Вы находитесь на странице: 1из 149

С.В.

Капустин
Р. Оуен
СИ. Пиманов

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
В УРОЛОГИИ
И НЕФРОЛОГИИ

11 /20
9Нг

V
Содержание
ПРЕДИСЛОВИЕ 7
БЛАГОДАРНОСТИ 7
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 8
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПРОСТАТЫ 9
ТРЕБОВАНИЯ К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ОБОРУДОВАНИЮ 9
НЕМНОГО ОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ 10
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО (СВ. Капустин, СИ. Пиманов) 11
ПЕРИРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 11
ПЕРЕДНИЙ ПАРАРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 14
ЗАДНИЙ ПАРАРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 16
НАДПОЧЕЧНИКИ (СВ. Капустин, СИ. Пиманов) 17
АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 17
ТЕХНИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 18
НАДПОЧЕЧНИКИ В НОРМЕ 18
СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ 20
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 20
КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ 20
АДЕНОМА НАДПОЧЕЧНИКА 21
АДЕНОКАРЦИНОМА НАДПОЧЕЧНИКА 21
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ 22
ЛИМФОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ 22
ФЕОХРОМОЦИТОМА 22
ГИПЕРПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 23
НЕЙРОБЛАСТОМА НАДПОЧЕЧНИКА 23
МИЕЛОЛИПОМА НАДПОЧЕЧНИКА 24
ГЕМАТОМА НАДПОЧЕЧНИКА 24
КИСТА НАДПОЧЕЧНИКА 24
КАЛЬЦИНАТЫ НАДПОЧЕЧНИКА 25
ПОЧКИ (СВ. Капустин) 27
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК 27
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК 28
ФОРМА ПОЧЕК 29
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭХОКОМПЛЕКС 29
ПОЧКИ У ДЕТЕЙ 30
ЭХОГЕННОСТЬ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК 31
РАЗМЕРЫ И ОБЪЕМ ПОЧЕК 32
РЕНАЛЬНО-КОРТИКАЛЬНЫЙ ИНДЕКС 33
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ РАЗМЕРОВ ПОЧЕК 33
СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА 34
НЕФРОМЕГАЛИЯ 34
ВИКАРНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЧКИ 34
ВНУТРИПОЧЕЧНЫЙ И ВНЕПОЧЕЧНЫЙ ТИПЫ ЛОХАНКИ 35
ВНЕ-И ВНУТРИПОЧЕЧНЫЕ СОСУДЫ 36
ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОГРАФИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ 38
ОСНОВНЫЕ ДОПЛЕРОВСКИЕ РЕЖИМЫ 38
ТЕХНОЛОГИЯ ДОПЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ПОЧЕК 38
ПАРАМЕТРЫ ДОПЛЕРОГРАММЫ 40
ФОРМА ДОПЛЕРОГРАММЫ И АНАЛИЗ РАННЕЙ СИСТОЛЫ 41
ЯВЛЕНИЕ "PARVUS-TARDUS" 41
ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ (RI) 42
ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК 43
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИНУТНОГО ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА 43
СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ 44
ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК 46
СИНДРОМ ФРЕЙЛИ 46
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА 47
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ 47
СИНДРОМ АОРТО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ПИНЦЕТА 48
ТРАВМА ПОЧКИ 50

3
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Забрюшинное пространство (ретроперитонеум) располагается между задним листком париеталь­


ной брюшины спереди и поперечной фасцией сзади, распространяется от диафрагмы до уровня
края костей таза. Ретроперитонеум делится листками почечной фасции на три отдела, которые
называются согласно их отношению к почке — передний параренальный, периренальный и зад­
ний параренальный (рис. 1.1) [1].

ПЕРИРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ
Периренальный (вокругпочечный) отдел отгра­
ничен от других отделов Забрюшинного простран­
ства периренальной фасцией и содержит почки,
почечные сосуды, мочеточник, надпочечники и
жировую ткань.
Периренальная фасция является единой муль-
тиламинантной структурой, которая сливается
сзади и медиально с мышечными фасциями
ш. psoas и m. quadratus lumborum [2]. Далее она
распространяется позади почки слоем из двух ли­
Рис. 1.1. Схема расположения отделов Забрюшин­ стков, который разделяется на листок, охватыва­
ного пространства: передний параренальный от­ ющий переднюю поверхность почки в виде пе­
дел (черный цвет), периренальный отдел (заш­ редней периренальной фасции (фасция Герота,
трихован), задний параренальный отдел (обозна­ Gerota) и на утолщенный задний листок (фас­
чен точками) [Burkill G.J.С, Healy J.С. Anatomy of ция Цукеркандла, Zuckerkandl). Последний про­
the retroperitoneum //Imaging, 2000; 12: 10-20, вос­
должается далее в виде латерокональной фасции,
производится с любезного разрешения авторов].
сливающейся затем с париетальной брюшиной
(рис.1.2,1.3). Толщина фасций в норме прибли­
зительно 1 мм, в некоторых местах она может
достигать 3 мм.

Рис. 1.3. Забрюшинное пространство: 1 — поч­


ка; 2 — толстая кишка; 3 — т. psoas; 4 —
т. quadratus lumborum; 5 — мышцы брюшной
стенки; 6 — позвоночник. П — периренальный
отдел; ПП — передний параренальный отдел;
ЗП — задний параренальный отдел.
11
12 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Сообщение между правым и левым перире­


нальными отделами в большинстве случаев от-
сутвует благодаря сращению передних перире­
нальных фасций по срединной линии с плотной
соединительной тканью, окружающей крупные
сосуды. Секционные исследования, однако, по­
казали, что жидкость может проходить через сред­
нюю линию на уровне третьего-четвертого по­
ясничных позвонков через узкий канал, имею­
щий размеры от 2 до 10 мм [3—5].
Периренальный отдел заполнен паранефраль-
ной клетчаткой: жировой тканью, разделенной
сетью соединительнотканных пластинок. Суще­
ствует несколько групп соединительнотканных
Рис. 1.4. Схематическое представление перире­
пластинок (рис. 1.4). Группа I располагается меж­
нального пространства, содержащего множе­
ственные соединительнотканные перегородки
ду капсулой почки и периренальной фасцией.
[Burkill G.J.С, Healy J.С. Anatomy of the retro- Группа II, называемая также почечно-почечной
peritoneum // Imaging, 2000; 12: 10-20, воспроизво­ перегородкой, представляет собой пластинку, ок­
дится с любезного разрешения авторов]. ружающую наружную поверхность почки и сра­
щенную с ее капсулой. Группа III располагает­
ся между передней и задней периренальными
фасциями. Группа IV представляет собой плас­
тинки, расположенные между описанными выше
группами. Такая сложная организация перире­
нального отдела способствует предотвращению
распространения заболевания с одной стороны
на другую [6].

Рис. 1.5. Правое Забрюшинное пространство, Рис. 1.6. Периренальный отдел Забрюшинного про­
поперечное (А) и продольное (Б) сканирование. странства у больного хроническим пиелонеф­
П — периренальный, ЗП — задний парареналь­ ритом в терминальной стадии. Стрелками обо­
ный отделы. Стрелками обозначена почечно- значена жировая клетчатка между почечно-по­
почечная перегородка. Четко видна сеть со­ чечной перегородкой и почечной капсулой. Эхо­
единительнотканных пластинок между фас­ генность ее снижена из-за выраженного отека.
циями и капсулой почки. В нижнем полюсе почки определяется опухоль.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 13

Рис. 1.7. А. Фасции, формирующие периренальный отдел Забрюшинного пространства. Б. Границы


правого периренального пространства сверху: 1 — почка; 2 — печень; 3 — диафрагма. Стрелкой
обозначена жировая клетчатка «жирового треугольника» над верхним полюсом почки. В. Нижний
«конус» периренального отдела, содержащий мочеточник и окружающую его жировую клетчатку.
Стрелками обозначены передняя и задняя периренальные фасции.

Вверху оба листка почечной фасции сращены с диафрагмалъной фасцией и формируют верхнюю
границу Забрюшинного пространства. Задний фасциальный листок с обеих сторон соединяется с
фасциями m. psoas major, m. quadratus lumborum и нижней диафрагмальной фасцией. Передний
фасциальный листок справа соединяется с венечной связкой на уровне верхнего полюса почки и
вентральной поверхности печени. Слева передний фасциальный листок на уровне надпочечника
сливается с желудочно-диафрагмальной связкой.
Распространение периренального отдела вниз ограничено слиянием переднего и заднего
листков с подвздошной фасцией и периуретеральной соединительной тканью. Спереди эта
общая фасция рыхло соединяется с париетальной брюшиной, таким образом не допуская сво­
бодного сообщения между периренальным и параренальными отделами Забрюшинного про­
странства. Считается, что возможно свободное сообщение между этими отделами и распростра­
нение жидкости и газа при опухолевых и воспалительных состояниях за пределы периреналь­
ного отдела.
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
и

Рис. 1.8. Периренальный и передний параренальный отделы Забрюшинного пространства спра­


ва при продольном (А) и поперечном (Б) сканировании: 1 — почка; 2 — толстая кишка; ПП —
передний параренальный отдел, П — периренальный отдел, ЗП — задний параренальный отдел
ретроперитонеума.

ПЕРЕДНИЙ ПАРАРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ


В переднем параренальном отделе Забрюшинного пространства располагается поджелудочная железа,
Забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки, Забрюшинные сегменты восходящего и нисходя­
щего отделов толстой кишки, корни брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок.
Передний параренальный отдел располагается между задним листком париетальной брюшины
и передней периренальной фасцией, латерально ограничен сращением латерокональнои фасции с
задним листком париетальной брюшины. При острых панкреатитах жидкость, богатая протеолити-
ческими ферментами, может распространяться вверх до купола диафрагмы кзади от абдоминально­
го отдела пищевода и диафрагмально-пищеводной связки, обеспечивая возможность формирова­
ния медиастинальных панкреатических псевдокист. Экссудат может распространяться вниз в под­
вздошную область, превезикальное, перивезикальное и пресакральное пространства; возможно его
распространение по ходу прямой кишки, круглой связки или vas deferens и бедренного канала.

Рис. 1.9. Забрюшинноое пространство слева: 1 — почка; 2 — толстая кишка. Стрелками обозначены
фасции, разделяющие передний параренальный, периренальный и задний параренальный отделы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 15

Рис. 1.10. Сонограммы при небольшом,


умеренном и значительном количествах
выпота в переднем параренальном от­
деле Забрюшинного пространства при
остром панкреатите. А. Небольшое ко­
личество жидкости может быть оши­
бочно принято за передний паранефрит.
Б. Умеренное количество жидкости,
жидкость расположена кпереди от пе­
ринефрального отдела. В. Значительное
количество жидкости, жидкость окружа­
ет перинефральный отдел.
16

Рис. 1.11. А. Заднее параренальное пространство: ЗП — жировая клетчатка заднего параренально­


го пространства, сплошная стрелка — т.psoas major; контурная стрелка — т. quadratus lumborum.
Б. Забрюшинная лейомиосаркома (стрелка), прорастающая в нижнюю полую вену (короткая стрел­
ка). Образование прилегает к задней поверхности почки и может быть ошибочно принято за задний
паранефрит.

ЗАДНИЙ ПАРАРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ


Задний параренальный отдел Забрюшинного пространства ограничен спереди задней почечной фасци­
ей, сзади — поперечной фасцией, медиально — слиянием их с фасциями m. psoas и т. guadratus lumborum.
Краниальное распространение отдела ограничено слиянием задней почечной фасции с мышечными
фасциями m. psoas и т. guadratus lumborum и нижней диафрагмальной фасцией вблизи пояснично-
реберной дуги. Потенциально возможно сообщение этого отдела со средостением — через предпоз-
воночное ретрокруральное пространство [7].
Задний параренальный отдел распролагается латерально между обозначенными границами в виде
преперитонеальной клетчатки брюшной стенки и органов не содержит.
2 НАДПОЧЕЧНИКИ

Налпочечники представляют собой парные эндокринные органы, участвующие в регуляции арте­


риального давления, половой функции и обьема жидкости в организме. Кора надпочечников
секретирует глюкокортикоиды (кортизол), минералокортикоиды (альдостерон), половые гормоны
(андрогены и эстрогены). Мозговое вещество секретирует адреналин и норадреналин Продукция
гидрокортизона и андрогенов контролируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), выра­
батываемым гипофизом, уровень альдостерона зависит от продукции почками ренина.

Рис. 2.1. Надпочечники имеют конусовидную фор­


му и располагаются над верхними полюсами по­
чек. (А) При носом сканировании контуры надпо­
чечника напоминают наконечник стрелы, Эйфе-
леву башню, инвертированные буквы Y, V или Т.
/В) При продольном сканировании надпочечники
амеют вид тонкой пластинки.
AHA ТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Надпочечники располагаются в Забрюшинном
пространстве в области верхних полюсов почек.
Надпочечники состоят из коры (90 % объема
железы взрослого) и мозгового вещества (10 %).
Правый надпочечник расположен в узком
пространстве между правой долей печени и пра­
вой ножкой диафрагмальной мышцы, позади и
латеральнее нижней полой вены. По отношению
к верхнему полюсу правой почки он расположен
Рис. 2.2. Поперечный срез туловища человека на
над ним, кпереди и медиальнее.
уровне надпочечников. Правый надпочечник (обо­ Левый надпочечник находится в простран­
значен белой стрелкой) находится в узком про­ стве между левой ножкой диафрагмальной мыш­
странстве между печенью (1), нижней полой ве­ цы, хвостом поджелудочной железы, аортой и
ной (2) и правой ножкой диафрагмы (3). Левый верхним полюсом левой почки. Передне-верх­
надпочечник (черная стрелка) расположен меж­ няя поверхность левого надпочечника соприка­
ду левой ножкой диафрагмы (4), хвостом подже- сается с желудком. Его вогнутая поверхность
.тудочной железы (5) медиальнее верхнего полю­ прилежит к верхнему полюсу левой почки и рас­
са левой почки (почка находится вне среза). пространяется практически до ее ворот [1].
17
18 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ТЕХНИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО
• При ультрасонографии верхний полюс
ИССЛЕДОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
почки не является ориентиром для визуали­
Осмотр правого надпочечника производится в по­ зации надпочечника
ложении пациента на спине. Датчик устанавли­ • За правый надпочечник часто принима­
вается в область правого подреберья по средне- ется периренальная жировая клетчатка у
ключичной линии, печень используется в каче­ верхнего полюса почки («жировой треуголь­
стве «ультразвукового окна». На глубоком вдохе ник») и ножка диафрагмы
производится осмотр пространства над верхнем • Слева за надпочечник могут быть ошибоч­
полюсом почки между печенью, нижней полой но приняты хвост поджелудочной железы, се­
лезеночные сосуды и стенка желудка
веной и диафрагмой вначале при поперечном
(доступ А), затем при продольном (доступ Б)
сканировании (рис. 2.3).
Исследование левого надпочечника техничес­
ки сложнее. Осмотр надпочечника производится
в положении пациента на спине. Датчик устанав­
ливается в эпигастральной области поперечно, чуть
левее сагиттальной линии — как при осмотре хво­
ста поджелудочной железы (доступ В). Легкая ком­
прессия передней брюшной стенки позволяет ос­
вободить зону интереса от газов кишечника. Да­
лее пациента просят медленно вдохнуть и остано­
вить вдох при появлении надпочечника в плос­
кости сканирования. Затем производится продоль­
ное сканирование надпочечника (доступ Г).
Дополнительными для исследования над­
почечников являются боковые доступы Д и Е.
Датчик устанавливается в области 10—11 меж-
реберий. Правый надпочечник лежит между
печенью и правой ножкой диафрагмы. Левый
надпочечник расположен в пространстве меж­
ду селезенкой, левой ножкой диафрагмы и
верхним полюсом левой почки.

НАДПОЧЕЧНИКИ В НОРМЕ
При продольном сканировании надпочечник оп­ Рис. 2.3. Основные (А, Б, В, Г) и дополнительные
ределяется как тонкая линейная гипоэхогенная (Д, Е) доступы для осмотра надпочечников.
структура, при косом сканировании железа име­
ет форму наконечника стрелы, Эйфелевой баш­
ни, инвертированных букв Y, V или Т (рис.2.1,
2.4) [2]. объем, чем у взрослых, — 1/3 размера почек, что
При ультрасонографии с помощью высоко­ связано с утолщением их кортикальной зоны.
частотных датчиков кора надпочечников гипоэ­ После рождения их размеры сначала значитель­
хогенна, в то время как мозговое вещество име­ но уменьшаются, затем после 1 года жизни на­
ет слегка повышенную Эхогенность. На практи­ чинают увеличиваться и окончательно стабили­
ке, при исследовании датчиками 3.5 МГц, раз­ зируются к 20-летнему возрасту.
ница в Эхогенности выражена слабо или практи­ После 50 лет жизни происходит уменьше­
чески отсутствует. ние размеров надпочечников, имеющее харак­
В норме продольный размер надпочечников тер атрофии. У пожилых людей в надпочеч­
достигает в среднем 45 мм, поперечный 16—28 никах могут обнаруживаться маленькие аде-
мм, толщина — 5—6 мм [3]. номатозные узелки. Эти изменения проявля­
Относительные размеры надпочечников силь­ ются у мужчин в возрасте 60—70 лет, у жен­
но изменяются с возрастом. У новорожденных щин после климакса, что связано с возраст­
надпочечники имеют относительно больший ным угасанием деятельности гонад.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 19

Рис. 2.4. Надпочечники в норме при ультрасо­


нографии из основных и дополнительных досту­
пов (см рис.2.3). А. Правый надпочечник, попе­
речное сканирование, доступ А. Надпочечник
стрелка) имеет вид тонкой пластинки, распо­
лагающейся в узком пространстве между пра­
вой долей печени (1), нижней полой веной (2) и
диафрагмой (3). Б. Правый надпочечник, продоль­
ное сканирование (доступ Б) . При продольном
сканировании надпочечник имеет форму инвер­
сированной буквы Y. В. Левый надпочечник, по­
перечное сканирование, доступ В. Надпочечник
стрелка) имеет вид наконечника стрелы, инвер­
сированной буквы Y. Обозначения: 1 - хвост
-•эджелудочной железы, 2 - селезеночная вена, 3
- левая почка, 4 - позвоночник, 5 - аорта, 6 -
нижняя полая вена. Г. Левый надпочечник, про­
дольное сканирование, доступ Г. Обозначения^
- левая доля печени, 2 - левая почка. Д. Правый
-адпочечник (стрелка), сканирование из допол­
нительного правого бокового доступа Д. Кпере­
ди от надпочечника расположена правая доля пе-
-ени, каудапьнее — почечные артерия и вена. Е.
Левый надпочечник (стрелка), сканирование из до-
•юлнительного левого бокового доступа Е. Над­
почечник расположен над и медиальнее верхнего
-юлюса почки. Кпереди от надпочечника визуали­
зируется селезенка и левая почка.
20 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ


ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ ИНФОРМАЦИЯ
Изменения в надпочечниках встречаются при­ Новообразования надпочечников могут быть раз­
мерно у 9 % населения [4, 5]. Их обнаружение делены на две физиологических категории в за­
часто происходит при ультрасонографии случай­ висимости от того, вызывают они гиперпродук­
но. Такие новообразования поэтому называются цию гормонов или нет. К гиперфункционирую-
жсиденталомами (от слова incidental, англ, — щим относят феохромоцитомы, альдостерономы
случайный) и чаще всего являются доброкаче­ и кортизол- или андрогенпродуцирующие опу­
ственными аденомами. Однако если больной холи. Нефункционирующие образования приво­
страдает онкологическим заболеванием (рак лег­ дят к увеличению объема надпочечников, но без
кого, молочной железы), то обнаружение изме­ значительного увеличения продукции гормонов.
нений в надпочечнике может указывать на его Примерами таких образований являются мета­
метастатическое поражение, что может кардиналь­ стазы и аденомы надпочечников.
но изменить тактику ведения больного. Таким Как повышенная, так и сниженная продук­
образом, дифференциальная диагностика добро­ ция гормонов приводит к существенным послед­
качественных и злокачественных опухолей яв­ ствиям для больного. Выделяется несколько кли­
ляется исключительно важной для онкологичес­ нических синдромов, связанных с гормональной
кого больного и требует применения точных тех­ гипер- и гипопродукцией.
нологий визуализации — КТ, МРТ, ПЭТ. К со­ Болезнь и синдром Кушинга. Возникает при
жалению, ультразвуковое исследование не позво­ избытке глюкокортикоидов при аденоме гипо­
ляет с достаточно высокой точностью вьывить физа (болезнь Кушинга), аденоме и аденокар­
признаки злокачественности новообразования и циноме надпочечника, при передозировке глю­
поэтому обычно используется для поиска очаго­ кокортикоидов (синдром Кушинга). Заболевание
вой патологии надпочечников, их биопсии, а так­ приводит к повышению уровня глюкозы в кро­
же для контроля за уже обнаруженными добро­ ви и сахарному диабету, нарушению иммуните­
качественными новообразованиями [6, 7]. та, перераспределению жировой клетчатки в теле
человека, мышечной атрофии и слабости, тяже­
лому остеопорозу, супрессии гормона роста и
эмоциональным нарушениям (эйфория, депрес­
сия). Диагноз устанавливается на основании кли­
нических данных и повышения уровня кортизо­
ла в плазме.
Синдром Конна (первичный альлос герои и зм).
Возникает при гиперпродукции альдостерона,
приводит к гипернатриемии и гипокалиемии, ал­
калозу, повышению артериального давления, сла­
бости скелетной мускулатуры и закислению мочи.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ Диагноз устанавливается на основании клиники
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ и изменения уровня электролитов крови (высо­
кий уровень натрия, низкий — калия).
А. Опухоли
Кортикальные (аденома, аденокарцинома) Болезнь Дддисона (первичный гипокортицизм).
Медуллярные (нейробластома, феохромоци- Вызывается недостаточностью глюко- и минера­
тома, ганглионеврома) локортикоидов, характерно снижение уровня на­
Стромальные (липома, миелолипома) трия и повышение уровня калия в крови, аци­
Метастазы доз, снижение артериального давления. Больные
жалуются на потерю аппетита, рвоту. Кожа боль­
ных гиперпигментирована, коричневого цвета.
Б. Другие новообразования
Гранулемы (туберкулез, гистоплазмоз) Андрогенитальный синдром. Избыток андро-
Двухсторонняя гиперплазия вследствие генов у женщин приводит к гирсутизму, акне,
внешней гормональной стимуляции атрофии молочных желез, нарушению менстру­
Кисты ального цикла. У мужчин избыток андрогенов
приводит к преждевременному половому созре­
Гематома
ванию, при их недостатке — к ослаблению вто­
Амилоидоз
ричных половых признаков.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 21

АДЕНОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Нефункционирующая аденома является наибо­
лее частым новообразованием надпочечников,
выявляется приблизительно в 3—9 % аутопсий
[8—11]. Выявляется чаще всего случайно, во время
поиска другой патологии или при скрининго-
вом ультразвуковом исследовании. Гормонпро-
дуцирующие аденомы могут быть причинами
развития синрома Кушинга, Конна и андроге-
нитального синдрома.
При ультрасонографии в области надпочеч­
ника определяется округлое или овальное обра­
зование с четкими ровными контурами, одно­
родное по структуре. Эхогенность образования Рис. 2.5. Нефункционирующая аденома правого
примерно равна Эхогенности печени и селезен­ надпочечника у 63-летней женщины, продольное
ки или чуть снижена. сканирование. Аденома контролируется в тече­
ние 4 лет, размеры образования увеличиваются
Размеры аденомы обычно небольшие, не пре­
медленно, на 1-2 мм в год.
вышают 3—4 см. Кальцификация, некроз, гемор­
рагии не являются типичными для этой патоло­
гии, хотя иногда могут наблюдаться в аденомах
больших размеров [12].

АДЕНОКАРЦИНОМА
НАДПОЧЕЧНИКА
Является относительно редким заболеванием. По­
чти все случаи связаны с гиперпродукцией глю­
кокортикоидов и половых гормонов, поэтому у
больных есть все клинические признаки синд­
рома Кушинга или избытка андрогенов. Опухоль
часто двухсторонняя.
При ультрасонографии в области надпочеч­
ников определяется объемное образование округ­
лой формы больших размеров (обычно более 6
;м). Эхогенность опухоли примерно равна или
чуть выше Эхогенности печени и селезенки. В
связи с относительно большими размерами, аде­
нокарцинома правого надпочечника иногда на­
поминает опухоль печени. Могут определяться
признаки инвазии в надпочечниковую и ниж­
нюю полую вены, а также метастазы в другие Рис. 2.6. Аденокарцинома левого надпочечника у
органы, чаще всего в печень. 75-летней женщины, продольное сканирование.
Необходимо отметить, что биологически аг­ Опухоль больших размеров (около 13 см), с высо­
рессивные аденокарциномы могут иметь разную кой скоростью роста, прорастает в лоханку
пгстологическую картину и даже микроскопичес­ вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента и
ки не всегда отличимы от аденом. В связи с этим вызывает гидронефроз.
псия для дифференциального диагноза бы-
зает часто бесполезной [13].
22 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Наиболее частыми источниками метастазирова-
ния в надпочечники являются опухоли легкого,
молочной железы, лимфомы, меланомы [14, 15].
При ультрасонографии метастазы обычно
больших размеров и менее однородны, чем аде­
номы, имеют округлую или овальную форму и
невысокую Эхогенность. В опухолях больших раз­
меров могут обнаруживаться очаги некроза, реже
— участки кровоизлияний, кальциноза.

ЛИМФОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ Рис. 2.7. Метастатическое поражение правого


надпочечника у 67-летней женщины, страдаю­
По данным аутопсий больных неходжкинской
щей меланомой, косое сканирование. Образова­
лимфомой, надпочечники вовлекаются в па­ ние имеет большие размеры, повышенную Эхо­
тологический процесс приблизительно в 25 % генность, неоднородную эхоструктуру, неров­
случаев [16]. ные контуры.
При ультрасонографии в области надпочеч­
ников определяются односторонние или двух­
сторонние опухолевые образования, однородные
по структуре, без кальцификации [17]. Форма
надпочечников в некоторых случаях может со­
храняться [18].

ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцигома представляет собой опухоль над­
почечника, гиперпродуцирующую катехолами-
ны — адреналин и норадреналин [19—21].
Феохромоцитома вызывает неконтролируе­
мую артериальную гипертензию и сильные го­
ловные боли; может быть обнаружена у 1 % боль­
ных с повышенным артериальным давлением.
Большинство опухолей (90—95 %) являются доб­ Рис. 2.8. Метастатическое поражение правого
надпочечника (стрелка) у больного с опухолью
рокачественными. Диагноз устанавливается на
толстой кишки.
основании обнаружения опухоли и повышенно­
го содержания метаболитов катехоламинов в моче.
При ультрасонографии в области надпочеч­
ника определяется объемное образование округ­
лой или овальной формы, однородное по струк­
туре. В некоторых случаях форма надпочечника
может сохраняться. При увеличении опухоли в
ее ткани могут выявляться зоны некроза и кро­
воизлияний, в 12 % могут обнаруживаться учас­
тки кальциноза [22]. Биопсия феохромоцитомы
крайне опасна и может закончиться смертью боль­
ного из-за неконтролируемого выброса гормо­
нов и гипертонического криза.

Рис. 2.9. Феохромоцитома правого надпочечни­


ка (стрелка), биопсия.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 23

Рис. 2.10. Надпочечник в норме (А), при диф­


фузной (Б, В) и узловой гиперплазии (Г). При
диффузной гиперплазии надпочечники увели­
чены в размерах, но сохраняют адреналовую
форму. При узловой гиперплазии в надпочеч­
нике определяется аденомоподобное образо­
вание небольших размеров.

ГИПЕРПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Размеры и вес надпочечников претерпевают зна­
чительные колебания в связи с функциональ­
ной деятельностью. Усиление секреции гормо­
нов из коры сопровождается преходящим уве­
личением объема надпочечников.
Гиперплазия коры надпочечников может
быть первичной и вторичной (вследствие ги­
перпродукции АКТГ, например, опухолью ги­
пофиза или гипоталамуса), диффузной и оча­
говой (узловой). Гиперплазия надпочечников
наиболее часто сочетается с болезнью Кушин-
га. но может быть обнаружена при синдроме
Конна или адреногенитальном синдроме [23].
При ультрасонографии при диффузной
гиперплазии определяется двухстороннее уве-
.игчение надпочечников (утолщение ножек >
6 мм), при сохранении их типичной формы
(рис. 2.10Б,В) [24]. При узловой гиперпла­
зии в нормальном в иных отношениях над­
почечнике определяется узелок или несколько
узелков небольших размеров, обычно менее
1 см (рис. 2.ЮГ).

НЕЙРОБЛАСТОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Нейробластома является опухолью, возника­ часто неоднородное из-за кальцификации, участ­
ющей из ткани симпатической нервной сис­ ков некроза и кровоизлияний [26]. В связи с боль­
темы; наиболее частой опухолью надпочечни­ шими размерами опухоли не всегда удается ука­
ков у детей и обнаруживается в виде пальпи­ зать точный источник образования, так как опу­
руемого в животе образования [25]. холь приводит к смещению соседних органов и
При ультрасонофафии в животе определя­ тканей. Очень часто поэтому нейробластому при­
ется опухолевое образование больших размеров, нимают за опухоль Вильмса.
24 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

МИЕЛОЛИПОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Миелолипома является нефункционирующей кор­
тикальной опухолью надпочечника, состоящей из
жировой ткани и ткани костного мозга [27]. Кли­
нически она, как правило, ничем не проявляется,
если нет кровоизлияний, вызывающих боли.
При ультрасонографии в области надпочеч­
ников определяется объемное образование округ­
лой или овальной формы, повышенной Эхоген­
ности. Контуры опухоли могут быть нечеткими
из-за ее слияния с эхогенной перинефральной
клетчаткой; в некоторых случаях на их границе
обнаруживается псевдокапсула, представляющая
собой тонкий ободок коры надпочечника вокруг Рис. 2.11. Миелолипома левого надпочечника.
опухоли. При цветовом доплеровском исследова­ В области надпочечника определяется объем­
нии в миелолипоме может определяться внутрен­ ное образование с четкими ровными контура­
ний кровоток. В 24 % случаев в опухоли могут ми, повышенной Эхогенности и однородное по
обнаруживаться очаги кальцинатов и кровоизли­ структуре.
яний [28].

ГЕМАТОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Гематома надпочечников возникает в результате
травмы, сепсиса, гипотензии, часто на фоне ан-
тикоагуляционной терапии. У детей причинами
гематомы являются родовая травма, гипоксия,
септицемия и коагулопатия [29]. Левосторонняя
гематома может возникнуть при тромбозе левой
почечной вены. При двухсторонней гематоме в
некоторых случаях может развиваться скрытая
надпочечниковая недостаточность.
При ультрасонографии в остром периоде над­
почечник увеличен, в его ткани определяются Рис. 2.12. Гематома правого надпочечника. В об­
эхогенные участки геморрагии. Исходом гемато­ ласти надпочечника определяется объемное об­
мы может быть нормализация сонографической разование округлой формы с неоднородным внут­
картины в течение 8—12 недель, в некоторых слу­ ренним содержимым.
чаях может происходить кальцификация надпо­
чечника [30, 31].

КИСТА НАДПОЧЕЧНИКА
Киста надпочечника — редкое доброкачествен­
ное заболевание, обычно не дающее клиничес­
ких проявлений.
При ультрасонографии неосложненная киста
надпочечника имеет такой же вид, как и кисты
других локализаций, — образование округлой
формы с эхогенными тонкими стенками и анэ-
хогенным содержимым. Киста может расти, и
иногда происходит кальциноз ее стенок. При кро­
воизлиянии в полость кисты ее содержимое ста­
новится неоднородным и киста может быть нео­
Рис. 2.13. Киста правого надпочечника. В облас­
тличима от солидного образования. Киста над­ ти надпочечника определяется анэхогенное об­
почечника может быть ошибочно принята за разование округлой формы с однородным внут­
кисту печени, почки, селезенки. ренним содержимым (стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 25

КАЛЬЦИНАТЫ НАДПОЧЕЧНИКА
Кальцинаты надпочечника являются нередкой
находкой при ультразвуковом исследовании. Как
правило, они являются следствием организации
кровоизлияния в ткань надпочечника, однако мо­
гут быть следствием туберкулеза или опухоли.
При ультрасонографии кальцинаты выглядят
как гиперэхогенные структуры, часто дающие аку­
стическую тень.

Рис. 2.14. Кальцинат правого надпочечника


(стрелка), обнаруженный при скрининговом ис­
следовании у 45-летнего мужчины. В области
надпочечника определяется гиперэхогенное об­
разование, дающее акустическую тень.

Рис. 2.15. Кальцинат печени (*), ошибочно принятый при продольном сканировании (А) за кальцинат
правого надпочечника. При поперечном сканировании (Б) видно, что образование исходит из печени,
надпочечник (стрелка) расположен медиальнее и не изменен.
3 почки

Почка — парный орган, осуществляющий удаление продуктов жизнедеятельности человека, та­


ких, как мочевина и креатинин, участвующий в регуляции артериального давления, объема и
состава внеклеточной жидкости в организме, образовании эритроцитов.

Основные лабораторные показатели


состояния функции почек

Анализ крови:
Гемоглобин 130-180 г/л (мужчины)
Креатинин 44,0-115 мкмоль/л
Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л

Анализ мочи:
Креатинин 130-220 мкмоль/л
Глюкоза - ноль
Белок - менее 0,15 г/сутки

Рис. 3.1. КТ-реконструкция изображения почек


во фронтальной плоскости: 1 — правая почка, 2
— печень, 3 — селезенка, 4 — левая почка, 5 —
поясничный позвонок (LJ, 6 — т. psoas. Стрел­
кой обозначен правый надпочечник, звездочкой (*) ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ AHA ТОМИЯ
— карман Моррисона.
Почки расположены в поясничной области по
обе стороны от позвоночника, Забрюшинно, ле­
жат на внутренней поверхности задней брюш­
ной стенки в почечном ложе, образованном ли­
стками почечной фасции и заполненном жиро­
вой клетчаткой (см. раздел "Забрюшинное про­
странство"). Продольные оси правой и левой по­
чек образуют угол, открытый книзу.
Правая почка вверху соприкасается с надпо­
чечником (I) и печенью (II). У нижнего полюса к
почке прилежит правый изгиб ободочной кишки
(III). В области ворот почка прикрыта двенадца­
типерстной кишкой (IV). Левая почка соприкаса­
ется с надпочечником (V), желудком (VI), селе­
Рис. 3.2. Поля соприкосновения передней поверх­ зенкой (VII), поджелудочной железой (VIII), ле­
ности почек с внутренними органами [H.Gray, вым изгибом ободочной кишки (IX) и петлями
Anatomy of the Human Body, 1918], пояснения — в тонкой кишки (X). К задней поверхности почек
тексте. прилежат диафрагма и поясничые мышцы [1,2].
27
28 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.3. Фрагмент почки — гистологический препарат (А), макропрепарат (Б) и Сонограмма (В):
1 — кора; 2 — пирамида мозгового вещества, звездочками обозначены сосочки пирамид; 3 — бер
ниева колонна; 4 — капсула почки; 5 — лоханка; 6 — почечный синус; 7 — центральный эхокомплекс

У ЛЬ ТРАЗВУКОВАЯ AHA ТОМИЯ ПОЧЕК


Гистология. Каждая почка со­ Почка имеет бобовидную форму, латеральный ее край выпук­
держит приблизительно 1 мил­ лый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального
лион нефронов, состоящих из края имеются почечные ворота, куда входят сосудисто-нервный
нескольких отделов: клубочков пучок и лоханка. В жировой клетчатке ворот располагаются лим­
(осуществляют фильтрацию фатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные уг­
плазмы крови), проксимальных лубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почеч­
собирательных трубочек (реаб- ным синусом. В почечном синусе находятся элементы собира­
сорбируют около 2/3 воды и на­ тельной системы почек — чашечки, лоханка, а также кровенос­
трий), петли Генле (концентри­ ные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань. Все эти
руют мочу) и собирательной элементы определяются при ультрасонографии как центральный
трубочки, имеющей корковый, эхокомплекс, это наиболее эхогенная часть почки.
медуллярный и папиллярный от­ Паренхима почки представляет собой менее эхогенную
делы. Кора почки содержит клу­ ее часть, имеет толщину от вершины пирамиды до капсу­
бочки, проксимальные и дисталь- лы почки 1,2—1,8 см и состоит из двух отделов — коркового
ные отделы собирательных тру­ и медуллярного. Границей между корковым и медуллярным
бочек. Медуллярное вещество слоями является условная линия, проходящая по основа­
(пирамиды) состоит из петель ниям пирамид. Толщина коркового слоя — 0,6—0,7 см [3].
Генле и медуллярных отделов со­
Медуллярный слой разделяется на 10—18 пирамид, между
бирательных трубочек.
которыми расположены 10—15 почечных столбов (columnae
renales, Bertini), представляющих собой отроги коркового
вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды
различают основание, обращенное к поверхности почки, и
вершину, направленную к почечному синусу. Верхушки
пирамид, иногда объединяясь по 2—3, образуют сосочек, вы­
ступающий в просвет малой чашечки. Малые чашечки обра­
зуют большую чашечку, большие чашечки соединяются в ло­
ханку.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 29

Рис. 3.4. Варианты нормальной формы по­


чек, схема (по Stain, 1991) и Сонограммы: А
— бобовидная форма, Б — «фетальная
дольчатость», В — «горбатая» почка.

ФОРМА ПОЧЕК
Нормально сформированные почки имеют
бобовидную форму и четкие ровные конту­
ры; ворота почек располагаются медиально.
Вариантами нормы являются так называ­
емые "дольчатая" и "горбатая" почки (рис. 3.4).
"Фетальная дольчатость" встречается у де­
тей и проявляется наличием борозд на по­
верхности правой и левой почек.
"Горбатая почка" (dromedary hump, верб­
люжий горб) возникает вследствие компрес­
сии левой почки селезенкой во время внут­
риутробного развития.
Почки с аномалиями развития часто име­
ют удлиненный и необычный вид; при этом
ворота почек вследствие их неполной рота­
ции расположены спереди (подробнее — см.
главу «Аномалии развития почек»).

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭХОКОМПЛЕКС
Собирательная система, сосуды и соедини­
тельная ткань при ультрасонографии оп­
ределяются как "центральный эхокомп-
лекс", который является наиболее эхоген-
ной частью почки и анатомически соответ­
ствует почечному синусу.
Эхогенность и размеры центрального
эхокомплекса повышаются при увеличении
содержания в нем жировых и соединитель­
нотканных компонентов, например, при
алименарном ожирении, старении, хрони­
ческом воспалительном процессе (замеща­
ющий фибролипоматоз). Размеры централь­
ного эхокомплекса могут уменьшаться при
алиментарном истощении и воспалитель­
ном отеке его клетчатки.
30 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
Почки новорожденных имеют более высо­
кую Эхогенность коркового вещества, чем у
взрослых, пирамидки выглядят относитель­
но большими и гипоэхогенными. Централь­
ный эхокомплекс почек у новорожденных и
младенцев почти не содержит жировой тка­
ни и состоит из тонких структур чашечно-
лоханочной системы, которая часто может
выглядеть слегка расширенной (рис 3.5) [4,
5]. Эхогенность коркового вещества почек
снижается и становится ниже Эхогенности
печени в возрасте 26 месяцев, полное фор­
мирование почек по взрослому типу проис­
Рис. 3.5. Почка плода и новорожденного имеет более ходит к 6—24 месяцам жизни [6].
высокую Эхогенность коркового вещества, большие
и гипоэхогенные пирамидки, «тонкий» центральный
Почки новорожденных и младенцев
эхокомплекс и слегка расширенную чашечно-лоханоч- имеют дольчатый вид, который обусловлен
ную систему. наличием неглубоких узких борозд на их
поверхности, отграничивающие соседние
доли (фетальная дольчатость).
Пирамидки почек в некоторых случаях
могут быть анэхогенными и иногда оши­
бочно приниматься за кисты (рис. 3.6).
При исследовании почек у детей, чаще
справа, можно обнаружить ровную эхоген-
ную линию между центральным эхокомп-
лексом и вентральной поверхностью верх­
ней трети почки (рис. 3.7). Эта структура
распространяется к поверхности почки в
виде эхогенного треугольника и называет­
ся почечной паренхиматозной переходной ли­
нией, гиперэхогенным треугольником, или па­
ренхиматозной интерпереходной линией. Эти
Рис. 3.6. Правая почка у ребенка 9 месяцев, сохраня­
линия и треугольник представляют собой
ются элементы фетальной дольчатости. Кортико-
медуллярный контраст повышен, пирамидки анэхоген-
распространение жира из почечного синуса
ны и могут быть ошибочно приняты за кисты. к поверхности почки, что, по-видимому,
является следствием неполного слияния до­
лей во время эмбриогенеза.

Рис. 3.7. Паренхиматозная интерпереходная линия


(стрелка) является нормальным ультразвуковым эле­
ментом почек у детей и иногда может встречаться
у взрослых.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 31

ЭХОГЕННОСТЬ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК


Кора почки в норме имеет Эхогенность ниже
паренхимы печени или селезенки, а почечные
пирамиды гипоэхогенны относительно корко­
вого вещества. Разница между эхогенностью
коры и пирамид почек определяет понятие
" кортико - медуллярный контраст".
Удобная в клиническом применении класси­
фикация кортикальной Эхогенности предложена
H.Hricak et al (1982) [7]. Она основана на визу­
альном сравнении Эхогенности коркового веще­
ства правой почки при ее продольном сканиро­
вании с эхогенностью здоровой печени и пред­
полагает следующую градацию (рис. 3.8):
Степень 0: Эхогенность коркового вещества
правой почки ниже Эхогенности печени.
Степень 1: Эхогенность коркового вещества
правой почки равна Эхогенности печени.
Степень 2: Эхогенность коркового вещества
правой почки выше Эхогенности печени, но
нюке Эхогенности центрального эхокомплекса.
Степень 3: Эхогенность коркового вещества
правой почки равна Эхогенности центрального
эхокомплекса.
При заболеваниях печени, приводящих к
повышению ее Эхогенности, в качестве стан­
дарта принимается Эхогенность паренхимы се­
лезенки [8].
Эхогенность коры повышается при диффуз­
ных заболеваниях паренхимы почек и связана с
такими гистологическими изменениями, как об­
щий склероз, фокальная тубулярная атрофия и
гналиноз клубочков [9].
Ситуации, когда Эхогенность паренхимы
дочек равна Эхогенности печени, могут относить­
ся как к патологии, так и к норме, надежным
является признак повышения Эхогенности выше
Эхогенности печени (2 и 3 степень) [10].

