ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

Эволюция концепции смешанных состояний в клинике биполярного

аффективного расстройства
А.С. АВЕДИСОВА1*, Р.В. ВОРОБЬЕВ2

1
Государственный научный центр социальной судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва; 2Психиатрическая клиническая
больница №12, Москва

Evolution of the concept of mixed states in bipolar disorder

A.S. AVEDISOVA, R.V. VOROBYEV

Serbsky State Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow; Psychiatric Clinical Hospital №12, Moscow

В статье представлен обзор истории развития концепции смешанных аффективных состояний, прошедшей через ряд
очерченных этапов со времени ее создания E. Kraepelin при циркулярной форме периодического помешательства до
момента принятия унифицированных критериев смешанных состояний, возникающих в рамках биполярного
аффективного расстройства. Подробно освещены критические оценки принятых на сегодняшний день классификаций,
доказывающие их ограниченный характер, и достижения исследователей на пути поиска новых более соответствующих
клинической реальности диагностических критериев. Отмечена тенденция постепенного ухода от категориальных
позиций, преемствующих до сих пор не теряющую актуальности крепелиновскую модель смешанных состояний, в
дименсиональное изучение отдельных участвующих в формировании смешанных состояний симптомов мании и
депрессии. Представлены возможные критерии смешанных состояний в новой классификации DSM-V, высказано
мнение о спорных положениях ее проекта и трудностях, стоящих перед разработчиками будущей редакции МКБ-11.
Ключевые слова: смешанные состояния, биполярное расстройство, ажитированная депрессия, тревожно-депрессивная
мания.

Historical development of the concept of mixed states from the times of its creation by E. Kraepelin till the modern unified
criteria of bipolar mixed states establishment, which passed through a number of the outlined stages, is reviewed in the article.
Critical evaluations of the official classifications currently accepted demonstrate their restrictive character. Results obtained for
the development of a new more specific set of diagnostic criteria for mixed states are presented. Though the Kraepelin’s
definition of mixed states is still relevant, the article notes the tendency to conceptualize mixed states broadly and dimensionally.
Preliminary proposals for the new classification DSM-V diagnostic system are reviewed and supposed contentious clauses of the
difficulties in the development of a future edition of DSM-5 as well as ICD-11 are mentioned.
Key words: mixed states, bipolar disorder, agitated depression, depressive-anxious mania.

Смешанные аффективные состояния представляют
собой спорную область психопатологии. Наряду с манией
и депрессией они выступают как самостоятельная фаза
маниакально-депрессивного расстройства [47], образуя
семейство отдельных форм аффективных синдромов. Ха-
рактеризуясь внедрением депрессивных черт в манию/
гипоманию или, наоборот, маниакальных — в депрессию,
смешанные состояния из-за полиморфизма симптомати-
ки и отсутствия адекватных диагностических критериев
часто не распознаются клиницистами.
История концепции смешанных состояний имела че-
тыре этапа: этап создания крепелиновской концепции
смешанных состояний, обобщившей все более ранние
указания на их существование; относительное забвение
концепции смешанных состояний; введение в практику
их критериев в рамках современных классификаций пси-
хических расстройств; научный поиск новых диагности-
ческих критериев. Для более глубокого понимания сущ-
ности смешанных состояний следует рассмотреть каждый
из них более подробно, предпослав им характеристику
этапа прототипов смешанных состояний.
Этап прототипов смешанных состояний. Как указыва-
ют A. Koukopoulos и A. Koukopoulos [54], первые упомина-
ния состояний, которые по существу можно было бы на-
звать смешанными, встречаются у Lorry, Boissier de Sau-
vages и Cullen в описаниях отдельных вариантов меланхо-
лии (melancholia moria, melancholia enthusiastica и др.).
В классификации психических расстройств, предложен-
ной J. Heinroth [51], выделялись состояния экзальтации и
возбуждения (гипертимии), угнетенные состояния (асте-
нии), смешанные состояния возбуждения и слабости (ги-
поастении). Последняя диагностическая категория вклю-

© А.С. Аведисова, Р.В. Воробьев, 2013 *e-mail: alla.avedisova@gmail.com

4 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2013

 СМЕШАННЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БИПОЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
чала «смешанные эмоциональные расстройства» (animi
morbi complicati), «смешанные психические расстройства»
(morbi mentis mixti) и «смешанные расстройства влечений»
(morbi voluntatis mixti, athymia). Первые две группы соот-
ветствуют современным определениям смешанных аф-
фективных и шизоаффективных расстройств. Француз-
ский психиатр J. Guislain [49] относил к категории сме-
шанных состояний «сварливую депрессию», «сварливую
экзальтацию», «депрессию с экзальтацией и безрассуд-
ством» и «депрессию с тревогой», отмечая при этом харак-
терную для первого типа большую длительность эпизодов
и неблагоприятный прогноз. По его мнению, «мрачное
помешательство предшествует неистовству», а переход
одного состояния в другое может совершаться через мно-
гочисленные ступени, представляющие «смешение пси-
хических расстройств» в различных комбинациях. Сход-
ные описания можно встретить у J. Baillarger [25]. F. Ri-
charz [72] использовал для описания таких случаев термин
«melancholia agitans». W. Griesinger [48] отмечал, что де-
прессивные идеи и идеи величия «не обязательно исклю-
чают» друг друга, а могут наблюдаться одновременно при
переходе одного состояния в другое, представляя собой
«конгломерат маниакальных и депрессивных симпто-
мов». Такого же мнения придерживался J. Falret [42], опи-
сывая период «перехода от возбуждения к депрессии» с
возникновением трудно характеризуемого состояния,
формирующегося ослабленным возбуждением и начина-
ющейся депрессией. Изучая циркулярный психоз,
R. Kraft-Ebing [57] выделял фазу «неопределенной симпто-
матики, когда возбуждение следует за депрессией и на-
оборот»: в переходном периоде эти состояния «сливают-
ся» и можно наблюдать феномен, когда в депрессивной
или маниакальной картине возникают «временные сим-
птомы противоположного состояния». В группе «комби-
нированных» психозов C. Wernicke [86] описал «ажитиро-
ванную меланхолию» с характерными чертами: интенсив-
ной тревогой, речевым напором и скачкой идей. Согласно
его представлениям, «ажитированная меланхолия» ком-
бинировала элементы депрессии и меланхолии.
