Руководство

по контрацепции

Под ред. проф. В.Н.Прилепской

Москва

«МЕДпресс-информ»
2006
 УДК 613.888
ББК 57.12
Р85
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю-
бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен-
ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти
сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению
лекарственных средств.

Руководство по контрацепции / Под ред. проф. В.Н.Прилеп-Р85

ской. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 400 с. : ил. ISBN 5-98322-
192-2
В настоящем руководстве по контрацепции представлены все аспекты
современных методов предохранения от беременности. Авторы обобщили
новейшие достижения в этой области на основе зарубежных и отечественных
исследований. В разделе о гормональных методах контрацепции особое вни-
мание уделено рилизинг-системам, которые для некоторых категорий женщин
могут стать альтернативными методами предохранения от беременности, а
также применению контрацептивных гормонов для лечения и профилактики
гинекологических заболеваний.
В руководстве также представлены особенности контрацепции в различные
периоды жизни женщины и при некоторых эндокринных заболеваниях.
Отдельная глава посвящена вопросам мужской контрацепции. Внимание
читателей обращено на особенности обследования и наблюдения до и в про-
цессе контрацепции, а также на методику и организацию консультирования
пациенток. В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) меди-
цинских критериев приемлемости методов контрацепции.
Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, эндокринологов, а
также для врачей других специальностей, интересующихся данной проблемой.

УДК 613.888
ББК 57.12

ISBN 5-98322-192-2 © Оформление, оригинал-макет.

Издательство «МЕДпресс-информ», 2006
 ГУ Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН
Российское общество по контрацепции

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
В.Н.Прилепская - руководитель отделения, д.м.н., проф.,
засл. деятель науки РФ, президент Российского общества по
контрацепции, член правления Европейского общества по
контрацепции
В.Н.Серов — зам. директора по научной работе ГУ НЦ
АГиП РАМН, акад. РАМН, засл. деятель науки РФ, вице-пре-
зидент Российского общества акушеров-гинекологов
Н.М.Назарова — к.м.н., отв. секретарь проекта
Е.А.Межевитинова — д.м.н.
С.И.Роговская — д.м.н.
П.Р.Абакарова — к.м.н.
Л.И.Острейкова — к.м.н.
Ф.С.Ревазова — к.м.н.
А.В Лагиева - к.м.н.
Т.Т.Тагиева — к.м.н.
Е.В.Цаллагова — к.м.н.
В.В.Яглов — к.м.н.
Т.Н.Бебнева — к.м.н.
Е.С.Чернышева - врач
 Посвящается Женщинам,
забота о здоровье которых
легла в основу этой книги
 ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................... 9
Глава 1. ИСТОРИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ ........................................... 12
Глава 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ................. 30
2.1. Гормональная контрацепция ................................................ 33
Комбинированные гормональные пероральные
контрацептивы (КОК) ........................................................... 34
Пролонгированная контрацепция ........................................... 96
Пероральные гормональные контрацептивы,
содержащие только прогестаген (чисто
прогестиновые таблетки, или мини-пили)..............................110
Гормональные рилизинг-системы.............................................120
Контрацептивные гормоны в лечении
и профилактике гинекологических заболеваний....................160
2.2. Негормональные методы контрацепции .............................181
Внутриматочная контрацепция.................................................181
Барьерные методы контрацепции .............................................191
Физиологические (естественные) методы
контрацепции..........................................................................210
Женская хирургическая контрацепция (добровольная
хирургическая стерилизация) ..............................................218
2.3. Экстренная контрацепция ...................................................227
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ
В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ ... 236
Контрацепция у подростков ......................................................238
Контрацепция в репродуктивном возрасте ..................................243
Контрацепция в период перименопаузы ......................................245
Контрацепция после родов ....................................................... 249
Контрацепция после аборта..........................................................257
Глава 4. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН
С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ......................270
Контрацепция у женшин с сахарным диабетом ...........................271
Контрацепция у женщин с ожирением ........................................286
Контрацепция у женщин с гиперандрогенией .............................295
Оглавление

Контрацепция у женщин с патологией щитовидной

железы ....................................................................................... 305
Глава 5. МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ........................................... 312
Глава 6. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
ДО И В ПРОЦЕССЕ КОНТРАЦЕПЦИИ .......................... 322
Глава 7. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ............................. 330
ПРИЛОЖЕНИЯ ................................................................................. 340
Приложение 1. Характеристика современных
гормональных пероральных контрацептивов............................ 341
Приложение 2. Медицинские критерии приемлемости
методов контрацепции (ВОЗ, 2004) .......................................... 370
ЛИТЕРАТУРА ................................................................................... 382
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление
БК барьерная контрацепция
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза
ВМК внутриматочная контрацепция
ВМС внутриматочное средство
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ вирус папилломы человека
ГГЯ гипоталамус—гипофиз—яичники
Гн-РГ гонадотропин-рилизинг-гормон
ГСПГ глобулин, связывающий половые гормоны
ДМК дисфункциональное маточное кровотечение
ДМ ПА депо медроксипрогестерона ацетата
ДХС добровольная хирургическая стерилизация
ИМТ индекс массы тела
И ПП П инфекции, передающиеся половым путем
И ПФР инсулиноподобный фактор роста
КА коэффициент атерогенности
КОК комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ лютеинизирующий гормон
ЛНГ-ВМС левоноргестрел-рилизинг ВМС
ЛПВП липопротеины высокой плотности
ЛПНП липопротеины низкой плотности
ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности
МЛА метод лактационной аменореи
НЭТ норэтистерон
ОК. оральные (пероральные) контрацептивы
ПВИ папилломавирусная инфекция
СПИД синдром приобретенного иммунодефицита
СПКЯ синдром поликистозных яичников
СТГ соматотропный гормон
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
СТШ синдром токсического шока
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ХС холестерин
ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ЧПТ чисто прогестиновые таблетки
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭК экстренная контрацепция
ЭПРФ эндотелий-продуцирующий релаксирующий фактор
ЭЭ этинилэстрадиол
 ВВЕДЕНИЕ

Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспе-

чение безопасного материнства — приоритетная задача совре-
менной медицины во всем мире. Безусловно, она должна ре-
шаться комплексно с учетом социальных, экономических, де-
мографических и медицинских проблем, стоящих перед об-
ществом в целом и перед каждой страной в частности.
Россия на протяжении многих лет занимает одно из веду-
щих мест по числу абортов, пагубные последствия которых
приводят к материнской смертности, нарушению репродук-
тивного здоровья, бесплодию, невынашиванию беременности,
осложнениям беременности и родов, формированию целого
ряда гинекологических заболеваний.
В связи с этим предотвращение абортов и их осложнений —
одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья
женщины и залог рождения здорового потомства. Неоцени-
мую роль в этом отношении играет рациональная контрацеп-
ция, значение которой для профилактики нежелательной на
определенном этапе беременности, а следовательно и абортов,
трудно переоценить.
Контрацепция существует в мире столько, сколько и само
человечество, и на протяжении столетий совершенствовались
ее методы.
С того периода, когда была образована Всемирная органи-
зация здравоохранения (ВОЗ), собравшая под своей эгидой из-
вестнейших ученых мира различных специальностей, пробле-
ме контрацепции уделяется особое внимание. Научные разра-
ботки и клинические исследования в этой области знаний под-
тверждены большим и тщательно анализируемым клиничес-
ким опытом мирового сообщества. Созданы и апробированы
различные методы, направленные не только на предупрежде-
ние нежелательной беременности и абортов, но и на лечение
целого ряда заболеваний репродуктивной системы женщин:
дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпласти-
ческих процессов эндометрия, эндометриоза, миомы матки,
предменструального синдрома, дисменореи.
В клинической практике широко применяются гормональ-
ные, внутриматочные, барьерные, естественные методы конт-
рацепции, арсенал которых ежегодно расширяется. Новейшие
достижения последних лет позволяют осуществлять диффе-
ренцированный индивидуальный подход к назначению конт-
рацепции в зависимости от состояния здоровья женщины, на-
личия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний, предпочтения женщиной того или иного метода,
переносимости лекарственного средства.
Только подготовленный клиницист, владеющий знаниями в
этой области медицины, может правильно обосновать выбор
метода предохранения от беременности, осуществить на-
блюдение за пациенткой, определить кратковременную и
долгосрочную тактику ее наблюдения в процессе контрацепции.
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатоло-гии
РАМН в течение многих лет разрабытываются и внедряются во
врачебную практику научные и клинические основы кон-
трацепции в рамках отечественных и международных программ,
в тесном сотрудничестве с ведущими учеными смежных
специальностей из научно-исследовательских институтов, ка-
федр, университетов.
На базе НЦ АГиП РАМН созданы постоянно действующие
информационные центры по проблемам контрацепции, в которых
ежегодно проходят обучение акушеры-гинекологи, терапевты и
врачи других специальностей из различных регионов России,
изданы монографии, методические рекомендации по различным
методам предупреждения нежелательной беременности.
В настоящее время в связи с быстрым прогрессом в области
контрацепции появилась необходимость в обобщении отечес-
твенного и зарубежного опыта в рамках руководства, которое
охватывает все аспекты этого сложного и актуального раздела
медицины.
В этой книге мы попытались объединить новейшие дости-
жения в области контрацепции с собственным клиническим
опытом, что, с нашей точки зрения, будет способствовать как
выбору оптимального для пациентки метода, так и его после-
дующей оценки.
Особое внимание уделено новейшим достижениям и новым
возможностям в лечении гинекологических заболеваний с
помощью контрацептивных гормонов и профилактике ряда
заболеваний репродуктивной системы. В то же время в руко-
водстве отражены возможные, в том числе нежелательные,
системные эффекты преимущественно гормональной контра-
цепции.
 В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) по
критериям приемлемости различных методов контрацепции,
которые стандартизированы для использования во всем мире.
В клинической практике с проблемой контрацепции стал-
киваются врачи самых различных специальностей, поэтому мы
полагаем, что книга будет полезна не только акушерам-гине-
кологам, но и другим специалистам. Авторы ждут Ваших от-
кликов и замечаний и примут их с благодарностью.
Глава 1

ИСТОРИЯ
КОНТРАЦЕПЦИИ
 Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая
развитие беременности, с самого начала своего существования.
Необходимость контроля за рождаемостью привела к созданию
разнообразных методов контрацепции, которые применялись в
первобытном обществе и существуют в настоящее время.
Уже в древней Африке были известны различные вещества
растительного происхождения в форме кокона, который вводился
глубоко во влагалище. В древней Африке был описан и coitus
interruptus (прерванный половой акт).
В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы,
применяли после полового сношения промывание влагалища
отваром из коры красного дерева и лимона. Они знали также, что
после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает
кровотечение.
Подобные способы применялись во всем мире. В Австралии,
например, готовили противозачаточные смеси из экстракта пруда
и фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того,
применяли опий.
В Древнем Египте пользовались влагалищным тампоном,
пропитанным отваром акации и медом (Ebers papiras). По све-
дениям из «Berlin papirus», для предупреждения беременности
весьма эффективным было прогревание паром. По устным
преданиям, женщины в контрацептивных целях использовали
введение во влагалище помета крокодила.
В третьем разделе книги Бытия (Genesis) указано, что в
древней Палестине естественным способом предупреждения
беременности считалось «прерванное совокупление». Примерно
в то же время Диаскоридес рекомендовал применение ман-
драгоры. Сведения о применении отвара мандрагоры в целях
предупреждения беременности встречаются в сочинениях
Древних авторов многократно.
Особо следует отметить, что на территории древней Палес-
тины для предупреждения беременности существовали следу-
ющие рекомендации раввина Йоханана: «...Возьми древесный
клей египетского шипа, квасцы и садовый шафран...».
В то время уже получили широкое распространение разно-
образные тампоны и губки, которые после пропитывания их
различными веществами вводили во влагалище и предупреждали
развитие беременности или вызывали преждевременное ее
прерывание.
В I веке до нашей эры Диаскоридес рекомендовал промывание
влагалища экстрактом или отваром ивового листа, считая, что
«положение ивового листа перед зевом матки дает хороший
эффект во многих отношениях».
Позже Соранус отмечал значение введения во влагалище
смеси из кедра, смолы, квасцов и гранатового яблока. Во времена
Римской империи считалось, что введение слоновьего помета во
влагалище предупреждает наступление беременности.
Отношение к этим методам, например к помету слона или
крокодила, должно учитывать условия и уровень развития данной
эпохи. Тем не менее, не возникает сомнений, что помет слона и
крокодила может изменять кислотность содержимого влагалища
и таким образом оказывать противозачаточное действие.
Контрацепция с древних времен была в центре внимания на
Дальнем Востоке. В Китае, например, для предупреждения бе-
ременности применяли различные вещества, помещенные в
полость матки, главным же образом использовали ртуть, вводя ее
во влагалище. В Японии использовали так называемый «ки-отаи»,
изготовленный из тонкой кожи, который при расположении в
области наружного зева шейки матки предупреждал
проникновение в нее сперматозоидов. Общеизвестен в Японии
был и пропитанный маслом бамбуковый листок, который
применялся аналогичным способом.
В Европе сохранились письменные указания о методах кон-
трацепции, относящиеся к XII—XVIII вв. По Спалазани, раствор
уксуса делает сперматозоиды неподвижными, неспособными
попадать в полость матки и оплодотворять яйцеклетку.
Использовались прежде всего тампоны из ваты и бумаги, про-
питанные уксусной кислотой.
Великий покоритель женщин того времени Казанова говорил,
что отлично предупреждает беременность лимонная корка,
помещенная во влагалище. Хотя сегодня это вызывает улыбку,
тем не менее рекомендация не лишена здравого смысла,
учитывая, что кислая среда неблагоприятно действует на
подвижность сперматозоидов.
В соответствии с «кодексом Pray», предупредить беремен-
ность может промывание влагалища отваром можжевельника,
если его применяют сразу после полового акта. В Венгрии при-
меняли спринцевание влагалища экстрактами и отварами алоэ,
можжевельника, лаванды, петрушки и майорана.
В XX веке методы и способы контрацепции прогрессивно
развивались. В 1933 г. была издана книга Ноке, в которой опи-
саны уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе после-
дующих контролируемых исследований были разработаны
определенные спермицидные противозачаточные средства,
которые можно было использовать в виде порошков, таблеток
или влагалищных шариков.
Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в
древнем мире, но широкое распространение получили главным
образом в первой половине XX века. Несколько позже появились
резиновые презервативы, совершенствование надежности
которых продолжалось вплоть до конца нашего столетия.
Презервативы, обладая контрацептивным эффектом (к
сожалению, не стопроцентным), имеют важное значение для
предупреждения СПИДа. Следует особо отметить важную дату в
первой половине XX века — 1908 год, когда был изобретен
шеечный колпачок.
Сведения об экстрактах из растений, которые применялись с
контрацептивной и абортивной целью, приведены таблице 1.1.

Таблица 1.1
Растительные контрацептивы и абортивные средства народной медицины
(ШерегейД,, 1973 г.)
Наименование Место применения Способ и цель применения
растения (страна и регион)
Ананас (Ananas fruc- Малайя Женщины пили сок незрелого фрукта в
tus) течение нескольких дней, вызывая
бесплодие.

Можжевельник Средняя Европа Для предупреждения зачатия женщины

(Juniperus sabina) пили отвар или масло.
Корень имбиря (Gei Северная Америка Корень растения измельчали, варили и
urbani radix) пили ежедневно для предупреждения
зачатия.

Молочай (Taraxacum Северная Америка Для предупреждения зачатия женщины

officinale) - одуванчик еженедельно пили отвар растения.
Asparagus Южная Европа Для предупреждения зачатия в течение
длительного времени отваривали и пили
ежедневно.
Arum maculatum Южная Америка Индейцы пили отвар растения для
подавления выработки сперматозоидов.
 Таблица 1.1 (окончание)

Наименование Место применения Способ и цель применения

растения (страна и регион)
Пастушья сумка Северная Европа Для предупреждения зачатия незаметно
(Capsella bursa pas- подсыпали порошок в пищу женщины.
toris)

Лопух (Arctium lappa) Северная Америка Для предупреждения зачатия индианки

пили отвар растения как чай.

Зеленый кокос Острова Тихого океана и Для уменьшения плодовитости женщины

Ява пили молоко незрелого кокоса.

Ланцетный Средняя Европа Добавляли порошок растения в еду в целях

подорожник (Plantago уменьшения либидо и предупреждения
lanceolata) зачатия.

Омела (Viscu album) Северная Америка Индианки ежедневно пили чай из листьев
растения для предупреждения зачатия.

Майоран (Majoraima Германия, Венгрия Женщины пили чай во время менструации

hortensis) для обеспечения бесплодия в течение
месяца (порошок растения также смешивали
с медом и вводили во влагалище с помощью
шерстяного тампона).

Горох (Plsum Англия, Европа Женщины использовали масло в качестве

sativum) контрацептивного средства.

Asa foetisa + banan Малайя Женщины в целях предупреждения зачатия

три раза в месяц ели эту смесь.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВНУТРИМАТОЧНОИ

КОНТРАЦЕПЦИИ
Достаточно полные и достоверные исторические сведения
о том, когда, где и при каких обстоятельствах начали приме-
нять внутриматочную контрацепцию, отсутствуют. Известно
лишь, что еще в глубокой древности в некоторых африканских
племенах кочевники вводили мелкие камешки в полость матки
верблюдиц с целью предупреждения беременности во время
длительных и трудных караванных переходов (Speroff L., 1996).
Аналогичные средства использовались врачами Древней Гре-
ции. В частности, Гиппократ работал с полой свинцовой труб-
кой — зондом, с помощью которой он, возможно, проводил
осмотры или устанавливал какие-то контрацептивы.
Предшественник современных внутриматочных средств —
небольшое растение, служившее контрацептивом с начала
XIX века. Его цветком прикрывали внутренний зев, а стебель
помещали в цервикальный канал.
 К концу XIX века стали использовать специальные кнопки
или шеечные колпачки в форме луковицы с боковыми ответв-
лениями, которые иногда вводили в полость матки. Они также
применялись для фиксации матки в случае ее выпадения
(Southern, 1975). Такие контрацептивы изготавливались из сло-
новой кости, обычного и черного дерева, стекла, оловянных
сплавов, золота и платины с алмазами (Tatum H.J. et al., 1975).
В 1902 г. Karl Hollweg из Германии изобрел цервико-внутри-
маточный пессарий в виде металлической пружины (Speroff L.,
1996; Thiery M., 1997). Karl Pust в 1923 г. сделал пессарий из
шелка, скрученного в кольцо (вводилось в полость матки), ко-
торое крепилось к стеклянной ножке. Ножка с другого конца
соединялась со стеклянной пластинкой, находящейся за пре-
делами наружного зева шейки матки. Контрацептивы такой
конструкции служили как бы мостиком между наружными по-
ловыми органами, влагалищем и верхними отделами полового
тракта и создавали благоприятные условия для возникновения
воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).
Поскольку в то время была широко распространена и плохо
лечилась гонорея, медики отрицательно отнеслись к подобным
ВМС.
Считают, что основательно занялись внутриматочной конт-
рацепцией с 1909 г., когда доктор Рихтер из Валденбурга опуб-
ликовал статью «Новый метод профилактики возникновения
беременности» в популярном немецком медицинском журнале.
Автор предлагал использовать контрацептив из двух шелковых и
соединявшей их бронзовой нитей, скрученных в кольцо, которое
вводилось в полость матки через металлический катетер (Richter
R., 1909). Однако изобретение Рихтера не получило широкого
распространения.
Следующим гинекологом, внесшим большой вклад в создание
и совершенствование ВМС, считают Графенберга, известного
как автора первого исследования по определению времени
овуляции (Thiery M., 1997). С 1920 г. он стал работать над
созданием нового внутриматочного средства. Вначале он экс-
периментировал с различными конструкциями из нитей шел-
копряда (1924), но от них пришлось отказаться из-за частых
экспульсий, меноррагии и болевого синдрома. В результате по-
следующих творческих поисков появилось знаменитое кольцо
Графенберга из шелковых нитей, оплетенных проволокой из
немецкого серебра (сплав меди, никеля и цинка). Публикации
1928—1930 гг. сделали изобретение известным за пределами
Германии. В 1929 г. Лондонская комиссия по контролю за без-
опасностью лекарственных средств признала серебряное кольцо
Графенберга приемлемым для контрацепции у женщин с
Рис. 1.1. Кольца Графенберга и Ота.

психосексуальными нарушениями. После введения такого

контрацептива снимался стресс из-за боязни беременности.
По мере распространения подобных ВМС увеличивалось
количество сопутствующих воспалительных заболеваний органов
малого таза. По этой причине в 1931 г. на Конгрессе акушеров-
гинекологов во Франкфурте ВМС объявили опасными для
здоровья женщин. После установления нацистского режима и
репрессий еврейских врачей внутриматочную контрацепцию
запретили как «угрозу умственному и психическому здоровью
арийских женщин». Графенберг, преследуемый властями, был
вынужден в 1940 г. эмигрировать в США, где он скончался, так и
не получив при жизни того признания, которого, несомненно,
был достоин.
Серьезный недостаток кольца Графенберга — высокий про-
цент экспульсий — был устранен японцем Ота в 1934 г. Он усо-
вершенствовал конструкцию Графенберга (добавил центральный
диск и назвал новое средство кольцом Ргесеа, что в переводе с
японского языка означает кольцо давления), которое получило
известность и его втайне продолжали использовать (рис. 1.1).
Мало кому известно, что именно Ота впервые применил
пластмассу при изготовлении ВМС, но она была еще очень
низкого качества и не использовалась в производстве.
Кольца Графенберга и Ота были забыты в период второй ми-
ровой войны. Однако в первое десятилетие после нее числен-
ность населения во многих странах быстро росла, и это дало сти-
мул к продолжению научных разработок в области контрацепции.
В 1959 г. доктор Огатенгеймер из Иерусалима опубликовал
данные об успешном использовании колец Графенберга 1500
женщинами (Oppenheimer W., 1959), а японский гинеколог
Ишигама - результаты исследования с участием 20 000 пациенток
с кольцами Ота (Ishihama A., 1959).
 В 1962 г. Christopher Tietze — медицинский статистик, по-
клонник Графенберга — организовал первый Международный
симпозиум по внутриматочной контрацепции в Нью-Йорке, где
Маргулис и Липпс демонстрировали свои ВМС и результаты их
клинического применения.
Доктор Маргулис — автор первого средства, изготовленного
из термопластика и известного как «Perma-спираль», или спираль
Маргулиса. Именно он ввел в пластмассу ВМС сульфат бария для
придания рентгеноконтрастных свойств. В дальнейшем к спирали
автор добавил стержень с семью небольшими утолщениями для
облегчения удаления ее из полости матки (TatumH.J., 1983).
В 1961 г. после многочисленных экспериментов Липпс соз-
дает ВМС змеевидной конфигурации в виде двойной буквы S.
Контрацептив обычно называют петлей Липпса, хотя она больше
напоминает зигзаг. Изготавливается из сополимера этилена с
винилацетатом, который инертен к тканям организма,
нетоксичен, достаточно эластичен и упруг, сохраняет форму при
температуре 35—40°С, не вызывает реактивного воспаления и
может находиться в организме достаточно длительный период
времени. Благодаря эластичности и гибкости петля Липпса легко
вводилась в шприц-проводник, а затем и в полость матки без
расширения цервикального канала. Липпс считал, что его
конструкция больше соответствует полости матки, чем спираль
или кольцо. Это было первое устройство, снабженное
нейлоновой нитью, прикрепленной к нижней части средства,
чтобы облегчить удаление ВМС, а также упростить контроль за
его наличием в полости матки. Закругленный и утолщенный
верхний наконечник петли уменьшил риск перфорации (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Петля Липпса.

 На основе исследований сравнительной эффективности и
приемлемости различных ВМС, выполненных в 1962-1970 гг.,
было разрешено использовать петли Липпса и некоторые другие
подобные средства, названные инертными, или немедика-
ментозными, с целью предотвращения нежелательной бере-
менности у здоровых женщин репродуктивного возраста.
В последующие годы изобретено еще несколько ВМС, от-
личающихся размерами, формой, материалом и т.д. Одно из них
— Dalkon Shield (автор — Davis X.J., 1970 г.) - оказалось не-
удачным и в какой-то мере скомпрометировало внутриматоч-ную
контрацепцию в целом. Так, при его использовании частота
трубного бесплодия увеличилась в 2 раза, а воспалительных
заболеваний органов малого таза — в 5 раз по сравнению с при-
менением других видов ВМС. Причиной осложнений были, как
предполагают, прорезиненные нити, по которым микроорганизмы
проникали из влагалища в полость матки (Tatum H.J., 1983).
Немедикаментозные пластмассовые ВМС относят к первому
поколению. Их эффективность оценивается показателем 5,3
беременности в год на 100 женщин.
Второе поколение ВМС — медьсодержащие внутриматоч-ные
средства — появилось в 1969 г. (авторы — Zipper J. и Tatum Н.).
Первый обнаружил антинидационный эффект меди в ходе
экспериментов на кроликах, а второй добавил медь в
пластмассовые ВМС.
В настоящее время имеется большое количество различных
медьсодержащих ВМС, и разработки новых продолжаются. С
целью повышения эффективности и длительности использования,
уменьшения осложнений и побочных реакций ведется поиск
оптимальных форм, размеров и площадей поверхности меди.
Наиболее распространены следующие контрацептивы: Т Си-200,
Си-200 В, Т Си-200 С, Т Cu-200 Ag. Цифры обозначают величину
площади медной поверхности в мм2.
Медьсодержащие средства можно условно разделить на две
группы:
1) С относительно низким содержанием меди: Си-7
Gravigard (США) — рис. 1.3, Copper Т-200 (Финляндия), Т Си-
200, Т Си-200 В, Т Си-220 С (США), Multiload-250 (Нидерлан
ды), Nova-T (Финляндия) и др.
2) С большим количеством меди: Т Си-380 А (Германия),
Multiload-375 (Нидерланды) и др.
Ниже приводятся основные характеристики перечисленных
ВМС.
Т Си-200, Т Си-200 В, Т Си-220 С и Т Cu-200 Ag изготавли-
ваются из полиэтилена с добавлением сульфата бария, имеют Т-
образную форму. Ножка контрацептива обмотана медной
 Рис. 1.4. Multiload Cu-375.
Рис. 1.3. Cu-7 Gravigard (Searl,
США).

проволокой общей площадью 200 мм2. Размер горизонтальных

ветвей — 32 мм, вертикальных — 36 мм. Диаметр проводника —
4,4 мм. У Т Cu-200 Ag — медная проволока с серебряной серд-
цевиной. У Т Cu-200 В на конце стержня есть шарик для ис-
ключения ретроградной перфорации матки. У Т Cu-200 С вместо
медной нити медные «воротнички». Такая конструкция
замедляет потерю меди, и, соответственно, увеличиваются эф-
фективность и срок службы ВМС.
Разработчики данных средств — Howard Tatum (США), Jaime
Zipper (Чили). На мировом рынке контрацептивы — с 1972 г. Их
нормативный срок службы в США — 4 года, в европейских
странах — 3 года.
Выполнен в виде цифры 7, содержит 89 мг меди с общей по-
верхностью 200 мм2. Выпускался двух размеров: Gravigard стан-
дартный (с горизонтальным размером — 26 мм, вертикальным -
36 мм) и Mini-Gravigard (22x28 мм).

Nova-TCuAg (Финляндия). На рынке с 1979 г. Срок службы в

европейских странах — 5 лет. Изготавливается из полиэтилена с
добавкой сульфата бария, содержит серебро, которое замедляет
коррозию медной проволоки, тем самым увеличивая
длительность использования контрацептива. Диаметр медной
проволоки — 0,2 мм, площадь медной поверхности — 200 мм2.
На нижнем конце ножки есть петля, чтобы предотвратить воз-
можную ретроградную перфорацию шейки матки. Максимальные
размеры Nova-T: 32x32 мм. Диаметр проводника — 3,6 мм.
Multiload Си-250 (Нидерланды). На рынке — с 1979 г. Срок
службы в европейских странах — 5 лет. Поверхность меди — 250
мм2. Горизонтальный размер меньше, чем у других ВМС,
обладает повышенной гибкостью, не оказывает раздражающего
действия на маточные углы. Шиловидные выступы умень-
шают процент экспульсий, фиксируют контрацептив в макси-
мально высоком положении, упираясь в дно матки и не растя-
гивая ее. Multiload Cu-250 выпускается трех типов: стандартный
— для матки длиной по зонду 6—9 см; короткий — для матки
длиной 5—7 см; мини-тип — для матки длиной менее 5 см.
Вертикальный размер указанных средств соответственно 35, 29 и
24 мм. Диаметр беспоршневого проводника — 12 мм (плечики
остаются снаружи трубки).
Третье поколение медьсодержащих ВМС — контрацептивы с
площадью медной поверхности более 300 мм2 и сроком службы
от 5 до 8 лет. К ним относят Multiload Cu-375 (Нидерланды), Т
Си-380 А (Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндия), Т Cu-380 S
идр-
Multiload Cu-375 (см. рис. 1.4). Выпускается двух типов:
стандартный — для матки длиной по зонду 6—9 см и мини-тип
— для матки длиной 5—8 см. Длина первого ВМС — 35 мм,
второго — 29 мм.
Т Си-380 А (США, Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндая),
ТCu-380 S (Канада). На рынке — с 1982 г. Сроки службы: Т Си-
380 А в США и Европе - 10 лет, в России и СНГ — 6 лет; Т Си-
380 Ag в ФИНЛЯНДИИ — 5 лет; Т Си-380 S в Канаде — 2,5 года, в
Европе — 5 лет.
Эти ВМС представляют собой Т-образные контрацептивы
(36x32 мм) с высоким содержанием меди, изготавливаются из
полиэтилена с добавлением сульфата бария. Медная проволока
толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм2 укреплена на
вертикальном стержне, а две дополнительные медные оплетки
(площадью 2x33 мм2) - на горизонтальных рукавах. У Т Cu-380
Ag проволока имеет серебряную сердцевину. В модели 380 S
медные пластинки более тонкие, прикреплены снаружи к
каждому плечику ВМС и утоплены в пластик. Такая конструкция
облегчает установку средства в проводник и введение его в
полость матки с помощью проводника диаметром 4,4 мм.
Т Cu-380 A — это «золотой стандарт», с которым сравнивают
все существующие ВМС при оценке их эффективности и
приемлемости (см. рис. 1.5). По опубликованным данным, ве-
роятность беременности при использовании Т Cu-380 A — менее
одного случая на 100 женщин в первый год и только 1,8 — через
8 лет.
Следующий этап в разработке внутриматочных контрацеп-
тивов — создание гормонвысвобождающих средств — ВМС
третьего поколения. Они появились в результате попыток объ-
единить преимущества гормональной и внутриматочной конт-
рацепции.
Рис. 1.5. Си Т 380 A.

РИС. 1.6. Прогестасерт.

В 1970 г. доктор Antonio Scommegna (Michael Reese Hospital,

Чикаго) сообщил о результатах наблюдения 34 женщин с петлей
Липпса, содержащей силастиковую капсулу с прогестероном (30
мг), постепенно выделяющимся (300 мкг в сутки) в полость
матки. Овуляция не подавлялась, характер менструаций не
изменился, но были отмечены изменения эндометрия, пре-
пятствовавшие имплантации. Действие на эндометрий отмеча-
лось уже через 18 ч. При введении подобного средства в один из
рогов матки кролика на аутопсии в нем не нашли ни одного
участка имплантации.
Позднее Pandya и Scommegna заменили петлю Липпса на Т-об-
разную конструкцию Татума. Seemmegna при изготовлении ново-
го контрацептива исключил медь, а в вертикальном стержне раз-
местил резервуар (корпус из сополимера этилен-винилового аце-
тата) с 38 мг смеси прогестерона и сульфата бария. В итоге в 1976 г.
на рынок поступил Прогестасерт (фирма Alza Corporation,
США). Срок службы — не менее года при скорости высвобожде-
ния гормона 65 мкг в сутки. Длина ВМС — 36 мм, ширина — 32
мм. Диаметр проводника — 8 мм (рис. 1.6). Его преимущество в
том, что после введения ВМС кровопотеря во время менструации
оказалась гораздо меньше, чем при использовании других типов
спиралей. Однако Прогестасерт не стал популярным из-за
кратковременности действия гормона. Утвержденный срок служ-
бы в США - 1 год, во Франции - 18 мес. (SperoffL. et al, 1996).
В последующем научный поиск и совершенствование раз-
личных ВМС активно продолжались. Среди них особо следует
выделить наиболее перспективные гормонвысвобождающие
ВМС типа Мирена и медьсодержащие Gine-frx.
 Доктор T.Luukkainen — автор NOVA-T — убрал из него медь
и закрепил на вертикальный стержень резервуар с левоноргес-
трелом. В результате длительных испытаний и доработок была
создана левоноргестрелвысвобождаюшая внутриматочная сис-
тема (ЛНГ-ВМС) Мирена (Leiras - Schering). На рынке Мирена с
1990 г., нормативный срок ее службы — 5 лет. Размеры — 32x32
мм. Длина гормонсодержащего цилиндра - 19 мм, внешний
диаметр - 2,8 мм, внутренний — 1,2 мм, диаметр проводника -
4,75 мм. Левоноргестрел, входящий в состав Мирены, оказывает
такое же влияние на организм женщины, как и левоноргестрел в
таблетках. Этот гестаген воздействует на эндометрий и сгущает
цервикальную слизь, в результате чего затрудняется
проникновение сперматозоидов из влагалища в полость матки.
Гормонвысвобождающее средство Мирена (другое название
Левонова) в настоящее время признано одним из лучших контра-
цептивов и поэтому подробно рассматривается в отдельной главе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Создание гормональной контрацепции явилось новой вехой в
предупреждении беременности. Еще во второй половине
прошлого столетия было отмечено, что во время беременности
прекращается созревание фолликулов, то есть в этот период
становится невозможной повторная беременность. Исходя из
этого, Людвиг Хабербладт еще в первые годы нашего столетия
доказал в эксперименте, что экстракт желтого тела содержит
прогестерон, который блокирует овуляцию, и рекомендовал в
качестве метода «гормональной стерилизации» применение
экстракта яичников. Он установил, что имплантация ткани
яичника и плацентарной ткани от беременных животных при-
водит к бесплодию. Шмидт в 1929 г. при помощи экстракта
желтого тела сумел предупредить овуляцию у крыс, тем самым
подтвердив, что при наличии желтого тела овуляция не проис-
ходит.
Открытие половых гормонов (в 1929 г. — эстрогена, а затем
— прогестерона, синтезированного в 1934 г. Гутенахтом) было
новым этапом в развитии контрацепции. Гутенахт доказал
блокирующее действие прогестерона на разрыв фолликулов.
Вслед за этим появилось большое количество сообщений о
физиологических действиях этих гормонов. В 1944 г. Бикен-бах и
Павлович индуцировали в эксперименте ановуляторные циклы у
людей парентеральным введением прогестерона. Результаты этих
экспериментальных исследований были использованы в
клинической практике после того, как в 1955 г. Пин-
кусом было показано, что наступление беременности можно
предотвратить ежедневным введением здоровым женщинам
прогестерона в дозе 300 мг. Однако этот вид контрацепции в то
время не получил распространения в связи с необходимостью
назначения больших доз прогестерона из-за высокой скорости
метаболизма и клиренса препарата.
В последующем усилия ученых были направлены на синтез
гестагенов, которые бы обладали способностью более медленно,
по сравнению с естественными стероидами, подвергаться
метаболическим превращениям и превосходить последние по
биологическому действию, что дало бы возможность назначать
их перорально в небольших дозах и с хорошим эффектом. В ка-
честве основного вещества для синтеза половых стероидов на-
чали использовать экстракт мексиканского солодкового корня.
Первым получил полусинтетическое производное прогестерона -
норэтистерон — Джерасси. Одновременно с Джерас-си, но
независимо от него, Колтон синтезировал норэтинод-рел. Эти
два препарата, обладающие прогестероноподобным эффектом,
получили название «гестаген» (гестаген, прогес-тин). В середине
50-х годов был проведен ряд экспериментов на животных,
результаты которых позволили установить биологические
свойства прогестинов.
В 1956 г. в Пуэрто-Рико начались первые клинические ис-
следования норстероидов. Они подтвердили антиовуляторное
действие прогестинов. Результаты были сообщены Рок и соав-
торами. Пинкус и сотрудники доказали наличие у норэтинод-рела
и местранола стопроцентного эффекта в отношении пред-
упреждения беременности.
Первым препаратом, предложенным для повседневной вра-
чебной практики в виде таблеток, стал эновид (1960). Он со-
держал 15 мг норэтинодрела и 0,15 мг местранола. С этого вре-
мени началась история развития комбинированных контра-
цептивных средств, которая может быть разделена на несколько
этапов. На первом этапе были созданы так называемые пре-
параты I поколения с высоким содержанием гормонов.

ПРЕПАРАТЫ I ПОКОЛЕНИЯ
Комбинированные противозачаточные таблетки I поколения
характеризовались низким индексом Перля, высоким со-
держанием гормонов (препараты Эновид и Инфекундин), а также
нередко возникающими опасными для жизни осложнениями,
такими как тромбоэмболии. Развитие тромбозов и тромбо-
эмболии связывалось с высоким содержанием эстрогенов. Это
объясняется тем, что эстрогены, в зависимости от дозы, увели-
чивают концентрацию и активность I, II, VII, X и XII факторов
свертывания крови. Вместе с тем они понижают уровень ан-
титромбина III. Эстрогены в больших дозах стимулируют синтез
ангиотензиногена, что может вызвать повышение артериального
давления. Среди других серьезных побочных действий следует
отметить задержку жидкости, отеки, тошноту, возникновение
чувства напряжения молочных желез и хлоазмы.
Целью совершенствования комбинированных оральных
контрацептивных препаратов на первом этапе было макси-
мальное снижение частоты развития этих серьезных осложнений.
Затем были разработаны препараты с низким содержанием
эстрогенов. Эти препараты содержали гестагены в том же
количестве, но содержание эстрогенов в них уменьшилось в 5 раз
и составляло 30—35 мкг/день. В результате этого в 4 раза
уменьшился риск возникновения тромбозов. Следует отметить,
что у курящих женщин тромбогенный эффект эстрогенов уси-
ливается за счет повышенного выделения тромбоксана. Поэтому
курение, особенно у женщин старше 35 лет, являлось проти-
вопоказанием к приему любого контрацептивного препарата.
Хотя побочные явления, вызываемые эстрогенами, у этих
препаратов стали менее частыми, менее выраженными и, как
правило, обратимыми, было признано целесообразным даль-
нейшее совершенствование оральных гормональных контра-
цептивов в целях еще большего снижения свойственных им]
побочных действий. С этой целью необходимо было создать
препараты II поколения, содержащие эстрогены и гестагены в еще
меньшем количестве.
В настоящее время различают две основные группы гестаге-
нов, использующихся в пероральных контрацептивных препа-
ратах: эстраны (например, норэтинодрел, норэтиндрон, диаце-тат
этинодиола) и гонаны (например, левоноргестрел, дезогес-трел,
норгестимат и гестоден). Основными побочными действиями
гестагенов являются следующие: уменьшение толерантности к
глюкозе (что имеет особое значение при использовании данных
препаратов у больных сахарным диабетом), повышение
артериального давления, повышение массы тела, нежелательные
изменения в составе липидов, усиление роста волос и депрессия.
Возникновение некоторых из этих побочных явлений
объясняется также андрогенным и минералокортикоид-ным
действием прогестинов.

ПРЕПАРАТЫ II ПОКОЛЕНИЯ
К группе препаратов II поколения относятся контрацептивы,
содержащие левоноргестрел (ЛНГ).
 Левоноргестрел был первым прогестагеном, созданным
синтетическим путем. Он, в отличие от так называемых про-
гормонов, не требует для проявления своего действия допол-
нительных метаболических превращений. Биологическая дос-
тупность левоноргестрела (часть принятой внутрь дозы, которая
достигла системного кровотока) составляет 100%. Лево-
норгестрел обладает наиболее сильным андрогенным, минера-
локортикоидным и глюкокортикоидным эффектами при при-
менении в больших дозах. Малые его дозы вышеперечисленными
эффектами не обладают.
Левоноргестрел в минимальной эффективной дозе был
включен в состав фазовых контрацептивных препаратов, раз-
работанных впервые в США в начале 80-х годов с целью при-
близить состав этих препаратов к уровню гормонов во время
физиологического менструального цикла.
Эти препараты, содержащие наименьшую дозу левоноргес-
трела, не оказывают действия на артериальное давление и то-
лерантность к глюкозе, не вызывают изменений в спектре ли-
пидов.

ПРЕПАРАТЫ III ПОКОЛЕНИЯ

К препаратам III поколения относятся препараты, содержащие
прогестагены (гестагены) нового типа, синтезированные в целях
уменьшения свойственных этим гормонам побочных действий.
Их испытания проводились в Швейцарии, Голландии и США.
Эти препараты получили название гестагенов 111 поколения.
Норгестимат, содержащийся в силесте. В кишечнике и пе-
чени он быстро и полностью превращается в левоноргестрел и
его производные. По сравнению с левоноргестрелом норгестимат
обладает менее выраженным гестагенным действием, в связи с
чем менее значительно и его влияние на липидныи спектр крови.
Дезогестрел, содержащийся в Мерсилоне, Марвелоне, Регу-
лоне, Новинете, Три-Мерси так же, как и норгестимат, является
прогормоном. В печени и желудочно-кишечном тракте де-
зогестрел быстро и полностью превращается в активное произ-
водное — 3-кето-дезогестрел. Биологическая доступность дезо-
гестрела составляет 76%. Достоинствами оральных гормональ-
ных контрацептивов, содержащих дезогестрел, является слабо
выраженное андрогенное действие и отсутствие способности
изменять толерантность к глюкозе.
Наконец, гестагенным препаратом III поколения является
гестоден, содержащий активный гестаген. Его биодоступность
составляет почти 100%. Количество гормонов в контрацептивных
препаратах, содержащих этот гестаген, самое низкое. К| этим
препаратам относятся фемоден, логест, линдинет. Андро-генный
эффект у данных препаратов выражен незначительно.
В последнее время появились комбинированные гормональные
контрацептивы, содержащие диеногест (Жанин) и| дроспиренон
(Ярина), обладающие антиандрогенным действи-1 ем. Кроме того,
Ярина, обладая антиминералокортикоидным! эффектом, нашла
применение при лечении предменструаль-1 ного синдрома.
Кроме того, появились гормональные контрацептивы с аль-
тернативным путем введения, что предполагает осутствие пер-
вичного прохождения стероидов через печень. К ним относится
влагалищное кольцо НоваРинг, накожный пластырь Otto
Evra,внутриматочная гормональная рилизинг-система Мирена.

ИСТОРИЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) на первых этапах
применялось в медицине как средство для лечения он-
кологических заболеваний, угрожающего выкидыша, эндомет-
риоза. Первые клинические испытания препарата в качестве
контрацептива начались в 1963 г.
Впервые сообщение о контрацептивной эффективности было
опубликовано в 1966 г. На основании результатов исследования
ученые пришли к выводу, что подавление репродуктивной
функции на несколько месяцев производными прогестерона
является вполне обоснованным. Вначале для инъекционной
контрацепции использовались 3 прогестероновых стероида,
эффективность которых сохранялась в течение 3 мес: ДМПА в
дозе 150 мг, норэтистерона энантат — 200 мг и хлорма-динона
ацетат — 250 мг.
Впоследствие было установлено, что в противоположность
другим длительно действующим препаратам Депо-Провера 150
(медроксипрогестерона ацетат) получил наиболее широкое
применение в клинической практике; была установлена стан-
дартная контрацептивная схема введения: 150 мг ДМПА каждые
3 месяца.
В дальнейшем инъекционные контрацептивы вызывали много
дискуссий. Несмотря на доказанную высокую контрацептивную
эффективность ДМПА, решение FDA (Управление по контролю
за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) о
внедрении препарата откладывалось в связи со случаями
развития рака молочных желез у собак гончей породы в
эксперименте.
 Позднее эксперты ВОЗ пересмотрели данные, полученные при
испытании на собаках, и пришли к заключению, что вызванные
прогестагеном опухоли молочных желез не дают никаких
оснований для прогнозирования возможных изменений в
молочных железах женщин, использующих стероидные кон-
трацептивы. В 1981 г. после повторного совещания экспертов
ВОЗ было подтверждено, что в эффективной дозе (150 мг)
ДМПА не обладает для человека тератогенными свойствами.
История развития контрацепции показывает, что оральные
противозачаточные гормональные препараты, созданные в те-
чение последних четырех десятилетий, позволили отказаться от
большинства других средств и методов предупреждения бе-
ременности. Эти препараты повсеместно получили широкое
распространение. Сегодня во всем мире пероральные контра-
цептивные препараты принимают более 150 млн женщин. Из-
менился состав этих препаратов, что привело к повышению их
приемлемости и безопасности. С созданием гормональных
противозачаточных препаратов гинекологи получили в свое
распоряжение контрацептивные средства, обеспечивающие
эффективное предупреждение беременности.
Глава 2

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ
КОНТРАЦЕПЦИИ
 Выбор метода контрацепции зависит от его эффективности,
которая, в свою очередь, зависит от того, насколько постоянно
и корректно он применяется. В таблице 2.1 (Hatcher R. et al.,
2004) приводится сравнение частоты (в %) возникновения не-
желательной беременности в течение первого года применения
различных методов контрацепции при правильном их приме-
нении (постоянно и корректно) и при типичном применении.
В исполнительном отчете ВОЗ (2004) данная таблица адаптиро-
вана - изменены торговые марки (приведены международные
названия методов контрацепции) - и дополнена сносками.

Таблица 2.1
Процент нежелательных беременностей в течение первого года
применения метода контрацепции
Метод % незапланир ованных береме
нностей в течении первого года
применения контрацепции

Практическая Теоретическая
2
эффективность
1 эффективность

Отсутствие контрацепции 85 85

Спермициды 29 18

Прерванный половой акт 27 4

Периодическое воздержание 25
' календарный метод 9
• овуляторный метод 3
' симтотермальный метод 2
■ постовуляторный метод 1
Колпачок
3 32 26 9
16
' рожавшие женщины
" нерожавшие женщины
Губка 32 20
9
' Рожавшие женщины 16
' нерожавшие женщины
 Таблица 2.1 (окончание)

Метод % незапланир ованных бере-

менностей в тече ние первого года
применения мете ща
контрацепции

Практическая Теоретическая
эффективность' эффективность'
3
Диафрагма 16 6

Презерватив' 21 5
• женский (Reality)
• мужской 15 2

КОК и чисто прогестиновые таблетки (мини-пили) 8 0,3

Комбинированный гормональный пластырь (Evra) 8 0,3

Комбинированное гормональное кольцо (NovaRing) 8 0,3

ДМПА (Депо-Провера) 3 0,3
Комбинированные инъекции (Lunelle) 3 0,05

ВМС 0,8 0,6

• ParaGard (медная Т)
• Mirena (ЛНГ-ВМС) 0,1 0,1
ЛНГ-имплантаты (Norplant и Norplant-2) 0,05 0,05

Женская стерилизация 0,5 0,5

Мужская стерилизация 0,15 0,1

Таблетки для экстренной контрацепции Прием препарата в течение 72 ч

после незащищенного полового
акта уменьшает риск беременности
как минимум на 75%
Метод лактационной аменореи Обладает высокой эффектив-
ностью, но является временным
5
методом контрацепции
1
Процент случайных беременностей за первый год среди среднестатистических пар,
начавших применение метода контрацепции (необязательно впервые) и не прерывавших его
ни разу в силу каких-либо причин. Данные по методам контрацепции приведены на
основании оригинального источника (Trussell J., 2004).
2
Процент случайных беременностей за первый год среди пар, начавших применение метода
(необязательно впервые) с соблюдением всех инструкций (постоянно и правильно) и не
прерывавших его ни разу в силу каких-либо причин. Данные по методам контрацепции
приведены на основании оригинального источника (Trussell J., 2004).
3
Со спермицидным кремом или желе.
4
Без спермицидов.
5
Для достижения эффективной защиты от нежелательной беременности необходим переход
на иной метод контрацепции при возобновлении менструаций, а также в случае, если частота
или длительность кормлений грудью была уменьшена или ребенок достиг возраста 6 мес.
 Постоянность и корректность применения метода контра-
цепции могут значительно отличаться в зависимости от возраста,
доходов, желания предотвратить или отложить беременность, а
также культуры населения. Поэтому и эффективность методов
также неодинакова у различных групп населения, у большинства
мужчин и женщин эффективность метода возрастает с опытом
его применения.

. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
В настоящее время наиболее эффективным методом преду-
преждения нежелательной беременности является гормональная
контрацепция (ГК), основанная на использовании синтетических
аналогов женских половых гормонов. В зависимости от состава и
способа введения современные гормональные контрацептивы
подразделяются на группы, представленные в таблице 2.2.
Гормональная контрацепция относится к высокоэффективным
методам предохранения от беременности. Как зарубежный, так и
наш опыт, в частности, свидетельствует о том, что
использование высокоэффективных методов контрацепции
приводит к снижению числа абортов.
Эффективность контрацепции обычно оценивается путем
подсчета числа незапланированных беременностей, которые
наступают в течение определенного времени ее использования.
При этом принято различать теоретическую эффективность, ко-
торая предусматривает использование метода без ошибок и про-
пусков приема таблеток, и клиническую эффективность, которую
вычисляют на основании числа наступивших беременностей в
реальных условиях, учитывая погрешности, допускаемые
женщинами. Наиболее объективным показателем клинической
эффективности является индекс Перля, отражающий частоту
наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года.
 КОМБИНИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ
КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК)
Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) от-
носятся к наиболее распространенным методам регуляции
рождаемости и содержат в своем составе эстроген ный и геста-
генный компоненты.
В качестве эстрогенного компонента КОК используется
синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве
прогестагенного — различные синтетические прогестагены.
В настоящее время КОК пользуются большой популярностью
во всем мире, обеспечивая:
• высокую контрацептивную надежность;
• хорошую переносимость;
• доступность и простоту применения;
• отсутствие связи с половым актом;
• адекватный контроль менструального цикла;
• обратимость (полное восстановление фертильности в те-
чение 1-12 мес. после прекращения приема);
• безопасность для большинства соматически здоровых
женщин;
• лечебные эффекты:
—регуляцию менструального цикла,
—устранение или уменьшение симптомов дисменореи,
—уменьшение менструальной кровопотери и вследствие
этого лечение и профилактику железодефицитной
анемии,
—устранение овуляторных болей,
—уменьшение частоты воспалительных заболеваний ор-
ганов малого таза (ВЗОМТ),
—лечебное действие при предменструальном синдроме,
— лечебное действие при гиперандрогенных состоя
ниях;
• профилактические эффекты:
—снижение риска развития рака эндометрия и яични-j ков,
а также колоректального рака,
—снижение риска возникновения доброкачественных
новообразований молочной железы,
—снижение риска развития железодефицитной анемии,
—снижение риска внематочной беременности;
• снятие «страха нежелательной беременности»;
• возможность «отсрочки» очередной менструации, например
во время экзаменов, соревнований, отдыха и по ме-
дицинским показаниям.
 Виды и состав современных КОК, механизм действия
Все существующие комбинированные оральные контра-
цептивы для удобства определения их свойств классифициру-
ется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего Б
каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие
различных классификационных признаков явилось результа-
том длительной, почти полувековой истории создания КОК.
По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки
КОК подразделяются на:
• высокодозированные — 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);
• низкодозированные — не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диа-
не-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регу-
лон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);
• микродозированные - 15—20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Ми-
релль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).
Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости
от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на
два основных типа:
• монофазные: с постоянной на протяжении приема еже-
дневной дозой эстрогена и гестагена;
• многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена
и гестагена, имитирующие колебания содержания естест-
венных яичниковых гормонов в течение нормального
менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотно-
шением эстроген/прогестаген).
Качественный и количественный состав гормональных
контрацептивов продолжает совершенствоваться и расши-
ряться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстро-
генного компонента в КОК, использующихся с целью плано-
вой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстра-
диола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчерк-
нуть, что с целью плановой контрацепции следует использо-
вать низко- и микродозированные препараты (см. табл. 2.3).
Высокодозированные КОК применяются в основном для экс-
тренной контрацепции и иногда в лечебных целях.
Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-геста-
генных препаратов в клиническую практику явилось следую-
щим этапом развития контрацепции. Переменное содержание
стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить
общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению
с дозой, получаемой при применении аналогичных монофаз-
ных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных
препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов.
В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно
назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но
 Таблица 2.3
Комбинированные оральные контрацептивы, зарегистрированные в РФ
Состав
Препарат Этинил- Гестаген Изготовитель
эстрадиол
Монофазные

Высокодозированные

Овидон 50 мкг Gedeon Richter, Венгрия

левоноргестрел 0,25 мг

Низкодозированные
Микрогинон ЗОмкг левоноргестрел 0,15 мг Schering, Германия

Ригевидон 30 мкг левоноргестрел 0,15 мг Gedeon Richter, Венгрия

Минизистон 30 мкг левоноргестрел 0,125 мг Jenapharm, Германия

Фемоден 30 мкг гестоден 0,075 мг Schering, Германия

Марвелон 30 мкг дезогестрел 0,15 Organon, Нидерланды

Регулон 30 мкг дезогестрел 0,15 Gedeon Richter, Венгрия

Силест 35 мкг норгестимат 0,25 мг Janssen-Cilag, Швейцария

Диане-35 35 мкг ципротерона ацетат 2 мг Schering, Германия

Жанин 30 мкг диеногест 2 мг Jenapharm, Германия

Ярина 30 мкг дроспиренон 3 мг Schering, Германия

Белара 30 мкг Grunenthal, Германия

хлормадинона ацетат 2 мг

Микродозированные
Мерсилон 20 мкг дезогестрел 0,15 мг Organon, Нидерланды

Новинет 20 мкг дезогестрел 0,15 мг Gedeon Richter, Венгрия

Логест 20 мкг гестоден 0,075 мг Schering, Германия

Линдинет 20 мкг гестоден 0,075 мг Gedeon Richter, Венгрия

Мирелль 15 мкг гестоден 0,060 мг Schering, Германия

Многофазные

Триквилар 30 мкг - 6 др. 40 левоноргестрел 0,05 мг Schering, Германия

мкг - 5 др. 30 левоноргестрел 0,075 мг
мкг - 10 др левоноргестрел 0,125 мг

Три-Регол 30 мкг - 6 др. 40 левоноргестрел 0,05 мг Gedeon Richter, Венгрия

мкг - 5 др. 30 левоноргестрел 0,075 мг
мкг- 10 др левоноргестрел 0,125 мг

Тризистон 30 мкг - 6 др. 40 левоноргестрел 0,05 мг Jenapharm, Германия

мкг - 6 др. 30 левоноргестрел 0,075 мг
мкг - 9 др. левоноргестрел 0,125 мг

Три-Мерси 35 мкг - 7 др. 30 дезогестрел 0,05 мг Organon, Нидерланды

мкг -7 др. 30 мкг дезогестрел 0,1 мг
- 7 др. дезогестрел 0,15 мг
и девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры
менструального цикла еще недостаточно стабильны.
С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяются
по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В начале
60-х годов из С-19-нортестостерона растительного проис-
хождения, обладающего хорошим контрацептивным свойством,
были синтезированы прогестагены первого поколения (но-
рэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат). Эти
вешества прогестагенной природы обладали определенными
андрогенными свойствами.
Исследования показали, что прогестагены первого поколения
в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это
позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез новых С-
19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) — второе
поколение. Причем прогестероновая активность левонор-гестрела,
содержащегося в большинстве современных КОК второго
поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с
норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная — во
столько же раз ниже.
Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близ-
ких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное оста-
точное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало начало
производства КОК последнего, третьего поколения (дезо-
гестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти
вещества обладают более выраженными прогестероноподоб-
ными свойствами, что позволило существенно снизить дозу
прогестагена, необходимую для подавления овуляции.
Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-
мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и
андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецеп-
торам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме
того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестре-ла)
более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обес-
печивает его выраженную селективность, т.е. выборочность
взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат
достаточно быстро в организме превращается в левоноргестрел, и
его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства
прогестагена второго поколения.
Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего
Поколения, заключаются в минимизации их влияния на угле-
водный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-
липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.
Комбинированные оральные контрацептивы — самый по-
пулярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты
используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в
Нидерландах — более 40% женщин этой возрастной группы, и
Бельгии и Франции — 50%. В России число пользователей дан-
ного метода составляет 8%, по данным Госкомстата России
(2004).
Помимо высокой эффективности и низкой частоты побоч-
ных эффектов, оральные контрацептивы удобны в примене-
нии (в отличие от многих методов контрацепции), не создают
неудобств в интимной сфере.
Эти препараты повсеместно получили широкое распрост-
ранение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные
препараты принимают более 150 млн женщин. Изменился со-
]став этих препаратов, что привело к повышению их приемле-
!мости и безопасности.
Механизм действия КОК (рис. 2.1) одинаков для всех препа-
ратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонен-
тов и фазности.
Контрацептивное действие ОК осуществляется на различ-
ных уровнях системы гипоталамус—гипофиз—яичники—мат-
ка—маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавле-
ние гонадотропной функции гипофиза посредством торможе-
ния выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гор-
монов, что приводит к торможению овуляции и временной сте-
рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие
оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при
применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много
атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками
сни- жается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает
изме-нения: подвергается быстрой регрессии в
пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной
трансформации, иногда наблюдаются атрофические
изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект.
Также под влиянием гормональных контрацептивов
замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по
ним яйцеклетки.
КОК способствуют изменению биохимического состава
цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических измене-
ний, свойственных нормальному менструальному циклу, дела-
ет ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию спермато-
зоидов.
Таким образом, КОК при правильном применении облада-
ют практически стопроцентной контрацептивной эффектов-
ностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее
объективным показателем контрацептивной эффективности
является индекс Перля, отражающий частоту наступления бе-
ременности у 100 женщин в течение 1 года применения препа-
Рис. 2.1. Механизм действия КОК..
ратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05
до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препаратов
является их хорошая переносимость и обратимость дейн ствия;
помимо высокой надежности они отвечают повышенным
требованиям безопасности.
В целях повышения безопасности назначения средств и ме-
тодов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы
критерии приемлемости использования методов контрацепции.
Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в
соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории.
Причем под состоянием предложено понимать как биологические
особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный
анамнез, так и различные патологические процессы и
заболевания. С тех пор критерии неоднократно пересматривались
и дополнялись новыми рекомендациями, и последний пересмотр
состоялся в 2004 г. (см. Приложение 2).
К категории I должны относиться лица, состояние которых
позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений
при любых обстоятельствах.
К категории II - пользователи, у которых преимущества
метода превышают теоретический или реальный риск его ис|
пользования.
К категории III следует относить пользователей, которым
метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его ис-
пользования обычно превышает преимущество. Исключение
составляют случаи, когда более подходящий метод или средство
недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции
женщине, отнесенной к категории III, требует тща| тельной
клинической оценки и доступности клинического на-| блюдения.
Категорию IV составляют лица, которым из-за высокого риска
расстройства здоровья противопоказано использование метода
контрацепции.
Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с
одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать
потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой
— позволило существенно сократить список абсолютных
противопоказаний к гормональной контрацепции.
Абсолютными противопоказаниями к применению комби-
нированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV)
являются:
• наличие множественных факторов риска сердечно-сосу-
дистых заболеваний;
• артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД
диаст. > 100 мм рт.ст.);
 . тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нару-
шение мозгового кровообращения, церебро-васкулярные
инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);
• хирургические операции с длительной иммобилизацией;
• тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, недостаточ-
ность протеина S и др.);
• заболевания клапанов сердца с осложнениями;
• мигрень с неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в со-
четании с другими сосудистыми заболеваниями, или дли-
тельностью более 20 лет;
• острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в
стадии декомпенсации;
• доброкачественные или злокачественные опухоли печени;
• маточные кровотечения неясной этиологии;
• рак молочной железы в настоящее время;
• кормление грудью до 6 нед. после родов;
• беременность;
• курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35
лет.
Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстро-ген-
гестагенных препаратов на сердечно-сосудистую систему.
Обобщая результаты эпидемиологических исследований, можно
сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием
ОК не является фактором риска и статистически достоверно не
связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний,
если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная
предрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые
заболевания, ожирение, курение) (см. раздел «Системные
эффекты КОК»).

Сравнительная характеристика прогестагенов,

входящих в состав современных КОК
Прогестагены относятся к стероидным гормонам. Механизм
их действия связан с воздействием на стероидные рецепторы.
Первой структурой, с которой взаимодействуют прогестагены в
процессе реализации биологической активности на клеточном
уровне, является плазматическая мембрана клеток-мишеней. На
ней расположены специфические рецепторы, которые
выполняют очень важные функции. Во-первых — это этап
узнавания, идентификации соответствующего гормона; во-
вторых, при связывании с гормоном происходит изменение
Функционального состояния клетки за счет изменения прони-
цаемости мембран для различных ионов, изменения активное-
ти ферментов, образования вторичных посредников внутри
клетки. Это опосредует негеномные эффекты прогестагенов,
которые развиваются быстро, в течение нескольких минут или
часов. Проникая внутрь клетки, прогестагены связываются с
цитозольными рецепторами, представляющими собой ядер-
ные белки. В результате изменяется транскрипция специфи-
ческих генов, что обуславливает физиологические и морфоло-
гические изменения в органах мишенях. Это геномные, мед-
ленные эффекты прогестагенов. Они развиваются в течение
нескольких часов и даже суток.
Существует 5 типов стероидных рецепторов: для глюкокор-
тикоидов, минералокортикоидов, эстрогенов, гестагенов и ан-
дрогенов. Прогестерон и прогестагены специфически связыва-
ются с гестагенными рецепторами, но могут в той или иной ме-
ре связываться и с другими типами стероидных рецепторов,
что определяет особенности их действия. Так, прогестерон и
дроспиренон помимо гестагеных рецепторов связывается с ми-
нералокортикоидными рецепторами, что обуславливает их ан-
тиминералокортикоидное действие, медроксипрогестерона
ацетат — с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому он об-
ладает небольшой глюкокортикоидной активностью, ряд гес-
тагенов (ципротерона ацетат, хлормадинон, диеногест, дроспи-
ренон) связываются с андрогенными рецепторами.
Следует подчеркнуть, что контрацептивное действие гор-
мональных препаратов обусловлено в основном действием
прогестагенов. Эстрогены лишь потенциируют тормозящий
эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамо-ги-
пофизарной системы и яичниковом уровне. Кроме этого, про-
гестагены замедляют перистальтику маточных труб, в связи с
чем затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки;
оказывают антиимплантационный эффект, обусловленный
ранней секреторной трансформацией эндометрия и, наконец,
повышают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет про-
движение сперматозоидов в полость матки. Каждый из пере-
численных механизмов в отдельности способен обеспечить
контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных
препаратах обеспечивает высокую надежность метода.
В настоящее время синтезировано большое количество раз-
нообразных прогестагенов, что открывает большие возмож-
ности для индивидуального выбора гормонального препарата.
Это особенно важно в виду того, что на сегодняшний день мы
имеем фактически один синтетический эстроген — этинилэст-
радиол, входящий в состав КОК; его основная функция — кон-
троль менструального цикла, т.е. предупреждение межменст-
руальных кровянистых выделений, обусловленных действием
прогестерона на эндометрий. Прогестагены подразделяются на
две группы: производные прогестерона и 19-нортестостерона
(рис. 2.2). Химическая структура последних близка к натураль-
ному прогестерону. Производные прогестерона при приеме
внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним отно-
сятся: дидрогестерон, хлормадинона ацетат, мегестрола ацетат,
медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат.
Дальнейшие интенсивные исследования и разработки в об-
ласти гормональной контрацепции в течение последних лет,
казалось бы, сделали невозможным дальнейшее улучшение
гормональных контрацептивов. Однако, сосредоточив внимание,
в первую очередь, на дополнительных эффектах гестаге-нов,
ученые в 1980 г. разработали прогестаген диеногест, не со-
держащий этинильной группы в положении 17а, который со-
четает преимущества производных прогестерона и 19-норсте-
роидов.
В последние годы синтезирован новый прогестаген — про-
изводный спиролактона — дроспиренон.
Производные 19-нортестостерона используются в клини-
ческой практике наиболее часто. Они подразделяются на 2
группы: производные норэтистерона и производные лево-
норгестрела.

Рис. 2.2. Классификация прогестагенов.

 К норэтистероновой группе относятся норэтистерон, нор-
этинодрел, этинодиола диацетат, линестренол. Все они в орга-
низме метаболизируются до норэтистерона и только тогда ста-
новятся биологически активными, так как только норэтистерон
связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в
печени уменьшает их биологическую активность на 40%, по-
этому для получения контрацептивного эффекта необходимы
высокие дозы.

Дидрогестерон
Дидрогестерон — это ретропрогестерон, стереоизомер про-
гестерона с добавочной двойной связью между атомами угле- '
рода в положениях 6 и 7. Молекула ретропрогестерона отличается
от молекулы прогестерона переходом метиловой группы углерода
10 с позиции р в позицию а и гидрогена С19 с позиции а в
позицию р. Дидрогестерон - высокоселективный про-гестаген,
который почти полностью связывается с рецептором
прогестерона. Хотя эта связывающая способность менее выра-
жена, чем у прогестерона, его биодоступность лучше и доза для
достижения пролиферации эндометрия меньше в 10-20 раз, чем у
других прогестагенов. В результате этой селективности эффекты,
обусловленные связыванием с другими рецепторами,
минимальны.

Производные прогестерона
(17а-гидроксипрогестерона)
Позиция 17 является главным фактором, определяющим
активность прогестагенов. Присоединение гидроксильной группы
к прогестерону в позиции 17 приводит к потере прогес-тагенной
активности. Хотя 17сх-гидроксипрогестерон гормонально
неактивен, образование сложных эфиров с ацетатом вызывает
слабую прогестагенную активность, а с капроатом — высокую
активность; 17-оксипрогестерона капроат (17-ОПК) используется
в клинике в виде внутримышечных инъекций для лечения
гиперпластических процессов эндометрия.

Хлормадинона ацетат
После перорального применения хлормадинона ацетат быстро
всасывается и почти не подвергается первому этапу метаболизма
в печени. Поэтому его биодоступность равна приблизительно
100%. Хлормадинона ацетат накапливается в жировой ткани и
медленно выводится из организма: за 7 дней только 34% дозы
препарата. Наиболее важный метаболит — 3-
гидроксихлормадинона ацетат, который определяет 70% ан-
тиандрогенной активности хлормадинона ацетата.
 Ципротерона ацетат
Биодоступность ципротерона ацетата около 100%. Он не
связывается с глобулинами, связывающими половые гормоны
(ГСПГ), и глобулинами, связывающими кортикостероиды (ГСК),
но 93% связывается с сывороточным альбумином. Препарат
накапливается в жировой ткани и медленно выводится.
Ежедневное введение высоких доз ципротерона ацетата приводит
к накоплению и созданию депо препарата. Основные мета-
болические функции ципротерона ацетата — гидроксилирова-ние
и деацетилирование.
Ципротерона ацетат, содержащийся в Диане-35, обладает
выраженной антиандрогенной активностью (рис. 2.3). После
приема Диане-35 ципротерона ацетат полностью абсорбируется
из ЖКТ. После приема внутрь 1 драже Диане-35 Стах достигается
через 1,6 ч и составляет 15 нг/мл. Ципротерона ацетат
практически полностью связывается с альбумином плазмы крови,
приблизительно 3,5—4,0% находится в свободном состоянии.
Поскольку связывание с белками неспецифично, изменения
уровня ГСПГ не влияют на фармакокинетику ципротерона
ацетата. Фармакокинетика препарата двухфазна с периодом
полувыведения (Т1/2) 0,8 ч и 2,3 сут. соответственно для первой и
второй фазы. Общий плазменный клиренс составляет 3,6
мл/мин/кг. Ципротерона ацетат биотрансформируется путем
гидроксилирования и конъюгирования. Выводится пре-
имущественно в виде метаболитов с мочой и желчью в соотно-
шении 1:2, небольшая часть — в неизмененном виде с желчью.
Т[/2 для метаболитов ципротерона ацетата составляет 1,8 сут.

Рис. 2.3. Химическая структура ципротерона ацетата.

 Ципротерона ацетат нашел применение при всех формах
гиперандрогении, в том числе при надпочечниковой и яични-
ковой.

Производные 19-нортестостерона

Левоноргестрел
Левоноргестрел (ЛНГ) является одним из наиболее сильно-
действующих прогестагенов. Это синтетическое соединение,
родственное норэтистерону, обладает наиболее выраженным
сродством к рецепторам прогестерона, прочно связывается с
ними.
Левоноргестрел быстро всасывается после перорального
применения. Его биодоступность составляет 100%, и пик кон-
центрации в плазме — между 1 и 3 ч после введения. 47,5% ле-
воноргестрела связывается с ГСП Г, 50% — с альбумином сыво-
ротки и 2,5% циркулируют в свободном состоянии. Левонор-
гестрел вызывает 50% снижение уровня ГСП Г. Левоноргестрел
прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона
и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было
предварительных превращений. Левоноргестрел уже более 20 лет
используется в составе оральных контрацептивов, обладая
хорошей приемлемостью. ЛНГ метаболизируется в эндометрии
не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное влияние
на эндометрий.
К производным левоноргестрела относятся дезогестрел,
норгестимат, гестоден — прогестагены третьего поколения (рис.
2.4).
Левоноргестрел не связывается с рецепторами эстрогенов, а
следовательно, не оказывает эстрогенного эффекта, но обладает
незначительным андрогенным действием (см. табл. 2.4). Однако
следует отметить, что дозы левоноргестрела, применяющиеся для
контрацепции, настолько малы, что они не вызывают симптомов
гиперандрогении, за исключением акне.

Дезогестрел
Дезогестрел — пропре парат. Его активность основана на
трансформации в 3-кето-дезогестрел, главный метаболит, обра-
зующийся in vivo. Биодоступность составляет 62—81 %, пик кон-
центрации в плазме — через 1,0—1,15 ч после введения. Связы-
вание с белками плазмы высокое: 32% связывается с ГСПГ, 66%
— с сывороточным глобулином и альбумином и 2% остается в
свободном состоянии. Дезогестрел быстро и почти полностью
абсорбируется из ЖКТ; при этом он метаболизируется до
этоногестрела. Дезогестрел биотрансформируется в печени с
 Дезогестрел

Рис. 2.4. Химическая структура 19-норгестагенов.

 Таблица 2.4
Биологическая активность прогестагенов
Прогестаген
Актив нось
Прог Агт Аэ Аанд Гк
Э Анд
Амк
Прогестерон + + + - - + + +
Дидрогестерон + - + - - + - +
Медрогестон + + + - - + - -
Произ водные 17а-гидроксипр огестер она
Хлормадинона ацетат + + + - - + + - •
Ципротерона ацетат + + + - - ++ + -
Мегестрола ацетат + + + - + + + -
Медроксипрогестерона ацетат + + + - + - + -
п роизвод ные 19- норпрогес терона

Номегестрола ацетат + + + - - + - -
Промегестон + + + - - - - -
Тримегестон + + + - - ± - +
Произво дные спиронола стона

Дроспиренон — —
+ + +
+ + _

ПРОИЗВОД ныe19 нортесто терона

Норэтистерон + + + + + - - -
Линестрол + + + + + - - -
Норзтинодрел ± + + + ± - - '-
Левоноргестрел + + + - + - - -
Норгестамат + + + - + - - -
Дезогестрел + + + - - - - -
Гестоден + + + - - - + +
Диеногест + + + + - + - -
+ активная; ± слабоактивная; - неактивная
Прог - прогестагенная; Агт - антигонадотропная; Аэ -антиэстрогенная; Э — эстроген-
ная; Анд — андрогенная; Аанд — антиандрогенная; Гк — глюкокортикоидная; Амк —
антиминералежортикоидная

образованием активного метаболита 3-кето-дезогестрела. Т1\2

для дезогестрела составляет в среднем 31 ч. В исследованиях
было установлено, что 3-кето-дезогестрел обладает высоким
сродством к рецепторам прогестерона и низким — к рецепторам
аНдрогенов,низким сродством к ГСПГ и даже в высоких кон-
центрациях не вытесняет из связи с ним андрогены. В дозе 60 мкг
дезогестрел надежно подавляет овуляцию. Для полной
трансформации эндометрия достаточно 2 мкг дезогестрела.
Гестоден
Гестоден не относится к категории пропрепаратов и всасы-
ватеся без трансформации, поэтому его биодоступность со-
ставляет практически 100%. После приема внутрь гестоден
быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Стах гестодена
достигается через 1 ч и составляет 3,5 нг/мл. Гестоден в основном
(около 69%) связывается с ГСПГ. При ежедневном приеме
(например, 1 драже Логеста) наблюдается накопление гестодена в
сыворотке крови, при этом средний уровень гестодена во второй
половине цикла (после 2 нед. приема) приблизительно в 4 раза
выше, чем в начале приема препарата. Благодаря спе-
цифическому связыванию гестодена с ГСПГ повышение уровня
последнего сопровождается практически параллельным по-
вышением уровня гестодена в сыворотке крови. После 3 циклов
приема препарата степень индукции ГСПГ в цикле больше не
меняется. Гестоден выводится из организма только в виде
метаболитов. Скорость метаболического клиренса из сыворотки
составляет 0,8 мл/мин/кг. Метаболиты выводятся почками и
через кишечник в соотношении 6:4. Т1/2 метаболитов гестодена
составляет 24 ч.

Норгестимат
Норгестимат является гестагеном, производным 19-нортес-
тостерона с оксимной группой в положении СЗ. Норгестимат
сроден с норэтиндроном в том плане, что оба они являются 19-
норстероидами, образующимися в результате отщепления С19-
метильной группы от основной стероидной молекулы (см. рис.
2.4). В норгестимате, однако, с С13 связана этиловая группа (-
СН2-СН3), в то время как в молекуле норэтинодрона на С13
обнаружена метиловая группа (-СН3). Кроме того, норгестимат
является ацетатом, в котором ацетильная группа (О-СО-СН3)
связана с С17. Ключевое различие состоит в том, что молекула
норгестимата имеет оксимную группу (C=N-OH) в положении 3,
тогда как в молекуле норэтиндрона в этом положении находится
кетогруппа (С=0)5. Норгестимат является полностью
биологически активной левовращающей формой. Поскольку
кетогруппа, связанная с СЗ, является типичной для соединений,
обладающих андрогенной активностью, ее замена оксимной
группой может способствовать снижению андрогенной
активности норгестимата по сравнению с норгестрелом.
 Через 5 ч после применения в сыворотке крови женщины
обнаруживаются лишь небольшие уровни норгестимата. Он
быстро всасывается, метаболизируется и превращается в свой
основной метаболит, 17-деацетата норгестимат (норэльгестро-
мин), который реализует его гестагенные эффекты.
Прогестагенная активность норгестимата и его основного
метаболита сходна с таковой у прогестерона.
Норгестимат обладает слабой андрогенной активностью и не
влияет на позитивные метаболические эффекты эстрогенов, в
особенности на эстрогензависимое увеличение уровней ли-
попротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Диеногест
Особенность «гибридных» гестагенов, к которым относится
диеногест, заключается в том, что они объединили преимущества
19-НС и производных прогестерона (рис. 2.5).
Фармакологический профиль диеногеста отличается высокой
специфичностью в отношении гестагенных рецепторов
(связывается только с данным типом рецепторов). Обладая
сильным и избирательным действием на эндометрий, диеногест
не имеет эстрогенной, антиэстрогенной и андрогенной ак-
тивности. В то же время препарат имеет клинически значимую
антиандрогенную активность (рис. 2.6). Антигонадотропное
действие, т.е. способность ингибировать секрецию фоллику-
лостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, выражено у
диеногеста слабо. Антиовуляторный эффект у женщин дос-
тигается в основном за счет периферических механизмов, таких
как подавление преовуляторного пика 17-(3-эстрадиола.
Важной особенностью диеногеста является его благоприятное
действие на ЦНС. Клинические исследования показали, что при
применении диеногеста улучшается сон, повышается

Рис. 2.5. Химическая структура диеногеста.

Рис. 2.6. Антиандрогенное действие диеногеста.

концентрация внимания и способность к запоминанию,

уменьшается раздражительность и депрессия (Bocker R., Но-
ЬегН., 1994).
Диеногест полностью всасывается в ЖКТ, не подвергается пре-
системному метаболизму и имеет высокую биодоступность (более
90%). Для диеногеста характерна высокая Стах (23,4 нг/мл), кото-
рая в 1,5 раза выше, чем у норэтистерона, и практически в 10 раз
выше, чем у других производных 19-НС.
Наличие андрогенной активности - это дополнительные
показания к назначению диеногеста при лечении акне, гирсу-
тизма, андрогенетической алопеции и себореи.
На российском рынке имеется низкодозированный моно-
фазный комбинированный оральный контрацептив Жанин,
который содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста.

Дроспиренон
Дроспиренон является производным спиронолактона и с
фармакологической, клинической и физиологической точек
зрения тесно связан с прогестероном (см. рис. 2.7).
На основе дроспиренона был создан комбинированный мо-
нофазный контрацептив Ярина, каждая таблетка которого со-
держит 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола, который
обладает антиминералокортикоидной активностью, что
обуславливает умеренный диуретический эффект дроспирено-
 Спиронолактон - Дроспиренон
антагонист альдостерона

Рис. 2.7. Химическая структура дроспиренона.

на, без изменения электролитного баланса. Дроспиренон обладает

умеренно выраженным антиандрогенным эффектом, хотя он
менее выражен, чем у ципротерона ацетата. В основном этот
эффект проявляется благоприятным косметическим действием
контрацептива на кожу. Подобно прогестерону, дроспиренон
имеет высокое сродство к рецепторам прогестерона и
минералокортикоидов и низкое сродство к рецепторам
андрогенов. Но в отличие от прогестерона, дроспиренон не
связывается ни с глюкокортикоидными, ни с эстрогеновыми
рецепторами (см. табл. 2.4).

Биологическая активность прогестагенов

Прогестагены различаются по своим свойствам, и каждый тип
прогестагенов имеет свои преимущества и свои недостатки. Как
известно, все прогестагены, поступая в кровь, могут связываться
с различными рецепторами (к прогестерону, тестостерону,
эстрогену, минералокортикоидам и т.д.), с чем связаны
особенности их биологического действия, но все они обладают в
первую очередь гестагенным действием различной степени
выраженности, однако могут обладать и другими свойствами (см.
табл. 2.4).
Производные прогестерона обладают гестагенным действием
и не оказывают ни эстрогенного, ни андрогенного влияния на
организм. Производные тестостерона, относящиеся к нор-
этинодроновой группе, обладают гестагенным действием, не-
значительным эстрогенным и не оказывают андрогенного эф-
фекта.
Выраженность гестагенного эффекта прогестагенов обус-
ловлена различным их сродством к рецепторам прогестерона.
Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях организ-
ма женщины. В частности, в головном мозге, костной системе,
сосудистой стенке, в матке, в клетках цервикального канала,
мочевого пузыря, в тканях молочной железы, стенках сосудов и
т.д. И именно с этим связано как контрацептивное действие
прогестагенов, так и их возможное системное влияние на орга-
низм женщины.
Все прогестагены индуцируют характерные изменения эн-
дометрия. Конечный результат прогестагенной активности за-
висит от метода и времени введения препарата. Эта активность
широко варьирует и часто зависит от дозы, необходимой для
трансформации эндометрия, называемой «дозой трансформа-
ции».
Синтетические половые гормоны проникают в клетки-мишени
путем пассивной диффузии. Способность половых гормонов
проникать в клетки-мишени регулируется глобулином,
связывающим половые гормоны (ГСПГ), и другими белками,
например альбуминами. Глобулины связывают природные по-
ловые стероиды и большинство синтетических прогестагенов в
большей степени, чем альбумины; поэтому ГСПГ является
главным регулятором скорости распределения в плазме и мета-
болического клиренса большинства половых гормонов. Пока
половой стероид связан с ГСПГ, он не может выполнять свою
биологическую функцию, которая осуществляется свободной или
не связанной с ГСПГ фракцией стероида. Чем выше в крови
концентрация ГСПГ, тем ниже концентрация свободной фракции
используемого полового стероида.
Норгестрел и гестоден обладают относительно высоким аф-
финитетом к ГСПГ. Степень связывания с ГСПГ дезогестрела
намного ниже и в высоких концентрациях не вытесняет из связи с
ним андрогены, а норгестимат и его основной метаболит
норэльгестромин обладают практически нулевым аффинитетом к
ГСПГ. Действительно, 98% циркулирующих в крови
норгестимата и норэльгестромина связано с альбумином, и по-
этому они легче проникают в клетки-мишени, обеспечивая
быстрый фармакологический эффект.
С клинической точки зрения важно, что ГСПГ связывает
тестостерон. При достаточно высоких концентрациях ГСПГ
способен снижать уровни тестостерона и уменьшать его пре-
вращение в дегидротестостерон в некоторых тканях.
Эстрогены стимулируют гепатоциты к выработке ГСПГ и
Других глобулинов, тогда как некоторые гестагены уменьшают
этот эффект, отчасти вследствие присущего им андрогенного
эффекта. У женщин, использующих оральные контрацептивы,
содержащие в качестве прогестинового компонента левонор-
гестрел и норэтиндрон, циркулирующий в крови ГСПГ не дос-
тигает уровней, достаточных для клинически значимого свя-
зывания свободного тестостерона. В отличие от левоноргест-рела
и норэтиндрона, норгестимат не уменьшает стимулированную
эстрогенами выработку ГСПГ. ОК, содержащие норгестимат, в 3
раза повышают концентрацию ГСПГ в крови, что в свою очередь
приводит к снижению на 50% уровня свободного тестостерона.
Эти изменения трансформируются в клинически благоприятные
эффекты при некоторых гиперандроген-ных состояниях.
Способность дезогестрелсодержащих КОК повышать уровень
ГСПГ и снижать содержание свободного тестостерона объясняет
их лечебное действие в отношении кожных проявлений акне и
себореи.
Более подробное описание возможного системного действия
прогестагенов на организм женщины представлено в разделе
«Пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только
прогестаген».

Антиминералокортикоидный эффект прогестагенов

Не очень широко известно, что эстрогены, особенно слабо
метаболизируюшийся этинилэстрадиол, так же как прогестерон,
частично обладают антагонистическим действием на ре-нин-
ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая
регулирует солевой баланс и артериальное давление. Ренин-
ангиотензин-альдостероновая система — это функциональная
система, очень важная для жизни (рис. 2.8), которая регулирует
содержание в организме натрия и калия, а также кровяное
давление.

Рис. 2.8. Схематическое изображение циклического контроля РААС.

 Ренин — это энзим, который образуется в почках и секрети-
руется в повышенном количестве, если падает кровяное давление
или имеется дефицит натрия. Ренин расщепляет ангиотен-зин I в
плазме путем гидролиза ангиотензина (субстрат ренина),
образующегося в печени; затем происходит дегидратация
ангиотензина I, что превращает его с помощью ангиотензин-
конвертирующего энзима в ангиотензин II и дипептид. Ангио-
тензин П является мощным вазоконстриктором, кроме того, он —
главный стимулятор секреции альдостерона корой надпо-
чечников. Альдостерон связывается с внутриклеточными ре-
цепторами дистальных отделов нефронов и увеличивает резор-
бцию натрия и жидкости; экскреция калия также увеличивается.
Если дефицит натрия вызывает активацию РААС, то воз-
вращение системы в состояние равновесия происходит за счет
увеличения уровня альдостерона в плазме, в результате чего
увеличивается канальцевая резорбция натрия. Если причиной
активации РААС было падение кровяного давления, нарушение
корректируется за счет вазоконстрикторного действия ан-
гиотензина II и повышения чувствительности кровеносных со-
судов в результате натрийсохраняющего эффекта альдостерон.
Физиологический 17|3-эстрадиол и синтетический этинил-
эстрадиол вызывают увеличение уровня ангиотензина в печени в
3,5 раза в течение нескольких дней. Индуцированный эс-
трогенами ангиотензиноген, как показано выше, превращается в
ангиотензин I с помощью ренина и в ангиотензин II с помощью
ангиотензин-конвертирующего энзима.
В то время как эстрогены увеличивают задержку жидкости за
счет влияния на ангиотензиноген, прогестерон противодействует
этому эффекту: он связывается с альдостероновыми рецепторами
и препятствует минералокортикоидному эффекту
адренокортикальных гормонов. Прогестагены в составе КОК не
обладают этой диуретической способностью прогестерона,
поэтому они не могут противодействовать задержке жидкости,
вызванной эстрогенами.
Половые гормоны не только оказывают влияние на ренин-
ангиотензин-альдостероновую систему, но также и на задержку
натрия и жидкости в интерстициальных пространствах ор-
ганизма. Это свидетельствует о том, что некоторые стероидные
гормоны яичников играют важную роль в балансе жидкости в
организме и, следовательно, в развитии отеков.
Дроспиренон — первый прогестаген, включенный в состав
КОК, который обладает антиминералокортикоидной актив-
ностью и может противодействовать возникновению отеков,
вызванных действием эстрогенов. Этим объясняется умерен-
ный диуретический эффект дроспиренона, при этом он не вы-
зывает изменений электролитного баланса при назначении его] в
комбинации с этинилэстрадиолом.
Успешное применение прогестагенов, как и любых других
гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета
противопоказаний к применению, знания основ клинической
фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений
и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от
возраста, состояния здоровья и переносимости препарата.
Биологическое действие различных прогестагенов пред-1
ставлено на рисунке 2.9.
Таким образом, в настоящее время синтез новых прогести-
нов, и в том числе прогестинов с антиминералокортикоидны-ми
свойствами, позволяет дифференцированно подойти к на-
значению контрацепции и вносит еще один серьезный вклад в
эволюцию контрацепции.

Рис. 2.9. Прогестероновое дерево (Gynaecology Forum Vol.9, №2, 2004).

 СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК
Уже спустя несколько лет после появления комбинированных
пероральных контрацептивов на мировом рынке лекарственных
препаратов стали накапливаться данные о негативном их
воздействии на различные органы и системы. Наиболее се-
рьезными осложнениями при приеме КОК принято считать
возможное развитие нарушений циркуляторной и коагуляци-
онной систем организма, а также влияние на функциональную
активность печени.

Влияние КОК на сердечно-сосудистую систему

В литературе широко обсуждается вопрос о связи гормо-
нальной контрацепции с риском развития сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ). Актуальность изучения влияния ОК на
развитие сердечно-сосудистой патологии обусловлена име-
ющимися данными о ее ведущей роли среди причин смертности.
Эпидемиологическая связь между КОК, особенно ранних
поколений, и сосудистой патологией доказана многими иссле-
дователями. Однако следует помнить, что любое эпидемиоло-
гическое исследование в состоянии установить лишь связь между
двумя событиями, но не прямую причинную зависимость.
Одним из основных возможных побочных эффектов ОК яв-
ляется развитие сердечно-сосудистых заболеваний, а именно:
венозного тромбоза, осложненного легочной тромбоэмболией
или без таковой; цереброваскулярных поражений (инсульт или
субарахноидальные кровоизлияния); острого инфаркта миокарда
и ишемической болезни сердца. В 1970 г. были опубликованы
результаты двух больших проспективных исследований
(Королевский колледж практикующих врачей и Оксфордская
организация планирования семьи), посвященных оценке влияния
дозировки эстрогенного компонента в КОК на развитие ССЗ.
Было выявлено наличие повышенного риска венозных тромбозов
(см. рис. 2.10), инфаркта миокарда и инсультов при
использовании КОК, содержащих более 50 мкг эстрогена. В
дальнейшем были проведены другие исследования, основанные
на использовании низкодозированных КОК (менее 50 мкг
эстрогенного компонента). Повышения риска развития инфаркта
миокарда в этих исследованиях отмечено не было. Авторы
высказали предположение, что различия в результатах
исследований могут быть обусловлены как применением КОК с
низкой дозировкой, так и изменениями в практике их назначения,
связанными с лучшим обследованием женщин с целью
выявления противопоказаний. Риск возникновения инфаркта
Рис. 2.10. Зависимость межцу дозой эстрогена КОК и венозным
тромбозом.

миокарда увеличивается у женщин с семейной предрасполо-

женностью, у курящих женщин старше 35 лет (рис. 2.11), у па-
циенток с гипертензией, гиперлипидемией, ишемической бо-
лезнью сердца и сахарным диабетом (Hubert L.A. et al., 1983;|
Castelli W.P., 1988; Hodger J.K., Hearn J.P., 1989; Johansson E.J
1998).

Рис. 2.11. Риск кардиоваскулярных заболеваний у курящих женщин.

 • Группа 1: принимавшие КОК в прошлом
• Группа 2: принимающие КОК в настоящем

Рис. 2.12. Относительный риск развития инсульта при использовании

КОК.

Что касается риска цереброваскулярньгх заболеваний (ин-

сультов), то в настоящее время у женщин, использующих гор-
мональные контрацептивы, он крайне невелик (рис. 2.12). По-
вышение его отмечается лишь у курящих женщин старше 35 лет
(Vessey M.P. et al., 1984; Frussetti F. et al., 1994; Hanna-ford P.C. et
al., 1994). Исследование в Дании показало, что риск
тромбоэмболического инсульта при более низкой дозе ОК со-
ставляет только 1/3 от этого показателя при приеме высокодо-
зированных контрацептивов. (Bloemenkammp К., Rosen-daal F.R.,
Helmerhost F, 1995).
Предварительный анализ смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний среди женщин старше 40 лет показал, что после
использования низкодозированных препаратов риск развития
инфарктов и инсультов значительно снижается по сравнению с
женщинами, использующими высокодозированные препараты
(Speroff L., Glass R.H., Kase N.G., 1994). Число лиц, страдающих
сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них
среди женщин активного репродуктивного возраста крайне
низка, и употребление современных низкодози-рованных КОК
практически не создает дополнительной угрозы для некурящих
женщин и пациенток, не имеющих других факторов риска
возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Среди
курящих женщин, страдающих гипертонией, относительный риск
возникновения ишемии и инсульта на фоне использования КОК в
1,5 раза выше.
Кроме того, отмечено, что с прогрессивным снижением дозы
эстрогена в таблетке частота венозных тромбоэмболических
осложнений у женщин, использующих О К, также снижается.
В США было обследовано 65 000 женщин в течение 1977 г. и
1982 г. — это периоды времени, когда многие женщины перешли
от высокодозированных препаратов к низкодозирован-ным КОК.
Было отмечено уменьшение числа случаев тромбоза на 75%,
причем снижение содержания эстрогенов в ОК отражало почти
параллельное снижение количества случаев тромбоэмболии
(Beck J.G., Davies D.K., 1987).
Обобщение результатов нескольких сравнительных иссле-
дований позволило определить абсолютную частоту венозных
тромбоэмболии у женщин, использующих различные КОК.
Диагноз венозной тромбоэмболии был поставлен 8 пациенткам на
10 000 женщин в год среди принимающих препараты,
содержащие 50 мкг эстрогена; 4,1 - на 10 000 женщин в год среди
принимающих препараты, содержащие 30—35 мкг эстрогена, и
2,3 - на 10 000 женщин в год среди популяции молодых женщин,
не принимающих КОК (Beller F.K., Ebert С, 1990; Brascen M.B.,
1990; Throgood M., 1992).
В 1995 г. профессор Richard Farmer (Великобритания) про-
анализировал данные, полученные при обследовании 697 000
женщин, получавших КОК Выяснилось, что частота развития
венозных тромбозов составляет: 1,1 на 10 000 женщин в год
среди не принимающих КОК; 3,0 на 10 000 женщин в год среди
принимающих низкодозированные препараты. В то же время при
беременности частота венозных тромбозов составила 5,9 на 10
000 женщин в год (World Health Organization, 1995).
В 1988 г. появились данные о том, что доза эстрогенов не яв-
ляется единственным фактором, определяющим повышенный
риск развития венозного тромбоза и сердечно-сосудистых
осложнений; определенную роль может играть и гестагенный
компонент (Meade T.W., 1988). Эти исследования показали, что]
эстрогены вызывают повышение коагуляционной способности
крови, а гестагены неблагоприятно влияют на метаболизм
липидов.
Согласно результатам многоцентровых исследований, средняя
частота эпизодов нефатального тромбоза у женщин, ис-
пользующих различные виды КОК, составляет: для препаратов,
содержащих левоноргестрел, - 16,1 случая на 100 000 женщин в
год; дезогестрел — 29,3; гестоден - 28,1. У женщин, ис-|
пользовавших КОК в прошлом, но не использующих в настоящее
время, этот показатель составляет 3,8 случая на 100 000 женщин в
год (Jick H., Jick S.S., Gurewich V. et al., 1995).
Повышенный риск развития тромбоэмболических ослож-
нений при использовании препаратов третьего поколения ис-
следователи связывают с тем, что 86—90% врачей, рекомендо-
вавших эти КОК, назначали их пациенткам с факторами риска
JJJJHимеющим противопоказания к их применению. Подобный
подход был связан со снижением настороженности врачей и
недоучетом противопоказаний.
Большой интерес также представляет влияние КОК на уро-
вень артериального давления крови. Известно, что у части
женшин при приеме ОК отмечается очень незначительное его
повышение. При использовании высокодозированных КОК
наблюдается повышение систолического АД на 5—6 мм рт.ст,
диастолического — на 2—3 мм рт.ст. Вероятно, это связано как с
эстрогенным компонентом КОК, так и с гестагенным. После
прекращения использования гормональных контрацептивов
кровяное давление нормализуется. У женщин с нормальным ДД
использование низкодозированных КОК не приводит к развитию
гипертензии (Qifang S. et al., 1994).

