Istvan Urban

Vertical and Horizontal

Ridge Augmentation

New Perspectives

<a QUINTESSENCE PUBLISHING

Berlin, Barcelona, Chicago, Istanbul, London, Milan, Moscow, New Delhi, Paris, Prague,
Sao Paulo, Seoul, Singapore, Tokyo, W arsaw
Иштван Урбан

Увеличение
высоты и толщины
альвеолярного гребня

Перспективы

Переводчик
Александр Островский

Научные редакторы перевода

Кристина Бадалян и М ихаил Ломакин

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс

2017
A CIP record for this book is available from the British Library.

(V)Q U IN TESSEN C E PUBLISHING

Quintessence Publishing Co. Ltd,
Grafton Road, New Malden,
Surrey КТЗ ЗАВ,
United Kingdom
www.quintpub.co.uk

Copyright © 2017
Quintessence Publishing Co. Ltd

Издатель Александр Островский,

почетный профессор
стоматологического факультета
Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова

Переводчик Александр Островский

Научные редакторы перевода М ихаил Ломакин,

доктор медицинских наук,
профессор кафедры пародонтологии
стоматологического факультета
МГМСУ им. А. И. Евдокимова,
академик РАЕН;
Кристина Бадалян,
доктор медицинских наук, ЦНИИС

Руководитель проекта Елизавета Гельфанд,

кандидат медицинских наук

Коммерческий директор Василий Гераськов

© ООО «Азбука стоматолога», 2017

Россия, 119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, офис 1
Тел./факс: 8 (499) 245-52-79
E-mail: info@ dental-azbuka.ru. http://www.dental-azbuka.ru

Все права защ ищ ены. Ни одна часть настоящего издания не может быть
воспроизведена без письменного разреш ения издательства.
ISBN 978-5-91443-042-6

IV
 • • •

Оглавление

Сокращения .............................................................................................................................. X
Предисловие научного редактора ..................................................................................... XI

Глава 1 Введение 1

Благодарность ............................................................................................................................. 3

Глава 2 Подготовка операционной и пациента к вмешательству 5

2.1 Выбор пациентов ........................................................................................................... 5

2.2 Подготовка пациента к операции ............................................................................. 6
2.3 Лекарственные средства .............................................................................................. 6
2.4 Операционная ................................................................................................................. 7
2.5 Ведение пациента в послеоперационном периоде и удаление швов ............. 8
2.6 Литература ........................................................................................................................ 8

Глава 3 Мембраны и костные материалы 11

3.1 Научное подтверждение эффективности НКР для увеличения толщ ины

альвеолярного гребня ................................................................................................ 12
3.2 Научное подтверждение эффективности НКР для увеличения высоты
альвеолярного гребня ........... .................................................................................... 13
3.3 Костные материалы .............. V .................................................................................. 14
3.4 Л и тература..................................................................................................................... 20

Глава 4 Внутриротовые донорские участки

для получения аутогенных костных трансплантатов 23
4.1 Подбородочный симфиз ........................................................................................... 23
4.2 Ветвь нижней челюсти .............................................................................................. 28
1.3 Литература ..................................................................................................................... 30

V
• • • Оглавление

Глава 5 Топографическая анатомия дна полости рта 31

5.1 Мускулатура языка и дна полости рта ..................................................................32

5.2 Кровоснабжение ......................................................................................................... ..34
5.3 Вариабельность кровоснабжения дна полости рта ......................................... ..38
5.4 И н н ер в ац и я.....................................................................................................................39
5.5 Слюнные железы ..........................................................................................................39
5.6 Выводы .............................................................................................................................39
5.7 Литература .................................................................................................................... ..40

Глава б Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела

альвеолярной части нижней челюсти 41
6.1 Форма лоскута ................................................................................................................41
6.2 Подготовка принимающего л о ж а .............................................................................43
6.3 Адаптация мембраны ..................................................................................................43
6.4 М обилизация язычного лоскута: модифицированный язычный лоскут .. 46
6.5 Вестибулярный лоскут .............................................................................................. ..47
6.6 Ушивание раны .............................................................................................................59
6.7 Заживление после операции в дистальном отделе нижней челюсти ......... ..62
6.8 Устранение сложных дефектов ..................................................................................62
6.9 Выводы .............................................................................................................................62
6.10 Литература .................................................................................................................... ..62

Глава 7 Увеличение высоты альвеолярного гребня 63

7.1 Дистракционный остеогенез ................................................................................... 63

7.2 Трансплантация костных блоков по типу накладки ........................................ 64
7.3 Научная литература по увеличению высоты альвеолярного гребня
с помощью НКР ........................................................................................................... 64
7.4 Выводы ........................................................................................................................... 65
7.5 Литература .................................................................................................................... 65

Глава 8 Увеличение высоты дистального отдела

альвеолярной части нижней челюсти 67
8.1 Клинические аспекты ................................................................................................ 67
8.2 Выводы ........................................................................................................................... 91
8.3 Литература .................................................................................................................... 92

VI
 О главление

Глава 9 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти 93

9.1 Вестибулярный лоскут .............................................................................................. 93
9.2 Язычный лоскут ......................................................................................................... 94
9.3 Подготовка принимающего л о ж а ........................................................................... 95
9.4 Адаптация и стабилизация мембраны ................................................................. 96
9.5 Мобилизация вестибулярного лоскута ................................................................. 96
9.6 Мобилизация язычного лоскута .............................................................................. 98
9.7 Ушивание раны ......................................................................................................... 99
9.8 Выводы ......................................................................................................................... 106
9.9 Л итература................................................................................................................... 106

Глава 10 Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка

верхней челюсти и синус-лифтинг 107
10.1 Форма лоскута ............................................................................................................ 107
10.2 С инус-лиф тинг........................................................................................................... 108
10.3 Литература ................................................................................................................... 118

Глава 11 Увеличение толщины альвеолярного гребня:

авторская методика Sausage Technique 119
11.1 Серия клинических случаев с использованием мембран
на основе полимеров гликолиевой кислоты и триметилен карбоната __ _120
11.2 Применение коллагеновых мембран .....................................................................122
11.3 Клинические случаи использования коллагеновой мембраны ................... ..131
11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique
на разных участках альвеолярного гребня ........................................................ 135
11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0 .. 141
11.6 Выводы ......................................................................................................................... 147
11.7 Литература ................................................................................................................... 147

Глава 12 Увеличение объема переднего отдела альвеолярного отростка

верхней челюсти 149
12.1 Литература ................................................................................................................... 151

VII
f • • • Оглавление

Глава 13 Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты

альвеолярного гребня при замещении одного зуба 153
13.1 Клинические примеры ............................................................................................ ..154
13.2 Выноды ......................................................................................................................... ..174
13.3 Литература .....................................................................................................................174
13.4 Рекомендованная литература ..................................................................................174

Глава 14 Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты

переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти:
классификация дефектов 177
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти, модификация лоскута ........................................................... 177
14.2 Литература ................................................................................................................... 204

Глава 15 Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка 205

15.1 Нёбный лоскут ........................................................................................................... 205

15.2 Клиническая оценка ................................................................................................. 209
15.3 Литература ................................................................................................................... 211

Глава 16 Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств 213

16.1 Клинический случай ..................................................................................................214

16.2 Пластические операции ............................................................................................ ..219
16.3 Клинический случай ..................................................................................................221
16.4 Долгосрочные результаты ........................................................................................232
16.5 Выводы ......................................................................................................................... ..241
16.6 Литература .....................................................................................................................241

Глава 17 Перспективы совершенствования пластических операций

после реконструктивных вмешательств 243
17.1 Клинические случаи и результаты исследований ........................................... 244
17.2 Литература ................................................................................................................... 266

VIII
t
 О главление • ••а

Глава 18 Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств 267

18.1 Клинические случаи: долгосрочные результаты ............................................ .268

18.2 Репрезентативный клинический случай ............................................................268
18.3 Выводы ......................................................................................................................... .278
18.4 Литература ....................................................................................................................278

Глава 19 Моделирование гармоничного десневого контура

с помощью имплантатов 279
19.1 Литература ................................................................................................................... 294

Глава 20 Реконструкция альвеолярного отростка

при полной адентии верхней челюсти 295
20.1 Выводы ......................................................................................................................... 335
20.2 Литература ................................................................................................................... 336

\ (
Глава 21 Осложнения реконструктивных вмешательств 337

21.1 Нарушение заживления ......................................................................................... 338

21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде ...................... 341
21.3 Повреждения нервов ................................................................................................ 352
21.4 Осложнения имплантации после реконструктивных вмешательств ........ 353
21.5 Биологические осложнения имплантации в долгосрочном периоде ........ 357
21.6 Выводы ......................................................................................................................... 360
21.7 Литература ................................................................................................................... 361

Глава 22 Факторы роста 363

22.1 Рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста ..................363

22.2 Костные морфогенетические протеины ............................................................ ..367
22.3 Выводы ......................................................................................................................... ..382
22.4 Литература .....................................................................................................................383

Разрешения на публикацию рисунков ......................................................................... 385

IX
• • •

Сокращения
АДЛК - аллогенная деминерализованная лиофилизированная кость
АКС - аутогенная костная стружка
АМЛК - аллогенная минерализованная лиофилизированная кость
АСЛ - апикальное смещение лоскута
ВАШ - визуальная аналоговая ш кала
ГА - гидроксиапатит
ДИ - доверительный интервал
КД - кератинизированная десна
КМ - коллагеновый матрикс
ККМ - ксеногенный костный минерал
КЛКТ - конусно-лучевая компьютерная томография
КМП - костные морфогенетические протеины
КТ - компьютерная томография
МАСЛ - модифицированный апикально смещенный лоскут
МСС - методика смещения сосочка
НКР - направленная костная регенерация
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НТР - направленная тканевая регенерация
ПГК - полимеры гликолиевой кислоты
ПТФЭ - политетрафторэтилен
п-ПТФЭ - плотный политетрафторэтилен
р-ПТФЭ - расш иренны й политетрафторэтилен
рч-КМП - рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин
рч-ТФР - рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста
РКГ - резорбируемая коллагеновая губка
СДТ - свободный десневой трансплантат
СДС - слизисто-десневое соединение
СКЛ - свободный кулисный лоскут
СЗ - среднее значение
СО - стандартное отклонение
СТТ - соединительнотканный трансплантат
ТКФ - трикальций фосфат
ТМК - триметилен карбонат
ЦЭС - цементно-эмалевое соединение

X

Предисловие
научного редактора
русского издания
Дорогие друзья!
Вы держите в руках монографию Иш твана Ур­
бана - автора, известного своими работами в
области восстановления альвеолярного костно­
го объема челюстей при проведении им планто­
логического лечения. Это самая сложная часть
наш ей специальности, и данная книга - соглас­
но кругу освещаемых проблемных вопросов,
которые связаны не только с клинической, но и
с прогностической эффективностью пластики
кости и мягких тканей, - является тому под­
тверждением. И. Урбан, заявив о новых перс­
пективах направленной костной регенерации
(НКР), усовершенствовал хирургический дос­
туп, предложил более надежный вариант фик­
сации изолирующей мембраны и представил
собственную методику увеличения высоты и
толщ ины альвеолярного гребня - Sausage
Technique.
Основная идея книги может быть сформу­
лирована с помощью двух тезисов: 1) реализа­
ция и развитие научно-практического потен­
циала НКР находятся в прямой зависимости от
усовершенствования хирургической техники, а
также от обоснованности использования барь­
Предисловие научного редактора • • • •
ерных и костнопластических материалов при
условии достижения эффекта пространствен­
но-временной стабильности в зоне реконструк­
ции и 2) необходимо как можно более четкое
понимание детерминированной взаимосвязи
между нахождением в ране названны х выше
материалов и усилением хирургического
стресс-ответа, когда на несколько порядков по­
вышается риск неблагоприятного течения пос­
леоперационного периода. Именно поэтому
доктор Урбан прямо указывает, подтверждая
свои слова клиническим и примерами, на обя­
зательное совершенствование хирургических
приемов и повышение уровня хирургической
техники.
Несколько замечаний о «гастрономическом»
характере встречающихся в книге определений.
Методика пластики «сашими», то есть контур­
ная пластика мягких тканей; симптом «поп­
корна», то есть абсцесс с множественными сви­
щ ами и наконец авторская методика
«сосиски» - запатентованная в ЕС в соответ­
ствии со своей визуальной аналогией методика
НКР. Все эти названия могут быть отнесены к
XI
Введение
По моему мнению, при проведении рекон­
структивных вмешательств ключевыми срока­
ми наблюдения являются 3 недели, 5 и 10 лет, а
значит, для оценки долгосрочной эффективно­
сти той или иной методики требуется довольно
продолжительное время.
Что я сам почерпнул из клинических случа­
ев, представленных в этой книге? Как бы я по­
ступил в схожих ситуациях сегодня? Какой
этап мне удалось усовершенствовать с тех пор?
Ответы на эти вопросы позволяют лучш е по­
нять эту книгу. Не сомневаюсь, что она была бы
значительно менее полезна без разделов «Вы­
воды из представленного клинического слу­
чая», которые идут после обсуждения каждого
пациента. При знакомстве с конкретными кли­
ническими ситуациями коллеги могут согла­
шаться или не соглашаться со мной, однако не
следует торопиться с выводами до чтения «Вы­
водов». Я очень надеюсь, что содержащаяся там
информация изменит их отношение к рекон­
струкции альвеолярного гребня.
«Посмотрите, пожалуйста, еще раз на этот
снимок» или «Обратите внимание на неболь­
шие изменения в конкретном аспекте лече­
ния» - подобные фразы или вопросы позволя­
ют лучш е понять представленный в книге
материал. Надеюсь, что специалисты быстро
смогут обнаружить те самые детали, которые
определяют успех или неудачу терапии.
Таким образом, моя книга вовсе не только о
регенерации костной и мягких тканей. Н амно­
го важнее знать и уметь сохранять достигну­
тый результат, ведь именно это и является ос­
новной целью реконструктивных вмешательств.
Я абсолютно уверен, что качественное обра­
зование и стремление врача к самосовершен­
ствованию имеют решающее значение. Мой
клинический опыт, представленный в этой
книге, может быть полезен молодым стомато­
логам. После обучения на стоматологическом
факультете я не был полностью удовлетворен
уровнем своей подготовки. Мы уделяли много
времени восстановлению и протезированию
зубов и почти не занимались изучением био­
логических принципов регенерации утрачен­
ных тканей полости рта, что уже тогда интере­
совало меня. Выбор был невелик: я мог либо
переключить свое внимание на что-то иное,
либо продолжить собственное образование.
Я предпочел последний вариант и сегодня чув­
ствую, что именно это направление стоматоло­
гии является моим призванием. Я наслаж­
даюсь каждую минуту, когда занимаюсь
лю бимым делом.
В своей работе я стремлюсь использовать как
можно более простые, воспроизводимые и био­
логически обоснованные манипуляции. Слиш ­
ком сложное лечение всегда связано с более вы­
соким риском и меньшей прогнозируемостью
результатов.
Благодарю всех, кто посчитал мою книгу за­
служивающей прочтения, и позволю себе про­
цитировать великого Леонардо да Винчи: «Про­
стота - это то, что труднее всего на свете; это
предел мастерства и последнее усилие гения».
Доктор Иштван Урбан

Благодарность
Прежде всего я благодарю свою жену Юдит за ее
любовь и безусловную поддержку, а также моих
сыновей Ишти и Марси за стойкость духа и по­
зитивный взгляд на жизнь. Без них моя жизнь
не была бы полной. С самого рождения и до се­
годняшнего дня мои родители никогда не ме­
ш али мне заниматься тем, что я считал нуж­
ным. Они верили в возможность развития
личности без излиш него влияния, лиш ь не­
много направляя меня. Уверен, они были пра­
вы, и я очень признателен им за это.
Мои учителя - учителя навсегда. Они были,
остаются и будут моими учителями. Отдельная
благодарность доктору Генри Такею (Henry
Takei) за его вдохновение и непревзойденные
качества как человека, наставника и пародонто-
лога. Самую глубокую признательность я испы­
тываю к доктору Хайме Лозаде (Jaime Lozada) за
веру в меня в годы моего обучения в универси­
тете Лома Линда (Калифорния, США) и за веру в
мое будущее в специальности. Благодарю док­
тора Сашу Джовановича (Sascha Jovanovic) за то,
что познакомил меня с биологически обосно­
ванной направленной костной регенерацией.
Спасибо докторам Джозефу Кану (Joseph
Кап), Перри Клоккевольду (Perry Klokkevold),
• • • «
Анне Погани (Anna Pogany), Лахосу Патонаю
(Lajos Patonay), Полу Герлокзи (Paul Gerloczy) и
всем, у кого я учился. Без них и возможности
учиться у них эта книга не была бы написана.
Огромная благодарность зубному технику
Николе Пьетробону (Nicola Pietrobon) за пре­
красные керамические реставрации, изготов­
ленные в представленных в этой книге клини­
ческих случаях.
Отдельные слова признательности издатель­
скому дому «Квинтэссенция», особенно Хорсту
Вольфгангу Хаазе (Horst Wolfgang Haase) и Кри­
стиану Хаазе (Christian Haase), а также Йохан-
несу Волтерсу (Johannes Wolters) и Авриль
дю Плесси (Avril du Plessis ) за редактирование
оригинального текста и Янине Кун (Janina
Kuhn) за работу над версткой.
Я благодарен госпоже Кристине Ж ампл
(Krisztina Szample) за рисунки и доктору Рэнди
Ньюби (Randy Newby) за некоторые техниче­
ские схемы, представленные в моей моногра­
фии.
И наконец, моя глубочайшая признатель­
ность госпоже Ж аклин Кальбах (Jacqueline
Kalbach) из The Avenues Company за помощь в
подготовке рукописи.
3
 Подготовка операционной
и пациента к вмешательству
Эффективности реконструктивных вмеша­
тельств, направленных на увеличение высоты
и толщ ины альвеолярного гребня, способствует
много факторов. Прежде всего успех лечения
зависит от выбора пациентов, их подготовки к
операции, соблюдения протокола и ведения па­
циентов в послеоперационном периоде, в том
числе изготовления адекватных временных ре­
ставраций. По опыту автора этой книги, наибо­
лее важны выбор и подготовка пациентов к
хирургическому вмешательству. Более того, ку­
рение является определяющим критерием про­
ведения реконструктивной операции или отка­
за в ней.
В данной главе обсуждаются особенности
выбора пациентов, подготовки к вмешатель­
ству, медикаментозной терапии, премедика-
ции, ведения пациентов в послеоперационном
периоде и удаления швов.
2.1 Выбор пациентов
Выбор пациентов зависит от их соответствия
показаниям или противопоказаниям. Врач дол­
жен внимательно проанализировать необходи­
мость в той или иной терапии, а также требова­
ния и ожидания пациента, с учетом
реалистичности их достижения. Очень важно
своевременно выявить завышенные ожидания
пациента. По опыту автора, почти каждый па­
циент с выраженной атрофией переднего отдела
верхней челюсти надеется получить коронки с
опорой на одиночные имплантаты и кроме того
десневые сосочки между ним и (см. главу 14,
рис. 14-9). Как бы то ни было, очевидно, что, не­
смотря на любые усилия, удовлетворить такое
пожелание практически невозможно. Об этом
пациента нужно заранее проинформировать и
получить его письменное согласие на лечение.
И безусловно, план терапии должен быть четко
и подробно сформулирован еще до ее начала.
Далее будут описаны общие показания и
противопоказания к реконструкции альвеоляр­
ного гребня.
5
Подготовка операционной и пациента к вмешательству
Показания. Реконструктивные вмешатель­
ства, направленные на увеличение высоты и
толщ ины альвеолярного гребня, показаны при
необходимости: 1) увеличения уровня кости
для установки имплантатов; 2) улучш ения со­
отношения между длиной имплантата и высо­
той ортопедической конструкции; 3) достиже­
ния высокого эстетического результата.
Противопоказания. Реконструктивные опера­
ции противопоказаны пациентам с декомпен-
сированным сахарным диабетом или при ак­
тивной стадии пародонтита. К другим общим
противопоказаниям относятся алкоголизм и
заядлое курение.
Пациентов, которые курят до 10 сигарет в
день, относят к умеренно курящ им, а более
10 сигарет в день - к заядло.1 Тем не менее точ­
но дифференцировать умеренно и заядло куря­
щ их часто не представляется возможным,
поскольку воздействие никотина очень инди­
видуально. В любом случае пациенты должны
воздержаться от курения за некоторое время до
операции и в течение длительного периода пос­
ле нее.
Известно, что у курильщиков риск расхожде­
ния краев раны и ее инфицирования значитель­
но выше и в сложных клинических случаях
(при объемных реконструктивных вмешатель­
ствах) достигает 50 %.2
В своей собственной практике автор требует
отказа от курения не менее чем за 3 месяца до
операции и не менее чем на 3 недели после нее,
т.е. на критическом этапе заживления мягких
тканей, потому что именно в этот послеопера­
ционны й период наиболее высок риск инфек­
ционных осложнений. Возобновление курения
через 3 недели после вмешательства может
уменьш ить объем костной регенерации, но не
повышает риск осложнений. По опыту автора,
если пациент способен отказаться от курения
на 3 месяца, он в состоянии бросить курить на
весь период лечения, как минимум.
б
2.2 Подготовка пациента
к операции
Профессиональную гигиену полости рта реко­
мендуется провести за 1 неделю до операции.
Кроме того, пациент должен прийти в клинику
за 1-1,5 часа до вмешательства, чтобы принять
необходимые лекарственные средства за 1 час
до операции. Затем пациенты ожидают в спо­
койной и комфортной атмосфере в отдельной
комнате. К этому моменту они должны быть
полностью проинформированы об особенно­
стях запланированного лечения в целом и хи­
рургического вмешательства в частности. Пред­
почтительнее, чтобы форма информированного
согласия на терапию была подписана заранее.
2.3 Лекарственные средства
М едикаментозная подготовка к реконструктив­
ным вмешательствам практически не отлича­
ется от таковой при обычной установке им­
плантатов. Ниже описаны особенности приема
антибиотиков и нестероидных противовоспа­
лительных средств (НПВС), а также обработка
полости рта раствором хлоргексидина.
Антибиотики. Чаще всего при реконструк­
ции альвеолярного гребня применяют анти­
биотики пенициллиновой группы. Препаратом
выбора в большинстве случаев является амок-
сициллин, поскольку он переносится пациен­
тами лучш е, чем сочетание этого препарата с
клавулановой кислотой. За 1 час до операции
пациенты принимаю т 2 г амоксициллина и да­
лее по 500 мг 3 раза в день в течение 1 недели
после вмешательства. При проведении особо
объемных операций прием препарата можно
продлить до 10 дней. В случае аллергии к пени-
циллинам назначают клиндам ицин (600 мг за
1 час до операции и по 300 мг 3 раза в день в
течение 1 недели после нее). Некоторым паци­
ентам показана седация. Как правило, это необ-

ходимо при крупных реконструктивных вме­
шательствах, когда пациенту нужно обеспечить
комфорт на длительное время. Чаще всего с
этой целью применяется триазолам в дозиров­
ке 0,25-0,5 мг, который принимаю т за 1 час до
операции. При проведении пероральной седа-
ции пациент должен находиться под наблюде­
нием врача после вмешательства. При особенно
сложных и продолжительных операциях, на­
пример реконструкции альвеолярного отростка
верхней челюсти, нередко прибегают к внутри­
венной седации или общей анестезии.
Раствор хлоргексидина. Непосредственно пе­
ред операцией полость рта полощут раствором
хлоргексидина (например, 0,12 % Peridex). В те­
чение 24 часов после нее использовать хлоргек-
сидин пациент не должен. Начиная со второго
дня после вмешательства рекомендуется поло­
скать рот хлоргексидинсодержащим раствором
3 раза в день в течение 10 дней.
Противовоспалительные средства. В течение
1 недели после операции пациенту назначают
диклофенак (50 мг) или ибупрофен (200 мг)
3 раза в день. Боль после реконструктивных
вмешательств не очень интенсивна, поэтому
обычно нет необходимости в приеме опиоид-
ных анальгетиков (например, викодина).
Стероидные средства также не рекомендует­
ся назначать, поскольку они могут неблагопри­
ятно влиять на заживление. Клинический опыт
показывает, что введение анестетика до уш ива­
ния раны и холодный компресс после опера­
ции так же эффективно снижают выраженность
послеоперационного отека в течение 3 дней по­
сле вмешательства, как и стероиды. Тем не ме­
нее остаточный отек может трансформировать­
ся в гематому. Как бы то ни было, при
назначении стероидных препаратов продолжи­
тельность их действия должна составлять не
более 2-3 дней. В своей практике автор приме­
няет стероиды кратковременного действия у
пациентов после объемных реконструктивных
вмешательств под общей анестезией.
Некоторые клиницисты оправдывают на­
значение стероидных средств ложным опасе­
нием того, что нарастающий отек может приве-
2.4 Операционная
Рис. 2-1. Укрытый пациент на операционном
столе
сти к расхождению краев раны. В реальности
применение описанных в книге методик нало­
ж ения швов устраняет такой риск. По непод­
твержденным данным, препарат арники гор­
ной (баранника горного, Arnica montana)
помогает в предотвращении отека у ряда паци­
ентов, но научных доказательств этого эффекта
нет.
2.4 Операционная
Пациент должен оказаться в полностью подго­
товленной операционной примерно за 30 м и­
нут до начала вмешательства. При этом следу­
ет избегать действий, которые могут повысить
у него дискомфорт (в частности, ш ум а обору­
дования, звона м еталлических инструментов).
Ассистент хирурга должен вкратце рассказать
пациенту об этапах запланированной опера­
ции. Затем пациент в течение 1 м инуты поло­
щет рот раствором хлоргексидина, сразу после
чего кожу вокруг его рта обрабатывают дезин­
ф ицирую щ им и средствами. Наконец, па­
циента укрывают стерильны м и салфетками
(рис. 2-1).
Инструменты располагают на операцион­
ном столе в соответствии с порядком их исполь­
зования во время вмешательства (рис. 2-2).
7
в • • • / Подготовка операционной и пациента к вмешательству

Нужно отметить, что инструменты стерилизу­

ют в специальных кассетах, а срок стерилиза­
ции следует проверять. Автор предпочитает
применять инструменты непосредственно из
кассеты, в которую и помещает их во время опе­
рации.
2.6 Литература
1. Levin L, Herzberg R, Dolev E, Schwartz-Arad D. Smoking
and complications of onlay bone grafts and sinus lift
operations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:369-
373.
2. Barone A, Santini S, Sbordone L, Crespi R, Covani U.
A clinical study of the outcomes and complications
associated w ith m axillary sinus augmentation. Int J Oral

2.5 Ведение пациента Maxillofac Implants 2006;21:81-85.

в послеоперационном
периоде и удаление швов
Как уже отмечалось, через 24 часа после опера­
ции пациент начинает полоскать рот хлоргек-
сидином (0,12 %) 2 раза в день вплоть до удале­
ния швов. Во избежание травмирования тканей
в зоне вмешательства следует избегать ноше­
ния съемных ортопедических конструкций.
Если планируется использование съемного
временного протеза, он должен опираться на
соседние зубы, а расстояние от него до раны со­
ставлять не менее 2 мм. С этой целью можно
изготовить съемный протез с металлическим
каркасом и окклю зионными опорами. Удалять
швы рекомендуется поэтапно: простые узловые
швы через 10-14 дней, а матрацные - через
2-3 недели после операции.

8
 2.6 Литература / • • •

Рис. 2-2 (1 и 2). Наборы хирургических инструментов

9
 Мембраны и костные материалы
Как известно, для направленной костной реге­
нерации (НКР) используют разные мембраны и
костные материалы. По составу мембраны мож­
но разделить на синтетические и натуральные.
Синтетические мембраны могут быть нерезор-
бируемыми (например, из политетрафторэти­
лена, ПТФЭ) или резорбируемыми (например,
из полимеров гликолиевой кислоты и тримети­
лен карбоната). Из мембран натурального про­
исхождения в настоящее время для НКР чаще
всего применяются ксеногенные коллагеновые.
Специально для НКР были разработаны не-
резорбируемые мембраны из расширенного
ПТФЭ (р-ПТФЭ) с титановым каркасом. Нужно
отметить, что такой каркас обеспечивает тре­
буемую стабильность формы мембран. Сегодня
эти мембраны считаются золотым стандартом
для увеличения высоты и толщ ины альвеоляр­
ного гребня, а их эффективность подтверждает­
ся многими исследованиями. Резорбируемые
мембраны характеризуются значительно мень­
шей жесткостью. Таким образом, с точки зре­
ния стабильности формы мембраны можно раз­
делить на жесткие и эластичные.
При НКР мембраны часто используют в со­
четании с костными материалами: аутогенной
костной стружкой (АКС), ксеногенным кост­
ны м минералом (ККМ),* аллогенным костным
материалом и синтетическими (аллопластиче-
скими) костными материалами. Указанные ма­
териалы служат каркасом для новообразования
кости в пространстве дефекта.
В данной главе представлены следующие
обзоры.
• Научное подтверждение эффективности
НКР для увеличения толщ ины альвеоляр­
ного гребня.
• Научное подтверждение эффективности
НКР для увеличения высоты альвеолярно­
го гребня.
• Костные материалы для НКР.
* Ксеногенный костный минерал (ККМ) в литературе
также обозначается как депротеинизированный ксе­
ногенный костный минерал, депротеинизированный
неорганический костный материал и неорганическая
ксеногенная кость.
11
М ем браны и костные материалы
3.1 Научное подтверждение
аффективное™ НКР
для увеличения толщины
альвеолярного гребня
НКР используют при устранении самых раз­
ных типов костных дефектов, в том числе щ е­
левидных1’2 и окончатых,3-8 Кроме того, не-
резорбируемые (р-ПТФЭ) и в последнее время
коллагеновые мембраны применяю т для уве­
личения толщ ины альвеолярного гребня на от­
носительно большом протяжении.9-11 Установ­
ка имплантатов после НКР характеризуется
высокой эффективностью и низким риском
осложнений.12
В ряде исследований описано применение
аутогенных костных блоков, которые перекры­
вали слоем костных материалов и мембрана­
ми,10-11 однако такой подход сопряжен с выра­
женным дискомфортом и высоким риском
осложнений со стороны донорской области.13-15
Кроме того, по некоторым данным, аутогенные
костные блоки подвергаются относительно
быстрой резорбции, что снижает эффектив­
ность вмешательства.11-16
Аутогенная костная стружка и сыпучие
костные материалы в сочетании с резорбируе-
мы ми мембранами также могут применяться
для увеличения толщ ины альвеолярного греб­
ня.17-20 Поскольку такие мембраны слишком
податливы и сами сохранять требуемую форму
не в состоянии, использование костных мате­
риалов совершенно необходимо. В главе 11 опи­
сана методика Sausage Technique, которая по­
зволяет преодолеть данное неудобство
коллагеновых мембран и приблизиться к эф­
фективности нерезорбируемых мембран с тита­
новым каркасом.21-22
Как бы то ни было, резорбируемые мембраны
разного типа сильно отличаются друг от друга,
в частности структурированные коллагеновые
или натуральные мембраны (с линейным распо­
ложением коллагеновых волокон) (см. далее).
12
3.1.1 Синтетические
резорбируемые мембраны
Первые синтетические мембраны на основе по­
лимеров молочной кислоты в процессе резорб­
ции вызывали выраженную воспалительную
реакцию.23’24 В настоящее время применяются
синтетические мембраны из полимеров глико-
лиевой кислоты (ПГК) и триметилен карбоната
(ТМК), которые не ассоциируются с какими-либо
неблагоприятными гистологическими, в том
числе воспалительными, реакциями.25 По дан­
ным проспективного клинического исследова­
ния,19 такие мембраны могут успешно и без­
опасно применяться для увеличения толщины
альвеолярного гребня даже в случае его выра­
женной атрофии.
3.1.2 Структурированные
коллагеновые мембраны
Структурирование, т.е. поперечная сш ивка кол­
лагеновых волокон в ходе ультрафиолетового
облучения, химической обработки или фермен­
тации, позволяет увеличить срок резорбции
мембран. Такие мембраны сохраняют барьер­
ную функцию дольше, чем натуральные колла­
геновые,26’27 а срок резорбции зависит от степе­
ни структурирования.
Тем не менее при применении структуриро­
ванны х мембран отмечаются их недостаточная
интеграция с тканями, плохая васкуляризация
и низкая биосовместимость.27’28 На выражен­
ность перекрестной сшивки коллагеновых во­
локон влияет технология этого процесса. В част­
ности, биосовместимость мембраны снижается
при проведении химической сшивки с исполь­
зованием глютаральдегида.29 Кроме того, неко­
торые микроорганизмы полости рта продуци­
руют коллагеназы, разрушающие коллагеновые
волокна в случае обнажения мембраны.30
Реэпителизация структурированных и нату­
ральных мембран также отличается.17’27 Рандо­
мизированные контролируемые исследования
 3.2 Научное подтверждение эффективности НКР для увеличения высоты альвеолярного гребня
показали, что при обнажении структурирован­
ных коллагеновых мембран утрачивается около
48,5 % объема костного материала, который они
перекрывают.31 Вероятно, это связано с большей
устойчивостью таких мембран к резорбции и
более длительной реэпителизацией, а значит,
продолжительным периодом эксфолиации ча­
стиц костного материала.17’31
3.1.3 Натуральные
коллагеновые мембраны
Натуральные коллагеновые мембраны в тканях
подвергаются относительно быстрому разруш е­
нию в результате ферментативной активности
макрофагов и полиморфноядерных лейкоци­
тов.32 Эффективность этих мембран подтвер­
ждается многими долгосрочными исследова­
ниям и.33
Натуральные коллагеновые мембраны отли­
чаются высокой биологической совместимо­
стью, а также не препятствуют реваскуляриза-
ции.28 Как известно, именно восстановление
кровоснабжения является ключевым условием
новообразования костной ткани. Приблизи­
тельно через 1 неделю после экспозиции таких
мембран от их обнажившейся части не остается
даже следа.27 Этот фактор нужно учитывать
при планировании реконструктивных вмеша­
тельств.
В настоящее время продолжается дискуссия
относительно того, какой параметр имеет боль­
шее значение - время резорбции или биосовме­
стимость (реваскуляризация). По данны м до­
клинических сравнительных исследований
нерезорбируемых и резорбируемых мембран,23
а также серий клинических случаев использо­
вания натуральных коллагеновых мембран18
при увеличении толщ ины альвеолярного греб­
ня необходимости в медленной резорбции мем­
бран нет. Urban и соавт.19’20 провели два про­
спективных клинических исследования, в од­
ном из которых применялась синтетическая
мембрана (ПГК-ТМК) со сроком резорбции
4-6 месяцев, а в другом - натуральная коллаге-
новая мембрана со сроком резорбции около
6 недель. Авторы не отметили разницы с точки
зрения эффективности увеличения костного
объема, но коллагеновая мембрана оказалась
значительно проще в использовании.
Таким образом, срок резорбции не является
очень важны м параметром для НКР, а барьер­
ная функция мембраны имеет клиническое
значение только в течение первой недели после
операции.
3.2 Научное подтверждение
эффективности НКР
для увеличения высоты
альвеолярного гребня
Эффективность НКР для увеличения высоты
альвеолярного гребня была продемонстрирова­
на, в том числе гистологически, в целом ряде
экспериментальных и клинических исследова­
ний.34-36 При этом обнажение и (или) инф ици­
рование мембраны встречаются в 12,5-17 % слу­
чаев.35-37
Кроме того, в одном из ретроспективных
многоцентровых исследований изучалась
1-5-летняя выживаемость 123 имплантатов,
установленных после вертикальной НКР.38 При
этом использовались три варианта лечения:
комбинация нерезорбируемых мембран без ка­
кого-либо костного материала (лишь кровяной
сгусток), с аллогенной деминерализованной
лиофилизированной костью (АДЛК) и с АКС.
Оказалось, что увеличение высоты альвеоляр­
ного гребня на 4 мм достигалось только с помо­
щью аутогенной костной стружки. При этом
общий успех им плантации составил 97,5 %, что
соответствует ее эффективности в нативной
костной ткани.38 Во всех случаях применялись
нерезорбируемые мембраны (р-ПТФЭ), которые,
как известно, часто обнажаются.22 Другие авто­
ры отметили сопоставимую эффективность
нерезорбируемых (р-ПТФЭ) и коллагеновых
13
 -ч
i • • • К М ем браны и костные материалы
мембран.7 В рандомизированном клиническом
исследовании, направленном на изучение эф­
фективности вертикальной НКР с использова­
нием коллагеновых мембран с опорой на тита­
новые пластинки или нерезорбируемых
мембран с титановым каркасом (р-ПФТЭ), авто­
ры не обнаружили статистически значимой
разницы с точки зрения осложнений.39 Тем не
менее во втором случае отмечался больший
объем новообразованной костной ткани. Через
6 лет после протезирования с опорой на им­
плантаты новообразованная кость практически
не отличалась от нативной в обеих группах, но
более выраженное ремоделирование наблюда­
лось при применении коллагеновой мемб­
раны.40
Следует отметить, что в настоящее время не-
резорбируемые мембраны из р-ПТФЭ с титано­
вым каркасом не производятся. Относитель­
но недавно появились мембраны из плотного
ПТФЭ (п-ПТФЭ), также с титановым каркасом.
По данны м клинических и гистологических ис­
следований, комбинация такой мембраны со
смесью АКС и ККМ может эффективно и без­
опасно применяться для увеличения высоты
альвеолярного гребня верхней или нижней че­
люсти.41 Сравнительное исследование мембран
из р-ПТФЭ и п-ПТФЭ не показало статистически
значимой разницы между ними.42 Более того,
при обнажении мембран вторые оказались
предпочтительнее, поскольку в меньшей степе­
ни подвергались контам инации микроорганиз­
мами полости рта.43
В целом, можно сделать вывод, что для уве­
личения высоты альвеолярного гребня с помо­
щью НКР необходимо стабилизировать форму
мембраны. В противном случае результат будет
непрогнозируемым. Для стабилизации эла­
стичных мембран могут применяться титано­
вая сетка или титановые пластинки для остео­
синтеза.
14
3.3 Костные материалы
Как уже отмечалось, для НКР используют раз­
ные виды костных материалов, в том числе
АКС, ККМ, аллогенные и синтетические (алло-
пластические), каж дый из которых обсуждает­
ся ниже.
3.3.1 Аутогенная костная стружка
АКС легко адаптируется к любой костной по­
верхности и не препятствует прорастанию кро­
веносных сосудов между частицами. Этот мате­
риал имеет три важных свойства:
1) остеокондуктивность (обеспечение каркаса
для роста новой костной ткани); 2) остеогенный
потенциал (благодаря содержанию мезенхи­
мальны х клеток); 3) остеоиндукция (благодаря
содержанию факторов роста). При измельчении
костного блока из него высвобождаются факто­
ры роста и живые клетки.
По данны м одного из исследований, корти­
кальная костная стружка обладает паракрин-
ной активностью, что способствует новообразо­
ванию костной ткани. При изучении протеинов,
выделяющихся из внеклеточного матрикса кор­
тикальной костной стружки, выявили 43 фак­
тора роста, в том числе те, которые непосредст­
венно влияют на формирование кости.44
В частности, удалось идентифицировать транс­
формирующие факторы роста 61 и В2 (ТФР-fil и
ТФР-62), стимулирую щ ий остеобласты фактор-1
(СОФ-1) и галектин-1, а также различны е кост­
ные морфогенетические протеины 45
Эффективность АКС при увеличении высо­
ты альвеолярного гребня подтверждается мно­
гими исследованиями.38’40-46 Например, Urban
и соавт.46 использовали АКС в комбинации с
нерезорбируемыми мембранами с титановым
каркасом (р-ПТФЭ) для увеличения высо­
ты гребня на 36 участках у 35 пациентов с по­
следующей установкой 82 имплантатов с окси­
дированной поверхностью. Период наблюдения
составил 1-6 лет после протезирования.

Имплантаты устанавливали сразу после удале­
ния нерезорбируемых мембран. Во избежание
резорбции новообразованной кости поверх им­
плантатов адаптировали коллагеновую мем­
брану. Всех пациентов разделили на три
группы. В группе А замещ али один зуб, в груп­
пе В - несколько зубов, в группе С лечение про­
водили только на верхней челюсти с помощью
синус-лифтинга одновременно с увеличением
высоты альвеолярного отростка. На момент
удаления мембраны среднее увеличение высо­
ты гребня составило 5,5 мм (± 2,29 мм), а макси­
мальное 12 мм. Среднее ремоделирование греб­
ня через 12 месяцев после протезирования
достигло 1,01 мм (± 0,57 мм), после чего уровень
кости оставался стабильным в течение всего пе­
риода наблюдения (до 6 лет). С точки зрения
ремоделирования краевой кости статистически
значимая разница между группами отсутство­
вала. Общая выживаемость имплантатов соста­
вила 100 %, а суммарный успех - 94,7 %. Merli и
соавт. отметили схожие показатели через 6 лет
после протезирования.40
Таким образом, общий успех им плантации
в этих исследованиях38-40-46 соответствовал дол­
госрочным результатам им плантации после
увеличения толщ ины гребня,12 а также в натив­
ную кость.47-50 И ны ми словами, АКС может
успешно применяться для увеличения высо­
ты гребня, при условии достаточной квалифи­
кации хирурга. Использование этого материала
является неотъемлемой составляющей рекон­
структивных вмешательств, направленных на
увеличение толщ ины и высоты альвеолярно­
го гребня. Следует также отметить, что аутоген­
ная кость весьма экономична и может быть по­
лучена в требуемом объеме из внутри- и
внеротовых источников, причем в настоящее
время разработаны малотравматичные методи­
ки получения костных трансплантатов.
3.3.2 Ксеногенный костный минерал
Аутогенная кость продолжает считаться золо­
тым стандартом для реконструктивных вмеша­
3.3 Костные материалы
тельств, но сегодня в качестве альтернативы ей
или в дополнение к ней применяют и другие
костные материалы. Прежде всего, использова­
ние неаутогенных материалов позволяет сни­
зить дискомфорт, связанный с донорской зоной.
ККМ представляет собой депротеинизиро-
ванную и стерилизованную ксеногенную кость.
Этот материал обладает остеокондуктивными
свойствами, т.е. является каркасом, способ­
ствующим новообразованию костной ткани.
Частицы ККМ интегрируются в формирую­
щуюся кость и медленно резорбируются,
обеспечивая стабильный объем реконструиро­
ванного гребня. Высокая остеиндуктивная спо­
собность объясняется сохранением естествен­
ной структуры материала. Благоприятная
топография поверхности частиц ККМ облегчает
их смачиваемость кровью и формирование кро­
вяного сгустка, а внутренние сообщающиеся
каналы в частицах способствуют проникнове­
нию клеток и прорастанию сосудов.
Известно, что при синус-лифтинге и устра­
нении мелких костных дефектов ККМ может
быть эффективен без каких-либо дополнитель­
ных материалов. Кроме того, его эффектив­
ность в чистом виде изучалась при увеличе­
нии высоты и толщ ины альвеолярного
гребня.33 По данны м одного рандомизирован­
ного клинического исследования, через 9 меся­
цев после реконструктивного вмешательства
отмечались схожие результаты при использо­
вании ККМ в чистом виде или в сочетании с
разны м объемом АКС.51
Тем не менее в другом рандомизированном
клиническом исследовании при меньшей со­
ставляющей АКС в смеси с ККМ наблюдали
значительно меньш ий объем костной регенера­
ции, хотя гистологические отличия отсутство­
вали.52 Это исследование показало разницу
между реконструктивными вмешательствами
и синус-лифтингом. В частности, частицы ККМ,
расположенные по периферии, часто не так
хорошо интегрируются с новообразованной
костью, как при использовании их в смеси с
АКС. Внеклеточные протеины и жизнеспособ­
ные клетки, которые содержатся в АКС, могут
15
М ем браны и костные материалы

Рис. 3-la-3-ld. Гистологическая картина через 8 месяцев после увеличения толщины

альвеолярного гребня верхней челюсти с помощью равных частей АКС и ККМ, а также
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). Заживление протекало без особенностей, (а) На срезе отмечается
нативная костная ткань, которая граничит с новообразованной костью (* 50). (Ь) Новообразованная
плотная кость с включениями частиц ККМ (х 100). (с и d) В результате деятельности остеобластов
на частицах ККМ откладывается плотная и рыхлая костная ткань (* 200 и * 400, соответственно).
Признаков воспаления соединительной ткани нет

16
 3.3 Костные материалы

Рис. 3-2a-3-2d. Гистологическая картина через 9 месяцев после увеличения толщины

альвеолярного гребня верхней челюсти с помощью равных частей АКС и ККМ, а также
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). Заживление протекало без особенностей, (а) Общая картина
среза (х 50). (Ь) Новообразованная костная ткань вокруг частиц ККМ. (с) Активность остеобластов
приводит к формированию остеоида и новообразованию костной ткани на поверхности частиц ККМ.
АКС резорбируется без воспалительной реакции, отмечается губчатое вещество (* 200). (d) Частицы ККМ
и АКС окружены незрелой новообразованной костной тканью, после которой располагаются слои
формирующегося остеона; ремоделирование (* 200). Признаков воспаления соединительной ткани нет

17
М ем браны и костные материалы
активировать формирование костной ткани
даже на удалении от костных стенок дефекта.
Устранение 10 дефектов альвеолярного греб­
ня у восьми пациентов гистологически и гис-
томорфометрически подтвердило высокую
эффективность комбинации мембран (р-ПТФЭ)
со смесью равных частей АКС и ККМ.53 Через
6-9 месяцев после операции среднее увеличение
высоты гребня составило 3,15 мм (стандартное
отклонение (СО) ± 1,12 мм). Гистологическое ис­
следование показало новообразование костной
ткани и ремоделирование АКС и частиц ККМ.
Эффективность смеси равных частей ККМ и
АКС для увеличения высоты и толщ ины аль­
веолярного гребня подтверждена и в других ис­
следованиях.19-20'41 В двух работах увеличение
толщ ины гребня достигло в среднем 5,5 мм.
Увеличение высоты гребня также в среднем со­
ставило 5,5 мм (максимум 9 мм). Гистологиче­
ски наблюдали ремоделирование АКС, частицы
ККМ плотно интегрировались с новообразован­
ной костной тканью разной степени зрелости.
Наряду с этим отмечалось формирование кро­
веносных сосудов, воспалительная реакция от­
сутствовала. Гистоморфометрический анализ
показал увеличение объема кости на 36,6 %,
представленного новообразованной костной
тканью (19,6 %) и остаточным костным материа­
лом (17 %). АКС ремоделировалась, ККМ и кост­
номозговое пространство составляли 16,6 и
46,8 % объема, соответственно. Эти результаты
согласуются с данны м и Simion и соавт.37 Таким
образом, смесь равных частей ККМ и АКС ка­
жется оптимальной для увеличения толщ ины
и высоты альвеолярного гребня с помощью
НКР (рис. 3-1 и 3-2).
3.3.3 Аллогенные костные материалы
Аллогенный костный материал получают пу­
тем специальной обработки трупной кости.
В зависимости от процесса приготовления ал-
логенная кость может быть минерализованной
или деминерализованной. Аллогенная м ине­
рализованная лиофилизированная кость
18
(AMJIK), представленная только губчатым ве­
ществом, обладает выраженной остеокондук-
тивной способностью благодаря высокой пори­
стости своей структуры. Кортикально-губчатая
AMJIK отличается большей стабильностью
объема и достаточно высокой остеокондуктив-
ностью. Наиболее высокую стабильность про­
странства обеспечивает кортикальная AMJIK.
Аллогенная деминерализованная лиофилизи­
рованная кость обладает остеоиндуктивной
способностью, но относительно быстро резор-
бируется.
Нужно отметить, что аллогенная кость ш и­
роко применяется для НКР. Simion и соавт.37
сравнили АДЛК с АКС при увеличении высоты
альвеолярного гребня. Клинические и гистоло­
гические результаты оказались практически
одинаково успешными, однако в группе АДЛК
отмечалось несколько меньшее увеличение вы­
соты по сравнению с АКС (3,1 и 5,02 мм, соответ­
ственно). После установки имплантатов в груп­
пе АДЛК ремоделирование костной ткани в
период от 1 года до 4 лет варьировало в преде­
лах 1-4 мм, что больше, чем в группе АКС.38-46
Ины ми словами, АДЛК не является лучш им
вариантом для увеличения высоты гребня
из-за недостаточной стабильности результата.
В одном из исследований на симметричных
участках полости рта у каждого из пяти паци­
ентов сравнили АКС с комбинацией АДЛК
и кортикально-губчатой костной стружки.54
В обеих группах увеличение высоты гребня
оказалось сопоставимым и составило 4,1-4,7 мм.
Через 6 лет после им плантации также отмеча­
лись благоприятные результаты, но представ­
ленные данные были общими и без распреде­
ления по группам.55 Долгосрочных наблюдений
после увеличения высоты альвеолярного греб­
ня с помощью аллогенных материалов пока не­
много, но результаты устранения относительно
небольших вертикальных дефектов (до 5 мм)
весьма убедительны. В исследовании 2015 г. у
нескольких пациентов с одной стороны челю­
сти применяли смесь равных частей АМЛК и
АКМ, а с другой - только АМЛК.56 Кроме того, в
этой работе для стабилизации бесклеточного
 3.3 Костные материалы • • • •

дермального матрикса использовались опор­ успешно использовались при синус-лифтинге и

ные винты.56 Увеличение высоты гребня с обе­ в лунках после удаления зубов.59,60
их сторон составило около 3 мм, что нужно Несмотря на обнадеживающие результаты,
учитывать при проведении сравнительного следует помнить, что строгих научных данных
анализа. Наряду с этим следует принимать во о применении синтетических материалов для
внимание разницу между использованием увеличения толщ ины и высоты альвеолярного
опорных винтов и методикой Sausage Technique гребня, нет.
(см. главу 11). По мнению автора этой книги,
применение таких винтов для увеличения тол­
щ ины альвеолярного гребня имеет больше не­ 3.3.5 Выводы
достатков, чем достоинств, поскольку ограни­
чивает объем костной регенерации. В данной В настоящее время аутогенная кость остается
книге, в первую очередь в главах 11 и 20, описа­ золотым стандартом и является наиболее эф­
но значительно большее увеличение толщ и­ фективным из всех костных материалов. И все-
ны гребня, по сравнению с результатами таки при необходимости значительного уве­
Caldwell и соавт.,56 что также указывает на личения объема альвеолярного гребня
предпочтительность применения АКС.19-20'41'46-52 предпочтительнее применение смеси равных
Способность аллогенных материалов участво­ частей ККМ и АКС.
вать в регенерации костной ткани доказана, од­ Именно такая смесь использовалась в боль­
нако для оценки стабильности полученных шинстве клинических случаев, представлен­
результатов необходимы дополнительные дол­ ных в этой книге. Безусловно, по мере совер­
госрочные исследования. шенствования материалов и методов подходы к
реконструктивным вмешательствам могут из­
мениться, но описанные далее биологические и
3.3.4 Синтетические костные материалы хирургические принципы универсальны и
останутся актуальны ми еще долго. Соблюде­
Вне всяких сомнений, у синтетических (алло- ние этих принципов обеспечивает успех тера­
пластических) заменителей костной ткани в пии.
стоматологии хорошие перспективы. Тем не ме­
нее в настоящее время качество этих материа­
лов оставляет желать лучшего. Основная про­
блема заключается в отсутствии естественной
структуры синтетических материалов. Их сма­
чиваемость значительно меньше, чем костных
материалов натурального происхождения, а
значит, синтетические заменители хуже про­
питываются кровью и плохо интегрируются с
новообразованной костной тканью.
По данны м рандомизированных контроли­
руемых исследований, при устранении щеле­
видных дефектов ККМ и бета-трикальций фос­
фат (ТКФ) демонстрируют схожие гистоло­
гические и гистоморфометрические результа­
ты.57 Dahlin сравнил ККМ со смесью ТКФ
и гидроксиапатита (ГА).58 Кроме того, в ряде ис­
следований разные комбинации ГА и ТКФ

19
 -ч
• • • ■{ М ем браны и костные материалы
активировать формирование костной ткани
даже на удалении от костных стенок дефекта.
Устранение 10 дефектов альвеолярного греб­
ня у восьми пациентов гистологически и гис-
томорфометрически подтвердило высокую
эффективность комбинации мембран (р-ПТФЭ)
со смесью равных частей АКС и ККМ.53 Через
6-9 месяцев после операции среднее увеличение
высоты гребня составило 3,15 мм (стандартное
отклонение (СО) ± 1,12 мм). Гистологическое ис­
следование показало новообразование костной
ткани и ремоделирование АКС и частиц ККМ.
Эффективность смеси равных частей ККМ и
АКС для увеличения высоты и толщ ины аль­
веолярного гребня подтверждена и в других ис­
следованиях.^19,2°,41 g двух работах увеличение
толщ ины гребня достигло в среднем 5,5 мм.
Увеличение высоты гребня также в среднем со­
ставило 5,5 мм (максимум 9 мм). Гистологиче­
ски наблюдали ремоделирование АКС, частицы
ККМ плотно интегрировались с новообразован­
ной костной тканью разной степени зрелости.
Наряду с этим отмечалось формирование кро­
веносных сосудов, воспалительная реакция от­
сутствовала. Гистоморфометрический анализ
показал увеличение объема кости на 36,6 %,
представленного новообразованной костной
тканью (19,6 %) и остаточным костным материа­
лом (17 %). АКС ремоделировалась, ККМ и кост­
номозговое пространство составляли 16,6 и
46,8 % объема, соответственно. Эти результаты
согласуются с данны м и Simion и соавт.37 Таким
образом, смесь равных частей ККМ и АКС ка­
жется оптимальной для увеличения толщ ины
и высоты альвеолярного гребня с помощью
НКР (рис. 3-1 и 3-2).
3.3.3 Аллогенные костные материалы
Аллогенный костный материал получают пу­
тем специальной обработки трупной кости.
В зависимости от процесса приготовления ал-
логенная кость может быть минерализованной
или деминерализованной. Аллогенная мине­
рализованная лиофилизированная кость
18
(AMJIK), представленная только губчатым ве­
ществом, обладает выраженной остеокондук-
тивной способностью благодаря высокой пори­
стости своей структуры. Кортикально-губчатая
AMJIK отличается большей стабильностью
объема и достаточно высокой остеокондуктив-
ностью. Наиболее высокую стабильность про­
странства обеспечивает кортикальная AMJIK.
Аллогенная деминерализованная лиофилизи­
рованная кость обладает остеоиндуктивной
способностью, но относительно быстро резор-
бируется.
Нужно отметить, что аллогенная кость ш и­
роко применяется для НКР. Simion и соавт.37
сравнили АДЛК с АКС при увеличении высоты
альвеолярного гребня. Клинические и гистоло­
гические результаты оказались практически
одинаково успешными, однако в группе АДЛК
отмечалось несколько меньшее увеличение вы­
соты по сравнению с АКС (3,1 и 5,02 мм, соответ­
ственно). После установки имплантатов в груп­
пе АДЛК ремоделирование костной ткани в
период от 1 года до 4 лет варьировало в преде­
лах 1-4 мм, что больше, чем в группе АКС.38’46
Ины ми словами, АДЛК не является лучш им
вариантом для увеличения высоты гребня
из-за недостаточной стабильности результата.
В одном из исследований на симметричных
участках полости рта у каждого из пяти паци­
ентов сравнили АКС с комбинацией АДЛК
и кортикально-губчатой костной стружки.54
В обеих группах увеличение высоты гребня
оказалось сопоставимым и составило 4,1-4,7 мм.
Через 6 лет после им плантации также отмеча­
лись благоприятные результаты, но представ­
ленные данные были общими и без распреде­
ления по группам.55 Долгосрочных наблюдений
после увеличения высоты альвеолярного греб­
ня с помощью аллогенных материалов пока не­
много, но результаты устранения относительно
небольших вертикальных дефектов (до 5 мм)
весьма убедительны. В исследовании 2015 г. у
нескольких пациентов с одной стороны челю­
сти применяли смесь равных частей АМЛК и
АКМ, а с другой - только АМЛК.56 Кроме того, в
этой работе для стабилизации бесклеточного
 3.3 Костные материалы < • • •

дермального матрикса использовались опор­ успешно использовались при синус-лифтинге и

ные винты.56 Увеличение высоты гребня с обе­ в лунках после удаления зубов.59-60
их сторон составило около 3 мм, что нужно Несмотря на обнадеживающие результаты,
учитывать при проведении сравнительного следует помнить, что строгих научных данных
анализа. Наряду с этим следует принимать во о применении синтетических материалов для
внимание разницу между использованием увеличения толщ ины и высоты альвеолярного
опорных винтов и методикой Sausage Technique гребня, нет.
(см. главу 11). По мнению автора этой книги,
применение таких винтов для увеличения тол­
щ ины альвеолярного гребня имеет больше не­ 3.3.5 Выводы
достатков, чем достоинств, поскольку ограни­
чивает объем костной регенерации. В данной В настоящее время аутогенная кость остается
книге, в первую очередь в главах 11 и 20, описа­ золотым стандартом и является наиболее эф­
но значительно большее увеличение толщ и­ фективным из всех костных материалов. И все-
ны гребня, по сравнению с результатами таки при необходимости значительного уве­
Caldwell и соавт.,56 что также указывает на личения объема альвеолярного гребня
предпочтительность применения АКС.19’20’41-46-52 предпочтительнее применение смеси равных
Способность аллогенных материалов участво­ частей ККМ и АКС.
вать в регенерации костной ткани доказана, од­ Именно такая смесь использовалась в боль­
нако для оценки стабильности полученных шинстве клинических случаев, представлен­
результатов необходимы дополнительные дол­ ных в этой книге. Безусловно, по мере совер­
госрочные исследования. шенствования материалов и методов подходы к
реконструктивным вмешательствам могут из­
мениться, но описанные далее биологические и
3.3.4 Синтетические костные материалы хирургические принципы универсальны и
останутся актуальны ми еще долго. Соблюде­
Вне всяких сомнений, у синтетических (алло- ние этих принципов обеспечивает успех тера­
пластических) заменителей костной ткани в пии.
стоматологии хорошие перспективы. Тем не ме­
нее в настоящее время качество этих материа­
лов оставляет желать лучшего. Основная про­
блема заключается в отсутствии естественной
структуры синтетических материалов. Их сма­
чиваемость значительно меньше, чем костных
материалов натурального происхождения, а
значит, синтетические заменители хуже про­
питываются кровью и плохо интегрируются с
новообразованной костной тканью.
По данны м рандомизированных контроли­
руемых исследований, при устранении щ еле­
видных дефектов ККМ и бета-трикальций фос­
фат (ТКФ) демонстрируют схожие гистоло­
гические и гистоморфометрические результа­
ты.57 Dahlin сравнил ККМ со смесью ТКФ
и гидроксиапатита (ГА).58 Кроме того, в ряде ис­
следований разные комбинации ГА и ТКФ

19
fit* ^ М ем браны и костные материалы
3.4 Литература
1. D ahlin С, Andersson L, Linde A. Bone augm entation at
fenestrated implants by an osteopromotive membrane
technique. A controlled clinical study. Clin Oral Implants
Res 1991;2:159-165.
2. Dahlin C, Lekholm U, Linde A. Membrane-induced bone
augmentation at titanium implants. A report on ten
fixtures followed from 1 to 3 years after loading. Int J
Periodontics Restorative Dent 1991;11:273-281.
3. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ. Bone
regeneration around titanium dental implants in
dehisced defect sites: a clinical study. Int J Oral Maxillofac
Implants 1992;7:233-245.
4. Mellonig JT, Triplett RG. Guided tissue regeneration and
endosseous implants. Int J Periodontics Restorative Dent
1993;13:109-119.
5. Shanam an RH. A retrospective study of 237 sites treated
consecutively w ith guided tissue regeneration. Int J
Periodontics Restorative Dent 1994;14:292-301.
6. Dahlin C, Lekholm U, Becker W, et al. Treatment of
fenestration and dehiscence bone defects around oral
implants using the guided tissue regeneration technique:
a prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac
Implants 1995;10:312-318.
7. Simion M, Misitano U, Gionso L, Salvato A. Treatment of
dehiscences and fenestrations around dental implants
using resorbable and nonresorbable membranes
associated w ith bone autografts: a comparative clinical
study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:159-167.
8. Palmer RM, Smith BJ, Palmer PJ, Floyd PD, Johannson
CB, Albrektsson T. Effect of loading on bone regenerated
at implant dehiscence sites in humans. Clin Oral
Implants Res 1998;9:283-291.
9. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration
and enlargement of jaw bone using guided tissue
regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
10. Buser D, Dula K, H irt HP, Schenk RK. Lateral ridge
augm entation using autografts and barrier membranes: a
clinical study w ith 40 partially edentulous patients. J
Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432.
11. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation
using autogenous block grafts and the guided bone
regeneration technique w ith collagen membranes: a
clinical study w ith 42 patients. Clin Oral Implants Res
2006;17:359-366.
12. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, H irt HP, Belser
UC. Long-term stability of osseointegrated implants in
augmented bone: a 5-year prospective study in partially
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent
2002;22:109-117.
20
13. Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M,
Kloss F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin
grafts: a prospective study. Clin Oral Implants Res
2001;12:495-502.
14. Nkenke E, Weisbach V, W inckler E, et al. Morbidity of
harvesting of bone grafts from the iliac crest for
preprosthetic augm entation procedures: a prospective
study. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:157-163.
15. Raghoebar GM, Louwerse C, Kalk WW, Vissink M.
Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Implants
Res 2001;12:503-507.
16. Maiorana C, Beretta M, Salina S, Santoro F. Reduction of
autogenous bone graft resorption by means of bio-oss
coverage: a prospective study. Int J Periodontics
Restorative Dent 2005;25:19-25.
17. Friedmann A, Strietzel FP, M aretzki B, Pitaru S,
Bernimoulin JP. Observations on a new collagen barrier
membrane in 16 consecutively treated patients. Clinical
and histological findings. J Periodontal 2001;72:1616-1623.
18. Hammerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge
augm entation by applying bioresorbable membranes and
deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve
consecutive cases. Clin Oral Implants Res 2008;19:19-25.
19. Urban IA, N agursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
augm entation w ith a resorbable membrane and
particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
bovine bone-derived mineral: a prospective case series
in 22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants
2011;26:404-414.
20. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
ridge augmentation with a collagen membrane and a
combination of particulated autogenous bone and
anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective
case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative
Dent 2013;33:299-307.
21. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Long-term results
of implants treated w ith guided bone regeneration: a
5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants
2001;16:355-366.
22. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997;12:844-852.
23. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, et al.
Immunohistochemical characterization of guided bone
regeneration at a dehiscence-type defect using different
barrier membranes: an experimental study in dogs. Clin
Oral Implants Res 2008;19:402-415.
24. Alpar B, Leyhausen G, Giinay H, G eurtsen W.
Compatibility of resorbable and nonresorbable guided
tissue regeneration membranes in cultures of prim ary
hum an periodontal ligament fibroblasts and hum an
osteoblast-like cells. Clin Oral Investig 2000;4:219-225.
 3.4 Литература

25. Stavropoulos F, Dahlin С, Ruskin JD, Johansson C. A 38. Merli M, Migani M, Bernardelli F, Esposito M. Vertical
comparative study of barrier membranes as graft bone augmentation w ith dental implant placement:
protectors in the treatm ent of localized bone defects. An efficacy and complications associated w ith 2 different
experimental study in a canine model. Clin Oral Implants techniques. A retrospective cohort study. Int J Oral
Res 2004;15:435-442. Maxillofac Implants 2006;21:600-606.
26. Pitaru S, Tal H, Soldinger M, Grosskopf A, Noff M. Partial 39. Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Bernardelli
regeneration of periodontal tissues using collagen F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge
barriers. Initial observations in the canine. J Periodontol augmentation: resorbable barriers versus titanium -
1988;59:380-386. reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized
clinical trial. In J Oral Maxillofac Implants 2014;29:905-
27. Paul BF, Mellonig JT, Towle HJ 3rd, Gray JL. Use of a
913.
collagen barrier to enhance healing in hum an periodontal
furcation defects. Int J Periodontics Restorative Dent 40. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
1992;12:123-131. Vertical ridge augmentation w ith titanium-reinforced,
dense-PTFE membranes and a combination of
28. Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A,
particulated autogenous bone and anorganic bovine
Becker J. Biodegradation of differently cross-linked
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
collagen membranes: an experimental study in the rat.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
Clin Oral Implants Res 2005;16:369-378.
41. Ronda M, Rebaudi A, Torelli L, Stacchi C. Expanded vs.
29. Rothamel D, Schwarz F, Sculean A, Herten M, Scherbaum
dense polytetrafluoroethylene membranes in vertical
W, Becker J. Biocompatibility of various collagen
ridge augmentation around dental implants: a prospective
membranes in cultures of hum an PDL fibroblasts and
randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants
hum an osteoblast-like cells. Clin Oral Implants Res
Res 2014;25:859-866.
2004;15:443-449.
42. Fotek PD, Neiva RF, Wang HL. Comparison of dermal
30. Sela MN, Kohavi D, Krausz E, Steinberg D, Rosen G.
matrix and polytetrafluoroethylene membrane for socket
Enzymatic degradation of collagen-guided tissue
bone augmentation: a clinical and histologic study. J
regeneration membranes by periodontal bacteria. Clin
Periodontol 2009; 80:776-785.
Oral Implants Res 2003;14:263-268.
43. Caballe-Serrano J, Bosshardt DD, Buser D, Gruber R.
31. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL.
Proteomic analysis of porcine bone-conditioned medium.
Effect of absorbable membranes on sandwich bone
Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:1208-1215.
augmentation. Clin Oral Implants Res 2008;19:32-41.
44. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science
32. Tatakis DN, Promsudthi A, Wikesjo UM. Devices for
1965;150:893-899.
periodontal regeneration. Periodontol 2000 1999;19:59-73.
45. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­
33. Jung RE, Fenner N, Hammerle CH, Zitzmann NU. Long­
term evaluation of osseointegrated implants inserted at
term outcome of implants placed w ith guided bone
the time or after vertical ridge augmentation. A
regeneration (GBR) using resorbable and non-resorbable
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
membranes after 12-14 years. Clin Oral Implants Res
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
2013;24:1065-1073.
46. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
34. Jovanovic SA, Schenk RK, Orsini M, Kenney EB.
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
Supracrestal bone formation around dental implants: an
three clinical scenarios prior to implant placement: a
experimental dog study. Int J Oral Maxillofac Implants
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
1995;10:23-31.
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
35. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
47. Lekholm U, van Steenberghe D, H errm ann I, et al.
using a membrane technique associated with
Osseointegrated implants in the treatm ent of partially
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
edentulous jaws: a prospective 5-year multicenter study.
Dent 1994;14:496-511.
Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:627-635.
36. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation:
48. Adell R, Lekholm U, Rockier B, Branemark PI. A 15-year
surgical protocol and retrospective evaluation of 48
study of osseointegrated implants in the treatm ent of the
consecutively inserted implants. Int J Periodontics
edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
Restorative Dent 1998;18:435-443.
49. Adell R. Clinical results of osseointegrated implants
37. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A.
supporting fixed prostheses in edentulous jaws. J
Vertical ridge augmentation around dental implants using
Prosthet Dent 1983;50:251-254.
a membrane technique and autogenous bone or allografts
in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:8-
23.

21
М ем браны и костные материалы
50. Adell R, Eriksson В, Lekholm U, Branemark PI, Jemt T.
Long-term follow-up study of osseointegrated implants
in the treatm ent of totally edentulous jaws. Int J Oral
Maxillofac Implants 1990;5:347-359.
51. H allm an M, Sennerby L, Lundgren S. A clinical and
histologic evaluation of implant integration in the
posterior maxilla after sinus floor augm entation w ith
autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80
mixture. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:635-643.
52. Mordenfeld A, Johansson CB, Albrektsson T, H allm an M.
A randomized and controlled clinical trial of two
different compositions of deproteinized bovine bone and
autogenous bone used for lateral ridge augmentation.
Clin Oral Implants Res 2014;25:310-320.
53. Simion M, Fontana F, Rasperini G, M aiorana C. Vertical
ridge augm entation by expanded-poly tetrafluoroethylene
membrane and a combination of intraoral autogenous
bone graft and deproteinized anorganic bovine bone (Bio
Oss). Clin Oral Implants Res 2007;18:620-629.
54. Fontana F, Santoro F, Maiorana C, Iezzi G, Piattelli A,
Simion M. Clinical and histologic evaluation of allogeneic
bone matrix versus autogenous bone chips associated
w ith titanium -reinforced e-PTFE membrane for vertical
ridge augmentation: a prospective pilot study. Int J Oral
Maxillofac Implants 2008;23:1003-1012.
55. Fontana F, Grossi GB, Fimano M, Maiorana C.
Osseointegrated implants in vertical ridge augmentation
w ith a nonresorbable membrane: a retrospective study of
75 implants w ith 1 to 6 years of follow-up. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:29-39.
56. Caldwell GR, Mills MP, Finlayson R, Mealey BL. Lateral
alveolar ridge augm entation using tenting screws,
acellular dermal matrix, and freeze-dried bone allograft
alone or w ith particulate autogenous bone. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:75-83.
57. Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, et al. Membranes and
Bone Substitutes in a One-Stage Procedure for Horizontal
Bone Augmentation: A Histologic, Double-Blind Parallel
Randomized Controlled Trial. Int J Periodontics
Restorative Dent 2015;35:463-471.
58. Dahlin C, Obrecht M, Dard M, Donos N. Bone tissue
modelling and remodelling following guided bone
regeneration in combination w ith biphasic calcium
phosphate materials presenting different microporosity.
Clin Oral Implants Res 2015;26:814-822.
59. Mardas N, Chadha V, Donos N. Alveolar ridge
preservation w ith guided bone regeneration and a
synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft:
a randomized, controlled clinical trial. Clin Oral Implants
Res 2010;21:688-698.
60. Frenken JW, Bouwman WF, Bravenboer N, Zijderveld
SA, Schulten EA, ten Bruggenkate CM. The use of
Straum ann Bone Ceramic in a m axillary sinus floor
elevation procedure: a clinical, radiological, histological
and histomorphometric evaluation w ith a 6-month
healing period. Clin Oral Implants Res 2010;21:201-208.
 Внутриротовые донорские участки
для получения аутогенных
костных трансплантатов
Аутогенная костная стружка (АКС) широко
применяется при направленной костной реге­
нерации (НКР) для увеличения высоты и тол­
щ ины альвеолярного гребня. При этом смеши­
вание АКС с другими костными материалами
позволяет двукратно увеличить объем рекон­
струкции и снизить травматичность получе­
ния аутогенной кости.
В данной главе описаны традиционные и
относительно щ адящ ие методики забора кост­
ных трансплантатов из внутриротовых источ­
ников.
4.1 Подбородочный симфиз
Недавно подбородочный симфиз был наиболее
популярным источником донорской кости, но в
настоящее время к этой области прибегают все
реже, в том числе в практике автора. Для вы пи­
ливания костных фрагментов применяются
боры, трепаны, пилы или пьезоэлектрические
насадки.
При наличии передних зубов ниж ней челю­
сти трансплантация кости из подбородочной
области может привести к нарушению их чув­
ствительности, поэтому м анипуляцию следует
проводить очень осторожно.
Перед выполнением распилов хирург дол­
жен получить четкое представление об анато­
мических особенностях подбородочной обла­
сти, в том числе с помощью конусно-лучевой
компьютерной томографии (KJIKT). Верхний
распил рекомендуется проводить на 5 мм апи-
кальнее верхушек корней зубов, боковые распи­
лы - на 5 мм кпереди от петли подбородочного
нерва, а ниж ний - на 5 мм кверху от ниж­
ней границы челюсти.1 Кроме того, нецелесооб­
разно делать распилы глубже чем на 2-3 мм
в губчатую кость (рис. 4-1).1
23
Внутриротовы е донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

X - jji.
У* litS f
• Ч Яр \ *г

' ц/ i *» Ь г г

**..4..V'
2 '

Рис. 4-1 (1-9). Получение аутогенного трансплантата из подбородочного симфиза. В данном случае
большой объем кости необходим для реконструкции атрофированного альвеолярного отростка верхней
челюсти (подробнее см. рис. 20-7). (1 и 2) Сначала сделали пять круглых пропилов трепаном диаметром
8 мм. (3) Затем немного корональнее сделали четыре пропила более тонким трепаном (диаметр 6 мм)

24
 4.1 Подбородочный симфиз Л • •• !