Таким образом, уже в XIX веке большинство извест-
ных психиатров отмечали существование смешанных со-
стояний, обозначая в их первых прототипических описа-
ниях принципиально разные позиции, рассматривающие
эти состояния как самостоятельную форму либо как ста-
дию перехода между противоположными аффективными
фазами.
Период концептуализации смешанных состояний. К на-
чалу XX века многочисленные указания на существование
смешанных состояний нуждались в обобщении и были
концептуализированы Е. Kraepelin и его учеником
W. Weygandt [87]. Последний, работая под руководством
Е. Kraepelin в психиатрической клинике университета в
Гедельберге, обратил внимание на частоту одновременно-
го появления симптомов разного полюса маниакально-
депрессивного психоза (у 20% наблюдаемых им «цирку-
лярных» больных). В своей первой в психиатрической
литературе монографии по смешанным состояниям —
«О смешанных состояниях при маниакально-депрессив-
ном помешательстве» («Uber die Mischzustande des
Manisch-depressiven Irreseins») — он обозначил основопо-
лагающие подходы к их диагностике — различное сочета-
ние противоположных маниакальных и депрессивных сим-
птомов из триады: приподнятое настроение, психомотор-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2013
ное возбуждение и скачка идей, с одной стороны, и сни-
женное настроение, психомоторная и идеаторная затор-
моженность, с другой. По мнению автора, нестабильность
настроения, моторики и мышления является характерной
чертой маниакально-депрессивного (циркулярный) пси-
хоза. Он также отметил, что в ряде случаев смешанная
симптоматика определяет клиническую картину всего
эпизода, способствуя более затяжному течению (недели,
месяцы и даже годы), чем при чистых маниакальных или
депрессивных состояниях. W. Weygandt считал, что при
различных комбинациях симптомов маниакальной и де-
прессивной триады на короткое время могут возникать по
крайней мере шесть вариантов смешанных состояний.
Избегая спекулятивности, он придавал практическое зна-
чение лишь трем их типам, чаще других встречающимся в
клинической практике и имеющим наибольшую продол-
жительность — «маниакальному ступору», «ажитирован-
ной депрессии» и «непродуктивной мании».
По мнению P. Salvatore [75], работы W. Weygandt яви-
лись мощным толчком к созданию крепелиновской кон-
цепции маниакально-депрессивного психоза, которая в
конечном виде была опубликована в 8-м издании его ру-
ководства [55]. В этой работе Е. Kraepelin развил концеп-
цию смешанных состояний (Mischzustande) при цирку-
лярной форме периодического помешательства, указывая
на «внутреннее родство кажущихся противоположными
состояний», при которых отмечается разнонаправлен-
ность трех компонентов аффективного состояния —
мышления, моторной активности и собственно настрое-
ния. Выделяя шесть смешанных состояний (см. таблицу),
он полагал, что депрессивная или тревожная мании (de-
pressive oder ängsliche Manie), возбужденная депрессия (er-
regte Depression), мания со скудостью мыслей (ideenarme
Manie) основываются на трех фундаментальных симпто-
мах мании (приподнятое эйфоричное настроение, скачка
идей, гиперактивность), в то время как маниакальный
ступор (manischer Stupor), депрессия с полетом мыслей
(ideenfluchtige Depression), заторможенная мания (gehem-
mte Manie) — на фундаментальной симптоматологии де-
прессии («идеаторная слабость», «подавленное настрое-
ние», «снижение побуждений»). Анализируя стереотип
развития смешанных состояний, Е. Kraepelin выделял
транзиторную форму как стадию перехода депрессии в
манию или наоборот и самостоятельную форму, характе-
ризующуюся тенденцией к затяжному течению.
Концепция Е. Kraepelin имела много сторонников.
Е. Bleuler [36] подчеркивал важность «такого качества ма-
ниакально-депрессивного психоза, как смешанность», от-
ражающей, по его мнению, возможность разнообразной
комбинации симптомов. К. Leonhard [59] считал, что вы-
деление смешанных состояний свидетельствует о потен-
циальных свойствах маниакально-депрессивного психоза
«вовлекать характеристики противоположного аффектив-
ного полюса». Однако высказывались и другие мнения.
В частности К. Jaspers [52] и К. Schneider [77], подвергая
сомнению самостоятельное значение смешанных состоя-
ний, считали неправомерным «разламывать» маниакаль-
но-депрессивные расстройства на аффективную, интел-
лектуальную и когнитивную составляющие. По их мне-
нию, смешанные состояния являются не более чем сменой
маниакального состояния депрессивным и наоборот.
Параллельно с Е. Kraepelin над вопросом смешанных
состояний работали и другие исследователи. О. Rehm [71],
5
 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ
Классификация смешанных состояний по Е. Kraepelin
Тип
Тревожная или депрессивная мания
Ажитированная депрессия
Мания с идеаторной заторможенностью
Маниакальный ступор
Депрессия со скачкой идей
Заторможенная мания
Примечание. Знаками «+» и «—» отмечено наличие или отсутствие нарушений в соответствующих сферах.
используя термин «смешанный аффект» и выделяя из
психомоторного компонента аффективного состояния
«речевую» и «общую моторику», предложил более слож-
ную типизацию смешанных состояний. Иной принцип
классификации был предложен Е. Stransky [81], разделив-
шим смешанные состояния в зависимости от характера
преобладающего аффекта (маниакальные и депрессивные
типы смешанных состояний), а также с учетом механиз-
мов их формирования (симультанные и сукцессивные ва-
рианты). При этом симультанные смешанные состояния
характеризовались одновременным сосуществованием
отдельных признаков разнополюсного аффекта, а сукцес-
сивные — последовательной сменой отдельных компо-
нентов разной полярности в структуре одной фазы.