Рис. 3.8. Эхогенность паренхимы почек по клас­


сификации H.Hrisak: А — Нулевая степень, Б —
1 степень, В — 2 степень, Г — 3 степень.
32 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

РАЗМЕРЫ И ОБЪЕМ ПОЧЕК

Размеры почек оцениваются визуально или


могут быть измерены при ультразвуковой
биометрии.
Длина — наибольший размер, полученный
при продольном сканировании почки. Ширина
— поперечный, толщина — переднезадний раз­
мер почки при ее поперечном сканировании на
уровне ворот (рис.3.9).
Длина почки в норме: новорожденного —
4—5 см, ребенка 1 года — 5,5—6,5 см, 5 лет —
7,5-8,5 см, 10 лет - 8,5-10 см [11].
Нормальная длина почек у детей может быть Рис. 3.9. Ультразвуковая биометрия почки.
определена по формулам: для детей младше 1 года Длина почки (А-В) 110 мм, ширина (C-D) 56 мм,
Длина почки = 4,98 + 0,155 х Возраст (месяцы); толщина (E-F) 45 мм.
для детей старше 1 года — Длина почки = 6,79 +
0,22 х Возраст (годы) [12].
По нашим данным нормальные размеры по­
чек взрослого следующие: длина 9,0—12,0 см, ши­
рина 4,5—6,0 см и толщина 3,5—5,5 см. Ширина
нормальной почки составляет половину ее дли­
ны [13], а толщина в норме меньше ширины.
При удвоении почки ее длина может быть
больше нормальной величины, однако увеличе­
ние длины обычно компенсируется относитель­
но небольшой шириной и толщиной.
Размеры почек отличаются у здоровых лю­ КОРРЕГИРОВАННЫЙ ОБЪЕМ ПОЧЕК
дей с различными антропометрическими данны­ 350. щ « •—-— ,

ми, поэтому индивидуальную норму удобно д *° ;";*** I* >« Г** *'*' h—»-r-wr=fe- w w

определять рассчитывая объем почек; этот пока­ £ 200 J


i; 1S)J «
+*• ^ ^—j
»
^*-

затель тесно коррелирует с площадью тела, мас­ \


« 50^
100 \ —

сой и ростом [14—16]. 0 J


0
, ,
10 20 30 «0
,
50
:
SO 70
i
SO

Объем почки обычно определяется по фор­ В О З Р А С Т

Рис. 3.10. На графике показаны коррегированные


муле усеченного эллипса: Объем почки = Длина (приведенные к стандартной площади тела 1,73
(см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0,52 [17, м2) суммарные объемы почек 100 здоровых доб­
18]. Объемы правой и левой почек в норме при­ ровольцев в возрасте 5-77лет. Средний сум­
мерно равны. марный корригированный объем равен 256 ±
Объем почек у новорожденных равен при­ 35 см3. Линия графика имеет небольшой уклон,
мерно 20 см3, в возрасте 1 год — 30 см3, к 18 что свидетельствует о небольшом уменьше­
годам — 155 см3 [19]. Объем здоровой почки у нии объема почек с возрастом.
детей примерно может быть рассчитан по фор­
муле: Объем = 2,0 х Масса тела (кг) [20].
Нормальный суммарный объем почек у
взрослых равен 256 + 35 см3/1,73м2 (рис. 3.10).
Нормальный индивидуальный объем по­
чек может быть определен по номограмме с
учетом роста и веса исследуемого (рис 3.11).
Методика определения объема требует тщатель­
ного измерения размеров, ошибка повыша­
ется при увеличении размеров почки и может Рис. 3.11. Номограмма определения нормаль­
составлять 25 % [21]. ного суммарного объема почек по росту и
массе обследуемого.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 33

Таблица 3.1. Размеры почек в норме НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ


Лети: ИЗМЕНЕНИЯ РАЗМЕРОВ ПОЧЕК
Длина: новорожденный — 4,5 см, 1 год — Изменение размеров (объема) почек может быть
6,2 см, каждый последующий год + 0,3 см симметричным и асимметричным [25].
[Пыков М.И., 1998] A. Симметричное увеличение объема почек
Новорожденные: длина 4—4,5 см, ширина Острая почечная недостаточность
2,5—2,7 см, толщина 2—2,3 см, 1 год — дли­ Острый интерстициальный нефрит
на 7 см, ширина 3,7 см, толщина 2,6 см Острый гломерулонефрит
[Дворяковский И.В., 1994] Поражение почек при системных заболевани­
Длина: новорожденный — 4—5 см, 1 год — ях (СКВ, гранулематоз Вегенера, геморраги­
5,5—6,5 см, 5 лет — 7,5—8,5, 10 лет — 8,5— ческий васкулит, синдром Гудпасчера, узел­
10 см [Stocksley, 2001] ковый периартериит)
Взрослые: Нефротический синдром
Длина 10—12,5 см, ширина 5—6 см, толщина Диабетический гломерулосклероз
4-5 см [Глазун Л.О., 2005] Амилоидоз
Длина 10—12 см, ширина 5—6 см, толщина Саркоидоз
4—5 см [Зубарев А.В., Гажонова В.Е., 2002] Острый панкреатит
Длина 10—12 см, ширина 5—6 см, толщина Почки при миеломной болезни
3.5-4,5 см [Игнашин Н.С., 1997] Почки при лимфопролиферативных заболева­
Длина 10—11 см, ширина 5 см, толщина 3 см ниях
[Bisset, Khan, 1997] Нефромегалия при циррозе печени и алкого­
лизме
Застойные почки при правожелудочковой не­
достаточности
РЕНАЛЬНО-КОРТИКАЛЬНЫЙ Ксантогранулематозный пиелонефрит
ИНДЕКС
Б. Асимметричное увеличение объема почек
Реналъно-кортикалъный индекс (РКИ) использу­ Острый пиелонефрит
ется для определения количества паренхимы по Викарная гипертрофия
отношению ко всей почке [22]. Индекс опреде­ Тромбоз почечной вены
ляется отношением площади центрального эхо- Застойная почка при нарушении оттока по по­
комплекса к площади почки (рис 3.12) и равен в чечной вене (нефроптоз, аорто-мезентериаль-
норме — у детей 0,12—0,28, у взрослых — 0,37— ный пинцет)
0.4 [23, 24]. Гидронефроз и замещающий фиб- Ксантогранулематозный пиелонефрит
ролипоматоз приводит к увеличению централь­
B. Симметричное уменьшение объема почек
ного эхокомплекса и повышению ренально-кор-
тикального индекса. Снижение РКИ наблюдает­ Пожилой возраст
ся при увеличении размеров почки и уменьше­ Гипертензивная нефропатия
нии размеров центрального эхокомплекса, на­ Хронический гломерулонефрит
пример — при острой патологии почек. Диабетический гломерулосклероз (поздние ста­
дии)
Хроническая ишемия
Подагрическая нефропатия
Любое хроническое диффузное заболевание па­
ренхимы почек в конечном итоге приводит к
двустороннему уменьшению их объема.
Г. Асимметричное уменьшение объема почек
Гипоплазия
Хронический пиелонефрит
Постобструктивные нефропатии
Хроническая ишемия (стеноз почечной артерии)
Рис. 3.12. Схема расчета ренально-кортикаль- Инфаркт почки
ного индекса (РКИ).
34 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.13. Сморщенная почка вследствие (А) хро­


нического пиелонефрита, (Б) хронического гло-
мерулонефрита, (В) пузырно-мочеточникового
рефлюкса (ПМР). Почки нечетко дифференци­
руются на фоне окружающих тканей, уменьше­
ны в размерах. Паренхима почек истончена, кор-
тико-медуллярный контраст отсутствует.
ЧЛС почки при ПМР расширена, чашечки дефор­
мированы. Почки при хроническом пиелонефри­
те и ПМР имеют неровные контуры из-за нали­
чия на их поверхности рубцов.

СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА НЕФРОМЕГАЛИЯ


Понятие «сморщенная почка» (contracted, shrunken Нефромегалией называется увеличение размеров
kidney) введено в XIX веке Брайтом и является почек. Ее причинами могут быть компенсатор­
описательным патоморфологическим термином ная (викарная) гипертрофия и гиперплазия, ост­
для почки в конечной стадии нефросклероза. В рые воспалительные и некоторые метаболичес­
настоящее время под этим термином понимает­ кие заболевания почек.
ся почка уменыпеных размеров вследствие сосу­
дистых, воспалительных или иных заболеваний, ВИКАРНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЧКИ
с отсутствием или резким снижением функции
(например, включение изотопа при сканирова­ Викарное (компенсаторное) увеличение почки
нии менее 20 % [26]). При наличии рубцов в обычно возникает при снижении функции или
паренхиме почки без резкого снижения ее функ­ отсутствии противоположной почки.
ции, обычно используется термин рубцовоизме- Скорость и выраженность увеличения зави­
ненная почка (scarred kidney). сит от возраста больного к моменту возникнове­
При ультрасонографии для сморщенной нии патологического процесса — чем моложе воз­
почки характерны маленькие размеры, по­ раст, тем более выражен компенсаторный рост.
вышение Эхогенности паренхимы, снижение Компенсаторное увеличение может развиваться
или отсутствие кортико-медуллярной диф- уже во внутриутробном периоде. При врожден­
ференцировки, слабый или неопределяемый ном отсутствии почки противоположная почка
кровоток в магистральных и внутрипочеч­ обычно имеет двойной объем. Если почка пре­
ных сосудах при цветовом доплеровском кратила функционирование (нефрэктомия, смор­
исследовании (рис. 3.13). щивание) в молодом возрасте, то противополож-
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 35

Рис. 3.14. Внутрипочечный (А) и внепочечный (Б) типы лоханки. А. Внутрипочечно расположенная
лоханка (стрелка) полностью окружена тканью почки и имеет небольшие размеры. Б. Внепочечная
лоханка (стрелка) выходит за пределы почечного синуса и имеет относительно большие размеры.

ная почка также чаще всего достигает двойного


объема. У людей старше 50-ти лет викарные из­
менения выражены мало, что позволяет рассмат­
ривать почки у пожилых людей как «слабоком-
пенсаторные» [27].
При ультрасонографии почка увеличена в
размерах (объеме), с обычной в других отноше­
ниях сонографической картиной. Рис. 3.15. Камень в лоханке внутрипочечного
типа. Чашечки почки расширены.
ВНУТРИПОЧЕЧНЫЙ И
ВНЕПОЧЕЧНЫЙ ТИПЫ ЛОХАНКИ
Хирургическая тактика часто зависит от типа стро­
ения собирательной системы почки, в частности
лоханки. С учетом ее отношения к почечному
синусу принято различать внутрипочечный, вне-
почечный и смешанный типы [28].
Если лоханка расположена внутри синуса
почки и закрыта почечной паренхимой, то она
считается внутрипочечной (рис. 3.14А). Внепо-
чечные лоханки полностью выходят за преде­
лы почечного синуса и мало прикрыты парен­
химой (рис 3.14Б). При смешанном типе ло-
ханка частично расположена внутри синуса, ча­
стично вне его. Встречается также особый тип
строения собирательной системы, при кото­
ром лоханка как таковая отсутствует, а две чаш­ Рис. 3.16. Камень (стрелка) в лоханке внепо-
ки впадают сразу в мочеточник. чечного типа.
36 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Нижняя полая Аорта Верхняя брыжеечная


вена артерия
Левая почечная
Правая почечная
вена Аорта
артерия Нижняя полая вена

Правая почечная Левая почечная

Верхняя брыжеечная Правая почечная Левая почечная


артерия артерия - артерия

Рис. 3.17. Схема отхождения сосудов почек во фронтальной (А) и поперечной плоскостях (Б).

ВНЕ- И ВНУТРИПОЧЕЧНЫХ
СОСУДЫ
В норме почечные артерии отходят от аорты
на уровне между нижней третью первого по­
ясничного позвонка (Lj) и верхней третью вто­
рого поясничного позвонка (L2). В большин­
стве случаев устья обеих артерий расположе­
ны на одном уровне, в некоторых случаях ле­
вая почечная артерия может начинаться чуть
ниже правой. Расстояние между устьями по­
чечных артерий и верхней брыжеечной арте­
рии составляет 2—26 мм [29, 30]. Угол отхож­ Рис. 3.18. Сосуды почек и аорта. В редких случа­
дения правой почечной артерии от ствола аор­ ях обе ПА могут быть видны одновременно и на
ты в норме равняется 40—50°, левой — 85—90° большом протяжении. Левая почечная вена про­
[31]. В поперечной плоскости правая почеч­ ходит в «вилке» между аортой и верхней брыже­
ная артерия отходит от переднелатеральной по­ ечной артерией (схема — на рис. 3.17 Б).
верхности, левая — от задне-боковой поверх­
ности аорты [32].
Правая почечная артерия проходит позади
нижней полой вены, а левая почечная вена
проходит в пространстве между аортой и вер­
хней брыжеечной артерией. Реже встречается
обратное, "зеркальное", расположение сосудов
— сочетание переднего по отношению к ниж­
ней полой вене положения правой почечной
артерии и ретроаортального — левой почеч­
ной вены. Иногда ретроаортальное располо­
жение левой почечной вены сочетается с нор­
мальным ретрокавальным расположением пра­
вой почечной артерии.
Почечная артерия может делиться на вет­ Рис. 3.19. Сонограмма сосудов правой почки: 1
ви недалеко от своего устья (проксимально-рас­ — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — правая
сыпной тип), но чаще всего деление происхо­ почечная артерия; 4 — левая почечная вена; 5 —
дит непосредственно у почки (дистально-рас- верхняя брыжеечная артерия; 6 — головка под­
сыпной тип) [33]. желудочной железы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 37

Рис. 3.20. Правая почечная артерия при продоль­


ном сканировании (стрелка) расположена на уров­
не между 1-ми 2-м поясничными позвонками (L1
находят по уровню отхождения верхней брыжееч­
ной артерии). Lv L2, L3—поясничные позвонки. Звез­
дочками (*) обозначены поясничные артерии
(a. a. lumbales), которые могут быть ошибочно при­
няты за дополнительные почечные артерии.

Обычно к почке подходит одна почечная ар­


терия, однако приблизительно в 30 % случаев мож­
но обнаружить добавочные (акцессорные) артерии
34.35]. Добавочные артерии отходят вблизи ус­
тья основной почечной артерии на уровне от Th n
JO L4 OT аорты или от подвздошной артерии [36].
Если выявляются две почечные артерии, самосто­
ятельно отходящие от аорты и диаметр которых
одинаков, то говорят о двойной почечной арте-
рии. Для аномально развитых почек характерно
наличие множественных почечных артерий, оди­ Рис. 3.21. Сосуды почек: 1 — почечные; 2 — сег­
наковых по диаметру и отходящих от аорты, под- ментарные; 3 — междолевые; 4 — дуговые; 5 —
взошной или других артерий. Аберрантной на­ междольковые и внутридольковые.
зывают артерию, проникающую в паренхиму поч­
ки вне ее ворот.
У ворот почки почечные артерии разделяются
на две крупные ветви, из которых образуется пять
сегментарных артерий.
Эти артерии делятся на новые ветви, кото­
рые поднимаются по направлению к коре в виде
междолевых артерий. Некоторые междолевые ар­
терии, поднимаясь в колонках Бертини, распа­
даются на две главные ветви, но большинство
В делится только тогда, когда они достигают
границы между корковым и мозговым веществом.
Эти основные ветви междолевых артерий пе­
регибаются в виде дуг через основания медулляр-
-ныx пирамид и поэтому называются дуговыми ар­
териями. От дуговых артерий отходят ветви, ко­
торые поднимаются в корковое вещество. Эти со-
а идут между дольками почки, и поэтому их
называют междольковыми артериями. Междолько-
вые артерии дают начало внутридольковым арте­
риям, называемым гак потому, что они сразу про­
никают в вещество окружающих долек. Из этих
артерий отходят приносящие сосуды клубочков.
Из капиллярной сети коркового вещества фор-
мируются венулы, которые, сливаясь, образуют
междольковые вены, впадающие в дуговые вены,
переходящие далее в междолевые вены. Последние Рис. 3.22. Сонограмма сегмента почки в режиме
сливаются друг с другом в более крупные вены, энергетического доплера. Обозначения — на рис.
формирующие почечную вену [37]. 3.21.
38 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОГРАФИИ множество контрольных объемов, где скорос­


ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ ти кодируются оттенками цветов, обычно крас­
ного и синего (условно указывают на направ­
• Изучение анатомии почечных артерий ление потока "к датчику" и "от датчика"). Та­
• Выявление нарушений перфузии почек ким образом, ЦДК обеспечивает кодирование
• Диагностика ишемии почки и инфарктов, направления и скорости кровотока [40, 41].
эмболии почечной артерии ЦДК-технологии являются уголзависимыми и
• Подозрение на стеноз почечной артерии (на­ требуют минимального угла между направле­
личие шума при аускультации эпигасграль- ниями кровотока и инсонации.
ной области, новое начало артериальной ги- Режим энергетического доплера (ЭД, Power
пертензии или гипертензия, рефрактерная к Doppler Imaging, PDI) основан на расчете сум­
медикаментозному лечению, повышение уров­ мы (интеграла) квадратов амплитуд доплеров­
ня креатинина) ского сигнала [42, 43]. Энергетический доп-
• Скрининг стеноза почечных артерий до на­ лер имеет ряд преимуществ перед ЦДК: (1) ЭД-
значения ингибиторов ангиотензин-превра- исследование может быть произведено с
щающего фермента (АПФ) большим усилением до момента появления
• Мониторинг ранее диагностированного сте­ шумов, скрывающих ультразвуковое изобра­
ноза почечной артерии жение; (2) ЭД является уголнезависимой тех­
• Подозрение на окклюзию почечной вены нологией, (3) ЭД является в 3—5 раз более
• Подозрение на аневризму почечной артерии чувствительным, чем ЦДК [44, 45].
• Подозрение на артериовенозную фистулу Использование ЦДК и ЭД существенно по­
(чувство вибрации, шум после биопсии поч­ вышают диагностические возможности ульт­
ки) развукового исследования. ЦДК применяется
• Оценка состояния почечного трансплантата для выявления стеноза почечных артерий,
• Оценка состояния почечной артерии после тромбоза почечных вен, артериовенозных фи­
ангиопластики или стентирования стул и псевдоаневризм. ЭД является незаме­
• Дифференциальный диагноз обструктивного нимым для изучения перфузии почечной па­
и необструктивного расширения ЧЛС [38, 39]. ренхимы, особенно в области полюсов почек.
В обоих режимах возможно выявление почеч­
ных сосудов для проведения дальнейшей спек­
ОСНОВНЫЕ ДОПЛЕРОВСКИЕ тральной доплерографии.
РЕЖИМЫ
Существует два основных режима спектраль­ ТЕХНОЛОГИЯ ДОПЛЕРОВСКОГО
ного доплеровского исследования — непрерыв- ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ПОЧЕК
новолновой (CW-доплер), при котором одно­
временно работают два датчика — излучаю­ Исследование почечных сосудов производится
щий и принимающий сигналы, и импульсный утром натощак, пациенту рекомендуют воздер­
(PW-доплер), при котором датчик вначале из­ живаться от приема пищи с 20 часов предыду­
лучает короткие импульсы, а затем регистри­ щего дня. При подозрении на острую сосудис­
рует обратный сигнал от зоны, определяемой тую патологию исследование может быть произ­
исследователем. ведено без предварительной подготовки.
Оба этих режима имеют свои преимущества Наиболее удобной для визуализации по­
и недостатки. Так, с помощью непрерывновол- чечных артерий является положение исследу­
нового доплера возможно измерение скоростей емого на левом боку [46]. В этом положении
без ограничения их максимальной величины, при при сканировании через переднюю брюшную
импульсной доплерометрии диапазон определя­ стенку возможна визуализация устьев правой
емых максимальных скоростей ограничен. В то и левой артерий, ствола правой и проксималь­
же время с помощью импульсного доплера можно ного сегмента левой ПА, а также почечные
определить показатели кровотока в ограничен­ вены. Дистальные сегменты обеих ПА могут
ном пространстве, определяемом исследователем, быть обнаружены при сканировании из пояс­
— в так называемом "контрольном объёме". ничной области. Сегментарные, междолевые,
дуговые и междольковые сосуды визуализи­
Системы с цветовым доплеровским карти­ руются при полипозиционном сканировании
рованием {ЦДК, Color Flow Mapping, CFM) ра­ из поясничной области.
ботают по принципу импульсного доплера; при
этом зона картирования представляет собой
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 39

Рис. 3.23. Оптимальная (А) и неоптимальные (Б—Е) доплерог-


раммы. А — доплерограмма занимает большую часть изображе­
ния, имеет контрастный контур, минимум фонового шума и оди­
наковое усиление больших и малых скоростей. Б — малая величи­
на PRF (частоты повторений пульсов) приводит к высокой амп-
литудe доплерограммы, появлению aliasing-феномена. В — высо­
кая PRF дает низкоамплитудную допперограмму. Г — излишнее
усиление вызывает фоновую зашумленность, Д — слабое усиле­
ние — наоборот, делает допперограмму нечеткой. Е — высокий
уровень установки фильтра приводит к исчезновению деталей
чуть выше нулевой линии.

Оптимизация доплерограммы
• Доплерограмма должна занимать большую
часть шкалы изображения, для этого должны
быть снижены базовая линия и частота повто­
рений пульсов (PRF). При высокой PRF допле­
рограмма имеет небольшую амплитуду и
маскирует модуляции кровотока; при малой
PRF может возникать «aliasing»-феномен.
• Доплерограмма должна иметь контрастный
контур: при большом усилении возрастает уро­
вень шумов, при малом — снижается четкость
доплерограммы.
Измерение скоростей производится при ми­ • Доплерограмма должна быть адекватно от­
нимально возможном угле между направления- фильтрована от шумов: если величина фильт­
vol кровотока и плоскостью сканирования, оп­ ра низкая, то доплерограмма выглядит
тимальным является угол менее 60°. Увеличение зашумленной, при высоком уровне фильтра
этого угла приводит к снижению амплитуды и можно потерять низкие скорости кровотока.
контрастности доплеровской волны, появлению
зеркального изображения. Величина контрольно­
го объема устанавливается равной 2-4 мм. Все
параметры доплеровского сканирования — уро­
вень усиления, фильтр, величина PRF (частоты
повторений пульсов) также должны быть опти­
мизированы для получения "чистой" доплерог­
раммы [47].
40 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ПАРАМЕТРЫ ДОПЛЕРОГРАММЫ
Наиболее информативными количественными
параметрами, определяемыми при доплерогра-
фии, являются: систолическая пиковая скорость
кровотока, индекс резистентности, пульсацион-
ный индекс, диастоло-систолический индекс.
Систолическая пиковая скорость кровотока
(Vs) определяется по максимальной точке
доплеровской кривой (рис. 3.24) и в середине
почечных артерий составляет 0,6—1,4 м/с. RI =(Vs - Vd) / Vs
PI =(Vs - Vd) / TAMAX
Индекс резистентности (resistivity index,
RI, Pourcelot index) рассчитывается по форму­ Рис. 3.24. Схема определения основных показа­
ле RI = (Vs — Vd) / Vs, где Vs — систолическая телей доплерограммы: Vs — систолическая пи­
пиковая скорость кровотока, Vd — максималь­ ковая скорость кровотока, Vd — максимальная
ная конечная диастолическая скорость. Нор­ конечная диастолическая скорость кровотока,
мальная величина RI у новорожденных состав­ ТАМАХ — средняя максимальных скоростей, RI
ляет 0,7—0,8, у взрослых (в середине почеч­ — индекс резистентности, PI — пульсационный
ных артерий) — 0,56—0,78. индекс.
Пулъсационный индекс (pulsatility index, PI,
Gosling index) определяется по формуле PI = (Vs Вариабельность определения скоростных по­
— Vd) / TAMAX, где Vs — систолическая пико­ казателей и их производных в опытных руках
вая скорость кровотока, Vd — максимальная ко­ не превышает 10—13 % [49]. На практике этот
нечная диастолическая скорость, ТАМАХ — сред­ показатель может достигать 20 %, что может су­
няя максимальных скоростей. Нормальная вели­ щественно затруднить трактовку полученных
чина PI в середине почечных артерий — 0,85— данных [50, 51]. Для выявления истинных из­
1,45. менений рекомендуется сравнение доплерог-
Диастоло-систолический индекс — D/S = рамм, полученных при исследовании патологи­
Vd/ Vs, в норме - 0,26-0,4 [48]. чески измененной и нормальной противополож­
Величины большинства показателей являют­ ной почки или повторных доплерограмм пато­
ся наибольшими в почечной артерии и немного логически измененной почки, полученных с ин­
снижаются к периферии почки (табл 3.2). тервалом в один день [52].

Т а б л и ц а 3.2. Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы кровотока а р т е р и й почек

1. Почечная артерия (a. renalis)


Vs 1,0 ±0,19 м/с, RI 0,68 ±0,05, PI 1,25 ±0,2
Vs 0,68 ± 0,02 м/с, RI 0,61 ± 0,01, PI 1,1 ± 0,02 [Глазун Л. О., 2005]
Vs 0,89 ±0,16 м/с, RI 0,60 ± 0,06, PI 1,06 ± 0,4 [Хитрова А. Н. и соавт., 1997]
Vs 0,67 ± 0,14 м/с, RI 0,62 ± 0,03, PI 1,07 ± 0,12 [Харлап Г. В. и соавт.,1995]
2. Сегментарные артерии (a. a. segmentates)
Vs 0,49 ± 0,19 м/с, RI 0,63 ± 0,05, PI 1,09 ± 0,2
Vs 0,46 ± 0,02 м/с, RI 0,61 ± 0,005, PI 1,1 ± 0,02 [Глазун Л. О., 2005]
Vs 0т72 ± 0,20 м/с, RI 0,61 ± 0,06, PI 0,90 ± 0,2 [Хитрова А. Н. и соавт., 1997]
Vs 0,47 ± 0,06 м/с, RI 0,58 ± 0,03, PI 0,98 ± 0,09 [Кунцевич Г. И. и соавт., 1998]
Vs 0,35 ± 0,08 м/с, RI 0,55 ± 0,04, PI 0,81 ± 0,14 [Харлап Г. В. и соавт.,1995]
3. Междолевые артерии (а.а. interlobares)
Vs 0,32 ± 0,05 м/с, RI 0,61 ± 0.05, PI 1,01 ± 0,2
Vs 0,35 ± 0,01 м/с, RI 0,60 ± 0,01, PI 1,09 ± 0,02 [Глазун Л. О., 2005]
Vs 0,34 ± 0,08 м/с, RI 0,59 + 0,04, PI 0,82 ± 0,16 [Хитрова А. Н. и соавт., 1997]
Vs 0,34 ± 0,04 м/с, RI 0,59 ± 0,04, PI 0,99 ± 0,01 [Кунцевич Г. И. и соавт., 1998]
4. Дуговые артерии (а.а. arcuatae)
Vs 0,24 ± 0,05 м/с, RI 0,59 ± 0,05, PI 0,95 ± 0,2
Vs 0,25 ± 0,01 м/с, RI 0,58 ± 0,01, PI 1,03 ± 0,02 [Глазун Л. О., 2005]
Vs 0,25 ± 0,04 м/с, RI 0,58 ± 0,04, PI 0,97 ± 0,01 [Кунцевич Г. И. и соавт., 1998]
5. Междольковые артерии (а.а. interlobulares)
Vs 0,19 ± 0,05 м/с, RI 0,58 ± 0,05, PI 0,91 ± 0,2
Vs 0,17 ±0,01 м/с, RI 0,61 ±0,01, PI 1,14 ± 0,02 [Глазун Л. О., 2005]
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 41

Рис. 3.25. Типы доплерограмм почечных арте­


рий. А и В — нормальные типы: имеют быстрый
прямой подъем, ранний систолический пик и рас­
Тип А
ширенный основной систолический пик. С — па­
тологические типы: с разными степенями за­
медления ранней систолы. [Soules G., Oliva V.L,
Turpin S., Lambert R., Nicolet V., Therasse E. Imaging
of renovascular hypertension: values of renal
Тип В scintigraphy, renal doppler US, and MR angiography/
/Radiographics, 2000, 20: 1355-1368. Воспроизво­
дится с любезного разрешения авторов].

Тип С

ФОРМА ДОПЛЕРОГРАММЫ И
АНАЛИЗ РАННЕЙ СИСТОЛЫ ЯВЛЕНИЕ "PARVUS-TARDUS"
Доплерограмма артерий почки обычно имеет два Явление "parvus-tardus" описывает низкую и сгла­
пика: первый пик (или излом) на восходящем женную доплерограмму, проявляется уменьше­
сегменте — ранний систолический пик и второй нием амплитуды пиковых скоростей потока и
— расширенный основной систолический пик (рис. увеличением длительности ранней систолы (рис.
3.25.). Считается, что ранний систолический пик 3.25 - типы VIII, IX) [59-62].
является следствием передаточной пульсации, а Количественно это явление описывается уд­
второй является пиком податливости сосуда линением времени ускорения более 70 мс с ис­
(compliance peak) [48]. Ранний систолический пик чезновением раннего систолического пика, сни­
регистрируется на доплерограммах 97 % почек с жением систолического ускорения менее 3 м/с 2 ,
нормальными почечными артериями [54]. К пе­ снижением индекса резистентности (RI) в дис­
риферии почечного сосудистого дерева ранний тальном артериальном сегменте менее 0,45—0,5
систолический пик в норме может сливаться со или по сравнению с противоположной стороной
вторым систолическим пиком и обнаруживаться более чем на 5—10 %.
уже только в 50 % сегментарных артерий. Нали­ Явление "parvus-tardus" наблюдается в боль­
чие раннего диастолического пика, таким обра­ шинстве случаев тяжелого (> 80 %) стеноза по­
зом, должно интерпретироваться как признак чечной артерии [63].
нормы, однако отсутствие его не обязательно
указывает на наличие патологии [55—57].

Показатели ранней систолы:


• Время ускорения (acceleration time, AT). Опре­
деляется от конца диастолы до первого систоли­
ческого пика. Нормальная величина для почеч­
ных артерий — менее 70 мс, междолевых арте­
рий - 8 0 + 20 мс (40-120 мс).
• Систолическое ускорение (early systolic
acceleration, ESA). Определяется отношением из­
ESA=dVmax/dT
менения пиковой систолической скорости на со-
сптзетствующий ему интервал времени ускорения. Рис. 3.26. Схемы определения раннего систоли­
Нормальная величина для почечных артерий — ческого пика (обозначен стрелкой) и показате­
более 5 м/с 2 , междолевых артерий — 1,88 ± лей ранней систолы. Т — время ускорения, ESA
0.56 м/с 2 (0,76-3,00 м/с 2 ) [58]. — раннее систолическое ускорение.
42 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ (RI)


ния эффективности установки мочеточниковых
Артериальная доплерограмма является продук­ стентов [96, 97]. Частичная обструкция мочеточ­
том влияния целого ряда факторов, как почеч­ ника может не вызывать существенного повы­
ных, так и экстраренальных, полное взаимоот­ шения RI, поэтому предложены варианты ис­
ношение которых еще до конца не изучено. Счи­ следования с форсированным диурезом (диуре­
тается, что на индекс резистентности оказывает тическая доплерография) [98—103].
влияние податливость (compliance) сосудистого Нефрологические заболевания. Данные об ис­
русла, определяемое его способностью изменять пользовании доплеровских показателей в нефро-
свой объем при изменении внутрисосудистого логической практике являются противоречивыми.
давления [64, 65]. Этот параметр зависит от эла­ При изучении связи между RI и данными био­
стичности почечных артерий малого калибра и псии почек с различной почечной паренхиматоз­
состояния окружающей их интерстициальной ной патологией обнаружено, что у почек с актив­
ткани. Основными причинами снижения подат­ ным заболеванием в тубуло-интерстициальной
ливости сосудистого русла являются поражение зоне или с наличием сосудистого компонента RI
мелких артерий почек (например, при атероск- повышается соответственно более 0,7 и 0,80, в то
леротическом нефроангиосклерозе) и отек интер­ время как при патологии клубочков этот показа­
стициальной ткани (например, при обструкции тель чаще имеет нормальные значения (менее 0,6)
мочеточника, остром пиелонефрите) [66]. [104]. В некоторых исследованиях эти результаты
Compliance является величиной непостоянной, не были воспроизведены [105, 106].
зависящей in vivo от ряда факторов — возраста, В ряде научных работ показана возможность
применения лекарственных препаратов, а также использования доплерографии для оценки тяже­
от состояния центральной гемодинамики — си­ сти и прогноза уже установленных заболеваний
столического и диастолического артериальных почек. Так, показатели доплерограммы коррели­
давлений, пульсового давления (отношения раз­ руют с тяжестью поражения почек при гемоли-
ницы систолического и диастолического артери­ тико-уремическом синдроме и при прогрессиру­
альных давлений к величине систолического дав­ ющем системном склерозе с вовлечением почек
ления), частоты сердечных сокращений [67—75]. [107, 108]. Доплерография позволяет выявлять
В норме величины RI, измеренные в сегмен­ латентный гепаторенальный синдром [109]. Оцен­
тарных, междолевых и дуговых артериях почки, ка индекса резистивности может быть полезна
практически вне зависимости от зоны исследо­ при диагностике причины необструктивной ост­
вания равны приблизительно 0,60 [76]. Боль­ рой почечной недостаточности (ОПН): при ост­
шинство исследователей пришло к выводу, что ром тубулярном некрозе величины RI более 0,75
предельной величиной RI у здоровых взрослых регистрируются в 91 % случаев, в то время как
можно считать 0,70 [77—81]. У детей первого года при преренальной азотемии — только в 20 % слу­
жизни RI превышает 0,70 и может сохраняться чаев [ПО]. При ОПН в стадии олигоанурии RI
на этом уровне по крайней мере до пятилетнего может достигать величины 1,0 и его снижение
возраста [82—84]. Показатель повышается с воз­ до 0,83 является благоприятным прогностичес­
растом и у лиц старше 59 лет также может пре­ ким признаком восстановления диуреза в бли­
вышать 0,70 [85-87]. жайшие двое суток [111].
Обструкция. В первые 2 часа после возник­ При диабетической нефропатии в ранней ста­
новения полной обструкции происходит расши­ дии заболевания RI может оставаться нормаль­
рение сосудов почки, индуцированное простаг- ным, индекс резистивности имеет высокую кор­
ландинами. Затем почечный кровоток снижает­ реляцию с уровнем сывороточного креатинина и
ся, что сопровождается повышением сосудисто­ величиной клубочковой фильтрации [112]. По­
го сопротивления [88—92]. При доплерографии вышение RI > 0,70 при диабетической нефропа­
это проявляется повышением RI более 0,70 или тии связывается со снижением функции почек и
наличием разницы по сравнению со здоровой сто­ плохим прогнозом [113].
роной более 0,06—0,08; эти изменения могут Величина RI при люпуснефрите корре­
предшествовать расширению чашечно-лоханоч­ лирует с уровнем креатинина крови; анализ
ной системы [93—95]. Указанные критерии мо­ этого показателя полезен для прогнозиро­
гут быть также использованы для дифференци­ вании течения заболевания: его повышение
ального диагноза обструктивного и необструк­ является плохим прогностическим призна­
тивного расширения чашечно-лоханочной сис­ ком даже у больных с исходно нормальной
темы почечного трансплантата и для определе­ функцией почек [114].
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 43

Тип О Тип 1 Тип 2 Тип 3 Тип 4

Рис. 3.27. Типы кровоснабжения очаговых образований почек, пояснения — в тексте [Jinzaki M.,
Okhuma К., Tanimoto A, Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US II Radiology 1998; 209:
549—550. Публикуется с любезного разрешения авторов].

ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИНУТНОГО


ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА
Классификация предложена Jinzaki et al (1998) и Величина почечного кровотока является важней­
основана на использовании энергетического Доп­ шим показателем функционального состояния
лера [115]. почки. Минутный объём почечного кровотока
Согласно сосудистой картине выделяется 5 ти­ определяется при доплеровском исследовании
пов кровоснабжения очаговых образований по­ почечной артерии (рис 3.28) по формулам:
чек (рис. 3.27): тип 0 — сигнал отсутствует, тип Объём = Интеграл линейной скорости кро­
1 — внутриопухолевые и очаговые сигналы, тип вотока (см) х Площадь поперечного сечения по­
2 — пенетрирующие сосуды, тип 3 — перифери­ чечной артерии (см2) х Частота сердечных со­
ческое кровоснабжение, тип 4 — смешанное пе­ кращений
риферическое и пенетрирующее кровоснабжение. или
Считается, что типы 0, 1, 2 не характерны Объём = Средняя скорость кровотока (см/с)
для рака почки, при этом заболевании чаще встре­ х Продолжительность кровотока (с) х Площадь
чаются типы 3 и 4. При ангиомиолипомах чаще поперечного сечения почечной артерии (см2) х Ча­
регистрируются типы 1 и 2. Для кист почек ха­ стота сердечных сокращений.
рактерен 0 тип кровоснабжения.
У взрослых этот показатель в норме равен
600—700 мл/мин или 500—600 мл/мин на 100
см3 объема почки или приблизительно 1/4 объе­
ма сердечного выброса (суммарно для обеих по­
чек). Показатель значительно снижается при сте­
нозе почечной артерии и при нефропатиях с вов­
лечением сосудов малого калибра [116].

Рис. 3.28. Определение минутного почечного кро­


вотока. Контрольный объем установлен в сред­
ней трети почечной артерии. На определение ве­
личины кровотока в значительной степени вли­
яет точность измерения внутреннего диамет­
ра почечной артерии.
44 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ Таблица 3.3. Причины стеноза почечной


артерии
Реноваскулярная артериальная гипертензия (АГ)
должна предполагаться при повышении диасто- Атеросклероз
лического давления > 105 мм рт. ст. у пациентов Фибромускулярная гиперплазия
моложе 30 и старше 55 лет или резком прогрес- Нейрофиброматоз
сировании стабильной АГ. Наиболее частыми Радиационный артериит
причинами реноваскулярной АГ является атерос­ Коарктация аорты
клероз и фибромускулярная гиперплазия почеч­ Болезнь Такаясу
ных артерий.
Ультразвуковое исследование при подозрении
на реноваскулярную АГ начинается с осмотра по­
чек и их биометрии. Обращается внимание на
наличие новообразований почек, гидронефроза,
конкрементов. У больных с подозрением на ише-
мическую нефропатию диагностически значимым
является уменьшение длины почки менее 9 см
или разница в длине почки по сравнению с про­
тивоположной более чем на 1 см [117].
Далее производится осмотр брюшного от­
дела аорты от уровня диафрагмы до бифурка­
ции; обращается внимание на изменение сте­
нок аорты, наличие атеросклеротических бля­
шек и сужений ее просвета, а также на изме­
нения кровотока при цветовой доплерографии;
измеряется максимальная скорость кровотока
для последующего сравнения со скоростями в Рис. 3.29. Атеросклероз левой почечной арте­
почечных артериях. рии. Кальцинированные атеросклеротические
Следующим этапом является прямая ви­ бляшки (обозначены стрелкой со стороны аор­
зуализация почечных артерий с помощью тра­ ты) хорошо обнаруживаются при обычном се-
диционной серошкальной сонографии и цве­ рошкальном ультразвуковом исследовании. Как
правило, при атеросклерозе поражаются прокси­
товой доплерографии. При исследовании мож­
мальные 1-2 см почечной артерии.
но обнаружить утолщение и кальциноз сте­
нок ПА, характерные для атеросклеротическо-
го поражения. Атеросклеротические изменения
чаще всего обнаруживаются в проксимальном
отделе ПА, в то время как фибромускулярная
гиперплазия поражает дистальный отдел глав­
ной ПА и ее сегментальные ветви. Доплерог-
рафия в режиме ЭД обеспечивает более деталь­
ную визуализацию просвета ПА и обнаруже­
ние некальцинированных атеросклеротических
бляшек, часто невидимых при обычной серош­
кальной сонографии.
Функциональная оценка обнаруженных из­
менений производится с помощью доплеров­
ского исследования, позволяющего выявить
престенотические, стенотические и постстено-
тические изменения кровотока. Рис. 3.30. Атеросклероз правой почечной арте­
Престенотические ("upstream") изменения рии. Атеросклеротическая бляшка (обозначена
являются косвенными и обнаруживаются при стрелкой) не видна при обычном серошкальном
стенозе более чем 60 %. К ним относят: уско­ исследовании и выявляется по дефекту окраши­
ренное снижение волны и связанное с этим вания при цветовом доплеровском исследовании.
сужение доплерограммы, повышение индекса По данным доплерографического исследования
резистентности (RI). стеноз гемодинамически значимый (см. рис. 3.31).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 45

Прямым признаком наличия стеноза почеч- Соотношение максимальной конечной диасто-


ной артерии является обнаружение на уровне лической и пиковой систолической скоростей
стеноза высокоскоростного турбулентного по­ кровотока в почечной артерии (EDR) < 0,2 по­
тока. Высокоскоростным считается поток с мак- зволяет предположить патологию паренхимы
симальной скоростью, превышающей в 3,5 раза почек
максимальную скорость кровотока в брюшном
отделе аорты вблизи почечных артерий (по­
четно-аортальное отношение, RAR). Считает­
ся, что максимальная скорость кровотока на
ф о н е стеноза более 150 см/с соответствует
сужению просвета почечной артерии > 50 %,
скорость более 180 см/с — стенозу > 60 %.
Постстенотические ("downstream") призна-
I являются косвенными. К ним относят сниже­
ние показателей раннего систолического уско­
рения и индекса резистентности (явление "parvus-
tadus"). Эти признаки регистрируются при сте­
пени стеноза более 60 % и наиболее выражены
при тяжелом стенозе почечной артерии (> 80 %)
118—120]. Для выявления постстенотических Рис. 3.31. Доплерограмма кровотока по правой
признаков необходимо произвести системати­ почечной артерии на уровне стеноза. При им­
ческое исследование кровотока во всех сегмен­ пульсной доплерографии регистрируется вы­
тах почки — для выявления поражения сегмен­ сокоскоростной турбулентный поток. По дан­
тарных или добавочных артерий. ным непрерывноволновой доплерографии его
Тест с каптоприлом улучшает диагности­ скорость составила 4 м/с.
ку умеренного (50—60 %) стеноза почечных ар­
терий [121, 122]. Ингибитор ангиотензин-пре- почки с целью выявления возможного стено­
вращающего фермента (АПФ) каптоприл сни­ за дополнительной или сегментарной артерии.
жает синтез ангиотензина II и блокирует его Затем исследование повторяется после внут­
сосудосуживающий эффект на эфферентные ривенного введения или перорального приема
артериолы. Эта блокада приводит к снижению ингибитора АПФ. На наличие гемодинамичес-
почечного сосудистого сопротивления, уско­ ки значимого стеноза будет указывать изме­
рению артериального кровотока в артериях нение доплеровской кривой по типу "tardus-
почек и провоцирует проявление постстено­ parvus". Систематический прием ингибиторов
тических признаков стеноза [123, 124]. При АПФ до проведения теста может ухудшить
проведении теста в режиме ЦДК проводится диагностику стеноза почечной артерии, поэто­
идентификация внутрипочечных сосудов и му в идеале препарат необходимо отменить за
доплерография всех сегментарных артерий 3—5 дней до исследования [125, 126].