л ч ••
•л
ч / j
Л*

I
If' ;
^
.
- о
к :■

*ту
» V
ч ь ,‘
V

-V /
л ?Г« о

Рис. 4-1 продолжение. (4) Вид после извлечения костных фрагментов. Глубина пропила составляла
3 мм и достигала губчатой кости. (5) В данном случае костные полости в донорской зоне
заполнили частицами ККМ, поскольку в переднем отделе нижней челюсти планировалась установка
имплантатов. (6) Костные дефекты перекрыли двумя коллагеновыми мембранами

25
Внутриротовые донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

\
«■*

Рис. 4-1 окончание. (7) Рану в донорской зоне ушили послойно, сначала горизонтальными
внутренними матрацными швами (Monocryl 5-0, Ethicon). (8) Для сведения краев раны наложили
пять внутренних матрацных швов. (9) Окончательное ушивание провели непрерывным замыкающим
обвивным швом

26
 4.1 Подбородочный симфиз Ц

Рис. 4-2 (1-3). Получение костного

трансплантата из ветви нижней челюсти.
(1) Окклюзионный вид после проведения первого
разреза параллельно наружной косой линии
примерно на 3 мм от слизисто-десневого
соединения. (2) Перекрывающие пропилы кости
сделаны трепаном диаметром 6 мм. (3) Вид после
извлечения костных фрагментов

27
Внутриротовые донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

Рис. 4-3 (1-5). Получение костного трансплантата из ветви нижней челюсти без перекрывающих
пропилов (предпочтительный подход). (1) Пропилы не наслаиваются друг на друга и сделаны трепаном
диаметром 6 мм. (2) Вид после извлечения костных фрагментов. (3) Удалось получить достаточно
большой объем кости. (4) Для измельчения костных фрагментов используется костная мельница Quetin.
(5) Костная стружка

4.2 Ветвь нижней челюсти ков. Эти инструменты позволяют относительно

В настоящее время при реконструктивных сто­
матологических вмешательствах в качестве
внутриротовой донорской области чащ е всего
используется ветвь нижней челюсти. В этом
случае перед операцией также очень важно ви­
зуализировать особенности строения этого
участка с помощью KJIKT.
Автор данной книги предпочитает получать
костные трансплантаты методом, представлен­
ным на рис. 4-2 и 4-3. Совершенствование кост­
ных материалов и необходимость снижения ин-
вазивности методик забора аутогенной кости
способствовали популяризации костных скреб­
щадяще получить довольно большой объем
костной стружки (рис. 4-5-4-6).
Нужно помнить о том, что забор аутогенной
кости следует проводить как можно менее инва­
зивно и с наименьш им риском повреждения
анатомических структур. Как уже отмечалось,
эффективность смеси АКС с другими костными
материалами позволяет снизить объем аутоген­
ной кости. Таким образом, в большинстве случа­
ев можно ограничиться использованием кост­
ных скребков.

28
 4.2 Ветвь нижней челюсти

Рис. 4-4. Получение костного трансплантата из ветви нижней челюсти для реконструкции
атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти (см. главу 20). (1 и 2) Получение нескольких
костных фрагментов из ветви нижней челюсти. АКС смешали с ККМ, чтобы получить достаточный
объем

Рис. 4-5 (1 и 2). Костный скребок (Micros, Meta) используется для получения АКС из ветви нижней
челюсти через тоннельный доступ. (1) Костный скребок введен в тоннель. (2) Отмечается значительный
объем АКС, полученной скребком
Внутриротовые донорские участки для получения аутогенны х костных трансплантатов

Рис. 4-6 (1-6). Применение большого костного скребка (Safescraper, Meta). Сочетание скребка
и трепана позволяет получить довольно большой объем аутогенной кости для трансплантации.
(1 и 2) Значительный объем АКС, полученной большим скребком. (3) Скребок и трепаны используются
для реконструкции при выраженной атрофии альвеолярного гребня. (4) Костная стружка
после измельчения крупных фрагментов кости. (5) АКС смешивают с ККМ. (6) Большой объем
костной смеси используется для реконструкции альвеолярного отростка

, _ п 1. Hunt DR, Jovanovic SA. Autogenous bone harvesting: a

т’.З J I И ТС D3TVD3 chin graft technique for particulate and monocortical
1 bone blocks. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:
165-173.

30

1
 Топографическая анатомия
дна полости рта

Знание топографической анатомии дна полости ческие ориентиры, имеющие большое клиниче­
рта позволяет эффективно и безопасно выпол­ ское значение, а также особенности мускулату­
нять хирургические манипуляции на нижней ры, кровоснабжения, иннервации, строения
челюсти. Далее обсуждаются основные анатоми­ слюнных желез. Чтобы более подробно узнать об

Рис. 5-1. Анатомический препарат мускулатуры дна полости рта, вид сбоку: 1 - тело нижней челюсти;
2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 - подъязычная кость; 4 - шилоподъязычная мышца;
5 - лицевые артерия и вена; 6 - подподбородочная артерия; 7 - поднижнечелюстная железа

31
Топографическая анатомия дна полости рта
Рис. 5-2. Анатомический препарат
поверхностного слоя мускулатуры дна полости
рта, вид снизу: 1 - тело нижней челюсти;
2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы;
3 - шилоподъязычная мышца; 4 - подъязычная
кость; 5 - поднижнечелюстная железа;
6 - лицевая артерия
анатомии структур головы и шеи, можно обра­
титься к соответствующей литературе.1
5.1 Мускулатура языка
и дна полости рта
Одной из главных составляющих дна полости
рта является челюстно-подъязычная мышца,
которая формирует диафрагму рта, или
diaphragma oris (рис. 5-1-5-4). Эта мыш ца начи­
нается от челюстно-подъязычной линии на
внутренней поверхности нижней челюсти. Дан­
ная линия проходит косо: выше в области моля­
ров и снижается в направлении первого премо-
ляра (рис. 5-5). Задние пучки мыш цы
прикрепляются к телу подъязычной кости, в
переднем отделе две челюстно-подъязычные
мы ш цы срастаются, образуя соединительно­
тканны й шов (рис. 5-3 и 5-4). М ышца участвует
32
I
Рис. 5-3. Анатомический препарат глубокого слоя
мускулатуры дна полости рта после удаления
переднего брюшка двубрюшной мышцы,
левой части шилоподъязычной мышцы, тела
нижней челюсти и поднижнечелюстной железы,
вид снизу: 1 - челюстно-подъязычная мышца;
2 - челюстно-подъязычный шов; 3 - подбородочно­
подъязычная мышца; 4 - подъязычная кость;
5 - лицевая артерия; 6 - подподбородочная
артерия; 7 - подъязычная ветвь подподбородочной
артерии (проходит через шилоподъязычную
мышцу); 8 - бифуркация сонной артерии;
9 - грудино-подъязычная мышца; 10 - верхнее
брюшко челюстно-подъязычной мышцы
в акте глотания, открывании рта и членораз­
дельной речи, а также отделяет дно полости рта.
В движении языка задействованы несколько
мышц, в том числе подбородочно-язычная, под­
бородочно-подъязычная, ш илоязычная и нёб­
но-язычная (рис. 5-6 и 5-7). Борозда между че­
люстно-подъязычной и подбородочно-язычной
м ы ш цами называется боковой язычной бороз­
дой, или sulcus lateralis linguae (рис. 5-13 и 5-14).
Как известно, двубрюшная мы ш ца имеет пе­
реднее и заднее брюшки, объединенные проме­
жуточной связкой, которая прикрепляется к
подъязычной кости (рис. 5-1, 5-2, 5-6, 5-7, 5-9 и
5-12). Ш илоподъязычная мы ш ца отходит от
ш иловидного отростка височной кости и при­
крепляется к подъязычной кости обычно по­
средством медиального и латерального сухожи­
лий, которые охватывают заднее брюшко и
промежуточное сухожилие двубрюшной м ы ш ­
цы (рис. 5-6 и 5-7). Заднее брюшко отходит
от сосцевидного отростка височной кости, а
переднее - от двубрюшной ямки нижней челю-
 I—
5.1 Мускулатура языка и дна полости рта ^ • • •

Рис. 5-4. Анатомический препарат глубокого слоя мускулатуры дна полости рта, переднее брюшко
двубрюшной мышцы и поднижнечелюстная железа удалены: 1 - шилоподъязычная мышца;
2 - подъязычная кость; 3 - лицевая артерия; 4 - подподбородочная артерия; 5 - подъязычная ветвь
подподбородочной артерии (проходит через шилоподъязычную мышцу)

Рис. 5-5. Прикрепление челюстно-подъязычной Рис. 5-6. Схема надподъязычной мускулатуры:

мышцы к внутренней поверхности нижней
челюсти: 1 - верхнее прикрепление челюстно­
подъязычной мышцы в области моляров;
2 - нижнее прикрепление челюстно-подъязычной
мышцы в области премоляров.
Такая анатомическая особенность имеет большое
клиническое значение при реконструкции
дистального отдела нижней челюсти (см. главу 6)
1 - подбородочно-подъязычная мышца;
2 - подбородочно-язычная мышца;
3 - подъязычно-язычная мышца;
4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы;
5 - среднее сухожилие двубрюшной мышцы;
6 - шилоподъязычная мышца;
7 - шилоязычная мышца; 8 - нижняя длинная
мышца языка; 9 - нёбно-язычная мышца

33
Топограф ическая анатом ия дна полости рта

Рис. 5-7. Боковой вид глубокого слоя мышц дна полости рта после удаления переднего брюшка
двубрюшной мышцы и резекции левой части шилоподъязычной мышцы и тела нижней челюсти:
1 - подбородочно-подъязычная мышца; 2 - подбородочно-язычная мышца; 3 - подъязычно-язычная
мышца; 4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - среднее сухожилие двубрюшной мышцы;
6 - шилоподъязычная мышца; 7 - шилоязычная мышца; 8 - нижняя длинная мышца языка;
9 - язычная артерия, выходящая из средней язычной борозды; 10 - подъязычный нерв

сти. Двубрюшная м ы ш ца и тело нижней челю­ 5.2 Кровоснабжение

сти образуют поднижнечелюстной треуголь­
ник. Эта м ы ш ца участвует в опускании нижней
челюсти, а ее двустороннее сокращение смеща­
ет подъязычную кость вверх.
На рисунках в этой главе представлены и
другие м ы ш цы головы и шеи, но подробно они
здесь не обсуждаются, поскольку не имеют
большого клинического значения при проведе­
нии реконструктивных вмешательств на ниж­
ней челюсти. Чтобы подробнее узнать о них,
можно обратиться к соответствующей литера­
туре.1
Операции на нижней челюсти, в том числе уста­
новка имплантатов, могут сопровождаться раз­
витием выраженного кровотечения и гематомы.
Во избежание этих осложнений хирург должен
иметь четкое представление об особенностях
кровоснабжения дна полости рта.
Кровоснабжение этой области осуществляет­
ся двумя основными ветвями наружной сонной
артерии (рис. 5-3 и 5-4), а именно язычной и ли­
цевой артериями (вторая и третья ветви, соот­
ветственно). Нередко эти артерии отделяются
от общего язычно-лицевого ствола.

34

t
 5.2 Кровоснабж ение • • • •

Рис. 5-8. Боковой вид после резекции тела нижней челюсти и частичного удаления двубрюшной,
шилоязычной, средней крыловидной, шилоподъязычной и челюстно-подъязычной мышц.
Подъязычно-язычная мышца разрезана, раскрывая среднюю язычную борозду и путь язычной
артерии: 1 - подъязычно-язычная мышца; 2 - подбородочно-язычная мышца; 3 - подбородочно­
подъязычная мышца; 4 - наружная сонная артерия; 5 - язычно-лицевой ствол; 6 - язычная артерия;
7 - дорсальные язычные ветви язычной артерии; 8 - подъязычная ветвь язычной артерии;
9 - лицевая артерия; 10 - подъязычно-язычный нерв

5.2.1 Язычная артерия

Язычная артерия обычно отходит от наружной
сонной артерии немного выше подъязычной
кости и проходит вперед и вверх в пространстве
между подъязычно-язычной мыш цей и сред­
ним констриктором глотки, а затем кпереди от
подбородочно-язычной мы ш цы в так называе­
мой средней борозде языка (рис. 5-8, 5-12 и 5-14).
Потом язы чная артерия проходит над больши­
ми рогами подъязычной кости и разделяется на
несколько ветвей, в том числе подъязычную,
надподъязычную, дорсальные и глубокие вет­
ви языка (рис. 5-8, 5-10 и 5-11). П одъязычная ар­
терия проходит между челю стно-подъязычной
и подбородочно-язычной м ы ш цам и в лате­
ральной язычной борозде (рис. 5-10), отдавая
ветви к подъязы чной слюнной железе, м ы ш ­
цам и десне. В большинстве случаев в перед­
нем отделе язы чная артерия анастомозирует с
подподбородочной артерией. Некоторые тер­
м инальны е ветви язычной артерии прободают
кортикальную кость.2

35
Топограф ическая анатом ия дна полости рта
Рис. 5-9. Косой вид поднижнечелюстной
области:
1 - наружная сонная артерия;
2 - двубрюшная мышца;
3 - лицевая артерия;
4 - подподбородочная артерия;
5 - поднижнечелюстная железа;
6 - жевательная мышца;
7 - подъязычно-язычный нерв
Рис. 5-11. Боковой вид ветвей язычной артерии
в средней язычной борозде:
1 - наружная сонная артерия;
2 - язычно-лицевой ствол;
3 - язычная артерия;
4 - дорсальная язычная ветвь язычной артерии;
5 - глубокая часть язычной артерии;
6 - подъязычная ветвь язычной артерии
(маленькая ветвь, как на этом препарате,
имеет заметную подъязычную ветвь
подподбородочной артерии);
7 - подъязычный нерв
36
Рис. 5-10. Боковой вид язычной артерии
в средней язычной борозде:
1 - наружная сонная артерия;
2 - язычно-лицевой ствол;
3 - язычная артерия;
4 - лицевая артерия;
5 - подъязычно-язычная мышца;
6 - подъязычная кость;
7 - подъязычный нерв;
8 - подъязычная ветвь язычной артерии;
9 - заднее брюшко двубрюшной мышцы
Рис. 5-12. Васкуляризация дна полости рта,
вид снизу:
1 - лицевая артерия;
2 - подподбородочная артерия;
3 - подъязычная ветвь подподбородочной
артерии;
4 - поднижнечелюстная слюнная железа;
5 - челюстно-подъязычная мышца;
6 - переднее брюшко двубрюшной мышцы после
ее отделения от зоны прикрепления
 5.2 Кровоснабж ение ^ • ••

Рис. 5-13. Боковая язычная борозда, вид сверху после отведения тела нижней челюсти в лицевую
сторону. Эта зона имеет очень большое значение при реконструктивных вмешательствах в дистальном
отделе нижней челюсти. Примерно в 30 % случаев кровоснабжение дна полости рта осуществляется
прободающими ветвями подподбородочной артерии, как на этом препарате: 1 - челюстно-подъязычная
мышца; 2 - подбородочно-подъязычная мышца; 3 - подъязычная ветвь подподбородочной артерии;
4 - подъязычная слюнная железа; 5 - крючковидный отросток поднижнечелюстной слюнной железы;
6 - язычный нерв; 7 - выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы

5.2.2 Лицевая артерия ется подподбородочная артерия, которая на­

Как уже отмечалось, лицевая артерия является
третьей ветвью наружной сонной и отходит от
нее немного выше язычной артерии. Лицевая
артерия идет вперед и вверх медиальнее дву­
брюшной и ш илоподъязычной м ы ш ц и дости­
гает тела ниж ней челюсти над поднижнече­
люстной слюнной железой. Перед достижением
ниж ней челюсти от лицевой артерии ответвля­
правляется к подбородку. В 29 % случаев от ли­
цевой артерии отходит ветвь, прободающая
челюстно-подъязычную м ы ш цу и создающая
анастомоз с подъязычной артерией (рис. 5-1-5-4,
5-9 и 5-12).2 Затем лицевая артерия изгибается,
переходя на лицо кпереди от жевательной м ы ш ­
цы, и направляется к медиальному углу глаза,
отдавая ветви по всему своему ходу.

37
i ••• ^ Топограф ическая анатом ия дна полости рта

Рис. 5-14. Боковая язычная борозда, вид спереди. Подъязычная артерия отделяется от язычной
артерии. Такой анатомический вариант является наиболее распространенным и встречается в 63 %
случаев: 1 - челюстно-подъязычная мышца; 2 - подбородочно-подъязычная мышца; 3 - язычная
артерия; 4 - подъязычная артерия; 5 - глубокая часть язычной артерии; 6 - язычный нерв;
7 - подъязычная слюнная железа; 8 - выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы

5.3 Вариабельность рией (63 %случаев). В 29,6 %случаев подъязычная

кровоснабжения
дна полости рта
Относительно недавно были опубликованы ре­
зультаты исследований, посвященных изуче­
нию анатомических вариантов кровоснабже­
ния дна полости рта. После препарирования
27 трупов обнаружили четыре варианта строе­
ния сосудов.2 Чаще всего подъязычное про­
странство кровоснабжалось подъязычной арте­
артерия отсутствовала и кровоснабжение подъ­
язычного пространства осуществлялось ветвью
подподбородочной (рис. 5-3, 5-4, 5-12 и 5-13). При
этом ветвь подподбородочной артерии пробо­
дает челюстно-подъязычную м ы ш цу и прони­
кает в подъязычное пространство. В таких си­
туациях язы чная артерия питает язык, а
подподбородочная - дно полости рта. Значи­
тельно реже подъязычная и подподбородочная
артерии анастомозируют между собой, крово-
снабжая дно полости рта (5,6 % случаев). Очень

38

редко (примерно 1,8 % случаев) отсутствуют
и подъязычная, и глубокая язы чная артерии,
а кровоснабжение языка осуществляется под-
подбородочной ветвью лицевой артерии.
5.4 Иннервация
При проведении операций на ниж ней челюсти
большое значение имеют два основных нерва -
язы чны й и подъязычный.
Язы чны й нерв ответвляется от ниж нече­
люстного нерва, который, в свою очередь,
является третьей ветвью тройничного нерва
(V пара*). Язы чны й нерв начинается сразу по­
сле выхода нижнечелю стного нерва из поло­
сти черепа через овальное отверстие и идет
вниз меж ду медиальной и латеральной кры ло­
видны м и м ы ш цам и, достигая ветви ниж ней
челюсти. В области зуба мудрости язы чны й
нерв поворачивает кпереди, проходит в боко­
вой язы чной борозде и иннервирует две пе­
редние трети языка. Барабанная струна, или
chorda tympani, является ветвью лицевого нерва
(VII пара*) и непосредственно перед попадани­
ем в боковую язы чную борозду объединяется с
язы чны м нервом. Барабанная струна обеспе­
чивает вкусовую чувствительность двух пе­
редних третей язы ка и слюноотделение подъ­
язычной и поднижнечелюстной слюнных
желез.
Подъязычный нерв (XII пара*) обеспечивает
моторную функцию языка. Этот нерв выходит
из черепа через канал подъязычного нерва,
проходит между наружной сонной артерией и
внутренней яремной веной и направляется впе­
ред и вверх, после чего достигает языка, где от­
дает конечные ветви.
* Черепных нервов.
5.6 Выводы
5.5 Слюнные железы
С хирургической точки зрения наибольшее
значение имеют поднижнечелюстная и подъ­
язы чная слюнные железы. Поднижнечелюст­
ная (подчелюстная) железа располагается в зад­
ней части поднижнечелюстного треугольника,
а ее крючковидный отросток проникает в боко­
вую борозду языка. Иногда эта железа сливает­
ся с подъязычной.
Выводной проток (вартонов проток) подниж­
нечелюстной железы идет вперед в боковой
язычной борозде и открывается небольшим
отверстием на верхушке сосочка около уздечки
языка.
Подъязычная слюнная железа находится в
передней части боковой язычной борозды и по­
крыта слизистой. Эта железа выступает в по­
лость рта в виде поднижнечелюстной складки
(plica submandibularis). От задних долей железы
идут несколько малых протоков, открывающих­
ся в подъязычной складке. От передней доли
идет большой подъязычный проток (бартоли-
нов проток), который открывается на подъязыч­
ном сосочке отдельно или общим отверстием с
выводным протоком поднижнечелюстной же­
лезы.
5.6 Выводы
Знание описанных выше анатомических осо­
бенностей повышает эффективность рекон­
структивных вмешательств на ниж ней челю­
сти и снижает риск развития осложнений.
39
Топограф ическая анатомия дна полости рта
5.7 Литература
1. Susan Standring (ed). Gray’s Anatomy: The Anatomical
Basis of Clinical Practice, ed 41. Elsevier, 2015.
2. Katsumi Y, Tanaka R, Hayashi T, Koga T, Takagi R,
Ohshima H. Variation in arterial supply to the floor of
the mouth and assessment of relative hemorrhage risk in
implant surgery. Clin Oral Implants Res 2013;24:434-440.
40
Благодарность
Автор выражает глубокую благодарность Ин­
ституту анатомии при Университете Земмель-
вайса (Будапешт, Венгрия) за помощь в подго­
товке препаратов, представленных в этой главе.
Особая признательность Виктору Панковичсу
(Viktor Pankovics) за изготовление анатомиче­
ских препаратов. Также автор благодарит док­
тора Габора Баксу (Gabor Baksa) из Института
анатомии за неоценимую помощь в написании
этой главы.
 Принципы увеличения
толщины и высоты дистального
отдела альвеолярной части
нижней челюсти
Увеличение высоты альвеолярного гребня яв­
ляется гораздо более сложной задачей, чем
увеличение его толщ ины , вне зависимости от
выбора методики или материала, поэтому при
планировании такого лечения следует тщ а­
тельно анализировать все показания и проти­
вопоказания, а также его оправданность в
каждом конкретном случае. Нужно рассмот­
реть целесообразность альтернативных вари­
антов терапии и обсудить их с пациентом.
В ряде ситуаций вместо реконструктивной
операции с непредсказуемым исходом может
быть предпочтительнее установить более ко­
роткие им плантаты или использовать розовую
керамику.
В частности, при двусторонних вертикаль­
ных дефектах дистальны х отделов ниж ней че­
люсти прогноз передних зубов нередко сомни­
телен или неблагоприятен. В таких случаях
может быть лучш е удалить передние зубы и
установить им плантаты в переднем отделе
ниж ней челюсти между подбородочными от­
верстиями для опоры несъемного полного
протеза, что значительно эффективнее, проще,
быстрее и менее инвазивно.1
В данной главе обсуждаются варианты фор­
мирования лоскута, подготовки приним аю щ е­
го ложа, адаптации мембраны, мобилизации
язычного и вестибулярного лоскутов, а также
уш ивания раны без натяжения при проведе­
нии реконструктивных вмешательств, направ­
ленных на увеличение высоты и толщ ины дис­
тального отдела альвеолярного гребня нижней
челюсти. Кроме того, уделено внимание особен­
ностям заживления и устранению сложных де­
фектов альвеолярного гребня.
6.1 Форма лоскута
Работа с м ягкими тканям и при операциях в
дистальных отделах нижней челюсти имеет
очень большое значение. При формировании
хирургического доступа путем отслаивания ло­
скута нужно учитывать необходимость уш ива­
ния раны без натяжения после значительного
увеличения объема гребня. В целом, следует
помнить, что доступ должен быть адеватным.
Недостаточно большой размер лоскута чаще
41
П ринципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти
Рис. 6-1. Фиксированная мембрана, язычный вид
ассоциируется с расхождением краев раны.
Во время реконструктивных вмешательств це­
лесообразно прибегать к «страховочному»
приему, когда лоскут с помощью продленных
разрезов становится более протяж енным2’3
(см. рис. 6-1-6-4, 6-11-1 и 6-11-2). Для его формиро­
вания делают горизонтальный и вертикальные
послабляющие разрезы. Такой прием позволяет
надежно сопоставить края раны поверх костно­
го материала и добиться заживления первич­
ным натяжением. Обычно первый горизон­
тальны й разрез проводят лезвием № 15
посередине гребня в пределах кератинизиро-
ванной десны. Дистально разрез продлевают,
не доходя 2 мм до ретромолярной подушки.
Дистальный вертикальный разрез выполняют
несколько косо в направлении венечного от­
ростка ниж ней челюсти. Вертикальные разре­
зы делают как м иним ум на один зуб (предпоч­
тительнее на два зуба) дальше области
реконструкции. М езиально-язычно проводят
42
1
короткий (3-4 мм) разрез по касательной к ме-
зиальной поверхности прилегающего к участку
операции переднего зуба.
После проведения основных (рабочих) раз­
резов вестибулярный слизисто-надкостничный
лоскут отслаивают распатором по крайней мере
на 5 мм апикальнее слизисто-десневого соеди­
нения (СДС). Язычный лоскут отслаивают до
челюстно-подъязычной линии, т.е. до прикреп­
ления волокон одноименной м ы ш цы (рис. 6-1 и
6-11-3).
Прикрепление м ы ш цы находится глубже в
мезиальной части, чем в области второго пре-
моляра, поэтому глубина отслаивания лоскута
не должна зависеть от данного прикрепления.
Напротив, в области моляров следует отслаи­
вать лоскут глубже прикрепления челюстно­
подъязычной мышцы.

Рис. 6-2. Фиксированная мембрана, вестибулярный вид
6.2 Подготовка
принимающего ложа
Обнажившуюся поверхность кости в области
планируемой реконструкции освобождают от
остатков мягких тканей хирургическим скреб­
ком и делают несколько отверстий в кортикаль­
ной пластинке маленьким ш аровидным бором
(рис. 6-11-10). При необходимости использова­
ния поддерживающих мембрану винтов их
устанавливают именно в этот момент. С данной
целью применяют титановые винты особой
конструкции. При устранении ограниченных
костных дефектов (не более одного зуба) такие
винты не нужны. Как правило, опорный винт
устанавливают посередине дефекта протяжен­
ностью два зуба. При протяженности дефекта
от трех до четырех зубов рекомендуется ис­
пользовать два винта, которыми дефект разде­
б.З Адаптация мем браны
ляют на трети. Как бы то ни было, автор избега­
ет излищ него усложнения м анипуляции и не
применяет опорные винты, поскольку жестко­
сти костного материала и титанового каркаса
достаточно для стабилизации формы мемб­
раны.
6.3 Адаптация мембраны
Мембрану требуемого размера обрезают по
форме дефекта, чтобы она перекрывала кост­
ны й материал и костные стенки дефекта не
меньше чем на 2 мм (см. рис. 6-11-6-6-11-14). При
этом нерезорбируемые мембраны не должны
контактировать с зубами. Надежная фиксация
мембраны имеет очень большое значение для
стабилизации кровяного сгустка, предотвраще­
ния миграции костного материала и его инте­
грации с новообразованной костной тканью.
43
П ринципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти
Рис. 6-3. В ар и ан т ф и к с а ц и и м ем б р а н ы
Сначала мембрану фиксируют с язычной сто­
роны как м иним ум двумя титановыми кнопка­
ми или короткими винтами (3 мм) (см. рис. 6-1
и 6-11-7-6-11-13).
При сложности фиксации первой язычной
кнопки рекомендуется установить «времен­
ную» кнопку на костном гребне позади послед­
него зуба. Это облегчает фиксацию мембраны с
язычной стороны. После установки трех язы ч­
ных кнопок «временную» кнопку удаляют.
Следует отметить, что челюстно-подъязычную
мы ш цу не отделяют от нижней челюсти
(см. рис. 6-1, 6-4 и 6-11-7).
Затем в дефект помещают аутогенную кост­
ную стружку (АКС) в чистом виде или в ком­
бинации с другим костным материалом, после
чего перекрывают гребень мембраной и фик­
сируют ее кнопкам и либо винтам и с вестибу­
лярной стороны (см. рис. 6-11-11 и 6-11-12). Ис­
пользование разны х мембран более подробно
44
1
описано далее в соответствующих главах, по­
свящ енных увеличению высоты и толщ ины
альвеолярного гребня.
Передний край мембраны фиксируют од­
ним из двух наиболее распространенных спо­
собов. Чаще всего мембрану фиксируют кноп­
кой в проекции костной перегородки между
первыми двумя прилегаю щ ими зубами, что
также оправдывает необходимость отслаива­
ния протяженного лоскута (см. рис. 6-2). Если
протяженности мембраны недостаточно, допу­
скается фиксация ее переднего края позади
прилегающего спереди зуба. При этом нужно
действовать осторожно, чтобы не повредить
подбородочный нерв (см. рис. 6-3). На рис. 6-4
изображены схема позиционирования мембра­
ны и форма лоскута, а также маркирована тень
удаленной «временной» кнопки позади приле­
гающего зуба.
 б.З Адаптация м ем браны 0 • • •

Рис. 6-4. Окклюзионный вид фиксированной мембраны

Зона III Зона П Зона I

Челюстно-подъязычная мышца

Подъязычная кость

Рис. 6-5. (1) Схема типичного прикрепления челюстно-подъязычной мышцы к телу нижней челюсти
в зонах I, II и III

45
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-5 ок он чан ие. (2) М о д и ф и ц и р о в а н н ы й я з ы ч н ы й л о ск у т х ар ак тер и зу ется зн а ч и те л ь н о б о л ь ш ей

м о б и л и за ц и е й , ч е м т р а д и ц и о н н ы й , к о то р ы й за тр аги в а ет в о сн овн ом зо н у II. (3) Т р а д и ц и о н н ы й
я з ы ч н ы й лоскут. О тм еч ается н ед о стато ч н ая м о б и л и за ц и я т к а н е й в зо н а х I и III

Таблица 6-1. З о н ы я зы ч н о г о л о ск у та и м е то д и к и о т с л а и в а н и я в к аж д о й и з н и х

Зон;* Л о к а л и за ц и я О со б ен н о сти м е т о д и к и
I Ретром олярная Осторожное отслаивание лоскута с ф орм ированием тоннельного ложа
подуш ка в области ретром олярной п одуш ки с помощ ью распатора П ричарда и ли
M ini Me. Лоскут долж ен легко см ещ аться коронально. О бычно этот этап
не вы зы вает затруднений, а лоскут является частью язы чного (рис. 6-11-4)
II Область С епарация челю стно-подъязы чной м ы ш ц ы . После ее обнаруж ения м ягкие
«высокого» ткан и н ад м ы ш ц ей осторожно отводят язы чн о ту п ы м методом. М ан и п уляц и ю
при к реп л ен и я проводят относительно глубоко, чтобы избеж ать и стончения лоскута.
челю стно­ В противном случае повы ш ается риск его некроза, что ведет к обнаж ению
подъязы чн ой м ем браны (рис. 6-11-5 и 6-11-7).
мыш цы
III Область «низкого» Г оризонтальны й Г-образный разрез н адкостницы . От язы чного вертикального
п ри к реп л ен и я «м ин и » -р азр еза лоскут отслаиваю т п о л у ту п ы м методом лезвием № 15, которое
челю стно­ располагаю т под углом 90° и вы полняю т им подм етаю щ ие движ ения.
п одъ язы чной После рассечения н ад костн и ц ы м ягки е тк ан и смещ аю т распатором
мыш цы в корональном н ап равлен и и . Такой подход позволяет избеж ать обнаж ения
м ем браны , которое чащ е происходит п озади зуба. К онф игурация разрезов
нап ом и н ает формой букву Г (рис. 6-11-15-6-11-17).

6.4 Мобилизация М одиф и ц ирован н ы й язы ч н ы й лоскут отслаи ­

язычного лоскута: вают с учетом л о кал и зац и и п р и к р еп л ен и я ч е­

л ю стно-подъязы чной м ы ш ц ы , обеспечивая за­
модифицированный щ и ту язы чного нерва и п одъ язы чн ой артерии
от повреж дения. Я зы чную поверхность альвео­
язычный лоскут лярного гребня н и ж н ей челю сти мож но разде-

46

л ить н а три зоны (I, II и III), в каж дой из кото­
ры х н уж но соблюдать особые требования
(см. рис. 6-5, табл. 6-1).
Зона I охваты вает ретром олярную подуш ку,
где я зы ч н ы й нерв располагается в непосред­
ственной близости от поверхности слизистой.
Значит, в этой зоне н уж н о п ред п ри н и м ать
меры предосторож ности для защ и ты нерва, а
также отслаивать лоскут ту п ы м методом.
Зона II находится в п роекц и и моляров, где
челю стно-подъязы чная м ы ш ц а прикрепляется
наиболее близко к краю гребня. При проведе­
н и и оп ерац и й в зоне II очень важ но избеж ать
повреж дения п р и к р еп л ен и я этой м ы ш ц ы к
н и ж н ей челю сти, а лоскут тоже отслаиваю т ту­
п ы м методом.
Зон а III располагается в п р о екц и и прем оля-
ров, где ч ел ю стн о-п одъ язы чн ая м ы ш ц а п р и ­
крепляется к н и ж н ей челю сти отн оси тель­
но глубоко. Эта зона им еет особенно больш ое
значение п ри отсутствии прем оляров. И м енно
здесь хи р у рги ч ащ е всего недостаточно м оби­
лизую т я зы ч н ы й лоскут, что повы ш ает риск
расхож дения краев ран ы . Более того, недоста­
точную м о б и ли зац и ю язы ч н ого лоскута к л и ­
н и ц и сты обы чно ком пенсирую т, избы точно
м оби ли зуя вести б улярн ы й лоскут, что у в ел и ­
ч ивает вероятность повреж ден ия подбородоч­
ного нерва. Это часто приводит к д и сф у н к ц и о ­
н ал ьн ы м н ар у ш ен и ям в соответствую щ ей зоне
и н н ер в ац и и (см. раздел 6.5.2). Во и збеж ан и е
у к а зан н ы х н еб лагоп ри ятн ы х последствий ав­
тор н астоятельно реком ендует адекватно м оби­
л изовать я зы ч н ы й лоскут в п ередней его части.
Н ужно отметить, что хорошее зн ан и е ан атом ии
и вы полнение перечи слен ны х приемов п ри от­
сл аи в ан и и язы чного лоскута позволяю т сн и ­
зить инвази вн ость и повы сить эффективность
вм еш ательства (рис. 6-11-17, 6-12-5 и 6-13-3).
В ран д о м и зи рован н ом контролируем ом ис­
следовании н а трупном материале автор срав­
н и л м о д и ф и ц и рован н ы й я зы ч н ы й лоскут с
д р у ги м и м етоди кам и отслаиван и я лоскута.4
Оказалось, что м од и ф иц и рованн ая м етодика
обеспечивает значительно более вы раж енную
6.5 Вестибулярный лоскут
м оби ли зац и ю м ягки х тканей.4-6 Это наблю де­
н ие вполне объяснимо, поскольку альтерн ати в­
ны е м етоди ки в основном сконцентрированы
н а зоне II, в то время как в н и м а н и я требую т все
три зоны.
6.5 Вестибулярный лоскут
С ам по себе гори зон тал ьн ы й разрез н ад ко ст­
н и ц ы в осн ован ии вестибулярного лоскута не
обеспечивает его достаточную м обилизацию ,
если только не п роводится н а довольно боль­
ш ую глубину. М еж ду тем такой подход повы ­
ш ает риск п овреж ден ия нервов и кровеносны х
сосудов, что ухуд ш ает заж и вл ен и е и результат
вм еш ательства. В качестве альтерн ати вы автор
п ред лагает м етоди ку о тсл аи ван и я вести буляр­
ного лоскута с рассечением н ад ко стн и ц ы и
эласти чески х волокон. Эта м а н и п у л я ц и я вы ­
полняется в четы ре этап а с м и н и м а л ь н ы м ис­
п ользован и ем лезвия.
6.5.1 Этап 1.
Осторожное рассечение надкостницы
Г оризонтальны й разрез в основан ии лоскута
проводят очень осторожно, об ъед и н яя два вер­
ти кал ьн ы х разреза. При этом н уж н о рассечь
только надкостницу, но не соеди н ительн откан ­
ны е волокна. По сути, гори зон тальн ы й разрез
л и ш ь обеспечивает доступ к эласти чески м во­
локнам , которые отслаиваю т отдельно.
6.5.2 Зтап 2.
Защита подбородочного нерва
О чевидно, что хирург долж ен м и н и м и зи р о вать
риск не только повреж дения подбородочного
нерва, но и парестезии. Более того, н а состоя­
ние подбородочного нерва опосредованно в л и я­
ет такж е м об и ли зац и я язы чного лоскута.
47
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-6. (вверху слева) Выраженный дефицит высоты альвеолярного гребня. Разрез надкостницы
сделан над разветвлением подбородочного нерва. Поверхностный разрез выполнен обратным
действием лезвия, при этом рассекается только надкостница
Рис. 6-7. (1-3) (1) Волокна сепарируют специальным распатором, которым делают тянущие движения
в корональном направлении. (2) После завершения отслаивания через ткани видны ветви подбородочного
нерва. Очевидно, что подбородочный нерв не поврежден. (3) Окклюзионный вид после отслаивания
лоскута дистальнее подбородочного нерва. В этой области лоскут легко мобилизуется при отслаивании
тупым методом более чем на 30 мм

Г оризонтальны й Г-образны й разрез в зоне III на
язы ч н о й стороне гребня зн ачительн о сниж ает
необходимость в дополн и тельн ой м об и ли за­
ц и и лоскута в области подбородочного нерва.
При увел и ч ен и и л и ш ь то л щ и н ы ал ьвеоляр­
ного гребня рассечение н ад костн и ц ы в зоне
подбородочного нерва может даж е не потребо­
ваться. Тем не менее в больш инстве си туац и й
такая необходимость сущ ествует.
По оп ы ту автора, все верти кальн ы е дефекты
альвеолярного гребня мож но разд ели ть н а две
основны е категории: до 5 м м и более 5 м м высо­
той. В первой категории н а расстоянии около
10 м м дистальнее подбородочного нерва требу­
ется относительно корональное проведение
разреза н адкостн и цы , т.е. несколько вы ш е р аз­
ветвлен ия нерва, после чего этот разрез продле­
вают в н ап р ав л ен и и м езиального верти кальн о­
го разреза прим ерно н а 10 мм. При этом н уж но
соблюдать больш ую осторожность, чтобы слу­
ч ай н о не перфорировать лоскут (рис. 6-11-17—
6-11-20). Во второй категории, т.е. п ри необходи­
мости больш его у в ел и чен и я высоты гребня,
гори зон тальн ы й разрез н ад костн и ц ы н уж н о
делать более апикально. Во избеж ание повреж ­
д ен ия подбородочного нерва использую т под­
м етаю щ ие д ви ж ен и я лезвием. С ам разрез п р о ­
водят относительно поверхностно, рассекая
только н ад костн и ц у и стараясь не затрагивать
соеди н ительн отканн ы е волокна (рис. 6-6).

48
 6.5 Вестибулярный лоскут

Рис. 6-8. (вверху) Схема линии разреза надкостницы

Рис. 6-9. (1 и 2) Вестибулярный и язы чны й вид двуслойного уш ивания раны

49
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-10. Схематичное поперечное изображение двуслойного уш ивания раны

6.5.3 ЭтапЗ. 6.5.4 Этап 4.

Рассечение Сепарация эластических волокон
«поднадкостничных тяжей»
Эластические волокна сепарирую т ту п ы м мето­
и отделение эластических волокон дом с помощ ью респатора П ричарда и л и специ­
В больш инстве случаев лоскут не удается моби­ ального распатора M ini Me, которы м и вы п о л н я­
лизовать в достаточной степени и з-за н ал и ч и я ют отводящ ие дви ж ени я в корональном
«перекрестны х тяж ей н адкостницы ». Эласти­ н ап равлен ии . Это позволяет значительно у л у ч ­
ческие волокна осторож но рассекаю т подм е­ ш и ть м оби ли зац и ю лоскута с м и н и м ал ьн ы м
таю щ и м и д ви ж ен и ям и лезвия, которое распо­ риском повреж дения сосудов и нервов. Н а
лагаю т сн ачала под углом 45°, а затем под углом рис. 6-11-20 показано устранение вертикального
90° (рис. 6-11-19). Д ля д ал ьн ей ш ей м об и ли зац и и дефекта высотой менее 5 мм. В представленном
лоскута лезвие не прим еняется. случае разрез н ад костн и ц ы и сепарация эла­
стических волокон вы п олн ен ы корональнее
разветвлен и я нерва (рис. 6-7-1-6-7-3).

50
I
 6.5 Вестибулярный лоскут h • • •

Рис. 6-11. (1-24) Х и р у р ги ч ес к и е эта п ы р ек о н стр у к ти в н о го в м еш а тел ь ств а в д и с та л ь н о м отделе

н и ж н е й чел ю сти . (1) А троф и я д и с та л ьн о го отд ел а ал ь в е о л я р н о го гр еб н я н и ж н е й челю сти .
(2) О тс л а и в а н и е безоп асн ого лоскута. (3) З о н а I: о сторож н ое о т с л а и в а н и е то н н е л ьн о го л о ск у та в о бласти
р етр о м о л я р н о й п о д у ш к и

51
 6.5 Вестибулярный лоскут h •••

Рис. 6-11 продолжение. (4) Зона И: осторожное отслаивание язычного лоскута от челюстно­
подъязычной мы ш цы без повреждения восходящих волокон. (5) Мобилизация лоскута увеличивается
после его отслаивания в зонах I и И. Передняя часть лоскута ограничивает его мобилизацию.
(6) Мембрану сначала фиксируют «временной» кнопкой позади дистального зуба. Затем фиксируют
мезиальную и дистальную кнопки. (7 и 8) Для фиксации используют рабочие кнопки (Master-pin,
Meisinger), которые имеют головку большого диаметра и изготовлены из прочного титанового сплава.
Это облегчает работу и позволяет фиксировать мембрану даже в сложных клинических условиях.
(9) После удаления «временной» кнопки мембрану фиксировали с язычной стороны

53
6 Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

54
 6.5 Вестибулярный лоскут

Рис. 6-11 продолжение. (10) Вестибулярный вид после заполнения пространства под мембраной
смесью равных частей АКС и ККМ. (11) Мембрана (п-ПТФЭ) фиксирована самонарезающими
титановыми винтами (Pro-Fix, Osteogenics Biomedical). (12) Самонарезающий титановый винт
(Pro-Fix, Osteogenics Biomedical). (13) Достигнута полная иммобилизация костной смеси.
(14) В зоне III осторожно провели Г-образный горизонтальный разрез. Лезвие располагается
под углом 90°, причем разрез должен проходить только через надкостницу. (15) После поверхностного
рассечения надкостницы осторожно проводят сепарацию тканей в зоне III. Для этого используют
специальный распатор (например, Mini Me)

55
 г
0.5 Вестибулярный лоскут h • • • '*

• ' ; ,
'.:Л *

/ V
k_>J
/ ; 5

22

Рис. 6-11 окончание. (16) После завершения отслаивания лоскута необходимо убедиться
в его достаточной мобилизации. (17-20) При рассечении надкостницы нужно защищать
подбородочный нерв от повреждения. После рассечения надкостницы лезвие осторожно проводят
через поднадкостничные волокна и тупо сепарируют, максимально мобилизуя лоскут.
(21) Повторная проверка мобилизации лоскута. (22) Двуслойное ушивание раны без натяжения.
(23) Вестибулярный вид новообразованной костной ткани. (24) Окклюзионный вид после установки
имплантатов в новообразованную кость

57
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-12. (1-9) (1) Исходная клиническая картина. Отмечаются выраженный дефицит толщины
и умеренный недостаток высоты альвеолярного гребня. (2) Пространство под мембраной заполнено
смесью равных частей АКС и ККМ. (3) Достаточная мобилизация вестибулярного лоскута
без вовлечения подбородочного нерва благодаря отслаиванию лоскута тупым методом, описанным
в тексте. (4) Вестибулярный лоскут дистальнее подбородочного отверстия отслоен тупым методом
после рассечения надкостницы, что обеспечивает достаточную мобилизацию тканей.
(5) Вестибулярный вид после отслаивания язычного лоскута. (6 и 7) Вестибулярный
и окклюзионный вид новообразованной костной ткани

58

Рис. 6-12 окончание. (8) В ест и б у л яр н ы й в и д п о сле ф и к с а ц и и о к о н ч а тел ь н о й р ес та в р ац и и .
(9) Н а к о н тр о л ьн о й р ен т ге н о гр ам м е ч ер ез 1 год после п р о т е зи р о в а н и я о тм еч ается ст а б и л ь н ы й у р о ве н ь
к остн ой тк а н и
В качестве альтернативы сепарировать во­
локна мож но н о ж н и ц ам и - их вводят в ткани в
закры том состоянии, после чего открывают,
разд еляя волокна. При этом сепарацию тканей
проводят сн ачала н а 5 м м м езиальн ее и дис-
тальнее подбородочного нерва, в непосред­
ственной близости от которого м ан и п у л яц и ю
вы полняю т распатором, как описано выш е.
Т аким образом, мож но безопасно и эффек­
тивно добиться требуемой м о б и ли зац и и лоску­
та (даже н а несколько сантиметров). Некоторые
специалисты реком ендую т рассекать эласти че­
ские волокна лезвием,7 но это сильно повы ш ает
риск п овреж дения прилегаю щ и х ан атом и ч е­
ских структур. И спользование описанной вы ш е
м етодики позволяет надеж но у ш и ть р ан у без
н атяж ения лоскута вне зависим ости от разм ера
дефекта (рис. 6-11-22 и 6-12-3).
б.б Ушивание раны
После ф и ксаци и м ем браны н уж но убедиться в
достаточной м о б и ли зац и и лоскута для у ш и в а­
н и я р ан ы без натяж ения. Чтобы добиться этого,
послабляю щ ий разрез н ад костн и ц ы в основа­
6.6 Ушивание раны h •••
н и и вестибулярного лоскута долж ен объеди­
н ять два верти кальн ы х разреза. Р ан у в области
горизонтального разреза уш и ваю т д вуслойн ы м
методом. С начала гори зон тал ьн ы м и м атрац ­
н ы м и ш вам и, которые н аклад ы ваю т н а рас­
стоянии 5 м м от л и н и и разреза, проводят ап ­
п рокси м аци ю краев раны , после чего их плотно
сопоставляю т п росты м и узл овы м и ш вам и.
В результате края лоскутов выворачиваю тся,
обеспечивая п лотн ы й контакт из соеди н и тел ь­
н откан н ы х слоев ш и ри н ой до 5 мм. Это создает
н ад еж н ы й м ягкоткан н ы й барьер, защ и щ аю ­
щ и й подлеж ащ ую м ем брану (см. рис. 6-8-6-10,
6-11-22 и 6-13-5).
П ервый м атрац н ы й шов н акл ад ы ваю т посе­
редине гребня, а затем м езиальн о и дистально.
Расстояние м еж ду у зл ам и долж но быть около
10 мм. Простые узловы е ш вы н акл ад ы ваю т
м еж ду м атрац ны м и .
Д ля у ш и в ан и я ран ы п редпочти тельн ее ис­
пользовать н и ти из плотного и л и расш и р ен н о ­
го п олитетраф торэтилена (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ).
В ертикальны е разрезы такж е уш и ваю т просты ­
м и узловы м и ш вам и, н ач и н ая от ап и кального
края лоскута (рис. 6-8).
59
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 6-13. (1-9) М обилизация язычного лоскута и заживление раны. (1) Выраженная атрофия
дистального отдела альвеолярного гребня нижней челюсти. (2) Вид после заполнения пространства
под мембраной костной смесью. (3) Отмечается достаточная мобилизация язычного лоскута

60
 r~
б.б Ушивание раны К 0 0 0

Рис. 6-13 окончание. (4) После фиксации нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ) адаптировали
коллагеновую, чтобы перекрыть мезиальный зазор вблизи зуба. (5) Через 2 недели после операции
отмечается нормальное заживление тканей. (6) Вид через 9 месяцев после вмешательства.
(7) Вестибулярный вид мембраны непосредственно перед ее удалением. (8) Вид новообразованной
костной ткани перед установкой имплантатов (см. продолжение в главе 8)

61
Принципы увеличения толщины и высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти
6.7 Заживление
после операции
в дистальном отделе
нижней челюсти
При у ш и в а н и и р ан ы без н атяж ен и я риск обна­
ж ен и я м ем браны относительно н изок, а к зн а­
ч и м ы м ослож н ен и ям рекон структи вн ы х вм е­
ш ательств на н и ж н ей челю сти относят
и н траоперац ион н ое кровотечение и н ар у ш е­
ние чувстви тельн ости в п ослеоп ерац и он ном
периоде. Тем не менее U rban и соавт.4 и зу ч и л и
результаты оп и сан н ой вы ш е м етоди ки отслаи ­
в ан и я лоскута п ри оп ерац и ях н а н и ж н ей чел ю ­
сти и не отм ети л и случаев вы раж ен н ого крово­
течения. Более того, в п ракти ке автора я зы ч н ы й
нерв н и разу не бы л повреж ден, но и ногда н а­
блю далась п реход ящ ая п арестези я в зоне и н ­
н ер в ац и и подбородочного нерва. Ч увстви тель­
ность н орм али зовалась сп он тан но в течение
2-3 недель после оп ерац и и и скорее всего бы ла
вы зван а отеком. В целом, п ред ставлен н ы е вм е­
ш ательства довольно эф ф екти вн ы и связан ы с
м иним альны м и п робл ем ам и в послеопера­
ц ион н ом периоде (рис. 6-12). Более подробно
ослож нения реконструкти вн ы х оп ерац и й об­
суж даю тся в главе 21.
6.8 Устранение
сложных дефектов
Как уже отмечалось, оп и сан н ая м етодика от­
сл аи ван и я лоскута позволяет у ш и ть р ан у без
н атяж ен ия вне зависим ости от разм ера дефек­
та. Я зы ч н ы й и вести булярн ы й лоскуты можно
мобилизовать н а несколько сантим етров каж ­
ды й. Н а рис. 6-13 п родем онстрирован п отен ци ­
ал м о б и ли зац и и лоскута. Н орм ал и зац и я уров­
н я СДС и окон чательны й результат этого случая
по казан ы в главе 8.
62
6.9 Выводы
И спользование описанного хирургического
подхода сниж ает риск ослож нений и обеспечи­
вает надеж ное сопоставление краев р ан ы без
натяж ения.
6.10 Литература
1. A strand Р, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant
treatm ent of patients w ith edentulous jaws: a 20-year
follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:207-217.
2. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
using a membrane technique associated with
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
Dent 1994;14:496-511.
3. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation:
surgical protocol and retrospective evaluation of 48
consecutively inserted implants. Int J Periodontics
Restorative Dent 1998;18:435-443.
4. Urban IA, Traxler H, Romero-Bustillos M, Farkasdi S,
Bartee B, Baksa B, Avila-Ortiz G. Effectiveness of two
different lingual flap advancing techniques for vertical
bone augmentation in the posterior mandible: A
comparative, split-mouth cadaver study. Int J Periodontics
Restorative Dent (in press).
5. Pikos MA. Atrophic posterior maxilla and mandible:
alveolar ridge reconstruction w ith mandibular block
autografts. Alpha Omegan 2005;98:34-45.
6. Ronda M, Stacchi C. Management of a coronally advanced
lingual flap in regenerative osseous surgery: a case series
introducing a novel technique. Int J Periodontics
Restorative Dent 2011;31:505-513.
7. Ronda M, Stacchi C. A Novel Approach for the Coronal
Advancement of the Buccal Flap. Int J Periodontics
Restorative Dent 2015;35:795-801.
 Увеличение высоты
альвеолярного гребня
У величение вы соты альвеолярного гребня яв­
ляется одной из наиболее трудны х задач в хи ­
рургической стом атологии, п ри ч ем с точки
зр ен и я не только слож ности самого рекон­
структивного вм еш ательства, но и риска ослож­
нен ий . О тсутствие в ерти кал ьн ы х стенок д е­
фекта си льн о затрудн яет стаби ли зац ию
используемого костного м атериала. Б и ологиче­
ские условия край н е н еблагопри ятны , посколь­
ку и регенерирую щ ая костная ткань, и новооб-
разую щ иеся сосуды д олж н ы преодолеть
довольно больш ое расстояние от им ею щ егося
костного гребня строго по верти кали . Кроме
того, в таких сл уч аях необходим а зн ач и тел ь ­
н ая м о б и л и зац и я лоскута, чтобы у ш и ть р ан у
без натяж ения. Д ля у в ел и ч ен и я вы соты ал ь­
веолярного гребня предлож ено несколько м е­
тодов, в том числе д и стр акц и о н н ы й остеогенез,
тр ан сп л ан тац и я костны х блоков и н ап р ав л ен ­
н ая костная реген ерац и я (НКР).
В д ан ной главе описан ы возмож ности раз­
ны х способов у в ел и чен и я высоты гребня, а так­
же обсуж даю тся п оказан и я к верти кальн ой
НКР и перспективы в этой области.
7.1 Дистракционный остеогенез
Д истракц и онн ы й остеогенез п оказан д ля уве­
л и ч ен и я высоты альвеолярного гребня п ри его
достаточно больш ой толщ ине. Метод компрес-
сионно-дистракционного остеогенеза бы л оп и ­
сан Г. А. И лизаровы м п ри устранени и п ерело­
мов трубчаты х костей.1-2 Заж и влен и е костной
ткан и п ри дистракц и онн ом остеогенезе проис­
ходит путем образования и у в ел и ч ен и я кост­
ной м озоли п ри постепенном развед ен и и кост­
н ы х отломков. В настоящ ее врем я опубликовано
относительно немного статей, посвящ енн ы х
использованию этого м етода с целью п осле­
дую щ ей и м п л ан тац и и , а такж е вы ж иваем ости
и м п лантатов и стабильности п олученного р е­
зультата. В одном из исследований с участием
28 пациентов со сроком наблю дения до 5 лет
среднее увели чен и е высоты гребня составило
6,5 м м п ри м и н и м ал ьн о м у в ел и ч ен и и его тол­
щ и н ы и вы ж иваем ости и м п лантатов 90,4 %.3
Кроме того, 18 п ац и ен там потребовалось по­
вторное реконструктивное вмеш ательство. Уро­
вень кости в области и м п лантатов оставался
63
4 • • • i Увеличение высоты альвеолярного гребня
стабильны м в течение всего периода наблю де­
н и я .3 По д ан н ы м систематического обзора, н е­
смотря н а огран и чен н ы й объем исследований,
д и стракц и он н ы й остеогенез мож но считать эф ­
ф ективн ы м методом у в ел и чен и я высоты ал ь­
веолярного гребня для п оследую щ ей и м п л а н ­
тации.4 К основны м недостаткам этого метода
относятся неж елательное язы ч н ое отклонение
вектора дистракц и и, риск перелом а н иж н ей ч е­
лю сти и н еп олная костная регенерация.
7.2 Трансплантация
костных блоков
по типу накладки
Результаты исследований, п освящ енн ы х и зу ч е­
нию п ересадки костны х блоков, п ротиворечи ­
вы, а их сравнение может быть затруднено.4
В частности, п оказатели вы ж иваем ости и м ­
плантатов после такой тр ан сп л ан тац и и варьи­
рую т от 60 до 100 %, но у больш и н ства авторов
п ревы ш аю т 90 %Л5 В ы ж иваемость и м п л а н та­
тов после п ересадки трансплантатов из гребня
подвздош ной кости составляет 86,5 %, из свода
ч ерепа - 94,9 %, а из внутриротовы х источни ­
ков - 97,1 %.5
К сожалению, долгосрочны е наблю дения по­
сле тран сп лан тац и и костны х блоков по ти пу на­
кладки из внутриротовы х источников недоста­
точно детализированы . В одном из исследований
через 4 года после и м п лан тац и и средняя резорб­
ция кости в области семи им плантатов достигла
1,1 м м .6 Кроме того, отмечается статистически
значим ая разн и ц а в отнош ении резорбции ко­
сти после тран сп лан тац и и из внеротовых источ­
ников. В частности, резорбция костной ткани
после пересадки трансплантатов из гребня под­
вздош ной кости варьирует в пределах 12-60 %, а
из костей свода черепа - 0-12 %.5
64
7.3 Научная литература
по увеличению высоты
альвеолярного гребня
с помощью НКР
В настоящ ее врем я д ля у в ел и чен и я высоты и
т о л щ и н ы альвеолярного гребня с целью после­
дую щ ей и м п л а н та ц и и ч ащ е всего прим еняю т
НКР. Эффективность этого метода д л я у в ел и ч е­
н и я то л щ и н ы гребня не вы зы вает сом нени й и
продем онстрирована п ри устранени и его окон-
ч аты х7-8 и щ елеви д н ы х дефектов.9-14 При этом
отмечается вы сокий успех и м п л а н т а ц и и и н и з­
ки й риск ослож нений.9-1517 Д ля у в ел и ч ен и я вы ­
соты гребня НКР стала использоваться несколь­
ко позж е,18 но первые эксперим ентальны е и
кл и н и ч ески е исследования продем онстрирова­
л и м ногообещ аю щ ие перспективы этого подхо­
да.19.20
К п о тен ц и ал ьн ы м ослож нениям НКР отно­
сятся эксп ози ци я м ем браны и (или) и н ф и ц и р о ­
вание раны , вероятность которы х составляет
12,5-17 %.18>2°.21
В ретроспективном м ногоцентровом к л и н и ­
ческом исследовании и зучали сь результаты
и м п л а н та ц и и (123 им п лантата) после у в ел и ч е­
н и я высоты гребня с помощ ью НКР через
1-5 лет после п ротези рован и я.22 Всего исполь­
зовались три вари ан та лечен ия с помощ ью не-
резорбируем ы х м ем бран в сочетании с кровя­
н ы м сгустком, аллогенной д ем и н ер ал и зо ван ­
ной л и оф и л и зи рован н ой костью и л и аутоген­
ной костной струж кой (АКС). Оказалось, что
увели чен и е высоты кости более чем н а 4 м м
было возмож но только при п ри м ен ен и и АКС.
При этом успех и м п л а н та ц и и составил 97,5 %,
что сопоставимо с установкой и м п лантатов в
н ати вн ой костной ткани. Во всех случаях ис­
пользовались нерезорбируемы е м ем браны из
расш и рен ного п олитетраф торэтилена (р-ПТФЭ)
с ти тан овы м каркасом. Тем не менее такие м ем ­
браны характеризую тся вы соким риском
расхож дения краев р ан ы .23 Другие авторы от-

м ети л и схожие результаты при сравн ен и и та­
ких же м ем бран с резорбируем ы м и.13 Д ля опо­
ры коллагеновы х м ем бран м огут прим ен яться
титановы е пласти н ки , что повы ш ает эф ф ектив­
ность НКР до уровня, сопоставимого с исполь­
зованием нерезорбируем ы х м ем бран.24 Более
того, в обеих груп п ах уровень кости оставался
стабильны м в течение 6 лет после протези рова­
н и я с опорой н а и м п лан таты .24 О днако при
п р и м ен ен и и м ем бран и з р-ПТФЭ ч ащ е достига­
лось полное восстановление высоты гребня.
В настоящ ее врем я использование таких м ем ­
бран с ти тан овы м каркасом позволяет наиболее
эф фективно увели чи вать высоту альвеолярн о­
го гребня.25-28
7.4 Выводы
По д ан н ы м литературы , у вел и чи ть высоту ал ь­
веолярного гребня мож но с помощ ью н ерезор­
бируемы х м ем бран с титановы м каркасом
(р-ПТФЭ и л и п-ПТФЭ). А льтернатива - исполь­
зование коллагеновы х м ем бран с опорой в виде
титановы х п ласти н и л и титановой сетки.
7.5 Литература
1. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and
growth of tissues. Part I. The influence of stability of
fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat
Res 1989;238:249-281.
2. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and
growth of tissues. Part II. The influence of the rate and
frequency of distraction. Clin Orthop Relat Res 1989;239:
263-285.
3. Jensen O, Cockrell R, Kuhike L, Reed C. Anterior maxillary
alveolar distraction osteogenesis: a prospective 5-year
clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:52-
68.
4. Aghaloo TL, Moy PK. W hich hard tissue augmentation
techniques are the most successful in furnishing bony
support for implant placement? Int J Oral Maxillofac
Implants 2007;22(suppl):49-70.
7.5 Литература /
5. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res
2006;17(suppl 2):136—159.
6. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous
onlay bone grafts vs. alveolar distraction osteogenesis
for the correction of vertically deficient edentulous
ridges: a 2-4 year prospective study on humans. Clin
Oral Implants Res 2007;18:432-440.
7. Dahlin C, Andersson L, Linde A. Bone augm entation at
fenestrated implants by an osteopromotive membrane
technique. A controlled clinical study. Clin Oral Implants
Res 1991;2:159-165.
8. Dahlin C, Lekholm U, Linde A. Membrane-induced bone
augm entation at titanium implants. A report on ten
fixtures followed from 1 to 3 years after loading. Int J
Periodontics Restorative Dent 1991;11:273-281.
9. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ. Bone regeneration
around titanium dental implants in dehisced defect sites: a
clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
10. Mellonig JT, Triplett RG. Guided tissue regeneration and
endosseous implants. Int J Periodontics Restorative Dent
1993;13:108-119.
11. Shanam an RH. A retrospective study of 237 sites treated
consecutively w ith guided tissue regeneration. Int J
Periodontics Restorative Dent 1994;14:292-301.
12. Dahlin C, Lekholm U, Becker W, et al. Treatment of
fenestration and dehiscence bone defects around oral
implants using the guided tissue regeneration technique:
a prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac
Implants 1995;10:312-318.
13. Simion M, Misitano U, Gionso L, Salvato A. Treatment of
dehiscences and fenestrations around dental implants
using resorbable and nonresorbable membranes
associated w ith bone autografts: a comparative clinical
study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:159-167.
14. Palmer RM, Smith BJ, Palmer PJ, Floyd PD, Johannson
CB, Albrektsson T. Effect of loading on bone regenerated
at implant dehiscence sites in humans. Clin Oral
Implants Res 1998;9:283-291.
15. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration
and enlargement of jaw bone using guided tissue
regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
16. Buser D, Dula K, H irt HP, Schenk RK. Lateral ridge
augm entation using autografts and barrier membranes: a
clinical study w ith 40 partially edentulous patients. J
Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432.
17. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, H irt HP, Belser
UC. Long-term stability of osseointegrated implants in
augmented bone: a 5-year prospective study in partially
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent
2002;22:109-117.
65
Увеличение высоты альвеолярного гребня

18. Tinti С, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: 24. Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Bernardelli
surgical protocol and retrospective evaluation of 48 F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge
consecutively inserted implants. Int J Periodontics augmentation: resorbable barriers versus titanium -
Restorative Dent 1998;18:434-443. reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized
clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:905-
19. Jovanovic SA, Schenk RK, Orsini M, Kenney EB.
913.
Supracrestal bone formation around dental implants: an
experimental dog study. Int J Oral Maxillofac Implants 25. Urban IA, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
1995;10:23-31. guided bone regeneration (GBR) and guided tissue
regeneration (GTR) in the posterior maxilla using
20. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
recombinant hum an platelet-derived grow th factor
using a membrane technique associated w ith
(rhPDGF): A case report. J Oral Implantol 2009;35:251-
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
256.
Dent 1994;14:496-511.
26. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
21. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A.
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
Vertical ridge augmentation around dental implants using
three clinical scenarios prior to implant loading: a
a membrane technique and autogenous bone or allografts
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:8-
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
23.
27. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
22. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­
Vertical ridge augmentation w ith titanium-reinforced,
term evaluation of osseointegrated implants inserted at
dense-PTFE membranes and a combination of
the time or after vertical ridge augmentation. A
particulated autogenous bone and anorganic bovine
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
23. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
28. Fontana F, Grossi GB, Fimano M, M aiorana C.
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
Osseointegrated implants in vertical ridge augmentation
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
w ith a nonresorbable membrane: a retrospective study of
Implants 1997;12:844-852.
75 implants w ith 1 to 6 years of follow-up. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:29-39.
 Увеличение высоты дистального
отдела альвеолярной части
нижнеи челюсти
Как известно, увели чен и е высоты дистальной
части альвеолярного гребня является очень
трудной кли н и ч еской задачей. П омимо слож­
ности самой м а н и п у л я ц и и н уж н о учиты вать
ряд важ н ы х факторов, в том числе необходи­
мость установки и м п лантатов в оп тим альн ом
полож ении. По оп ы ту автора, п ри п л ан и рова­
нии , в ходе и после реконструктивного вм еш а­
тельства н уж н о ан али зи ровать описан ны е д а­
лее кл и н и ч ески е аспекты.
8.1 Клинические аспекты
8.1.1 Биотип десны и ширина зоны
кератинизированной десны
до операции
Х ирургическое вм еш ательства следует вы пол­
нять по методике, оп исанной в главе 6. При тон­
ком биотипе десны и недостаточно ш ирокой
зоне кер ати ни зи рованн ой десны (КД) и л и ее
полном отсутствии многие кл и н и ц и сты реко­
м ендую т проводить тран сп лан тац и ю м ягки х
тканей до н ап равлен ной костной регенерац ии
(НКР), однако опы т автора говорит об обратном,
поскольку м алотравм ати чн ое отслаиван и е ло­
скута и двуслойное у ш и в ан и е р ан ы позволяю т
у в ел и ч и ть то л щ и н у м ягки х тканей в зоне вме­
ш ательства. Т аким образом, нет необходимости
в заблаговрем енной пересадке десневы х транс­
плантатов.
8.1.2 Выбор между одновременной
или отсроченной имплантацией
при увеличении высоты гребня
С читается, что установка и м п лантатов одно­
врем енно с реконструкти вн ы м вмеш ательством
возмож на, если НКР проводится н а высоту не
более 4 мм. В п ротивном случае целесообразно
проводить и м п л ан тац и ю в отсроченном перио­
де. Тем не менее автор п редпочитает отсрочен­
н ы й подход почти во всех си туац и ях по п р и ч и ­
нам , которые будут перечислены далее.
67
Увеличение высоты альвеолярного гребня

18. Tinti С, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: 24. Merli M, Moscatelli M, M ariotti G, Rotundo R, Bernardelli
surgical protocol and retrospective evaluation of 48 F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge
consecutively inserted implants. Int J Periodontics augmentation: resorbable barriers versus titanium -
Restorative Dent 1998;18:434-443. reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized
clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:905-
19. Jovanovic SA, Schenk RK, Orsini M, Kenney EB.
913.
Supracrestal bone formation around dental implants: an
experimental dog study. Int J Oral Maxillofac Implants 25. Urban IA, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
1995;10:23-31. guided bone regeneration (GBR) and guided tissue
regeneration (GTR) in the posterior maxilla using
20. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
recombinant hum an platelet-derived grow th factor
using a membrane technique associated w ith
(rhPDGF): A case report. J Oral Implantol 2009;35:251-
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
256.
Dent 1994;14:496-511.
26. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
21. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A.
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
Vertical ridge augmentation around dental implants using
three clinical scenarios prior to implant loading: a
a membrane technique and autogenous bone or allografts
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:8-
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
23.
27. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
22. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­
Vertical ridge augm entation w ith titanium-reinforced,
term evaluation of osseointegrated implants inserted at
dense-PTFE membranes and a combination of
the time or after vertical ridge augmentation. A
particulated autogenous bone and anorganic bovine
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
23. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
28. Fontana F, Grossi GB, Fimano M, Maiorana C.
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
Osseointegrated implants in vertical ridge augm entation
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
w ith a nonresorbable membrane: a retrospective study of
Implants 1997;12:844-852.
75 implants w ith 1 to 6 years of follow-up. Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:29-39.
 Увеличение высоты дистального
отдела альвеолярной части
нижнеи челюсти

К ак и звестн о, у в е л и ч е н и е вы со ты д и с та л ь н о й м ендую т проводить тран сп л ан тац и ю м ягких

части альвеолярн ого гребн я является очень
тр уд н ой к л и н и ч ес к о й задачей. П ом им о слож ­
ности сам ой м а н и п у л я ц и и н у ж н о у ч и ты вать
ряд в а ж н ы х ф акторов, в том чи сл е н еобходи­
м ость у стан о вк и и м п л а н та то в в о п ти м ал ь н о м
п о л о ж ен и и . По о п ы т у автора, п р и п л а н и р о в а ­
н и и , в х оде и п о с л е р е к о н с т р у к т и в н о г о в м е ш а ­
тельства н у ж н о ан ал и зи р о вать о п и сан н ы е да­
л ее к л и н и ч е с к и е а с п е к т ы .
тканей до н ап равл ен н ой костной регенерац ии
(НКР), однако опы т автора говорит об обратном,
поскольку м алотравм ати чн ое отслаиван и е ло­
скута и двуслойное уш и в ан и е р ан ы позволяю т
у в ел и ч и ть то л щ и н у м ягки х тканей в зоне вме­
ш ательства. Таким образом, нет необходимости
в заблаговрем енной пересадке десневы х транс­
плантатов.

