08.12.

2019

НЕТИПИЧНЫЕ
СИТУАЦИИ
ПЛАНЫ РЕАГИРОВАНИЯ

Слистина Галина Геннадьевна

gslistina@bk.ru
89277721543

Современные требования
к поставщику автокомпонентов
Поставка точно в срок

Главная цель: Уровень дефектности

0 РРМ
Предсказуемо высокий (0 дефектов на 1 000 000
уровень удовлетворения деталей)
требований потребителей.
Ресурс
≥ 3 года
Количество извещений о
проблемах (PRR, акты бр. и
проч.) = 0

Воспроизводимость процессов
по важным характеристикам
Сpk ≥ 1,67 (SPC)

Обнаружение дефекта GRR≤ 10

(MSA)

Минимизация Риска

1
 08.12.2019

ЦИКЛ ДЕМИНГА (PLAN-DO-CHECK-ACT)

ПРОАНАЛИЗИРУЙ
какие были допущены ошибки?
почему?
что нужно сделать, чтобы этих ошибок
в следующий раз не было?
СПЛАНИРУЙ
что именно нужно сделать?
как это сделать лучше?
какие могут встретиться трудности?
как их преодолеть?

ПРОВЕРЬ СДЕЛАЙ
все ли было сделано так, выполнить работу так,
как требовалось? как было спланировано

6.1 Действия в отношении рисков и

возможностей
6.1.1 При планировании в системе
менеджмента качества организация должна
учесть факторы (см. 4.1) и требования (см. 4.2)
и определить риски и возможности,
подлежащие рассмотрению для:
a) обеспечения уверенности в том, что система
менеджмента качества может достичь своих
намеченных результатов;
b) увеличения их желаемого влияния;
c) предотвращения или уменьшения их
нежелательного влияния;
d) достижения улучшения.

2
 08.12.2019

ГОСТ Р 51897-2002 Менеджмент риска. Термины и определения

Риск: Сочетание вероятности события и его последствий Вероятность: Мера того,
что событие может произойти.
ISO 31000:2009 Управление риском — Принципы и руководящие указания
Риск: Воздействие неопределенности на цели (организации)
 ПРИМЕЧАНИЕ 1. Воздействие означает отклонение от ожидаемого – положительное
и или отрицательное
 ПРИМЕЧАНИЕ 2. Цели могут иметь различные аспекты (финансовые цели, цели в
области здоровья и безопасности, экологические цели) и применяться на различных
уровнях (стратегические цели, цели для организации, проекта, продукта или процесса)
 ПРИМЕЧАНИЕ 3. Риск часто характеризуется связью с потенциальными событиями и
представлениями или их комбинаций.
 ПРИМЕЧАНИЕ 4. Риск часто характеризуется в виде комбинации последствий
события (включая изменение обстоятельств) и соответствующей вероятности
появления.
 ПРИМЕЧАНИЕ 5. Неопределенность это состояние даже частичной нехватки
информации, понимания или знания о событии, его последствиях или вероятности.

PMBOK Руководство к Своду знаний по управлению проектами .

Риск проекта: это неопределенное событие или условие, которое будет иметь
положительное или отрицательное воздействие как минимум на одну цель
проекта, если оно произойдет
5

6.1.2.2 Организация должна установить процесс для уменьшения

воздействия негативных последствий риска, включая следующие
аспекты:
a) определение потенциальных несоответствий и их причин;
b) оценка потребности в действии для предотвращения
возникновения несоответствий;
c) определение и осуществление необходимых действий;

6.1.2.3 Планы действий в нештатных ситуациях

Организация должна:
a) идентифицировать и оценивать внутренние и
внешние риски для всех процессов изготовления
и оборудования инфраструктуры, существенных
для поддержания выхода производства и
обеспечения выполнения требований
потребителя;

3
 08.12.2019

Анализ рисков процессов

№ Вид риска Признаки риска
1 Риск − Риск нарушения технологических операций
низкого − Риск невыполнения договорных обязательств
качества − Риск несвоевременного предоставления информации
продукции
− Риск переполнения складского помещения
и услуг
− Риск неполучения сырья от поставщика
− Риск невыполнения условия хранения
− Риск простоев сырья на складе
− Риск нехватки сырья определенного ассортимента
− Риск снижения прогнозируемого объема реализуемых
изделий
− Рост возникновения дополнительных затрат
2 Риск − Риск повреждения товара при перевозке
вреда − Риск аварийной ситуации при перевозке
окружающей − Риск загрязнения атмосферного воздуха при возгорании
среде
продукции
3 Риск для − Риск для здоровья персонала при подготовке сырья
здоровья и − Риск для здоровья персонала при складировании
безопасной − Риск для здоровья персонала при производстве изделий
деятельности
− Риск для здоровья персонала при последующей обработке
7