В отечественной психиатрии начала XX столетия ра-
боты, посвященные смешанным состояниям, относи-
тельно немногочисленны. О смешанных состояниях упо-
минали П.Б. Ганнушкин, С.А. Суханов [3], В.П. Сербский
[11, 12], А.Н. Бернштейн [1], Ю.В. Каннабих [6],
Э.С. Локшина [8]. Особенно подробное исследование
смешанных состояний было проведено С.А. Сухановым
[13]. Автор отмечал, что смешанные состояния появляют-
ся на более отдаленных этапах заболевания как «дальней-
шая эволюция маниакально-депрессивного психоза» по-
сле этапа чередования типичных маниакальных и депрес-
сивных фаз.
Середина XX века стала для смешанных состояний
периодом относительного забвения. Тем не менее в единич-
ных публикациях зарубежных психиатров (K. К1еist [56],
G. Ewald [41], J. Rouart [74], M. Fischetti [44], J. Lange [58],
J. Campbell [37]) можно найти указания на значимость вы-
деления смешанных состояний, которые, объединяя сим-
птомы разных аффективных полюсов, тем самым отража-
ют общность единого циклотимического процесса с воз-
можностью развития у конкретного больного любой из
этих форм.
В этот период в отечественной психиатрии с некото-
рым опозданием продолжались активные споры о право-
мерности идей Е. Kraepelin в отношении этих состояний.
Один из последователей крепелиновской модели смешан-
ных состояний в русской психиатрической школе
В.А. Гиляровский [4] указывал, что «кроме чистых состо-
яний возбуждения или угнетения, наблюдаются смешан-
ные картины, характеризующиеся более длительным те-
чением и неблагоприятным прогнозом». Автор считал,
что из девяти теоретически возможных сочетаний возбуж-
дения и угнетения в трех сферах психической деятельно-
сти (эмоциональная, интеллектуальная и волевая), реаль-
ное значение среди смешанных состояний с акцентом на
маниакальный компонент имеет гневная мания, с акцен-
том на депрессивный — ажитированная меланхолия.
Противоположные взгляды высказывал В.М. Бехтерев
6 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2013
Настроение Моторика Мышление
– + +
– + +
+ + –
+ – –
– – +
+ – +
[2], указывая на неубедительность доказательств суще-
ствования смешанных или переходных маниакально-ме-
ланхолических состояний.
Этап введения критериев в рамках современных класси-
фикаций психических расстройств. В последующем на вол-
не последствий психофармакологической «революции» в
работах ряда исследователей [22, 68, 88] началось возрож-
дение интереса к смешанным состояниям, которое харак-
теризовалось двумя особенностями: с одной стороны,
подтверждением раннее сформулированных положений
относительно этой концепции, с другой — неудовлетво-
ренностью накопленными к тому времени представлени-
ями о структуре смешанных состояний как о простой
комбинации полярных симптомов. Углубляя знания о за-
висимости психопатологической структуры смешанных
аффективных синдромов от синдромокинеза, S. Mentzos
[66] предложил различать стабильные и нестабильные
смешанные состояния. Клиническая картина стабильных
смешанных состояний представлена синхронным сочета-
нием симптомов депрессии и мании и характеризуется за-
мещением одного или нескольких элементов мании (ги-
помания) признаками депрессии и наоборот (например,
возбуждение при депрессии или заторможенность при
маниакальном состоянии). Так, в период наибольшей вы-
раженности аффективных расстройств тревога может со-
провождаться двигательным беспокойством (больные на-
пряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни
лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитани-
ями, тревожной вербигерацией — многократным моно-
тонным повторением однообразных коротких фраз и вы-
ражений (ажитированная депрессия). Нестабильные сме-
шанные состояния формируются при быстрой смене по-
лярных аффективных фаз в рамках «короткого цикла».
При этом депрессивные и маниакальные проявления пе-
рекрываются в различных, подчас весьма хаотичных со-
четаниях. Их психопатологическая структура в отличие от
«чистых» депрессии и гипомании определяется большим
полиморфизмом; многообразие проявлений связано как с
формированием общих симптомов (раздражительность,
тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напря-
жение, нарушения концентрации внимания, инсомния),
так и присоединением психопатологических расстройств
других регистров (обсессивно-компульсивные, паниче-
ские атаки, деперсонализация). Такие нестабильные сме-
шанные состояния описывались в отечественной литера-
туре [7] под термином «атипичные», нередко связываясь с
последствиями применения антидепрессантов.
Другой смысл в термин «атипичные смешанные со-
стояния» вкладывал Т.Ф. Пападопулос [10]. Отмечая от-
носительную понятность в плане психопатологической
структуры периодов «смешанного аффекта» при переходе
из одной фазы в другую, он выделял истинные смешан-
 СМЕШАННЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БИПОЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
ные состояния, требующие специального анализа в рам-
ках атипичных фаз не только циркулярного, но и аффек-
тивных психозов в более широком плане. Автор предлагал
рассматривать «атипию» отдельных фаз маниакально-де-
прессивного психоза с учетом преморбидного личностно-
го склада и возраста больных.
Ключевой вопрос об атипии смешанных состояний
привел Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко [9] к предполо-
жению об ограниченности типологизации смешанных со-
стояний, предложенной Е. Kraepelin.
Единообразие в диагностике смешанных состояний
началось с создания в 80-е годы унифицированных крите-
риев оценки психических расстройств — Исследователь-
ских диагностических критериев (Research Diagnostic Cri-
teria — RDC) [78, 79] и классификации DSM-III-R [20].
