Вы находитесь на странице: 1из 69

Межрегиональная ассоциация офтальмологов России

Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР)

АККОМОДАЦИЯ
Руководство для врачей

Под редакцией
Л.А. Катаргиной

Москва, 2012
3
УДК 617.726
ББК 56.7
А 39
Содержание

Предисловие .................................................................................................. 5
Терминология .................................................................................................. 7
Глава 1. Медико-cоциальное значение нарушений аккомодации . .................. 9
Л.А. Катаргина, Е.П. Тарутта
Глава 2. Аккомодация: анатомия, физиология, биомеханизмы...................... 12
В.В. Страхов, Е.Н. Иомдина
2.1. Анатомия. ................................................................................... 12
2.2. Физиология аккомодации ............................................................ 19
2.3. Биомеханизм аккомодации .. ........................................................ 28
Глава 3. Современные представления о роли аккомодации
в рефрактогенезе .............................................................................. 35
Е.П. Тарутта, Н.В. Ходжабекян, О.Б. Филинова
Глава 4. Исследование аккомодации, возрастные нормы . ............................ 40
4.1. Субъективные методы исследования аккомодации....................... 40
О.В. Проскурина, С.Ю. Голубев, Е.Ю. Маркова
4.2. Объективные методы исследования аккомодации. ....................... 50
4.2.1. Объективная аккомодометрия.................................................. 50
Е.П. Тарутта
Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред. Л.А. Катаргиной. – М.: Апрель, 4.2.2. Компьютерная аккомодография................................................. 63
2012. – 136 с., ил. О.В. Жукова, А.В. Егорова
ISBN 978-5-905212-16-1 4.2.3. Динамическая ретиноскопия (скиаскопия)................................. 67
О.В. Проскурина
Это уникальное издание составлено Экспертным советом по аккомодации и рефракции, ЭСАР
(Scientific Advisory Board of Accommodation and Refraction, SABAR) и обобщает классические и совре- Глава 5. Нарушения аккомодации . ................................................................ 75
менные взгляды на аккомодацию. В руководстве представлены новые данные об анатомии, физио- О.В. Проскурина, О.В. Жукова
логии и механизме аккомодации. В руководство включен раздел «Терминология». Описаны методы Глава 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации .................. 8 4
исследования аккомодации — классические и новые автоматизированные компьютерные методики.
Особое внимание уделено характерным аккомодационным нарушениям, встречающимся в разном
6.1. Оптическая коррекция................................................................. 8 4
О.В. Проскурина
возрасте, а также методам их компенсации и лечения с помощью современных оптических и ме-
дикаментозных средств, функционального лечения. 6.2. Медикаментозное лечение.. .......................................................... 94
Руководство предназначено для офтальмологов, оптометристов, невропатологов, педиатров, Т.Н. Воронцова, В.В. Бржеский, Е.Л. Ефимова, Е.Ю. Маркова,
студентов медицинских ВУЗов, аспирантов и ординаторов. Е.И. Сидоренко
6.3. Функциональное лечение.......................................................... 110
Е.П. Тарутта, Е.Н. Иомдина, Н.А. Тарасова
Приложение. Алгоритмы диагностики и лечения нарушений
аккомодации........................................................................... 121
ISBN 978-5-905212-16-1  © PROMED Exports Pvt. Ltd., 2012  .В. Проскурина, В.В. Бржеский, Т.Н. Воронцова, Е.П. Тарутта,
О
© Коллектив авторов ЭСАР, 2012 С.Ю. Голубев, Е.Ю. Маркова

Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом материалов, Предметный указатель................................................................................ 13 0
опубликованных в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения обладателей
авторского права (членов ЭСАР и компании PROMED Exports Pvt. Ltd).
4 5

Коллектив авторов Предисловие


от Экспертного совета по аккомодации
Бржеский Владимир Всеволодович, д-р мед. наук, профессор и рефракции (ЭСАР)
(ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург)
Воронцова Татьяна Николаевна, канд. мед. наук
(ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург)
Голубев Сергей Юрьевич, канд. мед. наук
Э кспертный совет по аккомодации и рефракции, ЭСАР (Scientific Advisory
Board of Accommodation and Refraction, SABAR), был создан как независимая
(Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва) общественная организация в июне 2009 г., в его состав входят ведущие рос-
Егорова Алла Викторовна, канд. мед. наук сийские специалисты в области аккомодации и рефракции.
(БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР») Основная цель работы ЭСАР: объединить усилия различных офталь-
Ефимова Елена Леонидовна, врач мологических школ России и отдельных специалистов для внедрения
(ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург) в практику офтальмологического сообщества единой терминологии, совре-
менных представлений о механизме аккомодации и ее нормальных значени-
Жукова Ольга Владимировна, д-р мед. наук ях и патологических состояниях, адекватных критериях оценки аккомодации
(ГБУЗ «Самарская клиническая областная офтальмологическая больница и способах коррекции и лечения аккомодационных нарушений.
им. Т.И. Ерошевского», Самара) Аккомодация — самостоятельная функция глаза, требующая углублен-
Иомдина Елена Наумовна, д-р биол. наук, профессор ного изучения, особой терминологии и специальных клинических исследо-
(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) ваний. Недооценка роли аккомодации в развитии целого ряда патологиче-
ских состояний может оставить пациента без необходимой помощи и огра-
Катаргина Людмила Анатольевна, д-р мед. наук, профессор
ничить его зрительную работоспособность в самом продуктивном возрасте.
(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва)
На основе трехлетней работы коллективом авторов было подготовлено
Маркова Елена Юрьевна, д-р мед. наук, профессор это руководство по аккомодации.
(РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) Авторы постарались в простой и четкой форме описать анатомию,
Проскурина Ольга Владимировна, д-р мед. наук физиологию и механизм аккомодации, методы исследования, патологические
(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва) состояния аккомодации, методы ее восстановления и компенсации. Во избе-
жание путаницы в терминологии в руководство включен глоссарий.
Сидоренко Евгений Иванович, д-р мед. наук, профессор Члены Экспертного совета далеко не единодушны в трактовке теории
(РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) аккомодации. Вместе с тем в спорах и дискуссиях мы стараемся найти необ-
Страхов Владимир Витальевич, д-р мед. наук, профессор ходимый компромисс и формируем обобщенное мнение Экспертного совета
(ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» в виде конкретных рекомендаций, публикаций в периодических изданиях по
Минздравсоцразвития РФ, Ярославль) офтальмологии и оптометрии и этого руководства.
Тарасова Наталья Алексеевна, врач Авторы надеются, что предложенное руководство поможет практикую-
(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) щим врачам-офтальмологам разобраться в теме аккомодации, определять ее
параметры, трактовать полученные данные, выбирать оптимальные способы
Тарутта Елена Петровна, д-р мед. наук, профессор восстановления и улучшения аккомодационной функции, решать вопросы
(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) о необходимости, полноте и способе восстановления и компенсации акко-
Филинова Оксана Борисовна, канд. мед. наук модации с помощью тренировок, оптических и медикаментозных средств,
(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) функционального лечения.
Ходжабекян Нарине Владимировна, канд. мед. наук
(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва)
7

Терминология

Т ермины, используемые для описания аккомодации, ее характеристик,


нормальных значений и патологических состояний, отличаются заметным
разнообразием. В отечественной и иностранной литературе, с одной сторо-
ны, используются разные формулировки для обозначения одних и тех же
характеристик аккомодации, с другой стороны, используют одинаковые
обозначения разных ее параметров. Эти обстоятельства существенно затруд-
няют работу специалистов, мешают их взаимопониманию и плодотворному
взаимодействию.
Экспертным советом по аккомодации и рефракции, ЭСАР (Scientific
Advisory Board of Accommodation and Refraction, SABAR), были предложены
уточненные термины, касающиеся механизма аккомодации, ее состоя-
ния в норме и при патологии. В основу положены формулировки, пред-
ложенные ранее Э.С. Аветисовым, В.В. Волковым, С.Л. Шаповаловым,
Ю.З. Розенблюмом, Е.Е. Сомовым.
Аккомодация — способность глаза к четкому видению разноудаленных
объектов за счет изменения рефракции.
Псевдоаккомодация — способность глаза к четкому видению разно-
удаленных объектов без изменения рефракции.
Физическая рефракция глаза — преломляющая сила его оптического
аппарата, выраженная в диоптриях.
Клиническая рефракция глаза — положение фокуса его оптической
системы относительно сетчатки.
Статическая рефракция глаза — клиническая рефракция глаза в усло-
виях недействующей аккомодации.
Циклоплегическая рефракция глаза — то же, что и статическая.
Динамическая рефракция глаза — клиническая рефракция глаза
в условиях действующей аккомодации.
Манифестная (нециклоплегическая) рефракция глаза — то же, что
и динамическая.
Объем абсолютной аккомодации — разница в рефракции одного глаза
при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, вы-
раженная в диоптриях.
Объем относительной аккомодации — разница в рефракции в усло-
виях максимального напряжения и расслабления аккомодации при биноку-
лярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном рас-
стоянии от глаза, выраженная в диоптриях.
Положительная (неизрасходованная) часть объема относительной ак-
комодации (запас относительной аккомодации, ЗОА) — часть аккомодации,
которая может быть потенциально использована.
Отрицательная часть объема относительной аккомодации — исполь-
зованная часть аккомодации.
8 Те р м и н о л о г и я

Аккомодационный ответ — выраженное в диоптриях дозированное на-


пряжение аккомодации, возникающее в ответ на предъявление зрительного
стимула, находящегося на конечном расстоянии.
Устойчивость аккомодации — способность глаза длительно поддер-
1 Медико-социальное значение
нарушений аккомодации
живать адекватный аккомодационный ответ.
Неустойчивость аккомодации — неспособность глаза длительно под- Л.А. Катаргина, Е.П. Тарутта
держивать адекватный аккомодационный ответ.
Недостаточность аккомодации — состояние, характеризующееся
сниженными объемом и запасами аккомодации и неадекватным аккомода-
ционным ответом.
Избыточность аккомодации — состояние, при котором аккомодаци-
онный ответ превышает аккомодационную задачу.
Слабость аккомодации — длительно существующее состояние недо-
статочной или неустойчивой аккомодации.
Тонус покоя аккомодации (ТПА) — состояние оптической установки
глаза в отсутствие зрительного стимула.
О храна и улучшение здоровья населения
являются одной из основных задач социальной
когда длина глаза в норме увеличивается на
1,9 мм (Ковалевский Е.И., 1986). Расстройства,
Привычный тонус аккомодации (ПТА) — разница между манифест- политики нашего государства. особенно слабость аккомодации, в этот период
ной и циклоплегической рефракцией — тоническая аккомодация. Сохранение и укрепление здоровья населе- приводят к срыву регулирующих рефрактогенез
Рефлекторная аккомодация — изменение рефракции в ответ на из- ния, продление периода активной трудовой де- механизмов и возникновению миопии. Одним
менение расстояния до фиксируемого глазом объекта с целью его четкого ятельности и долголетия — одна из основных из частных проявлений слабости аккомодации
видения. конечных целей Международной комплексной является псевдомиопия, которая может пред-
Вергентная аккомодация — изменение рефракции в ответ на сведе- программы «Здоровье нации — 2020». Согласно шествовать появлению миопии и служить пер-
ние и разведение зрительных линий двух глаз с целью сохранения единого определению ВОЗ, здоровье — это не только от- вым признаком ее развития (Онуфрийчук О.Н.,
образа фиксируемого объекта. сутствие болезни, но и состояние полного физи- Розенблюм Ю.З., 2007).
Псевдомиопия — состояние, при котором манифестная рефракция ческого, духовного и социального благополучия. Прогрессирующая близорукость остается
миопическая, а циклоплегическая — эмметропическая или гиперметро- Основными показателями, отражающими одной из самых актуальных проблем офталь-
пическая. уровень социально-экономического развития мологии, поскольку, несмотря на несомненные
Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) — длитель- страны, являются заболеваемость и инвалид- успехи, достигнутые в последние годы в профи-
но существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопиза- ность. По данным последних лет, количество за- лактике и лечении этого заболевания, послед-
цию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригиро- болеваний органа зрения на территории РФ со- нее нередко приводит к развитию необратимых
ванную остроту зрения. ставляет 11 тыс. на 100 тыс. населения. Уровень изменений глазного дна и к существенному сни-
Парез/паралич аккомодации — острое или подострое расстрой- слепоты и слабовидения равен 19,08 на 10 тыс. жению зрения в трудоспособном возрасте.
ство аккомодации, при котором изменение оптической установки глаза населения. Среди инвалидов по зрению 22% По итогам Всероссийской диспансериза-
к любому расстоянию за счет изменения рефракции становится временно составляют лица молодого возраста, основной ции, заболеваемость детей и подростков мио-
невозможным. причиной инвалидности у которых явилась пией за оцениваемые 10 лет выросла в 1,5 раза.
Спазм аккомодации — острый патологический избыточный тонус осложненная высокая близорукость, в т. ч. — Среди выпускников школ частота миопии дости-
аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижа- в сочетании с глаукомой. Как в нашей стране, так гает 26%, гимназий и лицеев — 50%, на долю
ющий максимальную корригированную остроту зрения. и за рубежом у подростков и молодых взрослых миопии высокой степени приходится 10-12%
основной причиной низкого зрения является (Нероев В.В., 2000).
миопия высокой степени с патологией сетчатки По данным Е.С. Либман (2010), уровень сле-
и зрительного нерва. поты и слабовидения вырос за последние 17 лет
Роль аккомодации как одного из глав- с 13,6 до 17,0 на 10 тыс. населения, инвалидность у
ных регуляторов рефрактогенеза неоднократ- детей составляет 5,2 на 10 тыс. населения. В струк-
но подчеркивалась отечественными офталь- туре инвалидности в целом по стране миопия за-
мологами (Аветисов Э.С., 1999). Усиленная ра- нимает 3-е место (18%), а детской инвалидности —
бота аккомодации при гиперметропии у детей 2-е. За последние 2-3 десятилетия частота близо-
способствует росту глазного яблока, усилению рукости увеличилась в 1,5 раза в США и Европе
рефракции в период постнатального развития. и в 2 раза и более в Китае, Гонг-Конге, Тайване
Завершающая фаза формирования рефракции (Gordon R.A., Donzis P.B., 1985; Fledelius H.C.,
в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет, 1988; Johnson А., 1988; Goh W.S., Lam C.S., 1994).
9
10 Гл а в а 1 . М е д и к о - с о ц и а л ь н о е з н а ч е н и е на р ушений а ккомода ц ии Гл а в а 1 . Меди к о-соци альное значени е наруш ени й ак к омодаци и 11

Инвалидность по зрению с детства состав- В последние десятилетия возникла тен- Кроме того, имеются сведения, что более 9. Медвецкая Г.А. Профилактика близорукости и
ляет 20,7% от общего числа инвалидов по зре- денция к повышению численности населения раннему развитию пресбиопии может способ- ее прогрессирования с помощью воздействия
нию в РФ и 55,4% от лиц 19-50 лет. Среди кли- нашей планеты в сочетании со старением че- ствовать высокая температура окружающей сре- на аккомодационный аппарат глаза. Автореф.
нико-анатомических причин слепоты и слабови- ловеческой популяции, что ежегодно приводит ды (Weale R.A., 1992; Ciuffreda K.J., Tarmen B., дис. … канд. мед. наук. Калинин, 1981.
дения у детей в спецшколах-интернатах миопия к увеличению распространенности пресбиопии 1995). В последние десятилетия в популяции 10. Нероев В.В. Новые аспекты проблемы патологии
высокой степени составляет 7,4-18,2% (Хвато- в мире. Отмечается повышение социальной ак- отмечается более раннее созревание и более сетчатки и зpительного неpва // Вестн. офталь-
мол. 2000. № 5. С. 14-16.
ва А.В., 2003). тивности лиц с пресбиопией и появление боль- позднее угасание физиологических функций.
11. Эпидемиология и профилактика слепоты в мире.
Среди взрослых инвалидов по зрению шого числа профессией, требующих значитель- Применительно к системе рефракции-акко- Обзорная информация. М.: Медицина и здраво-
вследствие миопии 56% имеют врожденную ми- ной зрительной нагрузки вблизи. В связи с этим модации это означает более позднее насту- охранение, 1986. Вып. 5. С. 28-32.
опию, остальные — приобретенную, в том чис- актуальность изучения инволюционных измене- пление пресбиопии: после 45, а часто и после 12. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. Закономер-
ле в школьные годы (Либман Е.С., Шахова Е.В., ний аккомодации очевидна. Пресбиопия являет- 50 лет (Розенблюм Ю.З., 2004). Возможно, это ности рефрактогенеза и критерии прогнозиро-
2006). ся самым распространенным оптическим недо- связано с изменением структуры рефракции вания школьной миопии // Вестн. офтальмол.
Частота близорукости в развитых странах статком, связанным со снижением аккомодации, в популяции: за последние 100 лет частота 2007. № 1. С. 22-24.
мира составляет 19-42%, достигая в некоторых так как практически все взрослое население гиперметропии снизилась, а частота эмметро- 13. Онуфрийчук О.Н. Закономерности поздней
странах Востока 70% (Медицина и здравоохра- планеты после 50 лет испытывает проблемы, пии и миопии, прежде всего, слабой степени — фазы рефрактогенеза и критерии прогнози-
нение, 1986). связанные с ухудшением зрения вблизи. Так, увеличилась. рования «школьной миопии». Автореф. дис. …
Расстройства аккомодации играют значи- было отмечено, что в 2003 г. из 6,5 млрд всех В любом случае в возрасте 52 лет пресби- канд. мед. наук. М., 2006.
тельную роль в постнатальном рефрактогенезе жителей планеты свыше 1,3 млрд имели пресби- опия имеет место практически в 100% случаев, 14. Радзиховский Б.Л. Старческая дальнозоркость.
и прежде всего в формировании и прогресси- опию, а в ряде стран доля пресбиопии среди на- а в возрастной категории от 38 до 50 лет она Л.: Медицина, 1965. 159 с.
ровании приобретенной миопии. Слабость ак- селения достигает 35%. По прогнозам, в мире встречается примерно в 31% случаев. 15. Розенблюм Ю.З. Возрастно-функциональный
подход к компенсации аметропий // Вестн.
комодации, проявляющаяся снижением запа- к 2025 г. 2,5 млрд человек будут старше 45 лет и Однако в отношении аккомодационной
офтальмол. 2004. № 1. С. 51-56.
сов относительной аккомодации, объективного все они будут пресбиопами (Страхов В.В., 2004; способности глаза в старости и механизмов ее
16. Страхов В.В. Проблемы аккомодации глаза.
аккомодационного ответа, псевдомиопией, по Amidieu, 2009). снижения до настоящего времени нет единого Ярославль: ЯГМА, 2004. С. 32.
многочисленным данным, не только сопутству- Это физиологическое явление протекает не- мнения. 17. Хватова А.В. Основные направления ликвида-
ет клиническому течению миопии, но и предше- заметно только лишь у людей со слабой и сред- ции устранимой детской слепоты // Ликвида-
ствует ее возникновению. В ряде исследований ней миопией, не пользующихся корригирующи- Литература ция устранимой слепоты: всемирная инициа-
показана возможность предотвращения возник- ми миопию очками для постоянного ношения. тива ВОЗ. Материалы Рос. межрег. симпоз. Уфа,
новения и, особенно, прогрессирования близо- Наступающая в пожилом возрасте неспо- 1. Аветисов С.Э. Возрастные особенности аккомо- 2003. С. 53-59.
рукости с помощью тренировок аккомодации. собность глаза ясно видеть вблизи привлек- дации и рефракции // Глазные болезни / Под ред. 18. Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шершевская С.Ф.
Известный факт более частого развития мио- ла к себе внимание еще в глубокой древно- Копаевой В.Г. М.: Медицина, 2002. С. 102-107. Старение глаза. М.: Медицина, 1970. С. 18-47.
пии в глазах с астигматизмом также связывают сти. Так можно утверждать хотя бы из-за того, 2. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 19. Эпидемиология и профилактика слепоты в мире.
1999. 288 c. Обзорная информация. М.: Медицина и здраво-
с затруднением работы аппарата аккомодации, что термин, от которого произошло название
3. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. М.: Медици- охранение, 1986. Вып. 5. С. 28-32.
а именно с вынужденной неравномерной ме- «presbyopia» («старческое зрение»), встречает-
на, 1986. 416 с. 20. Amidieu H. The impact of progressive lenses on the
ридиональной аккомодацией (Мац К.А., 1973; ся еще в сочинениях Аристотеля. 4. Корнюшина Т.А. Физиологические механизмы market for correction presbyopia // Points de Vue.
Лохтина Н.И., 1977; Медвецкая Г.А., 1981; Понятие «старческая дальнозоркость» на- развития зрительного утомления и перенапря- 2009. Spring. P. 20-22.
Аветисов Э.С., 1986; Онуфрийчук О.Н., 2006). чали отличать от дальнозоркости (гиперме- жения и меры их профилактики. Автореф. дис. … 21. Ciuffreda K.J., Tarmen B. Eye movement basics for
Неравномерная, несимметричная аккомо- тропии) свыше 150 лет тому назад (Stellwag д-ра биол. наук. М., 1999. 46 с. the clinician. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995.
дация парных глаз, безусловно, является пато- и Garion (1855), цит. по Аветисову С.Э., 2002; 5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инва- 22. Fledelius H.C. Myopia prevalence in Scandinavia.
генетическим фактором развития миопии в слу- Радзиховский Б.Л., 1965). лидность вследствие патологии органа зре- A survey, with emphasis on factors of relevance
чаях анизометропии. По разным данным, возраст, в котором воз- ния в России // Вестн. офтальмол. 2006. № 1. for epidemiological refraction studies in general //
При гиперметропии выше 4,0 дптр и ги- никает необходимость в подборе «пресбиопиче- С. 35-37. Acta Ophthalmol. 1988. Vol. 66. Suppl.185. P. 44-50.
перметропической анизометропии нарушение ских очков», колеблется от 38 до 48 лет и за- 6. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в 23. Goh W.S., Lam C.S. Changes in refractive trends
баланса между аккомодацией и конвергенцией висит от вида и степени сопутствующей аме- офтальмологии // Материалы IX съезда офталь- and optical components of Hong-Kong Chinese
приводит к дезадаптации зрительной системы тропии, рода трудовой деятельности, образа мологов. М., 2010. С. 70-71. aged 19-39 years // Ophthalmic. Physiol. Opt.
в виде возникновения рефракционной, анизо- жизни. 7. Лохтина Н.И. Профилактика прогрессирования 1994. V. 14, N 4. P. 378-382.
метропической амблиопии, расстройства бино- Так, при прочих равных условиях пресбио- миопии путем воздействия на аккомодацион- 24. Gordon R.A., Donzis P.B. Refractice development of
кулярного зрения, косоглазия. пия возникает раньше у лиц, бытовая или про- ный аппарат глаза. Дис. … канд. мед. наук. М., the humen eye // Arch Ophthalmol. 1985. V. 103,
Помимо этого, с возрастом отмечается фессиональная деятельность которых связа- 1977. 118 с. N 6. P. 785-789.
8. Мац К.А. Новые методы тренировки цилиарной 25. Johnson А. Myopia in arctic regions // Acta Oph-
естественное необратимое снижение объема на с рассматриванием мелких объектов, при-
мышцы при ослабленной аккомодационной thalmol. 1988. V. 66. Suppl. 185. P. 13-18.
аккомодации, что приводит к развитию прес- чем чем меньше контраст объектов с фоном,
способности. Дис. … канд. мед. наук. М., 1973. 26. Weale R.A. The Senescence of Human Vision.
биопии (Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шер- тем сильнее действует этот фактор (Корню- 122 с. Oxford: Oxford University Press, 1992. P. 59-61.
шевская С.Ф., 1970). шина Т.А., 1999).
Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 13

2 Аккомодация: анатомия,
физиология, биомеханизмы
Роговая
оболочка
1
Радужная
оболочка
В.В. Страхов, Е.Н. Иомдина
2
5

Хрусталик

2.1 Анатомия 3

4
Ресничный
Ресничное

О
Таблица 2.1.1 поясок
тело
бщепризнано, что основными звеньями Возрастные особенности диаметра,
исполнительного механизма аккомодации яв- массы и объема хрусталика человека
ляются хрусталик, связочный аппарат хруста-
Сагиттальный диаметр (толщина), мм
лика, цилиарная мышца и хороидея (рис. 2.1.1).
Однако в обеспечение биомеханизма аккомода- Новорожденный 3,5
ции в той или иной степени вовлечены практи- 10 лет 3,9
чески все структуры глазного яблока. 20-50 лет 4,0-4,14 Рис. 2.1.1. Структуры переднего отдела глаза: 1 — роговая оболочка; 2 — радужная
60-70 лет 4,77 оболочка; 3 — ресничное тело; 4 — ресничный поясок; 5 — хрусталик
Хрусталик 80-90 лет 5,0
Экваториальный диаметр, мм
Хрусталик, несмотря на видимую простоту,
представляет собой достаточно сложный про- Новорожденный 6,5
1
зрачный объект — двояковыпуклое эластичное После 15 лет 9,0
2
образование в виде диска, расположенное меж- Масса, мг
ду радужкой и стекловидным телом (рис. 2.1.2). Новорожденный 65 3
Хрусталик является многослойной структурой, 4 1 2
Первый год жизни 130
его слои характеризуются разной толщиной и 5 4
20-30 лет 174
физико-механическими свойствами (рис. 2.1.3). 6
3
Размеры хрусталика в различном возрасте (со- 40-50 лет 204 7
гласно Веселовской З.Ф., 2002; Standring S., 90 лет 250
2008) представлены в табл. 2.1.1. Объем, мл
Хрусталик со всех сторон покрыт капсулой, 30-40 лет 0,163
которая представляет собой базальную мембра- 80-90 лет 0,244 Б В
ну эпителиальных клеток. Капсула хрусталика Толщина капсулы, мкм А
является самой толстой базальной мембраной
Передний полюс 8-14
тела человека. Передняя часть капсулы хруста-
лика толще (до 15,5 мкм), чем задняя (рис. 2.1.4). Экватор 7-17 Рис. 2.1.2. Схема строения и расположения хрусталика. А — схема строения хрусталика: 1 — капсула хру-
Утолщение более выражено на периферии перед- Задний полюс 2-4 сталика, 2 — передний эпителий, 3 — кора, 4 — ядро хрусталика взрослого человека, 5 — ядро хрустали-
ней капсулы, эту область еще называют зонуляр- Хрусталиковые волокна ка ребенка, 6 — фетальное ядро, 7 — эмбриональное ядро. Б — особенности расположения хрусталика
ной пластиной, поскольку здесь прикрепляется в глазном яблоке и его форма: 1 — роговая оболочка, 2 — радужная оболочка, 3 — хрусталик, 4 — реснич-
Длина (мм) 8-12
основная масса волокон ресничного пояска. У де- ное тело. В — биомикроскопически выделяемые зоны хрусталика: Са — капсула; N — ядро; С1 — первая
Толщина (мкм) 4,6 кортикальная (субкапсулярная) светлая зона; С1 — первая зона рассеивания; С2 — вторая кортикальная
тей и в молодом возрасте, если капсула хруста- светлая зона; С3 — рассеивающая зона глубоких слоев коры; С4 —светлая зона глубоких слоев коры
Количество 2100-2300
лика не натянута, он имеет почти сферическую
12
14 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 15

Ресничный поясок, или связочный


аппарат хрусталика
Ресничный поясок, или связочный аппарат
хрусталика, имеет две основные точки крепле-
ния: переднюю, в области экватора хрустали-
ка, и заднюю, в области зубчатой линии, а так-
же одну промежуточную — в области короны
цилиарного тела (ЦТ) к боковым поверхностям
его отростков. Есть данные, свидетельствующие
о том, что за пределами точки крепления в зуб-
чатой линии связки хрусталика свободно окан-
чиваются в кортикальных слоях стекловидного
тела, и это потенциально может иметь биоме-
Рис. 2.1.3. Послойное строение хрусталика (по ханическое значение.
L tjen-Drecoll E., Rohen J.W. «Augenwunder», Kaden Ресничный поясок, или зонулярный аппа-
Verlag, 2007)
рат хрусталика, состоит из волокон диаметром
10 нм (от 8 до 12 нм), имеющих вид трубочек на
поперечном срезе. Подавляющее большинство
Рис. 2.1.6. Строение и ход волокон ресничного
волокон исходит из плоской части ресничного пояска (по L tjen-Drecoll E., Rohen J.W. «Augenwunder»,
тела кпереди на расстоянии 1,5 мм от зубчатой Kaden Verlag, 2007)
линии. Здесь они переплетаются с внутренней
пограничной мембраной эпителиальных клеток
или с волокнами переднего отдела стекловид- сплетение, которое находится между реснич-
ного тела. Большинство волокон складываются ными отростками, и прикрепляются к их бо-
в пучки, состоящие из 2-5 фибрилл. Некоторые ковым стенкам. Фибриллы зонулярного спле-
Рис. 2.1.4. Распределение толщины капсулы хру- фибриллы иногда проникают между эпители- тения плотно присоединяются в основании
сталика в различных зонах альными клетками. Фибриллы обнаруживают- ресничных гребешков, стабилизируя всю си-
ся и между пигментированными эпителиаль- стему связок. Несколько кпереди от короны
форму, внутрихрусталиковое давление при этом ными клетками ресничного эпителия и впле- ресничного тела зонулярное сплетение раз-
минимально. При установке зрения вдаль или в таются в их базальную мембрану и мембрану деляется на три пучка волокон, направляю- «Живая анатомия» ресничного пояска при
покое аккомодации, когда капсула хрусталика Бруха. щихся к передней, экваториальной и задней ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) задней
натянута связочным аппаратом, внутрихруста- Передние связки распространяются впе- капсуле хрусталика (Веселовская З.Ф., 2002) камеры глаза выглядит несколько по-другому,
ликовое давление повышается, и его форма ста- ред, пока не достигнут заднего края отростча- (рис. 2.1.5, 2.1.6). Спереди хрусталика связки поскольку в живом глазу присутствуют гидро-
новится чечевицеобразно уплощенной. той части ЦТ. Здесь они образуют зонулярное прикрепляются к капсуле на протяжении 2,5 мм, статические полости, создающие реальную то-
а сзади — на протяжении 1 мм. Если рассматри- пографо-анатомическую картину внутренних
вается ход связочного аппарата от хрусталика, структур глаза (Страхов В.В., Бузыкин М.А.,
то считают, что фибриллы, исходящие из перед- 2004) (рис. 2.1.7-10). Необходимо отметить,
него отдела экваториальной поверхности хру- что в живом глазу орбикулярное простран-
сталика, направляются кзади и прикрепляются ство задней камеры, т.е. пространство, при-
к ресничным отросткам, а фибриллы, отходя- легающее к плоской части ЦТ, которое на изо-
щие от задней поверхности капсулы, направ- лированных препаратах практически отсут-
ляются к плоской части ресничного тела и зуб- ствует, превращаясь в капиллярную щель, на
чатой линии (задние связки). Экваториальные самом деле заполнено внутриглазной жидко-
связки распространяются от ресничных отрост- стью, многократно превышающей по объему
ков непосредственно к экватору. Выделяют привычную нам заднюю камеру позади ра-
и гиалоидные связки, которые распространя- дужки. Это весьма функционально для задней
ются от плоской части ресничного тела к краю части связочного аппарата хрусталика, по-
хрусталика в месте его прилегания к стекловид- тому что обеспечивает оптимальную водную
А Б ному телу. Здесь они вплетаются в «гиалоидо- среду для движения связок, в отличие от вяз-
капсулярные связки» (соответствующие зону- кого стекловидного тела, которое потенциаль-
Рис. 2.1.5. Особенности прикрепления ресничного пояска к передней поверхности капсулы хрусталика (А) лярным волокнам связки Вигера). но может ограничивать свободу перемещения
и в области экватора (Б) (по Bron et al., 1997)
16 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 17

А Б В
Рис. 2.1.7. Ультразвуковая картина ресничного по-
яска хрусталика: а — передняя порция цинновых
связок; b — средняя порция цинновых связок; c — Рис. 2.1.10. Связочный аппарат в орбикулярном пространстве задней камеры: А — передняя порция;
задняя порция цинновых связок Б — части средней порции; В — задняя порция

движущихся внутриглазных структур. В це- хрусталика и короной цилиарного тела, а рас-


лом УБМ картина связочного аппарата хру- стояние между двумя основными точками фик-
сталика подтверждает анатомическое описа- сации связочного аппарата, а именно между
Рис. 2.1.8. Передняя порция ресничного пояска ние трех порций связок, однако только перед- экватором хрусталика и зубчатой линией пере-
хрусталика: а — прекоронарная часть, b — пост- няя порция имеет промежуточное крепление хода цилиарного тела в хороидею. Изменение
коронарная часть в короне ЦТ, в то время как экваториальная именно этого расстояния приводит к колебани-
и задняя идут мимо короны, прямо к зубчатой ям осевого натяжения ресничного пояска при
линии, где, собираясь в пучок, и прикрепляют- аккомодации.
ся, образуя своеобразную гиалоидохориорети-
нальную спайку (рис. 2.1.7-10). Цилиарная мышца
Необходимо отметить, что современные
представления о структуре ресничного пояска Цилиарная мышца (относится к категории
и его месте в силовом аппарате аккомодации гладких мышц) условно разделяется на три
до некоторой степени парадоксальны. Прежде порции (мышцы Брюкке, Иванова и Мюллера),
всего потому, что имеется анатомическая раз- в которых мышечные волокна ориентированы
общенность мышечного и связочного аппа- в разных направлениях.
ратов исполнительного органа аккомодации. Меридиональная мышца Брюкке, самая
Действительно, не установлено прямой анато- мощная и длинная (в среднем 7 мм), имея при-
мической связи между мышечными волокна- крепление в области корнеосклеральной трабе-
ми любой порции цилиарной мышцы с волок- кулы и склеральной шпоры, свободно идет до
нами ресничного пояска. А это значит, что ни зубчатой линии, где вплетается в хороидею, до-
циркулярная, ни радиальная, ни меридиональ- ходя отдельными волокнами до экватора глаза.
ная группа мышечных волокон сама по себе И по анатомии, и по функции она точно соот-
не может натягивать или расслаблять реснич- ветствует своему старинному названию — тен-
ный поясок. Осевое натяжение или ослабление зор хороидеи. Общепринятым является мне-
ресничного пояска возможно только опосредо- ние о парасимпатической иннервации этой
ванно, через перемещение гиалоидохориоре- мышцы.
А Б тинальной спайки в области зубчатой линии Радиальная мышца Иванова составляет ос-
при экскурсиях хороидеи вследствие мышеч- новную мышечную массу короны цилиарного
Рис. 2.1.9. Средняя порция ресничного пояска хрусталика (А, Б): a — прямая преэкваториальная часть; ных сокращений и расслаблений меридиональ- тела и, имея прикрепление к увеальной пор-
b — углообразная преэкваториальная часть; с — экваториальная часть ной мышцы Брюкке, имеющей с хороидеей не- ции трабекул в прикорневой зоне радужки, сво-
посредственную анатомическую связь. Рабочим бодно оканчивается в виде расходящегося ра-
расстоянием аккомодации следует называть диально венчика на тыльной стороне короны,
не кратчайшее расстояние между экватором обращенной к стекловидному телу. Очевидно,
18 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы

2.2 Физиология аккомодации

С овременные представления о физиологии


аккомодации еще далеки от своей завершенно-
оспорить, видоизменить или дополнить эту те-
орию. Например, некоторое уточнение теории
сти и согласованности. Очевидно, это связано Гельмгольца предложил E.F. Fincham (1937), ко-
с исключительной сложностью проблемы. При торый полагал, что хрусталик при аккомодации
этом существуют лишь единичные объективные утрачивает сферичность своих поверхностей не
методы исследования глаза in vivo, позволяю- под влиянием экстракапсулярных сил, а в силу
щие наблюдать соответствующие процессы в че- неравномерной толщины и эластичности его
ловеческом глазу и давать им качественную и капсулы в различных отделах. На передней по-
Рис. 2.1.11. Растровая электронная микроскопия ресничного пояска, цилиарных отростков и количественную оценку. Например, с помощью верхности хрусталика она толще, чем на задней,
цилиарной мышцы (слева – по L tjen-Drecoll E., Rohen J.W. «Augenwunder», Kaden Verlag, 2007) «Scheimpflug imaging» фиксируют изменение а на латеральных участках (где крепятся волок-
кривизны хрусталика при аккомодации, по дан- на цинновой связки) — толще, чем на полюсах.
ным ультразвуковой биомикроскопии выявляют По мнению исследователя, при аккомодации
что при своем сокращении радиальные мы- O. Stachs исследовал аккомодацию у па- ход волокон и сокращение мышцы, с помощью натягиваются зонулярные волокна, происхо-
шечные волокна, подтягиваясь к месту при- циентов разных возрастных групп при помо- авторефкератометра открытого поля определя- дит уплощение хрусталика преимущественно
крепления, будут менять конфигурацию коро- щи установки, представляющей собой комби- ют объективный аккомодационный ответ. И все на периферии, где капсула толще, и выпячива-
ны и смещать ее в направлении корня радужки. нацию специально спроектированного 3D уль- же, несмотря на обилие гипотез по физиологии ние в центральных отделах хрусталика, где кап-
Несмотря на запутанность вопроса об иннерва- тразвукового биомикроскопа и графической аккомодации, полуторавековые представления сула слабее (тоньше). Задняя капсула хрустали-
ции радиальной мышцы, большинство авторов станции Silicon Graphics. В результате были по- Г. Гельмгольца продолжают оставаться востре- ка достаточно тонкая, и здесь радиус кривизны
считают ее симпатической (Деев Л.А. с соавт., лучены высококачественные изображения цили- бованными в современных взглядах на механиз- всегда меньше (задняя поверхность более выпу-
1996; Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999; Gullst- арной мышцы при аккомодации, которые пока- мы аккомодации, причем некоторые положения клая) даже в состоянии дезаккомодации.
rand A., 1912; Mallen E.A. et al., 2005). Более зали, что механизм аккомодации не изменяется полностью подтвердились самыми последними Уточнением теории Гельмгольца являют-
того, Л.А. Деев с соавт. (1996) обнаружили не с возрастом, хотя у пожилых людей перемеще- клиническими и экспериментальными иссле- ся также работы A. Gullstrand (1912). По мне-
только наличие симпатических синапсов в ци- ние передней части цилиарного тела при сокра- дованиями с использованием передовых мето- нию автора, при аккомодации имеют значение
лиарном теле, но даже скопление адренэргиче- щении цилиарной мышцы уменьшается при- дов визуализации: УБМ, магнитно-резонансной два фактора: уменьшение радиуса кривизны
ских нервных терминалей в области радиальной мерно вдвое: в 34 года этот параметр составляет томографии (МРТ), спектральной оптической поверхностей хрусталика и увеличение пока-
порции цилиарной мышцы. 0,36 мм, а в 71 год, при пресбиопии, — 0,18 мм. когерентной томографии (ОСТ). зателя преломления хрусталикового вещества
Циркулярная мышца Мюллера не имеет Итак, на сегодняшний день основопола- (внутрикапсулярная аккомодация). Он выделил
прикрепления, наподобие сфинктера радужки, Хороидея гающей теорией, описывающей механизм ак- в веществе хрусталика два слоя с разными ко-
и располагается в виде кольца в самой верши- комодации, является гипотеза Германа фон эффициентами преломления. Во время аккомо-
не короны цилиарного тела. При ее сокращении Хороидея имеет непосредственное отноше- Гельмгольца, согласно которой, для четкого ви- дации, когда хрусталик становится более выпу-
вершина короны «заостряется», и отростки ци- ние к осевому натяжению и расслаблению цин- дения расположенных на близком расстоянии клым, в центральном его отделе, соответствую-
лиарного тела приближаются к экватору хруста- новых связок, поскольку задняя точка основно- предметов в человеческом глазу происходят сле- щем области зрачка, оказывается более толстый
лика. Принято считать, что иннервация цирку- го крепления связочного аппарата хрусталика дующие изменения: сокращается цилиарная слой той субстанции хрусталика, которая име-
лярной мышцы парасимпатическая. тесно связана с хороидеей в области зубчатой мышца, происходит сужение зрачка, уменьша- ет более высокий показатель преломления.
На рис. 2.1.11 представлено строение рес- линии. Хороидея, имея определенный запас эла- ется глубина передней камеры, хрусталик сме- Связанное с этим явлением усиление прелом-
ничного пояска и цилиарной мышцы. стичности, способна к растяжению и сокраще- щается несколько кпереди и книзу, ослабевает ляющей способности хрусталика и называется
Анатомическое строение цилиарной мыш- нию относительно склеры под действием со- натяжение цинновых связок, уменьшается ра- внутрикапсулярной аккомодацией (Gullstrand A.,
цы изучено не только in vitro (Лютьен-Дреколл Э., кращений меридиональной порции цилиарной диус кривизны передней и задней (в меньшей 1912; Розенблюм Ю.З., 1995). Косвенным под-
Роен Й.В., 1998; Копаева В.Г., 2002; Kahle W., мышцы с соответствующим перемещением зад- степени) поверхностей хрусталика, что при- тверждением этого явления могут служить опе-
2003; Netter F., 2007; Standring S., 2008), но и in ней точки крепления связок, что изменяет ра- водит к увеличению его преломляющей силы рации O. Nishi (2003), который заменял содер-
vivo при помощи комбинации метода ультразву- бочее расстояние аккомодации. В отношении и усилению динамической рефракции гла- жимое хрусталика приматов силиконом и при
ковой биомикроскопии и современной вычис- аккомодации хороидея весьма соответствует за (Helmholtz H., 1855). С момента опублико- этом получал исключительно снижение объема
лительной техники — методом, предложенным названию «биологической пружины», данному вания точки зрения Г. Гельмгольца на меха- аккомодации, что свидетельствует о том, что не-
O. Stachs (2003, 2005). ей А.И. Горбанем (2002). низм аккомодации не прекращаются попытки однородная структура хрусталика более выгодна
19
20 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 21

