Вы находитесь на странице: 1из 360

КЛИНИКО-

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ
СОВРЕМЕННОЙ
ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Под редакцией
канд. мед. наук Е.Е. Баженова,
д-ра мед. наук, профессора В.А. Ахмедова,
д-ра мед. наук, профессора В.А. Остапенко

3-е издание (электронное)

Рекомендовано
Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского профессионального
образования врачей

Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2015
УДК 616.2
ББК 54.12
К49

Авторский коллектив:
сотрудники кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО
«Омская государственная медицинская академия Росздрава»
д. м. н., проф. Ахмедов В. А., к. м. н. Баженов Е. Е.,
д. м. н. Бунова С. С., к. м. н. Винжегина В. А.,
Волковская Н. Е., к. м. н. Николаев Н. А.,
д. м. н. проф. Остапенко В. А., к. м. н. Шалевский В. М.

Клинико-фармакологические основы современной пуль-


К49 монологии [Электронный ресурс] / под ред. Е. Е. Баженова,
В. А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — 3-е изд. (эл.). — Электрон. тек-
стовые дан. (1 файл pdf : 362 с.). — М. : БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2015. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10".
ISBN 978-5-9963-3016-4
С позиций доказательной медицины обобщен клинический опыт лечения
пациентов с заболеваниями легких. Для каждой нозологической формы
предложен комплекс терапевтических мероприятий, физиотерапевтических
процедур и других методов воздействия на возбудителя заболевания.
Описаны способы устранения интоксикационного синдрома, восстановления
дренажной функции бронхов и нормализации иммунологического статуса
организма больного. Особое внимание уделено препаратам, используемым
с профилактической целью.
Рассмотрены диагностика и терапия как неотложных состояний, так
и хронических заболеваний бронхолегочной системы.
Для студентов и врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов,
фтизиатров, преподавателей медицинских вузов, слушателей факультетов
послевузовского профессионального образования.
УДК 616.2
ББК 54.12

Деривативное электронное издание на основе печатного аналога:


Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии / под ред.
Е. Е. Баженова, В. А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — М. : БИНОМ. Лабора-
тория знаний, 2010. — 359 с. : ил. — ISBN 978-5-9963-0168-3.

Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов


настоятельно рекомендуется сверять с информацией их производителей и соотносить
с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической ответственности за любые
содержащиеся в тексте и иллюстрациях ошибки или упущения.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных


техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации

ISBN 978-5-9963-3016-4 ○
c БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010
Оглавление

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Глава 1. ДИАГНОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Оформление клинического диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Метод клинического диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Фазы дифференциального диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Причины неправильных диагнозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОР%
НОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Глава 3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕ%


НИЯ БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . 23
Антибактериальные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Противогрибковые препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Антимикробные препараты у беременных и после родов . . . . . . . . . 42
Принципы рациональной антибактериальной терапии в пульмоно!
логии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Осложнения и побочные действия антибактериальных средств . . . . 50
Пробы для диагностики лекарственной аллергии . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Противовоспалительные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Бронходилататоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Экспекторанты мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Противокашлевые лекарственные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Кислородотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Аэроионотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Глава 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107


Cокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Легочные объемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Спирометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Другие исследования функции легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
4 Оглавление

Глава 5. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ 115


Анафилактический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Ангионевротический отек гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Легочное кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Пневмоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Респираторный дистресс!синдром взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Бронхоэктатическая болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Диссеминированные заболевания легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Системные васкулиты с легочными проявлениями . . . . . . . . . . . . . . 205
Идиопатический гемосидероз легких. Синдром Гудпасчера . . . . . . . 208
Идиопатический фиброзирующий альвеолит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Инфекционные деструкции легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Микозы легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Острый бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Рак легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Синдром ночного апноэ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Тяжелый острый респираторный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Эмфизема легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
351
Практикум (тесты) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Список сокращений

АБТ — антибактериальная терапия


АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АМ — азот мочевины
АМП — антимикробные препараты
АР — адренорецепторы
АС — астматический статус
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
Ат — антитела
АЧТВ — активированное частично тромбопластиновое время
АШ — анафилактический шок
БА — бронхиальная астма
БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж
БКК — блокаторы кальциевых каналов
БЭБ — бронхоэктатическая болезнь
ВАП — вентилятор!ассоциированная пневмония
ВН — внебольничная пневмония
ВСП — вторичный спонтанный пневмоторакс
ГВ — гранулематоз Вегенера
ГКС — глюкокортикостероиды
Г!6!ФД — глюкозо!6!фосфатдегидрогеназа
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДКТ — длительная кислородотерапия
ДН — дыхательная недостаточность
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИГЛ — идиопатический гемосидероз легких
ИДА — ингалятор дозированный аэрозольный
ИЗП — ингибитор!защищенные пенициллины
ИС — иммуносупрессанты
ИФА — идиопатический фиброзирующий альвеолит
КТВР — компьютерная томография высокого разрешения
КТ — компьютерная томография
КОЕ — колониеобразующая единица
КЩС — кислотно!щелочное состояние
ЛАГ, ЛГ — легочная артериальная гипертензия
ЛС — легочное сердце
МАО — моноаминооксидаза
МНО — международное нормализованное отношение
МОС 25–75% — максимальная объемная скорость в средней части экс!
пираторного маневра (FEF 25–75%)
6 Список сокращений

МПК — минимальная подавляющая концентрация


МRSА — метициллин!резистентный золотистый стафилококк
НП — нозокомиальная пневмония
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОЛС — острое легочное сердце
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
ПСП — первичный спонтанный пневмоторакс
ПРВ — полирезистентные возбудители
РДСВ — респираторный дистресс!синдром взрослых
РЛ — рак легкого
РФ — ревматоидный фактор
РФХ — респираторные фторхинолоны
Rx — рентгенография
САД — систолическое артериальное давление
СБО — синдром бронхиальной обструкции
СД — сахарный диабет
СДК — селективная деконтаминация кишечника
СДП — сопротивление дыхательных путей
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМП — скорая медицинская помощь
СМТК — стабилизаторы мембран тучных клеток
ССС — сердечно!сосудистая система
СН — сердечная недостаточность
Sрр. — виды микроорганизмов
sрр. — подвиды микроорганизмов
ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
FiO2 — доля вдыхаемого кислорода
ХДН — хроническая дыхательная недостаточность
ХЛС — хроническое легочное сердце
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД — частота дыханий
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЦАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
ЭЛ — эмфизема легких
Порою исцелять,
Нередко облегчать,
Всегда утешать,
Предупреждать с надеждой на успех.
От неспособности не тронуть, не вмешаться,
От увлечения только самым новым и
пренебрежения старым,
От вознесения знаний над мудростью,
рутины над искусством
и умствований над здравым смыслом,
От привычки видеть в больном лишь
медицинский случай
И от лечения, которое мучительней болезни,
Нас, Господи, избави.

Сэр Роберт Хатчинсон


Предисловие

Заболевания бронхолегочной системы занимают по распространенности и


прогностической значимости одно из ведущих мест среди внутренних
болезней. Особую актуальность они приобретают в условиях холодного
климата России в связи с сезонным всплеском респираторных заболева!
ний и их осложнений, а также в связи с распространением курения.
В представленной книге освещены современые данные по клинической
фармакологии средств, применяемых для лечения болезней бронхолегоч!
ной системы, а также описаны новейшие сведения о механизмах поста!
новки диагноза и формирования патогенетической терапии отдельных
нозологичесих форм.
Надеемся, что эта книга окажется полезной как для практикующих
врачей общей практики, пульмонологов, фтизиатров, так и для обучения
студентов IV–VI курсов медицинских вузов при преподавании курса пуль!
монологии.

