Вы находитесь на странице: 1из 262

УДК 616.

15 (035)

Руководство по гематологии: в 3 т. Т. 1, Под ред. А.И. Воробьева. 3-е изд., перераб. и допол. М.: Ньюдиамед;
2002. 280с, сил.

Авторы 1-го тома: М.Г. Абрамов, М.Д. Бриллиант, М.И. Бронштейн, Е.Ю. Варламова, Ю.Э. Виноградова, А.И.
Воробьев, П.А. Воробьев, И.А. Грибова, Н И . Дризе, А.И. Колесникова, Е.А. Лукина, Д. Пинкель, В.Г. Сав­
ченко, Я.Ю. Сахибов, А.Н. Смирнов, С.К. Терновой, Н.Н. Тупицин, А.Г. Туркина, Е.В. Флейшман, М.А. Френкель,
И.Л. Чертков

Редакторы-составители: Л.Д. Гриншпун, П.А. Воробьев, С.К. Кравченко

Ответственный редактор - профессор П.А. Воробьев

Издательство «Ньюдиамед»
129110, Москва, Проспект Мира, 36, стр. 1
Лицензия ИД № 00169 от 1 октября 1999 года
Гигиеническое заключение на продукцию № 77.99.1.953.П.323.12.98. от 16.12.1998 г.

Директор издательства В.А. Буланова


Зам. директора издательства по маркетингу Г.С. Рихард
Компьютерная верстка А.Ю. Буланов
Дизайн рисунков Д.В. Харазишвили
Подписано в печать 04.03.2002 г. Формат 60X90/8
Объем 35 печ. л .
Отпечатано в типографии ОАО «Внешторгиздат»
127576, Москва, ул. Илимская, 7
Заказ № 138
Частичное или полное воспроизведение материала возможно только с разрешения издательства
ISBN 5-88107-038-0 ©Ньюдиамед, 2002
СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие к первому изданию 6


Предисловие ко второму изданию 7
Предисловие к третьему изданию 8
Обозначения 10
ОБЩАЯ ЧАСТЬ 13
КЛЕТКА. И.А. Воробьев 13
Введение 13
Биологические макромолекулы (биополимеры) 13
Структура клетки 14
Клеточные органеллы 16
Митотический цикл 24
Клеточное деление 25
Клеточные популяции и дифференцировка клеток в организме 26
Механизмы клеточной гибели 26
Движение клеток 26
Внутриклеточная среда и клеточные органеллы 27
Программы поведения клеток 27
Исследование клеток в гематологии и патологической анатомии 28
КРОВЕТВОРЕНИЕ. И.Л. Чертков, Н.И. Дризе, А.И. Воробьев, М.Д. Бриллиант 28
Кроветворные органы 29
Клеточные основы кроветворения 31
Кроветворение в антенатальном периоде 37
Регуляция кроветворения 39
ШУНТОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ (ГИПОТЕЗА). А.И. Воробьев 43
ВОЗРАСТНАЯ СМЕНА ПЛАСТОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ (ГИПОТЕЗА) 45
КОСТНЫЙ МОЗГ, КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ. М.Г. Абрамов, А.И. Воробьев 47
Клетки паренхимы костного мозга 48
Общая характеристика нормальных клеток лимфатического ряда 52
ПУНКЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА. М.Г. Абрамов, П.А. Воробьев 53
ПРИЖИЗНЕННОЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА. А.И. Смирнов 55
Гистологическая техника обработки трепанатов 58
Гисто морфологи я костного мозга в норме 58
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ НОРМА. И.А. Грибова, П.А. Воробьев 61
КУЛЬТИВИРОВАНИЕ ТКАНЕЙ. А.И. Колесникова, А.Н. Смирнов 63
Культуры гемопоэтических клеток в норме 64
Культуры гемопоэтических клеток при некоторых нарушениях гемопоэза 68
Гемопоэтические факторы роста 73
Перспективы клеточных культур в гематологии 73
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ. Я.Ю. Сахибов 76
Рад иону клидная метка эритроцитов 76
Радионуклидная метка тромбоцитов 78
Исследование функционально-топографического состояния костного мозга 79
Гамма-сцинтиграфия печени и селезенки л. . ^ 79
Лимфосцинтиграфия .\ 80
Общеклинические тесты радионуклидной диагностики 80
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ГЕМАТОЛОГИИ. С.К. Терновой ... 81
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ .. 88
ГРАНУЛОЦИТЫ. Ю.Э. Виноградова 88
Нейтрофилы 88
БАЗОФИЛЫ И ТУЧНЫЕ КЛЕТКИ 93
ЭОЗИНОФИЛЫ 95
МОНОЦИТЫ И МАКРОФАГИ. Е.А. Лукина 100
ЛИМФОЦИТЫ И ИММУНОКОМПЕТЕНТНАЯ СИСТЕМА. Н.И. Тупицин 106
Лимфоциты и тимус 113
Лимфоциты в периферических лимфоидных органах 114
Лимфоциты и селезенка 119
Костный мозг как периферический лимфоидный орган 121
Лимфоидная ткань слизистых (MALT) и кожи 122
Лимфоциты и иммунный ответ 123
ИССЛЕДОВАНИЯ ИММУНОКОМПЕТЕНТНОЙ СИСТЕМЫ 125
ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГЕМАТОЛОГИИ. Е.Ю. Варламова 129
Электрофоретические методы исследования 129
Иммунофиксированный электрофорез 132
Иммуноэлектрофорез 132
Методы количественного определения иммуноглобулинов 133
Особенности технологий иммунохимического анализа 136
Современная схема иммунохимического анализа 136
ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА В НОРМЕ.
М-И- Бронштейн, М.А. Френкель 137
I C T Q f l b l МОЛЕКУЛЯРНОЙ БИОЛОГИИ В ГЕМАТОЛОГИИ. ИМ. Дризе 145

ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ 147


ГаЮБЛАСТОЗЫ 147
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОБЛАСТОЗОВ. AM. Воробьев 147
ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ ЧЕЛОВЕКА. А.И. Воробьев, М.Д Бриллиант 150
ХРОМОСОМНЫЙ АНАЛИЗ В ГЕМАТОЛОГИИ. Е.В. Флейшман 152
ОСНОВНЫЕ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕРМИНЫ 153
ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ 153
Флюоресцентная in situ гибридизация(ПЗН) 154
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) 155
ИЗМЕНЕНИЯ КАРИОТИПА ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ 156
Хронический миелолейкоз 156
Миелопролиферативные синдромы 159
Острые лейкозы 159
Опухоли лимфатической системы 169
Хронический лимфолейкоз 171
Миеломная болезнь 172
Лимфогранулематоз 172
Миелодисплазии 172
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. А.И, Воробьев \ 174
ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗОВ 175
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ. AM. Воробьев, М.Д. Бриллиант, ВТ. Савченко 175
ВВЕДЕНИЕ 175
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ 176
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИЦИРОВАНИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ 179
ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЕ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ 182
Иммунодиагностика нелимфобластных острых лейкозов 183
ПРЕДЛЕЙКОЗ 188
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ 189
Периоды заболевания 189
Внекостномозговые поражения при острых лейкозах 191
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ 195
ЭТАПЫ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ 197
Вспомогательная терапия. Применение ростовых гемопоэтических факторов 201
ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ 203
Острые миелоидные лейкозы 203
Острый миелобластный, монобластный и миеломонобластный лейкозы 205
Острый монобластный лейкоз 208
Острый промиелоцитарный лейкоз 209
Моноцитарный лейкоз новорожденных (врожденный моноцитарный лейкоз) 212
Острый эритробластный лейкоз (острый эритромиелоз, болезнь Ди Гульельмо) 212
Острый мегакариобластный лейкоз 214
Острый малопроцентный лейкоз 215
Вторичные острые нел и межобластные лейкозы 216
Нелимфобластные острые лейкозы у пожилых больных 216
Острые нелимфобластные лейкозы и беременность 217
Принципы терапии острых миелоидных лейкозов 218
Лечение острого промиелоцитарного лейкоза 221
Профилактика и лечение нейролейкемии у больных острыми нелимфобластными лейкозами 224
Лечение пожилых больных 225
Трансплантация костного мозга при острых нелимфобластных лейкозах 225
Рецидивы ОМЛ 226
Острые лимфобластные лейкозы 226
Прогностические факторы 229
Принципы терапии острого лимфобластного лейкоза 229
Профилактика и лечение нейролейкемии при остром лимфобластном лейкозе 231
Трансплантация костного мозга 233
Рецидивы острого лимфобластного лейкоза 233
Острый макрофагапьный лейкоз 235
Острый плазмобластный лейкоз 235
Острый неклассифицируемый лейкоз 236
НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ 236
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ. Д. Пинкель 241
ПРОГРАММЫ ХИМИОТЕРАПИИ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ. В.Г. Савченко 244
МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ОПУХОЛИ 251
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ. А.Г. Туркина 251
Лечение хронического миелолейкоза 256
Литература 264
13

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

КЛЕТКА

Введение жении растворы, например чистых белков, мож­


Живые системы используют постоянный по­ но считать коллоидными. Однако молекулы био­
ток вещества и энергии извне для поддержания полимеров устроены довольно сложно - одна и
гомеостаза - постоянства своей внутренней сре­ та же молекула имеет гидрофильные и гидро­
ды. Минимальной структурой, способной к дли­ фобные участки. Гидрофильные области обла­
тельному поддержанию гомеостаза (то есть к дают большой константой связывания с водой. В
сам о поддержанию) является клетка. Таким об­ водном растворе (окружении) они гидратирова-
разом, клетка является элементарной структур­ ны. Гидрофобные участки обладают малой кон­
ной и функциональной единицей живых орга­ стантой связывания с водой и стремятся "избе­
низмов. Отдельные процессы, происходящие на жать" водного окружения. В водном растворе
внутриклеточном уровне, поддерживать сами они "спрятаны", то есть взаимодействуют с дру­
себя не могут. Практически все реакции, проис­ гими гидрофобными участками той же молекулы
ходящие в клетках, в определенных условиях или с гидрофобными участками других молекул.
воспроизводятся в пробирке (in vitro), и потому В неполярных растворах ситуация противопо­
внутриклеточные процессы можно рассматри­ ложная. В частности, внутри мембраны гидро­
вать как совокупность химических реакций. фобные области молекулы будут развернуты, а
гидрофильные - спрятаны.
Клетки ныне живущих на Земле организмов
разделяются на две большие группы - прокарио- Пространственная структура биополимеров в
тические, то есть лишенные ядра и цитоскелета значительной мере определяется соотношением
(бактерии, сине-зеленые водоросли), и эукарио- их гидрофильных и гидрофобных областей, а
тические, содержащие клеточное ядро и имею­ также наличием специфических мест взаимо­
щие сложную внутреннюю организацию цито­ действия с другими молекулами и ионами. В за­
плазмы (все остальные растения и животные, в висимости от того, с чем взаимодействуют био­
том числе и человек). полимеры, их структура может изменяться очень
сильно. Например, гигантская (длиной в милли­
Клетка для своего построения и жизнедея­
метры) линейная молекула ДНК в результате
тельности использует пять основных типов ма­
взаимодействия с белками гистонами претерпе­
лых молекул, из которых построены все ее мак­
вает сверхскручивание более чем в тысячу раз и
ромолекулы. Четыре типа молекул - аминокис­
помещается в относительно небольшом ядре
лоты, нуклеотиды, сахара (углеводы) и жирные
диаметром около 10 микрон.
кислоты - являются органическими соединения­
ми, а один тип - неорганическая молекула фос­ В жизни клетки многие молекулы биополиме­
фата (остаток ортофосфорной кислоты). ров претерпевают обратимые изменения, на­
пример, фосфорилирование, ацетилирование и
Биологические макромолекулы (био­ т.д. Эти перестройки приводят к изменению про­
странственной структуры молекул, что, в свою
полимеры)
очередь, влияет на их взаимодействие с другими
Основными макромолекулами (биополиме­
молекулами.
рами) являются нуклеиновые кислоты и белки.
Их молекулярный вес достигает 1 ООО ООО даль- Функции фосфата. Остаток ортофосфорной
тон (1000 кД), а у молекул ДНК, составляющих кислоты обратимо присоединяется к различным
хромосомы, он еще выше. Общее количество органическим молекулам. Это присоединение
9
макромолекул в клетке - порядка 10 Количест­ сопряжено с затратой энергии, а соответственно
во разных белков в клетке, например в лимфо­ отделение остатка фосфорной кислоты приво­
4
ците, не менее, чем 10 . Таким образом, концен­ дит к высвобождению энергии. С помощью
трация молекул биополимеров очень невелика, фосфата образуется и поддерживается основ­
и каждая молекула обладает для клетки само­ ное энергетическое депо клетки - АТФ, а также
стоятельной ценностью. Из-за большого моле­ другие макроэргические соединения. Кроме того,
кулярного веса макромолекулы не образуют рас­ молекулы фосфорной кислоты обеспечивают
творов в обычном понимании. В первом прибли­ одновременное взаимодействие с водой и с не-
ОБОЗНАЧЕНИЯ

АДА - аденозиндезаминазы человека


АДФ - аденозиндифосфат
АПК - - антигенпрезентизующая клетка
АТФ - аденозинтрифосфат
АЭ Ч - а-нафтилацетат-эстераза
БК-ХМЛ - бластный криз при хроническом миелолейкозе
ВОЕ-Э - бурстобразующая единица эритроидная
БЭ •- - а-нафтилбутират
БПА - бурст-промоторная активность
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВЭВ - - венулы с высоким эндотелием
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ГЗТ- - гиперчувствительность замедленного типа
Гр - Грэй
Г-6-ФД - глкжозо-6 фосфатдегидрогеназа
ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутри сосудистого свертывания крови
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДНР - даунорубицин
ИГП - иммуноглобулинопатии
ИКД - костномозговая диагностическая игла
ИТФ - проти во поточный изотахофорез
и-РНК - информационная РНК
ИФА - иммуноферментный анализ
ИЭФ - иммуноэлектрофорез
кДа - килодальтон
КИДК - клетки, инициирующие длительную культуру
КлОК - кластеробразующая клетка
КНЭ - кислая неспецифическая эстераза
КОЕ - колониеобразующая единица
КОЕ-Баз - колониеобразующая единица базофильная
КОЕ-Бл - колониеобразующая единица бластная
КОЕ-ВПП - колониеобразующая единица с высоким пролиферативным потенциалом
КОЕ-Г - колониеобразующая единица гранулоцитарная
КОЕ-ГЕМ - мультипотентный предшественник
КОЕ-ГМ - колониеобразующая единица гранулоцитарно-макрофагальная
КОЕ-ГММ - колониеобразующая единица - предшественница гранулоцитов, макрофагов и мегака-
риоцитов
КОЕ-ГЭ - колониеобразующая единица гранулоцитарно-эритроцитарная
КОЕ-ГЭММ - колониеобразующая единица - предшественница гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов
и мегакариоцитов
КОЕ-ГЭМ - колониеобразующая единица - предшественница гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов
КОЕ-ДК - клетки предшественницы, формирующие колонии в диффузионных камерах in vivo
КОЕ-К - колониеобразующая единица в культуре
КОЕ-Л - клетка предшественница лимфопоэза
КОЕ-М - колониеобразующая единица макрофагальная
КОЕ-Мгкц - колониеобразующая единица мегакариоцитарная
КОЕ-ОМЛ - колониеобразующая единица клеток острого м пел областного лейкоза
КОЕ-С - колониеобразующая единица в селезенке
КОЕсмеш - колониеобразующая единица смешанная
КОЕ-Ф - стромальные клетки-предшественницы, формирующие колонии фибробластов в культуре
КОЕ-Э - колониеобразующая единица эритроидная
КОЕ-ЭМ - колониеобразующая единица эритроцитарно-мегакариоцитарная
КОЕ-Эоз - колониеобразующая единица эозинофильная
КООБ - Клетки, образующие области "булыжника"
КРКМ - клетки, репопулирующие костный мозг
КС - кондиционная среда
КТ - компьютерная томография
КФ - кислая фосфатаза
ЛГР - лимфогранулематоз
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛПС - липополисахариды
МДС - миелодиспластический синдром
МКА - моноклональные антитела
МПК - мезенхимальная полипотентная клетка-предшественница
MPT магнитно-резонансная томография
мцэ масса циркулирующих эритроцитов
Нм нанометры
нэ нафтилацетат-эстераза
омл острый миелобластный лейкоз
оммл острый миеломонобластный лейкоз
ОмоЛ острый монобластный лейкоз
ол острый лейкоз
олл острый лимфобластный лейкоз
онлл острый нелимфобластный лейкоз
опл острый промиелоцитарный лейкоз
плм периартериолярные лимфоидные муфты
пСКК покоящиеся стволовые кроветворные клетки
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЭГ полиэтиленгликоль
ПЭТ позитрон-эмиссионая томография
РНК рибонуклеиновая кислота
р-РНК рибосомальная РНК
РИД радиальная иммунодиффузия
РК ретиноевая кислота
РОЭ реакция (феномен, скорость) оседания эритроцитов
РЧ-импульс разномастотный импульс
СМФ система мононуклеарных фагоцитов
скк стволовая кроветворная клетка
СПИД- синдром приобретенного иммунодефицита
спк слой прилипающих клеток
ткм трансплантация костного мозга
Т-ОЛЛ Т-лимфобластный острый лейкоз
Тпо тромбопоэтин
ФГА фитогемагглютинин
ФГАЛКС среда, кондиционированная лейкоцитами периферической крови, стимулированными фи-
то ге м а ггл юти н и н ом
ФДК- фолликулярные дендритические клетки
ФРБ фактор роста фибробластов
ФСК фактор роста стволовых клеток
ХАЭ хлорацетат-эстераза
ХМЛ хронический миелолейкоз
хммл хронический миеломоноцитарный лейкоз
ХмоЛ хронический моноцитарный лейкоз
ХЛЛ- хронический лимфолейкоз
ЦИК циркулирующие иммунные комплексы
ЦНТФ цилиарный нейтрофильный фактор
шик ШИК-ре акция, реакция с шифф-йодной кислотой
ЩФ щелочная фосфатаза
ЭКО эффективность колониеобразования
эк эмбриональные клетки
ЭРП эритропоэтин
ЭС эмбриональная стволовая клетка
ЭФ электрофорез
ЭФГ электрофореграмма
ЯМР ядерно-магнитный резонанс
Ага-С цитозин-арабинозид
AS а-нафтил-АЭ-ацетат
ATRA трансретиноевая кислота
С константная область иммуноглобулина
CAFC Cobble Stone Area Forming Fells - клетки, образующие области "булыжника"
САМ молекулы клеточной адгезии
CCF специфический хемотаксический фактор
CD кластер дифференцировки (своего рода порядковый номер лейкоцитарных дифференци-
ровочных антигенов)
CLA кожный лимфоцитарно-ассоциированный антиген
CSF колониестимулирующий фактор
DC дендритные клетки
del делеция хромосом
Н тяжелая цепь иммуноглобулинов
Hb гемоглобин
HI гематокрит
HLA - human leucocyte antigens (антигены главного комплекса гистосовместимости у человека)
I - инверсия хромосом
ICAM-1 - межклеточная молекула адгезии-1
lg - - иммуноглобулин
IGF - инсулиноподобный фактор роста
IL . -' - Interltukin - интерлейкин
INF - интерферон
ЕСР - эозинофильный катионный протеин
FAB - ФАБ-классификация (Франция, Америка, Великобритания) острых лейкозов
Fc-lg - . . Fc-фрагменты иммуноглобулинов
;

FISH - флюоресцентная гибридизация in situ


FceR1 - высокоафинный lgE-рецептор
FcyRII - высокоафинный lgy-рецептор
FGF - фактор роста фибробластов
G-CSF - Granulocyte Colony Stimulating Factor - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
GM-CSF - Granulocyte-Macro phage Colony Stimulating Factor - гранулоцитарно-макрофагальный коло­
ниестимулирующий фактор
L - легкая цепь иммуноглобулинов
LIF - Leukemia Inibiting Factor - лейкоз ингибирующий фактор
LT - Лейкотриен
LTC-IC - Long-Term Culture Initiating Cells - клетки, инициирующие длительную культуру
LFA - лимфоцитарный функционально-ассоциированный антиген
LPS - липополисахарид
LTB 4 - лейкотриен В4

LTC 4 - лейкотриен С4
М - митотическая фаза клеточного цикла
MALT - пимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками
МСН - среднее корпускулярное содержание гемоглобина
МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах
M-CSF - макрофагальный колониестимулирующий фактор
MIP - макрофагальный белок роста
M-CSF - Macrophage Colony Stimulating Factor - макрофагальный колониестимулирующий фактор
MHC-I - I класс комплекса гистосовмести мости
МНС-И - II класс комплекса гистосовмести мости
MLL - Ген myeloid lymphoid leukemia
MRC - Marrow Repopulating Cells - клетки, репопулирующие костный мозг
NK - естественные киллеры
PAS - PAS-реакция, реакция с шифф-йодной кислотой
PAF - фактор, активирующий тромбоциты
PDGF-B - тромбоцитарный ростовой фактор р
РН - концентрация водородных ионов
PGI2, PGF ...
2 - простациклин b, F2...
РдЕ 2 - простагландин Е2

Ph - филадельфийская хромосома
PML/RARcc - химерный ген - фрагмент PML из 15-й хромосомы и фрагмент гена, кодирующего рецептор
а-ретиноевой кислоты
RAG - Recombination-activating genes - гетеродимерная эндонуклеаза
Rh - резус фактор эритроцитов
S - фаза клеточного цикла
SCF - Stem Cell Factor; c-kit ligand; mast cell factor - фактор стволовых клеток
SKY " Multicolor spectral karyotiping - мультицветовое спектральное кариотипирование
t - транслокации хромосом
TCR - Т-клеточный рецептор
TGFp - трансформируемый фактор роста [3
TdT - терминальная дезоксинуклеотидил трансфераза
Thi, Тнг - Т-хелперы 1 и 2 типов
Тк - Т-киллеры
TNFcc - туморонекротический фактор
V - вариабельная область иммуноглобулина
VCAM-1 - эндотелиальная молекула адгезии-1
VLA - очень поздние активационные антигены
14

полярными растворителями (амфифильности) на рибосоме происходит всегда от N-конца к С-


макромолекул - фосфолипидов, нуклеиновых ки­ концу. Аналогично РНК-пол имеразе, ДНК-
слот. Присоединение фосфата ведет к обрати­ полимераза при репликации ДНК присоединяет
мому изменению биологических свойств белков нуклеотид к З'-концу существующей цепи ДНК.
(фосфорилирование/дефосфорилирование бел­ Поскольку репликация двухспиральной молеку­
ков), что используется в регуляции жизнедея­ лы ДНК должна происходить одновременно на
тельности клетки. обеих нитях молекулы, а эти нити антипарал-
Химические реакции. Специфическими ре­ лельны, то процесс идет в двух направлениях. В
акциями живой клетки, которые не встречаются результате в одну сторону (от З'-конца к 5'-концу
в неживой природе, являются процессы репли­ материнской нити ДНК) процесс идет так же, как
кации (ДНК-ДНК), транскрипции (ДНК-РНК), при синтезе РНК (один нуклеотид выстраивается
трансляции (РНК-белок) и укладки или сверты­ за другим), а на противоположной нити он про­
вания белковых молекул (folding). исходит гораздо сложнее и включает в себя
формирование промежуточных фрагментов
Поскольку температура и давление в клетках
(вставок) из РНК (фрагменты Оказаки), которые
постоянны, то практически для всех химических
затем замещаются на фрагменты ДНК. Репли­
реакций используются высокоэффективные ка­
кация линейной молекулы ДНК из-за этого не
тализаторы - ферменты. Часто в одной реакции
может быть полностью завершена - на 5'-конце
используется несколько последовательных ка­
одной цепи происходит неполная репликация, и
тализаторов, собранных в многомолекулярные
новая двойная спираль ДНК оказывается немно­
комплексы (например, рибосома - комплекс для
го короче старой. Этот факт имеет существен­
синтеза белка, протеасома - комплекс для рас­
ные последствия для жизни клетки.
щепления белка, комплекс ДНК-полимеразы). В
результате скорость протекания реакций в клет­
ке очень высока, несмотря на небольшую кон­ Структура клетки
центрацию реагирующих молекул. С помощью Простейшая клетка представляет собой ме­
ферментов клетки эффективно поддерживают шочек, отграниченный от внешней среды двух­
внутреннее равновесие и быстро переходят в слойной мембраной. Такие клетки встречаются
процессе жизнедеятельности от одного равно­ сравнительно редко (эритроцит). Даже многие
весного состояния к другому. бактерии имеют снаружи вторую мембрану, да
Большинство реакций в клетке идет с затра­ еще и клеточную стенку. Клетки эукариот имеют
той энергии, и лишь небольшая часть окисли­ одну наружную мембрану, но, кроме нее, слож­
тельных реакций снабжает энергией клетку. Ос­ ную систему внутренних мембран.
новным источником энергии в клетке служат Большинство клеток человеческого организ­
нуклеозидтрифосфаты, чаще всего - АТФ, кон­ ма имеет общий план строения (рис. 1, 2). Сна­
центрация которой поддерживается на макси­ ружи клетка ограничена плазматической мем­
мально возможном уровне за счет окисления ор­ браной - плазмолеммой. Внутри располагается
ганических субстратов кислородом или за счет протоплазма, в которой выделяют клеточное яд­
гликолиза. Благодаря этому концентрация АДФ в ро и. цитоплазму с органоидами (митохондрии,
клетке очень мала (именно она, а не расход эндоплазматическая сеть и т. д.).
энергии, ограничивает скорость потребления ки­ Клеточные мембраны. Кроме плазмолем-
слорода), и реакции, использующие энергию мы, множество мембран находится в цитоплаз­
АТФ, идут с максимальной скоростью. ме клетки. Они отделяют друг от друга большин­
Важнейшей чертой строения молекул белков ство клеточных органоидов. Толщина клеточных
и нуклеиновых кислот является их полярность, мембран составляет 6-12 нм. Основные компо­
которая проявляется в различии двух концов ненты мембраны - белки и липиды - составляют
молекулы. Полярность отражает матричный вместе более 9 0 % ее вещества. Кроме них, в
способ синтеза биополимеров. Существует три большинстве мембран есть небольшое количе­
основных процесса матричного синтеза: репли­ ство углеводов и полисахаридов. В плазмолем-
кация (как правило молекулы ДНК), транскрип­ ме их содержание доходит до 10 %.
ция (синтез на ДНК молекулы РНК) и трансляция Липиды мембран полярны, они образуют
(синтез по молекуле РНК с помощью рибосомы двойной слой (бимолекулярную пленку), хорошо
молекулы белка). Для нуклеиновых кислот концы смачиваемый водой снаружи, но малопрони­
молекулы обозначаются как 3'- и 5'- концы. Для цаемый для воды и непроницаемый для боль­
белков - С-конец и N-конец. Синтез молекулы шинства растворенных в ней веществ.
РНК на матрице ДНК с помощью фермента РНК- Белки мембран связаны с липидным слоем
полимеразы всегда идет от З'-конца к 5'-концу. своими гидрофобными участками, часто они
Соответственно рост молекулы РНК происходит проходят липидный слой насквозь. Структура
от 5'-конца к З'-концу. Синтез молекулы белка многих мембранных белков такова, что они не
15

могут в обычном состоянии находиться в водном Среди мембран наиболее сложно устроена и
растворе. Белки вместе с липидами создают не­ наиболее разнообразно функционирует плазмо-
прерывную структуру мембраны. лемма. На ее наружной поверхности находятся

Рис. 2. Схема строения фрагмента клетки, изо­


браженной на рис. 1.
12 - микрофиламенты; 13 - микротрубочки; 14 - 10-
нанометровые филаменты. Остальные обозначения те же,
что и на рис. 1.

специализированные молекулы клеточных ре­


цепторов. Рецепторы служат для «узнавания»
одними-клетками других (например, по специфи­
ческим рецепторам лимфоцит-киллер «узнает»
чужеродные клетки-мишени среди всех клеток
организма и избирательно уничтожает их), с их
помощью клетка воспринимает разные сигналы
из внешней среды (сигналами служат главным
образом химические вещества - гормоны, ме­
Рис. 1. Электронограмма части клетки из культуры диаторы, простагландины и т. д.).
ткани. Ув. 15 ООО.
1 - ядро; 2 - ядрышко; 3 - фибриллы хроматина; 4 - поры; 5 - Большинство рецепторов представляет со­
ядерная оболочка; 6 - грунулярный эндоплазматический ре- бой сложные молекулы гликопротеидов. Белко­
тикулум; 7 - аппарат Гольджи (пластинчатый комплекс); 8 - вая часть молекулы входит внутрь липидного
лизосома; 9 - митохондрии; 10 - полисоыы; 11 - центриоль.
бислоя мембраны. Углеводная часть молекулы
расположена целиком снаружи. В совокупности
В целом мембрана находится в жидком со­ гликопротеиды образуют на поверхности плаз­
стоянии, т. е. липиды и некоторые белки способ­ матической мембраны сплошной рыхлый слой,
ны свободно перемещаться в ней. Мозаично- толщина которого может в несколько раз пре­
жидкостная модель мембраны представлена на восходить толщину самой мембраны. Этот слой
рис. 3. Однако многие белки, входящие в состав получил название гл и кокал л икса. Состав глико-
мембран, заякорены своими выступающими калликса уникален для каждого типа клеток, он
участками за другие белки, находящиеся вне играет основную роль в «узнавании» клетками
мембраны. Подвижность таких белков весьма друг друга и в образовании межклеточных кон­
ограничена. Основным свойством биологических тактов. ••
мембран является их полупроницаемость, т. е. Второй функцией плазмолеммы, общей для
способность пропускать одни вещества и задер­ всех клеточных мембран, является избиратель­
живать другие. Все мембраны внутри клетки ный перенос молекул различных веществ внутрь
замкнуты сами на себя, что в сочетании с их по­ клетки и выведение их из нее. Существует четы­
лупроницаемостью создает возможность для ре способа проникновения веществ внутрь клет­
концентрации различных веществ в разных от­ ки (рис. 4): простая диффузия через липидный
секах клетки. бислой (так в клетку попадают вода, кислород,
16

из нее выходят углекислый газ, мочевина); об­ прикрепившимися к его поверхности молекулами
легченная диффузия - она отличается от про­ вворачивается внутрь и отшнуровывается от
стой тем, что для нее в мембране имеются спе­ плазмолеммы. Образовавшийся мембранный
циальные белки (пермеазы), облегчающие дви­ пузырек чаще всего сливается с лизосомой и
жение через мембрану тех веществ, для кото­ содержащееся в нем вещество расщепляется
рых ее проницаемость мала. С помощью перме- ферментами на более мелкие молекулы, уже
аз в клетки входят глюкоза и многие аминокис­ непосредственно поступающие в цитоплазму.
лоты. И простая, и облегченная диффузия идет Необходимо подчеркнуть, что при этом посту­
через плазмолемму без затраты энергии. пающее внутрь клетки вещество не попадает в
цитозоль.

Клеточные органеллы
Ядро - самая крупная и важная из всех внут­
риклеточных структур. В большинстве клеток
имеется одно ядро, хотя в организме человека
есть дву- и многоядерные клетки (гепатоциты,
мегакариоциты, остеокласты). Ядро является
основным местом хранения и считывания гене­
тической информации. Наличие ядра является
необходимым условием для размножения клет­
ки. Кроме ядра, небольшое количество ДНК на­
ходится в митохондриях.
От цитоплазмы ядро отделено ядерной обо­
лочкой. Ядерная оболочка - кариолемма - со­
стоит из двух мембран - наружной, непосредст­
венно контактирующей с цитоплазмой, и внут­
ренней. На наружной мембране расположены
рибосомы, она может непосредственно перехо­
дить в мембраны эндоплазматической сети, а
межмембранное пространство ядерной оболоч­
ки переходит во внутреннее пространство эндо­
Рис. 3. Модель строения плазматической мембра­ плазматической сети. Ядерная оболочка прони­
ны (по Singer, Nicolson, 1972; рис. И.Н. Першиной).
1 - липидный слой; 2 - интегральные белки; 3 - полуинте- зана ядерными порами. Ядерная пора пред­
гральные белки; 4 - поверхностные белки; 5 - гликокаликс. ставляет собой многокомпонентную структуру
диаметром около 100 нм. В ее состав входят
Активный транспорт требует затраты энергии центральная "диафрагма" и 8 пар перифериче­
(как правило это энергия расщепления АТФ). ских субъединиц. Ядерные поры проницаемы
Наибольшие затраты энергии идут на транспорт для низкомолекулярных веществ и небольших
против градиента концентрации ионов калия и белков (до 30 кД) и обеспечивают избиратель­
натрия. За счет энергии, высвобождающейся ный перенос макромолекул (больших белков и
при расщеплении АТФ, клетка поддерживает РНК). Для переноса имеется система белков,
внутри себя концентрацию натрия в 10 раз "узнающая" специальные участки молекул, кото­
меньше, а калия в 30 раз больше, чем снаружи. рые называются "сигналы ядерной локализа­
Аналогичным образом внутри клетки мембраны ции". Такие 'сигнальные последовательности
эндоплазматической сети «откачивают» кальций, имеются в составе входящих в ядро белков и на
забирая его из цитозоля. информационных РНК. Регуляция ядерно-
цитоплазматического транспорта осуществляет­
Наиболее сложным способом попадают в ся за счет модификации сигнального участка.
клетку крупные молекулы белков и ряда других
веществ, которые не могут быть непосредствен­ К внутренней ядерной мембране примыкает
но перенесены сквозь мембрану, или же их пе­ специальный белковый слой - ламина. Этот
ренос неблагоприятен для клетки. Этот перенос слой состоит из нескольких белков (ламинов),
осуществляется путем вворачивания плазмо- которые фосфорилируются во время деления и
леммы внутрь и отпочковывания от нее мелких дефосфорилируются после его окончания. Из­
пузырьков. Он получил название эндоцитоза. нутри к ламине примыкает сплошной слой пе­
Обратный процесс экзоцитозом. риферического хроматина. Ламины обеспечи­
Эндоцитоз начинается с того, что молекулы вают ассоциацию хроматина с ядерной мембра­
вещества взаимодействуют с рецепторами на ной и отвечают за распад и реконструкцию
поверхности клетки, затем участок мембраны с ядерной оболочки в процессе деления.
18

мембрану (рис. И.Н. Першиной).


а - свободная диффузия; Ь - облегченная диффузия {1 - моле­
кула-переносчик); с - обменная диффузия; d - активный транс- у
порт (1-4 - молекула-переносчик в различных и н ф о р м а ц и о н н ы х
состояниях); е - последовательные стадии эндоцитоза; 1 - ре­
цепторы на клеточной мембране; 2 - клатрин; /-// - адсорбция
частиц вещества на мембране; III-IV - вворачивание мембраны
внутрь, V - перемещение отшнуровавшегося окаймленного пу­
зырька внутрь клетки.

живается в основном хроматином, но синтези­


руемая, хранимая и транспортируемая внутри
ядра РНК распределена в нем закономерным
образом. По-видимому, внутри ядра существует
лабильная пространственная сеть, наподобие
цитоскелета в цитоплазме, которая обеспечива­
ет упорядоченное распределение РНК, комплек­
сов для ее синтеза и комплексов для реплика­
ции ДНК.
Структура митотических хромосом. Во
время деления клетки (митоза) происходят кон­
Рис. 5. Организация хроматина и митотической
хромосомы. денсация хроматина, разрушение ядерной обо­
1 - нуклеосомы; 2 - нуклеомеры; 3 - хромонема. лочки и растворение ядрышка. Как диффузный,
так и конденсированный хроматин перестраива­
субстанцией, в которой "плавали" хроматин и ется, образуя плотные, интенсивно красящиеся
ядрышки. Действительно, форма ядра поддер­ тельца - хромосомы. Число и форма хромосом
19

постоянны у одного вида организма, что делает дов, узнающих различные участки ДНК (FISH-
их удобными маркерами для анализа клеток. анализ).
Число хромосом есть число молекул ядерной Вопрос о том, как обеспечивается компактная
ДНК, а перестройки хромосом есть результат и упорядоченная укладка элементарной фиб­
разрыва и неправильной сшивки этих молекул. риллы хроматина в тело хромосомы, обеспечи­
Хромосомы в виде индивидуальных структур вающая ее индивидуальность, пока не выяснен.
существуют в ядре и в промежутках между де­ Конденсация хромосом связана с фосфорили-
лениями, но рыхлое расположение хроматино- рованием белков хроматина и запускается тем
вых фибрилл создает впечатление хаотичной же каскадом, что и остальные события клеточно­
упаковки хроматина в неделящемся (интерфаз­ го деления.
ном) ядре. Цитоплазма. Митохондрии видны в живой
клетке в виде маленьких шариков, тонких пало­
чек и нитей. В некоторых случаях они имеют
сложную форму и даже могут образовывать сеть
- митохондриальный ретикулум. Одиночные ми­
тохондрии подвижны - они совершают время от
времени скачкообразные перемещения в цито­
плазме. Форма и объем, занимаемый митохонд­
риями в клетке, непостоянны - могут происхо­
дить набухания и сжатия. В живых клетках мито­
хондрии можно наблюдать либо с помощью фа-
зо во контрастной микроскопии, либо (рис. 7) вво­
дя флюоресцентные положительно заряженные
красители. На фиксированных препаратах и

Рис. 7. Прижизненное окрашивание митохондрий


Рис. 6. Схема биосинтеза белка (по А.С. Спирину, этилродамином в клетках культуры ткани. Флюорес­
Л.П. Гавриловой, 1973). центная микроскопия (из Vorobjev, Zorov, 1980). Ув.
*-РНК - информационная РНК; т-РНК - транспортная РНК. 800.

В митотической хромосоме с помощью све­ срезах ткани митохондрии выявляются только


тового микроскопа можно видеть область пер- при специальных способах фиксации и методов
аотной перетяжки - центромеру и плечи. Если окраски или с помощью иммуноцитохимии.
центромера располагается на самом краю хро­ Митохондрии имеют две мембраны - наруж­
мосомы, то плечо будет одно (акроцентрическая ную и внутреннюю. Наружная мембрана гладкая,
-ма). если посередине, то плеча два, и а внутренняя образует многочисленные складки
L
.*a называется мета центрической, если - кристы. В некоторых местах наружная и внут­
тоа сдвинута к одному краю, то получа- ренняя мембраны контактируют друг с другом,
-. т
. .'е зцентрическая хромосома. образуя митохондриальные поры, но они не пе­
_
Е:~гт : д р о б н о е изучение строения хромо- реходят одна в другую. Химический состав двух
:: -:: = ц.—оя с помощью методов дифферен- мембран резко различен. Наружная мембрана
— L~ - - - • гэшивания и флюоресцентных зон­ содержит мало белка и проницаема для боль-
20

шинства низкомолекулярных веществ и ионов. участок молекулы - адрес митохондриальной ло­


Внутренняя мембрана содержит до 60% бел­ кализации.
ка и практически не проницаема для ионов, Высокая лабильность митохондрий, особенно
зато имеет системы активного транспорта изменчивость их структуры под действием раз­
для ионов водорода, калия, кальция и неко­ личных неблагоприятных для клетки факторов,
торых других. позволяют рассматривать их в качестве индика­
В функциональном отношении митохондрии торов повреждения или угнетения жизнедея­
представляют собой весьма специализирован­ тельности клеток. В большинстве случаев изме­
ный биохимический комплекс, служащий для из­ нения митохондрий обратимы, и они могут вновь
влечения энергии при помощи окислительных вернуться в нормальное состояние. В некоторых
реакций и ее превращения в энергию электро­ случаях изменения в митохондриях способны
химического потенциала, а затем в энергию вызвать программируемую гибель клетки - апоп-
фосфорных связей АТФ. Основная часть этого тоз.
процесса происходит на внутренней митохонд- Рибосомы представляют собой мультифер-
риальной мембране, где сконцентрированы ментные комплексы, которые в электронном
ферменты системы окислительного фосфори- микроскопе видны как гранулы диаметром около
лирования. В результате работы окислительных 20 нм. Они либо свободно лежат в цитоплазме,
ферментов снаружи накапливаются ионы водо­ либо прикрепляются к наружной ядерной мем­
рода (поэтому внутренняя митохондриальная бране или к мембранам эндоплазматической се­
мембрана заряжена подобно обкладкам концен- ти. Рибосомы являются центральным звеном в
сатора), а затем, по мере переноса ионов водо­ системе биосинтеза белка (см. рис. 7). Во время
рода обратно, на встроенной в мембрану АТФ- синтеза белка через рибосому протягивается
азе синтезируется АТФ. В нормальных клетках молекула и-РНК. Поскольку длина и-РНК в не­
скорость дыхания (уровень потребления кисло­ сколько раз больше диаметра рибосомы, то на
рода) лимитируется концентрацией АДФ. Таким одной молекуле располагаются подряд несколь­
образом, увеличение уровня потребления АТФ ко частиц. Комплекс рибосом с и-РНК получил
автоматически приводит к повышению скорости название полирибосомы. Наличие полирибосом
дыхания. Если организм нуждается в повышен­ в клетке является индикатором синтеза белка.
ной выработке тепла, то синтез АТФ подавляет­ При его прекращении полирибосомы быстро
ся и вся энергия биологического окисления рас­ распадаются на одиночные рибосомы. Такой
сеивается в виде тепла; происходит так назы­ распад происходит в клетках, вступающих в де­
ваемое разобщение окисления и фосфорилиро- ление; он может быть вызван воздействием на
вания. Это разобщение сопровождается набуха­ клетку различных токсических веществ. По­
нием митохондрий и снижением разности потен­ скольку в составе рибосом довольно много РНК
циалов на внутренней митохондриальной мем­ (45% от общей массы частицы), скопления ри­
бране. Скорость дыхания при разобщении мито­ босом в цитоплазме клеток обеспечивают ее ба-
хондрий возрастает в несколько раз. Сильно ме­ зофильную окраску, подобно тому, как ДНК хро­
няется и ультраструктура митохондрий: их внут­ матина дает базофильную окраску ядра. Пример
реннее содержимое (матрикс) становится более такой базофилии цитоплазмы мы находим в
плотным, кристы расширяются. Сходные изме­ эритробласте, где многочисленные рибосомы
нения происходят в митохондриях, когда клетки синтезируют гемоглобин. Базофильная окраска
находятся в условиях гипоксии. цитоплазмы характерна также для быстрора­
стущих клеток в зародышах и в некоторых опу­
Помимо дыхания и выработки энергии, мито­ холях.
хондрии участвуют в регуляции поведения клет­
ки. Они являются депо ионов кальция, участвуют Рибосомы, расположенные в цитоплазме,
в запуске апоптоза. синтезируют белки цитозоля и ядерные белки. В
Митохондрии являются полуавтономными ор­ противоположность им рибосомы на мембранах
ганоидами клетки, так как имеют свою собствен­ эндоплазматической сети синтезируют в основ­
ную ДНК и аппарат синтеза белка, которые рас­ ном белки, которые идут на построение мембран
полагаются в матриксе. В отличие от ядерной или выделяются из клеток наружу (пищевари­
ДНК, митокондриальная ДНК не образует ком­ тельные ферменты, антитела). Рибосомы эндо­
плекса с белками (хроматина). Ее длина невели­ плазматической (гранулярной) сети прикрепля­
ка, и митохондрия сама по себе способна синте­ ются к ее мембранам с помощью специальных
зировать лишь белки своих рибосом и несколько белков и этим отличаются от свободных рибо­
белков, входящих в состав внутренней мембра­ сом. В процессе синтеза белка они также груп­
ны. Абсолютное большинство митохондриаль- пируются в полирибосомы.
ных белков синтезируется в цитоплазме и коди­ Синтезируемые на эндоплазматической сети
руется в ДНК ядра. Эти белки попадают в мито­ молекулы белков имеют на переднем конце так
хондрии потому, что они имеют специальный называемую сигнальную последовательность -
21

цепочку аминокислот, обеспечивающую немед­ нм в конце. Внутри мешочков в диктиосоме про­


ленное попадание строящейся молекулы белка исходит преобразование белков и мембран. В
в мембрану или прохождение сквозь нее. После результате этого образуются сложные гликопро-
окончания синтеза сигнальная последователь­ теиды, формирующие гликокалликс плазмолем-
ность отщепляется от готовой молекулы, не да­ мы; секретируемые белки также преобразуются,
вая ей возможности выйти в цитозоль. В резуль­ они упаковываются в секреторные гранулы
тате синтезируемые на гранулярной эндоплаз­ столь плотно, что между ними практически не
матической сети белки накапливаются либо в ее остаётся молекул воды. Так же плотно упаковы­
мембранах, либо внутри ее цистерн. В даль­ ваются ферменты в первичных лизосомах.
нейшем эти белки в виде мембранных пузырь­
ков переносятся в аппарат Гольджи, где претер­
певают ряд превращений.
В клетках существует две разновидности эн­
доплазматической сети - уже упоминавшаяся
гранулярная и гладкая, лишенная рибосом. Обе
системы образованы мембранами толщиной
около 6 нм и имеют сходный белковый состав.
Вместе они составляют в клетке, по-видимому,
общую систему.
Основной функцией эндоплазматической се­
ти является формирование мембран. Все мем­
браны клетки (кроме митохондрий) ведут свое
происхождение из эндоплазматической сети.
Вся эндоплазматическая сеть содержит в своих
мембранах систему для активного переноса
внутрь ионов кальция. Специализированным
производным эндоплазматической сети являет­ Рис. 8. Схема строения аппарата Гольджи или
ся так называемая гладкая (то есть лишенная диктиосомы (рис. И.Н. Першиной).
л - проксимальный конец; д - дистальный конец; 1 - транс­
рибосом) эндоплазматическая сеть. Непосред­
портные пузырьки из эндоплазматического ретикулума; 2 -
ственно в гладкой сети происходит синтез неко­ окаймленный пузырек; 3 - секреторные гранулы; 4 - лизосо-
торых липидов, гормонов небелковой природы мы.
(стероиды), разрушение ядов и лекарственных
препаратов; она участвует в образовании гранул После отделения от дистальной части дик­
"ликогена (запасного вещества в клетках живот­ тиосомы секреторные пузырьки движутся по на­
ных). правлению к плазмолемме и сливаются с ней.
Большое количество мембран эндоплазмати- Мембрана пузырьков выворачивается наизнан­
-еской сети характерно для специализирован­ ку, и ее внутренняя поверхность оказывается
ных секреторных клеток (например, плазмаци- наружной поверхностью плазмолеммы. В итоге
-ы) белки, синтезированные на рибосомах грану­
Аппарат Гольджи (пластинчатый комплекс) - лярной эндоплазматической сети, оказываются
система специализированных мембран, связан- встроенными в плазмолемму или выделенными
-яя с секрецией, образованием клеточной мем­ наружу из клетки, ни разу не побывав в ее цито­
браны и лизосом. Особенно сильное развитие плазме. Лизосомы представляют собой мелкие
аппарата Гольджи можно видеть в секреторных (диаметром 0,1-0,4 мкм) пузырьки, ограниченные
степсах, например, в бокаловидных клетках тон- одинарной мембраной и содержащие внутри на­
ш м кишки. Мембраны аппарата Гольджи проис- бор гидролитических ферментов. Лизосомы яв­
жэдят из гранулярной эндоплазматической сети, ляются производными аппарата Гольджи. Неко­
располагаются в виде стопок параллельно торое время после образования лизосом фер­
р а ж е н н ы х и не сообщающихся друг с другом менты в них находятся в неактивном состоянии
тпоских мешочков - диктиосом (рис. 8). Диктио- (I лизосомы). Активация ферментов происходит
с о н а полярна - она имеет проксимальный и дис- либо при повреждении мембраны лизосом (кле­
""эпьный концы. Исследования с помощью мече- точный аутолиз), либо при слиянии Т лизосом с
- ь и атомов показали, что в стопке мембранных эндоцитозным пузырьком или при поглощении
шенючков отшнуровываются пузырьки с секре- ею «состарившегося» клеточного органоида (на­
- Т ' е м ы м и веществами, а к нижнему краю под- пример, митохондрии). В результате образуется
:
_ ~ мелкие пузырьки из эндоплазматической более обширный пузырек - фагоцитирующая ва­
По мере продвижения мешочка от основа- куоль, или II лизосома. Лизосомальные фермен­
•т* дмктиосомы к ее вершине происходит утол- ты в фагоцитирующей вакуоли расщепляют вы­
H W P его мембраны от 6-7 нм в начале до 10 сокомолекулярные вещества - белки, нуклеино-
22

вые кислоты, полисахариды до мономеров, а Микротельца содержат в основном один


они через мембрану фагосомы попадают в ци­ фермент - каталазу, с помощью которой они
топлазму. окисляют перекись водорода до воды. Каталаза
В лизосомах отсутствуют липазы, и поэтому в может до некоторой степени замещать работу
фагосоме не происходит полного распада мем­ нескольких митохондриальных ферментов, а
бран. В результате переваривания образуется главное, она препятствует накоплению в клетке
небольшое, так называемое остаточное тельце, перекисных соединений, что могло бы приво­
которое или остается в клетке, или выводится дить к нежелательному окислению различных
наружу. Накапливающиеся во 11 лизосомах мем­ органических веществ и повреждению мембран.
браны могут давать так называемые миелино- В отличие от большинства клеточных орга­
вые фигуры. Накопление миелиновых фигур ноидов центриоли не имеют в своем составе
считается одним из признаков старения клетки; мембран. Их форма и размеры удивительно по­
оно характерно для некоторых заболеваний. стоянны (рис. 10). Они представляют собой ци­
Общий цикл превращений лизосом представлен линдр длиной 0,4 мкм и диаметром 0,2 мкм.
на рис. 9. Число центриолей в клетке постоянно - их 2 (в