с точки зрения максимизации объема аккомо- анатомической структуре аппарата аккомода- экспериментальная работа A. Glasser (1998, В.В. Волков (1988, 2003) также считает
дации. Кроме того A. Gullstrand, в отличие от ции. Сторонники гидравлической теории, опи- 1999), включающая эксперимент на обезья- возможным наличие «нехрусталиковой» акко-
Г. Гельмгольца, рассматривал аккомодацию раясь на факт повышения давления в стекло- нах с УБМ контролем, окончательно устано- модации при конвергенции за счет удлинения
вдаль как активный процесс, находящийся под видной камере при напряжении аккомодации, вила уменьшение экваториального диаметра глазного яблока при расслаблении отводящих
управлением симпатической нервной системы, считают, что гидравлическое воздействие вну- хрусталика на высоте аккомодации, тем самым и сокращении приводящих наружных мышц.
а покой аккомодации — как некое мышечное триглазной жидкости достаточно, чтобы дефор- поставив точку в споре, и вертикальной палоч- Такого же мнения придерживаются H. Bay-
равновесие двух групп мышц, иннервируемых мировать экваториальную зону хрусталика с по- кой над этой точкой превратив ее в восклица- ramlar et al. (1999), показавшие эксперимен-
симпатическим и парасимпатическим отделами следующим изменением толщины и кривизны тельный знак после имени Г. Гельмгольца! тально, что ось глазного яблока удлиняется
вегетативной нервной системы (ВНС). передней поверхности центральной его зоны, Вместе с тем, кроме доминирующей кон- при фиксации взгляда вблизи даже после зака-
Касаясь участия связочного аппарата в био- вызвав тем самым усиление рефракции. цепции «хрусталиковой» аккомодации, суще- пывания тропикамида, т.е. капель, вызывающих
механизме аккомодации, И.Н. Кошиц с соавт. Надо отметить, что есть научные мнения, ствуют множество мнений об участии в этом парез цилиарной мышцы. P. Shum et al. (1993)
(2006) обращают внимание на то, что хруста- пытающиеся объединить полярные взгляды, процессе других структур глаза. Следует рас- использовали ультразвуковую биометрию для
лик всегда поджат к стекловидному телу, и например А.В. Крушельницкий (2004) считает, смотреть гипотезы аккомодации, связанные измерения длины оси глаза при расслаблении
само по себе натяжение волокон цинновой что при аккомодации передняя порция волокон с изменением длины глаза вдоль оптической оси аккомодации и ее стимуляции приставлени-
связки только ослабевает, но никогда не исче- цинновой связки подтягивается вперед, умень- и топографии роговицы. ем собирающих линз или приближением тест-
зает полностью, то есть волокна выполняют шая давление передней капсулы на хрусталик Впервые об аккомодационном изменении объекта к парному глазу. Авторы делают вывод,
не только регулирующую функцию, но и под- (как в теории Гельмгольца). Так как базис сте- формы глаза заявил J.C. Sturm (1697), затем что аккомодация вблизь сопровождается удли-
держивающую. В то же время исследования кловидного тела прочно связан с хориоидеей J.B. Listing (1853), которые полагали, что при нением глазного яблока. К такому же результату
В.В. Страхова с соавт. (2007) показывают, что у у зубчатой линии, смещение зубчатой линии аккомодации глаз удлиняется. F.C. Donders пришли W. Drexler et al. (1998), используя метод
пациентов с пресбиопией возможно провисание продольными (меридиональными) волокнами (1864) также указывал на растяжение глазно- интерферометрии. В их опыте увеличение дли-
задних порций волокон, что также подтверж- цилиарной мышцы будет приводить к смеще- го яблока вследствие сдавливания его наруж- ны глаз было большим у эмметропов (в среднем
дают биомеханические расчеты (Иомдина Е.Н., нию базиса стекловидного тела. Стекловидное ными мышцами при конвергенции. Наиболее 12,7 мкм, что соответствует изменению оптиче-
Полоз М.В., 2010). тело в результате оказывает давление на хру- настойчивым и радикальным в отношении фо- ской силы глаза на -0,036 дптр), чем у миопов
И все же главный вопрос, вокруг которо- сталик (как в теории М. Tscherning, 1899), при кусировки путем изменения длины передне- (в среднем 5,2 мкм, соответствует изменению
го до сих пор сосредоточены самые неприми- этом передняя капсула станет более выпуклой, задней оси (ПЗО) был W.H. Bates (1920), кото- рефракции на -0,015 дптр). Удлинение глазного
римые разногласия, состоит в том, где именно что обеспечит аккомодационный эффект. С дру- рый считал, что хрусталик вообще не изменяет яблока исследователи объясняют сокращением
приложены усилия, обеспечивающие изменение гой стороны, есть и такие исследователи, кото- форму, а изменение ПЗО — основной механизм цилиарной мышцы, подтягивающей хориоидею
формы хрусталика, т.е. его преломляющей спо- рые категорически отвергают активное участие аккомодации глаза за счет его сжатия косыми вперед и кнутри, из-за чего уменьшается окруж-
собности — внутри хрусталика или вне него? стекловидного тела в аккомодации. Так, напри- мышцами. ность склеры и увеличивается длина оси глаза.
По этому вопросу специалисты разделились на мер, в экспериментально-теоретической работе Механизм удлинения глазного яблока при Е.Г. Гулидова и В.В. Страхов связывают зафик-
сторонников приоритета внутрихрусталико- И.А. Скворцова (1979) показано, что стекловид- сочетанном аккомодационно-конвергентном на- сированное ими во время аккомодации увели-
вых, а именно упругих сил капсулы хрустали- ное тело как механическая структура не прини- пряжении был теоретически и математически чение в среднем на 0,1 мм ПЗО глаза у детей
ка, приводящих к его округлению при ослабле- мает активного участия в акте аккомодации и рассчитан А.И. Дашевским (1950, 1958, 1962). с уровнем внутриглазного давления (ВГД), по-
нии натяжения связочного аппарата хрустали- существенного влияния на оптические характе- Он также отводил активную роль экстраокуляр- скольку этот эффект был отмечен только в груп-
ка (Helmholtz H., Gullstrand A., Аветисов Э.С., ристики хрусталика оно не оказывает. ным мышцам, участвующим в этом процессе. пе школьников с прогрессирующей миопией
Шаповалов С.Л., Волков В.В., Страхов В.В. и др.), И все же, какими бы непримиримыми не В 1992 г. В.Ф. Ананин предположил, что при относительной внутриглазной гипотонии.
и приверженцев силового деформирующего воз- были мнения сторон, как бы они ни изобило- дополнительным компенсаторным механиз- Биомеханическое 3D компьютерное моде-
действия на хрусталик снаружи (Tschering M., вали тонкими деталями аргументации, дело мом, обеспечивающим наряду с хрусталиком лирование человеческого глаза, выполненное
Coleman D., Schachar R., Золотарев А.В., Крушель- может решить ответ на один простой биомеха- настройку оптической системы глаза при акко- в виде виртуальной параметрической среды и
ницкий А.В. и др.), например, сместившимся нический вопрос: как именно изменяется эк- модации, является возможность динамического учитывающее большинство известных анато-
вперед стекловидным телом, гидравликой вну- ваториальный диаметр хрусталика на высоте увеличения аксиальной оси глаза на 1,0-1,5 мм, мо-оптических параметров и физико-механиче-
триглазной жидкости задней камеры или натя- напряжения аккомодации? Если он увеличива- что может служить одним из объяснений на- ских свойств глазных структур, свидетельству-
нутыми экваториальными связками хрустали- ется или не изменяется, то правы сторонники личия аккомодации в афакичных (без хруста- ет о том, что избыточный тонус или рассогла-
ка. Так, автор нашумевшей теории аккомодации деформации экваториальной зоны хрусталика лика) и артифакичных (с искусственным хру- сованное сокращение экстраокулярных мышц,
R. Schachar (1992) считает, что оптическая сила снаружи любым из описанных силовых воздей- сталиком) глазах. Такой механизм, правда, ис- неравномерно сжимающих глазное яблоко при
хрусталика при аккомодации увеличивается из- ствий — стекловидного тела, связочного аппа- ключительно как вспомогательный, упоминают его повороте, может оказать существенное воз-
за уплощения его экваториальной периферии рата или внутриглазной жидкости. Если диа- И.Н. Кошиц с соавт. (2006). По их мнению, уд- действие на объем аккомодации. Подобное воз-
(с соответствующим увеличением диаметра) и метр хрусталика уменьшается, то правы сторон- линение глазного яблока при сокращении экс- действие мышц приводит к деформации глаз-
уменьшения радиуса кривизны в центральных ники механизма изменения формы хрусталика траокулярных мышц возможно, т.е. сжатие скле- ного яблока и к незначительному увеличению
отделах. Однако в настоящее время эта теория за счет упругих сил (эластичности) его капсулы, ры наружными мышцами глаза может вызвать длины его ПЗО. Увеличение ПЗО тем боль-
признана несостоятельной из-за несоответ- т.е. внутрихрусталиковой структуры. Остается деформацию склеры и изменить тем самым ПЗО ше, чем ниже модуль упругости склеры и чем
ствия описанного аккомодационного механизма только сообщить, что тщательно выполненная глаза (Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2002). значительней рассогласованность сокращений
22 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 23

экстраокулярных мышц, но в расчетах не уда- обнаружены В.И. Лапочкиным (2002). В ходе с соавт. предполагают влияние лимба на топо- Управление. Управление аккомодаци-
лось получить удлинения ПЗО более 0,5 мм. эксперимента зрительный стимул для актива- графию роговицы в процессе аккомодации, ей начинается с анализа четкости зрительно-
При согласованной работе экстраокулярных ции относительной аккомодации предъявлялся поскольку «…лимб, занимая промежуточную го стимула. Если его изображение на сетчатке
мышц расчетное изменение ПЗО при аккомо- с близкого расстояния (6-7 см), т.е. создавались ключевую позицию между склерой и роговицей нечеткое, то корковое представительство ак-
дации не превышает 0,02 мм (Иомдина Е.Н., искусственные условия для гипераккомодации. и обладая упругостью, превышающей таковую комодации должно каким-то образом понять,
Полоз М.В., 2011). При этом было зафиксировано формирование как роговицы, так и склеры, во время аккомо- усиливать преломление или ослаблять, т.е.
К вспомогательным (дополнительным) выраженного неправильного роговичного астиг- дации при сжатии кольца цилиарной мышцы в каком направлении изменять преломляю-
факторам аккомодации может также относит- матизма в среднем до 5,56 ± 2,1 дптр! Такое из- приводит к увеличению выпуклости роговицы щую силу глаза. Отсюда становится ясным, что
ся и экстраокулярный роговичный механизм менение кривизны роговицы наиболее логич- и растяжению заднего отдела глаза» (Шил- определенность в отношении факторов, влияю-
(Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2002; Кошиц И.Н., но, по мнению автора, сочетается с теорией кин Г.А. с соавт., 2004). Вместе с тем исследо- щих на выбор направления аккомодации, явля-
2006), т.е. изменение астигматизма роговицы. R. Schachar (1994), предполагающей усиление вания Л.А. Минеевой и В.В. Страхова (2005) ется исключительно важной. Но на сегодняш-
Он заключается в том, что наружные мышцы преломления хрусталика в центральной зоне. обнаружили значительно более скромное уча- ний день такой определенности нет. Считается,
искривляют роговицу и перемещают фокусную Выраженное ослабление рефракции роговицы стие роговицы в аккомодативном процессе. что помогать выбору направления изменения
область кпереди, иногда одновременно увеличи- в горизонтальных меридианах также, по мне- Индуцированный прямой астигматизм на высо- оптической силы хрусталика могут, по мень-
вая ее глубину, как при сужении зрачка. нию автора, косвенно подтверждает активную те аккомодации для близи составлял в среднем шей мере, 4 фактора: конвергенция, величи-
Эти положения частично подтверждаются роль экстраокулярных мышц, особенно гори- 0,75 ± 0,25 дптр и клинически проявлялся лишь на которой тесно связана с величиной аккомо-
исследованиями J. Strobel et al. (2003), пока- зонтальных, в акте аккомодации. Однако, как у пресбиопов в виде снижения зрения вдаль тот- дации; хроматическая аберрация посредством
завших, что кривизна роговицы несколько из- указывают Е.П. Тарутта с соавт. (2010), столь час после значительной нагрузки чтением. разной степени преломления длинноволновой и
меняется при аккомодации. Небольшое увели- значительное ослабление рефракции рогови- В целом роль роговой оболочки в аккомо- коротковолновой частей спектра; разность чет-
чение кривизны роговицы при сокращении ци- цы можно объяснить тем, что в условиях мак- дации глаза человека представляется довольно кости фокуса в глубине центральной ямки сет-
лиарной мышцы также зафиксировали L. Yasuda, симальной конвергенции при фиксации на объ- спорной и не вполне однозначной. чатки по сравнению с ее краями; и, наконец,
T. Yamaguchi (2005). ект, расположенный в 6 см от глаз, повторному Нет полного единства мнений и относи- флуктуация аккомодации с колебанием пре-
По данным ряда ученых (Журавлев А.И., измерению рефракции подвергались не цен- тельно так называемого «покоя аккомодации». ломляющей силы хрусталика частотой 2-3 раза
1996; Сердюченко В.И., Вязовский И.А., 2004), тральные, а периферические участки рогови- Многие авторы, как когда-то и сам Г. Гельм- в с, т.е. 2-3 Гц. Возможно, все четыре фактора
можно также говорить о влиянии напряже- цы, обладающие, как известно, меньшей оп- гольц, считают, что в покое аккомодации, т.е. имеют значение, но представляется, что наи-
ния цилиарной мышцы и наружных мышц тической силой. В любом случае полученные в некотором состоянии практически полно- более важную роль играет именно флуктуация
глаза на топографию роговицы. Еще в 1868 г. В.И. Лапочкиным результаты говорят не об уча- го расслабления цилиарной мышцы, взгляд аккомодации, прежде всего в силу своей дина-
В.И. Добровольский отмечал, что существует не- стии роговицы в акте аккомодации, а скорее направлен вдаль. С другой стороны, теория мичности и альтернативности, когда при дефо-
равномерное в различных меридианах напряже- о противодействии последней, так как ослабле- R. Schachar говорит об обратном (1993, 1994). кусе улучшение четкости изображения стимула
ние аккомодационной мышцы, т.е. разные части ние преломляющей силы роговицы должно при- Одну из точек зрения по данному вопросу совпадет либо с усилением, либо с ослаблени-
цилиарной мышцы могут работать несинхрон- водить к ослаблению клинической рефракции, представляет А.В. Ланцевич (2007). Он согла- ем преломляющей силы хрусталика. Это и дает
но (не только независимо друг от друга, но и в то время как при аккомодации, то есть при оп- сен с тем, что основным механизмом аккомо- корковому представительству аккомодации сиг-
с различной интенсивностью). С его точки зре- тической установке глаза к близко расположен- дации является содружественное действие трех нал к выбору правильного направления изме-
ния, только этим можно объяснить тот факт, что ному объекту, происходит усиление его динами- участников: хориоидея – хрусталик – цилиарная нения рефракции для достижения наивысшей
при астигматизме невысоких степеней острота ческой рефракции. И хотя Е.П. Тарутта с соавт. мышца. При этом рассматриваются три состо- четкости изображения или реперной точки ак-
зрения в течение известного периода времени (2010) выявили тенденцию к уменьшению оп- яния покоя аккомодации: функциональное (во комодации в виде положения фокуса точно на
может оставаться высокой, особенно в детском тической силы роговицы в горизонтальном ме- время бодрствования и отсутствия в поле зре- сетчатке. На этом заканчивается аналитическая
и юношеском возрасте. У таких людей с воз- ридиане, однако достоверных изменений этого ния стимула), тоническое (во время сна) и ана- часть управления аккомодацией. Далее зритель-
растом, особенно когда наступает пресбиопия, показателя при аккомодации у обследованных томическое, связанное с медикаментозной ци- ный анализатор, в соответствии со своей самой
а иногда после общих ведущих к ослаблению лиц с миопией не выявлено. Полученные резуль- клоплегией. Однако уже давно и совершенно главной задачей обеспечения максимально вы-
организма заболеваний, обнаруживается сни- таты не подтверждают значимого участия рого- справедливо Э.С. Аветисов (1981) заметил, что сокого зрения, получив направление изменения
жение остроты зрения без всякой видимой при- вицы в акте аккомодации миопического глаза. «состояние относительного покоя этой мышцы рефракции в сторону увеличения четкости изо-
чины, и только при исследовании рефракции И.Ю. Марченко с соавт. (2005) также по- наступает тогда, когда из поля зрения исклю- бражения, молниеносно активирует управлен-
можно выявить астигматизм, о котором раньше казали, что изменений кривизны и силы пре- чаются стимулы, возбуждающие аккомодацию». ческий парасимпатический механизм обратной
пациент не подозревал. ломления роговой оболочки при аккомодации Кстати, согласно определению нормальной фи- отрицательной связи в выбранном направлении
R. Bannon (1946) также высказал мнение, не происходит. зиологии, под покоем любой сенсорной систе- изменения преломляющей силы хрусталика.
что в результате действия экстраокулярных В то же время исследования Г.А. Шилкина мы, включая, конечно, зрительную, следует по- Сам механизм управления аккомодацией
мышц и передней порции цилиарной мышцы с соавт. (2004) с применением фотощелевой нимать состояние без стимула. осуществляется с помощью автономной нерв-
кривизна роговицы в процессе аккомодации мо- биометрии переднего отдела глаза здоровых лю- Свой взгляд на физиологию аккомодации ной системы, более известной у нас как веге-
жет изменяться. дей 25-35 лет (25 человек) скорее созвучны на- В.В. Страхов сопровождает условным разделе- тативная. Эта система активируется главным
Очень существенные изменения роговицы блюдениям В.И. Лапочкина об увеличении кри- нием целостного биомеханизма аккомодации образом центрами спинного мозга, ствола
при аккомодации по данным кератотопографии визны среза роговицы. Кроме того, Г.А. Шилкин на управление и исполнение. мозга и гипоталамусом. Способом управления
24 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 25

являются подсознательные, или безусловные, с тем известно, что некоторые особые органы
рефлексы. Эфферентные сигналы к исполните- могут возбуждаться симпатической стимуляци-
лю передаются через два основных отдела веге- ей и тормозиться парасиматической и наоборот,
тативной нервной системы (ВНС) — симпати- т. е. обе системы иногда действуют реципрокно
ческий и парасимпатический. Физиологическая друг другу.
анатомия этих двух отделов вегетативной ин- Управленческий механизм аккомодации,
нервации глаза имеет существенные различия. в зависимости от выбранного направления,
Парасимпатические волокна исходят из ядра инициирует либо сокращение, либо расслабле-
Вестфаля-Эдингера, имеющего связь с претек- ние парасимпатической части цилиарной мыш- Парасимпатический физиологический
тальной зоной ствола мозга и в конечном сче- цы для обеспечения положения фокуса на сет- тонус аккомодации
те с корой головного мозга. Затем идут в соста- чатке в пределах зоны рефлекторного обеспе-
ве III пары черепномозгового нерва к реснично- чения аккомодации, т. е. от максимального ее
му ганглию, который находится в орбите, сразу напряжения в ближайшей точке ясного зрения
позади глазного яблока. Здесь начинается пост- (БТЯЗ) до покоя в безориентирном пространстве
ганглионарный нейрон, который имеет волок- с миопической установкой примерно в 1,0 дптр.
на в составе цилиарных нервов для иннервации Все эти двигательные мышечные события, есте-
сфинктера радужки, а также цилиарной мышцы, ственно, происходят на фоне физиологического
преимущественно ее меридиональной и цирку- тонуса аккомодации, причем как его парасимпа-
лярной порций. Симпатические нервные волок- тической, так и симпатической составляющих.
на для глаза начинаются в спинном мозге, на Это очень важное положение — сосущество-
уровне боковых рогов первого грудного сегмен- вание стимула и фона, рефлекса и тонуса, по-
та (Т1). Затем в виде симпатической цепочки скольку какими бы ни были колебания рефлек-
они поднимаются к верхнему шейному ганглию, торных сокращений или расслаблений порций 1. Зона тонуса покоя аккомодации (ТПА)
откуда постганглионарными симпатическими цилиарной мышцы в процессе аккомодации, ее 2. Зона привычного напряжения аккомодации (ПНА)
волокнами проникают в глаз, иннервируя ди- тоническое обеспечение присутствует своим по-
лататор радужки и отчасти цилиарную мышцу, стоянным тоническим напряжением. При этом
преимущественно ее радиальную порцию. наряду с парасимпатическим физиологическим Рис. 2.2.1. Схема расположения парасимпатического тонуса аккомодации
Важной особенностью ВНС является ее то- тонусом, во время активной зрительной рабо-
нус. В норме симпатический и парасимпатиче- ты также постоянно присутствует симпатиче-
ский отделы всегда активны. Их фоновый или ский физиологический тонус, т. е. при наличии физиологического тонуса аккомодации оказы- Симпатическая составляющая физиологи-
базовый уровень активности называют соответ- любых зрительных стимулов, как дальних, так вается в среднем 0,5-0,75 дптр. Эта часть физио- ческого тонуса аккомодации, напротив, изуче-
ственно симпатическим и парасимпатическим и ближних — симпатически иннервируемая логического парасимпатического тонуса весь- на мало. Признавая участие симпатической ин-
тонусом. Согласно современным представле- радиальная мышца короны цилиарного тела ма устойчива, тесно связана с аккомодативной нервации в аккомодации, общепринятым явля-
ниям, основные порции цилиарной мышцы — всегда находится в тонусе. Это со всей очевид- поддержкой эмметропии путем коррекции не- ется мнение, что рефракционный эффект его не
меридиональная и циркулярная — имеют пара- ностью проявляется при синдроме Горнера, ког- больших степеней несоразмерности рефракции. велик: по А. Гейтону, симпатическая стимуляция
симпатическую иннервацию и, соответственно, да в ответ на паралич симпатической иннерва- Она устанавливается и закрепляется в связи ресничной мышцы опосредованно вызывает ее
нагружены в норме парасимпатическим тону- ции и соответствующий паралич радиальной с окончанием рефрактогенеза и сохраняется небольшое расслабление (фиксация взора вдаль),
сом. В то же время радиальная порция цилиар- мышцы рефракция глаза на стороне поражения всю жизнь, становясь привычным напряжени- в то время как парасимпатическая стимуляция вы-
ной мышцы имеет симпатическую иннервацию усиливается путем одновременного приближе- ем аккомодации (ПНА). В сущности это не что зывает выраженное мышечное сокращение (фик-
и, следовательно, имеет симпатический тонус. ния как дальнейшей, так и ближайшей точек иное, как величина скрытой гиперметропии, сация взора вблизи). И действительно, разница
Таким образом, физиологический тонус мышеч- ясного зрения. Это значит, что до паралича сим- имеющей место в большинстве так называемой в рефракционном эквиваленте участия обоих от-
ного аппарата цилиарного тела, состоящий из патический тонус присутствовал как при зрении эмметропии. Однако есть еще одно тоническое делов ВНС в управлении аккомодацией существен-
двух частей — парасимпатической и симпати- вдаль, так и при зрении вблизи. напряжение цилиарной мышцы, и оно тоже па- на. Что значат 1,0-1,5 дптр объема аккомодации
ческой, — образует тоническое обеспечение ак- Естественно, наиболее изученным является расимпатической природы, тоже скрытое, ибо вдаль по сравнению с 10,0-12,0 дптр объема акко-
комодации. Значение тонуса состоит в том, что физиологический тонус аккомодации парасим- выявляется при определенных условиях, и тоже модации для близи у молодого человека? Однако
он позволяет одному и тому же отделу, напри- патической природы. Рефракционный эквива- претендует на физиологичность, поскольку воз- впечатление о значимости резко изменится, если
мер, симпатическому в отношении артериаль- лент парасимпатического тонуса аккомодации никает в физиологических условиях покоя акко- представить, что по каким-либо причинам приспо-
ных сосудов, как увеличивать активность стиму- скрыт и выявляется обычно циклоплегическим модации. Это как раз тонус покоя аккомодации собление оптики глаза для дали (всего-то объемом
лируемого органа, если стимул выше нормаль- путем через медикаментозный паралич мери- (ТПА). Судя по отмеченным характеристикам, примерно в 1,0 дптр, т.е. от 1 метра до бесконеч-
ного фона, так и снижать, если стимул ниже диональной и циркулярной порций цилиарной можно считать, что ПНА и ТПА — это две части ности) не срабатывает. Безусловно, все значимо:
фона, т.е. в приложении к сосудам — как сужи- мышцы. При этом рефракция обычно ослабе- единого целого парасимпатического физиологи- и приспособление для дали, и приспособление для
вать, так и расширять просвет артерий. Вместе вает, и у эмметропа циклоплегический объем ческого тонуса аккомодации (рис. 2.2.1). близи, и даже покой от этого приспособления.
26 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 27

Необходимо внести ясность в понятие анализа изображения и, следовательно, мо- При активации аккомодации в ответ на по- по своему рефракционному эквиваленту (при-
«покоя» аккомодации. Согласно канонам нор- жет работать только в сфере тонических взаи- явление зрительного стимула на любой дистан- мерно в 1,0 дптр) базовому парасимпатическо-
мальной физиологии, любая сенсорная систе- моотношений с парасимпатической системой. ции — дальней, средней, близкой или одновре- му тонусу, но противоположно направленным
ма организма находится в покое только в од- Рабочая зона этих взаимоотношений — об- менно на всех, как чаще всего бывает в реаль- по знаку. Парадоксальность такой рефракцион-
ном случае — при отсутствии стимула. Есть щий физиологический тонус аккомодации. При ности, рефлекторно возникает симпатический ной ситуации покоя аккомодации заключается
стимул — система работает, нет стимула — этом парасимпатический физиологический то- физиологический тонус радиальной порции ци- в том, что симпатический тонус аккомодации
отдыхает. Очевидно, и «покой» аккомодаци- нус аккомодации занимает в некотором смыс- лиарной мышцы. Активируется натяжение свя- проявляет себя своим отсутствием. Впрочем, и
онной системы следует понимать как состо- ле главенствующее положение по отношению зок хрусталика и происходит рефракционная при активности аккомодации он скрыт. Однако
яние без зрительного стимула, т.е. в темноте, к симпатическому физиологическому тонусу, нейтрализация слабомиопической установки за пределами физиологических состояний, на-
во время сна, в безориентирном пространстве, т.е. сохраняется при отсутствии зрительного глаза в безориентирном пространстве или сво- пример, при искусственной электрической сти-
в состоянии задумчивости. Собственно, боль- стимула, в то время как последний при отсут- еобразная нейтрализация тонуса покоя аккомо- муляции симпатических узлов шейного отдела
шинство серьезных исследователей аккомода- ствии стимула исчезает. На подобные взаимо- дации (ТПА). При этом привычное напряжение позвоночника или медикаментозной стиму-
ции в нашей стране, например, Э.С. Аветисов, отношения тонусов прямо указывает факт суще- аккомодации (ПНА), как достаточно стабиль- ляции симпатического отдела ВНС, например,
В.В. Волков и другие, именно так и понимали ствования так называемого темнового фокуса ная часть парасимпатического физиологическо- адреномиметиком ирифрином, симпатический
покой аккомодации, в отличие от распростра- или, на наш взгляд, более точно — тонуса по- го тонуса аккомодации, сохраняется без изме- тонус проявляется достаточно отчетливым кли-
ненного в клинике мнения, что «покой» акко- коя аккомодации (ТПА), поскольку покой воз- нений и может быть снято только циклоплеги- ническим признаком ослабления рефракции,
модации есть установка глаза вдаль, хотя совер- можен не только в темноте, но и, например, ей. Таким образом, благодаря рефракционной а при уже упоминавшемся синдроме Горнера,
шенно понятно, что даже облачко на горизонте — в безориентирном пространстве (Тарутта Е.П., нейтрализации парасимпатического ТПА кли- когда возникает паралич симпатической ин-
это реальный зрительный стимул. Впрочем, Тарасова Н.А., 2012). нически обнаруживается величина симпати- нервации, имеется соответствующее усиление
вполне традиционно связывать с покоем пол- Действительно, при отсутствии зрительных ческого тонуса, который оказывается равным рефракции.
ное расслабление мышцы, в данном случае рес- стимулов в безориентирном пространстве, т.е.
ничной, и при этом, конечно, понимать акко- в покое аккомодации, обнаруживается, именно
модацию как односторонне направленный про- обнаруживается, а не появляется, некоторое
цесс. Однако следует признать, что с платформы усиление преломляющей способности по срав-
устоявшегося представления о положении точ- нению с рефракцией при зрении вдаль: эмме-
ки покоя аккомодации в бесконечности и одно- тропический глаз демонстрирует слабую мио-
направленности действия активной аккомода- пическую установку, примерно в 1,0 дптр,
ции глаза от дальнейшей точки ясного зрения миопический глаз становится соответственно
к ближайшей, не находят адекватного объясне- более миопичным, а степень гиперметропии
ния многочисленные клинические наблюдения, уменьшается. Такое обязательное присутствие
связанные с участием симпатической иннерва- парасимпатического физиологического тону-
ции в аккомодации. Итак, правильнее считать, са покоя аккомодации в безориентирном про-
что сенсорная система аккомодации условно от- странстве и постоянное направление в сторо-
дыхает только при отсутствии зрительного сти- ну усиления рефракции, вне зависимости от ее
мула. Условно потому, что согласно закономер- вида, делают его похожим на безусловный реф-
ностям функционирования управляющей ВНС, лекс. Но это не рефлекс на темноту и ни в коем
эта аккомодационная система должна быть на- случае не дополнительное сокращение цилиар-
гружена фоновым или физиологическим то- ной мышцы. Это проявление нарушения равно-
нусом. Она и нагружена. Впрочем, она нагру- весия двух физиологических тонусов, когда при
жена им не только в покое, но постоянно, и отсутствии зрительного стимула в темноте ис-
в работе тоже. Представляется, что в обычных чезает симпатический тонус, оставляя базовый
условиях активности зрительного анализато- парасимпатический тонус в одиночестве, в виде
ра, окруженного разнообразными зрительны- тонуса покоя аккомодации. Известны и величи-
ми стимулами на дальней, средней и близкой на тонуса покоя аккомодации или «темнового
дистанциях, фоновые симпатический и пара- фокуса» — в среднем в пределах 0,75-1,0 дптр,
симпатический физиологические тонусы при- и зависимость этой величины от вида клиниче-
мерно одинаковы и находятся в равновесии. Но ской рефракции (Волков В.В., Колесникова Л.Н.,
не в равноправии. Прежде всего по отношению 1973; Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., 2012). Тот
к корковому представительству аккомодации, факт, что сама по себе миопическая установка
с которым парасимпатикус опосредованно свя- глаза в покое аккомодации обнаруживается при
зан, а симпатикус — нет. Симпатический отдел любой клинической рефракции, лишь доказыва-
ВНС не имеет коркового представительства для ет ее физиологичность.
Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 29

2.3 Биомеханизм аккомодации

П ри оптической установке глаза для рас-


сматривания близко расположенных предме-
Мюллера заключается не только в перемеще-
нии блока промежуточного крепления части
тов возникает сокращение волокон меридио- связочного аппарата в короне ближе к эквато-
нальной порции цилиарной мышцы, активиро- ру хрусталика (второй подвижный узел связоч-
ванное парасимпатической нервной системой. ного аппарата хрусталика) и тем самым допол-
Происходит натяжение хороидеи и перемеще- нительного ослабления его осевого натяжения.
ние вперед задней точки фиксации связочного Но прежде всего, на наш взгляд, в обеспечении
аппарата хрусталика в области зубчатой линии стабильности фронтального положения хруста-
— первый подвижный узел связочного аппарата лика через укорочение свободного хода рассла-
хрусталика (рис. 2.3.1) с последующей реализа- бленной передней порции ресничного пояска:
цией классического механизма аккомодации по эффект своеобразного «короткого поводка» для
Г. Гельмгольцу. ограничения подвижности хрусталика, или фа-
Этот биомеханизм подразумевает ослаб- кодонеза, на высоте аккомодации, особенно при Рис. 2.3.1. Схема биомеханизма аккомодации глаза (а — первый подвижный узел; b —
второй подвижный узел)
ление осевого натяжения цинновых связок крайних ее напряжениях.
(рис. 2.3.2) вследствие уменьшения рабочего Биомеханизм перевода оптической уста-
расстояния аккомодации между двумя основ- новки глаза с близкого расстояния на далекое
ными точками крепления связочного аппара- представляет собой одновременный совместный
та: в области экватора хрусталика и в области процесс хорошо известного пассивного компо-
зубчатой линии. нента аккомодации под влиянием падения па-
Ослабление натяжения связок приводит к расимпатического тонуса и активной аккомода-
уменьшению напряжения капсулы хрусталика, ции под влиянием симпатического тонуса.
нагруженного повышенным внутрихрустали- Пассивный компонент аккомодации для
ковым давлением при установке зрения вдаль. дали: сброс тонуса парасимпатической нерв-
Ослабление напряжения капсулы позволяет хру- ной системы в ответ на зрительный стимул
сталику в силу его эластичности стать более установки глаза вдаль расслабляет меридио-
выпуклым, особенно в зрачковой зоне перед- нальную и циркулярную мышцы. Хороидея,
ней поверхности, где капсула хрусталика более в ответ на прекращение растягивания со сто-
тонкая, чем на периферии. Уменьшение радиу- роны меридиональной мышцы, в силу своей
са кривизны передней поверхности хрусталика эластичности сокращается, стремясь занять
является основным оптическим условием увели- свое первоначальное положение, и тем самым
А Б
чения преломляющей силы хрусталика и усиле- перемещает кзади точку крепления цинновых
ния рефракции в целом. По мнению ряда авто- связок в области зубчатой линии (первый под-
ров, относительная тонкость передней капсулы вижный узел). Это приводит к осевому натя-
Рис. 2.3.2. Передняя порция связки: А — в покое аккомодации; Б — при напряжении
хрусталика в области зрачка является причиной жению связочного аппарата хрусталика из-за аккомодации
заметных сферических аберраций хрусталика на увеличения рабочего расстояния аккомодации
высоте аккомодации. между экватором и зубчатой линией с соответ-
Кроме того, во время аккомодации для ствующим растяжением передней капсулы хру- Активный компонент аккомодации для последнего, в результате резкого уменьшения
близи, благодаря сокращению циркулярных сталика и уплощением его передней поверхно- дали. Поскольку симпатический отдел аккомо- при зрительной перестройке для дали, ста-
волокон мышцы Мюллера или своеобразно- сти. Кроме того, снижение давления в стекло- дативного управления не имеет коркового пред- новится равной или даже меньше уровня фо-
го цилиарного сфинктера, возникает допол- видной камере глаза приводит к возвращению ставительства, то активная деятельность симпа- нового симпатического тонуса. Это приводит
нительное перемещение короны цилиарно- передних кортикальных слоев стекловидно- тической регуляции аккомодации проявляется к преобладанию силы сокращения радиальных
го тела в направлении экватора хрусталика. го тела назад и перемещению хрусталика вме- только в тоническом взаимодействии с пара- мышечных волокон короны ЦТ над расслаблен-
Цилиарное кольцо сфинктероподобно сжима- сте со своей кольцевидной связкой кзади вдоль симпатическим тонусом и выходит из-под его ными циркулярными волокнами, что и переме-
ется. Физиологический смысл работы мышцы оптической оси. доминирования только тогда, когда величина щает корону ЦТ от экватора хрусталика. Здесь
28
30 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 31

усиливает эффект уплощения передней поверх-


ности хрусталика, увеличивая скорость процес-
са перехода установки глаза с ближайшей точки
ясного зрения на дальнейшую.
Представленный механизм аккомодации
вполне согласуется с модной на Западе концеп-
цией «цепного», или катенарного, механизма
аккомодации по J. Coleman (2001). Этот автор
уже более 50 лет развивает выдвинутую в 1924 г.
L. Johnson теорию гидравлического механиз-
ма аккомодации, обогатив ее представлением
о роли расстояний между «опорами цепного мо-
ста». В экспериментах на обезьянах J. Coleman
установил, что сокращение цилиарной мышцы, А Б
подобно сближению опор моста, создает пред-
посылки к провисанию цинново-хрусталиковой
диафрагмы (рис. 2.3.5). Рис. 2.3.4. Эффект бокового натяжения связок на медикаментозной модели аккомодации
Рис. 2.3.3. Эффект натяжения передней порции
Однако повышающееся при этом в стекло- вдаль: А — контроль, Б — адреналин
связки
видной полости давление смещает всю ука-
просматривается аналогия с биомеханикой рас- занную конструкцию кпереди, увеличивая за
ширения зрачка при работе дилататора радуж- счет тангенциальных тракций кривизну перед-
ки. Цилиарное кольцо, подобно зрачку, расши- ней поверхности хрусталика. Здесь, на наш
ряется. Возникает эффект натяжения передней взгляд, важно отметить, что повышение дав-
порции цинновой связки на участке от преэква- ления в стекловидной камере глаза на высоте
ториальной зоны хрусталика до места перехо- аккомодации для близи действительно может
да короны цилиарного тела в его плоскую часть смещать хрусталик кпереди, но, в отличие от
(рис. 2.3.3). принципа катенарности по J. Coleman, не яв-
Такой ход связок совпадает с направлени- ляется доминирующим в реализации измене-
ем вектора силы растяжения передней капсулы ния кривизны передней поверхности хрустали-
хрусталика, что позволяет осевому натяжению ка. Равно как и принцип эластичности хруста-
связочного аппарата приводить к уплощению лика по Г. Гельмгольцу не исключает участия
передней поверхности хрусталика. Кроме того, в этом процессе эффекта провисания «цепного
совместное с короной ЦТ перемещение бло- моста» с изменением кривизны передней по-
ка промежуточного крепления передней пор- верхности хрусталика по катенарному меха-
ции цинновых связок несколько вперед, к скле- низму. Принципиально важным, можно сказать
ральной шпоре, может создавать дополнитель- «рефрактообразующим», при аккомодации для
ное боковое (а не осевое) натяжение связок на близи является сужение кольца цилиарного тела
участке между экватором хрусталика и короной при ослаблении тонуса передней порции рес-
цилиарного тела (рис. 2.3.4), что также может ничного пояска. Это отправная точка для изме-
сопровождаться дополнительным натяжением нения формы хрусталика как по причине дей-
капсулы хрусталика. ствия эластических сил линзы, так и по причине
В среднем на медикаментозных моделях провисания ее связочно-капсулярной диафраг-
симпатической активации аккомодации сум- мы. Представляется, что в реальности оба меха-
марный эффект осевого и бокового натяжения низма изменения радиуса кривизны хрусталика
связочного аппарата хрусталика сопровождал- взаимно усиливают друг друга. Таким образом
ся увеличением радиуса кривизны передней по- глаз настраивается на работу вблизи. Но ведь
верхности хрусталика на 1,1 ± 0,3 мм, в срав- если представить происходящее под действием
нении с состоянием «покоя аккомодации», что симпатомиметиков увеличение диаметра коро-
обеспечивает ослабление рефракции пример- нарного кольца как раздвигание опор цепного
но на 1,0-1,5 дптр. При зрительной установке моста, то становится понятным и механизм упло-
вдаль сочетание перемещений короны цилиар- щения передней поверхности хрусталика за счет Рис. 2.3.5. Модели аккомодации. По J. Coleman (вверху), по В.В. Страхову (внизу)
ного тела и хрусталика в противоположных по его экваториальных тракций, а вместе с этим —
отношению к склеральной шпоре направлениях и наличие активной аккомодации вдаль.
32 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2 . Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 33