8.1.2 Выбор между одновременной

или отсроченной имплантацией
8.1 Клинические аспекты при увеличении высоты гребня
С читается, что установка и м п лантатов одно­
8.1.1 Биотип десны и ширина зоны врем енно с реконструктивны м вмеш ательством
кератинизированной десны возмож на, если НКР проводится н а вы соту не
более 4 мм. В п ротивном случае целесообразно
до операции
п роводить и м п л ан тац и ю в отсроченном перио­
Х ирургическое вм еш ательства следует вы пол­ де. Тем не менее автор п редпочитает отсрочен­
нять по методике, оп исанной в главе 6. При тон­ н ы й подход почти во всех си туац и ях по п р и ч и ­
ком биотипе десны и недостаточно ш ирокой нам , которые будут перечислены далее.
зоне кер ати ни зи рованн ой десны (КД) и л и ее
полном отсутствии многие кл и н и ц и сты реко­

67
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти
8 .12.1 Безопасность
Устранять возмож ны е ослож нения реконструк­
ти вн ы х вмеш ательств значительно прощ е при
отсутствии имплантатов. И н ы м и словами, при
обнаж ении м ем браны и слабо вы раж енном и н ­
ф и ц и рован и и стоматологу нам ного легче спра­
виться с неблагоприятной ситуацией, в то время
как при н ал и ч и и и м п лантатов инф и ц и ровани е
их поверхности практи чески неустраним о и м о­
жет привести к утрате как сам их им плантатов,
так и всего объем а костного материала.
8.1.2.2 Более продолжительная стабилизация
новообразованной костной ткани
перед протезированием
с опорой на имплантаты
По д ан н ы м исследований, установка и м п л а н та­
тов в л у н к у сразу после уд ал ен и я зуба может
у х уд ш и ть заж ивлен и е костной ткан и .1 А н ал о­
гичного ф еномена м ож но ож идать п ри и м п л а н ­
тац и и одноврем енно с НКР.
8.12.3 Состояние кератинизированной десны
При одноврем енной и м п л а н та ц и и и НКР стан­
д артн ы й протокол заклю чается в установке
формирователей десны сразу после удален и я
м ем браны . Во м н оги х сл уч аях зона КД м и н и ­
м альна, что требует п ересадки свободного дес­
невого и л и соеди н ительн отканн ого тран сп л ан ­
тата. Н али ч и е ф орм ирователей десны сильно
затрудняет эти м а н и п у л я ц и и , особенно при
необходимости тран сп л ан тац и и и с вестибу­
лярной, и с язы ч н о й сторон гребня. При этом
д олгосрочн ы й прогноз сам и х и м п лантатов м о­
жет ухудш иться.
8.1.3 Изменения костного гребня
По опы ту автора, п опы тки реконструкции дис­
тальн ы х отделов альвеолярного гребня ниж ней
челю сти ч ащ е всего ассоциирую тся с риском
усугубления имею щ егося дефекта по сравне­
нию с д ругим и участкам и полости рта. Можно
предполож ить, что это связано со следую щ им и
п ри ч и н ам и :
• в дистальном отделе альвеолярного гребня
н и ж н ей челю сти часто отмечается тон ки й
биотип десны , а значит, биологическая ш и ­
р и н а в области и м п лантатов формируется
за счет резорбц ии костной ткани ;2
• платф орм а дистального и м п лан тата распо­
лагается выш е, чем м езиального, что ти ­
п и ч н о д л я н и ж н ей челю сти и часто ведет к
более вы раж ен н ой утрате кости в области
дистального и м плантата;
• некоторы е виды и м п лантатов относительно
сложно п огрузить в кость, поэтом у их п лат­
форма несколько возвы ш ается н ад костной
поверхностью (в таких случаях изображ е­
ние н а рентгенограм м е каж ется ан о м аль­
н ы м даж е п ри норм альном рем оделирова­
н и и кости).
 8.1 Клинические аспекты

Рис. 8-1. (1-14) Увеличение высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти.
(1) Атрофия дистальной части гребня. (2) Мембрану с титановым каркасом фиксировали с язычной
стороны. Пространство под мембраной заполнили АКС, которую получили после измельчения костного
блока из подбородка. (3) Мембрану фиксировали с вестибулярной стороны. (4 и 5) Через 7 месяцев
удалили мембрану и установили имплантаты

69
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-1 окончание. (6-8) Окклюзионный вид нескольких этапов реконструкции. Ш ирина зоны КД
составляла 2,5 мм. Перед вторым хирургическим этапом имплантации провели пересадку свободного
десневого трансплантата ш ириной 3 мм. (Рис. 8-1-1-8-1-4 и 8-1-7 опубликованы из Urban et al.,3
рис. 8-1-6 опубликован из Simion et al.4 с разрешения Quintessence Publishing и John Wiley & Sons.)
(9) Контрольная рентгенограмма сразу после установки имплантатов, отмечается недостаточная
минерализация костной ткани. (10 и 11) Через 6 месяцев провели второй хирургический этап
имплантации. Отмечается стабилизация новообразованной кости. (12) Удовлетворительное состояние
мягких тканей в области имплантатов. (13) Контрольная рентгенограмма после фиксации абатментов.
(14) Контрольная рентгенограмма через 12 лет после протезирования с опорой на имплантаты

70
71
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Выводы из представленного клинического случая

1. До установки и м п л ан тата следует ж дать 4. После окончательного заж и в л ен и я новооб­

9 месяцев.
2. Не н уж н о нагруж ать и м п лан тат раньш е,
чем через 14 месяцев после НКР.
3. Т ран сп лан тац и ю м ягки х тканей
удобнее проводить до второго х и рурги ч е­
ского этап а и м п л ан тац и и .
разован н ая кость достаточного объем а и
здоровые м ягки е ткан и способствую т бла­
гоп риятном у долгосрочном у успеху и м ­
всегда п л а н тац и и .3’4

8.1.4 Слизисто-десневые дефекты 8.1.4.2 Ширина зоны КД менее 4 мм

В настоящ ее врем я строгих н ау ч н ы х доказа­

,
(рис. 8-1 8-2,8-4-8-6)

тельств необходимости н ал и ч и я КД вокруг зу­
бов и и м п лантатов нет. По д ан н ы м последних
исследований, ш и рокая зона КД способствует
поддерж анию здорового состояния тканей в об­
ласти и м п лантатов в течение д лительного п е­
риода.5’6
С учетом зон ы КД н а н и ж н ей челю сти м о­
жет быть три к л и н и ч еск и х сценария.
8.1.4. 1 Полное отсутствие КД (рис. 8-3)
В такой си туац и и целесообразно провести п е­
ресадку десневого тран сп л ан тата до второго
хирургического этап а и м п л а н та ц и и ,7’8 посколь­
ку после ф и ксаци и ф орм ирователей и л и абат-
ментов тр ан сп л ан тац и я с язы ч н о й стороны от
н и х трудновы полн и м а.
Л еч ащ и й врач п р и н и м ает реш ен ие отн оси тель­
но необходимости у в ел и ч ен и я зоны КД. Н а вто­
ром хирургическом этапе и м п л а н т а ц и и разрез
делаю т как м и н и м у м н а 2 м м корональнее сли­
зисто-десневого соеди н ен ия язы ч н о й стороны
гребня. Это позволяет обеспечить хотя бы м и ­
н и м ал ьн у ю ш и р и н у зоны КД язы ч н ее и м п л а н ­
татов.9 По оп ы ту автора, им ен н о эта зона КД
им еет реш аю щ ее значение д л я долгосрочного
успеха и м п л а н та ц и и , в то врем я как вестибу­
л яр н ая КД п редпочтительна, но не столь важ на,
наприм ер, у п ациентов с удовлетворитель­
ной самостоятельной ги гиеной полости рта
(рис. 8-4). В противн ом случае п ересадку десне­
вого тран сп лан тата мож но будет вы п олн ить и
через несколько месяцев после п ротези рован и я
с опорой н а им п лантаты .

Рис. 8-2. (1-18) Узкая зона КД (менее 4 мм). Данный клинический случай представлен на рис. 6-13
(реконструкция альвеолярного гребня с последующим язычным смещением лоскута для увеличения
зоны кератинизированной десны в области имплантатов). (1) Вестибулярный вид после установки
имплантатов в новообразованную костную ткань. (2 и 3) После увеличения высоты альвеолярного гребня
зона КД составляет 2 мм. КД находится с вестибулярной стороны имплантата. Стрелка указывает
на область необходимого увеличения зоны КД, например с помощью язычного смещения лоскута.
(4) Вестибулярный вид после фиксации свободного десневого трансплантата по границе КД.
В дальнейшем на втором хирургическом этапе имплантации можно сместить КД язычно в требуемое
положение. (5) Через 3 недели после трансплантации отмечается удовлетворительное заживление мягких
тканей

72
 8.1 Клинические аспекты

лтr
W
* ' ^ /
/■ t .X V .
47

4 ш !

С,
' г* " f , V f«*F

*«%ч

■ ч ,
Г V * -

/*

73
• • • • Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-2 продолжение. (6 и 7) Вид через 10 недель после трансплантации. (8) КД находится
вестибулярнее платформ имплантатов. Ниже описано язычное смещение лоскута. (9) Горизонтальный
разрез провели посередине зоны КД и на 3 мм кзади от дистального имплантата. Необходимо создать
зону КД по всей окружности платформы имплантатов. Затем по краям горизонтального разреза делают
вертикальные «мини»-разрезы (около 2 мм). (10 и 11) После отслаивания слизистых лоскутов язы чны й
лоскут сместили язычно относительно заглушек имплантатов

74
 8.1 Клинические аспекты К • • •

Рис. 8-2 продолжение. (12) На срезе можно оценить толщ ину мягких тканей (см. раздел 8.1.3).
(13) Окклюзионный вид после наложения двух первых швов. Ушивание следует начинать
с дистального и мезиального краев лоскута. Для наложения швов используют тонкие нити (5-0 или 6-0).
В данном случае применяли Monocryl 5-0. (14) Затем края раны сопоставляют горизонтальными
матрацными швами

8.14.3 Ширина зоны КД

составляет 4 мм и более

Н а втором хирургическом этапе и м п л а н та ц и и

стоматолог может распределить КД равномерно
с вестибулярной и язы ч н о й сторон ф орм ирова­
теля десны.

75
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-2 окончание. (15 и 16) О ко н ч ател ьн о е у ш и в а н и е р а н ы п р о с т ы м и у з л о в ы м и ш в а м и .

В округ всех и м п л а н т а т о в зо н а КД со ставл яет 2 м м . (17) В ест и б у л яр н ы й в и д п осле п р о те зи р о в а н и я .
(18) К о н т р о л ь н ая р е н т ге н о г р а м м а п о сле п р о те зи р о в а н и я . П осле и м п л а н т а ц и и бы ло п ро веден о
повторн ое р ек о н ст р у к т и в н о е в м еш ател ь ство с п о м о щ ью р езо р б и р у е м о й м ем б р ан ы , которую
ф и к си р о в а л и ти т а н о в ы м и к н о п к а м и

Выводы из представленного клинического случая

1. После у в ел и ч ен и я высоты альвеолярного лей десны , что способствует сохранению

гребня часто отмечается недостаточно ш и ­
рокая зона КД.
2. И мею щ аяся КД обы чно располагается н е­
равномерно относительно платф орм и м ­
плантатов.
3. У величение зон ы КД с я зы ч н ы м см ещ ени­
ем лоскута прощ е вы п ол н и ть до второго
хирургического этап а и м п л ан тац и и .
4. В д ан н ом случае удалось увел и чи ть тол­
щ и н у м ягки х тканей вокруг форм ировате­
костного гребня.
5. О дновременное увели чен и е высоты гребня
и установка и м п лантатов сильно затруд н и ­
л и бы лечение, поскольку д ля уд ал ен и я
м ем браны требуется отслаиван и е сл и зи ­
сто-надкостничного лоскута.
6. Вероятно, это наиболее эф ф екти вн ы й п р о ­
токол создан и я достаточной зоны КД в тре­
буемом полож ении и у вел и чен и я то л щ и н ы
м ягки х тканей.2

76
 8.1 Клинические аспекты

1
Ч
г>
•4 X >k

IF $

И*

Рис. 8-3. (1-17) Типичные ошибки при увеличении высоты альвеолярного гребня.
(1-3) Вестибулярный вид атрофированного альвеолярного гребня. Отмечается выраженное уменьшение
уровня гребня дистальнее последнего зуба, что ограничивает возможность реконструктивного
вмешательства. (4) АКС поместили под мембрану с титановым каркасом. Кортикальную пластинку
предварительно перфорировали. (5 и 6) Вид после фиксации мембраны титановыми кнопками

77
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-3 продолжение. (7) Отслаивание лоскута. (8) Вид мембраны после отслаивания лоскута
(через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства). (9 И 10) Отмечается удовлетворительный
результат реконструкции. (11) Установка двух имплантатов в новообразованную кость.
(12) В области имплантатов недостаточно широкая зона КД

78
 8.1 Клинические аспекты

х
*• . • . - ^
4
;\ Л '
У Г ь -?'
лк
' - * > ’^ 1
V у <ук f
ч ^
13 К

X I
16

17

Рис. 8-3 окончание. (13) Окклюзионный вид после пересадки свободного десневого трансплантата.
(14) После протезирования отмечается увеличение зоны КД. (15) Контрольная рентгенограмма
после второго хирургического этапа имплантации. (16) Контрольная рентгенограмма через 1 год после
протезирования. (17) Контрольная рентгенограмма через 7 лет после завершения лечения

79
« • • • и Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти
Выводы из представленного клинического случая
1. У меньш ение уровня кости в области зуба
огран и чи вает уровень регенерац ии . Прог­
ноз зуба благопри ятны й . В д ан н ом случае
удалось достаточно у в ел и ч и ть высоту греб­
ня для установки и м п лантата.
2. Т олщ и н а вестибулярной кости в области
ш ей к и и м п лан тата составляет 1,5 мм,
что недостаточно. В настоящ ее врем я автор
провел бы дополн и тельн ую НКР в момент
установки и м п лантата, чтобы обеспечить
стаби льны й д олгосрочн ы й результат.
3. П латф орма дистального и м п л ан тата распо­
лагается выш е, чем мезиального. По д ан ­
н ы м литературы ,10 уровень кости в области
более высокого и м п лан тата им еет тенден­
цию к сниж ению до уровня более низкого.
Эта ош ибка ти п и ч н а п ри реконструктив­
н ы х вм еш ательствах в ди стал ьн ы х отделах
80
н и ж н ей челю сти. Значит, в дистальном от­
деле может быть п редпочтительно исполь­
зование относительно короткого и м п л а н ­
тата, чтобы разм естить его платф орм у на
одном уровне с м езиальн ы м .
4. Даже п ри вы раж енном рем одели рован ии
костной ткан и в период м еж ду вторы м хи­
рурги чески м этапом и м п л а н та ц и и и через
1 год после п ротези рован и я (что, вероятно,
связано с п у н к там и 2 и 3), в последую щ ие
годы уровень кости оставался стабильны м.
Н есмотря н а обнаж ение ш ероховатой по­
верхности им п лантата, разви тие периим -
п л ан ти та не произош ло. П ациент удовле­
творительно соблю дал ги гиену полости
рта, а с вестибулярной и язы ч н о й сторон
отм ечалась достаточная ш и р и н а КД.
 8.1 Клинические аспекты н
8 • • •

Рис. 8-4. (1-10) Установка имплантатов одновременно с увеличением высоты альвеолярного гребня.
Противоположная сторона челюсти пациента с рис. 8-3. (1) С вестибулярной стороны имплантата
отмечается вертикальный костный дефект высотой 3 мм. (2 и 3) Непосредственно на поверхности
имплантата поместили слой АКС, поверх которого нанесли ККМ. (4) Мембрана (р-ПТФЭ) надежно
фиксирована поверх костного материала. (5) Вестибулярный вид после уш ивания раны без натяжения.
(6) Вид через 9 месяцев после операции

81
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-4 ок он чан ие. (7 и 8) Вид новообразованной костной ткани. Имплантаты полностью покрыты
костью. (9) Через 10 лет после лечения отмечается стабильный уровень кости. (10) С вестибулярной
стороны коронок отсутствует КД, которую сместили язычно на втором хирургическом этапе
имплантации. Пациент удовлетворительно осуществлял гигиену полости рта.
Необходимости в трансплантации мягких тканей нет

Выводы из представленного клинического случая

1. И спользовалась м ембрана без титанового 3. В аналоги чн ы х случаях благоприятны й р е­

каркаса (р-ПТФЭ), опору которой обеспечи­
вал только костны й материал. Благодаря на­
дежной ф иксации м ем браны костная ткань
регенерировала даже поверх заглуш ек и м ­
плантатов.
2. Достигнута высокая стабильность кости.
Тем не менее при расчете утраты костной
ткани от платформ им плантатов показатель
такой же, как н а рис. 8-3.
зультат можно получить при нанесении
костного м атериала поверх имплантатов,
поскольку после удаления мембраны можно
ожидать некоторого ум еньш ени я уровня
кости.
4. Удовлетворительная самостоятельная гигие­
на полости рта способствует успеху и м п л а н ­
тац и и даже при недостаточно ш ирокой
зоне КД. По мнению автора, нам ного важ нее
добиться н ал и ч и я КД с язы чной стороны
имплантатов.
 8.1 Клинические аспекты

Рис. 8-5. (1-17) Увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью нерезорбируемой

мембраны (п-ПТФЭ). (1 и 2) Вертикальный дефект альвеолярного гребня. (3) Мембрана фиксирована
с язычной стороны

83
 8.1 Клинические аспекты

Рис. 8-5 продолжение. (4) Под мембрану поместили смесь АКС и ККМ. (5) Вестибулярный вид
мембраны, фиксированной кнопками поверх костного материала. Мембрана недостаточно плотно
адаптирована по краям. (6) Вид через 9 месяцев после операции. (7) Мембрана непосредственно
перед удалением. (8) Новообразованный костный гребень. Толщина мягких тканей над гребнем
не превышает 1 мм. (9 и 10) Новообразованная кость после удаления мягких тканей. (11) Вид после
установки трех имплантатов. Платформы имплантатов находятся на уровне кости, дистальный
имплантат немного возвышается над костной поверхностью. (12) На втором хирургическом этапе
имплантации КД сместили язычно. (13) Язычный вид после фиксации протеза, имплантаты
окружены КД. (14) Вид через 4 месяца после протезирования. Пациент испытывает трудности
при чистке вестибулярных поверхностей

85
>• • • Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

( )

• *» ■*
//
Vt

х-У •
//
) /<

м
’К .

Рис. 8-5 ок он чан ие. (15) Пересадка двух свободных десневых трансплантатов для увеличения
зоны КД. (16) Вид через 4 года после протезирования. Зона КД увеличена даже на дистальном участке.
(17) На контрольной рентгенограмме через 4 года после протезирования отмечается стабильный
уровень кости

86
 8.1 Клинические аспекты
8
к •••

Рис. 8-6. (1-17) Устранение вертикального дефекта альвеолярного гребня с целью последующей
имплантации. (1 и 2) Вертикальный дефект дистального отдела гребня. Дно полости рта располагается
выше уровня гребня. Кроме того, гребень очень тонкий. (3) Для устранения дефекта использовали
смесь АКС и ККМ. (4) Мембрану с титановым каркасом (п-ПТФЭ) фиксировали титановыми кнопками.
Мембрана не контактирует с зубом

Выводы из представленного клинического случая

1. При недостаточно плотной ад ап тац и и кра­ 3. У величение зон ы КД м ож но п ровод и ть до,

ев м ем браны возмож но прорастание под во врем я и после и м п л а н та ц и и .
нее м ягки х тканей. 4. О чень важ но п о л у ч и ть КД с я зы ч н о й сто­
2. При н ад еж н ой стаб и л и зац и и костного м а­ рон ы и м п лантатов.
тер и ал а н еп л о тн ая а д ап тац и я м ем бран ы
не п реп ятствует н овообразован и ю костной
ткани .

87
Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-6 продолжение. (5 и 6) Перед ушиванием раны отмечается достаточная мобилизация

язычного лоскута

88
 8.1 Клинические аспекты н • • • <

Рис. 8-6 продолжение. (7) Лезвие расположено под углом 90°, надкостницу рассекают мазковым
движением. (8) Для отделения надкостницы используют специальный распатор Mini Me.
(9) Заживление через 2 недели после операции. (10) Вид через 9 месяцев после вмешательства.
(11) Вестибулярный вид непосредственно перед удалением мембраны. (12) Вестибулярный вид
новообразованной кости. Отмечается выраженное увеличение высоты гребня

89
■

• • • н Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 8-6 продолжение. (13) Восстановленный альвеолярный гребень. (14) Окклюзионный вид
гребня. Новообразованная костная ткань клинически состоятельна. (15) Имплантаты с внутренним
коническим соединением установлены немного апикальнее костной поверхности. Это обеспечивает
оптимальный контакт кости с поверхностью имплантата

90
 8.2 Выводы

Рис. 8-6 окон чан ие. (16) Вестибулярный вид после протезирования. (17) На контрольной
рентгенограмме отмечается плотная костная ткань вокруг имплантатов

Выводы из представленного клинического случая

1. Д ан н ы й сл уч ай у в ел и чен и я высоты дис­ ч ило уш и в ан и е р ан ы без натяж ения. По

тального отдела альвеолярного гребня
мож но считать образцовы м. При п л а н и р о ­
ван и и такого л ечен ия автор настоятельно
реком ендует ознаком иться им ен н о с ним.
2. Удалось добиться п ракти чески полного
восстановления высоты гребня.
3. Осторожное и п равильн ое отслаиван и е ве­
стибулярного и язы чного лоскутов облег­
м нению автора, сложность у в ел и чен и я
высоты гребня н а 10 м м и более такая же,
как и н а относительно небольш ое расстоя­
ние.
4. К онструкция соврем енны х и м п лантатов
обеспечивает л у чш ую поддерж ку новооб­
разован н ой костной ткани.

8.2 Выводы
С овременны е м етоди ки позволяю т эффективно
и безопасно увел и чи вать высоту дистального
отдела н и ж н ей челю сти, п ри условии доско­
н ального зн ан и я ан атом ии и н ал и ч и и хорош их
м ан у альн ы х навыков. В частности, б лагопри ят­
ны е результаты м огут быть дости гнуты с
помощ ью НКР в ком би н ац ии с костны м и м ате­
р и алам и . И все-таки долгосрочны й прогноз во
многом зависит от выбора костного м атериала,
периода заж и вл ен и я и состояния п рилегаю щ их
м ягки х тканей.

91
• • н Увеличение высоты дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти
8.3 Литература
1. Vignoletti F, Discepoli N, Muller A, de Sanctis M, Munoz
F, Sanz M. Bone modelling at fresh extraction sockets:
immediate implant placement versus spontaneous
healing: an experimental study in the beagle dog. J Clin
Periodontol 2012;39:91-97.
2. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The
influence of soft tissue thickness on crestal bone changes
around implants: a 1-year prospective controlled clinical
trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:712-719.
3. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
augmentation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
4. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long­
term evaluation of osseointegrated implants inserted at
the time or after vertical ridge augmentation. A
retrospective study on 123 implants w ith 1-5 year
follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
5. Kim BS, Kim YK, Yun PY, et al. Evaluation of peri-implant
tissue response according to the presence of keratinized
mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2009;107:e24-e28.
92
6. Schrott AR, Jimenez M, Hwang JW, Fiorellini J, Weber
HP. Five-year evaluation of the influence of keratinized
mucosa on peri-implant soft-tissue health and stability
around implants supporting full-arch m andibular fixed
prostheses. Clin Oral Implants Res 2009;20:1170-1177.
7. Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL.
Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental
implants with different surfaces. J Periodontol 2006;77:1410-
1420.
8. Zigdon H, Machtei EE. The dimensions of keratinized
mucosa around implants affect clinical and
immunological parameters. Clin Oral Implants Res
2008;19:387-392.
9. W ennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of
the m asticatory mucosa on the peri-implant soft tissue
condition. Clin Oral Implants Res 1994;5:1-8.
10. Cardaropoli G, W ennstrom JL, Lekholm U. Peri-implant
bone alterations in relation to inter-unit distances. A
3-year retrospective study. Clin Oral Implants Res
2003;14:430-436.
 Увеличение высоты переднего
отдела альвеолярной части
нижней челюсти

При реконструкц ии переднего отдела альвео­

л ярн ой части н и ж н ей челю сти требуется от­
слаивать вести булярн ы й и я зы ч н ы й лоскуты .
М обилизация только вестибулярного лоскута
обы чно приводит к неудовлетворительном у р е ­
зультату. В таких случаях нередко ран а у ш и в а­
ется с натяж ением, что повы ш ает риск обнаж е­
н и я м ем браны в ран н ем послеоперационном
периоде. Во избеж ан и е этого очень важ но от­
слаивать адекватны й я зы ч н ы й лоскут, соблю ­
дая соответствую щ ие меры предосторож ности
для п р о ф и л акти ки повреж дения п рилегаю щ и х
ан атом ических структур и вы раж енного крово­ Рис. 9-1. Схема отслаивания лоскута в переднем
течения. отделе нижней челюсти. При проведении
О перации в переднем и дистальном отделах вертикальных разрезов нужно учитывать
альвеолярной части н иж н ей челю сти имею т положение подбородочных отверстий
как много общего, так и определенны е отличия.
В д анной главе обсуждаю тся особенности фор­
м и р о ван и я и м об и ли зац и и вестибулярного и 9.1 Вестибулярный лоскут
язы чного лоскутов, подготовки прин и м аю щ его
ложа, ад ап тац и и и стаби ли зац ии мем браны , а Как уже отмечалось, успех реконструктивны х
также у ш и в ан и я раны . Кроме того, н а к л и н и ч е­ вмеш ательств во многом зависит от п р ав и л ьн о ­
ских п рим ерах продем онстрированы наиболее сти работы с м я гки м и тканям и . Форма лоскута
эф ф ективны е реконструктивны е методики. д олж н а обеспечивать возмож ность у ш и в ан и я
р ан ы без н атяж ения поверх костного м атери ала

93
Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 9-2. Выраженный дефект альвеолярного гребня. Показано реконструктивное вмешательство

и м ембраны . В таких сл уч аях п ред почти тель­ м езиальн о и л и дистально, в зависим ости от
нее отслаивать п р отяж ен н ы й лоскут (рис. 9-1 и условий. После этого распатором отслаиваю т
9-4-1), как описано в главе 6, что облегчает до­ сл и зи сто-н ад костн и чн ы й лоскут ап и кал ьн ее
стиж ение указан н о й ц ели (см. рис. 9-1). Для это­ слизисто-десневого соединения и, как м и н и ­
го сначала посередине альвеолярного гребня в мум, н а 5 м м ап и кал ьн ее гр ан и ц ы дефекта.
п ределах керати н и зи рован н ой десны проводят
гори зон тальн ы й разрез до костной поверхно­
сти. Затем н а у д ал ен и и одного и ли , п редпочти ­
тельнее, двух зубов в каж дую сторону от зоны 9.2 Язычный лоскут
р еконструкц ии делаю т вестибулярны е послаб­
л яю щ и е разрезы . Перед этим н уж н о л окал и зо­ По д и стал ьн ы м краям горизонтального р азреза
вать подбородочны й нерв, чтобы избеж ать его проводят два коротких язы ч н ы х р азреза
случай ного повреж дения. Более того, полож е­ (3-4 мм) по касательной к д истальной поверх­
н ие нерва может заставить и зм ен и ть область ности зубов, п рилегаю щ и х к дефекту
п роведения в ерти кал ьн ы х разрезов н а один зуб (см. рис. 9-1). Д ля лучш его доступа эти р азрезы

94
Рис. 9-3. После отслаивания лоскута визуализируется прикрепление подбородочно-подъязычной
мыш цы

Рис. 9-4. (1 и 2) Вестибулярный вид язычного лоскута после проведения двух Г-образных разрезов.
Надкостницу в основании лоскута осторожно рассекли на небольшую глубину кончиком лезвия,
соединяя Г-образные разрезы

мож но сделать н а уд ал ен и и двух зубов от зоны

реконструкции.
Я зы ч н ы й лоскут отслаиваю т ту п ы м м ето­
дом, избегая резки х дви ж ени й распатором.
О чень важ но локализовать язы чное отверстие,
через которое проходят терм и н ал ьн ы е ветви
п одъ язы чн ой и л и подподбородочной артерии.
Лоскут отводят до обнаруж ения части отвер­
стия и не глубже п ри к реп лен и я подбородочно­
язы ч н о й м ы ш ц ы (рис. 9-3), что сниж ает риск
п овреж дения сосудов. Подробно ан атом ия д на
полости рта оп исан а в главе 5.
9.3 Подготовка
принимающего ложа
Костную поверхность очищ аю т от остатков
м ягки х тканей сп ец и ал ьн ы м и д олотам и и л и
скребкам и, после чего проводят декортифика-
цию прин и м аю щ его ложа. С этой целью м а­
л ен ьки м ш арови д н ы м бором делаю т м нож е­
ство отверстий в кортикальной п ласти н ке до
контакта с губчаты м веществом. При необходи­
м ости н а этом этапе мож но установить опор­
ны е ви н ты (см. главу 6), но автор п редпочитает
избегать и зл и ш н его услож нения операции,

95
• • • • ч Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 9-5. Отведение язычного лоскута после Рис. 9-6. После рассечения надкостницы лоскут
рассечения надкостницы. Визуализируются отсепаровывают в корональном направлении
сосуды в толще соединительной ткани распатором Mini Me, улучш ая его мобилизацию

поскольку п лотн ы й костны й м атериал и ти та­

новы й каркас обеспечиваю т м ембране доста­ 9.5 Мобилизация
точную поддержку.
вестибулярного лоскута
П ослабляю щ ий разрез н ад костн и ц ы в основа­
9.4 Адаптация и стабилизация н и и вестибулярного лоскута не обеспечивает
его необходимую м обилизацию , если только не
мембраны проводится достаточно глубоко, однако такой
прием повы ш ает риск повреж дения нервов,
П ри н ци п ы , оп исан ны е в главе 6, такж е п ри м е­ кровеносны х сосудов и м ягки х тканей, что ве­
н и м ы и к п ереднем у отделу н и ж н ей челюсти. дет к развитию парестезии, вы раж ен н ом у кро­
И спользование р азл и ч н ы х м ем бран для увели ­ вотечению , наруш ени ю кровоснабж ения, а зн а­
ч ен и я высоты и то л щ и н ы альвеолярного греб­ чит, ухудш ает заж ивление. В главе 6 описана
ня обсуж дается в главах 8 и 11, соответственно п оэтап н ая м етодика отсл аи ван и я вестибуляр­
(рис. 9-9 и 9-10). ного лоскута с п оследовательны м рассечением
О тдельно следует отм етить слож ность язы ч ­ н ад костн и ц ы и эластических волокон.
ной ф и ксац и и м ембран. Н ерезорбируемы е
м ем браны часто удобнее ф иксировать с пом о­
щ ью м ален ьки х винтов в угловом н акон еч н и ­
ке, однако автор п ред п оч и тает титановы е
кнопки, относительно круп н ы е, которые уста­
н авливаю т с н еб ольш и м наклоном .

96
 9.5 Мобилизация вестибулярного лоскута Q • • •

Рис. 9-7. Описанная методика обеспечивает значительную мобилизацию лоскута с минимальны м

риском повреждения прилегающих сосудов и нервов

i I,
• «Г.
I •*' I'
у
•А
!V

Рис. 9-8. Пародонтологический зонд Рис. 9-9. Мембрана фиксирована с язычной

демонстрирует возможность мобилизации лоскута стороны двумя титановыми кнопками, дефект
на несколько сантиметров заполнен костной стружкой

97
• • • Увеличение высоты переднею отдела альвеолярной части нижней челюсти
Рис. 9-10. (1 И 2) Вид после стабилизации мембраны
9.6 Мобилизация
язычного лоскута
С язы чной стороны особое вни м ани е следует
уделить области, которая соответствует зоне III в
дистальном отделе ниж ней челю сти (см. главу 6).
При этом в переднем отделе по сторонам язы ч ­
ного лоскута делаю т два Г-образных разреза.
Рис. 9-11. Вид после уш ивания раны без натяжения
98
От двух коротких язы ч н ы х разрезов лезвием
№ 15, которое располагаю т под углом 90°, прово­
дят косые разрезы , используя подм етаю щ ие
дви ж ени я (рис. 9-4-2). Такой прием повы ш ает
м оби ли зац и ю язы чного лоскута и сниж ает риск
обнаж ения мембраны . К ом бинация короткого
вертикального разреза и разреза н адкостн и цы
по форме н ап ом и нает букву Г (рис. 9-5-9-8).

Рис. 9-12. (1-3) Вид новообразованной костной ткани
9.7 Ушивание раны
Р ану уш и ваю т д вуслойн ы м методом. С начала
н а расстоянии 5 м м от л и н и и разреза н ак л ад ы ­
ваю т гори зонтальн ы е м атрац ны е ш вы , а затем
п росты м и у зловы м и плотно сопоставляю т края
раны . Д ля у ш и в ан и я р ан ы предпочтительнее
использовать нерезорбируем ы е н и ти и з п-ПТФЭ
и л и р-ПТФЭ (рис. 9-11). В ертикальны е разрезы
также уш и ваю т п росты м и узловы м и ш вам и в
9.7 Ушивание раны
н ап р ав л ен и и от ап и кального края лоскута к ко­
рональному. Н а рис. 9-12 п оказано возможное
увели чен и е высоты гребня. Далее будут п р о ­
дем онстрированы клю чевые этап ы реконструк­
ц и и переднего отдела н и ж н ей челю сти (рис. 9-13
и 9-14).
99
! • • • Q Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Лм т*9** -••• '

А
W ts S
5

Рис. 9-13. (1-16) Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного гребня с использованием смеси
равных частей АКС и ККМ. (1) Вертикальный дефект альвеолярного гребня. (2) После фиксации
мембраны (р-ПТФЭ) с язычной стороны дефект заполнили костной смесью. (3) Вид после фиксации
мембраны. (4) Ушивание раны без натяжения. (5) Через 9 месяцев отмечаются нормальное заживление
и узкая зона КД. (6) Мембрана эффективно функционировала в течение 9 месяцев
(7 и 8) После удаления мембраны отмечаются восстановление высоты гребня и интеграция костного
материала. (9) Вид после установки хирургического шаблона. (10) Три имплантата установлены
в оптимальном положении. (11) Вид после пересадки свободного десневого трансплантата

100
101
•••• У Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 9-13 о к о н ч а н и е . (12) Вид после заживления мягких тканей. (13) Вид после фиксации протеза.
(14) Контрольная рентгенограмма на втором хирургическом этапе имплантации. (15) Контрольная
рентгенограмма через 1 год после протезирования. (16) Контрольная рентгенограмма через 4 года
после протезирования. У пациента развился периимплантит, лечение которого провели с помощью
резекции кости и пластики имплантата

Выводы из представленного клинического случая

1. Соблюдение описанны х в данной главе
принципов позволяет эффективно увеличи­
вать размер переднего отдела ниж ней че­
люсти.
2. В этом случае в качестве альтернативы мож­
но было использовать розовую керамику для
ком пенсации деф ицита высоты альвеоляр­
ного гребня, однако при этом им плантат сле­
дует устанавливать дальш е от прилегаю щ е­
го зуба, чтобы нивелировать р азн и цу в уров­
не расположения платформы им плантата и
зуба. Для конкретного пациента, с физиоло­
гической точки зрения, предпочтительнее
увеличить высоту альвеолярного гребня с
помощью НКР. Очень важно тщ ательно ана­
лизировать каж ды й кли ни ческий случай.
В главе 17 представлен ти п и ч н ы й пример
проблем, которые вызывает со стороны при­
легаю щ их зубов слиш ком апикальное пози­
ционирование платформы имплантата.
3. П ациент пропустил несколько контрольны х
осмотров, в результате чего п ери им план ти т
в области среднего им плантата не был вы яв­
лен своевременно. Помимо неудовлетвори­
тельной гигиены полости рта этому патоло­
гическому состоянию могло способствовать
отсутствие зоны кератинизированной десны
с язы чной стороны имплантата, которой не
удалось добиться, несмотря н а транспланта­
цию м ягких тканей. В главе 8 (рис. 8-2) по­
дробно обсуждаются возможности предот­
вращ ения таких проблем и описана методи­
ка язы чного смещ ения лоскута для создания
зоны КД с язы чной стороны имплантата.

102
 9.7 Ушивание раны М • • •

Рис. 9-14. (1-20) Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного гребня с использованием
титановой сетки и резорбируемой мембраны. (1) Вестибулярный вид дефекта альвеолярного гребня
в результате травмы. (2) Дефект заполнен смесью АКС и ККМ. (3 и 4) Титановая сетка фиксирована
поверх костного материала. Сетка плохо адаптирована к гребню. Апикальная часть материала
не перекрыта. (5) Окклюзионный вид после дополнительной адаптации сетки.
(6) Коллагеновая мембрана фиксирована кнопками поверх сетки

103
 9.7 Ушивание раны

Рис. 9-14 окончание. (7 и 8) Вид после уш ивания краев раны. (9) Окклюзионный вид через
9 месяцев после операции. (10 И 11) Частицы костного материала инкапсулированы мягкими тканями
в области использования коллагеновой мембраны. (12 и 13) Вид новообразованной кости после
удаления мягких тканей. (14) Окклюзионный вид имплантата. С вестибулярной стороны имплантата
отмечается недостаточно толстый костный слой. (15 и 16) Для улучш ения контура гребня требуется
дополнительное применение костной смеси. (17) Коллагеновая мембрана фиксирована швами.
(18) Второй хирургический этап имплантации. (19) Вид после фиксации протеза. (20) Контрольная
рентгенограмма через 5 лет после завершения лечения

105
• • • ч Увеличение высоты переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти
Выводы из представленного клинического случая
1. Титановая сетка характеризуется высокой
стабильностью формы, поэтом у может с
успехом прим ен яться д л я у в ел и чен и я вы ­
соты альвеолярного гребня. Тем не менее
поверх сетки следует адап ти ровать колла-
геновую м ем б ран у Н есмотря н а это отм е­
чается зн ачительн ое п рорастание м ягки х
тканей как в яч ей ки сетки, так и под нее.
2. Т итановая сетка довольно слож на в работе.
Ее нелегко ад ап ти ровать к костны м поверх­
ностям и трудно обрезать п ри близком рас­
полож ении к зубу. Даже виртуальн ое моде­
ли рован и е и изготовление сетки и н д и в и ­
дуальн ой кон ф и гурац и и не гарантирую т,
что не потребуется ее коррекция в ходе опе­
рац и и. П огреш ность всего н а несколько де­
сяты х долей м и л л и м етр а может привести
к сли ш ком близком у полож ению сетки
к зуб у О чевидно, что обрезать такую сетку
н ам ного сложнее, чем нерезорбируемую
м ем бран у
3. Т итановая сетка п ри м ен ял ась п р еи м у щ е­
ственно для у в ел и ч ен и я высоты альвео­
лярного гребня. В других областях исполь­
зовали коллагеновую мембрану.
4. М ембраны (ПТФЭ) с ти тан овы м каркасом
н ам ного прощ е адап ти рую тся и более эф ­
9.8 Выводы
Как п оказы вает п ракти ка, соблю дение в ы ш ен аз­
ван н ы х хи рургических п ри н ц и п ов облегчает
проведение реконструктивны х вм еш ательств в
переднем отделе н и ж н ей челю сти с м и н и м ал ь ­
н ы м риском ослож нений. О тказ от отслаива­
н и я язы чного лоскута зн ачительн о затрудняет
операцию . К райне важ но тщ ательно п л а н и р о ­
вать хирургическое лечение с учетом анатом и­
ческих особенностей зоны вмеш ательства.
106
ф ективны , с точки зрен и я новообразования
костной ткани. Р ан дом изи рован ное кон­
тролируем ое исследование показало отсут­
ствие статистически зн ач и м ы х р азл и ч и й
м еж ду н ерезорбируем ы м и м ем бранам и
(р-ПТФЭ) и коллагеновы м и м ем бранам и с
опорой н а титановы е п ласти н ки , с точки
зрен и я разви ти я ослож нений и новообра­
зован ия кости.1 Тем не менее п ри п р и м ен е­
н и и нерезорбируем ы х м ембран регенери­
ровавш ая костная ткань и м ел а более есте­
ствен н ы й в н еш н и й вид.1 Результаты двух
п оследних к л и н и ч еск и х случаев объясня­
ют предпочтение автором мембран.
5. О бъем костной регенерац ии меньш е, чем в
д ругих представлен н ы х случаях. Это м о­
жет бы ть связано с особенностям и п р и м е­
н ен и я титановой сетки. Возможно, л у ч ш ая
ад ап тац и я и кон ф и гурац ия сетки сн и зи л и
бы риск р азви ти я ослож нений, но вы п олн е­
ние этих м а н и п у л я ц и й весьма затруд н и ­
тельно. В главе 11 представлены результаты
у в ел и ч ен и я то л щ и н ы гребня с помощ ью
одной коллагеновой м ем браны п ри усло­
ви и ее н адеж н ой стабилизации.
9.9 Литература
1. Merli М, Migani М, Bernardelli F, Esposito М. Vertical
bone augm entation w ith dental implant placement:
efficacy and complications associated w ith 2 different
techniques. A retrospective cohort study. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006;21:600-606.
 Реконструкция дистального отдела
альвеолярного отростка верхней
челюсти и синус-лифтинг
Близкое расположение д на верхнечелю стной па­
зухи к альвеолярном у гребню верхней челю сти
может препятствовать и м п лан тац и и . Д ля реш е­
н и я этой проблем ы предложено несколько мето­
дик, в том числе установка им плантатов под на­
клоном и л и коротких имплантатов,1’2 но чащ е
всего в таких случаях проводят синус-лифтинг.
Впервые откры ты й синус-лифтинг с лате­
ральны м костны м доступом описали Boyne и
Jam es.3 Впоследствии другие авторы опублико­
вали р азл и чн ы е м одиф икации этой методики.4-5
В настоящ ее время синус-лифтинг прим еняется
довольно часто, поскольку характеризуется вы ­
сокой эффективностью и н и зк и м риском ослож­
н ений.6' 8 Тем не менее почти в 30 % случаев при
поднятии д на верхнечелюстной п азухи также
требуется реконструкция альвеолярного отрост­
ка.9’10 При этом чащ е всего можно ограничиться
увеличением толщ ины , но при тяж елом паро­
донтите в анам незе показано и увеличение вы­
соты гребня. В ряде случаев возможно одновре­
менное проведение этих м ани п уляци й .
По д ан н ы м ретроспективного исследования,
статистически значим ого отличия рем оделиро­
ван ия костной ткани гребня и л и успеха и м ­
п л а н тац и и при одновременном вы п олн ен ии
синус-лиф тинга и нап равлен ной костной реге­
н ерац и и (НКР) для у вел и чен и я высоты альвео­
лярного гребня, по сравнению с реконструктив­
н ы м и вм еш ательствам и н а других участках
полости рта, нет.11 Эти наблю дения согласуются
с результатам и двух проспективны х исследова­
н и й ,9’10 в которых использовался ан ал оги чн ы й
подход. Таким образом, в настоящ ее врем я мож­
но уверенно рекомендовать одновременное п р о ­
ведение обсуж даемы х вмеш ательств. П оэтапное
вы полнение синус-лиф тинга и НКР ув ел и ч и ва­
ет продолж ительность лечен ия и, что ещ е важ ­
нее, затрудняет у ш и ван и е ран ы без натяж ения
и з-за рубцевания тканей после п редваритель­
н ы х операций.
10.1 Форма лоскута
О собенности ф орм и рован и я и м о б и л и зац и и
л оскута подробно о п и сан ы в главе 6, но в
обсуж даем ой си ту ац и и есть о п ред ел ен н ы е ва­
ри ац и и .
107
Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг
Рис. 10-1. Схема лоскута при реконструктивных вмешательствах в дистальном отделе
верхней челюсти
При о тсл аи в ан и и п ротяж енн ого лоскута
проводят м е зи а л ь н ы й вер ти к ал ь н ы й разрез н а
1-2 зуба кп ереди от зон ы реконструкц ии . Д ис­
тал ь н ы й в ер ти к ал ь н ы й разрез не делаю т, но
продлеваю т го р и зо н тал ьн ы й на слизистую
альвеолярного отростка. Н ёбн ы й вер ти кал ь­
н ы й п ослаб ляю щ и й разрез проводят по каса­
тельной к м ези альн ой поверхности п ри л егаю ­
щ его к деф екту зуба (рис. 10-1).
О стальны е этап ы о тсл аи в ан и я и м об и ли за­
ц и и лоскута, подготовки п ри н и м аю щ его ложа,
ад ап тац и и м ем браны и у ш и в а н и я р ан ы п рово­
дят, как описано ранее. Н уж но отметить, что,
поскольку го р и зо н тал ьн ы й разрез в д и стал ь­
ной части проходит ап и кал ьн ее слизисто-дес­
невого соединения, он способствует м об и ли за­
ц и и лоскута и мож ет считаться послабляю щ им .
Кроме того, в осн ован и и вестибулярного лоску­
108
та осторож но делаю т п ослабляю щ и й разрез
н ад ко стн и ц ы и ту п ы м методом сепарирую т
эласти чески е волокна. И спользование л езви я
повы ш ает риск повреж ден ия кры лови дн ого ве­
нозного сплетения, что сопровож дается си л ь­
н ы м кровотечением и образованием гематомы .
10.2 Синус-лифтинг
А утогенная костная струж ка (АКС) и ксеноген-
н ы й костны й м и н ерал (ККМ) характеризую тся
схожей эффективностью, с точки зрен и я вы ж и ­
ваемости имплантатов. Гистологически, АКС
способствует регенерации больш его объема
костной ткан и через 6 месяцев, в то время как
ККМ достигает схожего эффекта через 9 месяцев
 10.2 Синус-лифтинг

Рис. 10-2. (1-15) Увеличение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг.
(1) Значительный костный дефект вблизи имплантата, установленного в области правых премоляров.
(2) На рентгенограмме через 3 месяца после удаления имплантата отмечаются дефицит высоты гребня
и близкое расположение пазухи. (3 и 4) Вид после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута.
Устранение дефекта необходимо для достижения оптимального эстетического и функционального
результата. (5) Вид после препарирования костного окна. Слизистую пазухи осторожно отслоили
до требуемого уровня. (6 и 7) Созданное в пазухе пространство заполнили смесью АКС и ККМ.
С нёбной стороны фиксировали мембрану (р-ПТФЭ) и установили опорный винт, выступающий
на нужное расстояние над поверхностью кости. Пространство под мембраной заполнили костной
смесью

109
Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг

Рис. 10-2 п р о д о л ж е н и е . (8 и 9) Вид после фиксации мембраны титановыми кнопками.

(10) Вид через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства. (11 и 12) Отмечается успешная
реконструкция альвеолярного отростка. (13) Через 12 лет после протезирования сохраняется
удовлетворительный эстетический и функциональный результат

после синус-лиф тинга.13’14 П рименение АКС ч а­ после п ротези рован и я с опорой н а и м п л а н ­

сто бывает п редпочти тельн ы м , особенно при
вы раж енном деф и ци те остаточной кости. И все-
таки в чистом виде использование этого м ате­
р и ал а им еет ряд недостатков. Во-первых, это
требует больш его объем а аутогенной кости, в
том числе и з внеротовы х источников. Во-вто­
рых, АКС относительно быстро резорбируется
таты .15
При проведении синус-лиф тинга некоторые
авторы рекомендую т наносить костные мате­
ри ал ы послойно,16 в том числе располагая
слои вертикально в сагиттальной плоскости.
Предполагается, что использование АКС в обла­
сти п лан ируем ой и м п л ан тац и и с м едиальной

110
 10.2 Синус-лифтинг 10*-

Рис. 10-2 окончание. (14) Контрольная рентгенограмма на втором хирургическом этапе

имплантации. (15) Через 12 лет после лечения отмечается стабильный уровень кости

Рис. 10-3. (1-13) НКР и направленная тканевая регенерация (НТР) с использованием

рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста (рч-ТФР). (1) Пациентке 30 лет показано
замещение жевательных зубов с правой стороны верхней челюсти. (2) Для достижения
удовлетворительного эстетического и функционального результата рекомендуется реконструкция
альвеолярного гребня. (3) После отслаивания лоскута визуализируется выраженный костный дефект.
(4) Близкое расположение верхнечелюстной пазухи требует проведения синус-лифтинга

111
• • • • Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг
 10.2 Синус-лифтинг

Рис. 10-3 окончание. (5) Дефект заполнили смесью АКС и ККМ в сочетании с рч-ТФР. (6) Мембрану
фиксировали титановыми кнопками. (7) Пространство между первым премоляром и мембраной также
заполнили костной смесью. (8) Поверх костного окна и вблизи зуба адаптировали коллагеновые
мембраны. (9) Через 9 месяцев отмечено увеличение высоты альвеолярного отростка, в том числе
в области прилегающего зуба. (10) Клиническая картина после реконструкции альвеолярного отростка.
(11) Окклюзионный вид после установки трех имплантатов. (12) После протезирования отмечен
удовлетворительный эстетический и функциональный результат. (13) На контрольной рентгенограмме
наблюдается стабильный уровень кости. (Данный клинический случай опубликован с разрешения
из Urban IA, Caplanis N, Lozada Jl. Simultaneous vertical guided bone regeneration and guided tissue
regeneration in the posterior maxilla using recombinant hum an platelet-derived growth factor.
A case report. J Oral Implantol 2009; 35: 251-256.)

113
• • • • Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг

•«8 ym&sti,
•»

Рис. 10-4. (1-11) Одновременное проведение синус-лифтинга и увеличение толщины альвеолярного

отростка. (1) Тонкий альвеолярный отросток верхней челюсти на участке адентии. (2) Вид после
подготовки костного доступа к верхнечелюстной пазухе. (3) Декортификация принимающего ложа.
Пространство в пазухе вблизи медиальной стенки заполнили ККМ. (4) В проекции планируемых
имплантатов в пазуху поместили АКС. (5) Мембрану фиксировали с нёбной стороны.
Пространство под мембраной заполнили АКС. (6) Окклюзионный вид после фиксации мембраны

114
 10.2 Синус-лифтинг

Рис. 10-4 окончание. (7) Вестибулярный вид фиксированной мембраны. (8 и 9) Через 6 месяцев
в новообразованную кость установили имплантаты. (10) Клиническая картина после протезирования.
(11) Контрольная рентгенограмма через 11 лет после лечения

115
Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг
 10.2 Синус-лифтинг 1 0 ....

/ ~ & г п

^
VkЖ A
л и

* * * ,_ Jb
л

^ V " ,

7\ - i

Рис. 10-5. (1-11) Устранение выраженного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1 И 2) Локализованный вертикальный дефект глубиной 14 мм. На участке протяженностью 3 мм
между надкостницей и слизистой пазухи отсутствует костный слой. (3) Вид после заполнения
пространства под слизистой пазухи и дефекта альвеолярного отростка костным материалом.
(4) Вид после фиксации мембраны (р-ПТФЭ). (5) Коллагеновые мембраны адаптированы поверх
костного окна и в области премоляров. (6) Через 9 месяцев отмечается значительное увеличение
толщины альвеолярного гребня. (7) Костная ткань сформировалась поверх мембраны.
(8 и 9) Восстановленный альвеолярный отросток. (10) Окклюзионный вид после установки
трех имплантатов. (11) Через 7 лет отмечается стабильный уровень кости

117
• • • Реконструкция дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и синус-лифтинг
и латеральной защ итой с помощ ью слоев мед­
ленно резорбируемого костного м атериала с вы ­
р аж ен н ы м и остеокондуктивны м и свойствами
(например, ККМ) способствует более быстрой
регенерации кости.10,17 Кроме того, такой подход
требует п олучения меньш его объем а аутоген­
ной костной ткани (рис. 10-2-10-5).
10.3 Литература
1. Renouard F, Nisand D. Short implants in the severely
resorbed maxilla: a 2-year retrospective clinical study.
Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1):S104-S110.
2. Ridell A, Grondahl K, Sennerby L. Placement of
Branemark implants in the m axillary tuber region:
anatomical considerations, surgical technique and long­
term results. Clin Oral Implants Res 2009;20:94-98.
3. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor
w ith autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38:
613-616.
4. Tatum H Jr. M axillary and sinus implant reconstructions.
Dent Clin North Am 1986;30:207-229.
5. Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift grafts
and endosseous implants. Treatment of the atrophic
posterior maxilla. Dent Clin North Am 1992;36:151-186.
6. Jensen ОТ, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of
the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998;13(suppl):ll-45.
7. Wallace SS, Froum SJ. Effect of m axillary sinus
augmentation on the survival of endosseous dental
implants. A systematic review. A nn Periodontol
2003;8:328-343.
8. Aghaloo TL, Moy PK. W hich hard tissue augmentation
techniques are the most successful in furnishing bony
support for implant placement? Int J Oral Maxillofac
Implants 2007;22(suppl):49-70.
9. Urban IA, N agursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
augmentation w ith a resorbable membrane and
particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
bovine bone-derived mineral: a prospective case series in
22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:404-
414.
118
10. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
ridge augm entation w ith a collagen membrane and a
combination of particulated autogenous bone and anorganic
bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 25
patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:299-307.
11. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
12. Urban IA. Simultaneous sinus and horizontal
augm entation utilizing a resorbable membrane and
particulated bone graft: a technical note and 7-year
follow-up of a case. Eur J Oral Surg 2011;2;19—24.
13. Froum SJ, Tarnow DP, Wallace SS, Rohrer MD, Cho SC.
Sinus floor elevation using anorganic bovine bone matrix
(OsteoGraf/N) w ith and without autogenous bone: a
clinical, histologic, radiographic, and histomorphometric
analysis - Part 2 of an ongoing prospective study. Int J
Periodontics Restorative Dent 1998;18:528-543.
14. Hallm an M, Sennerby L, Lundgren S. A clinical and
histological evaluation of implant integration in the
posterior m axilla after sinus floor augm entation w ith
autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80
mixture. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:635-643.
15. Kahnberg KE, Ekestubbe A, Grondahl K, Nilsson P,
Hirsch JM. Sinus lifting procedure. I. One-stage surgery
w ith bone transplant and implants. Clin Oral Implants
Res 2001;12:479-487.
16. Misch CEE. The m axillary sinus lift and sinus graft
surgery. In: Misch CEE (ed). Contemporary Implant
Dentistry, ed 2. St. Louis: Mosby, 1998:469-496.
17. Piattelli M, Favero GA, Scarano A, Orsini G, Piattelli A.
Bone reactions to anorganic bovine bone (Bio-Oss) used
in sinus augm entation procedures: a histologic long-term
report of 20 cases in humans. Int J Oral Maxillofac
Implants 1999;14:835-840.
 Увеличение толщины
альвеолярного гребня:
авторская методика
Sausage Technique
А л ьвео л яр н ы й гребень в виде лезви я ножа, что
соответствует деф екту IV класса по К авуду и
Х ауэллу (Cawood и Howell),1 - особенно слож­
н ая к л и н и ч еск ая проблем а. Н есмотря н а н а л и ­
чие адекватной высоты, недостаточная то л щ и ­
н а кости не позволяет установить и м п л ан тат в
оп ти м ал ьн ом п олож ении без п ред вари тел ьн о­
го реконструктивного вм еш ательства.2 Тем не
менее остаточны й гребень создает условия для
н адеж н ой ф и ксац и и м ем браны , стаб и л и зац и и
костного м атери ал а и л и костны х блоков по
ти п у н акл ад ки , что у л у ч ш ает п рогноз лече­
ния. Во и збеж ан и е см ещ ени я аутогенн ы х кост­
н ы х блоков и х ф иксирую т в и н там и .3-6 Н уж но
отметить, что такие блоки содержат некоторое
количество остеогенны х клеток и позволяю т
избеж ать п р и м ен ен и я н ерезорбируем ы х м ем б­
р ан с ти тан овы м каркасом.7 По д ан н ы м иссле­
д о ван и й ,8’9 вы ж иваем ость и м п лантатов, уста­
н овленн ы х после тр ан сп л ан тац и и аутогенн ы х
костны х блоков, сильно варьируется и состав­
ляет 60-100 %, но больш инство авторов отм еча­
ют, что этот показатель п ревы ш ает 90 %. Кроме
того, эф ф ективность пересадки аутогенны х
костны х блоков по ти п у н ак л ад к и зави си т от
донорской области.10-12 В ряде случаев они бы­
стро резорбирую тся и зн ачительн о ухудш аю т
к л и н и ч еск и й результат.3’13 С учетом у к а зан ­
н ы х недостатков даж е п ри вы раж ен н ой атро­
ф ии альвеолярного гребня, вероятно, п р ед п о ­
ч ти тельн ее н ап р ав л ен н а я костная регенера­
ц и я (НКР).9
В ли тературе опубликованы результаты
п ри м ен ен и я НКР д л я у в ел и чен и я тол щ и н ы
очень тонкого альвеолярного гребня с пом о­
щ ью нерезорбируем ы х и резорбируем ы х мем­
бран.14’15 В таких случаях под м ем брану обы чно
пом ещ аю т смесь аутогенной костной струж ки
(АКС) и какого-либо костного м атериала.16
Р езорбируем ы е м ем бран ы характери зую тся
л у ч ш е й тканевой совместимостью , по сравн е­
н ию с н ерезорб и руем ы м и .17-19 Э ксперим ен­
тал ьн ы е и к л и н и ч еск и е и сследован и я п о каза­
ли, что НКР с и сп ол ьзован и ем резорби руем ы х
м ем бран и смеси АКС с к о стн ы м и м атер и ал а­
м и позволяет эф ф ективно у в ел и ч и в а ть тол­
щ ину альвеолярн ого гребня. В частности,
F ried m an n и соавт.19 п родем он стри ровали хо­
рош и е результаты НКР с пом ощ ью м едлен н о
резорб и руем ы х коллагеновы х м ем бран и
119
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique
см еси АКС и ксеногенного костного м и н ер ал а
(ККМ).
H am m erle и соавт.15 такж е отм етили доста­
точно высокую эффективность п рим ен ен ия
коллагеновы х мембран в ком би н ац ии с ККМ
для увели чен и я тол щ и н ы гребня. И все-таки,
несмотря на эти многообещ аю щ ие наблю дения,
резорбируемы е м ем браны ассоциирую тся
м еньш и м объемом регенерации костной ткани,
с
чем нерезорбируемы е с титановы м каркасом,15’19
что, вероятно, связано с л у ч ш ей стабилизацией
костного м атериала при и спользовании послед­
них. Кроме того, особенность НКР с помощ ью
резорбируемы х м ембран заклю чается в м ень­
ш ем у в ел и чен и и то л щ и н ы кости по краю греб­
н я и больш ем - в его ап и кал ьн ой части. Для
устранения у казан н ы х недостатков автор этой
кн и ги разработал м етодику Sausage Technique*.
Этот вид вмеш ательства зарегистрирован, но
автор призы вает использовать его в соответ­
ствую щ их кл и н и ч еск и х обстоятельствах. Мето­
дика Sausage Technique отличается от также
описанного в этой книге стандартного п ри м е­
н ен ия мембран для НКР. Н уж но отметить, что
н и зкая эффективность НКР часто связана с н е­
достаточной стабилизацией костного м атериала
и плохой адап тац и ей мембраны . До н ачала
2000-х гг. для у вел и чен и я как высоты, так и тол­
щ и н ы альвеолярного гребня обы чно п рим ен я­
лись нерезорбируемы е м ем браны с титановы м
каркасом. Далее будут подробно описана мето­
д ика Sausage Technique и представлены к л и н и ­
ческие случаи ее использования.
* Sausage Technique является зарегистрированной в ЕС
торговой маркой доктора И ш твана Урбана.
120
11.1 Серия клинических случаев
с использованием мембран
на основе полимеров
гликолевой кислоты
итриметилен карбоната
С интетические резорбируемы е м ем браны и зго­
тавливаю т из полимеров гликолиевой кислоты
(ПГК). При рассасы вании в тканях они вы зы ва­
ют вы раж енную воспалительную реакцию , что
неблагоприятно для заж и вл ен и я.20 О тноси­
тельно недавно бы ли разработаны мем браны
н а основе таких полимеров и трим етилен кар­
боната (ТМК), резорбция которы х не сопровож­
дается гистологическим и п роявлен иям и , в том
числе воспалением .21
О бнадеж иваю щ ие результаты эксперимен­
тал ьн ы х исследований на ж и вотны х м оделях21
позволи ли п риступи ть к и зучению д ан н ы х
м ем бран в кли н и ч еской практике п ри у в ел и ч е­
н и и то л щ и н ы альвеолярного гребня в комби­
н ац и и со смесью АКС и ККМ.22
М ем браны н а основе поли гли коля и ТМК ре-
зорбирую тся в течение 4-6 месяцев, а значит,
дольш е обеспечиваю т барьерную ф ункцию , со­
здавая условия д л я стаби л и зац и и новообразо­
ван ной костной ткани. У первы х семи п ац и ен ­
тов в сочетании с новой м ем браной п р и м ен ял и
только АКС. В следую щ их случ аях задействова­
л и ком бинацию АКС и ККМ, чтобы проверить
ее эфф ективность и сн и зить объем используе­
мой аутогенной кости. Т и п и ч н ы й к л и н и ч еск и й
сл у ч ай представлен н а рис. 10-4.
Общее п равило гласит: если то л щ и н а гребня
не превы ш ает 4 мм, безопаснее и эффективнее
проводить реконструктивное вм еш ательство до
и м п л ан тац и и , особенно при установке несколь­
ких им плантатов.
11.1 Серия клинических случаев с использованием мембран на основе полимеров гликолевой кислоты итриметилен карбоната • • •

Рис. 11-1. (1-14) Увеличение толщины альвеолярного гребня с помощью АКС и резорбируемой
полигликолиевой мембраны. (1) У пациентки среднего возраста отмечается узкий альвеолярный
отросток в области премоляров. (2) Показано проведение синус-лифтинга. (3) В созданное пространство
послойно поместили костные материалы (см. главу 10). (4 и 5) Синус-лифтинг и реконструкция гребня.
В области гребня использовали только АКС. (6) Мембрана фиксирована титановыми кнопками

121
• • • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-1 продолжение. (7 и 8) Окклюзионный вид новообразованной кости. (9) Вид после
установки имплантатов. (10) Вид после протезирования с опорой на имплантаты

11.1.1 Хирургический протокол Подробно результаты указан ного исследова­

Подготовка к операции. Все н азн ач ен и я и подго­
товительны е м а н и п у л я ц и и описан ы в главе 2.
Хирургическая методика. Форма лоскута, эта­
п ы операции и у ш и в ан и е р ан ы в целом не от­
личаю тся от тех, что п рим ен яю тся п ри увели ­
ч ен и и высоты альвеолярного гребня.
Особенности ад ап тац и и и ф и ксаци и си н те­
тической резорбируем ой м ем браны описаны
н иж е н а п рим ере к л и н и ч еск и х случаев.
В уп ом ян утом вы ш е и сследовании22 в об­
щ ей слож ности 58 и м п лан татов бы ли установ­
л ен ы 22 п ац и ен там после 25 реконструктивны х
вмеш ательств, н ап р ав л ен н ы х н а увели чен и е
то л щ и н ы очень тонкого альвеолярного гребня.
Н и в одном случае не п роизош ло каких-либо
ослож нений. Через 8,12 м есяца (± 2,32 месяца)
после оп ерац и и увел и чен и е то л щ и н ы гребня
составило в среднем 5,56 м м (± 1,45 мм).
н и я представлены в табл. 11-1.22
11.2 Применение
коллагеновых мембран
В обсуж даемой серии кл и н и ч еск и х случаев22
степень у в ел и ч ен и я то л щ и н ы гребня бы ла
выш е, чем в других исследованиях.15 Тем не м е­
нее пока неясно, связана эта р азн и ц а со скоро­
стью резорбц ии м ембран и л и с отсутствием
аутогенной кости, поскольку H am m erle и соавт.
использовали только ККМ. Результаты сравн и ­
тельн ы х эксп ери м ен тальн ы х исследований не-
резорбируем ы х и резорбируем ы х м ем бран,20-23
а такж е серий кл и н и ч еск и х случаев п р и м ен е­
н и я коллагеновы х м ем бран 15 указы ваю т н а то,

122

Рис. 11-1 окончание. (11 и 12) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом этапе
имплантации и после фиксации протеза. (13 и 14) Контрольные рентгенограммы через 2 года и 10 лет
после протезирования
Выводы из представленного клинического случая
1. Резорбируемые м ем браны могут с успехом
прим еняться для увел и чен и я толщ и н ы
альвеолярного гребня благодаря возмож но­
сти их стаби ли зац ии по высоте с помощ ью
остаточной кости. В отличие от случаев
НКР д л я у в ел и чен и я высоты кости нет н е­
обходимости в п рим ен ен ии нерезорбируе-
м ы х мембран с титановы м каркасом. На
рис. 11-1-6 отмечается н адеж н ая ф иксация
мембраны.
2. АКС повы ш ает эффективность вм еш атель­
ства. Через 10 лет после НКР с использова­
что скорость резорбц ии не им еет больш ого зн а­
чен и я п ри ув ел и ч ен и и то л щ и н ы альвеолярн о­
го гребня. Кроме того, по д ан н ы м ран д о м и зи ­
рованного контролируемого и сследования,24
м еньш ая составляю щ ая АКС в смеси с ККМ
11.2 Применение коллагеновых мембран
нием АКС отмечаю тся такие же и зм ен ен и я
альвеолярного гребня, какие происходят
без реконструктивны х вмеш ательств.
3. Д ля благоприятного долгосрочного резуль­
тата необходимо добиваться достаточной
то л щ и н ы кости как с вестибулярной, так и
с язы ч ной стороны им плантата.
4. Н ерезорбируемые м ем браны с титановы м
каркасом (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ) такж е п о­
зволяю т получи ть удовлетворительны й р е­
зультат.
приводит к значительно м еньш ем у у в ел и ч е­
нию объем а кости, несм отря н а отсутствие ги ­
стологической разн и ц ы . В этом исследовании
такж е п рим ен ялась относительно быстро ре-
зорбируем ая коллагеновая м ем брана.24
123
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Таблица 11-1. Р азм ер ы ал ь в е о л я р н о го гр еб н я до и п о сле р ек о н стр у кти вн о го в м еш а тел ь ств а

Т о л щ и н а гр еб н я (м м )
И м плантаты Н аб л ю ден и е
У ч а с т о к (№) „ П о вто р н ая ,,
И сходн о У вел и чен и е (число) (м есяцев)
операция

1 2 8 6 2 66

2 4 8 6 2 66

3 1 8 7 3 64
4 4 8 4 2 59
5 2 8 6 2 62
6 2 7 5 1 34
7 3 9 6 3 62
8 2 6 4 1 59
9 3 9 6 1 46
10 2 6 4 1 50
И 4 10 6 1 50
12 3 9 6 3 49
13 3 8 5 3 48
14 3 7 4 3 47
15 1 9 8 4 40
16 1 5 4 4 40
17 1 7 6 1 37
18 2 8 6 2 37
19 2 8 6 3 40
20 1 8 7 3 37
21 3 7 4 2 32
22 2 5 3 2 32
23 1 10 9 3 34
24 1 8 7 3 30
25 2 6 4 3 26
Число случаев 25 25 25 25 25
СЗ (СО) 2,20 (1,00) 7,68 (1,35) 5,56 (1,45) 2,32 (0,95) 45,88 (12,43)
......
М едианное значение 2,00 8,00 6,00 2,00 46,00
И нтерквартильны й (1,0, 3,0) (7,0, 8,0) (4,0, 6,0) (2,0, 3,0) (37,0, 59,0)
разм ах
Разброс д ан н ы х (1.4) (5, 10) (3, 9) (1.4) (26, 66)
СЗ - среднее значение; СО - стандартное отклонение

Д ля у в ел и чен и я то л щ и н ы альвеолярного си н тети чески м и резорбируемы ми). С тан дарт­

гребня автор считает ц елесообразны м исполь­
зовать стандартн ы е неструктурирован н ы е кол-
лагеновы е мем браны . О ни имею т определен­
ны е п реи м ущ ества перед м ем бранам и с более
д ли тельн ы м периодом резорб ц ии (структури­
р о в ан н ы м и коллагеновы м и м ем бранам и
ны е коллагеновы е м ем браны имею т следую ­
щ ие характеристики.
1. О тличаю тся высокой биосовместимостью,
не вы зы ваю т н еблагопри ятны е р еа к ц и и со
стороны тканей, в том числе воспаление, в
и отличие от структурирован н ы х коллагено-

124
 11.2 Применение коллагеновых мембран

Рис. 11-2. (1-20) Увеличение толщины дистального отдела альвеолярного гребня нижней челюсти
с помощью коллагеновой мембраны. (1 и 2) У пациентки 75 лет отмечается значительный дефицит
толщины альвеолярного гребня. Дистальнее зуба визуализируется треугольная костная площадка,
где фиксируют первую кнопку. (3) Установка первой кнопки. (4) Установка второй кнопки

вы х м ембран и синтетических резорбируе- лагеновой м ем браны ее раскры тая часть

м ы х м ем бран преды дущ его поколения.
2. Не препятствую т прорастанию сосудов со
стороны н адкостницы , в аскуляри зац и я ч е­
рез м ем брану отмечается уже в течение п ер­
вы х недель после оп ерац и и,25 что особенно
важ но д л я новообразования костной ткани.
Известно, что структурированны е м ембра­
н ы огран и чи ваю т рост кап и лляров.25
3. При эксп ози ци и неструктурированной кол­
быстро резорбируется, а ран а эпители зиру-
ется. По д ан н ы м исследований,26 обнаж ение
структурированной коллагеновой м ем б­
р ан ы сопровождается утратой прим ерно
48,5 % объем а костного материала. Это свя­
зано с больш ей устойчивостью таких мемб­
р ан к резорбции и более д ли тельн ой эпите-
л и зац и и раны , а значит, к больш ей эксфо­
л и а ц и и частиц костного м атериала.19’26

125
« • • • I Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-2 продолжение. (5) Коллагеновая мембрана фиксирована двумя кнопками. (6) Пространство
под мембраной заполнили смесью равных частей АКС и ККМ. (7) Фиксация мембраны с вестибулярной
стороны. (8) Коллагеновая мембрана отличается эластичностью. (9 и 10) Завершение фиксации
мембраны в растянутом положении. (11) Под мембрану помещают дополнительную порцию костного
материала, после чего ее окончательно фиксируют кнопками. (12 и 13) Растянутая
и стабилизированная мембрана, полностью перекрывающая костный материал. Надежность фиксации
проверяют пальцевым давлением или инструментом. (14) Защ ита подбородочного нерва.
(15) Двуслойное уш ивание раны

126
11.3 П рим енениеколлагеновыхм ем бран • • • 1

127
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

. /*■’

17

Рис. 11-2 окончание. (16) Клиническая картина непосредственно перед удалением швов.
(17) Состояние через 8 месяцев. Одна из кнопок сместилась в толщу мягких тканей.
(18) Новообразованная костная ткань, отмечается значительное увеличение толщины гребня.
(19) Вид после установки трех имплантатов. (20) Через 1 год отмечается стабильный уровень кости
 11.3 Применение коллагеновых мембран

Выводы из представленного клинического случая

1. П родемонстрированы хи рургические эта­ ко недель. С разу после оп ерац и и форма

п ы м етодики Sausage Technique. Перед п р о ­
ведением оп ерац и и настоятельно рекомен­
дуется повторно п роан ал и зи ровать прото­
кол вмеш ательства.
2. О тмечаю тся вы раж ен н ая эластичность
м ем браны и н ад еж н ая стаби л и зац и я кост­
ного материала.
3. Такая м ем брана не только надеж но стаби­
л изирует костны й материал, но и не п р е­
пятствует васкуляри зац и и кровяного сгуст­
ка. М ем брана резорбируется через несколь­
гребня н ап ом и н ает сосиску (рис. 11-2-12).
4. Н есмотря н а п ож илой возраст п ац и ен тк и и
вероятное зам едление костной регенера­
ц ии, удалось добиться у в ел и ч ен и я тол щ и ­
н ы гребня почти н а 1 см. По оп ы ту автора,
оп и сан н ая м етодика одинаково эф ф ектив­
н а у пац иентов разного возраста. Это объяс­
няется оп тим альн ой ком бинацией костны х
м атериалов и быстрой васкуляри зац ией
сгустка со стороны надкостницы .

