Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Капустин
Р. Оуен
СИ. Пиманов
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
В УРОЛОГИИ
И НЕФРОЛОГИИ
11 /20
9Нг
V
Содержание
ПРЕДИСЛОВИЕ 7
БЛАГОДАРНОСТИ 7
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 8
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПРОСТАТЫ 9
ТРЕБОВАНИЯ К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ОБОРУДОВАНИЮ 9
НЕМНОГО ОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ 10
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО (СВ. Капустин, СИ. Пиманов) 11
ПЕРИРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 11
ПЕРЕДНИЙ ПАРАРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 14
ЗАДНИЙ ПАРАРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 16
НАДПОЧЕЧНИКИ (СВ. Капустин, СИ. Пиманов) 17
АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 17
ТЕХНИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 18
НАДПОЧЕЧНИКИ В НОРМЕ 18
СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ 20
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 20
КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ 20
АДЕНОМА НАДПОЧЕЧНИКА 21
АДЕНОКАРЦИНОМА НАДПОЧЕЧНИКА 21
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ 22
ЛИМФОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ 22
ФЕОХРОМОЦИТОМА 22
ГИПЕРПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ 23
НЕЙРОБЛАСТОМА НАДПОЧЕЧНИКА 23
МИЕЛОЛИПОМА НАДПОЧЕЧНИКА 24
ГЕМАТОМА НАДПОЧЕЧНИКА 24
КИСТА НАДПОЧЕЧНИКА 24
КАЛЬЦИНАТЫ НАДПОЧЕЧНИКА 25
ПОЧКИ (СВ. Капустин) 27
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК 27
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК 28
ФОРМА ПОЧЕК 29
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭХОКОМПЛЕКС 29
ПОЧКИ У ДЕТЕЙ 30
ЭХОГЕННОСТЬ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК 31
РАЗМЕРЫ И ОБЪЕМ ПОЧЕК 32
РЕНАЛЬНО-КОРТИКАЛЬНЫЙ ИНДЕКС 33
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ РАЗМЕРОВ ПОЧЕК 33
СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА 34
НЕФРОМЕГАЛИЯ 34
ВИКАРНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЧКИ 34
ВНУТРИПОЧЕЧНЫЙ И ВНЕПОЧЕЧНЫЙ ТИПЫ ЛОХАНКИ 35
ВНЕ-И ВНУТРИПОЧЕЧНЫЕ СОСУДЫ 36
ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОГРАФИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ 38
ОСНОВНЫЕ ДОПЛЕРОВСКИЕ РЕЖИМЫ 38
ТЕХНОЛОГИЯ ДОПЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ПОЧЕК 38
ПАРАМЕТРЫ ДОПЛЕРОГРАММЫ 40
ФОРМА ДОПЛЕРОГРАММЫ И АНАЛИЗ РАННЕЙ СИСТОЛЫ 41
ЯВЛЕНИЕ "PARVUS-TARDUS" 41
ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ (RI) 42
ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК 43
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИНУТНОГО ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА 43
СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ 44
ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК 46
СИНДРОМ ФРЕЙЛИ 46
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА 47
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ 47
СИНДРОМ АОРТО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ПИНЦЕТА 48
ТРАВМА ПОЧКИ 50
3
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
ПЕРИРЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ
Периренальный (вокругпочечный) отдел отгра
ничен от других отделов Забрюшинного простран
ства периренальной фасцией и содержит почки,
почечные сосуды, мочеточник, надпочечники и
жировую ткань.
Периренальная фасция является единой муль-
тиламинантной структурой, которая сливается
сзади и медиально с мышечными фасциями
ш. psoas и m. quadratus lumborum [2]. Далее она
распространяется позади почки слоем из двух ли
Рис. 1.1. Схема расположения отделов Забрюшин стков, который разделяется на листок, охватыва
ного пространства: передний параренальный от ющий переднюю поверхность почки в виде пе
дел (черный цвет), периренальный отдел (заш редней периренальной фасции (фасция Герота,
трихован), задний параренальный отдел (обозна Gerota) и на утолщенный задний листок (фас
чен точками) [Burkill G.J.С, Healy J.С. Anatomy of ция Цукеркандла, Zuckerkandl). Последний про
the retroperitoneum //Imaging, 2000; 12: 10-20, вос
должается далее в виде латерокональной фасции,
производится с любезного разрешения авторов].
сливающейся затем с париетальной брюшиной
(рис.1.2,1.3). Толщина фасций в норме прибли
зительно 1 мм, в некоторых местах она может
достигать 3 мм.
Рис. 1.5. Правое Забрюшинное пространство, Рис. 1.6. Периренальный отдел Забрюшинного про
поперечное (А) и продольное (Б) сканирование. странства у больного хроническим пиелонеф
П — периренальный, ЗП — задний парареналь ритом в терминальной стадии. Стрелками обо
ный отделы. Стрелками обозначена почечно- значена жировая клетчатка между почечно-по
почечная перегородка. Четко видна сеть со чечной перегородкой и почечной капсулой. Эхо
единительнотканных пластинок между фас генность ее снижена из-за выраженного отека.
циями и капсулой почки. В нижнем полюсе почки определяется опухоль.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 13
Вверху оба листка почечной фасции сращены с диафрагмалъной фасцией и формируют верхнюю
границу Забрюшинного пространства. Задний фасциальный листок с обеих сторон соединяется с
фасциями m. psoas major, m. quadratus lumborum и нижней диафрагмальной фасцией. Передний
фасциальный листок справа соединяется с венечной связкой на уровне верхнего полюса почки и
вентральной поверхности печени. Слева передний фасциальный листок на уровне надпочечника
сливается с желудочно-диафрагмальной связкой.
Распространение периренального отдела вниз ограничено слиянием переднего и заднего
листков с подвздошной фасцией и периуретеральной соединительной тканью. Спереди эта
общая фасция рыхло соединяется с париетальной брюшиной, таким образом не допуская сво
бодного сообщения между периренальным и параренальными отделами Забрюшинного про
странства. Считается, что возможно свободное сообщение между этими отделами и распростра
нение жидкости и газа при опухолевых и воспалительных состояниях за пределы периреналь
ного отдела.
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
и
Рис. 1.9. Забрюшинноое пространство слева: 1 — почка; 2 — толстая кишка. Стрелками обозначены
фасции, разделяющие передний параренальный, периренальный и задний параренальный отделы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 15
ТЕХНИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО
• При ультрасонографии верхний полюс
ИССЛЕДОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
почки не является ориентиром для визуали
Осмотр правого надпочечника производится в по зации надпочечника
ложении пациента на спине. Датчик устанавли • За правый надпочечник часто принима
вается в область правого подреберья по средне- ется периренальная жировая клетчатка у
ключичной линии, печень используется в каче верхнего полюса почки («жировой треуголь
стве «ультразвукового окна». На глубоком вдохе ник») и ножка диафрагмы
производится осмотр пространства над верхнем • Слева за надпочечник могут быть ошибоч
полюсом почки между печенью, нижней полой но приняты хвост поджелудочной железы, се
лезеночные сосуды и стенка желудка
веной и диафрагмой вначале при поперечном
(доступ А), затем при продольном (доступ Б)
сканировании (рис. 2.3).
Исследование левого надпочечника техничес
ки сложнее. Осмотр надпочечника производится
в положении пациента на спине. Датчик устанав
ливается в эпигастральной области поперечно, чуть
левее сагиттальной линии — как при осмотре хво
ста поджелудочной железы (доступ В). Легкая ком
прессия передней брюшной стенки позволяет ос
вободить зону интереса от газов кишечника. Да
лее пациента просят медленно вдохнуть и остано
вить вдох при появлении надпочечника в плос
кости сканирования. Затем производится продоль
ное сканирование надпочечника (доступ Г).
Дополнительными для исследования над
почечников являются боковые доступы Д и Е.
Датчик устанавливается в области 10—11 меж-
реберий. Правый надпочечник лежит между
печенью и правой ножкой диафрагмы. Левый
надпочечник расположен в пространстве меж
ду селезенкой, левой ножкой диафрагмы и
верхним полюсом левой почки.
НАДПОЧЕЧНИКИ В НОРМЕ
При продольном сканировании надпочечник оп Рис. 2.3. Основные (А, Б, В, Г) и дополнительные
ределяется как тонкая линейная гипоэхогенная (Д, Е) доступы для осмотра надпочечников.
структура, при косом сканировании железа име
ет форму наконечника стрелы, Эйфелевой баш
ни, инвертированных букв Y, V или Т (рис.2.1,
2.4) [2]. объем, чем у взрослых, — 1/3 размера почек, что
При ультрасонографии с помощью высоко связано с утолщением их кортикальной зоны.
частотных датчиков кора надпочечников гипоэ После рождения их размеры сначала значитель
хогенна, в то время как мозговое вещество име но уменьшаются, затем после 1 года жизни на
ет слегка повышенную Эхогенность. На практи чинают увеличиваться и окончательно стабили
ке, при исследовании датчиками 3.5 МГц, раз зируются к 20-летнему возрасту.
ница в Эхогенности выражена слабо или практи После 50 лет жизни происходит уменьше
чески отсутствует. ние размеров надпочечников, имеющее харак
В норме продольный размер надпочечников тер атрофии. У пожилых людей в надпочеч
достигает в среднем 45 мм, поперечный 16—28 никах могут обнаруживаться маленькие аде-
мм, толщина — 5—6 мм [3]. номатозные узелки. Эти изменения проявля
Относительные размеры надпочечников силь ются у мужчин в возрасте 60—70 лет, у жен
но изменяются с возрастом. У новорожденных щин после климакса, что связано с возраст
надпочечники имеют относительно больший ным угасанием деятельности гонад.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 19
АДЕНОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Нефункционирующая аденома является наибо
лее частым новообразованием надпочечников,
выявляется приблизительно в 3—9 % аутопсий
[8—11]. Выявляется чаще всего случайно, во время
поиска другой патологии или при скрининго-
вом ультразвуковом исследовании. Гормонпро-
дуцирующие аденомы могут быть причинами
развития синрома Кушинга, Конна и андроге-
нитального синдрома.
При ультрасонографии в области надпочеч
ника определяется округлое или овальное обра
зование с четкими ровными контурами, одно
родное по структуре. Эхогенность образования Рис. 2.5. Нефункционирующая аденома правого
примерно равна Эхогенности печени и селезен надпочечника у 63-летней женщины, продольное
ки или чуть снижена. сканирование. Аденома контролируется в тече
ние 4 лет, размеры образования увеличиваются
Размеры аденомы обычно небольшие, не пре
медленно, на 1-2 мм в год.
вышают 3—4 см. Кальцификация, некроз, гемор
рагии не являются типичными для этой патоло
гии, хотя иногда могут наблюдаться в аденомах
больших размеров [12].
АДЕНОКАРЦИНОМА
НАДПОЧЕЧНИКА
Является относительно редким заболеванием. По
чти все случаи связаны с гиперпродукцией глю
кокортикоидов и половых гормонов, поэтому у
больных есть все клинические признаки синд
рома Кушинга или избытка андрогенов. Опухоль
часто двухсторонняя.
При ультрасонографии в области надпочеч
ников определяется объемное образование округ
лой формы больших размеров (обычно более 6
;м). Эхогенность опухоли примерно равна или
чуть выше Эхогенности печени и селезенки. В
связи с относительно большими размерами, аде
нокарцинома правого надпочечника иногда на
поминает опухоль печени. Могут определяться
признаки инвазии в надпочечниковую и ниж
нюю полую вены, а также метастазы в другие Рис. 2.6. Аденокарцинома левого надпочечника у
органы, чаще всего в печень. 75-летней женщины, продольное сканирование.
Необходимо отметить, что биологически аг Опухоль больших размеров (около 13 см), с высо
рессивные аденокарциномы могут иметь разную кой скоростью роста, прорастает в лоханку
пгстологическую картину и даже микроскопичес вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента и
ки не всегда отличимы от аденом. В связи с этим вызывает гидронефроз.
псия для дифференциального диагноза бы-
зает часто бесполезной [13].
22 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Наиболее частыми источниками метастазирова-
ния в надпочечники являются опухоли легкого,
молочной железы, лимфомы, меланомы [14, 15].
При ультрасонографии метастазы обычно
больших размеров и менее однородны, чем аде
номы, имеют округлую или овальную форму и
невысокую Эхогенность. В опухолях больших раз
меров могут обнаруживаться очаги некроза, реже
— участки кровоизлияний, кальциноза.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцигома представляет собой опухоль над
почечника, гиперпродуцирующую катехолами-
ны — адреналин и норадреналин [19—21].
Феохромоцитома вызывает неконтролируе
мую артериальную гипертензию и сильные го
ловные боли; может быть обнаружена у 1 % боль
ных с повышенным артериальным давлением.
Большинство опухолей (90—95 %) являются доб Рис. 2.8. Метастатическое поражение правого
надпочечника (стрелка) у больного с опухолью
рокачественными. Диагноз устанавливается на
толстой кишки.
основании обнаружения опухоли и повышенно
го содержания метаболитов катехоламинов в моче.
При ультрасонографии в области надпочеч
ника определяется объемное образование округ
лой или овальной формы, однородное по струк
туре. В некоторых случаях форма надпочечника
может сохраняться. При увеличении опухоли в
ее ткани могут выявляться зоны некроза и кро
воизлияний, в 12 % могут обнаруживаться учас
тки кальциноза [22]. Биопсия феохромоцитомы
крайне опасна и может закончиться смертью боль
ного из-за неконтролируемого выброса гормо
нов и гипертонического криза.
ГИПЕРПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Размеры и вес надпочечников претерпевают зна
чительные колебания в связи с функциональ
ной деятельностью. Усиление секреции гормо
нов из коры сопровождается преходящим уве
личением объема надпочечников.
Гиперплазия коры надпочечников может
быть первичной и вторичной (вследствие ги
перпродукции АКТГ, например, опухолью ги
пофиза или гипоталамуса), диффузной и оча
говой (узловой). Гиперплазия надпочечников
наиболее часто сочетается с болезнью Кушин-
га. но может быть обнаружена при синдроме
Конна или адреногенитальном синдроме [23].
При ультрасонографии при диффузной
гиперплазии определяется двухстороннее уве-
.игчение надпочечников (утолщение ножек >
6 мм), при сохранении их типичной формы
(рис. 2.10Б,В) [24]. При узловой гиперпла
зии в нормальном в иных отношениях над
почечнике определяется узелок или несколько
узелков небольших размеров, обычно менее
1 см (рис. 2.ЮГ).
НЕЙРОБЛАСТОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Нейробластома является опухолью, возника часто неоднородное из-за кальцификации, участ
ющей из ткани симпатической нервной сис ков некроза и кровоизлияний [26]. В связи с боль
темы; наиболее частой опухолью надпочечни шими размерами опухоли не всегда удается ука
ков у детей и обнаруживается в виде пальпи зать точный источник образования, так как опу
руемого в животе образования [25]. холь приводит к смещению соседних органов и
При ультрасонофафии в животе определя тканей. Очень часто поэтому нейробластому при
ется опухолевое образование больших размеров, нимают за опухоль Вильмса.
24 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
МИЕЛОЛИПОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Миелолипома является нефункционирующей кор
тикальной опухолью надпочечника, состоящей из
жировой ткани и ткани костного мозга [27]. Кли
нически она, как правило, ничем не проявляется,
если нет кровоизлияний, вызывающих боли.
При ультрасонографии в области надпочеч
ников определяется объемное образование округ
лой или овальной формы, повышенной Эхоген
ности. Контуры опухоли могут быть нечеткими
из-за ее слияния с эхогенной перинефральной
клетчаткой; в некоторых случаях на их границе
обнаруживается псевдокапсула, представляющая
собой тонкий ободок коры надпочечника вокруг Рис. 2.11. Миелолипома левого надпочечника.
опухоли. При цветовом доплеровском исследова В области надпочечника определяется объем
нии в миелолипоме может определяться внутрен ное образование с четкими ровными контура
ний кровоток. В 24 % случаев в опухоли могут ми, повышенной Эхогенности и однородное по
обнаруживаться очаги кальцинатов и кровоизли структуре.
яний [28].
ГЕМАТОМА НАДПОЧЕЧНИКА
Гематома надпочечников возникает в результате
травмы, сепсиса, гипотензии, часто на фоне ан-
тикоагуляционной терапии. У детей причинами
гематомы являются родовая травма, гипоксия,
септицемия и коагулопатия [29]. Левосторонняя
гематома может возникнуть при тромбозе левой
почечной вены. При двухсторонней гематоме в
некоторых случаях может развиваться скрытая
надпочечниковая недостаточность.
При ультрасонографии в остром периоде над
почечник увеличен, в его ткани определяются Рис. 2.12. Гематома правого надпочечника. В об
эхогенные участки геморрагии. Исходом гемато ласти надпочечника определяется объемное об
мы может быть нормализация сонографической разование округлой формы с неоднородным внут
картины в течение 8—12 недель, в некоторых слу ренним содержимым.
чаях может происходить кальцификация надпо
чечника [30, 31].
КИСТА НАДПОЧЕЧНИКА
Киста надпочечника — редкое доброкачествен
ное заболевание, обычно не дающее клиничес
ких проявлений.