Вторичные компоненты ультразвуковых исследованиях, на сегодняшний Литература 18. Крушельницкий А.В. Новая теория аккомодации
день не зафиксировано достоверного увеличе- // Офтальмол. журн. 2004. № 4. С. 54-57.
аккомодации ния переднезадней оси глазного яблока на вы- 1. Аветисов Э.С. Оптическая коррекция зрения. 19. Ланцевич А.В. О вероятном механизме тониче-
Зрачок. Сужение зрачка при аккомодации соте аккомодации для близи (Волков В.В., 2003; М., Медицина. 1981. ского покоя аккомодации // Биомеханика глаза
2. Ананин В.Ф. Аккомодация и близорукость. М.: 2007. Сб. тр. конф. М., 2007. С. 38-42.
для близи позволяет увеличить глубину резко- Марченко И.Ю. с соавт., 2005). Вместе с тем без-
Биомедфарм, 1992. 223 с. 20. Лапочкин В.И. Динамические изменения рого-
сти и, следовательно, уменьшить объем затра- условный факт преобладания объема абсолют- 3. Веселовская З.Ф. Катаракта. Киев: Книга плюс, вицы при аккомодации глаза // J. Eye World
чиваемой аккомодации при рассматривании ной аккомодации (при зрении одним глазом) 2002. С. 24-62. (рос. издание). 2002. № 2. С. 25.
предметов, расположенных на близком рассто- над объемом относительной (при зрении двумя 4. Волков В.В. О вероятных механизмах миопи- 21. Лютьен-Дреколл Э., Роен Й.В. Анатомический
янии, или восполнить недостающий объем ак- глазами) указывает на возможность рефракци- зации глаза в школьные годы // Офтальмол. атлас. Функциональные системы человека. М.:
комодации, например, при ранних проявлениях онного компонента увеличения переднезадней журн. 1988. № 3. С. 129-132. АСТ, 1998. 145 с.
пресбиопии. Не случайно ранние пресбиопы в оси глаза при конвергенции. 5. Волков В.В. По поводу аккомодации глаза // 22. Мальцев Э.В. Хрусталик. М.: Медицина, 1988.
возрасте 40-45 лет часто отмечают затруднения Стекловидное тело. Предполагается, что Окулист. 2003. № 6. С. 6-7. С. 15-36.
при чтении в условиях низкой освещенности и стекловидное тело также может быть вовлече- 6. Волков В.В., Колесникова Л.Н. Аккомодация 23. Марченко И.Ю., Степанова Л.В., Сычев Г.М.
практически полное восстановление способно- но в аккомодацию, так как имеет анатомиче- и рефракция по материалам исследования Изменение основных параметров глаза при ак-
сти читать при увеличении освещения, когда в скую связь с хрусталиком через связку Вигера, с помощью кобальтового стекла // Офтальмол. комодации // Биомеханика глаза – 2005. Сб. тр.
ответ на усиление светового потока происходит с ресничным пояском через сращение его зад- журн. 1973. № 3. С. 172-176. конф. М., 2005. С. 58-60.
7. Горбань А.И. Роковое наследство // Окулист. 24. Минеева Л.А., Страхов В.В., Кузнецов Д.В. К воп-
сужение зрачка, что сопровождается энергосбе- ней порции с передней гиалоидной мембраной
2002. № 7/8. С. 6-8; № 9/10. С. 12-13. росу об участии роговицы в аккомодации глаза
регающей для аккомодации функцией диафраг- и витреохориоретинальной спайкой в области
8. Дашевский А.И. Измерение объема хрустали- человека // Биомеханика глаза – 2005. Сб. тр.
мирования оптики глаза. зубчатой линии, где прикрепляется весь связоч- ка живого глаза / В кн.: Вопросы физиологии и конф. М., 2005. С. 60-62.
Роговица. Об участии роговицы в аккомо- ный аппарат хрусталика, с комплексом сетчат- патологии зрения. М., 1950. С. 106-110. 25. Рожкова Г.И., Панова И.Г., Хохлова Т.В., Орлов О.Ю.
дации, как было сказано выше, мнения проти- ка-хороидея на всем постэкваториальном вну- 9. Дашевский А.И. Новые данные об оптической Механизмы фокусировки изображений в глазах
воречивы: от полного отрицания до значитель- триглазном пространстве. Главная роль сте- системе глаза и ее возрастных изменениях / камерного типа у позвоночных животных. Обзор
ного участия — 5-6 дптр (!) в сферическом эк- кловидного тела заключается в перемещении В кн.: Проблемы физиологической оптики. // Сенсорные системы. 2005. Т. 19, № 3. С. 181-211.
виваленте (Лапочкин В.И., 1999). Исследования хрусталика вперед вдоль оптической оси глаза М.-Л., 1958. С. 12, 336-344. 26. Розенблюм Ю.З. Изучение аккомодации от
рефракции роговицы при естественной и ис- в процессе аккомодации для близи, так как дру- 10. Дашевский А.И. Оптическая система и рефрак- Гельмгольца до наших дней // Актуальные
кусственной медикаментозной стимуляции ак- гих исполнителей этой функции не существует. ция глаза // Многотомное руководство по глаз- вопросы офтальмологии. М., 1995. С. 23-40.
комодации (Минеева Л.А. с соавт., 2005) вы- При натяжении хороидеи повышенное давление ным болезням / Под ред. Архангельского В.Н. 27. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация
явили возникновение прямого роговичного в стекловидной камере выталкивает стекловид- М., 1962. Т. 1. С. 259-263. и взаимодействие механизмов аккомодации
астигматизма в пределах физиологического, ное тело и связанный с ним хрусталик вперед. 11. Деев Л.А., Абросимов С.Ю., Молоткова И.Я. Гете- глаза человека. Биомеханика глаза – 2002. Сб.
рогенность распределения адренергических и тр. конф. М., 2002. С. 117-119.
в среднем 0,75 ± 0,25 дптр за счет усиления При сокращении хороидеи во время аккомода-
холинэргических нервных терминалей в цили- 28. Сердюченко В.И., Вязовский И.А. Исследование акко-
вертикального меридиана. Эти данные сходны ции для дали роль стекловидного тела не столь арной мышце в норме и при терминальной ста- модации в различных меридианах глаза и модифи-
с результатами, полученными Е.П. Таруттой значительна, поскольку функцию возвращения дии глаукомы // Офтальмохирургия. 1996. № 4. цированная методика лечения ее нарушений при
с соавт. (2010), M. Tsukamoto et al. (2000), хрусталика в исходное состояние берет на себя С. 19-22. гиперметропической амблиопии // Биомеханика
B.C. Pierscionek et al. (2001). Незначительные часть ресничного пояска, напрямую связыва- 12. Добровольский В.И. О различных изменениях глаза – 2004. Сб. тр. конф. М., 2004. С. 33-37.
изменения роговицы при аккомодации свиде- ющая экваториальную и постэкваториальную астигматизма под влиянием аккомодации // 29. Скворцов И.А. О влиянии деструкции стекло-
тельствуют об отсутствии ее прямого участия, зоны хрусталика с хороидеей в области зубча- Военно-медицинский журн. 1868. С. 3-103. видного тела на аккомодационную способность
однако наведенный прямой роговичный астиг- той линии. Таким образом, все вторичные ком- 13. Журавлев А.И. Фотоупругость роговицы в норме глаза // Стекловидное тело в клинической
матизм небольших степеней может, так же как поненты аккомодации так или иначе уменьша- и при патологии глаз. Автореф. дис. … д-ра мед. офтальмологии. Вып. II. ЛПМИ, 1979. С. 24-28.
и сужение зрачка, повышать глубину резкости, ют аккомодационные усилия и, следовательно, наук. СПб.: ВМедА, 1996. 30. Страхов В.В., Бузыкин М.А. Медикаментозная
облегчая тем самым работу аккомодации. имеют энергосберегающие свойства, целесо- 14. Иомдина Е.Н., Полоз М.В. Биомеханическая модель биомеханики аккомодации глаза // Био-
Склера и экстрабульбарные мышцы. образные офтальмоэргономически. модель глаза человека как основа для изучения механика глаза. М., 2001. С. 179-181.
Интерес к исследованию участия этих структур В целом анализ результатов исследова- его аккомодационной способности // Рос. журн. 31. Страхов В.В., Минеева Л.А., Бузыкин М.А. К воп-
биомеханики. 2010. Т. 14, № 3(49). С. 7-18. росу о биомеханизме инволюционных измене-
в аккомодации обоснован, прежде всего, их зна- ний и взглядов различных ученых на аккомо-
15. Иомдина Е.Н., Полоз М.В. Возможности исполь- ний аккомодации глаза человека // Биомехани-
чимостью в возникновении и прогрессировании дацию подтверждает тезис: механизм аккомо- зования биомеханической модели глаза для ка глаза – 2007. Сб. тр. конф. М., 2007. С. 49-54.
осевой миопии. Увеличение переднезадней оси дации человеческого глаза до сих пор является изучения возрастных изменений аккомодаци- 32. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Ход-
глаза при работе на близком расстоянии, глав- предметом споров и дискуссий... В этой связи онной способности // Рос. офтальмол. журн. жабекян Н.В. К вопросу об участии роговицы
ным образом за счет конвергентного поддав- уместно заметить, что в природе существуют 2011. № 1. С. 17-21. в аккомодации миопического глаза // Вестн.
ливания склеры экстрабульбарными мышцами, самые разнообразные способы фокусировки 16. Копаева В.Г. Глазные болезни. М.: Медицина, офтальмол. 2010. № 6. С. 15-17.
как было сказано выше, может рассматривать- (Г.И. Рожкова с соавт., 2005), и некоторые из 2002. 560 с. 33. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Состояние при-
ся как частичная альтернатива хрусталиковой них вполне, хоть и в малой части, могут иметь 17. Кошиц И.Н., Горбань А.И., Светлова О.В. Совре- вычного тонуса и тонуса покоя аккомодации
аккомодации. Но, даже при самых тщательных место и у человека. менные представления о биомеханизмах акко- у детей и подростков на фоне аппаратного лече-
модации и теории Гельмгольца. СПб.: МАПО, ния близорукости // Рос. офтальмол. журн.
2006. 64 с. 2012. № 2. С. 59-62.
34 Гл а в а 2 . А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я , ф и зиол огия, б иомех а низмы

34. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Тонус аккомода- 51. Kahle W. Color atlas оf human anatomy. Nervous

3 Современные представления о роли


ции при миопии и его возможное прогностиче- system and sensory organs. Stuttgart, New York:
ское значение // Вестн. офтальмол. 2012. № 2. Thieme, 2003. V. 3. 406 p.
С. 34-37.
35. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональ-
52. Listing J.B. Wagner’s Handworterbuch. Physiiolo-
gie. Braunschweig. 1853. V. 4. P. 498. аккомодации в рефрактогенезе
ные методы исследования в офтальмологии. М.: 53. Lutjen-Drecoll E., Rohen J.W. Augenwunder – eine
Медицина, 1999. С. 361-365. funktionell-anatomische Reise durch das Auge.
36. Шилкин Г.А., Шилкин А.Г., Бессарабов А.Н. Био- Kaden Verlag, 2007. Е.П. Тарутта, Н.В. Ходжабекян, О.Б. Филинова
механическое обеспечение зрения вдаль и 54. Mallen E.A., Gilmartin В., Wolffsohn J.S. Sympa-
вблизи у человека // Биомеханика глаза – 2004. thetic innervation of ciliary muscle and oculomotor
Сб. тр. конф. М., 2004. С. 45-54. function in emmetropic and myopic young adults
37. Bannon R.E. A study of astigmatism at the near // Vis. Res. 2005. V. 45, N 13. P. 1641-1651.
point with special reference to astigmatic accom- 55. Netter F.H. Atlas de anatomia humana. Masson,
modation // Am. J. Optometry and archives of Am. 2007. P. 78-76.
Academy of Optometry. 1946. V. 23. P. 53-75. 56. Nishi O. Restoration of accommodation by refilling
38. Bates W.H. Shifting as an aid to vision // New York the lens capsule after endocapsular phacoemulsi-
Medical Journal. 1920. N 3. P. 7.
39. Bayramlar H., Cekic O., Hepsen I.F. Does conver-
gence, not accommodation, cause axial-length
fication // Current aspects of human accommo-
dation / Eds. Guthoff R., Ludwig K. Kaden Verlag,
2003. P. 135-146.
В последние десятилетия накоплены много-
численные данные о роли аккомодации в фор-
E. Ong, K.J. Ciuffreda (1995) провели иссле-
дования, доказывающие, что работа на близ-
elongation at near? A biometric study in teens // 57. Pierscionek B.K., Popiolek-Masajada A., Kasprzak H. мировании рефракции и, в частности, в разви- ком расстоянии вызывает нестойкую миопию.
Ophthalmic Res. 1999. V. 31, N 4. P. 304-308. Corneal shape change during accommodation // тии близорукости. Она формирует кратковременную миопическую
40. Coleman D.J., Fish S.K. Presbyopia, accommoda- Eye. 2001. V. 15. P. 766-769.
Однако в трактовке этой роли исследователи дальнейшую точку, которая меняется непосред-
tion, and the mature catenary // Ophthalmol. 58. Schachar R.A. Pathophysiology of accommodation and
2001. V. 108, N 9. P. 1544-1551. presbyopia. Understanding the Clinical Implications //
расходятся. Многие авторы причиной возникно- ственно при последующей непрерывной зри-
41. Donders F.C. On the anomalies of accommodation J. Florida Medical Assos. 1994. V. 81. P. 268-271. вения близорукости считали спазм аккомодации. тельной работе на близком расстоянии.
and refraction of the eye; with a preliminary essay 59. Schachar R.A., Cudmore D.P., Black T.O. Expe- T. Sato (1957) выдвинул рефракционную те- В другой работе K.J. Ciuffreda, M. Rosenfield
on physiological dioptrics. London: New Syden- rimental support for Schachar’s hypothesis of орию происхождения миопии, общая формули- (1995) пишут об эффекте воздействия прибли-
ham Society, 1864. accommodation // Ann. Ophthalmol. 1993. V. 25, ровка которой такова: нередко школьная мио- жающегося тест-объекта на нестойкую миопию,
42. Drexler W., Findi O., Schmetterer L. et al. Eye elon- N 11. P. 404-409. пия и эмметропия являются результатом адап- создаваемую эквидиоптрическими стимулами.
gation during accommodation in humans: differ- 60. Shum P.J., Ko L.S., Ng C.L., Lin S.L. A biometric тивной функции, вызванной продолжительной Нестойкая миопия может проявляться после
ences between emmetropes and myopes // Invest. study of ocular changes during accommodation // аккомодацией хрусталика. Школьная миопия длительной фокусировки на приближающийся
Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. V. 39, N 11. P. 2140- Am. J. Ophthalmol. 1993 . V. 115, N 1. P. 76-81. возникает вследствие усиления этого адап- тест-объект. Это связано с инертностью аккомо-
2147. 61. Stachs O. Ciliary muscle continues to flex in тивного процесса из-за чрезмерной работы на дационного ответа.
43. Fenies H., Dauber W. Pocket atlas of human anato- presbyopic eyes // Eurotimes ESCRS. 2005. V. 10, близком расстоянии. По мнению T. Sato (1957), Заслуживает большого внимания принятая
my. Stuttgart, New York: Thieme, 2000. P. 354-366. issue 5. P. 13. стойкий спазм аккомодации и, таким образом, в нашей стране модель рефрактогенеза, разра-
44. Fincham E.F. The mechanism of accommodation // 62. Stachs O. Monitoring the human ciliary mus-
усиление преломляющей силы хрусталика — это ботанная Э.С. Аветисовым (1986), в которой ак-
Br. J. Ophthalmol. 1937. V. 8. P. 5-80. cle function during accommodation // Current
45. Glasser A., Campbell M.C.W. Biometric, optical and aspects of human accommodation II / Eds. Guthoff и есть основа приобретенной миопии. Однако комодация выступает в роли регулятора этого
physical changes in the isolated human crystalline R., Ludwig K. Kaden Verlag, 2003. P. 105-119. более поздние работы с использованием уль- процесса.
lens with age in relation to presbyopia // Vis. Res. 63. Standring S. Gray’s Anatomy / 39th ed. Elsevier, тразвуковой биометрии показали, что приоб- В качестве одного из этиологических мо-
1999. V. 39. P. 1991-2015. Churchillivenstone, 2008. 2504 p. ретенная миопия всегда формируется за счет ментов возникновения миопии автор рассма-
46. Glasser A., Campbell M.C.W. Presbyopia and the 64. Strobel J., Muller M. Behavior of the central cor- удлинения переднезадней оси глаза и даже, бо- тривает зрительную работу на близком рассто-
optical changes in the human crystalline lens with nea during accommodation of the eye // Current лее точно, за счет увеличения полости стекло- янии при наличии ослабленной аккомодацион-
age // Vis. Res. 1998. V. 38, N 2. P. 209-229. aspects of human accommodation II / Eds. Guthoff видного тела, то есть расстояния от задней по- ной способности. Сущность теории заключается
47. Glasser A., Kaufman P.L. The mechanism of accom- R., Ludwig K. Kaden Verlag, 2003. P. 95-103. верхности хрусталика до заднего полюса глаза. в следующем. Рост глаза — не простое увеличе-
modation in primates // Ophthalmology. 1999. 65. Sturm J.C. 1697. Physica electiva sive hypothetica. Иными словами, природа приобретенной мио- ние его размеров, как это представлялось ранее,
V. 106, N 5. P. 863-872. N renberg. Reprinted: Olms, Hildesheim, 2006. пии всегда осевая, а не хрусталиковая. а направленное формирование глазного яблока
48. Gullstrand A. Wie ich den intrakapsularen Akkom- 66. Tschering M. The theory of accommodation. Arch. А.А. Сычев (1977) утверждает, что большое как сложной оптической системы под влиянием
modations-mechanismus fand // Arch. f. Augen- Ophtalmol. Rev. Apr. 1899.
значение для объяснения начальных механиз- условий внешней среды и наследственного фак-
heilk. 1912. Bd. 172. S. 169-172. 67. Tsukamoto M. et al. Accommodation causes with
the rule astigmatism in emmetropes // Optom. Vis.
мов усиления рефракции имеет активная ак- тора. Одним из главных регуляторов развития
49. Helmholtz H.v. Uber die Accommodation des Auges
(Accommodation of the eye) // Graefe’s Arch. Sci. 2000. V. 77, N 3. Р. 150-155. комодация при переводе взгляда вдаль. Автор оптической системы глаза служит аккомодация.
Ophthalmol. 1855. P. 1-89. 68. Yasuda L., Yamaguchi T. Steepening of corneal cur- допускает, что в связи с длительной работой При ослабленной аккомодационной спо-
50. Johnson L. A new theory of accommodation // vature with contraction of the ciliary muscle // на близком расстоянии происходит улучшение собности напряженная зрительная работа на
Arch. Ophthalmol. 1924. V. 53. P. 221-223. Cataract Refract. Surg. 2005. V. 31. P. 1177-1181. активности аккомодации для зрения вблизи, близком расстоянии становится для глаз не-
а активность для дали — уменьшается. посильной нагрузкой. В этих случаях сигнал
35
36 Гл а в а 3 . Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе Гл а в а 3 . Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе 37

Дефокусировка
Отрицательная линза изображения? Положительная линза Дефокусировка
изображения?

Гиперметропический Миопический дефокус


дефокус

ZENK ZENK

рост быстрее рост замедляется

Рис. 3.1. Действие «гиперметропической» дефокусировки Рис. 3.2. Действие «миопической» дефокусировки

с цилиарной мышцы, длительно поступающий регулирования осевого роста глаза является де- В эксперименте на животных получены фокусировки изображения неизбежно будет
в центр управления ростом глаза, побуждает его фокусировка изображения на сетчатке (несо- данные о том, что можно изменять положение приводить к повторяющимся эпизодам дефоку-
изменить оптическую систему так, чтобы при- впадение зрительного фокуса с плоскостью сет- сетчатки, регулируя толщину хориоидеи, тем са- са по гиперметропическому типу, что и вклю-
способить ее к работе на близком расстоянии чатки). Дефокусировка изображения напрямую мым изменять фокус глаза. Основная функция чает, очевидно, всю патогенетическую цепочку
без напряжения аккомодации. Это достигается регулирует рост глаза, изменяя скорость высво- хориоидеи — питание сетчатки, восстановление неуправляемого роста глаза.
главным образом посредством умеренного уд- бождения ретинальных нейротрансмиттеров, постоянно распадающихся зрительных пигмен- Слабая миопическая дефокусировка, или
линения переднезадней оси глаза в период оказывающих прямое влияние на синтез про- тов. О механизмах, лежащих в основе измене- дезаккомодация, или тренировка аккомодации
роста. Под центром управления ростом глаза теогликанов и биологию склерального матрикса. ния и регулирования толщины сосудистой обо- вдаль применялись в клинике отечественными
Э.С. Аветисов подразумевал «не анатомическое, Участие в этих процессах аппарата аккомодации лочки, известно мало. Изменение кровотока хо- офтальмологами для торможения прогрессиро-
а функциональное понятие — систему нейро- полностью отвергается, поскольку в эксперимен- риоидеи происходит в том же направлении, что вания миопии. Это известные тренировки в ре-
гуморальных влияний, обеспечивающих рост те пересечение зрительных нервов не предотвра- и изменение ее толщины, но всегда предшеству- жиме дальнего видения: микрозатуманивания,
глаза и направленное формирование его реф- щало развития ленс-индуцированной миопии ет ему. Склера выполняет функцию наружного «стеклянный» атропин, «раскачка» аккомодации
ракции». Таким образом, миопию можно рас- (Wallman J., Wildsoet C., Xu A. et al., 1995). остова глазного яблока и также помогает ком- вдаль, тренажер дезаккомодационный оптиче-
сматривать как следствие приспособительной При этом в эксперименте показано, что ин- пенсировать дефокус, хотя реагирует медленнее, ский (Дашевский А.И., 1971, 1973; Волков В.В.,
реакции организма, заключающейся не в ор- дуцированная рассеивающими (отрицательны- чем сосудистая оболочка. Хориоидальное утон- Колесникова Л.Н., 1976). Однако по понятным
ганическом изменении формы хрусталика, как ми) линзами «гиперметропическая» дефокуси- чение сопровождается склеральным ростом, и причинам (поскольку приставление к миопи-
предполагал T. Sato (1957), а в направленном ровка (то есть когда рефракция слишком слабая наоборот, утолщение хориоидеи — замедле- ческому глазу плюсовых линз еще больше сни-
удлинении глазного яблока, осуществленном и изображение фокусируется за сетчаткой) сти- нием склерального роста. Таким образом, эти жает остроту зрения вдаль) дезаккомодацион-
по принципу обратной связи. Общие заболева- мулирует удлинение глаза с тем, чтобы совме- два процесса являются взаимодополняющими. ные методы носят характер упражнений, то есть
ния организма, слабость опорной соединитель- стить плоскость сетчатки с фокусом (рис. 3.1). Основную роль в процессе регуляции играет ре- временных воздействий. В то же время пред-
ной ткани и другие факторы, которым нередко Напротив, «миопическая» дефокусировка с по- тиноидная кислота; навязанный дефокус оказы- ставляется очевидным, что для воздействия на
отводится ведущая роль в происхождении мио- мощью собирательных (положительных) линз, вает противоположное влияние на ее уровень рост глаза и рефрактогенез по принципу «об-
пии, лишь благоприятствуют тому, чтобы при- когда изображение формируется перед сетчат- в сетчатке и хориоидее (утолщение хориоидеи ратной связи» миопическая дефокусировка
чина (работа на близком расстоянии в условиях кой, тормозит у экспериментальных животных сопровождается увеличением содержания по- вдаль должна быть постоянной в течение всего
слабой аккомодационной способности) перешла рост глазного яблока (рис. 3.2). следней), кроме того, ретиноидная кислота ин- дня. Проведенные ранее наблюдения за детьми
в следствие (миопическую рефракцию). Регулируются эти процессы, предположи- гибирует синтез склеральных протеогликанов с гиперметропией разной степени, носивши-
В последние годы за рубежом в экспери- тельно, различными нейромодуляторами, вы- (Wallman J., Wildsoet C. et al., 1995). ми в течение нескольких лет пенализирующие
менте на животных разработана модель так деляемыми амакриновыми клетками самой Однако, не оспаривая этих предположе- очки по поводу дисбинокулярной или анизо-
называемой ленс-индуцированной эмметро- сетчатки. В последнее время особое внимание ний, нельзя не вспомнить, что задача фокуси- метропической амблиопии, показали, что по-
пизации и предложена теория ретинального уделяется изучению монохроматических аберра- ровки лучей на поверхности сетчатки возложе- стоянная слабомиопическая дефокусировка (то
дефокуса как механизма регуляции роста гла- ций, особенно после ряда публикаций о гораздо на природой именно на аппарат аккомодации. есть пенализация вдаль избыточными плюсовы-
за (Hung G.K., Ciuffreda K.J., 2003). Согласно более высоком уровне последних в миопических И неспособность этого аппарата к длитель- ми линзами) тормозит рост глаза и естествен-
этой теории, одним из самых важных стимулов глазах по сравнению с эмметропическими. ным усилиям по осуществлению постоянной ное усиление рефракции (Тарутта Е.П., 2004).
38 Гл а в а 3 . Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе Гл а в а 3 . Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе 39

Эти наблюдения послужили основой для разра- Young F.A., 1975). По данным Э.С. Аветисова, и контактные линзы специального дизайна логических линз на прогрессирование миопии
ботки способа профилактики и лечения началь- Ю.З. Розенблюма (1981), у пациентов, которые с большей корригирующей миопию силой в цент- // Рос. офтальмол. журн. 2008. № 2. С. 26-30.
ной миопии и псевдомиопии путем постоянной носили очки непостоянно или пользовались для ре и меньшей — в парацентральной зоне. 11. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Сравнительная
слабомиопической дефокусировки с помощью работы на близком расстоянии очками с непол- Однако, справедливости ради, следует ука- оценка эффективности субъективного и объек-
специально подобранных очков. Метод разра- ной коррекцией, близорукость прогрессировала зать, что целый ряд авторов сообщает о тормо- тивного способа подбора аддидации при назна-
ботан в МНИИ ГБ им. Гельмгольца и назван реже и менее интенсивно, чем у тех, кто посто- зящем влиянии полной коррекции на прогрес- чении прогрессивных очков детям // Совре-
менная оптометрия. 2011. № 9. С. 40-44.
альтернирующей монолатеральной слабомио- янно носил очки с полной коррекцией. сирование миопии.
12. Филинова О.Б. Изучение влияния постоянной
пической дефокусировкой (Тарутта Е.П., Ходжа- Однако существует и другое мнение: бо- слабомиопической дефокусировки изображе-
бекян Н.В., 2004). лее слабая коррекция для близи не оказывает Литература ния на динамику рефракции, бинокулярные
Длительные (более 7 лет) наблюдения по- сдерживающего действия на прогрессирование функции и рост глаза у детей. Дис. … канд. мед.
казали тормозящее влияние этого метода на близорукости и даже способствует ему. 1. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина,
наук. М., 2009. 158 с.
прогрессирование миопии у детей (Филинова При ослаблении аккомодации рекоменду- 1986. 239 с.
2. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая кор- 13. Ciuffreda K.J., Rosenfield M. Effect of target pro-
О.Б., 2009). Эти данные и упоминавшиеся ранее ют назначать две пары очков (для дали и для ximity on transient myopia induced by equidioptric
рекция зрения. М.: Медицина, 1981. 200 с.
результаты различных тренировок в режиме работы на близком расстоянии) или бифокаль- 3. Ватченко А.А. Спазм аккомодации и близору- stimuli // Ophthalmic Physiol. Opt. 1995. V. 15,
дальнего зрения свидетельствуют о положи- ные очки для постоянного ношения. Верхняя кость. Киев: Здоровья, 1977. 118 с. N 2. P. 93-97.
тельном влиянии стимуляции аккомодации половина стекла в таких очках служит для зре- 4. Волков В.В., Колесникова Л.Н. О лечении спаз- 14. Gwiazda J., Hyman L., Hussein M. et al. A rando-
вдаль или отрицательной аккомодации на тече- ния вдаль и полностью или почти полностью ис- ма аккомодации, непосредственно не связан- mized clinical trial of progressive addition lenses
ние миопии у детей (Волков В.В., Колесникова правляет близорукость, нижняя половина стек- ного со слабостью цилиарной мышцы // Вестн. versus single vision lenses on the progression of
Л.Н., 1976; Лялин А.Н., Корепанова О.А., Корепа- ла, предназначенная для работы на близком рас- офтальмол. 1976. № 1. С. 50-52. myopia in children // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.
нов А.В., 2001). Однако сущность этого про- стоянии, слабее верхней на 1,0, 2,0 или 3,0 дптр 5. Дашевский А.И. Патогенез ложной и истинной 2003. V. 44, N 1. P. 492-500.
миопии // Профилактика, патогенез и лечение 15. Hung G.K., Ciuffreda K.J. An incremental retinal-
цесса и методика его регистрации остаются в зависимости от глубины нарушений аккомода-
заболеваний органа зрения у детей. Материалы defocus theory of the development of myopia. Com-
малоизученными. ции, субъективных ощущений пациента и сте-
научн. конф. М., 1971. С. 77-80. ments on Theoretical Biology. 2003. V. 8. P. 511-538.
В тесной связи с состоянием аккомодации пени близорукости: чем она выше, тем обычно 16. Oakley K.H., Young F.A. Bifocal control of myo-
и представлениями о ее роли в рефрактогенезе, больше разница в силе линз, предназначенных 6. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.: Меди-
цина, 1973. pia. Am. J. Optom. Physiol. Opt. 1975. V. 52, N 11.
возникновении и прогрессировании миопии на- для дали и для близи. В последние годы этот P. 758-764.
7. Лялин А.Н., Корепанова О.А., Корепанов А.В. Упраж-
ходятся вопросы оптической коррекции анома- принцип реализуется с помощью прогрессивных 17. Ong E., Ciuffreda K.J. Nearwork-induced transient
нения в режиме дальнего зрения как один из
лий рефракции у детей. очков. Проведенное зарубежными специалиста- положительных регулирующих факторов реф- myopia: a critical review // T. Med. Sci. 1995.
Рекомендации по назначению оптической ми многоцентровое исследование (СОМЕТ) по- рактогенеза // Близорукость, нарушения реф- V. 164, N 4. P. 269-270.
коррекции при миопии во многом определяют- казало, что такие очки по сравнению с обыч- ракции, аккомодации и глазодвигательного аппа- 18. Sato T. The cause and prevention of aquired myo-
ся взглядами авторов на механизм ее развития. ными однофокальными тормозят прогрессиро- рата. Материалы междунар. симпоз. М., 2001. pia. Tokyo, 1957. 224 p.
Наименее спорным является вопрос о коррек- вание миопии на 0,2 дптр в год; впоследствии С. 56-57. 19. Tarutta E.P. An inhibitory effect of penalization
ции миопии вдаль. В этом случае предлагают было показано, что у детей с ослабленной ак- 8. Сычев А.А. Аккомодация и ее роль в развитии (hyperopic overcorrection) on eye growth and
полную или близкую к полной коррекцию, обе- комодацией тормозящий эффект был больше миопии небольших степеней // Офтальмол. refractogenesis // 10-th International Myopia Con-
спечивающую высокую остроту зрения. Авторы, и составил 0,46 дптр в год (Gwiazda J., Hyman L., журн. 1977. № 1. С. 56-59. ference. Cambridge: Published by APV, 2004. P. 27.
связывающие развитие миопии со спазмом или Hussein M. et al., 2003). В наших исследова- 9. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. Способ профи- 20. Wallman J., Wildsoet C., Xu A. et al. Moving the
лактики и лечения начальной миопии и спазма retina: choroidal modulation of refractive state.
слабостью аккомодации, не рекомендуют корри- ниях были получены аналогичные результаты
аккомодации у детей. Патент РФ № 2271781 от Vision Res. 1995. V. 35. P. 37-50.
гировать начальную близорукость у подростков, (Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., 2011).
05.04.2004. 21. Wildsoet C., Wallman J. Choroidal and scleral
а при слабых ее степенях назначают неполную Аргументы против целесообразности пол- mechanisms of compensation for spectacle lenses
10. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю. Возможные
коррекцию до остроты зрения 0,7-0,8. При вы- ной очковой коррекции миопии были получе- механизмы тормозящего влияния ортокерато- in chicks. Vision Res. 1995. V. 35. P. 1175-1194.
сокой прогрессирующей миопии они рекомен- ны недавно в ряде зарубежных исследований.
дуют полную коррекцию (Ватченко А.А., 1977). Было подтверждено предположение, что такая
Расходятся мнения о правилах назначения коррекция индуцирует гиперметропический
при миопии очков для близи. Авторы, которые периферический дефокус. Последний, по дан-
отводят ослаблению, перенапряжению или спаз- ным экспериментальных исследований, сти-
му аккомодации заметную роль в развитии мио- мулирует рост глаза и, следовательно, прогрес-
пии, считают, что полная коррекция для работы сирование миопии. В настоящее время для ис-
на близком расстоянии обычно затрудняет ра- ключения формирования периферического
боту цилиарной мышцы, создает условия зри- гиперметропического дефокуса предлагаются
тельного дискомфорта и может способствовать средства коррекции, создающие относительную
прогрессированию миопии. Они рекомендуют периферическую миопию. Это ортокератологи-
назначать для близи более слабую коррекцию ческие линзы (Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю.,
(Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981; Oakley K.H., 2008), бифокальные контактные линзы, очковые
Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 41

4 Исследование аккомодации,
возрастные нормы

И сследование аккомодации не стандартизо-


вано и практически не вошло в обиход клини-
детскими офтальмологами. Другие способы ис-
пользуются еще реже. Это связано с тем, что
ческой офтальмологии. Исключение составля- исследование аккомодации представляется оф-
ет определение запаса относительной аккомо- тальмологам весьма трудоемким, а результаты
дации при миопии, практикуемое некоторыми малоинформативными.

Рис. 4.1.1. Объем и область абсолютной аккомодации при разной рефракции

аккомодации. Для обозначения объема абсолют- измерительной линейки и оптотипов для бли-
ной аккомодации в иностранной литературе ис- зи, с помощью аккомодометра Шаповалова,
4.1 Субъективные методы пользуют термины «амплитуда аккомодации»
(Abrams D., 1978; Grosvenor T.P., 1986; Ciuffre-
с помощью приборов АКА-01, АКТР-2 или дру-
гих, предназначенных для этой цели. В качестве
da K.J., 2005; Scheiman M., Wick B., 2008) и «Amax» тестов чаще используют печатные знаки, соот-
О.В. Проскурина, С.Ю. Голубев, Е.Ю. Маркова (Methling D., Maxam U., 1989). Пространство ветствующие остроте зрения для близи 0,7-1,0.
между ближайшей и дальнейшей точками яс- Независимо от способа измерения и рефракции
ного зрения, выраженное в метрах, называют исследование целесообразно проводить в усло-
областью (Головин С.С., 1923; Розенблюм Ю.З., виях полной коррекции для дали.
1996; Abrams D., 1978; Grosvenor T.P., 1986), 1. Измерение объема абсолютной аккомо-

В этом разделе описаны способы субъектив-


ного измерения аккомодации с использовани-
Измерение рефлекторной
шириной (Головин С.С., 1923; Аветисов Э.С.,
1999) или длиной аккомодации (Головин С.С.,
1923; Шаповалов С.Л., 1977). При эмметропии
дации с помощью измерительной линейки и
оптотипов для близи. Такой способ измере-
ния наиболее прост, не требует дополнительно-
ем стандартного оборудования офтальмоло-
аккомодации оно простирается от бесконечности до бли- го оборудования и при аккуратном проведении
гического кабинета и специальных приборов. Рефлекторную аккомодацию исследуют от- жайшей точки. При гиперметропии дальней- измерений точность его достаточна для клини-
Описанные способы измерения аккомодации не дельно для каждого глаза с использованием под- шая точка ясного зрения представляет вооб- ческой оценки.
предполагают проведения сложных вычислений вижного стимула и оценивают по объему абсо- ражаемую точку, лежащую в отрицательном Испытуемого в пробной оправе, в гнезда
при расчете показателей аккомодации. лютной аккомодации (ОАА). пространстве «по ту сторону бесконечности», которой установлены линзы, компенсирующие
Результаты субъективной аккомодоме- Абсолютная аккомодация может быть поэтому длина аккомодации складывается из аметропию, усаживают так, чтобы предъявляе-
трии зависят от множества факторов: освеще- расценена как физиологический акт, не завися- двух частей, положительной и отрицательной. мый тест-объект был хорошо освещен. Обычно
ния, размера и контраста тестовых стимулов, щий от других функций глаза. Это максималь- И только при миопии длина аккомодации име- для этих целей используют лампочку накали-
способа и скорости измерения, использования ное усиление рефракции, на которое способен ет «конечное» значение, ограниченное ближай- вания 60 Вт, установленную сзади и чуть выше
оптических средств, размера зрачка испытуе- глаз при максимальном напряжении аккомо- шей и дальнейшей точками ясного видения головы испытуемого. При таком расположении
мого, его физического состояния, натрениро- дационной мышцы и максимальном исполь- (рис. 4.1.1). осветителя тест-объект хорошо освещен и на
ванности и других факторов (Шаповалов С.Л., зовании эластичных сил хрусталика. Объем Объем абсолютной аккомодации (ОАА) него не падает тень от измерительной линей-
Корнюшина Т.А., 2005), поэтому их нельзя при- абсолютной аккомодации — разница в реф- измеряют монокулярно с использованием под- ки. Исследование начинают с правого глаза, ле-
знать безупречно точными. Однако для клини- ракции одного глаза при установке его на бли- вижного стимула. Определяют ближайшую вый глаз закрыт окклюдором (если правый глаз
ческих целей такой точности измерений, осу- жайшую (punctum proximum, p.p., PP) и даль- (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую значительно хуже в функциональном отноше-
ществляемых с некоторыми допущениями, нейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясно- (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения. нии, исследование начинают с левого глаза).
бывает достаточно. го зрения, выраженная в диоптриях. Положение По разнице в положении ближайшей и дальней- Знакомят испытуемого с тест-объектом и объ-
С помощью субъективных методов опреде- дальнейшей точки ясного зрения соответству- шей точек ясного зрения определяют объем аб- ясняют ему задачу. Нулевое деление измеритель-
ляют рефлекторную, вергентную и тоническую ет рефракции глаза, положение ближайшей точ- солютной аккомодации. Измерение может быть ной линейки приставляют к наружному краю ор-
аккомодацию. ки соответствует максимальному напряжению проведено несколькими способами: с помощью биты (такое положение нулевого деления будет
40
42 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 43

