Сборник гиста

Ростовский государственный медицинский университет
СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ
МОРФОЛОГИИ
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Сборник материалов III межрегиональной научно-

практической конференции студентов, аспирантов
и молодых ученых
Казань
Издательство «Бук»
2019
УДК 611.43(063)
ББК 54.15я43
C56
Редколлегия:
Ответственный редактор: Патюченко Ольга Юрьевна, кандидат биологических
наук, доцент (Ростовский государственный медицинский университет)
Ответственный редактор: Созыкин Александр Александрович,
кандидат медицинских наук, доцент (Ростовский государственный
медицинский университет)
Научный редактор: Дмитриев Максим Николаевич, кандидат медицинских наук,
доцент (Ростовский государственный медицинский университет)
Научный редактор: Хлопонин Дмитрий Петрович, доктор медицинских наук,
профессор (Ростовский государственный медицинский университет)
Научный редактор: Кащенко Светлана Аркадьевна, доктор медицинских наук,
профессор (Луганский государственный медицинский университет
имени Святителя Луки)
Рецензенты:
Хлопонин Петр Андреевич, доктор медицинских наук, профессор
(Ростовский государственный медицинский университет)
Черныш Марина Васильевна, ведущий специалист
(Министерство здравоохранения Ростовской области)
Чаплыгина Елена Викторовна, доктор медицинских наук, профессор
(Ростовский государственный медицинский университет)
C56 Современные вопросы морфологии эндокринной системы : сборник ма-

териалов III межрегиональной научно-практической конференции студен-
тов, аспирантов и молодых ученых ; [под общ. ред. П. А. Хлопонина]. — Ка-
зань : Бук, 2019. — 112 с.
ISBN 978-5-00118-418-8.
Достижения и открытия в современной генетике, молекулярной биологии, имму-
нологии, цитохимии и других медико-биологических науках не оставляют сомнения
в гормональной зависимости деятельности практически всех клеток человеческого
организма. При этом структурные изменения, происходящие на внутриклеточном,
тканевом и органном уровнях после специфичного эндокринного воздействия из-
учены еще недостаточно. Представленные студентами различных курсов, молоды-
ми учеными, аспирантами и соискателями на 3‑й научно-практической конферен-
ции: научные обзоры, результаты собственных экспериментальных исследований,
анализ редких клинических случаев, расширяют представления и свидетельствуют
о морфологическом многообразии эффектов, как при нормальной, так и недоста-
точной или избыточной эндокринной стимуляции.
УДК 611.43(063)
ББК 54.15я43
© Ростовский гос. мед. ун-т, 2019

ISBN 978-5-00118-418-8 © Оформление. ООО «Бук», 2019
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О МОРФОЛОГИИ ШИШКОВИДНОГО ТЕЛА
Абу-Салех Максим Самихович, студент;
Литвинова Екатерина Николаевна, студент
Аннотация. В последнее десятилетие, в связи с активным внедре-

нием в цитологию и гистологию новых методов микроскопии и имму-
ногистохимии, вновь стал актуальным вопрос морфологии органов
и тканей организма. Интерес сей не обходит стороной и органы эн-
докринной системы. В нашем научном обзоре впервые на русском язы-
ке изложены новейшие исследования о морфологии эпифиза.
Ключевые слова: эпифиз, шишковидное тело, пинеалоциты, ру-
лиментарные фоторецепторные пинеалоциты, эпендимоциты,
астроциты.
MODERN VIEWS ON MORPHOLOGY

OF THE PINEAL GLAND
Abu-Saleh M. S., Litvinova E. N.
Department of histology, cytology and embryology,
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Abstract. In the last decade, due to the active inculcation of new methods
of microscopy and immunohistochemistry into cytology and histology, the
question of the morphology of organs and tissues has again become urgent.
This interest does not pass by the organs of the endocrine system. In our
scientific review, for the first time in Russian, the latest researches of the
morphology of the pineal gland.
Keywords: epiphysis cerebri, pineal gland, rudimental photoreceptor
pinealocytes, ependymocytes, astrocytes.
Ш
ишковидное тело — непарная железа внутренней секреции,
составная часть надталамической области промежуточного
мозга. Развивается на 5–6 неделе внутриутробного разви-
тия из выпячивания крыши дна III желудочка промежуточного мозга
[2]. К 7 годам морфологически созревает, далее происходит его инво-
4 Современные вопросы морфологии эндокринной системы
люция, проявляющаяся в отложении мозгового песка (предположи-

тельно, связавшиеся с карбонатами и фосфатами кальция и магния
отмершие эндотелиоциты [4]).
Строма железы — тонкая соединительнотканная капсула, отдаю-
щая внутрь перегородки, разделяющие паренхиму на дольки.
На основании иммуногистохимических исследований было по-
казано, что ультраструктура эпифизарной дольки чем‑то напомина-
ет фолликул, внутреннюю часть которого образуют рудиментарные
фоторецепторные пинеалоциты (будет сказано далее) и эпендимо-
циты (окружают просвет), а наружнюю — секреторные пинеалоци-
ты и астроциты [5]:
ASMT GFAP ASMT+GFAP PNCA

Сборник материалов III межрегиональной научно-практической конференции 5
Таблица 1
Выводы из результатов иммуногистохимических методов
окраски пинеалоцитов
ASMT+ GFAP+ PCNA+
(АцетилСеротонин (глиальный фибрилляр- (ядерный антиген про-
о-МетилТрансфераза) ный кислый белок) лиферирующих клеток)
Моло- Окрасил Усиле- Окрасил про- Усиле- Окрасил Уменьше-
дые пинеало- ние им- межуточные ние имму- готовые ние имму-
особи циты и ру- муно-ре- филаменты но-реак- к проли- но-реак-
Взрос- димент. актив- глиальных тивности ферации тивности
лые фоторе- ности клеток. Рас- от мо- клетки. от мо-
особи цепт. клет- от мо- полагаются лодых лодых
ки. Распо- лодых по периме- к старым к старым
Старые
лагаются к старым тру дольки,
особи
по периме- у ее экскре-
тру дольки торной части
ВЫ- Секреторные пинеа- Необходимость накопле- Уменьшение пролифе-
ВОД: лоциты увеличивают ния промежуточных фи- ративной активности
с возрастом свою се- ламентов ввиду увеличе- с возрастом
креторную активность ния секреции
Ультраструктура фолликула эпифиза

А — молодого, В — взрослого, С — старого
Паренхима органа состоит из двух клеточных линий [5]:
1) пинеалоцитарный дифферон, включающий в себя
а) секреторные пинеалоциты,
б) рудиментарные фоторецепторные пинеалоциты;
2) глиоцитарный дифферон, представленный
а) эпендимоцитами,
б) астроцитами.
Секреторные пинеалоциты: неполяризованные клетки, не имею-
щие связей с просветом фолликула.
Их подразделяют на 2 типа, различающиеся друг от друга плот-

ностью цитоплазмы и размерами [1]. Пинеалоциты I типа — свет-
лые, более крупные, менее активные, II типа — темные, менее круп-
ные, но более активные [3].
В результате иммуногистохимических методов, представленных
в таблице 1 было выявлено, что клетки, взятые у различных возраст-
ных групп, имеют различную ультраструктуру [5]:
1) у молодых: клетки овальной формы со светлым ядром, равно-
мерно окруженным цитоплазмой. В составе цитоплазмы пре-
обладают секреторные органоиды (грЭПС, КГ);
2) у взрослых: клетки овальной формы со светлым ядром, однако
ядро располагается эксцентрично. Цитоплазма содержит боль-
ше секреторных органоидов;
3) у старых: секреторные клетки хорошо развиты, похожи на клет-
ки молодых особей.
Рудиментарные фоторецепторные пинеалоциты: поляризо-
ванные клетки, содержащие короткие апикальные цитоплазмати-
ческие выпячивания, находящиеся в контакте с просветом фол-
ликула [5]:
1) у молодых: столбчатые клетки (25–28 мкм в длину) с харак-
терной особенностью — липидной каплей (диаметром от 0,75
до 1 мкм), расположенной близко к апикальному полюсу
ядра. Имеется удлиненной формы апикальный выступ, со-
держащий много грЭПР, небольшие митохондрии и, редко,
ресничку;
2) у взрослых: клетки немного длиннее (28–30 мкм в длину), име-
ют выраженное апикальное выпячивание разных форм и раз-
меров. В цитоплазме — стратифицированное распределение
органелл с хорошо выраженными зонами. Присутствует сен-
сорная ресничка;
3) у старых: столбчатые клетки короткие (22–25 мкм в длину),
со слабой стратификацией цитоплазматических структур; ми-
кротрубочки беспорядочно разбросаны в цитоплазме; апикаль-
ные выступы или слабо развиты.
Ультраструктура секреторного (слева) и рудиментарного

фоторецепторного (справа) пинеалоцитов.
Эпендимоциты: удлиненные клетки, имеющие четко определенные

базальный и апикальный полюса. В ядре — гетерохроматин; распо-
ложено ядро у базального полюса и окружено тонкой полоской ци-
топлазмы [5].
1) у молодых: апикальный полюс ромбовидный или треугольный,
имеет короткие цистерны грЭПС, митохондрии, многочислен-
ные микроворсинки и реснички; наиболее характерная особен-
ность эпендимоцитов данной возрастной группы — наличие
промежуточных филаментов в виде одиночных нитей;
2) у взрослых: аналогичные признаки, но цитоплазма содержит
рассеянные или связанные промежуточные филаменты, а так-
же умеренное количество коротких микротрубочкек;
3) у старых: большое количество промежуточных филаментов
и мало органелл, у апикального полюса имеются несколько
митохондрий.
Астроциты:
1) у молодых: ядро в центре клетки, овальной или треугольной
формы с небольшим количеством гетерохроматина, близко
расположенного к ядерной оболочке. Цитоплазма равномер-
но окружает ядро и содержит небольшое количество органои-
дов. Промежуточные филаменты встречаются редко, имеются
расширенные короткие отростки;
2) у взрослых: цитоплазма содержит рассеянные органеллы
и обильное количество промежуточных филаментов,. В клет-
ке имеются длинные тонкие отростки, проникающие между се-
креторными пинеалоцитами;
3) у старых: в цитоплазме очень много промежу точных
филаментов.
РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭПИФИЗА
Главным регуляторным фактором деятельности эпифиза яв-
ляется освещенность. На свету его деятельность подавляется,
а в темноте — усиливается.
Сигнал об освещенности, формирующийся под действием света,
воспринимаемого сетчаткой, поступает по ретино-гипоталамиче-
скому пути до супрахиазматических ядер гипоталамуса (СХЯ), отту-
да передается в спинной мозг и верхние шейные симпатические ган-
глии, постганглионарные норадреналинергические волокна которых
иннервируют пинеалоциты [3].
Заключение:
1) Мозговой песок представляет из себя, предположительно, свя-
завшиеся с карбонатами и фосфатами кальция и магния отмершие
эндотелиоциты [4];
2) Паренхима органа состоит из двух клеточных линий [5]:
— пинеалоцитарный дифферон, включающий в себя
а) секреторные пинеалоциты,
б) рудиментарные фоторецепторные пинеалоциты;
— глиоцитарный дифферон, представленный
а) эпендимоцитами,
б) астроцитами.
3) Ультраструктура эпифизарной дольки чем‑то напоминает фол-
ликул, внутреннюю часть которого образуют рудиментарные фоторе-
цепторные пинеалоциты и эпендимоциты (окружают просвет), а на-
ружную — секреторные пинеалоциты и астроциты [5].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Быков В. Л. Частная гистология человека. Учебник для студен-
тов медвузов. — СПб.: СОТИС. — 2013. — 300 с.
2. Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Анатомия центральной нерв-
ной системы. Учебное пособие. — СПб.: ЭЛБИ-СПб. — 2017. — 108с.
3. Патюченко О. Ю. Морфология желез внутренней секреции. Учеб-
но-методическое пособие. — РнД.: изд-во РостГМУ. — 2003. — 39с.
4. Bocchi, G. et al. (1993). “Physical, chemical, and mineralogical
characterization of carbonate-hydroxyapatite concretions of the human
pineal gland”. Journal of Inorganic Biochemistry. 49 (3): 209–20.
doi:10.1016/0162–0134 (93) 80006‑U. PMID 8381851).
5. Petrusewicz-Kosińska, M., et al. (2019). Developmental morphology
of the turkey pineal organ. Immunocytochemical and ultrastructural
studies. Micron. doi:10.1016/j.micron.2019.04.002.
ВЛИЯНИЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

НА ТЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Бережная Елизавета Владимировна, студент;
Ескин Андрей Андреевич, студент;
Чернышова Анна Петровна, студент;
Патюченко Ольга Юрьевна, кандидат биологических наук, доцент
Аннотация. В настоящее время аутоиммунным тиреоидитом-

страдает 10–26 % женщин репродуктивноговозраста. Показано,
что при наличии сопутствующего дефицита йода у женщин с АИТ
щитовидная железа не способна функционировать в режиме повы-
шенной нагрузки, которую диктует ей беременность и наблюдаются
более частые осложнения течения беременности. Цель данного иссле-
дования — изучить влияниеаутоиммунного тиреоидита на течение
гестационного периода.
Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, беременность, ги-
потиреоз, бесплодие.
INFLUENCE OF AUTOIMMUNE THYROIDITIS

ON THE COURSE OF THE GESTATION PERIOD
Berezhnaya E. V., Eskin A. A., Chernyshova A. P.;
Patyuchenko O. Yu.,
Candidate of Biological Sciences, Associate Professor
Department of Histology, Cytology and Embryology
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Abstract. Currently, 10–26 % of women of reproductive age suffer from

autoimmune thyroiditis. It was shown that in the presence of concomitant
iodine deficiency in women with AIT, the thyroid gland is not able to function
in the increased load regime dictated by pregnancy and more frequent
complications of pregnancy are observed. The purpose of this study is to
analyze how autoimmune thyroiditis affects on the gestational period.
Keywords: autoimmune thyroiditis, pregnancy, hypothyroidism, infertility
М
атериалы и методы: Проведено ретроспективное исследо-
вание 154 беременных на базе отделения акушерства и ги-
некологии ЦРБ г. Красного Сулина. Обе группы были сопо-
ставимы по возрасту (в среднем = 28,9 ± 0,5 года), месту жительства,
гинекологической патологии, паритету в родах и наличию экстраге-
нитальной патологии.
Лечение и обследованиебеременных по триместрам осуществля-
лось в соответствии с отраслевыми стандартами. В течение настоящей
беременности оценивались следующие состояния: токсикоз первой
половины беременности, гестоз, частота угрозы прерывания бере-
менности. Также были проанализированы исходы предыдущих бе-
ременностей: срок гестации, особенности течения, длительность ро-
дового акта и безводного периода.
Все женщины (n = 154) были разделены на основную (А) и кон-
трольную (Б) группы в зависимости от показателей активности щито-
видной железы (уровней ТТГ, свободного тироксина (Т 4 св.), АТ-ТПО),
пальпаторного исследования (размеры щитовидной железы оценива-
ли по классификации ВОЗ 1994 г.) и результатов ультразвукового ис-
следования: Группа А (n = 98; 63,6 %) состояла из беременных, имею-
щих признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ), в группе Б (n = 56;
36,4 %) отсутствовали признаки АИТ. Здоровые женщиныполучали
йодид калия в дозе 200 мкг в сутки. Беременным с АИТ назначали
левотироксин в дозе от 50 мкг в сутки до 175 мкг в сутки в зависимо-
сти от функционального состояния щитовидной железы в соответ-
ствии с рекомендациями национального руководства по акушерству
(2009 г.). Всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследова-
ние щитовидной железы и скрининг на 12, 22 и 32 неделе.
Результаты и их обсуждение: В качестве экстрагенитальной пато-
логии у больных АИТ наблюдались: ожирение (n = 6, 6,12 %), гестаци-
онный диабет (n = 9, 9,18 %), вегетососудистая дистония по гиперто-
ническому типу (n = 8, 8,16 %) и анемия (n = 63, 64,3 %) чем у женщин
группы сравнения — 3,6 %; 5,4 %; 7,14 %; 46,4 % соответственно.В ка-
честве генитальной патологии — миома матки (6,12 %), генитальный
эндометриоз (8,2 %), аденомиоз (3,06 %), первичное (7,14 %) и вторич-
ное (5,1 %) бесплодие.
У больных АИТпредыдущие беременности чаще завершались са-
мопроизвольным выкидышем (17,3 %), чем у женщин группы кон-
троля (3,6 %). У 6 (6,12 %) женщин с АИТ предшествующая беремен-

ность завершилась антенатальной гибелью плода. Преждевременные
роды чаще наблюдались у больных АИТ (57,1 %), чем у женщин груп-
пы сравнения (21,4 %).
У женщин группы Бобъем щитовидной железы в первом триме-
стре в среднем составлял 10,5 см3. Объем щитовидной железы у жен-
щин без АИТ к третьему триместру составил в среднем 12,6 см3.
У больных АИТ щитовидная железа имела повышенную плотность
и характерную эхографическую картину с участками повышенной
и пониженной эхогенности. Во время беременности на фоне приема
левотироксина не происходило сколько‑нибудь заметного увеличе-
ния щитовидной железы.Среднее значение ТТГ у женщин основной
группы (2,6±0,2 мМЕ/л) было существенно выше, чем в контроль-
ной группе (1,3±0,1 мМЕ/л). В контрольнойгруппе отмечено высо-
кое среднее значение Т4 св. (14,0±0,5 пмоль/л). В двух группах отме-
чалось снижение Т4 св..У беременных с уровнем АТ-ТПО в крови,
превышавшим 200 МЕ/мл, угроза прерывания беременности встре-
чалась чаще, чем у больных с более низким уровнем АТ-ТПО. Это мо-
жет быть следствием отложения в плаценте патогенных иммунных
комплексов [Зубжицкая Л. Б, Кошелева Н. Г., 1995].
У больных АИТ достоверно чаще имелась угроза невынашивания
в первом (57,1 %), во втором (45,92 %) и в третьем (36,7 %) триместрах
беременности, чем в группе контроля (33,9 %, 28,6 % и 19,6 % соответ-
ственно). Вместе с тем частота самопроизвольного выкидыша (2,04 %)
практически не отличалась от показателя в группе контроля (1,78 %).
Более благоприятное течение настоящей беременности, возможно,
связано с приемом левотироксина. У больных АИТ в 6,1 % случаев
диагностировалась плацентарная недостаточность, которая не вы-
явлена у здоровых женщин. Частота гестоза была приблизительно
одинаковой у больных аутоиммунным тиреоидитом (52 %) и в группе
контроля (48,2 %). Также на фоне АИТ чаще возникала преэклампсия
средней степени тяжести (n = 13; 13,3 %) и отеки, вызванные беремен-
ностью (n = 21; 21,4 %), чем в группе Б: 5,36 % и 16,07 % соответственно.
Беременность завершилась преждевременными родами у 36,7 % па-
циенток с АИТ. У беременных контрольной группы этот показатель
составил 16,07 % (n = 9). Оперативное родоразрешение потребовалось
25,5 % (n  = 25) женщинам из группы А и 5,4 % (n = 3) из Б. Показания-
ми к оперативному родоразрешению явились следующие состояния:

преэклампсия (13,3 %, n  =  13), дистресс плода (8,2 %, n  = 8), прежде-
временная отслойка плаценты (4,1 %, n  =  4).Частота преждевремен-
ных родов у больных АИТ снизилась в 1,5 % на фоне терапии левоти-
роксином по сравнению с показателем предыдущих родов.
Выводы: Полученные данные о высокой распространенности АИТ
среди обследованных беременных позволяют сделать вывод о необ-
ходимости выявления патологии и своевременнойтерапии у плани-
рующих беременность женщин.
1. Casey B. M., Dashe J. S., Wells C. E. et al. Sub-clinical hyperthyroidism
and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2006. Feb. 107 (2 Pt 1): 337–41.
2. Glinoer D. The systematic screening and management of
hypothyroidism and hy-perthyroidism during pregnancy. Trends
Endocrinol. Metab. 1998. Dec. 9 (10): 403–11.
3. Lazarus J. H. Treatment of hyper and hypothyroidism in pregnancy.
J. Endocrinol. Invest. 1993. May. 16 (5): 391–6.
4. Mandel S. J., Larsen P. R., Seely E. W., Brent G. A. Increased need
for thyroxin during pregnancy in women with primary hypo-thyroidism.
N. Engl. J. Med. 1990. Jul. 12. 323 (2): 91–6.
5. Фадеев В., Перминова C., Назаренко Т., Ибрагимова М., Топа-
лян С. Патология щитовидной железы и беременность. Врач. 2008;
5: 11–6.
7. LaFranchi S. H., Haddow J. E., Hollowell J. G. Is thyroid inadequacy
during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental
outcomes? Thyroid. 2005; 15 (1): 60–71.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ КЛЕТОК
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ
В ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ
УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Бирюкова Анастасия Юрьевна, студент;
Волкотруб Татьяна Сергеевна, студент; Дерибас В. Ю.,
Налетова Дарья Андреевна, студент; Тищенко Юлия Валерьевна,
студент
Созыкин Александр Александрович, кандидат медицинских наук,
доцент
Аннотация. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются

наиболее распространенными заболеваниями эндокринной системы.
Самой частой тиреоидной патологией у взрослых являются узло-
вые образования [1, 2]. В структуре узловых образований коллоид-
ный зоб встречается в 80 % случаев, доброкачественные фолликуляр-
ные опухоли — в 10–15 %, а рак щитовидной железы (РЩЖ) — в 5 %
случаев. По данным Российского центра информационных техноло-
гий и эпидемиологических исследований в области онкологии в соста-
ве МНИОИ им. П. А. Герцена, на конец отчетного 2016 г. в структу-
ре больных с онкологией РЩЖ составляет 4,4 % и потому является
наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди опу-
холей эндокринных органов [3].
Установить структуру узлового образования возможно толь-
ко при морфологической диагностике цитологического материала
при проведении тонкоигольных аспирационных биопсий (ТАБ) под кон-
тролем УЗИ.
Ключевые слова: щитовидная железа, узловые образования,
Bethesda, ТАБ, цитологическая диагностика.
MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS
OF DIFFERENT TYPES OF THYROID CELL
CELLS AND THEIR IMPORTANCE IN THE
CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OF NODAL
EDUCATIONS
Sozykin A. A., DeribasV.Yu.,
BiryukovaA.Yu., Volkotrub T. S., Naletova D. A., TishchenkoYu.V.
Department of Pathological Anatomy
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Abstract. Diseases of the thyroid gland (thyroid gland) are among the
most common diseases of the endocrine system. The most common thyroid
pathology in adults is nodular formation [1, 2]. In the structure of nodular
formations, colloid goiter occurs in 80 % of cases, benign follicular tumors — in
10–15 %, and thyroid cancer (thyroid cancer) — in 5 % of cases. According to
the Russian Center for Information Technology and Epidemiological Research
in Oncology as part of the Moscow Research Institute of Oncology P. A. Herzen,
at the end of the reporting 2016, in the structure of patients with cancer of
the thyroid cancer is 4.4 %. This is the most common cancer among endocrine
organ tumors [3].
It is possible to establish the structure of nodular formation only with the
morphological diagnosis of cytological material when conducting fine-needle
biopsies under the supervision of ultrasound.
Key words: thyroid gland, nodules, Bethesda, TAB, cytological diagnosis.
Щ итовидная железа состоит из двух долей, соединенных пе-

решейком. Железа покрыта соединительнотканной капсу-
лой, от которой отходят соединительнотканные трабеку-
лы, разделяющие железу на дольки.
Паренхима щитовидной железы образована многочисленными
фолликулами овальной или круглой формы, между которыми распо-
ложены прослойки рыхлой соединительной ткани, содержащие кол-
лагеновые и эластические волокна, фибробласты, макрофаги, ткане-
вые базофилы, плазмоциты, а также сосуды и нервные волокна.
Фолликул является структурно-функциональной единицей щи-

товидной железы. Его стенка состоит из одного слоя железистых
клеток, называемых фолликулярными эндокриноцитами, или ти-
роцитами. Их апикальные концы обращены в просвет фолликула,
а базальные лежат на базальной мембране. Полость фолликула за-
полнена ацидофильным коллоидом, содержащим йодированный гли-
копротеин — тиреоглобулин — предшественник активных гормонов
тирйодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4). Щитовидная желе-
за — единственная эндокринная железа, в которой хранится боль-
шое количество секреторного продукта.
Строение тироцитов отличается в зависимости от функциональ-
ной активности щитовидной железы.
При нормальном функциональном состоянии ЩЖ тироциты
имеют кубическую форму, небольшое количество микроворсинок
на апикальной поверхности. Ядро круглое, центрально располо-
женное. В цитоплазме хорошо развиты гранулярная ЭПС, комплекс
Гольджи, митохондрии, содержатся многочисленные секреторные
гранулы, лизосомы и пероксисомы. Коллоид имеет полужидкую
консистенцию.
Строение при гиперфункции щитовидной железы: тироциты име-
ют призматическую форму, увеличивается количество микроворси-
нок. Коллоид жидкий, с резорбционными вакуолями. Обнаруживают-
ся «пламенеющие клетки» — тироциты, в которых по краю обильной
цитоплазмы видны крупные светлые вакуоли с характерным ободком
розоватой паравакуолярной зернистости, увеличено количество ми-
кроворсинок (микроскопический признак гипертиреоза).
При гипофункции щитовидной железы тироциты мелкие, «голоя-
дерные», уплощенные, их ядра сплющены. Коллоид густой, фоллику-
лы увеличены в размерах.
Другой тип эндокринных клеток, парафолликулярные клетки,
или С-клетки, также находятся внутри базальной пластинки эпите-
лия фолликула и в виде межфолликулярных островков. С-клетки име-
ют треугольную форму, они крупнее тироцитов. Парафолликулярные
клетки содержат хорошо развитую гранулярную ЭПС, комплекс Голь-
джи, митохондрии и многочисленные мелкие аргентофильные гра-
нулы, содержащие кальцитонин, под влиянием которого снижается
уровень кальция в крови [4, 5].
ТАБ узлов щитовидной железы под контролем УЗИ в настоящее

время является неотъемлемой частью обследования и включает-
ся в рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации
(АТА) для оценки узловых новообразований ЩЖ.Преимущество
ТАБзаключаются в ее точности: чувствительность и специфичность
метода составляют 65–98 % [3].
В настоящее время существует несколько классификационных
систем описания цитологического результата. ВОЗ для унификации
описания результатов цитологического исследования рекомендует
использовать единую терминологическую классификацию Bethesda,
разработанную в Национальном институте рака в США в 2009, пе-
ресмотренную в 2017 г. [3, 6, 7].
Таблица 1
Диагностические категории Bethesda, 2017
Диагностиче-
Характеристика Bethesda, 2017
ская категория
DCI Неинформативный материал (недиагностический или неудовле-
творительный — кровь, содержимое кисты или практически бес-
клеточный образец и др.)
DCII Доброкачественное образование (доброкачественные фоллику-
лярные новообразования, включая аденоматоидные узлы, кол-
лоидные узлы, лимфоцитарныйтиреоидит (тиреоидитХашимото),
гранулематозный (подострый) тиреоидит и др.)
DCIII Фолликулярное поражение неопределенного значения/атипия
неопределенного значения
DCIV Фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную нео-
плазию (наличие клеток Гюртле)
DCV Подозрение на злокачественность (подозрение на папиллярную,
медуллярную, метастатическую карциному или лимфому и др.)
DCVI Злокачественное новообразование (папиллярный, низкодиффе-
ренцированный, медуллярный, анапластический РЩЖ, неходж-
кинскаялимфома и др.)
Теперь рассмотрим подробнее каждую из категорий.