При ультрасонографии неосложненная киста
надпочечника имеет такой же вид, как и кисты
других локализаций, — образование округлой
формы с эхогенными тонкими стенками и анэ-
хогенным содержимым. Киста может расти, и
иногда происходит кальциноз ее стенок. При кро
воизлиянии в полость кисты ее содержимое ста
новится неоднородным и киста может быть нео
Рис. 2.13. Киста правого надпочечника. В облас
тличима от солидного образования. Киста над ти надпочечника определяется анэхогенное об
почечника может быть ошибочно принята за разование округлой формы с однородным внут
кисту печени, почки, селезенки. ренним содержимым (стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 25
КАЛЬЦИНАТЫ НАДПОЧЕЧНИКА
Кальцинаты надпочечника являются нередкой
находкой при ультразвуковом исследовании. Как
правило, они являются следствием организации
кровоизлияния в ткань надпочечника, однако мо
гут быть следствием туберкулеза или опухоли.
При ультрасонографии кальцинаты выглядят
как гиперэхогенные структуры, часто дающие аку
стическую тень.
Рис. 2.15. Кальцинат печени (*), ошибочно принятый при продольном сканировании (А) за кальцинат
правого надпочечника. При поперечном сканировании (Б) видно, что образование исходит из печени,
надпочечник (стрелка) расположен медиальнее и не изменен.
3 почки
Анализ крови:
Гемоглобин 130-180 г/л (мужчины)
Креатинин 44,0-115 мкмоль/л
Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л
Анализ мочи:
Креатинин 130-220 мкмоль/л
Глюкоза - ноль
Белок - менее 0,15 г/сутки
Рис. 3.3. Фрагмент почки — гистологический препарат (А), макропрепарат (Б) и Сонограмма (В):
1 — кора; 2 — пирамида мозгового вещества, звездочками обозначены сосочки пирамид; 3 — бер
ниева колонна; 4 — капсула почки; 5 — лоханка; 6 — почечный синус; 7 — центральный эхокомплекс
ФОРМА ПОЧЕК
Нормально сформированные почки имеют
бобовидную форму и четкие ровные конту
ры; ворота почек располагаются медиально.
Вариантами нормы являются так называ
емые "дольчатая" и "горбатая" почки (рис. 3.4).
"Фетальная дольчатость" встречается у де
тей и проявляется наличием борозд на по
верхности правой и левой почек.
"Горбатая почка" (dromedary hump, верб
люжий горб) возникает вследствие компрес
сии левой почки селезенкой во время внут
риутробного развития.
Почки с аномалиями развития часто име
ют удлиненный и необычный вид; при этом
ворота почек вследствие их неполной рота
ции расположены спереди (подробнее — см.
главу «Аномалии развития почек»).
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭХОКОМПЛЕКС
Собирательная система, сосуды и соедини
тельная ткань при ультрасонографии оп
ределяются как "центральный эхокомп-
лекс", который является наиболее эхоген-
ной частью почки и анатомически соответ
ствует почечному синусу.
Эхогенность и размеры центрального
эхокомплекса повышаются при увеличении
содержания в нем жировых и соединитель
нотканных компонентов, например, при
алименарном ожирении, старении, хрони
ческом воспалительном процессе (замеща
ющий фибролипоматоз). Размеры централь
ного эхокомплекса могут уменьшаться при
алиментарном истощении и воспалитель
ном отеке его клетчатки.
30 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
Почки новорожденных имеют более высо
кую Эхогенность коркового вещества, чем у
взрослых, пирамидки выглядят относитель
но большими и гипоэхогенными. Централь
ный эхокомплекс почек у новорожденных и
младенцев почти не содержит жировой тка
ни и состоит из тонких структур чашечно-
лоханочной системы, которая часто может
выглядеть слегка расширенной (рис 3.5) [4,
5]. Эхогенность коркового вещества почек
снижается и становится ниже Эхогенности
печени в возрасте 26 месяцев, полное фор
мирование почек по взрослому типу проис
Рис. 3.5. Почка плода и новорожденного имеет более ходит к 6—24 месяцам жизни [6].
высокую Эхогенность коркового вещества, большие
и гипоэхогенные пирамидки, «тонкий» центральный
Почки новорожденных и младенцев
эхокомплекс и слегка расширенную чашечно-лоханоч- имеют дольчатый вид, который обусловлен
ную систему. наличием неглубоких узких борозд на их
поверхности, отграничивающие соседние
доли (фетальная дольчатость).
Пирамидки почек в некоторых случаях
могут быть анэхогенными и иногда оши
бочно приниматься за кисты (рис. 3.6).
При исследовании почек у детей, чаще
справа, можно обнаружить ровную эхоген-
ную линию между центральным эхокомп-
лексом и вентральной поверхностью верх
ней трети почки (рис. 3.7). Эта структура
распространяется к поверхности почки в
виде эхогенного треугольника и называет
ся почечной паренхиматозной переходной ли
нией, гиперэхогенным треугольником, или па
ренхиматозной интерпереходной линией. Эти
Рис. 3.6. Правая почка у ребенка 9 месяцев, сохраня
линия и треугольник представляют собой
ются элементы фетальной дольчатости. Кортико-
медуллярный контраст повышен, пирамидки анэхоген-
распространение жира из почечного синуса
ны и могут быть ошибочно приняты за кисты. к поверхности почки, что, по-видимому,
является следствием неполного слияния до
лей во время эмбриогенеза.
ми, поэтому индивидуальную норму удобно д *° ;";*** I* >« Г** *'*' h—»-r-wr=fe- w w
Рис. 3.14. Внутрипочечный (А) и внепочечный (Б) типы лоханки. А. Внутрипочечно расположенная
лоханка (стрелка) полностью окружена тканью почки и имеет небольшие размеры. Б. Внепочечная
лоханка (стрелка) выходит за пределы почечного синуса и имеет относительно большие размеры.
Рис. 3.17. Схема отхождения сосудов почек во фронтальной (А) и поперечной плоскостях (Б).
ВНЕ- И ВНУТРИПОЧЕЧНЫХ
СОСУДЫ
В норме почечные артерии отходят от аорты
на уровне между нижней третью первого по
ясничного позвонка (Lj) и верхней третью вто
рого поясничного позвонка (L2). В большин
стве случаев устья обеих артерий расположе
ны на одном уровне, в некоторых случаях ле
вая почечная артерия может начинаться чуть
ниже правой. Расстояние между устьями по
чечных артерий и верхней брыжеечной арте
рии составляет 2—26 мм [29, 30]. Угол отхож Рис. 3.18. Сосуды почек и аорта. В редких случа
дения правой почечной артерии от ствола аор ях обе ПА могут быть видны одновременно и на
ты в норме равняется 40—50°, левой — 85—90° большом протяжении. Левая почечная вена про
[31]. В поперечной плоскости правая почеч ходит в «вилке» между аортой и верхней брыже
ная артерия отходит от переднелатеральной по ечной артерией (схема — на рис. 3.17 Б).
верхности, левая — от задне-боковой поверх
ности аорты [32].
Правая почечная артерия проходит позади
нижней полой вены, а левая почечная вена
проходит в пространстве между аортой и вер
хней брыжеечной артерией. Реже встречается
обратное, "зеркальное", расположение сосудов
— сочетание переднего по отношению к ниж
ней полой вене положения правой почечной
артерии и ретроаортального — левой почеч
ной вены. Иногда ретроаортальное располо
жение левой почечной вены сочетается с нор
мальным ретрокавальным расположением пра
вой почечной артерии.
Почечная артерия может делиться на вет Рис. 3.19. Сонограмма сосудов правой почки: 1
ви недалеко от своего устья (проксимально-рас — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — правая
сыпной тип), но чаще всего деление происхо почечная артерия; 4 — левая почечная вена; 5 —
дит непосредственно у почки (дистально-рас- верхняя брыжеечная артерия; 6 — головка под
сыпной тип) [33]. желудочной железы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 37
Оптимизация доплерограммы
• Доплерограмма должна занимать большую
часть шкалы изображения, для этого должны
быть снижены базовая линия и частота повто
рений пульсов (PRF). При высокой PRF допле
рограмма имеет небольшую амплитуду и
маскирует модуляции кровотока; при малой
PRF может возникать «aliasing»-феномен.
• Доплерограмма должна иметь контрастный
контур: при большом усилении возрастает уро
вень шумов, при малом — снижается четкость
доплерограммы.
Измерение скоростей производится при ми • Доплерограмма должна быть адекватно от
нимально возможном угле между направления- фильтрована от шумов: если величина фильт
vol кровотока и плоскостью сканирования, оп ра низкая, то доплерограмма выглядит
тимальным является угол менее 60°. Увеличение зашумленной, при высоком уровне фильтра
этого угла приводит к снижению амплитуды и можно потерять низкие скорости кровотока.
контрастности доплеровской волны, появлению
зеркального изображения. Величина контрольно
го объема устанавливается равной 2-4 мм. Все
параметры доплеровского сканирования — уро
вень усиления, фильтр, величина PRF (частоты
повторений пульсов) также должны быть опти
мизированы для получения "чистой" доплерог
раммы [47].
40 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ПАРАМЕТРЫ ДОПЛЕРОГРАММЫ
Наиболее информативными количественными
параметрами, определяемыми при доплерогра-
фии, являются: систолическая пиковая скорость
кровотока, индекс резистентности, пульсацион-
ный индекс, диастоло-систолический индекс.
Систолическая пиковая скорость кровотока
(Vs) определяется по максимальной точке
доплеровской кривой (рис. 3.24) и в середине
почечных артерий составляет 0,6—1,4 м/с. RI =(Vs - Vd) / Vs
PI =(Vs - Vd) / TAMAX
Индекс резистентности (resistivity index,
RI, Pourcelot index) рассчитывается по форму Рис. 3.24. Схема определения основных показа
ле RI = (Vs — Vd) / Vs, где Vs — систолическая телей доплерограммы: Vs — систолическая пи
пиковая скорость кровотока, Vd — максималь ковая скорость кровотока, Vd — максимальная
ная конечная диастолическая скорость. Нор конечная диастолическая скорость кровотока,
мальная величина RI у новорожденных состав ТАМАХ — средняя максимальных скоростей, RI
ляет 0,7—0,8, у взрослых (в середине почеч — индекс резистентности, PI — пульсационный
ных артерий) — 0,56—0,78. индекс.
Пулъсационный индекс (pulsatility index, PI,
Gosling index) определяется по формуле PI = (Vs Вариабельность определения скоростных по
— Vd) / TAMAX, где Vs — систолическая пико казателей и их производных в опытных руках
вая скорость кровотока, Vd — максимальная ко не превышает 10—13 % [49]. На практике этот
нечная диастолическая скорость, ТАМАХ — сред показатель может достигать 20 %, что может су
няя максимальных скоростей. Нормальная вели щественно затруднить трактовку полученных
чина PI в середине почечных артерий — 0,85— данных [50, 51]. Для выявления истинных из
1,45. менений рекомендуется сравнение доплерог-
Диастоло-систолический индекс — D/S = рамм, полученных при исследовании патологи
Vd/ Vs, в норме - 0,26-0,4 [48]. чески измененной и нормальной противополож
Величины большинства показателей являют ной почки или повторных доплерограмм пато
ся наибольшими в почечной артерии и немного логически измененной почки, полученных с ин
снижаются к периферии почки (табл 3.2). тервалом в один день [52].
Тип С
ФОРМА ДОПЛЕРОГРАММЫ И
АНАЛИЗ РАННЕЙ СИСТОЛЫ ЯВЛЕНИЕ "PARVUS-TARDUS"
Доплерограмма артерий почки обычно имеет два Явление "parvus-tardus" описывает низкую и сгла
пика: первый пик (или излом) на восходящем женную доплерограмму, проявляется уменьше
сегменте — ранний систолический пик и второй нием амплитуды пиковых скоростей потока и
— расширенный основной систолический пик (рис. увеличением длительности ранней систолы (рис.
3.25.). Считается, что ранний систолический пик 3.25 - типы VIII, IX) [59-62].
является следствием передаточной пульсации, а Количественно это явление описывается уд
второй является пиком податливости сосуда линением времени ускорения более 70 мс с ис
(compliance peak) [48]. Ранний систолический пик чезновением раннего систолического пика, сни
регистрируется на доплерограммах 97 % почек с жением систолического ускорения менее 3 м/с 2 ,
нормальными почечными артериями [54]. К пе снижением индекса резистентности (RI) в дис
риферии почечного сосудистого дерева ранний тальном артериальном сегменте менее 0,45—0,5
систолический пик в норме может сливаться со или по сравнению с противоположной стороной
вторым систолическим пиком и обнаруживаться более чем на 5—10 %.
уже только в 50 % сегментарных артерий. Нали Явление "parvus-tardus" наблюдается в боль
чие раннего диастолического пика, таким обра шинстве случаев тяжелого (> 80 %) стеноза по
зом, должно интерпретироваться как признак чечной артерии [63].
нормы, однако отсутствие его не обязательно
указывает на наличие патологии [55—57].
Рис. 3.27. Типы кровоснабжения очаговых образований почек, пояснения — в тексте [Jinzaki M.,
Okhuma К., Tanimoto A, Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US II Radiology 1998; 209:
549—550. Публикуется с любезного разрешения авторов].
Рис. 3.34. Доплерограмма врожденной арте- Рис. 3.35. Тромбоз левой почечной вены у ново
риовенозной фистулы (ангиодисплазии) ПОЧ рожденного, возраст 20 дней. Почка увеличена в
КУ у 35-летней женщины. На уровне междоле объеме, Эхогенность паренхимы повышена, кор-
вых сосудов регистрируется высокоскорос тико-медуллярная дифференцировка отсут
тной двунаправленный кровоток. ствует. При цветовом доплеровском исследо
вании определяется слабый артериальный кро
воток, венозный — отсутствует.
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА
Заболевание чаще всего встречается у ново
Артериовенозная фистула — патологическая рожденных, как правило, страдает левая почка.
прямая коммуникация между артериальной и ве Развитию тромбоза способствуют изменения ре
нозной сетями. Заболевание может быть врож ологических свойств крови при обезвоживании
денным или приобретенным. Врожденная арте организма и особенности гемодинамики в левой
риовенозная фистула, также называемая "ангио почечной вене, связанные с ее положением меж
мой" или "ангиодисплазией", чаще встречается у ду аортой и верхней брыжеечной артерией.
женщин, протекает субклинически до взрослого Симптомы заболевания: боли в пояснице,
возраста. Приобретенные фистулы могут разви повышение температуры тела, гематурия, оли-
ваться после травмы почки, перкутанной био гурия (или анурия при вовлечении обеих почеч
псии или нефростомии. ных вен), шок.
Наиболее частой жалобой при этом заболе Тромбоз начинается обычно с дистальных
вании является гематурия. При больших разме сегментов вены, постепенно распространяясь про
рах образования возможно значительное шун ксимально. Почечная вена заполняется гипоэ
тирование крови, снижение почечного кровото хогенными сгустками, что приводит к исчезно
ка и, как следствие, ишемия почки и артериаль вению ее просвета при серошкальной соногра-
ная гипертензия. При ультрасонографии может фии. Почка увеличивается в объеме; Эхогенность
быть обнаружен конгломерат сосудов в виде анэ- коркового и мозгового веществ почки повыша
хогенной жидкостной структуры или эхогенно- ется, что приводит к снижению или даже полно
го очагового образования. Сосудистая природа му отсутствию кортико-медуллярной дифферен-
образования доказывается при его доплеровском цировки паренхимы. При ЦДК и ЭД выявляют-
исследовании и регистрации высокоскоростного ся признаки гипоперфузии паренхимы почки,
двунаправленного артериовенозного кровотока кровоток в почечной вене отсутствует (рис. 3.35).
(рис. 3.34). При доплерографии почечной артерии выявля
ется сниженный или даже реверсивный диасто-
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ лический кровоток. В течение 2—3 недель после
начала тромбоза Эхогенность паренхимы почки
Причинами тромбоза почечных вен являются снижается, вероятно, вследствие накопления ин-
дегидратация новорожденного (особенно если его терсгициальной жидкости. Далее Эхогенность па
мать страдает сахарным диабетом), шок, коагу- ренхимы повышается из-за развития фиброзной
лопатия, нефротический синдром, у взрослых — ткани, размеры почки уменьшаются, формиру
опухоль почки. ется маленькая "белая" почка.
48 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
верхняя брыжеечная
нпв артерия
левая почечная
вена
правая почечная
артерия До
левая почечная
артерия
Рис. 3.38. Синдром заднего пинцета. Ретроаортальная левая почечная вена (стрелка) сдавлена
между аортой и позвоночником.
Рис. 3.39. А. Скорость венозного кровотока в месте стеноза может превышать скорость
кровотока в почечной артерии. Б. При венозной гипертензии во внутрипочечных венах может
регистрироваться псевдоартериальный пульсирующий кровоток.
Рис. 3.40. Расширение левой почечной вены (*) при спонтанном сплено-ренальном шунте
из-за выраженной портальной гипертензии. Стрелкой обозначены варикозно расширенные
сплено-ренальные анастомозы.
50 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 3.41. Кровяной сгусток (короткая стрелка) Рис. 3.42. Маленькая подкапсульная гематома
в лоханке почки в виде нежной квазипапиллярной может напоминать кисту, но, в отличие от нее,
структуры может напоминать опухоль лохан не имеет идеально округлой формы.
ки. Сгусток нарушает отток мочи из почки, вы
зывая гидронефроз. Мочеточник не расширен
(длинная стрелка).