Пример 1.
При трехкратном измерении тест стано-
вится различимым с расстояния 9, 11 и 10 см.
Среднее значение составляет 10 см.
p.р. = 100/10 = -10,0 дптр
OAA = 10,0 дптр
Рис. 4.1.2. Фигура Дуане
Пример 2.
примерно соответствовать узловой точке глаза). При трехкратном измерении тест стано-
Тест-объект для близи, соответствующий остроте вится различимым с расстояния 11, 12 и 12 см.
Среднее значение составляет 11,7 см. Рис. 4.1.3. При измерении объема абсолютной аккомодации при эмметропии значение punctum proximum
зрения 0,7-1,0 (таблицу для исследования остро-
p.р. = 100/11,7 = -8,5 дптр (р.р.) соответствует величине ОАА, поскольку значение punctum remotum (p.r.) равно нулю. То же при из-
ты зрения для близи или одиночный оптотип), мерении ОАА в условиях полной коррекции для дали (индуцированная коррекцией рефракция эмметропи-
или фигуру Дуане (рис. 4.1.2) устанавливают на OAA = 8,5 дптр
ческая, а punctum remotum лежит в бесконечности). В этом примере величина ОАА равна 10,0 дптр
расстоянии 2-3 см от глаза так, чтобы тест на- В некоторых случаях прибегают к измере-
ходился напротив глаза испытуемого. Медленно нию объема абсолютной аккомодации без кор-
отдаляют тест-объект от глаза до тех пор, пока рекции, в этом случае значение дальнейшей
он не станет различим1. Оценивают это расстоя- точки будет близким к значению клинической
ние в сантиметрах. При использовании таблицы рефракции.
для близи просят испытуемого смотреть на бук- Для контроля положения дальнейшей точ-
ву, находящуюся в середине строки, до момента ки ясного зрения (в случаях гиперметропии, эм-
ее распознавания, при использовании одиночно- метропии, миопии слабой степени и смешан-
го оптотипа испытуемый должен различить на- ного астигматизма) прибегают к определению
правление характерных деталей оптотипа (раз- дальнейшей точки ясного зрения с использова-
рыв в кольце Ландольта), в фигуре Дуане должна нием редуцирующей линзы, обычно +3,0 дптр
стать различимой полоска между двумя квадра- (Шаповалов С.Л., 1977). Редуцирующая линза Рис. 4.1.4. Схематичное изображение аккомодоме-
тра (проксиметра) С.Л. Шаповалова.
тами. Измерение повторяют три раза и вычис- перемещает дальнейшую точку ясного зрения
Прибор состоит из направляющей линейки (1) с
ляют среднее арифметическое трех значений. из бесконечности на конечное расстояние перед упором для лица (5), тест-объекта (обычно коль-
Для получения значения ближайшей точки яс- глазом. Тест-объект отодвигают от глаза на рас- ца Ландольта) (3) с осветителем (9), установлен-
ного зрения, выраженного в диоптриях, делят стояние 40-50 см, а затем приближают к глазу до ного на подвижной штанге (6) подвижной карет-
100 на полученный результат. Значение рефрак- момента его четкого видения. Измерение прово- ки, перемещающейся вдоль линейки (2), источника
ции в ближайшей точке ясного зрения имеет от- дят три раза, отмечают расстояние, с которого электропитания (7). На направляющую линейку на-
рицательное значение, что в оптике обозначает тест-объект различим. Вычисляют среднее ариф- кладывают миллиметровую бумагу (8), фиксируют
усиление оптической системы. метическое, делят 100 на полученную величину. результаты с помощью цветных карандашей через
специальные отверстия в каретке (4)
Так как исследование проводят в условиях После определения положения дальнейшей точ-
полной коррекции для дали, в глазу испытуемо- ки ясного зрения с редуцирующей линзой к по-
го индуцируется рефракция, близкая к эмметро- лученному значению прибавляют ее величину:
пии. Поэтому предполагают, что дальнейшая точ- p.r. = -p.r.ред + 3,0.
ка ясного зрения находится в бесконечности, а ее Пример 2.
ОАА будет соответствовать разнице в вели-
величина, выраженная в диоптриях, равна нулю. Величина punctum proximum составляет повторных измерений в равных условиях (Шапо-
чинах ближайшей и дальнейшей точек ясного
Полученное таким образом значение ближайшей зрения. -8,5 дптр. валов С.Л., 1977). Для проведения исследова-
точки ясного зрения, выраженное в диоптри- ОАА = p.p. – p.r. Величина punctum remotum, определенная ний требуется аккомодометр (проксиметр) —

ях, будет соответствовать объему абсолютной с редуцирующей линзой +3,0 дптр, составляет простой прибор, который может быть изготов-
Пример 1.
аккомодации (ОАА), но в отличие от ближайшей -5,0 дптр (тест становится различим с расстоя- лен самостоятельно.
точки, ОАА не имеет знака. Часто исследование Величина punctum proximum составляет ния 20 см). Схематичное изображение аккомодометра
может быть закончено на этом этапе (рис. 4.1.3). -10,0 дптр. p.p = -8,5 дптр (проксиметра) Шаповалова представлено на
Величина punctum remotum, определенная p.r. = -5,0 дптр + 3,0 дптр = -2,0 дптр рис. 4.1.4.
1
В иностранной литературе такой способ измерения аккомо- с редуцирующей линзой +3,0 дптр, составляет ОАА = -8,5 дптр – (-2,0 дптр) = 6,5 дптр Исследование начинают с правого глаза.
дации называют pull-away метод, в противоположность более -2,5 дптр (тест становится различим с расстоя-
известному push-up методу. Сравнение данных, полученных
Левый глаз закрыт окклюдором. Лицевой упор
двумя методами, не выявляет достоверной разницы в их резуль- ния 40 см). 2. Измерение объема абсолютной ак- направляющей линейки приставляют к наруж-
татах (Scheiman M., Wick B., 2008). Исследования C.Л. Шапо- p.p = -10,0 дптр комодации с помощью аккомодометра ному краю орбиты (такое положение будет при-
валова (1977) убедительно доказывают большую надежность p.r. = -2,5 дптр + 3,0 дптр = +0,5 дптр
результатов при отдалении теста от глаза. Поэтому нами реко-
Шаповалова. Метод отличается точностью и мерно соответствовать узловой точке глаза).
мендован именно этот способ измерений. ОАА = -10,0 дптр – (+0,5 дптр) = 10,5 дптр дает наиболее стабильные результаты в случае Тест-объект — вращающееся кольцо Ландольта,
44 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 45

соответствующее остроте зрения 0,7 для бли- Оценивают результат по нижней шкале прибо- Измерение вергентной аккуратном проведении исследования точность
зи, устанавливают напротив глаза на расстоя- ра. Исследование повторяют три раза, вычис- аккомодации измерения аккомодации достаточна для клини-
нии около 2 см и медленно отодвигают от гла- ляют среднее. ческой оценки.
за до момента его четкого видения. Расстояние, ОАА будет соответствовать разнице вели- Вергентную аккомодацию исследуют с по- Вергентная аккомодация также может быть
на котором испытуемый различает детали тест- чин ближайшей и дальнейшей точек ясного мощью неподвижного стимула и оценивают по оценена по бинокулярной оптической уста-
объекта, отмечают на миллиметровой бумаге. зрения. объему относительной аккомодации (ООА). новке глаз к заданному расстоянию. Ее иссле-
ОАА = p.p. – p.r.
Проводят три измерения, каждый раз меняя на- Объем относительной аккомодации — раз- дуют с помощью неподвижных тестов, в кото-
правление разрыва кольца Ландольта. Измерив При использовании прибора АКА-01 не тре- ница в рефракции в условиях максимального рых напрямую не учитывается острота зрения
расстояние от начала линейки до меток, вычис- буется перерасчета значений дальнейшей точки напряжения и расслабления аккомодации при для близи.
ляют среднее арифметическое и определяют по- с учетом редуцирующей линзы, это уже учтено бинокулярной фиксации неподвижного объекта, Связь аккомодации и конвергенции от-
ложение ближайшей точки ясного зрения, поде- в нижней шкале прибора. находящегося на конечном расстоянии от глаза, ражает коэффициент АК/А (отношение акко-
лив 100 на полученный результат. К недостаткам прибора следует отнести выраженная в диоптриях. модативной конвергенции к аккомодации).
Измерение объема абсолютной аккомода- ограничение в определении ближайшей точ- Относительная аккомодация — это ак- Существуют разные способы его определения.
ции с помощью прибора АКТР-2 проводят ана- ки. Прибор позволяет определять punctum комодация, совершаемая двумя глазами при Наиболее распространены расчетный (сalculated)
логичным образом в соответствии с инструкци- proximum, находящуюся на расстоянии 9,0 дптр фиксации общего объекта, то есть связанная и градиентный методы измерения АК/А.
ей к прибору. и далее, хотя в молодом возрасте и при миопии с конвергенцией. Эта связь не всегда абсолют-
она может находиться ближе к глазу. на. Поэтому под относительной аккомодаци- 1. Измерение объема относительной ак-
3. Измерение объема абсолютной аккомо- ей понимают аккомодацию, которая может комодации с использованием пробной оправы
дации с помощью аккомодометра с астопто- 4. Измерение резерва аккомодации (по напрягаться и расслабляться при неизменной и таблицы для близи. Испытуемый в пробной
метром АКА-01. Прибор представляет собой А.И. Дашевскому) с использованием неподвиж- конвергенции. оправе с полной коррекцией для дали усажи-
тубу, в которой с помощью рукоятки можно пе- ного стимула для дали, широко практикуемое до Объем относительной аккомодации опре- вается так, чтобы предъявляемая таблица для
ремещать тест-объект (тест-объектом служит 70-х годов, не вполне отражает состояние аккомода- деляют в условиях полной коррекции для дали близи была хорошо освещена. Обычно для этих
ряд колец Ландольта, соответствующих остро- ции, дает нестабильные результаты и представляет по отношению к какому-либо конечному рассто- целей используют лампочку накаливания 60 Вт,
те зрения 0,7 для близи). Для установки корри- лишь теоретический интерес. янию. В нашей стране принято расстояние 33 установленную слева от испытуемого или сза-
гирующих линз в приборе предусмотрены три Резерв аккомодации (по А.И. Дашевскому) ото- см. За рубежом исследование проводят с рассто- ди и чуть выше его головы. Исследование про-
линзодержателя и шкала ТАБО. Для измерения бражает максимальные потенциально возможные за- яния 40 см (Grosvenor T.P., 1982; Scheiman M., водят при двух открытых глазах. Просят испы-
дальнейшей точки в приборе имеется откидная траты аккомодации в условиях полной коррекции для Wick B., 2008). Объем относительной аккомода- туемого удерживать таблицу для близи на рас-
редуцирующая линза +10,0 дптр. На левой по- дали. Теоретически резерв аккомодации должен соот- ции вычисляют по арифметической сумме поло- стоянии 33 см от глаза и вслух читать текст,
верхности прибора размещены две диоптрий- ветствовать объему абсолютной аккомодации, однако жительной и отрицательной частей относитель- соответствующий остроте зрения 0,7 таблицы
ные шкалы, по которым оценивают положение практически даже в здоровых глазах он оказывается ной аккомодации: по максимально переноси- Д.А. Сивцева.
ближайшей и дальнейшей точек ясного зре- меньше и составляет или от ОАА (Дашевский А.И., мой силе отрицательных и положительных линз Если испытуемый не может прочесть
ния: верхняя шкала для измерения без реду- 1973). Возможно, это связано с уменьшением угло- при чтении двумя глазами тестового текста на предъявляемый текст с расстояния 33 см, вели-
цирующей линзы отградуирована от -3,25 до вых размеров оптотипов, соответствующих остроте фиксированном расстоянии. Величина объема чина его затраченной (отрицательной) аккомо-
-9,0 дптр; нижняя шкала для измерения с реду- зрения 1,0 или выше с дистанции 5 м, при пристав- относительной аккомодации отражает поло- дации составляет менее 3,0 дптр. Для определе-
цирующей линзой +10,0 дптр, отградуирована лении отрицательных линз возрастающей силы или жение бинокулярной ближайшей точки ясно- ния этой величины перед глазом испытуемого
от +10,0 до -9,0 дптр. с нефизиологичной аккомодационной нагрузкой. го зрения. Положение дальнейшей точки опре- симметрично устанавливают плюсовые лин-
Для измерения ближайшей точки ясного Методика определения резерва аккомодации деляет арифметическая разность величины за- зы возрастающей силы с шагом 0,25-0,5 дптр
зрения тест-объект максимально приближают описана А.И. Дашевским в 1973 г. Резерв аккомода- траченной аккомодации и силы максимальных до тех пор, пока он сможет читать предъявля-
к глазу, после чего медленно отодвигают до мо- ции (по А.И. Дашевскому) измеряют монокулярно плюсовых линз, с которыми еще возможно чте- емый текст. Величину затраченной (отрицатель-
мента, когда пациент увидит направление раз- в условиях полной коррекции для дали, предъяв- ние. Как правило, эта величина равна нулю — ной) части относительной аккомодации можно
рывов в кольцах Ландольта. Оценивают резуль- ляя тесты для дали, соответствующие максимальной при проведении измерений в условиях полной определить, вычитая из 3,0 дптр силу положи-
тат по верхней шкале прибора. Исследование остроте зрения. Исследование начинают с правого коррекции для дали дальнейшая точка ясного тельной линзы, с которой чтение становится
повторяют три раза, вычисляют среднее глаза. Левый глаз закрыт окклюдором. После опре- зрения лежит в бесконечности. возможным. Так, если чтение текста возможно
значение. деления наилучшей корригирующей аметропию лин- Особое значение придают положитель- с линзой +0,5 дптр, величина затраченной ак-
Для измерения дальнейшей точки при ми- зы, с которой достигается максимальная острота зре- ной части относительной аккомодации — силе комодации составит 2,5 дптр. Величину затра-
опии 3,0 дптр и менее, эмметропии и гипер- ния, перед глазом испытуемого устанавливают ми- максимальных отрицательных линз. Ее назы- ченной (отрицательной) части относительной
метропии используют редуцирующую линзу нусовые линзы возрастающей силы с шагом 0,5 дптр вают запасом относительной аккомодации аккомодации можно и измерить, продолжая
+10,0 дптр. Тест-объект максимально отодви- до момента ухудшения остроты зрения. Последняя (positive relative accommodation) и обозначают устанавливать плюсовые линзы нарастающей
гают от глаза, после чего медленно прибли- минусовая линза, с которой сохраняется максималь- как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) силы перед глазами пациента до тех пор, пока
жают до момента, когда пациент увидит на- ная острота зрения, будет соответствовать резерву часть аккомодации, которая может быть потен- чтение возможно. Вычитая из значения макси-
правление разрывов в кольцах Ландольта. аккомодации. циально использована. Показатель ЗОА высо- мальной плюсовой линзы, с которой возмож-
ко информативен и прост в определении. При но чтение, значение минимальной плюсовой
46 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 47

линзы, получают величину отрицательной (за- линзы для каждого глаза, открывают оба глаза
траченной, израсходованной) части относи- испытуемого. Барабаны фороптера сводят для
тельной аккомодации. Так, если чтение впер- исследования вблизи с помощью специальных
вые становится возможным с линзой +0,5 дптр, ручек. Испытуемому предъявляют укреплен-
а последняя плюсовая линза, с которой способ- ную на штанге таблицу для близи с расстояния
ность к чтению сохраняется, — +3,0 дптр, то 33 см от глаза и просят читать текст, соответ-
величина отрицательной части относительной ствующий остроте зрения 0,7.
аккомодации составит 2,5 дптр (3,0 - 0,5 = 2,5). В фороптере приставление over линз не
Если испытуемый четко видит предъявля- предусмотрено, поэтому для исследования от-
емый тест, можно предположить, что величи- рицательной части относительной аккомода-
А Б
на затраченной им аккомодации составляет ции симметрично с шагом 0,25 дптр умень-
3,0 дптр. Поэтому при измерении объема отно- шают силу корригирующих аметропию линз
Рис. 4.1.6. Тест крестообразной решетки для
сительной аккомодации определением ее отри- (уменьшают минусовую сферу или увеличи-
близи: А — одинаковая четкость видения горизон-
цательной части часто пренебрегают. Если же вают плюсовую). Разница в величине наи- тальных и вертикальных линий решетки при со-
такое измерение необходимо, для уточнения лучшей корригирующей аметропию линзы и хранной аккомодации или оптимальной аддидации;
величины затраченной аккомодации в гнезда линзы, с которой еще возможно чтение тек- Б — при недостаточной аккомодации или аддида-
пробной оправы симметрично устанавливают ста, составит отрицательную (израсходован- ции четче видны горизонтальные линии решетки
плюсовые линзы нарастающей силы с шагом ную, затраченную) часть относительной акко-
0,5 дптр до тех пор, пока испытуемый может чи- модации. Рис. 4.1.5. Дуохромный тест для близи
тать предложенный текст. Максимальная плю- Для исследования положительной части от-
совая линза, с которой возможно чтение, будет носительной аккомодации — запаса относитель-
соответствовать затраченной (отрицательной) ной аккомодации (ЗОА) — симметрично с ша- 4. Тесты для оценки соответствия Для оценки аддидации предъявляют тест на
части относительной аккомодации. гом 0,25 дптр увеличивают силу корригирую- бинокулярной оптической установки глаза привычном рабочем расстоянии. Если аддида-
Для измерения резервной (положитель- щих аметропию линз (увеличивают минусовую заданному расстоянию. Тесты пригодны для ция оптимальна, то символы на красном и зе-
ной) части — запаса относительной аккомо- сферу или уменьшают плюсовую). Разница в ве- скрининга аккомодационных нарушений, но леном поле видны одинаково четко. Если адди-
дации (ЗОА) — в условиях полной коррекции личине наилучшей корригирующей аметропию чаще их используют при пресбиопии для оцен- дация недостаточна, то лучше видны символы
для дали в гнезда пробной оправы симметрич- линзы и линзы, с которой еще возможно чтение ки правильности выбранной аддидации в очках на зеленом поле, при избыточной аддидации —
но устанавливают минусовые линзы нараста- текста, составит запас относительной аккомо- для близи. на красном.
ющей силы с шагом 0,25-0,5 дптр до тех пор, дации (ЗОА). Испытуемый в пробной оправе усаживается Тест с крестообразной решеткой (метод
пока испытуемый может читать предложенный Арифметическая сумма положительной так, чтобы предъявляемый тест был хорошо ос- бинокулярного неподвижного кросс-цилиндра)
текст. Максимальная минусовая линза, с кото- и отрицательной частей относительной ак- вещен. Тесты проводят бинокулярно. Для скри- проводят с помощью крестообразной решетки
рой возможно чтение, будет соответствовать ре- комодации составит объем относительной нинга аккомодационных нарушений — в усло- (рис. 4.1.6) для близи и двух кросс-цилиндров
зервной (положительной) части относительной аккомодации. виях полной коррекции для дали с расстоянии ±0,25 дптр. Бинокулярное применение послед-
аккомодации — запасу относительной аккомо- 33 см, при пресбиопии — с коррекцией для бли- них возможно при использовании фороптера,
дации (ЗОА). 3. Измерение объема относительной зи с привычного рабочего расстояния. либо в пробную оправу устанавливают комби-
Арифметическая сумма положительной и аккомодации с использованием ПОЗБ. Корпус Красно-зеленый тест для близи — красно- нацию линз: сферическую линзу +0,25 дптр и
отрицательной частей относительной аккомода- прибора в передней части имеет матовый экран, зеленое поле с нанесенными на него черными цилиндр -0,5 дптр с вертикальным направле-
ции составляет объем относительной аккомода- на котором на просвет демонстрируют табли- символами (рис. 4.1.5). Для скрининга аккомо- нием оси. Скрещенные цилиндры индуцируют
ции. Эта же величина соответствует положению цы и различные тесты для близи. Для исследо- дационных нарушений оценивают бинокуляр- в глазу равномерно смешанный астигматизм
бинокулярной ближайшей точки ясного зрения. вания относительной аккомодации предъявля- ную оптическую установку глаза (бинокуляр- прямого типа, который мало влияет на остро-
Так, если величина отрицательной (затра- ют таблицу для близи Д.А. Сивцева с расстояния ный аккомодационный ответ). Если оптическая ту зрения.
ченной) части относительной аккомодации рав- 33 см. Просят испытуемого при двух открытых установка глаза соответствует расстоянию, сим- Для скрининга аккомодационных наруше-
на 3,0 дптр, а величина положительной части глазах в условиях полной коррекции для дали волы на красном и зеленом фоне видны одина- ний оценивают бинокулярную оптическую уста-
(запас) относительной аккомодации — 4,0 дптр, вслух читать текст, соответствующий остроте ково четко. Если символы лучше видны на зе- новку глаза (бинокулярный аккомодационный
то объем относительной аккомодации составит зрения 0,7. Измерение относительной аккомо- леном поле — величина затраченной (отри- ответ) по четкости видения горизонтальных
7,0 дптр. дации проводят так же, как и при использова- цательной) аккомодации составляет менее и вертикальных линий предъявляемой кресто-
нии печатной таблицы. 3,0 дптр — бинокулярный аккомодационный от- образной решетки. Исследование проводят
2. Измерение объема относительной Аналогичные ПОЗБ приборы зарубежно- вет ослаблен и не соответствует аккомодацион- в условиях полной коррекции для дали, у прес-
аккомодации с использованием фороптера го производства также удобны в использова- ному стимулу. Если символы лучше видны на биопов — с выбранной аддидацией. Если опти-
с таблицей для близи (неподвижного сти- нии. Кроме того, они имеют дополнительные красном поле — величина затраченной (отри- ческая установка глаза соответствует расстоя-
мула). После определения с помощью фороп- тесты для оценки зрения вблизи, в том числе цательной) аккомодации более 3,0 дптр — би- нию, то четкость горизонтальных и вертикаль-
тера наилучшей корригирующей аметропию поляризационные. нокулярный аккомодационный ответ избыточен. ных линий будет одинаковой. Если аккомодация
48 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 49

недостаточна, кросс-цилиндры вблизи индуци- Таблица 4.1.1 Возрастные нормы аккомодации 9. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Тарасова Н.А.,
руют гиперметропический астигматизм (про- Возрастные нормы аккомодации Кварацхелия Н.Г. Объективная аккомодометрия
стой или сложный, в зависимости от глубины По описанным выше методикам были опре- при различной клинической рефракции. Меди-
нарушений аккомодации) — горизонтальные Возраст, годы ЗОА, дптр ОАА, дптр делены возрастные нормы аккомодации для лиц цинская технология. 2011. 22 c.
линии видны более четко. Если аккомодация разного возраста с рефракцией, близкой к эм- 10. Шаповалов С.Л., Корнюшина Т.А. Аккомодаци-
избыточна, кросс-цилиндры вблизи индуциру- 5-9 2-4 6-10 метропии (±0,5 дптр), и остротой зрения 1,0 онная способность глаза // Зрительные функ-
ют миопический астигматизм — четче видны и выше (табл. 4.1.1). ции и их коррекция у детей / Под ред. С.Э. Аве-
10-14 3-5 7-11 тисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. М.:
вертикальные линии.
При пресбиопии, если горизонтальные ли- 15-19 4-5* 9-12 Медицина, 2005. С. 93-119.
Литература 11. Шаповалов С.Л. Клинико-физиологические осо-
нии видны четче, выбранная аддидация недо-
20-24 3-5* 8-11 бенности абсолютной аккомодации глаз и мето-
статочна, ее усиливают до момента уравнива- 1. Аветисов Э.С., Дашевский А.И. Диагностика и ды ее исследования: Дис. … д-ра мед. наук. М.,
ния четкости видения вертикальных и гори- 25-30 3-4 7-10 лечение псевдомиопии // Методические реко- 1977. 302 c.
зонтальных линий. При избыточной аддидации мендации. М., 1976. 17 c. 12. Шаповалов С.Л., Милявская Т.И., Игнатьев С.А.
30-39 1-3 4-8
четче видны вертикальные линии. 2. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, Аккомодация глаза и ее нарушения. М.: МИК,
Тесты изготавливают типографским спо- 40-49 0-1 2-5 1999. 285 c. 2011. 184 c.
собом, они могут демонстрироваться на экра- 3. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А. 13. Abrams D. Duke-Elder’s practice of refraction.
50 и старше 0 0-3 Клиническая визо- и рефрактометрия. Л.: Меди-
не компьютера, предъявляться с помощью при- Edinburg, London, New York: Churchill Living-
бора ПОЗБ или аналогичных ему зарубежных цина, 1976. 216 c. stone, 1978. P. 61-64.
Примечание: * — значения величины запаса относительной 4. Головин C.C. Клиническая офтальмология. Том 1.
приборов. аккомодации более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными.
14. Ciuffreda K.J. Accommodation, the Pupil, and Pres-
Методика исследования и симптоматология глазных byopia // Borish’s clinical refraction / Eds by W.J.
Это происходит, во-первых, благодаря свойственной пациентам
с миопией сниженной чувствительности к расфокусировке изо-
болезней. М.: Гос. издательство, 1923. С. 452-486. Benjamin. St. Louis: Buterworth-Heinemann, 2006.
Измерение тонической бражения, позволяющей читать текст в условиях значительного 5. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.: P. 93-144.
гиперметропического дефокуса. Во-вторых, получение завышен- Медицина, 1973. 152 c.
аккомодации ных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомо- 6. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. СПб.: Гиппократ,
15. Grosvenor T.P. Primary care optometry: a clini-
cal manual. Chicago: The Professional Press, Inc.,
дацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения 1996. 272 c.
Измерение привычного тонуса и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относи-
1982. 516 p.
7. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зре- 16. Heath G.G. Components of accommodation // Am.
аккомодации тельной аккомодации. Именно этот факт является основной при-
чиной получаемых сверхнормальных значений ЗОА (Тарутта Е.П.,
ния, рефракция и аккомодация у детей // Зри- J. Optom. Arch. Am. Acad. Optom. 1956. V. 33.
Привычный тонус аккомодации измеряют Филинова О.Б., Тарасова Н.А., Кварацхелия Н.Г., 2011). тельные функции и их коррекция у детей / Под P. 569-579.
путем сравнения сферэквивалентов рефракции, ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шам- 17. Methling D., Maxam U. Optometrie. Bestimmen
выявленной в естественных условиях и при ци- Разница в величине рефракции в естест- шиновой. М.: Медицина, 2005. С. 38-65. von Sehhilden. Berlin: VEB Varlag Technik, 1989.
клоплегии. Исследование проводится моноку- венных условиях и при циклоплегии опреде- 8. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Применение 232 s.
автоматических рефрактометров в практике 18. Scheiman M., Wick B. Clinical management of bino-
лярно. Тонус аккомодации оценивают отдельно лит величину и знак тонуса аккомодации. Если
врача офтальмолога и оптометриста // Вестн. cular vision. Philadelphia: Lippincott Williams &
для правого и левого глаза. в естественных условиях определяется рефрак- оптометрии. 2001. № 5. С. 9-17.
Исследуют рефракцию субъективно в есте- ция +2,5 дптр, а при циклоплегии выявляется Wilkins, 2008. 752 p.
ственных условиях: выбирают корригирую- +3,25 дптр, то у испытуемого положительный
щую линзу, с которой достигается наивысшая тонус аккомодации -0,75 дптр. Если в естествен-
острота зрения. Проводят исследование с дуо- ных условиях определяется рефракция -0,75
хромным и/или красным тестом. дптр, а при циклоплегии — -1,5 дптр, у испы-
После завершения исследования в есте- туемого отрицательный (обратный) тонус акко-
ственных условиях добиваются циклоплегии модации +0,75 дптр.
путем инстилляции в конъюнктивальную по-
лость 1% раствора циклопентолата (цикломед) Измерение тонуса покоя
аккомодации (ТПА)
дважды с интервалом в 15 минут. Исследование
проводят через 30-40 мин. после первой инстил- Субъективное измерение тонуса покоя ак-
ляции капель. комодации представляет определенные трудно-
Исследуют рефракцию в условиях цикло- сти, поскольку предполагает исследование в от-
плегии, традиционно субъективно. Однако для сутствие зрительного стимула. Для преодоления
клинической оценки тонуса аккомодации часто этого затруднения используют методы, возбуж-
достаточно исследования с помощью автореф- дающие аккомодацию в минимальной степени.
рактометра, поскольку при циклоплегии данные Наиболее прост метод измерения тонической
авторефрактометрии и субъективной коррек- аккомодации с использованием кобальтового
ции практически совпадают (Розенблюм Ю.З., стекла, основанный на явлении хроматической
Проскурина О.В., 2001). аберрации в глазу (Волков В.В., 1976).
Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 51

кусировке изображения, позволяющей читать было сфокусировано точно на сетчатке. По мере


Объективные методы исследования
4.2 аккомодации
предъявленный текст с меньшими затратами
аккомодации, то есть в условиях дефокуса.
При оценке запасов относительной акко-
потери резкости указанного изображения (в свя-
зи с расширением круга светорассеяния) прибор
регистрирует увеличение времени сканирова-
модации непреодолимыми являются трудности ния, которое необходимо для регистрации уве-
контроля конвергенции, бинокулярной фикса- личивающегося по площади пятна. Таким спосо-
ции и аккомодации каждого глаза. Это приво- бом можно объективно, количественно, хотя и
4.2.1 Объективная аккомодометрия дит к завышенным (монокулярным!) показате-
лям аккомодации. Наконец, для всех субъектив-
косвенно, оценить аккомодацию. К сожалению,
серийно прибор не выпускался.
ных методов исследования характерны ошибки Объективным методом исследования ак-
и погрешности в ответах испытуемого. комодации является также динамическая скиа-
Е.П. Тарутта Объективные методы исследования акко- скопия, т. е. скиаскопия при фиксации объекта
модации основаны на регистрации изменений на разных расстояниях. Этот метод достаточно
динамической рефракции в ответ на изменение эффективен, в том числе у детей в возрасте от
аккомодационной задачи. Последнее может осу- 1 года. Методика динамической скиаскопии (ре-

А ккомодация — способность глаза к четкому


видению разноудаленных объектов за счет из-
с этим приобретают особое значение клиниче-
ские методы исследования аккомодации. Все ме-
ществляться с помощью перемещения объекта
фиксации в пространстве (реальном или вирту-
альном) или с помощью линз различной силы
тиноскопии) может осуществляться следующим
образом. Исследование проводят в хорошо осве-
щенной комнате, так как тусклое освещение мо-
менения рефракции. тоды исследования аппарата аккомодации мож- и знака. При этом регистрируется изменение жет изменять аккомодационный ответ. Для про-
По мнению многих отечественных офталь- но разделить на субъективные и объективные динамической рефракции (аккомодационный ведения МЕМ-ретиноскопии используют МЕМ
мологов, аккомодация является одним из основ- (табл. 4.2.1.1). ответ) и результат сравнивается с аккомодаци- карты для Welch Allyn ретиноскопа, которые
ных регуляторов рефрактогенеза (Аветисов Э.С., Субъективные методы основаны на ответах онной задачей (в диоптриях). крепятся с помощью магнита к головке рети-
1999). Через аппарат аккомодации опосредует- испытуемого. Чаще всего это касается способно- Одними из первых объективных методов носкопа. Исследования проводят с рабочей дис-
ся влияние многих неблагоприятных факторов, сти четко различать объект, перемещающийся в исследования аккомодации явились метод фото- танции, которая должна быть 40 см для взрос-
способствующих развитию миопии. Эти факто- пространстве или расфокусированный пристав- графической регистрации изменений кривизны лых или Harmon дистанция (дистанция от локтя
ры либо затрудняют его деятельность (неблаго- лением оптических линз. Однако способность передней поверхности хрусталика в процессе ак- пациента до сустава третьего пальца) для детей.
приятные гигиенические условия зрительной к видению объекта в изменяющихся указанными комодации по величине изображений фигурок Выбирают МЕМ карту, соответствующую возра-
работы, анизометропия, астигматизм), либо «по- способами условиях может быть обусловлена не Пуркинье-Сансона или смещения оптического сту и уровню образования (рис. 4.2.1.1).
ражают» сам аппарат аккомодации (нарушение только собственно его фокусировкой, то есть из- среза хрусталика (Глезер В.Д., Загорулько Л.Т., Пока пациент читает слова на карте, начи-
региональной гемодинамики, дисфункция цили- менением динамической рефракции, но и дру- 1956) и метод регистрации положения щеле- нают ретиноскопию по горизонтальной оси и
арной мышцы вследствие расстройства симпа- гими характеристиками зрительной системы — вых изображений на сетчатке (Аветисов Э.С., оценивают силу «+» или «-» линз, необходимых
тической иннервации, хронические инфекцион- прежде всего, различительной способностью, Ананин В.Ф., Киприянова Т.И., 1971). для нейтрализации движения рефлекса ретино-
ные заболевания, общая гиподинамия). В связи а также сниженной чувствительностью к расфо- По мнению авторов, первый метод позво- скопа. Однако методика близкой ретиноскопии
ляет измерять экстракапсулярную аккомодацию. предполагает регистрацию аккомодационного
Таблица 4.2.1.1 Он дает более полное представление о состоя- ответа исследователем «вручную», с помощью
Методы и устройства для исследования аккомодации нии механизма аккомодации. Второй — экстра- электрического оптометра или ретиноскопа.
капсулярную и интракапсулярную аккомодацию. Это, безусловно, умаляет достоинства динами-
Субъективные Объективные В 1970 г. Э.С. Аветисов, В.Ф. Ананин предложи- ческой ретиноскопии как метода объективной
ли метод объективной регистрации аккомода- оценки аккомодации, поскольку получаемый ре-
– проксиметрия – инфракрасный сканирующий аккомодометр ции, основанный на принципе сканирования от- зультат зависит от навыков и привычек иссле-
– ремотометрия – динамическая ретиноскопия раженного от глазного дна изображения щели. дователя, то есть имеет место так называемый
Аппарат регистрирует изменения аккомодации в «субъективизм исследователя». То же относится
– определение ЗОА и ОАА – аккомодографы АА-2000 Nidek, Righton
процессе перемещения тест-объекта из дальней- и к другим неавтоматическим методам и прибо-
– кобальтовая рефрактометрия Speedy-K
шей точки ясного видения в ближайшую. В при- рам для регистрации рефракции и аккомодации
– дуохромная рефрактометрия – авторефрактометры «открытого поля» Grand
боре записывается не сам процесс фокусировки (Scheiman M., Mitchell B., 2008).
– феномен Шейнера Seiko WR-5100K, WR-5500 глазом предъявляемого стимула (в виде трех па- В.А. Розенберг, В.А. Коломиец (1990) раз-
– эргометрия, эргография – инфракрасный авторефрактометр Plusopix раллельных коротких линий), постепенно удаля- работали устройство, позволяющее объектив-
– лазерная рефрактометрия (стробоскопия) PowerRef II емого от глаза и приближаемого к нему в диа- но определить устойчивость монокулярной
– аберрометры пазоне от 100 до 700 мм, а степень расфокуси- аккомодации при одновременном определении
– оптическая когерентная томография структур ровки глаза относительно другого неподвижного ее объема и рефракции. Устройство представля-
переднего отрезка глаза (AC Master, Visante OCT) и невидимого (из-за его ИК-излучения) стимула, ет собой обычный неавтоматический рефракто-
изображение которого до начала аккомодации метр, снабженный стимулятором аккомодации.
50
52 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 53

рефракционных меток прекращается, и опреде- Упомянутые в табл. 4.2.1.1 оптические ме-


ляют в этот момент по шкале рефрактометра тоды (и устройства) исследования структур пе-
рефракцию при максимальном напряжении реднего отрезка глаза могут давать дополни-
аккомодации. Диоптрийная разница между ре- тельную информацию, позволяющую косвенно
зультатами первого и второго цикла является судить о состоянии аккомодации по изменению
величиной объема аккомодации. Метод дает глубины передней камеры и толщины хруста-
возможность исследовать клиническую рефрак- лика при дефокусировке оптическими линзами.
цию без циклоплегии и аккомодацию у детей Автоматическим и объективным являет-
дошкольного и младшего школьного возраста ся исследование аккомодации с помощью би-
(Розенберг В.А., Коломиец В.А., 1990). нокулярных авторефкератометров «откры-
Исследования последних лет, проведенные того поля» Grand Seiko WR-5100K, WR-5500.
зарубежными учеными, показывают, что тонус Отличительной особенностью этих приборов
цилиарной мышцы постоянно находится в ко- является то, что благодаря открытому для взо-
лебании (Cray L.S., Winn B., Gilmartin B., 1993). ра испытуемого полю объект фиксации предъ-
Эти колебания были названы аккомодацион- является в реальном (а не виртуальном) про-
ными микрофлюктуациями (АМФ). АМФ име- странстве, предусмотрена также возможность
ют определенную частоту и состоят из низко- и перемещения объекта на расстояние от 20 см
высокочастотного компонентов. Клиническое до бесконечности (5-6 м), а также приставле-
значение имеет высокочастотный компонент ния к глазам испытуемого линз различной ди- Рис. 4.2.1.2. Бинокулярный авторефкератометр
(частота 1,0 и 2,3 Гц), который отражает коле- оптрийности — то есть измерения аккомодаци- «открытого поля» Grand Seiko Binocular Open Field
бания хрусталика. Для исследования АМФ ис- онного ответа в условиях обоих способов дефо- WR-5100K
пользуется аккомодограф Righton Speedy-K ver. кусировки, а также их сочетания.
MF-1 с программным обеспечением, который Обычные рефрактометры используют спе- Нами проведены объективные исследова-
осуществляет частотный анализ АМФ методом циальную систему для предотвращения акко- ния аккомодации у 58 детей (116 глаз с различ-
трансформации Фурье. Компьютерная акко- модации у пациентов, но, несмотря на это, при ной рефракцией) в возрасте от 5 до 16 лет (9,54
Рис. 4.2.1.1. МЕМ карты для ретиноскопа модография позволяет детально диагностиро- проведении измерений возникают ошибки, свя- ± 1,73 года) при помощи бинокулярного авто-
вать функциональное состояние аккомодации, занные с приборной аккомодацией или так на- рефкератометра «открытого поля» Grand Seiko
ее работоспособность, оценивать ее динамиче- зываемой инструментальной миопией. Эти WR-5100K. Были изучены следующие объектив-
Стимулирующий тест-объект устанавлива- ские изменения, в том числе в процессе лечеб- ошибки вызваны тем, что пациенту необходи- ные показатели аккомодации: бинокулярный
ют на максимально близком расстоянии и вклю- ных мероприятий (Жаров В.В., Никишин Р.А., мо смотреть на внутреннюю мишень прибо- и монокулярный аккомодационный ответ
чают автоматический режим отдаления тест- Егорова А.В. с соавт., 2007). Визуальная оценка ра. Автоматический бинокулярный рефкерато- (ОАО), темновой фокус (ТФ), тонус покоя акко-
объекта. За работой аккомодационного аппара- аккомодограмм позволяет формировать мнение метр «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K модации (ТПА), запасы и устойчивость аккомо-
та наблюдают по расхождению рефракционных о работоспособности, функциональных возмож- (рис. 4.2.1.2) исключает возможность таких дации, прямая и содружественная аккомодация.
меток. Если этот процесс не прекращается по ностях цилиарной мышцы. ошибок, так как использует прозрачное окно
достижении максимального удаления стиму- Для клинической оценки показателей объ- вместо мишени. Рефракция вдаль измеряет- Исследование аккомодационного
лирующего тест-объекта, то в канал наблюде- ективного ответа аккомодации наиболее ин- ся при фиксации взгляда на удаленную точку
ния последовательно включают разгрузочные формативной методикой является регистрация (5 м) как в условиях циклоплегии, так и без нее.
ответа
плюсовые сферические линзы возрастающей быстрого аккомодационного ответа (БАО). Для На основании полученных данных в пробную Динамическую рефракцию измеряли в проб-
силы, повторяя при этом каждый раз процесс установления характера БАО при миопии раз- оправу помещают сферические и цилиндриче- ной оправе с полной коррекцией аметропии по
отдаления объекта. При прекращении расхож- личной степени применяли объективную акко- ские стекла, полностью корригирующие вы- данным авторефрактометрии без циклоплегии
дения рефракционных меток фиксируют реф- модографию на аккомодографе AA-2000 Nidek. явленную аномалию рефракции, проводят по- при фиксации объекта на разных растояниях:
рактометром клиническую рефракцию. После Автоматический аккомодограф AA-2000 Nidek вторное измерение рефракции вдаль, которая 5 м, 50, 40, 33, 25, 20 см. В условиях полной
этого устанавливают стимулирующий объект позволял регистрировать БАО на мгновен- в этом случае оказывается близкой к эмметро- эмметропизации вдаль с помощью корригиру-
на максимально далекое расстояние, включа- ное перемещение тестового объекта из беско- пии. Статический объективный аккомодацион- ющих очков показатели динамической рефрак-
ют автоматический режим его приближения, нечности к глазу на 3,0 дптр и через 5 с обратно ный ответ (ОАО) измеряют в пробной оправе с ции при фиксации объекта на конечных рассто-
наблюдая при этом за расхождением рефрак- в бесконечность, а также аккомодационное сле- полной коррекцией имеющейся аметропии при яниях от 50 до 20 см соответствуют объективно-
ционных меток (процессом аккомодации), но жение за медленно (со скоростью 0,25 дптр/с) предъявлении объекта фиксации (текст № 4 та- му аккомодационному ответу (ОАО) на данное
уже в другую сторону. Если расхождение меток перемещающимся стимулом с остановкой по блицы для близи) на расстоянии 50, 40, 33, 25 расстояние.
продолжается до максимального приближения достижению пика заданного объема аккомо- и 20 см. Исследования можно проводить как В табл. 4.2.1.2 приведены результаты би-
тест-объекта, повторяют этот процесс с пристав- дации и возвращающимся в бесконечность при бинокулярной, так и при монокулярной нокулярного и монокулярного ОАО, а так-
лением нагрузочных минусовых линз возраста- (Колотов М.Г., 2007). В настоящее время при- фиксации взора. В последнем случае перед пар- же показатели расчетной нормы для каждого
ющей силы до того момента, когда расхождение бор не производится. ным глазом в оправу помещают заслонку. расстояния.
54 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 55

Таблица 4.2.1.2
Динамическая рефракция (объективный аккомодационный ответ)
при фиксации объекта на разных расстояниях, дптр

Рефракция Тип Рефракция (Grand-Seiko) при фиксации объекта на расстоянии


(число фикса-
глаз, n) ции 5м 50 см• 40 см• 33 см• 25 см• 20 см•

монок. -2,01±0,11 -0,94±0,01 -1,36±0,04 -1,83±0,11 -2,84±0,06 -3,45±0,02


М сл. ст.
(32)
бинок. -2,08±0,08 -1,05±0,06** -1,28±0,03** -1,76±0,07** -2,52±0,11** -3,37±0,05**

