КОНЦЕПЦИЯ DEMENTIA PRAECOX / ШИЗОФРЕНИИ:

ОТ КРЕПЕЛИНА ДО DSM-5
«ХХ век с точки зрения культурной истории умопомешательства – век
шизофрении» Jean Garrabé, 1992

E. Bleuler
А.В. Снежневский
H. Ey
Д.Е. Мелехов
G. Huber

E. Kraepelin
Dementia Praecox

Morel B.A.
DSM-5, МКБ-11
Kahlbaum K.L.

Hecker E.

W.T. Carpenter
J. Strauss
W. Gaebel
B. Kirpatrick
P. Hoff
 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ 1
КОНЦЕПЦИИ DEMENTIA PRAECOX

Крепелиновская концепция «Dementia

praecox» стояла под знаком «созвездия»
Морель – Маньян - Кальбаум.

Все ведущие идеи и исходная позиция

Крепелина восходят к этим трем именам. То,
что создал Крепелин, было синтезом их
учения.

А. Кронфельд, 1936
 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ 1
КОНЦЕПЦИИ DEMENTIA PRAECOX
Концепция Характеристика Автор

Психоз с Morel B.A.,

1851 – 1860
Dèmence интеллектуальным
(термин “Traité des
prècoce снижением и началом в maladies mentale”,
подростковом возрасте 1860)

Восковая гибкость, стереотипии,

ригидность, негативизм, мутизм,
симптом «воздушной подушки». Kahlbaum K.L.,
Кататония 1852
Ступор, вербигерации,
двигательное возбуждение

Дурашливость, гримасничание,
нелепый смех, разорванность Hecker E.,
Гебефрения
мышления. 1871
Начало в юношеском возрасте

Хронический Смена этапов: паранойяльный, Magnan V.,

бредовой параноидный, парафренный 1891
психоз
 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ 2
КОНЦЕПЦИИ DEMENTIA PRAECOX – Kraepelin E., 1893 - 1919

Dementia 1893 – Kompendium

praecox Включена только гебефрения der Psychiatrie,
в последующем –
«Руководство»

Гебефрения
Кататония
Dementia Хронические бредовые психозы
- эндогенный ослабоумливающий 1898 –
praecox Доклад на
(окончательный процесс – единое заболевание,
конгрессе в
научный синтез) основанное на эволюционном Гельдейберге
критерии – непрерывное 1899 – 6-е
течение, неблагоприятный исход издание
- разделение эндогенных Руководства по
психиатрии
психозов на:
 завершающиеся слабоумием
 без слабоумия - МДП
 Kraepelin E.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ

КАТАТОНИЧЕСКАЯ Деменция
ПАРАНОИДНАЯ

Юношеский
возраст
 КРЕПЕЛИНОВСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ
Dementia praecox (1899)

Базисный принцип -
объединение различных
по клинической картине
ранних (юношеских) форм психических
расстройств
на основе единого стереотипа течения,
а также исхода, определяющегося
деменцией
 КРЕПЕЛИНОВСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ
Dementia praecox (1899)

Концепция болезни – рабочая гипотеза

Характеристика клинических проявлений

и их динамики

Естественная сущность
болезни

Этиология Патогенез
Биологические маркеры

будут определены
(хотя в результате фундаментальных
исследований до сих пор не установлены)
 ВКЛАД Э. КРЕПЕЛИНА

• Представил психиатрию как клиническую

дисциплину
• Оказал глубокое влияние на
психиатрическую диагностику
• Создал концепцию, представляющую
большую практическую ценность для
клинической психиатрии
• Дал не только стимул к построению новых
научных гипотез, но и основал базу для
дальнейших исследований
 НЕСООТВЕТСТВИЕ ТЕРМИНА
«Dementia Praecox» понятию «деменция»

В клиническом пространстве Dementia praecox

образовался целый пласт психических
расстройств – фантастических, загадочных -
странных, не соответствующих фатальной
простоте деменции.
Такому новому содержанию понятия
«Dementia praecox» должно было
соответствовать новое слово.

Henri Ey, 1955

Encycl. Med. Chir. Psychiatrie
Gruppe des Schizophrenies. Hystoriques.
 “Крепелиновская Dementia praecox
не обязательно деменция и не обязательно
ранняя. Поэтому я позволяю себе
использовать слово шизофрения для
определения крепелиновского термина”

“Kraepelin's dementia praecox is neither necessarily a

dementia, nor does it always appear praecociter. Therefore I
allow myself here to use the word schizophrenia to I outline
the Kraepelinian term.”

Из статьи Eugen Bleuler, прочитанной на Ежегодном пленуме

Немецкого общества психиатров в Берлине, апрель 1908 г.
Опубликована в Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie und
psychisch-gerichtliche Medizin 65. 1908 438 – 464.
 ДВА НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ
Госпитальная Мессмеризм
психиатрия Ассоциативная психология
Психоанализ

Пациенты с
Больные истерическими и др.
психозами Объект невротическими
расстройствами

XIX в.
Griesenger W. Mesmer F.
(начало)
Morel B. Briquet P.
Kahlbaum K. Авторы Charcot J.
Hecker E. Janet P.
Kraepеlin E. Jung C.
XX в.
(начало) Freud S.
 I. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler

Теоретические аспекты

• Крепелиновские принципы
нозологии
• Диссоциативная теория
P. Janet
 П. ЖАНЕ (P. Janet, 1859 - 1947)

• Разработал теорию структурной диссоциации,

детализировал модель диссоциативного деления личности

• Ввел в психиатрическую практику понятие фрагментации

структуры Я, рассматривавшейся (Bleuler E., Jung C.) в

качестве основного психопатологического механизма

шизофрении

• Предложил термины «идея фикс» и «бессознательное»

• Установил: психологический механизм навязчивости,

связь между интенсивностью травмы и ее диссоциирующим

эффектом – формированием синдрома «не-реализации»

 П. ЖАНЕ - ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ

период обучения на философском факультете École normale и

1878- одновременно (в связи с ранним интересом к медицине) - работа
1882 ассистентом у профессора физиологии A. Dastre

1882- преподавание философии в Гаврском университете с одновременной

1889 работой волонтером-психотерапевтом в местной больнице
защита диссертации на степень магистра философии «L’Automatisme
psychologique. Essay de psychologie experimentale sur les formes inferieres de
1889 l’activité humaine» («Психологический автоматизм: экспериментально-
психологическое эссе о низших формах человеческой активности»)
1885 знакомство с J. Charcot
назначение на должность руководителя открытой J. Charcot
1890 психологической лаборатории в Сальпетриере