ТРАВМА ПОЧКИ
Показаниями к ультразвуковому исследованию
при травме почек у взрослых являются макроге
матурия, микрогематурия (более 5 эритроцитов
в поле зрения), гипотония (систолическое дав
ление менее 90 мм рт. ст.), а также наличие соче-
танных травм [137, 138].
Согласно существующим патологическим
классификациям выделяется пять степеней зак
рытых повреждений почек [139, 140]
Степень I — ушиб почки, множественные
кровоизлияния в паренхиме почки без макро Рис. 3.43. Ограниченная подкапсульная гемато
скопических разрывов, ограниченная подкапсуль ма (*) выглядит как серповидное скопление жид
ная гематома. кости под капсулой почки.
Степень II — ограниченная периренальная
гематома или разрыв коркового вещества на глу
бину менее 1 см, без экстравазации мочи.
Степень III — разрыв коркового вещества на
глубину более 1 см без проникновения в чашеч-
но-лоханочную систему и экстравазации мочи.
Степень IV — разрыв паренхимы с рас
пространением на медуллярное вещество и
чашечно-лоханочную систему, повреждение
и тромбоз сегментарных сосудов.
Степень V — множественные глубокие раз
рывы, размозжение почки, тромбоз почечной
артерии, отрыв почки от почечной ножки.
Радиологическая классификация предус
матривает наличие четырех категорий по
вреждений почек [141].
Категория 1. "Малые" повреждения. К "ма Рис. 3.44. Периренальная гематома (*), раз
лым" повреждениям относят: ушиб почки; рыв большой по объему подкапсульной гема
внутрипочечную и подкапсульную гематомы; томы и распространение ее в паранефраль-
небольшой разрыв паренхимы с ограниченной ную клетчатку.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 51
Рис. 3.45. Разрыв коркового вещества (стрелка) Рис. 3.46. Гематома больших размеров имеет
на глубину более 1 см без проникновения в ча- неоднородную структуру, участки более высо
шечно-лоханочную систему и экстравазации кой Эхогенности — сгустки, низкой — гемоли-
мочи — травма почки III степени. зированная кровь.
Удвоение почки
Удвоение почки является наиболее часто встреча
емой аномалией и связано с вариантом диффе- Рис. 3.49. Агенезия правой почки. А. Почечное
ренцировки мочеточникового зачатка и метанеф- ложе при агенезии почки: почка или дополнитель
рогенной бластемы. ные структуры в ложе отсутствуют. Б. Во вре
Удвоенной называется почка с двумя чашеч- мя исследования мочевого пузыря при отсут
но-лоханочными системами. Удвоение может со ствии функционирующей почки обнаруживают
четаться с неполным, частичным и полным удвое ся выбросы только из устья противоположного
нием мочеточника. мочеточника (стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и 53
Рис. 3.50. Удвоение чашечно-лоханочной систе Рис. 3.51. Удвоение чашечно-лоханочной систе
мы почки на уровне лоханки. Определяются две мы почки. Определяются две раздельные соби
симметричные группы центрального эхокомп- рательные системы. Видна борозда между верх
лекса (стрелки). ней и нижней половинами; объем верхней полови
ны меньше нижней.
Рис. 3.52. Вариант удвоения чашечно-лоханочной Рис. 3.53. Одновременные выбросы из трех моче
системы почки (осмотр при объеме мочевого пу точников при полном удвоении правой почки.
зыря 500 мл). Видны две собирательные системы Стрелкой обозначен выброс из устья верхней по
почки (*), прослеживается мочеточник верхней по ловины удвоенной правой почки — он расположен
ловины. медиальнее устья нижней половины; устья ниж
ней половины удвоенной правой почки и левой поч
ки расположены симметрично относительно сре
динной линии.
Подковообразная почка
Наиболее частая аномалия сращения почек. Для
нее характерно наличие двух равновеликих по
ловин, сращенных в подавляющем большинстве
случаев нижними полюсами. Почка расположе
на низко. Перешеек расположен спереди от аор
ты и нижней полой вены, состоит из паренхи
матозного и фиброзного компонентов. При пре
обладании соединительной ткани сонографичес-
кая визуализация его может быть затруднена.
Галетообразная почка
Редкая аномалия сращения почек. Две почки сра Рис. 3.57. Подковообразная почка: 1 — левая
щены на всем протяжении медиальных поверх половина; 2 — правая половина; 3 — перешеек;
ностей. Каждая половина почки имеет свою ло 4 — аорта.
ханку и мочеточник, ворота почек расположены
на переднемедиальной поверхности.
L-образная почка
При этой аномалии асимметричного сращения
расположение одной почки близко к нормаль
ному, а другая расположена под прямым углом
к первой.
S-образная почка
Эта редкая аномалия образуется при сращении
нижнего полюса одной почки и верхнего другой,
при этом почка напоминает букву S.
Рис. 3.58. Галетообразная почка: две почки сра
l-образная почка щены медиальными поверхностями.
Имеет линейную форму из-за сращения нижне
го полюса одной почки и верхнего другой. Вер ложены медиально. Нижней половине присущи
хняя половина I-образной почки имеет нормаль все признаки дистопии: она уплощена, ворота
ное положение и внешний вид, ее ворота распо- ее расположены кпереди.
56 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 3.59. Гипоплазия правой почки. Размеры поч Рис. 3.60. Гипоплазия левой почки. Размеры
ки и количество долей уменьшены, число пира почки гармонично уменьшены, количество пи
мид менее 8. рамид, малых чашечек уменьшено. Функция
почки нормальная. Правая почка компенсаторно
увеличена.
Рис. 3.61. Рудиментарная правая почка (стрел Рис. 3.62. Карликовая правая почка (стрелка).
ка). Эхогенная структура в ложе правой почки Почка уменьшенных размеров (длина 4 см), на
— рудиментарная почка. фоне избыточной соединительной ткани опре
деляются островки паренхимы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 57
Рис. 3.68. Аутосомально-рецессивная поликистозная болезнь почек. Почка увеличена в размерах, па
ренхима высокой Эхогенности из-за множественных эффектов отражения от стенок мелких кист.
Рис. 3.70. Простая киста почки анэхогенное округлое образование с тонкой эхогенной стенкой и
эффектом «заднего усиления».
Рис. 3.72. Кисты почки, осложненные внутренним кровотечением. А. Геморрагическая киста почки
определяется как киста с мелкодисперсным эхогенным внутренним содержимым. Кровяные сгуст
ки выглядят как ее крупнодисперсные компоненты. Б. Киста почки со свежим кровяным сгустком,
заполняющим ее полость — осложнение чрескожного дренирования кисты. Ультразвуковая картина
сходна с картиной опухоли почки.
Рис. 3.73. Воспаление одной из кист при локализованной кистозной болезни. Содержимое кисты (*)
акустически непрозрачно, ультразвуковая картина напоминает опухоль почки.
Рис. 3.74. Киста почки с кальцинозом стенок и Рис. 3.75. Киста почки с конкрементами (стрел
осадком. Киста со стенками высокой Эхогеннос ка). Камни дают интенсивную акустическую
ти, имеется акустическая тень от боковых по тень, мигрируют при изменении положения тела.
верхностей стенок. Небольшое количество осад Стенки кисты немного утолщены из-за хрони
ка на задней стенке кисты может указывать на ческого воспаления. Для дифференциального ди
ее воспаление. агноза с пельвикогенной кистой необходимо про
ведение внутривенной пиелографии.
ЛОКАЛИЗОВАННАЯ КИСТОЗНАЯ
БОЛЕЗНЬ ПОЧКИ
Заболевание одностороннее; на ограниченном
участке почки имеется множество простых кист
различных размеров. При вовлечении всей почки
напоминает одностороннюю «поликистозную Рис. 3.77. Локализованная кистозная болезнь поч
болезнь». В отличие от АДКПБ почек локализо ки. В среднем сегменте почки определяется груп
ванная кистозная болезнь не передается по на па простых кист (*), на остальных участках поч
следству и не имеет внепочечных проявлений [167]. ки кисты отсутствуют.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 65
МУЛЬТИЛОКУЛЯРНАЯ КИСТА
ПОЧКИ
Мултилокулярная киста почки представляет
собой кисту с тонкими эхогенными перегород
ками. Камеры кисты могут быть изолирован
ными или сообщаться друг с другом. Мульти-
локулярная киста иногда требует дифференци
альной диагностики с кистозной формой рака
почки, мультикистозной нефромой. На потен
циальную злокачественность может указывать
утолщение стенок, низкая Эхогенность перего
родок, наличие в просвете кисты солидных эле
ментов.
Рис. 3.78. Мультилокулярная киста почки. Кис
та представляет собой многокамерную кисту с
ПЕРИПЕЛЬВИКАЛЬНЫЕ КИСТЫ тонкими эхогенными перегородками и акусти
ПОЧЕК чески прозрачным содержимым.
Перипельвикальные (синусные) кисты почек воз
никают в структурах почечного синуса в ре
зультате расширения лимфатических сосудов
(лимфангиоматоза). Состояние, как правило,
двухстороннее и встречаются чаще у пожилых
людей.
При ультрасонографии в границах централь
ного эхокомплекса определяются анэхогенные
кистоподобные структуры чаще всего полигональ
ной формы. Такая форма синусных кист связана
с их лимфатическим происхождением, низким
внутриполостным давлением и, таким образом,
невозможностью достижения кистами идеально
округлой формы [168].
ГИДРОНЕФРОЗ
С точки зрения патоморфологов, гидронефроз представляет собой заболевание, возникающее в ре
зультате стойкого нарушения оттока мочи на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента и приво
дящее к атрофии паренхимы и ухудшению функций почки [172]. В современной радиологии под
термином "гидронефроз" понимают любое расширение собирательной системы почки вне зависимо
сти от ее причины и длительности существования [173].
Ситуация, при которой имеется изолированное расширение лоханки (то есть оно не сопровожда
ется расширением чашечек и заметными изменениями почечной паренхимы), определяется как пи-
елэктазия [174].
Расширение собирательной системы почки может быть обструктивным и необструктивным. 06-
структивный гидронефроз возникает при наличии препятствия для оттока мочи на любом уровне
мочевых путей. Необструктивное расширение (атония) возникает при отсутствии обструктивного
фактора, примерами его могут быть остаточное расширение после ликвидации обструкции, расши
рение лоханки при пиелонефрите.
Гидронефроз может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенным), а также посто
янным и интермиттирующим («перемежающимся») [175]. Гидронефроз с объемом собирательной си
стемы более 1 литра называется "гигантским"[176].
Причиной изолированного гидронефроза может быть камень, опухоль, врожденная стрик
тура лоханочно-мочеточникового сегмента, дополнительная почечная артерия. К гидроурете-
ронефрозу (расширению мочеточника и полостной системы почки) могут также привести все
причины, вызывающие расширение мочеточника (см. главу "Наиболее частые причины расши
рения мочеточников").
Рис. 3.84. Гидронефроз нижней (А) и верхней (Б) половин удвоенной почки. А. Чашечки (*), лоханка,
мочеточник (стрелка) нижней половины удвоенной почки умеренно расширены, сосочки уплощены;
причина уретерогидронефроза — пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Б. В верхней трети почки оп
ределяется анэхогенное образование (стрелка), напоминающее кисту. В отличие от кисты, струк
тура не имеет идеально округлой формы и продолжается в расширенный мочеточник (находится
вне плоскости сканирования); причина уретерогидронефроза — уретероцеле.
1
т ••'
- 1 f
Рис. 3.85. Наиболее частые причины изолирован
ного гидронефроза. А. Гидронефроз III стадии,
вызванный хронической обструкцией конкремен
том (стрелка) лоханочно-мочеточникового сег
мента (ЛМС). Б. Гидронефроз, вызванный нейро-
мышечной дисплазией ЛМС; стенки ЛМС утол
щены (стрелка). В. Гидронефроз, вызванный дли
тельной обструкцией ЛМС дополнительными со
судами (стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 69
ИНФИЦИРОВАННЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ
И ПИОНЕФРОЗ Высокая мощность сигнала (gain) ультразву
кового аппарата может приводить к гипер
Инфицированный гидронефроз и пионефроз диагностике пионефроза при неосложненном
представляют собой раннюю и позднюю стадии гидронефрозе из-за появления выраженных
бактериального воспаления гидронефротически "эхогенных" шумов, иммитирующих наличие
трансформированной почки [195]. Термин "пио "мутной" мочи
нефроз" предполагает наличие гнойной мочи в
расширенной чашечно-лоханочной системе почки
в сочетании с гнойным расплавлением ее парен
химы [196, 197]. ставляет собой орган с массивным гнойным рас
Для клиники характерны боли в пояснице, плавлением паренхимы, часто с вовлечением в
повышение температуры, интоксикационный процесс паранефральной клетчатки.
синдром. При ультрасонографии объем почки увели
При ультрасонографии визуализируется гид чен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная,
ронефротически трансформированная почка с "блестящая" из-за эффектов множественного аку
акустически непрозрачным, мутным содержимым стического отражения в очагах расплавления па
и эхогенным осадком (рис. 3.88). Жидкостный ренхимы, заполненных гноем, мочой и продук
компонент и осадок часто формируют горизон тами тканевого распада (рис. 3.89). В полостной
тальный уровень, изменяющийся при измене системе почки можно обнаружить конкременты
нии положения тела. При наличии эмфизема и эхогенный гной.
тозного воспаления в ЧЛС можно обнаружить
пузырьки газа, дающие дистальный артефакт
МЕГАКАЛИКОЗ
"хвост кометы".
Важной лечебной манипуляцией при инфи Заболевание связано с пассивным расширением
цированном гидронефрозе является его чрескож- чашечек почки в сочетании с врожденной ги
ное дренирование под ультразвуковым контро поплазией пирамид без признаков обструкции
лем, позволяющее сохранить функцию почки и лоханки или мочеточника [199]. Мегакаликоз
избежать открытой операции. чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (со
В отечественной литературе под понятием отношение 6:1), может быть одно- и двухсто
"пионефроз" понимается также деструктивно- ронним. Заболевание протекает часто бессимп
гнойный воспалительный процесс, развиваю томно, функция пораженной почки обычно нор
щийся вследствие гематогенного и лимфогенно- мальная. Застой мочи в чашечках может приво
го попадания инфекта в паренхиму почки или в дить к пиелонефриту и формированию конкре
результате перехода воспалительного процесса с ментов. Мегакаликоз необходимо дифференци
лоханки на паренхиму почки [198]. По этим ровать с гидронефрозом, так как заболевание
представлениям, пионефротическая почка пред- не является хирургическим.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 71
Рис. 3.90. Конкремент в лоханке правой почки. Конкремент выглядит как гиперэхогенная структура
в чашечно-лоханочной системе почки. Позади камня определяется акустическая тень.
НЕФРОЛИТИАЗ
Под нефролитиазом понимают наличие конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек.
Камень представляет собой смесь минералов (95 %) и органического матрикса, возможно сочета
ние более 200 химических компонентов. Состав конкрементов может отличаться в зависимости от
местности проживания, пищевых традиций и других факторов. У пациентов промышленно разви
тых стран около 90 % конкрементов являются кальцийсодержащими, из них около 2/3 — моногидра
ты оксалата кальция (кристаллическое название — вевеллиты), дигидраты оксалата кальция (веддел-
литы) или смешанные фосфаты кальция. Чистые фосфаты кальция (апатиты) и чистые или смешан
ные гидрофосфаты кальция (брушиты) составляют 6 % конкрементов. Оставшиеся кальцийсодержа-
щие конкременты состоят из нитрофосфата магния (струвиты) в сочетании с фосфатом или оксала-
том кальция. Приблизительно 10 % конкрементов не содержат кальция, большинство из них имеет
уратный или цистиновый состав.
Оксалаты и фосфаты кальция хорошо определяются при обзорном рентгенологическом ис
следовании и называются рентгенопозитивными. Остальные конкременты являются рентгено-
негативными. При ультрасонографии возможно обнаружение как рентгенопозитивных, так и
рентгенонегативных конкрементов.
Клинически заболевание может проявляться периодическими болями в пояснице, гематурией,
повышением температуры тела.
Рис. 3.92. Конкремент в лоханке верхней поло Рис. 3.93. Конкремент в лоханке нижней полови
вины удвоенной правой почки (стрелка). Об ны удвоенной правой почки (стрелка), границы
струкция камнем лоханки привела к гидронеф почки обозначены маркерами (+). Камень вызы
розу верхней половины, чашечки расширены и вает гидронефроз нижней половины, ЧЛС расши
округлены (*). рена, сосочки чашечек уплощены.
Рис. 3.94. Коралловидный конкремент почки. Ка Рис. 3.95. Конкремент лоханки внепочечного типа.
мень выполняет лоханку, нижнюю чашечку, име Камень выполняет лоханку, большая его часть
ет отроги в шейки средней и верхнюю чашечек. находится за пределами почки (стрелка).
Чашечки почки слегка расширены (*).
Рис. 3.96. Конкремент в шейке нижней чашечки Рис. 3.97. Конкремент в шейке верхней чашечки
(стрелка) у больного с болями в пояснице. Ка (прямая стрелка) у больного с почечной коликой
мень вызывает обструкцию чашечки и гидрока- после стентирования мочеточника. Стент
ликоз (*). (изогнутая стрелка) «подпирает» камень.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 73
Рис. 3.100. Киста почки с «кальциевым молоч Рис. 3.101. Атеросклеротические изменения
ком» (стрелка). При локализации кисты вбли внутрипочечных артерий (стрелки) могут да
зи чашечки она может быть ошибочно приня вать картину «нефролитиаза».
