HISTORIA CLINICA

NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………………….……….………DAD.......……. DNI……………………

FECHA………………….. Nº CELULAR……………………FUR…………………FO……………………..

ANAMNESIS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES FAMILIARES……………………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES PERSONALES……………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN FISICO:

Tº………………….PA.…………………FR………………….FC……………….PESO………………… IMC…………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMENES AUXILIARES:

1………………………………………………………. 5……………………………………………………………………….

2…………………………………………………….… 6……………………………………………………………………….

3…………………………………………………….… 7………………………………………………………………………

4………………………………………………….…… 8………………………………………………………………………

DIAGNOSTICO:

1.……………………………………………………………………………………………………

2.……………………………………………………………………………………………………

3.……………………………………………………………………………………………………

4.…………………………………………………………………………………………………..

5……………………………………………………………………………………………………

TRATAMIENTO:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CITAS……….……………………………………………………………

FIRMA DEL PACIENTE. FIRMA DEL PROFESIONAL.