монок. -4,98±0,14 -1,29±0,08 -1,62±0,07 -2,00±0,10 -2,71±0,11 -3,54±0,17


М ср. ст.
(22)
бинок. -5,03±0,12 -1,42±0,12** -1,58±0,06** -2,16±0,09** -2,77±0,16** -3,62±0,11**

монок. -7,50±0,10 -1,03±0,13 -1,50±0,11 -1,65±0,09 -2,00±0,05 -3,11±0,18


М выс. ст.
(16)
бинок. -7,75±0,11 -1,18±0,09** -1,63±0,11** -1,82±0,10** -2,20±0,08** -3,21±0,10**

монок. +2,53±0,54 -1,49±0,11 -2,34±0,03 -2,94±0,10 -3,57±0,08 -4,23±0,09


Hm сл. ст.
(20)
бинок. +3,53±0,32 -1,41±0,09 -2,01±0,10 ** -2,59±0,12 -3,49±0,13** -4,17±0,23 **
Рис. 4.2.1.3. ОАО при фиксации объекта на разных расстояниях при гиперметропии и миопии у детей
монок. +4,37±0,64 -1,42±0,07 -2,15±0,10 -2,90±0,01 -3,72±0,11 -4,33±0,08
Hm ср. ст.
(16)
бинок. +5,77±0,60 -1,56±0,07** -2,19±0,11** -2,81±0,06** -3,63±0,16** -4,18±0,09 ** По данным объективной аккомодометрии, пред- Интересно, что показатели аккомодации
ставленным другими авторами, в норме аккомо- при миопии слабой степени были хуже, чем при
монок. +7,12±0,44 -1,27±0,11 -1,79±0,21 -1,98±0,06 -2,79±0,10 -3,96±0,14 дационный ответ к объекту в 3,0 дптр составля- средней, а на расстоянии 40 см — даже хуже,
Hm выс. ст.
(10) ет 2,5-2,75 дптр. Таким образом, практически во чем при высокой степени. На наш взгляд, это
бинок. +8,34±0,28 -1,33±0,09** -1,23±0,12 -1,84±0,09** -2,31±0,16 -3,84±0,11 **
всем диапазоне ближнего видения аккомодаци- подтверждает ведущую роль аккомодации в са-
Расчетная норма -2,0 -2,5 -3,0 -4,0 -5,0 онный ответ в глазах с гиперметропией слабой мом происхождении приобретенной миопии.
и средней степеней соответствовал норме или При миопии средней степени отмечается тен-
Примечание: • — с полной коррекцией аметропии; ** — различие достоверно, p<0,05. приближался к ней. денция к повышению аккомодационной спо-
Иная картина наблюдалась при гиперме- собности, однако при высокой близорукости
тропии высокой степени. Здесь отставание ОАО она еще более утрачивается. Отставание ОАО
Как показывают данные, приведенные в метропией слабой и средней степеней не на- наблюдалось на всех расстояниях и нарастало к объекту на расстоянии 40 см при высокой
табл. 4.2.1.2, объективный аккомодационный блюдалось отставания аккомодационного от- по мере приближения объекта, то есть услож- миопии составило 2,0 дптр (рис. 4.2.1.3).
ответ (ОАО), то есть динамическая рефрак- вета. При этом бинокулярный аккомодаци- нения задачи аккомодации. Начиная с 33 см от- При высокой близорукости такое снижение
ция на 50, 40, 33, 25 и 20 см в условиях пол- онный ответ (то есть полученный в условиях ставание превышало 1,0 дптр и достигало мак- аккомодационной способности может быть об-
ной эмметропизации, различен при миопии и бинокулярной фиксации объекта) даже в ука- симального значения в 1,21 дптр на расстоянии условлено комплексом причин: привычной зна-
гиперметропии и снижен в большинстве слу- занных группах был несколько ниже монокуляр- 25 см. При монокулярной фиксации объекта чительной гипокоррекцией для близи, снижаю-
чаев. ОАО практически соответствовал расчет- ного: на 0,35 дптр при слабой гиперметропии на этом расстоянии напряжение аккомодации щей потребность в аккомодации; характерной
ной норме только при гиперметропии слабой и 0,09 дптр — при средней. Монокулярный ОАО позволило обеспечить в глазу динамическую для лиц с миопией пониженной чувствительно-
и средней степени к объекту, расположенному у пациентов с гиперметропией слабой и средней рефракцию в -2,79 дптр вместо положенных стью к расфокусировке изображения, приводя-
на расстоянии 33 см (см. также рис. 4.2.1.3). степени в остальном диапазоне ближнего виде- -4,0 дптр. щей к тому же эффекту; снижением уровня ге-
В этих группах монокулярный ОАО (т. е. опре- ния (50, 40, 25, 20 см) незначительно отставал В глазах с миопией любой степени отста- модинамики глаза и цилиарной мышцы в част-
деляемый при закрытом парном глазу) составил от расчетной нормы. Минимальным отстава- вание ОАО обнаруживалось на всех расстоя- ности; нарастанием дистрофических изменений
в среднем -2,94 дптр при слабой и -2,90 дптр ние ОАО было на расстоянии 40 см при гипер- ниях и превышало 1,0 дптр и также нарастало во всех оболочках глазного яблока.
при средней гиперметропии. метропии слабой степени (на 0,16 дптр), мак- с усилением аккомодационной задачи. Так, если На наш взгляд, выявленное нами значи-
Согласно известной формуле Дондерса, симальным — на расстоянии 20 см при гипер- к расстоянию 50 см аккомодация отставала на тельное отставание аккомодации в глазах с вы-
расчетная норма динамической рефракции метропии слабой степени (0,77 дптр). Однако 0,71 дптр при средней миопии, -1,06 дптр — сокой гиперметропией заслуживает особого
при установке к объекту на расстоянии 33 см и в последнем случае оно лишь незначитель- при слабой миопии, то на расстоянии 25 и 20 см внимания. Во-первых, это позволяет выделить
составляет -3,0 дптр, то есть в глазах с гипер- но превышало допустимый уровень 0,5 дптр. отставание приближалось к 2,0 дптр. по этому признаку высокую гиперметропию
56 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 57

в отдельную группу, отличающуюся от слабой При средней и высокой гиперметропии В темноте, то есть при отсутствии стимула
и средней гиперметропии. Во-вторых, это про- бинокулярный аккомодационный ответ преи- к аккомодации, сохраняется некоторый вегета-
тиворечит устойчивому мнению, что (при от- мущественно также был ниже монокулярного тивный тонус цилиарной мышцы, за счет кото-
сутствии косоглазия!) чем выше гиперметропия, (в 7 позициях из 10). рого оптическая установка глаза соответству-
тем выше тонус и работа аккомодации. Это не Противоположная картина наблюдалась ет точке, занимающей промежуточное положе-
укладывается и в современную зарубежную те- при миопии средней и высокой степени. В пер- ние между ближайшей и дальнейшей точками
орию оптической дефокусировки как регуля- вом случае на всех дистанциях, кроме одной, ясного зрения (Волков В.В., Колесникова Л.Н.,
тора роста глаза. С позиций этой теории, по- а во втором — на всех дистанциях без исклю- 1973; Аветисов Э.С., 1999). Положение этой
стоянная гиперметропическая дефокусировка чения бинокулярный ОАО превышал моноку- точки варьирует у разных лиц и при различной
изображения, а именно такая дефокусиров- лярный. Очевидно, бинокулярное восприятие рефракции, однако, как правило, соответству-
ка возникает при зрительной работе вблизи и суммация изображений усиливали стимул ет сдвигу рефракции в сторону миопии на ве-
в условиях неполной, отстающей аккомодации, к аккомодации, что позволяло несколько повы- личину порядка 0,75-1,75 дптр, в среднем око-
должна ускорять рост глаза. В глазах с миопией сить значительно отстающий от предъявляемых ло 1,0 дптр. Такое состояние динамической
слабой степени, а также, по данным литерату- задач аккомодационный ответ. Следовательно, рефракции глаза соответствует оптической уста-
ры, в глазах с эмметропией и псевдомиопией снижение аккомодационного ответа, отставание новке на 1 метр и зоне «покоя аккомодации»
этот эффект полностью реализуется, приводя динамической рефракции от величин, требуе- (Волков В.В., Колесникова Л.Н., 1973). На по-
к развитию и прогрессированию близоруко- мых для четкого видения изображения с предъ- ложение этой точки, называемой также точкой
сти (Wildsoet C., Wallman J., 1995; Hung G.K., являемого расстояния, является нежелательным покоя аккомодации, может влиять состояние ве- Рис. 4.2.1.4. Исследование тонуса покоя акко-
модации
Ciuffreda K.J., 2003). для зрительной системы состоянием, с которым гетативной нервной системы и целый ряд дру-
Почему этого не происходит в глазах с вы- она пытается бороться. гих факторов, имеющих большое значение для
сокой гиперметропией? Возможно, «виновата» изучения патогенеза миопии. Очевидно, однако, Исследование рефракции каждого глаза
повышенная биомеханическая устойчивость Исследование тонуса что диоптрийное выражение значения «темново- проводят в течение 5-10 с после выключения
склеры, выявленная нами в глазах с дальнозор- го фокуса» аккомодации будет зависеть от кли- света, для того чтобы исключить влияние тем-
костью. Возможно также влияние других меха-
аккомодации нической рефракции данного глаза. Вычитание новой адаптации. Измерения проводят для каж-
низмов управления рефрактогенезом, напри- Разницу между рефракцией, полученной величины имеющейся статической рефракции дого глаза в отдельности. Циклоплегию вызы-
мер, постоянного ношения собирающих очко- в естественных условиях и в условиях цикло- глаза из величины «темнового фокуса» акко- вают путем двукратного закапывания 1% рас-
вых линз значительной силы, индуцирующих плегии, называют тонусом аккомодации, или модации позволит получить значение тонуса твора циклопентолата (цикломед) с интервалом
в глазу положительную сферическую аберра- привычным тонусом аккомодации, или тони- аккомодации. 15 мин, и через 30 мин после второй инстилля-
цию и связанную с ней относительно миопи- ческой аккомодацией (Шаповалов С.Л., 1981; В отличие от привычного тонуса, вычисля- ции проводят объективное исследование реф-
ческую периферическую рефракцию (в очках). Проскурина О.В., 2004; Онуфрийчук О.Н., емого, как уже было сказано, по разнице реф- ракции на том же приборе в условиях есте-
Последняя, по ряду сообщений, тормозит удли- Розенблюм Ю.З., 2006). Тонус аккомодации ракции в условиях действующей аккомода- ственной освещенности.
нение глаза и усиление рефракции. является одним из важных показателей дина- ции и в условиях циклоплегии, данный тонус Тонус покоя аккомодации (ТПА) рассчиты-
В любом случае выявленное в глазах с высо- мической рефракции. Однако если при эмме- будет соответствовать покою аккомодации и вают по формуле:
кой гиперметропией нарушение аккомодации — тропии и миопии оптическая установка вдаль определяться, очевидно, балансом вегетатив- ТПА = Rт – Rц,
одного из важнейших инструментов обеспече- в большей или меньшей степени соответствует ной иннервации цилиарной мышцы у данного где Rт — рефракция в условиях полной
ния зрительной обратной связи, регулирующей клинической рефракции или, согласно мнению индивидуума. темноты («темновой фокус»); Rц — рефракция
рефрактогенез, по нашему мнению, представля- В.В. Волкова (1973), В.В. Страхова (2006) и дру- Исследования тонуса покоя аккомодации в условиях циклоплегии.
ет интерес и нуждается в дальнейшем разносто- гих, может быть слабее последней за счет актив- проводили при помощи автоматического Тонус покоя аккомодации является поло-
роннем изучении. ной аккомодации вдаль, то при гиперметропии бинокулярного рефкератометра «открытого жительным, когда рефракция в темноте («тем-
В табл. 4.2.1.2 обращает на себя внимание динамическая (без циклоплегии) рефракция поля» Grand Seiko по методике, разработан- новой фокус») сильнее (более миопическая
еще один факт — несовпадение величин моно- вдаль заведомо сильнее статической (в услови- ной в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Тарутта Е.П., или менее гиперметропическая), чем реф-
кулярного и бинокулярного аккомодационно- ях циклоплегии) ввиду необходимости для ги- Филинова О.Б., 2010). ракция в условиях циклоплегии, и наоборот.
го ответа. При слабой гиперметропии и слабой перметропического глаза аккомодировать даже Способ осуществляется следующим обра- Положительный тонус аккомодации обознача-
миопии во всех случаях ОАО при бинокулярной к удаленным объектам. Строго говоря, тониче- зом. Сначала пациенту проводят измерение ется знаком «минус», отрицательный — знаком
фиксации был ниже монокулярного ответа (ис- ская или привычная аккомодация гиперметро- рефракции в условиях полной темноты («тем- «плюс».
ключение при слабой миопии составила толь- пического глаза не является отражением физи- новой фокус»). Это возможно осуществить бла- Для исследования «темнового фокуса» нами
ко одна позиция — 50 см). Такую закономер- ологического, вегетативного тонуса цилиарной годаря конструктивным особенностям прибо- обследован 31 ребенок (62 глаза) — 20 дево-
ность, отмеченную ранее и в эмметропических мышцы, а обусловлена стимулом к аккомода- ра, открытому полю, отсутствию каких-либо чек и 11 мальчиков в возрасте от 5 до 16 лет
глазах (Филинова О.Б., 2009), мы расцениваем ции, заведомо усиливающим динамическую светящихся объектов для фиксации. От светя- (9,54 ± 1,73 года).
как приспособительную, т.е. как результат сни- рефракцию. При отсутствии данного стимула щихся со стороны исследователя элементов при- Как показали наши исследования (табл.
жения энергозатрат при бинокулярной сумма- и динамическая рефракция, и вычисленный по бора пациента изолируют при помощи чехла 4.2.1.3), у всех пациентов с миопией слабой
ции изображений. ее величине тонус аккомодации были бы иными. (рис. 4.2.1.4). степени рефракция в условиях полной темноты
58 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 59

Таблица 4.2.1.3 Таким образом, тонус покоя аккомодации в этой Объективное исследование запасов
Тонус покоя аккомодации у детей с миопией слабой степени и гиперметропией группе был отрицательным и равнялся в сред-
и устойчивости аккомодации
нем +0,58 ± 0,15 дптр (табл. 4.2.1.3).
Рефракция в условиях Рефракция в условиях Данная закономерность была еще более вы- Способ исследования запасов и устойчи-
Рефракционная ТПА (ТФ-РЦ),
Число глаз, n циклоплегии (РЦ), полной темноты (ТФ), раженной в глазах с гиперметропией высокой вости аккомодации включает измерение ди-
группа дптр
дптр дптр степени, где положительный тонус аккомода- намической рефракции и вычисление напря-
М сл. ст 36 -1,91±0,59 -2,55±0,75 -0,64±0,45 ции был выявлен только в 2 из 6 обследован- жения аккомодации с помощью бинокуляр-
ных глаз. В этих глазах его величина в среднем ного рефкератометра «открытого поля» Grand
Hm сл. ст 13 +1,68±0,64 +0,56±0,55 -1,12±0,52 была наиболее высокой среди всех обследован- Seiko WR-5100K и осуществляется следующим
ных и составила 1,81 ± 0,80 дптр. В большин- образом.
6 +4,62±0,29 +3,24±0,53 -1,38±0,45 стве же случаев рефракция при отсутствии сти- Сначала пациенту проводят измерение реф-
Hm ср. ст мула к аккомодации была слабее, т. е. более ги- ракции вдаль (фиксационная мишень располо-
4 +4,22±0,41 +4,79±0,30 +0,58±0,15
перметропической, чем рефракция в условиях жена на расстоянии 5 м). На основании полу-
4 +9,27±0,58 +10,5±0,56 +1,23±0,55 циклоплегии. Тонус покоя аккомодации был ченных данных в пробную оправу помещают
Hm выс. ст отрицательным и составил в среднем +1,23 ± сферические и цилиндрические стекла, полно-
2 +6,56±0,38 +4,75±0,42 -1,81±0,80 0,55 дптр. стью корригирующие выявленную аномалию
Таким образом, при миопии и гиперметро- рефракции, проводят повторное измерение реф-
пии слабой степени тонус покоя аккомодации ракции вдаль, которая в этом случае оказывает-
во всех случаях был положительным. При ги- ся близкой к эмметропии. На расстоянии 33 см
была сильнее, т. е. более миопической, чем реф- с гиперметропией средней степени тонус покоя перметропии средней и высокой степеней уве- помещают текст № 4 из таблицы для близи, про-
ракция в условиях циклоплегии. При этом «тем- аккомодации был положительным только в 60% личивается доля случаев отрицательного тонуса водят измерение аккомодационного ответа на
новой фокус» находился в пределах от -1,05 случаев. В этой группе «темновой фокус» акко- аккомодации (рис. 4.2.1.5). Полученные данные данном расстоянии (рис. 4.2.1.6). Этот показа-
до -3,99 дптр (-2,55 ± 0,75 дптр). Тонус покоя модации составил +3,24 ± 0,53 дптр, в то вре- могут иметь важное значение для понимания тель принимается за исходный. Далее исследу-
аккомодации во всех случаях был положитель- мя как циклоплегическая рефракция равнялась механизмов постнатального рефрактогенеза, ющий вставляет в пробную оправу одинаковые
ным, то есть циклоплегическая рефракция была +4,62 ± 0,29 дптр, таким образом, тонус покоя а именно хорошо известной особой устойчиво- для обоих глаз отрицательные линзы нараста-
слабее рефракции без циклоплегии в полной аккомодации составил -1,38 ± 0,45 дптр. Это сти гиперметропии средней и высокой степеней, ющей силы с шагом 0,5 дптр, проверяет, может
темноте (-0,64 ± 0,45 дптр). соответствует описанной в литературе законо- то есть «нежеланием» этих глаз расти. ли пациент читать текст, делает параллельно
У пациентов с гиперметропией слабой мерности, когда тонус аккомодации при гипер- измерения на авторефрактометре. Измеряют
степени «темновой фокус» составил в сред- метропии имеет наибольшее значение по срав- Пример 1. рефракцию каждого глаза при бинокулярной
нем +0,56 ± 0,55 дптр, т. е. рефракция в тем- нению с эмметропией и миопией (Проскурина Пациент М., 10 лет. Диагноз: OU — мио- фиксации близкого объекта (текста). За счет
ноте была сильнее, чем циклоплегическая О.В., 2004; Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З., пия слабой степени. Рефракция до циклоплегии:
(+1,68 ± 0,64 дптр). Тонус покоя аккомода- 2006). В то же время в 40% глаз рефракция в ус- OD = -1,74 дптр, OS = -2,11 дптр. Рефракция
ции был во всех случаях положительным и ловиях полной темноты была слабее, более ги- в темноте («темновой фокус»): OD = -2,82 дптр,
в среднем составлял -1,12 ± 0,52 дптр. У детей перметропической, чем в условиях циклоплегии. OS = -2,89 дптр. Рефракция на том же прибо-
ре в условиях циклоплегии: OD = -2,14 дптр,
OS = -2,33 дптр.
Тонус покоя аккомодации OD = -2,82 – -2,14 =
-0,68 дптр.
Тонус покоя аккомодации OS = -2,89 – -2,33 =
-0,56 дптр.
Заключение: тонус покоя аккомодации
для правого и левого глаза соответственно ра-
вен -0,68 и -0,56 дптр. Следует обратить вни-
мание, что при исследовании по прототипу,
т.е. без учета «темнового фокуса» аккомодации,
в данном случае был бы получен принципиаль-
но иной результат. Рефракция в естественных
условиях (OD = -1,74 дптр, OS = -2,11 дптр) сла-
бее, чем при циклоплегии, то есть тонус аккомо-
дации рассматривался бы как отрицательный: Рис. 4.2.1.6. Регистрация динамической рефрак-
тонус аккомодации OD = -1,74 – -2,14 = +0,40; ции при предъявлении объекта фиксации на рас-
тонус аккомодации OS = -2,11 – -2,33 = +0,22. стоянии 33 см
Рис. 4.2.1.5. Тонус покоя аккомодации при различных видах рефракции
60 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 61

дополнительного напряжения аккомодации ди- OS = -1,84 дптр. Со стеклом силой -1,5 дптр Исследование прямой
намическая рефракция должна оставаться близ- соответственно -1,94 и -1,89 дптр. Со стеклом и содружественной аккомодации
кой к исходной, т.е. до нагрузки отрицатель- -2,0 дптр соответственно -1,29 и -1,95 дптр,
ными линзами. В норме, как уже указывалось, то есть сохраняется аккомодационный ответ, Нами предложен способ объективного од-
это значение приближается к -2,5 – -3,0 дптр хотя и с отставанием. Со стеклом -2,5 дптр реф- новременного исследования прямой и содру-
(-2,75 ±0,12 дптр) (Колотов М.Г., 1999). Однако ракция OD = +0,64 дптр и OS = +0,32 дптр, жественной аккомодации для дальнейшей ди-
агностики ее расстройств и прогнозирования
у пациентов с миопией этот показатель, как то есть аккомодационный ответ отсутствует.
течения прогрессирующей близорукости. Все
правило, снижен до -1,5 – -2,0 дптр, т.е. имеет Объективный запас относительной аккомода-
исследования проводятся при помощи бино-
место «отставание» аккомодации. Исследование ции в данном случае соответствует субъектив-
кулярного рефкератометра «открытого поля»
проводится до тех пор, пока объективная дина- ному и равен -2,0 дптр. Через 3 мин чтения
Grand Seiko WR-5100K. Способ осуществляется
мическая рефракция каждого глаза сохраняет- текста № 4 из таблицы для близи на расстоянии следующим образом. Сначала у пациента опре-
ся близкой к исходным значениям (снижение 33 см с максимальной коррекцией и дополни- деляют рефракцию при взгляде вдаль (фикса-
не более чем на 0,5 дптр). Запасом аккомода- тельной нагрузкой в -2,0 дптр аккомодацион- ционная мишень расположена на расстоянии
ции считается максимальная отрицательная ный ответ OD = +0,62 дптр, OS = +0,35 дптр. 5 м). При нарушении рефракции на основа-
линза, при измерениях с которой сохранялась Аккомодационный ответ отсутствует. Рис. 4.2.1.7. Способ исследования прямой и содру-
нии полученных данных в пробную оправу по- жественной аккомодации парных глаз
объективная динамическая рефракция каж- Заключение: отставание аккомодации, мещают сферические и цилиндрические стекла,
дого глаза, близкая к исходным (до нагрузки) снижение ее устойчивости, объективный запас полностью корригирующие выявленную анома- и содружественную аккомодацию. Прямая ак-
значениям. Резкое снижение исходного пока- относительной аккомодации равен -2,0 дптр. лию рефракции. Затем в условиях эмметропии комодация OD = -0,55 дптр, соответствующая
зателя вплоть до перехода динамической реф- производят разделение полей зрения двух глаз ей содружественная аккомодация OS = -1,66.
ракции на 33 см в гиперметропическую рас- Пример 2. таким образом, чтобы предъявленный в зоне Прямая аккомодация OS = -1,1 дптр, соответ-
ценивается как отсутствие аккомодационного Пациент А., 13 лет. Диагноз: OU-миопия ближайшего видения объект был виден только ствующая ей содружественная аккомодация
ответа. слабой степени. Характер зрения без коррекции одному глазу, соответственно справа или слева OD = -0,8 дптр. Прямая аккомодация правого
Исследование устойчивости аккомодации и с коррекцией с 5, 2,5 и 1 м бинокулярный, ве- от перегородки (рис. 4.2.1.7). При этом взгляд глаза существенно меньше, чем соответствую-
проводят следующим образом. Пациент продол- дущий правый глаз. Запас относительной акко- парного глаза установлен в открытое простран- щая ему содружественная левого, что является
жает чтение текста в условиях максимальной модации по Э.С. Аветисову — С.Л. Шаповалову ство. Перед правым глазом помещают объект новым диагностическим критерием расстрой-
нагрузки аккомодации, выявленной в предыду- = -3,5 дптр. Рефракция на 5 м OD = -1,3 дптр, фиксации в зоне ближайшего видения и изме- ства аккомодационной способности при вы-
щем действии. Через 3 мин непрерывно про- OS = -0,71 дптр. Максимальная коррекция OD = ряют рефракцию сначала на этом глазу, затем сокой миопии. Прямая аккомодация на левом
должающегося чтения повторно определяют -1,25 дптр, OS = -0,75 дптр. Аккомодационный на парном, открытом, но не фиксирующем. При глазу больше, чем соответствующая ей содруже-
объективную рефракцию. При отсутствии ак- ответ на 33 см в условиях полной коррекции этом на фиксирующем глазу регистрируют пря- ственная на правом. Это говорит о несогласован-
комодационного ответа диагностируют нару- OD = -2,0 дптр, OS = -1,79 дптр. Имеется от- мую аккомодацию, на парном — содружествен- ности прямой и содружественной аккомодации
шение устойчивости аккомодации (Тарутта Е.П., ставание аккомодации, поскольку расчетная ную. Затем меняют положение объекта фикса- парных глаз при высокой миопии.
Филинова О.Б., 2009). рефракция при чтении на расстоянии 33 см ции и вновь регистрируют прямую и содруже- Таким образом, разработанные объектив-
должна составлять -3,0 дптр. Со стеклом си- ственную аккомодацию. Поскольку, как уже ные методы аккомодометрии позволяют полу-
Пример 1. лой -1,0 дптр аккомодационный ответ составил было сказано, измерения проводят в условиях чать новые данные и раскрывают новые воз-
Пациент Б., 10 лет. Диагноз: OU — миопия OD = -1,68 дптр, OS = -1,09 дптр. Со стеклом си- полной коррекции аметропии (т.е. в условиях можности детального исследования аккомо-
слабой степени. Характер зрения вдаль без кор- лой -1,5 дптр соответственно -1,96 и -0,82 дптр. эмметропизации), полученное значение дина- дации.
рекции и с коррекцией с 5, 2,5 и 1 м биноку- Со стеклом -2,0 дптр соответственно -1,18 мической рефракции соответствует аккомода- При выборе оптимальной коррекции для
ционному ответу на 33 см (Тарутта Е.П., Тара- близи детям с миопией и нарушениями акко-
лярный, без доминирования. Запас относитель- и -0,95 дптр. Со стеклом -2,5 дптр рефракция
сова Н.А., 2011). модации необходим индивидуальный подход
ной аккомодации, измеренный субъективным OD = -0,04 дптр и OS = +1,82 дптр. То есть
с учетом величины снижения аккомодационно-
методом по Э.С. Аветисову — С.Л. Шаповалову, аккомодационный ответ отсутствует. Объек- Пример 1. го ответа и его изменений при приставлении
-2,0 дптр. Рефракция на 5 м OD = -2,5 дптр, тивный запас аккомодации в данном случае ра-
Пациент П., 11 лет. Диагноз: OU — миопия положительных линз нарастающей силы.
OS = -2,83 дптр. Максимальная коррекция вен -2,0 дптр. Через 3 мин чтения текста № 4 из
высокой степени. Сначала у пациента опреде-
OD = -2,5 дптр, OS = -2,75 дптр. Аккомо- таблицы для близи на расстоянии 33 см с макси- лили рефракцию на автоматическом рефке- Литература
дационный ответ на 33 см (в условиях полной мальной коррекцией и дополнительной нагруз- ратометре Grand Seiko WR-5100K при взгля-
коррекции) OD = -1,59 дптр, OS = -1,23 дптр. кой в -2,0 дптр аккомодационный ответ OD = 1. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина,
де вдаль (фиксационная мишень расположена 1999. 288 с.
Имеется отставание аккомодации, поскольку -1,09 дптр, OS = -1,82 дптр. Аккомодационный на расстоянии 5 м). Рефракция OD = -7,0 дптр, 2. Ананин В.Ф., Аветисов Э.С., Киприянова Т.И.
расчетная рефракция при чтении на рассто- ответ сохраняется. OS = -7,5 дптр. В пробную оправу поместили Объективная регистрация аккомодации глаза
янии 33 см должна соответствовать -3,0 дптр. Заключение: отставание аккомодации, сох- сферические линзы, полностью корригирую- методом сканирования щелевого изображе-
С добавочным стеклом силой -1,0 дптр акко- ранение ее устойчивости, объективный запас щие аномалию рефракции. Затем произвели ния, отраженного от сетчатки глаза // Вестн.
модационный ответ составил OD = -1,57 дптр, относительной аккомодации равен -2,0 дптр. разделение полей зрения и измерили прямую офтальмол. 1971. № 2. С. 61-63.
62 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы

3. Волков В.В., Колесникова Л.Н. Аккомодация от 01.07.2011. Заявка № 20100122469 (приори-


и рефракция по материалам исследований
с помощью кобальтового стекла // Офтальмол. 12.
тет от 02.06.2010).
Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Способ определе-
4.2.2 Компьютерная аккомодография
журн. 1973. № 3. С. 172-176. ния привычного тонуса аккомодации. Патент
4. Жаров В.В., Никишин Р.А., Егорова А.В. и др. РФ на изобретение № 2394469 от 20.07.2010
Клиническая оценка состояния аккомодации (приоритет от 27.03.2009). О.В. Жукова, А.В. Егорова
с помощью метода компьютерной аккомодо- 13. Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Способ иссле-
графии // Ерошевские чтения. Самара. 2007. дования запасов и устойчивости относитель-
С. 437–440. ной аккомодации. Патент РФ на изобрете-
5. Колотов М.Г. Оценка аккомодационного отве- ние № 2367385 от 10.03.2009 (приоритет от
та у пациентов с миопией после операции
ЛАСИК // Рефракционные и глазодвигательные
нарушения. Труды междунар. конф. М., 2007.
14.
29.05.2008).
Филинова О.Б. Изучение влияния постоянной
слабомиопической дефокусировки изображе-
Т радиционно для оценки состояния аккомо-
дационного аппарата глаза используются такие
ответа на предъявленный стандартный стимул,
выраженного в диоптриях, аккомодограф осу-
С. 210-212. ния на динамику рефракции, бинокулярные методики, как определение объема абсолютной ществляет частотный анализ аккомодативных
6. Колотов М.Г. Объективный аккомодационный функции и рост глаза у детей. Автореф. дис. … аккомодации, запаса относительной аккомода- микрофлюктуаций методом трансформации
ответ при миопии и возможности его оптимиза- канд. мед. наук. М., 2009. 26 с. ции (Аветисов Э.С., 1986), резерва аккомодации Фурье. Высокочастотный компонент АМФ имеет
ции. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 15. Шаповалов С.Л. Методы исследования дина- (Дашевский А.И., 1973). Все эти методы осно- диапазон от 50 до 80 микрофлюктуаций в мину-
21 с. мической рефракции глаза // Динамическая ваны на определении степени увеличения реф- ту. Различная частота микрофлюктуаций отобра-
7. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. и др. О при- рефракция глаза в норме и при патологии.
ракции глаза при предъявлении зрительного жается на аккомодограмме столбиками различ-
вычном тонусе аккомодации // Офтальмология. Сб. научн. раб. М., 1981. С. 34-51.
2006. Т. 3, № 3. С. 84-87. 16. Cray L.S., Winn B., Gilmartin B. Effect of target стимула на близком расстоянии или в услови- ного цвета: зелеными — 50-56 микрофлюктуа-
8. Проскурина О.В. Тонус аккомодации у детей luminance on microfluctuations of accommo- ях, имитирующих работу на близком расстоя- ций в мин, желтыми — 58-62 микрофлюктуаций
// Рефракционная хирургия и офтальмология. dation // Ophtalmol. Physiol. Opt. 1993. V. 13. нии. По сути своей все традиционные методи- в мин, оранжевым и красным — 64 и выше мик-
2004. Т. 4, № 2. С. 16-19. P. 258-265. ки изучения аккомодативных функций являются рофлюктуаций в мин. Физиологичным считается
9. Розенберг В.А., Коломиец В.А. Устройство для 17. Hung G.K., Ciuffreda K.J. An incremental reti- субъективными и количественными. диапазон от 50 до 62, более высокая частота —
объективного исследования аккомодации // nal-defocus theory of the development of myopia Исследования последних лет показывают, свидетельство патологического функционирова-
Офтальмол. журн. 1990. № 8. С. 461-462. // Comments on Theoretical Biology. 2003. V. 8. что в процессе сокращения тонус волокон ци- ния цилиарной мышцы.
10. Страхов В.В. Биомеханические и физиологи- P. 511-538. лиарной мышцы постоянно колеблется. Эти
ческие аспекты аккомодации глаза // Клини- 18. Scheiman M., Mitchell B. Clinical management of колебания были названы аккомодационны-
ческая физиология зрения. М.: Научно-мед. binocular vision: heterophoric, accommodative,
Методика проведения
ми микрофлюктуациями (АМФ). АМФ имеют
фирма МБН, 2006. С. 462-487. and eye movement disorders. Philadelphia, 2008. определенную частоту и состоят из низко- и вы-
аккомодографии
11. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Способ одновре- P. 748.
сокочастотных компонентов. Низкочастотный Исследование проводится монокулярно, для
менного исследования прямой и содружествен- 19. Wildsoet C., Wallman J. Choroidal and scleral
ной аккомодации парных глаз. Положительное
компонент (частота менее 0,6 Гц) является фо- каждого глаза в отдельности. При этом другой
mechanisms of compensation for spectacle lenses
решение о выдаче патента РФ на изобретение in chicks // Vis. Res. 1995. V. 35. P. 1175-1194. новым и не имеет клинического значения, а вы- глаз следует прикрыть наклейкой, для исключе-
сокочастотный компонент (частота между 1,0 и ния перевода внимания с объектов, предъявля-
2,3 Гц) отражает флюктуации волокон цилиар- емых исследуемому глазу, на объекты, видимые
ной мышцы и важен для оценки ее сократитель- другим глазом. Первоначально осуществляется
ной способности (Winn B., Gilmartin B., 1992; рефрактометрия. Затем исследуемому глазу на
Judge S.J., 1999; Gray L.S.,Winn B., Gilmartin B.,
1999; Weber Н.А., Martin H., 2001).
Возможность объективной оценки функции
цилиарной мышцы появилась в результате соз-
дания аппарата Righton Speedy-K ver. MF-1 (рис.
4.2.2.1), который позволяет не только регистри-
ровать величину аккомодационного ответа, но
и отражает качественные характеристики состо-
яния цилиарной мышцы.
Данный аппарат сочетает в себе функции
авторефрактометра и аккомодографа. В каче-
стве аккомодографа прибор позволяет графи-
чески зарегистрировать изменение рефракции
глаза при предъявлении зрительного стимула на
различных расстояниях в виде столбиковой диа- Рис. 4.2.2.1. Аккомодограф Righton Speedy-K ver.
граммы. Кроме величины аккомодационного MF-1 (Япония)
63
64 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 65

Собственная рефракция глаза Показатель высокочастотного одинаково во всех меридианах. На графиках


компонента АМФ сила астигматического компонента и его ори-
ентация (положение оси) практически не долж-
ны меняться. Желательно, чтобы график выгля-
дел в виде практически прямой линии.
Шкала Аккомодационный
стимул (АС)
7. Изометропичность (равномерность
рефракции
между глазами) аккомодационного ответа
оценивается по графику Difference. В идеале
график должен иметь равномерный характер
преимущественно зеленого цвета (критерий
наибольшей изометропичности).
Визуальная оценка аккомодограмм позво-
Собственная
Аккомодограмма рефракция
ляет формировать мнение по состоянию рабо-
глаза тоспособности, функциональным возможностям
цилиарной мышцы, оценивать ее динамические
изменения в процессе лечения и т.д. Однако для
более углубленного научного анализа состо-
яния аккомодации необходимо от эмпириче-
Шкала аккомодационной ского описания перейти к точным (числовым)
Устойчивая фиксация во время исследования Рефракция после аккомодации
(пять звезд наибольшее число) (аккомодационный ответ – АО) нагрузки характеристикам тех или иных параметров. Рис. 4.2.2.3. Аккомодограмма при слабости акко-
Поэтому мы предлагаем для оценки аккомодо- модации
грамм пользоваться следующими показателями
Рис. 4.2.2.2. Нормальная аккомодограмма эмметропичного глаза (Жаров В.В. с соавт., 2007). 3. Коэффициент микрофлюктуаций КМФ
1. Коэффициент аккомодационного от- — для оценки выраженности высокочастотного
различном расстоянии — из бесконечности до 1. Степень напряжения цилиарной мыш- вета (КАО), характеризующий степень напря- компонента АМФ мы рекомендуем вычислять
20 см от глаза — предъявляется зрительный сти- цы (должна приближаться к аккомодацион- жения цилиарной мышцы: средний уровень HFC исследования:
мул (мира), который называется аккомодацион- ному стимулу, составляет несколько меньший КАО = АО/АС, КМФ = HFCср = ∑HFCn/n,
ным стимулом (АС). показатель — на 0,3-1,0 дптр) не должна быть где АО — аккомодационный ответ в ди- где HFCn — частота микрофлюктуаций каж-
В начале исследования создаются условия выше аккомодационного стимула. оптриях; АС — аккомодационный стимул дого измерения.
слабой релаксации +0,5 дптр, затем — условия 2. Нарастающий (снижающийся) ход в диоптриях. Различные патологические состояния акко-
эмметропии и далее ступенчато происходит уве- кривой. В норме при исследовании показате- Учитывая то обстоятельство, что в базу данных модации вызывают изменения аккомодографи-
личение рефракции стимула на 0,5 дптр: -0,5; ли рефракции должны постоянно нарастать. программы MF1 поступают данные динамической ческой картины и количественных параметров
-1,0; -1,5; -2,0 дптр и т. д., возможно до -5,0 дптр. 3. Устойчивость аккомодограммы. Патоло- рефракции глаза без вычета собственной, целесо- аккомодограммы. Патологические аккомодо-
Во время исследования рефрактометр в непре- гическими являются случаи, если график че- образно использовать данную формулу в виде: граммы при различных нарушениях аккомода-
рывном режиме (частота измерения датчика рез несколько шагов начинает снижаться или КАО = (АО – R)/(AC – R), ции представлены на рис. 4.2.2.3-5.
составляет 600 Гц!) измеряет рефракцию глаза давать «провалы», что свидетельствует о выра- где R — собственная рефракция глаза. Аккомодограмма при слабости (инертно-
на фоне предъявляемой нагрузки. Тем самым женной неустойчивости аккомодации. К патоло- Пример 1. сти) аккомодации характеризуется следующи-
определяется аккомодационный ответ (АО). гии относится также пикообразный вид кривой. R = -2,5; AC = -5,0; AO = -3,5, тогда ми особенностями.
Эти данные поступают на компьютер, где об- 4. Постепенность напряжения. Аккомодо- КАО = (-3,5 – (-2,5))/(-5,0 – (-2,5)) = 0,4. 1. В сравнении с ранее представленной
рабатываются и отображаются в виде диаграмм. грамма внутри одного шага должна постепенно По данным каждой аккомодограммы пред- аккомодограммой в норме изменяется степень
Нормальная аккомодограмма представлена на нарастать, между шагами возможно скачкообраз- лагаем вычислять средний КАО по формуле: напряжения аккомодационной мышцы. При
рис. 4.2.2.2. ное увеличение рефракции. КАОср = ∑КАО/n, этом значение аккомодационного ответа состав-
Аккомодограф работает в пошаговом режи- 5. Выраженность высокочастотного ком- где КАОср — средняя величина КАО аккомо- ляет значительно меньший показатель относи-
ме. Шагом является многократное измерение понента АМФ. В норме палитра аккомодограм- дограммы; ∑КАОn — сумма КАО всех столбцов тельно аккомодационного стимула, чем в норме.
рефракции глаза, а именно определение акко- мы должна быть представлена преимуществен- измерений; n — количество столбцов измерений. 2. Исчезает нарастающий ход кривой, и
модационного ответа при определенном (оди- но зеленым цветом с единичными вкрапления- 2. Коэффицент роста аккомодограммы аккомодограмма становится «плоской», отсут-
наковом) значении аккомодационного стимула. ми желтого цвета. В зоне конечного напряжения (КР) — для оценки роста (убывания) аккомо- ствует плато подъема аккомодограммы.
АС одного шага отличается от АС предыдущего (АС -2,5-3,0 дптр) возможно содержание неболь- дограммы, который определяется по формуле: 3. Цветовая палитра аккомодограммы не
шага на -0,5 дптр. шого количества оранжево-красных зон. КР = n∆АО / n, меняется.
Аккомодограмма позволяет оценивать сле- 6. Меридиональная равномерность ак- где n∆АО — количество неотрицательных Аккомодограмма состояния лабильности
дующие показатели функционирования цилиар- комодации (изометричность) — в норме значений ∆АО; n — общее количество изме- (неустойчивости) аккомодации характеризует-
ной мышцы (Жаров В.В. с соавт., 2006). цилиарная мышца должна функционировать рений. ся следующими особенностями.
66 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы

4.2.3 Динамическая ретиноскопия (скиаскопия)


О.В. Проскурина

М етодика ретиноскопии (скиаскопии) впер-


вые была предложена французским офтальмо-
Направление движения тени не зависит
от оптической установки (рефракции) глаза
логом Cuignet в 1873 г. Термин «ретиноскопия» наблюдателя.
был введен только спустя семь лет, в 1880 г., Различают статическую и динамическую
Parent и дословно обозначает «наблюдение ретиноскопию. Первая имеет самостоятель-
сетчатки», позднее он же предложил термин ное значение и служит для оценки клиниче-
«скиаскопия», обозначающий «наблюдение ской рефракции глаза. Она может проводиться
тени». Впоследствии оба термина утверди- как в естественных условиях, так и при цикло-
Рис. 4.2.2.4. Аккомодограмма неустойчивой акко- Рис. 4.2.2.5. Аккомодограмма гиперактивной ак- лись в офтальмологии и оптометрии. Первый плегии. Динамическую ретиноскопию исполь-
модации при ПИНА комодации при спазматической аккомодационной — более употребим в англоязычной литерату- зуют для исследования аккомодации: чаще —
астенопии ре, второй — в немецкой. Российскому офталь- для оценки так называемого accommodative
мологу более привычен термин «скиаскопия». lag (задержки аккомодации), реже — для объ-
1. Исчезает нарастающий ход кривой и ак- изменения, в том числе в процессе лечебных Именно его используют авторы большинства ективного определения аддидации у пресбио-
комодограмма становится неустойчивой, т.е. мероприятий. Все это является весьма ценным отечественных классических руководств по оф- пов. Исследование проводят в естественных
появляются «провалы» аккомодограммы. для изучения патогенеза ухудшения зрительных тальмологии и оптометрии. Сложилось так, что условиях. В основе динамической ретиноскопии
2. Нарастание аккомодограммы становится функций и выработки наиболее эффективных термин «скиаскопия» ассоциируется у россий- лежат результаты тщательно проведенной ста-
скачкообразным даже внутри одного шага, воз- путей их восстановления. ского офтальмолога с исследованием рефрак- тической ретиноскопии.
можно выраженное скачкообразное увеличение ции при циклоплегии. Если говорят о динами-
рефракции между шагами. Литература ческом наблюдении, чаще употребляют тер- Статическая ретиноскопия (скиаскопия)
3. Цветовая палитра аккомодограммы так- 1. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, мин «ретиноскопия». Этой традиции мы будем
же неустойчива, характерны резкие изменения придерживаться при изложении этого матери-
в условиях циклоплегии
1986. 239 с.
уровня показателя высокочастотного компонен- 2. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.: ала, хотя очевидно, что оба термина правиль- Метод чаще используют в детской практи-
та (ПВК). Медицина, 1973. 152 с. ны и имеют право на существование на равных ке, им виртуозно владеет большинство отече-
Аккомодограмма при спазме аккомодации 3. Жаров В.В., Лялин А.Н., Конькова Л.В. и др. Син- условиях. ственных офтальмологов, в особенности старой
характеризуется следующими особенностями. дром хронического зрительного утомления и Методика скиаскопии основана на свойстве школы.
1. Значительно возрастает уровень аккомо- дизадаптационная близорукость // Проблема глазного дна не только поглощать, но и отра- Для определения рефракции этим методом
дационного ответа, возможно превышение им офтальмологии. 2006. № 1. С. 52-55. жать падающий на него свет. Если оптическая используют скиаскопические линейки. Обычно
4. Жаров В.В., Никишин Р.А., Егорова А.В. и др. Кли-
уровня аккомодационного стимула. система глаза наведена на какую-то точку про- это две линейные рамки, содержащие набор
ническая оценка состояния аккомодации с помо-
2. Исчезает нарастающий ход кривой и ак- щью метода компьютерной аккомодографии // странства, лучи света, отраженные от глазно- линз от ±1,0 до ±9,0 дптр с шагом в 1,0 дптр.
комодограмма становится неустойчивой, т.е. Ерошевские чтения. Самара, 2007. С. 437-440. го дна, вернутся в эту же точку. Если глаз на- Для определения рефракции большей величи-
появляются «провалы» аккомодограммы. 5. Weber Н.А., Martin H. Finite elements simula- блюдателя находится на пути распространения ны и с шагом 0,5 дптр используют подвижные
3. Изменяется цветовая палитра аккомо- tion of accommodation // In.: Current aspects of этих лучей, а источник света находится «в глазу насадки к скиаскопической линейке с линзами
дограммы. Она представлена преимуществен- human accommodation / Eds by Guthoff R., Lud- наблюдателя», он видит равномерное красное ±0,5 и ±10,0 дптр.
но красно-оранжевым цветом (ПВК повышает- wig K. Kaden Verlag, 2001. P. 135. свечение зрачка. Если вращать источник света В задачу исследователя входит побудить
ся до 70 и более микрофлюктуаций в минуту). 6. Judge S.J., Flavell M.J. Mechanics of accommoda- вокруг оси, то яркость освещения зрачка будет ребенка смотреть на источник света и, переме-
При этом чем более выражена красная палитра tion of the human eye // Vision Research. 1999. меняться, как бы под влиянием пробегающей щая скиаскопическую линейку сверху вниз, до-
в аккомодограмме, тем выше утомляемость ци- V. 39. P. 1591-1595. в просвете зрачка тени. Направление движения биться появления нейтрализации в двух глав-
лиарной мышцы. 7. Gray L.S., Winn B., Gilmartin B. Accommodative тени будет зависеть от трех факторов: ных меридианах. После внесения поправки на
microfluctuation and pupil diameter // Vision
Таким образом, компьютерная аккомодо- – оптической установки исследуемого глаза; расстояние результат записывают в виде угол-
Research. 1999. V. 33. P. 2083-2090.
графия позволяет детально диагностировать 8. Winn B., Gilmartin B. Current perspective on micro- – свойства зеркала (плоское или вогнутое); ка, в котором отражают значения рефракции
функциональное состояние аккомодации, ее ра- fluctuations of accommodation // Ophthalmol. – расстояния между испытуемым и наб- в двух главных меридианах. Для перевода этой
ботоспособности, оценивать ее динамические Physiol. Opt. 1992. V. 12. P. 252-256. людателем. записи в привычную запись сфера-цилиндр-ось
67
68 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 69

Таблица 4.2.3.1
60° -2.0 дптр Рефракционные границы применения циклоплегических средств
Em кратковременного действия при первичных и повторных исследованиях
рефракции у детей

Рефракционные группы

гиперметропия миопия смешанный астигматизм


-2.0 дптр
Первичные исследования циклопентолат циклопентолат
циклопентолат
тропикамид циклопентолат
150° +2,0 дптр Повторные исследования циклопентолат
тропикамид

sph 0 cyl -2,0 ax 90° или sph -2,0 cyl +4,0 ax 60° или -0,87 ± 0,09, для миопии — -0,4 ± 0,10 дптр, для Контроль аккомодации
sph -2,0 cyl +2,0 ax 180° sph +2,0 cyl -4,0 ax 150° смешанного астигматизма — -0,58 ± 0,11 дптр Для преодоления привычного тонуса ак-
(Проскурина О.В., 2007). комодации просят испытуемого через окошки
Рекомендации по применению циклопле- фороптера смотреть на неаккомодативный сти-
Рис. 4.2.3.1. Запись данных скиаскопии (ретиноскопии) гических средств кратковременного действия мул — тест «Е», соответствующий остроте зре-
представлены в табл. 4.2.3.1. ния 0,05, находящийся на расстоянии 5 м и бо-
лее от испытуемого.
за величину сферы берут значение одного из ме- на атропин, циклоплегия и мидриаз удержи- Статическая ретиноскопия (скиаскопия) Исследователь скопирует правый глаз испы-
ридианов (обычно менее аметропичного), зна- ваются длительно, дети лишены возможности туемого своим правым глазом, а левый — ле-
чение цилиндра соответствует разнице в реф- чтения и письма, в редких случаях развивается
в естественных условиях вым. Это не всегда удобно, в особенности для
ракции в двух главных меридианах, ось указы- длительный парез аккомодации, требуются по- Для проведения исследований используют начинающего исследователя, однако позволяет
вают по сфере (рис. 4.2.3.1). вторные визиты к врачу, доступность атропина электрический штрих-ретиноскоп2 и фороптер не перекрывать испытуемому линию взора пар-
При проведении исследования: ограничена. Для преодоления этих и других до- (использование для смены линз пробной опра- ного глаза, фиксирующего удаленный объект.
– удерживают скиаскопическую линейку на садных обстоятельств используют циклоплеги- вы возможно, но крайне неудобно). Методика
расстоянии 12 мм от глаза испытуемого; ческие средства кратковременного действия — сочетает в себе технику штрих-скиаскопии (ско- Рабочее расстояние
– при использовании насадки в 10,0 дптр циклопентолат и тропикамид. пия с использованием источника света в виде Исследование удобнее проводить с рас-
поворачивают ее к исследуемому глазу; В России доступен циклопентолат в виде полоски) и цилиндроскиаскопии (достижение стояния 67 см, его легче всего соблюсти, и ис-
– лучше проводить исследование с рассто- 1% раствора (цикломед), тропикамид в виде нейтрализации с использованием комбинации следователю вытянутой рукой удобно вращать
яния 67 см — расстояние вытянутой руки, ко- 0,5% и 1% раствора (мидрум, мидриацил, сферы и цилиндра). диск фороптера, осуществляя смену линз. Если
торое легче соблюсти, чем расстояние в 1,0 м. тропикамид). Осветитель штрих-скиаскопа устанавливают исследование проводят с расстояния 67 см, по-
Поправка на расстояние составит не 1,0, По глубине циклоплегического действия в положение плоского зеркала. При проведении правка на расстояние составит 1,5 дптр. Чтобы
а 1,5 дптр; циклопентолат близок к атропину. По данным исследования скопируют меридиан, перпендику- не проводить перерасчетов, при исследовании
– лучше использовать циклоплегические скиаскопии, остаточный тонус аккомодации по- лярный ориентации полоски. Так, при исследо- можно использовать рабочую линзу +1,5 дптр,
средства кратковременного действия; сле его использования по сравнению с атропи- вании горизонтального меридиана используют предусмотренную в фороптере для этих целей.
– пользоваться электрическим скиаскопом ном в среднем составляет 0,15 ± 0,05 дптр: для вертикальную полоску и «качают» ретиноскоп Использование плюсовой рабочей линзы не
или штрих-скиаскопом; гиперметропии — -0,28 ± 0,08 дптр, для мио- справа налево. При исследовании вертикального всегда удобно, в особенности при миопии, по-
– использовать скиаскоп в режиме плоско- пии — +0,1 ± 0,11 дптр, для смешанного астиг- меридиана используют горизонтальную полоску этому вопрос, использовать ее или нет — каж-
го зеркала1. матизма — -0,13 ± 0,06 дптр. ­­— «качают» ретиноскоп сверху вниз. дый исследователь решает для себя сам.
Своеобразным «золотым стандартом» ци- Тропикамид существенно слабее атропина. Для определения рефракции меняют лин-
клоплегии служит трехдневная атропиниза- Остаточный тонус аккомодации после его ис- зы фороптера с шагом 0,25 дптр. Для определе- Определение сферической рефракции
ция. Однако она сопряжена с рядом неприят- пользования по сравнению с атропином состав- ния главных меридианов астигматического гла- Если у испытуемого сферическая рефрак-
ных особенностей: возможны общие реакции ляет 0,64 ± 0,09 дптр: для гиперметропии — за определяют меридиан, в котором движение ция — методика проста. Определяют направле-
полоски ретиноскопа соответствует движению ние движения рефлекса в зрачке испытуемого,
рефлекса в зрачке испытуемого. добавлением соответствующих линз добиваются
1
Здесь и далее описываются методики с применением плоского зеркала. Исследование с вогнутым зеркалом возможно, но следует
помнить, что движение рефлекса будет обратным. Некоторые исследователи отмечают, что при скопии вогнутым зеркалом движение 2
Непрозрачная насадка с щелью, входящая в комплект зеркального офтальмоскопа, хотя и предусматривалась производителями для
рефлекса при минусовой рефракции менее очевидно, чем при использовании плоского зеркала. проведения штрих-скиаскопии, для этой цели не годится – освещения недостаточно.
70 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 71

нейтрализации. Фиксируют значение рефрак- Предположим, что у испытуемого пря- направления одного из главных меридианов – в фороптере или пробной оправе сохра-
ции, не забывая о поправке на расстояние. При мой гиперметропический ас тигматизм. астигматического глаза ориентируют полоску няют комбинацию линз, с которой достигнута
проведении исследования следует помнить, что Исследование проводят с расстояния 67 см, ис- таким образом, чтобы ее движение совпадало нейтрализация для дали, соответствующая ста-
чем дальше от нейтрализации, тем свечение пользуют рабочую линзу +1,5 дптр. В нача- с движением рефлекса в зрачке. Кроме того, тической рефракции;
зрачка тусклее, а направление движения опре- ле исследования скопируют в двух меридиа- при приближении полоски к одному из главных – в фороптере или пробной оправе устанав-
деляется с трудом или не улавливается. Это бо- нах — в обоих тень движется в ту же сторону, меридианов она будет сужаться. Если полоска ливают комбинацию линз, соответствующую
лее свойственно высокой миопии — обратное что и ретиноскоп. Добавляя плюсовые сфери- находится в главном меридиане, ширина ее ми- коррекции для близи;
движение тени всегда улавливается хуже, чем ческие линзы в фороптере, добиваются ней- нимальна, а при переходе с радужки на зрачок – проводят исследования в привычных мо-
прямое. При таких затруднениях можно сразу трализации в вертикальном (сильном) мери- излома полоски не наблюдается. нофокальных очках для постоянного ношения
начинать исследование с минусовой линзы. диане. Предположим, что в этом меридиане При астигматизме 0,75 дптр и менее эти или для близи.
нейтрализация достигнута с плюсовой линзой признаки главных меридианов менее очевид- В последних двух случаях исследования
 пределение рефракции
О в 1,0 дптр. Далее продолжают исследование в ны. Главным меридианом считают тот, в кото- проводят для оценки соответствия имеющейся
при астигматизме горизонтальном (слабом) меридиане, меняя ром свечение полоски наиболее яркое. коррекции состоянию аккомодации.
При астигматизме скопируют в двух мери- линзы в фороптере с шагом 0,25 дптр. Считают Рабочую линзу для поправки на расстояние
дианах до тех пор, пока нейтрализация не бу- число «кликов», которые использовались для до- Близкая ретиноскопия по Mahindra не используют. При анализе результатов поправ-
дет достигнута в слабом меридиане. После этого стижения нейтрализации в горизонтальном ме- ку на расстояние не вносят. Скопируют в одном
продолжают исследование, добавляя минусовый ридиане. Допустим, было сделано пять «кликов» К близкой ретиноскопии по Mahindra обыч- — горизонтальном — меридиане. В начале ис-
цилиндр с осью, ориентированной параллельно — разница в рефракции в горизонтальном ме- но прибегают при исследовании рефракции следования просят испытуемого внимательно
направлению полоски, и скопируют в сильном ридиане составила 1,25 дптр. Рефракция в го- у маленьких детей. Объектом фиксации слу- смотреть на таблицу, закрепленную в плоско-
меридиане. ризонтальном меридиане составила 2,25 дптр жит свет ретиноскопа. Исследование проводят сти ретиноскопа, и называть буквы или читать
Предположим, что у испытуемого прямой (этот результат виден в барабане фороптера). в естественных условиях в затемненном по- слова, детей просят описывать картинки в та-
миопический астигматизм. Исследование про- Устанавливают перед исследуемым глазом ми- мещении монокулярно (парный глаз прикрыт блице вслух. Проводят исследование, добиваясь
водят с расстояния 67 см, а рабочую линзу в нусовый цилиндр в 1,25 дптр с горизонтальным окклюдором). Для ретиноскопии используют нейтрализации.
+1,5 дптр не используют. В начале исследования направлением оси. Проводят контроль рефрак- самую низкую яркость света, при которой ис- Если аккомодационный ответ соответству-
скопируют в двух меридианах — в обоих тень ции в вертикальном меридиане. В идеале с та- следование возможно. Считают, что такое туск- ет аккомодационному стимулу — испытуемый
движется в обратном направлении. Для скопии кой комбинацией линз вертикальный меридиан лое освещение обеспечивает минимальный точно аккомодирует на расстояние, с которого
в горизонтальном меридиане используют вер- должен быть нейтрализован. Если этого не про- аккомодационный стимул. проводят ретиноскопию, исследователь сразу
тикальную полоску, для скопии в вертикаль- исходит, уточняют рефракцию, уменьшая или Исследование проводят с расстояния 50 см. обнаружит нейтрализацию. Значения рефрак-
ном меридиане — горизонтальную. Добавляя усиливая минусовый цилиндр. После заверше- Добиваются нейтрализации, как и при обычной ции останутся те же. Так, если рефракция па-
минусовые сферические линзы в фороптере, ния исследования фиксируют результаты в виде скиаскопии. При оценке результатов исследова- циента +1,0 дптр, а при проведении исследо-
добиваются нейтрализации в горизонтальном записи сфера-цилиндр-ось, поправку на рас- ния вносят поправку на расстояние в 1,25 дптр. вания с расстояния 40 см сразу обнаружива-
(слабом) меридиане. Предположим, что в этом стояние не вносят, так как исследование про- Величина поправки в 1,25 дптр эмпирически ют нейтрализацию, аккомодационный ответ
меридиане нейтрализация достигнута с ми- водилось с 67 см с рабочей линзой +1,5 дптр. выведена Mahindra (1977) — 0,75 дптр относят составляет 2,5 дптр — точно соответствует рас-
нусовой линзой в 1,0 дптр. С этой же линзой В нашем примере статическая рефракция испы- на счет аккомодации. стоянию до стимула.
в перпендикулярном (вертикальном) меридиа- туемого будет sph +2,25 cyl -1,25 ах 180°. В иде- Такая идеальная ситуация встречается не
не тень по-прежнему будет двигаться в обрат- але после удаления рабочей линзы в +1,5 дптр Динамическая ретиноскопия всегда.
ном направлении — вертикальный меридиан с такой коррекцией испытуемый должен давать Аккомодационный ответ считают недоста-
более сильный. С этого момента продолжают максимальную остроту зрения. Метод используют для оценки accommo- точным, если на сетчатке формируется гипер-
исследование только в вертикальном мериди- dative lag — задержки аккомодации. В зави- метропическая установка. Это положительный
ане, используя горизонтальную полоску. Для  пределение главных меридианов
О симости от целей и техники исследования его accommodative lag (Campbell C.E., Benjamin W.J.,
достижения нейтрализации в вертикальном при астигматизме проводят с одного фиксированного расстояния Howland H.C., 2006). При расположении фикса-
меридиане устанавливают перед глазом испы- Предшествующее описание по умолчанию или более: 1,0 м, 67, 50, 40, 33, 25, 20 см или с ционной таблицы и ретиноскопа в одной пло-
туемого минусовые цилиндры нарастающей предполагало, что главные меридианы глаза привычного рабочего расстояния. У взрослых — скости исследователь видит прямое движение
силы с осью, ориентированной горизонтально. были строго вертикальным и горизонтальным. чаще с 40 или 50 см, у детей — с 20 или 25 см. рефлекса.
Предположим, что для достижения нейтрализа- Однако не редки случаи, когда направление В качестве объекта фиксации на конечном рас- Аккомодационный ответ считают избыточ-
ции в вертикальном меридиане потребовался главных меридианов отлично от горизонтально- стоянии используют специальную таблицу, со- ным, если на сетчатке возникает миопическая
цилиндр -1,5 дптр. После завершения исследова- го и вертикального. Для уточнения направления держащую буквы, слова или силуэтные картин- установка — accommodative lag отрицательный.
ния фиксируют результаты в виде записи сфера- главных меридианов при астигматизме более ки для детей, соответствующие остроте зрения При расположении фиксационной таблицы и
цилиндр-ось, вносят поправку на расстояние 0,75 дптр оценивают соответствие движения 0,7-1,0 для этого расстояния. ретиноскопа в одной плоскости исследователь
для сферического компонента. В нашем приме- световой полоски движению рефлекса в просве- Динамическую ретиноскопию обычно вы- видит обратное движение рефлекса.
ре статическая рефракция испытуемого будет те зрачка. Это более всего очевидно в состоянии, полняют после проведения статической ретино- Часто у лиц с нормальной аккомодацией
sph -2,5 cyl -1,5 ах 180°. близком к нейтрализации. Для определения скопии. В зависимости от задач исследования: обнаруживают accommodative lag — задержку
72 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы Гл а в а 4 . Исследовани е ак к омодаци и , возрастные нормы 73

аккомодационного ответа в +0,25-0,75 дптр. а accommodative lag составит +1,5 дптр — зна- Если рефлекс движется в прямом направле-
Определить значения accommodative lag воз- чения аккомодации существенно слабее допу- нии — аккомодационный ответ недостаточный,
можно тремя способами (Grosvenor T.P., 1982; стимых физиологических значений. а accommodative lag положительный. К глазу ис-
Campbell C.E., Benjamin W.J., Howland H.C., 2006). Если в начале исследования рефлекс дви- пытуемого приставляют плюсовые линзы нарас-
Первый способ. Расстояние от глаза испыту- жется в обратном направлении — accommodative тающей силы до достижения нейтрализации.
емого до фиксационной таблицы остается неиз- lag отрицательный. Аккомодационный ответ из- Сила добавочной плюсовой линзы, с которой
менным. Величину accommodative lag определя- быточен — сильнее аккомодационного стиму- достигается нейтрализация, будет соответство-
ют, отодвигая ретиноскоп от глаза пациента или ла. Продолжая скопировать, приближают рети- вать значению accommodative lag. Так, если для
приближая к нему до достижения нейтрализа- носкоп к глазу испытуемого в положение перед достижения нейтрализации используют допол-
ции. Это самый распространенный способ. По фиксационной таблицей, до достижения нейтра- нительную линзу +0,5 дптр — accommodative
имени автора его называют Nott ретиноскопия. лизации. Так, если фиксационная таблица нахо- lag положительный в пределах физиологиче-
Второй способ. Во время исследования ре- дится на расстоянии 40 см от глаза испытуемо- ских значений. Если для достижения нейтрали-
тиноскоп и фиксационная таблица находятся го, а при скопии с этого расстояния отмечают зации требуется линза +1,5 дптр — аккомода-
в одной плоскости, расстояние от глаза до та- обратное движение рефлекса — аккомодацион- ционный ответ недостаточен. Решают вопрос
блицы и ретиноскопа остается неизменным. Рис. 4.2.3.2. Проведение Nott ретиноскопии: если ный ответ составляет более 2,5 дптр. Ретиноскоп о необходимости аддидации или функциональ-
Величину accommodative lag определяют, при- аккомодационный ответ недостаточен, ретиноскоп приближают к глазу. Допустим, что нейтрали- ного лечения.
ставляя к глазу испытуемого плюсовые или ми- отодвигают в положение «за фиксационной табли- зация отмечается с 25 см — аккомодационный Если рефлекс движется в обратном направ-
цей» до достижения нейтрализации
нусовые линзы возрастающей силы до момента ответ 4,0 дптр, а accommodative lag — -1,5 дптр. лении — аккомодационный ответ избыточен,
нейтрализации. Способ известен как MEM рети- а accommodative lag отрицательный. К глазу ис-
носкопия (Monocular Estimation Method). Просят пациента читать буквы. Исследо- МЕМ метод пытуемого приставляют минусовые линзы на-
Третий способ. Расстояние от глаза до ре- ватель устанавливает ретиноскоп на том же рас- (Мonocular Estimation Method) растающей силы до достижения нейтрализа-
тиноскопа остается неизменным. Величину стоянии от глаза, что и фиксационная таблица, При проведении МЕМ ретиноскопии требу- ции. Так, если для достижения нейтрализации
accommodative lag определяют, придвигая к гла- и скопирует своим правым глазом правый глаз ется смена силы корригирующих линз. Для это- используют дополнительную линзу -1,0 дптр —
зу или отдаляя от глаза испытуемого фиксаци- испытуемого в горизонтальном меридиане. го можно использовать фороптер. Если в зада- аккомодационный ответ избыточен. Решают
онную таблицу до момента нейтрализации. Это Если в начале исследования отмечают ней- чу исследования входит оценка аккомодации вопрос о необходимости изменения коррекции
bell ретиноскопия — в первоначальном вариан- трализацию — accommodative lag равен нулю. в привычных очках — для смены силы линз ис- (увеличения минусовой сферы, ослабления ад-
те в качестве объекта фиксации использовали Аккомодационный ответ соответствует аккомо- пользуют пробные линзы из набора, приклады- дидации) или функционального лечения.
серебряный колокольчик. дационному стимулу. Исследование правого гла- вая их к передней поверхности очковых линз.
за заканчивается, приступают к исследованию Исследование чаще проводят для привыч- Bell ретиноскопия
Nott ретиноскопия левого глаза, исследователь скопирует левый ного рабочего расстояния. Его обычно исполь- Исследование обычно проводят с расстоя-
Для проведения Nott ретиноскопии удоб- глаз испытуемого своим левым глазом. зуют, чтобы оценить, насколько адекватен ак- ния 50 см. Методика заключается в движении
нее пользоваться фороптером. Перед началом Если в начале исследования рефлекс дви- комодационный ответ привычному рабочему к глазу или от него фиксационной таблицы, в то
исследования барабаны фороптера сводят для жется в прямом направлении — accommodative расстоянию испытуемого при использовании время как положение ретиноскопа не меняется.
ближних измерений. В зависимости от задач ис- lag положительный. Аккомодационный ответ привычной коррекции — очков для постоянно- Принцип измерения такой же, как при других
следования в фороптере устанавливают линзы, недостаточен — слабее аккомодационного сти- го ношения, очков для близи, либо без исполь- методах, но оценку результата проводят иначе.
соответствующие статической рефракции, или мула. Продолжая скопировать, отодвигают ре- зования очков. Привычное рабочее расстояние Исследование начинают с наблюдения дви-
линзы, соответствующие привычной коррек- тиноскоп от глаза испытуемого в положение за определяют, наблюдая за испытуемым во время жения рефлекса в момент, когда фиксационная
ции для постоянного ношения или для близи. фиксационной таблицей, до достижения нейтра- работы, или измеряют величину Harmon — рас- мишень и ретиноскоп находятся на одинаковом
Фиксационную таблицу с помощью специаль- лизации (рис. 4.2.3.2). Расстояние, на котором стояние от локтя до сложенных кольцом боль- расстоянии от глаза испытуемого.
ной предусмотренной в фороптере штанги кре- достигается нейтрализация, соответствует ве- шого и указательного пальцев. У детей это рас- Если изначально рефлекс обратный, гово-
пят напротив глаз испытуемого. Исследование личине аккомодационного ответа, а его отли- стояние обычно не более 20-25 см. рят об избыточной аккомодации для этой дис-
обычно проводят для расстояния 40 см. Таблица чие от расчетного значения — accommodative Для фиксации используют специальную танции — отрицательный lag, и исследование
должна иметь достаточное число стимулов, что- lag. Так, если фиксационная таблица находит- МЕМ карту с символами для близи, в центре заканчивают.
бы удерживать внимание испытуемого во вре- ся на расстоянии 40 см от глаза испытуемого, карты имеется отверстие. Карту фиксируют к Если изначально наблюдают нейтрализа-
мя исследования. Для Nott ретиноскопии лучше а при скопии с этого расстояния отмечают пря- ретиноскопу таким образом, чтобы окуляр ре- цию или прямое движение, придвигают фикса-
использовать таблицу в виде вертикальной по- мое движение рефлекса — аккомодационный тиноскопа оказался в центре отверстия. ционную таблицу к глазу испытуемого медлен-
лоски, поскольку скопию проводят чуть сбоку ответ составляет менее 2,5 дптр. Ретиноскоп Скопируют правый глаз испытуемого в го- но, не быстрее чем 5 см в секунду, до тех пор
от таблицы, а во время исследования возможно отодвигают от глаза. Допустим, что нейтрали- ризонтальном меридиане. Если сразу отмеча- пока движение рефлекса не станет обратным.
перемещение ретиноскопа в положение перед зация отмечается только с 50 см — аккомода- ют нейтрализацию — исследование заканчи- Отмечают расстояние от пациента до мишени,
фиксационной таблицей. Таблица должна быть ционный ответ 2,0 дптр, а accommodative lag — вают, аккомодационный ответ соответствует на котором обратное движение стало заметно,
хорошо освещена, однако свет не должен быть +0,5 дптр. Если нейтрализация отмечается толь- аккомодационному стимулу, accommodative lag и продолжают двигать мишень в направлении к
слишком ярким. ко с 1 м — аккомодационный ответ 1,0 дптр, равен нулю. пациенту еще на несколько сантиметров. Далее
74 Гл а в а 4 . И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и , в озр а стные нор мы

изменяют направление движения таблицы и тя- Скиаскопия (ретиноскопия) остается незаме-

5
нут мишень назад от пациента с той же скоро- нимым методом для случаев, когда автома-
стью, до тех пор пока снова не будет наблюдать-
ся прямое движение. Отмечают и эту дистан-
тические методы не могут быть применены
в силу возраста пациента или других причин.
Нарушения аккомодации
цию. Проводят исследование на втором глазу. Ретиноскопия может быть использована в экс-
Результат считают нормальным, если: периментах на животных.
– при движении таблицы в направлении ис-
пытуемого обратное движение появляется на Литература О.В. Проскурина, О.В. Жукова
расстоянии между 42 и 35 см;
– при движении таблицы от испытуемого 1. Проскурина О.В. Динамика рефракции, диа-
прямое движение наблюдается от 38 до 45 см. гностика и принципы коррекции аметропии
у детей и подростков. Дис. … д-ра мед. наук. М,
Результат измерений записывают через
2007. С. 162-182.
дробь, например, 42/45. 2. Радзиховский Б.Л. Офтальмологическая диагно-
При проведении bell ретиноскопии в каче-
стве фиксационной мишени можно использо-
вать металлический или пластиковый шарик,
стика. Черновцы, 1957. С. 51-64.
3. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. СПб.: Гиппократ,
1996. С. 68-75.
О дну из первых попыток классифицировать
аномалии аккомодации предпринял Duane
Развивается чаще всего у подростков 12-
18 лет, но может встречаться и в более ран-
тогда просят испытуемого фиксировать свое 4. Campbell C.E., Benjamin W.J., Howland H.C. Objec- в 1915 г. Некоторые из ее пунктов отражают нем возрасте, редко — у взрослых. Как прави-
отражение в шарике. tive refraction: retinoscopy, autorefraction, and только симптомы аккомодационных наруше- ло, страдают эмоционально лабильные пациен-
Широкое внедрение в офтальмологиче- photorefraction // Borish’s clinical refraction / ний. Впоследствии эта классификация видоиз- ты. Предшествует обычно сильный стресс или
скую практику стандартных авторефрактоме- Eds by Benjamin W.J. St. Louis: Buterworth-Heine- менялась, но основа ее сохранилась. В совре- длительное эмоциональное напряжение, ино-
тров и авторефрактометров «открытого поля», mann, 2006. P. 682-764. менной зарубежной литературе, с различными гда вкупе с чрезмерной зрительной нагрузкой.
позволяющих помимо определения статической 5. Grosvenor T.P. Primary care optometry: a clini- вариациями, большинство авторов упомина- Спазму аккомодации может предшествовать
рефракции исследовать динамическую рефрак- cal manual. Chicago: The Professional Press, Inc., ют как минимум три типа нарушений акко- черепно-мозговая травма (London R., 2003;
1982. 516 p.
цию глаза, несколько снизило значимость скиа- модации: аккомодационную недостаточность Monteiro M.L., 2003), описаны случаи развития
6. Mohindra I. A non-cycloplegic refraction technique
скопии для большинства офтальмологов, в осо- (accommodative insufficiency), чрезмерную ак- спазма аккомодации после рефракционных опе-
for infants and young children // J. Am. Optom.
бенности нового поколения. Однако скиаскопия Assoc. 1977. V. 48. P. 518-523. комодацию (accommodative excess), невозмож- раций (Airiani S., 2006; Prakash G., 2007).
(ретиноскопия) остается надежным способом 7. Rosner J. Pediatric optometry. Boston, London: ность аккомодации (accommodative infacility). Заболевание чаще двустороннее, хотя случаи
рефракто- и аккомодометрии, позволяющим Butterworths, 1982. P. 142-159. Несколько отличается отечественный подход одностороннего спазма аккомодации нередки, и
избежать ошибок, свойственных автоматиче- 8. Saladin J.J. Phorometry and stereopsis // Borish’s к классификации аккомодационных нарушений. это более характерно для взрослых. Жалобы сво-
ским методам — любые измерения проводят- clinical refraction / Eds by Benjamin W.J. St. Louis: Этому вопросу особое внимание всегда уделяли дятся к резкому ухудшению зрения вдаль; спо-
ся под визуальным контролем исследователя. Buterworth-Heinemann, 2006. P. 899-962. отечественные корифеи в вопросе аккомодации собность читать, но на очень близком расстоя-
Ю.З. Розенблюм, С.Л. Шаповалов, Е.Е. Сомов. нии, обычно сохраняется. В некоторых случаях
Именно их работы сформировали нашу точку острота зрения ухудшается одномоментно — па-
зрения. Особого описания заслуживают следу- циент может точно указать день, час и обстоя-
ющие патологические состояния аккомодации: тельства ухудшения зрения, в других пациент,
– спазм аккомодации; даже приблизительно, не может определить сро-
– привычно-избыточное напряжение акко- ки снижения зрения — вчера, неделю, месяц или
модации (ПИНА); год назад. В естественных условиях определяется
– парез (паралич) аккомодации; миопическая рефракция, обычно выше 5,0 дптр,
– слабость аккомодации; часто около 10,0 дптр. При этом острота зрения
– аккомодационная астенопия; без коррекции снижена до 0,2-0,3 — несоответ-
– пресбиопия, которая, впрочем, может ствие между выявленной рефракцией и остротой
быть отнесена к этому списку лишь условно; зрения. Приставление минусовых линз возраста-
– нарушения аккомодации после рефракци- ющей силы очень медленно повышает остроту
онных операций. зрения, а максимальная корригированная остро-
та зрения остается менее 1,0 и составляет обыч-
Спазм аккомодации но 0,6-0,8. При этом пациент может различать
Спазм аккомодации — острый патологиче- оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,8,
ский избыточный тонус аккомодации, вызыва- но делать ошибки в ряду с более крупными зна-
ющий миопизацию манифестной рефракции и ками. В редких случаях спазм аккомодации ин-
снижающий максимальную корригированную дуцирует сходящееся косоглазие. Характерным
остроту зрения. признаком стойкого спазма аккомодации служит
75
76 Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и 77

несоответствие выявленной в естественных ПИНА чаще развивается у детей и может Для преодоления избыточного тонуса акко- (израсходованная) часть относительной аккомо-
условиях рефракции значениям ПЗО. Объем предшествовать развитию осевой миопии, не- модации используют тренировки дивергент- дации. Нередко отмечается концентрическое су-
абсолютной аккомодации определить не удает- редки случаи развития ПИНА у взрослых, заня- ной дезаккомодации (Дашевский А.И., 1973), жение поля зрения, мидриаз, затруднение кон-
ся — дальнейшая точка ясного зрения сливается тых напряженным зрительным трудом. Часто в том числе в автоматическом режиме (Жаров вергенции. Невропатолог отмечает функцио-
с ближайшей точкой. Объем относительной ак- предшествуют простудные заболевания, эмо- В.В., Егорова А.В., 2008). Хорошие результаты нальные нарушения ЦНС. Заболевание часто
комодации также не определяется. После ин- циональное и/или зрительное напряжение. дает функциональное лечение: лазер-стиму- диагностируют как оптиконевроз.
стилляций мягких циклоплегических средств Состояние развивается постепенно, вначале ляция цилиарной зоны, инфразвуковой пнев- Лечение сводится к назначению временных
(даже циклопентолата!) выявляется небольшая имеет волнообразное течение — симптомы момассаж (Лазук А.В., Иомдина Е.Н., 2004). плюсовых очков для работы, мягким упражне-
остаточная миопия до 2,0-3,0 дптр, не диагно- более выражены в конце дня, в конце рабочей Рефлексотерапию, физиопроцедуры также ис- ниям по тренировке аккомодации типа «аккомо-
стированная ранее. После атропинизации выяв- недели, после зрительной нагрузки. пользуют в комплексном лечении. дотренер», функциональному лечению (лазер-
ляется эмметропия или слабая гиперметропия. Жалобы пациентов сводятся к периодиче- стимуляция цилиарной зоны, пневмомассаж),
После окончания действия циклоплегии ложная скому, а позднее к стойкому двустороннему сни- Парез (паралич) аккомодации инстилляциям 1% пилокарпина 1-2 раза в сутки,
миопия полностью возвращается. Невропатолог жению остроты зрения вдаль, реже снижается используется рефлексотерапия, физиотерапия,
отмечает функциональные нарушения централь- острота зрения одного глаза. Отмечаются также Парез (паралич) аккомодации — острое массаж. Лечение во всех случаях проводится со-
ной нервной системы. Заболевание может быть затруднения при работе на близком расстоянии. или подострое расстройство аккомодации, при вместно с невропатологом, крайне желательно
диагностировано как оптиконевроз. В естественных условиях определяется ми- котором изменение оптической установки гла- участие психотерапевта. Нередко лечение долго
Лечение весьма затруднено. Часто необ- опическая рефракция, величина ее может не за к любому расстоянию за счет изменения реф- остается малоэффективным, а при положитель-
ходима консультация невропатолога и актив- соответствовать снижению остроты зрения без ракции становится временно невозможным. ных результатах возможны рецидивы.
ная помощь психотерапевта, на которую та- коррекции. Приставление минусовых линз по- Парез (паралич) аккомодации — состоя-
кие пациенты соглашаются далеко не всегда. вышает остроту зрения до 1,0 и выше, но для ние, обратное ее спазму. Встречается довольно Слабость аккомодации
Офтальмолог может назначать адренэргические ее достижения часто требуется затуманива- редко, в несколько раз реже спазма аккомода-
мидриатики (мезатон, ирифрин), попытки тре- ние. Объем абсолютной аккомодации обычно ции. Развивается преимущественно в возрас- Слабость аккомодации — длительно су-
нировок на аккомодотренере, функциональное снижен за счет приближения к глазу дальней- те 7-15 лет, чаще у девочек, редко у взрослых. ществующее состояние недостаточной или
лечение, физиопроцедуры. Хорошие результа- шей точки ясного зрения, ближайшая точка Страдают часто эмоционально лабильные под- неустойчивой аккомодации.
ты дает рефлексотерапия. Иногда рекомендуют может быть отдалена, приближена к глазу или ростки. Парезу обычно предшествуют стресс, Обнаруживается весьма часто у детей
длительные инстилляции атропина и бифокаль- имеет нормальные значения. ЗОА почти всег- общее острое заболевание, диагностическая школьного возраста (иногда у дошкольников),
ные очки (Sarkies N.J., 1985; Rutstein R.P., 2010), да снижен, часто до нуля. После инстилляций инстилляция атропина, наркоз. Заболевание особенно ослабленных и страдающих хрони-
по-видимому, в надежде «передержать» пациен- циклоплегических средств (циклопентолата, также может быть индуцировано патологи- ческими или частыми простудными заболева-
та до самопроизвольного купирования спазма. атропина) выявляется слабая гиперметропия, ческими процессами в центральной нервной ниями. Дети жалуются на быстрое утомление
Стойкий спазм аккомодации может удер- эмметропия или миопия слабее выявленной системе: травмой, опухолью, воспалением при чтении, читают и пишут, сильно приближая
живаться в течение 2-30 месяцев (Rutstein R.P., в естественных условиях, а некорригированная (Головин С.С., 1923). книгу и тетрадь к глазам, трут глаза. Острота
1988) и обычно спонтанно проходит, но весьма острота зрения повышается по сравнению с ис- Заболевание чаще двустороннее. Жалобы зрения вдаль без коррекции может быть сни-
часто дает рецидивы. ходной. После окончания действия циклоплегии пациента сводятся к невозможности читать, жена, но исправляется корригирующими лин-
Будучи военным врачом, Ю.З. Розенблюм ложная миопия возвращается полностью или а иногда и к ухудшению зрения вдаль. Рефракция, зами. Острота зрения вблизи остается нормаль-
наблюдал спазм аккомодации у солдат срочной почти полностью. Часто ложная миопия пере- как правило, слабая гиперметропия. Острота ной, либо может быть незначительно снижена
службы. Единственным эффективным «лечени- ходит в истинную осевую миопию. зрения вдаль может быть нормальной, но чаще — пациент может читать текст, соответствую-
ем» в этом случае стала демобилизация. Для купирования ПИНА часто использу- снижена и плохо корригируется линзами — па- щий остроте зрения 0,5-0,6. Приставление сла-
Как видим, это заболевание никак не похо- ют очки, обеспечивающие слабый миопиче- рез аккомодации может сопровождаться ам- бых добавочных положительных линз, компен-
же на тот «спазм», который многие офтальмоло- ский дефокус, рекомендуют положительные блиопией истерического типа. Острота зрения сирующих недостаточность аккомодации, повы-
ги считают предвестником и начальной фазой линзы для чтения (Дашевский А.И., 1973), аль- вблизи всегда значительно снижена — пациент шает остроту зрения для близи до нормальных
развития миопии. А вот следующий синдром тернирующую анизокоррекцию (Тарутта Е.П., с трудом читает ряд таблицы для близи, соот- значений. В естественных условиях выявляет-
имеет к ней прямое отношение. 2008; Филинова О.Б., 2009). Назначают адре- ветствующий остроте зрения 0,1. Острота зре- ся слабая гиперметропия, эмметропия, но чаще
нэргические мидриатики — ирифрин 2,5% или ния для близи, однако, хорошо корригируется слабая миопия. Объем абсолютной аккомода-
Привычно-избыточное напряжение 10% (Волкова Е.М., Страхов В.В., 2005; Жуко- положительными линзами. Приставление плю- ции может соответствовать возрастной норме,
ва О.В. с соавт., 2007; Бржеский В.В., Воронцо- совых линз, полностью компенсирующих парез, хотя чаще он умеренно снижен, в основном за
аккомодации (ПИНА) ва Т.Н., 2008; Егорова А.В., 2009; Тарутта Е.П., позволяет таким пациентам довольно свободно счет отдаления ближайшей точки ясного зре-
Привычно-избыточное напряжение аккомо- Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Филинова О.Б., читать текст, соответствующий остроте зрения ния от глаза. Нередко дальнейшая точка ясно-
дации (ПИНА) — длительно существующий избы- 2010) и М-холиноблокаторы — циклопентолат для близи 0,6-0,7. Объем абсолютной аккомода- го зрения приближена к глазу. Относительная
точный тонус аккомодации, вызывающий миопи- 1% или тропикамид 1% (Заяни Набил, 2012). ции определить не удается — ближайшая точ- аккомодация, точнее ЗОА, резко снижен, обыч-
зацию манифестной рефракции и не снижающий Используют деликатные домашние тренировки ка ясного зрения сливается с дальнейшей точ- но до нуля. Конвергенция бывает ослаблена.
максимальную корригированную остроту зрения. аккомодации: упражнения с меткой на стекле и кой. Объем относительной аккомодации равен При проведении эргографии и аккомодогра-
Термин был предложен Е.Е. Сомовым в 1993 г. очень острожные занятия на аккомодотренере. нулю — не определяется даже отрицательная фии определяется неустойчивость аккомодации.
78 Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и 79