та за конкремент.
ПАПИЛЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ
Папиллярный некроз представляет собой ишеми-
ческий некробиоз сосочка пирамиды почки. Наи
более частыми причинами заболевания являют
ся использование анальгетиков, сахарный диа
бет, воспалительные заболевания органов моче
выделения, обструкция мочевых путей, длитель
ная артериальная гипотензия. Анальгетическая не-
фропатия может вызываться анальгетическими
смесями, содержащими фенацитин, ацетамино-
фен (метаболит фенацетина), аспирин, кофеин,
кодеин, а также нестероидными противовоспа
лительными средствами.
Клинически состояние проявляется повыше
нием температуры, дизурией, болями в поясни
це, протеинурией, гематурией и лейкоцитозом.
Иногда папиллярный некроз может проявляться
в виде почечной колики, острой почечной не Рис. 3.102. Папиллярный некроз у больного с об
достаточности. струкцией мочеточника, острым пиелонефри
При ультрасонографии определяется эхоген- том. Определяется эхогенная граница по пери
ная граница по периферии пирамид, повыше ферии пирамид. Ишемизированный сосочек име
ние Эхогенности и фрагментация сосочков, их ет высокую Эхогенность (стрелка) и может на
кальциноз (рис 3.102) [204, 205]. поминать конкремент.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии
Рис. 3.103. Структура стенок лоханки (стрелка) в норме (А) и при пиелите (Б). Современные скане
ры позволяют выявить слоистую структуру стенок лоханки, в норме их толщина менее 1.5 мм. При
воспалении стенки лоханки утолщены, гипоэхогенны.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый пиелонефрит (ОП) — острый воспали Изменения центрального эхокомплекса оп
тельный процесс, протекающий преимуществен ределяются отеком клетчатки почечного синуса,
но в чашечно-лоханочной системе почки и ее что выражается в виде размытости, нерезкости
тубулоинтерстициальной зоне, вызываемый не его рисунка.
специфической бактериальной инфекцией [206]. Вовлечение в воспалительный процесс па
ОП является по сути группой заболеваний, под ренхимы почки может быть очаговым или диф
разделяющейся на основании распространенно фузным. При остром очаговом пиелонефрите
сти воспалительного процесса (диффузный, оча (острой лобарной нефронии) участок воспали
говый) и стадии его развития (серозный, гной тельной инфильтрации выглядит как зона
но-деструктивный) . (обычно доля или несколько долей почки) по
В зависимости от наличия или отсутствия вышенной Эхогенности, гипо- или аваскуляр-
механической обструкции мочевых путей ОП ная при цветовом доплеровском исследовании.
может быть вторичным или первичным. ОП назы При диффузном пиелонефрите подобные из
вают восходящим при наличии предшествующей менения паренхимы имеют тотальный харак
клиники острого цистита. тер. При переходе заболевания в гнойно-дес
Для клиники ОП характерны боли в поясни труктивную стадию в паренхиме определяют
це постоянного характера, повышение темпера ся очаг или очаги с неоднородным внутрен
туры тела до 38—39°С, ознобы, симптомы ин ним содержимым (карбункул или абсцесс поч
токсикации. ки); при диффузном гнойном воспалении (апо-
При ультрасонографии выявляются (1) из стематозный пиелонефит) мелкие гнойнички
менения структуры стенок лоханки (пиелит), могут не обнаруживаться.
(2) изменения центрального эхокомплекса, (3) Размеры и объем почек при ОП увеличива
очаговые или диффузные изменения парен ются. Увеличение почек асимметричное, в боль
химы, (4) увеличение размеров (объема) поч шей степени увеличена пораженная почка, объем
ки и (5) изменение околопочечных тканей. ее превышает нормальный более чем на 160—
Характерным признаком заболевания явля 170 % [209]. Увеличение объема наиболее выра
ются воспалительное утолщение стенок лоханки жено при апостематозном пиелонефрите.
и иногда чашечек. Диагностически значимым яв Острый пиелонефрит может сопровождать
ляется утолщение стенок лоханки у детей более ся изменениями окружающих почку тканей —
0,8 мм, у взрослых — более 1,5 мм [207, 208]. отеком паранефрия, его воспалительной экссу
На фоне лечения происходит постепенная нор дацией. Отек околопочечной жировой клетчат
мализация ультразвуковой картины, однако вос ки при сонографии выглядит как ее размытость
палительные изменения могут обнаруживаться и нечеткость, экссудация — в виде локального
до 3 недель после начала лечения пиелонефрита. скопления жидкости вблизи почки.
78 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит — воспалительный процесс в око
лопочечной жировой клетчатке. Чаще всего яв
ляется результатом распространения гноя из очага
воспаления в почке.
В зависимости от локализации очага пара
нефрит бывает передний, задний, верхний, ниж
ний и тотальный.
Ультразвуковая диагностика паранефрита ос
нована на обнаружении у почки или вокруг нее
очага без четких контуров, неоднородной струк
туры за счет гноя различной акустической плот
ности и имбибированной им клетчатки.
ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА
Рис. 3.114. Карбункул почки (границы показаны Забрюшинная флегмона (холодный абсцесс) —
маркерами), прорвавшийся в паранефральную инфекционный процесс в клетчатке заднего
клетчатку, гнойный паранефрит (*). параренального отдела Забрюшинного про
странства без типичных для воспаления при
знаков — повышения температуры, покрасне
ния и отека [215].
Для клиники характерны наличие болей в
пояснице, положительные псоас-симптомы.
Источником образования чаще всего яв
ляется туберкулезный процесс в позвоночни
ке. При ультрасонографии флегмона представ
ляет собой ан- или гипоэхогенное жидкостное
образование, имеющее сравнительно однород
ное мелкодисперсное содержимое и распола
гающееся в заднем параренальном отделе Заб
рюшинного пространства. Гнойник может ин
тимно прилегать к поверхности почки, ими
тируя картину паранефральной гематомы или
паранефрита. В отличие от последних струк
тура почечной паренхимы при флегмоне не из
менена, почка подвижна относительно пато
логического образования.
Рис. 3.115. Карбункул почки, прорвавшийся в па-
эанефрапьную клетчатку, гнойный паранефрит
С). Содержимое карбункула полностью дрениро
валось в паранефральную клетчатку, визуали
зируется лишь дефект паренхимы почки, закры
тый паранефрием (стрелка).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ
Является следствием гематогенного распростра
нения возбудителя из первичных очагов чаще
всего легких или кишечника.
Для клиники характерны поясничные боли,
гематурия, дизурия; в 10 % случаев симптомы
заболевания могут отсутствовать.
В начальных стадиях заболевания ультразву
ковая картина может быть нормальной, так как
основные патологические процессы происходят Рис. 3.121. Туберкулез почки. Картина напомина
в сосочке и чашечке, что можно выявить только ет хронический пиелонефрит с очаговым обыз
с помощью традиционных контрастных рентге вествлением паренхимы (стрелка).
нологических исследований. При казеозном рас
паде и образовании каверн в паренхиме можно
наблюдать гипо- и анэхогенные очаги с неров
ными контурами. В отличие от интрапаренхи-
матозных кист они не имеют тонкой эхогенной
капсулы и внутреннее их содержимое непроз
рачное. В дальнейшем происходит опорожне
ние каверн, развивается фиброз и обызвествле
ние (кальциноз) пораженных участков паренхи
мы почки. В поздних случаях кальцинозу мо
жет подвергаеться вся почка («туберкулезная
аутонефрэктомия»). При поражении лоханочно-
мочеточникового сегмента развивается типич
ная картина гидронефроза.
Таким образом, сонографическая картина при
туберкулезе почек очень полиморфна: почка мо
жет быть уменьшена в размерах из-за развития Рис. 3.122. Туберкулез почки. Тотальное обыз
рубцового процесса или резко увеличена при вествление паренхимы (стрелка). Функция
гидронефрозе, иметь нормальный вид или быть почки отсутствует («туберкулезная ауто
полностью разрушенной. нефрэктомия»).
82 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
КСАНТОГРАНУЛЕМА ТОЗНЫЙ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Рис. 3.124. Хронический гломерулонефрит (гис Рис. 3.125. Хронический гломерулонефрит. Поч
тология — мезангиопролиферативный гломеру ка нормальных размеров, корковое вещество па
лонефрит). Ультразвуковая картина не отлича ренхимы диффузно повышенной Эхогенности,
ется от нормальной. кортико-медуллярный контраст сохранен. Изме
нения симметричные, левая почка имеет такой
же вид.
Рис. 3.126. Хронический гломерулонефрит. Поч- Рис. 3.127. Хронический гломерулонефрит. Поч
ка-нормальных размеров, корковое вещество не- ка плохо дифференцируется на фоне окружаю
равномерно повышенной эхогенности. щих тканей, паренхима равномерно истончена,
диффузно повышенной Эхогенности.
84 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 3.128. Подагрическая нефропатия. В парен Рис. 3.129. Подагрическая нефропатия. В паренхи
химе почки определяются гиперэхогенные точеч ме почки определяются множественные гиперэхо
ные структуры — депозиты мочевой кислоты. генные точечные структуры — депозиты мочевой
кислоты. Размеры почек уменьшены, контуры уме
ренно неровные — изменения вследствие хрони
ческого интерстициального нефрита.
Рис. 3.131. Почка Андерсона-Kappa. По перифе Рис. 3.132. Нефрокальциноз у больного с раком
рии пирамид (*) определяются эхогенные «коль простаты, вторичным поражением костей. Пи
ца» из-за накопления там депозитов кальция. рамиды диффузно заполнены депозитами каль
ция, имеется дистальная акустическая тень.
НЕФРОКАЛЬЦИНОЗ
Нефрокальциноз представляет собой группу патологических состояний, приводящих к кальцифика-
ции почечной паренхимы, вьшвляемой с помощью радиологических методов. Нефрокальциноз мо
жет быть медуллярным (с преимущественной локализацией в области пирамид) и кортикальным (с
локализацией в корковом веществе).
Рис. 3.134. Основные типы роста рака почки: А солидный, Б — инфильтративный, В — мультики-
стозный, Г — «рак в стенке кисты».
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК
Рис. 3.141. Метастазы рака почки в печени Рис. 3.142. Прорастание аденокарциномы в во
(стрелки). рота почки и почечную ножку (границы опухоле
вой ткани обозначены курсорами). Почечная ар
терия (стрелка) находится внутри опухоли.
Рис. 3.143. Прорастание опухоли правой почки Рис. 3.144. Опухолевый тромб в нижней полой
(обозначена курсорами) в правую почечную вену. вене (стрелка).
Правая почечная вена заполнена тканью, сход
ной по структуре с опухолью почки (стрелка).
Рис. 3.145. Опухолевая ткань в ложе правой поч Рис. 3.146. Измененные лимфоузлы (*) в ложе
ки через 1 год после оперативного лечения опу левой почки через 2 года после оперативного ле
холи. Имеется прорастание новообразования в чения опухоли.
-ечень (граница между ними нечеткая — обо
значено стрелкой). (*) — желчный пузырь.
90 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 3.147. Рак почки, тип «рак в кисте». Опухо Рис. 3.148. Рак почки, опухоль собирательных
левая ткань в кисте обозначена стрелкой. Кис трубочек (канальцев Беллини). Опухоль исходит
та С) имеет акустически непрозрачное одно из медуллярного вещества и инфильтрирует па
родное содержимое. ренхиму почки.
Рис. 3.149. Неполное удвоение чашечно-лоханоч Рис. 3.150. Лобарный дисморфизм (син. «гипер
ной системы в «горбатой» почке. Участок меж трофия колонны Бертини»,стрелка) может
ду верхней и нижней группами чашечек (стрел быть ошибочно принят за опухоль почки.
ка) может быть ошибочно принят за опухоль.
Рис. 3.151. Онкоцитома — доброкачественная Рис. 3.152. GIST (стромальная опухоль желудоч
опухоль почки — при ультрасонографии неотли но-кишечного тракта), рак толстой кишки. Опу
чима от рака почки. холь находится в переднем параренальном от
деле Забрюшинного пространства и имитирует
опухоль почки.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 91
Рис. 3.153. Переходно-клеточный рак чашечно- Рис. 3.154. Переходно-клеточный рак чашечно-
лоханочной системы почки. ЧЛС почки заполнена лоханочной системы почки. Лоханка (*) заполне
гипоэхогенной тканью практически полностью, на гипоэхогенной опухолевой тканью. При цве
за исключением верхней чашки (*). товом доплеровском исследовании в ней опреде
ляется интенсивный кровоток.
ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК
(ОПУХОЛЬ ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ
СИСТЕМЫ)
Переходно-клеточный рак (transitional cell
carcinoma, ТСС) — опухоль, происходящая из
уроэпителия чашечно-лоханочной системы поч
ки и мочевых путей.
Клинически заболевание проявляется бессим
птомной гематурией и при присоединении гид
ронефроза — болями.
При ультрасонографии опухоль выглядит как
гипоэхогенное однородное образование, запол
няющее структуры чашечно-лоханочной систе
мы почки — лоханку, чашечки (рис. 3.153). При
цветовой доплерографии в опухоли может вы Рис. 3.155. Метастатическое поражение устья
являться внутренний кровоток (рис. 3.154). Опу правого мочеточника (стрелка) через 1 год пос
холь может прорастать в ЧЛС и инфильтриро ле нерадикального лечения опухоли ЧЛС почки.
вать паренхиму почки.
Особенностью переходно-клеточного рака
является его способность к распространению в
нижележащие мочевые пути — мочеточник и мо
чевой пузырь (рис. 3.155—3.156).
Рис. 3.157. Лейкемоидная инфильтрация паренхимы почки (стрелки) при лимфоме выглядит как
участки сниженной Эхогенности с нечеткими контурами.
ЛИМФОМА ПОЧЕК
Лимфома почек возникает чаще у больных не-
ходжкинской лимфомой и в поздней стадии за
болевания может наблюдаться у 35,5—52 % боль
ных [256]. Рис. 3.158. Метастаз рака почки. В паренхиме
Больные могут предъявлять жалобы на боли почки определяется гипоэхогенное очаговое об
в пояснице, на наличие в области почки паль разование (стрелка).
пируемого образования, на изменения в анали
зах мочи. Очень часто заболевание протекает бес
симптомно.
Ультразвуковое исследование при лимфоме
позволяет выявить следующие варианты изме
нений: (1) диффузное увеличение почек, (2) оча
говое образование в паренхиме почки, (3) мно
жественные очаговые образования в паренхиме,
(4) очаговое образование в границах почечного
синуса, (5) окололоханочная и околомочеточни-
ковая инфильтрация, состояние почки, напоми
нающее гидронефроз, (6) инвазия почки образо
ванием Забрюшинного пространства, (7) инфиль
трация Забрюшинной клетчатки, напоминающая
околопочечную гематому [257]. Рис. 3.159. Неходжкинская лимфома (лимфосар-
кома) почки. Паренхима почки повышенной Эхо
генности, кортико-медуллярный контраст от
сутствует; капсула почки (*) и паранефральная
клетчатка инфильтрированы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 93
АНГИОМИОЛИПОМА ПОЧКИ
Ангиомиолипома (почечная гамартома) — опухоль
почки, состоящая в различной пропорции из
толстостенных сосудов (ангио-), гладких мышц
(мио-) и зрелой жировой ткани (липома). Опу
холь считается доброкачественной, хотя описано
ее экстраренальное распространение (экстраре-
нальная ангиомиолипома), вовлечение регио
нальных лимфатических узлов, а также рециди
вы после хирургического удаления [258—262].
Ангиомиолипомы могут быть множественны
ми и двухсторонними — при туберозном скле
розе — генетически наследуемом заболевании, Рис. 3.160. Ангиомиолипома почки. Опухоль име
поражающем головной мозг, почки, сердце и ет округлую форму и повышенную Эхогенность,
кожные покровы. сравнимую с эхогенностью паранефральной
Заболевание чаще встречается у женщин клетчатки.
старше 45 лет и в 4 раза чаще, чем у мужчин,
поэтому к образованиям повышенной Эхоген
ности у мужчин необходимо относиться с боль
шим подозрением [263].
При ультрасонографии ангиомиолипома выг
лядит как округлое образование без капсулы с
однородной внутренней эхоструктурой и четки
ми контурами; Эхогенность ее чаще всего равна
или чуть выше Эхогенности перинефральной
ктетчатки [264]. Значительно реже Эхогенность
ангиомиолипом может быть равна Эхогенности
почечной паренхимы; такие опухоли состоят
почти полностью из гладкомышечной ткани [265].
Иногда позади ангиомиолипомы может опреде
ляться слабая акустическая тень.
Большинство ангиомиолипом размерами
менее 4 см протекают бессимптомно и требу Рис. 3.161. Множественные ангиомиолипомы
ют периодического наблюдения. Жалобы у почки при туберозном склерозе.
больных обычно возникают при достижении
опухолью размеров 4 см и более [266, 267].
Наиболее грозным осложнением таких обра
зований является их разрыв с кровоизлияни
ем в периренальное пространство, что может
сопровождаться шоком. На потенциально вы
сокий риск разрыва ангиомиолипомы указы
вает наличие внутриопухолевой псевдоанев
ризмы, особенно размерами более 5 мм, —
такие опухоли требуют превентивного хирур
гического удаления [268, 269]. При серошкаль-
ном ультразвуковом и доплеровском исследо
ваниях псевдоаневризма выглядит как гипо-
или анэхогенная структура с высокоскорост
ным «to-and-fro» («туда и обратно») кровото
ком [270].