I диагностическая категория
Недиагностический материал
Как правило, при пункции щитовидной железы получается до-
статочно обильный кровянистый материал, его распределяют на не-
скольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Матери-
ал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить

препараты из осадка.
Критерии адекватности. Образец ТАБ щитовидной железы счи-
тается адекватным для оценки, если он содержит минимум шесть
групп хорошо визуализированных (т. е. хорошо окрашенных, неиска-
женных и свободных) фолликулярных клеток, по крайней мере, с де-
сятью клетками на группу.
Основные причины неинформативности мазка:
1. Менее шести групп хорошо сохранившихся, хорошо окрашен-
ных групп фолликулярных клеток по десять клеток в каждой эпите-
лия в связи с преобладанием в аспирате крови или коллоида с макро-
фагами (см. исключения выше).
2. Толстый, неадекватно фиксированный мазок.
3. Низкая клеточность мазка, связанная с особенностями заболе-
вания (фиброзныйтиреоидитРиделя) [7].
II Диагностическая категория
Доброкачественное образование
Это самая многочисленная группа заключений, около 80 %. Низ-
кий риск злокачественности [7, 8].
В эту категорию входят следующие процессы:
— коллоидный узел (около 70 % случаев данной категории)
— аденоматозный/гиперпластический узел
— хронический лимфоцитарныйтиреоидит /тиреоидитХашимото
— подострый тиреоидит
Критерии. Коллоид темный, сине-фиолетовый с пятнами Рома-
новского и зеленый или оранжево-розовый с пятнами Папаниколау.
Он может быть тонким или толстым по текстуре.Тонкий, водянистый
коллоид образует «тонкую мембрану» или пленку с частыми складка-
ми, имеющимимозаичный вид. Время от времени он образует лаку-
ны. Толстый (плотный, «твердый») коллоид имеет гиалиновое строе-
ние и часто имеет трещины.
Фолликулярные клетки располагаются преимущественно в одно-
слойных пластах и равномерно распределены внутри них в виде сот.
Случайные фолликулярные клетки расположены в неповрежден-
ных трехмерных шариках/сферах переменного размера и фрагментах
микротканей. Фолликулярные клетки имеют скудное или умерен-
ное количество тонкой цитоплазмы. Могут быть видны зеленова-
то-черные цитоплазматические гранулы, представляющие липо-

фусцин или гемосидерин. Фолликулярные клетки могут казаться
сжатыми, веретенообразными и дегенерированными, когда свя-
заны с обильным коллоидом. Ядра фолликулярных клеток имеют
округлую или овальную форму, однородную зернистую структуру
хроматина, могут быть лишены цитоплазмы и ошибочно приняты
за лимфоциты.
Клетки Гюртле (онкоциты) иногда присутствуют в массах коллои-
да в виде изолированных клеток. Макрофаги обычно присутствуют
и могут содержать пигмент гемосидерин.
III диагностическая категория
Фолликулярные поражения неопределенного значения (атипии)
Риск злокачественности составляет 5–10 % [8]. Эта группа имеет
довольно неопределенные морфологические критерии и вызывает
споры о необходимости ее использования. По данным литературы,
подобное заключение встречается в 0,8–27,2 % случаев [7]. Основ-
ным критерием для ее постановки названамалоклеточность и отсут-
ствие четких цитологических характеристик опухолевого процесса.
Рассмотрим некоторые из них:
• Цитологическая атипия.
• Фокальная цитологическая атипия. Большая часть аспирата вы-
глядит доброкачественной, но редкие клетки имеют ядерное уве-
личение. Бледный хроматин и нерегулярные контуры ядра особен-
но часто встречаются у пациентов с лимфоцитарным (Хашимото)
тиреоидитом.
• Обширная, но умеренная цитологическая атипия. Многие, если
не большинство, клетки имеют слегка увеличенные ядра со слегка
бледным хроматином и только ограниченной нерегулярностью кон-
тура ядра.
• Атипичные клетки, выстилающие кисту.
• «Гистиоцитоидные» клетки. Эти клетки характерны для кистоз-
но-папиллярной карциномы. Мазки часто имеют многочисленные
гистиоциты, но мало доброкачественных фолликулярных клеток.
• Архитектурная атипия.
• Скудно клеточный образец с редкими скоплениями фоллику-
лярных клеток, почти полностью состоящими из микрофолликулов
и со скудным коллоидом.
• Фокально заметныемикрофолликулы с минимальной ядерной

атипией в образцах с умеренной или выраженной клеточностью.
• Атипичные лимфоидные клетки, исключающие лимфому. Суще-
ствует атипичный лимфоидный инфильтрат, но степень атипии не-
достаточна для отнесения его к общей категории «подозрение на зло-
качественность» [7, 8, 9].
IV Диагностическая категория
Фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную
неоплазию
Поскольку диагностическим критерием фолликулярной карци-
номы является наличие инвазивного роста, то дифференциальный
диагноз фолликулярная аденома/рак возможен только при гисто-
логическом исследовании капсулы опухоли на всем ее протяже-
нии. В эту группу попадают такие категории как фолликулярная
аденома, аденома из В-клеток, атипическая аденома, фолликуляр-
ная карцинома.
Критерии.Существует значительное изменение в архитектуре фол-
ликулярных клеток.Фолликулярные клетки имеют нормальный раз-
мер или увеличены, относительно однородны, со скудным или уме-
ренным количеством цитоплазмы. Ядра обычно округлые и слегка
гиперхроматические с незаметными ядрышками. Может быть видна
некоторая ядерная атипия. Коллоид скудный или отсутствует. Клет-
ки формируют микрофолликулярные структуры [9].
Фолликулярная неоплазия из клеток Гюртля.
Критерии. Образец состоит исключительно (или почти исключи-
тельно) из клеток Гюртля:
• Обильная мелкозернистая цитоплазма (синяя или серо-розовая
с пятнами Романовского, зеленая с Папаниколау, розовая с гемато-
ксилином и эозином).
• Увеличенное, центральное или эксцентрично расположенное
круглое ядро, выдающееся ядрышко.
• Мелкие клетки с высоким ядерным/цитоплазматическим (N/C)
соотношением (мелкоклеточная дисплазия).
• Крупные клетки с вариабельностью ядер (крупноклеточная
дисплазия).
• Клетки Гюртля представлены преимущественно изолированны-
ми клетками.
• Коллоида нет или его совсем мало. Практически нет лимфоци-

тов или плазматических клеток [7].
V диагностическая категория
Подозрения на злокачественность
Для данной категории характерен высокий риск злокачествен-
ности — 50–75 %.
Термин «подозрение на злокачественность» используется
при возникновении предположения о наличии папиллярного РЩЖ,
медуллярного РЩЖ (для подтверждения диагноза рекомендуется
провести исследование уровня кальцитонина в сыворотке крови),
а при обнаружении тотального некроза клеток — анапластическо-
го РЩЖ [8].
Обычно причиной такого заключения являются низкая клеточ-
ность мазка при наличии признаков злокачественности, неуверен-
ность цитолога, нетипичность цитологической картины при отсут-
ствии ультразвуковых и клинических данных [7].
VI Диагностическая категория
Злокачественное новообразование
Риск злокачественности 97–99 %.
Папиллярный рак; низко дифференцированный рак; медуллярный
рак; недифференцированный рак (анапластический); плоскоклеточ-
ный рак; смешанный рак (указываются классы); метастазы в щито-
видную железу; неходжкинская лимфома.
Папиллярный рак щитовидной железы.
Критерии.Клетки расположены в сосочках и/или в монослоях, они
гигантские и многоядерные. В некоторых случаях имеются клеточные
завихрения (рисунки «луковая кожа» или «колесико»). Ядра гипер-
хромные, овальной или неправильной формы. Наблюдаются бледные
ядра с порошкообразным хроматином, толстые ядерные мембраны.
Имеются внутриядерные цитоплазматические включения (ВЦВ). Пе-
ременное количество коллоида; он может быть вязким или похожим
на жевательную резинку.
Ядра клеток папиллярной карциномы содержат тонкодисперсный
хроматин, который придает им оптически чистый, или пустой, вид.
В связи с этим их называют матово-стекловидными ядрами или об-
разно «глазами сиротки Энни» (персонаж американского комикса
с «пустыми» глазами без зрачков).
Медуллярный рак щитовидной железы.

Критерии.
Высокая клеточность мазка. Клетки могут быть плазмоцитоидны-
ми, многоугольными, круглыми и/или веретенообразными. В опухо-
левых клетках обычно наблюдается умеренный плеоморфизм. Могут
быть замечены редкие причудливые гигантские клетки. Ядра округ-
лые, овальные или удлиненные и часто расположены эксцентрично,
с крупнозернистым хроматином («перец с солью»). Часто встречают-
ся двуядерные клетки, реже наблюдается многоядерность.
Цитоплазма зернистая: видны маленькие красно-фиолетовые
гранулы. Амилоид часто присутствует и выявляется как плотный,
аморфный материал, который напоминает толстый коллоид.
Лимфома, поражающая щитовидную железу.
Критерии.Округлые или слегка овальные клетки. Фон содержит
многочисленные лимфогландулярные тела, лучше всего видные с пят-
ном романовского типа на высушенных препаратах. Клетки лимфо-
мы маргинальной зоны примерно в два раза больше мелких зрелых
лимфоцитов.
Ядра имеют везикулярный («открытый») хроматин и маленькие
ядрышки.
Диффузные крупные В-клеточные лимфомы содержат клетки
с умеренной или обильной базофильной цитоплазмой на высушен-
ных на воздухе препаратах, окрашенных по Романовскому.
Ядра имеют грубый хроматин с одним или несколькими видными
ядрышками. В отличие от тиреоидитаХашимото, лимфоидные клет-
ки пунктата незрелые, иногда с признаками стигм [7, 8, 9].
Заключение. Цитологический метод является ведущим в диагно-
стике узловых образований щитовидной железы. На основании за-
ключений по TBSRTC решается вопрос о дальнейшей тактике веде-
ния пациента.
1. Михеткина С. И., Корита В. Р. Диагностика и лечение узловых
образований щитовидной железы. / С. И. Михеткина, В. Р. Корита //
Дальневосточный медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 37–39.
2. Нечаева О. А., Бавыкина Л. Г., Древаль А. В. Дифференцирован-
ный рак щитовидной железы: современные подходы к диагности-
ке, терапии и динамическому наблюдению (обзор). / О. А. Нечаева,

Л. Г. Бавыкина, А. В. Древаль // РМЖ. — 2016. — Т. 24, № 1. — С. 9–12.
3. Качко В. А., Семкина Г. В., Платонова Н. М., Ванушко В. Э., Аб-
росимов А. Ю. Диагностика новообразований щитовидной железы. /
В. А. Качко, Г. В. Семкина, Н. М. Платонова, В. Э. Ванушко, А. Ю. Абро-
симов // Эндокринная хирургия. — 2018. — Т. 12, № 3. — С. 109–127.
4. Kierszenbaum Abraham L. Histology and Cell Biology: An
Introduction to Pathology. 4th edition. / Abraham L. Kierszenbaum,
Laura L. Tres. — 2016. — Р. 581.
5. Mescher L. Anthony. Junqueira’s Basic Histology. Text&Atlas. 14th
edition. / Anthony L. Mescher. — 2016. — P. 429–430.
6. Соловов В. А., Махонин А. А. Дифференциальная диагностика
узловых образований щитовидной железы. / В. А. Соловов, А. А. Ма-
хонин // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация,
врач и здоровье. — 2018. — № 4. — С. 60–64.
7. S. Z. Ali, E. S. Cibas. The Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes.
SecondEdition. / SyedZ. Ali, EdmundS. Cibas. — 2018.
8. Орлинская Н. Ю. Дооперационная морфологическая диагности-
ка узловых образований щитовидной железы (лекция). / Н. Ю. Ор-
линская // Медицинский альманах. Эндокринология. — 2014. — № 5
(35). — С. 138–141.
9. Kumar Vinay, Abbas Abul K., Aster Jon C. Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease. Ninth edition. / Vinay Kumar, Abul K. Abbas,
Jon C. Aster. — 2015. — P. 1082–1100.
ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
В ТИМУСЕ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ПОРОКЕ
СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Брежнева Алина Владимировна, студент; Папикян Тамара
Артуровна, студент
Научный руководитель: Созыкин Александр Александрович,
кандидат медицинских наук, доцент
Аннотация. В работе проанализированы результаты комплекс-

ного иммуноморфологического исследования тимуса при врожденных
пороках сердца разной степени выраженности. С помощью морфо-
логических и иммуногистохимических методов исследования авто-
рами изучена оценка состояния ретикулоэпителиальной стромы
тимуса при врожденном пороке сердца в различные сроки грудного
периода детей. Прослежена взаимосвязь структурных изменений
в ретикулоэпителиоцитах в зависимости от степени сложности
врожденного порока сердца. Установлены эффекты влияния дистро-
фически измененной стромы на этапы внутритимической диффе-
ренцировки тимоцитов.
Ключевые слова: тимус, врожденный порок сердца, гипоксия.
IMMUNOMORPHOLOGICAL PROCESSES
IN THYMUS IN CONGENITAL HEART
DISEASE IN CHILDREN
Brezhneva A. V., Papikyan T. A.
Scientific adviser: Sozykin A. A., Candidate of Medical Sciences
Department of histology, cytology and embryology
Annotation. The paper analyzes the results of a comprehensive

immunomorphological study of the thymus with congenital heart defects
of varying severity. Investigation of the state of the thymicreticuloepithelial
stroma in congenital heart disease in children of different ages. The relationship
of structural changes in reticuloepithelial cells depending on the degree of
complexity of congenital heart disease is traced. The established effects affect

the stage of intrathymic differentiation of thymocytes.
Key words: thymus, congenital heart disease, hypoxia.
В
рожденный порок сердца (ВПС) часто приводит к нарушению
системной гемодинамики, формируя предпосылки для ткане-
вой гипоксии. Известно, что в основе любой формы гипоксии
лежит недостаточность ведущей клеточной энергопродуцирующей
системы — митохондриального окислительного фосфорилирования
с прогрессирующим дефицитом АТФ [1]. Гипоксия одновременно
способна мобилизовать тканевые ресурсы организма, создавая усло-
вия для срочной и долгосрочной адаптации, которая контролируется
межклеточными и внутриклеточными регуляторными механизмами.
Т-лимфоциты — одни из основных клеток адаптивного иммунитета.
Популяция Т-лимфоцитов гетерогенна. Большинство из них форми-
руется в тимусе. Нарушение структуры тимуса и, как следствие, его
функции, при действии многих стрессорных факторов (ишемия, облу-
чение, вирусная и бактериальная инфекции и т. д.) может обусловить
дефектное состояние всей иммунной системы, что особенно важно
учитывать в детском возрасте. В норме тимус, как первичный орган
иммунной системы, создает оптимальные условия для антигеннеза-
висимой дифференцировки Т-лимфоцитов.
Одним из наиболее частых патогенетических процессов, лежащих
в основе расстройства структуры и функции тимуса, является гипо-
ксия. Гипоксия как стрессорный фактор до сих пор остается объек-
том изучения специалистами разных направлений, так как при ней
развиваются структурные и метаболические сдвиги на клеточном,
тканевом и органном уровнях. Известно, что большинство врожден-
ных пороков сердца (ВПС) у детей раннего возраста сопровождает-
ся изменением системной гемодинамики с нарушением тока крови,
как в полостях сердца, так и в большом, и малом кругах кровообраще-
ния. Наиболее часто гипоксия возникает при развитии пороков серд-
ца.ВПС входят в группу самых частых аномалий развития у детей [2].
В изученной авторами работе результаты исследования показа-
ли, что на протяжении первого года жизни в тимусе детей при ВПС
развивается комплекс морфологических изменений, выраженность
которых зависит от степени гипоксии, обусловленной ВПС. Осо-
бое внимание уделено изучению состояния эпителиальной стромы

тимуса. Во всех зонах коры определяются дистрофические измене-
ния ретикулоэпителицитов. С течением времени (с 1 мес. — 11 мес.)
в этих клетках нарушается состояние различных клеточных струк-
тур, в частности митохондрий, эндоплазматического ретикулума
(ЭПР) и ядра. В митохондриях нарушается структура крист, их фраг-
менты скапливаются в центре. Сохранившиеся митохондрии значи-
тельно увеличиваются в размере.Имеется вакуолизация, просвет-
ление матрикса, появление миелиновых структур. Мембраны ЭПР
также расширены, имеется их фрагментация. Они единичны и лежат
разрозненно. Происходит гибель путем апоптоза одиночно распо-
ложенных ретикулоэпителиоцитов. Макрофаги часто присутствуют
в участках тканевой деструкции и вблизи формирующихся сосудов.
Одновременно во всех зонах дольки тимуса происходит интенсив-
ное развитие дендритных клеток (ДК), что определяли иммуноги-
стохимическим методом. Часто ДК присутствуют вблизи тимусных
телец и в контакте с тимоцитами. В норме основным местом пре-
бывания ДК является мозговое вещество, где они участвуют в про-
ведении отрицательной селекции тимоцитов. В контакте с тимус-
ными тельцами они обеспечивают также становление лимфоцитов
и формирование центральной аутотолерантности [6]. Накопление
в корковом веществе долек популяции ДК отражает принцип ме-
дуллярного строения.В результате нарушения структуры ретикуло-
эпителиятимоциты нередко оказываются в окружении ДК, фибро-
бластов и макрофагов, что, несомненно, влияет на пролиферацию
и дифференцировку тимоцитов. На протяжении года жизни во всех
зонах коркового вещества снижается пролиферативная активность
тимоцитов. Анализ субпопуляционного состава тимоцитов показал,
что в группе с синим типом ВПС имеется достоверное увеличение
незрелых клеток, устойчивых к апоптозу.
Таким образом, в тимусе детей с ВПС развивается комплекс мор-
фологических изменений влияющих на качество внутритимическо-
го развития Т-лимфоцитов и, как следствие, снижение в организ-
ме Т-клеточного ресурса.Установлены существенные изменения
в структуре эпителиальной стромы тимуса у детей с ВПС. Установ-
лено, что в течение года жизни детей регистрировали исчезнове-
ние эпителиальных маркеров и как результат нарушение архитек-
тоники эпителиальной сети, что вероятно, связано с особенностью

становления эпителиоретикулоцитов на этапе их эмбрионального
развития [4].
Целостность эпителиальной стромы зависит от сложности сер-
дечного порока. Известно, что закладку эпителиальной стромы ти-
муса, контролируют клетки краниального отдела нервного гребня,
параллельно участвующие в развитие и становлении соединитель-
нотканных перегородок сердца и крупных сосудов [7]. Выявлено,
что структурные изменения ретикулоэпителиальной стромы за-
висят от степени гипоксии, обусловленной типами пороков серд-
ца, и при синем типе ВПС были выражены сильнее, чем при белом.
Изменения в структуре ретикулоэпителия вызвали все последую-
щие реакции со стороны основных клеточных дифферонов, уча-
ствующих в адаптации органа к работе в условиях дефицита кис-
лорода. При гипоксии, обусловленной ВПС, меняется экспрессия
транскрипционных факторов, определяющих дифференцировку
тимоцитов в направлении развития регуляторной субпопуляции
клеток. Процессы, наблюдаемые в тимусе, показывают, что при ги-
поксии любой выраженности идет истощение морфофункциональ-
ного статуса органа, сопряженное с всё большим снижением его по-
тенциальных возможностей.
Заключение.
Таким образом, при изучаемой авторами проблемой, установлено,
что при гипоксии, вызванной ВПС в патологический процесс вовле-
каются ретикулоэпителиальные клетки тимуса. При различных поро-
ках сердца наблюдается морфологическая картина преждевременно-
го «старения» тимуса с признаками его функциональной дисфункции.
Активация апоптоза, дисбаланс между пролиферативными и апоп-
тическими процессами, нарушение субпопуляционного соотноше-
ния лимфоцитов — предпосылки иммунодифицитного состояния.
1. Донецкова А. Д., Фроленко А. Л., Трошина В. В. Тимусныеэксци-
зионные кольца в лимфоцитах периферической крови. Возрастная ди-
намика и влияние тимэктомии // Иммунология. 2010. № 6. С. 293–298.
2. Зиньковский М. Ф. Врожденные пороки сердца. Киев: «Книга
плюс», 2009.
3. Кондратьев В. А. Врожденные пороки сердца до и после опе-

рации // Таврический медикобиологический вестник. 2005. Т. 8, № 2.
С. 76–82
4. Логинова Н. П., Четвертных В. А., Семченко В. В., Чемурзие-
ва Н. В., Хромцова Г. А. Иммуноцитохимические особенности станов-
ления дифференцировки эпителиальных клеток тимуса у детей пер-
вого года жизни при эмбриональных нарушениях развития сердца //
Фундаментальные исследования. 2013. № 12. С. 49–53.
6. Логинова Н. П., Четвертных В. А., Семченко В. В., Сайдакова Е. В.,
Чемурзиева Н. В. Особенности экспрессии цитокератинов 5 и 8 в клет-
ках эпителиальной стромы тимуса и количество TREC в перифериче-
ских Т-лимфоцитах у детей с врожденными пороками сердца // Им-
мунология. 2014. Т. 35, № 6. С. 333–337.
7. Лукьянова Л. Д., Кирова Ю. И., Сукоян Г. В. Новое о сигнальных
механизмах адаптации к гипоксии и их роли в системной регуляции //
Патогенез. 2011. Т. 9, № 3. С. 4–14.
8. Старская И. С., Полевщиков А. В. Морфологические аспекты
атрофии тимуса при стрессе // Иммунология. 2013. № 5. С. 271–277.
ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА (СОЖ)
ПРИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЯХ
(НЭО)
Голоктионова Екатерина В., Квеквескири К. Е., Ли Э. Э., Мироненко
Ирина Николаевна, студент
Научный руководитель: Дерижанова Ирина Сергеевна, доктор
медицинских наук, профессор; Карнаухов Николай Сергеевич,
ассистент
Аннотация. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) — это гетеро-

генная группа новообразований, возникающих из нейроэндокринных
клеток и обладающих биологически активными свойствами. За по-
следние 30 лет количество выявляемых нейроэндокринных новообра-
зований увеличилось в 5 раз. НЭО в 73,7 % развиваются в желудочно-
кишечном тракте (ЖКТ), включая поджелудочную железу, из них 5 %
приходится на новообразования желудка., (Горбунова В. А. Изд. Дом
Кодекс 2015 г).
Ключевые слова: нейроэндокринные опухоли желудка, слизистая
оболочка желудка, соматостатин, MEN.
CHANGES OF THE MUCOUS MEMBRANE OF

THE STOMACH (COOLANT) IN CASE
OF NEUROENDOCRINE TUMORS (NEO)
Goloktionova E. V., Kvekveskiri K. E., Lee E. E., Mironenko I. N.
Scientific adviser: professor, MD Derizhanova I. S., Karnaukhov N. S.
Abstract. Neuroendocrine tumors (NEO) are heterogeneous group of

neoplasms that are neuroendocrine cells and have biologically active properties.
Over the past 30 years, the number of detected neuroendocrine neoplasms has
increased 5 times. NEO in 73.7 % develops in the gastrointestinal tract (GIT),
including the pancreas, of which 5 % are tumors of the stomach.
Key words: neuroendocrine tumors of the stomach, gastric mucosa,

somatostatin, MEN.
Д иагностика НЭО СОЖ базируется в основном на результатах

гистологического исследования биопсированного материала.
Но новоообразования часто располагаются в глубоких отде-
лах стенки желудка, в биоптаты попадает не опухолевая ткань, а окру-
жающая слизистая оболочка желудка, что затрудняет своевременное
распознавание этих неоплазм. Правильный диагноз нередко ставит-
ся лишь после гистологического исследования операционного мате-
риала. Поэтому важным является знание морфологических измене-
ний в СОЖ, возникающих при НЭО.
В стенке желудка идентифицировано 8 типов эндокринных кле-
ток закрытого и открытого типов. Имеются определенные законо-
мерности в распределении эндокриноцитов в СОЖ — антральные
и прилежащие пилорические железы — зона расположения G, D, EC,
A клеток; фундальные — ECL, P, P/D1, EC, D; в очагах кишечной ме-
таплазии превалируют EC клетки кишечного типа.
Одними из наиболее многочисленных клеток СОЖ являются
G-клетки (гастринпродуцирующие), расположенные преимуще-
ственно в пилорических и, в меньшей степени, кардиальных железах,
а именно в области их тела и дна. Данный тип клеток продуцирует га-
стрин, стимулирующий сократительную функцию желудка, а также
секрецию главными клетками пепсиногена, а париетальными — со-
ляной кислоты. Также G-клетки секретируют энкефалин — эндоген-
ный морфин, осуществляющий медиацию боли.
Энтерохромаффинные (EC) клетки — также одни из наиболее
многочисленных в СОЖ. Они располагаются между париетальными
клетками в области тела и дна желез и продуцируют серотонин и ме-
латонин. Серотонин стимулирует моторику ЖКТ, продукцию пище-
варительных ферментов и слизи. Мелатонин является главным регу-
лятором циркадного ритма организма.
Энтерохромаффиноподобные (ECL) клетки локализуются в теле
и дне фундальных желез. Они секретируют гистамин, который, в свою
очередь, регулирует продукцию соляной кислоты париетальными
клетками.
P/D1‑клетки локализованы в фундальном отделе желудка. Они се-