Влияние КОК на гемостаз

Считается, что прием КОК повышает активность свертыва-
ющей системы крови, но это повышение зависит от дозы гор-
монов, особенно эстрогенньгх, и изначального состояния ге-
мостаза женщины.
Как известно, система гемостаза состоит из двух взаимо-
уравновешивающих друг друга компонентов — это свертываю-
щая система, состоящая из коагулянтов и антикоагулянтов и
способствующая образованию фибрина и тромбина, и фибри-
нолитическая система, которая предупреждает избыточное об-
разование тромботических масс, обеспечивает элиминацию
остатков тромба, его рост и распространение по сосудистой
системе.
Свертывающая система крови в основном функционирует по
пути активации перехода протромбина в тромбин с одновре-
менным превращением фибриногена в фибрин. Активаторами
подобного превращения служат проэнзимы протромбин и пре-
калликреин, факторы свертывания X, IX, VII, XI и XII, а также
кофакторы, регулирующие ферментную специфичность (факторы
V, VII, тканевой фактор свертываемости, высокомолекулярный
кининоген). В противовес этим изменениям одновременно
включаются два ингибирующих свертывание фактора —
ингибитор тромбина антитромбин III и активаторы плазмино-
гена — белки С и S. Нарушение этого механизма на каком-либо
этапе ведет к развитию про- или коагуляционного патологичес-
кого состояния. У пациенток с врожденным дефицитом факторов
фибринолиза вероятность развития тромбоза увеличивается даже
без использования гормональных контрацептивов.
Еще в начале 70-х годов было описано снижение уровня ан-
титромбина III у женщин, принимавших КОК, которое связы-
валось с воздействием эстрогенного компонента. Однако а
дальнейшем было доказано, что его уровень, даже при длитель-
ном приеме половых стероидов, редко достигал 60% нормы
(Mammen E.F., 1982). Установлено также, что под воздействием
комбинированных гормональных контрацептивов может
увеличиваться содержание фибриногена, протромбина, плаз-
миногена, VII, IX, X и XII факторов свертывания (Мануилова
И.А., 1993; Алипов В.И., Корхов В.В., 1985; Серов В.Н., Пауков
СВ., 1998).
В большинстве исследований, посвященных влиянию по-
ловых стероидов на гемостаз, рассматриваются тромбоцитар-ньге
реакции, при этом отмечаются признаки гиперагрегации
тромбоцитов, прямо зависящей от длительности применения
контрацепции (Умурзакова М.Ш., 1990).
В последнее время многие исследователи отводят большое
внимание наследственным факторам, предрасполагающим K
возникновению нарушений в системе гемостаза и тромботи-
ческим осложнениям на фоне приема стероидных гормонов.
Например, установлено, что у женщин с семейным дефицитом
антитромбина III, протеинов С и S чаще могут возникать тром-
боэмболические осложнения на фоне приема КОК (СаидоваР.А.,
МакацарияА.Д., 2005).
Интересны также результаты исследований ВОЗ влияния
различных гестагенов в составе оральных контрацептивов на]
риск венозного тромбоза. Оказалось, что использование лево-
норгестрела в составе ОК в 2 раза снижает риск развития ве-
нозного тромбоза по сравнению с гестагенами так называемого
третьего поколения (гестоден и дезогестрел) (WHO, 1995; Jick H.,
Jick S.S., Gurewich V. et al., 1995). Однако минимальные
изменения уровней антитромбина III и свободного протеина Si (до
10 и 20% соответственно) у женщин без наследственной
предрасположенности, а также отсутствие значимых изменений
фибринопептида А (наиболее информативного маркера
коагуляционной активности) позволило сделать вывод об от-
сутствии увеличения риска тромбоза у здоровых женщин
(Jespersen J. et al., 1990). Кроме того, вышесказанное подтверж-
дается тем, что в этом исследовании не обнаружено различий в
воздействии на свертывающую систему крови разных типов
гестагенов.
Значительная роль в поддержании физиологического рав-
новесия в системе гемостаза отводится системе фибринолиза.
Одним из основных активаторов этого процесса является энзим
клеток эндотелия — активатор тканевого плазминогена. Многие
авторы сообщают о снижении этого показателя и повышении
концентрации ингибитора активатора плазминогена
в крови при приеме КОК, что и обуславливает повышение рис-
ка развития тромбоэмболических осложнений (Дубниц-кая
Л.В., 1988; Серов В.Н., Пауков СВ., 1998). Такая активность
может быть проконтролирована путем измерения количества
конечного субстрата гемостатического процесса - продуктов
деградации фибрина (ПДФ). Имеются работы, где ука-
зывается, что при использовании высокодозированных КОК,
содержащих более 50 мкг этинилэстрадиола, уровень ПДФ
увеличивается более чем на 100%, чего не наблюдается при ис-
пользовании низкодозированных препаратов. Это подтверж-
дает зависимость риска развития тромбоэмболических состоя-
ний от дозы эстрогенов в контрацептиве (Winkler U.H., 1994).
Изменять гемостаз и фибринолитические свойства крови
могут также циркулирующие антитела. Наиболее значимый из
них - волчаночный антикоагулянт (ВА). Наличие его в крово-
токе в 5—12% случаев осложняется тромбозом, в 26% — ухудша-
ет прогноз при использовании ОК. Степень риска тромбоэм-
болических осложнений при ВА изучена недостаточно (Мака-
цария Л.Д. и соавт., 2001; Саидова Р.А., Макацария А.Д., 2005).
Таким образом, исследования последних лет не дают осно-
вания предположить, что прием КОК обусловливает актива-
цию свертывающей системы, которая имеет место лишь при
использовании препаратов с высоким содержанием эстрогенов
(в настоящий момент с целью контрацепции не используются)
и практически не наблюдается при использовании низкодози-
рованных КОК. Не имеется и достаточных объяснений эпиде-
миологической связи между их приемом и увеличением числа
тромбоэмболических поражений. Одним из примеров может
служить нераспознанный врачом дефект системы гемостаза,
например врожденный дефицит антитромбина III и протеинов
С и S, который можно было предположить при тщательном
сборе анамнеза, особенно семейного. В критериях ВОЗ по
приемлемости контрацепции даны рекомендации для мини-
мизации риска тромботических осложнений при использова-
нии КОК (см. табл. 2.5).
При наличии указанных в таблице факторов риска КОК,
как правило, не назначаются или проводится дополнительное
Детальное обследование пациентки для решения вопроса о
возможности использования того или иного средства.

Влияние КОК на стенку сосудов

Дискуссия о патогенетической роли половых стероидов в
развитии тромбоза продолжается. В литературе имеются указа-
ния на дополнительные факторы, определяющие гиперкоагу-
ляцию, которые могут участвовать в развитии как венозного,
 Таблица 2.5
Факторы риска тромбозов, которые необходимо активно выявлять при
сборе анамнеза перед назначением КОК
Фактор риска

Наличие миелопролиферативных заболеваний, злокачественных опухолей - абсолютное

противопоказание к назначению КОК

Рецидивирующие тромботические процессы, впервые возникшие в возрасте до 40 лет

Тромбозы у родственников в возрасте до 40 лет

Тромбозы во время беременности или в начале приема КОК в анамнезе

Необычная локализация тромбоза: мезентериальный, почечный, мозговой

Тромбоз после травмы и малых операций в анамнезе

Тромбоз глубоких вен голени в анамнезе

Эмболия легочной артерии в анамнезе

Острый инфаркт миокарда в анамнезе

Синдромы потери плода, антифосфолипидный синдром

так и артериального тромбоза. Такими факторами тромбообра-

зования являются повреждение сосудистой стенки и замедление
скорости кровотока.
Стенка сосудов состоит из 3 слоев: внутренней оболочки,
которая представляет собой тонкий непрерывный пласт клетои
эндотелия; средней оболочки, которая состоит из гладкомы-
шечных клеток, окруженных небольшим количеством колла-j
гена, эластических волокон и соединительной ткани, и наружной
оболочки, состоящей из рыхлой смеси коллагеновых пуч| ков,
эластических волокон, гладких мышечных клеток, фиб-робластов.
Кроме того, в наружном слое расположены питающие
сосудистую стенку сосуды и нервы. Сосудистая стенка -I это
метаболически активный орган, а наличие в нем рецепторов к
эстрогенам и гестагенам (особенно в ее эндотелиальных' и
гладкомышечных клетках) доказывает то, что половые гор-| моны
играют роль в регуляции функций сосудов.
Проведенные исследования дали возможность предположить,
что именно гестагенный компонент оральных контрацептивов
может играть этиологическую роль в развитии некоторых
сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипер-тензия,
ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ин| сульт.
Однако эта гипотеза не совсем верна. На сегодняшний день
известно, что поверхность неповрежденного сосудистого]
эпителия обладает антикоагуляционным потенциалом, обус-
ловленным наличием тромбомодулина или гепариноподобных
молекул.
Анализ данных большого количества экспериментальных и
клинических исследований позволил сделать вывод, что при-
чиной спазма сосудов является вазоконстрикторный эффект
гестагенов в месте нарушения повреждения эпителия и нару-
шения целостности стенки сосуда (рис. 2.13). При ее повреж-
дении антикоагуляционный потенциал меняется на прокоагу-
ляционный с высвобождением ряда тканевых факторов, что ведет
к развитию артериального тромбоза (Colburn P., Вио-nassisi, V.
1978; Kay C.R., 1982; Horwitz K.B., Horwitz L.D., 1982; Lantta M.
et al., 1983; Lin A.L. et al., 1986; Ingegno M.D. et al., 1988;
Bergqvist A. et al., 1993; ВОЗ, 1995; Perrot-Applanat M. et al.,
1995).
Эндотелий — это ткань с высокоактивным метаболизмом,
который участвует в регулировании коагулянтной, агрегацион-
ной, фибринолитической способности крови и влияет на рост
гладкомышечной клетки. Клетки эндотелия продуцируют
простациклин и эндотелий-продуцирующий релаксирующий
фактор (ЭПРФ), которые расширяют, расслабляют сосуды и
снижают агрегацию тромбоцитов, и тромбоксан А2 и эндотелии-
1 (Э-1), которые обладают сосудосуживающим эффектом и
повышают агрегационные свойства крови. Действие ЭПРФ и Э-1
разнится не только на уровне артерий и вен, но и на различных их
участках (Oscher T.F. et al., 1993). На участках поврежденного
атеросклеротическими бляшками эндотелия происходит местное
скопление тромбоцитов, синтезируется и накапливается
тромбоксан, что приводит к спазму артерий и снижению
скорости кровотока (Willerson J.Т. et al., 1989). Кроме того, в
поврежденных клетках эндотелия местная концентрация ЭПРФ и
простациклина крайне низка, а учитывая, что ЭПРФ имеет
период полувыведения несколько секунд и быстро
инактивируется, то его влияние определяется только в непо-
средственной близости того участка, где он синтезируется.

Неповрежденным зндотелий Гиперагрегация тромбоцитов Гиперкоагуляция.

в месте повреждения сосуда Формирование тромба

Рис. 2.13. Механизм образования тромба.

В отличие от этого, Э-1 имеет период полувыведения прибли-
зительно 1 мин, в результате чего это биологически активное
вещество, выделившись в необходимом количестве из непо-
врежденного эндотелия, успевает вызвать эффект и на участке
повреждения, что приводит к локальному диссонансу между
факторами вазодилатации и вазоконстрикции и усугубляет спазм
сосуда.
В исследованиях, посвященных действию стероидов на
уровень ЭПРФ в крови, было выявлено антагонистическое
влияние эстрогенов и гестагенов на его синтез в клетках. Так, у
женщин в постменопаузе, которым был назначен трансдер-
мально эстрадиол (50 мкг), уровень ЭПРФ увеличивался на 40%,
а при дополнительном назначении 1 мг норэтистерона
концентрация этого вещества уменьшалась и была только не-
значительно выше, чем перед лечением (Kuhl H., 1996). Назна-
чение же только гестагенов не выявило изменений концентрации
ЭПРФ в крови.
Что касается исследований, посвященных влиянию стероидов
на концентрацию простациклина и тромбоксана, то изоли-
рованное введение дезогестрела и левоноргестрела не оказывало
влияния на их уровни, в то время как введение КОК, содержащих
те же гестагены, приводило к уменьшению синтеза
простациклина и не оказывало влияния на уровень тромбоксана
(Kuhl H., 1996).
В исследованиях in vitro на изолированных коронарных ар-
териях кроликов различных полов было также показано, что
гестагены оказывают релаксирующий эффект на неповрежденные
сосуды, предварительно обработанные К+ или PGF2a. Доказано,
что они ингибируют проникновение кальция в глад-комышечную
клетку и предотвращают кальцийзависимое сужение
артериального сосуда. Такой же эффект обнаружен и при
воздействии эстрогенов на артерии. Воздействие же КОК на
гладкомышечные клетки недостаточно ясно и требует даль-
нейшего изучения.
Соотношение коллагена и эластина в соединительной ткан ни
артериальных сосудов считается гестагензависимым. Введение
прогестерона повышает синтез эластина, а введение анд-рогенов
— коллагена. Кроме того, в исследованиях, проведенных на
крысах, выявлено уплотнение интимы сосудов при введение
этинилэстрадиола и уменьшение ее плотности при введении
хлормадинона ацетата (Kuhl H., 1996).
Введение стероидов может оказывать влияние и на реологи-
ческие свойства артериальной крови. Различные эксперименты на
животных, где использовали прямые измерения скорости тока
крови, продемонстрировали антагонистическое влияние
эстрогена и прогестерона на этот параметр. В исследованиях на
женщинах было отмечено усиление скорости кровообращения в
маточных артериях в период овуляции и менструации, в то время
как в лютеиновой фазе отмечалось его снижение.
Было обнаружено, что введение 50 или 100 мг эстрадиола
трансдермально или 0,5 мг 2 раза в день per os женщинам, на-
ходящимся в периоде постменопаузы и не имеющим тех или
иных сердечно-сосудистых заболеваний, приводит к увеличению
скорости тока крови на 50%, а последующее дополнительное
введение 10 мг медроксипрогестерона ацетата приводит к ее
снижению до исходных значений (Kuhl H., 1996). Таким образом,
введение эстрогенов в этом периоде является профилактикой
сердечно-сосудистой патологии, гестагены же могут
нивелировать этот эффект. Роль гестагенного компонента КОК
также является определяющей в воздействии на кровяное
давление, но только в случае одновременного приема с эстро-
геном. Введение гестагена у женщин, уже имеющих ту или иную
сердечно-сосудистую патологию, показало снижение скорости
кровотока и повышение вероятности развития и
прогрессирования кардиоваскулярной и цереброваскулярной
патологий.
Были также проведены исследования по влиянию стероидов
на состояние вен. Экспериментально и клинически было
показано, что эстрогены, гестагены и андрогены способствуют
релаксации вен, увеличению их эластичности и объема в течение
лютеиновой фазы цикла и беременности, однако снижают
скорость тока крови. Причем этот эффект дозозависим (Jick H.
etal, 1995).
Использование КОК также может вызывать увеличение
растяжимости и емкости вен и приводить к уменьшению ско-
рости тока венозной крови. Этот эффект зависит от активности
эстрогенного и гестагенного компонентов в препарате. Усиление
венозного тока крови коррелировало с увеличением уровня
ЭПРФ и Э-1, который ингибирует агрегацию тромбоцитов.
Поэтому снижение скорости венозного тока крови при
неблагоприятных обстоятельствах может способствовать тром-
бозу. Риск может быть выше в течение лечения препаратами,
содержащими гестагены с высокой активностью.
Таким образом, воздействие КОК на сосуды может быть как
эстрогензависимым, так и гестагензависимым. Эстрогены
приводят к расширению артериальных и венозных сосудов,
гестагены оказывают сосудосуживающий эффект на артерии, на
вены же действуют только в присутствии эстрогенов, усиливая
эластичность венозной стенки, чем могут повысить риск
тромбофилических осложнений.
 Эти эффекты основаны на эндотелийзависимых и эндоте-
лийнезависимых механизмах. Однако до настоящего времени
вопрос, каково влияние эстрогенов или гестагенов (в том числе и
третьего поколения) на данный механизм регуляции гемостаза,
остается недостаточно выясненным и требует дальнейшего
изучения.
Таким образом, тщательный учет противопоказаний к при-
менению КОК и учет факторов риска определяют приемле мость
данного метода и сводят к минимуму риск возникновения
возможных изменений со стороны свертывающей системьл
крови. Риск развития тромбоэмболических осложнений как на
фоне использования КОК, так и до их назначения появляется
лишь тогда, когда отмечаются одновременно гиперкоагуляция,
гиперлипидемия, гипергликемия и нарушение состояния сосу-
диетой стенки. Такое сочетание может определяться у женщин
группы повышенного риска с ожирением, СД, гипертензией,
табакокурением, с отягощенной наследственностью по сердечно-
сосудистой патологии, наличием злокачественных образований и
ССЗ в настоящее время.
Согласно критериям ВОЗ 2004 г., женщинам, страдающим
атеросклерозом, ИБС, перенесшим инфаркт или инсульт, гес-
тагенсодержащие контрацептивы не показаны. Женщинам с
артериальной гипертонией необходим мониторинг АД. При АД
160/100 и более использование КОК противопоказано. При АД от
140/90 использование низкодозированных контрацептивов
возможно при условии хорошего контроля АД, отсутствии других
факторов риска (курение, ожирение, отягощенная
наследственность по сердечно-сосудистой патологии и др.),
возможности коррекции и стабилизации состояния ги-
потензивными препаратами и тщательного динамического
наблюдения за пациенткой в процессе контрацепции. Кроме того,
при измерении АД следует обращать внимание не только на
абсолютные цифры систолического и диастолического давления,
но и на их соотношение до и на фоне приема КОК. Сочетание
двух и более факторов риска является абсолютным
противопоказанием для назначения гормональной контрацепции.

Влияние гормональной контрацепции

на липидный спектр крови
Влиянию КОК на липидный спектр крови посвящено ог-
ромное количество исследований.
Основные липиды крови - холестерин, триглицериды И
фосфолипиды — не растворимы в воде и циркулируют в крови в
виде комплексов с белками, образуя липопротеины.
 Таблица 2.6
Состав липопротеинов
Состав липопротеинов Хиломикроны лпонп лпнп лпвп

Белок 2% 10% 20% 45%

Липиды 98% 90% 80% 55%
Триглицериды (ТГ) 85% 50% 10% 10%
Холестерин (ХС) 7% 20% 45% 20%
фосфолипиды 6% 20% 25% 25%

В различных липопротеинах содержание липидов различно.

ЛПНП содержат главным образом холестерин, ЛПОНП —
триглицериды (табл. 2.6).
Органом, ответственным за метаболизм и экскрецию ли-
попротеинов, является печень. Метаболизм липопротеинов — это
постоянный динамический обмен частицами между их
фракциями. ЛПОНП являются основной транспортной формой
триглицеридов (ТГ). Они образуются в печени в результате
комплексирования свободного холестерина, триглицеридов,
фосфолипидов с белками — апопротеинами. При распаде
ЛПОНП в плазме крови образуются ЛПНП, содержащие в ос-
новном холестерин. Это самый богатый свободным ХС класс
липопротеинов, являющийся его транспортной формой. Не-
которые из ЛПНП возвращаются из плазмы в печень, другие
циркулируют. Большая часть ТГ разрушается, и молекула
уменьшается почти до чистого холестерина. ЛПНП соединяются
с рецепторами клеток. Холестерин липопротеинов высокой
плотности (ХС-ЛПНП) служит источником для синтеза
стероидных гормонов. Его избыток перемещается обратно в
печень под видом ЛПНП или их метаболитов благодаря аль-
тернативному рецепторонезависимому механизму.
В результате эстерификации и обогащения фосфолипидами
свободного ХС с участием фермента липопротеинлипазы в
клетках печени и тонкого кишечника происходит образование
ЛПВП. Если транспорт ХС в клетку по современным представ-
лениям осуществляют липопротеины низкой и очень низкой
плотности, то лишь один класс — ЛПВП — способны акцептиро-
вать ХС с клеточных мембран и транспортировать его в печень.
Кроме того, ЛПВП могут, в известной степени, регулировать по-
ступление ХС в клетки, конкурентно ингибируя связывание
ЛПНП со специфическими рецепторами плазматических мемб-
ран, т.е. ЛПВП являются ключевым звеном, контролирующим
Рис. 2.14. Роль ЛПНП и ЛПВП в метаболизме ХС.

количество внутриклеточного холестерина (рис. 2.14). В услови-

ях дислипопротеинемии богатый холестерином первичный суб-
страт, проникнув в артериальную стенку, приводит к развитию
атеросклеротических поражений вследствие изменения струк-
туры мембраны гладкомышечных клеток, которые в первую
очередь вовлекаются в процессы отложения липидов, пролифе-
рации и некроза.
К неблагоприятным изменениям в липидном спектре крови
приводит увеличение ХС-ЛПНП, общего ХС и снижение ХС-
ЛПВП. Применительно к КОК выраженность этих изменений
зависит от дозы и андрогенной активности (селективности)
гестагенов (Siri L., Kjos M.D., 1996).
Показано, что гиперлипидемия, а именно увеличение ХС-
ЛПНП и ТГ-ЛПОНП и снижение ХС-ЛПВП, ведет к увеличению
риска развития атеросклероза и атеросклеротических
осложнений, что может наблюдаться при использовании раз-
личных типов КОК (Wynn V. et al., 1969; Bradley P., 1978).
Проспективное исследование (Lipson S.F., 1996) показало,! что
именно гестагенный компонент О К играет важную роль в
нарушениях липидного обмена.
Гестагенный компонент КОК подавляет синтез триглице-
ридов в гепатоцитах и клетках тонкого кишечника. Повышая
активность липопротеинлипазы, он ускоряет расщепление
ЛПВП, снижая их содержание в плазме крови и способствуя
повышению ЛПНП (Kuusi N. etal., 1985). Этот процесс дозоза-
Бисим.
Активность печеночной липопротеинлипазы на фоне приема
КОК еще более угнетается при снижении концентрации
инсулина у женщин групп повышенного риска, страдающих
ожирением, СД II типа, декомпенсированым СД I типа и др.
(Tikkanen M.J. et al., 1982).
Особое значение придается коэффициенту атерогенности
(КА) - отношению ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП. Большие дозы
гестагенного компонента могут привести к его повышению, что
является прогностически неблагоприятным признаком и
предрасполагает к повышению относительного риска развития
сердечно-сосудистой патологии (Куземин А.А., 1998).
Имеются также доказательства, что риск развития ССЗ на
фоне КОК кореллирует с эстроген-гестагенным коэффициентом
(Kay C.R., 1985). Более того, отмечена позитивная корреляция
между уровнем глобулина, связывающего половые стероиды, и
ХС-ЛПВП (Larsson-Cohc U. et al., 1982), которая, вероятно,
свидетельствует о том, что антиэстрогенные и андро-генные
эффекты гестагенов имеют большое значение в снижении ХС-
ЛПВП при использовании ОК. Так, в исследованиях, изучавших
влияние на липидный спектр крови трехфазных ОК, клинически
значимых изменений обнаружено не было. Однако имелись
сообщения о том, что они увеличивают уровень триглицеридов в
крови в большей степени, чем монофазные ОК у здоровых
женщин. Это объяснялось увеличением эс-троген-
прогестагенного коэффициента в трехфазных КОК (Larsson-Cohc
U. et al., 1982). Кроме того, в исследованиях, проведенных
Skouby в 1982 г., обнаружено, что использование трехфазных
КОК оказывало благоприятное влияние на липидный спектр
крови путем повышения уровня ХС-ЛПВП.
В работах, посвященных препаратам третьего поколения,
отмечалось, что они не влияют на содержание общего холесте-
рина крови, но повышают концентрацию триглицеридов и
Уровень ЛПВП. Указывалось также, что после 6-месячного их
приема уровень общего ХС снижался у 95% пациенток, в то
время как в аналогичные сроки при приеме КОК второго по-
коления (норгестрел, левоноргестрел) этот показатель был ниже
исходных величин лишь в 25% случаев, а в 75% — отмечалось
его превышение. Подобные изменения отмечались и в Уровнях
триглицеридов (Lippman J. et al., 1992).
В таблице 2.6 представлены данные о влиянии ряда совре-
менных низкодозированных КОК.
 Таблица 2.6
Влияние препаратов третьего поколения на уровни липопротеинов
после 12 мес. применения КОК (Teichman A., 1994)
Состав КОК Общий ХС ЛПВП лпнп ЛПНП/ЛПВП (КА)

Норгестиматсодержащие КОК - монофазные - увел. - увел.

Норгестиматсодержащие КОК - трехфазные увел. увел. увел. сниж.

Дезогестрелсодержащие КОК - 20 увел. увел. увел. -

Дезогестрелсодержащие КОК - 30 увел. увел. - -
Гестоденсодержащие КОК - монофазные - - - -
Гестоденсодержащие КОК - трехфазные - увел. - -
(—) — уровень не изменяется.

Таким образом, доказано, что эстрогены обладают защитным

действием в отношении атеросклеротических изменений сосудов.
При введении эстрогенов существенно увеличивается уровень
ЛПВП, что также является защитным фактором против ССЗ.
Положительное действие эстрогенов на метаболизм липидов
может нейтрализовать неблагоприятное действие гес-тагенов,
особенно обладающих высокой степенью андроген-ности.
Поэтому современные низкодозированные препараты последнего
поколения, в которых хорошо сбалансирован состав
компонентов, не влияют на развитие сердечно-сосудистой
патологии у здоровых женщин.

Влияние гормональных контрацептивов на

углеводный обмен
Данные о механизмах метаболического действия (Ж на уг-
леводный обмен противоречивы.
Некоторые авторы считают, что ОК снижают толерантность I к
углеводам и приводят к гипергликемии. Вследствие этого ре-
комендуется проводить натощак исследования уровня глюко- I зы
в крови и при его повышении — соответствующую коррекцию
(Diamond P., 1991). Другие исследователи полагают, что КОК не
обладают таким эффектом (Harvengt С, 1992).
Вопрос об эстрогенной или гестагенной зависимости угле- I
водного обмена обсуждался с самого начала использования ОК.
Первоначально считалось, что гестагены не оказывают влияния на
изменение толерантности к глюкозе, в то время как эстрогены
оказывают двойной эффект: сначала происходит снижение
толерантности к глюкозе и, как результат, диагностируется ги-
пергликемия, затем следует повышение толерантности с после-
дующей нормализацией углеводного обмена. Кроме того, эст-
рогены и КОК могут вызывать снижение периферической ак-
тивности инсулина, т.е. инсулинорезистентность, влекущую за
собой компенсаторную гиперинсулинемию.
При большой прибавке массы тела до или на фоне приема
КОК также наблюдается резкое усиление периферической ин-
сулинорезистентности, поскольку именно жировая ткань снижает
периферическую активность инсулина. А у женщин групп
повышенного риска (к ним относятся женщины с диагности-
рованным метаболическим синдромом, диабетом и др.), ввиду
недостаточности адаптационных механизмов функции подже-
лудочной железы, толерантность к углеводам еще более снижа-
ется. Имеются также сведения о том, что эстрогены могут дей-
ствовать прямо или косвенно в качестве периферического ан-
тагониста инсулина.
Ряд авторов считает, что гипергликемия при использовании
КОК реализуется через переднюю долю гипофиза посредством
гиперсекреции соматотропного гормона (СТГ). Другие ученые не
разделяют этого мнения, хотя и отмечают слабое повышение СТГ
на фоне приема ОК, при этом увеличение концентрации
инсулина в крови на этом фоне не зависит от роста уровня СТГ.
Возможен и третий вариант: действие эстрогенов в качестве
косвенного антагониста инсулина — увеличение в крови белка,
связывающего инсулин (Махарадзе Т.Г., 1985; Бердык-
лычеваАА., 1995).
Некоторые исследователи полагают, что эстрогены повышают
в крови количество белка, связывающего кортикостеро-иды,
усиливают активность энзимов печени, отвечающих за распад
гликогена, и ингибируют ферменты, благодаря которым
происходит утилизация глюкозы тканями (Начинки-наЮ.О.,
1994).
Имеется большое количество доказательств того, что КОК
первого поколения, содержащие 50 мкг эстрогенного компонента
и большое количество гестагенного, тоже снижают толе-
рантность тканей к глюкозе и повышают уровень инсулина в
плазме (Wine et al., 1989). В последующих исследованиях было
продемонстрировано, что именно гестагенный компонент от-
вечает за это снижение. В результате снижения дозы и актив-
ности гестагенов отмечалось уменьшение выраженности нару-
шений толерантности тканей к углеводам. Каждое увеличение
количества норэтистерона, норэтистерона ацетата или диэти-
нодиола диацетата на 1 мг при проведении перорального двух-
часового теста на толерантность тканей к глюкозе (ТТГ) со-
провождалось увеличением уровня глюкозы в крови на 5-10
мг/%. Увеличение дозы норгестрела и левоноргестрела
на 1 мг сопровождалось увеличением уровня глюкозы на 18—35
мг/%. Авторами был сделан вывод, что гестагены оказывают
антиинсулиновый эффект на мышечные и жировые клетки,
увеличивая периферическую инсулинорезистентность. Кроме
того, они увеличивают количество находящегося в печени
гликогена, т.е оказывают подобный инсулину эффект. Эстрогены,
в свою очередь, оказывают противоположный прогестерону
эффект, увеличивая чувствительность мышечной и жировой
ткани к инсулину. То, что левоноргестрел вызывает более
значимые изменения со стороны углеводного обмена при
проведении ТТГ, чем норэтистерон, подтверждается далеко не
всеми исследователями.
При изучении влияния на метаболизм углеводов низкодо-
зированных ОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг
левоноргестрела, у женщин через 2 и 6 мес. их использования
статистически значимых изменений выявлено не было. У женщин
с нормальной массой тела в течение 6 мес. использования ОК
уровень иммунореактивного инсулина в ходе проведения ТТГ
значительно увеличился, но изменений толе-' рантности к глюкозе
выявлено не было (Radberg Т. et al., 1982; GibbD. etal., 1994).
Результаты некоторых исследований показывают, что нару-
шения толерантности к глюкозе, отмечающиеся во время приема
микродоз гестагенов, менее выражены и отмечаются лишь в
течение первых 3—6 месяцев приема препарата. В последующие
же 6—10 месяцев эти изменения сглаживаются. Авторы
связывают это с развитием резистентности к инсулину и сни-
жением скорости утилизации глюкозы периферическими тканями
на фоне приема чисто прогестиновых таблеток (Spe-roff L., Glass
R.H., N.G. Kase., 1994).
Di Paola (1970) считает, что организм, очевидно, обладает пока
еще не известными механизмами адаптации к данным
препаратам. Поэтому первую фазу после начала приема ОК, во
время которой у определенных лиц наблюдаются заметные
сдвиги толерантности к глюкозе, автор назвал адаптационной, а
вторую, когда толерантность к углеводам возвращается к норме,
— постадаптационной. Этим же объясняется отсутствие из-
менений толерантности к глюкозе у женщин, длительно (да 25
мес.) принимающих КОК и мини-пили. При использовании КОК
влияние на углеводный обмен зависит от отношения кон-
центрации эстро генного и гестагенного компонентов в препа-
рате. Использование прогестагенов третьего поколения или
низких доз прогестагенов второго поколения оказывает мини-
мальный эффект на уровень глюкозы, иммунореактивного ин-
сулина и глюкогона в крови у здоровых женщин (Sir! L., 1996).
 Таким образом, как эстрогены, так и гестагены, входящие в
состав КОК, в некоторых ситуациях могут вызывать снижение
толерантности к глюкозе и влиять на уровень инсулина в крови.
Транзиторная гипергликемия на фоне использования КОК
встречается очень редко, приблизительно у 3% женщин. Эти
изменения обратимы и быстро возвращаются к нормативным
значениям после отмены препаратов.
Особое внимание необходимо уделять женщинам группы
риска по возникновению гипергликемии на фоне использования
гормональной контрацепции. К этой группе относятся пациентки
с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением, сахарным
диабетом, имеющие в анамнезе роды крупным плодом и
гестационный диабет. Это определяет целесообразность
определения уровня гликемии до и в процессе гормональной
контрацепции у пациенток группы риска. У женщин, не стра-
дающих сахарным диабетом, длительный прием КОК не при-
водит к его возникновению.

Гепатобилиарная система и КОК

Гепатобилиарная система (ГБС) принимает активное участие
в метаболизме КОК.
Выделяют 2 фазы метаболизма лекарственных препаратов в
печени. Первая — это связанные с цитохромом Р450 окисли-
тельно-восстановительные реакции, которые модифицируют
лекарственные средства, вторая — конъюгация лекарственных
препаратов водорастворимыми веществами, такими как глю-
куроновая кислота, сульфаты и глутатион. Лекарственные пре-
параты могут метаболизироваться последовательно в первой и
второй фазах или только во второй фазе. При патологии печени
реакции первой фазы почти целиком вытесняются реакциями
второй фазы.
Подавляющее большинство лекарственных средств, в том
числе и КОК, характеризуется высоким печеночным клиренсом,
т.е. при пероральном применении подвергается активному
метаболизму в печени и лишь затем поступает в систему
кровообращения для реализации биологической активности
(Бороян Р.Г., 1999). После приема внутрь все компоненты КОК
быстро и почти полностью всасываются в ЖКТ. 40% этинилэс-
традиола при первичном прохождении через печень подвергается
быстрому метаболизму и конъюгации. Этинилэстрадиол в виде
сульфатов и глюкуронидов вновь поступает в просвет ки-
шечника, где под воздействием микрофлоры кишечника про-
исходит отщепление глюкуроновых и сульфатных групп, вы-
свобождение свободного этинилэстрадиола и повторное его
всасывание (энергогепатическая циркуляция). После связыва-
ния со специфическими глобулинами, связывающими поло-
вые гормоны, он поступает к органам и тканям.
Согласно данным литературы, длительное бесконтрольное
применение КОК без учета противопоказаний может вызывать
изменения функции печени (ухудшение исходно нормальных
печеночных биохимических показателей и проб) и способство-
вать формированию функциональных и структурных измене-
ний ГБС (Караченцев А.Н., 2004).
Женщинам, имеющим в анамнезе заболевания ГБС, перед
началом использования КОК необходимо провести исследова-
ния биохимических показателей крови для определения про-
тивопоказаний.
Известно, что гепатоцеллюлярная недостаточность снижает
скорость метаболизма липидорастворимых лекарственных
средств (в том числе стероидов, содержащихся в составе КОК)
и нарушает их связывание, а патология желчеотделения умень-
шает их всасывание и выведение с желчью. При приеме КОК
крайне редко может повыситься содержание связанного били-
рубина и появиться холестатическая желтуха, являющаяся по-
казанием для прекращения приема КОК. У небольшого числа'
женщин может наблюдаться повышение уровня щелочной
фосфатазы и трансаминазы.
При наличии камней в желчном пузыре в анамнезе или в
настоящее время использование КОК является относитель-
ным противопоказанием (категория 3, ВОЗ 2004), при этом
КОК могут быть назначены женщинам после холецистэкто-
мии (категория 2, ВОЗ 2004). Тяжелый цирроз печени и острый
гепатит являются абсолютным противопоказанием к примене-
нию КОК (категория 4, ВОЗ 2004).
В литературе имеются единичные сообщения о связи разви-
тия опухолевой патологии печени (аденома, нодулярная ги-
перплазия) с длительным бесконтрольным применением КОК
(Буеверов А.О., 2001; Никитин И.Г., Сторожаков Г.П., 2002;
Шерлок Ш., Дули Д., 2002). Это свидетельствует о необходи-
мости динамического контроля за состоянием печени в период
длительного использования гормональной терапии без
врачебного наблюдения.
Эстрогенный компонент КОК может индуцировать разви-
тие холелитиаза путем снижения синтеза желчных кислот и по-
вышения коэффициента насыщенности желчи со снижением
растворимости желчных кислот. Эстрогены и производные
19-нортестостерона оказывают более выраженное влияние на
гепатоцеллюлярную систему по сравнению с натуральным
прогестероном и его производными. Следует отметить, что гес-
тагены последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгес-
химат, диеногест) практически лишены гепатоцеллюлярной
активности и соответственно гепатотоксичности (Арзамас-
цев А.П., Садчикова Н.О., 2001; Межевитинова Е.А., 2001).
Биохимические показатели крови позволяют распознать
характер повреждения гепатоцеллюлярной системы при ис-
пользованиии эстроген-гестагенных препаратов. Так, синдром
холестаза проявляется повышением в сыворотке уровня ще-
лочной фосфатазы, общего билирубина, общего холестерина,
синдром нарушения целостности гепатоцитов — повышением
активности АЛТ, ACT, ЛДГ, уровня общего билирубина, ГГТ
(Спасова А.А., 1995). Значительный рост содержания общего
билирубина при снижении уровня общего холестерина, альбу-
мина, протромбина и других синтезируемых в печени факто-
ров коагуляции является признаком развития гепатоцеллю-
лярной недостаточности.
Важными клиническими проявлениями холестатического ге-
патоза и гепатотоксичности являются: диспептические явления,
дискомфорт (боль) в правом подреберье, нарушения липидного
обмена, упорные дерматиты и дерматозы, кожный зуд, желтуха,
коагулопатии, нервно-психический синдром, лихорадка.
В системе печеночного микросомального метаболизма
женских половых гормонов и их аналогов центральную роль
играют изоферменты цитохрома Р-450 (CYP-450) (Micha-
lets E.L., 1998). Ингибирование активности изоферментов
CYP-450 может существенным образом нарушить печеночный
метаболизм эстрогенов и гестагенов, приводя к резкому воз-
растанию их концентрации в крови и усилению неблагоприят-
ных эффектов, направленных на органы-мишени. При этом
также повышается риск гепатотоксичности и холестаза. Раз-
личные гестагены неодинаково изменяют активность системы
CYP-450. Так, диеногест не вызывает ингибирования указан-
ной системы, в то время как гестоден индуцирует прямую
инактивацию изофермента CYP-450 (Michalets E.L., 1998).
Профилактика неблагоприятных эффектов при использо-
вании КОК должна основываться на выявлении у пациенток
индивидуальных противопоказаний к контрацептивам, прог-
нозировании вероятных нежелательных эффектов, лаборатор-
но-инструментальном обследовании пациенток в случаях со-
мнений.
Влияние гормональных контрацептивов на
молочные железы
Известно, что нет практически ни одного органа в женском
организме, который бы не подвергался действию половых сте-
роидов. Это относится и к молочным железам.
 Молочная железа начинает интенсивно развиваться в возрасте
12—16 лет, когда усиливается функциональная активность коры
надпочечников и половых желез. В репродуктивном периоде все
процессы, связанные с ростом и развитием молочных желез
(маммогенез), являются гормонально обусловленными (Ли Л. А.,
МартынюкВ.А., 1998). Основными гор-1 монами, оказывающими
действие на молочную железу, являются стероидные гормоны
яичников (эстрогены и прогестерон). В маммогенезе участвуют
также гормоны гипофиза, щи-] товидной железы, надпочечников
и другие биологически активные соединения (рис. 2.15).
Функционирование молочных

Рис. 2.15. Примерная схема маммогенеза (по Л.М. Бурдиной, 1993).

желез тесно связано с менструальной функцией и во многом
обусловлено ее особенностями (Бурдина Л.М., 1998).
Большое влияние на рост молочной железы в пубертатном
периоде оказывают эстрогены. Первый ответ на повышение
уровня эстрогенов - это увеличение размеров молочной железы и
пигментация ареолы соска. Развитие эстрогеновых рецепторов
невозможно без участия пролактина. Известно, что для полной
дифференцировки молочной железы требуется синергизм в
действии инсулина, кортизола, тироксина, пролактина и гормона
роста.
По мере становления менструальной функции под влиянием
циклически выделяемых гормонов (эстрогенов, прогестерона)
изменяется морфологическая структура молочной железы. В
лютеиновую фазу, главным образом под влиянием прогестерона,
происходит разрастание протоков и эпителия, в клетках
накапливается секрет (Бурдина Л.М., 1985). Безусловно, большое
значение имеет состояние рецепторного аппарата молочной
железы, что особенно интенсивно изучается последние годы (Bat-
rat J. et al., 1996).
В развитии молочных желез большую роль играет пролактин.
Совместно с эстрогенами и прогестероном пролактин
контролирует не только формирование, но и функциональную
активность молочных желез, стимулируя лактацию. В опытах in
vitro было показано, что пролактин способствует активному
росту эпителиальных клеток, особенно в синергизме с прогес-
тероном. Во время беременности эти гормоны потенцируют
пролиферативную активность и дифференцировку тканей.
Пролактин стимулирует синтез протеинов, липидов и углеводов
молока. На фоне физиологического снижения уровня эстрогенов
и прогестерона после родов резко усиливается лакто-генный
эффект пролактина. Вне беременности функциональная
гиперпролактинемия обуславливает возникновение галак-тореи и
ановуляции. Патологическое повышение уровня пролактина
может явиться причиной напряжения, болезненности, увеличения
объема молочных желез.
Важное влияние на секрецию пролактина оказывают эстро-
гены. Они активно связываются на мембранах нейронов арку-
атного ядра гипоталамуса и ингибируют активность тирозин-
гидроксилазы, что приводит к уменьшению продукции эндо-
генного дофамина. Снижение дофаминергического тонуса
способствует увеличению секреции пролактина. Кроме того,
эстрогены можно считать непосредственными стимуляторами
секреции пролактина, так как они активизируют экспрессию гена,
отвечающего за синтез пролактина. Эстрогены сенсибилизируют
лактотрофы к стимулирующим влияниям других
 к^,«^1ип-рилизинг-факторов, например к гонадотропин-ри-
лизинг-гормону Пролактинстимулирующими свойствами об-
ладают не только натуральные эстрогены, но и их синтетичес-
кие аналоги (Иловайская И.А., Марова Е.И., 2000).
В настоящее время определено большое количество факто-
ров, способствующих возникновению и развитию патологии
молочных желез. К ним относятся:
• наследственный фактор (наличие доброкачественных и
злокачественных новообразований у родственниц по ма-
теринской линии);
• нейроэндокринные нарушения (нарушение нейрогумо-
ральной составляющей репродуктивного цикла ведет к ак-
тивации пролиферативных процессов в гормональнозави-
симых органах, в том числе в тканях молочных желез);
• возраст старше 40 лет;
• искусственное прерывание беременности." на самых ран-
них сроках беременности гормональное влияние вызыва-
ет выраженную перестройку железы, гиперплазию желе-
зистого компонента; искусственное прерывание бере-
менности прерывает пролиферативные процессы в мо-
лочных железах, в связи с чем гиперплазированная ткань
подвергается обратному развитию. Эти регрессивные из-
менения происходят неравномерно, развитие желез мо-
жет приобрести патологический характер и явиться пус-
ковым механизмом для формирования диффузных и уз-
ловых мастопатии;
• ожирение: известно, что при сочетании ожирения с диа-
бетом и артериальной гипертензией риск рака молочных
желез повышается втрое;
• длительный психический стресс, который, как известно,
приводит к изменению секреторной функции эндокрин-
ных желез;
• поздняя первая беременность;
• отсутствие, короткий или продолжительный период груд-
ного вскармливания;
• возраст женщины к моменту первых родов (женщины,
родившие двоих детей до 25 лет, имеют втрое меньший
риск развития заболеваний молочных желез по сравне-
нию с имевшими только одного ребенка);
• раннее менархе и поздняя менопауза.
Следует отметить, что решающая роль в развитии заболева-
ний молочных желез в настоящее время отводится прогесте-
рондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов
вызывает пролиферацию тканей молочной железы и наруше-
ние функции рецепторного аппарата.
 Наиболее интересные дискуссии в течение последних деся-
тилетий ведутся вокруг вопроса о связи между риском возник-
новения рака молочной железы (РМЖ) и приемом перораль-
ных контрацептивов. Эта проблема является безусловно важ-
ной ввиду того, что РМЖ является наиболее часто встречаю-
щимся злокачественным заболеванием среди женщин и со-
ставляет основную причину смертности.
Изучение взаимосвязи между раком молочной железы и пе-
роральными контрацептивами крайне затруднено.
Длительное время считалось, что наследственные формы
РМЖ встречаются в 5% всех случаев и женщины, в семейном
анамнезе которых имелась указанная патология, не могли при-
нимать ОК. Накопленные на сегодняшний день данные свиде-
тельствуют о том, что женщины с семейным анамнезом РМЖ,
использующие ОК, не имеют достоверного увеличения случа-
ев этого заболевания по сравнению с теми, кто не использовал
этот метод контрацепции. Это дало основание не ограничивать
использование ОК у женщин с семейным анамнезом РМЖ.
При этом препаратами первого выбора считаются низкодози-
рованные О К, обладающие малой андрогенной активностью
(ВОЗ, категория 2).
К сожалению, в отличие от защитного эффекта от рака эндо-
метрия и яичников, ОК не оказывают столь выраженного эф-
фекта против РМЖ. Однако последние исследования показали,
что общая частота РМЖ у женщин в возрасте 60 лет, использо-
вавших и не использовавших ранее КОК, абсолютно одинакова.
Проведенное в 1991 г. многоцентровое исследование обна-
ружило, что относительный риск развития РМЖ уменьшается
с возрастом: с 1,4 в 25-летнем возрасте до 1,0 и 0,9 в возрасте
35-44 и 45—54 лет. Также было показано, что длительность ис-
пользования ОК не влияет на увеличение этого риска. Женщи-
ны в возрасте 45—54 лет имели четырехкратное снижение рис-
ка развития РМЖ в зависимости от времени, прошедшего с на-
чала использования этого метода: с 1,9 через 8—9 лет после на-
чала использования ОК до 0,5 — после 25 лет приема. Такие же
результаты были получены в возрастной группе 35—44 лет, где
относительный риск развития РМЖ снижался соответственно
с 1,5 до 0,4 (SchJesselman J.J., 1997).
Длительное время дискуссионным являлся вопрос о воз-
можном влиянии использования ОК женщинами до первой
беременности на развитие в последующем РМЖ. В более ран-
них исследованиях отмечалось, что прием ОК молодыми неро-
жавшими женщинами до 25 лет приводит к увеличению риска
РМЖдо 1,4. Исследования последних лет не подтвердили этих
Данных.
 Если проанализировать результаты всех исследований в от-
ношении возможной зависимости риска развития РМЖ от
возраста и продолжительности использования ОК, то окажется,
что никакой зависимости не существует.
Защитный эффект КОК, связанный с подавлением овуля! пии,
очень важен в возрастной группе старше 35 лет. Известно, что рак
органов-мишеней чаще встречается в позднем репродуктивном
возрасте, и их пик приходится на возрастную группу старше 50
лет. Учитывая, что защитный эффект КОК длит-1 ся в течение 10
лет после окончания их использования, применение этих
препаратов до наступления менопаузы может cnoJ собствовать
снижению риска развития рака эндометрия и яичч ников.
Результаты проведенных клинических исследований, в ко-
торых участвовали женщины, принимавшие Депо-Прове-ру 150,
также подтвердили отсутствие риска развития РМЖ у этой
группы женщин.
Таким образом, результаты проведенных многочисленных
исследований свидетельствуют о том, что использование КОК не
увеличивает риска развития РМЖ и других органов репро-
дуктивной системы вне зависимости от времени начала и дли-
тельности использования метода.
На основании имеющихся в настоящее время данных, каса-
ющихся применения ОК и риска развития РМЖ, ВОЗ не реко-
мендовала вносить изменения в принятую ныне практику на-1
значения ОК.
Женщины, имеющие в анамнезе РМЖ, но без признаков
заболевания в настоящее время, не должны использовать КОК
или чисто прогестиновые контрацептивы, за исключением тех|
случаев, когда более подходящие методы недоступны или не-
приемлемы (ВОЗ, категория 3). Женщины, страдающие РМЖ, не
должны использовать КОК или чисто прогестиновые конт-
рацептивы (ВОЗ, категория 4).
Среди женщин и врачей бытует мнение, что женщинам с
доброкачественными заболеваниями молочных желез не реко-
мендуется гормональная контрацепция, так как эта группа яв-
ляется угрожаемой по развитию РМЖ.
Результаты ряда исследований выявили, что прием КОК хотя
бы в течение одного года уменьшает риск развития доброка-
чественных заболеваний молочных желез на 50-75%, причем
защитные свойства увеличиваются по мере увеличения дли-
тельности приема. Это может быть связано как с прямым анти-
пролиферативным действием на гиперпластические процессы в
молочных железах, так и с восстановлением нарушений в ре-
продуктивной системе.
 Считается, что правильно подобранная низкодозированная
гормональная контрацепция обладает профилактическим дей-
ствием в отношении диффузных доброкачественных заболеваний
молочных желез. Механизм действия комбинированных
оральных контрацептивов включает в себя подавление гона-
дотропной функции гипофиза посредством торможения выра-
ботки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что
приводит к торможению овуляции. Доказано и непосредственно
тормозящее действие КОК на функцию яичников: секреция
эстрогенов снижается почти в 2 раза. Симптомы мастопатии
нередко уменьшаются или даже полностью исчезают уже в те-
чение первых 2 месяцев приема КОК, при этом наблюдается
прогрессивное снижение частоты (на 40%) фиброзно-кистоз-ной
мастопатии. В США, например, применение гормональных
контрацептивов ежегодно предупреждает госпитализацию по
поводу мастопатии 20 000 женщин. Считается установленным,
что, снижая частоту доброкачественных заболеваний молочных
желез, гормональные контрацептивы опосредованно уменьшают
риск развития рака молочной железы в 2 раза (Савельева И.С.,
1999).
При выборе контрацептивного средства важное значение
имеют свойства и дозы его составных компонентов. Предпоч-
тительны низкодозированные и микродозированные КОК, такие
как Марвелон, Мерсилон, Логест, Фемоден, Силест, Регу-лон,
Новинет, Линдинет.
Основными задачами гинекологов в профилактике заболе-
ваний молочных желез, безусловно, являются:
1) профилактика аборта и, особенно, повторных абортов;
2) своевременное лечение гинекологических заболеваний;
3) рациональная контрацепция;
4) раннее выявление патологии молочных желез;
5) правильное ведение беременности, родов и послеродового
периода.
В ведении пациенток большую роль играет динамическое
наблюдение за состоянием молочных желез в процессе контра-
цепции.

Гормональная контрацепция и шейка матки

Как известно, шейка матки состоит из соединительной ткани и
сосудов; влагалищная часть ее (экзоцервикс) покрыта
многослойным плоским эпителием (МПЭ) — высокодиффе-
ренцированной тканью, состоящей из четырех слоев. Церви-
кальный канал — эндоцервикс — выстлан однорядным цилин-
дрическим эпителием. Между цилиндрическим эпителием
слизистой оболочки цервикального канала и многослойным
плоским эпителием имеется переходная зона, которая называется
зоной трансформации. Под цилиндрическим эпителием!
располагаются резервные клетки, которые обладают бипотент-
ными свойствами, т.е. могут дифференцироваться как в МПЭ, так
и в цилиндрический эпителий. Вероятно, этим можно объяснить
гистоструктуру опухолей шейки матки (плоскоклеточный,
железисто-плоскоклеточный рак, аденокарпинома,
недифференцированный рак и др.) и их гистогенез (Петров СВ.,
Райхман Н.Г., 2000). По-видимому, соседство дву)| биологически
различных видов эпителия создает предпосылку для всех
процессов, происходящих в экзоцервиксе на протяжении всей
жизни.
Эпителиальные клетки МПЭ содержат рецепторы к эстро-
генам и прогестерону. Концентрация рецепторов прогрессивно
уменьшается от тела к шейке матки (Железное Б.И., 1993;
Хмельницкий O.K., 2000). Количество эстрогеновых рецепторов
в первой фазе менструального цикла значительно больше, чем во
второй. С помощью иммуногистохимических исследований
выявлены рецепторы к эстрогенам в ядрах клеток ба-зального и
парабазального слоев МПЭ шейки матки.
Гормональные рецепторы — это белки, регулирующие
транскрипцию генов. Известно, что гормональная стимуляция
усиливает транскрипцию определенного числа генов. Причем
ответ одних генов в разных тканях и разных генов в одной ткани
может быть различным, что создает необходимую специфичность
реакции на гормональное воздействие (Берш-тейнЛ.М.,2000).
Особенностью гормональных рецепторов является то, что для
каждого типа стероидов имеется свой рецептор, и в одной и той
же клетке могут одновременно находиться рецепторы для разных
типов стероидов (Jungblut P.W., 2000). Необходимым элементом
передачи сигнала стероидных гормонов внутрь клетки является
связывание стероида со своим рецептором, ц котором происходят
конформационные изменения (активация или трансформация) и
образование комплекса, обладающего повышенным сродством к
ДНК. В настоящее время из-| вестно, что стероидные рецепторы
локализуются преимущественно в клеточном ядре и обладают
возможностью в определенных ситуациях проникать в
цитоплазму и возвращаться обратно. Исследования показали, что
стероидные рецепторы являются членами большого
суперсемейства ядерных рецепторов (MangelsdorfDJ., 1995).
Представляют интерес немногочисленные иммуногистохи-
мические исследования локализации и количества рецепторов в
нормальном и патологически измененном экзоцервиксе. Ре-
зультаты исследования J.L.Gonzalez Sanchez и соавт. (2001)
свидетельствуют о том, что количество эстрогеновых рецепторов
у здоровых женщин выше, чем у пациенток с дисплазией. Кроме
того, в той же работе выявлено достоверное снижение
концентрации рецепторов к эстрогенам в тканях, содержащих
вйрус папилломы человека.
Результаты иммуногистохимического исследования рецеп-
торов к эстрогенам и прогестерону при тяжелей дисплазии и
микроинвазивной карциноме (Fonseca-Moutinho J.EM. et al.,
2002) свидетельствуют об отсутствии эстрогеновых рецепторов
при тяжелой дисплазии в 80% случаев и во всех случаях — при
микроинвазивной карциноме.
Подобные результаты получены И.И.Фроловой и соавт.
(2002): иммуногистохимическое исследование распределения
рецепторов к эстрогенам в экзоцервиксе показало, что по мере
нарастания диспластического процесса количество эстрогеновых
рецепторов прогрессивно уменьшается.
Таким образом, большинство исследователей приходит к
выводу о том, что нарастание диспластических процессов связано
с постепенной утратой чувствительности клеток к гормонам в
результате исчезновения их рецепторов на клеточной мембране.
Нарушения чувствительности тканей к гормональным ре-
цепторам могут быть разделены на изменения количественного и
качественного характера, а также на их сочетания. Известно, что
при длительной эстрогенной стимуляции клеток рецепторы
меняются количественно, становясь менее чувствительными к
эстрогенам (Jeng M.-H. et al., 1998). Исследования показали, что
при активации рецепторов данной ткани к гормонам последние
могут играть роль факторов роста опухоли (Israels L., Israels E.,
1999).
Следует отметить, что гормонозависим не только МПЭ шейки
матки, но также и строма (Хмельницкий O.K., 2000). Специ-
фичность воздействия гормонов-регуляторов на зависимую ткань
проявляется в генетически закрепленных универсальных
реакциях адаптивного типа. Эти реакции проявляются и в раз-
витии морфогенетических процессов — гиперплазии, гипертро-
фии, гипотрофии, атрофии и апоптозе гормонозависимых кле-
точных структур. Развивающиеся под влиянием неадекватной
гормональной стимуляции в зависимых тканях процессы могут
Приводить к появлению в тканях новых биологических свойств и
нередко являются причиной патологического процесса.
Существуют большие разногласия относительно влияния
гормональной контрацепции на шейку матки. По мнению экс-
пертов ВОЗ (2002), женщин, принимающих КОК, можно
условно отнести в группу риска по развитию рака шейки матки
(РШМ), так как они раньше начинают половую жизнь, чаще!
меняют сексуальных партнеров. Показано незначительное!
увеличение частоты выявления дисплазии у женщин, пользую-
щихся КОК, по сравнению с общей популяцией. Показано, что у
женщин, которые используют КОК, чаще выявлялись эк-1 топии,
чем у тех, которые не пользовались ими (Walsh T.L. et al. J 1994).
В нескольких проспективных исследованиях было показа-1 но,
что в процессе применения гормональной терапии у больных
увеличивается количество клеток с паракератозом при ци-
тологическом исследовании мазков с шейки матки. Однако
многие авторы не подтверждают этих данных и не выявили не-
гативного влияния КОК на шейку матки (Veein G.I. et al.; Kirkman
R. et al.; Geissler U., 1993), другие - отмечают их про-тективный
эффект. Так, Н.М.Назарова с соавт. (1993) наблюдали молодых
женщин с эктопией, использующих трех- и монофазные
гормональные оральные контрацептивы. Было выявлено, что оба
вида препаратов не вызывают негативного влияния на состояние
эпителия, при этом трехфазные препараты способствовали
формированию плоскоклеточной метаплазии в участках эктопии.
Идентичные результаты получены А.Ф.Ку-пертом (2000) при
исследовании влияния трехфазного гормонального контрацептива
Три-регол у женщин с неосложнен-ной эктопией шейки матки:
препарат обеспечивал не только контрацептивный, но и лечебный
эффект.
Другое исследование, в задачу которого входило изучение
морфофункциональных и ультраструктурных особенностей
слизистой оболочки канала шейки матки у женщин репродук-
тивного возраста в процессе применения КОК, а также опреде-
ления частоты возникновения у них гиперплазии эндоцервик-са,
показало, что прием трехфазных контрацептивов сопровождался
возрастанием частоты плоскоклеточной метаплазии и
резервноклеточной гиперплазии, отмечено также появление
различных видов гиперплазии эндоцервикса, однако частота] их
невелика- 14% (Шахламова М.Н., 1988).
Как считают многие исследователи, взаимосвязь между
цервикальной неоплазией и КОК может зависеть от сексуального
поведения (Swan В., Brown J., 1989). 51 исследование,
проведенное A.Deglado-Rodriguez и соавт. (1988), свидетель-1
ствует об относительном риске, равном 1,5 (1,3—1,8), для цер-
викальной дисплазии и карциномы in situ и относительном риске в
1,2 (1,1 -1,4) — для инвазивного рака шейки матки.
Исследование оксфордской Ассоциации по планированию
семьи обнаружило, что частота возникновения цервикальной
неоплазии возрастает с 0,9 на 1000 женщин, использовавших
таблетки 2 года или менее, до 2,2 на 1000 женщин после 8 лет их
приема (VesseyM. etal., 1993). F.Parazzini и соавт. (1990) уста-
новили, что относительный риск во время оральной контра-
цепции выше у женщин, имеющих много сексуальных партнеров,
другие исследования выявили большую роль генитальных
инфекций (Brinton С. et al., 1991).
В настоящее время с развитием молекулярно-биологичес-1сих
технологий доказана роль инфекционных агентов в развитии
предраковых состояний и рака шейки матки. Эпидемиоло-
гические исследования свидетельствуют о том, что основной
причиной развития патологических состояний шейки матки
является вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го и 18-го типов
(Munoz В. et al., 1989). ДНК папилломавируса присутствует в 93-
100% образцов цервикального рака и предраковых заболеваний.
Исследования продемонстрировали тот факт, что гены
папилломавируса Е6 и Е7 способны интегрироваться в геном
хозяина и что трансформирующие протеины делают их спо-
собными к пролиферативным процессам и развитию опухолей.
На сегодняшний день идентифицировано более 100 типов
ВПЧ. Только 23 из них являются причиной патологических
процессов на шейке матки, и лишь половина из них строго ас-
социируется с предраковыми состояниями и инвазивным раком
шейки матки. Вирусы папилломы классифицируются на
низкоонкогенные, такие как ВПЧ 6 и 11, и высокоонкоген-ные —
16, 18, 31 и 45-й типы, которые определяются в большинстве
образцов инвазивного рака шейки матки.
К кофакторам, которые способствуют развитию папилло-
мавирусной инфекции (ПВИ), относятся раннее начало половой
жизни, беспорядочные половые связи, курение, использование
гормональных контрацептивов, иммунодефицитные состояния,
различные вирусные и бактериально-протозойные ИППП (вирус
простого герпеса, хламидиоз, гонорея, трихомо-ниаз, кандидоз,
сифилис и др.).
Поскольку вопрос о возможной взаимосвязи гормональных
контрацептивов и ВПЧ продолжает оставаться противоречивым,
в настоящее время во многих странах проводятся исследования,
направленные на изучение данной проблемы. В последние годы
накоплен значительный экспериментальный материал по
изучению взаимодействия гормонов и папилломави-Русов
человека. Исследование L.Knebel-Doeberitz (1997) показало, что
стероидные гормоны влияют на течение папиллома-вирусной
инфекции. Считается, что гормоны могут усиливать экспрессию
вирусных онкопротеинов Е6 и Е7, которые обеспечивают
онкогенную активность папилломавирусов, влияют
на апоптоз (программированную клеточную гибель), в част ности
за счет ингибирования белка р53, транскрипционную
трансактивацию генов, вовлеченную в процесс апоитоза.
Свидетельства активации ВГТЧ в ответ на введение прогес-
терона и эстрогенов у мышей in vivo были получены американ-
скими исследователями (Michelin D. et al., 1996).
Существует несколько гипотез, согласно которым эстроген-
гестагенные препараты могут изменять восприимчивость к ви-
русной инфекции. Некоторые исследователи обнаружили уве-
личение риска развития НИН в связи с длительностью исполь-
зования ОК, объясняя это тем, что гормоны могут стимулировать
активность онкопротеинов вируса. Другие авторы считают, что
эстрадиол увеличивает транскрипцию ВПЧ.
Представляет интерес исследование J.Monsonego и соавт.
(1993), которые определяли концентрацию гормональных ре
цепторов в тканях здоровой шейки матки, а также при различной
патологии - ЦИН, плоскоклеточном РШМ, папиллома-вирусной
инфекции (ПВИ), остроконечных кондиломах. Было обнаружено,
что при РШМ имеется очень мало рецепторов, при высоких
степенях ЦИН, ПВИ - очень высокий уровень прогестероновых
рецепторов, а при кондиломах, вызванных ВПЧ 6-го и 11-го типов,
определялось много эстрогеновых рецепторов. Полученные
данные позволили авторам предположить, что прогестерон
является кофактором ЦИН.
Таким образом, влияние оральных контрацептивов на эпителий
шейки матки недостаточно изучено, а мнения по этому поводу
противоречивы. Однако несомненно, что женщинам,
использующим гормональную контрацепцию, один раз в год
необходимо исследование мазков по Папаниколау (ВОЗ, 2004).
 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК
Побочными эффектами принято считать вредные или не-
желательные реакции, которые возникают при применении
нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, ис-
пользуемых для профилактики, диагностики и терапии заболе-
ваний или для изменения физиологических функций. Побочный
эффект может быть как следствием механизма действия
препарата, так и следствием индивидуальной чувствительности;
он может быть опасен или неопасен для организма, независимо
от причины его возникновения. Побочные эффекты могут
исчезать самостоятельно на фоне применения препарата, или
после его отмены, или под действием какого-либо лечения.
Важно отметить, что побочные эффекты при использовании
КОК чаще возникают в первые месяцы приема препарата (у 10—
40% женщин), в последующем их частота снижается до 5-10%.
Согласно данным современной литературы, риск для здоровья
женщин от приема КОК в 10 раз ниже такового во время
беременности, родов и аборта (Guillebaud J., 2004).
Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и
зависящие от механизма действия.
Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь,
подразделяются на общие нарушения и нарушения менстру-
ального цикла.
Общие клинические побочные эффекты КОК:
° головная боль;
• головокружение;
• нервозность, раздражительность;
• депрессия;
• дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;
• тошнота, рвота;
метеоризм;
• дискинезия желчевыводящих протоков, обострение жел-
чекаменной болезни;
• напряжение в молочных железах (мастодиния);
• артериальная гипертензия;
• изменение либидо;
• тромбофлебит;
• лейкорея;
• хлоазма;
• судороги ног;
• прибавка массы тела;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• сухость слизистой оболочки влагалища;
 • повышение общего коагуляционного потенциала крови;
• увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточ ное
пространство с компенсаторной задержкой в организме
натрия и воды;
• изменение толерантности к глюкозе;
• гипернатриемия, повышение осмотического давления
плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объ
ема сердца и сердечного выброса.
Нарушения менструального цикла вследствие приема КОК:
• межменструальные «мажущие» кровянистые выделения;
• «прорывные» кровотечения;
• аменорея во время или после приема КОК.
Сходные симптомы могут развиваться вследствие разных
механизмов действия эстрогенов и прогестагенов (табл. 2.7).
Как правило, побочные реакции не являются показанием для
прекращения гормональной контрацепции и в большинстве
случаев самостоятельно исчезают в процессе адаптации, при
которой увеличиваются энергетические затраты организма.
Выраженность побочных реакций, а следовательно, и инди-
видуальная приемлемость гормонального контрацептива обус-

Таблица 2.7
Классификация побочных эффектов КОК
Эстрогензависимые Прогестагензависимые

Головная боль Головная боль

Повышение АД Депрессия
Раздражительность Утомляемость
Тошнота, рвота Угревая сыпь
Головокружение Снижение либидо
Мастодиния Сухость слизистой оболочки влагалища
Хлоазма Ухудшение состояния варикозных вен
Ухудшение состояния варикозных вен Увеличение массы тела
Ухудшение переносимости контактных линз
Увеличение массы тела

Недостаточный эстрогенный эффект Недостаточный прогестагенный эффект

(малые дозы эстрогенов) (малые дозы прогестагенов)

Головная боль Обильные менструации

Депрессия Межменструальные кровотечения во второй
Раздражительность половине цикла
Уменьшение размера молочных желез Задержка менструации
Снижение либидо
Сухость слизистой оболочки влагалища
Межменструальные кровотечения в начале и
середине цикла
Скудные менструации
повлены не только типом и дозой стероидных компонентов в
контрацептиве, но также и исходным состоянием здоровья
женщины, использующей этот метод предупреждения бере-
менности. Поэтому чрезвычайно актуальным является поиск
способов, повышающих адаптивные ретуляторные возможности
организма, для профилактики побочных реакций, возникающих
на фоне применения оральных контрацептивов.
Нами (Прилепская В.Н. и др., 2003) изучено действие пре-
парата Магне-В6 на адаптационные эффекты, возникающие у
пациенток во время применения низкодозированных КОК.
Частота побочных эффектов в первый месяц применения КОК
составила 28%. При одновременном применении препарата
Магне-В6 побочные эффекты наблюдались лишь у 13% женщин.
Таким образом, использование современных низкодозиро-
ванных эстроген-гестагенных контрацептивов с одновременным
кратковременным применением препарата Магне-В6 (по
2 табл. 3 раза в день в течение 1—2 мес.) может способствовать
снижению числа побочных эффектов, возникающих в первые
3 месяца применения гормональных контрацептивов, тем самым
повышая приемлемость КОК.
Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в течение
3—4 мес. после начала приема и/или усиливаются, то следует
сменить или отменить контрацептивный препарат.
Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним
относятся:
• односторонние болевые ощущения и отек икроножной
области;
• острые болевые ощущения в области грудины;
• боли в мезогастральной области;
• сильные длительные головные боли по типу мигрени;
• затруднение дыхания;
• коллаптоидные состояния;
• выпадение полей зрения;
• обильные высыпания на коже;
• затруднение речи;
• желтуха;
• повышение артериального давления.
Женщинам, у которых в анамнезе имеются мигрени, должны
назначаться КОК с наименьшей дозой эстрогенного компонента.
Врача должно настораживать появление первого приступа
мигрени на фоне приема КОК, которое обусловлено сужением
мозговых сосудов и является фактором риска развития
нарушения мозгового кровообращения и геморрагического
инсульта (Luscombe N.C. et al., 1992).
 К другим серьезным осложнениям относятся тромбозы и
тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легоч-1
ной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при
приеме КОК с дозой этинилэстрадиола 20—30 мкг/сут.
значительно ниже, чем при беременности. Тем не менее, наличие
хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение,
сахарный диабет, высокая степень ожирения, артериальная
гипертензия и т.д.) является относительным противопоказанием к
приему КОК. Сочетание 2 перечисленных факторов риска
(например, курение в возрасте старше 35 лет и экстраге-
нитальная патология) и более исключает применение КОК.
Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при
беременности могут быть проявлениями скрытых генетических
форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину
С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина 3, протеинов С
и S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует
подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не
дает представления о системе гемостаза и не может быть
критерием назначения или отмены КОК. При по-| дозрении на
наличие латентных форм тромбофилии следует проводить
специальное исследование системы гемостаза (см! раздел
«Системные эффекты КОК»).
Гепатотоксический эффект при приеме КОК, как правило,
проявляется желтухой, кожным зудом, а также изменением лабо-
раторных показателей печеночных трансаминаз. Однако это по-
бочное действие КОК возникает довольно редко и встречается в
одном из 4000 случаев обычно в первые 3—4 месяца приема пре-
парата. Предполагают, что причиной этих осложнений может
быть недиагностированная патология печени (идиопатическая
желтуха, кожный зуд при беременности, наличие хронического
персистирующего гепатита), которую необходимо учитывать в
процессе консультирования по вопросам назначения КОК.
Следует помнить, что появление даже одного осложнения
требует немедленного прекращения приема КОК и тщательного
обследования пациентки. Даже минимальный риск можно еще в
большей степени снизить при соблюдении определенных правил:
правильном подборе КОК, назначении низко- и
микродозированных КОК, обеспечении адекватного наблюдения
(выявлении факторов риска), измерении АД, цитологическом
исследовании мазков с шейки матки и т.д. (см. раздел
«Обследование и наблюдение в процессе контрацепции»).

Восстановление фертильности после приема КОК

Важным достоинством КОК является быстрое восстановление
фертильности после их отмены. После прекращения при-
ема КОК функционирование системы гипоталамус—гипофиз—
яичники (ГГЯ) быстро восстанавливается, и более чем у 90%
женщин фертильность восстанавливается через 2—6 мес. после
отмены КОК.
Крайне редко после отмены КОК может наблюдаться аме-
норея в результате гиперторможения гонадотропной функции
гипофиза. Она встречается у 2% женщин репродуктивного воз-
раста преимущественно при применении высокодозирован-ных
препаратов и продолжительности приема более 6 мес. Аменорея
может быть также следствием атрофических, но обратимых
изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК.
Менструация появляется при восстановлении функционального
слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии
эстрогенами.

Схемы применения КОК

Достижения последних лет позволяют осуществлять подбор
гормональной контрацепции строго индивидуально с учетом
особенностей соматического и гинекологического статуса,
данных индивидуального и семейного анамнеза женщины.
Проводится сбор анамнеза, оценка соматического и гинеко-
логического статуса и определение категории приемлемости ме-
тода КОК для конкретной женщины в соответствии с критериями
приемлемости ВОЗ (см. Приложение 2). При выборе КОК
учитываются его свойства и лечебные эффекты, консультирова-
ние должно проводиться квалифицированным специалистом.
В течение 3—4 мес. осуществляется наблюдение за состоя-
нием пациентки для оценки переносимости и приемлемости
конкретного препарата. При необходимости принимается ре-
шение о смене или отмене контрацептива. В дальнейшем следует
осуществлять диспансерное наблюдение.

Схемы применения КОК

при регулярном менструальном цикле
1. Прием КОК следует начинать в первые пять дней после
начала менструации. Обычно рекомендуют начать прием с 1 -го
дня цикла, в этом случае контрацептивный эффект обеспечи-
вается в первом же цикле, дополнительных мер предохранения от
беременности не требуется. Монофазные КОК начинают
принимать с таблетки, соответствующей дню недели, много-
фазные — с таблетки с маркировкой «начало приема».
Если 1-я таблетка принята позднее чем через 5 дней от начала
менструации, то в первом цикле приема КОК требуется
Дополнительный метод контрацепции (барьерные методы)
сроком на 14 дней.
 2. КОК следует принимать ежедневно, в одно и то же время
суток в течение 21 дня.
3. После приема 21 табл., как правило, при традиционной
схеме следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого
наступает менструальноподобная реакция. Прием следующей
упаковки КОК следует начать с 8-го дня перерыва. Для надеж-
ной контрацепции перерыв между циклами не должен превышать
7 дней. В последнее время появились публикации о необ-
ходимости сокращения интервала между приемом до 5 дней и
приема таблеток без перерыва (пролонгированная контрацепция
— см. далее).
Существуют также упаковки КОК с 28 табл., в этом случае
последние 7 таблеток не содержат гормонов (плацебо). В таком
случае прием КОК производится без перерыва.
Если женщина забыла принять 1 табл.:
1. Опоздание в приеме таблетки менее 12 ч- принять прея
пущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца
цикла по прежней схеме.
2. Опоздание в приеме таблетки более 12 ч — принять про-
пущенную таблетку и продолжить прием препарата. При про-
пуске таблетки в течение первой недели использования следу-; ет
дополнительно предохраняться с помощью барьерных методов
контрацепции в течение последующих 7 дней. При пропуске
таблетки на второй неделе необходимости в дополнительных
средствах контрацепции нет.
Если женщина забыла принять 2 табл. и более: Принимать по 2
табл. в день и использовать дополнительные методы
контрацепции в течение 7 дней. Если начнутся кровянистые
выделения, следует увеличить количество таблеток до из|
прекращения с последующим ежедневным уменьшением и до-
вести до одной. Общее число дней приема остается прежним.

Правила назначения КОК в особых случаях

После аборта. Аборт в I и II триместрах, а также септический
аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничения в
использовании метода нет) для назначения КОК (см. раздел
«Контрацепция после аборта»).
После родов. При отсутствии лактации не ранее 6 нед. после
родов (см. раздел «Контрацепция после родов»).
Переход с одного КОК на другой и/или влагалищное кольцо, на-
кожный пластырь — после 7-дневного перерыва.
Переход с мини-пили на КОК — в первый день менструально-
подобной реакции.
Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очеред-
ной инъекции.
 Женщинам, принимающим КОК, следует:
1. Строго соблюдать режим приема препарата — не пропус-
кать прием таблеток.
2. КОК принимать ежедневно в одно и то же время (лучше
перед сном).
3. Знать о возможных побочных эффектах и соответствующих
правилах поведения в таких ситуациях, т.е. любые жалобы,
возникающие при приеме КОК, следует обязательно обсудить с
врачом.
4. При отсутствии менструальноподобной реакции следует
продолжить прием таблеток по обычной схеме и обратиться к
врачу для исключения беременности. При подтверждении бе-
ременности следует немедленно прекратить прием КОК.
5. Вопросы одновременного применения КОК с другими
лекарственными средствами (антибиотики, противосудорожные
препараты и т.д.) обсудить с врачом.
6. При внезапной локализованной сильной головной боли,
приступах мигрени, болях за грудиной, остром нарушении зре-
ния, затрудненном дыхании, желтухе, повышении АД более
160/100 мм. рт.ст. — сразу же прекратить прием препарата и об-
ратиться к врачу.
7. Уменьшить количество выкуриваемых сигарет или лучше
всего отказаться от курения.
8. Знать о том, что после прекращения приема КОК бере-
менность может наступить в первом цикле отмены.
 ПРОЛОНГИРОВАННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Современные эффективные методы контрацепции стал
применять лишь в XX в., причем особый прогресс в планиро-
вании рождаемости наметился с началом использования болей 30
лет назад комбинированных эстроген-гестагенных перо-ральных
контрацептивов (КОК).
По данным ВОЗ, в настоящее время пероральная контра-
цепция является наиболее популярным методом планирования
семьи во всем мире (Прилепская В.Н., 2005). Большое раз-
нообразие современных методов регулирования рождаемости
позволяет снизить материнскую смертность и сохранить
peпродуктивное здоровье, в первую очередь — за счет отказа oт
искусственного аборта как основного и даже единственного
способа планирования семьи в прошлом. Однако это не озна чает,
что контрацепция достигла совершенства и не нуждается в
развитии.
Во второй половине прошлого столетия произошел значи-
тельный пересмотр роли женщины в современном обществе и
семье. Связанные с этим изменения образа жизни женщины
требуют нового подхода к некоторым физиологическим особен-
ностям организма, ранее считавшимся нормальными и естест-
венными. До конца ХТХ века было принято считать, что pery-
лярное кровотечение очищает организм от накопленных в нем
«ядов» и «служит средством выведения болезнетворных и в ряде
случаев злокачественных соков, сохранение которых казалось бы
чрезвычайно вредным» (Vercellini P. et al., 1999). Антрополог
B.Strassman, в 1986 г. посетившая Африку для изучения репро-
дуктивных биологических характеристик племен, живущих в
условиях, приближенных к первобытнообщинному строю,
опубликовала данные о том, что женщины, живущие в этих пле-
менах, имеют около 100 менструальных кровотечений за всю
жизнь, в то время как для жительниц современного индустри-
ального общества этот показатель близок к 400. На основе эти
наблюдений автор делает выводы о том, что такая увеличенная
«менструальная нагрузка» и связанные с этим проблемы не яв-
ляются эволюционно необходимыми (Strassman B.I., 1996).
В настоящее время в известной мере можно рассматривать
современную женщину с позиции «вчера» и ту же женщину - с
позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «жен-
щина вчера» - это, прежде всего, 160 овуляций в течение жизни,
раннее вступление в брак и при этом практически отсутст-] вие
абортов, более высокая частота беременностей и родов и, как
следствие, - длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же
время «женщине вчера» почти не отводилась роль ни Ш
обществе, ни в политике, ни в бизнесе.
 Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на
нескольких аспектах ее жизни, и в первую очередь на репро-
дуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место дли-
тельный менструальный и овуляторный период — до 450 овуля-
ций в течение жизни, и даже введен новый термин — «хрони-
ческая овуляция». Предполагается, что такое повышение частоты
менструаций, сопровождающееся значительными изменениями
уровней гормонов, позволяет частично объяснить повышение
частоты развития ряда заболеваний, например эндо-метриоза,
анемии, миомы тела матки, рака яичников и эндометрия
(Wiegratz I., Kuhl H., 2004).
Общеизвестно, что нарушения менструального цикла явля-
ются одной из лидирующих причин гинекологической заболе-
ваемости в мире (Andrist L.C. et al., 2004). При этом основное
лечение на сегодняшний день является симптоматическим и
почти никак не влияет на менструальный цикл и его гормо-
нальные составляющие.
С целью регуляции и лечения нарушений менструального
цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при
традиционном режиме приема пероральных контрацептивов,
были предложены схемы пролонгированного режима приема
комбинированных пероральных контрацептивов.
Побочные эффекты являются самой распространенной при-
чиной прекращения приема пероральных контрацептивов и
наиболее часто встречаются в первые месяцы их применения. К
наиболее частым побочным эффектам относятся: тошнота и
рвота, нагрубание молочных желез, отеки, головная боль, кро-
вотечения «прорыва», «мажущие» кровянистые выделения и ко-
лебания настроения. В последние годы установлено, что в боль-
шинстве случаев эти побочные реакции проявляются в свобод-
ный от приема таблеток семидневный интервал, независимо от
состава пероральных контрацептивов (Sulak P. et al., 2002).
Классическая схема применения комбинированных перо-
ральных контрацептивов «21/7» была разработана с целью
имитации обычного менструального цикла. У женщин, прини-
мающих КОК, кровотечения отмены происходят в течение одной
недели каждые 28 дней. Даже основываясь на позиции, что
ежемесячные менструации благоприятны для здоровья, у па-
циенток, принимающих контрацептивы в стандартном «21/7»
Режиме, с медицинской точки зрения менструация отсутствует,
но сохраняются симптомы дискомфорта, возможность раз-вития
железодефицитной анемии и других состояний, проявляющихся
каждый месяц.
Одним из распространенных убеждений, как среди женщин,
так и среди медицинских работников, является необхо-
димость ежемесячных кровотечений для профилактики злока-
чественных заболеваний эндометрия. Однако оно не имеет]
достаточно оснований в связи с тем, что при менструальном
кровотечении удаляется только верхний — функциональный
слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев
развиваются из более глубокого, базального слоя.
Начиная с 1950-х годов стало известно, что комбинация отно-
сительно больших доз пероральных эстрогенов и прогестинов
инициирует аменорею и изменения эндометрия, имитирующие
ранние стадии беременности. В 1958 г. Kistner пришел к выводу,
что подавление менструальных кровотечений и индукция псевдо-
беременности в эндометрии может быть терапевтически полез-
ной для женщин с эндометриозом. Однако автор использовал до-
зировки, воспринимающиеся сегодня как очень высокие: вплоть
до 0,6 мг/сут. этинилэстрадиола и 40 мг/сут. норэтинодрела.
Первыми исследованиями схем длительного дозирования
стали работы с применением депо-формы медроксипрогесте-рона
ацетата. В начале 1960-х годов Csapro выявил, что у беременных
женщин, получавших высокие дозы медроксипрогес-терона
ацетата перед родами, в течение нескольких месяцев после родов
отсутствовали овуляция и менструальные кровотечения
(Diamond М.Р. et al., 1985). На основе этих данных E.M.Coutinho
с соавт. разработал противозачаточную схему, включающую
инъекции Депо-Проверы 1 раз в 3 мес. (WHO, 1979; WHO, 1983).
Опыт использования такой схемы позволил E.M.Coutinho
написать философское эссе о том, что сложившееся с древности
представление о необходимости и полезности ежемесячных
менструаций не подходит для современной эпохи (Coutinho E.M.,
Segal S J., 1999).
Изучение приемлемости подавления менструаций было на-
чато в 1975 г. группой врачей-психиатров Стэнфордского уни-
верситета, показавших, что искусственное подавление менстру-
аций необходимо включить в список контрацептивных возмож-
ностей, выбираемых женщинами (Hencel M.R., Poulan M.L.,
2004). Эта работа явилась стимулом для разработки методов
пролонгированной контрацепции и показала, что понятия «pe-
гулярные» и «нормальные» менструации неоднозначны.
Следующая очень важная работа появилась в 1977 г. Еруппа
специалистов Эдинбургского университета изучала новую cxeму
пероральной противозачаточной терапии, состоящей из cy-
точных доз 0,25 мг линестрола и 0,05 мг этинилэстрадиола.
Таблетки принимались в течение 84 дней, а после этого в тече-1
ние 6 дней, свободных от приема препарата, наблюдалось кро-
вотечение отмены (Loudon N.B., 1997). Эта схема была названа
«эдинбургской трехцикловой» — по названию университета, в
котором она была впервые апробирована (Goldzieher J., 2003).
Большинство женщин, участвующих в исследовании, отметило
благоприятное влияние на организм уменьшения количества
менструальных кровотечений. Интересно, что врачебный
персонал, участвующий в этом исследовании, менее позитивно
отозвался об этом испытании по сравнению с женщинами,
принимавшими препарат.
В настоящее время в мире активно изучается и уже применя-
ется в клинической практике режим с большим числом активных
таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной ре-
акции и устранения симптомов отмены пероральных контрацеп-
тивов. С этой целью было разработано несколько схем пролонги-
рованного использования пероральных контрацептивов:
1. Схемы короткого дозирования позволяют увеличить ин-
тервал между менструациями и задержать наступление менст-
руаций на 1—4 нед.
2. Схемы длительного дозирования разработаны для отсро-
ченного наступления менструаций от 7 нед. до нескольких ме-
сяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в
течение года.
Применение схем короткого дозирования было предложено с
целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или за-
держки кровотечения отмены у женщин, использующих перо-
ральные комбинированные контрацептивы. Краткосрочные
изменения гормонального профиля проводятся по медицинским
показаниям, например при необходимости хирургического
лечения, а также могут быть связаны с образом жизни женщины:
спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт.
Группой британских исследователей была выявлена тенденция к
сезонному увеличению потребления контрацептивов в летние
месяцы и периоды Рождества и Нового года, что, по их мнению,
связано с желанием женщин задержать наступление менструаций
во время отпуска (Shakespeare J. et al., 2000).
Таким образом, контрацептивные препараты используются не
только с целью предупреждения нежелательной беременности
или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом,
но также как средство выбора образа жизни самими женщинами.
Медицинские показания для применения схем длительного
дозирования включают в себя: различные предменструальные и
связанные с менструацией патологические нарушения, эндо-
метриоз, необходимость уменьшения кровотечений при анемии и
др. Потребность в надежной контрацепции, длительные
спортивные тренировки, особенности профессиональной де-
ятельности (актрисы, балерины) составляют группу показаний
Для пролонгированной контрацепции, основанных на образе
жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание
различных причин для применения такой схемы.
Для использования в схемах длительного дозирования FDA
(Комитет по контролю за качеством пищевых и лекарственных
продуктов США) осенью 2003 г. зарегистрировал и рекомендовал
к применению новый комбинированный пероральный кон-
трацептивный препарат «Seasonale», рассчитанный на примене-
ние в течение 91 дня, из которых в течение 84 дней в непрерыв-
ном режиме осуществляется прием таблеток, содержащих ак-
тивные вещества (30 мкт этинилэстрадиола и 150 мкг левонор-
гестрела), а в последующие 7 дней — таблеток плацебо. При ис-
пользовании такой схемы количество менструальноподобных
кровотечений составляет 4 (а не 13 стандартных) в течение года.
Однако появление нового препарата было воспринято ме-
дицинской общественностью и женщинами неоднозначно
(National womens health, 2004). С целью изучения отношения
женщин к приему низкодозированных пероральных контра-
цептивных препаратов в пролонгированном режиме в течение 9
нед. с последующим недельным перерывом, в сравнении с
традиционным «21/7-дневным» режимом, в трех различных
клиниках Швеции было проведено рандомизированное иссле-
дование с использованием комбинированного перорального
контрацептива, в состав которого входили 30 мкг этинилэстра-
диола и 150 мкг дезогестрела. В результате проведенного иссле-
дования были получены следующие данные: уровни артери-
ального давления и гемоглобина в обеих группах оставались
прежними. Значимых различий в изменении массы тела в обеих
группах не наблюдалось. В группе женщин с пролонгированным
режимом приема КОК наблюдалась большая частота
кровотечений «прорыва» и «мажущих» кровянистых выделений»
по сравнению с группой стандартного режима, однако co
временем их число значительно уменьшилось: с 24 % в первый
цикл приема до 4% к концу исследования. Наиболее частой
жалобой при приеме комбинированных пероральных контра-
цептивов в группе стандартного режима явилась головная боль,
особенно в перерыве между приемом «активных таблеток»;
большее число женщин группы сравнения выбыло из ис-
следования из-за головных болей. Частота возникновения го-
ловной боли была такой же, как и в других исследованиях (Ramos
R. et al., 1989). Следовательно, для женщин, страдающих
головной болью в период недельного перерыва в приеме
комбинированных пероральных контрацептивов, пролонгиро-
ванный режим может стать достойной альтернативой.
Пролонгированный режим может также усовершенствовать
схему приема комбинированных пероральных контрацепти-
BOB, так как уменьшение числа перерывов снижает риск про-
пуска таблеток, что в конечном итоге повышает контрацептив-
ную эффективность метода.
У женщин с сопутствующими заболеваниями, например с
сахарным диабетом, пролонгированный режим способствует
снижению колебаний уровня глюкозы в крови (Klein B.E.K. et al.,
1990).
При использовании лекарственных средств, взаимодейст-
вующих с комбинированными пероральными контрацептивами
(например, фенитоин), пролонгированный режим может
обеспечить более стабильный уровень препарата в крови
(Fotherby K., 1990).
Доказано также, что при пролонгированном режиме умень-
шаются нежелательные колебания уровней липидов в сыворотке
крови (Percival-Smith R.K.L. et al., 1989). У женщин со
склонностью к анемии пролонгированная контрацепция может
также оказать положительное действие.
В результате проведенных исследований авторами были по-
лучены данные о том, что большинство женщин считают про-
лонгированный режим контрацепции интересным и важным.
Подавляющее число пациенток, ранее использовавших комби-
нированные пероральные контрацептивы по обычной схеме,
предпочли пролонгированный режим контрацепции.
В исследовании, проведенном N.B.Loundon и соавт. (1997),
около 80% женщин одобрили возможность уменьшения числа
менструальноподобных реакций и облегчение предменстру-
альных и менструальных симптомов. W.Rutter и соавт. (1988),
изучавшие «отношение женщин к менструальноподобной ре-
акции и их знания и мнения по поводу комбинированных пе-
роральных контрацептивов», пришли к выводу, что если развеять
мифы по поводу негативного влияния комбинированных
пероральных контрацептивов, многие женщины предпочли бы их
пролонгированный прием.
В 1999 г. в Голландии было проведено исследование, в кото-
ром женщин опрашивали на предмет их отношения к частоте
менструаций и изменениям, которые они хотели бы внести в их
характер (более короткие, менее обильные, менее болезненные
или вообще отсутствие менструаций). Исследователи выяснили,
что более скудные и менее продолжительные менструации
предпочли преимущественно девушки в возрасте от 15 до 19 лети
71,5% из 1300 участниц опроса хотели бы внести минимум одно
изменение в характер менструации. Женщины, предпочитающие
ежемесячную менструацию, составили менее трети опрошенных,
9% хотели бы вообще не менструировать (Sulak P. et al.,2002).
 В 2002 г. Ассоциацией специалистов по репродукции США
(ARHP) и Национальной ассоциацией акушерок и гинеколо-
гических сестер был проведен опрос среди участников ежегод-
ных встреч, который показал, что 77% уже рекомендовали пa-
циенткам пролонгированный режим приема комбинированных
пероральных контрацептивов в следующих случаях: эндо-
метриоз (83%), просьба пациенток (79%), образ жизни пациенток
(78%), меноррагия (73%) и дисменорея (73%) (Association of
Reproductive Health Professionals, 2003).
Кроме того, Ассоциация специалистов по репродукции США
(ARHP) провела опрос женщин по поводу их менструаций. 44%
опрошенных заявили, что они предпочитают отсутствие
менструаций. В возрасте 40—49 лет процент таких женщин
увеличился до 59. 15% опрошенных уже использовали комби-
нированные пероральные контрацептивы, чтобы отложить или
подавить менструацию (Association of Reproductive Health
Professionals, 2004).
Имеются данные о том, что у большинства женщин, предпо-
читающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне
приема комбинированных пероральных контрацептивов, ос-
новной причиной такого решения был страх развития беремен-
ности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что
менструация — это естественный процесс (Tonkelarr I., Od-dens
В., 1999). Кроме того, регулярные менструальноподобные
реакции во время приема пероральных контрацептивов позво-
ляют женщине убедиться, что беременность у нее не наступила.
Несмотря на то что эти кровотечения индуцированные, некото-
рые женщины считают их естественным процессом, свидетель-
ствующим о сохранении фертильности и здоровья.
Однако показано, что риск наступления беременности мак-
симальный при пропуске приема препарата, перед началом
приема или после семидневного интервала отмены гормонов
(Guillebaud J., 1987). Если интервал отмены пероральных кон-
трацептивов составляет более 7 дней, риск развития беремен-
ности также увеличивается, а при уменьшении интервала отмены
гормонов — снижается. Подавляющее действие гормонов,
входящих в состав пероральных контрацептивов, зависит от
сроков их действия и достигает максимума в конце цикла
лечения. В течение семидневного интервала система отрица-
тельной обратной связи перестает действовать и уровень естес-
твенных гонадотропинов повышается, вызывая рост фолликулов
в яичниках, о котором свидетельствует повышение уровня
эстрадиола. Показано, что при использовании низкодозиро-
ванных схем приема пероральных контрацептивов укорочение
интервала отмены гормонов до 5 дней увеличивает степень по-
давления гонадотропинов и снижает вероятность активации
яичников (WHO, 1983; Eraser I.S. et al., 1983; Kuhl H. et al., 1988).
Чем меньше количество дней отмены гормонов, тем более
выраженным оказывается это действие. Его наблюдали даже при
использовании ультранизких доз пероральных контрацептивов
(этинилэстрадиола 15 мкг и гестодена 60 мкг) после уменьшения
продолжительности интервала отмены гормонов до 4 дней
(Sullivan H. et al., 1999). Таким образом, представляется весьма
вероятным, что при полном отказе от интервала отмены
гормонов между приемом 2 упаковок пероральных
контрацептивов эффективность контрацепции увеличится.
Хорошо известно, что одновременный прием КОК и неко-
торых препаратов может снижать эффективность контрацеп-
тивного действия пероральных контрацептивов. Нарушение
активности контрацептивных стероидов может происходить по
двум механизмам. Некоторые препараты, например барбитураты
или рифампицин, могут индуцировать цитохром Р450 (CYR)-
зависимые ферменты, участвующие в метаболизме эти-
нилэстрадиола и прогестагенов. При этом скорость инактивации
стероидов может усиливаться, а их уровень в сыворотке крови
снижаться. Ряд антибиотиков может влиять на кишеч-но-
печеночный обмен этинилэстрадиола, разрушая флору ки-
шечника, гидролизующую конъюгаты этинилэстрадиола, что
способствует реабсорбции свободного этинилэстрадиола
(BackDJ.etal., 1981; D'Arcy RE, 1986; Back D.J., Orme M.L.E.,
1990; Diamond M.P. et al., 1985). Поскольку сокращение интер-
вала отмены до 4 дней вызывает значительное подавление со-
зревания фолликулов при приеме даже ультранизких доз перо-
ральных контрацептивов, содержащих всего 15 мкг этинилэст-
радиола (Sullivan H. et al., 1999), больным, получающим терапию
препаратами, влияющими на эффективность стероидов, можно
рекомендовать полное исключение интервалов отмены
гормональных контрацептивов. Уровни этинилэстрадиола во
время лечения ультранизкими дозами пероральных контра-
цептивов составляют половину от уровней, наблюдаемых при
приеме пероральных контрацептивов, содержащих 30 мкг эти-
нилэстрадиола. Как и в случае индукции ферментов (например,
рифампицином, фентаином), средняя степень снижения Уровня
этинилэстрадиола и прогестагенов в сыворотке не превышает
50% (Park В.К. et al., 1996), и схема приема пероральных
контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, с
продленным циклом обеспечивает достаточное контрацептивное
действие, вероятно более значительное, чем при обычной схеме
приема высокодозированных пероральных контрацептивов.
Следовательно, этой группе пациенток следует реко-
мендовать непрерывный режим приема пероральных контра-
цептивов, без интервала отмены гормонов, а не повышение
ежедневной дозы в рамках обычных циклов приема пероральных
контрацептивов (Birkhauser M. et al., 2000).