деятельность в качестве руководителя психологической лаборатории в клинике

1890- J. Charcot в Сальпетриере и защита в 1893 г диссертации по психологии на тему:
1910 «L’etat psychologique de l’hysterique» («Умственное состояние истеричных»)

вступление в Медицинское психологическое общество

1895 (по рекомендации J. Falret), президентом которого становится в 1829 г

1902- руководство (вслед за T. Ribot) кафедрой экспериментальной и сравнительной

1934 психологии в Collége de France

Идеи P. Janet оказали существенное влияние на исследования выдающихся

психиатров и психологов. Cреди них: Gaëtan Henri de Clérambault (1872 – 139),
Carl Gustav Jung (1875-1961), Eugène Minkowski (1885 – 1972), Eugen Bleuler (1857 - 1939),
Jean Piaget (1896 - 1980), Henri Ey (1900 – 1977)
 II. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler

БАЗИСНЫЕ ПОСТУЛАТЫ

Биологическая природа
базисного болезненного процесса

Расщепление (splitting, spaltung) / диссоциация

ослабление
комплекс (lockerung)
(komplexe)
ассоциативных
процессов

вторичные симптомы (бред, галлюцинации и др.)

 IV. КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler

ЧЕТЫРЕ «А»

Анормальность (дезинтеграция) мышления

и речи (утрата ассоциативных связей)
Первичные
симптомы Амбивалентность (волевая неустойчивость)
Аффективная неконгруэнтность
Аутизм – отрыв от реальности

Вторичные симптомы
(бред, галлюцинации и др.)
КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. Bleuler, 1911

Клиническая модель

1. Изменение критериев 2.1. Расширение границ

Dementia praecox: заболевания
• течения • Поглощение большинства
хронических бредовых и
 непрерывное
галлюцинаторных психозов
 прогредиентное
(паранойя, парафрения и др.)
• исхода
 неблагоприятный 2.2. Включение постепенно
 деменция развивающихся и
абортивных форм
• Латентная шизофрения (ganz
leichte, latente Schizophrenie)
• Психогенно провоцированное
эндоформное расстройство
• атипичные депрессивные,
гипоманиакальные
расстройства
 ЭКСПАНСИЯ ШИЗОФРЕНИИ

П
си
на
вя

хо
зч

п
ив Нев

ат
и
ос ро

и
те з
й

Пс
их
оге
н ии

Истерия
ШИЗОФРЕНИЯ

о йя
р ан
Па «Расширение понятия «шизофрения» …
задело так или иначе все формы душевных
и расстройств, где не имеется грубых
й й нарушений психики. Все эти формы в той
р ны ны ы или иной мере урезаны как
ь з
ля ил хо
ер ий

самостоятельные, а патогенез частично или

оз

у
кл нн

р к е н си целиком был разоблачен как

ос Ра

и с п
Ц ре шизофренический»
п А.Н. Молохов, 1934
ер
ат
 КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ E. BLEULER
– НАПРАВЛЕНИЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО РАЗВИТИЯ

В выдвинутой E. Bleuler концепции шизофрении

заложены полярные тенденции:

Декларируемая
К объединению широкого круга психических расстройств
А на базе единого психологического (но имеющего
биологическую основу) механизма – расщепления

Скрытые
В-1 К сужению границ заболевания, реализованная в
исследованиях середины ХХ в. Вытекает из очевидной
В бесперспективности выделения на клиническом уровне
первичного расстройства как основы для объединения
психопатологически гетерогенных синдромов
В-2 «Краеугольный камень» в смене парадигмы заболевания
с категориальной на дименсиональную
В-3 Теоретическая база современных концепций
шизофренического дефекта
В-4 Предпосылки (выделение латентной шизофрении) для
сформулированной в дальнейшем концепции расстройств
шизофренического спектра
АПОФЕОЗ
 КОНЦЕПТ ШИЗОФРЕНИИ
Эволюция учения в посткрепелиновский
/постблейлеровский период (середина ХХ в.)

I. Укрепление парадигмы единой болезни

Kraepelin E. Bleuler E.
Категориальная Модель первичных негативных
модель расстройств – расщепление –
(ограничение границ с расширением границ
заболевания заболевания за счет патологических
злокачественными формами) форм более легких
психопатологических регистров

Клинико-динамическая парадигма
(Ey A., Снежневский А.В., Мелехов Д.Е. и др.)

Изучение течения шизофрении на базе

категориальной модели E. Kraepelin,
но в границах заболевания,
соответствующих модели E. Bleuler
Снежневский А.В.
 ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ по А.В. Снежневскому
в границах, намеченных E. Bleuler (схема)

Dementia Praecox E. Kraepelin

Включает варианты, ранжируемые в

соответствии с критериями течения и исхода
Продром Латентная от почти полного выздоровления после
острых эпизодов до континуального
безремиссионного течения,
Вялотекущая
сопровождающегося нарушениями
когнитивного и социального
Гебефренная
функционирования
Кататоническая
Ранняя Злокачественная юношеская
параноидная
Простая

Параноидная

Шубообразная (аффективно-бредовая)

непрерывное
Рекуррентная
приступообразное
степень
прогредиентности
 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 2004] 1
Непрерывно-поступательное

Неврозоподобные расстройства
(навязчивости, астения, истерия,
деперсонализация)

Сенестопатии и ипохондрия

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
Латентная,
вялотекущая, простая Психопатоподобное поведение

Паранойяльные расстройства
Незавершенное развитие
параноидной формы
Галлюциноз

Параноидные расстройства
(синдром Кандинского-Клерамбо)

Типическая Парафренные расстройства

параноидная (систематизированные фантастические,
форма конфабуляторные)

Кататонические расстройства

Завершенная
параноидная форма и Конечные состояния
(полиморфная клиническая картина)
гебефрения
 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 2004] 2
Перемежающе-поступательное (в форме сдвигов или «шубов»)
Предшествующие изменения личности, чаще с явлениями навязчивости и/или стойкими
паранойяльными/сверхценными образованиями, ипохондрией, сенестопатиями

Аффективные расстройства с бредом,

синдромом Кандинского-Клерамбо
Острый паранойяльный бред
ПРИСТУП

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
Остро возникающий синдром Кандинского-Клерамбо,
фантастический бред
Кататония люцидная или с бредом,
или с псевдогаллюцинозом