кретируют прогрелин — предшественник грелина, который воздей-
ствует на гипофиз, повышает тонус блуждающего нерва и высвобо-
ждение гистамина, что повышает продукцию соляной кислоты.
P-клетки находятся в фундальных железах и секретируют бомбе-
зин, стимулирующий серкрецию соляной кислоты и панкреатическо-
го сока, а также моторику желчного пузыря.
В СО антрального отдела желудка также расположены А-клет-
ки, вырабатывающие глюкагон, т. е. они имеют сходную функцию
с А-клетками поджелудочной железы.
В пилорических железах локализуются D- и D1‑клетки. D летки
секретируют соматостатин, который подавляет секрецию гастрина
G-клетками, гистамина ECL летками и соляной кислоты париеталь-
ными клетками. D1‑клетки продуцируют вазоинтестинальный пеп-
тид, расширяющий кровеносные сосуды, что приводит к снижению
артериального давления, и стимулирующий выделению гормонов
поджелудочной железы.
Эндокринные клетки могут подвергаться неопластической транс-
формации и давать начало гормонпродуцирующим НЭО. В зави-
симости от того, какая клетка лежит в основе развития опухоли,
НЭНЖ можно условно разделить на ECL-, G-клеточные и прочие
НЭО. (Стилидиииии).
Соответственно классификации ВОЗ, гастроэнтеропанкреатиче-
ские НЭО делятся на хорошо дифференцированные (типы I, II, III
ECL — клеточные и не ECL леточные) и плохо (низко) дифференци-
рованные эндокринные карциномы (PDECs). Все НЭО 1 типа ведут
себя как доброкачественные опухоли. НЭО 2,3 типов часто имеют
признаки злокачественности и приводят к летальному исходу. Чет-
вертая группа — плохо дифференцированные нейроэндокринные
карциномы, которые подразделяются по аналогии с опухолями лег-
ких на мелко- и крупноклеточные варианты.
Клиническая картина карциноидов желудка часто неспецифична.
Опухоли lII типа связаны с сопутствующими сосудистыми аномалия-
ми [31]. Карциноидный синдром, связанный с опухолями ECL леток,
является «атипичным» и связан с более интенсивным и длительным
пурпурным покраснением; часто поражаются конечности и верхняя
часть туловища, наблюдаются телеангиэктазии [32].
Многие поражения выявляются при обычной эндоскопии слу-

чайно. Скрининговое обследование больных пернициозной анемией
выявило взаимосвязь их первичнодиагностированного заболевания
(пернициознаяанемия) с нейроэндокринным поражением желудка
l типа (протекающимбессимптомно) [29]. При эндоскопическом ис-
следовании карциноиды желудка обычно имеют вид полипов слизи-
стой оболочки желудка. При заболеваниях I и II типов часто наблю-
дается скопление нескольких полипов, в то время как поражения
III типа обычно единичны. Прилежащая слизистая оболочка желуд-
ка может не иметь отклонений при макроскопическом исследовании,
особенно при поражениях III типа, или могут встречаться участки
атрофии (тип I), или сопутствующей язвенной болезни (тип II). По-
ражения преимущественно локализуются в теле желудка.
Морфологический анализ поражения является «золотым стан-
дартом «в диагностике НЭО. По данным многочисленных авторов,
следует пользоваться этим методом и по отношению к близлежа-
щей с опухолью ткани для выявления возможных фоновых состоя-
ний (атрофический гастрит), оценки наличия или отсутствия ми-
крокарциноидов (Delle Fave G., O’Toole D., Sundin A., Taal B., et al.
ENETS Consensus Guidelines Update for Gastroduodenal Neuroendocrine
Neoplasms. Neuroendocrinology. 2016; 103 (2): 119–124).
По данным исследований Дерижановой И. С. и Карнаухова Н. С.,
нейроэндокринные опухоли желудка в выборке из 28 биоптатов рас-
пределялись следующим образом: производные G клеток — 14 %, ЕС —
7 %, D — 4 %, ЕСL клеток — 75 %; из них НЭО I типа — 21 %; 18 % опу-
холей расценены как доброкачественные аденонейроэндокринные
опухоли, 14 % — НЭО III типа (высокодифференцированные нейро-
эндокринные карциномы), 7 % — низкодифференцированные нейро-
эндокринные карциномы, 14 % — смешанные аденонейроэндокрин-
ные карциномы.
Клинически НЭО при эндоскопическом исследовании чаще всего
расценивались как «полипоз» (15 наблюдений) или «опухоли». Пра-
вильный диагноз после первой биопсии был поставлен лишь в 25 %
наблюдений, после повторных биопсий — еще в 28,5 %, в остальных
случаях — лишь после исследования операционного материала. 26 раз
в разные сроки до окончательного установления диагноза больным
удаляли и гистологически выявляли гиперплазиогенные железистые
полипы. У 13 больных нейроэндокринные опухоли были множествен-

ными, сочетаясь с выраженной гиперплазией эндокриноцитов в со-
хранившихся железах, нередко с формированием микроопухолей
в разных участках слизистой оболочки.
G-клеточные опухоли локализуются преимущественно в антро-пи-
лорическом отделе, их течение усугубляется развитием пептических
эрозий и язв СОЖ. Кровотечения, возникающие при при их прободе-
нии, не поддаются лечению классическими методами. В фундальном от-
деле у больных обнаруживается выраженная гиперплазия и гипертро-
фия обкладочных клеток. Диагностическому поиску продуцируемого
опухолевыми клетками гормона (гастрина) также способствовала имею-
щаяся у больных клиника: повышение уровня гастрина в крови, рециди-
вирующие язвы слизистой оболочки с кровотечениями и перфорацией.
ЕС-клеточные опухоли возникают на фоне атрофического гастри-
та с типичной классической кишечной метаплазией слизистой обо-
лочки. При использовании окраски на маркёр хромогранин А выяв-
ляется положительная реакция, в то время как при использовании
синаптоыизина — слабо выраженная или даже отрицательная. Ци-
топлазма опухолевых клеток грубо зернистая. Очаги кишечной ме-
таплазии содержат типичные кишечные энтерохромаффинные клет-
ки открытого типа с длинными цитоплазматическими отростками
в просвете желез.
При наблюдении D леточных опухолей, развившихся на фоне мно-
жественной эндокринной неоплазии (MEN) I типа, вявлен так назы-
ваемый синдром «соматостатиномы» (ожирение, диабет, желчнока-
менная болезнь). При исследовании фундального отдела наблюдается
выраженная атрофия слизистой оболочки, диффузная и очаговая ги-
перплазия эндокриноцитов с образованием огромного количества
нейроэндокринных опухолей разных размеров — от микроскопиче-
ских до 3–8 мм диаметром, занимающих всю поверхность слизистой
оболочки фундального отдела. Типичные соматостатиновые гранулы
наблюдаются при использовании электронной микроскопии.
Все ЕСL леточные опухоли располагались в зоне фундальных же-
лез (тело, дно желудка). Клеточный состав мономорфен, формирует
тяжи, трабекулы, железисто-подобные структуры. Специфическая
гиперплазия покровно-ямочного и железистого эпителия СОЖ от-
мечается при всех ECL леточных опухолях. Наблюдается «глобоид-
ная гиперплазия», «глобоидная метаплазия», «глобоидная диспла-

зия» — понятия, применимые к встречающимся здесь увеличенным
эпителиальным клеткам с крупными скоплениями слизи («глобулей»)
в их цитоплазме..В случаях «глобоидной гиперплазии» в цитоплаз-
ме формировались две-три крупные вакуоли со слизистым содер-
жимым, деформирующие клетку. При глобоидной «дисплазии» ци-
топлазма содержала одну крупную вакуоль, которая оттесняла ядро
к периферии, сдавливая его, что придавало сходство клетке с перст-
нем, так в эпителиальном пласте возникали перстневидные клетки.
Такие клетки то полностью замещали фовеолярный эпителий,
то формировали гиперплазиогенные полипы над опухолями. В 3
случаях низкодифференцированных нейроэндокринных и смешан-
ных адено-нейроэндокринных карцином в опухолях возникали оча-
ги перстневидно-клеточного рака.
Аналогичные изменения возникали не только над опухолевыми
элементами, но и в пограничных отделах слизистой оболочки же-
лудка при хроническом гастрите с частичной атрофией фундальных
желез и замещении обкладочных и главных клеток псевдопилориче-
скими железами, постоянно сочетаясь с гиперплазией ЕСL леток в ба-
зальных отделах. Гиперплазированный фовеолярный эпителий рас-
пространялся экзофитно вверх, формируя папиллярные структуры,
и эндофитно вниз, параллельно в шейках желез отмечалась резко вы-
раженная пролиферация низкодифференцированных клеток, отчет-
ливо выявляемая при помощи маркера Ki-67.
Выводы.
Изменения слизистой оболочки при НЭО желудка различного ге-
неза разнообразны, что объясняется влиянием продуцируемых опу-
холевыми клетками биологически активных веществ на экзокрин-
ные элементы СО.
При G-клеточных опухолях в СОЖ фундального отдела имеется
выраженная гиперплазия и гипертрофия париетальных и главных
клеток в сочетании с длительно незаживающими рецидивирующи-
ми эрозивно-язвенными пептическими поражениями других отде-
лов желудочно-кишечного тракта.
ЕС-клеточные опухоли возникают чаще в антро-пилорическом от-
деле на фоне хронического атрофического гастрита с типичной кишеч-
ной метаплазией и гиперплазией кишечных ЕС клеток открытого типа.
D леточные опухоли (соматостатиномы) желудка сопровождают-

ся тотальной атрофией главных желез фундального отдела с кишеч-
ной метаплазией и выраженной диффузной и аденоматозной гипер-
плазией D клеток СОЖ.
В основе формирования полипов фундального отдела СОЖ
при ECL леточных НЭО лежат своеобразные изменения покровно-
ямочного и железистого эпителия в виде «глобоидной» гиперплазии,
метаплазии и дисплазии с накоплением крупных глобулей слизи в ци-
топлазме клеток и трансформацией их в перстневидные клетки. В слу-
чаях низкодифференцированных нейроэндокринных и смешанных
адено-нейроэндокринных карцином на фоне таких изменений воз-
никают очаги перстневидно-клеточного рака.
Выявление «глобоидной» гиперплазии, метаплазии и дисплазии
эпителиоцитов в биопсийном материале СОЖ позволит заподозрить
и в более ранние сроки выявлять ECL леточные нейроэндокринные
опухоли желудка разной степени дифференцировки, а также началь-
ные формы перстневидноклеточного рака.
1. Делекторская В. В. Нейроэндокринные опухоли пищеваритель-
ной системы: морфологические и молекулярные особенности / Успе-
хи молекулярной онкологии 2 том,1 «2015. — C. 52–60.
2. Карнаухов Н. С., Кит О. И., Дерижанова И. С., Новикова И. А.,
УльяноваЕ.П., Трифанов В. С. Изменения слизистой оболочки
при нейроэндокринных опухолях желудка / Современные пробле-
мы науки и образования. — 2016. — номер 5 / Медицинские на-
уки. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25268
(датаобращения:20.10.2019).
3. Перегородиев И. Н., Бохян В. Ю., Делекторская В. В., Стили-
дии И. С. Нейроэндокринные опухоли желудка. Современная клас-
сификация. Российский онкологический журнал. 2016; 21 (1–2): 81–
85. URL: http://www.medlit.ru/journalsview/oncology/view/journal/2016/
issue-1/391‑neyroendokrinnye-opuholi-zheludka-sovremennaya-
klassifikaciya/ (датаобращения:18.10.2019).
4. Кушлинский Н. Е. Биохимические маркеры в диагностике и про-
гнозе НЭО. https://www.karger.com/Article/FullText/481390 (дата обра-
щения: 21.10.2019).
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
(ПРЯМАЯ И ОБОДОЧНАЯ КИШКА):
МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР
И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Душко Виктория Ивановна, студент; Ибрагимова Аминат
Гаджиевна, студент
Аннотация. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) образуют группу

относительно редких злокачественных новообразований эпители-
альной природы. В данном обзоре мы остановимся на особенностях
НЭО толстого кишечника, их классификации, морфологических осо-
бенностях строения каждой из групп, гистологической и иммунноги-
стохимической диагностике, а так же рассмотрим тенденцию к ро-
сту таких новообразований.
Ключевые слова: НЭО ободочной и прямой кишки, классификация,
морфология, иммунгистохимические маркеры, ДЭС.
NEUROENDOCRINE TUMORS OF THE

LARGE INTESTINE (RECTUM AND COLON):
MORPHOLOGICAL SPECTRUM AND CURRENT
STATE OF THE PROBLEM
Dushko V. I., Ibragimova A. G.
Scientific adviser: Ph. D., Sozykin A. A.
Department of histology, Cytology, embryology
Rostov state medical University, Rostov-on-don
Abstract. Neuroendocrine tumors (NEOS) form a group of relatively rare

malignant neoplasms of epithelial nature. In this review we will focus on the
features of NEOS of the large intestine, their classification, morphological
features of the structure of each group, histological and immunohistochemical

diagnosis, as well as consider the tendency to growth of such tumors.
Keywords: colon and rectum neo, classification, morphology,
immunohistochemical markers, DES.
Н
ейроэндокринные опухоли толстой кишки относятся к гете-
рогенным образованиям, возникающие из клеток диффуз-
ной эндокринной системы (ДЭС) [7]. Эти нейроэндокринные
клетки, рассредоточенные в однослойном призматическом эпите-
лии, способны продуцировать амины и пептиды, вызывающие гор-
мональные синдромы и поддерживающие гомеостаз. Клетки ДЭС
толстой кишки расположены в дне кишечной железы — крипты, ко-
торая представляет собой углубление эпителия в собственную пла-
стинку слизистой оболочки, доходящая до ее мышечной пластин-
ки. Крипты ободочной кишки более многочисленны, толще и шире,
чем в тонкой и прямой. В последней кишечные железы более удли-
ненные и располагаются в ее верхней части. Эндокриноциты бывают
открытого и закрытого типа, имеют более узкую апикальную часть
и широкое основание, в котором сосредоточены плотные секретор-
ные гранулы, содержащие пептидные гормоны и амины. В зависимо-
сти от выделяемых биологически активных веществ клетки ДЭС тол-
стой кишки подразделяются: соматостатин- продуцирующие D летки,
ВИП-продуцирующие — D1, серотонин-продуцирующие — EC, ги-
стамин- продуцирующие — ECL, глюкагон-подобный пептид и PP\
PYY продуцирующие — L, среди которых преимущественно преоб-
ладают ECL- и EC- клетки [2].
Характерной особенностью нейроэндокринных опухолей толстой
кишки является бессимптомное течение, что в большинстве случа-
ев может привести к метастазированию. При помощи достижений
молекулярно-биологических и иммуногистохимических технологий
общепринятые взгляды расширили свои границы на природу ней-
роэндокринных новообразований, к тому же произошли изменения
в подходах к номенклатуре и оценке злокачественности потенциа-
ла данного типа.Проблема изучения нейроэндокринных опухолей
достаточно актуальна, поскольку наблюдается тенденция к росту:
по данным SEER и Норвежского реестра на 2008 г. заболеваемость
НЭО стремительно растет и увеличилась за последние 30 лет в 5 раз.
НЭО ободочной и прямой кишки по сравнению с другими колорек-

тальными опухолями встречаются относительно редко и составля-
ют 0,4 %. НЭО ободочной кишки составили 8,8 %, а прямой кишки —
16,3 среди НЭО всех локализаций, зарегистрированных в период
с 1973 по 2004 гг., При этом заболеваемость мужчин и женщин су-
щественно не отличается и составляет 1,13 [3]. Средний возраст па-
циентов с НЭО ободочной кишки 66 лет, при опухолях прямой киш-
ки — 55 лет. При НЭК толстой кишки средний возраст больного 61,
5 лет. Среди НЭО ЖКТ опухоли прямой кишки по частоте занима-
ют второе место после опухолей тонкого кишечника.
У пациентов с НЭО Толстой кишки возможно развитие НЭО дру-
гих локализаций (ЖКТ, лёгкие, простата), при НЭО ободочной киш-
ки метахронные и синхронные опухоли отмечаются в 7–13 % наблю-
дений, прямой кишки — значительно реже 1–3 % [10].
Проблема классификации и номенклатуры опухолей клеток ДЭС,
несмотря на неоднократные пересмотры, остается актуальной и на се-
годняшний день.
В классификации ВОЗ (2000), вместо общепризнанного терми-
на «карциноид» было введено понятие нейроэндокринная опухоль
(НЭО), для оценки, дифференцировки которой выделили низко —
и высокодифференцированные опухоли, имеющих существенные
различия в клиническом течении [3]. Согласно последней прогрес-
сивной классификации ВОЗ (2010), основанной на определении сте-
пени злокачественности (Grade — G1, G2, G3), TMN-стадировании
и пролиферативной активности опухолевых клеток (индекс Ki67),
термин НЭО был заменён на НЭН (нейроэндокринный неоплазия)
[3, 4, 6,10]. Также была установлена более четкая граница между вы-
сокодифференцированными НЭО (G1, G2) и низкодифференциро-
ванными (G3) новообразованиями. Такое разграничение подчерки-
вает разные механизмы канцерогенеза, клиническое течение болезни,
гистологические особенности строения и подход в лечении НЭН. Тер-
мин карциноидв настоящие дни актуален в качестве синонима всех
высокодифференцированных низкозлокачественныхопухолей (G1).
Морфологическая диагностика НЭН заключается в оценке гисто-
логического строения новообразования и имунногистохимическом
анализе крови и опухолевых клеток. Гистологические методы изуче-
ния НЭО используются для подтверждения эндокринной природы
исследуемого новообразования и проведения дифференциальной

диагностики с опухолями другогогистогинеза. Морфологический
подход в классификации также имеет особую актуальность и непо-
средственно для прогнозирования последующего заболевания. В пер-
вую очередь это позволяет разделить НЭН на высокодифференциро-
ванный НЭО и низкодифференцированный НЭР.
Для НЭО ободочной кишки характерна форма узла, локализо-
ваннаяв подслизистом слое чаще в ее правой половине. Свойственен
рост в сторону слизистой оболочки с инвазией мышечной пластин-
ки, на поздних стадиях носит инфильтративный характер.
НЭО прямой кишки представляют собой обычно полипозное об-
разование без капсулы, располагающееся в подслизистом слое чаще
дистальных отделов кишки. Такие опухоли интактны с эпителиаль-
ным слоем (крупные могут быть с изъявлениями).
Цитологические критерии НЭО G1 (карциноида): часть клеток на-
поминают лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, которые могут об-
разовывать небольшие группы или чаще всего располагаться изоли-
рованно. Ядра круглые, располагаются центрально без полиморфизма,
с базофильной и светлой цитоплазмой. Присутствует своеобразная
структура гипохромного хроматина в виде «соли-и-перца». В случа-
ях нарастания полиморфизма, проявлении и увеличении числа ми-
тозов, появлении признаков некроза можно предположить НЭО G2.
У другой части клеток имеются признаки железистой дифферен-
цировки. Округлое ядро у одного из полюсов цитоплазмы, наличие
железистоподобных, рыхлых комплексов типа «розеток», «палиса-
дов» [1].
Низкодифференцированные НЭР представляют собой новооб-
разования с высокой степенью злокачественности (G3) и от высо-
кодифференцированных НЭО отличаются клиническим течением
заболевания, морфологическим проявлением и генетическими от-
клонениями. Эта категория НЭН включает в себя мелко- и крупно-
клеточные типы, которые дифференцируют в соответствии с разме-
рами клеток и ядерным строением.
Мелкоклеточный тип состоит из округлых клеток небольшого раз-
мера, со скудной цитоплазмой в виде узкого ободка, что придает вид
«голых ядер». Характерный диагностический признак опухоли этой
категории обусловлен округлыми, вытянутыми ядрами, содержа-
щие диффузный хроматин в виде «соли-и-перца» и мелкие незамет-

ные ядрышки. А также высокая пролиферативная активность клеток
позволяет обнаруживать митозы, зачастую с апоптическими тельца-
ми. Клетки, образуют солидные комплексы, тяжи в виде «виноград-
ной грозди», «монетных столбиков» и иногда розеток [1]. Для опухо-
ли характерен обширный некроз клеток.
Для крупноклеточного НЭР характерны более крупные клетки
с большим числом митозов, обильной светлой цитоплазмой, везику-
лярные ядра с «комковатым», хроматином и более крупными ядрыш-
ками. Характерен солидный тип роста клеток, с образованием псев-
дорозеток и палисадов, типичных для нейроэндокринных опухолей.
Плеоморфность и гиперхромность, характерная клеткам данной кате-
гории новообразований создает трудность в дифференциальной мор-
фологической диагностике [6]. Для подтверждения крупноклеточного
НЭР требуется положительная экспрессия как минимум на 1 маркер.
Характерной особенностью НЭО EC леток, которые в свою оче-
редь продуцируют серотонин, является компактно расположенные
клетки опухоли в форме гнезда с «палисадом» по периферии. В опу-
холи L леток преобладают лентовидные структуры, в виде тубулярно-
альвеолярных трабекул, редко гнездами клеток опухоли. EC леточная
НЭО — это агрессивная, распространяющаяся опухоль с отдаленны-
ми метастазами.
Полиморфизмклеток при гистологическом исследовании, нали-
чие на 10 полях зрения свыше 2 митозов, локализация опухоли, ин-
вазия мышечной пластинки и сосудов — все это является критерия-
ми злокачественности. Ещё одним немало важным критерием служит
размер более 2 см, так как при опухоли менее 1 см прогноз благопри-
ятный. Определение индекса Ki67 как процента окрашенных ядер
в областях пролиферативной активности — необходимое условие со-
временной морфологической диагностики. В дальнейшем на основе
этого индекса производят оценку агрессивности течения заболевания
и назначения соответствующего лекарственного лечения, кроме того
данный индекс является показателем при выборе био- и химиотера-
пии. При увеличении уровня экспрессии Ki67 в метастазах следует
рассматривать неблагоприятный фактор риска прогрессии заболева-
ния. Индекс может меняться, при этом метастазы не всегда повторя-
ют потенциал злокачественности первичных новообразований [6].
В настоящее время в сложных дифференциально-диагностиче-

ских случаях рекомендуется выполнять электронно-микроскопиче-
ское исследование.
Иммуногистохимический анализ позволяет уточнить гормональ-
ный статус, различить вид НЭО, подтвердить диагноз. Для диагно-
стики заболевания НЭО толстой кишки используют два основных,
обязательных маркера: синаптофизин — это маркер мелких везикул,
хромогранин — неспецифический маркер, связанный с плотными
гранулами. Хромогранин А может отсутствовать в низкодифферен-
цированных НЭН, а наличие синаптофизина обязательно для по-
становки диагноза НЭО. Для исследования метастазов высокодиф-
ференцированных НЭО рекомендуют два основных маркера: CDX2
и TTF1 (ThyroidTranscriptionFactor 1) [6]. Таким образом, диагности-
ка высокодифференцированных НЭО имеет узкий спектр маркеров.
К числу перспективных маркеров относят рецепторы соматостати-
на, для лечения НЭН пищеварительной системы ведётся активный
поиск препаратов направленного действия.
Опухоли прямой кишки обладают низкой способностью давать
метастазы (4–18 % при размере не более 2 см, более 2 см- в 60–80 % на-
блюдений) в органы других локализаций, учитывая возможность ран-
ней диагностики, имеют в целом благоприятный исход [9]. По дан-
ным РОНЦ им.Н. Н. Блохина, среди наблюдавшихся 158 больных
НЭО ЖКТ, способность к метастазированию НЭО ободочной киш-
ки составляет 43,5 %, при НЭО слепой кишки метастазы обнаружи-
ваются в 82 % случаев [10].
ПО последним исследованиям было выяснено, что патогенез НЭО
опухолей имеет связь с накоплением соматических мутаций в антион-
когенах и онкогенах. Такие мутации играют важную роль в появлении
случайных и наследственных опухолей. Так, для высокодифференци-
рованных опухолей характерны специфические для конкретного ор-
гана мутации генов MEN1, NF1, TSC, ATRX, DAXX [10].
Помимо патогенеза генетической природы, на образование НЭО
влияет повышенная активность белка VEGFи высокая активность
тирозинкиназных рецепторов [3].
Заключение. Процент заболеваемости НЭО растет с каждым го-
дом, причины такого роста точно не известны, но могут быть об-
условлены совершенствованием диагностических методов исследо-
вания и повышением онкологической настороженности.Не менее

интересен фактвозможности у пациентов с НЭО толстой кишки воз-
никновения метахронных и синхронных НЭО других локализаций.
Определение гистотипа опухоли, клеточного фенотипа, пролифера-
тивной активности позволяет прогнозировать течение заболевания
и стандартизировать подходы к лечению. Наряду с гистологическим
анализом НЭО большое значение имеет ИГХ-исследование, оно дает
возможность оценить экспрессию маркеров и определить уровень
пролиферативной активности клеток в первичной и метастатических
опухолях.Увеличение уровня экспрессии Ki67 в метастазах по срав-
нению с первичной опухолью следует расценивать как неблагопри-
ятный фактор риска прогрессии заболевания и учитывать при оцен-
ке степени злокачественности новообразования.
1. Белобородов В. А., Пинский С. Б., Батороев Ю. К., Дворничен-
ко В. В., Маточкин В. В. Особенности морфологической диагности-
ки нейроэндокринный опухолей желудочно-кишечного тракта. //
XXI век. Техносферная безопасность. — 2017. — Т. 2 — № 3. — С. 69–80.
2. Быков В. Л., Частная гистология человека (Краткий обзорный
курс) / В. Л. Быков. — СПб.: СОТИС, 1998. — 304 с.
3. Гафтон И. Г., Семиглазов В. В., Мацко Д. Е., Гафтон Г. И., Семиле-
това Ю. В., Зиновьев Г. В. Нейроэндокринные опухоли желудочно-ки-
шечного тракта: современное состояние проблемы // Вестник ФГБУ»
РОНЦ им.Н. Н. Блохина», т. 27. — 2016. — № 2. — С. 17–32.
4. Горбунова В. А., Орел Н. Ф., Егоров Г. Н., Кузьминов А. Е. Высоко-
дифференцированные нейроэндокринные опухоли (карциноиды). —
М.: Литтера. 2007. — 104 с.
5. Гуревич Л. Е., Делекторская В. В. Перспективы пересмотра ги-
стологических классификаций нейроэндокринных опухолей // Со-
временная онкология. — 2014. — № 3. — С. 86–90.
6. Делекторская В. В., Кушлинкий Н. Е. Нейроэндокринные опу-
холи пищеварительной системы: морфологический спектр и клеточ-
ная пролиферация (индексKi67) // Вестник РАМН. — 2013. — № 5. —
С. 28–37.
7. Иловайская И. А., НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
[Электронный ресурс] / И. А. Иловайская, И. В. Глинкина, Т. И. Ро-
манцова, Л. К. Дзеранова, Е. А. Пигарова, Д. Е. Колода, В. А. Петерко-

ва, В. С. Пронин — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
8. Кузнецов С. Л., Мушкамбаров Н. Н., Горячкина В. Л. Атлас по ги-
стологии, цитологии и эмбриологии. / Учебное пособие. — М.: МИА,
2002.
9. Пауков В. С., Патология [Электронный ресурс]: руководство /
Под ред. В. С. Паукова, М. А. Пальцева, Э. Г. Улумбекова — 2‑е изд.,
испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 2500 с.
10. Пинский С. Б., Белобородов В. А., Батороев Ю. К., Дворничен-
ко В. В. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного трак-
та (сообщение 5). Нейроэндокринные опухоли ободочной и прямой
кишки // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2015. —
№ 3. — С. 38–43.
11. Райхлин Н. Т. АПУД-система в норме и патологии / Н. Т. Райх-
лин // Материалы науч. Конф. Актуальные вопросы морфогенеза
в норме и патологии. Клиническая морфология новообразований эн-
докринных желез. — Москва, 2005. — С. 203–207.
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИЗУЧЕНИЕ РЕПАРАТИВНЫХ
ПРОЦЕССОВ В КОЖЕ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ
Задубровская Мария Сергеевна, студент;
Долгоносов Никита Юрьевич, студент
Научный руководитель: Патюченко Ольга Юрьевна, кандидат
биологических наук, доцент
Аннотация. Проблема репаративных процессов актуальна в со-