Коллектив авторов
Глава 1
ДИАГНОЗ

ОФОРМЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА


Клинический диагноз — это медицинское заключение о состоянии здоро!
вья исследуемого, об имеющемся у него заболевании (травме) или причи!
не смерти, выраженное в терминах, предусмотренных классификацией и
номенклатурой болезней.
Клинический диагноз определяет стратегию и тактику оказания меди!
цинской помощи, степень неотложности ее оказания, выбор места и мето!
дов лечения, способа транспортировки больного, преемственность в лече!
нии больного, проведение профилактических, а также социально!право!
вых мероприятий.
При оформлении клинического диагноза требуется выделить:
1) основное заболевание, его этиологию, преимущественную локали!
зацию патолого!анатомических изменений, стадию, характер и сте!
пень функциональных нарушений;
2) осложнения основного заболевания;
3) сопутствующие заболевания.
Основным считается заболевание, которое само по себе или посредст!
вом осложнения/осложнений явилось или причиной обращения больного
за медицинской помощью, или причиной госпитализации, или причиной
смерти, т. е. заболевание, имеющее первостепенное значение для жизни и
трудоспособности больного.
Основное заболевание может быть мононозологическим и комбиниро!
ванным, состоящим или из двух конкурирующих основных болезней, или
из сочетанных основных болезней, или из основной и фоновой болезней.
Под конкурирующими основными болезнями понимают две одновре!
менно имеющиеся у больного нозологические единицы, как правило, не
поддающиеся разделению из!за общности клинико!морфологических
проявлений, но которые способны независимо друг от друга привести к
развитию тяжелых осложнений или летальному исходу.
Под сочетанными основными болезнями понимают две одновременно
имеющиеся у больного нозологические единицы, которые только в таком
сочетании могут вызвать тяжелые осложнения и летальный исход.
Фоновым заболеванием принято считать имеющуюся у больного одно!
временно с основным заболеванием нозологическую единицу, которая
этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием,
но способствует неблагоприятному течению основного заболевания,
повышая риск развития тяжелых осложнений, и наступлению смерти
и поэтому требует лечения одновременно с основным заболеванием.
10 Глава 1

Основное заболевание декларируется в виде определенной нозологи!


ческой единицы/нозологических единиц и не может подменяться синдро!
мом или перечислением симптомов.
Только в неотложных ситуациях, на этапе экстренной медицинской по!
мощи допускается синдромный диагноз в качестве предварительного диа!
гноза, отражающего лишь непосредственно угрожающее жизни состояние.
В структуре клинического диагноза основное заболевание выставляет!
ся на первом месте. На втором месте указываются осложнения основного
заболевания, на третьем месте — сопутствующие болезни.
Под осложнениями основного заболевания понимают клинические
синдромы, анатомические и функциональные изменения этиологически
и патогенетически связанные с основным заболеванием, но качественно
отличающиеся от его главных проявлений.
В случаях, если осложнение основного заболевания не одно, а их
несколько, выделяют главное (существенно ухудшающее состояние боль!
ного или послужившее непосредственной причиной его смерти) и второ!
степенные (все остальные).
В рубрике диагноза «осложнения основного заболевания» главное ос!
ложнение указывается первым.
Под сопутствующими заболеваниями (болезнями) понимают нозоло!
гические единицы, имеющиеся у больного одновременно с основным за!
болеванием, которые этиологически и патогенетически не связаны с ним
и его осложнениями, существенно не влияют на течение основного забо!
левания и поэтому не требуют лечения в данное время (например, язвен!
ная болезнь в фазе ремиссии у больного с пневмонией).
Для правильного оформления клинического диагноза непременным
условием является знание номенклатуры нозологических обозначений,
так как одни болезни (например, крупозная пневмония) всегда выставля!
ются в качестве только основного заболевания, другие (например, БА,
ХОБЛ) могут фигурировать и как основное, и как сопутствующее заболе!
вание, третьи (например, плеврит) — только в качестве осложнений.
Недооценка этого ведет к грубым диагностическим ошибкам. Так,
например, диагноз, в котором плеврит указан в качестве основного заболе!
вания, считается ошибочным, потому что плеврит всегда является осложне!
нием. Основное же заболевание в данном случае осталось нераспознанным,
и диагноз будет не нозологическим с указанием этиологии и других характе!
ристик, предусмотренных клинической классификацией, а синдромным,
который значительно ограничивает диапазон лечебных мероприятий.
У каждого человека одна и та же болезнь протекает по!своему. Очевид!
но, что для проведения адекватного лечения необходимо, чтобы в диагно!
зе были отражены индивидуальные особенности имеющейся у больного
патологии и содержалось достаточно данных для определения трудоспо!
собности.
Решение этой задачи облегчают клинические классификации болезней.
Международная классификация болезней (травм) и причин смерти
(МКБ) предназначена, главным образом, для определения и правильной
Диагноз 11

рубрификации нозологических форм (обеспечивает стереотипность их


учета медицинской статистикой различных лечебных учреждений разных
стран). Поэтому она и называется статистической.
Однако МКБ имеет то положительное значение, что обращает внима!
ние врача на необходимость строжайшего анализа непосредственной при!
чины смерти, независимо от того, является эта причина нозологической
формой болезни или трактуется как осложнение.
Такое требование является вполне естественным в настоящее время —
время бурного развития реанимации и интенсивной терапии, от которых
во многом зависит исход болезни.

МЕТОД КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА


Клинический диагноз считается наиболее доказательным, если он осно!
ван на поисках различий между распознаваемым заболеванием у конкрет!
ного больного и всеми возможными заболеваниями с исключением
предположений, не выдержавших этой проверки.
Такой метод распознавания болезней называется дифференциальным
диагнозом.
Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит
выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают,
перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот
симптом, и для которых он является общим. Сравнивают последовательно
наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с кото!
рыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между данным
случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных разли!
чий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно
было думать в данном конкретном случае. Наконец, если при сравнении
картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сход!
ство и наименьшее различие с какой!либо из возможных при данном
симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у
данного больного имеется это заболевание.

ФАЗЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА


Первая фаза. Ведущий симптом, которым руководствуются при диффе!
ренцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае
довольно много заболеваний должно быть привлечено для дифференциа!
ции (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее проявления); чем
специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации.
Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация возможны
лишь тогда, когда в ее основу кладется не один изолированный симптом, а
сочетание симптомов — симптомокомплекс.
Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для
дифференциации всех возможных симптомов для данного случая заболе!
12 Глава 1

вания, так как пропуск хотя бы одного уменьшает достоверность вывода.


Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наибо!
лее вероятные по частоте.
Третья фаза. Сравнивают изучаемый случай с рядом возможных за!
болеваний. Во!первых, отмечают сходство как по числу совпадающих
симптомов, так и по их характеру. Во!вторых, следует достаточно четко
установить различия как по отсутствию симптомов, свойственных заболе!
ванию, с которым сравнивается данный случай, так и по наличию симпто!
мов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.
Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание
исключают при нахождении различий или противоречий на основании
одного из трех принципов дифференциации. Первый — принцип сущест!
венного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к срав!
ниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, кото!
рый является постоянным признаком этого вида. Так, например, отсутст!
вие приступов удушья исключает бронхиальную астму. Но поскольку при
большинстве заболеваний имеются непостоянные симптомы, в клинике
следует придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симп!
тома еще не исключает заболевания. Часто ранний период болезни сопро!
вождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерны!
ми признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о
сложных случаях заболеваний, когда эти симптомы могут исчезнуть либо
маскируются осложнениями или другими заболеваниями. Например,
иногда может отсутствовать даже такой существенный признак, как повы!
шенная температура тела при пневмонии.
Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит:
«наблюдаемое заболевание не принадлежит к виду, с которым мы его срав!
ниваем, так как в данном заболевании мы находим симптом, который в
сравниваемом виде заболевания никогда не встречается». Это положение
имеет еще более относительное значение, чем первое, поскольку оно не!
применимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исключа!
ет предполагаемую болезнь.
Второй принцип дифференциации — исключение через противопо!
ложность — выражается так: наблюдаемый случай не есть заболевание, с
которым мы его сравниваем, так как при заболевании, с которым срав!
нивается данный случай, постоянно встречается симптом, прямо проти!
воположный. Например, при ахилии вряд ли может быть язва двенадца!
типерстной кишки, так как при ней наблюдается противоположный
симптом — желудочная гиперсекреция. Все сказанное о первом принци!
пе относится также и ко второму. К тому же следует добавить, что в раз!
личные периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою
противоположность: возбуждение — в торможение и т. п., поэтому анта!
гонизм симптомов имеет значение не менее относительное, чем их от!
сутствие.
Третий принцип — несовпадение признаков. Сравнивая качество, ин!
тенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомом того
Диагноз 13

же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпа!