Усиление предшествующих стойких расстройств,

РЕМИССИЯ
возможно наступление колебаний аффекта

ПРИСТУП
Обычно с усилением бредовых расстройств,
явлений Кандинского-Клерамбо

РЕМИССИЯ С дальнейшим усилением стойких расстройств

ПРИСТУП Дальнейшее усложнение клиники приступа

РЕМИССИЯ

ПРИСТУП Дальнейшее усложнение клиники приступа

Чередование приступов и ремиссий нерегулярное. При дебюте в юношеском возрасте

возможно дальнейшее «сплошное» течение с переходом в конечное состояние
РАЗВЕНЧАНИЕ
В-1 СУЖЕНИЕ ГРАНИЦ ШИЗОФРЕНИИ:
модель шизофрении как гетерогенного синдрома,
отрицающая валидность конструкта единой болезни
W.T. Carpenter, 2011

Прошлое: шизофрения – единая болезнь

D. Greisinger, E. Kraepelin, E. Bleuler

Настоящее: ядерная шизофрения

K. Schneider, G. Langfeldt, DSM-III
Выделение в пределах шизофрении гетерогенных групп
относительно однородных психических расстройств

Будущее: шизофрения – синдром вне концепта

Деструкция шизофрении как нозологического образования
до уровня синдрома/синдромов с разделением ее на
различные психопатологические дименсии
 ЭВОЛЮЦИЯ КОНЦЕПТА ШИЗОФРЕНИИ
(середина ХХ в.)

II. Выделение ядерных форм

Останков М.А., 1925

Langfeldt G., 1937
Schneider K., 1955 – 1959
Rϋmke H., 1963

и гетерогенных относительно однородных психических

расстройств (в пределах и за пределами шизофрении)
• шизоаффективные расстройства (Kasanin J., 1933)
• шизофреноформный психоз (Langfeldt G., 1937)
 ГЕТЕРОГЕННОСТЬ РАССТРОЙСТВ,
ОБЪЕДИНЯЕМЫХ ПОНЯТИЕМ
«ШИЗОФРЕНИЯ» (БРУХАНСКИЙ Н.П., 1933)

Понятие шизофрении как единого заболевания

(соответствующего клинико-нозологической
концепции E. Kraepelin) давно уже перестало
удовлетворять современных психиатров.
Причины:
- разнообразие исходов
- полиморфизм клинических проявлений

«… в настоящее время все больше акцентируется то

обстоятельство, что в группе шизофрении, по-
видимому, искусственно объединены формально
сходные, но по существу различные заболевания»

В кн.: Шизофрения. – М., 1933, с. 3-10

 ДИХОТОМИЧЕСКОЕ ДЕЛЕНИЕ
ШИЗОФРЕНИИ (БРУХАНСКИЙ Н.П., 1933)

Шизофрения - развитие

Изменения личности в ее самом высшем,

синтезирующем функционировании
- иная структура мировоззрения
- иные категории мышления (парадоксальность,
резонерство, «выверты»)
- тенденция к построению связей «по кривой»

Шизофрения – процесс-психоз
- деструкция мышления, личности
- органичность всей симптоматики
- после острой активной фазы – картина дефект-
симптомов
СИМПТОМЫ I РАНГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ

K. Schneider, 1955 - 1959

• Звучание собственных мыслей, «голосов»,

говорящих о больном, комментирующих его
действия

• Соматические галлюцинации

• Отнятие/вкладывание, открытость мыслей

• Бредовое восприятие

• Ощущения или поступки контролируются,

совершаются под влиянием извне
 ШИЗОФРЕНИЯ В РУКОВОДСТВЕ ПО ПСИХИАТРИИ (2012)
и в МКБ-10 (отечественная версия)
В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
(А.С. Тиганов, 2012)
ШИЗОФРЕНИЯ
НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ
• Злокачественная
юношеская
(КРЕПЕЛИНОВСКИЕ ФОРМЫ)
• Простая
• Гебефреническая
• Кататоническая
• Параноидная юношеская
• Параноидная
• Бредовой вариант
• Галлюцинаторный вариант
ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ
• Близкая к злокачественной
• Близкая к параноидной
• Близкая к вялотекущей
РЕКУРРЕНТНАЯ
• С разными видами приступов
• С однотипными приступами
ОСОБЫЕ ФОРМЫ
• Вялотекущая
• Паранойяльная
• Фебрильная
В РАМКАХ КАТЕГОРИИ ВНЕ РАМОК
F20 в МКБ-10 (1994) ШИЗОФРЕНИИ
ШИЗОФРЕНИЯ
• Простая F20.6
• Гебефренная F20.1
• Кататоническая F20.2
• Параноидная F20.0
Параноидная F20.0
Кодируются по
критерию
«эпизодический
F20.21 тип течения с
нарастающим
F20.01
дефектом» с
помощью пятого
знака
• Шизотипическое расстройство - F21
• Шизоаффективные расстройства - F25
• Аффективные расстройства - F30-39
• Острые и транзиторные полиморфные
психотические расстройства - F23
• Хронические бредовые расстройства F22
 ШИЗОФРЕНИЯ В DSM-V (2013)
ГЕТЕРОГЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ШИЗОФРЕНИЯ
Гебефреническая ЕДИНСТВЕННАЯ КАТЕГОРИЯ,
Кататоническая ВЫДЕЛЯЕМАЯ НА ОСНОВЕ
дименсиональных Вялотекущая
Ранняя формы
параноидная критериев: шизофрения
• бред
Простая
• галлюцинации
• дезорганизация речи
(напр., соскальзывание или Шизотипическое РЛ
Кататония - инкогеренция) при выявлении
только как • выраженная дезорганизация признаков течения
коморбидное поведения или моторные расценивается как
расстройство (кататонические) расстройства продром шизофрении
• негативные симптомы
(недостаточность эмоциональной Аттенуированный
экспрессии, абулия) синдром

Констатируются продром и
резидуальное состояние

ДИАГНОСТИКА – ни один из симптомов не является патогномоничным

• констелляция различных симптомов

УЧИТЫВАЕТСЯ •
нарушения социального, профессионального функционирования
 ШИЗОФРЕНИЯ В DSM-5
(295.90/F20.9 по МКБ-10)

• Фактически ликвидируется диагностическая система симптомов

1-го ранга K. Schneider – как неспецифических для
шизофрении

• На формы не подразделяется (кодируется на основе как

минимум одного из первых 3-х из 5 общих критериев: бред,
галлюцинации, дезорганизованное мышление). Отказ от
подтипов шизофрении – в связи с нестабильностью симптомов и
отсутствием прогностической ценности

• Уточняющий критерий – «с кататонией» (может формироваться

не только при шизофрении, но и при других психических
расстройствах) кодируется дополнительно – 293.89/F06.1