Подтипом ангиомиолипом являются капсу- Рис. 3.162. Капсуломы (обозначены стрел
ломы (капсулярные лейомиомы) — маленькие ками) определяются как округлые образова
опухоли, исходящие из капсулы почки или под- ния повышенной Эхогенности в подкапсуль-
капсульной зоны (рис. 3.161) [271]. ной зоне почки.
4 МОЧЕТОЧНИКИ
Мочеточник — парный орган, осушествляюший пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточ
ник представляет собой трубчатую структуру длиной 25-29 см и внутренним диаметром 2-4 мм.
Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентиииальной.
АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ
Располагаясь Забрюшинно, по передней поверх
ности большой поясничной мышцы, правый и
левый мочеточники приближаются к поперечным
отросткам поясничных позвонков, образуя из
гиб в медиальную сторону. Правый мочеточник
в верхней части лежит позади нисходящей части
двенадцатиперстной кишки. С медиальной его
стороны расположена нижняя полая вена. Левый
Рис. 4.1. Продольная Сонограмма расширенного
мочеточник в верхней части лежит кзади от дуо-
мочеточника. Дифференцируется трехслойная
структура стенки: 1 — эхогенный пограничный
деноеюнального изгиба и отделен от аорты не
и слизистый слои, 2 — гипоэхогенный мышеч
большим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль
ный слой, 3 — эхогенный серозный слой. позвоночника, мочеточники образуют перегиб че
рез подвздошные сосуды и, направляясь к моче
вому пузырю, граничат с семенными пузырька
ми у мужчин и свободными краями яичников,
влагалищем у женщин. В полости таза мочеточ
ники изогнуты в латеральную сторону, перед впа
дением в мочевой пузырь они вновь идут меди
ально и, прободая стенку пузыря, открываются
в виде устьев [1—3].
ОТДЕЛЫ МОЧЕТОЧНИКА
Для описания уровня патологии мочеточник
удобно делить на два отдела — абдоминальный и
тазовый, их границей считается уровень пере
креста с подвздошными сосудами [4]. В отече
ственной практике традиционным является под
разделение мочеточника на верхнюю, среднюю и
нижнюю трети: абдоминальный отдел мочеточ
ника дополнительно делится условной линией
Нижняя /3 пополам — на верхнюю и среднюю трети, ниж
няя треть соответствует тазовому отделу. В ниж
ней трети мочеточника, в свою очередь, выделя
ют предпузырный (юкставезикальный), внутрипу-
Рис. 4.2. Основные отделы мочеточника. зырный отделы и устье.
101
102 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ТЕХНИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Наиболее просто осмотреть нижние отделы мо
четочника. Для этого исследование производит
ся при заполненном до 200—400 мл мочевом пу
зыре. Обзорное сканирование позволяет обнару
жить устья мочеточников по их виду и исходя
щим из них выбросам мочи. После этого при
косом положении датчика осматривается сам
мочеточник, представляющий собой щелевидную
структуру, увеличивающую свой просвет при
заполнении дистального отдела. При достаточ
ном заполнении мочевого пузыря возможен од
номоментный осмотр мочеточника на протяже
нии от устья до перекреста с подвздошными со
судами. Терминальный отдел мочеточника мо-
жет быть осмотрен и при почти пустом мочевом
пузыре — с применением дозированной комп
рессии датчиком передней брюшной стенки.
Проксимальный отдел мочеточника и ло.ха-
ночно-мочеточниковый сегмент осматриваются
при физиологическом заполнении верхнего от
дела мочеточника при продольном и косом ска
нировании со стороны живота.
Средние отделы мочеточников можно обна
ружить при продольном сканировании во время
их периодического заполнения, правый — лате-
ральнее нижней полой вены, левый — латераль-
нее брюшного отдела аорты.
Рис. 4.5. Верхняя треть нерасширенного право Рис. 4.6. Верхняя треть нерасширенного левого
го мочеточника (стрелка, лоханка почки обозна мочеточника (стрелка), лоханка почки обозначе
чена звездочкой). на звездочкой.
Рис. 4.7. Средняя треть нерасширенного право Рис. 4.8. Средняя треть нерасширенного право
го мочеточника (стрелка), продольное сканиро- го мочеточника (стрелка), поперечное сканиро-
Рис. 4.9. Поперечное сканирование основания мо Рис. 4.10. При выраженном заполнении мочевого
чевого пузыря — устья мочеточников (обозна пузыря возможна одномоментная визуализация
чены стрелками). нерасширенного тазового отдела мочеточника
(стрелки).
104 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА
В норме стенки мочеточника большую часть времени сомкнуты. Их размыкание и формирование
анэхогенного просвета всего лишь в 2—4 миллиметра и в течение нескольких секунд происходит
только при похождении очередного болюса мочи. В случае, если имеется стойкое несмыкание стенок
мочеточника и его внутренний диаметр превышает 5 мм, то такой мочеточник может считаться
расширенным [5,6]. Расширение мочеточника в большинстве случаев сопровождается расширением
чашечно-лоханочной системы почки.
Расширение мочевых путей может быть необструктивным и обструктивным. Смысловым сино
нимом необструктивного расширения является часто используемый в отечественной практике тер
мин «атония».
Рис. 4.16. Конкремент (стрелка) в средней трети правого мочеточника (*). Камень определя
ется как гиперэхогенная структура в просвете мочеточника, дающая дистальную акустичес
кую тень. Мочеточник проксимальнее конкремента расширен, его диаметр примерно равен
поперечному размеру конкремента.
УРЕТЕРОЛИТИАЗ
Заболевание связано с миграцией конкремента Далее мочеточник может быть блокирован опять,
из чашечно-лоханочной системы почки, вызы и приступ повторяется вновь. Сила приступов,
вает полное или частичное нарушение оттока как правило, уменьшается при продвижении кон
мочи по мочеточнику (обструкцию мочеточни кремента вниз, в некоторых случаях даже может
ка). Клинически это сопровождается симптома возникнуть мнимое выздоровление.
ми почечной колики. Имеются определенные особенности в
В подавляющем большинстве случаев забо клинической картине при различной лока
левание имеет острое начало, часто провоциру лизации конкрементов. Для камней мочеточ
ется физической нагрузкой, обильным приемом ника любой локализации характерны боли в
жидкости. Для приступа почечной колики харак области реберно-позвоночного угла, что свя
терны боли в пояснице, тошнота, брадикардия. зано с расширением чашечно-лоханочной
Боли при почечной колике можно охаракте системы почки и растяжением почечной кап
ризовать как очень сильные, волнообразные, из сулы, а также отеком околопочечной клет
матывающие, пульсирующие. Больные с почеч чатки. При обструкции лоханочно-мочеточ-
ной коликой беспокойны, постоянно ищут по никового сегмента боли могут иррадииро-
ложение тела, позволяющее облегчить боль, и вать вперед в верхний квадрант живота. Кон
этим отличаются от больных с патологией орга кременты верхней трети мочеточника дают
нов брюшной полости, которым облегчение при боли по ходу мочеточника и приводят к по
носит состояние абсолютной неподвижности. явлению гиперчувствительности яичка. При
Выраженность боли зависит от индивидуаль продвижении камня вниз, в среднюю треть
ной чувствительности больного и степени об мочеточника, боли смещаются в средний бо
струкции мочеточника. Изменение положения ковой и нижний квадранты живота. При
тела, «дикие танцы» пациента позволяют в неко конкременте нижней трети мочеточника боли
торых случаях разблокировать мочеточник и ку иррадиируют в крестец или яичко у мужчин
пировать почечную колику. Обычно это сопро и большую половую губу у женщин. Камни
вождается исчезновением болей, появлением интрамурального отдела мочеточника вызы
мутной, с хлопьями, темной мочи. В анализах вают дизурические явления, боли в кончи
мочи обнаруживаются эритроциты, белок, соли. ке полового члена и над лобком.
108 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пима>-:-:
Рис. 4.17. Конкремент в устье мочеточника: А — без отека устья, Б с выраженным отеков
устья и прилегающей стенки мочевого пузыря (стрелки).
Рис. 4.20. Группа конкрементов в верхней трети Рис. 4.21. Конкремент (стрелка) в верхней тре
правого мочеточника (*). ти левого мочеточника. Осмотр со стороны
спины. Лоханка почки обозначена (*).
Рис. 4.22. Конкремент (стрелка) в верхней тре Рис. 4.23. Конкремент (стрелка) в верхней
ти правого мочеточника. Лоханка почки обо трети левого мочеточника, хроническая об
значена (*). струкция.
Рис. 4.24. Камень (стрелка) в средней трети ле Рис. 4.25. Камень (стрелка) в средней трети ле
вого мочеточника. Мочеточник не расширен, его вого мочеточника. Мочеточниковый стент (*)
стенки утолщены (уретерит). проведен за конкремент.
110 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 4.28. Флеболит может выглядеть как «не Рис. 4.29. Воздух в верхней трети мочеточника
яркий» конкремент, расположенный вне мочеточ после его стентирования. Воздух определяется
ника (мочеточник обозначен *). как гиперэхогенная структура (стрелка), иног
да дающая эффект реверберации, и может быть
ошибочно принят за конкремент.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 111
Рис. 4.30. Переходно-клеточный рак мочеточни Рис. 4.31. Фиброэпителиальный полип мочеточ
ка. Опухоль (стрелка) выглядит как гипоэхоген ника. Опухоль (*) определяется как гипоэхоген
ное образование в просвете мочеточника. ное образование в просвете мочеточника.
ОПУХОЛЬ МОЧЕТОЧНИКА
Опухоль мочеточника является редкой патологи воток [10]. При определенных размерах опухоль
ей, встречается приблизительно в 50 раз реже опу может выступать из устья в просвет мочевого
холи мочевого пузыря [7]. Наиболее часто пора пузыря, могут обнаруживаться вторичные па
жается дисталытый отдел мочеточника, гистоло пиллярные образования на стенках мочевого
гически опухоль в 85—95 % случаев является пе- пузыря. Хроническая обструкция мочеточника,
реходно-клеточным раком [8]. Доброкачественные вызываемая опухолью, приводит к возникно
опухоли мочеточника встречаются еще реже и вению гидронефроза, часто осложняющегося
представлены фиброэпителиальными полипами. мочекаменной болезнью и пионефрозом
Клинически заболевание проявляется бессим (рис. 4.32).
птомной гематурией, при возникновении об Фиброэпителиальный полип мочеточника ги
струкции мочевых путей, гидронефроза и его стологически состоит из фиброзной, гладко-
осложнений появляются поясничные боли, тем мышечной, сосудистой тканей и при ультра
пература, симптомы интоксикации. сонографии определяется в виде образования,
При ультрасонографии при злокачественной более неоднородного по сравнению со злока
опухоли мочеточника обычно обнаруживается чественной опухолью (рис. 4.31). Полип имеет
умеренное или выраженное расширение моче основание, тело и головку. Основание полипа
точника, при осмотре которого можно выявить фиксировано на стенке мочеточника. Тело по
гипоэхогенную однородную структуру, ниже ко липа мобильно, в большинстве случаев ори
торой расширение мочеточника отсутствует ентировано по ходу тока мочи, хотя в некото
(рис. 4.30). Образование может иметь неболь рых случаях возможно его ретроградное рас
шие размеры и при нетщательном осмотре мо пространение в лоханку почки. При рожде
жет быть легко пропущено [9]. При цветовом нии полипа в просвет мочевого пузыря его го
доплеровском исследовании в этом образовании ловка может быть обнаружена при цистоско-
может быть зарегистрирован внутренний кро пическом исследовании.
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
Под термином «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» (ПМР) понимают явление ретроградного тока
мочи из мочевого пузыря в мочеточник, что приводит к расширению мочеточника и чашечно-
лоханочной системы почки, возникновению рефлюкс-нефропатии и хронического пиелонефрита.
В норме мочеточнико-пузырное соустье обеспечивает проходимость мочи из мочеточника в
мочевой пузырь и препятствует ее обратному току, особенно в момент мочеиспускания. Таким
образом почки физиологически защищены от высокого внутрипузырного давления и восходя
щего инфицирования.
Рис. 4.36. Интралюминальный поток в интра- Рис. 4.37. Нижняя треть мочеточника при ПМР
муральном отделе мочеточника при ЦДК 1—2 степени. Признаки минимальной объемной
(стрелка) чаще всего указывает на его ана перегрузки — расширение мочеточника более
томический дефект или воспалительные из 5 мм и полное смыкание стенок после прохожде
менения. ния болюса мочи.
ПЕРВИЧНЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ
МЕГАУРЕТЕР
Первичный обструктивный мегауретер имеет ха
рактерные клинические и ультразвуковые при
знаки. Первичным он называется из-за того, что
имеется структурное поражение мочеточника, а
обструктивным — из-за неадекватности пассажа
мочи, приводящей к нарушению ее оттока. За
болевание возникает вследствие дефекта разви
тия гладкой мускулатуры мочеточника и локаль
ного нарушения его моторики. Главным диаг
ностическим критерием заболевания является на
личие расширения мочеточника при отсутствии
Рис. 4.42. Первичный обструктивный мегауре- патологии мочевого пузыря и мочеиспускатель
тер. Мочеточнико-пузырный сегмент нормаль ного канала.
ного строения, тазовый отдел мочеточника (*) При ультрасонографии мочеточник расши
резко расширен. рен, в особенности в тазовом отделе, мочеточ
нико-пузырный сегмент может иметь нормаль
ное строение (рис. 4.43). Чашечно-лоханочная си
стема почки часто расширена, чашечки уплоще
ны или округлены, паренхима почки истончена.
Изолированное расширение тазового отдела
мочеточика называют его ахалазией.
СТРИКТУРА МОЧЕТОЧНИКА
Стриктура — врожденное или приобретенное
анатомическое сужение мочеточника.
Врожденные стриктуры обусловлены диспла-
зией стенки мочеточника. Приобретенные стрик
туры возникают при туберкулезе мочеточника,
на месте длительного стояния конкремента или
Рис. 4.43. Врожденная стриктура тазового от
после травм, операций на мочеточнике.
дела мочеточника. Четко определяется изменен
ный сегмент мочеточника (стрелка), прокси При ультрасонографии патоморфологичес-
мальный отдел мочеточника расширен (*). При кий субстрат стриктуры мочеточника может об-
длительном наблюдении пораженный сегмент наруживатьтся в виде участка с утолщенными
адинамичен. стенками, не расширяющийся при прохожде
нии болюса мочи. При локализации стрикту
ры в мочеточнико-пузырном сегменте и мо
четочнике обнаруживается гидроуретеронеф-
роз, в лоханочно-мочеточниковом сегменте —
гидронефроз.
УРЕТЕРОЦЕЛЕ
Уретероцеле (уретеровезикальная киста,
вйутрипузырная киста мочеточника) — кис
тевидное расширение внутрипузырного сег
мента мочеточника. Причиной заболевания яв
ляется врожденный порок развития тер
минального отдела мочеточника — резкое суже
Рис. 4.44. Врожденная стриктура лоханочно-мо- ние устья и нейромышечная слабость его интра-
четочникового сегмента (ЛМС). Стенки ЛМС мурального отдела.
утолщены (стрелка), адинамичны при длитель
ном ультразвуковом исследовании.
118 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 4.50. Расширение мочеточника (*) вслед Рис. 4.51. Расширение мочеточника при сдавле-
ствие прорастания в него опухоли яичника (Т). нии его увеличенным лимфоузлом. Мочеточник
(*) находится между лимфоузлом и подвздошны
ми сосудами, расширен.
120 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 4.56. Выбросы из мочеточника происходят ритмично (регистрация в течение 3 минут на фоне
ент
форсированного диуреза).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 123
•
Рис. 4.57. Формирование двух- и трехпиковых выбросов при постепенном увеличении диуреза.
при минимальном диурезе составляет в среднем Объем выброса можно рассчитать по форму
1—2 в минуту. При увеличении диуреза проис ле: Объем = Средняя скорость выброса х Площадь
ходит перестройка уродинамики, выбросы моче поперечного сечения терминального отдела моче
точников становятся частыми и длительными. точника х Длительность выброса.
Так, при форсировании диуреза частота выбро Основные количественные показатели выб
сов из каждого устья может повышаться до 6—8 росов приведены в таблице 4.3.
в минуту. При значительном диурезе выбросы
из мочеточников происходят практически посто
янно, без диастолических промежутков [33—35].
Обнаружение выбросов производится при
косом сканировании основания мочевого пузы
ря по ходу мочеточнико-пузырного сегмента,
регистрация и анализ осуществляются с помо
щью пульсового доплеровского исследования.
Контрольный объем устанавливается как можно
ближе к устью, при использовании цветового
доплеровского картирования — в самую яркую
точку потока; угол инсонации не должен превы
шать 60°. Регистрируются серии доплерограмм
выбросов из правого и левого устий, после чего
производится их качественная и количественная
оценка.
При нормальном уровне диуреза обычно ре
гистрируются монопиковые доплерограммы выб
росов с одинаковыми скоростями подъема и спа
да. При увеличении диуреза и повышении час
тоты выбросов происходит их слияние и образо
вание двух- и трехпиковых кривых, часто с фор
мированием доминантного (большего по высо
те) пика (рис. 4.57). Наличие доплерограмм с не
сколькими пиками позволяет оценивать их при
помощи рутинных программ расчета индексов
(систоло-диастолического, PI), однако данные о
клинической значимости применения этих по
казателей в настоящее время отсутствуют.