дении, различном характере и разном происхождении, что заставляет
исключить предполагаемое заболевание.
Необходимо иметь в виду, что сравнение данного заболевания с карти!
ной предполагаемой болезни обеспечивает больший успех, чем установле!
ние сходства или различия по одному или даже нескольким симптомам.
Понятно, что метод дифференциального диагноза предполагает и требует
дальнейшего исследования больного в тех направлениях, которые дикту!
ются возможностями наличия тех или иных болезней с целью поисков
симптомов, соответствующих предполагаемому заболеванию. В повтор!
ном дополнительном исследовании больного состоит преимущество этого
метода, который обеспечивает более полное наблюдение и открывает но!
вые, до того не обнаруженные симптомы.
Пятая фаза. На основе установленного сходства данного случая с опре!
деляемым заболеванием и отличия его от остальных возможных болезней
выводится заключение о диагнозе.
Таким образом, дифференциальный метод диагностики путем исклю!
чения по существу не столько прямо способствует постановке диагноза,
сколько ведет к доказательству того, что наиболее сходное заболевание
является более вероятным, чем другие, т. е. доказывает правильность
диагноза путем исключения всех остальных возможностей.
Основная черта этого метода — широкая проверка всех перечисленных
возможностей, что является последним этапом наиболее общего по форме
пути всякого исследования. Проверка диагноза идет параллельно продол!
жающемуся наблюдению, так как она осуществляется также на основании
наблюдения тех следствий, которые выводят из высказанного предполо!
жения. Метод дифференциальной диагностики служит для постановки
нозологического диагноза, но не объясняет особенностей состояния боль!
ного, не вскрывает степень анатомических поражений, нарушения функ!
ций, характер и значение этиологических факторов, что нужно врачу для
успешного лечения болезни.
Для конкретного определения данного заболевания и состояния боль!
ного служит так называемый синтетический, или патогенетический, метод
распознавания, опирающийся на последовательный синтез и установле!
ние патогенетической связи явлений.
Первой задачей сбора фактов при синтетическом методе является груп!
пировка симптомов соответственно врачебным целям. Во время исследо!
вания больного, если оно ведется методически и последовательно по опре!
деленному плану выработанной схемы, естественно, создаются группы
симптомов, относящиеся к конкретным системам организма; врач полу!
чает первые предварительные данные о состоянии функций и степени по!
ражения той или иной системы. В дальнейшем изучают функциональные
отношения между системами. Полученный таким образом материал явля!
ется в значительной степени «сырым» и требует дальнейшей обработки в
первую очередь путем установления связи и зависимости между симпто!
мами, выяснения их происхождения и создания из обнаруженных симпто!
14 Глава 1

мов патогенетических групп, от найденного симптома идут к явлениям,


имеющим к нему анатомическое, функциональное или этиологическое
отношение.
Кроме группирования симптомов необходима их оценка с точки зре!
ния диагностического, прогностического и терапевтического значения.
Синтез полученных фактических данных — симптомов — начинается с
создания групп и сочетаний по различным признакам: по времени, по от!
ношению к тому или другому органу, по его функции, по происхождению
и причинной взаимозависимости.
Группа симптомов, патогенетически связанных между собой, называ!
ется синдромом. Таким образом, синдром представляет первый результат
синтеза и вторую ступень построения диагноза. Различают два вида синд!
ромов — анатомические и функциональные. Сочетание физических симп!
томов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям
органов, называют анатомическим синдромом. Например, притупление в
области легкого, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания,
бронхофонии составляют анатомический синдром уплотнения или ин!
фильтрации легочной ткани.
Сочетание функциональных симптомов дает физиологический, или
функциональный, синдром. Например, уменьшение резервной щелочно!
сти крови, увеличение аммиака в моче, понижение напряжения СО2 в аль!
веолярном воздухе составляют функциональный синдром негазового
ацидоза. В период обнаружения синдромов происходит переход от конста!
тации симптомов у данного больного к установлению более глубоких
связей и причинных зависимостей между ними. На основании отдельных
симптомов и их сочетаний (синдромов) врач делает первый вывод об ана!
томическом и функциональном состоянии органов. Уже при переходе от
симптомов к синдрому происходит отбор врачом одних диагностических
предположений и исключение других.
Различают простые и сложные синдромы, т. е. сочетание у больного не
только анатомических или функциональных нарушений отдельного орга!
на, но и изменение системы и всего организма в целом. Такие сложные
синдромы называют большими. Большой синдром представляет собой
сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охваты!
вающих весь организм. Характерную черту синдромов составляет их дина!
мичность; они не представляют собой нечто неподвижное, а появляются,
изменяются, исчезают, сочетаются или отдаляются друг от друга.
Характерной чертой синдрома также является то, что он может быть
следствием влияния на организм разных патогенных причин, т. е. орга!
низм часто одинаково реагирует на различные вредные воздействия,
отвечает ограниченным числом общих типовых реакций (например, вос!
палением и т. д.). Один и тот же синдром может наблюдаться при разных
заболеваниях, и одно и то же заболевание (в разных стадиях и клинических
формах) может проявляться различными синдромами. Синдромы прояв!
ляются и изменяются в зависимости от развития и стадии болезни, они
могут возникать под влиянием различных причин и в первую очередь
Диагноз 15

отражать особенности реакции организма. После установления синдрома


врач должен определить причину, основание и условия возникновения
данного ряда функциональных и органических нарушений в организме
больного. В них врач и находит точки опоры для терапевтического воздей!
ствия.
Выяснение специфической причины данного синдрома основывается,
во!первых, на опыте врача и знании им частной патологии; во!вторых, на
изучении состояния больного в настоящий момент как по особенностям
клинической картины, так и с помощью специальных исследований, на!
пример микроскопии, серологических и других реакций; в!третьих, на
изучении обстоятельств возникновения заболевания, наследственности, а
также развития патологического процесса, его характера и состояния
больного во всех его особенностях.
При изучении этиологии заболевания следует учитывать, что имеются
заболевания, которые по существу полиэтиологичны, но монопатогене!
тичны, например аллергические болезни. Поэтому решающим для
диагноза является в таких случаях точное определение патогенеза. При
ряде заболеваний наблюдаются последствия этиологического фактора,
например механической, лучевой или психической травмы. Наконец,
существуют болезни, специфическая причина которых до сих пор еще не
выяснена.
Не менее важным этапом диагностики являются изучение обстоя!
тельств возникновения заболевания, установление социально!бытовых
условий, рабочей нагрузки и распознавание конституциональных особен!
ностей больного. Это необходимо потому, что характер заболевания, его
клинические проявления преимущественно определяются предшествую!
щим состоянием больного, зависящим от конституциональных моментов
и условий прошлой жизни. Выяснение всех этих факторов обусловливает
переход от распознавания болезни к изучению больного, что позволяет
объяснить его индивидуальные особенности и характер течения заболева!
ния, наблюдаемые именно в данном конкретном случае и отличающие его
от других случаев. А это имеет первостепенное значение и для выбора
лечебной тактики, и для прогноза болезни.
Синтетический метод, начиная с разбивки на отдельные группы име!
ющихся симптомов, продолжается установлением синдромов, охваты!
вающих весь организм, и подводит этиологический (в широком смысле)
базис под наблюдаемые явления с учетом индивидуальных особенностей
больного и среды. Таким образом, врач наиболее конкретно и точно рас!
познает болезнь и изучает больного, памятуя, что «индивидуализация
каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составля!
ет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание
лечения» (С. П. Боткин). Это путь изучения от выявления симптомов бо!
лезни к выяснению их причины и от одной формы связи к другой, более
глубокой и общей. Синтетический метод включает последовательные и
повторяющиеся фазы анализа и синтеза, в заключение дающие конкрет!
ное познание данного больного. От симптома переходят к синдрому (что
16 Глава 1

