикулопетальное
смещение купулы гребешка. то в левом - ее утрикулофугаль­
ное отклонение.

В левом вестибулярном анализаторе активизируются тор­

мозные нейроны. которые передают информацию на ядра
глазодвигательного нерва слева и отводящего нерва справа.
Сигнал с левого ампулярного нерва приводит к возбуждению
мышц-антагонистов и релак<:ации агонистов. В результате
сокращаются пр~ивоположные мышцы - правая наружная
прямая и левая внутренняя прямая мышцы глаза. Глаза со­
вершают быстрое движение в противоположную (правую)
сторону. Быстрый компонент нистагма направлен вправо.
При воздействии углового ускорения во фронтальной
плоскости пронсходит ампулофугальное смещение купулы
правого верхнего канала. что усиливает импульсацию в пра­
вом ампулярном нерве. Стимул поступает на латеральное вес­
тибулярное ядро на одноименной (правой) стороне. а от
него - к глазодвигателъному ядру протнвоположной (левой)
стороны. При этом пронсходит сокращение верхней прямой
мышцы правого глаза и нижней косой мышцы левого глаза.
Глаза совершают движение вертикально вверх и ротаторно.
Медленный компонент ннстагма направлен вертикально вверх
и ротаторно (рис. 74). .
Одновременно в левом ампуnяpном нерве верхнего полу­
кружного канала начинается тормозная реакция. Поток им­
пульсов поступает на ядра отводящего и глазодвигательного

нервов противоположной (правой) стороны, вызывая актива-

Рис. 73. Глазной рефлекс с наружного полукружного канала:

А - пyrь возбуждення. а - сокращение левой наружной прямой и правой
внутренией прямой мышц. Б - путь тормо.ення. б - сокращение nевой
виутренней прямой и правой наружной прямой мышц. Комплекс вести­
булярных ядер: В - верхнее. n-
латеральное. М - медиальиое. Н - на­
ружное. Ad - правый лабнрннт: Od - правый глаз; Os - левый глаз. CmpeJI-
ка - направленне путей возбу.деиня н тормо.еиия:
- А - медленный компонент иистагма;
- Б - быстрый компонент нистагма

145
 t.---,>.Qd
о
б
Б
Ad
@)

А
н
-

Рис. 74. Глазной рефлекс с BepXHero ПОЛ)'1<ружного

А - путь возбуждения; 8 - сокращение правой верхиеА прямой и левой нижней ко
б - сокращение правой ннпей ПРRМОЙ н левой верхней косой мышц. Коммекс в
n - латеральное. М - меднальиое, Н - наружное; Ad - правый лабнрннт; Od -
CmpeJltcQ - направnеиие NeдneHHoro компонента Hlfcт
цию и сокращеиие иижней прямой мышцы правого глаза и
верхией косой мышцы левого глаза. И глаза совершают бы­
crpoe движеиие в противоположную сторону. Бысгрый компо­
нент нистагма направлен вертикальио вниз и ротатор но.
Аиалогично возникает глазной рефлекс при стимуляции
заднего каиала (рис. 75).
Таким образом. каждый полукружный канал имеет свою
функциональную пару на другой стороне. и все. что происхо­
дит в правых каналах. зеркально отражается с левой стороны.
Физиологический смысл вестибулоокулярных рефлексов со­
СТОИТ в том. чтобы стабилизировать положение глаз при по­
воротах головы.
Dрер.дверво-спиввомозговоЙ тракт. Тракт представ­
лен латеральным преддверно-спинномозговым. медиальным
преддверно-спинномозговым и ретикулоспинальиым трактами
(рис. 76). В этих нервных путях .собирается. вся информа­
ция о степени активности вестибулярного аппарата. мозжеч­
ка и ретикулярной формации. Преддверно-спинномозговой
тракт обеспечивает безусловно рефлекторное поддержание
равновесия и коордииацию при перемещении человека.
Латеральный nреiJiJверНО-СnUННОAlоэzовой тракт начина­
ется от наружного вестибулярного ядра. Из передней верхней
части ядра отходят нейроны. иннервирующие шейный отдел
спинного мозга. or
задней нижней части ядра начинаются
нейроны. которые стимулируют пояснично-крестцовый o:r-
дел. от средней части ядра берут начало нейроны. активизи­
рующие грудной отдел спинного мозга.
Волокна латерального ядра оканчиваются на дендритах
передних рогов спинного мозга. or латерального ядра к пе­
редним рогам спинного мозга проходит пятнышко-спиналь­
ная рефлекторная дуга. Этот рефлекс направлен на поддержа­
ние позы. При поражении латерального ядра или разрушении
лабиринта характерио снижение мышечного тонуса на одно­
именной стороне.
Медиальный nреiJiJверНО-СnUННОAlоэzовой тракт начинает­
ся от медиального ядра. Часть его волокон поступает в меди­
альный продольный пучок. но не достигает передних рогов
и заканчивается на нейронах шейного отдела мозга.
or ретикулярной формации продолговатого мозга начи­
нается ретикулоспинальный тракт. Этот путь имеет прямые

147
 «
~
u)
с'о

01""fМ О
 и перекрещенные волокна. которые распространяются вдоль
всего спинного мозга и в поперечном направлении проника­
ют в серое вещество. Тракт оказывает тормозное и облегчаю­
щее влияние на мотонейроны спинного мозга (см. рис. 76).
Весmu6улосnuнальный рефлекс. Благодаря связям вестибу­
лярного анализатора со спинным мозгом осуществляются
шейные вестибулоокулярные и вестибулоспинальные реф­
лексы. Например, во время внезапной остановки при враще­
нии в какую-либо сторону наблюдается тенденция к падению.
Тот час же запускается вестибулоcnинальный рефлекс: повы­
шается тонус сантигравитационных мышц.-разгибателеЙ ко-
, нечностей одной стороны. и снижается тонус мышц разгиба­
телей противоположной стороны. и человеку удается сохра­
нить равновесие и не упасть.

Мышечные рефлексы инициируются полукружными про­

токами и всегда направлены на то. чтобы предотвратить паде­
ние независимо от направления ускорения. В вестибулоспи­
нальных рефлексах возникает взаимоотношение между мыш­
цами-сгибателями и разгибателями конечностей (по аналогии
с вестибулоокулярными рефлексами) [20].
Преддверво-моэ_ечковый тракт. Тракт берет начало
от верхнего и латерального вестибулярных ядер. проходит
через ножки мозжечка и заканчивается в клетках червя моз­
жечка. Через латеральное ядро Дейтерса и посредством это­
го тракта мозжечок корригирует функцию спинного мозга
(см. рис. 76).
Вестибуnокортикалъвый тракт. Этот nyrb называют
вестибулярной сенсорной системой. Это координатор всего
вестибулярного анализатора. Тракт переключается в талами­
ческих ядрах и оканчивается на клетках височно-теменной
области коры головного мозга.
ВестибуnотanамвчесК8Й тракт. Пyrь начинается от
клеток латерального вестибулярного ядра. он связывает яд-

Рис. 75. Глазной рефлекс с заднего полукружного канала:

А - путь возбуждения; а - сокращен"е левой нижней прямой 11 правой
верхней косой мыпщ. Б - путь торможения; б - сокращение левой верхней
прямой н правой нижней косой И!JJ!Щ Комплекс вecmбулярных ядер: В - верх­
нее; Л - патеральное; М - медиальное; Н - наружное; Ad - npавый лабн­
ринт; od - правый глаз; Os - левый глаз. CmpellKQ - направленне медленного
компонента нш:таrtdа

149
 .... - .
..В'.
;J(M:
\.8.'

5
7 7
I I
I 8
I

Рис. 76. Преддверно-спннномозroвой н преддверно-мозжечковый

тракты:

1 - IV _щдочек; 2 - OJlRВы мозаечха; 3 - воnокна ореддверно-моэ.еч­

kOВOro ваоравленИII; 4 - рmncynярнаll форшЦIUI; S - nатеральный пред­
двеРВО-CПИНJIомозroвоfi 'Il'aJCТ; 6 - медиальиый преддверно-спикномозroвой
тракт; 7 - j)етнкулоспивальиый тракт; 8 - медиальный продольный оу­
чох. ВеаиБУJlJlрные IIДpa: В - верхнее; Л - латеральное; М - медиanьное;
Н - нИЖJtее
Рис. 77. Вестибулоталамические связи (наша модификация иллюст-
рации Р. д. Сииельникова.1978):
1 - тапамус; 2 - вегетатнвные ядра гnазодвнгательноro нерва (111 нерв);
3 - двиraтeльное ядро гnазодвиraтenьноl'O нерва (ПI нерв); 4 - ядро блоко­
ВОI'O нерва (rv нерв); 5 - чувствительное ядро ТРОЙННЧНОI'O нерва (V нерв);
6 - двиraтeльное ядро троАннчноro нерва (V нерв); 7 - ДВнгательное ядро
ОТВОДJIЩеro нерва (vl нерв); 8 - двнraтeльное ядро лицевоl'O нерва (VlI нерв);
9 - вестибуnярные ядра (V111 нерв): 10. 12 - чувствитenьное ядро одиноч­
НОI'O пути языкоглоточноro нерва (IX нерв); 11 - верхнее н ннжнее ядра cnю­
НОО1'Деяитenьноl'О тракта (lX нерв): 13 - ядро блуЖдающеl'O нерва (Х нерв);
14 - ядро ПОДЪЯЗЫЧНОI'O нерва (XI нерв): 15 - cnyxовые ядра (УIII нерв).
Cmpикu - вerera rивные связн с вестибулярнымн ядраМИ
ра гипоталамуса с вегетативными ядрами глазодвигатель­
ного. лицевого. языкоглоточного и блуждающего нервов
(рис. 77).
Медиальное вестибулярное ядро располагается рядом с
ядрами блуждающего нерва. Этим объясняется мгновенная
передача возбуждения с вестибулярного аппарата на пара­
симпатический отдел нервной системы. что сопровождается
появлением тошноты и рвоты.

Однако основные вестибуловегетативные связи осуществ­

ляются в диэнцефальном и диэнцефально-гипоталамическом
отделах мозга. При поражении указанных отделов чрезвы­
чайно выражены вегетативные реакции.

3.11. ВестибуJIJIPВьdi синдром

При раздражении вестибулярного анализатора возможны

три вида реакций - сенсорные. соматические и вегетативные.
Веcmибулосенсорные реакции представлены головокружением;
веcmибулосомаmииcкuе реакции - это нистагм. нарушение
тонуса мышц туловища. конечностей и нарушение равновесия
(атаксия). Весmибуловегеmаmивные реакции - появление
ТОШИОТЫ, рвоты, изменение пульса. давления. частоты дыха­

ния, а также усиление потоотделения, изменение цвета кож­

ных покровов и понижение температуры тела.
ГОJlовокружение. По высказыванию ЕЬЫпghаus. -голо­
вокружение - есть конфликт Между ощущением движения и
положения тела. [34. 35. 120]. это самый яркий и ранний
симптом поражения вестибулярного аппарата на всех его
уровнях. от рецептора до коры мозга.
В зависимости от уровня поражения вестибулярного ана­
лизатора говорят о периферическом и центральном типе го­
ловокружения. Чем ближе к лабиринту уровень поражения.
тем четче головокружение носит системный и вращательный
характер. Чем больше уровень поражения приближен к ство­
лу и коре мозга. тем чаще головокружение - это лишь мни­

мое перемещение предметов и иллюзорное чувство опроки­

дывания (см. ниже).
Тяжелые приcтynы ronовокружеиия характерны при болезии Меиъера.
OCI'pOM тромбозе 8 кonnекторе вертебробазИJlJlРИОro бассейна. при лабирин-

152
тите. араХНОИДliТe мостомоэжечковоro угла. поперечной трещине пирамиды
1I сотрясен ни лабирннта. Резкие roловокруження - один нз симптомов под­
ВIIЖНЫХ опухолей дна IV желудочка и кист мозжечка (5. 15. 34J.

Ииетarи - это ритмическое движение глазных яблок. Он

бывает спонтанным, когда возникает при патологических
процессах на любом участке вестибулярного анализатора.
Нистагм бывает искусственно вызванным при проведении ка­
порической или вращательной пробы. Вестибулярный нис­
тагм позволяет точно определить локализацию, фазу и дина­
мику патологического процесса.

Основными характеристикаМl1 инстагма IlВJlJlIOТCJI направление. амми­

туда. степень. ритм. бннокулярность н монокулярность. По амплитуде выде­
ляют мелкоразмаwистыЙ. среднеразмаwистый и крупноразмаwистыА нис­
тагм. по частоте - живой н вялый. по Clте - нистагм трех степеней. Нистагм
I степени наблюдается прн отведенни взгляла в сторону быстроro компо­
нента. нистагм 11 степенн - прн взгляле прямо и в сторону быстроro ком­
понента. нистагм IП сте п е н и прояаляется прн взгляде в любую сторону [5.
12.14.211-
В случае. когда в ннстагме не yдal!'КJl выделить быстроro и медленноro
компонентов. roворят о ero uеитpanьном происхождеиии. Так. вертикanь­
ныЙ. днаroнальныЙ. разнонаправленный. конверreнтныЙ. монокynвриыА и
неснмметричиый нистагмы чаще имеют центральное npoисхождение.
Появленне roрнзонтальноro нистагма при патологи н структур моэra ча­
ще обусловлено поражением средней частн ромбовндной ямкн. днаго­
нальноro - поражением верхннх отделов ямки. Ротаторный инстагм харак­
терен прн заннтересованиости ННJЮfеro отдела ромбовидной ямки. конвер­
гирующий ннстагм укажет на патологические процессы в cpeдlfШ отделах
мозra.

РеакЦИJl ОТIUIонеВИJl рук и иарушение равиовееВJI.

При поражении вестибулярного анализатора может наблю­
даться тоническая реакция отклонения рук. Она выражается
в неспособности попасть пальцем в определенную точку или
в отклонении рук при выполнении точных движений.
Следующим симптомом дисфункции вестибулярного ап­
парата является нарушение равновесия (атаксия). Атаксия
бывает статической и динамической. Статическая атаксия
проявляется в виде отклонения тела от вертикального по­
ложения в состоянии покоя. Причинами MOryr быть пораже­
ние: лабиринта, проприорецепторов, мозжечка и структур
центральной нервной системы. Динамическая атаксия заклю­
чается в невозможности сохранить вертикальное положение
тела при перемещении. Вестибулярная атаксия - это отк­
лонение в сторону как в состоянии покоя, так и при ходьбе.

153
 При нарушении проводниковой связи в задних столбах
спинного мозга может наблюдаться сенсити8НШl атаксия
(невозможность сохранить заданное направление движения).
В результате нарушения связей внутри самого мозжечка воз­
никает AlО3Жe'lКОВQJl атаксШl. Характерна походка пьяного
человека, способного двнгаться в определенном направле­
нии. но с большими отклонениями в стороны.
При naтonогии caMOro мозжечка OТ1UIоиеиие туnовища и промахиваНllе
при укаэатеnЬRОЙ пробе иабnюдаются в сторону поражеИRОro отдеnа моз­
.ечка. В диффереициальиой диагиостике забопеааний моэ.ечка помогают
иевроnогические знаки - Rитеициоииое дро.аиие, дизартрия. иарушение
фnаиroвоА походки и адиадохокиие3. Моз.ечковЫЙ иистаrм тапе иаправ­
nеи в сторону поражения. одиако ero мeдnеиный компоиент нanpaвnеи в сто­
рону. противопоnOJlOl)'lO OТ1UIонеНIIЮ ТУnОВllЩа н рук. Такав дисгармонич­
иocrь ниcтarмa при мозжечковой атаксии c.nyжнт основным отnичием от па­
бириитноro иистагма (5. 14. 17).
Периферическвй вестибуupиый СИНДРОМ. При пора­
жении пернферическоro вестибулярного анализатора можно
выделить ряд основных особенностей.
1. Периферическое головокружение спонтанное. яркое
и мучительное. Человек навсегда запомнит час. дwry. день и год.
когда у него был первый приступ. Головокружение всегда
строго направленное и пациент точно укажет вектор враще­

ния.
2. При поражении периферического отдела вестибулярно­
го анализатора характерно чередование фаз - повышение
возбудимости. затем снижение и полное выпадение возбуди­
мости лабиринта.
ПОВbШlенная вестибулярная возбудимость (синдром ирри­
тации) npoявляется резким головокружением. нистагмом ир­
ритации. повышением калорического и послевращательного
нистагма и усилением вегетативных реакций.
При снижении вестибулярной возбудимости удлиняется
скрытый период калорического нистагма. укорачивается его
длительность. При воздействии на лабиринт слабых раздра­
жителей возможно полное отсутствие нистагма и вегетатив­
ных реакций.
При синдроме выпадения вестибулярной возбудимости
(синдром деструкции) появляется спонтанный нистагм де­
струкции. направленный в противоположную сторону. кото­
рый (в классическом варианте) исчезает через 2-4 недели.

154
 3. Периферический тип головокружения обычио сопро­
вождается нарушением слуха. Это объясняется анатомиче­
ским соседством аппарата равновесии и органа Корти в лаби­
ринте. где они объединены общим эндолнмфатическим про­
странством. Во внутреннем слуховом проходе оба нерва
образуют анастомоз и настолько тесно контактируют, что их
порой трудно отделить друг от друга.
4. Спонтанный нистагм. который возникает при пораже­
нии периферического анализатора (в класснческом варианте)
не меняет своего направления.
5. Для периферического вестибулирного синдрома харак­
терны гармоничность и однонаправленность всех реакций.
это означает. что медлеиный компонент нистагма. отклоне­
ние туловища и рук происходит в одном направлении (на сто­
роне пораженного лабиринта) [5. 14, 17,21].
ПромncyтoЧВNЙ (кореmкОВЫЙ) вестиБУJUqJВblЙ сивд­
роМ. При данном синдроме вовлекаются структуры. прохо­
ДJlЩие во внутреннем слуховом I'Iроходе. Поэтому характер­
ны: снижение слуха, головокружение. паралич мимической
мускулатуры лица. сухость глаза, нарушение слюноот­

делении и вкуса на передних 2f3 языка. Все симптомы появ­

лиются на стороне пораженного вестибулярного анализатора
[38].
Цевтрат.иыЙ вестиБУJlJl)JНЫЙ сивдроlll. При рассмот­
рении особенностей центрального вестибулярного синдрома
остановимся на таких терминах, как ..дисгармонизация. и
.диссоциация. вестибулярных реакций.
Диссоциация - это отсутствие компонента реакции либо
различная степень выраженности реакций. Примером служит
головокружение. при котором не страдает слух. ДиCZllpAlони­
зация - это различное направление компонеитов соматиче­

ской реакции [5.6, 20].