Таблица 3.4. Ультразвуковые диагностические критерии стеноза почечной артерии и их


соответствие данным ангиографии [127]

Диагноз Ангиография Допплер

Норма или 0-59 % Максимальная скорость кровотока в ПА < 180 см/с


гемодинамически уменьшение Соотношение максимальных скоростей кровотока в почечной
незначимый стеноз диаметра артерии и аорте (RAR) < 3.5

Турбулентность потока при ЦД на уровне стеноза


60-99 % Максимальная скорость кровотока в ПА > 180 см/с
Гемодинамически
уменьшение Соотношение максимальных скоростей кровотока в почечной
значимый стеноз
диаметра артерии и аорте (RAR) > 3.5
Явление "parvus-tardus" дистальнее места сужения

Преокклюзия Низкоамплитудный систолический поток


Окклюзия
Тромбоз Отсутствие кровотока
46 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Оптимизация доплера для исследования


низких скоростей кровотока [131].
• Использование высокочастотного датчика
• Уменьшение размеров (ширины) цветовой
области при ЦДК
• Снижение PRF (частоты повторений пуль­
сов)
• Уменьшение контрольного объема
• Уменьшение угла инсонации

Рис. 3.32. Доплерограмма «parvus-tardus», по­


лученная с междолевой артерии, указывает
на наличие тяжелого (> 80 %) стеноза почеч­
ной артерии. СИНДРОМ ФРЕЙЛИ
Синдром Фрейли (Fraley's syndrome, реноваску-
лярная обструкция верхней чашки) — состояние,
Считается, что доплеровское исследование при котором внутрипочечный сосуд приводит к
является надежным неинвазивным методом вы­ частичной обструкции шейки верхней чашки
явления гемодинамически значимого стеноза [132]. Частыми симптомами являются боли в по­
главных почечных артерий, чувствительность и яснице и гематурия, возможны также камнеоб-
специфичность этой технологии в опытных ру­ разование и пиелонефрит.
ках может достигать 98 % [128]. Источниками тех­ При серошкальном УЗИ выявляется расши­
нических трудностей и ложноотрицательных ре­ рение верхней чашки; ценную информацию мож­
зультатов могут быть ожирение пациента, чрез­ но получить при использовании ЦДК — на уров­
мерная пневматизация кишечника, а также на­ не шейки чашки выявляется сосуд со "стеноти-
личие дополнительных почечных артерий (до ческими" характеристиками кровотока (рис. 3.33).
30 % случаев). Диагноз устанавливается на основании данных
экскреторной урографии при обнаружении изо­
ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ ПАРЕНХИМЫ лированного расширения верхней чашки, замед­
лении эвакуации из нее контраста и дефекта на­
ПОЧЕК полнения от сосуда. Использование ангиографии
Оценка кровоснабжения паренхимы почек ос­ позволяет подтвердить диагноз.
нована на субъективной оценке её васкуляри-
зации при энергетической и цветовой
доплерографии. Установки доплера должны
быть оптимизированы для обнаружения низ­
коскоростных потоков.
Согласно методике Hilborn et al (1997), пред­
ложенной для оценки степени нарушений пер­
фузии паренхимы трансплантированной почки,
выделяется три ее степени: 0 степень (норма) —
гомогенное окрашивание сосудов до периферии
коркового вещества, 1 степень — сосуды не дос­
тигают периферии коркового вещества, 2 степень
— слабый кровоток или его отсутствие [129].
Состояние почечной гемодинамики, оцени­
ваемое с помощью ЦДК, М. И. Пыков и соавт.
Рис. 3.33. Синдром Фрейли. Аномальный внутри-
(1999) подразделили на 4 степени: 0 — почеч­ почечный сосуд сдавливает шейку верхней ча­
ный кровоток не нарушен и прослеживается до шечки, вызывая ее расширение (*). Сосуд (стрел­
самой капсулы почки; 1 — легкое обеднение кро­ ка), в свою очередь, сдавлен шейкой чашечки и
вотока в подкапсульной зоне, 2 — умеренное на­ при доплеровском исследовании определяются
рушение гемодинамики, 3 — выраженное обед­ признаки его частичного стеноза (яркое изобра­
нение кровотока в корковом слое почек [130]. жение при ЦДК, турбулентность потока).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 47

Рис. 3.34. Доплерограмма врожденной арте- Рис. 3.35. Тромбоз левой почечной вены у ново­
риовенозной фистулы (ангиодисплазии) ПОЧ­ рожденного, возраст 20 дней. Почка увеличена в
КУ у 35-летней женщины. На уровне междоле­ объеме, Эхогенность паренхимы повышена, кор-
вых сосудов регистрируется высокоскорос­ тико-медуллярная дифференцировка отсут­
тной двунаправленный кровоток. ствует. При цветовом доплеровском исследо­
вании определяется слабый артериальный кро­
воток, венозный — отсутствует.

АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА
Заболевание чаще всего встречается у ново­
Артериовенозная фистула — патологическая рожденных, как правило, страдает левая почка.
прямая коммуникация между артериальной и ве­ Развитию тромбоза способствуют изменения ре­
нозной сетями. Заболевание может быть врож­ ологических свойств крови при обезвоживании
денным или приобретенным. Врожденная арте­ организма и особенности гемодинамики в левой
риовенозная фистула, также называемая "ангио­ почечной вене, связанные с ее положением меж­
мой" или "ангиодисплазией", чаще встречается у ду аортой и верхней брыжеечной артерией.
женщин, протекает субклинически до взрослого Симптомы заболевания: боли в пояснице,
возраста. Приобретенные фистулы могут разви­ повышение температуры тела, гематурия, оли-
ваться после травмы почки, перкутанной био­ гурия (или анурия при вовлечении обеих почеч­
псии или нефростомии. ных вен), шок.
Наиболее частой жалобой при этом заболе­ Тромбоз начинается обычно с дистальных
вании является гематурия. При больших разме­ сегментов вены, постепенно распространяясь про­
рах образования возможно значительное шун­ ксимально. Почечная вена заполняется гипоэ­
тирование крови, снижение почечного кровото­ хогенными сгустками, что приводит к исчезно­
ка и, как следствие, ишемия почки и артериаль­ вению ее просвета при серошкальной соногра-
ная гипертензия. При ультрасонографии может фии. Почка увеличивается в объеме; Эхогенность
быть обнаружен конгломерат сосудов в виде анэ- коркового и мозгового веществ почки повыша­
хогенной жидкостной структуры или эхогенно- ется, что приводит к снижению или даже полно­
го очагового образования. Сосудистая природа му отсутствию кортико-медуллярной дифферен-
образования доказывается при его доплеровском цировки паренхимы. При ЦДК и ЭД выявляют-
исследовании и регистрации высокоскоростного ся признаки гипоперфузии паренхимы почки,
двунаправленного артериовенозного кровотока кровоток в почечной вене отсутствует (рис. 3.35).
(рис. 3.34). При доплерографии почечной артерии выявля­
ется сниженный или даже реверсивный диасто-
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ лический кровоток. В течение 2—3 недель после
начала тромбоза Эхогенность паренхимы почки
Причинами тромбоза почечных вен являются снижается, вероятно, вследствие накопления ин-
дегидратация новорожденного (особенно если его терсгициальной жидкости. Далее Эхогенность па­
мать страдает сахарным диабетом), шок, коагу- ренхимы повышается из-за развития фиброзной
лопатия, нефротический синдром, у взрослых — ткани, размеры почки уменьшаются, формиру­
опухоль почки. ется маленькая "белая" почка.
48 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

верхняя брыжеечная
нпв артерия
левая почечная
вена

правая почечная
артерия До
левая почечная
артерия

норма пинцет" задний пинцет"


Рис. 3.36. Схема анатомических взаимоотношений между сосудами почек, аортой и верхней брыже­
ечной веной, приводящих к возникновению синдрома аорто-мезентериального пинцета.

СИНДРОМ АОРТО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ПИНЦЕТА


Синдром aopmo-мезентериального пинцета — клиническое состояние, обусловленное развитием ве­
нозной гапертензии в левой почечной вене из-за ее компрессии между аортой и верхней брыжеечной
артерией. Компрессия ретроаортальной или циркулярной левой почечной вены между аортой и позво­
ночником приводит к сходному результату и называется феноменом "заднего пинцета".
Заболевание встречается чаще всего у молодых лиц и клинически проявляется интермиттирую-
щей гематурией, протеинурией, иногда болями в пояснице. Считается, что синдром аортомезенте-
риального пинцета может являться причиной половины случаев так называемой "ортостатической"
протеинурии.
Длительное существование венозной гапертензии приводит к возникновению рефлюксов и рас­
ширению гонадных вен, что проявляется в виде варикоцеле или синдрома яичниковой вены (овари-
коварикоцеле). Развитие коллатеральных вен снижает гипертензию в левой почечной вене, и поэто­
му синдром редко встречается в зрелом возрасте.
Ультразвуковая диагностика этого состояния основана на определении градиента давлений меж­
ду левой почечной и нижней полой венами: в норме градиент давления меньше 3 мм рт.ст., при
наличии компрессии он равен или больше 3 мм рт. ст. [133—136].

Рис. 3.37. Вариант синдрома аорто-мезенте­


риального пинцета — левая почечная вена рас­
положена в пространстве между аортой, верх­
ней брыжеечной и правой почечной артериями и
сдавлена ими. А. При ЦДК на уровне и дисталь-
нее места стеноза определяется высокоскоро­
стной турбулентный поток. Б. Доплерограм-
ма в разных точках левой почечной вены. В про­
ксимальном отделе регистрируется монотон­
ный ламинарный кровоток, скорость — 0,25 м/
с. На уровне стеноза и дистальнее кровоток
высокоскоростной, максимальная скорость —
1,85 м/с. Максимальный градиент давления на
уровне стеноза — 13 мм рт. ст.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 49

Рис. 3.38. Синдром заднего пинцета. Ретроаортальная левая почечная вена (стрелка) сдавлена
между аортой и позвоночником.

Рис. 3.39. А. Скорость венозного кровотока в месте стеноза может превышать скорость
кровотока в почечной артерии. Б. При венозной гипертензии во внутрипочечных венах может
регистрироваться псевдоартериальный пульсирующий кровоток.

Рис. 3.40. Расширение левой почечной вены (*) при спонтанном сплено-ренальном шунте
из-за выраженной портальной гипертензии. Стрелкой обозначены варикозно расширенные
сплено-ренальные анастомозы.
50 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.41. Кровяной сгусток (короткая стрелка) Рис. 3.42. Маленькая подкапсульная гематома
в лоханке почки в виде нежной квазипапиллярной может напоминать кисту, но, в отличие от нее,
структуры может напоминать опухоль лохан­ не имеет идеально округлой формы.
ки. Сгусток нарушает отток мочи из почки, вы­
зывая гидронефроз. Мочеточник не расширен
(длинная стрелка).

ТРАВМА ПОЧКИ
Показаниями к ультразвуковому исследованию
при травме почек у взрослых являются макроге­
матурия, микрогематурия (более 5 эритроцитов
в поле зрения), гипотония (систолическое дав­
ление менее 90 мм рт. ст.), а также наличие соче-
танных травм [137, 138].
Согласно существующим патологическим
классификациям выделяется пять степеней зак­
рытых повреждений почек [139, 140]
Степень I — ушиб почки, множественные
кровоизлияния в паренхиме почки без макро­ Рис. 3.43. Ограниченная подкапсульная гемато­
скопических разрывов, ограниченная подкапсуль­ ма (*) выглядит как серповидное скопление жид­
ная гематома. кости под капсулой почки.
Степень II — ограниченная периренальная
гематома или разрыв коркового вещества на глу­
бину менее 1 см, без экстравазации мочи.
Степень III — разрыв коркового вещества на
глубину более 1 см без проникновения в чашеч-
но-лоханочную систему и экстравазации мочи.
Степень IV — разрыв паренхимы с рас­
пространением на медуллярное вещество и
чашечно-лоханочную систему, повреждение
и тромбоз сегментарных сосудов.
Степень V — множественные глубокие раз­
рывы, размозжение почки, тромбоз почечной
артерии, отрыв почки от почечной ножки.
Радиологическая классификация предус­
матривает наличие четырех категорий по­
вреждений почек [141].
Категория 1. "Малые" повреждения. К "ма­ Рис. 3.44. Периренальная гематома (*), раз­
лым" повреждениям относят: ушиб почки; рыв большой по объему подкапсульной гема­
внутрипочечную и подкапсульную гематомы; томы и распространение ее в паранефраль-
небольшой разрыв паренхимы с ограниченной ную клетчатку.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 51

Рис. 3.45. Разрыв коркового вещества (стрелка) Рис. 3.46. Гематома больших размеров имеет
на глубину более 1 см без проникновения в ча- неоднородную структуру, участки более высо­
шечно-лоханочную систему и экстравазации кой Эхогенности — сгустки, низкой — гемоли-
мочи — травма почки III степени. зированная кровь.

околопочечной гематомой без распространения


на чашечно-лоханочную систему или медул­
лярное вещество, небольшой субсегментарный
кортикальный инфаркт.
Категория 2. "Большие" повреждения. Пос­
ледние включают большие разрывы паренхимы,
распространяющиеся на медуллярное вещество
или чашечно-лоханочную систему с наличием
мочевого затека или без него, сегментарный ин­
фаркт почки.
Категория 3. "Катастрофические" поврежде­
ния: множественные разрывы паренхимы поч­
ки, повреждения почечной сосудистой ножки.
Категория 4. Повреждения лоханочно-моче-
точникового сегмента: разрывы, полный отрыв. Рис. 3.47. Нагноившаяся параренальная гемато­
При ультрасонографии при ушибе патоло- ма (границы показаны курсорами). Надежных эхос-
гические изменения почки могут не выявлять­ копических признаков, характерных для нагное­
ся, иногда в паренхиме обнаруживаются участки ния гематомы, не существует. Диагноз уста­
слегка повышенной Эхогенности. навливается на основании клинических, лабора­
Участки разрыта паренхимы определяются как торных данных, иногда — пункционной биопсии.
гипоэхогенные линейные структуры от капсулы
вглубь почки. При цветовом доплеровском ис-
следовании у места разрыва могут обнаруживаться
гипо- или аваскулярные участки паренхимы, со­
ответствующие зонам множественных кровоиз­
лияний и микроинфарктов.
Подкапсульная гематома при сонографии
выглядит как серповидное скопление ан- или
гипоэхогенной жидкости под капсулой почки.
При разрыве капсулы происходит распростра­
нение гематомы в паранефральную клетчатку.
Истечение мочи при глубоких разрывах парен­
химы приводит к появлению неоднородного по
структуре образования (урогематомы) с анэхо-
генным жидкостным компонентом (моча) и низ-
коэхогенными сгустками. При внутриполостной Рис. 3.48. Урогематома — скопление крови и
гематоме сгустки могут выявляться также в ло­ мочи. Образование имеет значительный по объе­
ханке, мочеточнике и мочевом пузыре. му анэхогенный компонент.
52 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ


Врожденные аномалии развития мочевых путей могут быть наследственными, но чаще всего возни­
кают вследствие приобретенного дефекта развития во время беременности.
Знание особенностей эмбрио- и органогенеза почек позволяет понять происхождение почечных
аномалий. Окончательная почка возникает у зародыша человека в тазовой области на втором месяце
эмбрионального развития. В процессе развития почек происходит как бы их восхождение в буду­
щую поясничную область за счет более быстрого роста нижних сегментов тела. По мере восхождения
почки поворачиваются вокруг своей продольной оси, при этом происходит поворот и чашечно-
лоханочной системы. В начале ротации ворота расположены спереди. При достижении почками
своего нормального местоположения ворота поворачиваются медиально. В тазу кровоснабжение по­
чек происходит из крестцовых и подвздошных сосудов. По мере восхождения почки получают кро­
воснабжение из аорты. Аномалии положения почек поэтому сочетаются с ротационными и сосуди­
стыми аномалиями [142, 143].
Патологические изменения в аномальных почках наблюдаются значительно чаще, чем в нор­
мально развитых. Это связано с особенностями их кровоснабжения, существованием уретеровазаль-
ных конфликтов с нарушением уродинамики и сопутствующих осложнений: гидронефроза, хрони­
ческого пиелонефрита и мочекаменной болезни.

АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК

Агенезия и аплазия почки


Агенезия почки является следствием отсутствия
первичного ядра, из которого образуется почка
и мочеточник.
Аплазия возникает из-за остановки его раз­
вития на начальных этапах.
Двусторонняя агенезия и аплазия почек на
практике встречаются крайне редко, так как яв­
ляются причиной смерти ребенка в первые
часы после рождения.
При агенезии обнаруживается только контра-
латеральная единственная почка, которая всегда
компенсаторно увеличена. Во время осмотра мо­
чевого пузыря устье и соответствующая полови­
на мочепузырного треугольника отсутствуют, что
может быть доказано по отсутствию выбросов
мочи.
У женщин агенезия почки может сочетаться
с утеровагинальной атрезией или утеровагиналь-
ным удвоением, у мужчин — с агенезией или
кистой семенного пузырька [144].

Удвоение почки
Удвоение почки является наиболее часто встреча­
емой аномалией и связано с вариантом диффе- Рис. 3.49. Агенезия правой почки. А. Почечное
ренцировки мочеточникового зачатка и метанеф- ложе при агенезии почки: почка или дополнитель­
рогенной бластемы. ные структуры в ложе отсутствуют. Б. Во вре­
Удвоенной называется почка с двумя чашеч- мя исследования мочевого пузыря при отсут­
но-лоханочными системами. Удвоение может со­ ствии функционирующей почки обнаруживают­
четаться с неполным, частичным и полным удвое­ ся выбросы только из устья противоположного
нием мочеточника. мочеточника (стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и 53

Рис. 3.50. Удвоение чашечно-лоханочной систе­ Рис. 3.51. Удвоение чашечно-лоханочной систе­
мы почки на уровне лоханки. Определяются две мы почки. Определяются две раздельные соби­
симметричные группы центрального эхокомп- рательные системы. Видна борозда между верх­
лекса (стрелки). ней и нижней половинами; объем верхней полови­
ны меньше нижней.

Рис. 3.52. Вариант удвоения чашечно-лоханочной Рис. 3.53. Одновременные выбросы из трех моче­
системы почки (осмотр при объеме мочевого пу­ точников при полном удвоении правой почки.
зыря 500 мл). Видны две собирательные системы Стрелкой обозначен выброс из устья верхней по­
почки (*), прослеживается мочеточник верхней по­ ловины удвоенной правой почки — он расположен
ловины. медиальнее устья нижней половины; устья ниж­
ней половины удвоенной правой почки и левой поч­
ки расположены симметрично относительно сре­
динной линии.

Неполное удвоение ЧЛС на уровне лоханки


диагностируется при наличии двух собиратель­
ных систем почки, дренируемых одними лохан­
кой и мочеточником.
Частичным удвоением описываются ситуа­
ции, когда две ЧЛС имеют собственные моче­
точники, сливающиеся в один до впадения в
мочевой пузырь (ureterfissus).
В случаях, когда два мочеточника не слива­
ются, а открываются в мочевом пузыре отдель­ дел мочеточника нижней половины может быть
ными устьями (ureter duplex), удвоение считается укорочен, что приводит к развитию пузырно-мо-
полным [145]. Устье мочеточника нижней поло­ четочникового рефлюкса [147]. Устье верхней по­
вины обычно располагается в нормальном мес­ ловины может быть обструктивным, иметь уре-
те, а устье мочеточника верхней половины рас­ тероцеле, или эктопировано (открываться вне мо­
положено ниже и медиальнее или эктопировано чевого пузыря) — в уретру, матку, влагалище,
(закон Weigert-Meyer) [146]. Интрамуральный от- семенные пузырьки или vas deferens [148].
54 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК


Аномалии положения почек (дистопии) возникают при нарушении их перемещения во время эмбри­
онального развития из таза в поясничную область. При этом поворот почки не завершен и лоханка
расположена спереди, а чашечки — сзади. Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс
ротации. Дистопированные почки из-за отсутствия при их формировании давления со стороны сосед­
них органов имеют необычную форму: удлиненную и уплощенную, дольчатую. Аномалиям положе­
ния всегда сопутствуют аномалии кровоснабжения. При дистопии почки почечные сосуды отходят
ниже, чем обычно, часто они множественные и короткие; подвижность почки поэтому снижена.
Дистопия бывает простой (гомолатералъной), когда почка располагается на стороне устья своего
мочеточника, и перекрестной (гетеролатеральной), если почка перемещается на противоположную сто­
рону. Мочеточник перекрестно дистопированной почки, таким образом, пересекает среднюю линию и
впадает в мочевой пузырь в обычном месте, однако возможна и эктопия его устья.
В зависимости от положения почки выделяют торакальную, поясничную, подвздошную и тазовую
дистопии.

Торакальная дистопия почки


Встречается крайне редко и сочетается с врож­
денной диафрагмальной грыжей. Почка распо­
лагается над диафрагмой или в плевральной по­
лости и может быть ошибочно принята за опу­
холь органов грудной клетки и средостения.

Поясничная дистопия почки


Почка находится в поясничной области, распо­
ложена ниже обычного, имеет необычную упло­
щенную удлиненную форму и признаки неза­
вершенного поворота. Чем ближе к нормально­
му месту расположена почка, тем меньше наблю­
Рис. 3.54. Поясничная дистопия правой почки. Поч­ дается в ней признаков аномального строения.
ки расположена ниже нормального положения,
имеет необычный вид. Ворота почки разверну­ Подвздошная дистопия почки
ты кпереди.
При подвздошной дистопии почка располагает­
ся на уровне крыльев подвздошной кости, у вхо­
да в большой таз. Почка также имеет аномаль­
ный вид.

Тазовая дистопия почки


Почка находится в малом тазу, за мочевым пу­
зырем у мужчин или за маткой у женщин и мо­
жет быть ошибочно принята за опухоль органов
малого таза. Форма почки часто правильная бо­
бовидная, мочеточник укорочен.

Рис. 3.55. Подвздошная дистопия правой почки.


Почка расположена на уровне крыльев подвздош­
ной кости. Ворота почки развернуты кпереди. В
лоханочно-мочеточниковом сегменте определя­
ется конкремент, полостная система почки рас­
ширена.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 55

Рис. 3.56. Аномалии взаимоотношения почек, схе­


ма: 1 — подковообразная почка; 2 — галетооб­
разная почка; 3 и 4 — L-образная почка; 5 и 6 — S-
образная почка; 7 и 8 — l-образная почка.

АНОМАЛИИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОЧЕК


Аномалии сращения (взаимоотношения) возникают в результате сращения в эмбриональный пери­
од двух нефрогенных бластем. Сращение почек может быть симметричным и асимметричным. К
симметричным относят подковообразную и галетообразную почки, к асимметричным — L-образ-
ную, 1-образную и S-образную почки.

Подковообразная почка
Наиболее частая аномалия сращения почек. Для
нее характерно наличие двух равновеликих по­
ловин, сращенных в подавляющем большинстве
случаев нижними полюсами. Почка расположе­
на низко. Перешеек расположен спереди от аор­
ты и нижней полой вены, состоит из паренхи­
матозного и фиброзного компонентов. При пре­
обладании соединительной ткани сонографичес-
кая визуализация его может быть затруднена.

Галетообразная почка
Редкая аномалия сращения почек. Две почки сра­ Рис. 3.57. Подковообразная почка: 1 — левая
щены на всем протяжении медиальных поверх­ половина; 2 — правая половина; 3 — перешеек;
ностей. Каждая половина почки имеет свою ло­ 4 — аорта.
ханку и мочеточник, ворота почек расположены
на переднемедиальной поверхности.

L-образная почка
При этой аномалии асимметричного сращения
расположение одной почки близко к нормаль­
ному, а другая расположена под прямым углом
к первой.

S-образная почка
Эта редкая аномалия образуется при сращении
нижнего полюса одной почки и верхнего другой,
при этом почка напоминает букву S.
Рис. 3.58. Галетообразная почка: две почки сра­
l-образная почка щены медиальными поверхностями.
Имеет линейную форму из-за сращения нижне­
го полюса одной почки и верхнего другой. Вер­ ложены медиально. Нижней половине присущи
хняя половина I-образной почки имеет нормаль­ все признаки дистопии: она уплощена, ворота
ное положение и внешний вид, ее ворота распо- ее расположены кпереди.
56 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.59. Гипоплазия правой почки. Размеры поч­ Рис. 3.60. Гипоплазия левой почки. Размеры
ки и количество долей уменьшены, число пира­ почки гармонично уменьшены, количество пи­
мид менее 8. рамид, малых чашечек уменьшено. Функция
почки нормальная. Правая почка компенсаторно
увеличена.

АНОМАЛИИ ВЕЛИЧИНЫ ПОЧЕК АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ПОЧЕК

Гипоплазия почки Рудиментарная почка


Гипоплазированная почка формируется в резуль­ Почка представляет собой склеротическую массу
тате количественного недостатка мочеточниковой небольших размеров и при сонографии может
и почечной закладок. В результате происходит обнаруживаться в виде эхогенного образования,
миниатюризация почки из-за уменьшения ко­ расположенного в ложе почки (рис. 3.61).
личества почечных долей и количества нефро-
нов в каждой доле. Функция почки нормальная Карликовая почка
или снижена в соответствии с размерами почки. Обнаруживается почка уменьшенных размеров
Истинная гипоплазия почек встречается край­ (до 5 см) (рис. 3.62). Определяются макроскопи­
не редко, в большинстве случаев за гипоплазию ческие признаки дисплазии: избыточное разви­
принимают почку уменьшенных размеров вслед­ тие фиброзной ткани, возможно наличие мел­
ствие приобретенного сморщивания на фоне вос­ ких единичных кист. Диагноз устанавливается на
палительных и сосудистых заболеваний. основании биопсии и обнаружения в гистологи­
Истинная гипоплазированная почка, в отличие ческом препарате признаков дисплазии.
от сморщенной, имеет меньшее количество долей,
пирамид (менее 8), чашечек (рис. 3.59,3.60) [149,150].

Рис. 3.61. Рудиментарная правая почка (стрел­ Рис. 3.62. Карликовая правая почка (стрелка).
ка). Эхогенная структура в ложе правой почки Почка уменьшенных размеров (длина 4 см), на
— рудиментарная почка. фоне избыточной соединительной ткани опре­
деляются островки паренхимы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 57

Кистозная болезнь почек


кистозная болезнь почек относится к аномалиям структуры почек и является гетерогенной груп-
юй заболеваний, наследственных и приобретенных [151]. К этой группе относят следующие
заболевания:
• Кистозная дисплазия почек
• Поликистозная болезнь почек
а. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (взрослых)
б. Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (новорожденных)
• Гломерулокистозная болезнь
• Медуллярная кистозная болезнь
а. Медуллярная губчатая почка
б. Нефронофтиз ювенильный
• Простые кисты почек
• Локализованная кистозная болезнь
• Пельвикогенные кисты (лоханочно-чашечные дивертикулы)
• Кисты почечного синуса (Перипельвикальные)
• Приобретенная кистозная болезнь у пациентов на хроническом диализе

КИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПОЧЕК


Кистозная дисплазия почек (синонимы: муль- тельной тканью. При гидронефротической фор­
тикистозная почка, кистозная болезнь почек тип ме заболевания почка имеет множественные, рас­
II по классификации Поттера) — ненаследуемая положенные по периферии кисты и большую,
аномалия почек, характеризующаяся наличием медиально расположенную структуру, соответ­
кист и преобладанием дисплазированной почеч­ ствующую расширенной лоханке. Периферичес­
ной ткани. Возникает при нарушении диффе- кие кисты часто связаны между собой и лохан­
ренцировки метанефроса и гистологически ха­ кой; такая почка напоминает гидронефротичес-
рактеризуется персистированием в почке пато­ ки трансформированную и требует дифференци­
логических структур — хряща, недифференци­ ального диагноза с терминальной стадией об­
рованной мезенхимы, незрелых собирательных структивного гидронефроза.
трубочек, а также патологической долевой орга­ Структура и функция противоположной поч­
низацией. Большинство случаев дисплазии со­ ки при односторонней дисплазии нормальные,
провождается обструкцией лоханочно-мочеточ- поэтому после удаления аномальной почки про­
никового сегмента, агенезией или атрезией мо­ гноз для жизни благоприятный.
четочника и другими аномалиями мочевых пу­
тей. Дисплазия может быть односторонней или
двусторонней. Двустороннее заболевание приво­
дит к быстрому развитию хронической почеч­
ной недостаточности и летальному исходу, по­
этому чаще всего в клинической практике встре­
чается одностороннее поражение почки.
Выделяется две формы заболевания: пельвио-
имфундибулярная атретическая и гидронефроти-
ческая.
При ультрасонографии почка увеличена или,
наоборот, уменьшена (у взрослых). При атре-
тической форме определяются бессистемно рас­
положенные кисты различного диаметра — от ма­
леньких до нескольких сантиметров, коммуни­
кация между кистами отсутствует. Центральная Рис. 3.63. Кистозная дисплазия правой почки у
анэхогенная зона, часто имеющая треугольный девочки 3-х месяцев. Определяются кисты ( ),
вид, соответствует лоханке почки; эхогенные между ними — маленькая лоханка. Ультразвуко­
участки представлены примитивной соедини­ вая картина напоминает гидронефроз.
58 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.64. Аутосомально-доминантная поликистозная болезнь почек. Почка увеличена в разме­


рах, паренхима замещена множеством кист различных размеров с акустически прозрачным
содержимым. Полостная система почки на фоне кист дифференцируется плохо.

АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНАЯ ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК


(ВЗРОСЛЫХ)

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь гие, ранее не вовлеченные в патологический про­


почек (АДПКБ почек, син.: кистозная болезнь по­ цесс нефроны. Следствием этого является утол­
чек тип III по классификации Поттера) является щение базальных мембран, интерстициальное
наследственным заболеванием и характеризуется воспаление и фиброз, что приводит к наруше­
развитием множественных кист в обеих почках, нию функции почки. Неосложненные кисты со­
что приводит к сдавлению паренхимы, выражен­ держат прозрачную желтую жидкость с уровнем
ному интерстициальному фиброзу, канальцевой электролитов и мочевины таким же, как в моче,
атрофии и развитию почечной недостаточности. — в отличие от простых кист, химический со­
Заболевание наследуется аутосомно-доми- став жидкости которых сходен с составом плаз­
нантно и является следствием мутаций генов мы крови.
PKD1 (около 85 % случаев), PKD2 (около 10 % У некоторых больных первыми симптомами
случаев), PKD3 (около 5 % случаев), что может являются боли в пояснице, вызываемые прогрес­
быть определено с помощью молекулярного ана­ сирующим ростом кист, развитием пиелонефрита,
лиза ДНК. Изменение генов приводит к нару­ камнеобразованием или кровотечением. Отхож-
шению синтеза белка, участвующего в клеточ- дение конкрементов или сгустков крови явля­
но-клеточных матриксных взаимодействиях, ются причинами типичной почечной колики.
имеющих важное значение для роста и диффе- Многие больные АДПКБ почек не предъявляют
ренцировки тубулярного эпителия. Хотя забо­ жалоб до тех пор, пока не появляются симптомы
левание приводит к тяжелому нарушению фун­ ХПН, такие, как протеинурия, полиурия, арте­
кции почек, только 2—5 % нефронов поражен­ риальная гипертензия. Развернутая клиника за­
ных почек напрямую кистозно изменены. Из­ болевания обычно развивается в возрасте старше
менения появляются во всех отделах нефрона, 30 лет, а конечная стадия — к 60 годам. У боль­
от клубочка до дистальных отделов канальца, и ных АДПКБ почек часто встречаются внепочеч-
в собирательных трубочках. По мере расшире­ ные кисты: кисты печени (поликистозная болезнь
ния нефронов и собирательных трубочек они печени) обнаруживаются у 40—75 %, кисты под­
принимают винтообразный вид, становятся из­ желудочной железы — у 10 %, кисты селезенки
витыми и в конечном итоге происходит закры­ — у 5 % больных. Описаны также кисты щито­
тие просвета между появляющейся кистой и про­ видной железы, эндометрия, семенных пузырь­
светом канальца или собирательной трубочки. ков, легких, головного мозга, слюнных желез,
После этого киста накапливает жидкость, уве­ молочных желез, брюшной полости, паращито-
личивается в размерах и начинает сдавливать дру­ видных желез [152].
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 59

Ультразвуковая диагностика АДПКБ почек


чаще всего не вызывает трудностей: почки зна­
чительно увеличены в размерах, определяется мно­
жество кист, от маленьких до нескольких санти­
метров в диаметре. Кисты выглядят анэхоген-
ными, при наличии примеси кровянистых и
гнойных масс содержимое кист становится акус­
тически непрозрачным, мутным. Полостная си­
стема почки дифференцируется плохо, обнару­
жение конкрементов чаще всего затруднено.
В некоторых случаях изменения могут быть
менее выраженными: например, одна почка мо­
жет быть типично изменена, а другая почти не
Рис. 3.65. Аутосомально-доминантная поликис-
изменена, размеры почек с кистами могут быть
тозная болезнь почек. Почка умеренно увеличе­
не увеличены или увеличены незначительно. В
на в размерах, в паренхиме определяется боль­
таких можно пользоваться следующими ультра- шое количество мелких кист.
сонографическими критериями АДПКБ почек:
на заболевание указывает наличие как минимум
двух кист в одной почке или по одной кисте в
каждой почке у лиц с наличием семейного анам­
неза моложе 30 лет, наличие двух кист в каждой
почке у лиц группы риска в возрасте 30—59 лет
или наличие четырех кист в каждой почке у лиц
группы риска старше 60 лет [153].
Трудности в диагностике заболевания могут
возникать также при обследовании детей из се­
мей больных АДПКБ почек и обнаружении в
паренхиме почек небольшого количества кист.
С учетом приведенных выше критериев АДПКБ
почек, если диагностировать заболевание на ос­ Рис. 3.66. Аутосомально-доминантная поликис-
новании обнаружения единичных кист, то име­ тозная болезнь почек. Почка умеренно увеличе­
ется высокий риск ложноположительных диаг­ на в размерах, в паренхиме определяется мно­
нозов. Считается, что ложноположительный ди­ жество кист, имеются малоизмененные участ­
агноз является менее приемлемым, чем ложно- ки паренхимы.
отрицательный — из-за страха, вызываемого этим
диагнозом. В этих ситуациях можно воспользо­
ваться следующим советом: "если у ребенка име­
ются кисты почек, то он потенциально может
быть болен АДПКБ, однако на данном этапе за­
болевания окончательный диагноз не может быть
установлен только с помощью ультразвукового
исследования" [154, 155].
АДПКБ почек является по определению двух­
сторонним заболеванием, случаи так называемо­
го одностороннего "поликистоза" являются при­
мерами либо односторонней мультикистозной
дисплазии почек, либо АДПКБ с выраженной
асимметрией поражения почек, когда кисты в
"нормальной" почке не доступны для обнаруже­
ния имеющимися методами. Множественные ки­ Рис. 3.67. Аутосомально-доминантная поликис-
сты в одном из сегментов почки у лиц без се­ тозная болезнь почек у 15-летнего мальчика без
мейного анамнеза АДПКБ (локализованная кис- клинических проявлений, с семейным анамнезом
тозная болезнь почки) не являются генетически заболевания. Почка не увеличена в размерах, в
детерминированными, не приводят к ХПН и не паренхиме определяется несколько кист; в це­
должны рассматриваться как форма АДПКБ. лом паренхима выглядит неизмененной.
60 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.68. Аутосомально-рецессивная поликистозная болезнь почек. Почка увеличена в размерах, па­
ренхима высокой Эхогенности из-за множественных эффектов отражения от стенок мелких кист.

АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНАЯ ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК


(НОВОРОЖДЕННЫХ)

Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь ность может быть следствием интерстициально-


почек (АРПКБ почек, син.: кистозная болезнь го фиброза и сдавления нормальных структур (не-
почек тип I по классификации Поттера, губча­ фронов и сосудов) расширенными трубочками.
тая почка) — наследственное, фенотипически из­ Степень почечной недостаточности зависит от ко­
менчивое заболевание, характеризующееся необ- личества вовлеченных в патологический процесс
структивным расширением собирательных тру­ собирательных трубочек. Могут поражаться от 10
бочек, расширением и аномалией развития жел­ до 90% собирательных трубочек; чем больше про­
чных протоков и фиброзом почек и печени [156]. цент, тем более тяжелым является поражение
Таким образом, для этого заболевания характер­ почек и раньше начинаются клинические проявле­
но сочетание одновременного поражения почек ния [157,158].
(тубулярная эктазия и фиброз) и печени (врож­ По времени возникновения (клинического
денный фиброз печени). Степень вовлечения проявления) различают перинатальную, неонаталь-
этих органов в патологический процесс у боль­ ную, младенческую (инфантильную) и подростко­
ных может быть различной, обычно существует вую (ювенильную) формы АРПКБ почек [159].
обратно пропорциональная связь — дети с тяже­ Перинатальная форма АРПКБ почек. Про­
лым поражением почек часто имеют мягкое те­ является непосредственно после рождения ребен­
чение болезни печени и наоборот. ка. При этой форме в патологический процесс
Заболевание наследуется по аутосомно-ре- вовлечено 90 % канальцев.
цессивному типу: родители больных АРПКБ Неонатальная форма АРПКБ почек. Проявляет­
могут не иметь признаков заболевания, хотя ся на первом месяце жизни. Уремия и легочная не­
во многих семьях может болеть более чем один достаточность приводят ребенка к гибели в первые
ребенок. месяцы после рождения. В процесс вовлечено 60 %
При патоморфологическом исследовании канальцев.
почки умеренно увеличены, с ровными конту­ Младенческая (инфантильная) форма АРПКБ
рами, структура паренхимы губчатая. Гистоло­ почек. Первые клинические симптомы появля­
гически в почках выявляются множественные ются в возрасте 3—6 месяцев, смерть от уремии
расширенные и удлиненные собирательные тру­ и печеночной недостаточности наступает к 10
бочки в сочетании с интерстициальным фибро­ годам. Кистами замещено около 25 % канальцев.
зом. При вовлечении большинства тубулярных Подростковая (ювенильная) форма АРПКБ
структур происходит снижение функции почки почек. Значительная часть почечной паренхимы
с азотемией и уменьшением концентрационной не изменена. Клинические проявления связаны
способности. Эта функциональная недостаточ­ с развитием фиброза печени и портальной ги
ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 61

пертензии. Заболевание клинически проявляет­


ся к 12—14 годам. Летальный исход наступает в
возрасте до 20 лет. Кистами замещено около 10 %
канальцев.
При ультрасонографии почки резко увели­
чены в размерах, с ровными контурами. Парен­
хима выглядит эхогенной из-за множественных
эффектов отражения на границах раздела полос­
тей и стенок кист, ее Эхогенность равна Эхоген­
ности почечного синуса. Кортико-медуллярный
контраст в большинстве случаев отсутствует, од­
нако иногда Эхогенность коры может быть ниже
Эхогенности мозгового вещества. Последнее свя­
зывают с большим расширением собирательных
Рис. 3.69. Медуллярная губчатая почка, нефро-
трубочек в корковом веществе и большим за­
кальциноз. В проекции пирамид определяются
полнением их жидкостью, чем собирательных
мелкие кисты и пирамидки с мелкими конкремен-
трубочек мозгового вещества, которые в значи­ топодобными структурами.
тельной степени сдавлены. Иногда возможно об­
наружение небольшого количества мелких кист.
При подростковой (ювенильной) форме поч­
ки выглядят нормальными, хотя можно обнару­
жить их умеренное увеличение, повышение Эхо­
генности паренхимы и снижение кортико-медул-
лярной дифференцировки. В медуллярном ве­
ществе могут быть обнаружены отдельные кис­ нефрокальциноза. Чаще изменяются обе почки,
ты, соответствующие расширенным собиратель­ хотя описаны односторонние и даже очаговые по­
ным трубочкам. Наибольшие изменения при этой ражения [161].
форме заболевания обнаруживаются со стороны Заболевание обычно проявляется в 20—40 лет
печени и селезенки — гепатомегалия, повыше­ гематурией, почечной коликой, дизурией, отхож-
ние Эхогенности печени, билиарная эктазия, спле- дением мелких конкрементов.
номегалия, признаки портальной гипертензии. При ультрасонографии почки умеренно уве­
личены в размерах, с четкими ровными контура­
ГЛОМЕРУЛОКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ми. Пирамиды увеличены в объеме, в них могут
Заболевание чаще всего передается по аутосом- выявляться расширенные канальцы в виде кист
но-доминантному типу, характеризуется кистоз- размерами 1—7 мм. Эхогенность пирамид может
ным расширением пространства Шумлянского- быть значительно повышена из-за наличия в рас­
Боумана и начального отдела проксимальных со­ ширенных канальцах мелких конкрементов и раз­
бирательных трубочек. вития нефрокальциноза.
Ультразвуковая картина очень похожа на
АРПКБ почек (новорожденных) [160]. При ульт­ ЮВЕНИЛЬНЫЙ НЕФРОНОФТИЗ
расонографии на фоне паренхимы высокой Эхо­ Заболевание является наследственным, переда­
генности симметрично увеличенных почек опре­ ющимся по аутосомно-рецессивному типу и ха­
деляются крошечные изолированные кисты. Кис­ рактеризуется наличием различного количества
ты в пирамидках отсутствуют. кист в мозговом веществе почки в сочетании со
значительной кортикальной тубулярной атрофи­
МЕДУЛЛЯРНАЯ ГУБЧАТАЯ ПОЧКА ей и интерстициальным фиброзом. Болезнь про­
Медуллярная губчатая почка (medullary sponge является в детском возрасте, для клиники харак­
kidney, MSK, син.; мультикистоз мозгового ве­ терна полидипсия, полиурия и анемия. Внепо-
щества, болезнь Cacchi-Ricci) возникает из-за диф­ чечные проявления включают аномалии скелета,
фузного кистоподобного расширения прямых ка- фиброз печени и умственную отсталость. От на­
нальцев; пирамиды при этом заболевании имеют чала клинических проявлений до терминальной
вид мелкопористой губки. Застой мочи в прямых стадии ХПН заболевание прогрессирует обычно
канальцах и гиперкальциурия вследствие тубуляр- за период 5—10 лет.
ного ацидоза предрасполагают к формированию При ультрасонографии картина неотличима
в пирамидах мелких конкрементов и развитию от картины медуллярной губчатой почки [162].
62 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.70. Простая киста почки анэхогенное округлое образование с тонкой эхогенной стенкой и
эффектом «заднего усиления».