• Аттенуированный психотический синдром – отдельное

расстройство шизофренического спектра
 ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ
ШИЗОФРЕНИИ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Симптомы/ Шизофрения Неврологические заболевания

синдромы (болезнь Паркинсона)

Недоступность Доступность контакту

КАТАТОНИЯ
контакту
• Мутизм
• Негативизм
Мышечная ригидность
отсутствует тремор в покое
отсутствует феномен зубчатого колеса

эхолалия отсутствует
эхопраксия отсутствует

Импульсивное
возбуждение с отсутствует
агрессией

Коморбидность с галлюцинаторно- отсутствует

параноидной симптоматикой
 КРИТЕРИИ АТТЕНУИРОВАННОГО
ПСИХОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (АПС) В DSM-5

Шесть критериев, все обязательные:

• Типичные симптомы (с сохранной критикой)

• Необычные мысли
• Подозрительность/идеи преследования
• Идеи величия
• Нарушения восприятия/галлюцинации
• Дезорганизованная коммуникация

• Новый/экзацербация: минимум один АПС за последний год

• Частота: минимум один АПС в неделю в течение месяца связан с

дистрессом для пациента или окружающих, либо нарушением
функционирования пациента
• АПС не объясняется другим расстройством (диагнозом) в DSM-5

• Проявления АПС никогда не достигают критериев развернутого

психоза
КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ КАК ГЕТЕРОГЕННОГО СИНДРОМА,
ОТРИЦАЮЩАЯ ВАЛИДНОСТЬ КОНСТРУКТА ЕДИНОЙ БОЛЕЗНИ
W.T. Carpenter, 2011

Шизофрения – синдром вне концепта

Деструкция шизофрении как

нозологического образования до уровня
синдрома/синдромов с разделением ее на
различные психопатологические дименсии
 ДЕФИНИЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

J. Strauss et al., 1974; B. Kirpatrick et al., 2001

Шизофрении в понимании
E. Kraepelin и E. Bleuler не существует
– выделяется несколько независимых
синдромов
 КРИТИКА КРЕПЕЛИНОВСКОЙ КОНЦЕПЦИИ
ШИЗОФРЕНИИ

• Концепция E. Kraepelin – «разнородный

симптоматический каталог» (В.П. Сербский, 1903-
1904)

• Болезненная единица в крепелиновском смысле

– «утопия», а попытка разграничения
психических болезней – «охота за фантомами»
(A. Hoche, 1906-1912)
ВОЗМОЖНО ЛИ ОБЪЯСНЕНИЕ КОМПЛЕКСНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ НА БИОЛОГИЧЕСКОМ УРОВНЕ?

Лекция [24 июня 2013]:

Goodbye Kraepelin: Schizophrenia as
a disorder of regenerative capacities
of the human brain
(До свидания Крепелин:
шизофрении как расстройство
регенеративных возможностей
человеческого мозга)

Peter Falkai, Germany

 КОНЦЕПЦИИ, ЗАМЕНЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ
«ШИЗОФРЕНИЯ» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ТЕРМИНАМИ

Синдром дисрегуляции дофаминергической системы

R. Murray, 2007
Дофамин – «ветер, раздувающий пламя психоза»
(Dopamine is the “Wind of Psychotic Fire”)

Robin M. MURRAY
Professor of Psychiatry,
Head of the Department of
Psychological Medicine
Institute of Psychiatry
London, England
 ГЕНЕТИЧЕСКАЯ/СРЕДОВАЯ НЕЙРО-ЭВОЛЮЦИОННАЯ
КАСКАДНАЯ МОДЕЛЬ ШИЗОФРЕНИИ

Гормоны
Психосоциальный стресс (OR: 30) Длительная DUP
Наркотики и каннабис (OR: 7) нейротоксичность?

Внутриутробные,
перинатальные
факторы (OR: 2 – 5)
Шизофрения

Генетические факторы
(OR: 7 – 50)
Нарушения развития Шизотипическое
головного мозга на РЛ
ранних стадиях
созревания Rapaport 2001; Keshavan , 2002
 КОНЦЕПЦИИ, ЗАМЕНЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ
«ШИЗОФРЕНИЯ» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ТЕРМИНАМИ

Синдром салиенсной дисрегуляции

(salience dysregulation syndrome)
van Os J., Kapur S., 2009

J.van Os выступил с конкретным предложением –

отказаться от диагноза ''шизофрения'' и заменить его
новым диагнозом

''синдром салиенсной дисрегуляции''

(англ. Salience Dysregulation Syndrome)

«салиенс» (англ. – выпуклость, выступ, отличительная

Jim van Os
черта) нейрофизиологический механизм, приводящий к профессор
Маастрихтского
резкому усилению дофаминергической активности в
университета
мезалимбической области, ответственной за (Нидерланды),
Британского Института
манифестацию позитивных психопатологических психиатрии

расстройств
 КОНЦЕПЦИИ, ЗАМЕНЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ
«ШИЗОФРЕНИЯ» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ТЕРМИНАМИ

Гипотеза «мягкого энцефалита» -

нейровоспаления легкой степени (LLNI)

Bechter K., 2001, 2013

 Пришло ли время для
иммунопсихиатрии?

Является ли
иммунное воспаление
при психических
расстройствах
тем самым таинственным
связующим звеном
между генами и
окружающей средой?

ТАИНСТВЕННЫЙ
УБИЙЦА
 I. Предмет дискуссии

Гетерогенность расстройств, объединяемых

понятием «шизофрения»

c чем нельзя
согласиться

Ограничение клинического
Ликвидация пространства шизофрении
шизофрении как
нозологически
самостоятельного Шизофрения
заболевания
Расстройства
шизофренического
спектра
 ШИЗОФРЕНИЯ
И РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Манифестная Вялотекущая
шизофрения шизофрения

Злокачественная
болезнь навязчивостей

Резидуальная
шизофрения

Истерошизофрения с
конверсионными
расстройствами и апато-
абулическим дефектом
Шизофрения с
длительными
ремиссиями
Психопатоподобная
(одноприступная шизофрения с
шизофрения) аффективными
фазами и РЭП
 ИНВАЛИДИЗАЦИЯ ПРИ ВЯЛОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ
(шизотипическое расстройство) И ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ:
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

78,4% инвалидность при шизотипическом расстройстве

(малопрогредиентная неврозоподобная шизофрения)
при длительности этапа стабилизации более 5 лет:

34,7% II-я группа - 43,7%

43,7% III-я группа - 34,7%

Кутарев Ф.Л., Отдаленные этапы шизотипического

расстройства: ранние критерии клинико-социального
21,6% прогноза, 1999

инвалидность при параноидной шизофрении

61,3 – 75,6 % при длительности заболевания более 3 лет

Вишневская О.А., Гвоздецкий А.Н., Петрова Н.Н. Социальное

функционирование больных параноидной шизофренией в
24,3 –
ремиссии, 2012
38,7 %
Штаньков С.И., Рыкова В.Л. Медико-социальные аспекты
оказания помощи больным шизофренией. 2013
 II. Информативность концепции шизофрении

Шизофрения и прежде всего – ее основные, «ядерные»

формы – хотя и не могут с полным основанием
(отсутствие данных о единой этиологии или патогенезе,
биологических маркерах) квалифицироваться в рамках
принятой в общей медицине нозологической
парадигмы, но исходя из клинических и
эпидемиологических (одинаковая частота в различных
популяциях – 1%) данных может рассматриваться в
качестве валидного диагностического концепта
Диагноз шизофрении обеспечивает информацией о
течении, клиническом и социальном прогнозе, исходе,
необходимых терапевтических мероприятиях; является
базой для эпидемиологических и фундаментальных
нейробиологических (генеалогических, нейрофизиологических,
биохимических и др.) исследований
 III. С чем нельзя согласиться

За «ликвидацией» шизофрении как самостоятельной

нозологической единицы стоит ликвидация реально
существующей в клинической психиатрии группы
эндогенных психических расстройств – «ядерная
шизофрения», шизотипическое, шизоаффективное
расстройства, бредовые психозы – их «растворение»
в пространстве психогенных, соматогенных,
органических и других заболеваний и
конституционально обусловленных состояний
ДИНАМИКА КОНСТРУКТА ШИЗОФРЕНИИ
«ЭКМНЕЗИЯ» - «НОВАЯ ЖИЗНЬ»
 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
КАТЕГОРИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ШИЗОФРЕНИИ

Позитивные и негативные
J.H. Jackson,
расстройства – иерархически
1881
взаимосвязанные нарушения
ЭВОЛЮЦИОННО-ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ДОКТРИНА
J.H. Jackson
 СООТНОШЕНИЕ ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ
СИМПТОМОВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
(А.В. Снежневский, 1974)
Помрачение сознания
Кататонические

Парафренные (онеиродные)

Галлюцинаторно-параноидные
(синдром Кандинского-Клерамбо)

Паранойяльные,
вербальный галлюциноз
Невротические
Аффективные
Эмоционально-
гиперэстетические
ГОДЫ БОЛЕЗНИ
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Истощаемость
Субъективно осознаваемые
изменения личности

Объективно определяемые Непрерывное

изменения личности течение
Дисгармония
Эмоциональное обеднение Течение
в форме
Падение энергетического «шубов»
потенциала
Снижение уровня личности
 ВАЛИДНОСТЬ КОНЦЕПЦИИ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЕДИНСТВА ШИЗОФРЕНИИ
B-2 СМЕНА ПАРАДИГМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
С КАТЕГОРИАЛЬНОЙ НА ДИМЕНСИОНАЛЬНУЮ

?
ШИЗОФРЕНИЯ:

Психопатологическое Дименсиональное
единство или множество
 ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ – ИНСТРУМЕНТ ТЕСТИРОВАНИЯ
ДИМЕНСИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ

СТАНДАРТНЫЕ
АНТИПСИХОТИКИ АТИПИЧНЫЕ
АНТИПСИХОТИКИ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

ДЕПРЕССИВНЫЕ ПОЗИТИВНЫЕ НЕГАТИВНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ

РАССТРОЙСТВА РАССТРОЙСТВА РАССТРОЙСТВА РАССТРОЙСТВА
КОНЦЕПЦИЯ ПОЗИТИВНОЙ – НЕГАТИВНОЙ ШИЗОФРЕНИИ
(N. Andreasen, 1979, 1986; T.G. Crow, 1980, 1985; M.R. Trimble, 1986; H. Sass, 1989; С.Н. Мосолов, 2000)

Основана на клинических, нейропсихологических, нейрохимических

и нейроморфологических исследованиях

позитивной негативной

симптомы 1 ранга первичные (E. Bleuler, 1911)

(K. Schneider, 1955) базисные (G. Huber, 1977)
симптомокомплексы

• явления психического • Аспонтанность

автоматизма • Оскудение речи
(эхо мыслей, отнятие,
открытость, вкладывание, • Притупленность аффекта
наплывы мыслей) • Стереотипии

• псевдогаллюцинации • Социальная
отгороженность
• бредовое восприятие • Когнитивный дефицит
 СИМУЛЬТАННО-ПРОГРЕДИЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ
НЕГАТИВНЫХ/ПОЗИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Конечное состояние
Конечное состояние

Конечные, исходные состояния

[Эдельштейн А. О., 1938; Фаворина В. Н.,
1965; Leonhard К., 1957; Schneider К.,
1980]
Продром Этап активного течения

Нажитая психопатия

Псевдоорганический дефект

Ремиссии
по типу второй/новой жизни
[Vie J. 1939; Mayer-Gross W.
1920]
 КОНЕЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Kraepelin E. Ey H. Фаворина В.Н.

(1915, 1923) (1955) (1965)

Простое
слабоумие

Галлюцинаторное
слабоумие Конечная Конечное
идео-вербальная состояние с
Параноидное галлюцинаторно-
инкогеренция
слабоумие бредовыми
(шизофазия)
Речевая бессвязность
расстройствами
(шизофазия)

Тупое
слабоумие
Конечная
Дурашливое
инфантильная
слабоумие Конечное состояние
регрессия
Манерное с кататоническими
слабоумие расстройствами

Негативистическое Конечный
слабоумие негативизм
 РАЗНОНАПРАВЛЕННОЕ (ПОЛЯРНЫЕ ВЕКТОРЫ)
ТЕЧЕНИЕ НЕГАТИВНЫХ/ПОЗИТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ

Негативная шизофрения
[Strauss J. S. et al., 1974; Andreasen N. S., 1981, 1995; Crow T., 1980, 1985;
Carpenter W. T. et al., 1985; Zubin G., 1985; Kay S. R., Sevy S., 1990; Мосолов С.Н.,
2000]

Вторая болезнь

Псевдопсихопатия (тип фершробен)

Продром
(первичный дефект-
психоз [Юдин Т.И., «Шизофрения, остановившаяся в самом
1941]) начале» [Huber G., 1957]
СИМУЛЬТАННО-ФАЗНОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕГАТИВНЫХ/ПОЗИТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ
(ПЕРЕКРЫВАНИЕ НА УРОВНЕ ОБЩИХ СИМПТОМОВ)