1. Головокружение центрального типа - не системное
(человек не может указать точного направлeи.иJI вращения
предметов) и длительное: от несколько часов, дней. MecRЦeB и
даже на протижении всей жизни. Более характерны наруше­
ние равновесия и шаткость походки.
2. При центральном типе головокружения нет четкой свя­
зи с нарушением слуха. Однако MOryr при соединяться симп­
томы поражения других черепных нервов.

155
 3. Нистагм может менять свое направление, силу и ампли­
туду.

4. Вестибулярный синдром не гармоничный. т. е. медлен­

ный компонент нистагма направлен в одну сторону. а откло­
нение туловища и рук происходят в другую.

5. При центральном вестибулярном нарушении характер­

на диссоциация сенсорного. соматического и вегетативного

компонентов реакции.

При поражении в области задней черепной ямки на пер­

вый план выступает грубый множественный спонтанный нис­
тагм. характерно отсутствие головокружения и снижение ве­

гетативной реакции. При калоризации и вращении нистагм

бывает резкий по длительности и характеру. а головокруже­
ние и вегетативные реакции выражены слабо [5.34].
при нарушениях в диэнцефально-nmоталамическом отделе
характерны бурные вегетативные реакции. спонтанный нистагм
и головокружение отсутствуют. При калоризации и вращении
возможны тошнота. рвота. слабость и потливость. а нистагм
может быть заторможенным либо отсутствует вообще.
При нарушениях в подкорковых отделах (глубокие зоны
лобной и теменной области) при выполнении эксперимен­
тальных проб характерны грубейшая дезориентация в про­
странстве. выраженное головокружение и ощущение провала
с бурной двигательной реакцией. Нистагм заторможен либо
отсутствует вообще [5].
При одновременном вовлечении в процесс всех структур
мозга экспериментальные вестибулярные реакции носят сме­
шанный характер. Одновременно будут повышены и нистагм.
и чувство вращения. и вегетативные и двигательные реакции.
Рассмотренные нами характеристики вестибулярного синд­
рома нельзя считать постулатами. Некоторые заболевания
лабиринта (дегисценции в каркасе лабиринта) по мере своей
давности начинают больше имитировать центральный тип
вестибулярных расстройств. В ряде случаев при обострении
хронического отита у человека. страдающего гипертонией.
бывает сложно отличить слабиринтиое головокружение. от
сосудистого нарушения и определиться с хирургической так­
тикой лечения [12. 14. 17. 18.21. 157. 158].

156
 3.12. Переповчатый проток улитки и орган Корти

Переповчатый проток улитки. Улитковый проток рас­

положен внутри костного спирального канала улитки и соот­
ветственно его ходу образует два с половиной оборота. Канал
улитки имеет треугольную форму. У него два слепых конца -
в области основания и вершины улитки.
Улитковый проток соединяется со сферическим мешоч­
ком через проток Гензена. На основании гистологических ис­
следований R. J. Smith (1997) высказал предположение. что
именно соединительный проток контролирует работу утрику­
ло-саккулярного клапана. Размеры соединительного протока
и определяют вероятность рефлюкса гиперосмолярной жид­
кости из эндолимфатического мешка в улитку [275].
Улитковый проток ограничен тремя стенками. Наружная
стенка протока соединяется с наружной стенкой костной
улитки. со спиральной связкой и заключенной в ней сосуди­
стой полоской. Верхняя (преддверная) стенка протока обра­
щена в полость лестницы преддверия. НUЖНJIJl (барабанная)
стенка протока расположена на границе с барабанной лест­
ницей (рис. 78).
Преддверная стенка (преддверная МеАСбрана Рейснера) на­
чинается на поверхности костной спиральной пластинки.
Преддверная мембрана располагается под углом 450 к кост­
ной спиральной пластинке. эта стенка самая тонкая. она со­
стоит из соединительной ткани. покрытой эпителием.
Барабанная стенка улиткового протока служит продолже­
нием костной спиральной пластинки и носит название основ­
ной (базилярной) МеАСбраны. Базилярная мембрана фиксиро­
вана в противоположной костной стенке улитки посредством
спиральной связки.
Спиральная связка образована кровеносными сосудами.
соединительной и фиброзной тканью. В основании спираль­
ной связки и спирального выступа обнаружено богатое коли­
чество клеточных структур с большими митохондриями.
Opraв Корти. Аппарат слуха (орган Корти) располагает­
ся на базилярной мембране (см. рис. 78). У внутренней сто­
роны Кортиева органа спиральная пластинка утолщается.
образуя лимб. который вдается в просвет улиткового про­
тока.

157
Рис. 78. Устройство улиткового протока и органа Корти (из ИJUlюст-
раций Н. Davls. 1962):
А - иаружная стенка. 6 - вepXHJUI стенка; В - НИЖНJUI стенка. I - nестннца
преддвер"я: 11 - срединная Jlестннца: UI - барабанная лестннца. 1 - спи­
ральная связка; 2 - БЗЗIVlЯРная мембрана: 3 - клетки ДеАтеJ>CЗ: 4 - клеткн
Гензенз и Кnзудисз; 5 - сетчатая мембрана: 6 - покровнав мембрана; 7 - ВНУТ­
реннне ВОJlосковые клеткн; 8 - наружные волосковые клетки; 9 - столбовые
клеткн н туннель орraнз Кортн: 10 - нервиые волокна; 11 - спиральный
raнглнй; 12 - КОXJIеарные нейроны: 13 - мембрана Рейснера; 14 - cocyднtтaJI
полоска

от верхней губы лимба протянута гелеобразная ПОКРОВ­

ная мембрана (текториальная мембрана), которая своим
нижним основанием лежит на волосковых клетках органа

Корти. hокровная мембрана представляет собой бесклеточ­

ный матрикс. состоящий из фибрилn и гомогенной субстан­
ЦИИ. от нижней губы лимба протянута базиnярная мембрана.
Орган Корти состоит из одного ряда внутренних волоско­
вых клеток и трех рядов наружных волосковых. опорных и
столбовых клеток. Между наружными и внутренними клетка­
ми расположены опорные клетки ДеЙтерса. кнаружн от них -
высокие опорные клетки Гензена. а далее. кнаружи, - цилин­
дрнческие клетки Кпаудиуса.

158
 Сторбовые клетки формируют туннель органа Корти. сам
перепончатый проток улитки заполнен эндолимфой. Волос­
ковые клетки омываются кортипимфой. которая. вероятно.
образуется капиnnярами. расположенными под базилярной
мембраной.
В поддержании гомеостаза в органе Корти участвуют апу­
доциты. которые продуцируют биогенные амины. адреналин
и норадреналин. Сами апудоциты обнаружены в сосудистой
полоске (20).
Баэилярная мембрана в основном состоит иэ радиальных
волокон диаметром до 18-25 мм. которые формируют ком­
пактный слой. Структура базнnярной мембраны отличается
по мере ее удаления от основания к верхушке улитки. У осно­
вания улитки волокна мембраны более плотные. чем на вер­
хушке. Кроме тoro. баэилярная мембрана расширяется по на­
правлению к верхушке улитки. Если у основания улитки ши­
рина мембраны до 0.16 мм. то у геликотремы ее ширина
достигает 0.52 мм.
Рецепторная клетка органа слуха устроена по общему
принципу с чувствительной волосковой клеткой аппарата
равновесия. Однако форма наружных и внутренних волоско­
вых клеток отличается. Верхняя поверхность каждой Bнyr­
ренней волосковой клетки покр~ кутикулярной мембра­
ной. в которую погружены стереоцнnии. Каждая из этих кле­
ток имеет до 40 волосков. выстроенных в два и более ряда.
Свободными от кутикулы остаются участки. удаленные от
модиолюса (у наружного края внутреиней волосковой клет­
ки). В этих участках располагается баэanьное тело или иэме­
ненная киноцилия.
Верхняя поверхность наружных волосковых клеток со­
держит до 150 стереоцилИЙ. расположенных в три ряда. Вер­
хушки самых дnинных волосков контактируют с покровной
мембраной.

3.13. Слуховой аваnиэатор

Слуховой анализатор включает элементы звукопроведе­

иия - это наружный слуховой проход. средиее ухо и пери­
лимфа лабиринта. а также элементы звуковосприятия. состо­
ящие из периферическоro рецептора и центрального анали·

159
затора. Периферический рецептор представпен перепончатым
улитковым протоком. эндолимфой. органом Корти и спи­
ральным ганглием. Центральный слуховой анализатор обра­
зован слуховыми ядрами. проводящими путями и височной
долей коры головного мозга.

Путь звуковой волны

Звуковой сиrnап попздает в наружный слуховой проход. ПРОВОДIIТCJI по

барабанной переПОIIке 11 цеПlI слуховых косточек. ДОCТJlгая стремени. Осно­
Ba",le стременн наЧlIнает внБРllровать. вызывая ток пеРIIЛIIМфЫ по леcrнн'
це преддверия. Перилимфа достигает верхушки улитки н через reликотрему
приводнт в движение пеРIIЛНМфУ барабанной леcrницы.
Под neACТВlleM перилимфатическоА ЖИДКОСТII происходит сжаnlе пере­
пончатого протока улитки, смещение эндолимфы. баЭllnЯРНОЙ мембраиы

7
5-------,.
4 - - - - -....
3----....

2----

Рис. 79. Пyrь звуковой воnны (наша модификация иnnюcrpации

А. Sultan.1986):
1- слуховой проход; 2 - барабанная перепонка; 3 - цепь косточек; 4 - дall­
_енне стремеин; S- путь эвуковоА волны по лестннце преддверия 11
барабанной лестнице к мембране окна УЛНТКlI; 6 - передача колебаний с
перилнмфы на эндолимфу; 7- колебания базнлярной мембраны; 8- транс­
формаuия мехаиической энергии в нервный импульс и передача на слухо-
вой нерв

160
11 сгн6аНllе стереОЦIIЛIIА волосковых: КЛе1'ОК . ОСIIОВНая функция УЛlmш за­
ключае1'СЯ в преобраЭО&аШIИ меХI\НИЧеских 811брациА в иервкыlt импульс.
пост}'паюпulЙ к слуховому иерву (рис. 79).

Афферентная UHHepsaqWl улитки

Афферентная иннервация улитки осущecrвnяется нейрона­

ми. передающими информацию к цеН1JlалЬНОЙ нервной сиcreме.
Волосковые клетки посредcrвом синапсов связаны с перифери­
ческими отростками биполярных клеток ганглия, расположеи­
иого в спиральном канапе улитки (1 н ей р о н). цеитральные
отростки биполярных клеток направляются в улитковый ко­
решок преддверно-улиткового нерва, проходящеro во внут­
реннем слуховом проходе (рис. 80: см. рис. 130, прил. с. 243).
В мостомозжечковом углу волокна улиткового корешка
вступают в ствол мозга (см. рис. 128. 129. ПРJlЛ. с. 241. 242):
волокна окаичиваются в наружном углу ромбовидной ямки
в вентральном (переднем) и дорзальном (заднем) улитковых
ядрах (П нейрон).
От каждого вентрального ядра отходит по два пучка.
Длинный пучок переходит на противоположную сторону
моста и достигает медиального добавочного ядра оливы и
трапециевидного тела (111 нейрон). Короткий пучок воло­
кон оканчивается в этих же структурах на одноименной сто­
роне.

Аксоны верхнего оливарного комплекса. часть нейронов

от вентрального и дорзального ядер. а также аксоны ядер тра­
пециевидного тела формируют систему передачи звуковых
раздражений - лаmерQJIЬН}'Ю петлю.
Латеральная петля поднимается вверх до ядер нижних
холмиков крыши среднего мозга, где образует перекрест (nе­
рекреет Гудена) с волокнами латеральной петли противопо­
ложной стороны. Свой путь латеральная петля завершает в
медиальном коленчатом теле (IV нейрон). Аксоны верхнего
оливарного комплекса и ядра трапециевидного тела образуют
подкорковые центры, отвечающие за пространственный слух.
От медиального коленчатого тела аксоны проходят по
задней ножке внутренней капсулы до височной извилины
Гешле (V н е й р о н). Слуховому анализатору принадлежат по­
ля 22. 41 и 42. с которыми связаны различные ассоциативные
системы [4, 23. 35. 54. 260].

161
 [~~-16

1 2 з 4 5 6 7
8 9 10 11
Рuс. 80. АфферентныА путь слухового анализатора (наша модифика-
ция схемы У. Guerrier. F. Basseres.1984):
1- ВОЛОСКОвaJI клетка: 2 - спиральный ганrлнй: 3 - внyтpt!нннй слуховой
проход: 4 - уnитковый корешок УIII нерва; 5 - пространство мостомоз­
JКeЧКОВОro угла; 6 - ствол мозга: 7 - вентральное ядро: 8 - дорзальное ядро:
9- медиальное добавочное ядро оливы: 10 - трапециевидное тело: 11 - верх­
нее ядро оливы; 12 - па .еральная петJIJI: 13 - ядра naтepaльноА пeтnн:14 -яд­
ра нихннх XOJlllНКOB cpeдкero мозra: 15 - медиальное кonеичатоетело: 16 - ви-
сочная доля мозга
 ЭфферентНIIR иннервация улит,,"

Эфферентная иннервация улитки осущеcrвляется нейро­

нами. которые обеспечивают нисходящий контроль улитки.
От коры мозга отходят два пучка волокон. Короткие пучки
оканчиваются в медиальном коленчатом теле и нижних хол­
миках крыши среднего мозга. а длинные пучки - в верхнем
ядре оливы.

От верхнего ядра оливы к улитке направляется оливо­

УЛlпковый тракт. образованный из прямых и перекрещениых
волокон. достигающих волосковых клеток спирального ганг­
лия (рис. 81).
Клетки ядер нижних холмиков связаны с моторными яд­
рами тройничного. лицевого и отводящего черепных нервов.
а по специальным проводящим путям - С двигательными яд­
рами передних рогов спинного мозга. а также - с ретикуляр­
ной формацией. Благодаря таким богатым взаимосвязям воз­
можны разнообразные безусловные реакции организма.
Так. в ответ на внезапный и резкий звук возникает защит­
ный рефлекс - отведение туловища (движение рук). головы и
глаз. напряжение ушной раковины. мышц лица и уха. Еще в
1886 г. Schwarze установил. что громкий звук способен вы­
звать спазм мышц лица и уха. И такая реакция может сопро­
вождаться ушным шумом. чувcrвом полноты В ухе и даже

приступами головокружения. Защитный аккомодационный

рефлекс ушных мышц - это кратковременная реакция. кото­
рая при определениых условиях может перейти в патологиче­
ское состояние - гuпертонус .мышц (см. с. 89) [7.32.41).
Безусловные рефлексы не поcrоянны. и ИХ отсутcrвие еще
не означает. что это болезнь. Рефлексы могут возникать при
однократной crимуляции и исчезать после трехкратного воз­
действия.
К их числу можно отнеcrи кохлеопальпебральный рефлекс
Бехтерева (при воздейcrвии над ухом звука камертона С (4)
происходит подергивание BepXHero века). Считают. что реф­
лекторная дуга оканчивается в продолговатом мозге между
ядрами лицевого и улиткового нервов [70].
При ВОЗдействии перед ухом громкозвучащими камерто­
нами С (64). С (256). С (512) может происходить расширение
или сужение зрачка. Дуга улитко-зрачкового рефлекса закан-

163
 f

11

.
11

11
l'

о "3
I
1, 1

Рис. 81. Эфферентный путь слухового анализатора и дуги безуслов-

ных рефлексов:
1- короткие пучкн к меднальному коленчатому тепу: 2 - коротхие пучки
к ядрам НШlOfИх холмиков: 3 -д1Iииные nyчки к ядрам передних роroв СПИН­
ноro мозга; 4 - дуга улитко-зрачкового рефлекса; 5 - защитный рефлекс
глаза на звук: 6 -дуга кохлеопальпебральноro рефлекса; 7. 8 - ТЗКТИ1lьный
И naльneбральный сгремеииой рефлекс: 9 - ОЛИВО-УЛНТ1(овыА тракт; 10 - дор­
зальное УЛIfТКОВое ядро: 11 - вентралъное улитковое ядро: 12 - верхнее ядро
оливы; 13 - медиальное добавочное ядро оливы. Ядра нервов: 111 - гла­
зодвнгательного. IV - блоковоro. V - троЙннчного. VI - отводящего.
УП - лицевоro
чивается в нижних холмиках среднего мозга, где часть волокон
боковой петли контактирует с ядрами глазодвигатenьного
нерва.
С давних пор известно, что некоторые непроизвольные
движения (а они свойственны каждому человеку) могут вы­
зывать сокращение мышц молоточка и стремени. G. Djupes-
land (1969) предложил предельно простые методы диагности­
ки, основанные на тактильной стимуляции стременной мыш­
цы и защитном рефлексе век. Способ- может представлять
интерес, когда по какой-либо причине отсутствует акустиче­
ский рефлекс ушных мышц [57,61. 156,252,253].
Стременной тактильный рефлекс на однонменной стороне (нпсилате­
ральный рефлекс) можно вызвать. раздражая кожу слухового прохода хлоп­
чатобумажным волокном. Прн массированни кончнком пальца слухового
прохода на nPOТИВОПОЛОJКНой стороне можно получить контрлатеральный
рефлекс.
Пальпебральный рефлекс может ПОIIВИТЬСЯ прн попытке резко открыть
глаза при прижатых веках. При этом глазные яблокн н веки одновременно
ТЯН)'ТСII вверх И вовнутрь. Возникает защитнаll реакция на уровне глазнич­
ных мышц н многочисленных мышц головы и шен, а таюке рефлекторное со­
кращение стременной мышцы и мышцы, напрягающей барабанную перепон­
ку (57, 59).

На наш взгляд, в случае неакустических рефлексов стре­

мени невозможно говорить о какой-либо определенной реф­
лекторной дуге. Вероятно, путь этих рефлексов пролегает по
пучкам волокон, которые связывают ядра нижних холми­

ков, лицевого, тройничного. глазодвигательного и отводяще­

го нервов.

АвmОНОAlные нервные волокна

В области спирального ганглия и спиральной пластинки

обнаружены сплетения безмиелиновых волокон (они исходят
от верхнего шейного узла). Эти симпатические пути обеспе­
чивают вазомоторный контроль спирального ганглия. Ряд
волокон может непосредственно оканчиваться на афферент­
ных нейронах вблизи костной спиральной пластинки. Однако
в органе Корти и в сосудистой полоске похожей симпатиче­
ской иннервации не установили [26].