ВИДЫ ПОСЛЕДСТВИЙ/ПОТЕРЬ
Трудовые потери Потери фондов времени, в том числе и рабочих, вызванные случайными,
неопределенными обстоятельствами
Финансовые потери Прямой денежный ущерб, связанный с непредусмотренными платежами: выплатой
штрафов, уплатой дополнительных налогов, потерей денежных средств и ценных бумаг и
неполучением денег из предусмотренных источников
Особые виды потерь Связанные с инфляцией, изменением валютного курса, изъятием средств
(дополнительных средств в республиканский, местный бюджеты)
Потери времени Замедление процесса предпринимательства по сравнению с плановым
Социальные потери Ущерб здоровью и жизни людей, окружающей среде, престижу организации, имиджу
участников
Нежизнеспособность Уверенность в том, что предполагаемые доходы от проекта будут достаточными для
проекта покрытия всех видов затрат
Налоговый риск Отсутствие полной гарантии на налоговую скидку из-за увеличения срока исполнения
проекта
Риск недоплаты Временное снижение дохода из-за краткосрочного падения спроса на производимый
задолженностей продукт, либо снижения цены на него
Риск незавершенного Отсутствие полных гарантий на завершение строительного объекта
строительства

Определяющие Если в числе рассматриваемых потерь выделяется один вид, который либо по величине,
потери и риски либо по вероятности возникновения заведомо подавляет остальные, то при
количественной оценке уровня рисков в расчет можно принимать только этот вид потерь
Случайные и Систематические виды потерь включаются и учитываются во всех видах расчетов проекта.
систематические виды Как неизбежные расходы и при определении рисков прогнозируются потери только от
потерь случайных событий. Случайное развитие событий может привести к повышению или
снижению затрат. При анализе рисков следует учитывать только ту часть случайных
факторов, которые вызывают потери

4
 08.12.2019

ПРИМЕР ШКАЛЫ ПОСЛЕДСТВИЙ

Серьезность происшествий

Определение Значение Степень

Катастрофиче
• Разрушение оборудования 5
ский • Многочисленные человеческие жертвы

• Существенное уменьшение «запаса прочности»,

физическая боль либо уровень рабочей нагрузки, не
Опасный позволяющий гарантировать четкого и полного выполнения 4
организациями своих задач.
• Серьезные травмы и смерть большого количества людей.
• Крупные повреждения оборудования

• Существенное уменьшение «запаса прочности», снижение

способности организации преодолевать неблагоприятные
эксплуатационные условия как результат повышения
Значительный рабочей нагрузки или вследствие условий, снижающих 3
эффективность их работы.
• Серьезный инцидент.
• Травмы физичесих лиц.

Незначительн • Помехи.
• Эксплуатационные ограничения. 2
ый • Использование аварийных процедур.
• Незначительный инцидент.
Ничтожный • Малозначительные последствия 1

Источники и последствия риска

СОБЫТИЕ: возникновение специфического набора обстоятельств,

при которых происходит явление
 Формулировка риска: невыполнения требований, целей
 Источник (причина, фактор): Объект или деятельность с
потенциальными последствиями

ИСТОЧНИКИ РИСКОВ рассматриваются в следующих

категориях:
1. Входы процесса, информация на входе проекта/этапов
проекта, в начале деятельности, ресурсы
2. Этапы процесса, деятельность «внутри» процесса, этапы
проекта, порядок выполнения деятельности
3. Влияющие факторы (внешние и внутренние)

ПОСЛЕДСТВИЕ: Результат события

На языке потребителей (внутренних и внешних)
10
10

5
 08.12.2019

Возможные причины возникновения рисков

Для эффективного управления рисками необходимо
проводить исследования причин возникновения рисков и
анализ рисков, на основе полученных результатов
принимать соответствующие управленческие решения.

Источники условия и факторы, которые

рисков таят в себе и при
определенных условиях сами
по себе либо в различной
совокупности обнаруживают
враждебные намерения,
вредоносные свойства,
деструктивную природу

11
11

Многофункциональный подход – метод сбора входных данных от всех

заинтересованных сторон, которые могут повлиять на то, как процесс
управляется командой, члены которой включают персонал из организации, и
могут включать представителей потребителей и поставщиков; члены команд
могут быть внутренние или внешние по отношению к организации; могут быть
использованы либо уже существующие или команды для конкретных ситуаций,
как требуют обстоятельства; входные данные в команду могут включать как
входные данные организации, так и входные данные потребителя.

Конструктор

Технолог

Инженер-механик

Производственный мастер

Специалист ОТК

Наладчик, оператор

Оператор

Специалист по закупкам

Представитель потребителя
12

6
 08.12.2019

КОМАНДА

1. Определить цели для команды.

2. Определить руководителя команды.
3. Подготовить информацию об исследуемом объекте.
4. Определить место для работы команды и обеспечить его
ресурсами.
5. Установить правила работы в команде (регламент, метод
высказывания и обсуждения идей и проч.).
6. Собрать команду, которая:
• должна быть малой, но гибкой и компетентной.
• должна состоять из людей, располагающих знаниями о
продукте, процессах и требованиях потребителей, и
которые готовы и способны принимать необходимые
действия для решения проблем.
• должна иметь способность к синергетическому эффекту.