Стресс
Стресс

Депрессия Депрессия

Апатоабулический
дефект
Общие
симптомы:
- апатия;
- ангедония;
- абулия;
- аутохтонная
астения;
 ДИХОТОМИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ШИЗОФРЕНИИ

НЕПРЕРЫВНЫЙ
тип течения
Простая форма Параноидная форма

ША приступы Континуальное течение

РЕКУРРЕНТНЫЙ
тип течения
Шизоаффективное расстройство

Дебют – вялое течение Острые полиморфные бредовые

преобладают НР приступы

ПРИСТУПООБРАЗНО-
ПРОГРЕДИЕНТНОЕ
течение Нарастание НР =>
Приступ с ПР => дефицитарное состояние

Наджаров Р.А., 1972, 1983; Пападопулос Т.Ф., 1975

 «Новая жизнь»

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ
ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО
ДЕФЕКТА
 В-3 ШИЗОФРЕНИЯ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА НЕГАТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ
В зависимости от типа течения* В зависимости от
(Либерман Ю.И., 1971; Жариков Н.М., 1983) длительности течения

Шубообразная Рекуррентная
• у 50-90% пациентов негативная
симптоматика обнаруживается в
29% периоде манифестации (Patel R.,
31% Broadbent M., 2016);

• у 20-40% пациентов стойкие

негативные симптомы сохраняются
40% после первого приступа (Szkultecka-
Debek М., Walczak J., 2015);

• У 16-35% - на протяжении 12 мес

(Chang I. et al., 2011; Ücak, Erqül, 2014);
Непрерывная
(исключая параноидную) у 35% - через 2 года после первой
госпитализации (Galderisi S. et al.,
2013)

* Без учета не наблюдаемых в ПНД

амбулаторных форм и расстройств
шизофренического спектра
ИЕРАРХИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ (КОНЦЕПЦИЯ ПОДАВЛЕНИЯ/ВЫСВОБОЖДЕНИЯ
НИЗШИХ ЦЕНТРОВ)
J.H. JACKSON, 1889

• негативные симптомы связаны с поражением

гипотетических высших уровней нервной системы,
ответственных за когнитивные и эмоциональные
функции

• поражение высших центров сопровождается

феноменом «высвобождения» - несдерживаемым
оживлением функционирования низших центров –
манифестация позитивных расстройств

• позитивные симптомы не могут возникать в отсутствие

негативных
 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ШИЗОФРЕНИИ
G. Langfeldt, 1937; K. Schneider, 1955 – 1959;DSM III, IV; МКБ-10

G. Langfeldt K. Schneider

Позитивные расстройства

Бред пассивности Бредовое восприятие

‒ открытость мыслей
‒ внешний контроль над
движениями,
высказываниями,
импульсами, чувствами, волей
Синдром ‒ отнятие/вкладывание,
открытость мыслей
психического ‒ ощущение или поступки
автоматизма контролируются, совершаются
под влиянием извне

Коэнестезиопатии
(соматический галлюциноз)

Слуховые галлюцинации:
звучание собственных мыслей,
«голосов», говорящих о больном,
комментирующих его действия

Деперсонализация (алло-,
аутопсихическая)

Негативные расстройства
 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ [А.В.Снежневский, 2004]

Перемежающе-поступательное (в форме сдвигов или «шубов»)

Предшествующие изменения личности, чаще с явлениями навязчивости и/или стойкими
паранойяльными/сверхценными образованиями, ипохондрией, сенестопатиями

Аффективные расстройства с бредом,

синдромом Кандинского-Клерамбо
Острый паранойяльный бред
ПРИСТУП

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
Остро возникающий синдром Кандинского-Клерамбо,
фантастический бред
Кататония люцидная или с бредом,
или с псевдогаллюцинозом

Усиление предшествующих стойких расстройств,

РЕМИССИЯ
возможно наступление колебаний аффекта

ПРИСТУП
Обычно с усилением бредовых расстройств,
явлений Кандинского-Клерамбо

РЕМИССИЯ С дальнейшим усилением стойких расстройств

ПРИСТУП Дальнейшее усложнение клиники приступа

РЕМИССИЯ

ПРИСТУП Дальнейшее усложнение клиники приступа

Чередование приступов и ремиссий нерегулярное. При дебюте в юношеском возрасте

возможно дальнейшее «сплошное» течение с переходом в конечное состояние
 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ШИЗОФРЕНИИ

G. Langfeldt K. Schneider

Минимизация критериев
негативных расстройств

Обосновано и целесообразно
исключение негативный симптоматики
из числа критериев ремиссии как
диагностически незначимой и
малоспецифичной.
Van Os J. et al., 2006 Существенный недостаток
диагностической системы

Негативные симптомы по E. Bleuler

– первичные расстройства,
непосредственно связанные с
патологическим процессом
Carpenter W., 2011; Dollfus S., Lyne J.,
2016
 КАТЕГОРИАЛЬНАЯ (ТРАДИЦИОННАЯ) МОДЕЛЬ
ШИЗОФЕНИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА

Группа типологически
психопатоподобный д
дискретных
психопатологических е
псевдоорганический
образований, ф
ограниченных е
псевдобрадифренический
жесткими рамками к
доминирующих т
астенический
феноменов
КОНТИНУАЛЬНАЯ – ДИМЕНСИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ
ШИЗОФЕНИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА

Совокупность характеризующих дефицит

волевой и эмоциональной сферы

протопсихопатологических
(патопсихологических) дименсий, трактуемых
в качестве первичного, непосредственно
связанного с эндогенным процессом
расстройства
КОНЦЕПЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ СИМПТОМОВ E. BLEULER (1911)
КАК ОСНОВНОЙ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ
ШИЗОФРЕНИИ

Первичные симптомы
Анормальность (дезинтеграция) мышления и речи;
(утрата ассоциативных связей);
Амбивалентность (волевая неустойчивость);
Аффективная неконгруэнтность;
Аутизм (отрыв от реальности)
 ПЕРВИЧНЫЕ (БАЗИСНЫЕ) СИМПТОМЫ E. BLEULER
И СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Концепция Консенсус по главным конструктам

первичных/вторичных негативных расстройств - Kirkpatrick et
симптомов E. Bleuler (1911) как al., 2011
Концепция первичных
основной психопатологической
персистирующих негативных
структуры шизофрении расстройств («persistent negative
symptoms») Galderisi S. et al., 2016; Mucci
A., 2016

