Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Меланома Кожи - Клинические Протоколы МЗ РК - 2018 - MedElement
Меланома Кожи - Клинические Протоколы МЗ РК - 2018 - MedElement
Меланома кожи
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018
Общая информация
Версия для печати
Скачать или отправить файл
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Наверх
от «11» января 2019 года
Протокол №51
Разделы На главную
Меланома кожи – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для
меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы. [18](УД – А).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Пользователи протокола: онкологи, хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики,
терапевты, врач скорой и неотложной помощи.
Классификация
Клиническая классификация
Классификация по системе TNM (8 издание 2017г) Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям [19] (УД –
А).
Т – первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).
N – регионарные лимфатические узлы.
NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N1с – сателлитный или транзитный метастаз без метастазов в региональный лимфоузел
N2 – метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах илиинтралимфатический региональный метастаз с поражением лимфоузла.
N2а- толькомикроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный или транзитный метастаз с метастазом в 1 региональный лимфоузел
N3 – метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическоепораженние регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или
транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
N3a – микроскопический метастаз в лимфоузле
N3b – макроскопический метастаз в лимфузле.
N3с – сателлитные и/или транзитные метастазы в 2 или более региональных лимфоузлах
Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные
метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше местарасположения регионарных лимфатических узлов.
М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы
М1а – кожа, подкожныеткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b –легкие.
М1с – другие метастазы без вовлечения ЦНС
М1d – метастазы в ЦНС (поражение головного мозга)
Примечание для категории М (метастазы):
0. – уровень ЛДГ в норме
1. – уровень ЛДГ выше нормы
Необходимо указать значение ЛДГ при наличии категории М: например М1а (1).
Клинические стадии
Стадия Т N M
Стадия 0 рТis N0 M0
Стадия IА p Т1а N0 M0
Стадия IВ p Т1b N0 M0
p Т2a N0 M0
p Т2b N0 M0
Стадия IIА
p Т3a N0 M0
p Т3b N0 M0
Стадия IIВ
p Т4a N0 M0
Патоморфологические стадии
Стадия Т N M
Стадия 0 рТis N0 M0
СтадияI pТ1 N0 M0
Стадия IА p Т1а N0 M0
Стадия IВ p Т1b N0 M0
p Т2a N0 M0
p Т2b N0 M0
Стадия IIА
p Т3a N0 M0
p Т3b N0 M0
Стадия IIВ
p Т4a N0 M0
Меланома кожи
pT1а £1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления
N1 1 лимфатический узел
N2 2–3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов
N3 ³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов
Меланома insitu.
Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ).
Поверхностно-распространяющаяся меланома.
Узловая меланома.
Лентиго-меланома, злокачественная.
Краевая лентигинозная меланома.
Десмопластическая меланома.
Эпителиоидно-клеточная меланома.
Веретеноклеточная меланома.
Баллоноклеточная меланома.
Голубой невус, злокачественный.
Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
Беспигментная меланома.
Злокачественная меланома регрессирующая.
Злокачественная меланома в пограничном невусе.
Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.
Диагностика
Необходимо использовать специальные таблицы "правил злокачественности", в частности таблицу "ABCDE", содержащую перечень наиболее показательных
оценочных диагностических признаков[18](УД – А);
A (asymmetry) - асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
В (boundary, border irregularity) - неровныйкрай;
С (color) - включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
D (diameter) - диаметр более 6 мм;
Е (elevation) - приподнятость опухоли над окружающей кожей.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту
стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ)
Коагулограмма
ЭКГ
Рентген органов грудной клетки
Кровь на ВИЧ
Кровь на гепатиты В и С
Кровь на микрореакцию
ЭхоКГ, консультация кардиолога – обязательно для лиц старше 50 лет.
Клинические данные:
Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование - характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы,
расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно
однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и
ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки.
Ядра многих клеток - лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического
деления.
Гистологическая картина - неопластические меланоциты могут распространяться в дерме в стороны и вертикально, причем степень распространения и его
направление предопределяют показания к лечению и прогноз.