Рис. 9. Образование и превращение лизосом в


клетке. Рис. 10. Трехмерная модель строения центриоли (из
1 - пузырьки с гидролитическими ферментами переходят от Vorobjev, Chentsov, 1980).
эндоплазматического ретикулума к аппарату Гольджи; 2 -
образование первичных лизосом; 3 - эндоцитозные пузырь­ полиплоидных клетках центриолей может быть
ки; 4 - образование вторичных лизосом; 5 - образование ау- больше - 4, 8, 16). В процессе подготовки клетки
тофагосом; 6 - телолизосома; 7 - выброс остаточных телец;
к делению центриоли удваиваются, образуя 2
8 - выделение лизосомальных ферментов во внешнюю
среду (внеклеточное пищеварение).
пары. Удвоение центриолей происходит в ин­
терфазе и совпадает по времени с периодом
Кроме перечисленных выше органоидов, в синтеза ДНК. Рост дочерних центриолей в длину
заканчивается к середине митоза, но созревание
клетках присутствуют и другие образованные
продолжается еще в течение всего следующего
мембранами структуры. Наиболее распростра­
клеточного цикла. Таким образом, после деле­
ненные среди них - мультивезикулярные тельца,
ния в клетке оказываются одна зрелая и одна
микротельца (пероксисомы) и окаймленные пу­ незрелая центриоли.
зырьки. Основная функция центриолей состоит в ор­
Мультивезикулярные тельца представляют ганизации радиальной системы микротрубочек,
собой, по-видимому, одно из производных II ли­ с помощью которых осуществляется транспорт
зосом, а свое название они получили из-за мно­ от периферии клетки к центру и обратно. В клет­
жества мелких пузырьков, ограниченных мем­ ках крови и соединительной ткани центриоли ас­
браной внутри одного большого пузырька. социированы с комплексом Гольджи. В митозе
23

расходящиеся пары центриолей определяют тический аппарат, обеспечивающий расхожде­


расположение полюсов веретена деления. Во­ ние хромосом. Микротрубочки являются чрезвы­
круг материнских центриолей располагается об­ чайно лабильными структурами. Время жизни
лако - митотическое гало, которое является ме­ отдельной микротрубочки составляет от не­
стом образования микротрубочек веретена. По­ скольких минут (в интерфазе) до нескольких се­
сле деления вокруг материнской центриоли ска­ кунд (во время деления). Любые изменения ди­
пливаются электронно-плотные сгустки диамет­ намики микротрубочек приводят к нарушению их
ром 40-80 нм, от которых растут микротрубочки в функции. Наиболее отчетливо это видно на при­
цитоплазме. Кроме того, во многих клетках (но мере клеточного деления, которое останавлива­
не в клетках крови) материнская центриоль об­ ется как при стабилизации микротрубочек, так и
разует неподвижную ресничку. при их дестабилизации.
Цитоскелет - это система пронизывающих Моторные белки микротрубочек. Переме­
цитоплазму нитчатых (фибриллярных) структур, щения различных пузырьков и некоторых орга-
обеспечивающая опорно-двигательные функции нелл вдоль микротрубочек осуществляются спе­
в клетке. Большинство элементов цитоскелета циальными белками - моторами (кинезины, ци-
(за исключением промежуточных филаментов) топлазматический динеин), использующими
более или менее лабильны и довольно быстро энергию АТФ. Некоторые моторные белки могут
обновляются. Цитоскелет обеспечивает как со­ находиться на поверхности самих микротрубо­
хранение, так и изменение формы клетки. Ос­ чек, и тогда они переносят любые частицы, ко­
новными элементами цитоскелета в клетках по­ торые оказываются вблизи. Другие моторные
звоночных животных и человека являются мик­ белки (динеин) постоянно прикреплены к части­
ротрубочки, промежуточные (толщиной 10 нм) цам, которые они должны переносить. В по­
филаменты и микрофиламенты (рис. 11). По- следнем случае транспорт является строго спе­
цифичным. Каждый тип мотора переносит свой
видимому, все слагающие цитоскелет структуры
груз вдоль микротрубочки только в одном на­
связаны в клетке в единую общую сеть.
правлении. Транспорт вдоль микротрубочек
происходит на расстояния, сравнимые с диа­
метром клетки, со скоростью до нескольких мик­
рон в секунду.
Промежуточные филаменты получили свое
название из-за толщины (8-11 нм), которая ста­
вит их между микротрубочками (22-24 нм) и мик-
рофиламентами (5-7 нм). В отличие от микро­
трубочек и микрофиламентов, промежуточные
филаменты в клетках разных типов состоят из
разных белков и выполняют, по-видимому, раз­
личные функции. Наиболее распространены
филаменты, состоящие из белка виментина.
Они встречаются во всех эмбриональных клет­
ках, во взрослом организме - в клетках соедини­
тельной ткани, крови, в небольшом количестве в
эпителиальных и мышечных клетках. Несмотря
на их повсеместное распространение, функции
виментиновых филаментов не ясны, по крайней
Рис. 11. Элементы цитоскелета. Электронограм- мере, эти структуры не являются жизненно не­
ма. Ув. 75 ООО. обходимыми. Показано, что животные (мыши), у
1 - микротрубочки; 2 - микрофиламенты. которых экспрессия виментина полностью по­
давлена, не только, нормально живут, но и дают
Микротрубочки представляют собой поляр­ плодовитое потомство. >
ные цилиндрические образования диаметром Из тканеспецифических промежуточных фи­
22-24 нм и длиной до нескольких десятков мик­ ламентов наиболее распространены кератино-
рометров. Основной компонент микротрубочек - вые филаменты. Они встречаются во всех эпи­
белок тубулин. В клетке микротрубочки опреде­ телиальных клетках. Кератиновые филаменты
ляют направление движения внутриклеточных входят в состав десмосом - специальных струк­
структур (митохондрий, секреторных гранул и т. тур, скрепляющих эпителиальные клетки между
п.); они обеспечивают, в частности, поддержа­ собой. В клетках ороговевающего эпителия из
ние асимметричной формы фибробластов, уча­ кератиновых филаментов образуется кератин. В
ствуют в процессе секреции и всасывания. Во коже многочисленные кератиновые филаменты
время деления микротрубочки формируют мито- выполняют механическую функцию, обеспечи-
24

вая прочную связь клеток в пласт. Выключение жуток между окончанием S-периода и началом
хотя бы одного гена из семейства кератинов митоза получил название 0 -периода. В интер­
2

приводит к тяжелым повреждениям кожи - рас­ фазе происходит удвоение не только ДНК, но и
слоению, образованию мозолей, отеков и т.п. В всей массы клетки. Рост клетки идет в течение
соединительнотканных клетках кератина нет. всех периодов интерфазы, но особенно быстро
Микрофиламенты состоят, в основном, из во второй ее половине - в S- и 0 -периодах. В
2

белка актина. В клетке они организованы в это время очень интенсивно синтезируются РНК
трехмерную сеть - актиновый гель - либо собра­ и белки. В начале деления синтетические про­
ны в пучки. Кроме того, сплошная сеть актино- цессы замирают и возобновляются в следующей
вых филаментов подстилает плазмолемму. Кро­ интерфазе. Большинство специализированных
ме актина, в состав микрофиламентов входят и клеток взрослого организма либо не делятся со­
другие белки, похожие на мышечные (миозин), а всем, либо делятся чрезвычайно редко и не на­
также множество актинсвязывающих белков. ходятся, строго говоря, в митотическом цикле.
Микрофиламенты выполняют две основные Теоретически выход из митотического цикла
функции: актин в комплексе с миозином и неко­ возможен в любой период интерфазы ( d , S и
торыми другими белками создает внутри цито­ G ), но практически абсолютное большинство
2
плазмы сократительную сеть, подобно тому, как клеток выходят из цикла сразу после деления.
это происходит в гладкой мышце; актин в ком­
Выход из цикла может быть обратимым - под
плексе с актинсвязывающими белками обеспе­
воздействием каких-то факторов клетка может
чивает переход участков цитоплазмы из жидкого
приступить к синтезу ДНК и разделиться (напри­
состояния (золь) в твердое (гель). Микрофила­
мер, лимфоциты периферической крови входят
менты через актин связывающие белки связы­
в цикл и делятся под действием фитогемагглю-
ваются с некоторыми интегральными белками
тинина) или необратимым (гранулоциты крови,
плазмолеммы и контролируют их подвижность.
Кроме того, актиновые филаменты обеспечива­ нервные клетки).
ют перемещение внутриклеточных частиц, кото­ Клетки организма, которые находятся в мито­
рые имеют на своей поверхности миозин. В от­ тическом цикле, могут проходить его с различ­
личие от микротрубочек, транспорт по актиновой ной скоростью. Быстрее всего проходят клетки-
системе происходит на сравнительно короткие предшественницы зрелых форм (у морфологи­
расстояния (один - несколько микрон). В быстро чески недифференцируемых клеток-предшест­
движущихся клетках (нейтрофилы, тромбоциты, венниц гемопоэза цикл составляет около 8 ч).
подвижные лимфоциты) актомиозиновый ком­ Пролиферирующие клетки, выполняющие спе­
плекс является основной системой, циализированные функции, делятся медленнее -
обеспечивающей перемещение клеток. их клеточный цикл может составлять до 6-10 су­
ток. Удлиннение цикла всегда связано с увели­
Вместе система микротрубочек и микрофи­
чением G nepHOfla, a S - и С -периоды сравни­
ламентов образуют в цитоплазме единую транс­ r 2

портную систему. Активный транспорт различ­ тельно постоянны.


ных белков и мембранных структур, который Прохождение клетки по митотическому циклу
можно сравнить с непрерывным перемешивани­ многократно контролируется. Узловые моменты
ем цитоплазмы, играет важную роль в интегра­ получили название контрольных точек (check­
ции клеточного метаболизма. points). Важнейшими являются контрольные точ­
ки перед началом синтеза ДНК, после окончания
Митотический цикл его (чтобы синтез ДНК не повторился до деле­
Представление о митотическом, или клеточ­ ния), перед началом митоза (вход в митоз) и в
ном, цикле возникло в результате изучения вы­ середине митоза (выход из митоза).
ращиваемых в культуре клеток. Многие клетки в Прохождение клеток по циклу строго регули­
культуре делятся приблизительно через одина­ руется согласованной работой большого числа
ковые промежутки времени (12-30 ч). Отрезок белков. Часть этих белков является короткожи-
времени между концом одного митоза и концом вущими (циклины), и их синтез или распад по­
следующего называется клеточным циклом. зволяет клетке перейти в следующую стадию
Весь цикл распадается, таким образом, на 2 цикла.
части: процесс деления (митоз) и подготовку к Для быстрого расщепления циклинов и неко­
нему (интерфаза). Удвоение ДНК происходит в торых других белков в клетке имеется специаль­
интерфазе, причем начинается задолго до мито­ ная система. Она состоит из низкомолекулярно­
за и оканчивается также до его начала. Период го белка убиквитина и белков, узнающих моле-
синтеза ДНК был назван S-периодом; промежу­ кулы-"жертвы" и обеспечивающих их связывание
ток между окончанием митоза и началом S- с убиквитином. Специальные протеазы, посто­
периода получил название С п е р и о д а , проме­
г янно находящиеся в цитоплазме, быстро рас-
25

щепляют белки в комплексе с убиквитином, вы­ вательно (сначала А, потом Б), но обычно они
свобождая молекулы убиквитина. перекрываются по времени. Оба этих процесса
обеспечиваются микротрубочками веретена, хо­
тя их механизмы значительно отличаются друг
Клеточное деление
от друга. Анафаза А связана с работой кинето­
Митоз в клетках млекопитающих затрагива­ хоров хромосом, которые обеспечивают укоро­
ет все без исключения органеллы, но наиболее чение микротрубочек, прикрепленных к ним и
заметные изменения происходят в ядре. Запуск подтягивание хромосом. Анафаза Б связана с
митоза осуществляется каскадом реакций, в удлинением микротрубочек, отходящих от про­
конце которого образуется активный комплекс тивоположных полюсов и не связанных с хромо­
циклина В и белка с массой 34 кД. Этот ком­ сомами. В ней кинетохоры лишь удерживают
плекс (протеинкиназа) фосфорилирует различ­ хромосомы в прикрепленном состоянии. После
ные белки, что приводит к переходу клетки из расхождения хромосом начинается их декон-
интерфазного состояния в митотическое. В ядре денсация - они теряют кинетохоры, окружаются
еще сохраняются ядрышки, но постепенно ста­ мембранными мешочками, из которых вновь об­
новятся видны отдельные сравнительно тол­ разуется ядерная оболочка. Центросомы (полю­
стые нити - хромосомы (их толщина около 0,6-1 са) перестают на время быть центрами органи­
мкм). В цитоплазме микротрубочки становятся зации микротрубочек, что приводит к быстрому
гораздо более лабильными, и вместо интерфаз­ распаду веретена. Скорость обновления микро­
ной сети вокруг 2 пар центриолей образуются 2 трубочек вновь уменьшается. Последний этап
динамичных системы радиально расходящихся митоза получил название телофазы.
микротрубочек - звезды. Следующая стадия - Во время телофазы происходит событие, за­
прометафаза - начинается с разрушения ядер­ вершающее деление клетки - образование пере­
ной оболочки. Затем хромосомы начинают дви­ тяжки и деление цитоплазмы (цитотомия). В ос­
гаться, исчезает ядрышко, часть его материала нове цитотомии лежит образование во время
попадает на хромосомы и в дальнейшем пере­ деления сократительного кольца из актиновых
носится в дочерние ядра. В области центромеры микрофиламентов. После расхождения хромо­
на хромосомах образуется кинетохор - структу­ сом кольцо начинает сокращаться, перетягивая
ра, связывающая хромосомы с микротрубочками клетку пополам. Некоторое время после этого
веретена. Пары центриолей расходятся друг от клетки остаются соединенными тонким мостиком
друга, и отходящие от них микротрубочки уста­ с утолщением посередине - остаточным тель­
навливают контакты с кинетохорами хромосом. цем. В состав остаточного тельца входят микро­
Хромосомы после некоторого периода случай­ трубочки веретена, сохраняющиеся в телофазе.
ных перемещений по направлению то к одному В дальнейшем остаточное тельце отрывается от
полюсу, то к другому выстраиваются в пластинку обеих дочерних клеток, которые получают пол­
в центральной части клетки, на равном удалении ную самостоятельность.
от полюсов. Со времени образования централь­ С точки зрения регуляции, митоз можно раз­
ной пластинки - метафазы, хромосомы с двух делить на две части - когда клетка запрограмми­
сторон закреплены в веретене, причем местами рована на вход в митоз (профаза-метафаза) и
прикрепления являются их кинетохоры. Ключе­ когда она запрограммирована на выход из него
вым моментом для метафазы является установ­ (с конца метафазы или с начала анафазы). Пе­
ление контактов противоположных кинетохоров реход от метафазы к анафазе контролируется
с противоположными полюсами. Отсутствие та­ работой большого числа систем и является со­
ких контактов (свободные кинетохоры) является бытием необратимым. Фактически запуск ана­
сигналом, задерживающим начало расхождения фазы является для клетки сигналом к выходу из
хромосом. В метафазе половинки хромосом митотического состояния и к переходу в интер­
(хроматиды) связаны по всей длине, но прочно фазу. Этот процесс начинается с разрушения
скреплены только в районе первичной перетяж­ активного комплекса митотической протеинкина-
ки (центромеры). При выделении хромосом из зы и гидролиза циклина В. Любой сбой в процес­
клеток связь между плечами легко разрушается, се первой половины митоза приводит к останов­
и хромосомы приобретают крестообразную ке клетки на стадии метафазы. Сбой в анафазе
форму. приводит лишь к неправильному распределению
хромосом между дочерними клетками. Клетки, у
В следующей фазе (анафаза) хромосомы
которых контроль за организацией митотическо­
расщепляются, начиная с области перетяжки, и
го аппарата и точностью разделения хромосом
расходятся к полюсам. Процесс расхождения
нарушен, являются для организма источником
хромосом складывается из двух - движения са­
возникновения опухолей. Поэтому случайное
мих хромосом к полюсам (анафаза А) и расхож­
появление в результате ошибок во время деле­
дения полюсов друг от друга (анафаза Б). В ред­ ния неправильных клеток запускает в них меха-
ких случаях два движения происходят последо­
26

низм самоубийства (апоптоз), либо приводит к Механизмы клеточной гибели


таким нарушениям, которые позволяют распо­ В жизни клеточных популяций значительную
знать эти клетки как чужеродные для данного ор­ роль играет программируемая гибель клеток
ганизма. (апоптоз) - своеобразный механизм клеточного
В культуре ткани клетки в меньшей сте­ самоубийства. Апоптоз ответственен за поддер­
пени подвержены отбору, чем in vivo и мож­ жание правильной численности клеток в быстро
но всегда наблюдать довольно значительное размножающихся тканях эмбриона (например, в
число неправильных митозов (до нескольких головном мозге). Кроме того, он запускается
процентов), практически всегда, когда происходят наруше­
В интерфазе клетка может пребывать неоп­ ния в прохождении клеточного цикла (задержка
ределенно продолжительное время, тогда как в в митозе, неправильная репликация ДНК). На­
митотическом состоянии - не более суток. За­ рушение механизма программируемой клеточ­
держка нормальных клеток на стадии митоза ной гибели характерно для многих опухолевых
(без расхождения хромосом) индуцирует их про­ клеток и, возможно, является одним из фунда­
граммируемую смерть. ментальных отличий их от нормальных.

Клеточные популяции и дифферен- Д в и ж е н и е клеток


цировка клеток в организме За исключением эпителиальных клеток, свя­
Совокупность клеток, выполняющих одинако­ занных в пласт, все остальные клетки организма
вые функции, составляет ткань. По соотноше­ способны перемещать себя целиком или свои
нию делящихся и специализированных клеток отростки. Существует два основных способа пе­
все ткани организма можно разделить на 3 кате­ ремещения клеток - с помощью ресничек или
гории. К первой относятся ткани, клетки которых, жгутиков (плавание сперматозоидов) или "аме­
достигнув высокоспециализированного состоя­ боидное" движение по твердому субстрату. В
ния, полностью утрачивают способность раз­ основе движения по субстрату лежат адгезия и
множаться; классическим примером такой попу­ преобразования актомиозиновой системы кле­
ляции являются нейроны. Ко второй категории ток. Если клеточная мембрана не может прили­
относятся клеточные популяции, где высокоспе­ пать к субстрату (слабая адгезия), то движения
нет. Если адгезия слишком сильная, то клетка
циализированные клетки имеют сравнительно
распластывается на таком субстрате и также не
небольшой срок жизни и постоянно должны за­
движется. Из-за слишком сильной адгезии не
мещаться новыми (например, в кишечнике, в
могут, например, двигаться фибробласты в тол­
крови). В тканях млекопитающих источником но­
ще соединительной ткани. Но эти же фиброб­
вых клеток являются специальные недиффе­
ласты отлично движутся по покровному стеклу.
ренцированные или малодифференцированные
Движение большинства клеток можно описать
клетки, не утратившие способности к размноже­ как последовательность локомоторных циклов.
нию. Как правило в популяциях этого типа при­ Рассмотрим для примера локомоторный цикл
сутствует ряд клеток, постепенно специализи­ нейтрофила. На первом этапе клетка выдвигает
рующихся и одновременно утрачивающих спо­ вперед тонкую ламеллу. Затем в нее перетекают
собность к делению (по мере созревания такие основная часть цитоплазмы и ядро. Наконец,
клетки могут разделиться все меньшее число сильно вытянувшаяся задняя часть клетки
раз). Родоначальными клетками обновляющихся («хвост») отрывается от субстрата и подтягива­
популяций служат так называемые стволовые ется. Заметим, что для перемещения по суб­
клетки. Они способны делиться, но при этом из страту клетка должна быть поляризована, то
их потомков могут образоваться лишь опреде­ есть иметь передний и задний конец. Экспери­
ленные типы зрелых клеток. менты последних лет показали, что поляризация
клетки может возникать в силу случайных собы­
Третий тип клеточных популяций образуют
тий, а наиболее существенным моментом явля­
клетки, срок жизни которых в организме доста­
ется способность клетки сохранять возникшую
точно велик, но меньше продолжительности
асимметрию. Например, нейтрофилы и моноци­
жизни всего организма. В результате эти клетки
ты из периферической крови не способны со­
изредка делятся, но в основном выполняют свои
хранять свою поляризацию и в результате часто
специфические функции. Деление клеток можно
меняют направление движения. Однако после
стимулировать внешними воздействиями, но при контакта с аттрактантом эти клетки приобретают
этом обнаружить специальные стволовые клетки постоянную полярность, которая сохраняется в
не удается - делятся сами специализированные них вне зависимости от внешних воздействий.
клетки. К популяциям третьего типа относятся
клетки печени, надпочечников и, вероятно, фиб- На переднем конце движущейся клетки по­
робласты. стоянно выбрасываются отростки цитоплазмы -
27

филоподии и ламеллоподии. Когда новые отро­ ных тканей подобных тем, которые используют­
стки прикрепляются к поверхности, они не могут ся в настоящее время в патологоанатомической
втянуться, и позади них в клетке возникает на­ службе. С появлением электронной микроскопии
тяжение, а передний край клетки оказывается и препаративной биохимии принцип разделения
растянутым. Таким образом, возникает ламелла. клеточного содержимого на дискретные части
Ламелла представляет собой уплощенный уча­ (органеллы) сохранился, и их список слегка по­
сток цитоплазмы, обедненный митохондриями и полнился (эндоплазматический ретикулум, лизо­
другими органеллами. На переднем краю ла- сомы и др.). Однако вопрос о том, считать ли
меллы полимеризуется миозин, который увели­ пероксисомы, микротельца, мультивезикуляр-
чивает натяжение актинового цитоскелета.Если ные тельца и т.д. самостоятельными органел­
прикрепление слабое, то край клетки отрывает­ лами, четкого ответа не имеет. Исследования
ся и ламелла втягивается. В этом случае пере­ последних 15-20 лет показывают, что живая
мещения клетки не происходит. Если прикреп­ клетка может быть разбита на дискретные
ление достаточно сильное, то постепенно возни­ фрагменты не полностью.
кает все более сильное натяжение в теле клет­ По существу только клеточное ядро и мито­
ки, в результате чего задняя часть клетки подтя­ хондрии (а также хлоропласты у растений) по­
гивается. Внешне подтягивание клетки проявля­ стоянно обособлены от остальной цитоплазмы
ется в том, что в ламеллу перетекает эндоплаз­ как пространственно, так и, в значительной сте­
ма со множеством гранул, а затем и ядро. После пени, химически. Что же касается других орга­
перемещения ядра, для завершения цикла клет­ нелл (эндоплазматическая сеть, аппарат Голь­
ке остается только оторвать от субстрата зад­ джи, лизосомы и др.), то они существуют в не­
нюю часть цитоплазмы ("хвост"). Сделать это прерывном взаимодействии друг с другом. В ре­
удается не всегда. В ряде случаев хвостовой зультате во многих типах клеток один вид орга­
участок клетки также сильно прикреплен к суб­ нелл бывает хорошо выражен, но при этом час­
страту, как и передний конец. Тогда часть хвоста то плохо выражены остальные. Такие различия
отрывается от основного тела клетки и остается используются, в частности, для морфологиче­
на субстрате, а сама клетка перемещается впе­ ской диагностики. Так, плазмоциты имеют хоро­
ред. шо выраженный эндоплазматический ретикулум
и в результате - базофильную цитоплазму.
Внутриклеточная среда и клеточные Сегодня можно сказать, что в каждой клетке
органеллы человека (за исключением эритроцитов, которые
Содержимое клетки, включая ее мембраны, представляют собой вырожденные клетки, при­
нельзя назвать ни жидким, ни твердым. Если способленные только для транспорта кислорода
пользоваться физическими терминами, то и углексилого газа) существуют несколько по­
большая часть клеточного содержимого нахо­ стоянных компартментов, отделенных мембра­
дится вблизи фазового перехода, а учитывая ог­ нами друг от друга. В этих отсеках (компартмен-
ромное разнообразие молекул и их низкую кон­ тах) самостоятельно регулируется не только со­
центрацию, можно говорить о сосуществовании став макромолекул, но также и внутренняя среда
жидкой и твердой фаз. В первом приближении (рН, концентрация ионов кальция, и т.п.). Пер­
это состояние описывается мозаичной моделью, вый компартмент - цитозоль, второй - матрикс
когда одни участки обладают большой вязко­ митохондрий, третий - внутренняя среда эндо-
стью и являются "твердыми", а другие обладают плазматического ретикулума/аппарата Гольджи
меньшей вязкостью, и их можно считать "жидки­ (диктиосом). Кроме того, во многих клетках от
ми". Если говорить об экспериментальном опре­ ретикулума и аппарата Гольджи обособляются и
делении свойств внутриклеточной среды, то чем другие мембранные компартменты (лизосомы,
крупнее молекула, тем меньше жидкости она мультивезикулярные тельца, пероксисомы).
найдет в клетке, и/или тем более вязкой окажет­ Время их полужизни невелико по сравнению со
ся эта жидкость. Поэтому перемещение многих временем жизни целой клетки. Отдельным отсе­
крупных молекул в цитоплазме происходит не ком является клеточное ядро, но в его оболочке
пассивно, за счет Броуновского движения, а с имеются поры, проницаемые для молекул мас­
затратой энергии. сой до 30 кД. Поэтому химически состав ядра и
цитозоля отличается только на уровне макромо­
Общепринятым является выделение в клет­ лекул. . - •'
ках животных и растений относительно само­
стоятельных структур - клеточных органелл.
,Данное разделение восходит к первооткрывате­ Программы поведения клеток
лям - цитологам конца XIX столетия. Большин­ Поскольку внутри клетки постоянно поддер­
ство органелл было описано на светооптическом живается равновесие, то переход от одного со­
уровне на окрашенных препаратах фиксирован­ стояния к другому на химическом уровне может
28

происходить почти мгновенно. Поэтому относи­ жает двух авторов метода). В результате рас­
тельно медленные события (движение по кле­ пластывания площадь клеток по сравнению со
точному циклу, апоптоз, секреция в ответ на срезом ткани увеличивается в 4-6 раз, что
действие гормона) являются результатом по­ делает их исследование под иммерсионным
следовательного запуска каскадов реакций. Бы­ объективом микроскопа значительно более
строе достижение равновесия в большинстве удобным. Поэтому в случаях, когда для диаг­
реакций позволяет клеткам иметь множествен­ ностики необходимо исследование тонкого
ные системы обратной связи, баланс которых строения ядер клеток, применение мазков
выполняет роль химического "контролера" про­ или отпечатков является необходимым эта­
исходящих процессов. Важнейшим является пом исследования.
контроль за передачей механического сигнала В последние двадцать лет все большее рас­
(например, натяжение мембраны или клеточного пространение в гематологии и в целом в онколо­
отростка) в химический (например, в фосфори- гии приобретают иммунофлюресцентные мето­
лирование). ды исследования. Иммунофлюоресцентные ме­
тоды обладают очень высокой чувствительно­
Исследование клеток в гематологии и стью и избирательностью. С их помощью можно
патологической анатомии определить наличие всего нескольких десятков
Основным методом исследования клеток для или сотен молекул в клетке. Для иммунофлюо-
клинических целей является световая микроско­ ресцентных исследований используются либо
пия. Для исследования изготавливается не­ срезы замороженной ткани, либо мазки, либо
сколько типов препаратов. В патологической суспензии клеток (крови, костного мозга, лимфо-
анатомии стандартными препаратами являются идных органов). С помощью флюоресцирующих
срезы толщиной в несколько микрон, приготов­ антител под люминесцентным микроскопом или
ленные с зафиксированной формалином и обез­ на проточном флюориметре в клетках выявляют
воженной ткани. Эти срезы окрашивают гема­ определенные белки, которые позволяют оха­
токсилин-эозином или специальными красите­ рактеризовать тип клеток, уровень их диффе-
лями для проведения гистохимических или им- ренцировки, а в ряде случаев непосредственно
мунохимических реакций и рассматривают под установить опухолевую природу клеток.
микроскопом. Анализ состоит в определении от­ Еще один специализированный метод иссле­
носительного расположения пластов клеток, дования - кариология и анализ последователь­
формы и размеров отдельных клеток, а также ностей ДНК (FISH - от английского fluorescent
(при подозрении на опухоль) в поиске характер­ hybridization in situ - флюоресцентная гибридиза­
ных опухолевых клеток. В гематологии наиболее ция на месте). Первый метод состоит в приго­
распространенным препаратом является мазок товлении хромосомных препаратов и их деталь­
периферической крови. Кроме того, в ряде слу­ ном микроскопическом анализе. Второй метод
чаев изготавливаются отпечатки органов. При базируется на флюоресцентной микроскопии, но
приготовлении мазка/отпечатка клетки на пред­ вместо антител там используются специальные
метном стекле распластываются, затем фикси­ пробы - флюоресцентные зонды, позволяющие
руются метиловым спиртом и окрашиваются. определить специфические (как нормальные,
Стандартная окраска мазка - азур-эозином по так и патологические) последовательности ДНК
Романовскому-Гимза (двойное название отра­ и подсчитать их количество в клетке.

КРОВЕТВОРЕНИЕ
Кроветворение (гематопоэз) представляет 1868 г. Разработанные Эрлихом [Erlich Р.] мето­
собой тонко регулируемый процесс последо­ ды дифференциальной окраски клеток послужи­
вательных дифференцировок родоначальных ли быстрому накоплению знаний о морфологии
клеток, приводящий к образованию зрелых кле­ клеток крови. В 1898 г. Паппенгейм [Pappenheim
ток крови всех 8 линий (миелоидные: эритроци­ А.] использовал улучшенные Романовским Д.Л.
ты, базофильные, нейтрофильные и эозино- методы окраски, что позволило ему описать пе­
фильные гранулоциты, мегакариоциты, моноци­ реходные формы клеток костного мозга. Эти
ты - макрофаги и лимфоидные: Т- и В- морфологические описания остаются классиче­
лимфоциты). скими и поныне. Изучение окрашенных клеток не
Образование клеток крови в костном мозге давало возможности установить их происхожде­
впервые было независимо показано Нейманном ние, так как наиболее молодые клетки каждой
[Newmann Е.] и Биццоцеро [Bizzozero G.] в линии были весьма похожи. На основе клиниче-
29

ских различий между лимфоидными и миелоид- селезенка - орган активного кроветворения, то­
ными лейкозами Негели [Naegeli О.] заключил, гда как у человека в селезенке происходят толь­
что существуют две независимые родоначаль- ко лимфопоэз, депонирование и разрушение
ные кроветворные клетки. Изучая гистогенез эм­ клеток крови. Правда, при напряженном крове­
бриональной кроветворной ткани, Максимов А.А. творении, например, на фоне хронических кро-
еще в 1910 г. отстаивал идею монофилитическо- вопотерь, селезенка иногда становится органом
го происхождения клеток крови из единого родо- кроветворения, в ней появляются эритрокарио-
начального предшественника. Только развитие циты, мегакариоциты, миелоидные клетки.
современных методов исследования (радиаци­ Эволюция животных сопровождалась изме­
онная гематология, цитогенетика, молекулярная нениями топографии кроветворения, образова­
биология, культура тканей) позволило прямым нием кроветворных органов, усложнением их
образом доказать правоту А.А. Максимова. В структуры и дифференциальных функций. Для
этом отношении решающую роль сыграли ис­ млекопитающих характерно четкое разделение
следования Лоренца [Lorenz Е.], Форда [Ford С ] , миелоидного (костный мозг) и лимфоидного (ти­
Тилла и МакКаллока [Till J . E , McCulloch Е.А.], мус, селезенка, лимфатические узлы) кроветво­
Меткалфа [Metcalf D.], Мул-лигана [Mulligan R ] , рения. Основным кроветворным органом стано­
Лемишки [Lemischka I.], Минц [Mintz В.] и многих вится костный мозг.
других. В результате удалось четко охарактери­
Кроветворение в костном мозге. Крове­
зовать последовательность дифференцировок в
творение у высших позвоночных и человека
кроветворной системе, начиная с единой поли-
происходит в полости всех трубчатых и плоских
потентной стволовой кроветворной клетки. Схе­
костей в пространстве между синусами, в так на­
ма кроветворения представлена на рис. 12 (см.
зываемом кроветворном микроокружении. В со­
вклейку).
став микроокружения или стромы кроветворных
Кроветворные органы органов входят клеточные и неклеточные эле­
Кроветворные клетки у млекопитающих обра­ менты [Фриденштейн А.Я.]. К клеткам микро­
зуются и распределяются в определенных так окружения относятся эндотелиальные клетки,
называемых органах кроветворения. Они разде­ адвентициальные клетки, ретикулярные клетки
ляются на эмбриональные органы кроветворе­ (фибробласты костного мозга), макрофаги, жи­
ния (желточный мешок, эмбриональная печень, ровые клетки, остеокласты, остеобласты, остео-
селезенка и костный мозг) и взрослые - костный циты и другие. Внеклеточный матрикс представ­
мозг, селезенка, тимус, лимфатические узлы и лен набором нерастворимых белков (глюкозоа-
Пейеровы бляшки. миногликаны, протеогликаны, фибронектин, ла-
минин, гликопротеины и др.), коллагеновыми,
На примере нормальной мыши можно про­
эластиновыми волокнами, в сети которых рас­
следить за «перемещением» популяций крове­
полагаются тяжи кроветворных клеток и основ­
творных клеток в различных органах (табл. 1).
ное вещество кости. В морфологической органи­
Особенности развития разных видов животных
зации костного мозга важную роль играет сосу­
отразились и на функциональных свойствах ря­
дистая система. Артериальное кровоснабжение
да кроветворных органов. В частности у мыши,

Таблица 1
Распределение кроветворных клеток в эмбриональной и взрослой жизни мыши
Возраст, Эритропоэз Гранулопоэз Лимфопоэз Мегакариоцитопоэз
ДНИ
Зародыш 0-7 0 0 0 0
7-8 Желточный мешок 0 0 0
8-13 Желточный мешок Печень 0 Печень
Область аорты и
мезонефроса
> .. ——
Печень .j.

13-15 Печень Печень Тимус Печень


Селезенка Селезенка Селезенка
15-20 Печень Печень Тимус Печень
Селезенка Селезенка Лимфоузлы Селезенка
Костный мозг Костный мозг Костный мозг
Взрослое Костный мозг Костный мозг Тимус Костный мозг
животное Селезенка Селезенка Селезенка Селезенка
Лимфоузлы
Пейеровы бляшки
Аппендикс
Костный мозг
30

костного мозга осуществляется из двух источни­ образуют артерии вместе с окружающими их пе-
ков, главный из которых - питающие артерии. риартериальными лимфоидными футлярами,
Они проникают в кость через питательный канал заселенными главным образом Т-лимфоцитами.
и делятся на восходящие и нисходящие медул­ Кластеры В-лимфоцитов в первичных фолли­
лярные артерии, из которых выходят радиаль­ кулах занимают более удаленную от артерий по­
ные артерии. Кортикальные капилляры через зицию. После антигенной стимуляции первич­
эндост выходят в костный мозг, образуя раз­ ные фолликулы, содержащие дендритные клет­
ветвленную систему костномозговых синусов. ки, развиваются во вторичные, с герми­
Костномозговые синусы впадают в больший по нативными или зародышевыми центрами. В них
калибру центральный синус-, из которого кровь быстро развиваются В-лимфоциты и плазмати­
попадает в выносящие вены. Так как у млекопи­ ческие клетки. Из маргинальных зон клетки вы­
тающих гемопоэз происходит во внесосудистом ходят в афферентные селезеночные артерии.
пространстве между синусами, то костномозго­ Тимус и кроветворение. Центральный и вы­
вые клетки для миграции в кровь должны пройти соко специализированный орган лимфопоэза
через стенку синуса, состоящего из сплошного состоит из двух долей, разделенных соедини­
слоя эндотелиальных клеток. тельнотканной трабекулой. Каждая доля состоит
Способность кроветворных клеток узнавать из покрытого капсулой коркового вещества, за­
клетки стромы костного мозга и распределяться селенного менее зрелыми тимоцитами, и мозго­
в нем (хомминг) обусловлена молекулами кле­ вого - репопулированного более зрелыми тимо­
точной адгезии, интегринами и непосредствен­ цитами. Предшественники Т-клеток попадают в
ными межклеточными контактами. Специализи­ корковое вещество тимуса из костного мозга.
рованные молекулы на поверхности кроветвор­ Для тимоцитов коркового вещества характерна
ных клеток определяют их специфический хом­ высокая скорость пролиферации, однако боль­
минг. Это свойство кроветворных клеток отчет­ шая часть из них гибнет, а часть популяции при­
ливо проявляется при внутривенной трансплан­ обретает специфические маркеры T-хелперов и
тации костного мозга: 85% введенных клеток по­ T-супрессоров и мигрирует через мозговое ве­
падает в костный мозг, который составляет все­ щество во вторичные лимфоидные органы (се­
го 6% от массы тела, оставшиеся 15 % распре­ лезенка, лимфатические узлы); небольшая по­
деляются между печенью, легкими, селезенкой и пуляция T-лимфоцитов попадает в кровоток, ми­
другими органами. нуя мозговое вещество. И корковое, и мозговое
вещество тесно взаимосвязаны стромальными
Родоначальные стволовые кроветворные
клетками, представленными эпителиальными,
клетки локализуются в костном мозге. Предше­
интердигитирующими дендритными клетками и
ственники T- и В- лимфоцитов также образуются
макрофагами. Комплексное взаимодействие
в костном мозге, однако, их окончательная
стромальных клеток, особенно эпителиальных, с
дифференцировка происходит в тимусе (Т-
тимоцитами способствует созреванию послед­
клетки), в селезенке, лимфатических узлах и
них под действием специализированных росто­
Пейеровых бляшках (В-клетки).
вых факторов тимуса. В корковом веществе рас­
В онтогенезе происходит постепенное заме­ полагаются так называемые клетки "кормушки",
щение красного костного мозга жировой тканью. окруженные тимоцитами (до 50 на одну клетку
Обычно интенсивность кроветворения обратно "кормушку"), которые образуют большие муль-
пропорциональна количеству жировых клеток. тиклеточные комплексы. В тимусе происходят
Однако жировой костный мозг превращается в созревание и клональная селекция T-
кроветворный в условиях сильного гемопоэтиче- лимфоцитов, а также удаление аутореактивных
ского стресса, например, при анемии. Жировые клонов.
клетки костного мозга не являются жировым де­
по организма, так как при голодании содержание По мере старения организма происходит ин­
жира в них не снижается, они несут какие-то волюция тимуса. Максимального объема и
связанные с кроветворением функции и являют­ активности тимус достигает в период раннего
ся его необходимым элементом. полового созревания, затем паренхиматозная
Кроветворение и селезенка. Морфологи­ часть тимуса постепенно заменяется жировой
чески селезенка состоит из двух отделов: белой тканью. Однако тимус никогда полностью не за­
и красной пульпы. Красная пульпа представ­ мещается жировой тканью, стромальные клетки
лена сетью синусоидов, заселенных макро­ продолжают вырабатывать гуморальные факто­
фагами и эритроцитами. Основная функция ры, а его лимфопоэтическую функцию принима­
красной пульпы состоит в депонировании и раз­ ют на себя клетки Лангерганса в коже и брыже­
рушении эритроцитов. Большинство макро­ ечные лимфоидные клеточные скопления.
фагов красной пульпы фагоцитируют раз­ Лимфатические узлы. Эти «органы» состо­
рушающиеся эритроциты и пигменты железа из ят из сети ретикулярных клеток, между которыми
деградированного гемоглобина. Белую пульпу располагаются лимфоциты, макрофаги и денд-
31

ритные клетки. Морфологически лимфатические [Алмазов В.А., Афанасьев Б.В., 1979]. Тромбо­
узлы делятся на 3 района: кору, субкапсулярную циты находятся в кровяном русле около 8-9
зону и мозговой слой. В коре располагаются в дней. Лимфоциты представляют собой весьма
основном В-лимфоциты и макрофаги, организо­ неоднородную группу клеток: среди Т-
ванные в первичные фолликулы. После анти­ лимфоцитов и В-лимфоцитов одни клетки живут
генной стимуляции образуются вторичные фол­ часы, другие - годы.
ликулы с герминативным центром, в которых Зрелость клеточных элементов, циркулирую­
развиваются лимфобласты, плазматические щих в крови, может быть различной, так как в
клетки и макрофаги, взаимодействующие с ден­ зависимости от потребности из кроветворных
дритными клетками. Субкапсулярная зона пре­ органов могут выходить и вполне зрелые, и
имущественно заполнена Т-лимфоцитами. Она только еще созревающие клетки, но уже выпол­
также содержит дендритные клетки, несущие няющие свою основную задачу: фагоцитирую­
большое количество молекул гистосовместимо- щие инородные частицы, транспортирующие ки­
сти II класса, необходимых для активации Т- слород, образовывающие первичный тромб. Бо­
клеток. Медуллярная зона заполнена более зре­ лее того, в крови могут находиться и совсем не­
лыми клетками, большинство из которых секре- зрелые клеточные элементы, даже стволовые
тируют антитела. Афферентные лимфатические кроветворные клетки и их ранние потомки, спо­
сосуды впадают в субкапсулярный синус. Лимфа собные самостоятельно поддерживать крове­
из тканей поступает сначала в корковое, а затем творение после трансплантации реципиенту с
в мозговое вещество. уничтоженной кроветворной системой [Micklem
Пейеровы бляшки. По ходу тонкого кишеч­ et al., 1975; Eaves, 1993; Drize et al., 1997]. В ка­
ника располагаются лимфоидные скопления, кой-то мере созревание в каждом ростке крове­
находящиеся в непосредственной связи с эпи­ творения повторяет филогенез кроветворения:
телием, называемые Пейеровыми бляшками. Их если безъядерные эритроциты появились лишь
строение аналогично лимфоидным фолликулам у млекопитающих, а у птиц, рыб они еще содер­
селезенки и лимфатических узлов. Главным жат ядра, то созревание клеток красного ряда у
компонентом являются большие герминативные человека проходит через стадии ядросодержа-
центры, окруженные лимфоцитами. щих эритрокариоцитов в костном мозге, а в
Все кроветворные органы объединены в об­ кровь поступают безъядерные зрелые эритроци­
щую кроветворную систему периферическим ты. Первичные фагоцитирующие элементы не
кровотоком [Максимов А.А, 1925; Заварзин А.А., имели дифференцированных ядер и специфи­
1947; Хэм А., КормакД., 1983]. ческой зернистости; гранулоциты в своей диф-
ференцировке проходят эту стадию в костном
мозге.
Клеточные основы кроветворения
Кроветворение представляет собой процесс Таким образом, своеобразный эмбриогенез
образования лейкоцитов, эритроцитов и тром­ крови совершается непрерывно на протяжении
боцитов. В крови взрослого человека в каждый всей жизни человека. Несмотря на это, подав­
момент времени циркулирует приблизительно 25 ляющее большинство клеток крови являются
12 9
х 1 0 эритроцитов, около 30 х 10 лейкоцитов, зрелыми и не способными к дальнейшей проли­
11
около 15 х 1 0 тромбоцитов. Клеточные эле­ ферации с коротким жизненным циклом. Поэто­
менты составляют около 4 0 % объема крови, му в течение всей жизни происходит новообра­
60% приходится на ее жидкую часть - плазму. В зование клеток крови. Процесс кроветворения
нормальных условиях эритроцит живет в кровя­ исключительно интенсивен и в ходе его произ­
ном русле около 100-120 дней. Продолжитель­ водится поистине астрономическое число клеток
ность циркуляции нейтрофила, выражаемая - более 300 млн. в минуту. В течение жизни че­
временем полувыведения радиоактивной метки ловека годовая продукция кроветворной систе­
(Т ), - около 4-10 ч (6,3-7,6; 1,2 - 5,7 ч в сред­
1/2
мы составляет такое число клеток, что суммар­
нем, по данным Cronkite, 1965; Dancey et al., ный их вес, примерно, равен весу человека, а за
1976, соответственно), затем нейтрофил мигри­ всю жизнь образуется около 5 тонн клеток крови.
рует в ткани, где его жизнь также исчисляется Уже сама по себе такая производительность со­
часами. Т моноцита около 72 ч [Stryckmans et ставляет огромную проблему для понимания
1/2

al., 1966], затем он переходит в ткани, где может механизмов поддержания кроветворения. Но
этим дело не ограничивается. В организме про­
превратиться в блуждающий или фиксирован­
дуцируются клетки крови по меньшей мере
ный макрофаг, сохраняющий способность к де­
восьми направлений дифференцировки. При
лению (в отличие от зрелых гранулоцитов, не
стабильном кроветворении соотношение между
способных к делению); срок его жизни в тканях
ними, пропорция клеток каждой линии, поддер­
не совсем ясен. Эозинофилы находятся в крови
живается более или менее на одном и том же
около 5 ч; они также мигрируют в ткани. Срок
уровне. Однако при возмущающих воздействиях
пребывания в крови базофилов не установлен
32

продукция тех или иных клеток резко меняется - пехи молекулярной биологии привели к разви­
после кровопотери увеличивается выработка тию метода маркирования индивидуальных СКК
эритроцитов, при воспалении - гранулоцитов путем переноса в них чужеродного гена [Capel et
и т. д. Кроветворная система, прежде всего ко­ al., 1989; Dick et al., 1985; Keller, Snodgrass, 1990;
стный мозг, обеспечивает образование огромно­ Lemischka et al., 1986]. Осуществляется такой
го количества клеток нужного вида, в нужное перенос с помощью специально сконструиро­
время и в нужном месте. Перед тем как описы­ ванного ретровируса, не способного к размно­
вать стадии развития кроветворных клеток, в жению (репликационно дефектного), но могуще­
упорядоченном виде представленные на схеме го встраиваться в ДНК клетки. Так как в геноме
(см. рис. 12), мы рассмотрим основные принци­ содержится несколько тысяч участков, в которые
пы, лежащие в основе построения клеточных может встроиться ретровирус (сайты интегра­
основ кроветворения. ции) [Shih et al., 1988], а интеграция является
Стволовые кроветворные клетки. Огром­ событием случайным, с равновероятным вклю­
ная клеточная продукция в кроветворной систе­ чением по любому сайту, место включения по­
ме привела к представлению о существовании в зволяет персонализировать, подобно отпечат­
ней специальных предшественников, способных кам пальцев, каждую включившую вирус клетку и
созревать до стадии зрелых неделящихся кле­ ее потомков. Этот метод широко используется
ток, но, в отличие от всех других соматических для изучения судьбы индивидуальных крове­
(т.е. не половых) клеток, являющихся бессмерт­ творных клеток.
ными, способными в результате деления обра­ После введения облученной мыши генетиче­
зовывать дочерние клетки, полностью идентич­ ски маркированного костного мозга и "восста­
ные родительской (включая не сниженный в ре­ новления" ее донорскими СКК, в кроветворной
зультате деления пролиферативный потенциал) системе часто обнаруживаются только 1-2 кле­
и способными к неограниченному размножению. точных клона, которые легко выявляются как в
С другой стороны, родоначальная клетка должна крови, так и во всех кроветворных территориях -
быть полипотентной, т.е. обладать способно­ в костном мозге, селезенке, тимусе [Lemishka et
стью к разнообразным кроветворным диффе- al., 1986; Van Zant et al., 1991]. Эти данные до­
ренцировкам. Эта клетка была названа стволо­ казали полипотентность СКК, ее способность,
вой кроветворной клеткой (СКК), по аналогии со производить клетки всех линий кроветворной
стволом дерева, из которого развиваются ветви дифференцировки. Второй важный результат
[Till, McCulloch, 1961; Metcalf, Moore, 1971]. этих исследований - демонстрация того, что
Из двух основных свойств СКК - способности клетки интенсивно мигрируют в различные уча­
к самоподдержанию и к разнообразным диффе- стки кроветворной системы, в результате чего
ренцировкам - удалось подтвердить только вто­ потомство одной-двух СКК расселяется по всей
рое - полипотентность СКК. Систематические системе и поддерживает в ней продукцию крове­
исследования последних десятилетий позволи­ творных клеток.
ли бесспорно доказать различными независи­ В ряде экспериментов через несколько меся­
мыми методами, что все клетки крови 8 разных цев после восстановления костный мозг перено­
линий дифференцировки имеют общего пред­ сили к следующему, вторичному облученному
шественника. реципиенту. У последнего через длительные
Разработанные методы клонирования крове­ сроки можно было обнаружить тот же маркер­
творных клеток в организме (метод селезеноч­ ный клон, который обеспечивал кроветворение у
ных колоний, Till, McCulloch, 1961) или в полу­ первичного реципиента [Capel et al., 1990]. Сле­
жидких культурах (метод бластных колоний, ме­ довательно, даже одна СКК может обеспечить
тод смешанных колоний) [Metcalf, Moore, 1971] длительное, в течение всей жизни мыши, под­
позволили придти к тому же выводу - в крове­ держание продукции кроветворных клеток. С
творной системе действительно существуют по- практической точки зрения можно считать, что
липотентные клетки, способные дифференциро­ речь идет действительно о клетке, обладающей
ваться по всем линиям кроветворных диффе- бесконечным пролиферативным потенциалом,
ренцировок. способностью к неограниченному по времени
Гораздо сложнее оказался вопрос о проли- размножению и продукции сколь угодно большо­
феративном потенциале СКК, об их способности го числа клеток крови. Это очень редкая катего­
к самоподдержанию, хотя интенсивное изучение рия клеток, которая встречается в костном мозге
проблемы современными методами ведется уже в концентрации около 1 на 100 ООО клеток [Li,
четыре десятилетия. Наиболее убедительные Johnson, 1992; Sutherland et al., 1990]. В целом
данные могли бы быть получены при наблюде­ результаты поддерживают идею о том, что в
нии судьбы в организме индивидуальных СКК, организме существуют бессмертные сомати­
для чего необходимо уметь отличать одну СКК ческие стволовые клетки, способность к само­
(и ее потомство, клеточный клон) от другой. Ус­ поддержанию которых и обеспечивает целост-
33

ность организма путем продукции зрелых клеток, тигается физиологическими концентрациями