Применение схем пролонгированной контрацепции с

лечебной целью

Эндометриоз
Эндометриоз проявляется болями в области малого таза,
менометроррагией, дисменореей, диспареунией, бесплодием.
Клинические проявления при эндометриозе во многом зависят от
уровня эстрогенов, поэтому подавление выработки сте-роидов
яичниками приводит к уменьшению выраженности симптомов. В
эндометриоидной ткани снижена экспрессия, 17р-
гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа, преобразующей
эстрадиол в эстрон, но не участвующей в метаболизме этинил-
эстрадиола (Guillebaud J., 1987).
Подавление синтеза эстрогенов в яичниках под действием
пероральных контрацептивов может снижать в тканях эстроген-
ное влияние, поскольку этинилэстрадиол стимулирует проли-
ферацию слабее, чем эстрадиол (Wiegratz L., Kuhl H., 2004). Не-
прерывное лечение комбинированным препаратом, содержащим
20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, при реци-
дивирующих болях в области таза, после хирургического лече-
ния эндометриоза, сопровождавшегося клиническими проявле-
ниями, приводило к значительному снижению выраженности
дисменореи (Wiegratz L. et al., 2004), диспареунии, а также к по-
вышению качества жизни и степени сексуальной удовлетворен-
ности пациенток. Предполагают, что прогрессирование эндо-
метриоза на фоне терапии пероральными контрацептивами пo-
давляется, но после прекращения лечения его клинические про-
явления могут рецидивировать (Park В.К. et al., 1996). Поэтому
непрерывные схемы с продленным циклом приема пероральных
контрацептивов при эндометриозе представляются весьма
перспективными и интересными для дальнейшего изучения.

Лейомиома матки
У многих больных лейомиома матки не сопровождается
клиническими симптомами, но в части случаев она может сот
провождаться болями и меннорагиями. Показано, что во время
приема пероральных контрацептивов риск развития лейо-миом
матки снижается; эти данные были подтверждены pe-зультатами
ультразвукового исследования и результатами гистерэктомии
(Marshall L.M. et al., 1997). При лейомиомах матки
лечение пероральными контрацептивами не оказывало статис-
тически значимого влияния на размер или объем полости матки,
но снижало продолжительность менструальных кровотечений и
повышало показатель гематокрита (Friedman A.J., Thomas P.P.,
1995). Однако для оценки эффективности и безопасности
непрерывного приема пероральных контрацептивов при
лейомиомах матки необходимо проведение проспективных
рандомизированных клинических исследований.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
При СПКЯ непрерывное лечение монофазными перораль-
ными контрацептивами вызывает более выраженное подавление
выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы
лечения, и благодаря этому может оказывать при заболеваниях,
связанных с гиперпродукцией андрогенов, более выраженный
терапевтический эффект (Ruchhoft E. et al., 1996). Во время
приема пероральных контрацептивов по обычным схемам синтез
андрогенов во время интервалов отмены может вновь
повышаться (Kuhl H. et al., 1985; Kistner R.W., 1956).
В небольшом исследовании больных с СПКЯ было показано,
что обычная схема комбинированного лечения этинилэст-
радиолом по 30 мкг и дезогестрелом по 150 мкг приводила к
статистически значимому снижению уровней Л Г и тестостерона,
исчезавшему во время интервалов отмены гормонов. В отличие
от этого, непрерывный прием в течение 3 мес. без 7-дневных
перерывов вызывал выраженное и стойкое снижение ЛГ и
тестостерона. Это влияние было сопоставлено с результатами
ежемесячного введения депонированных агонис-тов ГнРГ
(Ruchhoft E. et al., 1996). Хотя пероральные контрацептивы
считают традиционным методом длительной терапии СПКЯ,
данных об индуцируемых ими опасностях для здоровья
пациенток все еще недостаточно. Требуется проведение допол-
нительных исследований для оценки длительного влияния пе-
роральных контрацептивов на обмен веществ, учитывая воз-
можность сочетания СПКЯ с различными факторами риска
заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Недостаток железа и железодефицитная анемия Недостаток

железа выявляется почти у 10% молодых женщин, а
железодефицитная анемия у 2,2%, причем доля женщин с
недостатком железа коррелирует с выраженностью и продолжи-
тельностью менструаций (Milman N. et al., 1998). Как при недо-
статке железа, так и при железодефицитной анемии, снижение
частоты и интенсивности менструаций или кровотечений «отме-
ны» может улучшить общее клиническое состояние пациенток.
Поэтому при патологических маточных кровотечениях после ис-
ключения органических причин заболевания могут быть реко-
мендованы схемы с продленным циклом применения перораль-
ных контрацептивов (Chuong C.J., Brenner P.F. et al., 1996).

Предменструальный синдром и дисменорея Почти 30%

фертильных женщин предъявляют жалобы на боли внизу живота
и в молочных железах, отечность, депрессивные состояния,
повышенную раздражительность, проявляющиеся в полной мере
во вторую фазу менструального цикла и исчезающих в течение
менструации (Svemdottir H., Backstrom T.J 2000). Во время
применения пероральных контрацептивов в соответствии со
стандартной схемой «21/7» клинические проявления развиваются
чаще во время 7-дневных интервалов отмены гормонов, чем в
течение 21-дневных циклов приема гормональных препаратов
(Oinonen K.A., Mazmanian D., 2002). В ряде исследований
показано, что непрерывное и равномерное влияние половых
стероидов приводит к уменьшению клинических проявлений,
вызванных отменой КОК: 74% женщин отметили уменьшение
симптомов, связанных с отменой гормонов. Расширенную схему
приема пероральных контрацептивов продолжила в течение 5 лет
почти половина женщин, и большинство из них отмечали
снижение исходно существовавших клинических проявлений
менструального цикла, а также значительное улуч-; шение
качества жизни (Sulak P. et al., 1996; Sulak P. et al., 1997).

Влияние на эндометрий
В большом количестве исследований было показано, что
правильное применение комбинированных пероральных кон-
трацептивов снижает частоту развития гиперплазии и рака эн-
дометрия на 50—60% и что защитное влияние коррелирует с
продолжительностью лечения (Stanford J.L. et al., 1993). Непре-
рывное лечение пероральными контрацептивами, вызывающее
постоянное и значительное подавление выработки эстрогенов
яичниками, усиливает подавляющее действие прогеста-генного
компонента на эндометрий. При непрерывной терапии
этинилэстрадиолом по 20 мкг и левоноргестрелом по 100 мкг,
проводимой в течение 336 дней, при гистологическом
исследовании биоптатов эндометрия 8 женщин у 7 из них вы-
явили отсутствие пролиферативной активности или атрофию
эндометрия (Miller L., Hughes J.P., 2003).

Влияние на фертильность
Хотя значительное подавление активности яичников, вызы-
ваемое пероральными контрацептивами, может во многих слу-|
чаях приводить к аменорее, гипоэстрогения не развивается, по-
скольку снижение уровня эстрадиола компенсируется наличием
экзогенного эстрадиола. Существующие к настоящему моменту
данные позволяют утверждать, что длительное применение пе-
роральных контрацептивов по его завершении не оказывает не-
благоприятного влияния на фертильность (Farrow A. et al, 2002).

Риск, связанный с длительным применением

препарата
Несмотря на то что врачи уже много лет эмпирически при-
меняют циклы продленной терапии пероральными контрацеп-
тивами для отсрочки менструации, данные по отдаленному риску
этой схемы лечения отсутствуют. Риск развития рака или
сердечно-сосудистых заболеваний у молодых женщин можно
оценить только после проведения курсов лечения у большого
количества пацинток в течение достаточно длительного периода
времени. Однако в исследовании «Million Women Study»
различия между схемами с последовательным и непрерывным
назначением эстрогенов и прогестерона в отношении риска
развития рака молочной железы выявлено не было (Million
Women Study Collaborators, 2003). С другой стороны, защитное
действие пероральных контрацептивов в отношении доброка-
чественных заболеваний молочной железы коррелирует с про-
должительностью лечения и активностью прогестагена (Bunion
L.A. et al., 1981). Остается также нерешенным вопрос о
вероятности развития тромбоэмболических заболеваний, которая
при приеме пероральных контрацептивов увеличивается 3—5 раз
(Bloemenkamp K.W.M. et al., 2000). Этот риск оказывается
наиболее высоким в течение первых шести циклов терапии, что
обусловлено влиянием предрасположенности к этому
заболеванию, а продолжительность лечения играет менее зна-
чимую роль (Bloemenkamp K.W.M. et al., 1999). Учитывая, что
абсолютное количество женщин, страдающих венозной тром-
боэмболической болезнью в молодом возрасте, очень невелико
(по данным Rosendaal E, 1997 — 1—2 женщины на 10 000 жен-
щин в год), для выявления различий в повышении риска между
традиционными и продленными схемами назначения перо-
ральных контрацептивов потребуется значительное время.
Известно, что метаболические влияния пероральных конт-
рацептивов в значительной мере зависят от состава препарата и
что различные показатели формулы крови могут при этом как
повышаться, так и снижаться. При традиционной схеме лечения
эти изменения оказываются в значительной степени обратимыми
в течение интервала отмены гормонов, продолжающегося в
течение 7 дней (Kuhl H. et al., 1988; Jung-Hoff-
mann C. et al., 1998). В перспективе необходимо будет оценить,
достигается ли стабильный уровень этих показателей при не-
прерывной терапии или при схемах с продленным циклом и через
какой период времени это происходит.

Основные побочные эффекты, обусловленные

пролонгированным режимом приема пероральных
контрацептивов
В некоторых исследованиях схем с продленным циклом вы-
явлена высокая частота отказа от лечения в связи с наличием не-
регулярных маточных кровотечений и «мажущих» кровянистых
выделений (Parazzini F. et al., 1994); поэтому необходимо оценить
влияние на эти симптомы различных составов пероральных
гормональных контрацептивов. В то же время в некоторых
исследованиях показано, что многие женщины согласны на воз-
никновение этих побочных реакций при условии исчезновения
проблем, связанных с менструацией и/или эндометриозом, а
также уменьшения количества менструальных кровотечений в
год. (Vercellini P. et al, 1999; Back D J., Orme M.L.E., 1990).
Данные клинических испытаний по сопоставлению побочных
эффектов традиционно применяемых схем приема пероральных
контрацептивов и пролонгированного режима, в которых
использовали одни и те же препараты, не выявили различий по
частоте и характеру развивающихся побочных эффектов,
например болезненности в молочных железах, тошноты,
тревожности, изменения массы тела.
Таким образом, в последние десятилетия наблюдаются не-
сколько основных тенденций в развитии контрацепции: совер-
шенствование химического состава комбинированных контра-
цептивов, направленное на создание новых прогестагенных
компонентов; разработка и внедрение новых путей поступления
компонентов препарата в организм женщины (таких как
внутриматочная рилизинг-система, влагалищное контрацеп-
тивное кольцо и трансдермальная рилизинг-система), а также
модернизация схем применения уже существующих комбини-
рованных пероральных контрацептивов. Применение схем с
продленным режимом приема пероральных контрацептивов
значительно подавляет функцию яичников, что позволяет уве-
личить эффективность контрацепции, снижая вероятность на-
ступления нежелательной беременности при случайном пропуске
таблеток. Кроме того, схемы пролонгированного применения
могут явиться терапией выбора при одновременном назначении с
препаратами, влияющими на эффективность пероральных
контрацептивов. Частота и обильность менструаций при данном
способе применения КОК значительно снижают-
ся, появляется возможность предотвратить развитие клинических
симптомов, связанных как с самим менструальным циклом, так и
с периодами отмены препаратов.
Изменения, произошедшие за последние десятилетия
XX века в репродуктивном анамнезе, заболеваемости и соци
альном статусе женщины, диктуют врачам необходимость вы
являть желания пациенток в отношении частоты менструаль
ных кровотечений, а также наличия кровотечений отмены
и/или мажущих кровянистых выделений. Способность регули
ровать эти процессы является еще одним шагом к автономии
женщин. Некоторые авторы называют медикаментозную аме
норею «менструальной нирваной» (Edelman A., 2002).
Существующие данные свидетельствуют, что большинство
женщин предпочитают схемы с продленным циклом, несмотря на
увеличивающуюся частоту нерегулярных кровянистых
выделений, поскольку снижение частоты менструаций и кли-
нических проявлений предменструального синдрома позволяют
повысить качество жизни. «Месячные циклы должны быть
выбором женщины, а не бедствием» (Blanchard К., 2003).
Активное изучение и применение схем пролонгированного
применения пероральных контрацептивов позволит врачам
XXI века использовать контрацептивные препараты не только
с целью контрацепции или лечения ряда гинекологических за
болеваний, но также уделять большее внимание субъективным
ощущениям женщин в отношении своего здоровья и улучше
нию качества жизни.
Таким образом, на сегодняшний день тенденция к примене-
нию лекарственных препаратов не только с лечебной целью, но и
с позиций выбора образа жизни вызвана совместным решением
пациента и врача. Однако для широкого внедрения в клини-
ческую практику схем пролонгированного применения перо-
ральных контрацептивов требуется дальнейшее проведение ис-
следований относительно влияния схем приема пероральных
контрацептивов в пролонгированном режиме на общее состояние
пациенток, менструальный цикл и его нарушения (дисмено-рея,
гиперполименорея), изменения в системе гемостаза, липид-ного
спектра крови, на последующее восстановление фертиль-ности
после прекращения использования препарата. Существенную
роль во внедрении схем пролонгированного применения
пероральных контрацептивов в клиническую практику будет иг-
рать изучение отношения самих женщин и медицинских работ-
ников к данному вопросу. В то же время необходимо помнить,
что пролонгированная контрацепция показана не всем женщи-
нам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требу-
ется тщательный контроль и динамическое наблюдение.
 ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ,
СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (ЧИСТО
ПРОГЕСТИНОВЫЕ ТАБЛЕТКИ, ИЛИ МИНИ-ПИЛИ)
Чисто прогестиновые контрацептивы — один из видов гор-
мональной контрацепции, который был создан в связи с необ-
ходимостью исключить эстрогеннный компонент, обусловли-
вающий большинство метаболических нарушений: гипертен-зию
и, особенно, тромбоэмболические состояния. К чисто
прогестиновым методам контрацепции относятся:
• пероральные контрацептивы, содержащие только прогес-
таген (чисто прогестиновые таблетки, или мини-пили);
• инъекционные гестагены (Депо-Провера);
• подкожные имплантаты (Норплант, Импланон);
• внутриматочная гормональная система (Мирена).
Все эти контрацептивы различаются по способу введения
препарата в организм женщины.
В этой главе будут представлены сведения только о перо-
ральных гестагенных контрацептивах — чисто прогестиновых
таблетках (ЧПТ). Современные ЧПТ содержат 0,03—0,5 мг (30—
500 мкг) прогестина, что составляет 1/10—1/2 (15—30%) его
доли, входящей в состав комбинированных оральных кон-
трацептивов. К ним относятся:
• Эксклютон — 500 мкг линестренола;
• Микролют — 30 мкг левоноргестрела;
• Чарозетта — 75 мкг дезогестрела.

Механизм действия прогестагенов

1. Повышение вязкости цервикальной слизи.
Прогестагены уменьшают объем крипт, сгущают церви-
кальную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты в слизи,
снижают активность сперматозоидов, сужают цервикаль-ный
канал, препятствуя тем самым проникновению сперматозоидов и
некоторых микроорганизмов в цервикальный канал, матку и
трубы. Это объясняет как контрацептивный, так и лечебный
эффект прогестагенов при воспалительных заболеваниях органов
малого таза.
2. Снижение сократительной активности маточных труб за
счет снижения сократительной активности и порога возбуди-
мости мышечной клетки.
3. Специфическое действие на эндометрий.
Прогестагены подавляют митотическую активность эндо-
метрия, вызывая его преждевременную секреторную транс-
формацию, а при длительном использовании в условиях ано-
вуляции — гипотрофию и атрофию эндометрия, что препятствует
имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
 Механизм действия на эндометрий обуславливает как кон-
трацептивную эффективность, так и лечебный эффект и зависит
от дозы прогестагена, его вида и сродства к рецепторам
прогестерона.
4. Ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных
гормонов гипофиза (особенно лютеинизирующего) и, как
следствие, торможение овуляции (зависит от дозы гестагенов в
таблетке).

Схема применения
ЧПТ принимаются в постоянном режиме, начиная с 1-го дня
менструального цикла ежедневно без перерыва на менструацию.
Время приема не играет роли, однако последующий прием
препарата следует производить в один и тот же выбранный час,
так как период полувыведения препарата составляет 22-24 ч.
Контрацептивный эффект в полном объеме проявляется через 48
ч. Поэтому необходимо применять дополнительные меры защиты
в этот период. В случае пропуска препарата или приеме таблетки
позже чем через 24 ч забытую таблетку следует принять как
можно скорее и в дальнейшем придерживаться схемы приема
таблеток, в то же время используя другие виды контрацепции
первые 48 часов.
Исключение составляет Чарозетта. В состав этих чисто про-
гестиновых таблеток входит 75 мкг дезогестрела, что позволяет у
97% женщин подавить овуляцию, а период полувыведения
составляет 36 ч, как у КОК.
При переходе с КОК на ЧПТ прием последних должен начи-
наться на следующий же день после окончания использования
КОК. Никаких дополнительных мер предосторожности не тре-
буется.
После аборта прием таблеток необходимо начинать сразу же,
желательно в день аборта.
Чисто прогестиновые таблетки, как и любой другой метод
контрацепции, имеют показания и противопоказания, пре-
имущества и недостатки.
Гестагенные методы контрацепции, так же как и комбини-
рованные эстроген-гестагенные контрацептивы, имеют проти-
вопоказания для использования. Существует мнение, что абсо-
лютные противопоказания для использования чисто прогести-
новых и комбинированных гормональных контрацептивов
одинаковы. Однако гестагенные контрацептивы не влияют на
АД, показатели свертываемости крови, следовательно, не вы-
зывают развития тромбоза, незначительно влияют на обмен
липидов и функцию печени. Поэтому медицинские противо-
показания к применению контрацептивов, содержащих только
гестагены, следует рассматривать отдельно от противопоказаний
к применению КОК.

Противопоказания к использованию
гестагенсодержащих контрацептивов
1. Подтвержденная и предполагаемая беременность.
Гестагенные контрацептивы не должны использоваться во
время беременности. Современные данные доказывают, что
низкая доза прогестина в инъекциях, имплантатах, таблетках и
прогестиновых ВМС не способствует значительному увеличению
риска врожденных пороков развития, самопроизвольного
выкидыша или мертворождений. Однако, несмотря на низкую
дозу прогестина, лучше избегать приема этих препаратов на
ранних сроках беременности.
2. Заболевания печени с нарушением ее функции.
Не существует доказательств, что гестагенные контрацеп-
тивы вызывают заболевания печени и желчевыводящих пy-тей.
Однако нарушение печеночных функций может затруднить
метаболизм ЧПТ. Поэтому не рекомендуется использовать ЧПТ
при активном вирусном гепатите, доброкачественных и
злокачественных опухолях печени, тяжелом некомпенсированном
циррозе и одновременном приеме препаратов, оказывающих
влияние на ее ферментативную функцию (ри-фампицин,
фенитоин, карбамазепин, барбитураты, топира-мат и др).
3. Поражения мозговых и коронарных артерий.
Теоретически ЧПТ могут оказывать влияние на липидный
спектр крови, тем самым способствовать возникновению и.
прогрессированию атеросклероза, а значит, и возникновению
инфарктов миокарда и инсультов. Также не показано их при-
менение при ишемической болезни сердца в анамнезе или в
настоящий момент.
Не рекомендуется использование ЧПТ женщинам с тром-
бофлебитом в настоящий момент.
4. Злокачественные опухоли репродуктивной системы (по
ловых органов, молочной железы и др.).
Не существует доказательств, что низкие дозы прогестина
могут вызвать рак молочной железы. Тем не менее, рак молочной
железы является гормональнозависимой опухолью. Пациенткам с
уплотнениями в молочной железе необходимо предварительное
обследование у маммолога или онколога. Для женщин с раком
молочной железы в настоящем или прошлом (в течение
последних 5 лет) чисто прогестиновые контрацептивы
использовать не рекомендуется. Использование данного метода
контрацепции у женщин с доброкачественными забо-
даваниями молочных желез или с семейным анамнезом рака
молочной железы не противопоказано.
5. Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
Использование чисто прогестиновых контрацептивов не
только не вызывает ухудшения заболеваний, симптомом которых
являются кровянистые выделения из половых путей (угроза
преждевременного прерывания маточной беременности, эк-
топическая беременность, цервицит, онкологические заболевания
половых органов и др.), а часто предотвращает их развитие.
Однако ЧПТ могут вызывать нарушение менструального цикла в
виде межменструальных кровянистых выделений и ациклических
кровотечений, что может привести к запоздалой диагностике
заболеваний, имеющих такую же симптоматику. В связи с
вышесказанным, данный метод контрацепции при кровотечениях
неясной этиологии использовать не рекомендуется.
К относительным противопоказаниям относятся функцио-
нальные кисты яичников, так как при применении гестаген-ных
контрацептивов отмечена высокая частота их возникновения.
Это же относится и к внематочной беременности в анамнезе,
так как гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по трубам и
возникновение повторной внематочной беременности не
исключается.

Преимущества
1. Отсутствие эстрогензависимых побочных реакций.
2. Лучшая переносимость.
3. Возможность применения во время лактации. ЧПТ могут
быть использованы при грудном вскармливании, так как не
влияют на количество и качество материнского молока и на
продолжительность лактации. Имеются данные, что препараты,
содержащие только гестаген, даже увеличивают количество
материнского молока и удлиняют период лактации. Данный вид
контрацепции может применяться через 6 нед. после родов (ВОЗ,
2004).
4. Меньшее, по сравнению с комбинированными эстроген-
гестагенными контрацептивами, системное влияние на организм.
5. Прогестагены оказывают незначительное влияние на уг-
леводный, жировой и белковый обмен, артериальное давление.
6. Выраженный лечебный и защитный эффект при альго-
дисменорее, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях
органов малого таза, анемии, фиброзно-кистозной мастопатии,
генитальном эндометриозе.
 7. Прогестагены могут применяться у женщин с экстраге-
нитальной патологией (пороки сердца, сахарный диабет бея
сосудистых осложнений, варикозное расширение вен, гипер-
тензия, мигрень), а также у курящих женщин старше 35 лет.
8. Возможность немедленной отмены препарата.

Недостатки
1. ЧПТ, за исключением Чарозетты, имеют менее выражен-
ную эффективность по сравнению с КОК.
2. Высокая частота нарушений менструального цикла.
3. Ежегодный контроль за приемом таблеток.

Побочные эффекты
Наиболее частым побочным эффектом гестагенных контра-
цептивов является нарушение менструального цикла:
· межменструальные кровянистые выделения,
· укорочение менструального цикла,
· олигоменорея,
· менометроррагия.
Возможно возникновение нескольких типов таких нарушений
одновременно.
По мере увеличения длительности применения гестагенных
контрацептивов частота межменструальных кровянистых вы-
делений уменьшается, и через 3—6 мес. они обычно прекраща-
ются.
Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующих тера-
певтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаются
приблизительно у 0,5% женщин). Необходимость проведения
эстрогенной терапии или кюретажа полости матки возникает
редко. При применении гестагенов может также развиваться
аменорея. Женщины, использующие гестагенные методы кон-
трацепции, должны быть готовы к тому, что в первые 6 месяцев
применения препарата у них могут наблюдаться нерегулярные
кровянистые выделения, а затем, в последующие 6 месяцев и
далее, редкие кровотечения или аменорея.
Нарушения менструального цикла в виде мажущего характера
межменструальных кровянистых выделений и ациклических
кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновые
таблетки, наблюдаются в 15—20% случаев. Аменорея на-
блюдается крайне редко.
Некоторые женщины, принимающие контрацептивы, со-
держащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям
менструального цикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при
консультировании. В связи с этим можно использовать различные
подходы для уменьшения кровотечений. При отсутствии
противопоказаний к применению эстрогенов назначаются
комбинированные пероральные контрацептивы или эстрогены в
малой дозе в течение 1—3 нед., что в большинстве слу-
чаев временно уменьшает или вообще прекращает кровотечение.
Не рекомендуется назначать КОК для того, чтобы вызвать
кровотечение в случае аменореи, возникшей в результате ис-
пользования чисто прогестиновых контрацептивов. Эффек-
тивность гестагенной контрацепции повышает правильное
консультирование.
Редко могут отмечаться такие побочные эффекты как:
• повышение аппетита;
• изменение массы тела;
• снижение либидо;
• депрессия;
• тошнота;
• рвота;
• головные боли;
• нагрубание молочных желез;
• акне.
Большинство побочных эффектов, включая и появление
нерегулярных маточных кровотечений, не представляют никакой
угрозы для здоровья женщины, хотя и могут причинять
беспокойство.
Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются вышепе-
речисленные реакции. Однако чем меньше доза гестагена, тем
меньше и эффективность данного метода контрацепции.

Контрацептивная эффективность
Гестагены блокируют овуляцию, если они применяются в
больших дозах. Противозачаточное действие в таком случае
обусловлено прежде всего подавлением овуляции, вследствие
чего происходят изменения со стороны эндометрия, церви-
кальной слизи, что ведет к снижению фертильности. Микродозы
гестагенов также обеспечивают контрацепцию у большинства
женщин, но без подавления овуляции, а благодаря способности
гестагенов повышать вязкость цервикальной слизи и тормозить
секреторные изменения эндометрия. Ановуля-Ция наблюдается
только у 25—40% женщин при использовании Микролюта и
Эксклютона, а при использовании Чарозетты — У 97%. Этим
объясняется невысокий эффект малых доз прогес-тагенов.
Контрацептивная эффективность мини-пилей составляет от 0,14
до 10 беременностей на 100 женщин в течение 1 года.
Причинами низкой эффективности ЧПТ, кроме того, являются
нерегулярный их прием, развитие рвоты и диареи в течение 2—4
ч после приема таблетки, одновременный прием других
лекарственных средств (антибиотиков, транквилизаторов,
снотворных, активированного угля, противосудорожных и
пртивотуберкулезных) и переход на различные низкокалорийные
и вегетарианские диеты.

Возможное системное влияние на организм

Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях ор-
ганизма женщины, в частности, в головном мозге, костной
системе, сосудистой стенке, матке, клетках цервикального
канала, мочевого пузыря, тканях молочной железы и др. Именно
с этим связано как контрацептивное действие про-гестагенов, так
и их возможное системное влияние на организм.
Прогестагены обладают способностью влиять на нейрогор-
моны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связывания
с рецепторами прогестерона в ЦНС.
Нормальное функционирование гипоталамической области и
других отделов головного мозга характеризуется определенным
соотношением дофамина, серотонина и ацетилхоли-на. Именно в
гипоталамической области мозга сосредоточены центральные
стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в
механизме обратной связи.
Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые
ощущения и состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
системы регулируются Р-эндорфинами, вырабатываемыми ги-
поталамусом.
Применение прогестерона, ципротерона, норэтистерона и
норгестимата увеличивает уровень Р-эндорфинов. Медро-
ксипрогестерон и дезогестрел этой способностью не обладают.
Андрогены снижают уровень р-эндорфинов (Genazzani A.R. el al.,
1992).
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) играет важную роль в
активности дофаминергических систем. В гипоталамической
области, в частности в аденогипофизе, изменение концентрации
одного медиатора влечет за собой сдвиги в концентрации других
медиаторов. ГАМК — естественный медиатор мозговой ткани.
Наибольшее ее количество отмечается в сером веществе мозга, в
гипоталамической области, наименьшее — в спинном мозге,
только следы - в других органах и тканях. Снижение уровня
ГАМК в мозговой ткани у животных ведет к появлению
феномена манежного бега и судорог. Повышение уровня ГАМК
сопровождается атаксией, понижением двигательной активности,
повышением судорожного порога.
Прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторами
ГАМК и оказывают психотропное действие на организм жен-
щины, поэтому их применяют для лечения некоторых форм
депрессии, агрессии, мигрени, эмоциональной возбудимос-
ти Прогестерон может оказывать гипнотический эффект, ко-
торый используется для лечения предменструального синдрома и
психологического стресса. При значительном увеличении
концентрации прогестерона может наблюдаться сонливость.
В последнее время исследователей всего мира интересует
вопрос о влиянии стероидов на ткань молочной железы. Мам-
марный цикл существенно отличается от эндометриального.
Хотя изменения в молочных железах происходят в течение
цикла, однако пролиферативная и секреторная фазы не соот-
ветствуют эстрогенной и гестагенной активности, как в эндо-
метрии. Наоборот, пик пролиферации тканей молочной железы
наблюдается тогда, когда пролиферативный эффект в эндо-
метрии минимален — когда имеется максимальная концентрация
эндогенного прогестерона.
Эффект прогестагенов в отношении развития рака молочных
желез до сих пор неясен; in vivo прогестагены в физиологических
концентрациях одновременно оказывают как инги-бирующий,
так и активирующий эффект на пролиферацию клеток молочной
железы. Прогестагены снижают концентрацию рецепторов к
эстрогенам в тканях молочной железы, активность 17р-
оксистероиддегидрогеназы, которая способствует превращению
неактивного эстрогена в активный, и концентрацию эстрадиола в
тканях молочной железы. Прогестагены вызывают
пролиферацию эпителиальных клеток и стимулируют как
апоптоз, так и митоз. Во II фазе цикла объем ядер эпителиальных
клеток больше, чем в пролиферативной фазе, и усиление
митотической активности наблюдается только в секреторной
фазе. Индекс апоптоза увеличивается во II фазу цикла и
компенсируется увеличением индекса митоза в эту же фазу. В
случае отсутствия этого балансирующего механизма молочная
железа была бы увеличена в объеме вплоть до менопаузы.
Прогестагены оказывают наиболее выраженное пролиферативное
действие на молочные железы нерожавших женщин.
Весьма важным является влияние прогестагенов на костную
систему женщины. Они стимулируют специфические рецепторы
остеобластов, блокируют рецепторы к глюкокортикоидам,
снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остео-
синтез, оказывают антирезорбтивное действие.
Как и все стероиды, прогестагены влияют на метаболические
процессы. Однако это влияние минимально. В частности,
прогестагены в больших дозах могут оказывать влияние на уг-
леводный обмен, снижая толерантность к глюкозе и повышая
Концентрацию инсулина в крови. Имеется зависимость между
 химической структурой прогестагена и влиянием на обмен
глюкозы и инсулина.
Следует отметить, что влияние прогестагенов на углеводный
обмен зависит не только от их химической структуры, но и от
вида животных, на которых проводится исследование. В опы-тах
на обезьянах показано, что применение прогестерона и нe-
которых синтетических прогестинов приводит к повышению
уровня инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы,
причем толерантность к глюкозе не нарушается. По мнению
исследователей, прогестерон вызывает образование метаболи-
чески неактивных форм инсулина. При введении экзогенного
инсулина снижение содержания глюкозы в крови происходит
медленнее на фоне приема прогестерона. Это свидетельствует об
уменьшении скорости утилизации глюкозы на периферии. Мини-
дозы прогестагенов не оказывают влияния на метаболизм
углеводов у здоровых женщин.
Как и любые активные соединения, прогестагены могут
оказывать влияние на липидный спектр крови. Прогестагены
подавляют синтез триглицеридов в гепатоцитах и клетках тонн
кого кишечника, повышая активность липопротеинлипазы,
ускоряют расщепление ЛПВП, тем самым снижая их содержание
в плазме крови, и способствуют повышению ЛПНП. В больших
дозах прогестагены могут привести к повышению коэффициента
атерогенности (КА) — отношения суммы ЛПНП и ЛПОНП к
ЛПВП. Повышение КА во время использования гормональной
контрацепции является прогностически неблагоприятным, так как
предрасполагает к повышению относительного риска развития
сердечно-сосудистых осложнений. Выраженность влияния
гестагенов на концентрацию ЛПВП обусловлена степенью
андрогенной активности стероидов (см. раздел «Сравнительная
характеристика прогестагенов, входящих в состав современных
КОК»).
Прогестагены не вызывают существенных изменений в
свертывающей системе крови и не ведут к увеличению риска
возникновения тромбоэмболических осложнений у здоровых
женщин. Если параметры гемостаза уже нарушены до начала
приема гормональной контрацепции и имеются другие факторы
риска, то риск возникновения тромбоэмболических заболеваний
может быть повышен.
Присутствие рецепторов к эстрогенам и прогестагенам в
эндотелиальной и гладкомышечной стенке сосудов свидетель-
ствует о вовлечении половых гормонов в контроль за метабо-
лизмом и вазоактивной функцией сосудистой стенки вен и арте-
рий. Показано, что половые гормоны влияют на активность
нейротрансмиттеров и вазоактивных пептидов в сосудистой
стенке, способствуя синтезу и высвобождению факторов вазо-
дилатации и вазоконстрикции из эндотелия, и оказывают прямое
влияние на расслабление гладко мышечной клетки. На артерии
прогестагены в больших дозах могут оказать сосудосуживающее
действие. Сосудосуживающий эффект прогестаге-нов
проявляется только в месте нарушения целостности стенки
сосуда и повреждения эпителия, что и может привести к ги-
перагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции и развитию арте-
риального тромбоза. Поэтому женщины, имеющие в анамнезе
ишемическую болезнь сердца, нарушение мозгового кровооб-
ращения, атеросклероз, должны наблюдаться более тщательно.
Влияния прогестагенов на вены не отмечено. Поэтому варикоз-
ное расширение вен не является противопоказанием для ис-
пользования прогестагенов. Мини-дозы прогестагенов не ока-
зывают влияния на сосудистую стенку.

Восстановление фертильности
После окончания применения ЧПТ сразу или в течение 3 мес.
происходит нормализация менструального цикла и вос-
становление регенеративной функции.
Каких-либо отклонений в течении беременности и родов не
наблюдается, тератогенного эффекта не установлено.
Таким образом, ЧПТ по сравнению с эстрогенсодержащи-ми
контрацептивами оказывают меньшее системное влияние на
организм женщины, не вызывают эстрогензависимых эффектов,
могут использоваться во время лактации и у женщин с
экстрагенитальной патологией и при непереносимости эст-
рогенсодержащих препаратов. Они обладают выраженным
лечебным и протективным эффектом при многих эстрогенза-
висимых заболеваниях. Побочные реакции, возникающие при их
использовании, как правило, не требуют какой-либо терапии.
Однако эффективность ЧПТ, за исключением Чаро-зетты,
уступает эффективности КОК, часто возникающие
межменструальные кровянистые выделения снижают их при-
емлемость. Безопасность применения ЧПТ, как и любых других
гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета
противопоказаний, знания основ клинической фармакологии,
прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных
реакций, индивидуального подхода, а также от возраста,
состояния здоровья, особенностей интимной жизни,
переносимости препарата, отношения половых партнеров к их
назначению.
 ГОРМОНАЛЬНЫЕ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ

Инъекционная контрацепция
Возможность применения контрацептивов длительного
действия продолжает привлекать внимание ученых всего мира.
Наиболее изученным, распространенным и хорошо зарекомен-
довавшим себя инъекционным средством является депо мед-]
роксипрогестерона ацетата (ДМПА, препарат Депо-Провера).

Описание метода
Депо-Провера представляет собой водную суспензию с ак-
тивным ингредиентом — медроксипрогестерона ацетатом (17-
гидроксипрогестерон с метиловой группой в положении 6, рис.
2.16) в дозе 150 мг. Прогестагенная активность ДМПА превышает
активность 17а-гидроксипрогестерона в 6—10 раз ДМПА лишен
эстрогенной и андрогенной активности, свойственной некоторым
стероидам, используемым с целью предупреждения
беременности.
Абсолютные противопоказания (согласно медицинским
«Критериям приемлемости использования методов контра-
цепции», ВОЗ, 2004):
• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии, в том числе в
анамнезе;
• длительная иммобилизация после хирургических операций;
• тромбогенетические мутации (фактор Лейдена, протром-
биновые мутации и т.д);
• инсульт, ИБС (в том числе в анамнезе);
• заболевания клапанов сердца (осложненных легочной ги-
пертензией, мерцанием предсердий и т.д.);
• множественные факторы риска развития сердечно-сосу-
дистых заболеваний;
• гипертония (АД сист. > 160 мм рт.ст. или АД диаст. >100
мм рт.ст.);
• вирусный гепатит;
• злокачественные опухоли печени;
• беременность;
• кровотечения из половых путей неясного генеза;
• рак молочных желез (имеющийся в настоящее время).

Механизм контрацептивного действия

Контрацептивное действие ДМПА обусловлено различными
механизмами, важнейшими из которых являются подавление
овуляции и изменение эндометрия, при котором имплантация
яйцеклетки невозможна. Контрацептивный эффект осуществля-
Рис. 2.16. Химическая структура медроксипрогестерона ацетата.

ется на различных уровнях системы гипоталамус—гипофиз—яич-

ники—матка (более подробно о контрацептивном эффекте про-
гестагенов см. в соответствующих разделах Руководства).

Преимущества:
• длительная пролонгированная контрацепция;
• стойкий защитный эффект в отношении рака эндометрия;
• отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;
• отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за
использованием;
• уменьшение объема менструальной кровопотери;
• повышение уровня гемоглобина;
• снижение риска воспалительных заболеваний;
• снижение частоты кандидозного вульвовагинита;
• отсутствие выраженных изменений со стороны факторов
свертывания крови и липидного обмена.

Недостатки
1. Нарушения менструального цикла.
Возникают у большинства женщин на фоне приема препарата
и чаще характеризуются ациклическими необильными
кровянистыми выделениями продолжительностью 15 дней и
более, которые наблюдаются в течение первых месяцев ис-
пользования препарата. Согласно данным большинства иссле-
дователей, при обильных кровянистых выделениях эффективным
лечением является повторная инъекция ДМПА, произведенная на
их фоне. Третья и последующие инъекции должны
производиться в обычные сроки, т.е. с интервалом в 90 дней
(Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т., 1996; Gertig D. et al., 2004).
С увеличением длительности применения ДМПА частота и
продолжительность кровянистых выделений сокращаются, может
возникнуть олигоменорея, затем аменорея, что связано с
изменениями в эндометрии, прекращением в нем циклических
процессов в результате продолжающейся контрацепции. При
аменорее рекомендуется исключить беременность с помощью
известных методик. Лечения аменореи не требуется, так как после
отмены контрацепции цикл восстанавливается са| мостоятельно
(Bescrovniy S., Kira E., 2003; Gertig D., 2004).
2. Отсроченное восстановление фертильности.
3 Резорбция костной ткани при длительном применении.
4. Невозможность быстрой отмены данного метода контра-
цепции.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Иногда могут возникнуть такие побочные реакции, как го-
ловная боль, снижение либидо, отеки, прибавка в весе. Как пра-
вило, побочные реакции не носят выраженного характера и ис-J
чезают самостоятельно в первые месяцы контрацепции.
Учитывая, что ДМПА — гестагенный контрацептив, его при-
менение может сопровождаться появлением кровянистых выде-
лений (различной интенсивности), возникающих, как правило, на
протяжении первых месяцев применения и имеющих тенденцию к
уменьшению при дальнейшем использовании препарата. По
данным исследования, проведенного в ГУ НЦ АГиП РАМН, на
фоне применения ДМПА у 96,6% женщин наблюдались
нарушение менструального цикла в виде ациклических
кровянистых выделений (различной интенсивности и длитель-
ности) и аменорея. Продолжительность кровянистых выделении
не превышала 8 дней в месяц. У большинства пациенток по|
истечении первых 3 месяцев контрацепции частота, продолжи-
тельность и интенсивность кровянистых выделений уменьшались
с последующим развитием аменореи. Так, к 6-му месяцу
контрацепции аменорея наблюдалась у 20% женщин, через 12
мес. — у каждой третьей (Прилепская В.Н., Тагиева ТТ., 1996).
При необильных кровянистых выделениях не требуется на-
значения какой-либо терапии, так как они имеют тенденцию к
уменьшению при дальнейшем применении препарата.
Обильное кровотечение на фоне приема ДМПА возникает
крайне редко, менее чем у 1 из 1000 женщин.
В случае обильного и/или длительного кровотечения прежде
всего необходимо исключить нераспознанную ранее орга-
ническую патологию репродуктивной системы. Обязательным
является определение уровня гемоглобина. При обнаружении
железодефицитной анемии следует рекомендовать соответст-
вующие препараты (Lamarque J.M., 2003).
При более обильных и длительных кровянистых выделениях,
что встречается крайне редко, рекомендуется применение
эстрогенов (Микрофолин) в суточной дозе, эквивалентной 0,05—
0,1 мг этинилэстрадиола в течение 7-15 дней на протяжении 1—2
циклов. Однако до сих пор не проведены работы по изучению
эффективности эстрогенной терапии при лечении менструальных
нарушений, связанных с применением инъекционных
контрацептивов.
У некоторых женщин, применяющих ДМПА, отмечается
небольшая прибавка в весе. В большинстве исследований со-
общается об увеличении массы тела от 0,5 до 2 кг к концу пер-
вого года применения (Lamarque J., 2003; Truael J., 2004). Со-
гласно исследованию ВОЗ (1991), среднее увеличение массы тела
у 607 женщин, применявших ДМПА, составило 1,5 г (Shirley S.,
2001; Bescrovniy S. et al, 2003).
При увеличении массы тела рекомендуется в первые 1—3
месяца соблюдать субкалорийную диету с ограничением
жидкости, жиров и углеводов, особенно это относится к жен-
щинам, склонным к ожирению.
При появлении отеков рекомендуется ограничивать коли-
чество жидкости.
Поданным Т.Т. Тагиевой (1996), у 48% женщин применение
ДМПА сопровождалось быстро проходящими побочными ре-
акциями в виде повышения массы тела, тошноты, незначи-
тельных отеков.
Возникновение и исчезновение побочных реакций в первые 3
месяца контрацепции подтверждают концепцию о су-
ществовании адаптационного периода, по истечении которого
приемлемость гормонального средства повышается.
Результаты проведенных исследований показали, что
осложнения и побочные реакции, как правило, связаны с бес-
контрольным и длительным применением препарата без учета
особенностей женского организма и противопоказаний к при-
менению, что наблюдается в тех случаях, когда женщина при-
нимает препарат без должного врачебного наблюдения или он
назначается врачом, недостаточно знакомым с вопросами
контрацепции, фармакологическими особенностями препарата,
показаниями и противопоказаниями к их назначению.

Схема применения
ДМПА в качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в
90 дней в дозе 150 мг внутримышечно. Первую инъекцию не-
обходимо произвести в течение первых 7 дней менструального
цикла. Соблюдение этого правила чрезвычайно важно, поскольку
при этом исключается введение гормонального контрацептива на
раннем сроке еще не диагностированной беременности, а также
для получения максимального контрацептивного эффекта в
течение первого месяца. Последующие инъекции ДМПА
проводят с 3-месячными интервалами.
При введении препарата во избежание неправильной дози-
ровки микрокристаллического соединения необходимо тща-
тельно встряхнуть флакон перед наполнением шприца суспен-
зией. Раствор вводят глубоко внутримышечно в ягодичную или
дельтовидную мышцу. Первоначальный уровень ДМПА в плазме
крови высок, а затем постепенно снижается. Однако высокий
контрацептивный эффект одной инъекции сохраняется в течение
3 мес. и дольше.
Процедура введения проста, не связана с половым актом и в
отличие от большинства пероральных контрацептивов не требует
ежедневного самоконтроля.
Наблюдение за пациентками осуществляется в соответствии с
рекомендациями ВОЗ (см. гл. 6).

Эффективность
Одна внутримышечная инъекция препарата обеспечивает
надежный контрацептивный эффект на 3 мес. (99,7%).
Высокая контрацептивная эффективность ДМПА подтвер-
ждена более чем в 90 странах мира, включая Великобританию,
Германию, Бельгию, Францию, США, и около 3,5 млн женщин
всего мира пользуются данным видом предохранения от не-
планируемой беременности.
В результате многоцентрового исследования по применению
ДМПА в дозе 150 мг с интервалом в 90 дней у 3856 женщин
показано, что частота наступления беременности составила 0,25
на 100 женщин за 1 год (Selim A.G., 2002).
Как показали исследования, предупреждение беременности с
помощью внутримышечного введения ДМПА в дозе 150 мг
каждые 3 месяца по эффективности не уступает другим методам
контрацепции и даже превосходит многие из них. Так, число
беременностей в течение 1 года при применении ДМПА
составляет 0,3-1%, пероральных контрацептивов -1 -7%,
баьерных методов - до 22% и больше (Yasasever V. et al., 2003).
Таким образом, ДМПА является надежным контрацептивным
препаратом, по эффективности сопоставимым с хирургической
стерилизацией.
 Влияние на метаболические процессы
Установлено, что препарат не оказывает отрицательного
влияния на состояние желудочно-кишечного тракта и функцию
печени, тем самым предотвращая возможность возникновения
метаболических изменений. Он также не вызывает высаженных
изменений со стороны факторов свертывания крови и липидного
обмена, которые могут возникнуть при приеме некоторых
пероральных контрацептивов, что определяет его преимущества
перед ними в отношении риска возникновения сердечно-
сосудистых нарушений.
Многие исследователи, анализируя данные эпидемиологи-
ческих исследований, не обнаружили связи между повышением
риска ИБС и применением ДМПА. Установлено, что ДМПА не
повышает частоту тромбозов, поскольку изменения
свертывающей системы происходят в основном под влиянием
эстрогенного компонента гормональных контрацептивов (Selim
A.,2001).
Большинство исследователей считает, что ДМПА не влияет на
ферментативную и экскреторную функции печени, не оказывает
влияния на показатели активности трансаминаз, щелочной
фосфатазы и уровня билирубина в крови. По данным литературы,
даже длительное применение ДМПА не оказывает
существенного влияния на уровни альбумина и глобулинов
плазмы крови. Также не выявлено существенных изменений в
плазменных концентрациях таких микроэлементов, как натрий,
калий, кальций, магний, цинк, фосфор и медь (Sotanie-mi E.A.,
2003; Parkin D.M., 2004).

Восстановление фертильности после отмены ДМПА

После прекращения применения ДМПА у большинства
женщин отмечается отсроченное восстановление фертильности.
Средняя длительность периода от последней инъекции до
восстановления овуляторных циклов составляет 5,5 мес. У части
женщин этот период составляет 1—2 года, при этом фер-
тильность быстрее восстанавливается у более молодых женщин.
Наличие беременностей в анамнезе и общая продолжительность
применения ДМПА не влияют на скорость восстановления
фертильности.
Имеются данные о том, что через 1 год после отмены ДМПА
число беременностей составило от 5 до 10%. В последующем, к
15-му месяцу отмены препарата, частота наступления
беременности возрастает до 75%, а через 2 года — до 95%
(Ferguson D., 2003).
По данным другого крупномасштабного исследования, в
течение первых 12 месяцев после прекращения применения
ДМПА запланированная беременность наступила у 70% жен-
щин(Тгиае1.,2004).
Таким образом, клинические исследования, проведенные в
нескольких странах, показывают, что задержка в восстановлении
фертильности после применения ДМПА не ведет к после-
дующему бесплодию и фертильность восстанавливается, но, как
правило, она отсрочена по времени.

Неконтрацептивные лечебные эффекты

Использование ДМПА снижает риск развития воспали-
тельных заболеваний органов малого таза и частоты кандидоз-
ного вульвовагинита.
В связи с тем что применение ДМПА способствует умень-
шению объема менструальной кровопотери, у женщин, приме-
няющих данный препарат, повышаются уровень гемоглобина и
продолжительность жизни эритроцитов.
С нашей точки зрения, целесообразно назначать ДМПА в тех
случаях, когда препарат будет оказывать не только контра-
цептивное, но и лечебное действие. Речь идет о таких заболева-
ниях, как гиперпластические процессы эндометрия, внутренний
эндометриоз, миома матки небольших размеров, в связи с чем
применение ДМПА представляется особенно перспективным у
женщин в возрасте старше 35 лет (Кулаков В.И. и др., 1998;
Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2002).
В ГУ НЦ АГиП РАМН на протяжении 3 лет проводилось из-
учение влияния препарата на нормальную ткань молочных желез
(35 женщин) и на гиперпластические процессы в молочных
железах (35 пациенток). Состояние молочных желез оценивали
на основании жалоб пациенток, осмотра, пальпации через
каждые 3, 6, 9, 12 месяцев. Бесконтрастная маммография про-
водилась на 8—10-й день менструального цикла. Контрольное
рентгенологическое исследование — после окончания контра-
цепции, но не ранее чем через 1—2 года. В результате наблюде-
ния было выявлено, что под влиянием ДМПА регресс диффузных
гиперпластических процессов молочных желез наблюдался у
большинства женщин через 12 мес. от начала контрацепции.
Вместе с тем у трети женщин рентгенологическая картина
оставалась такой же, что и до начала контрацепции.
Таким образом, ДМПА является одним из эффективных
контрацептивных средств. Кроме того, при ряде заболеваний
применение ДМПА может оказывать и лечебный эффект.
 ИМПЛАНТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
В 80-е годы XX века большую популярность приобрела им-
плантационная контрацепция. Этот метод продолжает совер-
шенствоваться и по сей день. Наиболее известным из имплан-
тационных препаратов является Норплант.
Разработка Норпланта началась в 1965 г. Для клинического
применения Норплант впервые был одобрен в 1983 г. В насто-
ящее время Норплант зарегистрирован и разрешен к применению
более чем в 60 странах мира.

Описание метода
Система Норплант состоит из шести цилиндрических по-
лиметилсилоксановых (силастиковых) капсул, содержащих
гестаген — левоноргестрел. Капсулы Норпланта устанавлива-
ются подкожно, на внутренней поверхности левого плеча в
форме веера (рис. 2.17) с помощью простого троакара.
Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и
содержит 36 мг левоноргестрела.
Гормон диффундирует сквозь силастиковую стенку с посто-
янной скоростью. Следует отметить, что в первые несколько
месяцев после введения Норпланта скорость диффузии лево-
норгестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут.,
но затем постепенно снижается и к концу первого года
использования достигает 30—34 мкг/сут.

Рис. 2.17. Схема установки капсул Норпланта.

Противопоказания (в соответствии с «Критериями приемле-
мости использования методов контрацепции», ВОЗ, 2004).
Абсолютные противопоказания:
• известная или подозреваемая беременность;
• маточные кровотечения неясной этиологии;
• нарушения свертывающей системы крови, в том числе
тромбозы, тромбофлебиты;
• частые головные боли;
• острые заболевания печени;
• рак молочной железы, эндометрия, яичников.
Относительные противопоказания:
• прием рифампицина или противосудорожных препаратов;
• стенокардия;
• инсульт;
• циркуляторные нарушения;
• доброкачественные или злокачественные опухоли печени.

Механизм контрацептивного действия

Контрацептивное действие Норпланта определяется не-
сколькими механизмами. Подавление овуляции является одним
из основных механизмов контрацептивного действия ле-
воноргестрела. Оно происходит в результате ингибирующего
воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и,
как следствие этого, подавления секреции гонадотропи-нов ЛГ и
ФСГ. Снижение или подавление секреции гонадот-ропинов
препятствует созреваниию фолликулов в яичнике, ингибирует
овуляцию и предовуляторный пик ЛГ. Воздействие на
эндометрий характеризуется торможением пролифера-тивных
процессов и развитием атрофических изменений в слизистой
оболочке матки, что препятствует имплантации. Цервикальная
слизь под воздействием левоноргестрела становится более
густой и вязкой, что затрудняет и нарушает пенет-рацию
сперматозоидов. Под воздействием левоноргестрела изменяются
процессы созревания клеток многослойного плоского эпителия
влагалища — увеличивается количество промежуточных клеток.
Предполагается также возможность воздействия
левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в
процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку.
Таким образом, механизм контрацептивного действия ле-
воноргестрела в основном идентичен всем рилизинг-сите-мам,
основан на блокаде овуляции, нарушении процесса имплантации
и изменении транспорта гамет и функции желтого тела.
 Схема применения
Имплантация проводится в первые 5-7 дней от начала мен-
струации или сразу после произведенного аборта.
Норплант рекомендуется прежде всего тем, кто не желает
иметь детей в течение ближайших нескольких лет, и тем, кто
вообще не планирует беременность и роды либо закончил свою
репродуктивную функцию, но и не хочет прибегнуть к необра-
тимым методам контрацепции, например стерилизации. Помимо
этого, Норплант может быть предложен женщинам, которые
лишены постоянного источника получения контрацептивов, и
пациенткам сразу после произведенного аборта.

Неконтрацептивные лечебные эффекты

Исследования последних лет показали, что гормональные
контрацептивы, в том числе и Норплант, не только предотвраща-
ют нежелательную беременность, но и способствуют снижению
риска опухолевых заболеваний, к которым относятся рак яични-
ков и рак эндометрия. В связи с тем что гормональные контра-
цептивы способны блокировать овуляцию, они оказывают про-
тективное действие в отношении рака яичников, уменьшая по-
требность в репарации эпителия после повторных овуляций.
Предотвращая пролиферативные процессы, повторяющееся от-
торжение и репарацию эндометрия, гормональные контрацепти-
вы уменьшают частоту возникновения рака эндометрия.

Эффективность
Согласно данным I.Sivin (1980), в течение первого года после
имплантации Норпланта беременность наступает лишь у одной
женщины из 500, что составляет 0,2%. Данные Совета по народо-
населению, основанные на исследовании 12 333 женщин, свиде-
тельствуют о том, что процентный показатель неудач составляет
1,2, 1,6 и 0,4% беременностей в год соответственно для второго,
третьего, четвертого-пятого года использования Норпланта.
Основываясь на результатах исследования 10 710 женщин,
использующих Норплант, I.Sivin (1988) отметил, что большин-
ство случаев беременности (индекс Перля — 0,94) в первый год
использования Норпланта наступило еще до имплантации.
Поэтому ВОЗ с 1995 г. рекомендует производить имплантацию
Норпланта в течение первых 7 дней менструального цикла или
сразу после произведенного аборта.
Капсулы Норпланта подлежат обязательному удалению в
конце пятого года использования препарата.
Таким образом, Норплант, при соблюдении рекомендаций о
сроках введения имплантата и его удаления или замены, на-
ходится в ряду эффективных форм обратимой контрацепции.
 Восстановление фертильности после удаления
Норпланта
Восстановление фертильности, вне зависимости от причины
удаления имплантированного препарата, происходит дос таточно
быстро. Исследования, проведенные J.C.Konje и соавт. (1992),
показали, что после удаления Норпланта овуляция вос-
станавливалась постепенно, но в течение 7 нед. восстановление
овуляции произошло у всех женщин, а уже в первом цикле после
удаления Норпланта у некоторых женщин наступила бе-
ременность.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Одним из побочных действий Норпланта являются нарушения
менструального цикла. Эти нарушения могут проявляться в виде
длительных менструальноподобных кровотечений, кро-вянистых
выделений, нерегулярных менструаций, аменореи. Вместе с тем,
следует отметить, что нарушения менструального цикла
значительно чаще наблюдаются в первый год применения
Норпланта, в то время как вероятность возникновения аменореи
возрастает по мере увеличения продолжительности
использования препарата.
Несмотря на отсутствие данных о неблагоприятном влиянии
нерегулярных менструаций и аменореи на здоровье женщин,
непредсказуемые эпизоды кровотечений или кровянистых
выделений мажущего характера могут причинять женщине
неудобства, а длительная аменорея заставляет подозревать не-
запланированную беременность.
К сожалению, нет эффективного способа диагностики, на
основании которого можно было бы заранее предсказать, в ка-ких
случаях следует ожидать нарушения менструальной функции.
Некоторые авторы высказывают предположение, что чаще
кровотечения возникают у тех женщин, которые в прошлом, еще
до применения Норпланта, имели различные нарушения
менструального цикла.
Кроме того, у части женщин наблюдаются головные боли,
тошнота, нервозность, масталгия, акне, увеличение массы те-ла.
Крайне редко введение и удаление Норпланта может со-
провождаться воспалительным процессом кожи и подкожной
клетчатки в месте имплантации. Обычно это связано с наруше-
ниями правил асептики.

Влияние на метаболические процессы

На основании исследований A.Benenson и соавт. (1995),
J.Barbosa и соавт. (1995), Z.Haler и соавт. (1996) можно сделать
вывод о том, что использование Норпланта не связано с нару-
щением функции печени, почек, надпочечников, щитовидной
железы. Однако J.Veigas и соавт. (1988) выявили снижение со-
держания липопротеинов высокой плотности у женщин, при-
меняющих Норплант.
Норплант оказывает лишь незначительное влияние на угле-
водный обмен. Не имеет клинического значения выявленное
очень слабое действие левоноргестрела на толерантность к
глюкозе.
Согласно данным литературы, препарат изменяет усвоение
кальция костной тканью и снижает его почечную экскрецию.
Применение гестагенов пролонгированного действия, таких
как инъекционные контрацептивы и подкожные имплан-таты,
является эффективным и приемлемым средством контрацепции
для кормящих грудью матерей. Норплант не оказывает
неблагоприятного влияния на лактацию, состав грудного молока
и развитие ребенка.
Анализ наблюдения за 100 женщинами (50 - в раннем репро-
дуктивном возрасте, 50 — в позднем репродуктивном возрасте),
которым был имплантирован Норплант, показал его высокую
эффективность (не зарегистрировано ни одного случая наступ-
ления беременности), хорошую переносимость — 3% удалений
имплантата до окончания срока действия (Гогаева Е.В., 2000).
Норплант, как уже было сказано, состоит из шести капсул, что
создает дополнительные трудности при введении и удалении.
Именно для решения таких проблем в начале 90-х годов
прошлого века был предложен однокапсульный имплантаци-
онный контрацептив Импланон, содержащий этоногестрел —
высокоселективный гестаген последнего поколения, биологи-
чески активный метаболит дезогестрела.

Описание метода
Этоногестрел является производным 19-нортестостерона и
имеет высокую аффинность к прогестероновым рецепторам в
тканях-мишенях. Контрацептивный эффект Импланона обус-
ловлен подавлением овуляции. Овуляция отсутствует в течение
первых двух лет и очень редко отмечается на третьем году ис-
пользования Импланона. Кроме ингибирования овуляции
Импланон также вызывает изменение вязкости цервикальной
слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов.
Противопоказания к применению Импланона такие же, как и
для Норпланта.

Схема применения
Импланон вводится под кожу на 1—5-й день менструального
цикла, сразу после аборта или на 21—28-й день после родов.
 Импланон представляет собой одну силастиковую (эвата-
новую) капсулу длиной 40 мм, диаметром 2 мм, не имеющую
полости и состоящую из системы мембран и действующего ве-
щества этоногестрела, выделяющегося с постоянной скоростью
по биологическому градиенту. Толщина наружной мембраны 0,06
мм. Оболочка капсулы состоит из 100% этиленвинил-ацетата,
сердцевина — из 28% этиленвинилацетата (46 мг) и 72%
этоногестрела. В каждой капсуле Импланона содержится 68 мг
этоногестрела.
После введения Импланона этоногестрел быстро попадает в
системный кровоток. Концентрация, достаточная для инги-
бирования овуляции, достигается в течение 1 дня.

Эффективность
В клинических исследованиях не зарегистрировано бере-
менностей у женщин, использующих Импланон, в общей
сложности в течение 73 429 циклов. Индекс Перля для трехлет-
него наблюдения равен 0,95 (доверительный интервал 0,00-0,07)
(Affandi В., 1998).

Восстановление фертильности
Контрацептивный эффект Импланона обратим, что под-
тверждается быстрым восстановлением нормального менстру-
ального цикла после удаления имплантата. Хотя Импланон
ингибирует овуляцию, все же полной супрессии функции яич-
ников не происходит. Средняя концентрация эстрадиола со-
храняется на уровне, выше того, что обычно выявляется в ранней
фолликулиновой фазе.

Влияние на метаболические процессы

В двухлетнем исследовании проводилось определение ми-
неральной плотности костной ткани у 44 пациенток, использу-
ющих Импланон, и сравнивалось с таковой в контрольной группе
из 29 женщин, использующих внутриматочные средства. Не было
отмечено негативного влияния препарата на костную массу
(Beerthuizen R. et al, 2000). При использовании Импланона не
выявлено клинически значимых отклонений в ли-пидном обмене.
Однако ациклические кровянистые выделения и аменорея
возникают при его применении достаточно часто.
С увеличением времени использования накапливаются
данные ретроспективных и проспективных исследований по
применению имплантационной контрацепции. Следует отметить,
что в настоящее время Норплант не поставляется в Россию.
Проводятся клинические испытания по применению Импланона,
но пока он в России не зарегистрирован.
 ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА
Введение лекарственных средств посредством трансдер-
мального пластыря является современным и неинвазивным
методом, который прост в применении и обладает обратимым
действием. Трансдермальные системы используются в различных
областях медицины с 90-х годов прошлого столетия, в частности
в кардиологии (с целью купирования стенокардии,
антигипертензивные), в онкологии (обезболивание при онко-
логических заболеваниях), в гинекологии (заместительная гор-
монотерапия) и т.д.
Прогресс в усовершенствовании трансдермальных систем с
использованием новых технологий привел к созданию полимеров
не только для улучшения адгезивных и функциональных свойств
пластырей, но и улучшения возможности их более длительного
применения, что, безусловно, явилось толчком для их
использования с целью контрацепции.
Трансдермальный метод «доставки» действующего вещества
исключает эффект первичного прохождения через печень,
обеспечивает равномерную концентрацию препарата в плазме
крови в течение суток, дает дополнительную уверенность в
контрацептивном эффекте: нет необходимости в дополнительном
применении контрацепции при диарее, рвоте, а также в тех
случаях, когда женщина забыла заменить пластырь на новый (в
течение 48 ч контрацептивный эффект сохраняется).
Присутствующая на российском рынке трансдермальная
контрацептивная система ЕВРА представляет собой тонкий
пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2.
Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6
мг норэлгестромина (НГ). В течение 24 ч система выделяет в
кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ, что обеспечивает контрацептив-
ный эффект. По суточному выделению гормонов ЕВРА соот-
ветствует комбинированным микродозированным оральным
контрацептивам. Концентрация в сыворотке крови норэлгест-
ромина и этинилэстрадиола, которые выделяются из трансдер-
мального пластыря, остаются в соответствующих пределах в
течение 7 дней использования независимо от места его распо-
ложения (живот, ягодицы, рука, торс). Норэлгестромин — это
высокоселективный гестаген последнего поколения, является
биологически активным метаболитом норгестимата. Доказано,
что норэлгестромин обладает высокой гестагенной активностью,
эффективно подавляет овуляцию, повышает вязкость шеечной
слизи (Abrams L.S. et al., 2002). Химические формулы ЕЕ и НГ
представлены на рисунке 2.18.
Структура накожного пластыря представлена четырьмя
слоями:
Рис. 2.18. Химические формулы норэлгестромина и этинилэстрадио-
ла.

1. Содержит активные ингредиенты: ЕЕ и НЕ

2. Защитный слой, формирующий внешнюю поверхность
пластыря и защищающий ингредиенты от повреждения.
3. Проницаемая мембрана, контролирующая высвобожде- i ние
ЕЕ и НЕ через кожу.
4. Прилипающая внутренняя поверхность, с помощью которой
пластырь удерживается на коже.

Противопоказания к применению накожной

контрацепции:
• беременность или подозрение на нее;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия (в том
числе и в анамнезе), а также наличие множественных
факторов риска артериального тромбоза: тяжелая ар-
териальная гипертензия (АД 160/100 мм рт.ст. и выше),
диабетическая ангиопатия, наследственная дислипопро-
теинемия, наследственная предрасположенность к веноз-
ному или артериальному тромбозу;
• тяжелые заболевания и опухоли печени;
• гормонозависимые опухоли репродуктивной системы;
 • мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• период лактации;
• заболевания кожи;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Недопустимо применение пластыря на область молочных
желез, а также на гиперемированные или поврежденные участки
кожи.
Механизм контрацептивного действия накожного пластыря
обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости ше-
ечной слизи. Установлено, что ЕВРА подавляет овуляцию так же
эффективно, как и комбинированные оральные контрацептивы.
О высокой приемлемости трансдермальной системы ЕВРА
свидетельствует целый ряд последних исследований. Хорошие
фармакокинетические свойства трансдермального пластыря
позволяют поддерживать эффективный уровень гормонов в
различных условиях жизни женщины.

Преимущества:
• длительная неежедневная контрацепция;
• выделение гормонов по биологическому градиенту и,
следовательно, отсутствие колебаний уровня гормонов на
протяжении суток;
• отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за
использованием контрацептивного средства;
• непероральный путь введения;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через желу-
дочно-кишечный тракт и печень;
• быстрое восстановление фертильности после отмены.
Трансдермальная контрацептивная система обеспечивает
постоянную и равномерную доставку гормонов в течение недели.
Когда пластырь наклеивается на кожу, активные ингредиенты
начинают диффундировать непосредственно через кожу в
кровоток со скоростью, регулируемой мембраной. Этот важный
фактор, который помогает избежать или снизить ряд не-
благоприятных эффектов, возникающих при других способах
применения контрацепции. Накожная система обеспечивает
устойчивое, продолжительное высвобождение активных веществ
и служит реальной альтернативой для женщин, которым сложно
ежедневно помнить о приеме таблеток.
Активные гормоны, содержащиеся в пластыре ЕВРА, про-
никают через кожу в капилляры и затем в системный кровоток
(см. рис. 2.19).
Большим преимуществом пластыря является то, что заболе-
вания ЖКТ (рвота, диарея) не препятствуют введению препарата
и не влияют на его эффективность.
Рис. 2.19. Трансдермальная абсорбция из пластыря ЕВРА.

Недостатки
В редких случаях пластырь может отклеиваться или вызывать
раздражение кожи на месте аппликации. Он не рекомендуется
женщинам с массой тела 90 кг и более. Накожный пластырь не
защищает от ИППП и ВИЧ.
Адгезивные свойства трансдермального пластыря изучены в
трех клинических исследованиях: 3319 женщин использовали его
на протяжении 13 мес. Частота преждевременной замены
пластыря составила 4,7%: по причине полного отторжения — 1,8,
частичного — 2,9%. Заменить 1,7% пластырей пришлось в связи
с отклеиванием из-за воздействия повышенной температуры
окружающей среды и 2,6% — из-за повышенной влажности.
Только 1 из 87 пластырей полностью отторгся при воздействии
интенсивных физических нагрузок. Таким образом, исследования
выявили хорошие адгезивные свойства контрацептивных
трансдермальных пластырей.
При отклеивании пластыря рекомендуется его заново при-
клеить, в случае неудачи — использовать новый пластырь. Важно
знать, что при полном отклеивании пластыря сохраняется в
полной мере защита от беременности в течение 24 ч без ис-
пользования каких-либо методов контрацепции. При раздра-
жении кожи рекомендуется снять пластырь и приклеить новый на
другое место. Женщинам с массой тела 90 кг и более следует
рекомендовать другие методы контрацепции, так как наличие
большого жирового слоя препятствует диффузии компонентов.
Следует отметить, что использование пластырей не защищает
от инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ-инфекции,
поэтому при повышенном риске заражения необходимо
дополнительно использовать барьерные методы контрацепции.
Возможные побочные эффекты и осложнения. Побочные эф-
фекты, типичные для гормональной контрацепции (головная
боль, межменструальные кровянистые выделения), при ис-
пользовании ЕВРА в большинстве случаев были выражены в
легкой и умеренной степени, носили транзиторный характер и не
ограничивали возможности использования пластыря в по-
следующем (Smallwood G et al., 2001). Только 6% женщин отка-
зались от дальнейшего использования ЕВРА по причинам по-
бочных реакций.
В сравнительном исследовании пластыря ЕВРА с трехфазным
пероральным контрацептивом частота возникновения побочных
эффектов (тошнота, головная боль, межменструальные
кровянистые выделения) была сходной в обеих группах. Кожные
реакции отмечались у 20,2% женщин, использовавших пластырь
ЕВРА, однако эти реакции были в основном выражены в легкой и
умеренной степени, самостоятельно исчезали в течение первых
месяцев использования пластыря и привели к прекращению
использования контрацепции только у 2,6% женщин (Audet М.-С.
et al., 2001).

Схема применения
В течение месяца используются три контрацептивных плас-
тыря. Каждый пластырь используется в течение 1 нед. (7 дней), а
затем в тот же день недели заменяется на другой. В дальнейшем
следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого
наступает менструальноподобная реакция (см. рис. 2.20).
ЕВРА следует наклеивать на чистую, сухую, здоровую кожу
области ягодиц, живота, плеча или верхней части туловища, за
исключением области молочных желез. Каждый следующий
пластырь необходимо наклеивать на другой участок кожи, воз-
можно в пределах одной анатомической области.
Пластырь при наклеивании необходимо плотно прижать к
телу, чтобы его края хорошо соприкасались с кожей. Следует
Рис. 2.20. Схема использования ЕВРА.

подчеркнуть, что нельзя наносить кремы, лосьоны, пудры и

другие местные парфюмерные средства на те участки кожи, где
будет прикреплен пластырь.
Если женщина начинает применение пластыря не с первого
дня цикла, то следует одновременно использовать барьерные
методы контрацепции в течение первых 7 дней контрацепции.
Если женщина переходит с использования комбинирован-
ного перорального контрацептива на использование пластыря
ЕВРА, то пластырь следует наклеить на кожу в первый день
менструальноподобной реакции, начавшейся после прекращения
приема КОК. Если применение ЕВРА начинается позже первого
дня менструации, то в течение 7 дней следует использовать
дополнительные (барьерные) методы контрацепции.
Если женщина переходит от использования рилизинг-сис-
тем, содержащих только прогестаген, к использованию ЕВРА, то
это следует сделать в день удаления имплантата или в день,
когда должна быть сделана очередная инъекция, но в течение
первых 7 дней применения ЕВРА следует использовать барьер-
ные методы контрацепции.
Пластырь хорошо прилипает к коже и сохраняет свою эф-
фективность при плавании, различных водных процедурах,
выполнении физических упражнений, а также в условиях по-
вышенной влажности (при купании, в сауне и др.).

Эффективность
Накожный пластырь является высокоэффективным методом
предупреждения беременности (индекс Перля 0,6). Эффектив-
ность пластыря не зависит от места аппликации (живот, ягоди-
цы, верхняя часть руки или торс) и таких факторов, как повыше-
ние температуры окружающей среды, влажности, физических
нагрузок, погружения в холодную воду (Abrama L.S. et al., 2002).
Неэффективность метода составляет от 0,4 до 0,6%, что яв-
ляется очень низким показателем (Zieman M. et al., 2002).
 Влияние на метаболические процессы
Результаты клинических исследований, проведенных с 2000
по 2004 г., подтвердили отсутствие отрицательного влияния на
показатели АД, массу тела, гемостаз.
Анализ данных трех клинических исследований показал от-
сутствие изменений средних значений общего холестерина и
триглиперидов в динамике контрацепции по сравнению с ис-
ходными данными. Среди 3300 женщин, применявших пластырь
ЕВРА, не наблюдалось ни одного случая возникновения
гиперлипидемии (Sibai В. et al., 2002).
В открытом исследовании, проведенном в 71 центре с учас-
тием 1672 женщин, не наблюдалось увеличения массы тела при
использовании пластыря ЕВРА в течение 1 года (Smallwood G. et
al., 2001).

Восстановление фертильности после отмены ЕВРА

На основании ряда исследований был сделан вывод, что де-
тородная функция после отмены использования накожного
пластыря восстанавливается в течение 1—3 мес. более чем у 90%
женщин, что соответствует биологическому уровню фер-
тильности. За этот временной интервал происходит быстрый
подъем уровней ЛГ и ФСГ.

Неконтрацептивные лечебные эффекты ЕВРА

Лечебный эффект отмечен при: дисменорее, симптомах
предменструального синдрома, железодефицитных анемиях (за
счет уменьшения менструальной кровопотери), воспалительных
заболеваниях органов малого таза, внематочной беременности и
др. Снижается риск развития функциональных кист яичников,
рака эндометрия, яичников. Использование пластыря также
оказывает положительное влияние на кожу при акне и
гирсутизме.
90% женщин, принимавших участие в многоцентровых ис-
следованиях, оценили трансдермальную контрацептивную
систему ЕВРА как «очень удобное средство по сравнению с ме-
тодом, использующимся ранее», 86% остались «удовлетворен-
ными в высокой степени» (Zieman M. et al., 2002).
Клинические исследования, проведенные в США (1785 жен-
щин в 76 центрах), показали, что возраст женщины не влияет на
приемлемость трансдермальных пластырей. Все пациентки, ко-
торые использовали пластыри, применяли их правильно. По
данным некоторых исследователей, приемлемость трансдер-
мальных пластырей по сравнению с ОК значительно выше, так
как частота правильного использования ОК зависела от целого
ряда факторов, в частности от возраста (Archer D.F. et al., 2002).
 ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатоло гии
РАМН был участником многоцентрового европейского ис-
следования по изучению эффективности и приемлемости
трансдермальной накожной системы ЕВРА у женщин репро
дуктивного возраста.
Анализ результатов наблюдения за 325 женщинами, которы
использовали трансдермальную систему ЕВРА, позволил вы
явить ее высокую контрацептивную эффективность (индекс Перля
0,76). Ни у одной пациентки беременность не наступила Было
проанализировано 1700 циклов использования накожно го
пластыря. Частота побочных реакций была невысока: у 6%
пациенток наблюдалась мастодиния, у 2% - головная боль, 2% —
межменструальные кровянистые выделения, у 2% — ал-
лергические реакции в виде кожной сыпи, у 1% — прибавка
массы тела (+3 кг). Побочные реакции носили кратковремен ный
характер и не потребовали лечения и отмены метода.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о
высокой контрацептивной эффективности и приемлемости
трансдермальной рилизинг-системы ЕВРА у женщин репро-
дуктивного возраста.
Обобщая данные литературы, можно говорить о том, что
наиболее важными положительными качествами накожного
пластыря ЕВРА являются:
• относительно низкая частота побочных реакций;
• снижение вероятности пропуска или ошибки в приеме
препарата;
• удобство при использовании.
Женщины, использующие накожный пластырь ЕВРА, со-
гласно рекомендациям ВОЗ, должны посещать гинеколога
ежегодно или в том случае, если возникают какие-либо жалобы
или побочные эффекты. Рекомендуемые методы наблюдения при
контрацепции с применением ЕВРА: ежегодное гине-
кологическое обследование (кольпоскопия, Pap-тест), клини-
ческое исследование молочных желез, регулярное измерение
артериального давления, массы тела, анализ крови. Расширение
спектра обследования определяется врачом применительно к
конкретной пациентке.
Таким образом, трансдермальная контрацептивная система
представляет собой качественно новый метод контрацепции,
сочетающий высокую контрацептивную эффективность, дли-
тельность и удобство применения, приемлемость, лечебные
свойства. Этот метод контрацепции соответствует образу жизни
современной женщины и открывает новые пути и новые
возможности для индивидуальной дифференцированной кон-
трацепции.
 ВЛАГАЛИЩНАЯ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА
Анатомо-физиологические особенности влагалища опре-
деляют благоприятные условия для введения различных ле-
карственных средств, в том числе и гормонов. В первую очередь
имеются определенные особенности кровоснабжения влагалища
и иннервации. Артерии и вены образуют плотное сплетение
вокруг влагалища, а кровь, оттекающая от влагалища, не
поступает сразу в печень, и тем самым исключается первичный
метаболизм гормонов, поступивших в системный кровоток. Так
как нижняя треть влагалища имеет периферическую иннервацию,
тактильная и температурная чуствительность в этих участках
повышена, а ввиду автономной иннервации чуствительность
верхней трети влагалища значительно снижена, и если кольцо
введено правильно, женщина его не ошушает.
Влагалище располагается в малом тазу, верхняя треть влага-
лища проходит через урогенитальную и тазовую диафрагмы,
образованные мышцами и связками тазового дна. Последние
образуют функциональные сфинктеры, суживающие вход во
влагалище, за счет чего верхняя часть влагалища более объемна,
чем нижняя, и в связи с этим эластичное кольцо надежно
фиксируется во влагалище.
Первое контрацептивное влагалищное кольцо, содержащее
только гестагенный компонент, было синтезировано в начале 70-
х годов. Ввиду выраженных андрогензависимых эффектов и
отрицательного влияния на липидный спектр крови, обуслов-
ленных высокой дозой гормонального компонента, кольцо не
было внедрено в клиническую практику. Впоследствии были
смоделированы кольца с меньшим содержанием прогестаге-нов,
однако и они не нашли клинического применения по причине
частых нарушений менструального цикла (Mishell D. et al.,
1978;Ahren T., 1983).
В дальнейшем были начаты разработки по созданию ком-
бинированных эстроген-гестагенных влагалищных колец.
Влагалищное кольцо, содержащее этинилэстрадиол и нор-
этистерона ацетат, обладало высокой контрацептивной эффек-
тивностью, однако имелись и побочные эффекты — частые на-
рушения менструального цикла и диспептические расстройства,
которые также не позволили внедрить влагалищное кольцо в
практику (Ballagh A. et al., 1994).
В начале 90-х годов путем многочисленных клинических
исследований было апробировано и впоследствии внедрено в
клиническую практику контрацептивное влагалищное кольцо
НоваРинг (см. рис. 2.21) (Jackson R. et al., 1989; Timmer С. et al.,
1990).
Рис. 2.21. НоваРинг.

После создания НоваРинга было проведено более 10 круп-

номасштабных многоцентровых исследований в Европе и Се-
верной Америке при участии более чем 2,5 тыс. женщин, обоб-
щены данные по результатам применения НоваРинга в течение
20 тыс. циклов. Исследования предусматривали изучение в
первую очередь контрацептивной эффективности, приемлемости
и безопасности НоваРинга, изучение фармакокинетики и
фармакодинамики препарата, влияния на гемостаз, углеводный и
липидный обмен, функцию яичников, микробиоценоз влагалища
и шейку матки (Novak A. et al., 2001; Magnusdottir S. et al.,2002).

Состав НоваРинга
НоваРинг представляет собой эластичное прозрачное кольцо,
изготовленное из синтетического гипоаллергенного материала
эватана. Диаметр кольца 54 мм, толщина в сечении 4 мм. Каждое
кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг это-
ногестрела. Этинилэстрадиол является полусинтетическим эст-
рогеном и входит в состав всех современных комбинированных
оральных контрацептивов. Этоногестрел — высокоселективный
гестаген последнего поколения, является биологически активным
метаболитом дезогестрела. За счет градиента концентрации
НоваРинг начинает действовать только во влагалище, и не-
обходимым условием для начала выделения гормонов из мемб-
раны кольца является температура тела. Сложная система мем-
бран позволяет выделяться строго определенному количеству
гормонов — ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15
мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.
 Механизм действия и контрацептивная
эффективность НоваРинга
Сочетание этинилэстрадиола и этоногестрела обеспечивает
оптимальный для достижения контрацептивного эффекта уро-
вень гормонов в плазме крови. Максимальная концентрация
достигается уже через 3—5 дней после введения НоваРинга, и на
протяжении последующего периода контрацепции их уровень
остается стабильным (Timmer G. et al., 2000).
Механизм контрацептивного действия НоваРинга обусловлен
подавлением овуляции и повышением вязкости церви-кальной
слизи. Стойкое подавление овуляции подтверждается
отсутствием доминантных фолликулов при ультразвуковом ис-
следовании, подавлением роста и функциональной активности
эндометрия, а также низкой концентрацией прогестерона (ниже
2,9 нмоль/л) в процессе контрацепции (Mulders Т. et al., 2001).
По итогам многоцентровых исследований установлено, что по
контрацептивной эффективности влагалищное кольцо Но-ваРинг
не уступает современным комбинированным оральным
контрацептивам и индекс Перля при его применении равен 0,4—
0,7 (Ferguson H. et al., 2000). По результатам клинического
исследования, включившего 1145 женщин, применявших Но-
ваРинг в течение 13 мес, индекс Перля составил 0,65 (Rou-men F.
et al., 2001). В аналогичном многоцентровом исследовании,
проведенном в Европе и Северной Америке и включившем 2322
женщины, индекс Перля составил 0,7 (Dieben van BeekA. et
al.,2002).
Немаловажным является тот факт, что после прекращения
контрацепции наблюдается быстрое восстановление фертиль-
ности (в отличие от внутриматочных гормональных систем и
подкожных имплантатов). Результаты клинических исследований
показали, что уже через 3 дня после извлечения кольца на-
блюдаются пиковые концентрации ФСГ, в среднем через 17 дней
отмечается подъем ЛГ, а по данным ультразвукового исследова-
ния максимальные размеры фолликула в этот период достигают
18 мм, и у большинства женщин овуляция наблюдается уже в
первом цикле после отмены НоваРинга (Mulders Т., 2002).

Приемлемость, переносимость, возможные побочные

реакции и осложнения
Общая приемлемость любого контрацептива определяется
несколькими факторами, включающими регулярность менст-
руальноподобных кровотечений, частоту развития побочных
реакций, влияние на массу тела и, что немаловажно, степень
удовлетворенности пользователя.
 Равномерное высвобождение гормонов из мембраны кольца
определяет хороший фармакокинетический профиль. Не-смотря
на небольшую суточную дозу выделяемых гормонов, НоваРинг
обеспечивает хороший контроль цикла: у большинства женщин
(98,5%) в процессе контрацепции наблюдаются регулярные
менструальноподобные кровотечения, средняя
продолжительность которых составляет от 4,5 до 5 дней. Меж-
менструальные кровянистые выделения отмечаются не более чем
у 4—5,5% женщин, протекают по типу «мазни», как правило,
наблюдаются на протяжении первых месяцев контрацепции и не
требуют специальной терапии (Novak A. et al., 2001; Dieben van
Beek A. et al., 2002).
Проведен ряд сравнительных исследований, в которых кон-
троль цикла и частота межменструальных кровянистых выде-
лений оценивались в группах женщин, применявших НоваРинг
и комбинированные оральные контрацептивы, содержащие 15,
20 и 30 мкг этинилэстрадиола. Было установлено что частота
межменструальных кровянистых выделений при использовании
НоваРинга была значительно ниже, чем в группах пациенток,
применявших КОК. По мнению большинства исследователей,
низкая частота межменструальных кровянистых выделений, а
также «прорывных» кровотечений обусловлена не только
низким содержанием этинилэстрадиола (15 мкг/сут.), но и
отсутствием суточных колебаний экскреции гормонов (Roumen
F. et al., 2001; Bjarnadottir R. et al., 2001).
Наиболее часто наблюдаемые побочные реакции при ис-
пользовании комбинированных оральных контрацептивов об-
щеизвестны: тошнота, рвота, боли в молочных железах, головная
боль и др. Как правило, они обусловлены эстрогенным
компонентом и в первую очередь — его дозой. Влагалищное
введение позволило снизить дозу этинилэстрадиола (по срав-
нению с пероральными препаратами) и, соответственно,
уменьшить частоту и степень выраженности эстрогензависи-мых
побочных реакций. Этоногестрел, входящий в состав НоваРинга,
является гестагеном последнего поколения, имеет высокое
сродство к рецепторам прогестерона и низкое - к ан-дрогеновым
рецепторам. В связи с этим вероятность развития и частота
андрогензависимых побочных реакций при использовании
кольца ниже, чем при применении КОК.
Согласно обобщенным данным клинических исследований,
тошнота и легкие диспептические расстройства в процессе кон-
трацепции НоваРингом наблюдаются у 2,8—3,5% женщин, го-
ловные боли отмечаются не более чем у 3—6% женщин, боли и
чувство нагрубания молочных желез - у 1,9—2,6%, что значи-
тельно ниже по сравнению с оральными контрацептивами.
Причиной этого являются не только низкие дозы и постоянные
уровни контрацептивных гормонов в периферическом кровотоке,
но и отсутствие эффекта первичного прохождения через печень.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев побочные
реакции носят транзиторный характер, наблюдаются в первые
месяцы контрацепции и не требуют специальной терапии.
Возможная прибавка массы тела при приеме гормональных
контрацептивов более всего волнует пациенток, и зачастую
именно это является единственным аргументом отказа от гор-
мональной контрацепции. НоваРинг не оказывает какого-либо
значимого влияния на изменение массы тела. Например, средняя
прибавка массы тела на фоне использования Но-ваРинга в
течение 1 года составила 0,84+0,38 кг, т.е. менее 1 кг за год, что
соответствует обшепопуляционным показателям для женщин, не
использующих гормональную контрацепцию (Bjarnadottir R. et
al., 2001; Dieben van Beek A. et al., 2002).
Результаты клинических исследований позволяют заключить,
что НоваРинг не оказывает какого-либо отрицательного влияния
на углеводный обмен, колебания показателей липид-ного спектра
крови, и гемостазиограммы минимальны и соответствуют
общепопуляционным показателям для женщин, применяющих
современные комбинированные оральные контрацептивы
(Magnusdottir S. et al., 2002).
В проводимых раннее исследованиях особое внимание уделя-
лось влиянию НоваРинга на влагалищный и цервикальный эпи-
телий, а также микробиоценоз влагалища (Roumen F. et al, 1996;
Magnusdottir S. et al., 2002). Результаты кольпоскопических, ци-
тологических и микробиологических исследований, проведенных
у 2322 женщин, применявших НоваРинг в течение 1 года,
свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в
мазках с шейки матки и нарушений микробиоценоза влагалища у
большинства пациенток (97,2%) также, как и кольпоскопических
изменений и результатов Pap-теста (WHO study, 2001).
Обобщая данные проведенных исследований, можно выде-
лить следующие преимущества НоваРинга:
• стабильное выделение малых доз гормонов и отсутствие
суточных колебаний экскреции гормонов;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через печень
и желудочно-кишечный тракт;
• минимальное системное влияние;
• отсутствие необходимости контроля за ежедневным при-
менением контрацептивного средства;
• возможность самостоятельного использования НоваРинга
без участия медицинского персонала, неинвазивность
метода;
 • быстрое восстановление фертильности после извлечения
кольца.

Недостатки
В редких случаях может наблюдаться выпадение кольца. В
случае выпадения рекомендуется промыть его теплой водой и
сразу же ввести во влагалище.

Противопоказания к применению НоваРинга

Так же как и для любого другого метода контрацепции, име-
ются абсолютные противопоказания к применению НоваРинга:
• беременность или подозрение на нее;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия (в том
числе и в анамнезе);
• тяжелые заболевания и опухоли печени;
• диабетическая ангиопатия;
• гормонозависимые опухоли репродуктивной системы;
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• состояния, затрудняющие использование вагинального
кольца (цисто- и ректоцеле, опущение матки, грыжа мо-
чевого пузыря, грыжа прямой кишки, тяжелые хронические
запоры);
• вагиниты.

Режим дозирования и способ применения НоваРинга

Каждое кольцо предназначено для контрацепции в течение
одного менструального цикла, включающего 21 день его при-
менения и 7-дневный перерыв, в течение которого наблюдается
менструальноподобная реакция (рис. 2.22).
Например, если НоваРинг введен в среду в 22.00, то кольцо
необходимо удалить через 3 нед. в среду около 22.00. Новое
кольцо следует ввести через 7 дней.
Если в цикле, предшествующем началу использования Но-
ваРинга, контрацепция не применялась или применялись не-
гормональные методы контрацепции, кольцо следует ввести с 1-
го по 5-й день менструального цикла. При этом в первом цикле
контрацепции в течение первых 7 дней следует дополнительно
использовать презерватив. В последующих циклах барьерные
методы контрацепции можно не применять. В остальных случаях
перед назначением контрацепции НоваРингом следует
ориентироваться по указанной ниже таблице 2.8.
НоваРинг легко вводится и извлекается самой женщиной. Для
введения кольца женщина принимает положение, обеспе-
чивающее легкое его введение (как при введении тампонов).
Рис. 2.22. Схема применения НоваРинга.

Таблица 2.8
Начало использования НоваРинга
Предыдущий метод Когда вводить НоваРинг Необходимость барьерной
контрацепции контрацепции в первые
7 дней использования
НоваРинга

Негормональная 1 -5-й дни менструального Да

контрацепция цикла

КОК 8-й день интервала, свободного от Нет

приема таблеток или на последней
таблетке плацебо

Гестагенсодержащие Любой день Да

контрацептивы (мини-пили)

Контрацептивный имплантат День удаления имплантата Да

инъекционная контрацепция Предполагаемый день Да

следующей инъекции
Гормонсодержащая ВМС День удаления ВМС Да
Для наступления контрацептивного эффекта не требуется какого-
либо специального положения НоваРинга во влагалище однако
кольцо должно быть введено достаточно глубоко, тогда женщина
не будет ощущать его. В отличие от диафрагмы кольцо не нужно
устанавливать вокруг шейки матки, эластичность и мягкость
кольца позволяют расположить его во влагалище соответственно
индивидуальным контурам тела женщины.
Учитывая оригинальность дизайна НоваРинга, немаловажно
знать мнение самих женщин и их партнеров о данном методе
контрацепции. За последнее время было проведено несколько
исследований, целью которых было выяснить степень
удовлетворенности партнеров НоваРингом, а также оценить
возможное влияние на сексуальный комфорт. В рамках Все-
российского исследовательского проекта было проанализировано
1008 карт женщин, применявших НоваРинг. Основными
преимуществами использования этого метода контрацепции
большинство женщин считали отсутствие ежедневного контроля
за применением (44,5%), простоту использования (34%),
эффективность метода (22%), естественность (11,9%) и хороший
контроль цикла (8,7%).
Женщинам, участвующим в проекте, также было предложено
ответить на вопросы модифицированной женской сексуальной
формулы, и 78,5% женщин отметили, что НоваРинг по-
ложительно влияет на сексуальную жизнь, а по признанию 13,3%
женщин, применение кольца доставляет дополнительные
положительные сексуальные ощущения. По результатам опроса,
большинство мужчин (71%) не ощущали кольцо во время
половых контактов, а 23% партнеров ощущали НоваРинг, но
крайне редко, при этом описывали свои ощущения как
нейтральные (53%) или даже приятные (40%). Важно отметить,
что более 88% женщин были довольны или очень довольны
использованием НоваРинга, а большинство партнеров (94%) не
возражали против его применения.
Таким образом, накопленный клинический опыт показывает,
что НоваРинг является приемлемой и высокоэффективной
альтернативой современным КОК, отвечает всем медицинским и
социальным требованиям, предъявляемым к средствам
гормональной контрацепции, и позволяет значительно увеличить
число женщин, использующих современную гормональную
контрацепцию.
 ГОРМОНАЛЬНАЯ ВНУТРИМАТОЧНАЯ
РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА
Внутриматочные средства контрацепции являются одним
из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов
предупреждения нежелательной беременности. Очередным
этапом в разработке ВМС стало создание гормонвысвобожда-
юших ВМС. A.Scommenga (Чикаго) в I960 г. изучил влияние
прогестерона на матку и показал, что он вызывает атрофию эн-
дометрия, снижает менструальную кровопотерю и препятству-
ет имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В 1976 г. в США
было разработано первое гормон высвобождающее гормональ-
ное внутриматочное средство Т-образной формы Прогеста-
серт, изготовленное из этиленвинилацетатного полимера, со-
держащего диоксид титана. В вертикальном стержне контра-
цептива располагался резервуар, содержащий 38 мг прогесте-
рона с хлоридом бария, распыленным в силиконе. Скорость
выделения прогестерона — 65 мкг в сутки. Основной недоста-
ток Прогестасерта — короткая продолжительность контрацеп-
тивного и терапевтического действия (12—18 мес.) из-за не-
большого количества гормона в резервуаре. По этой причине,
а также из-за повышенного риска развития внематочной бере-
менности Прогестасерт не получил широкого распростране-
ния.
По мнению многих специалистов, наиболее эффективным
и перспективным из подобных средств является левоноргест-
релсодержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), разра-
ботанная в 1975 г. фирмой «Лейрас Фармасьютикалс» в Фин-
ляндии, коммерческое название — Левонова. В настоящее вре-
мя она широко известна во многих странах мира, а в Сингапу-
ре, Великобритании и России зарегистрирована под названием
Мирена.

Описание метода
Мирена представляет собой пластиковое Т-образное внут-
риматочное средство, с резервуаром диаметром 2,8 мм, содер-
жащим 52 мг левоноргестрела, который расположен вокруг
вертикального стержня в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар
покрыт полидиметилсилоксановои мембраной, регулирующей
и поддерживающей скорость выделения левоноргестрела до
20 мкг в сутки. Общая длина ЛНГ-ВМС составляет 32 мм (см.
рис. 2.23).
Левоноргестрел, выделяющийся из резервуара Мирены, по-
падает в полость матки, откуда через сеть капилляров в базаль-
ном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и орга-
ны-мишени, но доза его настолько мала, что вероятность сис-
Рис. 2.23. Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система Ми-
рена.

темных побочных реакций минимальна. Для сравнения эта доза

составляет 2/3 и даже менее от суточной дозы левоноргест-рела
при приеме мини-пили (30 мкг в сутки) или при использовании
Норпланта (30—60 мкг в сутки). Уже через 15 мин после
введения Мирены левоноргестрел можно определить в плазме
крови, где он главным образом реагирует с белком, связывающим
половые стероиды, сродство которого к левонор-гестрелу выше,
чем к эндогенным стероидам.
Рекомендуемый срок использования составляет 5 лет, после
чего Мирена должна быть удалена и заменена новой. По данным
J.Sivin и соавт. (1991), ЛНГ-ВМС можно использовать в течение
7 лет, так как эффективность и безопасность системы сохраняется
в течение этого периода.

Противопоказания к применению Мирены

Как любой метод контрацепции, Мирена наряду с явными
преимуществами имеет ряд абсолютных противопоказаний к ее
применению. Таковыми являются:
• беременность или подозрение на нее;
• подтвержденные или подозреваемые злокачественные
новообразования органов малого таза;
• острые или обострение хронических воспалительных за-
болеваний половых органов, в том числе инфекции, пере-
дающиеся половым путем (ИППП) в настоящем или за
последние 3 месяца;
• аномальные маточные кровотечения из половых путей
неясной этиологии;
 • деформации полости матки (врожденные или приобре-
тенные);
• острый гепатит;
• геморрагические проявления, тромбофлебит или тромбо-
эмболические нарушения, в том числе положительный тест
на волчаночный антикоагулянт.