Профилактические мероприятия
Профилактика меланомы кожи заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и активном лечении предопухолевых заболеваний, что требует онкологической
настороженности у дерматологов и терапевтов.
При выявлении трансформации пигментных образований в меланому дерматолог должен направить больного к онкологу, который будет решать вопрос о выборе
тактики лечения.
Важная роль принадлежит санитарной пропаганде знаний среди населения о клинических проявлениях новообразования с тем, чтобы больные обращались к врачу в
максимально ранние сроки при его возникновении.
Необходимо предупреждение населения о вредных последствиях инсоляции, особенно это касается блондинов со светлой кожей. О недопустимости воздействия УФИ
должны быть предупреждены и больные ЗН кожи.
Так как одним из важнейших факторов возникновения меланомы кожи является хроническое повреждение солнечными лучами, прежде всего следует уделить
внимание защите от солнца. Важнейшие правила:
- при пребывании на свежем воздухе следует по возможности находиться в тени, - особенно в солнечные дни следует носить непроницаемую для солнечных лучей
одежду, в том числе шляпу с по возможности широкими полями, а также использовать солнцезащитные кремы,
- солнечное излучение наиболее сильно в обед, между 10 и 16 часами. Солнечные ванны в это время наиболее вредны,
- лучевое повреждение могут оказывать также и искусственные ультрафиолетовые лучи (солярии, сварочные работы, УФ-терапия по медицинским показаниям).
Эти правила особенно важны для детей. Кожа у них особенно чувствительна, и дети обычно не могут самостоятельно контролировать свое пребывание под открытым
небом. Также очень важны регулярные контроли у врача-дерматолога, особенно для пожилых людей и людей из групп риска (например, после трансплантации
органов), а также для тех, у кого уже были раковые заболевания кожи либо предстадии. Это делает возможным распознание в ранних стадиях, облегчает лечение и
улучшает прогноз.
Пациентам рекомендуется самим внимательно следить за своей кожей и пигментными родинками. В подозрительных случаях – изменение окраски (посветление или
потемнение), локальный зуд, мокнутие с поверхности родинки, несимметричный рост родинки, кровоточивость, быстрый рост родинок, необходимо обращаться к врачу.
Дифференциальный диагноз
Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальныеневусы врожденного или приобретенного характера).
На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56–75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев,
причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество
пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов.
Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус,
ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.
Голубой невус. Относится к группе дермальныхневусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус – это
пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым
заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус
представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических
случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее
типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.
Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер
образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по
данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо,
грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими
контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна.
Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация
меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как
осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне
меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Апрепитант (Aprepitant)
Вемурафениб (Vemurafenib)
Винбластин (Vinblastine)
Винкристин (Vincristine)
Гранисетрон (Granisetron)
Дабрафениб (Dabrafenib)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Карбоплатин (Carboplatin)
Кобиметиниб (Cobimetinib)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Пембролизумаб (Pembrolizumab)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Темозоломид (Temozolomide)
Трописетрон (Tropisetron)
Филграстим (Filgrastim)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Цисплатин (Cisplatin)
Лечение (амбулатория)
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от
объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.
Медикаментозное лечение
Режим общий, стол 15
Таргетная терапия: необходимо определение наличия мутации BRAFV600, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб [9;А] в
монорежиме, и/или комбинации с МЕК-ингибиторами – траметиниб [21;А]. Назначениеингибиторов BRAF показано при метастатической меланоме, а также в
адъювантном режиме больным с IIIстадией и наличием мутации гена BRAF (V600E и V600K)[22;А].
Рекомендуемая доза дабрафениба составляет 150 мг (2 капсулы по 75 мг) 2 раза в сутки, что соответствует суммарной суточной дозе 300 мг при назначении препарата
в качестве монотерапии, так и в комбинации с траметинибом. Рекомендованная доза траметиниба при применении в комбинации с дабрафенибом составляет 2 мг один
раз в сутки.