Максимальная скорость выбросов определя
ется по наивысшей точке доплерограммы.
Максимальный градиент давления в системе
мочеточник — мочевой пузырь в момент выб
роса вычисляется по упрощенной формуле Бер-
нулли: Р = 1,36 х 4 х V2, где 1,36 — коэффици
ент перевода мм рт.ст. в см вод.ст., V — макси
мальная скорость выброса.
5 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Мочевой пузырь представляет собой полый орган,
расположенный в малом тазу, за лонным сочле
нением. Анатомически в мочевом пузыре разли
чают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка —
место перехода пузыря в среднюю пузырно-пу-
почную связку — различима только при его на
полнении. Дно — наиболее широкая нижне-зад-
няя часть мочевого пузыря, обращенная у муж
чин в сторону прямой кишки, у женщин в сто
рону матки и верхней части передней стенки
влагалища. Шейка — суженная часть мочевого
пузыря, граничит с мочеиспускательным кана
лом. Средний отдел, расположенный между вер
хушкой и дном мочевого пузыря, называется
Рис. 5.1. Мочевой пузырь, поперечное сканирова телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю
ние: правая и левая стенки. и две боковые стенки, переходящие одна в дру
гую без четких границ (рис. 5.1, 5.2). Мочепузыр-
ный треугольник Льето образован устьями моче
точников и внутренним отверстием мочеиспус
кательного канала, основанием его является меж-
мочеточниковая складка. Начальный отдел мо
чеиспускательного канала у мужчин охватывает
ся предстательной железой [1, 2]. -
Нормальный объем мочевого пузыря у взрос
лых составляет 400—500 мл. Внутрипузырное дав
ление равно 10 см вод. ст. и остается относитель
но постоянным вплоть до объема 350—450 мл,
когда возникает императивное желание помочить
ся, при этом давление скачкообразно повышает
ся до 30 см вод. ст. Чувство заполнения мочево
го пузыря возникает при объеме 100—200 мл,
Рис. 5.2. Мочевой пузырь, продольное сканирова первый позыв на мочеиспускание — при объеме
ние: передняя и задняя стенки, дно и верхушка. 150—250 мл [3]. В патологических условиях
Стенки пузыря тонкие, ровные, содержимое аку ёмкость мочевого пузыря может достигать 1000—
стически прозрачно. 2000 мл.
125
126 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Исследование лучше начинать со средних объе
мов, оптимально — с объема, соответствую
щего первому позыву на мочеиспускание. В
норме этот объем равен 150—250 мл, его
уменьшение или увеличение должно наводить
на мысль о наличии дисфункции мочевого пу
зыря. Слишком малый и слишком большой
объемы мочевого пузыря затрудняют визуа
лизацию его стенок, приводят к возникнове
нию нежелательных артефактов.
Для проведения исследования датчик поме
щается в надлобковую область и производится Рис. 5.3. Опорожненный мочевой пузырь в норме
продольное, поперечное и косое сканирование. может содержать небольшое количество мочи
Мочевой пузырь визуализируется как полостная — остаточный объем. Его наличие позволяет
структура в малом тазу, заполненная анэхоген- определить толщину стенок пузыря даже после
мочеиспускания, в норме толщина не превыша
ным содержимым. Трансабдоминальное исследо
ет 5 мм.
вание обеспечивает прекрасную визуализацию
задней и боковых стенок мочевого пузыря, од
нако осмотр передней стенки может быть зат
руднен из-за реверберационных эффектов, воз
никающих в заполненном пузыре. В некоторых
случаях для осмотра передней стенки и области
верхушки полезно использовать датчики с более
высокой частотой сканирования (5—7 МГц).
Стенки мочевого пузыря в норме ровные,
симметричные, имеют слоистую структуру, что
определяется наличием слизистого, мышечного и
адвентициального слоев. Толщина стенок опорож
ненного мочевого пузыря не превышает 5 мм,
заполненного — 3 мм и не зависит от возраста и
пола исследуемого [4, 5].
Рис. 5.4. У детей на задней стенке опорожнен
ного мочевого пузыря может определяться
складка.
МОЧЕПУЗЫРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
— внутреннее отверстие уретры. Устья моче
При ультрасонографии основания мочевого пу точников визуализируются при поперечном
зыря оценивается состояние мочепузырного тре сканировании в виде небольших, едва замет
угольника, анатомическими ориентирами кото ных бугорков (рис. 5.6А). Внутреннее отвер
рого являются устья мочеточников и внутрен стие уретры обнаруживается при продольном
нее отверстие мочеиспускательного канала. сканировании по срединной линии в виде
Мочепузырный треугольник в норме яв небольшой воронкообразной структуры (рис.
ляется равнобедренным, его основанием яв 5.6Б). Установить положение точечных устьев
ляется межмочеточниковая складка, вершиной помогают выбросы из мочеточников (рис.5.7).
Рис. 5.7. Сонограммы выбросов из устьев мочеточников при наличии единственной почки (А),
двух устьев (Б), трех устьев (В). Обычно выбросы из устьев происходят попеременно, что
связано с автономной работой мочеточников. Обнаружение выбросов позволяет уточнить
локализацию устьев.
128 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов Ультразвуковое
Рис. 5.13. Стенки мочевого пузыря в норме. Рис. 5.14. При хронической задержке мочи внача
ле развивается гипертрофия мышечной оболоч
ки мочевого пузыря (детрузора).
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ
ПУЗЫРЬ
Патологические изменения мочеиспускания
могут быть связаны с нарушениями иннер
вации детрузора при органических заболева
ниях центральной нервной системы, спин
ного мозга, периферических двигательных не
рвов. Частыми причинами неирогенного мо
чевого пузыря являются диабетическая по-
линейропатия, травмы позвоночника и го
ловного мозга.
НЕЙРОГЕННЫЙ АТОНИЧЕСКИЙ
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Ведущими симптомами являются задержка
мочи с недержанием при переполнении мо
чевого пузыря. Больные не чувствуют напол
нения мочевого пузыря. Для мочеиспускания Рис. 5.17. Сонограмма неирогенного атонического
часто используют напряжение мышц пере мочевого пузыря у 3-летнего ребенка. Мочевой пу
дней брюшной стенки или помогают изгна зырь увеличен в объеме, стенки трабекулярные.
нию мочи созданием повышенного надлоб
кового давления руками (Crede maneuver).
При ультрасонографии мочевой пузырь
значительно увеличен в объеме. Стенки пу
зыря могут быть ровными или с наличием
трабекуляризации. Остаточная моча может до
стигать значительных объемов. Застой мочи
в пузыре нередко приводит к появлению хло
пьев и осадка. Переполнение мочевого пу
зыря может быть причиной ПМР, гидронеф
роза, пиелонефрита.
НЕЙРОГЕННЫЙ СПАСТИЧЕСКИЙ
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Симптомами заболевания являются: непро
извольное мочеиспускание, учащенное,
спонтанное и скудное. Истинное чувство пол
ноты мочевого пузыря отсутствует, хотя нео
пределенные ощущения внизу живота мо
гут быть. Мочеиспускание часто вызывается
прикосновением к коже живота, бедра или Рис. 5.18. Сонограмма неирогенного спастического
гениталий и часто провоцируется сгибани мочевого пузыря у 6-летнего мальчика. Мочевой пу
ем нижних конечностей. зырь небольшого объема, стенки диффузно утол
Типичным признаком этого типа дис щены.
функции является уменьшенный в объеме
мочевой пузырь, часто с утолщенными
стенками. Шейка пузыря может быть рас
крыта, мочеточники — расширены вслед
ствие обструкции или рефлюкса.
132 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ЗАБОЛЕВАНИЯ УРАХУСА
Урахус (мочевой проток, срединная умбиликаль-
ная связка) представляет собой трубчатую струк
туру в области верхушки мочевого пузыря, на
правляющуюся к пупку. В норме его инволю
ция происходит до рождения ребенка, персисти-
рование эмбриологических остатков урахуса мо
жет служить причиной возникновения ряда кли
нических симптомов, в том числе и у взрослых.
Аномалии урахуса могут проявляться в виде (1)
Рис. 5.20. Конкремент на дне мочевого пузыря
открытого урахуса (пузырно-пупочного свища),
через трое суток после начала почечной колики. (2) урахеально-умбиликального синуса (пупоч
Мочеточниковый конкремент при отсутствии ного свища), (3) пузырно-урахеального дивер
инфравезикальной обструкции проходит моче тикула (4) кисты урахуса и (5) опухоли урахуса
вой пузырь транзитом. При ее наличии он мо (рис.5.22.) [10, 11].
жет остаться там и стать матрицей для фор Большинство пациентов с аномалиями ура
мирования камня больших размеров. хуса (за исключением случаев с открытым ураху-
сом) никаких жалоб не предъявляют.
Патология, связанная с урахусом, должна
подозреваться в случае выявления любых обра
зований в области верхушки мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование является надежным
методом диагностики кисты, опухоли урахуса,
пузырно-урахеального дивертикула. Киста ура
хуса определяется в виде анэхогенного образо
вания округлой формы и эффектом заднего уси
ления. Опухоль обычно имеет пониженную Эхо
генность, неровные четкие контуры и часто эк-
зофитный рост (на инструментальной цистоско
пии определяется выбухание стенки мочевого
пузыря в области верхушки, часто без существен
ных изменений слизистой). Дивертикул визуа
Рис. 5.21. Камень мочевого пузыря при инфраве лизируется как выпячивание стенки мочевого
зикальной обструкции. пузыря в области верхушки мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 133
umb
Урахус
Рис. 5.24. Воспаление урахуса. В области верхушки мочевого пузыря определяется опухолеподоб-
ный воспалительный инфильтрат (обозначен маркерами).
134 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 5.28. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, поперечное и косое сканирование. Между стенкой
пузыря и брюшиной определяется скопление акустически прозрачной жидкости (*), в стенке имеет
ся дефект (закругленная стрелка). В верхней точке мочевого затека после цистоскопии определя
ются пузырьки воздуха (стрелка), что является дополнительным доказательством наличия сооб
щения между мочевым пузырем и мочевым затеком.
пузыря выглядит спавшейся, в некоторых слу При кровотечении из стенки мочевого пузы
чаях в ней можно обнаружить место разрыва. ря (равно как и из верхних мочевых путей) в его
Мочевой пузырь опорожняется в Забрюшинное просвете могут обнаруживаться сгустки, которые
пространство не полностью, а до момента срав выглядят как низкоэхогенные структуры, пере
нивания гидростатических давлений внутри пу мещаемые при изменении положения тела па
зыря и вне его. циента. Если сгусток фиксирован, то он может
При внутрибрюшинном разрыве в брюшной быть неотличим от папиллярной опухоли моче
полости определяется свободная акустически про вого пузыря. При использовании цветового
зрачная жидкость (моча), мочевой пузырь может доплеровского исследования, однако, в опухоли
опорожниться в брюшную полость практически можно выявить наличие васкуляризации, что не
полностью. характерно для сгустка.
Рис. 5.29. Сгусток шаровидной формы в полости мочевого пузыря. Сгусток такого размера и фор
мы характерен для длительного и массивного кровотечения.
136 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 5.30. Мочевой пузырь при гранулярном цис Рис. 5.31. Мочевой пузырь при эмфизематозном
тите у 6-летней девочки. Стенки пузыря утол цистите. Стенки неравномерно утолщены, их
щены (после мочеиспускания — 7 мм), их Эхо Эхогенность снижена. В области верхушки оп
генность снижена. ределяются пузырьки газа (цистоскопия не про
изводилась).
ЦИСТИТ
Для клиники циститов характерны дизурия и тер мелкодисперсная эхогенная взвесь в мочевом
минальная гематурия. пузыре, обусловленная высоким цитозом мочи.
Ультразвуковое исследование не является При ультрасонографии возможно также об
методом выбора в диагностике хронического наружение буллезного воспаления стенки моче
цистита, так как ультрасонографическая картина вого пузыря, возникающего при длительном сто
при цистите мало чем отличается от нормаль янии камня в интрамуральном отделе мочеточ
ной. Признаком острого воспаления мочевого ника или после эндоскопических манипуляций.
пузыря может быть утолщение его стенок в на Воспаленный участок выглядит как очаговое утол
полненном состоянии более 5 мм и позыв на щение стенки пузыря в области треугольника,
мочеиспускание при его сравнительно малом иногда напоминающее папиллярную опухоль на
объеме. На наличие цистита может указывать широком основании.
Рис. 5.32. Мочевой пузырь при цистите, пиурии. Рис. 5.33. Мочевой пузырь при цистите. Опреде
Густой гной образует причудливые фигуры на ляется нить фибрина от основания пузыря к бо
дне пузыря, при изменении положения он медлен ковой стенке.
но перемещается, почти не меняя формы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 137
Рис. 5.34. Основание мочевого пузыря при тригонум-цистите до (А) и через 10 дней (Б) после начала
лечения. Стенка пузыря в области межмочеточниковой складки утолщена до 6 мм, гипоэхогенная.
После лечения ультразвуковая картина нормализовалась.
Рис. 5.35. Мочевой пузырь при цистите, пиурии, поперечное (А) и продольное (Б) сканирование. На
дне пузыря определяется эхогенный осадок, нити фибрина.
Рис. 5.36. Мочевой пузырь при цистите, буллезном воспалении правой стенки, в заполненном
(А) и сокращенном (Б) состоянии. Ультразвуковая картина неотличима от картины опухоли
мочевого пузыря.
138 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ПАРАЦИСТИТ
Парацистит — воспалительный процесс в око
лопузырной клетчатке или близлежащих органах
брюшной полости и малого таза. Причинами па-
рацистита могут быть абсцессы аппендикуляр
ного происхождения, гнойный сальпингит, па-
рапроктит, дермоидные кисты яичника и дру
гие воспалительные изменил органов малого таза.
При ультрасонографии определяется гипоэ
хогенное неоднородное образование у мочевого
пузыря, часто примыкающее к органу-источни
ку. Стенки пузыря, примыкающие к образова
нию, утолщены, сниженной Эхогенности, что
связано с их воспалительной инфильтрацией
(рис. 5.37).
ПРЯМОКИШЕЧНО-МОЧЕПУЗЫРНЫЙ
СВИЩ
Заболевание возникает вследствие травмы, вос
палительного процесса в малом тазу. В результа
те коммуникации между прямой кишкой и мо
чевым пузырем в последнем могут обнаруживать
ся каловые массы и газ. При ультрасонографии
каловые массы определяются как акустически не Рис. 5.38. Мочевой пузырь при наличии прямоки-
прозрачные перемещаемые структуры, газ — в шечно-мочепузырного свища. В просвете пузы
виде подвижных пузырьков в области верхушки ря определяются структуры пониженной Эхоген
мочевого пузыря, с дистальным эффектом ре ности — каловые массы (закругленная стрелка)
верберации (рис. 5.38). и пузырьки газа (прямая стрелка).
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 139
МОЧЕПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЙ
СВИЩ
Возникает после травмы мочевого пузыря, вос
паления; может быть ятрогенного происхожде
ния — после операций на матке, влагалище.
Больные жалуются на выделение мочи из
влагалища.
При ультрасонографии во влагалище опре
деляется скопление жидкости, объем которой уве
личивается при увеличении объема мочевого
пузыря (рис. 5.39). Сам свищевой ход может
эхоскопически не определяться.
ДИВЕРТИКУЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Рис. 5.39. Скопление мочи во влагалище (*) у боль
ной с мочепузырно-влагалищным свищем после
Дивертикул представляет собой мешковидное экстирпации матки. Стрелкой обозначена инк
выпячивание всех слоев стенки мочевого пузыря рустированная лигатура в просвете мочевого
вследствие ее неправильного формирования пузыря; она имеет вид несмещаемого при изме
(рис. 5.40). Дивертикулы могут быть одиночны нении положения тела пациента конкремента.
ми и множественными, чаще располагаются на
стенках латеральнее области треугольника, реже
— на верхушке или у дна.
Дивертикул сообщается с полостью пузыря
узким каналом и может иметь большие разме
ры, иногда превосходящие объем мочевого пу
зыря. Застой мочи в дивертикуле может приво
дить к камнеобразованию или возникновению
там опухоли.
Рис. 5.40. Дивертикулы (d) мочевого пузыря. А— стенки мочевого пузыря утолщены вследствие
инфравезикальной обструкции, правый мочеточник расширен (*). Стрелкой обозначен воздух после
цистоскопии. Б — дивертикул содержит акустически непрозрачную мочу, что может указывать
на застой и воспаление.
6 ПРОСТАТА
АНАТОМИЯ
Предстательная железа в норме имеет форму каш
тана или сливы; в ней различают направленную
вниз более узкую верхушку и широкое, направ
ленное к мочевому пузырю основание, а также
переднюю (обращенную к лонному сращению) и
заднюю (направленную к ампуле прямой киш
ки) поверхности. Основание простаты спереди сра
стается с шейкой мочевого пузыря, сзади к нему
прилежат семенные пузырьки, медиальнее кото
рых входят семявыносящие протоки.
Простатическая часть мочеиспускательного
канала имеет длину около 30 мм. В своей сред
ней части уретра расширяется и имеет возвыше
ние в виде семенного бугорка (colliculus seminalis).
Рис. 6.1. Предстательная железа, продольный
срез.