заменяющих погибшие в результате старения. ростовых факторов, продуцируемых стромаль-
Тем не менее, эти результаты далеко не бес­ ными клетками.
спорны. В частности кроветворение обычно бы­ Во-вторых, был разработан метод получения
ло олиго-моноклональным, тогда как нормаль­ костного мозга из бедра живой наркотизирован­
ный гематопоэз всегда поликлонален [Abkowitz ной мыши. Так как после такого воздействия ко­
et al., 1990; Aggarwal, Vilcek 1992; Gale et al., стный мозг бедра регенерирует за 1-2 месяца,
1998]. оказалось возможным проследить динамику ин­
Работы с маркированными стволовыми клет­ дивидуальных клонов на протяжении всей жизни
ками имеют ряд серьезных методических огра­ восстановленной мыши, повторно аспирируя у
ничений. Во-первых, для изучения кроветворных нее костный мозг каждые 1-3 месяца.
тканей мышь приходится забивать и подлинной В-третьих, была увеличена в 100 тыс. -1 млн.
динамики индивидуального клона СКК устано­ раз чувствительность метода, за счет изучения
вить не удается, всегда речь идет о "моменталь­ не только суммарной ДНК, выделенной из кост­
ной фотографии", о состоянии кроветворной ного мозга бедра, как это делалось прежде, но и
системы в момент забоя животного. Во-вторых, ДНК селезеночных колоний, образованных ин­
чувствительность метода относительно невели­ дивидуальными стволовыми клетками из изу­
ка, маркерный клон можно обнаружить лишь ес­ чаемого костного мозга у вторичных облученных
ли его размер составляет 5-10% от взятых в реципиентов. Каждая селезеночная колония
анализ клеток, откуда следует, что все относи­ представляет собой клеточный клон, развив­
тельно меньшие клоны просто ускользают от шийся из одного предшественника (раннего по­
определения. И, наконец, процесс переноса томка СКК), колониеобразующей клетки селезе­
маркерного гена требует, чтобы СКК в момент ночной, КОЕ-с. Таким образом, чувствитель­
переноса находились на стадии синтеза ДНК ность использованного метода позволяет опре­
(иначе вирус не встраивается в геном) [Weiss et делить одну клетку, одну КОЕ-с, а не несколько
al., 1982], т.е. размножались (пролиферирова- сотен тысяч клеток, как при обычном методе
ли). Между тем, при нормальном кроветворении изучения суммарной ДНК из кроветворного орга­
подавляющее большинство СКК не пролифери- на.
рует, и для эффективного вирусного переноса
Полученные результаты неожиданно выяви­
гена приходится насильственно вызывать вступ­
ли совершенно иную картину кроветворения.
ление клеток в период синтеза ДНК. Для стиму­
Прежде всего, оказалось, что на протяжении
ляции пролиферации СКК их культивируют с ог­
всей жизни "восстановленной" мыши кроветво­
ромными не физиологическими концентрациями
рение поддерживалось многими одновременно
ростовых факторов (обычно используют комби­
функционирующими клонами, число которых со­
нацию фактора стволовых клеток и ФЛТ-3-
ставляло несколько десятков. Продолжитель­
лиганда с интерлейкинами-3, 6 и др.). Не очень
ность жизни индивидуального клона в основной
ясно, как такие воздействия меняют свойства
массе невелика и обычно не превышала 1 меся­
СКК и их поведение после трансплантации.
ца. Как правило клональный состав кроветвор­
Недавно была создана методология, которая ной ткани полностью менялся в течение 1-4
впервые дала возможность прямого изучения месяцев, и только очень редкие клоны, их при­
динамики клонов в процессе кроветворения мерно 10%, существовали более 3 месяцев, т.е.
[Чертков И., Дризе Н., 1996; Drize et al., 1996]. Ис­ выявлялись в двух анализах, проведенных с ин­
следования проводятся в течение всей жизни тервалом в 3 месяца. Из 362 изученных клонов
одного животного на новом микроуровне, когда только 2 наблюдались более 6 месяцев. Исчез­
возможно определение не миллионов клеток, а нувшие клоны никогда не появлялись вновь, что
только одной (точнее ее потомков - одного кло­ говорит об истощении в процессе кроветворения
на). Использованная техника позволила устра­ исходной для данного клона стволовой клетки.
нить или значительно смягчить дефекты ранее Как правило, размер клона был невелик, и обна­
применявшихся методов. Во-первых, для избе­ руженные при анализе индивидуальных клеток
жания возможных артефактов, связанных с воз­ (КОЕ-с) клоны очень редко выявлялись при то­
действием больших концентраций ростовых тальном анализе того же образца костного моз­
факторов, была использована более физиоло­ га. Отсюда следует, что размер индивидуально­
гическая стимуляция СКК, а именно, перед пе­ го клона обычно меньше 0,5-1 млн. зрелых кле­
реносом гена кроветворные клетки помещали на ток (это предел чувствительности ранее исполь­
облученный подслой стромальных клеток зованного метода анализа), что и объясняет, по­
(строящих и составляющих микроокружение) чему такая множественность кроветворных кло­
длительной культуры костного мозга. Такая сис­ нов не была обнаружена ранее.
тема моделирует кроветворное микроокружение
В этих исследованиях никогда кроветворение
облученного реципиента, и стимуляция СКК дос­
не было представлено только 1-2 клонами, окку-
34

пирующими все кроветворные территории. Бо­ жится около 200 млн. клеток) составляет
лее того, выяснилось, что различные гемопоэти- 1:5000-10 000, т.е. в 10-20 раз выше той, которая
ческие органы обычно заселены разными кло­ предполагалась ранее.
нами. Например, набор клонов оказывался раз­ Однако главный результат этих исследований
личным в бедре,, голени, селезенке и тимусе. - установление факта отсутствия у стволовых
Только некоторые клоны достигали существен­ клеток способности к самоподдержанию. Не­
ной величины и могли быть выявлены более чем смотря на то, что они имеют высокий пролифе-
в одном кроветворном органе, например в тиму­ ративный потенциал, достаточный для функцио­
се и в бедре, в селезенке и бедре, но никогда не нирования только немногих из них даже на про­
удалось наблюдать клеточный клон, представ­ тяжении всей жизни животного, этот потенциал
ленный во всех изученных кроветворных тканях не бесконечен и, как правило, каждая СКК про­
[Drize et al., 1996]. дуцирует клон, истощающийся всего в течение 1
Таким образом, хотя, безусловно, могут су­ месяца. Эти данные настолько принципиальны,
ществовать гигантские клоны, заселяющие всю что требуют обязательного подтверждения дру­
кроветворную систему, как это было неодно­ гим независимым методом.
кратно показано [Capel et al., 1990; Dick et al., Как указывалось выше, техника переноса ге­
1985], подавляющее большинство клонов явля­ на имеет два существеннейших недостатка. Во-
ются небольшими, локально расположенными, первых, для включения гена СКК должна нахо­
занимающими малую часть кроветворной терри­ диться в стадии активного клеточного цикла, в
тории. Отсюда следует, что интенсивность об­ периоде синтеза ДНК. Между тем, в норме СКК
мена кроветворными клетками между различ­ находятся в состоянии глубокого покоя, в перио­
ными участками кроветворной системы сущест­ де Go-клеточного цикла [Gothot et al., 1997; Ladd
венно меньше, чем это думали раньше; крове­ et al., 1997;. Randall, Weissman, 1997; Traycoff et
творные клетки не находятся в состоянии "по­ al., 1998]. Для выведения их из этого состояния
стоянной трансплантации", а функционируют ло­ приходится использовать специальную стимуля­
кально и выходят в кровь главным образом в цию и неизвестно, насколько необратим этот пе­
виде зрелых клеток. Видимо, даже кратковре­ реход в состояние пролиферации. Видимо, СКК
менное отделение СКК от ее регулирующей се­ никогда не может вернуться в глубокую стадию
ти, кроветворного микроокружения оказывает G после вхождения в клеточный цикл, что и яв­
0

повреждающее влияние, которое проявляется, ляется причиной снижения у таких клеток про-
например, в том, что выходящие в кровь СКК лиферативного потенциала. Необходимо отме­
имеют сниженный репопуляционный потенциал, тить, что около 3 0 % СКК делятся очень медлен­
сниженную способность восстанавливать крове­ но [Bradford et al., 1997].
творную систему, что было показано при срав­
Во-вторых, метод введения гена требует из­
нении циркулирующих в крови СКК с их костно­
влечения кроветворных клеток из организма,
мозговыми аналогами [Micklem et al., 1975;
превращения их в одноклеточную взвесь, куль­
Chertkovetal., 1982].
тивирования в стимулирующих пролиферацию
Другой важный результат этих исследований условиях и трансплантации в облученный орга­
заключается в изменении наших представлений низм, где они должны репопулировать опусто­
о числе кроветворных клеток, способных к дли­ шенную кроветворную систему, во много раз
тельному функционированию в организме облу­ увеличиться в числе, удовлетворить огромный и
ченного животного. В анализируемых исследо­ нефизиологический запрос на восстановление
ваниях прямым образом наблюдались несколько кроветворения. И эти воздействия, прежде всего
десятков кроветворных клонов (50-200), являю­ разобщение СКК с кроветворным микроокруже­
щихся потомками тех маркированных СКК, кото­ нием, могут необратимо изменить их важнейшие
рые существовали в момент восстановления характеристики, в частности, снизить пролифе-
облученной мыши. При этом изучали кроветвор­ ративный потенциал. Для преодоления этой не­
ные клоны только в двух бедрах мыши, в кото­ определенности в результатах был использован
рых содержится около 10% всех клеток крове­ другой метод персонализации индивидуальных
творной системы. Изучение ограничивалось пе­ СКК - метод радиационных маркеров. Как из­
риодом 14 месяцев, что составляет половину вестно, радиация вызывает поломки хромосом,
продолжительности жизни мыши. иногда приводящие к перестройке кариотипа за
счет транслокаций, делеций и др. Клетка с таким
Следовательно в вводимой дозе костного
кариотипом остается жизнеспособной, если в
мозга содержалось не менее 1-2 тыс. полипо-
составе перестроенных хромосом сохраняется
тентных СКК, способных к длительному поддер­
весь необходимый для функционирования СКК
жанию кроветворения. Так как вводилось не бо­
генетический материал. В силу случайного ха­
лее 5% всех кроветворных клеток, общее со­
рактера реаранжировки генома радиационные
держание СКК у мыши составляет 20-40 тыс. и
маркеры индивидуальны и позволяют различать
их концентрация в костном мозге (где содер­
35

маркированные СКК (и их потомки). Радиоактив­ цировки в культуре за 1-2 дня, тогда как исход­
ным воздействием изменяется структура хро­ ные СКК требуют для этого 10-14 дней [Gothot et
мосом любых клеток вне зависимости от их со­ al., 1997].
стояния в цикле, в том числе и клеток, находя­ Следовательно, СКК, т.е. клетки, способные
щихся в глубоком G . Следовательно, в этих ус­
0 существовать на протяжении всей жизни, могут
ловиях создается возможность изучения покоя­ быть разделены на 2 подраздела:
щихся СКК - основного источника кроветворе­ а) СКК, не пролиферировавшие в постна-
ния. К тому же, метод не требует извлечения тальной жизни и способные продуцировать
кроветворных клеток и их последующего культи­ большие клоны, субклоны которых могут быть
вирования и трансплантации. выявлены на протяжении всей жизни и
Таким образом, были устранены два основ­ б) клетки, вернувшиеся в состояние менее
ных недостатка метода, связанного с переносом глубокого Go-периода после кратковременной
чужеродного гена в СКК. В то же время вы­ пролиферации; такие клетки могут начать кло-
сочайшая чувствительность метода, на уров­ нообразование в самое разное время после по­
не одной клетки, была сохранена за счет ис­ вторного вхождения в стадию покоя, даже рав­
пользования того же подхода - изучения ин­ ное всей жизни особи, однако они продуцируют
дивидуальных предшественников, КОЕ-с, во только небольшие клоны, не возвращаются в
вторичных селезеночных колониях вместо состояние покоя, и произведенные ими клоны
суммарного кариотипирования тотального ко­ живут только короткое время. Границы между
стного мозга. этими категориями размыть», т.е. некоторые ко-
роткоживущие предшественники имеют доста­
Принципиально результаты полностью под­
точно высокий пролиферативный потенциал,
твердили наблюдения, проведенные на СКК с
обеспечивающий более длительное их функ­
введенным чужеродным геном, - кроветворение
ционирование. Такое устройство отдела стволо­
и в этих условиях поддерживалось за счет мно­
вых клеток имеет очевидный биологический
жества небольших клонов, сменяющих друг дру­
смысл. Длительное поддержание кроветворения
га в течение многих месяцев. Пожалуй, основ­
обеспечивается СКК, находящимися, в глубоком
ное отличие заключалось в выявлении дол-
резерве, тогда как необходимость срочного от­
гоживущих (в этих опытах - до 16 месяцев) и
вета на запрос удовлетворяется за счет СКК,
необязательно крупных кроветворных клонов,
уже прошедших основную дистанцию на пути от
хотя большая часть таких долгоживущих клонов
G к G t и находящихся в состоянии быстро мо­
имели значительный размер и зачастую в кост­ 0

билизуемого резерва. В случае повышенного за­


ном мозге все обнаруженные КОЕ-с (до 20) при­
проса на кроветворение можно гораздо быстрее
надлежали к одному клону, сохранявшемуся бо­
удовлетворить его за счет созревания многих
лее года. Из 162 изученных клонов 17 были дол-
предсуществующих предшественников, обла­
гоживущими, т.е. примерно 10% клонов функ­
дающих чувствительностью к запросу, чем начи­
ционируют практически в течение всей жизни
нать ответ с самого начала, с немногих СКК, ко­
мыши.
торым нужно длительное время (не менее 3-4
С другой стороны, развитие в течение по­ недель) для созревания до стадии КОЕ-с.
следних лет техники разделения кроветворных
клеток в сортерах на основании экспрессии по­ В целом можно считать установленным, что
верхностных антигенных маркеров позволило СКК обладают высоким, но не безграничным
охарактеризовать пролиферативное состояние пролиферативным потенциалом; они не бес­
СКК, их позицию в клеточном цикле. Было пока­ смертны, т.е. не могут "самоподдерживаться".
зано [Randall, Weissman, 1997], что основная СКК закладываются только в эмбриогенезе и
масса СКК находится в состоянии Go-клеточного расходуются последовательно, образуя корот-
цикла. При выходе из состояния покоя клетка коживущие, локально расположенные, сменяю­
необратимо вступает на путь дифференцировки, щие друг друга клеточные клоны, аналогично
постепенно снижая как пролиферативный по­ тому, как это происходит в яичнике. Это теоре­
тенциал, так и ограничивая набор возможных тически очень важный вывод: Действительно,
дифференцировок. В большинстве случаев этот трудно представить себе, что какие-либо сома­
процесс непрерывен, однако некоторые из СКК тические клетки имеют неограниченный проли­
возвращаются в состояние покоя после проде­ феративный потенциал, ведь бессмертие клетки
лывания 1-3 делений. Такие вернувшиеся в ре­ сильно повышает вероятность ее малигнизации
зервный пул СКК не равноценны исходным, не- - достаточно лишь одной поломки механизма,
пролиферировавшим СКК, их состояние покоя регулирующего клеточное размножение, чтобы
менее глубоко и при наличии запроса они спо­ СКК превратилась в лейкозную клетку. Ограни­
собны ответить на него гораздо быстрее, приоб­ ченный пролиферативный потенциал СКК объ­
ретая маркеры определенных линий дифферен­ ясняет, почему они не превращаются в злокаче-
36

ственные с частотой, в сотни тысяч раз большей низме по разным территориям, и их локализация
реально наблюдаемой. (например, в костном мозге, ЦНС, печени и т.д.)
Специально нужно подчеркнуть, что некото­ не определяет их способности служить стволо­
рые кроветворные клоны могут достигать огром­ выми элементами только данной ткани или ор­
ной величины и существовать длительное вре­ гана. До сих пор не ясно, идет ли речь о высокой
мя. Когда такой клон обнаруживается у человека пластичности стволовых клеток, об их способно­
(при изучении инактивации материнских и от­ сти к транс- или дедифференцировке или речь
цовских Х-хромосом у женщин-гетерозигот), де­ идет о сохранении во взрослом организме "ре­
лается вывод о наличии клонального кроветво­ ликтовых" клеток, например ES-клеток (эмбрио­
рения и подразумевается, нто такой клон со­ нальных стволовых). Поэтому мы ввели новый
вершает эволюцию к малигнизации или даже раздел, включающий 1-2 разновидности тотипо­
является ее первым шагом. Между тем, пред­ тентных клеток. Мы также изменили отдел ство­
ставленные здесь данные показывают, что это ловых мультипотентных клеток. Первым звеном
не единственное объяснение. Нельзя исклю­ в нем является КРКМ-Д - клетки, способные дли­
чить, что речь идет о нормально существующих тельно (т.е. в течение всей жизни) репопулиро-
предшественниках, необычное поведение кото­ вать систему кроветворения, пораженную иони­
рых вполне укладывается в крайние точки нор­ зирующим излучением или противоопухолевыми
мального распределения клонов по величине и препаратами. Первый этап ее дифференцировки
длительности существования. Впрочем, ответ на - КРКМ-К (клетки, способные поддерживать кро­
этот вопрос можно будет получить путем изуче­ ветворение относительно короткое время; у
ния частоты возникновения лейкозов как у жи­ мышей это время составляет 2-4 месяца). Клет­
вотных с и без моноклонового кроветворения, ки, входящие в первые три отдела системы кро­
так и у людей с сильно искривленным распреде­ ветворения, морфологически неразличимы (они
лением доли клеток с инактивированной X - обычно выглядят как малые лимфоциты или как
хромосомой в кроветворной системе по сравне­ бластные клетки), поэтому их изображение в
нию с другими тканями. этой части схемы отсутствует. Отличаются эти
клетки главным образом функционально, по на­
Эти данные драматически изменили наши
бору доступных для них путей дифференциров­
представления о функционировании кроветвор­
ки, чувствительности к разным ростовым факто­
ной системы. Отсутствие свойства самоподдер­
рам и т.д., хотя большинство из них имеет уни­
жания у СКК требует отказа от существующей
кальный для каждого вида предшественников
догмы о неограниченности пролиферативного
набор маркеров, в том числе и рецепторов цито-
потенциала и бессмертии СКК. Последние прин­
кинов.
ципиально не отличаются от более зрелых чле­
нов кроветворной иерархии, и все без исключе­ Первый признак, отличающий ранние стадии
ния кроветворные клетки представляют собой созревания СКК, заключается в постепенном
транзитные популяции, непрерывно или с пере­ снижении пролиферативного потенциала. Такие
рывами продвигающиеся к конечным стадиям клетки способны поддерживать кроветворение
созревания. Именно поэтому все отделы пред­ после трансплантации в облученный организм
шественников гетерогенны, содержат многие лишь в течение короткого срока (недели). К ним
постепенно переходящие друг в друга клеточные относятся КООБ из отдела стволовых мультипо­
формы, с размытыми границами каждого из от­ тентных клеток. Как видно из рисунка, сущест­
делов. Собственно говоря, от понятия "стволо­ вуют и дополнительные члены иерархии СКК,
вая кроветворная клетка" приходится отказать­ которые вообще не поддерживают кроветворе­
ся. Однако термин прочно вошел в сознание и ние при трансплантации, но сохраняют полипо­
исключить его из обращения не удастся. Следу­ тентность (отдел поли-олигопотентных комми-
ет только помнить, что в отдел (группу) стволо­ тированных предшественников) и могут быть
вых клеток входят ранние предшественники, со­ определены по их способности формировать
хранившие полипотентность, но не самоподдер­ колонии - клоны кроветворных клеток в селезен­
живающиеся и расходуемые в течение жизни. ке облученных мышей (КОЕ-с) или в полужидких
культурах (КОЕ-Бл, КОЕ-ВПП, КОЕ-ГЭММ). Вы­
Полипотентные кроветворные предшест­
шеперечисленные категории клеток регулируют­
венники. На рис. 12 выделен отдел стволовых
ся различными ростовыми факторами, пред­
мультипотентных клеток, к которым относятся
ставленными на схеме и расшифрованными в
длительно поддерживающиеся клетки - КРКМ и
подписи к рисунку.
КИДК.
В последние годы показано существование Разные члены отдела СКК отличаются не
тотипотентных клеток-предшественниц, способ­ только по функциональным свойствам, но и по
ных дифференцироваться практически во все специфическим поверхностным маркерам, что
ткани, производные всех трех эмбриональных доказывает гетерогенность отдела СКК. Более
листков. При этом такие клетки заселены в орга­ того, современные методы позволяют разделить
37

эти клеточные популяции на специальных сор- мультипотентные и бипотентные предшествен­


терах. Можно выделить популяцию клеток, кото­ ники, которые уже имеют рецепторы для многих,
рая длительно защищает летально облученных хотя и не для всех ростовых факторов, осущест­
животных, если каким-либо образом обеспечи­ вляют коммитирование независимо от наличия
вается их выживание в течение первого месяца. цитокинов. Этот процесс необратим, и ростовые
Очищенная популяция клеток содержит пСКК и факторы не могут изменить уже принятого клет­
характеризуется наличием следующих марке­ кой решения. Так, введение в геном предшест­
+
ров: CD34 CD33~CD38"HLA-DR"c-kit* Rh123" . /low
венников макрофагов гена рецептора эритропо-
Очень близкая клеточная популяция, отличаю­ этина (ЭРП) делает их чувствительными к этому
щаяся только более интенсивным окрашивани­ ростовому фактору, однако, они продолжают об­
h 9h
ем родамином 123 (Rh123 ' ), содержит клетки, разовывать макрофагальные, а не эритроидные
способные кратковременно, не более 1 месяца, колонии; наоборот введение рецептора макро-
защитить облученных животных и клетки, даю­ фагального колониестимулирующего фактора
щие колонии в селезенке облученных мышей, но (M-CSF) в эритроидные предшественники при­
не пСКК. водит к образованию под влиянием M - C S F чис­
тых эритроидных колоний [Metcalf, 1998]. В це­
Коммитированные олигопотентные пред­
лом мы все еще не понимаем, каковы молеку­
шественники. При дальнейшем созревании
лярные механизмы и генетические основы раз­
клетки покидают стволовой отдел и переходят в
личий между линейным коммитированием, ин­
отдел коммитированных поли-олигопотентных
дукцией дифференцировки и фенотипическим
предшественников. Клетки этого отдела дают в
переключением, происходящим в кроветворных
культуре колонии, способные к реклонированию,
клетках.
т.е. образованию вторичных колоний, и, следо­
вательно, сохраняющие еще достаточно высо­ Предшественников конкретных линий диф­
кий пролиферативный потенциал. Постепенно ференцировок, как и клетки предыдущего отде­
коммитированные клетки теряют полипотент­ ла, определяют по способности формировать
ность и переходят в отдел монопотентных, при­ колонии в полужидких средах. Клетка-
обретая линейно специфические маркеры. предшественница эритроцитов (БОЕ-Э - бур-
Здесь уже можно четко выделить предшествен­ стобразующие единицы эритроцитов) образует
ников конкретных линий дифференцировки. Как несколько мелких колоний эритроидных клеток.
происходит выбор дифференцировки и созрева­ Она дифференцируется в более зрелый пред­
ние кроветворных клеток? Этот вопрос до на­ шественник (КОЕ-Э - колониеобразующие еди­
стоящего времени не имеет ответа. С одной ницы эритроцитов), который продуцирует мелкие
стороны, это могут быть внешние регуляторные колонии, входящие в состав БОЕ-Э. Все выше­
сигналы, приводящие к выбору того или иного перечисленные клетки не могут быть диффе­
направления дифференцировки, которое прини­ ренцированы на основе морфологических ха­
мает клетка, или внутренние стохастические из­ рактеристик, так как они представляют собой
менения клеток-предшественниц, индуцирующие бластные клетки без признаков дифференци­
созревание и коммитирование. Последнее мо­ ровки. Последние, при дальнейшем созревании,
жет быть определено как решение, которое при­ переходят в морфологически узнаваемые клет­
нимает клетка для продукции потомков опреде­ ки.
ленной линии в каком-то будущем времени. Этот
процесс необязательно сопровождается деле­
К р о в е т в о р е н и е в а н т е н а т а л ь н о м пе­
нием, немедленным изменением морфологии
клетки или появлением на клеточной поверхно­ риоде
сти определенных белков и рецепторов. Нали­ Кроветворные клетки возникают в раннем
чие стадии коммитирования подтверждается об­ эмбриогенезе из вентральной мезодермы под
разованием в культуре колоний только одной влиянием индукции морфогенетическим белком
линии дифференцировки, даже в присутствии кости ВМР-4 (член семейства трансформирую­
«коктейля» различных ростовых факторов, кото­ щего ростового фактора TGFp") в комбинации с
рые способны поддерживать и предшественники такими индуцирующими факторами, как росто­
других линий. вой фактор фибробластов (FGF) и активин; ог­
раничение индуцирующего кроветворную ткань
Коммитирование ранних предшественников эффекта достигается за счет связывания ВМР-4
происходит на стадии, когда на их мембране с секретируемыми эмбриональным организато­
еще не появляются рецепторы кроветворных ром хордином и ноджином, что препятствует
ростовых факторов, которые, следовательно, не связыванию ВМР-4 с рецептором. Сам ВМР-4
участвуют в процессе выбора клеткой направле­ стимулирует некоторые гомеобокс гены, такие,
ния дифференцировки. Более того, некоторые как MIX1, ответственные за транскрипцию участ­
клетки, например стволовые кроветворные, вующих в кроветворении генов, а также гены
38

^ Ранние Клетки
Эктодерма • Мезодерма • СКК • оммитированные
К эритроидного
предшественники ряда

FGF > ВМР-4 >xMAD1 > MIX1 > GATA-2 > GATA-1 > Globin
FAST-like^>- Vent-1 SCL
Pu-1
Xom
Vent-2/Vox
Рис. 13. Модель для событий и молекул, участвующих в гемопоэзе на примере эритроидных клеток. Скопиро­
ван из ст. Huber, Zon, 1988.

многих кроветворных ростовых факторов [Huber, Биологический смысл такого дуализма в воз­
Zon, 1998]. Схематически модель событий и мо­ никновении кроветворных клеток пока не ясен.
лекул, участвующих в развитии кроветворной Возможно сохранен общий принцип эволюции -
системы, представлена на рис. 13 [Huber, Zon, онтогенез повторяет филогенез и наличие в он­
1998]. В стадии бластулы мезодерма индуциру­ тогенезе примитивного мегалобластического
ется F G F и активин-подобными факторами. кроветворения, характеризующегося ядерными
Во время гаструляции патернизация мезо­ эритроцитами и фетальным гемоглобином,
дермы осуществляется ВМР-4, который влияет представляет собой атавистическую реализа­
на транскрипцию и вызывает экспрессию таких цию этого процесса. Нельзя исключить и какие-
генов гомеобокса, как MIX1 и Vent-1, через то регуляторные различия в функционировании
x M a d l Видимо, для вентральной патернизации желточно-мешочных примитивных клеток в
и образования СКК необходимы многие секре- сравнении с дефинитивным гематопоэзом. Мо­
тируемые факторы и межклеточные контакты, жет быть расшифровка значения переключения
которые и определяют различные участки экс­ к продукции фетального гемоглобина во взрос­
прессии кроветворных факторов транскрипции лом организме при сильных гематопоэтических
типа S C U T A L - 1 , L M 0 2 и GATA-1 P U - 1 . Начи­ стрессах принесет новые данные для расшиф­
нающаяся экспрессия линейно-специфичных ровки этой интересной проблемы.
факторов транскрипции, как и стимуляция цито- В онтогенезе человека первые кроветворные
кинами, ответственна за пролиферацию и диф- клетки появляются в виде своеобразных остров­
ференцировку СКК. ков эритроидных клеток в желточном мешке 19-
го дневного эмбриона. К концу 3-й недели в ме­
В онтогенезе мыши первые кроветворные
зодерме эмбриона в сердце, аорте и артериях
клетки появляются на 7-8-й день в виде кровя­
обнаруживаются кроветворные клетки. Показа­
ных островков в желточном мешке. Считалось
но, что они образуются интраэмбрионально, не-
общепринятым, что стволовые клетки из жел­
зависимо от эритропоэза в желточном мешке.
точного мешка мигрируют в печень (9-10-й день
На 4-й неделе в этой области появляются клет­
после оплодотворения), а затем репопулируют
ки-предшественницы, способные продуцировать
остальную кроветворную систему [Metcalf,
колонии кроветворных клеток в культуре. На 6-й
Moore, 1971], однако эти представления оказа­
неделе активность кроветворения в желточном
лись неверными. Стволовые кроветворные клет­
мешке спадает и полностью заканчивается к 4-
ки возникают одновременно и независимо как в
му месяцу жизни эмбриона. В желточном мешке
желточном мешке, так и в эмбрионе, в области
происходит образование только примитивных
"аорто-, гонадо-мезонефрос" (AGM-region), хотя
эритробластов, называемых мегалобластами. В
в этой области их в 10 раз меньше. Клетки из
них синтезируется фетальный гемоглобин, а ге­
обоих источников способны поддерживать всю
ны взрослого гемоглобина не экспрессируются.
жизнь кроветворение при трансплантации облу­
После 6 недель развития основным кроветвор­
ченным или кондиционированным цитостатика-
ным органом зародыша становится печень, кро­
ми реципиентам [Medvinsky et al., 1993; Yoder et
ветворение в которой достигает максимума к 5-
al., 1997].
му месяцу. В этот период кроветворение в ос-
39

новном эритроидное, хотя на 9-й неделе появ­ каны, селектины, молекулы клеточной адгезии
ляются первые нейтрофилы. Селезенка у заро­ (САМ), некоторые домены фибронектина, колла­
дыша человека - транзиторный кроветворный ген, ламинин, тромбоспондин, интегрины и др.
орган. В ней обнаруживается слабый эритропоэз [Aizawa, Tavassoli, 1987; Keating, Gordon, 1988;
с 3-го по 4-й месяцы развития. Siczkowski et al., 1992; Texido et al., 1992]. Ha
На 4-5-м месяце начинается третий период СКК и кроветворных предшественниках обнару­
кроветворения, когда оно происходит в основ­ жено соответственно более 20 рецепторов к
ном, в костном мозге, где образуются эритроци­ различным САМ [Verfailie, 1998], к которым отно­
ты, содержащие взрослый гемоглобин, и начи­ сятся суперсемейство lg САМ, L- селектин и не­
нается лейкоцитопоэз. Размеры эритроцитов которые сиаломуцины.
постепенно уменьшаются, нарастает их число. Маркер C K K - C D 3 4 и некоторые другие марке­
Полная замена фетального гемоглобина на ры кроветворных клеток CD43, C D 4 5 R A и др.
взрослый происходит только через 6 месяцев представляют семейство сиаломуцинов. Какие
после рождения. Вопрос о переключении синте­ из этих рецепторов отвечают за адгезию СКК к
за гемоглобина с фетального на взрослый до костномозговой строме не известно, однако су­
сих пор окончательно не решен, однако показа­ ществуют данные, что такими рецепторами
но, что это может происходить в одном и том же являются ртинтегрины и их лиганды. Возможно,
клеточном клоне потомков БОЕ-Э. Не ясно, сме­ интегрин а р играет важную роль в сродст­
4 3

няются ли различные популяции эритроидных ве СКК к стромальному микроокружению


клеток или происходит смена синтеза гемогло- [Prosper et at., 1998]. Изменение конформации
бинов. этой молекулы нарушает такое взаимодействие,
В первые дни у новорожденных наблюдаются что может лежать в основе мобилизации СКК в
полиглобулия и нейтрофильный лейкоцитоз. периферическую кровь. Особая роль клеточных
Эритропоэз нормализуется в возрасте 2-3 меся­ взаимодействий в регуляции СКК видна и из то­
цев. Нейтрофилез первых дней жизни сменяется го, что основной маркер СКК CD34 является
лимфоцитозом. Только к 5 годам в формуле сиаломуцином - молекулой клеточной адгезии.
крови начинают преобладать нейтрофилы. Начало активного функционирования стволо­
вой клетки, связанное с выходом из фазы Go-
Регуляция кроветворения клеточного цикла, как и выбор ею направления
Несмотря на то, что исследования последних дифференцировки, видимо, специально не регу­
лет выявили существование полипотентных лируются и представляют собой стохастические
СКК, осуществляющих кроветворение путем и, следовательно, исключительно надежные
клональной сукцессии, мы по-прежнему не по­ процессы [Чертков, 1984; Metcalf, 1984; Pustai et
нимаем, как регулируется сложный процесс al., 1993]. В эволюции подобные стохастические
вступления стволовой клетки в цикл и выбор ею (случайные) процессы всегда используются при
направления дифференцировки. Показано лишь, особо важных для судьбы вида решениях: вы­
что в отделе стволовых мультипотентных клеток бор пола, мобилизация в клеточный цикл яйце­
регуляция эта носит локальный характер при клеток и др. СКК не'чувствительны к запросу и
прямом участии стромы кроветворных органов. даже сильнейшие гемопоэтические стрессы, та­
Участвующие в ней ростовые факторы и ингиби­ кие, как кровопотеря, облучение, химиотерапия
не способны к увеличению доли клеток, находя­
торы как уже четко охарактеризованные ( S C F ,
щихся в клеточном цикле. По мере дифферен­
ФЛТ-З-лиганд, IL-1 и IL-3, LIF, T G F p , G - C S F ) , так
цировки чувствительность СКК к внешним фак­
и только изучаемые типа циклинов, рестрикти-
торам постепенно возрастает. На первых этапах
нов, адгезинов и др. продуцируются главным об­
регуляция пСКК исключительно близкодейст­
разом клетками стромы или в более широком
вующая и осуществляется взаимодействием
смысле - клетками кроветворного микроокруже­
СКК со стромальным микроокружением, с кото­
ния [Чертков, Гуревич, 1984; Oga-wa,1993; Ver- рым они находятся-в прямом контакте.
faillie, 1998]. Локальный эффект таких факторов
обеспечивается как их продукцией in situ, так и Эффекторными молекулами Такой регуляции
иммобилизацией на компонентах внеклеточного являются ростовые факторы, IL и ингибирую-
матрикса. щие факторы. Важную роль в ней играют белки
Для того чтобы эти взаимодействия стали внеклеточного матрикса, которые, с-одной сто­
возможны, необходимо обеспечить тесный кон­ роны, являются морфологическим субстратом
такт кроветворных и стромальных клеток. Такой для локализации СКК, а с другой, - избирательно
контакт осуществляется за счет целого семейст­ адсорбируют определенные ростовые факторы
ва различных молекул, участвующих в процес­ в необходимых концентрациях. Для выживания
сах клеточной адгезии и секретируемых стро- СКК в состоянии покоя важно наличие достаточ­
мальными клетками. К ним относятся протеогли- ной концентрации таких факторов, как S C F ,
40

ФЛТ-З-лиганд, тромбопоэтин и некоторых дру­ микроокружения. Именно на этом свойстве ос­


гих. Эти же факторы необходимы и для проли­ нованы методы их определения - образование
ферации СКК. колоний в вязкой среде под влиянием присутст­
Наоборот, торможение выхода СКК в клеточ­ вующих в среде ростовых факторов. На данном
ный цикл регулируется ингибиторами - такими, уровне ярко выражен синергизм ростовых фак­
как LIF, TGFJ3, воспалительный белок макрофа­ торов и для оптимального ответа крайне важно
гов, T N F и т.д. По мере продвижения вдоль по наличие комбинации ранних и поздних цитоки-
дереву кроветворных дифференцировок стохас­ нов. На следующих этапах дифференцировки
тическая,.не чувствительная к запросу пролифе­ основную роль играют более поздние факторы,
рация СКК заменяется на дальнодействующую хотя синергизм эффектов сохраняется до по­
(регулируемую сывороточным уровнем ростовых следних стадий дифференцировки.
факторов), что и обуславливает возможность В настоящее время более или менее понят-
юптестнном регуляции кроветворения. На­ ны механизмы регуляции некоторых линий кро­
личие двух фаз регуляции кроветворения запро- ветворных клеток. В регуляции эритропоэза ре­
снезависимой на уровне СКК и чувствительной к шающую роль играет ЭРП, без которого БОЕ-Э
запросу на уровне всех более зрелых предшест­ не могут пролиферировать, а в эритробластах
венников, включая морфологически распозна­ не начинается синтез гемоглобина. От уровня
ваемые, обеспечивает два замечательных свой­ ЭРП зависит интенсивность эритропоэза. Ос­
ства процесса кроветворения. Во-первых, неис­ новное место образования ЭРП - почки. Продук­
тощимость его в условиях сколь угодно сильного ция его регулируется напряжением кислорода в
запроса, за счет сохранения регулируемых толь­ почках. Это объясняет, почему усиленный эри-
ко стохастически СКК, и запроснезависимых, ко­ тропоэз индуцируется не только кровопотерей,
торые восстанавливают всю кроветворную сис­ но и снижением напряжения кислорода в крови.
тему после ее гибели или расходования зрелых Поэтому полицитемия является естественным
клеток. Во-вторых, возможность быстрого коли­ физиологическим ответом на заболевания лег­
чественного ответа, который осуществляется ких, снижение содержания кислорода в атмо­
более зрелыми, чем СКК, предшественниками, и сфере (высокогорная полицитемия) и др.
обеспечивающего увеличенную продукцию зре­ Тонкие механизмы молекулярной регуляции
лых клеток нужного вида в случае запроса. эритропоэза только начинают расшифровывать­
Такой принцип регуляции кроветворения по­ ся. Известно, что в стимуляции усиленной выра­
зволяет понять биологический смысл одновре­ ботки ЭРП участвуют по меньшей мере два уча­
менного функционирования множества неболь­ стка ДНК, взаимодействующие с промотором ге­
ших короткоживущих клонов при равновесном на ЭРП. Это разные области энхансера этого
кроветворении. Действительно, в кроветворной гена. Активация при гипоксии только одного из
системе в каждый данный момент присутствует них усиливает продукцию ЭРП в печени, тогда
множество кроветворных предшественников, как активация обеих индуцирует его образова­
далеко не исчерпавших свой пролиферативный ние также и в почках [Kochtling et al., 1998]. В
потенциал и способных к немедленному и ин­ этой линии дифференцировки число выработан­
тенсивному ответу на кроветворный запрос. На­ ных зрелых клеток (эритроцитов) не участвует в
пример, после облучения число КОЕ-с может регуляции их образования и даже при полици-
возрасти в 10 ООО раз, что способствует быст­ темии эритропоэз может быть усилен введением
рому, в течение нескольких дней, восстановле­ экзогенного ЭРП.
нию нормальной популяционной структуры кро­ Обратный принцип заложен в регуляцию
ветворной ткани. При равновесном кроветворе­ тромбоцитопоэза: в организме определяется
нии используется очень небольшая часть дос­ именно число тромбоцитов, а не их функцио­
тупных предшественников. Большая их часть нальная активность. При тромбоцитопениях
элиминируется либо за счет гибели в результате разного генеза возрастает выработка тромбопо-
апоптоза, либо в результате малого числа деле­ этина, гормона, усиливающего амплификацию
ний, проделываемых в процессе терминальной предшественников мегакариоцитов и ускоряю­
дифференцировки. На уровне отдела СКК регу­ щего их полиплоидизацию. Предполагается, что
ляция носит главным образом близкодействую­ основным местом продукции тромбопоэтина яв­
щий характер, при котором решающее значение ляется печень.
имеют локальные факторы стромальной приро­
Интересно регулируются гранулоциты - мак­
ды.
рофаги. Их общий предшественник требует си-
В отделах коммитированных предшествен­ нергичного действия ряда ростовых факторов,
ников регуляция постепенно становится дально- основным из которых является гранулоцитарно-
действующей, клетки приобретают чувствитель­ макрофагальный колониестимулирующий фак­
ность к гуморальным факторам, на которые они тор ( G M - C S F ) . Увеличение продукции грануло­
способны отвечать и вне структур кроветворного цитов и макрофагов происходит под влиянием
41

многих локально продуцируемых факторов, ока­ мированную гибель [Коигу, 1992] - уже на мем­
зывающих строго согласованные по времени бране самых ранних предшественников выяв­
каскадные эффекты. Начальными звеньями та­ ляются рецепторы к фактору стволовых клеток и
кого каскада являются, что вполне естественно, ФЛТ-З-лиганду.
факторы, участвующие в патогенезе воспали­ Существуют непосредственно и опосредо­
тельного процесса, в частности, T N F , макрофа- ванно действующие факторы. Некоторые факто­
гальный белок воспаления (MIP) и др. В резуль­ ры имеют только стимулирующее или ингиби-
тате возрастает локальная продукция IL-1, сти­ рующее действие, однако большинство цитоки­
мулирующего выработку других цитокинов, глав­ нов имеют более сложные функции в пролифе­
ным образом близлежащими фибробластами и рации кроветворных клеток. Например, IL-4 мо­
макрофагами. Индивидуальная же дифферен- жет оказывать как стимулирующее, так и ингиби-
цировка обеспечивается более поздними коло- рующее влияние на пролиферацию предшест­
ниестимулирующими факторами - G - C S F и М- венников [Rennick et al., 1987; Broxmeyer et al.,
C S F , необходимыми для пролиферации и диф­ 1988; Kishi et al., 1989]. Многие факторы активны
ференцировки предшественников гранулоцитов не только в кроветворной системе, так IL-6 во­
и макрофагов соответственно (Yang et al., 1998). влечен в иммунную систему, связан с активно­
Тут четко прослеживаются элементы саморе­ стью печени, почек и др. [Kishsmoto, 1989]. Один
гуляции - нейтрофилы вырабатывают M - C S F , и тот же цитокин может иметь множественные
что увеличивает продукцию макрофагов, а мак­ функции на различных этапах дифференциров­
рофаги - G - C S F (наряду с большим количеством ки. От многих цитокинов зависят активация и
других ростовых факторов), ускоряющий нара­ усилиние функций зрелых клеток. Клетка может
ботку гранулоцитов. начать дифференцировку только при взаимо­
действии с ростовыми факторами, хотя в выбо­
Регуляция дифференцировки эозинофилов и
ре направления дифференцировки факторы не
базофилов охарактеризована значительно хуже.
участвуют. Уровень фактора определяет коли­
Однако известно, что при эозинофилопоэзе
чество тех или иных клеток крови, что легко ви­
важную роль играет IL-5, без которого не проис­
деть на примере эритропоэтина.
ходит терминальная дифференцировка эозино­
филов, а для продукции базофилов необходимы Число проделываемых кроветворной клеткой
IL-3, 4 и фактор роста стволовых клеток. митозов также определяется ростовыми факто­
В регуляции лимфоцитопоэза можно выде­ рами. Надо отметить, что их действие всегда
лить две стадии. Первая из них - антигеннезави- неоднозначно: одни и те же факторы могут
симая. На этой стадии из полипотентных пред­ взаимодействовать с совершенно разными клет­
шественников дифференцируются предшест­ ками, при этом, в некоторых случаях через дру­
венники Т- и В-лимфоцитов. Регуляция этого гой (чужой) рецептор, что может приводить к
процесса - близкодействующая и осуществляет­ прямо противоположным результатам. Напри­
ся в тимусе (для Т-клеток), эпителиальными мер, T N F может индуцировать апоптоз, активи­
клетками которого продуцируются факторы Т- руя каскад каспаз в клетке, а в соседней клетке
дифференцировки, и в костном мозге (для В- через тот же рецептор активируется инозитоль-
клеток), где оперируют организованные в ан­ ный путь передачи сигнала и клетка начинает
самбль факторы, важную роль среди которых пролиферировать. Отсутствие одного или не­
играют IL-2, 4, 6, 7-15. скольких факторов у мышей-нокаутов с выклю­
Принципы антигензависимой регуляции осно­ ченным геном данного фактора часто вообще не
ваны на том, что при взаимодействии с любым приводит к изменениям в гемопоэзе, например
антигеном, которых в природе около 100 ООО, отсутствие такого важного фактора, как IL-3 не
распознающая его клетка начинает экспресси- влияет на кроветворение у соответствующих но­
ровать рецептор к некоторым ростовым факто­ каутов. В некоторых случаях избыточность фак­
рам, чаще всего к IL-2. Последний, таким обра­ торов приводит к активации белка р53, регули­
зом, обеспечивает интенсивную пролиферацию рующего апоптоз и индуцирующего клеточную
только клеток, участвующих в иммунном ответе гибель. Все эти факты говорят о'том, что в орга­
на данный антиген. низме существуют очень большая избыточность
и взаимозаменяемость молекул, регулирующих
И локальная, и дальнодействующая регуля­ кроветворение.
ция в кроветворной системе осуществляются с
помощью ростовых факторов. К настоящему Несмотря на большое количество сведений о
времени известно более 20 цитокинов и 18 ин- цитокинах, в данный момент не представляется
терлейкинов, участвующих в гемопоэзе. Дейст­ возможным представить разумную схему дейст­
вия факторов очень разнообразны и неодно­ вия ростовых факторов; в примитивном виде их
значны. Кроветворные предшественники не вы­ участие в гематопоэзе изображено на рис. 12.
живают без взаимодействия с ростовыми фак­ Согласно этой схеме, ростовые факторы можно
торами, которые предотвращают их запрограм­ разделить на три категории:
42

1) позднедействующие линейно специфические передается сигнал к дифференцировке, но не к


факторы, пролиферации: например С-терминальный рай­
2) среди еде йствующие линейно неспецифиче­ он цитоплазматического домена рецептора G -
ские факторы, C S F необходим для индукции синтеза миелопе-
3) факторы, влияющие на кинетику клеточного роксидазы, а для сигнала к пролиферации он не
цикла дремлющих примитивных предшест­ нужен; отсутствие С-терминального района в не­
венников. которых случаях приводит к тяжелой нейтропе-
Поздн еде йствующие линейно специфиче­ нии (синдром Костмана). Интенсивное изучение
ские факторы. Большинство позд недействую­ путей передачи сигнала через рецепторы цито­
щих факторов линейно специфичны и поддер­ кинов выявило множество сигнальных молекул,
живают пролиферацию и созревание коммити- например активация рецептора эритропоэтина
рованных предшественников. К ним относятся включает J A K 2 , S T A T 5 , Grb2, S H C , ras, raf мито-
ЭРП, M - C S F , IL-5, тромбопоэтин. Среди позд- ген-активируемую протеинкиназу, фосфатазы
недействующих факторов есть и такие, как G - SPH1 и S P H 2 , протинкиназу С, фосфатидилино-
C S F , который участвует в активации очень ран­ зитол-3 киназу и фосфолипазу С-у (PLC-у). Ни
них предшественников, находящихся в состоя­ одна из этих молекул не является уникальной и
нии покоя. участвует также в передаче сигнала от других
Сред недействующие линейно неспеци­ рецепторов [Socolovsky et al., 1998]. Специфиче­
фические факторы. К этой группе относятся IL- ский ответ через рецептор является результа­
3, G M - C S F и IL-4. Все эти факторы поддержива­ том взаимодействия уникального клеточного ок­
ют пролиферацию полипотентных предшест­ ружения и коммитирования.
венников, но только после их выхода из Go- Таким образом, системы локальной и даль-
фазы. Так, IL-3 не рекрутирует в цикл дремлю­ нодействующей регуляции кроветворения обес­
щие клетки, но поддерживает пролиферацию печивают не только избыточность регуляторных
полипотентных предшественников. Зависимость взаимодействий, но и их очень точный резуль­
клеток-предшественниц от IL-3 снижается по тат. Как в норме, так и при различных стрессор-
мере их созревания, и этот фактор не поддер­ ных воздействиях, мириады делящихся крове­
живает терминальных стадий дифференциров­ творных клеток самых разных линий дифферент
ки. G M - C S F также поддерживает деление муль- цировки в итоге очень точно удовлетворяют по­
типотентных предшественников, однако его требности организма в данный момент в клетках
мишенями могут быть и более зрелые клетки- того или иного вида.
предшественницы. Показано, что рецепторы IL-3 Молекулярные основы регуляции кроветво­
и GM-CSF обладают одинаковой р- рения интенсивно разрабатываются только в
субъединицей, что может объяснять плейотроп- последние годы, когда появился метод направ­
ное действие одних и тех же факторов [Kitamura ленного мутагенеза, позволяющий избирательно
et al., 1991]. Возможно, все эти факторы обла­ выключить тот или иной ген в тотипотентной эм­
дают синергическим действием с линейно- бриональной стволовой клетке мыши [Shivdas-
специфическими факторами. sani, Orkin, 1996]. Последующее использование
Факторы, влияющие на кинетику клеточ­ таких клеток для получения трансгенных живот­
ного цикла дремлющих примитивных пред­ ных, в которых инактивирован во всех тканях
шественников. Механизм регуляции пролифе­ определенный ген, или для культур, в которых
рации ранних предшественников до сих пор не происходят кроветворные дифференцировки,
известен. Считалось что IL-1 в сочетании с IL-3 позволило получить важные данные об участии
поддерживает пролиферацию очень ранних кле­ тех или иных генов в процессах развития и регу­
ток. В настоящее время к самым ранним факто­ ляции кроветворной системы.
рам относят ФСК, ФЛТ 3-лиганд и G - C S F , 1L-6, Нужно, однако, учитывать, что эта революци­
1L-11, IL-12. Обнаружено, что L1F может усили­ онная техника позволяет судить только о том,
вать пролиферацию примитивных предшествен­ какие изменения фенотипа произошли в клетках,
ников. Существует структурная гомология между органах и системах организма. Понятно, что та­
IL-6 и G - C S F , рецепторы к IL-6, LIF и IL-11 имеют кие данные не обеспечивают понимания меха­
общий белок для передачи сигнала - др130. По­ низмов функционирования выключенных генов,
добные биохимические и структурные гомологии так как само по себе выключение гена на ранних
также могут объяснять множественность дейст­ стадиях развития приводит к блокаде всех по­
вия ростовых факторов. Эти же факторы могут следующих шагов дифференцировки, и какие из
быть и факторами выживания клеток-предшест­ них играют какую роль в конечном результате
венниц. часто остается невыясненным.
Для некоторых рецепторов цитокинов выяв­ Все же установлено, что на начальных ста­
лены специфические домены, через которые диях кроветворных дифференцировок важную
43

роль играют факторы транскрипции, несущие ется специфичным для кроветворных клеток
основной спираль-шпилька-спираль мотив членом efc фамилии, участвующим в разви­
(ЬНШ). Этот мотив широко распространен сре­ тии миелоидных и В-клеток. Другие цинк-
ди различных линейно-специфичных или общих фингерные факторы транскрипции, как Ikaros,
факторов транскрипции и медиирует регуляцию участвуют в регуляции клеток лимфоидной
генов путем связывания cis элементов с после­ системы. При выключении этого гена отсутст­
довательностью C A N N T G (Е боксы). Один из вуют зрелые В- и Т- лимфоциты, а также на­
наиболее важных кроветворных bHLH факторов туральные киллеры.
T A L - 1 / S C L участвует в дифференцировке СКК Ключевые факторы предполагают, что фун­
как в миелоидных, так и в лимфоидных линиях. дамент дифференцировки основывается на
Выключение этого гена приводит к внутриутроб­ процессе упорядоченной генной регуляции, за­
ной гибели мышей в связи с полным отсутстви­ канчивающийся экспрессией уникального набо­
ем кроветвоврения как в желточном мешке, так и ра тканеспецифичных и широко распространен­
в теле эмбриона. Предполагается, что tal-1/SCL ных генов. При этом для различных аспектов
участвует в начальной дифференцировке клеток клеточной дифференцировки требуются и гены,
крови из мезодермы (Shivdassani, Orkin, 1996). кодирующие не только белки - факторы транс­
Другой ДНК мотив GATA-1 является важным крипции. В частности, для кроветворных клеток
cis регуляторным элементом многих генов, экс- важнейшую роль играют некоторые белки, уча­
прессируемых при эритроидной дифференци­ ствующие в передаче сигнала, такие, как росто­
ровке. Выключение его сопровождается блоком вые факторы типа G - C S F , G M - C S F , тромбопо-
эритропоэза у эмбриона, при полном сохранении этин, ЭРП, рецепторы тирозин-киназы Flk-1 и
дифференцировок по другим линиям. GATA-1 Janus киназы Jak3 и др. Понятно, что функции
принадлежит к небольшому семейству близких факторов транскрипции модулируются множест­
цинк-фингер факторов трансляции, включающе­ вом эффектов, включая сигналы цитокинов и
му G A T A - 2 и G A T A - 3 . Первый из них необходим ростовых факторов, межклеточные взаимодей­
для развития ранних кроветворных предшест­ ствия, позиции в клеточном цикле и т.д. Именно
венников, тогда как дальнейшие стадии диффе­ эти механизмы очень интенсивно изучаются в
ренцировки по-видимому от него не зависят. последние годы и именно тут можно ждать ре­
Предполагается, что G A T A - 2 медиирует чувст­ шающих прорывов в расшифровке того, как на­
вительность клетки к ростовым факторам, в ча­ чинается экспрессия ключевых факторов транс­
стности к фактору стволовых клеток. Ген c-myb крипции в кроветворных предшественниках: сто­
не влияет на кроветворение в желточном мешке, хастический ли это процесс или тонко регули­
но серьезно нарушает печеночный гемопоэз. Ло- руемый ответ на внешние сигналы, каковы ме­
кус, кодирующий ген A M L - 1 , часто реаранжиро- ханизмы функционирования факторов транс­
ванный при остром миелобластном лейкозе и крипции в регуляторной сети, приводящие к упо­
детском остром лимфобластном лейкозе, бло­ рядоченному выбору направления дифферен­
кирует дифференцировку кроветворных клеток цировки и развитию кроветворной системы.
по всем линиям, видимо ингибируя экспрессию Можно не сомневаться, что ответы на многие из
генов рецепторов кроветворных ростовых фак­ этих увлекательнейших вопросов будут получе­
торов. Другой фактор транскрипции PU-1 явля­ ны в ближайшее время.

ШУНТОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ (ГИПОТЕЗА)


В условиях напряжения, возникающего в кро­ при разных формах гемолитических анемий, на­
ветворной ткани, при разрушении составляющих следственных и приобретенных, эритроцитов,
ее клеток (гемолиз, цитостатическое воздейст­ повышенно устойчивых к действию хлористово­
вие), появляются зрелые элементы, не свойст­ дородной кислоты. После прекращения дейст­
венные этой ткани в нормальных условиях. Не­ вия гемолитического фактора (после спленэкто-
обычные клеточные элементы удается выявить мии при наследственном микросфероцитозе, на­
по их высокой устойчивости к разным повреж­ значения стероидных гормонов при аутоиммун­
дающим воздействиям, по функциональным ной гемолитической анемий и т. д.) вторая попу­
особенностям, иногда сближающим эти клетки с ляция эритроцитов через 1-1,5 месяца исчезала,
клетками плода. и кислотная стойкость эритроцитов, регистри­
В 1961 г. мы описали подобный феномен под руемая с помощью кислотной эритрограммы,
названием «вторая популяция» [Воробьев А. И., становилась почти нормальной (рис. 14). Из­
Бриллиант М.Д., 1961], обнаружив появление вестно, что при дефиците Г-6-ФД гемолиз, вы-
44

званный у пациента каким-либо фактором, спус­ предшественниц, что в условиях напряженного


тя некоторое время стихает, даже если не пре­ гемопоэза в костном мозге начинают диффе­
кращается прием препарата, спровоцировавше­ ренцироваться ранние клетки-предшественницы
го гемолиз [Dacie, 1960]. разных ростков гемопоэза. При напряженном
эритропоэзе с воздействием гипоксии повыша­
ется дифференцировка ранних бурстобразую-
щих эритроидных клеток, вместе с тем именно с
ними связана повышенная продукция фетально-
го гемоглобина in vitro у взрослого человека.
Как установлено в эксперименте в регенери­
рующем костном мозге после цитостатического
воздействия (5-фторурацил) и, вероятно, после
облучения некоторое время кроветворение осу­
ществляется за счет пролиферации очень ран­
Рис. 14. Исчезновение второй - шунтовой популя­ них клеток-предшественниц, обладающих высо­
ции высокостойких к действию хлористоводородной
кислоты эритроцитов из крови больного наследст­ кой пролиферативнои активностью, сохраняю­
венным микросфероцитозом после спленэктомии. щихся после действия цитостатиков и обнару­
По оси абсцисс - длительность действия 0,002 н. раствора живаемых в костном мозге в количестве, значи­
хлористоводородной кислоты, мин; по оси ординат - про­ тельно превосходящем нормальное [Humprh-
цент лизированных клеток.
ries, 1979; Bradley, Hodgson, 1980].
/ - кривая распределения эритроцитов (эритрограмма) по
стойкости к кислоте у больного наследственным микросфе­
Итак, сейчас можно считать доказанным, что
роцитозом до спленэктомии; // - кислотные эритрораммы в определенных условиях (повышенная потреб­
этого же больного через 6 дней; /// - кислотные эритрограмы ность в клетках) наряду с основным фоновым
через 4 мес после спленэктомии; N - кислотная эритрограм­ кроветворением может существовать и парал­
ма здорового человека (средняя).
лельное - шунтовое, образующее дополнитель­
ную популяцию клеток. Представление о шунто-
К таким явлениям относятся и феномены, вом кроветворении было сформулировано в ра­
наблюдаемые у пациентов, длительно получав­ ботах А.И. Воробьева, М.Д. Бриллиант [1977,
ших цитостатическую терапию. Например, вве­ 1980, 1981]. Именно с этим шунтовым кроветво­
дение адриабластина 1 раз в месяц в дозе 60-90 рением связано появление популяций «устойчи­
мг вызывает через 1,5-2 месяца эпиляцию волос вых» клеток; в отдельных ситуациях шунтовое
на голове; через 2-3 месяца при продолжавшем­ кроветворение становится преобладающим (на­
ся введении препарата волосы вновь начинали следственный микросфероцитоз), в других - в
расти, некоторое время могут быть более тем­ крови одновременно оказывается зрелое потом­
ными, вьющимися. ство разных клеток-предшественниц одного ро­
Феномен появления иной популяции клеток в стка кроветворения. Давно известны разные
ответ на повреждение получал разное толкова­ популяции клеток, одновременно существующие
ние. Прекращение гемолиза при дефиците Г-6- в кроветворений плода: одни клетки печеночно­
ФД на фоне приема сульфаниламидов объясня­ го кроветворения, другие - селезеночного, тре­
ли появлением ретикулоцитоза, т.е. молодых тьи - костномозгового, на каком-то этапе пере­
клеток, имеющих меньший дефицит Г-6-ФД, и крещивающиеся между собой (рис. 15). Эритро­
потому более устойчивых к действию повреж­ идные клетки, в частности, отличаются на этих
дающих факторов. Предполагалось, что при этапах кроветворения размерами эритрокарио­
разных анемиях созревание эритроцитов уско­ цитов и зрелых эритроцитов и характером про­
рено в результате раннего обезъядривания дуцируемого гемоглобина. Кислотная стойкость
эритрокариоцитов и эритроцит дольше живет в эритроцитов новорожденного значительно пре­
крови на стадии ретикулоцита. Ускоренное со­ восходит стойкость эритроцитов взрослого.
зревание предполагалось и у тромбоцитов, ко­ Какой биологический смысл заложен в этих
гда при напряженном тромбоцитопоэзе в крови странных, отчасти параллельных дифференци-
находят так называемые голубые пластинки, ровках, конечным этапом которых является все
появившиеся как будто бы на стадии еще незре­ тот же эритроцит? Прямого ответа на этот во­
лых мегакариоцитов. прос пока нет, но можно предположить, что в
Методы культивирования кроветворной ткани процессе эволюции примитивный первоначаль­
позволили увидеть, что отдельным росткам ге- ный эритропоэз с короткой жизнью эритроцитов
мопоэза соответствует несколько клеток- под влиянием факторов отбора сменился иным
предшественниц, что функционально одни и те эритропоэзом, почти нацело лишенным феталь-
же зрелые клетки крови, как это следует из зако­ ного гемоглобина, с большей продолжительно­
номерностей эритропоэза, могут быть результа­ стью жизни эритроцитов, хотя и менее устойчи­
том дифференцировки различных клеток- вых к ряду повреждающих факторов (гемолити-
45

рую можно было изобразить на плоскости; те­


100
перь схему кроветворения с шунтовыми путями
о"* Of! клеточной дифференцировки нужно представ­
Л oU
1-
О лять объемной моделью. Хотя порядок кле­
О
1L60
Т точных дифференцировок для морфологически
о
1-
Ф
40 различных клеток остался в основном неиз­
20
менным, т. е. на смену миелобласту по-
э в прежнему приходит промиелоцит, а на смену
/ \/ / \ \ \° \ эритробласту - пронормоцит, сами по себе
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
Месяцы Годы миелобласты, эритробласты или монобласты
Рис. 15. Участие отдельных органов в кроветво­ могут оказаться потомством разных, хотя и
рении в разные периоды жизни плода и новорожден­ строго ограниченных, клеток-предшественниц.
ного (по Erslev, Weiss, 1940). Эта разница в происхождении определяется на­
По оси абсцисс - месяцы и годы; по оси ординат - клеточ- пряженностью кроветворения в том или ином
ность, %. / - пренатальный период; // - постнатальный пери­
ряду.
од; а - селезенка; b - печень; с - желточный мешок; d - го­
лень; е - бедро; f - ребро; д - грудина; h - позвонки. Неясно, постоянно ли пролиферируют клетки
шунтовых путей кроветворения или их некоторая
ческих, паразитарных). Для компенсации мас­ часть может долго оставаться в покое. Возмож­
сивного гемолиза или кровопотерь способность но, шунтовая ситуация заложена и в опухолевых
к ускоренной регенерации биологически оправ­ клетках: может быть ускорение роста опухоли
дана, так как на смену шунтовому быстрому, но после курса цитостатической терапии при мие-
менее полноценному гемопоэзу приходит более ломе, иногда и при остром лейкозе, связано с
медленный стабильный эритропоэз. сохранением быстро пролиферирующей фрак­
Все эти факты чрезвычайно усложнили ранее ции родоначальных клеток.
довольно простую схему кроветворения, кото­

ВОЗРАСТНАЯ СМЕНА ПЛАСТОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ (ГИПОТЕЗА)


С представлением о нормальном кроветво­ 16) у лиц моложе и старше 50 лет. Некоторые
рении непосредственно связана выдвинутая в лейкозы наблюдались почти исключительно в
1977 г гипотеза о возрастных пластах стволовых каком-то определенном возрасте (в периоде но­
клеток [Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., 1977], ворожденное™ - так называемый врожден-
существо которой сводится к предположению о ныйострый миелобластный лейкоз, у пожилых
качественном различии стволового класса кле­ людей - хронический лимфолейкоз, в первые го­
ток в разные периоды жизни человека. В то вре­ ды жизни и после 50 лет - хронический моноци­
мя, естественно, ничего не было известно о кло- тарный лейкоз и т. п.). Поскольку лейкоз - опу­
нальности потомства стволовых клеток, об их холь, т. е. клональный процесс, возникающий из
конечной дифференцировке и отсутствии само­ одной измененной клетки, следует искать обьяс-
поддержания. В основе гипотезы лежали клини­ нение описываемым явлениям в особенностях
ческие наблюдения над лейкозами, неодиновы- самой первичной клетки лейкоза.
ми по форме в разные возрастные периоды или Все это позволяло предположить, что извест­
обнаруживающими качественные различия од­ ная возрастная смена мест основного кроветво­
ной и той же формы в зависимости от возраста рения, наблюдаемая в эмбриогенезе (см. рис.
пациента (рис. 16). Некоторые лейкозы, напри­ 15), представляет собой не перемещение оди­
мер, острый миелобластный лейкоз, хрониче­ наковых стволовых клеток из одной области в
ский миелолейкоз, возникшие в Японии у лиц, другую, а пролиферацию на новом месте иной
облученных при взрыве атомной бомбы, имели стволовой группы клеток, что этот эмбриональ­
разный срок развития, разный латентный период ный феномен продолжается и далее, что в онто­
от облучения до появления опухоли в зависимо­ генезе в целом и в другие периоды жизни, а не
сти от того, облучен был взрослый человек или только при переходе от антенатального состоя­
ребенок (см. раздел "Этиология гемобластозов ния в постнатальное меняются кроветворение и
человека") порождающие его клетки. При этом предполага­
Острый миелобластный лейкоз обнаруживает лось, что стволовые клетки ранних периодов
различия в клинических особенностях, ответе развития организма могли сохраняться на всю
на терапию, прогнозе и, как показала Rowly жизнь и становиться источником лейкозогенеза
[1981], кариологические особенности (см. рис. в другой возрастной период, в частности, у
46

хлл

омл
хмл

ХМоЛ
олл
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ~55 60 65 70 75 Г о д ы

Рис. 16. В о з р а с т н а я х а р а к т е р и с т и к а г е м о б л а -
стозов и л и м ф о г р а н у л е м а т о з а , по с о б с т в е н н ы м и
л и т е р а т у р н ы м д а н н ы м (А), и возрастная с м е н а ва­
риантов (кариологических) острого миелобластного
л е й к о з а , п о д а н н ы м R o w l e y , 1981 ( В ) .
По оси абсцисс - возраст больных; по оси ординат - чис­
ло больных. ХЛЛ - хронический лимфолейкоз; ОМЛ - ост­
рый миелобластный лейкоз; ХМЛ - хроническмий миело-
лейкоз; ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз; ХмоЛ -
хронический моноцитарный лейкоз; ЛГМ - лимфограну­
лематоз. 1 - нормальный кариотип; 2 - транслокация (8;
0-19 35-49 65-в5 21); 3 - другие изменения хариотмпа.
Годы

лозе наблюдается мегалобластоидность лей-


козных клеток, даже у взрослого, хотя мегалоб-
ластоидное кроветворение свойственно плоду;
при эритремии БОЕ-Э незрелая повышенно чув­
ствительна к эритропоэтину, подобно этой клет­
ке-предшественнице у плода, в то время как у
здоровых взрослых она к эритропоэтину не чув­
ствительна; при хроническом миелолейкозе лей-
козные клетки имеют высокий удельный вес, как
миелоидные клетки у плода. Строго говоря, воз­
никновение опухоли из эмбриональных тканей,
клеток не представляет собой ничего нового в
онкологии. Обнаружение окончательной диффе­
ренцировки стволовых клеток подкрепляет
предположение о существовании возрастных
пластов: речь идет о нормальном процессе кро­
ветворения, но качественном различии стволо­
вых клеток, пускающихся в дифференцировку в
Рис. 17. Р а з л и ч и я р а з м е р о в эритроцитов новоро­ разные периоды жизни организма. Биологиче­
жденного, содержащих HbF (сплошная линия с тем­ ского парадокса здесь нет: вся динамика разви­
н ы м и кружочками) и НЬА (пунктир со с в е т л ы м и кру­ тия демонстрирует смену дифференцирующих
жочками), и э р и т р о ц и т о в взрослого, с о д е р ж а щ и х НЬА тканей, хотя это хорошо изучено преимущест­
( с п л о ш н а я л и н и я с т р е у г о л ь н и к а м и ) (по U v e , 1970)
венно для систем, связанных с железами внут­
По оси абсцисс - диаметр эритроцитов (средний диаметр
эритроцитов новорожденного - 8,2 мкм; средний диаметр
ренней секреции.
эритроцитов взрослого - 7,4 мкм); по оси ординат - процент Во всяком случае, ранее совершенно необъ­
клеток. яснимое грубейшее различие морфологической
и функциональной характеристики эритроцитов
взрослого, у которого кроветворит иная стволо­ новорожденного и плода, новорожденного и
вая клетка. Например, при остром эритромие- взрослого (рис. 17) теперь становится понят-
47

ным: эти качественно неодинаковые клетки - по­ кроветворения разных периодов жизни; возмож­
томство разных стволовых клеток. но, что именно клетки стромы выступают как ин­
Вместе с тем, описываемая гипотеза не ис­ дукторы и определяют выбор стволовых эле­
ключает роли клеток кроветворного микроокру­ ментов, направляющихся в дифференцировку.
жения в реализации качественных различий

костный мозг, КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ


Костный мозг содержит две разновеликие до нежно-синего с фиолетовым оттенком. Ос­
группы клеток; клетки ретикулярной стромы, со­ теобласты отдаленно напоминают плазматиче­
ставляющие меньшинство, и клетки кроветвор­ ские клетки. Остеобласты выстилают костномоз­
ной ткани (паренхимы) костного мозга с их про­ говые полости, образуя эндостальную поверх­
изводными - зрелыми клетками крови. ность и разграничивая костный мозг и кость. Об­
К клеточным элементам ретикулярной стро­ разуя вокруг себя кость, остеобласт оказывается
мы относят фибробласты, остеобласты, жиро­ в нее замурован. На этом этапе остеобласт пре­
вые клетки, эндотелиальные клетки (рис. 18, см. вращается в остеоцит.
цвет, вклейку). Все описанные клетки относятся к собира­
Фибробласты в гистологическом препарате тельному понятию ретикулярных. Однако в не­
имеют округлое или вытянутое ядро с плотной далеком прошлом к ретикулярным клеткам отно­
или разреженной структурой хроматина, отрост- сили и плазматические клетки, и макрофаги, и
чатую цитоплазму. В цитологическом препарате крупные с грубой, но правильной структурой
- мазке костного мозга - идентифицировать фиб- хроматина и синими ядрышками клетки эрит-
робласт невозможно, хотя, если исходить из ре­ робластических островков, которые обычно со­
зультатов культуральных исследований, эти держат скудную азурофильную зернистость; эти
клетки могут быть похожи на лимфоидные. В клетки относятся к макрофагальным элементам,
мазке фибробласты теряют отростчатую цито­ однако собственного названия не имеют. Они
плазму. В культуре клеток ядро фибробластов участвуют в транспорте железа в эритрокарио-
обычно круглое с правильной грубоватой струк­ циты. При подсчете миелограммы обычно выде­
турой хроматина и ядрышком. Фибробласты с ляют ретикулярные клетки, к которым относятся
компактными ядрами без видимых ядрышек на­ все клеточные элементы без места в рядах кро­
зывают фиброцитами. ветворения. В ретикулярные клетки попадают
упомянутые клетки - донаторы железа (их про­
Жировые клетки в мазке костного мозга
цент может быть достаточно высоким при гемо­
обычно разрушаются при его приготовлении, их
литических анемиях), трудно идентифицируе­
цитоплазма растворяется при фиксации препа­
мые клетки стромы, редкие в костном мозге им-
рата в метаноле. В гистологическом препарате
мунобласты и другие неопределяемые клеточ­
(после формалиновой фиксации) жировые клет­
ные элементы.
ки видны хорошо.
Ядро жировых клеток небольшое (как у мало­ Таким образом, в традиционной миелограм-
го лимфоцита), раполагается, как правило, экс­ ме понятие «ретикулярные клетки» (к которым
центрично. Цитоплазма широкая, бесцветная .иногда относят и лимфоидные элементы с пик-
("пустая"). Присутствие в клетке жира определя­ нотичными ядрами, и полуразрушенные про-
ется при специальной окраске, например, Суда­ миелоциты - «клетки Феррата») означает смесь
ном красным. кроветворных и стромальных элементов, ли­
Эндотелиальные клетки образуют внутрен­ шенных точной морфологической характеристи­
нюю выстилку сосудов. В мазке костного мозга ки. Для нормальной миелограммы, где доля этих
они также неопределимы (могут быть похожи на клеток не превышает 2%, их идентификация не
большие лимфоциты). В гистологическом пре­ имеет принципиального значения. В патологии,
парате эндотелиальные клетки имеют вытянутое прежде всего при острых лейкозах, в миело-
ядро и широкую беззернистую цитоплазму. грамме может присутствовать очень большой
процент клеток, которые в силу опухолевого
Остеобласты участвуют в костеобразова-
атипизма идентифицировать не удается. Однако
нии. Диаметр клетки достигает 20-25 мкм, форма
именно эти клетки имеют диагностическое зна­
продолговатая или неправильная. Ядро круглое
чение. Такие атипичные «ретикулярные» клетки,
или овальное, обычно располагается эксцен­
когда их процент превышает норму (более 2%),
трично, содержит мелкое ядрышко. Цитоплазма
нуждаются в точном морфологическом описа-
окрашена в базофильные тона: от серо-голубого
48

нии, и их следует относить не к ретикулярным, а плазмы, иногда приближающейся к розовой, что


к атипичным. Их важнейшей особенностью яв­ свойственно уже миелоциту. Зернистость ней­
ляется структурная однородность и по строению трофильного промиелоцита весьма разнообраз­
ядра и по структуре цитоплазмы. на, обычно богатая, красно-фиолетового, фио­
летово-синего, темно-сине-красного и синего
цвета.
Клетки п а р е н х и м ы костного мозга
Миелобласты - родоначальные клетки соот­ Миелоциты нейтрофильные принято делить
ветствующего зернистого ряда: нейтрофильного, на крупные материнские (незрелые) миелоциты,
достигающие в диаметре 14-16 мкм, и дочерние
эозинофильного или базофильного. В нормаль­
- зрелые, меньших размеров, которые возникают
ном костном мозге эозинофильные и базофиль-
из материнских. В зернистом (гранулоцитарном)
ные миелобласты обычно не видны. Базофиль-
ряду миелоцит является последней клеткой,
ные миелобласты встречаются при хроническом
способной к делению и переходу в следующую
миелолейкозе с высоким содержанием зрелых
по зрелости стадию - метамиелоцит. Начиная с
базофилов в крови. Эозинофильные миелобла­
метамиелоцита, клетки теряют способность к
сты изредка можно встретить при высоких реак­ делению и, дифференцируясь, переходят в сле­
тивных эозинофилиях. дующую, более зрелую клетку. Считают, что в
Структура ядра миелобластов всех 3 типов нормальных условиях только дочерние миело­
одинакова. Ядро миелобласта чаще всего округ­ циты в результате дальнейшей дифференци­
лое, характеризуется равномерностью калибра и ровки и пролиферации дают следующую генера­
окраски нитей хроматина [Крюков А Н . , 1946]. цию гранулоцитов - палочкоядерные и сегмен-
Размеры клеток достигают 15-20 мкм. В ядре от­ тоядерные нейтрофилы (через метамиелоцит).
четливо видны 2-5 ядрышек. У всех миелобла­ Ядро материнского миелоцита чаще оваль­
стов соотношение ядра и цитоплазмы сущест­ ное, у дочернего может быть бобовидным с бух-
венно смещено в пользу ядра, цитоплазма тообразным вдавливанием, реже круглым. Хро­
обычно лишь узким ободком окружает ядро (см. матин более грубой структуры с чередованием
рис. 18.). Цитоплазма базофильная. У базо­ светлых и темных участков, сетчатое строение
фильного миелобласта цитоплазма содержит его утрачено полностью. Структура ядра зависит
обильную крупную, почти черную зернистость, от степени зрелости клетки; материнскому мие­
зерна очень полиморфны. Напротив, у эозино­ лоциту свойственно более рыхлое строение
фильного миелобласта зернистость представ­ хроматина, дочерние миелоциты имеют ядра
лена одинаковыми элементами, напоминающи­ более глыбчатые (см. рис. 18). Ядрышки в мие-
ми кетовую икру, хотя цвет этих зерен, в отличие лоцитах неразличимы, их можно обнаружить
от зрелых эозинофилов, не красный, а фиолето­ только при специальной окраске. Цитоплазма
вый, коричневатый. Зернистость эозинофильных миелоцита оксифильная - светло-розовая или
миелобластов заполняет всю цитоплазму, на- светло-фиолетовая. Однако молодые формы
кладываясь также на ядро клетки. Цитоплазма миелоцитов - материнские - могут быть светло-
нейтрофильного миелобласта содержит не­ синими, что обусловлено базофильной субстан­
большое количество мелкой зернистости, кото­ цией. Специфическая зернистость миелоцита
рая дает положительную реакцию на пероксида- (нейтрофильная, эозинофильная, базофильная)
зу. хорошо различима, однако она более скудная,
чем у промиелоцита. Зернистость нейтрофиль­
Промиелоцит нейтрофильный отличается
ного миелоцита мелкая, с розовым или коричне­
от миелобласта более крупными размерами - до
вым оттенком; у материнского миелоцита пре­
25 мкм, а иногда и более. Этой клетке свойст­
обладает базофильный компонент, что придает
венна некоторая вариабельность, но она самая
зернистости фиолетовый оттенок. При подсче­
крупная среди гранулоцитов. Ядро промиелоци-
те миелограммы материнский и дочерний мие­
та сохраняет остатки нежной структуры, но без лоциты объединяют, так как для нормы и пато­
равномерности окраски и калибра нитей хрома­ логии их разделение не имеет значения.
тина; в нем можно видеть ядрышки. Цитоплазма
промиелоцита базофильная, но с богатой зер­ Метамиелоцит нейтрофильный. За ним за­
нистостью (самая зернистая клетка среди всех крепилось название «юный нейтрофил». Эта
клеток гранулоцитарного ростка). Ядра лишены клетка, так же как палочкоядерный и сегментоя-
нежной хроматиновой сети. Часто она грубова­ дерный нейтрофил, достигает в диаметре 12 -
та. Форма ядра, как правило, овальная, бобо­ 13 мкм. В патологии все они могут быть значи­
видная; ядро обычно расположено эксцентрич­ тельно крупнее - до 20 - 22 мкм. Ядро метамие­
но. Цитоплазма охватывает ядро значительно лоцита имеет бухтообразное вдавление, при­
более широким поясом, чем у миелобласта. У дающее ему изогнутую форму (см. рис. 18).
промиелоцита ядро по площади больше цито­ Хроматин ядра метамиелоцита весьма огрубев­
плазмы. Различна степень базофилии цито­ ший. Чередование темных и светлых участков
49

придает ему глыбчатую структуру. Цитоплазма Промиелоцит базофильный может быть


метамиелоцита широкая, окрашена в нежно- дифференцирован, если удается определить
розовый цвет, заполнена мелкой, более скудной, зернистость, присущую базофильному ряду гра­
чем у миелоцита, специфической зернистосгью. нулоцитов. Преобладание крупной полиморфной
Зернистость нейтрофильного метамиелоцита базофильной зернистости среди других цвето­
красится в коричневато-розовые оттенки, по­ вых оттенков помогает отнести промиелоцит к
скольку воспринимает как основные, так и кис­ базофильному ряду (см. рис. 18).
лые краски. В цитоплазме базофилов часто видна розо­
Палочкоядерный нейтрофил - следующая вого цвета волокнистая структурность, на кото­
ступень развития клетки нейтрофильного ряда. рую накладываются черные, неправильной
Его ядро имеет различную форму, часто вытяну­ формы и разной величины гранулы. При хрони­
то в виде палочки или изогнуто, напоминает под­ ческом миелолейкозе зернистость может быть
кову (см. рис. 18). От ядра метамиелоцита оно очень скудной, 1-2 зерна, но петли розовой вуа­
отличается вдвое меньшей толщиной. ли, связанной с ядром, позволяют выделить эту
Палочкоядерный нейтрофил дифференциру­ клетку как базофил.
ется в сегментоядерный нейтрофил путем рас­ Миелоцит базофильный. Эта клетка, как и
членения ядра на несколько сегментов, которые той же зрелости другие клетки гранулоцитарного
связаны между собой тонкими анастомозами. ростка, первой в ряду дифференцировки приоб­
Сегментация ядра хорошо видна и при элек­ ретает специфическую зернистость. Крупная ба­
тронной микроскопии зрелого нейтрофила. зофильная зернистость, как правило, негусто за­
Промиелоцит эозинофильный. В нормаль­ полняет цитоплазму. По структурным чертам яд­
ном костном мозге эозинофильный промиелоцит ра, характерным для миелоцитов всех 3 грану-
не всегда можно отличить от нейтрофильного лоцитарных рядов, легко распознать базофиль­
промиелоцита (см. рис. 18). При полном сходст­ ный миелоцит. По тому же признаку - особенно­
ве ядерной структуры и том же соотношении яд­ стям структуры ядра - определяются метамие­
ра и цитоплазмы определить эозинофильную лоцит, палочкоядерный и сегментоядерный
принадлежность промиелоцита можно лишь по базофилы. Структурные черты ядер базофилов
характеру зернистости. Для эозинофильного обычно бывают неразличимы из-за крупной зер­
промиелоцита характерна плотно заполняющая нистости, если она сравнительно густо заполня­
цитоплазму крупная равномерная базофильная ет цитоплазму и накладывается на ядро (см.
зернистость, в которой можно обнаружить от­ рис. 18). Ядра зрелых базофилов имеют не­
дельные зерна с эозинофильной окраской. сколько расплывчатые контуры, 3-4-лопастное
строение. Как и у всех клеток гранулоцитарного
Миелоцит эозинофильный. Его ядро неотли­
ряда, диаметр базофила в норме не превышает
чимо по структуре от ядра нейтрофильного мие­
12-13 мкм.
лоцита. Специфична зернистость: она густо за­
полняет цитоплазму и имеет желто-красноватый Тучные тканевые клетки встречаются в ко­
цвет (см. рис. 18). Часть зерен, оставаясь не­ стном мозге, но чаще в пунктатах лимфатиче­
дозревшими, имеют базофильный компонент, и ских узлов и селезенки. Тучные тканевые клетки
это придает им коричневатый оттенок. Нередко имеют характерную красно-фиолетовую зерни­
так выглядит вся зернистость эозинофильной стость в отличие от темно-синей зернистости
клетки, особенно часто при лейкозах. базофилов. Зернистость тучных клеток отлича­
Метамиелоцит эозинофильный. По очерта­ ется обильным и густым расположением в цито­
ниям ядра, подобного ядру нейтрофильного ме­ плазме. Они имеют округлое или овальное ядро
тамиелоцита, и специфической эозинофильной с довольно широкой цитоплазмой (хотя иногда
зернистости легко определить эту клетку (см. границы ядра и незаметны из-за зернистости).
рис. 18). Затруднения возникают тогда, когда Функцию тучных клеток в последние годы уточ­
густая зернистость перекрывает также и ядро, нили: они участвуют в реакциях на глистную ин­
очертания которого стушевываются; при этом вазию и аллергических реакциях. Гранулы туч­
клетку можно принять за палочкоядерный эози- ных клеток содержат шстамин и серотонин.
нофил. Монобласт является первой клеткой моно-
Палочкоядерный эозинофил, подобно ней- цитарного ряда. Его не всегда можно отличить
трофильному, имеет ядро, изогнутое подковооб­ от миелобласта и лимфобласта, Как и они, мо­
разно или в виде иной фигуры (см. рис. 18). нобласт имеет ядро нежной структуры, содер­
Ядро сегментоядерного эозинофила обычно жащее 2-4 ядрышка; цитоплазма нежно-голубая.
имеет только 2 сегмента, как видно на электро- Если ядро монобласта бобовидное или имеет
нограмме (см. рис. 18), их число увеличивается неправильные волнистые очертания, то опреде­
при высоких эозинофилиях. лить природу клетки нетрудно (см. рис. 18).
50

Промоноцит. Через стадию про моноцита Эритробласт является первой морфологи­


развивается зрелая клетка этого ряда. Его ядро чески определимой клеткой эритроидного рост­
отличается более грубой структурой хроматина, ка. Ядро эритробласта округлое и, как все мате­
ядрышек не видно (см. рис. 18). В нежно- ринские клетки, имеет нежную сетчатую структу­
базофильной цитоплазме можно видеть мелкую ру и 2-4 ядрышка (см. рис. 18). Цитоплазма ярко-
пылевидную азурофильную зернистость. базофильная без просветления вокруг ядра. По
Моноцит, В процессе дифференцировки морфологическим признакам эритробласт легко
промоноцита в моноцит ядро приобретает бух- распознать. Его диаметр 16-20 мкм. По мере со­
тообразное вдавление и волнистость краев ци­ зревания эритрокариоцитов, начиная от эрит­
топлазмы, что видно к а к . в световом, так и в робласта, размеры ядра и клетки в целом
электронном микроскопе (см. рис. 18). Ядро мо­ уменьшаются.
ноцита может принимать самые причудливые Пронормоцит. Подобно эритробласту, эта
формы, вплоть до сегментации. Цитоплазма, клетка имеет четко очерченное округлое ядро и
насыщенная пылевидной аурофильной зерни­ резко базофильную цитоплазму с легким пери-
стостью, имеет своеобразный базофильный от­ нуклеарным просветлением (см. рис. 18). Чуть
тенок. Размеры клеток моноцитарного ряда ко­ более грубая структура ядра, меньше, чем у
леблются от 12 до 20 мкм. эритробласта, размеры и отсутствие ядрышек
Макрофаги отличаются большими размера­ обычно позволяют отличить пронормоцит от
ми. Ядро сравнительно небольшое, округлое эритробласта. Для патологии эти отличия не
или слегка овальное, имеет сетчато-петлистую, имеют значения.
иногда - гранулированную, структуру хроматина. Следующим клеточным звеном в эритроид-
В нем различимо одно, реже два ядрышка. Ши­ ном ряду являются нормоциты. В зависимости
рокая цитоплазма имеет неправильные границы, от насыщения гемоглобином нормоциты делятся
красится в светло-голубые, серо-голубые тона. на базофильные, полихроматофильные и ок~
Макрофаги содержат в цитоплазме включения в сифильные, или ортохромные (см. рис. 18). Ге­
виде клеточных обломков, эритроцитов, пиг­ моглобин накапливается в цитоплазме при уча­
мента, жировых капель, иногда бактерий (см. стии ядра. Об этом свидетельствует и то, что
рис. 18). вначале гемоглобин появляется вокруг ядра в
Липофаги встречаются при ксантоматозах, перинуклеарной зоне. Постоянное накопление
диабете, липидемии. Диаметр клеток достигает гемоглобина в цитоплазме определяет полихро-
40 мкм, строение цитоплазмы ячеистое, обу­ матофильный нормоцит, воспринимающий и
словленное обильным содержанием липидных кислые, и основные краски. При полном насы­
капель. При обычной окраске с фиксацией в щении клетки гемоглобином цитоплазма при ок­
спирте ячеистость представляется в виде округ­ раске становится оксифильной и окрашивается
лых пустот («соты») различных размеров. Ли- в розовый тон; такую клетку называют окси-
пидная основа хорошо воспринимает судан чер­ фильным нормоцитом (см. рис. 18).
ный. Ядро липофага часто оттеснено и дефор­ С началом гемоглобинизации цитоплазмы
мировано. происходит инволюция ядра. Уже в стадии про-
Остеокласты относятся к макрофагам. Во нормоцита вследствие перегруппировки хрома­
взрослом организме их появление связано с тинов нитей ядрышко перестает быть видимым.
процессами рассасывания костной ткани. Они У нормоцитов ядро приобретает грубую радиар-
обнаруживаются при опухолевых процессах, на ную (колесовидную) структуру. У оксифильного
местах переломов костей и т.д. Остеокласты - нормоцита ядро уже грубое, пикнотическое
гигантские клетки, их диаметр достигает 40-80 («вишневая косточка»). В этой стадии клетка
мкм, с большим числом ядер (см. рис. 18). Число лишается ядра и превращается в эритроцит.
ядер, как и размеры клетки, подвержено боль­ При многих формах анемий в кровь в боль­
шим колебаниям. По морфологическим призна­ шом количестве поступают незрелые полихро­
кам остеокласт трудно спутать с иной гигантской матофильные эритроциты, содержащие базо­
клеткой; они похожи на гигантские клетки ино­ фильную субстанцию. Она выявляется при ок­
родных тел, с которыми имеют генетическое раске бриллиантовым крезиловым синим в толь­
родство. Ядра остеокласта группируются в виде ко что вышедших из костного мозга зрелых
скоплений или располагаются равномерно в ци­ эритроцитах - ретикулоцитах. До выхода в пе­
топлазме. Диаметр ядер достигает 10-12 мкм, риферию эритроциты 2-4 дня задерживаются в
хроматиновая сеть образует нежное сплетение. костном мозге; после циркуляции в крови до 2
В ядрах можно видеть одиночное маленькое яд­ суток они окончательно теряют ретикулум и пре­
рышко. Цитоплазма окрашивается в нежные ба- вращаются в зрелый эритроцит. Весь цикл раз­
зофильные тона, иногда имеет пылевидную азу­ вития от эритробласта до ортохромного нормо­
рофильную зернистость. цита и эритроцита занимает более 100 часов.
51

Мегакариоциты - гигантские клетки костного ждения ремиссии острого лейкоза, когда необ­
мозга, достигают 60-120 мкм. Ядро полиморф­ ходимо убедиться в том, что процент бластов не
ное, состоит из фрагментов причудливой формы выходит за пределы 5, а процент лимфоидных
(см. рис. 18). Большая цитоплазма богата азу- не превышает 30. При высоком бластозе в кост­
рофильной зернистостью, исходной для разви­ ном мозге, составляющем 50-60 и более про­
тия тромбоцитов. В нормальном костном мозге центов, нет смысла тратить много времени на
можно видеть образование и отхождение тром­ детальный количественный анализ клеточного
боцитов от цитоплазмы мегакариоцита. Выде­ состава - можно вполне ограничиться его каче­
ляют незернистые, зернистые и обильнозерни- ственным анализом с указанием приблизитель­
стые мегакариоциты. ного количества бластных клеток, сделав упор
Для мегакариоцита материнской клеткой слу­ на их характеристику, описание зернистости,
жит мегакариобласт. Его ядро около 8-10 мкм в ядерного полиморфизма, нитчатости структуры
диаметре; отличается чертами молодости, но хроматина, у всех клеток или у некоторых, дать
хроматиновая сеть имеет хотя и правильную, но характеристику извилин, разнообразие размеров
более грубую структуру, чем у других бластных ядер и цитоплазмы бластных клеток. Все эти
клеток. В ядре видны ядрышки (см. рис. 18). Ци­ признаки в процессе лечения могут претерпе­
топлазма очень базофильная, отростчатая, ок­ вать изменения, которые будут характеризовать
ружает ядро небольшим пояском и не содержит ответ на терапию.
зернистости. Мегакариобласт через стадию Для начинающегося рецидива острого лейко­
промегакариоцита переходит в мегакариоцит. за характерно не просто увеличение процента
Промегакариоцит значительно больше мега- бластов, а появление клеток с нитчатым ядром,
кариобласта. Цитоплазма могут заметно преоб­ неправильной формы ядрышком бластных кле­
ладать над ядром. Ядро более грубой структуры, ток, имеющих между собой общие структурные
его очертания неровные (см. рис. 18). Ядрышек особенности и ядер и цитоплазмы. К сожалению,
в ядре нет. Выделение этой клетки условно; в этих признаков сплошь и рядом бывает недоста­
патологии она может давать тромбоциты. точно для подтверждения рецидива, и исследо­
Тромбоциты, или кровяные пластинки, не вание приходится повторять через 2-3 недели.
являются полноценными клетками. Они появля­ Увеличение процента именно этих структурно
ются в результате расщепления (фрагментации) одинаковых бластных клеток, иммунофенотипи-
цитоплазмы мегакариоцитов. Только у низших чески идентичных данному лейкозу, с несомнен­
позвоночных они имеют отчетливо организован­ ностью будет говорить о рецидиве.
ные элементы - ядра и цитоплазму. Их диаметр При подсчете миелограммы очень важно об­
2-4 мкм, они имеют центральную зону - грануло- ращать внимание на разбавленность пунктата
мер, окрашивающуюся в фиолетово-красные то­ кровью и указывать это. При наличии лишь 1-2
на, и периферическую часть - гиаломер, имею­ миелокариоцитов в поле зрения подсчет миело­
щую, как и цитоплазма, базофильный цвет. Раз­ граммы не очень надежно отражает клеточный
личают юные, зрелые и старые тромбоциты. состав костного мозга. При фиброзе костного
В отличие от юных, имеющих расплывчатые мозга, даже незначительном, сопровождающем
контуры, зрелые тромбоциты округлой формы с тот или иной лейкоз, пунктат сплошь и рядом
отчетливыми границами гиаломера и хорошо бывает очень и очень малоклеточным. В случае
выраженным грануломером. Старые формы фиброза, представление о клеточном составе
меньших размеров как бы сморщены. костного мозга (а оно может играть решающее
Цитологическое исследование костного мозга диагностическое значение) можно получить при
играет большую роль в диагностике заболева­ приготовлении мазка из раздробленного кусочка
ний кроветворной системы. Изучению костного трепаната костного мозга.
мозга в микроскопе с иммерсионной системой Состав костного мозга подвержен колебани­
должен предшествовать просмотр препарата ям (см. раздел «Гематологическая норма»). Для
при малом увеличении. Это позволяет устано­ подсчета мегакариоцитов и определения кле-
вить, в какой мере пунктат богат клеточными точности костного мозга необходимо считать
элементами, определить состояние мегакарио- пунктат в камере Горяева, как считают лейкоци­
цитарного аппарата, хорошо различимого при ты.
малом увеличении, обнаружить скопление кле­ Лейкоэритробластическое соотношение оп­
ток, подозрительных на опухолевые, и пр. ределяет отношение элементов белого и эрит-
Определение процентного клеточного соста­ робластического ряда. У здоровых лиц оно рав­
ва костного мозга требует подсчета не менее но 4 (3):1. У функционально полноценного кост­
400 клеток. Более принятой методикой является ного мозга бывает тем больше увеличение кле­
подсчет 500 миелокариоцитов, однако, следует ток эритроидного ряда, чем больше выражена
подчеркнуть, что подсчет большого количества анемия по показателям периферической крови
клеток костного мозга необходим для подтвер­ [Гольдберг Д.Н. и др., 1973].
52

Костномозговым индексом созревания ней- нулоцитарных элементов к зрелым нейтрофи-


трофилов обозначают отношение молодых гра- лам:

промиелоциты+миелоциты+метамиелоциты
палочкоядерные+сегментоядерные

Это соотношение называют индексом созре­ выражает отношение числа гемоглобинизиро-


вания нейтрофилов, оно в норме равно 0,6-0,8. ванных форм эритрокариоцитов к числу всех
Индекс созревания эритробластов (из-за ма­ клеток эритроидного ростка:
лой информативности его почти не используют)

полихроматофильные+оксифильные нормоциты
эритробласты+ пронормоциты+ нормоциты
(базофильные+ полихроматофильные+ оксифильные)

Это соотношение называют индексом созре­ ливо видно ядрышко (см. рис. 18). В нежно-
вания эритробластов - оно в норме составляет базофильной цитоплазме пролимфоцита, так же
0,8-0,9. Оба описанных индекса в последнее как и у зрелого лимфоцита, может содержаться
время практически не используются. скудная азурофильная зернистость (Т-
В условиях патологии, напряжения эритропо- пролимфоцит).
эза (реактивные состояния в ответ на кровопо- Лимфоцит. В прошлые годы эта мононукле-
терю, повышенный гемолиз) в периферическую арная клетка считалась представительницей
кровь кроме большого числа ретикулоцитов по­ множества классов различных по своим "обя­
ступают и незрелые эритроидные предшествен­ занностям" клеточных элементов системы кро­
ники - нормоциты, эритроциты с остатками ви. Ядро лимфоцита в световом микроскопе ок­
ядерных образований, полихроматофилы. руглое, иногда с бобовидным вдавливанием,
структура его грубоглыбчатая. При электронной
Общая характеристика нормальных микроскопии контуры ядер неправильные. Цито­
плазма окружает ядро неравномерно и иногда
клеток лимфатического ряда
едва заметна (см. рис. 18). Встречаются лимфо­
Среди нормальных клеток лимфатического
циты с более широкой цитоплазмой. Диаметр
ряда, присутствующих в мазках крови, костного
лимфоцита обычно 8-9 мкм. Широкоплазменные
мозга, а также в отпечатках или мазках из пунк-
лимфоциты достигают 12-15 мкм в диаметре
татов лимфоузлов и селезенки выделяют лим-
(см. рис. 18).
фобласты, пролимфоциты и лимфоциты. Пере­
численные клетки различаются строго формаль­ В патологии - реактивной и опухолевой -
ными признаками строения ядерного хроматина. встречаются, иногда составляя большинство,
Наличие зерен в цитоплазме позволяет отно­ иные морфологические формы лимфоцитов. Их
сить их к T-клеточной популяции, однако отсут­ характеристика будет дана в разделе, посвя­
ствие этих зерен не может служить доказатель­ щенной опухолям лимфатической системы.
ством В-клеточной природы клетки, поскольку Из В-лимфоцитов развиваются плазматиче­
сплошь и рядом иммунохимически верифициро­ ские клетки или плазмоциты, в том или ином ко­
ванные Т-лимфоциты зернистости лишены. Бо­ личестве всегда присутствующие в стернальном
лее подробная характеристка перечисленных пунктате. Наиболее ранней стадией развития
типов клеток приводится в разделе, посвящен­ плазмоцита является плазмобласт. В костном
ном опухолям лимфатической системы. мозге плазмобласты обнаруживают лишь изред­
Родоначальной клеткой лимфатического ряда ка. Их диаметр достигает 16-20 мкм. Ядро зани­
является лимфобласт, достигающий в диамет­ мает большую часть клетки, ему свойственны
ре 15 мкм и более. Ядро клетки округлое, реже все признаки молодости - нежная структура хро­
слегка овальное; хроматин образует нежную матина и наличие ядрышек (см. рис. 18). Цито­
сетку (см. рис. 18). В ядре обычно содержится 1 плазма интенсивно базофильная с зоной пери-
- 2 ядрышка. Цитоплазма нежно-базофильная, с нуклеарного просветления. Следующая стадия
перинуклеарной зоной просветления. Отличить развития плазмоцита - проплазмоцит, характе­
лимфобласты от миелобластов можно цитохи- ризующийся эксцентрично расположенным
мически. ядром, в котором не всегда можно обнаружить
ядрышко; хроматиновая сеть клетки рыхлая,
Пролимфоцит. Легко отличать пролимфоцит
может иметь характерную колесовидную струк­
от лимфобласта позволяют меньшие размеры,
туру (см. рис. 18). Цитоплазма проплазмоцитов
груборыхлая структура ядра и относительно бо­
не всегда несет черты клеток этого ряда: пери-
лее широкая цитоплазма. Иногда в ядре отчет­
53

нуклеарная зона просветления может отсутство­ ядро пикнотическое, колесовидной структуры,


вать, окраска цитоплазмы бывает не интенсивно как правило, расположено эксцентрично. Цито­
синей, как обычно, а с сероватым оттенком. плазма интенсивно базофильная с просветле­
Конечная стадия дифференцировки В- нием вокруг ядра, часто ячеистая, возможен
лимфоцитов - плазмоцит. Эта клетка характе­ клазматоз (процесс отделения частиц цитоплаз­
ризуется следующими специфическими чертами: мы в периферических ее отделах) (см. рис. 18).

ПУНКЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА
Пункция органов требует соблюдения правил удачного прокола). Во избежание большой при­
асептики. Многоразовые пункционные иглы и меси крови к костному мозгу в шприц необходи­
шприцы с хорошо притертыми поршнями стери­ мо набирать как можно меньше материала (не­
лизуют сухим методом или кипячением в тече­ сколько капель). Тракцию поршня прекращают
ние не менее 40 мин. В последнем случае горя­ сразу после появления у пациента боли.
чий шприц с насаженной пункционной иглой Соблюдение этих правил обеспечивает пол­
тщательно обезвоживают промыванием 96° ную безопасность пункции грудины (табл. 2).
спиртом, а затем эфиром. Перед стерилизацией Иногда после 1-2 тракций поршня, создаю­
необходимо убедиться, что шприц подходит по щих разрежение в системе, не возникает боле­
разъему к пункционной игле (системы Луер, Ре­ вой реакции и в просвете шприца не появляется
корд), плотно насаживается на пункционную иглу костномозговая взвесь. Такая ситуация бывает у
и что в системе поршнем создается достаточ­ пожилых больных, при миелофиброзе. В этом
ный вакуум. случае, аккуратно поворачивая, описывают круг
Пункция костного мозга относится к амбула­ рукояткой иглы, находящейся в грудине, и, вы­
торным процедурам. Описаны различные спосо­ нимая иглу, постоянно создают в шприце отри­
бы получения костного мозга, но все они усту­ цательное давление. Это позволяет получить
пают методу, предложенному в 1927 г. М.И. достаточное для исследования количество кост­
Аринкиным. Сравнительно сложные методы бы­ номозговых элементов.
ли заменены технически простой и легкодоступ­
ной пункцией грудины. Грудину прокалывают иг­ Таблица 2
лой Кассирского. Вместо грудины можно прока­ Ориентировочная длина иглы для установки
лывать гребень подвздошной кости (чаще - зад­ щитка ограничителя, мм (по 1У1.Г. Абрамову)
нюю ость). Возраст, Истощен­ Больные Больные с
Место прокола смазывают раствором йода годы ные со сред­ хорошей
больные ней упитан­
или другим антисептиком и протирают спиртом.
Пункцию грудины делают на уровне третьего - упитан­ ностью
ностью
четвертого межреберья или пунктируют рукоятку ДоЗ 2-3 3-4 4-5
грудины. Больного укладывают ровно на спину, От 4 до 5 3-4 4-5 5-6
желательно на твердую кушетку. Ощупывают От 6 до 10 5-6 6-7 7-8
грудину. Через 2-3 мин после анестезии (лимон­ От 11 до 14 7-8 8-9 9 -10
ная корочка, поднадкостничное введение 1-2 мл От 15 до 17 9 -10 10-11 11-12
новокаина) вводят игу строго перпендикуярно Старше 17 10-11 11-12 12-13
поверхности грудины. Игла вводится быстрым
вращательно-поступательным движением по Сразу после извлечения иглы полученное со­
средней линии в костномозговую полость. При держимое шприцем выдавливают на предмет­
введении иглы большим и средним пальцами ное стекло. Костный мозг, как правило, содержит
свободной рукой желательно обозначать края жировые элементы, хорошо заметные глазом.
грудины на уровне прокола. После пункции не­ Отсутствие жира характерно для лейкозов или
обходимо убедиться, что игла неподвижно нахо­ для сильного разбавления костномозговой взве­
дится в кости. си кровью. Из полученной капли готовят мазки
При непереносимости анестетиков стер- костного мозга. Для этого уголок шлифованного
нальную пункцию можно проводить без ане­ стекла опускают в каплю и переносят на пред­
стезии. метное стекло, по которому делается мазок.
После извлечения мандрена на иглу насажи­ Наряду с наиболее распространенным у нас
вают 10-20-миллилитровый шприц. При аспира­ способом приготовления мазка из пунктата кост­
ции, даже после анестезии, пациент испытывает ного мозга (капелька, нанесенная на предметное
кратковременную боль (косвенный признак стекло, растягивается вначале по краю шлифо-
54

ванного стекла наклоненного под углом, при­ случае возможно насасывание пунктата из про­
мерно, в 30°, а затем, увлекаемая вслед шлифо­ света иглы в шприц, что исключает перенесение
ванным стеклом, размазывается по длине пред­ материала на предметное стекло для приготов­
метного стекла, как это делается при приготов­ ления мазков.
лении мазка крови) существуют и другие спосо­ Оптимальным методом исследования явяет-
бы, дающие несколько иную информацию о со­ ся биопсия лимфоузла, обычно выполняемая
ставе пунктата. Можно делать мазок костного амбулаторно. При этом обязательно приготове-
мозга с помощью тонкой деревянной палочки, ние мазка-отпечка из удаленного и разрезанного
которая размазывает по предметному стеклу лимфоузла. В результате удается получить два
только крошки пунктата, содержащие больше препарата - цитологический и гистологический,
клеток, чем пунктат в целом, значительно раз­ что значительно повышает точность диагностики
бавленный кровью. Однако такой мазок из крош­ (а нередко такое сравнение - единственный спо­
ки, имея большую клеточность, имеет и боль­ соб провести дифференциальную диагностику)
шую толщину, что мешает хорошей оценке кле­ при большинстве лимфопролиферативных и ре­
точной структуры. При апластических анемиях активных заболеваниях. Отпечаток удаленного
такой мазок может быть удобен. лимфоузла надо делать не позже получаса по­
Другой способ заключается в нанесении не­ сле операции.
большой капли костного мозга на шлифованное Пункция селезенки. Используют 2-5-мил-
стекло, которое покрывается также шлифован­ лилитровые шприцы и хорошо заточенные (без
ным стеклом. Костный мозг между стеклами зазубрин) иглы (предпочтительно одноразовые).
равномерно растекается, после чего стекла рас­ Пункцию проводят в палате с предварительным
тягиваются в разные стороны. В результате по­ тщательным пальпаторным или ультразвуковым
лучаются равномерные тонкие мазки костного исследованием селезенки. Нередко за селезенку
мозга, существенно лучше сохраняющие исход­ принимают опухоль левой почки, желудка и даже
ную структуру, чем обычный мазок (можно ви­ кисту поджелудочной железы. Описаны случаи,
деть эритробластические островки, крупные когда за селезенку принимали ретроперитоне-
лимфоидные скопления и др.). Целесообразно альную саркому, а также пораженную патологи­
использовать разные способы приготовления ческим процессом левую долю печени.
мазков в одном и том же случае. Больного следует проинструктировать о спо­
Пункция лимфатических узлов производится койном поведении в момент прокола, предупре­
с помощью 10-миллилитрового шприца. Проце­ дить о необходимости задержать на несколько
дура в подавяющем большистве случаев носит секунд дыхание на высоте вдоха. Кроме того,
амбулаторный характер. Перед пункцией необ­ для предотвращения разрыва с больным прово­
ходимо проверить плотность прилегания поршня дят «репетицию» пункции, надавливая на место
и проходимость иглы. Проколу предшествует будущей пункции пальцем, имитирующим иглу.
тщательное пальпаторное исследование лим­ Пункцию селезенки проводят без анестезии.
фатического узла, намеченного для прокола. После обработки кожи спиртом и йодом, на­
При подкожном расположении небольшого щупав левой рукой край увеличенной селезенки,
лимфатического узла его иногда должен фикси­ правой рукой производят через брюшную стенку
ровать ассистент (например, при пункции легко прокол в заранее намеченное место. Иглу вво­
ускользающих из-под пальцев лимфатических дят на глубину 4-6 см в зависимости от толщи­
узлов в подмышечной впадине). ны брюшной стенки. Сделав 1-2 насасывающих
Диаметр и длина иглы зависят от величины движения, иглу, быстро разъединив со шприцем,
узла и глубины его залегания в тканях. Опыт по­ извлекают из органа.
казывает, что для исследования достаточно ми­ При небольшом увеличении селезенки лучше
нимального объема пунктата в просвете иглы, производить межреберную пункцию, т.е. сделать
поэтому часто используют тонкие иглы. При про­ прокол в десятом межреберье по левой средней
колах мелких лимфатических или иных (мета­ подмышечной линии, предварительно тщатель­
статических) узлов производят несколько коле­ но проверив зону притупления перкуторного зву­
бательных и вращательных движений иглой, на­ ка.
детой на шприц. При этом пальцами левой руки, При пункции селезенки и других внутренних
фиксирующими узел, исследователь ощущает органов необходимо соблюдение следующих
смещение узла при движении кончика иглы. Эта правил:
манипуляция - легкое разминание паренхимы 1) игла должна быть возможно более тонкой
узла - одновременно обеспечивает и получение и острой;
необходимого количества пунктата. 2) процедура должна быть быстрой - не бо­
После нескольких насасывательных движе­ лее нескольких секунд;
ний поршня иглу извлекают; предварительно ее 3) иглу вводят под кожу, а затем - при за­
следует разъединить со шприцем. В противном держке дыхания - в селезенку;
55

4) после пункции больной должен находится большой просвет. При длине 7 см иглы Менгини
в постели несколысо часов (до суток). После имеют диаметр от 1 до 1,6 мм. Они приспособ­
прокола необходимо положить на живот пузырь лены к шприцу типа «Рекорд». В просвет иглы
со льдом. вставлен укороченный мандрен - стержень с
Пункция не должна проводиться при глубокой фиксирующим сплющенным концом, играющим
тромбоцитопении и нарушениях гемостаза, когда роль клапана и обеспечивающим целостность
имеется опасность кровотечения. Редким ос­ полученного биоптата. Конец иглы скошен под
ложнением является разрыв селезенки, связан­ тупым углом.
ный с движением пациента во время пункции Аспирационную биопсию выполняют у боль­
(например - вдох). Поэтому недопустимо прово­ ного, лежащего в постели на спине. Прокол про­
дить пункцию селезенки в амбулаторных усло­ изводят в девятом или десятом межреберье
виях и в стационарах без хирургического отде­ ближе к задней аксиллярной линии (необходима
ления. Желательно согласовать с хирургами предварительная тщательная перкуссия и опре­
время пункции, чтобы была возможность, в слу­ деление перкуторной тупости на месте прокола).
чае необходимости (разрыв селезенки), экс­ Кожу, подкожную клетчатку и мышцы по ходу
тренной спленэктомии. предполагаемой пункции иглой Менгини обезбо­
Пункция печени технически сходна с пункци­ ливают 1-2% раствором новокаина. После ане­
ей селезенки. При диффузном процессе возмо­ стезии прокалывают кожу и подлежащие ткани
жен прокол в любом месте органа, при очаговом специальным стилетом, приложенным к набору,
- в пальпируемом или визуализированном ульт­ доводя стилет до печени.
развуком узле. Тщательная пальпация и пред­ В приготовленный таким образом «проход»
варительная ультразвуковая визуализация не­ вводят пункционную иглу, насаженную на шприц
обходимы во избежание прокола желчного пу­ со стерильным изотоническим раствором хло­
зыря. Но если в шприце при аспирации показа­ рида натрия. Нагнетанием раствора обеспечи­
лась желчь, то ее надо отсосать полностью, а вают проходимость иглы, т. е. исключают попа­
потом удалить иглу; больного в этом случае не­ дание в ее просвет элементов кожи и подкожной
обходимо передать под наблюдение хирурга. клетчатки. Когда игла достигает (на ощупь) пе­
Местом прокола печени должно быть девятое чени, больного просят задержать дыхание. Иглу
- десятое межреберье по средней подмышечной быстрым движением вводят в печень с одно­
линии, особенно если печень незначительно вы­ временной аспирацией поршнем. В следующую
ступает из подреберья или не пальпируется. Пе­ секунду, сохраняя вакуум в шприце, иглу извле­
ред проколом необходимо тщательно проверить кают. Вся манипуляция должна быть тщательно
зону печеночной тупости. Удобно проводить отработана.
пункцию печени под контроем ультразвука. По извлечении иглы из органа движением
Для получения гистологических препаратов поршня и оставшимся в шприце раствором из
печени используется чрескожная пункционная просвета иглы выталкивают цилиндрический
биопсия. Наиболее безопасным представляется столбик печени длиной 0,5-3 см и погружают его
использование метода и иглы Менгини, позво­ в фиксирующую жидкость.
ляющей произвести аспирацию кусочка ткани В последнее время биопсию печени делают с
органа, а не скусывание, как в других иглах для помощью эндоскопических наборов при
биопсии. диагностической лапароскопии.
Важной особенностью иглы Менгини являет­ Методика обработки материала зависит от
ся очень тонкая стенка (90 мкм) и сравнительно целей и задач исследования.

ПРИЖИЗНЕННОЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


КОСТНОГО МОЗГА
В настоящее время биопсия костного мозга структуры [Шардаков В.И., Мачульский Л.М.,
стала обязательным методом диагностики в ге­ 1981; Капланская И.Б., Хохлова Р.Н., 1982]
матологии, т.к. она позволяет прижизненно оце­ фиброз [Duhamel et.al., 1981], а также диагно­
нивать тканевые взаимоотношения в костном стировать отдельные виды костной патологии.
мозге, выявлять гипоплазию/гиперплазию тех Необходимое условие - получение достаточно­
или иных клеточных серий, лейкозные инфильт­ го для исследования объема костной и костно­
раты, раковые метастазы и другие атипичные мозговой ткани в неповрежденном виде.
56

Методика биопсии костного мозга. При­ При недостаточном опыте эти артефакты
жизненное гистологическое исследование кост­ можно было принять за грубоволокнистую кост­
ного мозга началось работами Rustizki (1872). ную ткань, миелофиброз, очаги ложной гипо­
Первую биопсию кости (большеберцовой) у че­ плазии/гиперплазии костного мозга. Иногда тре­
ловека осуществил Ghedini в 1908 г. с помощью пан после извлечения из кости вообще оказы­
электрической дрели-трепана; в 1923 г. Seyfarth вался пустым (ввиду "слепого" метода проведе­
под общей анестезией биопсировал грудину ния). Нередко трепанобиопсию приходилось по­
(способом открытого доступа). Ghedini, Seyfarth, вторять из-за невозможности объективно оце­
Waitz описали общую картину биоптатов кост­ нить состояние костной и кроветворной ткани.
ного мозга в норме и при некоторых лейкозах. Существенные недостатки иглы Мачульского-
Однако метод открытого (оперативного) доступа Абрамова и других упомянутых инструментов
к костям весьма усложнял процедуру биопсии. приводили к неудовлетворительному качеству
Чрескожная трепанобиопсия грудины (тонкой биопсийного материала, и трепанобиопсию при­
пункционной иглой) впервые выполнена И.Л. ходилось неоднократно повторять. Но даже в
Фраерманом в 1928 г в СССР. относительно сохранных трепанатах, взятых
В 1954 г. Л.М. Мачульский предложил для этим способом, отмечался весьма массивный
биопсии костного мозга подвздошной кости по­ кортикальный слой, а в прилежащих к нему су­
лую цилиндрическую фрезу-троакар с 1-3 зубца­ женных синусах костный мозг был гипопласти-
ми на режущем конце, вводимую в кость усили­ чен, особенно у пожилых; нередко жировая
ем руки. В 1955 г. М.Г. Абрамов модифицировал ткань составляла 80-90%. При поверхностном
этот инструмент (рис. 19) и детально описал ме­ взятии материала также могло сложиться лож­
тодику биопсии костного мозга подвздошной ное впечатление о гипоплазии костного мозга.
Предлагались многочисленные модификации
инструментов и методики биопсии костного моз­
га [Ершов В.И., Климков Н.П., 1966; Лаврик С.
С. и др , 1971; Светличный И.С, 1981; Notter,
Lab-hart, 1953; Bartelheimer, Schmitt-Rohde, 1957;
Stheglitz, Stobbe,1967; Duhamet et.a)., 1973], ко­
торые однако не позволяли полностью исклю­
чить указанные недостатки метода.
В 1969 г. А Н . Смирновым и А.Е. Барановым
1
был предложен трепан с разборной режущей
частью (без мандрена) и использован метод по­
перечной (сквозной) трепанобиопсии гребня
подвздошной кости в зоне передневерхней ос­
ти (рис. 20). В 1970 г. А Н . Смирновым предло­
Рис. 19. Игла Мачульского-Абрамова. жен и внедрен в клиническую практику трепан с
переменным внутренним диаметром на базе иг­
кости, названную И.А. Кассирским "трепано- лы ЦИЭМ. Трепан сходной конструкции был
биопсией". Троакар со стилетом автор вводил
через верхнюю стенку передней зоны гребня
подвздошной кости в плоскости её крыла.
Предложенная методика "передней продоль­
ной трепанобиопсии" была сравнительно про­
стой, но не свободной от недостатков: трепанат
был слишком и мал, и раздроблен, при выреза­
нии фрезовым зубом иглы Мачульского-
Абрамова возникали костные опилки; нередко
биоптат заклинивался в инструменте на микро­
дефектах внутренней стенки и оказывался по­
врежденным при извлечении из трепана (осо­
бенно в случаях остеомиелосклероза); как пра­
вило при этом терялась значительная часть Рис. 20 Трепан с разборной режущей частью.
жидкого костного мозга и неизбежно появля­
лись артефакты: зоны кажущегося опустошения/
гиперплазии, обломки костных балок, окружен­ 1

ные выпавшим фибрином в виде волокон или Авторское свидетельство N 300180 от 12.01.70 г.
(соавт.- Разин B.C., Мильдзихов И.В.).
бесструктурных белковых масс, имитирующих
Смирнов А Н . - Рац. предложение N 79 от
отек/плазморрагию. 22.09.71 г., ИБФМЗСССР,
57

опубликован за рубежом несколько позже [Jam- точное количество губчатого вещества с кост­
shidi К. et al., 1971]. В 1992 г. предложен трепан ным мозгом, что обеспечивает надежную диаг­
ТС-92 с переменным внутренним сечением ре­ ностику. При гиперплазии костного мозга спонги-
жущей части и мандреном {Смирнов А.Н., 1993) озная часть трепанобиоптатата сочно-красного
(рис. 21). или сероватого цвета, при аплазии она желто­
Трепаны для биопсии костного мозга со­ вато-беловатая, при сублейкемическом миело-
стоят из режущей части, рукоятки, крепежного зе - выглядит суховатой. Однако у пожилых лиц
болта и тупоконечного эжектора (у ТС-92 кроме и в норме отмечается гипоцеллюлярность па­
того имеется остроконечный мандрен-стилет). ренхимы костного мозга; нередко биопсии ме­
Режущая часть трепана представляет собой ци­ шает значительная плотность передней зоны
линдрическую фрезу длиной 70 мм (вариант подвздошной кости.
ТС-70) и 55 мм (ТС -70п и ТС-92). Вариант тре­ В связи с этим, в 1970 г. нами был применен
пана (ТС-70п) выпускается для педиатрической метод трепанобиопсии костного мозга задней
практики, но он может быть использован и для бугристости подвздошной кости [Emery, 1957;
трепанобиопсии грудины. Внутренний диаметр Czitober, 1961; Byers, Smith,1967; Clarke, 1966].
фрезы в дистальной части равен 1,9-2,3 мм, что Методика трепанобиопсии задней бугри­
обеспечивает получение неповрежденных ко­ стости подвздошной кости. Режущую
стномозговых ячеек; в проксимальной зоне он часть трепана стерилизуют кипячением и асеп-
расширяется на 0,2-0,3 мм, что позволяет ис­ тично фиксируют в гнезде рукоятки болтом. У
ключить повреждение биоптата (особенно его больного, лежащего на животе, после пальпа­
спонгиозной части) при вырезании столбика и ции зоны tuberositas iliaca posterior, обработки
извлечении его из инструмента [Смирнов А.Н. и биопсийного поля йодно-спиртовой смесью про­
др., 1971; Баранов А.Е., Смирнов А Н . и др. водят внутрикожную (лимонная корочка), под­
1974]; внешний диаметр равен 3,2 мм (вариант кожную и поднадкостничную инфильтрационную
ТС-70п), 3,4 мм (ТС-92) и 3,8 мм (ТС-70). Трепа­ анестезию 2 % раствором новокаина (или ксило-
ны ТС-70 и ТС-70п не имеют мандренов. Для из­ каином) в зоне tuberositas iliaca posterior (рис.
влечения трепаната эжектор вводят через дис- 22) и глазным скальпелем делают прокол кожи
тальный конец трепана. (длиной 2-3 мм). Затем режущий конец трепана
Трепанат, полученный при передней сквозной проводят через мягкие ткани до надкостницы и,
трепанобиопсии с помощью этих трепанов, ориентируя продольную ось инструмента не
обычно ровен, нераздроблен, длиной 15-20 мм, сколько цефально и к срединной сагиттальной
в норме красноватого цвета, содержит доста- плоскости тела, вращательно-поступательными

ИКД-1 ИКД-2 ИКД-3 ИКД-4 ТС-70 ТС-70П ТС-92

Рис. 21 Трепаны ТС-70, ТС-70п и ТС-92 для биопсии костного мозга и пункционные иглы ИКД.
(вхождение в него сопровождается ощущением
"провала", иногда хрустом) и внутренний ком­
пактный слой, тупо отодвигая тазовую фасцию
кнутри. В зоне перед неверхней ости подвздош­
ной кости костный мозг, как правило, беднее
клетками, чем в задней бугристости её.
Разработанная на кафедре гематологии и ин­
тенсивной терапии РМАПО методика попереч­
ной и задней трепанобиопсии подвздошной кос­
ти и трепаны с переменным внутренним диа­
метром позволили исключить технический брак
и уменьшить болезненность трепанобиопсии.
Опыт более 20 ООО трепанобиопсии в клиниках
СССР и РФ показал достаточную информатив­
ность и безопасность данной методики. При глу­
бокой тромбоцитопении может возникнуть гема­
тома в области биопсии; в этом случае приме­
няют местно холод и давящую повязку.

Рис. 22. Схема трепанобиопсии задней бугристо­ При необходимости выполняют трепанобиоп­
сти подвздошной кости. сию тела грудины и бугристости большеберцо-
Стрелкой указаны точка и направление введения трепана. вой кости (у детей младшего возраста).
Методика трепанобиопсии грудины [Ба­
движениями проводят трепан через надкост­ ранов А.Е., Смирнов А.Н. и др. 1973]. У лежаще­
1
ницу, наружный компактный слой и губчатое го на спине больного после асептической подго­
вещество, достигая (невсегда) внутреннего ком­ товки, местной анестезии биопсийного поля и
пактного слоя. Затем трепан извлекают, режу­ надреза кожи вводят конец трепана ТС-70л или
щую часть осовобождают из зажима и извле­ ТС-92 (без мандрена) и проводят его враща-
кают из неё трепанат на предметное стекло лег­ тельно-поступательно в зоне рукоятки или тела
ким выталкиванием с помощью эжектора, вве­ грудины (на уровне третьего-четвертого межре-
денного со стороны режущего конца. Пинцетом берья) в косом направлении через все слои,
делают отпечатки трепаната для цитологическо­ кроме внутреннего компактного слоя. Трепанат
го (при необходимости - и гистохимического) ис­ извлекают, готовят мазки-отпечатки и гистоло­
следования. Обрабатывают йодом и наклады­ гические препараты.
вают асептическую наклейку.
Для профилактики кровоизлияния в мягкие Гистологическая техника обработки
ткани желательно прижать место трепанобиоп­
трепанатов
сии пальцем на 3-4 мин или наложить груз.
Больному рекомендуется 30-40 мин не ходить. Биоптат фиксируют 1-2 ч в 10% нейтральном
формалине, декальцинируют 2 суток (при 37° С)
Методика передней поперечной трепа­
в 25-28% растворе хелатона (трилон Б), дегид­
нобиопсии. В положении больного лежа на -
ратируют в спиртах восходящей концентрации и
спине пальпируют spina iliaca anterior superior;
заливают, как правило, в парафин-целлоидин
затем, отступив на 2-3 см кзади от передневерх-
по обычной методике. По мере снижения кон­
ней ости подвздошной кости, после обработки
центрации применяемого хелатона время де­
биопсийного поля йодно-спиртовой смесью, вы­
кальцинации увеличивается. Полученные срезы
полняют местную инфильтрационную и поднад-
2
(толщиной 5-10 мкм) окрашивают гематоксилин-
костничную анестезию 2 % раствором новокаина
эозином, при необходимости - азокармином по
(8-10 мл) или тримекаина и глазным скальпелем
Гайденгайну, Суданом по Ван Гизону, импрегна­
делают кожный надрез длиной около 3 мм. За­
цией серебром по Футу, пикрофуксином и т.д. Не
тем проводят режущий конец трепана через мяг­
рекомендуется использовать кислоту для де­
кие ткани до надкостницы, вращательно-
кальцинации, т.к. она вызывает деформацию
поступательными движениями перпендикулярно
структур костного мозга, и фиксатор Карнуа (он
плоскости крыла подвздошной кости трепан
пересушивает трепанаты).
проводят последовательно через надкостницу,
3
наружный компактный слой , губчатое вещество
Г и с т о м о р ф о л о г и я костного мозга в
1
норме
У трепана ТС-92 в этот момент удаляют мандрен.
2 Компактный слой на трепанатах, полученных
Циркулярно по гребню в зонах планирумой биопсии
и пункции. методом сквозной передней и задней трепано­
3
У трепана ТС-92 в этот момент удаляют мандрен. биопсии, относительно невелик, содержит
59

фрагменты остеонов. Костный мозг в централь­ предлагали Османлиев П.Д. (1961); Томилов
ной части трепаната достаточно клеточен, при­ А.Ф. (1970); Суворова Л.А. и др. (1980) главным
чем в задней бугристости подвздошной кости ко­ образом из-за трудности дифференциации
стный мозг, как правило, богаче клетками, чем в нормоцитов, лимфоцитов и миелоцитов. Однако
зоне ее передневерхней ости [Баранов А.Е., заливка в полиакриламид [Burkhardt, 1966; Lam-
Смирнов А.Н. и др. 1973]. bernard et al., 1969] и приготовление срезов
Соотношение паренхима/жир в трепанатах толщиной около 1 мкм позволяют подсчитывать
оценивают при микросокопии с окулярной сеткой гистомиелограмму.
(ув. 40x7) в 20 полях зрения с последующим ус­ Костная и остеоидная ткань представлена
реднением. По данным Суворовой Л.А. и соавт. остеобластами, остеокластами и остеоцитами,
(1980), у практически здоровых людей возраста залегающими в трабекулах. Остеобласты
21-50 лет соотношение гемопоэтической, жиро­ имеют базофильную агранулярную цитоплазму и
вой и костной ткани в трепанате составляет 1: овальное ядро с сетчатым хроматином, распо­
0,75: 0,45. В пожилом возрасте (51-60 лет) на­ ложенное эксцентрично и содержащее 1 (редко
блюдается редукция кроветворной паренхимы, 2) метахроматичных ядрышка; по краю трабекул
переходящая у стариков (в зоне передневерхней часто можно видеть пролиферацию остеобла­
ости) в жировую атрофию. Паренхима костного стов. "Фибробласты" стромы костного мозга
мозга обладает большей клеточностью в цен­ (преостеобласты!) имеют овально-вытянутую,
тральной зоне столбика и значительно меньшей веретенообразную или звездчатую форму,
клеточностью в субкортикальных областях. овальное ядро с нежносетчатым хроматином и
Подсчет общей клеточности костного мозга в одним фиолетовым ядрышком; цитоплазма си­
трепанате показывает, что она в 4-20 раз выше невато-серая, иногда вакуолизированная. В
клеточности костномозгового пунктата и состав­ этих клетках определяется высокая активность
6
ляет в среднем 1,09 х 10 / мкл [Суворова Л.А. и кислой фосфатазы, во многих - положительная
ДР. 1980]. реакция на щелочную фосфатазу. Костномозго­
В губчатой части "поперечного" трепаната вой "фибробласт" как и остеобласт, способен к
видны многочисленные костные пластинчатые спонтанному остеогенезу [Фриденштейн А.Я. и
балки извитой формы, покрытые однослойным др., 1973]. У лиц пожилого возраста количество
эндостом, с заключенными в их ячейках костно­ остеобластов в трепанатах снижается.
мозговыми клетками, а также балки, поврежден­ Остеоциты равномерно "замурованы" в
ные при вырезании биоптата. При гистохимиче­ трабекулах, они по сравнению с остеобластами
ском исследовании между клетками выявляет­ меньших размеров имеют отростчатую цито­
ся основное вещество (вырабатывается фиб- плазму и округлое плотное гиперхромное ядро.
робластами и остеобластами), окрашиваемое Ретикулярные клетки отличаются вытянутой
азином в голубой цвет и дающее положительную формой, светлоголубой цитоплазмой (в некото­
(бледную) ШИК-реакцию по Мак Манусу. рых клетках видна скудная азурофильная зерни­
Костный мозг в трепанате полиморфный, хо­ стость) и округлым "молодым" ядром с 1-3
рошо различимы мегакариоциты, располагаю­ фиолетовыми ядрышками. При окраске пикро-
щиеся беспорядочно, но нередко вблизи кост­ фуксином, импрегнации серебром по Футу оп­
номозговых синусов; при увеличении 40x7 в по­ ределяются отходящие от ретикулярных клеток
ле зрения видны 1-3 мегакариоцита. В иммерси­ аргирофильные и коллагеновые фибриллы; с
онной системе легко выявляются эозинофилы возрастом пациента их количество нарастает
(нередко они располагаются островками), плаз­ [Неменова Н.М., Протасова Т Т . , 1968]. Эти
матические клетки. В тонких срезах трепанатов фибриллы являются основой механического
удается идентифицировать диффузно рассеян­ стромального матрикса - в их петлях лежат
ные лимфоциты (в норме их не более 2%); из­ гемопоэтические элементы. Жировые клетки
редка (1-3% случаев) в трепанате костного мозга при окраске гематоксилин-эозином выглядят как
можно видеть зрелоклеточные лимфоидные пустоты; при окраске Суданом выявляются их
узелки. структура и тесная связь с эндостом. У здоро­
вых лиц среднего возраста костный мозг со­
В тонких срезах удается также различать
держит 35-50% жира, у лиц старше 50-55 лет со­
промиелоциты/миелоциты, лежащие чаще в ви­
держание жировых клеток постепенно увеличи­
де мелких очагов (5-30 кл); зрелые клетки грану­
вается [Абрамов М. Г., 1987].
лоцитарного ростка диффузно рассеяны в тре­
панате. Клетки красного ростка располагаются В 1996 г. установлено значение жировых кле­
очагами (по 5-100 клеток и более). В недоста­ ток костного мозга как существенного компонен­
точно тонких срезах эритрокариоциты трудно та стромального микроокружения. Клетки стро­
отличимы от лимфоидных элементов; поэтому мы костного мозга гистоге нети чески обособле­
представляется невозможным в реальных усло­ ны от кроветворных элементов [Фриденштейн
виях сосчитать миелограмму по трепанату, как А.Я. и соавт., 1968; De La Shapelle etal. 1973].
60

Гистиоциты и остеокласты традиционно опи­ чтобы исключить излишнюю примесь крови к


сываются среди стромальных клеток, хотя они пунктату), аспирируют костный мозг и готовят
являются кроветворными производными. Гис- цитологические препараты. Не рекомендуется
тиоциты - это полигональные или отростча- делать аспирацию костного мозга раньше тре­
тые крупные (15-50 мкм) клетки с плотным панобиопсии во избежание артифициальных ге­
ядром и оветло-базофильной ячеистой цито­ моррагии в трепанате, а также аспирировать
плазмой, часто с грубыми инородными включе­ пунктат через трепан, как предлагают Абрамов
ниями или вакуолями. М.Г., Jamshidi и некоторые другие авторы.
Остеокласты - многоядерные клетки с ши­ Поскольку подкожный жировой слой в тазо­
рокой цитоплазмой также со включениями, ча­ вой области иногда достигает 3-5 см, нами были
ще они располагаются в лакунах вблизи поверх­ разработаны иглы костномозговые диагностиче­
ностных костных трабекул. Они обеспечивают ские с удлиненной (до 40-60 мм и более) колю­
остеолизис в процессе самообновления кости. В щей частью (см. рис. 21). При этом ИКД-1 соот­
настоящее время к элементам стромального ветствует стернальной игле Кассирского. Для
микроокружения относят и эндотелий венозных удобства оператора рукоятка мандрена снаб­
1
синусов костного мозга, который, как и остеокла­ жена упором для ладони . Предохранительный
сты, также имеет моноцитарно-макрофагаль- щиток при пункции подвздошной кости не ну­
ное происхождение. В трепанатах часто видна жен, т.к. надежным ограничителем является па­
надкостница многослойного волокнистого лец оператора; пункции производятся двухэтап-
строения. У детей определяются хондроциты, но: вначале прокол кожи и прохождение жирово­
располагающиеся столбиками. го слоя, и лишь затем прокол компактного ве­
Метод трепанобиопсии необходим в диагно­ щества кости.
стике хронического сублейкемического мие- Указанные ИКД применяются в гематологи­
лоза (эритремии, миелофиброза); он важен при ческой практике с 1969 г., они удобны и безопас­
лучевой болезни, т.к. в этих случаях нелегко по­ ны (крепление колющей части к корпусу иглы
лучить информативный костномозговой пунктат, осуществлено с помощью точечной сварки), а в
а также для выявления характера лимфоидной некоторых случаях могут быть использованы и
пролиферации в костном мозге (нодулярная, для гистологической оценки костномозговых
диффузная). структур, если невозможно выполнить трепано­
В общей практике трепанобиопсия имеет биопсию [Amprino, Penati, 1935; Воронин В.М. ,
особое значение при метастазах рака в костный 1965 и др.].
мозг, т.к. она помогает не только доказать факт Методика гистологического исследования
диссеминации опухоли, но нередко и определить аспирата костного мозга. Аспират (2-3 мл) с
первичный очаг, ибо железистые структуры ати­ микрофрагментами костного мозга, полученный
пических клеток соответствуют ткани органа- ИКД, помещают на стекло; после свертывания
источника метастазирования. При наиболее час­ материал скальпелем переносят на фильтро­
тых - остеобластических - метастазах вокруг ра­ вальную бумагу (лучше - в кусочек ситца), кото­
ковых комплексов в трепанате выявляется реак­ рый погружают в 10% нейтральный формалин
тивный ми ел оф и б роз/остеосклероз. Реже на­ на 30 мин, затем обезвоживают в спиртах и
блюдаются остеолитические метастазы с дест­ спирт-эфире, заливают в парафин-целлоидин и
рукцией костей. микротомируют. Отдельные "крошки" костного
Трепанат подвздошной кости позволяет ди­ мозга со стромой, вырванные иглой (особенно
агностировать и костную патологию: туберку­ более толстой - ИКД-2), позволяют составить
лез, остеопатии (нефрогенную, паратиреоидную) некоторое представление о гистологии костного
остеодистрофии (болезнь Педжета и др.), мра­ мозга [Воробьев А.И.]. Удобство метода и в бы­
морную болезнь (синдром Альберс-Шенберга) и строте - сокращается (до 4-5 ч) время обработ­
локальные костные опухоли - остеогенную сар­ ки материала за счет исключения декальцина­
кому, остеобластокластому и др. ции. Однако он не позволяет судить о состоянии
Кроме пункции грудины, с 1969 г. для цитоло­ осгеогенных структур и не может полностью за­
гической диагностики применяется также и пунк­ менить трепанобиопсию.
ция подвздошной кости - как в области перед-
неверхней ости, так и в зоне задней бугристо­
сти. Пункцию проводят после выполнения тре­
панобиопсии: через тот же надрез, сдвинув 1
За рубежом выпускаются (фирмы "Monoject";
кожную складку, вводят костномозговую диагно­ "Bayer" и др. ) одноразовые иглы для пункции костно­
стическую иглу (ИКД) в подвздошную кость в зо­ го мозга с неудобным коротким пластиковым корпу­
не новокаиновой инфильтрации (отступя на 5- сом с длиной колющей части 15 и 50 мм, без предо­
10 мм в сторону от трепанационного отверстия, хранительного щитка.
61

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ НОРМА
Показатель нормы является статистическим рями, с другой, - из-за более высокой распро­
и отражает среднюю величину, наблюдаемую в страненности табакокурения среди мужчин - бо­
популяции здоровых лиц. Вместе с тем, показа­ лее частый эритроцитоз, обусловленный гипок-
тели нормы не отражают состояние здоровья семией курильщика. Посколько эритроцитов у
или болезни. Так, например, половые различия женщин в среднем меньше, то и РОЭ у них, при­
в содержании эритроцитов и гемоглобина (число близительно в 2 раза выше, чем у мужчин.
12
эритроцитов приблизительно на 0,5х10 в 1 л, На состав крови влияют поп и возраст орга­
а гемоглобин на 20 г/л выше у мужчин, чем у низма. Картина красной крови имеет особенно­
женщин) отражают, с одной стороны, более вы­ сти у детей (табл. 3) и стариков, а с 16 - 1 8 до 60
сокую частоту железодефицитных состояний у лет стабильна [Давыдовский И. В., 1967; Тур А.
женщин, связанных с регулярными кровопоте- Ф., 1957; Тодоров Й., 1961, и др.].

Таблица 3
Показатели гемоглобина и эритроцитов у детей первого года жизни
Показатель Возраст детей
1-й день 1-й месяц | 6 месяцев I 12 месяцев
Гемоглобин г/л 180-240 115-175 110-140 110-135
12
Эритроциты, х 10 /л 4,3-7,6 3,8-5,6 3,5-4,8 3,6-4,9

Эта возрастная разница обусловлена сменой наблюдать абсолютно здоровых людей, имею­
гемоглобина у ребенка в первые месяцы жизни - щих стойкие низкие показатели содержания лей­
9
он рождается с наличием во всех эритоцитах коцитов (до 1,5-2х10 /л) крови с неизмененным
фетального гемоглобина F, обеспечивающего их соотношением (формулой) или небольшим
кислороднотранспортную функцию внутриутроб­ относительным лимфоцитозом. Принятая ВОЗ
но, а затем новые поколения эритроцитов синте­ градация лейкопений не имеет клинического
зируют гемоглобин А. смысла - до снижения уровня лейкоцитов ниже
9 9

Ряд авторов описывает уменьшение с воз­ 1х10 /л и числа нейтрофилов менее 0,75х10 /л
растом содержания гемоглобина и эритроцитов, никакой патологии, связанной с дефицитом кле­
однако такие наблюдения связаны с тем, что с точного иммунитета, не обнаруживается. При
возрастом нарастает частота анемий: появляет­ более низких цифрах говорят об агранулоцито-
ся В -дефицитная анемия, железодефицитная зе.
12

анемия начинает чаще наблюдаться у мужчин, Наиболее обоснованным считается матема­


чем у женщин (кровоточащие геморрой, язвы тический путь установления нормы с использо­
желудка и др.), нередки анемии хронических за­ ванием теории вероятности и математической
болеваний (онкологически обусловленные, свя­ статистики после обследования больших групп
занные с почечной недостаточностью, параин- здоровых людей. Вариационное распределение
фекционные). Достоверные данные об инволю- гематологических показателей близко к нор­
тивном изменении кроветворения отсутствуют. мальному. Лишь в распределении эозинофилов,
Определенные трудности вызывают норма­ палочкоядерных нейтрофилов, ретикулоцитов и
тивы для отдельных географических и климати­ РОЭ имеется некоторая асимметрия [Николаева
ческих районов и соответствующие прочим ус­ Л.К. и др., 1969; Соколов В.В., Грибова И.А.,
ловиям внешней среды. Однако лишь в некото­ 1972].
рых географических зонах со своеобразными Для гематологических показателей наиболее
природными условиями (например, высокогорье) приемлемой является норма, ограниченная от­
ряд показателей системы крови может отли­ клонениями ± 1,5а,от средней величины. При
чаться от общепринятых норм. Вопрос о том, что этом удачно сочетаются два момента: границы
данные местности должны иметь свою регио­ нерезко расширены и в то же время она охваты­
нарную норму дискутабелен, однако при оценке вает показатели, свойственные большинству
общего анализа крови необходимо делать опре­ здоровых людей (86,6%). Естественно, при уста­
деленные поправки. новлении нормы математическим путем на ее
При углубленном анализе [Соколов В.В., Гри­ точность сильно влияет численность обследо­
ванных контингентов.
бова И.А., 1972] не подтвердилось мнение о по­
степенном уменьшении с возрастом числа лей­ После изучения картины крови у 18 000 здо­
коцитов и увеличении относительного содержа­ ровых людей [Соколов В.В., Грибова И.А., 1972]
ния лимфоцитов в лейкоцитарной формуле здо­ за норму приняты колебания показателей в пре
ровых людей. Вместе с тем, нередко приходится делах отклонений ± 1,5 о от средней величины и
62

Таблица 4
Показатели крови в норме
Показатели крови Пол Среднее значение Пределы нормальных
колебаний
М 4,6 4,0-5,1
Эритроциты, х 10 \п
Ж 4,2 3,7-4,7
м 148 132-164
Гемоглобин, г/л
ж 130 115-145
Цветовой показатель 0,93 0,82-1,05
Ретикулоциты, % 7,0 2,0-12,0
м 5,0 1,0-10,0
РОЭ, мм/ч
ж 9,0 2,0-15,0
Тромбоциты, XlOVl 250 180-320
Лейкоциты, х1 6,4 4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, % 3,5 1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, % 58,0 45,0-70,0
Эозинофилы, % 3,0 0-5
Базофилы, % 0,5 0-1
Лимфоциты, % 28,5 18,0-40,0
Моноциты, % 6,0 2-9

получены нормальные показатели для взрослого Формулы (1) и (2) различаются множителем
11
населения (табл. 4). З , тогда как исходные физиологические пара­
В последнее время, особенно при проведе­ метры идентичны. Таким образом, цветовой по­
нии исследований с помощью автоматических казатель и МСН - величины, имеющие однона­
анализаторов, часто используются расчетные правленное клиническое значение и легко взаи­
величины. Цветовой показатель рассчитывается мозаменяемы. Норма МСН - 24/33 пикограмм
по формуле: или 0,42-0,52 ммоль/эритроцит.
Нормальное значение МСНС - 30-38 г/дцл.
нь • з 11
Значение МСНС является производным от уров­
ц П = , (1) ня эритроцитов и гемоглобина, т.е. величиной,
В чье значение изменяется аналогично цветовому
показателю и МСН.
где НЬ - содержание гемоглобина в г/л, В - число Следует учитывать, что в автоматических
эритроцитов в 1 л крови. анализаторах крови гематокрит высчитывается
Ошибки в подсчете цветового показателя как производное от эритроцитов, а не путем цен­
связаны, в первую очередь, с неправильным оп­ трифугирования, как это должно быть. Формула
ределением гемоглобина и числа эритроцитов. для пересчета уровня эритроцитов в гематокрит
Нередко приходится наблюдать в результатах следующая:
анализа крови, что цветовой показатель норма­
лен, а эритроциты «дырявые», содержат мало
гемоглобина, т.е. имеет место неправильное оп­ 11,72+ 5,045* Эр
ределение этого важного показателя. Ht= , (4)
11

Среднее содержание гемоглобина в эритро­ 10


ците (среднее корпускулярное содержание гемо­
глобина - МСН) и среднюю концентрацию гемо­ где Ht - гематокрит в %, Эр - число эритроцитов
глобина в эритроцитах (МСНС) можно высчитать в 1 л крови.
по формулам На основе тех же математических принципов
НЬ рассчитаны средние показатели костного мозга
МСН = , (2) (табл. 5). Они обобщают результаты обследова­
В ния 112 здоровых взрослых людей. Во всех слу­
где НЬ - содержание гемоглобина в г/л, В - число чаях костный мозг получали при проколе груди­
эритроцитов в 1 л крови. ны.
Все предложенные нормативы рассчитаны
НЬ для отклонения ± 1,5а от средней величины и,
МСНС = , (3) следовательно, имеют 86,6% вероятность, т.е. в
Ht небольшом проценте случаев (13,4) у здоровых
где НЬ - содержание гемоглобина в г/л, Ht - ге- людей показатели могут выходить за их преде­
матокрит в %. лы.
63

Таблица 5
Клеточный состав костного мозга в норме, %
Показатели миелограммы Среднее значение Предел нормальных колебаний
Ретикулярные клетки 0,9 0,1 - 1,6
Бласты 0,6 0,1 - 1,1
Миелобласты 1,0 0,2-1,7
Нейтрофильные клетки:
промиелоциты 2,5 1,0-4,1
миелоциты 9,6 7,0-12,2
метам иелоциты 11,5 8,0- 15,0
палочкоядерные 18,2 12,8-23,7
сегментоядерные 18,6 13,1 -24,1
Все нейтрофильные элементы 60,8 52,7 - 68,9
Эозинофилы 3,2 0,5-5,8
(всех генераций)
Базофилы 0,2 0-0,5
Эритробласты 0,6 0,2-1,1
Пронормоциты 0,6 0,1 - 1,2
Нормоциты
базофильные 3,0 1,4 - 4,6
пол ихром атофил ь ные 12,9 8,9-16,9
оксифильные 3,2 0,8-5,6
Все эритроидные элементы 20,5 14,5-26,5
Лимфоциты 9,0 4.3-- 13,7
Моноциты 1,9 0,7-3,1
Плазматические клетки 0,9 0,1 -1,8
Количество мегакариоцитов (клеток в 1 5 0 - 150*
мкл)
Лейкоэритробластическое отношение 3,3 2,1 -4,5
Индекс созревания нейтрофилов 0,7 0,5 - 0,9
Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл 118,4 41,6-195,0
Примечание- * В норме возможно более низкое содержанке, если костный мозг разбавлен кровью.

КУЛЬТИВИРОВАНИЕ ТКАНЕЙ
Интерес к культурам кроветворных клеток Наиболее ценными в теоретическом и прак­
возник более 100 лет назад в связи с очевидной тическом плане оказались методы клонирования
недостаточностью только морфологического их in vitro клеточных кроветворных популяций. От­
изучения, поскольку оказалось, что внешне оди­ личительная черта этих методов - высев ра­
наковые клетки имеют совершенно различные зобщенных клеток исходной взвеси в такую
функции. Культуры относятся к функциональным культуральную систему, где потомки делящихся
методам исследования, они позволяют изолиро­ клеток оказываются локализованными и доступ­
вать гемопоэтические клетки, оценить их про- ны визуальному наблюдению, идентификации,
лиферативные и дифференцировочные потен­ цитохимическому и кариологическому анализу, а
ции, выявить межклеточные взаимодействия, также пересеву в следующую клонирующую сие-
эффект различных гуморальных агентов, радиа­ тему. Именно агаровые и монослойные культуры
ции, лекарственных препаратов и т.д. Культи­ создали возможность клонировать клетки in vitro.
вирование взвеси кроветворных клеток in vitro, Однотипность клеток, составляющих очаги таких
начатое в работах И.П. Скворцова (1885), Arnold культур, позволяет идентифицировать их как по­
(1887), Carrel, Burrows (1910), А.А. Максимова томков одной клетки-предшественницы - клон.
(1916-1928), позволяет в суспензионных культу­ Со времени разработки методов клонирования
рах в течение 1-2 суток наблюдать затухающий in vitro гемопоэтических клеток (20-30 лет) нако­
гемопоэз, определять некоторые цитокинетиче- пилось много сведений, расширяющих наши
ские параметры - время генерации in vitro, вклю­ представления о механизмах гёмопоэза в норме
чение меченых нуклеотидов, бласттрансформа- и при различных нарушениях. Представляется
цию лимфоцитов в присутствии митогенов, фа­ целесообразным остановиться на пионерских
гоцитоз и т. д. Поддержать гемопоэз в таких работах, выявивших клоногенные клетки-
культурах удается добавлением в культуру ком­ предшественницы для различных ростков гёмо­
бинации ряда гемопоэтических факторов роста. поэза, и некоторых характерстиках таких клеток.
64

Культуры гемопоэтических клеток в вания кроветворных клеток человека. Iscove et


норме al. (1971) вместо агара используют метилцеллю-
В культуре получен рост колоний-клонов из лозу. В двухслойной системе Pike, Robinson в
унипотентных клеток-предшественниц, коммити- качестве источника C S F используют лейкоциты
рованных к дифферцировке в направлении периферической крови донора, помещенные в
только одного ростка гемопоэза, а также рост нижнем слое 0,5% агара, а тестируемые клетки
полипотентных клеток-предшественниц, фор­ эксплантируют в верхнем слое 0,3% агара.
5
мирующих колонии из клеток двух ростков кро­ Число КОЕ-ГМ в расчете на каждые 1x10
ветворения и более. Клональный рост обеспе­ высаженных в культуру клеток костного мозга
чивается иммобилизацией суспензии из одиноч­ здоровых взрослых людей составляет от 10 до
ных клеток в полутвердых средах (агар, метил- 150 [Забелина T . C . и др., 1977; Афанасьев Б.В. и
целлюлоза, плазменный сгусток) и включением в др., 1982; Entringer et al., 1977; Metcalf, 1979 et
питательную среду соответствующего стимуля­ al.]. В периферической крови КОЕ-ГМ содержит­
тора. Кроме того, в культуре получен клональ­ ся па порядок меньше, чем и костном мозге
ный рост клеток-предшественниц гемопоэтиче- [Richman et al., 1976]. Селезенка по содержанию
ской стромы. Концентрация колониеобразующих КОЕ-ГМ занимает промежуточное положение
клеток в исходных кроветворных тканях очень между костным мозгом и периферической кро­
мала, и поэтому их трудно идентифицировать вью [Metcalf, 1979].
морфологически. Содержание кластеробразующих клеток
Гранулоцитарно-макрофагальные клет­ (КлОК) и культурах нормального костного мозга
ки-предшественницы (КОЕ-ГМ). Метод агаро­ человека обычно в 5-10 раз превышает содер­
вых культур позволяет клонировать гранулоци­ жание КОЕ-ГМ [Metcalf, 1979].
тарно-макрофагальные клетки-предшественни­ Опыты с пересевом единичных клеток пока­
цы (колониеобразующие единицы в культуре, зали, что КОЕ-ГМ - общая клетка-предшест­
КОЕ-К или КОЕ-ГМ) у животных [Pluznik. Sachs, венница для нейтрофилов и моноцитов [Dao et
1965; Bradley, Metcalf, 1966] и у человека [Pike, al., 1977]. Изучены физические и пролифератив-
Robinson, 1970]. В нашей стране он впервые ные характеристики КОЕ-ГМ. Показано, что 20-
воспроизведен в лаборатории профессора И Л . 40% КОЕ-ГМ костного мозга взрослого человека
Черткова [Шерешков С И . , 1974]. Сущность ме­ быстро пролиферируют [Moore et ai., 1973;
тода: при эксплантации суспензии кроветворных Broxmeyer et al.. 1976].
клеток в строго определенных условиях и в при­ Эоэинофилы являются потомками самостоя­
сутствии КСФ на агаре в течение нескольких тельной клетки-предшественницы [Dresh el al.,
дней вырастают колонии-клоны, состоящие из 1977; Dao etal., 1977].
большого числа гранулоцитов, макрофагов или КОЕ-ГМ человека весьма радиочувствитель­
смеси обоих клеточных типов (рис. 23). Скопле­ ны. Их число в костном мозге снижается после
ния из 50 и менее клеток называют кластерами. введения цитостатических химиопрепаратов
[Richman et al., 1976]. Изменения уровня КОЕ-ГМ
в кроветворных тканях человека при различных
воздействиях более чувствительны, чем другие
параметры гранулопоэза (клеточность, морфо­
логический состав костного мозга). Так, при про­
ведении химиотерапии миелосаном хроническо­
го миелолейкоза падение в крови числа КОЕ-ГМ
более выраженное и наступает раньше, чем
снижение числа лейкоцитов [Greenberg et al.,
1974; Douglas, Pickering, 1976].
Эритроцитарные клетки-предшественни­
цы (КОЕ-Э, БОЕ-Э). В 1971 г. был разработан
метод, позволяющий контролировать in vitro у
мышей эритроцитарные клетки-предшествен­
ницы [Stephenson at al., 1971], а в 1974 г. эта ме­
тодика была использована для изучения таких
клеток у человека [Tepperman at al., 1974].
Рис.23. Колонии, образуемые потомками костно­
мозговых гранул оцитарн о-макрофага л ьных клеток- В 1982 г. Konwalinka et al. разработали сис­
предшественниц (КОЕ-ГМ) в агаре. тему микроагаровых культур для клонирования
эритроцитарных клеток-предшественниц костно­
Метод Pike, Robinson обеспечивает наиболее го мозга человека. Nishihira, Kigasava (1981) по­
высокую и стабильную эффективность клониро­ лучили рост человеческих эритроцитарных и
65

эритроцитарно-гранулоцитарных колоний в куль­ В 1979 г. Lowenberg, De Zeeuw разработали