составляет нечто новое в понимании больного), в котором единичный


симптом становится частью, моментом развития целого синдрома.
Такой же переход от синдрома к большому синдрому, или симптомо!
комплексу, тоже составляет возникновение нового, в котором синдром
является только его элементом. Переход от синдрома к понятию болезни
как нозологической единицы через познание причин и взаимодействия
организма и среды создает новое, высшее, целое понятие болезни. Наи!
более существенным в этом методе является его последовательность в
синтетическом построении диагноза, в переходе с низшей ступени на бо!
лее высокую, т. е. методичность, а также в поисках и установлении связи
между явлениями у данного больного на основе их причинной зависимо!
сти и взаимодействия.
На каждой ступени построения диагноза при этом способе также
производятся сравнение, предположение и проверка. Целью конкретного
диагноза является распознавание всех индивидуальных особенностей па!
тологического процесса, причин и условий возникновения его у данного
больного. Такой диагноз приближает врача к пониманию патогенеза забо!
левания.
Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозо!
логической единице, т. е. абстрактный диагноз, позволяет в большей или
меньшей степени выяснить сущность патологических процессов в орга!
низме больного, а также их возможную этиологию. Конкретный же
диагноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени
нарушения процессов организма, конституциональную и социально!
бытовую почву его заболевания. Наиболее полный диагноз составляет
совокупность симптоматического, анатомического, функционального,
этиологического и социального распознавания, т. е. синтез — установле!
ние единства различных сторон состояния данного больного, его инди!
видуальности. Познание причины и сущности какого!либо явления —
необходимое условие для успешного воздействия, т. е. изменения или
ycтранения его.

ПРИЧИНЫ НЕПРАВИЛЬНЫХ ДИАГНОЗОВ


Условно эти причины можно разделить на три группы. Во!первых, заболе!
вание может быть не диагностировано, если оно в настоящее время еще не
изучено.
Далее, заболевание может быть уже описано, но его клиническая кар!
тина и диагностика изучены плохо, что нередко также является серьезным
препятствием для правильного диагноза. Наконец, заболевание может
быть достаточно хорошо изучено, однако данный врач его не знает или
имеет о нем только теоретические представления, так как никогда не
встречался с ним ранее в своей практике.
Вторая группа диагностических ошибок обусловлена недостаточным
или неправильным обследованием больного. Это может быть связано с
плохим владением врачом техникой клинического обследования, недоста!
Диагноз 17

точным знанием им лабораторно!инструментальных методов, которые


необходимо применить в данном случае для установления характера забо!
левания, или с отсутствием соответствующих лабораторий.
Иногда причиной недостаточного обследования может быть и сам
больной: так, у глухонемого или говорящего на иностранном языке труд!
но собрать полный анамнез, а больному в коматозном состоянии трудно
провести полное обследование даже основными методами (аускультация,
перкуссия, пальпация). К тому же врач не может медлить и должен срочно
принимать решение.
Третья причина неправильных диагнозов — ошибочное заключение,
которое может объясняться недостаточным знанием врачом семиологии и
методологии диагноза, навязанными ему представлениями (давление
авторитета более опытного врача, малодушие врача, который, имея все
данные, из чувства стеснения или робости перед авторитетными коллега!
ми не высказался о возможности другого диагноза).
Наконец, ошибочная диагностика возможна из!за самомнения и
тщеславия врача, который, полагаясь на собственную интуицию и опыт,
может пренебречь необходимыми исследованиями и мнением коллег.
Ошибка в диагнозе — добросовестное заблуждение врача, не разобрав!
шегося в характере болезни. От диагностической ошибки нужно отличать
случаи, когда врач сознательно ставит неправильный диагноз, что являет!
ся преступлением.
Глава 2
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ
РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

Лечение, как важнейшая функция врача, определяющая его профессио!


нальную нужность, должно быть эффективным, безопасным и необреме!
нительным для больного. Эффективность является сущностной и интег!
ральной характеристикой лечения. Она определяет способность проводи!
мых лечебных мероприятий максимально восстанавливать здоровье, что
возможно только при условии, если лечение будет прямым следствием тех
заключений, к которым приводит клинический анализ, предельно инди!
видуализированным, сопровождаться активным психотерапевтическим
воздействием, вселяющим веру в выздоровление, направленным острием
своим против причины болезни и своевременным.
Важнейшей предпосылкой эффективного лечения является раннее
выявление и ранняя диагностика заболеваний. («Искусный врач лечит
начало болезни, неумелый — конец».)
Лечение больных с патологией респираторной системы проводится и
амбулаторно, и в стационаре.
Амбулаторное лечение не изменяет привычный образ жизни больного,
не препятствует выполнению профессиональных или домашних обязан!
ностей, поэтому более удобно и выгодно с медицинских, социальных,
психологических и экономических позиций. Амбулаторное лечение с ис!
пользованием диспансерного метода позволяет проводить долгосрочные и
систематические комплексные мероприятия по вторичной профилактике
хронических заболеваний.
Показаниями для стационарного лечения являются тяжело протекаю!
щие острые заболевания, обострение хронических, если необходима
интенсивная терапия, хирургическое вмешательство, выполнение специ!
альных (инвазивных, мониторных) исследований и неэффективность
амбулаторного лечения.
Одним из этапов терапии является восстановительное лечение, кото!
рое проводится в отделении реабилитации, в санатории!профилактории и
на пульмонологических курортах (см. Приложение 1).
В отделение пульмонологической реабилитации направляются боль!
ные с острыми формами неспецифических заболеваний легких в период
реконвалесценции и с хроническими заболеваниями в фазе затихающего
обострения.
Показаниями для направления в пульмонологический санаторий!про!
филакторий и на пульмонологический курорт служат состояния, развившие!
ся в органах дыхания (респираторной системы) под влиянием производст!
венных факторов, хронические бронхолегочные заболевания в фазе ремис!
сии или вялотекущего обострения без временной утраты трудоспособности.
Принципы лечения болезней респираторной системы 19

Лечение — динамичный процесс. Содержание его должно меняться


соответственно течению болезни, а при хронических заболеваниях — про!
должаться всю «больную жизнь» пациента. Пренебрежение врача и боль!
ного к «малым» симптомам приводит к прогрессированию болезни и
развитию осложнений.
Если у больного несколько болезней, то в первую очередь следует
лечить ту болезнь, которая определяет витальный и трудовой прогноз,
используя только необходимый минимум лечебных факторов, особенно
лекарственных средств, так как медикаментозная политерапия всегда таит
в себе опасность развития токсических и аллергических реакций. Наи!
большая осторожность требуется при выборе лекарственных средств, их
доз и сочетаний при неотложных состояниях, для которых характерна по!
вышенная чувствительность к лекарственным средствам.
На этапе восстановительного лечения основными лечебными фактора!
ми являются: физиотерапевтические процедуры, кислородотерапия, мас!
саж, водо! и грязелечение, аэрозоль! и ионотерапия, фитонциды, морской
воздух, дыхательная гимнастика, подвижные игры, дренажная гимнасти!
ка, гигиенические прогулки, занятия в бассейне, дозированная ходьба,
диетическое питание. Из лекарственных средств используются обще!
укрепляющие, иммуно!стимулирующие, бронходилататоры, муколитики.
Антибактериальные препараты применяются лишь в тех случаях, когда
необходимо устранить выраженное обострение инфекционного процесса
в легких. Хотя лечение — творческий процесс, однако при формировании
лечебных программ следует руководствоваться принципами «доказатель!
ной медицины», которая декларирует применение средств, методов и
способов лечения, имеющих высокую степень доказательности, т. е. поз!
воляющих реально изменить течение заболевания в нужном направлении
(см. Приложение 2).
При определении лечения конкретного больного цель лечения должна
быть реальной и достаточной.
Непременным условием эффективности лечения хронических заболе!
ваний является участие в лечебном процессе самого больного, сотрудни!
чество участкового (семейного) врача с врачом стационара, рентгеноло!
гом, специалистом функциональной диагностики и родственниками
больного, особенно при проведении противорецедивного лечения
в домашних условиях.
К сожалению, не все заболевания заканчиваются полным выздоровле!
нием больных. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неизлечи!
мостью самой болезни, ослаблением организма в связи с пожилым или
старческим возрастом, неправильным образом жизни и вредными при!
вычками пациента (гиподинамия, переедание, курение, злоупотребление
алкоголем и др.), несвоевременностью обращения, несистематичностью
лечения, особой чувствительностью к некоторым медикаментам, которая
не была известна врачу, аномалиями развития отдельных органов и систем
и многим другим. В подобных случаях неблагоприятный исход болезни
объективно не всегда можно предотвратить.
20 Глава 2

Иногда неблагоприятные исходы заболеваний зависят от неправиль!