временное время, несмотря на достигнутые успехи в фундамен-
тальном изучении и клиническом понимании патогенетических осо-
бенностей термической и резаной травмы кожи. Перспективным
направлением современной биомедицины является применение регу-
ляторных пептидов для лечения травм кожи, в частности GHK-Cu
(Gly — His — Lys — Cu2+). Экспериментальным путем было прове-
дено сравнительное гистологическое исследование проявлений реак-
тивности кожи при применении трипептида меди GHK-Cu в усло-
виях резаной раны и термического ожога. Были оценены возможности
практического применения трипептида с целью стимуляции репара-
тивной регенерации.
Ключевые слова: пептид, регенерация, ожог, травма, кожа, митоз,
дифференцирующиеся клетки.
COMPARATIVE HISTOLOGICAL STUDY

OF REPARATIVE PROCESSES IN THE SKIN
WITH THE USE OF REGULATORY PEPTIDES
Zadubrovskaya M. S., DolgonosovN.Yu.,
Scientific adviser: Candidate of Biology Sciences, docent,
Patyuchenko O. Yu.
Abstract. The problem of reparative processes is relevant in modern

times, despite the successes achieved in the fundamental study and clinical
understanding of the pathogenetic features of thermal and cut skin injury. A
promising area of modern Biomedicine is the use of regulatory peptides for
the treatment of skin injuries, in particular GHK-Cu (Gly-His — Lys-Cu2+).
A comparative histological study of skin reactivity manifestations in the
application of copper Tripeptide GHK-Cu under conditions of cut wound and
thermal burn was carried out experimentally. The possibilities of practical
application of Tripeptide to stimulate reparative regeneration were evaluated.
Keywords: Peptide, regeneration, burn, trauma, skin, mitosis,
differentiating cells.
П
роблема репаративных процессов актуальна в современное
время, несмотря на достигнутые успехи в фундаментальном
изучении и клиническом понимании патогенетических осо-
бенностей термической и резаной травмы кожи. Перспективным на-
правлением современной биомедицины является применение регу-
ляторных пептидов для лечения травм кожи, в частности GHK-Cu
(Gly — His — Lys — Cu2+).
Данный пептид стимулирует активность клеток к дифференци-
ровке и обеспечению стабильного синтеза регуляторных и ключе-
вых белков [1]. Ионы меди играют важную роль в организме чело-
века: входят в состав множества ферментов, ускоряют заживление
осложненных ран, а так же повышают уровень антиоксидантов (глу-
татиона, аскорбиновой кислоты и др.). Концентрация ионов меди
в тканях орагнизма играет сигнальную роль: низкий уровень ионов
меди побуждает стволовые клетки к делению; высокий — стимули-
рует их к дифференцировке в клетки, необходимые для восстанови-
тельных процессов в коже (эндотелиоциты, фибробласты). Регулируя
уровень ионов меди, трипептид GHK-Cu выполняет роль «медного
переключателя», регулируя активность стволовых клеток. Молекула
трипептида обладает малыми размерами, в результате чего свобод-
но перемещается в межклеточном пространстве и активно связыва-
ется с мембранными рецепторами определенных клеток [2]. Также
известно, что естественный трипептид содержится в плазме крови
в концентрации 80–200 мкг/л при этом обладая широким спектром
биологического действия: а) стимулирует синтез коллагена и ГАГ (дер-
матансульфата и хондроитинсульфата). Отмечено повышение уровня

протеогликанов: биглюкана и декорина, проявляя себя как противо-
опухолевый белок; б) стимулирует увеличение числа волосяных фол-
ликулов в стадии анагена [3]
Цель исследования: Провести сравнительное гистологическое ис-
следование проявлений реактивности кожи при применении трипеп-
тида меди GHK-Cu в условиях резаной раны и термического ожога.
Материалы и методы:
Эксперимент выполнен с учетом правил проведения работ с ла-
бораторными животными на 84 белых лабораторных крысах –сам-
цах линии «Wistar» массой 250± 50 г. Животным моделировалась ре-
заная рана и термический ожог, данные методики изложены ниже.
Модель термического ожога: В области брюшка крысы выбрива-
лась шерсть. К оголенному месту приставляли стеклянный цилиндр,
наполненный водой с температурой 100˚Си удерживали в течение
10 с. Образующиеся в результате ожоги III степени имели округлую
форму, дно ран было ярко-красным, местами с коричневым оттенком.
Края раны представляли слегка нависающие кусочки мягких тканей
красно-коричневого цвета. Вокруг отмечалась зона гиперемии ши-
риной 0,5–0,8 см, небольшое количество пузырей.
Модель резаной раны: В области брюшка крысы выбривалась
шерсть, животным под эфирными наркозом выполнено рассечение
кожи до прямой мышцы живота (длина разреза 1,5± 0,5 см).
На 1,2, 3, 6, 8, 11‑е сутки экспериментальным группам вводился
внутрикожно пептид («Peptid-Premium», Россия) в количестве 1,5
мкг/ кг массы животного. Забор материала для гистологического ис-
следования производился спустя 3, 5, 7, 10, 14, 21 сутки эксперимен-
та. Взятый материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине,
обезвоживали, заливали в парафиновые блоки. Срезы окрашивались
по общепринятой гистологической методике: Гематоксилин-эозин,
окраска по Малори, Ван-Гизон. Скорость заживления травмирован-
ной поверхности рассчитывалась путем динамического измерения
очага и оценивалась статистическими методами (t — критерий Стью-
дента) с помощью пакета компьютерных программ (Statistica 6.0, USA)
Результаты исследования:
Гистологическая характеристика резаной раны кожи при приме-
нении трипептида меди GHK-Cu.
При исследовании гистологических препаратов эксперименталь-

ного материала, забранного спустя трое суток в группах как с при-
менением трипептида, так и без него, мы визуально определяли отек
в раневой зоне, лейкоцитарную инфильтрацию и некротические из-
менения. Эпидермис был представлен тонкой полоской клеток.
Раневая зона без применения пеп- Околораневая зона с применением

тида GHK- Cu 3‑е сутки экспери- пептида GHK- Cu 3‑е сутки экспе-
мента. Ув. 400х Окраска Г-Э римента. Ув.1000х Окраска Г-Э
К 5 суткам эксперимента у животных с применением пептида об-

щее состояние тканей характеризуется отсутствием отека и единич-
ными очагами лейкоцитарной инфильтрации. Сформированная до-
статочно зрелая новообразованная ткань создавала благоприятные
условия для развития эпителия, который гипертрофировался на боль-
шом протяжении вокруг раны.
Раневая зона с применением пепти- Околораневаязона спустя 7 суток

да GHK- Cu 5‑е сутки эксперимен- (экспериментальная группа)
та. Ув. 400х Окраска Г-Э Окраска Г-Э. Ув. 400х
К 7 суткам отмечается: пролиферативная активность камбиаль-

ных клеток концевых отделов сальных желез, а также в эпителии
волосяных фолликулов. В соединительной ткани кожи отмечена
гетероморфия клеточных дифферонов — фибробластического и ма-
крофагального типа. Новообразованная ткань характеризовалась
мощным развитием кровеносных капилляров, в которых определя-
лись отдельные эритроциты, и пролиферацией фибробластов. Кле-
точные элементы фибробластического ряда представлены крупными
вытянутыми многоотростчатыми клетками, что свидетельствова-
ло об их высокой функциональной активности. В составе межкле-
точного вещества увеличивалось количество коллагеновых воло-
кон, которые агрегировались в пучки. Таким образом, по нашим
наблюдениям, процесс регенерации эпидермиса сопряжен с разви-
тием грануляционной ткани.
Околораневаязона спустя 7 суток эксперимента

(экспериментальная группа) Окраска Г-Э. Ув. 400х
На 10‑е сутки края ран у крыс были неподвижны, спаяны с дном,

завершалось покрытие их эпителиальной тканью.
Гистологическая характеристика термического ожога кожи при
применении трипептида меди GHK-Cu.
К 3‑м суткам эксперимента у животных с термическим ожогом
струп стал плотным и возвышался над здоровым участком кожи, от-
мечалось фрагментарное отторжение струпа и выраженная нейтро-
фильная инфильтрация.
3‑и сутки, экспериментальная 5‑е сутки, экспериментальная

группа. Окраска пикрофуксином группа. Окраска пикрофуксином
по ванГизону. Ув. 100 по ванГизону. Ув. 400
К 5 суткам эксперимента формирование грануляционной тка-

ни происходит более медленно, она имеет очаговое расположение
и отличается полиморфизмом клеточных элементов, среди которых
встречаются нейтрофильные лейкоциты и макрофаги. Основу гра-
нуляционной ткани составляют вновь образуемые капилляры, имею-
щие различный диаметр, стенка которых состоит из одного ряда эн-
дотелиальных клеток. Малодифференцированные фибробласты
имеют типичное строение: веретеновидную форму и крупное ядро
с небольшим объемом цитоплазмы. Одновременно с формировани-
ем новообразованной ткани начинается эпителизация раны, степень
которой тесно связана с ее гранулированием.
При исследовании срезов кожи через 7 суток в эксперименталь-
ной группе с термическим ожогом выявляются: регенерирующий
эпидермис в виде новообразованных тяжей, имеющих до 6‑ти сло-
ев; дифференцировка эпителиальных клеток в концевых отделах но-
вообразующихся сальных желёз, которая приобретает генерализо-
ванный характер. Базальная мембрана эпителия образует выросты
в подлежащую ткань, оформляется сосочковый слой регенерирую-
щей дермы кожи.
У животных контрольной группы с термическим ожогом на 7‑е
сутки эксперимента продолжилось отторжение струпа, в зоне нане-
сения термического ожога отмечались участки дистрофии и некро-
за эпидермиса и дермы, в дерме наблюдался выраженный отек и ин-

фильтрация лейкоцитами
На 10‑е сутки эксперимента у животных экспериментальной груп-
пы площадь ожоговой раны уменьшилась вдвое по сравнению с ис-
ходными размерами ожоговой раны, дно ожоговой раны очистилось
от остатков струпа и заполнилось грануляциями, появились призна-
ки перехода грануляционной ткани в соединительную ткань, отмече-
но прорастание сосудов.
10‑е сутки, экспериментальная 14‑е сутки, экспериментальная

группа. Окраска пикрофуксином группа Окраска пикрофуксином
по ванГизону. Ув. 100 по ванГизону. Ув. 600
У животных экспериментальной группы на 14‑е сутки экспери-

мента вновь образованный эпителий активно нарастал на грануля-
ционную ткань с двух сторон ожоговой раны навстречу друг другу,
под эпителием образовалась молодая соединительная ткань, основ-
ными клеточными элементами которой были фибробласты.
К 21‑м суткам эксперимента у животных экспериментальной груп-
пы (GHK-Cu) ожоговые раны полностью эпителизировалась, соеди-
нительная ткань имела типичное строение, характерное для здоровой
кожи. Полнаяэпителизация ожоговых ран у животных контрольной
группы наступила на 40‑е сутки.
21‑е сутки, экспериментальная группа Окраска

пикрофуксином по ванГизону. Ув. 400
Таблица 1
Динамика изменений средней площади ран
у экспериментальных животных (M±m):
Началь-
3‑е 5‑е 7‑е 10‑е 14‑е 21
ная
Реза- Пептид 39,7±0,4 27,3±1,7 20,1±1,2* 13,2±1,4 6,1±2,5* 0,1±0,3 0,0±0,0
ная Кон-
рана 39,1±0,8 35,3±2,1 30,2±2,4 26,4±0,8 21,7±0,8 16,4±0,2 11,8±0,6
троль
Тер- Пептид 39,3±0,7 30,1±1,2 20,0±1,3* 10,8±1,0 6,4±1,3* 0,8±0,7 0,0±0,0
миче-
ский Кон- 39,0±0,6 36,2±2,1 26,9±2,6 25,4±1,9 25,3±2,1 15,2±0,5 9,7±0,3
ожог троль
*данные достоверны по отношению к контролю при p≥0.005

Подводя итоги нашего эксперимента можно сделать вывод,
что в условиях введения пептида отмечается эффективный ускорен-
ный воспалительно-репаративный процесс в коже. Уже к концу пер-
вой недели очевидно начало формирования рубцовой соединитель-
ной ткани и функционально оформленного эпидермиса. Применение
пептида GHK-Cu как эффективного ранозаживляющего агента в экс-
периментальной группе животных достоверно оптимизирует сроки
регенерации, в сравнении с контрольной группой. Исходя из резуль-

татов проведенного эксперимента, можно констатировать наличие
у исследуемого пептида способность стимулировать репаративную
регенерацию кожи, однако для вынесения четкого и однозначного
вердикта относительно наличия у испытуемого препарата свойств
регенеранта и репаранта необходимы более масштабные и углублен-
ные исследования, в том числе с применением биохимических и мор-
фологических методов исследования.
1. Rabenstein D. L., Robert J. M., Hari S. Binding of the growth factor
glycyl-L-histidyl-L-lysine by heparin. FEBS Lett 1995; 376 (3): 216–220.
2. Mulloy B., Forster M. J. Conformation and dynamics of heparin and
heparan sulfate. Glycobiology 2000; 10 (11): 1147–1156.
3. Godet D., Marie P. J. Effects of the tripeptideglycyl-L-histidyl-L-lysine
copper complex on osteoblastic cell spreading, attachment and phenotype.
Cell MolBiol (Noisy-le-grand) 1995; 41 (8): 1081–1091.
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ I ТИПА С ПРИСОЕДИНИВШИМСЯ
АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ (разбор
клинического случая у ребенка 7‑ми лет)
Иванова Александра Александровна, студент;
Аннотация. По данным ВОЗ: число людей с диабетом 1 го типа

возросло со 108 миллионов в 1980 году до 422 миллионов в 2014 и до 480
миллионов в 2019 [6]. Болезнь Хашимото сопровождает сахарный диа-
бет в 30 % случаев [5]. В представленном для анализа клиническом слу-
чае установлено, что структурные изменения в щитовидной желе-
зе при сочетании этих заболеваний имеют специфический характер
и морфологическую картину, поэтому пациенту требуется индиви-
дуально подобранная гормональная терапия.
Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, сахарный диабет I
типа, гипергликемия, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Хашимо-
то, гипотериоз.
STRUCTURAL CHANGES IN THE THYROID

GLAND IN DIABETES MELLITUS TYPE I WITH
AUTOIMMUNE THYROIDITIS (analysis
of a clinical case in a 7‑year-old child)
Ivanova A. A.; Sozykin A. A.
Department of histology, cytology and embryology;
Rostov State Medical University, Rostov-on-don
Annotation. According to WHO, the number of people with type 1

diabetes increased from 108 million in 1980 to 422 million in 2014 and 480
million in 2019 [6]. Hashimoto’s disease accompanies diabetes in 30 % of
cases [5]. In this analyzed clinical case, it was found that structural changes
in the thyroid gland with a combination of these diseases have a specific
character and a morphological picture, therefore, the patient requires
individually selected hormonal therapy.
Key words: autoimmune diseases, diabetes mellitus type I, hyperglycemia,
autoimmune thyroiditis, Hashimoto’s disease, hypothyroidism.
А
утоиммунный тиреоидит является сопутствующим заболева-
нием для сахарного диабета 1‑го типа в 30 % случаев [5]. Пато-
гистологические изменения в щитовидной железе носят необ-
ратимый характер, однако её биопсию в таких случаях делают не так
часто, только если зоб очень большой, чтобы ещё больше не травми-
ровать физическое и психическое здоровье пациента.
В своем исследовании мы разберем конкретный клинический случай.
У ребёнка 5‑ти лет в 2015 году обнаружили сахарный диабет 1‑го
типа. В течение двух лет (с 2015 по 2017 год) он проходил амбула-
торное лечение. В 2017 году мальчик поступил в НИИАП с ухуд-
шением общего состояния. Тогда‑то и было выявлено заболевание,
сопутствующее сахарному диабету и ухудшающее состояние паци-
ента, — аутоиммунный тиреоидит или иначе — болезнь Хашимото.
В данном случае аутоиммунный тиреоидит выявили и дифферен-
цировали от других заболеваний с помощью анализов, в которых
был показан высокий титр АТ к ТГ — 252 МЕ/мл, когда норма —
до 40 МЕ / мл, и УЗИ щитовидной железы, при котором обнаружи-
лась киста левой доли щитовидной железы.
Пациенту с сахарным диабетом и сопутствующим ему аутоим-
мунным тиреоидитом необходимо специальное лечение, адекватно
подобранная гормональная терапия, при которой уровень инсулина
и тиреоидных гормонов будет находиться в пределах нормы. Паци-
ент получал комплексное лечение:
1. Диета с высоким содержанием белков, 1800 ккал.
2. Инсулинотерапия:
Время введения Вид инсулина Доза инсулина в ЕД
Перед завтраком Аспарт (Новорапид) 6–8
Перед обедом Аспарт (Новорапид) 6–8
Перед ужином Аспарт (Новорапид) 6–8
22:00 Деглудек (Тресиба) 9–10
3. Диспансерное наблюдение эндокринолога, невролога, окулиста

по месту жительства.
4. Соблюдение режима дня и отдыха, диеты.
5. Контроль сахара крови не менее 4 раз в день.
6. Контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.
7. Контроль гормонов крови (ТТГ, Т 4св., АТ к ТГ, АТ к ТПО) —
1 раз в 3–6 месяцев.
8. Контроль УЗИ щит. железы — 1 раз в 12 месяцев.
9. Левотироксин натрия (Эутирокс) 25 мкг/сут, утром натощак
за 30–40 мин до еды, длительно.
10. Повторная госпитализация через год.
Повлиял ли сахарный диабет на возникновение АИТ? Безуслов-
но, да. Доказано, что в некоторых случаях при сахарном диабете 1‑го
типа повышается уровень АТ к ТГ [2,3,4,5]. Следовательно изменя-
ется уровень ТГ, который в норме связывается с Т 3 и Т 4. Далее про-
исходит изменение концентрации уровней Т 3, Т 4 и ТТГ, развивает-
ся гипотериоз = > АИТ [1].
В данном случае биопсия не проводилась, поэтому нам пришлось
обратиться к дополнительной литературе. По данным [4] структур-
ные изменения щитовидной железы при сахарном диабете 1го типа
и сопутствующем аутоиммунном тиреоидите выражаются следующей
морфологической и патогистологической картиной: на поперечном
срезе доли щитовидной железы на макроуровне отмечается поблед-
нение её тканей вследствие лимфоцитарной инфильтрации, фибро-
за и потери фолликулов [4].
Щитовидная железа бледная, уплотнённая, резиноподобной
текстуры. Патогистологические сдвиги варьируют в зависимости
от стадии развития и формы заболевания, но обычно заключают-
ся в лимфоцитарной инфильтрации тканей железы и образовании
центров активной пролиферации лимфоцитов и облитерации ти-
реоидных фолликулов из‑за выраженной апоптической гибели ти-
роцитов. В большинстве случаев наблюдаются деструкция клеток
фолликулярного эпителия и распад базальных мембран фолликулов.
Оставшиеся тироциты крупнее нормальных, в их цитоплазме про-
исходят оксифильные сдвиги. Такие измененные тироциты приня-
то называть клетками Гюртле, их присутствие — патогномоничный
признак аутоиммунного тиреоидита. Иногда коллоид фрагменти-
рован. При длительном течении могут наблюдаться очаги фиброза,

но их никогда не бывает так много, как при хроническом фиброз-
ном тиреоидите [4].
На гистологических микропрепаратах тканей щитовидной железы
при окраске гематоксилин-эозином заметны интенсивная лимфоци-
тарная инфильтрация, центры пролиферации лимфоцитов и частич-
но разрушенные тиреоидные фолликулы [4].
При варианте фиброзного типа аутоиммунного тиреоидита тка-
ней щитовидной железы видны участки с выраженным фиброзом
и утратой фолликулярной структуры в целом [4].
Ранее было принято диагностировать болезнь Хашимото только
при выявлении в биоптатах тканей щитовидной железы клеток Гюрт-
ле и очагов пролиферации лимфоцитов. Но сейчас главным гистоло-
гическим признаком этого заболевания принято считать выражен-
ную деструкцию тиреоидных фолликулов. Степень лимфоцитарной
инфильтрации тканей щитовидной железы при болезни Хашимото
обычно связана с уровнем аутоантител против тиреоидных антиге-
нов в крови больного [4].
Таким образом, сахарный диабет 1‑го типа напрямую влияет
на возникновение, развитие и течение аутоиммунного тиреоиди-
та. Морфологические изменения в структуре щитовидной железы
при аутоиммунном тиреоидите в сочетании с сахарным диабетом
носят необратимый характер; из чего следует, что пациенты во из-
бежании развития дальнейших деструктивных процессов должны
постоянно получать индивидуально подобранную гормональную
терапию (в нашем клиническом случае это инсулин двух видов: Ас-
парт (Новорапид) и Деглудек (Тресиба); изомер тироксина — ле-
вотироксин натрия (Эутирокс)), а также препараты, подавляющие
иммунный ответ.
1. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и под-
ростков. Под ред. проф. Н. П. Шабалова. — М.: МЕДпресс, 2002.
2. Диссертация: «Влияние отдельных внутренних болезней на те-
чение аутоиммунного тиреоидита» — Л. Ю. Моргунов, Москва, 2005.
3. Сахарный диабет / О. Ю. Демичева — «Эксмо», 2016 — (Акаде-

мия доктора Родионова).
4. Эндокринология по Вильямсу: Заболевания щитовидной железы.
Перевод с английского под редакцией акад. РАН и РАМН И. И. Дедо-
ва; чл.-кор. РАМН Г. А. Мельниченко. — ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Diabetes & Metabolic Syndrome [Diabetes Metab Syndr] 2019 Jan —
Feb; Vol. 13 (1), pp. 608–611. Date of Electronic Publication: 2018 Nov 14. —
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30641774
6. ВОЗ. Диабет. 30 октября 2018. — URL: https://www.who.int/ru/
news-room/fact-sheets/detail/diabetes
ВЗАИМОСВЯЗЬ АУТОИММУННОГО
МЕТАПЛАСТИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО
ГАСТРИТА С АУТОИММУННЫЙ
ТИРЕОДИТОМ
Колько Яна Сергеевна, студент; Хечян Седа Кареновна, студент
Научный руководитель: Григорьева Юлия Владимировна, кандидат
медицинских наук, доцент
Самарский государственный медицинский университет
Аннотация. В данной статье рассматривается аутоиммун-

ный метапластический атрофический гастрит и основные пути
его развития. В ходе исследования были описаны морфология, фи-
зиология, а также методы клинической диагностики АМАГ. Наря-
ду с этим рассмотрены случаи, когда аутоиммунный метапласти-
ческий атрофический гастрит является вторичным заболеванием,
связанным с аутоиммунным тиреоидитом. Так же выявлены стати-
стические процентные отношения данных патологий у лиц разных
половых категорий.
Ключевые слова: гастроэнтеропанкреатическая эндокринная си-
стема, клиника, аутоиммунный атрофический гастрит, болезнь Ха-
шимото, диагностика.
THE RELATIONSHIP OF AUTOIMMUNE

METAPHLASTIC GASTRITIS WITH
AUTOIMMUNE THYROIDITIS
Kolko Y. S., Khechyan S. K.
Scientific adviser: Candidate of Medical Sciences, Grigorieva Yu. V.
Abstract. This article discusses autoimmune metaplastic atrophic gastritis

and the main ways of its development. The study described morphology,
physiology, as well as methods for the clinical diagnosis of AMAG. Along
with this, cases are considered when autoimmune metaplastic atrophic

gastritis is a secondary disease associated with autoimmune thyroiditis. Also,
statistical percentages of these pathologies were revealed in people of different
sex categories.
Keywords: gastroenteropancreatic endocrine system, clinic, autoimmune
atrophic gastritis, Hashimoto’s disease, diagnosis.
А
ктуальность исследования: Аутоиммунный атрофический
гастрит является одним из самых опасных форм гастритов.
Данный тип гастрита относится к группе редковстречщихся,
а также предраковых заболеваний, но тем не менее не поддается до-
статочной огласке среди научного общества. В данной статье затра-
гивается взаимосвязь аутоиммунного тиреоидита с аутоиммунным
метапластическим атрофическим гастритом (АМАГ).
Цель исследования: выяснить взаимосвязь аутоиммунного мета-
пластического атрофического гастрита с аутоиммунный тиреодитом,
а так же узнать о морфологии данных патологий.
Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит — это
аутосомно-доминантное наследственное заболевание, характери-
зующееся хроническими воспалительными процессами, поражаю-
щими париетальных клеток желудка [1]. При этом количества вы-
деляемой хлороводородной кислоты недостаточно для нормального
процесса переваривания. Гипохлоргидрия приводит к гиперплазии
G-клеток и повышенному уровню гастрина в сыворотке крови (ча-
сто > 1 000 пг / мл). Повышенный уровень гастрина ведет к гиперпла-
зии энтерохромаффиноподобных клеток, трансформация которых
может закончится развитием карциноидной опухоли [2].
Помимо наследственного фактора, среди причин аутоиммунного
расстройства, выделяют инфицирование организма. Запустить пере-
рождение желудочных тканей способны попавшие в организм виру-
сы герпеса, Эпштейна-Бара, цитомегаловирус. Внедрение враждебных
агентов в ткани и структуры внутренних органов перепрограммиру-
ют иммунную систему на уничтожение желудочно-кишечного тракта.
Также фактором рассматриваемого заболевания служит хрониче-
ская инфекция Helicobacter pylori.
У больных с аутоиммунным метапластическим атрофическим га-
стритом выявляют антитела к париетальным клеткам и их составляю-
щим (включая внутренний фактор и протонную помпу Н+-, К+-АТ-