Командный подход

межфункциональной командой, закрывающей своей компетентностью все области проведения

анализа. Команду, как правило, возглавляет ответственный за проект.
Начальник лаборатории

Инженер по маркетингу

Технолог производства
Менеджер по закупкам

Участники
Главный конструктор
Укомплектованность

Начальник (мастер)

Мастер (контролер)
производственного
Ведущий по теме

участка входного

Начальник РМУ
Начальник ОТК

Представитель

Представитель
субпоставщика

Команды
конструктор

(испытатель)

потребителя

потребителя
Технолог

контроля
команды

участка

???

Область
анализа

Конструкция изделия, технические требования к

Х Х Х Х
качеству и надежности
Условия эксплуатации изделия, в том числе
экстремальные (циклы нагрузок, рабочие циклы, Х Х Х

климат, помехи и т.д.)

Законодательные требования к изделию и
Х
соответствующей системе
Конструкция и технические характеристики
Х Х Х Х Х
комплектующих / матер-в
Процесс изготовления (сборки) поставщиком
Х Х Х Х
комплектующих / матер-в
Требования к упаковке Х Х

Процесс погрузки, доставки, разгрузки

Процесс изготовления (сборки) субпоставщиком.
Х Х
Объемы производства
14
Процесс изготовления (сборки) потребителем Х Х

Технология обслуживания и ремонта

?
системы/изделия в составе автомобиля
Законодательные нормы и требования к
Х Х
утилизации

7
 08.12.2019

Подбор участников. Психогеометрия.

8
 08.12.2019

Командный подход

Состав команды :
• Конструктор продукта;
• Технолог продукта;
• Инженер по качеству продукта (рекламации,
дефекты и проч.);
• Инженер по работе с поставщиками
(качество входящих изделий).
• Инженер ТСО (риски логистических
операций)
• Инженер по методам контроля (вероятность
обнаружения дефекта до поставки);
• Представители из производства (наладчики,
18
старшие рабочие, мастера);
• Представитель от потребителя;
• Представитель от поставщика.

9
 08.12.2019

Хорошая команда =
= Сильные (хорошие) участники

Сильный член команды:

 Концентрируется на целях команды(проекта), а не на своих собственных

 Способствует развитию атмосферы доверия и взаимопонимания, уважения
к команде
 Уважает других членов команды, их идеи и опыт
 Слушает больше, чем говорит
 Действует больше, чем говорит
 Открыто взаимодействует с другими
 Участвует полностью
 Дает реалистичные обещания и выполняет их

Фасилитатор

19

Хорошая команда =
= Сильные (хорошие) участники

Работа в команде и в одиночку – две разные вещи. Работа в команде требует

наличия специальных навыков, которыми Вы наверняка обладаете в той или
иной степени:

 Умение брать на себя ответственность

 Умение выполнять обещания, доводить обещанное до конца (нести
ответственность)
 Умение конструктивно участвовать в дискуссиях
 Умение активно слушать других
 Умение донести свою точку зрения до других без искажений
 Умение давать обратную связь (самораскрытие)
 Умение принимать обратную связь (получение отзыва)

20

10
 08.12.2019

Руководитель команды
должен уметь:
 решать проблемы, которые не могут быть
полностью предоставлены другим предметным
специалистам;
 в процессе управления проектами учитывать
множество факторов со сложными
взаимосвязями, оценивать совместимость,
непротиворечивость отдельных решений,
регулировать связи между целями проекта и
способами их достижения;
 корректировать конкретные подцели и нормы на
определенный период, а также предлагать
сценарии возможных направлений развития и
рекомендации для других уровней управления;
 перестраивать сети взаимосвязей между
представителями высшего руководства,
менеджерами и специалистами в различных
подразделениях, участвующих или привлекаемых
в конкретные моменты времени к участию в
проекте;
 работать и договариваться со всеми
заинтересованными в проекте сторонами;
Кора больших полушарий отвечает за  брать на себя ответственность, принимать
хранение информации нетривиальные решения 21и, при случае, терпеть
неудачу;
 и обладать массой других качеств.