165
 3.14. Водопровод преддверия

Водопровод преддверия начинается внутренней аперту­

рой. расположенной в нижних отделах эллиптического углуб ­
ления кпереди от устья общей ножки задиего и верхнего по­
лукружиых каналов (см. рис. 59).
Водопровод напоминает английскую букву 4JI>. ОН СОСТО­
ит из двух сегментов - короткого (проксимального) If длин­
ного (периферического). ПРОКСIfМалъный сегмент (перешеек
водопровода) располагается на одной оси с общей ножкой
заднего и верхнего полукружных каналов. затем он резко из­

гибается (под углом 450 к верхнему полукружному каналу)

и переходнт в периферический участок (рис. 82).
Периферический сегмент водопровода выходит под кост­
ную пластинку задней внутренней грани пирамиды. где закан­
чивается наружной апер1УРОЙ. Наружная апеР1Ура водопро­
вода преддверия открывается на 8-10 мм кзади от отверстия
внутреннего слухового прохода и в 10 ш.t книзу от борозды
верхиего каменистого синуса [23. 54. 265. 266, 289}.
На компьютерных томограммах периферический сегмент
водопровода преддверия и его наружная апертура проеци­

руется в аксиальной проекции под .кольцомо- заднего полу­

кружного канала и кпереди от костной борозды сигмовидного
синуса. Переднезадний диаметр наружной апертуры водопро­
вода преддверия измеряется по длине задней стенки апер1У­
ры (см. рис. 105. б, 117, 119. 123. прил. с. 215. 230, 232. 236) .
Ширина внутренней апертуры водопровода преддверия -
до 0,62 мм (возможные колебания - от 0,4 до 1 мм). Мини­
мальная ширина водопровода, которую находили при секци­

онных исследованиях пирамиды, составляла 0,25 мм (обычно

водопровод такого диаметра не визуализируется на КТ пира­
миды).
Общая длина водопровода преддверия - в среднем 8,47 мм
(колебания - от 6 до 12.6 мм). Проксимальный сегмент во­
допровода короткий. длиной до 2.15 мм (колебания длины -
в пределах от 1,2 до 3 мм) . Протяженность пернферического
сегмента водопровода - в среднем до 6.3 мм (возможны раз­
меры от 4.0 9.9 мм) (см. рис. 82).
до
А. Kodama и 1. Sапdо (1982) классифицировали водопро­
вод преддверия в зависимости от его длины. Так, протяжен-

166
ность водопровода менее 8 мм указывает на его гипоnлазню.
длина от 8 до 18 мм принита за вариант нормы. длина бо­
лее 18 мм говорит о гиперплазии водопровода преддверия
(157).
Ширина наружной апертуры водопровода преддверия -
до 6.46 мм. При секционных исследованиях пирамнды нахо­
дили наружные апертуры от 3.1 до 15 мм. Ширина наружной
апертуры изменчива и очень индивидуальна [264-266].
Изменения диаметра водопровода преддверия чаще про­
исходят в периферическом сегменте (иа участке от перешейка
до наружной апертуры). В норме переднезздний диаметр пе­
риферического отдела водопровода преддверия - от 0.6 до
1.4мм. Уменьшение или увеличение диаметра водопровода
может приводить к развитию патологических состояний [86.
120. 184. 192. 264].

3.15. ЭВДОJIВМфатичес:квй
ПРОТОК
в ЭIlAОJIВМфатвчкквй мешок

Внутри водопровода преддверия проходит энiJолu.мфатu­

иский проток. он формируется из совместного протока эл­
липтического и сферического мешочков. Диаметр эндолим­
фатическоro протока может варьировать от 0.6 до 1.5 мм.
Эндолимфатический акведук посредством сферического
мешочка и протока fензена сообщается с улитковым прото­
ком. Эндолимфатический проток заканчивается собствен­
ным мешком (резервуар для зндолимфы). Таким образом. эн­
долимфатическая система преддверия и улитки связана меж­
ду собой и образует замкнутый .контур. (см. рис. 82).
ЭнiJолuмфатuиСl(UЙ мешок представляет собой щель в
толще твердой мозговой оболочки. которая имеет складки
и ворсинки. У детей содержимое мешка жидкое и прозрач­
ное. у взрослых иногда находят вещество. напоминаю­
щее известковую пыль. Изредка полость мешка заполне­
на небольшим количеством слизи. Но чаще мешок пустой.
со спавшимися стенками [51. 90. 120. 157. 213. 231-233.
253).
По данным Н. Ф. Попова (1947). длина эндолимфатиче­
ского мешка - до 6 мм. ширина - до 4 мм. высота мешка -
167
 •
••
4

r~~~~~~.~
•••••• •.--7

~~::..~..=:;;.:.~
...~.г 8

16 1S 14 1312
17
I

I!I! ••••••
••••••
~ •• ~ •• !
••••••
перилимфатическое
пространство
D эндолимфатическое
пространство

Рис. 82. Протоки и каналы лабнрннта:

1 - полукружные протоки: 2 - ЭЛЛlfПТIlЧескиА ыешочек; :3 - проток элnип­
тическоro ыешочка: 4 - проток сферическоro ыешочка; 5 - оБЩИЙ проток
ЭЛЛЮIТllЧескоro u сферическоrо ыешочков: 6 - сферический ыешочек; 7 - со­
единитe1lЬНыА проток улитки; 8 - проток улитки; 9 - виyrpeННRJI aneP'JYP3
водопровода УЛНТКII; 10 - водопровод УЛllТкн; 11 - наружная апертура
водопровода улитки: 12 - внутренняя апертура водопровода преддверИJI;
13 - эндолнмфатичесюfЙ проток; 14 - ЭllдоnиыфаТllЧесюtA ыешок; 15 - на­
ружнаи апертура водопровода преддверия; 16 - твердая мозroвая оболочка;
17 - субарахноидапьное пространство

168
 1 2 3 4 S

12--+r

-+-+--6

11 10 9 8 7
Рис. 83. Топография структур при подходе к эндоnимфатическоыу
мешку:

1- канал лицевого нерва: 2 - окно преддверИJI; 3 - окно уmfТКИ: 4- мы­

mечно-трубны" канал; 5 - канал внутренне А COIIHO" артерии; 6 - луковица
ВRyrpeнней яремной вены; 7 - обнаженный СНГМОВlfДНЫ" СИНУС: 8 - задная
черепна!! lOIJ(a; 9 - задннй ПОJI}'XPужный канал; 10 - наружныА полукруж-
ный канал; 11 - верхнн" полукружный канал; 12 - среДНJIJI черепная ямка

до 2 мм [51].
Однако. по утверждению D. Shea и М. Paparella
(1979), эндолимфатический мешок не такой уж миниатюр­
ный орган; его ширина варьирует от 5 до 11,2 мм, а высота -
от 5 до 12,2 мм [191, 192. 194-201,232].
Наиболее удобным учасгком для поиска эндолимфатиче­
ского мешка служит площадка синодурального угла. Для того
чтобы при хирургических подходах к мешку избежать повре­
ждения структур, необходимо ориентироваться на основные
объекты. Такими ориентирами служат короткая ножка нако­
вальнн, выступ и нижний скат стенки сигмовидного синуса, а
также .голубая линия. заднего полукружного каиала .• Голу­
бая линия. заметна после скелетизации (шлифования) по­
лукружного канала алмазной фрезой. Голубизну придает пе­
репончатый проток канала. который просвечивает сквозь ис­
тонченную костную стенку (рис. 83).
Дистанция от конца короткой ножки наковальни до ниж­
ней поверхности заднего полукружного канала составляет до

169
 Рис.84. Дистанции ДО эидолимфатическоro мешка:
1 - roловка молоточка; 2 - короткая HOJCКa наковальнн; 3 - наР}'1КНыА попу­
кpy8JIыA канал; 4 - задний nOnyxpyl(ИblA канал; S - сектор поиска эидопнм­
фатическоro мешка; ss - cиrмовидный синус

10.4 мм (колебания дистанции до 9.5-11.5 мм). Дистанция

от короткой ножки наковальни до .roлубоЙ линии. заднеro
полукружного канала - до 8-9 ММ. от короткой ножки нако­
вальни до нижней поверхнocm тела эндоnимфamческого меш­
ка - до 16.9-17 мм (колебания от 13 до 19 ММ) (см. рис. 53)
[192. 224. 231. 254].
Расстояние от нижнего основания костного каркаса зад­
него полукружноro канала до эндоnимфатического мешка - в
среднем до 4.3 ММ. Мешок может круто изгибаться в сторону
канала лицевого нерва или в направлении сиrмовидноro си­
нуса. При подходе к эндолимфатическому мешку его следует
искать позади и под задиим полукружным каналом в радиусе
от 8.9-9.0 мм (рис. 84).
г. с. Циммерман (1967). Р. Д. Синельников отме­ (1978)
чали. что в водопроводе преддверия проходит вестибулярная
вена. которая осуществляет основной венозный .дренаж. ла­
биринта [54. 70]. Однако противоположные данные получе­
ны Mazzoni (1998). При исследовании височных костей он ус-
170
тановил. что вена водопровода преддверия следует не через
акведук. а имеет собственный костный туннель - nаравесmu-
6у.лярныЙ каналец (см. рис. 64) .
У 80% людей обнаружено по два паравестибулярных ка­
нальца с каждой стороны. Один каналец имеет отношение к
водопроводу преддверия. другой - к водопроводу улитки.
Средний диаметр паравестибулярного канальца - до 300 им
[1.2.86. 157. 264J.
Паравестибулярный каналец проходит позади, сверху и
параллельно водопроводу преддверня. Покидая лабиринт. он
направляется кнаружи от водопровода и залегает под твердой
мозговой оболочкой. Свой путь пара вестибулярный каналец
может заканчивать в самом водопроводе преддверия (плотно
прнлегая к эндолимфатическому протоку); каналец может от­
крываться рядом с наружной апертурой водопровода или же
вплетаться в твердую мозговую оболочку задней черепной
ямки (в радиусе расположения эндолимфатического мешка)
[288. 289J.
Аномалии вены водопровода преддверия могут приводить
к деформации паравестибулярного канальца, сдавливанию'
эндолимфатического протока и развитию вторичного гидро­
пса лабиринта [145.265. 275. 288. 289J.

3.16. Водопровод УJlИТКИ

Водопровод улитки начинается внутренней апертурой на

медиальной стенке преддверия у входа в барабанную лестни­
цу улитки . Внутренняя апертура водопровода улитки лежит
в проекции окна улитки [1,272].
Водопровод проходит от внутренней апертуры до нижней
поверхности каменистой части пираМIfДЫ. где открывается
своей наружной апертурой в субарахноидальное пространст­
во задней черепной ямки. Наружная апертура расположена
кпереди от яремного отверстия и сверху прикрыта языкогло­
точным нервом (см. рис. 105. а. 6; рис. 118, 119. прил. с. 231,
232). Этот акведук несет перилимфу. Водопровод улитки мо­
жет изменять свое направление при высоком куполе внутрен­
ней яремной вены и пневматизированных клетках нижнего
лабиринтного тракта (см. рис. 121. 122, 142. прил. с. 234. 235.
255).
171
 Протяженность водопровода улитки - в среднем 12.9 мм
(длина может колебаться от 8 до 17.3 мм). Водопровод улит­
ки состоит из двух частей. Проксимальный конец. или пере­
шеек (участок внутри капсулы лабиринта) имеет ширину до
0.14 мм (колебания от 0.05 до 0.35 мм) (см. рис. 82).
Устаиовлено. что в норме диаметр периферического отде­
ла водопровода улитки - до 0.4-0.5 мм. Ширина костной на­
ружной апертуры улитки достигает в среднем 4.2 мм. возмож­
ны колебания - от 2.6 до 6.7 мм. Изменение диаметра водо­
провода улитки чаще происходит в периферическом сегменте.
При уменьшении или увеличении просвета улиткового водо­
провода могут развиваться патологические синдромы [177.
268. 271. 274. 288].
У новорожденных просвет водопровода улитки гораздо
шире. и с возрастом он уменьшается. У взрослого человека
водопровод узкий. заполнен фиброзной тканью. через кото­
рую проникает перилимфатическая жидкость. Эта фиброзная
ткань образует своеобразный сперилимфатический щит •.
В норме перилимфа может свободно сообщаться с субарахно­
идальным пространством. но спинномозговая жидкость не
проникает в лабиринт [125. 158. 172. 178. 184].
Водопровод улитки может сопровождаться добавочным
паравестибулярным канальцем. который совершает весь путь
водопровода от барабанной лестницы до его наружной апер­
туры. Добавочный каналец изолирован. закрыт и проходит
кпереди от водопровода улитки на расстоянии 0.1-0.3 мм.
Ширина канальца - до 0.2 мм. Через добавочный каналец
осуществляется венозный отток от улитки и частично от
преддверия [265.266].

Сmаmш:mrutа aHOAIa"uu ла6upuнmа

Изменение диаметра водопровода преддверия лидирует

среди прочих аномалий лабиринта. Так. G. Valvassori (1986)
при обследовании 1715 человек с давней сенсоневральной ту­
гоухостью неизвестного генеза обнаружил до 1285 (43%)
аномалий водопровода преддверия. Далее следует гипопла­
зия наружного полукружного канала в сочетании с расширен­
ным преддверием (21.4%). Аномалии внутреннего слухового

172
прохода составляют до 17%, мальформация улитки
- 10%,
аномалии переднего и заднего полукружных каналов - до 4%
[184, 185. 264-266, 275, 288, 289].
Аномалии перепончатого отдела лабиринта клинически
более значимы (в сравнении с изменениями в костном лаби­
ринте), так как они чаще приводят к рефлюксу эндолимфы,
К развитию гидропса. к разрыву перепончатых протоков, что
сопровождается тягостными физическими страданиями.

3.17. Сужевве водопровода преддвервв

Диаметр водопровода преддверия чаще уменьшается на

отрезке от перешейка до наружной апертуры. В случае, когда
передиезадний днаметр водопровода менее 0,5 мм, говорят о
синдроме узкого водопровода преддверия.

Узкий водопровод преддверия относится к врожденной

патологии. Однако заболевание может проявить себя либо к
шести-десяти годам жизни, либо после сорока лет. В клиниче­
ской картине характерны слуховестибулярные нарушения.
Среди симптомов отмечаются ушной шум, позиционное голо­
вокружение, чувство дурноты (тошнота. вегетативные реак­
ции), ощущение давления в ухе, гиперакузия.
Указанные признаки появляются после физических на­
грузок и в шумной обстановке. Как правило, преобладает
стойкая не прогрессирующая сенсоневральная тугоухость
(может отмечаться флюктуирующая тугоухость).
Узкий водопровод преDдверия не столь редкая находка у
пациентов с болезнью Меньера. При узком канале эндоnим­
фатический мешок имеет малые размеры: он спавшийся, су­
хой, и просвет его часто облитерирован [201.265,268,288].

3.18. СИНДРОМ mиpОlCоro водопровода пред.цвервв

Увеличение переднезаднего диаметра водопровода пред­

дверия более 1,5 мм может приводить к развитию патологи­
ческого синдрома. Деформации чаще затрагивают перифери­
ческий сегмент водопровода.
G. Valvassor1
и J.
Clemis (1978, 1983) при политомогра­
фии, проведенной у 50 пациентов с болезнью Меньера и стой-
173
кой сенсорной тугоухостью. обнаружили широкий водопро­
вод преддверия. Авторы указали на возможную связь разви­
тия болезни Меньера с аномалией водопровода преддверия
[201.264-266].
С 1980 г. в литературе все
чаще стали появляться сообще­
ния о заболевании, которое начинается с внезапной глухоты
неясного происхождения и может сопровождаться голово­
кружением. При этом в 7-20% случаев у пациентов с внезап­
ной глухотой при КТ-исследовании пирамиды выявляли ши­
рокий водопровод преддверия [275.289].
Обычно с широким водопроводом преддверия человек ро­
ждается (синдром может передаваться по аутосомной рецес­
сивной лин.,и). Однако заболевание проявляется в возрасте
четырех-пяти лет и обычно сочетается с мальформацией
улитки. Синдром широкого водопровода может быть выяв­
лен и после сорока лет (как правило, это изолированная
аномалия лабиринта на фоне нормальных структур среднего
уха)[184. 185).
В 61% случаев синдром широкого водопровода преддверия
дебютирует с 4внезаПНОЙi) потери слуха. Большой водопровод
преддверия чаще иаблюдается с одной стороны; в 40% случа­
ев - это изолированная патология; в 60% - широкий водопро­
вод встречается в комбинации с аномалией уmrrки и наружного
полукружного канала [86. 146, 149, 170, 184. 185. 192, 274J.
у лиц с изолированной аномалией водопровода преддве­
рия слух подвержен флюктуации, в ряде случаев наблюдается
спонтанное выздоровление и восстановление слуха. При со­
ч~тании широкого водопровода преддверия и аномалии улит­
ки характерна глухота с детства (либо стойкая не прогресси­
рующая сенсорная тугоухость) [218, 233, 264].
При КТ -обследовании лиц с пониженным слухом и жало­
бами на ушной шум мы отметили, что наружная апертура во­
допровода преддверия чаще всего - более 5 мм (см. рис. 123,
124, прил. с. 236, 237), а расстояние от преддверия до види­
мой части его водопровода - 1,2 мм и менее. G. Valvassori
(1986), М. Maffee (1994) отмечали, что данные симптомы
служат косвенными признаками широкого водопровода пред­

дверия [265,268].
Подтверждение нашим находкам мы встретили в литера­
туре. В норме на КТ пирамиды дистанция от преддверия до

174
 ~ ~

видимон части наружнои апертуры водопровода преддверия

в 4 раза больше. чем переднезадннй размер апертуры (соот­
ношение 4: 1) (см. рис. 136. прил. с. 249). У пациентов с сен­
соневральной тугоухостью это соотношение равно 1 : 4. т. е.
расстояние от преддверия до видимой части апертуры водо­
провода преддверия в 4 раза меньше. чем переднезадний раз­
мер апертуры [185].
По мнению G. Zalzal (1995). CТt!пень тугоухости не за­
висит от степени увеличения водопровода преддверия. Лю­
ди. родившиеся с широким водопроводом преддверия пер­
воначально могут иметь нормальиый слух. но у них всегда ве­
лики шансы на раннее развитие сенсоневральной тугоухости.
Вероятность развития и клинического проявления син­
дрома особенно возрастает. когда человек в процессе жизни
4ПРJrобретает дополнительный багаж. - стрессы. черепно­
мозговая травма. повреждение позвоночника (синдром по­
звоночиой артерии), начавmаяся инволюционная перестрой­
ка организма, гипертоническая болезнь [14.17.20,21,31,50,
67, 172, 174, 267, 289].
При широкой наружной апертуре водопровода преддве­
рия эндолимфатический мещок имеет большую lVIощадь со­
прикосновения с твердой мозговой оболочкой. В случае по­
вышенного внугричерепного давления характерны венозный
застой и сгущение спинномозговой ЖИДКОСТИ. Скопившийся
ликвор давит на твердую мозговую оболочку, сжимает эндо­
лимфатический мешок, выraлкивaя из него эндолимфу (рис. 85).
Эндолимфа начинает двигаться в обратном направлении,
в сторону улитки. Смешение потоков и турбулентное завих­
рение жидкости приводит к повышению давления в эндолим­
фатической системе. Гидропс сопровождается усилением уш­
ного шума и ухудшением слуха. А залповый заброс гиперос­
молярной эндолимфы в улитковый проток может приводить
к внезапной потере слуха [86, 198,201,266).
При больших водопроводах преддверия встречаются эн­
долимфатические мешки огромных размеров, заполненные
спинномозговой жидкостью. Предположительно ликвор мо­
жет поступать из внутреннего слухового прохода через от­
верстия tractus $piralis и cribrosa maculi, предназначенные для
порций улиткового и преддверного нервов [157. 172. 174,
175].
175
 смж