Фазу). У некоторых больных развивается также тиреоидит Хашимото,
а у 50 % обнаруживаются антитела против тиреоидных клеток; и на-
оборот, антитела против париетальных клеток выявляются у 30 %
больных с тиреоидитом.
Тиреоидит Хашимото — это хроническое аутоиммунное воспа-
ление клеток щитовидной железы с лимфоцитарной инфильтра-
цией, вызывающее их разрушение и приводящее к гипер- и гипо-
тиреозу [3].
В основе лежит аутоиммунный процесс с образованием антител
к тиреоглобулину, микросомальному тиреоидному антигену, поверх-
ностному антигену тиреоцитов, а также тиреоидстимулирующих
аутоантител (антитела к ТТГ- рецептору) и т. д. Однако в аутоиммун-
ное воспаление вовлекаются не только клетки ЩЖ, но и окружаю-
щие ткани, и органы (фасции, мышцы, трахея, пищевод, гортанные
нервы, сосуды), наблюдается интенсивное спаяние фасций шеи ме-
жду собой, мышцами шеи, с ЩЖ, сосудами [4].
У женщин тиреоидит встречается в несколько раз чаще. Его часто-
та увеличивается с возрастом (каждая 6–10 женщина старше 60 лет
страдает этим заболеванием), а также среди лиц с хромосомными де-
фектами, включая синдром Дауна, и т.п [5].
Аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия встречаются у 10 %
пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом. Более того,
антитела к париетальным клеткам желудка определяются почти у 1/3
пациентов с первичным гипотиреозом [6].
Непосредственной причиной довольно быстрого развития атро-
фии слизистой оболочки желудка является выработка аутоантител
к обкладочным клеткам (железистым) и внутреннему фактору. Ауто-
антитела связываются с железистыми клетками слизистой оболочки
желудка, повреждают функциональные железы и приводят к прогрес-
сирующей атрофии. Следствием этого является дефицит внутренне-
го фактора, вырабатываемого париетальными клетками [7].
На гистологическом препарате «тело желудка при атрофическом
гастрите» видно, что покровно-ямочный эпителий и часть эпителия
желез замещены каемчатыми цилиндрическими и бокаловидными
клетками (кишечная метаплазия), главные и париетальные клетки
фундальных желез замещены добавочными клетками (пилорическая
метаплазия), в собственной пластинке диффузная лимфоплазмоци-

тарная инфильтрация.
Результатом атрофии являются следующие процессы:
• усиленная секреция соляной кислоты;
• недостаток иммуноглобулина А (белок);
• дефицит витамина В12, приводящего к мегалобластной анемии
(пернициозной анемии) и неврологическим симптомам (под-
острой комбинированной дегенерации).
В последствие, прогрессирующего атрофического аутоиммунного
гастрита, нарушения распространяются на другие органы и системы.
Дефицит витаминов проявляется специфическими симптомами
на коже. К проявлениям аутоиммунного гастрита относят пигмент-
ные пятна и появление бледности кожи. При атрофическом типе па-
тологии кожные покровы становятся сухими, а ногти ломкими, вы-
падают волосы.
Методы диагностики аутоиммунного метапластического атрофи-
ческого гастрита в клинических условиях:
• фиброгастродуоденоскопия;
• эндоскопическая биопсия;
• УЗИ, рентген;
• биохимический анализ крови;
• иммунологический анализ крови;
• тест ПЦР;
• хромогастроскопия.
Для ранней стадии атрофического процесса на слизистой харак-
терна ее отечность с появлением язвочек. На хронической стадии га-
стрита желудочный эпителий будет деформированным и бледным.
Морфологическое исследование прицельных гастробиоптатов,
полученных с участков кишечной метаплазии (окрашенных в синий
цвет при хромогастроскопии), выявляет замену железистого (главных,
париетальных экзокриноцитов, шеечные мукоцитов) и поверхност-
ного эпителия незрелым кубическим и призматическим эпителием
с бокаловидными экзокриноцитами. Последнему присущи свойства
эпителия тонкой или толстой кишки.
Заключение
В ходе исследования были изучены основные причины, при кото-
рых атрофический гастрит является вторичным заболеваниям. Из-
учена взаимосвязь аутоиммунного метапластического атрофического

гастрита с аутоиммунный тиреодитом. Подробно рассмотрена гисто-
логическая картина в норме и при данной патологии.
1. Ивашкин В. Т. Российский журнал Гастроэнтерологии Гепатоло-
гии, Колопроктологии/ В. Т. Ивашкин//–2015. — Т. 7, № 3. — С. 82–83.
2. Nimish Vakil, MD, Clinical Adjunct Professor, University of Madison
School of Medicine and Public Health, 2015. — P. 89–93.
3. Jerome M. Hershman, MD, MS, Distinguished Professor of Medicine
Emeritus, David Geffen School of Medicine at UCLA; Endocrinology
Consultant, West Los Angeles VA Medical Center, 2017. — P. 79–90.
4. Рябченко Е. В. Аутоиммунный тиреоидит с узлообразовани-
ем/Е. В. Рябченко, И. Н. Шипкова, 2016. — 181с.
6. Лебедев Д. И. Что такое аутоиммунный тиреоидит (АИТ)
и как его лечить?/ Д. И. Лебедев, 2019. — 84–86с.
7. McNally P. R. Secrets of Gastroenterology/ P. R. McNally, 2014. —
P. 121–128.
8. Комаров Ф. И. Руководство по гастроэнтерологии/ Ф. И. Кома-
ров, А. Л. Гребнев. — Т. 1, ред.,2015. — С. 151.
СТРУКТУРА ЭНДОМЕТРИОЗНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНАХ
Куличенко Ольга Олеговна, студент
Научный руководитель: Григорьева Юлия Владимировна, кандидат
медицинских наук, доцент
Самарский государственный медицинский университет
Аннотация. За последние годы в стационарах европейских стран

увеличилось количество женщин с диагнозом эндометриоз. В струк-
туре гинекологической заболеваемости эта патология занимает
третье место после воспалительных заболеваний половых органов
и миомы матки, поражая 17–80 % женщин репродуктивного возра-
ста. Частота наружного эндометриоза составляет 7–10 % в общей
популяции, достигает 50 % у женщин с бесплодием, 80 % у больных
с тазовыми болями.
Ключевые слова: эндометриоз, апоптоз, гормоны, морфология, кле-
точное строение.
STRUCTURE OF ENDOMETRIC EDUCATIONS

IN VARIOUS BODIES
Kulichenko O. O.
Scientific adviser: Ph.D., associate professor, Sozykin A. A.
FSBEI HE Rostov State Medical University of the Ministry of Health of Russia,
Rostov-on-Don
Abstract. In recent years, a trend toward an increase in endometriosis has

been noted. In the structure of gynecological morbidity, this pathology takes
third place after inflammatory diseases of the genital organs and uterine
fibroids, affecting 17–80 % of women of reproductive age. The frequency of
external endometriosis is 7–10 % in the general population, reaches 50 % in
women with infertility, 80 % in patients with pelvic pain.
Key words: endometriosis, apoptosis, hormones, morphology, cell structure.
64
Ц
Современные вопросы морфологии эндокринной системы
ель работы: на основе данных современной специализиро-

ванной литературы представить современный взгляд на про-
блемы патогенеза эндометриоза.
По определению ВОЗ, эндометриоз — дисгормональный, имму-
нозависимый и генетически обусловленный патологический про-
цесс, при котором за пределами полости матки происходит добро-
качественное разрастание ткани, морфологически и функционально
схожей с эндометрием.
Эндометриоз в настоящее время рассматривают как и доброкаче-
ственное гормонозависимое состояние, при котором за пределами
границ нормального расположения слизистой оболочки матки про-
исходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным
свойствам идентичной эндометрию (эндометриоидные очаги, эндо-
метриоидные гетеротопии). Разрастание эндометриоидных очагов
может происходить как в виде солитарных, так и множественных уз-
лов, по морфологическому строению и функциональным свойствам
напоминающих эндометрий
В первую очередь экстраутеринарный эндометриоз поражает яич-
ники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, мочевой
пузырь [2, 4]. Из отдаленных органов эндометриозом поражаются гла-
за, легкие, печень и слизистая оболочка носа. Характерно, что этому
заболеванию подвержено 50 % женщин детородного возраста и каж-
дая третья женщина с бесплодием имеет в анамнезе эндометриоз.
Нередко эндометриоз сочетается с другими гормонально обуслов-
ленными заболеваниями, в частности, с миомой матки и гиперпла-
стическими процессами эндометрия. Известно, что эндометриоз спо-
собен к метастазированию, однако при этом клетки патологического
очага лишены атипии, то есть не являются опухолевыми в традици-
онном смысле этого слова. Поэтому вопрос о способности эндоме-
триоза к озлокачествлению до сегодняшнего времени остаётся откры-
тым. В настоящее время все большее число исследователей относят
его к разряду хронических системных воспалительных заболеваний.
Существуют три клинико-морфологические формы заболевания:
эндометриоидные импланты на поверхности брюшины малого таза
и яичников (перитонеальный эндометриоз), кисты яичников, вы-
стланные слизистой эндометрия (эндометриомы), и солидные обра-
зования сложной структуры, включающие наряду с эндометриоидной
жировую и мышечно-фиброзную ткань (ректовагинальные эндоме-

триоидные узлы) [1, 4].
Общими гистопатологическими характеристиками этих образова-
ний являются присутствие эндометриальных стромальных и эпители-
альных клеток, персистирующие геморрагии внутри очага и признаки
воспаления. Они могут возникать по отдельности или в комбина-
ции, что коррелирует с повышением риска бесплодия или хрониче-
ской тазовой боли.
Классификация эндометриоза по локализации. 1. Генитальный —
локализован во внутренних и наружных половых органах: 2. Экстра-
генитальный — развитие эндометриоидных имплантатов в других ор-
ганах и системах организма женщины. 3. По отношению к брюшине:
а) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз — яичники, маточ-
ные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;
Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза. 1. Же-
лезистый — встречается в 16 раз чаще, чем стромальный. 2. Стро-
мальный: а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гипер-
плазией и гипертрофией мышечных клеток матки;
б) аденомиома — в отличие от аденомиоза, для данной формы за-
болевания характерно более четкое ограничение узлов с окружающей
тканью с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эн-
дометриальной стромы.
Эндометриоз в послеоперационных рубцах может быть единствен-
ной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с эн-
дометриозом органов таза и брюшной полости у других. Последний
вариант встречается значительно чаще после операций на органах
малого таза. У подавляющего большинства пациенток эндометриоз
развивается в результате имплантации кусочков эндометрия в края
операционной раны во время акушерских и гинекологических опера-
ций, связанных с вскрытием полости матки. Гораздо реже это может
иметь место после операций по поводу других локализаций интра-
перитонеального эндометриоза (в добавочном роге матки, маточных
трубах, кишечнике, позадишеечной локализации и при аденомиозе
матки), после операций по поводу внематочной беременности и за-
болеваний маточных труб (пиосальпинкс, гидросальпинкс). Эндо-
метриоз в абдоминальных рубцах может возникать в результате раз-
растания эндометрия по маточно-брюшностеночным свищам после
кесарева сечения, из культи матки и маточных труб, а также из очагов

эндометриоза тазовых органов (чаще эндометриоидных кист яични-
ков) и брюшной полости (эндометриоз кишечника). Поражение ва-
гинальных рубцов, по‑видимому, чаще всего происходит в результа-
те прорастания эндометрия из нижнего отдела или перешейка матки
по рубцу в матке, а затем во влагалище. Эндометриоз в рубцах после
эпизиотомии и перинеотомии нетрудно объяснить имплантацией
эндометрия во время родов (особенно при наложении акушерских
щипцов при ручном отделении последа, инструментальной или руч-
ной ревизии полости матки) или в раннем послеродовом периоде.
Существует единая теория гистогенеза наружного и внутреннего
эндометриоза [3]. Эти клетки появляются в мезотелии, покрывающем
яичники, маточные трубы, тазовую брюшину, при воздействии деге-
нерирующей эпителиальной ткани во время менструации.
В настоящее время существует признание многофакторности па-
тогенеза сложных молекулярно-биологических механизмов развития
эндометриоза, при этом особое значение уделяется процессу неоан-
гиогенеза, как одному из ключевых звеньев формирования и разви-
тия различных его форм.
Суммарное воздействие факторов, регулирующих пролиферацию,
апоптоз и ангиогенез на тканевом уровне при пролиферативных фор-
мах заболеваний репродуктивной системы, приводит к увеличению
роста сосудов за счет нарушений ауто-, интра- и паракринной регу-
ляции. Изменение соотношения ингибиторов и активаторов явля-
ется весьма существенным фактором в дисбалансе контроля над ро-
стом клеток и, в частности, сосудов.В связи с этим особое внимание
следует уделить взаимосвязи провоспалительных цитокинов, росто-
вых факторов, простагландинов и металлопротеиназ, изменение ко-
торых играет существенную роль в инвазии эндометриоидных им-
плантов в окружающую ткань и неоангиогенезе.
Важными компонентами в патогенезе эндометриоза являются сте-
роидные гормоны (эстрогены) [8], нарушение продукции которых,
а также изменение активности ароматазы, увеличивающей конверсию
циркулирующего в крови андростендиона в эстрон, преобразующий-
ся затем в эстрадиол, играют существенную роль в этом процессе. Ло-
кальное образование значимых количеств эстрогенов из холестерина
в эндометриоидной ткани приводит к патологическому накоплению
эстрадиола [9]. В этих условиях в эндометриоидных очагах ключевой

этап конверсии стероидов в эстрогены осуществляется с участием
ароматазы, но превращение эстрадиола в эстрон в этой ткани лими-
тируется сниженной активностью 17‑β-гидроксистероиддегидроге-
назы типа 1 (17‑βГСД-1), обусловленной её резистентностью к про-
гестерону [10]. Данный метаболический эффект относят к факторам,
увеличивающим продукцию эстрадиола, а следовательно, и еговзаи-
модействие со специфическими рецепторами: ЭРα и ЭРβ. Первый
играет существенную роль в пролиферативных процессах, что, не-
сомненно, может усиливать рост эндометриоидных гетеротопий. Из-
вестно также, что действие ЭРα блокируется ЭРβ. Данный механизм
заключается в связывании ЭРβ с промоторной зоной ЭРα, чем дости-
гается уменьшение синтеза рецепторов при одновременном сниже-
нии их активности. При этом обеспечивается регресс эндометриоид-
ных очагов. В то же время, наблюдается повышение связывания ЭРβ
с промоторной зоной прогестероновых рецепторов (ПР). Это приво-
дит к падению экспрессии данных рецепторов, в результате чего раз-
вивается резистентность к прогестерону.
Известно, что при наружном генитальном эндометриозе имеют
место молекулярно-клеточные изменения не только в эндометрио-
идных очагах и перитонеальной полости, но и на системном уров-
не. В этом плане интерес представляет изучение инсулиноподобного
фактора роста 1, так как данный фактор роста контролирует функ-
цию соматотропного гормона, в связи, с чем предстоит оценить сте-
пень его влияния на пролиферативные процессы при наружном ге-
нитальном эндометриозе.
Таким образом, на основании проанализированной научной лите-
ратуры мы можем утверждать, что проявления эндометриоза мульти-
функциональны, а спектр проявления эндометриозных узлов не огра-
ничивается только половыми органами.
1. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы: Ру-
ководство для врачей. 2‑е изд. М., 2006.
2. Адамян Л. В. Новые патогенетические аспекты распространен-
ного инфильтративного эндометриоза: теория и практика / Л. В. Ада-
мян // Проблемы репродукции. — 2010. — № 4. — С. 31–36.
3. Глухов, Е. Ю. Возможности органоплазменной коагуляции

в комплексной терапии тяжелых форм эндометриоза / Е. Ю. Глухов,
Т. А. Обоскалова, А. В. Ураков // Акушерство и гинекология. — 2014. —
№ 2. — С. 53–57.
4. Маркарьян И. В., Ермолова Н. В., Линде В. А., Мажугин В. Ю.,
Друккер Н. А., Колесникова Л. В., Томай Л. Р, Слесарева К. В., Скач-
ковН.Н.: Маркеры пролиферации и апоптоза при наружном гени-
тальном эндометриозе/ Таврический медико-биологический вест-
ник — 2015. — № 1, т 18 — С. 145–149.
5. Мнихович М. В, ВасинИ.В., Снегур С. В., Ворожбиева Т. Э, Кор-
чагина Н. С.: К вопросу о морфологии экстрагенитального эндоме-
триоза/ Клиническая морфология — 2014. — № 3 — С. 12–17.
6. Мишина А. Е., Гладун С. Е., Заставницкий Г. М., Мишин И. В. Эн-
дометриоз послеоперационного рубца // Новости хирургии. 2013. № 3.
С. 116–119
7. Печеникова В. А. Особенности пролиферативной активности
и уровня апоптоза при различных видах эндометриоидной болез-
ни / В. А. Печеникова// Мать и дитя: материалы XI Всероссийского
научного форума, 28 сентября — 1 октября 2010 г., Москва, Россия /
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.
В. И. Кулакова». — Москва: МВЦ «Крокус Экспо», 2010. — С. 476–477
8. Pathology of the female reproductive tract / edited by S. J. Robboy,
G. L. Mutter, J. Prat [et al.]. — 2nd edition. — London, 2009. — P. 450–453.
9. Progesterone résistance in endometriosis: link to failure to metabolize
estradiol / S. E. Bulun, Y. link to failure to metabolize estradiol / S. E. Bulun,
Y. H. Cheng, P. Yin [et al.] // Mol Cell Endocrinol. — 2006. — Vol. 248. —
Р. 94–103.
ТИРЕОИДИТ ХАШИМОТО КАК ПРИЧИНА

РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ЖЕНЩИН
Купина Анастасия Дмитриевна, студент
Научный руководитель: Петров Юрий Алексеевич, доктор
медицинских наук, профессор
Аннотация. Тиреоидит Хашимото представляет собой генетиче-

ски детерминированное заболевание, которое проявляется аутоим-
мунным поражением ткани щитовидной железы. Нарушение баланса
тиреоидных гормонов изменяет регуляторные механизмы в гипота-
ламо-гипофизарно-яичниковой системе, что сопровождается раз-
витием у пациенток гиперэстрогенемии, гиперпролактинемии, ги-
попрогестеронемии, а также снижением ФСГ и ЛГ. Клинически это
проявляется нарушением менструального цикла (олиго-, поли-, амено-
рея, маточные кровотечения), развитием постгеморрагической ане-
мии, ановуляторных циклов, невынашиванием беременности и бес-
плодием. Также у пациенток повышен риск возникновения опухолей
яичника и молочных желез, гипоплазии матки и задержки внутриут-
робного развития плода.
Ключевые слова: тиреоидит Хашимото, нарушение менструаль-
ного цикла, бесплодие, анемия.
HASHIMOTO THYROIDITIS AS THE CAUSE

OF REPRODUCTIVE DISORDERS IN WOMEN
Kupina A. D.
Scientific adviser: Doctor of Medical Sciences, professor, head of
department Petrov U. A.
Department of obstetrics and gynecology№ 2, Rostov State Medical University,
Rostov-on-don
Annotation. Hashimoto’s thyroiditis is a genetically determined disease

that manifests itself as an autoimmune lesion of the thyroid tissue. Imbalance
of thyroid hormones changes the regulatory mechanisms in the hypothalamic-
pituitary-ovarian system, which is accompanied by the development of

hyperestrogenemia, hyperprolactinemia, hypoprogesteronemia in patients, as
well as a decrease in FSH and LH. Clinically, this is manifested in violation
of the menstrual cycle (oligo-, poly-, amenorrhea, uterine bleeding), the
development of posthemorrhagic anemia, anovulatory cycles, miscarriage
and infertility. Also, patients have an increased risk of ovarian and mammary
gland tumors, uterine hypoplasia and intrauterine growth retardation.
Keywords: Hashimoto’s thyroiditis, menstrual irregularities, infertility,
anemia.
Т
иреоидит Хашимото представляет собой аутоиммунное заболе-
вание, характеризующееся развитием первичного гипотиреоза
[12,14]. Актуальность исследования его влияния на репродук-
тивное здоровье и фертильность женщин обусловлена высокой часто-
той встречаемости и возникновением различных нарушений половой
и эндокринной системы, которые приводят к нарушениям менстру-
ального цикла, невынашиванию беременности и бесплодию. Также
необходимо отметить, что тиреоидит Хашимото является самой ча-
стой причиной снижения функции щитовидной железы в районах
неэндемичных по йодному дефициту и в 10–20 раз чаще регистри-
руется у женщин, чем у мужчин [11].
Хронический аутоиммунный тиреоидит был впервые описан Ха-
киру Хашимото. Исходя из гистологической картины, тиреоидит Ха-
шимото изначально назывался «лимфоматозный зоб», так как при ис-
следовании срезов ткани щитовидной железы была выявлена её
инфильтрация лимфоцитами, которая приводила к деструкции тиро-
цитов [12]. Таким образом, в основе данного заболевания лежит ауто-
иммунная агрессия Т-лимфоцитов, обусловленная генетическим де-
фектом иммунной системы [5]. Следовательно, тиреоидит Хашимото
может проявляться в виде наследственных форм и сочетаться с дру-
гими аутоиммунными заболеваниями: сахарным диабетом 1 типа,
атопическим дерматитом у женщин, эндокринной офтальмопатией,
синдром антифосфолипидных антител, витилиго, миастенией гравис,
склеродермией, — что по данным наблюдений регистрируется у 10–
13 % пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) [5].
В норме щитовидная железа представлена тиреоцитами, которые
образуют фолликулы, заполненные коллоидом. Йод, поступающий
с кровотоком, проходит через натрий-йодидный симпортер в колло-

ид, где соединяется с тиреоглобулином, вырабатываемом тиреоци-
тами. Далее в фолликулярных клетках под действием тиреоперок-
сидазы (ТПО) образуется трийодтиронин (Т 3) и тетрайодтиронин
(Т 4), связанные с белками. Из тиреоцитов в кровь поступает актив-
ная форма гормона Т 3 (около 10 %), а также Т 4 (около 90 %). При бо-
лезни Хашимото нарушаются нормальные процессы синтеза тиреоид-
ных гормонов вследствие обширной мононуклеарной инфильтрации
паренхимы железы и изменения её структуры. При гистологическом
исследовании обнаруживаются атрофичные фолликулы, а также
клетками Асканази — Гюртле, представляющие собой эпителиальные
клетки с хорошо выраженной эозинофильной зернистой цитоплаз-
мой, которые появляются в результате деструкции ткани. На основа-
нии микроскопической картины выделяют две формы хронического
АИТ: классическую и фиброзную (атрофия фолликулов и образова-
ние плотной келоидоподобной фиброзной ткани) [3].
Таким образом, аутоиммунная агрессия обусловлена дефектом
Т-лимфоцитов организма, однако в патологическом процессе прини-
мают участие и антитела к тиреоглобулину и ТПО, что препятству-
ет нормальному синтезу тиреоидных гормонов [3]. Аутоиммунный
процесс разворачивается по типу реакции гиперчувствительности
замедленного типа и сопровождается прогрессирующим апоптозом
тиреоцитов, инфильтрацией ткани железы мононуклеарами и заме-
щением паренхимы фиброзной тканью. Под действием бесконтроль-
ной активации Т-клеток увеличивается выработка Тh1‑лимфоцитов,
которые выделяют цитокины — интерферон- γ, а также активируют
макрофаги, что приводит к повреждению фолликулов [11].
Нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой си-
стемы при дефиците тиреоидных гормонов проявляются изменени-
ем секреции гонадотропных гормонов гипофиза. У пациенток с АИТ
отмечается снижение секреции ФСГ и ЛГ, что сопровождается подав-
лением созревания фолликулов яичника, нарушением их взаимодей-
ствие с ЛГ и снижением высвобождение эстрогенов [7]. В норме пи-
ковое повышение ЛГ на 14 день стимулирует овуляцию, а недостаток
этого гормона у женщин с АИТ приводит к развитию ановуляторных
циклов [1]. При этом менструальный цикл может сохраняться, одна-
ко в большинстве случаев отмечаются такие нарушения, как олиго-
или полименорея, обильные маточные кровотечения, альгоменорея.