туре фибринного сгустка без добавления эри- метод клонирования человеческих Т-лимфоци-
тропоэтина (ЭРП). В состав питательной среды тов с линейной зависимостью между числом вы­
они включали 2% сыворотки больных апласти- саженных клеток и числом образующихся коло­
ческой анемией и кондиционную среду (КС) из ний. Авторы использовали двухслойную систе­
стимулированных ФГА человеческих лейкоци­ му: в нижнем слое агара помещали лейкоциты
тов. Такая система обеспечивает высокую периферической крови донора, облученные до­
эффективность клонирования. зой 20 Гр, а тестируемые клетки костного мозга и
Клетки-предшественницы мегакариоцито- ФГА помещали в верхнем слое без агара. Авто­
поэза (КОЕ-Мгкц). Разработана система для ры установили, что большинство колониеобра-
клонирования мегакариоцитарных клеток- зующих клеток содержится во фракции стволо­
предшественниц у мышей [Metcalf et al., 1975; вых клеток, доказывая тем самым, что колонии
происходят из лимфоцитарных предшествениц.
Nekeff, Darnels-McQueen, 1976] и у человека
[Vainchenker el al., 1979; Messner el al., 1982, и Гемопоэтичсские клетки-предшественни­
ДР1 цы, формирующие колонии в диффузионных
Рост колоний мегакариоцитов зависит от до­ камерах in vivo (КОЕ-ДК). Gordon в агаровой
бавления в культуру КС из стимулированных се­ среде в диффузионных камерах, имплантиро­
лезеночных клеток. Williams at al. (1980) обнару­ ванных внутрибрюшинно мышам (предвари­
жили фактор, стимулирующий рост мышиных тельно облученным), получила клональный рост
мегакариоцитов и повышающий их плоидность в КОЕ-ГМ (КОЕ-ДК) из костного мозга мышей
супернатанте клеток костного мозга и перитоне- (1974) и человека (1975). Этот метод воспроиз­
альных макрофагов. Messner at ai. (1982) улуч­ веден в нашей стране в лаборатории проф.
шили культуральные условия и добились ряда Черткова И Л . [Горбунова И.А., 1979]. По концен­
больших, компактных мегакариоцитарных коло­ трации в различных кроветворных тканях мы­
ний. Таким образом, появилась возможность для шей, а также по морфологическому составу об­
изучения дифференцировки стволовых клеток и разующихся в культуре колоний КОЕ-ДК анало­
по пути мегакариоцитарного ростка. гичны КОЕ-ГМ. Однако по физическим характе­
ристикам [Jacobson et а!., 1979], а также по ра­
Клетки-предшественницы лимфопоэза
диочувствительности [Колесникова А.И. и др.,
(КОЕ-Л). Наиболее трудными для клонирования
1980, 1982; Gordon, 1975] и способности инакти-
в культуре in vitro оказались лимфоцитарные
вироваться кроличьей сывороткой против го­
клетки-предшественницы. В 1975 г. Metcalf at al.
ловного мозга мышей [Колесникова А.И. и др.,
разработали систему культивирования, которая
1982] КОЕ-ДК отличаются от КОЕ-ГМ, и по уров­
обеспечила пролиферацию мышиных В-
ню дифференцировки они, по-видимому, стоят
лимфоцитов (КОЕ-Л ) в полутвердом агаре. В
в
ближе к стволовым кроветворным клеткам. Для
этой системе добавление 2-меркаптоэтанола
поддержания гранулопоэза в диффузионных ка­
необходимо для выживания и пролиферации
мерах требуется фактор роста, который пока не
лимфоцитов. Образование колонии В-лимфоци-
идентифицирован. Этот фактор роста обеспечи­
тов отличается тем, что оно не требует добав­
вает организм хозяина-реципиента,
ления специфического фактора, стимулирующе­
го рост колоний. Steinberg et al. (1976) в плазменном сгустке в
Получен рост человеческих В-лимфоцитар- диффузионных камерах получили клональный
ных колоний in vitro [Radney et al., 1979]. Однако рост гранулоцитарных (КОЕ-ГМ) и эритроцитар-
наиболее полные характеристики КОЕ-Л полу­ в
ных (КОЕ-Э, БОЕ-Э) клеток-предшественниц.
чены в мышиной системе. В плазменном сгустке диффузионных камер
В агаровой культуре получен рост колоний из получен также рост мегакариоцитарных колоний,
мышиных [Sredni et al., 1976] и человеческих однако эффективность клонирования и клеточ-
[Rosenzajan et al., 1975; Fibach et al., 1976, и др.] ность колоний значительно меньше, чем в куль­
ФГА-стимулированных лимфоцитов (КОЕ-Л ). В т
турах in vitro (Paulus et al., 1980). Таким образом,
начальных работах по клонированию Т-лимфо- с использованием диффузионных камер появи­
цитов не удалось получить линейной зависимо­ лась возможность изучать гемопоэтические
сти между числом высаженных клеток и числом клетки-предшественницы in vivo
образующихся колоний. Fancet, Testa (1982) по­ Полипотентные клетки-предшественницы
казали, что человеческие Т-лимфоцитарные ко­ в культуре (КОЕ-ГЭММ). В полутвердой культу-
лонии, растущие на поверхности агара при сти­ ральной системе получен рост колоний, состоя­
муляции ФГА, возникают более чем из одной щих из 5 различных типов мышиных гемопоэти­
предшественницы: они содержат оба типа фер­ ческих клеток: эритроцитов, нейтрофилов, мак­
мента Г-6-ФД, когда донор был гетерозиготен по рофагов, эозинофилов и мегакариоцитов [John­
изоэнзимам. son, Metcalf, 1977; Metcalf et al., 1979]. Такие
66

клетки, образующие в культуре смешанные ко­ селезеночных клеток через 16 дней образуются
лонии, были названы КОЕ-ГЭММ. Клетки из та­ колонии, содержащие по 40-1000 бластных кле­
ких колоний оказались способными к формиро­ ток без признаков терминальной дифференци­
ванию типичных селезеночных колоний у син- ровки. Опыты с пересевными культурами вы­
генных летально облученных реципиентов, а явили способность клеток из таких колоний об­
также к образованию вторичных смешанных ко­ разовывать вторичные и третичные колонии из
лоний в пересевных культурах, что свидетельст­ бластных клеток. Анализ индивидуальных коло­
вует об их способности к самоподдержэнию в ний подтвердил высокое содержание в них
культуре. Анализ колоний показал, что каждая стволовых клеток и КОЕ-ГЭММ. Такие колонии,
является клоном, развивающимся из одной по- как считают авторы, образуются из стволовых
липотентной клетки [Metcalf et al., 1980]. клеток.
В последующих работах рост смешанных ге­ Таким образом, созданы методы культивиро­
мопоэтических колоний получен и в культурах вания in vitro, обеспечивающие возможности
человеческого костного мозга, периферической изучения пролиферации и дифференцировки
крови и крови сердца при добавлении к культу­ гемопоэтических стволовых клеток у мышей без
рам КС из стимулированных ФГА лейкоцитов трудоемкой методики селезеночного колониеоб-
периферической крови [Fauser, Messner, 1978, разования и у человека, для которого подобная
1979]. Помимо такой кондиционированной среды система in vivo невозможна.
или ФГА, в состав питательной среды входят Максимально стимулированные агаровые
культуральная среда, эмбриональная телячья культуры нормального костного мозга и перифе­
сыворотка, эритропоэтин, метил целлюлоза рической крови человека являются полезным
[Fauser, Messner, 1978] или агар [Messner et al.,
лабораторным методом, подтверждающим и
1980]. Эритропоэтин требуется для созревания
расширяющим данные, полученные при морфо­
эритроцитарных предшественниц в смешанных
логических исследованиях. Они особенно важны
колониях. Концентрация КОЕ-ГЭММ, БОЕ-Э и
при изучении ряда заболеваний системы крови.
КОЕ-К, по данным Messner, Fauser (1980), со­
Стромальные клетки-предшественницы,
ставила в среднем соответственно 10, 120 и 70
5 формирующие колонии фибробластов в
на 1x10 нормальных клеток костного мозга.
Следовательно, смешанные колонии составля­ культуре (КОЕ-Ф). При посеве в плоскодонные
ют приблизительно 5% всех образующихся в сосуды с питательной средой, гепарином и
культуре колоний. плазмой относительно небольшого количества
клеток костного мозга грызунов с 3-6-го дня в
В опытах с Н -тимидином показано, что КОЕ-
3
культурах формируются дискретные колонии -
ГЭММ человека в отличие от КОЕ-К и БОЕ-Э яв­ клоны фи б робласто подобных клеток (Чайлахян
ляются покоящимися клетками, способными в Р.К., 1970) (рис. 24).
период регенерации (после трансплантации) ак­
тивно пролиферировать [Fauser, Messner, 1979].
Таким образом, по пролиферативной актив­ V
ности в нормальном состоянии и в условиях ре­
генерации, а также по способности к самопод­
держанию КОЕ-ГЭММ аналогичны стволовым
клеткам. Однако, анализируя отношение КОЕ-
ГЭММ и стволовых клеток, Metcalf (1981) прихо­
дит к выводу о том, что КОЕ-ГЭММ, вероятнее
всего, представляют собой комбинацию более
зрелых стволовых клеток.
Полипотентные клетки-предшественницы
оказались гетерогенной популяцией клеток с
различными дифференцировочными потенция­
ми. К ним, помимо КОЕ-ГЭММ, можно отнести
клетки, занимающие промежуточное положение
между КОЕ-ГЭММ и унипотентными КОЕ: поли­
потентные КОЕ-ГЭМ и КОЕ-ГММ, образующие в
культуре колонии из 3 типов миелоидных клеток,
а также бипотентные КОЕ-ГМ, КОЕ-ГЭ и КОЕ-
ЭМ, образующие колонии из 2 типов миелоид­
ных клеток.
Nakahata, Ogava (1982) показали, что в куль­ Рис. 24. Колонии монослойной культуры фиброб­
турах костного мозга и селезенки мышей на кон­ ластов нормального костного мозга человека, выра­
диционной среде из митогенстимулированных щенные во флаконе Карреля.
67

Показано, что число колоний в этих условиях по сравнению с более радио резистентной суб­
линейно зависит от количества эксплантирован- популяцией КОЕ-Ф, формирующей в культуре
ных ядросодержащих клеток костного мозга. Эти рыхлые клоны. Последняя в большей степени
клетки являются стромальными предшественни­ ответственна за регенерацию КОЕ-Ф в отдален­
ками (т.е., механоцитами) ги стоге нети чески обо­ ные сроки после облучения.
собленными от кроветворной паренхимы и со­ Гемопоэз в длительных культурах. Поми­
храняющими способность переносить и строить мо клональных методов, разработаны методы
ге моп о этическое микроокружение, пригодное культивирования, обеспечивающие взаимодей­
для дальнейшей репопуляции кроветворными ствие стромальных и кроветворных клеток и
клетками [Панасюк А.Ф., Лурия Е.А,, 1970; Кей- вследствие этого длительное поддержание в
лис-Борок И.В. и др., 1971; Фриденштейн А.Я., них кроветворения. К таким методам относятся
Лалыкина К.А., 1973, и др.]. органные культуры и система Декстера.
Затем было установлено [Панасюк А.Ф. и др., Метод органных культур разработали Е.А.
1972; Смирнов А Н . , 1974], что концентрация Лурия, И.Е. Пьянченко (1966). Сущность его за­
стромальных клеток-предшественниц в костном ключается в том, что на миллипорные фильтры
5
мозге человека составляет около 1x10" клеток, на разделе двух фаз (жидкой - питательной сре­
они относительно радиочувствительны, их по­ ды, и газовой - воздуха, или смеси воздуха с 5%
томки способны к длительному росту в моно- С 0 ) эксплантируются не разобщенные крове­
2

слойной культуре в виде диплоидного штамма. В творные клетки, как в клональных методах, а
интактном организме колониеобразующие клет­ клетки вместе с окружающей их стромой. В таких
ки-предшественницы фибробластов (КОЕ-Ф) на­ культурах обеспечивается взаимодействие
ходятся вне митотического цикла. Применение стромальных и кроветворных клеток, что приво­
ксенофидера из клеток костного мозга грызунов, дит к длительному поддержанию в них крове­
облученного в дозе 40 Гр, позволяет стабилизи­ творения. В органных культурах костного мозга
ровать эффективность колониеобразования [Ку­ человека из фрагментов ребер [Смирнов А Н . ,
лагина Н.Н. и др., 1981]. Выявить в крови чело­ 1974] или из материала трепанатов [Колеснико­
века циркулирующие КОЕ-Ф не удается. ва А.И.. 1974] в течение 2-3 недель поддержива­
Предшественники фибробластоподобных ется кроветворение. Происходит дифференци-
клеток в костном мозге не идентифицированы, ровка до сегментоядерных нейтрофилов [Во­
но, вероятнее всего, они относятся к преостеоб- робьев А.И. и др., 1971]. Эритропоэз угасает к 3-
ластам [Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.А.. 1973; 5-м суткам, лимфопоэз не поддерживается. В
Фриденштейн А.Я., Лурия Е.А., 1980]. КОЕ-Ф не отличие от других методов культивирования,
содержат la-антигена, секретируют фибронектин продолжается мегакариоцитопоэз без отшнуро-
и коллаген I и III типов, т. е., являются механо­ вывания тромбоцитов [Смирнов А.Н., 1974]. В
цитами [С astro-Mala spin a et al., 1980]. органных культурах кроветворной ткани в тече­
ние 2-3 недель пролиферируют стволовые кро­
А.И. Колесникова, С.К. Хоптынская с соавт. ветворные клетки [Лациник Н.В. и др., 1978,
(1982) обнаружили значительную вариабель­ Харламова Л.А. и др., 1975].
ность числа КОЕ-Ф в костном мозге у лиц разно­
го возраста. Показано, что относительное и аб­ В 1977 г. Dexter с соавт. разработали систе­
солютное содержание КОЕ-Ф в костном мозге му, обеспечивающую пролиферацию и диффе-
грудины существенно выше, чем в костном моз­ ренцировку стволовых кроветворных клеток на
ге подвздошной кости. Концентрация КОЕ-Ф в протяжении нескольких месяцев. В этих культу­
костном мозге с возрастом снижается. рах вначале выращивается подложка из прили­
Выявлена гетерогенность популяции КОЕ-Ф пающей популяции клеток костного мозга, со­
костного мозга человека, формирующих в куль­ стоящая из жировых, эндотелиальных клеток,
туре колонии фибробластов с различной кле- макрофагов и фибробластов. Через 2-3 недели в
точностью: плотные (более клеточные) и рых­ культуру высаживают свежие костномозговые
лые (менее клеточные) колонии [Суворова Л.А., клетки, их взаимодействие с клетками подложки
Груздев Г.П., 1981]. Изучены некоторые характе­ и обеспечивает длительное поддержание крове­
ристики этих двух различных субпопуляций КОЕ- творения. Такая система воспроизведена и для
Ф (их соотношение, остеогенный потенциал, длительного культивирования костного мозга
пролиферативный статус, способность к восста­ человека Moore и соавторами (1979):
новлению после облучения разными дозами в В такой культуре возможно поддержание гра-
ранние и отдаленные сроки) [Kolesnikova et нулопоэза до 10-12 недель [Dexter el al., 1977,
al., 1995; Данилова М.А. и соавт.,1997]. Показано, 1978], наблюдаются многочисленные мегака-
что более радиочувствительная субпопуляция риоциты [Гуревич О.А. и др., 1982]. В культурах
КОЕ-Ф, формирующая в культуре плотные кло­ костного мозга человека до 5-й недели опреде­
ны, характеризуется меньшей способностью к ляются бурстобразующие клетки, а поздние эри-
восстановлению от сублетальных повреждений тропредшественницы - до 9-й недели; в 5-
68

недельных культурах костного мозга человека ОМЛ из всех лейкозных КОЕ. Как известно, при
доказано присутствие Т-лимфоцитов [Hocking, ОМЛ подавляется нормальный миелопоэз с раз­
Golde, 1980]. витием панцитопении. В 1965 г. А.И. Воробьев
Показательно, что очаги гранулопоэза во выдвинул гипотезу, согласно которой подавле­
всех случаях ассоциированы с пролиферирую- ние нормального гемопоэза при острых лейкозах
щими клетками прилипающего полислоя - фаго­ связано не только с гипер- и метаплазией лей­
цитирующими моноцитами, агрегатами «зпите- козных клеток, вытесняющих нормальные гемо-
лиоидных» клеток и клеток, синтезирующих ли- поэтическне клетки, но и с продукцией лейкоз-
пиды [Фриденштейн А.Я., Лурия Е.А., 1980]. По- ными клетками каких-то гуморальных факторов,
видимому, именно прилипающий слой в таких ингибирующих нормальный гемопоэз. Эта гипо­
культурах достаточно хорошо имитирует крове­ теза подтверждена в последующих многочис­
ленных исследованиях при культивировании
творное микрооружение, существующее in vivo в
кроветворных клеток больных острым лейкозом.
костном мозге, хотя бы для гранулопоэза. Сле­
Так, оказалось, что при ОМЛ и остром лимфоб-
довательно, органные культуры и система Дек-
ластном лейкозе клетки периферической крови
стера позволяют изучать интимные механизмы
не вырабатывают C S F в отличие от клеток пе­
взаимодействия между кроветворными и стро-
риферической крови здоровых доноров [Cher-
мальными клетками, структуру стромального
venick, Lo Buglio, 1972]; у таких больных снижен
микроокружения и его роль в поддержании плазменный уровень C S F [Moore et al., 1975].
гемопоэза как у животных, так и у человека. Показано также, что сыворотка больных ОМЛ
Недавно появилась работа Seshi, Kumar, подавляет рост в культуре КОЕ-Ф и гемопоэз в
Sellers (2000), в которой авторы количественно органных культурах здоровых доноров (Колесни­
определили клеточный состав в системе Дек- кова А.И. и соавт., 1977). Идентифицирована ин-
стера для костного мозга человека. Оказалось, гибирующая активность лейкозными клетками
что такие культуры состоят из трех основных (Broxmeyer et al., 1981, 1987). Охарактеризованы
клеточных типов: макрофагов («35%), гемопо- клетки, продуцирующие гуморальные ингибито­
этических клеток («5%) и негемопоэтических ры у больных ОМЛ по их физическим свойствам
клеток («60%). Авторам удалось очистить попу­ и мембранным маркерам [Olofsson et al., 1984].
ляцию негемопоэтических клеток, свободных от Получен рекомбинантный препарат человече­
макрофагов и кроветворных клеток, и доказать, ских кислых изоферритинов, который подавляет
что эта популяция является единым клеточным рост КОЕ-ГМ, БОЕ-Э, КОЕсмеш в культуре неза­
типом мезенхимальных клеток-предшественниц висимо от присутствия или отсутствия сыворот­
(МПК-мезенхимальная полипотентная клетка- ки, моноцитов и T-лимфоцитов [Broxmeyer et al.,
предшественница) с коэкспрессией генов, спе­ 1987].
цифичных для различных линий мезенхималь­
ных клеток, включая адипоциты, остеобласты, При клонировании лейкозных клонов чаще
фибробласты и мышечные клетки. Кроме того, формирование колоний не было автономным и
авторы показали, что эти мульти- и полипотент- требовало ростостимулирующих факторов. Не­
ные МПК способны поддерживать гемопоэз, де­ смотря на морфологическую гомогенность кле­
ток ОМЛ, лишь малая фракция оказывалась
монстрируя экспрессию нескольких гемопоэти-
способной к формированию колоний.
ческих факторов роста и рецепторы внеклеточ­
В начальных исследованиях для клонирова­
ного матрикса: G - C S F , C S F , V C A M - 1 , ICAM-1,
ния КОЕ-ОМЛ в двухслойной системе агара в
A L C A M . Полученные результаты дают основа­
качестве источника C S F использовали лейкоци­
ние говорить о новом понимании костномозго­
ты периферической крови донора, КС из клеточ­
вых стромальных клеток как о «единой клетке с
ных линий или из человеческой плаценты. В
многими лицами», что, по мнению авторов, бу­ этих условиях эффективность колониеобразо-
дет способствовать дальнейшему расширению вания (ЭКО) была низкой, преобладали класте­
наших знаний по регуляции клеточных взаимо­ ры. Более эффективным оказался фидерный
действий в костном мозге. слой из ФГА-Л. В последующих исследованиях
ФГА стали добавлять непосредственно в культу­
Культуры гемопоэтических клеток при ру или использовали комбинацию ФГА и КС из
некоторых нарушениях гемопоэза плаценты человека (Dicke et al., 1983). Исполь­
Разработанные методы клонирования нор­ зование метилцеллюлозы и среды, кондициони­
мальных гемопоэтических клеток-предшествен­ рованной лейкоцитами периферической крови,
стимулированными ФГА (ФГА-ЛКС) с повторным
ниц были использованы для клонирования лей-
добавлением свежей КС во время культивиро­
козных бластов, в частности лейкозных клеток
вания, позволило повысить ЭКО до 80-90%
острого миелолейкоза - (КОЕ-ОМЛ) [Buick et a l . ,
(Marie et al., 1983; Swart et al., 1982). Представ­
1979; Minden et al., 1979]. К настоящему времени
лялось важным выяснить, с чем же связана вы-
наибольшая информация получена для КОК-
69

Таблица 6
Действие различных рекомбинантиых CSF человека
на нормальные и лейкозные клон о генные клетки-предшественницы
CSF Ростостимулирующая активность
КОЕ-ГММ | БОЕ-Э | КОЕ-ГМ | КОЕ-М ! КОЕ-Г | КОЕ-ОМЛ
M-CSF - - - + - -
G-CSF - + - + +
GM-CSF + + + + + +
IL3 + + + + + +
Примечание. Знак плюс - есть эффект, знак минус - нет эффекта.

сокая ЭКО в ФГА-стимулированных культурах. et al., 1986). Следовательно, лейкозные клоны


Поскольку ФГА-стимулированные клетки, как из­ могут быть организованы аналогично нормаль­
вестно, выделяют большое количество лимфо- ному миелопоэзу с иерархией клеток-
кинов, включая и гемопоэтические факторы рос­ предшественниц.
та, такие факторы могут быть и регуляторами J.Griffin и B.Lowenberg (1986), анализируя
пролиферации КОЕ-ОМЛ. Исследования с очи­ данные ряда работ по мембранным маркерам на
щенным C S F позволяют ответить на этот во­ нормальных миелоидных клетках-предшест­
прос. Эксперименты с рекомбинантным челове­ венницах и на КОЕ-ОМЛ, пришли к выводу о
ческим GM-CSF (из гена, нормально том, что клоногенные клетки при ОМЛ во время
экспрессируемого Т-лимфоцитами) показали, колоннеобразования подвергаются аберрант
что этот фактор - главный фактор роста КОЕ- ному типу дифференцировки и в большинстве
ОМЛ, но, как оказалось, не единственный [Griffin случаев потеря пролиферативного потенциала,
et а!., 1986]. В табл. 6 приведены эффекты способности к самоподдержанию сопровождает­
различных рекомбинантиых C S F на рост КОЕ. ся появлением белков, что отражает клеточную
Оказалось, что IL-3, как и G M - C S F , индуци­ дифференцировку. Этот процесс происходит
рует пролиферацию КОЕ-ОМЛ, при этом G - C S F «спонтанно» в присутствии факторов роста, но
в комбинации с G M - C S F оказывает синергиче- дифференцировка может быть ускорена добав­
лением специальных химических агентов - ин­
ское действие на КОЕ-ОМЛ, в то время как М-
дукторов дифференцировки (диметилсульфок-
C S F влияния на КОЕ-ОМЛ не оказывает.
сил, форболовые диэстеры или у-интерферон)
В 1986 D.Young и I.Griffin описали 3 случая
[Koeffler, Golde,1980; Chang, McCulloch, 1981;
(из 15 изученных) ОМЛ, в которых клетки про-
Ferrero et al., 1985; Nara, McCulloch, 1985]. Эти
лиферировали автономно in vitro. В 2 случаях
агенты являются потенциальными индукторами
клетки секретировали G M - C S F , который стиму­
дифференцировки клеток лейкозной линии, в
лировал рост гранулоцитарных, моноцитарных и частности HL60, а также «свежих» лейкозных
эозинофильных КОЕ в культурах нормального клеток в суспензионных культурах, в то время
костного мозга человека. Следовательно, в не­ как КОЕ-ГМ не является эффективным индукто­
которых случаях КОЕ-ОМЛ имеют ген для про­ ром лейкозных линий человека. Предстоит в
дукции G M - C S F . Однако такое сообщение явля­ дальнейшем выяснить роль таких агентов в
ется пока единственным. дифференцировке клоногенных лейкозных кле­
Клоногенные клетки ОМЛ, как оказалось, ток.
имеют некоторые общие с нормальными миело-
идными клетками-предшественницами свойства, Если в полутвердых средах КОЕ-ОМЛ про-
и в частности высокий индекс «тимидинового лиферируют в течение короткого периода
самоубийства» (Marie et al., 1983, Minden et al., времени (несколько дней), то в суспензион­
1978), что свидетельствует о том, что КОЕ-ОМЛ ных культурах при добавлении ФГА-ЛКС они
являются активно пролиферирующими, способ­ могут пролиферировать длительно (до 70
ными к самоподдержанию (Buick et al., 1979; дней), при этом экспоненциальный рост про­
Chang et al., 1980), а также к ограниченной, хотя исходит в течение нескольких недель [Nara,
и ненормальной, дифференцировке до непро- McCulloch, 1985].
лиферирующих клеток (Griffin et al., 1986). Клетки ОМЛ могут также расти и в длитель­
КОЕ-ОМЛ в пересевных культурах (1-й пере­ ных культурах (в системе Декстера), но, как пра­
сев) различны у разных больных по ЭКО, но она вило, КОЕ-ОМЛ в этих культурах растут хуже,
в динамике у одного и того же больного ста­ чем нормальные гемопоэтические клетки-
бильна. При этом вторичные колонии имеют тот предшественницы [Colombel etal.,1985]. Обычно
же размер и ту же морфологию, что и первичные не удается вырастить прилипающий слой в та­
культуры. С увеличением числа пересевов ЭКО ких культурах костного мозга больных ОМЛ
снижается и после 4-го пересева КОЕ-ОМЛ те­ [Schotzel, Lowenberg, 1985]. При добавлении к
ряют способность к колониеобразованию (Griffin сформировавшейся подложке КОЕ-ОМЛ проли-
70

ферируют недолго и быстро подвергаются диф­ типа колониеобразующих клеток, морфологиче­


ференцировке. Однако N. Sato et al. (1983) пока­ ские признаки созревания клеток в колониях мо­
зали, что длительный рост клеток ОМЛ в таких гут служить индикаторами ремиссии [Moore et al.,
культурах может быть индуцирован при их со­ 1974; Spitzer et al., 1977; McCulloch, 1985]. На­
вместном культивировании с нормальными против, ненормальный характер роста колоний
стромальными клетками костного мозга и в при­ служит вестником обострения заболевания. Дру­
сутствии G M - C S F . гие исследователи сделали попытку соотнести
Существенный прогресс в идентификации сниженную чувствительность КОЕ-ОМЛ к C S F с
мембранных антигенов нормальных клеток- возможностью ремиссии. Так, у больных, имею­
предшественниц и по их фенотипам с использо­ щих высокий порог чувствительности к C S F , ве­
ванием целых панелей моноклональных антител роятность ремиссии была сниженной (Francis et
к клеткам предшественницам позволил опреде­ al., 1985). J . Griffin и соавторы (1986) обнаружи­
лять различные стадии их дифференцировки. ли, что снижение ЭКО в первичных культурах
Изучение фенотипов для лейкозных клоноген- (1-й пассаж) позитивно коррелирует с успешной
ных клеток показало, что КОЕ-ОМЛ не содержат индукцией ремиссии: напротив, высокая ЭКО в
специфических антигенов и некоторые антитела, перевивных культурах коррелирует с неблагопо­
реагирующие с КОЕ-ОМЛ, реагируют также с бо­ лучным прогнозом течения ОМЛ.
лее зрелыми клетками-предшественницами [Lo- Клональная система была использована для
wenberg, Bauman.1985]. Оказалось, что фенотип определения чувствительности КОЕ-ОМЛ к хи-
КОЕ-ОМЛ варьирует у разных больных. В 1/3 миопрепаратам in vitro и сравнения этой чувст­
случаев фенотипы КОЕ-ОМЛ были сравнимы с вительности с клиническим эффектом in vivo. В
фенотипами КОЕ-ГЭММ и более ранних клеток, опытах с антрациклинами обнаружено, что ги­
в то время как в 2/3 случаев фенотипы КОЕ- бель клеток достигала максимума уже через 10
ОМЛ были аналогичны фенотипам коммитиро- мин после инкубации их с препаратами [Buick et
ванных клеток-предшественниц (7- или 14- al., 1979], при этом более длительная экспози­
суточные КОЕ-ГМ) [Griffin et al., 1986]. Ненор­ ция [Georgoulias et al., 1985] не увеличивала ги­
мальная дифференцировка при ОМЛ проявля­ бели КОЕ-ОМЛ. Результаты были идентичными
ется в большой вариабельности фенотипа для при использовании свежих или хранившихся при
КОЕ-ОМЛ и наличием фенотипов, не обнару­ глубоком замораживании лейкозных бластов.
женных для нормальных клеток. Не только на­ Чувствительность КОЕ-ОМЛ in vitro к цитозина-
личие или отсутствие определенных клеточных рабинозиду и антрациклинам и индукция полной
маркеров, но и их плотность могут свидетельст­ ремиссии оказывались в позитивной коррепяции
вовать о ненормальных классах фенотипов [Del­ в большинстве исследований. Клональный ме­
ve! et al., 1986]. При сравнении фенотипов тод был использован и для оценки эффекта но­
клоногенных клеток ОМЛ и циркулирующих лей­ вых химиопрепаратов, а также для оценки эф­
козных клеток показано, что дифференцировка, фекта индукторов дифференцировки, таких, как
хотя и неполная, часто аберрантная, аналогична интерферон [Taetle et al., 1980] и ретиноиды
в обоих случаях, что может свидетельствовать о [Doueretal., 1982; Lawrence et al., 1987].
том, что in vitro пролиферируют не самые ран­
ние лейкозные клетки-предшественницы, а их В настоящее время тестирование КОЕ-ОМЛ
потомки [Griffin et al., 1986], и поэтому нужна на чувствительность к лекарственным препара­
дальнейшая оптимизация культуральных усло­ там пока еще не стало повсеместным по ряду
вий для идентификации наименее зрелых КОЕ- причин. Во-первых, ответ может быть получен
ОМЛ. не раньше, чем через 7 суток. Во-вторых, еще не
определены стандартные методы, которые по­
J. Griffin и В. Lowenberg (1986), анализируя зволили бы сравнивать результаты, полученные
литературные данные по мембранным маркерам в разных лабораториях. С. Wang и Е. McCulloch
лейкозных клеток, пришли к выводу о том, что (1987) показали, что КОЕ-ОМЛ наиболее чувст­
клоногенные клетки ОМЛ могут образовываться вительны к арабинозиду, когда они пролифери­
на разных стадиях гемопоэза у разных больных руют в суспензионной культуре, чем при форми­
от КОЕ-ГЭММ, ранних (14 суток) и поздних (7 су­ ровании колоний в метилцеллюлозе, что, как
ток) КОЕ-ГМ и даже из миелобластов, при этом в оказалось, было связано с большей способно­
большинстве случаев ОМЛ возникает из КОЕ- стью указанного препарата ингибировать само­
ГМ. Такое предположение подтверждается и поддержание КОЕ-ОМЛ, чем клеточное деление
данными, полученными с помощью анализа вообще. Поэтому, по мнению автора работы,
изоферментов Г-6-ФДГ [Fialkow et al., 1981]. суспензионные культуры могут оказаться надеж­
ным методом для тестирования чувствительно­
Многие исследователи проанализировали
сти клоногенных лейкозных клеток к химиопре-
характер роста колоний из лейкозных клеток и
паратам. Суспензионные культуры оказались
прогноз заболевания, найдя корреляцию между
ценной системой для оценки эффекта рекомби-
ними. Так, нормализация числа колоний, карио-
71

нантных факторов роста на пролиферацию и та клоногенных клеток и чувствительность их к


дифференцировку КОЕ-ОМЛ. Так, Т. Ноапд и C S F (ЛКС и ФГА-ЛКС) была в пределах нормы.
соавт. (1986), изучая эффект рекомбинантного С прогрессированием бластной трансформации
человеческого G M - C S F на рост КОЕ-ОМЛ, пока­ нормальный рост колоний нарушался, повышал­
зали, что этот фактор роста стимулирует не ся рост кластеров. Кластеры, чувствительные к
только формирование колоний в метилцеллюло- высоким дозам C S F , персистировали после 14
зе, но и пролиферацию КОЕ-ОМЛ в суспензион­ дней культивирования и, по мнению авторов,
ной культуре. В связи с этим, использовать G M - могли представлять «ранние» клоногенные
C S F в терапевтических целях, по крайней мере клетки, причем их появление сопровождалось
при ОМЛ, нужно осторожно. увеличением числа бластных клеток у больного.
Таким образом, клоногенные клетки при ОМЛ Кластеры, формируемые «поздними» (7 суток)
оказались наиболее изученными, относительно клоногенными клетками, были найдены также в
мало информации имеется для клоногенных нормальном костном мозге и при стабильном
клеток при других вариантах острого лейкоза. миелодиспластическом синдроме. При острых
Наиболее скудный рост в культуре получен для нелимфоцитарных лейкозах нарушения коло-
лейкозных промиелоцитов. S. Типу и соавторы ниеобразования были более глубокими; эти ре­
(1982), изучая пролиферативную активность in зультаты согласуются с данными литературы
vitro и in vivo клеток костного мозга у 7 больных при анализе роста КОЕ-ОМЛ. Еще раньше был
острым промиелоцитарным лейкозом, нашли, выявлен рост бластных колоний в культурах
что во всех случаях низкий митотический индекс клеток периферической крови у 18 из 25 обсле­
метки с Нз-тимидином в лейкозных промиелоци- дованных больных с предлейкозными состоя­
тах коррелировали со скудным ростом колоний в ниями; при этом КОЕ-Бл оказались активно про-
метилцеллюлозных культурах, в которых пре­ лиферерующими [Senn et al., 1982].
обладали кластеры или колонии вообще отсут­ Описаны пролиферация и дифференцировка
ствовали. Митотический индекс лейкозных кле­ бластных клеток в жидкой и метил целлюлозной
ток в культуре был очень низким на протяжении культурах у больного с синдромом Дауна и с
всего периода культивирования. При этом выяв­ транзиторным миелопролиферативным синдро­
лена высокая чувствительность лейкозных про- мом [Suda et а!., 1987]. В крови такого больного
миелоцитарных клеток к дауномицину. обнаружены выраженный лейкоцитоз и большое
М. Tomonaga и соавт. (1987) описали случай количество бластов. В качестве источника C S F в
формирования колоний из лейкозных бластов у этом случае использовали ФГА-ЛКС, ЭКО была
больного острым недифференцированным лей­ высокой (примерно 50%). При этом показана
козом в метил целлюлозе с добавлением ЭРП. способность бластов дифференцироваться в
Эти колонии вырастали в культуре наряду с базофилы, нейтрофилы, эозинофилы, макрофа­
эритроцитарными бурстами и идентифицирова­ ги и эритроциты, что было подтверждено цито­
лись как лейкозные, идентичные с исходными химическим, электронномикроскопическим и
лейкозными бластами, с помощью цитологиче­ иммунологическими исследованиями. Рекомби-
ского и ц итоге нети чес кого анализа. Такие коло­ нантный G M - C S F поддерживал дифференци­
нии не формировались в других культуральных ровку нейтрофилов, эозинофилов, но не базо-
системах с использованием других источников филов.
C S F , в том числе и ФГА-ЛКС. Лейкозные клоны Большое количество работ по изучению ха­
проявили дозовую зависимость к ЭРП, а в клет­ рактера роста клоногенных клеток-предшест­
ках и колониях по мере роста появлялись ульт­ венниц у больных хроническим миелолейкозом
раструктурные признаки эритроцитарной диф­ (ХМЛ) обобщены !. Shah и соавт. (1983). Показа­
ференцировки. Исследователи пришли к выво­ на клиническая значимость клональных методов
ду, что у больного был острый малодифферен- при дифференциальной диагностике ХМЛ и лей-
цированный эритролейкоз. При повторных кемоидных реакций. При ХМЛ, в отличие от
трансфузиях нормальных эритроцитов такому лейкемоидных реакций, повышено содержание
больному заметно уменьшилось число лейкоз­ КОЕ-ГМ как в костном мозге, так и в перифери­
ных клеток, т.е., была достигнута частичная ре­ ческой крови. Получена новая линия лейкозных
миссия. клеток человека с Ph -хромосомой [Rimmer et al.,
Показана важность клональных культур при 1986]. Т. Maekawa и соавт. (1986) сообщили о
миелодиспластических синдромах. Так, Н.Наак потере у больных ХМЛ способности Т-клеток
и соавт. (1986), изучая характер роста в культуре продуцировать ингибиторы гранулопоэза (но не
клеток костного мозга от 20 здоровых доноров, эритропоэза), хотя продукция такими клетками
41 больного с различными миелодисплазиями и C S F и БПА после аллоантигенной стимуляции in
19 больных острыми нелимфоцитарными лейко­ vitro была идентична таковой для нормальных T-
зами, показали, что при клинически стабильном клеток. На основе полученных данных авторы
миелодиспластическом синдроме характер рос­ делают заключение, что выявленное свойство T-
72

клеток у больных ХМЛ, связанное с потерей Охарактеризованы эритроцитарные клетки-


способности продуцировать ингибиторы грану­ предшественницы (КОЕ-Э, БОЕ-Э) у больных
лопоэза, ответственно за преимущественную эритремией [Varet et al., 1981; Casadevall et al.,
стимуляцию гранулопоэза у больных ХМЛ. Од­ 1990]. Показано, что в костном мозге у таких
нако такое предположение должно быть под­ больных сосуществуют две популяции КОЕэ: од­
тверждена.в опытах с высокоочищенными как на - с нормальной чувствительностью к ЭРП,
клетками-предшественницами, так и факторами другая - с повышенной чувствительностью к
роста. ЭРП. Эта ненормальная популяция КОЕ-Э чув­
В настоящее время имется много работ по ствительна даже к следовым количествам ЭРП в
вовлечению натуральных киллеров в регуляцию культуре и, по мнению авторов, вероятно, ответ­
гемопоэза, однако данные их крайне противоре­ ственна за развитие полицитемии, несмотря на
чивы. F. Негггпап и соавт. (1984), анализируя низкий уровень ЭРП в крови. Аналогично КОЕ-Э,
причины такой вариабельности, пришли к за­ при таком заболевании в костном мозге сосуще­
ключению, что это может быть связано с гетеро­ ствуют и две популяции БОЕ-Э. Спонтанное ко­
генной субпопуляцией натуральных киллеров. лониеобразование в культуре из эритроцитар­
Они изучали эффекты клонов с различными фе­ ных клеток-предшественниц (без добавления в
нотипами, выделенных из периферической кро­ культуру экзогенного ЭРП) стало использоваться
ви здоровых лиц, на пролиферацию высокоочи- в клинике для дифференциальной диагностики
щенных нормальных гемопоэтических клеток- истинной полицитемии на ранних стадиях кли­
предшественниц (КОЕ-ГМ, КОЕсмеш, БОЕ-Э, нической манифестации и вторичных эритроци-
КОЕ-Э). Все изученные клоны, хотя и в разной тозов. При вторичных эритроцитозах оно нико­
степени, подавляли колониеобразование в куль­ гда не наблюдается.
туре. Ни одна из клеточных линий не стимулиро­ В культуре клеток от больных лимфоцитар-
вала рост колоний ни одним из изученных типов ной лимфомой получен рост смешанных коло­
клоногенных клеток и не выделяла гуморальных ний, состоящих из базофильных, эозинофиль-
факторов роста. Проведение подобных иссле­ ных и нейтрофильных гранулоцитов, эритробла-
дований у больных с различными заболевания­ стов, макрофагов, мегакариоцитов, Т-клеток
ми системы крови способствовало выяснению различных фенотипов и В-клеток [Fauser et al.,
механизмов их развития. Известно, что подав­ 1985], что является прямым экспериментальным
ление гемопоэза, обусловленного Т-лимфо- подтверждением существования общей клетки-
цитами, играет важную роль в патогенезе апла- предшественницы миело- и лимфопоэза. Одна­
стической анемии у ряда больных. Т. Hanada и ко в культурах нормального костного мозга таких
соавт. (1986) анализировали ингибирующую ак­ колоний пока не получено.
тивность клеток у таких больных серийно - в те­
Изучена концентрация КОЕ-Ф в костном моз­
чение заболевания и после ремиссии, обуслов­
ге у 368 пациентов с различными заболевания­
ленной трансплантацией аутологичного костного
ми [Домрачева Е В . и соавт, 1980]. У здоровых
мозга. Они подтвердили, что Т-клетки теряют ин­
доноров она составляет в среднем 4,7+1,7 КОЕ-
гибирующую активность в результате лечения и 5
Ф в расчете на 10 миелокариоцитов. Сущест­
эта потеря предшествует гематологической ре­
венно выше, чем в контрольной группе, обнару­
миссии. К. Мапдап и соавт. (1986) показали, что
жено содержание КОЕ-Ф в костном мозге боль­
анемия у больных с тимомой и гипогаммаглобу-
ных туберкулезом легких, саркомами костей и
линемией обусловлена аутореактивными Т-
лимфогранулематозом, что, по-видимому, свя­
клетками, подавляющими рост БОЕ-Э и КОЕ-Э.
зано с реактивными изменениями стромы у этих
Такие клетки были представлены преимуще­
+ больных. Для 110 больных лимфогранулемато­
ственно субпопуляциями T1, T3, Т8 и !а .
зом содержание КОЕ-Ф в костном мозге соста­
Лечение циклофосфаном и кортикостероидами
вило и среднем 9,1±0,6, колеблясь у разных лиц
уменьшало число лимфоцитов в костном моз­
от 0,2 до 57,0. При этом не выявлено сущест­
ге в 4 раза и сопровождалось восстановле­
венной разницы в зависимости от стадии забо­
нием эритропоэза.
левания и степени активности процесса. Изуче­
ние содержания КОЕ-Ф в костном мозге боль­
Tennant и соавт. (1991) исследовали рост ко­
ных с различными заболеваниями системы кро­
лоний и кластеров из КОЕ-ГМ периферической
ви выявило существенное их снижение у боль­
крови у 172 здоровых доноров и 147 больных с
ных острым промиелоцитарным лейкозом, мие-
миелодиспластическим синдромом (предлейко-
лоаплазиями и остеомиелосклерозом. В осталь­
зами). Они показали, что изменение соотноше­
ных случаях существенной разницы по сравне­
ния колонии - кластеры в пользу кластеров (ско­
нию с контрольной группой не получено. Воз­
плений, содержащих менее 50 клеток) является
можно, что отсутствие выраженной клинической
индикатором высокого риска развития острого
значимости колониеобразования из КОЕ-Ф свя­
лейкоза и такие больные, по мнению авторов,
зано, в первую очередь, с высокой вариабель-
должны быть выделены в группу риска.
73

ностью числа КОЕ-Ф у лиц разного возраста, а совых исследований по их действию, идентифи­
также с тем, что оценка эффективности коло- кации субстанций, в которых они могли бы ис­
ниеобразования проводилась по общему числу пользоваться в терапевтических целях. В табл. 7
формирующихся колоний фибробластов. приведены наиболее изученные рекомбинант­
Изучена радиочувствительность КОЕ-Ф, со­ ные цитокины человеческого происхождения и
держащихся в костном мозге у 75 первичных их основные биологические эффекты. В на
больных с различными заболеваниями при дей­ стоящее время за рубежом налажена техноло­
60
ствии у-лучей С о [Колесникова А.И. и соавт., гия их производства, в том числе и мышиных
1981]. Значения средней клеточной летальной рекомбинантиых цитокинов, среди которых IL
дозы D у разных лиц существенно варьировали
0
насчитывается 12, а не 11, как среди рекомби­
и находились в пределах 0,68-2,27 Гр. По своей нантиых цитокинов человеческого происхожде­
радиочувствительности КОЕ-Ф, содержащиеся в ния. IL-12 модулирует лимфопоэз.
костном мозге больных с туберкулезом легких, Однако появились сообщения о том, что
саркомами костей, гемобластозами, лимфогра- пролиферативный эффект некоторых изученных
нуломатозом, у 2 здоровых доноров существен­ гемопоэтических факторов роста (IL-1, IL-3, IL-6)
но не различаются, хотя имеется тенденция к может быть отнесен к генетическим нарушени­
более высокой радиорезистентности КОЕ-Ф у ям, связанным с хромосомными делециями; в
больных лимфогрануломатозом и хроническим условиях in vivo факторы роста могут влиять на
миелолейкозом, значения D для КОЕ-Ф кото­ предлейкозные клетки и на уровне взаимоотно­
0

рых составили в среднем 1,5 Гр, а максималь­ шений между лейкозными, предлейкозными и
ные значения D превышают 2,0 Гр. В остальных нормальными гемопоэтическими клонами [Res-
Q
nitzky, Haran, 1994]. Факторы роста могут быть
случаях значения D - порядка 1,0 Гр, т.е. по
0
мутагенными факторами и вызывать лейкозную
своей радиочувствительности КОЕ-Ф костного
трансформацию гемопоэтических клеток. По­
мозга у больных с туберкулезом легких, сарко­
этому в клинике их следует применять с боль­
мами костей, а также у больных острым лейко­
шой осторожностью. Тем не менее, IL-3 прошёл
зом, лимфосаркомой, миеломой аналогичны
клинические испытания при лечении больных с
КОЕ-С мышей. В этих исследованиях оценка па­
апластической анемией [Nimer et al., 1994]. При
раметров выживаемости КОЕ-Ф проводилась этом показано, при таком заболевании целесо­
также по общему числу колоний фибробластов. образнее всего использовать комбинацию фак­
торов роста.
Гемопоэтические факторы роста
Интенсивные исследования ростостимулирую-
щих факторов для гемопоэтических клеток по­ Перспективы клеточных культур в
казали, что полипотентные стволовые крове­ гематологии
творные клетки по мере созревания постепенно Трудно проанализировать все данные, полу­
теряют свою полипотентность и способность к ченные с помощью клональных методов культи­
самоподдержанию, а клетки-предшественницы вирования гемопоэтических клеток-предшест­
для различных ростков становятся чувствитель­ венниц. Бесспорной и очевидной оказалась не
ными к специфическим факторам роста, назван­ только их важность при анализе гемопоэза и его
ным колониестимулирующими факторами - C S F . регуляции в норме и при различных нарушениях,
К настоящему времени выявлена целая группа но и их практическая значимость для диагности­
гликопротеинов - гормональных факторов роста, ки таких заболеваний, прогнозирования течения
продуцируемых различными клетками. Оказа­ заболевания, контроля за эффективностью про­
лось, что практически все мышиные ткани со­ водимой терапии. Клональные методы широко
держат гемопоэтические факторы роста [Metcalf, используются при аутологичной и аллогенной
1984] и, в связи с этим, автором было высказа­ трансплантации костного мозга человека для
но предположение о том, что синтезируют фак­ оценки качества донорского трансплантата
торы роста (цитокины) клетки, общие для всех (свежего, криоконсервированного), для контроля
органов: фибробласты, эндотелиальные клетки, за эффективностью его приживания у реципиен­
лимфоциты, макрофаги. Такое предположение та [Bacigalupo et al., 1986; Messner, 1986; Sand­
было подтверждено многочисленными исследо­ ers et a!., 1986; Vellenga et al., 1987], Клональная
ваниями. Аналогично мышиным тканям, многие система для T-клеток человека используется как
ткани человека оказались способными синтези­ функциональный контроль за качеством костно­
ровать C S F . В последние годы проклонированы го мозга, предназначаемого для аллогенной
гены ряда мышиных и человеческих факторов трансплантации, освобождения его от Т-клеток,
роста, получены и очищены их рекомбинантные ответственных за отторжение трансплантата
формы, что позволяет получать их в больших [Farcet et ai., 1986; Lewitt et al., 1985]. Представ­
количествах, необходимых для проведения мас­ ляется перспективным для анализа лейкозных
74

Таблица 7
Рекомбинантные цитокины человеческого происхождения
Название Биологические эффекты
цитокина

Эритропоэтин Регулирует эритропоэз, стимулируя пролиферацию и дифферениировку эритроцитар-


ЭРП ных клеток-предшественниц (БОЕ-Э, КОЕ-Э)

G-CSF Активирует пролиферацию и дифференцировку гранулоцитарных клеток-предшественниц


(КОЕ-Г), действует на примитивные гемопоэтические предшественники, индуцирует на­
копление в крови различных миелоидных клеток-предшественников (КОЕсмеш, КОЕ-ГМ,
БОЕ-Э)

GM-CSF Стимулирует пролиферацию и дифференцировку гранулоцитарно-макрофагальных кле­


ток-предшественниц (КОЕ-ГМ), а также БОЕ-Э

1L-1, IL-2, IL-4, Подробная характеристика этих цитокинов представлена в разделе «Лимфоци-
IL-5, IL-6, IL-7, ты и иммунокомпетентная система»
TNFa, INFy

IL-3 Стимулирует пролиферацию и дифференцировку полипотентных гемопоэтических ство­


ловых и различных коммитированных предшественников, а также тучных клеток

(L-11 Плеотропный цитокин с множественными эффектами на гемопоэтические и негемопоэти-


ческие клеточные популяции. Стимулирует рост и поддержание мышиных гемопоэтиче­
ских предшественников в жидкой суспензионной культуре (в сочетании с другими гемопо-
этическими факторами роста)

ФСК Плеотропный цитокин, действующий, в первую очередь, на ранние стадии гемопоэза.