Первичные симптомы Дименсии негативных

(четыре А) расстройств

Анормальность (дезинтеграция)
мышления и речи (утрата Алогия
ассоциативных связей
Апатия/Абулия
Амбивалентность (волевая
неустойчивость) Уплощенный аффект

Аффективная Асоциальность
неконгруэнтность
Аутизм (отрыв от реальности
 ХРОНОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ ДИМЕНСИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ
ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА

Первичные
симптомы Основное
E. Bleuler, 1911 расстройство
J. Berze, 1914

Динамическое «Чистый»
Редукция
опустошение астенический
энергетического
W. Yanzarik , дефект
потенциала
1959 G.Huber, 1969
K. Conrad, 1958

Снижение/нестабильность,
интенциональность
Ch. Mundt, 1980

Концепция первичных
персистирующих негативных
расстройств
S. Galderisi, Mucci A. et al., 2013

G.Huber: «Старые термины, такие как «ослабление интенциональной дуги» (Beringer) и более
поздние формы, такие как «редукция энергетического потенциала» (Conrad) или «динамическое
опустошение» (Yanzarik), являются аналогичными описаниями, которые я использую в качестве
синонимов «чистому дефекту» (Aktuelle Aspekte der Schizophrenieforschung. In Schizophrenie und
Zyklothymie Ergebnisse und Probleme, 1969, ss.188 - 196)
 РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О НЕГАТИВНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Дефицитарная шизофрения

Концепция первичных персистирующих негативных

расстройств (persistent negative symptoms)
Galderisi S., Mucci A., Bitter J., 2013

Распространенность
- от первого приступа до 1 года – 6,6%
- на протяжении 2-3 лет – до 23,7%
Chang I. et al., 2011

Дифференциация признаков шизофренического

дефекта

Avolition (абулия) – апатия, Бедность эмоциональной

ангедония, асоциальность экспрессии -
притупленный/уплощенный
аффект, обеднение речи
(алогия)
Gruber O., 2016
 НЕГАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
(В ПСИХОМЕТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ – SANS, PANSS, MFI-20)

Связанные Связанные
с с
мотивацией Ангедония эмоциями

Асоциальность Алогия
Негативные
симптомы

Уплощенный
Абулия/
Аффект
апатия (Blunted
(Avolition) affect)
Kirkpatrick et al., 2006; Galderisi S., 2018
 ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОСТИ ДЕФИЦИТАРНЫХ И
ПОЗИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Сепарация негативных расстройств на

симптоматологическом уровне (с помощью шкал) не
полностью совпадает с клинической реальностью
В соответствии с данными литературы (в первую
очередь исследования отечественных - Снежневский
А.В., Внуков В.А., Эдельштейн А.О., Мелехов Д.Е. и
др. и зарубежных - Pascal C., Leongard K., Shaslin H. и
др. авторов) дефицитарные симптомы выступают не
«в чистом виде», но в рамках синдромов в
сочетании с позитивными расстройствами и
расстройствами личности
 НЕГАТИВНЫЕ/ПОЗИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ПАРАНОИДНЫЕ,
ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ, КАТАТОТИЧЕСКИЕ, ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЕ) - ОБЩИЕ
СИНДРОМЫ

Конечное состояние
Конечное состояние

Конечные/исходные состояния
[Эдельштейн А. О., 1938; Leonhard К., 1957;
Фаворина В. Н., 1965; Schneider К., 1980]
Продром Этап активного течения

Резидуальные состояния
по типу: 1 - второй/новой жизни
(Mayer-Gross W. 1920; Vie J.,1939)
2 – синдром монотонной активности
(Мелехов Д.Е., 1963), дискинетопатии
(Ильина Н.А., Захарова Н.В., 2010)
 НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА/ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ - ОБЩИЕ
СИНДРОМЫ

«Шизофрения, остановившаяся в самом начале»

Общие синдромы (псевдоневрастения, [Huber G., 1957]
невротическая ипохондрия)

Первичный дефект
1 - апато-
абулический

Негативная шизофрения

[Strauss J. S. et al., 1974; Andreasen N. S., 1981, 1995; Crow T., 1980, 1985;
Carpenter W. T. et al., 1985; Zubin G., 1985; Kay S. R., Sevy S., 1990; Мосолов С.Н.,
2000]

Негативные расстройства

Расстройства
личности

ОБЩИЕ СИНДРОМЫ
- дефензивная шизоидия
- злокачественная истерия
- псевдопсихастения
 «ОБЩИЕ СИНДРОМЫ».
СООТНОШЕНИЕ ДЕФИЦИТАРНЫХ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
В АСПЕКТЕ КОНЦЕПЦИИ ПЕРВИЧНЫХ - ВТОРИЧНЫХ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ E.BLEULER

Негативные расстройства - первичные психопатологические

образования

Сепарируют патохарактерологические проявления на полярные

дименсии в пределах отдельных кластеров РЛ (А, В, С)

Унифицируют патохарактерологические расстройства различных

кластеров (несмотря на кажущееся психопатологическое
многообразие) в соответствии с дихотомией шизофренического
дефекта на группы с преобладанием эмоциональных и абулических
расстройств
 ПОЛЯРНАЯ СТРУКТУРА ДЕФЕКТА В ПРОСТРАНСТВЕ «ОБЩИХ СИНДРОМОВ»,
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПО КЛАСТЕРАМ РЛ
(В ПСИХОМЕТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ – SANS, PANSS)

Эмоциональный
дефект

Абулия с
феноменами
зависимости

Абулия

1 2 3 4 5 6 7
КЛАСТЕР А КЛАСТЕР B КЛАСТЕР C
АССОЦИАЦИЯ С РЛ

СИНДРОМЫ
1– ДЕФЕНЗИВНАЯ ШИЗОИДИЯ С
ИЗМЕНЕНИЯМИ ПО ТИПУ
ДЕФИЦИТАРНЫХ ШИЗОИДОВ
2 –ЭКСПАНСИВНАЯ ШИЗОИДИЯ C
ИЗМЕНЕНИЯМИ ПО ТИПУ
ФЕРШРОБЕН
ДЕФЕКТА
6 –ПСЕВДОПСИХАСТЕНИЯ
3 – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ
7-ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ
ИСТЕРОИНФАНТИЛИЗМ
РАЦИОНАЛИЗМ
4 – ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ИСТЕРИЯ
5 – ДЕФЕКТНАЯ ЭРОТОМАНИЯ
 ВЗАИМОСВЯЗЬ ДЕФИЦИТАРНЫХ СИМПТОМОКОМПЛЕКСОВ И
РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ - «ОБЩИЕ СИНДРОМЫ»