Так как в яичниках при ановуляторных циклах не формируется лю-
теиновое тело, то нарушается синтез прогестерона. Гипопрогестеро-
немия приводит к нарушению трансформации эндометрия матки
в фазу секреции, его истончению, железы не вырабатывают кислые
гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген, в строме не наблю-
даются децидуальные превращения, снижена её васкуляризация [6,7].
Данные изменения препятствуют нормальной имплантации оплодо-
творенной яйцеклетки и сопровождаются развитием бесплодия [2, 8].
Обильные кровотечения и укорочения менструального цикла спо-
собствуют возникновению хронической постгеморрагической ане-
мии, что ухудшает состояние пациенток с тиреоидитом Хашимото.
Они предъявляют жалобы на утомляемость, сонливость, головокру-
жение, сердцебиение, раздражительность, трофические нарушения
ногтей и волос. Приблизительно у 10–25 % пациенток с гипертирео-
зом развивается анемия. Установлено, что анемия является предрас-
полагающим фактором развития гинекологических заболеваний и на-
рушений менструального цикла [9].
При тиреоидите Хашимото нарушения репродуктивного здоро-
вья женщин также обусловлены повышением уровня пролактина.
Дефицит Т 3 и Т 4 стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему,
что сопровождается усилением секреции тириолиберина гипотала-
мусом, который повышает синтез не только тиреотропного гормона,
но и пролактина [6]. Гиперпролактинемия приводит к снижению син-
теза и секреции гонадолиберина и, следовательно, ФСГ и ЛГ. В яични-
ках пролактин снижает образование половых гормонов, уменьшает
их чувствительность к регуляторным влияниям гипофиза. Сочета-
ние гиперпролактинемии и гипотиреоза ассоциированы с синдро-
мом Ван Вика-Росса-Хеннеса, характеризующегося появлением ред-
ких и коротких менструаций или полным их отсутствием, галактореи,
наблюдаемой у 30–80 % женщин [6]. Пациентки предъявляют жало-
бы на снижение либидо, склонность к депрессии, сухость и атро-
фию слизистой оболочки влагалища, диспареунию, себорею, гирсу-
тизм и акне [4].
На фоне существующего дисбаланса гипоталамо-гипофизарно-
яичниковой системы у пациенток с АИТ возникает вторичный син-
дром поликистозных яичников (СПЯК), характеризующийся угнете-
нием пролиферации фолликулярных клеток и утолщением белочной

оболочки яичника, что способствует развитию хронической ановуля-
ции и бесплодия [13]. У женщин с аутоиммунным тиреоидитом на-
рушение репродуктивной функции также проявляется возникнове-
нием миомы матки, эндометриоза, воспаления придатков матки [5].
Заключение. Таким образом, можно сделать вывод, что болезнь
Хашимото тесно связана с репродуктивной системой и оказывает не-
посредственное влияние на фертильность женщин. Нарушения в ме-
ханизмах регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы
приводит бесплодию, самопроизвольным абортам, опухолевым и вос-
палительным заболеваниям гормонально-зависимых органов (матки,
яичников, молочных желез), а также увеличивает риск акушерских
осложнений. Пациенткам необходим контроль функции щитовидной
железы при планировании беременности и на её протяжении [14].
1. Дедов И. И. Эндокринология: национальное руководство /
И. И. Дедов // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 832 с.
2. Климов В. С., Абатурова Л. О., Любимая Д. Р. Нарушение репро-
дуктивной функции при патологии щитовидной железы / В. С. Кли-
мов, Л. О. Абатурова, Д. Р. Любимая // Молодой ученый. — № 14.2. —
2017. С. 22–25.
3. Кумар В., Аббас А. К., Фаусто Н. Основы патологии заболева-
ний по Роббинсу и Котрану, пер. с англ. Е. А. Коган, Р. А. Серова, Е. А.
Том 3. М.: Логосфера, 2016. С. 1254–1257.
4. Надь Ю. Г. Сочетание гиперпролактинемии и субклиническо-
го гипотиреоза / Ю. Г. Надь // Медицинский совет. — № 2. — 2009.
С. 42–44.
5. Патюченко О. Ю. Морфология желез внутренней секреции.
Учебно-методическое пособие. — РнД.: изд-во РостГМУ, 2003. — 39 с.
6. Никонова Л. В., Давыдчик Э. В. Заболевания щитовидной железы
и беременность. Часть I. аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, ти-
реотоксикоз при беременности: современные принципы диагностики
и лечения / Л. В. Никонова, Э. В. Давыдчик // Журнал Гродненского го-
сударственного медицинского университета. — № 1. — 2016. С. 82–87.
7. Никонова С. И., Ордиянц И. М. Особенности клинического те-
чения гинекологических заболеваний у женщин, страдающих ауто-
иммунным тиреоидитом / С. И. Никонова, И. М. Ордиянц // Вестник

Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. —
№ 1. — 2002. C.82–87.
8. Перминова С. Г. Особенности овариального резерва у женщин
с бесплодием и аутоиммунным тиреоидитом / С. Г. Перминова // Аку-
шерство и гинекология. — № 1. — 2012. С. 60–63.
9. Перминова С. Г. Патология щитовидной железы у женщин с бес-
плодием / С. Г. Перминова // Клиническая и экспериментальная ти-
реоидология. — № 4. — 2011. С. 44–50.
10. Петров Ю. А., Блесманович А. Е., Алехина А. Г. Гипофункция
щитовидной железы и беременность //Современные проблемы на-
уки и образования. 2018. № 5. С. 4.
11. Петров Ю. А., Березовская К. Е., Купина А. Д. Принципы соблю-
дения прегравидарной подготовки как метода перспективной меди-
цины // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке.
2019. Т. 21. № 5. С. 17–22.
12. Петунина Н. А., Мартиросян Н. С. Дисфункция щитовидной
железы и система кроветворения / Н. А. Петунина, Н. С. Мартиро-
сян // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — № 4. —
2011. С. 27.
13. Рудницкий Л. В. Заболевания щитовидной железы: лечение
и профилактика / Л. В. Рудницкий // Спб: Питер, 2009. — 128 с.
14. Саприна Т. В., Прохоренко Т. С. Цитокинопосредованные ме-
ханизмы формирования аутоиммунных тиреопатий / Т. В. Саприна,
Т. С. Прохоренко // Клиническая и экспериментальная тиреоидоло-
гия. — № 4. — 2010. С. 22–33.
15. Чепурина А. А. К 100‑летию первого описания аутоиммунного
тиреоидита Хакару Хашимото. / А. А. Чепурина // Клиническая и экс-
периментальная тиреоидология. — № 2. — 2012. С.7–8.
ЭМБРИОГЕНЕЗ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

ОРГАНОВ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Кучиева Маргарита Борисовна, кандидат медицинских наук,
ассистент;
Якименко Светлана Викторовна, студент
Аннотация. В статье представлены данные об эмбриогенезе орга-

нов эндокринной системы, а также распространенности отдельных
аномалий развития. Анализ отечественных и зарубежных источни-
ков показал актуальность для современной практической медицины-
фундаментальных исследованийв области онтогенеза органов эндо-
кринной системы. Несмотря на успехи современного здравоохранения
проблема предупреждения и лечения врождённых аномалий развития
эндокринной системы требует пристального внимания учёных.
Ключевые слова: эмбриогенез, аномалии развития, эндокринная
система.
EMBRYOGENESIS AND ABNORMALITIES

OF THE ENDOCRINE SYSTEM
Kuchieva M. B., Yakimenko S. V.
Department of normal anatomy of the FSBEI HE RostSMU MOH Russia, Rostov-on-Don
Abstract. The article presents data on the embryogenesis of the endocrine

system, as well as the prevalence of certain developmental anomalies. The analysis
of domestic and foreign sources showed the relevance of fundamental studies of
the ontogenesis of the endocrine system for modern practical medicine. Despite
the success of modern health care the problem of prevention and treatment of
congenital anomalies of the endocrine system requires close attention of scientists.
Keywords: embryogenesis, developmental abnormalities, endocrine
system.
С
овременная практическая медицина совершила колоссальный
рывок в области новых методов визуализации органов эндокрин-
ной системы, но порой фундаментальные исследования отстают
от инновационных прорывов, что существенно ограничивает разработ-

ку новых методов лечения [5, 17, 18, 19]. Проблема лечения врожденных
аномалий развития неразрывно связано с вопросами детального изуче-
ние эмбриогенеза и анатомии внутренних органов плода, что определи-
ло цель исследования: провести анализ отечественной и зарубежной ли-
тературы по проблемеэмбриогенезаэндокринной системы и представить
данные об аномалиях развития, встречающихся в клинической практике.
По данным ВОЗ врожденные аномалии развития встречаются
у 0,3–2 % родившихся детей [4,7]. Они занимают одно из ведущих мест
в структуре детской инвалидности, что по данным различных авторов
составляет до 17,7 % [3]. Врожденные аномалии развития в 15–20 %
являются причиной детской смертности. По данным Минздрава Рос-
сии за 2011–2013 гг. врожденные аномалии составили 33,3 % в струк-
туре младенческой смертности [1]. Г. Н. Раджабова приводит следую-
щие данные о частоте встречаемости врожденных пороков развития:
у 25,6 % детей, умерших в перинатальном периоде и у 18 % мертворо-
жденных были диагностированы врожденные пороки развития [14].
В России широко используется классификация органов эндокрин-
ной системыА. А. Заварзина, С. И. Шелкунова (1954), согласно кото-
рой в зависимости от эмбрионального источника выделяют эктодер-
мальные, энтодермальные и мезодермальные железы [12, 16].
Аномалий развития эндокринной системы классифицируют на: ано-
малии количества (отсутствие органа — аплазия (агенезия), добавоч-
ные железы); аномалии положения (развитие органа в местах, где он
в норме отсутствует — эктопия (дистопия); аномалии внешнего и вну-
треннего строения (частичное или несовершенное образование органа
(гипоплазия), рост органа до избыточных размеров (гиперплазия) [13].
Закладка гипофиза появляется у зародыша человека в конце пер-
вого месяца эмбриональной жизни. Покрышка ротовой бухты об-
разует выпячивание — карман Ратке. Из эктодермального эпителия,
выстилающего карман Ратке, развивается аденогипофиз (передняя
и промежуточная доли). Выпячивание промежуточного мозга фор-
мирует нейрогипофиз [16].
Из врождённых аномалий гипофиза выделяют аплазию, эктопию
задней доли гипофиза, удвоение гипофиза и гипофизарную кисту.
В литературе приводятся данные о частоте встречаемости клинически
значимых аномалий развития гипофиза как о 6 случаях на 1 млн на-
селения в год. Аплазия гипофиза сочетается с деформацией турецко-

го седла.Удвоение гипофиза, как правило, сопровождается удвоением
турецкого седла. Гипофизарная киста развивается из остатков поло-
сти гипофизарного кармана и располагается между передней и про-
межуточной долями [15].Аномалии развития гипофизахорошо ви-
зуализируется с использованием метода компьютерной томографии.
Зачатки эпифиза появляется на 5–6 неделе внутриутробного раз-
вития как выпячивание крыши промежуточного мозга. Врожденные
аномалии развития эпифиза (аплазия, гипоплазия, дистопия, вро-
жденная киста) встречаются крайне редко. Среди современных ме-
тодов диагностики аномалий развития эпифиза используют метод-
компьютерной томографии [9].
Щитовидная железа развивается как выпячивание глоточной киш-
ки между первыми и вторыми жаберными карманами на 3–4 неделев-
нутриутробного развития. Выпячивание подразделяется на две части
(будущие доли щитовидной железы). Щитовидно-язычный проток со-
храняет связь эмбриональной щитовидной железы с глоткой. В кон-
це четвертой недели проток редуцируется [13].
Среди аномалий развития щитовидной железы выделяют аплазию,
гипоплазию, дистопию. Аплазия щитовидной железы- крайне редкая
аномалия развития, в изолированном виде, как правило, не встреча-
ется, сочетается с тяжелыми пороками ЦНС и ССС. По данным раз-
личных авторов частота встречаемости аплазии одной из долей со-
ставляет 1:4000 новорожденных, гипоплазии обеих долей составляет
1:1700, гипоплазия одной из долей –1 на 2500 новорожденных. В лите-
ратуре известны данные о частоте встречаемости врожденного гипо-
тиреоза: 1:5000 новорожденных. Незаращение щитовидно-язычного
протока приводит к образованию кист шеи. Описаны медиастиналь-
ная, внутригортанная, внутриглоточная и ретроэзофагеальнаяэкто-
пии щитовидной железы. Прижизненная визуализация врожденных
аномалий развития щитовидной железы доступна с использованием
УЗИ, КТ, МРТ методов исследования [6, 8].
Околощитовидные железы развиваются из энтодермы III и IV жа-
берных карманов.Аплазия всех околощитовидных желез наблюдается
крайне редко. Эктопированные околощитовидные железы могут на-
блюдаться в щитовидной железе, переднем средостении, перикарде.
Некоторые аномалии количества околощитовидных желез, не сопро-
вождающиеся нарушениемэндокриннойфункции, рассматриваются

рядомавторов как вариант анатомической нормы [9, 12].
Тимус развивается из энтодермы вентральных выростов IV жабер-
ных карманов. Состоит из 2‑х асимметричных долей, соединенных
друг с другом рыхлой соединительной тканью. Аномалии развития
тимуса нередко сочетаются с аномалиямиоколощитовидных желез,
врожденными пороками сердца и крупных сосудов, почек, скелета,
атрезией пищевода развития ССС, почек, скелета [15].
Закладка корковой части обнаруживается у зародыша человека
на 5‑й неделе внутриутробного периода в виде утолщений целомиче-
ского эпителия по обе стороны корня брыжейки. Мозговая часть над-
почечников закладывается на 6–7‑й неделе внутриутробного периода
из зачатка симпатических ганглиев. Среди аномалий развития над-
почечников описаны добавочные кортикальные или мозговые мас-
сы.Добавочная надпочечниковая ткань, которая располагается вме-
сте с гонадами, вместе с ними может смещаться у женщин в область
широкой связки матки, у мужчин — в мошонку.В литературе обна-
ружены данные о встречаемости гиперплазии коры надпочечников:
она составляет 1:12000 новорожденных [10].
Зачатки половых желез (как мужских, так и женских) появляются
на 4 неделе, в виде утолщения целомического эпителия. Кровь при-
носит к ним первичные половые клетки из желточного мешка; в го-
нады прорастает окружающая их мезенхима [13].
Выделяют следующие аномалии развития яичка: анорхизм — от-
сутствие обоих яичек, монорхизм — наличие только 1 яичка, поли-
орхизм — наличие третьего яичка, гипоплазия (недоразвитие) яичка,
эктопия (дистопия) яичка — расположение яичка на бедре, в паховой
области, в промежности.Крипторхизм — неопущение яичек в мошон-
ку, встречается у 1,5–5 % новорожденных мальчиков [2].
Среди аномалий развития яичников выделяют добавочные яични-
ки (встречаются у 4 % новорожденных девочек), гипоплазию и эктопию
органов. Эктопия яичников, как правило, обнаруживаетсяих распо-
ложением в паховом канале, в больших половых губах.Аномалиираз-
вития яичников могут сочетаться с аномалиями развития наружных
половых органов и проявляться в виде полового инфантилизма [11].
В научной литературе проблема изучения эмбриогенеза эндокрин-
ной системы является востребованной и актуальной. Современные
методы исследования (УЗИ, КТ) позволяют визуализировать анато-

мические структуры плода и диагностировать аномалии развития
органов эндокринной системы до рождения ребенка.
1. Авезова Г. С. Структура и уровень смертности детей вследствие
врожденных аномалий в г. Ташкенте / Г. С. Авезова, М. А. Саитмура-
тов, З. У. Адылова // Молодой ученый. — 2015. — № 19. — С. 252–255. —
URL https://moluch.ru/archive/99/22204/ (дата обращения: 20.10.2019).
2. Артифексова М. С. Предикторы врожденных аномалий половых
органов у мальчиков / М. С. Артифексова, С. Б. Артифексов // Меди-
цинский альманах. — 2015. — № 2 (37). — С. 98–101.
3. Баранов А. А. Проблемы детской инвалидности в современ-
ной России / А. А. Баранов, Л. С. Намазова-Баранова, Р. Н. Терлецкая,
Е. В. Антонова // Вестник Российской академии медицинских наук. —
2017. — Т. 72. — № 4. — С. 305–312.
4. Бектурсунов Т. М. Факторы риска развития врожденных по-
роков развития / Т. М. Бектурсунов, С. Т. Нуржанова, А. А. Какеева,
Э. Ш. Ишаева, З. Э. Абдылдаева, А. М. Ырсалиева // Вестник КГМА
им. И. К. Ахунбаева. — 2018. — № 2. — С. 128–131.
5. Джаманкулова Ф. С. Медико-социальные факторы развития
врожденных пороков развития плода в Кыргызской республике /
Ф. С. Джаманкулова, А. С. Эшалиева, А. А. Сапарбаев  // Здравоохра-
нение Таджикистана. — 2017. — № 4 (335). — С. 88–93.
6. Ермолаева А. Н. Мониторинг врождённых пороков развития
и эффективность мероприятий по их выявлению / А. Н. Ермолаева,
Б. М. Зарбалиева // Неделя науки — 2018 материалы Международно-
го молодежного форума, посвященного 80‑летнему юбилею Ставро-
польского гос. медицинского университета. — 2018. — С. 248–249.
7. Климова А. Р. Характеристика распространенности врожденных
пороков развития среди детского населения Оренбургской области /
А. Р. Климова, Н. П. Сетко // Оренбургский медицинский вестник. —
2018. — Т. VI. — № 4 (24). — С. 63–69.
8. Кучиева М. Б. Характеристика анатомических компонентов сомато-
типа девушек Ростовской области в норме и при гипоплазии щитовидной
железы / М. Б. Кучиева, Е. В. Чаплыгина, Н. Ю. Неласов, Т. Е. Овсеенко //
Современные проблемы науки и образования. — 2017. — № 3. — С. 44.
9. Манк М. Биология развития млекопитающих. Методы. Пер.

с англ. / Под ред. М. Манк. — М.: Мир, 1990. — 406 с.
10. Налобин Д. С. Эмбриогенез, регенерация и заболевания надпо-
чечников / Д. С. Налобин, М. В. Каримова, С. И. Алипкина // Успехи
современной биологии. — 2019. — Т. 139. — № 3. — С. 292–301.
11. Перминова С. Г. Гипотиреоз и нарушения репродуктивной
функции женщины // Гинекология. — 2006. — Т. 8. — № 1. — С. 21–26.
12. Пивченко П. Г. Органы эндокринной системы: эмбриоге-
нез и структурно-функциональная организация / П. Г. Пивчен-
ко, Г. В. Солнцева, А. А. Артишевский, М. И. Богданова, В. С. Гай-
дук, Г. П. Дорохович, В. Н. Жданович, М. М. Козлова, И. Л. Кравцова,
Г. Е. Конопелько — Минск: СпецЛит, 1995. — 320 с.
13. Пэттен Б. М. Эмбриология человека. Пер. с англ. О. Е. Вязова
и Б. В. Конюхова / под ред. Шмидта Г. А. — Медгиз-Москва: Госуд. изд.
мед. лит., 1959. — 800 с.
14. Раджабова Г. Р. Врожденные пороки развития эндокринной си-
стемы // Материалы IX Международной студенческой научной кон-
ференции «Студенческий научный форум» URL: https://scienceforum.
ru/2017/article/2017029995 (дата обращения: 20.10.2019).
15. Рустембеккызы Ж. Причины возникновения, частота возник-
новения, диагностика и профлактика врожденных пороков развития
плода / Ж. Рустембеккызы, М. Ш. Жанәділова, Г. С. Турдунова // Шко-
ла Науки. — 2019. — № 1 (12). — С. 24–25.
16. Рыжавский Б. Я. Актуальные вопросы медицинской эмбрио-
логии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Б. Я. Ры-
жавский — Хабаровск: ДВГМУ, 2002. — 94 с.
17. Ушакевич И. Г. Организация комплексной реабилитации в усло-
виях республиканского реабилитационного центра для детей-инва-
лидов / И. Г. Ушакевич, А. Ф. Перковская, Л. Н. Кондрашова // Вопро-
сы организации и информатизации здравоохранения. — 2015. — № 3
(84). — С. 58–63.
18. Чаплыгина Е. В. Конституциональные особенности объема
щитовидной железы у представителей различных соматических ти-
пов  / Е. В. Чаплыгина, Н. Ю. Неласов, О. А. Каплунова, М. Б. Кучиева,
А. В. Морозова // Валеология. 2011. № 2. С. 21–24.
19. Hafner E. et al. Detection of fetal congenital heart disease in low-risk
population // Prenat. Diag. — 1998. — Vol. 8. — P. 808–815.
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ ПРИ СИНДРОМЕ
ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Мартиросян М. С.,
Реут В. А.
Научный руководитель: Патюченко Ольга Юрьевна, кандидат
биологических наук, доцент
Аннотация. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представля-

ет собой гетерогенный клинический комплекс симптомов, являющийся
вместе с синдромом гиперпролактинемии значительным фактором эн-
докринного бесплодия у женщин. Частота бесплодных браков в разных
регионах РФ варьирует в пределах от 8 до 19 %. В 50–60 % случаев бес-
плодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины,
при этом частота эндокринной формы женского бесплодия колеблет-
ся от 4 до 40 %. Ни одно из заболеваний в гинекологической эндокрино-
логии не вызывает столько споров и разногласий не только по пато-
генезу, но и по диагностике данного заболевания. В связи с чем СПКЯ
представляет серьезную угрозу здоровью женщины. Целью данного ис-
следования явилось изучение секреции пролактина при СПКЯ.
Ключевые слова: яичники, синдром поликистозных яичников, гор-
моны, пролактин, репродуктивная функция, бесплодие.
HYPERPROLACTINEMIA SECRETION
IN POLYCYSTIC OVARY SYNDROME
Martirosyan M. S., Reut V. A.
Scientific adviser: Candidate of Biological Sciences, docent,
Patyuchenko O. Y.
Abstract. Polycystic ovary syndrome is a heterogeneous clinical complex of

symptoms, which, together with hyperprolactinemia syndrome, is a significant
factor in endocrine infertility in women. The frequency of sterile marriages in
different regions of the Russian Federation varies from 8 to 19 %. In 50–60 % of
cases, infertility is due to impaired reproductive function of women, while the

frequency of endocrine forms of female infertility ranges from 4 to 40 %. There
aren`t diseases in gynecological endocrinology, which cause so many disputes
and disagreements not only on the pathogenesis, but also on the diagnosis of
this disease.In this connection, PCOS is a serious threat to the health of women.
The purpose of this study was to study the secretion of prolactin in PCOS.
Keywords: testes; polycystic ovary syndrome; hormones; prolactin;
reproductive function; infertility.
С
индром поликистозных яичников — это заболевание, раз-
витие которого обусловлено как наследственными факто-
рами (80 %), так и факторами внешней среды (20 %). Данное
заболевание сопровождается нарушениями в менструальном ци-
кле, развитии и созревании женских половых клеток, отсутствием
или нерегулярностью процесса овуляции, помимо этого изменяет-
ся интенсивность секреции гормонов половых желез, а именно по-
вышается концентрация андрогенов, все это приводит к образова-
нию кист и, как следствие, увеличивается размер яичников. В связи
с тем, что данное заболевание приводит к нарушению генеративной
функции, а также к расстройствам многих метаболических и об-
менных процессов организма, которые, в свою очередь, являются
предшественниками для развития артериальной гипертензии, ате-
росклероза, и конечно, ишемической болезни сердца, синдром по-
ликистозных яичников современном научном мире рассматривают,
как социально-значимое заболевание [].
Согласно Роттердамскому консенсусу (2003 год) диагноз «синдром
поликистозных яичников» может быть установлен, если у пациента
наблюдаются два любых из следующих трех симптомов: 1) нарушение
менструального цикла, которое сопровождается отсутствием овуля-
ции, 2) гиперандрогенемия, которая клинически сопровождается се-
бореей, акне, гирсутизмом и андрогензависимой алопецией, при этом
биохимическое проявление заключается в повышенном уровне ан-
дрогенов в крови, 3) наличие поликистозных яичников по данным
УЗИ при исключении иных гиперандрогенных состояний. При этом
для постановки диагноза синдрома поликистозных яичников необ-
ходимо исключить иные причины, которые, в свою очередь, могут
вызывать состояние поликистоза яичников и гиперандрогенемию.
При исследовании архивных снимков УЗИ, характерными при-

знаками синдрома поликистозных яичников являются следующие
показатели: 1) объем яичников увеличивается на 9 см3, 2) белочная
оболочка яичников утолщается, видны уплотнения, 3) наличие фол-
ликулярных кист в размере более 8 диаметром 6–10 мм, при этом ки-
сты непосредственно окружены гиперэхогенной зоной, которая за-
нимает более 25 % объемаяичников.
Еще одним проявлением синдрома поликистозных яичников явля-

ется повышенный уровень пролактина, интенсификация секреции ко-
торого обусловлена повышением уровня метаболических эстрогенов.
Пролактина синтезируется под действием лишь одного гена, про-
изошедшего от общего соматотропного предшественника трех гор-
монов — ПРЛ, соматотропного гормона и плацентарного лактогена
(Owerbach D. et al., 1981). Этот ген расположен на 5й хромосоме — в ло-
кусе человеческого лейкоцитарного антигена (Farid N., Bear J. C., 1981).
Пролактин-полипетид, который синтезируется и секретируется,
в основном, в лактотрофоцитах аденогипофиза, объем которых зани-
мает примерно до 30 % всех аденогипофизарных клеток, количество
секретируемых клеток является непостоянным и изменяется с возра-
стом. Но пролактин синтезируется не только в лактотрофных клетках
аденогипофиза, но и в небольших количествах синтезируется в пери-
ферических тканях, а именно ген пролактина также экспрессирует-
ся в Т-лимфоцитах, головном мозге, кожном покрове, в полости мат-
ки, в клетках гранулемы яичников, а также, по некоторым данным,

в ткани молочной железы. Экспрессия гена ПРЛ в клетках гипофиза
зависит от специфического транскрипционного фактора Pit1. В за-
висимости от места своего нахождения пролактин способен играть
различную роль в физиологических процессах, так, пролактин, ко-
торый циркулирует в сыворотке крови человека, в основном, состо-
ит из гипофизарной фракции, и в тоже время может оказывать мест-
ное действие в качестве паракринного мессенджера [].
Секреция пролактина осуществляется под действием стимули-
рующих и угнетающих нейроэндокринных, аутокринных и пара-
кринных механизмов гипоталомогипофизарной системы. Главным
ингибитором процесса синтеза данного гормона является дофамин,
местом синтеза которого являются аркуатные ядра тубероинфунди-
булярной системы.
Ингибиторы и стимуляторы секреции пролактина
В процессах синтеза пролактина также принимают участие: про-

лактинрилизинговые фактор, а именно 1) тиреолиберин (РГ, ТТГ), ко-
торый имеет наиболее широкое распространение в ЦНС. 2) Помимо
этого вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), который также
оказывает стимулирующее действие, но с меньшей интенсивностью,
чем тиреолиберин, и осуществляет антагонистическое действие на по-
давление синтеза и выделения Дофамина. 3) А также гонадотропный
рилизинггормон и эстрогены []. Пролактин в организме человека име-
ет весьма широкий спектр действия, данный гормон способен повы-

шать в клетках количество ДНК, РНК, оказывать существенное воз-
действие на активность фосфотаз, помимо этого, способен снижать
содержание аминокислот в крови, катализировать синтез белка и зна-
чительно снижать скорость его деградации, сохранять необходимую
концентрацию гликогена, снижать в организме концентрацию лактата,
глюкозы, лимонной кислоты, понижать потребность тканей в кислоро-
де, стимулирует рост и развитие молочных желез и образование моло-
ка, способствует формированию полового поведения, также пролактин
регулирует водно-солевой обмен, в целом, пролактин активирует ана-
болические процессы и оказывает выраженное адаптивное действие,
выполняет имунномоделирующую и имунностимулирующую функ-
цию, повышает устойчивость организма к стрессу. Именно поэтому
гиперпролактинемию рассматривают, как некую приспособительную
реакцию организма на хроническое стрессовое состояние, главной при-
чиной которого являются различные патологические процессы в ре-
продуктивной и эндокринной системе, которые в свою очередь, приво-
дят к различным гормональным и метаболическим расстройствам [,].
Гиперпролактинемия, то есть повышенный уровень пролактина,
оказывает угнетающее воздействие на секрецию гонадолиберинов,
что в свою очередь приводит к хронической ановуляции. При этом
картина усложняется тем, что отсутствуют какие‑либо клинические
и биохимические проявления гиперандрогении, однако на снимке
УЗИ можно обнаружить изменения классической картины в виде
множества мелких расположенных под корой фолликулов, а также
заметна гипертрофия стромы яичника, что характерно для синдро-
ма поликистозных яичников. Однако повышенный уровень пролак-
тина оказывает не только центральное воздействие, а также играет
важную роль в патогенезе синдрома поликистозных яичников.
Развитие состояния повышенной концентрации пролактина может
зависеть от физиологических причин, то есть повышенная концентра-
ция пролактина не связана с заболеванием, ярким примером может по-
служить беременность, так как гипофиз с первых недель беременности
подвергается тотальной гиперплазии, то есть плацентарный лактоген
избирательно индуцирует митотическую активность клеток аденоги-
пофиза, а в данном случае, лактотрофоцитов, и способствует прогрес-
сирующему увеличению уровня циркулирующего в крови пролактина.
А также от ряда патологических состояний нейроэндокринной систе-