Механизм контрацептивного действия Мирены

Высокий контрацептивный эффект Мирены достигается
несколькими механизмами:
• влиянием на цервикальную слизь;
• специфическим влиянием на эндометрий;
• влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему: тормо-
жение секреции ЛГ в середине менструального цикла.
В настоящее время все еще дискутируется роль изменений
цервикальной слизи в контрацептивном эффекте ЛНГ-ВМС. Так,
ряд авторов отмечают, что на фоне применения Мирены
снижается продукция слизи в цервикальном канале. Другие
авторы (Ortiz M.E. et al., 1987) отметили увеличение вязкости
шеечной слизи за счет повышения ее плотности, что затрудняет
прохождение в полость матки не только сперматозоидов, но и
патогенных микроорганизмов. У женщин, применявших Мирену
более 7 лет, обнаружено сохранение фертильной шеечной слизи в
69% овуляторных циклов. Предполагают, что воздействие
левоноргестрела на цервикальную слизь не является основным
контрацептивным механизмом ЛНГ-ВМС, хотя уменьшение ее
количества и изменение структуры вполне могут затруднять
прохождение сперматозоидов в полость матки.
Большинство исследователей считает изменения эндометрия
наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного
действия Мирены. При применении ЛНГ-ВМС наблюдается
атрофия эндоментрия, строма становится отечной и подвергается
децидуальной трансформации, слизистая оболочка истончается, а
эпителий становится однослойным, митозы в нем отсутствуют. В
морфологическом исследовании эндометрия, проведенном
S.G.Silverberg и соавт., показано, что атрофия эн-дометриальных
желез и децидуальная трансформация стромы сохраняются в
течение 7 лет после введения ЛНГ-ВМС.
На фоне высокой концентрации левоноргестрела в эндо-
метрии происходит торможение пролиферативных процессов,
снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключа-
ются антиэстрогенный и антимитотический эффекты Мирены.
Полагают, что последние реализуются через прямое влияние
высоких концентраций левоноргестрела на эстрогеновые
рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факторов,
опосредующим митотический эффект эстрогенов на эндометрий,
является инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1). В
экспериментальном исследовании F. Pekonen и соавт. (1992)
показано, что на фоне применения Мирены в эндометрии
повышается продукция протеина, связывающего ИПФР-1, что
также способствует подавлению стимулирующего влияния
эстрогенов на митотическую активность эндометрия. Эти данные
получены при изучении образцов эндометрия у 35 женщин
постменопаузального возраста на фоне заместительной
гормонотерапии с использованием ЛНГ-ВМС в качестве гес-
тагенного компонента.
Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превра-
щению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более
выраженное местное действие. Так, C.S.Nilsson и соавт. (1984)
показали, что внутриматочное высвобождение левонор-гестрела
приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от
наличия или отсутствия овуляции.
При использовании Мирены изменения в гипоталамо-гипо-
физарной системе незначительны: слабо выраженное торможе-
ние секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение
процессов овуляции и регрессии желтого тела. I.Barbosa и соавт.
(1990) приводят данные о снижении пиковой концентрации ЛГ
через 4 года использования Мирены как у женщин с нормальной
овуляцией, так и у пациенток с недостаточностью лютеиновой
фазы цикла. Влияние левоноргестрела на функцию яичников
зависит от уровней гормона в плазме крови, которые различны у
каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне
применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указывают на то, что после
первого года использования Мирены 85% менструальных циклов
остаются овуляторными, а по данным других авторов — у 55%
женщин в течение первого года контрацепции менструальные
циклы были ановуляторными. Имеются сообщения о том, что
циклическая функция яичников на фоне применения Мирены
сохраняется и лишь при использовании контрацептива более
семи лет выявлены нарушения процессов роста и созревания
фолликулов.
Таким образом, аменорея, возникающая на фоне применения
Мирены, в первую очередь обусловлена локальным влиянием
левоноргестрела на эндометрий, а не торможением функции
гипоталамо-гипофизарной системы и яичников.
В литературе имеются сведения о том, что левоноргестрел и
его производные могут оказывать и прямое воздействие на
сперматозоиды путем подавления их функциональной актив-
ности. Значительное подавление функции эндометрия также
может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в
маточные трубы.
Таким образом, диапазон механизма контрацептивного
действия Мирены достаточно широк и осуществляется различ-
ными путями: за счет морфологических и биохимических из-
менений эндометрия, изменений физико-химических свойств
цервикальной слизи, невыраженных изменений в гипоталамо-
гипофизарной системе и функции яичников.

Преимущества метода:
• надежный контрацептивный эффект, который сравним с
хирургической стерилизацией;
• низкие дозы гестагенов в кровотоке;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через желу-
дочно-кишечный тракт и печень;
• обратимость контрацептивного действия (фертильность
восстанавливается через 6—24 мес. после окончания дей-
ствия средства);
• отсутствие связи с половым актом и необходимости еже-
дневного самоконтроля за использованием;
• способствует уменьшению объема и длительности менст-
руальной кровопотери (у 82—96% пациенток);
• лечебный эффект при идиопатической меноррагии, при
дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки
небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эндометрия,
дисменорее, предменструальном синдроме;
• возможность применения в качестве гестагенного компо-
нента в составе заместительной гормонотерапии;
• низкая частота воспалительных процессов половых органов
и внематочной беременности.

Недостатки:
• нарушения менструального цикла в виде ациклических
кровянистых выделений и нерегулярный менструальный
цикл;
• возможность развития аменореи, причиной которой служит
локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не
торможение функции гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой
системы. Вместе с тем для женщин с обильными
менструациями и железодефицитной анемией развитие
этого состояния может быть преимуществом.

Возможные побочные реакции и осложнения

Наиболее вероятны такие осложнения, как нарушение мен-
струального цикла и ациклические скудные кровянистые вы-
деления, а также тошнота, головная боль, нагрубание молоч-
ных желез, акне, которые исчезают без дополнительного лече-
ния и не считаются показаниями для удаления контрацептива.
Самый распространенный побочный эффект Мирены в
первые 3 месяца — ациклические кровянистые выделения и не-
регулярный менструальный цикл.
По данным F.Sturridge и соавт. (1997), более чем у 10% жен-
щин через 5 мес. после введения Мирены наступает аменорея,
обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воз-
действия левоноргестрела, но не нарушения функции яични-
ков. Многие авторы считают неприемлемым использование
термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций
на фоне использования ЛНГ-ВМС ввиду того, что аменорея в
данном случае является симптомом, а не заболеванием, и мо-
жет расцениваться как терапевтический эффект данного мето-
да контрацепции.
C.S.Nilsson и соавт. (1984) выявили значительное уменьше-
ние объема менструальной кровопотери на фоне применения
Мирены по сравнению с характером менструации до введения
ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержа-
щих средств. Средняя кровопотеря в течение 3 циклов исполь-
зования Мирены составила в данном исследовании 72 мл, а для
медьсодержащих — 112 мл. По итогам ретроспективного иссле-
дования, объем менструальной кровопотери уменьшался на
62—75% в течение первых 3 месяцев у всех женщин (у пациен-
ток с меноррагией — на 86%) и на 96% — через 1 год примене-
ния ЛНГ-ВМС.
Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в те-
чение первых месяцев после введения Мирены, что специа-
листы объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме
крови.
Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается
у 5-10% женщин. Как правило, она исчезает через 2—3 мес. и
не требует специального лечения. Иногда наблюдается на-,
грубание молочных желез, преимущественно у пациенток с
высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при
наличии неовулировавшего фолликула.
На фоне применения Мирены могут возникать функцио-
нальные кисты яичников, однако обычно они подвергаются
обратному развитию без лечения и не являются показанием
для удаления ВМС.
Частота возникновения воспалительных заболеваний орга-
нов малого таза при использовании ЛНГ-ВМС невелика. Об-
щий показатель составил 0,5 по сравнению с 2,0 при использо-
вании Т Cu-200 Ag (Toivonen J., 1991), что позволило сделать
вывод о защитном действии ЛНГ-ВМС против воспалитель-
ных заболеваний половых органов. По мнению A. Kubba (1998),
возникновение инфекционных осложнений возможно на 20-й
день после введения любого ВМС, чаще в результате инфици-
рования половых путей хламидиями и другими микроорганиз-
мами перед введением внутриматочного средства. Поэтому для
профилактики этого осложнения необходимо предваритель-
ное обследование на инфекции, передающиеся половым пу-
тем, особенно женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сме-
нил партнера.
Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличе-
нием продолжительности использования ЛНГ-ВМС.
По нашим данным, наиболее часто встречающимися по-
бочными реакциями при применении Мирены являются ацик-
лические межменструальные кровянистые выделения (50,8%),
нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%), которые
появляются в первые 2—3 месяца контрацепции и в последую-
щем исчезают без назначения какой-либо терапии. У 38,5%
женщин к концу первого года наблюдения возникает амено-
рея.
Способ применения Мирены
Техника введения Мирены несколько отличается от тако-
вой при введении обычных ВМС в связи с большим диаметром
устройства из-за наличия резервуара с гормональным препара-
том. Поэтому иногда при введении требуется расширение цер-
викального канала и местная анестезия. Мирену можно вво-
дить в любое время менструального цикла (при условии, что
беременность исключена), после искусственного аборта, про-
изведенного в 1 триместре (сразу после операции) при отсутст-
вии инфицирования. После родов Мирену рекомендуют вво-
дить не ранее чем через 6 нед. Перед введением Мирены необ-
ходимо провести общеклиническое обследование пациентки
(общий осмотр, измерение АД), влагалищное исследование,
УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бак-
териоскопическое исследование отделяемого из влагалища.
Наблюдение за пациентками,
использующими Мирену
1. Через 1 мес. после введения Мирены необходимо провес
ти первый контрольный осмотр, для того чтобы проверить на
личие нитей и убедиться, что ВМС установлена правильно.
2. Повторные осмотры следует проводить через 3 мес. в
дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес. и затем ежегод
но.
 3. Следует обучить пациентку осуществлять после каждой
менструации самообследование — пальпаторно проверять по-
ложение нитей ВМС, чтобы не пропустить экспульсию Мирены.
Если нити не обнаружены, необходимо провести трансва-
гинальное УЗИ.
4. Следует объяснить пациентке, что при повышении тем-
пературы, появлении болей внизу живота, патологических
выделениях из половых путей, изменении характера или за-!
держке менструации следует как можно быстрее обратиться к
врачу.
5. При отсутствии менструального кровотечения в течение 6
нед. после последней менструации необходимо исключить
беременность (определить в-ХГ в крови и моче) и экспульсию
Мирены (ультразвуковое исследование органов малого таза).

Эффективность
ЛНГ-ВМС Мирена является одним высокоэффективных
методов контрацепции (индекс Перля 0—0,3). Так, результаты
трех международных и одного национального исследования, в
которых участвовали 7323 женщины из 17 стран мира, показали,
что Мирена обладает длительным контрацептивным эффектом:
частота беременности — 0,2 на 100 женщин/лет. В исследовании,
проведенном в Финляндии в течение 5 лет, индекс Перля
составил 0,1 для Мирены и 1,6 для ВМС Nova-T. По данным
В.Н.Прилепской и соавт. (2000), при использовании этого метода
контрацепции в течение 1 года ни у одной из 65 женщин
беременность не наступила. Эффективность Мирены сравнима с
хирургической стерилизацией, но в отличие от нее это полностью
обратимый метод контрацепции.

Восстановление фертильности после

отмены контрацепции
На основании многочисленных исследований можно сделать
вывод, что после удаления Мирены фертильность женщины
восстанавливается достаточно быстро: в течение 1 года частота
запланированных беременностей достигает 79,1—96,4%.
Состояние эндометрия восстанавливается через 1—3 мес. после
удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в те-
чение 30 дней, фертильность восстанавливается в среднем через
12 мес.

Влияние на метаболические процессы

По данным крупномасштабных исследований с пятилетними
контрольными периодами, Мирена не оказывает отрицательного
влияния на показатели свертывающей системы крови.
По данным А.В.Тагиевой и соавт. (2000), содержание фибрино-
гена, факторов протромбинового комплекса, тромбоцитов и их
агрегационной активности остаются стабильными на фоне ис-
пользования Мирены. Применение Мирены не приводит к ги-
пер- или дислипидемии. Колебания показателей липидного
спектра крови (содержание общего ХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП,
ХС-ЛПОНП, ТГ, КА) не превышали нормативных значений, т.е.
не обнаружено ее атерогенного воздействия на параметры
липидного спектра крови, а также активности печеночных
ферментов. Кроме того, результаты клинических исследований,
продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что
Мирена не оказывает отрицательного влияния на показатели
артериального давления, массу тела. По нашим данным,
применение Мирены не ухудшает метаболический контроль и не
вызывает инсулинорезистентности.

Неконтрацептивные лечебные эффекты Мирены

Гормональная внутриматочная рилизинг-система была раз-
работана как метод контрацепции. Однако результаты некоторых
клинических исследований показали, что эта система обладает
целым рядом лечебных свойств, которые связаны в основном со
специфическим влиянием ЛИГ на эндометрий, в результате чего
уменьшается менструальная кровопотеря.
По данным K Andersson и G.Rybo (1990), менструальная
кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес. после введения
Мирены и на 97% - через 1 год.
Влияние ЛНГ-ВМС на эндометрий может быть использовано
для лечения некоторых гинекологических заболеваний, и в
первую очередь дисфункциональных маточных кровотечений и
меноррагии. Известно, что уменьшение объема и длительности
менструального кровотечения на фоне использования ЛНГ-ВМС
приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина.
По мнению ряда исследователей, Мирена может быть хоро-
шей альтернативой хирургическому лечению в связи с выра-
женным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением
кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов. В
публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью
ЛНГ-ВМС, большое внимание уделяется возможности избежать
оперативного вмешательства, которому подвергаются 60%
женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность
хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных
осложнений.
P.Crosignani и соавт. (1997) провели сравнительное изучение
результатов лечения ДМК у 70 женщин в возрасте 38-53 лет с
помощью ЛНГ-ВМС (1-я группа) и резекции эндометрия (2-я
группа). Через 1 год результаты лечения были следующие: аме-
норея наблюдалась у 18% (1-я группа) и 26% (2-я группа), ги-
поменорея - у 47 и 46%, меноррагия — у 12 и 8% соответственно.
Таким образом, результаты использования ЛНГ-ВМС были
менее удовлетворительные, но достаточно хорошие, чтобы
считать этот консервативный метод лечения альтернативой
оперативному.
Положительный эффект использования Мирены при ги-
перплазии эндометрия был получен у 85,2% женщин уже после 2
мес. (полная регрессия гиперплазии). После удаления ЛНГ-ВМС
не возникало рецидивов (Scarselli G. et al., 1988). Авторы этого
исследования считают, что наиболее целесообразно применение
ЛНГ-ВМС для местного лечения гиперплазии эндометрия у
женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в
контрацепции, а также тем, кому противопоказана системная
гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Однако
результаты этих работ должны быть подтверждены более дли-
тельными углубленными исследованиями.
Результаты многоцентрового исследования в течение 7 лет
(Sivin I. и соавт., 1994) показали уменьшение частоты миомы
матки у женщин, использующих ЛНГ-ВМС по сравнению с
медьсодержащими ВМС. Уменьшение величины миомы матки
после 6—18 мес. использования ЛНГ-ВМС отмечено в работах
других авторов. Хотя точные механизмы этого процесса неясны,
можно согласиться с предположением F.Pekkonen и соавт. (1992),
что ЛНГ влияет на продукцию инсулиноподобного фактора роста
в эндометрии.
Уменьшение симптомов дисменореи при использовании
Мирены показано в работах I.Sivin и соавт. (1994) и J.Barrington и
соавт. (1997). Положительный эффект отмечен у большинства
пациенток. Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной
с аденомиозом, получили P.Vercellini и соавт. (1997). Механизм
положительного действия ЛНГ-ВМС авторы объяснили его
прямым влиянием на очаги аденомиоза: гипотрофия
эктопического эндометрия.
Для лечения предменструального синдрома (ПМС) исполь-
зуются различные медикаментозные средства. J.Barrington и
соавт. (1989) для лечения ПМС применили подкожную им-
плантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ-ВМС. Эстрадиол
подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а
ЛНГ-ВМС предупреждала развитие гиперпластических про-
цессов эндометрия.
Другие авторы применяли ЛНГ-ВМС для лечения менорра-
гии в сочетании с ПМС: у 56% женщин были купированы сим-
птомы ПМС.
 По данным А.В.Тагиевой (2001), клинические проявления
предменструального синдрома (раздражительность, снижение
трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних
конечностей и др.) исчезли у 21,5% женщин к 6-му месяцу кон-
трацепции, у 36,9% — к 12-му месяцу применения Мирены.
Исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений
отмечено у 20% пациенток с первичной дисменореей к 6-му
месяцу контрацепции и у 35,4% - к 12-му месяцу.
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ЛНГ-
ВМС является эффективным методом предупреждения неже-
лательной беременности у женщин репродуктивного возраста и
фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в
период пременопаузы. Возможно также применение ЛНГ-ВМС
как микродозированного гормонального гестагенного
компонента заместительной гормональной терапии совместно с
эстрогенами. Критериями выбора показаний для применения
ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного
компонента заместительной гормональной терапии является
наличие симптомов климактерического синдрома, анову-ляция и
олигоменорея. Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у
пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и
молочных желез, а также при дисменорее, предменструальном
синдроме, меноррагии, анемии.
Одной из перспектив использования Мирены является ее
применение для защиты эндометрия при проведении замести-
тельной гормонотерапии эстрогенами. Преимуществом этого
средства является отсутствие системных побочных явлений.
Таким образом, Мирена является одним из высокоэффек-
тивных методов контрацепции. Как и любое контрацептивное
средство, она должна применяться в соответствии с показаниями
и противопоказаниями, с учетом возраста, сопутствующих
заболеваний, состояния репродуктивной системы и других
особенностей женского организма.
 КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ГОРМОНЫ В ЛЕЧЕНИИ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Гормональные контрацептивы обладают способностью ока-
зывать влияние на различные звенья репродуктивной системы
женщины, в связи с чем они нашли широкое применение для
лечения различной гинекологической патологии. С этой целью
наиболее часто используются монофазные комбинированные
оральные контрацептивы, в которых сочетается эффект малых
доз эстрогенов и относительно больших доз геста-генов. При
применении КОК важным механизмом их лечебного действия
является не только торможение секреции гонадот-ропин-
рилизинг-гормонов (Гн-РГ), гонадотропных и яичниковых
гормонов, временное подавление овуляции, но и периферическое
действие, выражающееся в подавлении пролиферации
эндометрия и митотической активности миометрия, снижении
пролиферативных процессов в молочных железах.

Лечебный эффект контрацептивных гормонов

Дисфункциональные маточные кровотечения

В том случае, если маточное кровотечение возникает в ре-
зультате нарушения циклической продукции гормонов яични-
ками при отсутствии какой-либо органической патологии, его
называют дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК).
По определению ряда авторов, ДМК — это «диагноз
исключения», который можно поставить только в том случае,
если после тщательного обследования не обнаружены такие
возможные причины маточных кровотечений, как беременность,
доброкачественные и злокачественные заболевания половых
органов, системные заболевания, ятрогенные факторы.
В структуре общей гинекологической заболеваемости ДМК
составляют от 4 до 19%. По данным статистики, около половины
пациенток с ДМК — это женщины позднего репродуктивного
возраста или находящиеся в перименопаузальном периоде; 20% в
структуре ДМК составляют кровотечения у подростков.
Значительно реже ДМК наблюдаются в репродуктивном периоде,
что объясняется стабильностью гипоталамо-гипофи-зарно-
яичниковой системы в этом возрасте (Вихляева Е.М., 1998;
Уварова Е.В., Гайнова И.Г., 2004).
ДМК — полиэтиологическое заболевание. Различные факторы
могут оказывать неблагоприятное воздействие на репро-
дуктивную систему на этапах становления, формирования,
развития или угасания функций женского организма, но чаше
всего в те периоды, когда репродуктивная система наиболее
уязвима, т.е. в периоде полового созревания и климактеричес-
ком периоде. Это связано с недостаточной зрелостью репро-
дуктивной системы у подростков и инволютивными измене-
ниями у женщин старшего возраста.
Патогенез ДМК сложен и до настоящего времени недоста-
точно изучен. ДМК обусловлены функциональными наруше-
ниями в репродуктивной системе и связаны с изменениями
цикличности процессов в различных звеньях системы гипота-
ламус-гипофиз—яичники—матка. Во всех возрастных периодах в
основе их лежит ановуляция. Очень редко менструальный цикл у
пациенток с ДМК овуляторный, и в этом случае кровотечение
связано с неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ). Ановуляция
обусловлена нарушением цикличности функционирования
гипоталамо-гипофизарной системы, изменением уровня и ритма
секреции ЛГ и ФСГ, нарушением соотношения ЛГ/ФСГ на фоне
дезинтеграции функции репродуктивной системы, что делает
невозможным осуществление процесса овуляции (Сметник В.П.,
Тумилович Л.Г., 2000; Серов В.Н., Прилепская В.Н.,
Овсянникова Т.В., 2004; Абакарова П.Р., Прилепская В.Н.,
Межевитинова Е.А., 2005).
Длительная продукция эстрадиола без образования желтого
тела и секреции прогестерона приводит к продолжительной
пролиферации эндометрия с асинхронным развитием его стро-
мы, эндометриальных желез и кровеносных сосудов, застойным
полнокровием, нарушением кровообращения, изменением
проницаемости сосудов, дистрофическими и некротическими
процессами в нем. В результате эндометрий отторгается не-
равномерно, отторжение функционального слоя затруднено и
происходит в виде кровотечений различной степени выражен-
ности и продолжительности. Повышение фибринолитической
активности и уменьшение агрегации тромбоцитов поддерживает
кровотечение, тормозя процессы тромбообразования на ло-
кальном уровне (Chomczyk L, Sipowicz M., Sipowicz I., 1999).
На фоне ановуляции в яичниках происходит персистенция или
атрезия фолликулов при относительной или абсолютной
гиперэстрогении. Персистенция может быть кратковременной
или длительной, при этом фолликулы нередко достигают боль-
ших размеров. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов
может быть снижена, но она носит длительный волнообразный
характер и так же, как при персистенции, вызывает про-
лиферацию эндометрия.
Основной причиной ДМК в ювенильном (пубертатном) воз-
расте является незрелость гипофизотропных структур гипота-
ламуса и отсутствие еще несформировавшегося цирхорального
ритма выделения ЛГ-рилизинг-гормона. Это, в свою очередь,
вызывает нарушение циклического образования и выделения
гонадотропинов, а также процессов фолликулогенеза в яичниках,
что приводит к ановуляции, при которой развивается ат-резня
фолликулов, не достигших овуляторной зрелости (что характерно
для подросткового периода). Следствием этих нарушений
является прогестерондефицитное состояние на фоне длительной
монотонной секреции эстрогенов (относительная
гиперэстрогения). Стимулирующее влияние эстрогенов приводит
к пролиферации эндометрия без последующих секреторных
изменений и как следствие - к гиперплазии эндометрия и
развитию маточного кровотечения.
В репродуктивном возрасте основной причиной развития
ДМК является персистенция фолликулов с избыточной продук-
цией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое
тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние
на фоне абсолютной гиперэстрогении и как следствие —
формирование гиперпластических процессов в эндометрии.
ДМК также могут возникнуть у женщин с гипофункцией яич-
ников, характеризующейся НЛФ. При данной патологии процесс
созревания фолликулов затягивается, и если овуляция и происхо-
дит, то образуется неполноценное желтое тело, которое секрети-
рует прогестерон в количествах, недостаточных для секреторной
трансформации эндометрия (Хохлова И.Д., Кудрина Е.А., 1996).
Очень редко менструальный цикл у пациенток с ДМК ову-
ляторный, и в этом случае кровотечение связано с неполно-
ценной лютеиновой фазой цикла. Диагностическими критериями
НЛФ являются укорочение 2-й фазы цикла по данным
ректальной температуры (менее 10 дней), низкий уровень про-
гестерона во 2-й фазе цикла, неполноценное желтое тело по
данным УЗИ.
Причиной ДМК у женщин в периоде пременопаузы являются
инволютивные изменения в гипоталамо-гипофизарно-
яичниковой системе, и в данной возрастной группе ДМК —
наиболее частая гинекологическая патология. В климактери-
ческом периоде нарушается цикличность выделения гонадо-
тропинов, снижается способность фолликулов к секреции эст-
радиола, продукция прогестерона снижается и лютеиновая фаза
цикла укорачивается. Формируется неполноценное желтое тело,
что приводит к ановуляции.
При ановуляции наблюдаются задержки очередных менст-
руаций от нескольких дней до нескольких месяцев. Диагности-
ческие критерии ановуляции — монофазная ректальная темпе-
ратура, низкий уровень прогестерона во 2-ю фазу цикла (менее
15 нмоль/л), отсутствие динамических изменений фоллику-
лярного аппарата и секреторной трансформации эндометрия по
данным УЗИ. В настоящее время выделяют следующие ти-
пы ановуляции: гипо- и гиперэстрогенная, гипопрогестероно-вая,
гиперандрогенная.
Клиническая картина ДМК характеризуется длительными
(более 7 дней) обильными ациклическими кровотечениями.
Наиболее типичны кровотечения после задержки менструаций на
1,5—6 мес, однако интервал между кровотечениями может
составлять и 14—16 дней. Интенсивность и продолжительность
кровотечений весьма вариабельна: от обильных, анемизирую-
щих, обуславливающих тяжелое состояние больной, до не-
обильных, длительных, продолжающихся до 1—2 мес.
Терапия и профилактика ДМК должна быть комплексной и
подбирается индивидуально в зависимости от тяжести крово-
течения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и др.
В настоящее время наиболее эффективной и патогенетически
обоснованной является гормональная терапия. В большинстве
случаев лечение гормональными препаратами начинают после
раздельного диагностического выскабливания и
гистологического исследования эндометрия.
В пубертатном и раннем репродуктивном возрасте при
впервые возникшем кровотечении лечение, как правило, на-
чинают с гормонального гемостаза. Цель гормональной терапии в
пубертатном возрасте — восстановление овуляторных
менструальных циклов и профилактика нарушений репродук-
тивной функции в будущем. Основной задачей гормонотерапии в
репродуктивном возрасте является восстановление мен-
струальной и репродуктивной функций, а в климактерическом
периоде лечение должно быть направлено на остановку крово-
течения, лечение и последующую профилактику гиперпласти-
ческих процессов эндометрия.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений
предусматривает 2 этапа: 1-й этап — остановка кровотечения
(гемостаз), 2-й этап — профилактика рецидивов кровотечения.
С гемостатической целью контрацептивные гормоны при-
меняют по различным схемам; как правило, используются пре-
параты, содержащие относительно большие дозы эстрогенов (50-
30 мкг) и гестагенов: Овидон, Ригевидон, Микрогинон, Диане-35,
Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест. Максимальная суточная
доза препаратов не должна превышать 6 табл. В первые 2—3 дня
назначают по 4 табл. через равные интервалы времени с
постепенным снижением дозы до 1 табл. в день с общей
продолжительностью приема в 21 день.
В последующем для регуляции менструального цикла, про-
филактики кровотечений, нормализации менструальной кро-
вопотери выбранный (как правило, тот же, что и для гемостаза)
препарат назначают с 5-го по 25-й день цикла по 1 табл.
в день. Продолжительность профилактического курса лече-
ния — от 3 до 6 мес. в зависимости от реакции организма боль-
ной на проводимое лечение. Как правило, о ней судят по ха-
рактеру менструальноподобной реакции, которая должна быть
умеренной, и по переносимости препарата.
Используя большие дозы комбинированных ОК, следует осо-
бенно тщательно учитывать противопоказания к их назначению.
Чрезвычайно важным при лечении ДМК является то, что
гормональные контрацептивы подавляют пролиферативные
процессы эндометрия, включая предраковые изменения, к ко-
торым принято относить очаговый аденоматоз, аденоматозные
полипы, атипическую гиперплазию эндометрия. В таких слу-
чаях необходима строгая онкологическая настороженность
при ведении больных и проведение обязательного контрольно-
го диагностического выскабливания после завершения курса
лечения с тщательным морфологическим исследованием сос-
коба эндометрия для решения вопроса о дальнейшей тактике
ведения больных.
С торможением процесса овуляции, подавлением цикли-
ческой продукции гонадотропинов, антипролиферативным
действием и снижением митотической активности миометрия
при применении контрацептивных гормонов связывают их
протективное (защитное) действие.
Доказано, что у женщин, когда-либо использующих гормо-
нальную контрацепцию, риск развития рака эндометрия и
яичников снижается в 2—3 раза.

Эндокринное бесплодие
Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40% (Са-
идова Р.А., Макацария А.Д., 2005). Для лечения эндокринного,
т.е. связанного с нарушением процесса овуляции, бесплодия
контрацептивные гормоны успешно используются в связи с
так называемым ребаунд-эффектом, или эффектом восстанов-
ления, возникающим после отмены препаратов. Этот эффект
заключается в кратковременном торможении функции гипо-
толамо-гипофизарно-яичниковой системы на фоне приема
препаратов с последующей активацией ее функции и восста-
новлением нарушенного процесса овуляции.
Т.Я.Пшеничникова (1991) в серии работ показала, что при-
менение контрацептивных гормонов следует рассматривать
как первый этап лечения больных с эндокринным бесплодием,
связанным с гипофункцией яичников (ановуляция, неполно-
ценная лютеиновая фаза цикла).
Применение прямых стимуляторов овуляции типа Кломи-
да, Клостилбегита и др. более целесообразно на втором этапе
лечения, когда ребаунд-эффект не был получен. Имеются дан-
ные о том, что после применения синтетических прогестинов,
т.е. предоставления «отдыха» репродуктивной системе, эффек-
тивность кломифена и его аналогов выше.
Как правило, комбинированные пероральные контрацеп-
тивы назначаются в течение 3—4 циклов. После их отмены оце-
нивают «эффект восстановления» по появлению овуляторных
спонтанных менструальных циклов (данные тестов функцио-
нальной диагностики, уровень прогестерона во II фазе менст-
руального цикла) или наступлению беременности. Самая вы-
сокая частота наступления беременности без применения до-
полнительной терапии — в первых 2-3 циклах после отмены
препаратов у пациенток с неполноценной лютеиновой фазой
цикла, при постпонирующих циклах и олигоменорее.
Предменструальный синдром
Термином «предменструальный синдром» (ПМС) принято
обозначать комплекс патологических симптомов, возникаю-
щих во 2-ю фазу менструального цикла и исчезающих после
наступления менструации или в первые ее дни. Учитывая цик-
личность появления всех симптомов за несколько дней до мен-
струации, некоторые авторы предлагали для обозначения это-
го комплекса термин «циклический синдром», считая его бо-
лее точно определяющим сущность процессов, происходящих
в женском организме.
Несмотря на многочисленные исследования в данном на-
правлении, патогенез ПМС до настоящего времени изучен не-
достаточно. Данные о частоте ПМС также колеблются в широ-
ких пределах в зависимости от контингента обследованных
больных. В среднем частота его составляет от 15 до 30%.
Предложено много теорий патогенеза ПМС. Одной из
наиболее распространенных в последние годы является гор-
мональная, которая объясняет его возникновение нарушени-
ем соотношения эстрогенных и гестагенных гормонов в ре-
зультате изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яич-
никовой системы. В результате абсолютной или относитель-
ной гиперэстрогении, дефицита прогестерона возникают за-
держка выделения натрия, отек тканей, гипогликемия, сни-
жение диуреза, отеки и другие изменения в организме жен-
щины.
В патогенезе ПМС большая роль отводится простагланди-
нам, изменению функции центральной нервной системы, био-
химическими нарушениями, в частности на клеточном уровне.
Сочетание вегетососудистых, психо-эмоциональных, эн-
докринных, обменных нарушений определяют клиническую
картину ПМС. Раздражительность и депрессия, слабость, агрес-
сивность, отеки, боли, напряжение в молочных железах, метео-
ризм, гипергидроз, головные боли, колебания артериального
давления, нарушение ритма сна — вот неполный перечень сим-
птомов и жалоб больных, появляющихся в предменструальном
периоде и значительно снижающих качество жизни женщины.
Диагноз ПМС основан, как правило, на цикличности появ-
ления тех или иных симптомов и жалоб больных.
Следует особо отметить, что в предменструальный период
часто обостряются экстрагенитальные заболевания, что следует
помнить при ведении данного контингента больных.
Учитывая то, что в основе патогенеза ПМС в первую очередь
лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
системы, а следовательно, и сопряженных систем, лечение
должно быть комплексным, включающим воздействие на ЦНС,
регуляцию водно-солевого обмена, витаминотерапию и др.
Наиболее патогенетически обоснованным является гормо-
нотерапия гестагенами или эстроген-гестагенными препарата-
ми. С начала 60-х годов, когда в клиническую практику стали
внедряться контрацептивные гормоны, было установлено, что
они оказывают лечебное действие при наличии у женщины ПМС.
Выключение «непрерывной» овуляции, торможение циклической
секреции рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропных
гормонов гипофиза и яичниковых гормонов приводило к
временной потере цикличности процессов, а следовательно, у
большинства женщин исчезали или купировались симптомы
«циклического синдрома». Кроме того, преобладание в любом
гормональном контрацептиве гестагенного компонента
компенсировало дефицит гестагенного воздействия при ПМС.
Однако препараты первого поколения содержали относи-
тельно большую дозу эстрогена, что могло приводить к неже-
лательным побочным реакциям. В препаратах последнего по-
коления, как уже было сказано, доза эстрогенного компонента
(этинилэстрадиола) значительно снижена. Это позволило из-
бежать таких побочных реакций, как масталгия, головные боли,
диспептические расстройства, которые могли усугубить не-
которые симптомы ПМС.
Применение современных низко- и микродозированных
препаратов позволяет снизить в 2—3 раза число случаев пред-
менструального синдрома и эффективно лечить его. Целый ряд
клинических исследований доказал возможность применения
низко- и микродозированных КОК (Новинет, Регулон, Линдинет,
Марвелон, Мерсилон, Жанин, Логест, Талиен,
Ярина и т.д.) с целью контрацепции, в том числе и у женщин,
страдающих ПМС. Как правило, симптомы ПМС исчезают уже в
первые 2—3 месяца применения современных КОК.
Так, например, в российских и зарубежных исследованиях
было показано, что Марвелон эффективен в лечении ПМС.
Снижение частоты развития большинства симптомов ПМС на-
блюдалось уже на 3-м месяце применения препарата, а эффек-
тивность лечения ПМС составила от 33,3 до 90% в зависимости
от выраженности симптомов (Межевитинова Е.А., 2003).
Исследования и разработки последних лет, направленные на
повышение лечебных эффектов КОК, привели к созданию
комбинированного монофазного контрацептива Ярина, который
обладает антиминералокортикоидным и антиандроген-ным
эффектом. Гестаген дроспиренон, входящий в состав Ярины,
блокирует рецепторы к альдостерону в почках, тем самым
препятствует задержке натрия и воды, повышению АД и вызы-
вает натрийурез.
Клиническое значение антиминералокортикоидного эффекта
Ярины заключается в меньшем количестве побочных эффектов,
обусловленных задержкой жидкости (нагрубание молочных
желез, отеки, прибавки веса, риск гипертензии, головные боли) и
лечебном действии при предменструальном синдроме (ПМС).
Изучены терапевтические эффекты Ярины у женщин с
симптомами предменструального синдрома в целом ряде
исследований. Так, в проведенном В.Н. Прилепской и со-авт.
исследовании (2004) через 4 цикла приема Ярины отмечено
статистически достоверное уменьшение задержки жидкости,
психоневрологических нарушений, повышенного аппетита,
снижение веса в среднем на 1,6+0,7 кг у пациенток с пред-
менструальным синдромом.
Через 6 циклов использования Ярины у 326 женщин отмечено
статистически достоверное снижение веса, уменьшение задержки
жидкости и повышенного аппетита у 75% из них (Freeman E. et
al., 2001). Уменьшение выраженности симптомов ПМС при
использовании Ярины в течение 3—6 циклов отмечены и в
других исследованиях.
Таким образом, КОК продолжают оставаться одним из эф-
фективных методов лечения ПМС.

Дисменорея
Одним из распространенных гинекологических заболеваний и
наиболее часто встречающихся у молодых женщин является
дисменорея. Частота дисменореи колеблется в широких пределах
и по данным различных исследователей составляет от 8 до 92%
среди менструирующих женщин, при этом зачастую
статистически учитываются только те случаи дисменореи, ко-
торые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины
и снижают нормальный уровень ее активности или требуют
медицинского вмешательства.
Согласно классификации, выделяют первичную (спазмати-
ческую, или функциональную) и вторичную (органическую)
дисменорею.
При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во
время менструации связано с различными, в основном гинеко-
логическими, заболеваниями. Вторичная дисменорея возникает
чаще всего у женщин после 30 лет и является симптомом ряда
заболеваний. Наиболее частыми причинами развития вторичной
дисменореи являются: эндометриоз, воспалительные заболевания
органов малого таза, аномалии развития внутренних половых
органов, спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение
тазовых вен и др. Вторичная дисменорея может быть вызвана
также использованием внутриматочных средств.
Первичная дисменорея не обусловлена органической патоло-
гией и обычно появляется у женщин в подростковом возрасте
через 1—3 года после менархе, с началом овуляции.
Дисменорея представляет собой циклический патологический
процесс, проявляющийся выраженными болями внизу живота в
дни менструации с комплексом вегетативных, обмен-но-
эндокринных, эмоционально-психических симптомов.
Боль может сопровождаться резкой общей слабостью, тош-
нотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием
аппетита, сухостью во рту, слюнотечением, вздутием живота,
диареей, ощущением «ватных» ног, усилением потоотделения,
обмороками и другими эмоциональными и вегетативными
расстройствами. Иногда ведущим симптомом может быть одна из
вышеперечисленных жалоб, которая больную беспокоит больше,
чем боль. Сильная боль истощает нервную систему, способствует
развитию астенического состояния, снижает память и
работоспособность.
В первые годы заболевания боли во время менструации бы-
вают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на
работоспособность. С течением времени может наблюдаться
усиление болей, увеличение их продолжительности, появление
новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило,
начинаются за 12 ч до менструации или в первый день менст-
руального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42 ч
или в течение всей менструации. Боли часто бывают
схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергаю-
щий, распирающий характер, иррадиировать в прямую кишку,
область придатков, мочевой пузырь.
 Этиология первичной дисменореи до настоящего времени не-
ясна, хотя прогресс в ее изучении значителен. Полагают, что она
обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой
системы, корково-подкорковых взаимоотношений и
сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона,
нейротрансмиттеров и других биологически активных со-
единений.
Существует несколько теорий возникновения первичной
дисменореи, но как бы ни объясняли ее развитие, всегда в па-
тологический процесс оказываются вовлеченными женские
половые гормоны — эстрогены и прогестерон. Повышение
секреции и выброс в полость матки простагландинов в течение
менструации — наиболее убедительное объяснение повышения
патологической маточной активности, ее сокращений во время
менструации, приводящих к ишемии ее ткани, раздражению
нервных окончаний, повышению их чувствительности и
усиленному восприятию боли. Секреция простагландинов F2-
альфа и Е2 находится под контролем фермента циклооксиге-
назы, активный синтез которой происходит преимущественно во
2-ю (лютеиновую) фазу цикла при участии определенного уровня
как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего
контролируется нормальное (пороговое) ее количество. При
относительном снижении концентрации прогестерона и повы-
шении концентрации эстрогенов увеличивается секреция цик-
лооксигеназы и выброс простагландинов. Ионы К и Са, в норме
находящиеся внутриклеточно, попадают в межклеточное
пространство, раздражая нервные окончания, приводя к спазму,
ишемии, повышению внутриматочного давления и афферентной
импульсации боли в гипоталамус. Повышение концентрации
простагландинов может приводить к ишемии в других органах и
тканях, обуславливая такие клинические симптомы, как головная
боль, рвота, тахикардия, обмороки и др.
Необходимо учитывать что боль — это интегративная функ-
ция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, сознание,
память, эмоции, вегетативные, поведенческие и другие реакции, в
реализации которых участвуют сложные системы женского
организма: кора головного мозга, ретикулярная формация,
лимбическая система и многие другие. Ввиду этого само
восприятие боли у различных женщин может быть различным.
Следует подчеркнуть, что дифференциальная диагностика
дисменореи должна предусматривать исключение и экстраге-
нитальной патологии, которая может сопровождаться острыми
болями, в том числе возникающими и в период менструации.
Таким образом, при ведении больных с дисменореей огром-
ное значение имеет точная диагностика ее причин.
 Для диагностики дисменореи могут быть использованы следу-
ющие методы исследования: клинический, гинекологическое
исследование, УЗИ гениталий и органов брюшной полости
анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, об-
следование по тестам функциональной диагностики, консуль-
тации смежных специалистов, гистероскопия и лапароскопия (по
показаниям), ЭЭГ, обследование на туберкулез и др.
Основным принципом лечения первичной дисменореи является
фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального
цикла и снижение уровня простагландинов. С этой целью
используются прогестагены, контрацептивные гормоны,
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Комбинированные оральные контрацептивы и прогестагены
при дисменорее нормализуют функцию гипоталамо-гипо-
физарно-яичниковой системы, снижают концентрацию эстро-
генов и митотическую активность клеток, препятствуют про-
лиферации эндометрия, вызывают его секреторную трансфор-
мацию, тем самым снижают локальный уровень простагландинов
в эндометрии и сократительную активность миометрия.
В настоящее время существуют 2 большие группы прогеста-
генов, используемых в гинекологии: прогестерон и его произ-
водные — микронизированный прогестерон (Утрожестан),
дидрогестерон (Дюфастон), медроксипрогестерона ацетат щ др. и
производные тестостерона — норэтистерон (Норколут,
Примолют-нор), линэстренол и др.
Прогестагены назначаются во 2-ю фазу менструального цикла
(с 16-го по 25-й день) по 1-2 табл. в сутки.
С целью лечения первичной дисменореи широкое распрост-
ранение получили гормональные контрацептивы, которые осо-
бенно предпочтительны для пациенток с дисменореей, нуждаю-
щихся в контрацепции. Комбинированные эстроген-гестагенные
контрацептивы для лечения первичной дисменореи назначают с
5-го по 25-й день цикла по 1 табл. в течение 3—6 мес. и более.
КОК уменьшают объем менструальных кровотечений за счет
торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В
условиях ановуляции секреция эстрогенов и простагландинов
снижается, в результате чего снижается порог возбудимости
гладкомышечной мускулатуры и ее сократительная активность,
уменьшается внутриматочное давление, частота и амплитуда
сокращений, что приводит к исчезновению или снижению
выраженности симптомов дисменореи.
Девушкам и молодым женщинам целесообразно назначение
низкодозированных (не более 35 мкг этинилэстрадиола) и
микродозированных (20 мкг этинилэстрадиола) препаратов с
высокоселективными гестагенами нового поколения (гесто-
ден, дезогестрел, норгестимат). Эффект от лечения может на-
ступить уже в 1-й месяц приема препаратов, но для получения
стойкого эффекта продолжительность лечения должна составлять
не менее 6 мес.
Применение препаратов Фемоден, Регулон, Марвелон, Ло-
гест, Новинет, Линдинет у молодых женшин выявил высокую их
эффективность (85%) уже в первые 3 месяца применения.
Эффективно также назначение препаратов Жанин и Ярина,
влагалищного кольца НоваРинг и накожного пластыря ЕВРА.
Так, применение Марвелона у женщин, страдающих дисме-
нореей, изучалось в ряде исследований. Было показано, что
Марвелон уменьшает болезненность менструаций у 8 женщин из
10, а к 6—му циклу приема препарата наблюдалось уменьшение
длительности и обильности менструаций у 50 и 25% женщин со-
ответственно (Nabrik et al, 1990, Межевитинова Е.А., 2002).
Весьма важно отметить, что число побочных реакций при
использовании низко- и микродозированных КОК было ми-
нимальным и не имело клинической значимости.
Весьма эффективны, по нашим данным, препараты Логест и
Линдинет. Так, препарат Линдинет применяли у 30 женщин в воз-
расте от 1бдо 39 лет (средний возраст составил 24,6 + 1,8 лет) с жа-
лобами на болезненные менструации. Длительность дисменореи
составила от 6 до 12 мес. Органическая причина дисменореи бы-
ла исключена путем применения комплексного обследования.
У 4 (13,3%) женщин, отметивших выраженность боли на 2,5-
3 балла, дисменорея расценена как тяжелая. У 17 (56,6%)
пациенток была выявлена дисменорея средней тяжести — вы-
раженность боли колебалась от 2 до 2,5 баллов, у 9 (30,1%) жен-
щин — 1—2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести
болевого приступа.
Через 3 мес. приема микродозированного КОК Линдинет
отмечен положительный терапевтический эффект, который
проявлялся в уменьшении болевых ощущений при менструации у
17 (56,7%) пациенток. Обращало на себя внимание то, что ни у
одной женщины после лечения не отмечалось дисменореи
тяжелой степени.
К концу 6-го месяца применения Линдинета не отмечалось
симптомов дисменореи у 28 (93,3%) пациенток; у 2 (6,7%) — дис-
менорея легкой степени тяжести (Абакарова П.Р. и др., 2004).
При динамическом наблюдении пациенток с дисменореей
всегда следует помнить о том, что отсутствие эффекта от лече-
ния, в частности и контрацептивными гормонами, является по-
казанием для дополнительного детального обследования с целью
выявления нераспознанной ранее органической патологии
репродуктивной системы или экстрагенитальной патологии.
 Эндометриоз
Эндометриоз — это патологическое состояние, характеризу-
ющееся доброкачественным разрастанием ткани, которая по
своим свойствам сходна с тканью эндометрия. Частота эндо-
метриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного
возраста (25—40 лет).
Как правило, его клиническими проявлениями являются боли
в области тазовых органов, нарушения менструального цикла по
типу мено- и метроррагий, дисменорея, гиперполи-менорея,
бесплодие, выявление эндометриоидных гетерото-пий при том
или ином методе исследования и др.
Патогенетической основой гормональной терапии наружного
генитального эндометриоза является временное угнетение
циклической функции яичников, уменьшение секреции
эстрадиола, что приводит к регрессу очагов эндометриоза (Ку-
лаков В.И., Адамян Л.В., 1999). С этой целью применяются
различные методы гормональной терапии, включающие терапию
контрацептивными гормонами, антигонадотропинами и
агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов.
Антигонадотропины (даназол и его аналоги) и агонисты гона-
дотропин-рилизинг-гормонов (нафарелин, бусерелин, гозерелин
[Золадекс] и др.) считаются наиболее эффективными для лечения
данного заболевания. Вместе с тем они достаточно дороги, обла-
дают рядом побочных реакций, снижающих их приемлемость, и
мало влияют на число рецидивов после их отмены. Контрацеп-
тивные гормоны стали использоваться с этой целью раньше дру-
гих препаратов и не потеряли своего значения до настоящего вре-
мени. Применяются как комбинированные препараты с высоким
содержанием активных гестагенов (левоноргестрел, дезогестрел),
так и инъекционные типа Депо-Проверы 150 по контрацептивной
схеме (150 мг 1 раз в 3 мес.) на протяжении 12 мес.
В 1958 г. R.Kistner впервые применил КОК для терапии эн-
дометриоза. Автор полагал, что уменьшение проявлений эндо-
метриоза при беременности связано с децидуализацией эндо-
метриоидной ткани под действием высокого уровня эстрогенов и
прогестерона.
КОК (Микрогинон, Ригевидон, Регулон, Марвелон, Фемо-ден
и др.) для достижения эффекта следует применять с 5-го по 25-й
день цикла по 1—2 табл. в день на протяжении не менее 12 мес.
Доказано, что синтетические прогестины оказывают клинический
эффект не только через гипоталамо-гипофизар-но-яичниковую
систему, тормозя в ней циклические процессы и подавляя
гонадотропную и яичниковую активность, но и оказывают
непосредственное действие на эндометриоидные гетеротопии,
вызывая их регресс, гипотрофию и атрофию.
 Контрацептивные гормоны применяются как самостоя-
тельный метод лечения эндометриоза у девочек и женщин ре-
продуктивного возраста. Длительность терапии должна состав-
лять не менее 12 мес. Они нашли также широкое применение
для предоперационной подготовки больных курсами 3—6 мес,
а также для послеоперационного, противорецидивного лече-
ния (длительность терапии индивидуальна).
В качестве нового терапевтического средства для лечения
эндометриоза применяется диеногест в составе препарата Жа-
нин. С.Moore и соавт. (1999) показали, что эффективность ле-
чения эндометриоза диеногестом сравнима с эффективностью
применения даназола и агонистов Гн-РГ. Диеногест является
терапевтической альтернативой аналогам Гн-РГ при лечении
эндометриоза. Эффективность 2 мг диеногеста, принимаемого
ежедневно в течение 24 нед., сравнима с традиционным тера-
певтическим режимом даназола или агонистов гонадотропин-
рилизинг-гормона. Однако в отношении безопасности и пере-
носимости терапия диеногестом имеет явные преимущества:
хорошую переносимость и меньшее количество побочных эф-
фектов (Moore С. et al., 1999).
В НЦ АГиП РАМН Жанин применен у 59 пациенток с эндо-
метриозом. У 32 как самостоятельный метод лечения (у боль-
ных с эндометриозом шейки матки и ретроцервикальным эн-
дометриозом), у 27 женщин после хирургического лечения (ко-
агуляция очагов эндометриоза во время лапароскопии) на про-
тяжении от 6 до 12 мес. Выявлена его высокая эффективность
и в качестве самостоятельного монометода, и в качестве после-
операционной противорецидивной терапии. Эффективность
лечения составила 94,6 и 89,7% соответственно.
Исследование H.Okada и T.Nakajima (2001) свидетельствует
о том, что диеногест непосредственно воздействует на очаги
эндометриоза — оказывает ингибирующее влияние на проли-
ферацию эктопических эндометриоидных очагов in vivo.
Хотелось бы обратить особое внимание клиницистов на не-
обходимость целенаправленного обследования больных эндо-
метриозом для выявления его конкретных форм, локализации,
возможных осложнений, чтобы определить возможность кон-
сервативного или необходимость оперативного лечения. Де-
тальное гинекологическое, ультразвуковое исследования, гис-
тероскопия (по показаниям), лапароскопическое исследова-
ние, определение в крови опухолевых маркеров и других ин-
формативных методов исследования в процессе ведения боль-
ных позволяют избежать ошибок в процессе курации этого
сложного контингента больных.
 Гиперандрогения
В последние десятилетия особую значимость приобрела
проблема гиперандрогении (ГА) и связанных с ней патологи-
ческих состояний.
В цивилизованных странах отмечается рост кожных прояв-
лений гиперандрогении при отсутствии выраженных изменений
со стороны яичников и надпочечников. В таких случаях при
ненарушенном менструальном цикле и сохраненном процессе
овуляции гиперандрогения сопровождается изменениями фун-
кции кожи, волосяных фолликулов, сальных желез, приводя к
формированию acne vulgaris, выпадению волос на голове, повы-
шенному росту волос на лице, голенях, вокруг сосков.
Известно, что наиболее активным андрогеном, ответственным
за процессы гиперандрогении, является тестостерон, который
циркулирует в крови в связанном состоянии, преимущественно с
ГСПГ. Под влиянием фермента 5а-редуктазы тестостерон
превращается в дегидротестостерон, образование которого у
женщин особенно интенсивно в коже и ее дериватах.
Важно подчеркнуть, что при тех или иных патологических со-
стояниях, приводящих к андрогенизации, обнаруживаются не
только количественные сдвиги в синтезе гормонов, но и меняется
их качественный характер с преобладанием тех или иных метабо-
литов, обладающих различными свойствами (Чернуха ГЕ., 2004).
Суммируя вышеизложенное, можно определить основные
звенья в генезе ГА:
• повышение продукции андрогенов в яичниках, надпо-
чечниках и других органах;
• увеличение в крови концентрации свободных андрогенов;
• усиление конверсии менее активных андрогенов (например,
ДГАС) в более активные (например, тестостерона в
дегидротестостерон);
• стимуляция выброса гонадотропинов (ЛГ, ФСГ, АКТГ);
• снижение выработки ГСПГ в печени;
• повышение чувствительности рецепторов органов-мишеней
к андрогенам.
Клинические проявления андрогенизации и последующее
лечение определяются ее исходными причинами. Ими могут
служить наследственные факторы (расовые, семейные формы),
физиологические (у спортсменов), ятрогенные (у новорожденных
после приема матерью средств с андрогенным действием во
время беременности), надпочечниковые (дефекты 20—22-
десмолазы, Зв-ол-дегидрогеназы, 21-гидроксилазы, 11-
гидроксилазы, 17-гидроксилазы), яичниковые (наиболее
распространенной патологией яичников является их поликис-
тоз), гипоталамо-гипофизарные (нейроэндокринные синдромы),
генетические хромосомные аномалии, симптоматические (ГА
при других заболеванниях: гипотиреоз, сахарный диабет).
Единой классификации ГА до сих пор не существует. Многие
авторы выделяют 2 формы ГА: опухолевую и неоопухолевую
(функциональную). Опухолевая форма характеризуется
повышенной продукцией андрогенов опухолями яичников
(арренобластома, текома, опухоль хилюсных клеток, вирили-
зуюшая липоидоклеточная опухоль), надпочечников (карцинома,
глюкостерома, глюкоандростерома). Если опухоль исключена,
можно говорить о функциональной форме ГА.
Чаще всего симптомы гиперандрогении в виде кожных из-
менений возникают у подростков и проявляются в виде разно-
образных изменений на коже, и особенно на лице, вызывая их
крайнее беспокойство, вплоть до глубокой депрессии или эмо-
циональной лабильности.
Основная задача контрацепции у женщин с явлениями ги-
перандрогении — выбор препаратов, гестагенный компонент
которых, во-первых, не приводит к усугублению проявлений
гиперандрогении и, во-вторых, ликвидирует признаки гипер-
андрогении. Ожидаемыми эффектами при использовании КОК
являются снижение синтеза гонадотропинов, торможение
пролиферативного действия эстрогенов на эндометрий,
нормализация менструального цикла и снижение андрогеннои
стимуляции в кожных дериватах.
В зависимости от гестагенного компонента КОК могут иметь
место как усиление, так и регресс признаков андрогенизации.
Так, гестагены второго поколения, содержащие производные
нортестостерона левоноргестрел и норгестрел, обладают доста-
точно выраженной андрогеннои активностью и не должны быть
контрацептивными средствами первого выбора при ГА.
При гиперандрогении предпочтительно использовать ком-
бинированные контрацептивы, в состав которых входят геста-
гены с антиандрогенной активностью, доказанной как в экспе-
рименте, так и в клинической практике (диеногест, ципротеро-на
ацетат, дроспиренон, хлормадинона ацетат).
При умеренных формах адрогенизации можно использовать
препарат Жанин, который оказывает положительное влияние на
липидный состав крови, повышая уровень ЛПВП, нормализует
менструальный цикл, уменьшает частоту болезненных
менструаций, интенсивность кровотечения и риск развития
железодефицитной анемии. Диеногест, входящий в состав
Жанина, клинически эффективен у пациенток с угревой сыпью,
себореей, гирсутизмом и андрогеннои алопецией, нуждающихся
в контрацепции.
 Хорошим антиандрогенным эффектом обладает КОК Ярина.
Входящий в его состав дроспиренон блокирует андрогенные ре-
цепторы и подавляет продукцию кожного сала, тем самым
уменьшает микробную колонизацию протоков и воспаление че-
рез 3 цикла использования препарата (Muhn P., Krattenmacher R.
1995). Хорошо зарекомендовал себя и контрацептив с антиан
дрогенным эффектом Белара, содержащий хлормадинона аце
тат, при применении у пациенток с кожными проявлениями ГА.
К препаратам из группы контрацептивных гормонов с хоро-
шо изученным лечебным антиандрогенным эффектом отно-
сится Диане-35, содержащий в качестве гестагенного компо-
нента ципротерона ацетат. Последний способен блокировать
рецепторы андрогенов в органах-мишенях наряду с подавлени-
ем секреции гонадотропинов и, как следствие этого, снижать
синтез половых гормонов, в том числе и андрогенов в яични-
ках. Ципротерона ацетат нашел свое применение при всех фор-
мах гиперандрогении. Длительность использования зависит от
цели применения (контрацепция, лечение) и переносимости
препарата. Препарат весьма эффективен при acne vulgaris, себо-
рее, алопеции, он способствует профилактике прогрессирова-
ния гирсутизма и оказывает при его наличии лечебный эффект.
Эффективность комбинированных контрацептивов по-
следнего поколения при легкой степени гиперандрогении яич-
никового происхождения является также доказанной. Меха-
низм их действия заключается в подавлении овуляции, тормо-
жении секреции гонадотропинов и эндогенных яичниковых
гормонов, в том числе и андрогенов. За счет содержания в К.ОК
эстрогенного компонента стимулируется продукция ГСПГ и
снижается активность эндогенных андрогенов.
При «физиологической гиперандрогении», характерной
для подросткового возраста и сопровождающейся акне и себо-
реей, назначение трехфазного дезогестрелсодержащего препа-
рата Три-мерси приводит к трехкратному увеличению уровня
сывороточного ГСПГ и соответствующему значительному
уменьшению уровня свободного тестостерона в сыворотке
крови (Katz et al., 2000).
Антиандрогенный эффект КОК последнего поколения
проявляется не ранее чем через 3 мес. их применения; иногда
требуется индивидуальный подбор препарата.
Протективный (защитный) эффект контрацептивных
гормонов
Защитный эффект контрацептивных гормонов проявляется
при целом ряде патологических состояний репродуктивной
системы.
 Воспалительные процессы половых органов
Многочисленными исследованиями доказано, что вероят-
ность развития воспалительных процессов половых органов,
особенно восходящей инфекции, значительно снижается при
использовании гормональной контрацепции. Однако необходи-
мо помнить, что они не защищают от инфекций, передаваемых
половым путем, которые вызываются чрезвычайно вирулентны-
ми возбудителями. В этом отношении первостепенное значение
имеет использование барьерных методов (презерватив, сперми-
циды), нередко в сочетании с контрацептивными гормонами,
обеспечивающими надежный контрацептивный эффект.
Гормональные контрацептивы обладают способностью
влиять на физико-химические свойства шеечной слизи, сгу-
щая ее, делая плотной и малопроницаемой для микроорганиз-
мов. Кроме того, изменения эндометрия под их влиянием
(снижение пролиферативной активности) и уменьшение мен-
струальной кровопотери препятствуют колонизации микроор-
ганизмов наряду со снижением сократительной способности
миометрия. Поэтому у пациенток, использующих гормональ-
ные контрацептивы, в 2 раза реже возникают сальпингиты,
сальпингоофориты и другие воспалительные процессы в по-
лости малого таза.
В комплексе лечения воспалительных процессов органов
малого таза целесообразно использование монофазных комби-
нированных препаратов на время лечения в контрацептивном
режиме с целью предоставления «отдыха» репродуктивной
системе (временное выключение овуляции) и образования «за-
щитной» слизистой пробки.
Функциональные кисты яичников
К функциональным кистам яичников, которые обусловле-
ны постоянными ежемесячными циклическими процессами,
относятся фолликулярные кисты и кисты желтого тела, хоро-
шо диагностируемые квалифицированными специалистами
при ультразвуковом исследовании.
По данным американских авторов, со времени внедрения в
клиническую практику ГК число госпитализаций и оператив-
ных вмешательств по поводу функциональных кист яичников
уменьшилось в 3—4 раза.
Следует помнить, что при наличии так называемых поли-
кистозных, или кистозноизмененных, яичников следует избе-
гать применения трехфазных препаратов, так как интермитти-
рующее, переменное содержание гормонов в них не обеспечи-
вает достаточного и постоянного подавления функции яични-
ков и может усиливать имеющиеся изменения.
 Миома матки и эндометриоз
Давно доказано, что миома матки и эндометриоз являются
в известной мере гормонально обусловленными заболевания-
ми, связаными с относительной или абсолютной гиперэстро-
генией. Хотя, безусловно, в их патогенезе большую роль игра-
ет множество других факторов.
В возникновении эндометриоза определенную роль играют
внутриматочные вмешательства, в частности, аборты, диаг-
ностические выскабливания, диатермокоагуляция шейки мат-
ки и др.
Применение после аборта (начиная с 1 -го дня на протяже-
нии до 6 мес. и более) оральных контрацептивов способствует
профилактике развития миомы матки и эндометриоза.
Использование КОК в течение 5 лет снижает риск развития
миомы матки на 17%, при длительности использования более
7 лет риск возникновения миомы матки снижается в 2,5 раза, в
течение 10 лет — на 31% (Ross R.K., 1986). Высокоселективные
гестагены, входящие в состав микродозированных КОК, обла-
дают способностью блокировать этиологические «пусковые»
факторы развития миомы матки.
А.Л.Тихомиров и соавт. (2003) рекомендуют использовать
микродозированный КОК (Новинет) на 2-м этапе консерва-
тивного лечения миомы матки с целью профилактики реци-
дива роста узлов и/или для стабилизации достигнутых поло-
жительных результатов 1-го этапа лечения (агонисты гона-
дотропин-рилизинг-гормонов и антигонадотропины в тече-
ние 6 мес.) либо до планируемой беременности, либо до ме-
нопаузы.

Рак яичников и эндометрия

Многочисленными исследованиями доказано, что контра-
цептивные гормоны способствуют снижению частоты возник-
новения рака яичников и эндометрия.
В 1971 г. было сделано предположение, что фактором риска
возникновения рака яичников и эндометрия является «непре-
рывная овуляция», которая отличает человека от других млеко-
питающих. При этом социальные условия делают большинст-
во овуляций бесполезными. Небольшая повторная травмати-
зация поверхностного эпителия яичников в результате овуля-
ций на протяжении всего репродуктивного периода может
стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. В
связи с тем, что при применении оральных контрацептивов
происходит блокада овуляций, кажется вполне логичным со-
общение об их профилактическом действии в отношении раз-
вития рака яичников. Уменьшая потребность в репарации эпи-
хелия после повторных овуляции, гормональные контрацептивы
снижают риск развития опухоли.
Предотвращая процессы пролиферации и повторяющееся
отторжение поверхностного слоя эндометрия, гормональные
контрацептивы тем самым способствуют уменьшению частоты
возникновения рака тела матки, механизмы развития которого в
известной мере аналогичны механизму развития рака яичников.
Ряд зарубежных исследователей сообщает о двукратном
снижении заболеваемости раком эндометрия среди женщин с
длительностью контрацепции более 2 лет, что приводит к еже-
годному снижению на 2000 госпитализаций по поводу этого за-
болевания в США (Gyilvers С, 1994). При этом протективное
воздействие ГК. прямо пропорционально длительности приема
препаратов и сохраняется в течение не менее 5 лет после пре-
кращения их приема.

Экстрагенитальная патология и контрацептивные

гормоны
Внедрение в клиническую практику различных гормональных
контрацептивов значительно расширило их терапевтические
возможности при лечении не только различной гинекологической
патологии, но и ряда экстрагенитальных заболеваний, таких как
железодефицитные анемии, ревматоидный артрит, остеопороз.
Основным патогенетическим механизмом развития желе-
зодефицитной анемии является недостаток в организме железа —
основного строительного материала для построения молекул
гемоглобина. Наиболее частыми причинами развития же-
лезодефицитной анемии являются хронические кровопотери,
связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ги-
некологической патологией (миомой матки, эндометриозом,
дисфункциональными маточными кровотечениями) и др.
Гормональные контрацептивы способствуют профилактике и
лечению железодефицитной анемии. Влияние гормональных
контрацептивов на уровень железа в организме является опос-
редованным и обусловлено уменьшением потери крови во время
менструальноподобных реакций, которые, как правило,
значительно короче по длительности и менее обильны, чем ис-
тинные менструации, а также стимуляцией продукции транс-
ферринов.
Предрасположенность женщин к ревматоидному артриту
связана с нарушениями в репродуктивной системе, обуслов-
ленными дисбалансом ряда половых гормонов: снижением эс-
традиола в фолликулярной фазе и прогестерона в лютеиновой
фазе менструального цикла (Шахраманова Е.Л., 2000). Выявле-
на цикличность обострения процесса у больных с ревматоидным
артритом, страдающих предменструальным синдромом.
По данным T.D.Spector и соавт. (1989), частота ревматоидного
артрита у молодых женщин, принимающих пероральные
контрацептивы, снижается на 50%. При применении монофазных
контрацептивов у пациенток с ревматоидным артритом уже через
3 мес. выявлена положительная динамика суставного синдрома:
уменьшение боли и ощущения скованности, снижение частоты
воспаления суставов и индекса активности болезни.
Пероральные контрацептивы рекомендуется применять в
качестве базисной терапии у больных с невысокой активностью и
небольшой длительностью ревматоидного артрита в течение 3—6
мес. в сочетании с нестероидными противовоспалительными
препаратами (Шахраманова Е.Л., 2000).
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о
перспективности использования оральных контрацептивов у
определенной категории больных с ревматоидным артритом.
Эстрогены, содержащиеся в оральных контрацептивах, по-
вышают концентрацию кальция в плазме крови и способствуют
отложению его в костной ткани. Доказано, что женщины,
использующие гормональные контрацептивы, имеют большую
пиковую массу костной ткани по сравнению с женщинами, не
использующими гормональные контрацептивы, что следует
рассматривать как профилактику постменопаузалъного остео-
пороза.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что многогран-
ность действия гормональных контрацептивов на репродук-
тивную систему женщин имеет большое значение не только для
надежной и приемлемой контрацепции, но и для лечения целого
ряда гинекологических заболеваний и профилактики
экстрагенитальной патологии. Представляется перспективным
расширение терапевтического применения гормональных
контрацептивов в связи с созданием новых препаратов с изби-
рательным действием на те или иные звенья репродуктивной
системы и организма в целом.
 2.2. НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Внутри маточная контрацепция (ВМК) является одним из
наиболее распространенных эффективных методов преду-
преждения нежелательной беременности. По данным ВОЗ, в
настоящее время более 60 млн женщин используют различные
виды внутри маточных средств (ВМС), которые по популярности
уступают только пероральным гормональным контрацептивам. В
России, согласно статистическим данным, данный метод
контрацепции по популярности занимает первое место (по
данным Минздрава РФ, в 2002 г. 14,56% женщин
репродуктивного возраста использовали различные виды ВМС).
Применяющиеся в настоящее время ВМС делятся на две
группы:
1) немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изго-
товленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;
2) медикаментозные, содержащие в своем составе медь или
гестагены.
Контрацептивы второй группы выделяют в полость матки с
постоянной скоростью химические вещества (ионы меди или
гестаген). Они более эффективны, реже вызывают осложнения и
побочные реакции. По данным многих исследований, эф-
фективность инертных средств в среднем составляет 91—93%,
медьсодержащих — 98,3%, гормонпродуцирующих — 99,8%. К
наиболее эффективным и современным медьсодержащим ВМС
относятся Т Си-380 А и Multiload Cu-375.
Т Си-380 А — «золотой стандарт», с которым сравнивают все
имеющиеся виды ВМС при оценке их эффективности и при-
емлемости. Данное средство Т-образной формы с высоким со-
держанием меди изготовлено из полиэтилена с добавлением
сульфата бария. Длина спирали — 36 мм, ширина — 32 мм. Мед-
ная проволока толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314
мм2 укреплена на вертикальном стержне, а две дополнительные
медные оплетки площадью 33 мм2 — на горизонтальных рукавах.
Общая поверхность медной обметки — 380 мм2. Т Си-380 А
обладает высокой контрацептивной эффективностью. Срок его
использования составляет 6—8 лет.
Multiload Cu-375 имеет медную поверхность площадью 375
мм2. Multiload Cu-375 отличается от Т-образных спиралей
уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых бо-
ковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раз-
дражение углов матки и снижается риск экспульсий. В связи с
тем что используется монофиламентная нейлоновая нить, снижен
риск воспалительных заболеваний органов малого таза.
Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептивной эффек-
тивностью, индекс Перля составляет 0,5.
Противопоказания к введению ВМС, в соответствии с рекомен-
дациями ВОЗ, подразделены на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания к применению ВМС:
• острые и подострые воспалительные заболевания органов
малого таза;
• злокачественные образования тела матки или шейки матки;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• предполагаемая или существующая беременность;
• часто рецидивирующий хронический воспалительный
процесс половых органов.
Относительные противопоказания к применению ВМС:
• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;
• гиперполименорея, менометроррагия, гиперплазия и по-
липоз эндометрия;
• множественная миома матки с наличием узлов, деформи-
рующих полость матки, мешающая введению ВМС;
• эндометриоз шейки матки, матки и яичников;
• дисменорея;
• врожденные пороки развития матки - двурогая или сед-
ловидная матка;
• гипоплазия матки;
• деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;
• наличие в анамнезе внематочной беременности;
• анемия, коагулопатии или прием антикоагулянтов в на-
стоящее время;
• хронические экстрагенитальные заболевания воспали-
тельной этиологии с частыми обострениями, в том числе
туберкулез;
• ревматические заболевания сердца, подострый эндокардит,
пороки клапанного аппарата;
• тяжелые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Уил-
сона;
• повторные экспульсии ВМС;
• инфицированный аборт в течение последних 3 месяцев;
• перенесенные инфекции половых путей в течение послед-
них 12 месяцев, в том числе венерические заболевания;
• наличие нескольких половых партнеров;
• лечение иммунодепрессивными средствами.

Механизм контрацептивного действия ВМС

Согласно многочисленным исследованиям, в эндометрии на
фоне внутриматочного контрацептива развивается так на-
зываемое асептическое воспаление вследствие реакции на
инородное тело, характеризующееся лимфоцитарной и лейко-
цитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматических
клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки и
застойными явлениями, наиболее выраженными в местах при-
легания ВМС к участкам эндометрия. Кроме того, в процессе
внутриматочной контрацепции наблюдается несоответствие
морфофункциональных изменений эндометрия фазе менстру-
ального цикла, что характерно для недостаточности лютеино-вой
фазы.
Несмотря на достаточно большую историю внутриматочной
контрацепции, до настоящего времени нет единой точки зрения
на механизм действия ВМС. Существует несколько теорий,
объясняющих его: теория абортивного действия, теория
асептического воспаления, теория энзимных нарушений и по-
давления функциональной активности эндометрия, что делает
невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а
также теория ускоренной перистальтики маточных труб и
сперматотоксического действия ионов меди. По-видимому,
нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую,
так как в осуществлении контрацептивного действия ВМС
играют роль несколько механизмов.

Преимущества ВМК:
• высокая эффективность;
• отсутствие системных метаболических эффектов на орга-
низм женщины;
• быстрое восстановление фертильности после извлечения
ВМС;
• отсутствие связи с половым актом;
• не влияет на грудное вскармливание;
• экономическая выгода:
— вводится однократно на длительный срок,
- низкая стоимость;
• нет необходимости в регулярном приеме таблеток;
• отсутствие необходимости ежедневного контроля за при-
менением, что необходимо при регулярном приеме перо-
ральных контрацептивных средств.

Недостатки ВМК:
• боли внизу живота, особенно в течение первого года при-
менения ВМС;
• обильные менструации, которые могут привести к воз-
никновению железодефицитной анемии;
 • относительно высокий риск развития воспалительных за-
болеваний органов малого таза в первые недели после
введения ВМС;
• необходимость проверки контрольных нитей ВМС после
каждой менструации, так как может произойти экспуль-сия
внутриматочного средства;
• ограниченная возможность применения у молодых неро-
жавших женщин.

Возможные побочные реакции и осложнения

Осложнения, связанные с введением ВМС, чаще наблюда-
ются у пациенток с нарушением менструального цикла в анам-
незе, хроническими воспалительными заболеваниями органов
малого маза в стадии ремиссии и при недоучете противопока-
заний к введению ВМС.
Осложнения, связанные с ВМС, принято делить на 3 группы.
1-я группа: осложнения, возникшие в момент введения ВМС,
— разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки,
вазовагусный рефлекс.
2-я группа: осложнения, возникшие в процессе контрацепции,
— болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМС,
воспалительные заболевания органов малого таза, наступление
беременности.
3-я группа: осложнения, возникшие после извлечения ВМС,
— хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие,
внематочная беременность.
Наиболее частыми из возможных осложнений являются бо-
левой синдром, кровотечения, экспульсии и воспалительные
заболевания органов малого таза. Незначительные боли могут
появляться сразу после введения ВМС, но они прекращаются
через несколько часов или после лечения. Боли в межменстру-
альном периоде и во время менструации наблюдаются в 9,6—
11% случаев, чаще у нерожавших.
Экспульсии и болевой синдром чаще наблюдаются у молодых
нерожавших женщин, что обусловлено повышенной сократи-
тельной активностью матки вследствие гиперпростагландине-
мии, а также на фоне гипофункции яичников. Частота экспульсии
зависит от типа ВМС и, по данным ряда авторов, колеблется от
5,8 до 16,2% случаев при использовании медьсодержащих ВМС,
а на фоне применения ЛНГ-ВМС Мирены этот показатель
составляет 2,9—6,5%. Установлено также, что с возрастом и
увеличением числа родов и абортов количество экспульсии
снижается. Экспульсия ВМС чаще происходит в течение первых
дней или 1-3 мес. после введения ВМС. При этом боли обычно не
купируются применением анальгетиков и
спазмолитиков. Если же боли носят интенсивный и постоянный
характер, то следует думать о значительном растяжении полости
матки при несоответствии ее размеру спирали либо о таком
грозном осложнении, как перфорация стенки матки (частичной и
полной).
В дифференциальной диагностике причин болевого синдрома
основная роль отводится ультразвуковому исследованию и
гистероскопии, позволяющим точно определить положение ВМС
в полости матки или за ее пределами. С целью профилактики
экспульсии спирали и болевого синдрома рекомендуется
использовать нестероидные противовоспалительные средства
(индометацин, диклофенак [Вольтарен], кетопрофен [Кето-нал]) в
течение 5 дней после введения ВМС в дозе 250 мг 3 раза или по 1
свече ректально 1-2 раза в сутки.
Воспалительные заболевания органов малого таза на фоне
медьсодержащих ВМС, проявляющиеся в виде эндо- и экзо-
цервицитов, эндометритов, пельвиоперитонита, тазовых абс-
цессов, встречаются редко, а в целом в 3,8—14,3% случаев. Сле-
дует учитывать, что чаще воспалительный процесс связан с
обострением ранее имевшегося заболевания половых органов,
т.е. с недоучетом противопоказаний при введении ВМС. Если
воспалительный процесс возникает в течение 20 дней после
введения ВМС, его можно связать с введением средства, если
через 3 мес. после введения ВМС — его следует рассматривать
как вновь возникшее заболевание.
За последние годы установлено, что воспалительные забо-
левания органов малого таза на фоне применения ВМС имеют
полимикробную этиологию. По результатам большого прос-
пективного исследования, включающего пациенток с диагнос-
тированным ВЗОМТ, в 65% наблюдений обнаружены возбуди-
тели инфекции, передающиеся половым путем, и в 30% — не-
специфическая бактериальная флора.
С целью профилактики воспалительных осложнений реко-
мендуются антибиотики с широким спектром антимикробного
действия, например доксициклин, назначаемый в дозе 100 мг 2
раза в сутки в течение 5—7 дней после введения ВМС (Рогов-
ская СИ., 1993). Вопрос об удалении спирали и проведении
антибактериальной терапии на фоне воспалительного процесса
половых органов решается для каждой женщины индивидуально.
Необходимо рекомендовать бактериологическое исследование
содержимого цервикального канала в динамике (Farley T. et al.,
1992).
После введения ВМС в первые 5—10 дней у женщин появля-
ются, как правило, незначительные или умеренные кровянистые
или серозные выделения, не требующие специального лечения;
только в некоторых случаях (2,1—3,8%) возникает необходи-
мость в лечении. Возможно также появление межменструальных
кровянистых выделений, которые чаще возникают у женщин с
нарушением менструального цикла, а также при наличии
искусственных абортов а анамнезе. По данным многочисленных
исследователей, частота данных осложнений колеблется от 1,5 до
24%. Вопрос о назначении терапии в таких случаях решается
индивидуально. Если обильное длительное кровотечение во
время менструации, сопровождающееся болью, не поддается
медикаментозной терапии, ВМС следует досрочно удалить.
Несмотря на то что внутриматочные контрацептивные
средства признаны высокоэффективными, однако в 0,5—2%
случаев может наступить беременность, при этом частота само-
произвольных абортов значительно увеличивается, даже если
женщина желает сохранить беременность. Приблизительно в 1/3
случаев причина - полная или частичная экспульсия ВМС.
Вопрос о необходимости удаления ВМС из полости матки в I
триместре беременности является спорным. Некоторые ис-
следователи рекомендуют прервать данную беременность ввиду
того, что расположение ВМС в полости матки может спо-
собствовать воспалению плодных оболочек и септическому
аборту. Однако, по данным H.J.Tatum (1986), нахождение ВМС в
полости матки во время беременности не приводит к увеличению
таких осложнений, как врожденные пороки развития или какие-
либо повреждения плода, генетические аномалии,
хориоамниониты, так как ВМС обычно располагается экстра-
амниально, между оболочками, или покрыто плацентой.
Очень редко возникает такое осложнение, как перфорация
матки. Данное осложнение возникает, как правило, из-за не-
правильной техники введения ВМС и недоучете противопока-
заний к его введению. Перфорация матки может быть частичной
и полной. При подозрении на перфорацию следует, по воз-
можности, незамедлительно произвести гистероскопию. При
отсутствии такой возможности рекомендуется УЗИ и рентге-
нография органов малого таза. После этого решается вопрос о
тактике ведения пациентки. При частичной перфорации воз-
можно удаление ВМС влагалищным путем, при полной пер-
форации показано оперативное лечение — ушивание перфора-
ционного отверстия, а иногда и ампутация матки преимущест-
венно с помощью лапароскопического доступа.
Информации о возможном негативном влиянии внутрима-
точных контрацептивов на состояние слизистой оболочки шейки
матки не обнаружено.
По данным Ю.А. Петрова и соавт. (1986), изучавших кольпо-
цитограммы 638 женщин, длительно использовавших петлю
Липпса, у 9,9% отсутствовали изменения в структуре клеток с
эндо- и экзоцервикса, однако у части женщин было отмечено
увеличение числа лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов, не-
смотря на отсутствие патогенной флоры. Данные изменения ав-
торы предложили расценивать как реакцию на инородное тело и
считать их типичными на фоне ВМС. Аналогичные результаты
получены E.Martinez (1988), который описал такие же изменения
у 95,3% с медьсодержащими ВМС. Большинство исследователей
придерживаются мнения, что на фоне ВМС при цитологическом
исследовании мазков с шейки матки не наблюдается признаков
атипии или их частота не отличается от таковой в группах
женщин, не использующих ВМС (Kosiec Т., 1992).
В результате проведенного исследования Ю.А.Петров и со-
авт. (1986) обратили внимание на то, что у 1,8% пациенток с
ВМС и у 1,6% в контрольной группе была выявлена дисплазия
легкой степени. При динамическом цитологическом обследо-
вании не было выявлено прогрессирования процесса, а у части
пациенток после удаления контрацептива она подверглась рег-
рессу. B.Kaplan и соавт. (1992) подтверждают доброкачествен-
ный характер атипических мазков-отпечатков с шейки матки, но
указывают на необходимость повторного цитологического
обследования после противовоспалительной терапии.
Особое место в контрацепции занимает ЛНГ-ВМС Мирена,
которая оказывает действие не только на эндометрий, но и на
шейку матки. Левоноргестрел, содержащийся в Мирене, по-
вышает вязкость и уменьшает количество цервикальной слизи,
уменьшает объем крипт, сужает цервикальный канал. Согласно
результатам рандомизированных многоцентровых исследований,
проведенных среди женщин, использующих медь- и ле-
воноргестрелсодержащие ВМС в течение 5—6 лет, не было вы-
явлено различий в результатах цитологического исследования
мазков с шейки матки (Luikkainen Т., 1992; и др).
Результаты исследований, проведенных среди женщин, ис-
пользующих Мирену в течение 5 лет, также свидетельствуют об
отсутствии признаков атипии при цитологическом исследовании
в процессе контрацепции. Аналогичные данные получены в
результате исследования состояния шейки матки на фоне
медьсодержащей ВМС и ЛНГ-ВМС Мирена, которые подтвер-
ждают отсутствие атипических изменений в Pap-мазках (При-
лепская В.Н., Ревазова Ф.С., 2003).
J.S.Misra и соавт. (1996) изучали мазки с шейки матки у 686
пациенток с подкожными имплантатами левоноргестрела
(Норплант) и с ЛНГ-ВМС Мирена. По их данным, за период
контрацепции было диагностировано 18 случаев легкой и сред-
ней степени дисплазии. В процессе контрацепции ни у одной
пациентки не наблюдалось перехода процесса в тяжелую дис-
плазию, наоборот, во всех наблюдениях произошел регресс Тем
не менее, по мнению B.Runnenbaum (1995), синтетические
прогестины могут вызывать микрожелезистую гиперплазию
слизистой цервикального канала.
Таким образом, результаты большинства исследований, по-
священных данному вопросу, свидетельствуют об отсутствии
признаков атипии клеток шейки матки на фоне внутриматоч-ной
контрацепции.

Способ применения
Перед введением ВМС необходимо провести соответствую-
щее медицинское обследование, которое включает:
1) тщательный сбор анамнеза с целью исключения возможных
противопоказаний к введению ВМС;
2) бактериологическое исследование мазков из влагалища и
шейки матки;
3) клинические анализы крови и мочи;
4) детальное обследование на инфекции, передающиеся по-
ловым путем (ИППП), из цервикального канала;
5) кровь на RW, ВИЧ, HBS-антиген вируса гепатита В и С;
6) расширенную кольпоскопию;
7) УЗИ органов малого таза.
Введение ВМС допустимо при I и II степени чистоты влага-
лища. Женщины, у которых диагностированы воспалительные
заболевания половых органов, III и IV степени чистоты влага-
лища, показаны детальное обследование с целью выявления
инфекций, передающихся половым путем, и этиотропное лечение
с обязательным последующим контрольным обследованием.
Рекомендовать введение ВМС женщинам, прошедшим лечение
по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза,
можно только спустя 6—10 мес. при отсутствии симптомов
воспалительного процесса.
Имеется много различных мнений о времени введения ВМС.
По данным экспертов ВОЗ, внутриматочное средство можно
вводить в любой день менструального цикла. Однако общепри-
нятым временем для введения ВМС считается 4—8-й день мен-
струального цикла, когда слизистая оболочка матки менее рани-
ма, а цервикальный канал шейки матки приоткрыт, что облегчает
введение ВМС. Менструация является надежным признаком
отсутствия беременности. Кровянистые выделения, возникающие
сразу после проведения процедуры, не вызывают дискомфорта у
пациентки, так как менструация еще продолжается.
Кроме того, ВМС может быть введено сразу или в течение 4
дней после искусственного или самопроизвольного прерыва-
Рис. 2.24. Введение ВМС Multiload-375.

ния беременности, при отсутствии признаков воспаления или

кровотечения (Tagy A. et al., 2003). Если в данные сроки это не
осуществлено, то введение ВМС рекомендуется отложить до
наступления очередной менструации.
Возможно также одновременное прерывание нежелательной
беременности и введение ВМС в полость матки. ВМС также
может быть введена после родов или в послеродовом периоде (в
течение 48 ч после родов), однако риск экспульсии при этом
повышается. Если в указанное время ВМС не введено, то это
следует произвести через 4—6 нед. после родов.
Введению ВМС в полость матки должны предшествовать
влагалищное исследование и обязательное зондирование полости
матки. Выбранный контрацептив в асептических условиях при
помощи проводника вводят в полость матки, оставляя
контрольные нити во влагалище (рис. 2.24). Нити помогают
контролировать ВМС в полости матки и своевременно ди-
агностировать его экспульсию. Введение ВМС не вызывает, как
правило, болевых ощущений, не нуждается в обезболивании и
хорошо переносится женщинами.

Наблюдение за пациентками, использующими ВМС

1. В течение первой недели после введения ВМС не рекомен-
дуется половая жизнь и интенсивная физическая нагрузка. Пер-
вый контрольный осмотр врача производится через 7—10 дней,
чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМС установле-
на правильно и разрешить половую жизнь без использования до-
полнительного метода контрацепции. Также проводится УЗИ с
Целью уточнения расположения ВМС в полости матки.
2. Последующие осмотры следует проводить через 1 мес, в
Дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес, а затем ежегодно
с проведением бактериоскопического исследования отделяемого
шейки матки. УЗИ рекомендуют производить по показаниям.
3. Следует обучить пациентку после каждой менструации паль-
паторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить «экспуль-
сию» ВМС. При их отсутствии необходимо провести УЗИ.
Удаление ВМС производят по следующим показаниям:
• по желанию женщины;
• по истечении срока использования;
• менопауза (год спустя после последней менструации);
• в ряде случаев по медицинским показаниям:
—беременность,
—боли,
—кровотечение, угрожающее жизни женщины,
—острые воспалительные заболевания органов малого таза,
—рак тела матки или шейки матки,
—перфорация или частичная экспульсия.

Эффективность
Добавление меди и серебра в стержень внутриматочных
контрацептивов позволило снизить частоту возможных ослож-
нений в 2—9 раз. В то же время повысилась контрацептивная
эффективность медьсодержащих ВМС: по данным ВОЗ, она
составляет 93,8%. Эффективность различных медьсодержащих
ВМС в зависимости от длительности использования (обобщение
длительных рандомизированных клиничских исследований)
представлена в таблице 2.9.
На основании многочисленных научных и клинических ис-
следований можно сделать вывод, что в настоящее время из ВМС
наиболее эффективными и приемлемыми внутриматоч-ными
средствами являются медьсодержащие — Т Си-380 А («золотой
стандарт»), Multiload Си -375, а также гормональная рили-зинг-
система Мирена, данные о которой подробно изложены в разделе
«Гормональная внутриматочная рилизинг-система».

Восстановление фертильности после отмены ВМК

По результатам многочисленных исследований установлено,
что фертильность у большинства женщин после удаления ВМС
восстанавливается в течение 1 года: частота запланированных
беременностей в течение 12 мес. достигает 72—96%.
Внутриматочная контрацепция не влияет на последующую
фертильность и является одним из эффективных и приемлемых
методов регуляции рождаемости.
Таким образом, внутриматочная контрацепция является вы-
сокоэффективным методом предупреждения нежелательной бе-
 Таблица 2.9
Эффективность различных видов ВМС в зависимости от
длительности их использования
Вид ВМС Индекс Перля Длительность использования

TCu-200 2,3 3 года

Nova-T 3,3 5 лет

Multiload Cu-375 1,4 5 лет

T Си-380 A 0,3 10 лет

ременности. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс

Перля равен 0,2), она не оказывает системного отрицательного
влияния на организм, проста в применении, может использо-
ваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно
быстро после удаления контрацептива. Появление принципи-
ально новых видов ВМС расширяет возможности надежной
контрацепции с минимальными побочными реакциями.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Под барьерными методами контрацепции (БМК) подразу-
меваются все способы предупреждения беременности, которые
механически препятствуют попаданию спермы в церви-кальный
канал и/или способствующие химической инактивации спермы
во влагалище.
Различают:
• мужской барьерный метод — презерватив (Innotex, Durex,
Contex, Vizit, Life Styles, Sico, Trojan и др);
• женские барьерные методы — диафрагма (Ortho), шеечный
колпачок (Femcap, Prentif и др.), женский презерватив
Reality, а также применяемые в сочетании с ними или
отдельно спермицидные средства в различных формах
(влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены -
Фарматекс, Патентекс-овал, Ноноксинол и др.).
По другой классификации, все БМК подразделяются на:
• механические — мужской и женский презервативы, диа-
фрагма, шеечный колпачок;
• химические — спермицидные средства, вводимые во вла-
галище в различных формах (влагалищные таблетки, кап-
сулы, свечи, пасты, пены);
• БМК, сочетающие в себе механические и химические ме-
тоды, — презервативы, импрегнированные спермицида-
 ми; влагалищные тампоны и губки, пропитанные спер-
мицидной субстанцией.
Барьерные методы контрацепции издавна использовались для
предохранения от беременности и вплоть до середины прошлого
века считались основными способами контрацепции Согласно
результатам исследований, проведенных в 90-е годы XX века,
индекс Перля (число беременностей у 100 женщин в течение года
применения метода) при использовании БМК в среднем
составляет 5—28.
С появлением высокоэффективной гормональной контра-
цепции и усовершенствованием технологии производства
внутриматочных средств их использование уменьшилось, однако
в последние десятилетия, в связи с ростом распространения
инфекций, передающихся половым путем (ИППП), интерес к
БМК и частота их использования снова возросли.
Кроме контрацептивного эффекта использование барьерных
методов контрацепции позволяет, в известной степени, не только
предотвратить передачу трансмиссивных инфекций, но и снизить
риск их последствий: бесплодия, невынашивания беременности,
заболеваний шейки матки, опухолей, обусловленных ВИЧ-
инфекцией (лимфома, саркома Капоши), и др. Согласно данным
многоцентровых исследований, проведенных в Европе, риск
инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) при
использовании презерватива среди постоянных пользователей не
превышает 0,9 у 100 пар в течение года использования (Davis
K.R., Weller S.C., 1999), ариек передачи ИППП в среднем
уменьшается более чем на 40% (Siboulet A., 1993).
Бензалкония хлорид (БХ), который входит в состав препарата
Фарматекс, обладает спермицидным, а также выраженным
бактерицидным и вирусоцидным эффектами (Серов В.Н., 2001).
Многочисленные исследования БХ in vitro показали его
активность в отношении Nesseria gonorrhoeae, Chlamydia spp.,
Trichomonas vaginalis, Staphylococcus aureus, вируса простого гер-
песа 2-го типа. В ходе проведения научной работы в институте
Пастера (Chermann J.С, 1986) доказано общее инактивирую-щее
действие БХ на ВИЧ-инфекцию. Также опубликованы работы, в
которых показана способность БХ восстанавливать местный
иммунитет после перенесенных инфекций, передающихся
половым путем, продемонстрировано успешное применение
препарата при лечении бактериального вагиноза (Ломоносов
К.М., Иванов О.Л., 2005).
Цитологические исследования шейки матки и влагалища,
проводимые через 6 мес, затем после 30-месячного использования
Фарматекса показали, что препарат не оказывает влияния на
индекс созревания поверхностных, промежуточных и|
базальных слоев многослойного плоского эпителия. Кроме того,
препарат оказывает выраженное регенерирующее действие на
эпителий шейки матки после диатермокоагуляции, что позволяет
использовать его на этапе реабилитации больных после
физических методов лечения. Регенерация ткани наступает как
правило, в среднем через 3 мес. (Леврие М., 1980).
Показано, что у женщин, которые используют барьерные
методы контрацепции, риск возникновения рака шейки матки в 2
раза ниже (Прилепская В.Н., Роговская СИ., 2003).

Механические методы
В течение многих веков использовались самые различные
механические средства с целью предотвращения нежелательной
беременности.

Мужской презерватив
Во времена существования Римской Империи большое рас-
пространение получили презервативы, изготовленные из слепой
кишки ягненка, мочевого пузыря коз и т.п. Прототипом мужского
презерватива явился предложенный Фаллопием в XVI в.
холщовый мешочек, пропитанный настоем трав и не-
проницаемый для сперматозоидов. В XV11 веке придворный
лейб-медик шведского короля граф Кондом предложил ис-
пользовать такие изделия в шведской армии, которые затем были
названы его именем (condom). Новым толчком в развитии метода
явилось изобретение вулканизированной резины в 40-х годах XIX
века, что привело к массовому промышленному производству
презервативов. Подавляющее большинство современных
презервативов изготовлено из резины (латекса), начато
производство полиуретановых изделий. Наиболее рас-
пространены покрытые специальной смазкой презервативы
длиной около 16 см и диаметром около 3,5 см, различающиеся по
форме, цвету, смазке, толщине.
По данным литературы, при регулярном использовании
презервативов (не менее 6 мес.) риск возникновения транс-
миссивных инфекций снижается более чем в 6 раз (Steiner M.J. et
al., 2003). Индекс Перля в среднем близок к 15, однако при
регулярном и правильном применении равен 2.
Преимущества метода:
• защита от ИППП (размеры пор в презервативах не пре-
вышают 3—4 нм, в то время как ВИЧ имеет размеры около
80 нм);
• простота применения;
• возможность его применения как дополнительного метода;
• отсутствие системного воздействия на организм партнеров;
 • доступность, безрецептурная продажа;
• низкая стоимость.
Недостатки презервативов:
• недостаточно высокая контрацептивная эффективность;
• необходимость мотивации обоих партнеров к использо-
ванию метода;
• связь с половым актом;
• возможность появления местной аллергической реакции на
латекс или любрикант;
• возможность снижения сексуальных ощущений при coitus;
• вероятность разрыва («сползания») презерватива.
Рекомендации по применению:
• не открывать упаковку презерватива при помощи острых
предметов;
• не хранить презервативы в теплом месте, вблизи обогре-
вателей, источников света, повышенной влажности и
давления в связи с разрушением изделий в этих условиях;
• не использовать презерватив при нарушении герметичности
упаковки;
• начинать использование презерватива с самого начала
полового акта;
• использовать презерватив однократно;
• не использовать жиросодержащие составы и кремы (пи-
щевые жиры, детский крем, вазелин) для смазки презер-
ватива, поскольку это разрушает целостность изделия;
• для предупреждения соскальзывания презерватива и с це-
лью повышения эффективности метода извлекать половой
член из влагалища сразу после эякуляции в состоянии
эрекции;
• при соскальзывании презерватива или его разрыве во время
полового акта необходимо использовать метод экстренной
контрацепции.
Эффективность презервативов определяется правильностью
их использования и зависит от качества презервативов, которое
может резко снижаться при несоблюдении правил хранения и
срока годности. Презервативы могут обеспечить защиту от
беременности и инфекций, передающихся половым путем, только
при условии их правильного применения.
Факторы, влияющие на прочность презервативов:
• срок хранения;
• качество упаковки;
• условия хранения.
При длительном хранении (превышающем срок годности)
презервативы постепенно теряют прочность и, следовательно,
возрастает вероятность нарушения его целости, что снижает
эффективность и повышает вероятность возможного развития
ИГШП. Не следует использовать презервативы, срок хранения
которых превышает 5 лет, даже если они хранились в идеальных
условиях.
Недопустимо пользоваться презервативом, если упаковка
нарушена, смазка высохла, цвет и консистенция материала из-
менились.

Женский презерватив
В последние годы стали производиться, поступать в продажу
и использоваться презервативы для женщин. Такие презервативы
имеют также другое название - фемидоны. Фемидон длиннее и
шире мужского, изготавливается из эластичного по-
лиуретанового пластика, представляет собой цилиндр длиной 15
см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит
фиксирующее кольцо.
Женский презерватив вводится во влагалище до полового ак-
та. Следует отметить, что из-за недостаточной информирован-
ности населения и несовершенства конструкции фемидоны пока
не получили широкого распространения в России. В то же время
надо полагать, что дальнейшие разработки с целью их усовершен-
ствования будут продолжены. Используя фемидон, женщина в
меньшей степени зависит от партнера, при этом значительно
уменьшается вероятность заражения партнеров ИППП. Эффек-
тивность женских презервативов в ряде случаев даже превосходит
таковую при использовании мужских презервативов. Индекс
Перля (число беременностей у 100 женщин, использующих метод
в течение 1 года) в среднем равен 9—12 (Beksinska M.E., 2001). В то
же время при правильном и регулярном применении эффектив-
ность метода возрастает до 95% (French P.P. et al, 2003).