~
~

Рис. 85. Синдром широкого водопровода преддвери

1- эндолимфатнчеCl(ИЙ мешок; 2 - турбулентное движеиие эидолимфы; 3 - заброс ЭНДОЛ
контакт эндолимфатическоro мешка с твердой мозговой оболочкой; S - водопровод пр
проток; 7- эллиптический мешочек; 8- сфернчеCl(ИЙ мешочек; 9- стремя: СМЖ
 3.19. Синдром широкоrо водопровода УJIВТКИ

Расширение водопровода улитки чаще возникает в пе­

риферическом сегменте. При увеличении его диаметра более
0.5 мм говорят о синдроме широкого водопровода улитки.
Изолированный синдром может проявиться в раннем
детстве глухотой, либо в подростковом возрасте - в виде слу­
ховестибулярных расстройств. Как правило, причиной слу­
ховестибулярных нарушений служат образовавшиеся пери­
лимфатические фистулы. Вестибулярную дисфункцию и даже
глухоту в определенной мере можно считать благоприятным
исходом изолированного синдрома, поскольку сочетанные
аномалии нескольких структур MOryт при водить К гораздо бо­
лее опасным последствиям [103, 158, 232. 267].
Широкий улитковый водопровод может сочетаться с не­
доразвитием среднего и базального завитков улитки, с расши­
рением преддверия и наружного полукружного канала, а так­
же -:' С аномалией внутреннего слухового прохода [266,
267,274].
При комбинации широкого водопровода улитки с анор­
мально узким внутренним слуховым проходом возможны та­

кие грозные осложнения, как образование цереброспиналь­

ных фистул, сопровождающихся возвратным менингитом.
Первое сообщение о цереброспинальной фистуле опубли­
ковано Escot (1897). Заболевание описано у девочки десяти
лет, оно сопровождалось отореей. менингитом и закончилось
летально. При аутопсии были установлены увеличенный
водопровод улитки. узкий внутренний слуховой проход и де­
фект в верхнем полукружном канале [267].
J.
Farrior Brown иJ. Епdiсоt (1971) отмечали, что при ши­
роком улитковом водопроводе цереброспинальные фистулы
чаще образуются в крыше барабанной полости и около лаби­
ринтных окон. Авторы наблюдали пациента с глухотой и пе­
риодическими приступами головокружения. При абсолютно
нормальной барабанной перепонке во время хирургической
ревизии обнаружили цереброспинальную фистулу, которая
сопровождалась подвывихом основания стремени [125, 157,
197, 198, 268].
При широкой наружной апертуре водопровода улитки на­
рушается защитный барьер и спинномозговая жидкость мо-

171
ВСП
П----...........

Рис.
86. СИНДРОМ широкого водопровода УЛИТКИ:
1 - заброс СМЖ через внyrpeнний слуховой проход; 2 - заброс СМЖ через
водопровод улнткн; 3 - шнрокий водопровод улиткн; 4 - пернлимфатн­
ческая фнnyла наружноro полукружноro канала: 5 - перилимфатическая де­
nu:ценЦlIЯ верхнеro полукружиого канала; 6 н 7 - фнстулы окна преддверНJI
н окна улитки; 8 - нстечение перилнмфы; 9 - разрыв перепончатоro отдела
улиткового протока: 10 - истеченне перилимфы в носоглотку;
СМЖ - спинномозговаJl ЖНДКОСТЬ: ВСО - внутренний слуховой проход;
нcn - наруаный слуховой проход: ст - слуховаJl труба. НО - барабаннаJl
перепонка

жет напрямую поступать в перилимфатическое пространство

лабиринта. Заброс спинномозговой жидкости вызывает тур­
булентное завихрение перилимфы. В результате в перилим­
фатическом проcrpанстве повышается давление. что сопро­
вождается ушным шумом. головокружением и флюктуацией
слуха.

178
 Струя перилимфы. ударяясь о перепончатый отдел лаби­
ринта. отражается от него и пробивает косгный каркас. обра­
зуя фистулы в наиболее тонких участках. Перилимфа может
собираться в барабанной полости, истекать через слуховую
трубу в носоглотку. а при наличии дефекта в барабанной пе­
репонке - изливаться наружу (рис. 86).
Удар перилимфы может быть настолько сильным. что по­
вреждается и перепончатыЙ. и костный каркас лабиринта.
В этом случае смешение двух разнородных ЖIIДКОстей (эндо­
лимфы 1I пеРIIЛИМфЫ) пр"водит к Вflезапной глухоте.

3.20. Синдром узкоrо водопровода улитки

При диаметре водопровода улитки менее 0,3 мм говорят

о синдроме узкого водопровода улитки. К. Wittmaack (1930)
в ходе постмортальных исследований у пациентов, страдав­
ших болезнью Меньера. обнаружил неПРОХОДllМОСТЬ и даже
костную облитерацию водопровода улитки.
Первые рентгенологические данные об узком водопрово­
де улитки были представлены G. Valvassori (1970), который
установил, что при болезни Меньера улитковый водопровод
имеет ширину менее 0,2 мм [264,265,269, 283J. В своих на­
блюдениях у пациентов с признаками гидропической болез­
ни лабиринта мы отмечали сочетание облитерации наружной
и расширение внутренней апертуры водопровода улитки
(см. рис. 120-122, прил. с. 233-235).
Узкий водопровод улwrки способствует повышению дав­
ления в перилимфатической цистерне. В соответствии с зако­
нами Паскаля, давление равномерно передается на перепон­
чатый лабиринт и эндолимфатическую систему. При этом
одновременно в одних участках перепончатого лабиринта
возникают прогибы стенок вовнутрь. а в других участках -
выпячивание стенок в перилимфатическое пространство 141].
в результате часть перилимфы выталкивается по пери­
невральным и околососудистым щелям. После чего давление
в эндолимфатическом пространстве выравнивается. а в пе­
рилимфатическом - становится отрицательным. Колебание
давления способствует выгибаНIIЮ ранее вогнутых стенок пе­
репончатого лабиринта 11 еще большему выпячиванию уже

179
 1

Рис. 87. Синдром узкого водопровода улитки:

1 - облитерация водопровода УЛИТКlI; 2 - гипертонус мышц 11 вдавливаиие
стремени в окио преддверия; 3 - прогибы в перепончатом лаБИРlUlте под дей­
СТ8llем перилимфы; 4 - повышение давлеНIIЯ в эндолимфе и выпячивание
перепончатого лабl!рIlНТЗ; 5 - заброс эндотlМфЫ в улитковый проток

имеющихся. Таким образом, деформация стенок перепонча­

того лабиринта способствует завихрениям. замедлению тока
или, наоборот. быстрому продвижению эндолимфы в проток
улитки (рис. 87).
При частых колебаниях давления вперилимфатическом
пространстве велика вероятность повышения концентрации

эндолимфы. что служит основой для развития вторичного

(эндолнмфатическоro) гидропса [7.41.55.68.74.93.233.234].
Деформация перепончатого лабиринта либо в преддве­
рии. либо в полукружных протоках обусловливает различ­
ный характер головокружения. Могут появляться жалобы на
чувство вращения предметов. либо - собственного тела,

180
либо ощущение провала. Локализация этих деформаций и по­
зволяет объяснить появление вестибулярной или кохлеарной
формы болезни Меньера [193].
Суженный водопровод улитки обусловливает разнообра­
зие аудиологических находок. В условиях узкого водопрово­
да может возникать защитный гипертонус барабанных мышц
и тугоподвижность стремени. что сопровождается кондуктив­
ным компонентом тугоухости (см. с. 89).
Смешанный характер тyroухости объясняется замедленным
проведением звуковой волны и ограниченной подвижностью
базилярной мембраны в условиях гидропса. А нарушение
звуковосприятия - это результат поражения нейроэпителия
вследствие заброса в улитковый проток концентрированной
эндолимфы [162. 188.275].
Marchbancs (1997) сообщил о результатах многолетнего
обследования 40 больных. страдающих внутричерепной ги­
пертензиеЙ. Особенностью наблюдений было то. что повы­
шение внутричерепного давления сопровождалось не голов­

ной болью и общими мозговыми симптомами (которые ти­

пичны для этого случая). а приступами пульсирующего ушного
шума и вращательного головокружения. Больные ежегодно.
на протяжении десяти лет. проходили обследование. За этот
период у них прогрессировала тугоухость. а на КТ пирамиды
отметили уменьшение диаметра водопровода улитки. Таким
образом. периодические приступы внутричерепной гипертен­
зии могут завершиться вторичной облитерацией водопровода
улитки и развитием гидропса лабириита [172].

3.21. ПОВJIтне о лабиринтном тракте

На всем протяжении лабиринт окружен воздушными

клетками. из которых формируются верхние и нижние пери­
лабириитные пути. Клетки лабиринтного тракта особенно хо­
рошо развиты в сосцевидных отростках пневматического ти­
па [19.37.53. 163.231.282. 283].
В свое время L. Girard (1939) подробно
описал внатомию
и классифицировал клетки лабиринтного путей. По его мне­
нию. лабиринтный тракт состоит из верхнего и нижнего ла­
биринтного путей (рис. 88).
181
 ~\
~1 3

Рис. 88. Схематичное направление лабиринтных путей:

1- верхний лабffJШJmlыR тракт; 2 - траllслабllРИfПНьul тракт; 3- НItЖНИЙ
лабнршrrный тракт

Верхний лабиринтный тракт располагается над передним

полукружным каналом и проходит кпереди и сверху от струк­
тур преддверия и улитки. и в ряде случаев его отдельные
клетки достигают верхушки пирамиды.
Нижний лабиринтный тракт составляет основу всех пе­
рилабиринтных путей и отличается богатым разнообразием
расположения клеток. Это основной путь. который начинает­
ся из гипотнмпанума и доходит до верхушки пирамиды ви­
сочной кости. Тракт пролегает под нижней поверхностью
структур улитки. преддверия и направляется к ампулярной
ножке заднего полукружного каиала (см. рис. 88).
Верхний лабириитный тракт включает: надкаменистый
путь. верхний ретролабиринтный и транслабиринтный путь.
Транслабиринтный путь - это клетки. окружающие перед­
ний и наружный полукружные каналы. Некоторые авторы
относят транслабиринтный путь к среднему лабиринтному
тракту (рис. 89. см. рис. 140. 141. прил. с. 253. 254).
Нижний лабиринтный тракт делится на несколько пу­
тей - сублабиринтныЙ. прекохлеарныЙ. субкохлеарныЙ. суб­
вестибулярный н нижний ретролабиринтный пym (см. рис. 138.
139, 142. прил. с. 251, 252. 255).
СублабllРllнтный тракт имеет несколько вариантов рас­
положения. Он может проходить: а) спереди от канала внут-

182
 Рис. 89. Лабиринтные nyrи:
1 - надкаменнcтый: 2 - верхний ретроnабириитиый; 3 - траиcnaбиринтныА;
4 - субхоxnеарный: S - прекоxnеариый; 6 - субвecrибуnярный; 7 - ретро­
nабириитный нИJaIИЙ пуп. х задllему попукружному Kaнany: 8 - ретроnабн­
ринтный IUDЮUIЙ - под сосцевидный OТДfJI лицевого нерва; 9 - ретроnабн­
риитиый НИЖНIIЙ путь к верхушке отростка: 10 - ретроnаБирJtнтIIый uи.ннй
путь в затылочно-югуnяpный региок: а - наружный поnytqJyЖНый канал; Ь -
задний попукружный канаn; с - передний попукружный канал; d - канал
nицевоro нерва; е - окно преДДR~ШI; f - окно улитки; g - тимпанальная
tтeнкa nаБИРJlнта; h - кapomдJfыА каная; i - снrмовидный сннус; j - пуко-
внца внутренней яремной вены

ренней сонной артерии и позади луковицы внутренней ярем­

ной вены к верхушке пирамиды; б) под лабиринтом, достигая
верхушки пирамиды, и даже выходить на нижнюю поверх­

ность височной кости; в) клетки могут располагаться над ка­

ротидным каналом и спускаться под водопровод улитки к

внутреннему слуховому проходу, заканчиваясь в области вер­

хушки пирамиды.

Прекохлеарный тракт пролегает спереди от канала внут­

ренней сонной артерии под промонториум к улитке.
Субкохлеарный тракт проходит между куполом яремной
вены и карОТИДИЬ1М каналом, под нижнюю поверхнocrь кOC'l1IОЙ
капсулы улитки, дocтиraя верхушки пирамиды. Субвестuбу­
лярный тракт направляется кпереди от каротидноro канала

183
и позади купола яремной вены к верхушке пирамиды. он от­
крывается под внутренним слуховым проходом.
Нижний ретролабиринmный тракт может следовать: а) за
задним полукружным каналом и ниже водопровода преддве­
рия; б) позади купола яремной вены к мастоидальному отде­
лу канала лицевого нерва и глубже. в затыnочно-югулярный
регион [126. 127. 177.210].
В наших исследованиях установлено. что высота купола
внутренней яремной вены влияет не только на характер пнев­
матизации клеток сосцевидного отростка. но и на степень
развития периnабиринтных клеток [58.59].
Данные литера1УРы также подтвеРЖдают. что при высоком
куполе яремной вены преимущественно развиты отдельные
клетки верхнего лабиринтного тракта. При низком куполе -
лабиринтные пути широкие. и особенно пневматизированы
клетки нижнего лабиринтного тракта. которые свободно до­
стигают верхушки пирамиды [37. 53. 88. 210. 211. 228. 265.
271].

3.22. 3ва'lевве характера пвеВllатвзации

пернnабиривтв~ клеток

лаБиринтвыe пути могут играть роковую роль в длитель­

ном воспалении каменистой части пирамиды. в клетках.
окружающих структуры внутреннего уха. Одной из причин
петрозИТ8 может быть латентно протекающий мастоидит.
Мы наблюдали 78 больных с подозрен"ем на латентное течение мастон­
дита и периос:тита в лабиринтных кneтxax. это были: а) лица. часто болею­
щие fIJIOC'IYдRЬOIH заболеваниями. которые завершалнсь острым катараль­
иым ~дним O"IНiOM: б) больиые с длительным теченнем экссудатнаного
среднего отита; В) пациенты с частыми реl1Идl,вами мезотнмnаннта (как пра­
вило. при ОIИi'е наблюдалCJI1ОЧечный краевой дефект В барабанной пере­
понке и скудное серозНО-Пfойное отделяемое).
В осоБYJO rpyппy мы выделилн латентный мастоидит и петрозит у лиц с
эндохриииыми расстройствами. которые длительно принимают гормональ­
ные препараты. а тaJOIe латентный мастоидит у онколоmческнх больных по­
сле проведеннoro курса химиотерапин.
Наибольшие трудности В nиanrocтtlJ(e латентного мастоидита мы встре­
тили у ЛИЦ. перенесших черепно-мозговые травмы н операцин на ухе. Череп­
ио-мозговые травмы набmoдвnись 10-15 лет назад. СОПРОВОacдa1lнсь про­
дольной трещиной лабиринта н (или) сосцевидиого отростка. а В риде случа­
ев - повре*деннем СЛУХОВЫХ косточек.

184
 Все саннрующие операФIII на ухе по открытому типу былн 8ЫПOJlRены от
10 до 2S лет назад рукой опытиоro хнрурrз. с максимальным удаленнем зад­
ней стеНКII HapYЖHoro слуховоro прохода. В nocnеоперацнонных полостях не
было признаК08 ocтporo 80CIUIJIения н нстечения JCaJCой-либо *"дК0CТII. В по­
лостях набпюдanась полнаll эпндермнзация. за нCКJПOЧением семн случаев.
когда нмеЛСII .сухоЙ. точечный дефект 8 эпндермanьном лоскуте (63).
По нашим наблюдениям. в клинической картине латеит­
ного мастоидита отсутствуют классические симптомы остро­
го мастоидита. Однако характерны приступы ушного шума и
назойливой боли в ухе с иррадиацией в глаз. скуловую дугу и
зубы. Следует отметить быстрое снижение слуха в течение
короткого промежутка времени (за 1.5-2 месяца).
у 41% (32 из 78 больных) пациентов мы отметили вести­
булярные жалобы. при которых фистульный симптом был
отрицательным. а вращательная проба и калорические тесты
вызывали симметричный по амплитуде нистагм на оба уха.
В 60% случаев у пациентов с вестибулярными симптомами
наблюдались такие заболевания. как деформирующий ос­
теохоидроз (синдром позвоночной артерии). гипертониче­
ская болезнь. глаукома и головные боли по типу миrpени.
Таким образом. отсутствие объективных данных за лаби­
ринтную патологию и наличие соnyrствующих заболеваний
усложняло диагностику. Имеющиеся вестибулярные жалобы
зачастую расцени вались как признак сосудистых. ЛИК80РДИ­
намических нарушений.
Для исследования скрытой патологии лабириита мы ис­
пользовали нагрузочные (звуковую и пневматическую) про­
бы. Под действием звука и при колебаниях давления в наруж­
ном слуховом проходе возникал нистагм в определенной
плоскости.