мы, но важную роль в развитии гиперпролактинемии играет действие
фармакологических препаратов. Существует две основные формы за-
болевания: 1) функциональная и 2) органическая, которая, в свою оче-
редь, детерминирована наличием макро- и микропролактиномы [,].
У людей с синдромом поликистозных яичников наблюдается лег-
кая степень гиперпролактинемии. Если же у больного наблюдается
высокое повышение пролактина, тогда уже необходимо рассматри-
вать вторичный поликистоз яичников, который в большинстве сво-
ем развивается при пролактинсекретирующей аденоме гипофиза,
и клиническая картина будет сопровождаться вторичной аменореей,
галактореей на фоне гипоплазии матки. При этом соотношение ЛГ/
ФСГ в норме, а на МРТ или КТ головного мозга выявляется органи-
ческая патология: микро- или макроаденома гипофиза [].
Некоторые специалисты рассматривают гиперпролактинемию лишь
как следствие основного заболевания, при этом не причисляя ее к ос-
новным причинам развития синдрома поликистозных яичников. Не-
обходимо знать, что при СПКЯ возможна вторичная гиперпролакти-
немия, а идиопатическая гиперпролактинемия приводит к ановуляции,
и дифференциальный диагноз первопричины эндокринных наруше-
ний довольно сложен. Однако на практике, для того чтобы повысить
эффективность лечения, коррекция повышенного уровня пролактина
нужна всегда при нарушениях менструального цикла и репродуктив-
ной функции, поэтому, решение вопроса о первичности гиперпролак-
тинемии или СПКЯ имеет чисто теоретический смысл [,].
Благодаря многочисленным исследованиям, можно говорить
о том, что пролактиномы-опухоли гипофиза, которая чаще встреча-
ется у женщин в возрасте от 20–50 лет, во многих случаях приводит
к развитию гипофункции яичников, в следствии, гормональной не-
достаточности. Наиболее ярким клиническим проявлением гормо-
нальной недостаточности яичников являются нарушение менстру-
ального цикла, а на более поздних стадиях развития заболевания,
бесплодие. При длительном отсутствии овуляции наблюдается стой-
кая аменорея. Так, частота первичной и вторичной аменореи у боль-
ных с пролактиномами составляет 40–80 %, олигоменореи 7,5–18 %,
частота бесплодия составляет 77–92 %, из них первичного — 64 %, вто-
ричного — 28 % [9]. Выделение молока, которое не связанно с груд-
ным вскармливанием, то есть лакторея, встречается у 70–80 % жен-

щин с гиперпролактинемией [,].
У людей с синдромом поликистозных яичников наблюдается ги-
перпролактинемия, которая чаще всего находится в скрытой форме,
и для постановки диагноза необходимо провести как базальное ис-
следование крови, так и направленное стимулированное исследова-
ние, что подразумевает применение антогонистов дофамина.
Если же у пациенток бесплодие и поликистоз яичников, для нор-
мального функционирования физиологических процессов необхо-
димо сохранить гомеостаз, что достигается путем включения адап-
тационно-компенсаторных механизмов организма.
В целях профилактики необходимо проводить лечебные мероприя-
тия, которые будут направлены на повышение стрессоустойчивости,
а также адаптационных способностей, так как эти процессы непосред-
ственно связаны с началом развития и прогрессирования многих пато-
логических процессов, которые могут вызвать гормональный дисбаланс.
Для постановки правильного диагноза и проведения дальнейше-
го лечения необходимо четко дифференцировать различные виды
пролактинемии, а именно, физиологическую, транзиторную, ятро-
генную, а также различные патологические состояния нейроэндо-
кринной системы, такие как, недостаточность щитовидной железы,
опухоль гипофиза, которая способна секретировать гормоноподоб-
ные биологически активные вещества, синдром поликистозных яич-
ников, синдром Иценго Кушинга.
Синдром поликистозных яичников очень часто встречается вме-
сте с гиперпролактинемией, что значительно отягощают клиниче-
ское течение обоих заболеваний. Выявленная гиперпролактинемия
должна быть откорректирована для большей эффективности в тера-
пии СПКЯ и бесплодия.
1. Бондаренко М. В. Сопоставление эффективности медикамен-
тозного и хирургического методов лечения пролактинсекретирую-
щих аденом гипофиза: автореф. дис… канд. мед. наук. СПб., 2006. 25 с.
2. Кеттайл В. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной систе-
мы. — СПб.: Невский Диалект, 2001. — 335 с.
3. Манухин И. Б. Синдром поликистозных яичников/И. Б. Ману-

хин, Т. А. Назаренко, Э. Р. Дуринян// Росс. вестник акушера гинеко-
лога. — 2010. — № 2. — С. 52–55.
4. Мельниченко Г. А. Гиперпролактинемический гипогонадизм
(классификация, клиника, лечение): автореф. дис… д-ра мед. наук.
М., 1990. 49 с.
5. Поздняк А. О. Применение метформина при лечении синдрома
поликистозных яичников // ПМ. 2005. — № 3 (12). — С.29–31.
6. Поздняк А. О., Рафикова Р. Х. Изменения секреции пролактина
при синдроме поликистозных яичников // ПМ. 2005. — № 3 (12). —
С. 28–29.
7. Патюченко О. Ю. Морфология желез внутренней секреции: учеб-
но-методическое пособие. — РнД.: изд-во РостГМУ. — 2003. — 39 с.
8. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в аку-
шерстве и гинекологии / под ред. В. Е. Радзинского. — 2‑е изд., пере-
раб. и доп. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. — 944 с.
9. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е. М. Вих-
ляевой. — 3‑е изд., доп. — М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2006. — 784 с.
10. Синдром поликистозных яичников: что нового? (на основании
рекомендацийевропейского общества эндокринологов) / Т. В. Мохорт,
Е. И. Велесевич, Е. В. Юреня и др. // Медицинские новости. — 2014. —
№ 12 (243). — С. 16–21.
11. СПКЯ: новый взгляд на проблему. Многообразие симптомов,
дифференциальная диагностика и лечение СПКЯ. Информационный
бюллетень / И. Г. Шестакова, Т. С. Рябинкина // под ред. В. Е. Радзин-
ского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.
12. Davis J. Prolactin and reproductive medicine // Curr. Opin. Obstet.
Gyn. — 2004. — 16. — 331–337.
13. Deligeoroglou E. The role of genes in the polycystic ovary syndrome:
Predis-position and mechanisms/E. Deligeoroslou, C. Kouskouti, P. Chris-
topoulos// Gynec. Endocrinol. — 2009. — Vol.13. — P. 1–7.
14. Fluckiger E., Del Pozo E., von Werden K. Prolactin: physiology, clin-
ical findings. — Berlin: Springer-Verlay, 1982. — P. 224–249.
15. Yen and Jaffe’s Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophys-
iology and Clinical Management. — 6th ed. — Saunders Elsevier, 2009. —
Р. 803–814.
ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ
ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КРЫС
ПРИ КОРРЕКЦИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ
ИММУНОСУПРЕССИИ
Мосин Денис Владимирович, аспирант
Научный руководитель: Кащенко Светлана Аркадьевна, доктор
Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки
Аннотация. Неуклонный рост разнообразия негативных факто-

ров окружающей среды напрямую влияет на состояние эндокринной
системы, что влечет за собой изменение состояния щитовидной же-
лезы — в частности, ее гормонального профиля. Учитывая особую
роль тиреоидных гормонов в обеспечении неспецифических приспосо-
бительных изменений организма и влияние на его гомеостаз в целом,
актуальной является минимизация нежелательных воздействий
на человека, в том числе и на щитовидную железу. Целью исследо-
вания явилось изучение динамики уровней тиреотропного и йодсо-
держащих гормонов в крови лабораторных крыс-самцов при коррек-
ции метотрексат-индуцированной иммуносупрессии имунофаном.
Была выявлена активная реакция органа в ответ на введение пре-
паратов на 7, 15 и 30 сутки наблюдения, а также достоверное уве-
личение концентрации йодсодержащих гормонов щитовидной же-
лезы на 15 и 30 сутки.
Ключевые слова: щитовидная железа, иммуномодуляция, иму-
нофан, метотрексат, тиреотропный гормон, трийодтиронин,
тироксин.
FEATURES OF HORMONAL PROFILE

DYNAMICS OF THE THYROID GLAND
OF RATS AT CORRECTION OF EXPERIMENTAL
IMMUNOSUPPRESSION
Mosin D. V.
Scientific supervisor: Doctor of medical Sciences, Prof. Kashchenko S. A.,
Head of Department of Histology, Cytology and Embryology
SI LPR “St. Luke Lugansk State Medical University”, Lugansk
Abstract. The steady increase in the variety of negative environmental

factors directly affects the condition of the endocrine system, which entails
a change in the state of the thyroid gland — in particular, its hormonal
profile. Taking into account the special role of thyroid hormones in providing
nonspecific adaptive changes of the body and the impact on its homeostasis
generally, it is relevant to minimize undesirable effects on humans, including
the thyroid gland. The aim was to study the dynamics of levels of thyroid-
stimulating and iodine-containing hormones in the blood of laboratory
male rats during correction of Methotrexate-induced immunosuppression
by Imunofan. The active reaction of the body was revealed in response to
the administration of drugs on the 7, 15 and 30 days of observation, as well
as a significant increase of the concentration of iodine-containing thyroid
hormones on the 15 and 30 days.
Key words: thyroid gland, immunomodulation, Imunofan, Methotrexate,
thyroid-stimulating hormone, triiodothyronine, thyroxine.
В
ведение. Современный этап развития общества наряду с на-
учно-техническим прогрессом характеризуется и непрерыв-
но возрастающим уровнем загрязнения окружающей среды,
что особенно характерно для регионов с высокой концентрацией
промышленных предприятий, к которым относится и Донбасс [1, 10].
На этом фоне среди населения увеличивается распространенность
иммунопатологических состояний, что оказывает непосредственное
воздействие и на эндокринную систему. В частности, особо подвер-
жена влиянию факторов внешней и внутренней среды щитовидная
железа, наряду с надпочечниками, обеспечивающая реализацию не-

специфического адаптационного синдрома [9]. Вследствие этого про-
исходит нарушение гормонального профиля организма — изменение
уровней тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина
(Т 3) и тироксина (Т 4), играющих важную регуляторную роль в обес-
печении и поддержании гомеостаза. В связи с этим актуальной про-
блемой современной медицины является вопрос нивелирования угне-
тающего воздействия иммунодефицитных состояний на щитовидную
железу. Одним из современных препаратов, активно использующим-
ся в клинике для лечения острых и хронических воспалительных за-
болевай различной этиологии, в том числе и для коррекции имму-
носупрессивных состояний, является имунофан [2, 5]. Однако работ,
посвященных исследованию гормонального фона щитовидной желе-
зы в условиях воздействия имунофана, на данный в доступной лите-
ратуре не найдено.
Целью исследования явилось изучение динамики уровней ТТГ,
Т 3 и Т 4 в крови лабораторных крыс-самцов при коррекции мето-
трексат-индуцированной иммуносупрессии имунофаном на различ-
ных сроках наблюдения.
Материал и методы. Эксперимент выполнен на белых беспо-
родных крысах-самцах молодого возраста репродуктивного перио-
да, массой 180–220 г, разделенных на 2 серии по 30 животных. Жи-
вотным I серии через сутки после однократного внутримышечного
применения метотрексата в дозировке 10 мг/м2 поверхности тела пя-
тикратно был введен имунофан в дозировке 50 мкг (на 2, 4, 6, 8, 10
сутки); животным II серии (контроль) внутримышечно были введе-
ны эквивалентные объемы физиологического раствора по той же схе-
ме. Дозировка препарата рассчитывалась с учетом константы видо-
вой устойчивости [8]. Забор крови производился на 1, 7, 15, 30 и 60
сутки после окончания введения препаратов. Изучение тиреоидно-
го статуса выполняли методом иммуноферментного анализа с по-
мощью автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора
Immulite 2000 XPI (Siemens Healthcare Diagnostics, США): определя-
ли концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), общего
трийодтиронина (Т 3), общего тироксина (Т 4). Полученные данные
вносили в программу Microsoft Office Excel с последующей их обра-
боткой и статистическим анализом при помощи программы «StatSoft
Statistica v.5.5». Достоверность расхождения показателей эксперимен-

тальной и контрольной группы животных определяли с использова-
нием критерия Стьюдента. Статистически значимыми различия счи-
тались при р≤0,05.
Результаты исследования. Уже на 1 сутки после окончания вве-
дения препаратов были выявлены изменения уровня изучаемых гор-
монов, не имеющие, однако, статистической значимости. Достовер-
ное увеличение исследуемых показателей регистрировались на 7, 15
и 30 сутки наблюдения (рис. 1).
Рис.1. Динамика уровней тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ),

трийодтиронина (Т 3) и тироксина (Т 4) у крыс экспериментальной
и контрольной (К) серии в разные сроки наблюдения; * — р≤0,05
в сравнении с контролем.
Так, было выявлено, что уровень ТТГ у животных эксперименталь-

ной серии на 7 сутки превышал величину такового контрольной се-
рии на 10,43 %, тогда как динамика показателей Т 3 и Т 4 была про-
тивоположной — концентрация гормонов была меньше на 12,10 %
и 9,23 % соответственно. Однако, на 15 сутки наблюдения гормональ-
ный профиль щитовидной железы животных экспериментальной се-
рии был диаметрально противоположным: было выявлено увеличе-
ние содержания Т 3 на 7,41 % и Т 4 на 6,91 %, в то время как уровень
ТТГ был меньше показателей контрольной серии на 12,06 %. Подоб-

ная динамика сохранялась и на 30 сутки наблюдения: концентрации
Т 3 и Т 4 превышала таковые контрольной серии на 14,47 % и 13,11 %
соответственно, в то время как содержание ТТГ оставалось по‑преж-
нему низким — разница с контролем составляла 5,47 %. На 60 сутки
после окончания введения препаратов концентрации изучаемых гор-
монов серии животных, подвергшихся коррекции иммуносупрессив-
ного состояния иммуномодулятором, приближались к таковым кон-
трольной серии.
Выявленная в исследовании динамика показателей гормональ-
ного профиля щитовидной железы крыс может быть объясне-
на механизмом действия препаратов и фазами иммунного ответа:
так, уменьшение содержания Т 3 и Т 4 на 7 сутки наблюдения мо-
жет быть объяснено иммуносупрессивным эффектом метотрекса-
та, реализующимся посредством влияния на органы и ткани с высо-
кой пролиферативной активностью клеток, в частности, на красный
костный мозг, а также непосредственным угнетением транспор-
та фолатов внутрь клеток, что, по‑видимому, вызвало компенса-
торное увеличение выработки ТТГ гипофизом по механизму об-
ратной связи [4, 6, 7]. Изменение имеющейся тенденции на 15 и 30
сутки после окончания введения препаратов связано, по всей ве-
роятности, с особенностями фармакодинамики и фармакокинети-
ки имунофана: для медленной фазы действия препарата характерно
восстановление показателей клеточного и гуморального иммуни-
тета, что реализуется влиянием на процессы инактивации свобод-
норадикальных и перекисных соединений, а также на нормализа-
цию трансмембранного насоса клетки [2, 5]. Подобные изменения,
по‑видимому, способствовали одновременной оптимизации адап-
тационных резервов иммунной и нервной систем, состоящих в тес-
ной взаимосвязи с эндокринной, увеличению секреции Т 3 и Т 4 и,
следовательно, снижению выработки ТТГ [3, 11].
Заключение. Коррекция имунофаном метотрексат-индуцирован-
ной иммуносупрессии у белых беспородных крыс-самцов сопрово-
ждается активной реакцией со стороны щитовидной железы на всех
сроках наблюдения. На 7 сутки после введения препаратов были вы-
явлены статистически значимые изменения гормонального профи-
ля по сравнению с контрольной серией: снижение содержания Т 3
и Т 4, увеличение ТТГ. На 15 и 30 сутки наблюдения имелась обрат-

ная тенденция — достоверное увеличение концентрации йодсодер-
жащих гормонов щитовидной железы и уменьшение ТТГ. На 60 сутки
после воздействия препаратов динамика изменения изученных пара-
метров снижалась, уровень исследуемых гормонов приближался к та-
ковым контрольной серии животных. Выявленные изменения могут
быть обусловлены непосредственным влиянием препаратов на им-
мунную систему и опосредованным на эндокринную, в частности —
на щитовидную железу.
1. Абросимов, А. Ю. Морфология рака щитовидной железы после
аварии на ЧАЭС: цито-гистологические сопоставления / А. Ю. Абро-
симов, С. М. Кожушная // Медико-биологические проблемы жизне-
деятельности. ОССН. — 2011. — № 1. — С. 63–69.
2. Бобрышева, И. В. Иммуномодулятор «Имунофан» влияет на кле-
точный состав морфофункциональных зон тимуса крыс и замедляет
его возрастную инволюцию/ И. В. Бобрышева // Вестник Российско-
го государственного медицинского университета — 2016. — № 3. —
С. 38–42.
3. Боронихина, Т. В. Физиологическая и репаративная регенера-
ция щитовидной железы: проблемы и достижения/ Т. В. Боронихи-
на, А. Н. Яцковский // Успехи современной науки и образования —
2017. — Т. 6., № 2. — С. 101–106.
4. Кащенко, С. А. Особенности строения гонад половозрелых жи-
вотных в условиях метотрексат-индуцированной иммуносупрессии /
С. А. Кащенко, А. А. Захаров // Вестник новых медицинских техноло-
гий. — 2018. — Т. 25. — № 3.
5. Козлов, В. Г. Применение препаратов Имунофан, Полиоксидо-
ний, Ронколейкин, Сальмозан и Фоспренил для потенцирования
гуморального иммунного ответа у кроликов-продуцентов энтеро-
вирусных диагностических сывороток / В. Г. Козлов, Ю. Х. Хапчаев,
А. А. Ишмухаметов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. —
2016. — Т. 15. — № 4 (89). — С. 10–15.
6. Невожай, Д. В. Современные представления о механизме про-
тивоопухолевого действия метотрексата и устойчивости к нему /
Д. В. Невожай, Р. Будзыньская, У. Каньская, [и др.] // Тихоокеанский

медицинский журнал. — 2006. — № 4. — C. 12–16.
7. Родионовская, С. Р. «Эра метотрексата» в детской ревматологии /
С. Р. Родионовская, И. П. Никишина // Вопросы современной педиа-
трии. — 2006. — Т. 5. — № 3. — С. 31–39.
8. Рыболовлев, Ю. Р. Дозирование веществ для млекопитающих
по константе биологической активности. / Ю. Р. Рыболовлев, Р. С. Ры-
боловлева // Доклады АН СССР. — 1979. — Т 247, № 6. — С. 1513–1516.
9. Самотруева, М. А. Нейроиммуноэндокринология: современ-
ные представления о молекулярных механизмах / М. А. Самотруева,
А. Л. Ясенявская, А. А. Цибизова, [и др.] // Иммунология. — 2017. —
Т. 38. — №.1. — С. 49–59.
10. Ткаченко, В. И. Анализ распространенности тиреоидной па-
тологии и заболеваемости ею среди населения Киевской области
и Украины за 2007–2017 гг / В. И. Ткаченко, Я. А. Максимець, Н. В. Ви-
диборець, [и др.] // Международный эндокринологический журнал. —
2018. — Т. 14. — №.3. — С. 272–277.
11. Eisenbarth G. S. Immunoendocrinology: scientific and clinical
aspects. // Contemporary endocrinology. NY: «Humana press». — 2011. —
Р. 345.
ОСТЕОПОРОЗ: ПРЕДПОСЫЛКИ
И ПОСЛЕДСТВИЯ
Савельева Ксения Юрьевна, студент
Научный руководитель: Хлопонин Дмитрий Петрович, доктор
Аннотация. В статье освещены современные аспекты патогене-

за, наследования, причин довольно часто встречающегося заболева-
ния — остеопороза, относящегося к патологиям костной системы.
В работе рассмотрен молекулярно-генетический аспект в области эн-
докринологии по данному заболеванию. Установлено, что такие пре-
дикторы остеопоротических переломов, как минеральная плотность
костной ткани, геометрия кости и костный обмен, генетически де-
терминированы. Остеопороз является классическим мультифакто-
риальным заболеванием, генетическая составляющая которого фор-
мируется за счет взаимодействия многих генов. В современном мире
данная патология является широко встречаемой, поэтому важно диа-
гностировать заболевание своевременно, чтобы остановить прогрес-
сирование и предотвратить тяжелые последствия, которые могут
существенно ухудшить качество жизни больного.
Ключевые слова: генетика, остеопороз, минеральная плотность
костной ткани, патология, костная система, полиморфизм генов.
OSTEOPOROSIS: BACKGROUNDS
AND CONSEQUENCES
Savelyeva K. Yu.
Ph.D., Dmitry P. Khloponin
Departmen of histology, cytology and embryology
Abstract. The following article enlightens actual aspects of pathogenesis,

diagnostics, inheritance and causes of osteoporosis-a frequently occurring
pathology of skeletal system. The following article enlightens molecular genetic
aspect of endocrinology of this disease. Such predictors of osteoporotic fractures
like mineral density of bone tissue, geometry of the bone and bone metabolism
are genetically determined. Osteoporosis is a classic multifactorial disease, which
genetic component is formed by a complex of genes. It’s widespread, that’s why
it should be timely diagnosed to prevent heaviest consequences.
Key words: genetics, osteoporosis, bone mineral density, pathology, bone
system, gene polymorphism.
С
труктура и физиология костной ткани
Костная ткань является метаболически активной и дина-
мической структурой, в которой в течение жизни происходит
процесс образования новой кости и резорбции старой. Процесс де-
струкции направлен на поддержание минерального гомеостаза. Бла-
годаря костному ремоделированию ежегодно обновляется около 20 %
костной ткани.
Костная ткань образована клеточным компонентом, который
представлен двумя ведущими дифферонами: остеобластическим и ге-
мопоэтическим, и обызвествленным межклеточным веществом. Око-
ло 67 % процентов ее массы приходится на минеральные компонен-
ты, 33 % — на органические.
Костный метаболизм регулируется паратгормоном, вырабаты-
ваемым околощитовидными железами, активной формой витамина
D1,25 (OH) 2 (витамина D3) тиреокальцитонином, синтезируемым
С-клетками щитовидной железы, Т 3, Т 4, ТТГ. Основным регулято-
ром минеральной плотности костей (МПК) является паратгормон
(ПГ), уровень которого зависит от концентрации кальция.
В костной ткани постоянно протекают процессы ремоделирова-
ния, которое складывается из двух процессов: костной резорбции
(МПК снижается) и костного формирования (МПК увеличивается).
Стимуляторами работы клеток ремоделирования являются пара-
кринные факторы, их выделяют остеоциты при воздействии на них
физической нагрузки. Деструкция протеинового матрикса костной
ткани осуществляется остеокластами при пониженной векторной
нагрузке. Вторая фаза ремоделирования костей — костеобразование,
при этом остеобласты формируют костный матрикс в областях ре-
зорбции. В случае дисбаланса этих двух механизмов возникают остео-
патии и остеопорозы, при этом резорбтивная поверхность не полно-
стью заполняется костным матриксом.
Остеопороз — системное поражение скелета, характеризующееся

одновременным уменьшением количества минеральных и органиче-
ских составляющих костной ткани. При этом снижаются прочность
и плотность кости, однако ее структура, форма, размер могут опре-
деленное время оставаться неизмененными.
Открытие сигнальной системы, состоящей из рецептора — акти-
ватора ядерного фактора (RANK), его лиганда (RANKL), остеопро-
тегерина -протеина, секретируемого остеобластами, способеного
препятствовать связыванию RANKL с его рецептором RANK на пред-
шественниках остеокластов, таким образом, блокирующий созрева-
ние и активность остеокластов, совершило революцию в понимании
костного метаболизма и патофизиологии остеопороза.
Патогенез остеопороза обусловлен двумя основными состав-
ляющими:
• Удаление минеральных солей при остеопорозе обусловлено сни-
жением костеобразования и усилением резорбции кости, что приво-
дит к расширению каналов остеонов. В результате остеопороза корко-
вое вещество кости утрачивает компактное строение, спонгизируется.
Костные перекладины губчатого вещества истончаются, часть их рас-
сасывается полностью, что приводит к расширению пространств ме-
жду ними. Разрежение губчатого вещества с уменьшением общего
числа костных перекладин и количества минеральных веществ в еди-
нице объема кости нередко сочетается с одновременным утолщени-
ем и огрубением сохранившихся костных перекладин.
• Значительным сдвигом резорбции над образованием костной
ткани.
В результате остеопороза понижается прочность костей, что об-
условливает их деформацию и возникновение патологических пере-
ломов. При резко выраженном остеопорозе происходят переломы
тел позвонков, ребер, костей конечностей.
Современные лабораторные исследования, изучающие генети-
ческую предрасположенность человека к остеопорозу, находятся
на стадии эксперимента и поэтому редко используются в медицин-
ской практике. Определение генетических маркеров возможно толь-
ко в специальных медицинских учреждениях при наличии дорого-
стоящего оборудования. Гены-кандидаты можно разделить на пять
основных категорий:
— гены, ответственные за гомеостаз кальция;

— гены, мутации в которых приводят к гормональной дисфункции;
— гены ответственные за метаболизм и регуляцию остеобластов
и остеокластов;
— гены, белковые продукты которых входят в матрикс костной
ткани
— гены, ответственные за липопротеиновый обмен.
Активно изучается роль полиморфизмов гена VDR (Vitamin D
Receptor) в формировании патологии скелета. Так, при изучении ас-
социации BsmI (аллельный полиморфизмVDR расположен в 10 ин-
троне) с остеопорозомв различных участках скелета выявлена по-
ложительная ассоциация заболевания с генотипом GG (р = 0,009)
и аллелем G (р = 0,016) полиморфизма.
Метаанализ, проведенный L. Bao, показал, что генетический по-
лиморфизм BsmI коррелирует с уровнем минеральной плотности
кости у детей, в частности аллель b (G) и генотип bb (GG) чаще на-
блюдались у детей с более высокой минеральной плотностью кости.
Ген кальцитриола (1,25D–VDR) регулирует экспрессию ряда генов
в костных клетках, многие из которых кодируют эффекторы ремоде-
лирования кости, оказывающих катаболическое или анаболическое
действие, а также стимулируют секрецию гормонов, которые влия-
ют на обмен витамина D и минеральный обмен.
В ответ на 1,25D–VDR, в костных клетках экспрессируется
FGF23 (фактор роста фибробастов), который подавляет CYP27B1
(Cytochrome P450 family 27 subfamily B member 1), а также индуци-
рует экспрессию CYP24A1 (Cytochrome P450 family 24 subfamily A
member 1) для снижения уровня кальцитриола по механизму отри-
цательной обратной связи.
Вфизиологическиоптимальныхконцентрацияхкальцитриолспо-
собствуетформированию костей, в то время как высокие уровни
гормона способствуют рассасыванию и ограничению минерализа-
ции костей.
Кроме того, 1,25D–VDR усиливает экспрессию RANKL, стимули-
руя резорбцию костей посредством остеокластогенеза. Остеопроте-
герин, растворимый рецептор для RANKL, который контролирует его
активность, подавляется кальцитриолом в остеобластах, что приво-
дит к усилению активности RANKL.
Помимо этого, кальцитриол подавляет экспрессию Runx2 (Runt-

related transcription factor 2), тем самым снижая дифференцировку
остеобластов через морфогенетический белок кости, который обыч-
но действует вместе с Wnt, определяя дальнейшую судьбу клеток.
Бессимптомное течение остеопороза существенно осложняет его
своевременную диагностику и лечение, поэтому обнаружение гене-
тических факторов предрасположенности к остеопорозу представ-
ляет собой одно из приоритетных направлений не только генетики,
но и всего здравоохранения в целом.
1. Качество жизни и климактерий / И. Б. Манухин, В. Г. Тактаров,
С. В. Шмелева. — 2‑е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2015. —
320 с. (Серия «Практические руководства»).
2. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. — 2‑е изд., доп.
и перераб. / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. —
848 с.: ил.
3. Эндокринология: учебник. — 3‑е изд., перераб. и доп. / И. И. Де-
дов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. — М.: Литтерра, 2015. — 416 с.
4. Патологическая анатомия: в 2 т. Т. 2. Частная патология [Элек-
тронный ресурс]: учебник / Под ред. В. С. Паукова. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2016.
5. Внутренние болезни. В 2 т. Т. 2. [Электронный ресурс]: учебник /
Моисеев В. С., Мартынов А. И., Мухин Н. А. — 3‑е изд., испр. и доп. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015
6. Лучевая диагностика и терапия. Общая лучевая диагностика:
учебник: в 2 т. / С. К. Терновой [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. —
Т. 1. — 232 с.:
7. Смирнов А. В., Румянцев А. Ш. Строение и функции костной
ткани в норме и при патологии. Сообщение II. Нефрология. 2015; 19
(1): 8–17.
8. Майлян Э. А. Влияние полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена ре-
цептора витамина D на развитие остеопороза у женщин в остмено-
паузе. Медицинский вестник ЮгаРоссии 2016; 4: 32–38.
9. Патюченко О. Ю. Морфология желез внутренней секреции.
Учебно-методическое пособие. — РнД.: изд-во РостГМУ. — 2003. —
39 с.
ВРОЖДЁННЫЙ ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ
У НОВОРОЖДЁННОГО. СОВРЕМЕННЫЙ
ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА
И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
Стороженко Елизавета Владимировна, студент; Долгоносов Никита
Юрьевич, студент
Научный руководитель: Симонова А. В., кандидат медицинских наук
Аннотация. Гиперинсулинемия представляет собой состояние,