Диафрагма
Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из
латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком.
Диафрагма вводится самой женщиной во влагалище до начала
полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах
влагалища, а купол покрывал шейку матки (см. рис. 2.25).
Диафрагму рекомендуется применять в сочетании со спер-
мицидами, что значительно повышает эффективность метода в
связи с уменьшением вероятности контакта шейки матки со
спермой, а также благодаря спермицидному действию на спер-
матозоиды, если они проникли через ободок диафрагмы.
Контрацептивная эффективность диафрагмы при сочетании со
спермицидными средствами составляет в среднем от 6 до 15
Рис. 2.25. Установка диафрагмы.

беременностей на 100 женщин в год. Без сочетания со сперми-

цидными средствами эффективность несколько ниже (Mauck С.
et al., 2004). При правильном и регулярном применении эффек-
тивность метода достигает 94% (Kuyoh M.A. et al., 2003).
Преимущества:
• отсутствие связи с половым актом (диафрагму можно
вводить за 6 ч до полового акта);
• возможность многократного использования одной и той же
диафрагмы при постоянном половом партнере;
• отсутствие системного воздействия на организм женщины;
• отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:
• относительно невысокая контрацептивная эффективность;
• необходимость мотивации к использованию метода;
• необходимость подбора размера диафрагмы врачом в за-
висимости от объема влагалища и величины шейки матки;
• при неправильно подобранном размере диафрагмы воз-
можно сдавливание ее ободком мочевыводящих протоков,
что нарушает пассаж мочи и повышает вероятность
воспалительных процессов;
• вероятность местных аллергических реакций на латекс
и/или спермициды;
• диафрагма не предупреждает заражения инфекциями, пе-
редающимися половым путем.
Рекомендации по применению:
• опорожнить мочевой пузырь и вымыть руки;
• проверить, нет ли в диафрагме или колпачке отверстий,
растянув ее, посмотрев ее на свет или наполнив водой;
• перед введением выдавить небольшое количество спер-
мицидного крема в полусферу диафрагмы;
 • ввести диафрагму или колпачок можно в одной из следу
ющих позиций:
—одна нога поднята на стул или сиденье туалета,
—лежа на спине,
—на корточках;
• при правильном введении диафрагма помещается между
задней поверхностью лобкового сочленения и задним
сводом влагалища, таким образом она покрывает переднюю
стенку влагалища и шейку матки;
• диафрагму нужно вводить во влагалище не ранее чем за 6 ч
до полового акта;
• если половой акт состоялся более чем через 6 ч, необходимо
ввести дополнительную дозу спермицида во влагалище.
Перед каждым повторным половым актом требуется
введение дополнительной дозы крема;
• диафрагма остается во влагалище как минимум на 6 ч после
последнего полового контакта, но не более чем на 24 ч. Не
рекомендуется проводить спринцевание;
• удаляется диафрагма потягиванием пальцем за передний
край ободка;
• после использования диафрагму следует вымыть водой с
мылом и тщательно высушить.
Использовать диафрагму можно:
• при нежелании или невозможности применения других
методов контрацепции и мотивации к использованию
диафрагмы;
• при невысоком риске наступления беременности (редкие
половые контакты, поздний репродуктивный период и
перименопауза, послеродовой период — не ранее 6 нед.
после родов);
• как дополнительное средство в сочетании с ритмическим
методом контрацепции.
Не должны использовать диафрагму женщины:
• имеющие воспалительные заболевания мочевыводящих
путей;
• испытывающие затруднения при введении диафрагмы, в
том числе при Рубцовых изменениях и стриктурах влага-
лища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;
• при опущении матки и стенок влагалища, ректо-, цис-
тоцеле;
• ранее 2 нед. после аборта и 6 нед. после родов.

Шеечные колпачки
Шеечные колпачки (ШК) предназначены для предотвращения
попадания сперматозоидов в цервикальный канал шей-
Рис. 2.26. Установка шеечного колпачка.

ки матки, изготовляются из мягкой резины и имеют форму

широкого наперстка с максимальным размером в самой широкой
части до 31 мм. ШК надеваются на шейку матки и удерживаются
на месте за счет присасывающего эффекта, закрывая тем самым
доступ сперматозоидов в полость матки (рис. 2.26).
Шеечный колпачок, заполненный на 1/3 спермицидом,
вводится самой женщиной или врачом на 36—48 ч.
Контрацептивная эффективность - невысока. Индекс Пер-ля
колеблется в пределах 16-32. Важно отметить, что у рожавших
женщин, в силу изменения объема и возможной деформации
шейки матки, эффективность метода ниже, чем у нерожавших:
при правильном и регулярном использовании средства его
эффективность составляет 74 и 91% соответственно (Hatcher R.,
Trussell J., 2004).
Преимущества:
• отсутствие связи с половым актом (колпачок можно вво-
дить за несколько часов до полового акта);
• возможность многократного использования;
• отсутствие системного воздействия на организм женщины;
• отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:
• относительно невысокая контрацептивная эффективность
по сравнению с КОК;
• необходимость мотивации к использованию метода;
• необходимость подбора размера колпачка врачом в зави-
симости от длины шейки матки;
 • колпачок не предупреждает заражения инфекциями, пе
редающимися половым путем.
Рекомендации по применению:
• шеечный колпачок на 1/3 наполняется спермицидным
средством, вводится во влагалище в сложенном состоянии и
прижимается к шейке матки. Необходимо добиться
создания вакуумного пространства между шейкой матки и
колпачком для достижения присасывающего эффекта;
• ШК вводится до полового акта и остается на шейке матки
как минимум на 6—8 ч, но не более 36—48 ч;
• извлечение колпачка проводят следующим образом: не-
обходимо надавить на ободок колпачка и нарушить гер-
метичность его прилегания, после чего извлечь пальцем;
• после извлечения колпачок моется с мылом, промывается и
вытирается.
Использовать ШК можно:
• при нежелании и/или невозможности применения других
методов контрацепции и мотивации к использованию ШК;
• при невысоком риске наступления беременности (редкие
половые контакты, поздний репродуктивный период и
перименопауза, послеродовой период — не ранее 6 нед.
после родов);
• как дополнительное средство в сочетании с ритмическим
методом контрацепции при мотивации к использованию
метода.
Не должны использовать ШК женщины:
• испытывающие затруднения при их введении, в том числе
при Рубцовых изменениях и стриктурах влагалища,
Рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;
• воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки,
эндометритах;
• ранее 2 нед. после аборта и 6 нед. после родов.

Контрацептивные губки
Контрацептивные губки (КГ) препятствуют проникновению
сперматозоидов в канал шейки матки, механически задерживая
сперму и одновременно выделяя спермицидное вещество.
Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропи-
танного спермипидом (бензалкония хлорид, ноноксинол-9).
Индекс Перля в среднем составляет 12—32 (Kuyoh M.A. et al.,
2003; Trussell J., 2004), при этом при регулярном и правильном
использовании метода его эффективность возрастает у рожавших
женщин до 80, а у нерожавших — до 91%.
 Преимущество:
• простота применения.
Недостатки:
• относительно низкая контрацептивная эффективность;
• КГ не предупреждают заражения заболеваниями, переда
ющимися половым путем, по сравнению с КОК.
Рекомендации по применению:
• ввести контрацептивную губку непосредственно перед
половым актом;
• при правильном введении губка полностью перекрывает
шейку матки;
• КГ необходимо оставить во влагалище на 6—8 ч после по-
лового акта, но не более 24 ч, после чего она извлекается.
Использовать КГ можно:
• при нежелании и/или невозможности применения других
методов контрацепции;
• при невысоком риске наступления беременности (редкие
половые контакты, поздний репродуктивный период и
перименопауза, послеродовой период — не ранее 6 нед.
после родов);
• как дополнительное средство в сочетании с ритмическим
методом контрацепции при мотивации к использованию
метода.
Не должны использовать КГ женщины:
• при наличии аллергических реакций на компоненты губки;
• при синдроме инфекционно-токсического шока в анамнезе;
• раннее 2 нед. после аборта и 6 нед. после родов.

Химические методы барьерной контрацепции

(спермициды)
Спермициды — это химические агенты, инактивирующие
сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку.
Современные спермициды состоят из двух компонентов:
химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и
основы, способствующей распространению спермицидов во I
влагалище.
Одним из наиболее распространенных в настоящее время
активных ингредиентов спермицидов является бензалкония
хлорид. Вместе с тем существуют химические контрацептивы, в
которых в качестве активного компонента используются
ноноксинол-9, октоксинол, менфегол и другие компоненты.
Наиболее известные в России препараты: Фарматекс, Патен-текс
Овал, Ноноксинол, Контрацептин Т, Стерилин. Эффек-
тивность препаратов при правильном и регулярном использо-
вании достигает 82% (Marinov В., 2004).
В последние годы появились работы, свидетельствующие о
возможности повреждения эпителия влагалища (прямой кишки)
при длительном и частом применении ноноксинола-9, в связи с
чем он не рекомендуется для профилактики ИППП (Raymond E.
et al., 2004; Wilkinson D. et al., 2002).
Спермицидные вещества выпускаются в различных формах:
кремы, желе, пены, капсулы, таблетки, пенные и непенные свечи,
губки, растворимые пленки, тампоны для интра-вагинального
введения, содержащие активный компонент, обладающий
спермицидным действием. В зависимости от формы способы
использования спермицидов могут различаться .
Кремы и желе применяются как отдельно, так и вместе с
механическими женскими контрацептивными средствами
(диафрагмой или цервикальным колпачком). Такое сочетание
позволяет обеспечивать контрацептивный эффект до 6 ч от на-
чала использования. Пены (аэрозоли) используются отдельно.
Действие пены начинается немедленно после введения, и эффект
продолжается около часа.
Спермицидные свечи и таблетки начинают действовать
примерно через 10 мин, так как необходимо время для раство-
рения или вспенивания суппозитория или таблетки. Эффект
таких спермицидов продолжается не более 1 ч.
Контрацептивная губка обладает сочетанным действием
(механическим и химическим), предохраняет от миграции
спермы в цервикальный канал, задерживает сперму в губке и
выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке. При
использовании КГ нет необходимости дополнительно вводить
спермицид при повторных половых контактах.
Основными преимуществами спермицидов перед хорошо
зарекомендовавшими себя гормональными и внутриматочны-ми
средствами являются (в известной степени) предохранение от
ИППП и отсутствие системного воздействия на организм
женщины. Кроме того, спермициды можно:
• использовать в любой период жизни сексуально активной
женщины: в подростковом, репродуктивном, во время
кормления после рождения ребенка, в позднем репродук-
тивном возрасте и в период перименопаузы;
• применять в течение продолжительного времени;
• сочетать с другими методами контрацепции, в том числе и
барьерными механическими средствами (колпачки, ди-
афрагмы, презервативы);
• использовать в качестве любриканта.
 Основные недостатки:
• необходимость соблюдения 10-15-минутного интервала
перед каждым половым актом при использовании свечей
таблеток и пленок;
• отсроченное проведение гигиенических процедур (туалет
наружных половых органов и влагалища).
Ограничения к использованию спермицидов:
• анатомические особенности, затрудняющие введение
препарата (стеноз, стриктуры влагалища и др.);
• острые воспалительные заболевания наружных половых
органов.
Возможные побочные эффекты:
• раздражение слизистых оболочек влагалища и шейки
матки;
• аллергия на спермицид.
При использовании свечей или таблеток препарат вводится во
влагалище вдоль задней стенки как можно дальше, так, чтобы
свеча (таблетка) разместилась на шейке матки или очень близко к
ней. Экспозиция: 10—15 мин перед половым актом,
необходимых для растворения свечи (таблетки).
При использовании пены необходимо сильно встряхнуть
флакон, затем заполнить аппликатор пеной и ввести его как
можно глубже во влагалище. Контрацептивный эффект разви-
вается сразу. При повторных половых актах использование
спермицидов возобновляется.
Общие рекомендации:
• эффективность метода определяется активностью дейст-
вующего вещества и тщательным соблюдением правил,
указанных в инструкции;
• спермициды можно сочетать с другими методами контра-
цепции, в том числе с механическими барьерными;
• при выборе определенной лекарственной формы спер-
мицида следует учитывать начало контрацептивного
действия (сразу после введения, через 5, через 10 мин),
длительность сохранения контрацептивного действия (от 1
до 24 ч), характер влагалищной секреции, поскольку
некоторые формы обладают выраженным увлажняющим
действием (крем) и наиболее приемлемы для женщин с
недостаточной секрецией; другие, например таблетки
вагинальные, следует использовать лишь при нормальной
или избыточной секреции; капсулы и тампоны могут
использоваться при любом типе влагалищной секреции;
• следует повторно вводить спермицид при каждом половом
акте (за исключением тампона Фарматекс, который
 можно использовать в течение 24 ч независимо от коли-
чества половых актов).
Описание наиболее распространенных в России
спермицидов и рекомндации по их применению

Фарматекс (Pharmatex)
Производитель: лаборатория Иннотек Интернасиональ,
произведено Иннотера Шузи (Франция). Состав и форма
выпуска:
• капсулы вагинальные: в упаковке 6 шт., 1 капсула содер-
жит бензалкония хлорида 18,9 мг;
• таблетки вагинальные: в упаковке 12 шт., 1 таб. содержит
бензалкония хлорида 20 мг;
• суппозитории вагинальные: в упаковке 10 шт., 1 суппози-
торий содержит бензалкония хлорида 18,9 мг;
• крем вагинальный 1,2%: 72 г в тубе с дозатором, 100 г крема
содержит бензалкония хлорида 50% водный раствор 2,4 г;
• тампоны вагинальные: в упаковке 2 шт., 1 тампон содер-
жит бензалкония хлорида 1,2 г.

Фармакологическое действие
Фарматекс — вагинальный контрацептив. Бензалкония хло-
рид является одновременно спермицидом и антисептиком.
Действующее вещество разрушает мембраны сперматозоидов.
Разрушение сперматозоидов происходит в два этапа: вначале
разрушение жгутика, затем разрыв головки, что обусловливает
невозможность оплодотворения.
Применение Фарматекса значительно уменьшает риск воз-
никновения беременности, однако не устраняет его полнос-
тью. Клиническая эффективность определяется корректиро-
ванным индексом Перля, который составляет менее 1 в том
случае, если препарат правильно использован.
In vitro препарат активен в отношении многих возбудите-
лей, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем,
особенно против Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Tricho-
monas vaginalis, Staphylococcus aureus, Herpes simplex тип 2, ВИЧ.
Препарат неактивен в отношении Mycoplasma spp. и слабо
активен в отношении Gardnerella vaginalis, Candida albicans,
Haemophilus ducreyi и Treponema pallidum.
In vivo компоненты препарата проявляют некоторую актив-
ность в предупреждении заболеваний, передающихся половым
путем.
Препарат не влияет на сапрофитную влагалищную микро-
флору, в том числе на палочку Додерляйна.
Рис. 2.27. Препараты семейства Фарматекс.

Фармакокинетика
Бензалкония хлорид не всасывается слизистой оболочкой
влагалища; абсорбируется лишь на поверхности стенок влага-
лища и затем выводится с нормальными физиологическими
выделениями или устраняется простым промыванием водой.
Показания к применению
Местная контрацепция для любой женщины репродуктив-
ного возраста, не имеющей к этому противопоказаний, а так-
же:
• в период после родов и во время кормления грудью;
• после прерывания беременности;
• в период, предшествующий менопаузе;
• при необходимости эпизодического предохранения от
беременности;
• при постоянном использовании пероральных контрацеп-
тивов в случае пропуска или опоздания в приеме таблет-
ки;
• при наличии временных или абсолютных противопоказа-
ний к применению пероральных контрацептивов или
ВМС;
• в качестве дополнительной местной контрацепции при
использовании вагинальной диафрагмы или внутрима-
точной спирали (особенно если в это же время принима-
ются некоторые препараты, такие как НПВС).
 Режим дозирования
Таблетки вагинальные. Лежа на спине, таблетку вводят глу-
боко во влагалище не позднее чем за 10 мин до полового акта.
Длительность действия препарата - 3 ч. Обязательно следует
вводить новую таблетку перед каждым повторным половым
актом.
Капсулы вагинальные. Лежа на спине, капсулу вводят глубоко
во влагалище не позднее чем за 10 мин до полового акта. Дли-
тельность действия препарата — 4 ч. Обязательно следует вво-
дить новую капсулу перед каждым повторным половым актом.
Суппозитории вагинальные. Лежа на спине, суппозиторий
вводят глубоко во влагалище не позднее чем за 5 мин до поло-
вого акта. Длительность действия препарата — 4 ч. Обязатель-
но следует вводить новый суппозиторий перед каждым повтор-
ным половым актом.
Перед введением тампона вагинального следует достать его
из защитной упаковки. Поставить средний палец одной руки в
центр плоской поверхности тампона. Раздвинув губы вульвы
другой рукой, ввести тампон в глубь влагалища, вплоть до кон-
такта с шейкой матки. Защитный эффект наступает немедлен-
но и продолжается 24 ч. В течение этого периода нет необходи-
мости менять тампон, даже если одно за другим следуют не-
сколько половых актов. Удалить тампон можно через 2 ч после
последнего полового акта. В любом случае тампон следует уда-
лить через 24 ч после введения во влагалище.
Перед введением крема вагинального следует установить дози-
рующее устройство на конце тюбика. Наполнить его полностью
(до кольцевидной метки или до упора поршня) так, чтобы не об-
разовывались воздушные пузырьки. Отсоединить дозирующее
устройство от тюбика. До полового акта ввести крем глубоко во
влагалище с помощью дозирующего устройства, медленно нажи-
мая на поршень. Извлечь дозирующее устройство. Введение лег-
че производить лежа. Защитное действие начинается немедлен-
но и продолжается минимум 10 ч. Обязательно вводить новую
порцию крема перед каждым повторным половым актом.
Кратность использования препарата ограничена индивиду-
альной переносимостью действующего вещества и частотой
половых актов.
Возможно применение Фарматекса совместно с влагалищ-
ной диафрагмой или ВМС.
Побочное действие: при использовании препарата по пока-
заниям в рекомендуемой дозировке риск развития побочных
эффектов минимален.
Противопоказания: невозможность правильного применения
Фарматекса у лиц с нарушениями психики или лиц, не допуска-
ющих любые вмешательства на половых органах и которые пре-
пятствуют использованию контрацептива; любому лицу, не спо-
собному понять или согласиться с этим видом контрацепции-
кольпит; изъязвление и раздражение слизистой оболочки влага-
лища и шейки матки; анатомические особенности, затрудняющие
введение препарата (стеноз, стриктуры влагалища и др.)-
повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Беременность и лактация
Какого-либо вредного воздействия, связанного с использо-
ванием препарата при беременности, обнаружено не было.
Экспертиза тератогенных свойств конечного продукта дала от-
рицательные результаты, так же как и экспертиза тератогенных
свойств самого действующего вещества. Кроме того, исследо-
вания показали, что бензалкония хлорид не всасывается в кровь.
Так как было доказано отсутствие проникновения действующего
вещества в кровь и материнское молоко, использование этого
спермицида в период кормления грудью не представляет никакой
опасности.
Особые указания
Эффективность контрацепции связана исключительно со
строгим соблюдением правил его использования:
• запрещается использование мыла для туалета половых
органов за 2 ч до полового акта и в течение 2 ч после по-
лового акта, так как мыло, даже в остаточных количествах,
разрушает действующее вещество Фарматекса;
• сразу после полового акта возможен только наружный ту-
алет половых органов только чистой водой или при помощи
пенящегося средства Фарматекс, не содержащего мыла, в
состав которого входит бензалкония хлорид. Влагалищное
орошение можно сделать только через 2 ч после полового
акта;
• с Фарматексом, введенным во влагалище, нельзя принимать
ванны, купаться в море, бассейне и водоемах из-за
опасности снижения последующего контрацептивного
действия; в случае если возникает необходимость лечения
заболеваний влагалища и/или назначения какого-либо
другого лекарственного средства вагинально, необходимо
дождаться окончания лечения, прежде чем возобновлять
(начинать) контрацепцию с помощью Фарматекса.

Лекарственное взаимодействие
Любое лекарственное средство, введенное интравагиналь-но,
а также мыло (при орошении влагалища) могут инактиви-ровать
местное спермицидное действие Фарматекса.
 Контрацептин Т (Contraceptinum T)
Производитель: ОАО Нижфарм (Россия).
Состав и форма выпуска: 1 вагинальная свеча содержит хи-
нозола 0,03 г, борной кислоты 0,3 г, танина 0,06 г, а также жи-
ровую основу.
фармакологическое действие: контрацептивное, спермато-
цидное, антисептическое.
Показания: контрацепция.
Противопоказания: не выявлены.
Способ применения
За 10 мин до полового акта свечу, освободив от обертки, не-
обходимо ввести во влагалище указательным пальцем. После
введения свеча быстро разжижается и покрывает ровным слоем
стенки влагалища. Свечу нужно ввести не ранее чем за 1 ч и не
позднее чем за 10 мин до полового акта. Возможно последо-
вательное введение нескольких свечей (при нескольких половых
актах) с интервалом 1 ч.
После полового акта с использованием Контрацептина Т нет
необходимости в спринцевании, но если это по каким-либо
причинам необходимо сделать, надо подождать не менее 6 ч.
Применение Контрацептина Т оптимально в сочетании с
механическими барьерными методами контрацепции.
При беременности применять Контрацептин Т не рекомен-
дуют.

Патентекс Овал (Patentex Oval)

Производитель: Merz (Германия).
Состав и форма выпуска: свечи вагинальные пенообразую-
щие: в упаковке 6 и 12 шт., 1 свеча содержит 75 мг ноноксинола.
Фармакологическое действие: средство для контрацепции.
Оказывает выраженное сперматоцидное действие. Вызывает
фрагментацию, снижение подвижности и гибель сперматозоидов.
Препарат обладает также противомикробным, противо-
грибковым, противовирусным и противопаразитарным действием
в отношении ряда возбудителей, вызывающих заболевания,
передающиеся половым путем.
Показания к применению: местная контрацепция.
Режим дозирования: свеча вводится глубоко во влагалище за
10 мин до начала полового акта для обеспечения полного ее
растворения. Контрацептивный эффект развивается с 10-й ми-
нуты после введения. При повторном половом акте используют
новую свечу.
Побочное действие: крайне редко возможна индивидуальная
Реакция на препарат в виде раздражения слизистой влагалища
и/или полового члена.
Рис. 2.28. Патентекс Овал.

Противопоказания к применению: анатомические особен-

ности влагалища, затрудняющие применение препарата; острые
воспалительные заболевания наружных половых органов и
шейки матки; повышенная чувствительность к компонентам
препарата.
Особые указания: возможно использование препарата как
отдельно, так и в сочетании с презервативом.

Ноноксинол (Nonoxinol)
Производитель: Амкафарм Фармасьютикал (Германия). Состав
и форма выпуска: свечи вагинальные. В 1 свече 120 мг
ноноксинола, 12 мг молочной кислоты.

Фармакологическое действие
Средство для контрацепции. Оказывает выраженное спер-
матоцидное действие. Вызывает фрагментацию, снижение
подвижности и гибель сперматозоидов. Препарат обладает также
противомикробным, противогрибковым, противовирусным и
противопаразитарным действием в отношении ряда воз-
будителей, вызывающих заболевания, передающиеся половым
путем.
Компоненты свечей не влияют на флору влагалища.
Показания к применению: местная контрацепция.

Режим дозирования
Свеча вводится глубоко во влагалище за 10 мин до начала
полового акта для обеспечения полного ее растворения. Конт-
рацептивный эффект развивается с 10-й минуты после введе-
ния и сохраняется не более 6 ч. При повторном половом акте
необходимо использовать новую свечу.

Побочное действие
Крайне редко возможна индивидуальная реакция на препарат
в виде раздражения слизистой влагалища и/или полового члена.
Противопоказания: анатомические особенности, затрудня-
ющие применение препарата; острые воспалительные заболе-
вания наружных половых органов и шейки матки; повышенная
чувствительность к компонентам препарата.

Особые указания
Возможно использование препарата как отдельно, так и в
сочетании с презервативом. Не рекомендуется производить ту-
алет влагалища в течение 6 ч после коитуса во избежание потери
контрацептивного эффекта. Мыло и растворы, его содержащие,
снижают спермицидное действие препарата.

Стерилин (Sterilin)
Производитель: Pharmaceutical Industry Jakarta (Индонезия).
Состав и форма выпуска: свечи вагинальные. Одна свеча со-
держит 100 мг ноноксинола-9 на полиэтиленгликолевой основе; в
упаковке 5 шт.

Фармакологическое действие
Контрацептивное, спермицидное средство. Не содержит
гормонов, не всасывается, не вызывает раздражения, обладает
смазывающим действием, лишен неприятного запаха.
Показания к применению: местная контрацепция.

Режим дозирования
Ввести свечу после удаления обертки с помощью указатель-
ного пальца глубоко в отверстие влагалища не позже чем за 15
мин и не более чем за 1 ч до полового акта. Если половое
сношение отложено на срок более чем 1 ч после того, как введена
свеча, необходимо ввести новую; частота применения не
ограничена. В спринцевании нет необходимости, но оно воз-
можно не ранее чем через 6 ч после полового акта.
Побочное действие: крайне редко возможна индивидуальная
реакция на препарат в виде раздражения слизистой влагалища
и/или полового члена.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компо-
нентам препарата. Анатомические особенности, затрудняющие
применение препарата, острые воспалительные заболева-
ния наружных половых органов и шейки матки. Беременность
и подозрение на беременность.
Особые указания
Возможно использование препарата как отдельно, так и в
сочетании с презервативом. В случае нарушения менструаль-
ного цикла необходимо обратиться к врачу. Следует прекратить
использование при раздражении кожных покровов у одного из
партнеров. Не рекомендуется производить туалет влагалища
ранее чем через 6 ч после полового акта в связи с возможной
потерей контрацептивного эффекта препарата.

Таким образом, несмотря на меньшую контрацептивную эф-

фективность в сравнении с другими современными контрацеп-
тивными средствами, барьерные методы могут с успехом приме-
няться мотивированными к их использованию парами как са-
мостоятельно, так и в сочетании с другими контрацептивами.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (ЕСТЕСТВЕННЫЕ) МЕТОДЫ

КОНТРАЦЕПЦИИ
Программы планирования семьи предусматривают исполь-
зование методов контрацепции, которые основаны на физио-
логических особенностях фертильной (когда может наступить
беременность) и нефертильной (когда беременность крайне
маловероятна) фаз менструального цикла, а также метод пре-
рванного полового акта.
Достаточная информированность и осведомленность жен-
щины о наиболее вероятном времени овуляции (а значит, и на-
ступлении беременности) в течение всего менструального цик-
ла (в период от первого дня менструального кровотечения до
начала следующей менструации) позволяет избежать неплани-
руемой беременности. Для этого необходимы последователь-
ное ежедневное наблюдение и анализ самой женщиной следу-
ющих показателей циклически протекающих физиологичес-
ких изменений в ее организме:
• ректальной (базальной) температуры тела;
• количества и свойств цервикальной слизи;
• продолжительности менструальных циклов.
Анализ степени изменения исследуемых параметров позво-
ляет идентифицировать период наибольшей фертильности.
Следует подчеркнуть, что для успешного применения физио-
логических (естественных) методов контрацепции (ФЕМК)
требуются самодисциплина и тщательный учет и запись выше-
перечисленных показателей.
 ФЕМК можно использовать, если женщины имеют регу-
лярный менструальный цикл, не могут или не хотят использовать
другие методы контрацепции, в том числе по религиозным или
этическим убеждениям. Такие методы могут использовать пары,
имеющие к ним стойкую мотивацию, готовые избегать половых
сношений более недели в течение каждого цикла и тщательно
наблюдать, записывать и интерпретировать признаки фертильной
фазы. Кроме того, при наличии всех вышеперечисленных
условий эти способы могут применять половые партнеры в
ситуациях, когда современные контрацептивные методы им
недоступны.
Физиологические методы контрацепции обладают как пре-
имуществами, так и недостатками (Blumenthal P. et al., 1995;
Mikolajczyk R.T. et al., 2003).
Преимущества:
• возможность использования как с целью контрацепции, так
и при заинтересованности женщины в наступлении
беременности;
• отсутствие побочных эффектов;
• методы контрацепции бесплатны;
• в реализации методов принимает участие партнер;
• повышение уровня самопознания женщины (супругов);
• большее удовлетворение от сексуального контакта после
воздержания в «опасный период» (у некоторых пар).
Недостатки:
' необходимость постоянного и ежедневного ведения на-
блюдений (не менее 3—4 менструальных циклов);
• трудности в определении фертильной фазы для женщи-
ны/пары в первые месяцы использования методов, на-
пример в интерпретации состояния цервикальной слизи;
• определенные обязательства обоих партнеров, необходи-
мость воздержания или применения прерванного полового
акта, использование барьерных методов контрацепции на
протяжении фертильной фазы;
• зависимость от условий жизни, графика работы (ночные
смены), сопутствующих состояний и заболеваний, сопро-
вождающихся изменением температуры тела, и т.д.;
• отсутствие защиты от ИППП;
• нередко неуверенность в эффективности применяемых
методов.
Существует несколько основных общеизвестных способов
вычислить «безопасные дни» (Gnoth С. et al., 1995):
• календарный (ритмический) метод;
• метод измерения ректальной (базальной) температуры тела;
 • метод оценки состояния цервикальнои слизи;
• симптомотермальный метод (наиболее точный).

Календарный (ритмический) метод - это метод определения

фертильной фазы на основании ежедневных наблюдений за!
менструальным циклом. Использовать этот способ можно при
регулярном менструальном цикле. При нерегулярном цикле не
следует использовать ритмический метод, поскольку крайне
сложно определить время наступления овуляции, а значит, и
период фертильности.

Правила расчета фертильного периода

(«опасных дней»)
1. Проследить за продолжительностью как минимум 3—4, а
иногда и 6 менструальных циклов в зависимости от регулярности
менструаций.
2. От количества дней в самом длинном из циклов необхо-
димо отнять 11 (для большей уверенности можно вычитать 8—10
дней). Так определяется последний фертильный день цикла.
Цифра 11 получена следующим образом: после овуляции до
наступления менструации в фертильном цикле проходит 12—16
дней (в среднем 14) и в целях большей безопасности и
повышения эффективности метода к среднему числу добавляется
еще несколько дней.
3. От количества дней в самом коротком цикле отнимается 18
(для повышения эффективности можно вычитать 19—21 день).
Так вычисляют первый фертильный день цикла. Эта цифра
определяется продолжительностью жизнеспособности сперма-
тозоидов в половых путях женщины (до 4—6, в среднем 5 сух).
Очевидно, что в фертильные дни необходимо избегать по-
ловых сношений или пользоваться дополнительными метода-ми
контрацепции (прерванный половой акт, барьерные методы).
Согласно данным различных исследований, эффективность
метода составляет 85—90%. По данным проведенного в США в
2003 г. исследования, индекс Перля при использовании метода
составил 9 (Hatcher R.A., Trussell J., 2004).

Температурный метод - это метод определения фертильной

фазы по изменениям базальной (ректальной) температуры. В
течение менструального цикла, в связи с изменением кон-
центрации в крови женских половых гормонов, меняется и
температура тела. Так, в первой (фолликулярной) фазе цикла
вплоть до овуляции температура невысокая, она не превышает
36,4—36,8°С. Перед овуляцией температура снижается, а сразу
после овуляции повышается на 0,3-0,7°С (до 37,1—37,5°С). Такая
температура держится до начала менструации. Если ежедневно
измерять температуру и записывать ее в виде графика, то можно
с определенной точностью определить день овуляции (рис. 2.29).
Можно использовать следующие рекомендации для измерения
температуры:
1. Измерять температуру можно не только в прямой кишке, но
также во рту или во влагалище. Можно выбрать любой из этих
способов, но при этом всегда использовать именно его с
экспозицией не менее 5 мин.
2. Измерять температуру в одно и то же время каждое утро, не
вставая с постели, и сразу записывать показатели. Во время
менструации продолжать измерения температуры.
3. Измерять температуру после непрерывного сна продол-
жительностью не менее 3 ч.
4. Измерять температуру всегда одним и тем же градусником.
5. Измерять температуру необходимо как минимум 3—4 мес.
Необходимо подчеркнуть, что базальная температура пони-
жается за 12—24 ч до овуляции, а после овуляции она повыша-
ется в среднем на 0,3—0,7°С.
Фертильным можно считать период от начала менструального
цикла до тех пор, пока базальная температура не повысится и
будет повышена в течение 3 последовательных дней (так как
яйцеклетка через 3 дня после овуляции теряет способность к
оплодотворению и наступление беременности невозможно).

Рис. 2.29. График базальной температуры при овуляторном менстру-

альном цикле.
 Поскольку базальная температура реагирует на различные
факторы, интерпретация показателей базальной температуры
требует особого внимания. Поэтому необходимо делать особые
пометки об этих факторах. К ним относятся: заболевание с по-
вышением температуры, употребление спиртного накануне,
стрессы, бессонная ночь.
Для определения дня овуляции следует внимательно изучить
график базальной температуры:
• найти тот день, когда произошло повышение температуры
на 0,3—0,7°С. Для удобства предыдущие 6 дней следует
отметить другим цветом;
• выбрать самую высокую температуру за эти 6 дней и про-
вести горизонтальную линию на 0,ГС выше нее. Если
температура в один из следующих дней опустится ниже
горизонтальной линии, возможно, овуляция еще не про-
изошла;
• в случае стойкого повышения температуры в течение как
минимум трех последующих дней беременность не может
наступить вплоть до начала следующего менструального
цикла;
• если однократно на графике регистрируются высокие или
очень низкие показатели, необходимо проанализировать
сопутствующие обстоятельства, а по истечении 6 после-
дующих дней с обычной температурой эти отклонения
можно не учитывать.
Женщина не способна к зачатию в первые 5 дней менстру-
ального цикла, если за неделю до этого был заметный подъем
температуры. При этом не важно, когда закончилась менструация
(это имеет значение для циклов, превышающих 25 дней). При
более коротких циклах неспособность к оплодотворению будет
только в первые 3 дня. При нерегулярных менструальных* циклах
это правило нельзя принимать во внимание. В такой ситуации
необходимо пользоваться дополнительными методами
контрацепции.
При регулярном и правильном применении метода измерения
базальной темпратуры индекс Перля снижается до 3,5 (Jennings
V.et al., 2004).

Оценка состояния цервикальной слизи

Цервикальная слизь — специфический секрет, вырабатыва-
емый в шейке матки женщины и изменяющий свои свойства в
течение менструального цикла, в частности под воздействием
женских половых гормонов (эстрогенов). Чем ближе к овуляции,
тем большее количество слизи секретируется, при этом вязкость
секрета уменьшается.
 Сразу после менструации слизи совсем нет или ее очень мало.
Во влагалище ощущается сухость или ощущение небольшой
влаги. Эти дни называют «сухими», и зачатие в течение этого
времени невозможно. Через несколько дней характер слизи
меняется: она становится более вязкой, напоминающей клей. В
такой слизи сперматозоиды не могут существовать.
Далее слизь продолжает разжижаться и становится похожей
на густой крем. Такая слизь может быть мутная, белая или жел-
товатая. В этот период во влагалище появляется ощущение
влажности, появляются следы на нижнем белье. Такая слизь уже
пригодна для жизни сперматозоидов и их продвижения. В эти
дни следует воздерживаться от половой жизни.
В период, сопутствующий овуляции, слизь становится более
водянистой, прозрачной, похожей на яичный белок, тягучей. Во
влагалище появляется ощущение очень сильной влаги,
«скользкие» ощущения, на нижнем белье остаются сильно за-
метные мокрые пятна. Этот вид слизи наиболее благоприятен для
жизни сперматозоидов, их передвижения и, следовательно, для
оплодотворения. Это период наибольшей фертильности.
После овуляции количество эстрогенов резко снижается и
цервикальная слизь начинает изменяться: она становится гуще и
довольно быстро становится «сухой».
Наблюдения за изменениями цервикальной слизи полезны
еще и потому, что, зная, какая слизь бывает в норме, женщина
может быстро заметить отклонения, вызванные воспалительным
процессом.
При использовании метода следует соблюдать следующие
правила:
• по окончании менструации ежедневно до 3 раз в день необ-
ходимо определять характер цервикальной слизи: тщатель-
но вымыть с мылом руки и взять пробу слизи из влагалища.
Возможно взятие пробы пальцем прямо с шейки матки;
• определить качество слизи (жидкая, клейкая, «сухая»);
• проверить консистенцию и тягучесть слизи, для чего можно
просто развести пальцы;
• определить количество и цвет слизи;
• подробно записывать результаты исследования: отметить
консистенцию слизи (сухая, клейкая, похожая на крем,
похожая на яичный белок), ее тягучесть, наличие пятен на
белье, ощущения во влагалище (сухо, влажно, скользко);
• при отсутствии цервикальной слизи («сухие дни») зачатие
невозможно.
Эффективность метода составляет в среднем 85—95%, а при
правильном и регулярном применении достигает 98% (Bige-low
J.L. et al., 2004; Fehring R.J. et al., 2004).
 Симптотермальныи метод контрацепции - это один из наибо-
лее эффективных методов естественного планирования семьи так
как в отличие от других он учитывает не какой-то один по-
казатель фертильности, а их совокупность.
При пользовании симптотермальным методом необходимо
ежедневно отмечать следующие показатели, связанные с:
• измерением базальной температуры;
• исследованием цервикальной слизи;
• изменением положения шейки матки и ее консистенции;
• физиологическими показателями овуляции.
Метод основан на изменении этих показателей на протяже-
нии всего менструального цикла.
При использовании симптотермального метода определяют
положение шейки матки и ее консистенцию. Этот признак позво-
ляет более точно расшифровать температурные графики и изме-
нения цервикальной слизи, он является дополнительным показа-
телем овуляции. Для точности определения необходимо прово-
дить наблюдения в течение нескольких менструальных циклов.
Сложность заключается в правильной интерпретации со-
стояния шейки матки. Положение шейки матки зависит от уровня
половых гормонов. Чем ближе к овуляции, тем выше положение
шейки матки. После овуляции шейка снова опускается. Кроме
того, при приближении овуляции шейка становится более мягкой
консистенции.
При определении состояния шейки матки необходимо при-
держиваться следующих правил.
• проводить исследование ежедневно, 1 раз в день в тече-ние
всего цикла за исключением менструации, тщательно
вымыв руки с мылом;
• проводить исследование в одной и той же позе (самый
простой вариант — на корточках) в одно и то же время;
• обратить внимание на положение и консистенцию шейки
матки, состояние цервикальной слизи;
• обязательно записывать все показатели;
• не проводить исследование при воспалительных и ин-
фекционных заболеваниях половых органов.
Кроме этих признаков имеются еще так называемые физио-
логические показатели овуляции. Необходимо также отмечать
эти симптомы, если они появляются.
Дополнительные физиологические показатели овуляции:
• повышение чувствительности молочных желез и кожи;
• появление боли, связанной с овуляцией, которая может
быть острой, тупой, спастической. Причиной болевых
ощущений может быть разрыв фолликула и, как следствие,
раздражение брюшины;
 • чувство тяжести внизу живота;
• кровянистые выделения из влагалища;
• вздутие живота и задержка воды в организме;
• повышение либидо;
• повышение работоспособности.
Таким образом, при использовании симптотермального ме-
тода необходимо ежедневно измерять базальную температуру,
определять состояние цервикальной слизи, положение и со-
стояние шейки матки и дополнительные физиологические по-
казатели овуляции.
Эффективность метода при правильном выполнении дос-
тигает 93-98 % (Mikolajczyk R.T. et al., 2003).

Метод прерванного полового акта

Это традиционный естественный метод планирования семьи,
основным принципом которого является то, что мужчина во
время полового акта извлекает половой член из влагалища
женщины до того, как у него произойдет эякуляция, в результате
чего сперма не попадает во влагалище и оплодотворения не
происходит.
Метод прерванного полового акта (МППА) могут исполь-
зовать:
• высокомотивированные к его использованию пары, не
желающие применять другие способы предохранения от
беременности;
• пары, религиозные убеждения которых не позволяют им
использовать другие методы контрацепции;
• половые партнеры, нуждающиеся в немедленной доступной
контрацепции;
• пары, использующие МППА как временный и непродол-
жительный способ перед использованием другого метода
контрацепции;
• пары, нуждающиеся в повышении контрацептивной эф-
фективности при использовании естественных методов
контрацепции, спермицидов;
• половые партнеры, имеющие редкие половые сношения.
Преимущества метода:
' возможность использования в любое время;
• отсутствие необходимости какой-либо особой подготовки;
• отсутствие системного воздействия на организм партнеров;
• возможность его сочетания с другими, недостаточно эф-
фективным методами контрацепции, например естест-
венными методами;
• отсутствие влияния на лактацию при грудном вскармли-
вании;
 • отсутствие материальных затрат при использовании метода.
Кроме того, этот метод подразумевает вовлечение мужчины
в планирование семьи, что приводит к установлению более
близких отношений между партнерами и взаимопониманию.
Недостатки метода:
• необходимость высокой мотивации обоих партнеров к его
использованию;
• возможность попадания спермы во влагалище до эякуляции
(особенно при повторных половых актах);
• вероятность снижения остроты и незавершенности сек|
суальных ощущений;
• незащищенность от инфекций, передающихся половым
путем.
Существенным недостатком метода является его невысокая
эффективность, которая в среднем не превышает 70—75%. В то]
же время при правильном и регулярном использовании МППА
его эффективность значительно возрастает - индекс Перля
уменьшается до 4 (Ortayli N. et al., 2005).
Не следует пользоваться МППА следующим категориям по-
ловых партнеров:
• парам, нуждающимся в высокоэффективной контрацепции
и, в частности, в случаях, когда беременность представляет
угрозу для здоровья женщины;
• партнерам с высоким риском заражения инфекциями,
передающимися половым путем;
• парам, желающим использовать методы, не связанные с
половым актом;
• мужчинам, страдающим преждевременной эякуляцией и не
способным ее контролировать;
• мужчинам с какими-либо физическими или психическими
расстройствами, при которых невозможно использовать
этот метод.
Таким образом, несмотря не недостаточно высокую эффек-
тивность метода прерванного полового акта, этот способ может
использоваться парами высокомотивированными и способными к
его выполнению, при отсутствии риска заражения инфекциями,
передающимися половым путем, редких половых контактах, как
самостоятельно, так и в сочетании с другими (естественными,
барьерными) методами контрацепции.

ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

(ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)
Женская хирургическая контрацепция, или добровольная
хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-
рургическую операцию, приводящую к невозможности опло-
дотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку.
Женская ДХС является одним из наиболее распространенных
в мире методов контрацепции. В настоящее время этим методом
пользуются более 166 млн женщин.
Принудительную стерилизацию большинство стран рас-
сматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права
человека. Документы по деонтологии, как международных
медицинских организаций, так и большинства национальных,
запрещают врачу участвовать в подобных деяниях.
Хирургическая стерилизация является одной из составных
частей программ по планированию семьи. Этот способ контра-
цепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на
то что стерилизация обычно является дорогостоящей про-
цедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не
требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицинской
службы. Следовательно, распределяя затраты на стерилизацию на
оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения
от беременности из расчета на 1 год, ДХС выгодно отличается от
других методов контрацепции.
ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и
как метод сокращения рождаемости. Особенно актуальной она
становится для такого государства, как Китай, в котором начиная
с 70-х годов прошлого столетия действует принцип «одна семья
— один ребенок».
Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с
абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г.
В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но
широкое распространение он получил только в 30-х годах XX
столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопасных и
эффективных оперативных подходов позволило хирургической
стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов
контрацепции.
В СССР в период запрещения абортов распоряжением по
Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г. была
запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по желанию
пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хи-
рургическое вмешательство с целью стерилизации проводилось
исключительно по медицинским показаниям.
В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Ме-
дицинская стерилизация» Основ законодательства Российской
Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от
28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стери-
лизации граждан» утверждена инструкция о порядке разрешения
операции медицинской стерилизации на основании ста-
тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что
«медицинская стерилизация как специальное вмешательство с
целью лишения человека способности к воспроизводству
потомства или как метод контрацепции может быть проведена
только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет
или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских
показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и
наличия детей».
В соответствии с этой инструкцией при наличии медицинских
показаний гражданину выдается заключение с полным
клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и
печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения
злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психическими
заболеваниями, является то, что медицинская стерилизация
осуществляется только на основании судебного решения и при
условии, что гражданин должен быть признан недееспособным.
При установлении медицинских показаний к стерилизации в
условиях акушерско-гинекологического стационара в историю
болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная
подписями врача той специальности, к области которой
относится заболевание, лечащего врача и руководителя уч-
реждения здравоохранения.
Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден также
Перечень медицинских показаний для проведения стерилизации
женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая
форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недо-
статочностью кровообращения II—III стадии или легочной
гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хронический
активный гепатит с признаками печеночной недостаточности,
повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень
достаточно обширный, причем он не носит закрытый характер.
Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний,
не предусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации
решается комиссией в индивидуальном порядке».
В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья
граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждениях
государственной или муниципальной системы здравоохранения,
получивших лицензию на указанный вид деятельности.
Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторождения
затрагивает права не только лица, давшего согласие на
оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких
родственников. Однако российское законодательство указывает,
что для проведения стерилизации необходимо только согла-
сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту ин-
формацию, будет нести ответственность за несоблюдение вра-
чебной тайны (Романовский Р.Б., 2002).

Консультирование
Учитывая фактор добровольности и необходимость пра-
вильного проведения стерилизации, особое внимание уделяется
проведению консультирования, при котором женщину ставят в
известность о следующем:
• пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими
доступными методами контрацепции;
• женская стерилизация осуществляется путем хирургичес-
кого вмешательства;
• метод имеет преимущества и недостатки, включая не-
большой риск неудачной операции;
• в случае успешного проведения процедуры женщина уже не
сможет иметь детей;
• процедура необратима, и восстановление способности к
деторождению, как правило, невозможно;
• женщина имеет право изменить свое решение в любой
момент до проведения операции.
Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина
приняла обдуманное решение, основанное на свободном выборе.
Необходимо предоставлять объективную информацию и
помогать пациентам в принятии собственного решения.

Общие принципы хирургической стерилизации

Хирургическая стерилизация относится к необратимым ме-
тодам контрацепции. После нее исключается возможность на-
ступления беременности. В ряде случаев можно восстановить
фертильность после проведения микрохирургических операций.
Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции
должен максимально отвечать следующим основным условиям:
• быть высокоэффективным;
• не оказывать системного влияния на организм;
• оказывать по возможности обратимое действие;
• быть простым в применении;
• быть доступным для любых социальных групп населения;
• быть экономически выгодным.
В связи с поиском способов хирургической стерилизации
Женщин, максимально отвечающим перечисленным требовани-
ям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапа-
роскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гис-
тероскопия.
 Несмотря на множество способов, ни один из них не соот-
ветствует таким критериям, как почти стопроцентная эффек-
тивность и одновременно простота, позволяющая проводить
операцию амбулаторно.

Показания и противопоказания
Показания к стерилизации - желание полного предотвращения
оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они
включают все противопоказания для наступления беременности,
наряду с непереносимостью других методов контрацепции.
В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также
оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней
немного. Стерилизацию не следует проводить пациенткам, не
уверенным или сомневающимся в необходимости процедуры.
Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о
проведении стерилизации должна быть отклонена:
• карцинома половых органов;
• выраженное ожирение;
• спаечная болезнь;
• перитониты, сальпингиты и другие воспалительные забо-
левания тазовых органов;
• опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости;
• заболевания сердца и легких.

Методы стерилизации
Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем
(частично или полностью) либо могут быть подвержены ок-
клюзии путем коагуляции или наложения механических клипс,
фиксаторов, пробок.
Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эф-
фективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к
маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-
лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и
гистероскопией.

Хирургические доступы

Лапароскопическая перевязка маточных труб

В настоящее время лапароскопический метод стерилизации
наиболее широко применяется во многих странах мира. Про-
цедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-
томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже,
возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-
пользованием местной анестезии. Процедура хорошо перено-
сится пациентками, период реабилитации короткий.

Мини-лапаротомия
В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной
хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных
вмешательств на органах брюшной полости с использованием
так называемой мини-лапаротомии — небольшого разреза пе-
редней брюшной стенки длиной 3—6 см (рис. 2.31). Судя по
быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсивно
новая технология начинает использоваться в оперативной
гинекологии.
К настоящему времени в оперативной гинекологии появилось
несколько направлений использования мини-лапаротомии,
которая применяется в качестве:
• основного, самостоятельного оперативного вмешательства с
помощью традиционной техники и инструментария;
• вспомогательной операции, позволяющей облегчить вы-
полнение основного оперативного вмешательства, про-
изводимого из влагалищного доступа;
• способа создания новой лапароскопической технологии —
открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей при-
менения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;
• основного оперативного вмешательства в сочетании с ла-
пароскопией.

Рис. 2.31. Окклюзия маточных труб.

 Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-
лапаротомии как самостоятельного основного оперативного
вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже накоплен
значительный опыт трубной стерилизации под местной
анестезией непосредственно после нормальных родов и вне
беременности. Операцию можно производить в амбулаторных
условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и
послеоперационных осложнений, темпы реабилитации
аналогичны этим показателям при использовании лапароско-
пической технологии. Простота исполнения, отсутствие по-
требности в сложном оборудовании и инструментарии сделали
трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой
лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян
Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000).

Хирургическая стерилизация с использованием

кольпотомического доступа
Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-ма-
точное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану
одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки трубы,
после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть
ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорби-
рующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу
раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое
производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только
после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их
ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрасным
швом.
При хирургической стерилизации кольпотомическим дос-
тупом имеются определенные преимущества:
• отсутствие косметических дефектов на передней брюшной
стенке;
• экономическая выгода (нет необходимости в применении
дорогостоящего оборудования);
• общедоступность (может быть выполнена в условиях лю-
бого гинекологического отделения).

Другие методы стерилизации

Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не
нашел широкого применения. Предприняты попытки транс-
цервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гисте-
роскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными
химическими веществами и тканевыми клеями оказались не-
эффективными по причине частого развития осложнений й|
высокой частоты неудач.
 Описаны различные способы искусственной окклюзии ма-
точных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при ко-
тором каждую маточную трубу складывают с образованием
петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материалом,
а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто используют
и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу
перевязывают в двух местах и удаляют небольшой участок трубы
между лигатурами.

Гистерэктомия
Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью
стерилизации только при наличии других серьезных гинекологи-
ческих заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К.,
1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994).

Хирургическая контрацепция после родов

Кесарево сечение в настоящее время является самой рас-
пространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой
операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции.
Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в
послеродовом периоде, не получила распространения. Очевидно,
это обусловлено следующими факторами;
• традиционным отношением к оперативному вмешательству
как сложной процедуре;
• отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для
контрацепции данным методом;
• отсутствием разработанной методики информирования и
консультирования различных групп населения по этому
методу контрацепции.
Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:
' продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;
• острая инфекция во время родов и после них.
Относительные противопоказания:
• артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);
" кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопро-
вождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л);
• ожирение III—IVстепени.
Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время
кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в
течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не
выявили повышения риска осложнений при проведении опера-
ции в течение первых 5 дней послеродового периода. При по-
слеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным
Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая сте-
рилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.
 ДХС после родов методом мини-лапаротомии является вы-
сокоэффективным, безопасным и доступным способом конт-
рацепции и может быть рекомендована для применения. Она
может быть использована в любом акушерском стационаре так
как не требует дополнительного и специального обследования.
Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательного
влияния на течение послеродового периода, лактацию, мен-
струальную функцию, сексуальное поведение и соматическое
здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян
М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002).

Анестезия
В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию,
как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают
использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наи-
лучшим способом обезболивания считают все же местную
анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутствия
поздних осложнений.

Осложнения
Осложнения возникают либо в результате создания доступа в
брюшную полость, либо в результате самой стерилизации.
Частота выраженных осложнений после проведения всех типов
стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и
поздние осложнения.

Ранние осложнения
Кровотечения, повреждение кишечника и развитие после-
операционной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стери-
лизаций.
Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-
19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989).

Поздние осложнения
К ним относятся нарушения менструального цикла, обильные
кровотечения, психические расстройства.
Частота наступления беременности (как неудача стерилиза-
ции) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно
беременность наступает у 3—10% стерилизованных женщин.
 2.3. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
По мнению специалистов, демографическая ситуация, сло-
жившаяся в Российской Федерации на данный момент, небла-
гоприятна. Происходит снижение рождаемости, но не за счет
использования высокоэффективной контрацепции, а по причине
все еще высокого числа абортов. Несмотря на то что в последние
годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их
достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004
г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного
возраста).
Одним из методов, позволяющих уменьшить число непла-
нируемых беременностей, является экстренная контрацепция
(ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к
половому контакту) экстренная контрацепция является един-
ственным методом контрацепции и используется как чрезвы-
чайная мера защиты не только от нежелательной беременности,
но и от психической травмы, связанной с ней.
Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не
знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в
связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помощью.
Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин
высокой частоты возникновения нежелательных беременностей и
в последующем искусственных абортов.
В последние годы интерес к данному методу контрацепции
существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее при-
менения.
Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято
считать те средства, которые женщина может использовать в
течение нескольких дней после незащищенного полового акта
для предупреждения беременности. В литературе данный метод
контрацепции имеет множество названий, в частности
«аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на
следующее утро после...», но, пожалуй, самое удачное название
— «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод
должен применяться в экстренных, крайних случаях.
Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность после
незащищенного полового акта на этапах овуляции, процесса
оплодотворения и имплантации.

Показания
Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как
чрезвычайную меру предохранения от нежелательной бере-
менности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при на-
личии сомнений в целостности использованного презервати-ва; в
тех ситуациях, когда при половом контакте смещается
противозачаточная внутривлагалищная диафрагма; при экс-
пульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в
тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-
то причинам не могут быть использованы. В назначении
посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки,
редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у кото-
рых может возникнуть нежелательная беременность после по-
лового контакта без применения контрацептивных средств.
Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение
менструального цикла. Так, J.Barret и соавт. (1969) подсчитали,
что риск наступления беременности после полового контакта без
предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней
менструального цикла и повышается до 30% и более в
периовуляторный период. Исследование, проведенное в Ве-
ликобритании, показало, что при половом контакте в период
овуляции беременность наступает примерно у 50% женщин уже в
течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность
сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7
сут, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12—24 ч. В этой связи,
согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК
целесообразно в первые 24—72 ч после полового контакта.
Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК
такие же, как и для гормональных контрацептивов: тром-
боэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания
печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и
эндометрия. Также нежелательно его использование интенсивно
курящими женщинами старше 35 лет.
Наиболее эффективными являются два метода ЭК: исполь-
зование гормональных препаратов и введение внутриматочно-го
контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Для экстренной контрацепции могут быть использованы
следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гeс-
тагенные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипро-
гестины.
Механизм действия гормональной ЭК, по данным разных
авторов, заключается в нарушении менструальной функции,
подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении
процессов оплодотворения, транспорта оплодотворенной яй-
цеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о ме-
ханизме действия гормональной ЭК противоречивы, боль-
шинство авторов считает, что основное влияние она оказывает на
эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.
 Эстрогены
Эстрогены были одними из первых средств, которые ис-
пользовались для экстренной контрацепции. Данный метод был
предложен A.Haspels в 60-х годах. Однако первые публикации
автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к
1972-му и 1976 годам. В литературе имеются сведения об
использовании диэтилстильбэстрола, конъюгированных
эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после
полового акта.
Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан вы-
сокоэффективным, однако в последние годы его применяют
редко, так как при его использовании отмечается довольно вы-
сокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты и не
исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов
свертывающей системы крови. Кроме того, большинство ис-
следователей считает, что при неэффективности метода воз-
никшая беременность должна быть прервана, так как эстрогены
могут оказать тератогенное действие на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются
одними из распространенных средств экстренной контрацепции.
Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени
канадского врача, который впервые его применил и начал
широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном
назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор-гестрела в
течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч.
Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью
ЭК можно использовать практически любой имеющийся в
продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе
и низкодозированный, при этом число таблеток будет
варьировать в зависимости от их состава и дозировки.
Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По
данным A.Yuzpe и соавт. (1974), она составляет 96—98%.
Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала
между половым контактом и применением ЭК (чем меньше
интервал, тем выше эффективность), а также от дня менст-
руального цикла, в который произошел половой акт. Анализ
данных литературы показал, что эффективность данного метода
снижается, если незащищенный половой акт произошел не-
посредственно перед овуляцией.
Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения
наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой.
Так, Р.Но и M.Kwan (1993) отметили тошноту у 40,5%
женщин, рвоту — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болез-
ненность молочных желез - у 22,8%.
Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством
гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются побочные
явления.

Левоноргестрел
Об использовании левоноргестрела с целью экстренной
контрацепции впервые сообщили Р.Но и M.Kwan (1993).
Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно
родственное норэтистерону, прочно и избирательно связываю-
щееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологи-
ческую активность без каких бы то ни было предварительных
превращений. Это наиболее активный гестаген, который является
производным 19-норстероидов. У него более длительный период
полураспада, так как он не обладает эффектом первичного
прохождения через печень, что обеспечивает 100% биоло-
гическую активность.
Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает
незначительным андрогенным действием, а также выраженным
сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его
наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на
эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность
клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его транс-
формацию, что препятствует имплантации оплодотворенной
яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению
сократительной активности маточных труб за счет снижения
сократительной активности и порога возбудимости мышечных
клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение
транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее
влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следствие
этого, предотвращают овуляцию.
В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое
исследование по изучению применения левоноргестрела я
сравнении с методом Юзпе с целью ЭК, которое было одобрено
ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффективность
левоноргестрела выше таковой метода Юзпе — соответственно
98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше,
чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и
50,5% женщин, рвота - у 5,6 и 18,8%, головокружение - у 11,2 и
16,7%, утомляемость - у 16,9 и 28,5%.
Таким образом, эффективность левоноргестрела выше, а
переносимость лучше, чем метода Юзпе.
Как считают авторы исследования, это связано с особен-
ностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с
меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода
Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заме-
нить применением левоноргестрела, который более эффективен и
характеризуется меньшей частотой побочных явлений.
В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два
препарата, содержащих левоноргестрел: Постинор и Эска-пел.
Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левонор-
гестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну
таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну
таблетку следует принять через 12 ч.
Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется од-
нократно не позднее 96 ч после незащищенного полового акта.
Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг
левоноргестрела — дозы, содержащейся в Эскапеле, под-
тверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приняли
участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по
экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как метод
первого выбора.
При соблюдении рекомендуемого режима дозирования ле-
воноргестрел существенно не влияет на факторы свертывания
крови, обмен жиров и углеводов.
На базе Научного центра акушерства, гинекологии и пери-
натологии в 2000 г. был создан Центр экстренной контрацепции
(ЦЭК).
Было проанализировано 910 случаев применения левонор-
гестрела (препарат Постинор, содержащий 750 мкг левонор-
гестрела в одной таблетке) в качестве препарата для экстренной
контрацепции.
Эффективность левоноргестрела составила 98,6%. Побочные
реакции в виде тошноты отмечались у 17,9% женщин, рвоты - у
5,3%, масталгии — у 15,9%, головной боли — у 13,3%.
Среди женщин, обратившихся в Центр экстренной контра-
цепции, у 38 пациенток (в возрасте от 16 до 25 лет) незащищен-
ный половой контакт был результатом сексуального насилия.
Всем женщинам был рекомендован Постинор по общепринятой
схеме. Анализ полученных результатов показал, что ни у одной
пациентки не наступила беременность. Побочные реакции в виде
головной боли отмечены у 7,9% пациенток, тошноты - у 13,2%
(Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., 2002).

Даназол
Даназол является полусинтетическим стероидом, произ-
водным 17а-этинилтестостерона, который обладает способ-
ностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) ги-
пофизом, в результате чего происходит торможение овуляции
и атрофия эндометрия.
Впервые об использовании даназола с целью экстренной
контрацепции сообщили S.Rowland и соавт. (1983). Частота на-
ступления беременности составила 6%, однако побочные эф-
фекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при
использовании метода Юзпе. С целью экстренной контрацеп-
ции даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с ин-
тервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового
акта.
По данным G.Zuliani и соавт. (1982), частота наступления
беременности при использовании даназола в качестве экстрен-
ной контрацепции составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе
1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью экстренной
контрацепции применяется редко ввиду малого числа исследо-
ваний по данной проблеме.

Мифепристон
Это синтетический антипрогестин, специфически блокиру-
ющий рецепторы прогестерона, является стероидным произ-
водным норэтистерона. Препарат известен как средство для
производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Ми-
фепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно
в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормо-
нальные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла
мифепристон блокирует или задерживает овуляцию или же на-
рушает трансформацию эндометрия.
До недавнего времени для ЭК мифепристон применяли в
дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по
27-й день менструального цикла.
Под руководством ВОЗ (1999) было проведено многоцент-
ровое рандомизированное исследование по сравнению эффек-
тивности и побочных эффектов однократной дозы 600, 50 и
10 мг мифепристона с целью экстренной контрацепции. Ре-
зультаты этого исследования показали, что доза мифепристона
может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности.
Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50,
600 мг составила соответственно 1,2; 1,1 и 1,3%. После приема
мифепристона наблюдались следующие побочные эффекты:
тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных желе-
зах, боли в животе. Наиболее часто отмечалась задержка мен-
струации: в 36% случаев при дозе мифепристона 600 мг, в
23% - при дозе 50 мг и в 18% - при дозе 10 мг. Результаты это-
го же исследования показали, что эффективность мифеприс-
тона не уменьшается с увеличением интервала между половым
Рис. 2.32. Мифепристон.

сношением и приемом препарата до 120 ч, что является преи-

муществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.
В России зарегистрированы препараты Мифепристон-72
(10 мг) и Мифепристон в дозе 10 мг («МИР-ФАРМ») для
экстренной контрацепции.
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии
РАМН было проведено клиническое исследование по изучению
эффективности и безопасности препарата Мифепристон (10 мг)
компании «МИР-ФАРМ» (рис. 2.32). Обследовано 30 женщин в
возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 23,8+1,7 года), обратив-
шихся для подбора экстренной контрацепции и не имевших
противопоказаний для использования гормональных методов
контрацепции. Мифепристон назначался по схеме: 10 мг одно-
кратно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта.
Результаты исследования показали, что эффективность Ми-
фепристона составила 100%: беременность не наступила ни у
одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечались у 16%
пациенток в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или
постпонирующих циклов (34-36 дней). Через 3 мес. после при-
менения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуе-
мых пациенток.

Внутриматочная экстренная контрацепция

Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней
после незащищенного полового контакта. Имеются данные о
том, что эффективность данного метода выше, чем при ис-
пользовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной
контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуаль-ные
особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и
желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно
этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и
придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его
нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим
пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при
случайных половых связях.
Важным преимуществом внутриматочной контрацепции
является то, что ВМС можно применять женщинам, которые
обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового
акта, когда гормональный метод использовать уже поздно.
Абсолютные противопоказания к применению ВМС с целью
ЭК такие же, как и при других видах внутриматочной кон-
трацепции (беременность, ИППП или воспалительные забо-
левания органов малого таза в настоящем или в последние 3
месяца перед введением ВМС, предшествующий септический
аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей
неясной этиологии, рак шейки матки).
Эффективность, отсутствие гормонально зависимых по-
бочных явлений, возможность применения позже 72 ч после
незащищенного полового акта и дальнейшего длительного
применения позволяют использовать этот метод в тех случаях,
когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.

Основы консультирования пациенток

до и после назначения экстренной контрацепции
Перед применением ЭК необходимо индивидуальное кон-
сультирование о правильном применении метода, о его пре-
имуществах и недостатках.
В Центре экстренной контрацепции на базе НЦ АГиП РАМН
предложен алгоритм консультирования и ведения пациенток до и
после назначения ЭК:
1. Уточнение даты последней менструации и исключение
возможной беременности. Если у пациентки не было менстру-
ации в ожидаемый срок по другим причинам (применение
инъекционного контрацептива, послеродовой период, кормление
грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не
помнит дату последней менструации, до тех пор пока не будет
проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.
2. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента
незащищенного полового акта. Если с момента незащищенного
полового акта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК
рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном
случае значительно снижается. Следует проконсультировать
пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5
дней после незащищенного полового акта). После применения
ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно
пользоваться каким-либо дополнительным методом
контрацепции.
3. Информирование пациентки о возможных побочных эф-
фектах после применения ЭК. Если у пациентки отмечается рвота
в течение 2 ч после приема гормональной таблетки, то дозу
необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю
позже предполагаемого срока, то необходимо рекомендовать
пациентке проведение тестов на беременность.
4. Медицинское наблюдение за пациентками после приме-
нения ЭК предусматривает исключение возможной беремен-
ности, консультирование относительно выбора метода плановой
контрацепции и обучения навыкам правильного применения
современных контрацептивов.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что любой
метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем
аборт, но плановая контрацепция предпочтительнее, чем экс-
тренная.
Глава 3

ОСОБЕННОСТИ
КОНТРАЦЕПЦИИ
В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ
ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ
 В настоящее время при таком большом арсенале контра-
цептивных средств выбор метода контрацепции для каждой
конкретной женщины не должен базироваться только на меди-
цинских критериях (т.е. надежности, приемлемости, обратимости
того или иного метода, состоянии здоровья).
Не вызывает сомнения, что выбор метода контрацепции за-
висит от целого ряда факторов: желания иметь детей, возраста
женщины, кормления грудью, наличия или отсутствия каких-
либо сопутствующих заболеваний, приемлемости метода для
партнера, особенностей характера и образа жизни женщины
(таких как мотивация к использованию контрацепции, наличие
одного или нескольких половых партнеров, регулярная или
редкая половая жизнь и т.д.).
Женщинам с низкой самодисциплиной и недостаточной
мотивацией не рекомендуются методы, контрацептивная на-
дежность которых зависит от соблюдения правил использования
(ритмические методы, КОК, химические спермициды). В такой
ситуации показаны длительно действующие методы:
гормональные рилизинг-системы, ВМС, инъекционная и им-
плантационная контрацепция. Женщинам, имеющим нескольких
половых партнеров, а также при частой смене партнеров следует
предохраняться не только от беременности, но и от ИППП, в том
числе и ВИЧ-инфекции.
Важное значение имеет возраст женщины, особенно для
врача, осуществляющего подбор того или иного метода конт-
рацепции. Необходимо отметить, что возраст женщины сам по
себе не является ограничением или, наоборот, показанием для
использования того или иного метода контрацепции. Тем не
менее, результаты проведенных многолетних исследований в НЦ
АГиП РАМН показали, что некоторые методы имеют различную
эффективность в различных возрастных группах женщин, о чем
будет сказано ниже. Приемлемость и частота побочных эффектов
КОК и ВМС также могут зависеть от возраста женщины.
 Фертильный период жизни жещины
подразделяется на:
• подростковый — с 10 до 18 лет;
• ранний репродуктивный - с 19 до 35 лет;
• поздний репродуктивный — с 36 до 45 лет;
• перименопаузальный - от появления первых симптомов
климактерического синдрома и до 1-2 лет после послед-
ней самостоятельной менструации.
В каждом из этих периодов контрацепция имеет особеннос-
ти и различия.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ПОДРОСТКОВ
Подростковоый период характеризуется биологической и
психической перестройкой организма, ведущей к зрелости.
В пубертатном периоде происходит очень быстрое биологичес-
кое созревание. Активизация и сложное взаимодействие гор-
монов роста и половых гормонов вызывают интенсивное фи-
зическое и физиологическое развитие. Внешне это проявляет-
ся, в первую очередь, скачком роста, изменением фигуры, по-
явлением вторичных половых признаков.
Подростковый возраст - очень ответственный и нелегкий
этап жизни каждого человека. В этот период меняются пред-
ставления о себе и окружающей действительности. Переходя
из детского во взрослый мир, подросток еще не принадлежит
полностью ни тому и ни другому, поэтому поведение его часто
бывает непредсказуемым и неадекватным. Эмоциональная не-
устойчивость психики проявляется повышенной застенчивос-
тью и одновременно агрессивностью; склонность принимать
крайние позиции и точки зрения довольно часто ставит его в
крайне затруднительные положения. Этот этап нередко опре-
деляет всю дальнейшую жизнь человека.
Первая менструация (менархе) — главный признак полового
созревания женского организма, указывающий на способность к
зачатию. У большинства девочек менархе наступает в 11—13 лет. I
В России традиционно беременность и рождение детей были
связаны с замужеством, половая жизнь до брака практически
никогда не обсуждалась обществом. Однако в реальности около
60% молодых людей имеют опыт половой жизни до 18 лет. Не-
которые подростки начинают половую жизнь с 12—13 лет.
В последние десятилетия во всем мире отмечены снижение
возраста начала полового созревания и увеличение возраста
вступления в брак и рождения первого ребенка.
Таким образом, «период опасности» (нежелательной под-
ростковой беременности, возможности заразиться ИППП) в
юношеском возрасте значительно увеличивается.
 По данным мировой статистики, частота беременности сре-
ди подростков продолжает расти. На долю юных женщин Рос-
сии приходится около 6% абортов. Этот показатель остается од-
ним из самых высоких среди экономически развитых стран.
В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая высокая час-
тота абортов, произведенных при сроке беременности более
12 нед. Следует отметить, что частота осложнений после абортов
у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность в
5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста (Заха-
ров С.В. и др., 2000). По данным ВОЗ, самый высокий уровень
заболеваемости ИППП отмечается у молодежи - в возрастной
группе 15-24 лет, а 2/3 из тех, кто заболевает СПИДом, инфици-
руются в возрасте до 25 лет.
Очень важно помочь подросткам пройти этот этап их жиз-
ни с наименьшими потерями. Чрезвычайно важно, чтобы каж-
дый молодой человек осознал, что, соблюдая правила безопас-
ного сексуального поведения, он защищает себя от ИППП,
включая ВИЧ-инфицирование.
Молодые люди в подростковом возрасте должны быть ин-
формированы о том, как сохранить свое репродуктивное здо-
ровье. В то же время некоторые подростки нуждаются в инди-
видуальной работе с ними несколько раньше.
Главная задача контрацепции у подростков — профилакти-
ка первого аборта, ИППП и СПИДа. Основные требования к
контрацепции:
• высокая эффективность;
• хорошая переносимость;
• безопасность;
• обратимость;
• защита от ИППП и СПИДа.
Очень важным условием контрацепции является быстрое
восстановление способности к зачатию после прекращения ее
применения. Определенное значение имеет доступность, кон-
фиденциальность, экономическая выгода от приобретения
контрацептивов и некоторые другие критерии социального и
личного характера.
По заключению ВОЗ, «подростковый возраст как таковой
не является основанием для отказа от какого либо метода кон-
трацепции...».
Наиболее приемлемыми для сексуально активных подрос-
тков ВОЗ и Международной ассоциацией детских и подрос-
тковых гинекологов признаны комбинированные оральные кон-
трацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола
(20-30 мкг) и прогестагены третьего поколения
 Следует отметить, что гормональные противозачаточные
таблетки назначаются только врачом, который учитывает все
особенности организма девушки, перенесенные заболевания
противопоказания к данному методу контрацепции и т.д.
Особенностями организма подростков являются, как правило,
умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность
рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный
дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным
подросткам подходят чаще всего препараты с низким со-
держанием эстрадиола и прогестагенами с выраженными гec-
тагенными свойствами (Логест, Мерсилон, Новинет, Линди-нет,
Белара и др.). Эти препараты хорошо переносятся, дают мало
побочных эффектов, не влияют на вес тела и поэтому формируют
положительное отношение к контрацептивам в целом.
При гиперандрогении следует отдавать предпочтение КОК с
антиандрогенными прогестагенами — Жанину, Ярине, Диа-не-
35. Девушкам-подросткам, страдающим себореей (увеличение
сальности кожи) и акне, можно рекомендовать препарат с
доказанным положительным влиянием на кожу Три-мерси.
Эффективность КОК при правильном приеме приближается
к 100%.
Преимуществами использования низко- и микродозирован-
ных КОК у подростков и молодых женщин являются:
• высокая контрацептивная эффективность;
• снижение риска эстрогензависимых побочных эффектов;
• отсутствие клинически значимого влияния на свертывае-
мость крови;
• регулирующее влияние на менструальный цикл;
• лечебный эффект при дисменорее, овуляторных болях,
дисфункциональных маточных кровотечениях, эндомет-
риозе, акне, гирсутизме.
Недостатки. КОК необходимо принимать регулярно и еже-
дневно, что требует высокой мотивации поведения и вызывает
проблемы у некоторых молодых женщин. Несмотря на то что
КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов малого
таза, они не защищают от ИППП.
В настоящее время в связи с распространением ИППП и
СПИДа отношение к методам контрацепции во многих странах
пересматривается. При беспорядочных половых связях с
разными партнерами наиболее предпочтительным является
«двойной» метод («метод пояса и подтяжек», «голландский ме-
тод»), т.е. сочетание КОК с презервативом. Этот метод позволя-
ет сочетать высокую контрацептивную эффективность с зашитой
подростков от ИППП.
 Как долго можно применять гормональную контрацепцию?
Прием КОК возможен на протяжении всего времени, пока су-
ществует необходимость в контрацепции. Благотворное действие
КОК на репродуктивную систему усиливается по мере уве-
личения продолжительности их применения. Доказано, что
частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК,
оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и
аборты без использования контрацепции.
В настоящее время накапливается опыт использования аль-
тернативных таблеткам методов гормональной контрацепции
(влагалищное кольцо НоваРинг, накожный пластырь ЕВРА).
Эффективность этих средств контрацепции не уступает КОК, для
ряда женщин они являются более предпочтительными, особенно
для молодых женщин, для которых сложно ежедневно помнить о
приеме таблеток.
Использование барьерных методов контрацепции подростка-
ми имеет большое значние, и в первую очередь благодаря тому,
что с их помощью можно предупредить или значительно снизить
риск заражения ИППП.
Доказано, что использование барьерных методов контрацеп-
ции снижает риск возникновения ИППП более чем в 2—3 раза. В
последние годы использование этих контрацептивов, особенно
презерватива, возросло в связи с опасностью СПИДа.
Эффективность презерватива из-за неправильного исполь-
зования непосредственно в момент полового акта невысока и
составляет от 46 до 72%. Сочетанное использование барьерных
методов контрацепции (презерватива, особенно вместе со спер-
мицидом) повышает эффективность контрацепции до 95—99% и
способствует защите от ИППП, включая ВИЧ/СПИД.
Преимущества барьерных методов. Презерватив прост в
употреблении. Кроме того, барьерные методы контрацепции
оказались эффективной мерой профилактики рака шейки матки, в
развитии которого доказана роль вирусов, например папилломы
человека.
Недостатки: более низкая эффективность по сравнению с
КОК. Возможны аллергические реакции на латексную резину
или смазку.
Малоприемлемые и малоэффективные методы контрацепции
У подростков: мини-пили, инъекционные препараты, ВМС,
Диафрагма, ритмические методы.
Что касается применения пероральной гестагенной контра-
цепции, то высокая частота случаев неэффективности и появ-
ления межменструальных кровянистых выделений не позволяют
рассматривать этот метод как метод первого выбора для девочек-
подростков и молодых женщин. Однако гестагенные
контрацептивы могут быть с успехом использованы юными
кормящими матерями.
У инъекционных прогестагенов и имплантатов дополни-
тельным недостатком, ограничивающим их применение молодыми
женщинами, является задержка восстановления фер-тильности (до
9—10 мес. для инъекционных и до 12—18 мес. для имплантатов).
Пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше
недостатки, имеет смысл рекомендовать социально
неблагополучным девочкам-подросткам, в том числе
злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в
заключении.
Несмотря на то что в соответствии с критериями приемле-
мости ВОЗ возраст до 20 лет отнесен ко 2-му классу приемле-
мости, использование внутриматочных средств девушками-
подростками не рекомендуется. Анатомо-физиологические
особенности репродуктивной системы в подростковом периоде
предрасполагают к развитию осложнений, связанных с ис-
пользованием ВМС (экспульсия, кровотечение, болевой синд-
ром). Кроме этого, при нерегулярной половой жизни с частой
сменой половых партнеров значительно возрастает риск ИППП и
воспалительных заболеваний органов малого таза, которые
впоследствии могут привести к развитию бесплодия и/или
внематочной беременности.
Использование диафрагм подростками ограничено, главным
образом из-за неудобств их использования и хранения.
Ритмический метод контрацепции нецелесообразен из-за
неустановившегося у многих девушек менструального цикла.
Посткоитальная (экстренная, срочная) контрацепция имеет
большое значение для подростков, поскольку именно подростки
достаточно часто имеют «незапланированный секс», не обладая
никакими средствами контрацепции.
Экстренная контрацепция применяется в ситуациях, когда
имело место изнасилованием или когда использование того или
иного метода контрацепции было неудачным (например,
разорвался презерватив).
В настоящее время применяется метод «прогестагенной
атаки» высокими дозами гестагенов и метод Юзпе с использо-
ванием КОК. Оба метода рекомендуется применять не позднее
72 ч после «незащищенного» полового акта с интервалом между
приемами в 12 ч. Эффективность метода с учетом соблюдения
всех описанных выше правил составляет 96-98%. При этом
предпочтительнее применять препарат Постинор (750 мкг
левоноргестрела) или Эскапел (750 мкг левонорге-стрела) ввиду
лучшей переносимости и более высокой эффективности (см. гл.
«Экстренная контрацепция»). Подростки
должны знать о важности последующего визита к врачу для
подтверждения того, что беременность не наступила. Следует
подчеркнуть, что срочная контрацепция — это разовая контра-
цепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому
метод абсолютно неприемлем для регулярного использования,
так как при одномоментном приеме больших доз гормональных
противозачаточных таблеток эндокринная система молодой
женщины подвергается большим нагрузкам. В связи с этим после
применения экстренных средств должен быть назначен какой-
либо другой метод контрацепции.
Тем не менее мы полагаем, что все подростки должны иметь
информацию о методе экстренной контрацепции, при этом
следует предостеречь от частого его использования.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что многогранность
клинического действия КОК позволяет считать их препаратами
первого выбора для защиты подростков от нежелательной бере-
менности. При одновременном применении КОК и презервативов
повышается защита от ИППП и ВИЧ-инфекции.

КОНТРАЦЕПЦИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Как правило, значительная часть женщин в этом возрасте
состоит в браке, имеет детей и/или беременности в прошлом,
завершившиеся искусственным или самопроизвольным абортом.
Большинство женщин учатся или работают, имеют определенный
жизненный опыт, могут контролировать свое поведение или
половые контакты. В этом возрасте возможность использования
различных контрацептивных средств значительно расширяется.
Практически могут быть использованы все имеющиеся средства.
Основными требованиями к контрацепции являются: на-
дежность, обратимость, лечебный эффект, возможность отмены в
любое время, защита от ИППП и СПИДа.
Гормональная контрацепция представляет собой один из эф-
фективных и приемлемых методов контрацепции для женщин
репродуктивного возраста. Гормональные контрацептивы не
только высокоэффективны, они также играют важную роль в
профилактике эндометриоза, гиперпластических процессов эн-
дометрия, нарушений менструальной функции, бесплодия и др.
При выборе метода контрацепции к каждой пациентке сле-
дует подходить индивидуально. С учетом особенностей орга-
низма можно рекомендовать либо комбинированные низко- и
микродозированные пероральные контрацептивы, либо влага-
лищную или накожную гормональную рилизинг-систему. Пре-
имущества влагалищной и накожной систем в этом возрасте
являются отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля
за использованием, непероральный путь введения, отсутствие
эффекта первичного прохождения через ЖКТ и печень быстрое
восстановление фертильности после отмены.
В нашей стране наиболее популярным методом контрацепции
в этой возрастной группе является внутриматочная контрацепция
(ВМК). По данным 2004 г., ее используют 23% женщин России.
ВМК экономически выгодна, не требует постоянного само-
контроля, который необходим при приеме таблеток, не оказывает
системных влияний на организм женщины, фертильность
восстанавливается быстро (в течение 1—2 мес. после удаления
ВМС). ВМК более приемлема для женщин, которые живут ре-
гулярной половой жизнью с одним партнером и не имеют про-
тивопоказаний к данному методу контрацепции.
В настоящее время наибольшее распространение получили
ВМС с различными медикаментозными добавками в виде меди,
серебра и гормональных средств, что позволило повысить
эффективность и снизить число осложнений и побочных реакций.
Это такие ВМС, как Copper-T, Multiload-375, Nova-T, Т Cu-380 А,
Мирена и др.
ЛНГ-ВМС Мирена обеспечивает не только низкую частоту
наступления беременности (индекс Перля — 0,1), но также
способствует снижению менструальной кровопотери, умень-
шению продолжительности менструаций, устранению дисме-
нореи и профилактике воспалительных заболеваний органов
малого таза.
Барьерные методы контрацепции рекомендуются при повы-
шенном риске ИППП, наличии противопоказаний к применению
гормональных контрацептивов, ВМС, при нерегулярной половой
жизни, кормящим грудью.
За рубежом большое значение в этот возрастной период имеет
добровольная хирургическая стерилизация. В нашей стране этот
метод контрацепции менее популярен, но о нем следует помнить
и рекомендовать прежде всего женщинам и супружеским парам,
которые больше не желают иметь детей или имеют
противопоказания к другим методам контрацепции, а также тем
женщинам, которым по состоянию здоровья противопоказана
беременность. Эффективность данного метода достаточно высока
(индекс Перля 0,1), однако он должен применяться весьма
обоснованно с тщательным учетом противопоказаний.
В этом периоде жизни естественные методы контрацепции
(вычисление опасных дней по базальной температуре, измерение
качества шеечной слизи и т.д.) ввиду их низкой эффективности
(10—30 беременностей на 100 пользователей в год) в случае
применения в качестве единственного средства лучше со-
четать с другими методами, так как в настоящее время в нашем
арсенале имеется множество новых, современных и надежных
средств, которые к тому же оказывают благоприятное влияние на
женский организм.

КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ

Выбор контрацепции в возрасте после 45 лет, то есть в так
называемом «переходном» периоде, представляет нередко весьма
сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного
периода, связанного с неизбежными процессами постепенного
угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний, появлением ве-гетососудистых
и других ранних симптомов климактерия.
Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертиль-ность
снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не
так уж и редки. По статистике стран Западной Европы, до 30%
женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный
цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма
менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а
при олигоменорее - до 34%. К данному возрасту большинство
женщин уже решило вопрос о числе детей в семье; такие
ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми
и необходимость родов, возникают достаточно редко. В
большинстве случаев при наступлении беременности возникает
вопрос об искусственном аборте.
Аборты у женщин в перименопаузе значительно чаще сопро-
вождаются различными осложнениями; частота осложнений в
2—3 раза превышает таковую у женщин репродуктивного воз-
раста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболе-
вания половых органов, осложнения, связанные с наличием ми-
омы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной пато-
логии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» пе-
риоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактеричес-
кого синдрома и является фоном для развития гиперпластических
процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.
Для данного возрастного периода характерны:
• относительно высокая фертильность;
• снижение сексуальной активности, преимущественно один
половой партнер;
• снижение риска заражения ИППП и СПИДом;
• реализованные репродуктивные планы;
• увеличение количества экстрагенитальной патологии,
ограничивающей выбор метода контрацепции;
• увеличение количества гинекологических заболеваний.
 При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде,
помимо надежной профилактики аборта, встает вопрос о том,
чтобы избежать влияния на метаболические процессы которые
претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне
высокой чувствительности женского организма к экзогенным
воздействиям. Профилактика и лечение начальных симптомов
климактерического синдрома и по возможности замедление
процессов старения — это еще одна из основных задач
применения тех или иных средств контрацепции в данном
возрастном периоде.
Основными требованиями к контрацепции являются: на-
дежность, лечебный эффект, минимальный риск метаболических
нарушений, профилактика и лечение начальных симптомов
климактерического синдрома.
Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гор-
мональные контрацептивы, но до появления современных гор-
мональных средств (микродозированных препаратов и рили-
зинг-систем) это было малоосуществимым.
Недавние исследования показали, что современные микро-
дозированные КОК последнего поколения не оказывают или
оказывают минимальный метаболический эффект на женский
организм. Ввиду этого они могут быть использованы некуря-
щими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска,
связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1998). К таким факторам
риска при применении любых видов гормональной контрацепции
относятся в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания,
болезни печени, интенсивное курение в сочетании с
использованием КОК.
При отсутствии противопоказаний микродозированные
препараты (Мерсилон, Логест, Новинет, Линдинет, накожный
пластырь, влагалищное кольцо НоваРинг и др.) можно ис-
пользовать достаточно широко.
Преимуществом микродозированных препаратов является
протективный эффект при симптомах климактерического
синдрома, которые быстро купируются. Эстроген-гестагенные
контрацептивы весьма положительно влияют на костную ткань:
стимулируют специфические рецепторы остеобластов,
блокируют рецепторы к глюкокортикоидам, оказывая антире-
зорбтивное действие. По данным различных авторов, частота
развития остеопороза у женщин, которые в периоде перимено-
паузы пользовались гормональной контрацепцией, в 3 раза ниже,
чем у не применявших ее, а следовательно, ниже и частота
переломов. Перед назначением КОК следует индивидуально
рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость метода (см.
Приложение 2).
 Гестагенные препараты (мини-пили, Чарозетта, Депо-Про-
вера, система Мирена) не содержат эстрогенного компонента и
поэтому мало влияют на свертывающую систему крови, ли-
пидный обмен и функцию печени. Их использование весьма
обосновано при гиперпластических процессах эндометрия,
миоме матки. Недостатком гестагенных контрацептивов является
то, что менопауза и атрофические изменения могут наступить
раньше, а вегетососудистые изменения не купируются.
Что касается возможности использования внутриматочной
контрацепции, то при отсутствии всех указанных противопоказа-
ний она может применяться вплоть до менопаузы. При этом
предпочтение следует отдавать ВМС с большой площадью меди
(Т Cu-380, Multiload-375 и др.) и гормонопродуцирующей систе-
ме Мирена, которая с успехом используется и в постменопаузе
как гестагенный компонент заместительной гормонотерапии.
Болевые ощущения и инфицирование при применении ВМС у
женщин в перименопаузе наблюдаются реже, чем у более моло-
дых. Однако использование ВМС ограничено дисфункциональ-
ными маточными кровотечениями, часто возникающими в пери-
менопаузе.
Мирена подходит женщинам данной возрастной группы,
поскольку является длительно действующим и удобным методом
контрацепции и обеспечивает лечебный эффект при ги-
перпластических процессах в эндометрии, меноррагиях и эн-
дометриозе.
Результаты проведенного в НЦ АГиП РАМН исследования,
помимо высокой контрацептивной эффективности, выявили
терапевтический эффект Мирены у пациенток с симптомами
первичной дисменореи и предменструального синдрома. У 20%
женщин с первичной дисменореей через 5—6 мес. использования
Мирены отмечено исчезновение или значительное ослабление
болевых ощущений.
Кроме того, у 21,5% женщин с предменструальным синдро-
мом наблюдалось значительное улучшение общего состояния
уже на 5—6 мес. применения Мирены, которое выражалось в
исчезновении таких симптомов, как раздражительность, сла-
бость, вздутие живота, снижение трудоспособности и отеки
нижних конечностей (Прилепская В.Н., ТагиеваА.В., 2000).
Многие женщины в этом возрастном периоде используют
барьерные методы контрацепции. С учетом возрастного снижения
фертильности и более редких половых контактов они могут быть
с успехом использованы супружескими парами, считающими их
подходящими для себя, особенно при наличии гинекологической
и экстрагенитальной патологии у женщин, не позволяющих при-
менять другие методы контрацепции.
 Барьерные методы контрацепции требуют правильного
применения, высокой мотивации поведения, которая обычно
есть у женщин данного возраста. Эти методы защищают от
ИППП, а некоторые химические спермициды, например кре-
мы с ноноксинолом, способствуют устранению сухости влага-
лища, которая нередко наблюдается у женщин в менопаузе.
Большой популярностью у женщин старше 45 лет пользу-
ются и естественные методы контрацепции.
На первом месте среди них находится метод прерванного
полового акта, так как он не требует использования других
противозачаточных средств, планирования половых сноше-
ний. Однако его эффективность невысока, а для некоторых
мужчин он совершено неприемлем.
При периодическом воздержании применяют несколько
методов определения так называемой «фертильной» фазы цик-
ла: измерение базальной температуры, исследование шеечной
слизи, календарный метод, симптотермальный метод. Пре-
имуществом периодического воздержания является его без-
опасность и отсутствие побочных эффектов. Однако следует
помнить, что в период пременопаузы трудно определить время
овуляции в связи с высокой частотой ановуляторных циклов,
поэтому периодическое воздержание следует предлагать в ка-
честве альтернативного метода тем супружеским парам, кото-
рые не хотять пользоваться другими, более эффективными ме-
тодами контрацепции по каким-либо причинам (страх побоч-
ных эффектов, религиозные ограничения и т.д.).
Согласно положению ВОЗ (1994), контрацепция рекомен-
дуется женщинам и после наступления менопаузы. Если мено-
пауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходи-
ма в течение двух лет после последней менструации; если ме-
нопауза наступила в возрасте после 50 лет — то в течение одно-
го года. Женщинам с преждевременной менопаузой (наступив-
шей в возрасте до 40 лет) показаны низкодозированные КОК,
применение которых возможно до возраста естественной ме-
нопаузы (если нет медицинских противопоказаний).
Особую группу пациенток представляют женщины 40—50 лет,
принимающие гормональные контрацептивы. У таких пациенток
бывают ежемесячные регулярные менструальноподобные крово-
течения на отмену препарата. Поэтому представляется сложным
оценить функцию яичников и период, в котором находится жен-
щина (пременопауза, менопауза). В таких случаях следует отме-
нить горомональный контрацептив и через 6—8 нед. после отме-
ны дважды с интервалом в 4—6 нед. определить уровень ФС Г и Л Г.
Дальнейшая тактика определяется соответственно уровню
гормонов:
 1. Если уровень ФСГ более 30 МЕ/л, и у женщины в течение
этого периода не возникнет менструации, то это свидетельст-
вует о том, что женщина находится в менопаузе.
2. Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или
отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится
в перименопаузе и является потенциально фертильной и нужа-
ется в дальнейшей контрацепции.
Таким образом, в настоящее время имеются возможности
применения различных методов контрацепции от подростко-
вого возраста до менопаузы и в течение 1 года после нее не
только для предупреждения непланируемой беременности, но
и для сохранения репродуктивного здоровья.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ РОДОВ

Наступление нежелательной беременности в ближайшее вре-
мя после родов является крайне неблагоприятным фактором, вли-
яющим на репродуктивное здоровье женщины. Согласно прове-
денным в 90-х годах исследованиям Е.М.Вихляевой и Е.И.Нико-
лаевой (2001), только 35,9% женщин имеют четкую установку на
повторное деторождение, а каждая десятая женщина в течение го-
да после рождения ребенка обращается в медицинские учрежде-
ния для прерывания беременности. В связи с этим целесообразно
рассматривать послеродовой период как «критический» в жизни
женщины, а применение контрацепции — как важнейшее направ-
ление в сохранении ее репродуктивного здоровья.
В настоящее время имеется большой выбор контрацепти-
вов для применения в послеродовом периоде, однако их ис-
пользование среди различных контингентов женщин не может
быть одинаковым.
В послеродовом периоде в репродуктивной системе женщины
происходят значительные изменения. Так, уже к 10-му дню после
родов полностью формируется цервикальный канал, на 3-4-й не-
деле происходит закрытие наружного зева. Эпителизация внут-
ренней поверхности матки заканчивается к 9—10-му дню, восста-
новление слизистой оболочки матки на 6—7-й неделе, а в области
плацентарной площадки - на 8-й неделе после родов.
В связи с инволюцией внутренних половых органов в пер-
вые 6—8 недель после рождения ребенка рекомендуется поло-
вое воздержание, а вопрос о контрацепции становится акту-
альным по окончании 1,5—2 мес. после родов. Восстановление
Менструальной функции у кормящих грудью женщин происхо-
дит в среднем через 5,17+4,3 мес, а у нелактирующих жен-
щин - через 2,57±2,3 мес, при этом примерно в 40% случаев
Первый цикл бывает ановуляторным.
 В естественной регуляции фертильности аменорея, связанная
с длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную
роль. В 1988 г. на Международном совещании в Беллад-жио
(Италия) были признаны и количественно оценены достоинства и
условия применения метода лактационной аменореи (МЛА) в
качестве эффективного контрацептивного метода. В резолюции
этого совещания указано, что после родов при условии аменореи
и полного или почти полного грудного вскармливания женщина,
по крайней мере, на 98% остается бесплодной в течение 6 мес.
Основной принцип действия МЛА — это поддержание высо-
кого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов ги-
пофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и, как
следствие, созревание яйцеклетки — за счет постоянной секре-
ции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при
грудном вскармливании ребенка (Peterson A. et al., 2000).
К преимуществам МЛА относятся:
• высокая эффективность (до 98%) в первые 6 месяцев после
рождения ребенка;
• отсутствие связи с половым актом;
• отсутствие побочных эффектов;
• доступность метода для кормящих грудью женщин и от-
сутствие капитальных затрат при разработке программ по
планированию семьи в этом направлении.
На популяционном уровне кормление грудью может внести
значительный вклад в регулирование промежутков между рож-
дениями детей.
Кроме того, известно, что метод лактационной аменореи
способствует:
• долговременной пассивной иммунизации ребенка (за счет
иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери);
• уменьшению сенсибилизации и вероятности развития ал-
лергических процессов у ребенка (за счет исключительно
грудного вскармливания);
• более быстрой инволюции послеродовой матки.
Однако для сохранения высокой эффективности метода
женщине следует помнить о необходимости соблюдения 3 ос-
новных условий (Labbok M. et al., 2000):
1. Частое, постоянное исключительно грудное вскармливание
из обеих молочных желез не реже 6—10 раз в сутки, по любому
требованию ребенка, но не реже чем через 4 ч днем и 6 ч ночью.
Снижение частоты кормления и искусственное докармливание
считается фактором риска, повышающим вероятность
беременности.
2. Отсутствие менструаций.
 3. Период после рождения ребенка не должен превышать 6
мес. После 6 мес, даже если женщина кормит грудью, эф-
фективность метода достоверно снижается, увеличивается риск
наступления беременности.
В то же время хорошо известно о значительных различиях в
продолжительности грудного вскармливания, послеродовой
аменореи и периода «лактационного бесплодия» среди различ-
ных контингентов женщин. Необходимо помнить о следующих
недостатках МЛА:
• необходимость постоянного нахождения с ребенком и
точное соблюдение всех требований к применению МЛА;
• кратковременность защиты от непланируемой беременнос-
ти (высокая эффективность отмечается только до возоб-
новления менструаций и не более 6 мес. после родов);
• исключительно или почти исключительно грудное кормле-
ние может представлять сложность для некоторых женщин
в силу социальных обстоятельств (учеба, работа и т.д.);
• отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым
путем (в том числе вирус гепатита В, ВИЧ и др.).
Известно, что в развитых странах существует тенденция к
уменьшению продолжительности периода вскармливания гру-
дью. В частности, этому способствуют урбанизация и изменения
образа жизни женщины, включая работу, учебу, социальную
активность, что приводит к изменению частоты ежедневных
кормлений и более раннему введению дополнительного
вскармливания. В связи с этим должно практиковаться более
раннее применение контрацептивов. В первую очередь это ка-
сается матерей, применяющих дополнительное вкармливание и
кормящих своих детей грудью непостоянно (Diaz S., 1997).
В случае пребывания женщины в родовспомогательном уч-
реждении имеются хорошие условия для проведения послеро-
довой стерилизации. В принятых Верховным Советом РФ 22
июля 1993 г. Основах законодательства Российской Федерации
по охране здоровья граждан говорится о том, что «медицинская
стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения
человека способности к воспроизводству потомства, при
соблюдении ряда условий, может рассматриваться и как метод
контрацепции».
Существует позитивный опыт ряда стран (Великобритания,
Нидерланды, Швейцария) по использованию хирургической сте-
рилизации мужчин и женщин как метода контрацепции. В США,
например, из 400—500 тыс. операций женской стерилизации, про-
водимых ежегодно, до 50% приходится на послеродовой период
(Ва111 I. et al., 2003). Предпочтение этой операции отдают супруги в
возрасте старше 40 лет и при наличии трех и более детей.
 С целью контрацепции могут быть также использованы гес.
тагенсодержащие препараты (мини-пили, Чарозетта, импланта-
ты, препараты для инъекций типа Депо-Проверы).
В России зарегистрированы и имеются в аптечной сети ми-
ни-пили (гормональные контрацептивы, содержащие микродозы
синтетических гестагенов без эстрогенного компонента)-
Микролют, содержащий 0,03 мг левоноргестрела; Экслютон
содержащий 0,5 мг линэстренола; прогестагенсодержащий
оральный контрацептив Чарозетта, в состав которого входит
0,075 мг дезогестрела.
На основании результатов большинства исследований, по-
священных использованию гестагенсодержащих контрацептивов
после родов, сделаны следующие выводы.
1. Не обнаружено воздействия гестагенсодержащих контра-
цептивов на грудное вскармливание в отличие от комбинирован-
ных оральных контрацептивов, уменьшающих продукцию моло-
ка. Более того, имеются наблюдения, что гестагены способству-
ют усилению лактации, повышая освобождение пролактина.
2. Концентрация прогестинов в грудном молоке составляет не
более 10% от уровня в крови матери из-за их высокого сродства
к ГСПГ в крови. Более высокие уровни обнаруживаются при
использовании прогестинов с низкой протеинс-вязывающей
способностью — таких как ДМПА (Депо-Про-вера).
Левоноргестрел (ЛНГ) и норэтистерон (НЭТ) проникают из
грудного молока в кровь ребенка на более высоком уровне, чем
из крови в грудное молоко матери; их уровень в плазме ребенка
составляет примерно 40% от их концентрации в молоке матери.
Конечный результат составляет примерно 1—6% от уровня в
материнской плазме. Из расчета соотношения веса ребенка к
весу матери (1:20) следует, что ребенок потребляет около 1%
материнской дозы прогестинов на килограмм веса.
3. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери
которых получали мини-пили (левоноргестрел 0,03 мг) и ис-
пользовали имплантаты (Норплант), и детей, вскармливаемых
матерями, не получавшими гормонов, не найдено достоверных
отличий уровней ЛГ и тестостерона в их крови.
В Таиланде и Чили под наблюдением находились дети мате-
рей, применявших после родов инъекционную контрацепцию
(Депо-Провера) — до 17 и 4,5 лет соответственно. Ни в одном из
этих исследований не было выявлено воздействия на здоровье,
рост и психическое развитие детей. При исследовании
Норпланта, используемого с 4-6-й недели после родов, также не
найдено негативного воздействия на здоровье и развитие детей
(Diaz S.et al., 1997).
 Международные организации здравоохранения и планиро-
вания семьи (ВОЗ, МФПС и др.) рекомендуют применение
гестагенов с 6—8-й недели после родов в непрерывном режиме.
Из негормональных обратимых методов особое место зани-
мают внутриматочная контрацепция и барьерные методы
предохранения от беременности.
Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно от-
вечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреж-
дения беременности:
• обратимость;
• отсутствие системного влияния на организм женщины;
• отсутствие отрицательного влияния на лактацию;
• конфиденциальность (не требует согласия мужа /партнера);
• удобство в применении;
• доступность;
• высокая эффективность.
Частота наступления беременности при правильном и свое-
временном применении медь- и гестагенсодержащих внутрима-
точных средств у женщин после родов, в частности Соррег-Т 380
А и внутриматочной системы Мирена, составляет не более 0,6 и
0,1% соответственно, в то время как при использовании инерт-
ных ВМС те же показатели достигают 2—4% (Mohamed S. et al.,
2003). ВМС Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептивной
эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.
Основными недостатками метода являются:
• относительно большая (в 1,8—3,3 раза) вероятность воз-
никновения воспалительных заболеваний органов малого
таза. Однако, за исключением первых недель после введе-
ния ВМС, этот риск заметно ниже среди женщин, которые
состоят в стабильной половой связи, характеризующейся
взаимной верностью партнеров. Наличие монофи-
ламентной нейлоновой нити в спирали Multiload Cu-375
снижает риск развития воспалительных заболеваний ор-
ганов малого таза;
• экспульсии; коэффициент экспульсии оказывается ниже,
если ВМС вводится в матку не позднее чем через 10 мин
после рождения последа, когда ВМС размещается ближе к
своду матки. Риск экспульсии возрастает по мере
увеличения срока, прошедшего после родов, при этом
наивысшая частота приходится на первые несколько недель
после родов. Если же ВМС не было введено сразу после
родов, рекомендуется сделать это через 6—8 нед. Благодаря
боковым плечикам и анатомичному дизайну ВМС Multiload
Cu-375 снижен риск экспульсии спирали;
 • важно подчеркнуть, что введение ВМС сразу после выде-
ления плаценты следует проводить женщинам, которые
хотели бы использовать контрацепцию сразу после родов и
только при отсутствии риска инфицирования и развития
воспалительных процессов;
• вследствие того что установка внутриматочного контра-
цептива в течение 1—6 нед. после родов может вызвать
перфорацию матки, рекомендуется проявлять в этих слу-
чаях особую осторожность, а иногда вообще не произво-
дить установку ВМС в течение этого периода.
В случаях, когда установка медьсодержащего Т-образного
ВМС осуществляется не позднее 48 ч после родов опытным вра-
чом, коэффициент экспульсии в течение последующих 6 месяцев
варьирует от 6 до 15 случаев на 100 женщин. Результаты об-
общенных данных показывают, что кормление грудью не приво-
дит к возрастанию риска экспульсии. Более того, у лактирую-
щих женщин введение ВМС протекает менее болезненно, реже
наблюдаются боли и кровотечения после введения по сравнению
с некормящими; отмечается более низкая частота удалений ВМС
из-за кровотечений или болей (Hatcher R. et al., 2004).
Исследования, проведенные в Китае, Бельгии и Мексике,
показали, что введение ВМС во время операции кесарева сечения
с размещением его у дна матки под непосредственным
зрительным контролем также является безопасным и эффек-
тивным, а случаи экспульсии, инфекционных осложнений и
кровотечений при этом достаточно редки, а иногда даже и ниже,
чем при непосредственном послеродовом введении.
При грудном вскармливании удаление ВМС из-за болевых
ощущений и/или кровотечения в течение первых 12 месяцев
приходится производить реже на 40% по сравнению с некор-
мящими женщинами. Уместно также отметить, что уменьшение
случаев экспульсии ВМС и снижение вероятности других
осложнений в большой степени зависит от умения и опыта врача,
который производит введение внутриматочного контрацептива, а
не только от типа вводимого ВМС.
В послеродовом периоде нет противопоказаний к примене-
нию барьерных методов предохранения от беременности, кото-
рые являются одним из видов негормональной контрацепции и
включают в себя:
• мужские и женские презервативы;
• спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены,
губки, диафрагмы, цервикальные колпачки).
Несмотря на меньшую эффективность (75—90%) по сравне-
нию с ВМС и гормональными контрацетивами (92—99%), их
применение обосновано в связи:
 • с поздним восстановлением менструаций;
• с большим количеством ановуляторных циклов;
• с более поздним восстановлением фертильности (особенно
у лактирующих женщин) (O'Hanley et al., 1999).
Положительным и в значительной части определяющим для
применения барьерных методов в послеродовом периоде
является тот факт, что не обнаружено влияния барьерных ме-
тодов на грудное вскармливание и, соответственно, на развитие
вскармливаемых грудью детей. Кроме того, эти методы можно
использовать как профилактику распространения и передачи
инфекций, передающихся половым путем.
Одним из преимуществ барьерных методов является их дос-
тупность и относительно низкая стоимость. В частности, женские
и мужские презервативы и спермициды можно приобрести без
рецепта.
Применение презервативов поощряет мужчин на активное
участие в планировании семьи; может практиковаться для под-
держания эрекции (при наличии проблем), а также использо-
ваться при редких случаях появления у женщины аллергических
реакций на сперму (в виде отека, зуда и т.д.).
Нередко использование кремов и презервативов, обрабо-
танных любрикантом, является методом выбора для кормящих
женщин, испытывающих сухость во влагалище после родов.
Важным условием эффективности применения барьерных
методов после родов как у кормящих, так и не кормящих грудью
женщин является соответствие их размеров анатомическим
размерам матки и влагалища после родов. Поэтому диафрагма,
шеечный колпачок или губка не должны использоваться до тех
пор, пока шейка матки и влагалище не примут стабильную форму
и соотношения, а матка примет свои исходные размеры. Этот
процесс может продлиться до 6—8 нед. и более.
Как правило, использование влагалищных барьерных средств
подразумевает использование спермицидов. Контрацептивная
губка предохраняет от попадания спермы в канал шейки матки,
задерживая сперму в губке, а также выделяя содержащуюся в ней
спермицидную субстанцию. Диафрагма и цервикальный
колпачок, изготавливаемые из латекса, снижают вероятность
контакта шейки матки со спермой и поддерживают
спермицидное желе или крем перед шейкой, способствуя тем
самым уничтожению спермицидов, проникших через барьер.
Поскольку латекс также препятствует распространению ви-
руса папилломы человека, в том числе и штаммов, предраспо-
лагающих к развитию неопластических заболеваний шейки
матки, применение диафрагмы (презерватива) способствует
профилактике диспластических процессов и рака шейки матки
(Davis К. et al., 1999).
Некоторые авторы рекомендуют использовать спермициды
как средства резерва (при истощении запасов таблетирован-ных
оральных контрацептивов, разрыве презерватива, также в
качестве смазочного вещества). Согласно данным многоцент-
ровых исследований, риск наступления беременности при ис-
пользовании только спермицидов (крем, пена, таблетки, пленки)
среди типичных потребителей составляет от 3 до 21% (Raymond
E. et al., 2004).
Основным недостатком применения губки (тампона), цер-
викального колпачка и диафрагмы является то, что они непри-
годны для длительного ношения после введения. Спустя 24 ч и:
более после начала употребления существует риск развития
синдрома токсического шока, вызываемого токсином, выраба-
тываемым некоторыми штаммами Stafdococcus aureus. Особенно
это актуально у женщин после родов в период восстановления
репродуктивного тракта, когда крайне неблагоприятна задержка
отделяемого из полости матки. Рядом исследователей показано,
что неправильное, отличное от рекомендаций, применение
контрацептивной губки, увеличивает риск развития
интоксикации в несколько раз.
Имеются данные о значительном увеличении риска развития
инфекции мочевыводящих путей среди женщин, использующих
диафрагму. По данным этих исследований, относительный риск
инфекций мочевого тракта увеличивается в 2—2,5 раза. Развитию
острых воспалительных процессов, возможно, способствуют и
уродинамические эффекты, вызванные давлением ободка
диафрагмы на уретру. Применение губки может привести к по-
вышению вероятности развития кандидоза влагалища. Возможно
появление побочных реакций в виде крапивницы и аллергии.
Эффективность барьерных методов контрацепции составляет
от 2 до 36 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от пра-
вильности и постоянства их применения. Необходимо объяснять
пациенткам, что барьерные методы должны использоваться во
время каждого полового акта, согласно рекомендациям произво-
дителей и медицинских работников. Нельзя использовать спер-
мициды и презервативы с просроченным сроком годности, ис-1
пользовать один и тот же презерватив по нескольку раз, приме-
нять при половом акте вместе с презервативом масла и жиры.
Таким образом, своевременный и обоснованный подбор
методов контрацепции после родов, кроме предотвращения
нежелательной беременности, сохраняет репродуктивное здо-
ровье женщины и не оказывает влияния на состав грудного мо-
лока и развитие ребенка.
 КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА
Планирование семьи имеет огромное значение для сохра-
нения здоровья женщины и ребенка, в связи с чем актуальность
проблемы искусственного аборта и контрацепции не вызывает
сомнения.
Искусственный аборт, удельный вес которого как метода
регулирования рождаемости в нашей стране очень высок, часто
является причиной различных заболеваний. Число абортов,
производимых в мире, колеблется от 36 до 53 млн и около 1/3 из
них составляют нелегальные, которые являются одной из
важнейших причин материнской смертности. Женщина решается
на прерывание беременности чаще всего исходя из личных
мотивов: семейные конфликты, трудности ухода за ребенком,
неудовлетворительные жилищные условия, нежелание иметь
более двух детей, болезни одного из супругов, а в настоящее
время в нашей стране на первый план выходят экономические
проблемы (Куземин А.А., 2000).
Противопоказаниями к искусственному прерыванию бере-
менности являются: острая и подострая гонорея, острые и под-
острые воспалительные процессы женских половых органов
любой локализации, острые инфекционные заболевания. После
излечения этих заболеваний можно проводить прерывание
беременности.
В течение длительного времени оптимальным сроком для
проведения искусственного аборта считали 6—8 нед. беремен-
ности. В литературе неоднократно обсуждался вопрос искус-
ственного прерывания беременности при сроке 4—5 нед., после
которого беременность продолжала прогрессировать, так как
кюреткой не был проверен тот небольшой участок матки, где
произошла имплантация плодного яйца. В связи с этим
проводить аборт путем выскабливания матки при беременности
менее 6 нед. нецелесообразно.
Прерывание беременности в ранние сроки стало возможным
после разработки советскими акушерами нового метода —
вакуум-аспирации, а также в связи с разработкой методов ранней
диагностики беременности. Для диагностики беременности
ранних сроков обычно используют следующие данные: сведения
о менструации, наличие субъективных ощущений (тошнота,
ощущение дискомфорта и т.д.), результаты иммунологического и
ультразвукового обследований.
В настоящее время существует несколько методов удаления
плодного яйца: выскабливание матки, вакуум-аспирация, вве-
дение мифепристона и простагландинов.
Представления о безобидности операции искусственного
прерывания беременности далеки от истины. Так, во время
проведения операции искусственного прервывания беремен-
ности при удалении плодного яйца происходит травматизация
сосудов матки, вследствие чего возникает кровотечение Обычно
это кровотечение бывает небольшим, так как в первые недели
беременности еще нет плотной связи плодного яйца со
слизистой оболочкой матки и при удалении его не травмируются
сосуды большого диаметра. Средняя кровопотеря при бе-
ременности 6-9 нед. составляет 151+31 мл, а при проведении
операции методом вакуум-аспирации кровопотеря несколько
ниже.
Патоморфологическое исследование материала, полученного
при операции прерывания беременности, показало, что при
использовании кюретки происходит удаление не только
плодного яйца, но и одновременно травматизация базального
слоя эндометрия, а также мышечного слоя матки. При гисто-
логическом исследовании содержимого матки, полученного при
аспирации, пласты базального слоя и элементы миомет-рия
встречались несколько реже.
Искусственный аборт является одной из частых причин ги-
некологических заболеваний и нарушения детородной функции.
Более чем у 10—15%, а по данным Г.П.Парафейник и со-авт. и
И.Б.Фроловой (1999) — у 21,7% женщин после операции аборта
возникают гинекологические заболевания, почти у половины,
перенесших эту операцию, обостряются хронические
воспалительные заболевания половых органов.
Наибольшую опасность, несомненно, представляет инфи-
цированный аборт. При распространении септической инфекции
могут развиться сальпингоофорит, частота которого, по данным
различных авторов, колеблется от 3,5 до 5,7%, метро-эндометрит
— 1,7—3%, параметрит — 1,34%, а также метрит, тазовый
перитонит, тромбофлебит вен матки и многие другие
послеабортные инфекционные заболевания (общая частота
воспалительных осложнений составляет 8,5%).
Кроме того, довольно частыми осложнениями являются за-
держка плодного яйца — 1,27—5,7%, истмико-цервикальная
недостаточность — 0,13%, нарушения менструального цикла —
11,4% и другая патология.
Согласно наблюдениям некоторых авторов, эндометрит
осложняет течение послеабортного периода почти у 2% женщин.
По данным О.В.Осадчей и соавт. (1999), частота этих
осложнений достигает 7%.
В литературе имеются многочисленные данные о значении
степени чистоты влагалища в возникновении послеабортных
осложнений. Так, при III степени чистоты воспалительный
процесс женских половых органов возникает в 6 раз чаще, чем
при II степени. Поэтому перед операцией искусственного аборта
необходимы тщательное обследование и санация очагов
инфекции.
Наиболее тяжелое осложнение — перфорация матки —
встречается, по данным разных авторов, с частотой от 0,01 до
1%. Перфорация матки связана с опасностью повреждения
крупных сосудов матки, ранения сальника, петель кишечника,
мочевого пузыря. В настоящее время в связи с внедрением в
широкую акушерскую практику вакуум-аспирации опасность
перфорации матки во время аборта снизилась.
Изучение отдаленных последствий искусственного аборта
показало его отрицательное влияние на детородную функцию:
возможность возникновения вторичного бесплодия, трубной
беременности, самопроизвольных абортов, привычного невы-
нашивания.
Возможные последствия искусственного аборта хорошо из-
вестны и достаточно серьезны: травмы шейки и тела матки,
кровотечения, воспалительные заболевания матки и придатков,
нарушения менструального цикла, внематочная беременность,
бесплодие, гипофункция яичников, синдром поликис-тозных
яичников, заболевания шейки матки, невынашивание
беременности, повышение риска развития рака эндометрия и
молочных желез.
Таким образом, являясь самой частой акушерской операцией,
искусственный аборт может нанести здоровью женщины
труднопоправимые последствия. Поэтому эта операция должна
производиться в оптимальные сроки, обязательно в медицинском
учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном
обезболивании.
Альтернативой хирургическому прерыванию беременности
является медикаментозный аборт. Медицинская наука предлагает
различные схемы применения тех или иных препаратов Для
прерывания беременности без хирургического вмешательства
или облегчающих его производство, а следовательно, и
снижающих риск осложнений.
Одним из наиболее эффективных препаратов, используемых
для осуществления медикаментозного аборта как альтернативы
хирургическому вмешательству является мифепристон.
Исследовательским центром Романвиля во Франции в 70-е годы
была начата программа исследования стероидов с антигор-
мональным действием. В 1980 г. исследования компании Roussel
Uclaf привели к созданию мифепристона (RU 486, Ми-фегин),
который представляет собой синтетический стероидный
препарат для перорального применения, являющийся ан-
тагонистом прогестерона и глюкокортикоидов.
 Из-за уникальной способности связываться с внутрикле-
точными рецепторами прогестерона, антипрогестиьы являются
его ингибитором и проявляют сильные антипрогестагенные
свойства. Обнаружено также, что мифепристон в больших дозах
обладает антиглюкокортикоидной активностью; есть данные о
его антиэстрогенной (Серов В.Н. и др., 1995; Матвеевский Н.А,
2004) и антиандрогенной активности (Кулаков В.И. Прилепская
В.Н., 1996).
Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению
материнских капилляров в отпадающей оболочке, синтезу
простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению
простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого
концентрации простагландинов индуцируют сокращения матки.
Изменения, происходящие в отторгающейся ткани эндометрия,
напоминают те, что имеются при воспалении, и сопровождаются
дополнительным высвобождением простагландинов. Подобные
изменения происходят и в шейке матки, но концентрация
простагландина Е2 не увеличивается в тканях шейки матки, а ее
созревание не блокируется нестероидными
противовоспалительными средствами. Это объясняется
увеличением количества рецепторов простагландина под
влиянием мифепристона в цервикальных тканях. Началу
сокращений матки предшествует размягчение и расширение
шейки матки (ВОЗ, 1990). Вышеперечисленные изменения имеют
сложный характер и до конца не выяснены. Благодаря своему
действию на эндометрий, миометрий и| шейку матки
мифепристон нашел применение для прерывания беременности
сроком до 6 нед. в сочетании с аналогом простагландина.
В настоящее время накоплен клинический опыт медика-
ментозного прерывания беременности с применением мифеп-
ристона во многих странах: Франции, Австрии, Бельгии, Китае,
Дании, Финляндии и в нашей стране.
После искусственного аборта женщины нуждаются в эф-
фективной контрацепции, так как происходит достаточно бы-
строе восстановление овуляции и повышается вероятность на-
ступления непланируемой беременности. Так, по некоторым
данным зарубежной литературы, после прерывания беремен-
ности в Т триместре овуляция может произойти даже на 11-и
день после произведенного аборта.
Подавляющее большинство женщин после аборта остаются
сексуально активными, однако им не рекомендуется вступать в
половые контакты до прекращения кровянистых выделений.
При отсутствии медицинских противопоказаний женщина
после аборта может выбирать любой метод контрацепции.
 Критерии приемлемости использования эффективных методов
контрацепции в послеабортном периоде (пересмотренные ВОЗ в
2004 г.).
Любое состояние, влияющее на выбор контрацепции, мож-
но отнести к одной из четырех категорий.
Категория 1 — состояния, при которых нет ограничения к
использованию метода (метод можно использовать без ограни-
чений).
Категория 2 — состояния, при которых преимущества от ис-
пользования данного метода обычно превышают теоретичес-
кий или подтвержденный риск (чаще всего метод может ис-
пользоваться).
Категория 3 — состояния, при которых теоретический или
подтвержденный риск обычно превышает преимущества от
использования данного метода (использование метода не ре-
комендуется за исключением случаев, когда более подходящий
метод недоступен или неприемлем).
Категория 4 — состояния, представляющие неприемлемо
высокий риск для пациентки при использовании данного ме-
тода (метод не должен использоваться).
Для женщин, перенесших процедуру аборта, возможности
применения эффективных обратимых методов контрацепции
определены в таблице 3.1.

Таблица 3.1
Критерии приемлемости по использованию методов контрацепции
после аборта, разработанные ВОЗ (2004)
кок Влагалищное Чисто прогестин вые
ы
В МС
кольцо ко о
нтрацепти
мини- Депо- Нор- Си-ВМС лнг-вмс
пили Провера плант

1 триместр 1 1 1 1 1 1* 1*

II триместр 1 1 1 1 1 2" 2**

Недавний постсеп- 1 1 1 1 1 4*" 4***

тический аборт

Примечания: КОК - комбинированные оральные контрацептивы; Си-ВМС - медьсодержащие

ВМС; ЛНГ-ВМС - левоноргестрелсодержащие ВМС (Мирена).
* ВМС может быть введено сразу же после спонтанного или искусственного аборта.
* Существуют некоторые опасения по поводу повышенного риска экспульсии при введении
ВМС сразу после аборта во II триместре. Местное действие LNG-BMC на инволюцию матки
изучено недостаточно.
'** Введение ВМС немедленно после септического аборта может значительно ухудшить
состояние женщины. С этой целью может быть использована гормональная контрацепция,
которая обладает высокой эффективностью, приемлемостью и является обратимой.
 Комбинированные оральные контрацептивы являются луч-
шим методом контрацепции после искусственного аборта, так
как помимо высокой контрацептивной эффективности эти
препараты обладают целым рядом лечебных свойств: регулируют
менструальный цикл, уменьшают интенсивность и продол-
жительность менструальных кровотечений, способствуют про-
филактике эндометриоза и воспалительных заболеваний половых
органов. Прием таблеток необходимо начать в день аборта.
Эффективность данного метода зависит от регулярности и по-
следовательности приема. В течение первого года приема кон-
трацептива беременность наступает у 1-3 женщин из 100 (Га-
тина Т. А., 2001).
Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контра-
цептивы различаются по составу и режиму приема. Эстроген-ный
компонент современных КОК представлен, как правило,
этинилэстрадиолом в дозе, не превышающей 35 мкг (Марве-лон,
Мерсилон, Три-Мерси, Регулон, Новинет, Фемоден, Ло-гест,
Диане-35, Жанин, Ярина, Силест, Белара и др.). Современные
КОК разделяются преимущественно по гестагенному
компоненту. В зависимости от режима приема различают од-
нофазные, двуфазные и трехфазные препараты. Индекс Перля
КОК 0,05-5,0 (Саидова Р.А., 2000).
К гестагенным препаратам (мини-пили), содержащим толь-
ко прогестаген в минимальной концентрации, относятся Экс-
клютон, Чарозетта, Микролют. Механизм действия мини-пи-лей
заключается в способности прогестагенов блокировать
овуляцию. По сравнению с КОК мини-пили обладают более
низкой эффективностью (индекс Перля составляет 0,3—5,0),
однако они являются препаратами выбора в период лактации.
Мини-пили по сравнению с КОК вызвают меньшие изменения в
метаболических процессах.
Большинство ученых считает обоснованным назначение
гормональной контрацепции уже в первый день после аборта
(Гатина Т.А., 2001; Rosenberg M. et al., 1992).
Первая таблетка КОК должна быть принята не позднее 1 дня
после операции, ее контрацептивная защита наступает сразу же,
и тогда никаких дополнительных средств защиты не требуется.
Начинать использование КОК с 5-го дня после аборта нецелесо-
образно. В такой ситуации можно рекомендовать барьерные ме-
тоды в сочетании со спермицидами и отложить начало приема
первой таблетки до следующей менструации. Первый день мен-
струации - лучшее время начала использования КОК.
Однако, несмотря на то что на протяжении последних деся-
тилетий оральные контрацептивы значительно усовершенст-
вовались, у них есть ряд недостатков. Так как КОК метаболи-
зируются в желудочно-кишечном тракте и подвергаются эффекту
первичного прохождения через печень, их эффективность может
быть снижена при рвоте и других расстройствах пищеварения,
при одновременном приеме других препаратов или при
сочетании с некоторыми пищевыми продуктами. Помимо этого,
комбинированные КОК необходимо принимать ежедневно,
желательно в одно и то же время, при этом уровень стероидных
гормонов в крови меняется на протяжении суток, а непостоянный
уровень в плазме крови может способствовать возникновению
соответствующих побочных реакций.
Достаточно много работ свидетельствуют об эффективности
гормональных контрацептивов как средств профилактики и
лечения осложнений абортов. Использование КОК способствует
более быстрому восстановлению менструального цикла. Кроме
того, на фоне регулярного менструального цикла уменьшаются
объем и продолжительность менструальных кровотечений. Около
90% женщин, принимающих КОК, имеют регулярный цикл и
меньший объем кровопотери во время менструации (в среднем на
50%). Благодаря этому снижается риск развития
железодефицитной анемии. Этот аспект является очень важным в
настоящее время, особенно у женщин, прибегающих к аборту
повторно или сразу после родов.
Многочисленные исследования также подтвердили поло-
жительное влияние КОК на функцию мозга и эмоциональное
состояние женщины, улучшение памяти и настроения. Было
установлено, что эстрогенный компонент таблетки снижает
концентрацию моноаминооксидазы, что способствует повы-
шению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и
способствует тем самым улучшению настроения. Длительное без
перерывов применение КОК приводит к более выраженному
положительному результату, что является важным в процессе
реабилитации женщин после аборта (Gullebaud J., 1991;
Muntendam P., 1992; Genazzani A., 1997).
Недостатки КОК явились предпосылками к созданию аль-
тернативных методов гормональной контрацепции, которые
позволили значительно расширить возможности индивидуаль-
ного выбора врачом и пациенткой приемлемого для нее конт-
рацептивного средства. До последнего времени такими альтер-
нативными методами являлись инъекционные (Депо-Прове-ра) и
имплантационные (Норплант) контрацептивы, гормоно-
содержащие внутриматочные системы (Мирена), а в последние
годы были разработаны контрацептивные пластыри и вла-
галищные кольца.
Контрацептивный пластырь ЕВРА — это легкая для приме-
нения форма современной микродозированной гормональной
контрацепции: благодаря новой лекарственной форме — плас-
тырю (трансдермальная терапевтическая система) — каждый
пластырь выделяет 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг этинил-
эстрадиола в течение 24 ч, который наклеивается 1 раз в неделю
и обеспечивает надежный эффект. После аборта применение
пластыря можно начать сразу, или на 21-й день после аборта, или
в 1-й день менструации.
Влагалищное кольцо НоваРинг представляет собой гибкое
прозрачное кольцо, которое содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и
11,78 мг этоногестрела. Каждое кольцо предначначено для
применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3
нед. его применения и 1 нед. перерыва. Весьма важным является
то, что кольцо легко вводится и извлекается самой женщиной,
при этом эластичность и мягкость кольца позволяют и женщине,
и партнеру не испытывать никаких неприятных ощущений.
Благодаря равномерному высвобождению гормонов из кольца
создается стабильный гормональный фон, что обеспечивает
хороший контроль цикла. Кроме того, НоваРинг не требует
ежедневного использования, что является удобным для женщин.
После аборта применение кольца можно начать сразу или в 1 -й
день после первой самостоятельной менструации.
После искусственного аборта можно использовать инъекци-
онные контрацептивы пролонгированного действия, такие как
Депо-Провера. Они обладают высокой эффективностью, удобны
в применении, оказывают лечебное действие при гипер-
пластических процессах эндометрия. Недостатками инъекци-
онных контрацептивов являются нарушения менструального
цикла (ациклические кровянистые выделения, аменорея),
прибавка в весе, отсроченное восстановление фертильности.
Первую инъекцию делают сразу же после аборта и повторяют
каждые 3 месяца.
Учитывая то, что у большинства пациенток на фоне приме-
нения инъекционных контрацептивов изменяется характер
менструального цикла, необходимо перед началом контрацепции
провести соответствующую консультацию, предупредить о
возможных побочных реакциях и отсроченном восстановлении
фертильности.
После аборта можно также применять имплантационную
контрацепцию: Норплант, содержащий левоноргестрел, и Им-
планон, содержащий дезогестрел. Преимуществами импланта-тов
у женщин после аборта являются высокая эффективность (близка
к эффекту женской стерилизации), длительное действие,
отсутствие необходимости контроля за приемом препарата,
лечебный эффект. Недостатками данного вида контрацепции
являются нарушения менструального цикла, хирургичес-
кий метод введения препарата, необходимость в специально
обученном персонале, риск возникновения послеоперационных
осложнений. Норплант вводится в условиях операционной через
небольшой разрез кожи плеча сразу же после произведенного
аборта. Эффективность данного метода контрацепции составляет
от 0,2 до 1 беременности на 100 женщин в течение 1 года
применения препарата.
Использование внутриматочных средств после аборта связа-
но с риском развития побочных реакций и осложнений чаще, чем
при обычном использовали ВМС. Это болевой синдром,
экспульсии, воспалительные заболевания органов малого таза,
нарушения менструального цикла, перфорация матки.
В некоторых странах введение внутриматочного контра-
цептива производится сразу же после произведенного аборта в I
триместре беременности, при отсутствии инфицирования матки.
При введении ВМС после аборта необходима особая
осторожность во избежание перфорации матки, поэтому ВМС
должно вводиться опытным специалистом.
В исследованиях P.Fylling и F.Lerve (1999) была выявлена
корреляционная зависимость между видом контрацепции и
возрастом женщины, числом родов и абортов. Согласно на-
блюдениям авторов, рожавшие и замужние женщины используют
после аборта внутриматочные контрацептивы в 2 раза чаще, чем
нерожавшие молодые женщины, которые отдают предпочтение
гормональной контрацепции, в частности оральным эстроген-
гестагенным препаратам (35%) и гестаген-ным препаратам типа
мини-пили (7%).
До сих пор нет единого мнения о времени введения ВМС —
непосредственно в конце аборта или в отдаленные сроки после
операции. Некоторые авторы рекомендуют вводить контрацептив
в полость матки непосредственно после неосложнен-ного аборта
(Прилепская В.Н. и др., 1991; Перминова С.Г., 1991;Хэтчер Р.,
1994).
Полагают, что при введении ВМС сразу после аборта, про-
изведенного в сроки 6-7 нед., осложнения крайне редки. Однако
если аборт был произведен в более поздние сроки, риск
возникновения воспалительных заболеваний гениталий
значительно возрастает.
По нашему мнению, внутриматочный контрацептив лучше
ввести через 4—6 нед. после произведенного аборта (после 1—2
самостоятельных менструаций). Эту точку зрения разделяют
многие исследователи и клиницисты, так как такой подход
является более физиологичным.
По мнению P.Lahteenmaki (1996), введение ВМС непосред-
ственно после аборта также является обоснованным, посколь-
ку у 50% женщин в первом менструальном цикле отмечается
овуляция и возможно наступление нежелательной беременности.
ЛНГ-ВМС (левоноргестрелсодержащие внутриматочные
системы) создавались с целью совместить контрацептивные и
терапевтические свойства гормональных средств с достоин-
ствами немедикаментозных внутриматочных: длительный срок
применения (до 5 лет), обратимость противозачаточного дейст-
вия, лечебные свойства. По эффективности ЛНГ-ВМС прирав-
нивают к необратимой трубной стерилизации (Luukkainen T. et
al., 1986). ЛНГ-ВМС можно вводить в любое время цикла (при
условии, что беременность исключена), сразу после аборта в 1
триместре и при отсутствии инфекции, после родов — не ранее
чем через 6 нед. (Прилепская В.Н., Тагиева А.В., 1998).
Применение ВМС после аборта снижает число повторных
абортов на 10—15%.
Достаточно надежными и эффективными средствами конт-
рацепции у женщин после аборта являются барьерные методы
(мужские и женские презервативы, цервикальные колпачки,
губки, диафрагмы). Применение их в сочетании со спермици-
дами повышает их эффективность.
Преимуществами барьерных методов контрацепции являются:
профилактика заболеваний, передающихся половым путем,
отсутствие системных влияний на организм женщины, ми-
нимальное число противопоказаний, доступность. Эффектив-
ность данного метода контрацепции зависит от правильности и
постоянства применения.
Хирургическая стерилизация может быть произведена сразу
после аборта, если хирург уверен в отсутствии инфицирования
половых путей. Это соответствует закону о стерилизации (см.
раздел «Добровольная хирургическая стерилизация»). Поскольку
процедура стерилизации необратима, необходимо, чтобы
пациентки, остановившие свой выбор на стерилизации,
принимали добровольное и сознательное решение об этом виде
контрацепции. Осложнения аборта являются противопоказанием
к хирургической стерилизации сразу после операции прерывания
беременности.
После хирургической стерилизации на 100 женщин прихо-
дится от 0,2 до 1 беременности в течение 1 года после операции.
Неэффективность метода может быть следствием восстановления
проходимости маточных труб.
Естественные (физиологические) методы контрацепии (пе-
риодическое воздержание от половой жизни, температурный,
календарный, симптотермальный) обладают более низкой эф-
фективностью, а также требуют высокой мотивации поведе-
ния. Эти методы не рекомендуется использовать сразу после
произведенного аборта, поскольку трудно определить время
овуляции, методы ненадежны до наступления первой после
аборта менструации.
Преимуществом данных методов является их безопасность и
отсутствие побочных эффектов, недостатком — низкая эффек-
тивность по сравнению с другими методами контрацепции.
При применении естественных методов контрацепции на
каждые 100 женщин приходится от 10 до 30 беременностей, что
ограничивает их применение у женщин после аборта ввиду малой
эффективности.
Таким образом, женщины после аборта нуждаются в эф-
фективной и длительной контрацепции. В каждом конкретном
случае необходим индивидуальный подход в подборе контра-
цептива, который бы помог женщине восстановить и сохранить
свое репродуктивное здоровье. Методы контрацепции после
аборта представлены в таблице 3.2.
В НЦ АГиП РАМН накоплен большой опыт применения
контрацептивов после аборта. Использовались 3 метода конт-
рацепции: гормональный, внутриматочный и барьерный.

Таблица 3.2
Методы контрацепции после аборта
Состояние Категория Комментарии

Низкодозир ованные К и влагалищная рилизинг-система

КО
1 триместр 1 КОК и НоваРинг можно начинать применять сразу

II триместр 1 после проведения аборта

После септического аборта 1

Чисто прогестиновые контрацеп тивы (мини-пили, депо-провера, норплант)

1 триместр 1 Применение прогестагенов сразу после аборта

II триместр 1 безопасно

после септического аборта 1

Внутримат очные контрацептивы

1 триместр 1 ВМС можно вводить сразу после искусственного
аборта

II триместр 2 Существуют опасения в связи с риском

экспульсии ВМС

После септического аборта 4 Существует значительный риск инфекции

Примечание: данные представлены в соответствии с «Критериями приемлемости по

использованию методов контрацепции после аборта», разработанными ВОЗ (2004).
 В качестве гормональных контрацептивов весьма эффектив-
ны комбинированные оральные контрацептивы Марвелон, ко-
торый содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестре-
ла, и Логест, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гес-
тодена.
Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффек-
тивности и приемлемости этих препаратов. Ни у одной пациент-
ки при длительности контрацепции 12 мес. не наступила бере-
менность. Побочные реакции, как правило, носили транзитор-
ный характер и самостоятельно исчезали в течение первых 3 ме-
сяцев приема контрацептивов. Марвелон и Логест не оказывали
влияния на артериальное давление, состояние шейки матки, ли-
пидный обмен и систему гемостаза, практически не влияли на
углеводный обмен у большинства пациенток. Помимо этого,
препараты оказывали положительный эффект при дисменорее.
В качестве внутриматочного контрацептива использовали
различные внутриматочные средства: Copper Т-380 А и ЛНГ-
ВМС Мирена.
Эффективность внутриматочной контрацепции составила
100%. Таким образом, эффективность внутриматочной конт-
рацепции у женщин после аборта достаточно высока.
Необходимо отметить, что основным осложнением при ис-
пользовании ВМС было нарушение менструального цикла, ко-
торое встречалось практически у всех наблюдаемых пациенток.
Клинически нарушения менструального цикла проявлялись в
виде необильных межменструальных кровянистых выделений в
течение 3—6 менструальных циклов.
Воспалительных заболеваний за период наблюдения не ди-
агностировано. Возможно, такая высокая приемлемость внут-
риматочной контрацепции связана с тщательным отбором
женщин для данного метода предохранения от беременности и
прфилактическим назначением доксициклина на протяжении 7
дней после аборта.
В качестве барьерного контрацептива использовался Фар-
матекс («Иннотек Интернсиональ», Франция). Это губка, про-
питанная спермицидом (хлорид бензалкония), которая вводится
непосредственно перед коитусом и размещается на шейке матки.
Губку можно оставлять во влагалище до 30 ч. Фарма-текс
обладает двойным действием:
1) обеспечивает защиту от непланируемой беременности У
большинства женщин;
2) обладает антисептическим и дезинфицирующим дейст-
вием, что обеспечивает некоторую защиту от проникновения
инфекции в шейку матки, снижает риск заболеваний органов
малого таза и развития патологии шейки матки.
 Использование Фарматекса является достаточно эффек-
тивным методом контрацепции, хотя и уступает по надежности
гормональному и внутриматочному методам. У части женщин
вызывает дискомфорт и чувство жжения и требует высокой
мотивации поведения, что является негативным моментом его
использования.
Таким образом, проблема аборта и его осложнений у женщин
является очень актуальной. Именно этот контингент пациенток
должен обладать высокой мотивацией поведения для
использования современных контрацептивных средств.
Вовремя рекомендованный и правильно подобранный метод
контрацепции в этих ситуациях может значительно снизить
число повторных нежелательных беременностей и абортов.
Глава 4

КОНТРАЦЕПЦИЯ
У ЖЕНЩИН
С ЭНДОКРИННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
 КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В большинстве случаев назначение контрацепции женщи-
нам с экстрагенитальной патологией, и в частности с сахарным
диабетом (СД), не отличается от назначения ее здоровым жен-
щинам. Сложность возникает в консультировании до и в тече-
ние ее использования. У данной категории женщин могут быть
использованы любые методы контрацепции. Однако наличие
СД требует от врача понимания проблемы, владения навыками
специального консультирования по поводу возможности ис-
пользования того или иного метода; необходимо учитывать
возможность возникновения побочных эффектов. Выбор ме-
тода контрацепции должен быть основан на взаимопонимании
врача и клиента и базироваться на индивидуальном, информи-
рованном и обоснованном подходе к каждой пациентке.
Эпидемиология
По данным многочисленных отчетов Всемирной организа-
ции здравоохранения, в структуре хронических болезней са-
харный диабет занимает стабильное третье место после сердеч-
но-сосудистых и онкологических заболеваний. Распростра-
ненность СД увеличивается во всех промышленно-развитых
странах мира. Ожидается, что к 2010 г. в мире им будут болеть
около 220 млн человек. В настоящее время больных с СД на-
считывается более 150 млн, из них 80 млн - это женщины ре-
продуктивного возраста, и у 50% из них диабет имеет скрытое
течение и еще не диагностирован (данные американской Ассо-
циации по изучению диабета, 2001).
В настоящее время под сахарным диабетом принято пони-
мать группу метаболических нарушений различной этиологии,
характеризующихся развитием хронической гипергликемии,
изменениями углеводного, жирового и белкового обмена и
приводящих к острым или поздним микро- и макрососудис-
тым осложнениям, полиневропатии и другим изменениям в
Различных органах и системах.
 Согласно последней этиологической классификации, са-
харный диабет подразделяется на СД 1-го типа, СД 2-го типа,
гестационный диабет и другие типы СД (генетический, лекар-
ственный, инфекционный).
Сахарный диабет 1-го типа обусловлен абсолютной недо-
статочностью инсулина в результате повреждения р-клеток
поджелудочной железы. Критериями, согласно которым больных
можно отнести к этому типу СД, являются гипергликемия
(уровень глюкозы в крови более 6,1 ммоль/л), молодой возраст в
дебюте СД, острое начало заболевания, снижение массы те-ла,
низкий уровень С-пептида в крови, склонность к кетоаци-дозу и
возможность достижения компенсации гликемии исключительно
введением многократных инъекций инсулина в течение суток
(интенсифицированная инсулинотерапия). СД 1-го типа — это
диабет молодых и диагностируется у 5—10% всех больных
диабетом. Он встречается с одинаковой частотой как у мужчин,
так и у женщин. Манифестация СД 1 -го типа чаще всего
приходится на возраст от 5 до 15 лет.
Сахарный диабет 2-го типа развивается в результате возник-
новения относительной недостаточности инсулина, инсулино-
резистентности или/и дефекта его секреции. При его возник-
новении необходимы рациональное питание и пероральные
препараты, снижающие уровень сахара в крови. Распростра-
ненность СД этого типа выше, чем СД 1-го типа. Он чаше ди-
агностируется у женщин, чем у мужчин. Его половые различия
особенно ощутимы в возрасте старше 40—45 лет. 80% этих па-
циенток страдают ожирением. Приблизительно в 50% случаев
именно СД 2-го типа протекает бессимптомно и диагностируется
поздно (обычно случайно при диспансеризации), т.е. тогда, когда
уже имеются поздние осложнения, вызванные хроническим
нарушением углеводного обмена.
Гестационный диабет диагностируется во время беремен-
ности. Его частота увеличивается с возрастом. Обычно у этих
пациенток отмечается нарушение толерантности к углеводам,
которая возвращается к норме после завершения беременности.
Нарушение толерантности к углеводам определяют у 10% женщин
в возрасте от 20 до 40 лет. Однако необходимо иметь в виду, что у
70% этих женщин в дальнейшем, спустя 3—5 лет и более,
развиваются СД (приблизительно 3% случаев в год) и его
осложнения (сердечно-сосудистые заболевания, ретинопатия,
нефропатия и невропатия).
У пациенток с нарушением толерантности к углеводам за-
частую диагностируется метаболический синдром (ожирение,
гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, артериальная
гипертензия, снижение концентрации липопротеинов высо-
кой плотности (ЛПВП), повышение уровня липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП) и триглициридов (ТГ). Соблюдение
правил рационального питания и снижение веса приводят к
нормализации этих параметров и помогают предотвратить или
снизить риск развития этого серьезного заболевания (Si-ri L. et
al., 1998).
Таким образом, гестационный СД - это первый индикатор
нарушения метаболизма углеводов, уникальная возможность для
врачей обратить внимание на факторы риска и прибегнуть к
ранней профилактике возникновения СД и его осложнений.

Диагностика СД и нарушений толерантности к

углеводам
Нормальный уровень глюкозы натощак в капиллярной или
венозной крови колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Диагноз СД
может быть поставлен при неоднократном повышении уровня
глюкозы натощак в цельной крови более 6,1 ммоль/л; в плазме
крови — более 7 ммоль/л.
Уровень глюкозы натощак в пределах 5,5—6,1 ммоль/л тре-
бует проведения теста толерантности к глюкозе (ТТГ).
Уровень гликемии в капиллярной крови через 2 ч после на-
грузки глюкозой менее 7,8 ммоль/л указывает на нормальный
ТТГ, более 7,8 и менее 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушен-
ной толерантности к углеводам, а при гликемии в венозной крови
более 11,1 ммоль/л устанавливается диагноз сахарного диабета.
При нарушении толерантности к углеводам необходимо иметь в
виду, что эта категория женщин является группой повышенного
риска по возможному возникновению СД в дальнейшем.
Критерии диагностики СД приведены в таблице 4.1.

Осложнения сахарного диабета

СД давно стал медико-социальной проблемой, так как при-
водит к ранней инвалидности и смертности. Высокая смертность
у женщин с СД — это результат их основного заболевания и
связанных с ним осложнений.
Наиболее часто встречаются острые осложнения СД — это
диабетический кетоацидоз у женщин с СД 1-го типа и некетоа-
цидотический гиперосмолярный синдром у женщин с СД 2-го ти-
па. Гипогликемия — одно из общих осложнений лечения СД.
Имеются данные, что она в 1,5 раза чаще встречается именно у
женщин. Гипогликемия и кетоацидоз — это наиболее часто
встречающиеся причины смерти молодых людей с СД 1-го типа.
Острых осложнений можно избежать при условии надлежащего
обучения навыкам самоконтроля за своим состоянием и
свободного доступа к учреждениями здравоохранения.
 Таблица 4.1
Критерии диагностики сахарного диабета (Дедов И.И. и др., 2003)

Концентрация глюкозы в моль/л (мг%)

Цель ная кровь Плазма

венозная капиллярная венозная

Норма
Натощак 3,3-5,5 (59-99 3,3-5,5 (59-99) 4,0-6,1 (72-110
Через 2 ч после нагрузки глюкозой <6,7(<120) <7,8(<140) <7,8 (<140)

Сахарный диабет
Натощак >6,1 (>110) >6,1 (>110) >7,0(>126)

Через 2 ч после нагрузки глюкозой >10,0(>180) >11,1 (>200) >11,1 (>200)

или приема пищи
Случайное определение гликемии в >10,0(>180) >11,1 (>200) >11,1 (>200)
любое время дня вне зависимости от
приема пищи
Нарушен ие толерантности к глюкозе

Натощак <6,1 (<1Ю) <6,1 (<110) <7,0(<126)

Через 2 ч после нагрузки глюкозой >6,7<10,0 (>120 >7,8<11,1 >7,8<11,1
< 180) (>140<200) (>140<200)

Нару шенная гликемия натощак

Натощак >5,6<6,1 >5,6<6,1 >6,1 <7,0
(>100<110) (>100<110) (>110<12б)
Через 2 ч после нагрузки глюкозой <6,7(<120) <7,8 (<140) <7,8(<140)

Некоторые авторы к острым осложнениям СД относят также

острые инфекционные заболевания, которые диагностируются
значительно чаще у женщин с СД, чем в общей популяции. Наи-
более часто встречаются инфекции мочеполового тракта, канди-
дозные вульвовагиниты и бактериальный вагиноз. Женщин с СД
следует относить к группе риска по возникновению генитальных
инфекций и патологии шейки матки, в том числе и предраковых
процессов. Это имеет существенное значение для женщин с СД
не только потому, что клинические симптомы этих заболеваний
ухудшают самочувствие и снижают качество жизни, но и потому,
что данная патология может привести к кетоацидозу, карбункулу
почек, папиллярному некрозу, а у беременных женщин — к уве-
личению материнской и перинатальной смертности.
Хронические осложнения СД включают в себя специфическую
диабетическую микрососудистую болезнь. Триада микрососу-
дистых осложнений — это ретинопатия, нефропатия и невро-
патия. Макрососудистые осложнения, включающие гипертони-
ческую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца,
инфаркт, цереброваскулярные нарушения, инсульт и болезнь
переферических сосудов, объясняют многие причины повышения
риска потери трудоспособности и смертности у жен-шин с СД.
Появление и прогрессирование этой патологии увеличивается с
возрастом, длительностью течения СД и степенью его
компенсации. Хронические осложнения СД наблюдаются и могут
прогрессировать как при СД 1 -го типа, так и при СД 2-го типа
(Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998).
До применения инсулина считали, что беременность у жен-
щин с СД может возникнуть только в 5% случаев, а уровень ма-
теринской и перинатальной смертности достигал 30 и 60% со-
ответственно. Современные достижения в области диагностики и
профилактики СД позволили максимально отдалить появление и
прогрессирование сосудистых осложнений и тем самым
увеличить продолжительность репродуктивного периода у
данной категории женщин.
В настоящее время принято считать, что способность к за-
чатию у женщин с СД такая же, как и у здоровых (Дедов И.И. и
др., 2003; Межевитинова Е.А., 2004; Прилепская В.Н., 2005). Так,
по данным Е.А.Межевитиновой (2004), к моменту анкетирования
68,4% женщин с СД имели в анамнезе беременность, причем
77,1% из них — 2 беременности и более.
Во время беременности у женщин с СД (как и у здоровых)
отмечается появление физиологической резистентности тканей к
инсулину, в результате чего развивается гипергликемия,
увеличивается потребность в инсулине, снижается порог раз-
вития кетоацидоза и гипогликемии. Кроме того, наблюдаются
изменения метаболических процессов, что приводит в свою
очередь к увеличению риска возникновения врожденных пороков
развития плода.
У женщин с уже диагностированным СД риск пороков раз-
вития у плода существенно возрастает, если на ранних сроках
беременности определяется повышенный уровень гликозили-
рованного гемоглобина (НЬ А), который отражает степень
компенсации углеводного обмена за последние 3 месяца, и в
норме он должен быть не более 6,2%. В недавних исследованиях
было обращено внимание на важность эугликемии в процессе
всего эмбриогенеза. Эти же исследования показали, что
достижение и поддержание эугликемии до беременности и в
течение первых 8 недель приводит к 4-5-кратному снижению
риска возникновения врожденных пороков развития плода.
 Таблица 4.2
Риск для матери и плода при сочетании сахарного диабета и беременности
Риск для плода
Риск для матери
Крупный плод (макросомия) Болезнь
Невынашивание беременности гиалиновых мембран Гипогликемия,
Гестоз II половины беременности гипербилирубинемия,
Многоводие гипокальциемия Тромбоз почечных
Ухудшение течения основного заболевания вен Гипертрофическая
Почечная инфекция кардиомиопатия Асфиксия
Вульвовагиниты новорожденных Врожденные пороки
Внутриутробная инфекция развития плода Мертворождение
Преждевременные роды Перинатальная смертность
Повышенная частота кесарева сечения
Травма родовых путей в связи с рождением крупного
плода Операционные и послеоперационные
осложнения

У женщин с сахарным диабетом при непланируемой бере-

менности высок процент осложнений беременности и родов:
многоводие, преэклампсия, преждевременные роды, травмы
родовых путей, крупный плод, мертворождение и др. (табл. 4.2).
Кроме того, беременность может быть пусковым моментом к
появлению и прогрессированию сосудистых осложнений СД,
таких как артериальная гипертензия или диабетическая
нефропатия. Беременность может также спровоцировать переход
простой ретинопатии в пролиферативную (Petersen К. et al.,
1994).
При адекватном гликемическом контроле частота осложнений
беременности и родов снижается. Поэтому любые мероприятия, в
том числе и контрацепция, направленные на предупреждение
возникновения осложнений, как у женщины с СД, так и у ее
будущего потомства, должны проводиться заблаговременно и в
соответствии со стандартами ВОЗ. Идеальная компенсация
заболевания должна быть достигнута за 3—6 мес. до зачатия.
По данным Е.А.Межевитиновой (2006), женщины с СД — это
группа женщин, которые не хотят иметь детей из-за состояния
здоровья или имеют одного ребенка. Отмечается крайне низкий
процент использования тех или иных методов контрацепции.
Большинство женщин контрацептивы не используют, а
численность семьи планируют путем абортов. Так, у 69,4%
пациенток в анамнезе отмечаются аборты, которые в 55,6%
случаях осложняются кровотечением, в 16,7% — воспалитель-
ными заболеваниями органов малого таза. Более того, аборт до
12 нед. беременности оказывает неблагоприятное влияние на
течение СД, приводит к декомпенсации основного заболевания и
усугубляет его тяжесть у каждой второй пациентки.
Гипергликемия, недостаток инсулина и аутоиммунные на-
рушения приводят к изменению всех видов обмена веществ,
нарушают функции организма на клеточном уровне, приводя к
патологическим изменениям практически во всех органах и
системах. Так, у женщин репродуктивного возраста с СД отме-
чена высокая частота экстрагенитальных и гинекологических
заболеваний. Среди экстрагенитальной патологии наиболее часто
наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания (82%), патология
ЖКТ и гепатобилиарной системы (58,7%) и мочевы-делительной
системы (36,4%). Хронические сосудистые осложнения
основного заболевания в виде микро- и макроан-гиопатий
наблюдаются у 34,3% женщин. Среди гинекологической
патологии наиболее часто встречаются: генитальные инфекции
(вульвовагиниты различной этиологии) — 90,9%,
доброкачественная патология молочных желез — 68,2%, пред-
менструальный синдром и дисменорея — 65,5 и 63,6% соответ-
ственно. У 61,1 % женщин с СД на фоне хронических часто ре-
цидивирующих вульвовагинитов отмечается та или иная пато-
логия шейки матки, причем у каждой 3-й из них диагностируется
лейкоплакия, которая в ряде случаев (18%) сочетается с ЦИН
различной степени выраженности; у 63,6% женщин отмечаются
ВЗОМТ в анамнезе, у 44% — доброкачественные опухолевидные
образования яичников, у 36,3% — нарушения менструального
цикла (олигоменорея, мено- и метроррагии), у 30% пациенток
диагностируется СПКЯ (Межевитинова Е.А., 2006).
Исходя из вышесказанного, не вызывает сомнений то, что
женщины с СД должны планировать беременность заблаговре-
менно и начинать с нормализации уровня глюкозы в крови,
стабилизации и лечения экстрагенитальной и гинекологической
патологий, что без использования современных методов
контрацепции не представляется возможным. Кроме того,
больные СД — это группа пациенток, которая, по критериям ВОЗ
2004 г., относится к категории женщин, у которых непла-
нируемая беременность, даже если она желанна, может привести
к неблагоприятным последствиям: появлению и прог-
рессированию сосудистых осложнений основного заболевания,
усугублению экстрагенитальной и гинекологической патологий,
инвалидизации молодых женщин, ухудшению качества жизни и
повышению смертности.
Подбор и назначение контрацепции женщинам с сахарным
диабетом — это нелегкая задача. С одной стороны, им необхо-
дима эффективная контрацепция, так как использование не-
эффективной может привести к возникновению незапланиро-
ванной беременности и ее последствиям, с другой — имеется
опасность увеличения риска возникновения различных ослож-
нений, вызванных контрацепцией, таких как воспалительные
заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) при использовании
внутриматочного средства, метаболические и сосудистые
осложнения при использовании гормональной контрацепции,
проявление состояний, связанных с анестезией и хроническим
повреждением тканей при длительно существующем диабете,
послеоперационная гиперагрегация и повышение риска тром-
боэмболических осложнений, особенно у пациенток с ретино-
патией, нефропатией, невропатией, атеросклерозом, ИБС и
другими сердечно-сосудистыми осложнениями при проведении
стерилизации. Хотя исследования, посвященные данному
вопросу, малочисленны и противоречивы, как ни парадоксально,
беременность для таких женщин представляет гораздо больший
риск, чем контрацепция.
Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что у данной категории
женщин могут быть рекомендованы различные методы конт-
рацепции только после специального консультирования.
В некоторых случаях могут быть использованы барьерные
методы контрацепции при учете общих показаний и противо-
показаний. Они не оказывают системного влияния на организм и
могут использоваться женщинами с сосудистыми осложнениями
основного заболевания, с нарушениями в системе гемостаза и
липидном спектре крови, находящимися в стадии неадекватного
контроля при длительно существующем диабете. Кроме того,
барьерные методы являются единственным средством
контрацепции, который защищает от ИППП, что особенно
актуально для сексуально активных подростков (Григорян О.Р. и
др., 2005).
Однако барьерные методы требуют серьезного обучения,
чтобы быть эффективными, и не всегда приемлемы для пары.
Презервативы имеют достаточно высокий процент отказа от их
использования (5—10%). Процент неудач составляет 16 бере-
менностей на 100 женщин в течение 1 года использования, а при
использовании спермицидов он составляет 29. Необходимо
учитывать возможность развития аллергических реакций, а также
более частое возникновение вульвовагинитов у данной категории
пациенток.
Ритмический (естественный) метод контрацепции также не
оказывает влияния на углеводный, липидный обмен и параметры
системы гемостаза у женщин с СД, однако он предполагает
половое воздержание или использование презервативов в
наиболее опасный для возникновения беременности период.
Эффективность этого метода также низка — 25 беременностей в
течение 1 года использования. Этот метод может оказаться
неприемлемым для женщин с олигоменореей или для тех, у ко-
торых время овуляции трудно предсказать.
Для некоторых женщин с СД, закончивших планирование
семьи, и/или для тех, кому беременность противопоказана, ме-
тодом выбора может стать стерилизация. Это эффективный ме-
тод контрацепции, однако в России используется крайне редко
(около 1%) и имеет свои недостатки: необратимость и повы-
шенный риск возникновения тромбоэмболии, инфекций и других
осложнений, связанных с оперативным вмешательством и
анестезией, особенно у женщин с неадекватным контролем
углеводного обмена и сосудистыми осложнениями. У женщин с
тяжелым декомпенсированным диабетом использование этого
метода не рекомендуется. Необходимо учитывать, что
проведение инвазивных операций в целом и хирургической
стерилизации в частности у больных с СД 1-го и 2-го типов
требует госпитализации пациентки за 2—3 дня до начала про-
цедуры, тщательного наблюдения за уровнем гликемии и ее
оптимизации. Кроме того, если у женщины диагностирован СД 2-
го типа и она находится на лечении таблетированными
препаратами длительного действия, то такую пациентку необ-
ходимо перевести на лечение инсулином, так как существует
высокий риск развития гипогликемии в момент проведения
оперативного вмешательства. Основные проблемы, возникающие
у пациенток с сахарным диабетом при инвазивных процедурах (в
частности, при хирургической стерилизации), представлены в
таблице 4.3.

Таблица 4.3
Основные проблемы, возникающие при инвазивных процедурах у
пациенток с сахарным диабетом
Терапевтические Связанные с Связанные с хроническим
неудовлетворительным повреждением тканей
метаболическим контролем

Инсулинотерапия при Низкая сопротивляемость к Высокая частота поражений

голодании Всасывание инфекциям Плохое артерий атеросклерозом
инсулина при заживление ран Повышенная Пролиферативная
подкожном введении склонность к ретинопатия Повреждение
Гипогликемия, вызванная тромбозам периферических нервов
сахароснижающими Автономная нейропатия
препаратами Лактацидоз, (кардиореспираторные
вызванный нарушения) Почечная
бигуанидами недостаточность
 Одним из надежных методов контрацепции для женщин с СД
являются внутриматочные средства, так как они не оказывают
системного влияния на организм и обеспечивают длительную
защиту от нежелательной беременности. Однако следует
учитывать, что снижение иммунологической реактивности при
СД способствует развитию любой инфекции, в том числе и
ВЗОМТ у этих пациенток.
Причинами воспалительных процессов могут быть экстра-
генитальные заболевания и искусственные аборты, а также
глюкозурия, создающая благоприятные условия для размножения
микроорганизмов. Глюкозурия и изменение нормальной
кислотности отделяемого влагалища при СД провоцируют воз-
никновение вульвовагинитов. Последние чаще вызываются
грибами рода Candida. У больных СД нередко наблюдается со-
четанная инфекция, вызванная ассоциацией микроорганизмов
(Абакарова П.Р., 2000; Fidel P. et al., 1996).
Вначале исследователи относились настороженно к введению
ВМС у женщин с СД. В дальнейшем опасение, что при этом
наблюдается более частое возникновение инфекции, не
оправдалось. В настоящее время считается, что повышенный
риск возникновения ВЗОМТ существует только в момент вве-
дения и в течение последующих 20 дней после введения ВМС.
При сахарном диабете риск не выше, чем у здоровых женщин.
Единственным противопоказанием к введению ВМС у данной
категории женщин является наличие ИППП, случайных половых
связей и более 2 половых партнеров.
Внутриматочную контрацепцию можно назначать рожавшим
женщинам с СД, имеющим моногамные устойчивые половые
связи и не страдавшим ранее ВЗОМТ. Для профилактики
воспалительных процессов назначают доксициклин — 200 мг за 1
ч до введения ВМС и 100 мг через 12 ч, или эритромицин — 500
мг за 1 ч до введения ВМС и такую же дозу спустя 6 ч, или
азитромицин — 500 мг за 1—2 ч до введения ВМС однократно
(Межевитинова Е.А., 2006).
Заслуживают внимания результаты ретроспективного ис-
следования, опубликованные в 1980 г. J.Steel и U.Duncan, со-
гласно которым беременность у женщин с СД на фоне ВМС
наступает гораздо чаще, чем у здоровых (36 и 4% соответствен-
но).
При исследовании с помощью электронного микроскопа
контрацептивов, удаленных из-за беременности, C.Gosden и
соавт. (1982) обнаружили более выраженную коррозию медной
оплетки ВМС у женщин с СД по сравнению с контрацептивами,
удаленными у здоровых женщин. Соответственно в первом
случае, по данным химического анализа, было обнаружено по-
вышенное содержание хлоридов и сульфатов в медной проволоке
(40% ВМС). Авторы предположили, что изменение углеводного
обмена при СД изменяет свойства меди и ведет к снижению
эффективности ВМС. Однако последующие исследования эти
данные не подтвердили.
Таким образом, внутриматочные средства достаточно эф-
фективны для женщин с СД. Наиболее приемлемы для них
длительно действующие медьсодержащие, например ВМС T Cи-
380A.
ВМС — лучшее средство для женщин старшего возраста, с
большой длительностью заболевания СД, уже имеющих детей и
не планирующих беременность в ближайшем будущем. Кроме
того, это лучший метод контрацепции для женщин с различными
сосудистыми осложнениями (гипертоническая болезнь,
ретинопатия, нефропатия и др.).
Необходимо учитывать, что у женщин с СД 1-го типа часто
наблюдаются меноррагии и дисменорея и использование
медьсодержащих ВМС может усугубить данные состояния. В
этой ситуации одним из перспективных методов контрацепции
является использование ЛНГ-ВМС Мирена. Данное средство
сочетает в себе положительные свойства оральных конт-
рацептивов и ВМС, нивелирует их отрицательные эффекты.
Мирена уменьшает процент женщин, страдающих дисменоре-ей,
способствует уменьшению объема кровопотери и профилактике
анемии, снижает частоту развития восходящей инфекции,
уменьшает риск развития гиперплазии и рака эндометрия. По
контрацептивной эффективности Мирена сравнима с
хирургической стерилизацией. Ее теоретическая и практическая
эффективность составляет 0,1 в пересчете на индекс Пер-ля.
Кроме того, в отличие от стерилизации, ее эффект полностью
обратим.
Исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН (Прилеп-ская
В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская СИ., Абакаро-ва П.Р.,
2000—2005 гг.), показали, что Мирена не оказывает от-
рицательного влияния на углеводный, липидный обмен и па-
раметры системы гемостаза, не увеличивает потребность в
введении инсулина и не приводит к появлению и прогресси-
рованию сосудистых осложнений у женщин с СД, находящихся в
условиях адекватного метаболического контроля, не имеющих
диабетических ангиопатий и других противопоказаний к
использованию гормонального и внутриматочного метода
контрацепции.
Хотя гормональная контрацепция является высокоэффек-
тивным методом, однако ее использование у женщин с СД ранее
не рекомендовалось, так как на фоне использования КОК
могут возникнуть трудности в контроле за уровнем гликемии и
может увеличиться риск развития серьезных тромбоэмболи-
ческих нарушений. Кроме того, сосудистые осложнения, ха-
рактеризующие СД, могут быть отражением изменений в ли-
пидном спектре крови, системе гемостаза, фибринолиза и эн-
дотелиальной функции сосудов и назначение КОК в таких си-
туациях может усугубить эти изменения. Комбинированное
действие КОК и СД на метаболизм ассоциируется с развитием
кардиоваскулярных изменений (Айламазян Э.К. и др., 2001).
Прогресс в контрацептивной технологии и появление низко- и
микродозированных препаратов последнего поколения привели к
значительному снижению риска возникновения тромбоэмболии,
метаболических нарушений и дало возможность использовать их
женщинам с СД.
Низкодозированные КОК или чисто прогестиновые контра-
цептивы (ЧПК) могут применяться у молодых женщин с СД в
состоянии адекватного контроля, небольшой длительностью
заболевания, не страдающих ССЗ, при условии тщательного
наблюдении за ними в процессе контрацепции. Наиболее при-
емлемым методом контрацепции у таких женщин являются
низкодозированные КОК, с высоким индексом селективности,
особенно у тех пациенток, у которых выявляются в анамнезе
ретенционные кисты яичников.
Консультация эндокринолога необходима в первую очередь
для исключения сосудистых осложнений и правильного подбора
дозы инсулина. Женщины с ангиопатиями не должны ис-
пользовать КОК из-за возможного влияния ОК на метаболи-
ческие процессы организма и прогрессирования ССЗ (Меже-
витинова Е.А., 1998).
Перед использованием КОК целесообразно обучение паци-
енток основным правилам приема препаратов и необходимому
самоконтролю за своим состоянием.
Обучение должно быть основано на взимодействии пациен-
тки и врача. Цель обучения состоит в том, чтобы больные:
• грамотно и активно проводили самоконтроль заболевания,
не допуская осложнений;
• в различных ситуациях (в процессе лечения, беременности
и планирования семьи) имели полную информацию по
диабету, его осложнениям и возможности их профилактики
или минимизации;
• были полностью информированы о положительных и от-
рицательных качествах КОК, ВМС и альтернативных ме-
тодов контрацепции.
Одновременно с обучением необходимо обследование па-
циентки. Оно должно быть мультидисциплинарным, включая
консультацию диабетолога, диетолога, терапевта, кардиолога,
нефролога, невропатолога, офтальмолога, акушера-гинеколога,
умеющего вести женщин группы высокого риска, психолога,
социального работника и других специалистов по необхо-
димости.
Обследование должно начинаться с тщательного изучения
истории болезни: жалобы, наследственность, возраст, при кото-
ром был диагностирован СД, степень контроля и особенности
течения СД, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и вред-
ных привычек (употребление алкоголя, курение и т.д.), наличие
живых детей, уровень информированности о своем заболевании и
его осложнениях и степени и возможности обучения.
Необходима оценка массы тела и артериального давления, так
как гипертоническая болезнь у данной группы пациенток
наблюдается значительно чаще. Считается, что верхним преде-
лом нормальных величин для женщин с СД является АД 130/80
мм рт.ст. Пациентки должны тщательно обследоваться и
получать необходимую терапию. При неконтролируемом АД или
невозможности его контроля назначение КОК у женщин с СД
противопоказано.
Необходима оценка углеводного обмена. Неадекватный
контроль СД увеличивает риск развития осложнений при ис-
пользовании современных гормональных методов контрацепции.
В таблицах 4.4 и 4.5 представлены показатели контроля
углеводного обмена у женщин с СД 1-го и 2-го типов.
При консультировании также должны учитываться:
• влияние беременности на течение СД;
• факторы риска для здоровья, связанные с контрацепцией и
беременностью;

Таблица 4.4
Основные показатели контроля углеводного обмена
у пациенток с СД 1 -го типа вне беременности
Показатель Здоровые женщины Адекватный контроль Неадекватный
контроль

Глюкоза (цельная капиллярная кровь):

натощак (перед едой) 4,0-5,0 ммоль/л 5,1-6,5 ммоль/л >6,5 ммоль/л

(70-90 мг/дл) (91-120 мг/дл) (>120 мг/дл)
после еды 4,0-7,5 ммоль/л 7,6-9,9 ммоль/л >9,5 ммоль/л
(70-135 мг/дл) (136-160 мг/дл) (>160 мг/дл)
перед сном 4,0-5,0 ммоль/л 6,0-7,5 ммоль/л >7,5 ммоль/л
(70-90 мг/дл) (110-135 мг/дл) (>135 мг/дл)

НЬА1с <6,2% 6,2-7,0% >7,5%

 Таблица 4.5
Критерии компенсации СД 2-го типа

Показатель Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

(адекватный (неадекватный
контроль) контроль)

Глюкоза (цельная капиллярная кровь, самоконтрол ь):

Натощак (перед едой) 5,0-5,5 ммоль/л 5,6-6,5 ммоль/л >6,5 ммоль/л

После еды <7,5 ммоль/л 7,5-9,0 ммоль/л >9,0 ммоль/л

НЬА1с 6,0-6,5% > 6,5% > 7,5%

Общий ХС < 4,8 ммоль/л 4,8-6,0 ммоль/л >6,0 ммоль/л

ХС-ЛПНП < 3,0 ммоль/л 3,0-4,0 ммоль/л >4,0 ммоль/л

Хс-ЛПВП > 1,2 ммоль/л 1,0-1,2 ммоль/л < 1,0 ммоль/л

ТГ < 1,7 ммоль/л 1,7-2,2 ммоль/л >2,2 ммоль/л

• стадия течения диабета;

• выбор женщины и возможность использования того или
иного желаемого ею метода контрацепции;
• оценка мотивации поведения конкретной пациентки.
Для профилактики сосудистых осложнений в процессе
контрацепции необходима динамическая оценка состояния
липидного спектра крови и основных параметров гемостаза с
индивидуальным динамическим наблюдением за пациентками на
фоне ее использования.
Лабораторные исследования должны включать определение
липидного спектра крови, гликозилированного гемоглобина,
микроальбуминурии, креатинина, параметров системы гемостаза.
Должны быть исследованы функция печени, щитовидной
железы, состояние яичников, молочных желез, шейки матки,
сердечно-сосудистой системы, исключены гениталь-ные
инфекции и инфекции, передающиеся половым путем.
Выбор гормонального метода контрацепции у женщин,
страдающих СД, должен осуществляться совместно гинекологом
и эндокринологом (диабетологом). Это обусловлено тем, что в
течение первых месяцев может потребоваться изменение в
терапии СД. Кроме того необходима оценка женщиной и врачом
принимаемых препаратов, так как многие из них могут снизить
эффективность КОК.
Если уровень глюкозы в крови и кровяное давление контро-
лируются, то при приеме ОК не отмечается прогрессирования
клинических проявлений сосудистых осложнений, ухудшения
метаболических показателей (липидного спектра крови), значи-
мых изменений коагулограммы. Если на фоне ОК наблюдаются
ухудшение гликемического контроля, гиперкоагуляция или на-
рушения липидного спектра крови, необходима консультация
эндокринолога с целью коррекции дозы вводимого инсулина.
Гормональная контрацепция (КОК и ЧПТ) и ВМК могут с
успехом применяться у женщин репродуктивного возраста,
страдающих СД, находящихся в стадии удовлетворительного
контроля углеводного обмена, не имеющих сосудистых ослож-
нений СД.
КОК могут быть назначены женщинам с СД и уровенем
гликозилированного гемоглобина не выше 7%, уровенем ХС не
более 6,5 ммоль/л только в том случае, если нет семейной
предрасположенности к ССЗ и других факторов риска. Если
таковые имеются, необходимо предложить альтернативный
метод контрацепции. У женщин с СД необходим мониторинг
углеводного, липидного обмена и системы гемостаза в процессе
контрацепции каждые 3 месяца. Пациентки с СД обладают
высокой мотивацией поведения, что обеспечивает, как правило,
соблюдение режима приема гормональных контрацептивов, их
надежность и приемлемость.
Одной из проблем, с которой сталкиваются акушеры-гине-
кологи, является подбор контрацепции женщинам с гестаци-
онным СД в анамнезе и нарушением толерантности к глюкозе.
По критериям ВОЗ (2004), гестационный СД не является про-
тивопоказанием к назначению гормональных методов контра-
цепции при условии сохранения нормальной толерантности к
углеводам в течение 1 года до назначения препаратов. Эти па-
циентки должны контролировать гликемию, АД, массу тела,
проводить ТТГ не реже 1 раза в 6 мес.
Беременность допустима при уровне гликемии натощак не
более 5,3 ммоль/л, перед приемом пищи — не более 5,8 ммоль/л,
через 1 ч после еды - не более 6,7 ммоль/л, уровне гликозили-
рованного гемоглобина - не более 7%, отсутствии частых (более
3 раз в неделю) состояний гипогликемии, отсутствии или
стабилизации гинекологической и экстрагенитальной патологий.
Беременность абсолютно противопоказана при наличии
ишемической болезни сердца, почечной недостаточности (кли-
ренс эндогенного креатинина более 50 мл/мин, креатинин сы-
воротки крови более 2 мг/дл, протеинурия более 2 г/сут., некон-
тролируемая артериальная гипертензия более 130/80 мм рт.ст. на
фоне гипотензивной терапии), тяжелая гастроэнтеропатия
(гастропарез, диарея). Медицинские показания для прерывания
беременности пациенткам с сахарным диабетом (Приказ МЗ РФ
№302 от 28.12.93):
 • СД у обоих родителей;
• СД инсулинорезистентный с наклонностью к кетоацидозу;
• СД + ангиопатия, ретинопатия, нефросклероз с гипер-
тензией и азотемией;
• СД + туберкулез в активной форме;
• СД + резус-отрицательная кровь;
• повторная гибель детей с пороками развития.
Таким образом, по критериям использования контрацептивов
ВОЗ 2004 г., женщины с СД — это группа пациенток, которая
должна применять те или иные методы предохранения от
беременности с целью сохранения здоровья. Они имеют право на
принятие решения относительно контрацепции. При этом риск
беременности у таких пациенток должен сопоставляться с
риском, связанным с использованием того или иного контра-
цептива. Женщины с сахарным диабетом относятся к 1-й кате-
гории по использованию барьерных, естественных методов
контрацепции и ВМС. Гормональной контрацепцией могут
пользоваться женщины с СД как 1-го, так и 2-го типа, с дли-
тельностью основного заболевания не более 20 лет, не имеющие
сосудистых и других осложнений основного заболевания и
владеющие навыками самоконтроля.
Отсутствие контрацепции у такого сложного контингента
больных может явиться причиной тяжелых осложнений-аборта,
родов и, в целом, непланируемой и нежеланной беременности,
значительно ухудшить течение основного заболевания и
состояния здоровья женщины. Обученные пациентки с СД
обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает
соблюдение режима приема ОК, их контрацептивную надежность
и относительную безопасность. Только такой подход может
способствовать безопасному применению различных кон-
трацептивов у больных СД женщин, обеспечивать стабильно
хорошее состояние и полноценную жизнь.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

Ожирение — серьезная медико-социальная и экономическая
проблема современного общества. Актуальность ее определяется
в первую очередь высокой распространенностью, так как 1/4
населения экономически развитых стран мира имеет массу тела,
на 15% превышающую норму (табл. 4.6). По прогнозам экспертов
ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста
заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на
8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн
человек с диагнозом «ожирение» (Bray G., 1998).
 Ожирение — не просто избыток жира в организме, это
сложная патология, которую в настоящее время расценивают как
хроническое рецидивирующее заболевание, способствующее
проявлению и развитию многих сопутствующих болезней,
сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшаю-
щих ее качество. Факторы развития ожирения многообразны и
могут воздействовать как совместно, так и обособленно. Наи-
более распространенными из них являются: особенности пове-
дения (гиподинамия, переедание), генетическая предрасполо-
женность, нарушения функции эндокринной системы, влияние
окружающей среды.
Существует зависимость распространенности ожирения и от
пола (табл. 4.7).

Таблица 4.6
Распространенность ожирения в некоторых странах мира (ВОЗ, 1997)

Страна Год Возраст, лет

Распространенность, %

мужчины женщины
Великобритания 1995 6-64 15 16,5

Финляндия 1991 20-75 14 11

Объединенная Германия 1992 22-65 20,5 26,8

Нидерланды 1995 20-59 8,4 8,5

США 1991 20-74 19,7 24,7

Канада 1991 18-74 15,0 15,0

Австралия 1991 20-65 7,8 8,9

Иран 1994 20-74 2,5 7,7
Япония 1993 20+ 1,7 2,7
Китай 1992 20-45 1,2 1,6

Таблица 4.7
Зависимость избытка веса и ожирения от пола пациента (ВОЗ, 2003)
Страна Изб ыток веса, % Ож ирение, %

мужчины женщины мужчины женщины

Великобритания 37 25 8 12

Шотландия 39 45 12 21

Финляндия 63 49 19 18

США 42 51 31 35
 В соответствии с имеющимися на сегодняшний день дан-
ными, ожирение представляет собой гетерогенную группу рас-
стройств, имеющих в большинстве своем невыясненную этио-
логию. Хотя предложено несколько классификаций ожирения ни
одна из них не является универсальной.
В прошлом ожирение было принято относить к эндогенному
или экзогенному. Однако в дальнейшем было показано, что
уровень наших знаний недостаточен для применения такой
классификации.
В недавно проведенных исследованиях было предложено де-
ление ожирения на гиперпластически-гипертрофический и ги-
пертрофический типы в зависимости от особенностей распреде-
ления адипоцитов (жировых клеток) в организме. Как правило, у
лиц с гиперплазией и гипертрофией адипоцитов ожирение начи-
нается в детстве, и прогноз в отношении снижения массы тела
хуже. Ожирение, развивающееся в более старшем возрасте,
обычно характеризуется гипертрофией адипоцитов без их гипер-
плазии. Если рассматривать важность определения типа ожире-
ния в отношении женского населения, то некоторые исследова-
ния, в которых была обнаружена склонность к прибавке веса по-
сле беременности (гипертрофическое ожирение), позволили
предположить, что у женщин с гипертрофическим типом ожире-
ния вероятность доказанной фертильности более высока, чем у
женщин с гиперпластически-гипертрофическим ожирением.
Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в
значительной степени определяется особенностями отложения
жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является
абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с
комплексом гормональных и метаболических факторов риска. В
настоящее время абдоминальное ожирение рассматривается как
один из основных компонентов метаболического синдрома. В
1988 г. G.Reven ввел термин «синдром X», или метаболический
синдром, под которым подразумевался следующий
симптомокомплекс:
• инсулинорезистентность;
• нарушение толерантности к глюкозе (вплоть до клини-
ческих проявлений сахарного диабета);
• гиперинсулинемия;
• повышение уровня триглицеридов и ЛПНГТ;
• снижение уровня ЛПВП;
• артериальная гипертензия;
• «верхний» тип ожирения.
У лиц с «синдромом X» повышен риск развития ИБС, а
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний такая же, как у
больных сахарным диабетом 2-го типа.
 Характер распределения жира определяется особенностями
секреции гормонов половых желез и коры надпочечников, а
центральную роль играет конверсия андростендиона в эстрон в
жировой ткани. Фактором риска сердечно-сосудистых и других
сопутствующих ожирению заболеваний является висцеральное
ожирение, что обусловлено специфическими анатомо-
физиологическими свойствами такой жировой ткани. Она лучше
кровоснабжается, метаболически наиболее активна, а ади-поциты
имеют высокую плотность R-адренорецепторов (стимуляция
которых ведет к липолизу) при относительно низкой плотности
а-адренорецепторов и инсулиновых рецепторов (их стимуляция
подавляет липолиз). Образование жировой ткани в области бедер
и ягодиц регулируется главным образом ферментом
липопротеинлипазой. В этих областях в основном происходят
процессы липогенеза, а активность липолиза низкая, в связи с
чем гипоидное ожирение, как правило, не влияет на здоровье и
сказывается лишь на внешнем облике женщины.
Интенсивный липолиз в жировой ткани абдоминально-
висцеральной области приводит к увеличению содержания
свободных жирных кислот в системном кровотоке, из-за чего
возникают характерные для абдоминального ожирения нару-
шения метаболизма: инсулинорезистентность, повышение
уровня глюкозы, инсулина, ЛПОНП и триглицеридов крови.
Жировые клетки (адипоциты) продуцируют лептин, являю-
щийся интегратором нейроэндокринных функций и способст-
вующий использованию и утилизации энергоресурсов. Нару-
шение процессов метаболизма может быть связано с отсутствием
лептина, нарушением регуляции его секреции или резис-
тентностью к его действию. Однако на практике был всего один
или два случая из тысяч обследованных индивидуумов, когда
дефицит лептина являлся доказанной причиной ожирения людей.
Более того, многие исследователи полагают, что уровень лептина
у тучных людей повышен в сравнении с худыми; это
свидетельствует о том, что ожирение у человека связано скорее с
резистентностью лептина, чем с его дефицитом.
Уровень лептина снижается при продолжительном голодании,
но состав питательных компонентов в рационе на него не влияет.
Уровень лептина ниже у ВИЧ-положительных пациентов и
больных анорексией; он снижается у тучных пациентов по мере
снижения жировой массы. Считается, что лептин — надежный
маркер общего ожирения и четко коррелирует с другими
маркерами жировой ткани (Flegal K.M. et al., 1999).
Большие трудности в лечении ожирения создает тот факт, что
жировая ткань не является метаболически гомогенной. В
адипоцитах имеются а2- и В-адренорецепторы, способству-
ющие липолизу, количество и активность которых неодинаковы
в адипоцитах разных участков тела, что и создает гетерогенность
жировой ткани (Seidell J., Flegal К., 1997).—.
Найдены различия в действии инсулина и катехоламинов на
жировые депо различной локализации (Albu J. et al., 1999-)
Паратгормон вызывает липолиз лишь в жировых депо женщин и
интактен у мужчин (Katan M., 2002). Чувствительность жира в
депо разной локализации к липолитическим влияниям неод-
нородна. Распад жира активнее происходит в жировой ткани
расположенной в области подбородка, шеи, над- и подклю-
чичных ямок. Наиболее стабильным и трудно поддающимся
распаду является жир, находящийся на передней брюшной
стенке и, особенно, в области ягодиц. Абдоминальные депо легче
подвергаются липолизу, чем подкожные.
Разные свойства жировых отложений обусловлены тем, что
количество катехоламиновых рецепторов на мембранах адипо-
цитов, расположенных в области подбородка, шеи, верхней по-
ловины грудной клетки, значительно превосходит количество
рецепторов в жировых клетках в области живота, ягодиц, бедер.
Ясно, что любые способы воздействия на жировую ткань вызы-
вают липолиз в основном в тех отложениях жира, в которых мно-
го катехоламиновых рецепторов, в то время как жировой «фар-
тук» и «галифе» практически не поддаются терапии. Помимо ад-
ренорецепторов, на скорость липолиза в жировых депо влияет
разная активность липопротеинлипазы: она максимальна у жен-
щин в области бедер, минимальна как у женщин, так и у мужчин
в сальнике. Вопрос о повышении активности липазы не изучен.
Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают биоло-
гическим действием и влияют на метаболические процессы в
тканях различных систем организма или непосредственно, или
опосредованно через нейроэндокринную систему (ЦНС-ги-
поталамус—жировая ткань). Избыток жировой ткани приводит к
накоплению в ней стероидов и активных, циркулирующих в
крови эстрогенов, изменяется секреция гонадотропин-рили-зинг-
гормонов, гормонов аденогипофиза и яичников.
Развитие женского организма от рождения до созревания и
угасания репродуктивной функции принято разделять на от-
дельные периоды, которые характеризуются определенными
морфологическими и функциональными особенностями. В
любом из этих периодов фактор возникновения ожирения может
оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление
и функцию репродуктивной системы.
Данные об особенностях функции репродуктивной системы
при ожирении достаточно разноречивы. Так, более длительную
репродуктивную жизнь при ожирении связывают с
более ранним менархе и плейотропическим действием мутации
(33-АР-гена на ряд физиологических систем, включая индекс
массы тела и репродуктивный статус. Некоторые авторы ранний
возраст менархе считают не только фактором, влияющим на
репродуктивную систему, но и независимым прогнози-руюшим
фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений
ожирения (Macdiarmid J. et al., 1999).
Влияние различных факторов на анаболические процессы в
организме реализуется через нервную и эндокринную системы.
Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса,
куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогумораль-
ные связи позволяют считать гипоталамус основным регулято-
ром и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом
энергии через вегетативную нервную систему, гормоны гипофи-
за, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему.
Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-
ковой оси сочетается с ожирением. Наличие ожирения приводит
к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает
уже имеющиеся нарушения (Macdiarmid J. et al., 1999).
Для клиницистов больные с ожирением сложны и для диаг-
ностики, и для проведения лечения. У женщин с избыточной
массой тела часто наблюдается неадекватная реакция на на-
значение того или иного лечения. В случае наступления бере-
менности врач также встречается с различными осложнениями:
угроза прерывания беременности, нередко гипотрофия плода,
развитие гестозов, вплоть до тяжелой формы — эклампсии и
гибели плода. В связи с этим пациенток с ожирением следует
относить к группе риска по возникновению самых различных
осложнений репродуктивного процесса. Это осложнения в родах
и послеродовом периоде: нарушения родовой деятельности,
преждевременное или запоздалое излитие околоплодных вод, а
следовательно, и высокая частота оперативных вмешательств.
Нередко приходится проводить родоразреше-ние путем операции
кесарева сечения, при этом очень высока частота
репродуктивных потерь.
В гинекологической практике часто не учитывается то, что
при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся
ожирением, основным или первым этапом ведения Женщин
должно быть снижение веса.
Учитывая, что большинство женщин, страдающих гипер-
трофическим ожирением, сохраняют фертильность, на этапе
снижения массы тела для улучшения общего здоровья, качества
жизни и получения здоровой желанной беременности, а также
для более успешной потери массы тела таким пациент-кам
необходима эффективная и приемлемая контрацепция.
 Несмотря на разнообразие методов контрацепции, подобрать
адекватный способ для пациентки с ожирением весьма сложно,
ввиду многообразия сопутствующей патологии.
В последние годы все большую популярность приобретает
гормональная контрацепция благодаря высокой эффективнос-
ти, превосходящей другие методы контрацепции. Кроме того
гормональная контрацепция помимо основного эффекта обла-
дает терапевтическими возможностями при различной гинеко-
логической патологии, что весьма актуально для женщин с
ожирением. Вместе с тем, существуют общепринятые абсо-
лютные противопоказания к использованию гормональной
контрацепции, независимо от массы тела пациентки. Так как
значительный избыток массы тела (ИМТ>30) специалистами
интерпретируется по-разному, а ожирение как таковое является
относительным противопоказанием к применению гормональной
контрацепции, то при ее назначении больным с ожирением врач
должен подходить в каждом случае индивидуально, учитывая
возможные системные эффекты, которые подробно описаны в
соответствующем разделе руководства (см. гл. «Гормональная
контрацепция»).
Следует помнить, что у большинства пациентов, страдающих
ожирением, изменена функция печени, а стероиды-вызы-вают
изменение функции печени и степени холестаза. ОК про-
тивопоказаны или должны применяться у больных с ожирением
с большой степенью осторожности при любых активных за-
болеваниях печени, особенно при наличии желтухи. При ин-
фекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен по-сле
восстановления функции печени.

Оральные контрацептивы, ожирение

и гепатобилиарная система
При выборе метода контрацепции необходимо помнить, что
беременность может быть более серьезной нагрузкой для печени,
чем прием ОК. При наличии в анамнезе указаний на
холестатическую желтуху в период беременности или хрониче-
скую идиопатическую желтуху, при возникновении желтухи,
связанной с приемом ОК, применение гормональных контра-
цептивов не показано. При болезнях желчного пузыря ОК не
способствуют образованию камней.

Оральные контрацептивы, ожирение

и эндокринные железы
Прием ОК не оказывает существенного влияния на функцию
коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена
причинная взаимосвязь между использованием комбиниро-
ванных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление
галактореи у женщин с ожирением при приеме ОК является
показанием для углубленного обследования и отмены ОК.
Оральные контрацептивы, ожирение и возраст
Важное значение имеет возраст, в котором женщина может
начать принимать гормональные контрацептивы для преду-
преждения непланированной беременности.
Ранее существовало предубеждение по отношению к назна-
чению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В насто-
ящее время такие представления отвергнуты. В любом случае
прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую
альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом
возрасте. Было доказано, что ОК не оказывают влияния на рост
тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.
Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в
период, предшествующий менопаузе. В особенности для женщин
с избыточной массой тела и ожирением, так как последствия
прерывания непланированной беременности и донашивание
беременности на фоне ожирения и сопутствующей ему па-
тологии повышают риск репродуктивных потерь многократно. В
тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы
другие методы контрацепции, когда исключены факторы риска
сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как
гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, возможен прием
ОК до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен
при отсутствии тяжелых факторов риска. Создание современных
ОК с низкими дозами гормонов позволяет использовать их
некурящими женщинами старше 35 лет. Препаратом выбора в
этом возрасте могут быть препараты, содержащие только
гестагены.

Продолжительность применения гормональной

контрацепции
При постоянном врачебном контроле, отсутствии абсолютных
противопоказаний женщины могут продолжать прием ОК в
течение многих лет даже на фоне избыточной массы тела при
условии отсутствия набора веса и хорошей приемлемости. Не
существует достаточно оправданных причин для периодического
воздержания от приема гормональных контрацептивов.

Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами, в

том числе применяемыми при лечении ожирения
В случае назначения гормональных контрацептивов жен-
щинам с ожирением необходимо учитывать возможность их
лекарственного взаимодействия с целым рядом препаратов
проявляющееся в ослаблении контрацептивного эффекта в
случае их одновременного применения. К таким препаратам
относятся:
• анальгетики;
• антибиотики и сульфаниламиды;
• противоэпилептические средства;
• снотворные и транквилизаторы;
• нейролептики;
• противодиабетические средства;
• гиполипидемические средства;
• цитостатики;
• миорелаксанты.
В настоящее время выбор гормональных контрацептивов в
России достаточно широк и в зависимости от вида и дозы эс-
трогенного и гестагенного компонентов возможности инди-
видуального подбора препарата значительно возросли. Но
несмотря на изобилие контрацептивов, в частности комбини-
рованной оральной контрацепции, и исходя из вышеизло-
женного, для пациенток с избыточной массой тела и ожирением
наиболее подходят препараты, содержащие гестагены: чисто
прогестиновые оральные контрацептивы, подкожные
имплантаты, внутриматочные рилизинг-системы, инъекционные
контрацептивы. Данное положение полностью подтверждают
«Критерии приемлемости использования методов контрацепции
ВОЗ» (2004), в которых чисто прогестиновым контрацептивам
присвоена первая категория приемлемости, т.е. ожирение
считается состоянием, при котором нет ограничений для
использования данных методов контрацепции. Что касается
комбинированных контрацептивов (КОК, накожный пластырь
ЕВРА, влагалищное кольцо НоваРинг), то, согласно критериям
приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ от
2004 г., при ИМТ>30 им присвоена третья категория
приемлемости, т.е. ожирение 2—4-й степени считается
состоянием, при котором рекомендовано использование более
приемлемых в данной ситуации методов контрацепции. О схемах
применения различных контрацептивов, содержащих только
гестагены, можно прочитать в соответствующих главах.
Подбор контрацепции для фертильных женщин, страдающих
ожирением, особенно при ИМТ>30 - задача сложная, и при
ведении таких пациенток следует неуклонно руководствоваться
критериями ВОЗ и учитывать индивидуальное состояние
здоровья каждой женщины на момент подбора контрацепции. К
контрацептивным средствам, не оказывающие
системного влияния, относятся ВМС, барьерные методы, есте-
ственные методы контрацепции.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ

Характеристика патологии
Гиперандрогения (ГА) — это состояние, обусловленное из-
быточной продукцией или нарушением различных звеньев ме-
таболизма андрогенов («мужских» гормонов). Они являются
основной причиной гирсутизма — избыточного роста волос на
теле женщины, который встречается у 5—10% населения земно-
го шара, себореи — избыточной жирности кожи и волос, встре-
чающейся в различные периоды жизни у 60—70% женщин, а
также acne vulgaris — угрей, которые беспокоят от 20 до 50% мо-
лодых женщин, а также встречаются и в более зрелом возрасте.
ГА вызывает различные нарушения функции репродуктивной
системы, может быть причиной бесплодия, а также психоэмо-
циональных рассройств в связи с косметическими проблемами.
Известно, что состояние кожных покровов нередко связано с
репродуктивной функцией. При выраженных косметических
дефектах кожи у многих женщин развиваются невротические
состояния, которые опосредованно отражаются на состоянии
репродуктивной системы. Так, исследованием И.В.Кондратенко
(2001) было показано, что длительное существование acne
vulgaris и их нерациональное лечение у молодых женщин вы-
зывало выраженные психоличностные изменения, что, в свою
очередь, усугубляло течение других заболеваний. У большинства
обследованных женщин невротизация выражалась в тре-
вожности, напряжении, беспокойстве, растерянности, раздра-
жительности, безынициативности и ряде других переживаний,
связанных с неудовлетворенностью и социальной недооценкой.
Ранее такие женщины не могли рассчитывать на полноценную
медицинскую помощь, которая, как правило, сводилась к редким
визитам к косметологу и назначению малоэффективных
наружных средств.
В настоящее время известно, что многие аспекты состояния
кожных покровов связаны с метаболизмом гормонов, в частности
недостатком выработки эстрогенов и повышенной продукцией
андрогенов, поэтому возможности терапии заболеваний кожи
значительно расширились, и первое место в терапии занимают
гормональные контрацептивы.
Выявлено, что не только акне, но и некоторые другие дефекты
со стороны кожи, которые могут беспокоить женщину, являются
андрогензависимыми. Так, повышение роста волос,
сальность кожи и волос наряду с развитием акне, алопеция или
характерное выпадение волос на голове также напрямую связаны
с повышением продукции или активности отдельных фракций
андрогенов.
Достижения последних лет в различных областях науки по-
зволили расширить понимание метаболизма андрогенов в
женском организме. Стало известно, что половые стероиды
андрогены не только определяют мужскую половую диффе-
ренциацию у мужчин, но и активно участвуют в функциониро-
вании женского организма, поскольку рецепторы к андроге-нам
имеются во многих органах: в коже и мышцах, головном мозге и
почках, яичниках и др. Андрогены играют важную роль не
только в состоянии репродуктивной системы женщины
(участвуют в механизме регрессии фолликула в яичниках, сти-
мулируют синтез лептина и др.), но также участвуют в созрева-
нии костной ткани, синтезе липидов различной плотности,
выработке факторов роста, обмене инсулина, напрямую связаны
с состоянием иммунной системы и т.д.
В физиологических концентрациях андрогены стимулируют
функцию сальных и потовых желез, а также волосяных фол-
ликулов, поскольку в данных дериватах кожи имеются андро-
гензависимые рецепторы. Как известно, к волосяному фолликулу
примыкают следующие структуры кожи: сальная железа (их
обычно 2—3), потовая железа и мышца, поднимающая волос.
Волосяной фолликул хорошо иннервируется на всем протяжении
от луковицы до эпидермиса и обильно кровоснабжа-ется, будучи
окруженным капиллярами. Считается, что реакция волосяных
фолликулов на андрогены зависит от их локализации, а наиболее
чувствительными к повышенной активности данных гормонов
являются сальные железы.
Известно, что общее количество сальных желез у человека
достигает 200 000, а суммарное количество вырабатываемого
сала за сутки достигает 50 г. В результате этого на коже образу-
ется защитная водно-липидная пленка, которая имеет слабо-
кислую среду (рН = 4,5—6,5) и способна препятствовать раз-
множению микробов на поверхности кожи. Частое употребление
мыльных средств с щелочной реакцией разрушает защитную
пленку, поэтому предпочтительным является применение жидких
сортов мыла с нейтральной средой. Активность сальных желез
определяется рядом факторов: половой принадлежностью,
возрастом, окружающей средой, состоянием эндокринной,
нервной, репродуктивной систем и др.
Важную роль в повышении салообразования играет гипер-
андрогения, одним из симптомов которой может быть себорея.
Себорея рассматривается как заболевание кожи, при котором
имеется избыточное салообразование и изменение состава
сального секрета вследствие накопления большого количества
свободных жирных кислот. Кроме гиперандрогении на развитие
себореи влияют стресс, желудочно-кишечная патология,
недостаток витаминов, другие соматические заболевания, ко-
торые влияют на качество и количество кожного сала. При се-
борее подавляются бактерицидные свойства водно-липидной
пленки, кожное сало скапливается в протоках желез и на по-
верхности кожи, создавая условия для развития пиококковой и
другой инфекции. Вслед за этим развиваются acne vulgaris.
Acne vulgaris в настоящее время считаются полиморфным
мультифакторным заболеванием волосяных фолликулов и
сальных желез, которое встречается чаще у женщин молодого
возраста. Акне наблюдаются у лиц и мужского (35%), и женского
(23%) пола. В этиологии акне кроме гиперандрогении важную
роль играют также дисбаланс липидов, возрастание патогенности
таких возбудителей, как Propionibacterium acne (P. acne),
Staphylococcus epidermidis и других кокков, липофиль-ных
дрожжей типа Pitirospporum (P. ovale et orbiculare), и нарушение
процессов кератинизации. Кожное сало у больных с акне нередко
содержит меньше линолевой кислоты, чем у здоровых людей, что
способствует десквамации эпителиальных клеток и образованию
ретенцио иного гиперкератоза акроворонки сального фолликула.
В результате активизируются указанные выше возбудители,
которые продуцируют липазу, усиливают десквамацию
кератинизированных клеток устья фолликула, приводя его к
закупорке и воспалительной реакции.
Выделяют невоспалительные и воспалительные акне. Не-
воспалительные можно подразделить на закрытые (белые) и
открытые (черные) комедоны. Воспалительные бывают по-
верхностные (папуло-пустулезные), глубокие (конглобатные,
индуративные) и осложненные (абсцедирующие, флегмоноз-ные,
келлоидные и т.п.). Конглобатные акне характеризуются
появлением на спине, груди, лице крупных узлов, располагаю-
щихся глубоко в дерме, иногда захватывающих верхние отделы
подкожно-жировой клетчатки. Такие узлы очень болезненны,
остро выражено перифокальное воспаление. Образования со
временем разрешаются, оставляя пигментированные пятна и
РУбцы.
Характеристика волос определяется расовой принадлеж-
ностью и индивидуальными особенностями человека. Обнов-
ление волоса происходит каждые 5—6 лет. Удлиняется волос в
среднем на 1 см в месяц. В сутки выпадает от 40 до 80 волос.
Толщина волоса зависит от возраста. Так, в младенчестве их
толщина составляет 20—40 мкм, у взрослого человека —
70—100 мкм, в старости — 50—70 мкм. Самые толстые волосы
наблюдаются у рыжих (до 100 мкм), самые тонкие — у блонди-
нов (50 мкм). Кроме этого, здоровый волос эластичен, способен
удлиняться на 30% своей длины и вернуться в исходное со-
стояние. Его пористость способствует возможности задерживать
влагу и увеличиваться в диаметре на 20%. Если эти параметры
изменяются, в комплекс лечения включают увлажняющую
терапию.
Волосяной фолликул и сам волос претерпевают несколько
стадий в своем развитии: анаген, телоген и катаген. Анагеном
принято считать фазу роста волоса, телогеном — период покоя
катагеном — фазу перехода от одного состояния к другому. Эф-
фективность эпиляции зависит от той фазы, во время которой
производится удаление волоса. Выпадающие в течение дня во-
лосы, как правило, находятся в стадии телогена. У взрослых
людей примерно 79% волос находятся в стадии анагена, около
20% — катагена и около 1% — стадии телогена. По-видимому,
взаимосвязи между фазами роста волоса также находятся в
прямой зависимости от активности андрогенов в организме и
чувствительности их рецепторов.
Жирность кожи, как правило, соответствует типу волос: на
жирной коже растут жирные волосы, на сухой — сухие. Жирные
волосы требуют более частого мытья, выглядят неопрятно и так
же, как и акне, вызывают психологический дискомфорт,
особенно у молодых женщин и девушек-подростков. При из-
менении жирности кожи и волос развивается себорея, на фоне
которой создаются условия для активизации условно патоген-
ного гриба Pityrosporum ovale или Malassezia furfur. Результатом
этого процесса является изменение цикла развития эпидер-
мальных клеток, который укорачивается от положенного месяца
до одной недели, поэтому накапливается большое количество
жирных белесовато-желтых чешуек, которые становятся видны
невооруженным глазом, т.е. появляется перхоть.
Волосы подразделяются на 3 вида: пушковые, щетинистые и
длинные. Имеются также некоторые виды переходных волос,
свойственные конкретному возрасту человека.
Пушковые волосы мягкие, короткие, непигментирован-ные,
не имеют мозгового вещества и покрывают кожу рук, ног,
туловища. Щетинистые волосы, как правило, пигментированы,
короткие, образуют брови, ресницы, растут в ноздрях. Длинные,
или стержневые, волосы растут на голове, лице в виде бороды и
усов, наружных половых органах, подмышечных впадинах.
Форма волоса определяется локализацией, композицией
кератина волосяного стержня и другими индивидуальными
особенностями.
 Для определения избыточного роста волос в литературе
применяются термины «гирсутизм» и «гипертрихоз».
Гирсутизмом принято считать избыточный рост андрогенза-
рисимых волос у женщин по мужскому типу, а именно: на гру-ди,
липе в виде бакенбард, бороды, усов, на белой линии живота на
крестце, ягодицах, внутренней поверхности бедер и наружных
половых органах по мужскому типу. При этом другие признаки
андрогенизации (акне, андрогенетическая алопеция, низкий
тембр голоса, увеличение мышечной массы, увеличение клитора,
повышение либидо, нарушения менструального цикла) могут
быть слабовыраженными или отсутствовать.
Причиной гирсутизма считается не только повышенная
продукция андрогенов или изменение соотношения между ме-
таболитами андрогенов (больше тестостерона, чем других ме-
таболитов), но и повышение активности фермента 5а-редукта-зы,
который катализирует в коже переход тестостерона в более
активный для кожи дегидротестостерон, а также повышение
чувствительности андрогеновых рецепторов.
Облысение (алопеция) на голове также может явиться след-
ствием андрогенизации. Андрогенетическое облысение со-
ставляет 95% всех типов облысения, как у мужчин, так и у жен-
щин. Механизм развития андрогенетичсекой алопеции не совсем
понятен. Объясняют его повышенной продукцией в фолликуле
дегидротестостерона, который вызывает атрофию фолликула,
спазм сосудов. В связи с укорочением анагеновой фазы длина
волоса становится короче, теряется пигмент. В результате
стержневой волос переходит в пушковый, фолликул
уменьшается в размерах и полностью атрофируется. У женщин
андрогенетическая алопеция развивается в большинстве случаев
к 30 годам. Причем выпадение волос нередко сочетается с
повышением продукции кожного сала, что заставляет женщин
чаще мыть голову и еще больше усиливает выпадение волос.
Кроме кожных проявлений ГА проявляется нарушениями
функции репродуктивной системы (ановуляция, нарушение
менструального цикла, бесплодие, невынашивание беремен-
ности), а также симптомами вирилизации и дефиминизации
(низкий голос, высокий рост). Нередко ГА сопутствует метабо-
лическому синдрому. В данном разделе мы не рассматриваем
тяжелые формы ГА, которые требуют специального лечения и не
требуют контрацепции ввиду выраженной патологии репро-
дуктивной системы.
Гиперандрогенные состояния могут возникать не только при
повышении продукции андрогенов. Важными факторами
являются также увеличение числа андрогеновых рецепторов или
повышение их чувствительности к андрогенам, изменение
баланса между различными их фракциями, повышение или
снижение их связывания белками, а также изменение фермен-
тативной активности на различных этапах их превращений в
организме и ряд других причин.
Основными задачами контрацепции при АГ являются:
• отсутствие негативного влияния на имеющиеся симптомы;
• торможение повышенной продукции андрогенов;
• уменьшение гонадотропной стимуляции (снижение ЛГ
ФСГ, АКТГ);
• снижение эффектов андрогенной стимуляции на органы-
мишени (блокада рецепторов);
• повышение продукции ГСПГ и снижение активных сво-
бодных фракций тестостерона;
• снижение активности 5а-редуктазы и за счет этого
уменьшение кожных проявлений андрогенизации.
Методы контрацепции
Барьерные методы контрацепции, спермициды и медьсо-
держащие ВМС могут быть использованы женщинами с ГА,
поскольку перечисленные средства не оказывают отрицатель-
ного влияния на уровень андрогенов.
Однако наиболее приемлемыми контрацептивными пера-
паратами при ГА, которые помимо предупреждения беремен-
ности обеспечивают лечебный эффект при данной патологии,
являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Основными ожидаемыми эффектами при использовании КОК
являются снижение синтеза гонадотропинов, торможение
пролиферативного эффекта эстрогенов на эндометрий,
нормализация менструального цикла и снижение андрогенной
стимуляции в кожных дериватах.
В зависимости от гестагенного компонента при использо-
вании КОК могут иметь место как интенсификация, так и рег-
ресс признаков андрогенизации. Так, известно, что гестагены
второго поколения, содержащие производные нортестостеро-на
левоноргестрел и норгестрел, обладают андрогенной актив-
ностью и не должны быть контрацептивными средствами пер-
вого выбора при ГА.
Гестагены последнего поколения, содержащие гестоден,
дезогестрел, норгестимат, обладают минимальным андроген-ным
эффектом и за счет хорошей сбалансированности эстро-генного
и гестагенного компонентов не оказывают отрицательного
влияния на имеющиеся симптомы ГА. Поэтому низ-
кодозированные КОК последнего поколения, такие, как Три-
Мерси, Логест, Фемоден, Марвелон, Мерсилон, Регулон, Но-
винет, Линдинет и др., целесообразно рекомендовать для
применения женщинами при слабых проявлениях андроге-
низации.
Наиболее эффективны комбинированные контрацептивы
последнего поколения при гиперандрогении яичникового
происхождения. Механизм их действия заключается в подав-
лении овуляции, торможении секреции гонадотропинов и эн-
догенных яичниковых гормонов, в том числе и андрогенов.
днтиандрогенный эффект КОК последнего поколения прояв-
ляется, как правило, не сразу, иногда требуется индивидуаль-
ный подбор длительности приема препарата.
В клинических исследованиях было показано, что приме-
нение трехфазного дезогестрелсодержащего контрацептива
(Три- Мерси) приводит к трехкратному повышению уровня сы-
вороточного ГСПГ и соответствующему значительному умень-
шению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови
(Katz et al., 2000). По сравнению с плацебо выработка кожного
сала при использовании Три-Мерси на щеках снижается на
61%, на коже лба — на 30% (Katz et al., 2000). Также прием Три-
Мерси уменьшает количество активных сальных желез (Kranz-
lin H.T et al., 2004). В наших исследованиях с участием 60 жен-
щин 18-30 лет выявлено статистически значимое уменьшение
количества элементов угревой сыпи у женщин уже после 1 и
3 циклов лечения Три-Мерси. При «физиологической гипер-
андрогении», характерной для подросткового возраста и со-
провождающейся акне и себореей, Три-Мерси может быть
препаратом выбора.
На трех уникальных прогестагенах, обладающих выражен-
ным антиандрогенным действием, следует остановиться под-
робнее. Так как препараты, содержащие эти гестагены, сочета-
ют в себе все необходимые лечебные свойства, применимые ко
всем звеньям в генезе ГА, они на сегодняшний день расценива-
ются как наиболее эффективные, безопасные и доступные в
клинической практике.
Одним из наиболее активных и давно применяемых геста-
генов-антиандрогенов является ципротерона ацетат (ЦПА) —
синтетический гидроксипрогестерон с выраженной антианд-
рогенной и антигонадотропной активностью. В виде монопре-
парата ЦПА выпускается под названием Андрокур-10 и Андро-
кур-50.
Механизм действия ЦПА объясняется прежде всего его
способностью замещать андрогеновые рецепторы, снижать ак-
тивность 5а-редуктазы и подавлять выброс гонадотропинов, за
счет чего снижается синтез половых гормонов в яичнике.
По данным Ю.Б.Белоусова и соавт. (1993), ЦПА обладает и
некоторой глюкокортикоидной активностью, подавляя секре-
цию гипофизом АКТГ, уменьшая секрецию андрогенов не
только яичниками, но и надпочечниками. Поэтому в комплек-
сной терапии патологии надпочечников для уменьшения сим-
птомов андрогенизации и регуляции менструального цикла
ЦПА используется также широко. Кроме того, ЦПА повышает
уровень эндорфинов, что благотворно сказывается на сексу-
альной функции, болевых рефлексах, эмоциональном состоя-
нии больных.
Назначают ЦПА по 10-50 мг с 5-го по 14-й день цикла как
монотерапевтическое средство или в сочетании с эстрогенами.
Наиболее известным в гинекологической практике является
препарат Диане-35 — комбинированный гормональный конт-
рацептив, каждая таблетка которого содержит 35 мкг этинил-
эстрадиола и 250 мг ципротерона ацетата. При выраженной ан-
дрогенизации или недостаточном эффекте от монотерапии
Диане-35 рекомендуют включить в терапию дополнительно к
Андрокуру в 1-ю фазу цикла по 1 табл. или больше с 1-го по
15-й день цикла в течение 3—6 мес. Такая комбинированная те-
рапия является более эффективной и оказывает более быстрый
эффект. Рекомендуемая продолжительность приема Диане-35
для снижения выраженности симптомов гирсутизма — 12 мес.
и более, при акне и себорее эффект наступает быстрее — в сред-
нем через 3—6 мес. Опыт показывает, что к концу 1-го года ис-
пользования препарата 57% женщин отмечают, что волосы ста-
ли более тонкими и тепм их роста значительно замедлился,
особенно при сочетании приема Диане-35 с эпиляцией.
Таким образом, ЦПА является единственным антиандроге-
ном, охватывающим практически все звенья патогенеза гипер-
андрогении, как правило, хорошо переносится пациентками и
опыт его применения при различных заболеваниях, в том числе
и при идиопатических формах гирсутизма, достаточно широк.
В настоящее время появился новый прогестаген — диено-
гест, который сочетает в себе свойства прогестерона и норсте-
роидов и обладает выраженным гестагенным эффектом и ан-
тиандрогенным действием. Диеногест относят к новому классу
гибридных гестагенов за счет отсутствия в химической струк-
туре 17а-этинильной группы (см. рис. 2.5), типичной для дру-
гих производных нортестостерона. Интересно, что подавление
овуляции диеногестом связано в основном с его влиянием на
яичники и в меньшей мере — на гипоталамо-гипофизарную
систему. Однако в сочетании с этинилэстрадиолом диеногест в
значительной мере подавляет секрецию гонадотропинов.
Механизм антиандрогенного действия диеногеста разно-
сторонний, включает в себя подавление активности 5а-редук-
тазы, снижение биосинтеза андрогенов, отсутствие эффекта
связи с ГСПГ, за счет чего снижается концентрация активного
эндогенного тестостерона.
Диеногест является компонентом комбинированного
орального контрацептива Жанин. В одном из рандомизирован-
ных исследований, посвященньгх изучению эффекта Жанина на
акне, сальность кожи и волос, С.Moore и соавт. (1999) показали,
что, помимо выраженного клинического эффекта, препарат
уменьшал площадь сечения сальных желез кожи головы и
снижал уровень андрогенов периферической крови. Через 6 мес.
приема препарата Жанин уровень тестостерона снижался на 43%,
дегидроэпиандростерона сульфата (ДГА-С) - на 32%,
дегидротестостерона (ДГТ) — на 26%, а уровень ГСПГ по-
вышался на 282%.
В другом крупном исследовании 11 000 циклов помимо всех
других позитивных эффектов Жанина как современного гор-
монального контрацептива оценивался эффект препарата на
состояние кожи. Важно отметить, что на полное излечение или
значительное улучшение состояния кожи указали более чем 80%
пациенток уже через 6 мес. приема данного контрацептива.
Большинство женщин, принимающих Жанин, указали также еще
на один важный аспект препарата: снижение частоты мытья
волос. По своему благотворному действию на кожу и на уровни
эндогенных андрогенов Жанин приближается к препарату Диане-
35. По данным В.Н.Прилепской и соавт. (2004), дерматотропный
эффект этих препаратов при акне и себорее одинаково высок.
Дроспиренон — это новый прогестаген, активно входящий в
практику, который наряду с уникальными антиминералокор-
тикоидными свойствами также имеет антиандрогенную актив-
ность. Дроспиренон является аналогом спиронолактона и в дозе 3
мг обладает антиминералокортикоидной и антиандроген-ной
активностью, аналогичной 20-25 мг спиронолактона.
Механизм его антиандрогенного действия многогранен: он
способен блокировать рецепторы, препятствуя накоплению
андрогенов в органах-мишенях, снижает уровень тестостерона в
плазме крови, увеличивает уровень синтеза ГСПГ, снижает
активность ферментов, которые катализируют превращение
тестостерона в дегидротестостерон, в комплексе с этинилэст-
радиолом блокирует гонадотропую функцию гипофиза. В ре-
зультате наблюдается положительный эффект при гиперандро-
генных состояниях.
Дроспиренон обладает биологическими свойствами, близкими
к таковым эндогенного прогестерона, при этом по способности
блокировать андрогенные рецепторы он несколько Уступает
диеногесту и ЦПА. Дроспиренон в комбинации с
30 мкг этинилэстрадиола содержится в низкодозированном
монофазном препарате Ярина.
Препарат Ярина обладает достаточно выраженными анти-
андрогенными свойствами, которые уменьшают проявления
угревой сыпи и других кожных заболеваний. Антиандроген-ный
и, в частности, дерматотропный эффект Ярины изучался в
нескольких крупных исследованиях. Так, рандомизированные
сравнительные исследования, в которых сравнивали клини-
ческий эффект данного контрацептива на акне и себорею с Ди-
ане-35, отметили соизмеримый клинический эффект у обоих
препаратов. По данным M.Sillem (2005), опрос 10 947 европей-
ских женщин, принимавших Ярину, показал, что 74% из них
отметили улучшение состояния кожи через 6 мес. его регуляр-
ного приема. Опыт использования Ярины в качестве лечебного
средства при более выраженных гиперандрогениях различного
генеза продолжает накапливаться.
С.И.Роговская и Н.Н.Шулятьева (2005) отметили снижение
числа акне у 40% женщин на фоне контрацепции препаратом
Ярина уже к концу 2-го месяца его приема.
Помимо перечисленных КОК одним из современных и пер-
спективных препаратов последнего поколения является Белара, в
составе которого кроме этинилэстрадиола содержится геста-
генный компонент хлормадинона ацетат. Хлормадинона ацетат
является производным 17а-ацетокси-6-хлор-6,7-дигидропро-
гестерона (см. рис. 4.1), обладающим выраженной прогестаген-
ной активностью и некоторыми антиандрогенными свойствами
без антиминералокортикоидного воздействия. Препарат обладает
свойствами конкурентного ингибирования андрогенных
рецепторов, снижая их количество, блокирует 5а-редуктазу,
снижает секрецию андрогенов (Куземин А.А., Яглов В.В., 2005).
Таким образом, в настоящее время имеется достаточно ши-
рокий спектр контрацептивов-антиандрогенов, которые можно с
успехом использовать у женщин с признаками гидрогенизации. В
соответствии с показаниями целесообразно комбинировать
препараты различной направленности действия. Для достижения
эффекта следует придерживаться определенных принципов
консультирования и диагностики. Следует также учитывать
возможные побочные реакции.
Большую роль играет предварительная консультация паци-
енток, во время которой им следует объяснить, что лечебный
эффект может проявиться не сразу, не всегда достигается жела-
емый эффект и что после прекращения контрацепции некоторые
признаки вирилизации могут рецидивировать. При выраженных
кожных проявлениях ГА целесообразно рекомендовать сочетание
медикаментозного лечения с косметическими
процедурами. Адекватное консультирование и совместное с
дерматологом и косметологом ведение позволяет повысить эф-
фективность и приемлемость гормональной контрацепции у
женшин с симптомами гиперандрогении.

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа располагается в передней области шеи,
кпереди от трахеи и пищевода. Наряду с нервной и иммунной
системами она координирует и регулирует деятельность других
систем организма, позволяя адекватно реагировать на постоянно
меняющиеся условия внутренней и окружающей среды.
Основные гормоны щитовидной железы - тироксин и три-
йодтиронин, обозначаемые обычно как Т4 и ТЗ (цифра указывает
на количество атомов йода в молекуле этого вещества). Для
синтеза этих гормонов необходим йод, поступающий в организм
из внешней среды (с пищей и водой, а при необходимости — и в
виде специальных препаратов). Активность синтеза этих
гормонов регулируется гипофизом, который выделяет ти-
реотропный гормон, стимулирующий железу. Этот гормон имеет
важное практическое значение. В частности, при уменьшении
синтеза гормонов щитовидной железой (например, при
частичном разрушении ее ткани) гипофиз усиливает ее стиму-
ляцию, повышая выработку тиреотропного гормона, на время
возвращая уровень ТЗ и Т4 к норме. Поэтому повышение уровня
тиреотропного гормона — более ранний признак разрушения
ткани щитовидной железы, чем снижение уровня гормонов
собственно щитовидной железы. Обратная картина наблюдается
при избыточном синтезе гормонов щитовидной железой.
В последние десятилетия в структуре эндокринной патологии
неуклонно прогрессируют заболевания щитовидной железы, и в
ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличения
числа таких пациентов в связи с ухудшающейся экологической
обстановкой (Дедов И.И. и др., 2003).
Болезни щитовидной железы могут проявляться в двух ос-
новных формах. Первая форма характеризуется нарушением
синтеза ее гормонов: гипотиреоз (недостаток) и гипертиреоз
(избыток, или тиреотоксикоз). Вторая форма нарушений сво-
дится к изменению структуры органа: диффузное увеличение в
Размерах и формирование в железе уплотнений, ограниченных
капсулой (узлов).
Увеличение щитовидной железы называют зобом. Однако,
согласно современным рекомендациям, такой диагноз можно
Поставить лишь при истинном увеличении железы, когда пра-
Рис. 4.1. Химическая структура хлормадинона ацетата.

вильно сделанное ультразвуковое исследование позволяет рас-

считать ее объем. Нормальный объем щитовидной железы со-
ставляет 18 см3 для женщин и 25 см3 для мужчин. Аномалии
структуры железы и изменение функции часто не совпадают.
Поэтому в диагнозе обычно указывают как изменения структуры
(размеров) железы, так и состояние ее функции.
Наиболее частые заболевания щитовидной железы в России
— узловые образования на фоне нормального уровня гормонов.
Одной из частых причин поражения щитовидной железы
является недостаток йода, который вызывает йоддефицит-ные
заболевания.
Проблемы, связанные с патологией щитовидной железы и
состоянием репродуктивной системы женщин, представляют
большой теоретический и практический интерес для гинеко-
логической эндокринологии. Функция щитовидной железы
находится в тесном взаимодействии с системой гипоталамус—
гипофиз—яичники, прежде всего благодаря наличию общих
центральных механизмов регуляции. В свою очередь, состояние
репродуктивной системы оказывает выраженное влияние на
функцию щитовидной железы. Подтверждением указанных
взаимоотношений является изменение функции щитовидной
железы во время беременности и лактации, у пациенток с
дисфункциональными маточными кровотечениями, а также у
девочек в период полового созревания и у женщин в течение
менструального цикла. На тесную взаимосвязь шито-видной
железы и репродуктивной системы указывает и возникновение
тиреоидной патологии после родов.
Несмотря на противоречивый характер сведений о влиянии
половых гормонов на функцию щитовидной железы, большин-
ство исследователей полагает, что эстрогены оказывают на щито-
видную железу стимулирующее действие. Так, кастрация приво-
дит к значительному снижению секреции тироксина, а замести-
тельная терапия эстрогенами способствует ее нормализации. Что
касается влияния на функцию щитовидной железы прогестерона,
то исследователями признается его угнетающее действие.
В настоящее время установлена тесная взаимосвязь между па-
тологией щитовидной железы и нарушениями генеративной
функции женщин. Существует мнение, что первичный гипоти-
реоз сопровождается нарушениями менструального цикла по ти-
пу гипоменструального синдрома на фоне снижения продукции
как эстрогенов, так и прогестерона. Редкой формой нарушений
менструального цикла при гипотиреозе является аменорея, час-
тота которой при данном виде патологии щитовидной железы
колеблется от 1,5 до 6% (Соснова Е.А., 1989; Прилепская В.Н. и
др., 1990; Варламова Т.М., 2005). Необходимо отметить, что у па-
циенток с гипотиреозом нарушения репродуктивной функции
выявляются и при регулярном менструальном цикле. При этом
недостаточность лютеиновой фазы цикла и ановуляторные мен-
струальные циклы встречаются у больных гипотиреозом прибли-
зительно с одинаковой частотой (Doufas A. et al., 2000).
Важным симптомом, наблюдающимся при нарушениях
функции щитовидной железы, является галакторея, частота
которой варьирует. Полагают, что передняя доля гипофиза
представляет собой основное звено, посредством которого
осуществляется взаимодействие между яичниками и щитовидной
железой. Показано, что как эстрогены, так и тиреоидные гормоны
могут изменять секрецию тиреотропного гормона и пролактина
(ПРЛ) посредством влияния на различные уровни регуляции
синтеза и секреции тиреотропного рилизинг-гор-мона (ТРГ) и на
специфические гормональные реакции передней доли гипофиза.
Уровни ТРГ и ПРЛ также изменяются в результате
стимулирующего влияния эстрогенов и ингибирую-Щего
действия тиреоидных гормонов. Кроме того, установлено, что
дисбаланс тиреоидных гормонов может изменять концентрацию
активных стероидов внутри клеток-мишеней гипоталамуса и
гипофиза, нарушая тем самым механизм положительных и
отрицательных обратных связей.
Взаимосвязь тиреоидной и половой систем осуществляется не
только через гипоталамо-гипофизарные механизмы, но и на
Уровне периферических гормонов. Рассматривая механизмы
влияния гипотиреоза на репродуктивную систему, функцио-
нальное состояние гонад можно объяснить снижением обменных
процессов в организме при указанной патологии. Выявлено
уменьшение чувствительности яичников к гонадотропинам
в условиях сниженного метаболизма; также возможно, что де-
фицит тиреоидных гормонов может прямо влиять на метабо-
лизм эстрогенов, нарушая процессы перехода эстрадиола в эс-
трон (Bongers-Schokking J. et al., 2000).
При диффузном токсическом зобе констатировано изменение
секреции половых гормонов, в частности наблюдается увеличение
концентрации эстрадиола. Хотя уровень связывания половых гор-
монов с транспортными белками крови также возрастает, уровень
свободного эстрадиола остается высоким на фоне сниженной
продукции прогестерона. Содержание тестостерона при тиреоток-
сикозе увеличивается, однако уровень свободного тестостерона
снижается, так как при этом становится выше уровень глобулина,
связывающего половые гормоны, который больше связывается с
тестостероном, чем с эстрадиолом. Отмечено усиление метаболиз-
ма андрогенов в эстрогены. Возможно, это объясняет наличие
мягкой бархатистой кожи при гипертиреозе, а также возможность
лечения гирсутизма препаратами щитовидной железы. Некоторые
авторы считают, что для больных с диффузным токсическим зо-
бом характерно изменение уровня эстрадиола, прогестерона и в
меньшей степени уровня гонадотропинов.
Заболевания щитовидной железы относятся к числу наибо-
лее распространенных заболеваний эндокринной системы у
женщин старше 45 лет. При этом часто их манифестация при-
ходится на перименопаузальный период. При назначении ЗГТ
пациенткам с гипотиреозом необходимо учитывать, что тера-
пия эстрогенами способствует увеличению содержания тирок-
синсвязывающего глобулина и уменьшению содержания сво-
бодных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к
декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы L-
тироксина (Кахтурия Ю.Б. и др., 2004).
Завуалированные симптомы недостаточности щитовидной
железы часто вовремя не распознаются врачами, а жалобы на
прекращение менструаций, нарушения менструального цикла
и бесплодие делают таких женщин пациентками врачей-гине-
кологов. В то же время возникающие отклонения в репродук-
тивной системе носят функциональный характер и обусловле-
ны именно недостаточностью тиреоидных гормонов в орга-
низме (Лобова Т.А., 1990).
При выявлении недостаточности функции щитовидной же-
лезы необходимо патогенетическое лечение (коррекция тире-
оидного статуса) тиреоидными гормонами (L-тироксин) и пре-
паратами йода (йодид калия). Ранняя диагностика и адекват-
ное лечение гипотиреоза обуславливают улучшение общего со-
стояния, исчезновение жалоб и клинических проявлений ти-
реоидной недостаточности, а также нарушений со стороны ре-
Продуктивной системы. При этом ряд авторов указывает, что
лечение проблем щитовидной железы приводит к нормализа-
ции функции репродуктивной системы без дополнительной
коррекции половыми гормонами.
Следует подчеркнуть, что большинство женщин с патоло-
гией щитовидной железы на фоне коррекции тиреоидного ста-
туса являются фертильными, у них имеется овуляторный цикл
и, следовательно, они нуждаются в контрацепции так же, как и
другие женщины.
Гормональная контрацепция и ее влияние на функцию
щитовидной железы
Возможности контрацепции у женщин с патологией щито-
видной железы достаточно широки, однако нередко врач нахо-
дится в затруднении и не представляет, какой гормональный
контрацептив следует предпочесть и какие противопоказания
следует учитывать.
Известно, что у женщин, принимающих комбинированные
пероральные контрацептивы, подавляется эндогенная актив-
ность яичников, поскольку синтетические гормоны формиру-
ют новую гормональную среду. В литературе имеются указания
на то, что эстрогены, входящие в состав гормональных контра-
цептивов, усиливают в печени секрецию различных белков, та-
ких как кортизолсвязывающий глобулин, тестостеронсвязыва-
юший глобулин и тироксинсвязывающий глобулин, однако
биологически активные свободные фракции гормонов остают-
ся неизменными, при этом уровень инсулина, гормона роста,
адреналовых стероидов, гормонов щитовидной железы и про-
лактина в ряде случаев могут возрастать (Olsson S. et al., 1986).
Отмечают, что на фоне гормональной контрацепции измене-
ния функции щитовидной железы напоминают ситуацию при
беременности с увеличением тироксинсвязывающего глобулина
и связанного с белками йода. До введения новых методов изме-
рения уровня свободного тироксина оценка функции щитовид-
ной железы была затруднена. В настоящее время измерение
уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 у женщин, ис-
пользующих оральную контрацепцию, позволяет проводить
точную оценку их тиреоидного статуса. (Goldzieher J., 2000).
Влияние различных эндогенных и экзогенных гормонов на
функцию щитовидной железы изучалось многими исследовате-
лями. Имеющиеся данные разноречивы и, безусловно, требуют
дальнейших подробных исследований в этом направлении.
В ряде работ отмечено незначительное влияние или его от-
сутствие на уровень тиреотропного гормона при использова-
нии низкодозированных комбинированных пероральных кон-
трацептивов, в то время как при применении высокодозиро-
ванных оральных контрацептивов наблюдалось значительное
подавление тиреоидной функции. При этом восстановление
уровня тиреотропного гормона до нормативных значений на-
блюдалось через 2-3 дня после отмены высокодозированньгх OK
(Barsivala V. et al., 1974; Penttilla I. et al., 1983).
R. Knopp и соавт. (1985) отметили повышение уровня Т4 на
30% при приеме высокодозированньгх пероральных контра-
цептивов, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола. В то же время
изменение функции щитовидной железы во время беременности
более значительно: уровень Т4 повышается более чем на 100% и
к исходным показателям возвращается после родов.
Роль гормональной контрацепции в программе предграви-
дарной подготовки женщин с нарушениями репродуктивной
функции, обусловленной заболеваниями щитовидной железы,
изучали узбекские ученые Д.А.Алиева и М.Ш.Садыкова (2002).
Территориальные особенности популяции Узбекистана, как
известно, характеризуются недостатком потребления йода и
высокой частотой нарушения функции щитовидной железы.
Авторами отмечено положительное влияние гормональной
контрацепции при назначении КОК типа Три-регол и Регулон на
состояние щитовидной железы. Ими и другими авторами было
обнаружено уменьшение объема железы и размягчение ее
консистенции при зобе в связи с блокадой гипоталамо-гипо-
физарной системы (Зигизмунд В.А. и др., 2001). При этом из-
менения гемостаза были аналогичными таковым у здоровых
женщин (Файзиева Ф. Т. и др., 1988).
При приеме трехфазных КОК, содержащих 30 мкг этинил-
эстрадиола, отмечено повышение уровня тиреотропного гормона
на 20% с последующим повышением Т4 на 40%, при этом
уровень ТЗ оставался в пределах нормативных значений (Kuhl H.
et al., 1985).
S. Olsson и соавт. (1986) изучали влияние чисто прогестино-
вых оральных контрацептивов и имплантатов на функцию щи-
товидной железы. Авторами было доказано, что в большинстве
случаев чисто прогестиновые оральные контрацептивы не ока-
зывают влияния на выработку гормонов щитовидной железы или
незначительно повышают их уровень, что считается клинически
незначимым.
ЛНГ-ВМС Мирена, выделяющая ежедневно 20 мкг лево-
норгестрела в полость матки, является приемлемым методом
контрацепции у женщин с патологией щитовидной железы, что
связано с отсутствием клинически значимого влияния ле-
воноргестрела на функцию щитовидной железы (ВОЗ, 2004).
 Очень интересное исследование было проведено M.Vessey и
соавт. (1987). Авторы провели тщательный анализ числа госпи-
тализаций по поводу заболеваний щитовидной железы и не об-
наружили статистически достоверной разницы у женщин, ис-
пользующих гормональную контрацепцию и у не использую-
щих ее.
Ведущий специалист по контрацепции J.Guilleband в по-
следнем своем руководстве (2005) отмечает, что гормональные
контрацептивы способны оказывать лечебное действие при
патологии щитовидной железы.
Таким образом, на основании имеющихся данных можно
сделать вывод об отсутствии негативного влияния гормональ-
ной контрацепции на состояние щитовидной железы. То не-
значительное влияние, которое отмечается в некоторых иссле-
дованиях, принято сегодня считать клинически не значимым.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), группу женщин с па-
тологией щитовидной железы по типу простого зоба, гипоти-
реоза и гипертиреоза следует относить к категории 1. Это озна-
чает, что такие контрацептивные средства, как КОК (низкодо-
зированные препараты), чисто прогестиновые таблетки, им-
плантаты, внутривлагалищные кольца, пластыри, медьсодер-
жащие и гормоносодержащие внутриматочные средства при-
знаны сегодня безопасными и могут быть назначены данной
группе женщин без ограничений так же, как и здоровым жен-
щинам. Тем не менее, наблюдение за состоянием щитовидной
железы у женщин, использующих гормональную контрацеп-
цию, следует проводить с привлечением эндокринолога, по-
скольку в редких ситуациях может потребоваться коррекция
дозы лекарственных препаратов, назначаемых данным специ-
алистом. Приемлемыми методами являются внутриматочная
контрацепция, применение барьерных методов и других
негормональных методик.
Глава 5

МУЖСКАЯ
КОНТРАЦЕПЦИЯ
 В последнее время интерес к мужской контрацепции значи-
тельно возрос. Становится очевидным, что мужчина должен
делить с женщиной не только преимущества, но и все риски,
связанные с планированием семьи. Разделение ответственности
за предохранение от нежелательной беременности между
мужчиной и женщиной могло бы способствовать повышению
эффективности любого используемого метода контрацепции.
Конференции в Мехико (1993) и Каире (1994) настойчиво
призвали к разработке новых методов мужской контрацепции,
которые должны отвечать следующим требованиям:
• быть не менее эффективными, чем соответствующие
средства для женщин;
• быть приемлемыми для обоих партнеров;
• действовать быстро;
• не давать побочных эффектов (и, в частности, не влиять на
мужской облик и либидо);
• не влиять на потомство;
• не вызывать необратимого нарушения фертильности;
• быть легко доступными и недорогими.
Все мужские методы контрацепции можно разделить на три
основные группы:
1) препятствующие созреванию сперматозоидов;
2) угнетающие сперматогенез;
3) препятствующие попаданию сперматозоидов в женские
половые пути.
Существующие методы принадлежат к последней группе. В по-
следние годы основная работа направлена на поиск и развитие
средств, влияющих на развитие и созревание зародышевых клеток.
Возможностями высокоэффективной и обратимой контра-
цепции обладают сегодня лишь женские методы предохранения
от беременности. Для мужчин методом выбора по-прежне-му
остаются такие малонадежные способы, как периодическое
воздержание, презерватив, прерванный половой акт, а также
вазэктомия (Brady В., Anderson R., 2002).
 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МУЖСКОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Человечество использует мужскую контрацепцию с

давних времен.
Древнегреческие историки, в частности, упоминают об ис-
пользовании презерватива легендарным Миносом, царем Крита
жившим за 3000 лет до нашей эры. Согласно легенде, не заинте-
ресованный в рождении незаконнорожденных наследников и для
сокрытия свих супружеских измен, Минос начал использовать
козьи мочевые пузыри и ввел их в регулярное применение.
Дошедшие до нас ссылки на использование презервативов в
Древнем Египте относятся к временам XIX Династии (1350—
1200 гг. до нашей эры). Упоминания об этом встречаются в
древних летописях и найденных рисунках. Возможно,
предшественники презервативов в те времена имели не только
сексуальное, но и ритуальное (религиозное) предназначение. Во
всяком случае, они также служили предметом украшения для
мужчин и представляли собой небольшие колпачки из кишок или
мочевых пузырей животных, украшенных драгоценными
камнями, которые после смерти помещали в захоронение вместе
с умершим мужчиной. Согласно другим источникам, первый
презерватив был кожаным и носил его не кто иной, как фараон
Тутанхамон.
В античном Риме прототипы презервативов использовались
как для контрацепции и защиты от заболеваний, так и для
украшения. По сравнению с Египтом, применялись они более
широко. Известно, что римские легионеры использовали для
изготовления презервативов кожу и слизистые убитых вражеских
воинов. А полководцы древнего Рима следили за заготовкой и
выдачей солдатам на время длительных походов высушенных
кишок домашнего скота для использования их в качестве
презервативов.
Новый толчок к еще более широкому использованию презер-
вативов произошел в средние века во времена великих морских
открытий. Вскоре после прибытия Колумба со своим экипажем
из Вест-Индии в Барселоне появилась таинственная болезнь -1
сифилис, которая распространялась моряками и солдатами. К
концу XV века сифилисом уже были охвачены Франция, Гер-
мания, Швейцария, Англия и Шотландия.
Экспедиция Васко де Гамы «доставила» сифилис в Индию в|
1498 г., откуда болезнь дошла до Китая. К XVI веку сифилис стал
самой распространенной болезнью в мире.
Одним из первых в эпоху Возрождения в Европе, кто принял
меры по защите от этой болезни, был итальянский врач и анатом
Габриэль Фаллопио (Фалопиус). Он советовал исполь-
зовать при половом контакте льняной мешочек, пропитанный
антисептическим раствором из трав и неорганическими солями.
По его мнению, это должно было защищать мужчин и женщин от
венерических заболеваний.
В XVIII веке придворный врач, полковник Его Величества ко-
ролевской армии граф Кондом, служивший при дворе Карла II,
стал пропагандировать презерватив, сделанный из бараньих ки-
шок, как средство защиты от беременности. В дальнейшем муж-
ские презервативы были названы его именем («condom»).
К концу XVIII века производство презервативов уже было
поставлено на поток. Переломным в истории презервативов
оказался 1843 г., когда был открыт процесс вулканизации резины
и стало возможным производить в массовом масштабе эф-
фективные и дешевые кондомы.
В СССР настоящим прорывом в использовании презервативов
стало строительство и пуск в 1936 г. Ваковского завода
резинотехнических изделий (Московская обл.). Ваковский завод
сразу же прославился на всю страну выпуском так называемых
изделий №2 (презервативов).
В 60-е годы произошел некоторый спад в использовании
презервативов. Широкое распространение получили антибио-
тики, позволившие эффективно лечить многие венерические
заболевания. Появились первые гормональные контрацептивы и
внутриматочные средства.
Интерес к презервативам снова заметно вырос в конце 80-х
годов прошлого столетия с появлением ВИЧ-инфекции.
Появились презервативы с новыми качествами: прочные, очень
прочные, тонкие, сверхтонкие, рельефные, гладкие, импрегни-
рованные спермицидами и т. д. В начале 90-х годов освоены тех-
нология и производство так называемых пластиковых презерва-
тивов, выполненных из полиуретана и отличающихся от латекс-
ных меньшей себестоимостью и большей устойчивостью к раз-
личным факторам внешней среды (Handelsman D., 1995). По
данным литературы, при регулярном использовании презервати-
вов (не менее 6 мес.) риск возникновения трансмиссивных ин-
фекций снижается в 2 раза (Hatcher R., Trussell J., 2004).
Преимущества и недостатки презервативов, а также более
подробные сведения об их применении представлены в разделе
«Барьерные методы контрацепции».

МУЖСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В последние годы обсуждается возможность более широкого
участия мужчин в планировании семьи. Кроме использования
презервативов, периодического воздержания и метода
прерванного полового акта предполагается, что в самое бли-
жайшее время будет применяться и мужская гормональная
контрацепция (МГК).
Основные принципы использования гормональной муж-
ской контрацепции сводятся к следующему:
• подавление синтеза ЛГ и ФСГ;
• элиминация внутритестикулярного тестостерона;
• введение тестостерона для поддержания андрогенных эф-
фектов.
При поддержке Всемирной организации здравоохранения в
90-х годах прошлого столетия проведены первые успешные
клинические испытания среди 600 пар в 10 различных странах
(World Health Organization, 1996).

Тестостерон
Как правило, во всех предлагаемых проектах по использо-
ванию гормональной контрацепции у мужчин речь идет об ис-
пользовании тестостерона, который способствует значитель-
ному снижению уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), умень-
шает содержание эндогенного тестостерона и приводит к обра-
тимому прекращению сперматогенеза. После прекращения
введения тестостерона сперматогенез восстанавливается до ис-
ходных параметров в среднем через 4—6 мес. В проведенных
клинических испытаниях почти в 70% случаев наступает азоос-
пермия, у остальных мужчин количество сперматозоидов не
превышает 1 • Ю''/мл, в то время как нормальное число сперма-
тозоидов превышает 20 • 106/мл.
Исследованиями ВОЗ обнаружен феномен, имеющий зна-
чение для будущих разработок, — существующие этнические
различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующе-
му действию тестостерона. Азооспермия развивается всего у
2/3 лиц белой расы и у 90% китайских добровольцев. Этот фе-
номен до сих пор не имеет объяснений, но позволяет надеять-
ся на более быстрое внедрение мужской контрацепции в Азии.
Ключевыми факторами, способствующими внедрению и
широкому применению мужских гормональных противозача-
точных средств в будущем, являются их контрацептивная эф-
фективность, приемлемость и безопасность.
Противозачаточная эффективность
В проведенном в 90-е годы исследовании ВОЗ установлено,
что индекс Перля при азооспермии равен 0,8. В то же время,
несмотря на то что азооспермия по-прежнему является основ-
ной целью МГК, имеются данные, также представленные ВОЗ,
свидетельствующие, что снижение сперматогенеза до очень
низкого уровня (менее 1 млн/мл) может также обеспечивать
высокую контрацептивную эффективность, сопоставимую с
женскими гормональными контрацептивами и превышающую
эффективность других методов мужской контрацепции (пре-
рванный половой акт, презервативы).
К сожалению, сегодня ни один диагностический признак
не может предсказать, наступит азооспермия при использова-
нии МГК или нет. Нет достоверных различий в показателях го-
надотропинов сыворотки и уровнях тестостерона между муж-
чинами, у которых возникла или не возникла азооспермия.
Некоторые авторы полагают, что мужчины, у которых сперма-
тогенез полностью не подавляется, имеют более высокую фун-
кциональную активность фермента 5а-редуктазы, способству-
ющий преобразованию тестостерона в мощный метаболит ан-
дрогена — дегидротестостерон (ДГА) и, таким образом, поддер-
живающий сперматогенез. В этой связи сегодня по-прежнему
актуальны разработка и аргументация режимов, при помощи
которых достигается азооспермия.

Приемлемость
Готовность мужчин использовать гормональную контра-
цепцию зависит от эффективности, приемлемости и удобства
метода. Понятно, что те методы, которые являются дорогосто-
ящими, неудобными или которые оказывают влияние на сек-
суальную функцию или общее здоровье, будут применяться
крайне редко или не будут использоваться вообще.
Предлагаемые схемы МГК подразумевают частые инъек-
ции тестостерона (каждые 1—2 недели) или использование им-
плантатов с заменой их через каждые 4—6 месяцев. Кроме того,
согласно результатам уже имеющихся исследований, при из-
бытке тестостерона, вводимого при помощи внутримышечных
инъекцией, нередко (у 21% мужчин) наблюдаются андрогенза-
висимые побочные эффекты (угри, изменение настроения), в
то время как при использовании имплантатов такие побочные
эффекты наблюдаются значительно реже (Noe G., Suvisaari J.,
Martin С. et al., 1999).
Безопасность
Эффект воздействия мужских гормональных противозача-
точных средств на предстательную железу и сердечно-сосудис-
тую систему является основным критерием в оценке безопас-
ности МГК. До сих пор не обнаружено воздействия на предста-
тельную железу при продолжительности гормональной конт-
рацепции до 18 мес. Кроме того, нет никаких свидетельств в
отношении индуцирования доброкачественных или злокачес-
твенных опухолей простаты у мужчин с гипогонадией, получа-
ющих терапию андрогенами.
При использовании тестостерона для внутримышечных
инъекций было обнаружено уменьшение примерно на 15% со-
держания липопротеинов низкой плотности, однако при ис-
пользовании имплантатов такая динамика не отмечена. В то же
время при использовании имплантатов значительно реже про-
являются побочные эффекты, характерные для сверхфизиоло-
гических дозировок андрогенов, не изменяется либидо, не на-
рушается сексуальная функция (Amory J., Bremner W., 2000).
Однако все вышеперечисленное находится в стадии изучения.

Комбинированные гормональные препараты

В связи с необходимостью применения достаточно больших
концентраций тестостерона для достижения азооспермии и,
соответственно, повышения эффективности МГК в последние
годы разрабатываются различные комбинации гормональных
компонентов (Meriggiola M., Bremner W, Paulsen С. et all 1996).
Гормональная мужская контрацепция предполагает подав-
ление секреции гонадотропинов; для этой цели можно исполь-
зовать агонисты Гн-РГ. При длительном их введении секреция
ЛГ и ФСГ вначале возрастает, но через некоторое время пре-
кращается. В отличие от агонистов Гн-РГ, антагонисты этого
рилизинг-гормона уже сразу обратимо блокируют рецепторы Гн-
РГ, эффективно подавляя секрецию ЛГ и ФСГ и тем самым
сперматогенез. Несмотря на эффективность сочетания тестос-
терона с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов,
высокая стоимость такой контрацепции тормозит исследования в
этом направлении.
Считают, что более перспективно сочетание тестостерона и
прогестина. Такая комбинация позволяет значительно быстрее
добиваться стойкого снижения уровней сывороточных гонадот-
ропинов и азооспермии. Другими словами, поиск идеального со-
става и режима комбинации «тестостерон+прогестин», отвечаю-
щей основным требованиям эффективности, приемлемости и
безопасности, является сегодня наиболее приоритетным в реа-
лизации программ мужской гормональной контрацепции. Име-
ются данные о применении в качестве ингредиентов левоноргес-
трела, дезогестрела, медроксипрогестерона ацетата (МсГасп-lan
R., 2000).
Полагают, что ежедневный прием 0,5 мг левоноргестрела в
сочетании с еженедельными инъекциями тестостерона энанта-та
приводит к более быстрому и более выраженному подавлению
сперматогенеза, чем одни только инъекции тестостерона.
 Очень быстрый эффект азооспермии получен при исполь-
зовании ципротерона ацетата (ЦГТА), прогестина с выражен-
ными антиандрогенными свойствами. Такая высокая актив-
ность ЦПА обусловлена его выраженным селективным воздей-
ствием на яички и очень незначительным влиянием на функ-
цию других органов-мишеней. Однако следует признать, что,
исходя из перспективы долговременного использования про-
гестинов, их влияние на организм мужчины требует дополни-
тельного изучения (Handelsman D. et al., 1996).
Пути введения препаратов
Весьма важными при МГК являются дозировки и пути вве-
дения гормональных компонентов. Возможен как пероральный
путь введения, так и инъекционный, а также с помощью им-
плантатов (что более соответствует принципу приемлемости).
Так, тестостерона ундеканоат или бусиклат — это сложные
эфиры, медленно абсорбирующиеся после внутримышечных
инъекций и обеспечивающие необходимую снижающую число
сперматозоидов концентрацию на протяжении 2—3 мес.
Метилнортестостерон, более сильный по сравнению с тес-
тостероном андроген, уменьшает синтез эндогенных стероидов.
Как следствие снижается концентрация 5а-редуцированного
метаболита тестостерона, что в дальнейшем позволит избежать
стимулирующего воздействия на предстательную железу.
В перспективе дальнейшее изучение взаимодействия ли-
ганда/рецептора может привести к синтезу стероида, обладаю-
щего избирательным воздействием на андрогенчувствитель-
ные и прогестерончувствительные рецепторы в организме
мужчины, обеспечивая подавление действия гонадотропинов
на уровне яичек и поддерживая деятельность андрогенов в дру-
гих органах и системах. Предполагается также, что МГК, осно-
ванная на комбинации тестостерона и прогестина, будет осу-
ществляется путем инъекций длительного действия (Wu E,
Farley Т., 1996).

ВАЗЭКТОМИЯ
Вазэктомия в качестве способа контрацепции приобрела
популярность в 60-е годы XX века вначале в США, а затем в
Европе. Стерилизация мужчин может служить альтернативой
соответствующим операциям у женщин. Внедрение мини-
мально инвазивных методик придает вазэктомии особые пре-
имущества. Такие методики основаны на чрескожной электро-
коагуляции или химическом прижигании протока, а также
Применении специальные инструментов.
 Ответственное решение подвергнуться перевязке или ок-
клюзии семявыносящего протока с целью стерилизации может
принять любой мужчина, способный дать формальное согласие
на операцию.
Цель операции заключается в создании непроходимости
протоков, надежно предотвращающей миграцию сперматозоидов
либо навсегда, либо на желательный для пациента срок Для этого
производят следующие процедуры.
В амбулаторных условиях анестезирующими средствами
инфильтрируют оба семенных канатика. Их расположение
устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необ-
ходимости проводят более глубокую местную анестезию. Убе-
дившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами
через кожу зажимают эякуляторный канал и производят разрез
мошонки длиной 0,5—1 см.
Семявыносящий проток отделяют от оболочки и удерживают
двумя зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1
см и фиксируют его в формалине. Концы протока перевязывают
и прижигают электрокоагулятором. Разрез мошонки ушивают
непрерывным швом (рис. 5.1). Точно такую операцию
производят с другой стороны. Ранки прикрывают двумя
маленькими наклейками. Через 1 ч область операции
осматривают и пациента отпускают домой.
Правильно произведенная вазэктомия — один из самых на-
дежных методов контрацепции. По данным большинства мас-
штабных исследований, эффективность — более 99%. Неудачи
могут быть связаны с реканализацией протока, его исходным
удвоением и неполным пресечением.
Как метод контрацепции для отдельных лиц вазэктомия
представляет собой достаточно безопасную процедуру, сопря-

Рис. 5.1. Вазэктомия.

женную лишь с небольшими неудобствами для пациента. Ее
можно проводить быстро и без особых затрат. Эта операция,
несомненно, предпочтительнее аналогичных методов женской
контрацепции. Понимание ответственности мужчин и боль-
шая осведомленность, особенно в отношении возможности
восстановления фертильности, должны изменить отношение к
вазэктомии (Brady В., Anderson R., 2002).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МУЖСКОЙ

КОНТРАЦЕПЦИИ (HATCHER R., TRUSSELL J., 2004)

Физические методы
Блокады сперматогенеза можно добиться с помощью ультра-
звука. Однако возникающие при этом изменения необратимы, в
силу чего ультразвук нельзя использовать в целях контрацепции.
На сперматогенез и созревание сперматозоидов отрицательно
влияет и тепло. Нагревание яичек всего лишь до температуры те-
ла приводит к снижению количества и функции сперматозоидов.
Растительные продукты и лекарственные растения
ВОЗ создала специальную комиссию для изучения средств
народной медицины в Южной Америке и Азии. Были исследо-
ваны многие вещества, которые могли бы обладать контрацеп-
тивным эффектом и были бы лишены побочного действия.
Пока таких соединений обнаружить не удается.
Иммунологические методы контрацепции
Принцип иммунологического подхода к регуляции фер-
тильности заключается в мобилизации эндогенных способнос-
тей организма на критических этапах репродуктивного про-
цесса. Исследования направлены на создание антифертильной
вакцины, которая была бы эффективна, не вызывала бы по-
бочных явлений при кратковременном и длительном примене-
нии и действие ее было бы обратимо.
В заключение необходимо отметить, что среди изучаемых
методов мужской контрацепции наиболее перспективным с
точки зрения эффективности, практичности и приемлемости
являются гормональные. «Веймаровский манифест» ведущих
Исследователей в области мужской контрацепции, принятый в
'997 г., призвал фармацевтические фирмы к активной поддер-
жке работы в этом направлении. Реализации таких программ
Можно ожидать в ближайшем будущем.
Глава 6

ОБСЛЕДОВАНИЕ
И НАБЛЮДЕНИЕ
ДО И В ПРОЦЕССЕ
КОНТРАЦЕПЦИИ
 Правильный индивидуальный подбор контрацептивного
средства и грамотное консультирование женщины являются
залогом эффективной контрацепции. Индивидуальный выбор
метода предупреждения нежелательной беременности в первую
очередь включает учет абсолютных и относительных про-
тивопоказаний, а также оценку репродуктивного и соматического
анамнеза женщины. Профессиональное консультирование
должно, несомненно, базироваться на взаимном доверии и
уважении врача и пациентки.
В обязанности консультанта входит предоставление полной
информации о преимуществах и недостатках того или иного
метода контрацепции, и в зависимости от репродуктивных целей
женщины или пары, количества половых партнеров, финансовых
возможностей и, естественно, противопоказаний консультант
должен предложить наиболее приемлемый для каждой
конкретной женщины метод контрацепции.
Абсолютные и относительные противопоказания к приме-
нению всех современных методов контрацепции указаны в со-
ответствующих главах книги.
При выборе контрацептивного средства следует руководст-
воваться «Критериями использования методов контрацепции»,
разработанными ВОЗ (3-е издание, 2004 г. — Приложение 2).
Согласно этим критериям, состояния, влияющие на
приемлемость использования каждого метода контрацепции,
разделены на 4 категории:
1) состояния, при которых нет ограничений для использо-
вания контрацептивного метода;
2) состояния, при которых преимущества использования
Метода перевешивают теоретический или реальный риск;
3) состояния, при которых теоретический или реальный риск
перевешивает преимущества использования метода;
4) состояния, при которых применение контрацептивного
метода ведет к риску для здоровья.
 Индивидуальный подбор метода контрацепции и последующее
наблюдение (вне зависимости от рекомендованного контра-
цептивного средства) следует проводить по следующей схеме-
1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гине
кологического анамнеза женщины:
• возраст, росто-весовой показатель, индекс масс тела (ИМТ),
артериальное давление (АД), наличие хронических или
острых заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой
системы, наличие сахарного диабета, курение
сопутствующий прием лекарственных препаратов;
• семейный анамнез: наследственные тромбофилии, ве-
нозный тромбоз в молодом возрасте, наличие онкологи-
ческих заболеваний;
• характер становления менструальной функции, регуляр-
ность менструального цикла, его продолжительность, ха-
рактер менструального кровотечения, дата последней
менструации;
• наличие гинекологических заболеваний;
• репродуктивный анамнез — количество беременностей,
родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, их течение
и исходы;
• контрацептивный анамнез, наличие побочных реакций или
осложнений в процессе контрацепции, количество половых
партнеров.
2. Определение категории приемлемости метода контра-
цепции для данной женщины в соответствии с критериями
приемлемости ВОЗ.
3. Выбор конкретного контрацептивного средства с учетом
его особенностей, противопоказаний, возможных лечебных
эффектов, консультирование женщины по поводу выбранного
метода, проведение необходимого клинического обследования.
4. Диспансерное наблюдение за женщиной в процессе кон-
трацепции, оценка переносимости и приемлемости контра-
цептивного средства, при необходимости — решение об отмене
или смене метода контрацепции.

Общие принципы обследования женщин перед на-

значением гормональных методов контрацепции
1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинеко-
логического анамнеза женщины согласно указанной выше схеме.
2. Гинекологическое обследование.
3. Осмотр молочных желез.
4. Расширенная кольпоскопия.
5. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки
матки (Pap-smear-test).
 6. Ультразвуковое исследование органов малого таза.
7. Обследование на ИППП.
8. Общий анализ крови.
9. Общий анализ мочи.
10. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbS-антигена
вируса гепатита В, реакция Вассермана (RW).
11. Ультразвуковое или рентгенологическое исследование
молочных желез (по показаниям).
Необходимо подчеркнуть, что все женщины, принимающие
гормональные контрацептивы, должны находиться под наблю-
дением гинеколога. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины
должны посещать врача ежегодно. Следует обратить внимание
женщины на то, что она может обратиться к врачу в любое время,
если у нее возникли какие-либо жалобы или побочные эффекты,
а также если она хочет сменить метод контрацепции.

Основные принципы наблюдения за женщинами,

применяющими гормональные методы контрацепции
Первые месяцы после начала использования ГК являются пе-
риодом адаптации организма к экзогенно вводимым стероидам. В
этот период возможно появление побочных реакций (см. раздел
«Побочные эффекты КОК»), поэтому через 1 мес. использования
гормонального контрацептива женщине следует посетить врача с
целью оценки приемлемости метода контрацепции.
1. Каждые 6—12 мес. проводится гинекологическое обсле-
дование, включающее расширенную кольпоскопию и цитоло-
гическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год).
2. Ежегодно — осмотр молочных желез. У женщин с отяго-
щенным анамнезом (доброкачественные опухоли молочных
желез), в том числе и семейным (рак молочной железы) — каж-
дые 6 месяцев. Консультация маммолога, УЗИ молочных желез
или маммография — по показаниям 1 раз в год.
3. Регулярное измерение показателей артериального давления.
4. Гемостазиограмма и специальные обследования — по по-
казаниям (при развитии побочных эффектов, при появлении
жалоб на головную боль, боли в икроножных мышцах, за гру-
диной и т.д.).
5. Ультразвуковое исследование матки и ее придатков 1 раз в
12 мес.

Особенности наблюдения за пациентками, принимающими ЧПТ

(мини-пили):
• при задержке менструации на 45 дней и более — исключить
беременность (при желании пациентки сохранить
 беременность необходимо прекратить прием мини-пи-лей
— низкая доза прогестагена в препаратах данной груд, пы
не приводит к увеличению риска врожденных пороков
развития плода);
• пациенткам с высоким риском наступления беременности
(сохраняется двуфазный характер кривой базальной
температуры) следует рекомендовать использование до-
полнительного метода контрацепции (например, презер-
вативов) с 10-го по 16-й день цикла (при регулярном мен-
струальном цикле) или перейти на применение КОК (при
отсутствии противопоказаний);
• при появлении межменструальных кровянистых выделений
в первые месяцы применения мини-пилей следует
продолжить обычный прием препарата (как правило, через
6—12 мес. менструальный цикл нормализуется) либо
перейти к другому методу контрацепции, если этот не-
приемлем;
• при появлении болей в животе и/или длительных кровя-
нистых выделений из половых путей необходимо исклю-
чить функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут
«ножки» кисты), внематочную беременность, гиперпласти-
ческие процессы эндометрия, миому матки, эндометриоз.

Рекомендации для пациенток, принимающих мини-пили

1. В течение первых 7 дней приема препарата следует ис-
пользовать дополнительный метод контрацепции.
2. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата.
При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в
течение 7 дней использовать дополнительный метод контра-
цепции.
3. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять как
можно быстрее, а следующую - в обычное время. В случае про-
пуска 2 табл. следует прибегнуть к методу экстренной контра-
цепции.
4. При задержке менструации на фоне приема мини-пилей
свыше 45 дней следует обратиться к врачу для исключения бе-
ременности.
5. В первые месяцы приема мини-пилей возможны меж-
менструальные мажущие кровянистые выделения из половых
путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу.
6. При диарее рекомендуется помимо ее лечения в это время
пользоваться дополнительными методами контрацепции.
7. При планировании беременности прием мини-пилей
прекращается непосредственно перед возможным зачатием.
 Рекомендации для пациенток, принимающих КОК
1. Соблюдать режим приема препарата — по рекомендуемой
схеме. Препарат принимать в одно и то же время (например,
вечером перед сном), запивая небольшим количеством воды.
2. При нарушении режима приема таблеток следовать «пра-
вилам забытых таблеток» (см. раздел «Схемы назначения КОК»).
3. В первые месяцы приема препаратов, особенно микродо-
зированных, возможны межменструальные кровянистые вы-
деления различной интенсивности, как правило, исчезающие
после 3-го цикла. При продолжающихся межменструальных
кровянистых выделениях в более поздние сроки следует обра-
титься к врачу для выявления причины их возникновения.
4. Беременность при правильном применении КОК прак-
тически исключена, но при отсутствии менструальноподобной
реакции следует обратиться к врачу для исключения беремен-
ности; при подтверждении беременности следует прекратить
прием КОК. Желательно уменьшить количество выкуриваемых
сигарет или вообще отказаться от курения.
5. После прекращения приема препарата беременность может
наступить уже в 1-м цикле отмены.
6. Одновременное применение антибиотиков (ампицил
лин, тетрациклины, хлорамфеникол, неомицин и др.), а также
противосудорожных препаратов (амитриптилин, производные
фенотиазина и др.) может приводить к снижению контрацеп
тивного эффекта КОК.
7. При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препа-
рата) необходимо дополнительно принять еще 1 табл. Диарея,
продолжающаяся в течение нескольких дней, требует исполь-
зования дополнительного метода контрацепции до очередной
менструальноподобной реакции.
8. При внезапной локализованной сильной головной боли,
приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения,
затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального
давления свыше 160/100 мм рт.ст. — незамедлительно пре-
кратить прием препарата и обратиться к врачу.

Обследование пациенток перед введением ВМС

1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гине-
кологического анамнеза женщины согласно указанной выше
схеме.
2. Гинекологическое обследование для определения размеров
и положения матки.
3. Расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование
мазков-отмечатков с шейки матки.
 4. Бактериоскопия влагалищных мазков.
5. Обследование на ИППП.
6. Клинический анализ крови и мочи.
7. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbS-антигена
вируса гепатита В, реакция Вассермана (RW).
8. Ультразвуковое исследование органов малого таза.
9. Специальные методы исследования (по показаниям для
ЛНГ-ВМС Мирена) (см. раздел «Гормональная внутриматоч-
ная рилизинг-система»).

Основные принципы наблюдения за пациентками,

применяющими ВМС
1. Контрольное УЗ И органов малого таза через 7 дней после
введения ВМС.
2. Динамический контроль через 1,3,6 мес. и далее ежегод-
но, включающий:
• гинекологический осмотр;
• бактериоскопическое исследование влагалищных маз-
ков;
• обследование на ИППП;
• цитологическое исследование мазков-отпечатков с шей-
ки матки 1 раз в 1-2 года.
Глава 7

МЕТОДИКА
И ОРГАНИЗАЦИЯ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ*

* Из «Пособия по консультированию «ПОМОГИ», авторами которого являются со-

трудники факультета охраны здоровья Университета им. Дж. Гопкинса, L998 г.; опублико-
вано в журнале «Планирование семьи» № 1, 2000; приводится с согласия редакции журнала с
сокращениями.
 Информация о планировании семьи и других вопросах, от-
носящихся к охране репродуктивного здоровья, попадает к лю-
дям различными путями, в том числе во время личной беседы
специалиста и клиента. В процессе консультирования клиен-
там оказывается помощь в принятии приемлемых для них ре-
шений. Некоторые клиенты обращаются, чтобы выбрать метод
контрацепции, другие — найти способ защитить себя от ин-
фекций, передающихся половым путем. Молодые люди могут
обратиться с вопросами, когда начать сексуальную жизнь или
лучше отложить сексуальный дебют. Специалист поможет всем
клиентам принять наилучшие решения. Научиться компетент-
но консультировать может каждый специалист. Хороший кон-
сультант должен:
• демонстрировать понимание проблем клиентов и то, что
они ему не безразличны;
• предоставлять клиентам полезную, правдивую информа-
цию, подчеркивать, что именно эта информация важна
для них;
• помогать клиентам сделать информированный выбор,
учитывающий их личные чувства, обстоятельства и по-
требности;
• помогать клиентам усвоить и запомнить самое важное для
них.
Если вы хороший консультант, то:
• многие ваши клиенты сделают правильный выбор;
• будут дольше и эффективнее использовать методы плани-
рования семьи;
• большее число клиентов останутся довольны обслужива-
нием;
• вновь придут к вам, когда им понадобится помощь;
• они расскажут о вас другим и посоветуют, куда им обра-
титься по вопросам планирования семьи.
Хороший консультант всегда понимает чувства и потреб-
ности своего клиента.
 Элементы консультирования
Взаимоотношения консультанта и клиента — это партнерство
с целью помочь принять решение по проблеме планирования
семьи, а также по другим вопросам, связанным с охраной
репродуктивного здоровья.
Пациенты лучше всего выполняют решения, принятые ими
самими. Именно поэтому хорошие консультанты не принимают
решений за своих клиентов, а только лишь помогают им в
принятии их собственных решений.
Консультанты также должны дать советы в случае, если у
клиента имеются медицинские проблемы, например если тот или
иной метод контрацепции ему противопоказан.
В консультировании по планированию семьи и охране ре-
продуктивного здоровья можно выделить 6 последовательных
элементов. Каждая буква в слове ПОМОГИ обозначает один из
них:
П — Приветливость — прежде всего
О —О чем надо расспросить клиента
М — Методы контрацепции
О - О выборе метода
Г — Главное - объяснить, как пользоваться методом
И —Информация о повторном визите.
Не всех клиентов следует консультировать именно в таком
порядке и не всем необходимы все 6 элементов ПОМОГИ.
Консультирование — процесс творческий, и оно должно быть
гибким, чтобы соответствовать потребностям каждого клиента.
Более подробная информация об элементах консультирования
изложена на с. 336-337.

Объясняйте так, чтобы клиенты запомнили информацию

Как помочь клиентам запомнить информацию, которую
предоставляет ему консультант? Ниже приведены некоторые
советы, которые помогут консультанту решить эту проблему.

12 советов, как помочь клиенту запомнить

информацию
1. Информация/инструкция должна быть краткой. Выберите
несколько важнейших моментов, которые клиент должен за-
помнить.
2. Информация/инструкция должна быть простой. Исполь-
зуйте короткие предложения и общеупотребительные слова,
понятные клиенту.
3. Важные моменты должны быть особо выделены. Важные
инструкции и рекомендации должны даваться отдельно от ин-
формации, не обязательной для запоминания.
 4. Указывайте на то, что необходимо запомнить. Например,
скажите: «Эти три пункта необходимо запомнить...». И только
после этого назовите указанные пункты. Для клиента важнее
всего запомнить, что и когда следует делать.
5. Соблюдайте приоритетность. Сначала давайте самую
важную информацию. Тогда она лучше запомнится.
6. Сгруппируйте информацию. Соберите воедино информацию
по одному и тому же вопросу, например: «Для обращения в
поликлинику есть три медицинские причины», — и четко на-
зовите эти причины.
7. Повторяйте информацию. В заключние вы должны повто-
рить клиенту самые важные инструкции.
8. Не только говорите, но и показывайте. Подкрепите ваши
слова показом образцов противозачаточных средств, муляжей,
таблиц и другого иллюстративного материала.
9. Будьте конкретны. Все инструкции и рекомендации дол-
жны быть четкими и конкретными. Например, инструкция
«Регулярно проверяйте нити ВМС» не очень ясна, и ей трудно
следовать. Более четкой будет такая инструкция: «Сразу после
окончания менструации помойте руки. Затем вставьте палец как
можно выше во влагалище, пощупайте нити ВМС. Если нить
покажется вам длиннее, короче или вы вообще ее не обнаружите,
снова приходите к нам».
10. Создавайте ассоциативные связи. Помогите клиенту найти
ассоциации из повседневной жизни, которые напомнят ему о
нужных действиях. Например, скажите: «Когда вы будете
завтракать, вспомните о том, что необходимо принять таблетку»
или «Пожалуйста, придите для следующей инъекции в течение
недели после окончания летнего фестиваля».
11. Проверяйте, хорошо ли вас поняли. Попросите клиента
повторить важные инструкции. Ему это поможет лучше запом-
нить инструкции, а вам даст возможность мягко исправить
ошибки, если они будут допущены.
12. Дайте клиенту с собой печатные материалы. На приеме
просмотрите с клиентом печатные материалы, которые вы хотите
дать ему с собой, и объясните, как ими пользоваться.

Должны ли консультанты объяснять клиентам побоч-

ные эффекты при приеме контрацептивов?
Да, должны!
Может ли клиентов отпугнуть информация о побочных эф-
фектах методов контрацепции? Может ли эта информация вы-
звать у них необоснованные сомнения? Возможно, такая ин-
формация, наоборот, поможет клиентам справиться с побочными
эффектами при их проявлении. Исследования доказали,
что когда клиентам заранее объясняют возможные побочные
эффекты, они дольше пользуются выбранным методом конт-
рацепции.
О возможных побочных эффектах следует говорить, не про-
являя беспокойства. Важно донести до клиента следующие мо-
менты:
• У многих людей не возникает никаких побочных эффектов.
• Побочные эффекты не являются признаками опасности.
Разъяснения должны быть четкими и понятными клиен-
ту. Например, скажите ему, что при употреблении комби-
нированных оральных контрацептивов (таблеток) воз-
можно появление тошноты. Женщине, решившей приме-
нять инъекционные контрацептивы, следует сказать, что
у нее может возникнуть аменорея (отсутствие менстру-
альных кровотечений).
• Многие побочные эффекты исчезают без лечения. Неко-
торые побочные эффекты поддаются излечению.
• Редко могут возникать конкретные медицинские причи-
ны для посещения врача или медицинской сестры. Разъ-
ясните эти причины, отделив их от побочных эффектов
не представляющих опасности.
• Клиенты всегда могут прийти в медицинские учрежде-
ния, если захотят поменять метод контрацепции.

Клиент, пришедший повторно, также заслуживает

внимания
Всем клиентам нужно предлагать повторно обращаться в
учреждения, занимающиеся охраной репродуктивного здоро-
вья, если по какой-либо причине у них возникает необходи-
мость это сделать или же просто желание. С другой стороны
если нет необходимости, не надо принуждать клиентов прихо-
дить повторно. Медицинские работники должны предоставить
клиентам контрацептивы и/или лекарства в достаточном коли-
честве, чтобы избежать ненужных повторных посещений.
Оказание услуг клиентам при повторных посещениях:
• Все клиенты, приходящие повторно, заслуживают внима-
ния, независимо от причины повторного визита. Они за-
служивают такого же внимания, как и посетители, при-
шедшие в первый раз.
• Консультации, предоставляемые клиентам при повтор-
ных посещениях, должны быть гибкими и учитывать при-
чину, по которой клиент повторно обратился за консуль-
тацией. Такого клиента не надо подвергать обычной про-
цедуре выбора метода.
 Причины повторных посещений
• У клиента появились вопросы и/или проблемы, либо ему
понадобился совет.
• Клиенту понадобились противозачаточные средства,
инъекция, замена ВМС или имплантатов.
• Клиент нуждается в срочной контрацепции.
• Клиент нуждается в осмотре после введения ВМС, после
стерилизации или вазэктомии.
• Клиент по какой-либо причине хочет поменять метод.
• Клиенту нужно удалить ВМС или имплантат.
• Клиенту необходима помощь в связи с возникновением
побочных эффектов.
• У клиента появились клинические симптомы, заставив-
шие его прийти повторно.
• Клиент привел жену (мужа), друга или родственника для
оказания услуг или получения информации.
• Клиент хочет проверить слухи, дошедшие до него.
• Клиенту нужны презервативы для защиты от ИППП.
• Клиент считает, что он (она) заразился ИППП.
• Клиентка подозревает, что беременна.
Обоснованный выбор - право каждого клиента

Клиенты имеют право на информированный и обос-

нованный выбор
Это основополагающий принцип программ планирования
семьи, которым должны руководствоваться все, кто оказывает
подобные услуги. Информированный и обоснованный вы-
бор — это обдуманное решение клиента, основанное на знании
и понимании всех возможных вариантов и их особенностей.
Консультирование помогает клиентам делать собственный
обоснованный выбор.
Выбор - дело клиента
Работники сферы охраны репродуктивного здоровья предо-
ставляют клиенту объективную полноценную информацию и
активно помогают ему использовать эту информацию приме-
нительно к конкретным условиям и особенностям. Клиенты
лучше, чем кто-либо другой, знают собственную жизнь и по-
этому способны принять наилучшие решения. Консультанты
не должны оказывать давление на клиентов с целью заставить
последних сделать определенный выбор или пользоваться
определенным методом планирования семьи.
Приветливость - прежде
всего
■ Как только вы увидели клиен-
та, сосредоточьте на нем ва-
ше внимание.
• Будьте вежливы, добры, от-
неситесь к клиенту с уваже-
нием; представьтесь и пред-
ложите ему сесть.
• Спросите, чем вы можете по-
мочь.
• Объясните клиенту, что вы
никому не передадите ин-
формацию, которую он вам
сообщит.
• Расскажите, как будет прохо-
дить консультация.
• Проведите консультацию так,
чтобы никто другой вас не
услышал.
О чем надо расспросить
клиента
• Спросите клиента о причи-
нах, по которым он к вам
пришел.
• Помогите клиенту выразить
свои чувства, потребности,
любые сомнения, заботы, а
также задать вопросы.
• Спросите клиента, что он
знает в отношении волную-
щей его проблемы репродук-
тивного здоровья.
• Спросите клиента, что он хо-
чет предпринять.
• Активно слушайте ответы.
• Направляйте обсуждение в
сторону, интересующую кли-
ента.
• Все время демонстрируйте
заинтересованность и пони-
мание.
• Проявляйте сочувствие. Из-
бегайте оценочных суждений
и мыслей.
• Интересуйтесь любой инфор-
мацией, необходимой для за-
полнения карточки клиента.
Методы контрацепции
Чтобы сделать обоснованный
выбор и принять верное реше-
ние, клиенту нужна четкая, точ-
ная, конкретная информация
обо всех имеющихся методах
контрацепции.
• Помогите клиенту оценить
варианты, подходящие для
него.
• Информация должна учиты-
вать потребности клиента,
что важно для принятия ре-
шения.
• Информация должна учиты-
вать особенности клиента, то
есть условия его жизни, со-
стояние здоровья.
Когда клиент выбирает метод
контрацепции:
• Спросите, какие методы его
интересуют. Если нет меди-
цинских противопоказаний,
то клиент должен пользо-
ваться тем методом, который
он выбрал.
• Спросите, что ему известно
об этих методах (если клиент
имеет неверную информа-
цию, мягко исправьте ошиб-
ку).
• Кратко охарактеризуйте вы-
бранный клиентом метод.
Обязательно осветите следу-
ющие вопросы:
1) эффективность при обычном
(типичном) использовании;
2) правила использования ме-
тода;
3) достоинства и недостатки
метода;
4) возможные побочные эффек-
ты и осложнения.
• Перечислите другие методы
контрацепции, которые могут
заинтересовать клиента сей-
час или позднее. Спросите,
хочет ли он узнать о них под-
робнее.
• Пользуйтесь образцами конт-
рацептивов и другими аудио-
визуальными средствами.
• Объясните, что презерватив
- это единственный контра-
цептив, который надежно за-
щищает и от ИППП.
О выборе метода
• Скажите клиенту, что выбор
- это его личное дело. Как
специалист предложите свой
совет, но избегайте
принимать решения за кли-
ента.
• Чтобы помочь клиенту сде-
лать правильный выбор,
попросите его обдумать и
взвесить свои планы и се-
мейные обстоятельства.
• Помогите клиенту оценить
последствия каждого воз-
можного варианта.
• Чтобы облегчить клиенту
выбор метода контрацеп
ции, задайте ему несколько
ключевых вопросов. Это
могут быть такие вопросы:
1) «Вы кормите ребенка гру-
дью?»
2) «Вы и ваш партнер хотите
иметь еще детей?»
3) «Есть ли у вас или у вашего
партнера другие сексуальные
партнеры (чтобы оценить
степень риска заражения
ИП! )?»
• Сгросите, какой метод хо-
тел бы использовать парт-
нер клиента.
• Спросите, нужно ли что-то
повторно объяснить клиенту.
В случае необходимости
перефразируйте информа-
цию и повторите ее.
• Объясните, что некоторые
методы контрацепции не-
безопасны для клиентов с
определенными медицин-
скими проблемами. Если
клиент захочет,
расскажите ему об
этих медицинских
проблемах. Если
выбранный клиентом
метод окажется
небезопасным для
него, объясните, почему
клиенту не следует его
использовать. После этого
помогите выбрать другой
метод. • Проверьте,
принял ли клиент
определенное решение.
Спросите: «Что вы решили?»
Подождите, пока клиент
ответит.
Главное - объяснить, как
пользоваться методом
После того как клиент сделал
свой выбор:
• Если возможно, предо-
ставьте выбранный контра-
цептив.
• Если средство контрацепции
или услуги нельзя пре-
доставить сразу, сообщите
клиенту, как, где и когда он
сможет их получить или
приобрести.
• В случае добровольной хи-
рургической стерилизации
клиент должен оформить
согласие в письменной
форме, где должно быть
указано, что клиент добро-
вольно желает воспользо-
ваться этим методом, по-
лучил о нем информацию и
понимает эту информацию.
Помогите клиенту понять
содержание письменного
согласия до его подписания.
• Объясните, как применять
метод. При этом как можно
шире используйте нагляд-
ные пособия (муляжи, таб-
лицы и др.).
■ Расскажите о возможных
побочных эффектах и дей-
ствиях клиента в случае,
если они возникнут.
• Объясните, при появлении
каких клинических симпто-
мов следует обратиться в
клинику.
• Попросите клиента повто-
рить инструкции. Убедитесь
в том, что клиент их понял и
запомнил.
• Если возможно, дайте кли-
енту с собой печатные ма-
териалы,
• Сообщите ему о методе
срочной оральной контра-
цепции.
• Объясните, когда нужно
прийти для очередного
осмотра или - при необхо-
димости - для получения
медикаментов. Пригласите
клиента прийти, когда он
захочет или если его будут
беспокоить побочные эф-
фекты, возникнут какие-либо
клинические симптомы.
Информация о повторном
визите
Во время повторного посеще-
ния:
• Спросите, есть ли у клиента
какие-либо вопросы, темы
для обсуждения. Серьезно
отнеситесь к любым вопро-
сам, беспокоящим клиента.
• Спросите, доволен ли клиент
методом контрацепции, воз-
никали ли у него проблемы
при использовании метода.
• Помогите клиенту разобрать-
ся с любыми проблемами
при использовании метода.
• Спросите, не возникло ли у
него каких-либо проблем со
здоровьем со времени по-
следнего посещения. Оцени-
те, являются ли эти пробле-
мы основанием для замены
метода или назначения лече-
ния. Если клиент нуждается в
лечении, назначьте его сами
или направьте к соответству-
ющему специалисту.
• Проверьте, правильно ли
клиент использует метод или
проводит лечение.
• Проверьте, не нуждается ли
клиент на данном этапе в за-
щите от ИППП.
• Если клиент недоволен вре-
менным методом контрацеп-
ции, спросите, не хочет ли
он/она попробовать другой
метод. Помогите клиенту вы-
брать его и объясните, как
им пользоваться. Помните:
смена метода - нормальное
явление. Ни один клиент не
может решить, подходит ли
ему тот или иной метод, не
испробовав его. Кроме того,
у людей меняются обстоя-
тельства, и тогда другой ме-
тод может оказаться более
приемлемым для клиента.
• Если женщина хочет, чтобы
ей удалили ВМС или имплан-
таты, необходимо это сде-
лать. Если она собирается
забеременеть, объясните, ку-
да ей надо обратиться за
консультацией и для наблю-
дения.
 Информация для клиентов об инфекциях, передающихся
половым путем, и СПИДе
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - это
смертельная болезнь. Возбудитель СПИДа — вирус иммуноде-
фицита человека (ВИЧ). ВИЧ часто передается половым путем
поэтому СПИД относят к инфекциям, передающимся половым
путем. К ИППП относятся и такие инфекции, как сифилис, ге-
патит В и С, трихомониаз, хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз
остроконечные кондиломы (всего в группу ИППП входят более
20 инфекций). Клиенты должны знать, как распространяются
ИППП и как избежать заражения этими инфекциями.

Как передаются ВИЧ-инфекция и другие ИППП

Объясните клиентам эти пункты:
ВИЧ-инфекция и другие ИППП передаются при половых
контактах с зараженным партнером.
Возбудители ВИЧ-инфекции и некоторых ИППП, например
гепатита В и С, передаются при внутривенном введении лекарств
и наркотиков, если ранее этими иглами пользовался зараженный
человек, а также при переливании крови от зараженного.
Люди, заразившиеся ВИЧ-инфекцией или другими ИППП,
какое-то время могут чувствовать себя практически здоровыми и
не знать, что они больны; однако, будучи носителями ВИЧ или
другой инфекции, они могут заражать тех, с кем контактируют.
Мужчины и женщины, имеющие ранки (язвочки) или ин-
фекции половых органов, больше предрасположены к ВИЧ-
инфекции. Ранки (или язвочки) в области половых органов могут
быть симптомами других ИППП.
ВИЧ-инфицированная женщина может передать вирус своему
ребенку до его рождения или при кормлении грудью. Разъясните
всем клиентам основные рекомендации по защите от ВИЧ-
инфекции и ИППП (см. ниже).

Как избежать заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП

Запомните основные правила.
Воздерживайтесь. Самый надежный способ избежать зара-
жения ВИЧ-инфекцией — это воздерживаться от половых свя-
зей. Если это невозможно, тогда...
Будьте верны друг другу. Старайтесь иметь половые связи
только с одним неинфицированным партнером, также не име-
ющим других партнеров. Если партнеры не верны друг другу или
не уверены в этом, тогда...
Используйте презервативы. Всегда пользуйтесь презервати-
вами, так как только они при правильном и регулярном ис-
пользовании обеспечивают достаточно надежную защиту от
ВИЧ/СПИДа, других ИППП, а также от нежелательной бере-
менности. Если вы используете иные методы контрацепции,
необходимые для более надежной защиты от беременности, тогда
для защиты от ИППП и ВИЧ/СПИДа пользуйтесь пре-
зервативами.
• Посоветуйте клиентам обсуждать проблемы ИППП и ВИЧ-
инфекции с их сексуальными партнерами, чтобы защитить
друг друга. И прежде всего такое обсуждение необходимо
тем женщинам, чьи партнеры имеют контакты с другими
лицами. Именно им следует требовать от своих партнеров
постоянного использования презерватива.
• Предложите клиентам презервативы. В случае отказа по-
просите их все-таки взять презервативы с собой, чтобы
раздать друзьям, знакомым. Опыт показывает, что клиенты,
забрав презервативы, начинают сами их использовать.

Призывайте клиентов к безотлагательному лечению ИППП

Настаивайте на том, что при обнаружении у себя хотя бы
одного из нижеперечисленных симптомов клиент должен не-
замедлительно обратиться за помощью к врачу или медсестре:
• Язвочки или ранки в области половых органов.
• Для мужчин — выделения («капание») из полового члена и
боли при мочеиспускании.
• Для женщин — необычные выделения и/или необычный
запах из влагалища.
" Для женщин — боли внизу живота наряду с ранками (яз-
вочками) или выделениями, которые могут быть симпто-
мами воспаления органов малого таза.
Если у сексуального партнера вашего клиента имеются эти
симптомы, он может быть болен ИППП, даже если у вашего
клиента никаких признаков заболевания нет. Поскольку у
женщин ИППП часто протекают бессимптомно, им надо сдать
анализы при малейшем подозрении на заражение ИППП.
Примечание: Инфицирование здорового человека ВИЧ не
всегда сопровождается клиническими симптомами, и, как пра-
вило, человек, будучи вирусоносителем, некоторое время чув-
ствует себя здоровым.
Консультанты могут провести анализы на наличие у клиентов
антител к ВИЧ. Клиенты нуждаются в консультациях как До, так
и после анализа. Для того чтобы проводить такие консультации,
медицинские работники должны пройти специальное обучение.
ПРИЛОЖЕНИЯ
 Приложение 1

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ

ПЕРОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОМБИНИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ
ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Микродозированные эстроген-гестагенные
препараты
Название Состав Примечания
Логест Этинилэстрадиол 20 мкг; Монофазный препарат последнего
гестоден 75 мкг поколения

Линдинет 20 Этинилэстрадиол 20 мкг; Монофазный препарат последнего

гестоден 75 мкг поколения
Мерсилон Этинилэстрадиол 20 мкг; Монофазный препарат последнего
дезогестрел 150 мкг поколения
Новинет Этинилэстрадиол 20 мкг; Монофазный препарат последнего
дезогестрел 150 мкг поколения

Низкодозированные эстроген-гестагенные
препараты
Название Состав Примечания
Белара Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат с
хлормадинона ацетат 2 мг антиандрогенным эффектом
Диане-35 Этинилэстрадиол 35 мкг; Монофазный препарат с
ципротерона ацетат 2 мг антиандрогенным эффектом

Жанин Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат с

диеногест 2 мг антиандрогенным эффектом
Линдинет 30 Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат последнего
гестоден 75 мкг поколения

Марвелон Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат последнего

дезогестрел 150 мкг поколения

Микрогинон Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат II поколения

левоноргестрел 150 мкг
 Название Состав Примечания

Минизистон Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат II поколения

левоноргестрел 125 мкг
Регулон Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат последнего
дезогестрел 150 мкг поколения

Ригевидон Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат II поколения

левоноргестрел 150 мкг

Силест Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат последнего

норгестимат 250 мкг поколения

Тризистон Этинилэстрадиол 30-40-30 мкг; Трехфазный препарат

левоноргестрел 50-75-125 мкг

Триквилар Этинилэстрадиол 30-40-30 мкг; Трехфазный препарат

левоноргестрел 50-75-125 мкг
Три-Мерси Этинилэстрадиол 35-30-30 мкг; Трехфазный препарат
дезогестрел 50-100-150 мкг

Три-Регол Этинилэстрадиол 30-40-30 мкг; Трехфазный препарат

левоноргестрел 50-75-125 мкг
Фемоден Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат последнего
гестоден 75 мкг поколения

Ярина Этинилэстрадиол 30 мкг; Монофазный препарат с антиандро-

дроспиренон 3 мг генным и антиминералокортикоидным
эффектом

Высокодозированные эстроген-гестагенные
препараты
Название COCT.'IE Примечания

Овидон Этинилэстрадиол 50 мкг; Монофазный препарат

левоноргестрел 250 мкг

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ,

СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (ЧПТ)
Название Состав Примечания
Микролют Левоноргестрел 30 мкг Монофазный препарат.
Постинор Левоноргестрел 750 мкг Экстренная контрацепция

Чарозетта Дезогестрел 75 мкг Монофазный препарат

Экслютон Линестренол 500 мкг Монофазный препарат

Эскапел Левоноргестрел 1,5 мг Экстренная контрацепция

 ОПИСАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ
ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ИХ ПРИМЕНЕНИЮ

Белара
Производитель: Грюненталь (Германия).
Состав: 1 табл. содержит 2 мг хлормадинона ацетата, 30 мкг
этинилэстрадиола.
Фармакологическое действие: монофазный комбинирован-
ный пероральныи эстроген-гестагенныи контрацептивный
препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит
созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку. Обладает антиандрогенны-ми
свойствами.
Показания: контрацепция. Рекомендуется использовать па-
циенткам с проявлениями гиперандрогении (угревой сыпью,
себореей, гирсутизмом и андрогенной алопецией.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компо-
нентам препарата, тромбозы венозные и артериальные (в том
числе в анамнезе), тяжелые или множественные факторы риска
возникновения тромбозов, сахарный диабет с ангиопатия-ми,
тяжелые заболевания печени (в том числе в анамнезе) до
нормализации показателей печеночных тестов, синдром Дуби-
на-Джонсона, синдром Ротора, доброкачественные или зло-
качественные опухоли печени (в том числе в анамнезе), серпо-
видно-клеточная анемия, порфирия, выраженные нарушения
липидного обмена, тяжелая артериальная гипертензия, атерос-
клероз, мигрень, эпилепсия, гормонозависимые злокачественные
заболевания половых органов или молочных желез (в том числе
при подозрении), воспалительные заболевания женских половых
органов, вагинальное кровотечение неясной этиологии,
идиопатическая желтуха или зуд, отосклероз со снижением слуха
во время предшествующей беременности, беременность (в том
числе подозреваемая), грудное вскармливание.
Применение при беременности и кормлении грудью: противо-
показано. При диагностировании беременности прием препарата
следует немедленно прекратить. Препарат уменьшает количество
вырабатываемого молока и изменяет его консистенцию, поэтому
при его применении грудное вскармливание следует прекратить.
Способ применения и дозы: таблетки следует проглатывать
целиком, выбирая ту, которая маркирована соответствующим
днем недели. Выбор определяется направлением стрелки на
упаковке.
Прием начинают в 1-й день менструального цикла и про-
должают ежедневно (предпочтительно в одно и то же время) в
течение 21 дня. Затем следует 7-дневный перерыв, во время ко-
торого должно начаться менструальноподобное кровотечение.
После 7-дневного перерыва следует возобновить прием из сле-
дующего блистера, независимо от того, прекратилось менстру-
альноподобное кровотечение или нет.