Аккомодационный ответ снижен по сравнению затруднено или невозможно (Сомов Е.Е., 1989). многочисленные глазные и зрительные жало- создаваемого связками на капсуле хрустали-
с нормальными значениями. После инстилля- При астенопии зрительно-напряженная работа бы, часто сопровождающиеся общими и психо- ка, становится недостаточно для ее уплощения,
ции циклоплегических средств рефракция мо- приводит как к кратковременным (в течение эмоциональными симптомами. хрусталик остается выпуклым и как бы все вре-
жет оставаться стабильной, но чаще определя- рабочего дня), так и к стойким изменениям Офтальмолог выявляет: рефракционные мя аккомодирует (Farnesworth P.N., Shyne S.E.,
ется сдвиг рефракции в сторону ее ослабления функций органа зрения. При этом грубых из- нарушения, в том числе слабой степени и ра- 1979; Koretz J.F., Handleman G.H., 1986; Bito L.Z.,
— миопия переходит в эмметропию, слабую менений, как правило, не выявляется, а обна- нее недиагностированные; нарушения аккомо- Miranda O.C., 1989; Pierscionek B.K., Weale R.A.,
гиперметропию или миопию меньшей вели- руженные функциональные нарушения могут дации, более выраженные на ведущем глазу; 1995).
чины, что указывает на сопутствующее при- быть незначительными, показатели их близки нарушения мышечного равновесия, чаще экзо- Инволюционные изменения в глазу челове-
вычно-избыточное напряжение аккомодации. к нижней границе нормы. При этом жалоб не- форию для близи более 6 пр. дптр; симптомы ка затрагивают и цилиарную мышцу. Было уста-
Длительное наблюдение за такими детьми по- пропорционально много, они сильно выраже- «сухого глаза». новлено, что с 30 до 85 лет цилиарная мышца
казывает, что у большинства из них развивается ны и в особо тяжелых случаях ведут к времен- Диагностика сводится к установлению воз- укорачивается в 1,5 раза; площадь радиальной
истинная (осевая) миопия. ной утрате трудоспособности. При астенопии в можной причины астенопии. После этого при- порции уменьшается, площадь циркулярной
Исходя из изложенного выше, лечение дан- первую очередь «страдает» система рефракции нимается решение об оптической коррекции, порции увеличивается, в меридиональной пор-
ной патологии должно быть направлено не на и аккомодации. функциональном и медикаментозном лечении. ции увеличивается количество соединитель-
восстановление некорригированной остроты По А.И. Дашевскому, различают аккомода- Оно бывает сугубо индивидуальным. ной ткани, вершина мышцы приближается к
зрения вдаль, а на развитие аккомодационной ционную, мышечную, смешанную, нервную и склеральной шпоре, приобретая вид аккомоди-
способности. Учитывая выраженную слабость и симптоматическую астенопию. Аккомодацион- Пресбиопия рующей мышцы молодого человека (Tamm S.,
неустойчивость аккомодации, восстановление ную форму, в свою очередь, разделяют на рефрак- Tamm E., Rohen J.W., 1992). Кроме того, в ци-
аккомодации начинают с аппаратного лечения: ционную, астеническую и спазматическую. Мы- Термин происходит от греч. presbys — ста- лиарном теле уменьшается количество лизосом
стимуляции цилиарной мышцы низкоэнерге- шечную — на рефракционную и астеническую. рый и ops, opos — глаз, зрение. Большая меди- в миоцитах, нарушается миелинизация нервных
тическим лазером (Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., Рефракционная форма аккомодацион- цинская энциклопедия предлагает следующую окончаний, снижается эластичность коллагено-
Аникина Е.Б. с соавт., 1997); вакуумного масса- ной астенопии связана с некорригированны- формулировку: «пресбиопия, или старческая вых волокон, что ведет к уменьшению сократи-
жа (Сидоренко Е.И., 1993). Рекомендуют дели- ми либо неправильно корригированными ано- дальнозоркость, представляет собой ослабление тельной способности мышцы (L tjen-Drecoll E.,
катные тренировки аккомодации — упражнение малиями рефракции (Кушнаревич Н.Ю., 2009). аккомодации, физиологически наступающее в Tamm E., Kaufman P.L., 1988; True-Gabelt B.,
с меткой на стекле. Для медикаментозной под- Астеническая — с нарушениями аккомодации, пожилом возрасте». Безусловно, такая «жесткая» Kaufman P.L., Polansky J.R., 1990; Tamm E.,
держки аккомодации назначают ирифрин 2,5% проявляющимися снижением ЗОА, отдалени- формулировка не может звучать в присутствии L tjen-Drecoll E., Jungkunz W., Rohen J.W., 1991;
(Жукова О.В., 2008; Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., ем ближайших точек ясного зрения от глаз и пациента. Poyer J.F., Kaufman P.L., Fl gel C., 1993).
Тарасова Н.А., Филинова О.Б., 2010). Позднее их асимметрией, снижением аккомодационно- В патогенезе пресбиопии ведущая роль Сроки начала пресбиопии и быстрота ее
применяют более активные тренировки ак- го ответа и устойчивости аккомодации. У лиц принадлежит уплотнению вещества хрусталика, развития зависят от совокупности генетических,
комодации (чтение со сменными очками по старше 40 лет причиной астенической астено- в результате чего он перестает изменять свою биофизических и биохимических факторов.
Э.С. Аветисову и К.А. Мац (1971)), упражне- пии может стать некорригированная пресбио- преломляющую силу при перемещении взора Пресбиопия — физиологическое состояние
ния на домашнем аккомодотренере (Мац К.А., пия. Спазматическая форма аккомодационной на конечное расстояние. Это наиболее старая глаза, однако возрастное увеличение размера
Лохтина Н.И., 1974), при ПИНА — тренировки астенопии связана со стойким или периодиче- в историческом смысле, но не утратившая до хрусталика и нарушение процессов аккомода-
дивергентной дезаккомодации. Критериями эф- ским приближением к глазу дальней точки яс- наших дней актуальности теория (Gullstrand A., ции и дезаккомодации могут играть значитель-
фективности лечения служат повышение ЗОА, ного зрения — ПИНА. 1908; Fincham E.F.,1937; Fisher R.F., 1971; Pau H., ную роль в патогенезе глаукомы. Сама по себе
приближение к глазу ближайшей точки ясного Рефракционная форма мышечной астено- Kranz J., 1991; Glasser A., Campbell M.C.W., 1998). пресбиопия, не являясь причиной глаукомы,
зрения и стабилизация рефракции. пии связана с некоординированностью работы Несмотря на очевидность процесса фако- в глазах с анатомической и биохимической
аккомодации и конвергенции при близорукости, склероза, это не единственный фактор в пато- предрасположенностью может приводить к из-
Аккомодационная астенопия астигматизме, некорригированной дальнозор- генезе пресбиопии. Определенную роль играет менениям, вызывающим повышение внутри-
кости и анизометропии. Астеническая — с осла- возрастное изменение эластичности капсулы глазного давления. В небольших по размеру гла-
Буквальный перевод слова астенопия — блением внутренних прямых мышц глаза. хрусталика: к 60-75 годам капсула становит- зах с узким углом передней камеры возможно
«отсутствие силы зрения» (от греч. asthees — Офтальмологу чаще всего приходится стал- ся толще, затем истончается, эластичность ее развитие блокады угла и закрытоугольной гла-
слабый и ops — глаз). киваться со смешанными формами астенопии, с возрастом резко снижается, что препятству- укомы. Чаще всего эти глаза имеют гиперме-
Астенопия не является самостоятельным когда рефракционные, аккомодационные и гла- ет изменению формы хрусталика (Fisher R.F., тропическую рефракцию. В глазах с широким
видом нарушений аккомодации. Это симпто- зодвигательные нарушения связаны между со- 1969; Krag S. et al., 1997). Ряд авторов указыва- углом передней камеры могут возникать изме-
мокомплекс, развивающийся у лиц, занятых бой и усугубляют друг друга. Часто не удается ют на роль возрастных изменений в связочном нения другого характера. Увеличение размера
напряженным зрительным трудом, связанный определить, какие из этих нарушений первичны. аппарате хрусталика. За счет увеличения раз- и уплотнение хрусталика приводит к уменьше-
с аномалиями рефракции, аккомодационными Астенопия может формироваться в лю- мера хрусталика зона прикрепления цинновых нию амплитуды экскурсий цилиарного тела, что
и/или бинокулярными нарушениями. Под асте- бом возрасте и при любой рефракции, всегда связок к экватору хрусталика смещается вперед, в свою очередь уменьшает объем жидкости, вы-
нопией понимают такое состояние (расстрой- связана с более или менее активной зритель- угол между капсулой и связками в зоне при- тесняемый из передней камеры. Это приводит
ство зрения), при котором выполнение операто- ной нагрузкой и всегда снижает зрительную крепления уменьшается. Это приводит к тому, к состоянию гипоперфузии дренажной систе-
ром специфической для него зрительной работы работоспособность. Пациенты предъявляют что в процессе дезаккомодации напряжения, мы глаза. В норме в трабекулярном аппарате
80 Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и 81

Таблица 5.1 коэффициент 0,8 (A = 0,8 (B – 30)/10), что При имплантации факичных интраокуляр-
Рекомендованная величина оптимальной аддидации для разных расстояний делает ее более соответствующей оптическим ных линз (ИОЛ) объем аккомодации обычно
в зависимости от объема абсолютной аккомодации (ОАА), дптр* потребностям современного пресбиопа, однако снижается. При артифакии, в случаях имплан-
и такой расчет может служить лишь ориенти- тации монофокальных ИОЛ, объем абсолют-
ОАА Возраст Aкомф (2/3 ОАА)** Аdd для 50 см Аdd для 40 см Аdd для 33 см Аdd для 25 см ром, поскольку при выборе аддидации учитыва- ной аккомодации отсутствует, что закономерно.
ют не столько возраст, сколько привычное рабо- Однако при попытке его измерения определя-
3,0 2,0 не требуется 0,5 1 2,0 чее расстояние и величину остаточной аккомо- ется объем абсолютной аккомодации в преде-
40 дации (табл. 5.1). лах 1,0-2,0 дптр, что следует расценивать как
2,75 1,83 (1,75) не требуется 0,75 1,25 2,25 Коррекция пресбиопии в настоящее время псевдоаккомодацию.
может быть реализована тремя способами: оч-
2,5 1,66 (1,5) 0,5 1,0 1,5 2,5 ковая коррекция; контактная коррекция; интра-
45 Литература
2,25 1,5 0,5 1,0 1,5 2,5 окулярная коррекция и другие способы хирур-
гической коррекции. 1. Аветисов Э.С., Мац К.А. Метод тренировки
Несмотря на успехи контактологии и реф- цилиарной мышцы при ослабленной аккомо-
2,0 1,33 (1,25) 0,75 1,25 1,75 2,75
дации // Вопросы профилактики, патогенеза
50 ракционной хирургии, очки пока остаются при-
и лечения заболеваний органа зрения у детей.
1,75 1,16 (1,0) 1,0 1,5 2,0 3,0 оритетным способом коррекции пресбиопии. Материалы научн. конф. М., 1971. С. 60-63.
1,5 1,0 1,0 1,0 2,0 3,0 2. Бржеский В.В., Воронцова Т.Н., Ефимова Е.Л.,
 арушения аккомодации после
Н
55 Прусинская С.М. Эффективность препара-
рефракционных операций
1,25 0,83 (0,75) 1,25 1,75 2,25 3,25 та ирифрин 10% в лечении детей с привыч-
Нарушения аккомодации у лиц, перенес- но-избыточным напряжением аккомодации //
1,0 0,66 (0,5) 1,5 2,0 2,5 3,5 ших рефракционные операции, по-видимому, Клин. офтальмол. 2008. Т. 9, № 3. С. 90-93.
60 явление нередкое. Однако в литературе этому 3. Волкова Е.М., Страхов В.В. Применение ириф-
0,75 0,5 1,5 2,0 2,5 3,5 уделено очень мало внимания. Такие наруше- рина как стимулятора аккомодации для дали //
ния чаще носят транзиторный характер, но мо- Клин. офтальмол. 2005. Т. 6, № 2. С. 86-90.
0,5 0,33 (0,25) 1,75 2,25 2,75 3,75 гут быть и продолженными. 4. Головин C.C. Клиническая офтальмология. Том 1.
65 Методика исследования и симптоматология
0 0 2,0 2,5 3,0 4,0 В послеоперационном периоде пациенты
глазных болезней. М.: Гос. издательство, 1923.
могут предъявлять жалобы на снижение зрения
С. 452-486.
вблизи. При этом зрение может улучшаться при
Примечание: * — использована таблица, предложенная пособием для офтальмологов и оптометристов «Практическая рефракция» 5. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.: Меди-
(М.: Ессилор, 2008. С. 38); избирательном направлении взора — возника- цина, 1973. 152 с.
** Aкомф — аккомодация комфорта предполагает, что для комфортной работы на близком расстоянии возможно затрачивать не более ют затруднения при работе на близком рассто- 6. Егорова А.В., Мыкольникова Е.С. Препарат
2/3 объема абсолютной аккомодации (критерий Персиваля), именно этот критерий приведен в данной таблице. Есть мнение, что этот янии, быстрое утомление. Пациенты испытыва-
критерий применим для ОАА более 2,0 дптр. При меньших значениях ОАА аккомодация комфорта Aкомф составляет ОАА. ирифрин 2,5% в терапии компьютерного зри-
ют трудности в фокусировке при переводе взора тельного синдрома // Клин. офтальмология.
с дальнего на ближнее расстояние. 2009. № 1. С. 30-32.
существует равновесие между процессами вблизи, в том числе и в привычных очках. Характер нарушений аккомодации зависит 7. Жаров В.В., Егорова А.В., Конькова Л.В. Ком-
синтеза и вымывания гликозаминогликанов. Очевидно, что миопы в 2,0-4,0 дптр менее все- от вида вмешательства, а также связан с состоя- плексное лечение аккомодационных наруше-
Гипоперфузия дренажной системы ведет к уве- го страдают от пресбиопии — острота зрения нием аккомодации до операции и предшествую- ний при приобретенной миопии. Ижевск, 2008.
личению содержания в ней сульфатированных вблизи без коррекции у них остается высокой. щей операции коррекции. Известно, что после 104 с.
гликозаминогликанов и, как следствие, к сни- Коррекция пресбиопии сводится к подбо- роговичных вмешательств фокусная зона рас- 8. Жукова О.В., Смирницкая Е.Ю., Подсевакина
жению ее проницаемости и развитию открыто- ру добавочной коррекции для близи — аддида- ширяется и удлиняется, поэтому субъективно Т.А. и др. Комплексная оценка влияния инстилля-
ций 2,5% ирифрина на аккомодацию и состояние
угольной глаукомы (Золотарёв А.В., Карлова Е.В., ции (ADD, Add), которая постепенно усиливает- определяемый по оптотипам объем абсолютной
вегетативной нервной системы у детей с прогрес-
2010). ся по мере возрастного ослабления способности аккомодации может быть увеличен. Значения сирующей близорукостью слабой степени и спаз-
Для большинства людей пресбиопия пред- к аккомодации и выраженности симптомов пре- относительной аккомодации, по-видимому, за- мом аккомодации // Ерошевские чтения: труды
ставляет возрастное изменение аккомодации, сбиопии. Ориентировочно величина аддидации висят от ее состояния перед операцией и от Всерос. конф, посвящ. 105-летию со дня рожде-
заключающееся в отдалении от глаза ближай- может быть определена по возрасту пациента. сохранности бинокулярного зрения после нее ния Т.И. Ерошевского. Самара, 2007. С. 650-653.
шей точки ясного зрения, что происходит в ос- Большинству российских офтальмологов известна (Розенблюм Ю.З.). С другой стороны, было за- 9. Жукова О.В., Ишкулова Н.А., Русяева Р.А., Сквор-
новном за счет снижения эластических свойств формула A = (B – 30)/10, где А — величина адди- мечено, что лица с миопией, пользовавшиеся цова С.В. Влияние инстилляций 2,5% ирифрина
хрусталика. Основоположником учения о пре- дации; В — возраст пациента. Эта формула неиз- до операции контактными линзами, менее все- на выраженность астенопического синдрома у
сбиопии признан F. Donders. менно приписывается F. Donders (возможно, это го склонны к аккомодационным нарушениям в лиц молодого возраста, постоянно работающих
Пресбиопия неизменно развивается у всех и так, но в литературе мы не нашли этому под- послеоперационном периоде. S. Airiani (2006) за компьютером // Рефракция 2008: сб. науч.
людей независимо от рефракции и манифести- тверждений) и применима только для рабочего и G. Prakash (2007) описаны случаи развития тр. межрег. конф., посвящ. 45-летию СКОБ им.
рует обычно в возрасте 40-50 лет. Жалобы па- расстояния 33 см. Ю.З. Розенблюм с соавт. (2003) спазма аккомодации после рефракционных Т.И. Ерошевского и 15-летию Самарского ЦКЗ
«Октопус». Самара, 2008. С. 35-36.
циентов сводятся к снижению остроты зрения предлагает внести в эту формулу поправочный операций.
82 Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5 . Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и 83

10. Заяни Набил. Эффективность медикаментозных 24. Шаповалов С.Л., Корнюшина Т.А. Аккомодаци- 41. Pierscionek B.K., Weale R.A. Presbyopia-a maverick 46. Rutstein R.P. Accommodative spasm in siblings:
методов лечения спазма аккомодации у детей. онная способность глаза // Зрительные функ- of human aging // Arch. Gerontology and Geriat- a unique finding // Indian J. Ophthalmol. 2010.
Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2012. 19 с. ции и их коррекция у детей / Под ред. Авети- rics. 1995. V. 20. P. 229-240. V. 58, N 4. P. 326-327.
11. Золотарёв А.В., Карлова Е.В. Роль пресбиопи- сова С.Э., Кащенко Т.П., Шамшиновой А.М. М.: 42. Poyer J.F., Kaufman P.L., Fl gel C. Age does not 47. Tamm E., L tjen-Drecoll E., Jungkunz W., Rohen J.W.
ческих изменений в патогенезе первичной гла- Медицина, 2005. С. 93-119. affect contractile response of the isolated monkey Posterior attachment of ciliary muscle in young,
укомы // IX съезд офтальмологов России. Тез. 25. Airiani S., Braunstein R.E. Accommodative spasm ciliary muscle to muscarinic agonists // Curr. Eye accommodating old, presbyopic monkeys // Invest.
докл. М., 2010. С. 150. after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) Res. 1993. V. 12. P. 413-422. Ophthalmol. Vis. Sci. 1991. V. 32. P. 1678-1692.
12. Корнюшина Т.А., Ибрагимов А.В., Кащенко Т.П., // Am. J. Ophthalmol. 2006. V. 141, N 6. P. 1163- 43. Prakash G., Sharma N., Sharma P. et al. Accommo- 48. Tamm S., Tamm E., Rohen J.W. Age-related chan-
Магарамова М.Д. Аккомодативная астенопия 1164. dative spasm after laser-assisted in situ keratomi- ges of the human ciliary muscle. A quantitative
у школьников с аметропией слабой и средней 26. Bito L.Z., Miranda O.C. Accommodation and pres- leusis (LASIK)// Am J. Ophthalmol. 2007. V. 143, morphometric study // Mechanisms of Ageing and
степени // Рос. педиатрическая офтальмол. byopia // Eds by Reinecke R.D. / Ophthalmol. N 3. P. 540-541. Development. 1992. V. 62. P. 209-221.
2011. № 1. С. 20. Annual. 1989. Р. 103-128. 44. Rutstein R.P., Daum K.M., Amos J.F. Accommoda- 49. True-Gabelt B., Kaufman P.L., Polansky J.R. Ciliary
13. Кушнаревич Н.Ю. Астенопия и ошибки оптиче- 27. Ciuffreda K.J. Accommodation, the Pupil, and tive spasm: a study of 17 cases // J. Am. Optom. muscle muscarinic binding sites, choline acetyl-
ской коррекции // Рос. офтальмол. журн. 2009. Presbyopia // Borish’s clinical refraction / Eds by Assoc. 1988. V. 59, N 7. P. 527-538. transferase, and acetylcholinesterase in aging rhe-
Т. 2, № 2. С. 56-59. Benjamin W.J. St. Louis: Buterworth-Heinemann, 45. Sarkies N.J., Sanders M.D. Convergence spasm // sus monkey // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1990.
14. Лазук А.В., Иомдина Е.Н. Результаты функци- 2006. P. 93-144. Trans. Ophthalmol. Soc. UK. 1985. V. 104. P. 782-786. V. 31. P. 2431-2436.
онального лечения нарушений аккомодации 28. Duane A. Anomalies of the accommodation clini-
при прогрессирующей миопии // Биомеханика callyconsidered // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.
глаза – 2004: сб. науч. тр. М., 2004. С. 23-25. 1915. N 1. P. 124-134.
15. Лев О.С., Розенблюм Ю.З., Елхов Л.В., Паутова Л.В. 29. Farnsworth P.N., Shyne S.E. Anterior zonular shifts
Бинокулярная методика определения коррек- with age // Exper. Eye Res. 1979. N 28. Р. 291-
ции для близи с помощью комплекса «компью- 297.
тер-жидкокристаллические очки». Пособие для 30. Fincham E.F. The mechanism of accommodation //
врачей. М., 2003. 22 с. Br. J. Ophthalmol. 1937. N 8. Р. 5-80.
16. Мац К.А., Лохтина Н.И. Результаты домашних 31. Fisher R.F. Elastic constants of the human lens cap-
тренировочных упражнений для цилиарной sule // J. Physiology. 1969. V. 201. Р. 1-19.
мышцы при слабой миопии. Миопия. М., 1974. 32. Fisher R.F. The elastic constants of the human lens
С. 109-121. // J. Physiology. 1971. V. 212. P. 147-180.
17. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зре- 33. Glasser A., Campbell M.C.W. Presbyopia and the
ния, рефракция и аккомодация у детей // Зри- optical changes in the human lens with age // Vis.
тельные функции и их коррекция у детей / Под Res. 1998. V. 38. P. 209-229.
ред. Аветисова С.Э., Кащенко Т.П., Шамшино- 34. Koretz J.F., Handleman G.H. Modeling age-related
вой А.М. М.: Медицина, 2005. С. 38-65. accommodative loss on the human eye // Mathe-
18. Сомов Е.Е. Введение в клиническую офтальмо- matical Modellin. 1986. N 7. P. 1003-1014.
логию. СПб.: ПМИ, 1993. 198 с. 35. Krag S., Olsen T., Andreassen T.T. Biomechanical
19. Сомов Е.Е. Методы офтальмоэргономики. Л.: characteristics of the human anterior lens capsule
Наука, 1989. 157 с. in relation to age // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.
20. Сомов Е.Е. О некоторых вопросах работоспо- 1997. V. 38. P. 357-363.
собности и зрительного утомления операто- 36. L tjen-Drecoll E., Tamm E., Kaufman P.L. Age
ров зрительного профиля // Офтальмол. журн. changes in rhesus monkey ciliary muscle: light and
1986. № 8. С. 452-455. electron microscopy // Exper. Eye Res. 1988. V. 47.
21. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., P. 885-899.
Кружкова Г.В. Влияние постоянной дозирован- 37. L tjen-Drecoll E., Tamm E., Kaufman P.L. Age-rela-
ной слабомиопической дефокусировки на пост- ted loss of morphologic responses to pilocarpine in
натальный рефрактогенез // Вестн. офтальмол. rhesus monkey ciliary muscle // Arch. Ophthalmol.
2008. № 6. Т. 124. С. 21-24. 1988. V. 106. P. 1591-1598.
22. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., 38. London R., Wick B., Kirschen D. Post-traumatic
Филинова О.Б. Влияние 2,5% ирифрина на пока- pseudomyopia // Optometry. 2003. V. 74, N 2. P.
затели аккомодации и динамику рефракции у 111-120.
пациентов с прогрессирующей миопией // Рос. 39. Monteiro M.L., Curi A.L., Pereira A. et al. Persistent
офтальмол. журн. 2010. Т. 3, № 2. С. 30-34. accommodative spasm after severe head trauma //
23. Филинова О.Б. Динамика рефракции и мышеч- Br. J. Ophthalmol. 2003. V. 87, N 2. P. 243-244.
ного баланса у детей на фоне постоянной слабо- 40. Pau H., Kranz J. The increasing sclerosis of the
миопической дефокусировки в бинокулярном и human lens with age and its relevance to accom-
монокулярном альтернирующем формате // Рос. modation and presbyopia // Graefe’s Arch. Clin.
педиатрическая офтальмол. 2009. № 1. С. 31-33. Exper. Ophthalmol. 1991. V. 229. P. 294-296.
Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 85

требуется коррекция для работы вблизи на од- Преимущества очков с альтернирующей

6 Методы коррекции и лечения ном конечном расстоянии (например, для рабо- монолатеральной слабомиопической дефоку-
ты с бумагами) или которые используют очки сировкой перед другими способами коррекции
нарушений аккомодации для близи только в быту;
– лицам пресбиопического возраста с ано-
аккомодационных нарушений: высокая остро-
та зрения вдаль при существенном снижении
малиями рефракции, которым очки для близи нагрузки на аккомодацию, простота подбора,
требуются редко; простота в изготовлении, низкая стоимость,
– лицам пресбиопического возраста с за- доступность.
трудненной адаптацией к очкам; Недостаток очков с альтернирующей мо-
– лицам молодого возраста с выраженной нолатеральной слабомиопической дефокусиров-

6.1
слабостью аккомодации; кой – некоторое нарушение рефракционно-ак-
Оптическая коррекция – детям с повышенным риском развития и комодационного баланса. Возможна манифеста-
прогрессирования миопии при выявлении у них ция экзофории для близи (Филинова О.Б., 2009).
симптомов слабости аккомодации и/или ПИНА Очки с альтернирующей монолатераль-
О.В. Проскурина (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., ной слабомиопической дефокусировкой реко-
Кружкова Г.В., 2008); мендуют детям с миопией слабой степени при
– лицам с парезом аккомодации в качестве выявлении у них симптомов слабости аккомо-
временной коррекции зрения вблизи. дации и/или ПИНА.
Рецепт на очки, выбор оправы и линз. Рецепт на очки, выбор оправы и линз.

К оррекция аккомодационных нарушений мо-


жет быть реализована в виде очков и контакт-
Рассмотрим каждую из этих групп подробнее.
1. Монофокальные очки — самый старый
В рецепте на монофокальные очки для близи ука-
зывают бинокулярное межцентровое расстояние
для близи — всегда одним числом, неважно, чет-
В рецепте на очки с альтернирующей монола-
теральной слабомиопической дефокусировкой
указывают бинокулярное межцентровое рассто-
ных линз. способ коррекции аккомодационных наруше- ным или нечетным. Если очки для близи выписа- яние для дали — всегда одним числом, неваж-
В качестве вспомогательных средств кор- ний. Первые очки, появившиеся в XV веке, были ны для расстояния 33-40 см — межцентровое рас- но, четным или нечетным. Требования к выбору
рекции аккомодационных нарушений использу- плюсовыми и служили в основном для коррек- стояние для близи должно быть на 4-7 мм меньше оправы — как для детских очков. Рекомендуют
ют спектральную коррекцию зрения, специаль- ции пресбиопии (Menozzi M., Carimalo C., 2006). межцентрового расстояния для дали. Если очки линзы из органических материалов. Разметка
ные покрытия для очковых линз. Ограниченное За 6 веков истории общий вид их мало изме- выписаны для рабочего расстояния 60-70 см — оправы не нужна.
применение имеют полидиафрагмы (перфора- нился. Несмотря на усовершенствование кон- межцентровое расстояние для близи указывают 3. Коррекция моновижен подразумевает
ционные очки). струкций очковых линз, многие пресбиопы на 2-3 мм меньше расстояния для дали. Разница коррекцию одного глаза для дали, а другого —
Предпринимаются также осторожные по- предпочитают монофокальные очки для близи в величине межцентрового расстояния для дали для близи. При всей разумности такого под-
пытки коррекции пресбиопии посредством хи- другим способам коррекции. и близи зависит от величины межцентрового рас- хода коррекция моновижен плохо переносит-
рургических вмешательств. Преимущества монофокальных очков для стояния для дали, антропометрических данных, ся лицами с изометропией (Hom M.M., 1999;
Очки — самый старый и чаще всего исполь- близи перед другими способами коррекции ак- рефракции, наличия или отсутствия фории и би- Durrie D.S., 2006). Однако она может быть оп-
зуемый способ коррекции. комодационных нарушений: простота подбо- нокулярного зрения, состояния конвергенции и тимальна для миопов с анизометропией или
ра, хорошее качество зрения на конечном рас- других условий (Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., лиц с анизометропическим астигматизмом —
Очковая коррекция аккомодационных стоянии, легкость адаптации, простота в из- 2006). Особых требований к выбору оправы для в особенности, если ранее они использовали
готовлении, низкая стоимость и доступность. монофокальных очков для близи не предъявляет- равную по сферическому компоненту коррек-
нарушений Последнее обстоятельство часто и определяет ся. Рекомендуют линзы из органических матери- цию для двух глаз. Поэтому при выписке очков
Существуют несколько способов очко- выбор пациентов. алов. Разметка оправы не нужна. таким пациентам предпресбиопического возрас-
вой коррекции аккомодационных нарушений. Главный недостаток монофокальных очков 2. Альтернирующая монолатеральная та рефракционно-аккомодационным балансом
Условно их можно разделить на следующие для близи — ограничение глубины зоны ясно- слабомиопическая дефокусировка (альтерни- можно пренебречь.
группы. го зрения небольшим участком, находящимся рующая анизокоррекция) создает разной сте- Преимущество коррекции моновижен —
1. Монофокальные очки для близи. на конечном расстоянии от глаза. Такие очки пени миопический дефокус на двух глазах, при возможность иметь одну пару очков для дали
2. Очки с альтернирующей монолатераль- существенно снижают остроту зрения вдаль и сохранении высокой корригированной биноку- и близи, что всегда позитивно воспринимается
ной слабомиопической дефокусировкой. на средних расстояниях. Это ограничивает их лярной остроты зрения. Один глаз корригируют пациентами. Недостаток — ограничение глу-
3. Монофокальные очки с коррекцией использование при большинстве современных до остроты зрения 0,7-0,8, создавая миопический бины зоны ясного зрения вблизи, более выра-
моновижен. профессий – при зрении вдаль приходится сни- дефокус в 0,25-0,5 дптр, другой глаз корригируют женное у пресбиопов с опытом.
4. Бифокальные и трифокальные очки. мать очки или смотреть поверх очков. до получения остаточной или индуцированной Монофокальные очки с коррекцией моно-
5. Прогрессивные очки. Монофокальные очки для близи реко- миопии около 1,5 дптр (при миопии в 1,5 дптр вижен рекомендуют лицам с миопической ани-
6. Монофокальные очки для близи мендуют: перед этим глазом устанавливают линзу planum). зометропий и анизометропическим астигматиз-
с дегрессией. – лицам пресбиопического возраста с реф- Выписывают две пары очков для ношения через мом, ранее носившим очки с гипокоррекцией
7. Очки «для поддержки аккомодации». ракцией, близкой к эмметропии, которым день (Е.П. Тарутта, Н.В. Ходжабекян, 2006). глаза с более сильной рефракцией.
84
86 Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 87

Рецепт на очки, выбор оправы и линз. Вторая форма более проста и соответству-
В рецепте на монофокальные очки с коррекци- ет маркировке очковых линз (рис. 6.1.2). В ре-
ей моновижен указывают межцентровое рас- цепте указывают коррекцию для дали и адди-
стояние для дали. Особых требований к выбо- дацию. Рекомендуем использовать для выпи-
ру оправы не предъявляется. ски бифокальных очков вторую форму записи.
Принцип коррекции моновижен может быть Межцентровое расстояние указывают только
реализован также с помощью контактных линз для дали и, желательно, отдельно для каждо-
либо посредством рефракционной хирургии. го глаза. В современных бифокальных линзах
4. Бифокальные и трифокальные очки. центры сегментов для близи правого и левого
Трифокальные очки почти вышли из употре- глаза смещены вовнутрь относительно центров
бления с появлением прогрессивных очков, би- для дали на 2,5 мм. Поэтому бифокальные лин-
фокальные также используют все реже и реже. зы выпускаются отдельно для правого и лево-
Изобретение бифокальных очков приписывается го глаза. Для бифокальных очков рекомендуют
американскому ученому Бенжамину Франклину. оправы с регулируемыми носоупорами для оп-
Он первым упоминает о «двойных очках» в сво- тимальной установки нижнего сегмента. Для
ем письме, датированном 1784 г. (М. Джали, установки двух зон линзы высота рамки оправы
2006). В бифокальных очках верхняя часть лин- должна быть не менее 32 мм. Оправу размеча-
зы предназначена для коррекции вдаль, нижняя ют по краю нижнего века, что в правильно из-
– для коррекции вблизи. Рефракция линзы при готовленных бифокальных очках соответствует
переходе от верхней части к нижней меняется верхней границе сегмента для близи.
скачкообразно, и эта зона четко видна. 5. Прогрессивные очки — самый эрго-
Преимущества бифокальных очков — чет- номичный способ коррекции аккомодацион-
кое зрение в зонах для дали и близи, и возмож- ных нарушений, обеспечивающий высокое ка-
ность использования одной пары очков для по- чество зрения на разных расстояниях (Кушель
стоянного ношения. Недостатки: ограничение Т.К., 2003; Fylan F., 2005; Grosvenor T., 2007).
глубины зоны ясного зрения вблизи; скачок изо- В прогрессивной очковой линзе по мере пере-
бражения при переходе от верхней зоны линзы хода от верхней части линзы (зона для дали) Рис. 6.1.1. Рецепт на бифокальные очки с указани- Рис. 6.1.2. Рецепт на бифокальные очки с указани-
к нижней; затруднения при ходьбе (в особенно- к нижней (зона для близи) оптическая сила ем коррекции для дали и близи ем коррекции для дали и аддидации
сти вниз по лестнице), вызванные искажением постепенно изменяется в пределах так называ-
привычного восприятия пространства. емого коридора прогрессии. За его пределами подходят для работы с компьютером, чтения, Недостатки. Требуется изменение привыч-
Бифокальные очки рекомендуют: находится зона периферического астигматизма игры на музыкальных инструментах и пр. Для ного зрительного поведения (уменьшение наклона
– пресбиопам любого возраста, которым не- (зона искажений). лучшей адаптации используют прогрессивные головы при работе на близком расстоянии, поворот
обходимо хорошее зрение вдаль и вблизи, если Первые прогрессивные линзы появились линзы индивидуального дизайна. головы при взгляде в стороны). Второй недоста-
их профессиональная деятельность не связа- в 1959 г. За последние полвека дизайн их зна- Вопреки сложившемуся мнению о слож- ток — зрительные искажения при взгляде через
на со зрительной работой на промежуточных чительно усовершенствовался. Современные ности прогрессивной коррекции, прогрессив- участки линзы, находящиеся за пределами основ-
расстояниях; прогрессивные линзы имеют сложную асфери- ные очки подбирают по общепринятым пра- ных зон. Традиционные прогрессивные очки ма-
– молодым пресбиопам, которым аддидация ческую поверхность. Это обеспечивает высокое вилам коррекции аметропии и пресбиопии. лопригодны для офисной работы, если только это
требуется только для чтения; качество зрения на разных расстояниях, расши- Межцентровое расстояние измеряют отдель- не специальные «офисные» прогрессивные очки.
– пресбиопам с опытом, ранее носившим ряет все зоны линзы, уменьшает и отодвигает но для правого и левого глаза, независимо от Прогрессивные очки рекомендуют:
бифокальные очки и удовлетворенным каче- на периферию линзы зону искажений и прак- вида и степени аметропии. В прогрессивных оч- – пресбиопам любого возраста и активного
ством зрения; тически решает проблему адаптации к прогрес- ках индивидуального дизайна учитывают так- образа жизни, которым необходимо высокое ка-
– при слабости аккомодации у молодых лиц; сивным очкам (Минаев Ю.Л., 2007). Последнее же другие показатели: пантоскопический угол и чество зрения на разных расстояниях;
– детям с повышенным риском развития и поколение прогрессивных линз обеспечивает, угол изгиба плоскости оправы, вертексное рас- – лицам молодого возраста с выраженной
прогрессирования миопии при выявлении у них по словам их производителей, «зрение с высо- стояние, высоту проема оправы, привычные слабостью аккомодации;
симптомов слабости аккомодации и/или ПИНА. ким разрешением» за счет контроля волново- движения глаз и головы и другие показатели. – детям с повышенным риском развития
Рецепт на очки, выбор оправы и линз. го фронта, что позволяет рассчитать идеальную Преимущества прогрессивных очков — и прогрессирования миопии при низких значе-
Рецепт на бифокальные очки может быть вы- оптическую силу линзы при разных направлени- четкое зрение на всех рабочих расстояниях, ниях запаса и объема аккомодации при орто- и
писан в двух формах. Обе формы правильные. ях взора. Прогрессивные линзы разных видов отсутствие скачка изображения при переходе эзофории для близи или экзофории для близи
Первая — более распространена в России дают преимущества при разных видах деятель- от верхней части линзы к нижней, внешнее по- не более 5 пр.дптр;
(рис. 6.1.1). В графе «верх» указывают коррекцию ности. Универсальные линзы более пригодны добие обычной однофокальной линзе и возмож- – детям со сходящимся аккомодацион-
для дали, в графе «низ» — коррекцию для близи для постоянного ношения, вождения автомо- ность иметь одну пару очков для постоянного ным косоглазием со значениями АК/А более
(коррекция для дали + необходимая аддидация). биля, занятий спортом. Офисные линзы более ношения. 6 пр.дптр/дптр.
88 Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 89