Лечение (стационар)
Карта наблюдения пациента и маршрутизация пациента – данная категория пациентов находится на «Д» учете у районного онколога.
Лечение по стадиям
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 – 1см, рТ2 – 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и
трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.
II стадия:
Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).
III стадия:
Широкое хирургическое удаление опухоли (отступя от края на 2.0 см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- иммунотерапия.
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от
объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
Лучевая терапия
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью. Паллиативная ЛТ может быть назначена также при
множественном поражении головного мозга или при «симптомном» поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов.
Паллиативная ЛТ для региональных метастазов. Показанием может быть: нерезектабельные узлы, сателлиты, остаточная опухоль.
Дозовые режимы. Оптимальная доза не установлена, но имеются потенциально правильные дозы:
- 24-27 Гр в 3 фракции в течение 1-1,5недель
- 32 Гр в 4 фракции в течение 4 недель
- 40 Гр в 8 фракции в течение 4 недель
- 50 Гр в 20 фракции в течение 4 недель
- 30 Гр в 10 фракции в течение 2 недель
- 30 Гр в 5 фракции в течение 2 недель
- 20 Гр в 5 фракции в течение 1 недели
- 8 Гр в 1 фракции в течение 1 дня.
Паллиативная ЛТ для «симптомных» экстракраниальных метастазов. Выбор режима зависит от локализации или клинических симптомов. Высокие дозы и/или
гипофракционированные режимы могут быть использованы для облегчения симптоматики. Дозовые режимы:
- 24-27 Гр фракции в течение 1-1,5 недель
- 32 Гр 4 фракции в течение 4 недель
- 40 Гр в 8 фракции в течение 4 недель
- 50 Гр в 20 фракции в течение 4 недель
- 30 Гр в 10 фракции в течение 2 недель
- 30 Гр в 5 фракции в течение 2 недель
- 8 Гр в 1 фракции в течение 1 дня.
Медикаментозное лечение
Полихимиотерапия
Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. CVD:
цисплатин 20 мг/м2 в/в 2-5 дни
винбластин 1,6 мг/м2 инфузия 1-5 день
дакарабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия 1 день (при диссеминированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)
Иммунотерапия (адъювантная)
Стадия заболевания Риск Рекомендуемая схема лечения
Таргетная терапия: необходимо определение наличия мутации BRAFV600E, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб[9;А]в
монорежиме, и/или комбинации с МЕК-ингибиторами –траметиниб [21;А].
Сопроводительная терапия и перечень дополнительных лекарственных средств полностью с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной
терапии представлено в приложении 5.
Электрохимиотерапия
Показания. Возможно применение данного метода лечения при локальном поражении кожи и мягких тканей и поверхностном залегании метастатических узлов
(внутрикожных и подкожных).[20;B]
Хирургическое вмешательство
При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.
Профилактические мероприятия:
Защита кожных покровов от длительного воздействия солнечной инсоляции
Полноценный режим питания богатый витаминами, белками, углеводами
Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя)
Регулярные профилактические осмотры у онколога у лиц с диспластическимневусным синдромом кожи и другими пигментными невусами кожи
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
локальный контроль- при каждом обследовании;
пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
КТ органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й годы наблюдения).
УЗИ зон регинарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца в течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
МРТ головного мозга с контрастированием (1 раз в 3 месяца в течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
УЗИ ОБП и ЗП (1 раз в 3 месяца в течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
Определение уровня ЛДГ крови (1 раз в 3 месяца в течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
Стабилизация (без Уменьшение <50% или увеличение <25% при отсутствии новых
изменений) очагов поражения
Частичный
Уменьшение измеряемых очагов на 30% или более
эффект
Госпитализация
Цель лечения: удаление опухоли кожи, удаление метастазов при их резектабельности, проведение адьювантной иммунотерапии и самостоятельной химиотерапии,
проведение таргетной терапии.