В RDC выделялось два варианта смешанных состояний:
когда депрессивный и маниакальный синдромы были
представлены одновременно в течение одного эпизода и
когда следовали один за другим без перерыва. Критерии
RDC были частично включены в классификацию DSM-
III-R, в которой было дано достаточно расплывчатое опи-
сание такой категории, как «биполярное расстройство —
смешанное». Для его диагностики требовалось присут-
ствие полной симптоматологической картины маниакаль-
ного и большого депрессивного эпизода, сосуществующих
одновременно или быстро сменяющих друг друга каждые
несколько дней. При этом депрессивная симптоматика
должна была быть достаточно выражена и сохраняться по
крайней мере в течение всего дня. Появление DSM-III-R
не добавило ясности в диагностику смешанных состояний.
Как отмечали G. Perugi и соавт. [69], такие критерии исклю-
чали возможность присутствия отдельных конкурирующих
симптомов противоположной полярности, что приводило к
недостаточной диагностике смешанных состояний.
Более конкретное определение «смешанного эпизо-
да» было дано в DSM-IV [21]. Для его диагностики требо-
валось соответствие одновременно критериям маниа-
кального и большого депрессивного эпизодов почти каж-
дый день в течение по крайней мере 1 нед. Таким образом,
в категорию смешанных эпизодов не включались характе-
ризующиеся последовательной сменой маниакальных и
депрессивных симптомов нестабильные формы, отошед-
шие в рубрику-спецификатор «быстрая цикличность».
В этом отношении критерии современной американской
классификации соответствуют только стабильным фор-
мам смешанных состояний.
Критерии смешанных состояний по DSM-IV также
критиковались как узкие, ограничительные и не соответ-
ствующие клинической реальности [17, 26, 65, 69, 83],
прежде всего из-за высокой распространенности не до-
стигающих синдромального уровня симптомов противо-
положной полярности. Так, F. Benazzi [27] приводит дан-
ные о том, что формирование полной синдромальной ги-
помании у пациентов с большим депрессивным эпизодом
наблюдалось в 2,8% случаев, в то время как при наличии
отдельных гипоманиакальных симптомов — в 28,5%.
В соответствии с результатами исследования F. Benazzi,
H. Akiskal [29] у 48,7% пациентов с большой депрессией в
рамках биполярного аффективного расстройства типа II
(БАР II) отмечалось сосуществование трех конкурирую-
щих гипоманиакальных симптомов и более.
В МКБ-10 [89] смешанный эпизод определен как
«аффективный эпизод, длящийся по крайней мере 2 нед и
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2013
характеризующийся либо смешением, либо быстрой аль-
тернацией (часто в течение нескольких часов) гипоманиа-
кальных, маниакальных и депрессивных симптомов». Оба
набора симптомов должны быть «значительно выражены
в течение большей части текущего эпизода заболевания».
Далее уточняется, что «депрессивное настроение нередко
сопровождается в течение дней или недель гиперактивно-
стью и напором речи, а маниакальное состояние с гранди-
озностью — ажитацией и потерей энергии и либидо». Та-
ким образом, МКБ-10 по сравнению с DSM-IV предлага-
ет менее ограничительные критерии смешанных состоя-
ний, требуя лишь «выраженных» маниакальных или гипо-
маниакальных и депрессивных симптомов, но не полных
синдромов, и явно охватывает ультрадианную циклич-
ность. Более того, в отличие от DSM-IV, в описании
МКБ-10 признается существование смешанных депрес-
сии и мании.
Поиск новых диагностических критериев. В последние
десятилетия концепции смешанных состояний уделяется
все больше внимания в свете повышения интереса к про-
блеме биполярных расстройств (особенно типа II). Иссле-
дования направлены, с одной стороны, на поиск новых
более реалистичных диагностических критериев, с другой
— на уточнение феноменологии смешанных состояний.
Во время поиска новых диагностических критериев
смешанного состояния были накоплены доказательства
достаточности верификации нескольких конкурирующих
контрполюсных симптомов для диагностики субсиндро-
мальной депрессии в структуре синдромальной мании
[63, 69] или субсиндромальной мании в структуре синдро-
мальной депрессии [15, 53, 69]. При этом дискуссии каса-
лись вопроса о числе этих контрполюсных симптомов,
оптимально достаточных для диагностики смешанного
состояния: S. McElroy и соавт. [63] предлагал в этом ключе
рассматривать более трех депрессивных симптомов в
структуре мании, H. Akiskal и соавт. [17] — более двух, а
А. Swann и соавт. [83] — более одного, что предопределяло
расширение представления о смешанных состояниях.
Предлагаемые в то время альтернативные критерии
смешанных состояний (три ниболее известных — цин-
циннатские [63], венские [32—34], пизанские [69]) оказа-
лись недостаточно валидными и не обеспечивали одина-
ковой диагностической точности при сравнении друг с
другом и диагностическими критериями DSM-IV-TR и
МКБ-10 [50]. Так, смешанная мания, выявляемая по кли-
нической оценке у 23,2% больных с БАР I, могла быть
диагностирована при применении цинциннатских критери-
ев в 16,7% случаев, а критериев DSM-IV-TR и МКБ-10 —
лишь в 12,9 и 9% случаев соответственно [85].
H. Akiskal [14—16, 18] расширил трактовку смешан-
ных состояний за счет включения признаков, появляю-
щихся в рамках манифестации аффективного эпизода на
базе темперамента противоположной полярности (гипер-
тимический, депрессивный, циклотимический, раздра-
жительный и тревожный).
Определенное влияние на формирование новых
взглядов на смешанные состояния оказывает и имеющая
многочисленных сторонников концепция биполярного
спектра. S. McElroy [65], рассматривая смешанные бипо-
лярные эпизоды в отношении их принадлежности к бипо-
лярному спектру, указывает на возможность бесчислен-
ных вариантов комбинаций различной выраженности
маниакальных и депрессивных симптомов. В крайней
7
 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ
форме дименсиональный подход был представлен
A. Swann и соавт. [82], которые предложили рассматри-
вать смешанные состояния в форме континуума разно-
образных сочетаний маниакальных и депрессивных про-
явлений, включающего не только крепелиновские подти-
пы, но и множество их переходных форм.