Негативные расстройства выступают в качестве первичных

психопатологических образований

I Изменяют структуру РЛ (амплифицируют существующие,

выдвигают на первый план латентные дименсии – минус-
радикалы - Sjobring H., 1973)
Сепарируя их в соответствии с дихотомией
шизофренического дефекта на 2 группы: с
превалированием
- эмоциональных
- абулических расстройств

II

Унифицируют психопатоподобные расстройства в пределах

каждой из групп (несмотря на кажущееся
психопатологическое многообразие) в соответствии с
дименсиональной структурой дефекта
ВЗАИМОСВЯЗЬ ДЕФИЦИТАРНЫХ СИМПТОМОКОМПЛЕКСОВ И
РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ - «ОБЩИЕ СИНДРОМЫ»
 ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ – СМЕНА ПАРАДИГМЫ

}
Псевдопсихопатический дефект – вторичное
Псевдороганический психопатологическое
образование
Астенический и др.

не может рассматриваться в
качестве рядоположенного
первичным негативным
изменениям расстройства
В-4 КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

E. Bleuler, 1911

«Крайне важно помнить, что … симптомы

шизофрении имеют разную степень выраженности
и целиком заполняют шкалу от патологии до
нормы; мягчайшие случаи латентной шизофрении
без манифестных симптомов встречаются во
много раз чаще, чем явные психотические случаи…
Аномалии личности родителей и сиблингов
обнаруживают особенности, качественно
(но не количественно – А.С.) идентичные
таковым пробандов»
 КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Латентная
шизофрения
E. Bleuler, 1911

Клиническое «Семейное»
направление направление
Мягкая (родственники пробандов
Кронфельд, 1928
Псевдоневротическая (биологически связанные с
шизофренией)
Hoch, Pоlatin, 1957
Ларвированная, Шизофреническая конституция
вялотекущая Ганнушкин, 1914; Снежневский,
Снежневский, 1963 1972
Наджаров, 1972 Шизотипия
Малопрогредиентная Rado, 1950
Шизотаксия
Смулевич, 1987 Meehl , 1962
Жариков, 1989 Шизотипическое РЛ
Шизотипическое расстройство DSM-5
МКБ-10, DSM-5
 I. РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
(КЛИНИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ)

ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ)

В МКБ-10

- форма относительно благоприятного развития

патологического процесса с постепенным,
не достигающим глубины конечных состояний,
нарастанием негативных изменений
и формированием в психопатологическом
пространстве позитивного ряда шизообсессивных,
псевдоневротических, коэнестезиопатических и
шизоаффективных расстройств
 КОНЦЕПЦИЯ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
«СЕМЕЙНОЕ» НАПРАВЛЕНИЕ

Gidelius, 1910; Rosanoff, 1911

ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ патохарактерологические
E. Bleuler, 1911 проявления у родственников
больных шизофренией

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ЗАРУБЕЖНЫЕ АВТОРЫ

АВТОРЫ
Ганнушкин П.Б., 1914 Kretschmer E., 1921
Постановка вопроса о Строение тела и характер -
шизофренической конституции шизоидный темперамент

Гуревич М.О., 1922 Rado S., 1950 – шизотипический –

О шизофреноидной конституции
Снежневский А.В., 1972
Шизофреническая конституция –
проявления шизофренического
диатеза
Смулевич А.Б., 2005
Шизотипическое РЛ – РЛ с
явлениями шизофренического
диатеза
психодинамическое выражение
шизофренического генотипа;
искажение сознания телесного Я
(проприоцептивный диатез)
Meehl P.E., 1962 – шизотаксия
Kendler K.S., 1981,1983; Genderson
J.G., 1983; Torgerson S., 1984 и др.
шизотипическое РЛ – фенотипический
вариант шизофренического генотипа

DSM-5 – Шизотипическое РЛ
 II. ШИЗОТАКСИЯ (Meehl P.E., 1962)
– интегральный нейрональный дефект

• Когнитивное «скольжение»
- наиболее мягкие формы шизофренического
мышления
• Интерперсональная антипатия
социальный страх, недоверие
• Ангедония
– дефицит способности испытывать
удовольствие
• Амбивалентность

Хорошо компенсированнный шизотип

при воздействии неблагоприятных
средовых факторов – развернутый
шизофренический синдром
II. ПОСТАНОВКА ВОПРОСА О ШИЗОФРЕНИЧЕСКОЙ КОНСТУЦИИ
ГАННУШКИН П.Б., 1914

Шизофреническая конституция
• «почва», на которой может развиться эндогенный процесс
• определенный и своеобразный склад психики
(почерпнут из симптоматики шизофрении)
• может в своей интенсивности доразвиться до состояния
находящегося на рубеже душевного здоровья и болезни
(патологический характер, пограничный тип)
• свойственна ближайшим родственникам больных
шизофренией
• соответствует части случаев латентной шизофрении
E. Bleuler

П.Б. Ганнушкин, в отличие от E. Bleuler, не рассматривает

латентную шизофрению как однородную группу.
Лишь часть этих случаев представляет болезненный
процесс; остальные – конституция (А.С.)
 II. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ -
РЛ С ЯВЛЕНИЯМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА
СМУЛЕВИЧ А.Б., 2005

Состояния эндогенной природы

с признаками эволюционирующей шизоидии
(эксцентричность, манерность, дисгармония внешнего облика
и моторики, стойкая ангедония, аутизм),
но без процессуальной прогредиентности.

В рамках динамики обнаруживают тенденцию

к формированию психогений/нозогений
(шизофренические реакции) либо к "отщеплению"
от патологически стойких нажитых (или врождённых)
патохарактерологических комплексов -
феноменологически оформленных психопатологических
расстройств с собственной траекторией развития
(псевдоневрозы, псевдопсихопатии, ПТСР)
 ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ШРЛ)
DSM-5

Диагностические критерии ШРЛ

• Странные (оторванные от реальности) убеждения, фантазии или увлечения
• Необычный перцептивный опыт
• Странное, необычное (в т.ч. магическое) мышление и речь
(чрезмерно детализированная или стереотипная)
• Подозрительность, параноидные идеи
• Неадекватный или ограниченный аффект
• Странное, эксцентричное поведение
• Недостаток близких друзей или доверенных лиц
• Избыточная социальная тревога

Течение относительно стабильное; манифестация шизофрении

ШРЛ лишь у небольшой доли пациентов

Распространенность чаще всего среди родственников первой

ШРЛ степени родства больных шизофренией