З8УКОМ ауднометра 8 теченне 10-18 с на nopon! 100- 110 д& 8 интервале

500-2000 Гц СТlIмулнроватt .пабнрннт. Под деЙСТВllем звука 80ЗНИКал ННС­
тагм 8 плоскости располо.енНJI раэдра.енноro n~oro канапа. мед­
ленная фаза KOТOPOro была направлена 8 сторону от больноro уха (рис. 90).
При повышен ни давлення 8 нару*ном слуховом проходе прн помощи
nиевматической воронки мы регистрнровали HHcrant 8 nлосхости располо­
.ення раэдра.енноro канала. наПР8ВJIениый от бonьноro уха; прн пони*е­
нии давлеННII - ннстагм 8 плоскости pa3дPII.eHHoro кaиanа 8 саорону боль­
HOro уха.
На компьютерных томограммах преобладали сосцевид­
ные отростки больших размеров. преимущественно пневма-

185
 Ad -:::::::::::-_
..

v
наружный noлyJCpYJICНЫЙ кaнan. MeдneннaA
фаза нмcтarмa no
I'Oj)II3OНТ8III1 от бoлыtoro уха

~M

V О
Верхнмй nOnYIIPY*НЫЙ 118Н8Л. дneнная фаза
f
НМCТ8ПIo18 I11I8I»I11 'ОРСМО' НIO от 6onbнoro уха

Ad~ As
~
10 О I
Рис. 90. Звуковая проба в диаmостике дегисценQИЙ полукружных ка­
напов:

Ad - правое ухо; Лs- левое ухо

тического типа с тотальным серым затемненнем клеток. Реже

встречали пневматодиплоэтический тип и тип с ограничен­
ной периферической пневматиэацией (серая 4ВУаль. была
в отдельных клетках, уходящих под улитку, преддверие, к ку­

полу яремной вены и до верхушки пирамиды). Частой наход­

кой было разряжение костной структуры (пустоты) вокруг
ампул полукружных каналов и расширение ампул некоторых
каналов. Признаки костной деструкции отсутствовали.
в опрелелеиlUl показаний К хирурnm при патентном мастоидиre мы ори­
еитировались на симптомы: флюктуация слуха и шума, пристуоы ушиой
боли: жалобы иа roловокружеиие. при котором вpaщaтeJJыwI проба, кanори­
чеСЮlе ткты и фнстульный симптом были ОТРицa1'fЛЬИЫМН. Однако при про­
ведении наrpузочных проб пOJl8ЛJIeтcJI ниста.... В плоскости раcnоложеRИII
причинноro канала; быстрое снижение слухв за КОРОТКИЙ период времеии:
признаки днсфyнJЩlUl слуховой трубы и cm:yn:твие акустичюсоro рефлекса;
иа кт - призиаки cкpытoro вocnалешUl в структурах уха.

186
 При маСТО'IДЭКТОМНII 11 ревизии барабанной полости был" характерны:
а) .шrкllе. межклеточные стенки сосцевидного отростка. незвачитеnьный
выпот в периантральных КЛет1<ах н oтcyrcтвHe в метках слнзнстой оболочкн;
б) глубокне ходы из rнпornмпануuа под промонтор'I)'U. пустоты вокрут ам­
пул полукруJI(ныx каналов; В) узуры на боковоlI повеРDfОСТН наружного нnи
заднего полукружного каналов.

Операционные находки указывали. что мукозит в бара­

банной полости и латентный мастоидит завершиnись воспа­
лением в клетках лабиринтного тракта и в отдельных случаях
привели к образованию дегисценций в полукружных каналах
[59.63].
Периостит в лабиринтных метках. По нашим наблю­
дениям, при воспалительных процессах в пневматизирован­
ных клетках прекохлеарного. субкохлеарного и субвестибу­
лярного трактов преобладают жалобы на мучительный уш­
ной шум. Характерно быстрое прогрессирующее снижение
слуха.

Однако могут быть и расплывчатые. необъяснимые жало­

бы на нарушение ориентации в темноте. головокружение и
чувство дурноты (падение давления. потливость) под дейст­
вием громких звуков. На аудиограмме чаще наблюдали углуб­
ление сенсорного компонента в интервале от 5-8 кГц. ли­
бо - практическую глухоту (обрыв линий воздушного и кост­
ного проведения с частоты 500 Гц) [63].
Воспаление в пневматиэированных сублабиринтных
клетках может завершиться уменьшением и полной облите­
рацией наружной апертуры водопровода улитки (см.
рис. 120. приn. с. 233); периостит в клетках нижнего ретрола­
бириитного пути - уменьшением наружной апертуры акведу­
ка преддверия (см. рис. 121,142, пр ил. с. 234, 255). Облитера­
ция водопроводов приводит К развитию .синдрома узкого во­
допровода •.
В нашей праkТИке набnюдanнсь на КТ ПРНЗllаки rидpoWlЧесхоll болезНJt
лабиринта: а) увenичеШlе ампул поnyкружных каналов более 2 мм; б) расши­
peНJte пptддвер'tЯ 8 местах протоков более 4 мм; в) сужение водопровода
yтmu, (юmвидиый водоnpoвод); г) расширение или сужение апертуры во­
допровода пptддверия; д) широкий н высокнй 1C)'IIол BHyrptНJtell яремной
вены. деформирующий 8Одопрово.ll УЛlIТКИ (СIL рис. 122-124. приn. с. 235-
237).
Воспалительные процессы в клетках верхнего ретролаби­
риитного, сублабириитного и субвестибулярного трактов 8010-

187
гут обусловливать вторичное сужение канала внутреннего
слухового прохода (см. рис. 141. приn. с. 254). Изменение
диаметра слухового прохода в последующем может завер­

шиться развитием патологического синдрома [130. 135. 169,

262, 268, 280).
Деrисцевции полукружных каналов. Следствием ла­
тентного воспаления в периnабиринтных клетках может быть
образование эрозий. а затем - дефекта в каркасе лабиринта,
дегисценции. Через эрозированную поверхность просачива­
ется небольшое количество перилимфы и в перилимфати­
ческой цистерне создается отрицательное давление. а в эн­
долимфатической - положительное. В результате чего
перепончатый участок лабиринта начинает выпячиваться и
постепенно закрывает перфорацию. Открытого свищевого
хода (фистулы) нет. и перилимфа не истекает наружу (рис. 91).
Поэтому дегисценции могут существовать годами, и они все­
гда сложны для диагностики [21. 118. 158. 267].
По нашим наблюдениям. дегисценции чаще возникают у
лиц с ликвординамическими нарушениямн. Повышение внут­
ричерепного давления (особенно после физических и эмо­
циональных нагрузок) ПРИВОдНТ к сдавливанию эндоnимфа­
тического мешка и обратному току эндолимфы. В результате
в эндолимфатической системе повышается давление, что при­
водит к еще большему выпячиванию перепончатого участка
через отверстие в костном каркасе лабиринта.
По мнению Н. С. Храппо (1980), Г. М. Григорьева (1985),
чем дольше существует хронический источник раздражения
лабиринта, тем меньше вестибулопатия похожа на лабиринт­
ный тип и больше имитирует вtевозможные сосудистые нару­
шения [17-19,56).
В рассказах о своем заболевании пациенты отмечают из­
менение характера. Раньше человек был жизнерадостным и
общительным, а в последние годы стал замкнутым, поскольку
скопление людей и многоголосъе (низкий гул) npовоцируют
приступы головокружения, дурноты, 4мenькания и вспышек.

перед глазами.
По наблюдениям L. Minor (2000), при образовании дегис­
ценций в верхнем полукружном канапе характерны жалобы
на чувство npовала; у 47% - отмечается непереносимость
движений в лифте; в 94% случаев - шум над ухом провоциру-

188
 1

,.. -...•-.. ~'

..... .•.•
•• _
"" =-~
""'~
' •' -~ ~~
... - ."';!:.%' :;:;.--
__
~
~
____
r
•••••
.' а _
с' '"""' .!:r- ~ '"

-2
J,... . ..:~,;t '\."'" ~
•,,,
'~.'","::':..",,·.,J.I'·I'
•• ... J."""
.... , ......... ~ •
): -.,,' .,' .

Рис. 91. 8иддегнсценцин на поверхности полукружного канала:

1- дефект в костном каркасе и выпячиваиие перепончатоrо O1'l1ena:
2- перепоичатый проток каиала

ет головокружение; в 88% - звук и физическая нагрузка вы­

зывает непроизвольное движение глаз (нистагм). головокру­
жение и осцилnопсию; 25% пациентов .слышат движение­
своих глаз. (феномен «шум свища.). На аудиограммах пре­
обладает сенсорная тугоухость умеренной степени (60% слу­
чаев). кондуктивнаR - наблюдаетСR в 30% случаев [174].
При проведении нагрузочных проб у лиц с жалобами на
чувство провала возникал нистагм. медленная фаза которого
была направлена вертикально вверх и ротаторно (вращение в
сторону от больного уха). Форма нистагма говорила о воз­
можном раздражении верхнего полукружного канала [174]
(см. рис. 90).
По нашим наблюдеНИRМ. при образовании дегисценций в
наружном канале преобладают жалобы на головокружение
после поворота головы и физических нагрузок. При локали­
зации дегисценций в заднем канале характерны шаткость по­
ходки. неустойчивость и приступообразное чувство падения
назад. В 60% наблюдений мы отметили сенсорную туго­
ухость. а в 40% - смешанный характер нарушення слуха.
Нагрузочные пробы. проведенные у лиц с жалобами на го­
ловокружение. возникающее при поворотах головы и физи­
ческих нагрузках. crимулировали появление горизонтально­
го нистагма. Медленная фаза нистагма была направлена в
сторону от больного уха. что указывало на заинтересованность
наружного полукружного канала.
у пациентов с жалобами на шаткость походки и чувство
падения назад наблюдаЛСR нистагм. медленная фаза которого
была направлена вертикально вниз и ротаторно (вращение
глаз в сторону от больного уха). Ритмическое отклонение
глаз свидетельствовало о раздражении заднего полукружного
канала (см. рис. 90).
189
 Резюме. Появление слуховестибулярных расстройств на
фоне латентного мастоидита служит неблагоприятным про­
гностическим признаком продолжающегося воспаления в пе­
рилабиринтных клетках и возможного повреждения в одном
из участков лабиринта.
В случае. когда вестибулярные жалобы не подтверждают­
ся фистульным симптомом. вращательными и калорически­
ми тестами. могут помочь нагрузочные пробы (звуковая и
пневматическая пробы). при которых появляется нистагм в
плоскости расположення причинного полукружного канала.
При подозренни на пеРИОСТJП в перилабиринтных клетках,
особеннu на наличие фистулы и дегисценции в участках лаби­
ринта (независимо от давности заболевания), необходимо от­
давать предпочтение хирургической санацни отделов среднего
уха. В данном случае целью операции будет не восстановление.
вероятно уже утраченного слуха. а устранение источника раз­
дражения лабиринта [12.21.57,59. 72. 75. 191. 193. 197].

3.23. Ввутреввий слуховой проход

Внутренний слуховой проход пересекает каменистую

часть пирамиды височной кости. Представляет собой .-гун­
нель. округлой формы. расположенный между медиальной
стенкой преддверия и пространством мостомозжечкового
угла. Длина внутреннего слухового канала достигает 10-
12 мм, диаметр - 4-6 мм. Канал косо срезан задней гранью
пирамиды, поэтому его отверстие (porus acusticus inteТn/ls)
имеет овальную форму (рис. 92).
при поперечном разрезе внутреннего слухового прохода
открывается следующая картина (рис. 93). Дно внутреннего
слухового прохода одновременно служит медиальной стен­
кой преддверия и улитки. оно слегка вдавлено. Поверхность
стенки разделена поперечным гребнем на две части - верх­
нюю и нижнюю ямки внутреннего слухового прохода. Задние
отделы верхней и нижней ямок носят название вестибулярной
ЯAtки внутреннего слухового прохода.
В переднем участке верхней ямки имеется большое внут­
реннее отверстие для канала лицевого нерва (area n. jadalis).
Позади участка лицевого нерва можно увидеть мелкие ды-

190
 l~.r

,\-~~if=-fi=.!1:----+-2

Рис. 92. Внyrpенний CJ1уховой канал (из иллюстраций Koss.1986):

1- orверстие BHyтpeHHero слухового прохода; 2- объем виутреннеro слу­
ховоro прохода

2 3 4 5

1 0 - - - - _ _-4R...&---=--

9 8 7 6

Рис. 93. Поперечный разрез внутреннеro слуховоro прохода:

1 - поперечный гребень; 2 - верXНJIЯ lUUCа канала; 3 - отверстие Д1IЯ лице­
воro нерва; 4 - отверстие Д1IЯ верхнеro предцверноro (вестиБУ1Ulpноro) нерва;
s- вестибу1UlpНая lIJ4Кa; 6 - отверCТИJI Д1IЯ веточек HIUКHero npеддверноro
(вестибумрного) нерва; 7 - отверстие Д1IЯ вены н артерШf уnитки; 8 - об­
ласть улнтковоro нерва; 1) - спиральный тpakOТ с отверстияJШ ДnJI упнтковоro
нерва; 10 - ии.wuJ (вестибумрная) IDOOI канала

рочки, через которые проиикают ветви, формирующие верх­

иий преддверный иерв.
В передней части нижией ямки расположеио воронковид­
ное углубление улиткового нерва (area n. сосЫеае). В центре
улиткового углублеиия проходит отверстие для артерии и
вены улитки. Вокруг центральиого отверстия по спирали про-

191
 11 10

-
6
Рис. 94. Позиция нервов во внутреннем слуховом проходе (наша мо-
дифнкация нnnюстрации А. Sultan.1986):
1 - утршсулярный нерв; 2 - переДНJIЙ амnyлярный нерв: 3 - верхнJIЙ пред­
дверныА нерв; 4 - саккулярныА нерв; S - задний aмny1lRpНЫЙ нерв: 6 - нижний
npeддверный нерв; 7 - вестибулярная ямка: 8 - складка крестовидная: 9 - YJIJIТ-
ковый нерв: 10 - лицевой нерв; 11 - промежyroчный нерв

ходит дорожка. npoниэанная точечными дырочками для улит­

кового нерва (tractus spiralisjoraminosus n. cochlearis). В задней
части нижней ямки открывается одиночное отверстие, через
которое проникают веточки, формирующие нижний пред­
дверный нерв.
Из полости мозга во внутренний слуховой проход вступа­
ют лицевой и промежуточный нервы, которые на дне канала
образуют ствол из двух тесно связанных нервов. Со стороны
лабиринта во внутренний слуховой проход направляются
улитковая и преддверная порции слухового нерва.
Преддверная ветвь образована из верхнего и нижнего
преддверного нервов. Верхний преддверный - формируется
из утрикулярного (эллиптического) нерва и передних ампу­
лярных нервов (нервы отходят от ампул верхнего и наружно­
го полукружных каналов).
Нижний преддверный нерв образуется путем слияния сак­
кулярного (мешотчатого) нерва и задних ампулярных нер-

192
вов (нервы отходят от ампул заднего полукружного кана­
ла). Улитковая и преддверная ветви формируют единый
ствол слухового нерва. который выходит в полость мозга
(рис. 94).
Во внутреннем слуховом проходе улитковая ветвь рас­
полагается кпереди от преддверной порции слухового нер­
ва. Над слуховым нервом проходит лицевой нерв. между
ними лежит промежуточный нерв (см. рис. 128-130, прил.
с.241-243).
Из полости мозга во внутренний слуховой проход, а затем
в лабиринт проникает внутренняя слуховая артерия. Веноз­
ный отток от стенок и структур внутреннего слухового прохо­
да осуществляется через лабиринтные вены (см. рис. 97).

3.24. Синдром узкоrо и wирокоrо внyrревнеrо

слуховоrо прохода

При диаметре внутреннего слухового прохода менее 3 мм

говорят о синдроме узкого внутреннего канала. Сужение
внутреннего слухового прохода может происходить по всей
длине. Врожденное сужение канала чаще бывает односторон­
ним, оно сочетается с мальформацией улитки, преддверия и
рудиментом преддверио-улиткового нерва. Врожденный сте­
ноз внутреннего слухового прохода ПРОRвляеТСR глухотой
с раннего детства.
Сужение внутреннего канала по всей длине может быть
результатом остеопетрозита на фоне фиброзной дисплазии
пирамиды и менингеомы височной кости. Такой стеноз кана­
ла чаще выявляется у взрослых. процесс обычно затрагивает
обе пирамиды.
В литературе описаны редкие случаи внутриканального
стеноза за счет гиперплазии костного гребня, разделяющего
нервный пучок. Для этого состояния характерна односторон­
няя сенсорная тугоухость, которую выявляют на 7 -10-м году
жизни ребенка (93. 137. 263. 266].
Сужение внутреннего слухового прохода может отмечаться
между верхней и нижней стенками канала. В этом случае гово­
рят о медиальном стенозе канала, он также может быть врож­
денным или приобретенным. Врожденный стеноз канала про-

193
является в детском возрасте 11 IIIЩС сеtlсOtI(:ВРCJ:IЫЮI1 IYII)~':\O
сти. НарушеНllе слуха наС1у"ает в реЗУJII,тате КОМIlРССПШ сосу­
дис /'01'0 И нервного "учков во внутреннем слуховом "роходе.
МеДllальное сужение внутреннего слухового прохода соз­
Aaer блаl'оприятные условия дли развития кавернозных ге­
Matll·lIoM. Описаны гемангиомы. IIсходящие из капиллярного
сплетения вокруг узла Скарпа. а также из вен. окружающих
преддверные нервы. Стеноз внутреннего слухового канала
способствует развиТIIЮ эктаЗIiИ баЗJlJlЯРНОЙ 11 I/ередней ниж­
Heii мозжечковой артернй 1105. 108. 128. 180/.
В наШlfX наблюдениях отмечалось вторичное сужение ка­
нала вследствие остеопетрозита в клетках лабиринтных пу­
тей. Клетки нижнего и верхнего ретролабиринтного тракта
сами могут моделировать форму внутреннего СЛУХОВОI'О про­
хода (см. рис. 140. 141. прил. с. 253. 254).
Call1field (1913) описал цереброспинальную фистулу с яв­
лениями возвратного менингита на фоне узкого внутреннего
СЛУХОВОI'О канала. По словам автора. стеноз канала был обус­
ловлен 4чреЗВЫ'lайнuй I1невматизацией нижних лабиринт­
ных клеток,) [268).
ПРII увеличении Дllаметра вну-греннего слухового прохода
более 6 -7 мм говорят о широком канале. Он бывает врож­
денным и чаще комбинируется с мальформацией улитки. рас­
ширенным преддверием. сопровождается сенсорной тугоухо­
стью (СТРУК1'уры наружного и среднего уха могут быть нор­
мальными) [93. 94. 137. 2631.
Двусторонняя асимметрия внутренней апертуры канала
может быть анатомической особенностью индивидуума и не
иметь каких-либо КЛИН(fческих проявлений. И тогда это слу­
чайная находка врача-рентгенолога при исследовании lJира­
миды височной кости (221).
Однако чаще расширение апертуры внутреннего слухово­
го прохода происходит вследствие остеопетрозита. при вто­
ричном инфицировании опухолей - врожденной холестеато­
мы каменнстой части и верхушки пираt.шды. новобразова­
ний. внедряющихся из пространства мостомозжечкового
угла (менингеома. шваНlIома. нейринома лицевого нерва)
(см. рис. 126. прил. с. 241).
Кроме того. одностороннее расширение апертуры канала с
неровной поверхностью стенок BHyтpeHHero слуховоro отвер-

194
стия может служить признаком зарождающейся внутрика­
нальной опухоли слухового нерва [6, 78, 81, 132, 149, 150,
170,220,224,242,255,268,287] (см. рис. 125,прил. с. 238).