Рис. 11-3. Схема методики Sausage Technique для увеличения размеров дистального отдела
альвеолярного гребня нижней челюсти. Первую кнопку фиксируют дистальнее последнего зуба
посередине гребня в области характерного треугольника. Затем устанавливают две язычные кнопки.
Потом с вестибулярной стороны устанавливают дистальную и мезиальную кнопки,
натягивают мембрану и добавляют 1-2 кнопки для ее окончательной фиксации

129
Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Таблица 11-2. Размеры альвеолярного гребня до и после реконструктивного вмешательства

Т о л щ и н а гр еб н я (м м )
И м плантаты Н аб л ю ден и е
У ч а с т о к (№) т, П о вто р н ая ,,
И сходн о г У в ел и ч ен и е (число) (м есяцев)
о п ер а ц и я

1(1) 3,5 11,0 7,5 2 28,25

2(1) 2,0 8,0 6,0 3 23,50

2(2) 2,0 7,5 5,5 2 27,25

3(1) 1,5 7,0 5,5 3 23,75

4(1) 2,0 7,0 5,0 1 14,25
5(1) 2,0 7,0 5,0 3 29,50
5(2) 2,0 8,0 6,0 3 29,50
6(1) 2,0 10,5 8,5 3 22,00
7(1) 2,0 6,0 4,0 3 14,25
8(1) 1,0 5,0 4,0 3 3,00
9(1) 2,0 12,0 10,0 4 24,00
9(2) 2,0 10,0 8,0 3 24,00
10 (1) 3,5 8,0 4,5 2 7,00
11 (1) 2,0 7,5 5,5 3 9,25
12 (1) 2,0 8,0 6,0 2 31,00
13 (1) 1,5 7,0 5,5 2 16,00
14 (1) 2,0 7,0 5,0 3 34,00
15 (1) 3,0 8,0 5,0 1 11,75
16 (1) 2,0 7,0 5,0 2 29,25
16 (2) 2,5 8,0 5,5 2 29,25
17 (1) 3,0 9,0 6,0 3 16,25
17 (2) 1,5 6,5 5,0 3 2,25
18 (1) 2,0 8,0 6,0 2 13,25
19 (1) 1,5 7,5 6,0 1 30,75
20 (1) 4,0 10,0 6,0 2 27,75
21(1) 2,5 8,0 5,5 4 12,75
21 (2) 2,5 8,0 5,5 4 12,75
22 (1) 2,0 8,0 6,0 1 16,50
23 (1) 2,5 7,5 5,0 2 23,75
24 (1) 2,0 8,0 6,0 4 39,50
25 (1) 2,0 4,0 2,0 0* НД*
Число случаев 31 31 31 30 30
СЗ (СО) 2,19 (0,64) 7,87 (1,61) 5,68 (1,42) 2,53 (0,90) 20,88 (9,49)
М едианное значение 2,00 8,00 5,50 3,00 23,63
И н терквартильны й разм ах (2,00, 2,50) (7,00, 8,00) (5,00, 6,00) (2,00, 3,00) (13,25, 29,25)
Разброс дан н ы х (1,0, 4,0) (4,0, 12,0) (2,0, 10,0) (1,0, 4,0) (2,25, 39,50)
СЗ - среднее значение; СО - стандартное отклонение
НД - нет данных. Осложнение, связанное с костным материалом, произош ло в случае 25. Несмотря на увеличение размера
гребня на 2 мм, потребовалось дополнительное реконструктивное вмешательство. Повторная операция оказалась успешной,
но ее результаты не представлены. Цифра 0 указывает на отсутствие установки имплантатов во время первого вмешательства.
Этот клинический случай не был включен в выводы исследования.

130
 11.3 Клинические случаи использования коллагеновой мембраны
4. Н еструктури рован ны е коллагеновы е м ем б­
р ан ы более эластичны е, чем коллагеновы е
и л и синтетические, что особенно удобно
п ри р еа л и за ц и и м етоди ки Sausage
Technique. Н еструктурированны е м ембра­
н ы надеж но стабилизирую т костны й м ате­
ри ал и легко растягиваю тся, облегчая их
фиксацию.
11.3 Клинические случаи
использования
коллагеновой мембраны
Применение стандартных коллагеновых мембран
в ком бинации со смесью равны х частей АКС и
ККМ для увеличения толщ ины альвеолярного
гребня широко описано в стоматологической ли ­
тературе. В данном разделе обсуждается серия
подобных клинических случаев НКР при рекон­
струкции атрофированного гребня в виде лезвия
ножа.27 Более того, у всех пациентов коллагено­
вые мембраны наклады вали двуслойно. Ниже
представлено несколько ти пи чны х клинических
ситуаций.
11.3.1 Результаты представленной серии
клинических случаев27
В общ ей слож ности 25 п ац и ен там (15 ж ен щ и н и
10 м уж чи н, средн и й возраст 52,7 года) п ровели
реконструкцию 31 участка альвеолярного греб­
н я и установили 76 им плантатов. Н а верхней
челю сти п ри близком располож ении верхнече­
лю стной п азу х и одноврем енно с НКР такж е вы ­
п о лн яли синус-лиф тинг (16 и з 18 случаев рекон­
струкци и альвеолярного отростка верхней
челюсти). По д ан н ы м литературы ,28 для успеш ­
ной и м п л а н та ц и и то л щ и н а гребня долж на
быть не менее 6 мм. В м омент оп ерац и и тол щ и ­
н а альвеолярного гребня составляла в среднем
2,19 м м (от 1 до 4 мм, СО 0,64 мм) (табл. 11-2), что
не позволяло установить и м п лан таты н и в од­
ном случае. При этом средняя тол щ и н а гребня
верхней (58,1 % случаев) и н и ж н ей челю сти
(41,9 % случаев) составила 2,42 и 1,88 мм, соот­
ветственно. После периода заж и вл ен и я в тече­
ние 8,9 м есяца (от 6 до 14 месяцев, СО 2,1 месяца)
то л щ и н а гребня составила 7,87 м м (СО 1,61 мм),
что соответствовало среднем у увели чен и ю тол­
щ и н ы н а 5,68 м м (СО 1,42 мм). С татистически
зн ач и м ая р азн и ц а результатов н а верхней и
н и ж н ей челю сти отсутствовала (Р = 0,1399).
После периода заж ивлен и я установили 76 и м ­
плантатов с анодированной (оксигенированной)
поверхностью (TiUnite, Nobel Biocare) диаметром
3,5, 3,75, 4 и 4,3 мм и дли н ой от 7 до 13 м м (боль­
ш инство 13 мм). Заж ивление после НКР и и м ­
п лан тац и и протекало без особенностей, за ис­
клю чением одного случая, когда в области
вмеш ательства развился абсцесс (3,2 %; довери­
тельн ы й интервал (ДИ) 95 %: 0,1 %, 16,7 %). После
хирургической обработки и санаци и р ан ы п ац и ­
енту н азн ач и л и антибиотики, что позволило
устранить инфекцию , но больш ая часть костно­
го материала бы ла утрачена, а увеличение тол­
щ и н ы гребня составило только 2 мм. Затем про­
вели повторную НКР и им плантацию .
Н а втором хирургическом этапе и м п л а н т а­
ц и и н и в одном случае не отм ечали даж е ф раг­
ментов коллагеновой м ембраны . Н еблагопри­
ятн ы е эффекты , связан ны е с п рим ен ен ием
коллагеновой мем браны , не наблю дались.
Заж ивление протекало без особенностей в об­
ласти и верхней, и н иж ней челюсти. К моменту
установки им плантатов м ягкие ткани бы ли в хо­
рош ем состоянии, надкостница полностью нор­
мализовалась, так же, как в опубликованны х ра­
нее исследованиях, посвящ енны х изучению
нерезорбируемы х и резорбируемы х мембран.6’12
С редний период заж ивления после и м п л ан та­
ц и и составил 7,18 месяца (от 3,5 до 20,25 месяца;
СО 3,51 месяца), в 30 случаях ф иксировали фор­
мирователи десны. В семи случаях первичная
стабильность им плантатов бы ла достаточно вы­
сокой для установки формирователей в момент
и м п лан тац и и . Все им п лантаты бы ли вклю чены
в опору временны х и окончательны х протезов
и продолж али ф ункционировать в течение все-
131
§ • • • j I Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-4. (1-15) Увеличение толщины дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1) Отмечается выраженное истончение гребня. (2) Одновременное проведение синус-лифтинга
и реконструкции альвеолярного отростка. В пазухе визуализируется частичная горизонтальная
перегородка. (3) Вид после заполнения пространства пазухи костным материалом

го периода наблю дения (выживаемость 100 %), Все пац иенты оставались под наблю дением
который составил 20,88 месяца (СО 9,49 месяца). для изучени я долгосрочны х результатов и м ­
Выживаемость им плантатов бы ла одинаковой п лан тац и и после описанны х вмеш ательств.
на обеих челю стях (рис. 11-4-11-7).

132
 11.3 Клинические случаи использования коллагеновой мембраны • • • f

Рис. 11-4 продолжение. (4) Коллагеновая мембрана фиксирована с нёбной стороны.

Пространство под мембраной заполнено смесью АКС и ККМ. (5) Вид адаптированной коллагеновой
мембраны. В данном случае использовали две мембраны, чтобы полностью перекрыть зону
реконструкции. (6) Двуслойное уш ивание раны. (7) Вид непосредственно перед удалением швов.
(8 и 9) Отмечается значительное увеличение толщины альвеолярного гребня

133
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-4 продолжение. (10) Вид после создания костного ложа для установки имплантатов.
(11) Установка имплантатов. (12) Вид после протезирования

134
 11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique на разных участках альвеолярного гребня j | • ••<

Рис. 11-4 окончание. (13-15) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом этапе

имплантации, через 1 год и спустя 5 лет после завершения лечения

11.4 Долгосрочные результаты вать м ем брану с вестибулярной стороны , затем

применения методики п ом естить костны й м атери ал поверх гребня и

н акон ец ф иксировать м ем брану с язы ч н о й сто­
Sausage Technique роны . Такой подход вполне эф ф ективен
(см. рис. 11-5), однако он нередко п ри вод и т к
на разных участках ап и к ал ь н о м у см ещ ению костного м атери ала и,

альвеолярного гребня соответственно, более вы раж ен н ом у у в ел и ч е­

Автор и зу ч и л несколько вариантов последова­
тельн ости ф и ксац и и м ем браны . Н а первы й
взгляд каж ется л о ги ч н ы м сн ачала ф и кси ро­
нию то л щ и н ы гребня в этой области. Вероят­
нее всего, это происходит и з-за н еравн ом ерн о­
го д авл ен и я н а костны й м атериал, п оэтом у
автор реком ендует последовательность ф икса­
ц и и , оп и сан н ую н а рис. 11-4.

Выводы из представленного клинического случая

1. Е дин ствен н ая п р и ч и н а п ри м ен ен и я двух 3. П ациент отказался от п ласти ки м ягки х тка­

м ем бран заклю чается в относительно боль­
ш ой п ротяж енности зоны реконструкции.
2. После п ротези рован и я с опорой н а и м п л а н ­
таты отмечается стаби льны й уровень кости.
В главе 8 (раздел 8.1.3) сравниваю тся и зм е­
н ен и я в д истальны х отделах альвеолярного
гребня верхней и н и ж н ей челю стей. Дис­
тал ь н ы й отдел альвеолярного гребня верх­
ней челю сти обычно им еет относительно
больш ую толщ ину.
ней д л я н о р м ал и зац и и уровня слизисто­
десневого соединения. Отсутствие зон ы КД
с вестибулярной стороны и м плантатов
привело к рецессии м ягки х тканей, однако
во врем я разговора и л и п ри улы бке дефект
не виден, п оэтом у он п ац и ен та не беспоко­
ит. У довлетворительная сам остоятельная
ги ги ен а полости рта позволяет сохранить
здоровое состояние тканей, окруж аю щ их
и м п лан таты . Это наблю дение подтверж да­
ется д руги м и и сследованиям и.29

135
I § § 9 Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-5. (1-14) Увеличение толщины альвеолярного гребня нижней челюсти с формированием
апикального конвертного ложа. (1 и 2) Очень тонкий дистальный отдел альвеолярного гребня.
Проведена декортификация костного ложа. (3) После апикальной фиксации мембраны дефект
заполнили смесью АКС и ККМ

136
 11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique на разных участках альвеолярного гребня

Рис. 11-5 продолжение. (4 и 5) Мембрана фиксирована язычными кнопками. (6-8) Отмечается

значительное увеличение толщины альвеолярного гребня. Частицы ККМ полностью окружены
новообразованной костной тканью
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-5 окончание. (9 и 10) С вестибулярной стороны наблюдается реконструкция альвеолярного

гребня. (11) Установка трех имплантатов в новообразованную костную ткань. (12) Контрольная
рентгенограмма на втором хирургическом этапе имплантации. (13) Через 5 лет после протезирования
сохраняется стабильный уровень кости. (14) Вид окончательного протеза

Выводы из представленного клинического случая

1. Несмотря н а достаточную эффективность ш ей стаби л и зац и и костного м атери ала в

п оказан н ой последовательности ф иксаци и области края альвеолярного гребня.
мем браны , такой подход не оптим ален. 2. В дан ном случае удалось у вел и чи ть тол­
Протокол, продем он стри рованн ы й на щ и н у гребня почти н а 8 мм, что является
рис. 11-3, предпочти тельн ее благодаря л у ч ­ прекрасн ы м результатом даж е д ля нере-

138
 11.4 Долгосрочные результаты применения методики Sausage Technique на разных участках альвеолярного гребня

Рис. 11-6. (1-15) Реконструкция переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1-4) Выраженный дефект переднего отдела альвеолярного отростка. (5 и 6) Коллагеновая мембрана
полностью перекрывает костный материал в области дефекта

зорбируемой м ем браны с ти тан овы м кар­
касом. Такая м етодика очень эффективна, а
короткий срок резорбции не оказы вает н е­
благоприятного вл и я н и я н а новообразова­
ние кости.
3. Состояние краевой кости через 5 лет после
п ротези рован и я п ракти чески не отли чает­
ся от такового при и м п л а н та ц и и без рекон­
структивного вмеш ательства.

139
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-6 продолжение. (7 и 8) Коллагеновая мембрана стабилизирует костный материал.

(9-12) Через 8 месяцев наблюдается значительное увеличение толщины, но недостаточное увеличение
высоты гребня

140
 11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0
• /* *
13
Р ис. 11-6 о к о н ч а н и е . (13) Клиническая картина через 5 лет после протезирования с опорой
на имплантаты. Визуализируется оксидциркониевый каркас. (14 и 15) Через 5 лет отмечается
стабильный уровень кости
Выводы из представленного клинического случая
1. О бы чно в переднем отделе при НКР п р и м е­
няю т нерезорбируем ы е м ем браны с ти та­
новы м каркасом, чтобы одноврем енно уве­
л и ч и т ь и высоту гребня. У данного п ац и ен ­
та отмечалась н и зк ая л и н и я улы бки, поэто­
м у п р едпочли менее сложное вм еш атель­
ство.
2. В этом случае удалось добиться ув ел и ч е­
н и я не только тол щ и н ы , но и высоты кости.
И все же д л я у в ел и ч ен и я высоты гребня п о­
казан н ая м етодика менее эффективна, чем
НКР с и спользованием нерезорбируем ы х
м ем бран с ти тан овы м каркасом. Это н уж но
11.5 Кривая обучения
и модифицированная
методика
Sausage Technique 2.0
Освоение лю бой хирургической м етодики тре­
бует зн ач ительн ы х затрат времени и сил. Это
# # # ^
уч и ты вать при необходимости зн ач и тель­
ного у в ел и чен и я высоты альвеолярного
гребня.
3. Две м ем браны п р и м ен ял и и склю чительно
и з-за больш ой протяж енности дефекта.
4. М етодика позволяет достичь зн ач и тельн о ­
го у в ел и чен и я то л щ и н ы гребня.
5. О бнаж ение оксидциркониевого каркаса
окончательного протеза ухудш ает эстети­
ческий результат, но не визуализи руется
п ри улыбке и во время разговора.
6. Уровень кости остается стаби льны м через
5 лет после п ротезирования.
справедливо и в отн ош ен и и м етоди ки Sausage
Technique, а два первы х к л и н и ч еск и х сл у ч ая ее
п ри м ен ен и я представлены на рис. 10-4 и 11-1.
Иногда, несм отря н а возмож ность установки
им плантатов, для у л у ч ш ен и я контуров гребня
требовалась д ополн и тельн ая НКР (рис. 11-7).
Тем не менее соверш енствование м етоди ки (см.
рис. 11-2) м и н и м и зи р у ет такую необходимость,
что продемонстрировано н а рис. 11-8.
141
. ) • • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-7. (1-13) Одновременное проведение имплантации и реконструкции альвеолярного гребня

по методике апикального конвертного ложа. (1 и 2) Тонкий дистальный отдел альвеолярного гребня.
(3) В область дефекта поместили костную смесь. Коллагеновая мембрана фиксирована апикально.
(4) Фиксация мембраны с вестибулярной стороны титановыми кнопками. (5) Двуслойное ушивание
раны. (6) Достигнуто значительное увеличение толщины гребня

142
 11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0

Рис. 11-7 окончание. (7) Окклюзионный вид новообразованной костной ткани. (8) Вид после
установки трех имплантатов, толщина вестибулярной кости недостаточно велика. (9) Послойное
нанесение костных материалов: внутренний слой - АКС; внешний слой - ККМ. (10) Костный материал
перекрыли коллагеновой мембраной. (11-13) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом
этапе имплантации, через 1 год и спустя 5 лет после завершения лечения. Отмечается стабильный
уровень кости

Выводы из представленного клинического случая

1. Недостаточное увеличение толщ и н ы гребня В данной ситуации увеличение объема облег­

объясняется двум я п ричи нам и . Во-первых,
неоптим альная последовательность фикса­
ц и и мем браны привела к апи кальной м и ­
грац и и костного материала. Во-вторых, ис­
пользовался недостаточно больш ой объем.
чило бы его стабилизацию по краю гребня.
2. Удалось добиться хорош ей и н теграц и и
костного материала, ч асти ц ы которого об­
наруж иваю тся в новообразованной кости
через 8 месяцев после вмеш ательства.

143
• | Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-8. (1-8) Реконструкция дистального отдела альвеолярного гребня нижней челюсти
по методике Sausage Technique 2.0. (1 и 2) У пациентки 35 лет отмечается тонкий гребень на участке
адентии. (3) Натянутая коллагеновая мембрана перекрывает большой объем костного материала.
(4) Мембрана фиксирована апикальны ми кнопками. Отмечается баллонный эффект костного материала

144
 11.5 Кривая обучения и модифицированная методика Sausage Technique 2.0 | | • • •

Рис. 11-8 продолжение. (5 и 6) Наблюдается новообразование костной ткани. Кровоточивость кости

подтверждает ее жизнеспособность. (7) На контрольной рентгенограмме визуализируется стабильный
уровень кости

145
• • J Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

Рис. 11-8 окончание. (8) Клиническая картина после фиксации протеза

Выводы из представленного клинического случая

1. Наблю даю тся хорош ая и н тегр ац и я костно­ ш енствование этой м етодики позволило
го м атери ала и реген ерац и я значительного повы сить прогнозируем ость ее результатов.
объем а кости, что подтверж дает эф ф ектив­ М одиф икация п о л у ч и л а н азван и е методи­
ность м етодики Sausage Technique. Совер­ ки Sausage Technique 2.0.

146

11.6 Выводы
НКР с использованием резорбируем ой коллаге­
новой м ем браны в сочетании со смесью АКС и
ККМ позволяет эф ф ективно увел и чи вать тол­
щ и н у альвеолярного гребня верхней и н иж н ей
челю стей даж е п ри его вы раж енном истонче­
н ии. Н ерезорбируемы е м ем браны и з р-ПТФЭ
остаю тся золоты м стандартом д ля НКР, однако
их прим ен ен ие связано с более вы соким риском
ослож нений, что н аряд у с необходимостью их
у д ал ен и я способствовало популярности резор­
бируем ы х мембран. Н адеж ная ф иксация п о­
следних с язы ч н ой и вестибулярной сторон п о­
зволяет стабилизировать костны й м атериал и
добиться зн ачительн ой регенерац ии кости.
1. При м етодике Sausage Technique м ем брана
играет роль своеобразного контейнера, эф ­
ф ективно защ ищ аю щ его и удерж иваю щ его
костны й материал.
2. Б ы стры й срок р езо р б ц и и коллагеновой
м ем бр ан ы не оказы вает н еб лагопри ятного
в л и я н и я н а об разован ие новой костной
ткани.
3. Бы строе прорастание кровеносны х сосудов
со стороны н ад костн и ц ы через м ем брану
способствует созреванию новообразованной
кости. В связи с этим трад и ц и он н ы е (не­
структурированны е) коллагеновы е м ембра­
н ы п редпочтительнее структурированны х,
поскольку последние резорбирую тся зн ач и ­
тельно медленнее.
4. Смесь р авн ы х частей АКС и ККМ более эф ­
фективна, чем ККМ в чистом виде.
5. М етодика Sausage Technique п озволяет у в е­
л и ч и вать толщ ину, но не высоту альвео­
лярного гребня.
6. Н ерезорбируемы е м ем браны с титановы м
каркасом м огут использоваться д л я ув ел и ­
ч ен и я как толщ и н ы , так и высоты альвео­
лярного гребня. Если необходимости ув ел и ­
ч ен и я высоты гребня нет, п ри м ен ен и я та­
ких м ем бран во избеж ан и е риска ослож не­
н и й л у ч ш е избегать.
11.7 Литература
11.7 Литература
1. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous
jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-236.
2. Proussaefs P, Lozada J. The use of resorbable collagen
membrane in conjunction with autogenous bone graft and
inorganic bovine mineral for buccal/labial alveolar ridge
augmentation: a pilot study. J Prosthetic Dent 2003;90:530-
538.
3. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation
using autogenous block grafts and the guided bone
regeneration technique w ith collagen membranes: a
clinical study w ith 42 patients. Clin Oral Implants Res
2006;17:359-366.
4. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical results of
alveolar ridge augm entation w ith m andibular block
bone grafts in partially edentulous patients prior to
implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-
111.
5. Schenk RK, Buser D, Hardwick WR, Dahlin C. Healing
pattern of bone regeneration in membrane-protected
defects: a histologic study in the canine mandible. Int J
Oral Maxillofac Implants 1994;9:13-29.
6. Buser D, Dula K, H irt HP, Schenk RK. Lateral ridge
augm entation using autografts and barrier membranes: a
clinical study w ith 40 partially edentulous patients. J
Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432; discussion 432­
433.
7. Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Clinical outcome
of autogenous bone blocks or guided bone regeneration
w ith e-PTFE membranes for the reconstruction of narrow
edentulous ridges. Clin Oral Implants Res 1999;10:278-288.
8. Aghaloo TL, Moy PK. W hich hard tissue augmentation
techniques are the most successful in furnishing bony
support for implant placement? Int J Oral Maxillofac
Implants 2007;22(suppl):49-70.
9. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17:
136-159.
10. Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M, Kloss
F, Neukam FW. Morbidity of harvesting of chin grafts: a
prospective study. Clin Oral Implants Res 2001;12:
495-502.
11. Nkenke E, Weisbach V, W inckler E, et al. Morbidity of
harvesting of bone grafts from the iliac crest for
preprosthetic augmentation procedures: a prospective
study. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:157-163.
12. Raghoebar GM, Louwerse C, Kalk WW, Vissink A.
Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Implants
Res 2001;12:503-507.
147
• • • Увеличение толщины альвеолярного гребня: авторская методика Sausage Technique

13. M aiorana С, Beretta М, Salina S, Santoro F. Reduction of 22. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
autogenous bone graft resorption by means of bio-oss augm entation w ith a resorbable membrane and
coverage: a prospective study. Int J Periodontics particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
Restorative Dent 2005;25:19-25. bovine bone-derived mineral: a prospective case series in
22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:404-
14. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, H irt HP, Belser
414.
UC. Long-term stability of osseointegrated implants in
augmented bone: a 5-year prospective study in partially 23. Rothamel D, Schwarz F, Sculean A, Herten M, Scherbaum
edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent W, Becker J. Biocompatibility of various collagen
2002;22:109-117. membranes in cultures of human PDL fibroblasts and
human osteoblast-like cells. Clin Oral Implants Res
15. Hammerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge
2004;15:443-449.
augmentation by applying bioresorbable membranes and
deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve 24. Mordenfeld A, Johansson CB, Albrektsson T, Hallm an M.
consecutive cases. Clin Oral Implants Res 2008;19:19-25. A randomized and controlled clinical trial of two
different compositions of deproteinized bovine bone and
16. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology
autogenous bone used for lateral ridge augmentation.
and Implant Dentistry. Oxford, UK; Malden, MA:
Clin Oral Implants Res 2014;25:310-320.
Blackwell, 2003.
25. Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A,
17. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Long-term results
Becker J. Biodegradation of differently cross-linked
of implants treated w ith guided bone regeneration: a
collagen membranes: an experimental study in the rat.
5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants
Clin Oral Implants Res 2005;16:369-378.
2001;16:355-366.
26. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL.
18. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
Effect of absorbable membranes on sandwich bone
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
augmentation. Clin Oral Implants Res 2008;19:32-41.
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997;12:844-852. 27. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
ridge augm entation w ith a collagen membrane and a
19. Friedmann A, Strietzel FP, Maretzki B, Pitaru S,
combination of particulated autogenous bone and
Bernimoulin JP. Histological assessment of augmented
anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective
jaw bone utilizing a new collagen barrier membrane
case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative
compared to a standard barrier membrane to protect a
Dent 2013;33:299-307.
granular bone substitute material. Clin Oral Implants Res
2002;13:587-594. 28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, W orthington
HV. The efficacy of various bone augm entation procedures
20. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, et al.
for dental implants: a Cochrane systematic review of
Immunohistochemical characterization of guided bone
randomized controlled clinical trials. Int J Oral
regeneration at a dehiscence-type defect using different
Maxillofac Implants 2006;21:696-710.
barrier membranes: an experimental study in dogs. Clin
Oral Implants Res 2008;19:402-415. 29. W ennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of
the m asticatory mucosa on the peri-implant soft tissue
21. Stavropoulos F, Dahlin C, Ruskin JD, Johansson C. A
condition. Clin Oral Implants Res 1994;5:1-8.
comparative study of barrier membranes as graft
protectors in the treatm ent of localized bone defects. An
experimental study in a canine model. Clin Oral Implants
Res 2004;15:435-442.

148
 Увеличение объема
переднего отдела
альвеолярного отростка
верхней челюсти
Как известно, утрата зуба неизбеж но сопровож­
дается рядом ф изиологических процессов, кото­
ры е приводят к ум еньш ени ю высоты и то л щ и ­
н ы альвеолярного гребня.1-5 По д ан н ы м Schropp
и соавт.,3 в течение первы х 3 месяцев после экс­
т р ак ц и и зуба высота гребня ум еньш ается на
0,7 мм. В своем систематическом обзоре Van der
W eijden и соавт.6 показали, что после стабили­
зац и и процесса атроф ии ум еньш ени е то л щ и н ы
и высоты гребня в среднем составляет 3,87 и
1,7 мм, соответственно. Такие и зм ен ен и я за­
трудняю т установку и м п лантатов в о п ти м ал ь­
ном ортопедическом полож ении. Кроме того,
у м еньш ени е объем а кости нередко связано с
пародонтитом и л и травмой, усугубляя ситуа­
цию. В подобны х случаях стоматологи часто
прибегаю т к установке относительно коротких
и м п лантатов,7 реконструктивны м вм еш атель­
ствам 8 9 и л и установке и м п лантатов под н акл о ­
ном, а такж е и м и тац и и десны с помощ ью п ро­
теза.10
Особое вн и м ан и е следует уделять передн е­
м у отделу верхней челю сти, где обы чно отм е­
чаю тся ком би н ирован н ы е дефекты с ум ен ьш е­
н ием высоты и то л щ и н ы альвеолярного
отростка. В связи с этим для д остиж ения высо­
кого эстетического результата, преж де всего
д ля м одели ровани я искусственны х коронок
н орм альной высоты, требуется увели чен и е вы ­
соты костного гребня.11 В таких случаях выбор
реконструктивного вм еш ательства зависит от
степени деф и ци та кости. При слабо вы раж ен ­
ной атроф ии (< 3 мм) по возмож ности следует
п рим ен ять относительно щ а д я щ и й подход, н а­
п рим ер ортодонтическое зубоальвеолярное вы ­
движ ение. Для устранения верти кал ьн ы х д е­
фектов средней (4-6 мм) и л и зн ачительн ой
вы раж енности (> 7 мм) п оказан а н ап р ав л ен н ая
костная регенерац ия (НКР) и л и п ересадка ауто­
ген н ы х костны х блоков по ти п у н ак л ад к и .12
Э ффективность тр ан сп л ан тац и и костны х бло­
ков подтверж дена н ау ч н ы м и исследованиям и.
По д ан н ы м систематического обзора литерату­
ры, п ри исп ользован и и такого подхода у вел и ­
чен ие высоты гребня достигает в среднем
4,75 м м ,14 однако некоторые авторы отмечают,
что этот показатель п ри и сп ользован и и внут-
риротовы х костны х блоков составляет всего
0,6 м м .13 Тем не менее тр ан сп л ан тац и я костны х
блоков такж е может быть связана с определен-
149
Увеличение объема переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти
н ы м и ослож нениям и, преж де всего с обнаж е­
н ием трансплантатов вне зависим ости от п ри ­
м енени я мем бран.13 По сообщ ениям некоторы х
специалистов,15 обнаж ение титановой сетки
встречается в 33 % случаев. Ozaki и B uchm an от­
м ети ли неизбеж ную резорбцию костны х бло­
ков (15-60 % объема)13*17-19 безотносительно
эмбриологического п роисхож дения тран сп л ан ­
тата.16 О тносительно недавно в литературе
бы ли описан ы м н огообещ аю щ ие результаты
п р и м ен ен и я аллоген н ы х костны х блоков, но
д ля окончательны х выводов н у ж н ы д л и тел ь­
ны е наблю дения.20 Кроме того, имею тся сооб­
щ ен и я об эфф ективности НКР при у в ел и ч ен и и
высоты альвеолярного гребня.21-23
По д ан н ы м литературы , риск ослож нений
п ри исп ользован и и НКР сильно варьирует
(0-45 %),24 что требует более глубокого и зучен и я
п редрасп олагаю щ их факторов, н ап ри м ер в л и я­
н и я л о к ал и зац и и дефекта, его м орф ологиче­
ских особенностей и л и свойств биоматериалов.
Успех реконструктивны х вм еш ательств зависит
от соблю дения базовы х хи рургических п р и н ­
ципов, которые заклю чаю тся в создан и и усло­
в и й д л я заж и в л ен и я п ерви ч н ы м натяж ением,
быстрого анги оген еза в кровяном сгустке, ста­
бильности самого сгустка и п оддерж ан ия п р о ­
странства в области дефекта.25
При устранени и дефектов переднего отдела
альвеолярного отростка верхней челю сти н уж ­
но п ри н и м ать во вн и м ан и е многие аспекты,
оп исан ны е в этой книге.
• У величение вы соты альвеолярного отрост­
ка в области одного отсутствую щ его зуба
(см. главу 13).
• Устранение дефектов I—IV типов и соответ­
ствую щ ая работа с лоскутом (см. главу 14).
• Ф ормирование нёбного лоскута и латерали-
зац и я носонёбного нерва (см. главу 15).
• П ластика м ягки х тканей после реконструк­
ти вн ы х вмеш ательств (см. главу 16).
• С овременны е возмож ности п ласти ки м я г­
ких тканей после реконструктивны х вм еш а­
тельств (см. главу 17).
• С овременны е возм ож ности защ и ты костно­
го гребня после реконструктивны х вм еш а­
тельств (см. главу 18).
• М оделирование и сохранение естественного
десневого контура (см. главу 19).

12.1 Литература
1. Carlsson GE. Changes in the jaws and facial profile after
extractions and prosthetic treatment. Trans R Sch Dent
Stockh Umea 1967;12:1-29.
2. Carlsson GE, Ragnarson N, A strand R Changes in height
of the alveolar process in edentulous segments. A
longitudinal clinical and radiographic study of full
upper denture cases w ith residual lower anteriors.
Odontol Tidskr 1967;75:193-208.
3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, K arring T. Bone
healing and soft tissue contour changes following single­
tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month
prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent
2003;23:313-323.
4. Pietrokovski J, Massler M. Residual ridge remodeling
after tooth extraction in monkeys. J Prosthetic Dent
1971;26:119-129.
5. Pietrokovski J, Massler M. Ridge remodeling after tooth
extraction in rats. J Dent Res 1967;46:222-231.
6. Van der Weijden F, DellAcqua F, Slot DE. Alveolar bone
dimensional changes of post-extraction sockets in
humans: a systematic review. J Clin Periodontol 2009;36:
1048-1058.
7. Garaicoa-Pazmino C, Suarez-Lopez del Amo F, Monje A,
et al. Influence of crown/im plant ratio on m arginal bone
loss: a systematic review. J Periodontol 2014;85:1214-1221.
8. Tonetti MS, Hammerle CH; European Workshop on
Periodontology Group C. Advances in bone augmentation
to enable dental implant placement: Consensus Report of
the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin
Periodontol 2008;35(8 suppl):168-172.
9. Hammerle CH, Jung RE. Bone augmentation by means of
barrier membranes. Periodontol 2000 2003;33:36-53.
10. Melcher AH. On the repair potential of periodontal
tissues. J Periodontol 1976;47:256-260.
11. Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL. Vertical bone
augmentation: where are we now? Implant Dent 2006;15:
219-228.
12. Wang HL, Al-Shammari K. HVC ridge deficiency
classification: a therapeutically oriented classification.
Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:335-343.
13. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous
onlay bone grafts vs. alveolar distraction osteogenesis
for the correction of vertically deficient edentulous
ridges: a 2-4-year prospective study on humans. Clin
Oral Implants Res 2007;18:432-440.
14. Milinkovic I, Cordaro L. Are there specific indications
for the different alveolar bone augmentation procedures
for implant placement? A systematic review. Int J Oral
Maxillofac Surg 2014;43:606-625.
12.1 Литература
15. Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous
bone graft alone or associated w ith titanium mesh for
vertical alveolar ridge augmentation: a controlled
clinical trial. Clin Oral Implants Res 2007;18:286-294.
16. Ozaki W, Buchman SR. Volume m aintenance of onlay
bone grafts in the craniofacial skeleton: micro­
architecture versus embryologic origin. Plast Reconstr
Surg 1998;102:291-299.
17. W idmark G, Andersson B, Ivanoff CJ. Mandibular bone
graft in the anterior maxilla for single-tooth implants.
Presentation of surgical method. Int J Oral Maxillofac
Surg 1997;26:106-109.
18. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res
2006;17(suppl 2):136-159.
19. Monje A, Monje F, Hernandez-Alfaro F, et al. Horizontal
Bone Augmentation using Autogenous Block Grafts and
Particulate Xenograft in the Severe Atrophic Maxillary
A nterior Ridges: A Cone-Beam Computerized
Tomography Case Series. J Oral Implantol 2015;41(spec
no.):366-371.
20. Nissan J, Mardinger O, Calderon S, Romanos GE,
Chaushu G. Cancellous bone block allografts for the
augm entation of the anterior atrophic maxilla. Clin
Implant Dent Relat Res 2011;13:104-111.
21. Urban I, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
guided bone regeneration and guided tissue regeneration
in the posterior maxilla using recombinant human
platelet-derived growth factor: a case report. J Oral
Implantol 2009;35:251-256.
22. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
23. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
Vertical ridge augm entation w ith titanium-reinforced,
dense-PTFE membranes and a combination of
particulated autogenous bone and anorganic bovine
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
24. Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of
vertical bone augm entation to enable dental implant
placement: a systematic review. J Clin Periodontol
2008;35(8 suppl):203-215.
25. Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable
bone regeneration. Implant Dent 2006;15:8-17.
151
 Реконструкция десневых сосочков
в сочетании с увеличением
высоты альвеолярного гребня
при замещении одного зуба
В области одного отсутствую щ его зуба возмож­
ность костной регенерац ии наиболее высока,
что объясняется небольш ой протяж енностью
участка аден ти и и поддерж кой со стороны п ри ­
легаю щ их костны х перегородок.1’2 Ч ащ е всего
такие дефекты встречаю тся в эстетически зн а­
чи м ой зоне, а их основны м и п р и ч и н а м и явл я­
ются верти кал ьн ы й перелом корня, утрата и м ­
п лан тата или неудача реконструктивного
вмеш ательства. О днако огран и ченн ое операци­
онное поле в подобны х си туац и ях затрудняет
работу с костны м м атериалом и адап тац и ю
мембраны .
Нередко при утрате одного зуба высота и н ­
терпроксим альны х костны х перегородок ум ень­
шается, что ещ е больше усложняет как хирурги­
ческие м ани п уляци и , так и достижение высокого
эстетического результата.
При п л ан и р о в ан и и им плантологического
лечен ия следует пом нить, что десневые сосоч­
ки играю т исклю чительно важ ную роль в п ри ­
д ан и и зубном у ряд у естественного внеш него
вида. В настоящ ее врем я ортопедические м ате­
р и ал ы и методы позволяю т создавать эстетич­
ны е р еставрац и и и протезы , в том числе с опо­
рой на и м п лантаты . Тем не менее восстанов­
лен и е утрачен н ы х десневы х сосочков остается
трудной, а подчас н еразреш и м ой задачей.3 Бо­
лее того, неполное зап олн ен ие и нтерпрокси ­
мального пространства десневы м сосочком,
т.е. ф орм ирование черного треугольника, не
просто ухудш ает в н еш н и й вид зубов, но часто
создает у п ац и ен та вы раж ен н ы й психологиче­
ский дискомфорт и сниж ает его самооценку.
В д ан ной главе обсуждаю тся возмож ности
им плантологического л ечен ия п ри зам ещ ен и и
одного зуба и зн ачительн ой утрате десневы х
сосочков. В таких случаях ф орм ирую т лоскут,
как описано в главе 14. О бы чно требуется от­
слаи ван и е протяж енного лоскута с помощ ью
двух верти кальн ы х послабляю щ их разрезов по
касательной к д и стал ьн ы м поверхностям зубов,
непосредственно прилегаю щ и х к дефекту и ли
следую щ их за н им и. При необходимости вер­
ти кал ьн ы е разрезы мож но вы вести ещ е д ал ь­
ше, т.е. до д истальны х поверхностей клы ков с
обеих сторон. По оп ы ту автора, п равильное
проведение таких разрезов и последую щ ее
у ш и в ан и е ран ы не приводят к ф орм ированию
ви д и м ы х рубцов (рис. 13-1). И все-таки верти­
153
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

кальн ы е разрезы дистальнее клы ков п редпоч­

тительнее, если рубцовые и зм ен ен и я уже п ри ­ 13.1 Клинические примеры
сутствую т в зоне п ланируем ого вмеш ательства.
О тслаивание нёбного лоскута описано далее в Н иж е представлено несколько к л и н и ч еск и х
главах 14 и 15. При этом верти кальн ы е послаб­ прим еров устранени я зн ач и тельн ы х дефектов
ляю щ и е разрезы проводят по касательной к альвеолярного отростка в переднем отделе
д и стал ьн ы м поверхностям зубов, п рилегаю ­ верхней челю сти.
щ и х к участку адентии.

•J

Рис. 13-1. (1-25) Устранение костного дефекта и восстановление одного десневого сосочка
при замещении переднего зуба верхней челюсти. (1) Вертикальный костный дефект заполнен АКС.
(2) Схема дефекта. (3) Вид после фиксации мембраны с титановым каркасом (р-ПТФЭ).
(4) Через 9 месяцев отмечается нормальное заживление. М езиальный десневой сосочек отсутствует
Рис. 13-1 (продолжение). (5) Клиническая картина через 9 месяцев.
(6 и 7) Установка имплантата в новообразованную костную ткань

155
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

t \
Рис. 13-1 (продолжение). (8) Пересадка нёбного соединительнотканного трасплантата (СТТ)
для восстановления сосочка и увеличения толщины мягких тканей в области имплантата.
(9) Отмечается увеличение толщины мягких тканей. (10) Второй хирургический этап имплантации;
мягкие ткани смещены вестибулярно и интерпроксимально

156
 13.1 Клинические примеры

Рис. 13-1 (продолжение). (11 и 12) Вестибулярный вид временной коронки через 6 месяцев после
трансплантации десны. Из-за несимметричного мезиально-дистального размера центральных резцов
с дистальной стороны зуба 11 потребовалась композитная реставрация (доктор Paul Gerloczy).
(13 и 14) Состояние мягких тканей при получении окончательного оттиска. (15) Оксидциркониевый
абатмент на модели. (16) Окончательный абатмент в полости рта. Уступ абатмента располагается
апикальнее края десны на 0,8 мм

157
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

к • т

17 "18 -

' г
с
1 (V

1 ' ’ | \ ( Г | Ц ‘ I !\ 1

• ** г * *4 к
19 20 _ *

^ i i * Ц » ,
' - ; ^
w Л V ®

21 22

Рис. 13-1 (продолжение). (17 и 18) Клиническая картина через 1 неделю после фиксации
окончательной коронки. (19) Вид через 2 года после завершения лечения. (20) Вид через 6 лет
после протезирования. (21-23) Клиническая картина через 8 лет после лечения. (24) Вид через 12 лет
после лечения

158
13.1 Клинические примеры
• Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба
Рис. 13-1 (окончание). (25) Контрольная
рентгенограмма через 12 лет после лечения
Выводы из представленного клинического случая
1. Долгосрочный результат лечения может
быть благоприятны м при условии увеличе­
н ия толщ и н ы костного гребня до 8 мм, если
планируется установка им плантата диам ет­
ром 4 мм.
2. У пациента отсутствует десневой сосочек
меж ду центральны м и резцами. Восстанов­
ление сосочка при интактной межзубной
костной перегородке возможно с помощью
пересадки соединительнотканного транс­
плантата (СТТ) одновременно с установкой
имплантата.
3. Контур вестибулярной десны и сосочков со­
храняется в течение 12 лет. Уступ абатмента
находится н а 0,8 м м ап и кал ьн ее края дес­
ны. С табильность благоприятного резуль­
тата объясняется п р ав и л ьн ы м располож е­
нием платф орм ы и м п лантата, о п ти м ал ь­
н ы м уровнем кости и достаточной тол щ и ­
ной десны.
4. Глубина положения ортопедической плат­
формы и м плантата имеет большое значение
и помимо прочего зависит от конструкции
используемого имплантата. В данном случае
установлен и м плантат с наруж ны м ш ести­
160
гранником, а ожидаемое уменьш ение высо­
ты кости составляет 0,7-1 м м в течение пер­
вого года после направленной костной реге­
нерации (НКР).1 Учитывая ти п имплантата,
выраженность возможной редукции костной
ткани и биологическую ш ирину, платформу
им плантата расположили на 2,5 м м ап и ­
кальнее вестибулярного края десны.2 Неко­
торые современные конструкции и м п ланта­
тов ассоциируются с м еньш им ремоделиро­
ванием костной ткани, что позволяет распо­
лагать их платформу на 1 м м апикальнее
десневого края.
5. Стабильный уровень кости и м ягких тканей
может сохраняться даже при постепенном
ф ормировании десневого контура с помо­
щ ью временны х абатментов и коронок.
Окончательные абатмент и коронка были
ф иксированы после многочисленны х моди­
ф икаций временны х конструкций, что не
ухудш ило долгосрочны й результат лечения.
В данном случае окончательны й абатмент
не мог быть установлен на втором хирурги­
ческом этапе и м п лан тац и и во избеж ание не­
предсказуемого изм енения контура десны.
 13.1 Клинические примеры

Утрата интерпрокси м альной кости означает В подобных кл и н и ч еск и х ситуациях возможны

ум еньш ени е поддерж ки десневого сосочка, что два варианта лечения:
затрудняет п олучение удовлетворительного 1. восстановление сосочка с помощью транс­
эстетического результата. Такие сл уч аи явл я­ плантации мягких тканей без реконструкции
ются о д н и м и и з наиболее слож ны х в и м п л а н ­ интерпроксимальной кости;
тологической практике. 2. восстановление высоты интерпроксимальной
кости и десневого сосочка.

Рис. 13-2. (1-22) Замещение одного зуба при наличии вертикального дефекта альвеолярного отростка
и утрате мезиального десневого сосочка. У пациентки 25 лет отмечается высокая линия улыбки.
(1) Пациентка обратилась с просьбой провести лечение по поводу несостоятельности имплантата.
Мезиальный сосочек утрачен, десневой край несимметричный. При легком надавливании на десну
обнаружили гнойное отделяемое. (2) Вид через 2 месяца после удаления имплантата, фиксирован временный
мостовидный протез. (3) Через 2 месяца после отслаивания лоскута визуализируются вертикальный костный
дефект и уменьшение высоты костной перегородки дистальнее левого центрального резца

161
• • • • и Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

162
 13.1 Клинические примеры

Рис. 13-2 (продолжение). (4) Схема контура кости. (5) После фиксации мембраны (р-ПТФЭ) с нёбной
стороны дефект заполнили АКС. (6) Вид после фиксации мембраны с вестибулярной стороны.
(7 и 8) Имплантат установлен под контролем хирургического шаблона. Сохраняется дефицит высоты
дистальной костной перегородки, а значит, поддержка мягких тканей вблизи имплантата недостаточна.
(9 и 10) Для дополнительной поддержки и улучш ения контура мягких тканей провели пересадку СТТ
(вариант контурной пластики «сашими»). Трансплантат адаптировали на интерпроксимальном участке
и поверх обнаженной поверхности левого центрального резца. Предварительно на эту поверхность
нанесли вытяжку эмалевых матриксных протеинов (Emdogain). (11) На втором хирургическом этапе
имплантации отмечается улучшение контура десны. (12) Моделирование контура мягких тканей
с помощью временной коронки. Несмотря на улучшение, сохраняется асимметрия десневого контура.
(13-15) Моделирование контура десны с помощью окончательного абатмента. Форма внутридесневой
части абатмента позволяет создавать нужное давление или пространство для оптимальной поддержки
мягким тканям. (16) Установка оксидциркониевого абатмента. Отмечается улучшение контура
мезиального десневого сосочка. (17) Вид после цементной фиксации цельнокерамической коронки

163
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

Рис. 13-2 (продолжение). (18) Вид сбоку через 8 лет после завершения лечения

164
 13.1 Клинические примеры

Рис. 13-2 (окончание). (19) Через 10 лет после лечения отмечается стабильное состояние тканей.
(20-22) Контрольные рентгенограммы на втором хирургическом этапе имплантации, через 1 год
и 10 лет после завершения лечения. Отмечается стабильный уровень кости

165
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба
Безусловно, помимо попыток реконструкции ин­
терпроксимальных кости и десны устраняют и
вертикальный дефект гребня в области утрачен-
Выводы из представленного клинического случая
1. С очетание пародонтального дефекта и вер­
тикального дефекта альвеолярного гребня
зн ачительн о ухудш ает прогноз лечения.
Б л агоп ри ятн ы й д олгосрочн ы й результат
достигнут с помощ ью у в ел и ч ен и я высоты
гребня м еж ду в ер ш и н ам и и нтерпрокси ­
м альн ы х перегородок, п ересадки СТТ в об­
ласти сосочка и м одели ровани я оптим аль-
ной внутридесневой части абатмента.
2. Н овообразованная костная ткань не им еет
д истальной поддерж ки (рис. 13-2-7 и 13-2-8),
что объясняет вы раж енное рем оделирова­
ние кости в течение первого года после
п ротези ровани я. С егодня автор предпочел
бы провести повторную НКР. Н а п ротяж е­
н и и последую щ их 10 лет уровень кости
оставался стабильны м.
3. П ересадка СТТ п озволи ла у в ел и ч и ть объем
м ягки х тканей в области сосочка. Д ля улуч-
ш ен и я заж и вл ен и я и п р и к р еп л ен и я м я г­
ких тканей к поверхности зуба н а обнаж ен­
ную поверхность корня ап и кал ьн ее СТТ
н ан если вы тяж ку эм алевы х м атриксны х
протеинов (Emdogain).
166
ного зуба. Далее представлены клинические при­
меры использования обоих вариантов лечения.
4. И н терп роксим альн ое пространство н а 40 %
ш и ре, чем с п ротивоп олож н ой стороны,
поэтом у и сп ользовали абатм ент с вы ра­
ж ен н ы м п р о кси м ал ьн ы м вы ступом внут-
ридесневой части. Это п озволило о п ти м и ­
зировать ф орм у сосочка. Такой прием м о ­
ж ет быть очень эф ф ективен в схожих си­
туациях.
5. М оделирование контура десны с помощ ью
врем енн ы х абатментов и коронок требует
больш ого терпения. Д ля стаби ли зац ии со­
стояни я м ягки х тканей необходимо время.
М и н и м ал ьн ы й срок и спользования вре­
м ен н ы х ортопедических конструкций в та­
ких случаях составляет 6 месяцев.
6. С егодня в схож их кл и н и ч еск и х случаях ав­
тор такж е п редпочитает постепенное моде­
ли рован и е контура десны.
7. П ациент долж ен быть заранее п роин ф ор­
м и рован о необходимости длительного ис­
п ользован и я врем енн ы х реставрац ий для
п олуч ен и я оп тим альн ого результата.
 13.1 Клинические примеры • • •

Рис. 13-3. (1-28) Замещение центрального резца при наличии выраженного вертикального дефекта
и утрате десневых сосочков. (1 и 2) Пациентка 25 лет обратилась с просьбой заместить левый
центральный резец верхней челюсти; состояние после неудачного реконструктивного вмешательства.
Десневые сосочки утрачены. Частицы костного материала выступают на поверхность дистального сосочка

167
i • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба

Рис. 13-3 (п р о д о л ж ен и е). (3) Вид после санации дефекта и удаления костного материала.
Очевидно выраженное повреждение альвеолярного отростка. (4) После отслаивания лоскута можно
оценить топографию дефекта, пародонтологический зонд указывает на утрату костной поддержки
бокового резца. (5) Схема дефекта. (6) В окклюзионной проекции можно оценить уменьшение толщины
альвеолярного гребня. (7) Дефект заполнен смесью АКС и ККМ. (8) Нерезорбируемая мембрана (р-ПТФЭ)
адаптирована на некотором удалении от соседних зубов, костный материал располагается
на поверхности корня

168
 13.1 Клинические примеры
13е * *

Рис. 13-3 (продолжение). (9) Коллагеновая мембрана полностью перекрывает дефект и адаптирована
к корням соседних зубов. (10 и 11) Пересадка толстого СТТ (контурная пластика «сашими»)

169
• • • Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба
 13.1 Клинические примеры • • • •

Рис. 13-3 (продолжение). (12) Схема фиксации СТТ. В данном случае с этой целью использовали
резорбируемый монофиламентный материал PDS-II диаметром 6-0. (13) Двуслойное ушивание раны.
(14 и 15) Непосредственно перед удалением швов отмечается нормальное заживление мягких тканей.
(16) Временный мостовидный протез типа Мэриленд. (17) Через 9 месяцев отмечается небольшое
увеличение объема десны на интерпроксимальных участках. (18) Пародонтологический зонд указывает
на толщину десны над нерезорбируемой мембраной. (19 и 20) Вид новообразованной костной ткани.
(21) Вид после установки имплантата

171
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

Л *;• jr*. 5 .
I
А
W
К
25

-- w

i 1
' v
J*
' ' ' • * v »*.
t
# л ■ - о *
•
. * IX v *' *

Vл \ I
I

26

172
 13.1 Клинические примеры

/
27

Рис. 13-3 (окончание). (22) С вестибулярной стороны имплантата провели дополнительную НКР,
поскольку толщина костного слоя не превышала 1,5 мм. (23) Поверх ККМ адаптировали коллагеновую
мембрану. (24) Клиническая картина после фиксации окончательной коронки. Правый центральный
резец восстановлен керамическим виниром. (25) Через 5 лет после завершения лечения отмечается
стабильное состояние тканей. (26 и 27) Высота сосочков вблизи имплантата удовлетворительная.
(28) Контрольная рентгенограмма через 7 лет после лечения подтверждает стабильный уровень кости.
(Опубликовано с разрешения Quintessence Punlishing из Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla
reformation at single tooth implant sites adjacent to teeth with severely compromised periodontal support.
Int J Periodontics Restorative Dent, 2016.)

Выводы из представленного клинического случая

1. О дновременное проведение НКР, н ап р ав ­ мости, в момент установки и м п лан тата

ленной тканевой регенерац ии (НТР) и п е­ мож но провести дополн и тельн ую пересад­
ресадки СТТ допускается только при н ал и ­ ку СТТ.
ч и и у хирурга соответствую щ их подготов­ 2. Н а рис. 13-3-19 н а ранее обнаж енной п о­
ки, опы та и квали ф и кац и и. В противном верхности корня виден м ал ен ь к и й тре­
случае рекомендуется использовать по­ у го л ьн и к новообразованной кости. На
этап н ы й протокол, которы й предполагает контрольной рентген ограм м е через 7 лет
вы полнение сначала НКР и НТР, а затем после л еч ен и я этот костны й треугол ьн и к
пересадку СТТ в м омент и м п л ан тац и и . сохранен.
В представленной ситуации, п ри необходи­

173
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещ ении одного зуба
13.2 Выводы
При зам ещ ени и одного зуба н уж но тщ ательно
оценивать состояние и нтерпроксим альной ко­
сти и прилегаю щ их десневых сосочков. Высокая
сложность лечен ия в таких си туац и ях требует
критического ан ал и за как кл и н и ч еск и х усло­
вий, так и квал и ф и кац и и хирурга. При среднем
у м ен ьш ен и и высоты меж зубны х костны х п ере­
городок не н уж но спеш ить с удален и ем зубов,
поскольку вероятность неудовлетворительного
эстетического результата им плантологического
лечен ия очень высока. В д ан ной главе проде­
м онстрированы эф ф ективны е протоколы, реко­
м ендованны е в таких случаях.
13.3 Литература
1. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
2. Jovanovic SA. Bone rehabilitation to achieve optimal
aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19:569-576.
3. Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla reformation at
single tooth implant sites adjacent to teeth w ith severely
compromised periodontal support. Int J Periodontics
Restorative Dent 2016 (in press).
174
13.4 Рекомендуемая
литература
Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage
and papilla reconstruction using autogenous osseous and
connective tissue grafts. Int J Periodontics Restorative Dent
2001;21:141-147.
Barreto M, Francischone CE, Filho HN. Two prosthetic
crowns supported by a single implant: an esthetic alternative
for restoring the anterior maxilla. Quint Int 2008;39:717-725.
Becker W, Gabitov I, Stepanov M, Kois J, Smidt A, Becker BE.
Minimally invasive treatm ent for papillae deficiencies in the
esthetic zone: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res
2010,12:1- 8.
Cabello G, Rioboo M, Fabrega JG. Immediate placement and
restoration of implants in the aesthetic zone w ith a trim odal
approach: soft tissue alterations and its relation to gingival
biotype. Clin Oral Implants Res 2013;24:1094-1100.
Cho HS, Jang HS, Kim DK, et al. The effects of interproxim al
distance between roots on the existence of interdental
papillae according to the distance from the contact point to
the alveolar crest. J Periodontol 2006;77:1651-1657.
Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P,
Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation
of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants.
A retrospective study in the m axillary anterior region. J
Periodontol 2001;72:1364-1371.
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla
preservation technique. A new surgical approach for
interproxim al regenerative procedures. J Periodontol
1995,66:261-266.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modified papilla
preservation technique w ith bioresorbable barrier
membranes in the treatm ent of intrabony defects. Case
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:546-559.
De Kok IJ, Chang SS, M oriarty JD, Cooper LF. A retrospective
analysis of peri-implant tissue responses at immediate load/
provisionalized microthreaded implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006,21:405-412.
De Rouck T, Collys K, Wyn I, Cosyn J. Instant
provisionalization of immediate single-tooth implants is
essential to optimize esthetic treatm ent outcome. Clin Oral
Implants Res 2009;20:566-570.
Giordano F, Langone G, Di Paola D, Alfieri G, Cioffi A,
Sammartino G. Roll technique modification: papilla
preservation. Implant Dent 2011;20:e48-e52.
Grunder U. Stability of the mucosal topography around
single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J
Periodontics Restorative Dent 2000;20:11-17.
Han TJ, Takei HH. Progress in gingival papilla reconstruction.
Periodontol 2000 1996;11:65-68.

Jemt Т. Restoring the gingival contour by means of
provisional resin crowns after single-implant treatment. Int
J Periodontics Restorative Dent 1999;19:20-29.
Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions
of peri-implant mucosa: an evaluation of m axillary anterior
single implants in humans. J Periodontol 2003;74:557-562.
Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five
diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2001;22:199-206;
quiz 208.
Lops D, Chiapasco M, Rossi A, Bressan E, Romeo E. Incidence
of inter-proximal papilla between a tooth and an adjacent
immediate implant placed into a fresh extraction socket:
1-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19:1135-
1140.
M artegani P, Silvestri M, Mascarello F, et al. Morphometric
study of the interproxim al unit in the esthetic region to
correlate anatomic variables affecting the aspect of soft
tissue embrasure space. J Periodontol 2007;78:2260-2265.
McGuire MK, Scheyer ET. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study to determine the safety and efficacy
of cultured and expanded autologous fibroblast injections for
the treatment of interdental papillary insufficiency associated
with the papilla priming procedure. J Periodontol 2007;78:4-17.
Nisapakultorn K, Suphanantachat S, Silkosessak O,
Rattanamongkolgul S. Factors affecting soft tissue level
around anterior m axillary single-tooth implants. Clin Oral
Implants Res 2010;21:662-670.
Nordland WP, Sandhu HS, Perio C. Microsurgical technique
for augm entation of the interdental papilla: three case
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:543-549.
Pieri F, Aldini NN, M archetti C, Corinaldesi G. Influence of
implant-abutment interface design on bone and soft tissue
levels around immediately placed and restored single-tooth
implants: a randomized controlled clinical trial. Int J Oral
Maxillofac Implants 2011;26:169-178.
13.4 Рекомендуемая литература
Schoenbaum TR, Chang YY, Klokkevold PR, Snowden JS.
Abutment emergence modification for immediate implant
provisional restorations. J Esthet Restor Dent 2013;25:103-107.
Schoenbaum TR, Klokkevold PR, Chang YY. Immediate
implant-supported provisional restoration w ith a root-form
pontic for the replacement of two adjacent anterior m axillary
teeth: A clinical report. J Prosthet Dent 2013;109:277-282.
Sorni-Broker M, Peiiarrocha-Diago M, Penarrocha-Diago M.
Factors that influence the position of the peri-implant soft
tissues: a review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009,14:e475-
e479.
Su H, Gonzalez-M artin O, Weisgold A, Lee E. Considerations
of implant abutment and crown contour: critical contour and
subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent
2010;30:335-343.
Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance
from the contact point to the crest of bone on the presence
or absence of the interproxim al dental papilla. J Periodontol
1992;63:995-996.
Tinti C, Benfenati SP. The ramp mattress suture: a new
suturing technique combined w ith a surgical procedure to
obtain papillae between implants in the buccal area. Int J
Periodontics Restorative Dent 2002;22:63-69.
Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Abutment-supported
papilla: a combined surgical and prosthetic approach to
papilla reformation. Int J Periodontics Restorative Dent 2016
(in press).
Valentini P, Abensur D, A lbertini JF, Rocchesani M.
Immediate provisionalization of single extraction-site
implants in the esthetic zone: a clinical evaluation. Int J
Periodontics Restorative Dent 2010;30:41-51.
Zitzmann NU, Marinello CP, Berglundh T. The ovate pontic
design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent
2002;88:375-380.
 Хирургическое лечение
при значительном дефиците высоты
переднего отдела альвеолярного
отростка верхней челюсти:
классификация дефектов
Как уже отмечалось, клю чевы м условием, оп ре­
д ел яю щ и м успех реконструктивного вм еш а­ 14.1 Увеличение высоты
тельства, является у ш и в ан и е р ан ы без н атяж е­
н и я ,1 которое, в свою очередь, во многом переднего отдела
зави си т
стрем ление
от особенностей
к
лоскута.
ум ен ьш ен и ю
Н ередко
операционного
альвеолярного отростка
поля в попы тке сн и ж ен и я и н вази вн ости вм е­ верхней челюсти,
ш ательства ведет к отслаиван и ю неадекватно­
го лоскута, что затрудн яет проведение м а н и ­
модификация лоскута
пуляций и п овы ш ает риск обнаж ения
м ем браны .2’3 П овторные оп ерац и и п риводят к В переднем отделе верхней челю сти разли чаю т
н еб лагоп ри ятн ом у и зм ен ен и ю м ягки х тканей четы ре сочетания двух основны х факторов, ука­
и ум ен ьш ен и ю глуби н ы п ред двери я полости зан н ы х выше.
рта. Рубцевание н ад ко стн и ц ы сниж ает эла­
стичность лоскута и ухуд ш ает его м о б и ли за­
цию. Тип I. Глубокое преддверие
По опы ту автора, выбор формы лоскута зави­ и интактная надкостница (рис. 14-5)
сит от двух основны х факторов: глубины пред­
дверия полости рта и качества (состояния) н ад­ Клиническая ситуация
костницы .4
В д ан ной главе описан ы ти п ы дефектов п е­ О тносительно мелкие и средние вертикальны е
редней части альвеолярного отростка верхней дефекты (до 6 мм) и л и горизонтальны е дефекты
челю сти и подробно обсуждаю тся вари ан ты ле­ альвеолярного гребня чащ е характеризую тся
чения. нормальной глубиной преддверия полости рта,

177
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Рис. 14-1. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти, окклюзионный вид
достаточной зоной кератинизированной десны
(КД) и интактной надкостницей (рис. 14-5).
Технические аспекты 57
Ф орма л о ску та
Вестибулярный протяженный лоскут
Д ля о тсл аи ван и я такого лоскута проводят раз­
рез по гребню и верти кальн ы е послабляю щ ие
разрезы . Горизонтальны й разрез делаю т лезви ­
ем № 15С в п ределах КД н а всю глубину м ягки х
тканей до костной поверхности. При достаточно
ш и рокой зоне КД разрез проводят прим ерно на
2 м м более вестибулярно (см. рис. 14-1-14-3). Два
расходящ ихся в ерти кал ьн ы х разреза делаю т на
у д ал ен и и как м и н и м у м одного зуба (предпоч­
тительнее двух зубов) от участка адентии. В ц е­
лом, чем больш е лоскут, тем легче у ш и ть ран у
и м еньш е см ещ ение слизисто-десневого соеди­
н ен и я (СДС). После проведения разрезов лоскут
отслаиваю т распатором ап и кальн ее СДС и не
менее чем н а 5 м м ап и кал ьн ее гр ан и ц ы дефек­
та. В случаях у м ен ьш ен и я м еж зубны х костны х
перегородок гори зон тальн ы й разрез делаю т ко-
рональнее цем ентно-эм алевого соединения
(ЦЭС), чтобы избеж ать отсл аи ван и я десневых
178
Рис. 14-2. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти, вестибулярный вид. Вне зависимости
от протяженности вестибулярного лоскута нёбные
сосочки остаются интактными
сосочков, т.е. сн и зить риск их утраты (рис. 14-4).
Н ё б н ы й п р о т я ж е н н ы й л оскут
Н ёбны й п ротяж ен н ы й лоскут ф орм ирую т с по­
мощ ью внутрибороздковы х и двух в ерти каль­
н ы х послабляю щ их разрезов д ли н о й 6-8 м м по
касательной к д и стал ьн ы м поверхностям п ри ­
легаю щ их зубов. При близком располож ении
резцового отверстия может потребоваться его
л атер ал и зац и я (см. главу 15).
Подготовка принимающего ложа
После осторож ного о тсл аи ван и я лоскутов п о­
верхность кости очищ аю т от остатков м ягки х
тканей скребком. Затем п ри н и м аю щ ее ложе
перф орирую т в нескольких местах ш арови д ­
н ы м бором м алого д иам етра и подбираю т нере-
зорбируемую м ем брану с ти тан овы м каркасом
из плотного и л и расш и рен ного п оли тетра­
ф торэтилена (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ), которая
д олж н а полностью перекры вать костны й м ате­
риал, но не может контактировать с корн ям и
соседних зубов. М ем брана д олж н а перекры вать
костны е края дефекта не менее чем н а 2 мм. Как
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j Ц • • • «
Рис. 14-3. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. Вестибулярные сосочки отслаиваются
полностью. Вертикальный разрез проходит
по касательной к дистальной поверхности второго
зуба от участка адентии
уже отмечалось, ее н ад еж н ая ф и ксаци я явл яет­
ся обязательн ы м условием регенерац ии кост­
ной ткани.
С начала м ем брану ф иксирую т с нёбной сто­
роны как м и н и м у м двум я ти тан овы м и кн оп ка­
м и и л и ви н там и (длиной 3 мм). Затем в области
дефекта наносят костны й м атериал, после чего
адаптирую т и ф иксирую т м ем брану с вестибу­
лярн ой стороны, полностью перекры вая кост­
н ы й материал.
Адоптация лоскутов / двуслойное ушивание раны
После н адеж ной ф иксаци и м ем браны н уж но
убедиться в достаточной м о б и ли зац и и лоскута
д ля у ш и в ан и я р ан ы без натяж ения. Вестибу­
л яр н ы й лоскут в дистальном отделе н иж н ей
челю сти м обилизую т с рассечением н адкостн и ­
ц ы и сепарацией эластических волокон, как
описано в главе 6.
М ан и п у л яц и ю проводят в два этапа. С нача­
л а новы м лезвием осторожно рассекаю т н ад ­
костницу, соединяя два верти кальн ы х разреза
и стараясь не повредить п од гл азн и чн ы й нерв
(так же, как п ри защ и те подбородочного нерва,
Рис. 14-4. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. При снижении межзубных костных
перегородок горизонтальный разрез проходит
немного корональнее ЦЭС
глава 6). Далее рассекаю т п одн ад костни чны е
волокна и сепарирую т эластические волокна
ту п ы м методом. Д ля этого использую т либо
лезвие скальпеля, которое располагаю т под у г­
лом 45° и л и 90° и вы полняю т и м подм етаю щ ие
движ ения, либо н ож н и ц ы - их осторож но вво­
дят в тк ан и в закры том состоянии и раскры ва­
ют. Степень м о б и ли зац и и проверяют, н атяги ­
вая лоскут в корональном н ап равлен и и . Р ану
уш и ваю т послойно. В первую очередь н акл а­
ды ваю т гори зон тал ьн ы й м атр ац н ы й шов на
расстоянии 5 м м от л и н и и разреза, а затем п р о ­
сты м и узловы м и ш в ам и сопоставляю т края
раны . В результате происходит их небольш ое
вы ворачивание, обеспечивая контакт соеди н и ­
тел ьн откан н ы х слоев вестибулярного и я зы ч ­
ного лоскутов м еж ду собой н а п ротяж ени и
5 мм, что эффективно защ и щ ает м ем брану и
п редотвращ ает ее экспозицию .
Д ля у ш и в а н и я р ан ы п ред п оч ти тел ьн ее ис­
пользовать н и ти из р-ПТФЭ и л и п-ПТФЭ. Вер­
ти кал ьн ы е разрезы уш и ваю т п росты м и у зл о ­
вы м и ш вам и, н ач и н ая от ап и кал ьн о го края.
179
| Ц . Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти..

Рис. 14-5. (1-15) Тип I: глубокое преддверие и интактная надкостница. Пациентка 40 лет обратилась
с просьбой заместить зубы. Ранее на нижней челюсти было проведено ортогнатическое вмешательство.
Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти смещен кзади приблизительно на 5 мм,
поддержка верхней губы недостаточна. (1 и 2) Отмечаются необходимая ш ирина КД и глубокое
преддверие. (3) Вертикальный костный дефект средней выраженности

180
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (продолжение). (4) Выраженный дефицит толщины альвеолярного отростка. (5) Смесь
равных частей АКС и ККМ поместили в область дефекта. (6 и 7) Окклюзионный вид после фиксации
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). (8) Коллагеновая мембрана адаптирована поверх
нерезорбируемой. (9) Двуслойное уш ивание раны горизонтальными матрацными и простыми
узловыми швами

181
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-5 (продолжение). (10 и 11) Через 9 месяцев после операции отмечается увеличение размеров
гребня. (12 и 13) Повторное хирургическое вмешательство. (14) Достигнуты достаточные высота
и толщина гребня, широкая зона КД и глубокое преддверие

182
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (окончание). (15) Окклюзионный вид новообразованной костной ткани. Избыточная
толщ ина гребня обеспечивает требуемую поддержку верхней губе (см. главу 17)

Выводы из представленного клинического случая

1. Д остаточная глубина преддвери я полости 3. К остны й м атериал мож но н аносить вне

рта и и нтактн ая н ад костн и ца способствуют
у ш и в ан и ю р ан ы без натяж ен ия даж е при
зн ачительн ом у в ел и ч ен и и объем а гребня.
2. Реконструктивное вм еш ательство может
использоваться д л я у вел и чен и я поддерж ки
губы и ком пенсац ии неблагоприятного со­
о тн ош ен и я челюстей.
костны х гран и ц дефекта.
4. О п ти м ал ьн а ком би н ац и я смеси аутоген­
ной костной струж ки (АКС) и отн оси тель­
но м едленно резорбируемого ксеногенного
костного м и н ер ал а (ККМ).