ных действий или бездействия врачей, что может быть связано с их недо!
статочной квалификацией, волнением, отсутствием нормальных условий
для оказания помощи, небрежным отношением к своим обязанностям и
многими другими объективными и субъективными причинами.
Наиболее распространенные лечебные ошибки и их причины представ!
лены в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Лечебные ошибки и их причины в клинике внутренних болезней (Н. В. Эльштейн)

Ошибки в диагностике Недостатки в преемственности медицинской помощи


Недооценка сопутствующих болезней

Собственно ошибки в лечении Незнание психотерапии


Недооценка рекомендаций по рациональному образу
жизни
Упрощенная диетотерапия
Недооценка физических методов (включая физиотера!
пию, лечебную физкультуру, массаж)

Ошибки фармакотерапии Неправильный выбор лекарственных средств


Полипрагмазия, политерапия
Неправильная методика назначений
Отсутствие указаний, как применять лекарственный
препарат
Незнание и недоучет эффектов лечения

Приложение1.
Основные курорты РФ для лечения больных с патологией
респираторной системы нетуберкулезной этиологии

Горно климатические курорты:

Кисловодск Бальнеологический среднегорный курорт степной зоны в


Ставропольском крае.
Курьи Климато!бальнеологический курорт лесной зоны на высо!
те 120–190 м над уровнем моря в Свердловской области, в
106 км от Свердловска.
Нальчик Бальнеотерапевтический и климатический низкогорный
лесной курорт в 3 км от Нальчика, Северный Кавказ.
Олентуй Климатический низкогорный курорт таежной зоны в Чи!
тинской области, в 125 км от Читы, в сосновом бору.
Теберда Климатический среднегорный лесной курорт степной зо!
ны в Ставропольском крае.
Якты*Куль Климато!грязевой низкогорный курорт в 42 км от Магни!
тогорска.
Янган*Тау Бальнеотерапевтический низкогорный курорт лесной зо!
ны в 152 км от Уфы.
Принципы лечения болезней респираторной системы 21

Лечебные факторы:
чистый, разреженный воздух, не содержащий многих аллергенов,
тренирующий режим.

Лучший сезон:
для больных БА июль—декабрь, для больных ХОБЛ — с 1апреля
до 15 ноября.

Приморские климатические курорты:

Геленджик Климатический приморский предгорный курорт средизем!


номорского типа в Краснодарском крае, в 42 км от Ново!
российска, на берегу Черноморской бухты.
Зеленоградск Климатический приморский равнинный курорт лесной
зоны в Калининградской области, в 38 км от Калинингра!
да, на побережье Балтийского моря.
Кабардинка Климатический приморский предгорный курорт среди!
земноморского типа в Краснодарском крае, в 23 км от
Новороссийска, на берегу Цемесской бухты Черного моря.
Отрадное Климатический приморский равнинный курорт лесной зоны
в Калининградской области, в 40 мин от Калининграда, на
крутом обрывистом берегу Балтийского моря.
Светлогорск Климатический приморский курорт лесной зоны в Кали!
нинградской области, в 40 км от Калининграда, на побере!
жье Балтийского моря, в сосновом лесу.
Сестрорецк Бальнеогрязевой климатический приморский равнинный
курорт Ленинградской области, в 34 км от С.!Петербурга, в
восточной части Финского залива, в сосновом парке.
Сочи Бальнеоклиматический предгорный курорт района влаж!
ных субтропиков, в Краснодарском крае, на побережье
Черного моря.

Лечебные факторы:
морской воздух, насыщенный частицами минеральных солей, коле!
бания температуры воздуха.

Лучший сезон: летние месяцы.

Лесные равнинные курорты:


Калуга!Бор, Селигер, Таруса.

Лечебные факторы:
воздух с большим содержанием озона, смолистых веществ.

Лучший сезон: летние месяцы.


22 Глава 2

Приложение 2.
Степени доказательности средств, методов и способов лечения обозначаются
латинскими буквами «А», «В», «С», «D»

«А» — наивысшая степень доказательности. Данные получены в


результате рандомизированных контролируемых исследова!
ний с большим числом наблюдений.
«B» — более низкая степень доказательности. Основана на данных,
полученных в рандомизированных контролируемых исследова!
ниях с ограниченным числом наблюдений.
«С» — еще более низкая степень доказательности, базируется на
результатах не рандомизированных исследований.
«D» — самая низкая степень доказательности, представляет собой
набор мнений, основанных на клиническом опыте.
Глава 3
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

АНТИБАКТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Таблица 3.1. Антибактериальные средства: дозы и побочные эффекты

Препарат Дозы для взрослых Побочные эффекты. Примечания

Пенициллины, чувствительные к b лактамазам, неактивные в отношении псевдомонад

Бензилпенициллин· Низкие дозы: Лихорадка, сыпь (1–5%), анафилаксия (1:10000).


4–6 млн МЕ/сут. в/м. Кумбс (при использовании высоких доз – у 3%),
Средние дозы: очень редко гемолитическая анемия (примене!
6–12 млн МЕ/сут. в/м ние высоких доз >7 сут. чаще вызывает бессим!
или в/в каждые 6–8 ч. птомное повышение lgG), нефротоксичность
Высокие дозы: (очень редко).
12–24 млн МЕ/сут. Прокаинбензилпенициллин дает также побочные
в/в (20 млн МЕ = 12 г) эффекты, обусловленные прокаином — ступор,
каждые 6–8 ч миоклонус, судороги (только в высоких дозах при
почечной недостаточности или слишком быстром
в/в введении)

Бензатинбензил! 0,6–1,2 млн ME в/м Как у бензилпенициллина; местные реакции.


пенициллин· Наиболее эффективный препарат для пер!
вичной и вторичной профилактики ревматизма

Феноксиметил! 250–500 мг внутрь Как у бензилпенициллина


пенициллин· 2–4 раза/сут.

Ампициллин· 0,25–0,5 г внутрь Дисфункция ЖКТ (10%), сыпь (3%).


каждые 6 ч. Неаллергическая пятнисто!папулезная сыпь
150–200 мг/кг/сут. возникает у 43–100% при инфекционном моно!
в/в нуклеозе, у 90% при лимфолейкозе и у 15–20%
при одновременном приеме аллопуринола.
Лихорадку, анафилаксию, судороги (при слиш!
ком быстром в/в введении), преходящую лей!
копению, повышение АсАТ (редко) может
вызывать любой b!лактамный антибиотик.
Интерстициальный нефрит (очень редко). В
1 г — 2,9 мэкв Na

Амоксициллин· 0,5–1,0 г внутрь Как у ампициллина. Всего у 10–15%.