Стимулирует пролиферацию миелоидных эритроцитарных и лимфоидных клеток-
предшественниц в культурах костного мозга, действует синергически с множеством других
CSF

Тромбопоэтин Ключевой регулятор мегакариоцитопоэза и тромбопоэза in vivo и in vitro. Стимулирует


ТПО пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов

INFa Стимулирует макрофаги, НК- и В-клетки, обладает антивирусной активностью

ФРФ Хемотактик и митоген для эндотелиальных клеток, стимулирует пролиферацию широкого


ряда клеток, включая астроциты и меланоциты

клеток человека использовать клональную сис­ плантации у больных острым лейкозом в период
тему в комбинации с флюороцитометрическим индукции ремиссии, Так, H.Tilly и соавт. (1986),
методом, позволяющим сортировать клетки по определяя ежедневно число циркулирующих
стадиям клеточного цикла. Первые такие иссле­ КОЕ-ГМ во время восстановления гемопоэза и
дования уже проведены [Park et а!., 1987]. При после индукционной терапии у больных острым
этом лейкозные клетки костного мозга челове­ лейкозом, нашли, что максимум КОЕ-ГМ в пери­
ка рассортировали по фракциям G o / G , G / M
t 2
ферической крови, превышающий в 10 раз уро­
и S. Оказалось, что клетки фракции GO/GT ус­ вень их в крови здоровых доноров, наблюдается
пешно формировали колонии в культуре, хотя в период между 17-м и 23-м днем после оконча­
эффективность клонирования была ниже, чем ния химиотерапии и поддерживается в течение
для нефракционированных лейкозных клеток. 2-10 дней; при этом пик числа тромбоцитов на 2-
Такой способ позволяет изучать кинетику субпо­ 7 дней опережает наступление пика числа КОЕ-
пуляций клоногенных клеток, находящихся в ГМ. Именно этот срок (17-23 сут.) после начала
ремиссии авторы рекомендуют использовать
различных фазах клеточного цикла, биоптатах
для выделения КОЕ-ГМ цитаферезом для по­
опухоли.
следующей их аутотрансплантации.
Большое внимание уделяется изучению цир­
кулирующих гемопоэтических клеток-предшест­ Кроме того, с получением рекомбинантиых
венниц у человека, поскольку они наиболее дос­ цитокинов для иммобилизации стволовых клеток
тупны для анализа при оценке эффективности периферической крови без предварительной
различных воздействий in vivo в динамике. Кро­ химиотерапии стал широко использоваться в
ме того, циркулирующие клоногенные клетки трансплантации G - C S F [Sato et al., 1994; Suzue
(КОЕ-Г, КОЕ-ГМ) используются для аутотранс- et al., 1994]. Эффективность этого цитокина про-
75

демонстрирована в экспериментальных работах люлозные культуры, в которых в присутствии


Roberts и Metcalf (1994), показавших, что G - C S F соответствующих гемопоэтических факторов
через 8 дней подкожного введения мышам по­ роста в ы раста ют кол о н и и из кл ето к-
вышает в крови в 570 раз, а в селезенке в 620 предшественниц для различных ростков крове­
раз содержание различных миелоидных клеток- творения. Таким образом, в культурах эмбрио­
предшественниц (КОЕ-Г, КОЕ-ГМ, КОЕ-М, КОЕ- нальных клеток моделируется кроветворение на
Э, КОЕ-Бл). самых ранних этапах его развития, что позво­
Как отметили Репин B.C. и Сухих Г.Т. (1998), ляет осуществлять генетические манипуляции,
клетки человека в культуре открыли эру прямого изучать мутагенез, фенотипические характери­
изучения многих болезней человека в экспери­ стики самых ранних гемопоэтических клеточных
менте. Авторы особо подчеркивают перспектив­ типов [Ling, Neben,1997]. Для человека такая
ность новой цитотехнологии - разделения рако­ модель пока еще не разработана, хотя источник
вых и стволовых гемопоэтических клеток, ауто- для изучения эмбриогенеза у человека в куль­
трансплантации последних раковым больным туре имеется - фетальный абортный материал.
после сублетального их облучения. Следует По всей вероятности, в ближайшие годы это на­
подчеркнуть, что для этой цели (очистка гемопо­ правление будет активно развиваться.
этических клеток от примеси лейкозной клеточ­ При лечении гемофилии отработана техноло­
ной популяции) в последние 10 лет уже исполь­ гия пересадки гена VIII фактора в фибробласты,
зуются длительные культуры костного мозга трансплантация которых, в отличие от транс­
больных лейкозами (ОМЛ, ХМЛ) [Testa et al., плантации гепатоцитов или спленоцитов, не так
1991]. В таких культурах происходит элимина­ травматична. Были получены трансфицирован-
ция, в первую очередь, лейкозной клеточной ные линии мышей, продуцирующих VIII фактор
популяции, а сохранившиеся нормальные ге- человека. Получены трансфицированные клоны
мопоэтические клетки пересаживаются обратно фибробластов кожи собак, в хромосомы которых
больным с целью получения ремиссии. был встроен ген фактора IX человека. Это дает
Исследования с моноклональными антите­ временный эффект (на 2 недели). Получена
лами сделали революцию в гематологии. Они не первичная культура фибробластов от пациентов
только определяют фенотипические характери­ с болезнью Кристмаса (дефицит IX фактора
стики нормальных и опухолевых клеток, но и коагуляции). Эти клетки были трансфицированы
используются для получения концентратов геном коагуляции IX с помощью мутантного рет-
стволовых клеток, а также зрелых клеток раз­ ровируса с устойчивой экспрессией гена факто­
личных ростков кроветворения. Кроме того, та­ ра IX. Предполагается пересадить трансфици­
кие моноклональные антитела используются для рованные фибробласты больным-гемофиликам.
разделения нормальных и опухолевых клеток. Предпринимаются попытки создать трансфици­
Получены коктейли антител для выделения кон­ рованные клоны гемопоэтических клеток-
центратов человеческих клеток (Т-клеток, С Д 4 + предшественниц с высокой экспрессией гена
Т-клеток, СД8* T-клеток, В-клеток, НК-клеток, ге­ фактора VIII или IX.
мопоэтических клеток-предшественниц, моноци­ Использование методов клонирования гемо­
тов, базофилов, гранулоцитов, эпителиальных поэтических и стромальных клеток-предшест­
опухолевых клеток, дендритных клеток, комми- венниц оказалось перспективным не только для
тированных клеток из образцов ХМЛ), а также экспериментальной и клинической гематологии.
для очистки различных клеточных популяций от Они оказались чрезвычайно важными и пер­
примеси других клеток [Lansdorp, Thomas, 1990; спективными для радиобиологии, поскольку по­
Bhata et al., 1997]. зволяют оценивать эффекты ионизирующих
В последние 5-7 лет интенсивно развиваются излучений на гемопоэз на уровне клеток стволо­
исследования по культивированию эмбриональ­ вого типа, являющихся предшественницами для
ных клеток [Keller et al., 1993]. Это направление различных ростков гемопоэза и гемопоэтической
исследований представляется весьма перспек­ стромы не только у животных, но и у человека.
тивным, поскольку показано, что в таких культу­ Они также важны для оценки сбстояния стромы
рах содержатся клетки-предшественницы для и кроветворения в ближайшие и отдаленные
различных тканей и органов, в том числе и для сроки после радиотерапии по поводу различных
гемопоэтической ткани. Пока разработана толь­ злокачественных опухолей, для сравнительной
ко мышиная модель in vitro (жидкие культуры), оценки разных видов ионизирующего излучения,
обеспечивающая поддержание роста недиффе­ для оценки эффекта радиомодификаторов. Кро­
ренцированных ЭК in vitro. Для предотвращения ме того, методы клонирования гемопоэтических
спонтанной дифференцировки ЭК на первом клеток послужили основой для разработки ме­
этапе в такие культуры добавляется мышиный тодов клонирования клеток из различных неге­
лейкозингибирующий фактор (LIF). В последую­ матологических опухолей человека и животных,
щие сроки клетки пересеиваются в метилцел- позволяющих определять долю клоногенных
76

клеток в различных опухолях, их реакцию на об­ ных лимфогранулематозом (ЛГР) [Данилова


лучение и химиотерапевтические препараты, М.А. и соавт, 1997]. При этом показано, что в
анализировать эффекты радиомодификаторов. участках костного мозга, облученных в суммар­
Все это чрезвычайно важно для построения ра­ ных дозах 20-25 Гр, в среднем через полгода
циональных схем терапии опухолей и контроля происходит восстановление функциональной ак­
за эффективностью лечения. Использование тивности гемопоэза. Регенерация стромы при
клональных методов культивирования нормаль­ таких дозах происходит преимущественно за
ных и опухолевых клеток в радиобиологии по­ счет более радиорезистентной субпопуляции
зволило разработать новое научное направле­ КОЕ-Ф, формирующей в культуре рыхлые коло­
ние - радиобиологию клоногенных клеток- нии-клоны фибробластов. Облучение костного
предшественниц нормальных и опухолевых тка­ мозга в суммарных дозах, превышающих 35 Гр,
ней человека и животных [Коноплянников А.Г., вызывает стойкую необратимую аплазию, про­
1984; Колесникова А.И., 1989]. слеженную в сроки до 18-23 лет после проведе­
Представляется перспективным дальнейшее ния локального терапевтического облучения.
проведение исследований гетерогенности КОЕ- Больные ЛГР до лечения имеют характерное
Ф, что позволит охарактеризовать различные для здоровых лиц соотношение двух изученных
субпопупяции КОЕ-Ф, являющиеся важным ком­ клонов субпопуляций КОЕ-Ф, формирующей в
понентом гемопоэтического микроокружения, культуре плотные или рыхлые клоны. В отда­
при ряде заболеваний системы крови, а также в ленные сроки после проведения лучевой тера­
реализации радиационных повреждений крове­ пии как в облученных, так и в необпученных уча­
творения у онкологических больных в различные стках костного мозга наблюдается значительное
сроки после проведения терапевтического гам­ уменьшение числа КОЕ-Ф, обладающих боль­
ма-облучения различными дозами. Первые та­ шим пролиферативным потенциалом и форми­
кие исследования проведены на модели боль­ рующих в культуре плотные клоны.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ
Использование радионуклидных методов ис­ Радионуклидная метка эритроцитов
следования в клинической гематологии позволя­ Радионуклидная метка собственных или до­
ет получить диагностическую информацию в норских эритроцитов осуществляется в условиях
весьма широком диапазоне. Многие из них не in vitro. Производят забор крови в объеме 20 мл,
имеют своих аналогов. Кроме того, они относи­ в нее добавляют один из названных радионук­
тельно просты в техническом исполнении и со­ лидных метчиков и инкубируют в течение 60 мин
вершенно необременительны для больных. при температуре 37°С, и после отмывки эритро­
Основной принцип методов заключается в цитов физиологическим раствором меченые
радионуклидной метке различных клеток крови клетки готовы для реинфузии больным. На ос­
in vitro или in vivo. Для этой цели чаще исполь­ нове такой метки можно производить следую­
111 51
зуются такие радионуклиды как " " Т с , 1п, Сг. щие исследования:
Обычно применяются так называемые «индика­ • измерение массы циркулирующих эритроци­
торные» или очень малые дозы метчиков, кото­ тов;
рые совершенно безопасны как для пациентов, • определение продолжительности жизни
так и для окружающих их людей. Методы, при­ эритроцитов;
меняемые в гематологической практике, условно • детекцию мест преимущественной секвест­
можно разделить на четыре группы: рации эритроцитов (селезенка, печень, внут-
1) метка эритроцитов (как собственных, так и рисосудисто) и степени ее выраженности;
донорских); • количественное определение скрытых желу­
2) метка тромбоцитов (также собственных и до­ дочно-кишечных кровотечений.
норских); Физические характеристики радиоактивного
3) метка фагоцитирующих мононуклеарных кле­ хрома, принципиальные обоснования метода и
ток (in vivo); примеры расчетов подробно представлены в
4) метка лейкоцитов. монографии Цфасмана A 3 . . Принцип метода
Последний метод пока не получил широкого заключается в том, что при добавлении метчика
практического использования и может представ­ он проникает сквозь оболочку эритроцитов и
лять интерес при проведении научных исследо­ прочно метит клетку. Например, при использо­
ваний. 51
вании Сг, который выпускается в шестивалент-
77

ной форме, радионуклид, проникая внутрь клет­ проб крови и измеряют их радиоактивность. По
ки, превращается в двухвалентную форму. полученным данным строят графическую кривую
Двухвалентный хром обладает способностью в полулогарифмическом масштабе и по нему
образовывать устойчивый комплекс с гемогло­ определяют время биологического полувыведе­
51
бином, осуществляя тем самым прочную метку ния метчика. При использовании С г оно со­
эритроцита. После разрушения клетки высвобо­ ставляет 22-30 дней. При гемолитических про­
51
ждающаяся двухвалентная форма С г не спо­ цессах это время укорачивается в различной
собна к повторной метке эритроцитов, так как степени. Наибольшее укорочение продолжи­
она лишена способности проникать сквозь его тельности жизни эритроцитов регистрируется на
оболочку. Методика основана на принципе раз­ высоте гемолитического криза. Например, при
ведения in vitro меченых эритроцитов в крове­ аутоиммунной гемолитической анемии оно мо­
носном русле после их реинфузии. Вводится оп­ жет сокращаться до 2-4 дней, а при микросфе-
ределенный, предварительно измеренный объ­ роцитарной гемолитической анемии до - 5-6
ем меченых эритроцитов с известным количест­ дней. В периоды ремиссии или при относитель­
вом радиоактивности. Затем определяется сте­ но спокойном течении заболевания этот показа­
пень их разведения по содержанию метчика в тель может находиться на субнормальном уров­
пробе крови, взятой после реинфузии и путем не.
простых вычислений определяется масса цир­
Тест весьма полезен в оценке лечебной эф­
кулирующих эритроцитов (МЦЭ). В норме МЦЭ
фективности операции спленэктомии. Так, по­
составляет 30-40 мл на 1 кг массы исследуемо­
вторное исследование больных вскоре после
го. С учетом гематокрита вычисляют общий
удаления селезенки (например, при наследст­
объем циркулирующей крови. В норме он со­
венном микросфероцитозе) позволяет выявить
ставляет 70-90 мл на кг массы. Объем плазмы
нормализацию продолжительности жизни эрит­
есть не что иное, как разница между общим
роцитов.
объёмом крови и МЦЭ. В норме он колеблется
от 40 до 50 мл/кг. Тест прогнозирования лечебного эффекта
спленэктомии при гемолитических анемиях.
Описанная методика наиболее информатив­ Реинфузия меченых эритроцитов больных гемо­
на при диагностике эритремии и дифференци­ литическими анемиями позволяет вести дина­
альной диагностике ее с абсолютными и относи­ мическое наблюдение за интенсивностью ра­
тельными эритроцитозами. Так, если при эрит­ диоактивности на уровне селезенки, печени и
ремии выявляется одновременное увеличение сердца (кровь). Возможны 4 основных варианта
МЦЭ и общего объема крови, то при эритроци- результатов таких наблюдений:
тозах меняется лишь один из этих показателей. 1) повышенное накопление радиоактивности в
В частности, лри абсолютных эритроцитозах селезенке - гемолиз преимущественно внут-
увеличивается МЦЭ, но не меняется общий риселезеночный;
объем циркулирующей крови. При относитель­ 2) повышенное накопление радиоактивности в
ных эритроцитозах МЦЭ существенно не меня­ печени - гемолиз преимущественно внутри-
ется, однако уменьшается общий объем цирку­ печеночный;
лирующей крови за счет плазмы. (Демидова
3) повышенное накопление и в селезенке и в
А.В., 1985).
печени - гемолиз смешанный;
Определение продолжительности жизни 4) отсутствие повышенного накопления в обоих
эритроцитов. Методика радионуклидной метки органах на фоне укорочения продолжитель­
позволяет определять время выживаемости ности жизни эритроцитов - гемолиз внутрисо-
собственных эритроцитов исследуемого и су­ судистый.
дить об интенсивности процессов их разруше­ Максимальный лечебный эффект наблюда­
ния непосредственно по длительности жизни ется в первом случае, частичный - при смешан­
красных клеток. Она не имеет своих аналогов. ном варианте гемолиза. При внутрипеченочном
Широко используемые традиционные приемы и внутри сосуд истом вариантах реализации ге­
диагностики гемолиза (подсчет ретикулоцитов, молитического процесса лечебный эффект
определение непрямого билирубина, оценка спленэктомии может быть отрицательный [Са­
степени раздражения костного мозга) являются хибов Я.Д.,1978, 1980]. ;
лишь косвенными его показателями. Количественное определение скрытых
Суть методики заключается в реинфузии ме­ желудочно-кишечных кровотечений. Радио-
ченых эритроцитов и определении скорости па­ нуклидная метка покидает эритроциты только
дения радиоактивности в циркулирующей крови при их разрушении и выделяется наружу через
[Цфасман А.З., Мешине Е.Н., 1963, Сахибов почки. Из этого следует, что естественных путей
Я.Д., Арипов А.Я., 1967]. Для этого в течение по­ появления радиоактивной метки в просвете же­
следующих 10 дней осуществляют 4-5 заборов лудочно-кишечной трубки, строго говоря, не су-
78

шествует. Если она все же появляется, то это его использовании у больных идиопатической
означает, что в просвете кишки появляются тромбоцитопенической пурпурой можно не толь­
эритроциты - носители радиоактивной метки. ко оценить интенсивность разрушения тромбо­
Иными словами, речь может идти о факте желу­ цитов, что само по себе весьма важно для оцен­
дочно-кишечного кровотечения. ки тяжести аутоагрессивного процесса, но и для
Методика радионуклидной метки эритроцитов уточнения мест преимущественного разрушения
(как собственных, так и донорских) позволяет не пластинок. Динамическая регистрация уровня
только детектировать наличие кровоизлияния в радиоактивности над селезенкой и печенью по­
желудочно-кишечную трубку, но и с достаточно зволяет получить дополнительную информацию
высокой точностью (до 1 мл) определять коли­ о перспективности спленэктомии в каждом кон­
чество излившейся крови. Для этого необходимо кретном случае заболевания. Известно, что хо­
измерить радиоактивность в 1 мл крови и суточ­ роший лечебный эффект от операции наступает
ном количестве кала. Путем простых вычисле­ у 80 % больных. Использование метода радио­
ний определяется ежесуточная потеря крови че­ нуклидной метки тромбоцитов с динамическим in
рез желудочно-кишечный тракт. В норме количе­ vivo счетом радиоактивности над уровнем селе­
ства суточных выделений радиоактивной метки зенки и печени позволяет, в известной мере,
эквивалентны не более чем 2 мл крови. прогнозировать будущий лечебный эффект от
Описанный прием выявления и количествен­ спленэктомии.
ной оценки скрытых желудочно-кишечных крово­ Описываемый метод оценки функции тром­
течений имеет высокую диагностическую цен­ боцитов по их выживаемости представляется
ность для выяснения источника кровотечений у весьма перспективным при изучении состояния
больных с «рефрактерными» железодефицит- тромбоцитарного звена гемостаза и приживляе-
ными анемиями, возникшими на фоне «немой» мости донорских тромбоцитов у больных гемо-
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, бластозами. В частности, наши предваритель­
диафрагмальный грыжи, ранних, порой не рас­ ные исследования донорских тромбоцитов у
познанных опухолевых заболеваний желудочно- больных острыми лейкозами выявили значи­
кишечного тракта, хронических воспалительных
тельное сокращение времени из выживаемости.
заболеваний тонкой и толстой кишки, скрытых
Оно составляло не более 2-3 дней. Сравнитель­
форм геморроя и т.д. Например, в наших иссле­
ные же исследования больных эритремией по­
дованиях, проведенных у более, чем 100 жен­
казали, что выживаемость их собственных
щин, страдающих железодефицитными анемия­
тромбоцитов составляла 6-8 дней. Эти данные
ми, обусловленных частыми родами и повышен­
дают основание ожидать, что продолжение та­
ными маточными кровотечениями, было показа­
но, что почти в 2 0 % случаев отягчающим факто­ ких исследований может пролить свет на приро­
ром служили скрытые желудочно-кишечные кро­ ду ускоренного исчезновения перелитых донор­
вотечения, составлявшие от 5 до 20 мл в сутки. ских тромбоцитов и получить ответы на ряд во­
Показано также, что при тромбоцитопенических просов:
состояниях (идиопатическая тромбоцитопениче- 1. Связано ли ускоренное исчезновение пла­
екая пурпура, острые лейкозы) при уровне тром­ стинок только лишь с их повышенной по­
боцитов выше пятидесяти тысяч и отсутствии требляемостью или же существуют допол­
клинических признаков геморрогического син­ нительные факторы их ускоренного разру­
дрома возможны скрытые желудочно-кишечные шения.
кровотечения в объемах до 15-20 мл ежесуточ­ 2. Может ли данный метод служить тестом
но, а порой и больше. [Сахибов Я.Д. в и соавт.,
для определения оптимального количества
1989, 1990, 1991].
и частоты переливания тромбоцитов для
коррекции гемостаза в каждом конкретном
случае заболевания и в особенности при
Радионуклидная метка тромбоцитов
проведении операции трансплантации ко­
Радионуклидная метка тромбоцитов осуще­
стного мозга.
ствляется путем инкубации собственных или
донорских пластинок с 11 51
In или Сг. После ре- 3. Как изменяется функция тромбоцитов при
инфузии меченных указанными изотопами тром­ различных стадиях миелопролиферативных
боцитов осуществляют ежедневный забор проб процессов (эритремия, сублейкемический
крови до полного исчезновения радиоактивной миелоз, хронический миелолейкоз).
метки в циркулирующей крови. В норме это про­ Это лишь часть вопросов, постановка кото­
исходит в течение 6-7 дней, что и обозначается рых представляется адекватной информатив­
как продолжительность жизни тромбоцитов. ным возможностям радионуклидной метки соб­
Этот метод имеет весьма высокую диагно­ ственных и донорских тромбоцитов. [Сахибов
стическую и научную ценность. В частности, при Я.Д. и соавт., 1992, 1995;. Najean J . et al. 1998].
79

Исследование функционально- длинных трубчатых костей) со степенью бла-


топографического состояния костного стемии.
Гамма-сцинтиграфическая картина костного
мозга
мозга при миелопролиферативных процессах
Метод ради о нуклид ной визуализации костно­ зависит от наличия и степени выраженности
го мозга является относительно новым в практи­ опухолевой прогрессии заболевания. Так, при
ке клинической гематологии. Первые сообщения хроническом миелолейкозе в развернутой ста­
о нем появились лишь в начале 70-х годов. дии гамма-сцинтиграфическая картина костного
Принцип метода заключается в использовании мозга, как правило, не отличается от таковой в
способности мононуклеарных клеток костного норме. Однако по мере прогрессирования забо­
мозга, селезенки и печени к фагоцитозу колло­ левания в фазе предбластного обострения и
идных частиц. Радионуклидная метка последних особенно в стадии бластного криза наблюдается
9 9 м
Т с позволяет путем гамма-сцинтиграфии по­ различная степень патологического расширения
лучать визуальное изображение названных вы­ костного мозга.
ше органов. Справедливости ради следует от­ Такая же связь между функционально-
метить, что гамма-сцинтиграфический метод ис­ топографическим состоянием костного мозга и
следования функции топографии костного мозга стадией заболевания наблюдается и при эрит-
пока еще не имеет своих аналогов. К его пре­ ремии. Так, если в начальных периодах болезни
имуществам относятся возможность прижизнен­ (развернутая, без миелоидной метаплазии селе­
ного получения визуального изображения боль­ зенки) гамма-сцинтиграфическая картина кост­
ших массивов костного мозга необременитель­ ного мозга существенно не отличается от нор­
ным для больного путем [Сахибов Я Д . и соавт. мы, то в стадии с миелоидной метаплазией се­
1979; Сахибов Я.Д. и Демидова А.Д., 1981, Са­ лезенки и особенно в терминальной стадии
хибов Я Д , 1981, 1986]. (миелофиброз) налицо знаки патологического
расширения плацдарма кроветворения различ­
Не умаляя достоинств традиционных мето­
ной степени выраженности.
дов цито- и гистоморфологического исследова­
Особенностью гамма-сцинтиграфической
ний костного мозга (стернальная пункция и тре-
картины костного мозга у больных сублейкеми-
панобиопсия), следует подчеркнуть, что исполь­
ческим миелозом является расширение плац­
зования меченого коллоида позволяет получить
дарма кроветворения на периферические отде­
не только статическую, но и динамическую ин­
лы костной системы при весьма отчетливом су­
формацию, позволяющую, наряду с топографи­ жении его в центральных отделах скелета (по­
ей судить и о функции костного мозга. звонки, кости таза).
В норме после введения меченых " " Т с
Исследования, проведенные у больных с
коллоидных частиц гамма-сцинтиграфически
хроническим лимфолейкозом, миеломной бо­
визуализируется костный мозг плоских костей лезнью, не выявили каких либо существенных
(позвонки, кости таза), а также в прокси­ особенностей в функционально-топографичес­
мальных концах плечевых и бедренных кос­ ком состоянии костного мозга. На сцинтиграм-
тей. Наибольшее диагностическое значение мах, как правило, визуализировался костный
гамма-сцинтиграфия костного мозга имеет при мозг в обычных участках скелета - позвонки,
гемолитических и апластических анемиях, ост­ кости таза, проксимальные концы плечевых и
рых лейкозах и миелопролиферативных процес­ бедренных костей.
сах.
При гемолитических анемиях имеет место
весьма выраженное расширение плацдарма Гамма-сцинтиграфия печени и селе­
кроветворения, выражающееся в появлении зенки
изображения функционирующего костного мозга, Радионуклидная in vivo метка мононуклеар­
практически по всему костному скелету. При ных фагоцитирующих клеток, наряду с костным
апластических анемиях, напротив, регистриру­ мозгом, позволяет получить визуальное гамма-
ется сужение плацдарма кроветворения. Кост­ сцинтиграфическое изображение печени и селе­
ный мозг визуализируется в обычных, указанных зенки. Техника и возможности гамма-топографи­
выше, местах. Однако интенсивность накопле­ ческого исследования печени достаточно под­
ния радионуклида снижается, подчас пропор­ робно изложены в специальных руководствах по
ционально степени выраженности клинических радионуклидной диагностике [Лясс Ф.М. и соавт.,
1986]. Несколько подробнее остановимся на ме­
проявлений болезни.
тоде радионуклидной визуализации селезенки,
При острых лейкозах просматривается опре­
которая, как известно, является не только одним
деленная закономерность между появлением и
из основных органов лимфосистемы, но и по­
степенью выраженности патологического рас­
тенциальным органом экстрамедуллярного кро­
ширения плацдарма кроветворения (появление
ветворения.
изображения костного мозга во всех группах
80

Преимуществом гамма-сцинтиграфии селе­ Суть метода заключается в следующем:


зенки является то, что она может реализо- внутриселезеночно вводится очень ограничен­
вываться одномоментно с аналогичным ис­ ный объем раствора 99мТс-пертехнетата (не
следованием костного мозга и печени после более 0,5 мл с последующей динамической ре­
однократного введения метчика. Кроме того, гистрацией прохождения болюса через сосуды
она позволяет получить весьма наглядную селезенки, портальной системы, печени до мо­
информацию, доступную для оценки не толь­ мента попадания его в правые полости сердца.
ко специалисту, но и практикующему врачу- Датчик гамма-камеры устанавливается таким
клиницисту. образом, что исследуемые области попадают в
Исследование выполняется через 15-30 мин поле его зрения. Компьютерная регистрация и
после внутривенного введения коллоида, ме­ обработка данных позволяют получить не только
ченного 99 мТс в двух проекциях - передней и линейные параметры в пределах всей или инте­
левой косой. В норме получают визуальное изо­ ресующей зоны исследования, но и получить ви­
бражение селезенки овальной формы размером зуальную информацию состояния сосудов пор­
примерно 7 х 5 см, зафиксированное на бумаге, тальной системы.
фотопленке или экране дисплея. Сцинтиграмма
позволяет объективно судить о положении, раз­
мерах и грубых структурных нарушениях в орга­ Лимфосцинтиграфия
не (например, инфаркты селезенки). Все это, в Не вызывает сомнений важность получения
свою очередь, помогает в дифференциальной диагностической информации о состоянии тех
диагностике неясных образований в левом участков лимфатической системы, которые не
верхнем квадранте живота (опухоли селезеноч­ доступны общеклиническим методам исследо­
ного угла толстой кишки, левой почки, различ­ вания. В ряду инструментальных методов, спо­
ные кистозные образования). Следует подчерк­ собствующих решению этой проблемы (рентге­
нуть, что бывают случаи увеличения размеров ноконтрастная лимфография, ультразвуковое
селезенки преимущественно вверх, что не все­ исследование, компьютерная томография) свое
гда с убедительностью удается распознать с по­ весьма определенное место занимает так низы-
мощью обычных клинических приемов. Извест­ ваемая «непрямая» радионуклидная лимфос­
ны также случаи наличия дополнительной селе­ цинтиграфия. Она может быть осуществлена
зенки. Последнее представляется особенно практически в любом крупном медицинском цен­
важным в случае сочетания такой патологии с тре, оснащенном гамма-топографом или гамма-
гемолитическими анемиями и идиопатической камерой. Не требует специальной подготовки
тромбоцитопенической пурпурой, так как «неза­ лимфологов и овладения техникой эндолимфа-
меченная» дополнительная селезенка может тического ведения «контрастного» вещества.
весьма серьезно ограничить ожидаемый лечеб­ Радиофармпрепарат (коллоидные частицы, ме­
9 9 А ,

ный эффект спленэктомии [Идельсон Л.И. и со­ ченые Т С ) ВВОДЯТ В межпальцевые простран­
авт. 1976]. ства нижних конечностей и через несколько ча­
сов проводят гамма-сцинтиграфическую детек­
Наряду с изучением функционально- цию распределения радиометки в лимфосисте-
топографического состояния печени и селезенки ме тазовой и нижней парааортальной зон. При
в гематологической практике возникает необхо­ наличии опухолевого поражения лимфоузлов
димость информации о скорости кровотока в появляется ассиметричность изображения на­
портальной системе. Хорошо известны возмож­ званных групп узлов с появлением деффектов
ности широко внедренных в клиническую прак­ изображения. Полученную таким путем инфор­
тику методов исследования портального крово­ мацию, безусловно, трудно сравнивать с резуль­
тока. Это и ре нтге неконтрастна я спленопорто- татами прямых лимфографических исследова­
графия, рентгеноконтрастная ангиография, ний, но в качестве предварительного, скрини-
ультразвуковая допплерография. Однако наряду рующего теста он может быть весьма полезен
с многими преимуществами они не лишены и благодаря простоте исполнения и практически
ряда недостатков: необходимость введения полной необременительности для больного [Мо­
весьма больших объемов рентгенконтрастных розов А.И. и соавт., 1984].
веществ, наличия дорогих ангиографических ус­
тановок и подготовленных специалистов для эн-
доваскулярных манипуляций. В связи с этим, Общеклинические тесты радионук­
представляется весьма полезным инструментом лидной диагностики
для диагностических и научных целей при оцен­
Наряду с радионуклидными тестами чисто
ке состояния гепатобилиарной системы разра­
гематологической направленности, в клиниче­
ботанный нами метод внутриселезеночной сцин-
ской практике могут быть широко использованы
типортографии (Авторское свидетельство №
и радиологические методы исследований других
906517 от 21 Х.1981 г.).
органов и систем, информация о состоянии ко-
81

торых имеет важное значение. Речь идет о ди­ миотерапевтического лечения, опухолевые по­
намических и статических гамма-сцинтигра- ражения печени у больных лимфогранулемато­
фических исследованиях таких систем, как гепа- зом, поражение почек при миеломной болезни и
тобилиарная, почечная, эндокринная и т.д. В ка­ т.д. Однако, учитывая, что все общеклинические
честве примера можно назвать токсикоаллерги- методы радионуклидной диагностики подробно
ческие гепатиты, развивающиеся у больных лей­ изложены в соответствующих специальных ру­
козами при реализации программного полихи- ководствах, на них не останавливаемся.

КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ


В ГЕМАТОЛОГИИ
Рентгеновская томография с использованием возможным визуализировать срезы любых час­
ЭВМ - компьютерная томография (КТ) представ­ тей тела.
ляет собой восстановление с помощью специ­ Примерно с 1995 г. в клиническую практику
альных математических программ поперечного была внедрена новая концепция компьютерной
среза. Принципы восстановления изображения томографии: спиральная КТ (СКТ). Это позво­
основаны на измерении ослабления тонкого лило значительно сократить время обследова­
слоя рентгеновского излучения, проходящего ния пациента (время оборота трубки от 0,5 с). Во
через объект. Точность конечного результата время процедуры проводится непрерывное, по­
зависит от множества технических составляю­ ступательное движение стола и одновременное
щих, таких, как качество рентгеновской трубки, движение, непрерывно включенной, рентгенов­
количества и качества детекторов, алгоритма
ской трубки (рис. 26). Таким образом, любая
восстановления изображения и пр. В клиниче­
анатомическая область может быть изучена за
скую практику КТ внедрил Годфри Хаунсфилд
одну задержку дыхания пациентом. После про­
(Godfrey Hounsfield), который изобрел метод в
ведения томографии в таком режиме, восста­
начале 70-х годов. За это достижение, которое
новление изображения может быть выполнено с
многими врачами было признано революцион­
любой толщиной среза и с любым фильтром на
ным, Хаунсфилду, совместно с Алленом Корма-
ком (Allen Cormack) в 1979 г. была присуждена большой матрице (512x512 элементов).
Нобелевская премия. С использованием этой техники стало воз­
можным не только получать высококачествен­
До 1975 г. компьютерные томографы из-за ные томограммы, но и выполнять 3-мерные ре­
множества технических ограничений того вре­ конструкции органов и КТ-ангиограммы, Компью­
мени, использовались только для исследования терная томография имеет значительно большее
головного мозга. Однако бурное развитие техни­ разрешение по контрастности, чем традицион­
ки привели к созданию приборов для исследова­ ная рентгенография. Однако зачастую этого ока­
ния всего тела (рис. 25). Это стало возможным
зывается все же недостаточно для дифферен­
после разработки большой линейки детекторов
циации нормальных и патологических тканей.

Рис. 25. Принципиальная схема компьютерных


томографов 3-го и 4-го поколений.

(до 300 шт.), увеличения скорости вращения


Рис. 26. Принципиальная схема спирального ком­
рентгеновской трубки (оборот за 3-6 с) и появле­
пьютерного томографа.
ния первичной матрицы компьютера (до 256x256
элементов). Произошел пересмотр областей Поэтому при исследовании приходится внут­
применения компьютерной томографии, стало ривенно вводить контрастные вещества, кото-
82

рые повышают чувствительность КТ. Следует Применение КТ в гематологической практике


помнить, что различные виды контрастных ве­ направлено на выявление патологического со­
ществ могут вызывать мягкие, умеренные или стояния лимфатических узлов и селезенки. Та­
тяжелые аллергические реакции. Меньшие по кие состояния могут возникнуть при инфекцион­
количеству и тяжести реакции вызывают неион­ ных заболеваниях и злокачественных новообра­
ные мономёрные и димерные контрастные зованиях (как гематологических, так и при орган­
средства. Они могут применяться в амбулатор­ ных метастазах). КТ является одним из самых
ных условиях и с меньшими предосторожностя­ эффективных методов визуализации лимфати­
ми. Способ введения контрастных веществ вы­ ческих узлов и других органов ретикуло-
бирается в зависимости от клинической задачи. эндотелиальной системы.
Наиболее полным можно считать выполне­ Роль компьютерной томографии в выявлении
ние исследования в следующей последователь­ вовлечения лимфатической системы в патоло­
ности; 1) исследование без введения контраст­ гический процесс состоит в том, чтобы: 1) вы­
ного агента; 2) исследование той же зоны на вы­ явить поражение лимфатической системы в об­
соте болюсного введения контраста («сосуди­ ластях, недоступных для пальпации; 2) докумен­
стая» фаза); 3) отсроченная (3-5 мин) томогра­ тировать взятие материала для цитологического
фия («паренхиматозная» фаза). На практике во исследования; 3) определить стадию заболева­
многих клиниках зачастую проводят исследова­ ния; 4) определить эффективность проводимой
ние, исключая 1-ю и 3-ю фазы. Это делается для терапии.
увеличения пропускной способности аппарата и Поперечные срезы и использование спи­
обычно лишь ненамного снижает информатив­ ральной КТ с внутривенным контрастированием
ность исследования. позволяет в большинстве случаев визуализиро­
Вместе с тем, дифференциация увеличенных вать лимфатические узы, оценивать их размер,
лимфатических узлов и сосудов (особенно в количество и внутреннюю структуру. Правда, КТ
средостении) без введения контрастных ве­ не может отличить на основании плотности или
ществ удается не всегда. Наоборот, в брюшной внешнего вида злокачественные узлы от нор­
полости и забрюшинном пространстве разница в мальных или увеличенных вследствие реактив­
плотности между лимфатическими узлами и ок­ ных изменений. На ранних этапах метастазиро-
ружающей жировой тканью бывает достаточна, вания единственным критерием для дифферен­
чтобы оценить нормальные и измененные лим­ циации нормальных и патологически изменен­
фатические узлы без введения контрастных ве­ ных лимфатических узлов является их размер (в
ществ. На рис. 27 приводятся нормальные томо­ качестве верхней границы нормы для узлов сре­
граммы грудной клетки на высоте введения кон­ достения большинство авторов приводят вели­
трастного агента, а на серии томограмм (рис. чину 10 мм). Иногда полезно проанализировать
28) - изображения неизмененных органов и тка­ внешний вид лимфоузлов: узлы с четкими ров­
ней брюшной полости на высоте контрастирова­ ными контурами чаще бывают доброкачествен­
ния («сосудистая» фаза). ными, а узлы неправильной формы, спаянные
между собой могут быть злокачественными.
Компьютерная томография как цифровой ме­
Нормальные мезентериальные и забрюшинные
тод визуализации позволяет проводить денси-
узлы имеют меньший размер, чем средостен-
тометрию различных тканей. За единицу денси-
ные. Подозрительными считаются узлы больше
тометрии при КТ принимается ослабление иони­
6 мм, особенно образующие скопления и имею­
зирующего излучения - единицы Хаунсфилда
щие нечеткие границы.
(HU). Для этого используется искусственная
шкала, где за 0 принимается плотность воды, за КТ можно эффективно использовать для кон­
- 1000 плотность воздуха, а за +3000 плот­ троля реакции лимфатических узлов на тера­
ность компактного вещества кости, На ден- пию, контролируя изменения размеров. Несмот­
ситометрию мягких тканей возлагали большие ря на указанные ограничения, КТ остается луч­
надежды при дифференциации патологических шим методом визуализации органов лимфати­
процессов. Однако в настоящее время данные ческой системы благодаря относительной про­
денситометрии следует оценивать весьма осто­ стоте использования и интерпретации и отсутст­
рожно. Это связано с ошибками, обусловленны­ вию артефактов от соседних структур. Кроме то­
ми различными артефактами, неточностями при го, КТ позволяет проводить пункционную био­
измерениях и «усреднением» показателей в ма­ псию патологических очагов в труднодоступных
леньком объекте. участках. Поэтому КТ стала хорошим инструмен­
Для исследования грудной клетки и средо­ том для малоинвазивного гистологического под­
стения специальной подготовки пациентов не тверждения диагноза. Эта роль КТ будет в даль­
требуется. При исследовании брюшной полости, нейшем возрастать, так как подобные методики
забрюшинного пространства и таза необходимо распространяются все шире. Помимо того,
контрастирование пищеварительного канала. развивается сфера применения молекуляр-
83

SERIES 1
IMAGE 15
I: -73.IW mm
t: 6.31 mm

KV139 ~ — - "
GT
FOV 300
512x512 W-170 U 2 2 Z1.00 HONE

CARDIOLOGY CENTRE SERIES 0


IMAGE 15
422 -70.00 mm
"t G 00 mm
11:46 Jm

Рис. 2 7 . Н о р м а л ь н ы е т о м о г р а м м ы г р у д н о й клетки на в ы с о т е в в е д е н и я контрастного в е щ е с т в а ( а р т е р и а л ь н а я


ф а з а , 2 0 с) ( a , b - м я г к о т к а н н о е ; с, d - л е г о ч н о е « о к н о » ) .

но-генетических маркеров, обеспечивающих ферических областей - подмышечные, мезенте-


специфическую и чувствительную диагностику, риальные, паховые. Только 2 0 % неходжкинских
требующую минимальных количеств биологи­ лимфом связаны с поражением лимфатических
ческого материала. узлов средостения. Кроме того, болезнь Ход­
Общепризнано, что основным методом опре­ жкина чаще локализуется и распространяется на
деления стадий лимфопролиферативных забо­ лимфоузлы прилежащих областей, редко "пере­
леваний является КТ. Болезнь Ходжкина пора­ прыгивая" через другие региональные узлы. Не-
жает преимущественно группы срединно распо­ ходжкинская лимфома чаще всего имеет множе­
ложенных лимфатических узлов: медиастиналь- ственный или диффузный характер и может лег­
ной, паракардиальной и парааортальной облас­ ко распространяться на относительно удален­
тей. Более чем у 6 0 % больных лимфогрануле­ ные области. Таким образом, при неходжкинской
матозом болезнь проявляется в виде медиасти- лимфоме для точного определения стадии не­
нальной лимфаденопатии. Неходжкинские лим- обходимо исследовать все тело. При лимфогра­
фомы поражают преимущественно узлы пери­ нулематозе поражаются соседние области.
84

Большинство пораженных узлов увеличены, они КТ является важнейшим методом выявления


выявляются при КТ с точностью более 90%. метастазирования злокачественных опухолей в
лимфоузлы. При любом новообразовании во­
SERIES 9 5 1 5 7 Ш 1 влечение региональных и отдаленных лимфати­
IMAGE 1
2282 1:155.00 mm ческих узлов связано с неблагоприятным про­
02/26<2000 t: 4.00 mm гнозом. Например, при раке легкого КТ исследо­
13:2-1
вание лимфоузлов грудной клетки является
ключевым моментом для установления стадии
рака легкого. Сочетание КТ с позитрон-
эмиссионной томографией (ПЭТ) с F D G -
глюкозой позволяют повысить точность диагно­
стики метастатического поражения лимфатиче­
ских узлов. Считается, что противопоказанием к
хирургическому вмешательству является вовле­
чение контралатеральных и отдаленных узлов, а
также узлов верхнего средостения. КТ играет
важную роль в выявлении поражения этих узлов.
По возможности следует провести исследование
с болюсным контрастным усилением, так как в
этом случае легче различить кровеносные сосу­
ды, воздухоносные пути и прилежащие объем­
G.T
FOV 359 ~ ~ ~ - - . „ . ные образования.
512x512 W354 L66 Z1.0J При раке молочной железы оправдана КТ
a грудной клетки для оценки поражения внутрен­
них лимфатических узлов молочной железы и
подмышечной лимфоаденопатии. При опухолях
головы и шеи абсолютно необходима оценка
глубоких лимфатических узлов с помощью КТ.
По сообщениям некоторых исследователей, за­
кономерности в динамике контрастного усиления
изображений могут помочь в дифференциации
доброкачественных и злокачественных узлов.
При использовании КТ необходимо помнить,
что метод имеет и определенные ограничения.
Снижается оптимизм исследователей в оценке
возможности КТ выявлять малые либо диффуз­
ные патологические процессы в печени и селе­
зенке, что ограничивает возможности метода в
определении стадии лимфом. На основании
денситометрии или визуально невозможно
отличить лимфатические узлы со злока­
чественным ростом от реактивных лимфатиче­
ских узлов.
Вместе с тем, КТ остается лучшим методом
неинвазивной визуализации лимфатической
Рис. 2 8 (a, b). Н о р м а л ь н ы е т о м о г р а м м ы б р ю ш н о й
полости на ф о н е внутривенного контрастного усиле­
системы. Она легко и быстро выполняется, по­
ния. зволяет проводить направленную, докумен­
тированную пункционную биопсию, индивиду­
Микроскопические и диффузные патологи­ альную разметку для лучевой терапии и оцени­
ческие очаги в печени, селезенке и костном моз­ вать результаты лечения. Примеры КТ-
ге определить с помощью КТ сложно. При фо­ изображений при заболеваниях органов лимфа­
кальном поражении этих органов КТ хорошо вы­ тической системы приведены на рис. 29-34.
являет патологические очаги. Магнитно-резонансная томография (МРТ) за
Для нелеченой лимфомы не характерна последние годы стала одним из ведущих мето­
кальцификация конгломератов лимфатических дов неинвазивной диагностики. С 70-х годов, ко­
узлов, но при КТ, проведенной после лечения, гда принципы магнитного резонанса впервые
особенно лучевой терапии, кальцификаты обыч­ стали использоваться для исследования чело­
но выявляются. веческого тела, до сегодняшних дней этот метод
85

медицинской визуализации неузнаваемо изме­ вела к одному из самых выдающихся медицин­


нялся и продолжает быстро развиваться. Со­ ских открытий X X века, сравнимому лишь с иде­
вершенствуется техническое оснащение, про­ ей Конрада Рентгена применять в медицине
граммное обеспечение, развиваются методики Х-лучи. В 1946 г. двое ученых из США Фе-

Рис. 2 9 . КТ у п а ц и е н т а с с а р к о и д о з о м . О т м е ч а е т с я
увеличение ретрокавальных, парааортальных лим­
ф а т и ч е с к и х у з л о в д о 1-1,5 с м .

получения изображений, разрабатываются па­


Рис. 3 1 . П о р а ж е н и е з а б р ю ш и н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х
рамагнитные и ферромагнитные контрастные узлов при л и м ф о с а р к о м е .
препараты. Все это позволяет постоянно нахо­
дить новые сферы применения МРТ. Если сна­
лике Блох и Ричард Пурселл, независимо друг
чала область ее применения ограничивалась
от друга, открыли явление ядерного магнитного
лишь исследованиями центральной нервной
резонанса (ЯМР) для жидкостей и твердых тел.
системы, то сейчас она с успехом применяется
В 1952 г. оба они были удостоены Нобелевской
практически во всех областях медицины, в том
премии по физике, а ЯМР начал использоваться
числе и для изучения органов лимфатической
в физической и органической химии, физике
системы.
твердых тел, биофизике и биохимии. В 1972 г.

Рис. 30. КТ. У в е л и ч е н и е л и м ф а т и ч е с к и х узлов пе­ Рис. 3 2 . С п л е н о м е г а л и я у п а ц и е н т а с л и м ф о г р а ­


реднего средостения при лимфогранулематозе. нулематозом.

История развития МРТ непродолжительна, профессор Пол Лаутербур получил первое в ми­
однако цепь находок в течение лишь 50 лет при­ ре двумерное ЯМР-изображение двух стеклян-
86

ных капилляров, заполненных жидкостью. Прав­ ных ядер, магнитным - так как эти моменты ори­
да, на получение этого изображения ушло 4 ч 45 ентированы постоянным магнитным полем, а
мин. Всего 8 лет потребовалось для появления в изменение их ориентации вызывается радио­
клинике первых MP-томографов для исследова­ частотным магнитным полем, резонансом - по­
ния всего тела (1980-1981). После включения скольку параметры этих полей строго связаны
ЯМР в число методов медицинской томографии между собой.
прилагательное "ядерный" было опущено из со­ Наиболее интересными для медицины явля­
ображений маркетинга и по настоянию специа­ 1 13 2 3 31
ются ядра Н , С , N a , Р , так как все они при­
листов по радиологии из-за того, что оно в мас­ сутствуют в теле человека. Характер интенсив­
совом сознании связано с ядерным оружием или ности сигнала в МРТ определяется, в основном,
ядерными электростанциями, с которыми ЯМР 4 параметрами: протонной плотностью (количе­
не имеет ничего общего. Поэтому в наши дни ством протонов в исследуемой ткани), временем
используется уже термин магнитно-резонансая спин-решетчатой релаксации (Т1), временем
томография. спин-спиновой релаксации (T2), движением или

Рис. 34. Метастаз рака легкого в подмышечный


лимфатический узел.

Рис. 33. Периферический рак легкого с метаста­ диффузией исследуемых структур. Для МРТ
зами в паратрахеальные лимфатические узлы. разработаны различные импульсные последо­
вательности, которые, в зависимости от цели,
Парк MP-томографов рос достаточно быстро определяют вклад того или иного параметра в
- если в 1983 г. во всем мире было всего лишь интенсивность изображения исследуемых струк­
несколько приборов для MP-томографии, при­ тур для получения оптимального контраста меж­
годных для клинического использования, то к ду нормальными и измененными тканями.
концу 2000 г. в мире работало, примерно, 20 000 МРТ как методика визуализации имеет боль­
томографов. В СССР первый MP-томограф был шие возможности контрастирования тканей, чем
установлен в 1984 г. в отделе томографии кар­ КТ. Как и при КТ, лимфатические узлы можно
диологического научного центра АМН. Там же в отличить от окружающей жировой ткани за счет
1994 г. был установлен и первый сверхпроводя­ разницы релаксационных характеристик. Тем не
щий томограф с высоким полем. менее, не удалось выработать критерии диффе­
Кратко о сущности метода: магнитный резо­ ренциации нормальных и патологически изме­
нанс - это физическое явление, основанное на ненных лимфатических узлов на основании вре­
свойствах некоторых атомных ядер при поме­ мен магнитной релаксации. МРТ хуже выявляет
щении их в магнитном поле поглощать энергию участки кальцификации, чем КТ. Из-за указанных
в радиочастотном (РЧ) диапазоне и излучать ее ограничений, а также в связи с большой стоимо­
после прекращения воздействия РЧ-импульса. стью и продолжительностью исследования при
При этом напряженность постоянного магнитно­ МРТ предпочтительным методом изучения па­
го поля и частота радиочастотного магнитного тологии лимфатических узлов остается КТ, за
поля должны строго соответствовать друг другу, исключением пациентов с аллергией на йодсо-
что и называется ядерным магнитным резонан­ держащие контрастные препараты. При иссле­
сом." ядерным - поскольку взаимодействие про­ довании печени и селезенки МРТ так же точна,
исходит только с магнитными моментами атом­ как и КТ, а в отдельных случаях с ее помощью
87

можно выявить диффузное или множественное тодом определения распространенности и ди­


мелкоочаговое поражение печени и селезенки, намики поражения.
не обнаруживаемое при КТ. Считается, что при МРТ может помочь в обследовании пациен­
изучении печени и селезенки МРТ и КТ допол­ тов с лимфомой, у которых опухоль подверглась
няют друг друга, поэтому часто они используют­ частичной регрессии. Такие остаточные явления
ся совместно у пациентов с выявленными зло­ представляют собой фиброзное разрастание на
качественными новообразованиями, когда необ­
месте подавленного опухолевого роста.
ходимо точное исследование печени и селезен­
С помощью КТ отличить фиброз от остаточ­
ки. МРТ является точным методом выявления
ной активности опухоли невозможно. Чтобы
диффузных или очаговых поражений костного
мозга. Во многих случаях при метастазах опухо­ расширить возможности выявления и исследо­
лей в костный мозг МРТ позволяет выявить их вания заболеваний лимфатической системы,
раньше, чем радионуклидные методы, не говоря для МРТ разработаны специальные контраст­
уже о КТ. При таких формах первичного пораже­ ные препараты. Примеры MP-изображений в
ния костного мозга, как миелома и лимфома, норме и при заболеваниях органов лимфатиче­
МРТ костного мозга является самым точным ме­ ской системы приведены на рис. 35-37.

