Ситуационная

задача
Михаил Айдана ЖМ 19-01 каз
Женщина 21 лет

Жалобы :на кожные высыпания и симметричные образования

(безболезненные) ,головная боль
➔ Соберите анамнез заболевания
➔ Соберите анамнез жизни
➔ Проведите физикальный осмотр
Анамнез заболевания

появились безболезненные красные пятна и шелушащиеся,

изъязвленные, мокнущие узелки диаметром до 2 см. Поражения кожи
располагались симметрично на лице, шее, верхних отделах туловища и
руках. Слизистые оболочки, ладоней и подошв не поражены, регионарная
лимфаденопатия отсутствовала
● За два месяца до обращения в клинику дерматолог поставил диагноз пиодермия на основании
воспалительного характера поражений кожи и обнаружения стафилококков при посеве кожных мазков,
взятых с узелков на лице и носовой полости. вестибюль.
● Поскольку местное и системное лечение фузидовой кислотой не улучшило состояние кожи, было
проведено гистологическое исследование двух биопсий поражений.

● Гистопатология показала воспалительный инфильтрат в дермоэпидермальном соединении

(пограничный дерматит) и неказеозный (т.е. ненекротизирующие) гранулемы по всей дерме с
многоядерными гигантскими клетками, эозинофильными лейкоцитами и плазматическими клетками.

● Стандартные и специфические окраски (PAS, Браун-Бренн-Грам, Циль-Нильсен) не выявили грибковой,

бактериальной или микобактериальной инфекции. На основании гистопатологии с гранулемами был
предложен кожный саркоидоз и начато лечение пероральными кортикостероидами. При этом кожные
поражения несколько улучшились, однако прием стероидов пришлось отменить из-за надпочечниковой
недостаточности (кортизол натощак 100 нмоль/л).
 Анамнез жизни
Растет и развивается соответственно возрасту.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ.

Травм, операций не было.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает

Материально-бытовое положение удовлетворительное.

Наследственный анамнез- не отягощен.

Эпидемиологический анамнез : за последние 6 месяцев в странах Юго-Восточной Азии и Африки не было, не контактировали с
инфекционными заболеваниями.

Аллергологический анамнез:не отягошен

Пациент сообщил, что находился в стабильных гетеросексуальных отношениях и имел сексуальный контакт с двумя клинически
здоровыми мужчинами в течение последних 2 лет до появления симптомов.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Ориентация
пациента в пространстве, времени, собственной личности и ситуации без
нарушений. Доступность пациента контакту: идёт на беседу охотно.
Мышление: логичное. Проводится более подробная квалификация состояния
сознания: ясное. Положение пациента: активное.

Температура тела 37,1

Пульс 75

АД 110/70

Частота дыхания 17

Сатурация 97
● (А) Эритематозные пятна, папулы и бляшеобразные поражения кожи на
лице.

● (Б) Экскориированные бляшки на шее.

● (C и D) Почти полностью разрешившиеся поражения кожи на лице и шее

через 3 месяца после терапии.
➔ Составьте план обследования.
➔ Какие лабораторные анализы и инструментальная диагностика нужна?
➔ С какими заболеваниями проведете дифференциальную диагностику?
➔ Ваш предварительный диагноз?
● Прямая детекция Treponema pallidum - темнопольная микроскопия или ПЦР отделяемого
кожи и слизистых при первичном и вторичном сифилисе

● ИФА – иммуноферментный анализ ИХЛА – иммунохемолюменисценция

● РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

● РИФ (реакция иммунофлуоресценции)

Лейкоциты 4360/мм3 4000-10000/мм3

АСТ 15 Ед/Л 10-50 Ед/Л

нейтрофилы 2500/мм3 2000-7500/мм3
АЛТ 7 Ед/Л 10-41 Ед/Л
Натрий 137 ммоль/л 135-145
Лимфоциты 1700/мм3 1500-4000/мм3
ммоль/л
Калий 3,9 ммоль/л 3,5-4,5 ммоль/л
Тромбоциты 242000/мм3 150000-450000/мм3
Кальций 89 мг/л 88-102 мг/л
СРБ 172 мг/л 0-5 мг/л

Скорость оседания эритроцитов 119 мм/час 0-10 мм/час

Креатинин 6,9 мг/л 7-12 мг/л

Мочевина 0,25 г/л 0,25-0,48 г/л

Урикемия 40 мг/л 34-60 мг/л

● Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем, выявил следующие результаты:
● тест агглютинации частиц T pallidum (TPPA) 1:327 680,
● лабораторный тест венерических заболеваний (VDRL) 1:16,
● анти- T pallidum.индекс IgM-ELISA 1,32 (отрицательный <0,90);
● ВИЧ 1/2 и гепатит В/С отрицательный.

● Люмбальная пункция исключила нейросифилис с TPPA 1:80 (вызванный высоким

уровнем TPPA в сыворотке), отрицательным VDRL, нормальным количеством клеток и
отсутствием олигоклональных полос.
Гистопатологические изображения пункционной
биопсии узлового поражения кожи на правом плече

(А) Окрашивание H&E. Гиперкератоз, акантоз и

спонгиоз эпидермиса с очаговыми эрозиями.
Пограничный дерматит с диффузным
интерстициальным и периваскулярным
лимфогистиоцитарным клеточным дермальным
инфильтратом и неказеозными гранулемами.

(B) Иммуногистохимическое окрашивание на

Treponema pallidum . Стрелки указывают на две
спирохеты T pallidum в дерме.
● Мы повторно исследовали предыдущую гистопатологию на основании результатов серологического
исследования и провели иммуногистохимическое окрашивание на эпитопы трепонемы ( антитела T
pallidum 1:100; Biocare Medical, Dietikon, Швейцария), что привело к прямому обнаружению T pallidum в
дерме .

● Мы диагностировали узловой вторичный сифилис на основании положительной серологии T pallidum ,

гистопатологии с гранулемами и множеством плазматических клеток и положительной
иммуногистохимии с прямым обнаружением T pallidum в пораженной коже.
➔ Поставьте диагноз.
➔ Назначьте лечение.