ПРОСТАЯ КИСТА ПОЧКИ


Возникает в результате ретенционных процессов ки прозрачными, анэхогенными. Фиброзная кап­
при канальцевой обструкции или дефектного со­ сула кисты имеет толщину 1—2 мм и выглядит
единения эмбриональных зачатков. при ультрасонографии как тонкая эхогенная
У детей кисты встречаются редко, пример­ структура.
но в 0,2 % случаев [163]. С возрастом частота Простые кисты могут быть единичными (со-
их возникновения увеличивается, и после 50 литарными) и множественными. По локализации
лет кисты встречаются у 50 % населения [164]. их подразделяют на субкапсулярные, внутржарен-
Кисты небольших размеров чаще протекают химатозные, парапелъвикалъные (рис. 3.71).
бессимптомно и являются диагностическими на­ Субкапсулярные кисты расположены под кап­
ходками. При наличии кисты больших размеров сулой почки. Внугрипаренхиматозные кисты це­
на первый план выходит клиника объемного об­ ликом окружены почечной паренхимой. Пара-
разования с симптомами компрессии почки и пельвикальные кисты находятся в области ворот
соседних тканей. почки, но не сообщаются с лоханкой.
При ультразвуковом исследовании простая Выделяют также чашечно-лоханочные (пельви-
киста выглядит как округлое анэхогенное обра­ когенные) кисты, сообщающиеся перешейком с
зование с тонкой эхогенной капсулой и задним лоханкой или чашечкой и содержащие мочу.
акустическим усилением (рис. 3.70). Кисты с про­ Простые кисты могут осложняться внутрен­
зрачным бесцветным или соломенного цвета со­ ним кровотечением, нагноением, кальцифика-
держимым, состав которого сходен с составом ин- цией стенок, образованием конкрементов.
терстициальной жидкости, являются акустичес­

Рис. 3.71. Кисты почек: А — подкапсулярная; Б — интрапаренхиматозная; В — парапельвикальная;


Г — пельвикальная (пельвикогенная); Д — Перипельвикальные (синусные).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 63

Рис. 3.72. Кисты почки, осложненные внутренним кровотечением. А. Геморрагическая киста почки
определяется как киста с мелкодисперсным эхогенным внутренним содержимым. Кровяные сгуст­
ки выглядят как ее крупнодисперсные компоненты. Б. Киста почки со свежим кровяным сгустком,
заполняющим ее полость — осложнение чрескожного дренирования кисты. Ультразвуковая картина
сходна с картиной опухоли почки.

Рис. 3.73. Воспаление одной из кист при локализованной кистозной болезни. Содержимое кисты (*)
акустически непрозрачно, ультразвуковая картина напоминает опухоль почки.

При наличии геморрагического содержимо­ но принята у пациента со стертой клиничес­


го киста имеет мелкодисперсную внутреннюю кой картиной за опухоль почки.
структуру (рис, 3.72 А). Свежее кровоизлияние с В трудных случаях для диагностики кисты
формированием сгустка в кисте может давать уль­ помогает анализ анамнестических данных, по­
тразвуковую картину, неотличимую от картины липозиционное ультразвуковое исследование
опухоли почки (рис. 3.72 Б). для выявления подвижности ее содержимого,
При инфицировании и нагноении простой а также цветовое доплеровское исследование
кисты непрозрачность ее содержимого увели­ для определения типа васкуляризации. Киста
чивается, появляются мелкие хлопья и осадок при цветовом доплеровском исследовании выг­
(рис. 3.73). При своевременном назначении лядит как аваскулярная структура, сосуды об­
антибактериальной терапии можно наблюдать наруживаются только на внутренней поверх­
и обратный процесс, происходящий парал­ ности капсулы, в то время как опухолевый узел
лельно угасанию клинических симптомов. На­ имеет бессистемное сосудистое строение.
гноившаяся киста может быть также ошибоч­

64 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.74. Киста почки с кальцинозом стенок и Рис. 3.75. Киста почки с конкрементами (стрел­
осадком. Киста со стенками высокой Эхогеннос­ ка). Камни дают интенсивную акустическую
ти, имеется акустическая тень от боковых по­ тень, мигрируют при изменении положения тела.
верхностей стенок. Небольшое количество осад­ Стенки кисты немного утолщены из-за хрони­
ка на задней стенке кисты может указывать на ческого воспаления. Для дифференциального ди­
ее воспаление. агноза с пельвикогенной кистой необходимо про­
ведение внутривенной пиелографии.

Признаки кальцификации могут наблюдать­


ся в 1—3 % простых кист. Кальцификация мо­
жет быть выражена в различной степени — от
минимальной (участки тонкого очагового каль-
циноза) до тяжелой (массивный кальциноз, рез­
ко выраженные утолщение и нодулярность сте­
нок кисты) [165]. Кальцификация может быть
признаком осложненной доброкачественной ки­
сты, а также указывать на злокачественный про­
цесс. В связи с этим кальцификация кисты тре­
бует детального дообследования и наблюдения.
Обнаружение мобильного эхогенного ма­ Рис. 3.76. Киста почки с «кальциевым молочком»
териала в полости кистоподобного образова­ (стрелка). «Кальциевое молочко» представляет
ния, дающего «задний» эффект реверберации, собой эхогенный мобильный осадок, дающий ар­
является признаком так называемого «кальци­ тефакт реверберации. Для дифференциальной
евого молочка» («milk of calcium») (рис. 3.76). диагностики с пельвикогенной кистой необходи­
«Кальциевое молочко» представляет собой тон­ мо проведение экскреторной урографии.
кодисперсную коллоидную суспензию преци-
питированных солей кальция (карбонатов, фос­
фатов и оксалатов). Их патогенез неясен, воз­
можно имеет какое-то значение наличие зас­
тоя и воспаления. Считается, что наличие
«кальциевого молочка» больше характерно для
пильвикогенных кист (чашечно-лоханочных
дивертикулов), чем для простых кист [166].

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ КИСТОЗНАЯ
БОЛЕЗНЬ ПОЧКИ
Заболевание одностороннее; на ограниченном
участке почки имеется множество простых кист
различных размеров. При вовлечении всей почки
напоминает одностороннюю «поликистозную Рис. 3.77. Локализованная кистозная болезнь поч­
болезнь». В отличие от АДКПБ почек локализо­ ки. В среднем сегменте почки определяется груп­
ванная кистозная болезнь не передается по на­ па простых кист (*), на остальных участках поч­
следству и не имеет внепочечных проявлений [167]. ки кисты отсутствуют.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 65

МУЛЬТИЛОКУЛЯРНАЯ КИСТА
ПОЧКИ
Мултилокулярная киста почки представляет
собой кисту с тонкими эхогенными перегород­
ками. Камеры кисты могут быть изолирован­
ными или сообщаться друг с другом. Мульти-
локулярная киста иногда требует дифференци­
альной диагностики с кистозной формой рака
почки, мультикистозной нефромой. На потен­
циальную злокачественность может указывать
утолщение стенок, низкая Эхогенность перего­
родок, наличие в просвете кисты солидных эле­
ментов.
Рис. 3.78. Мультилокулярная киста почки. Кис­
та представляет собой многокамерную кисту с
ПЕРИПЕЛЬВИКАЛЬНЫЕ КИСТЫ тонкими эхогенными перегородками и акусти­
ПОЧЕК чески прозрачным содержимым.
Перипельвикальные (синусные) кисты почек воз­
никают в структурах почечного синуса в ре­
зультате расширения лимфатических сосудов
(лимфангиоматоза). Состояние, как правило,
двухстороннее и встречаются чаще у пожилых
людей.
При ультрасонографии в границах централь­
ного эхокомплекса определяются анэхогенные
кистоподобные структуры чаще всего полигональ­
ной формы. Такая форма синусных кист связана
с их лимфатическим происхождением, низким
внутриполостным давлением и, таким образом,
невозможностью достижения кистами идеально
округлой формы [168].

КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ Рис. 3.79. Перипельвикальные (синусные) кис­


У ПАЦИЕНТОВ НА ХРОНИЧЕСКОМ ты почек (стрелки). Неправильная форма кист
ДИАЛИЗЕ обусловлена их низким внутриполостным дав­
лением.
Заболевание встречается у 90% больных на хро-
ническом гемодиализе или перитонеальном ди­
ализе с длительностью лечения более 3 лет и ча­
сто сочетается с возникновением опухолей по­
чек, иногда двухсторонних [168—171].

Рис. 3.80. Кистозная болезнь у больного хрони­


ческим гломерулонефритом на хроническом ди­
ализе. В паренхиме сморщенной почки определя­
ются простые кисты. Ультразвуковая картина
в некоторых случаях может быть ошибочно при­
нята за поликистозную болезнь почек.
66 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ГИДРОНЕФРОЗ
С точки зрения патоморфологов, гидронефроз представляет собой заболевание, возникающее в ре­
зультате стойкого нарушения оттока мочи на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента и приво­
дящее к атрофии паренхимы и ухудшению функций почки [172]. В современной радиологии под
термином "гидронефроз" понимают любое расширение собирательной системы почки вне зависимо­
сти от ее причины и длительности существования [173].
Ситуация, при которой имеется изолированное расширение лоханки (то есть оно не сопровожда­
ется расширением чашечек и заметными изменениями почечной паренхимы), определяется как пи-
елэктазия [174].
Расширение собирательной системы почки может быть обструктивным и необструктивным. 06-
структивный гидронефроз возникает при наличии препятствия для оттока мочи на любом уровне
мочевых путей. Необструктивное расширение (атония) возникает при отсутствии обструктивного
фактора, примерами его могут быть остаточное расширение после ликвидации обструкции, расши­
рение лоханки при пиелонефрите.
Гидронефроз может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенным), а также посто­
янным и интермиттирующим («перемежающимся») [175]. Гидронефроз с объемом собирательной си­
стемы более 1 литра называется "гигантским"[176].
Причиной изолированного гидронефроза может быть камень, опухоль, врожденная стрик­
тура лоханочно-мочеточникового сегмента, дополнительная почечная артерия. К гидроурете-
ронефрозу (расширению мочеточника и полостной системы почки) могут также привести все
причины, вызывающие расширение мочеточника (см. главу "Наиболее частые причины расши­
рения мочеточников").

Ультразвуковыми признаками гидронефроза никового сегмента и наличии внутрипочечной


являются расширение чашечно-лоханочной сис­ лоханки внутрилоханочное давление в существен­
темы почки, в первую очередь чашечек, и ис­ ной степени влияет на паренхиму почки. При
тончение (атрофия) ее паренхимы. Расширение внепочечной лоханке происходит частичная де­
ЧЛС может быть выражено в различной степени компрессия чашечек из-за растяжения лоханки
— от едва заметного стойкого «расщепления» сте­ во внепочечном пространстве. Внепочечная ло­
нок чашечек до резкого расширения ЧЛС с фор­ ханка, таким образом, при гидронефрозе про­
мированием кистоподобных полостей. Эти по­ гностически более благоприятна по сравнению с
лости (чашечки и лоханка), в отличие от кист, внутрипочечной.
имеют сообщение между собой и заполнены аку­ Отечественная классификация гидронеф­
стически прозрачной (анэхогенной) мочой. Раз­ роза предполагает выделение трех стадий его
витие застоя в ЧЛС может приводить к инфи­ развития [177]:
цированию мочи и развитию вторичной моче­ • Стадия I. Расширена лоханка и чашечки.
каменной болезни. Форма чашечек не изменена. Паренхима почки
Паренхима почки в начальной стадии забо­ нормальной толщины. Функция почки наруше­
левания имеет нормальную толщину, затем про­ на незначительно.
исходит ее постепенное истончение. В после­ • Стадия II. Расширены лоханка и чашечки.
дней стадии гидронефроза паренхима почки Происходят постепенное округление чашечек,
может полностью отсутствовать или остаются ее уплощение сосочков, атрофия мозгового веще­
небольшие участки («островки»). В этой стадии ства. Значительное нарушение функции почки.
заболевания возможны несовпадения данных со- • Стадия III. Резкая атрофия паренхимы поч­
нографии и интраоперационных данных о тол­ ки, превращение ее в тонкостенный мешок. Фун­
щине паренхимы почки — при ультрасоногра­ кция почки отсутствует.
фии определяемая толщина обычно меньше из- За рубежом общепринятой классификацией
за перерастяжения паренхимы. расширения чашечно-лоханочной системы поч­
Степень гидронефроза зависит от локализа­ ки (гидронефроза) являются степени «легкий-
ции, степени и длительности обструкции, а так­ умеренный—тяжелый», примерно соответствую­
же от типа строения чашечно-лоханочной систе­ щие отечественной 3-стадийной классификации
мы почки. При обструкции лоханочно-мочеточ­ [190, 191].
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 67

Диагностика расширения чашечно-лоханоч­


ной системы почки (гидронефроза), сопутству-
щего обструкции или пузырно-мочеточнико-
вому рефлюксу (ПМР), возможна еще в пре-
натальном периоде, in utero. В качестве крите­
рия нормы и патологии наиболее часто исполь­
зуется величина передне-заднего (А— Р) раз­
мера лоханки, пограничной величиной счита­
ется размер 4—5 мм до 33 недель и 7—8 мм
после 33 недель гестации [178—180]. Описан
высокий риск гидронефроза при передне-зад­
нем размере лоханки более 4 мм в периоде
между 15 и 20 неделями, более 8 мм в перио­
де между 20 и 30 неделями и более 10 мм —
Рис. 3.81. Гидронефроз I стадии. Чашечно-лоха- при сроках более 30 недель [181]. Обычно не-
ночная система почки расширена, форма чаше­ обструктивными являются ЧЛС с размерами
чек не изменена. Паренхима почки нормальной лоханки менее 4—5 мм до 18—20 недель и ме­
толщины. нее 8 мм между 20 и 32 неделями беременно­
сти [182, 183]. Только в 10—15 % случаев рас­
ширения лоханки происходит прогрессирова-
ние, в остальных случаях происходит либо ста­
билизация, либо регрессия процесса [184, 185].
Признаками клинически значимого гидронеф­
роза у плода являются: передне-задний раз­
мер лоханки равный или превышающий 10
мм, соотношение этого размера к величине пе­
редне-заднего размера почки превышающее 0,5
[186], расширение чашечек даже если это со­
отношение менее 0,5 [187].
В постнатальном периоде, после исключения
ПМР, для описания степени гидронефроза ре­
комендована классификация Society for Fetal
Urology [188]. В этой классификации ключевым
Рис. 3.82. Гидронефроз II стадии. Чашечно-ло- моментом является состояние чашечек, размеры
ханочная система умеренно расширена, чашеч­ лоханки не учитываются:
ки округлены, сосочки уплощены. Имеются ат- • Степень 0 — нет признаков гидронефроза.
рофические изменения паренхимы почки. • Степень 1 — визуализируется только лоханка.
• Степень 2 — визуализируются лоханка и не­
которые, но не все, чашечки.
• Степень 3 — визуализируются все чашечки.
• Степень 4 — визуализируются все чашечки,
истончение паренхимы почки по сравнению с
противоположной здоровой почкой.
Нормальная величина передне-заднего раз­
мера внутрипочечной лоханки составляет: для де­
тей 4—5 лет — 5 мм, 13—15 лет — 5—7 мм; сме­
шанного и внепочечного типа лоханки у детей
старшего возраста — до 12 мм [189].

Рис. 3.83. Гидронефроз III стадии. Чашечно-ло-


ханочная система резко расширена,паренхима
полностью атрофирована, почка представляет
собой тонкостенный мешок.
68 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.84. Гидронефроз нижней (А) и верхней (Б) половин удвоенной почки. А. Чашечки (*), лоханка,
мочеточник (стрелка) нижней половины удвоенной почки умеренно расширены, сосочки уплощены;
причина уретерогидронефроза — пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Б. В верхней трети почки оп­
ределяется анэхогенное образование (стрелка), напоминающее кисту. В отличие от кисты, струк­
тура не имеет идеально округлой формы и продолжается в расширенный мочеточник (находится
вне плоскости сканирования); причина уретерогидронефроза — уретероцеле.

1
т ••'

- 1 f
Рис. 3.85. Наиболее частые причины изолирован­
ного гидронефроза. А. Гидронефроз III стадии,
вызванный хронической обструкцией конкремен­
том (стрелка) лоханочно-мочеточникового сег­
мента (ЛМС). Б. Гидронефроз, вызванный нейро-
мышечной дисплазией ЛМС; стенки ЛМС утол­
щены (стрелка). В. Гидронефроз, вызванный дли­
тельной обструкцией ЛМС дополнительными со­
судами (стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 69

Рис. 3.86. Синдром правой яичниковой вены — ред­


кая причина гидронефроза. Мочеточник на уровне
ЛМС сдавлен расширенной при беременности яич­
никовой веной (стрелка). Мочеточник ниже места
компрессии не расширен (*).

При диагностике гидронефроза возможны лож-


•оположительные и ложноотрицательные резуль-
иты. Иногда за расширенные чашечки, особенно
s детей, можно принять гипоэхогенные пирамид-
х [192]. За гидронефроз может быть ошибочно
щрннята расширенная лоханка внепочечного типа,
о натичии которой можно судить по исчезнове­
нию расширения лоханки через несколько минут
•осле принятия исследуемым вертикального по-
южения. Ультразвуковое исследование, произве-
кнное через несколько минут после мочеиспус­
кания, может давать нормальные результаты при
обнаруженном ранее легком двустороннем расши­
рении ЧЛС при исходно переполненном моче-
юм пузыре. У некоторых худых пациентов, и чаще
сква, за расширенную лоханку можно принять
расширенную почечную вену; эта проблема раз­
решается использованием цветового доплера. Даже
опытными исследователями за гидронефроз мо­
гут быть приняты кисты почечного синуса. Кис-
•I, в отличие от расширенных чашечек и лохан-
DI. в большинстве случаев располагаются бессис-
кмно, раздельно друг от друга, и их размеры по­
стоянны при различном заполнении мочевого пу­
зыря. В редких случаях, когда диагноз остается
неясным, необходимо проведение экскреторной
урографии. Ложноотрицательная диагностика
гидронефроза редка и возможна при проведе­
нии ультразвукового исследования еще до рас­
ширения ЧЛС, а также при гиповолемии и обез­
воживании организма [193].
Для проведения дифференциального диаг­
ноза обструктивного и необструктивного рас­
Рис. 3.87. Иллюстрация трудностей при диагно­
ширения чашечно-лоханочной системы воз-
стике гидронефроза. А. Перипельвикальные (си­
уожно использование импульсной доплерог-
нусные) кисты, напоминающие гидронефроз. Б.
рафии. Признаком истинного обструктивного Гидронефроз III стадии, ошибочно принятый за по-
гилронефроза является величина индекса ре­ ликистозную болезнь почки. В. Парапельвикаль-
зистентности (RI) на стороне расширения ная киста почки, похожая на гидронефроз, в ниж­
> 0.70 или наличие разницы более 0,10 по ней чашке почки определяется конкремент
фавнению со здоровой стороной [194]. (стрелка).
70 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.88. Пионефроз — гнойный гидронефроз. Рис. 3.89. Пионефроз — деструктивно-гнойный


Чашечно-лоханочная система почки содержит пиелонефрит.
акустически непрозрачную мочу.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ
И ПИОНЕФРОЗ Высокая мощность сигнала (gain) ультразву­
кового аппарата может приводить к гипер­
Инфицированный гидронефроз и пионефроз диагностике пионефроза при неосложненном
представляют собой раннюю и позднюю стадии гидронефрозе из-за появления выраженных
бактериального воспаления гидронефротически "эхогенных" шумов, иммитирующих наличие
трансформированной почки [195]. Термин "пио­ "мутной" мочи
нефроз" предполагает наличие гнойной мочи в
расширенной чашечно-лоханочной системе почки
в сочетании с гнойным расплавлением ее парен­
химы [196, 197]. ставляет собой орган с массивным гнойным рас­
Для клиники характерны боли в пояснице, плавлением паренхимы, часто с вовлечением в
повышение температуры, интоксикационный процесс паранефральной клетчатки.
синдром. При ультрасонографии объем почки увели­
При ультрасонографии визуализируется гид­ чен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная,
ронефротически трансформированная почка с "блестящая" из-за эффектов множественного аку­
акустически непрозрачным, мутным содержимым стического отражения в очагах расплавления па­
и эхогенным осадком (рис. 3.88). Жидкостный ренхимы, заполненных гноем, мочой и продук­
компонент и осадок часто формируют горизон­ тами тканевого распада (рис. 3.89). В полостной
тальный уровень, изменяющийся при измене­ системе почки можно обнаружить конкременты
нии положения тела. При наличии эмфизема­ и эхогенный гной.
тозного воспаления в ЧЛС можно обнаружить
пузырьки газа, дающие дистальный артефакт
МЕГАКАЛИКОЗ
"хвост кометы".
Важной лечебной манипуляцией при инфи­ Заболевание связано с пассивным расширением
цированном гидронефрозе является его чрескож- чашечек почки в сочетании с врожденной ги­
ное дренирование под ультразвуковым контро­ поплазией пирамид без признаков обструкции
лем, позволяющее сохранить функцию почки и лоханки или мочеточника [199]. Мегакаликоз
избежать открытой операции. чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (со­
В отечественной литературе под понятием отношение 6:1), может быть одно- и двухсто­
"пионефроз" понимается также деструктивно- ронним. Заболевание протекает часто бессимп­
гнойный воспалительный процесс, развиваю­ томно, функция пораженной почки обычно нор­
щийся вследствие гематогенного и лимфогенно- мальная. Застой мочи в чашечках может приво­
го попадания инфекта в паренхиму почки или в дить к пиелонефриту и формированию конкре­
результате перехода воспалительного процесса с ментов. Мегакаликоз необходимо дифференци­
лоханки на паренхиму почки [198]. По этим ровать с гидронефрозом, так как заболевание
представлениям, пионефротическая почка пред- не является хирургическим.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 71

Рис. 3.90. Конкремент в лоханке правой почки. Конкремент выглядит как гиперэхогенная структура
в чашечно-лоханочной системе почки. Позади камня определяется акустическая тень.

НЕФРОЛИТИАЗ
Под нефролитиазом понимают наличие конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек.
Камень представляет собой смесь минералов (95 %) и органического матрикса, возможно сочета­
ние более 200 химических компонентов. Состав конкрементов может отличаться в зависимости от
местности проживания, пищевых традиций и других факторов. У пациентов промышленно разви­
тых стран около 90 % конкрементов являются кальцийсодержащими, из них около 2/3 — моногидра­
ты оксалата кальция (кристаллическое название — вевеллиты), дигидраты оксалата кальция (веддел-
литы) или смешанные фосфаты кальция. Чистые фосфаты кальция (апатиты) и чистые или смешан­
ные гидрофосфаты кальция (брушиты) составляют 6 % конкрементов. Оставшиеся кальцийсодержа-
щие конкременты состоят из нитрофосфата магния (струвиты) в сочетании с фосфатом или оксала-
том кальция. Приблизительно 10 % конкрементов не содержат кальция, большинство из них имеет
уратный или цистиновый состав.
Оксалаты и фосфаты кальция хорошо определяются при обзорном рентгенологическом ис­
следовании и называются рентгенопозитивными. Остальные конкременты являются рентгено-
негативными. При ультрасонографии возможно обнаружение как рентгенопозитивных, так и
рентгенонегативных конкрементов.
Клинически заболевание может проявляться периодическими болями в пояснице, гематурией,
повышением температуры тела.

При ультрасонографии конкремент выгля­


дит как эхогенная структура округлой или ово­
щной формы в проекции чашечно-лоханочной
системы почки. Позади конкремента часто ре­
гистрируется акустическая тень, которая может
отсутствовать у конкрементов менее 7 мм. Быс­
тро растущие конкременты могут формировать
отроги в соседние отделы чашечно-лоханочной
системы; постепенно заполняя ЧЛС, такой ка­
мень начинает напоминать коралл и поэтому
называется коралловидным. Коралловидный кон­
кремент в большинстве случаев вызывает час­
тичную или полную обструкцию чашечек, при­
водя к их расширению (гидрокаликоз). Стенки Рис. 3.91. Маленький конкремент в нижней чашке
ЧЛС вследствие воспаления могут быть утол­ почки (стрелка). Камни менее 7 мм обычно не да­
щены и слоисты. ют акустическую тень.
72 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.92. Конкремент в лоханке верхней поло­ Рис. 3.93. Конкремент в лоханке нижней полови­
вины удвоенной правой почки (стрелка). Об­ ны удвоенной правой почки (стрелка), границы
струкция камнем лоханки привела к гидронеф­ почки обозначены маркерами (+). Камень вызы­
розу верхней половины, чашечки расширены и вает гидронефроз нижней половины, ЧЛС расши­
округлены (*). рена, сосочки чашечек уплощены.

Рис. 3.94. Коралловидный конкремент почки. Ка­ Рис. 3.95. Конкремент лоханки внепочечного типа.
мень выполняет лоханку, нижнюю чашечку, име­ Камень выполняет лоханку, большая его часть
ет отроги в шейки средней и верхнюю чашечек. находится за пределами почки (стрелка).
Чашечки почки слегка расширены (*).

Рис. 3.96. Конкремент в шейке нижней чашечки Рис. 3.97. Конкремент в шейке верхней чашечки
(стрелка) у больного с болями в пояснице. Ка­ (прямая стрелка) у больного с почечной коликой
мень вызывает обструкцию чашечки и гидрока- после стентирования мочеточника. Стент
ликоз (*). (изогнутая стрелка) «подпирает» камень.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 73

Рис. 3.98. A. Twinkling-артефакт (артефакт мерцания) выявляется при цветовом доплеровском


исследовании в виде быстро изменяющегося пестрого цветового комплекса на уровне конкремента
и в виде "хвоста кометы" — за ним. Артефакт позволяет выявлять некоторые виды конкрементов,
часто нечетко определяемых с помощью обычного серошкального исследования (стрелка). Б. При
импульсной доплерографии twinkling-артефакт генерирует очень жесткий сигнал, состоящий из
шумов высокочастотного спектра.

Дополнительным ультразвуковым симпто­ не формируют twinkling-артефакт, и, наоборот,


мом, облегчающим выявление конкрементов, яв­ конкременты с рыхлой кристаллической поверх­
ляется twinkling-артефакт (артефакт мерцания), ностью (дигидрат оксалата кальция и фосфаты)
обнаруживаемый при цветовой доплерографии дают интенсивное "мерцание". Физическая харак­
в виде быстро изменяющегося пестрого цвето­ теристика камней может быть важна для выбора
вого комплекса на уровне конкремента и часто способа лечения мочекаменной болезни — "чис­
за ним — в виде "хвоста кометы" (рис. 3.98) [200, тые" моногидраты (камни без twinkling-артефак­
201]. Это явление рождают даже небольшие по та) являются плотными и тяжело фрагментиру-
размерам кальцийсодержащие структуры, что су­ ются при экстракорпоральной ударноволновой
щественно облегчает их обнаружение, особенно литотрипсии (ЭУВЛ). Таким образом, для их уда­
при настройках доплера на регистрацию высо­ ления предпочтительнее проведение чрезскожной
ких скоростей. Установлено, что интенсивность нефролитотомии. Дигидраты (камни, формиру­
артефакта зависит от физических свойств повер­ ющие twinkling-артефакт) являются по своей при­
хности конкремента. Камни с гладкой поверх­ роде более хрупкими и, вероятно, лучшими кан­
ностью (моногидрат оксалата кальция и ураты) дидатами для ЭУВЛ [202].

Рис. 3.99. Пельвикогенная киста (чашечно-лоханочный дивертикул) с «кальциевым молочком» (стрел­


ка). Ультразвуковая картина напоминает гидрокаликоз и нефролитиаз, для дифференциальной диаг­
ностики необходимо проведение экскреторной урографии.
74 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.100. Киста почки с «кальциевым молоч­ Рис. 3.101. Атеросклеротические изменения
ком» (стрелка). При локализации кисты вбли­ внутрипочечных артерий (стрелки) могут да­
зи чашечки она может быть ошибочно приня­ вать картину «нефролитиаза».
та за конкремент.

Чувствительность и специфичность ультра­


звуковой диагностики при нефролитиазе в боль­
шой степени зависят от качества ультразвуково­
го оборудования, размеров конкремента, габи­
туса пациента и опыта исследователя. Считается,
что в идеальных условиях минимальный размер
конкремента, который может быть обнаружен при
сонографии, равен 3 мм. В реальных условиях
конкременты менее 3 мм могут быть пропуще­
ны в 75 % случаев [203].

ПАПИЛЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ
Папиллярный некроз представляет собой ишеми-
ческий некробиоз сосочка пирамиды почки. Наи­
более частыми причинами заболевания являют­
ся использование анальгетиков, сахарный диа­
бет, воспалительные заболевания органов моче­
выделения, обструкция мочевых путей, длитель­
ная артериальная гипотензия. Анальгетическая не-
фропатия может вызываться анальгетическими
смесями, содержащими фенацитин, ацетамино-
фен (метаболит фенацетина), аспирин, кофеин,
кодеин, а также нестероидными противовоспа­
лительными средствами.
Клинически состояние проявляется повыше­
нием температуры, дизурией, болями в поясни­
це, протеинурией, гематурией и лейкоцитозом.
Иногда папиллярный некроз может проявляться
в виде почечной колики, острой почечной не­ Рис. 3.102. Папиллярный некроз у больного с об­
достаточности. струкцией мочеточника, острым пиелонефри­
При ультрасонографии определяется эхоген- том. Определяется эхогенная граница по пери­
ная граница по периферии пирамид, повыше­ ферии пирамид. Ишемизированный сосочек име­
ние Эхогенности и фрагментация сосочков, их ет высокую Эхогенность (стрелка) и может на­
кальциноз (рис 3.102) [204, 205]. поминать конкремент.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии

Рис. 3.103. Структура стенок лоханки (стрелка) в норме (А) и при пиелите (Б). Современные скане­
ры позволяют выявить слоистую структуру стенок лоханки, в норме их толщина менее 1.5 мм. При
воспалении стенки лоханки утолщены, гипоэхогенны.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый пиелонефрит (ОП) — острый воспали­ Изменения центрального эхокомплекса оп­
тельный процесс, протекающий преимуществен­ ределяются отеком клетчатки почечного синуса,
но в чашечно-лоханочной системе почки и ее что выражается в виде размытости, нерезкости
тубулоинтерстициальной зоне, вызываемый не­ его рисунка.
специфической бактериальной инфекцией [206]. Вовлечение в воспалительный процесс па­
ОП является по сути группой заболеваний, под­ ренхимы почки может быть очаговым или диф­
разделяющейся на основании распространенно­ фузным. При остром очаговом пиелонефрите
сти воспалительного процесса (диффузный, оча­ (острой лобарной нефронии) участок воспали­
говый) и стадии его развития (серозный, гной­ тельной инфильтрации выглядит как зона
но-деструктивный) . (обычно доля или несколько долей почки) по­
В зависимости от наличия или отсутствия вышенной Эхогенности, гипо- или аваскуляр-
механической обструкции мочевых путей ОП ная при цветовом доплеровском исследовании.
может быть вторичным или первичным. ОП назы­ При диффузном пиелонефрите подобные из­
вают восходящим при наличии предшествующей менения паренхимы имеют тотальный харак­
клиники острого цистита. тер. При переходе заболевания в гнойно-дес­
Для клиники ОП характерны боли в поясни­ труктивную стадию в паренхиме определяют­
це постоянного характера, повышение темпера­ ся очаг или очаги с неоднородным внутрен­
туры тела до 38—39°С, ознобы, симптомы ин­ ним содержимым (карбункул или абсцесс поч­
токсикации. ки); при диффузном гнойном воспалении (апо-
При ультрасонографии выявляются (1) из­ стематозный пиелонефит) мелкие гнойнички
менения структуры стенок лоханки (пиелит), могут не обнаруживаться.
(2) изменения центрального эхокомплекса, (3) Размеры и объем почек при ОП увеличива­
очаговые или диффузные изменения парен­ ются. Увеличение почек асимметричное, в боль­
химы, (4) увеличение размеров (объема) поч­ шей степени увеличена пораженная почка, объем
ки и (5) изменение околопочечных тканей. ее превышает нормальный более чем на 160—
Характерным признаком заболевания явля­ 170 % [209]. Увеличение объема наиболее выра­
ются воспалительное утолщение стенок лоханки жено при апостематозном пиелонефрите.
и иногда чашечек. Диагностически значимым яв­ Острый пиелонефрит может сопровождать­
ляется утолщение стенок лоханки у детей более ся изменениями окружающих почку тканей —
0,8 мм, у взрослых — более 1,5 мм [207, 208]. отеком паранефрия, его воспалительной экссу­
На фоне лечения происходит постепенная нор­ дацией. Отек околопочечной жировой клетчат­
мализация ультразвуковой картины, однако вос­ ки при сонографии выглядит как ее размытость
палительные изменения могут обнаруживаться и нечеткость, экссудация — в виде локального
до 3 недель после начала лечения пиелонефрита. скопления жидкости вблизи почки.
78 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ЭМФИЗЕМА ТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ


Эмфизематозный пиелонефрит — некротизиру-
ющий воспалительный процесс с формировани­
ем газа в почечной паренхиме, чашечно-лоха­
ночной системе, околопочечных тканях.
Газ (С0 2 ) является продуктом бактериаль­
ного ферментативного расщепления глюкозы
при утилизации некротических масс и чаще
всего вызываются E.coli и Klebsiella. Заболе­
вание возникает часто у больных сахарным
диабетом, а также вследствие обструкции мо­
чевых путей при папиллярном некрозе или
мочекаменной болезни.
Рис. 3.111. Эмфизематозный пиелонефрит. В ло­
ханке внепочечного типа (**) больного острым При ультрасонографии в паренхиме почки
правосторонним пиелонефритом определяется или околопочечной клетчатке определяются уча­
газ (стрелка). Газ выглядит как гиперэхогенная стки высокой Эхогенности, соответствующие оча­
подвижная структура с эффектом дистальной гам деструкции, содержащим газ. В очагах также
реверберации и может также наблюдаться пос­ может выявляться жидкостной компонент. При
ле стентирования мочеточника и ЧЛС. локализации газа в ЧЛС почки в последней оп­
ределяются пузырьки газа в виде гиперэхоген-
ных структур с дистальным эффектом "хвоста
кометы", обусловленным реверберацией ультра­
звуковых лучей.

АБСЦЕСС И КАРБУНКУЛ ПОЧКИ


Абсцессом почки называют скопление гноя в ее
паренхиме вследствие бактериального воспале­
ния. Карбункул почки — участок гнойной имби-
биции коры почки, поверхностно расположен­
ный абсцесс коркового слоя [214]. Заболевание
является гнойно-деструктивной фазой острого
очагового пиелонефрита.
Рис. 3.112. Внутрипочечный абсцесс почки (гра­ При ультрасонографии на фоне картины ос­
ницы показаны маркерами) определяется как нео­ трого пиелонефрита определяются признаки аб-
днородное гипоэхогенное округлое образование, сцедирования — появление неоднородного ги­
окруженное эхогенным контуром инфильтриро­ поэхогенного участка гистолиза, окруженного
ванной паренхимы. эхогенным контуром инфильтрированной парен­
химы (рис. 3.110). На фоне антибактериальной и
противовоспалительной терапии возможно из­
лечение воспалительного процесса с формирова­
нием рубца. Без лечения происходит прорыв
гнойника в паранефральную клетчатку с разви­
тием околопочечного абсцесса и гнойного пара­
нефрита.

Рис. 3.113. Околопочечный абсцесс (границы по­


казаны маркерами) определяется как ограничен­
ное гипоэхогенное образование у поверхности поч­
ки с неоднородным содержимым и сформирован­
ной капсулой (**). Причиной абсцесса является рас­
пространение в паранефральную клетчатку кар­
бункула почки.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 79

ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит — воспалительный процесс в око­
лопочечной жировой клетчатке. Чаще всего яв­
ляется результатом распространения гноя из очага
воспаления в почке.
В зависимости от локализации очага пара­
нефрит бывает передний, задний, верхний, ниж­
ний и тотальный.
Ультразвуковая диагностика паранефрита ос­
нована на обнаружении у почки или вокруг нее
очага без четких контуров, неоднородной струк­
туры за счет гноя различной акустической плот­
ности и имбибированной им клетчатки.

ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА
Рис. 3.114. Карбункул почки (границы показаны Забрюшинная флегмона (холодный абсцесс) —
маркерами), прорвавшийся в паранефральную инфекционный процесс в клетчатке заднего
клетчатку, гнойный паранефрит (*). параренального отдела Забрюшинного про­
странства без типичных для воспаления при­
знаков — повышения температуры, покрасне­
ния и отека [215].
Для клиники характерны наличие болей в
пояснице, положительные псоас-симптомы.
Источником образования чаще всего яв­
ляется туберкулезный процесс в позвоночни­
ке. При ультрасонографии флегмона представ­
ляет собой ан- или гипоэхогенное жидкостное
образование, имеющее сравнительно однород­
ное мелкодисперсное содержимое и распола­
гающееся в заднем параренальном отделе Заб­
рюшинного пространства. Гнойник может ин­
тимно прилегать к поверхности почки, ими­
тируя картину паранефральной гематомы или
паранефрита. В отличие от последних струк­
тура почечной паренхимы при флегмоне не из­
менена, почка подвижна относительно пато­
логического образования.
Рис. 3.115. Карбункул почки, прорвавшийся в па-
эанефрапьную клетчатку, гнойный паранефрит
С). Содержимое карбункула полностью дрениро­
валось в паранефральную клетчатку, визуали­
зируется лишь дефект паренхимы почки, закры­
тый паранефрием (стрелка).

Рис. 3.116. Забрюшинная флегмона. Гипоэхоген­


ное образование находится в заднем парареналь­
ном пространстве (*), почка и перинефральное про­
странство не изменены (стрелка).
80 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит — хронический воспа­


лительный процесс, протекающий преимуще­
ственно в чашечно-лоханочной системе почки и
ее тубулоинтерстициальной зоне, вызываемый
неспецифической бактериальной инфекцией и
приводящий к образованию в паренхиме руб­
цов и развитию хронической почечной недоста­
точности [216].
В развитии заболевания доминантную роль
играет наличие у больного бактериальной ин­
фекции, активизирующейся при обструкции Рис. 3.117. Пиелонефритический рубец представ­
мочевых путей или пузырно-мочеточниковом ляет собой втяжение паренхимы почки из-за по­
ствоспалительной деформации и уменьшения
рефлюксе. Заболеванию способствует наличие у
пирамиды. Сосочек пирамиды может быть упло­
больного сопутствующих сахарного диабета и щен, чашечка деформирована.
мочекаменной болезни [217, 218].
При обострении хронического пиелонеф­
рита больные жалуются на повышение темпе­
ратуры, боли в поясничной области, дизури-
ческие явления, повышение артериального
давления, в анализах мочи выявляется лейко­
цитоз, бактериурия.
При ультрасонографии типичными призна­
ками хронического пиелонефрита является глу­
бокий кортикальный рубец над уплощенной
чашечкой с уменьшенной и деформированной
пирамидой между ними. Пиелонефритический
рубец имеет характерный вид: края рубца поло­
гие, дно плоское, часто не доходит до пирами­
ды [219]. Рубцы вначале образуются в паренхи­ Рис. 3.118. Пиелонефритический рубец (стрел­
ме верхнего и нижнего полюсов, затем могут ка) над нижней чашечкой правой почки у больного
обнаруживаться по всей почке. Одновременно с с ДГПЖ.
процессом рубцевания происходит гипертрофия
соседних участков паренхимы. Пиелонефрити-
ческие рубцы и гипертрофированные участки па­
ренхимы придают почке неровность контуров
(scarring), исчезает параллельность воображаемой
линии, соединяющей основания пирамид и кон­
тура почки (симптом, аналогичный рентгено­
логическому симптому Hodson). При цветовом
доплеровском картировании выявляются при­
знаки уменьшения диаметра внутрипочечных
сосудов и их деформация, локальное снижение
перфузии почечной паренхимы.
Хронический пиелонефрит чаще всего яв­
ляется асимметричным процессом. Много­
кратные обострения приводят к постепенно­ Рис. 3.119. Хронический пиелонефрит, scarring.
му уменьшению размеров почки и форми­ Из-за множественных рубцов почка имеет не­
рованию пиелонефритически сморщенной поч­ ровный контур. Длительный воспалительный
ки (рис. 3.120) [220]. Параллельно уменьше­ процесс приводит к склерозированию почечно-по-
нию размеров пораженной почки начинает чечной перегородки (**), которая может быть
развиваться викарное увеличение противо­ ошибочно принята за капсулу почки (истинная
положной [221]. капсула обозначена стрелкой).
Рис. 3.120. Хронический пиелонефрит, смор­
щенная почка вследствие длительной об­
струкции мочеточника конкрементом. Почка
уменьшена в размерах, контуры неровные, па­
ренхима резко истончена. При изотопном ис­
следовании функция почки резко снижена.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ
Является следствием гематогенного распростра­
нения возбудителя из первичных очагов чаще
всего легких или кишечника.
Для клиники характерны поясничные боли,
гематурия, дизурия; в 10 % случаев симптомы
заболевания могут отсутствовать.
В начальных стадиях заболевания ультразву­
ковая картина может быть нормальной, так как
основные патологические процессы происходят Рис. 3.121. Туберкулез почки. Картина напомина­
в сосочке и чашечке, что можно выявить только ет хронический пиелонефрит с очаговым обыз­
с помощью традиционных контрастных рентге­ вествлением паренхимы (стрелка).
нологических исследований. При казеозном рас­
паде и образовании каверн в паренхиме можно
наблюдать гипо- и анэхогенные очаги с неров­
ными контурами. В отличие от интрапаренхи-
матозных кист они не имеют тонкой эхогенной
капсулы и внутреннее их содержимое непроз­
рачное. В дальнейшем происходит опорожне­
ние каверн, развивается фиброз и обызвествле­
ние (кальциноз) пораженных участков паренхи­
мы почки. В поздних случаях кальцинозу мо­
жет подвергаеться вся почка («туберкулезная
аутонефрэктомия»). При поражении лоханочно-
мочеточникового сегмента развивается типич­
ная картина гидронефроза.
Таким образом, сонографическая картина при
туберкулезе почек очень полиморфна: почка мо­
жет быть уменьшена в размерах из-за развития Рис. 3.122. Туберкулез почки. Тотальное обыз­
рубцового процесса или резко увеличена при вествление паренхимы (стрелка). Функция
гидронефрозе, иметь нормальный вид или быть почки отсутствует («туберкулезная ауто­
полностью разрушенной. нефрэктомия»).
82 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

КСАНТОГРАНУЛЕМА ТОЗНЫЙ
ПИЕЛОНЕФРИТ

Ксантогранулематозный пиелонефрит — редкая


форма хронического воспалительного процесса
почки и окружающих тканей. Заболевание ха­
рактеризуется постепенной деструкцией парен­
химы почки и замещением ее ксантогранулема-
тозной тканью [222]. Обычно процесс имеет диф­
фузный характер, реже — псевдоопухолевый,
очаговый. При ультрасонографии почка увели­
чена в размерах, в паренхиме определяется один
или несколько анэхогенных или гипоэхогенных
очагов, изменяющих нормальную кортико-ме-
дуллярную дифференцировку и деформирующих Рис. 3.123. Острый гломерулонефрит, ОПН. Поч­
центральный эхокомплекс. Окололоханочный ка увеличена в размерах, паренхима диффузно
фиброз может скрывать акустическую тень от ко­ повышенной Эхогенности, кортико-медуллярный
ралловидного конкремента. Ультразвуковая кар­ контраст отсутствует. Изменения симмет­
ричные, левая почка имеет такой же вид.
тина, таким образом, неспецифична и часто до­
полняется пункционной биопсией очага.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И
ОСТРАЯ
ВТОРИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПА ТИП
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТА ТОЧНОСТЬ
Острый гломерулонефрит — острое двухсторон­
Острая почечная недостаточность (ОПН) — по­нее иммуновоспалительное изменение почек с
тенциально обратимое, быстрое (развивающееся первичным и преимущественным поражением
в течение нескольких часов или дней) наруше­ клубочков и последующим вовлечением в пато­
ние функции почек. Принято подразделять ОПН логический процесс канальцев, интерстициаль-
на преренальную (связанную с недостаточным кро­ ной ткани и сосудов.
вообращением почек), ренальную (вызываемую Заболевание начинается остро, бурно, обыч­
поражением собственно почечной паренхимы) и но спустя 10—20 дней после перенесенной стреп­
постренальную (обусловленную обструкцией мо­ тококковой (или реже другой) инфекции. Клас­
чевых путей) [223]. сический вариант острого гломерулонефрита кли­
При ренальном типе ОПН почки симметрич­ нически проявляется отеками, артериальной ги­
но увеличены в размерах, объем может превы­ пертонией, изменениями в анализах мочи (ге­
шать нормальный в два и более раза. Паренхима матурия, протеинурия).
утолщена, Эхогенность коркового вещества зна­ При ультрасонографии картина симметрич­
чительно повышена. Пирамиды увеличены в раз­ ная: почки увеличены в объеме, паренхима утол­
мерах, в стадии олигоанурии кортико-медулляр- щена, Эхогенность коркового вещества диффуз­
ный контраст может отсутствовать из-за повы­ но повышена. Контуры почек остаются четкими
шения Эхогенности пирамид, определяется кар­ и ровными; структуры центрального эхокомп-
тина "больших белых почек". При выздоровле­ лекса не изменены (рис. 3.24). Изменения почек
нии кортико-медуллярный контраст, объем по­ обратимы, при нормализации клинико-лабора-
чек и Эхогенность паренхимы постепенно нор­ торных данных сонографическая картина вновь
мализуются. становится нормальной.
Прогнозирование течения ОПН возмож­ Описанные выше ультразвуковые признаю!
но уже в начале стадии олигоанурии на ос­ не являются специфичными только для острого
новании определения размеров почек и гломерулонефрита, а характерны для целой груп­
доплерометрических показателей почечного пы заболеваний, называемых гломерулопатиямп:
кровотока: для тяжелой формы ОПН харак­ поражении почек при СКВ, узелковом периар-
терно увеличение объема почки более 250 териите, грануломатозе Вегенера, синдроме Гуд-
см3, утолщение коркового слоя более 1,1 см, пасчера, синдроме Шенлейн-Геноха, тромбоци-
снижение средней скорости кровотока в по­ топенической пурпуре у взрослых и гемолити-
чечной артерии менее 15 см/с и повышение ко-уремическом синдроме у детей, бактериаль­
RI более 0,89 [224]. ном септическом эндокардите и СПИДе.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 83

Рис. 3.124. Хронический гломерулонефрит (гис­ Рис. 3.125. Хронический гломерулонефрит. Поч­
тология — мезангиопролиферативный гломеру­ ка нормальных размеров, корковое вещество па­
лонефрит). Ультразвуковая картина не отлича­ ренхимы диффузно повышенной Эхогенности,
ется от нормальной. кортико-медуллярный контраст сохранен. Изме­
нения симметричные, левая почка имеет такой
же вид.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ При ультрасонографии в начальной стадии


заболевания картина может быть нормальной
Хронический гломерулонефрит представляет со­ (рис.3.125) или выявляться повышение Эхоген­
бой двустороннее воспалительное заболевание ности коркового вещества почек (рис. 3.126,
почек иммунного генеза с первичным и пре­ 3.127). По мере прогрессирования хронического
имущественным поражением клубочков и пос­ гломерулонефрита происходит уменьшение раз­
ледующим вовлечением в патологический про­ меров почек, значительное повышение Эхоген­
цесс других структурных элементов почечной ности ее паренхимы. В конечной стадии заболе­
ткани. Заболевание имеет неуклонно прогрес­ вания почки уменьшены в размерах, с равно­
сирующее течение с исходом в хроническую мерно истонченной паренхимой и ровными кон­
почечную недостаточность (ХПН). турами (нефритически сморщенные почки); из-за
Для клиники хронического гломерулонеф- высокой Эхогенности паренхимы почки часто
рита характерны гематурия, протеинурия, оте- плохо дифференцируются на фоне окружающей
ки., артериальная гипертензия. их клетчатки (рис. 128).