Развитие и мотивация
команды

ВНЕШНЕЕ ВНУТРЕННЕЕ
ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ

Факторы, связанные с внешними Факторы, связанные с внутренними

условиями труда условиями труда

Удовлетворение работой
САМО-
РЕАЛИ-
Условия труда ЗАЦИЯ Карьерный рост
Заработная плата
Самореализация
УВАЖЕНИЕ
Льготы
Ответственность и возможность
Гарантии занятости принятия решений
ПРИЧАСТНОСТЬ

Премии и т.д. Положительная оценка достижений

БЕЗОПАСНОСТЬ

Чувство удовлетворения от
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ достигнутого

Модель мотивации
Применяются при
(пирамида) Маслоу Применяются при необходимости
необходимости уменьшения
неудовлетворенности повышения производительности труда
работников, повышения
дисциплины, уменьшения
текучести кадров 22

11
 08.12.2019

Метод многофакторного поиска причин –

«факторы M»

1M Man Человек
2M Machinery Машины
3M Materials Материалы
4M Methods Методы
5M Medium Среда
Другие варианты:

6M Measurements Измерения
ЧЕЛОВЕК 7M Mission Цель
МАШИНА
8M Management Управление
СРЕДА ? design конструкция

ЗАДАЧА
(ЦЕЛЬ)

Виды причин
(классификация по способу обеспечения качества)

КОНСТРУКЦИОННЫЕ
ПРИЧИНЫ

ПРИЧИНЫ
ТЕХНИЧЕСКИЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИЧИНЫ
НЕСООТВЕТСТВИЯ

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРИЧИНЫ

ПРИЧИНЫ
НЕСООТВЕТСТВИЯ
МЕТОД КОНТРОЛЯ

СРЕДСТВА
ИЗМЕРЕНИЯ
ПРИЧИНЫ
НЕОБНАРУЖЕНИЯ
(ПРОПУСКА НЕАКТУАЛЬНАЯ
ПОТРЕБИТЕЛЮ) ДОКУМЕНТАЦИЯ

КОМПЕТЕНТНОСТЬ
(ИСПОЛНИТЕЛЬНОСТЬ
) ПЕРСОНАЛА

12
 08.12.2019

Какие 5М Диверсия
существуют на AFD
операции?

С каким из 5М может
возникнуть РИСК-
НЕТИПИЧНАЯ
СИТУАЦИЯ ?
ЭКСПЕРИМЕНТ
SPC
Какие причины из КОНТРОЛЬНЫЕ
5М пропуска до ВОПРОСЫ
внедрения КД? ЭКСПЕРИМЕНТ
MSA

Как устранить причины

возникновения?
POKA-YOKE

Какие причины пропуска ПКД 25

могут быть после
устранения причин FMEA 5W?
возникновения?

Метод пошаговой разработки процесса

На каждом переходе задайте вопросы:
- последовательность переходов?
- Какие могут быть проблемы и риски?
- Какие причины у этих проблем?
- Можно-ли устранить действие причин?
- Какой контроль требуется для обнаружения проблемы?
- Что делать если проблема обнаружена?

13
 08.12.2019

Примеры ошибок/Операции изготовления

Пропущенные операции
• Забыли собрать деталь – винт, маркировка, просверлить
отверстие, проварить шов ….

Неправильная сборка (установка) частей

• Неправильная сборка – вверх-ногами; неровно – напр.
кронштейны (задом-наперед, со смещением), винты
(остались недокрученными), маркировка кверх-ногами…

Неправильная обработка
• Некорректно установлены режимы обработки детали
(время, температура, момент затяжки, давление,
скорость подачи и т.д.) ;
• Режимы несанкционированно изменены оператором…

Неправильная деталь
• Подбор и сборка из несоответствующих частей, в том
числе селекционная, – кронштейны, корпуса и т.д….

Примеры ошибок/Вспомогательные операции

Ошибки контроля
• Контроль не выполнен как надо (не в полном
объеме по Плану управления, не правильно
использован меритель или методика измерения,
негодная продукция уложена в партию годных
изделий, не зарегистрированы результаты
контроля…)

Ошибки транспортировки
• Транспортировщик ошибся (взял не ту банку;
привез с задержкой; поставил не в то место;
опустил не плавно, ударил, нарушил скоростной
режим…)

Ошибки наладки
• Наладчик (не проверил первую деталь, не
зарегистрировал правильные режимы наладки…)

ВСЕГО И НЕ УПОМНИШЬ…..

14
 08.12.2019

Анализ стандартизированной операции

Разложите работу на элементы

1.Перечислите детально все этапы работы (как выполняется
работа в настоящее время)
2.Удостоверьтесь, что вы не забыли:
- используемые приспособления
- работа оборудования
- ручная работа 5М
Исследуйте каждый шаг
1.Используйте следующие вопросы:
- Зачем это нужно?
- С какой целью это делается?
- Где это должно выполняться?
- Когда это должно выполняться?
- Кто достаточно квалифицирован для выполнения
работы?
- Кому «лучше всего» это делать?
2. Также изучите: материалы, оборудование, инструменты,
проект продукта, расположение, рабочее место,
безопасность, планировку

29

ДИАГРАММА ИСИКАВЫ
Человек
Инструмент
Опыт Подготовка
Квалификация Стабильность
Сосредоточенность Хранение
Образование Ресурс
Качество
Состояние Разбалансировка
Метод
Внимание
Наладка
Проверка Показатель
качества
Порядок
Проц. Поставщика Методы Навык установки
Скорость
Качество СИ Установка
Измерение Сила Обработка
Хранение крепления
Процедура
КИиМ Метод