Рис. 35 (а, Ь, с). МРТ брюшной полости в


норме. Поперечные срезы. Т1-взвешенные изо­
бражения.
88

Рис. 36. Очаг л и м ф о и д н о й инфильтрации печени у Рис. 37. М е т а с т а з ы рака почки в парааортальные
пациента с лимфогранулематозом. лимфатические узлы справа.

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ

ГРАНУЛОЦИТЫ

И.И. Мечников в 1880 г. впервые описал про­ соотношение вторичных и первичных гранул со­
цесс миграции фагоцитов к месту повреждения ставляет 3:1. Зрелые первичные гранулы имеют
и процесс фагоцитоза. Он связал процесс ак­ в центре кристалловидную структуру, располо­
тивности фагоцитоза со степенью защиты от жены на мембране лизосом, содержат энзимы и
инфекции и резистентностью организма к ин­ другие субстанции - кислую фосфатазу, эласта-
фекции. В 1891 г. Пауль Эрлих применил окра­ зу, катепсин С, эстеразу, (3-глюкуронидазу, В-
ску, позволившую дифференцировать клетки галактозидазу, арилсульфатазу, 5'-нуклеози-
крови в цитологических препаратах. С этого дазу, N-ацетил-р-глюкозоминидазу, а-маннози-
времени исследования клеток крови длятся уже дазу, лизоцим, сульфатированные мукополиса-
более ста лет, но многое в их биологической хариды и различные основные (щелочные) про­
природе остается неясным.
теины [1, 9].
Наиболее важным ферментом первичных
Нейтрофилы гранул считается миелопероксидаза, являющая­
Цитоплазма н е й т р о ф и л о в . На стадии ме­ ся катализатором многих процессов. Она энзим-
тамиелоцита и последующих стадиях созрева­ маркер гранулоцитарного ряда и определяется
ния редуцируются структуры, обеспечивающие гистохимическими, цитохимическими и биохими­
синтез цитоплазматических белков, совершен­ ческими методами, Миелопероксидаза имеет
ствуется структура лизосом, обеспечивающих высокую бактерицидную активность. При появ­
функцию нейтрофилов, усиливается способ­ лении в кровотоке влияет на эндотелий и разви­
ность к амебовидной подвижности, деформации, тие атеросклероза [51].
обеспечивающих подвижность и инваэивность Во вторичных гранулах нейтрофилов содер­
гранулоцитов. жится щелочная фосфатаза, но отсутствуют
Первичные гранулы нейтрофилов возникают кислая фосфатаза и сульфатированные мукопо-
на стадии промиелоцита и активно развиваются лисахариды. Кроме того, в них определяются
на стадии миелоцита. Вторичные гранулы, на­ аминопептидазы, лизоцим, коллагеназа, лакто-
зываемые «специфическими», меньше первич­ феррин, В -связывающий белок, основные про­
12

ных по размеру и формируются на более позд­ теины. Щелочная фосфатаза обнаружена в ней-
них стадиях созревания. Поверхностные струк­ трофилах крови и экссудатов, но ее содержание
туры первичных и вторичных гранул содержат сильно варьирует в зависимости от патологии.
холестерин-фосфолипидные компоненты и про­ Лизоцим содержится во вторичных и в первич­
теины в различных соотношениях, формируются ных гранулах, но во вторичных его значительно
на поверхности лизосом. В зрелых гранулоцитах больше.
89

Третичные гранулы выделяются не всегда, (30%) гибнет в костном мозге в апоптозе. Коли­
появляются на стадии дочерних миелоцитов и чество нейтрофилов в депо костного мозга в 10-
возможно, содержат кислую фосфатазу. 20 раз превышает их содержание в кровотоке
Мембрана нейтрофилов На предшествен­ (костномозговой резерв). Количество вырабаты­
никах гранулоцитарного ростка определяются ваемых в костном мозге нейтрофилов составля­
7
CD34+CD33+, а также рецепторы для G M - C S F , ет в среднем 160х10 /кг массы в сутки, в цирку­
7
G - C S F IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, IL-12. Основными ляции находятся 32x10 клеток/кг.
маркерами зрелых нейтрофилов перифериче­ Маргинальный пул нейтрофилов (сосудистый
ской крови являются как общие маркеры клеток гранулоцитарный резерв), находящихся вне
крови, так и гранулоцитарного ряда - CD10+ циркуляции у стенок сосудов, состоит в среднем
CD11C+CD13+CD16+CD18+CD32+CD33+CD45+ из 29x10 /кг. Сроки пребывания нейтрофилов в
CD50. Специфическим считается сочетание не­ циркуляции (Т ) - 4-10 ч. Мобилизация и выход
1/2

скольких гликопротеинов на мембране нейтро- в циркуляцию нейтрофилов из маргинального


фила CDw18, представляющих мембранный пула, по-видимому, связаны с влиянием нейро-
гликопротеиновый комплекс. На мембране при­ медиаторов. Мобилизация костномозгового ней­
сутствуют также различные молекулы, являю­ трофильного резерва, вероятно, зависит от
щиеся рецепторами для хемотаксических сиг­ влияния цитокинового спектра, изменяющегося
налов, к которым относятся C C F , N-формил- при бактериальной инфекции, особенно септи­
пептид ( F M L P - N-формил-норлейцил-лейцил- ческом процессе, и сопровождается омоложени­
фенилаланин), 5-й компонент комплемента ем состава нейтрофилов.
(С5а), L T B , P A F [9].
4
Миграция и активация нейтрофилов. Мак­
Кинетика нейтрофилов По способности к симальный выход и секвестрация нейтрофилов
делению миелобласты, промиелоциты и миело­ происходят в сосудах малого круга кровообра­
циты относятся к митотической группе, т.е. об­ щения и в системе портальной вены. Покинув
ладают способностью к делению, интенсивность сосудистое русло, нейтрофилы мигрируют в тка­
которого падает от миелобласта к миелоциту [4]. ни, где осуществляют свою функцию, разруша­
Последующие этапы созревания нейтрофилов ются или удаляются с содержимым желудочно-
не связаны с делением. В костном мозге проли- кишечного тракта и дыхательных путей.
ферирующие клетки среди нейтрофилов состав­ Миграция в ткани через эндотелий занимает
ляют около 1/3, и столько же приходится на до­ несколько минут и происходит под влиянием хе­
лю гранулоцитарных митозов среди всех про- мотаксических факторов (IL-1,TNFa и др.), оп­
лиферирующих клеток костного мозга. В течение ределяющих появление на эндотелиальных
9
суток вырабатывается до 4,0x10 нейтрофилов клетках адгезивных молекул - интегринов
на 1 кг массы тела. (VCAM). Эти молекулы связываются с гликопро-
Колебания митотической активности костного теинами мембраны нейтрофила, составляющи­
мозга связаны с гормональными, возрастными ми мембранный гликопротеиновый комплекс
факторами и действием различных цитокинов и CDw18. Антитела, направленные против анти­
ростовых факторов. Длительность дифферен­ генов этого комплекса, резко снижают адгезию и
цировки гранулоцита включает время на образо­ хемотаксис нейтрофилов [7]. Нарушение этого
вание предшественников (длительность каждого процесса может наблюдаться в старческом воз­
митоза около 8 ч), образование унипотентного расте, когда могут появляться дефекты синтеза
предшественника и первой стадии созревания пептидных цепей CDwlS-комплекса. При этом
(миелобласт) - 15 ч, затем время митоза и всего увеличивается частота хронических и возврат­
клеточного цикла увеличивается: у промиелоци­ ных инфекций.
та - 24 ч, у миелоцита - 104 ч. Исследование ки­ После адгезии к эндотелию, у нейтрофила
нетики ранних стадий созревания - до миелоци­ образуется псевдоподия, проникающая между
тов включительно проводилось с помощью эндотелиальными клетками. В этом процессе
3
включения H - T d R (тимидина) в ядерную ДНК. принимают участие- различные молекулы, обес­
Общее время генерации до стадии миелоцита печивающие хемоаттракцию - N-формил-пептид
составляет у человека от 96 до 144 ч [17]. Сле­ (FMLP - N-формил-норлейцил-лейцил-фенил-
дующие стадии созревания были изучены с по­ аланин), 5-й компонент комплемента (С5а),
111 5 3 2
мощью радиоактивных меток ( 1п, Сг, F ) , ко­ LTB , PAF, C C F .
4

торые включались в цитоплазматические белки


Взаимодействие лигандов с рецептором при­
[3]. Длительность созревания от метамиелоцита
водит к изменениям цитоскёлета и образованию
до зрелого нейтрофила составляла 6,6 дней, а
псевдоподии. Медиатором этого процесса слу­
от стадии промиелоцита - 1 1 , 4 дня.
жит протеин С. Дальнейшая миграция через ба-
Зрелые нейтрофилы в костномозговых сину­ зальную мембрану, периэндотелиальные клетки
сах задерживаются на 3-4 дня. Часть из них и прохождение по соединительнотканным струк-
90

турам (фибриллам коллагена) идет параллельно вуют значительные физические нагрузки (лейко­
9
под влиянием тех же факторов. Эндотелиаль­ цитоз до 22,0-35,0x10 /л у спринтеров, который
ные клетки при прохождении нейтрофила в нор­ снижается до нормы через 1 ч), а также пребы­
ме не претерпевают морфологических измене­ вание в некоторых климатических зонах (лейко­
ний. Нейтрофилы, покинувшие кровеносное рус­ пения у живущих в Антарктиде). Сильная боль,
ло, обычно в кровоток не возвращаются. В рвота могут вызвать кратковременный лейкоци­
дальнейшем нейтрофилы, как предполагают, пу­ тоз при отсутствии инфекции. Наркоз и барбиту­
тем пенетрации появляются в экскретах - слюне, раты снижают содержание лейкоцитов. Замет­
моче и т.д. Количество их в выделяемых суб­ ный лейкоцитоз часто наблюдается при бере­
станциях коррелирует со степенью необходи­ менности. Значительное увеличение содержа­
мой защиты, например, количество лейкоцитов в ния нейтрофилов может наблюдаться при ле­
моче резко увеличивается при пиелонефрите, в чении кортикостероидами. При этом одновре­
норме определяются единичные клетки. менно отмечаются эозинопения и лимфопения,
Нейтрофилы - основные участники защиты наиболее заметные в течение 2-6 ч после прие­
организма против бактериальной инфекции, ин­ ма. Эти изменения могут быть связаны со сни­
вазии и распространения грибов. В процессе жением выхода нейтрофилов из крови и увели­
адекватной стимуляции выработки нейтрофилов чением клеточности в костном мозге [9].
основная роль принадлежит T N F a , G - C S F и IL-6. При фагоцитозе материала нейтрофил выде­
Основное влияние ростовых факторов и интер- ляет большое количество биологически актив­
лейкина происходит в острую фазу, менее вы­ ных и цитотоксических веществ из внутрикле­
ражен эффект при хронической инфекции [29]. точных гранул в окружающую среду. При этом
Функциональная полноценность и зрелость могут быть повреждены не только бактерии, но и
системы нейтрофилов у человека после рожде­ клетки здоровой ткани.
ния достигаются не сразу. У новорожденного нет Процесс взаимодействия нейтрофила с раз­
адекватной продукции нейтрофилов и не выра­ личными тканями активно изучается, так как
батываются или вырабатываются недостаточно появилась возможность обнаружить существен­
многие другие факторы антибактериальной за­ ные моменты, определяющие патогенез хрони­
щиты (компоненты комплемента, фибронектин, ческого течения воспаления.
IgA, IgG), а также хемотаксические факторы. Не менее важным представляется изучение
Хемотаксис нейтрофилов, полученных из сосу­ патогенеза послеоперационных инфекций и ус­
дов пупочного канатика, редуцирован по сравне­ тановления характера действия наркоза, опиои-
нию с взрослыми на 20-80%. дов и анестетиков на активность фагоцитоза, а
В старческом возрасте у нейтрофилов оказы­ также на скорость переселения нейтрофилов
вается уменьшенной способность к фагоцитозу. через эндотелий в очаг поражения [24].
Не исключено, что это имеет отношение к нару­ Получены данные о том, что интерлейкины
шению сложного механизма взаимодействия, IL-17 и IL-10, продуцируемые Т-лимфоцитами,
так как при этом лимфоциты не только не сни­ оказывают опосредованное влияние на хемотак­
жают способности к производству цитокинов, но сис нейтрофилов, действуя на клетки, выраба­
даже имеют тенденцию к его увеличению [19]. тывающие IL-1 и T N F a . Это очень важный меха­
Показано, что способность справляться с низм по защите от гипермобилизации нейтро­
инфекционными агентами и чужеродными, в том филов, что может приводить в повреждающему
числе раковыми клетками, связана не только со эффекту тканей, как это наблюдается при об-
специфическими механизмами распознавания, структивных заболеваниях легких [32].
но и с неспецифическими механизмами защиты Функциональная роль нейтрофилов.
(хемотаксис, фагоцитоз, естественная цитоток- Главная задача нейтрофильного гранулоцита -
сичность, цитокиновые эффекты), которые захват и переваривание чужеродного материа­
обеспечивают как первичную защиту от патоге­ ла. Другая важная функция - выработка и сек­
на, так и завершение процессов, стимулирован­ реция ряда цитокинов.
ных специфическими иммунными Т- и В- И.И. Мечников в работах 1880 - 1908 гг. пока­
лимфоцитами. В этом процессе определенное зал, что фагоциты мигрируют к очагу поврежде­
значение придается системе фагоцитов и их ния и воспаления, где контактируют непосредст­
способности к выработке цитокинов и молекул венно с чужеродным материалом, поглощают
адгезии, которая с возрастом уменьшается. его и переваривают с помощью ферментов.
Базовый уровень лейкоцитов в перифериче­ Work, открывший опсонины в 1890 г., считал, что
9
ской крови 5,0-7,0x10 /л. В течение суток и в за­ фагоциты играют только пассивную роль захва­
висимости от приема пищи этот уровень под­ та опсонизированной частицы. Открытие анти­
вергается значительным колебаниям (4,0- тел и комплемента способствовало тому, что это
9
10,0x10 /л). На содержание лейкоцитов дейст­ мнение существовало до 30-40-х гг. Далее Wood
91

и Iron продемонстрировали способность ней­ В течение нескольких секунд после стимуля­


трофилов захватывать и переваривать микроор­ ции изменяется мембранный потенциал, увели­
+ +
ганизмы и в отсутствие антител и факторов сы­ чивается вход в клетку N a и С а * , мобилизует­
++
воротки. К тому же этот процесс оказался актив­ ся С а , связанный с мембранами, и происходит
ным и требовавшим большого количества изменение вязкости мембран. Кальций с по­
энергии, осуществлялся как в присутствии ки­ верхности мембраны поступает во внутрикле­
слорода, так в безкислородной среде. В этот точное пространство. Через 20-60 с начинается
же период были открыты энзимы и активные дегрануляция, стимулируются окислительные
субстанции, содержащиеся в гранулах и осу­ реакции, в том числе поглощение кислорода и
ществляющие свою функцию в составе фаго- продукции перекисей [43].
лизосом. Кроме низко- и высокомолекулярных компо­
В настоящее время фагоцитоз нейтрофилов нентов комплемента, участие в активации фаго­
рассматривается как сложный многоступенча­ цитоза могут принимать и пептиды, образую­
тый процесс, включающий хемотаксис, способ­ щиеся при процессинге других структур. Напри­
ность клетки под влиянием хемотаксических мер, активатором фагоцитарной активности,
факторов к передвижению и взаимодействию с идентифицированным как лейкокинин, оказался
различными клетками и тканевыми структурами, тетрапептид, выделенный из гаммаглобулина
адгезию и агрегацию, распознавание и абсорб­ (синтезирован под названием «тафцин» (Tuftsin)
цию, опсонизацию, эндоцитоз, повреждение бак­ [46]. Пептиды, выделенные из тучных клеток,
терий и их переваривание, аккумуляцию клеток в участвуют в реакциях гиперчувствительности
зоне повреждения, осуществление межклеточ­ немедленного типа. Вазоактивные амины (бра-
ных взаимодействий. дикинин, серотонин и гистамин) имеют отноше­
Хемотаксическими факторами для осуществ­ ние к хемотаксической активности, но характер
ления миграции нейтрофилов и активации фаго­ их воздействия на фагоцитоз нейтрофилов дос­
цитоза нейтрофилов являются [44]: товерно не установлен.
• компоненты комплемента (С5а и низкомоле­ При встрече нейтрофила с чужеродным аген­
кулярные остатки, образующиеся при актива­ том происходит быстрое изменение метаболиз­
ции системы комплемента), ма в соответствии с этапами фагоцитоза. На­
• субстанции, вырабатываемые тучными клет­ чальная фаза процесса фагоцитоза - эндоцитоз,
ками - L T B и другие продукты оксилирования
4
когда инородный материал окружается частью
арахидоновых кислот, P A F , мембраны и погружается в клетку, образуя внут­
• продукты, секретируемые сенсибилизирован­ ри клетки вакуоль (фагосому). Этим эндоцитоз
ными лимфоцитами, комплексы антиген- отличается от пиноцитоза, при котором чуже­
антитело, родный агент погружается в цитоплазму, прони­
• эндотоксин, олигопептиды, образуемые неко­ кая через мембрану, не нарушая ее целостно­
торыми бактериями, сти. Процесс образования фагосомы наблюда­
• лизосомы с их содержимым, образующиеся ется только у нейтрофила, моноцита и макрофа­
при распаде нейтрофилов и макрофагов, га. В минимальном количестве он наблюдается
продуцируемый нейтрофилами C C F , находя­ у эозинофила и базофила. Другим клеткам свой-"
щийся в кристаллических гранулах. ственен только пиноцитоз.
Специфические рецепторы для многих хемо­ При образовании псевдоподии и вакуоли (фа­
таксических факторов уже найдены на мембране госомы) принимают участие система микротру­
нейтрофила. От действия хемотаксических фак­ бочек и микрофипаменты. Захваченный опсони-
торов и их концентрации зависит целый ряд зированный материал содержит факторы ком­
специфических эффектов нейтрофилов {под­ племента, специфические антитела, лизоцим и
вижность, секреция субстанций гранул, продук­ некоторые другие факторы.
ция супероксидов, дегрануляция и т.д.). Четкую После образования фагосомы, с ее стенкой
зависимость от концентрации продемонстриро­ соединяются лизосомы и реализуется выход из
вала реакция между структурами мембраны и гранул активных субстанций и переваривающих
лигандом N-формил-пептидом. Насыщение до энзимов. Выход происходит быстро (от 30 с до 3
50% достигается за 30 с. К последствиям дей­ мин). Бактерия быстро погибает и переварива­
ствия активационных механизмов относится из­ ется. При этом происходят увеличение поглоще­
менение текучести мембраны и мембранного ния кислорода, увеличение активности гексозо-
потенциала. При этом Fc-части агрегированных монофосфатного шунта, увеличение продуциро­
молекул IgG могут связываться непосредствен­ вания перекиси водорода и супероксид-аниона,
но с липидным слоем мембраны и липосомами, увеличение обмена липидов. Восстановление
что ведет к высвобождению медиаторов из ли­ молекулярного кислорода до супероксид-аниона
зосом. Эффект усиления текучести мембран оксидазой, а затем превращение его в перекись
снимается колхицином. водорода с помощью супероксид-дисмутазы
92

приводит к образованию высоко реактивных ви­ Защитой от избытка нейтрофилов служат IL-
дов кислорода и стимуляции активности гексо- 10 и IL-17, выделяемые Т-лимфоцитами и дей­
зомонофосфатного шунта. В фагосоме обеспе­ ствующие опосредованы, сокращая выработку
чивается низкий рН (3,4-4,0). Перекись водорода стимулирующих цитокинов (TNFa, !L-8, LTB ). 4

вместе с ионами, галоидов (хлорид, иодид) и При недостаточной выработке этих интерлейки-
миелопероксидазой, в качестве основного ката­ нов, нарушении микроваскулярной проходимо­
лизатора, образуют мощную киллерную систему сти значительная активность миграции нейтро­
[43]. филов к месту воспаления может привести к по­
Если частицы, подвергающиеся фагоцитозу, ражению ткани и хронизации процесса [45].
слишком велики, происходит, процесс «обратно­ Получены данные о том, что нейтрофилы иг­
го эндоцитоза» - дегрануляция и высвобождение рают ключевую роль в процессах воспаления
содержимого лизосом во внеклеточное про­ при ишемии коронарных сосудов. При ишемии
странство. под влиянием Р-селектина происходит адгезия
Внутриклеточное движение биологически ак­ нейтрофилов к эндотелию, находящемуся в со­
тивных субстратов происходит в вакуолях в три стоянии дисфункции. Взаимодействие про­
этапа: вакуоль - внутриклеточные мембраны, исходит между В -интегринами на лейкоцитах
2

слияние с другими вакуолями и лиэосомами и (CD11/CD18) и ICAM-1 на активизированном эн­


вакуоль - мембрана цитоплазмы. Далее проис­ дотелии. На последующем этапе происходят ми­
ходит экзоцитоз. По такому же плану транспор­ грация нейтрофилов в центр ишемии через эн-'
тируются и вакуоли, содержащие растворимые дотелий и дегрануляция с выходом повреж­
молекулы и рецепторы (CD11c, CD18), на по­ дающих субстанций [31].
верхность клетки [41]. А п о п т о з н е й т р о ф и л о в . Вопросы апоптоза
Бактерицидный механизм нейтрофилов со­ нейтрофилов стали рассматриваться только в
стоит не только из перекисей, но из многих ком­ последние годы. Ранее эти сведения ограничи­
понентов с различными химическими свойства­ вались только данными об апоптозе трети вновь
ми. В их составе - белки, пептиды и радикалы образующихся нейтрофилов в костном мозге. В
переносчиков кислорода. Все эти компоненты настоящее время апоптоз нейтрофилов изуча­
работают синергично, ведя к разрушению и уст­ ется для выяснения недостаточно понятных ме­
ранению микроба. Установлено, что катионные ханизмов острого воспаления и для решения
пептиды - часть кислороднезависимых бактери­ некоторых вопросов патогенеза хронических
цидных субстанций в фагоцитирующих клетках. воспалительных процессов.
Широкий спектр пептидов включен в механизм Оказалось, что в зоне воспаления в тканях
элементов врожденной устойчивости. Деталь­ (экстравазально), кроме некротизирущихся ней­
ный механизм киллерного действия для этих трофилов, имеются клетки с альтернативной
эффекторных элементов известен только час­ судьбой, которая заканчивается апоптозом. В
тично, почти все они связываются с мембраной апоптозе нейтрофил сохраняет гранулы, секре­
и проникают в бактериальные мембраны, что за­ ция цитокинов прекращается. Такие нейтрофи­
канчивается лизисом бактерий. Эти пептиды лы поглощаются макрофагами, находящимися в
могут также проявлять токсичность и по отноше­ области воспаления. При этом макрофаг уже не
нию к клеткам микроокружения [22]. стимулирует воспалительный процесс. Этот ме­
Способность нейтрофилов к повреждению и ханизм модулируется множеством факторов.
перевариванию чужеродных агентов не ограни­ Если нейтрофилы во-время не подверглись
чивается фагосомой. Активные биологические апоптозу, они подвергаются вторичному некрозу
вещества с повреждающим действием оказыва­ со всеми вредными последствиями гиперстиму­
ются в окружающей место реакции среде, что ляции. Предполагается, что механизм управле­
приводит к повреждению расположенных рядом ния апоптозом нейтрофилов отличается от
клеток. Стимулированные нейтрофилы способ­ апоптоза эозинофилов. Например, кортикосте-
ны к образованию агрегатов, состоящих из не­ роиды задерживают апоптоз нейтрофилов, но
скольких клеток. Эта реакция может приводить к ускоряют апоптоз эозинофилов, что может сви­
лейкостазу и лейкопении (потребления). Такая детельствовать как о неизвестном ранее меха­
возможность доказана экспериментально с по­ низме действия стероидов при аллергических
мощью введения хемотаксических пептидов жи­ болезнях и бронхиальной астме, так и об их вы­
вотному. Процессы агрегации, лейкостаза, фа­ раженном отрицательном действии при неал­
гоцитоза и дегрануляции при сепсисе происхо­ лергическом воспалении. Изучение механизмов
дят в кровотоке и являются одним из важных па­ апоптоза нейтрофилов может в дальнейшем
тогенетических механизмов при развитии ДВС- наметить пути уточнения терапевтической такти­
синдрома. ки при воспалительных процессах [27].
93

БАЗОФИЛЫ И ТУЧНЫЕ КЛЕТКИ

Цитоплазма базофилов Основной компо­ гие маркеры, свойственные миелоидному и мо-


нент цитоплазмы - гранулы, содержащие актив­ ноцитарному ряду, отсутствуют [11].
ные субстанции. Гистамин - главный компонент Тканевые мастоциты были подробно иссле­
гранул базофилов и мастоцитов - вызывает со­ дованы с употреблением широкого спектра мо-
кращение гладких мышечных волокон, повыша­ ноклональных антител. Оказались отрицатель­
ет сосудистую проницаемость, раздражает ными к маркерам C D 2 - C D 3 - C D 4 - C D 1 1 D - C D 1 4 -
нервные окончания, действует на присутствую­ CD15-CD16-, CDW17-CD19-CD23- к CD116- ( G M -
щие в тканях Т-лимфоциты, вызывая секрецию CSF-Rct), C D 1 2 3 - (IL-3Ra), C D 1 2 1 a - (IL-1 R type I),
лимфокинов, обладает хемотаксическим дейст­ CD122-(IL-2RR), и CD127-(IL-7R) и лишены
вием на нейтрофилы и эозинофилы и секрецию C5aR-(CD88), а стимуляция рекомбинантными
их ферментов, увеличивает экспрессию рецеп­ C5a, ЭРП, IL-1 и G M - C S F не выявила эффекта.
торов для комплемента на эозинофилах. И только лиганд-индуцированная активация че­
В гранулах много мукополисахаридов, в том рез рецепторы для IgE (IgE-R) и S C F - R (c-kit)
числе гепарин, гиалуроновая кислота и хондрои- привела к секреции гистамина.
тин сульфат, которые обнаруживаются на всех Специфическим маркером тучных клеток, по­
уровнях созревания базофилов. В цитоплазме зволяющим дифференцировать их от других
обнаруживается активность кислой фосфатазы. форменных элементов, являются сочетание
Активность хлорацетат-эстеразы снижается при 97А6 + c-kit+ (CD117) (в отличие от базофилов,
созревании клетки. Обнаруживается много фер­ которые являются 97A6+CD123+). У мастоцита
ментов в цитоплазме - глютаминат-, изоцитрат- обнаружена интересная особенность: до стиму­
дегидрогеназы, арилсульфатазы. ляции на тучных клетках экспрессируются струк­
У базофила определяются выраженная P A S - туры только I класса комплекса гистосо в мести-
реакция и пероксидаза, отсутствуют протеазы. У мости (MHC-I), после стимуляции мастоцитов
мастоцита PAS-реакция слабо выражена, пе­ гамма-интерфероном появляются антигены гис-
роксидаза отсутствует, но обнаруживаются про­ тосовместимости II класса (МНС-П) [21].
теазы, кислая фосфатаза и щелочная фосфата- Высоко аффинный lgE-рецептор (FceR1)
за, отсутствующие у базофила [8]. В мастоците имеет значение в следующих ситуациях.
содержится протеингликан - предшественник ге­ 1. Для быстрого выброса гистамина из гранул.
парина, хондроитин сульфат. 2. Для активации метаболизма липидов и про­
Мембраны базофилов и тучных клеток. На дукции лейкотриена 4.
поверхности базофила и мастоцита располо­ 3. Для синтеза иммуномодуляторных цитоки-
жены рецепторы, из которых наиболее специ­ нов.
фическими являются Fc-рецептор для IgE. Эти Инициация сигнала от рецептора F c s R 1 , как
рецепторы позволяют удерживать большое ко­ показано на культуре тучных клеток, осуществ­
личество молекул IgE (30-100 тыс). Базофил ляется с помощью фосфорилирования остатков
продуцирует IL-4, IL-13, экспрессирует лиганд тирозина, серина и треонина, содержащихся в р
CD40L и рецептор для C C R 3 на свою мембрану. и у-цепях рецептора F c s R 1 , что приводит к ак­
Имеется также рецептор для эотаксина. тивации протеинкиназ [49]. На мембране тучных
Эотаксин - хемотаксический фактор для эо- клеток имеются рецепторы для IL-3, IL-4, IL-9,
зинофилов и базофилов - экспрессируется во IL-10.
все периоды эмбрионального кроветворения и Кинетика базофилов и мастоцитов. Базо­
действует синергично с S C F . Это показано на филы подобно другим клеткам гранулоцитарного
предшественниках эмбриональных мастоцитов, ростка созревают в костном мозге, циркулируют
несущих маркеры Mac-1+/Gr-1- в эксперименте в крови, но выполняют свои функции в тканях,
[40]. хотя в норме они -не присутствуют в соедини­
Основными маркерами зрелых базофилов тельной ткани, как тучные клетки. Кинетика ба­
периферической крови являются как общие мар­ зофилов соответствует кинетике эозинофилов.
керы клеток крови и гранулоцитарного ряда - После созревания они находятся в костном моз­
CD13+CD17+CD26+CD33+CD38+CD40L+CD44+ ге 1,5 дня, в кровотоке - 2,5 дня. Весь цикл в ко­
CD55+CD59+CD71+HLA-DR-, так и специфиче­ стном мозге и крови завершается в течение 7
ские - сочетание 97А6+С0123+Рс-рецептор для дней.
IgE. Кроме того, базофилы имеют рецепторы Тучные клетки созревают и мигрируют в со­
для IL-1, IL-3, G M - C S F . единительную ткань, в адвентицию сосудов, в
Предшественники базофилов не имеют подэпителиальные слои желудочно-кишечного
CD13+CD17+CD26+, но имеют 97A6+CD123+FC- тракта, дыхательных путей и кожи. Фактор ство­
рецептор для IgE. На мембране мастоцита мно­ ловых клеток, который индуцирует дифферен-
94

цировку мастоцитов, участвует в созревании выраженную реакцию анафилаксии. Гистамин


клетки и индуцирует агрегацию Fes RI. определяется в небольших количествах в эози-
Имеются сведения, что процесс созревания нофилах, нейтрофилах, макрофагах, что может
мастоцитов достаточно длительный - при транс­ являться следствием фагоцитоза гранул, содер­
плантации косного мозга при болезни Чедиак- жащих гистамин после дегрануляции базофи­
Хигаши появление тучных клеток наблюдалось лов. В отличие от тучных клеток, дифференци­
в стенке кишечника через 10 недель, в коже че­ ровка и созревание которых происходят в тка­
рез 290 дней после трансплантации. нях, зрелые базофилы поступают в ткани из
Созревание, миграция и активация. Созре­ циркуляции. Базофилы вместе с эозинофилами
вание базофилов происходит быстро - меченый и Тп2-лимфоцитами поступают в место воспа­
тимидин через 3 ч выявляется в метамиелоци- ления в позднюю фазу реакции. В этот период
тах, появление зрелых базофилов отмечено че­ появляется действие специфических медиато­
рез 1,5 суток, в периферическую кровь базофи- ров - гистамина, простагландина D , лейкотрие-
2

лы выходят через 2,5 дня, в крови находятся 6 ч, на С . Базофилы быстро оказываются в коже,
4

в тканях их пребывание также недолгое - базо- легких, слизистой носа после воздействия ал­
филы подвергаются дегрануляции и разруше­ лергена. До этого происходит адгезия к эндоте­
нию. лию, процесс прохождения через стенку сосуда.
В этом процессе ключевую роль играет эотаксин
В периферической крови содержится до
(CCL11) и рецептор к нему (CCR3) на базофилах
55/мкл базофилов. Возрастная динамика незна­
и эозинофилах, что приводит их к месту разви­
чительная.
тия аллергического воспаления. Нарушения в
Миграция базофила и мастоцита через меж­ гене эотаксина в эксперименте приводит к рез­
клеточное пространство эндотелия происходит с кому уменьшению количества эозинофилов, реа­
помощью адгезивных молекул межклеточных гирующих на аллерген.
(ICAM-1) и эндотелиальных (VCAM-1), а также и
Е-селектина [50]. Базофилы отвечают и на другие хемокины -
Функциональная роль базофилов и туч­ эотаксин-2 (CCL24), МРС-3 (CCL7), МСР-1 MIP-
ных клеток. Одной из основных функций базо­ 1а (как и эозинофилы). Тканевая инфильтрация
филов является участие в аллергических реак­ и активации базофилов происходит также под*
циях различного типа. Сигналом к началу ответа влиянием гемопоэтических цитокинов - IL-3, IL-
базофилов (и мастоцитов) является такое коли­ 5, GM-CMF. Цитокины выделяются Тп2-
чество антигена, которое при взаимодействии с лимфоцитами, которые активируются при кож­
определенным количеством молекул антител ной аллергии. Эти цитокины (IL-3, IL-5, G M -
IgE, вызывет их связывание и погружение в ци­ C M F ) являются медиаторами lgE-зависимой
топлазму. При этом происходит цепь процес­ стимуляции С5а, СЗа и фактора, активирующего
сов, приводящих к дегрануляции, выделению тромбоциты. Подобными возможностями обла­
гистамина и развитию местной реакции. В орга­ дает и цитокин нейротрофилов N G F , уровень
низме базофилы и тучные клетки являются ос­ которого также повышается при аллергических
новными поставщиками гистамина - главного реакциях и астме. Базофилы после воздействия
медиатора в реакциях гиперчувствительности IL-3, синтезировали лейкотриен С и увеличива­
4

немедленного типа, причем особенно много гис­ ли продукцию IL-4 и IL-13.


тамина содержится в тучных клетках [5]. Лейкотриены С (LTC ), а также LTD , L T E в
4 4 4 4

Гистамин действует через Н и Н - рецепто­


г 2
смеси представляют собой фактор анафилак­
ры. При действии через НЦ наблюдается зуд, сии, вызывающий отек дермы, активацию эндо­
расширение сосудов, возбудимость. При воз­ телия, угнетение активности сердечной мышцы,
действии через Нг-рецепторы - сокращаются снижение коронарного кровотока.
гладкомышечные волокна, увеличивается сосу­ Способность продуцировать L T C и цитокины
4

дистая проницаемость, увеличивается секреция является важным звеном в существовании хро­


слизи, активируются Т-супрессоры. нических аллергических воспалительных забо­
В периоде, предшествующем дегрануляции, леваний, таких, как астма. Главными стимулято­
под воздействием антигена происходит пере­ рами базофилов в этом процессе являются IL-3
распределение lgE-молекул на мембране [6]. В и С5а. С5а взаимодействует с рецептором на
обеспечении процесса дегрануляции принимают мембране базофила C 5 a R (CD88). В отличие от
+ + ++
участие ионы С а и М д . Дегрануляция проис­ базофилов, CD88 не экспрессируется тучными
ходит как многоступенчатый процесс, после ко­ клетками, которые не отвечают на С5а-
торого на месте гранулы образуется пузырек или стимуляцию. Тучные клетки не имеют рецепто­
вакуоль. Тормозяшее влияние на дегрануляцию ров для IL-3 и G M - C M F . Таким образом, базо­
оказывают катехоламины, РдЕ. Дегрануляция филы более чувствительны к действию иммуно-
базофилов в кровотоке определяет клинически модулирующих цитокинов и провоспалительных
f 95

факторов. Показано, что лечение IL-3 приводит к цепей и у-цепей, причем у-цепи могут служить
реакциям гиперчувствительности, выражаю­ рецепторами как к IL-4, так и к IL-13 [13].
щимся в высыпаниях, отеке, тошноте, рвоте, При развитии воспаления базофилы и масто­
артрите и стимуляции гемопоэза. циты выделяют еще ряд активных субстанций,
Секретируемые базофилами после стимуля­ влияющих на местные и общие проявления ал­
ции IL-4 и IL-13 способствуют поддержанию вос­ лергии. К ним относится P A F , который повышает
паления в тканях, особенно IL-4, который инду­ проницаемость сосудов, является хемоаттрак-
цирует экспрессию молекул V C A M на эндотели- тантом для эозинофилов, способствует легочной
альных клетках и хемотаксис эозинофилов. IL-4 гипертензии, отеку легких и активирует тромбо­
в сочетании с T N F a способствуют продукции и циты.
реализации эотаксина из фибробластов кожи. В мастоцитах и базофилах образуются про­
Базофилы имеют отношение к стимуляции вы- дукты циклооксигеназного пути метаболитов
рабоки В-лимфоцитами изотипа IgE независимо арахидоновой кислоты P G l 2(простациклин)
от Т-клеток [15]. Осуществление этой стимуля­ P G F P G D и тромбоксан А-2. Синтезируется 5-
2 2

ции происходит через CD40L под влиянием IL-4 липооксигеназа, которая участвует в метабо­
и IL-13 и аллергена, что доказывается экспери­ лизме гидроксиэкозатетраеновых кислот и обра­
ментально при воздействии антител к IL-4 и IL- зовании лейкотриенов L T B , L T C , L T D . По­
4 4 4

13 или CD40L и при добавлении в культуру В- следний (LTD ) предупреждает агрегацию тром­
4

лимфоцитов [53]. боцитов.


Мастоциты принимают участие в регуляции В гранулах мастоцитов и безофилов имеются
накопления лейкоцитов при воспалительной ре­ 2 основных фермента - триптаза и химаза.
акции. Хемотаксические пептиды, выделенные Триптаза составляет 2 5 % белка гранул, высво­
из мастоцитов легких и клетки тучноклеточной бождается при активации по lgE-зависимому
линии (НМС-1), при транскриптаза-полимераз- механизму. Она расщепляет кининоген до кини-
ной реакции ( R T - P C R ) показали наличие экс­ на, снижает свертываемость крови, активирует­
прессии моноцитарного хемоатрактантного про­ ся С , проявляет митогенные свойства по отно­
3

теина в нестимулированных тучных клетках шению к фибробластам. Триптаза является


(МСР)-1 m R N A . При добавлении S C F и антин маркером анафилактический реакции, после
lgE-антител происходит увеличение выработки окончания которой на некоторое время задер­
МСР-1 [10]. живается в кровотоке.
Активированные мастоциты легких активиру­ Другой фермент - химаза - превращает анти-
ют эозинофилы к выработке и секреции ЕСР отензиноген в антигиотензин и активирует IL-1.
(эозинофильного катионного протеина). Кроме Кроме участия в иммунных реакциях, 6а-
того, мастоциты способны к продукции IL-4, IL-5, зофил и тучная клетка оказывают влияние на
IL-6, G M - C S F и T N F a в ответ на стимуляцию свертывающую систему крови. При деграну-
S C F и анти-lgE [38]. Эта способность мастоци­ ляции базофилов в окружающую среду вы­
тов была подтверждена и при иммуногистохими- ходят гистамин, фактор агглютинации тромбо­
ческом исследовании мастоцитов подслизисто- цитов, калликреин, вазоактивные амины,
го слоя, в цитоплазме которых были выявлены способствующие спазму сосудов в месте ре­
IL-4, IL-5, IL-6 и T N F a как у здоровых, так и при акции и образования тромбов. С другой сто­
аллергии. Представляет интерес, что 1L-8 в этой роны, базофил и тучная клетка являются ос­
ситуации был выявлен только у больных ло­ новными поставщиками гепарина, участвую­
кальной аллергией [34]. щего в физиологическом механизме коагу­
Особенно важное значение придается секре­ ляции и жировом обмене. Гепарин - структурный
ции мастоцитами IL-4, так как последний обла­ протеингликан, антикоагулянт - угнетает актив­
дает большим набором регуляторных функций в ность комплемента, участвует в ангиогенезе,
отношении В-лимфоцитов, моноцитов, дендрит­ связывает фактор роста сосудов и гистамин [9].
ных клеток и фибробластов, принимает участие Гепарин активирует липопротеиновую липазу,
в аллергических, антивоспалительных и анти­ участвующую в обмене липидов и предотвра­
опухолевых реакциях. Ген его локализуется в 5- щающую выраженную алиментарную гиперли-
й хромосоме. Секретируется Т-лимфоцитами и пидемию, воздействуя на метаболизм триглице-
мастоцитами. Рецептор к IL-4 состоит из а- ридов.

ЭОЗИНОФИЛЫ

Цитоплазма э о з и н о ф и л о в . В цитоплазме гранулы и другие структуры, позволяющие вы-


эозинофилов имеются, как было указано выше, полнять разнообразные физиологические эф-
96

фекторные функции. В цитоплазме осуществля­ тацию. Эозинофильный катионный белок при­


ется синтез цитотоксичных белков, энзимов, су­ нимает активное участие в воспалительных ре­
пероксидных субстанций, производятся лейкот- акциях, оказывают влияние на плазменный ге­
риены и цитокины. мостаз через XII фактор свертывания, повреж­
Энзимы эозинофилов значительно изменя­ дающее действие на эндотелий сосудов. От этих
ются при активации эозинофилов, возрастает их белков зависит повреждение эндокарда при
цитотоксйчность. Наиболее известные энзимы длительных гиперэозинофилиях. Большой ос­
эозинофилов - пероксидаза и арилсульфатаза. новной белок и эозинофильный катионный бе­
Пероксидаза.эозинофилов отличается от перок- лок связываются и нейтрализуются гепарином,
сидазы нейтрофилов более низкой бактерицид­ что особенно важно при их появлении в кровото­
ной активностью и чувствительностью к азиду ке.
натрия. Противостафилококковая активность эо­ Кинетика эозинофилов. Начальные стадии
зинофилов под действием азида натрия увели­ эозинофилопоэза в костном мозге длятся 34 ч. В
чивается, а бактерицидная активность нейтро­ циркуляции эозинофилы находятся 6-12 ч, после
филов уменьшается [12]. Пероксидаза эозино­ чего мигрируют в покровные ткани (кожа, слизи­
филов вместе с перекисями и галлоидами осу­ стые оболочки дыхательного и желудочно-
ществляет киллерный противопаразитарный кишечного тракта, мочеполовых путей), в кото­
эффект и усиливает противомикробный эффект рых их количество в 100 раз превышает содер­
нейтрофилов. жание эозинофилов в кровотоке. При острых
Арилсульфатаза инактивирует субстанции воспалительных процессах значительное коли­
анафилаксии, уменьшая выраженность реакции чество эозинофилов накапливается по перифе­
немедленной гиперчувствительности. Содер­ рии воспаления.
жится в мелких гранулах эозинофилов в боль­ При состояниях, сопровождающихся эозино-
шом количестве (в 15 раз выше, чем в нейтро- филией, наблюдается укорочение клеточных
филах). циклов на ранних этапах созревания эозинофи­
Фосфолипаза D нейтрализует фактор актива­ лов, увеличивается митотический индекс, время
ции тромбоцитов, уменьшает способность тром­ генерации сокращается в 3 раза, время появле­
боцитов к дегрануляции. Количество фосфоли- ния в кровотоке ускоряется в 2 раза. Из цирку­
пазы D в эозинофилах в 10 раз превышает ее ляции эозинофилы быстро исчезают, но при эо-
концентрацию в нейтрофилах. Лизофосфолипа- зинофилиях могут возвращаться в кровоток из
за определяется в тканях и жидкостях в местах тканей и длительно ( Т 1/2- 44 ч) рециркулиро-
воспаления, в том числе в больших количествах вать. Физиологическая норма эозинофилов в
в кристаллах Шарко-Лейдена. крови до 350 / мкл.
Коллагеназа воздействует на I и III типы кол­ Адреналовые стероиды и адренокортико-
лагена, которых особенно много в легочной тка­ тропный гормон подавляют эозинофилопоэз.
ни. Эозинопения при острой инфекции впервые
В эозинофилах в 8 раз больше лизофосфо- описана в 1893 г., затем в многочисленных ра­
рилипазы, в 2,5 раз больше пероксидазы, в 2 ботах отмечена при острой бактериальной и ви­
раза больше В-глюкуронидазы и в 2 раза больше русной инфекции, системной красной волчанке и
В-глицерофосфатазы, чем в нейтрофилах. обострении хронических процессов. Этот про­
Нейротоксин, содержащийся в эозинофилах, цесс связывают с адреналовой стимуляцией, хо­
способен повреждать миелиновые нервные во­ тя это не доказано, так как у адреналэктомиро-
локна у паразитов (и у хозяина). Его токсичность ванных животных в период острой инфекции на­
проявляется при гиперэозинофилиях. блюдалась эозинопения. Не исключается меха­
низм усиленной секвестрации эозинофилов в
Важнейшими в функциональном отношении
тканях в первые дни инфекции [9].
являются белковые структуры цитоплазмы эози­
нофилов - большой основной белок и катионный Кортикостероиды вызывают эозинопению в
белок. Большой основной белок (молекулярная течение 2-6 ч. При длительном приеме кортико-
масса 9200) составляет около половины белка стероидов эозинофилопоэз снижается, возмож­
больших гранул, обладает сродством к анилино­ но, за счет подавления выработки гистамина и
вым красителям, определяющим окраску гранул, стабилизации мембран лизосом в базофилах и
способен нейтрализовать гепарин и повреждать тучных клетках. Введение гистамина стимулиру­
личинки ряда паразитов и некоторые клетки ор­ ет продукцию эозинофилов.
ганизма [20]. Эозинофильный катионный белок Синтез цитокинов. Эозинофилы способны
( м м . около 21 ООО) содержит большое количест­ синтезировать, хранить и секретировать до 18
во аргинина и цинка, очень токсичен для личинок цитокинов и факторов роста, включая IL-6 и G M -
(в 8-10 раз более активен, чем большой основ­ C S F . Эозинофилы, секретируя широкий спектр
ной белок), вызывает их деструкцию и фрагмен­ цитокинов, вместе с тучными клетками и базо-
97

филами, не только служат исполнительным зве­ качестве второго контрольного сигнала для оп­
ном в иммунных реакциях, но и способны участ­ тимальной активации эозинофила при взаимо­
вовать в иммунорегуляторных процессах. действии с CD4+ Т-клетками [23]. Благодаря
IL-6, как показал иммунофлюоресцентный этому сигналу увеличивается секреция эози-
анализ, находится в матрице кристаллоидных нофилами интерлейкина IL-2 и IFNy.
гранул в эозинофилах крови, взятой от больного Функция другой костимуляторной молекулы -
атопической астмой. CD86 на эозинофилах не уточнена. Установле­
Эозинофилы секретируют IL-2 и INFy. Пока­ но, что если для Т-клеток необходимы два сиг­
зано, что секреторные иммуноглобулиновые нала для эффективной стимуляции, то для эф­
комплексы IgA-anti-lgA индуцируют IL-10, что фективной активации эозинофилов достаточно
приводит к значительному подавлению ответа одного костимуляторного сигнала - через CD28-
эозинофилов и снижению выработки IL-2 и INFy. лиганд.
Это указывает на иммунорегуляторную функцию На эозинофилах имеются рецепторы для им­
эозинофилов в иммунном ответе. муноглобулинов и иммунных комплексов. Ранее
Кроме участия в иммунном ответе, активиро­ утверждалось, что количество рецепторов для
ванные эозинофилы секретируют активные ве­ агрегированного tgG и иммунных комплексов,
щества, которые могут непосредственно стиму­ содержащих IgE, значительно увеличивается
лировать чувствительные нейроны к синтезу при активации. В настоящее время появились
нейропептидов [18]. данные, что это является справедливым только
Мембрана э о з и н о ф и л о в несет антигенные для Fc-рецепторов для низкоаффинного IgG.
структуры, свойственные гранулоцитарному ро­ Оказалось, что на эозинофилах имеется высо­
стку (CD13, CD33), а также молекулы, опреде­ кий уровень низкоаффинного lgG-рецептора
ляющие способность к адгезии и активации. (FcyRIl, CD32). FccRI появляется после сенсиби­
Среди них, с помощью моноклональных анти­ лизации на очень малом количестве эозинофи­
тел, выделяются C D 9 , CD11b, C D 1 8 , CD25, лов - на 0,5%. На стимуляцию анти-lgE антите­
CD28L, CD62L.CD37, CD53, C D 6 3 , CD81 [36], лами эозинофилы не отвечают ни продукцией
рецепторы для активированных компонентов лейкотриена С4, ни супероксидными анионами,
комплемента (СЗЬ, C 3 d , С4) и Fc-рецепторы для ни дегрануляцией. Отвечают на стимуляцию ан­
молекул IgG (в небольшой степени для IgE и тичеловеческим IgG и цитокинами (IL-5, IL-4 и
IgM), рецепторы для гистамина (Н-\ и Н ). Все эти
2 другими) [28].
структуры не являются специфическими только Концентрация рецепторов для ряда компо­
для эозинофилов. нентов комплемента СЗ, С4 и СЗЬ увеличивает­
Наибольшее значение в агрегации эозино­ ся в период участия эозинофилов в иммунных
филов и их адгезии к фибронектину придается реакциях. Подробное изучение субпопуляций
C D 9 . На экспрессию C D 9 оказывают влияние лейкоцитов показало, что концентрация рецеп­
факторы, вырабатываемые тромбоцитами, а торов C3aR и C 5 a R различаются незначительно
также эотаксин (хемотаксический фактор, выра­ (в 1,5 раза выше C 5 a R , чем C3aR). На моноци­
батываемый фибробластами) и IL-5. После ад­ тах в 6 раз больше C5aR, чем C3aR, на нейтро­
гезии к фибронектину, концентрация C D 9 сни­ филах в 20 раз выше C 5 a R , чем C3aR.
жается. Антитела к C D 9 снижают адгезивные Поскольку именно С5а играет роль анафило-
свойства эозинофилов к фибронектину [16]. токсина - провоспалительного пептида, обра­
CD69 - маркер активации, определяемый не зующегося при активации системы комплемента,
только на эозинофилах, но и на гранулоцитах, концентрация рецепторов, связывающих его,
лимфоцитах. Количество C D 6 9 на эозинофилах имеет отношение к нейтрализации воспалитель­
увеличивается при аллергии и бактериальном ных повреждений. Кроме клеток крови, рецеп­
воспалении, а также после провокации аллер­ торы для С5а обнаружены на клетках различных
геном. тканей (эндотелий, клетки гладкой мускулатуры,
Экспресии CD11b/CD18 (а и В-цепей интегри- нейроглии), что оказывает влияние на эмигра­
на M a c - 1 ) n C