183
L Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Рис. 14-6. (1 и 2) Схема методики смещения сосочка. Несмотря на мезиальное смещение сосочков,
вертикальные разрезы уш иты дистально
Тип II. Мелкое преддверие
и интактная надкостница (рис. 14-8)
Клиническая ситуация
В так и х си ту ац и ях гл уби н а п ред д вери я п оло­
сти рта обы чно сн и ж ен а в результате вы ра­
ж енн ой атроф и и альвеолярн ого гребня и л и
н еу д ач н ы х рек он структи вн ы х вм еш ательств,
которы е п р и в ел и к корон ал ьн ом у см ещ ению
СДС без руб ц еван и я н ад ко стн и ц ы . П ересадив
свободны й десневой тран сп лан тат, мож но м о­
д и ф и ц и ровать этот ти п деф екта в дефект I ти п а
и п ровести соответствую щ ее лечение. Тем не
менее п ри очень больш ом д еф и ц и те вы соты
гребн я реком ендуется вм еш ательство, о п и сан ­
ное ниж е.
Форма лоскута
Свободный кулисный лоскут (CKJI) и методика
смещения сосочка (МСС)
В д ан н ом случае целесообразно отслаивать
п ротяж енн ы й безопасны й лоскут с захватом по
к райн ей мере н а один зуб больш е, чем п ри м е­
няется п ри типе I. Два в ерти кал ьн ы х разреза
п роводят н а два, три и л и даж е четы ре зуба от
дефекта, в зависим ости от вы раж енности по­
следнего. После рассечения н ад костн и ц ы и се­
п ар ац и и эластических волокон мож но лате-
рально см естить CKJI и м езиальн о - сосочки,
184
МЕЗИАЛЬНАЯ СТОРОНА
1. Под сосочком
2. Под интерпрокси­
мальным контактом
к язычной десне
3. Из язычной десны
4. Назад через интер­
проксимальный
контакт
5. Завязывание узла
чтобы ком пенсировать недостаточную глубину
преддверия. По сути, МСС представляет собой
ком бинацию коронального и латерального сме­
щ ен и я лоскута (см. рис. 14-6).
Клинические приемы
• Подглазничное препарирование (рис. 14-7). При
вы раж енном ум еньш ени и глубины преддве­
рия надкостницу отслаиваю т вплоть до кру­
говой м ы ш ц ы глаза, но без повреж дения ее
волокон. В результате этой м ан и п у ляц и и
удается увели чи ть разм ер лоскута и обеспе­
чить его значительную мобилизацию .
• Ушивание раны. С начала в средней части де­
фекта наклады ваю т м атрацны й шов, после
чего продолж аю т уш и ван ие раны , подтяги­
вая д истальны й сосочек следую щего зуба
мезиально. Таким образом, прилегаю щ ий
сосочек перекрывает дистальную часть де­
фекта. Затем уш иваю т д истальны й верти­
кальн ы й разрез, н ачин ая от апикального
края. В таких случаях ап и кал ьн ая часть ло­
скута часто смещ ается коронально, приводя
к локализованном у искажению СДС. Завер­
ш аю т уш и ван и е ран ы оп исан ны м вы ш е
способом.
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

w rrR V

Рис. 14-7. (1-4) Схема подглазничного препарирования лоскута при минимальной глубине
преддверия полости рта. После уш ивания глубина преддверия еще больше уменьшается (вплоть до его
полного исчезновения). (1) Выраженный вестибулярный дефект и минимальная глубина преддверия.
(2) Разрез и отслаивание подглазничного лоскута. (3) Подглазничный лоскут. (4) Ушивание раны после
реконструктивного вмешательства

185
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8. (1-24) Тип И: мелкое преддверие и интактная надкостница. (1-3) Оценка поддержки губы
у пациентки с выраженным вертикальным дефектом альвеолярного отростка

186
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-8 (продолжение). (4) Дефект альвеолярного отростка крупным планом. (5) Для отслаивания
лоскута сделали два вертикальных разреза на удалении от участка адентии на три зуба в каждую
сторону. (6) После фиксации мембраны с титановым каркасом (п-ПТФЭ) с нёбной стороны в костный
дефект поместили смесь равных частей АКС и ККМ

187
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

# Ч

Рис. 14-8 (продолжение). (7) Окклюзионный вид дефекта, заполненного костной смесью.
(8) Коллагеновый матрикс пропитали рч-ТФР. (9) Перфорированную мембрану фиксировали
с вестибулярной стороны. Отверстия в мембране сделаны для повышения эффективности
взаимодействия рч-ТФР с надкостницей. (10) МСС и подглазничный лоскут (стрелка).
(11 и 12) Нормальное заживление через 9 месяцев. Правый клык удален из-за вертикального перелома
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-8 (продолжение). (13 и 14) Пробная восковая реставрация и хирургический шаблон
непосредственно перед удалением мембраны и установкой имплантатов. (15 и 16) Пробная реставрация
обеспечивает достаточную поддержку губы. (17) Имплантаты установлены под контролем
хирургического шаблона. Остаточный вертикальный дефект составляет 2 мм. (18) Четыре имплантата
установлены в новообразованную костную ткань. Показана дополнительная НКР

189
| Ц Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8 (окончание). (19-21) Для коррекции контуров гребня использовали костные материалы,
нерезорбируемую (п-ПТФЭ) и коллагеновые мембраны. Первым слоем нанесли АКС, поверх которой
поместили ККМ. Затем слева кнопками фиксировали нерезорбируемую мембрану, а весь гребень
перекрыли коллагеновыми мембранами, которые фиксировали швами. (22 и 23) Результат
через 6 месяцев после имплантации и НКР. Достигнуто достаточное увеличение высоты и толщины
альвеолярного гребня. (24) Обеспечивается адекватная поддержка верхней губы

190
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута | /_]_ • • • •

191
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Выводы из представленного клинического случая
1. При устранении вертикальны х дефектов
II типа показаны прим енение протяженного
лоскута, CKJI и МСС в сочетании с подглаз­
н и ч н ы м препарированием.
У довлетворительный результат достигнут,
несмотря на увеличение высоты кости толь­
ко на 85 % от запланированного уровня.
В качестве наружного слоя использовали р е­
ком би н ан тн ы й человеческий тромбоци-
тарн ы й фактор роста (рч-ТФР) и нерезорби-
руемую мембрану, в которой сделали нес­
колько отверстий. Недостаточное число от­
верстий привело к образованию серомы.
С наружи сформировался кортикальны й
слой, качество костной ткани оптимально.
2. При п рим ен ен ии рч-ТФР в мембране нуж но
сделать достаточно много отверстий. В нас-
Тип III. Глубокое преддверие
и рубцевание надкостницы (рис. 14-9)
При относительно небольш ом и л и среднем де­
ф и ци те высоты альвеолярного гребня п опы тки
костной регенерац ии м огут приводить к рубцо­
вы м и зм ен ен и ям н адкостн и цы , но без зам етн о­
го см ещ ения СДС. Н а верхней челю сти такой
ти п встречается нечасто, поскольку в б ольш и н ­
стве случаев реконструктивны е вм еш ательства
сопровождаю тся вы раж ен н ой корональной м и ­
грац и ей СДС.
Технические аспекты
Форма лоскута п ракти ч ески такая же, как при
устранени и дефектов I типа, но послабляю щ ий
разрез н ад костн и ц ы проводят иначе, поскольку
рубцовые и зм ен ен и я сниж аю т ее эластичность.
192
тоящ ее время разрабатываю тся специаль­
ные перфорированны е мембраны для ис­
пользования вместе с ф акторами роста.
3. Вторая п ри ч и н а недостаточной регенера­
ц ии костной ткани заключается в выборе
мембраны меньшего, чем нужно, размера.
Стрелка на рис. 14-8-9 указы вает на фикса­
цию мембраны глубже, чем требовалось.
4. При необходимости в момент и м п л а н та­
ц и и можно провести д ополнительную НКР.
Однако, по опы ту автора, достиж ение тре­
буемого результата в ходе первого реконс­
труктивного вм еш ательства значительно
облегчает последую щ ее лечение и позволя­
ет избеж ать объем ны х д ополн и тельн ы х
операций.
В п редставлен н ом случае в ы п о л н и л и п ласти ­
ку, и л и ч асти чн ое иссечение, н ад ко стн и ц ы .8
Д ля этого сн ачала од ни м разрезом соединяю т
ап и к ал ь н ы е края в ер ти кал ьн ы х разрезов. При
этом глуби н а рассечения н ад ко стн и ц ы зависит
от ее то л щ и н ы (обычно до уровня эласти че­
ских волокон). Затем разрез продолж аю т коро-
нально, отсекая рубцовую н ад ко стн и ц у от бо­
лее глубоких эласти чески х волокон, что
позволяет достаточно м обилизовать лоскут.
В ходе этой м а н и п у л я ц и и следует соблюдать
больш ую осторож ность, чтобы избеж ать пер­
ф орац и и лоскута. В к р ай н и х сл уч аях п оказано
п одгл азн и чн ое п реп ари рован и е до круговой
м ы ш ц ы глаза, но без повреж ден ия ее волокон.
При небольш ой толщ и н е и л и зн ачительн ом
п овреж ден ии н ад ко стн и ц ы во врем я о тслаива­
н и я реком ендуется ее ч асти чн ое иссечение.
Р ану уш и ваю т так же, как п ри устр ан ен и и де­
фектов I ти па. Н адкостн и ц у у ш и вать не следу­
ет, поскольку ш вы могут п ривести к ее н атяж е­
нию, что ухуд ш ает заж и влен и е и повы ш ает
риск р азв и ти я ослож нений.
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-9. (1-17) Тип III: глубокое преддверие и рубцевание надкостницы. Пациент направлен
для продолжения лечения после нескольких неудачных попыток НКР. Кроме того, ранее ему провели
ортогнатическое вмешательство для изменения положения верхней челюсти, что объясняет рубцовые
изменения. (1) Экспозиция нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ). (2 и 3) Вид после удаления мембраны
и заживления мягких тканей. Отмечается утрата мезиальной поддержки левого клыка. Скошенный
гребень является неблагоприятным прогностическим фактором для планируемой регенерации

193
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-9 (продолжение). (4 и 5) Средний вертикальный дефект и выраженное истончение

переднего отдела альвеолярного отростка. Рубцовые изменения надкостницы вызваны предыдущ ими
вмешательствами. (6 и 7) После фиксации титановой сетки с нёбной стороны в дефект поместили
костный материал. (8) Титановая сетка фиксирована с вестибулярной стороны. (9) Поверх сетки
адаптировали коллагеновую мембрану. (10) Пластика надкостницы и отслаивание подглазничного
лоскута (стрелка). Двуслойное уш ивание раны. (11) Новообразованная костная ткань. (12 и 13) Вид
после установки имплантатов в области реконструктивного вмешательства. (14) Дополнительное
проведение НКР. Первым слоем нанесли АКС, после чего поместили ККМ. Поверх дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

194
I

14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j /j. • • •

195
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

17

Рис. 14-9 (окончание). (15) Коллагеновые мембраны перекрывают дефект. (16) Через 5 лет после
протезирования на контрольной рентгенограмме отмечается стабильный уровень кости. Для опоры
протеза использовали только два крайних имплантата, два центральных имплантата остались
под десной. Два центральных имплантата установлены по настоянию пациента. (17) Клиническая
картина через 5 лет после протезирования

Выводы из представленного клинического случая

1. Н ебольш ая асим м етри я вы зван а утратой
и нтерпрокси м альной ткан и и наклоном
края альвеолярного гребня.
2. Выбор титановой сетки обусловлен отсут­
ствием нерезорбируем ы х м ем бран с ти та­
новы м каркасом в м омент проведения лече­
ния. У п ац и ен та в ан ам незе отмечено н е­
сколько случаев расхож дения краев раны ,
поэтом у поверх сетки установили коллаге-
новую мембрану. В настоящ ее врем я в по­
добном случае автор предпочел бы исполь­
зовать нерезорбируемую м ем брану с ти та­
новы м каркасом (п-ПТФЭ).
3. О п и сан н ая м етодика п озволи ла добиться
удовлетворительного результата и стабиль­
ного состояния кости в области и м п л а н т а­
тов (см. главы 16 и 17).

196
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-10. Схема внутреннего слизистого

лоскута при пластике надкостницы

Тип IV. Мелкое преддверие Технические аспекты

и рубцевание надкостницы
По м нению автора, оп исан ная си туац и я ассо­
(рис. 14-12)
циируется с м акси м альн ой сложностью л ече­
ния. Д ля у в ел и чен и я глубины преддвери я по­
Клиническая ситуация лости рта можно провести пересадку свободного
трансплантата, таки м образом дефект IV ти п а
Такие состояния обы чно встречаю тся при вы ­ трансф орм ируется в дефект III типа, после чего
раж енной атроф ии альвеолярного гребня и л и использую т соответствую щ ий протокол. Тем не
н еудачны х попы тках его реконструкции с ко- менее п ри вы раж енном деф иците высоты ал ь ­
р о н ал ьн ы м см ещ ением СДС и рубцеванием веолярного гребня рекомендуется МСС в соче­
надкостницы . К увели чен и ю то л щ и н ы и сн и ­ тан и и с отслаиван и ем протяж енного лоскута и
ж ению эластичности н ад костн и ц ы могут п ри ­ п ластикой н ад костн и ц ы (рис. 14-10 и 14-11).
водить п опавш ие в нее ч асти ц ы костного м ате­ В особенно тяж елы х случаях целесообразно
р и ал а либо м еталла и даж е контакт с сочетать п одн адкостни чное и подглазн и чн ое
коллагеновой мембраной. препарирование, что позволяет м акси м альн о
мобилизовать лоскут. По сути, дефект IV ти п а
представляет собой ком бинацию дефектов II и
III типов.
Обсуждение клинического случая, представ­
ленного на рис. 14-5, будет продолжено в главе 17.

197
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12. (1-27) Тип IV: мелкое преддверие и рубцевание надкостницы. (1 и 2) Несостоятельность
имплантатов в результате выраженного периимплантита. Частицы костного материала выступают
на поверхность слизистой после неудачной попытки НКР. (3) Заживление мягких тканей после
удаления имплантатов и санации раны. (4 и 5) Выраженный дефект альвеолярного отростка

198
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-12 (продолжение). (6) Надкостница подверглась рубцеванию. В толще надкостницы

находятся частицы металла и костного материала (стрелка). (7 и 8) НКР с использованием костной
смеси и нерезорбируемой мембраны. Для большей стабильности с вестибулярной стороны гребня
нанесли только ККМ. (9) Мембрану (п-ПТФЭ) фиксировали титановыми кнопками.
(10 и 11) В непосредственной близости от зуба с левой стороны дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

199
Хирургическое лечен ие при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12 (продолжение). (12) Пластика надкостницы. Горизонтальный матрацный шов наложен
над отслоенной надкостницей (стрелка). (13 и 14) Сочетание пластики надкостницы, подглазничного
лоскута и смещенного сосочкового лоскута позволило уш ить рану без натяжения.
Двуслойное уш ивание раны

200
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

Рис. 14-12 (продолжение). (15) Состояние через 2 недели после операции. (16) Через 9 месяцев
отмечается значительное увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня. (17) Мембрана
непосредственно перед удалением. Положение мембраны сохранено благодаря надежности фиксации.
(18) После удаления мембраны наблюдается новообразованная костная ткань. Костный материал
полностью интегрировался. На поверхности гребня видно несколько частиц ККМ. По краю гребня
новообразование костной ткани выражено меньше (стрелка)

201
• •
щ Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти...

'^ 1 и

* А
4 И Н

ч
У >
.' ‘ч 4 •

20 ' « *

Мм
Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е ). (19 и 20) Новообразованная кость крупным планом. (21) Окклюзионный
вид восстановленного гребня. (22 и 23) Вид после завершения протезирования

202
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-12 (окончание). (24 и 25) На контрольных рентгенограммах через 3 года после
протезирования отмечается стабильный уровень кости. (26) Достигнуто улучшение поддержки губы.
(27) Портретное фото подтверждает адекватную поддержку верхней губы и высокий эстетический
результат лечения

203
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Выводы из представленного клинического случая

1. После удален и я и м п лан тата и сан ац и и де­
фекта заж и вш и е м ягки е ткан и каж утся
н орм ал ьн ы м и (рис. 14-12-3), однако такое
впечатление обманчиво, поскольку н ад­
костница подверглась вы раж ен н ом у рубце­
ванию (рис. 14-12-6).
2. Д ля устранени я верти кал ьн ы х дефектов
IV ти п а показано прим ен ен ие протяж енн о­
го лоскута, СКЛ и МСС в сочетании с под­
гл азн и ч н ы м препарированием .
3. Д ля установки и м п лан тата снова отслаива­
ют п ротяж ен н ы й лоскут. Н есмотря н а ка­
ж ущ ееся отсутствие такой необходимости,
нередко п оказана д ополн и тельн ая
а значит, требую тся соответствую щ ий до­
ступ и у ш и в ан и е р ан ы без натяж ения.
4. В представленном случае удалось зн ачи ­
тельно у вел и чи ть то л щ и н у гребня, что
способствует поддерж анию стабильного
уровня кости в течение д лительного перио­
да. При необходимости во время и м п л а н та­
ц и и сли ш ком толсты й гребень мож но ис­
тон чи ть костны м и скребкам и. П редвари­
тельно следует оценить поддерж ку верхней
губы.
5. Контур м ягки х тканей требует коррекции с
помощ ью пересадки ленточного десневого
НКР, трансплантата.

14.2 Литература
1. Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable 6. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
bone regeneration. Implant Dent 2006;15:8-17. augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
2. Pini-Prato G, Nieri M, Pagliaro U, et al. Surgical treatm ent
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
of single gingival recessions: clinical guidelines. Eur J
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
Oral Implantol 2014;7:9-43.
7. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge
3. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Periodontal
augmentation: w hat is the limit? Int J Periodontics
regeneration of hum an intrabony defects. IV.
Restorative Dent 1996;16:220-229.
D eterm inants of healing response. J Periodontol
1993;64:934-940. 8. Triaca A, Minoretti R, Merli M, Merz B. Periosteoplasty
for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic
4. Urban IA, Monje A, Nevins M, Nevins ML, Lozada J,
surgery: a surgical report. Int J Oral Maxillofac Implants
Wang HL. Surgical management of significant m axillary
2001;16:851-856.
anterior vertical ridge defects. Int J Periodontics
Restorative Dent 2016;36:329-337.
5. Urban I, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
guided bone regeneration and guided tissue regeneration
in the posterior m axilla using recombinant hum an
platelet-derived growth factor: a case report. J Oral
Implantol 2009;35:251-256.

204
 Латерализация
носонёбного
сосудисто-нервного пучка
Резцовый, и л и носонёбны й, кан ал располагает­
ся по срединной л и н и и твердого нёба, н ач и н а­
ется от д на полости носа и откры вается резц о­
вы м отверстием п озади ц ен тральны х резцов
верхней челю сти.1 Резцовое отверстие, и л и от­
верстие Стенсона, им еет воронкообразную ф ор­
м у и может локализоваться с лю бой стороны
костной перегородки.2 В резцовом канале нахо­
дятся носонёбны й нерв, терм и н ал ьн ая ветвь
носонёбной артерии, ф иброзная соеди н итель­
н ая ткань, ж и ровая ткань и м аленькие слю н­
ны е ж елезы .3’4 Р азличаю т три основны х вари­
анта строения резцового канала: 1) од и н оч н ы й
канал; 2) два п арал л ел ьн ы х канала; 3) У-образ-
н ая ф орма кан ала с одним, двум я и более рез­
цовы м и отверстиям и.5-9
При зам ещ ени и передних зубов верхней че­
люсти, в том числе с помощ ью имплантатов,
эстетический результат п ротезирования более
значим, чем восстановление ф ункции.10-12 Кон­
такт и м плантата с нервной тканью препятствует
его остеоинтеграции и приводит к наруш ению
чувствительности.5’6 С учетом риска осложне­
н и й при п лан и рован и и и м п л ан тац и и в области
центральны х резцов нуж но детально оценить
морфологические особенности и разм еры носо­
нёбного канала.13 При необходимости для уста­
новки и м п лантата содержимое кан ала можно
удалить и заполнить его свободное простран­
ство костны м материалом.14 При вы раж енной
атрофии верхней челю сти и м плантат допустимо
установить непосредственно в резцовы й канал.15
15.1 Нёбный лоскут
О тслаивание нёбного лоскута п оказано по двум
п р и ч и н а м (рис. 15-3-3 и 14-1):
1. обеспечение в и зу ал и зац и и и доступа для
ф и ксаци и м ем браны и введения костного
материала;
2. возмож ность двуслойного у ш и в а н и я р ан ы
с вы ворачиванием краев лоскутов.
Н ёбны й лоскут отслаиваю т после вестибу­
лярного, п ричем ф ормирую т его относительно
п ротяж енн ы м и делаю т два верти кальн ы х р аз­
реза дли н ой 6-8 м м по касательной к дисталь­
н ы м поверхностям двух прилегаю щ их зубов.
205
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-1. (1-4) Основные этапы хирургического вмешательства. (1) Резцовый канал располагается
немного кзади от центральных резцов верхней челюсти, где открывается резцовым отверстием.
Через канал проходит носонёбный сосудисто-нервный пучок. На схеме центральные резцы отсутствуют
и изображен атрофированный отросток. (2) Для отслаивания лоскута горизонтальный разрез проводят
посередине альвеолярного гребня в пределах кератинизированной десны. Нёбный лоскут отслаивают
вместе с носонёбным сосудисто-нервным пучком. (3) После латерализации или дистального смещения
лоскута вместе с сосудисто-нервным пучком в резцовый канал помещают АКС или смесь АКС и ККМ,
а также увеличивают высоту и толщину альвеолярного отростка. Затем адаптируют мембрану (синяя
линия).
(4) После стабилизации мембраны нужно убедиться в достаточной мобилизации слизисто­
надкостничного лоскута для уш ивания раны без натяжения

С лиш ком ап и кально н ёбны й лоскут отслаивать
не следует, поскольку это почти не повлияет на
его м обилизацию . Кроме того, более протяж ен­
н ы й нёбны й лоскут приведет к отслаиванию
десневых сосочков, что повы ш ает риск их атро­
фии. При близком располож ении резцового от­
верстия лоскут долж ен вклю чать в себя сосуди­
сто-нервны й пучок, вы ступаю щ и й из резцового
отверстия (рис. 15-1-1-15-1-3 и 15-3-3).
М ембрану фиксирую т с нёбной стороны как
м и н и м у м двум я титановы м и кн оп кам и и ли
винтам и, отводя лоскут и защ и щ ая сосудисто­
н ервны й пучок (рис. 15-3-4). Костный мате­
ри ал - обы чно смесь аутогенной костной струж­
ки (АКС) и ксеногенного костного м атериала
(ККМ) - помещ аю т в носонёбны й кан ал через
резцовое отверстие (рис. 15-1-3 и 15-1-4, и 15-3-5).
О бсуждение этого клинического случая п р о ­
долж ается в главе 16.

206
 15.1 Нёбный лоскут

W г

г%
; v.
,А
^- 41J^Pi h фФ
г
j&S'

'*1
\

1
\
9

х f . '
/ ^ . - л .<^ /Г v*
л> tv; ^И» .

•" 'р*л: \w •> U

л

i f

Рис. 15-2. Окклюзионный вид при латерализации носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3. (1-8) Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка. (1 и 2) Показано замещение

центральных резцов верхней челюсти. Отмечается выраженный центральный сосочек

207
• • • j П Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3 (о к о н ч ан и е). (3) Слизисто-надкостничный лоскут включает в себя носонёбный сосудисто­
нервный пучок без повреждения последнего. (4) Нерезорбируемую мембрану (р-ПТФЭ) фиксировали
титановыми кнопками между резцовым каналом и нёбным лоскутом, защ ищ ая сосудисто-нервный
пучок от повреждения. (5 и 6) В области дефекта в резцовый канал поместили АКС. (7) Окклюзионный
вид через 8 месяцев после установки имплантатов. (8) Резцовый канал открывается на альвеолярный
гребень (*), носонёбный сосудисто-нервный пучок является частью нёбного слизисто-надкостничного
лоскута (стрелка)

208

15.2 Клиническая оценка
Автор с коллегам и и зу ч и л и предлож ен ны й ва­
ри ан т лечен ия в кли ни ческом исследовании с
участием пациентов, которы м п ровели латера-
л и зац и ю носонёбного сосудисто-нервного п у ч ­
ка.16 О сновным исследуем ы м парам етром бы ла
чувствительность в зоне и н н ер вац и и носонёб­
ного нерва после реконструктивного вм еш а­
тельства и установки и м п лантата. Д ля оценки
этого показателя зап ол н ял и стандарти зован ­
ную анкету и проводили кли ни ческое обследо­
вание.
Контрольное обследование
Помимо програм м ы поддерж иваю щ ей терапи и
пациентов вы зы вали для контрольного к л и н и ­
ческого обследования и зап олн ен ия анкеты,
чтобы оценить и зм ен ен и я чувствительности в
области и н н ервац и и носонёбного нерва. Период
наблю дения составлял не менее 6 месяцев после
протези ровани я с опорой н а им п лантаты . Па­
циенты отвечали н а следую щ ие вопросы.
• Чувствуете л и вы боль в области рекон­
структивного вм еш ательства/и м п лантаци и ?
(да/нет)
• О щ ущ аете л и вы ухудш ен и е и л и и зм ен е­
н ие чувствительности в области операции?
(да/нет)
• В озникает л и у вас ощ ущ ен ие н ал и ч и я и н о ­
родного тела в области операции? (да/нет)
• Удовлетворены л и вы результатом лечения?
(от 0 до 5, где 0 - соверш енно не удовлетво­
рены , 5 - полностью удовлетворены )
• Готовы л и вы снова подвергнуться прове­
денном у вм еш ательству в случае необходи­
мости? (да/нет)
Кроме того, в ходе обследования определяли
чувствительность тканей тупоконечной иглой,
которой слегка касались слизистой. При этом
п ац и ен т характеризовал чувствительность как
15.2 Клиническая оценка
норм альную , гипереэстезию , гипоэстезию и л и
анестезию . Всего в исследование вклю чи ли
20 пациентов, средн и й период наблю дения по­
сле реконструктивного вм еш ательства с латера-
л и зац и ей носонёбного нерва и до установки
и м п лантатов составил 9,5 месяца (от 6,5 до
16,5 месяца). Во всех сл уч аях заж ивлен и е п роте­
кало без особенностей, и н ф и ц и рован и е р ан ы
и л и обнаж ение м ем браны не отм ечали н и у од­
ного пациента. Период м еж ду установкой и м ­
п лантатов (всего 51 и м плантат, в среднем
2,55 и м п лан тата н а каж дого пациента) и п роте­
зи ровани ем составил 9 месяцев. О ценку ч у в ­
ствительности и зап олн ен ие карты проводили
в среднем через 4,18 года после п ротези ровани я
(от 7 месяцев до 10,5 года) (табл. 15-1).
Н и один из 20 пациентов не ж аловался н а боль
в области реконструктивного вм еш ательства и
и м п л ан тац и и . Также ни в одном случае не от­
м ечалось ум еньш ени е и л и н аруш ение чувстви­
тельности и не возникло ощ ущ ен и я и нородно­
го тела в области операции. С редний показатель
удовлетворенности п ациентов проведенн ы м
лечением составил 4,9 балла (19 пац иентов п о­
стави ли 5 баллов и только один - 3 балла). Н а
вопрос, готовы л и они снова подвергнуться
проведенном у вм еш ательству в случае необхо­
дим ости, 18 п ациентов (90 %) ответили утверди­
тельно, а двое (10 %) отрицательно.
Оценка чувствительности
Тест н а определение чувстви тельн ости с ис­
пользован и ем тупоконечной и глы подтвердил
норм альную реакцию тканей в области перед­
н и х зубов. Н а одном участке в области бокового
резц а отмечалась гипоэстезия. В области ц ен т­
р ал ьн ы х резцов н а двух участках в ы яви л и ги-
перэстезию и н а семи - гипоэстезию . А нестезия
не отм ечалась ни в одном случае (табл. 15-2).
209
• • • Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Таблица 15-1. П оказател и п р и у в е л и ч е н и и в ы с о т ы /т о л щ и н ы ал ь в е о л я р н о го гр еб н я

и л а т е р а л и з а ц и и н осонёбного сосу ди сто -н ер вн о го п у ч к а

П ац и ен т П ол Возраст* П ротяж ен ность Ч исло К остны й Срок заж и в л ен и я

(лет) деф екта и м п л ан татов м атер и ал (м есяцы /годы )

реконструкция имплантация протезирование

1 м 28 5 зубов 3 АКС 1Г3 М 8м 10,5 г

2 ж 33 4 зуба 3 АКС 6,5 М 7м 10 г
3 ж 46 2 зуба 2 АКС 8м 6м 8г
4 ж 52 6 зубов 5 АКС и ККМ 9м 1г 7г
5 ж 51 4 зуба 3 АКС и ККМ 10 м 10 м 6г
6 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 7м 6м 6г
7 ж 42 4 зуба 4 АКС и ККМ 8м 7,5 м 5,5 г
8 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 7м 5,5 г
9 м 29 1 зуб 1 АКС и ККМ 1г 8м 4,5 г
10 ж 29 2 зуба 2 АКС и ККМ 8,5 м 1 г 0,5 м 1г
11 м 34 1 зуб 1 АКС и ККМ 9,5 м 6,5 м 3,5 г
12 ж 24 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 7м 3г
13 ж 22 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 5,5 м 3г
14 ж 22 2 зуба 2 АКС и ККМ 1 г 4,5 м 10,5 м 1г 9 м
15 ж 31 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 2г 7м
16 ж 52 2 зуба 2 АКС и ККМ 10 м 7,5 м 2г
17 ж 34 4 зуба 2 АКС и ККМ 6,5 м 5,5 м 2г
18 ж 54 5 зубов 3 АКС и ККМ 8м 8м 1,5 г
19 ж 44 4 зуба 4 АКС и ККМ 1г 10 м 9м
20 ж 34 5 зубов 3 АКС и ККМ 8,5 м 10,5 м 1,5 м

М- мужской; Ж - женский; * - на момент реконструктивного вмешательства; АКС -- аутогенная костная стружка;

ККМ - ксеногенный костный минерал; г - год; м - месяц

Таблица 15-2. О ц ен к а ч у в с т в и те л ь н о с т и н ёб н о й п о вер х н о сти

в обл асти к л ы к о в и резц о в верхн ей ч ел ю сти

6 (13)* 7(12) 8(11) 9(21) 10 (22) 11 (23) П ациенты

Гиперэстезия 0 0 1 1 0 0 1 (5 %)
Гипоэстезия 0 1 3 3 0 0 5 (25 %)
А нестезия 0 0 0 0 0 0 0 (0 %)
Норма 20 19 16- ........ J 16 20 20 14 (70 %)

* Универсальная нумерация зубов; в скобках номера зубов по FDI

210

Т аким образом, у ш ести из 20 пациентов
(30 %) в ы яви л и как м и н и м у м одну зону и зм ен е­
н и я чувствительности (средний период наблю ­
д ен и я после п ротези рован и я 4,18 года). И н ы м и
словами, риск н аруш ен и я чувствительности
после реконструктивного вм еш ательства с лате-
р ал и зац и ей носонёбного нерва составил
0,45 участка (по ч и слу зубов) н а каж дого п ац и ­
ента в пространстве от к л ы к а до клы ка.
Возраст (В = 0,410), пол (П = 0,781), п ротяж ен­
ность дефекта (Пд = 0,452) и число установлен­
н ы х и м п лантатов (И = 0,321) не в л и я л и с и зм е­
н ен и я чувствительности. Л окали зац и я зуба
15.3 Литература
1. Jacobs R, Lambrichts I, LiangX, et al. Neurovascularization
of the anterior jaw bones revisited using high-resolution
magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:683-693.
2. Radlanski RJ, Emmerich S, Renz H. Prenatal
morphogenesis of the hum an incisive canal. Anat
Embryol (Berl) 2004:208:265-271.
3. Keith DA. Phenomenon of mucous retention in the
incisive canal. J Oral Surg 1979;37:832-834.
4. Liang X, Jacobs R, M artens W, et al. Macro- and micro-
anatomical, histological and computed tomography scan
characterization of the nasopalatine canal. J Clin
Periodontol 2009;36:598-603.
5. Jacob S, Zelano B, Gungor A, Abbott D, Naclerio R,
McClintock MK. Location and gross morphology of the
nasopalatine duct in hum an adults. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2000;126:741-748.
6. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The
nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT
imaging. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:396-402.
7. Von Arx T, Bornstein MM. The patent nasopalatine duct.
A rare anomaly and diagnostic pitfall [in German].
Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009;119:379-389.
15.3 Литература
бы л ед и н ствен н ы м статистически зн ач и м ы м
парам етром (Р < 0,01), а н аи бол ьш и й риск н а­
блю дался в области ц ен трал ьн ы х резцов.
Н а основании п олуч ен н ы х результатов мож­
но сделать вывод о высокой эф ф ективности и
безопасности реконструктивны х вм еш ательств
в переднем отделе верхней челю сти и латерали-
зац и и носонёбного нерва с целью последую щ ей
и м п л ан тац и и . Даже если в оп исан ны х вы ш е
сл уч аях у пациентов и бы ли какие-либо нару­
ш ен и я чувствительности, они остались д л я н их
н езам ечен ны м и .
8. Rodrigues MT, Munhoz EA, Cardoso CL, Ferreira О Jr,
Damante JH. Unilateral patent nasopalatine duct: a case
report and review of the literature. Am J Otolaryngol
2009;30:137-140.
9. Bornstein MM, Balsiger R, Sendi P, von Arx T. Morphology
of the nasopalatine canal and dental implant surgery: a
radiographic analysis of 100 consecutive patients using
limited cone beam computed tomography. Clin Oral
Implants Res 2011;22:295-301.
10. Teughels W, Merheb J, Q uirynen M. Critical horizontal
dimensions of interproxim al and buccal bone around
implants for optimal aesthetic outcomes: a systematic
review. Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl 4):134-145.
11. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate
of the buccal w all of extraction sockets of teeth w ith
prom inent roots. Int J Periodontics Restorative Dent
2006;26:19-29.
12. Braut V, Bornstein MM, Belser U, Buser D. Thickness of
the anterior m axillary facial bone wall - a retrospective
radiographic study using cone beam computed
tomography. Int J Periodontics Restorative Dent
2011;31:125-131.
13. Greenstein G, Cavallaro J, Tarnow D. Practical
application of anatomy for the dental im plant surgeon. J
Periodontol 2008;79:1833-1846.
211
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

14. Rosenquist JB, Nystrom Е. Occlusion of the incisal canal

w ith bone chips. A procedure to facilitate insertion of
implants in the anterior maxilla. Int J Oral Maxillofac
Surg 1992;21:210-211.
15. Penarrocha M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The
nasopalatine canal as an anatomic buttress for implant
placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study.
Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:936-942.
16. Urban I, Jovanovic SA, Buser D, Bornstein MM. Partial
lateralization of the nasopalatine nerve at the incisive
foramen for ridge augmentation in the anterior maxilla
prior to placement of dental implants: a retrospective
case series evaluating self-reported data and
neurosensory testing. Int J Periodontics Restorative Dent
2015;35:169-177.
 Пластика мягких тканей
после реконструктивных
вмешательств
При попы тке сопоставить края ран ы после р е­
конструктивного вмеш ательства обы чно прово­
дится зн ачительн ая м об и ли зац и я вестибуляр­
ного лоскута, что часто приводит к вы раж енном у
корональном у см ещ ению слизисто-десневого
соединения (СДС). В таких случаях сильно
ум еньш аю тся ш и р и н а зоны кератинизирован­
ной десны (КД) и глубина преддверия полости
рта. Более того, СДС нередко оказывается язы ч-
нее платформ имплантатов, а также огран и чи ­
вается подвиж ность губы.1-5 В таких ситуациях
определенно показаны пластические операции,
н ап равлен ны е н а увеличение зоны КД и норма­
л изац ию полож ения СДС.
Несмотря н а отсутствие единого м н ен и я от­
носительно необходимой зоны КД в области зу­
бов и и м п лантатов для обеспечения стабильно­
го состояния тканей,6-15 в оп исан ны х ранее
кл и н и ч еск и х случаях п ласти ка м ягки х тканей
бы ла о п равданн а и п оказана.1’16-19
Ранее д л я у в ел и чен и я зоны КД и глубины
п реддверия ш ироко использовали ап и кальное
см ещ ение лоскута (ACJI)20’21 и л и так н азы вае­
мое расщ епление н ад костн и ц ы .22 Краткосроч­
н ы й эффект этих вм еш ательств бы л полож и­
тельн ы м , но уже через несколько месяцев в
больш инстве случаев развился рец и ди в, н и в е­
л и руя д ости гн уты й результат.23’24 В настоящ ее
врем я д ля лучш его долгосрочного прогноза р е­
ком ендуется пересадка свободного десневого
тран сп лан тата (СДТ)20’25’26 и л и соеди н ительн о­
тканн ого тран сп лан тата (СТТ).27 По д ан н ы м
строгих эксп ери м ен тальн ы х исследований,
нёбны е тран сп лан таты сохраняю т тканевую
специф ичность и п риводят к увели чен и ю зоны
КД благодаря клеткам, которые располагаю тся
в соединительной ткан и под базальн ой п л а­
стинкой эп и тел и я.28 Эффективность СДТ и СТТ
прим ерно одинакова, однако первые теряю т
м еньш е объем а,29 но даю т ху д ш и й эстети че­
ский результат.30 Как бы то н и было, обе методи­
ки предполагаю т получение трансплантата до­
статочного размера. При этом нуж но учиты вать
ож идаемую потерю его объема, необходимость
достиж ения высокого эстетического результата
и потен ци альн ы й дискомфорт пациента в пос­
леоперационном периоде.
Очевидно, что получение крупного нёбного
СДТ связано с вы раж енной болью после вме­
ш ательства. Кроме того, такой трансплантат
213
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств
заметен. Он вы глядит как заплатка, а потеря его
объема составляет приблизительно 50 %.
П ересадка СТТ позволяет п олуч и ть л у ч ш и й
эстетический результат, но потеря его объем а
непредсказуема. Можно предполож ить,
СДТ, а такж е СТТ, взяты е в непосредственной
близости от эпителия, обеспечат стабильны й
результат, поскольку обладаю т требуем ы м ге­
нети чески м потенциалом , по сравнению с СТТ,
которые получаю т из более глубокого слоя м я г­
ки х тканей.
Клинические ситщции
По им ею щ им ся д ан н ы м , наиболее надеж ное
увели чен и е глуби н ы преддвери я и зоны КД до­
стигается п ри сочетании A C J I и пересадке
трансплантата, в то врем я как само по себе A C J I
не обеспечивает требуемого эф ф екта.23’24
По м нению автора, п редпочти тельн ее ис­
пользовать СТТ, в основном из-за лучш его эсте­
тического результата.
Далее показано, как реком ендованное лече­
ние привело к неудаче с точки зрен и я регенера­
ц и и как костной, так и м ягки х тканей. В ка­
кой-то степени им ен н о это и зм ен и ло отнош ение
автора к обсуж даем ом у вопросу.
214
16.1 Клинический случай
Д ан н ы й сл уч ай во многом п овли ял н а разр а­
что ботку соврем енны х кон ц еп ци й регенерации
костной и м ягки х тканей в практике автора
кн и ги (рис. 16-1).
О кончательное реш ен ие кли ни ческой зад а­
ч и п оказано в главе 21 (см. рис. 21-6).
По д ан н ы м исследований, н а стабильность
п олуч ен н ы х результатов влияю т следую щ ие
факторы.
1. Тонкий слой м ягки х тканей в области и м ­
плантатов ассоциируется с больш им риском
утраты кости.31
2. Т ран сп л ан тац и я м ягки х тканей для у в ел и ­
ч ен и я зоны КД со временем приводит к н е­
больш ой рецессии десны (в пределах 0,5­
1 мм).32
3. Толстая десна (не менее 2,5 мм) в области
и м п лан тата связана с менее вы раж енной
атрофией кости.33
4. Недостаток КД в области и м п лантатов м о­
жет приводить к зн ачительн ой рецессии
десны .34
 16.1 Клинический случай

Рис. 16-1. (1-21) Устранение дефекта переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1-4) Выраженный дефицит толщины и высоты альвеолярного гребня. (5 и 6) Вид после нанесения АКС

215
Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба
Безусловно, помимо попыток реконструкции ин­
терпроксимальных кости и десны устраняют и
вертикальный дефект гребня в области утрачен-
Выводы из представленного клинического случая
1. С очетание пародонтального дефекта и вер­
тикального дефекта альвеолярного гребня
зн ачительн о ухудш ает прогноз лечения.
Б л агоп ри ятн ы й д олгосрочн ы й результат
достигнут с помощ ью у в ел и ч ен и я высоты
гребня м еж ду в ер ш и н ам и и нтерпрокси ­
м альн ы х перегородок, п ересадки СТТ в об­
ласти сосочка и м одели ровани я оптим аль-
ной внутридесневой части абатмента.
2. Н овообразованная костная ткань не им еет
д истальной поддерж ки (рис. 13-2-7 и 13-2-8),
что объясняет вы раж енное рем оделирова­
ние кости в течение первого года после
п ротези ровани я. С егодня автор предпочел
бы провести повторную НКР. Н а п ротяж е­
н и и последую щ их 10 лет уровень кости
оставался стабильны м.
3. П ересадка СТТ п озволи ла у в ел и ч и ть объем
м ягки х тканей в области сосочка. Д ля улуч-
ш ен и я заж и вл ен и я и п р и к р еп л ен и я м я г­
ких тканей к поверхности зуба н а обнаж ен­
ную поверхность корня ап и кал ьн ее СТТ
н ан если вы тяж ку эм алевы х м атриксны х
протеинов (Emdogain).
166
ного зуба. Далее представлены клинические при­
меры использования обоих вариантов лечения.
4. И н терп роксим альн ое пространство н а 40 %
ш и ре, чем с п ротивоп олож н ой стороны,
поэтом у и сп ользовали абатм ент с вы ра­
ж ен н ы м п р о кси м ал ьн ы м вы ступом внут-
ридесневой части. Это п озволило о п ти м и ­
зировать ф орм у сосочка. Такой прием м о ­
ж ет быть очень эф ф ективен в схожих си­
туациях.
5. М оделирование контура десны с помощ ью
врем енн ы х абатментов и коронок требует
больш ого терпения. Д ля стаби ли зац ии со­
стояни я м ягки х тканей необходимо время.
М и н и м ал ьн ы й срок и спользования вре­
м ен н ы х ортопедических конструкций в та­
ких случаях составляет 6 месяцев.
6. С егодня в схож их кл и н и ч еск и х случаях ав­
тор такж е п редпочитает постепенное моде­
ли рован и е контура десны.
7. П ациент долж ен быть заранее п роин ф ор­
м и рован о необходимости длительного ис­
п ользован и я врем енн ы х реставрац ий для
п олуч ен и я оп тим альн ого результата.
 13.1 Клинические примеры • • •

Рис. 13-3. (1-28) Замещение центрального резца при наличии выраженного вертикального дефекта
и утрате десневых сосочков. (1 и 2) Пациентка 25 лет обратилась с просьбой заместить левый
центральный резец верхней челюсти; состояние после неудачного реконструктивного вмешательства.
Десневые сосочки утрачены. Частицы костного материала выступают на поверхность дистального сосочка

167
i• • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

Рис. 13-3 (п р о д о л ж ен и е). (3) Вид после санации дефекта и удаления костного материала.
Очевидно выраженное повреждение альвеолярного отростка. (4) После отслаивания лоскута можно
оценить топографию дефекта, пародонтологический зонд указывает на утрату костной поддержки
бокового резца. (5) Схема дефекта. (6) В окклюзионной проекции можно оценить уменьшение толщины
альвеолярного гребня. (7) Дефект заполнен смесью АКС и ККМ. (8) Нерезорбируемая мембрана (р-ПТФЭ)
адаптирована на некотором удалении от соседних зубов, костный материал располагается
на поверхности корня

168
 13.1 Клинические примеры
13 е * *

Рис. 13-3 (продолжение). (9) Коллагеновая мембрана полностью перекрывает дефект и адаптирована
к корням соседних зубов. (10 и 11) Пересадка толстого СТТ (контурная пластика «сашими»)

169
• • • Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба
 13.1 Клинические примеры • • • •

Рис. 13-3 (продолжение). (12) Схема фиксации СТТ. В данном случае с этой целью использовали
резорбируемый монофиламентный материал PDS-II диаметром 6-0. (13) Двуслойное ушивание раны.
(14 и 15) Непосредственно перед удалением швов отмечается нормальное заживление мягких тканей.
(16) Временный мостовидный протез типа Мэриленд. (17) Через 9 месяцев отмечается небольшое
увеличение объема десны на интерпроксимальных участках. (18) Пародонтологический зонд указывает
на толщину десны над нерезорбируемой мембраной. (19 и 20) Вид новообразованной костной ткани.
(21) Вид после установки имплантата

171
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба

Л *;• jr*. 5 .
I
А
W
К
25

-- w

i 1
' v
J*
' ' ' • * v »*.
t
# л ■ - о
•
*
. * IX v *' *

V л I
\ I

26

172
 13.1 Клинические примеры

/
27

Рис. 13-3 (окончание). (22) С вестибулярной стороны имплантата провели дополнительную НКР,
поскольку толщина костного слоя не превышала 1,5 мм. (23) Поверх ККМ адаптировали коллагеновую
мембрану. (24) Клиническая картина после фиксации окончательной коронки. Правый центральный
резец восстановлен керамическим виниром. (25) Через 5 лет после завершения лечения отмечается
стабильное состояние тканей. (26 и 27) Высота сосочков вблизи имплантата удовлетворительная.
(28) Контрольная рентгенограмма через 7 лет после лечения подтверждает стабильный уровень кости.
(Опубликовано с разрешения Quintessence Punlishing из Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla
reformation at single tooth implant sites adjacent to teeth with severely compromised periodontal support.
Int J Periodontics Restorative Dent, 2016.)

Выводы из представленного клинического случая

1. О дновременное проведение НКР, н ап р ав ­ мости, в момент установки и м п лан тата

ленной тканевой регенерац ии (НТР) и п е­ мож но провести дополн и тельн ую пересад­
ресадки СТТ допускается только при н ал и ­ ку СТТ.
ч и и у хирурга соответствую щ их подготов­ 2. Н а рис. 13-3-19 н а ранее обнаж енной п о­
ки, опы та и квали ф и кац и и. В противном верхности корня виден м ал ен ь к и й тре­
случае рекомендуется использовать по­ у го л ьн и к новообразованной кости. На
этап н ы й протокол, которы й предполагает контрольной рентген ограм м е через 7 лет
вы полнение сначала НКР и НТР, а затем после л еч ен и я этот костны й треугол ьн и к
пересадку СТТ в м омент и м п л ан тац и и . сохранен.
В представленной ситуации, п ри необходи­

173
• • • • | ^ Реконструкция десневых сосочков в сочетании с увеличением высоты альвеолярного гребня при замещении одного зуба
13.2 Выводы
При зам ещ ени и одного зуба н уж но тщ ательно
оценивать состояние и нтерпроксим альной ко­
сти и прилегаю щ их десневых сосочков. Высокая
сложность лечен ия в таких си туац и ях требует
критического ан ал и за как кл и н и ч еск и х усло­
вий, так и квал и ф и кац и и хирурга. При среднем
у м ен ьш ен и и высоты меж зубны х костны х п ере­
городок не н уж но спеш ить с удален и ем зубов,
поскольку вероятность неудовлетворительного
эстетического результата им плантологического
лечен ия очень высока. В д ан ной главе проде­
м онстрированы эф ф ективны е протоколы, реко­
м ендованны е в таких случаях.
13.3 Литература
1. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
2. Jovanovic SA. Bone rehabilitation to achieve optimal
aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19:569-576.
3. Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Papilla reformation at
single tooth implant sites adjacent to teeth w ith severely
compromised periodontal support. Int J Periodontics
Restorative Dent 2016 (in press).
174
13.4 Рекомендуемая
литература
Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage
and papilla reconstruction using autogenous osseous and
connective tissue grafts. Int J Periodontics Restorative Dent
2001;21:141-147.
Barreto M, Francischone CE, Filho HN. Two prosthetic
crowns supported by a single implant: an esthetic alternative
for restoring the anterior maxilla. Quint Int 2008;39:717-725.
Becker W, Gabitov I, Stepanov M, Kois J, Smidt A, Becker BE.
Minimally invasive treatm ent for papillae deficiencies in the
esthetic zone: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res
2010 , 12 :1- 8 .
Cabello G, Rioboo M, Fabrega JG. Immediate placement and
restoration of implants in the aesthetic zone w ith a trim odal
approach: soft tissue alterations and its relation to gingival
biotype. Clin Oral Implants Res 2013;24:1094-1100.
Cho HS, Jang HS, Kim DK, et al. The effects of interproxim al
distance between roots on the existence of interdental
papillae according to the distance from the contact point to
the alveolar crest. J Periodontol 2006;77:1651-1657.
Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P,
Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation
of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants.
A retrospective study in the m axillary anterior region. J
Periodontol 2001;72:1364-1371.
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla
preservation technique. A new surgical approach for
interproxim al regenerative procedures. J Periodontol
1995,66:261-266.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modified papilla
preservation technique w ith bioresorbable barrier
membranes in the treatm ent of intrabony defects. Case
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:546-559.
De Kok IJ, Chang SS, M oriarty JD, Cooper LF. A retrospective
analysis of peri-implant tissue responses at immediate load/
provisionalized microthreaded implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006,21:405-412.
De Rouck T, Collys K, Wyn I, Cosyn J. Instant
provisionalization of immediate single-tooth implants is
essential to optimize esthetic treatm ent outcome. Clin Oral
Implants Res 2009;20:566-570.
Giordano F, Langone G, Di Paola D, Alfieri G, Cioffi A,
Sammartino G. Roll technique modification: papilla
preservation. Implant Dent 2011;20:e48-e52.
Grunder U. Stability of the mucosal topography around
single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J
Periodontics Restorative Dent 2000;20:11-17.
Han TJ, Takei HH. Progress in gingival papilla reconstruction.
Periodontol 2000 1996;11:65-68.

Jemt Т. Restoring the gingival contour by means of
provisional resin crowns after single-implant treatment. Int
J Periodontics Restorative Dent 1999;19:20-29.
Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions
of peri-implant mucosa: an evaluation of m axillary anterior
single implants in humans. J Periodontol 2003;74:557-562.
Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five
diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2001;22:199-206;
quiz 208.
Lops D, Chiapasco M, Rossi A, Bressan E, Romeo E. Incidence
of inter-proximal papilla between a tooth and an adjacent
immediate implant placed into a fresh extraction socket:
1-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19:1135-
1140.
M artegani P, Silvestri M, Mascarello F, et al. Morphometric
study of the interproxim al unit in the esthetic region to
correlate anatomic variables affecting the aspect of soft
tissue embrasure space. J Periodontol 2007;78:2260-2265.
McGuire MK, Scheyer ET. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study to determine the safety and efficacy
of cultured and expanded autologous fibroblast injections for
the treatment of interdental papillary insufficiency associated
with the papilla priming procedure. J Periodontol 2007;78:4-17.
Nisapakultorn K, Suphanantachat S, Silkosessak O,
Rattanamongkolgul S. Factors affecting soft tissue level
around anterior m axillary single-tooth implants. Clin Oral
Implants Res 2010;21:662-670.
Nordland WP, Sandhu HS, Perio C. Microsurgical technique
for augm entation of the interdental papilla: three case
reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:543-549.
Pieri F, Aldini NN, M archetti C, Corinaldesi G. Influence of
implant-abutment interface design on bone and soft tissue
levels around immediately placed and restored single-tooth
implants: a randomized controlled clinical trial. Int J Oral
Maxillofac Implants 2011;26:169-178.
13.4 Рекомендуемая литература
Schoenbaum TR, Chang YY, Klokkevold PR, Snowden JS.
Abutment emergence modification for immediate implant
provisional restorations. J Esthet Restor Dent 2013;25:103-107.
Schoenbaum TR, Klokkevold PR, Chang YY. Immediate
implant-supported provisional restoration w ith a root-form
pontic for the replacement of two adjacent anterior m axillary
teeth: A clinical report. J Prosthet Dent 2013;109:277-282.
Sorni-Broker M, Penarrocha-Diago M, Penarrocha-Diago M.
Factors that influence the position of the peri-implant soft
tissues: a review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009,14:e475-
e479.
Su H, Gonzalez-M artin O, Weisgold A, Lee E. Considerations
of implant abutment and crown contour: critical contour and
subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent
2010;30:335-343.
Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance
from the contact point to the crest of bone on the presence
or absence of the interproxim al dental papilla. J Periodontol
1992;63:995-996.
Tinti C, Benfenati SP. The ramp mattress suture: a new
suturing technique combined w ith a surgical procedure to
obtain papillae between implants in the buccal area. Int J
Periodontics Restorative Dent 2002;22:63-69.
Urban IA, Klokkevold P, Takei H. Abutment-supported
papilla: a combined surgical and prosthetic approach to
papilla reformation. Int J Periodontics Restorative Dent 2016
(in press).
Valentini P, Abensur D, A lbertini JF, Rocchesani M.
Immediate provisionalization of single extraction-site
implants in the esthetic zone: a clinical evaluation. Int J
Periodontics Restorative Dent 2010;30:41-51.
Zitzmann NU, Marinello CP, Berglundh T. The ovate pontic
design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent
2002;88:375-380.
 Хирургическое лечение
при значительном дефиците высоты
переднего отдела альвеолярного
отростка верхней челюсти:
классификация дефектов
Как уже отмечалось, клю чевы м условием, оп ре­
д ел яю щ и м успех реконструктивного вм еш а­ 14.1 Увеличение высоты
тельства, является у ш и в ан и е р ан ы без н атяж е­
н и я ,1 которое, в свою очередь, во многом переднего отдела
зави си т
стрем ление
от особенностей
к
лоскута.
ум ен ьш ен и ю
Н ередко
операционного
альвеолярного отростка
поля в попы тке сн и ж ен и я и н вази вн ости вм е­ верхней челюсти,
ш ательства ведет к отслаиван и ю неадекватно­
го лоскута, что затрудн яет проведение м а н и ­
модификация лоскута
пуляций и п овы ш ает риск обнаж ения
м ем браны .2’3 П овторные оп ерац и и п риводят к В переднем отделе верхней челю сти разли чаю т
н еб лагоп ри ятн ом у и зм ен ен и ю м ягки х тканей четы ре сочетания двух основны х факторов, ука­
и ум ен ьш ен и ю глуби н ы п ред двери я полости зан н ы х выше.
рта. Рубцевание н ад ко стн и ц ы сниж ает эла­
стичность лоскута и ухуд ш ает его м о б и ли за­
цию. Тип I. Глубокое преддверие
По опы ту автора, выбор формы лоскута зави­ и интактная надкостница (рис. 14-5)
сит от двух основны х факторов: глубины пред­
дверия полости рта и качества (состояния) н ад­ Клиническая ситуация
костницы .4
В д ан ной главе описан ы ти п ы дефектов п е­ О тносительно мелкие и средние вертикальны е
редней части альвеолярного отростка верхней дефекты (до 6 мм) и л и горизонтальны е дефекты
челю сти и подробно обсуждаю тся вари ан ты ле­ альвеолярного гребня чащ е характеризую тся
чения. нормальной глубиной преддверия полости рта,

177
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Рис. 14-1. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти, окклюзионный вид
достаточной зоной кератинизированной десны
(КД) и интактной надкостницей (рис. 14-5).
Технические аспекты57
Ф орма л о ску та
Вестибулярный протяженный лоскут
Д ля о тсл аи ван и я такого лоскута проводят раз­
рез по гребню и верти кальн ы е послабляю щ ие
разрезы . Горизонтальны й разрез делаю т лезви ­
ем № 15С в п ределах КД н а всю глубину м ягки х
тканей до костной поверхности. При достаточно
ш и рокой зоне КД разрез проводят прим ерно на
2 м м более вестибулярно (см. рис. 14-1-14-3). Два
расходящ ихся в ерти кал ьн ы х разреза делаю т на
у д ал ен и и как м и н и м у м одного зуба (предпоч­
тительнее двух зубов) от участка адентии. В ц е­
лом, чем больш е лоскут, тем легче у ш и ть ран у
и м еньш е см ещ ение слизисто-десневого соеди­
н ен и я (СДС). После проведения разрезов лоскут
отслаиваю т распатором ап и кальн ее СДС и не
менее чем н а 5 м м ап и кал ьн ее гр ан и ц ы дефек­
та. В случаях у м ен ьш ен и я м еж зубны х костны х
перегородок гори зон тальн ы й разрез делаю т ко-
рональнее цем ентно-эм алевого соединения
(ЦЭС), чтобы избеж ать отсл аи ван и я десневых
178
Рис. 14-2. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти, вестибулярный вид. Вне зависимости
от протяженности вестибулярного лоскута нёбные
сосочки остаются интактными
сосочков, т.е. сн и зить риск их утраты (рис. 14-4).
Н ё б н ы й п р о т я ж е н н ы й л оскут
Н ёбны й п ротяж ен н ы й лоскут ф орм ирую т с по­
мощ ью внутрибороздковы х и двух в ерти каль­
н ы х послабляю щ их разрезов д ли н о й 6-8 м м по
касательной к д и стал ьн ы м поверхностям п ри ­
легаю щ их зубов. При близком располож ении
резцового отверстия может потребоваться его
л атер ал и зац и я (см. главу 15).
Подготовка принимающего ложа
После осторож ного о тсл аи ван и я лоскутов п о­
верхность кости очищ аю т от остатков м ягки х
тканей скребком. Затем п ри н и м аю щ ее ложе
перф орирую т в нескольких местах ш арови д ­
н ы м бором м алого д иам етра и подбираю т нере-
зорбируемую м ем брану с ти тан овы м каркасом
из плотного и л и расш и рен ного п оли тетра­
ф торэтилена (п-ПТФЭ и л и р-ПТФЭ), которая
д олж н а полностью перекры вать костны й м ате­
риал, но не может контактировать с корн ям и
соседних зубов. М ем брана д олж н а перекры вать
костны е края дефекта не менее чем н а 2 мм. Как
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j Ц • • • «
Рис. 14-3. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. Вестибулярные сосочки отслаиваются
полностью. Вертикальный разрез проходит
по касательной к дистальной поверхности второго
зуба от участка адентии
уже отмечалось, ее н ад еж н ая ф и ксаци я явл яет­
ся обязательн ы м условием регенерац ии кост­
ной ткани.
С начала м ем брану ф иксирую т с нёбной сто­
роны как м и н и м у м двум я ти тан овы м и кн оп ка­
м и и л и ви н там и (длиной 3 мм). Затем в области
дефекта наносят костны й м атериал, после чего
адаптирую т и ф иксирую т м ем брану с вестибу­
лярн ой стороны, полностью перекры вая кост­
н ы й материал.
Адоптация лоскутов / двуслойное уш ивание раны
После н адеж ной ф иксаци и м ем браны н уж но
убедиться в достаточной м о б и ли зац и и лоскута
д ля у ш и в ан и я р ан ы без натяж ения. Вестибу­
л яр н ы й лоскут в дистальном отделе н иж н ей
челю сти м обилизую т с рассечением н адкостн и ­
ц ы и сепарацией эластических волокон, как
описано в главе 6.
М ан и п у л яц и ю проводят в два этапа. С нача­
л а новы м лезвием осторожно рассекаю т н ад ­
костницу, соединяя два верти кальн ы х разреза
и стараясь не повредить п од гл азн и чн ы й нерв
(так же, как п ри защ и те подбородочного нерва,
Рис. 14-4. Схема лоскута при реконструкции
переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. При снижении межзубных костных
перегородок горизонтальный разрез проходит
немного корональнее ЦЭС
глава 6). Далее рассекаю т п одн ад костни чны е
волокна и сепарирую т эластические волокна
ту п ы м методом. Д ля этого использую т либо
лезвие скальпеля, которое располагаю т под у г­
лом 45° и л и 90° и вы полняю т и м подм етаю щ ие
движ ения, либо н ож н и ц ы - их осторож но вво­
дят в тк ан и в закры том состоянии и раскры ва­
ют. Степень м о б и ли зац и и проверяют, н атяги ­
вая лоскут в корональном н ап равлен и и . Р ану
уш и ваю т послойно. В первую очередь н акл а­
ды ваю т гори зон тал ьн ы й м атр ац н ы й шов на
расстоянии 5 м м от л и н и и разреза, а затем п р о ­
сты м и узловы м и ш в ам и сопоставляю т края
раны . В результате происходит их небольш ое
вы ворачивание, обеспечивая контакт соеди н и ­
тел ьн откан н ы х слоев вестибулярного и я зы ч ­
ного лоскутов м еж ду собой н а п ротяж ени и
5 мм, что эффективно защ и щ ает м ем брану и
п редотвращ ает ее экспозицию .
Д ля у ш и в а н и я р ан ы п ред п оч ти тел ьн ее ис­
пользовать н и ти из р-ПТФЭ и л и п-ПТФЭ. Вер­
ти кал ьн ы е разрезы уш и ваю т п росты м и у зл о ­
вы м и ш вам и, н ач и н ая от ап и кал ьн о го края.
179
| Ц . Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти..

Рис. 14-5. (1-15) Тип I: глубокое преддверие и интактная надкостница. Пациентка 40 лет обратилась
с просьбой заместить зубы. Ранее на нижней челюсти было проведено ортогнатическое вмешательство.
Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти смещен кзади приблизительно на 5 мм,
поддержка верхней губы недостаточна. (1 и 2) Отмечаются необходимая ш ирина КД и глубокое
преддверие. (3) Вертикальный костный дефект средней выраженности

180
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (продолжение). (4) Выраженный дефицит толщины альвеолярного отростка. (5) Смесь
равных частей АКС и ККМ поместили в область дефекта. (6 и 7) Окклюзионный вид после фиксации
нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). (8) Коллагеновая мембрана адаптирована поверх
нерезорбируемой. (9) Двуслойное уш ивание раны горизонтальными матрацными и простыми
узловыми швами

181
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-5 (продолжение). (10 и 11) Через 9 месяцев после операции отмечается увеличение размеров
гребня. (12 и 13) Повторное хирургическое вмешательство. (14) Достигнуты достаточные высота
и толщина гребня, широкая зона КД и глубокое преддверие

182
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-5 (окончание). (15) Окклюзионный вид новообразованной костной ткани. Избыточная
толщ ина гребня обеспечивает требуемую поддержку верхней губе (см. главу 17)

Выводы из представленного клинического случая

1. Д остаточная глубина преддвери я полости 3. К остны й м атериал мож но н аносить вне

рта и и нтактн ая н ад костн и ца способствуют
у ш и в ан и ю р ан ы без натяж ен ия даж е при
зн ачительн ом у в ел и ч ен и и объем а гребня.
2. Реконструктивное вм еш ательство может
использоваться д л я у вел и чен и я поддерж ки
губы и ком пенсац ии неблагоприятного со­
о тн ош ен и я челюстей.
костны х гран и ц дефекта.
4. О п ти м ал ьн а ком би н ац и я смеси аутоген­
ной костной струж ки (АКС) и отн оси тель­
но м едленно резорбируемого ксеногенного
костного м и н ер ал а (ККМ).

183
L Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Рис. 14-6. (1 и 2) Схема методики смещения сосочка. Несмотря на мезиальное смещение сосочков,
вертикальные разрезы уш иты дистально
Тип II. Мелкое преддверие
и интактная надкостница (рис. 14-8)
Клиническая ситуация
В так и х си ту ац и ях гл уби н а п ред д вери я п оло­
сти рта обы чно сн и ж ен а в результате вы ра­
ж енн ой атроф и и альвеолярн ого гребня и л и
н еу д ач н ы х рек он структи вн ы х вм еш ательств,
которы е п р и в ел и к корон ал ьн ом у см ещ ению
СДС без руб ц еван и я н ад ко стн и ц ы . П ересадив
свободны й десневой тран сп лан тат, мож но м о­
д и ф и ц и ровать этот ти п деф екта в дефект I ти п а
и п ровести соответствую щ ее лечение. Тем не
менее п ри очень больш ом д еф и ц и те вы соты
гребн я реком ендуется вм еш ательство, о п и сан ­
ное ниж е.
Ф орма л о ску та
Свободный кулисный лоскут (CKJI) и методика
смещения сосочка (МСС)
В д ан н ом случае целесообразно отслаивать
п ротяж енн ы й безопасны й лоскут с захватом по
к райн ей мере н а один зуб больш е, чем п ри м е­
няется п ри типе I. Два в ерти кал ьн ы х разреза
п роводят н а два, три и л и даж е четы ре зуба от
дефекта, в зависим ости от вы раж енности по­
следнего. После рассечения н ад костн и ц ы и се­
п ар ац и и эластических волокон мож но лате-
рально см естить CKJI и м езиальн о - сосочки,
184
МЕЗИАЛЬНАЯ СТОРОНА
1. Под сосочком
2. Под интерпрокси­
мальным контактом
к язычной десне
3. Из язычной десны
4. Назад через интер­
проксимальный
контакт
5. Завязы вание узла
чтобы ком пенсировать недостаточную глубину
преддверия. По сути, МСС представляет собой
ком бинацию коронального и латерального сме­
щ ен и я лоскута (см. рис. 14-6).
Клинические приемы
• Подглазничное препарирование (рис. 14-7). При
вы раж енном ум еньш ени и глубины преддве­
рия надкостницу отслаиваю т вплоть до кру­
говой м ы ш ц ы глаза, но без повреж дения ее
волокон. В результате этой м ан и п у ляц и и
удается увели чи ть разм ер лоскута и обеспе­
чить его значительную мобилизацию .
• Ушивание раны. С начала в средней части де­
фекта наклады ваю т м атрацны й шов, после
чего продолж аю т уш и ван ие раны , подтяги­
вая д истальны й сосочек следую щего зуба
мезиально. Таким образом, прилегаю щ ий
сосочек перекрывает дистальную часть де­
фекта. Затем уш иваю т д истальны й верти­
кальн ы й разрез, н ачин ая от апикального
края. В таких случаях ап и кал ьн ая часть ло­
скута часто смещ ается коронально, приводя
к локализованном у искажению СДС. Завер­
ш аю т уш и ван и е ран ы оп исан ны м вы ш е
способом.
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

w rrR V

Рис. 14-7. (1-4) Схема подглазничного препарирования лоскута при минимальной глубине
преддверия полости рта. После уш ивания глубина преддверия еще больше уменьшается (вплоть до его
полного исчезновения). (1) Выраженный вестибулярный дефект и минимальная глубина преддверия.
(2) Разрез и отслаивание подглазничного лоскута. (3) Подглазничный лоскут. (4) Ушивание раны после
реконструктивного вмешательства

185
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8. (1-24) Тип И: мелкое преддверие и интактная надкостница. (1-3) Оценка поддержки губы
у пациентки с выраженным вертикальным дефектом альвеолярного отростка

186
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-8 (п р о д о л ж ен и е). (4) Дефект альвеолярного отростка крупным планом. (5) Для отслаивания
лоскута сделали два вертикальных разреза на удалении от участка адентии на три зуба в каждую
сторону. (6) После фиксации мембраны с титановым каркасом (п-ПТФЭ) с нёбной стороны в костный
дефект поместили смесь равных частей АКС и ККМ

187
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

#
Ч

Рис. 14-8 (п р о д о л ж ен и е). (7) Окклюзионный вид дефекта, заполненного костной смесью.
(8) Коллагеновый матрикс пропитали рч-ТФР. (9) Перфорированную мембрану фиксировали
с вестибулярной стороны. Отверстия в мембране сделаны для повышения эффективности
взаимодействия рч-ТФР с надкостницей. (10) МСС и подглазничный лоскут (стрелка).
(11 и 12) Нормальное заживление через 9 месяцев. Правый клык удален из-за вертикального перелома
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-8 (п р о д о л ж ен и е). (13 и 14) Пробная восковая реставрация и хирургический шаблон
непосредственно перед удалением мембраны и установкой имплантатов. (15 и 16) Пробная реставрация
обеспечивает достаточную поддержку губы. (17) Имплантаты установлены под контролем
хирургического шаблона. Остаточный вертикальный дефект составляет 2 мм. (18) Четыре имплантата
установлены в новообразованную костную ткань. Показана дополнительная НКР

189
| Ц Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-8 (о к о н ч ан и е). (19-21) Для коррекции контуров гребня использовали костные материалы,
нерезорбируемую (п-ПТФЭ) и коллагеновые мембраны. Первым слоем нанесли АКС, поверх которой
поместили ККМ. Затем слева кнопками фиксировали нерезорбируемую мембрану, а весь гребень
перекрыли коллагеновыми мембранами, которые фиксировали швами. (22 и 23) Результат
через 6 месяцев после имплантации и НКР. Достигнуто достаточное увеличение высоты и толщины
альвеолярного гребня. (24) Обеспечивается адекватная поддержка верхней губы

190
14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута | /_]_ • • • •

191
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Выводы из представленного клинического случая
1. При устранении вертикальны х дефектов
II типа показаны прим енение протяженного
лоскута, CKJI и МСС в сочетании с подглаз­
н и ч н ы м препарированием.
У довлетворительный результат достигнут,
несмотря на увеличение высоты кости толь­
ко на 85 % от запланированного уровня.
В качестве наружного слоя использовали р е­
ком би н ан тн ы й человеческий тромбоци-
тарн ы й фактор роста (рч-ТФР) и нерезорби-
руемую мембрану, в которой сделали нес­
колько отверстий. Недостаточное число от­
верстий привело к образованию серомы.
С наружи сформировался кортикальны й
слой, качество костной ткани оптимально.
2. При п рим ен ен ии рч-ТФР в мембране нуж но
сделать достаточно много отверстий. В нас-
Тип III. Глубокое преддверие
и рубцевание надкостницы (рис. 14-9)
При относительно небольш ом и л и среднем де­
ф и ци те высоты альвеолярного гребня п опы тки
костной регенерац ии м огут приводить к рубцо­
вы м и зм ен ен и ям н адкостн и цы , но без зам етн о­
го см ещ ения СДС. Н а верхней челю сти такой
ти п встречается нечасто, поскольку в б ольш и н ­
стве случаев реконструктивны е вм еш ательства
сопровождаю тся вы раж ен н ой корональной м и ­
грац и ей СДС.
Технические аспекты
Форма лоскута п ракти ч ески такая же, как при
у странени и дефектов I типа, но послабляю щ ий
р азрез н ад костн и ц ы проводят иначе, поскольку
рубцовые и зм ен ен и я сниж аю т ее эластичность.
192
тоящ ее время разрабатываю тся специаль­
ные перфорированны е мембраны для ис­
пользования вместе с ф акторами роста.
3. Вторая п ри ч и н а недостаточной регенера­
ц ии костной ткани заключается в выборе
мембраны меньшего, чем нужно, размера.
Стрелка на рис. 14-8-9 указы вает на фикса­
цию мембраны глубже, чем требовалось.
4. При необходимости в момент и м п л а н та­
ц и и можно провести д ополнительную НКР.
Однако, по опы ту автора, достиж ение тре­
буемого результата в ходе первого реконс­
труктивного вм еш ательства значительно
облегчает последую щ ее лечение и позволя­
ет избеж ать объем ны х д ополн и тельн ы х
операций.
В п редставлен н ом случае в ы п о л н и л и п ласти ­
ку, и л и ч асти чн ое иссечение, н ад ко стн и ц ы .8
Д ля этого сн ачала од ни м разрезом соединяю т
ап и к ал ь н ы е края в ер ти кал ьн ы х разрезов. При
этом глуби н а рассечения н ад ко стн и ц ы зависит
от ее то л щ и н ы (обычно до уровня эласти че­
ских волокон). Затем разрез продолж аю т коро-
нально, отсекая рубцовую н ад ко стн и ц у от бо­
лее глубоких эласти чески х волокон, что
позволяет достаточно м обилизовать лоскут.
В ходе этой м а н и п у л я ц и и следует соблюдать
больш ую осторож ность, чтобы избеж ать пер­
ф орац и и лоскута. В к р ай н и х сл уч аях п оказано
п одгл азн и чн ое п реп ари рован и е до круговой
м ы ш ц ы глаза, но без повреж ден ия ее волокон.
При небольш ой толщ и н е и л и зн ачительн ом
п овреж ден ии н ад ко стн и ц ы во врем я о тслаива­
н и я реком ендуется ее ч асти чн ое иссечение.
Р ану уш и ваю т так же, как п ри устр ан ен и и де­
фектов I ти па. Н адкостн и ц у у ш и вать не следу­
ет, поскольку ш вы могут п ривести к ее н атяж е­
нию, что ухуд ш ает заж и влен и е и повы ш ает
риск р азв и ти я ослож нений.
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-9. (1-17) Тип III: глубокое преддверие и рубцевание надкостницы. Пациент направлен
для продолжения лечения после нескольких неудачных попыток НКР. Кроме того, ранее ему провели
ортогнатическое вмешательство для изменения положения верхней челюсти, что объясняет рубцовые
изменения. (1) Экспозиция нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ). (2 и 3) Вид после удаления мембраны
и заживления мягких тканей. Отмечается утрата мезиальной поддержки левого клыка. Скошенный
гребень является неблагоприятным прогностическим фактором для планируемой регенерации

193
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-9 (п р о д о л ж ен и е). (4 и 5) Средний вертикальный дефект и выраженное истончение

переднего отдела альвеолярного отростка. Рубцовые изменения надкостницы вызваны предыдущ ими
вмешательствами. (6 и 7) После фиксации титановой сетки с нёбной стороны в дефект поместили
костный материал. (8) Титановая сетка фиксирована с вестибулярной стороны. (9) Поверх сетки
адаптировали коллагеновую мембрану. (10) Пластика надкостницы и отслаивание подглазничного
лоскута (стрелка). Двуслойное уш ивание раны. (11) Новообразованная костная ткань. (12 и 13) Вид
после установки имплантатов в области реконструктивного вмешательства. (14) Дополнительное
проведение НКР. Первым слоем нанесли АКС, после чего поместили ККМ. Поверх дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

194
I

14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j /j. • • •

195
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

17

Рис. 14-9 (о к о н ч ан и е). (15) Коллагеновые мембраны перекрывают дефект. (16) Через 5 лет после
протезирования на контрольной рентгенограмме отмечается стабильный уровень кости. Для опоры
протеза использовали только два крайних имплантата, два центральных имплантата остались
под десной. Два центральных имплантата установлены по настоянию пациента. (17) Клиническая
картина через 5 лет после протезирования

Выводы из представленного клинического случая

1. Н ебольш ая асим м етри я вы зван а утратой
и нтерпрокси м альной ткан и и наклоном
края альвеолярного гребня.
2. Выбор титановой сетки обусловлен отсут­
ствием нерезорбируем ы х м ем бран с ти та­
новы м каркасом в м омент проведения лече­
ния. У п ац и ен та в ан ам незе отмечено н е­
сколько случаев расхож дения краев раны ,
поэтом у поверх сетки установили коллаге­
новую мембрану. В настоящ ее врем я в по­
добном случае автор предпочел бы исполь­
зовать нерезорбируемую м ем брану с ти та­
новы м каркасом (п-ПТФЭ).
3. О п и сан н ая м етодика п озволи ла добиться
удовлетворительного результата и стабиль­
ного состояния кости в области и м п л а н т а­
тов (см. главы 16 и 17).