15
 08.12.2019

ФАКТОРЫ ВЛИЯНИЯ
Гаечная
… сборка Пайка
….
Изготовл Сварка
ение эл.дугова
стекла я
Штамповк Сварка
а Эл.контак
металлов Технологич тная
Оборудова Оснастка /
инструмент еские
Прессова ние Сварка
режимы
ние Ул.звуков
металлов Мат-лы / ая
Технология
Контроль комплекту
ТСО
ющие
Литье Сварка
металла Характери Последова трением
стики тельность Персонал
Термофопродукции операций
рмование
Окраска
полимеро
в Экструзи
я Гальвани
полимероЛитье Обработк ка
в полимеров а Термообр
под металлов аботка
давлением резанием

1. Определите главные факторы «5М» (первый порядок).

2. Выделите факторы 2-го порядка (имеющие влияние на факторы 1-го
п.).
3. Выделите факторы 3-го порядка (имеющие влияние на факторы 2-го
п.). * Удалите факторы, на которые невозможно повлиять или скомпенсировать их воздействие.

4. Выделите вероятностные причины. Путем экспертной или экспериментальной

оценки зависимости полученных факторов на объект исследования.

5. Оцените значимость
каждого фактора, на который
можно повлиять.

6. Расставьте приоритеты в
плане мероприятий начиная
с наиболее значимых
факторов.

16
 08.12.2019

HAZOP - hazard and operability study

ГОСТ Р 51901.1-2002 «Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем»

ГОСТ Р 51901.11-2005 «Менеджмент риска. Исследование опасности и работоспособности»

HAZOP - это детальный процесс идентификации проблем опасности,

выполняемый группой специалистов. HAZOP предназначен для
идентификации потенциальных отклонений от целей проекта, а также для
экспертизы их возможных причин и оценки последствий.

HAZOP особенно полезен при идентификации непредвиденных

опасностей, заложенных в объекте, вследствие недостатка информации при
разработке, или опасностей, проявляющихся в существующих объектах из-за
отклонений в процессе их функционирования.

HAZOP является качественной методикой, основанной на использовании

справочных подсказок и предназначенной для определения факторов, которые
могут помешать достижению цели проекта, и соответствующих условий
эксплуатации на каждом этапе проекта, процесса, процедуры или работы
системы.

Соответственно применяются - исследования HAZOP производственного оборудования или

исследования HAZOP производственных процессов.
Если принято решение изучить оборудование и его функционирование, основой
исследований должны стать схемы и чертежи производственного процесса. Выявленные
отклонения и их последствия будут указывать на области, где были допущены ошибки при
проектировании или технические неисправности на каком-либо участке.
Если исследования проводятся в части использования обслуживающим персоналом, их
основой проведения этих исследований должны стать производственные действия.
Исследования в данной области позволят выявить возможность возникновения
неправильных действий при осуществлении каких-либо технологических процессов

17
 08.12.2019

Инструмент «HAZOP» - для направления хода

мозгового штурма

Слово-ключ Описание Пример

НЕ ИЛИ НЕТ Что-то не выполнено пропущено Не установлена клипса фиксации жгута

БОЛЬШЕ Что-то больше нормы Момент затяжки выше 15 Н*м

МЕНЬШЕ Что-то меньше нормы Температура отжига ниже 5500С

Что-то выполнено/завершено
РАНО Трубка отрезана не дойдя до упора
преждевременно

Что-то выполнено/завершено с
ПОЗДНО Прожег при контактной сварке
опозданием

ТАК ЖЕ, КАК Перепутывание чего-то Перепутаны провода при сборке жгута

ЗАМЕНА Противоположное значение Правая заглушка установлена налево

Нарушена последовательность «звезда» при

ПРЕЖДЕ Перепутывание последовательности
сборке бензонасоса
Перепутана последовательность установки
ПОСЛЕ Перепутывание последовательности 35
шайбы

HRA
анализ надёжности человека (human reliability analysis)
(поведения в чрезвычайных ситуациях, напр. оператора АЭС)
[А.С.Гольдберг. Англо-русский энергетический словарь. 2006 г.]