каждые 8 ч. При брюшном тифе более эффективен, чем
0,5–1,0 г в/м, в/в ампициллин; при дизентерии неэффективен
каждые 8–12 ч

Бакампициллин· 0,4–0,8 г внутрь Как у ампициллина. Всего у 12%. Дисфункция


каждые 12 ч ЖКТ (7%), сыпь (< 1%). Всасывается лучше, чем
ампициллин и амоксициллин. Превращается в
ампициллин
24 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы для взрослых Побочные эффекты. Примечания

Пенициллины, чувствительные к b лактамазам, активные в отношении псевдомонад


Мезлоциллин· 3 г в/в (инфузия ´ 30 мин) Характерные для пенициллинов. Всего у
каждые 4 ч 5–10%. Сыпь, лихорадка, анафилаксия,
(200–300 мг/кг/сут.); макси! тромбоцитопения, нейтропения, диарея,
мальная доза 350 мг/кг/сут. тошнота и рвота, судороги при передози!
Инфекции мочевыводящих ровке, повышение АсАТ и билирубина
путей: 1,5 г в/м или в/в на 2–3 сут. (нормализуются при про!
каждые 6 ч должении лечения). В 1 г — 1,9 мэкв Na+
Пиперациллин· 3–4 г в/в (инфузия < 30 мин) Характерные для пенициллинов. Всего у
каждые 4–6 ч 5–10%. Эозинофилия, сыпь (6%), лихо!
(200–300 мг/кг/сут.); макси! радка, нейтропения (до 6%), диарея, фле!
мальная доза 500 мг/кг/сут. бит, нефропагия (редко). гипокалиемия,
Инфекции мочевыводящих повышение АсАТ, билирубина В 1 г —
путей: 2 г каждые 6 ч 1,85 мэка Na+
Тикарциллин· 1,5–3 г в/в (инфузия ´ 30 мин – Характерные для пенициллинов. Всего у
2 ч) каждые 3–6 ч 5–10%. Сыпь, крапивница, лихорадка,
(250–300 мг/кг/сут.). эозинофилия, тошнота и рвота, судороги
Инфекции мочевыводяших при быстром введении высоких доз, коа!
путей: 1 г в/в или в/м гулопатия, анемия, тромбоцитопения,
каждые 6 ч нейтропения, повышение АсАТ. В 1 г —
4,7–5,0 мэкв Na+
Комбинированные препараты пенициллинов и ингибиторов b лактамаз
АМП/СБ· 1,5–3 г каждые 6 ч в/в или в/м Всего у 10%. Флебит (3%), диарея у 1,6%
(во флаконе 1 г < АМП и (у детей до 42%), сыпь (1,2%), эозинофи!
0,5 г СБ, или 2 г АМП и 1 г СБ) лия, повышение АсАТ (6%).
Максимальная доза сульбактама 4 г/сут.
Неактивен в отношении P. aeruginosa,
Citrobacter freundii, Еnterobacter, Morga*
nella, Providencia, Serratia spp
АМК/КЛ· 250–500 мг внутрь каждые 8 ч Как у ампициллина и амоксициллина, но
чаще диарея (9%), тошнота (3%), рвота
(1%). Сыпь, эозинофилия, повышение
АсАТ. Холестатический гепатит, обычно
у мужчин старше 60 лет при приеме >2 нед.,
причем у 2/3 желтуха появляется через
1–4 нед. после отмены препарата и
исчезает в течение 1–8 нед. Другие
побочные эффекты — см. Ампициллин.
Таблетки по 250 и 500 мг содержат равное
количество клавуланата калия (125 мг),
поэтому 2 таб. по 250 мг не равноценны
1 таб. по 500 мг, так как содержат двой!
ную дозу клавуланата. Для предотвра!
щения диареи препарат принимать во
время еды. Детям давать запивать таблет!
ки 100 мл жидкости и избегать избытка
клавуланата (не уменьшать интервалы
между приемами, не давать двойную дозу
дозу после пропущенного приема, не
назначать 2 таб. по 250 мг вместо
1 таб. по 500 мг)
Лекарственные средства, применяемые для лечения 25

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы для взрослых Побочные эффекты. Примечания

ППР/ТБ· 3,375 г в/в каждые 6 ч, Как у пиперациллина. Всего у 5–10%.


или 4,5 г в/в каждые 8 ч Диарея (4%), сыпь (0,6%), повышение
(инфузии ´ 30 мин) АсАТ (4%). По активности тазобактам
близок к клавуланату и более активен,
чем сульбактам. Тазобактам усиливает
действие пиперациллина на грамотри!
цательные и анаэробные бактерия,
предупреждает устойчивость Е. соli,
Klebsiella pneumonia к цефотаксиму и
цефтазидиму

ТКЦ/КЛ· 3,1 г в/в каждые 4–6 ч Как у тикарциллина, в том числе флебит,
(во флакон 3 г ТКЦ и сыпь, эозинофилия, нейтропения, уве!
0,1 г КЛ) личение ПВ, Кумбс+, повышение АсАТ,
гипокалиемия. В 1 г 4,7–5,7 мзкв Na+

Полусинтетические пенициллины, устойчивые к b лактамазам

Клоксациллин· 0,25–0,5 г внутрь каждые 6 ч Сыпь (1–5%), лихорадка, эозинофилия,


перед едой Kумбc+, гемолитическая анемия, ней!
тропения, интерстициальный нефрит,
тошнота, диарея, повышение АсАТ

Диклоксациллин· 0,125!0,5 г внутрь каждые Как у клоксациллина. Уровень в сыво!


6 ч перед едой ротке в 2 раза выше, чем уровень клок!
сациллина

Оксациллин· Нетяжелые инфекции: Как у нафциллина, но нейтропения реже.


1 г в/в или в/м каждые 4 ч. В дозах > 6 г/суг повышение АсАТ у 15% в
Тяжелые инфекции: первые 3 нед. Плохо всасывается при
2 г в/в каждые 4 ч приеме внутрь. В 1 г — 2,5 мэкв Na+
Метициллин· Нетяжелые инфекции: Как у нафциллина, но нефрит чаще.
1 г в/в каждые 4 ч. Тяжелые Геморрагический цистит, флебит. В 1 г —
инфекции: 2 г в/в каждые 4 ч 3 мэкв Na+

Активны в отношении стафилококков, кроме штаммов, устойчивых к метициллину

Цефазолин Нетяжелые инфекции: 0,25 г Сыпь (редко), повышение АсАТ, ЩФ


(Цеф!1п)· в/в или в/м каждые 8 ч. (часто), флебит (реже, чем от цефало!
Тяжелые инфекции: 1,5 г в/в тина), Кумбс+, коагулопатия (при уре!
или в/м каждые 6 ч мии). Введение в желудочки головного
мозга противопоказано, т. к. вызывает
судороги

Цефалотин Нетяжелые инфекции: 0,5 г Флебит (17–50%), сыпь, лихорадка,


(Цеф!1п)· в/в или в/м каждые 6 ч. эозинофилия, анафилактоидные реак!
Тяжелые инфекции: 2 г в/в ции, Кумбс+, нейтропения, тромбоцито!
пли в/м каждые 4 ч пения, судороги (в высоких дозах при
почечной недостаточности), повышение
АсАТ, нефротоксичность (интерстици!
альный нефрит — 1 случай). В дозе
300 мг/кг/сут. — тромбоцитопатия и
коагулопатия
26 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания

Активны в отношении стафилококков, кроме штаммов, устойчивых к метициллину

Цефапирин Нетяжелые инфекции: Флебит, сыпь, лихорадка, эозинофилия,


(Цеф!1 п)· 0,5 г в/в или в/м каждые 6 ч. нейтропения (редко), анемия (редко),
Тяжелые инфекции: 2 г Кумбс+, повышение АсАТ, повышение
в/в или в/м каждые 4 ч. AM (чаше у лиц старше 50 лет)
Цефрадин Нетяжелые инфекции: 0,5 г Флебит, дисфункция ЖКТ (при приеме
(Цеф!1 п)· в/в или в/м каждые 6 ч. внутрь), сыпь, эозинофилия, лейкопения,
Тяжелые инфекции: 2 г Кумбс+ (<1%), повышение АсАТ (у 10%
в/в или в/м каждые 4 ч. при в/м введении), АлАТ (у 2% при в/м
введении), повышение AM (чаще у детей
до 3 лет и лиц старше 50 лет) без
повышения креатинина. Болезненность в
месте введения, абсцессы при п/к ведении.
В 1 г — 6 мэкв Na+
Цефамандол Нетяжелые инфекции: 0,5 г Флебит (2%). Гиперчувствительность (2%):
(Цеф!2п)· в/в или в/м каждые 6 ч. сыпь (1%), крапивница, эозинофилия.
Тяжелые инфекции: 2 г Лихорадка. Кровотечения, обусловленные:
в/в или в/м каждые 4 ч. 1) нарушением синтеза протромбина вслед!
ствие подавления кишечной микрофлоры,
образующей витамин К (показан про!
филактический прием витамина К,
10 мг/нед);
2) нарушением образования тромбина;
3) иммунной тромбоцитопенией (очень
редко). Кумбс+ (1%), нейтропения, незна!
чительное повышение AM и креатинина
(чаще у лиц старше 50 лет), преходящее
повышение АсАТ и ЩФ (на фоне
фуросемида у 34%), дисульфирамо!
подобные реакции после приема алкоголя
(редко)

Цефалоспорины*
Цефметазол 2 г в/в каждые 6–12 ч. Флебит (0,3%), сыпь (2%), лихорадка (0,2%).
(Цеф!2п)· Эозинофилия (1l,1%), тромбоцитоз (5%),
Кумбс+ (4%), диарея (3,6%), тошнота (1%),
дисульфирамоподобные реакции после
приема алкоголя. По сравнению с другими
цефамицинами имеет большее сродство к
пенициллин!связывающему белку 2а:
клиническое значение не выяснено.
Активен в отношении бактероидов группы
DOT6

* Цефалоспорины первого поколения более активны в отношении грамположительных


бактерий; поколения устойчивы к b3!лактамазам, более активны в отношении грамотрица!
тельных бактерий; цефалоспорины более активны в отношении грамотрицательных бакте!
рий, более устойчивы к b!лактамазам, некоторые активны в отношении псевдомонад.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 27

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины
Цефокситин Нетяжелые инфекции: 1 г в/в Флебит (0,2%), сыпь (2%), зуд, лихорадка,
(Цеф!2гп)· или в/м каждые 8 ч. эозинофилия (3%), Кумбс+ (2%), умерен!
Тяжелые инфекции: 2 г ная лейкопения (2%), незначительное
в/в или в/м каждые 4 ч повышение AM (3%), ложное повышение
креатинина, повышение АсАТ (3%), АлАТ
(3%), ЛДГ (2%), ЩФ (1%). In vitro может
стимулировать синтез b!лактамаз, осо!
бенно у Еnterobacter spp.; клиническое
значение не выяснено. Активен в
отношении бактероидов группы DOT6

Цефоницид 1–2 г в/в или в/м 1 раз/сут. Флебит (5%), лихорадка, сыпь (<1%).
(Цеф!2п)· Тромбоцитов (2%). эозинофилия (3%).
Кумбс+ (<1%), нейтропения (<1%).
повышение АсАТ. ЩФ. ЛДГ (2%), диарея
(<1%), повышение AM (<1%)

Цефотетан 1–3 г в/в или в/м каждые 12 ч; Обусловленные МТТ фрагментом (см. Це!
(Цеф!2п)· максимальная доза 6 г/сут. фамандол). Относительное противопока!
зание — коагулопатия (до лечения оп!
ределить ПВ). Местные (<1%).
Гиперчувствительность (1,2%). Изменения
крови (1,4%): эозинофилия, Кумбс+,
увеличение ПВ. Повышение ферментов
(1,2%): АсАТ, АлАТ, ЩФ, ЛДГ.
Дисфункция ЖКТ (1,5%): диарея, тошно!
та. Анафилаксия — у 3 из 219 больных
после в/в введения 2 г. Активен в
отношении Bacteroides fragilis, неактивен в
отношении бактероидов группы DOT6,
вызывающих инфекции газовых органов

Цефуроксим 0,75–1,5 г в/в или в/м Флебит (2%), сыпь (<1%), Кумбс+ (<1%),
(Цеф!2п)· каждые 8 ч (прием внутрь — снижение гематокрита (10%). Эозинофи!
см. Цефуроксим!аксетил, лия (7%), нейтропения (<1%). Повышение
с. 93) АсАТ (4%). ЩФ (2%), ЛДГ (1,5%),
билирубина (<0,2%). Диарея, тошнота
(<1%). Более активен в отношении
стрептококков группы В и S. pneumoniae,
чем цефалогин

Цефоперазон Нетяжелые инфекции: 2 г Флебит (5–10%), лихорадка (2%), сыпь (3%),


(Цеф!Зп!АП)· в/в каждые 12 ч. Тяжелые крапивница, эозинофилия, сывороточная
инфекции: 4 г в/в каждые болезнь, кровотечение, обусловленное
6 ч. При псевдомонадных МТТ фрагментом (см. Цефамандол),
инфекциях вводить каждые Кумбс+ (9%), нейтропения, преходящее
6 ч. Пиелонефрит: 1 г в/в повышение АсАТ (3–25%), диарея (8%),
каждые 12 ч тошнота (5%), дисульфирамоподобные
реакции после приема алкоголя (до 48 ч
после введения антибиотиков). Возможна
суперинфекция
28 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины
Цефотаксим Нетяжелые неосложненные Флебит (5%), сыпь (2%), эозииофилия (1%),
(Цеф!Зп)· инфекции: 1 г в/в каждые (1%), Кумбс+ (6%), нейтропения, повыше!
8–12 ч. Тяжелые, угрожаю! ние АсАТ (1%), диарея (1%). К нетяжелым
щие жизни инфекции: до 2 г неосложненным инфекциям относят бо!
в/в каждые 4 ч лезни дыхательных путей (кроме выз!
ванных P. aeruginosa), инфекции тазовых
органов, пиелонефрит. Максимальная доза
12 г/сут.
Цефсулодин 1–1,5 г в/в каждые 6 ч Флебит (2%), повышение креатинина
(Цеф!Зп!AП)· (1–4%), протеинурия, сыпь (2%), эозино!
филия (3%), нейтропения (<1%), тромбо!
цитопения (<1%), повышение АсАТ (2%),
тошнота, рвота, боль в животе (5%),
головная боль, энцефалопатия. Возможна
суперинфекция. Антибиотик узкого спек!
тра действия: активен в отношении
P. aeruginosa, Pseudomonas stutzeri, Xantho*
monas maltophilia, не действует на
Pseudomonas cepacia, энтеробактерии,
Acinetobacter spp., анаэробов
Цефтазидим 1–2 г в/в или в/м каждые Флебит (1,5%), сыпь (1,3%), эозинофилия
(Цеф!Зп!АП)· 8–12 ч (7%), лихорадка (0,4%), фотосенсибили!
зация, Кумбс+ (4%), нейтропения (1%),
тромбоцитоз (2%), повышение АсАТ (6%),
диарея (1,3%), повышение AM (0,6%).
Суперинфекция (3%), обычно энтеро!
кокковая. В 1 г — 2,3 мэкв Na+. В отноше!
нии P. aeruginosa более активен, чем цефо!
перазон, цефсулодин, пиперациллин.
В отношении энтеробактерии так же акти!
вен, как цефотаксим. В отношении грам!
положительных бактерий в 2 раза менее
активен, чем цефотаксим. Устойчивы мно!
гие штаммы Bacteroides fragilis
Цефтизоксим Нетяжелые инфекции: 1 г Флебит (4%), сыпь (2%), эозинофилия (4%),
(Цсф!Зн)· в/в или в/м каждые 8–12 ч. лихорадка, нейтропения, тромбоцитопе!
Тяжелые инфекции: 4 г в/в ния (редко), повышение АсАТ (4%), диа!
или в/м каждые 8 ч рея, тошнота (редко), псевдомембраноз!
ный колит. Суперинфекция (4%), обычно
энтерококковая. In vitro чувствительность
Bacteroides fragilis к цефтизоксиму зависит
от метода определения; неясно, какой из
методов наиболее информативен для
оценки эффективности антибиотика.
Более активен в отношении энтеробакте!
рий и P. aeruginosa и менее активен в отно!
шении грамположительных бактерий, чем
цефотаксим.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 29