Последние исследования ведут к постепенному уходу
от категориальных позиций в дименсиональное изучение
отдельных участвующих в формировании смешанных со-
стояний симптомов мании и депрессии с целью определе-
ния основополагающих симптоматических кластеров,
предопределяющих ответ на терапию и прогноз.
Необходимость разработки современной феномено-
логии смешанных состояний заставила исследователей
вновь обратиться к крепелиновской типологии при опи-
сании наиболее часто встречающихся вариантов смешан-
ных состояний — дисфорической мании [49, 63, 70] и
ажитированной депрессии [15, 30, 31, 53, 61]. F. Cassidy
[38] и T. Sato [76] подтверждают валидность подтипа ма-
нии с выраженными симптомами дисфории, сооответ-
ствующего крепелиновской «тревожно-депрессивной ма-
нии». Н. Akiskal и F. Benazzi [19], рассматривая смешан-
ную депрессию как сочетание полного депрессивного
синдрома и трех конкурирующих гипоманиакальных
симптомов, также указывают на существование двух под-
типов, соответсвующих крепелиновской «депрессии со
скачкой идей» и «ажитированной депресии».
К наиболее распространенным маниакальным сим-
птомам в структуре депрессивного эпизода при БАР I и II
J. Goldberg и соавт. [46] относят отвлекаемость, идеаторное
ускорение, ажитацию, а C. Pae и соавт. [67] — скачку идей,
повышенную отвлекаемость, раздражительность, из кото-
рых последняя, по мнению авторов, представляется глав-
ным предиктором ответа на терапию нейролептиками.
Симптомы тревоги и дисфории, которые относятся к
ядерным симптомам смешанных маний [35, 40], привлека-
ют все большее внимание исследователей. Дисфорию при
этом рассматривают как особый компонент аффективного
синдрома, коррелирующий с раздражительностью, повы-
шенной чувствительностью к внешним физическим воз-
действиям, импульсивностью и чувством внутреннего на-
пряжения. F. Cassidy [40] по результатам факторного ана-
лиза обширной выборки биполярных больных с маниями
указывает на то, что тревога является крайне распростра-
ненным симптомом состояний, соответствующих крепе-
линовской «тревожно-депрессивной мании», и предлагает
включать ее в критерии смешанных состояний. Сопоста-
вимый уровень тревоги в сравнительном исследовании
ажитированных депрессий и смешанных маний A. Swann
[82] также подтверждает ее неотъемлемую принадлеж-
ность к смешанной биполярной феноменологии.
Факторный анализ отдельных симптомов смешанно-
го состояния показал, что преобладание в них маниакаль-
ных или депрессивных симптомов уже приводит к гетеро-
генности в отношении последующей динамики, ответа на
лечение и прогноза. Так, по наблюдениям J. Azorin [24],
смешанные состояния с преобладанием депрессивных
симптомов характеризуются меньшей вероятностью ре-
цидивов по сравнению со смешанными состояниями с
преобладанием маниакальных симптомов; первые чаще
переходят в депрессии, последние — в мании.
Дальнейшие перспективы. Опубликованные на сего-
дняшний день предположительные критерии классифи-
8 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2013
кации DSM-V демонстрируют намерение ее разработчи-
ков привести к единому знаменателю споры последних
лет и продолжить отчетливо наметившуюся тенденцию по
расширению критериев смешанных состояний за счет
снижения числа симптомов противоположного аффекта,
достаточных для его диагностики. Предположительно,
DSM-V будет отличаться от DSM-IV: категория «смешан-
ный эпизод» вообще исчезнет и вместо нее будет пред-
ставлен спецификатор «со смешанными чертами», при-
менимый к диагностике как депрессии, так и мании в
случае, если присутствуют по крайней мере три симптома
противоположной полярности. Последнее исходит из уже
упомянутых данных, подтверждающих, что отчетливые
различия между «чистыми» и «смешанными» манией/ги-
поманией или большой депрессией появляются, когда
число контрполярных симптомов доходит по меньшей
мере до трех (цит. по [84]). Из перечня контрполярных
симптомов будут исключены встречающиеся как при ма-
нии, так и депрессии: психомоторное возбуждение, раз-
дражительность, бессонница (отличать от снижения по-
требности во сне), повышенная отвлекаемость и потеря
аппетита.
Таким образом, предполагаемое в DSM-V определе-
ние мании/гипомании «с чертами смешанности» требует,
чтобы полностью удовлетворялись критерии для маниа-
кального или гипоманиакального эпизода и наблюдались
по крайней мере три из следующих симптомов, присут-
ствующих почти каждый день в течение эпизода: выра-
женная дисфория или подавленное настроение, сниже-
ние интересов или удовольствия почти во всех видах ак-
тивности, психомоторная заторможенность, утомляе-
мость или потеря энергии, чувство несостоятельности и
чрезмерной или необоснованной вины, возвращающиеся
мысли о смерти или суицидальной попытке или планиро-
вание суицида. Предполагаемое определение большого
депрессивного эпизода «с чертами смешанности» требует
соответствия критериям большого депрессивного эпизода
и наличие по крайней мере трех из представленных сим-
птомов, наблюдаемых почти каждый день в течение эпи-
зода: приподнятое или экспансивное настроение, завы-
шенная самооценка, или грандиозность, несвойственная
разговорчивость, или речевой напор, скачка идей, или
субъективное ощущение ускорения мыслей, повышение
энергичности, целенаправленной активности, вовлекае-
мость в занятия с высоким риском неприятных послед-
ствий, сниженная потребность во сне.