3.25. Кровоснабжение Jlабиринта

Основное кровоснабжение лабиринта осуществляется из

коллектора базилярной системы - внутренней слуховой ар­
терией и отходящей от нее поддyroвой артерией. Последняя
артерия питает костный каркас полукружных каналов. Из по­
лости среднего уха (из канала лицевого нерва) в лабиринт
проникают ветви шилососцевидной артерии, снабжающие
костную капсулу улитки.
По данным Н. А. Левина (1960, 1966), внутренняя слухо­
вая артерия в 75% случаев отходит от передней нижней моз­
жечковой артерии, в 20% - от основной; в 5% - с одиой сто­
роны от основной артерии, с другой - от передней нижней
мозжечковой артерии [33].
По наблюдениям М. Dix,J. Hood (1989), внутренняя слу­
ховая артерия в 830/0 случаев берет начало от передней ниж­
ней мозжечковой, в 170/0 - от основной артерии [20J.
Впервые в иашей аране r.
С. Циммерман (1952) отметил
значение диеэмбриогенеэа в развитии гидропса лабиринта.
Суть ЭТОй теории сводится к тому, что уже при рождении че­
ловек 4подготовлен к заболеванию •. Дисэмбриогенез при бо­
лезни Меньера выражается в вариантах расположения лаби­
ринтной, передней нижней мозжечковой артерий и позиции
купола внутренней яремной вены [50, 130, 133, 145, 148,
159,253].
В исследованиях Koss (1986) установлено, что передняя
нижняя мозжечковая артерия может резко изгибаться у входа
или, наоборот, глубоко вдаваться во внутренний слуховой
проход. Сосуд может подходить к нижней стенке BHyтpeHHero
слухового прохода или держать свободный курс в проаран­
стае мостомозжечкового угла (рис. 95).
Итак, от основной артерии (а. basilaris) отходит передняя
нижняя мозжечковая артерия, а от иее - внутренняя слухо­
вая артерия, которая перед отверстием внутреннего слухово­
го прохода отдает ветвь - поДДУговую артерию. Внутреиняя

195
 VlI

всп

.... 3:3-50%

IX '16%

Рис. 95. Варианты познции передней нижней мозжечковой артерин

(из иnлюсграций Koss.1986):
всп - внутрениий слуховой проход; нервы: V - тройиичный; VIl - лицевой:
VIIl - преддверио-улитковый; IX - языкоrлоточиый; Х - блуждающий;
XI - добавочный

слуховая и поддуroвёUI артерии образуют анастомоз с каме­

нисто-чешуйчатой ветвью средней оболочечной артерии
(рис. 96).
При входе в височную кость внympeнНJVI слуховая артерш
питает ганглионарные клетки. нервы. твердую и паутинную
оболочку внутреннего слухового прохода. Далее артерия
вступает в лабиринт. где она чаще именуется лабиринтной ар­
терией. Лабиринтная артерия делится на переднюю пред­
дверную и общую улитковую артерии. Последняя заканчива­
ется делением на улитковую и преддверно-улитковую арте­

рии.

Рис. 96. Основиой артериальный коллектор лабиринта:

1- базиnяpиая аvтерия; 2 - пеpeдИJIII ИЮlOfIlll МО3Jiечковая артерия; 3 - под­
дyroвая аp-reрия (а. 5ubaгcuata): 4 - внутренняя слуховая артерия; 5 - общая
УЛИТКОВaJI артерия; 6 - передияя преддаериая артерия (ветви к эллипти­
ческому мещочку и полукружиым протокам); 7 - улитковая артерия; 8 -
преддверно-улитковая артерия (IItТIIИ к сферическому мещочку и полукруж­
ным протокам); 9 - шиnососцеВIIJlная артерия (ветви к костному каркасу
улитки): 10 - канал внутренней сонной артернн; А - аитруи: в -
наружный
слуховой проход; С - внутренний слуховой проход; D - канал nицевоro иерва