Рис. 3.126. Хронический гломерулонефрит. Поч- Рис. 3.127. Хронический гломерулонефрит. Поч­
ка-нормальных размеров, корковое вещество не- ка плохо дифференцируется на фоне окружаю­
равномерно повышенной эхогенности. щих тканей, паренхима равномерно истончена,
диффузно повышенной Эхогенности.
84 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.128. Подагрическая нефропатия. В парен­ Рис. 3.129. Подагрическая нефропатия. В паренхи­
химе почки определяются гиперэхогенные точеч­ ме почки определяются множественные гиперэхо­
ные структуры — депозиты мочевой кислоты. генные точечные структуры — депозиты мочевой
кислоты. Размеры почек уменьшены, контуры уме­
ренно неровные — изменения вследствие хрони­
ческого интерстициального нефрита.

ПОДАГРИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ цитоз, артериальная гапертензия). В первые 24


часа может повышаться уровень лактатдегидро-
Сонографические признаки подагрической не- геназы (ЛДГ) и лейкоцитов крови. При ультра­
фропатии могут быть обнаружены еще до выяв­ сонографии в паренхиме почки определяется уча­
ления гиперурикемии и клинических проявле­ сток повышенной Эхогенности, соответствующий
ний подагры. Специфичность ультразвуковой выключенному из кровотока участку почечной
картины при этом заболевании обусловлена на­ паренхимы, аваскулярный при цветовом
личием в паренхиме почки точечных гиперэхо- доплеровском исследовании. В дальнейшем про­
генных структур (рис. 3.128) — депозитов моче­ исходит его организация с формированием «со­
вой кислоты, дополнительным признаком явля­ судистого» рубца (рис. 3.130).
ется нефролитиаз. По мере развития патологи­ При полной окклюзии почечной артерии
ческого процесса происходит сморщивание по­ почка увеличена в размерах, Эхогенность парен­
чек по типу хронического интерстициального химы повышена, кровоток во внутрипочечных
нефрита (рис. 3.129). сосудах, почечной артерии и вене отсутствует.
Полная окклюзия почечной артерии единствен­
ИНФАРКТ ПОЧКИ ной почки или обеих почечных артерий приво­
дит к развитию ОПН.
Инфаркт почки — некроз ее ткани, возникаю­
щий вследствие окклюзии почечной артерии или
ее ветвей.
Причинами инфаркта являются эмболии из
левых отделов сердца (при нарушениях ритма,
инфаркте миокарда, бактериальном эндокарди­
те), а также тромбоз при местных изменениях в
стенке сосуда [225].
Клиническая и ультразвуковая картины ин­
фаркта почки зависят от его распространеннос­
ти. Частичная окклюзия мелких ветвей почеч­
ных артерий при их атеросклерозе может проте­
кать мало- или даже бессимптомно; при ультра­
сонографии изменения в почке выявляются час­
то постфактум — в виде клиновидных сосудис­
тых рубцов. При окклюзии сегментарной ветви Рис. 3.130. Правая почка 40-летнего больного с
почечной артерии или самой почечной артерии пороком сердца, мерцательной аритмией и эпи­
симптомы инфаркта могут быть очень похожи­ зодами «почечной колики» без отхождения конк­
ми на симптомы почечной колики или острого рементов. Контуры почки неровные из-за нали­
пиелонефрита (боль в пояснице, тошнота, рво­ чия клиновидных сосудистых рубцов, предполо­
та, гематурия, повышение температуры, лейко­ жительно из-за инфарктов почки.
С. И. Пиманов Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 85

Рис. 3.131. Почка Андерсона-Kappa. По перифе­ Рис. 3.132. Нефрокальциноз у больного с раком
рии пирамид (*) определяются эхогенные «коль­ простаты, вторичным поражением костей. Пи­
ца» из-за накопления там депозитов кальция. рамиды диффузно заполнены депозитами каль­
ция, имеется дистальная акустическая тень.

НЕФРОКАЛЬЦИНОЗ
Нефрокальциноз представляет собой группу патологических состояний, приводящих к кальцифика-
ции почечной паренхимы, вьшвляемой с помощью радиологических методов. Нефрокальциноз мо­
жет быть медуллярным (с преимущественной локализацией в области пирамид) и кортикальным (с
локализацией в корковом веществе).

У детей наиболее частой причиной нефрокаль- Согласно теории Рандалла—Андерсона—Карра


циноза является первичный тубулярный ацидоз и (Randall—Anderson—Carr), основанной на пато-
первичная гипероксалурия. логоанатомических исследованиях, кальцинаты
Основные причины нефрокальциноза у формируются вблизи вершин почечных пирамид
взрослых: и на их периферии, затем происходит формиро­
Медуллярный нефрокальциноз вание кальциевых бляшек, способных мигриро­
• гиперкальциемия или гиперкальциурия вать из медуллярного вещества на поверхность
(при гиперпаратиреоидизме, гипер- и гипотире­ сосочков пирамид и становиться основой для
озе, почечном тубулярном ацидозе, молочно-ще- развития конкрементов.
лочном синдроме, синдроме Кушинга, избытке В ранних стадиях кальцификации ультразву­
витамина D, саркоидозе, костных метастазах, мно­ ковое исследование является более чувствитель­
жественной миеломе) ным методом, чем рентгенологический. При уль­
• туберкулез почки трасонографии участки кальцификации опреде­
• медуллярная губчатая почка ляются как гиперэхогенные точечные структуры
• длительная иммобилизация в паренхиме почки. Массивная кальцификация
• оксалоз и гипероксалурия может приводить к появлению дистальной акус­
• длительное лечение фуросемидом, стерои­ тической тени. При цветовом доплеровском ис­
дами следовании возможно выявление 'Winkling"-ap-
• кортикальный некроз вследствие ишемии тефакта в виде пестрого окрашивания гиперэхо-
Кортикальный нефрокальциноз генных депозитов кальция. Описаны следующие
• острый кортикальный некроз (вследствие радиологические варианты расположения каль­
ишемии) циевых депозитов: (1) по периферии медулляр­
• хронический гломерулонефрит ного вещества, (2) с диффузным или частичным
• синдром Альпорта заполнением пирамид, (3) с формированием
• яды и токсины (этиленгликоль (антифриз), кальциевых бляшек в области вершин пирамид
метилксифлурановые анестетики) [226].
• серповидно-клеточная анемия
• дефицит витамина В6 (пиридоксина)
86 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ПОЧКИ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ПОЧКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ


ПИТАНИИ Двухстороннее увеличение почек может наблю­
Небольшое увеличение объема почек может на­ даться как при инсулиннезависимом, так и при
блюдаться при проведении парентерального пи­ инсулинзависимом типах сахарного диабета уже
тания; причиной этого считается увеличение в ранних стадиях заболевания и без морфологи­
объема жидкости в почечной паренхиме из-за ческих признаков диабетического гломерулоск-
гиперосмолярности вводимых растворов. После лероза. Изменения часто связывают с наличием
прекращения парентеральной терапии ультразву­ гиперфильтрации, глюкозурического осмотичес­
ковая картина нормализуется [227]. кого диуреза и гипертрофии нефронов [233, 234].
При ультрасонографии почки симметрично
увеличены в размерах. Увеличение объема па­
ПОЧКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ренхимы сопровождается повышением ее Эхоген­
КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ И ности, округлением контуров почек. При дли­
ДИУРЕТИКОВ тельном развитии заболевания происходит по­
степенное уменьшение объема почек. В финаль­
Размеры и объем почек могут в незначительной ной стадии диабетический нефросклероз трудно
степени увеличиваться при приеме жидкости, отличить от нефритического. Нередко к равно­
введении диуретиков, вазодилятаторов, контра­ мерному сморщиванию присоединяется грубое
стных средств, глюкозы. Это является следстви­ рубцевание, характерное для хронического пие­
ем увеличения сосудистого объема и объема ин- лонефрита [235—237].
терстициальной жидкости [228, 229].

ПОЧКИ ПРИ ЖИРОВОЙ ДИСТРОФИИ ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК


И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ Возрастные изменения почек являются инво-
лютивными и проявляются снижением их
Диффузные заболевания печени — жировая ди­ объема и массы. Суммарный объем почек мо­
строфия и цирроз — также часто сопровождают­ жет снижаться к 80 годам до 55—60 % от ис­
ся увеличением размеров почек. Изменения свя­ ходного, без клинико-лабораторных проявле­
зывают с гиперплазией и гипертрофией почеч­ ний хронической почечной недостаточности.
ных структур; причина их возникновения до сих Объем почек уменьшается вследствие сравни­
пор не ясна [230, 231]. тельно равномерного склерозирования парен­
химы. При сонографии определяется ее истон­
ПОЧКИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ чение и повышение Эхогенности из-за накоп­
НЕДОСТА ТОЧНОСТИ ления соединительнотканных компонентов.
Могут обнаруживаться мелкие кортикальные
Диагностическая ситуация встречается при об­ кисты и рубцы. Причиной подобной картины
следовании больных с тяжелой патологией серд­ является сосудистое поражение паренхимы (ан-
ца и хронической сердечно-сосудистой недоста­ гионефросклероз), часто в сочетании с пиело-
точностью. Лабораторно состояние может про­ нефритическими изменениями [238, 239].
являться протеинурией и гематурией.
При ультрасонографии наряду с эхокардиог-
рафическими признаками сердечной патологии
определяются признаки венозной гипертензии в
системе нижней полной вены: увеличение ее
диаметра и отсутствие дыхательной вариабель­
ности, расширение печеночных и почечных вен.
Почки при венозном застое нормальных разме­
ров или слегка увеличены, Эхогенность парен­
химы слегка повышена. При доплерографии по­
чечных вен отмечается исчезновение нормаль­
ного "венозного" потока и появление пульсиру­
ющих псевдоартериальных волн. При длитель­
ном существовании венозной гипертензии воз­
можно уменьшение размеров почек вследствие
развития индуративного нефросклероза [232]. Рис. 3.133. Почка 82-летней женщины. Паренхи­
ма почки истончена, контуры слегка неровные.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 87

Рис. 3.134. Основные типы роста рака почки: А солидный, Б — инфильтративный, В — мультики-
стозный, Г — «рак в стенке кисты».

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК

Почечно-клеточный рак (renal cell carcinoma, RCC,


аденокарцинома почки, гипернефрома) является
наиболее частой злокачественной опухолью почки
[240]. Гистологически опухоль развивается из
тубулярного эпителия.
Классическая триада симптомов опухоли —
макрогематурия, боли в пояснице, пальпируе­
мое образование — в настоящее время встреча­
ются крайне редко, так как чаще всего опухоль
обнаруживается при ультрасонографии еще до по­ Рис. 3.135. Рак почки (стрелка), солидный тип ро­
явления симптомов заболевания [241, 242]. ста. Опухоль определяется как образование по­
Ультразвуковое исследование при почеч- ниженной или (реже) повышенной Эхогенности, с
но-клеточном раке позволяет выявить четы­ гипоэхогенным ободком по периферии и внутри-
ре типа образований: солидный, инфильтра­ опухолевыми кистами.
тивный, мулыпикистозный и "рак в стенке
кисты"(рис. 3.134).
Солидный тип новообразований является наи­
более частым. Опухоль выглядит как изо- или
гипоэхогенное образование округлой или сфе­
рической формы с четкими контурами (рис. 3.135)
[243—246]. У опухоли может определяться псев­
докапсула из фиброзной ткани, возникающая из-
за компрессии и ишемии тканей на границе с
соседними участками паренхимы [247, 248]. В
некоторых случаях "малые" (< 3 см) опухоли
имеют повышенную Эхогенность и могут напо­
минать ангиомиолипому [249, 250]. В отличие
от ангиомиолипомы, злокачественная опухоль
обычно имеет гипоэхогенный ободок по пери­ Рис. 3.136. Рак почки (опухоль обозначена курсо­
ферии, внутриопухолевые кисты [251, 252]. Опу­ рами), солидный тип роста. Определяется каль-
холь больших размеров может содержать кисто- цинат (стрелка) и внутриопухолевая кистопо-
подобные участки некротического распада и каль- добная структура (*) — зона некротического
цинаты (рис. 3.136) [253]. распада.
88 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

При инфильтративном (саркомоподобном) типе


опухоль распространяется по направлению к во­
ротам почки, инфильтрируя структуры централь­
ного эхокомплекса, почка сохраняет свою бобо­
видную форму (рис. 3.137). Считается, что этот
тип роста характерен для медуллярного рака, рака
собирательных трубочек (канальцев Беллини).
При мультикистозном типе почечно-клеточ-
ного рака (цистаденокарциноме) определяется
образование с мелкосотовой структурой опухо­
левого узла, напоминающее мультилокулярную
кисту. В отличие от последней, внутренние стенки
опухоли имеют невысокую Эхогенность и часто
неравномерно утолщены (рис. 3.138).
Очень редко почечно-клеточный рак мо­
жет возникать de novo в стенке простой кисты
Рис. 3.137. Рак почки, инфильтративный (сар- («рак в кисте»). При ультрасонографии опу­
комоподобный) тип роста. Опухоль тотально холь выглядит как тканевая структура на внут­
инфильтрирует паренхиму, сохраняя ренифор- ренней поверхности стенки кисты (рис. 3.139)
мный вид почки. Центральный эхокомплекс со­ с внутренним кровотоком при ЦДК и ЭД. Со­
хранен лишь частично. Стрелкой обозначена держимое кисты может быть обычным (анэхо-
лоханка почки. генным), а также неоднородным, скрывающим
опухолевую ткань.
В диагностике опухолей почек важное значе­
ние имеет доплеровское исследование, позволя­
ющие выявлять признаки, характерные для опу­
холевого кровотока (признаки неоваскуляриза-
ции). К ним можно отнести: бессистемность со­
судистого рисунка (выявляется с помощью ЦДК
и ЭД), низкорезистивный артериальный крово­
ток - RK 0,5 (< 0,45 [254]) и РК 0,8.
Ультразвуковое исследование является цен­
ным методом, позволяющим оценить распрост­
раненность опухоли при ее инвазии в перинеф­
ральную клетчатку и соседние органы, в почеч­
Рис. 3.138. Рак почки, мультикистозный тип ро­ ную и нижнюю полую вены, а также выявить
ста — мультилокулярная кистозная аденокар­ отдаленные метастазы (рис. 3.140—3.146) [255].
цинома (опухоль обозначена стрелкой).

Рис. 3.140. Метастатическое поражение лево­


го надпочечника (стрелка) у 55-летнего мужчи­
Рис. 3.139. Рак почки, тип «рак в кисте». Опухо­ ны с опухолью правой почки. Транслиенальная
левая ткань в кисте обозначена стрелкой. биопсия новообразования надпочечника.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 89

Рис. 3.141. Метастазы рака почки в печени Рис. 3.142. Прорастание аденокарциномы в во­
(стрелки). рота почки и почечную ножку (границы опухоле­
вой ткани обозначены курсорами). Почечная ар­
терия (стрелка) находится внутри опухоли.

Рис. 3.143. Прорастание опухоли правой почки Рис. 3.144. Опухолевый тромб в нижней полой
(обозначена курсорами) в правую почечную вену. вене (стрелка).
Правая почечная вена заполнена тканью, сход­
ной по структуре с опухолью почки (стрелка).

Рис. 3.145. Опухолевая ткань в ложе правой поч­ Рис. 3.146. Измененные лимфоузлы (*) в ложе
ки через 1 год после оперативного лечения опу­ левой почки через 2 года после оперативного ле­
холи. Имеется прорастание новообразования в чения опухоли.
-ечень (граница между ними нечеткая — обо­
значено стрелкой). (*) — желчный пузырь.
90 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.147. Рак почки, тип «рак в кисте». Опухо­ Рис. 3.148. Рак почки, опухоль собирательных
левая ткань в кисте обозначена стрелкой. Кис­ трубочек (канальцев Беллини). Опухоль исходит
та С) имеет акустически непрозрачное одно­ из медуллярного вещества и инфильтрирует па­
родное содержимое. ренхиму почки.

Рис. 3.149. Неполное удвоение чашечно-лоханоч­ Рис. 3.150. Лобарный дисморфизм (син. «гипер­
ной системы в «горбатой» почке. Участок меж­ трофия колонны Бертини»,стрелка) может
ду верхней и нижней группами чашечек (стрел­ быть ошибочно принят за опухоль почки.
ка) может быть ошибочно принят за опухоль.

Рис. 3.151. Онкоцитома — доброкачественная Рис. 3.152. GIST (стромальная опухоль желудоч­
опухоль почки — при ультрасонографии неотли­ но-кишечного тракта), рак толстой кишки. Опу­
чима от рака почки. холь находится в переднем параренальном от­
деле Забрюшинного пространства и имитирует
опухоль почки.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 91

Рис. 3.153. Переходно-клеточный рак чашечно- Рис. 3.154. Переходно-клеточный рак чашечно-
лоханочной системы почки. ЧЛС почки заполнена лоханочной системы почки. Лоханка (*) заполне­
гипоэхогенной тканью практически полностью, на гипоэхогенной опухолевой тканью. При цве­
за исключением верхней чашки (*). товом доплеровском исследовании в ней опреде­
ляется интенсивный кровоток.

ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК
(ОПУХОЛЬ ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ
СИСТЕМЫ)
Переходно-клеточный рак (transitional cell
carcinoma, ТСС) — опухоль, происходящая из
уроэпителия чашечно-лоханочной системы поч­
ки и мочевых путей.
Клинически заболевание проявляется бессим­
птомной гематурией и при присоединении гид­
ронефроза — болями.
При ультрасонографии опухоль выглядит как
гипоэхогенное однородное образование, запол­
няющее структуры чашечно-лоханочной систе­
мы почки — лоханку, чашечки (рис. 3.153). При
цветовой доплерографии в опухоли может вы­ Рис. 3.155. Метастатическое поражение устья
являться внутренний кровоток (рис. 3.154). Опу­ правого мочеточника (стрелка) через 1 год пос­
холь может прорастать в ЧЛС и инфильтриро­ ле нерадикального лечения опухоли ЧЛС почки.
вать паренхиму почки.
Особенностью переходно-клеточного рака
является его способность к распространению в
нижележащие мочевые пути — мочеточник и мо­
чевой пузырь (рис. 3.155—3.156).

Рис. 3.156. Распространение опухоли (стрелки)


в мочевом пузыре через 2 года после нерадикаль­
ного лечения опухоли ЧЛС почки.
92 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.157. Лейкемоидная инфильтрация паренхимы почки (стрелки) при лимфоме выглядит как
участки сниженной Эхогенности с нечеткими контурами.

MET ACT А ТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ


ПОЧЕК
Источниками очагового метастатического пора­
жения почек являются солидные опухоли лег­
ких, желудка, матки и придатков, кишечника,
противоположной почки, а также поджелудоч­
ной, молочной и щитовидной желез. Инфильт­
рирующие вторичные изменения почек могут
возникать при лейкозе и лимфоме.

ЛИМФОМА ПОЧЕК
Лимфома почек возникает чаще у больных не-
ходжкинской лимфомой и в поздней стадии за­
болевания может наблюдаться у 35,5—52 % боль­
ных [256]. Рис. 3.158. Метастаз рака почки. В паренхиме
Больные могут предъявлять жалобы на боли почки определяется гипоэхогенное очаговое об­
в пояснице, на наличие в области почки паль­ разование (стрелка).
пируемого образования, на изменения в анали­
зах мочи. Очень часто заболевание протекает бес­
симптомно.
Ультразвуковое исследование при лимфоме
позволяет выявить следующие варианты изме­
нений: (1) диффузное увеличение почек, (2) оча­
говое образование в паренхиме почки, (3) мно­
жественные очаговые образования в паренхиме,
(4) очаговое образование в границах почечного
синуса, (5) окололоханочная и околомочеточни-
ковая инфильтрация, состояние почки, напоми­
нающее гидронефроз, (6) инвазия почки образо­
ванием Забрюшинного пространства, (7) инфиль­
трация Забрюшинной клетчатки, напоминающая
околопочечную гематому [257]. Рис. 3.159. Неходжкинская лимфома (лимфосар-
кома) почки. Паренхима почки повышенной Эхо­
генности, кортико-медуллярный контраст от­
сутствует; капсула почки (*) и паранефральная
клетчатка инфильтрированы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 93

АНГИОМИОЛИПОМА ПОЧКИ
Ангиомиолипома (почечная гамартома) — опухоль
почки, состоящая в различной пропорции из
толстостенных сосудов (ангио-), гладких мышц
(мио-) и зрелой жировой ткани (липома). Опу­
холь считается доброкачественной, хотя описано
ее экстраренальное распространение (экстраре-
нальная ангиомиолипома), вовлечение регио­
нальных лимфатических узлов, а также рециди­
вы после хирургического удаления [258—262].
Ангиомиолипомы могут быть множественны­
ми и двухсторонними — при туберозном скле­
розе — генетически наследуемом заболевании, Рис. 3.160. Ангиомиолипома почки. Опухоль име­
поражающем головной мозг, почки, сердце и ет округлую форму и повышенную Эхогенность,
кожные покровы. сравнимую с эхогенностью паранефральной
Заболевание чаще встречается у женщин клетчатки.
старше 45 лет и в 4 раза чаще, чем у мужчин,
поэтому к образованиям повышенной Эхоген­
ности у мужчин необходимо относиться с боль­
шим подозрением [263].
При ультрасонографии ангиомиолипома выг­
лядит как округлое образование без капсулы с
однородной внутренней эхоструктурой и четки­
ми контурами; Эхогенность ее чаще всего равна
или чуть выше Эхогенности перинефральной
ктетчатки [264]. Значительно реже Эхогенность
ангиомиолипом может быть равна Эхогенности
почечной паренхимы; такие опухоли состоят
почти полностью из гладкомышечной ткани [265].
Иногда позади ангиомиолипомы может опреде­
ляться слабая акустическая тень.
Большинство ангиомиолипом размерами
менее 4 см протекают бессимптомно и требу­ Рис. 3.161. Множественные ангиомиолипомы
ют периодического наблюдения. Жалобы у почки при туберозном склерозе.
больных обычно возникают при достижении
опухолью размеров 4 см и более [266, 267].
Наиболее грозным осложнением таких обра­
зований является их разрыв с кровоизлияни­
ем в периренальное пространство, что может
сопровождаться шоком. На потенциально вы­
сокий риск разрыва ангиомиолипомы указы­
вает наличие внутриопухолевой псевдоанев­
ризмы, особенно размерами более 5 мм, —
такие опухоли требуют превентивного хирур­
гического удаления [268, 269]. При серошкаль-
ном ультразвуковом и доплеровском исследо­
ваниях псевдоаневризма выглядит как гипо-
или анэхогенная структура с высокоскорост­
ным «to-and-fro» («туда и обратно») кровото­
ком [270].
Подтипом ангиомиолипом являются капсу- Рис. 3.162. Капсуломы (обозначены стрел­
ломы (капсулярные лейомиомы) — маленькие ками) определяются как округлые образова­
опухоли, исходящие из капсулы почки или под- ния повышенной Эхогенности в подкапсуль-
капсульной зоны (рис. 3.161) [271]. ной зоне почки.
4 МОЧЕТОЧНИКИ

Мочеточник — парный орган, осушествляюший пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточ­
ник представляет собой трубчатую структуру длиной 25-29 см и внутренним диаметром 2-4 мм.
Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентиииальной.

АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ
Располагаясь Забрюшинно, по передней поверх­
ности большой поясничной мышцы, правый и
левый мочеточники приближаются к поперечным
отросткам поясничных позвонков, образуя из­
гиб в медиальную сторону. Правый мочеточник
в верхней части лежит позади нисходящей части
двенадцатиперстной кишки. С медиальной его
стороны расположена нижняя полая вена. Левый
Рис. 4.1. Продольная Сонограмма расширенного
мочеточник в верхней части лежит кзади от дуо-
мочеточника. Дифференцируется трехслойная
структура стенки: 1 — эхогенный пограничный
деноеюнального изгиба и отделен от аорты не­
и слизистый слои, 2 — гипоэхогенный мышеч­
большим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль
ный слой, 3 — эхогенный серозный слой. позвоночника, мочеточники образуют перегиб че­
рез подвздошные сосуды и, направляясь к моче­
вому пузырю, граничат с семенными пузырька­
ми у мужчин и свободными краями яичников,
влагалищем у женщин. В полости таза мочеточ­
ники изогнуты в латеральную сторону, перед впа­
дением в мочевой пузырь они вновь идут меди­
ально и, прободая стенку пузыря, открываются
в виде устьев [1—3].

ОТДЕЛЫ МОЧЕТОЧНИКА
Для описания уровня патологии мочеточник
удобно делить на два отдела — абдоминальный и
тазовый, их границей считается уровень пере­
креста с подвздошными сосудами [4]. В отече­
ственной практике традиционным является под­
разделение мочеточника на верхнюю, среднюю и
нижнюю трети: абдоминальный отдел мочеточ­
ника дополнительно делится условной линией
Нижняя /3 пополам — на верхнюю и среднюю трети, ниж­
няя треть соответствует тазовому отделу. В ниж­
ней трети мочеточника, в свою очередь, выделя­
ют предпузырный (юкставезикальный), внутрипу-
Рис. 4.2. Основные отделы мочеточника. зырный отделы и устье.
101
102 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 4.3. Реконструкция изображения правого мочеточника с внутримочеточниковым стентом


(стрелки), продольное сканирование. Изогнутой стрелкой обозначены подвздошные сосуды.

ТЕХНИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Наиболее просто осмотреть нижние отделы мо­
четочника. Для этого исследование производит­
ся при заполненном до 200—400 мл мочевом пу­
зыре. Обзорное сканирование позволяет обнару­
жить устья мочеточников по их виду и исходя­
щим из них выбросам мочи. После этого при
косом положении датчика осматривается сам
мочеточник, представляющий собой щелевидную
структуру, увеличивающую свой просвет при
заполнении дистального отдела. При достаточ­
ном заполнении мочевого пузыря возможен од­
номоментный осмотр мочеточника на протяже­
нии от устья до перекреста с подвздошными со­
судами. Терминальный отдел мочеточника мо-
жет быть осмотрен и при почти пустом мочевом
пузыре — с применением дозированной комп­
рессии датчиком передней брюшной стенки.
Проксимальный отдел мочеточника и ло.ха-
ночно-мочеточниковый сегмент осматриваются
при физиологическом заполнении верхнего от­
дела мочеточника при продольном и косом ска­
нировании со стороны живота.
Средние отделы мочеточников можно обна­
ружить при продольном сканировании во время
их периодического заполнения, правый — лате-
ральнее нижней полой вены, левый — латераль-
нее брюшного отдела аорты.

Рис. 4.4. Основные доступы для ультразвуково­


го исследования мочеточников.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 103

Рис. 4.5. Верхняя треть нерасширенного право­ Рис. 4.6. Верхняя треть нерасширенного левого
го мочеточника (стрелка, лоханка почки обозна­ мочеточника (стрелка), лоханка почки обозначе­
чена звездочкой). на звездочкой.

Рис. 4.7. Средняя треть нерасширенного право­ Рис. 4.8. Средняя треть нерасширенного право­
го мочеточника (стрелка), продольное сканиро- го мочеточника (стрелка), поперечное сканиро-

Рис. 4.9. Поперечное сканирование основания мо­ Рис. 4.10. При выраженном заполнении мочевого
чевого пузыря — устья мочеточников (обозна­ пузыря возможна одномоментная визуализация
чены стрелками). нерасширенного тазового отдела мочеточника
(стрелки).
104 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

УСТЬЕ И МОЧЕТОЧНИКО-ПУЗЫРНЫЙ СЕГМЕНТ


Ультразвуковое исследование мочеточнико-пузырного сегмента (МПС) является исключительно важ­
ным в ситуациях, когда предполагается возможность его функциональной несостоятельности, на­
пример при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или обструкцию.
При ультрасонографии МПС визуализируется при косом сканировании основания мочевого
пузыря. Правильно полученное ультразвуковое изображение МПС должно содержать предпузыр-
ный отдел мочеточника, собственно МПС и внутреннее отверстие уретры (рис. 4.13). Нормально
функционирующие (нерефлюксирующие и необструктивные) МПС формируются при расположении
устья где-то на половине расстояния между точкой впадения мочеточника в мочевой пузырь и
внутренним отверстием уретры; такое положение устья обеспечивает нормальную длину подсли-
зистого отдела МПС. Расположение устья латеральнее сочетается с укорочением подслизистого
отдела или с полным его отсутствием, что является причиной развития ПМР (рис. 4.14). Медиаль­
ная локализация устья, напротив, приводит к удлинению подслизистого отдела, формированию
уретероцелеподобного обструктивного МПС (рис. 4.15).

Рис. 4.11. Выбросы из нормального (необструктивного и нерефлюксирующего) мочеточнико-


пузырного сегмента, поперечное (А) и косое (Б) сканирование. Выбросы имеют каудально-
медиальное направление к внутреннему отверстию уретры; угол между направлениями выб­
роса и МПС обычно более 120°.

Рис. 4.12. Выбросы из обструктивного мочеточнико-пузырного сегмента, поперечное (А) и косое


(Б) сканирование. Выбросы направлены кпереди и краниально; угол между направлениями выброса и
МПС менее 120°.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 105

Рис. 4.13. Нормальный мочеточнико-пу-


зырный сегмент. Правильно получен­
ное ультразвуковое изображение содер­
жит предпузырный отдел мочеточни­
ка (*), устье (а), внутреннее отверстие
уретры (с). В норме интрамуральный
отдел (отрезок а-Ь) примерно равен
расстоянию от устья до внутреннего
отверстия уретры (отрезок а-с). Пра­
вильное положение устья формирует
длину подслизистого отдела МПС, до­
статочную для обеспечения его анти-
рефлюксной функции.

Рис. 4.14. Рефлюксирующий мочеточ-


нико-пузырный сегмент. Устье лате-
рализовано, интрамуральный отдел мо­
четочника (а-Ь) укорочен, подслизис-
тый отдел МПС отсутствует.

Рис. 4.15. Обструктивный мочеточни-


ко-пузырный сегмент. Устье (а) распо­
ложено медиальнее обычного, располо­
жено рядом с внутренним отверстием
уретры (с). Интрамуральный отдел мо­
четочника (а-Ь) удлинен, МПС имеет
уретероцелеподобный вид.
106 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА
В норме стенки мочеточника большую часть времени сомкнуты. Их размыкание и формирование
анэхогенного просвета всего лишь в 2—4 миллиметра и в течение нескольких секунд происходит
только при похождении очередного болюса мочи. В случае, если имеется стойкое несмыкание стенок
мочеточника и его внутренний диаметр превышает 5 мм, то такой мочеточник может считаться
расширенным [5,6]. Расширение мочеточника в большинстве случаев сопровождается расширением
чашечно-лоханочной системы почки.
Расширение мочевых путей может быть необструктивным и обструктивным. Смысловым сино­
нимом необструктивного расширения является часто используемый в отечественной практике тер­
мин «атония».

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ РАСШИРЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ


Без обструкции
• Переполнение мочевого пузыря
• Остаточное расширение мочевых путей после устранения обструкции
• Бактериальная инфекция
• Полиурия
С обструкцией
Интралюминальная обструкция мочеточника
• Обструкция мочеточника камнем, сгустком крови, опухолью, отторгнутым некротизирован-
ным сосочком
• Стриктура мочеточника
• Отклонение в положении мочеточника
• Эндометриоз мочеточника
• Уретероцеле
Сдавление мочеточника извне
• Доброкачественные гинекологические новообразования, такие, как эндометриоз или синдром
правой яичниковой вены
• Опухолевая инфильтрация при злокачественных новообразованиях шейки матки, мочевого
пузыря, предстательной железы
• Лимфоаденопатия при метастазировании злокачественных новообразований тазовых органов
• Ятрогенные повреждения мочеточника при операциях на органах малого таза или при радио­
терапии
• Ретроперитонеальный фиброз (Болезнь Ормонда)
Другие причины
• Хронические воспалительные изменения стенки мочеточника, приводящие к стриктуре или
ухудшению перистальтики (туберкулез, шистосомоз)
• Мегауретер первичный обструктивный
• Расширение мочеточника при хронической задержке мочи (доброкачественная гиперплазия и
рак предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, стриктура уретры)
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 107

Рис. 4.16. Конкремент (стрелка) в средней трети правого мочеточника (*). Камень определя­
ется как гиперэхогенная структура в просвете мочеточника, дающая дистальную акустичес­
кую тень. Мочеточник проксимальнее конкремента расширен, его диаметр примерно равен
поперечному размеру конкремента.

УРЕТЕРОЛИТИАЗ
Заболевание связано с миграцией конкремента Далее мочеточник может быть блокирован опять,
из чашечно-лоханочной системы почки, вызы­ и приступ повторяется вновь. Сила приступов,
вает полное или частичное нарушение оттока как правило, уменьшается при продвижении кон­
мочи по мочеточнику (обструкцию мочеточни­ кремента вниз, в некоторых случаях даже может
ка). Клинически это сопровождается симптома­ возникнуть мнимое выздоровление.
ми почечной колики. Имеются определенные особенности в
В подавляющем большинстве случаев забо­ клинической картине при различной лока­
левание имеет острое начало, часто провоциру­ лизации конкрементов. Для камней мочеточ­
ется физической нагрузкой, обильным приемом ника любой локализации характерны боли в
жидкости. Для приступа почечной колики харак­ области реберно-позвоночного угла, что свя­
терны боли в пояснице, тошнота, брадикардия. зано с расширением чашечно-лоханочной
Боли при почечной колике можно охаракте­ системы почки и растяжением почечной кап­
ризовать как очень сильные, волнообразные, из­ сулы, а также отеком околопочечной клет­
матывающие, пульсирующие. Больные с почеч­ чатки. При обструкции лоханочно-мочеточ-
ной коликой беспокойны, постоянно ищут по­ никового сегмента боли могут иррадииро-
ложение тела, позволяющее облегчить боль, и вать вперед в верхний квадрант живота. Кон­
этим отличаются от больных с патологией орга­ кременты верхней трети мочеточника дают
нов брюшной полости, которым облегчение при­ боли по ходу мочеточника и приводят к по­
носит состояние абсолютной неподвижности. явлению гиперчувствительности яичка. При
Выраженность боли зависит от индивидуаль­ продвижении камня вниз, в среднюю треть
ной чувствительности больного и степени об­ мочеточника, боли смещаются в средний бо­
струкции мочеточника. Изменение положения ковой и нижний квадранты живота. При
тела, «дикие танцы» пациента позволяют в неко­ конкременте нижней трети мочеточника боли
торых случаях разблокировать мочеточник и ку­ иррадиируют в крестец или яичко у мужчин
пировать почечную колику. Обычно это сопро­ и большую половую губу у женщин. Камни
вождается исчезновением болей, появлением интрамурального отдела мочеточника вызы­
мутной, с хлопьями, темной мочи. В анализах вают дизурические явления, боли в кончи­
мочи обнаруживаются эритроциты, белок, соли. ке полового члена и над лобком.
108 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пима>-:-:

Рис. 4.17. Конкремент в устье мочеточника: А — без отека устья, Б с выраженным отеков
устья и прилегающей стенки мочевого пузыря (стрелки).

Рис. 4.18. Конкременты в нижней трети мочеточника: А — в интрамуральном отделе, Б — дез


конкремента в юкставезикальном (предпузырном) отделе мочеточника. Конкременты обозначены
стрелками, мочеточник — звездочкой.

При ультрасонографии конкремент опреде­


ляется как гиперэхогенная структура в просвете
мочеточника, часто дающая акустическую тень.
Мочеточник выше камня в большинстве
случаев расширен, его диаметр, как правило,
не превышает поперечный размер камня. Рас­
ширение мочеточника ниже конкремента долж­
но наводить на мысль о наличии дополнитель­
ной причины обструкции.
Ультразвуковое исследование мочеточника
при почечной колике лучше начинать с осмотра
его нижней трети — устья и тазового отдела, это
легко можно сделать при заполненном мочевом
пузыре. Затем необходимо провести инспекцию Рис. 4.19. Конкремент нижней трети мочеточ­
верхней и средней трети мочеточника. ника (стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 109

Рис. 4.20. Группа конкрементов в верхней трети Рис. 4.21. Конкремент (стрелка) в верхней тре­
правого мочеточника (*). ти левого мочеточника. Осмотр со стороны
спины. Лоханка почки обозначена (*).

Рис. 4.22. Конкремент (стрелка) в верхней тре­ Рис. 4.23. Конкремент (стрелка) в верхней
ти правого мочеточника. Лоханка почки обо­ трети левого мочеточника, хроническая об­
значена (*). струкция.

Рис. 4.24. Камень (стрелка) в средней трети ле­ Рис. 4.25. Камень (стрелка) в средней трети ле­
вого мочеточника. Мочеточник не расширен, его вого мочеточника. Мочеточниковый стент (*)
стенки утолщены (уретерит). проведен за конкремент.
110 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Необходимо помнить, что камни часто за­


держиваются в местах физиологических сужений
— лоханочно-мочеточниковом сегменте, на уров­
не перекреста с подвздошными сосудами, в об­
ласти мочеточниково-пузырного сегмента. При
наблюдении за пассажем конкремента необходи­
мо иметь в виду, что конкременты верхней тре­
ти мочеточника в некоторых случаях могут миг­
рировать обратно в чашечно-лоханочную систе­
му почки.
При ультрасонографии мочеточника возмож­
но обнаружение не только конкрементов, но и
солевых конгломератов. Последние выглядят как
Рис. 4.26. Солевой депозит в предпузырном от­ удлиненные конкременты с соотношением дли­
деле левого мочеточника. Солевой депозит выг­ ны к толщине более чем 2:1. Пассаж солей по
лядит как удлиненный конкремент (стрелка) . мочеточнику происходит достаточно быстро,
иногда солевой конгломерат достигает нижней
трети мочеточника уже через 2—3 ч после начала
почечной колики. Четко определяемый в моче­
точнике при ультрасонографии, такой «конкре­
мент» при попадании в мочевой пузырь словно
растворяется, оставляя после себя лишь соли в
лабораторных исследованиях мочи.

Рис. 4.27. Скопление солей (стрелка) в предпу­


зырном отделе левого мочеточника после ЭУВЛ.