Кроме того, применение спецификатора «со сме-
шанными чертами» для маниакальных, гипоманиакаль-
ных и депрессивных эпизодов будет означать включение
смешанных состояний не только в круг БАР I и II, но и
депрессивного эпизода. Таким образом, применение
данного критерия будет означать, что диагностика боль-
шой депрессии «с чертами смешанности» не будет ука-
зывать на явления биполярности. Так, состояние паци-
ента с тремя типичными маниакальными конкурирую-
щими симптомами (например, приподнятое настроение,
завышенная самооценка или грандиозность, чрезмерная
вовлеченность в активность с высоким риском неблаго-
приятных последствий) в структуре большого депрес-
сивного эпизода может быть классифицировано как
униполярное.
Определение мании/гипомании «с чертами смешан-
ности» согласуется с имеющимися данными исследова-
 СМЕШАННЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БИПОЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
ний и представленными ранее в литературе операцио-
нальными критериями [65] и, скорее всего, не будет под-
вергнуто изменениям. Напротив, определение большой
депрессии «с чертами смешанности», вероятно, будет дис-
кутабельно, поскольку включает типичные маниакальные
симптомы, такие как приподнятое настроение и гранди-
озность, которые редко встречаются у пациентов со сме-
шанными депрессиями, в то время как среди исключен-
ных симптомов есть часто наблюдаемые при них — раз-
дражительность, психомоторная ажитация и отвлекае-
мость [46, 60]. Важно отметить, что предполагаемые кри-
терии спецификатора «со смешанными чертами» в DSM-
V, как и критерии «смешанного эпизода» в DSM-IV не
включают ультрадианную цикличность, что может стать
предметом дальнейших исследований.
Что касается грядущей редакции МКБ-11, то перед ее
создателями могут встать те же трудности. Если данные о
недостаточной эффективности и повышении риска ин-
версии аффекта на противоположный на фоне примене-
ния антидепрессантов при смешанных депрессиях не все-
ми признаются достаточно убедительными [43], то более
высокий суицидальный риск среди пациентов со смешан-
ными состояниями подчеркивают все исследователи [45,
73, 80]. Более того, смешанные состояния относятся к тем
ЛИТЕРАТУРА
1. Бернштейн А.Н. Клинические лекции о душевных болезнях. М 1912;
322.
2. Бехтерев В.М. О маниакально-меланхолическом психозе: к вопросу о
соотношении между маниакальными и меланхолическими состояни-
ями. Избранные произведения. М 1954; 414—430.
3. Ганнушкин П.Б., Суханов С.А. К учению о меланхолии. Журн невропа-
тол и психиат 1902; 6: 18.
4. Гиляровский В.А. Психиатрия. 4-е изд. М: Медгиз 1954; 520.
5. Иовчук Н.М. Особенности суточных колебаний аффекта при депрес-
сиях у подростков, больных циркулярной шизофренией. Журн не-
вропатол и психиат 1977; 10: 1543—1548.
6. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М 1914;
418.
7. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. 2-е изд. Л: Медицина 1985; 416.
8. Локшина Э.С. Смешанные формы маниакально-депрессивного пси-
хоза. Современная психоневрология 1927; 5: 11: 340—345.
9. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л: Медицина
1988; 264.
10. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М 1975; 143.
11. Сербский В.П. Руководство к изучению душевных болезней. М 1906;
573.
12. Сербский В.П. Психиатрия: Руководство к изучению душевных болез-
ней. 2-е изд. М 1912; 654.
13. Суханов С.А. О смешанных состояниях при маниакально-депрессив-
ном психозе в связи с патогенезом последнего. Врач, газета из №28,
29, 30. 1910; 8.
14. Akiskal Н.S. Subaffective disorders: dysthymic, cyclothymic and bipolar II
disorders in the «border-line» realm. Clin North Am 1981; 4: 25—46.
15. Akiskal H.S., Mallya G. Criteria for the «soft-bipolar spectrum»: treatment
implications. Psychopharm Bull 1987; 23: 68—73.
16. Akiskal H.S. The mixed states of bipolar I, II, III. Clin Neuropsychopharm
1992; 15: Suppl la: 632—633.
17. Akiskal H.S., Hantouche E.G., Bourgeois M.L. Gender, temperament, and
the clinical picture in dysphoric mixed mania: findings from a French na-
tional study (EPIMAN). J Affect Disord 1998; 50: 175—186.
18. Akiskal H.S., Pinto O. The soft bipolar spectrum: footnotes to Kraepelin on
the interface of hypomania, temperament and depression. In: Bipolar Dis-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2013
уточняющим диагностическим категориям, которые су-
щественным образом влияют на выбор терапевтической
тактики, требуя применения специфических подходов.
С точки зрения практической направленности современ-
ных классификаций, все это обосновывает необходимость
использования новых критериев диагностики смешанных
состояний.
Таким образом, определение смешанных состояний
за более чем 100-летнюю историю претерпело ряд измене-
ний, обусловленных поиском оптимальных подходов к их
диагностике, и на современном этапе прочно вошло в
унифицированные классификации психических рас-
стройств. Идеи Е. Kraepelin, не утратив актуальности,
нашли отражение во всех предлагаемых исследователями
концепциях как категориального, так и дименсионально-
го характера. Накопленные к настоящему времени знания
о смешанных состояниях неоспоримо доказывают прак-
тическую значимость этой психопатологической едини-
цы не только в прогностическом смысле, но и в аспекте
выбора рациональной фармакотерапии. Работы послед-
них десятилетий сформировали единое мнение о необхо-
димости расширения диагностических критериев смешан-
ных состояний, обосновав их несоответствие клинической
реальности, что нашло отражение в проекте DSM-V.
orders. 100 Years after Manic Depressive Insanity. Ed. A. Marneros, J.
Angst 1000; 37—62. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.
19. Akiskal H.S., Benazzi F. Validating Kraepelin’s two types of depressive
mixed states: «depression with flight of ideas» and «excited depression».
World J Biol Psychiatry 2004; 5: 2: 107—113.
20. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IIIR), 3rd edn. Washington, DC: American Psy-
chiatric Association 1987.
21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th edn. (DSM-IV). Washington, DC: American Psy-
chiatric Association 1994.