Приблизительно в середине семенного бугорка
открывается мужская маточка (utriculus), немно
го ниже находятся щелевидные отверстия семя-
deferens —щ выносящих протоков.
Железа окружена капсулой, от которой в нее
идут соединительнотканные эластические волокна
и гладкие мышцы, составляющие строму желе
зы. Строма располагается между протоками, раз
деляя железистую ткань простаты на дольки.
Семенные пузырьки — мешковидные обра
зования, расположенные над простатой между
uct стенкой мочевого пузыря и ампулой прямой
Istmus кишки, где отделены от нее фасцией Denonvillier.
Urethra Полость семенного пузырька представляет собой
извилистый канал с боковыми карманами, обра
зующими на разрезе лабиринт. Медиальнее пу
зырьков располагается ампула семявыносящего
протока (ampulla ductus deferentis). У основания
Prostate
Рис. 6.2. Предстательная железа (prostate), ее пе
предстательной железы выводной проток пузырь
решеек (istmus), семенной пузырек (seminal vesicle), ка сливается с дистальным концом ампулы в об
ампула (ampulla) семяеыносящего протока (vas щий семявыносящий проток (ductus ejaculatorius),
deferens), семявыбрасывающий проток (ejaculatory который, пройдя через тело простаты, открыва
duct) и уретра (urethra) [H.Gray, Anatomy of the ется на поверхности мочеиспускательного кана
Human Body, 1918]. ла в семенном бугорке [1,2].
141
142 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
NVB
Рис. 6.3. Зональная анатомия предстательной железы по McNeal, поперечный и продольный срезы
простаты. Периферическая зона (Pz) является основной железистой частью железы. Центральная
зона (Cz) окружает семявыносящие протоки. Переходная зона (Tz) имеет небольшие размеры,
занимает область кпереди и латеральнее простатического отдела уретры. Vm — семенной
бугорок. Передняя фибромускулярная строма (А) — слой ткани в передне-боковых областях желе
зы, тесно сплетается с ее капсулой. Капсула истончена или отсутствует в области верхушки
железы («трапециевидная область»). Капсула прерывается также в местах вхождения в простату
семявыносящих протоков (DE), где имеется свободное сообщение между тканью железы и
перипростатической тканью; эта область в основании железы называется инвагинированным
экстрапростатическим пространством. Места вхождения нейроваскулярных пучков (NVB) в об
ласти верхушки и основания железы также являются анатомически слабыми областями, мес
тами экстрапростатического распространения рака простаты.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ AHAТОМИЯ
ПРОСТАТЫ
«Зональная» концепция была модифицирована Трансперинеальное (чреспромежностное) ис
Rifkin et al для достижения лучшей корреляции с следование простаты — датчик 3,5—5,0 МГц ус
ультразвуковыми исследованиями [3]. Согласно танавливается на промежность. Исследование про
этой классификации, выделяется три области про водится при невозможности выполнения
статы: центральная, периферическая и передняя. трансабдоминального или трансректального ис
Центральная (или внутренняя) область состо следований — например, у больных с абдоми
ит из зоны периуретральных желез, переходной нальными и промежностными оперативными
зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфин вмешательствами. Технология не всегда обеспе
ктера. Эта область имеет объем около 5 % желе чивает качество лучшее, чем абдоминальное ис
зистой ткани у молодых и может достигать объе следование.
ма 90 % железы при развитии ДГПЖ. Трансуретральное исследование простаты не
Периферическая (или наружная) область вклю имеет существенных преимуществ перед транс-
чает в себя центральную и периферическую зоны ректальным при значительно более инвазивной
простаты. технологии [4, 5].
Передняя область полностью соответствует Таким образом, из всех приведенных выше
передней зоне по классификации McNeal. технологий исследования простаты наиболее цен
ной является ТРУЗИ.
ТЕХНОЛОГИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТАТЫ МЕТОДИКА ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТАТЫ
Ультрасонография простаты возможна из
трансабдоминального, трансректального, транс- Исследуемый укладывается на левый бок, ноги
перинеального и трансуретрального доступов. полусогнуты в коленях. Перед исследованием
Трансабдоминальное исследование произво проводится пальцевое ректальное исследование.
дится с помощью датчиков 3,5—5,0 МГц и тре Эта манипуляция необходима для обнаружения
бует наполнения мочевого пузыря. При трансаб патологии прямой кишки, препятствующей про
доминальном исследовании можно определить ведению ТРУЗИ (опухолевый стеноз, крупные
размеры и объем предстательной железы, выя геморрагические узлы), позволяет пальпаторно
вить изменения, характерные для ДГПЖ, и оп обнаружить очаги в простате и уточнить зону
ределить особенности роста аденоматозных уз интереса для исследования, а также способствует
лов. Трансабдоминальное исследование не ис смазыванию анального канала перед введением
пользуется для выявления рака простаты. датчика. Затем на датчик надевается презерватив
Для трансректального исследования (ТРУЗИ) и на его кончик наносится небольшое количе
простаты необходим полостной трансректальный ство ультразвукового геля. Датчик вводится в пря
датчик 7,5—10,0 МГц. При ТРУЗИ возможно мую кишку на 8—10 см и устанавливается про-
точное определение размеров и объема железы, ксимальнее семенных пузырьков. Производится
выявление тонких структурных изменений и осо поперечное сканирование семенных пузырьков
бенностей кровоснабжения паренхимы, что важ и простаты от основания к верхушке. Затем про
но для диагностики рака. Исследование позво стата сканируется в сагиттальной плоскости. Про
ляет детально оценить состояние железы при изводится измерение ее размеров, оценка струк
ДГПЖ, особенности роста аденоматозных узлов туры паренхимы, поиск участков патологичес
и определить их объем. кой васкуляризации.
144 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 6.6. Трансректальная Сонограмма нормальной простаты: поперечное (А) и продольное (Б) скани
рование. Обозначения: U — мочеиспускательный канал, Vm — семенной бугорок, PPs — перипроста-
тический сфинктер, А — фибромускулярная строма, Tz — переходная зона, Cz — центральная зона,
Pz — периферическая зона, SV — семенной пузырек.
ПРОСТАТА В НОРМЕ
Нормальную ультразвуковую картину предста чаев дифференцируется плохо и может быть
тельной железы можно видеть у мужчин третье видна частично лишь по задней поверхности
го десятилетия жизни — после полового созре простаты. Железу окружает перипростатичес-
вания и перед началом развития ДГПЖ и очаго кая ткань, состоящая преимущественно из
вой атрофии [12]. жира и имеющая повышенную Эхогенность.
Эхогенность периферической области («на Переход между краем простаты и перипроста-
ружной железы») принимается за стандарт для тической тканью имеет название «погранич
оценки Эхогенности остальных структур про ного эхо» (boundary echo), его нарушение на
статы. Центральная область (внутренняя же блюдается при инвазии рака простаты за пре
леза) изоэхогенна относительно периферичес делы железы. Парные нейроваскулярные пуч
кой области или имеет чуть сниженную Эхо ки, содержащие простатические сосуды и ка
генность. В некоторых случаях в ткани желе вернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7
зы на границе периферической и центральной часах при поперечном сканировании железы.
зон могут определяться гиперэхогенные клас Области вхождения нейроваскулярных пучков
теры — corpora amilocea, которые являются бел являются местами наиболее частого экстракап-
ковыми депозитами, отвердевшими в прото сулярного распространения рака из-за отсут
ках железы. Капсула железы в большинстве слу ствия там капсулы.
146 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 6.7. Семенные пузырьки в норме, трансректальное исследование, поперечное (А) и продольное (Б)
сканирование.
Рис. 6.8. Зональная анатомия предстательной железы при ДГПЖ. При ДГПЖ увеличивается объем
переходной зоны (Tz), размеры центральной зоны (Cz) и периферической зоны (Pz), напротив, умень
шаются. Vm — семенной бугорок, А — фибромускулярная строма.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 147
Рис. 6.9. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при ДГПЖ, гиперплазии переход
ной зоны. Такая форма ДГПЖ называется урологами двухдолевой, с увеличением «боковых долей»
(гиперплазированные аденоматозные узлы обозначены стрелками). Уретра (+) расположена поза
ди гиперплазированных узлов.
Рис. 6.10. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при ДГПЖ с увеличением т.н. «сред
ней доли» (*). Такая форма ДГПЖ связана с увеличением зоны бульбоуретральных желез и является
более тяжелой с точки зрения нарушения уродинамики по сравнению с двухдолевой. Стрелкой обо
значено внутреннее отверстие уретры, которая расположена кпереди от «средней доли».
Рис. 6.15. Трансректальная Сонограмма предстательной железы при раке простаты, наиболее ти
пичный сонографический вариант. В периферической зоне правой доли железы определяется гипоэ
хогенное образование с неровным контуром (А), гиперваскулярное при цветовом доплеровском ис
следовании (Б).
При ТРУЗИ рак простаты может быть пред ткани. Распространенная опухоль часто имеет
ставлен (1) гипоэхогенным узловым образовани повышенную Эхогенность, в то время как не
ем в периферической зоне, (2) узловым образо большая опухоль с выраженной воспалитель
ванием в периферической зоне с измененной ной или сосудистой реакцией выглядит как ги
васкуляризацией и гипоэхогенным участком, поэхогенное образование. Еще более ранний
прилегающим к опухолевому узлу, (3) областью рак имеет невыраженную окружающую реак
повышенной васкуляризации, (4) диффузной ги цию и является изоэхогенным, невидимым при
поэхогенной областью, (5) локальным выбуха серошкальном ТРУЗИ. С широким использо
нием капсулы, (6) неровностью или плохой диф- ванием определения уровня ПСА, de facto став
ференцировкой капсулы, (7) узлом в централь шим скрининг-тестом рака простаты, боль
ной области железы [20]. шинство опухолей обнаруживаются в этой,
Классическая ультразвуковая картина РПЖ — самой ранней, невидимой на ТРУЗИ стадии.
гипоэхогенная область в периферической облас Таким образом, центральным вопросом в уль
ти простаты. Однако не все раки являются гипоэ тразвуковой диагностике РПЖ является обна
хогенными и, наоборот, не все гипоэхогенные ружение его изоэхогенных форм. Последнее
образования являются злокачественными. возможно при повышении разрешающей спо
Визуализация опухолевого очага зависит от собности ТРУЗИ или использовании большо
наличия изменений в паренхиме железы, ко го количества биопсий [21, 22].
торые дает опухолевая ткань и окружающие ее
Антибиотикопрофилактика
Трансректальная биопсия простаты потенциаль
но сопряжена с высоким риском инфицирова
ния параренальной и парапростатической клет
чатки микроорганизмами прямой кишки — Е.
coli, Str. faecalis, бактероидами, бактериями се
мейства Enterococi [27]. В связи с этим предло
жено множество схем антибактериальной про
филактики (13 антибиотиков и 48 вариантов их
комбинаций). Одной из наиболее популярных
схем является следующая: 1 г фторхинолона за
2 часа до биопсии, затем 0,5 г 2 раза в день в
течение 2—4 дней.
Местное обезболивание
В связи с тем, что процедура биопсии болезнен
на у большинства пациентов (96%) и резко бо
лезненна у 20%, в большинстве лечебных уч
реждений биопсия производится под местной
анестезией. Наиболее часто используется перип-
ростатическое обезболивание раствором лидока-
ина, реже лидокаин применяется в виде ректаль
ных свечей.
Местное обезболивание лидокаином произ
водится отдельной длинной иглой 22 G. Под
контролем ультразвука игла проводится в об
ласть верхушки простаты до ее капсулы и про
изводится инфильтрация перипростатической
клетчатки 2 % раствором лидокаина по 2 мл с
каждой стороны.
Технология биопсии
Больной детально информируется об этапах ма
нипуляции, укладывается на левый бок и про
изводится ТРУЗИ простаты. При продольном
сканировании выбирается место биопсии, исполь
зуется направителъ иглы на экране аппарата. Об
разцы ткани берутся примерно на половине рас
Рис. 6.18. Биопсия простаты. А. Инструменты:
стояния между уретрой и боковой поверхностью биопсийный «пистолет», игла и насадка на дат
железы, из основания, средней части и верхуш чик. Б. Основные точки получения материала.
ки обеих сторон простаты. При этом получение Секстантная биопсия: шесть образцов ткани
материала происходит из всех железистых зон простаты берутся примерно на половине рас
железы. Биопсийная игла 18 G вводится через стояния между уретрой и боковой поверхностью
стенку прямой кишки до капсулы железы, затем железы (стрелки), из основания (А и D), средней
выстреливается и немедленно удаляется. Полу части (В и Е) и верхушки простаты (С и F). До
ченный материал переносится на бумагу (рис. полнительно может быть взят материал из пе
6.18). Далее выбирается следующее место и био редних отделов железы (G и Н, прерывистые
псия повторяется. Образцы ткани помещаются в стрелки). В. Ход движения биопсийной иглы кон
раздельные емкости с фиксирующим раствором тролируется на мониторе. Г. Образцы ткани пе
и помечаются согласно месту их получения. реносятся на бумагу и маркируются.
152 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 6.19. Острый простатит, ПСА повышен до 41 нг/мл. Железа увеличена в размерах, при осмотре
резко болезненна. Паренхима неравномерно сниженной Эхогенности, гиперваскулярна при цветовом
доплеровском исследовании.
7 ЯИЧКИ
АНАТОМИЯ
Яички представляют собой пару овальной фор
мы несколько сплющенных с боков тел, распо
ложенных в мошонке. В яичке различают две
поверхности — внутреннюю и боковую, два края
— передний и задний и два полюса — верхний
и нижний.
Яичко окружено плотной фиброзной оболоч
кой белого цвета, tunica albuginea. По заднему
краю яичка фиброзная ткань оболочки вдается
внутрь железистой оболочки в виде неполной кор
тикальной перегородки или утолщения, носящего
название средостения (mediastinum testis). От сре
достения лучеобразно отходят фиброзные пере
городки, которые своими наружными концами
прикрепляются к внутренней поверхности белоч
ной оболочки и, таким образом, делят всю па
ренхиму яичка на дольки, их 250—300. Вершины
долек обращены к средостению, основания - к
белочной оболочке. Дольки содержат семенные
извитые канальцы, в которых располагаются се-
мяобразующие элементы, продуцирующие спер
матозоиды. У вершины дольки 3—4 семенных ка
нальца сливаются в прямые канальцы. В средос
тении яичка прямые канальцы анастомозируют
между собой, образуя сеть яичка, rete testis. Из
этой сети образуется до 18 выносящих протоков
яичка, которые прободают белочную оболочку и
вступают в головку придатка.
К заднему краю яичка подходит семенной
канатик и придаток яичка, последний распола
гается вдоль заднего края. Придаток Представля
ет собой длинную узкую структуру, в котором
различают верхнюю, слегка утолщенную часть
— головку придатка, нижний, более заострен
ный конец — хвост придатка и промежуточную
часть — тело придатка.
Яичко и придаток питаются из a. testicularis,
a. ductus deferentis и отчасти a. cremasterica.
Венозная кровь оттекает в plexuspampiniformis
и далее в v. testicularis [l, 2].
155
156 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ного эллипса: Объем = Длина х Ширина х Тол
ИССЛЕДОВАНИЯ ЯИЧЕК щина х 0,52, ошибка метода составляет 15 %.
Яички обследуются с помощью линейного или Объём яичка зависит от возраста: в 12 лет сред
конвексного высокочастотного (7,5—10 МГц) дат ний объем равен 4 мл, в 14 лет — 12 мл, в 16 лет
чика, предназначенного для осмотра «малых» ор - 15 мл, в 19-20 лет - 18,6 ± 4,6 мл [4].
ганов [3]. Хотя многие диагностические пробле
мы могут быть разрешены с помощью обычной ЯИЧКИ В НОРМЕ
сонографии, наличие режима цветового доплера
может оказаться очень полезным, тем более что Яичко является парным органом с ровной по
многие современные ультразвуковые аппараты верхностью и мелкоячеистой однородной эхост-
имеют эту функцию. Исследование производит руктурой (рис. 7.2).
ся в положении пациента на спине. В некото У передне-верхней поверхности яичка визу
рых случаях требуется дополнительное иссле ализируются эхогенная область — ворота яичка.
дование в положении на правом боку (напри Ворота образуются локальным утолщением бе
мер, при варикоцеле). Пенис отводится паци лочной оболочки (tunica albuginea), включают эф
ентом в надлобковую область. Исследователем ферентные протоки сети яичка. В некоторых слу
используется дополнительная поддержка мо чаях обнаруживаются перегородки, расходящие
шонки свободной рукой. Если при физикаль- ся из области сети яичка (рис. 7.3).
ном обследовании выявляется пальпируемое Яичко покрыто белочной оболочкой, которая
образование, то проводится прицельное ульт выглядит как эхогенная линейная структура,
развуковое исследование. Производится поли иногда видны ее два слоя (рис. 7.4).
позиционное исследование яичек и придатков, Придаток яичка расположен на верхней и зад-
определяются их размеры, оценивается струк небоковой поверхности яичка, его длина при
тура и Эхогенность. При необходимости про близительно 5 см. Головка придатка имеет Эхо
изводится цветовое доплеровское исследова генность, сравнимую с эхогенностью яичка, и
ние для оценки состояния внутри- и внеорган- однородную структуру. Ее наибольший размер
но;о кровотока. обычно не превышает 10—12 см. Тело придатка
имеет толщину 2—5 мм и Эхогенность несколь
ко ниже, чем Эхогенность головки. Хвост при
РАЗМЕРЫ ЯИЧЕК
датка расположен по нижней и задней поверх
Размеры яичка являются очень важными пара ности яичка, его толщина обычно менее 5 мм.