196
 ,
I

I
10)
\
\
\

~ ; ~ = " " ~ - - ~ ; . ~ ; - - --
~~~~~~
.
- . _ - - .
 •
.
.• •••' •• •• ••• ••
•
•
•
•

• ·• . .."... --------
 Передняя преддверная артерия снабжает I1реддверный
нерв, большую чаt"гь элшштичеСКОl'О меШО"Ii<l 1I '1<1(' Ь полу­
кружных протоков. Преддверно-улит1\овая артерии снабжает
сферический мешочек, большую 'lilCТb полукружных прото­
ков и основной завиток улитки (см. рис. 96).
Вестибулярные и слуховые ядра ЗilНимают обширную
площадь в области ствола мозга. Ядерный комплекс ПОllУЧ<lет
кровоснабжение от проннкаЮЩI1Х ветвей позвоночной и 0("-
новной артерий. Очень важно, что именно этот участок нан­
более подвержен спазмам. стенозу и тромбообразованию. Со­
судистые нарушения в этом коллекторе вызывают слухове­
стибулярные расстройства по центральному типу (рис. 97),
Нарушение гемодинамики во внутренней слуховой артерии в
течение 15 с способно вызвать необратимые изменения со
стороны слухового нерва (20. 30. 501.
Венозный 0170К от передней части преддверия IIРОИСХО­
дИТ через переднюю преддверную 8ену. которая lIереходит в ла­
биринтную вену. сопровождающую одноименную артерию.
Преддверная вена обычно впадает в верхний каменистый си­
нус (рис. 98).
Вена водопровода преддверия дренирует заднюю часть пред­
дверия. собирает кровь от вен преддверия. полукружных про­
токов. гребешков полукружных каналов и пятен эллиптиче­
ских мешочков. В более ранних руководствах упоминалось.
что вена водопровода преддверия выходит из каменистой
части височной кости в составе водопровода преддверия 111.
54. 70]_
Однако, по мнению Hosseinzadeh и Mazzoni (1998). тер­
мин 4вена водопровода преддверия. не совсем верный. так как

Рис. 97. Связь артерий лабиринта с вертеброкаротидным бассейном

(в аорте. позвоночной. каротидной и подключичной артериях 'I~P­
ным цветом выделены участки. подверженные стеlJOЗУ " образова-
НltЮ тромбов):
]- аорта; 2- пnечегоnовноii C"f80n: 3 - правая ПОДКnЮЧН'lная артrрltя;
4- певая подкnючнчная артерня: S - певая общая соннан артерня: 6 - правая
общая сонная артерия; 7 - позвоночная артерня; 8 - баЗllЛЛярная артерня;
9 - передняя НIIЖНЯя моэже'IКО8i1Я артrРIIЯ; 10 - задняЯ мозговая артеРIIЯ:
11 - задНllе коммуникантные артеРIIИ; 12 - переднне KOMMYНIIKaИТIIble ар­
терИII; 13 - передняя мозговая артеР'IЯ: 14 - средняя мозговзя артерия:
15 - гnаsнзи артерия

199
 н
н

N -~

н
н
н
приводит К неправильному представлению. что сосуд прохо­
дит внутри водопровода. Авторы установили. что вена водо­
провода залегает в паравестибулярном канальце и несет
кровь в сигмовидный синус. нижний каменистый синус или
луковицу яремной вены [145].
Вена водопровода преддверия имеет средний диаметр -
до 35 нм (в самом большом сегменте ее диаметр - до 60 им).
Вена имеет три сегмента. Пер вый экстралабиринтный сег­
мент находится в паравестибулярном канальце. он проходит
сзади. сверху и параллельно водопроводу преддверия. Вто­
р о й с е r м е н т вены расположен в нижнем отделе преддве­
рия. Здесь вена покидает капсулу лабиринта и направляется
через лабиринтные клетки сверху. вовнутрь и кпереди. парал­
лельно водопроводу преддверия. Т р е т и й участок вены спус­
кается вертикально. под твердую мозговую оболочку. пр иле­
гая к эидолимфатическому протоку [145].
В 75% отток венозной крови от улитки и чувствительных
порций преддверия осуществляется в нижнюю улитковую
вену. OтrOK из смежной. не чувствительной порции преддве­
рия. происходит в вену водопровода преддверия. Одна или
две преддверные вены могут первично впадать в вену водо­
провода преддверия (такой отток мешает развитию коллате­
ралеЙ).
Существует мненне. что lIица. у которых преобладает O1'roK в вену водо­
провода преддверия. MOJyl' быть более склонны к развиmю ЭНДОllнмфатиче­
скоro rnдpoпса прн паТОЛОГИIl этой вены. Вена водопровода преддверия мо­
жет увеЛlIЧНВаться в днаметре в 4-5 раз и ПРНВОДIIТЬ к компреССИII эндолнм­
фатнческого протока. ПРJlзнакамн такой обструкцни служат: уснленне
ушноro шума и прогрессирующее снижение слуха (30.31. 145).
РаЗЛJlчные венозные аномалин. напрнмер днвертикynы луковнцы ярем­
ной вены. MOJyl' сдавливать эндолимфатнческий мешок и еro проток. Дивер­
тикул отличается от высоко стоящей луковицы тем. что он непраВIIЛЬНО от­
почковывается. Он располагается более меДllально н не затрагивает полость
среднего уха. Дивертикул может непосредственно вдаваться во внутренний

Рис. 98. Венозный дренаж лабиринта:

1- передняя преддверная вена: 2 - лабирннтные веиы: 3 - задняя спираль­
ная вена; 4 - перелняя спнральная вена: 5 - вена улитковоro водопровода:
6 - эадняя преддверная вена: 7 - вена водопровода преддверия: 8 - пара­
вестибулярный (преддверныА) каналец; 9 - водопровод преддверня: 10 - па­
равестибуляриый (уЛIIТКОВЫЙ) каналец: 11 - водопровод улиткн: 0- участ­
ки вен. подверженные эктазии: I - верхннй каменистый синус: 11 - CIIПIовид-
ный Cl\нyc: 10 - луковнца внутренней яремной вены

201
UIYXOIIUIIпроход или сдавливать эндолимфаТllческий проток. КомпреСCJIЯ
:/ИДUЛlIмФаТllческш'О IIpUТOKa "р"водит к раЗВИТIIЮ триады CIIMIITOMOB -
сеllсорная I)TU)"Xot'b. ушной Шрl 11 I'ОЛUВUКРРfll.'lfllе

Вена улиткового канальца собирает венозную кровь из

вены спиральной пластинки, спиральной связки улитки, спи­
рального ганглия (это передняя и задняя спиральная вена
расположенная в барабанной лестнице), а также из вен эл­
липтического и сферического мешочков. Вена водопровода
улитки проходит либо в водопроводе улитки, либо в паравес­
тибулярном канальце и открывается в луковицу внугренней
яремной вены 11,2).
В литературе все чаще появляются сообщения о мальфор­
мациях, гемангиомах и эктазии основной и передней нижней
мозжечковой артерий. Описаны случаи эктазии передней
преддверной вены и вен водопроводов улитки и преддверия.
Сегментарное расширение вены приводит к образованию ка­
вернозных гемангиом в области преддверных нервов, кото­
рые могуг достигать внугреннего слухового прохода. Для по­
добных аномалий типичны постоянный ушной шум, чувство
давления в yxt>, быстро ПрОl'рессирующая сенсорная туго­
ухость и приступы головокружения 11281.
 ГЛАВА4

КОМПЬЮПРНАЯ ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИJI УХА

4.1. Метод комm.lOТервоЙ томографии

И оuтимIIJIьвыe ПЛОСКОСТИ исcnедОВ81111J1 apY-К.-У"'Р
DвpaмRAы ВИСОЧНОЙ кости

Внедрение в отопарингопогию методов лечения. ориенти­

рованных на микрохирургическую технику. требует ТОЧНЫХ
данных о патологии и анатомических особеннocrях органа до
проведения операции. Широко применяемые в практике
классические рентгенологические методики (укладки по
IПюлnеру. Майеру. Стенверсу, политомография) во многом
оказываются недостаточными ДЛJI получения достоверной
информации о характере и распространенности патологиче­
ского процесса. Любая рентгенограмма является плоскocr­
ным изображением объемных структур. а из-за необходимо­
сти проводить наклоны рентгеновской трубки это изображе­
ние существенно искажается [48.235].
Новые возможности в решении этих проблем открыла
компьютерная томография (КТ). Следует отметить такие
преимущества компьютерной томографии перед обычной по­
литомографией, как: низкая лучевая нагрузка иа хрусталик
глаза, возможность изучения мельчайших деталей пирамиды.
современное техническое оснащение. неcnожные укладки па­
циентов и довольно простая интерпретация результатов ис­
cnедования [29. 40. 94. 152].
Клиницист ставит цепь изучить анатомический объект.
А как в данном случае провести укладку больного. и в каком
направлении будет проходить томографический срез - реша­
ет врач-рентгенолог. В повседневной жизни отоларингологу

203
 105'
• 70·

::;:::::;'.=:::::~/
•,
, .
•,
••
•• ,• .30"
,
•, ..
•
•

Рис. 99. Направление плоскостей по отношению к орбитомеатanьной

линии (наша модификация рисунка О. Chakeres. Р. Spiegel.1983)

чаще приходится анализировать уже готовую компьютерную

томограмму. Поэтому мы лишь коснемся основных момен­
тов, которые необходимо знать при КТ исследовании пира­
миды. Сведения по технике проведения КТ пирамиды височ­
ной кости можно найти в специальной литературе [14. 105.
146.152.161.165.168.175.176.201.221.269].
Основной осью в КТ пирамиды считают орбитомеаталь­
ную линию. которая проводится от латерального угла глаза к
наружному слуховому проходу. Эта антропологическая ли­
ния условно приията за нулевой стандарт (ОМЛ = 00). Вторая
линия - сагиттальная (S). она проходит через центр черепа
сверху вниз. При вертикальном положении головы лии ия
(S) = О. Обе линии пересекаются в области корня носа.
Для изучения структур уха используется четыре проек­
ции - аксиальиая. передняя полуаксиальная. передняя полу­

коронарная и коронарная. Они располагаются под углами 00

(аксиальная). 300 (передняя полуаксиальиая). 700 (передняя
полукоронарная) и 1050 (коронарная) к орбитомеатальной
лииии (рис. 99).
Плоскость (00) проходит по нижней стенке орбиты: плос­
кость (300) - через крышу орбиты; плоскость (700) - следует
парannельио блюменбахову скату (скату черепа) и перпенди­
кулярно крыше барабанной полости. Блюменбахов скат обра-

204
 1050
,, I
,,
\ I

--ао

Рис. 100. Осиовные плоскости исследования аруктур уха:

1 - канаn внутренней сонной артернн: 2 - луковнца внутренней яремной
вены: 3 - улитка: 4 - окно улиткн: S - молaroчек: 6 - наковальни: 7 - стре­
ми: 8 - крыша барабанной полости: 9 - верхний полукружный канал: 10 - на-
ружный ПОЛ}'1ф)'JIИый канал: 11 - канал лицевого иерва

зован телом клиновидной кости и расположен между спинкой

турецкого седла и большим затылочным отверстием (рис. 100).
Плосхоarrъ (U') позволяет оценить состояние нижней по­
верхности пирамиды височной кости - основание черепа, ка­
нал внутренней сонной артерии. яремную ямку, слуховую
трубу и улитку. Плоскость используется в исследовании при­
чин дисфункции слуховой трубы. нарушения слуха (патоло­
гия улитки при синдроме Мондини), в выявлении аномалий
лабиринта (расширение улитки, гипоплазия полукружных
каналов. изменение диаметра водопроводов преддверия и

улитки). Исследование в (О·) плоскости дает ценную инфор­

мацию в диагностике поперечных перenомов и опухолей пи­
рамиды височной кости. Прямыми клиническим показания­
ми к применению этой плоскости исследования могут быть

205
подозрение на: гломусную опухоль, дивертикул яремной
вены, аномалии сонной артерии и невриному слухового нерва
[14, 29, 39, 40, 89, 93, 94, 146. 148, 288].
Однако плоскость (00) не позволяет провести параллель­
ные срезы через барабанный отдел канала лицевого нерва,
а также четко выделить протоки полукружных каналов и
крышу барабанной полости (табл. 3).
llлоскоcmь (30") информативна для изучения ниши ла­
биринтных окон, наружного полукружного канала, барабан­
ного отдела канала лицевого нерва и участка нерва, располо­
женного во внутреннем слуховом проходе (см. табл. 3). эту
плоскость рекомендуют использовать в диагностике повреж­
дений лицевого нерва на фоне воспалительных процессов
в структурах уха [204, 217, 278-281].
Обе плоскости (00) и (300) позволяют изучить водопровод
улитки и наружную апертуру водопровода преддверия и улит­

ки. Также хорошо просматриваются слуховые косточки,

включая стремя (хотя в большинстве случаев оно находится
за пределами разрешающей способности) [145, 184, 185,
263-269, 288, 289].
ПЛоскость (70") позволяет оценить канал сонной арте­
рии, отдельные завитки улитки, ямку коленчатого узла, бара­
банный отдел лицевого нерва, слуховую трубу, полуканал
мышцы, напрягающей барабанную перепонку и детали моло­
точка. Возможна всесторонняя оценка верхнего и нижнего
краев яремной ямки (см. табл. 3).
Показанием к исследованию в этой плоскости MOгyr быть:
пульсирующий шум в ухе, дисфункция лицевого нерва, ото­
склероз, синдром Мондини, а также эрозии и переломы кры­
ши барабанной полости (особенно при подозрении на моз­
говую грыжу) [104, 125, 128, 170, 176, 186, 201, 219, 269-
271].
nЛоскoanь (10SO) четко визуализирует стремя и нако­
вально-стременное соединение, нишу окна преддверия, на­
ружный полукружный канал, ямку коленчатого узла, сосце­
видный отдел канала лицевOJ'О нерва.
Лучше всего в этом томографическом срезе можно диффе­
ренцировать вторичные костные изменения, патологию осно­
вания стремени при отосклерозе и дислокацию наковаль­
но-стременного сустава. эта плоскость поможет определить

206
 I 11 6л 11 1(11 3
СравннтеJJЬНая оценка томurpафJlllеСКl1X ПJJоскостей в IIзучеuин
~
структур уха (по о. Chakeres. Р. Spiegel. 1983)
Хо.рошо Р33J111ЧllМЫI.' стру.,).ры - Г Пnохо P3:111II"HIIWt rI ру.туры

О"

3aBlnКlI VЛlmш Стремя

~- -~ ~

Канал BII}-rреНlIеil CUHIIOil apTepll1l Скат

и яремная ямка

мол()'J'()чко·накоII3JIыfвое соеД1Пlею 11.' Крыша 6ара6:IIIIIОn полоtlll

~ ---
Слуховая труба Бара6аНllЫli uтдел канала ЛlIШ'ВОI'О
"ерва
ОСlIовниl.' итверстне
-- ~~-

--
НаРУЖllыl1 IIОЛУКРУЖНЫЙ к~а!Iал_
--
~ Вход в пещеру
~

--
зu·
~ - ~~- - -~

Меатальныli отдел. коленчатый vзел Стремя

11 барзбЗllllыii отдел кзнала ,1IIue8uI'U
нерва

Полукружные каllilЛЫ Скат

ОКIIО преддверия 11 УЛlIТКlI Крыша 6ара6аmlОЙ ПОЛОСТII
МОЛlЛ'Oчко-нзковanЫIСвое (UCДIIНeIOre Улитка
ВUДОПРОВОДУЛIIТКlIII слуховая труба

70·
~-

КамеНIIСТая чзсть ка11З.13 cUlllloii ар- СтзпедовеСТllБУЛЯРIIOt' CU('Дllllelllle

терШI 11 яреМIIЗЯ ямка

БараБЗllllыli отдел ",,"ала ,1IIUI'RUI'O Bxи~ R lIещер}

"ерва
3aBIIТКII УЛIIТКII Полукружные каll3ЛЫ
Крыша барабаllНОЙ полоетll Водопровод предд!'еРIIЯ
Молоточек
Верхушка cocueBllДlfOru отростка
-~-- ----~-

Наковаль"о·стрем,:""ое cOt'lIllllelllle ~ ~-~-

Блюмен6ахов скат

105"
С'гапедовerntбулярноl' соеДlшеllие Длllllllыli oтpocroK МО!'OТU'IКЗ
НЗР}'Жllыfl ПОЛУКРУЖllыil каllал Бараб311l1ыi. IYГIII.'Л кзналз ЛIIUI.'RОГО
нерва

Колеllчатый узел Jt
~------

cocueBlIlIHblli 01- Яреt.lllая ямка

- ------- ---

дел каllала лицевого нерва

наковалыl-crремеlllloеe (OI.'lIIIHClfIIl.' мо,1оточко-lIаковanыlвоеe (исДllllе-

tlне

Блюменбахов скат
ВНСОЧНО·ННЖllечеmomlоfi сустав

207
 Рис. 101. Сканограмма в аксиальной "роекции

протяженность холестеатомы, локализацию трещин пирами­

ДЫ, уровень поражения лицевого нерва. а также костные ано­

малии самой пирамиды, структур среднего уха. лабиринта и

атрезию наружного слухового прохода [117, 119. 235. 242.
256. 265, 266, 268, 269. 275. 280. 287].
Все четыре плоскости демонстрируlOТ клетки сосцевидно­
го отростка. внутренний слуховой проход. верхушку пирами­
ды. соседние отверстия черепа и шиловидный отросток.
В клинической практике для полноценной визуализации
структур височной кости оказывается достаточным сканиро­
вания в двух проекциях - аксиальной и коронарной. Иссле­
дование пирам иды височной кости в аксиальной проекции
проводится в положении пациента лежа на спине. Для получе­
ния срезов пирамиды в коронарной проекции больной уклады­
вается на живот с максимальным отведением головы назад.

Сканирование в аксиальной проекции осуществляется в

плоскости. параллельной орбитомеатальной линии (ОМЛ).
Зона сканирования - от нижней стенки наружного слухового
прохода до верхней грани пирамиды. Шаг сканирования
1-2 мм, толщина среза 2 мм (рис. 101).
208
 ир.

\.
Рис. 102. Схема компьютерной томограммы пнрамиды в аксиальной
проекцин:

1- наружныli слуховой проход; 2 - барабанная полость: 3 - внyrpенний

слуховоli проход: 4 - слухова" труба: S - антрум: 6 - молоточек: 7 - на­
ковальн,,: 8 - стрем,,; 9 - верхний полукружный канал: 10 - наружный
полукружный каиал: 11 - заДНllЙ полукружный канал: 12 - улитка: 13 - ка­
нал внyrpенней СОНIIОЙ артер"и: 14 - "ремное отверстие: IS - канал лице-
вого нерва: 16 - наружная апертура водопровода преддверllИ.
Стенки: Sup. - верхи",,; Lal. - латеральна,,; (nl. - внyrpенн"я: Inf. - нижиии

Изображение в этой проекции лишено плоскостных и

пространственных искажений. Однако форма и расположе­
ние структурных элементов, их идентификация зависят от
того, в какой плоскости проводилось томографирование. Для
удобства интерпретации компьютерной томограммы мы
предлагаем использовать следующую схему (рис. 102).

209
 Рис. 103. CKaHoI'paMMa в коронарной проеКЦИlI

Томография в коронарной проекЦlШ осуществляется в

плоскости, максимально приближенной к фронтальной.
Зова сканирования - от передней стенки костного отдела
наружного слухового прохода до задней грани пирамиды
(рис. 103),
В своей практике для анализа компьютерной TOMOI'PaMMbI
мы используем следующую схему (рис. 104).
Обе I1роекции дают наиболее полное изображение наруж­
HOI'O, среднего и BHyтpeHHel'o уха в их взаимосвязи, а также

IIОЗВОЛЯЮТ оценить смежные с височной костью структуры -

СИI'МОВИДНЫЙ синус, яремную ямку, ликворные пространства,
окружающую ткань мозга и мозжечка (табл, 4).
Компьютерная томография имеет широкие перспективы
для дальнейшего ее применения во всех областях оторинола­
рингологии. Внедрение в практику высокоскоростной муль­
тиспиральной компьютерной томографии с трех- или четы­
рехмерной реконструкцией изучаемого объекта даст возмож­
HOCTI. заглянуть в самые потаенные участки структур уха,
не/lnП'\'ПНЫЕ> Д.lIЯ обы"ного двухмерного исследования. До о

21(1
 Sup.
VII 2

Lat. ,,--__ Med.

4
I I
VII
I I
з --,
I I
9

Рис. 104. Схема компьютерной томограммы пирамиды в короиарной

проекции:

1- наружный слуховой проход; 2 - внутренний слуховой проход; 3 - на­

рYJOlая стенка атrика; 4 - барабанная перепонка; S - молоточек; б - нако­
вальни; 7 - стреми; 8 - ЭПJmlмпанум; 9 - гнпотнмпанум: 10 - окно прел­
дверии: 11 - окно У1lИТКН; 12 - наружный пonyкрy»mый канал; 13 - верхннй
DОЛУХружный канал. Отделы канала лнцевого нерва: YII. - лабнрннтный;
УII: - барабанный; YII. - сосцевидный. Стенки: Sup. - верхнии: Lat. - ла-
теральнаи: Inf. - нижиц; моо. - внутреННЯJl

полнительное использование различных режимов (сосуди­

стый, костный и др.) с введением контрастных препаратов по­
зволит оценить особенности сосудистого русла пирамиды.
Получаемое изображение станет образным. более наглядным
и понятным врачу любой специальности.

211
 'Габлltl{а 4
ОПТИМальнiUI ВllзуanизаЦl1JI ('''руктур Iшрамнды в :laВИСИМОСТН
от IlpoeKЦlIII IIСCJJедоа3ИIIЯ
- - -------- - - - -
Структуры ПllрilМIЩЫ Вllсочпоii КО",I
АlIснanьва Короаарн ...
прое"ЦП8 DJКК!IЩIU

Передняя ~·lflll\.J lIap~'lКJIиl U ~Л~ХUlJUI U прuхuда т

-
Зaдllllll t-геlll\iI lIаlJУЖIIUI U CJlYXUIIUI U ПРUХUЦil • ..
В~РХНIIЯ I:lеllЮI IIi1РУЖIlUI-U Ulp.UIJUI U IIIJOXU.:IiI - ~

lIижняя t,elll\iI IlаРУЖIIUl u ~JIY МIIШI U npuxuДII - ~

П~реДIIIIЯ (1~II"a бар.IWllllUii ПU)JU~I".III)U IIIMIIJ- • -

нум

Мышечно-труu""," IШIIaЛ т
-
Каllал BII}-rpelllle/i сu"нuй apтepllII ~ +-
ЛабllРltllТнаll стенка бзр~ба"НОIi "олоrn1 + ..
Нllша ОЮl3 VЛlnЮl
- - - - ---- - --
. +-
Ямка окна ПР~!,Щfj~РIlП ______ +
Наружный "ОЧКеУ_~"ы!'_ Ka'!.a~l_
---- -- -- т

. +
- - - -
. - -- ----
ЗадllЯЯ cтellKa бар_з~аlllluii I!O~()n:l.!. +-
ЯреМII3Я "мка __ ~ -
- -- -- --- - - --
Барабаllныii CIIII)'C
-- - - - - ------
+
-
-
ЛJfцевuй CIIHYC - - -
------
~
-
ЭШПIIМllанум + .
МеЗUТJlМII311vМ - ..
--- -
f--
ГIfIШТJШllаllУМ
' -
- -- - - -
- --
-

-
f-

-
-
-
---
.
-- ------
Верхняя cтellKa барабаlllluil IIU.1UCТII
f-----,--'- - -- - - - - - -- -
-
- --
+
Гuловка hIO.1U1'U'IKa + -+-
РуКОlIтка мuлотuчка
-------- -
+ .-
Шейка молuтuчка ~ -
- - - --- -
-
Телu Н8КОВЗIIЫIII ~

Кuрuткая нuжка 118кu8JЛЫfll ~ -

Длllннаll ножка lIilliuBilJlbHII. lIакuваЛЬНu-СI ре- - ~

мснное cocAllllellllc
Молоточко-"аКО8зльнеооr cueдllllelllle + -
СосцеВIЩНЫli Ol'POt,OK + ~

AlrrpYM (крыша ан1'РУМ3) - -+-

Вход в IIещеру (aдllIYC) -+ .-

БараuаllНыii итдс]' К311ала лнцеВОl'U Hfpua + -
СосцеВIЩllыii uтдел к.IltUЛil ЛllцеВОl'U "ерва - ..
Лабllршmlыfl отдел ЮlНа,1а ЛllЦевого нерв.1 + .. -
Коленчатый узе}) .. - +
СIIГМОВIlдIlЫЙ С""УС + .. -
212
 1'аблuца 4 (1IроdолжеНllе)
AxCНaJlbllu Короварви
Стр)'П)'РЫ пираlllllДЫ IнсочноR KOCТII
npoekЦIl.