22. Angst J., Zur A. Tiologie und Nososlogie endogener depressiver Psychosen.
Eine genetische, soziologische und klinische Studie. Berlin: Springer 1996.
23. Azorin J.M., Aubrun E., Bertsch J., Reed C., Gerard S., Lukasiewicz M.
Mixed states vs. pure mania in the French sample of the EMBLEM study:
results at baseline and 24 months-European mania in bipolar longitudinal
evaluation of medication. BMC Psychiatry 2009; 7: 9: 33.
24. Azorin J.M., Baraille L., Gerard S., Bertsch J., Reed C., Lukasiewicz M.
Mixed states with predominant manic or depressive symptoms: Baseline
characteristics and 24-month outcomes of the EMBLEM cohort. J Affect
Disord. 2012.
25. Baillarger J. De la folie a’ double forme. Ann Med-psychol 1854; 6: 369—
389.
26. Bauer M.S., Whybrow P.C., Gyulai L., Gonnel J., Yeh H.S. Testing defini-
tions of dysphoric mania and hypomania. Prevalence, clinical characteris-
tics and inter-episode stability. J Affect Disord 1994; 32: 201—211.
27. Benazzi F. Major depressive episodes with hypomanic symptoms are com-
mon among depressed outpatients. Compr Psychiatry 2001; 42: 2: 139—143.
28. Benazzi F. Atypical depression with hypomanic symptoms. J Affect Disord
2001; 65: 2: 179—183.
29. Benazzi F., Akiskal H.S. Delineating bipolar II mixed states in the Ravenna-
San Diego collaborative study: the relative prevalence and diagnostic sig-
nificance of hypomanic features during major depressive episodes. J Affect
Disord 2001; 67: 1—3: 115—122.
30. Benazzi F., Koukopoulos A., Akiskal H.S. Toward a validation of a new defi-
nition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression).
Eur Psychiatry 2004; 19: 2: 85—90.
9
 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ
31. Benazzi F. Reviewing the diagnostic validity and utility of mixed depression
(depressive mixed states). Eur Psychiatry 2008; 23: l: 40—38. Epub 2007
Aug 30.
32. Berner P., Gabriel E., Katschnig H. et al. Diagnosekriterien fiir schizophrene
und affective Psychosen. Vienna: Weltverband fiir Psychiatrie 1983.
33. Berner P., Gabriel E., Katschning H., Kufferle В., Lenz G. The Viennese con-
cept of endogenomorphic axial syndromes. In Psychiatry: the State of the
Art. Ed. P. Pichot, P. Berner, R. Wolf, K. Thau. New York: Plenum Press
1983; 113—114.
34. Berner P., Gabriel E., Katschnig H. et al. Diagnostic Criteria for Functional
Psychoses, 2nd edn. New York: Cambridge University Press 1993.
35. Bertschy G., Gervasoni N., Favre S., Liberek C., Ragama-Pardos E.,
Aubry J.M., Gex-Fabry M., Dayer A. Phenomenology of mixed states: a
principal component analysis study. Bipolar Disord 2007; 9: 8: 907—912.
36. Bleuler E. Handbuch der Psychiatrie. 3 Aufl. Berlin: Springer 1920; 539.
37. Campbell J.D. Manic-Depressive Disease: Clinical and Psychiatric Signifi-
cance. 1953. Philadelphia: JB Lippincott.
38. Cassidy F., Carroll B.J. The clinical epidemiology of pure and mixed manic
episodes. Bipolar Disorders 2001; 3: 35—40.
39. Cassidy F., Yatham L.N., Berk M., Grof P. Pure and mixed manic subtypes: a
review of diagnostic classification and validation. Bipolar Disord 2008; 10:
1 Pt 2: 131—143.
40. Cassidy F. Anxiety as a symptom of mixed mania: implications for DSM-5.
Bipolar Disord 2010; 12: 4: 437—439.
41. Ewald G. Das manisch-melancholische Irresein. Fortschr Neurol Psychiatr
1930; 1: 33—42.
42. Falret J.P. De la folie circularie ou forme de maladie mentale caracterise’e
par Palternative re’gulie’re de la manie et de lame’lancolie. Bull Acad Natl
Med (Paris) 1854; 19: 382—415.
43. First M.B. DSM-5 proposals for mood disorders: a cost-benefit analysis.
Curr Opin Psychiatry 2011; 24: 1: 1—9.
44. Fischetti M. Psicosi maniac-depressive e «stati misti». Neuropsychiatr 1941;
7: 131—139.
45. Goldberg J.F., Garno J.L., Leon A.C., Kocsis J.H., Portera L. Association of
recurrent suicidal ideation with nonremission from acute mixed mania. Am
J Psychiatry 1998; 155: 12: 1753—1755.
46. Goldberg J.F., Perlis R.H., Bowden C.L., Thase M.E., Miklowitz D.J., Ma-
rangell L.B., Calabrese J.R., Nierenberg A.A., Sachs G.S. Manic symptoms
during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings
from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2009; 166: 2: 173—181.
47. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford
University Press 1990.
48. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten fur
Arzte und Studierende. Stuttgart: Krabbe 1845.
49. Guislain J. Abhandlung uber die Phrenopathien oder neues System der
Seelenstorungen. Stuttgart: L.F. Rieger 1838.
50. Gupta Prerana L.N., Gupta, Lokesh Shekhawat A.K. Singhal K.K. Verma,
Suresh Gocher. Bipolar Disorder — Mixed States: A Diagnostic Dilemma
(Part-I). Delhi Psychiatry Journal 2009; 12: 2.
51. Heinroth J.C.A. Lehrbuch der Storungen des Seelenlebens oder der Seelen-
storung und ihrer Behandlung — aus rationaler Siocht. Leipzig: Vogel 1818.
52. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. 3 Aufl. Berlin: Springer 1923; 458.
53. Koukopoulos A., Faedda G., Proietti R. et al. A mixed depressive syndrome.
Ence’phale 1992; 18: 19—21.