метрами, так как 90 % его объема обеспечивается Яичко и придаток окружены висцеральным
сперматогенными клетками и семенными каналь листком серозной оболочки. Между висцераль
цами. ным и париетальным листками имеется полость,
Размеры яичек у взрослых в норме: длина 35— содержащая небольшое количество (2—3 мл) се
50 мм, ширина 25—35 мм, толщина 15—25 мм. розной жидкости. При увеличении количества
Объём яичка определяется по формуле усечен- жидкости (например, при гидроцеле) могут быть
Рис. 7.2. Яичко и придаток в норме, продольное Рис. 7.3. Сеть яичка — rete testis. Выносящие
сканирование. Паренхима яичка имеет однород протоки сети яичка продолжаются в протоки го
ную мелкозернистую эхоструктуру. Головка при ловки придатка.
датка (*) изоэхогенна паренхиме яичка, тело и
хвост имеет пониженную Эхогенность.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 157
Рис. 7.7. Невыраженное расширение сети яичка Рис. 7.8. Расширение сети яичка. В паренхиме
вследствие сперматоцеле (*). яичка определяются мелкие кистоподобные
структуры — расширенные семенные канальцы.
Рис. 7.11. Простая киста яичка (*). В паренхиме Рис. 7.12. Киста белочной оболочки (стрел
яичка определяется анэхогенное округлое об ка). Киста расположена между слоями tunica
разование с тонкими эхогенными стенками. albuginea, имеет веретенообразный вид.
Кисты яичка часто являются диагностически
ми находками.
КИСТЫ ЯИЧКА
Внутрияичковые ретенционные кисты являются
наиболее частыми образованиями, случайно вы
являемыми при ультрасонографии. Частота их об
наружения увеличивается с возрастом (у муж
чин старше 60 лет кисты встречаются в 8—10 %
исследований).
Ультразвуковая картина кист такая же, как и
в других органах, — анэхогенные округлые об
разования с тонкими эхогенными стенками или
без стенок (рис. 7.11). Считается, что кисты воз
никают вследствие обструкции протоков яичка.
Кисты могут обнаруживаться в белочной обо
лочке и пальпироваться в виде плотных образо Рис. 7.13. Маленькая простая киста яичка с на
ваний размером с булавочную головку (рис. 7.12) личием осадка.
[11]. Происхождение таких кист остается неяс
ным; возможно они возникают вследствие вос
палительного процесса, травмы или являются
врожденными. Кистозная дисплазия яичка яв
ляется очень редкой врожденной патологией. Как
правило, она сочетается с агенезией почки на этой
же стороне или дисплазией обеих почек [12].
Кистозные изменения обычно возникают в rete
testis и близлежащих протоках; может происхо
дить атрофия остальной паренхимы яичка.
Эпидермоидные кисты яичка являются очень
редкой патологией и насчитывают приблизитель
но 1 % образований яичка. Эпидермоидные кис
ты обычно обнаруживаются у мужчин после 20
лет. При ультрасонографии киста выглядит как
образование в виде концентрических колец, по
хожих на луковицу в разрезе. В некоторых слу
чаях она может иметь вид мишени или быть Рис. 7.14. Эпидермоидная киста. В яичке опреде
неотличима от опухоли (рис. 7.14). Иногда мо ляется эхогенное округлое образование, напо
жет встречаться кальцификация стенок или со минающее опухоль. Гистология — эпидермоид
держимого кисты [13—17]. ная киста, cancer in situ паренхимы яичка.
160 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
КИСТЫ ПРИДАТКА
Кисты и сперматоцеле придатка встречаются
примерно у 70% мужчин, наиболее часто — в
его головке. Образования безболезненны, хотя
могут быть чувствительными при усиленной
пальпации.
Кисты придатка могут быть одиночными и
множественными, размеры варьируют от кро
шечных до довольно больших. Последние мо
гут быть ошибочно приняты за гидроцеле. Боль
шое сперматоцеле отличается от гидроцеле сво
ей анатомической локализацией, наличием стен
ки, эксцентрическим смещением яичка. В от
Рис. 7.16. Кистоподобное расширение прото-
личие от гидроцеле, сперматоцеле является бо
ковой системы всего придатка предположи
лее плотным образованием из-за более высоко тельно указывает на наличие дистальной об
го внутреннего давления. Кроме этого, может струкции.
быть видна стенка, полностью окружающая спер
матоцеле. В некоторых случаях происходит пол
ГИДРОЦЕЛЕ
ное кистозное изменение головки придатка. При
определенном усилении ультразвукового сигна Гидроцеле представляет собой скопление жидко
ла в сперматоцеле может определяться внутрен сти в полости между париетальным и висцераль
нее эхо (рис. 7.15 Б,В). Считается, что оно воз ным листками серозной оболочки и является наи
никает из-за наличия в просвете сперматоцеле более частой причиной безболевого увеличения
нежизнеспособных сперматозоидов. Если жид размеров мошонки. Сообщающееся с брюшной
костное образование имеет размеры более 4 см в полостью гидроцеле возникает при функциони
диаметре, то наиболее вероятно, что это спер рующем processus vaginalis, жидкость может пе
матоцеле. Утолщение стенок кисты почти все ремещаться во время клинического обследова
гда является признаками воспаления и часто ния при изменении внутрибрюшного давления.
встречается после ее диагностической пункции. Несообщающееся с брюшной полостью гидроце
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 161
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
Перекрут яичка является экстренной патологи
ей. Если лечение начинается в течение 4—6 ча
сов после появления симптомов почти всегда
яичко можно сохранить. Между 4 и 10—12 часа
ми 75 % яичек все еще жизнеспособны, после
10—12 часов — только 10—20 %. В эксперимен
тах на животных показано, что нормальная уль-
трасонографическая картина яичка через 6 часов
после появления болей практически исключает
диагноз перекрута.
При ультрасонографии в острой фазе пе
рекрута яичко увеличено в размерах и стано
вится диффузно гипоэхогенным, придаток уве Рис. 7.18. Подострый (недиагностированныи) пе
личивается и становится неоднородным [18]. рекрут яичка. Сонограмма выполнена через 36
Могут выявляться извилистость семенного ка часов после начала болей. Яичко и придаток уве
натика и ненормальное положение яичка. личены в размерах, неоднородны. При цветовом
Иногда выявляется утолщение стенок мошон доплеровском исследовании кровоток в сосудах
ки более 5 мм из-за их отека и реактивное яичка отсутствовал.
гидроцеле. Участки неоднородности указыва
ют на необратимое ишемическое повреждение
паренхимы яичка. Отсутствие кровотока на
стороне заболевания при цветовом доплеров
ском исследовании, в сравнении с нормаль
ным противоположным яичком (при тех же
режимах аппарата!) имеют чувствительность
80-100% и специфичность 90-100%. Если
кровоток по внутрияичковым сосудам все еще
регистрируется, то, как правило, определяет
ся высокий индекс резистентности. Необхо
димо помнить, что тяжелый орхоэпидидимит
также может приводить к ишемии яичка из-за
отека и венозного тромбоза, и, наоборот, пе
риоды гиперемии могут возникать при час Рис. 7.19. Хронический (недиагностированныи)
тичном перекруте после спонтанного раскру перекрут яичка. Сонограмма выполнена через 14
чивания [19]. В этих случаях во внутрияич- месяцев после начала болей. Яичко резко умень
ковьгх артериях регистрируется низкорезистив- шено в размерах, с явлениями кальциноза.
ный кровоток. В подострой фазе (недиагнос-
цированном перекруте) — от 1 до 10 дней после
возникновения симптомов — яичко и прида
ружить отек головки придатка или ее легкая ги
ток увеличены и паренхима яичка неоднород
перемия вблизи подвески. Хвост придатка не из
на из-за геморрагических инфарктов (рис.7.18).
менен (в отличие от эпидидимита). Визуализа
Далее яичко постепенно уменьшается в раз
ция перекрученной подвески, окруженной не
мерах, становится маленьким и гипоэхоген
большим количеством жидкости, практически
ным, с относительно увеличенным придатком
невозможна.
(рис. 7.19).
ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ
ПЕРЕКРУТ ПОДВЕСКИ
Острый эпидидимит является наиболее частой
У детей перекрут подвески встречается почти так причиной болевого отека мошонки у мужчин
же часто, как и перекрут яичка, и является при старше 18 лет и составляет по меньшей мере 75 %
чиной 20—40 % случаев острых болей в мошон от всех воспалительных заболеваний органов мо
ке. Возрастной пик заболевания — 7—14 лет. шонки. Приблизительно в 25 % случаев острый
Ультразвуковая картина яичка может быть эпидидимит сочетается с острым орхитом. Забо
нормальной. В некоторых случаях можно обна- левание двухстороннее в 10 % случаев. Эпиди-
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 163
ОСТРЫЙ ОРХИТ
Изолированный орхит является редким заболе
ванием и может вызываться вирусной инфекци
ей (свинка, СПИД). Как правило, орхит сочета Причины острой боли в мошонке:
ется с эпидидимитом — орхоэпидидимит. • перекрут
При ультрасонографии яичко увеличено в раз • инфаркт
мерах, с диффузными и очаговыми гипоэхоген • воспаление
ными участками. Яичко или его часть становит • травма
ся гиперваскулярным при цветовом доплеровс • паховая грыжа
ком исследовании. Заболевание часто сопровож • опухоль (редко)
дается реактивным гидроцеле (рис. 7.21).
ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Хронический эпидидимит может быть следствием нулематозныи эпидидимоорхит может также раз
повторных эпизодов острого эпидидимита или виваться как позднее осложнение на введение ба
результатом его неправильного лечения. Причи цилл Кальмет-Жерена при лечении поверхност
нами могут быть также туберкулез или парази ного рака мочевого пузыря.
тарные заболевания [21]. При ультрасонографии Саркоидоз очень редко (1 % случаев заболе
вовлеченные в патологический процесс ткани вания) может поражать яички, придатки и се
придатка неравномерно эхогенны, с участками менной канатик. При ультрасонографии опреде
калъциноза. ляется гипоэхогенное образование в яичке или,
Хронический орхит является очень редким реже, в придатке, очень похожее на опухоль;
заболеванием, во всем мире описано приблизи дифференциальный диагноз с опухолью только
тельно 150 случаев. Возникает преимуществен на основании сонографии может быть невозмо
но у мужчин старше 40—50 лет. При гранулема- жен [25].
тозном орхите в яичке могут определяться диф Пахивагиналит возникает вследствие воспа
фузные или очаговые изменения, часто с каль- ления или травмы и приводит к диффузному или
цинозом, иногда ультразвуковая картина может локальному утолщению оболочки, иногда с об
быть неотличима от опухоли яичка [22—24]. Гра- разованием тени из-за ее кальциноза.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 165
ИНФАРКТ ЯИЧКА
При ультрасонографии определяется гипоэхоген
ное образование с нечеткими контурами, обыч
но на периферии яичка. Иногда может опреде
ляться клиновидная, аваскулярная при цветовом
доплеровском исследовании область (рис. 7.22)
[26—29]. Для правильной оценки ультразвуко
вых изменений и отличия от опухоли очень важ
ным являются клинические данные.
Некротизирующий васкулит яичка может на
блюдаться у 86 % больных с системными прояв
лениями узелкового периартериита. Заболевание
редко манифестируется изолированным пораже Рис. 7.22. Инфаркт яичка при узелковом периар-
нием яичка. Яичко болезненное; изменения териите. Левое яичко резко болезненно, в парен
включают артериит, инфаркт, гематому и фор химе определяется гипоэхогенная аваскулярная
зона (стрелка).
мирование аневризмы.
ТРАВМА ЯИЧКА
У больных с травмой яичка ультрасонография
используется для выявления внутрияичковых
кровоизлияний, целостности паренхимы яичка
и придатка, гематоцеле, оценки состояния сосу
дов и для дальнейшего наблюдения за выявлен
ными изменениями. Признаками повреждения
яичка являются неровность контуров, чередова
ние участков сниженной и повышенной Эхоген
ности. Наличие внутреннего эхо требует диффе
ренциальной диагностики между гематоцеле и
простым серозным гидроцеле. Толстые перего
родки и утолщение стенок характерно для хро
нического гематоцеле. Иногда могут обнаружи
ваться участки кальциноза. Хроническое гемато
целе может напоминать хроническое гидроцеле
или пиоцеле.
Рис. 7.23. Контузия яичка при тупой травме мо
Внутрияичковые кровоизлияния могут напо шонки. Яичко увеличено в размерах, паренхима
минать опухоль яичка, а опухоли яичка часто пятнистая из-за участков сниженной Эхогенно
обнаруживаются после даже минимальной трав сти.
мы мошонки. Согласно некоторым исследовани
ям, в 1—31 % случаях разрыв яичка может быть
не диагностирован при ультрасонографии. Тон
кие линии разрыва белочной оболочки без внут
рияичковых кровоизлияний и без экструзии яич-
ковой ткани могут привести к ложноотрицатель-
ной диагностике разрыва. Отсутствие гематоцеле
не исключает диагноза разрыва яичка. Чувстви
тельность ультразвукового исследования в диаг
ностике разрыва яичка составляет около 64 %, спе
цифичность — 75 %.
\
При отсроченном более чем на 72 часа после Рис. 7.24. Подкапсульная гематома яичка после
травмы хирургическом вмешательстве частота тупой травмы мошонки. В паренхиме определя
орхэктомий повышается с 7,4 до 55,5 % ется гипоэхогенный неоднородный аваскулярный
Ч J участок (стрелка).
166 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 7.27. Семинома яичка. А. Яичко увеличено в размерах, в его паренхиме определяется гипоэхоген
ное образование с четкими неровными контурами. Б. В яичке определяется изоэхогенное образование
больших размеров.
ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Опухоли яичка представляют собой 4—6 % всех
опухолей мужского полового тракта. Пик забо
леваемости опухолями яичка приходится на воз
раст 25—35 лет. У 4—14 % больных метастазы об
наруживаются до выявления первичной опухо
ли. Герминогенные опухоли насчитывают 95 %
злокачественных опухолей, 5 % опухолей — не-
герминогенного (стромального) происхождения.
У большинства больных с опухолью при
пальпации обнаруживается безболезненное уве
личенное яичко. У некоторых больных вначале
обнаруживаются метастазы или симптомы, свя Рис. 7.28. Семинома яичка (*) и инфильтрация
занные с метастазированием, а затем опухоль rete testis (стрелки).
обнаруживается случайно при ультрасонографии
(оккультная, скрытая опухоль). Обследование
таких больных должно включать исследование
пахового канала [38—40].
При ультрасонографии опухоль чаще всего
выглядит как одно- или многоузловое, четко очер
ченное гипоэхогенное образование (рис. 7.27—
7.30). Иногда яичко вовлекается в патологичес
кий процесс диффузно, в этом случае паренхима
имеет неоднородную структуру. Кистоподобные
области в измененной паренхиме представляют
собой участки некроза и кровоизлияний. Примерно
в одной трети случаев обнаруживается кальцифи-
кация. При цветовом доплеровском исследовании
в опухолях более 1 см в диаметре определяется
Рис. 7.29. Эмбрионально-клеточный рак яичка.
усиленный кровоток. Деформация нормального
Левое яичко резко увеличено в размерах, в его
направления сосудов наиболее характерна для опу паренхиме определяется гипоэхогенное образо
холей по сравнению с воспалением. вание больших размеров.
168 С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов
Рис. 7.30. Опухоли яичка. А. Тератома. В гипотрофичном вследствие крипторхизма яичке определя
ется гипоэхогенное образование с кальцинатами. Б. Смешанная герминоклеточная опухоль. Яичко
резко увеличено в размерах (границы отмечены курсорами), опухоль имеет солидный (стрелка),
мультикистозный (*) и жидкостный компоненты. В. Лейдигоклеточная опухоль яичка у больного
бесплодием. В паренхиме яичка определяется округлой формы образование около 5 мм в диаметре.
Г. Лейдигоклеточная опухоль яичка у больного бесплодием. В паренхиме яичка определяется ма
ленький очажок опухоли (стрелка)
ЛИМФОМА ЯИЧКА
Злокачественная лимфома (локальная форма не- яички (у больных с диффузной инфильтрацией)
ходжкинской лимфомы) яичка — одна из наи или гипоэхогенные множественные образования
более частых опухолей у мужчин в возрасте стар различных размеров (8—26 мм в диаметре). В
ше 50 лет (25 % злокачественных образований некоторых случаях видны эхогенные параллель
яичек). Лимфома составляет 2 % злокачествен ные линии, расходящиеся лучами от средосте
ных образований яичка в возрасте до 50 лет. ния яичка к периферии, вероятно, представляю
При ультрасонографии обычно выявляется щие собой кровеносные сосуды, пересекающие
либо однородные по структуре гипоэхогенные новообразование [42].
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии 169
www.esur.org
Европейское общество урогенитальнои радиологии (European
Society of Urogenital Radiology) является некоммерческой
профессиональной организацией, способствующей разработке и
внедрению новых технологий медицинской визуализации
урогенитальнои патологии, проведению исследований в области
контрастных средств. ESUR объединяет интересы европейских
радиологов, организует научные конференции и курсы обучения
специалистов, работает в тесной связи с другими
радиологическими организациями Европы и мира.