Рис. 4.28. Флеболит может выглядеть как «не­ Рис. 4.29. Воздух в верхней трети мочеточника
яркий» конкремент, расположенный вне мочеточ­ после его стентирования. Воздух определяется
ника (мочеточник обозначен *). как гиперэхогенная структура (стрелка), иног­
да дающая эффект реверберации, и может быть
ошибочно принят за конкремент.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 111

Рис. 4.30. Переходно-клеточный рак мочеточни­ Рис. 4.31. Фиброэпителиальный полип мочеточ­
ка. Опухоль (стрелка) выглядит как гипоэхоген­ ника. Опухоль (*) определяется как гипоэхоген­
ное образование в просвете мочеточника. ное образование в просвете мочеточника.

ОПУХОЛЬ МОЧЕТОЧНИКА
Опухоль мочеточника является редкой патологи­ воток [10]. При определенных размерах опухоль
ей, встречается приблизительно в 50 раз реже опу­ может выступать из устья в просвет мочевого
холи мочевого пузыря [7]. Наиболее часто пора­ пузыря, могут обнаруживаться вторичные па­
жается дисталытый отдел мочеточника, гистоло­ пиллярные образования на стенках мочевого
гически опухоль в 85—95 % случаев является пе- пузыря. Хроническая обструкция мочеточника,
реходно-клеточным раком [8]. Доброкачественные вызываемая опухолью, приводит к возникно­
опухоли мочеточника встречаются еще реже и вению гидронефроза, часто осложняющегося
представлены фиброэпителиальными полипами. мочекаменной болезнью и пионефрозом
Клинически заболевание проявляется бессим­ (рис. 4.32).
птомной гематурией, при возникновении об­ Фиброэпителиальный полип мочеточника ги­
струкции мочевых путей, гидронефроза и его стологически состоит из фиброзной, гладко-
осложнений появляются поясничные боли, тем­ мышечной, сосудистой тканей и при ультра­
пература, симптомы интоксикации. сонографии определяется в виде образования,
При ультрасонографии при злокачественной более неоднородного по сравнению со злока­
опухоли мочеточника обычно обнаруживается чественной опухолью (рис. 4.31). Полип имеет
умеренное или выраженное расширение моче­ основание, тело и головку. Основание полипа
точника, при осмотре которого можно выявить фиксировано на стенке мочеточника. Тело по­
гипоэхогенную однородную структуру, ниже ко­ липа мобильно, в большинстве случаев ори­
торой расширение мочеточника отсутствует ентировано по ходу тока мочи, хотя в некото­
(рис. 4.30). Образование может иметь неболь­ рых случаях возможно его ретроградное рас­
шие размеры и при нетщательном осмотре мо­ пространение в лоханку почки. При рожде­
жет быть легко пропущено [9]. При цветовом нии полипа в просвет мочевого пузыря его го­
доплеровском исследовании в этом образовании ловка может быть обнаружена при цистоско-
может быть зарегистрирован внутренний кро­ пическом исследовании.

Рис. 4.32. Ультразвуковые признаки злокачественной опухоли мочеточника в развернутой стадии: А


— пионефроз (*), Б — опухоль мочеточника (стрелка), В — вторичный очаг на стенке мочевого
пузыря (стрелка).
112 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
Под термином «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» (ПМР) понимают явление ретроградного тока
мочи из мочевого пузыря в мочеточник, что приводит к расширению мочеточника и чашечно-
лоханочной системы почки, возникновению рефлюкс-нефропатии и хронического пиелонефрита.
В норме мочеточнико-пузырное соустье обеспечивает проходимость мочи из мочеточника в
мочевой пузырь и препятствует ее обратному току, особенно в момент мочеиспускания. Таким
образом почки физиологически защищены от высокого внутрипузырного давления и восходя­
щего инфицирования.

По своему происхождению ПМР делится на рогенного мочевого пузыря. Наличие высокого


первичный — при врожденном дефекте мочеточ- внутрипузырного давления приводит к прола-
нико-пузырного сегмента (МПС) и вторичный бированию слизистой мочевого пузыря и фор­
(приобретенный) — при отсутствии аномалии его мированию мешковидного выпячивания его
развития [11, 12]. стенки (saccule) в месте вхождения мочеточника
Причиной первичного рефлюкса является в мочевой пузырь. Последнее подтягивает устье
функциональная несостоятельность внутрипу­ кверху и вызывает укорочение эффективной дли­
зырного отдела мочеточника, возникающая из- ны интрамурального отдела мочеточника, что
за врожденного анатомического дефекта — уко­ приводит к развитию ПМР.
рочения подслизистого слоя МПС. Воспалительный отек стенки мочевого пузы­
Первичный ПМР может обнаруживаться при ря в области мочепузырного треугольника и ин­
полном удвоении почки, эктопии устья моче­ трамурального отдела мочеточника может при­
точника, уретероцеле. водить к ослаблению антирефлюксной функции
При полном удвоении почки и мочеточни­ «пограничных» по длине подслизистого отдела
ков пузырно-мочеточниковый сегмент мочеточ­ МПС, не рефлюксирующих при наличии сте­
ника нижней половины часто укорочен и функ­ рильной мочи. Значительное повышение давле­
ционально некомпетентен. ния в мочевом пузыре в таких ситуациях может
При эктопии устья мочеточника одиночный приводить к рефлюксу и развитию вторичного
мочеточник или один из пары мочеточников пиелонефрита. Излечение воспалительного про­
может открываться в мочевой пузырь вне моче- цесса приводит к исчезновению ПМР.
пузырного треугольника, например — в шейку Синдром Eagle-Barrett является сравнительно
мочевого пузыря, мочеиспускательный канал. редкой патологией, связан с недоразвитием мышц
Внутрипузырный отдел мочеточника в этих слу­ живота и гладких мышц мочеточников и моче­
чаях не имеет необходимого мышечного аппара­ вого пузыря, в сочетании с двусторонним крип-
та, обеспечивающего антирефлюксную защиту. торхизмом. ПМР развивается вследствие недо­
Уретероцеле чаще всего возникает в мочеточ­ развития мочепузырного треугольника и МПС.
нике, дренирующем верхнюю половину удво­ Ятрогенные причины развития ПМР связа­
енной почки. Устье такого мочеточника распо­ ны с тем, что некоторые оперативные пособия
ложено медиальнее обычного, изначально имеет могут приводить к временному или постоянно­
узкое выходное отверстие и удлиненный подсли- му рефлюксированию мочи. К таким операциям
зистый сегмент. Вследствие обструкции проис­ относятся все виды простатэктомий, клиновид­
ходит расширение подслизистого отдела моче­ ная резекция шейки мочевого пузыря, уретераль-
точника и уменьшение эффективной длины ин- ная меатотомия, резекция уретероцеле [13].
грамурального отдела, что также может приво­ По характеру наполнения верхних мочевых
дить к ПМР. путей ПМР разделяют на пассивный и активный.
Наиболее частыми причинами вторичного Активный ПМР возникает при повышенном
(приобретенного) ПМР является трабекулярный внутрипузырном давлении, во время мочеиспус­
мочевой пузырь, воспалительный отек стенки кания. При пассивном ПМР регургитация мочи
мочевого пузыря, синдром Eagle-Barrett или Pruneпроисходит в обычных условиях.
Belly («отвислого живота»), а также ятрогенные Расширение мочеточника и чашечно-лоха­
причины. ночной системы и степень поражения функции
Трабекулярный мочевой пузырь является почек при ПМР может быть различной — от рет­
следствием длительной и выраженной инфраве- роградного тока мочи в нижнюю треть мочеточ­
зикальной обструкции или спастического ней- ника без его расширения до значительного рас-
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 113

Таблица 4.1. Международная система оценки


ПМР на основании МЦУГ [14]

Степень 1: Рефлюкс в мочеточник без его


расширения
Степень 2: Рефлюкс в мочеточник и чашечно-
лоханочную систему (ЧЛС) почки без их расши­
рения

Рис. 4.33. Степени пузырно-мочеточникового Степень 3: Рефлюкс в мочеточник и ЧЛС почки,


рефлюкса, схема (расшифровка в таблице 4.1). легкое или умеренное расширение или извитость
мочеточника; умеренное расширение лоханки с
легким уплощением чашечек или без него
Степень 4: Рефлюкс в мочеточник и ЧЛС почки,
умеренное расширение или извитость мочеточ­
ника, умеренное расширение лоханки и чашечек,
чашечки округлены с сохранением рисунка
сосочков в большинстве чашечек
ширения верхних мочевых путей и резкого ис­ Степень 5: Массивный рефлюкс в мочеточник и
тончения паренхимы почки с полной потерей ее ЧЛС почки, в большинстве чашечек рисунок
функции. сосочков отсутствует, лоханка и чашечки
Общепринятым стандартом в диагностике образуют сплошную жидкостную полость
ПМР в настоящее время является микционная
цистоуретрография (МЦУГ), рекомендовано ис­
пользование классификации, включающей пять
степеней ПМР (табл. 4.1). Первые две степени в
иностранной литературе называют low-grade reflux,
рефлюкс 4 и 5 степени — high-grade reflux.
Таким образом, отсутствие гидронефроза при
ультрасонографии не исключает ПМР, выявле­
ние гидронефроза легкой степени может соот­
ветствовать ПМР 3 степени, умеренного гидро­
нефроза — ПМР 4 степени, тяжелого гидронеф­
роза — ПМР 5 степени.

Рис. 4.34. Латерализованное расположение ус­


тья мочеточника при ПМР. О положении устья
удобно судить по локализации источника выб­
росов из мочеточника в мочевой пузырь.
114 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 4.35. Сонограммы мочеточнико-пузырного


сегмента (МПС) в норме и при ПМР: А — норма
(может также встречаться при ПМР 1-2 сте­
пени), Б — латерализованное устье с укорочен­
ным МПС у больного с ПМР 3 степени), В — ла­
терализованное устье с коротким МПС у боль­
ного с ПМР 4 степени, Г — латерализованное
устье с зияющим отверстием (стрелка) и ди­
вертикулом МПС (d). Мочеточник обозначен (*).

Ультразвуковое исследование при ПМР по­


зволяет провести комплексное исследование мо­
чевой системы, включающее анатомическую оцен­
ку структур мочепузырного треугольника, выяв­
ление рефлюкса мочи и его последствий.
Сонография позволяет получить ценную
информацию об анатомии мочеточнико-пузыр­
ного треугольника и строении мочеточнико-пу­
зырного сегмента. Для ПМР характерны латера-
лизация или эктопия (расположение вне моче­
пузырного треугольника) устья и укорочение или
полное отсутствие подслизистого слоя МПС.
Морфологически измененные МПС обычно со­
четаются с ПМР 4—5 степени. При ПМР 1—2
степени обнаруживаются нормальные МПС, реф-
люкс в них возникает при воспалении в области
мочепузырного треугольника мочевого пузыря и
часто исчезает после адекватной антибактериаль­
ной терапии. «Промежуточные» по строению
МПС (с незначительными латерализацией и уко­
рочением подслизистого слоя) обычно сочетают­
ся с ПМР 3 степени.
На структурные изменения МПС может ука­
зывать регистрация при ЦДК интралюминаль-
ного потока в интрамуральном отделе мочеточ­
ника во время выброса мочи из мочеточника в
мочевой пузырь (рис. 4.36). Это явление практи­
чески всегда регистрируется при дефектах разви­
тия и воспалительных изменениях МПС и очень
редко в норме.
Ультразвуковое исследование в урологии и 115

Рис. 4.36. Интралюминальный поток в интра- Рис. 4.37. Нижняя треть мочеточника при ПМР
муральном отделе мочеточника при ЦДК 1—2 степени. Признаки минимальной объемной
(стрелка) чаще всего указывает на его ана­ перегрузки — расширение мочеточника более
томический дефект или воспалительные из­ 5 мм и полное смыкание стенок после прохожде­
менения. ния болюса мочи.

При ультрасонографии новорожденных и


маленьких детей оценить состояние структур
мочепузырного треугольника сложно, чаще все­
го можно обнаружить только расширение моче­
точника и чашечно-лоханочной системы почки.
Характерным для ПМР является зависимость рас­
ширения мочевых путей от степени наполнения
мочевого пузыря, картина «перемежающегося
гидронефроза». При исследовании мочевого пу­
зыря сразу после мочеиспускания можно обна­
ружить его заполнение мочой из расширенных
мочеточников. Это так называемая «возвратная»
моча, ее объем может служить косвенным пока­
зателем тяжести ПМР. Рис. 4.38. Нижняя треть мочеточника при ПМР
3-4 степени. Признаки выраженной объемной пе­
Следствием ПМР является расширение мо­
регрузки — расширение мочеточника на всем
четочника и ЧЛС почки. При малых степенях протяжении и несмыкание его стенок. В реаль­
ПМР можно обнаружить небольшое периодичес­ ном режиме времени определяется волнообраз­
кое расширение тазового отдела мочеточника, ная перистальтика мочеточника.
связанное с его объемной перегрузкой (рис. 4.37).
При увеличении остаточного объема мочи в мо­
четочнике возникает его стойкое расширение
(рис. 4.38) и постепенно происходит перестрой­
ка уретеродинамики. Становится возможным об­
наружение перистальтики мочеточника и, при
доплерографии, — ортоградного (в сторону мо­
чевого пузыря) и ретроградного (к почке) пото­
ков мочи (рис. 4.39). Необходимо отметить, что
регистрируемый ретроградный поток не являет­
ся истинной регургитацией мочи из мочевого пу­
зыря в мочеточник, а отраженным ортоградным
потоком, мочеточнико-почечным рефлюксом,
что очевидно при проведении цветового
доплеровского исследования. Подобная картина
может определяться не только при ПМР, но при Рис. 4.39. При доплерографии в расширенном мо­
четочнике можно обнаружить ретроградный
расширении мочеточника вследствие любой дру­
поток мочи (мочеточнико-почечный рефлюкс).
гой этиологии, например — при обструктивном
Это явление характерно для уродинамики рас­
мегауретере [15]. ширенного мочеточника и не всегда является
следствием ПМР.
116 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 4.40. Рефлюксирующий мочеточнико-пузыр-


ный сегмент (стрелка) после подслизистой инъ­
екции тефлона (*).

Прямым признаком ПМР является регист­


рация рефлюксирования мочи из мочевого пу­
зыря в верхние мочевые пути, для этого исполь­
зуются специальные контрастные средства. Кон­
траст вводится по катетеру или с помощью над­
лобковой пункции в мочевой пузырь, затем про­
изводится сканирование мочеточников и ЧЛС
почек. При обнаружении контраста в верхних Рис. 4.41. Искусственный мочеточнико-пузыр-
мочевых путях устанавливается наличие ПМР ный сегмент (уретеронеоцистоанастомоз,
[16—18]. Классификация ПМР при контрастных стрелка).
ультразвуковых исследованиях близка общепри­
нятой классификации на основании МЦУГ (табл.
4.2) [19]. Контрастная микционная уросоногра-
фия не является неинвазивным методом, однако
позволяет во многих случаях избежать ионизи­
рующего облучения у детей, а также может обла­
дать большими возможностями в диагностике
ПМР из-за увеличения длительности обследова­
ния пациента [20].
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 117

ПЕРВИЧНЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ
МЕГАУРЕТЕР
Первичный обструктивный мегауретер имеет ха­
рактерные клинические и ультразвуковые при­
знаки. Первичным он называется из-за того, что
имеется структурное поражение мочеточника, а
обструктивным — из-за неадекватности пассажа
мочи, приводящей к нарушению ее оттока. За­
болевание возникает вследствие дефекта разви­
тия гладкой мускулатуры мочеточника и локаль­
ного нарушения его моторики. Главным диаг­
ностическим критерием заболевания является на­
личие расширения мочеточника при отсутствии
Рис. 4.42. Первичный обструктивный мегауре- патологии мочевого пузыря и мочеиспускатель­
тер. Мочеточнико-пузырный сегмент нормаль­ ного канала.
ного строения, тазовый отдел мочеточника (*) При ультрасонографии мочеточник расши­
резко расширен. рен, в особенности в тазовом отделе, мочеточ­
нико-пузырный сегмент может иметь нормаль­
ное строение (рис. 4.43). Чашечно-лоханочная си­
стема почки часто расширена, чашечки уплоще­
ны или округлены, паренхима почки истончена.
Изолированное расширение тазового отдела
мочеточика называют его ахалазией.

СТРИКТУРА МОЧЕТОЧНИКА
Стриктура — врожденное или приобретенное
анатомическое сужение мочеточника.
Врожденные стриктуры обусловлены диспла-
зией стенки мочеточника. Приобретенные стрик­
туры возникают при туберкулезе мочеточника,
на месте длительного стояния конкремента или
Рис. 4.43. Врожденная стриктура тазового от­
после травм, операций на мочеточнике.
дела мочеточника. Четко определяется изменен­
ный сегмент мочеточника (стрелка), прокси­ При ультрасонографии патоморфологичес-
мальный отдел мочеточника расширен (*). При кий субстрат стриктуры мочеточника может об-
длительном наблюдении пораженный сегмент наруживатьтся в виде участка с утолщенными
адинамичен. стенками, не расширяющийся при прохожде­
нии болюса мочи. При локализации стрикту­
ры в мочеточнико-пузырном сегменте и мо­
четочнике обнаруживается гидроуретеронеф-
роз, в лоханочно-мочеточниковом сегменте —
гидронефроз.

УРЕТЕРОЦЕЛЕ
Уретероцеле (уретеровезикальная киста,
вйутрипузырная киста мочеточника) — кис­
тевидное расширение внутрипузырного сег­
мента мочеточника. Причиной заболевания яв­
ляется врожденный порок развития тер­
минального отдела мочеточника — резкое суже­
Рис. 4.44. Врожденная стриктура лоханочно-мо- ние устья и нейромышечная слабость его интра-
четочникового сегмента (ЛМС). Стенки ЛМС мурального отдела.
утолщены (стрелка), адинамичны при длитель­
ном ультразвуковом исследовании.
118 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Уретероцеле может быть простым (при нор­


мальном расположении устья) и эктопическим,
одно- и двухсторонним. Часто встречается уре­
тероцеле удвоенных мочеточников (75 %). При
ультразвуковом исследовании уретероцеле
обнаруживается в виде кистовидного расшире­
ния терминального отдела мочеточника
(рис. 4.45), его размеры изменяются при систоле
и диастоле мочеточника.
Устье может располагаться на вершине уре­
тероцеле, но нередко находится у основания, что
затрудняет его обнаружение. Определить лока­
лизацию устья помогает наблюдение за выбро­
сами мочи в режиме цветового доплеровского
Рис. 4.45. Уретероцеле при трансректальном ис­ картирования. По размерам уретероцеле могут
следовании. В области устья определяется кис-
быть различными — от 0,5 см до образования,
топодобная структура (*), изменяющая свои раз­
меры в зависимости от фазы уродинамики. При
заполняющего весь мочевой пузырь. При боль­
цветовом доплеровском исследовании из устья ших размерах уретероцеле может прикрывать
регистрируется выброс мочи (стрелка). шейку мочевого пузыря, нарушая мочеиспуска­
ние, и сдавливать соседние устья мочеточников,
вызывая уростаз верхних мочевых путей.
Клинические проявления уретероцеле зави­
сят от его размеров и степени нарушения уроди­
намики мочевых путей. Маленькие уретероцеле
не нарушают оттока мочи, протекают бессимп­
томно и часто являются диагностическими на­
ходками (рис. 4.46). В большинстве же случаев
уретероцеле приводит к развитию гидроуретеро-
нефроза, который проявляется болевым синдро­
мом и симптомами воспаления. При уретероцеле
больших размеров доминируют дизурические
расстройства — рези, нарушение акта мочеиспус­
кания. Застой мочи приводит к ее инфицирова­
Рис. 4.46. Двухстороннее уретероцеле. В облас­ нию и развитию хронического воспалительного
ти устьев определяются кистевидные струк­ процесса в мочевом пузыре и почках.
туры (*), изменяющие свои размеры в зависимо­
сти от фазы уродинамики.

Рис. 4.47. Парапростатическая киста (стрелка) у пациента с гомолатеральной аплазией поч­


ки — мюллерова киста. Ультразвуковая картина напоминает уретероцеле. В зависимости от
величины енутрипузырного давления киста либо продавливается стенкой мочевого пузыря
(А), либо вдается в его просвет (Б).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 119

РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ


ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО
ТАЗА
К расширению мочеточников могут также при­
водить: доброкачественные гинекологические но­
вообразования (эндометриоз, синдром правой
яичниковой вены); опухолевая инфильтрация
при злокачественных новообразованиях шейки
матки, мочевого пузыря, предстательной желе­
зы; лимфоаденопатия при метастазировании зло­
качественных новообразований тазовых органов;
Рис. 4.48. Расширение мочеточника при пиосаль-
повреждения мочеточника при операциях на
пингсе. Левый яичник увеличен (обозначен мар­ органах малого таза или после радиотерапии.
керами). Мочеточник прижат яичником к под­
вздошным сосудам (обозначены стрелкой), рас­
ширен (*). В — мочевой пузырь.

Рис. 4.49. Расширение мочеточника при сдавле-


нии его увеличенным яичником. Правый яичник
увеличен из-за наличия в нем кисты желтого
тела (С). Мочеточник прижат яичником к под­
вздошным сосудам (стрелка), расширен (*). В —
мочевой пузырь.

Рис. 4.50. Расширение мочеточника (*) вслед­ Рис. 4.51. Расширение мочеточника при сдавле-
ствие прорастания в него опухоли яичника (Т). нии его увеличенным лимфоузлом. Мочеточник
(*) находится между лимфоузлом и подвздошны­
ми сосудами, расширен.
120 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ


БЕРЕМЕННОСТИ
Физиологическое расширение мочевых путей
встречается у 90 % беременных в третьем триме­
стре, однако может наблюдаться уже в конце пер­
вого триместра [21]. В 80—90 % случаев расши­
рение является правосторонним [22].
Расширению подвергается мочеточник
выше перекреста с подвздошными сосудами и
чашечно-лоханочная система почки. Мочеточ­
ник ниже сосудов обычно нормального диа­
метра. Считается, что основной причиной рас­
ширения мочевых путей является механичес­ Рис. 4.52. Расширение мочеточника при беремен­
кое сдавление мочеточника между подвздош­ ности. Мочеточник прижат увеличенной маткоС
ными сосудами и увеличенной маткой [23]. (U) к подвздошным сосудам (стрелка).
Расширению также способствуют высокие
уровни прогестерона и гонадотропина, при­
водящие к расслаблению гладкой мускулату­ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ
ры и атонии мочевых путей [24, 25]. В пользу (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА)
механической природы расширения приводят­
ся следующие доводы: (1) расширение моче­ Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормон-
точника увеличивается при увеличении раз­ да, хронический периуретерит, ретроперитоне­
меров матки, (2) расширяются только отделы альный липосклероз) — заболевание, связанное
выше сдавления, тазовый отдел мочеточника с избыточным развитием ретроперитонеальной
остается нормальным, (3) преимущественно соединительной ткани. Эта ткань может дости­
правосторонняя локализация изменений мо­ гать уровня IV—V поясничного позвонка, охва­
жет быть объяснена различным взаимоотно­ тывать аорту, нижнюю полую вену, крупные под­
шением мочеточника и подвздошных сосудов вздошные сосуды и очень часто — мочеточники.
справа и слева, (4) расширение не наблюдает­ Последние сдавливаются фиброзной тканью, как
ся у беременных с тазовой дистопией почки, корсетом, и это приводит к возникновению пре­
(5) степень расширения снижается при пово­ пятствия для оттока мочи с развитием гидроуре-
роте на противоположный бок [26]. Расшире­ теронефроза, пиелонефрита и в конечном итоге
ние мочевых путей исчезает постепенно, обыч­ уремии. Заболевание чаще всего встречается у
но в течение нескольких недель после родов. мужчин 50-летнего возраста [27].

Рис. 4.53. Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). Определяется гипоэхогенное образо­


вание, охватывающее аорту. Сонографическая картина чем-то напоминает аневризму аорты. (На­
блюдение T.Geertsma, www.ultrasoundcases.info, воспроизводится с любезного разрешения автора).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 121

Рис. 4.54. Мочеточник при остром восходя­


щем пиелонефрите (стрелка). Определяется
утолщение его стенок (уретерит).

ВЕРХНИЕ МОЧЕВЫЕ ПУТИ ПРИ РАСШИРЕНИЕ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ


БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ПОЛИУРИИ
Острый пиелонефрит может сопровождаться Может наблюдаться при несахарном диабете,
необструктивным расширением (атонией) ча­ применении осмотических диуретиков и в един­
шечно-лоханочной системы почки и мочеточ­ ственной почке.
ника вследствие прямого воздействия эндо­
токсинов на их гладкую мускулатуру. Расши­ ОСТАТОЧНОЕ РАСШИРЕНИЕ
рение может сопровождаться утолщением сте­
нок мочеточника (рис. 4.54) и ЧЛС (уретерит МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ
и пиелит). Изменения постепенно исчезают УСТРАНЕНИЯ ОБСТРУКЦИИ
после назначения антибактериальной терапии. Расширение мочеточника и собирательной сис­
Хроническое воспаление может вызывать нео­ темы почки может сохраняться и после устране­
братимые изменения мочевых путей и их по­ ния обструкции мочевых путей. Это связано с
стоянное расширение. нарушением морфологии гладкомышечной мус­
кулатуры и агрофическими изменениями тканей.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАСШИРЕНИЕ
ПРИ ПЕРЕПОЛНЕНИИ МОЧЕВОГО РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ
ПУЗЫРЯ ОТКЛОНЕНИЯХ В ЕГО ПОЛОЖЕНИИ
Легкое расширение верхних мочевых путей
возникает при переполнении мочевого пузы­ НЕФРОПТОЗ
ря и повышении внутрипузырного давления. Выраженное опущение почки (III стадия) может
После мочеиспускания картина полностью нор­ привести к возникновению перегибов в моче­
мализуется. точнике, что вызывает нарушение оттока мочи и
уростаз.
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ РЕТРОКАВАЛЬНЫИ МОЧЕТОЧНИК
Возникает при длительной перегрузке сопро­ Редкий порок развития, при котором мочеточ­
тивлением из-за повышения градиента давле­ ник, спускаясь вниз, спиралевидно охватывает
ний в системе мочеточник—мочевой пузырь. нижнюю полую вену. Участок мочеточника при
Вторично развивается расширение полостных этом оказывается сдавленным между веной и по­
систем почек. Ультрасонографическая картина звоночником.
симметричная, при одностороннем гидроуре-
теронефрозе необходимо искать дополнитель­ РЕТРОИЛИАКАЛЬНЫЙ МОЧЕТОЧНИК
ную причину уростаза. Крайне редкий порок развития. Мочеточник рас­
полагается позади подвздошных сосудов и сдав­
лен ими.
М2 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 4.55. Регистрация выброса из устья мочеточника с помощью импульсной доплерографии.

ОЦЕНКА ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ


из
МОЧЕТОЧНИКО-ПУЗЫРНОГО
СОУСТЬЯ
В неразрывной связи с замыкательной функци­ почек: выбросы визуализируются у здоровых мо­
ей МПС, предотвращающей рефлюкс из моче­ лодых людей значительно лучше, чем у больных ря
вого пузыря в мочеточник, находится другая, двухсторонним хроническим пиелонефритом по­
противоположная функция — эвакуаторная, обес­ жилых.
печивающая прохождение мочи из мочеточника В нормальных условиях моча, собранная в
в мочевой пузырь. Эвакуаторная функция МПС лоханке, через равные промежутки времени пос­
обеспечивается сократительной активностью мо­ ледовательно «соскальзывает» по функциональ­
четочника и гидростатическим давлением мочи, но организованным участкам мочеточника —
величина которого зависит от уровня диуреза. цистоидам. Периодичность пассажа мочи по мо­
Визуализация выбросов из мочеточников в четочнику обеспечивается функционированием
мочевой пузырь в существенной степени зависит водителя ритма, расположенного предположи­
от разницы физической плотности между мочой тельно в его околопочечном отделе [32]. Выброс
в мочеточнике и мочевом пузыре [28—30]. Прием болюса мочи в мочевой пузырь и расширение
жидкости и диуретиков непосредственно перед ис­ нижнего цистоида мочеточника регистрируются
следованием повышает градиент концентрации и практически одновременно. Выброс мочи всегда
тем самым улучшает обнаружение выбросов, осо­ сопровождается движением мочепузырного сег­ да.
бенно если до исследования мочевой пузырь дли­ мента вперед, к внутреннему отверстию уретры,
тельное время не опорожнялся и содержит кон­ однако в некоторых случаях можно наблюдать
центрированную мочу. Напротив, после опорож­ «пустые» (без выбросов) сокращения.
нения мочевого пузыря и его заполнения мочой те)
При обычном диурезе пассаж мочи по моче­
низкой концентрации обнаружение выбросов ста­ точникам осуществляется попеременно — то ле­
новится практически невозможным [31]. На раз­ вым мочеточником, то правым, мочеточники
ницу концентраций мочеточниковой и пузырной работают независимо друг от друга. Частота выб­
мочи влияет также концентрационная способность росов из правого и левого устьев одинакова и

Рис. 4.56. Выбросы из мочеточника происходят ритмично (регистрация в течение 3 минут на фоне
ент
форсированного диуреза).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 123

Рис. 4.57. Формирование двух- и трехпиковых выбросов при постепенном увеличении диуреза.

при минимальном диурезе составляет в среднем Объем выброса можно рассчитать по форму­
1—2 в минуту. При увеличении диуреза проис­ ле: Объем = Средняя скорость выброса х Площадь
ходит перестройка уродинамики, выбросы моче­ поперечного сечения терминального отдела моче­
точников становятся частыми и длительными. точника х Длительность выброса.
Так, при форсировании диуреза частота выбро­ Основные количественные показатели выб­
сов из каждого устья может повышаться до 6—8 росов приведены в таблице 4.3.
в минуту. При значительном диурезе выбросы
из мочеточников происходят практически посто­
янно, без диастолических промежутков [33—35].
Обнаружение выбросов производится при
косом сканировании основания мочевого пузы­
ря по ходу мочеточнико-пузырного сегмента,
регистрация и анализ осуществляются с помо­
щью пульсового доплеровского исследования.
Контрольный объем устанавливается как можно
ближе к устью, при использовании цветового
доплеровского картирования — в самую яркую
точку потока; угол инсонации не должен превы­
шать 60°. Регистрируются серии доплерограмм
выбросов из правого и левого устий, после чего
производится их качественная и количественная
оценка.
При нормальном уровне диуреза обычно ре­
гистрируются монопиковые доплерограммы выб­
росов с одинаковыми скоростями подъема и спа­
да. При увеличении диуреза и повышении час­
тоты выбросов происходит их слияние и образо­
вание двух- и трехпиковых кривых, часто с фор­
мированием доминантного (большего по высо­
те) пика (рис. 4.57). Наличие доплерограмм с не­
сколькими пиками позволяет оценивать их при
помощи рутинных программ расчета индексов
(систоло-диастолического, PI), однако данные о
клинической значимости применения этих по­
казателей в настоящее время отсутствуют.
Максимальная скорость выбросов определя­
ется по наивысшей точке доплерограммы.
Максимальный градиент давления в системе
мочеточник — мочевой пузырь в момент выб­
роса вычисляется по упрощенной формуле Бер-
нулли: Р = 1,36 х 4 х V2, где 1,36 — коэффици­
ент перевода мм рт.ст. в см вод.ст., V — макси­
мальная скорость выброса.
5 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь осуществляет депонирование мочи из верхних мочевых путей и ее эвакуацию


через мочеиспускательный канал. Стенки мочевого пузыря имеют три оболочки: слизистую, мы­
шечную и адвентициальную.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Мочевой пузырь представляет собой полый орган,
расположенный в малом тазу, за лонным сочле­
нением. Анатомически в мочевом пузыре разли­
чают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка —
место перехода пузыря в среднюю пузырно-пу-
почную связку — различима только при его на­
полнении. Дно — наиболее широкая нижне-зад-
няя часть мочевого пузыря, обращенная у муж­
чин в сторону прямой кишки, у женщин в сто­
рону матки и верхней части передней стенки
влагалища. Шейка — суженная часть мочевого
пузыря, граничит с мочеиспускательным кана­
лом. Средний отдел, расположенный между вер­
хушкой и дном мочевого пузыря, называется
Рис. 5.1. Мочевой пузырь, поперечное сканирова­ телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю
ние: правая и левая стенки. и две боковые стенки, переходящие одна в дру­
гую без четких границ (рис. 5.1, 5.2). Мочепузыр-
ный треугольник Льето образован устьями моче­
точников и внутренним отверстием мочеиспус­
кательного канала, основанием его является меж-
мочеточниковая складка. Начальный отдел мо­
чеиспускательного канала у мужчин охватывает­
ся предстательной железой [1, 2]. -
Нормальный объем мочевого пузыря у взрос­
лых составляет 400—500 мл. Внутрипузырное дав­
ление равно 10 см вод. ст. и остается относитель­
но постоянным вплоть до объема 350—450 мл,
когда возникает императивное желание помочить­
ся, при этом давление скачкообразно повышает­
ся до 30 см вод. ст. Чувство заполнения мочево­
го пузыря возникает при объеме 100—200 мл,
Рис. 5.2. Мочевой пузырь, продольное сканирова­ первый позыв на мочеиспускание — при объеме
ние: передняя и задняя стенки, дно и верхушка. 150—250 мл [3]. В патологических условиях
Стенки пузыря тонкие, ровные, содержимое аку­ ёмкость мочевого пузыря может достигать 1000—
стически прозрачно. 2000 мл.

125
126 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Исследование лучше начинать со средних объе­
мов, оптимально — с объема, соответствую­
щего первому позыву на мочеиспускание. В
норме этот объем равен 150—250 мл, его
уменьшение или увеличение должно наводить
на мысль о наличии дисфункции мочевого пу­
зыря. Слишком малый и слишком большой
объемы мочевого пузыря затрудняют визуа­
лизацию его стенок, приводят к возникнове­
нию нежелательных артефактов.
Для проведения исследования датчик поме­
щается в надлобковую область и производится Рис. 5.3. Опорожненный мочевой пузырь в норме
продольное, поперечное и косое сканирование. может содержать небольшое количество мочи
Мочевой пузырь визуализируется как полостная — остаточный объем. Его наличие позволяет
структура в малом тазу, заполненная анэхоген- определить толщину стенок пузыря даже после
мочеиспускания, в норме толщина не превыша­
ным содержимым. Трансабдоминальное исследо­
ет 5 мм.
вание обеспечивает прекрасную визуализацию
задней и боковых стенок мочевого пузыря, од­
нако осмотр передней стенки может быть зат­
руднен из-за реверберационных эффектов, воз­
никающих в заполненном пузыре. В некоторых
случаях для осмотра передней стенки и области
верхушки полезно использовать датчики с более
высокой частотой сканирования (5—7 МГц).
Стенки мочевого пузыря в норме ровные,
симметричные, имеют слоистую структуру, что
определяется наличием слизистого, мышечного и
адвентициального слоев. Толщина стенок опорож­
ненного мочевого пузыря не превышает 5 мм,
заполненного — 3 мм и не зависит от возраста и
пола исследуемого [4, 5].
Рис. 5.4. У детей на задней стенке опорожнен­
ного мочевого пузыря может определяться
складка.

Рис. 5.5. В норме в области верхушки пузыря может опреде­


ляться утолщение его стенки овоидной или веретенообраз­
ной формы (стрелки) — инволютивный остаток урахуса.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 127

Рис. 5.6. Ультразвуковые ориентиры мочепузырного треугольника. А . Межмочеточниковая


складка расположена между устьями мочеточников (стрелки). Б. Внутреннее отверстие
(стрелка) уретры (*).

МОЧЕПУЗЫРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
— внутреннее отверстие уретры. Устья моче­
При ультрасонографии основания мочевого пу­ точников визуализируются при поперечном
зыря оценивается состояние мочепузырного тре­ сканировании в виде небольших, едва замет­
угольника, анатомическими ориентирами кото­ ных бугорков (рис. 5.6А). Внутреннее отвер­
рого являются устья мочеточников и внутрен­ стие уретры обнаруживается при продольном
нее отверстие мочеиспускательного канала. сканировании по срединной линии в виде
Мочепузырный треугольник в норме яв­ небольшой воронкообразной структуры (рис.
ляется равнобедренным, его основанием яв­ 5.6Б). Установить положение точечных устьев
ляется межмочеточниковая складка, вершиной помогают выбросы из мочеточников (рис.5.7).

Рис. 5.7. Сонограммы выбросов из устьев мочеточников при наличии единственной почки (А),
двух устьев (Б), трех устьев (В). Обычно выбросы из устьев происходят попеременно, что
связано с автономной работой мочеточников. Обнаружение выбросов позволяет уточнить
локализацию устьев.
128 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов Ультразвуковое

ОСНОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ


И УРЕТРА
Анатомическими параметрами, определяемыми Под недержанием
при ультрасонографии и в значительной степе­ совым
ни влияющими на функцию изгнания мочи из выделение м<
мочевого пузыря, являются: пубоуретральный мое от воли,
угол, задний уретровезикалъный угол, положение вание проявляется
шейки мочевого пузыря относительно лонной ко­ ного давления
сти — в покое и при натуживании. Считается
Пубоуретральный угол определяется между стрессового не
задней поверхностью лонной кости (или пере­ мышц тазового
дней стенки мочевого пузыря) и осью верхних анатомических
отделов уретры (рис. 5.8). В норме он равен при­ жениями структур
мерно 45°. ного отдела >
Рис. 5.8. Схема определения пубоуретраль-
ного угла. Задний уретровезикалъный угол (угол бета) симфизиса.
определяется как угол между двумя линиями — При цервих
линией, соединяющей точку внутреннего отвер­ го пузыря и его
стие уретры и точку на стенке мочевого пузыря пубоуретрального
на 1 см кзади от внутреннего отверстия, и ли­ нического Q-
нией между точкой внутреннего отверстия урет­ ровезикального
ры и точкой на уретре на 1 см дистальнее внут­
реннего отверстия (рис. 5.9). Этот угол характе­
ризует топографические взаимоотношения между
осью уретры и осью опоры задних отделов дна
мочевого пузыря, в норме он составляет 90—100°
[6].
В норме точка внутреннего отверстия урет­
ры находится на уровне границы средней и ниж­
ней трети лобковой кости, при натуживании ее
экскурсия не превышает 0,5—1,5 см. ОСТАТОЧНАЯ
В норме опорожнг~
Рис. 5.9. Схема определения заднего урет- быть почти п о "
ровезикального угла. рый объем мочи
таточный объем
шать 10 мл, а у :
исходного объем
вторной микции
моча в мочевом
При пузырно-
(ПМР) высоких
мочевого пузыря
его наполнение
ников. Такая
объем может
сти ПМР.
Определение
но производится
са: Объем =
где к —
Рис. 5.10. Сонограмма основания мочевого пу­ Рис. 5.11. Сонограмма основания мочевого пу­
0,52—0,7, обычно
зыря и уретры при стрессовом недержании мочи зыря и уретры при недержании мочи у 9-летней
девочки. Наблюдается ротация основания кпе­ Реальная с'
у 60-летней женщины. Уретра дислоцирована
реди, воронкообразное расширение проксималь­ ная, поэтому
кпереди и расположена почти горизонтально; пу­
боуретральный угол более 90°, задний уретро- ного отдела уретры (стрелка), укорочение ее 30 % [8, 9].
везикальный угол — 170°. функциональной длины.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 129

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УТОЛЩЕНИЯ


НАПРЯЖЕНИИ У ЖЕНЩИН СТЕНОК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Под недержанием мочи при напряжении (стрес­ Локальное утолщение
совым недержанием) понимают непроизвольное Остатки урахуса
выделение мочи из мочевого пузыря, независи­ Опухоль
мое от воли, вне акта мочеиспускания. Заболе­ Переходно-клеточный рак
вание проявляется при повышении внутрибрюш- SCC
ного давления во время ходьбы, кашля, смеха. Аденокарцинома
Считается, что причиной возникновения Лимфома
стрессового недержания мочи является слабость Метастаз
мышц тазового дна, приводящая к изменениям Воспаление (острое)
анатомических взаимоотношений между поло­ Фистула
жениями структур мочевого пузыря (проксималь­ Ятрогенное поражение
ного отдела уретры, шейки мочевого пузыря) и Эндометриоз
симфизиса. Амилоидоз
При цервикоцистоптозе (опущении мочево­ Гематома
го пузыря и его шейки) происходит увеличение Диффузное утолщение
пубоуретрального угла более 90° (эквивалент кли­ Опухоль
нического Q-tip теста) и «открытие» заднего урет- Переходно-клеточный рак
ровезикального угла более 150° [7]. SCC
Воспаление (хроническое)
Амилоидоз
Нейрогенный мочевой пузырь
Гипертрофия детрузора при обструкции выхода

ОСТАТОЧНАЯ И ВОЗВРАТНАЯ МОЧА


В норме опорожнение мочевого пузыря должно
быть почти полным, может оставаться некото­
рый объем мочи, называемый остаточным. Ос­
таточный объем мочи у детей не должен превы­
шать 10 мл, а у взрослых — 20 мл, или 10 % от
исходного объема мочевого пузыря. После по­
вторной микции (через 5—10 мин после первой)
моча в мочевом пузыря должна отсутствовать.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе
(ПМР) высоких степеней после опорожнения
мочевого пузыря может происходить повторное
его наполнение мочой из расширенных мочеточ­
ников. Такая моча называется возвратной, и ее
объем может быть косвенным показателем тяже­
сти ПМР.
Определение объема мочевого пузыря обыч­
но производится по формуле усеченного эллип­
са: Объем = Высота х Ширина х Толщина х к,
где к — корректирующий коэффициент (равен
0,52-0,7, обычно - 0,6).
Реальная форма мочевого пузыря более слож­ Рис. 5.12. Схема определения объема мочевого
ная, поэтому методика имеет ошибку около 15— пузыря: а — высота, b — ширина, с — толщина
30 % [8, 9]. мочевого пузыря.
130 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 5.13. Стенки мочевого пузыря в норме. Рис. 5.14. При хронической задержке мочи внача­
ле развивается гипертрофия мышечной оболоч­
ки мочевого пузыря (детрузора).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ПРИ


ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ
ОБСТРУКЦИИ
Появление остаточной мочи в мочевом пузыре
является объективным признаком нарушения
механизмов его опорожнения. Причинами воз­
никновения инфравезикальной обструкции мо­
гут быть доброкачественная гиперплазия или рак
предстательной железы, функциональный или
органический стеноз шейки мочевого пузыря
(болезнь Мариона) и стриктура уретры.
Наличие инфравезикальной обструкции
приводит к гипертрофии стенки мочевого пу­
зыря, что проявляется её равномерным утол­
щением (рис. 5.14). При прогрессировании за­ Рис. 5.15. В дальнейшем на фоне гипертрофии
болевания, увеличении объема остаточной детрузора появляются признаки трабекулярно-
мочи и повышении внутрипузырного давле­ сти.
ния в 2~4 раза, утолщение мышечных пуч­
ков становится неравномерным, внутренняя
поверхность мочевого пузыря принимает тра-
бекулярный вид из-за пролабирования слизи­
стой между гипертрофированными пучками
детрузора (рис. 5.15). Длительное существова­
ние хронической задержки мочи может при­
водить к стадии декомпенсации, для которой
характерны трабекуляризация и истончение
стенок мочевого пузыря (рис. 5.16), часто об­
наруживается двухсторонний гидроуретеро-
нефроз.