54. Koukopoulos A., Koukopoulos A. Agitated depression as a mixed state and the
problem of melancholia. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 547—564.
55. Kraepelin E. Psychiatrie, Ein Lehrbuch fiir Studierende und Arzte.
Klinische Psychiatrie, edn. Part 2. Leipzig: J.A. Barth 1913; 3.
56. Kleist K. Uber zykloide, paranoid und epileptische Psychosen und uber die
Frage der Degeneration psychosen. Schweiz Arch Neurol Psychiat 1928; 23:
3—37.
57. Kraft-Ebing R. Учебник психиатрии. Пер. с нем. М 1897; 270.
58. Lange J. Manisch-depressives Irresein. Handbuch der Erbkrankheiten
1942; 4: 1—82.
59. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin: Akademie Verlag
1957.
60. Maj M., Pirozzi R., Magliano L., Fiorillo A., Bartoli L. Agitated «unipolar»
major depression: prevalence, phenomenology, and outcome. J Clin Psy-
chiatry 2006; 67: 5: 712—719.
10
61. Marneros A. Expanding the group of bipolar disorders. J Affect Disord
2001; 62: 39—44.
62. Marneros A. Origin and development of concepts of bipolar mixed states.
J Affect Disord 2001; 67: 229—240.
63. McElroy S.L., Keck P.E., Pope H.G. et al. Clinical and research implications
of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am J Psychia-
try 1992; 149: 1633—1614.
64. McElroy S.L., Strakowski S.M., Keck P.E. et al. Differences and similarities-
m mixed and pure mania. Compr Psychiatry 1995; 36: 187—194.
65. McElroy S.L. Understanding the complexity of bipolar mixed episodes.
J Clin Psychiatry 2008; 69: 2: 06.
66. Mentzos S. Mischzustande und mischbildhafte phasis-che Psychosen.
Stuttgart: Enke 1967; 119.
67. Рае C.U., Vohringer P.A., Holtzman N.S., Thommi S.B., Patkar A., Gilmer W.,
Ghaemi S.N. Mixed depression: a study of its phenomenology and relation
to treatment response. J Affect Disord 2012; 136: 3: 1059—1061. Epub 2011
Dec 14.
68. Perris C.A. Study of bipolar (manic-depressive) and unipolar recurrent de-
pressive psychoses. Acta Psychiatr Scand 1966; 194: Suppl: 1—89.
69. Perugi G., Akiskal H.S., Micheli C. et al. Clinical subtypes of bipolar mixed
states: validating a broader European definition in 143 cases. J Affect Disord
1997; 43: 169—180.
70. Post R.M., Rubinow D.R., Uhde T.W. et al. Dysphoric mania, clinical and
biological correlation. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 353—358.
71. Rehm O. Das Manisch-melancholische Irresein. Berlin: Springer 1919; 136.
72. Richarz F. Ueber Wesen und Behandlung der Melancholie mit Aufregung
(Melancholia agitans). Allg Ztschr Psychiatr 1858; 15: 28—65.
73. Rihmer A., Gonda X., Balazs J., Faludi G. The importance of depressive
mixed states in suicidal behaviour. Neuropsychopharmacol Hung 2008; 10:
1: 45—49.
74. Rouart J. Psychose maniaque depressive et folies discordantes. Paris 1935;
260.
75. Salvatore P., Baldessarini R.J., Centorrino F., Egli S., Albert M., Gerhard A.,
Maggini C. Weygandtэ’s On the Mixed States of Manic-Depressive Insani-
ty: a translation and commentary on its significance in the evolution of the
concept of bipolar disorder. Harv Rev Psychiatry 2002; 10: 5: 255—275.
76. Sato T., Bottlender R., Kleindienst N., Moller H.J. Syndromes and phenom-
enological subtypes underlying acute mania: a factor analytic study of 576
manic patients. Am J Psychiatry 2002; 159: 6: 968—974.
77. Schneider К. Psychiatrische Vorlesungen fur Arzte. 2 Aufl. Leipzig: Thieme
1936; 196.
78. Spitzer R.L., Robins E. Research diagnostic criteria: rationale and reliability
Archives of General Psychiatry 1978; 35: 6: 773—782.
79. Spitzer R.L., Endicott J., Robins E. et al. Research Diagnostic Criteria. New
York: Biometrics Research Evaluation Center 1978.
80. Strakowski S.M., McElroy S.L., Keck P.E. Jr., West S.A. Suicidality among
patients with mixed and manic bipolar disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:
674—676.
81. Stransky E. Das manisch-depressive Irresein. Handbuch der Psychiatric.
Leipzig 1911; 272.
82. Swann A.C., Secunda S.K., Katz M.M. et al. Specificity of mixed affective
states: clinical comparison of dysphoric mania and agitated depression.
J Affect Disord 1993; 28: 81—89.
83. Swann A.C., Bowden C.L., Morris D. et al. Depression during mania. Arch
Gen Psychiatry 1997; 54: 37—42.
84. Swann A.C., Steinberg J.L., Lijffijt M., Moeller G.F. Continuum of depres-
sive and manic mixed states in patients with bipolar disorder: quantitative
measurement and clinical features. World Psychiatry 2009; 8: 3: 166—172.
85. Vieta E., Morralla C. Prevalence of mixed mania using 3 definitions. J Affect
Disord 2010; 125: 1—3: 61—73.
86. Wernicke C. Grundriss der Psychiatric Berlin: G. Thieme 1906.
87. Weygandt W.U. Ber die Mischzusta’nde des manisch-depressiven Irreseins.
Munich: J. F. Lehmann 1899.
88. Winokur G., Clayton P.J. Family history studies: 1. Two types of affective
disorders separated according to genetic and clinical factors. Recent Ad-
vances in Biological Psychiatry. Ed. J. Wortis. New York: Plenum 1967; 10:
35—50.
89. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Be-
havioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO 1993.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2013