Анализ влияния человеческого фактора (HRA - Human Reliability Assessment)

— метод, применяемый для оценки влияния действий человека, в том числе
ошибок оператора, на работу системы.
Во многих процессах существует возможность ошибки оператора, особенно в
случае если у оператора недостаточно времени для принятия решений.
Вероятность того, что события будут развиваться таким образом, что приведут к
серьезным проблемам, должна быть мала. Тем не менее в некоторых случаях
действие оператора может быть единственной защитой, предотвращающей
катастрофические последствия отказа.
Значимость оценки действий оператора подтверждается происшествиями, в
которых критические ошибки оператора способствовали катастрофическому
развитию событий. Эти происшествия показывают неприемлемость оценок
риска, учитывающих только технические и программные средства системы. Они
показывают опасность игнорирования ошибок оператора. Более того, оценка
действий оператора позволяет выявить ошибки, которые могут отрицательно
влиять на производительность, и определить способы устранения данных
ошибок и других отказов (технических и программных средств).
36

18
 08.12.2019

Оценка систем «пользователь – машина»

 поза, порядок рабочих
манипуляций, взаимодействие с
другими работниками, работа с
инструментами и работающими
машинами,
 логический порядок подзадач,
эффективность операций,
 статичные условия (возможно,
работник должен выполнять
работы в одном и том же
положении в течение
продолжительного периода
времени или с высокой частотой),
динамические условия (которые
требуют многочисленных
различных физических условий),
 материальные условия
окружающей среды (как, например,
на холодном складе) или
нематериальные условия
(например, окружающая
обстановка, или организация самой
работы, создающая стресс).

МЕТОД диверсии
(провокации)
Диверсионный подход для выявления и прогнозирования
нежелательных явлений был предложен Б.Л. Злотиным в начале 80-х
годов в процессе разработки алгоритма решения исследовательских
задач. Основу этого алгоритма оставляет переформулирование
исследовательской задачи в изобретательскую. Вопрос "Почему(как)
это происходит?" заменяется на вопрос «Как это сделать?"
Переформулирование задачи получило название "прием обращения".
Модификация приема "обращения" исследовательской задачи
получила название "диверсионный подход".
Суть метода в том, что ставится проблема - не как сделать, а как
испортить данную систему, как обеспечить получение нежелательных
эффектов? Вместо вопроса "Какие дефекты есть в системе?" задается
вопрос: "Как испортить данную систему? Как обеспечить получение
этих самых дефектов?».

КАК СДЕЛАТЬ БРАК НАРАБОЧЕМ МЕСТЕ ?

38

19
 08.12.2019

Факторы М (materials)
М 1 - соответствие продукта
по спецификации (химический состав, физико-
механические свойства, геометрия и т.п. );
по условиям (хранения, перемещения, обращения);

М 2 – по составу материала
химический состав, структура, ФЗМ свойства
(твердость в незакаленном состоянии, пластичность,
способность к термообработке, прочность на изгиб в
закаленном состоянии);

М – по качеству обработки
состояние поверхностного слоя заготовки (глубина слоя грунта, другие факторы)
М- Режимы «обработки» (вход-норматив)
Скорость, давление, время, температура и.т.д.
Соотношение (рецептуры, карты кроя и т.п.);
Производственный запас/расход (переходящие остатки, межоперационные заделы);
М– Параметры обработки (выход-факт)
Конструктивные (фактические: глубина, перпендикулярность, соосность,
шероховатость и т.д.);
Технологические (фактическая производительность линии / время готовности
закладки или предварительного замеса, кол-во выдачи заготовок с пресса или
автомата ЧПУ и т.д.).
М – Обслуживание тех.процесса, периодичность (замены инструмента, очистки
фильтров и т.п.);
Критерии обслуживания (по состоянию продукции / инструмента, по циклам, по
времени работы);
Управление обслуживанием (правила, контроль);

20
 08.12.2019

Факторы М (mother nature, mileu …)

М– «Атмосфера»
температура, освещение, влажность, шумность, вибрации, концентрация
загрязнения воздуха и.т.д.
М – «Информация»
«читаемая» информация (карты наладки, отображение режимов и параметров ,
доступность инструкций, и т.п.);
Исправное «оповещение при отклонении» (сбой оборудования, отсутствие
заготовки, превышение норм параметров процесса);
М– Эргономичность рабочего места
расположение : теснота и удаленность рабочего пространства (нахождение
используемой тары, оборудования, верстака, инструментального шкафа и т.п.);

М Безопасность
наличие элементов безопасности (ограждений, экранов, защит и т.п.);
чистота на рабочем месте (система 5S);

Что будет если обеспечить:

•Использование совершенно одинаковых материалов;

• Использование совершенно одинакового оборудования;
• Использование не изменяющихся по качеству инструмента и
оснастки;
• Работу одного и того же не подверженного изменениям
рабочего;
• использование не изменяющегося контроля и может быть,
другие неизменные условия,
То изделия будут идентичными (все одинакового качества)

Изменчивость(вариация) – главная причина появления

дефектов

21
 08.12.2019

Обычные причины Особая причина

КАК ФУНКЦИОНИРУЕТ ПРОЦЕСС?

Собственная
изменчивость
процесса.

Постоянно
действующий
смещающий
фактор

Множество слабо
действующих
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 факторов

Целевое значение
процесса.
Оно было бы получено в
отсутствие причин
изменчивости

22
 08.12.2019

КАК ФУНКЦИОНИРУЕТ ПРОЦЕСС?