Рис. 5.16. В конечной стадии происходит пере­


растяжение и истончение стенок, формирует­
ся трабекулярный мочевой пузырь.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 131

НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ
ПУЗЫРЬ
Патологические изменения мочеиспускания
могут быть связаны с нарушениями иннер­
вации детрузора при органических заболева­
ниях центральной нервной системы, спин­
ного мозга, периферических двигательных не­
рвов. Частыми причинами неирогенного мо­
чевого пузыря являются диабетическая по-
линейропатия, травмы позвоночника и го­
ловного мозга.

НЕЙРОГЕННЫЙ АТОНИЧЕСКИЙ
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Ведущими симптомами являются задержка
мочи с недержанием при переполнении мо­
чевого пузыря. Больные не чувствуют напол­
нения мочевого пузыря. Для мочеиспускания Рис. 5.17. Сонограмма неирогенного атонического
часто используют напряжение мышц пере­ мочевого пузыря у 3-летнего ребенка. Мочевой пу­
дней брюшной стенки или помогают изгна­ зырь увеличен в объеме, стенки трабекулярные.
нию мочи созданием повышенного надлоб­
кового давления руками (Crede maneuver).
При ультрасонографии мочевой пузырь
значительно увеличен в объеме. Стенки пу­
зыря могут быть ровными или с наличием
трабекуляризации. Остаточная моча может до­
стигать значительных объемов. Застой мочи
в пузыре нередко приводит к появлению хло­
пьев и осадка. Переполнение мочевого пу­
зыря может быть причиной ПМР, гидронеф­
роза, пиелонефрита.

НЕЙРОГЕННЫЙ СПАСТИЧЕСКИЙ
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Симптомами заболевания являются: непро­
извольное мочеиспускание, учащенное,
спонтанное и скудное. Истинное чувство пол­
ноты мочевого пузыря отсутствует, хотя нео­
пределенные ощущения внизу живота мо­
гут быть. Мочеиспускание часто вызывается
прикосновением к коже живота, бедра или Рис. 5.18. Сонограмма неирогенного спастического
гениталий и часто провоцируется сгибани­ мочевого пузыря у 6-летнего мальчика. Мочевой пу­
ем нижних конечностей. зырь небольшого объема, стенки диффузно утол­
Типичным признаком этого типа дис­ щены.
функции является уменьшенный в объеме
мочевой пузырь, часто с утолщенными
стенками. Шейка пузыря может быть рас­
крыта, мочеточники — расширены вслед­
ствие обструкции или рефлюкса.
132 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ


При отсутствии патологии мочевого пузыря ме­
стные условия для образования конкрементов в
мочевом пузыре отсутствуют и конкременты из
верхних мочевых путей проходят его транзитом.
Появление камней в мочевом пузыре в большин­
стве случаев связано с наличием хронической за­
держки мочи.
Больные жалуются на дизурию, прерывистое
мочеиспускание, боли в области малого таза, ге­
матурию.
При ультрасонографии камни определяют­
Рис. 5.19. Соли, находящиеся во взвешенном со­ ся как гиперэхогенные образования в полости
стоянии в мочевом пузыре, определяются как мочевого пузыря, овоиднои или округлой
гиперэхогенные структуры с задним эффектом формы. Камни небольших размеров способны
реверберации (стрелки). перемещаться при изменении положения тела
пациента, крупные конкременты часто непод­
вижны из-за малого функционального объема
мочевого пузыря.

ЗАБОЛЕВАНИЯ УРАХУСА
Урахус (мочевой проток, срединная умбиликаль-
ная связка) представляет собой трубчатую струк­
туру в области верхушки мочевого пузыря, на­
правляющуюся к пупку. В норме его инволю­
ция происходит до рождения ребенка, персисти-
рование эмбриологических остатков урахуса мо­
жет служить причиной возникновения ряда кли­
нических симптомов, в том числе и у взрослых.
Аномалии урахуса могут проявляться в виде (1)
Рис. 5.20. Конкремент на дне мочевого пузыря
открытого урахуса (пузырно-пупочного свища),
через трое суток после начала почечной колики. (2) урахеально-умбиликального синуса (пупоч­
Мочеточниковый конкремент при отсутствии ного свища), (3) пузырно-урахеального дивер­
инфравезикальной обструкции проходит моче­ тикула (4) кисты урахуса и (5) опухоли урахуса
вой пузырь транзитом. При ее наличии он мо­ (рис.5.22.) [10, 11].
жет остаться там и стать матрицей для фор­ Большинство пациентов с аномалиями ура­
мирования камня больших размеров. хуса (за исключением случаев с открытым ураху-
сом) никаких жалоб не предъявляют.
Патология, связанная с урахусом, должна
подозреваться в случае выявления любых обра­
зований в области верхушки мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование является надежным
методом диагностики кисты, опухоли урахуса,
пузырно-урахеального дивертикула. Киста ура­
хуса определяется в виде анэхогенного образо­
вания округлой формы и эффектом заднего уси­
ления. Опухоль обычно имеет пониженную Эхо­
генность, неровные четкие контуры и часто эк-
зофитный рост (на инструментальной цистоско­
пии определяется выбухание стенки мочевого
пузыря в области верхушки, часто без существен­
ных изменений слизистой). Дивертикул визуа­
Рис. 5.21. Камень мочевого пузыря при инфраве­ лизируется как выпячивание стенки мочевого
зикальной обструкции. пузыря в области верхушки мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 133

umb

Урахус

Открытый урахус Пупочно-урахеальный Пузырно-урахеальный Киста урахуса


синус дивертикул
Рис. 5.22. Типы врожденных аномалий урахуса [По Yu J.S., Kim K.W., Lee H.-J., Lee Y.-J., Yoon Ch.-S.,
Kim M.-J. Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US Findings /I RadioGraphics 2001; 21:451-461,
схема воспроизводится с любезного разрешения авторов].

Рис. 5.23. Кисты урахуса (*): А — в облас­


ти верхушки мочевого пузыря, Б — под пе­
редней брюшной стенкой.

Рис. 5.24. Воспаление урахуса. В области верхушки мочевого пузыря определяется опухолеподоб-
ный воспалительный инфильтрат (обозначен маркерами).
134 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ОПУХОЛЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ


Клиническая симптоматика опухолей мочевого
пузыря определяется бессимптомной гематури­
ей и дизурическими явлениями. Гематурия яв­
ляется наиболее ранним признаком, так как ее
причиной может быть кровотечение из-за трав-
матизации папиллярной опухоли при сокраще­
нии стенок пузыря. Дизурия, как правило, от­
сутствует при неинфильтрирующих новообразо­
ваниях.
Наиболее часто встречаются папиллярные опу­
холи мочевого пузыря. Доброкачественные па­
пилломы (типичная и атипичная папиллярные
фиброэпителиомы) при ультрасонографии вы­ Рис. 5.25. Опухоль мочевого пузыря. В области
глядят как полипоподобные ворсинчатые ново­ правого устья определяется гипоэхогенное об­
образования до 1 см высотой; располагаются чаще разование на широком основании (стрелка). Ре­
на боковых стенках и отличаются толщиной нож­ гистрируется выброс мочи из измененного ус­
ки и акустической плотностью. Папиллярный рак тья правого мочеточника.
внешне напоминает папиллому, однако крупнее
ее и располагается на широком основании. Часто
определяются признаки солевой инкрустации
опухоли. Ультразвуковой дифференциальньгй ди­
агноз доброкачественных и злокачественных па­
пиллярных новообразований при их небольших
размерах чаще всего невозможен.
При солидном, или первично инфильтриру­
ющем, раке опухоль мало выступает в полость
мочевого пузыря. Пораженные стенки утолщают­
ся, теряется их эластичность. Объем мочевого
пузыря уменьшается, в том числе и из-за разви­
вающегося цистита. При ультрасонографии оп­
ределяется гипоэхогенная, утолщенная более 1 см
стенка, теряется ее обычная слоистая структура.
При локализации опухоли вблизи устья мо­
четочника возможно возникновение вторичного Рис. 5.26. Опухоль мочевого пузыря. На задней
восходящего гидроуретеронефроза. При вовле­ стенке и основании мочевого пузыря определя­
чении одного устья происходит одностороннее ются гипоэхогенные образования (стрелки).
расширение мочеточника и чашечно-лоханочной
системы почки. При поражении обоих устьев
возникает двусторонний гидроуретеронефроз, к
которому постепенно присоединяются клиничес­
кие признаки почечной недостаточности.

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ


Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшин-
ным, когда не происходит повреждения брюши­
ны, покрывающей мочевой пузырь, и внутри-
брюшинным, когда вследствие разрыва стенки
мочевого пузыря и брюшины моча попадает в
брюшную полость.
При ультрасонографии при внебрюшинном
разрыве над мочевым пузырем определяется от­
граниченное брюшиной и стенкой мочевого пу­ Рис. 5.27. Инфильтративная опухоль основания
зыря жидкостное образование. Стенка мочевого мочевого пузыря (стрелки).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 135

Рис. 5.28. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, поперечное и косое сканирование. Между стенкой
пузыря и брюшиной определяется скопление акустически прозрачной жидкости (*), в стенке имеет­
ся дефект (закругленная стрелка). В верхней точке мочевого затека после цистоскопии определя­
ются пузырьки воздуха (стрелка), что является дополнительным доказательством наличия сооб­
щения между мочевым пузырем и мочевым затеком.

пузыря выглядит спавшейся, в некоторых слу­ При кровотечении из стенки мочевого пузы­
чаях в ней можно обнаружить место разрыва. ря (равно как и из верхних мочевых путей) в его
Мочевой пузырь опорожняется в Забрюшинное просвете могут обнаруживаться сгустки, которые
пространство не полностью, а до момента срав­ выглядят как низкоэхогенные структуры, пере­
нивания гидростатических давлений внутри пу­ мещаемые при изменении положения тела па­
зыря и вне его. циента. Если сгусток фиксирован, то он может
При внутрибрюшинном разрыве в брюшной быть неотличим от папиллярной опухоли моче­
полости определяется свободная акустически про­ вого пузыря. При использовании цветового
зрачная жидкость (моча), мочевой пузырь может доплеровского исследования, однако, в опухоли
опорожниться в брюшную полость практически можно выявить наличие васкуляризации, что не
полностью. характерно для сгустка.

Рис. 5.29. Сгусток шаровидной формы в полости мочевого пузыря. Сгусток такого размера и фор­
мы характерен для длительного и массивного кровотечения.
136 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 5.30. Мочевой пузырь при гранулярном цис­ Рис. 5.31. Мочевой пузырь при эмфизематозном
тите у 6-летней девочки. Стенки пузыря утол­ цистите. Стенки неравномерно утолщены, их
щены (после мочеиспускания — 7 мм), их Эхо­ Эхогенность снижена. В области верхушки оп­
генность снижена. ределяются пузырьки газа (цистоскопия не про­
изводилась).

ЦИСТИТ
Для клиники циститов характерны дизурия и тер­ мелкодисперсная эхогенная взвесь в мочевом
минальная гематурия. пузыре, обусловленная высоким цитозом мочи.
Ультразвуковое исследование не является При ультрасонографии возможно также об­
методом выбора в диагностике хронического наружение буллезного воспаления стенки моче­
цистита, так как ультрасонографическая картина вого пузыря, возникающего при длительном сто­
при цистите мало чем отличается от нормаль­ янии камня в интрамуральном отделе мочеточ­
ной. Признаком острого воспаления мочевого ника или после эндоскопических манипуляций.
пузыря может быть утолщение его стенок в на­ Воспаленный участок выглядит как очаговое утол­
полненном состоянии более 5 мм и позыв на щение стенки пузыря в области треугольника,
мочеиспускание при его сравнительно малом иногда напоминающее папиллярную опухоль на
объеме. На наличие цистита может указывать широком основании.

Рис. 5.32. Мочевой пузырь при цистите, пиурии. Рис. 5.33. Мочевой пузырь при цистите. Опреде­
Густой гной образует причудливые фигуры на ляется нить фибрина от основания пузыря к бо­
дне пузыря, при изменении положения он медлен­ ковой стенке.
но перемещается, почти не меняя формы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 137

Рис. 5.34. Основание мочевого пузыря при тригонум-цистите до (А) и через 10 дней (Б) после начала
лечения. Стенка пузыря в области межмочеточниковой складки утолщена до 6 мм, гипоэхогенная.
После лечения ультразвуковая картина нормализовалась.

Рис. 5.35. Мочевой пузырь при цистите, пиурии, поперечное (А) и продольное (Б) сканирование. На
дне пузыря определяется эхогенный осадок, нити фибрина.

Рис. 5.36. Мочевой пузырь при цистите, буллезном воспалении правой стенки, в заполненном
(А) и сокращенном (Б) состоянии. Ультразвуковая картина неотличима от картины опухоли
мочевого пузыря.
138 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 5.37. Парацистит. А. Ретровезикальный


инфильтрат (обозначен маркерами) в первые
дни после удаления матки. Б. Гнойный параци­
стит у больного с перфорацией дивертикула
толстой кишки. За задней стенкой определя­
ется гнойный затек (*), стенка пузыря утол­
щена (маркеры). В. Мочевой затек (*) и окру­
жающий его инфильтрат после ятрогенного
повреждения мочеточника.

ПАРАЦИСТИТ
Парацистит — воспалительный процесс в око­
лопузырной клетчатке или близлежащих органах
брюшной полости и малого таза. Причинами па-
рацистита могут быть абсцессы аппендикуляр­
ного происхождения, гнойный сальпингит, па-
рапроктит, дермоидные кисты яичника и дру­
гие воспалительные изменил органов малого таза.
При ультрасонографии определяется гипоэ­
хогенное неоднородное образование у мочевого
пузыря, часто примыкающее к органу-источни­
ку. Стенки пузыря, примыкающие к образова­
нию, утолщены, сниженной Эхогенности, что
связано с их воспалительной инфильтрацией
(рис. 5.37).

ПРЯМОКИШЕЧНО-МОЧЕПУЗЫРНЫЙ
СВИЩ
Заболевание возникает вследствие травмы, вос­
палительного процесса в малом тазу. В результа­
те коммуникации между прямой кишкой и мо­
чевым пузырем в последнем могут обнаруживать­
ся каловые массы и газ. При ультрасонографии
каловые массы определяются как акустически не­ Рис. 5.38. Мочевой пузырь при наличии прямоки-
прозрачные перемещаемые структуры, газ — в шечно-мочепузырного свища. В просвете пузы­
виде подвижных пузырьков в области верхушки ря определяются структуры пониженной Эхоген­
мочевого пузыря, с дистальным эффектом ре­ ности — каловые массы (закругленная стрелка)
верберации (рис. 5.38). и пузырьки газа (прямая стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 139

МОЧЕПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЙ
СВИЩ
Возникает после травмы мочевого пузыря, вос­
паления; может быть ятрогенного происхожде­
ния — после операций на матке, влагалище.
Больные жалуются на выделение мочи из
влагалища.
При ультрасонографии во влагалище опре­
деляется скопление жидкости, объем которой уве­
личивается при увеличении объема мочевого
пузыря (рис. 5.39). Сам свищевой ход может
эхоскопически не определяться.

ДИВЕРТИКУЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Рис. 5.39. Скопление мочи во влагалище (*) у боль­
ной с мочепузырно-влагалищным свищем после
Дивертикул представляет собой мешковидное экстирпации матки. Стрелкой обозначена инк­
выпячивание всех слоев стенки мочевого пузыря рустированная лигатура в просвете мочевого
вследствие ее неправильного формирования пузыря; она имеет вид несмещаемого при изме­
(рис. 5.40). Дивертикулы могут быть одиночны­ нении положения тела пациента конкремента.
ми и множественными, чаще располагаются на
стенках латеральнее области треугольника, реже
— на верхушке или у дна.
Дивертикул сообщается с полостью пузыря
узким каналом и может иметь большие разме­
ры, иногда превосходящие объем мочевого пу­
зыря. Застой мочи в дивертикуле может приво­
дить к камнеобразованию или возникновению
там опухоли.

Рис. 5.40. Дивертикулы (d) мочевого пузыря. А— стенки мочевого пузыря утолщены вследствие
инфравезикальной обструкции, правый мочеточник расширен (*). Стрелкой обозначен воздух после
цистоскопии. Б — дивертикул содержит акустически непрозрачную мочу, что может указывать
на застой и воспаление.
6 ПРОСТАТА

Прелстательная железа — гладкомышечный и железистый орган; является непроиз­


вольным сфинктером мочеиспускательного канала и выделяет секрет, составляю­
щий важную часть спермы и стимулирующий сперматозоиды.

АНАТОМИЯ
Предстательная железа в норме имеет форму каш­
тана или сливы; в ней различают направленную
вниз более узкую верхушку и широкое, направ­
ленное к мочевому пузырю основание, а также
переднюю (обращенную к лонному сращению) и
заднюю (направленную к ампуле прямой киш­
ки) поверхности. Основание простаты спереди сра­
стается с шейкой мочевого пузыря, сзади к нему
прилежат семенные пузырьки, медиальнее кото­
рых входят семявыносящие протоки.
Простатическая часть мочеиспускательного
канала имеет длину около 30 мм. В своей сред­
ней части уретра расширяется и имеет возвыше­
ние в виде семенного бугорка (colliculus seminalis).
Рис. 6.1. Предстательная железа, продольный
срез.
Приблизительно в середине семенного бугорка
открывается мужская маточка (utriculus), немно­
го ниже находятся щелевидные отверстия семя-
deferens —щ выносящих протоков.
Железа окружена капсулой, от которой в нее
идут соединительнотканные эластические волокна
и гладкие мышцы, составляющие строму желе­
зы. Строма располагается между протоками, раз­
деляя железистую ткань простаты на дольки.
Семенные пузырьки — мешковидные обра­
зования, расположенные над простатой между
uct стенкой мочевого пузыря и ампулой прямой
Istmus кишки, где отделены от нее фасцией Denonvillier.
Urethra Полость семенного пузырька представляет собой
извилистый канал с боковыми карманами, обра­
зующими на разрезе лабиринт. Медиальнее пу­
зырьков располагается ампула семявыносящего
протока (ampulla ductus deferentis). У основания
Prostate
Рис. 6.2. Предстательная железа (prostate), ее пе­
предстательной железы выводной проток пузырь­
решеек (istmus), семенной пузырек (seminal vesicle), ка сливается с дистальным концом ампулы в об­
ампула (ampulla) семяеыносящего протока (vas щий семявыносящий проток (ductus ejaculatorius),
deferens), семявыбрасывающий проток (ejaculatory который, пройдя через тело простаты, открыва­
duct) и уретра (urethra) [H.Gray, Anatomy of the ется на поверхности мочеиспускательного кана­
Human Body, 1918]. ла в семенном бугорке [1,2].
141
142 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

NVB

Рис. 6.3. Зональная анатомия предстательной железы по McNeal, поперечный и продольный срезы
простаты. Периферическая зона (Pz) является основной железистой частью железы. Центральная
зона (Cz) окружает семявыносящие протоки. Переходная зона (Tz) имеет небольшие размеры,
занимает область кпереди и латеральнее простатического отдела уретры. Vm — семенной
бугорок. Передняя фибромускулярная строма (А) — слой ткани в передне-боковых областях желе­
зы, тесно сплетается с ее капсулой. Капсула истончена или отсутствует в области верхушки
железы («трапециевидная область»). Капсула прерывается также в местах вхождения в простату
семявыносящих протоков (DE), где имеется свободное сообщение между тканью железы и
перипростатической тканью; эта область в основании железы называется инвагинированным
экстрапростатическим пространством. Места вхождения нейроваскулярных пучков (NVB) в об­
ласти верхушки и основания железы также являются анатомически слабыми областями, мес­
тами экстрапростатического распространения рака простаты.

ЗОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРОСТАТЫ


Согласно «зональной» концепции McNeal, про­
стата состоит из нескольких анатомических зон: Очень часто в своей практике урологи исполь­
передней, центральной, переходной, периферичес­зуют понятия «боковые» и «средняя» доли пред­
кой, а также зоны периуретралъных желез. Каждая стательной железы. Это подразделение не
зона контактирует с определенным участком про­ имеет никакого отношения к долевой концеп­
статического отдела уретры, который является ции McNeal и описывает локализацию гиперп-
основным анатомическим ориентиром для их лазированных узлов при ДГПЖ
определения.
Передняя фибромускулярная строма представ­
ляет собой слой соединительной ткани, полнос­
тью покрывающий переднюю часть простаты. му с вершиной в области veramontanum и осно­
Этот отдел не имеет железистой ткани. ванием в области основания простаты позади
Периферическая зона является крупнейшим шейки мочевого пузыря.
анатомическим отделом простаты. Она представ­ Переходная (транзиторная) зона представля­
ляет собой слой секреторной ткани, протоковая ет собой две отдельные небольшие дольки, рас­
система которой впадает в дистальную часть про­ полагающиеся латеральнее структур препроста-
статической уретры и включает заднюю, нижнюю тического сфинктера. С клинической точки зре­
(апикальную), боковые, заднебоковые и передне- ния переходная зона является наиболее частым
боковые части железы. Эта зона содержит 75% местом (95 % случаев) возникновения доброка­
общего количества железистой ткани простаты и, чественной гиперплазии предстательной железы
таким образом, основным местом возникнове­ (ДГПЖ) и 20 % раков простаты. Такая локализа­
ния рака. Эта область простаты является главной ция рака приводит к тому, что он чаще обнару­
зоной интереса для проведения систематических живается после биопсии или ТУР, чем при паль­
биопсий. цевом ректальном исследовании.
Центральная зона составляет около 20—25 % Зона периуретралъных желез располагается
объема железистой ткани простаты, окружает се­ вблизи семенного бугорка и при гиперплазии
мявыносящие протоки и может являться источ­ является источником так называемой «средней»
ником 10 % раков. Зона имеет клиновидную фор- доли (5 % случаев ДГПЖ).
ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 143

Рис. 6.4. Области железы при ультразвуковом ис­


следовании (по Rifkin et al). Центральная (внут­
ренняя) область обозначена точечной штрихов­
кой. Ее увеличение характерно для ДГПЖ, реже
центральная область является местом возник­
новения рака простаты (25 % всех раков). Пери­
ферическая (наружная) область — остальная
часть железы, является основным источником
рака простаты (70 %) и, редко, — ДГПЖ.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ AHAТОМИЯ
ПРОСТАТЫ
«Зональная» концепция была модифицирована Трансперинеальное (чреспромежностное) ис­
Rifkin et al для достижения лучшей корреляции с следование простаты — датчик 3,5—5,0 МГц ус­
ультразвуковыми исследованиями [3]. Согласно танавливается на промежность. Исследование про­
этой классификации, выделяется три области про­ водится при невозможности выполнения
статы: центральная, периферическая и передняя. трансабдоминального или трансректального ис­
Центральная (или внутренняя) область состо­ следований — например, у больных с абдоми­
ит из зоны периуретральных желез, переходной нальными и промежностными оперативными
зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфин­ вмешательствами. Технология не всегда обеспе­
ктера. Эта область имеет объем около 5 % желе­ чивает качество лучшее, чем абдоминальное ис­
зистой ткани у молодых и может достигать объе­ следование.
ма 90 % железы при развитии ДГПЖ. Трансуретральное исследование простаты не
Периферическая (или наружная) область вклю­ имеет существенных преимуществ перед транс-
чает в себя центральную и периферическую зоны ректальным при значительно более инвазивной
простаты. технологии [4, 5].
Передняя область полностью соответствует Таким образом, из всех приведенных выше
передней зоне по классификации McNeal. технологий исследования простаты наиболее цен­
ной является ТРУЗИ.
ТЕХНОЛОГИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТАТЫ МЕТОДИКА ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТАТЫ
Ультрасонография простаты возможна из
трансабдоминального, трансректального, транс- Исследуемый укладывается на левый бок, ноги
перинеального и трансуретрального доступов. полусогнуты в коленях. Перед исследованием
Трансабдоминальное исследование произво­ проводится пальцевое ректальное исследование.
дится с помощью датчиков 3,5—5,0 МГц и тре­ Эта манипуляция необходима для обнаружения
бует наполнения мочевого пузыря. При трансаб­ патологии прямой кишки, препятствующей про­
доминальном исследовании можно определить ведению ТРУЗИ (опухолевый стеноз, крупные
размеры и объем предстательной железы, выя­ геморрагические узлы), позволяет пальпаторно
вить изменения, характерные для ДГПЖ, и оп­ обнаружить очаги в простате и уточнить зону
ределить особенности роста аденоматозных уз­ интереса для исследования, а также способствует
лов. Трансабдоминальное исследование не ис­ смазыванию анального канала перед введением
пользуется для выявления рака простаты. датчика. Затем на датчик надевается презерватив
Для трансректального исследования (ТРУЗИ) и на его кончик наносится небольшое количе­
простаты необходим полостной трансректальный ство ультразвукового геля. Датчик вводится в пря­
датчик 7,5—10,0 МГц. При ТРУЗИ возможно мую кишку на 8—10 см и устанавливается про-
точное определение размеров и объема железы, ксимальнее семенных пузырьков. Производится
выявление тонких структурных изменений и осо­ поперечное сканирование семенных пузырьков
бенностей кровоснабжения паренхимы, что важ­ и простаты от основания к верхушке. Затем про­
но для диагностики рака. Исследование позво­ стата сканируется в сагиттальной плоскости. Про­
ляет детально оценить состояние железы при изводится измерение ее размеров, оценка струк­
ДГПЖ, особенности роста аденоматозных узлов туры паренхимы, поиск участков патологичес­
и определить их объем. кой васкуляризации.
144 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

РАЗМЕРЫ И ОБЪЕМ ПРОСТАТЫ


При ТРУЗИ объем простаты может быть опре­
делен с помощью нескольких методов:
1. По формуле объема усеченного эллипса:
Объем =А х В х С х 0,52 (рис. 6.5А),
где А — продольный размер, В — передне-
задний размер, С — поперечный размер. Попе­
речный размер железы определяется при попе­
речном сканировании в ее средней части, пере­
дне-задний и продольный размеры — при са­
гиттальном сканировании [6,1].
Недостатком метода является невысокая точ­
ность и воспроизводимость результатов из-за
трудностей точного определения продольного раз­
мера железы.
2
2. Объем = С х В х 0,52 (рис. 6.5Б),
где В — передне-задний размер, С — попе­
речный размер.
Методика точна при массе железы менее 80 г
3. Объем = С3 х 0,52 (рис. 6.5В),
где С — поперечный размер.
Методика наиболее точна при массе железы
более 80 г [8].
4. Планиметрический метод является самым
точным [9,10], однако в связи с трудоемкостью
расчетов используется на практике очень редко.
V = C х0,52
Рис. 6.5. Основные методы определения объема
простаты.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 145

Рис. 6.6. Трансректальная Сонограмма нормальной простаты: поперечное (А) и продольное (Б) скани­
рование. Обозначения: U — мочеиспускательный канал, Vm — семенной бугорок, PPs — перипроста-
тический сфинктер, А — фибромускулярная строма, Tz — переходная зона, Cz — центральная зона,
Pz — периферическая зона, SV — семенной пузырек.

ПРОСТАТА В НОРМЕ
Нормальную ультразвуковую картину предста­ чаев дифференцируется плохо и может быть
тельной железы можно видеть у мужчин третье­ видна частично лишь по задней поверхности
го десятилетия жизни — после полового созре­ простаты. Железу окружает перипростатичес-
вания и перед началом развития ДГПЖ и очаго­ кая ткань, состоящая преимущественно из
вой атрофии [12]. жира и имеющая повышенную Эхогенность.
Эхогенность периферической области («на­ Переход между краем простаты и перипроста-
ружной железы») принимается за стандарт для тической тканью имеет название «погранич­
оценки Эхогенности остальных структур про­ ного эхо» (boundary echo), его нарушение на­
статы. Центральная область (внутренняя же­ блюдается при инвазии рака простаты за пре­
леза) изоэхогенна относительно периферичес­ делы железы. Парные нейроваскулярные пуч­
кой области или имеет чуть сниженную Эхо­ ки, содержащие простатические сосуды и ка­
генность. В некоторых случаях в ткани желе­ вернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7
зы на границе периферической и центральной часах при поперечном сканировании железы.
зон могут определяться гиперэхогенные клас­ Области вхождения нейроваскулярных пучков
теры — corpora amilocea, которые являются бел­ являются местами наиболее частого экстракап-
ковыми депозитами, отвердевшими в прото­ сулярного распространения рака из-за отсут­
ках железы. Капсула железы в большинстве слу­ ствия там капсулы.
146 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 6.7. Семенные пузырьки в норме, трансректальное исследование, поперечное (А) и продольное (Б)
сканирование.

СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ В НОРМЕ


Семенные пузырьки представляют собой две Частота возникновения заболевания повыша­
мешковидные трубчатые структуры, отходящие ется с 20 % в возрасте 41—50 лет до 50 % у
от верхней части основания простаты. При по­ мужчин 51—60 лет и более 90 % у мужчин стар­
перечном сканировании в месте слияния они ше 80 лет [14].
формируют «усы», «бантик» или «галстук-бабоч­ Клинически ДГПЖ проявляется симптома­
ку» (рис. 6.7). При продольном сканировании ми нарушения мочеиспускания и хронической
семенные пузырьки имеют пониженную Эхоген­ задержки мочи.
ность и однородную структуру; множественные В норме у молодых людей без доброкаче­
изгибы («колена») имеют вид внутренних пере­ ственной гиперплазии четкие различия между
городок или «сот». Нормальные размеры семен­ центральной и периферической областями при
ных пузырьков: длина 3 + 0,8 см, ширина 1,5 + ультрасонографии отсутствуют. В случае разви­
0,4 см [13]. тия ДГПЖ граница между ними становится чет­
ко определяемой. При ультрасонографии забо­
ДГПЖ левание проявляется увеличением объема цент­
ральной (внутренней) области железы. Гиперп­
Доброкачественная гиперплазия предстатель­ лазия переходной зоны приводит к формирова­
ной железы (ДГПЖ) представляет собой доб­ нию «боковых долей». Увеличение зоны бульбо-
рокачественную опухоль, приводящую к об­ уретральных желез вызывает появление т.н. «сред­
струкции выхода мочи из мочевого пузыря. ней доли».

Рис. 6.8. Зональная анатомия предстательной железы при ДГПЖ. При ДГПЖ увеличивается объем
переходной зоны (Tz), размеры центральной зоны (Cz) и периферической зоны (Pz), напротив, умень­
шаются. Vm — семенной бугорок, А — фибромускулярная строма.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 147

Рис. 6.9. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при ДГПЖ, гиперплазии переход­
ной зоны. Такая форма ДГПЖ называется урологами двухдолевой, с увеличением «боковых долей»
(гиперплазированные аденоматозные узлы обозначены стрелками). Уретра (+) расположена поза­
ди гиперплазированных узлов.

Рис. 6.10. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при ДГПЖ с увеличением т.н. «сред­
ней доли» (*). Такая форма ДГПЖ связана с увеличением зоны бульбоуретральных желез и является
более тяжелой с точки зрения нарушения уродинамики по сравнению с двухдолевой. Стрелкой обо­
значено внутреннее отверстие уретры, которая расположена кпереди от «средней доли».

Рис. 6.11. Трансабдоминальная Сонограмма пред­


стательной железы при трехдолевой форме
ДГПЖ. Увеличены «боковые» и «средняя» ( ) доли.
Стрелка — внутреннее отверстие уретры. Узлы
гиперплазии выдаются в просвет мочевого пу­
зыря, и поэтому такой тип роста называется
урологами внутрипузырным.
148 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Увеличенная переходная зона сдавливает цен­


тральную и в меньшей степени периферическую
зоны, что приводит к их истончению. Полоска
ткани на границе между увеличенной переход­
ной зоной и периферической зоной простаты
является атрофированной тканью центральной
зоны. Это так называемая «хирургическая кап­
сула». По ходу хирургической капсулы часто про­
исходит кальциноз паренхимы. Гиперплазиро-
ванная ткань простаты часто неоднородна: имеет
узлы, участки дегенерации и кальцинаты
(рис.6.12, 6.13).

Рис. 6.12. Трансректальная Сонограмма предста­


тельной железы при ДГПЖ и асимметрией аде-
номатозных узлов. В границах гиперплазирован-
ной «внутренней железы» (стрелки) определя­
ется неоднородный узел (+).

Рис. 6.13. Трансректальная Сонограмма предста­ РАК ПРЕДСТА ТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


тельной железы при ДГПЖ и очаговой кальци-
фикацией аденоматозных узлов (стрелки). Как правило, заболевание имеет скрытое клини­
ческое течение. Большинство больных предъяв­
ляет жалобы на нарушение мочеиспускания. Боли
в костях являются признаком метастазов. Диаг­
ноз РПЖ должен быть подтвержден морфологи­
чески с помощью биопсии.
В настоящее время показания к ранней диаг­
ностике рака предстательной железы (РПЖ) все
еще обсуждаются. На практике ими являются:
патологические данные пальцевого ректального
исследования (ПРИ), уровень ПСА более 2,5—
3,0 нг/мл [17], повышение ПСА более 1 нг/мл за
год (более 0,75 нг/мл за год при уровне ПСА > 4
нг/мл и ОД—0,5 нг/мл за год при уровне ПСА <
4 нг/мл [18, 19]). Если уровень ПСА у пациента
Рис. 6.14. Трансректальная Сонограмма предста­ выше, чем прогнозируемый (PPSA), или содер­
тельной железы при ДГПЖ, периферическом рас­ жание свободной фракции ПСА менее 25%, то
положении аденоматозного узла (стрелка). он также относится к группе «высокого риска».
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 149

Рис. 6.15. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при раке простаты, наиболее ти­
пичный сонографический вариант. В периферической зоне правой доли железы определяется гипоэ­
хогенное образование с неровным контуром (А), гиперваскулярное при цветовом доплеровском ис­
следовании (Б).

При ТРУЗИ рак простаты может быть пред­ ткани. Распространенная опухоль часто имеет
ставлен (1) гипоэхогенным узловым образовани­ повышенную Эхогенность, в то время как не­
ем в периферической зоне, (2) узловым образо­ большая опухоль с выраженной воспалитель­
ванием в периферической зоне с измененной ной или сосудистой реакцией выглядит как ги­
васкуляризацией и гипоэхогенным участком, поэхогенное образование. Еще более ранний
прилегающим к опухолевому узлу, (3) областью рак имеет невыраженную окружающую реак­
повышенной васкуляризации, (4) диффузной ги­ цию и является изоэхогенным, невидимым при
поэхогенной областью, (5) локальным выбуха­ серошкальном ТРУЗИ. С широким использо­
нием капсулы, (6) неровностью или плохой диф- ванием определения уровня ПСА, de facto став­
ференцировкой капсулы, (7) узлом в централь­ шим скрининг-тестом рака простаты, боль­
ной области железы [20]. шинство опухолей обнаруживаются в этой,
Классическая ультразвуковая картина РПЖ — самой ранней, невидимой на ТРУЗИ стадии.
гипоэхогенная область в периферической облас­ Таким образом, центральным вопросом в уль­
ти простаты. Однако не все раки являются гипоэ­ тразвуковой диагностике РПЖ является обна­
хогенными и, наоборот, не все гипоэхогенные ружение его изоэхогенных форм. Последнее
образования являются злокачественными. возможно при повышении разрешающей спо­
Визуализация опухолевого очага зависит от собности ТРУЗИ или использовании большо­
наличия изменений в паренхиме железы, ко­ го количества биопсий [21, 22].
торые дает опухолевая ткань и окружающие ее

Рис. 6.16. Трансректальная Сонограмма пред­


стательной железы при раке простаты у муж­
чины 69 лет. ПСА = 16 нг/мл, объем железы 21
см3. Избыток ПСА = 14,36 нг/мл, предполагае­
мый объем опухоли — 7,2 см3. Пальпаторно
обе доли железы каменистой плотности. При
ТРУЗИ Эхогенность периферической зоны не­
равномерно снижена, в правой доле железы
визуализируется гипоэхогенный очаг (*) с не­
четкими контурами. При морфологическом
исследовании — тотальное поражение желе­
зы, включая внутреннюю область.
150 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 6.17. Трансректальные Сонограммы предстательной железы при доброкачественном измене­


нии периферической зоны: (А) — при ДГПЖ, (Б) — при хроническом грануломатозном простатите.

Дополнительной проблемой в ультразву­


ковой диагностике заболевания является тот
факт, что обнаруживаемые при ТРУЗИ очаго­
вые изменения в периферической области же­
лезы могут иметь доброкачественную приро­
ду. Так, гипоэхогенным образованием в пе­
риферической области железы кроме рака про­
статы может быть периферически расположен­
ный узел доброкачественной гиперплазии, зона
инфаркта или простатита, а также простати­
ческая интраэпителиальная опухоль (PIN).
• Трансабдоминальное ультразвуковое ис­
Таким образом, из-за сложностей в трактов­
следование при раке простаты не информа­
ке ультразвуковой картины ТРУЗИ не может
тивно
быть использовано в рутинной практике ни для
• Рак предстательной железы может быть
скрининга рака, ни для определения его стадии
невидимым даже при трансректальном ульт­
[23, 24].
развуковом исследовании, а образования, об­
наруживаемые в периферической области же­
БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ лезы при ТРУЗИ, могут быть незлокачествен­
Показаниями к биопсии простаты является по­ ными
дозрение на рак простаты и оценка распрост­ v '
раненности уже диагностированного заболева­ биопсии, обеспечивающие получение материала
ния. Биопсия простаты не производится боль­ из внутренней области железы (переходной зоны).
ным с ожидаемой продолжительностью жиз­ При отсутствии при пальцевом ректальном ис­
ни менее 10 лет. Биопсия производится амбу- следовании и ТРУЗИ изменений в простате осу­
латорно. Перед биопсией необходимо убедиться ществляется ее систематическая биопсия.
в отсутствии у больного нарушения системы свер­ Золотым стандартом систематической биопсии
тывания крови и обострения инфекции мочевых в настоящее время является секстантная биопсия,
путей. Больным, получающим антикоагулянты, при которой материал получают из шести участ­
биопсия выполняется только после нормализа­ ков железы [25]. Ее недостатком является возмож­
ции показателей свертывания. Лечение ацетил­ ность «потери» около 20—30 % раков, локализу­
салициловой кислотой не считается противопо­ ющихся в латеральных отделах периферической
казанием к биопсии. зоны и переходной зоне. Для улучшения диагно­
стики рекомендуется максимально латеральный
При наличии пальпаторных или ультразву­ забор ткани из периферической зоны либо допол­
ковых изменений паренхимы железы из ее подо­ нительные биопсии. Рекомендовано как минимум
зрительных участков производится две или три 6—10 системных, латерально направленных био­
псий с увеличенным числом биопсий в железах
большего объема. Взятие материала из переход­
ных зон не рекомендовано в первой серии био­
псий из-за невысокой частоты выявляемого там
РПЖ. Повторная серия биопсий обоснована при
сохранении показаний для биопсии простаты (по­
ложительное пальцевое ректальное исследование,
повышение ПСА, гистологические данные, по­
дозрительные на злокачественность при первой
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 151

биопсии). Общих рекомендаций для дальнейших


повторных серий биопсий нет, решение прини­
мается с учетом конкретного клинического случая
[26].

Антибиотикопрофилактика
Трансректальная биопсия простаты потенциаль­
но сопряжена с высоким риском инфицирова­
ния параренальной и парапростатической клет­
чатки микроорганизмами прямой кишки — Е.
coli, Str. faecalis, бактероидами, бактериями се­
мейства Enterococi [27]. В связи с этим предло­
жено множество схем антибактериальной про­
филактики (13 антибиотиков и 48 вариантов их
комбинаций). Одной из наиболее популярных
схем является следующая: 1 г фторхинолона за
2 часа до биопсии, затем 0,5 г 2 раза в день в
течение 2—4 дней.

Местное обезболивание
В связи с тем, что процедура биопсии болезнен­
на у большинства пациентов (96%) и резко бо­
лезненна у 20%, в большинстве лечебных уч­
реждений биопсия производится под местной
анестезией. Наиболее часто используется перип-
ростатическое обезболивание раствором лидока-
ина, реже лидокаин применяется в виде ректаль­
ных свечей.
Местное обезболивание лидокаином произ­
водится отдельной длинной иглой 22 G. Под
контролем ультразвука игла проводится в об­
ласть верхушки простаты до ее капсулы и про­
изводится инфильтрация перипростатической
клетчатки 2 % раствором лидокаина по 2 мл с
каждой стороны.

Технология биопсии
Больной детально информируется об этапах ма­
нипуляции, укладывается на левый бок и про­
изводится ТРУЗИ простаты. При продольном
сканировании выбирается место биопсии, исполь­
зуется направителъ иглы на экране аппарата. Об­
разцы ткани берутся примерно на половине рас­
Рис. 6.18. Биопсия простаты. А. Инструменты:
стояния между уретрой и боковой поверхностью биопсийный «пистолет», игла и насадка на дат­
железы, из основания, средней части и верхуш­ чик. Б. Основные точки получения материала.
ки обеих сторон простаты. При этом получение Секстантная биопсия: шесть образцов ткани
материала происходит из всех железистых зон простаты берутся примерно на половине рас­
железы. Биопсийная игла 18 G вводится через стояния между уретрой и боковой поверхностью
стенку прямой кишки до капсулы железы, затем железы (стрелки), из основания (А и D), средней
выстреливается и немедленно удаляется. Полу­ части (В и Е) и верхушки простаты (С и F). До­
ченный материал переносится на бумагу (рис. полнительно может быть взят материал из пе­
6.18). Далее выбирается следующее место и био­ редних отделов железы (G и Н, прерывистые
псия повторяется. Образцы ткани помещаются в стрелки). В. Ход движения биопсийной иглы кон­
раздельные емкости с фиксирующим раствором тролируется на мониторе. Г. Образцы ткани пе­
и помечаются согласно месту их получения. реносятся на бумагу и маркируются.
152 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

При необходимости образцы ориентируют кап­ ОСТРЫЙ ПРОСТА ТИТ


лей краски на их одном из концов (например,
фломастером ставится точка со стороны капсулы Для клиники характерны боль, недомогание,
железы). симптомы нарушения мочеиспускания, повыше­
Во время манипуляции необходимо мини­ ние температуры. ТРУЗИ при остром простатите
мизировать время нахождения иглы в стенке обычно не требуется и даже противопоказано из-
прямой кишки и стараться не забирать материал за риска бактеремии. Ультразвуковое исследова­
за пределами простаты. ние становится необходимым при подозрении на
После окончания процедуры больной должен абсцесс простаты. Абсцесс определяется как ги­
быть проинформирован о возможности гемату­ поэхогенная неоднородная структура, окружен­
рии, гемоспермии, ректального кровотечения и ная эхогенным демаркационным «валом» изме­
повышения температуры. В большинстве случа­ ненной паренхимы железы. Дренирование абс­
ев эти осложнения не являются тяжелыми и про­ цесса под ультразвуковым контролем является эф­
ходят самостоятельно. Иногда массивное крово­ фективным способом лечения этого заболевания.
течение и септицемия могут требовать госпита­
лизации. Временная задержка мочи является ред­ КИСТЫ ПРОСТАТЫ
ким осложнением и возникает при количестве
биопсий в серии более 13 или при повреждении Медианные кисты приводят к обструкции при
мочеиспускательного канала. сдавлении семявыносящих протоков и бывают
двух типов: содержащие и не содержащие семя.
Ультразвуковая эластография в Наиболее часто встречается последний тип кист;
их источником являются структуры мюллерова
диагностике рака простаты протока и семенного бугорка. Происходящие из
Метод основан на хорошо известном факте, что семенного бугорка или слегка выше него, мюл-
ткань злокачественной опухоли является значи­ леровы кисты часто распространяются выше ос­
тельно более плотной, чем доброкачественной. нования простаты. Кисты семенного бугорка
С помощью эластографии производится изме­ обычно имеют диаметр не более 15 мм, распола­
рение эластических свойств тканей железы и ее гаются строго по средней линии железы. Кисты,
представление на экране в виде зон различной содержащие семя, возникают из структур, раз­
цветовой окраски. Для этого ультразвуковое вивающихся из вольфова протока (чаще всего
изображение получается до и после компрессии из семявыносящего протока). Ультразвуковая
железы датчиком; растяжимость тканей в зоне картина обоих типов медианных кист практи­
интереса оценивается с помощью встроенных в чески одинакова — определятся анэхогенная
аппарат программ. Технология особенно перспек­ структура округлой или овоидной, слегка вытя­
тивна в выявлении рака у пациентов с малыми нутой, формы.
по объему простатами [28].