196
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-10. Схема внутреннего слизистого

лоскута при пластике надкостницы

Тип IV. Мелкое преддверие Технические аспекты

и рубцевание надкостницы
По м нению автора, оп исан ная си туац и я ассо­
(рис. 14-12)
циируется с м акси м альн ой сложностью л ече­
ния. Д ля у в ел и чен и я глубины преддвери я по­
Клиническая ситуация лости рта можно провести пересадку свободного
трансплантата, таки м образом дефект IV ти п а
Такие состояния обы чно встречаю тся при вы ­ трансф орм ируется в дефект III типа, после чего
раж енной атроф ии альвеолярного гребня и л и использую т соответствую щ ий протокол. Тем не
н еудачны х попы тках его реконструкции с ко- менее п ри вы раж енном деф иците высоты ал ь ­
р о н ал ьн ы м см ещ ением СДС и рубцеванием веолярного гребня рекомендуется МСС в соче­
надкостницы . К увели чен и ю то л щ и н ы и сн и ­ тан и и с отслаиван и ем протяж енного лоскута и
ж ению эластичности н ад костн и ц ы могут п ри ­ п ластикой н ад костн и ц ы (рис. 14-10 и 14-11).
водить п опавш ие в нее ч асти ц ы костного м ате­ В особенно тяж елы х случаях целесообразно
р и ал а либо м еталла и даж е контакт с сочетать п одн адкостни чное и подглазн и чн ое
коллагеновой мембраной. препарирование, что позволяет м акси м альн о
мобилизовать лоскут. По сути, дефект IV ти п а
представляет собой ком бинацию дефектов II и
III типов.
Обсуждение клинического случая, представ­
ленного на рис. 14-5, будет продолжено в главе 17.

197
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12. (1-27) Тип IV: мелкое преддверие и рубцевание надкостницы. (1 и 2) Несостоятельность
имплантатов в результате выраженного периимплантита. Частицы костного материала выступают
на поверхность слизистой после неудачной попытки НКР. (3) Заживление мягких тканей после
удаления имплантатов и санации раны. (4 и 5) Выраженный дефект альвеолярного отростка

198
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута

Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е). (6) Надкостница подверглась рубцеванию. В толще надкостницы

находятся частицы металла и костного материала (стрелка). (7 и 8) НКР с использованием костной
смеси и нерезорбируемой мембраны. Для большей стабильности с вестибулярной стороны гребня
нанесли только ККМ. (9) Мембрану (п-ПТФЭ) фиксировали титановыми кнопками.
(10 и 11) В непосредственной близости от зуба с левой стороны дефекта адаптировали
коллагеновую мембрану

199
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е). (12) Пластика надкостницы. Горизонтальный матрацный шов наложен
над отслоенной надкостницей (стрелка). (13 и 14) Сочетание пластики надкостницы, подглазничного
лоскута и смещенного сосочкового лоскута позволило уш ить рану без натяжения.
Двуслойное уш ивание раны

200
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута j • • •

Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е). (15) Состояние через 2 недели после операции. (16) Через 9 месяцев
отмечается значительное увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня. (17) Мембрана
непосредственно перед удалением. Положение мембраны сохранено благодаря надежности фиксации.
(18) После удаления мембраны наблюдается новообразованная костная ткань. Костный материал
полностью интегрировался. На поверхности гребня видно несколько частиц ККМ. По краю гребня
новообразование костной ткани выражено меньше (стрелка)

201
• •
щ Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти...

'^ 1 и

чУ
4И Н
> . ' ‘ч 4 •
* А

20 ' «*

Мм
Рис. 14-12 (п р о д о л ж ен и е ). (19 и 20) Новообразованная кость крупным планом. (21) Окклюзионный
вид восстановленного гребня. (22 и 23) Вид после завершения протезирования

202
 14.1 Увеличение высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, модификация лоскута • • •

Рис. 14-12 (о к о н ч ан и е). (24 и 25) На контрольных рентгенограммах через 3 года после
протезирования отмечается стабильный уровень кости. (26) Достигнуто улучшение поддержки губы.
(27) Портретное фото подтверждает адекватную поддержку верхней губы и высокий эстетический
результат лечения

203
Хирургическое лечение при значительном дефиците высоты переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Выводы из представленного клинического случая

1. После удален и я и м п лан тата и сан ац и и де­
фекта заж и вш и е м ягки е ткан и каж утся
н орм ал ьн ы м и (рис. 14-12-3), однако такое
впечатление обманчиво, поскольку н ад­
костница подверглась вы раж ен н ом у рубце­
ванию (рис. 14-12-6).
2. Д ля устранени я верти кал ьн ы х дефектов
IV ти п а показано прим ен ен ие протяж енн о­
го лоскута, CKJI и МСС в сочетании с под­
гл азн и ч н ы м препарированием .
3. Д ля установки и м п лан тата снова отслаива­
ют п ротяж ен н ы й лоскут. Н есмотря н а ка­
ж ущ ееся отсутствие такой необходимости,
нередко п оказана д ополн и тельн ая
а значит, требую тся соответствую щ ий до­
ступ и у ш и в ан и е р ан ы без натяж ения.
4. В представленном случае удалось зн ачи ­
тельно у вел и чи ть то л щ и н у гребня, что
способствует поддерж анию стабильного
уровня кости в течение д лительного перио­
да. При необходимости во время и м п л а н та­
ц и и сли ш ком толсты й гребень мож но ис­
тон чи ть костны м и скребкам и. П редвари­
тельно следует оценить поддерж ку верхней
губы.
5. Контур м ягки х тканей требует коррекции с
помощ ью пересадки ленточного десневого
НКР, трансплантата.

14.2 Литература
1. Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable 6. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
bone regeneration. Implant Dent 2006;15:8-17. augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
2. Pini-Prato G, Nieri M, Pagliaro U, et al. Surgical treatm ent
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
of single gingival recessions: clinical guidelines. Eur J
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
Oral Implantol 2014;7:9-43.
7. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge
3. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Periodontal
augmentation: w hat is the limit? Int J Periodontics
regeneration of hum an intrabony defects. IV.
Restorative Dent 1996;16:220-229.
D eterm inants of healing response. J Periodontol
1993;64:934-940. 8. Triaca A, Minoretti R, Merli M, Merz B. Periosteoplasty
for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic
4. Urban IA, Monje A, Nevins M, Nevins ML, Lozada J,
surgery: a surgical report. Int J Oral Maxillofac Implants
Wang HL. Surgical management of significant m axillary
2001;16:851-856.
anterior vertical ridge defects. Int J Periodontics
Restorative Dent 2016;36:329-337.
5. Urban I, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
guided bone regeneration and guided tissue regeneration
in the posterior m axilla using recombinant hum an
platelet-derived growth factor: a case report. J Oral
Implantol 2009;35:251-256.

204
 Латерализация
носонёбного
сосудисто-нервного пучка
Резцовый, и л и носонёбны й, кан ал располагает­
ся по срединной л и н и и твердого нёба, н ач и н а­
ется от д на полости носа и откры вается резц о­
вы м отверстием п озади ц ен тральны х резцов
верхней челю сти.1 Резцовое отверстие, и л и от­
верстие Стенсона, им еет воронкообразную ф ор­
м у и может локализоваться с лю бой стороны
костной перегородки.2 В резцовом канале нахо­
дятся носонёбны й нерв, терм и н ал ьн ая ветвь
носонёбной артерии, ф иброзная соеди н итель­
н ая ткань, ж и ровая ткань и м аленькие слю н­
ны е ж елезы .3’4 Р азличаю т три основны х вари­
анта строения резцового канала: 1) од и н оч н ы й
канал; 2) два п арал л ел ьн ы х канала; 3) У-образ-
н ая ф орма кан ала с одним, двум я и более рез­
цовы м и отверстиям и.5-9
При зам ещ ени и передних зубов верхней че­
люсти, в том числе с помощ ью имплантатов,
эстетический результат п ротезирования более
значим, чем восстановление ф ункции.10-12 Кон­
такт и м плантата с нервной тканью препятствует
его остеоинтеграции и приводит к наруш ению
чувствительности.5’6 С учетом риска осложне­
н и й при п лан и рован и и и м п л ан тац и и в области
центральны х резцов нуж но детально оценить
морфологические особенности и разм еры носо­
нёбного канала.13 При необходимости для уста­
новки и м п лантата содержимое кан ала можно
удалить и заполнить его свободное простран­
ство костны м материалом.14 При вы раж енной
атрофии верхней челю сти и м плантат допустимо
установить непосредственно в резцовы й канал.15
15.1 Нёбный лоскут
О тслаивание нёбного лоскута п оказано по двум
п р и ч и н а м (рис. 15-3-3 и 14-1):
1. обеспечение в и зу ал и зац и и и доступа для
ф и ксаци и м ем браны и введения костного
материала;
2. возмож ность двуслойного у ш и в а н и я р ан ы
с вы ворачиванием краев лоскутов.
Н ёбны й лоскут отслаиваю т после вестибу­
лярного, п ричем ф ормирую т его относительно
п ротяж енн ы м и делаю т два верти кальн ы х р аз­
реза дли н ой 6-8 м м по касательной к дисталь­
н ы м поверхностям двух прилегаю щ их зубов.
205
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-1. (1-4) Основные этапы хирургического вмешательства. (1) Резцовый канал располагается
немного кзади от центральных резцов верхней челюсти, где открывается резцовым отверстием.
Через канал проходит носонёбный сосудисто-нервный пучок. На схеме центральные резцы отсутствуют
и изображен атрофированный отросток. (2) Для отслаивания лоскута горизонтальный разрез проводят
посередине альвеолярного гребня в пределах кератинизированной десны. Нёбный лоскут отслаивают
вместе с носонёбным сосудисто-нервным пучком. (3) После латерализации или дистального смещения
лоскута вместе с сосудисто-нервным пучком в резцовый канал помещают АКС или смесь АКС и ККМ,
а также увеличивают высоту и толщину альвеолярного отростка. Затем адаптируют мембрану (синяя
линия).
(4) После стабилизации мембраны нужно убедиться в достаточной мобилизации слизисто­
надкостничного лоскута для уш ивания раны без натяжения

С лиш ком ап и кально н ёбны й лоскут отслаивать
не следует, поскольку это почти не повлияет на
его м обилизацию . Кроме того, более протяж ен­
н ы й нёбны й лоскут приведет к отслаиванию
десневых сосочков, что повы ш ает риск их атро­
фии. При близком располож ении резцового от­
верстия лоскут долж ен вклю чать в себя сосуди­
сто-нервны й пучок, вы ступаю щ и й из резцового
отверстия (рис. 15-1-1-15-1-3 и 15-3-3).
М ембрану фиксирую т с нёбной стороны как
м и н и м у м двум я титановы м и кн оп кам и и ли
винтам и, отводя лоскут и защ и щ ая сосудисто­
н ервны й пучок (рис. 15-3-4). Костный мате­
ри ал - обы чно смесь аутогенной костной струж­
ки (АКС) и ксеногенного костного м атериала
(ККМ) - помещ аю т в носонёбны й кан ал через
резцовое отверстие (рис. 15-1-3 и 15-1-4, и 15-3-5).
О бсуждение этого клинического случая п р о ­
долж ается в главе 16.

206
 15.1 Нёбный лоскут

W г

г%
; ,А j&S' \
\
9

^- 41J^Pi h фФ
v. г '*1 1 х f . '

/ ^ . -л ^ /Г v*
л> tv; ^И» .

•" 'р *л : \w •> U

л

i f

Рис. 15-2. Окклюзионный вид при латерализации носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3. (1-8) Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка. (1 и 2) Показано замещение

центральных резцов верхней челюсти. Отмечается выраженный центральный сосочек

207
• • • j П Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Рис. 15-3 (о к о н ч ан и е). (3) Слизисто-надкостничный лоскут включает в себя носонёбный сосудисто­
нервный пучок без повреждения последнего. (4) Нерезорбируемую мембрану (р-ПТФЭ) фиксировали
титановыми кнопками между резцовым каналом и нёбным лоскутом, защ ищ ая сосудисто-нервный
пучок от повреждения. (5 и 6) В области дефекта в резцовый канал поместили АКС. (7) Окклюзионный
вид через 8 месяцев после установки имплантатов. (8) Резцовый канал открывается на альвеолярный
гребень (*), носонёбный сосудисто-нервный пучок является частью нёбного слизисто-надкостничного
лоскута (стрелка)

208

15.2 Клиническая оценка
Автор с коллегам и и зу ч и л и предлож ен ны й ва­
ри ан т лечен ия в кли ни ческом исследовании с
участием пациентов, которы м п ровели латера-
л и зац и ю носонёбного сосудисто-нервного п у ч ­
ка.16 О сновным исследуем ы м парам етром бы ла
чувствительность в зоне и н н ер вац и и носонёб­
ного нерва после реконструктивного вм еш а­
тельства и установки и м п лантата. Д ля оценки
этого показателя зап ол н ял и стандарти зован ­
ную анкету и проводили кли ни ческое обследо­
вание.
Контрольное обследование
Помимо програм м ы поддерж иваю щ ей терапи и
пациентов вы зы вали для контрольного к л и н и ­
ческого обследования и зап олн ен ия анкеты,
чтобы оценить и зм ен ен и я чувствительности в
области и н н ервац и и носонёбного нерва. Период
наблю дения составлял не менее 6 месяцев после
протези ровани я с опорой н а им п лантаты . Па­
циенты отвечали н а следую щ ие вопросы.
• Чувствуете л и вы боль в области рекон­
структивного вм еш ательства/и м п лантаци и ?
(да/нет)
• О щ ущ аете л и вы ухудш ен и е и л и и зм ен е­
н ие чувствительности в области операции?
(да/нет)
• В озникает л и у вас ощ ущ ен ие н ал и ч и я и н о ­
родного тела в области операции? (да/нет)
• Удовлетворены л и вы результатом лечения?
(от 0 до 5, где 0 - соверш енно не удовлетво­
рены , 5 - полностью удовлетворены )
• Готовы л и вы снова подвергнуться прове­
денном у вм еш ательству в случае необходи­
мости? (да/нет)
Кроме того, в ходе обследования определяли
чувствительность тканей тупоконечной иглой,
которой слегка касались слизистой. При этом
п ац и ен т характеризовал чувствительность как
15.2 Клиническая оценка
норм альную , гипереэстезию , гипоэстезию и л и
анестезию . Всего в исследование вклю чи ли
20 пациентов, средн и й период наблю дения по­
сле реконструктивного вм еш ательства с латера-
л и зац и ей носонёбного нерва и до установки
и м п лантатов составил 9,5 месяца (от 6,5 до
16,5 месяца). Во всех сл уч аях заж ивлен и е п роте­
кало без особенностей, и н ф и ц и рован и е р ан ы
и л и обнаж ение м ем браны не отм ечали н и у од­
ного пациента. Период м еж ду установкой и м ­
п лантатов (всего 51 и м плантат, в среднем
2,55 и м п лан тата н а каж дого пациента) и п роте­
зи ровани ем составил 9 месяцев. О ценку ч у в ­
ствительности и зап олн ен ие карты проводили
в среднем через 4,18 года после п ротези ровани я
(от 7 месяцев до 10,5 года) (табл. 15-1).
Н и один из 20 пациентов не ж аловался н а боль
в области реконструктивного вм еш ательства и
и м п л ан тац и и . Также ни в одном случае не от­
м ечалось ум еньш ени е и л и н аруш ение чувстви­
тельности и не возникло ощ ущ ен и я и нородно­
го тела в области операции. С редний показатель
удовлетворенности п ациентов проведенн ы м
лечением составил 4,9 балла (19 пац иентов п о­
стави ли 5 баллов и только один - 3 балла). Н а
вопрос, готовы л и они снова подвергнуться
проведенном у вм еш ательству в случае необхо­
дим ости, 18 п ациентов (90 %) ответили утверди­
тельно, а двое (10 %) отрицательно.
Оценка чувствительности
Тест н а определение чувстви тельн ости с ис­
пользован и ем тупоконечной и глы подтвердил
норм альную реакцию тканей в области перед­
н и х зубов. Н а одном участке в области бокового
резц а отмечалась гипоэстезия. В области ц ен т­
р ал ьн ы х резцов н а двух участках в ы яви л и ги-
перэстезию и н а семи - гипоэстезию . А нестезия
не отм ечалась ни в одном случае (табл. 15-2).
209
• • • Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

Таблица 15-1. П оказател и п р и у в е л и ч е н и и в ы с о т ы /т о л щ и н ы ал ь в е о л я р н о го гр еб н я

и л а т е р а л и з а ц и и н осонёбного сосу ди сто -н ер вн о го п у ч к а

П ац и ен т П ол Возраст* П ротяж ен ность Ч исло К остны й Срок заж и в л ен и я

(лет) деф екта и м п л ан татов м атер и ал (м есяцы /годы )

реконструкция имплантация протезирование

1 м 28 5 зубов 3 АКС 1Г3 М 8м 10,5 г

2 ж 33 4 зуба 3 АКС 6,5 М 7м 10 г
3 ж 46 2 зуба 2 АКС 8м 6м 8г
4 ж 52 6 зубов 5 АКС и ККМ 9м 1г 7г
5 ж 51 4 зуба 3 АКС и ККМ 10 м 10 м 6г
6 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 7м 6м 6г
7 ж 42 4 зуба 4 АКС и ККМ 8м 7,5 м 5,5 г
8 ж 32 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 7м 5,5 г
9 м 29 1 зуб 1 АКС и ККМ 1г 8м 4,5 г
10 ж 29 2 зуба 2 АКС и ККМ 8,5 м 1 г 0,5 м 1г
11 м 34 1 зуб 1 АКС и ККМ 9,5 м 6,5 м 3,5 г
12 ж 24 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 7м 3г
13 ж 22 1 зуб 1 АКС и ККМ 8м 5,5 м 3г
14 ж 22 2 зуба 2 АКС и ККМ 1 г 4,5 м 10,5 м 1г 9 м
15 ж 31 4 зуба 4 АКС и ККМ 9,5 м 2г 7м
16 ж 52 2 зуба 2 АКС и ККМ 10 м 7,5 м 2г
17 ж 34 4 зуба 2 АКС и ККМ 6,5 м 5,5 м 2г
18 ж 54 5 зубов 3 АКС и ККМ 8м 8м 1,5 г
19 ж 44 4 зуба 4 АКС и ККМ 1г 10 м 9м
20 ж 34 5 зубов 3 АКС и ККМ 8,5 м 10,5 м 1,5 м

М - мужской; Ж - женский; * - на момент реконструктивного вмешательства; АКС -- аутогенная костная стружка;

ККМ - ксеногенный костный минерал; г - год; м - месяц

Таблица 15-2. О ц ен к а ч у в с т в и те л ь н о с т и н ёб н о й п о вер х н о сти

в обл асти к л ы к о в и резц о в верхн ей ч ел ю сти

6 (13)* 7(12) 8(11) 9(21) 10 (22) 11 (23) П ациенты

Гиперэстезия 0 0 1 1 0 0 1 (5 %)
Гипоэстезия 0 1 3 3 0 0 5 (25 %)
А нестезия 0 0 0 0 0 0 0 (0 %)
Норма 20 19 16- ........ J 16 20 20 14 (70 %)

* Универсальная нум ерация зубов; в скобках номера зубов по FDI

210

Т аким образом, у ш ести из 20 пациентов
(30 %) в ы яви л и как м и н и м у м одну зону и зм ен е­
н и я чувствительности (средний период наблю ­
д ен и я после п ротези рован и я 4,18 года). И н ы м и
словами, риск н аруш ен и я чувствительности
после реконструктивного вм еш ательства с лате-
р ал и зац и ей носонёбного нерва составил
0,45 участка (по ч и слу зубов) н а каж дого п ац и ­
ента в пространстве от к л ы к а до клы ка.
Возраст (В = 0,410), пол (П = 0,781), п ротяж ен­
ность дефекта (Пд = 0,452) и число установлен­
н ы х и м п лантатов (И = 0,321) не в л и я л и с и зм е­
н ен и я чувствительности. Л окали зац и я зуба
15.3 Литература
1. Jacobs R, Lambrichts I, LiangX, et al. Neurovascularization
of the anterior jaw bones revisited using high-resolution
magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:683-693.
2. Radlanski RJ, Emmerich S, Renz H. Prenatal
morphogenesis of the hum an incisive canal. Anat
Embryol (Berl) 2004:208:265-271.
3. Keith DA. Phenomenon of mucous retention in the
incisive canal. J Oral Surg 1979;37:832-834.
4. Liang X, Jacobs R, M artens W, et al. Macro- and micro-
anatomical, histological and computed tomography scan
characterization of the nasopalatine canal. J Clin
Periodontol 2009;36:598-603.
5. Jacob S, Zelano B, Gungor A, Abbott D, Naclerio R,
McClintock MK. Location and gross morphology of the
nasopalatine duct in hum an adults. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2000;126:741-748.
6. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The
nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT
imaging. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:396-402.
7. Von Arx T, Bornstein MM. The patent nasopalatine duct.
A rare anomaly and diagnostic pitfall [in German].
Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009;119:379-389.
15.3 Литература
бы л ед и н ствен н ы м статистически зн ач и м ы м
парам етром (Р < 0,01), а н аи бол ьш и й риск н а­
блю дался в области ц ен трал ьн ы х резцов.
Н а основании п олуч ен н ы х результатов мож­
но сделать вывод о высокой эф ф ективности и
безопасности реконструктивны х вм еш ательств
в переднем отделе верхней челю сти и латерали-
зац и и носонёбного нерва с целью последую щ ей
и м п л ан тац и и . Даже если в оп исан ны х вы ш е
сл уч аях у пациентов и бы ли какие-либо нару­
ш ен и я чувствительности, они остались д л я н их
н езам ечен ны м и .
8. Rodrigues MT, Munhoz EA, Cardoso CL, Ferreira О Jr,
Damante JH. Unilateral patent nasopalatine duct: a case
report and review of the literature. Am J Otolaryngol
2009;30:137-140.
9. Bornstein MM, Balsiger R, Sendi P, von Arx T. Morphology
of the nasopalatine canal and dental implant surgery: a
radiographic analysis of 100 consecutive patients using
limited cone beam computed tomography. Clin Oral
Implants Res 2011;22:295-301.
10. Teughels W, Merheb J, Q uirynen M. Critical horizontal
dimensions of interproxim al and buccal bone around
implants for optimal aesthetic outcomes: a systematic
review. Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl 4):134-145.
11. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate
of the buccal w all of extraction sockets of teeth w ith
prom inent roots. Int J Periodontics Restorative Dent
2006;26:19-29.
12. Braut V, Bornstein MM, Belser U, Buser D. Thickness of
the anterior m axillary facial bone wall - a retrospective
radiographic study using cone beam computed
tomography. Int J Periodontics Restorative Dent
2011;31:125-131.
13. Greenstein G, Cavallaro J, Tarnow D. Practical
application of anatomy for the dental im plant surgeon. J
Periodontol 2008;79:1833-1846.
211
Латерализация носонёбного сосудисто-нервного пучка

14. Rosenquist JB, Nystrom Е. Occlusion of the incisal canal

w ith bone chips. A procedure to facilitate insertion of
implants in the anterior maxilla. Int J Oral Maxillofac
Surg 1992;21:210-211.
15. Penarrocha M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The
nasopalatine canal as an anatomic buttress for implant
placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study.
Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:936-942.
16. Urban I, Jovanovic SA, Buser D, Bornstein MM. Partial
lateralization of the nasopalatine nerve at the incisive
foramen for ridge augmentation in the anterior maxilla
prior to placement of dental implants: a retrospective
case series evaluating self-reported data and
neurosensory testing. Int J Periodontics Restorative Dent
2015;35:169-177.
 Пластика мягких тканей
после реконструктивных
вмешательств
При попы тке сопоставить края ран ы после р е­
конструктивного вмеш ательства обы чно прово­
дится зн ачительн ая м об и ли зац и я вестибуляр­
ного лоскута, что часто приводит к вы раж енном у
корональном у см ещ ению слизисто-десневого
соединения (СДС). В таких случаях сильно
ум еньш аю тся ш и р и н а зоны кератинизирован-
ной десны (КД) и глубина преддверия полости
рта. Более того, СДС нередко оказывается язы ч-
нее платформ имплантатов, а также огран и чи ­
вается подвиж ность губы.1-5 В таких ситуациях
определенно показаны пластические операции,
н ап равлен ны е н а увеличение зоны КД и норма­
л изац ию полож ения СДС.
Несмотря н а отсутствие единого м н ен и я от­
носительно необходимой зоны КД в области зу­
бов и и м п лантатов для обеспечения стабильно­
го состояния тканей,6-15 в оп исан ны х ранее
кл и н и ч еск и х случаях п ласти ка м ягки х тканей
бы ла о п равданн а и п оказана.1’16-19
Ранее д л я у в ел и чен и я зоны КД и глубины
п реддверия ш ироко использовали ап и кальное
см ещ ение лоскута (ACJI)20’21 и л и так н азы вае­
мое расщ епление н ад костн и ц ы .22 Краткосроч­
н ы й эффект этих вм еш ательств бы л полож и­
тельн ы м , но уже через несколько месяцев в
больш инстве случаев развился рец и ди в, н и в е­
л и руя д ости гн уты й результат.23’24 В настоящ ее
врем я д ля лучш его долгосрочного прогноза р е­
ком ендуется пересадка свободного десневого
тран сп лан тата (СДТ)20’25’26 и л и соеди н ительн о­
тканн ого тран сп лан тата (СТТ).27 По д ан н ы м
строгих эксп ери м ен тальн ы х исследований,
нёбны е тран сп лан таты сохраняю т тканевую
специф ичность и п риводят к увели чен и ю зоны
КД благодаря клеткам, которые располагаю тся
в соединительной ткан и под базальн ой п л а­
стинкой эп и тел и я.28 Эффективность СДТ и СТТ
прим ерно одинакова, однако первые теряю т
м еньш е объем а,29 но даю т ху д ш и й эстети че­
ский результат.30 Как бы то н и было, обе методи­
ки предполагаю т получение трансплантата до­
статочного размера. При этом нуж но учиты вать
ож идаемую потерю его объема, необходимость
достиж ения высокого эстетического результата
и потен ци альн ы й дискомфорт пациента в пос­
леоперационном периоде.
Очевидно, что получение крупного нёбного
СДТ связано с вы раж енной болью после вме­
ш ательства. Кроме того, такой трансплантат
213
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств
заметен. Он вы глядит как заплатка, а потеря его
объема составляет приблизительно 50 %.
П ересадка СТТ позволяет п олуч и ть л у ч ш и й
эстетический результат, но потеря его объем а
непредсказуема. Можно предполож ить,
СДТ, а такж е СТТ, взяты е в непосредственной
близости от эпителия, обеспечат стабильны й
результат, поскольку обладаю т требуем ы м ге­
нети чески м потенциалом , по сравнению с СТТ,
которые получаю т из более глубокого слоя м я г­
ки х тканей.
Клинические ситуоиии
По им ею щ им ся д ан н ы м , наиболее надеж ное
увели чен и е глуби н ы преддвери я и зоны КД до­
стигается п ри сочетании A C J I и пересадке
трансплантата, в то врем я как само по себе A C J I
не обеспечивает требуемого эф ф екта.23’24
По м нению автора, п редпочти тельн ее ис­
пользовать СТТ, в основном из-за лучш его эсте­
тического результата.
Далее показано, как реком ендованное лече­
ние привело к неудаче с точки зрен и я регенера­
ц и и как костной, так и м ягки х тканей. В ка­
кой-то степени им ен н о это и зм ен и ло отнош ение
автора к обсуж даем ом у вопросу.
214
16.1 Клинический случай
Д ан н ы й сл уч ай во многом п овли ял н а разр а­
что ботку соврем енны х кон ц еп ци й регенерации
костной и м ягки х тканей в практике автора
кн и ги (рис. 16-1).
О кончательное реш ен ие кли ни ческой зад а­
ч и п оказано в главе 21 (см. рис. 21-6).
По д ан н ы м исследований, н а стабильность
п олуч ен н ы х результатов влияю т следую щ ие
факторы.
1. Тонкий слой м ягки х тканей в области и м ­
плантатов ассоциируется с больш им риском
утраты кости.31
2. Т ран сп л ан тац и я м ягки х тканей для у в ел и ­
ч ен и я зоны КД со временем приводит к н е­
больш ой рецессии десны (в пределах 0,5­
1 мм).32
3. Толстая десна (не менее 2,5 мм) в области
и м п лан тата связана с менее вы раж енной
атрофией кости.33
4. Недостаток КД в области и м п лантатов м о­
жет приводить к зн ачительн ой рецессии
десны .34
 16.1 Клинический случай

Рис. 16-1. (1-21) Устранение дефекта переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1-4) Выраженный дефицит толщины и высоты альвеолярного гребня. (5 и 6) Вид после нанесения АКС

215
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-1 (п р о д о л ж ен и е). (7) Через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства отмечается
значительное уменьшение глубины преддверия полости рта. (8) Вид мембраны (р-ПТФЭ) перед
ее удалением. (9 и 10) Новообразованная костная ткань. Достигнуто увеличение толщины и высоты
альвеолярного гребня. (11) Имплантаты установлены в новообразованную кость.
(12) Классическое апикальное смещение лоскута. Пересадка СТТ во время второго
хирургического этапа имплантологического лечения

216
 16.1 Клинический случай j 0 • • • «

с •
• . . *' п
•*- ' ’ *1 ^ д
1
К
Щ •|
*
1*
1 Л
•* • к * ?
. %
•
1»1[ —

13 f* и | 4( ** 1 ' 14

и *

15 16

Рис. 16-1 (п р о д о л ж ен и е). (13) Приживление СТТ через 1 месяц после операции. (14 и 15) Состояние
тканей после приживления СТТ. Отмечается увеличение зоны КД. (16) Относительно низкая линия
улыбки скрывала край протеза, что очень благоприятно в данном случае. (17 и 18) На прицельных
рентгенограммах отмечается резорбция костного гребня. (19 и 20) Прогрессирование резорбции кости.
Несмотря на выживание имплантатов, имплантацию нельзя считать успешной2

217
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

v \ k\ U I
/' / \

J Л

21

Рис. 16-1 (окончание). (21) Вестибулярный вид через 3 года после протезирования.
Отмечается рецессия десны в области имплантата, контур десны сглаженный

Выводы из представленного клинического случая

1. Резорбция кости в этом случае может быть
связана с д вум я ф акторами.
- Н овообразованная костная ткань может
резорбироваться спонтанно.
- Н овообразованная кость может резорби­
роваться, поскольку ACJI п риводит к ис­
тончению м ягки х тканей в области и м ­
п лан тата.31 Вследствие этого биологиче­
ская ш и р и н а формируется за счет ре­
зорбци и кости. Вероятно, в больш инстве
случаев указан н ы е факторы сочетаются.
С учетом избы точной утраты кости н е­
обходима п ласти ка м ягки х тканей.
2. Утрата подлеж ащ ей кости может привести
к рецессии краевой десны.
3. О бнаж ение поверхности и м п лан тата такж е
ухудш ает его д олгосрочн ы й прогноз.

218
 16.2 Пластические операции

После заверш ен ия л еч ен и я в представленном

случае автор разработал протокол, н ап равл ен ­
н ы й н а достиж ение двух целей: в первую оче­
редь н а п р оф и л акти ку костной атроф ии и во
вторую на стабилизацию состояния м ягки х
тканей. При этом бы ли заи м ствован ы п р и н ц и ­
п ы пластической хи рурги и пародонта для ис­
пользован и я после реконструктивны х вм еш а­
тельств в эстетически зн ачим ой зоне. С оответ­
ствую щ ие и зм ен ен и я м етоди ки н ап равлен ной
костной р егенерац ии обсуж даю тся в главе 17.

16.2 Пластические операции

С учетом всего сказанного представляется ц е­
лесообразны м увел и ч и ть то л щ и н у и у л у ч ш и ть
качество м ягки х тканей (т.е. у вел и чи ть ш и р и н у
зоны КД) до второго хирургического этап а и м ­
п лан тац и и . В таком случае п ри созд ан и и сооб­
щ ен и я м еж ду и м п лан татом и полостью рта его
будет окруж ать достаточно толстая КД, которая
эфф ективно защ и щ ает подлеж ащ ую костную
ткань и устойчива к рецессии.
Д ля п р и ж и вл ен и я и стаби ли зац ии свобод­
ны х трансплантатов м ягки х тканей требуется
6-8 недель, п оэтом у оптим альн о проводить
тран сп л ан тац и ю прим ерно за 2 м есяца до вто­
рого хирургического этапа. Далее представлен
четы р ех этап н ы й протокол л ечен ия в подобных
случаях.
16.2.1 Первый этап: реконструкция
альвеолярного гребня
Рис. 16-2. Схема смещения мягких тканей
после увеличения размера переднего отдела
альвеолярного отростка верхней челюсти
16.2.2 Второй этап: установка имплантата
и увеличение толщины
мягких тканей
Через 9 месяцев после реконструктивного вм е­
ш ательства и м п лан таты устанавли ваю т под
контролем хирургического ш аблона в требуе­
мом ортопедическом полож ении. В этот момент
хи рург может п р и н ять реш ен ие о пересадке
СТТ, которы й адап ти рую т поверх альвеолярн о­
го гребня, после чего р ан у уш иваю т, надеж но
сопоставляя края лоскутов н ад и м п лан татам и .

Ф ормирование лоскута, ад ап тац и я и ф и ксаци я

мем браны , нанесение костного м атери ала и
у ш и в ан и е р ан ы вы полняю тся так, как описано
в главе 14.
16.2.3 Третий этап: модифицированный
апикально смещенный лоскут
и трансплантация мягких тканей35
П римерно через 2 месяца после и м п л а н т а ц и и
проводят п ласти ку м ягки х тканей с помощ ью
м одиф ицированного ап и кал ьн о смещ енного
лоскута (MACJI) и пересадки трансплантата.

219
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств
Рис. 16-3. (1 и 2) Схема формирования MACJI. (1) Операция выполняется в период остеоинтеграции
имплантатов. (2) Сохраняется толщина мягких тканей в области края гребня
МАСЛ
Горизонтальны й разрез делаю т в пределах КД
параллельно СДС, после чего отслаиваю т вести­
булярн ы й расщ еп л ен н ы й лоскут, см ещ аю т его
ап и кал ьн о до возвращ ен и я СДС в исходное по­
ложение (до реконструктивного вмеш ательства)
и ф иксирую т ш вам и. Н уж но отметить, что н е­
посредственно н ад и м п л ан татам и и прим ерно
н а 4 м м в п рилегаю щ ей части отслаиваю т п рак­
тически только эпи тели й, чтобы м аксим ально
сохранить соеди н и тел ьн откан н ы й слой на п о­
верхности гребня. Затем н а расстоянии 4 м м от
платф орм и м п лантатов отслаиваю т более тол­
сты й сли зи сты й лоскут как мож но ближ е к
надкостнице, форм ируя п рин и м аю щ ее ложе.
При этом на поверхности н ад костн и ц ы иссека­
ют остатки волокон и устраняю т неровности
(рис. 16-2 и 16-3).
Трансплантация мягких тканей
Несмотря н а возмож ность использован и я СТТ
н а всем п ротяж ени и прин и м аю щ его н адкост­
н ичн ого ложа, потеря его объем а часто н еп ред­
сказуема. Д ля у м ен ьш ен и я этого эф ф екта ц еле­
сообразно проводить пересадку СТТ и
ленточного СДТ. П оследний ком пенсирует п о­
терю объем а СТТ и позволяет прогнозировать
результат вм еш ательства (рис. 16-4).
А утогенн ы й л ен то ч н ы й СДТ требуем ой
д л и н ы п олучаю т в области нёба. Ш и р и н а та­
кого тр ан сп л ан тата обы чно составляет 2-3 мм,
а т о л щ и н а 1-1,5 мм. СДТ сразу же ф иксирую т
по корон ал ьн ом у краю н ад костн и чн о го п р и ­
н и м аю щ его лож а то н к и м и резор б и р у ем ы м и
м о н о ф и л ам ен тн ы м и н и тя м и (наприм ер, PDS-II
6-0). В оставш ейся откры той части лож а а д ап ­
ти рую т СТТ и ф иксирую т его так и м и же ш ва-

Рис. 16-4. (1 и 2) Схема пересадки СДТ и СТТ. (1) Пересадка трансплантатов. (2) Увеличение ш ирины
КД и глубины преддверия
ми. Затем у ш и в аю т р а н у в донорской области
н ер езо р б и р уем ы м и н и тя м и (ПТФЭ, C ytoplast
3-0, 16 мм). В п ослеоп ерац и он ном периоде п а ­
ц и ен ту реком ен дую т полоскать рот раствором
х л о р гекси д и н а (0,2 %) в течение 1 м и н у ты , а
такж е п р и н и м ать соответствую щ ие п р о ти в о ­
во сп ал и тел ьн ы е п реп араты . К онтрольны е
осм отры п роводят через 7 и 14 дней после опе­
р ац и и . В так и х сл у ч аях обы чно ф иксирую т
вр ем ен н ы й н есъ ем н ы й протез ти п а М эриленд.
16.3 Клинический случай | 0 • • •
16.2.4 Четвертый этап:
второй хирургический этап
имплантации и протезирование
Второй хи рургический этап и м п л а н та ц и и п р о ­
водят не ран ьш е чем через 4 м есяца после и м ­
п л а н тац и и и н а фоне полного заж и вл ен и я м я г­
ки х тканей.
16.3 Клинический случай
Д алее описан ти п и ч н ы й сл уч ай реконструк­
ц и и кости и п ласти ки м ягки х тканей с пом о­
щ ью MACJI и пересадки ленточного СДТ и СТТ
(рис. 16-5).
221
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-5. (1-55) Увеличение высоты и толщины переднего отдела альвеолярного отростка верхней
челюсти. (1 и 2) Исходная клиническая картина. (3 и 4) Мембрану (р-ПТФЭ) фиксировали с нёбной
стороны и поместили в дефект смесь равных частей АКС и ККМ. (5 и 6) Вид после окончательной
фиксации мембраны
 16.В Клинический случай • • • •

Рис. 16-5 (продолжение). (7) Пересадка СТТ поверх мембраны. (8 и 9) Состояние через 9 месяцев
после операции

223
••• h Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-5 (продолжение). (10 и 11) Вид после отслаивания лоскута непосредственно
перед удалением мембраны. Лоскут отслоен на довольно большом протяжении. (12) Процесс удаления
мембраны. Под мембраной нет слоя мягких тканей, что объясняется ее хорошей адаптацией.
(13 и 14) Новообразованная костная ткань. Отмечается значительное увеличение толщины и высоты
гребня. (15) Направляющие стержни подтверждают оптимальное положение имплантатов относительно
хирургического шаблона

224
 16.3 Клинический случай

Рис. 16-5 (продолжение). (16) Вид после установки имплантатов. В области левого отмечается
остаточный костный дефект. (17) Для коррекции контура нанесли ККМ. (18) Поверх костного материала
адаптировали коллагеновую мембрану. (19) Рану уш или нерезорбируемым шовным материалом (р-ПТФЭ).
(20 И 21) Состояние через 2 месяца после имплантации. СДС сильно смещено

225
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

М
ж

Рис. 16-5 (продолжение). (22) Проведены разрезы для MACJI. (23 и 24) Поверхностный разрез
для отделения эпителиального слоя и сохранения подлежащих соединительнотканных волокон.
(25) Окклюзионный вид после отслаивания эпителиальной части лоскута. (26) Вестибулярный вид
после отслаивания лоскута. Пародонтологически продемонстрирована большая толщина мягких тканей
в области края гребня. (27) Пародонтологический зонд указывает на меньшую толщину тканей
в апикальной части гребня

226
 16.3 Клинический случай
16 • • • •

* Н аправляю щ ий край раны 4

С
\

Ь
\ и

пп
■ г , г , г ,
1 \ 1 \ < \ . — ■
2
— 1

5
1. Внутрь
2. Вертикально наружу (бл изко к краю тканей)
3. Внутрь (че рез соединительнотканное ложе)
4. Горизонтально наружу (че рез соединительноткан н о е л о ж е )
31 5 . Узел

Рис. 16-5 (продолжение). (28) Зонд показывает толщ ину мягких тканей (2,5 мм). Для оптимального
результата необходимо увеличить объем десны. (29) Расщепляющий разрез сделан как можно ближе
к надкостнице. (30) Репозиционирование лоскута с помощью Т-образного матрацного шва.
(31) Схема наложения Т-образного шва. (32) Окончательное формирование MACJI. Апикальный шов
удерживает лоскут на удалении от принимающего ложа. (33) Разрезы для получения СДТ и СТТ

227
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-5 (продолжение). (34) Компрессионные вертикальные матрацные швы (р-ПТФЭ) в донорской
области. (35) Схема наложения вертикального матрацного шва. (36) Адаптация СТТ. Жировой слой
трансплантата иссечен

228
 16.3 Клинический случай
16 « * *

Рис. 16-5 (продолжение). (37 и 38) Вид после стабилизации СТТ резорбируемым монофиламентным
шовным материалом (PDS-II, 6-0). (39) Вид после стабилизации СТТ и апикальной фиксации
ленточного СДТ

229
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Л ” >«4
*• -

, ■ е *

45

Рис. 16-5 (продолжение). (40) Приживление трансплантатов через 3 недели после операции.
(41-43) Через 2 месяца после трансплантации отмечается удовлетворительное состояние тканей.
(44) М алоинвазивный второй хирургический этап имплантации. (45 и 46) Вид после создания доступа
к имплантатам. (47) Временные коронки на оксидциркониевых абатментах, цельные конструкции
фиксированы винтами непосредственно к имплантатам. (48) Вид через 1 месяц после фиксации
временных коронок. (49) Клиническая картина через 2 года после протезирования. Отмечается
небольшое апикальное смещение краевой десны, которое произошло в течение первых 6 месяцев
функционирования реставраций. В дальнейшем положение краевой десны оставалось стабильным.
(50) Вид через 7 лет после протезирования, пациентка настояла на сохранении временных
конструкций. Отмечается удовлетворительное состояние мягких тканей. Оксидциркониевые абатменты
немного видны, но пациентку это не беспокоит. Ситуацию можно легко исправить с помощью
окончательных коронок

230
16.3 Клинический случай

231
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Выводы из представленного клинического случая

1. Реком ендованный протокол позволил до­

биться значительного увели чен и я зоны
КД и глубины преддверия полости рта.
Д олгосрочны й прогноз благоприятны й.
Потеря объема трансплантатов бы ла учте­
н а при проведении вмеш ательства. Со­
стояние м ягких тканей стабильное, в том
числе благодаря пересадке ленточного
СДТ.
2. Н ебольш ая асим метрия десневого контура
в течение нескольких лет ожидаемо нор­
м ализовалась.36
3. Н а рис. 16-5-16 с вестибулярной стороны
отмечается небольш ой костны й разрыв,
что объясняет асимметрию контура дес­
ны. М етодики, направленны е н а предот­
вращ ение этого недостатка, описаны в
главе 18.
4. В настоящ ее время автор предпочел бы ис­
пользовать и н ди ви дуальны е ф ормирова­
тели десны, чтобы избежать и злиш него
д авления н а м ягкие ткани, прежде всего с
вестибулярной стороны.
5. Представленные коронки бы ли врем енны ­
ми, но полностью удовлетворяли п ац и ен т­
ку, которая по ф инансовы м соображ ениям
отказалась от изготовления окончатель­
н ы х реставраций.
6. Б лагоп ри ятн ы й долгосрочны й результат
Рис. 16-5 (окончание). (51) Вид искусственных и стабильность состояния тканей обуслов­
коронок сбоку. Отмечается гармоничный контур лены оптим альной ком бинацией хирур­
альвеолярного гребня и реставраций.
гических методов, в том числе использова­
(52-55) Контрольные рентгенограммы на втором
н и я смеси костны х материалов и пласти­
хирургическом этапе имплантации, через 1 год,
ки м ягки х тканей.
4 года и 8 лет после протезирования.
Уровень кости стабилен

16.4 Долгосрочные результаты

Далее н а п рим ере кл и н и ч еск и х случаев пока- сти ки м ягки х тканей (рис. 16-6 и 16-7). Н а
зан ы долгосрочны е результаты реконструкц ии рис. 16-6 продем онстрировано продолж ение ле-
переднего отдела верхней челю сти с помощ ью ч ен и я в кли ни ческом случае, представленном
тр ад и ц и он н ой НКР и м оди ф иц и рованн ой пла- н а рис. 15-2.

232
 16.4 Долгосрочные результаты

Рис. 16-6. (1-12) Долгосрочные результаты реконструкции переднего отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти. (1) Новообразованная костная ткань после НКР с использованием нерезорбируемой
мембраны (р-ПТФЭ) и АКС. Отмечается уменьшение уровня кости в области соседних зубов.
(2) Восковое моделирование для изготовления хирургического шаблона. (3) Хирургический шаблон
в полости рта

233
• • • Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-6 (продолжение). (4) Установлены два имплантата. (5) Вид после приживления СТТ.
(6 и 7) Клиническая картина через 6 недель после имплантации. (8) Вид после фиксации коронок.
(9) Вид через 8 лет после протезирования

234
 16.4 Долгосрочные результаты • • •

Рис. 16-6 (окончание). (10) Клиническая

картина через 10 лет после завершения лечения.
(11) Контрольная рентгенограмма через 1 год после
протезирования. (12) Контрольная рентгенограмма
через 10 лет после протезирования

Выводы из представленного клинического случая

1. И спользованны й протокол позволяет до­ 3. В период меж ду 1-м и 10-м годом после про­
стичь стабильного увели чен и я объема ко­ тези рован ия уровень кости оставался ста­
сти и м ягки х тканей. бильны м , а контур десны и зм енился н езна­
2. Несмотря н а установку им плантата, не уда­ чительно.
лось сохранить интерпроксим альную кость. 4. Даже через 10 лет после п ротези рован и я
Возможность поддерж ания уровня и н тер­ сохранился удовлетвори тельны й контур
проксим альной кости м еж ду и м п лан тата­ десны .
м и обсуждается в главе 18.

235
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-7. (1-29) 12-летние результаты реконструкции переднего отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти. (1 И 2) Пациентка 30 лет обратилась за помощью по поводу генерализованного
агрессивного пародонтита. Клинически отмечаются патологическая подвижность и веерообразное
смещение резцов верхней челюсти. (3-5) На рентгенограммах визуализируется значительная утрата
поддерживающей кости передних зубов верхней челюсти. (6) Вид через 2 месяца после удаления
четырех резцов. Резцовый канал немного смещен латерально. Отмечается уменьшение высоты
и толщины передней части альвеолярного отростка. (7) В область дефекта поместили АКС

236
 16.4 .Долгосрочные результаты • • •

Рис. 16-7 (п р о д о л ж ен и е). (8) Вид после фиксации нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ).
(9) Мембрана через 9 месяцев, непосредственно перед удалением. (10) Окклюзионный вид
новообразованной костной ткани. (11) Хирургический шаблон установлен в полости рта.
(12) Вид после установки имплантатов. (13) Клиническая картина после остеоинтеграции имплантатов,
заглушки немного проступают через десну

237
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

0* . 1 »|
* *-
фг)ж Ф ##* , •
•
• *4- ’
‘ - . . . .* ** ' Г
Я>. 4 * • . . А ** # j

Л . :
% • в.. т -s:-

Г* . *
/ Л Л • 1 «
•
16 ; ' -V г

Рис. 16-7 (п р о д о л ж ен и е). (14) Заглуш ка левого имплантата просвечивает через слизистую.
(15) Вид после отслаивания слизистого лоскута для пересадки СТТ. (16) СТТ фиксирован
в принимающем ложе. Пересадка трансплантата выполнена для увеличения толщины мягких тканей
и улучш ения эстетического результата. (17) Герметичное уш ивание раны после пересадки СТТ.
(18 и 19) Клиническая картина через 2 месяца после трансплантации. Отмечается увеличение ш ирины
КД и глубины преддверия

238
Рис. 16-7 (продолжение). (20) Второй хирургический этап имплантации. Горизонтальный разрез
сделан немного нёбно для смещения КД вестибулярно (ограниченное ACJI). (21 и 22) После заживления
мягких тканей отмечается достаточный объем КД по периметру ортопедических платформ
имплантатов. (23) Клиническая картина через 1 год после временного протезирования.
В области двух левых имплантатов наблюдается почти полное отсутствие КД. (24) Через 12 лет
после протезирования отмечается очень незначительное изменение контура мягких тканей,
несмотря на минимальную зону КД. В течение последних 11 лет контур десны сохранялся стабильным

239
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

Рис. 16-7 (окончание). (25) Окончательные реставрации через 12 лет после завершения лечения.
(26) Отмечается низкая линия улыбки. Пациентка полностью удовлетворена полученным результатом.
(27-29) На контрольных рентгенограммах через 12 лет после протезирования визуализируется
стабильный уровень кости

Выводы из представленного клинического случая

1. Толщ ина м ягких тканей имеет большое зна­
чение для поддерж ания стабильного уровня
кости в области имплантатов,33 что подтвер­
ждается д ан ны м клиническим случаем.
2. Увеличение КД, которого удалось добиться
после апикального смещ ения лоскута на
втором хирургическом этапе им плантации,
со временем было утрачено. Этот феномен
неоднократно описан в стоматологической
литературе.23-24 Тем не менее в последующие
11 лет изменение м ягких тканей было незна­
чительны м , что позволяет считать результат
успеш ным.

240

16.5 Выводы
И спользование о п и сан н ы х в этой главе м ето­
д и к позволяет прогнози руем о добиваться н уж ­
ного результата п ри рекон структи вн ы х вм е­
ш ательствах в п ереднем отделе верхней
челю сти.
16.6 Литература
1. Urban IA. Guided bone regeneration: Vertical Growth.
In: Sonick M, Hwang D (eds). Implant Site Development.
UK: Wiley-Blackwell, 2012:216-231.
2. Urban IA, Jovanovic S, Lozada JL. Vertical ridge
augmentation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
3. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
augmentation w ith a resorbable membrane and
particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
bovine bone-derived mineral: a prospective case series in
22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:
404-414.
4. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
ridge augmentation with a collagen membrane and a
combination of particulated autogenous bone and
anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective
case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative
Dent 2013;33:299-307.
5. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
Vertical ridge augmentation w ith titanium-reinforced,
dense-PTFE membranes and a combination of
particulated autogenous bone and anorganic bovine
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
6. Miyasato M, Crigger M, Egelberg J. Gingival condition in
areas of m inim al and appreciable w idth of keratinized
gingiva. J Clin Periodontol 1977;4:200-209.
7. Hangorsky U, Bissada NF. Clinical assessment of free
gingival graft effectiveness on the maintenance of
periodontal health. J Periodontol 1980;51:274-278.
8. Lang NP, Loe H. The relationship between the width of
keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol
1972;43:623-627.
9. W ennstrom J, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized
gingiva for gingival health. Clinical and histologic study
of normal and regenerated gingival tissue in dogs. J Clin
Periodontol 1981;8:311-328.
16.6 Литература • • •
10. W ennstrom JL, Bengazi F, Lekholm U. The influence of
the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue
condition. Clin Oral Implants Res 1994;5:1-8.
11. W ennstrom J, Lindhe J. Role of attached gingiva for
maintenance of periodontal health. Healing following
excisional and grafting procedures in dogs. J Clin
Periodontol 1983;10:206-221.
12. Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal
evaluation of free autogenous gingival grafts. J Clin
Periodontol 1980;7:316-324.
13. Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal
evaluation of free autogenous gingival grafts. A four
year report. J Periodontol 1982;53:349-352.
14. Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL.
Significance of keratinized mucosa in m aintenance of
dental implants w ith different surfaces. J Periodontol
2006;77:1410-1420.
15. Zigdon H, Machtei EE. The dimensions of keratinized
mucosa around implants affect clinical and
immunological parameters. Clin Oral Implants Res
2008;19:387-392.
16. Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year
longitudinal study after free gingival grafts. J Clin
Periodontol 1979;6:158-164.
17. de Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival
grafts on the health of the m arginal gingiva. J Clin
Periodontol 1980;7:381-393.
18. Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites w ith inadequate
width of the keratinized gingiva. An experimental study
in the dog. J Clin Periodontol 1984;11:95-103.
19. Valderhaug J. Periodontal conditions and carious lesions
following the insertion of fixed prostheses: a 10-year
follow-up study. Int Dent J 1980;30:296-304.
20. Nabers JM. Free gingival grafts. Periodontics 1966;4:243-245.
21. Friedman N. Mucogingival surgery. The apically
repositioned flap. J Periodontol 1962;33:328-340.
22. Corn H. Periosteal separation: its clinical significance.
J Periodontol 1962;33:140-153.
23. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular
depth. II Periosteal retention. J Periodontol 1962a;33:
354-359.
24. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular
depth. Ill Periosteal incision. J Periodontol 1962b;34:
209-215.
25. Bjorn H. Free transplantation of gingiva propria
[abstract]. In: Symposium in periodontology in Malmo.
Odontologisk. Revy 1963;14:321-323.
26. Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. I.
Principles of successful grafting. Periodontics 1968;6:
121-129.
241
Пластика мягких тканей после реконструктивных вмешательств

27. Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue 33. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The
grafts used to increase the width of keratinized gingiva. influence of soft tissue thickness on crestal bone changes
J Clin Periodontol 1974;1:185-196. around implants: a 1-year prospective controlled clinical
trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:712-719.
28. Karring T, Ostergaard E, Loe H. Conservation of tissue
specificity after heterotopic transplantation of gingiva 34. Schrott AR, Jim enez M, H w ang JW, Fiorellini J, W eber
and alveolar mucosa. J Periodontal Res 1971;6:282-293. HP. Five-year evaluation of the influence of
k eratin ized m ucosa on p eri-im plant soft-tissue h ealth
29. Orsini M, Orsini G, Benlloch D, A randa JJ, Lazaro P, Sanz
and stab ility around im plants su p p o rtin g full-arch
M. Esthetic and dimensional evaluation of free connective
m an d ib u lar fixed prostheses. Clin O ral Im plants Res
tissue grafts in prosthetically treated patients: a 1-year
2009; 20:1170-1177.
clinical study. J Periodontol 2004;75:470-477.
35. Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical Ridge
30. Thoma DS, Buranawat B, Hammerle CHE Held U, Jung
Augmentation and Soft Tissue Reconstruction of the
RE. Efficacy of soft tissue augm entation around dental
Anterior Atrophic Maxillae: A Case Series. Int J
implants and in partially edentulous areas: A systematic
Periodontics Restorative Dent 2015;35:613-623.
review. J Clin Periodontol 2014; 41(suppl 15):S77-S91.
36. Bengazi R, W ennstrom JL, Lekholm U. Recession of the
31. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa.
soft tissue m argin at oral implants. A 2-year longitudinal
Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23:971-973.
prospective study. Clin Oral Im plants Res 1996;7:
32. Lorenzo R, Garcia V, Orsini M, Martin C, Sanz M. Clinical 303-310.
efficacy of a xenogeneic collagen matrix in augmenting
keratinized mucosa around implants: a randomized
controlled prospective clinical trial. Clin Oral Implants
Res 2012;23:316-324.
 Перспективы совершенствования
пластических операций
после реконструктивных
вмешательств
П олучение аутогенны х трансплантатов боль­
ш ого разм ера связано с риском ослож нений и
вы р аж ен н ы м послеоп ерац и он ны м диском ф ор­
том в донорской области. Это объясняет необхо­
дим ость разработки менее и н вази вн ы х м ате­
риалов и хирургических методик.
Некоторое врем я н азад в качестве альтерна­
ти вы аутогенны м тран сп лан татам д ля ув ел и ­
ч ен и я зоны керати ни зи рованн ой десны в обла­
сти зубов и и м п лантатов был предлож ен
ксеногенны й коллагеновы й матрикс (КМ). По
д ан н ы м сравн и тельны х к л и н и ч еск и х исследо­
в ан и й ,1’2 использование такого м атрикса и со­
еди ни тельн откан н ого тран сп лан тата (СТТ)
п риводит к сопоставим ом у увели чен и ю ш и р и ­
н ы зоны керати ни зи рованн ой десны (КД) на
2,5-3 мм. Н есмотря н а относительно скром ны й
результат, его мож но считать адекватны м с точ­
ки зрен и я п оддерж ан ия здорового состояния
тканей в области зубов и им п лантатов.3 Вероят­
но, прим ен ен ие КМ оправдано при вы раж ен ­
ном см ещ ени и слизисто-десневого соединения
(СДС) после объем н ы х реконструктивны х вме­
ш ательств, н ап р ав л ен н ы х н а увели чен и е высо­
ты и то л щ и н ы альвеолярного гребня.
А втор с к о л л егам и р азр а б о та л и м ето д и к у
и сп о л ьзо в ан и я КМ в со ч етан и и с л ен то ч н ы м
своб одн ы м д есн евы м т р ан сп л ан тато м (СДТ) и
и з у ч и л и ее эф ф екти вн ость в серии к л и н и ч е ­
ски х сл уч аев после р ек о н с тр у к ти вн ы х о п ер а­
ц и й .4
М ехан и зм д ей ств и я кол л аген ового м атр и к ­
са зак л ю ч ается в ст а б и л и за ц и и кровян ого
сгустка и об есп еч ен и и каркаса д л я кл ето к и
сосудов, п р о р астаю щ и х со сторон ы п р и л е ­
гаю щ и х ткан ей . По сути, КМ и гр ает р о л ь л о ­
в у ш к и д л я клеток. П остепенно об разуется
г р а н у л я ц и о н н а я ткан ь, и м атри кс за м е щ а е т ­
ся н ово о б р азо в ан н о й сли зи стой .
М ожно п ред п ол ож и ть, что ф и к са ц и я л е н ­
точного СДТ ап и к а л ь н е е КМ п р и в ед ет к м и ­
г р а ц и и в п о сл ед н и й кл еток тр ан сп л ан тата,
у в е л и ч и в а я т а к и м образом ш и р и н у КД. К ро­
ме того, в таком сл уч ае л ен т о ч н ы й СДТ и г р а ­
ет рол ь барьера д л я н ек е р а ти н и зи р о в а н н о й
сл и зи стой . Т ак и м образом , в сторон у м атр и к ­
са м и гр и р у ю т кл етк и со сторон ы тр а н с ­
п л а н тата и от л ате р ал ь н ы х г р а н и ц деф екта,
п р и в о д я к ф о р м и р о в ан и ю к е р а т и н и зи р о в а н ­
н ой ткан и . По д а н н ы м эк сп ер и м ен тал ь н ы х
243
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

и ссл ед о в ан и й ,5,6 КМ не вы зы в ает восп али -

тел ь н о й р е а к ц и и , х арактери зуется хорош ей 17.1 Клинические случаи
биосовм ести м остью и в ы р аж ен н о й пористо-
стью.
и результаты исследований
Н иж е представлено несколько кл и н и ч еск и х
случаев из уп ом ян утой серии. В первом п оказа­
но устранение значительного вертикального
дефекта альвеолярного отростка верхней челю ­
сти (рис. 17-1), а для н о р м ал и зац и и уровня СДС
п р и м ен ял и ком бинацию ленточного СДТ и КМ.

Рис. 17-1. (1-49) Лечение при утрате имплантата. (1 и 2) Несостоятельность оксидциркониевого

имплантата с формированием дефектов кости и мягких тканей. (3) Зонд указывает на глубокий
костный дефект. М езиальный имплантат был утрачен годом ранее. (4) Периапикальная рентгенограмма
подтверждает утрату кости в области имплантата

244
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований • • • •

Рис. 17-1 (продолжение). (5) Утрата костной ткани с вестибулярной и проксимальных сторон
имплантата. (6) Несмотря на небольшое усилие при попытке вывинтить имплантат, сломалась
его культевая часть. (7) После удаления имплантата отмечаются значительный костный дефект
и сквозное повреждение альвеолярного отростка

245
'• • • j Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (продолжение). (8) Вестибулярный вид дефекта. (9) Окклюзионный вид.
(10 и 11) Дефект заполнили смесью АКС и ККМ

246
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-1 (продолжение). (12 и 13) Вид фиксированной мембраны с титановым каркасом (р-ПТФЭ).
Между мембраной и костной поверхностью отмечается небольшой зазор. (14) Над нерезорбируемой
мембраной адаптировали коллагеновую, чтобы перекрыть имеющиеся краевые зазоры.
Поверх коллагеновой мембраны микрохирургическими швами фиксировали СТТ

247
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (продолжение). (15) Окклюзионный вид после фиксации СТТ. (16) Рану уш или
без натяжения нерезорбируемыми нитями (р-ПТФЭ). (17) Через 9 месяцев отмечается стабильное
состояние тканей. (18 и 19) KJIKT подтверждает интеграцию костной смеси. Дистальнее зоны
планируемой имплантации расстояние от поверхности гребня до дна пазухи не превышает 6 мм.
(20 и 21) Вид непосредственно перед удалением нерезорбируемой мембраны

248
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-1 (продолжение). (22 и 23) Отмечается большой объем новообразованной костной ткани.
(24) Вестибулярный вид костного окна для тоннельного синус-лифтинга на ограниченном участке

249
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (продолжение). (25 и 26) Два имплантата установлены в новообразованной костной ткани.
Толщина кости вестибулярнее дистального имплантата не превышает 2 мм. (27) С вестибулярной
стороны имплантатов сначала нанесли слой АКС. (28) Поверх АКС поместили КМ.7 (29) Над костным
материалом адаптировали коллагеновую мембрану. (30) Реконструктивное вмешательство привело
к выраженному корональному смещению СДС и уменьшению глубины преддверия полости рта

250
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований / • • • J

Рис. 17-1 (продолжение). (31) Окклюзионный вид гребня в области вмешательства.

(32) Вестибулярный вид MACJI. (33) Донорская нёбная область после получения СДТ ушита
нерезорбируемыми нитями (р-ПТФЭ). (34) Ленточный СДТ шириной 1 мм и толщиной 2 мм.
(35) СДТ фиксировали микрохирургическими швами резорбируемым шовным материалом
(PDS-II 6-0, Ethicon). (36) Схема уш ивания СДТ

251
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

КОРОНАЛЬНО
Линия разреза Э Керашнизиромнная десна
8 а7 д, ч Кератинизированнаядесна, 2
4/1 2 а \ 1/ ь
/ Стабилизирующий шов
Перекрестный \ Пропой

V
матрацный шов узловой шов
1,2, Внутрь-нар\и 1. Внутрь-под
3,4, Внутрь-нар) 2. Под-наружу
Коллагеиовый матрикс
5,6, Внутрь-нар) я 3.Узел
7,8. Внутрь-нар)
9. Узел

Стабилизирующий шов. 1. Внутрь-под 3. Внутрь-наружу кертинизированной десны 6 h 2 "\1 "

37 Ч
2. Под-наружу 4. Узел 38 9 АПИКАЛЬНО

Рис. 17-1 (продолжение). (37) Схема этапов наложения позиционирующего шва коллагенового
матрикса. (38) Схема этапов наложения фиксирующего шва коллагенового матрикса.
(39) Комбинированная пластика мягких тканей с использованием ленточного СДТ и КМ.
(40) Клиническая картина через 1 неделю после вмешательства. (41) Через 1 неделю отмечается почти
полное заживление донорской области. (42) Через 2 месяца визуализируется увеличение ш ирины КД
и глубины преддверия полости рта
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-1 (п р о д о л ж ен и е). (43) Клиническая картина непосредственно перед протезированием

с опорой на имплантаты. (44) Вид после фиксации оксидциркониевых коронок. Несмотря на отсутствие
полной стабилизации мягких тканей, отмечаются их достаточная толщина и удовлетворительный
контур. (45) Через 2 года после протезирования наблюдается стабильное состояние десны

253
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-1 (о к о н ч ан и е). (46) Контрольная рентгенограмма после имплантации. (47-49) Контрольные
рентгенограммы через 1 и 4 года после протезирования (рис. 17-1-8, 17-1-31, 17-1-39-17-1-41 и 17-1-45-17-1-48
опубликованы с разрешения Quintessence Publishing из Urban IA, Lozada JL, Nagy K, Sanz M. Treatment
of severe mucogingival defects w ith a combination of strip gingival grafts and a xenogenic collagen matrix:
a prospective case series study. Int J Periodontics Restorative Dent, 2015; 35: 345-353.)

254

Выводы из представленного клинического случая
1. В отличие от принятого протокола рекон­
структивное вмеш ательство провели одно­
временно с удалением им плантата, что ста­
ло возмож ны м благодаря отсутствию и н ­
фекции. Резорбция вестибулярной кости
бы ла вы звана несостоятельностью и м п л ан ­
тата. Обычно реконструкцию гребня реко­
мендуется проводить не раньш е, чем через
2 месяца после удаления им плантата, т.е. по­
сле полного заж ивления м ягких тканей.
В данном случае п ризн аки инф и ц и ровани я
тканей отсутствовали. Кровоточивость из
десневой борозды была связана с зондиро­
ванием костного гребня (см. рис. 17-1-3).
2. В п ри м ен ен и и второй коллагеновой м емб­
р ан ы необходимости не было. Для стабили­
зац и и костного м атериала мож но было
обойтись одной мембраной.
3. Первоначально план ировался закры ты й си-
нус-лифтинг, но в итоге п ровели откры ты й.
Автор п ри н ял реш ение объединить зону
костной регенерации снаруж и латерально­
го окна и в области альвеолярного отростка.
Т аким образом, сначала сф орм ировали н е­
больш ой окончаты й доступ в непосред­
ственной близости от реконструированного
гребня, затем осторожно отслоили сли зи ­
стую верхнечелю стной п азухи и пом естили
В следую щ ем разделе описан ы результаты
представленной м етодики (рис. 17-2).
О сновны м исследуем ы м показателем в п ро­
спективной серии кли н и ч ески х случаев счита­
ли увели чен и е ш и р и н ы КД через 1 год после
операции.4 И зм енения этого показателя опреде­
л ял и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после вмеш а­
тельства. Кроме того, через 1 и 2 недели после
операции оцен ивали дискомфорт и боль п ац и ­
ентов с помощ ью визуальной аналоговой ш к а­
лы (ВАШ) от 0 до 10, где 0 соответствовал п олно­
м у отсутствию боли, а 10 - м аксим альной боли.1
Также докум ентировали послеоперационны е
17.1 Клинические случаи и результаты исследований
в подготовленное пространство костны й
материал. Н ужно отметить, что было прощ е
вы п олн ить синус-лиф тинг одновременно с
реконструктивны м вмеш ательством.
4. П ересадка СТТ в области альвеолярного
гребня п ризван а увели чи ть тол щ и н у м яг­
ких тканей непосредственно н ад и м п л ан та­
там и и бы ла проведена одновременно с р е­
конструктивны м вмеш ательством. Такой
подход значительно сложнее отсроченной
и м п л а н та ц и и и не долж ен использоваться,
если нет достаточного опыта. Т ран сп лан та­
цию м ягких тканей можно было вы полнить
н а втором хирургическом этапе и м п л ан та­
ц и и и л и позднее.
5. Несмотря на значительное увеличение
объема кости, автор р еш и л провести допол­
нительную НКР д ля ул учш ен и я результата,
как и в других случаях, представленны х в
д ан ной книге. Обы чно это делается для ста­
б и л и зац и и объема кости и м ягки х тканей
при сом нительном прогнозе костной реге­
нерац и и (см. кли ни ческие случаи в этой
главе и главе 8).
6. К ом бинация КМ и СДТ позволяет сн и зить
инвазивность вм еш ательства и п олучи ть
удовлетворительны й эстетический резуль­
тат.
осложнения, в том числе инф ицирование, кро­
воточивость и ли затруднения при ж евании.
Всего в исследование последовательно вклю ­
ч и л и 20 пациентов (трех м уж чи н и 17 женщ ин),
которы м провели реконструктивны е вм еш а­
тельства в период с января 2011 по октябрь 2012 г.
Все п ац иенты заверш и ли програм м у наблю де­
ния, хотя один пропустил контрольны е осмот­
ры через 1 и 6 месяцев, и ещ е один - через 1 и
9 месяцев после операции. С редний возраст па­
циентов составил 51 год. В больш инстве случаев
(17 пациентов, и л и 85 %) реконструктивны е вме­
ш ательства проводили н а верхней челюсти:
255
• • • • II Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Т а б л и ц а 17-1. Изменение ш ирины зоны КД (мм)

Ш и р и н а КД До С разу п осле 1 3 6 9 12 П отеря о бъ ем а через

(м м ) операции операции мес. мес. мес. м ес. мес. 12 мес. после
о п ер ац и и (%)

М едианное 0,00 11,00 8,00 6,50 6,00 6,00 6,00 43,7

значение

Среднее 0,00 11,07 8,49 6,88 6,45 6,46 6,33 43,0

значение

СО 0,00 3,10 3,11 2,57 2,41 2,34 2,16 11,0

НЧ 95% ДИ 0,00 9,62 6,95 5,67 5,28 5,33 5,31 37,9

ВЧ 95% ДИ 0,00 12,52 10,04 8,08 7,61 7,59 7,34 48,2

СО - стандартное отклонение; ДИ - доверительны й интервал; НЧ - ниж няя челюсть; ВЧ - верхняя челюсть

Т а б л и ц а 17-2. Дискомфорт и боль в послеоперационном периоде

Д и ском ф орт ВАШ ВАШ Всего а н а л ь гет и к о в

и боль ч ер ез 1 н ед елю через 2 н ед ел и (мг)
после о п е р а ц и и п о сл е о п е р а ц и и

М едианное значение 2,00 0,00 25,0

Среднее значение 2,35 0,00 215,0

СО 1,90 0,00 332,5

НЧ 95% ДИ 1,46 0,00 59,4

ВЧ 95% ДИ 3,24 0,00 370,6

восемь в переднем и девять в боковых отделах. биться значительного увеличения ш и р и н ы КД,

Н а ниж ней челю сти вы п ол н и л и всего три р е­
конструктивны х вм еш ательства (одно в боковом
и два в переднем отделах).
Результаты по основному показателю пред­
ставлены в табл. 17-1. Во всех случаях удалось до­
которое через 12 месяцев составило в среднем
6,33 м м (от 5,31 до 7,34 мм, СО 2,16 мм, ДИ 95 %).
В период с первого д н я и до 12 месяцев после опе­
рац и и средняя потеря объема трансплантата со­
ставила 43 % (37,9-48,2 %, СО 11 %, ДИ 95 %).