Полная
изменчивость
16,0 процесса
14,0
12,0

10,0

8,0 Собственная
6,0 изменчивость
4,0 процесса
2,0

0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Особая
-2,0
причина
-4,0

Особая причина
изменчивости
(действующая непостоянно,
непредсказуемая)

Классификация причин

МЕРЦАЮЩИЕ «МЕРЦАЮЩИЕ»
- отклонение (дефект) возникло на одной детали и
исчезло (без вмешательства работника) в
последующих деталях.
Действие причины: единоразовое.
Методы предупреждающего управления: защита от
ошибок (предупреждающая отказ)
________________________________________
______________________________________________
__________________________________

СМЕЩАЮЩИЕСЯ «СМЕЩАЮЩИЕСЯ»
– отклонение характеристики формируется от детали к
детали однонаправлено (тренд).
Действие причины: однонаправлено - смещающееся.
Методы предупреждающего управления: контрольные
карты
________________________________________
________________________________________
________________________________________

23
 08.12.2019

Классификация причин

«УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ РАЗБРОС»
- систематичное увеличение изменчивости от детали к
детали.
Действие причины: постоянное / увеличивающееся с момента
возникновения.
Методы предупреждающего управления: контрольные карты
____________________________________________
______________________________________________________
__________________________________

Классификация причин

СТАТИЧНЫЕ «СТАТИЧНЫЕ»
- отклонение (дефект) возникло и осталось на всех
последующих деталях.
Действие причины: постоянное с момента возникновения.
Методы предупреждающего управления: защита от
ошибок (предупреждающая отказ)
________________________________________
________________________________________
________________________________________

«ВРЕМЕННО – СТАТИЧНЫЕ»
ВРЕМЕННО - -отклонение (дефект) возникло и осталось на серии
СТАТИЧНЫЕ последующих деталей после чего исчезло (без
вмешательства в процесс). Действие причины:
временное
-Методы предупреждающего управления: защита от
ошибок (предупреждающая отказ)
________________________________________
________________________________________
________________________________________

24
 08.12.2019

Особые причины = нетипичные ситуации.

ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ Комментарий
1 Выполнялся ли тех.процесс с отступлением от
технологии (разрешенным, неразрешенным)?
2 Выходила ли из строя/изнашивалась ли оснастка?
3 Проводился ли ремонт оборудования или оснастки?
4 Были ли сбои (поломки) оборудование?
5 Была ли замена (временная замена) материала?
6 Был ли сбой в электроснабжении?
7 Был ли сбой подачи воздуха?
8 Был ли сбой в системе вентиляции?
9 Был ли сбой в системе охлаждения?
10 Имела ли место умышленная порча продукции?
11 Использовались ли заведомо некачественные
комплектующие (материалы) ?
12 Имела ли место селекционная сборка?
13 Проводилась ли переделка (доработка) продукции?
14 Была ли нарушена технология (методика) приемки
контроля?
15 Имела ли место явная некомпетентность персонала
(замена, временная перестановка, ученик) ?
16 Использовалась ли непригодная тара?
17 Использовался непригодный транспорт?

Цель обработки риска состоит в идентификации

и осуществлении рентабельных действий,
которые позволят сделать риск допустимым.
Это процесс альтернативного выбора и
представления идентифицированного риска,
включающий в себя действия, направленные на:
 полное устранение риска;
 уменьшение вероятности появления опасного
события;
 уменьшение последствий опасного события;
 перемещение или распределение риска;
 сохранение риска и разработку планов
устранения последствий.

Вариант обработки риска выбирают на основе анализа затрат на

обработку или устранение риска вместе с потенциальными выгодами
результатов от выполнения этих вариантов обработки.
Необходимо учитывать, что риск одного вида зависит от риска другого
вида и может появляться в различных вариантах обработки
50

25
 08.12.2019

План восстановления предполагает, что

опасное событие реализовалось.
При определении стратегии восстановления
следует учитывать:
➢уровень риска, который остается после
выполнения вариантов обработки риска;
➢размер потенциальных последствий;
➢невозможность обработки риска до
появления опасного события;
➢стоимость стратегии восстановления.
Необходимость стратегии восстановления
может служить обоснованием для создания
фонда нештатных ситуаций, который
используют при реализации опасного
события. 51

26
 08.12.2019

6.1.2.3 Планы действий в нештатных ситуациях

b) определить планы действий в нештатных ситуациях в

соответствии с риском и воздействием на потребителя;
c) подготовить планы действий в нештатных ситуациях для
непрерывности поставки в случае любого из следующего:
 отказ ключевого оборудования (также см. Пункт 8.5.6.1.1),
 прерывание от представленных извне продуктов, процессов и
услуг,
 повторяющиеся природные бедствия,
 пожар,
 кибератак на информационные технологические системы,
 срывы в работе коммунальных служб,
 нехватка рабочей силы или
 сбой нормального ходы работы инфраструктуры;
d) включать в качестве дополнения к планам действий в
нештатных ситуациях процесс уведомления потребителей и иных
заинтересованных сторон о масштабе и продолжительности
любой ситуации, воздействующей на операционную
деятельность потребителя;

Нетипичные ситуации. Продукт.