Диане-35
Производитель: Шеринг АГ (Германия).
Состав: в 1 драже содержится 35 мкг этинилэстрадиола, 2 мг
ципротерона ацетата.
Фармакологическое действие: комбинированный низкодо-
зированный монофазный пероральный контрацептив с анти-
андрогенным эффектом.
Показания: контрацепция у женщин с явлениями андроге-
низации, андрогензависимые заболевания у женщин: утри,
особенно их выраженные формы, сопровождающиеся себореей,
воспалительными явлениями с образованием узлов (папулезно-
пустулезные угри, узелково-кистозные угри), андроген-ная
алопеция и легкие формы гирсутизма.
Противопоказания: тромбозы и тромбоэмболии, в том числе
в анамнезе (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной
артерии, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения),
состояния, предшествующие тромбозу (в том числе транзитор-
ные ишемические атаки, стенокардия), сахарный диабет,
осложненный микроангиопатиями, наличие тяжелых или
множественных факторов риска венозного или артериального
тромбоза, заболевания или выраженные нарушения функции
печени, опухоли печени (в том числе в анамнезе), гормоноза-
висимые злокачественные опухоли, в том числе опухоли мо-
лочной железы или половых органов (в том числе в анамнезе),
маточные кровотечения неясной этиологии, панкреатит (в том
числе в анамнезе), если он сопровождался тяжелой гипертриг-
лицеридемией, наличие в анамнезе мигрени, которая сопро-
вождалась очаговой неврологической симптоматикой, повы-
шенная чувствительность к компонентам препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: Диане-35
противопоказан к применению при беременности и в период
лактации.
Способ применения и дозы: Диане-35 принимают внутрь по 1
драже/сут. Драже принимают не разжевывая и запивают не-
большим количеством жидкости. Время приема препарата не
играет роли, однако последующий прием следует производить в
один и тот же выбранный час, предпочтительнее после завтрака
или ужина. Прием Диане-35 начинают в 1-й день цикла,
Используя драже соответствующего дня недели из календарной
упаковки. Ежедневный прием препарата осуществляют, ис-
пользуя драже из календарной упаковки последовательно по
направлению нанесенной на фольгу стрелки, пока не будут
приняты все драже. После окончания приема всех 21 драже из
календарной упаковки делается перерыв в приеме препарата
продолжительностью 7 дней, во время которого наступает мен-
струальноподобное кровотечение. Через 28 дней от начала
приема препарата (21 день приема и 7 дней перерыва), т.е. в тот
же день недели, что и в начале курса, продолжают прием пре-
парата из следующей упаковки.
Жанин
Производитель: Шеринг АГ (Германия).
Состав: в 1 драже содержится 0,03 мг этинилэстрадиола,
2 мг диеногеста.
Фармакологическое действие: монофазный комбинирован-
ный пероральныи эстроген-гестатенныи контрацептивный
препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормо-
зит созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку. Обладает антиандрогенным
действием.
Показания: контрацепция. Рекомендуется использовать па-
циенткам с проявлениями гиперандрогении (угревой сыпью,
себореей, гирсутизмом и андрогенной алопецией), при эндо-
метриозе, дисменорее.
 Противопоказания: повышенная чувствительность к компо-
нентам препарата, тромбоз (венозный и артериальный), в том
числе в анамнезе, состояния, предшествующие тромбозу (на-
пример, транзиторная ишемическая атака, стенокардия), а так-
же наличие тяжелых или множественных факторов риска разви-
тия тромбоза; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями,
тяжелые заболевания и опухоли печени (в том числе в анамне-
зе), гормонозависимые злокачественные опухоли половых орга-
нов или молочных желез (наличие или подозрение), вагиналь-
ное кровотечение неясного генеза, беременность (наличие или
подозрение).
Применение при беременности и кормлении грудью: противо-
показано при беременности. Не рекомендуется при кормлении
грудью.
Способ применения и дозы: внутрь, с небольшим количест-
вом воды, примерно в одно и то же время суток, по 1 драже в
сутки, начиная с 1 -го дня цикла (допускается прием со 2—5-го
дня цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно ис-
пользовать барьерный метод контрацепции в течение первых
7 дней) по схеме, указанной на упаковке. Через 21 день делает-
ся перерыв на 7 дней, во время которого наступает менструаль-
ноподобное кровотечение (обычно на 2-3-й день после при-
ема последнего драже, и может продолжаться до начала приема
препарата из новой упаковки).
Линдинет 20
Линдинет 30
Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).
Состав: таблетки, покрытые оболочкой. В 1 табл. Линдине-
та 20 содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена,
Линдинета 30 - 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена.
Фармакологическое действие: монофазньгй эстроген-геста-
генный пероральный контрацептивный препарат. Угнетает
секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, тормозит созре-
вание фолликулов и препятствует овуляции. Повышает вяз-
кость цервикальной слизи, препятствует миграции спермато-
зоидов.
Показания: контрацепция, нарушения менструального цик-
ла, дисменорея.
Противопоказания: заболевания, сопровождающиеся выра-
женными нарушениями функции печени; опухоли печени (в
том числе в анамнезе), тромбозы и тромбоэмболии (в том
числе в анамнезе), инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе),
сердечная недостаточность, переброваскулярные нарушения (в
том числе в анамнезе), состояния, предшествующие тромбозу
(в том числе транзиторные ишемические атаки, стенокардия),
коагулопатия, серповидно-клеточная анемия, эстрогензависи-мые
опухоли, в том числе опухоли молочной железы (в тон-числе в
анамнезе), сахарный диабет, осложненный микроанги-опатиями,
маточное кровотечение неясной этиологии (до выяснения
причины); идиопатическая желтуха и зуд во время беременности,
наличие в анамнезе герпеса гениталий, отосклероз с ухудшением
состояния во время предыдущей беременности.
Применение при беременности и кормлении грудью: препарат
противопоказан к применению при беременности и в период
лактации.
Способ применения и дозы: препарат следует принимать с
1—5-го дня менструации по 1 табл./сут. (по возможности в одно
и то же время суток) в течение 21 дня, после чего следует 7-
дневный перерыв. Во время 7-дневного перерыва появляется
менструальноподобное кровотечение. После 7-дневного пере-
рыва независимо от того, закончилось кровотечение или только
начинается, продолжают прием препарата из следующей
упаковки. Таким образом: 3 нед. — прием таблеток, 1 нед. - пе-
рерыв. Прием препарата из каждой новой упаковки начинают в
один и тот же день недели. Таблетки следует принимать внутрь,
не разжевывая, запивая достаточным количеством воды,
независимо от приема пищи.
 Логест
Производитель: Шеринг АГ (Германия).
Состав: в 1 драже содержится 20 мкг этинилэстрадиола, 75
мкг гестодена.
Фармакологическое действие: монофазный комбинированный
пероральный эстроген-гестагенный контрацептив. Угнетает
секрецию гонадотропных гормонов, тормозит созревание
фолликулов и препятствует процессу овуляции; повышает вяз-
кость цервикальной слизи, препятствуя проникновению спер-
матозоидов в матку.
Показания: контрацепция, дисменорея.
Противопоказания: наличие тромбозов (венозных и артери-
альных) в настоящее время или в анамнезе (например, тромбоз
глубоких вен, тромбоэмболия легких, инфаркт миокарда, це-
реброваскулярные нарушения), наличие в настоящее время или в
анамнезе состояний, предшествующих тромбозу (например,
транзиторные ишемические атаки, стенокардия), сахарный
диабет с сосудистыми осложнениями; наличие тяжелых или
множественных факторов риска венозного или артериального
тромбоза; наличие в настоящее время или в анамнезе желтухи
или тяжелых форм заболеваний печени (до тех пор, пока
печеночные тесты не нормализуются), наличие в настоящее
время или в анамнезе опухолей печени (доброкачественных или
злокачественных), выявленные гормонозависимые
злокачественные заболевания половых органов или молочных
желез или подозрение на них, вагинальное кровотечение неяс-
ного генеза, беременность или подозрение на нее, лактация
повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: Логест
противопоказан к применению при беременности. Не реко-
мендуется при кормлении грудью.
Способ применения и дозы: препарат принимают по 1 драже
в сутки в течение 21 дня в одно и то же время. Прием Логеста
начинают в 1-й день цикла, используя драже из ячейки, поме-
ченной соответствующим днем недели. После окончания приема
всех 21 драже из календарной упаковки следует 7-дневный
перерыв, во время которого происходит менструальноподоб-ное
кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует
начинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме препарата
(вне зависимости от того, прекратилось к этому времени
менструальноподобное кровотечение или нет).

Марвелон
Производитель: Органон (Нидерланды).
Состав: в 1 табл. содержится. 30 мкг этинилэстрадиола и 150
мкг дезогестрела.
Фармакологическое действие: монофазный эстроген-гестаген-
ный пероральный контрацептивный препарат. Угнетает секрецию
гонадотропных гормонов, тормозит созревание фолликулов и
препятствует процессу овуляции; повышает вязкость цервикаль-
ной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов в матку.
Показания: контрацепция, нарушения менструального цикла,
эндометриоз.
Противопоказания: беременность, ИБС, артериальная ги-
пертензия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровооб-
ращения в анамнезе, поражения клапанов сердца, тромбоз глу-
боких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рак молочной
железы в настоящее время, сахарный диабет с сосудистыми
осложнениями, вагинальное кровотечение неясной этиологии,
острый вирусный гепатит, декомпенсированныи цирроз печени,
опухоль печени, мигрень с очаговой неврологической
симптоматикой, повышенная чувствительность к компонентам
препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: Марвелон
противопоказан к применению при беременности и в период
кормления грудью.
Способ применения и дозы: начинать прием Марвелона сле-
дует в 1-й день менструации. Принимают по 1 табл. в одно и то
же время в течение 21 дня, затем следует 7-дневный перерыв, во
время которого препарат не принимают. В это время долж-
но произойти менструальноподобное кровотечение. Прием
каждой следующей упаковки следует начинать по истечении 7-
дневного перерыва в приеме таблеток. После аборта прием
препарата рекомендуется начать в тот же день. После родов
препарат можно начать принимать через 21 день, если женщина
не кормит грудью. Если женщина начинает принимать препарат
позже 28-го дня после родов, необходимо исключить бе-
ременность и использовать дополнительно барьерный метод
контрацепции в течение 7 дней.

Мерсилон
Производитель: Органон (Нидерланды).
Состав: в 1 табл. содержится. 20 мкг этинилэстрадиола и 150
мкг дезогестрела.
Фармакологическое действие: монофазный комбинирован-
ный пероральный эстроген-гестагенный контрацептивный
препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит
созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку.
Показания: контрацепция, предменструальный синдром.
Доказано отсутствие клинически значимого влияния на массу
тела.
 Противопоказания: беременность, ИБС, артериальная ги-
пертензия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровооб-
ращения в анамнезе, поражения клапанов сердца, тромбоз глу-
боких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рак молочной
железы в настоящее время, сахарный диабет с сосудистыми
осложнениями, вагинальное кровотечение неясной этиоло-
гии, острый вирусный гепатит, декомпенсированный цирроз
печени, опухоль печени, мигрень с очаговой неврологической
симптоматикой, повышенная чувствительность к компонен-
там препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: Мерси-
лон противопоказан к применению при беременности и в пе-
риод кормления грудью.
Способ применения и дозы: назначают препарат с 1 -го дня мен-
струации по 1 табл. в одно и то же время в течение 21 дня, затем
следует 7-дневный перерыв, во время которого препарат не при-
нимают. В это время должно произойти менструальноподобное
кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует на-
чинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме таблеток.
После аборта прием препарата рекомендуется начать в тот же
день. После родов препарат можно начать принимать через
21 день, если женщина не кормит грудью. Если нелактируюшая
женщина начинает принимать препарат позже 28-го дня после
родов, необходимо исключить беременность и использовать до-
полнительно барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.
 Микролют
Производитель: Шеринг АГ (Германия).
Состав: 1 драже содержит 30 мкг левоноргестрела. В одной
упаковке 35 драже.
Фармакологическое действие: пероральный контрацептив,
содержащий только гестаген в низкой дозировке. Под влиянием
препарата изменятся вязкость шеечной слизи, что затрудняет
миграцию сперматозоидов. Кроме того, он тормозит пролифе-
рацию эндометрия, что затрудняет имплантацию яйцеклетки.
Показания: контрацепция.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препа-
рату, гормонозависимые опухоли, склонность к тромбоэмбо-
лиям, отосклероз, острые заболевания или опухоли печени,
инфекционные заболевания мочеполовой системы, беременность.
Применение при беременности и кормлении грудью: противо-
показан при беременности. В период кормления грудью можно
применять только через 6 нед. после родов.
Способ применения и дозы: Внутрь, вечером после еды — по
1 табл. ежедневно в непрерывном режиме.

Новинет
Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия). Состав: в 1 табл.
содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.
 Фармакологическое действие: монофазный гормональный
пероральный контрацептивный препарат для приема внутрь,
содержащий комбинацию эстрогена (этинилэстрадиол) и геста-
гена (дезогестрел). Угнетает гонадотропную функцию гипофиза,
снижая выделение ФСГ и ЛГ, подавляет развитие фолликула и
препятствует процессу овуляции. Контрацептивное действие
усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи и
торможения имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Показания: контрацепция, функциональные расстройства
менструального цикла, предменструальный синдром.
Противопоказания: беременность, лактация (грудное вскар-
мливание), тяжелые заболевания печени, синдром Дубина-
Джонсона, синдром Ротора, тяжелые заболевания сердечно-
сосудистой системы (в том числе тяжелая артериальная гипер-
тензия), расстройства мозгового кровообращения (в том числе в
анамнезе), тромбозы и тромбоэмболии (в том числе в анамнезе),
опухоли печени, рак молочной железы, рак эндометрия
нарушения липидного обмена, тяжелые формы сахарного диа-
бета, порфирия, кровотечение из влагалища неясной этиологии,
отосклероз, идиопатическая желтуха, острый вирусный гепатит,
постоянный зуд во время беременности в анамнезе повышенная
чувствительность к компонентам препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: Новинет
противопоказан к применению при беременности и в период
лактации.
 Способ применения и дозы: с целью контрацепции Новинет на-
значают по 1 табл./сут. (по возможности в одно и то же время), на-
чиная с 1—5-го дня менструации в течение 21 дня. Затем следует
7-дневный перерыв, во время которого происходит менструаль-
ноподобное кровотечение. На 8-й день возобновляется прием
таблеток из следующей упаковки (даже если кровотечение еще не
прекратилось). При переходе к Новинету после приема другого
гормонального контрацептива применяется аналогичная схема.
Постинор
Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).
Состав: 1 табл. содержит 750 мкг левоноргестрела.
Фармакологическое действие: посткоитальный гормональ-
ный контрацептив для приема внутрь с выраженными геста-
генными и антиэстрогенными свойствами. Предупреждает
развитие беременности.
Показания: экстренная контрацепция после полового акта
(в том числе при незащищенном половом акте, при нарушении
целостности мужского презерватива) у женщин с регулярным
менструальным циклом. Не допускается использование препа-
рата в качестве постоянной непрерывной контрацепции.
Противопоказания: заболевания печени и желчевыводяших
путей; желтуха в анамнезе; беременность; период полового со-
зревания.
 Беременность и лактация: Постинор противопоказан к
применению при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы: Постинор назначают в дозе 750
мкг (1 табл.) в течение первых 72 часов после полового акта.
Через 12 ч после приема первой дозы принимают еще 750 мкг (1
табл.) препарата.

Регулон
Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).
Состав: в 1 табл. содержится. 30 мкг этинилэстрадиола и 150
мкг дезогестрела.
Фармакологическое действие: монофазный комбинирован-
ный пероральныи эстроген-гестагенныи контрацептивный
препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит
созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку.
Показания: контрацепция, функциональные нарушения
менструального цикла, эндометриоз.
Противопоказания: беременность, лактация (грудное вскар-
мливание), тяжелые заболевания печени, синдром Дубина—
Джонсона, синдром Ротора, тяжелые заболевания сердечно-
сосудистой системы (в том числе тяжелая артериальная ги-
пертензия), расстройства мозгового кровообращения (в том
числе в анамнезе), тромбозы и тромбоэмболии (в том числе в
анамнезе), опухоли печени, рак молочной железы в настоящее
время, рак эндометрия, нарушения липидного обмена, тяжелые
формы сахарного диабета, порфирия, кровотечение из влагалища
неясной этиологии, отосклероз, идиопатическая желтуха, острый
вирусный гепатит, кожный зуд беременных в анамнезе,
повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: Регулон
противопоказан к применению при беременности и в период
лактации.
Способ применения и дозы: для контрацепции Регулон назна-
чают по 1 табл./сут. (по возможности в одно и то же время суток),
начиная с 1—5-го дня менструации в течение 21 дня. Затем
следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит
менструальноподобное кровотечение. На 8-й день возобновляется
прием таблеток из следующей упаковки (даже если кровотечение
еще не прекратилось). При переходе к Регулону после другого
гормонального контрацептива для приема внутрь применяется
аналогичная схема. После родов женщинам, которые не кормят
грудью, препарат можно назначить через 21 день; у женщин,
продолжающих грудное вскармливание, возможно назначение
препарата начиная с 6-го месяца.

Ригевидон
Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).
Состав: в 1 табл. содержится. 30 мкг этинилэстрадиола и 150
мкг левоноргестрела.
Фармакологическое действие: монофазный комбинированный
пероральный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат.
Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит
созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку.
Показания: контрацепция, функциональные расстройства
менструального цикла, эндометриоз.
Противопоказания: тяжелые заболевания печени, врожден-
ные гипербилирубинемии (синдромы Жильбера, Дубина—
Джонсона и Ротора), желчнокаменная болезнь, холецистит,
хронический колит, наличие или указание в анамнезе на тяжелую
сердечно-сосудистую и тяжелую цереброваскулярную
патологию, тромбоэмболии и предрасположенность к ним,
опухоли печени, злокачественные опухоли (особенно рак мо-
лочных желез или эндометрия), нарушения липидного обмена,
тяжелые формы артериальной гипертензии, тяжелые формы
сахарного диабета, эндокринные заболевания, серповидно-
клеточная анемия, хроническая гемолитическая анемия, вла-
галищное кровотечение неясной этиологии, мигрень, бере-
менность, лактация (грудное вскармливание), отосклероз (усу-
губленный в процессе предыдущих беременностей), идиопати-
ческая желтуха беременных в анамнезе, тяжелый кожный зуд
беременных, герпес беременных, повышенная чувствительность
к компонентам препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: препарат
противопоказан к применению при беременности и в период
лактации.
Способ применения и дозы: с целью контрацепции Ригевидон
назначают по 1 табл./сут., начиная с 1-го или 5-го дня менстру-
ального цикла, в одно и то же время, по возможности вечером.
Препарат принимают ежедневно, в течение 21 дня, затем делают
7-дневный перерыв, во время которого наступает менстру-
альноподобное кровотечение. Прием следующей упаковки, со-
держащей 21 табл., необходимо начинать на 8-й день после 7-
дневного перерыва. При переходе к Ригевидону от другого
перорального контрацептива применяется аналогичная схема.

Силест
Производитель: Янссен Силаг (Швейцария).
Состав: в 1 табл. — 35 мкг этинилэстрадиола, 250 мкг нор-
гестимата.
Фармакологическое действие: монофазный комбинирован-
ный пероральныи эстроген-гестагенныи контрацептивный
препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит
созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку.
Показания: контрацепция, нарушения менструального цикла.
Противопоказания: тромбофлебит или тромботические на-
рушения, патология сосудов головного мозга, коронароскле-роз,
серповидно-клеточная анемия, карцинома молочных желез или
эндометрия, другие эстрогензависимые новообразования,
кровотечения из половых путей неясной этиологии, бере-
менность, период лактации, хорея, отосклероз, заболевания
печени, при которых имеется снижение ее функции, герпес при
беременности в анамнезе, курение в возрасте старше 35 лет,
гипертоническая болезнь, инсулинозависимый сахарный диабет,
длительная иммобилизация, повышенная чувствительность к
компонентам препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: противо-
показано при беременности и кормлении грудью.
 Способ применения и дозы: 1-я таблетка принимается в пер-
вый день менструального кровотечения. Затем в течение по-
следующих 20 дней необходимо принимать по 1 табл. в одно и то
же время. По окончании приема следует 7-дневный перерыв.
Обычно через несколько дней после окончания приема таблеток
наступает менструальноподобное кровотечение. 1-я таблетка из
новой упаковки принимается на 8-й день после прекращения
приема таблеток из предыдущей.

Триквилар
Производитель: Шеринг АГ (Германия).
Состав: драже светло-коричневого цвета (6 шт. в упаковке)
— 1 драже содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг лево-
норгестрела; драже белого цвета (5 шт. в упаковке) — 1 драже
содержит 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргестрела;
драже цвета охры (10 шт. в упаковке) — 1 драже содержит 30 мкг
этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела.
Фармакологическое действие: трехфазный низкодозирован-
ный пероральный контрацептив, содержащий в качестве геста-
гена производное 19-нортестостерона левоноргестрел и в ка-
честве эстрогена этинилэстрадиол — синтетический аналог
фолликулярного гормона эстрадиола. Последовательный прием
драже, содержащих разное количество активных компонентов,
имитирует физиологические колебания уровня половых гормонов
в крови в течение менструального цикла.
Показания: контрацепция, нарушения менструального Цикла.
 Противопоказания: тяжелые нарушения функции печени,
синдромы Дубина—Джонсона и Ротора (наследственные доб-
рокачественные гипербилирубинемии), опухоли печени (в том
числе в анамнезе), тромбоэмболические процессы, (в том
числе при нарушениях мозгового кровообращения и заболева-
ниях сердечно-сосудистой системы), тяжелый сахарный диа-
бет, осложненный микроангиопатиями, серповидно-клеточ-
ная анемия, эстрогензависимые опухоли, в том числе опухоли
молочной железы и эндометрия (в том числе в анамнезе), на-
рушения жирового обмена, идиопатическая желтуха или зуд во
время предыдущей беременности, герпес (в том числе в анам-
незе), отосклероз с ухудшением состояния во время предыду-
щей беременности, беременность, повышенная чувствитель-
ность к препарату.
Применение при беременности и кормлении грудью: Трикви-
лар противопоказан к применению при беременности и в пе-
риод лактации.
Способ применения и дозы: Триквилар принимают внутрь по
1 драже/сут. Прием препарата начинают в 1 -й день цикла, ис-
пользуя драже соответствующего дня недели из красного поля
календарной упаковки, с маркировкой «начало». Ежедневный
прием препарата осуществляют, используя драже из календар-
ной упаковки последовательно по направлению нанесенной на
фольгу стрелки до тех пор, пока не будут приняты все драже.
После завершения приема Триквилара из первой календарной
упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого начи-
нается менструальноподобное кровотечение (обычно через 2-4
дня после приема последнего драже). После перерыва (на 8-й
день) начинают прием из следующей упаковки, независимо от
того, завершилось кровотечение или еще продолжается. После
родов или аборта (в том числе самопроизвольного) Триквилар
рекомендуют принимать не ранее, чем пройдет первая
нормальная менструация.

Три-Мерси
Производитель: Органон (Нидерланды).
Состав: 1 красных таблеток — 35 мкг этинилэстрадиола и 50
мкг дезогестрела, 7 желтых таблеток - 30 мкг этинилэстрадиола и
100 мкг дезогестрела, 7 белых таблеток — 30 мкг этини-
лэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.
Фармакологическое действие: низкодозированный трехфаз-
ный эстроген-гестагенныи пероральныи контрацептивный
препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит
созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку.
Показания: контрацепция. Имеются данные об уменьшении
себореи и акне у женщин, принимающих Три-Мерси. Данный
эффект наиболее выражен у женщин в возрасте до 25 лет.
Противопоказания: беременность, ИБС, артериальная ги-
пертензия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровооб-
ращения в анамнезе, поражения клапанов сердца, тромбоз глу-
боких вен, тромбоэмболия легочной артерии, рак молочной
железы в настоящее время, сахарный диабет с сосудистыми
осложнениями, вагинальное кровотечение неясной этиологии,
острый вирусный гепатит, декомпенсированный цирроз печени,
опухоль печени, мигрень с очаговой неврологической
симптоматикой, повышенная чувствительность к компонентам
препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью: Три-Мер-
си противопоказан к применению при беременности и в период
кормления грудью.
Способ применения и дозы: начинать прием Три-Мерси сле-
дует в 1 -й день менструации. Принимают по 1 табл. в одно и то
же время в течение 21 дня (начинают прием с таблеток красного
цвета, затем желтого цвета и затем белого), после чего следует 7-
дневный перерыв, во время которого препарат не принимают. В
это время должно произойти менструальнопо-добное
кровотечение. Прием каждой следующей упаковки следует
начинать по истечении 7-дневного перерыва в приеме таблеток.
После аборта прием препарата рекомендуется начать в тот же
день. После родов препарат можно начать принимать через 21
день, если женщина не кормит грудью. Если женщина начинает
принимать препарат позже 28-го дня после родов, необходимо
исключить беременность и использовать дополнительно
барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.

Три-Регол
Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия).
Состав: таблетки охрово-желтого цвета (6 шт. в упаковке) —
1 табл. содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргес-
трела; таблетки абрикосово-розового цвета (5 шт. в упаковке) — I
табл. содержит 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргес-
трела; таблетки белого цвета (10 шт. в упаковке) — 1 табл. со-
держит 30 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела.
Фармакологическое действие: комбинированный трехфаз-
ный гормональный контрацептив для приема внутрь.
Показания: предупреждение беременности, нарушения
менструального цикла, предменструальный синдром.
Противопоказания: беременность, лактация, тяжелые забо-
левания печени, синдром Дубина—Джонсона, синдром Ротора,
тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (в том числе в
анамнезе), цереброваскулярные заболевания (в том числе в
анамнезе), опухоль печени, рак молочной железы или эндо-
метрия, нарушения липидного обмена, тяжелая артериальная
гипертензия, тяжелый сахарный диабет, порфирия, кровотечение
из влагалища неясной этиологии, отосклероз, нарушения
гемостаза, тяжелая идиопатическая желтуха при беременности в
анамнезе, кожный зуд при беременности в анамнезе, повышенная
чувствительность к компонентам препарата.
Беременность и лактация: Три-Регол противопоказан к
применению при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы: с целью контрацепции прием
препарата начинают в один из первых 5 дней менструального
цикла и продолжают в течение 21 дня. Рекомендуют принимать
препарат в одно и то же время суток, предпочтительно перед
сном. Состав таблеток разного цвета, входящих в Три-Регол,
неодинаков. Курс следует начинать с приема таблеток охрово-
желтого цвета (6 дней), затем в течение 5 дней принимают
таблетки абрикосово-розового цвета и после этого в течение 10
дней — таблетки белого цвета. Очередность приема таблеток
разного цвета указана цифрами на оборотной стороне упаковки.
По окончании 21-дневного курса делают перерыв на 7 дней, во
время которого обычно возникает менструальнопо-добное
кровотечение. Вне зависимости от того, наступило кровотечение
или нет, и от его длительности, на 8-й день перерыва, при
необходимости продолжения предохранения от беременности,
возобновляют прием Три-Регола по указанной схеме. В случае
пропуска приема таблетки необходимо по возмож-
ности быстро ее принять. В лечебных целях режим дозирования
Три-Регола определяют индивидуально.

Фемоден
Производитель: Шеринг АГ (Германия).
Состав: в 1 драже содержится 30 мкг этинилэстрадиола 75
мкг гестодена.
Фармакологическое действие: Монофазный комбиниро-
ванный пероральный эстроген-гестагенный контрацептивный
препарат. Угнетает секрецию гонадотропных гормонов, тормозит
созревание фолликулов и препятствует процессу овуляции;
повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проник-
новению сперматозоидов в матку.
Показания: контрацепция, дисменорея.
Противопоказания: тромбозы и тромбоэмболии, в том числе
в анамнезе (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной
артерии, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения),
состояния, предшествующие тромбозу (в том числе транзитор-
ные ишемические атаки, стенокардия), сахарный диабет,
осложненный микроангиопатиями, наличие тяжелых или
множественных факторов риска венозного или артериального
тромбоза, заболевания или выраженные нарушения функции
печени, опухоли печени (в том числе в анамнезе), гормоноза-
висимые опухоли, в том числе опухоли молочной железы или
эндометрия (в том числе в анамнезе), маточные кровотечения
неясной этиологии, лактация, повышенная чувствительность к
компонентам препарата.
 Применение при беременности и кормлении грудью: препарат
противопоказан при беременности. Не рекомендуется при
кормлении грудью.
Способ применения и дозы: препарат принимают по 1 драже
в сутки в течение 21 дня в одно и то же время, предпочтительно
вечером. При отсутствии приема каких-либо гормональных кон-
трацептивов в предыдущем месяце прием Фемодена начинается в
1-й день менструального цикла (т.е. в 1-й день менструального
кровотечения). Допускается начало приема на 2-5-й день менст-
руального цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно
использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7
дней приема драже из первой упаковки.

Чарозетта
Производитель: Органон (Нидерланды).
Состав: дезогестрел 75 мкг.
Фармакологическое действие: Чарозетта — контрацептив-
ный препарат, содержащий только прогестаген. В отличие от
традиционных мини-пили контрацептивный эффект Чарозетты
достигается прежде всего подавлением овуляции, что на-
блюдается в 97% циклов. В сравнительных исследованиях при
применении Чарозетты индекс Перля составил 0,14. Частота
наступления беременности при приеме Чарозетты сопоставима с
таковой у КОК.
 Показания: контрацепция. В отличие от комбинированных
таблеток, Чарозетта может приниматься женщинами, которые не
переносят эстрогены, а также в период лактации. Во время
приема препарата Чарозетта возможно появление нерегулярных
кровянистых выделений, а также аменорея.
Противопоказания: не следует принимать препарат Чарозет-
та, если имеются: тромбоэмболия (в настоящий момент или в
анамнезе), желтуха или тяжелое заболевание печени, протеста -
гензависимые опухоли, вагинальное кровотечение неясной
этиологии, беременность или подозрение на нее, аллергия к
любому из компонентов препарата.
Беременность и лактация: противопоказан при беремен-
ности.
Способ применения и дозы: упаковка препарата Чарозетта со-
держит 28 табл. На блистере рядом с таблетками отмечены дни
недели и последовательность их приема. Принимать таблетки на-
до примерно в одно и то же время суток. Начинать прием новой
упаковки с верхнего ряда таблеток. После использования 1 -й упа-
ковки Чарозетты следует начать прием новой на следующий день
без какого либо перерыва и без ожидания менструации.
В случае появления кровянистых выделений при приеме
препарата следует продолжить прием таблеток.
Прекратить прием препарата можно в любой момент. Кон-
трацептивное действие заканчивается в день прекращения его
приема.

Экслютон
Производитель: Органон (Нидерланды).
Состав: линестренол 0,5 мг.
Фармакологическое действие: Экслютон — противозачаточ-
ные таблетки, содержащие только прогестаген — мини-пили.
Контрацептивный эффект Экслютона достигается в основном за
счет увеличения вязкости цервикальнои слизи, что снижает
проникновение сперматозоидов в матку. Другие эффекты
включают торможение пролиферации эндометрия, нарушение
транспорта ооцитов по маточным трубам. Кроме того, почти у
70% женщин отсутствует овуляция, что подтверждается отсут-
ствием пика ЛГ в середине цикла.
Показания: контрацепция. Подобно другим противозача-
точным препаратам, содержащим только прогестаген, Экслютон
лучше всего подходит для применения во время кормления
грудью и женщинам, которым противопоказаны или которые не
хотят принимать эстрогены.
Противопоказания: тромбоэмболия в настоящий момент,
желтуха или тяжелое заболевание печени, прогестагензависи-
мые опухоли, вагинальное кровотечение неясной этиологии,
беременность или подозрение на нее, аллергия к любому из
компонентов препарата.
Способ применения и дозы: одна упаковка препарата Экслю-
тон содержит 28 табл. Таблетки необходимо принимать в по-
рядке, указанном на упаковке, каждый день приблизительно в
одно и то же время, при необходимости запивая водой. Еже-
дневно в течение 28 последовательных дней следует принимать
по 1 табл. Каждую следующую упаковку следует начинать сразу
после окончания предыдущей упаковки.
В случае появления кровянистых выделений при приеме
препарата следует продолжить прием таблеток.
Прекратить прием препарата можно в любой момент. Кон-
трацептивное действие заканчивается в день прекращения его
приема.

Эскапел
Производитель: Гедеон Рихтер (Венгрия). Состав: 1
табл. содержит 1,5 мг левоноргестрела.
 Фармакологическое действие: посткоитальный гормональ-
ный контрацептив для приема внутрь с выраженными геста-
генными и антиэстрогенными свойствами. Предупреждает
развитие беременности.
Показания: экстренная контрацепция.
Противопоказания: гиперчувствительность, гормонозави-
симые опухоли, склонность к тромбоэмболиям, отосклероз,
острые заболевания или опухоли печени.
Применение при беременности и кормлении грудью: противо-
показан при беременности и в период кормления грудью.
Способ применения и дозы: Эскапел назначают в дозе 1,5 мг
(1 табл.) в течение первых 72 часов после полового акта.

Ярина
Производитель: Шеринг АГ (Германия).
Состав: 1 табл. содержит 3 мг дроспиренона, 0,03 мг эти-
нилэстрадиола и вспомогательные вещества.
Фармакологическое действие: низкодозированное монофаз-
ное пероральное контрацептивное средство с антиминерало-
кортикоидным и антиандрогенным действием.
Показания: контрацепция, гормонозависимая задержка
жидкости, угревая сыпь (акне) и себорея у женщин, предмен-
струальный синдром,дисменорея.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компо-
нентам препарата, тромбозы (венозные и артериальные) в на-
стоящее время или в анамнезе (тромбоз глубоких вен, тромбо-
эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, цереброваску-
лярные нарушения) и состояния, им предшествующие (тран-
зиторные ишемические атаки, стенокардия), тяжелые или
множественные факторы риска венозного или артериального
тромбоза, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, тя-
желые формы заболеваний печени в настоящее время или в
анамнезе (до нормализации печеночных тестов), тяжелая или
острая почечная недостаточность, доброкачественные или
злокачественные опухоли печени (в настоящее время или в
анамнезе), гормонозависимые злокачественные заболевания
половых органов или молочных желез или подозрение на них,
загинальное кровотечение неясного генеза, беременность (или
подозрение на нее), период грудного вскармливания.
Способ применения и дозы: внутрь, по порядку, указанному на
упаковке, ежедневно примерно в одно и то же время, с неболь-
шим количеством воды по 1 табл. в сутки в течение 21 дня. При-
ем каждой следующей упаковки — после 7-дневного перерыва,
во время которого наблюдается менструальноподобное крово-
течение; начинать прием таблеток вне зависимости от того, за-
кончилось менструальноподобное кровотечение или нет.
 Приложение 2

МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИЕМЛЕМОСТИ

МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ (ВОЗ, 2004)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАБЛИЦ
Рабочая группа разработала медицинские критерии как для
начала использования всех методов контрацепции, так и для
продолжения их использования. Выделение критериев для
продолжения использования метода контрацепции является
клинически значимым всякий раз в случае, если у женщины
развивается какое-либо состояние (или заболевание) во время
использования метода. Категории для начала применения ме-
тода контрацепции или продолжения его использования обо-
значены в колонках «I» (начало) и «С» (продолжение). Там, гда
I и С не обозначены, категория для начала и продолжения при-
менения одна и та же.
На основании вышеизложенной классификационной сис-
темы необходимые критерии для начала и продолжения ис-
пользования определенного контрацептивного метода пред-
ставлены в виде суммарной таблицы, охватывающей необхо-
димые медицинские критерии состояний для использования
всех гормональных методов и ВМС. В первой колонке указано
состояние (или заболевание). Некоторые состояния были под-
разделены для проведения различий между разными их степе-
нями. В других колонках состояние для начала и/или продол-
жения применения метода контрацепции классифицируется в
одну из четырех категорий, описанных ниже в зависимости от
метода контрацепции.
NA в таблице обозначает состояние, которое не было клас-
сифицировано разработчиками данного документа; ПОК —
прогестагенсодержащие оральные контрацептивы.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТЕГОРИЙ
Необходимые медицинские критерии в этом документе ос-
нованы на методе работы, описанном выше, и имеют своей це-
лью обеспечить адекватную степень безопасности при приме-
нении методов контрацепции. Каждое состояние отражает или
характеристику человека (например, возраст, состояние бере-
менности) или имеющееся в анамнезе клиническое/патологи-
ческое состояние (например, диабет, гипертензия).
Все состояния, которые могут оказывать влияние на воз-
можность использования каждого метода контрацепции, были
классифицированы по одной из следующих четырех категорий:
1. Состояние, при котором нет ограничений для использо-
вания метода контрацепции.
2. Состояние, при котором преимущества от использования
метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск.
3. Состояние, при котором теоретический или доказанный
риск в целом превосходит преимущества от использования ме-
тода.
4. Состояние, которое представляет неприемлемый риск
для здоровья во время использования данного метода контра
цепции.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАТЕГОРИЙ НА ПРАКТИКЕ

Категории 1 и 4 говорят сами за себя. Состояния, отнесенные
ко 2-й категории, указывают, что метод контрацепции в целом
может использоваться, но при этом может потребоваться
тщательное наблюдение. Назначение метода контрацепции
женщине с состоянием, классифицированным как категория 3,
требует тщательной клинической оценки и доступности
клинического наблюдения; у такой женщины следует принимать
во внимание тяжесть состояния и возможность, практичность и
приемлемость альтернативных методов. Для состояния,
классифицированного как категория 3, использование такого
метода обычно не рекомендуется, за исключением случаев, когда
другие, более подходящие методы недоступны или неприемлемы.
Необходимо тщательное наблюдение.
Там, где возможности клинического контроля ограничены,
классификационная форма из четырех категорий может быть
упрощена до двух категорий. Благодаря этому упрощению ка-
тегория 3 классификации указывает на то, что женщина по ме-
дицинским показаниям не может использовать данный метод
контрацепции (табл. 1).
 Таблица 1
Использование классификационных категорий в зависимости от
возможности клинического наблюдения
Категория Есть возможность клинического наблюдения Ограничение клинического
(контроля) наблюдения (контроля)

1 Использование метода без ограничений Да (использовать метод)

2 В целом возможно использование метода

3 Использовать метод обычно не рекомендуется за Нет (не

исключением случаев, когда другие, более использовать метод)
подходящие методы недоступны и неприемлемы
4 Метод не может быть использован

СУММАРНЫЕ ТАБЛИЦЫ

I = Начало, С = Продолжение

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

АНАМНЕЗ
БЕРЕМЕННОСТЬ NA* NA* NA* NA NA 4* 4*
ВОЗРАСТ От ме- От менархе *От менархе
* Отмен архе
нархе до <40 = 1 ДО <18=1 <20=2 до
18
до >40 = 2 -45 = 1 >20=1
<40=1 >45=1
>40 = 2

РЕПРОДУКТИВНЫЙАНАМНЕЗ
а) нерожавшая 1 1 1 1 1 2 2
Ь) рожавшая
1 1 1 1 1 1 1

КОРМЛЕНИЕ
а) <6 нед. после родов 4 4 4 3 3
Ь) от 6 нед. до <6 мес. 3 3 3 1 1
(в основном кормление
грудью)
с) >6 мес. после родов 2 2 2 1 1
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
(женщины, не кормящие

грудью) 3 3 3 1 1
а) <21 дня 1 1 1 1 1
Ь)>21 дня
 1 2 3 4 5 6 7 8
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД 2 3
(женщины после кесарева
сечения, как кормящие, так и
не кормящие грудью) а)<48 ч

Ь) >48 ч до <4 нед. 3 3

с) >4 нед. 1 1
d) Послеродовый сепсис 4 4
ПОСЛЕ АБОРТА 1 1 1 1 1 1 1
а) I триместр
Ь) II триместр 1 1 1 1 1 2 2
с) Недавний постсептический 1 1 1 1 1 4 4
аборт
ЭКТОПИЧЕСКАЯ 1 1 1 2 1 1 1
БЕРЕМЕННОСТЬ В АНАМНЕЗЕ

НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ 1 1 1 1 1 1 1
ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ
МАЛОГО ТАЗА (включая кеса-
рево сечение) (см. также
вмешательства после родов)

КУРЕНИЕ 2 2 2 1 1 1 1
а) Возраст <35 лет
Ь) Возраст >35 лет (i) 3 2 3 1 1 1 1
< 15сигарет/сут.
(ii) > 15 сигарет/сут. 4 3 4 1 1 1 1
ОЖИРЕНИЕ 2 2 2 1 1 1 1
индекс массы тела (ИМТ)
г
> 30кг/м
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA*
ДАВЛЕНИЯ НЕВОЗМОЖНО

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТ 0ЛОГИ 3/4 2 2 1 2

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ Я 3/4
РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬ- 3/4
НЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ (таких, как
пожилой возраст, курение,
диабет и гипертен-зия)

ГИПЕРТОНИЯ 3 3 3 2 2 1 2
а) Наличие в анамнезе гипер-
тонии и когда артериальное
давление НЕЛЬЗЯ измерить
(включая гипертонию во время
беременности)
 1 2 3 4 5 6 7 8
b) Адекватно контролируемая 3 3 3 1 1 1 1
гипертония, когда артериальное
давление МОЖНО измерить

с) Повышенный уровень арте- 3 3 3 1 1 1 1

риального давления (тщательно
сделанные измерения) (i)
систолическое 140-159 или
диастолическое 90-99

(й) систолическое >160 или 4 4 4 2 2 1 2

диастолическое >100
d) Сосудистые заболевания 2
4 4 4 2 2 1

НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ 2 2 2 1 1 1
ПОВЫШЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ ВО
ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (если
при текущих измерениях 1
артериальное давление является
нормальным)

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН 4 4 4 2 2 2

(ТГВ)ДРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
(ТЭЛА) 1
а) Наличие в анамнезе
ТГВДЭЛА
Ь) ТГВДЭЛА в настоящее 4 4 4 3 3 1 3
время
с) Семейный анамнез (первая 2 2 2 1 1 1 1
степень родства)
d) Большие операции (i) с 4 4 4 2 2 1 2
продолжительной иммо-
билизацией
(ii) без продолжительной 2 2 2 1 1 1 1
иммобилизации
е) Малые операции без иммо- 1 1 1 1 1 1 1
билизации
НАЛИЧИЕ ТРОМБОГЕНЕТИЧЕ- 4 4 4 2 2 1 2
СКИХ МУТАЦИЙ (например,
фактор V Лейдена; протромби-
новые мутации; недостаточность
протеина S, протеина С и
антитромбина)

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН 1 1 1 1 1 1 1

a) Варикозное расширение вен
b) Поверхностный

тромбофлебит 2 2 2 1 1 1 1
 1 2 3 4 5 6 7 8
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ИЛИ 4 4 4 I С I С 1 I С
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИШЕ- 2 3 2 3 2 3
МИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
ИНСУЛЬТ 4 4 4 I С I С 1 2

(наличие инсульта в анамнезе) 2 3 2 3

НАЛИЧИЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ 2/3 2/3 2/3 2 2 1 2

(для безопасного использования
контрацептивных методов
необходимости в скрининге нет)

ЗАБОЛЕВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕ 'ДЦА 2 2 1 1 1 1

а) Неосложненное 2

Ь) Осложненное (легочная ги- 4 4 4 1 1 2 2

пертензия, мерцание предсердий,
наличие в анамнезе под-острого
инфекционного эндокардита)

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯН ИЯ I С I С I С I С I С
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ 1 С

а) Немигренозные (легкие или 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1

средней тяжести)
Ь) Мигрень (i) 2 3 2 3 2 3 1 2 2 2 2 2
без ауры
1
Возраст <35
Возраст >35 3 4 3 4 3 4 1 2 2 2 1 2 2
(ii) с аурой (в любом 4 4 4 4 4 4 2 3 2 3 1 2 3
возрасте)
ЭПИЛЕПСИЯ 1 1 1 1 1 1 1
ДЕПРЕССИВНЫЕ 1 1 1 1 1 1 1
РАССТРОЙСТВА

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИНФЕКЦИИ ПОЛО ЭЙСИ ТЕМЫ

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ В С
ФУНКЦИИ

а) Нерегулярные менструации 1 1 1 2 2 1 I С
без обильных кровотечений 1 1
Ь) Обильные или продолжи- 1 1 1 2 2 2 1 2
тельные кровотечения (включая
регулярные и нерегулярные)
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 2 2 2 2 3 I С4 I С4
НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ 2 2
(подозрение на серьезное
заболевание) до оценки
 1 2 3 4 5 6 7 8

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ I С I С
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
(ВЗОМТ)
а) ВЗОМТ в анамнезе (если в
настоящее время отсутствуют
факторы риска ИППП)
(i) с последующей 1 1 1 1 1 1 1 1 1
беременностью
(и) без последующей 1 1 1 1 1 2 2 2 2
беременности
Ь) ВЗОМТ в настоящее время 1 1 1 1 1 4 2 4 2
ИППП I С I С
а) Гнойный цервицит, или 1 1 1 1 1 4 2 4 2
хламидийная инфекция, или
гонорея в настоящее время
Ь) Другие ИППП (за исключе- 1 1 1 1 1 2 2 2 2
нием ВИЧ и гепатитов)
с) Вагинит (включая трихомо- 1 1 1 1 1 2 2 2 2
ниаз и бактериальный вагиноз)
d) Повышенный риск ИППП 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2
ВИЧ/СПИД 1 1 1 1 1 I С I С
ВЫСОКИЙ РИСК ВИЧ-

ИНФЕКЦИИ 2 2 2 2
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ 1 1 1 1 1 2 2 2 2

спид 1 1 1 1 1 3 2 3 2
В стадии клинической ремис- 2 2 2 2
сии на фоне противовирусной
терапии
ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ

шистозомоз 1 1 1 1 1 1 1
а) Неосложненный
Ь) Фиброз печени 1 1 1 1 1 1 1
ТУБЕРКУЛЕЗ I С I С
а) Без поражения органов 1 1 1 1 1 1 1 1 1
малого таза
b) C поражением органов 1 1 1 1 1 4 3 4 3
малого таза
МАЛЯРИЯ 1 1 1 1 1 1 1

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИ Я

ДИАБЕТ 1 1 1 1 1 1 1
а) Гестационный диабет в
анамнезе
Ь) Без сосудистых поражений 2 2 2 2 2 1 2
(i) инсулинонезависимый
(ii) инсулинозависимый 2 2 2 2 2 1 2
 1 2 3 4 5 6 7 8

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМ0ДЕЙC тви

я
ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ
ВЛИЯНИЕ НА ФЕРМЕНТЫ
ПЕЧЕНИ
а) Рифампицин 3 2 3 3 3 1 1
Ь) Некоторые противосудорож- 3 2 3 3 3 1 1
ные препараты (фенитоин,
карбамазепин, барбитураты,
примидон, топирамат, ок-
скарбазепин)
АНТИБИОТИКИ
(за исключением рифампи-
цина)
а)Гризеофульвин 2 1 2 2 2 1 1
Ь) Другие антибиотики 1 1 1 1 1 1 1
ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНАЯ 2 2 2 2 2 I С I С
2/3 2 2/3 2
ТЕРАПИЯ

КАТЕГОРИЯ 1

КОК показаны без ограничений

Общие заболевания
• Возраст от менархе до 40 лет
• Головные боли, но не мигрени
• Эпилепсия
• Депрессия
• Варикозное заболевание вен
• Сахарный диабет беременных в анамнезе .
Заболевания щитовидной железы
• Высокий риск ВИЧ, ВИЧ-инфекция и СПИД
• Шистозоматоз
• Туберкулез
• Малярия
. Вирусные гепатиты (носители)
• Талассемия
• Железодефицитная анемия
Гинекологические заболевания
. >21 дня после родов (для не кормящих грудью)
• После аборта
• Внематочная беременность в анамнезе
• Влагалишные кровянистые выделения (после обследова-
ния)
• Эндометриоз
• Миомы матки
• Эктропион, эрозия шейки матки
• Доброкачественные заболевания молочных желез и рак
молочных желез в семейном анамнезе
• Доброкачественные опухоли яичников (включая кисты)
• Выраженная дисменорея
• Гестационная трофобластическая болезнь
• Рак эндометрия и яичников
• ВЗОМТ, ИППП

КАТЕГОРИЯ 2

КОК: польза перевешивает риск

Общие заболевания
' Курение у женщин моложе 35 лет
• Ожирение с ИМТ >30 кг/м2
• Повышение АД во время беременности
• Глубокие венозные тромбозы и тромбоэмболии в семейном
анамнезе
• Хирургические вмешательства без длительной иммоби-
лизации
• Поверхностные тромбофлебиты
• Заболевания клапанов сердца без осложнения
• Мигрень без неврологической симптоматики у женщин
моложе 35 лет
• Сахарный диабет без поражения сосудов
• Заболевания желчного пузыря асимптоматические или
после холецистэктомии
• Холестаз во время беременности в анамнезе
• Серповидно-клеточная анемия
• Применение антибиотиков
Гинекологические заболевания
• Кормление грудью (>6 мес. после родов)
• Влагалищные кровотечения неясной этиологии
• Дисплазия шейки матки
• Рак шейки матки (в ожидании лечения)
• Недиагностированные заболевания молочных желез

КАТЕГОРИЯ 3

КОК: риск больше пользы

Общие заболевания
• Курение менее 15 сигарет в возрасте >35 лет
• Гипертония в анамнезе или в настоящем, если в настоящее
время АД не измерялось
• Артериальная гипертония (АД сист.=140—159 мм рт.ст. и
АД диаст.= 90—99 мм рт.ст.)
• Гиперлипидемии
• Мигрени без неврологической симптоматики у женщин >35
лет
• Заболевание желчного пузыря в настоящем или вылеченное
терапевтическими методами
• Холестаз, связанный с приемом КОК
• Цирроз печени в стадии компенсации
• Сопутствующее применение препаратов, влияющих на
печеночный метаболизм
Гинекологические заболевания
• Кормление грудью (6 нед.—6 мес. после родов)
• <21 дня после родов (для не кормящих грудью)
• Рак молочной железы в анамнезе и менее 5 лет после ле-
чения

КАТЕГОРИЯ 4
КОК: применять нельзя
Общие заболевания
• Курение 15 сигарет и более в возрасте >=35 лет
• Наличие множественных факторов риска сердечно-сосу-
дистых заболеваний
• Артериальная гипертония (АД сист. > 140—159 мм рт.ст. и
АД диаст. >90—99 мм рт.ст.)
• Заболевания сосудов
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия в настоящий мо-
мент и в анамнезе
• Хирургические операции с длительной иммобилизацией
• Известные тромбогенные мутации
• ИБС, инсульты или нарушения мозгового кровообращения
• Заболевания клапанов сердца с осложнениями
• Мигрени с неврологической симптоматикой
• Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в
сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или
длительностью более 20 лет
• Вирусные гепатиты (активные) и цирроз печени в стадии
декомпенсации
• Доброкачественные и злокачественные опухоли печени
Гинекологические заболевания
• Кормление грудью до 6 нед. после родов
• Рак молочной железы в настоящий момент
 ЛИТЕРАТУРА

Абакарова П.Р. Возможности применения внутриматочной

гормональной системы «Мирена» у женщин с сахарным ди-
абетом // Гинекология. - 2001. - Т. 3. - №5. - С. 156-160.
Абакарова П.Р., Прилежная В.Н., Межевитжова Е.А. // Русский
медицинский журнал. - 2005. — Т. 13. - № 17. — С. 2—3.
Абрамченко В.В., Гусева Е.Н. Медикаментозный аборт. — 2005. -
С. 17-33.
Агаджанян Н.А., Радыш КВ., Каюшкин СИ. Хроноструктура
репродуктивной фукции. — М.: Крук, 1998. — 244 с.
Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М., 1998.
Айлмазян Э.К., Никитин СИ., Потин В.В. — Гормональная кон-
трацепция у женщин с СД 1 типа // Журнал акушерства и
женских болезней. — 2001. - №4. — С. 8 — 13.
Алиева Д.А., Садыкова М.Ш. Гормональная контрацепция в
программе прегравидарной подготовки женщин с нарушением
репродуктивной функции, обусловленной заболеваниями
щитовидной железы // Проблемы репродукции. -2002. - №5. -
С. 65-68.
Алипов В.И., Корхов В.В. Противозачаточные средства. — Л.:
Медицина, 1985. - 229 с.
Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б. Место Диане-35 и других оральных
контрацептивов в лечении акне и себореи у женщин //
Фарматека. - 2001. - №6. - С. 22-25.
Безопасный аборт: Рекомендации для систем здравоохранения по
вопросам политики и практики. — 2004. — С. 31.
Бердыклычева А.А. Репродуктивная функция у женщин, больных
сахарным диабетом // Дис. ... канд. мед. наук. — М. 1995.- 145
с.
Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. — СПб.: Наука.,
2000. - С. 199.
Блюменталъ П. Краткое руководство по репродуктивному здо-
ровью и контрацепции. - Baltimore JHPIPGO, 1999. -С. 85-98.
Богатова И.К., Посисеева Л.В., Моторина Л.Л. Хирургическая
контрацепция после родов // Акушерство и гинекология. —
2000. - №2. - С. 7-8.
Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинеко-
логов. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999.
Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности забо-
леваний молочных желез у гинекологических больных ре-
продуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Дис.
... докт. мед. наук. — М., 1993.
Варламова Т.М. Состояние гипоталамо-гипофизарно-гонад-ной
системы у девочек пре- и пубертатного возраста с диффузным
токсическим зобом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,
1986.-25 с.
Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.,
2000.
Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных
методов исследования / Под ред. Спасова А.А. — М., 1995.
Внутриматочная контрацепция (руководство) / Под ред. При-
лепской В.Н. - М.: МЕДпресс, 2000. - 190 с.
Габидулина Р. И. и др. Оптимизация контрацепции после кеса-
рева сечения // Проблемы репродукции. — 2002. — Т. 8. —
№6. - С. 48.
Газазян М.Г. и др. Опыт применения добровольной хирургичес-
кой стерилизации после родов // Акушерство и гинекология. -
2001. - №1. - С. 26.
Гатина Т.А. Современные подходы к проведению искусствен-
ного прерывания беременности в первом триместре и про-
филактике осложнений аборта: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. -М., 2001. ~ С. 25.
Гепатотоксичные лекарственные средства. Обзор лекарственных
средств, гепатотоксические воздействия которых доказаны
(рефераты) // Топ-медицина. — 2001. — №5. - С. 16.
Гогаева Е.В. — Контрацепция с применением гормональной
системы Норплант у женщин раннего и позднего репродук-
тивного возраста: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000.
Гормональная контрацепция / Под ред. Прилепской В.Н. — М.:
МЕДпресс, 1998. - 216 с.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бердыклычева А.А. Фертильность
женщин с инсулинозависимым сахарным диабетом // Пробл.
эндокринологии. — 1995. — №2. - С. 8-10.
Дедов И.И., Шеспгакова М.В., Максимова М.А. Алгоритмы диаг-
ностики и лечения сахарного диабета. — М., 2003. — 96 с.
Дильман В.Н. Эндокринологическая онкология. — Л.: Медицина,
1983.-С. 408.
Дубницкая Д.В. Артериальное давление и липидный обмен при
применении эстроген-гестагенных контрацептивов: Дис. ...
канд. мед. наук. - М., 1988. — 155 с.
Железное Б.И. Опухоли женского полового тракта. Патолого-
анатомическая диагностика опухолей человека. — М.: Ме-
дицина, 1993. - С. 198-263.
Захаренко Н.Ф. Сравнительная клинико-параклиническая оценка
различных видов ВМС: Автореф. дис. ... кан. мед. наук. -М.,
1991.-24 с.
Зигизмунд В.А., Садыкова М.Ш., Самойлова О.И., Моисеева О.М.
Влияние комбинированных оральных контрацептивов на
гипофизарно-тиреоидную и гипофизарно-надпочечнико-вую
системы женщин с различным анатомическим состоянием
щитовидной железы // Акушерство и гинекология. — 1988.-
№11.-С. 50-53.
Информационное письмо // Планирование семьи. — 2000. —
№1.-С. 18-19.
Караченцев AM. Гепатобилиарная система как мишень нежела-
тельных эффектов лекарственных эстрогенов и гестаге-нов//
Российский вестн. акушерства и гинекол. — 2004. — №6. - С.
20-25.
Клинико-организационное руководство по оказанию меди-
цинской помощи женщинам после аборта / Под ред. Кулакова
В.И., Савельевой И.С. -М., 2003. - С. 21-24.
КоломиецВ.В., Боброва Е.В. Физиологические механизмы регу-
ляции метаболизма магния // Укр. кардиол. журн. — 1998. —
№4. - С. 54-58.
Кондратенко И.В. Психоличностные особенности девочек-
подростков и молодых женщин с acne // Медико-социальные
проблемы семьи. — 2001. — №3. — С. 35—37.
Критерии приемлемости использования методов контрацепции,
ВОЗ, 2004. - 157 с.
КуземинА.А. Аборт и его осложнения. Контрацепция после абор-
та // Контрацепция и здоровье женщины. - 2000. — №2. — С.
31-39.
Куземин А.А. Гормональные контрацептивы нового поколения //
Контрацепция и здоровье женщины. - 1998. — №11 2.-С. 11.
Куземин А.А., Яглов В.В. Белара — низкодозированный гормо-
нальный контрацептив с антиандрогенными свойствами //
Контрацепция и здоровье женщины. - 2005. - №1. — С. 14-17.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Гудкова М.А. Контрацепция после
аборта // Акушерство и гинекология. — 1996. — №6. -С. 6-7.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Оганезова М.В. Экстренная кон-
трацепция // Гинекология. - 2000. - №2. - С. 36-41.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология:
Клинические лекции. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. —
717с.
Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н., Прилепская В.Н. Руко-
водство по планированию семьи. — М., 1997. — 297 с.
КулаковВ.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. — М.,
2000. - С. 252-268.
КулаковВ.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинеко-
логия — хирургические энергии. - М., 2000. — С. 613—637.
Леврие М. Применение влагалищных шариков хлористого бен-
залкония в целях контрацепции // Гинекология. - 1988. — Т.
31.- №6. -С. 633-638.
Макацария Л.Д., Джангидзе М.А., Бицадзе В.О. и др. Гормональ-
ная контрацепция и тромбофилические состояния // Проблемы
репродукции. — 2001. — №5. - С. 39—43.
Мануйлова И.А. Современные методы контрацепции. — М.,
1993.- 195 с.
Матвеевский Н.А. Гормональная контрацепция после медика-
ментозного и хирургического аборта// Контрацепция и
здоровье женщины. — 2004. — №1. — С. 56—57.
Межевитинова Е.А. Барьерные методы контрацепции как про-
филактика развития инфекций, передающихся половым
путем, и патологии шейки матки // Гинекология. — 2001. — Т.
3. - №4. - С. 37-39.
Межевитинова Е.А. Возможности гормональной контрацепции у
женщин с сахарным диабетом // Контрацепция и здоровье
женщины. - 1998. - №1. - С. 11-17.
Межевитинова Е.А. Репродуктивное здоровье и контрацепция у
женщин с сахарным диабетом 1-го типа: Автореф. дис. ...
докт. мед. наук. — М., 2006.
Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика
и заместительная гормональная терапия) / Под ред. Кулакова
В.И., Вихляевой Е.М. - М., 1996. - 64 с.
Научно-практическая программа. Современные методы про-
филактики абортов // Минздрав РФ. — 2004. — С. 46—49.
Перминова СЕ. Репродуктивное поведение и приемлемость со-
временных видов гормональной контрацепции у подростков:
Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1991. — 154 с.
Поликлиническая гинекология / Под ред. Прилепской В.Н. — М.:
МЕДпресс-информ, 2005. - 624 с.
Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция // Акушерство и
гинекология. — 1991. — №12. — С. 63.
Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция — новый
подход к решению женских проблем // Гинекология. — 2005. -
Т. 7. - №4. - С. 224-226.
Прилепская В.Н. Современные методы экстренной контрацепции
// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -
1999. - № 3. - С. 1-4.
Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Новые технологии в контра-
цепции: гормональные рилизинг-системы // Гинекология -
2005. -Т. 7.- №1.
Прилепская В.Н, Острейкова Л.И. Эволюция прогестагенов и
прогресс современной контрацепции // Гинекология. — 2004.
- Т. 6. - №3. - С. 111-113.
Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. Внутриматочная контрацепция //
Российский вестник акушера-гинеколога. — 2001. — №2. - С.
60-64.
Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Ожирение и репродуктивная
система женщин / В кн.: «Гинекологическая эндокриноло-
гия». - М., 2004. - С. 283-320.
Прилепская В.Н, Яглов В.В. Барьерные методы контрацепции//
Акуш. игин. - 1999. -№!. - С. 12-14.
Ревазова Ф.С. Клинико-морфолологические особенности
внутриматочной контрацепции: Автореф. дис... канд. мед.
наук. — 2003. — 26 с.
Репродуктивное здоровье женщины и гормоны // Материалы
симпозиума, VI Всероссийский форум «Мать и дитя». — М.,
2004.
Рецепторы в клинической фармакологии // Под ред. Кукеса В.Г.,
Фисенко В.П. - М.: Палея-М., - 2001. - С. 165.
Роговская СИ. Профилактика осложнений внутриматочной
контрацепции у молодых нерожавших женщин: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. — 1993. — 25 с.
Романовский Р.Б. Правовое регилирование медицинской сте-
рилизации // Проблемы репродукции. — 2002. — №6. — С.
26-29.
Руководство по контрацепции / Под ред. Хэтчер Р.А. Пер. с англ.
-1994. -С. 251-295.
Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Вихляе -вой
Е.М. - М.: МИА, 1998. - 765 с.
Савицкий Г.А., Волков Н.Н. Минилапаротомия в современной
гинекологической практике // Акушерство и гинекология. -
2000. - №2. - С. 6.
Саидова Р.А., Макацария А.Д. Гормональная контрацепция / В
кн.: «Избранные лекции по гинекологии». — М., 2005. -С.
185-223.
Серов В.Н. Местная (барьерная) контрацепция спермицидами в
системе профилактики абортов // Вестник российской ас-
социации акушеров-гинекологов. - 2001. — №2. — С. 62-65.
Серов В.Я., Кожин А.А., Прилепская В.Н. Клинико-физиологи-
ческие основы гинекологической эндокринологии. — Ростов-
на-Дону: Эверест, 1998. - С. 232-239.
Серое В.Н., Пауков СВ. Оральная гормональная контрацепция. -
М., 1998.-С. 97-113.
Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая
эндокринология. — М.: МЕДпресс, 2004. — 520 с.
Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Практическое
руководство по гинекологической эндокринологии. — М.,
1995.-426 с.
Серов В.П., Краснопольский В.П., Шаповаленко С,А., Пауков СВ.
Применение оральной гормональной контрацепции для
профилактики нежеланной беременности у подростков //
Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. —
1996.-№1. -С. 88-91.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. -М.:
Мед. информ., 2000. - 292 с.
Современные методы контрацепции // Справочное пособие для
врачей / Под ред. проф. Прилепской В.Н. — 1998. — С. 80-98.
Соснова Е.А. Роль щитовидной железы в системе репродукции
женщин // Акушерство и гинекология. - 1989. — №4. -С. 6-11.
Стекольщикова О.Д., Григорян О.Р. Структура гинекологических
заболеваний у женщин, страдающих сахарным диабетом //
Акуш. и гинекол. - 1998. - №3. - С. 41-45.
Стрижова Н.В., Мельниченко Г.А. Функциональное состояние
щитовидной железы у больных с патологией эндометрия в
пременопаузе //Акушерство и гинекология. — 2002. — №5. —
С. 24-28.
Тагиева А, В. Эффективность и приемлемость левоноргестрел-
содержащего внутриматочного средства «Мирена» у женщин
репродуктивного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -
2001. - 26 с.
Умурзакова М.Ш. Приемлемость современной гормональной
контрацепции у женщин старше 35 лет // Дис. ... канд. мед.
наук. - М., 1990. - 162 с.
Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложнений при ис-
пользовании медьсодержащих ВМС: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. — Иваново, 1995. — 25 с.
Файзиева Ф.Т., Арипов Д.А., Султанов СП. и др. Применение
оральных контрацептивов и система гемостаза при различных
состояниях щитовидной железы // Медицинский журнал
Узбекистана. - 1988. - №1. - С. 51-53.
Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Пугачева Т.Н. Дискуссионные во-
просы контрацепции у женщин после родов // Акушерство и
гинекология. — 1995. - №7. — С. 43.
Цаллагова Е.В., Прилежная В.Н. Роль снижения массы тела в
восстановлении функции репродуктивной системы женщины
// Гинекология. — 2005. — №1.
Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин
репродуктивного возраста. — М.: Медицина, 2004. -С. 17-20.
Шахламова М.Н Морфофункциональные и цитологические
особенности эндоцервикса при применении оральной кон-
трацепции // Акушерство и гинекология. —1988. — №8. -С.
50-54.
Шекин В.А. Хирургическая стерилизация с использованием
кольпотомического доступа // Российский вестник акушера-
гинеколога. - 2001. - №3(5). - С. 50-51.
Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Ада-мян
Л.В. - М., 1999. - С. 350-356.
Abrams L., Skee D., Natarajan J. etal. Pharmacokinetics of a contra-
ceptive patch (Evra/Ortho Evra) containing norelgestromin and
ethinylestradiol at four application sites // Br. J. Clin. Pharmacol.,
2002, 53, 141-146.
Aden U., Jung-Hoffmann C, Kuhl H. A randomized cross-over study
on various hormonal parameters of two triphasic oral contracep-
tives. Contraception, 1998, 58, 75-81.
Ahren Т., Victor A., Lithell H. et al. Ovarion function, bleeding control
and serum lipoproteins in women using contraceptive vaginal rings
releasing five different progestins // Contraception, 1983, 28,315-
327.
American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations
2001. Preconception Care of Women with Diabetes // Diabetes
Care, 2001, 24 Suppl.l, 23-28.
Amory J.K., Bremner W.J. Newer agents for hormonal contraception
in the male // Trends in Endocrinology and Metabolism, 2000,
11(2), 61-66.
Andersson K., Odlind V., Rybo G, Levonorgestrel-releasing and cop-
per-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a ran-
domisod comparative trial // Contraception, 1994, 49, 1, 56-72.
Andersson K.,Rybo G Levonorgestrel-releasing intrauterine device in
the treatment of menorrhagia // Brit. J. Obstet. Gynecol., 1990. 97,
690-694.
Andrist L.C. et al. Women's and providers attitudes toward menstrual
suppression with extended use of oral contraceptives // Contra-
ception, 2004, 70, 359-363.
Andrist L.C., Hoyt J., Weinstein D., McGibbon С The need to bleed:
women's attitudes and beliefs about menstrual suppression // J.
Am. Acad. Nurse Pract., 2004, 16(1), 31-7.
Antoniou G., Kalogirou D., Karakitsos P. et al. Transdermal estrogen
with a levonorgestrel-releasing intrauterine device for climacteric
complaints versus estradiol-releasing vaginal ring with a vaginal
progesterone suppository: clinical and endometrial responses //
Maturitas, 1997, 26, 2, 103-111.
Archer D., BigriggA., Smallwood G. et al. Assessment of compliance
with a weekly contraceptive patch (Ortho Evra/Evra) among North
American Women// Fertil Steril., 2002, 77(2), 27-31.
ARHP/NPWH. Obstacles to using extended contraceptive regimens //
Clin. Proa, 2003, (April), 1 1-2.
Audet M.-C, Moreau M., Koltun W. et al. For the ORTHO EVRA/
EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and
cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral
contraceptive //JAMA, 2001, 285, 2347-2354.
Back D.J., Orme M. L.E. Pharmacokinetic drag interactions with oral
contraceptives//Clin. Pharmacokinetic, 1990, 18, 472—84.
BaksuA., Gunes G., Aki G. et al. Change in contraceptive choices and
the effect of education on use of contraception at the family plan-
ning clinic of Sisli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul,
Turkey // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 2005 Jun, 10(2),
98-104.
Ballagh A., Mishell D., Lacarra M. et al. A contraceptive vaginal ring
releasing norethindrone acetate and etinyl estradiol // Contra-
ception, 1994, 50, 517-533.
Barbosa I., Bakos O., Olsson S. et al. Ovarian function during use of
levonorgestrel-releasing IUD // Contraception, 1990, 42, 51-66.
Barbosa J., Olsson S.E., Odlend V. et al. Ovarian function after seven
years use of a levonorgestrel IUD // Adv. Contraception, 1995,
11,2,85-95.
Barentsen R., Van de Weijer P. Progestogens: Pharmacological char-
acteristics and clinically relevant differences // European
Menopause J., 1996, 3, 4, 266-271.
Barrington J., Bowen-Simpkins P., The levonorgestrel intrauterine
system in the management of menorrhagia // Brit. J . Obstet.
Gynecol., 1997, 104, 5, 614-616.
Barrington J.W., Leary A.O., Bowen-Sinpkins P. Management of
refractory pre-menstrual syndrome using subcutaneous oestradi-ol
implants and levonorgestrel intrauterine systems // J. Obstet.
Gynecol., 1997, 17,4,416-417.
Bebb R., Anawalt В., Christensen R. et al. A promising male contra-
ceptive approach: combined administration of testosterone and
levonorgestrel//J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, 757-762.
Benenson A.B., Wiemann CM. Use of levonorgestrel implants versus
oral contraceptives in adolescence. A case-control study // Amer. J.
Obstet. Gynecol., 1995, 172, 41, 1128-1137.
Bigelow J., Dunson D., Stanford J. et al. Mucus observations in the
fertile window: a better predictor of conception than timing of
intercourse // Hum. Reprod., 2004 Apr, 19(4), 889-92.
Birkhauser M., Braendle W., Breckwoldt M. et al. 24th Workshop of
the «Zurcher Gesprachskreis» May 2000: recommendations on oral
contraception, Frauenarzt, 2000, 41, 1053—8.
Blanchard K. Life without menstruation // The Obstetrician
Gynecologist, 2003, 5, 34-37.
Bloemenkammp K., Rosendaal F.R., Helmerhost F. Enhancement by
factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associ-
ated with oral contraceptives containing a third-generation prog-
estagen//Lancet., 1995, 348, 1593.
Bloemenkamp K.W.M, Rosendaal F.R., Helmerhorst F.M. et al.
Higher risk of venous thrombosis during early use of oral contra-
ceptives in women with inherited clotting defects // Arch. Intern.
Med., 2000, 160, 49-52.
Brady B.M., Anderson R.A. Advances in male contraception // Expert
Opinion on Investigational Drugs, 2002, 11(3), 333—344.
Brascen M.B. Oral contraception and congenital malformation in
offspring: a rewiew and meta-analis of the prospective studies //
Obstet. Gynecol., 1990, 53, 21.
Cachrimanidou A.A. et al. Hemostasis profile and lipid metabolism
with long-interval use of a desogestrel- containing oral contracep-
tive//Contraception, 1994, 50, 153-165.
Caliskan E., Ozturk N., Dilbaz B. et al. Analysis of risk factors associ-
ated with uterine perforation by intrauterine devices // Eur. J.
Contracept Reprod. Health Care, 2003 Sep, 8, 3, 150-5.
Chomczyk I., Sipowicz M., Sipowicz I. Dydrogesteron in the regulation
of cycle disturbances in adolescence // Gin. Pol., 1999, 70, 343-
347.
Chuong C.J., Brenner P.F. Management of abnormal uterine bleed-
ing//Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175, 787-92, 59.
Colburn P., Buonassisi V. Estrogen-binding sites in endothelial cell
cultures// Science, 1978, 201, 817-9.
Coleman M., Cowan L., Farquhar С The levonorgestrel-releasing
intrauterine device: a wider role than contraception // Aust. NZ
Obstet. Gynecol., 1997, 37, 2, 195-201.
Coutinho E.M., de Souza J.C., CsapoA.I. Reversible sterility induced
by medroxyprogesterone injections // Fertil. Steril., 1966, 17, 261-
266.
Coutinho E.M., Segal S.J. Is menstruation obsolete? How suppressing
menstruation can help women who suffer from anemia,
endometriosis or PMS. New York, Oxford University Press,
1999, 11.
Critchley H., WangH., Kelly R. etal. Progestin receptor isoforms and
prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using
a levonorgestrel-releasing intrauterine system // Hum. Reprod.,
1998, 13,5, 1210.
Crosignani P., Vercellini P., Mosconi P. etal. Levonorgestrel-releasing
intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in
the treatment of dysfunctional uterine bleeding // Obstet. Gynecol.,
1997, 90, 257-263.
Cwiak C, Gellasch Т., Zieman M. Peripartum contraceptive attitudes
and practices// Contraception, 2004 Nov., 70(5), 383—6.
Davis K.R., Weller S.C. The effectiveness of condoms in reducing
heterosexual transmission of НГУ // Family Planning Perspectives,
1999, 31,6, 272-279.
Diamond P. Contraception in diabetic women // Clin. Obstet.
Gynecol., 1991, 34, 3, 565-571.
Edelman A. Menstrual nirvana: amenorrhea through the use of contin-
uous oral contraceptives // Curr Womens Health Rep., 2002, 2,
434-438.
Emergency contraception Pills: Medical and service delivery guide-
lines. Second Edition, 2004. International Consortium for
Emergency contraception, Washington DC, USA.
Eraser I.S., Jansen R.P.S. Why do inadvertent pregnancies occur in
oral contraceptive users? Effectiveness of oral contraceptive
regimens and interfering factors // Contraception, 1983, 27, 531-
51.
Farrow A., Hull M.G.R., Northstone K. et al. Prolonged use of oral
contraception before a planned pregnancy is associated with a
decreased risk of delayed conception // Hum. Reprod., 2002, 10,
2754-61.
Fedele L. et al. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine device
in the treatment of rectovaginal endometriosis // Fert. Steril., 2001,
75, 485-488.
Ferguson Ft., Vree M., Willlshaar J. Multicenter study of the efficacy,
cycle control and tolerability of a phasic desogestrel-containing
oral contaceptive// Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care,
2000, 5, 35-45.
Filshie G.M. Laparoscopic female sterilization // Baillieres Clin.
Obstet. Gynecol., 1989, 3, 609.
Fonseca-Montinho J, Lacerda M., Prazeres H.P. et al. Expression of
estrogen and progesterone receptors in CTN III and cervical
sguamous cell microinvasive carcinoma. An immunohistochem-
ical study // Int. J. Cancer 18th UICC Internacional Cancer
Congress, 2002, Suppl. 13, 763.
Foster R.H., Wilde M.I. Dienogest // Drugs, 1998, 56, 825-833.
Fotherby K. Interactions with oral contraceptives // Am. J. Obstet
Gynecol., 1990, 163,2153-9.
Friedman A.J., Thomas P.P. Does low-dose combination oral contra-
ceptive use affect uterine size of menstrual flow in premenopausal
women with leiomyomata//Obstet. Gynecol., 1995, 85, 631—5.
Fuhrmann U., Krattenmacher R., Slater E. et al. The novel progestin
drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical
profile and antiandrogenic potential // Contraception, 1996, 54,
243-251.
Gallo M. et al. Nonlatex vs. latex male condoms for contraception: a
systematic review of randomized controlled trials // Contraception,
2003 (November), 68, 5, 319-326.
Graham J., Clarke C. Physiological action of progesterone in target
tissues//Endocr. Rev., 1997 Aug, 18, 4, 502-519.
Gu Z., Zhu P., Luo H. et al. Morphometric study on the endometrial
activity of women before and after one year with LNG-IUD in
situ//Contraception, 1995, 52, 57-61.
Handelsman D.J. Contraception in the male. In: DeGroot LJ, editor.
Endocrinology. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1995:
2449-2458.
Harvengt C. Effect of oral contraceptive use on the incidence of
impaired glucose tolerance and diabetes mellitus // Diabete
Metabolisme, 1992, 18, 71-77.
Hatcher R.A., Trussed J., Stewart F. et al. Contraceptive Technology.
Eighteenth Revised Edition. NY, Ardent Media, 2004.
Ho P., Kwan M. A prospective randomized comparison of lev-
onorgestrel wits the Yuspe regimen in post-coital contracep-
tion//Hum. Reprod., 1993, 8, 389-92.
Hubacher D. et al. Use of copper intrauterine devises and the risk
tubal infertility among nulligravid women // New England Journal
of Medicine, 2001, 345, 561-567.
Hurk P., O'Brien S. Non-contraceptive use of the levonorgestrel-
releasing intrauterine system // Obstet. Gynecol., 1999, 1, 1, 13-19.
Ingegno M., Money S., Theimo W. etal. Progesterone receptors in the
human heart and great vessels // Lab. Invest., 1988, 59, 353—6.
Irvine G., Campbell-Brown M., Lumsden M.et al. Randomised com-
parative trial of the levonorgestrel intrauterine system and
 norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia // Brit. J.
Obstet. Gynecol., 1998, 105, 6, 592-598.
Jarvela I., TekayA., Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releas-
ing intrauterine system on uterine artery bloodflow, hormone
concentrations and ovarian cyst formation in fertile women //
Hum. Reprod., 1998, 13, 12, 3379-3383.
Jespersen J., Petersen K.R. et al. Effect of new oral contraceptives on
the inhibition of coagulation and fibrinolisis in relation with
dosage and type Steroid // Am. J. Obst. Gynecol., 1990, 136, 396-
403.
Jick H., Jick S., Gurewich V. et al. Risk of idiopathic cardiovascular
death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral
contraceptives with differing progestagen components // Lancet,
1995,346, 1589-1593.
Johansson E. Future aspects of the levonorgestrel-releasing
intrauterine system // Gynecol. Forum, 1998, 3, 3, 311-32.
Jung-Hoffmann С, Kuhl H. interaction with the pharmacokinetics of
ethinylestradiol and progestins contained in oral contraceptives
Contraception, 1989, 40, 299-312.
Jung-Hoffmann C, Heidt F., Kuhl H. Effect of two oral contraceptives
containing 30 mkg ethinylestradiol and 75 mkg gestodene or 150
(mkg desogestrel upon various hormonal parameters //
Contraception, 1998, 38, 593-603.
Kelsey J. Hormonal contraception and lactation // J. Hum. Lact., 1996
Dec, 12, 4, 315-8.
Killick S.R., Bancroft K, Oelbaum S. etal. Extending the duration of
the pill-free interval during combined oral contraception // Adv.
Contracept, 1990, 6, 33-40.
Klein B.E.K., Moss S.E., Klein R. Oral contraceptives in women with
diabetes//Diab. Care, 1990, 13, 895-8.
Konje J., Otolorin E., Odukoya O. Return of ovulation after removal Nor-
plant subdermal implants // Brit. J. Family Planning, 1995, 18, 2,
44-46.
Kuhl H., Gahn G., Romberg G. el al. A randomized cross-over compa-
rison of two low-dose oral contraceptives upon hormonal and
metabolic parameters. 1: effects on sexual hormone levels //
Contraception, 1985, 31, 583-93.
Lahteenmaki P., Bardin C, Eloma K. et al. Selection and performance
of the levonorgestrel-releasing intrauterine system // Obstet.
Gynecol. Scand., 1997, 164, 69-74.
Loudon N.B., Potta D.M. et al. Acceptability of an oral contraceptive
that reduces the frequency of menstruation, fhe tri-cucle regimen //
BMJ, 1997, 2, 487-490.
Marions L., Hultenby K. et at. Emergency contraception with
mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action // Obstet.
Gynecol., 2002, 100,65-71.
Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B. et al. A prospective
study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation
on the risk of uterine leiomyomata // Fertil. Steril., 1998; 70: 432-
9.
Mauck C, Lai J., Schwartz J. et al. Diaphragms in clinical trials: Is
clinician fitting necessary? // Contraception, 2004, 24, 4, 263-266.
Meckstroth K, Barney P. Implantable contraception // Obstet.
Gynecol. Clin. North. Am., 2000 Dec, 27, 4, 781-815.
Meriggiola M., Bremner W., Paulsen C. et al. Cyproterone acetate and
testosterone enanthate as a potentially highly effective male con-
traceptive//J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, 3018-3023.
Mikolajczyk R., Stanford J., Rauchfuss M. Factors influencing the
choice to use modern natural family planning // Contraception,
2003 Apr, 67, 4, 253-8.
Miller L., Hughes J.P. Continuous combination oral contraceptive
pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial // Obstet.
Gynecol., 2003, 101, 653-670.
Million Women Study Collaborators Breast cancer and hormone-
replacement therapy in the Million Women Study // Lancet, 2003,
362, 419, 27, 52.
Milman N.. Clausen J., Byg K.E. Iron status in 268 Danish women
aged 18—30 years influence of menstruation, contraceptive
method, and iron supplementation // Ann. Hematol., 1998, 77, 13-
9.
Moore C, Feichtinger W., Klinger G. et al. Clinical findings with the
dienogest-containing oral contraceptive Valette // Drugs of Today,
1999, 35 (Suppl. C), 53-68.
Moore C, Kohler G, MullerA. The treatment of endometriosis with
dienogest// Drug of Today, 1999, 35 (Suppl. C), 69-79.
Moore C, Luderschmidt C, Moltz. L. et al. Antiandrogenic properties
of the dienogest-containing oral contraceptive Valette // Drugs of
Today, 1999, 35 (Suppl. C), 69-79.
Mulders Т., Dieben T. Use of the novel combined contraceptive vaginal
ring NuvaRing for ovulation inhibition // Fertil. Steril., 2001, 75,
865-870.
National womens health network statement on using an extended
cycle of oral contraceptives for menstrual suppressions.
[Seasonale]. Retrieved January 14, 2004.
Newton J. Classification and comparison of oral contraceptives con-
taining new generation progestogens // Hum. Reprod. Update,
1995, 1,231-263.
Nilsson C, Lahteenmaki P., Luukkainen T. Ovarian function in
amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing
intrauterine device // Fertil. Steril., 1984, 41, 1, 52-55.
Oelkers W. Effects of estrogens and progestogens on the renin-aldos-
terone system and blood pressure // Steroids, 1996, 61, 166—71.
Oelkers W., FoidartJ., Dombrovicz N. etal. Effects of a new oral con-
traceptive containing an antimineralocorticoid progestogen,
drospirenon, on the renin — aldosterone systems, body weight,
blood pressure, glucose tolerance and lipid metabolism // J. Clin.
Endocrinol. Metab., 1995, 80, 1816-21.
Oettel M., Carol W., Elger W. et al. A 19-nonprogestin without a 17a-
ethinyl group. 11: Dienogest from a pharmacodynamic point of
view// Drugs of Today, 1995, 31 (Suppl), 517-536.
Oettel M., Graser Т., Hoffmann H. et al. The preclinical and clinical
profile of dienogest. A short overview // Drugs of Today, 1999, 35
(Suppl. C), 3-12.
Oinonen K.A., Mazmanian D. To what extent do oral contraceptives
influence mood and affect? // J. Affect. Disord., 2002, 70, 229-40,
65.
Olsson S.E., Wide L., Odlind V. Aspects of thyroid function during use
Norplant implants // Contraception, 1986, 34, 583—587.
Ortayli N, Bulut A., Ozugurlu M., Cokar M. Why withdrawal? Why
not withdrawal? Men's perspectives // Reprod. Health Matters,
2005 May, 13,25, 164-73.
Pakarinen P., Toivonen J., Luukkainen T. Randomized comprasion of a
levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine system immedi-
ately after abortion, with 5 years follow up // Contraception, 2003,
68,31-34.
Penttilla L, Makkonen M., Castren O. Thyroid function during treat-
ment with a new oral contraceptive combination containing des-
ogestrel // Europ. J. Obstetr. Gynecol. Reprod. Biol., 1983, 16,
269-274.
Perheentupa A., Critchley H., Illingworth P. et al. Effect of progestin-
only pill on pituitary-ovarian axis activity during lactation //
Contraception, 2003 Jun, 67, 6, 467-71.
Peterson A., Perez-Escamilla R., Labbok M. et al. Multicenter study of
the lactational amenorrhea method (LAM) 111: effectiveness,
duration, and satisfaction with reduced client-provider contact //
Contraception, 2000 Nov, 62, 5, 221-30.
Raymond E.G., Chen P.L., Luoto J. Spermicide Trial Group.
Contraceptive effectiveness and safety of five nonoxynol-9 sper-
micides: a randomized trial // Obstetrics & Gynecology, 2004,
103,3,430-439.
Resenbaum P., Schmidt W., Helmerhorst F. etal. Inhibition of ovula-
tion by a novel progestogen (drospirenone) alone or in combina-
 tion with ethinylestradiol // Eur. J. Contracept. Reprod. Health
Care, 2000, 5, 16-24.
Rogovskaya S.L, Rivera R., Grimes D.A. et al. Effect of a lev-
onorgestrel intrauterine system on women with type 1 diabetes: a
randomized trial // Report. Research Group. The American college
of Obstetricians and Ginecologists, 2005, 105, 4, 811—815.
Rosenberg M., Long S. Oral contraceptives and cycle control: A crit-
ical review of the literature // Advances in Contraception, 1992,
Suppl 1, 35-45.
Rosendaal F. R. Thrombosis in the young epidemiology and risk fac-
tors A focus on venous thrombosis. Thrombos Haemost., 1997, 78,
1-6.
Roumen F., Apter D., Mulders T. et al. Efficacy, tolerability and!
acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing
etonogestrel and ethinylestradiol // Hum. Reprod., 2001, 16, 469-
475.
Roumen F., Boon M., van Velzen D. etal. The cervico-vaginalepithe-
lium during 20 cycles use of a combined contraceptive vaginal
ring// Hum. Reprod., 1996, 11, 2443-2448.
Ruchhoft E., Elkind-Hirsch K.E., Malinak R. Pituitary function is
altered during the same cycle in women with polycystic oyary
syndrome treated with continuous of cyclic oral contraceptives of a
gonadotropin-releasing hormone agonist//Fertil. Steril., 1996, 66,
54-60.
Rutanen E. Endometrial response to intrauterine release of lev-
onorgestrel//Gynecology Forum, 1998, 3, 3, 11—13.
Rutter W., Knight C, Vizzard J., Mira M., Abraham S. Womens atti-
tude to withdrawal bleeding and theirt knowledge and beliefs
about oral contraceptive pill // Med. J. Austr., 1988, 149, 417-9.
Rybo G. Tretment of menorrhagia using intrauterine administration
oflevonorgestrel//Gynecology Forum, 1998, 3, 3, 20-22.
SchindlerA., Campagnoli С et al. Aspects of progestin activity on the
brest // Maturitas, 1998, 29, 61-65.
Senanayake P., Potts M. An Atlas of Contraception. New York,
London, 1995,77-82.
Sibai В., Odlind V., Meador M. et al. A comparative and pooled
analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch
(Ortho Evra/Evra) // Fertil. Steril., 2002, 77(Suppl 2), 19-26.
Sivin L, Stern J. Health during prolonged use levonorgestrel 20
micrograms/ d and the copper TCu 380A intrauterine contraceptive
devises: a multicenter study // Fertility Sterility, 1994, 61, 70-77.
SmallwoodG, Meador M., Lenihan J. etal. For the ORTHO EVRA/
EVRA 002 Study Group. Efficacy and safety of a transdermal
contraceptive system // Obstet. Gynecol., 2001, 98, 799-805.
Sotaniemi E. Contraceptive failure in the United State// J. Med.,
2003,9, 117-128.
Spona J., Elstein M., Feichtinger W. et al. Shorter pill-free itnterval in
combined oral contraceptives decreases follicular development //
Contraception, 1996, 54, 71-7.
Stanczyk F. Structure-function relationships, metabolism, phama-
cokinetics and potency of progestins // Drugs of Today, 1996, 32
(Suppl. H), 1-14.
Stanford J.L., Brinton L.A., Berman M.L. et al. Oral contraceptives
and endometrial cancer, do other risk factors modify the associa-
tion? // Int. J. Cancer, 1993, 54, 243-8.
StanwoodN., Grimes D., SchulzK. Insertion of an intrauterine devise
after induced spontaneous abortion: a review of the evidence//
International Journal of Obstetrics & Gynecology, 2001, 108,
1168-1173.
Steiner M. et al. Contraceptive effectiveness of a polyurethane con-
dom and a latex condom: a randomized controlled trial //
Obstetrics & Gynecology, 2003 (March), 101(3), 539-547.
Stewart A. et. al. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing
intrauterine system in menorrhagia: a systematic review // BJOG:
an International Journal of Obstetrics & Gynecology,
2001, 108,74-86.
Sturridge F., Guillebaund /., Gynecological aspects of the lev-
onorgestrel-releasing intrauterine system // Brit. J. Obstet.
Gynecol., 1997, 104, 3, 285-289.
Suhonen S., Alonen H., Lahteenmaki P. Sustained-release estradiol
implants and levonorgestrel-releasing intrauterine device in hor-
mone replacement therapy // Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 172,
562-567.
Suhonen S., Holmstrom Т., Allonen H. et al. Intrauterine and subder-
mal progestin administration in postmenopausal hormone
replacement therapy//Fertil. Steril., 1995, 63, 336—342.
Sulak P., Scow R.D., Precce С et al. Hormone withdrawal symptoms
in oral contraceptive users // Obstet. Gynecol., 2000, 95, 261—6,
64.
Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M. et al. Acceptance of altering the stan-
dart 21-day/7-day oral contraceprive regimen to delay menses and
reduce hormone withdrawal symptoms // Am. J. Obstet.,
2002, 186, 1142.
Sulak P.J., Cressman B.E., Waldrop E. et al. Extending the duration
of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal
symptoms// Obstet. Gynecol., 1997, 89, 179-83, 38.
Sullivan H., Furniss H., Spona J. et al. Effect of 21-day and 24-day
oral contraceptive regimens containing gestodene (60 mkg) and
 ethinylestradiol (15mkg) on ovarian activity // Fertil. Steril.,
1999,72, 115-20.
Svemdottir H., Backstrom T. Prevalence of menstrual cycle symptom
cyclicity and premenstrual dysphoric disorder in a random sample
of women using and not using oral contraceptives // Acta Obstet.
Gynecol. Scand., 2000, 79, 405-13.
TimmerC, Apter D., Voortman G. Pharmacokinetics of 3 keto-deso-
gestrel and ethinylestradiol released from different types of con-
traceptive vaginal rings // Contraception, 1990, 42, 629-642.
TimmerC, Mulders T. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethiny-
lestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring //
Clin. Pharmacokinet., 2000, 39, 233-242.
Toivonen J., Luukkainen Т., Allonen H. Protective effect of intrauter-
ine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years' com-
parative experience of levonorgestrel and copper-releasing
intrauterine devices // Obstet. Gynecol., 1991, 77, 2, 261—264.
Truitt S., FraserA., Grimes D. et al. Hormonal contraception during
lactation. Systematic review of randomized controlled trials //
Contraception, 2003 Oct, 68, 4, 233-238.
Vercellini P. et al. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for
the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a
pilot study //Fertil. Steril., 1999, 72, 505-508.
Vercellini P., De Giorgi O., Mosconi P. et al. Cyproterone acetate ver-
sus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of
recurrent! pelvic pain after conservative surgery for symptomatic
endometriosis // Fertil. Steril., 2002, 77, 52-61.
WHO. Effectiveness of male latex condoms in protecting against
pregnancy and sexually transmitted infections. World Health
Organization Fact Sheet No. 243. Geneva: WHO (June 2000).
WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition.
Geneva, 2004.
WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use.
Second edition. Geneva, 2005.
Wiegratz L., Hummel H.H., Zimmermann T. et al. Attitudes of German
women and gynecologists towards long-cycle treatment with oral
contraceptives // Contraception, 2004, 69, 37—42.
Wilkinson D. et al. Nonoxynol-9 for preventing vaginal acquisition of
sexually transmitted infections by women from men (Cochrane
Review). In: Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software
(2002).
Winkler U.H. Haemostatic activite indused by gestoden and norges-
timat containing low-dose oral contraceptives. Hightlights of XIV
FIGO wolrd congress. Montreal, 1994, 10-16.
World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular
Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different
 progestogens in low oestrogen oral contraceptives on venous
throm-boembolic disease // Lancet, 1995, 346, 1582-1588.
World Health Organization Task Force on long-acting systemic agents
for fertility regulation: a multicenter phase HI comparative clinical
trial of depot-medroxyprogesterone acetate given three monthly at
doses of 100 mg or 150 mg. Contraceptive efficacy and side
effects // Contraception, 1986, 34, 223—235.
World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation
of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testosterone-induced
azoospermia and oligozoospermia in normal men//Fertil. Steril.,
1996, 65, 821-829.
World Health Organization. Multinational comparative clinical eval-
uation of two long-acting injectable contraceptive steroids.
Norethindrone enanthate and medroxyprogesterone acetate. Final,
report // Contraception, 1983, 28, 1—20.
Wii F.C.W., Farley T.M.M., Peregoudov A. et al. Effects of testos-
terone enanthate in normal men: experience from a multicentre
contraceptive efficacy study// Fertil. Steril., 1996, 65, 626-636.
Yuspe A., Thurlow H., Ramzy I. et al. Postcoital contraception — a
pilot study//J. Reprod. Med., 1974, 13, 53-58.
Zieman M., Guillebaud J., Weisberg E. et al. Contraceptive efficacy
and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system:
the analysis of pooled data // Fertil. Steril., 2002, 77 (2), 13-18.
Zimmermann H., Duvauchelle Т., Gualano V. etal. Pharmacokinetics
of dienogest as a single drag or in combination with estradiol
valerate or ethinylestradiol // Drugs of Today, 1999, 35 (Suppl. C),
27-39.
Zimmermann Т., Dietrich В., Wisser K. et al. Efficacy and tolerabili-ty
of the dienogest-containing oral contraceptive Valette. Results of a
postmarketing surveillance study // Drugs of Today, 1999, 35
(Suppl. C), 79-87.
 РУКОВОДСТВО ПО
КОНТРАЦЕПЦИИ

Под ред. проф. В.Н.Прилежной

Ответственный редактор: Е.Г. Чернышева

Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин
Редактор: Н.Л.Пиганова
Корректор: Л.Ю.Шанина
Компьютерный набор и верстка: Д.В.Давыдов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано

в печать 14.03.06. Формат 84x108/32. Бумага
мелованная. Печать офсетная. Объем 12,5 п.
Гарнитура Тайме. Тираж 3000 экз. Заказ № 613

И здательство «М ЕДпресс-информ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E-mail: office@med-press.ru
www.med-press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46