256
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-3. (1-29) Пересадка комбинированного трансплантата после реконструктивного вмешательства

(см. начало в главе 14, рис. 14-5). (1 и 2) Увеличение высоты и толщины альвеолярного отростка после
реконструктивного вмешательства. Для компенсации смещения верхней челюсти после ортогнатической
операции и обеспечения достаточной поддержки губы показана дополнительная хирургическая
коррекция. (3 и 4) После проведенных ранее вмешательств произошло сильное корональное смещение
СДС. (5) Вид альвеолярного гребня сбоку. (6) Вид после фиксации ленточного СДТ

На рис. 17-2 показана разн и ца в увеличении
КД в передних и боковых отделах верхней челю ­
сти через 12 месяцев, которое составило 5,5 и
7,81 мм, соответственно. При этом потеря объема
трансплантатов почти не отличалась (43,1 и 44,9 %
в передних и боковых отделах, соответственно).
В табл. 17-2 представлены данны е, характери­
зую щ ие боль и дискомфорт пациентов в после­
операционном периоде. Б ольш инство отм етили
легкую болезненность в зоне вмеш ательства, и
только один п ац иент пожаловался н а сильную
боль в донорской области. Более того, 10 из

257
4 • • • If Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (7 и 8) Вид после фиксации коллагенового матрикса в принимающем

ложе. (9) Заживление мягких тканей через 1 неделю после трансплантации

20 пациентов не п р и н и м ал и н и каки х ан ал ьге­ К лин и чески цвет м ягки х тканей в области

тиков, но двум потребовался регулярн ы й прием операции соответствовал п рилегаю щ и м участ­
обезболиваю щ их препаратов для куп и ровани я кам, за исклю чением зоны пересадки СДТ, кото­
постоянной боли в течение первой недели после рая отличалась по цвету и текстуре.
вмеш ательства. Еще восемь п ациентов п р и н и ­
м али ан альгети ки по необходимости, также в
течение первой недели. По истечении этого сро­
ка ни один п ац иент обезболиваю щ ие средства
не п ри н и м ал. Ж алобы н а боль и затруднения
при ж евании отсутствовали.

258
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (10) Вид через 2 недели после операции. Отмечается увеличение толщины
мягких тканей. (11) Заживление через 4 недели. (12) Состояние мягких тканей через 3 месяца
после операции. Отмечается небольшая потеря объема десны. (13) Клиническая картина
через 6 месяцев (14 и 15) Состояние через 12 месяцев после трансплантации

259
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (16 и 17) Вид альвеолярного гребня сбоку. Удалось увеличить зону КД
и глубину преддверия. (18 и 19) Через 3 года отмечается стабильное состояние тканей

260
 17.1 Клинические случаи и результаты исследований • • •

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (20-22) Готовый мостовидный протез с опорой на имплантаты.

(23) Клиническая картина после фиксации протеза

261
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

24

. ( I I /

25

Рис. 17-3 (п р о д о л ж ен и е). (24-27) Отмечаются удовлетворительный эстетический результат

и достаточная поддержка верхней губы со стороны протеза

262
Перспективы совершенствования пластических операций после реконструктивных вмешательств

Рис. 17-3 (о к о н ч ан и е). (28) Удовлетворительный эстетический результат. (29) Панорамная

рентгенограмма после фиксации протеза, (рис. 17-3-3, 17-3-4, 17-3-7, 17-3-10-17-3-15, 17-3-19 и 17-3-23
опубликованы с разрешения Quintessence Publishing из Urban IA, Lozada JL, Nagy K, Sanz M. Treatment
of severe mucogingival defects with a combination of strip gingival grafts and a xenogenic collagen matrix:
a prospective case series study. Int J Periodontics Restorative Dent, 2015; 35: 345-353.)

Выводы из представленного клинического случая

1. Р егенерация костной ткан и может быть до­
сти гн ута вне естественны х контуров греб­
ня. Удалось добиться достаточной поддерж ­
ки губы. П олученны е результаты стали
возмож ны , в том числе, благодаря и споль­
зованию смеси аутогенной костной струж­
ки (АКС) и ксеногенного костного м и н ера­
л а (ККМ).
2. После ком би н ирован н ой п ласти ки м ягки х
тканей п ац и ен тк а п р и н и м ал а м и н и м а л ь ­
ное количество ан альгети ков в течение
первы х нескольких дней после операции.
Следует пом нить, что без коллагенового
м атрикса п риш лось бы п олуч и ть аутоген­
н ы й десневой тран сп лан тат значительно
больш его разм ера, что связано с более вы ­
р аж ен н ы м и болью и дискомфортом в по­
слеоперационном периоде. О бы чно п ац и ­
ен ты хорош о переносят пересадку СТТ м а­
ленького разм ера.1-8
3. У величение зоны КД подтверж дает ста­
бильность результата через 3 м есяца после
оп ерац и и и начальн ой потери объем а СДТ.
4. В д ан н ом случае реконструктивное вм еш а­
тельство во многом ул у ч ш и л о в н еш н и й
вид лица, что характерно для подобны х си­
туаций.

264

П редставленная серия кл и н и ч еск и х случаев
продем онстрировала безопасность и эф ф ектив­
ность п ласти ки м ягки х тканей с помощ ью КМ
и ленточного СДТ для у в ел и чен и я зоны КД и
глубины преддвери я полости рта после объем ­
н ы х реконструктивны х вмеш ательств. Как и з­
вестно, значительное увели чен и е высоты и тол­
щ и н ы альвеолярного гребня ведет к сильном у
корональном у см ещ ению СДС (вплоть до края
гребня), что является п оказани ем к пластике
м ягки х тканей. П рименение ком би н ац ии КМ и
ленточного СДТ п риводит к хорош ему к л и н и ­
ческому результату и ассоциируется с м и н и ­
м ал ьн ы м послеоп ерац и он ны м дискомфортом.
Кроме того, не отм ечались сл уч аи и н ф и ц и рова­
н и я р ан ы и утраты СДТ и л и КМ.
В систематическом обзоре литературы Thoma
и соавт.9 ср авн и л и результаты использования
р азл и ч н ы х м етодик у в ел и чен и я зоны КД и от­
м ети л и л у ч ш и е результаты при п ри м ен ен и и
СТТ, чем СДТ. А льтернативны е аллоген н ы е м а­
териалы , н ап ри м ер бесклеточны й кож ны й м а­
трикс10 и л и структуры , п олучен н ы е с помощ ью
методов биоинж енерии и аллоген н ы х фибро-
бластов,11 характеризую тся вы раж енной поте­
рей объем а (более 50 %), но значительно сн и ж а­
ют дискомфорт п ац и ен та и з-за отсутствия
донорской зоны. Тем не менее ком бинирование
17.1 Клинические случаи и результаты исследований
КМ с СДТ, как в п редставленной серии к л и н и ­
ческих случаев, позволило сн и зить степень по­
тери объем а до 43 % через 12 месяцев, что сопо­
ставимо с использованием только СДТ,12 но
зам етно м еньш е по сравнению с СТТ.1-2’13’14 Ве­
роятно, это связано с пересадкой ленточного
СДТ в ап и кал ьн о й части прин и м аю щ его ложа,
что предотвращ ало корональную м и грац и ю
слизистой, отм еченную в других исследова­
н и ях.15
Во всех случаях уп ом ян утой серии СДТ л ег­
ко визуализировался, поскольку сильно отли­
чался по цвету и текстуре от прилегаю щ и х тка­
ней. О днако п ри необходимости это можно
исправить после окончательной стаби ли зац ии
состояния тканей. В зоне использован и я КМ
цвет тканей соответствовал соседним участкам .
Кроме того, ком би н ац ия ленточного СДТ и КМ
хорош о переносится п ац и ен там и , что подтвер­
ж дается м и н и м ал ь н ы м прием ом анальгетиков.
Такой подход может быть предпочти тельн ы м ,
поскольку позволяет избеж ать создан и я донор­
ской области и связан н ы х с этим дискомфорта
и боли.1-2
265
• • • • Перспективы совершенствования пластических операции после реконструктивных вмешательств
17.2 Литература
1. Sanz М, Lorenzo R, Aranda JJ, M artin С, Orsini M. Clinical
evaluation of a new collagen matrix (Mucograft prototype)
to enhance the width of keratinized tissue in patients with
fixed prosthetic restorations: a randomized prospective
clinical trial. J Clin Periodontol 2009;36:868-876.
2. Lorenzo R, Garcia V, Orsini M, M artin C, Sanz M. Clinical
efficacy of a xenogeneic collagen m atrix in augmenting
keratinized mucosa around implants: a randomized
controlled prospective clinical trial. Clin Oral Implants
Res 2012;23:316-324.
3. Lang NP, Loe H. The relationship between the width of
keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol
1972;43:623-627.
4. Urban IA, Lozada JL, Nagy K, Sanz M. Treatment of
severe mucogingival defects w ith a combination of strip
gingival grafts and a xenogeneic collagen matrix: a
prospective case series study. Int J Periodontics
Restorative Dent 2015;35:345-353.
5. Vignoletti F, Nunez J, Discepoli N, et al. Clinical and
histological healing of a new collagen m atrix in
combination w ith the coronally advanced flap for the
treatm ent of Miller class-I recession defects: an
experimental study in the minipig. J Clin Periodontol
2011;38:847-855.
6. Thoma DS, Villar CC, Cochran DL, Hammerle CH, Jung
RE. Tissue integration of collagen-based matrices: an
experimental study in mice. Clin Oral Implants Res
2012;23:1333-1339.
7. Buser D, Chen ST, Weber HP, Belser UC. Early implant
placement following single-tooth extraction in the
esthetic zone: biologic rationale and surgical procedures.
Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:441-451.
266
8. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, et al. Patient morbidity
and root coverage outcome after subepithelial connective
tissue and de-epithelialized grafts: a comparative
randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol
2010;37:728-738.
9. Thoma DS, Benic GI, Zwahlen M, Hammerle CH, Jung
RE. A systematic review assessing soft tissue
augm entation techniques. Clin Oral Implants Res
2009;20(suppl 4):146-165.
10. Wei PC, Laurell L, Geivelis M, Lingen MW, Maddalozzo
D. Acellular dermal m atrix allografts to achieve
increased attached gingiva. Part 1. A clinical study. J
Periodontol 2000;71:1297-1305.
11. McGuire MK, Scheyer ET, Nevins ML, et al. Living
cellular construct for increasing the w idth of keratinized
gingiva: results from a randomized, within-patient,
controlled trial. J Periodontol 2011;82:1414-1423.
12. Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year
longitudinal study after free gingival grafts. J Clin
Periodontol 1979;6:158-164.
13. Orsini M, Orsini G, Benlloch D, A randa JJ, Lazaro P, Sanz
M. Esthetic and dimensional evaluation of free connective
tissue grafts in prosthetically treated patients: a 1-year
clinical study. J Periodontol 2004;75:470-477.
14. Park, J. B. Increasing the w idth of keratinized mucosa
around endosseous implant using acellular dermal
m atrix allograft. Implant Dent 2006;15:275-281.
15. Herford AS, Akin L, Cicciu M, Maiorana C, Boyne PJ. Use
of a porcine collagen matrix as an alternative to
autogenous tissue for grafting oral soft tissue defects. J
Oral Maxillofac Surg 2010;68:1463-1470.
 Перспективы
совершенствования
реконструктивных вмешательств
В этой кн и ге автор неоднократно отм ечал
слож ность и зн ачим ость сохранени я новообра­
зован ной костной ткани . Более того, эта задача
является одной и з наиболее тр уд н овы п ол н и ­
м ы х в и м п лан тол оги и . С табильн ы й уровень
костного гребня в области и м п лан татов гораз­
до ч ащ е наблю дается п ри их установке в н ати в ­
ную кость и л и п ри н ап р ав л ен н о й костной р е­
ген ер ац и и в области одного зуба. Столь же
стабильны е результаты отмечаю тся п ри п рове­
д ен и и синус-лиф тинга, поскольку, несм отря на
зн ач и тел ьн ы й объем н овообразованной кости,
гребень альвеолярного отростка обы чно сохра­
нен.
При ан ал и зе литературы и л и докладов ч и та­
тели и слуш атели долж н ы обращ ать вн и м ан и е
н а особенности представления кл и н и ч ески х
случаев и сроки наблю дения. В больш инстве
и сследований для д инам ического контроля
прим еняю тся п ери ап и кал ьн ы е рен тген ограм ­
мы. Тем не менее такие сн и м ки не позволяю т
вы явить дефекты вестибулярной кости в обла­
сти и м п лантата, поэтом у результаты рекон­
структивны х вмеш ательств, н ап равл ен н ы х
только н а у вели чен и е то л щ и н ы гребня, могут
казаться удовлетворительны м и. Н апротив, п ри
увел и ч ен и и высоты альвеолярного гребня п ри ­
цельн ы е рен тген ограм м ы нам ного инф орм а­
тивнее, поскольку лю бая костная резорбция
сразу становится заметной.
Во м н оги х к л и н и ч еск и х случаях, представ­
л ен н ы х в этой книге, результаты м огли быть
л учш е, и н и в одном случае они не б ы л и и д е­
ал ьн ы м и . Автор п о л у ч и л ц ен н ы й опы т во вре­
м я д ли тельн ого наблю дения и ан а л и за и зм ен е­
н и й после проведенн ы х вмеш ательств, что
п озволило усоверш енствовать используем ы е
м етодики. В том числе это касается сохранения
н овообразованной костной ткан и с помощ ью
поверхностного слоя м едленно резорбируем ого
костного м атериала. Ещ е недавно автор, как и
м ногие коллеги, во врем я установки и м п л а н т а ­
тов после реконструкти вн ы х вм еш ательств
проводи л дополн и тельн ую н ап равл ен н у ю
костную регенерацию (НКР) с использован и ем
ксеногенного костного м и н ер ал а (ККМ) и кол-
лагеновой м ем браны , однако результаты тако­
го подхода н еп редсказуем ы и в больш и н стве
случаев части ц ы ККМ м и гр и р о вал и через м я г ­
кие ткан и (см. рис. 17-1-28, 17-1-46-17-1-49), а
267
Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств

Т а б л и ц а 18-1. У вел и чен и е вы со ты кости

н а д и м п л а н т а т а м и в р а зн ы е сроки 18.1 Клинические случаи:
п осле и х устан о вк и

Срок после Число Среднее

долгосрочные результаты
им плантации промежутков увеличение
м еж ду высоты кости, м м
и м пл антатам и Автор с коллегам и опубликовали долгосрочны е
результаты п рим ен ен ия указанного ранее под­
И сходно 12 2,21 ±1,21 хода в серии к л и н и ч еск и х случаев и подтверди­
л и стабильность у вел и чен и я гребня в течение
12 м есяц ев 9 1,20 ±1,46
7 лет после п ротези ровани я (см. табл. 18-1).1
Уровень кости определяли н а п ери ап икаль-
24 м еся ц а 9 1,69 ±0,76
ны х рентген ограм м ах по методу п араллельны х
36 м есяц ев 7 1,40 ± 0,99 лучей с помощ ью ImageJ64 (http://rsb.info.nih.
gov/ij/docs/install/osx.htm l). О дин исследователь
48 м есяц ев 7 1,82 ±0,81 (A. Monje) оценивал увели чен и е кости относи­
тельно платф орм ы и м п л ан тата в разн ы е вре­
60 м есяц ев 3 1,72 ± 1,41 м енн ы е п ром еж утки по расстоянию от п л ат­
форм ы до наиболее корональной точки
72 м еся ц а 4 1,37 ±1,08 и нтерпрокси м альной кости. Достоверность п о­
казателей подтвердили статистически с пом о­
84 м еся ц а 3 1,39 ± 1,21
щ ью коэф ф ициента кап п а Коэна.
Среднее увели чен и е высоты кости после
оп ерац и и (2,2 ± 1,21 против 1,2 ± 1,46 мм) зн ачи ­
тельно ум еньш алось через 12 месяцев после
п очти весь его п оверхностны й слой не и н те ­ п ротези рован и я (1,2 ± 1,46 против 1,39 ± 1,21),
грировался с костью. однако в д альн ей ш ем (вплоть до 84 месяцев по­
В результате автор переш ел к и спользова­ сле п ротезирования) уровень кости п р акти ч е­
нию смеси 30 % аутогенной костной струж ки ски не изменялся.
(АКС) и 70 % ККМ д л я д оп олн и тельн ой НКР в
области и м п лан татов после проведенн ой ранее
р екон струкц и и гребня. Кроме того, д л я у л у ч ­
ш ен и я состояния м я гки х тканей в таких слу­ 18.2 Репрезентативный
ч аях автор п ри м ен яет ком би н ирован н ую п л а­
сти ку (см. главы 16 и 17).
клинический случай
Д алее представлен к л и н и ч еск и й случай, де­
м он стри рую щ и й использование обсуждаемого
протокола для зам ещ ен и я нескольких утрачен­
н ы х зубов (рис. 18-1).

268
 18,2 Репрезентативный клинический случай • • •

Рис. 18-1. (1-36) Сохранение переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1) Правые центральный резец и клык удалены. Пациентка обратилась с просьбой изготовить
несъемный протез. (2) Отмечается выраженный костный дефект с правой стороны верхней челюсти.
(3) Для восстановления симметричного костного контура использовали опорный винт
и нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом (п-ПТФЭ)

269
Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (4) Под мембрану поместили костную смесь. (5 и 6) Вид после фиксации
мембраны. Помимо реконструктивного вмешательства провели синус-лифтинг. (7) В мезиальной части
костная смесь не перекрыта нерезорбируемой мембраной. (8) Коллагеновая мембрана перекрывает
костный материал. (9) Еще одна коллагеновая мембрана адаптирована в дистальной части дефекта,
формируя новый бугор и перекрывая костное окно. Пластика по типу «мумии»

270
 1.2 Репрезентативный клинический случай

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (10) Клиническая картина через 9 месяцев после вмешательства.
(11 и 12) Вид непосредственно перед удалением нерезорбируемой мембраны. (13) Удаление мембраны.
(14) Новообразованная костная ткань. (15) Препарирование костных лож для установки имплантатов

271
Перспективы совершенствования реконструктивных вмешательств

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (16) Вид после установки имплантатов. Отмечается неблагоприятное
качество костной ткани. (17) Окклюзионный вид после дополнительной НКР с использованием
АКС (30 %) и ККМ (70 %). (18) Вид после адаптации коллагеновой мембраны

272
 18.2 Репрезентативный клинический случай

21 22

Рис. 18-1 (п р о д о л ж ен и е). (19) Клиническая картина через 2 месяца после имплантации и НКР.
(20) Пересадка СТТ поверх имплантатов для увеличения толщины десны.
(21-23) Выраженное корональное смещении СДС. (24) Вестибулярный вид MACJI

273
Перспективы соверш енствования реконструктивных вмешательств

29

Рис. 18-1 (продолжение). (25) Окклюзионный вид MACJI. (26) Получение ленточного СДТ.
(27 и 28) Пересадка СДТ и КМ. (29) Через 2 месяца отмечается увеличение зоны КД и глубины
преддверия полости рта

274
 18.2 Репрезентативны й клинический случай • • •

г«
Г^ ' .
' \
\ , К
i * ’'4 ’* L
* ■*

'j

Рис. 18-1 (продолжение). (30) Окклюзионный вид через 2 месяца после пластики мягких тканей.
(31 и 32) Вид после фиксации окончательных протезов

275
Перспективы соверш енствования реконструктивных вмешательств

Рис. 18-1 (продолжение). (33) Вид после завершения лечения крупным планом. Отмечается
гармоничное сочетание протезов с опорой на зубы и имплантаты. (34) Панорамная рентгенограмма
подтверждает стабильный уровень кости. В дистальных отделах нижней челюсти использовалась
методика Sausage Technique (см. главу 11). Зубы были восстановлены цельнокерамическими коронками
и керамическими винирами. (35) Через 3 года после завершения лечения отмечается уровень кости
корональнее платформ имплантатов

276

Рис. 18-1 (окончание). (36) Улыбка пациентки. Отмечается симметричная поддержка губы,
в том числе в области проведенного реконструктивного вмешательства
Выводы из представленного клинического случая
1. В качестве альтернативы в данной ситуации
можно было удалить оставшиеся зубы верх­
ней челюсти и ограничиться установкой че­
тырех имплантатов для опоры несъемного
полного протеза. Этот вариант обсудили с
пациенткой, которая предпочла сохранить
зубы, несмотря на большую продолжитель­
ность и травматичность лечения с использо­
ванием реконструктивных вмешательств.
2. Новообразованная кость была относительно
низкого качества. По опыту автора, без до­
полнительной НКР можно ожидать умень­
ш ения высоты гребня на 1,5-2 мм.
3. Дополнительная НКР позволила сохранить
уровень кости, который находился корональ-
нее платформ имплантатов.
18.2 Репрезентативны й клинический случай
4. В результате хирургической ош ибки сформи­
ровался тяж, напоминаю щ ей уздечку. При
пересадке двух ленточны х СДТ между н им и
оставался зазор около 1 мм, что позволило
слизистой прорасти в направлении КМ. При
ж елании пациента такую уздечку можно ис­
сечь, однако только для получения л учш их
слайдов этого делать не следует.
5. В данном случае использовали им плантаты
с внеш ним ш естигранником. Такое соедине­
ние обычно связано с зам етны м ремоделиро­
ванием прилегающей кости, чего, впрочем,
не произошло. Вероятно, им плантаты с внут­
ренним соединением и смещ ением плат­
форм были бы предпочтительнее. Как бы то
н и было, полученны й результат и стабиль­
ность костного гребня являются оптим аль­
н ы м и для любого типа имплантатов.
277
Перспективы соверш енствования реконструктивных вмешательств

18.3 Выводы 18.4 Литература

П редставленная в этой главе серия к л и н и ч е ­ 1. Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical Bone Ridge
Augmentation and Soft Tissue Reconstruction for the
ских случаев подтверж дает долгосрочную ста­
Anterior Atrophic Maxillae: A Case Series. Int J
бильность п олуч ен н ы х результатов, но для Periodontics Restorative Dent 2015;35:613-623.
окончательны х выводов необходим ы ран д ом и ­
зи рованн ы е контролируем ы е кл и н и ч еск и е ис­
следования.

278
 Моделирование
гармоничного десневого контура
с помощью имплантатов
Как уже неоднократно отмечалось, эстети че­
ский результат и м п лантологического л ечен ия в
переднем отделе верхней челю сти превалирует
над ф ун кц и он альн ы м . В настоящ ее врем я л у ч ­
ш и й вариант восстановления целостности зуб­
ного ряда п ри отсутствии нескольких передних
зубов заклю чается в изготовлени и н есъем н ы х
протезов с опорой н а и м п лантаты . При этом
кл и н и ц и сты долж н ы стрем иться к достиж е­
нию как мож но более естественного внеш него
вида. М еж ду тем больш инство п ациентов п ред­
почли бы зам естить каж д ы й утрач ен н ы й зуб
отдельн ы м и м п лан татом (рис. 19-1).
Стоматологам ещ е предстоит н аучиться
прогнозируем о восстанавливать кость и м ягкие
ткан и полости рта д л я п оддерж ан ия о п ти м ал ь­
ного контура десны в течение длительного вре­
мени, но оп исанны е ранее реконструктивны е и
пластические м етодики позволяю т добиться
удовлетворительны х результатов.
279
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1. (1-56) Комплексное лечение, направленное на замещение зубов и восстановление контура
мягких тканей. (1) Улыбка пациентки на этапе ортодонтического лечения. Прогноз передних зубов
верхней челюсти крайне неблагоприятный. (2 и 3) Вид через 2 месяца после удаления четырех резцов

280
 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (4) Нерезорбируемая мембрана (р-ПТФЭ) фиксирована с нёбной стороны.
(5) Пространство под мембраной заполнили смесью АКС и ККМ. Аутогенную кость получили в области
ветви нижней челюсти

281
• • • М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (6) Окклюзионный вид дефекта, заполненного костной смесью.
(7 и 8) Вид после стабилизации мембраны. Левый край мембраны не полностью перекрывает дефект.
(9) После добавления костной смеси дефект перекрыли коллагеновыми мембранами.
(10 и 11) Двуслойное уш ивание раны

282
 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (12) Состояние через 9 месяцев после реконструктивного вмешательства.
(13 и 14) Вид мембраны перед ее удалением. (15) Отмечается нарастание костной ткани на поверхность
нерезорбируемой мембраны, что стало возможным благодаря комбинации разных мембран

283
Моделирование гармоничного десневого контура с помощью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (16 и 17) Достигнуто значительное увеличение толщины и высоты
костного гребня. (18) Хирургический шаблон установлен в полости рта

284
 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (19 и 20) Вид после установки четырех имплантатов в новообразованную
костную ткань. (21) С вестибулярной стороны дополнительно нанесли АКС (30 %) и ККМ (70 %)

285
| ^ М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (22 и 23) Коллагеновые мембраны стабилизированы

микрохирургическими швами. (24) Заживление через 2 месяца после имплантации и НКР.
(25) Вид после отслаивания слизистого лоскута. (26) Ушивание нёбной донорской зоны
компрессионными вертикальными матрацными швами. (27) Вид после фиксации СТТ

286
 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (28) Положение СТТ относительно хирургического шаблона.

(29 и 30) Отмечается значительное смещение до слизисто-десневого соединения. Мягкие ткани толще
в области пересадки СТТ. (31) Вестибулярный вид MACJI. (32) Вид после фиксации СТТ
и ленточного СДТ. (33) Справа от основного ленточного СДТ фиксировали еще один ленточный СДТ
меньшего размера

287
М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

>■ ■ ■ - ' ^ жWS- ? *

v rZ
4 - с '
Л' l i t
с
<v
- * 7f ^ 0 ,^ o
(/r •
«• * 4
* 4 /
• ЧЪ | ь
г/**'

34

•
:
.Ц?
/ v> 4 e *

'
*
x

35
i f И ||ь
* Ч

Рис. 19-1 (продолжение). (34) Вид через 2 недели после пересадки трансплантатов.
(35 и 36) Через 4 недели после трансплантации отмечается хорошее заживление тканей
 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (37-39) Периапикальные рентгенограммы на втором хирургическом этапе

имплантации. Для локализации заглушек под десной использовали иглу. (40) Рентгенограмма
после установки индивидуальных оттискных трансферов для получения окончательного оттиска.
Отмечается формирование костной ткани корональнее платформ имплантатов. (41) Контур мягких
тканей стабилен. (42) Четыре индивидуальных оксидциркониевых абатмента на модели.
Тонкая внутридесневая часть абатментов способствует стабильности прилегающих тканей.
(43 и 44) Четыре одиночные коронки (е.тах) с оптимальными проксимальными контурами

289
• • • М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (продолжение). (45) Четыре одиночные коронки на модели. (46) Коронки цементировали
на абатментах вне полости рта, чтобы фиксировать конструкции винтами
непосредственно к имплантатам. (47) Отверстия в коронках просверлили очень осторожно.
(48) Фиксированные к абатментам коронки. (49 и 50) Примерка коронок в полости рта

290
 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Д< \ ■ 4?

; \» \
'•Гу

Рис. 19-1 (продолжение). (51) Клиническая картина через 3 года после фиксации коронок.
(52) Вид через 4 года после протезирования. (53) Через 5 лет после протезирования сохраняется
стабильное состояние мягких тканей
19 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов

Рис. 19-1 (окончание). (54) Вид через 5 лет после лечения. (55 и 56) Контрольные
рентгенограммы через 3 года и 5 лет после протезирования. Сохраняется стабильный уровень кости.
(Опубликовано с разреш ения Quintessence Publishing из Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical ridge
augm entation and soft tissue reconstraction of the anterior atrophic maxillae: a case series. Int J Periodontics
restorative dent, 2015; 35: 613-623.)

292
 М оделирование гарм оничного десневого контура с помощ ью имплантатов j Q
Выводы из представленного клинического случая
1. У молодой п ац и ен тк и в ан ам незе агрессив­
н ы й пародонтит. Н есмотря на это, удалось
добиться зн ачительн ой реген ерац и и кост­
ной ткани. Н уж но отметить, что рекон­
структивном у вм еш ательству п редш ество­
вали несколько месяцев пародонтологиче-
ского л ечен ия и наблю дения.
2. У молодых п ациентов с высокой л и н и ей
улы бки использование розовой керам и ки
для ком пенсац ии дефекта альвеолярного
отростка верхней челю сти часто неп рием ­
лемо.
3. В дан ном случае с помощ ью коллагеновы х
мембран удалось у вел и чи ть высоту альвео­
лярного гребня н а 3 мм. Вероятно, это стало
возможно благодаря больш ой толщ и н е
гребня после реконструктивного вм еш а­
тельства, что способствовало стаби ли зац ии
костного м атери ала при повторной н ап р ав ­
лен н ой костной регенерац ии (НКР). Если
то л щ и н а гребня менее 8 мм, такого резуль­
тата н ельзя добиться без нерезорбируемой
м ем браны с титановы м каркасом.
4. Т ретья оп ерац и я закл ю ч ал ась в п ересад ­
ке со ед и н и тел ьн откан н ого тр ан сп л ан тата
(СТТ), чтобы у в ел и ч и ть то л щ и н у зон ы ке-
р ати н и зи р о в ан н о й десн ы (КД) в области
и м п л ан тато в как м и н и м у м н а 4 мм. О дно­
го СТТ мож ет бы ть недостаточно д л я п о ­
л у ч е н и я требуем ого результата.
5. Для у в ел и чен и я глубины преддвери я п о­
лости рта и ш и р и н ы КД использовали ком­
бин ац и ю СТТ и ленточного СДТ. В настоя­
щее врем я в качестве альтернативы мож но
п ри м ен ять ком бинацию коллагенового м а­
трикса и ленточного СДТ. Чем больш ая
т о л щ и н а м ягки х тканей н у ж н а поверх и м ­
плантата, тем м еньш его разм ера СТТ сле­
дует использовать. Этот п арам етр требуется
план ировать заблаговременно.
6. Н есмотря н а то что соединение м еж ду и м ­
план татом и абатментом находится апи-
кальнее костной поверхности, уровень ко­
сти остается стабильны м. Н а рен тген ограм ­
ме «прикрепление» сформ ировалось вбли­
зи соеди н и н ен и я м еж ду и м п лан татом и
абатментом.
7. В д ан н ом случае использовались и м п л а н ­
таты с н аруж н ы м ш ести гран ни ком , а ко­
рон ки не бы ли ш и н и рован ы .
8. Т ип соединения не оказал отрицательного
в л и я н и я н а стабильность кости. В настоя­
щ ее время автор предпочел бы и м п л а н та­
ты с в н утрен н и м соединением и возмож­
ностью см ещ ения п латф орм ы в надеж де
у л у ч ш и ть результат. В следую щ ей главе
представлен к л и н и ч еск и й сл уч ай с п р и м е­
нением им енно таких им плантатов.
293
Моделирование гармоничного десневого контура с помощью имплантатов
Увеличение высоты кости
9 месяцев 2 месяца
Атрофия передней части
альвеолярного отростка
Рис. 19-2. Хирургические этапы и хронология лечения
Д ля п олучен и я лучш его результата часто необ­
ходимо несколько хирургических вмеш ательств,
что увели чи вает продолж ительность и стои­
мость лечения, а такж е связан н ы й с н и м дис­
комфорт и риск ослож нений. Тем не менее опи­
сан н ы й протокол демонстрирует высокую
эф фективность и относительную безопасность.
В представленны х кли н и ч ески х случаях уда­
лось не только добиться значительного увел и че­
н и я уровня кости, но и сохранить его в течение
длительного периода после протезирования.
Реконструктивное вмеш ательство с последую ­
щ ей пластикой м ягки х тканей способствует мо­
делированию естественного контура десны в
области им плантатов.
Х ирургические этап ы и хронология м а н и ­
п у л я ц и й представлены на рис. 19-2.
Цель пересадки СТТ заклю чается в у в ел и ч е­
н и и зон ы КД и то л щ и н ы м ягки х тканей для
ф орм и рован ия биологической ш и р и н ы без р е­
м одели ровани я костного гребня.2 Считается,
что то л щ и н а десны в области и м п лантатов
долж на составлять не менее 4 мм, но разм ещ е­
ние СТТ непосредственно н ад и м п лан татом не
п риводит к увели чен и ю ш и р и н ы КД.3 Д ля это­
го требуется п ри м ен ять методику, оп исанную в
главах 16 и 17.
Т аким образом, использование реконструк­
ти вн ы х вмеш ательств и п ласти ки м ягки х тка­
294
Увеличение объема десны
1,5 месяца 2,5 месяца
Этап протезирования
СП сдт
ней позволяет п олуч и ть стаби льны й эстетиче­
ский и ф у н кц и о н ал ьн ы й результат п ротези ­
рован и я с опорой н а и м п лан таты в переднем
отделе верхней челю сти п ри ее вы раж енной
атрофии. Кроме того, ком би н ац ия АКС и ККМ
обеспечивает надеж н ую поддерж ку и н тер п р о ­
кси м ал ьн ы м м ягки м тканям , и м и ти р у я есте­
ствен н ы й контур десны .1 И все-таки для стро­
гого н аучного подтверж дения эф ф ективности
представленного протокола необходимы р ан д о ­
м и зи рован н ы е контролируем ы е кли н и ч ески е
исследования.
19.1 Литература
1. Urban I A, Monje A, Wang HL. Vertical Ridge
Augmentation and Soft Tissue Reconstruction of the
A nterior Atrophic Maxillae: A Case Series 2015 Int J
Periodontics Restorative Dent 2015;35:613-623.
2. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periim plant
mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol
1996;23:971-973.
3. Pini Prato GP, Clauser C, Bertelli E, Agudio G, Cortellini P.
Clinical indications for the use of free autogenous grafts of
keratinized fibromucosa of the mouth. I. Periodontal
indications [in Italian]. G Stomatol Ortognatodonzia
1983;2:45-50.
 Реконструкция
альвеолярного отростка
при полной адентии
верхней челюсти
И м плантологическое лечение п ри полной аден­
ти и верхней челю сти п редставляет собой до­
вольно слож ную кли ни ческую задачу. Д ля ее
успеш ного р еш ен и я и хирург, и ортопед долж ­
н ы хорошо пони м ать особенности резорбции
альвеолярного отростка п ри утрате зубов.
К авуд и Х ауэлл (Cawood и Howell) и зу ч и л и
характер изм ен ен и й, п роисходящ их с челю стя­
м и человека при полной утрате зубов.1 В част­
ности, они отм етили вы раж енное ум еньш ени е
т о л щ и н ы и высоты как переднего, так и боко­
вых отделов альвеолярного отростка верхней
челю сти, однако вы раж енность резорбционно-
го процесса н а разн ы х участках варьировалась.
К лассиф икация Кавуда и Х ауэлла схем атич­
но представлена н а рис. 20-1.

Рис. 20-1. Схема резорбции

и классификация по Кавуду
и Хауэллу

295
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти
Рис. 20-2. Установка имплантатов
после реконструктивного вмешательства
Н уж но отметить, что степень резорбции
определяет выбор п л а н а л ечен ия в каж дом кон­
кретном случае. П рогрессирую щ ая атрофия
альвеолярного отростка может привести к его
п ракти чески полной утрате вплоть до тела
верхней челюсти.
При вы раж енной атроф ии альвеолярного от­
ростка наиболее эф ф ективное лечение закл ю ­
чается в иссечении его части д л я создания от­
н осительно ровного гребня и установки четы рех
и м п лантатов м еж ду верхнечелю стны м и п азу­
хам и. Такой подход назы вается «Все-на-Четы-
рех» (АП-оп-4) и успеш но п рим еняется во всем
мире. Его удобство заклю чается в относитель­
ной простоте, небольш ой продолж ительности
лечения, эконом ичности и отсутствии необхо­
дим ости реконструктивны х вмеш ательств.2 Тем
не менее эта м етодика им еет три важ н ы х недо­
статка. Главны м из н их является устранение
костной поддерж ки губы. И н ы м и словами, ос­
н овная поддерж ка губы будет осущ ествляться
п лан и р у ем ы м протезом , что н уж н о учиты вать
п ри м одели ровани и его конструкции. Второй
недостаток - настолько вы раж ен н ая атрофия
кости, что в ряде случаев п риходится прибегать
к установке скуловы х им плантатов. Причем
и ногда анатом ические условия так н еблагопри­
ятны , что такие и м п л ан таты устанавливаю т
вне верхней челю сти непосредственно в скуло­
вую кость. О чевидно, что этот вариант сопря­
296
жен с оп ределен н ы м риском.3Т ретий недостаток
заклю чается в особой важ ности удовлетвори­
тельной ги гиены полости рта. В результате
атроф ии и дополнительного иссечения альвео­
лярного отростка платф орм ы и м п лантатов рас­
полагаю тся сли ш ком апикально, что затрудня­
ет осущ ествление ухода.
В качестве альтернативы п ри вы раж енной
резорбции альвеолярного отростка мож но ис­
пользовать реконструктивны е вмеш ательства.
М ногие авторы реком ендую т тран сп лан тац и ю
аутогенны х костны х блоков по ти п у накладок,4
однако д ан н ы е об эфф ективности такого подхо­
да очень неоднородны и уступаю т н ап р авл ен ­
ной костной регенерац ии (НКР).5 Более того,
скорость резорбц ии костны х блоков сильно
варьирует в зависим ости от донорской зоны .4
В ряде случаев п ри близком располож ении
верхнечелю стной п азухи одноврем енно с р е­
кон структивн ы м вмеш ательством мож но п р о ­
вести синус-лифтинг.
Н есмотря н а то что НКР не рекомендуется
д ля реконструкции альвеолярного гребня на
больш ом протяж ении, автор использует эту м е­
тодику п ри вы раж енной атроф ии верхней че­
лю сти больш е 10 лет, в том числе одноврем енно
с синус-лиф тингом .6-7 Более подробно возмож­
ности ком би н ирован и я двух оп ерац и й описа­
н ы в главе 10.
В д ан н ой главе продем онстрирован к л и н и ­
ч еский подход, которы й может прим еняться
д л я синус-лиф тинга и реконструкц ии альвео­
лярного отростка с помощ ью НКР п ри его пол­
ной адентии.
И м плантологическое лечение п ри вы раж ен ­
ной атроф ии верхней челю сти долж но следо­
вать оп ределен н ы м правилам .
1. Число и распределение имплантатов. Реко­
м ендуется устанавли вать 6-8 и м п лан тато в
с п ер ед н езад н и м распределени ем не менее
20 мм. После реконструкти вн ы х вм еш а­
тельств целесообразно использовать н е­
сколько больш е и м п лантатов, поскольку
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

зн ач и тел ьн ая их часть будет располагаться

в новообразованной кости.
2. Локализация имплантатов. В целом, при
ко м би н ац ии НКР и синус-лиф тинга два са­
м ы х п ередн их и м п лан тата устанавли ваю т в
области клы ков, а д истальны е - в зоне п ер­
вы х и л и вторы х м оляров (рис. 20-2 и 20-3).
3. И м п л ан таты в области резцов устан авли ва­
ют только в том случае, если это не требует
значительного реконструктивного вм еш а­
тельства. Безусловно, из этого п рави ла
сущ ествую т определенны е исклю чения
(см. рис. 20-8 и 17-3). И все-таки п ри отсут­
ствии и м п лантатов в области резцов легче
создать условия для адекватной самостоя­
тельной ги ги ен ы полости рта, норм альной
д и к ц и и и удовлетворительного эстетиче­
ского результата (рис. 20-4).
4. Т аким образом, регенерацию кости нуж но
проводить им ен н о н а тех участках, где п л а­
нируется установка им плантатов, чтобы
сн и зить хирургическую травму, ум еньш и ть
объем аутогенного костного тран сп лан тата
и врем я операции, а такж е м и н и м и зи ровать
риск ослож нений.
5. По возмож ности следует установить некото­
рое число и м п лантатов до реконструктив­
ного вм еш ательства и л и во врем я него там,
где они не будут препятствовать НКР. Н а­
пример, мож но установить один и м п лан тат
в области ц ен трального резц а и использо­
вать его для немедленного временного п ро­
тези рован ия по кон ц еп ци и «Все-на-одном»
(АП-оп-1) (рис. 20-5).
6. Временны е п ротезы не долж н ы оказы вать Рис. 20-3. Схема типичны х вариантов
давление на область реконструктивного распределения имплантатов на верхней челюсти
вмеш ательства.
7. Сроки. Как уже отмечалось, после рекон­
структивны х вм еш ательств до установки
им п лантатов н уж но вы держ ать достаточ­
н ы й период д л я регенерац ии и стабилиза­
ц и и костной ткани.

297
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-4. (1-74) Лечение при средней атрофии альвеолярного гребня (III класс по Кавуду и Хауэллу).
Комбинация синус-лифтинга, сохранения размеров гребня при удалении зубов и реконструктивного
вмешательства. (1 и 2) Панорамная рентгенограмма исходной ситуации. Пациентка средних лет
предъявляет высокие эстетические требования к результату лечения. Отмечаются выраженная
деструкция альвеолярного гребня верхней челюсти и пневматизация верхнечелюстных пазух.
(3) Панорамная рентгенограмма после двустороннего синус-лифтинга. (Описание синус-лифтинга
см. в главе 10.) (4) Панорамная рентгенограмма через 6 месяцев после имплантации.
(5) Направленная тканевая регенерация для увеличения высоты альвеолярного гребня
и позиционирования платформ имплантатов на оптимальном уровне. (6) Получение оттиска
перед удалением оставшихся зубов

298
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти / • • • •

10

Рис. 20-4 (продолжение). (7) Окончательный оттиск с использованием индивидуальной оттискной

ложки. (8-10) Восковая примерка сразу после получения оттиска. (11 и 12) Вид зубов непосредственно
перед их удалением

299
• • • • 2 0 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

• < /' «*

13
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти / • • •

г'- ■ 'if

> И *
26

Рис. 20-4 (продолжение). (13-15) Состояние мягких тканей и лунки сразу после экстракции зубов.
(16) Лунки заполнены ККМ. (17) Отверстия лунок запечатаны коллагеновым матриксом.
(18) Временный мостовидный протез был изготовлен заблаговременно и фиксирован к имплантатам
сразу после удаления зубов. Промежуточные единицы слегка погружены в лунки. (19-21) Состояние
тканей через 4 месяца после экстракции зубов. Частицы ККМ выступают на поверхность слизистой.
(22) Вид временного протеза при улыбке. (23-26) Новый временный протез изготовили
с учетом контура десны и провели его примерку в полости рта

301
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-4 (продолжение). (27) На основании временного протеза изготовили каркас окончательной
конструкции. (28 и 29) Примерка каркаса на рабочей модели. (30 и 31) Каркас в разных проекциях

302
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-4 (продолжение). (32) Готовый металлический каркас. (33) Примерка каркаса в полости рта.
Контур каркаса соответствует контуру мягких тканей. (34-37) На рабочей модели проверили форму
и припасовку несъемного металлокерамического протеза

303
zo Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-4 (продолжение). (38-43) Протез в разных проекциях. Отмечаются оптимальная форма
промежуточных единиц и вестибулярных поверхностей жевательных зубов, а также наличие адекватных
промывных пространств

304
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

44 45

V *' -

Ч № •' :\
\ (И I. i iW ^ li
47

• if
I M

/
ill
48
)!П 49

Рис. 20-4 (продолжение). (44-46) Вид мягких тканей перед установкой окончательного протеза.
(47 и 48) Промежуточные единицы в косой проекции. В области боковых резцов наблюдается небольшое
углубление мягких тканей. Кроме того, пациентка предпочла увеличение объема десны для улучшения
поддержки верхней губы. (49) В области правого бокового резца (промежуточная единица протеза)
также отмечается небольшое углубление
•20 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти
• '* Л / \я
*
*'’ ■!
* . ft •£. % г
.

^ • V

50

Рис. 20-4 (п род олж ен ие). (50 и 51) Пересадка СТТ с вестибулярной стороны правого бокового резца.
(52) В окклюзионной проекции отмечается дефицит тканей в области правого бокового резца.
(53-55) Пересадка СТТ в зоне левого бокового резца

306
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти ^ Q • • •

/'

57

Рис. 20-4 (п родолж ен ие). (56 и 57) Окончательный протез через 2 месяца после трансплантации
мягких тканей. Отмечается оптимальный контур десны. В течение 3 недель использовался временный
протез, промежуточные единицы которого сошлифовали, чтобы избежать давления на мягкие ткани.
(58-61) В период заживления тканей верхней челюсти в дистальном отделе с правой стороны нижней
челюсти провели реконструкцию альвеолярного гребня по методике Sausage Technique (см. главу 11).
Через 8 месяцев отмечается значительное увеличение толщины гребня

307
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-4 (п род олж ен ие). (62-64) Этапы изготовления протеза зубов нижней челюсти.
(65) Вид после фиксации протезов верхней и нижней челюстей. В переднем отделе нижней челюсти
использовали цельнокерамические протезы, а в дистальных - металлокерамические.
(66) Вид через 3 года после протезирования. Контур мягких тканей стал более симметричным

308
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-4 (п родолж ен ие). (67-69) Вид после протезирования. Удовлетворительный эстетический
результат достигнут без применения розовой керамики

309
• • • ^Q Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

71

Рис. 20-4 (окончан и е). (70) Панорамная рентгенограмма после фиксации протезов.
(71 и 72) Прицельные рентгенограммы на втором хирургическом этапе имплантации.
(73 и 74) Через 3 года после протезирования отмечается стабильный уровень кости

310
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти
Выводы из представленного клинического случая
1. В д ан ной си туац и и было прощ е провести
лечение по м етодике «Все-на-Четырех» (по­
тен ц и ал ьн ы е недостатки у к азан ы в тексте).
Однако реконструктивное вмеш ательство,
сохранение парам етров гребня после уда­
лен и я зубов и огран и чен н ая тран сп л ан та­
ц и я м ягки х тканей п озволи ли зн ачительно
у вел и чи ть высоту альвеолярного отростка
и обеспечить достаточную поддерж ку верх­
ней губы.
2. Д остигнут удовлетворительны й эстети че­
ский результат, высота искусственны х ко­
ронок соответствует естественны м зубам.
В отличие от неподтверж денны х сообщ е­
н и й о н изкой эфф ективности НКР д л я уве­
л и ч ен и я высоты гребня в д ан н ом случае
удалось поддерж ать п олуч ен н ы й результат
в течение длительного периода.
3. В своей практике автор чащ е сталкивается с
атрофией альвеолярного отростка, соответ­
ствую щ ей IV, V и VI классам по Кавуду и
Хауэллу. Лечение в таких случаях проде­
монстрировано далее. Обычно предпочти­
тельно использование методики Sausage
Technique в сочетании с синус-лифтингом.
Реконструкцию гребня провели дистальнее
клыков и до уровня вторых моляров
(рис. 20-5-21). В области центрального резца
установили и м п лантат с небольш им н акло­
ном в сторону нёба для опоры временного
протеза.
311
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

312
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-5. (1-40) Одновременное проведение НКР и синус-лифтинга при реконструкции

альвеолярного отростка верхней челюсти. (1—4) Выраженная резорбция альвеолярного отростка.
Толщина гребня составляет 1,5-2 мм. (5) Двусторонний открытый синус-лифтинг. С обеих сторон
в пазухах обнаружены костные перегородки

313
314
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-5 (п р о д о л ж ен и е). (6) Костное окно крупным планом. (7-10) Реконструкция альвеолярного
гребня с помощью смеси равных частей АКС и ККМ. (11-14) С обеих сторон челюсти использовалась
методика Sausage Technique. Костные материалы в верхнечелюстных пазухах наносили сагиттальными
слоями (см. главу 10). Реконструкция проведена на участках от боковых резцов до вторых моляров.
В области центральных резцов установку имплантатов не планировали, поэтому НКР там не проводили

315
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-5 (п р о д о л ж ен и е). (15-19) На срезах КТ отмечаются признаки интеграции костного

материала в пазухах и в области гребня. Наблюдается наклонное положение имплантата, который
планируется использовать в качестве временного. (20) Стабильное состояние тканей через 8 месяцев
после реконструктивного вмешательства. (21) В окклюзионной проекции заметно значительное
увеличение толщины гребня
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти ^ Q • • •

Рис. 20-5 (п р о д о л ж ен и е). (22 и 23) Правый отдел верхней челюсти после успешной реконструкции.
(24) Левый отдел верхней челюсти после успешной реконструкции

317
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-5 (п р о д о л ж ен и е). (25 и 26) Вестибулярный вид через 8 месяцев после реконструктивной
операции. (27-29) Имплантаты установлены в новообразованную кость. (30) Корональное смещение
СДС откорректировали с помощью пересадки ленточного СДТ и коллагенового матрикса (см. главу 17)

318
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-5 (п р о д о л ж ен и е). (31) Окклюзионный вид смещенного СДС. (32 и 33) Двусторонний MACJI
(см. главу 16). (34 И 35) Вид после фиксации СДТ. (36) Вид после фиксации КМ

319
Рис. 20-5 (п р о д о л ж ен и е). (37) Вид после фиксации коллагенового матрикса. (38 и 39) Клиническая
картина после увеличения зоны КД и глубины преддверия полости рта
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Р ис. 20-5 (о к о н ч ан и е). (40) Панорамная рентгенограмма после установки имплантатов

в новообразованную костную ткань

Выводы из представленного клинического случая

1. В д ан ной си туац и и отмечается зн ач и тель­ 2. Д ля опоры временного п ротеза установили

ное у вели чен и е то л щ и н ы альвеолярного
отростка верхней челю сти. Реконструкция
проведена только в области план ируем ой
и м п л ан тац и и . В переднем отделе НКР не
проводилась, а опора губы осущ ествлялась
протезом с искусственной десной.
один и м п лан тат с нёбны м н аклоном (мето­
д и к а «Все-на-одном»).
3. А утогенны е костны е тран сп лан таты п олу­
ч и л и с двух сторон н а ретром олярны х
участках н и ж н ей челю сти. И спользование
внеротовы х донорских участков и госпита­
л и за ц и я п ац и ен та не потребовались.

В практике автора п редставленная м етодика продем онстрировано н а прим ере следую щ его
позволяет добиться высокой вы ж иваем ости им- клинического случая (рис. 20-6).
плантатов и стабильности костного гребня, что

321
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти ^Q• • •

Рис. 20-6. (1-11) Пятилетние результаты

реконструктивного вмешательства
для восстановления альвеолярного отростка
верхней челюсти у пациентки 60 лет.
(1) Панорамная рентгенограмма подтверждает
выраженность резорбции верхней челюсти.
(2 и 3) Атрофия гребня. (4-6) Панорамная
рентгенограмма и томограммы после
реконструкции гребня. (7) Верхняя челюсть после
реконструктивного вмешательства. (8) Вид после
фиксации несъемного протеза верхней челюсти.
(9 и 10) Контрольные рентгенограммы через 5 лет
после протезирования. (11) Панорамная
рентгенограмма после реконструкции верхней
челюсти. Реконструктивное вмешательство
на нижней челюсти было проведено другим
врачом

Выводы из представленного клинического случая

1. Н овообразованная кость так же реагирует 2. Б ольш инство пациентов соглаш аю тся на

на нагрузку на и м п лан таты , как н ати вн ая использование розовой керам ики, что по-
костная ткань. зволяет избеж ать установки и м п лантатов в
области резцов.

Как правило, в увел и ч ен и и высоты ал ьвеоляр­ 1. Л окализованны е вертикальны е дефекты

ного отростка верхней челю сти необходимости
нет, поскольку требуемую поддерж ку десны
мож но обеспечить с помощ ью протеза. Тем не
менее у вели чен и е высоты отростка показано в
следую щ их случаях.
альвеолярного отростка.
2. Н еобходимость у в ел и чен и я высоты кости
альвеолярного отростка н а всем протяж е­
н и и по эстетическим п о казан и ям и созда­
ние естественной поддерж ки верхней губы.

323
• • • Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-7. (1-25) Увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью НКР. У пациента 45 лет
в дистальном отделе верхней челюсти отмечается выраженная атрофия VI класса, а в переднем -
IV класса по Кавуду и Хауэллу. В данном случае для реконструкции использовали измельченные
костные трансплантаты из гребня подвздошной кости. (1-3) По данным лучевой диагностики дефицит
высоты альвеолярного отростка превышает 10 мм. (4) Панорамная рентгенограмма после двусторонней
реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти и двустороннего синус-лифтинга.
Для этого в первом случае использовали смесь кортикального и губчатого вещества из гребня
подвздошной кости, а в пазухе эти материалы применяли послойно. (5) Две нерезорбируемые
мембраны с титановым каркасом (р-ПТФЭ). (6) Успешная регенерация с правой стороны альвеолярного
отростка

324
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-7 (п р о д о л ж ен и е). (7) Вестибулярный вид после успешной реконструкции правой стороны
альвеолярного отростка. На участке протяженностью 35 мм высота гребня увеличена на 12 мм, а его
толщина составляет 8 мм. (8) С левой стороны высота гребня увеличена на 10 мм. (9 и 10) Некоторые
имплантаты установлены над уровнем кости. (11) Имплантаты установлены под контролем
хирургического шаблона точно в требуемом положении. (12) Панорамная рентгенограмма
после имплантации (передние имплантаты локализуются в области клыков, а дистальные -
в зоне первых моляров). (13) Вид придесневой поверхности окончательного мостовидного протеза.
Отмечается оптимальное распределение имплантатов

325
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-7 (п р о д о л ж е н и е ). (14) Вестибулярный вид после фиксации протеза.

(15 и 16) Периапикальные рентгенограммы через 1 год после протезирования

326
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти
20 —

Рис. 20-7 (п р о д о л ж е н и е ). (17 и 18) Контрольные рентгенограммы через 3 года после завершения
лечения. (19 и 20) Контрольные рентгенограммы через 5 лет после протезирования.
(21 и 22) Контрольные рентгенограммы через 8 лет после протезирования. (23 и 24) Контрольные
рентгенограммы через 12 лет после завершения лечения

327
• • • 2 0 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Р ис. 20-7 (о к о н ч а н и е ). (25) Панорамная рентгенограмма через 12 лет после протезирования.

На нижней челюсти были установлены два дополнительных имплантата для лучшего переднезаднего
распределения опор протеза

Выводы из представленного клинического случая

1. Данное вмеш ательство является одним из
наиболее протяж енны х при использовании
НКР. Этот случай стал клю чевым в практике
автора и подтвердил эффективность увели­
чен ия высоты и тол щ и н ы гребня с помо­
щ ью НКР при вы раж енной резорбции аль­
веолярного отростка верхней челюсти.
2. Д анны й случай единственны й, в котором
п рим ен яли внеротовой костны й трансплан­
тат. Из гребня подвздош ной кости получи ли
костны й блок и и зм ельчи ли его. Аутоген­
ную костную струж ку также и зм ельчи ли и
см еш али с костномозговым веществом.
По мнению автора, такая ком бинация спо­
собствует ф ормированию и стабилизации
костной ткани.
3. Более вы раж енная атрофия кости отмечает­
ся в области самы х м езиальн ы х и м п лан та­
тов. Это могло быть вызвано поверхностной
резорбцией новообразованной кости, при­
чем м езиальны е и м п лантаты установили
там, где отросток исходно был сильно атро­
фирован (по ти п у лезвия ножа) (рис. 20-7-6 и
20-7-11). По мнению автора, ремоделирова­
ние кости на таких участках вполне ож идае­
мо и почти неизбежно.
4. Дефект соответствовал IV классу по Кавуду
и Хауэллу, т.е. имел достаточную высоту, но
был слиш ком тонким. В связи с этим для
увели чен и я тол щ и н ы альвеолярного от­
ростка п р и н ял и реш ение использовать НКР.
Н а переднем участке и м п лантаты не уда­
лось бы установить даже при иссечении тон­
кой части альвеолярного отростка, что стало
еще одной п ричи ной д ля выбора рекон­
структивного вмеш ательства. В то время
НКР не рекомендовалось прим енять для
столь м асш табны х операций.
5. С инус-лиф тинг провели н а сл у ч ай неуда­
ч и Н К Р однако реконструкц ия оказалась
успеш ной.

328
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти / • • •

Реконструктивны е вм еш ательства, н ап р ав л ен ­ необходим ости д л я в ы р а в н и в а н и я у ровн я ал ь ­

н ы е н а устран ен и е вы раж ен н ой атроф и и верх­ веолярного гребн я вы п ол н яю т огр ан и ч ен н у ю
н ей челю сти п ри ее п олн ой ад ен ти и , за в ерти кал ьн ую НКР. Тем не менее некоторы е
п оследнее десятилетие зн ач и тел ьн о усовер­ п ац и е н ты н астаиваю т н а как м ож но более
ш енствовались. В целом, п ац и е н ты п р и н и м а ­ естественном восстановлен и и гребн я и под­
ют вар и ан т у в ел и ч ен и я т о л щ и н ы ал ь в ео л яр ­ держ ке верхней губы (рис. 20-8).
ного отростка без у в ел и ч ен и я вы соты . При

УЖ

•%“ г * : it. > - .

С Г.
••• ■- - Г- j /

у
Щ ••

Рис. 20-8. (1-28) Увеличение высоты и толщ ины альвеолярного отростка верхней челюсти.
(1) Панорамная рентгенограмма. У пациентки 50 лет отмечается генерализованный пародонтит
тяжелой степени. Показано удаление зубов верхней челюсти. (2) Прогноз передних зубов верхней
челюсти крайне неблагоприятен. (3) После отслаивания лоскута отмечается выраженное уменьшение
высоты и толщины гребня

329
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-8 (п р о д о л ж ен и е). (4) Вестибулярный вид вертикального дефекта. (5) В окклюзионной
проекции наблюдается истончение гребня. Особенно выраженный дефект в переднем отделе,
деструкции подверглось даже тело верхней челюсти. Отсутствует поддержка верхней губы.
(6 и 7) АКС получили, измельчив костный трансплантат из подбородочной области.
Смесь АКС и ККМ поместили в пространство под мембранами. (8 и 9) Вид после фиксации
нерезорбируемых мембран (р-ПТФЭ) с титановым каркасом

330
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти / Q • ••1

Рис. 20-8 (п р о д о л ж ен и е). (10) Двуслойное уш ивание раны. В данном случае также был проведен
двусторонний синус-лифтинг. (11) Вид мембран непосредственно перед их удалением.
(12 и 13) Наблюдается значительное увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня.
(14) Новообразованная кость крупным планом

331
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-8 (продолж ение). (15) После протезирования отмечается достаточная поддержка верхней
губы. (16) Улыбка пациентки, вид спереди. (17) Клиническая картина через 5 лет после протезирования

332
 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-8 (продолж ение). (18) Через 8 лет после протезирования сохраняется стабильное состояние
тканей. (19 и 20) Панорамные рентгенограммы через 1 год и 8 лет после завершения лечения

333
• • • • 2 0 Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

Рис. 20-8 (окончание). (21-24) Периапикальные рентгенограммы через 1 год после протезирования.
(25-28) Периапикальные рентгенограммы через 8 лет после завершения лечения

334
 20.1 Выводы

Выводы из представленного клинического случая

1. Возможности НКР не огран и чи ваю тся п ро­
тяженностью , высотой и л и глубиной де­
фекта, а такж е числом утрачен н ы х зубов.
2. В дан ном случае НКР п озволи ла создать
условия для и зготовлени я искусственны х
коронок н орм альной высоты и м одели ро­
ван и я естественного десневого контура.
3. В качестве альтернативы мож но было ис­
сечь часть альвеолярного отростка и уста­
новить несколько и м п лантатов в переднем
отделе челю сти и два скуловы х и м п л а н т а­
та. П роведенное лечение является слож ны м
и п родолж и тельн ы м , но позволяет полу­
ч и ть л у ч ш и й кл и н и ч еск и й результат.
4. В д ан н ом случае п ац и ен тка настояла н а р е­
конструкции ещ е и переднего отдела верх­
ней челю сти, чтобы избеж ать п ри м ен ен и я
розовой керам и ки п ри изготовлени и окон­
чательного протеза.

А н ал о ги чн ы й кл и н и ч еск и й сл уч ай подробно
описан в главе 17 (рис. 17-3).

20.1 Выводы
НКР может прим ен яться д л я восстановления тельной резорбцией новообразованной
альвеолярного отростка даж е при его вы раж ен ­ костной ткани.
ной атрофии. По им ею щ ейся у автора инф орм а­ 4. А трофия альвеолярной кости может п р о ­
ции, эта м етодика впервые с успехом бы ла ис­ долж аться и после и м п л ан тац и и , что под­
пользована у больш ого ч и сла пациентов.7 тверж дает необходимость д ополнительной
О сновные п реи м ущ ества одновременного НКР.
проведения НКР и синус-лиф тинга в оп исан­ 5. При п равильн ом выборе пациентов НКР м о­
ны х к л и н и ч еск и х случаях заклю чаю тся в сле­ жет привести к полной реконструкц ии ал ь ­
дую щ ем. веолярного отростка верхней челю сти, обес­
1. В озможность вы п олн ен и я оп ерац и й в ам бу­ печению адекватной поддерж ки верхней
латорны х условиях (необходимость в госпи­ губы и созданию эстети чны х реставраций.
тал и зац и и отсутствует).
2. П рименение смеси АКС внутриротового
происхож дения и ККМ уп рощ ает хи рурги ­
ческое вмеш ательство, сниж ает его инва-
зивность и стоимость.
3. Смесь АКС и ККМ позволяет восстановить
исходны е контуры альвеолярного отростка
верхней челю сти и ассоциируется со слабо
вы раж енной резорбцией. Следует пом нить,
что п рим ен ен ие аутогенной кости из внеро-
товых источников характеризуется зн ач и ­

335
Реконструкция альвеолярного отростка при полной адентии верхней челюсти

20.2 Литература
1. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous
jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-236.
2. Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Francischone C,
Rigolizzo M. “All-on-4” immediate-function concept for
completely edentulous maxillae: a clinical report on the
medium (3 years) and long-term (5 years) outcomes. Clin
Implant Dent Relat Res 2012;14(suppl I):el39-el50.
3. Reychler H, Olszewski R. Intracerebral penetration of a
zygomatic dental implant and consequent therapeutic
dilemmas: case report. Int J Oral Maxillofac Implants
2010;25:416-418.
4. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res
2006;17(suppl 2):136-159.
5. Aghaloo TL, Moy PK. W hich hard tissue augmentation
techniques are the most successful in furnishing bony
support for implant placement? Int J Oral Maxillofac
Implants 2007;22(suppl):49-70.
6. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
augm entation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
7. Urban IA, Monje A, Lozada JL, Wang HL. Long-term
evaluation of peri-implant bone Level after reconstruction
of severely atrophic edentulous maxilla via vertical and
horizontal guided bone regeneration in combination
w ith sinus augmentation: a case series up to 15 years of
loading Clin Oral Impl Rel Res 2016; (in press).

336
 Осложнения
реконструктивных вмешательств
П рави льн ы й выбор пациентов, их адекватная
подготовка, точное вы п олн ен ие хирургических
м а н и п у л я ц и й и ведение в послеоперационном
периоде позволяю т зн ачительн о сн и зить риск
ослож нений реконструктивны х вм еш ательств
(прежде всего обнаж ения м ем браны и и н ф и ц и ­
р о ван и я раны). При вы п ол н ен и и н азван н ы х
вы ш е условий ослож нения встречаю тся менее
чем в 5 % случаев (в п ракти ке автора в 3 % слу­
чаев).1-4
О чевидно, что сам факт разви ти я послеопе­
р ац и о н н ы х ослож нений ухудш ает костную р е ­
генерацию . Чем более вы раж ено осложнение,
тем м еньш е объем новообразованной кости.
Своевременное вы явление и соответствующ ее
лечение позволяю т сн и зить негативное в л и я­
ние ослож нений. При их возни кн овен и и ситуа­
ц ия зн ачительн о прощ е, если и м п лан таты еще
не установлены , поскольку очистить контам и-
н и рован н ую поверхность ти тан а от м икроорга­
низм ов и продуктов их ж изнедеятельности
почти невозможно. И н ы м и словами, и м п л а н та­
цию целесообразно проводить в отсроченном
периоде после реконструктивного вм еш атель­
ства.
И зучению вероятности ослож нений н ап р ав ­
ленной костной регенерации (НКР) с использо­
ванием нерезорбируемы х и резорбируемы х
м ембран посвящ ен ц елы й ряд исследований.
К сожалению , однозначны е выводы сделать
сложно, но отмечается тенденция к более часто­
м у обнаж ению и инф и ц и ровани ю структуриро­
ван ны х коллагеновы х м ембран по сравнению
с н еструктурирован н ы м и (традиционны м и).5-7
По некоторы м дан ны м , структурированны е
м ем браны обнажаю тся в 62 % случаев,8 однако
результаты их использования остаются благо­
п риятны м и . О тносительно редко ослож нения
встречаю тся при увел и чен и и тол щ и н ы альвео­
лярного гребня с помощ ью трад и ц и он н ы х кол­
лагеновы х мембран. В частности, в одном из
исследований и нф и ц и ровани е такой м ем браны
в послеоперационном периоде п роизош ло в
единственном случае из 314
В обзоре литературы ,5 посвящ енном и зу ч е­
нию нерезорбируемы х м ем бран и з расш и р ен ­
ного п олитетраф торэтилена (р-ПТФЭ), отмечен
больш ой разброс усп еш ны х результатов (от 60
до 97,5 % в 887 кл и н и ч еск и х случаях), что объяс­
няется так назы ваем ой кривой обучения, кото-
337
• • • Осложнения реконструктивных вмешательств
рую долж ен п ройти каж д ы й хи рург для освое­
н и я той и л и иной методики.
В первы х исследованиях эффективность
НКР д л я у в ел и чен и я высоты альвеолярного
гребня ослож нения (обнажение м ем браны и
и н ф и ц и рован и е раны ) в озн и кал и в 12,5-17 %
случаев.10-12 В ран д ом и зи рован н ом к л и н и ч е ­
ском исследовании не отмечалось статистиче­
ски зн ачим ой р азн и ц ы в частоте разви тия
ослож нений при исп ользован и и нерезорбируе-
м ы х м ем бран (р-ПТФЭ) и л и титановы х п ласти ­
нок с коллагеновы м и м ем бранам и .13
Известно, что при н а л и ч и и достаточного
опы та риск ослож нений п ри п ри м ен ен и и нере-
зорбируем ы х (р-ПТФЭ) и коллагеновы х м ем б­
р ан п ракти чески не отличается. В кли ни ческом
исследовании п ри ув ел и ч ен и и высоты альвео­
лярного гребня с помощ ью НКР по методике,
описан ной в главе 6, ослож нение п роизош ло
только н а одном и з 36 участков (2,78 %) (35 п ац и ­
ентов).1 В серии из 20 кл и н и ч еск и х случаев вер­
ти кальной НКР с и спользованием нерезорби-
руемой м ем браны из плотного п оли тет­
раф торэтилена (п-ПТФЭ) ослож нения не воз­
н и к л и .14 И все-таки такие хорош ие результаты
объясняю тся тем, что в м омент проведения ис­
следований и серии к л и н и ч еск и х случаев уве­
л и ч ен и е высоты гребня уже было не экспери­
м ентальн ы м , а отработан н ы м вмеш ательством,
которое вы п олн ялось в соответствии со стро­
ги м протоколом.114 О бсуж дению клю чевых
факторов успеха обсуж даем ы х м етодик в этой
кн и ге уделяется больш ое вним ание.
Далее п роан ал и зи рован ы следую щ ие ослож­
н ен ия реконструктивны х вмеш ательств:
• наруш ени е заж и вл ен и я (например, обнаж е­
н ие мем браны , утрата кости);
• и н ф и ц и рован и е р ан ы и его устранение;
• повреж дение нерва;
• ослож нения в ходе и м п л ан тац и и ;
• биологические ослож нения в позднем пос­
леоперационном периоде.
338
21.1 Нарушение заживления
К н аруш ен и ям процесса заж и вл ен и я относят
обнаж ение м ем браны (в ран н ем и л и позднем
послеоперационном периоде). Н иж е обсуж да­
ются ти п ы используем ы х м ем бран и их в л и я­
н ие на новообразование костной ткан и в случае
экспозиции. Особое вн и м ан и е необходимо уде­
лить утрате кости в зависим ости от ти п а исход­
ного дефекта.
21.1.1 Обнажение мембраны
Следует помнить, что обнаж ение м ем браны ве­
дет к утрате некоторого количества костного м а­
териала вне зависимости от п лощ ад и экспози­
ц ии. Это связано с сообщ ением дефекта с
полостью рта и м и грац и ей части материала. Об­
н аж ение определенны х типов м ембран ассо­
циируется с относительно небольш ой утратой
частиц костного материала. К сожалению , в на­
стоящ ее время исследований, посвящ енны х
изучению этого осложнения, очень мало.7-15
О б н аж ен и я м ем бран м огут п роисходи ть в
р ан н ем и л и п оздн ем п ослеоп ерац и он н ом п е­
риоде, а такж е разделяю тся н а п росты е и слож­
ные.
Обнажение мембраны
в раннем послеоперационном периоде
О бнаж ение м ем браны в ран н ем п ослеопераци­
онном периоде обы чно происходит не в р езуль­
тате и н ф екц ии , но может привести к и н ф и ц и ­
рованию раны . Ч ащ е всего п ри ч и н о й р ан н ей
эксп ози ци и м ем браны является хирургическая
ош ибка (рис. 21-1). В таких случ аях м ем брану
п риходится удалять преж деврем енно, чтобы
избеж ать и н ф и ц и р о ван и я раны . Тем не менее
по возмож ности ее следует сохранять в течение
не менее 6 недель, т.е. до достиж ения достаточ­
ной стаби л и зац и и кровяного сгустка. При уда­
л ен и и м ем браны с ти тан овы м каркасом по
 21.1 Нарушение заживления / I • • •

Рис. 21-1. (1-6) Экспозиция нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ) без сопутствующих осложнений.
(1) Обнажение мембраны, клинические признаки инфекции отсутствуют. (2) Вид через 6 недель
ухода за раной. Удалось избежать инфицирования тканей в области обнаженной мембраны.
(3 и 4) Вид после удаления мембраны. Новообразованные ткани еще не стабилизировались,
но сохранены. Недостаток объема объясняется количеством использованного костного материала.
(5 и 6) Несмотря на стабилизацию новообразованной кости, ее объем недостаточен для установки
имплантатов. (См. продолжение лечения в главе 14, рис. 14-9.)