Рис. 6.19. Острый простатит, ПСА повышен до 41 нг/мл. Железа увеличена в размерах, при осмотре
резко болезненна. Паренхима неравномерно сниженной Эхогенности, гиперваскулярна при цветовом
доплеровском исследовании.
7 ЯИЧКИ

Яички — половые мужские железы, осуществляющие внешнесекреторную (сперматогенез) и внут­


рисекреторную (образование тестостерона) функции.

АНАТОМИЯ
Яички представляют собой пару овальной фор­
мы несколько сплющенных с боков тел, распо­
ложенных в мошонке. В яичке различают две
поверхности — внутреннюю и боковую, два края
— передний и задний и два полюса — верхний
и нижний.
Яичко окружено плотной фиброзной оболоч­
кой белого цвета, tunica albuginea. По заднему
краю яичка фиброзная ткань оболочки вдается
внутрь железистой оболочки в виде неполной кор­
тикальной перегородки или утолщения, носящего
название средостения (mediastinum testis). От сре­
достения лучеобразно отходят фиброзные пере­
городки, которые своими наружными концами
прикрепляются к внутренней поверхности белоч­
ной оболочки и, таким образом, делят всю па­
ренхиму яичка на дольки, их 250—300. Вершины
долек обращены к средостению, основания - к
белочной оболочке. Дольки содержат семенные
извитые канальцы, в которых располагаются се-
мяобразующие элементы, продуцирующие спер­
матозоиды. У вершины дольки 3—4 семенных ка­
нальца сливаются в прямые канальцы. В средос­
тении яичка прямые канальцы анастомозируют
между собой, образуя сеть яичка, rete testis. Из
этой сети образуется до 18 выносящих протоков
яичка, которые прободают белочную оболочку и
вступают в головку придатка.
К заднему краю яичка подходит семенной
канатик и придаток яичка, последний распола­
гается вдоль заднего края. Придаток Представля­
ет собой длинную узкую структуру, в котором
различают верхнюю, слегка утолщенную часть
— головку придатка, нижний, более заострен­
ный конец — хвост придатка и промежуточную
часть — тело придатка.
Яичко и придаток питаются из a. testicularis,
a. ductus deferentis и отчасти a. cremasterica.
Венозная кровь оттекает в plexuspampiniformis
и далее в v. testicularis [l, 2].

155
156 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ного эллипса: Объем = Длина х Ширина х Тол­
ИССЛЕДОВАНИЯ ЯИЧЕК щина х 0,52, ошибка метода составляет 15 %.
Яички обследуются с помощью линейного или Объём яичка зависит от возраста: в 12 лет сред­
конвексного высокочастотного (7,5—10 МГц) дат­ ний объем равен 4 мл, в 14 лет — 12 мл, в 16 лет
чика, предназначенного для осмотра «малых» ор­ - 15 мл, в 19-20 лет - 18,6 ± 4,6 мл [4].
ганов [3]. Хотя многие диагностические пробле­
мы могут быть разрешены с помощью обычной ЯИЧКИ В НОРМЕ
сонографии, наличие режима цветового доплера
может оказаться очень полезным, тем более что Яичко является парным органом с ровной по­
многие современные ультразвуковые аппараты верхностью и мелкоячеистой однородной эхост-
имеют эту функцию. Исследование производит­ руктурой (рис. 7.2).
ся в положении пациента на спине. В некото­ У передне-верхней поверхности яичка визу­
рых случаях требуется дополнительное иссле­ ализируются эхогенная область — ворота яичка.
дование в положении на правом боку (напри­ Ворота образуются локальным утолщением бе­
мер, при варикоцеле). Пенис отводится паци­ лочной оболочки (tunica albuginea), включают эф­
ентом в надлобковую область. Исследователем ферентные протоки сети яичка. В некоторых слу­
используется дополнительная поддержка мо­ чаях обнаруживаются перегородки, расходящие­
шонки свободной рукой. Если при физикаль- ся из области сети яичка (рис. 7.3).
ном обследовании выявляется пальпируемое Яичко покрыто белочной оболочкой, которая
образование, то проводится прицельное ульт­ выглядит как эхогенная линейная структура,
развуковое исследование. Производится поли­ иногда видны ее два слоя (рис. 7.4).
позиционное исследование яичек и придатков, Придаток яичка расположен на верхней и зад-
определяются их размеры, оценивается струк­ небоковой поверхности яичка, его длина при­
тура и Эхогенность. При необходимости про­ близительно 5 см. Головка придатка имеет Эхо­
изводится цветовое доплеровское исследова­ генность, сравнимую с эхогенностью яичка, и
ние для оценки состояния внутри- и внеорган- однородную структуру. Ее наибольший размер
но;о кровотока. обычно не превышает 10—12 см. Тело придатка
имеет толщину 2—5 мм и Эхогенность несколь­
ко ниже, чем Эхогенность головки. Хвост при­
РАЗМЕРЫ ЯИЧЕК
датка расположен по нижней и задней поверх­
Размеры яичка являются очень важными пара­ ности яичка, его толщина обычно менее 5 мм.
метрами, так как 90 % его объема обеспечивается Яичко и придаток окружены висцеральным
сперматогенными клетками и семенными каналь­ листком серозной оболочки. Между висцераль­
цами. ным и париетальным листками имеется полость,
Размеры яичек у взрослых в норме: длина 35— содержащая небольшое количество (2—3 мл) се­
50 мм, ширина 25—35 мм, толщина 15—25 мм. розной жидкости. При увеличении количества
Объём яичка определяется по формуле усечен- жидкости (например, при гидроцеле) могут быть

Рис. 7.2. Яичко и придаток в норме, продольное Рис. 7.3. Сеть яичка — rete testis. Выносящие
сканирование. Паренхима яичка имеет однород­ протоки сети яичка продолжаются в протоки го­
ную мелкозернистую эхоструктуру. Головка при­ ловки придатка.
датка (*) изоэхогенна паренхиме яичка, тело и
хвост имеет пониженную Эхогенность.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 157

Рис. 7.5. Подвесок яичка (стрелка) может визуа­


лизироваться при увеличении количества жид­
кости в полости tunica vaginalis.

Рис. 7.4. Белочная оболочка (tunica albuginea), ок­


ружающая яичко, иногда выглядит как двухслой­
ная структура.

визуализированы подвески яичка. Подвесок при­


датка (гидатида Морганьи) является остатком
вольфова протока. При ультрасонографии он оп­
ределяется как кистоподобная структура на вер­
хушке головки придатка размерами 3—5 мм.
Подвесок яичка является остатком мюллерова
протока и определяется как эхогенная структура
несколько миллиметров в диаметре в области
угла между головкой придатка и яичком. Дру­
гие подвески могут быть обнаружены на повер­
хности тела придатка (подвески Giraldes и Haller)
или яичка (рис. 7.5).
Семявыносящий проток (ductus deferens) ви­
зуализируется по ходу семенного канатика в виде
толстостенной трубчатой структуры с узким про­
светом (рис. 7.6).
При доплерографии кровоток в семенной и
яичковой артерии, а также их ветвях имеет не­
высокую резистентность (средний Ы = 0,6, диа­
пазон 0,5—0,7), относительно широкую систо­
лическую часть и голодиастолический поток. Кро­
воток может быть асимметричным (разница
0,15—0,2). Пиковая систолическая скорость кро­
вотока во внутрияичковых центрипетальных ар­
териях обычно составляет 4—12 см/с и не пре­ Рис. 7.6. Семявыносящий проток (ductus deferens)
вышает 15 см/с. В придатке кровоток обычно не в норме при продольном (А) и поперечном (Б) ска­
регистрируется. нировании.
158 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 7.7. Невыраженное расширение сети яичка Рис. 7.8. Расширение сети яичка. В паренхиме
вследствие сперматоцеле (*). яичка определяются мелкие кистоподобные
структуры — расширенные семенные канальцы.

РАСШИРЕНИЕ СЕТИ ЯИЧКА (RETE


TESTIS)
Заболевание чаше проявляется у мужчин после
50 лет. Расширение семенных канальцев на уров­
не средостения яичка воспринимается как доб­
рокачественное состояние и не должно интерпре­
тироваться как опухоль [5—9].
Считается, что расширение протоков или ки­
сты rete testis является следствием обструкции про-
токовой системы опухолью, воспалительным
процессом или после травмы. Многие больные Рис. 7.9. Расширение сети яичка.
имеют клинически пальпируемое сперматоцеле.
Теоретически у любого больного с обструкцией
дистальнее rete testis должно предполагаться его
расширение.
В процесс вовлечено средостение яичка на­
чиная от периферии рядом со сперматоцеле и
распространяется на различное расстояние внутрь
яичка. В его паренхиме определяются мелкие ки-
стоподобные структуры — косые срезы расширен­
ных семенных канальцев (рис. 7.7—7.10). Несмот­
ря на то что это состояние имеет типичную уль­
тразвуковую картину, иногда могут возникать
трудности в дифференциальном диагнозе с опу­
холью яичка, воспалением или инфарктом. В
некоторых случаях расширенные протоки могут
напоминать расширение внутрияичковых вен
(внутрияичковое варикоцеле), при этом для диф­
ференциального диагноза необходимо использо­ Рис. 7.10. Расширение сети яичка, ошибочно при­
вать цветовой доплер [10]. нятое за опухоль яичка.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 159

Рис. 7.11. Простая киста яичка (*). В паренхиме Рис. 7.12. Киста белочной оболочки (стрел­
яичка определяется анэхогенное округлое об­ ка). Киста расположена между слоями tunica
разование с тонкими эхогенными стенками. albuginea, имеет веретенообразный вид.
Кисты яичка часто являются диагностически­
ми находками.

КИСТЫ ЯИЧКА
Внутрияичковые ретенционные кисты являются
наиболее частыми образованиями, случайно вы­
являемыми при ультрасонографии. Частота их об­
наружения увеличивается с возрастом (у муж­
чин старше 60 лет кисты встречаются в 8—10 %
исследований).
Ультразвуковая картина кист такая же, как и
в других органах, — анэхогенные округлые об­
разования с тонкими эхогенными стенками или
без стенок (рис. 7.11). Считается, что кисты воз­
никают вследствие обструкции протоков яичка.
Кисты могут обнаруживаться в белочной обо­
лочке и пальпироваться в виде плотных образо­ Рис. 7.13. Маленькая простая киста яичка с на­
ваний размером с булавочную головку (рис. 7.12) личием осадка.
[11]. Происхождение таких кист остается неяс­
ным; возможно они возникают вследствие вос­
палительного процесса, травмы или являются
врожденными. Кистозная дисплазия яичка яв­
ляется очень редкой врожденной патологией. Как
правило, она сочетается с агенезией почки на этой
же стороне или дисплазией обеих почек [12].
Кистозные изменения обычно возникают в rete
testis и близлежащих протоках; может происхо­
дить атрофия остальной паренхимы яичка.
Эпидермоидные кисты яичка являются очень
редкой патологией и насчитывают приблизитель­
но 1 % образований яичка. Эпидермоидные кис­
ты обычно обнаруживаются у мужчин после 20
лет. При ультрасонографии киста выглядит как
образование в виде концентрических колец, по­
хожих на луковицу в разрезе. В некоторых слу­
чаях она может иметь вид мишени или быть Рис. 7.14. Эпидермоидная киста. В яичке опреде­
неотличима от опухоли (рис. 7.14). Иногда мо­ ляется эхогенное округлое образование, напо­
жет встречаться кальцификация стенок или со­ минающее опухоль. Гистология — эпидермоид­
держимого кисты [13—17]. ная киста, cancer in situ паренхимы яичка.
160 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 7.15. А. Киста придатка (*). В придатке яич­


ка определяется анэхогенное округлое образо­
вание с тонкими эхогенными стенками. Хвост
придатка (стрелка) утолщен вследствие ост­
рого эпидидимита. Б. Сперматоцеле. Содержи­
мое имеет внутреннее эхо, выявляющееся при
увеличении усиления сканера. В. Сперматоцеле
больших размеров, напоминающее гидроцеле. Об­
разование смещает яичко в нижнюю часть мо­
шонки, имеет тонкие стенки и внутреннее эхо.

КИСТЫ ПРИДАТКА
Кисты и сперматоцеле придатка встречаются
примерно у 70% мужчин, наиболее часто — в
его головке. Образования безболезненны, хотя
могут быть чувствительными при усиленной
пальпации.
Кисты придатка могут быть одиночными и
множественными, размеры варьируют от кро­
шечных до довольно больших. Последние мо­
гут быть ошибочно приняты за гидроцеле. Боль­
шое сперматоцеле отличается от гидроцеле сво­
ей анатомической локализацией, наличием стен­
ки, эксцентрическим смещением яичка. В от­
Рис. 7.16. Кистоподобное расширение прото-
личие от гидроцеле, сперматоцеле является бо­
ковой системы всего придатка предположи­
лее плотным образованием из-за более высоко­ тельно указывает на наличие дистальной об­
го внутреннего давления. Кроме этого, может струкции.
быть видна стенка, полностью окружающая спер­
матоцеле. В некоторых случаях происходит пол­
ГИДРОЦЕЛЕ
ное кистозное изменение головки придатка. При
определенном усилении ультразвукового сигна­ Гидроцеле представляет собой скопление жидко­
ла в сперматоцеле может определяться внутрен­ сти в полости между париетальным и висцераль­
нее эхо (рис. 7.15 Б,В). Считается, что оно воз­ ным листками серозной оболочки и является наи­
никает из-за наличия в просвете сперматоцеле более частой причиной безболевого увеличения
нежизнеспособных сперматозоидов. Если жид­ размеров мошонки. Сообщающееся с брюшной
костное образование имеет размеры более 4 см в полостью гидроцеле возникает при функциони­
диаметре, то наиболее вероятно, что это спер­ рующем processus vaginalis, жидкость может пе­
матоцеле. Утолщение стенок кисты почти все­ ремещаться во время клинического обследова­
гда является признаками воспаления и часто ния при изменении внутрибрюшного давления.
встречается после ее диагностической пункции. Несообщающееся с брюшной полостью гидроце
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 161

Рис. 7.17. Гидроцеле. А. Яичко окружено жидко­


стью, смещено в задне-нижние отделы мошонки.
Б. Жидкость при гидроцеле может иметь внут­
реннее эхо. В. Флеболиты мошонки представля­
ют собой перемещаемые гиперэхогенные струк­
туры, напоминающие конкременты. Г. Флеболит,
имеющий вид «бычьего глаза», с центральной
кальцификацией и гипоэхогенной границей.

ле не изменяется при пальпации или изменении


положения тела. Хроническое гидроцеле имеет тол­
стые стенки и толстые перегородки. При фунику-
лоцеле (кисте семенного канатика) сферическое
плотно-эластическое образование определяется
вблизи пахового кольца.
Ограниченное гидроцеле может обнаружи­
ваться у до 65 % мужчин. Оно может быть пер­
вичным (идиопатическим) или вторичным (вос­
палительным). Гидроцеле может быть двухсто­
ронним в 10 % случаев.
При ультрасонографии в мошонке опреде­
ляется анэхогенная жидкость, окружающая яич­
ко (рис. 7.17). Жидкость может иметь внутрен­
нее эхо, что может объясняться наличием крис­
таллов холестерина, крови (гематоцеле), гноя (пи-
оцеле), нитей фибрина или грыжи. Во многих
случаях видны свободно перемещаемые кальци-
наты (флеболиты, зерна, осадок). Некоторые из
них имеют вид «бычьего глаза», с центральной
кальцификацией и гипоэхогенной границей.
Считается, что они могут возникать при осажде­
нии кальция на спущенные клетки эпителия. Гид­
роцеле больших размеров с толстыми стенками
почти всегда возникает при эпидидимоорхите.
Лимфоцеле мошонки имеет такие же ультра­
звуковые признаки, как и гидроцеле. Лимфоце­
ле обычно возникает через недели или месяцы
после трансплантации почки.
162 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
Перекрут яичка является экстренной патологи­
ей. Если лечение начинается в течение 4—6 ча­
сов после появления симптомов почти всегда
яичко можно сохранить. Между 4 и 10—12 часа­
ми 75 % яичек все еще жизнеспособны, после
10—12 часов — только 10—20 %. В эксперимен­
тах на животных показано, что нормальная уль-
трасонографическая картина яичка через 6 часов
после появления болей практически исключает
диагноз перекрута.
При ультрасонографии в острой фазе пе­
рекрута яичко увеличено в размерах и стано­
вится диффузно гипоэхогенным, придаток уве­ Рис. 7.18. Подострый (недиагностированныи) пе­
личивается и становится неоднородным [18]. рекрут яичка. Сонограмма выполнена через 36
Могут выявляться извилистость семенного ка­ часов после начала болей. Яичко и придаток уве­
натика и ненормальное положение яичка. личены в размерах, неоднородны. При цветовом
Иногда выявляется утолщение стенок мошон­ доплеровском исследовании кровоток в сосудах
ки более 5 мм из-за их отека и реактивное яичка отсутствовал.
гидроцеле. Участки неоднородности указыва­
ют на необратимое ишемическое повреждение
паренхимы яичка. Отсутствие кровотока на
стороне заболевания при цветовом доплеров­
ском исследовании, в сравнении с нормаль­
ным противоположным яичком (при тех же
режимах аппарата!) имеют чувствительность
80-100% и специфичность 90-100%. Если
кровоток по внутрияичковым сосудам все еще
регистрируется, то, как правило, определяет­
ся высокий индекс резистентности. Необхо­
димо помнить, что тяжелый орхоэпидидимит
также может приводить к ишемии яичка из-за
отека и венозного тромбоза, и, наоборот, пе­
риоды гиперемии могут возникать при час­ Рис. 7.19. Хронический (недиагностированныи)
тичном перекруте после спонтанного раскру­ перекрут яичка. Сонограмма выполнена через 14
чивания [19]. В этих случаях во внутрияич- месяцев после начала болей. Яичко резко умень­
ковьгх артериях регистрируется низкорезистив- шено в размерах, с явлениями кальциноза.
ный кровоток. В подострой фазе (недиагнос-
цированном перекруте) — от 1 до 10 дней после
возникновения симптомов — яичко и прида­
ружить отек головки придатка или ее легкая ги­
ток увеличены и паренхима яичка неоднород­
перемия вблизи подвески. Хвост придатка не из­
на из-за геморрагических инфарктов (рис.7.18).
менен (в отличие от эпидидимита). Визуализа­
Далее яичко постепенно уменьшается в раз­
ция перекрученной подвески, окруженной не­
мерах, становится маленьким и гипоэхоген­
большим количеством жидкости, практически
ным, с относительно увеличенным придатком
невозможна.
(рис. 7.19).
ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ
ПЕРЕКРУТ ПОДВЕСКИ
Острый эпидидимит является наиболее частой
У детей перекрут подвески встречается почти так причиной болевого отека мошонки у мужчин
же часто, как и перекрут яичка, и является при­ старше 18 лет и составляет по меньшей мере 75 %
чиной 20—40 % случаев острых болей в мошон­ от всех воспалительных заболеваний органов мо­
ке. Возрастной пик заболевания — 7—14 лет. шонки. Приблизительно в 25 % случаев острый
Ультразвуковая картина яичка может быть эпидидимит сочетается с острым орхитом. Забо­
нормальной. В некоторых случаях можно обна- левание двухстороннее в 10 % случаев. Эпиди-
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 163

Рис. 7.20. Острый эпидидимит. А. Воспалитель­


ное изменение хвоста придатка. Б. Воспали­
тельное утолщение хвоста и тела придатка;
головка придатка не увеличена. В. Повышенная
васкуляризация хвоста придатка при цвето­
вом доплеровском исследовании. Г. Гипоэхоген­
ные очаги (стрелки) в увеличенном хвосте при­
датка — признаки абсцедирования.

лимит обычно вызывается ретроградной инфек­


цией (через мочеиспускательный канал или
ductus deferens) или при гематогенном распрос­
транении.
При ультрасонографии определяется отек
хвоста придатка и семенного канатика, обычно
с диффузным или локальным снижением их
Эхогенности (рис. 7.20). При цветовом допле­
ровском исследовании воспаленные участки ги-
перваскулярные (воспалительная гиперемия) по
сравнению с нормальным придатком. Гипер-
васкулярность придатка, особенно хвоста, как
симптом эпидидимита, имеет чувствительность
91—100 % [20]. Стенки мошонки утолщены (>
5 мм) из-за реактивного отека. Может опреде­
ляться реактивное гидроцеле. Гипоэхогенные
очаги, окруженные зонами гиперемии, указы­
вают на абсцедирование. Головка придатка и
яичко часто не изменены. При вовлечении в
воспалительный процесс яичка последнее уве­
личивается в размерах и становится гипоэхо­
генным — диффузно или локально. Иногда яич­
ко выглядит нормальным при обычном серош-
кальном исследовании, но гиперваскулярно при
цветовой доплерографии. Пиковая скорость во
внутрияичковых артериях повышается до 1,7—
2 м/с или даже выше. Индекс резистентности
(RI) в яичковой артерии снижается менее 0,5, в
артерии придатка — менее 0,7.
164 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 7.21. Острый орхит. А. Левое яичко резко


болезненно, увеличено в размерах, Эхогенность
паренхимы снижена, определяется гиперваску-
ляризация при цветовом доплеровском иссле­
довании. Б. Воспалительные изменения придат­
ка и яичка — орхоэпидидимит. В. Пиоцеле —
акустически непрозрачная жидкость с нитями
фибрина.

ОСТРЫЙ ОРХИТ
Изолированный орхит является редким заболе­
ванием и может вызываться вирусной инфекци­
ей (свинка, СПИД). Как правило, орхит сочета­ Причины острой боли в мошонке:
ется с эпидидимитом — орхоэпидидимит. • перекрут
При ультрасонографии яичко увеличено в раз­ • инфаркт
мерах, с диффузными и очаговыми гипоэхоген­ • воспаление
ными участками. Яичко или его часть становит­ • травма
ся гиперваскулярным при цветовом доплеровс­ • паховая грыжа
ком исследовании. Заболевание часто сопровож­ • опухоль (редко)
дается реактивным гидроцеле (рис. 7.21).

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Хронический эпидидимит может быть следствием нулематозныи эпидидимоорхит может также раз­
повторных эпизодов острого эпидидимита или виваться как позднее осложнение на введение ба­
результатом его неправильного лечения. Причи­ цилл Кальмет-Жерена при лечении поверхност­
нами могут быть также туберкулез или парази­ ного рака мочевого пузыря.
тарные заболевания [21]. При ультрасонографии Саркоидоз очень редко (1 % случаев заболе­
вовлеченные в патологический процесс ткани вания) может поражать яички, придатки и се­
придатка неравномерно эхогенны, с участками менной канатик. При ультрасонографии опреде­
калъциноза. ляется гипоэхогенное образование в яичке или,
Хронический орхит является очень редким реже, в придатке, очень похожее на опухоль;
заболеванием, во всем мире описано приблизи­ дифференциальный диагноз с опухолью только
тельно 150 случаев. Возникает преимуществен­ на основании сонографии может быть невозмо­
но у мужчин старше 40—50 лет. При гранулема- жен [25].
тозном орхите в яичке могут определяться диф­ Пахивагиналит возникает вследствие воспа­
фузные или очаговые изменения, часто с каль- ления или травмы и приводит к диффузному или
цинозом, иногда ультразвуковая картина может локальному утолщению оболочки, иногда с об­
быть неотличима от опухоли яичка [22—24]. Гра- разованием тени из-за ее кальциноза.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 165

ИНФАРКТ ЯИЧКА
При ультрасонографии определяется гипоэхоген­
ное образование с нечеткими контурами, обыч­
но на периферии яичка. Иногда может опреде­
ляться клиновидная, аваскулярная при цветовом
доплеровском исследовании область (рис. 7.22)
[26—29]. Для правильной оценки ультразвуко­
вых изменений и отличия от опухоли очень важ­
ным являются клинические данные.
Некротизирующий васкулит яичка может на­
блюдаться у 86 % больных с системными прояв­
лениями узелкового периартериита. Заболевание
редко манифестируется изолированным пораже­ Рис. 7.22. Инфаркт яичка при узелковом периар-
нием яичка. Яичко болезненное; изменения териите. Левое яичко резко болезненно, в парен­
включают артериит, инфаркт, гематому и фор­ химе определяется гипоэхогенная аваскулярная
зона (стрелка).
мирование аневризмы.

ТРАВМА ЯИЧКА
У больных с травмой яичка ультрасонография
используется для выявления внутрияичковых
кровоизлияний, целостности паренхимы яичка
и придатка, гематоцеле, оценки состояния сосу­
дов и для дальнейшего наблюдения за выявлен­
ными изменениями. Признаками повреждения
яичка являются неровность контуров, чередова­
ние участков сниженной и повышенной Эхоген­
ности. Наличие внутреннего эхо требует диффе­
ренциальной диагностики между гематоцеле и
простым серозным гидроцеле. Толстые перего­
родки и утолщение стенок характерно для хро­
нического гематоцеле. Иногда могут обнаружи­
ваться участки кальциноза. Хроническое гемато­
целе может напоминать хроническое гидроцеле
или пиоцеле.
Рис. 7.23. Контузия яичка при тупой травме мо­
Внутрияичковые кровоизлияния могут напо­ шонки. Яичко увеличено в размерах, паренхима
минать опухоль яичка, а опухоли яичка часто пятнистая из-за участков сниженной Эхогенно­
обнаруживаются после даже минимальной трав­ сти.
мы мошонки. Согласно некоторым исследовани­
ям, в 1—31 % случаях разрыв яичка может быть
не диагностирован при ультрасонографии. Тон­
кие линии разрыва белочной оболочки без внут­
рияичковых кровоизлияний и без экструзии яич-
ковой ткани могут привести к ложноотрицатель-
ной диагностике разрыва. Отсутствие гематоцеле
не исключает диагноза разрыва яичка. Чувстви­
тельность ультразвукового исследования в диаг­
ностике разрыва яичка составляет около 64 %, спе­
цифичность — 75 %.

\
При отсроченном более чем на 72 часа после Рис. 7.24. Подкапсульная гематома яичка после
травмы хирургическом вмешательстве частота тупой травмы мошонки. В паренхиме определя­
орхэктомий повышается с 7,4 до 55,5 % ется гипоэхогенный неоднородный аваскулярный
Ч J участок (стрелка).
166 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

литерация processus vaginalis, то более чем 90 %


больных с неопущенным яичком имеют грыже­
вой мешок.
Ультразвуковое исследование помогает обна­
ружить яичко в паховом канале, определить его
размеры, оценить состояние паренхимы (рис.
7.25) [30]. Последнее является непростым делом,
так как гипогрофированное яичко обычно пони­
женной Эхогенности и в таком яичке часто ста­
новится невозможным обнаружение гипоэхоген­
ных опухолей. Оценка паренхимы неопущенно-
го в мошонку яичка важно с точки зрения про­
Рис. 7.25. Крипторхизм. Яичко (*) обнаружено в блемы фертильности и повышенной частоты гер-
паховом канале, уменьшено в размерах, понижен­ миногенных опухолей [31—33]. Хотя объем яичка
ной Эхогенности. может быть интересен при лечении крипторхиз­
ма (равно как и при варикоцеле), ценность этой
КРИПТОРХИЗМ информации еще окончательно не определена.
При крипторхизме одно или оба яичка располо­
жены вне полости мошонки, по ходу пути их ОПУХОЛИ ПРИДАТКА
опущения от нижнего полюса почки до внут­
реннего пахового кольца. В 75—80 % случаев яич­ Солидные опухоли придатка встречаются ред­
ко находится в паховом канале между внутрен­ ко. Чаще всего (75%) они являются доброка­
ним и наружным паховыми кольцами (поверх­ чественными аденоматоидными опухолями и
ностное паховое расположение). Значительно реже происходят из хвоста, реже — из головки при­
яичко можно обнаружить в треугольнике Скар- датка [34, 35]. Образование, как правило, имеет
па кпереди от бедренных сосудов (феморальное слегка большую Эхогенность, чем яичко, но мо­
или круральное), под кожей корня полового чле­ жет быть и изоэхогенным (рис. 7.26). Очень ред­
на (пениальное), кпереди от анального отверстия ко опухоли могут быть злокачественными. Иног­
(перинеальное), в тазу (пельвикальное) и в одном да у больных после вазектомии могут обнаружи­
и том же паховом канале оба яичка (парадок- ваться спермиогранулемы. Они выглядят как
сальное или трансверсалъное). пальпируемые гипоэхогенные узлы, иногда с
Частота возникновения опухоли примерно в очаговым кальцинозом. Другие солидные опу­
50 раз выше в неопущенном яичке, чем в нор­ холи — папиллярная цистаденома, спермиогра-
мальном. Считается, что 10 % опухолей яичка нулема, фибросаркома, злокачественная гистио-
возникает в неопущенном яичке или яичке, ле­ цитома, лимфома, первичная карциноидная опу­
ченном от крипторхизма. Наиболее частыми опу­ холь и метастазы (опухоли желудка, почки, про-
холями являются семинома и эмбриональнок-
леточная карцинома. Как правило, опухоли воз­
никают при внутрибрюшной локализации яич­
ка. При двухстороннем крипторхизме имеется
15 %-ная вероятность развития опухоли в про­
тивоположном яичке, если в одном она уже есть.
В случае, если оба яичка расположены внутриаб-
доминально и одно из них имеет опухоль, то
вероятность ее возникновения в другом яичке
повышается до 30 %. Вероятность малигнизации
напрямую связана с увеличением расстояния от
яичка до мошонки; так при внутриабдоминаль-
ной локализации яичка частота малигнизаций в
6 раз выше, чем при его положении в паховом
канале. Врожденные паховые грыжи также часто
сочетаются с неопущением яичка. Они возника­ Рис. 7.26. Доброкачественная опухоль придатка
ют при отсутствии облитерации узкого канала — спермиогранулема. В хвосте придатка опре­
между processus vaginalis и брюшной полостью. деляется изоэхогенное образование округлой
Поскольку с опущением яичка тесно связана об­ формы, отчетливо видно расширение протоко-
вой системы (состояние после вазектомии).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 167

Рис. 7.27. Семинома яичка. А. Яичко увеличено в размерах, в его паренхиме определяется гипоэхоген­
ное образование с четкими неровными контурами. Б. В яичке определяется изоэхогенное образование
больших размеров.

статы, толстой кишки, легких) встречаются еще


реже [36, 37]. Специфических ультразвуковых
признаков, позволяющих уточнить гистологи­
ческую природу опухоли, не существует.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Опухоли яичка представляют собой 4—6 % всех
опухолей мужского полового тракта. Пик забо­
леваемости опухолями яичка приходится на воз­
раст 25—35 лет. У 4—14 % больных метастазы об­
наруживаются до выявления первичной опухо­
ли. Герминогенные опухоли насчитывают 95 %
злокачественных опухолей, 5 % опухолей — не-
герминогенного (стромального) происхождения.
У большинства больных с опухолью при
пальпации обнаруживается безболезненное уве­
личенное яичко. У некоторых больных вначале
обнаруживаются метастазы или симптомы, свя­ Рис. 7.28. Семинома яичка (*) и инфильтрация
занные с метастазированием, а затем опухоль rete testis (стрелки).
обнаруживается случайно при ультрасонографии
(оккультная, скрытая опухоль). Обследование
таких больных должно включать исследование
пахового канала [38—40].
При ультрасонографии опухоль чаще всего
выглядит как одно- или многоузловое, четко очер­
ченное гипоэхогенное образование (рис. 7.27—
7.30). Иногда яичко вовлекается в патологичес­
кий процесс диффузно, в этом случае паренхима
имеет неоднородную структуру. Кистоподобные
области в измененной паренхиме представляют
собой участки некроза и кровоизлияний. Примерно
в одной трети случаев обнаруживается кальцифи-
кация. При цветовом доплеровском исследовании
в опухолях более 1 см в диаметре определяется
Рис. 7.29. Эмбрионально-клеточный рак яичка.
усиленный кровоток. Деформация нормального
Левое яичко резко увеличено в размерах, в его
направления сосудов наиболее характерна для опу­ паренхиме определяется гипоэхогенное образо­
холей по сравнению с воспалением. вание больших размеров.
168 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 7.30. Опухоли яичка. А. Тератома. В гипотрофичном вследствие крипторхизма яичке определя­
ется гипоэхогенное образование с кальцинатами. Б. Смешанная герминоклеточная опухоль. Яичко
резко увеличено в размерах (границы отмечены курсорами), опухоль имеет солидный (стрелка),
мультикистозный (*) и жидкостный компоненты. В. Лейдигоклеточная опухоль яичка у больного
бесплодием. В паренхиме яичка определяется округлой формы образование около 5 мм в диаметре.
Г. Лейдигоклеточная опухоль яичка у больного бесплодием. В паренхиме яичка определяется ма­
ленький очажок опухоли (стрелка)

Специфические ультразвуковые признаки, по­


• Бессимптомное солидное образование в
зволяющие дифференцировать гистологические
яичке должно рассматриваться как злокаче­
типы опухолей, отсутствуют.
ственная опухоль, пока не доказано обратное
Ультразвуковое динамическое наблюдение
должно использоваться только если имеется чет­ • Признаков, позволяющих дифференциро­
кие данные за доброкачественное заболевание, вать гистологические типы опухолей по их уль­
например, при предшествующей травме или вос­ тразвуковой картине, не существует [41]
палительном процессе.

ЛИМФОМА ЯИЧКА
Злокачественная лимфома (локальная форма не- яички (у больных с диффузной инфильтрацией)
ходжкинской лимфомы) яичка — одна из наи­ или гипоэхогенные множественные образования
более частых опухолей у мужчин в возрасте стар­ различных размеров (8—26 мм в диаметре). В
ше 50 лет (25 % злокачественных образований некоторых случаях видны эхогенные параллель­
яичек). Лимфома составляет 2 % злокачествен­ ные линии, расходящиеся лучами от средосте­
ных образований яичка в возрасте до 50 лет. ния яичка к периферии, вероятно, представляю­
При ультрасонографии обычно выявляется щие собой кровеносные сосуды, пересекающие
либо однородные по структуре гипоэхогенные новообразование [42].
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 169

Рис. 7.32. Предположительно «выгоревшая»


(burned-out) опухоль яичка у больного с метаста­
тическим поражением Забрюшинных лимфоузлов
из герминогенной опухоли. В нижнем полюсе яич­
ка определяется образование с кальцификацией,
Рис. 7.31. Неходжкинская лимфома яичка, гидро­
геле. гипоэхогенные очаги отсутствуют.

ЯИЧКИ ПРИ ЛЕЙКОЗЕ


При лейкозе паренхима яичек вовлекается в 27— обнаружение в нем эхогенного образования может
92 % случаев, клиника присутствует менее чем у указывать на «выгоревшую» (burned out) первич­
10 % больных. При ультрасонографии могут оп­ ную опухоль [44].
ределяться гипоэхогенные участки инфильтрации
небольших размеров, иногда яичко может быть МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
вовлечено полностью. При цветовом доплеровс­
ЯИЧКА
ком исследовании регистрируется усиленный кро­
воток в областях лимфоматозной или лейкеми- Метастазы в яички описаны при любых первич­
ческой инфильтрации, независимо от размеров об­ ных опухолях. Наиболее частыми источниками
разования. Ультразвуковой дифференциальный являются простата, легкие, органы желудочно-
диагноз с воспалительными заболеваниями яич­ кишечного тракта, кожа (меланома) и почки.
ка остается трудным, часто очень важным являет­ Описаны также метастазы из опухолей поджелу­
ся оценка клинических симптомов [43]. дочной железы, мочевого пузыря, щитовидной
железы, нейробластомы, шванномы, ретинобла-
«ВЫГОРЕВШИЕ» (BURNED-OUT) стомы. Специфических ультразвуковых призна­
ков, позволяющих отличить метастазы от пер­
ОПУХОЛИ ЯИЧКА
вичных новообразований, нет.
У больных с подозрением на герминогенную
опухоль и при отсутствии пальпаторных данных МИКРОЛИТИАЗ ЯИЧЕК
за ее наличие, при ультразвуковом исследова­
нии в яичке иногда обнаруживается рубец, эхо- Частота обнаружения микролитов в яичке состав­
генный очаг или множественные эхогенные оча­ ляет 0,05—0,6 % [45—47]. Микролитиаз может
ги. В некоторых случаях гиперэхогенное образо­ быть очаговым или диффузным, односторонним
вание может быть окружено гипоэхогенным обод­ и двухсторонним. Этиопатогенез заболевания до
ком. Очень редко образование может быть одно­ сих пор изучен слабо; считается, что это скорее
родным и гипоэхогенным. Гистологически эти первичный процесс, чем следствие каких-либо
структуры соответствуют интратубулярным гема- заболеваний. Микролитиаз описан в сочетании с
токсилинофильным или интратубулярным псам- другими заболеваниями и синдромами — крип-
момным телам вблизи фиброзного рубца и мо­ торхизмом, синдромом Кляйнфельтера, псевдо­
гут содержать очаги интратубулярной герминоген-гермафродитизмом, бесплодием, а также после
ной опухоли. Считается, что гематоксилинофиль- орхопексии [48, 49].
ные тела и фиброз с депозитами гемосидерина С тех пор, как появились сообщения о высо­
могут быть остатками карциномы яичка. Таким кой частоте обнаружения при микролитиазе опу­
образом, при подозрении на герминогенную опу­ холей (21—45 %), это заболевание не считается
холь и наличии нормального при пальпации яичка доброкачественным [50—53].
170 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 7.33. Микролитиаз яичка. А. Единичный кластер микрокальцинатов. Б. Диффузный микрокальци-


ноз яичка, сонографическая картина «снежной бури». Кальцинаты имеют размеры до 1 мм и не дают
акустической тени.

При ультрасонографии микролитиаз выг­ Ультразвуковые признаки варикоцеле:


лядит в виде множественных точечных гипе- • диаметр вен гроздьевидного сплетения ра­
рэхогенных структур в нормальной в ином от­ вен или превышает 3 мм,
ношении паренхиме. У некоторых больных от­ • увеличение диаметра вен при натужива-
мечается периферическая локализация микро­ нии и/или в вертикальном положении,
литов. Существуют значительные колебания в • ретроградный кровоток в венах при нату-
количестве и распределении микролитов— от живании и/или в вертикальном положении.
5 до 60 эхогенных точек в поле зрения датчи­ Доплерографический рефлюкс, регистрируе­
ка [54-56]. мый при натуживании, может быть классифи­
цирован следующим образом:
ВАРИКОЦЕЛЕ • 1 степень — легкий рефлюкс, длится менее
2 с, является физиологическим.
Варикоцеле представляет собой расширение вен • 2 степень — непостоянный рефлюкс > 2 с.
семенного канатика вследствие венозного реф- Поток рефлюкса постепенно уменьшается и пре­
люкса, приводящее к атрофии яичка и беспло­ кращается перед окончанием натуживания.
дию. • 3 степень — постоянный рефлюкс в спо­
Частота варикоцеле в популяции составляет койном состоянии, во время дыхания или для­
приблизительно 13,4 %; у субфертильных боль­ щийся полностью весь период натуживания.
ных — 37 %. Варикоцеле чаще левостороннее за­
болевание, хотя может быть двухсторонним в Легкие степени рефлюкса при непальпируе-
30 % случаев. Правосторонние или тяжелые лево­ мом варикоцеле может выявляться у 42—50 %
сторонние варикоцеле требуют дополнительного мужчин с нормальной фертильностью [60, 61].
исследования для исключения опухоли почки, Заб­ В связи с этим предполагается, что при отсут­
рюшинного пространства [57, 58]. ствии пальпируемого варикоцеле только посто­
Большинство варикоцеле отчетливо пальпи­ янный рефлюкс должен определять диагноз суб­
руются и не требуют дополнительных диагнос­ клинического варикоцеле [62].
тических исследований. Для обнаружения непаль-
пируемых варикоцеле необходимо использовать
цветовое доплеровское исследование, позволяю­
щее выявить до 93 % случаев рефлюкса [59].
При ультрасонографии проводится исследо­
вание в положении лежа, стоя и при натужива-
нии, оценивается диаметр вен и наличие веноз­
ного рефлюкса при цветовом доплеровском ис­
следовании, а также его длительность.
Капустин Раймонд Оуен Пиманов
Сергей Васильевич Сергей Иванович

Руководитель службы УЗД Профессор радиологии Профессор, д.м.н., заведующий


Витебской больницы скорой Католического кафедрой терапии № 2
медицинской помощи, к.м.н., университета ФПК и ПК Витебского
ESUR г. Лёвен (Бельгия), ESUR государственного медицинского
университета

www.esur.org
Европейское общество урогенитальнои радиологии (European
Society of Urogenital Radiology) является некоммерческой
профессиональной организацией, способствующей разработке и
внедрению новых технологий медицинской визуализации
урогенитальнои патологии, проведению исследований в области
контрастных средств. ESUR объединяет интересы европейских
радиологов, организует научные конференции и курсы обучения
специалистов, работает в тесной связи с другими
радиологическими организациями Европы и мира.