Относительное противопоказание для пер- большей величине оптимальной аддидации аккомодации при работе вблизи (Щербако- коррекция пресбиопии не нашла столь широко-
вичного назначения прогрессивных очков пре- для работы на среднем расстоянии требуется ва О.А., 2011). Они подбираются так же, как го распространения, как очковая. Обычно бифо-
сбиопам — аддидация 2,0 дптр и более из-за за- дегрессия более 1,0 дптр. очки для дали. Верхняя часть линзы обеспечи- кальные и мультифокальные контактные линзы
трудненной адаптации к очкам. Величина дегрессии не может быть выбра- вает зрение вдаль. Независимо от рефракции используют для коррекции пресбиопии. Есть све-
Рецепт на очки, выбор оправы и линз. на произвольно. Она всегда фиксирована для в верхней части линзы, книзу оптическая сила дения о стабилизирующем влиянии бифокаль-
Рецепт на прогрессивные очки может быть вы- данного типа линз и определяется произво- ее плавно меняется в зависимости от марки ных контактных линз при прогрессирующей бли-
писан в двух формах по аналогии с рецептом на дителем. линз: на +0,5, +0,53, +0,6 или +0,88 дптр. зорукости у детей (Aller T.A., Wildsoet C., 2008;
бифокальные очки (рис. 6.1.1 и 6.1.2). В строке Преимущества очков для близи с дегрессией Преимущества таких очков — высокое ка- Walline J., Lindsley K., Vedula S. et al., 2011).
«примечания» следует пометить: «очки прогрес- — высокое качество зрения на близком и средних чество зрения без напряжения в течение все- Можно выделить два ведущих типа конструк-
сивные». Указывают монокулярное межцентро- расстояниях, отсутствие искажений на перифе- го рабочего дня на любом расстоянии, легкая ции контактных линз для коррекции пресбиопии:
вое расстояние для дали отдельно для правого рии линзы и скачка изображения при переводе адаптация, использование одной пары очков – симультанные контактные линзы ­­— в них
и левого глаза, которое лучше измерить с помо- взора снизу вверх, легкая адаптация, отсутствие для постоянного ношения. заложен принцип одновременного видения.
щью пупиллометра. В универсальных прогрес- видимой границы раздела между зонами линзы Очки для поддержки аккомодации Зоны четкого видения для разных расстояний
сивных линзах смещение коридора прогрессии и и возможность использования одной пары оч- рекомендуют: расположены в области зрачка, поэтому на сет-
зоны для близи вовнутрь рассчитано для каждой ков в течение всего рабочего дня. Поэтому та- – молодым людям с симптомами зритель- чатку одновременно проецируются два или бо-
линзы с учетом конвергенции и рабочего рас- кие линзы часто позиционируются как офисные. ного утомления при работе на близком рассто- лее изображений от разноудаленных предме-
стояния 40 см. При уменьшенной конвергенции Единственный недостаток таких очков — нечет- янии; тов. Для четкого видения на разных расстояни-
значения инсета рассчитывают индивидуально. кое зрение вдаль. Это исключает возможность – начинающим пресбиопам в качестве под- ях мозг «выбирает» нужное изображение;
Как и бифокальные, прогрессивные линзы выпу- их использования для постоянного ношения, готовки к ношению прогрессивных очков; – альтернирующие контактные линзы рабо-
скают отдельно для правого и левого глаза. вождения автомобиля, занятий спортом и т.п. – детям с повышенным риском развития и тают по принципу попеременного видения, при-
Для прогрессивных очков рекомендуют опра- Монофокальные очки для близи с дегрес- прогрессирования миопии с умеренными нару- меняемому в бифокальных и прогрессивных оч-
вы с регулируемыми носоупорами для оптимиза- сией рекомендуют: шениями аккомодационной функции. ках: в линзе имеются зоны с разной рефракци-
ции положения зон линзы. В универсальных про- – молодым пресбиопам как первые очки для Рецепт на очки, выбор оправы и линз. ей для четкого видения на разных расстояниях,
грессивных очках для установки всех зон лин- близи; Единой формы рецепта на очки для поддерж- но, в отличие от симультанных линз, эти зоны
зы высота рамки оправы должна быть не менее – пресбиопам любого возраста, которым тре- ки аккомодации не существует. Рекомендуем попеременно устанавливаются перед зрачком
28 мм. Специальные прогрессивные линзы для уз- буется высокое качество зрения вблизи и на сред- выписывать их как обычные очки для дали, — на сетчатку проецируется только одно рез-
ких оправ могут быть установлены в оправу вы- них расстояниях (пользователям компьютерами, о чем стоит сделать пометку в рецепте. В строке кое изображение.
сотой 24 мм. Оправу размечают по центрам зрач- музыкантам, стоматологам, парикмахерам и др.). «аддидация» или «примечания» следует указать В зависимости от положения зоны для
ков при прямом положении головы и направле- – лицам молодого возраста с выраженной 0,5 дптр, 0,53 дптр, 0,6 дптр или 0,88 дптр ближнего зрения относительно центра линзы
нии взора вдаль. Ниже этого уровня начинается слабостью аккомодации, работа которых свя- и/или марку линз. Межцентровое расстояние различают:
коридор прогрессии. Задача выбора оптимальной зана с напряженной зрительной нагрузкой на указывают для дали, для правого и левого глаза – контактные линзы с центральной зоной
прогрессивной очковой линзы, оправы и ее раз- близких и средних расстояниях. отдельно, и измеряют пупиллометром. Высота для зрения вдаль, обычно такие линзы имеют
метки решается специалистом в области оптоме- Рецепт на очки, выбор оправы и линз. рамки оправы должны быть достаточной для заднюю асферическую поверхность;
трии или медицинской оптики на основании ре- Единой формы рецепта на монофокальные очки установки линзы в оправу, обычно не менее – контактные линзы с центральной зоной
цепта, выписанного врачом-офтальмологом. для близи с дегрессией нет. Рекомендуем выпи- 24 мм. Разметку оправы производят по центрам для зрения вблизи, они могут иметь переднюю
6. Монофокальные очки для близи с дег- сывать их как обычные очки для близи. В строке зрачков при взгляде вдаль. и/или заднюю асферическую поверхность.
рессией – самый молодой и весьма эргономич- «примечания» следует написать «очки с дегрес- Большинство применяемых в настоящее
ный способ коррекции пресбиопии (Hache J.C., сией», с указанием величины дегрессии и мар- Коррекция аккомодационных время контактных линз для коррекции аккомо-
2001). Линзы в таких очках имеют плавное из- ки линзы. Межцентровое расстояние указывают дационных нарушений мультифокальные, си-
менение оптической силы снизу вверх (дегрес- для близи, для правого и левого глаза отдельно,
нарушений контактными линзами мультанные, с центральной зоной для близи.
сия) в пределах невидимой узкой переходной и измеряют пупиллометром. Особых требова- Для коррекции аккомодационных наруше- Такой дизайн оправдан физиологическим су-
зоны. Таким образом, очки, предназначенные ний к оправе не предъявляют, ее выбирают так ний с помощью контактных линз может быть жением зрачка при фиксации взора на близко
для работы вблизи, в верхней части имеют зону же, как и для очков для постоянного ношения. применен принцип моновижен либо использо- расположенных предметах.
для средних расстояний с дегрессией от 0,75 до Лучше подойдут оправы с регулируемыми но- ваны бифокальные или мультифокальные кон- Величина возможной аддидации может
2,0 дптр. Такие очки подбирают и выписыва- соупорами. Обычно оправу размечают по краю тактные линзы. быть низкой (от 1,0 до 1,5 дптр), средней (от
ют как очки для близи. Необходимая дегрессия нижнего века (если производитель не рекомен- Принцип коррекции моновижен описан 1,25 до 2,0 дптр) и высокой (от 1,75 до 3,0 дптр).
зависит от требуемого среднего рабочего рас- дует иной разметки), от этой линии начинается выше. Градация величины аддидации определяется
стояния и рассчитывается путем добавления главная зона очков – для близи. Несмотря на то что попытки коррекции пре- производителем контактных линз.
к коррекции для близи минусовых линз. Если 7. Очки «для поддержки аккомодации» — сбиопии с помощью бифокальных и мультифо- По неофициальным данным производите-
пациенту для комфортной работы на близком именно так позиционируются производителя- кальных контактных линз предпринимались дав- лей, успешная адаптация к пресбиопическим
расстоянии требуется аддидация до 2,0 дптр, ми очки с монофокальными корригирующими но, и в этой сфере достигнуты значительные пози- контактным линзам возможна у 50-60% моти-
обычно выбирают дегрессию до 1,0 дптр. При линзами, обеспечивающие некоторую разгрузку тивные результаты, в настоящее время контактная вированных (!) пациентов. Такие линзы могут
90 Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 91

успешно использоваться для повседневной жиз- ниях зрения; создание зрительного и психологи- Зак П.П., Новицкий И.Ю., 1992), так и при про- 2). Эргономические фильтры применя-
ни, однако они малопригодны для многочасо- ческого комфорта (Зак П.П., Егорова Т.С., Розен- фессиональной деятельности, сопряженной со зри- ют для облегчения различных работ: для ра-
вой зрительной нагрузки. блюм Ю.З., Островский М.А., 2005). тельно-напряженными операциями. В спектраль- боты с видеотерминалами, чтения бумажных
В некоторых случаях прибегают к модифи- О том, что цвет стекла оказывает влия- ной коррекции используются также очки, улучша- текстов, управления автотранспортом в усло-
кации моновизуальной коррекции – подбира- ние на зрительное восприятие, известно дав- ющие цветопередачу искусственных источников виях плохой видимости и пониженной освещен-
ют мультифокальную линзу для одного глаза, но. Минеральные солнцезащитные очки были света, таких как компьютерные мониторы или ности.
обычно неведущего. Парный глаз корригируют найдены в захоронении фараона Тутанхамона. комнатные источники искусственного освещения. Желтые эргономические фильтры облегча-
для дали. Со времен Рима известен зеленоватый «сма- Так называемые эргономические спектральные ют чтение и управление автомобилем в усло-
Преимущества контактной коррекции рагд» императора Нерона. Желтыми очка- фильтры существенно уменьшают проявления зри- виях плохой видимости; оранжевые используют
пресбиопии перед очковой очевидны. В таких ми цвета «нильской грязи» пользовались вой- тельного утомления у лиц, занятых напряженным для снижения чувствительности к ослеплению,
линзах возможно относительно высокое каче- ска Наполеона во время африканских войн зрительным трудом (Розенблюм Ю.З., Зак П.П., например, при ночном вождении; для работы
ство зрения вдаль и вблизи. К недостаткам для защиты от яркого света и улучшения зре- Островский М.А., 1995; Фейгин А.А., Зак П.П., с компьютером используют желтые, оранжевые,
контактной коррекции следует отнести частые ния во время пыльных бурь. Еще в начале Корнюшина Т.А., 1998; Тлупова Т.Г., 2000). пурпурные фильтры.
случаи непереносимости таких линз, что мо- ХХ века сотрудниками Военно-медицинской ака- Различают три вида полезного действия К эргономическим фильтрам, пожалуй,
жет быть связано с недостаточной четкостью демии Санкт-Петербурга Р.М. Беллярминовым спектральных фильтров на орган зрения можно отнести и солнцезащитные линзы, об-
зрения вблизи, вдаль или во всех зонах, либо и М.И. Рейхом (1907) было показано, что жел- человека. легчающие различные виды деятельности при
с обычными проблемами, вызванными ношени- тые фильтры повышают остроту зрения в сред- 1). Биологическое — защита структур гла- повышенном солнечном освещении.
ем контактных линз — трудности в обращении нем в 1,4 раза (цит. по Зак П.П., 2005). за и особенно сетчатки от повреждающего дей- 3). Смешанные фильтры применяют с кос-
с линзами, чувство инородного тела, покрасне- Серьезное изучение хроматической коррек- ствия коротковолновой части спектра. метической целью и с целью улучшения психо-
ние глаз, сухость глаз и пр. ции началось во второй половине ХХ века, когда 2). Оптическое: логического комфорта и повышения работоспо-
Контактные линзы для коррекции пре- было доказано вредное влияние коротковолно- – улучшение качества ретинального изобра- собности. Смешанные фильтры могут быть раз-
сбиопии рекомендуют: вой части спектра на орган зрения. В этой обла- жения путем ограничения светорассеяния и па- ных цветов: голубыми, розовыми, оранжевыми,
– лицам пресбиопического возраста с мио- сти приоритет принадлежит российским ученым. разитарных эффектов хроматической аберрации зелеными, фиолетовыми. Критерием подбора
пией, гиперметропией и сопутствующим астиг- Во-первых, установлено, что ближний ультрафи- в преломляющих средах глаза; таких фильтров служит ощущение зрительного
матизмом не более 1,0-1,5 дптр; олет солнечного света провоцирует и ускоряет – повышение цветоразличительной способ- и эмоционального комфорта.
– лицам пресбиопического возраста с эмме- развитие катаракты (Федорович И.Б., Зак П.П., ности глаза путем ослабления света в селектив- При аккомодационных нарушениях спек-
тропией, мотивированных на категорический Островский М.А., 1994), что легло в основу про- ных спектральных полосах; тральную коррекцию рекомендуют лицам, за-
отказ от очковой коррекции. изводства УФ-абсорбирующих солнечных оч- – повышение устойчивости к ослеплению и нятым напряженно-зрительным трудом для про-
Автор благодарит кандидата медицинских ков и интраокулярных линз (Розенблюм Ю.З., создание комфортного уровня освещения путем филактики и коррекции астенопии.
наук Н.П. Парфенову и кандидата медицинских Зак П.П., Островский М.А., 1995). Во-вторых, ослабления света как интегрального, так и в се- Подбор необходимого фильтра проводят
наук М.В. Абрамова за помощь, оказанную при установлено, что избыточный свет синего диа- лективных спектральных полосах. индивидуально. При этом учитывают его влия-
подготовке этого раздела. пазона фотохимически опасен для сетчатки и ре- 3). Психологическое — устранение асте- ние на остроту зрения и субъективную перено-
тинального пигментного эпителия — является нопии и возможность выбора индивидуально- симость, при возможности исследуют влияние
Вспомогательные средства коррекции причиной солнечных ретинитов, ускоряет и усу- го цветового зрительного комфорта. фильтра на частотно-контрастную чувствитель-
губляет развитие ретинопатий (Островский М.А., Соответственно спектральные фильтры де- ность и чувствительность к ослеплению.
аккомодационных нарушений Донцов А.Е., Зак П.П., 2005). В практику начали лятся на три группы. Описание действия светофильтров, показа-
1. Спектральная коррекция зрения позво- вводиться светозащитные очки и интраокуляр- 1). Лечебные фильтры применяют при раз- ния для их применения и спектральные харак-
ляет расширить возможности зрения по разли- ные линзы с желтой окраской, ослабляющие свет личных заболеваниях глаз: желтые в основном теристики представлены в сопроводительных
чительной способности и комфортной безопас- синего диапазона (Линник Л.Ф., Островский М.А., при помутнениях оптических сред и афакии; материалах производителей. Российским уче-
ной работе с помощью очков со спектральными Зак П.П. с соавт., 1992; Бора Е.В., 1995; Линник Л.Ф., оранжевые — при заболеваниях сетчатки (диа- ными и производителями создан пробный на-
светофильтрами. Под понятием спектральные Тахчиди Х.П., Островский М.А., Зак П.П., 2004). бетическая ретинопатия, сенильная макулоди- бор спектральных фильтров для коррекции зре-
светофильтры подразумеваются светофильтры В-третьих, поскольку оптическая фокусиров- строфия, врожденные заболевания макулы); ко- ния – НСФ (Розенблюм Ю.3., Островский М.А.,
с селективными (избирательными) полосами ка глаза в синей области спектра понижена за ричневые — при альбинизме; зеленые — при Зак П.П., Голиков П.Е., 1997).
поглощения, облегчающие конкретную зритель- счет хроматической аберрации глаза и свето- глаукоме. Лечебные спектральные фильтры слу- Единой формы рецепта на очки со спек-
ную работу при спектрально-неоптимальном рассеяния, в практику были введены желтые и жат также дополнительным средством коррек- тральными светофильтрами не существует. При
освещении. Спектральная очковая коррекция оранжевые очки, ослабляющие свет синего ди- ции при слабовидении (Егорова Т.С., Зак П.П., прописывании таких очков в графе «примеча-
направлена на защиту структур глаз от свето- апазона и улучшающие качество изображения. 2002; Егорова Т.С., 2004). ния» следует указать название фильтра и сте-
вого повреждения, преждевременного старе- Исследования показали, что такие очки способ- Следует помнить, что так называемые ле- пень окрашивания в процентах, если последнее
ния и развития глазной патологии; повышение ны заметно повышать остроту зрения и кон- чебные светофильтры не обладают терапевтиче- предусмотрено производителем.
различительной способности глаза при разных трастную чувствительность как при глазной па- ским действием, они лишь улучшают качество Автор благодарит доктора биологических
видах профессиональной деятельности; улучше- тологии (Алиев Г.Д., Зак П.П., Островский М.А., зрения и обеспечивают защиту глаза от повреж- наук П.П. Зака за неоценимую помощь, оказан-
ние различительной способности при наруше- Розенблюм Ю.З., 1992; Иванова З.Г., Шилкин Г.А., дающего действия света. ную при подготовке этого раздела.
92 Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 93

2. Полидиафрагмы (перфорационные и объявлены «единственно эффективными». 3. Джали М. Очковые линзы и их подбор. СПб.: 18. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. Способ профи-
очки). Экран с небольшим отверстием, поме- Производители утверждают, что ношение таких Веко, 2006. 266 с. лактики и лечения начальной миопии и спазма
щенный перед глазом, увеличивает глубину фо- очков улучшает зрение, повышает зрительную 4. Егорова Т.С., Зак П.П. Реабилитация зрения сла- аккомодации у детей. Патент РФ № 2271781 от
кусной области, повышая остроту зрения при работоспособность, способствует исправлению бовидящих с помощью светофильтров с корот- 20.03.2006.
любых оптических дефектах глаза. Это чисто дальнозоркости, близорукости, астигматизма коволновым поглощением света // Вестн. 19. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б.,
физическое явление, после удаления экрана оно и пресбиопии, а также сенильных заболеваний офтальмол. 2002. № 2. С. 41-43. Кружкова Г.В. Влияние постоянной дозирован-
исчезает — качество зрения сразу возвращается глаз, таких как катаракта и глаукома. 5. Егорова Т.С. Методы и средства оптической ной слабомиопической дефокусировки на пост-
к исходному уровню. Между тем полидиафрагмы обладают толь- компенсации слабовидения. Автореф. дис. … натальный рефрактогенез // Вестн. офтальмол.
С точки зрения оптической системы счита- ко тремя свойствами: д-ра мед. наук. М., 2004. 48 с. 2008. № 6. С. 21-25.
6. Зак П.П. Теоретические основы спектральной 20. Тлупова Т.Г. Зрительная работоспособность у
ется, что каждый объект состоит из точечных 1) уменьшая светорассеяние в средах глаза,
коррекции зрения. Спектральная коррекция водителей автотранспорта в динамике рабоче-
источников света. Правильно корригированный повышают остроту зрения при их помутнениях; зрения. М.: Научный мир, 2005. С. 7-25. го дня и методы ее повышения. Автореф. дис. …
глаз создает изображение в виде сфокусирован- 2) увеличивая глубину фокусной области, 7. Зак П.П., Егорова Т.С., Розенблюм Ю.З., Остров- канд. мед. наук. М., 2000. 17 с.
ных точек на сетчатке. В случае некорригиро- повышают остроту зрения, в том числе и при ский М.А. Спектральная коррекция зрения. М.: 21. Федорович И.Б., Зак П.П., Островский М.А.
ванной аметропии ретинальное изображение рефракционных аномалиях; Научный мир, 2005. С. 3. Повышенное УФ-пропускание хрусталика глаза
получается смазанным, точнее в виде размытых 3) временно выключают аккомодационный 8. Иванова З.Г., Шилкин Г.А., Зак П.П. и др. Улуч- в раннем детстве и его возрастное пожелтение
кругов. Диафрагмы отсекают часть пучка, ис- рефлекс, управляемый расфокусировкой изобра- шение остроты зрения и контрастной чувстви- // Доклады РАН. 1994. Т. 336, № 6. С. 835-837.
ходящего от каждого объекта, и таким образом жения на сетчатке. тельности больных тапеторетинальными аби- 22. Фейгин А.А., Зак П.П., Корнюшина Т.А. Профи-
уменьшают диаметр кругов светорассеяния, то Первое действие может быть использовано отрофиями при использовании темных очков лактика зрительного утомления у пользовате-
есть превращают изображение в точечное. По при помутнениях сред, когда рефракционные с коротковолновым поглощением // Офталь- лей компьютерами с помощью очков со спек-
мере уменьшения диафрагмы пучок лучей ста- очки уже плохо помогают, и только для крат- мол. журн. 1992. № 2. С. 101-105. тральными фильтрами // Вестн. офтальмол.
новится уже. Теоретический лимит достигается, ковременного ношения — распознавание цен 9. Кушель Т.К. Дизайны прогрессивных линз. 1998. № 2. С. 34-36.
СПб.: Веко, 2003. 78 с. 23. Филинова О.Б. Изучение влияния постоянной
когда только главный луч из пучка (луч, который в магазинах, номеров домов и средств транспорта.
10. Линник Л.Ф., Островский М.А., Зак П.П., Федо- слабомиопической дефокусировки изображе-
идет, не отклоняясь, от точки объекта в сопря- Второе действие, теоретически, может быть
рович И.Б. и др. Анализ отдаленных клинико- ния на динамику рефракции, бинокулярные
женную точку изображения через узловую точку) востребовано при плохой переносимости тради- функциональных результатов имплантации функции и рост глаза у детей // Автореф. дис. …
достигает сетчатки. Таким образом, если пучок ционной оптической коррекции при рефракци- интраокулярной линзы «Спектр» // Офтальмо- канд. мед. наук. М, 2009. 26 с.
лучей сделать уже, то размытые круги на сетчатке онных нарушениях слабой степени и при спаз- хирургия. 1992. № 1. С. 40-44. 24. Щербакова О.А. Линзы для усталых глаз // Веко.
станут более «точечными». Глаз из рефракцион- ме аккомодации. 11. Линник Л.Ф., Тахчиди Х.П., Островский М.А., Зак П.П. 2011. № 10. С. 42-48.
ного прибора превращается в «камеру обскура». Третье действие может иметь ограниченное Разработка и внедрение в практику искусствен- 25. Aller T.A., Wildsoet C. Bifocal soft contact lenses as
Однако цена такой точности – уменьшение ко- применение при нарушениях аккомодации, в ос- ных хрусталиков глаза с естественной спек- a possible myopia control treatment: a case report
личества световых лучей, достигающих сетчатки. новном при астенопии. Применение полидиаф- тральной характеристикой // Здравоохранение involving identical twins // Clin. Exp. Optom.
Этим явлением уже давно пользовались рагм может давать временный отдых аккомода- и медицинская техника. 2004. № 5 (9). С. 35-36. 2008. V. 91, N 4. P. 394-399.
наши предки. Так, известны стенопеические ции после длительной ее нагрузки. Некоторые 12. Островский М.А., Донцов А.Е., Зак П.П. Меха- 26. Benjamin W.J., Borish I.M. Correction of presby-
очки эскимосов — пластины с прорезями, из- пользователи предпресбиопического и пресбио- низмы фотоповреждения зрительных клеток opia with contact lenses // Borish’s Clinical refrac-
готовленные из костей животных. Они защища- пического возраста действительно отмечают та- сетчатки и клеток пигментного эпителия глаза. tion. Saint Louis: Butterworth-Heinemann, 2006.
Химическая и биологическая кинетика. Новые P. 1274-1319.
ли глаза от слепящего света на снежных поверх- кой эффект. Испытания на молодых волонтерах
горизонты. М.: Химия, 2005. Т. 2. С. 130-154. 27. Durrie D.S. The effect of different monovision lens
ностях, повышали четкость видения. его не выявили. У молодых людей длительное но- 13. Розенблюм Ю.З., Зак П.П., Островский М.А. povers in the visual function of emmetropic presby-
В годы Великой Отечественной войны, ког- шение полидиафрагм снижает показатели акко- Спектральные фильтры как вид лечебной кор- opic patients // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2006.
да отмечался дефицит корригирующих очков, ле- модации, поэтому применение их у молодых лиц рекции // Вестн. офтальмол. 1995. Т. 111, № 3. V. 104. P. 366-401.
нинградские профессора офтальмолог Б.Л. Поляк с симптомами слабости аккомодации, а тем более С. 24-26. 28. Hache J.C. Screen work and presbyopia // Points
и оптик Л.Н. Гассовский разработали удобную детей, с целью профилактики близорукости неце- 14. Розенблюм Ю.З., Дядина У.В. Перфорационные de vue. 2001. N 44. Р. 27-34.
в боевых условиях модель перфорационных оч- лесообразно (Розенблюм Ю.З., Дядина У.В., 1996). очки – мифы и реальность // Веко. 1996. № 3. 29. Hom M.M. Monovision and LASIK // J. Am. Optom.
ков — защитно-корригирующие очки для солдат С. 22-23. Assoc. 1999. V. 70, N 2. P. 117-122.
с аметропиями. Этот суррогат хотя и не стал мас- Литература 15. Розенблюм Ю.3., Островский М.А., Зак П.П., 30. Fylan F., Grunfeld E.A. Visual illusions? Beliefs and
совой заменой корригирующих очков, но все же Голиков П.Е. Пробный набор спектральных behaviours of presbyope clients in optometric practice
оправдал себя, так как не только компенсировал 1. Алиев Г.Д., Зак П.П., Островский М.А., Розен- фильтров для коррекции зрения. Пособие для //Patient Educ. Couns. 2005. V. 56, N 3. P. 291-295.
оптические дефекты зрения, но и защищал глаза блюм Ю.З. Влияние желтых светофильтров на врачей. М., 1997. 6 с. 31. Grosvenor Т. Primary Care Optometry. Saint Louis:
контрастную чувствительность при помутнени- 16. Розенблюм Ю.3., Зак П.П., Голиков П.Е., Остров- Butterworth-Heinemann, 2007. 510 p.
от небольших осколков.
ях оптических сред глаза // Сенсорные систе- ский М.А. Набор пробных очковых линз. Патент 32. Menozzi M., Carimalo C. Visual fatique and micro-
В последнее время некоторые фирмы стали мы. 1992. Т. 6, № 4. С. 25-29. РФ № 2127098 от 17.03.1997. fluctuations of accommodation // Points de vue.
выпускать такие очки, якобы с лечебной целью. 2. Бора Е.В. Применение спектральных фильтров 17. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Определение 2006. N 55. Р. 27-30.
Предлагаются различные виды очков с разной в коррекции зрения при врожденной патологии межцентрового расстояния при выписке очков 33. Walline J.J., Lindsley K., Vedula S.S. et al. Interven-
формой и величиной отверстий и с разным рас- глаз у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. // Детская офтальмология. Итоги и перспективы. tions to slow progression of myopia in children //
стоянием между ними, все они запатентованы М., 1995. 23 с. Материалы науч.-практ. конф. М., 2006. С. 277-278. Cochrane Database Syst. Rev. 2011. V. 7, N 12.
Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 95

6.2 Медикаментозное лечение


Медикаментозное
лечение ПИНА

Т.Н. Воронцова, В.В. Бржеский, Е.Л. Ефимова,


Е.Ю. Маркова, Е.И. Сидоренко Снятие избыточного При ослаблении
работоспособности цилиарной
напряжения мышцы – нормализация
цилиарной мышцы ее сократительной активности

К ак известно, проблемы нарушения аккомо-


дации на протяжении уже многих лет служат
условий является сознательное и позитивное
отношение к лечению как самого ребенка, так
Расслабление
циркулярной
Стимуляция
радиальной
Препараты гликозида
наперстянки
предметом разноплановых научных исследо- и его родителей. Это вызвано необходимостью и меридиональной порции цилиарной
ваний, направленных как на изучение их пато- с помощью тех или иных методик выработать
порции цилиарной мышцы
генеза, так и на поиск рациональных методов и закрепить у ребенка вместо порочного нор-
мышцы Антиоксиданты
лечения. мальный стереотип зрительной работы и, сле-
Среди таких нарушений наибольшую ак- довательно, — нормальный стереотип функци- Препараты кальция
М-холинолитики адреномиметики
туальность, связанную с широкой распростра- онирования цилиарной мышцы. и витамина D
ненностью, клинической и социальной значи- В настоящее время существует множество
мостью, а также подверженностью лечебным консервативных методов лечения ПИНА, среди
мероприятиям, сегодня представляют привыч- которых особое место занимают медикаментозные.
но-избыточное напряжение и спазм аккомода- Методы медикаментозного лечения рассма- Рис. 6.2.1. Схема основных направлений медикаментозного лечения привычно-избыточного
напряжения аккомодации
ции, пресбиопия, а также парез, паралич и сла- триваемых состояний выгодно отличаются от
бость аккомодации. Особую значимость имеет аппаратных методик простотой — как для врача,
и т.н. аккомодативная астенопия. так и для пациента (имеет немаловажное значе- Многочисленными анатомическими, гисто- клиническое применение получили атропина
Таким образом, проблема разработки пато- ние при лечении детей), осуществимостью в до- морфологическими, физиологическими и кли- сульфат 0,5% и 1%, циклопентолата гидрохло-
генетически ориентированных методов лечения машних условиях и относительной дешевизной. ническими исследованиями достоверно уста- рид 1%, тропикамид 0,5% и 1%, гоматропина
аккомодационных нарушений не теряет своей Безусловно, медикаментозному лечению присуща новлено, что порция радиальных волокон ци- гидробромид 0,25% и 5% и скополамина гидро-
актуальности и на сегодняшний день. и достаточная терапевтическая эффективность. лиарной мышцы (т.н. мышца Иванова) имеет бромид 0,25% (табл 6.2.1).
Рассмотрение современных методов лече- Стратегическим направлением медикамен- симпатическую иннервацию, а меридиональ- Безусловно, все перечисленные представи-
ния основных видов нарушения аккомодации тозной терапии таких больных явилась норма- ная (мышца Брюкке) и циркулярная (мышца тели препаратов М-холиноблокаторов облада-
целесообразно начать с терапии привычно- лизация работоспособности цилиарной мыш- Мюллера) — парасимпатическую. ют разным по длительности и интенсивности
избыточного напряжения (ПИНА) и спазма цы. В свою очередь, она осуществляется в на- Учитывая двойственный характер иннер- эффектом в отношении циклоплегии и мидри-
аккомодации. стоящее время по двум основным направлениям вации цилиарной мышцы, воздействие на нее аза. Сведения о мидриатическом и циклоплеги-
Учитывая существенное различие в пато- (рис. 6.2.1): при напряжении аккомодации (ПИНА, спазм ческом эффектах основных из перечисленных
генезе и клинике рассматриваемых состояний, – снятие спастического состояния (или дли- аккомодации) закономерно осуществляют по выше препаратов представлены в табл. 6.2.2.
подходы к их лечению также весьма различны. тельного перенапряжения) циркулярной и ме- двум направлениям. Снятие избыточного на- Наиболее выраженным циклоплегическим
Неодинакова также и их эффективность. В част- ридиональной порций цилиарной мышцы (в пряжения циркулярной и меридиональной эффектом, безусловно, обладает атропин (атро-
ности, спазм аккомодации (особенно медика- том числе с одновременной стимуляцией ради- порций цилиарной мышцы осуществляют пу- пина сульфат 1% и 0,5%) (Егоров Е.А. с соавт.,
ментозно индуцированный) как стремительно альной порции цилиарной мышцы); тем инстилляций М-холинолитиков, а стимуля- 2005; Проскурина О.В., 2008), и традиционно
развивается, так столь же динамично уступает – повышение сократительной активности цию радиальной порции цилиарной мышцы — для циклоплегии с диагностической целью ис-
медикаментозной терапии. основных порций цилиарной мышцы, посколь- -адреномиметиков. пользуется трехдневная «атропинизация». При
В отличие от спазма, привычно-избыточное ку ПИНА закономерно сопровождается ослабле- М-холинолитики оказывают выраженное этом препарат инстиллируют 2 раза в день и
напряжение аккомодации отличается резистент- нием работоспособности цилиарной мышцы. циклоплегическое действие. Они ослабляют обязательно закапывают утром в день осмо-
ностью к проводимому лечению, склонностью Безусловно, главным, патогенетически ори- циркулярные и меридиональные волокна ци- тра. В клинической практике детские офталь-
к рецидивированию и прогрессированию. Для ентированным направлением медикаментоз- лиарной мышцы, действуя таким образом на мологи нередко используют семи– и даже де-
устранения ПИНА требуется длительная много- ного лечения спазма и привычно-избыточного «положительную» аккомодацию. Некоторые сятидневную атропинизацию. Однако суще-
месячная кропотливая и разноплановая терапия, напряжения аккомодации служит воздействие авторы считают, что наряду с этим происходит ствует множество причин, ограничивающих
которая должна проводиться повторяющимися на вегетативную иннервацию основных порций и стимуляция аккомодации вдаль (Волкова Е.М., применение трехдневной или более длитель-
курсами. Кроме того, одним из обязательных цилиарной мышцы. 2007). Среди таких препаратов наибольшее ной атропинизации.
94
96 Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 97

Таблица 6.2.1 Таблица 6.2.2


Наиболее распространенные препараты на основе М-холиноблокаторов, Длительность мидриаза и циклоплегии после применения наиболее
использующиеся в офтальмологии распространенных М-холиноблокаторов*

Лекарственное Коммерческое Фирма- Лекарственная Длительность циклоплегии


вещество название производитель форма Длительность
Препарат, дозировка
мидриаза начало максимальной максимальная
Atropine sulfate ophthalmic Bausch+Lomb мазь 1% циклоплегии продолжительность

Атропина сульфат 0,5%; 1% 7-10 дней 60-120 мин 7-14 дней


Атропина сульфат Atropine sulfate Bausch+Lomb, Alcon глазные капли 1%
Скополамина гидробромид
Московский эндокринный 3-7 дней 30-60 мин 3-4 дня
Атропина сульфат глазные капли 1%* 0,25%
завод
Гоматропина гидробромид
1-3 дня 30-60 мин 1-2 дня
Цикломед Promed Exports глазные капли 1%* 0,25%; 2%; 5%
Циклопентолата гидрохлорид
глазные капли 24 часа 20-60 мин 1-2 дня
Cyclogyl Alcon 0,5%; 1%; 2%
0,5%; 1%; 2%
Циклопентолата Тропикамид 0,5%; 1%; 2% 1-2 часа 20-40 мин 4-6 часов
Cyclopentolate hydrochloride Bausch+Lomb глазные капли 1%
гидрохлорид
Примечание: * — по данным:
AK-Pentolate Akorn глазные капли 1% • Егоров Е.А. и др., 2005;
• Basic and clinical science course: Sect.3. Clinical optics. San Francisco: American academy of ophthalmology, 2011-2012. 376 p.;
• Ophthalmic drug facts. 21st ed., 2010. 414 p.
Cylate OCuSOFT глазные капли 1%

Isopto Homatropine Alcon глазные капли 2%; 5% К ним относятся: месяцев. Все это время дети продолжают выпол-
Гоматропина – развитие стойкой циклоплегии (иногда — нять прежнюю привычную работу на близком
гидробромид
Homatropine HBr OCuSOFT глазные капли 5% пареза аккомодации), приводящей к затрудне- расстоянии, что приводит к высоким нагрузкам
нию при чтении и письме, у большинства детей на ослабленный образом жизни и атропиниза-
Скополамина в течение 2 недель после последнего закапывания; цией аккомодационный аппарат. Таким обра-
Isopto Hyoscine Alcon глазные капли 0,25%
гидробромид – развитие стойкого мидриаза, который зом, по мнению указанных выше авторов, соз-
также сохраняется в течение 2 недель и иногда даются еще более благоприятные условия для
Мидриацил Alcon глазные капли 0,5%; 1%* даже более; прогрессирования миопии.
– возможность развития общих психосома- Традиционно для лечения спазма аккомода-
Тропикамид Polfa S.A. глазные капли 0,5%; 1%* тических реакций; ции и ПИНА использовались гоматропин (гома-
– нежелание ребенка и родителей прово- тропина гидробромид 0,25% и 1%) и скопола-
Тропикамид Rompharm Company глазные капли 0,5%; 1%* дить атропинизацию в связи с длительной утра- мин (скополамина гидробромид 0,25%). Однако
той зрительной работоспособности; и они не нашли широкого применения в дет-
Тропикамид Promed Exports глазные капли 0,5%; 1%* – ограниченная доступность атропина и пе- ской офтальмологии из-за высокой токсично-
Тропикамид ребои в снабжении аптечной сети. сти, частого развития общих и церебральных
Мидрум Chauvin Ankerpharm глазные капли 0,5% Кроме того, некоторые офтальмологи от- реакций, вплоть до зрительных галлюцинаций,
мечают негативное влияние атропина на про- и в настоящее время используются лишь инди-
Mydral OCuSOFT глазные капли 0,5%; 1% грессирование миопии в отдаленный период — видуально. При этом такие препараты изготав-
через 2-6 месяцев после его применения (Пету- ливают по рецепту ex tempore.
Tropicamide Bausch+Lomb глазные капли 0,5%
хов В.М., Медведев А.В., 2005). Подобное дей- В настоящее время в отечественной оф-
ствие авторы объясняют тем, что атропин, яв- тальмологической практике широко использу-
ляясь сильнейшим М-холинолитиком, ослабляет ется циклопентолата гидрохлорид (цикломед
Tropicacyl Akorn глазные капли 0,5%; 1%
и без того ослабленный аккомодационный аппа- 1%, Promed Exports, Ltd, Индия), вызывающий
рат у ребенка с миопией. Если мидриатическое глубокую, но кратковременную циклоплегию,
Примечание: * — препарат зарегистрирован в России. действие атропина продолжается от нескольких продолжающуюся, по данным О.В. Проскуриной
дней до 2 недель, то остаточные явления сла- (2008), как правило, на протяжении 4-5 часов
бости аккомодации — несколько недель и даже (обычно не более 1 суток).
98 Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6 . Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 99

Кроме того, при двукратных инстилляциях чувство жжения и даже боли в глазах, иногда со- Таблица 6.2.3
по одной капле с интервалом в 15 мин цикло- провождающиеся развитием умеренного отека Наиболее распространенные препараты на основе -адреномиметиков,
пентолата гидрохлорид приводит к циклопле- и гиперемии конъюнктивы. По глубине цикло- использующиеся в офтальмологии
гии, сопоставимой с атропиновой циклоплегией плегического эффекта тропикамид значительно
уже через 30-40 мин после первого закапывания уступает атропину.
Лекарственное Коммерческое Фирма- Лекарственная
(Проскурина О.В., 2008). Препарат не приводит Другим направлением медикаментозной те- вещество название производитель форма
к развитию паралича аккомодации и стойкого рапии ПИНА является применение альфа-сим-
остаточного мидриаза. патомиметиков. Их эффект связан с прямым Мезатон УКРМЕДПРОМ
1% р-р для инъекций
Тем не менее у большинства детей сра- стимулирующим воздействием на радиальные в ампулах*
зу после закапывания циклопентолата гидро- волокна Иванова цилиарной мышцы. За счет Various, eg,
хлорида появляется сильное чувство жжения усиления этой порции мышечных волокон, по глазные капли 2,5%
Phenylephrine Bausch+Lomb Falcon
в глазах, иногда отмечаются отек и гиперемия законам обратной связи, соответственно, осла- hydrochloride Various, eg,
бульбарной конъюнктивы, которые сохраня- бляется и функция мышц-антагонистов цили- глазные капли 10%
Novartis Ophtalmic
ются в течение 10-60 мин после последней ин- арного тела (циркулярной и меридиональной)
стилляции. Длительный (более суток) мидри- (Петухов В.М., Медведев А.В., 2005; Волкова AK-Dilate Akorn глазные капли 2,5%; 10%
аз, по данным многочисленных исследований Е.М., Страхов В.В., 2005; Бржеский В.В. с со- Фенилэфрина
О.В. Проскуриной (2008), отмечен только в 7% авт., 2008-2010; Воронцова Т.Н. с соавт., 2008- гидрохлорид
случаев. 2010). Таким образом, эффект симпатомиме- Mydfrin 2,5% Alcon глазные капли 2,5%
Исследованиями, проведенными на кафе- тиков связан с двумя механизмами: усилением
дре офтальмологии Санкт-Петербургской го- дезаккомодационной мышцы Иванова и следу- Neofrin OCuSOFT глазные капли 2,5%; 10%
сударственной педиатрической медицинской ющим за ним ослаблением мыш