U~~_IU~~

Наружный IIОЛУКРУЖНЫН канал + +

--- - - f-- - - -

.
-

Верхний IIОЛУКРУЖllыii канал +- +

--- , - -
ЗаднllЙ uолукружный канад + -
Преддверие
-
+
-- - - -
+
-
-- - - -
, -
-
ВОДОIIРОВОД УЛIIТКИ +
-- , ---- -
Вuдопровод llреддвер"я + +-
- -1-
OтвePCТlle BH)'ТpCHHel'U CJIYXOBOI'U IlpoxUдa +
--
.. -
-
Передняя 11 заДJlЯЯ cтeHKII8HyrpeHJfel'O CJlYXUBUI'U
-
. ----
-
прохода
--- - --- -
Верхняя н НIIЖIIЯЯ crellKII ВII~-греlllll'rО слуховuru - •
прОходв
- - -- --

4.2. КТ анатомия структур пирамиды

височной кости в норме

На томограммах в аксиальной проекции представлеllЫ

IJрактически все ПOl'Раничны(' анатомические образования.
которые являются критическими IlрИ Оllределешш с гепени
распространения воспалительного процесса за пределы I1ира­

миды [14. 15,29.67.75,81,86,94,95, 107J,

В аксиальной проеКЦИII IIРОt'ЛСЖl1ваю It:н IlpUCHe 1', fJеред­
няя и задняя сгенки слуховш'о Ilрохада: отделы барабаllНОЙ
полости - эпитимпанум. меЗОТlIмнанум и I'ИIIОТИМllанум;
стенки барабанной IIOЛОСТ.1 - llереднян, медиаJlыlJl и задняя
стенки со всеми элементами реЛЬЕ'фа - тимпанальное устье
трубы, мышечно-трубный канал, полуканаJl мышцы, lIапря­
гающей перепонку. мыс, ниша OKlla УЛИТКИ, а также барабан­
НЫЙ синус (рис, 105, а),
В аксиальной проекции хорошо дифференцируются Ilеще­
ра и вход в пещеру, просвет 11 ШИр~IНУ которых можно досто­
верно оцеюпь. поскольку ОНII расположены IlрактичеСКlI в
плоскости скаЮlрования, Из слуховых кос "О'lек де ,'аJlЬНО
различимы рукоятка. шейка. l'OJlOBKa молоточка 11 МОJlО'ЮЧ­
ко-наковальневое соединение (рис, 105. 6).
При исследовании структур лабиринта можно оценить
улитку. полукружные каналы, полностью прослеживается
объем внутреннеl'О U'YXUHUI'O IIрохода (нн} IpeHHtt слухоное

213
 i'иc.105. а. Компьютерная томограмма
пирамиды в аксиальн
1 - наружный слуховой проход; 2 -
roловка ВllСОЧRо-нижнече
трубы: 4 - канал внутренн лlOСТНОro сустава:
ей сонной артерии: 5 - попе
снгмовндиого синуса: 7 - ре чное сеченне канала лицево
яремная ямка; 8 - базаль
ный завиток улитки; 9 - на
улиткн: 10 - ниша окна улитки; р
11 - рукоятка молоточк
 РиС. 105. 6. Компьютерная томограмма пирамиды в аксиалыIйй пр
12 - ПРОТlIмпанум " полуканал ~tblWUbl. нзпрягаюшеfl барабанную перепо
преддвеРJlе; 16 - заДJШЙ по.'I
МОЛОТОЧl<З: 14 - длинная ножка наковал"н,,; 15 -
- тело наков
18 - барабанная полость (аТТI1К): 19 - rоловка молоточка: 20
наковальни; 22 - 23 - барабаниыii отдел канала Л
внутрениий С.1\уховоЙ проход;
жная апертура вод
ПОЛУКРУЖНЫЙ канал: 25 - вход в пещеру: 26 - нару
отверстие. передняя и задняя стенки). На задней и нижней
грани пирамиды достаточно четко видны каналы лабирин­
та - водопроводы преддверия и улитки. и их апертуры
(рис. 105. б. в).
На компьютерных томограммах. выполненных в коро­
нарной проеКЦI1И, отчетливо видны следующие структуры:
просвет, верхняя и нижняя ('Генки наружного слухового про­
хода; все отделы барабанной полости в вертикальном сече­
нии. ее верхняя и нижняя стенки. латеральная стенка атгика.
рельеф медиальной стенки - мыс. ниша окна преддверия. на­
ружный полукружный канал, мышца, напрягающая перепон­
ку. барабанный сегмент лицевого нерва. коленчатый узел и
нередко - лабиринтный участок лицевого нерва (рис. 106, а).
Слуховые косточки в этой плоскости сканирования пред­
ставлены единой цепью. а не фрагментарно. как на аксиаль­
ных томограммах. Хорошо различимы головка и рукоятка
молоточка. длинная ножка наковальни. нередко в области
ниши окна преддверия удается дифференцировать лентику­
лярный отросток. головку и ножки стремени (рис. 106. а. 6).
В данной плоскости хорошо визуализируется полость ан­
трума и его крыша. задний отдел барабанной полости (ретро­
тимпанум), сосцевидный сегмент канала лицевого нерва.
преддверие и полукружные каналы (рис. 106. в).
Сравнительный анализ томограмм, выполненных в ак­
сиальной и коронарной проекциях, позволяет достоверно
оценить состояние канала лицевого нерва на всем его про­
тяжении (см. рис. 128-138. прил. с. 241-251). На аксиаль­
ных томограммах видны лабиринтный и барабанный сегмен­
ты. в коронарной плоскости просматриваются область ко­
ленчатого узла и сосцевидный сегмент канала лицевого нерва
(рис. 107, а, 6).
Компьютерная обработка полученных томограмм позво­
ляет получить вторичное трехмерное реконструированное
изображение структур височной кости практически в любой
плоскости. Это изображение дает лишь пространственное
представление о взаимном расположении каких-либо анато­
мических деталей. В диагностическом плане реконструктивные
изображения далеко не всегда оказываются достоверными.
Оптимальным условием получения полноценной инфор­
мации о Состоянии структур височной кости является еопое-

217
 Рис. 106. а.
1- наружный сл
Компьютерн
ая томограм - -
уховой проход ма пнрамид
хожнлне мыш ; ы в к о ронар
ной
ц ы . напрягаю
2 - латераЛЫfая ст
лицевоro нерв щ е й барабаниу еика аnика:
3 - го ло вк а молоточка:
а: 6 - УЛlIтка ю перепонку: 4-
: 7 - канал вн Sб - ямка ко
полости; 10 ут ре нней сонной ар ле нч атого узлз ; 5в
- внутренний сл терщt; 8 - дл
уховой проход ииная ножка
; 11 - пtпоти наков
мпанум: 12 - ШИЛОВll
 Рис. 106. в. Компьютерная ТOMorpaM
Ma пирамиды в коронарной
20 - веРХНIIR стенка антрума (кр npoе
ыша); 21 - барабанная пол
отдел канала лнцевого нер ость (ретроти .. пану..); 22 -
ва; 24 - вер хушка сосцевидного отрост
ка; 2s
 Рис. 107. а. Канал лицевого нерва в аксиальной проек
1- барабаниый отдел канала Лllцевого нерва; 2 - лабнр"нтный отдел канала лицево
(аттик); 4 - наружный полукружный канал; 5 - преддверие: 6 - улитка; i - вну
Рис. 109, а. Асимметрия в положении борозды снгмовидного синуса
(аксиальная проекция):
1- KOcrнaJI борозда CHrм08JIДHOro синуса: 2- яремные ЯМКJ\

Рис. 109, б. Асимметрия яремных ямок (коронарная проекция):

Стрелки показывают яремные ЯМКИ

224
 Pttc. 110. Предлежание СИГМО8ИДНОГО СИllуса:
1- борозда СИГЫОВIIДНОГО синуса; 2- задняя стенка наружного слухового
прохода

ограничена высоким костным краем (рис. 112). в других -

малая и представляет небольшую костную площадку или
щель. Широкий купол яремной вены может вызывать смеще­
ние и изменение курса протоков и каналов лабиринта (см.
рис. 121. 122. прил. с. 234. 235).
Костная стенка яремной ямки может быть очень тонкой и
в ней образуются дегисценции. Купол яремной вены может
пролабировать в барабанную полость; в таких случаях ярем­
ная ямка отделена от гипотимпанума только слизистой обо­
лочкой (рис. 113).
В области височной кости могут наблюдаться редкие ва­
pиaнты расположения каналов. предназначенных для твер­

дой мозговой оболочки. Например. борозда каменисто-че­

шуйчатого синуса. которая располагается не вдоль оси пира­
миды (между каменистой частью височной кости и

225
 Рис. 111. Латеропозиция СИl'мовидного синуса:
1 - CiIГМОВIIДНЫЙ Clmyc; 2 - наружный слуховой проход; 3 - яремнаll ямка;
4 - канал Вllyrpеllней СОIIIIОЙ артерlШ; 5 - сосцевидный сегмент лицевого
lIepBa (поперечное сечеНllе)
 Рис. 113. ДеПfсценции в костной стенке яремной ямки:
1- oTCYТCТВlle костной стенки яремной ямкн; 2- борозда СИГМОВIIДНОГО
синуса

чешуйчатой), а лежит в поперечном направлении по отноше­

нию к оси пирамиды (рис. 114).
Нередко встречается позиция борозды верхнего камени­
аого синуса не по задией внyrpенней грани пирамИДbl, а не­
посредственно по верхней поверхности пирамиды, очень
близко к дуге верхнего полукружного канала (рис. 115).

Рис. 112. Широкая и высокая яремная ямка (срез на уровне гипотим­

панума и базальноro завитка улитки):
1 - яреЫИaJI ямка; 2 - борозда Сн....ОвИДНОгО сннуса: 3 - Kaнan внутренней
сонной артерии: 4 - водопровод УnJпкн; S - базаnьный заВIIТОК УnIlТКН;
6 - бара6аtutaJI попость

227
 Рис. 114. Вариант позиции kameHJfcto-чеmУЙ'lатого синуса:
1- участок слияния каменисто-чешуйчатого и снгмовнДlЮГО синусов: nУНК­
тир - поперечное направление kameHHCTO-'lешуйчатого CIIHyca

Рис. 115. Вариант позиции верхнего каменистого синуса по верхней

грани пирамиды:

1- борозда BepXlleгo камеllИСТОГО синуса; 2- срез через веРХНIIЙ полукруж­

ный каllал
 Прuложенuе

Рис. 116. Срез через височно-нижнечелюстной сустав и внугреннее

основание черепа (аксиальная проекцм):
1- височио-ииаиечелюстной сустав; 2 - нару_ный слуховой проход;
3- схат; 4 - овальное отверстие; 5 - остистое отверстие; 6 - отверстие
канала внутренней сонной артерии; 7 - яремное отверстие; 8 - слуховая
труба

229
 Рис. 117. ИсcnедоваНlIе водопровода улltТКlt:
1 - BIICO"HO-IIIIЖllечелюстно!i сустав: 2 - KaponlДHblii канал: 3 - скат: 4 - ба­
зальный завиток УЛlпки: 5 - водопровод УЛlПКII: 6 - задний полукружныli
каllал; 7 - область проекЦJШ наружной апертуры водопровода преддвер"я:
8 - справа купол яремной Bellbl бmtзко ПОДХОДIIТ к апертуре водопровода
преддверия

230
Рис. 118. Исследование наружной апертуры водопровода улитки
(модифицированная аксиальная проекция. срез через спиральную
пластинку улитки и водопровод улитки):
1 - улитка: 2. 3 - спиральная пластинка улиткн: 4 - головка молоточка:
5 - ДnHHHaв НО)l(ка наковаЛЬНII: 6 - мышца. напрягающая барабанную пе·
репонку: 7- наружная апертура водопровода улнТlШ: 8 - наружный слуховой
проход: 9 - антрум: 10 - задннй полукружный канал

231
Рис. 119. Исследование наружной anеРТ}'РЫ водопровода преддверия
(аксиальная проекция):
1- мышечно-трубныR канал: 2 - баэальныit эавиток УЛIIТIШ: 3 - каротидныR
канал: 4 - барабанная полость: 5 - вид сверху на молоточко-наковальневое
соедннение; 6-
эадний полукружный канал; 7-
антрум; 8-
водопровод
улитки: 9-
наружная апертура водопровода преддвер"я.
Стрелки: а - передняя стенка апертуры, Ь - эадняя стенка апертуры (перед­
неэадниR диаметр апертуры); с - шнрина апертуры водопровода преддверия

232
Рис. 120. Облитерация водопровода улитки (аксиальная проекция.
увеличенное изображение):
1 - каротидныА канал; 2 - мышеЧllо-трубиыА канал; 3 - оБЛlIтерацltя водо­
провода УЛIIТКII и его наружной апертуры: 4 - 8НСОЧНО-НlIжнечелюстноi1
сустав

233
Рис. 121. Деформация водопровода улитки при широком куполе
яремной вены:
1- ШllрокиR К)'I10Л ЛУКОВIЩЫ BllyrpetmeR яремной вellbl; 2 - облнтерация lIа·
РУЖllоR апертуры водопровода УЛИТКИ; 3 - раanнреllие вtl}'ТPеШlсR апертуры
водопровода УЛlfТКlI; 4 - УЛlIтка; 5 - УЗЮIR mпотимпанум

234
Рис. 122. ШIlРОКИЙ купол яремной вены (признаки ГJЩРОП\''Iеской
болезни лабиринта):
1- улитка: 2 - раСШllрСIfИС Оllутреllllей апертуры \1 облитеРaJIИЯ перифериче­
ского отдела оодопрооода УЛIfТКИ; 3 - раСШllреllllе преллоеРltя о аМПУ"Я(JIIЫХ
участках: 4 -lIаР}"1IIlIыйпопуКРУЖllыli К31fал:5 - эаЛlIIIЛ полукрy1ltllЫЛ каllал:
6 - купол яреМIlОЙ oellbl меllЯет IlапраОЛСllllе оодопрооола IIрt'111IверIIЯ (113·
руж"зя alll.'p1)'pa оодопровода Ifе оБОЭРlIма)

235
 Рис. 123. Синдром широкого водопровода преддверия:
1 - каРОТИ11ПыА кalfan: 2 - мыmечио-трубlfЫЙ KalWl; 3 - ба3a1lЬНЫЙ 338НТОк
УЛИТКИ; 4 - задtlий попукруашый канал; S - tlаPYJКII8Я апертура водопровоltII
премверия: а - ДЛИlfа передней стенки апертуры. Ь - переднезадннй размер
апертуры (дпина задней степки апертуры): с - расстояпне MI!]Ц}' пеРl!ДIfC1i и
ззnнеА стенками апертуры

236
Рис. 124. Расширенное преддверие и широкая наружная апертура
водопровода преддверия;

1 - увеличение npеnдверия в аМnYЛЯрllЫХ учзстках оолet' S мм: 2 - II3(J}'11C1fЗЯ

апертура водопровода преддверия: 3 - ВllутреШIИЙ слуховой проход; 4 - зад­
ний ПОЛУКРУЖI,ыii ка"зл: S - улитка; 6 - наковаЛЫIЯ; 7 - молоточек (вид
сверху); 8 - крыша барабаllllОЙ попоет"

237
 Рис. 125. CJIНДPOM ШИроКoro внутреннего c:.nyxOBOГO прохода
(аксиальная проеКЦИll):
1- аСIПoIМl.'ТpllЧНЫЙ ШllрОКИЙ ВнутреНПIIR CJI)'IoBoB проход справа; 2- нор­
мальный ВIJYТPfll1lИВ CJI)'IОВОЙ проход cnева

238
 Рис. 126. Синдром Градениro:
1- расшltреНllе апt>ртуры Вllутреlщего слухового npохола (более 12 мм):
2- 4изъt>/tt>lIIlhlе. крап cтellOK Bllyтpellllt>ro слухового ПРОХОl1а вслt>/tСТВIIС
пстро:шта 11:1 фОllt' холt>сте:JТОМhI Пllраr.Шl1h1. ВllеДР"ВlllеRся в простраllСТВО
мостомозжечкового угла

239
 Рис. 127. Синдром Градениго (аксиальная проекция):
1- КОСТllая ЭрОЗIIЯ округлой формы ВСЛСn:СТВIIС ходсстероловой граllулемы
веРХУIПКII ffilраМИllbJ (размеры зроз,,\! - n:о 1S мм)

240
Рис. 128. Статоакустический нервный пучок в области ствола мозга
(МРТ):
1- улитка; 2 - лицевой и промежуточиый нервы: 3 - улитковый корешок:
4- предцверие: 5 - задний полукружиый канал: 6 - сектор раcnоло_еиИJI
эндолимфатическоro мешка

241
 Рис. 129. Топография нервов во внутреннем слуховом проходе
и стволе мозга (МРТ):
1- ЛИllевой lIepB справа: 2 - УЛИТКОВЫЙ корешок VШ нерва справа:
3- УЛlrrка: 4 - пред1lВерие; 5 - lIаружный полукрyжtlЫЙ каllал: 6 - задний
полукружный канал: 7 - npoeKЦJIR ЭlIдОЛlшфати ..сского ыешка; 8 - пред­
nверный (вестиБУЛЯРIIЫЙ) корешок УlIIнерва; 9 - улитковый корешок
VlllllepBa слева: 10 - nИl1евой 11 промежуточный "ервы слева: II - ыозжечок

242
Рис. 130. Преддверный и уnитковый иервы в участке их анастомоза
(срез через преддверие и бззальный заВIfТОК уnитки; коронариая
проекция):
1 - глубокая ниша окна преддверия; 2 - наковanьио-стременное соединение;
3- rоловка молоточка;4 - верхннА полукружныА канал; 5 - наружныА
полукружныА канал; 6 - базальныА З8811ТОК улнткн; 7 - преддверныА
корешок VШ нерва; 8 - УЛИТХО8ыА корешок VUI нерва

243
Рис. 131. Канал каменистого нерва (срез через преддверие и баэаль-
ный завиток улитки; коронарная проекция):
1 - наРУЖIIЫЙ ПОЛУКРУЖIIЫЙ КОllал: 2 - барабанный отдел лицевого Ilepвa;
3 - короткая IlOжка наковалыш; 4 - антрум; 5 - нзруж"ыll слуховоli проход;
6 - IIIlШа окна прсддоеРIIЯ; 7 - барабаllllая nepenollKa; 8 - баэanьнblЙ 3aBIIТOK
уЛlIТ1Ш: 9 - ВII}'треlllшА cnyxoBolf ПРОХО1\; 10 - премверие: 11 - помyroвая
ямка: 12 - kamellllCTO-СоаtсВНl\lIbIli канал; 13 - веРХlll1Й полукружныli канал;
14 - лугообра311ЫЙ выcryп

244
Рис. 132. Лабиринтный отдел лицевого нерва (срез на уровне верх­
него полукружного канала и каменисто-сосцевидного каиала; акси-
альная проекция):
1- височная ДОЛЯ мозга; Z - auтpyм: 3 - верхний nOnYКPY"IW канал.
4- камеllИсто-сосцевидный канал: S - lIаружный поnyкpужныlt канал;
6- задннй попукр}'JкlIый каllал; 7 - nopor anll1Уса; 8 - лаБИРЮIТIlЫЙ ОТДел
канала nицевоro III!pВЗ; 9- ямка колеllЧатого узла

245
 Рис. 133. Промежуточный, лицевой, большой каменнстый нервы
и коленчатый узел (срез через средний завиток улитки; коронарная
npоекция):
1- участок верхней стенки внутреннего слуховоro прохода; 2- УЛИТ1Са;
3- каpo11wlый канал; 4 -молоточек: 5 - барабанный отдел лицевоro нерва;
6- коленчатый узел; 7- аМП)'ла верхнеro полукружноro канала; 8- каме­
нисто-сосцевIIдJIый канал; 9- iSonьmой камеЮIСТЫЙ нерв; 1О - лабllрmrrныА
отдел лицевого нерва; 11 - промежутоЧИЫn нерв

246
Рис. 134. Лабиринтный отдел канала лицевого нерва (срез через пред­
дверие и наружный полукружный канал; акOIальная проекция):
1- лабириJIТНЫЙ отдел каиала ЛJЩевоro нерва: 2- преддверие; 3 - наруж­
иый полукружный канал

247
Рис. 135. Лабиринтный отдел лицевого нерва до коленчатого ~зла
(срез через верхушечный завиток улитки; коронарная проекция):
1 - ynитка: 2 - каРОТlIДНЫЙ канал: 3 - участок расположения барабаllНОГО
arдела лицевоro нерва н сухожилия МЫШЦЫ. напрягающей барабаШl)'10 пере­
понку: 4 - лабнрКlrrный отдел лицевого нерва: 5 - ямка кonеllчатого узла

248
Рис. 136. Ямка коленчатого узла и переход лабиринтного отдела ли­
цевого иерва в барабанный (срез через барабаиную полость. преддве­
рие и BbIC'lj'11 наружного полукружного канма; модификация акси-
альной проеКЦ}fИ):
1 - коленчатый узел: 2 - лаБИРИIIТIIЫЛ отдеll лицевого иерва; 3 - внутреиний
слуховой проход; 4 - барабаниый отдел канала лицевого lIepBa; 5 - пре.мве­
рис: 6 - наРУЖIIЫЙ ПОЛУКРУЖIIЫЙ канал; 7 - заДIIИЙ полукруж"ый канал;
8 - барабаllll3Я полость и слуховые косточки; 9 -дистаиция от преддвер"я ПО
ВИIUIr.tоii чаСТII иаРУЖIIОЙ апертуры воnопровода преддверия; 10 - размер
lIаружиой апертуры водопровода преддверия

249
Рис. 137. Барабанный отдел канала nицевоro нерва (срез через слухо­
вые косточки, ампуnярный и простой концы наружного полукруж­
ного канала и вдоль середины заднего полукружного канала; моди-
фикация аксиальной проекции):
1 - барабаllНыА отдел лицевоro нерва; 2 - улкrка; 3 - Вll}'ТPеlШиА слуховой
проход; 4 - преддверне; 5 - головка молоточка; 6 - наковальня; 7 - амny­
мрный участок IIaру1&НОro пonyкру*ного канзnа; 8- задннй пonyкру*ный
канал

250
 Рис. 138. Варианты нижнеro ретроnаБИРИJmlОro тракта и клеток
субnабИРIfНТНОro тракта:
1 - веРХIПlЙ полукружный канал; 2 - пре.мверие; 3 - ЭЗnlШЙ полукружный
каllал: 4 - нар}'Ж1IЫЙ ПОЛУКРУЖIIЫЙ каllал: 5 - барабаllllЫЙ отпел Лlщевого
"ерва; 6 - СОСЦе81IДНblЙ отдел nицевоro иерва; 7 - водопровод УЛИТКII; 8 - 11111-
рокЗJI яремная ямка: 9 - лаБИРШfТIlЫЙ отдел лицевоro нерва; 10 - alrrpYM:
11 - Ilачало ВllзуалllЭЗЦIIII внутреlшего cnyxовоro прохода; 12 - IПIЖlШЙ рет­
ролабllРНlfТIlЫЙ траКТ (клетки проходят позади купола яремной ВЫИ" и Сol"­
\tеВИДIIОЫУ отделУ лицевого нерва). 13 - "ижний ретролаБИРИllnlыli траКТ
(клет\Qf проходят под задllИМ П01l}'КP}'Ж1lЫы каиалоы к воnопровопу УЛI\ТКII):
14 - клетки су6лаБИРИНПIОГО тракта (клетки располагаlOТСЯ "ад каllалом
Вllутреllllей СОI\llОЙ артерии и спускаются под ВОДОПРОВОДУЛIIТ\Qf)

251
 Рис. 139. Клетки субкоxnеарного, субвестибулярного н нижнеro
ретролабирннтноro тракта (коронарная проекция):
1- су6кохлеарныА тракт (следует между куполом яремной вены и каротнд­
IIЫМ каналом под ннжнюю поверхность улитки и водопровод улитки):
2- субвестнбулярный тракт (спереди каротндиоro канала, позади купола
яремноli вены до верхушкн пирам иды. под внутренннА cnyxовоli проход или
водопровод улитки): 3 - верхннli поnyxружный канал: 4 - задннli полукруж­
ный канал; 5 - барабанныА отдел лицевоro нерва; 6 - сосцевидныА Отдел
лицевого нерва: 7 - времная ЯМК3jrВ - нижннй ретролабиринтный трап
(позади купола яремной ямки к сосцевидному отделу лнцевоro нерва в за­
тыnочно-юryлярный реrnон, может проходить под водопровод преддверия н
улиткн): 9 - водопровод улитки; 10 - внутреllНИЙ слуховой проход

252
 Рис. 140. Верхний и нижний ретролабиринтный тракт:
1- водопровод УЛИТКII; 2- яреМIlЗЯ ямка: 3- сосцеВИДIIЫЙ ОТДL'л лицевого
нерва: 4 - барабаllllыА отдел лицевого "ерва: 5 - участок премверия; 6 - "а­
РУЖIIЫЙ полукруж"ый канал: 7 - заДIIIIЙ ПОЛУКРУЖIIЫЙ К:JII3Л: 8 - IIШКIIIIЙ
ретрола6ИРIIIIТllыii тракт: 9 - IIалкамеllllСТЫЙ тракт; 10 - веРХllliЙ ретролаби-
РИlmlЫЙ тракт; 11 - Вllутреll\lИЙ CnYXOBOi1 проход

253
Рис. 141. Сужение виутреннеro слухового прохода при rиперпнев-
матизацин клеток лабирннтиоro тракта (коронарная проекция):
1- верхняя стенка внутреннеro слуховоro прохода; 2 - нюrняя стеН1Са BRyт­
pellllero c:nyxового прохода: 3 - сужение внутреннего cnухового прохода:
4 - базальныА завиток уnитхи: S - гnубокнй ПlПотимпанум: 6 - крыша
aтnпca: 7 - наковзльНJI: 8 - дугообразиое возвышение: 9 - верхшlA полу·
кружныА канал и клетки транcnабнринтиоro тракта: 10 - ннша окна пред­
дверня: 11 - ЛlщевоR нерв: 12 - уnитковая ветвь УlIIнерва: 13 - кnетк"
Bepxllero nабирИIIТНОro тракта (надкамеииcI'ыA н ретроnабllРИlmlЫЙ пути):
14 - rnnеРПlleDматизаЦlfЯ клеток прекоxnеарноro 11 субкоxnеаРIIОro трактов:
1S - гиперmleDмаТllзацИя клеток субвестибуnяриого тракта

254
 Рис. 142. Гиперпневматизация клеток сублабиринтноro тракта
(признаки Пfдропической болезни лабиринта):
1- улитка; 2 - молото,/ск; 3 - IlаковаЛЫIЯ: 4 - стремя; 5 - преддверие:
6- р3DDирение ампуляр"ого конца иаруж"ого ПО!IУКРУЖIlОГО канала: 7 - "а­
ружная апертура водопровода предnвсрия; 8-1 О - КnCТКI' су6лабllРlllmlОГО
тракта. ДОХОДЯЩllе до водопровода премверня 1IIIIIЖllей СТСНКII BHYТPCIIHCГO
слухового прохода: 11 - ВllутреlllllfЙ слуховой проход; 12 - раСlllllреllИС
ампулярного участка заднсго полукружного канала