Информация
Источники и литература
I. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев — Москва, Практическая Медицина,
2010 г.- 204 с. 2. Меланома: — Санкт-Петербург, Гранат, 2015 г.- 252 с. 3. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Меланома кожи: Практическое руководство для врачей. –
Минск, Беларусь, 2000. – 221с. 4. Переводчикова Н.И. Справочник химиотерапевта 5. Клинические рекомендации ESMO 2010 6. Клинические рекомендации
ASKO 2006 7. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 8. TNM
классификация злокачественных опухолей, 8-ой пересмотр. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRA 10. F-mutated metastatic melanoma: a
multicentre, open-label, phase 3 11. Randomised controlled trial. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibition of mutated, 13. Аctivated
BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:809-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et al. Phase II Pilot Study of Intravenous High-Dose Interferon
With or Without Maintenance Treatment in Melanoma at High Risk of Recurrence. J ClinOncol 2014;32:185-190. 15. "Медицинский справочник" (Alexander D.Belyaev)
2008г. 16. В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова «Онкология. 2-е издание, исправленное и дополненное» 17. B. O’SullivanMDM. MasonMDH. AsamuraMDA. LeeMDE.
VanEyckenMDL. DennyMB, ChBM.B. AminMDS. GuptaMD. 8й пересмотр TNM, 2017. Справочник по классификации злокачественных опухолей, официальные
рекомендации международной объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям. 18. SersaG1, MiklavcicD, CemazarM, RudolfZ, PuciharG, SnojM.
Electrochemotherapy in treatment of tumours. Eur J SurgOncol. 2008 Feb;34(2):232-40. 19. Robert, C., Karaszewska, B., Schachter, J., Rutkowski, P., Mackiewicz, A.,
Stroiakovski, D., ... &Chiarion-Sileni, V. (2015). Improved overall survival in melanoma with combined dabrafenib and trametinib. New England Journal of Medicine, 372(1),
30-39. 20. LongGV, HauschildA, Santinami, etal. AdjuvantdabrafenibplustrametinibinstageIIIBRAF-mutatedmelanoma. NEJM, published online September 10, 2017 21. Navari
RM, Reinhardt RR, Gralla RJ, et al. Reduction of cisplatin-induced emesis by a selective neurokinin-1-receptor antagonist. New Engl J Med. 1999;340(3):190-195. 22. Griffin
AM, Butow PN, Coates AS, et al. On the receiving end V: patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996;7(2):189-195. 23. Osaba
D, Zee B, Warr D, Kaizer L, Latreille J, Pater J. Quality of life studies in chemotherapy-induced emesis. Oncology. 1996;53(suppl 1):92-95. 24. Morrow GR, Roscoe JA,
Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998;6:244-247. 25. Bilgrami S, Fallon BG.
Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Postgrad Med. 1993;94(5):55-58, 62-64. 26. Адаптированоиз 1 - Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and
Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819. 27. J.D. Hainsworth
“Nausea and vomiting”, Abeloff’s Clinical Oncology (Fifth Edition), 2014, 626-634 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455728657000424 28. Roila F et al.
2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced
cancer patients. Clinical practice guidelines. Annals of Oncology 27: v 119-133, 2016. 29. Antiemetic guidelines: MASCC/ESMO 2016
http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf 30. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version
2.2017 – March 2018, 2017 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf 31. P. Hesketh, M. G. Kris, et al. “Antiemetics: American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline Update”. Journal of Clinical Oncology. Volume 35 (28), October 1, 2017 http://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2017.74.4789
Информация
Рецензенты:
1. Савхатов Доспул Хайназарович - доктор медицинских наук, доцент кафедры «Онкология» КазНМУ им. Асфендиярова С.Д.
2. Тлеугабилова Гульнара Акынгалиева – кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Онкология с курсом гематологии» Казахский медицинский институт
непрерывного образования
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Рекомендуется проведение генетических исследований удаленной опухоли на наличие мутаций, позволяющих определить прогноз, персонализировать лечение, и
показания к иммунотерапии, химио- и таргетной терапии включаяV600E, с- КIТ.( J. Long et al. JClinOncol 29:1239-1246, Проценко С.А., Современные возможности
персонализированной терапии метастатической меланомы// Материалы международной конференции «..Персонализированная онкология ..»С-Пб, Алматы 14
.01.2015, Уровень доказательности «В»)
Приложение 5
Сопроводительная терапия
Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (23,24). Не будучи самым серьезным побочным
эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (23,25). В некоторых случаях пациенты
откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (23).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса
метаболитов и к анорексии (26,27).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (28).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например,
высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90% больных. Классификация противоопухолевых
препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO
Противоопухолевые препараты для
Уровень эметогенности Противоопухолевые препараты для внутривенного введения
приема peros
Цисплатин
Мехлорэтамин
Стрептозоцин
Высокий (рвота у 90 % больных и Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2Кармустин (BCNU)
ГексаметилмеламинПрокарбазин
более) Дакарбазин
Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + –
циклофосфамид 600 мг / м2 .
2) Режимы на основе карбоплатина
Оксалиплатин
Цитарабин> 1 г / м2Карбоплатин
Ифосфамид
Циклофосфамид< 1500 мг / м2
Доксорубицин
Циклофосфамид
Даунорубицин
Темозоломид
Эпирубицин
Винорельбин
Умеренный (рвота у 30–90 % Идарубицин
Иматиниб
больных) Иринотекан
Кризотиниб
Азацитидин
Церитиниб
Бендамустиин
Босутиниб
Клофарабин
Алемтузумаб
Трабектидин
Ромидепсин
Тиотепа
(Nab-) Паклитаксел
Капецитабин
Доцетаксел
Тегафур
Митоксантрон
Флюдарабин
Доксорубицин липосомальныйИксабепилон
Этопозид
Топотекан
Сунитиниб
Этопозид
Эверолимус
Пеметрексед
Лапатиниб
Метотрексат
Леналидомид
Митомицин
Талидомид
Гемцитабин
Афатиниб
Низкий (рвота у 10–30 %) Цитарабин ≤ 1000 мг / м2
Дабрафениб
5-фторурацил
Дазатиниб
Винфлунин
Ибрутиниб
Темсиролимус
Олапариб
Бортезомиб
Нилотиниб
Цетуксимаб
Пвзопаниб
Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб
Регорафениб
Катумаксумаб
Вандетаниб
Пертузумаб
Вариностат
Афлиберцепт
Ипилимумаб
Хлорамбуцил
Гидроксиуреа
Блеомицин L-фенилаланинмустард
Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин 6-тиогуанин
Винбластин Метотрексат
Винкристин Гефитиниб
Винорельбин Эрлотиниб
Минимальный (< 10 % больных) Бевацизумаб Сорафениб
Офатумумаб Мелфалан
Ниволумаб Вемурафениб
Пембролизумаб Помалидомид
Пискантрон Руксолитинб
Пралатрексат Висмодегиб
Антиэметики:
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):
Ондансетрон
Гранисетрон
Трописетрон
Палоносетрон
II. Кортикостероиды:
Дексаметазон
Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и при умеренно эметогенной однодневной
химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии является комбинация
противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и
проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных
препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) +дексаметазон (табл 2,3) (31,32).
DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид
Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты
Препарат Путь введения Доза
в/в 8мг или 0,15мг/кг
Ондансетрон
пероральный 16мг*
в/в 1мг или 0,01мг/кг
Гранисетрон
пероральный 2мг (или 1мг**)
в/в 5мг
Трописетрон
пероральный 5мг
в/в 0,25мг
Палоносетрон
пероральный 0,5мг
* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких
рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:
Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония,
инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим,
эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-
КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ.
Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и
смерти.
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть
обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л,
анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
Прикреплённые файлы
1. ( Меланома_кожи.pdf ) читать/скачать файл
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник
терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний
или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом
заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно
информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний
врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
© 2020 MedElement ®
О проекте Пользовательское соглашение Рекламодателям Выходные данные
18+