обусловленное нестабильной секрецией гормона инсулина β-клетка-
ми поджелудочной железы у новорождённого. Основными известны-
ми причинами данного патологического процесса являются компен-
саторная гиперплазия β-клеток вследствие гипергликемии у матери
либо врождённые заболевания: инсулинома, незидиобластоз, микро-
аденоматоз. Под нашим наблюдением находился новорождённый ре-
бёнок, у которого наблюдалась устойчивая гиперинсулинемия, рези-
стентная к проводимой терапии.
Ключевые слова: поджелудочная железа, инсулин, врождённый ги-
перинсулинизм, гипогликемия, наследственные болезни.
CONGENITAL HYPERINSULINISM
IN A NEWBORN. MODERN VIEW
ON THE PROBLEM OF ETIOPATHOGENESIS
AND CLINICAL COURSE
Storozhenko EV, Dolgonosov NYu
Scientific adviser: Ph.D., Simonova AV
Children’s Department of Anesthesiology and Intensive Care Rostov State Medical
University, Rostov-on-Don
Annotation. Hyperinsulinemia is a condition caused by unstable

secretion of the hormone insulin by β-cells of the pancreas in a newborn.
The main known causes of this pathological process are compensatory β-cell
hyperplasia due to maternal hyperglycemia or congenital diseases: insulinoma,

nezidioblastosis, microadenomatosis. Under our supervision was a newborn
child in whom there was persistent hyperinsulinemia resistant to the therapy.
Keywords: pancreas, insulin, congenital hyperinsulinism, hypoglycemia,
hereditary diseases.
Ц ель: представить современные данные о гиперинсулинемии

новорождённых и изучить патогенетические особенности
данного процесса на примере клинического случая
Материалы и методы: представлен клинический случай новоро-
ждённого N., находящегося на лечении в НИИАП ФГБОУ ВО РостГ-
МУ Минздрава России (ДАРО). В работе представлены клинические,
лабораторные и инструментальные данные, молекулярно-генетиче-
ское и гистологическое исследование.
Гиперинсулинемия и дефицит контринсулярных гормонов (кор-
тизола, соматотропного гормона, глюкагона) — наиболее вероятные
причины стойкой гипогликемии у новорождённых [1]. Гипогликемия
новорождённого — это снижение концентрации глюкозы в крови ме-
нее 2,6 ммоль/л в периоде новорождённости независимо от срока ге-
стации. Наиболее частые причины гиперинсулинемии у новорождён-
ных — гиперплазия β-клеток поджелудочной железы, инсулинома,
незидиобластоз или микроадноматоз [1, 2, 9]. Тип дисплазии уста-
навливается только с учётом проведения полного гистологического
анализа ткани поджелудочной железы. В данной работе представля-
ется клинический случай течения и диагностики редкого патологи-
ческого процесса — врождённого гиперинсулинизма.
Ребёнок N. (жен.), дата рождения 22.05.2019 в 15.40, переведён
из родильного дома в ДАРО НИИАП г. Ростова-на-Дону, от матери
46 лет, страдающей артериальной гипертензией, ангиопатией сетчат-
ки. Из анамнеза жизни матери известно: (1-е роды кесарево сечение
от 1992 г. — ребенок здоров; 2 — медицинский аборт в 2004 г.; 3‑е на-
стоящие). Крайние роды протекали: при 1 скрининге выявлен высо-
кий риск трисомии по 21 хромосоме; 18 недель — угроза преждевре-
менных родов; 25 недель — диагностический амниоцентез — низкий
риск хромосомных трисомий; 29–30 недель диагностирована геста-
ционная тромбинемия, гестационный сахарный диабет; 31–32 недели
угроза преждевременных родов, 33 — недели — анемия, 34 — недели
поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: много-

водие, гестационный сахарный диабет, избыточный рост плода, 34,2
недели путём операции кесарево сечение, с массой 3400 г, в крайне
тяжёлом состоянии за счёт асфиксии на фоне морфо-функциональ-
ной незрелости и диабетической фетопатии. Ребенок направлен в от-
деление реанимации (ДАРО НИИАП г. Ростова-на-Дону). По ре-
зультатам осмотра врача-реаниматолога выявлено: оценка по шкале
Апгар — 3 балла, рефлексы орально-спинального автоматизма сни-
жены, тремор конечностей в покое, клонико-тонические судороги, го-
ризонтальный спонтанный нистагм, кожные покровы гиперемирова-
ны. На основании состояния проведено: адреналин 0,01 % р-р 0,7 мл
в/в струйно, интубация, переведён на ИВЛ (искусственная вентиля-
ция лёгких) (параметры ИВЛ: частота дыхательных движений 60 / мин,
PIP +25 см вод.ст., PEEP +5 см вод.ст., FiO2 30 %).
Динамика лабораторных показателей
Таблица 1
Динамические изменения в общем анализе крови
×1012/л
Мон,%
Hb, г/л
×109/л
×109/л
Эоз,%
Баз,%
Мц,%
п/я,%
Лей.,
Лф,%
с/я,%
Ht,%
Ю,%
Эр.,
Тр.,
Дата
22.05.2019 5,01 171 56,1 36,2 3 47 26 18 4 - 1 1 223

6.06.2019 3,92 126 40,9 29,0 6 72 15 6 1 - - - 537
18.06.2019 3,13 86 29,2 8,1 5 59 23 11 2 - - - 459
25.06.2019 3,75 128 24,3 8,3 7 63 24 5 1 - - - 401
Таблица 2
Динамика гликемических показателей
23.05. 6.06. 18.06. 25.06.
19 19 19 19
1,4 ммоль/л 3,9
9.00 9.00 3,6 ммоль/л 9.00 3,6 ммоль/л 9.00
→ 3,7* ммоль/л
2,7
12.00 3,8 ммоль/л 12.00 2,8 ммоль/л 12.00 3,6 ммоль/л 12.00
ммоль/л
4,1
13.00 3,0 ммоль/л 13.00 3,6 ммоль/л 13.00 3,0 ммоль/л 13.00
ммоль/л
18.00 2,3 ммоль/л 18.00 18.00 3,1 ммоль /л 18.00
23.05. 6.06. 18.06. 25.06.
19 19 19 19
3,1 ммоль/л 2,2 ммоль/л 3,3
21.00 3,2 ммоль/л 21.00 21.00 21.00
→ 3,8* → 3,8* ммоль/л
24.00 3,7 ммоль/л 24.00 24.00 24.00
→ 4,6* → 4,6* ммоль/л
03.00 3,0 ммоль/л 03.00 3,1 ммоль/л 03.00 03.00
06.00 06.00 3,7 ммоль/л 06.00 06.00
→ 3,3* → 4,0* ммоль/л
* показатели после коррекции гипогликемии. Коррекция прово-

дилась: 20 % р-р глюкозы в/в струйно (при гипогликемии менее 2,2
ммоль/л — 10 мл, при гипогликемии 2,2–2,6 ммоль/л — 5 мл) + 5 мл
20 % р-р глюкозы энтерально через назогастральный зонд. Помимо
этого ребёнок непрерывно получал высококонцетрированные рас-
творы глюкозы (40 % р-р глюкозы в/в капельно), дексаметазон (1 мл
= 4 мг) по 0,2 мл в/в струйно 3 раза/сут. (8:00–14:00–20:00), нифеди-
пин 1 мг энтерально 3 раза/сут., октреотид по 27 мкг п/к 4 раза/сут.
Таблица 3
Гормональный профиль
Гормон Полученные значения Референсные значения
С-пептид 14,4 нг/мл (↑↑) 0,9–4 нг/мл
ИРИ (иммунореактивный
168 мкЕД/мл (↑↑) 2,6–24,9 мкЕД/мл
инсулин)
Кортизол (утренний от 5.06.19) 75 нмоль/л 28–966 нмоль/л
АКТГ 22,0 пг/мл 20–150 пг/мл
Тироксин свободный 15,1 пмоль/л (↓) 16–33 пмоль/л
ТТГ (тиреотропный гормон) 8,07 мкМЕ/мл 0,6–10 мкМЕ/мл
17‑гидроксипрогестерон 4,2 нг/мл 0,96–10,46 нг/мл
Исходя из лабораторных показателей можно установить предполо-

жительный диагноз: врождённый гиперинсулинизм (МКБ-10 Е 16.1)
Одним из основных методов современной медицины является мо-
лекулярно-генетический мониторинг. В нашем случае возникает па-
радоксальное явление: по результатам исследованных генов (KCNJ11,
ABCC8, GCK, GLUD1, HADH, HNF4A, SLC16A1, INSR, UCP2) и бел-
ковых молекул в Институте эндокринологии Национального меди-

цинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова получен
отрицательный результат. Исходя из полученного анализа можно
утверждать, что данная патология не является наследственным фак-
тором в представленном случае. Изучив клинические данные мож-
но предположить патогенетические особенности на данном примере.
Глюкозозависимый механизм секреции инсулина — сложный мно-
гоступенчатый процесс, контролируемый различными гормональны-
ми и ферментативными системами и включающий ряд сигналов, дат-
чиков и внутриклеточных механизмов передачи сигналов в клетках [7,
8, 10]. Использование глюкозы в клетках начинается с её фосфорили-
рования, которое катализируется гексокиназами. При этом образует-
ся её активный метаболит глюкозо-6‑фосфат. Лейцин тоже является
одним из основных стимуляторов секреции инсулина. Он является
специфическим активатором фермента глутаматдегидрогеназы, ка-
тализирующей реакцию превращения глутамата в альфа-кетоглута-
рат. Глюкоза и лейцин активируют внутриклеточный цикл Кребса,
в результате которого синтезируется АТФ и повышается соотноше-
ние АТФ/АДФ. Этот сдвиг в пулах адениловых нуклеотидов стиму-
лирует секрецию инсулина путём закрытия чувствительных к АТФ
К+(К+АТФ) — каналов. Внутриклеточный АТФ — отрицательный ал-
лостерический регулятор субъелиницы Kir 6.2, формирующей поры
этих каналов, тогда как АДФ действует через регуляторную субъеди-
ницу канала — рецептор для сульфонилмочевины 1 (SUR1). Деполя-
ризация мембран, которая является следствием закрытия К+АТФ-ка-
налов, вызывает открытие потенциалзависимых кальциевых каналов
L-типа и индукцию экзоцитоза — секрецию инсулина. При снижении
уровня глюкозы в крови ее внутриклеточный метаболизм тормозит-
ся, что уменьшает соотношение АТФ/АДФ и приводит к открытию
калиевых и закрытию кальциевых каналов, тем самым блокируя се-
крецию инсулина. Нарушения функции АТФ-зависимых калиевых
каналов, а также дефекты регуляции внутриклеточного метаболиз-
ма глюкозы могут приводить к развитию гиперинсулинемической
гипогликемии [7, 8].
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — гипергликемия, возник-
шая или впервые выявленная во время беременности. Гиперглике-
мия у матери способствует формированию диабетической фетопатии
(ДФ). Основным субстратом для развития плода является глюко-

за, которую плод получает от матери, так как синтезировать ее са-
мостоятельно он не может. Глюкоза проникает к плоду посредством
облегченной диффузии. Трансплацентарным переносчиком глюко-
зы у человека является GLUT-1. Так же беспрепятственно прони-
кают через плаценту и кетоновые тела. Гипергликемия и кетонемия
являются основными триггерными веществами в запуске механиз-
ма развития ДФ. Сама по себе гипергликемия приводит к морфоло-
гическим изменениям формирующейся плаценты. Плацента увели-
чивается в размерах, за счет пролиферации цитотрофобласта, отёка
и фиброза стромы ворсин, разветвления и увеличения их общей по-
верхности. Снижение объёма межворсинчатого пространства приво-
дит к снижению кровотока в фетоплацентарном комплексе и к хро-
нической гипоксии плода, которая и так развивается при высоком
содержании HbA1c (имеющего высокое сродство к кислороду) у ма-
тери [5]. Избыточное поступление глюкозы к плоду после 13‑й неде-
ли беременности приводит гипертрофии и гиперплазии его β-кле-
ток. По данным экспериментальных и клинических наблюдений, это,
в свою очередь, приводит к фетальной гиперинсулинемии, чем в ос-
новном и обусловлены дальнейшие патологические изменения, раз-
вивающиеся у плода. Так, в плазме пуповины и амниотической жид-
кости плодов с макросомией были обнаружены высокие уровни
общего и связанного инсулина, С-пептида, инсулиноподобных фак-
торов роста 1 и 2. После 28‑й недели беременности, когда у плода по-
является возможность самостоятельно синтезировать триглицериды
и формировать подкожную жировую клетчатку, фетальная гиперин-
сулинемия является основной причиной развития синдрома опере-
жения внутриутробного развития плода вследствие стимулирован-
ной активации липогенеза у плода. На фоне хронической гипоксии
повышается синтез фетального гемоглобина (HbF), имеющего боль-
шее сродство к кислороду и глюкозе в сравнении с HbA, что способ-
ствует усугублению гипоксии. Последняя является причиной увели-
чения эритропоэза у плода из‑за значительной активации синтеза
фетального эритропоэтина [3, 4, 6].
Классически ВГИ манифестирует в первые дни или недели жиз-
ни и проявляется тяжёлыми, персистирующими гипогликемиями,
для купирования которых требуется в/в инфузия крайне высоких доз
глюкозы [4]. При наличии наиболее распространённых генетических

мутаций (гены KCNJ11 и ABCC8) гипогликемия, как правило, рези-
стентна к проводимой терапии и морфологически представлена не-
зидиобластозом и микроаденоматозом ПЖ. При более редких генети-
ческих мутациях (гены GCK, GLUD1, HADH, HNF4A, SLC16A1, INSR,
UCP2) чаще наблюдается мягкое течение и/или манифестация в более
старшем (не в младенческом периоде), и/или дополнительные лабора-
торные особенности, а именно: мутация гена GCK — мягкое течение,
мутация гена GLUD1 — мягкое течение + повышение уровня аммиака
крови, мутация гена HADH — мягкое течение + кетоз (повышено со-
держание 3‑гидроксибутирата в крови и 3‑гидроксибутирата в моче),
мутация гена HNF4A — мягкое течение, мутация гена SLC16A1 — ги-
погликемия после физической анаэробной нагрузки, мутация гена
UCP2 — мягкое течение + манифестация в возрасте 3–30 лет, мута-
ция гена UCP2 — мягкое течение [7, 10]. ВГИ вследствие ГСД у ма-
тери, как правило, не бывает резистентным к проводимой терапии.
На основании резистентности к терапии было принято решении
о субтотальной резекции поджелудочной железы, которая была вы-
полнена 29.06.19 (удалено 98 % поджелудочной железы) в Институте
эндокринологии Национального медицинского исследовательского
центра имени В. А. Алмазова. Операция и послеоперационный пе-
риод прошли без осложнений. Однако несколько раз отмечался уро-
вень гликемии ниже 3 ммоль/л. При проведении гистологического
исследования выявлена диффузная гиперплазия β-клеток поджелу-
дочной железы с деструктивными изменениями, лейкоцитарная ин-
фильтрация ткани поджелудочной железы и подтверждён диагноз —
врождённый гиперинсулинизм.
Несоответствие клинических проявлений на фоне резистентно-
сти к терапии и результатов молекулярно-генетического исследова-
ния (отрицательно) дало повод для описания данного клинического
случая и более подробного рассмотрения этиопатогенеза врождён-
ного гиперинсулинизма. Мы предполагаем два варианта объяснения
такого несоответствия: 1) несмотря на подробное современное изуче-
ние молекулярно-генетических механизмов метаболизма глюкозы
нам остаются неизвестными некоторые его детали, поэтому не уста-
новлены возможные мутации в других генах, кодирующих инфор-
мацию для обмена глюкозы в организме (чем объясняются 30–40 %

отрицательных результатов молекулярно-генетических исследова-
ний); 2) врождённый гиперинсулинизм, как и многие другие заболе-
вания, меняет свою классическую клиническую картину вследствие
внешних и внутренних факторов воздействия.
1. Г. А. Лузьянина, Д. Э. Щелканова, С. В. Егорова, А. К. Войцехов-
ская/ Гипогликемические состояния у новорожденных и детей ранне-
го возраста (примеры клинических случаев). Здравоохранение Даль-
него Востока, № 3, 2017 г. С. 48–53.
2. Литвицкий П. Ф., Мальцева Л. Д. Расстройства углеводного об-
мена у детей: гипогликемия, гипергликемия, гликогеноз, агликогеноз,
гексоземия. Вопросы современной педиатрии. 2017; 16 (5): 362–369.
DOI: 10.15690/vsp.v16i5.1800.
3. П. Н. Веропотвелян, В. В. Радченко, Н. П. Веропотвелян, С. А. Жу-
равлева. Состояние новорожденных при гипогликемии. Здоровье
женщины, № 4 (100) /2015 г. С. 181–185.
4. Таранушенко Т. Е., Киселева Н. Г., Устинова С. И. и др. Транзитор-
ные гипогликемии у новорожденных детей. Педиатрия (Прил. к журн.
Consilium Medicum). 2017; 1: 45–49.
5. Ахметова Е. С. Патофизиологические и генетические измене-
ния в организме беременной при гестационном сахарном диабете. —
2017. — Т. 66. — № 5. — С. 27–36. doi: 10.17816/JOWD66527–36.
6. Михалев Е. В., Шанина О. М., Саприна Т. В. Гормональные, элек-
тролитные нарушения и особенности гемостаза у доношенных но-
ворожденных детей от матерей с гестационным сахарным диабетом.
Сахарный диабет. 2015; (1):78–86.
7. М. А. Меликян, М. А. Карева. Врождённый гиперинсулинизм:
Пособие для врачей. — М.: Практика, 2015. — 24 с.
8. А. Д. Таганович, Э. И. Олецкий, И. Л. Котович. Патологическая
биохимия. — М.: Издательство БИНОМ, 2016. — 448с.: ил.
9. Wolfsdorf J. I., Weinstein D. A. Hypoglycemia in Children / In:
Lifshitz F. (ed.) Pediatric Endocrinology. Vol. 1. 5th ed. — NY, 2007;
pp. 329–333.
10. James C., Kapoor R. R., Ismail D. The genetic basis of congenital hy-
perinsulinism. J Med Genet 2009; 46:289–299.
СОДЕРЖАНИЕ
Абу-Салех М. С., Литвинова Е. Н. Современные

представления о морфологии шишковидного тела.............................. 3
Бережная Е. В., Ескин А. А., Чернышова А. П., Патюченко О. Ю.
Влияние аутоиммунного тиреоидита на течение
гестационного периода...............................................................................10
Бирюкова А. Ю., Волкотруб Т. С., Дерибас В. Ю.,
Налетова Д. А., Тищенко Ю. В., Созыкин А. А.
Морфологическая характеристика различных типов клеток
щитовидной железы и их значение в цитологической
диагностике узловых образований.......................................................... 14
Брежнева А. В., Папикян Т. А. Иммуноморфологические
процессы в тимусе при врожденном пороке сердца у детей............. 24
Голоктионова Е. В., Квеквескири К. Е., Ли Э. Э.,
Мироненко И. Н. Изменения слизистой оболочки желудка
(СОЖ) при нейроэндокринных опухолях (НЭО)............................... 29
Душко В. И., Ибрагимова А. Г. Нейроэндокринные опухоли
толстого кишечника (прямая и ободочная кишка):
морфологический спектр и современное состояние проблемы...... 36
Задубровская М. С., Долгоносов Н. Ю. Сравнительное
гистологическое изучение репаративных процессов в коже
при применении регуляторных пептидов............................................. 44
Иванова А. А. Структурные изменения в щитовидной
железе при сахарном диабете I типа с присоединившимся
аутоиммунным тиреоидитом (разбор клинического случая
у ребенка 7‑ми лет)...................................................................................... 53
Колько Я. С., Хечян С. К. Взаимосвязь аутоиммунного
метапластического атрофического гастрита с аутоиммунный
тиреодитом.................................................................................................... 58
Куличенко О. О. Структура эндометриозных образований

в различных органах................................................................................... 63
Купина А. Д. Тиреоидит Хашимото как причина
репродуктивных нарушений у женщин................................................. 69
Кучиева М. Б., Якименко С. В. Эмбриогенез и аномалии
развития органов эндокринной системы............................................... 75
Мартиросян М. С., Реут В. А. Гиперпролактинемия
при синдроме поликистозных яичников............................................... 81
Мосин Д. В. Особенности динамики гормонального профиля
щитовидной железы крыс при коррекции экспериментальной
иммуносупрессии........................................................................................ 89
Савельева К. Ю. Остеопороз: предпосылки и последствия................ 96
Стороженко Е. В., Долгоносов Н. Ю. Врождённый
гиперинсулинизм у новорождённого. Современный взгляд
на проблему этиопатогенеза и клинического течения..................... 101
Для заметок
Научное издание
СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ МОРФОЛОГИИ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Выпускающий редактор О. А. Шульга

Подготовка оригинал-макета О. В. Майер
Подписано в печать 13.11.2019. Формат 60х84 1 / 16.

Усл.‑печ. л. 6,5. Тираж 34 экз. Заказ 918.
Издательство «Бук». 420029, г. Казань, ул. Академика Кирпичникова, д. 25.

Отпечатано в издательстве «Бук».

Сборник гиста

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Сборник гиста

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Ростовский государственный медицинский университет

Сборник материалов III межрегиональной научно-

C56 Современные вопросы морфологии эндокринной системы : сборник ма-

© Ростовский гос. мед. ун-т, 2019

Аннотация. В последнее десятилетие, в связи с активным внедре-

MODERN VIEWS ON MORPHOLOGY

люция, проявляющаяся в отложении мозгового песка (предположи-

ASMT GFAP ASMT+GFAP PNCA

Ультраструктура фолликула эпифиза

Их подразделяют на 2 типа, различающиеся друг от друга плот-

Ультраструктура секреторного (слева) и рудиментарного

Эпендимоциты: удлиненные клетки, имеющие четко определенные

ВЛИЯНИЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

Аннотация. В настоящее время аутоиммунным тиреоидитом-

INFLUENCE OF AUTOIMMUNE THYROIDITIS

Abstract. Currently, 10–26 % of women of reproductive age suffer from

троля (3,6 %). У 6 (6,12 %) женщин с АИТ предшествующая беремен-

ми к оперативному родоразрешению явились следующие состояния:

Аннотация. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются

Щ итовидная железа состоит из двух долей, соединенных пе-

Фолликул является структурно-функциональной единицей щи-

ТАБ узлов щитовидной железы под контролем УЗИ в настоящее

Теперь рассмотрим подробнее каждую из категорий.

ал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить

то-черные цитоплазматические гранулы, представляющие липо-

• Фокально заметныемикрофолликулы с минимальной ядерной

• Коллоида нет или его совсем мало. Практически нет лимфоци-

Медуллярный рак щитовидной железы.

ке, терапии и динамическому наблюдению (обзор). / О. А. Нечаева,

Аннотация. В работе проанализированы результаты комплекс-

Annotation. The paper analyzes the results of a comprehensive

complexity of congenital heart disease is traced. The established effects affect

бое внимание уделено изучению состояния эпителиальной стромы

тоники эпителиальной сети, что вероятно, связано с особенностью

3. Кондратьев В. А. Врожденные пороки сердца до и после опе-

Аннотация. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) — это гетеро-

CHANGES OF THE MUCOUS MEMBRANE OF

Abstract. Neuroendocrine tumors (NEO) are heterogeneous group of

Key words: neuroendocrine tumors of the stomach, gastric mucosa,

Д иагностика НЭО СОЖ базируется в основном на результатах

P/D1‑клетки локализованы в фундальном отделе желудка. Они се-

Многие поражения выявляются при обычной эндоскопии слу-

полипы. У 13 больных нейроэндокринные опухоли были множествен-

ная гиперплазия», «глобоидная метаплазия», «глобоидная диспла-

D леточные опухоли (соматостатиномы) желудка сопровождают-

Аннотация. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) образуют группу

NEUROENDOCRINE TUMORS OF THE

Abstract. Neuroendocrine tumors (NEOS) form a group of relatively rare

features of the structure of each group, histological and immunohistochemical

НЭО ободочной и прямой кишки по сравнению с другими колорек-

исследуемого новообразования и проведения дифференциальной

щие диффузный хроматин в виде «соли-и-перца» и мелкие незамет-

В настоящее время в сложных дифференциально-диагностиче-

вания и повышением онкологической настороженности.Не менее

манцова, Л. К. Дзеранова, Е. А. Пигарова, Д. Е. Колода, В. А. Петерко-

Аннотация. Проблема репаративных процессов актуальна в со-

COMPARATIVE HISTOLOGICAL STUDY

Abstract. The problem of reparative processes is relevant in modern

матансульфата и хондроитинсульфата). Отмечено повышение уровня

При исследовании гистологических препаратов эксперименталь-

Раневая зона без применения пеп- Околораневая зона с применением

К 5 суткам эксперимента у животных с применением пептида об-

Раневая зона с применением пепти- Околораневаязона спустя 7 суток

К 7 суткам отмечается: пролиферативная активность камбиаль-

ке, терапии и динамическому наблюдению (обзор). / О. А. Нечаева,

3. Сахарный диабет / О. Ю. Демичева — «Эксмо», 2016 — (Акаде-

иммунным тиреоидитом / С. И. Никонова, И. М. Ордиянц // Вестник