339

L
• • / Осложнения реконструктивных вмешательств
истечении указан ного срока мож но надеяться
на сохранение высоты альвеолярного гребня.
П ациент долж ен поддерж ивать чистоту м ем б­
р ан ы и прилегаю щ и х тканей, п роти рая их ват­
ной турундой, п р оп и тан н ой раствором хлор-
гекси ди н а (0,12 %). К онтрольны е осмотры
следует проводить еженедельно. Через 6 недель
нуж н о уд али ть нерезорбируемую м ем брану
(р-ПТФЭ) и вместо нее ф иксировать коллагено-
вую. В больш инстве случаев м ем брану из
Выводы из представленного клинического случая
1. П ричина обнаж ения м ембраны заклю ча­
лась в хирургической ошибке. В данном
случае отслоили лоскут с сохранением со­
сочков вместо лоскута, описанного в гла­
ве 14.
2. Протокол ведения обнаж енной мембраны
описан в тексте.
Обнажение мембраны
в позднем послеоперационном периоде
О бнаж ение м ем браны в позднем послеопера­
цион н ом периоде (через 2 м есяца после вм еш а­
тельства и позже) обы чно связано с травм ой со
стороны неадекватного временного протеза.
В таких сл уч аях нерезорбируем ую м ем брану
(р-ПТФЭ) такж е следует уд али ть и зам ен и ть на
коллагеновую .
Как уже отмечалось, ти п м ем браны влияет
на степень новообразования костной ткан и п о­
сле экспозиции, что обсуж дается в разделах,
п освящ енн ы х соответствую щ им м ем бранам из
р-ПТФЭ, п-ПТФЭ, структурированного и л и н е­
структурированного коллагена.
р-ПТФЭ. Такие м ем браны отличаю тся высо­
кой биосовместимостью, но п ри обнаж ении
быстро кон там ин и рую тся м и кроорган и зм ам и
полости рта. Б актерии могут п роникать через
поры м ем браны и и н ф и ц и ровать п одлеж ащ и й
костны й материал, приводя к его утрате.16-18 По
340
п-РТФЭ мож но сохранить несколько дольш е
(до 10 недель), но со временем п лощ адь обна­
ж ивш ейся поверхности постепенно у вел и чи ва­
ется, что п риводит к ф орм ированию круп н ы х
дефектов м ягки х тканей.
П рисоединение и н ф екц и и требует немед­
ленного оказан и я соответствую щ ей помощ и.
Протокол л ечен ия в таких случаях описан ниж е
в этом разделе.
3. Несмотря н а обнажение мембраны (р-ПТФЭ),
удалось избежать инф ицирования костного
материала.
4. Очень важно тщ ательно планировать форму
лоскута для полного перекры вания мембра­
ны без натяжения. Устранение указанного
осложнения описано в главе 14 (см. рис. 14-9).
д ан н ы м исследований, расхож дение краев
ран ы ч ащ е всего происходит в результате н е­
п равильн ого отсл аи ван и я и у ш и в ан и я лоску­
та.19'20 Резорбируемы е м ем браны значительно
прощ е в исп ользован и и и реж е ассоциирую тся
с у к а зан н ы м и ослож н ен и ям и .18'21'22
Как бы то н и было, опы т автора при работе с
н ерезорбируем ы м и м ем бранам и является ис­
клю чительно п олож ительны м . Такие м ембра­
н ы обладаю т о п ти м ал ьн ы м и м ехан ическим и
характери сти кам и и легко адаптирую тся, а при
соответствую щ ем обращ ении практи чески не
обнажаю тся. Скорее всего, отрицательны е р е­
зультаты п ри м ен ен и я м ем бран из р-ПТФЭ объ­
ясняю тся недостаточной квали ф и кац и ей х и ­
рургов и н еадекватны м протоколом операции
(отказ от двуслойного у ш и в ан и я раны).
n-ПТФЭ. Благодаря отсутствию пор такие
м ем браны п ри обнаж ении л у ч ш е противостоят
прони кн овен ию м икроорганизм ов в подлеж а­
щ и е ткан и .23 Расхождение краев р ан ы над
м ем браной из п-ПТФЭ обы чно не п риводит к
 21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде /
и нф ицированию , однако в настоящ ее время в
литературе недостаточно сведений, посвящ ен­
ны х ослож нениям и сп ользован и я этого ти па
мембран. По опы ту автора и исходя из случаев
обнаж ения м ем бран и з п-ПТФЭ в п ракти ке кол­
лег, это п риводит к утрате до 30 % костного м а­
териала. Тем не менее с учетом значительного
объем а реконструктивного вм еш ательства даже
такой результат мож но п ризн ать удовлетвори­
тельны м .
Структурированные коллагеновые мембраны.
Как уже отмечалось, структура таких м ембран
изм еняется с помощ ью сп ец и альн ой обработки
(обычно химической) для у в ел и чен и я срока их
резорбции. И все-таки к структурирован н ы м
м ем бранам хуже п рикреп ляю тся фибробласты,
а при обнаж ении этих м ем бран они более
устойчивы к действию коллагеназ,8,24 поэтом у
заж ивлен и е втори ч н ы м натяж ением требует
больш его врем ени по сравнению с экспозицией
неструктурирован н ы х мембран. По д ан н ы м
литературы , обнаж ение структурирован н ы х
м ем бран п риводит к утрате почти половины
объем а костного м атери ала (48,5 %) и з-за более
длительного периода эксф оли ац ии его ч а­
стиц.7,8
Неструктурированные коллагеновые мембра­
ны. Такие м ем браны способствуют п ри к реп ле­
нию фибробластов и быстро резорбирую тся в
случае обнаж ения, облегчая заж ивлен и е ран ы
вторичн ы м натяж ением. Несмотря н а отсут­
ствие строгих исследований, предполагается,
что утрата костного м атериала в подобны х слу­
чаях м и н и м ал ьн а (по наблю дениям автора к н и ­
ги, не более 20 % объема). Некоторые к л и н и ц и ­
сты не придаю т обнаж ению структурированны х
мембран больш ого значения, однако такое от­
нош ение неконструктивно, поскольку утрата
костного м атериала почти всегда заметна.
Утрата кости и тип дефекта. В настоящ ее
время исследований, п освящ енны х оценке сн и ­
ж ения эф ф ективности вертикальной НКР при
обнаж ении мембран, нет. Л огично п редполо­
жить, что преж деврем енное удаление м ембран
в таких случаях зн ачительно ухудш ает резуль­
тат, поскольку стаби ли зац ия костного м атериа­
• • • •
л а обеспечивается только мембраной. При у ве­
л и ч ен и и л и ш ь то л щ и н ы альвеолярного гребня
преж деврем енное удаление м ем браны не все­
гда п риводит к вы раж ен н ом у ум еньш ени ю
объем а регенерации, так как н ал и ч и е верти­
кальн ой стенки дефекта препятствует м и гр а­
ц и и части ц костного материала. При синус-
л иф тин ге отмечаю тся л у ч ш и е условия для
регенерац ии костной ткани, потом у что основ­
ное пространство дефекта ограничено костны ­
м и стенкам и и слизистой п азухи .3
21.2 Инфекционные осложнения
в послеоперационном
периоде
По оп ы ту автора, все и нф екц ион н ы е ослож не­
н и я в послеоперационном периоде мож но р аз­
д елить по степени вы раж енности н а вялотеку­
щ ие и активны е.
И зучен и е особенностей р азв и ти я и н ф ек ц и ­
он н ы х ослож н ен и й после си н ус-ли ф ти нга п о ­
казал о возм ож ность их устранени я.3 В боль­
ш и н стве случаев и н ф ек ц и о н н ы й процесс
н ач и н ается н а небольш ом участке, после чего
распростран яется н а весь костны й материал.
При своеврем енном об наруж ении стоматолог
может огран и чи ться удален и ем только и н ф и ­
ц ирован н ого м атериала, сохранив его свобод­
ную от м и кроорган и зм ов часть. В этом зак л ю ­
чается одно из в аж н ей ш и х о тл и ч и й м еж ду
п ри м ен ен и ем костны х блоков и и зм ел ьчен н ы х
костны х материалов. Первые н ел ьзя разд ел и ть
н а и н ф и ц и р о ван н у ю и н еи н ф и ц и рован н у ю
зоны , а обнаж ение либо и н ф и ц и рован и е кост­
ного блока (аутогенного и л и и ного п роисхо­
ж дения) в итоге ведет к его утрате. М и кроорга­
н и зм ы , проникш ие в костны й блок,
оказы ваю тся в б лагоп ри ятн ы х условиях, а уда­
ли ть их из него п ракти ч еск и невозмож но, что
ведет к более и л и менее бы строй резорб ц ии
блока, в зави си м ости от активн ости патогенов.
О чевидно, что п ри и сп ользован и и и зм ельчен-
341
Осложнения реконструктивных вмешательств
н ы х костны х м атериалов си ту ац и я в корне от­
личается.
И н ф и ц и рован и е костного м атери ала ставит
под угрозу успех реконструктивного вм еш а­
тельства. В п ракти ке автора это ослож нение
встречалось в 3 % к л и н и ч еск и х случаев.
У странение и н ф екц и он н ы х ослож нений
долж но быть н ап равлен о н а предотвращ ен и е
р асп ростран ен и я м икроорган и зм ов. С этой ц е­
лью н уж н о х и рурги ч ески м п утем уд ал и ть ис­
то ч н и к и н ф екц и и и н азн ач и ть соответствую ­
щ ую м еди кам ен тозн ую терапию . Д алее на
п рим ере кон кретны х к л и н и ч еск и х случаев
описано лечен ие п ри разв и ти и вял отекущ и х и
ак ти вн ы х и н ф екц и он н ы х ослож нений.
21.2.1 Вялотекущие осложнения
В литературе почти не встречаю тся сообщ ения
о вял отекущ и х и н ф екц и о н н ы х ослож нениях
НКР, однако, по оп ы ту автора, этой п атологии
следует уделять больш ое вн и м ан и е. Ведение
таких п ац иентов требует особого подхода
(рис. 21-2).
Клиническая симптоматика. П ациент и сп ы ­
ты вает н езн ач и тельн ы й дискомфорт в области
раны , но ж алобы н а боль возникаю т крайне
редко. Довольно часто в зоне вм еш ательства от­
мечается отек и ф ормируется свищ , хотя при
н ад ав л и в ан и и н а ткан и гнойное отделяемое из
свищ евого хода и л и в области р ан ы почти от­
сутствует. Через свищ евой ход нередко вы деля­
ются свободны е ч асти ц ы костного материала.
О бы чно вялотекущ ая и н ф екц и я развивается
медленно и возни кает в разн ы е сроки, в зависи­
мости от ти п а используем ой мембраны : при
пр и м ен ен и и м ем бран из р-ПТФЭ и л и резорби-
руем ы х - через 2-3 недели, а п ри использова­
н и и м ембран из п-ПТФЭ через 6 недель после
операции.
Лечение вялот екущ их инфекций. Рекоменду­
ются лекарственная терап и я и плановое хи р у р ­
гическое вмеш ательство для устранени я и нф и ­
342
цированного костного м атериала. В некоторых
случаях мож но огран и чи ться н азн ачен ием ан ­
тибиотиков. Тем не менее, по оп ы ту автора, при
леч ен ии и нф екц и он н ы х ослож нений (в том
числе после синус-лиф тинга) только ан ти м и к­
робны х препаратов недостаточно, поскольку
это не позволяет предотвратить распростран е­
ние и н ф екц и и н а весь объем костного м атериа­
ла, что требует его полного удален и я.3
Хирургическое лечение. О бы чно вялотекущ ая
и н ф екц и я не вовлекает сразу весь костны й м а­
териал (рис. 21-3). С начала оцениваю т состояние
краев р ан ы и п рилегаю щ и х м ягки х тканей, со­
ответствую щ их сли зи сто-н ад костн и чн ы м ло­
скутам, а такж е обнаж ивш ую ся поверхность
м ем браны и костны й м атериал. Затем удаляю т
кон там и н и рован н ую часть м ембраны . В боль­
ш и нстве случаев под ней определяю тся свобод­
ны е ч асти ц ы костного м атериала, ставш ие се­
ры м и , - их вы м ы ваю т струей стерильного
физиологического раствора. После этого х и р у р ­
гической кю ретой осторож но удаляю т поверх­
ностн ы й слой слабо п ри к реп лен н ы х части ц
костного м атери ала до уровня более ор ган и зо ­
ванного сгустка, имею щ его естественны й
вн еш н и й вид. Очевидно, что визуально опреде­
л и ть гр ан и ц ы распростран ен ия и н ф екц и и не
представляется возм ож ны м , п оэтом у в р ан у
для сн и ж ен и я риска п рогрессирован и я инф ек­
ционного процесса помещ аю т антибиотик.
Ч ащ е с этой целью п рим ен яю т порош ок докси-
ц и к л и н а (100-200 мг), которы й см еш иваю т с
0,1-0,2 м л физиологического раствора до пасто­
образного состояния. П олученную массу н ан о ­
сят н а костны й м атериал прим ерно н а 2 м и н у ­
ты, после чего снова пром ы ваю т р ан у
стерильн ы м ф изиологическим раствором. За­
тем поверхность костного м атери ала осторож но
обрабаты ваю т кю ретой до появлен ия кровото­
чивости, чтобы облегчить ф орм ирование кро­
вяного сгустка в пределах внутрикостного д е­
фекта. Поверх остатков костного м атери ала
адап ти рую т н еструктурированную коллагено­
вую м ем брану и герм етично уш и ваю т рану.
 21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде / • • • *

Рис. 21-2. (1-7) Слабо выраженное

инфицирование раны. (1) Значительное
уменьшение высоты и толщины альвеолярного
гребня. (2) Дефект заполнен аутогенной костной
стружкой. (3) Через 2,5 недели после лечения
сформировались три свищевых хода. (4) После
санации раны адаптировали коллагеновую
мембрану. (5 и 6) Результат регенерации
через 6 месяцев (7) Вид после установки трех
имплантатов в новообразованную кость

343
Осложнения реконструктивных вмешательств

Рис. 21-3. (1-28) Слабо выраженное инфицирование раны после увеличения высоты альвеолярного
отростка верхней челюсти с помощью нерезорбируемой мембраны (п-ПТФЭ). (1) Клинически отмечается
значительная утрата кости в области зубов и имплантатов. (2) Остаточный костный дефект
через 2 месяца после удаления имплантатов. (3) Вид после нёбной фиксации мембраны.
(4) Пространство под мембраной заполнили смесью АКС и ККМ. (5) Вид после полной адаптации
мембраны. (6) Двуслойное уш ивание раны нерезорбируемыми швами (ПТФЭ)
 21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде

Рис. 21-3 (продолж ение). (7) Вид через 2 недели, непосредственно перед снятием швов.
До этого момента заживление протекало без особенностей. (8) Через 8 недель обнаружили
свищевой ход, из которого при надавливании на мягкие ткани отмечалось гнойное отделяемое.
Инфекционный процесс сочли средне выраженным. (9) Вид мембраны после отведения лоскута.
(10) Отмечается губкообразный поверхностный слой инфицированного костного материала.
(11 и 12) Вид после удаления грануляций и промывания раны. Часть костного материала
интегрировалась в принимающем ложе

345
• • • j? j Осложнения реконструктивных вмешательств

18

Рис. 21-3 (п р о д о л ж ен и е). (13 и 14) Вид во время и после нанесения доксициклиновой смеси.
I
(15) Вид после промывания дефекта. (16) Вид после адаптации коллагеновой мембраны.
(17) Двуслойное уш ивание раны нерезорбируемыми нитями (ПТФЭ). (18) Вид через 7 месяцев
после операции, отмечается нормальное заживление тканей

Выводы из представленного клинического случая

1. В ероятны м источником и н ф екц и и послу­ 3. Д ан н ы й сл уч ай п озволил убедиться в воз­

ж и л остаточны й бактери альн ы й н алет в м ож ностях резорбируем ы х м ем бран при
области соседних зубов. увел и ч ен и и то л щ и н ы альвеолярного греб­
2. Н екоторы й объем костного м атери ала м о­ ня, что п ослуж ило им п ульсом к развитию
жет быть сохранен даж е п ри и н ф и ц и рова­ м етоди ки Sausage Technique.
н и и р ан ы (рис. 21-2). Это является п реи м у­
щ еством и зм ельченного костного м атериа­
л а н ад костны м и блоками.

346
 21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде

Рис. 21-3 (продолж ение). (19 и 20) Новообразованная кость без признаков патологии.
Увеличение ш ирины гребня достаточно для установки имплантатов в нужном положении.
Регенерация кости в вертикальном направлении была ограничена инфекционным осложнением.
(21) Для дополнительного увеличения высоты провели повторную НКР. (22) Коллагеновую мембрану
фиксировали швами. (23 и 24) Вид после пластики мягких тканей и увеличения глубины
преддверия полости рта

347
Осложнения реконструктивных вмешательств

* ,

28

Рис. 21-3 (окончание). (25 и 26) Вид после фиксации окончательных протезов.
(27 и 28) Контрольные рентгенограммы после протезирования. Отмечается оптимальный
уровень кости

Выводы из представленного клинического случая

1. Развитие ослож нения в отдаленном перио­
де. Обычно и нф и ц и ровани е ран ы отмечает­
ся в течение первых 3 недель после опера­
ции, однако в данном случае более плотная
мембрана и вялотекущ ий и нф екционны й
процесс п ривели к относительно позднем у
проникновению микроорганизм ов в кост­
н ы й материал. Очень важно, чтобы пациент
своевременно приходил н а контрольны е
осмотры. В таких случаях необходимо отно­
сительно длительное наблюдение, что свя­
зано с п оздним появлением сим птом атики
инф екционного поражения. При этом нуж ­
но отметить хорошую интеграцию частиц
костного материала, несмотря на инфекцию .
2. Еще один прим ер возможности сохранения
части костного материала при инф ицирова­
н и и раны .

348

О п и сан н ы й хи рурги ч ески й подход представ­
ляется достаточно эф ф ективны м , но остается
л и ш ь эм п и ри чески м и з-за отсутствия объек­
ти вн ы х методов оценки качества д ези нф екц и и
раны . Д окси ц икли н относится к ан ти би оти кам
ш ирокого спектра и обладает противовосп али ­
тел ьн ы м действием.25 Этот препарат эф ф екти­
вен при местном п ри м ен ен и и и не ухудш ает
новообразование костной ткан и .26 В ходе лече­
н и я отм ечались благопри ятны е 6-летние р е­
зультаты синус-лиф тинга п ри и сп ользован и и
смеси ксеногенного костного м и н ер ал а (ККМ) с
до кси ц икли н ом .26
Лекарственная терапия. После хирургической
санаци и р ан ы всем п ац иентам назначаю т ан ти ­
биотики для п роф илакти ки распространения
остаточной и нф екц и и в окруж аю щ ие ткани.
Ч ащ е всего с этой целью рекомендую т комбина­
цию ам окси ц и лли н а с клавулановой кислотой
по 1 г 2 раза в день в течение 1 недели. Н а этот
же период пац иентам назначаю т противовоспа­
л ительны е средства, н ап рим ер диклоф енак и ли
ибупрофен (по 50 мг 3 р аза в день). При аллергии
к п ен и ц и л л и н ам показан кл и н д ам и ц и н .
Лечение вялотекущ их инф екц ион н ы х ослож­
н ен ий достаточно эффективно, в том числе с
точки зрения сохранения части костного мате­
риала, что подтверж дается представленны м и
кли н и ч ески м и случаям и.
21.2.2 Быстротекущие
инфекционные осложнения
Б ы стротекущ и й и нф екц и он н ы й процесс зн а­
ч ительн о усугубляет кли ни ческую ситуацию и
часто ведет к утрате зн ачительн ой части и л и
всего костного материала.
Клиническая симптоматика. О бы чно
ослож нение сопровождается болью и вы раж ен ­
н ы м отеком тканей, в том числе лица. При об­
следовании отмечается гн ой н ы й экссудат меж­
ду кр аям и р ан ы и л и из свищ евого хода, а такж е
эффект «попкорна». И нф екция распростран яет­
ся довольно быстро, вне зависим ости от ти п а
используемой м ембраны . Д анное ослож нение
21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде
ч ащ е всего развивается в течение первых
10 дней после оп ерац и и (рис. 21-4).
Лечение. В таких случаях такж е требуется со­
четан и е хи рургических методов и лекарствен­
ной терапии, а прим ен ен ие одних только ан ти ­
биотиков крайн е неэффективно. Прежде всего
необходимо провести хирургическую санацию
ран ы , чтобы обезопасить п ац и ен та и сохранить
прилегаю щ и е к ране структуры и ткан и от рас­
п ростран ен и я инф екц ии . К аким бы си льн ы м
н и было ж елани е хирурга сохранить костны й
материал и мембрану, следует отказаться от
столь же бесполезны х, сколь и тщ еславн ы х по­
п ы ток «спасения» си туац и и в п ользу обеспече­
н и я комфорта и сохранения здоровья пациента.
Конечно, часть костного м атери ала может
быть сохранена даж е п ри быстром течен и и и н ­
фекционного процесса,3 однако это почти всег­
да касается случаев синус-лиф тинга и л и увели ­
чен и я то л щ и н ы альвеолярного гребня. При
верти кальн ой НКР удаление м ем браны через
1 неделю после вм еш ательства не позволяет
ож идать зам етного у в ел и чен и я высоты альвео­
лярного гребня. Т аким образом, п ри разви тии
бы стротекущ их и нф екц и он н ы х ослож нений,
н ап ри м ер в дистальном отделе н и ж н ей челю ­
сти, не н уж но п ред п ри н и м ать героических
усилий, поскольку риск и последствия возмож­
ного распростран ен ия и н ф екц и и значительно
перевеш иваю т потен ци альн ое спасение 20 %
исходного объем а костного материала.
Х ирургическая сан ац и я заклю чается в сня­
ти и ш вов и повторном отсл аи ван и и лоскутов,
после чего осторожно удаляю т м ем брану и оце­
н иваю т ситуацию . Затем хирург п р и н и м ает ре­
ш ение относительно полного и л и неполного
уд ал ен и я костного м атериала и реали зует п р о ­
токол, о п и сан н ы й ранее для вялотекущ и х и н ­
это ф екци он ны х ослож нений.
Полное удаление костного м атери ала имеет
два преим ущ ества: повы ш ает безопасность па­
ц иента и позволяет избеж ать дальнейш его
у х у д ш ен и я состояния м ягки х тканей. В таком
случае через 3 месяца си туац и я достаточно ста­
билизируется д л я проведения повторного вме­
ш ательства.
349
Осложнения реконструктивных вмешательств

Рис. 21-4. (1-12) Выраженная инфекция в области проведения НКР в дистальном отделе нижней
челюсти. (1) Вестибулярный вид вертикального дефекта нижней челюсти. (2) Декортификация
принимающего ложа. (3) Вид после нанесения костной смеси. (4) Вид после фиксации нерезорбируемой
мембраны (р-ПТФЭ). (5) Между мембраной и зубом отмечается небольшой зазор. (6) Коллагеновая
мембрана адаптирована поверх нерезорбируемой и перекрывает зазор

350
 21.2 Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде / • • •

Рис. 21-4 (окончание). (7) Двуслойное уш ивание раны. (8 и 9) Через 5 дней отмечается гнойное
отделяемое между язычным и вестибулярным лоскутами. Для ведения раны использовали описанный
в этой главе протокол. Примерно 20 % костной смеси осталось в области дефекта. (10) Через 8 месяцев
отметили минимальное новообразование костной ткани, не более 5-10 % от запланированного объема
(стрелка). (11) Установили три имплантата: один в области удаленного первого премоляра и два
коротких дистальных. Промежуточная единица протеза позволяет сгладить резкую разницу в уровнях
расположения ортопедических платформ. (12) Через 5 лет отмечается стабильный уровень кости,
признаки патологии отсутствуют. На втором хирургическом этапе имплантации провели
пересадку СДТ

351
Осложнения реконструктивных вмешательств
Выводы из представленного клинического случая
1. П ациент курил несколько сигарет в день до
операции и продолж ал курить даже после
вы явления инфекционного осложнения.
Это обстоятельство могло объяснять ухуд­
ш ение заж ивления, хотя края ран ы не разо­
шлись.
2. Несмотря на проведение декортификации,
кровоточивости из костны х отверстий нет
(рис. 21-4-2), что подтверждает бедное крово­
снабжение тканей, ти пи чное для кури ль­
щ иков, однако к неблагоприятны м послед­
ствиям привело только в представленном
случае. Схожий эффект наблюдается у по­
ж и лы х пациентов. Отсутствие вы раж енной
кровоточивости из костны х отверстий не
долж но пугать хирурга, поскольку после
рассечения надкостницы в ран у поступает
достаточны й объем крови вне зависимости
от степени адап тац и и мембраны. Как бы то
ни было, при проведении НКР у кури л ьщ и ­
ков врач долж ен иметь определенную насто­
роженность.
3. Ч астицы костного материала находились во
взвеш енном состоянии в больш ом количе-
Лекарственная терапия. В целом лекарствен­
ное лечение не отличается от описанного для
вялотекущ и х и н ф екц ий . К ом бинация амокси-
ц и л л и н а с клавулановой кислотой остается
препаратом первого выбора. В момент опера­
ц и и мож но п олуч и ть образец и н ф и ц и р о ван н о ­
го м атери ала для м икробиологического иссле­
дования.
П рименение описанного протокола позво­
ляет быстро устрани ть острую симптоматику.
В больш инстве случаев уже через 48 часов п а­
ц иенты перестаю т ж аловаться н а боль и дис­
комфорт, а такж е у н их п рекращ ается вы деле­
ние гнойного экссудата при осторожном
н ад ав л и в ан и и н а м ягки е ткан и в области раны .
352
стве гнойного отделяемого (снимков нет), а
очаг пораж ения располагался в пределах
кровяного сгустка. Сообщ ение об этом
ослож нении было опубликовано ранее.3 Не­
который объем костного материала сохра­
нился, но больш ая его часть бы ла утрачена,
резорбировалась и л и интегрировалась с
надкостницей. При развитии таких ослож­
нен ий после вертикальной НКР рекоменду­
ется полностью удалить костны й материал,
чтобы обеспечить комфорт пациента и спо­
койствие стоматолога. Данное осложнение
является наиболее грозны м при прим ене­
н и и изм ельченны х костны х материалов.
4. Последствия бы стротекущ их инф екцион­
ны х ослож нений НКР зависят от морфоло­
гических особенностей дефекта. Очевидно,
что вертикальны е дефекты характеризую т­
ся худш и м прогнозом из-за отсутствия до­
статочного числа костных стенок для стаби­
л и зац и и кровяного сгустка и сохранения
неинф ицированного костного материала.
21.3 Повреждения нервов
Ф орм ирование и о тсл аи ван и е л оскута м огут
ослож н яться п овреж ден ием нервов. Во и зб е­
ж ан и е этого хи р у р гам н астоятельно реком ен ­
дуется п ользоваться м етоди кам и , о п и с ан н ы ­
м и в главах 6 и 14. По д а н н ы м и сследован и й,
больш и н ство н ар у ш ен и й ч увстви тел ьн о сти
преходящ е и сп он тан но разреш ается п р и м ер ­
но через 3 н едели после оп ерац и и, не требуя
какого-либо л еч ен и я .27 При р азв и т и и стой ки х
н ар у ш е н и й чувстви тел ьн ости следует обра­
ти ться к специалисту, и м ею щ ем у соответ­
ствую щ ую квали ф и кац и ю .
 21.4 Осложнения имплантации после реконструктивных вмешательств • • •

Следует помнить, что такая кость отличается

21.4 Осложнения имплантации больш ой хрупкостью и легко повреждается.

после реконструктивных Костное ложе рекомендуется препарировать в со­

вмешательств
Во избеж ание перелома новообразованной кости
после реконструктивного вмеш ательства, осо­
бенно после вертикальной НКР, установку и м ­
плантатов нуж но проводить очень осторожно.
ответствии с диам етром и м плантата (рис. 21-5).
При переломе кости во врем я и м п л а н т а ц и и
и ногда требуется воздержаться от установки
и м п лан тата и устрани ть дефект с помощ ью
костного м атери ала и коллагеновой мембраны .
П овторную и м п л ан тац и ю проводят п рим ерно
через 4 месяца.

Рис. 21-5. (1-19) Случайное расщепление альвеолярного гребня. (1-4) Вертикальный дефект
альвеолярного отростка верхней челюсти. В данном случае одновременно провели реконструкцию
альвеолярного отростка и двусторонний синус-лифтинг с использованием АКС

353
• • • / Осложнения реконструктивных вмешательств

Рис. 21-5 (продолж ение). (5) Участок панорамной рентгенограммы через 6 месяцев после операции.
(6 и 7) Через 6 месяцев отмечается новообразование костной ткани. (8 и 9) Расщепление гребня
во время установки имплантатов. Имплантат в области зуба 23 удалили. В пространство между
отломками поместили АКС и перекрыли дефект коллагеновой мембраной.
(10) На втором хирургическом этапе имплантации отметили успешное заживление кости

354
 21.4 Осложнения имплантации после реконструктивных вмешательств

Рис. 21-5 (продолж ение). (11) На этом же этапе провели пересадку СТТ для коррекции
смещения СДС. (12 и 13) Периапикальные рентгенограммы на втором хирургическом этапе
имплантации. (14) Контрольная рентгенограмма через 1 год после протезирования

355
Рис. 21-5 (окончание). (15) Еще одна рентгенограмма через 1 год после протезирования.
Отмечается выраженная утрата кости в области промежуточной единицы и прилегающих имплантатов.
(16 и 17) Контрольные рентгенограммы через 13 лет после протезирования. По сравнению со снимком
через 1 год после лечения изменения незначительны. (18) Вид через 3 года после протезирования.
(19) Окончательная реконструкция через 13 лет после завершения лечения. Несмотря на исходную
асимметрию, состояние стабильное. Пациент полностью удовлетворен результатом лечения

Выводы из представленного клинического случая

1. И м п л ан таты установлен ы через 6 месяцев 3. Д ополнительная НКР и пластика м ягких

после НКР, а не через 9 месяцев, что было
бы п ред п оч ти тел ьн ее. Н а м ом ент и м п л а н ­
тац и и н овооб разован н ая костная ткан ь
стаби л и зи ровал ась недостаточно, н есм от­
ря н а п р и м ен ен и е АКС. Установку и м ­
план татов н у ж н о п роводи ть очень осто­
рожно, вне зави си м ости от срока заж и в л е­
ния.
2. В области деф екта следовало использовать
смесь АКС с ККМ, однако в то врем я такой
подход ещ е не бы л распростран ен . Вслед­
ствие этого д а н н ы й сл у ч ай и м еет особую
д и д ак ти ч ескую ценность.
тканей позволили бы ул у чш и ть оконча­
тельн ы й результат, но, уч и ты вая возраст па­
циента и низкую лин и ю улыбки, от этого
отказались.
4. Возможности улучш ен ия контура костного
гребня и десны описаны в главе 16.
5. В период меж ду 1 годом и 13 годами после
лечения уровень кости, в том числе интер­
проксимальной, остается стабильны м, что
может быть связано с оптим изированной
поверхностью имплантата. П реимущ ества и
недостатки разны х поверхностей и м п л ан та­
тов будут описаны далее.

356
 21.5 Биологические осложнения имплантации в долгосрочном периоде • • •

тканей, несм отря н а некоторое рем оделирова­

21.5 Биологические ние кости. О громное значение для этого имею т

осложнения имплантации достаточная зона керати ни зи рованн ой десны

в долгосрочном периоде
Очевидно, что установка и м п лантатов в ново­
образованную костную ткань связана с более
вы соким риском ослож нений по сравнению с
и м п л ан тац и ей в н ати вн ую кость. М ногие гла­
вы этой к н и ги посвящ ены обсуж дению м ето­
дов сохранения регенерированного костного
гребня, поскольку его атроф ия ведет к обнаж е­
нию поверхности и м п лантата, п овы ш ая риск ее
кон там ин ац и и. Здесь представлено нем ало
примеров, подтверж даю щ их возмож ность под­
держ ани я здорового состояния п рилегаю щ и х
(КД) и строгое соблю дение ги гиены полости
рта. П реим ущ ества и недостатки разн ы х по­
верхностей и м п лантатов ещ е долго будут вы­
зы вать споры специалистов. Д ля методик, опи­
сан н ы х в главах 16-19, предпочтительнее
и м п лан таты с относительно ш ероховаты м и по­
верхностями. Тем не менее при обнаж ении та­
ких поверхностей их сложнее санировать по
сравнению с ф резерованной, т.е. более гладкой.
Во всех случ аях н уж но стрем иться к восстанов­
лению кости вплоть до ортопедической п лат­
формы и м п лантата. Возможности у вел и чен и я
зоны КД н а разн ы х уч астках полости рта опи­
саны в главах 8 и 16-19 (рис. 21-6 и 21-7).

Рис. 21-6. (1-6) Биологические осложнения в отсроченном периоде после имплантации

и реконструктивного вмешательства (см. главу 16, рис. 16-1). В представленном случае отмечаются
неудовлетворительный эстетический результат и утрата кости. (1) Рецессия мягких тканей и утрата
кости в области трех имплантатов, установленных в новообразованную костную ткань

357
Осложнения реконструктивных вмешательств

Рис. 21-6 (окончание). (2 и 3) На периапикальных рентгенограммах

через 5 лет после протезирования нет значительных изменений

«
по сравнению со снимком, сделанным спустя 2 года после лечения
(см. главу 16, рис. 16-1-17 и 16-1-18). (4) Через 8 лет наблюдаются
прогрессирующая утрата костной ткани и признаки периимплантита.

В данном случае провели консервативную терапию, затем х

санацию раны и дезинфекцию поверхности имплантата.
(5) На периапикальной рентгенограмме через 10 лет после п
отмечается прогрессирующая убыль кости. (6) Через 13 лет сформировался
значительный костный дефект. После удаления одного из имплантатов
патологический процесс распространился на следующий. На данном этапе
состояние стабилизировалось. Несмотря на очевидную необходимость,
переделывание протеза для коррекции его припасовки не было проведено.
Скорее всего, патологические изменения связаны с недостаточной
припасовкой ортопедической конструкции

Выводы из представленного клинического случая

1. В ы раж енная утрата новообразованной ко­ но в период от 5 до 8 лет в области одного

сти в области и м п л ан тата повы ш ает риск и м п лан тата отмечалась вы раж ен н ая утр а­
р азви ти я п ери и м п л ан ти та. та костной ткани. Вокруг и м п л ан тата в об­
2. От 2 до 5 лет после и м п л а н та ц и и уровень ласти зуба 12 уровень кости оставался ста­
кости оставался относительно стабильны м , б и л ьн ы м от 2 до 13 лет после лечения.

358
 21.5 Биологические осложнения имплантации в долгосрочном периоде

Рис. 21-7. (1-7) Биологические осложнения

в отсроченном периоде после имплантации
и реконструктивного вмешательства в дистальном
отделе нижней челюсти. (1) Узкий альвеолярный
гребень. (2) Вид после адаптации коллагеновой
мембраны. (3 и 4) Новообразование костной
ткани, удалось увеличить объем гребня.
(5) Через 3 года после протезирования отмечается
стабильный уровень кости. (6) Спустя 5 лет после
протезирования наблюдается утрата кости
в области мезиального имплантата.
(7) Периапикальная рентгенограмма через 6 лет
после хирургического лечения периимплантита

359
Осложнения реконструктивных вмешательств
Выводы из представленного клинического случая
1. Б л агоп ри ятн ы й результат через 2 года п о­
сле л ечен ия не гарантирует стабильность в
будущ ем. П ациент в течение нескольких
лет после заверш ен ия л ечен ия (от 3 до
5 лет) не обращ ался д ля проведения п р о ­
ф ессиональной гигиены , что привело к р аз­
витию п ери и м п лан ти та.
21.6 Выводы
Безопасность и эф ф ективность являю тся н а и ­
более в аж н ы м и х ар актер и сти кам и лю бой к л и ­
нической м анипуляции. Р еконструктивны е
вм еш ательства связан ы с о п ред ел ен н ы м рис­
360
2. По оп ы ту автора, сохранение стабильного
уровня кости в течение 3 лет после лечения
обычно указы вает н а благоп ри ятн ы й дол­
госрочны й прогноз, чего, однако, не п р о ­
изош ло в представленном случае.
ком, которы й мож но м и н и м и зи р о в ат ь с пом о­
щ ью методик, о п и сан н ы х в этой книге. Н уж но
п ом н ить, что отсроченное п роведени е и м ­
п л а н т а ц и и после р ек он струкц и и ал ьвео л яр н о ­
го гребня сн и ж ает вероятность р азв и ти я
ослож н ен и й и у л у ч ш ает результат л еч ен и я в
ц елом .1’3>9>28

21.7 Литература
1. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge
augmentation using guided bone regeneration (GBR) in
three clinical scenarios prior to implant placement: a
retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after
loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-510.
2. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge
augmentation w ith a resorbable membrane and
particulated autogenous bone w ith or w ithout anorganic
bovine bone-derived mineral: a prospective case series in
22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:404-
414.
3. Urban IA, Nagursky H, Church C, Lozada JL. Incidence,
diagnosis, and treatm ent of sinus graft infection after
sinus floor elevation: a clinical study. Int J Oral Maxillofac
Implants 2012;27:449-457.
4. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal
ridge augmentation w ith a collagen membrane and a
combination of particulated autogenous bone and
anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective
case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative
Dent 2013;33:299-307.
5. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation
procedures for the rehabilitation of deficient edentulous
ridges w ith oral implants. Clin Oral Implants Res
2006;17(suppl 2):136—159.
6. Friedmann A, Strietzel FP, Maretzki B, Pitaru S,
Bernimoulin JP. Histological assessment of augmented
jaw bone utilizing a new collagen barrier membrane
compared to a standard barrier membrane to protect a
granular bone substitute material. Clin Oral Implants Res
2002;13:587-594.
7. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shot well J, Wang HL.
Effect of absorbable membranes on sandwich bone
augmentation. Clin Oral Implants Res 2008;19:32-41.
8. Friedmann A, Strietzel FP, Maretzki B, Pitaru S,
Bernimoulin JP. Observations on a new collagen barrier
membrane in 16 consecutively treated patients. Clinical
and histological findings. J Periodontol 2001;72:1616-1623.
9. Urban IA, Lozada JL. A prospective study of implants
placed in augmented sinuses w ith m inim al and moderate
residual crestal bone: results after 1 to 5 years. Int J Oral
Maxillofac Implants 2010;25:1203-1212.
10. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation:
surgical protocol and retrospective evaluation of 48
consecutively inserted implants. Int J Periodontics
Restorative Dent 1998;18:434-443.
11. Simion M, Dahlin C, Trisi P, Piattelli A. Qualitative and
quantitative comparative study on different filling
materials used in bone tissue regeneration: a controlled
clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent
1994;14:198-215.
21.7 Литература • • •
12. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A.
Vertical ridge augmentation around dental implants
using a membrane technique and autogenous bone or
allografts in humans. Int J Periodontics Restorative Dent
1998;18:8-23.
13. Merli M, Migani M, Bernardelli F, Esposito M. Vertical
bone augmentation w ith dental implant placement:
efficacy and complications associated w ith 2 different
techniques. A retrospective cohort study. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006;21:600-606.
14. Urban I A, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K.
Vertical ridge augm entation w ith titanium-reinforced,
dense-PTFE membranes and a combination of
particulated autogenous bone and anorganic bovine
bone-derived mineral: a prospective case series in 19
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:185-193.
15. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the
outcome of regenerative procedures in humans: a meta­
analysis. J Periodontol 2001;72:512-516.
16. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ. Bone regeneration
around titanium dental implants in dehisced defect sites: a
clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
17. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation
using a membrane technique associated with
osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative
Dent 1994:14:496-511.
18. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus
nonresorbable membranes in combination w ith Bio-Oss
for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997;12:844-852.
19. Simion M, Trisi P, Maglione M, Piattelli A. A prelim inary
report on a method for studying the perm eability of
expanded polytetrafluoroethylene membrane to bacteria
in vitro: a scanning electron microscopic and histological
study. J Periodontol 1994;65:755-761.
20. Murphy KG. Postoperative healing complications
associated w ith Gore-Tex Periodontal Material. Part II.
Effect of complications on regeneration. Int J Periodontics
Restorative Dent 1995;15:548-561.
21. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation
using autogenous block grafts and the guided bone
regeneration technique w ith collagen membranes: a
clinical study w ith 42 patients. Clin Oral Implants Res
2006:17:359-366.
22. Bornstein MM, Bosshardt D, Buser D. Effect of two
different bioabsorbable collagen membranes on guided
bone regeneration: a comparative histomorphometric
study in the dog mandible. J Periodontol 2007;78:1943-
1953.
361
Осложнения реконструктивных вмешательств

23. Fotek PD, Neiva RF, Wang HL. Comparison of dermal

m atrix and polytetrafluoroethylene membrane for socket
bone augmentation: a clinical and histologic study. J
Periodontol 2009;80:776-785.
24. Rothamel D, Schwarz F, Sculean A, Herten M, Scherbaum
W, Becker J. Biocompatibility of various collagen
membranes in cultures of human PDL fibroblasts and
human osteoblast-like cells. Clin Oral Implants Res
2004;15:443-449.
25. Griffin MO, Fricovsky E, Ceballos G, Villarreal F.
Tetracyclines: a pleitropic family of compounds w ith
promising therapeutic properties. Review of the
literature. Am J Physiol Cell Physiol 2010;299:C539-C548.
26. Lambert F, Lecloux G, Rompen E. One-step approach for
implant placement and subantral bone regeneration
using bovine hydroxyapatite: a 2- to 6-year follow-up
study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:598-606.
27. Urban IA, et al. Ridge augmentation in the posterior
mandible: A prospective case series neurosensory study
evaluating self-reported data and neurosensory testing (in
preparation).
28. Peleg M, Garg AK, Mazor Z. Predictability of simultaneous
implant placement in the severely atrophic posterior
maxilla: A 9-year longitudinal experience of 2132
implants placed into 731 hum an sinus grafts. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006;21:94-102.
 Факторы роста
Во избеж ан и е травмы , дискомфорта и риска
ослож нений, связан ны х с получен и ем аутоген­
ны х костны х трансплантатов, с помощ ью м ето­
ди к тканевой и нж ен ери и бы ли разработаны
новые м атериалы , преж де всего реком бин ан т­
н ы й человеческий тром боцитарны й фактор р о ­
ста (рч-ТФР) и реком б и н ан тн ы й человеческий
костны й м орф огенетический протеи н (рч-КМП).
22.1 Рекомбинантный
человеческий
тромбоцитарный
фактор роста
Ч исты й реком бин ан тн ы й человеческий тромбо­
ц и тарн ы й фактор роста-ВВ (рч-ТФР-ВВ) стим у­
лирует репарацию тканей и обладает вы раж ен­
ной хем отаксичной и митогенной активностью
в отнош ении остеобластов. Кроме того, рч-ТФР-ВВ
усиливает синтез остеобластами коллагена
I типа, которы й является основны м ком понен­
том внеклеточного м атрикса костной ткан и .1
Безопасность и эф ф ективность рч-ТФР-ВВ
бы ли продем онстрированы п ри регенерац ии
пародонта.2 Результаты двух докл и н и чески х
исследований показали, что прим ен ен ие ком­
б и н ац и и рч-ТФР-ВВ и ксеногенного м атериала
без м ем бран позволяет добиться регенерац ии
значительного объем а костной ткан и п ри вы ­
р аж ен ны х дефектах альвеолярной части н иж ­
ней челю сти.3,4 Н аряду с этим в сериях к л и н и ­
ческих случаев с использованием разн ы х
ком би н ац ий аутогенной кости, ксеногенного
костного м и н ерал а (ККМ) бы ли п олуч ен ы удо­
влетворительны е гистологические и к л и н и ч е ­
ские результаты н ап равлен ной костной регене­
р ац и и (НКР).5-8
П омимо проведения си нус-лиф тинга и р е­
конструкции альвеолярного гребня бы ла до­
сти гн ута регенерац ия пародонта в области об­
н аж енн ой поверхности корня соседнего зуба.
Такой результат весьма впечатляет с пародонто-
логической точки зрения.7 Этот кл и н и ч еск и й
сл уч ай представлен в главе 10 (см. рис. 10-3).
363
Факторы роста

ч
л

Рис. 22-1. (1-15) Увеличение толщины альвеолярного отростка по методике Sausage Technique
с помощью рч-ТФР-ВВ. (1 и 2) Тонкий альвеолярный гребень дистального отдела верхней челюсти.
(3 и 4) После стабилизации коллагеновой мембраны с нёбной стороны поверх гребня нанесли смесь
АКС и КММ, пропитанную рч-ТФР-ВВ. (5 И 6) Вид после окончательной фиксации мембраны
поверх костной смеси

364
 22.1 Рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста / • • •

Рис. 22-1 (п р о д о л ж ен и е). (7 и 8) Новообразованная костная ткань. Видны интегрированные

частицы ККМ. (9) Препарированы ложа для установки трех имплантатов

365
'22 Факторы роста

,р.
М
О 1 4

><а
ю

Рис. 22-1 (о к о н ч ан и е). (10) Вид после установки трех имплантатов. (11) После фиксации
окончательного протеза отмечаются минимальная зона КД и уменьшение глубины преддверия полости
рта, поэтому на втором хирургическом этапе имплантации апикально сместили лоскут, однако
в течение последующих 6 месяцев зона КД снова уменьшилась. (12) Через 6 месяцев после второго
этапа провели пересадку ленточного СДТ и коллагенового матрикса для надежного увеличения
глубины преддверия и зоны КД (см. главу 17). (13) После заживления отмечается достаточное
увеличение глубины преддверия полости рта. (14 и 15) Контрольные рентгенограммы через 2 года
и 5 лет после протезирования

366

Выводы из представленного клинического случая
1. П рименение рч-ТФР-ВВ в сочетании с м ето­
дикой Sausage Technique подтвердило от­
сутствие н еблагоприятного эффекта этого
м атери ала н а заж ивление. Более того, отм е­
чалось относительно быстрое заж ивлен и е
м ягки х тканей по сравнению со случаям и,
когда фактор роста не использовался.
2. В ыраж енность регенерац ии кости, скорее
всего, обусловлена выбором хирургической
м етодики и н ал и ч и ем ф актора роста в н е­
посредственном контакте с надкостницей.
Кровеносные сосуды относительно легко
прорастаю т через н еструктурированную
коллагеновую мембрану,9’10 которая, одна­
22.2 Костные
морфогенетические
протеины
Костные м орфогенетические п ротеи ны (КМП)
содержатся в костном матриксе и обладаю т
остеоиндуктивной активностью .12 Впослед­
ствии эти п ротеи ны бы ли вы делены и си н тези ­
рованы в чистом виде.13-16 В настоящ ее время в
кли ни ческой п ракти ке прим еняю тся КМП, и з­
готовленны е с помощ ью технологий рекомби­
нантного клон ировани я ДНК, что позволяет
п олучи ть больш ое количество отдельны х видов
протеинов. О дним из н и х является рч-КМП-2,
активно сти м ули рую щ и й ф орм ирование кост­
ной ткан и .17-21 К лин и чески й п отен ци ал
22.2 Костные морфогенетические протеины
ко, препятствует прони кн овен ию в дефект
остеогенны х клеток со стороны н ад костн и ­
цы, несм отря н а использование факторов
роста.3 В другом эксперим ентальном иссле­
довани и коллагеновая м ем брана не огра­
н и ч и в а л а активность факторов роста и н а­
деж но стаби ли зировала ч асти ц ы костного
м атериала.11
3. А п и кал ьн о е см ещ ени е л оскута н а втором
хи рурги ч еском этап е им плантации не
привело к зам етн о м у увел и ч ен и ю зон ы
кер ати н и зи р о ван н о й десн ы (КД). П одроб­
нее эта п роблем а обсуж далась в главе 16
(раздел 16.2).
рч-КМП-2 подтвердили многие исследования,
преж де всего п ри проведении синус-лиф тинга
и ув ел и ч ен и и объем а альвеолярного гребня
д л я последую щ ей и м п л а н та ц и и .22’23 А ктив­
ность рч-КМП-2 зависит от недиф ф ерен ц иро­
в ан н ы х м езен хи м ал ьн ы х клеток н адкостн и ­
ц ы .24 Т аким образом, при п ри м ен ен и и факторов
роста д ля стаби ли зац ии пространства дефекта
н уж н о использовать относительно пористую
м ем брану и л и титановую сетку. В частности,
автор и зучал эффективность рч-КМП-2 в комби­
н а ц и и с титановой сеткой д ля у в ел и чен и я вы ­
соты альвеолярного гребня (рис. 22-2). При этом
костны е м атери алы не прим енялись, а в каче­
стве носителя использовалась резорбируем ая
коллагеновая губка (РКГ), которую п роп и ты ва­
л и рч-КМП-2.
367
•22 Факторы роста

Рис. 22-2. (1-13) Увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью РКГ, пропитанной рч-КМП-2,
и титановой сетки. (1 и 2) Вертикальный дефект в переднем отделе альвеолярной части нижней
челюсти. (3) Титановую сетку фиксировали с язычной стороны и поместили под нее рч-КМП-2/РКГ.
(4) Титановой сетке придали окончательную форму и фиксировали с вестибулярной стороны.
(5 и 6) Через 8 месяцев и 24 дня отмечается значительное увеличение высоты гребня.
(7-11) На гистологических препаратах визуализируются незрелая костная ткань и зрелая
кортикальная пластинка. Воспалительная реакция отсутствует. Наблюдается хорошая васкуляризация
новообразованной кости

368
22.2 Костные морфогенетические протеины ^ ^ • ••О

/- W .

369
'22 Факторы роста

Рис. 22-2 (о к о н ч ан и е). (12) Вид через 5 лет

после протезирования. Рецессия десны привела
к обнажению абатмента. (13) На контрольной
рентгенограмме отмечается стабильный уровень
кости

Выводы из представленного клинического случая

1. К оллагеновая губка, и н ф и льтри рован н ая
рч-КМП-2, позволяет у вел и чи ть высоту ко­
сти без дополнительного п ри м ен ен и я како­
го-либо костного материала.
2. Гистологическое исследование подтверди­
ло регенерацию костной тк ан и и достаточ­
ную васкуляри зац ию новообразованной
кости.
3. Рецессия десны в области и м п лан тата в от­
сроченном периоде могла быть вы зван а р е­
зорбцией вестибулярной кости, которая не
визуализи руется н а п ер и ап и к ал ьн ы х р ен т­
генограмм ах.
4. К рецессии десны могли привести н еоп ти ­
м альн ы е контуры окончательной коронки
и абатмента, а такж е недостаточны й объ­
ем КД.

В ряде исследований, посвящ енн ы х и зучению образования (рис. 22-3), вне зависим ости от ти п а
рч-КМП-2 п ри НКР, отм ечали серомаподобны е используем ы х м ем бран.25-27

370
 22.2 Костные морфогенетические протеины

«-

^ л* VL *—

/X <
у г- . Ж
V|

3 Г 1 Ш 1

Рис. 22-3. (1-18) Образование серомы после использования рч-КМП-2/РКГ. (1) Несостоятельность
имплантата и неудача реконструктивного вмешательства. (2 и 3) Отмечается обширный костный
дефект. В апикальной части дефект сквозной. В области правого бокового резца утрачена костная
поддержка, что является неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления десневого
сосочка

371
• • • ^ ^ Факторы роста

Рис. 22-3 (продолж ение). (4) Вид после адаптации рч-КМП-2/РКГ. (5 и 6) Вид после фиксации
титановой сетки. (7) Вид через 7 месяцев после операции. Заживление протекало без особенностей.
(8) Титановая сетка непосредственно перед ее удалением. (9) После удаления сетки визуализируется
новообразованная костная ткань. Часть новообразованной ткани напоминает серому

372
 Ill Костные морфогенетические протеины

Рис. 22-3 (продолж ение). (10 и 11) Вид гребня после удаления серомы. Примерно 40 % объема
материала было утрачено. (12) Вестибулярный вид после фиксации мембраны (р-ПТФЭ), под которую
поместили смесь АКС и ККМ. (13) Через 8 месяцев отметили достаточную регенерацию кости.
(14) Пересадка СТТ для увеличения высоты сосочка (см. главу 13). (15) После фиксации временной
реставрации отмечается смещение СДС

373
f l • • • 2 ^ Факторы роста
Выводы из представленного клинического случая
1. Использование рч-КМП-2 может приводить к
неполному формированию костной ткани.
Для изучения л учш их ком бинаций рч-КМП-2,
мембран и костных материалов требуются
дополнительны е исследования. В частности,
автор заверш ил серию клинических случаев
с применением коллагеновой губки, пропи­
танной рч-КМП-2, и перфорированной мем­
браны из п-ПТФЭ. Это позволило получить
удовлетворительные результаты без форми­
рования серомы.
2. В данном случае отмечался вертикальны й
дефект гребня в комбинации с пародонталь-
н ы м дефектом в области прилегающего боко­
вого резца. В таких условиях вероятность вос­
становления десневого сосочка весьма со­
мнительна. Тем не менее пересадка соедини­
тельнотканного трансплантата (СТТ) приве­
ла к удовлетворительному результату.
3. Пациент отказался от пластики м ягких тка­
ней, как рекомендуется в главе 16, поэтому
сохранился несим м етричны й контур десны.
4. Пациент полностью доволен эстетическим
результатом, который можно признать удо­
влетворительным. Утрата пародонта приле­
374
Рис. 22-3 (окончание). (16) Пересадка
комбинированного трансплантата для увеличения
зоны КД и глубины преддверия. (17) Через 5 лет
после протезирования отмечается стабильное
состояние тканей. (18) Контрольная
рентгенограмма через 5 лет после завершения
лечения
гающего зуба ограничила эффективность ре­
конструктивного вмешательства. Пластика
м ягких тканей после изготовления времен­
ны х реставраций также не позволила добить­
ся требуемого эффекта, вследствие чего со­
хранился асим м етричны й контур десны.
П ринципы пластики м ягких тканей обсуж­
дались в главе 16.
5. По опы ту автора, представленный кли ни че­
ский случай является одним из самых не­
удачных, с точки зрения увеличения объема
кости. При традиционной НКР нормальное
заж ивление почти всегда приводит к новооб­
разованию заданного объема костной ткани.
О сложнения НКР обсуждались в главе 21.
6. В сочетании с костным материалом и
рч-КМП-2, вероятно, предпочтительнее ис­
пользовать перфорированные мембраны из
п-ПТФЭ, чем титановую сетку. Отверстия в
мембране необходимы для проникновения
м езенхим альны х стволовых клеток из над­
костницы в пространство дефекта. Нужно от­
метить, что применение рч-КМП-2 сопровож­
дается более вы раж енны м отеком и л у ч ш и м
заж ивлением м ягких тканей.28
 22.2 Костные морфогенетические протеины

Рис. 22-4. (1-40) Увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью рч-КМП-2/РКГ и смеси АКС
и ККМ. Пациентка 25 лет обратилась за помощью после нескольких неудачных попыток реконструкции
гребня. Кроме того, у нее отмечались расщелины нёба и губы, а также сообщение между носовой
и ротовой полостями. (1 и 2) Исходная клиническая картина, наблюдаются дефицит КД и уменьшение
глубины преддверия

375
02 Факторы роста

Рис. 22-4 (продолж ение). (3 и 4) На срезах КТ визуализируется значительный дефицит кости.

(5-8) Вид дефекта после отслаивания лоскута. Особенно выраженная потеря тканей наблюдается
вблизи левого центрального резца. (9) Перфорированную нерезорбируемую мембрану (п-ПТФЭ)
фиксировали с нёбной стороны

376
 22.2 Костные морфогенетические протеины

Рис. 22-4 (продолж ение). (10-12) Костный материал, пропитанный рч-КМП-2, поместили в область
дефекта. (13) Поверх нанесли рч-КМП-2/РКГ. (14 и 15) Вид после стабилизации мембраны

377
I • • • • ^ ^ Факторы роста

Д*-1
m 20
 22.2 Костные морфогенетические протеины 22 —

Рис. 22-4 (п р о д о л ж ен и е). (16) Двуслойное уш ивание раны. (17) Через 9 месяцев отмечается
удовлетворительное состояние тканей. Заживление протекало без особенностей. (18-20) Данные
лучевой диагностики подтверждают увеличение размеров кости. (21) Мембрана непосредственно
перед ее удалением. (22) Костный сегмент сформировался над мембраной и был удален.
(23-25) Имплантаты установлены в новообразованную кость. (26-28) Дополнительное контурирование
гребня в области имплантатов. (29) Заживление мягких тканей после имплантации

379
 J ЙT
X N - T

'

I
V .

31

. ” •'Wi.

X
V-
V,
! <
 22.2 Костные морфогенетические протеины

Рис. 22-4 (о к о н ч ан и е). (30-32) Пересадка СТТ для увеличения толщины мягких тканей.
(33) Утрачены глубина преддверия и зона КД. (34 и 35) Пересадка ленточного СДТ и коллагенового
матрикса. (36 и 37) После заживления тканей отмечается увеличение глубины преддверия
и ш ирины КД. (38) Вид после фиксации окончательного протеза. Для имитации сосочка использовали
розовый композит. Низкая линия улыбки пациентки позволила ограничиться проведенным лечением.
(39) Через 2 года после протезирования сохраняется стабильный уровень кости.
(40) Максимально широкая улыбка пациентки

381
Факторы роста
Выводы из представленного клинического случая
1. Исходно отмечалась вы раж ен н ая деформа­
ц и я м ягки х тканей, соответствую щ ая де­
ф екту II типа. Особенности ф орм и рован ия
лоскута и работы с м я гк и м и тк ан ям и опи­
сан ы в главе 14.
2. М еж ду полостью носа и ротовой полостью
сформ ировалось патологическое сообщ е­
ние, возмож но в результате неудачи прове­
ден н ы х ранее реконструктивны х вм еш а­
тельств и и н ф екц и он н ы х ослож нений.
П рименение рч-КМП-2 способствовало за­
ж и влени ю тканей и устранению свищ евого
хода. В д ан н ом случае им ен н о н ал и ч и е п а­
тологического сообщ ения заставило п ри ­
бегнуть к фактору роста.
3. Фактор роста н ан если слоем, поскольку де­
фект зап о л н и л и АКС без какого-либо кост­
ного материала. О сновная цель заклю ча­
лась в у л у ч ш ен и и качества костной ткан и
гребня и заж и в л ен и и десны. А втор н азы ва­
ет такую ком бинацию методом «лазаньи».
22.3 Выводы
В недрение в стом атологическую п ракти ку фак­
торов роста в перспективе может позволить и з­
бежать необходимости п ри м ен ен и я аутогенны х
костны х трансплантатов и л и даж е д ругих кост­
ны х материалов. П редварительны е результаты
и спользования факторов роста представляю тся
м ногообещ аю щ им и. Тем не менее кл и н и ц и сты
д о лж н ы п они м ать гр ан и ц ы возмож ностей н о­
вы х м атериалов и методов, а такж е их недоста­
382
4. Д ля у в ел и чен и я то л щ и н ы десны в области
альвеолярного гребня п ровели пересадку
СТТ (см. главу 16).
5. П ри н ц и п ы у в ел и чен и я КД описан ы в гла­
вах 16 и 17.
6. Д ля ком пенсац ии недостатка тканей десну
и м и ти ровал и с помощ ью розового рестав­
рационного м атериала. Н и зкая линия
улы бки п озволи ла избеж ать необходимо­
сти д оп олн и тельн ы х реконструктивны х
вмеш ательств и п ласти ки м ягки х тканей.
7. В СШ А в м арте 2007 г. рч-КМП-2 бы л одоб­
рен для клинического п ри м ен ен и я в каче­
стве альтернативы аутогенн ы м костны м
тран сп лан татам п ри синус-лиф тинге и
устранени и огран и чен н ы х костны х дефек­
тов в области л ун ок уд ал ен н ы х зубов. Ис­
п ользование рч-КМП-2 д ля других п оказа­
н и й в хирургической стом атологии и ч е­
лю стно-лицевой хи рурги и пока считается
эксперим ентальны м .
точную изученность. В настоящ ее врем я д ан ­
н ы х о резорбции новообразованной костной
ткани , ее рем одели рован ии вокруг и м п л а н т а­
тов и их вы ж иваем ости п ри установке в новооб­
разован н ую кость нет. Д ля разработки научно
обоснованны х реком ен дац ий п ри м ен ен и я фак­
торов роста необходимы долгосрочны е р ан д о ­
м и зи рован н ы е контролируем ы е кл и н и ч ески е
исследования.

22.4 Литература
1. Bolander ME. Regulation of fracture repair by growth
factors. Proc Soc Exp Biol Med 1992;200:165-170.
2. Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, et al. Platelet-
derived growth factor stimulates bone fill and rate of
attachment level gain: results of a large multicenter
randomized controlled trial. J Periodontol 2005;76: 2205­
2215.
3. Simion M, Rocchietta I, Kim D, Nevins M, Fiorellini J.
Vertical ridge augmentation by means of deproteinized
bovine bone block and recombinant hum an platelet-
derived growth factor-BB: a histologic study in a dog
model. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:415-
423.
4. Simion M, Nevins M, Rocchietta I, et al. Vertical ridge
augmentation using an equine block infused with
recombinant hum an platelet-derived growth factor-BB: a
histologic study in a canine model. Int J Periodontics
Restorative Dent 2009;29:245-255.
5. Simion M, Rocchietta I, Dellavia C. Three-dimensional
ridge augmentation w ith xenograft and recombinant
hum an platelet-derived growth factor-BB in humans:
report of two cases. Int J Periodontics Restorative Dent
2007;27:109-115.
6. Simion M, Rocchietta I, Monforte M, M aschera E. Three­
dimensional alveolar bone reconstruction w ith a
combination of recom binant hum an platelet-derived
grow th factor BB and guided bone regeneration: a case
report. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:
239-243.
7. Urban IA, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical
guided bone regeneration (GBR) and guided tissue
regeneration (GTR) in the posterior maxilla using
recombinant hum an platelet-derived grow th factor
(rhPDGF). A case report. J Oral Implantol 2009;35:251-
256.
8. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagy K. Horizontal
guided bone regeneration in the posterior maxilla using
recombinant human platelet-derived growth factor: a case
report. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:421-425.
9. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, Sager M, Becker J.
Angiogenesis pattern of native and cross-linked collagen
membranes: an immunohistochemical study in the rat.
Clinical Oral Implants Res 2006;17:403-409.
10. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, et al.
Immunohistochemical characterization of guided bone
regeneration at a dehiscence-type defect using different
barrier membranes: an experimental study in dogs. Clin
Oral Implants Res 2008;19:402-415.
22.4 Литература
11. Schwarz F, Ferrari D, Podolsky L, Mihatovic I, Becker J.
Initial pattern of angiogenesis and bone formation
following lateral ridge augmentation using rhPDGF and
guided bone regeneration: an immunohistochemical
study in dogs. Clin Oral Implants Res 2010;21:90-99.
12. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. 1965. Clin
Orthop Relat Res 2002;395:4-10.
13. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, et al. Novel regulators
of bone formation: molecular clones and activities.
Science 1988;242:1528-1534.
14. Celeste AJ, Iannazzi JA, Taylor RC, et al. Identification of
transform ing grow th factor beta family members present
in bone-inductive protein purified from bovine bone.
Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:9843-9847.
15. Ozkaynak E, Rueger DC, Drier EA, et al. OP-1 cDNA
encodes an osteogenic protein in the TGF-beta family.
EMBOJ 1990;9:2085-2093.
16. Wang EA, Rosen V, D’Alessandro JS, et al. Recombinant
hum an bone morphogenetic protein induces bone
formation. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:2220-2224.
17. Sigurdsson TJ, Fu E, Tatakis DN, Rohrer MD, Wikesjo
UM. Bone morphogenetic protein-2 for peri-implant bone
regeneration and osseointegration. Clin Oral Implants
Res 1997;8:367-374.
18. Hanisch O, Tatakis DN, Boskovic MM, Rohrer MD,
Wikesjo UM. Bone formation and reosseointegration in
peri-implantitis defects following surgical implantation
of rhBMP-2. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:604-
610.
19. Hanisch O, Tatakis DN, Rohrer MD, Wohrle PS, Wozney
JM, Wikesjo UME. Bone formation and osseointegration
stimulated by rhBMP-2 following subantral augmentation
procedures in nonhum an primates. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997;12:785-792.
20. Boyne PJ, Nath R, Nakamura A. Human recombinant
BMP-2 in osseous reconstruction of simulated cleft palate
defects. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:84-90.
21. Jovanovic SA, Hunt DR, Bernard GW, et al. Long-term
functional loading of dental implants in rhBMP-2
induced bone. A histologic study in the canine ridge
augmentation model. Clin Oral Implants Res 2003;14:793-
803.
22. Boyne PJ, Marx RE, Nevins M, et al. A feasibility study
evaluating rhBMP-2/absorbable collagen sponge for
m axillary sinus floor augmentation. Int J Periodontics
Restorative Dent 1997;17:11-25.
383
Факторы роста
23- Howell ТН, FiorelliniJ, Jones A, et aL A feasibility study
evaluating rhBMP-2/absorbable collagen sponge device
for local alveolar ridge preservation or augmentation. Int
J Periodontics Restorative Dent 1997;17:124-139.
24. Urban IA, et al. Vertical augmentation using BMP-2 and
titanium mesh. A clinical and histological case series (in
preparation).
25. Jovanovie SA, Hunt DR. Bernard GW. Spiekermann H,
Wozney JM. Wikesjo UM. Bone reconstruction following
implantation o f rhBMP-2 and guided bone regeneration
in canine alveolar ridge defects. Clin Oral Implants Res
2007;18:224-230.
26. Wikesjo UM, Qahash M, Thomson RC, et al. rhBMP-2
significantly enhances guided bone regeneration. Clin
Oral Implants Res 2004;15:194-204.
^
Wikesjo UM, Qahash M, Thomson RC, et al. Space-
providing expanded polytetrafluoroethylene devices
define alveolar augm entation at dental implants induced
by recombinant hum an bone morphogenetic protein 2 in
an absorbable collagen sponge carrier. Clin Implant Dent
Relat Res 2003;5:112-123.
28. Leal CR, Calvo AM, de Souza Faco RA, et al. Evolution of
Postoperative Edema in Alveolar Graft Performed W ith
Bone Morphogenetic Protein (rhBMP-2). Cleft Palate
CraniofacJ 2015;52;168-175.
Разрешения на публикацию рисунков
Указанные ниже рисунки опубликованы с разреш ения из следующих журналов:
Глава 3
Рис. 3-1 и 3-2:
Urban LA, Nagursky Н, Lozada JL, Nagy К. Horizontal ridge
augmentation with a collagen membrane and a combination
of particulated autogenous bone and anorganic bovine
bone-derived mineral: a prospective case series in 25 patients.
Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:299-307.
Глава 8
Рис. 8-1 (1-3, 10 и 13):
Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge augmenta­
tion using guided bone regeneration (GBR) in three clinical
scenarios prior to implant placement: a retrospective study of
35 patients 12 to 72 months after loading. Int J Oral Maxillofac
Implants 2009;24:502-510.
Рис. 8-5 (2, 5 и 9):
Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K. Ver­
tical ridge augmentation with titanium-reinforced, dense-PT-
FE membranes and a combination of particulated autogenous
bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospec­
tive case series in 19 patients. Int J Oral Maxillofac Implants
2014;29:185-193.
Глава 10
Рис. 10-2:
Urban IA, Klokkevold PR, Cochran DL. Advanced Implant
Surgical Procedures. In: Newman MG, Takei H, Klokkevold
PR, Carranza FA (eds). Carranza’s Clinical Periodontology, ed
12. St. Louis: Elsevier, 2014.
Рис. 10-3:
Urban I, Caplanis N, Lozada JL. Simultaneous vertical guided
bone regeneration and guided tissue regeneration in the poster­
ior maxilla using recombinant human platelet-derived growth
factor: a case report. J Oral Implantol 2009;35:251-256.
Рис. 10-4 (1-10):
Urban IA. Simultaneous sinus and horizontal augmentation
utilizing a resorbable membrane and particulated bone graft:
a technical note and 7-year follow-up of a case. Euro J Oral
Surg 2011;2;19—24.
Глава 11
Рис. 11-1 (1, 2, 5-7 и 10):
Urban LA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge augmen­
tation with a resorbable membrane and particulated autoge­
nous bone with or without anorganic bovine bone-derived
mineral: a prospective case series in 22 patients. Int J Oral
Maxillofac Implants 2011;26:404-414.
Рис. 11-4 (1, 4 и 10); рис. 11-5 (1, 3, 4, 6 и 11):
Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal ridge
augmentation with a collagen membrane and a combination
of particulated autogenous bone and anorganic bovine
bone-derived mineral: a prospective case series in 25 patients.
Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:299-307.
Глава 13
Рис. 13-1 (3, 5-7 и 9):
Urban IA. Guided Bone Regeneration: Vertical growth. In:
Sonick M, Hwang D (eds). Implant Site Development. Oxford:
Wiley-Blackwell, 2012.
Рис. 13-2 и 13-3 will be published by the International Journal
of Periodontics and Restorative Dentistry in January 2017.
Глава 14
Рис. 14-1 (1, 3-6, 9, 10 и 12); рис. 14-6 (1); рис. 14-7 (3 и 4);
рис. 14-8 (4-6, 9-11 и 22); рис. 14-9 (1, 2, 4-7, 10, 11 и 17);
рис. 14-11; рис. 14-12 (1, 5, 6, 12, 14, 15 и 19):
Urban IA, Monje A, Nevins М, Nevins ML, Lozada JL, Wang
HL. Surgical Management of Significant Maxillary Anterior
Vertical Ridge Defects. Int J Periodontics Restorative Dent
2016;36:329-337.
Глава 15
Рис. 15-1 и 15-3:
Urban I, Jovanovic SA, Buser D, Bornstein MM. Partial later­
alization of the nasopalatine nerve at the incisive foramen for
ridge augmentation in the anterior maxilla prior to placement
of dental implants: a retrospective case series evaluating
self-reported data and neurosensory testing. Int J Periodontics
Restorative Dent 2015;35:169-177.
Глава 16
Рис. 16-5 (1, 3, 7 и 48):
Urban IA. Guided Bone Regeneration: Vertical growth. In:
Sonick M, Hwang D (eds). Implant Site Development. Oxford:
Wiley-Blackwell, 2012.
Глава 17
Рис. 17-1 (8, 31, 39-41 и 45-48); рис. 17-3 (3, 4, 7, 9, 11-13, 18,
19 и 23):
Urban IA, Lozada JL, Nagy K, Sanz M. Treatment of severe
mucogingival defects with a combination of strip gingival
grafts and a xenogeneic collagen matrix: a prospective case
series study. Int J Periodontics Restorative Dent 2015;35:
345-353.
Разрешения на публикацию рисунков
Глава 19
Рис. 19-1 (1, 2, 5, 6, 20-22, 27-29, 32, 35, 51, 54 и 56);
рис. 19-2:
Urban IA, Monje A, Wang HL. Vertical Ridge Augmentation
and Soft Tissue Reconstruction of the Anterior Atrophic Max­
illae: A Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent
2015;35:613-623.
Глава 20
Рис. 20-6:
Urban IA, Monje A, Lozada JL, Wang HL. Long-term Evalu­
ation of Peri-implant Bone Level after Reconstruction of Se­
verely Atrophic Edentulous Maxilla via Vertical and Horizon­
tal Guided Bone Regeneration in Combination with Sinus
Augmentation: A Case Series with 1 to 15 Years of Loading.
Clin Implant Dent Relat Res 2016 [epub ahead of print 30 May
2016]. doi: 10.1111/cid. 12431.
Рис. 20-7 (1, 4, 7 и 14):
Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge augmenta­
tion using guided bone regeneration (GBR) in three clinical
scenarios prior to implant placement: a retrospective study of
35 patients 12 to 72 months after loading. Int J Oral Maxillofac
Implants 2009;24:502-510.
386
Рис. 20-8 (3, 7, 8, 10 и 14):
Urban IA. Guided Bone Regeneration: Vertical growth. In:
Sonick M, Hwang D (eds). Implant Site Development. Oxford:
Wiley-Blackwell, 2012.
Глава 21
Рис. 21-2:
Urban IA. Guided Bone Regeneration: Vertical growth. In:
Sonick M, Hwang D (eds). Implant Site Development. Oxford:
Wiley-Blackwell, 2012.
Глава 22
Рис. 22-1:
Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagy K. Horizontal guided
bone regeneration in the posterior maxilla using recombinant
human platelet-derived growth factor: a case report. Int J Per­
iodontics Restorative Dent 2013;33:421-425.
Рис. 22-21 (3 и 4):
Urban IA. Guided Bone Regeneration: Vertical growth. In:
Sonick M, Hwang D (eds). Implant Site Development. Oxford:
Wiley-Blackwell, 2012.