1. Из пяти последовательно изготовленных деталей –

три несоответствующего качества

СООБЩИТЬ По результатам анализа

РУКОВОДИТЕЛЮ отрегулировать параметры
тех.процесса,
перезапустить
оборудование
Остановить изготовление
продукции

Проанализировать ситуацию, при

необходимости используя методы:
5why, диаграмма Ishikawa; разработка
предупреждающих действий.
Вести записи.

27
 08.12.2019

Пример: Действия с несоответствующей

продукцией (НП)

55

Нетипичные ситуации. Продукт.

2. Упавшая деталь

Произвести учет и
списать
несоответствующие
АНАЛИЗ СИТУАЦИИ, детали.
РАЗРАБОТКА
Идентифицировать ДЕЙСТВИЙ
упавшие детали;
Сообщить
контролеру/мастеру
.

Перепроверить
качество деталей

28
 08.12.2019

ПЛАНЫ РЕАГИРОВАНИЯ
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ НЕСООТВЕТСТВУЮЩЕЙ
ПРОДУКЦИИ для рабочего (ПРР)

57

ПЛАНЫ РЕАГИРОВАНИЯ
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ НЕСООТВЕТСТВУЮЩЕЙ
ПРОДУКЦИИ для рабочего (ПРР)

58

29
 08.12.2019

ПЛАНЫ РЕАГИРОВАНИЯ
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ НЕСООТВЕТСТВУЮЩЕЙ
ПРОДУКЦИИ для рабочего (ПРР)

Нетипичные ситуации. Оборудование.

3.Поломка оборудования или неожиданный отказ

Провести тестирование
неисправного
оборудования, устранить
неисправность, передать
Уложить годные детали СООБЩИТЬ
оборудование в
РУКОВОДИТЕЛЮ.
в тару; эксплуатацию.
АНАЛИЗ СИТУАЦИИ
Остановить работу
неисправного
оборудования.
Вызвать ремонтно-
обслуживающий персонал;
Задействовать любую из
простаивающих установок,
например, путем перестановки
пресс-формы;
Произвести запись в журнале
работы оборудования.

30
 08.12.2019

61
61

Нетипичные ситуации. Персонал.

4.Травма оператора

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ По устранению причины

перезапустить
оборудование с пометкой в
карте запуска

Оказать первую
помощь;
Остановить
производство;
Сообщить мастеру.
Вызвать медперсонал;
Пригласить сотрудника
отдела ТБиОТ;
Провести анализ (5why);
Сделать соответствующую
запись в журнале.

31
 08.12.2019

Управление нетипичными ситуациями в

производстве. Пример.

Пример

64
64

32
 08.12.2019

Планы действий в нештатных ситуациях

должны включать меры обеспечения для
валидации, что изготовленная продукция
продолжает выполнять спецификации
потребителя после повторного запуска
производства, вслед за чрезвычайной
ситуацией, при которой производство было
приостановлено и, если не последовали
регулярные процессы остановки
производства.

6.1.2.3 Планы действий в нештатных ситуациях

e) периодическое тестирование планов действий в

чрезвычайных ситуациях на эффективность (например,
моделирование, в зависимости от обстоятельств);
тестирование кибер-безопасности может включать
моделирование кибератаки, регулярный мониторинг
конкретных угроз, выявление зависимостей и определение
приоритетов уязвимостей. Тестирование соответствует риску
связанного нарушения работы клиента;
Примечание: тестирование кибербезопасности может
управляться внутри организации или субподрядчиком в
зависимости от обстоятельств
f) проводить рассмотрение планов действий в нештатных
ситуациях (минимум, ежегодно) используя
многофункциональную команду, включая, высшее руководство
и актуализировать при необходимости;
g) документировать планы действий в нештатных
ситуациях и сохранять документированную информацию,
описывающую любые пересмотры, включая, лиц(о), давших
разрешение на изменение(я).

33
 08.12.2019

Нетипичные ситуации

«Если что – я
звоню
руководителю» В случае
возникновен
ия
проблемы,
звоните
руководител
ю. Кто Что
Поврежденная деталь
Неисправность оборудования
Цех A Проблема A
….
Станок
Негласное правило: в
случае проблем Станок
Цех B
обращаться к
руководителю Есть инструкция по поломке Цех C
и обслуживанию
оборудования Частые «нетипичные ситуации»
перечислены в плане действий*.
Напоминание находится в цеху
Нестандартные ситуации составляют
часть
обучения операторов.
Действия в нестандартных ситуациях
записываются.* 67

6.1.2.2 Предупреждающие действия

Организация должна определить и

внедрить действие(я) для устранения
причин потенциальных
несоответствий, чтобы предотвратить
их возникновение. Предупреждающие
действия должны соответствовать
значительности потенциальных
проблем.

34