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины

Цефтриаксон 1–2 г раз/сут., или 0,5–1 г Флебит (2%), сыпь (2%), эозинофилия (6%),
(Цеф!Зп)· каждые 12 ч в/в или в/м лихорадка (0,8%), нейтропения (2%), тром!
(в 1% лидокаине); макси! боцитоз (5%), увеличение ПВ (редко), по!
мальная доза 4 г/сут. вышение АсАТ (3%). Сгущение и застой
У пожилых дозу ограничи! желчи диагностируют при УЗИ у 50%,
вают 1 г 1 раз/сут. холецистит — у 9%; риск выше при наз!
начении ³ 2 г/сут. больным на полном
парентеральном питании и при длитель!
ном лечении (в среднем 28 сут.). Иногда
показана холецистэктомия. Диарея (3%),
тошнота и рвота (0,5%), повышение AM
(1%). Устойчивы 10% штаммов S. aureus.
Многие штаммы P. aeruginosa, 15–50%
штаммов В. fragilis

Цефпиром Нетяжелые инфекции: Флебит (10%), гиперчувствительность, по!


(Цеф!4п)· 1 гв/в каждые 12 ч. вышение АсАТ, АлАТ, диспепсия, диарея
Тяжелые инфекции: (редко), головная боль, снижение остроты
2 г в/в каждые 8 ч зрения, головокружение, повышение креа!
тинина. Энтерококковая суперинфекция.
Активен в отношении P. aeruginosa и
многих штаммов Еnterobacter, Serratia
mаrcescens, Citrobacter freundii, устойчивых
к цефтазидиму, цефотаксиму, азреонаму

Цефалоспорины для приема внутрь

Цефалексин 0,25–0,5 г внутрь Дисфункция ЖКТ (2%), сыпь (1%), эози!


(Цеф!1в)· каждые 6 ч нофилия (9%), незначительная лейко!
пения (3%), Кумбс+ (редко), повышение
АсАТ

Цефадрокеил 1 г 1 paз/cyт. или 0,5 г Как у цефалексина (до 4,5%). Дисфункция


(Цеф!1в)· 2 раза/сут. внутрь ЖКТ, сыпь

Цефрадин 0,25–0,5 г внутрь Дисфункция ЖКТ, сыпь, эозинофилия,


(Цеф!1 в)· каждые 6 ч лейкопения. Kyмбс, (<1%). повышение
АсАТ, АлАТ. У больных старше 50 лет и
детей до 3 лет повышается AM (креатинин
не повышается). У беременных уровень в
сыворотке уменьшается на 1/3

Лоракарбеф Инфекции дыхательных Необходимость отмены у 1,5%. Диарея (4%),


(Цеф!2в)· путей и кожи. 200 мг внутрь (4%), тошнота (2%), рвота (1,4%), боль в
каждые 12 ч. Инфекции животе (1,4%), сыпь (1,2%), вагинит (2,4%),
мочевыводящих путей: эозинофилия (1,4%), повышение АсАТ,
200 мг внутрь 1 раз/сут. АлАТ (0,3%), сывороточная болезнь (еди!
ничные случаи)
30 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины для приема внутрь

Цефаклор 0,25–0,5 г внутрь Как у цефалексина. Сывороточные реак!


(Цеф!2в)· каждые 8 ч ции (0,1–0,5%, у детей чаще, чем у взрос!
лых): боль в суставах (чаще ног), поли!
морфная эритема, сыпь; пурпура без
лимфаденопатии и протениурии, исчезает
через 3–4 сут. после отмены

Цефпрозил 500 мг внутрь 2 раза/сут. Необходимость отмены у 2%. Диарея (3%),


Цеф!2в)· тошнота (2%), боль в животе (1%), рвота
(1%), сыпь (1%). У женщин зуд наружных
половых органов (1,5%), вагинит (1,3%).
Эозинофилия (2,5%), повышение АсАТ,
АлАТ (2%), билирубина (0,6%). При исход!
ном повышении креатинина — его даль!
нейшее увеличение (5%)

Цефуроксим! 0,25 г внутрь каждые 12 ч. Диарея (3,5%), тошнота (2%), рвота (2%),
аксетил Инфекции мочевыводящих сыпь (0,6%), крапивница (0,2%), бронхо!
(Цеф!2в)· путей: 0,125 г внутрь спазм. У 2,9% при аллергии к пенициллину
каждые 12 ч перекрестная реакция на цефуроксим.
Головная боль (<1%), повышение АсАТ
(2%), эозинофилия (1%). Кумбс+ (0,4%).
Всасывание увеличивается при приеме с
пищей. Измельченные таблетки очень
горькие

Цефетамет! 500 мг внутрь 2 раза/сут. Необходимость отмены у 1,1%. Дисфун!


пивоксил (у детей — 10 мг/кг/сут.) кция ЖКТ (6,3%): у взрослых диарея, у
(Цеф!Зв)· Гонорея: 1,5 г внутрь детей тошнота и рвота. Сыпь (0,4%), повы!
однократно шение АсАТ и АлАТ (3,7%), псевдо!
мембранозный колит

Цефиксим 400 мг внутрь 1 раз/сут. Как у ампициллина, но сыпь реже.


(Цеф!Зв)· (у детей — 8 мг/кг/сут.) Дисфункция ЖКТ (10!15%), головная боль
(3%), сыпь (1%), зуд (0,7%), лихорадка
(0,2%), артралгия (0,1%), повышение АсАТ
(0,2%), эозинофилия (0,1%), лейкопения
(0,3%), тромбоцитопения (0,4%). Всасыва!
ние при приеме с пищей не снижается.
Суспензия обеспечивает более высокий
уровень препарата в сыворотки, чем
таблетки

Цефалоспорины для приема внутрь

Цефподоксим Инфекции дыхательных путей: Необходимость отмены у 2,3%. Диарея (5%),


(Цеф!Зв)· 200 мг внутрь 2 раза/сут. ´ боль в животе (1,2%), тошнота (1.2%), рво!
14 сут. Инфекции мочевыво! та (0,2%), сыпь (0,5%), головная боль (1%),
дящих путей: 100 мг внутрь повышение уровня ферментов (4,3%) и
Лекарственные средства, применяемые для лечения 31

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины для приема внутрь

2 раза/сут ´ 7 сут. Инфекции креатинина в сыворотке (3,6%), эозинофи!


кожи: 400 мг внутрь лия (2,7%), нейтропения (0,8%), тром!
2 раза/сут. ´ 7 сут. Гонорея: боцит (1,4%), псевдомембранозный
200 мг внутрь однократно колит

Цефтибутен Инфекции дыхательных путей: Тошнота, рвота, диарея. Повышение AcAT,


(Цеф!Зв)· 200 мг внутрь 2 раза/сут. ´ 14 сут. АлАТ; сообщений о гепатите нет.
Инфекции мочевыводящих Возможно — нарушение агрегации тром!
путей: 200 мг внутрь боцитов, но сообщений о коагулопатии нет.
2 раза/сут. ´ 5 сут. Гонорея: Эозинофилия (единичные случаи)
100 мг внутрь 2 раза/сут. ´ 3 сут.

Карбапенемы (тиенамицины). Высокоустойчивые к b лактамазам

Имепенем· Нетяжелые инфекции: Флебит (3%). Гиперчувствительность (2,5%):


0,5–0,75 г в/м каждые 12 ч сыпь, зуд, эозинофилия (<1%); Кумбс+ (1%),
(в 1% лидокаине) нейтропения (<1%), олигурия (<0,2%), по!
повышение АсАТ, АлАТ и ЩФ (<1%).
Тяжелые инфекции: Неврологические нарушения (0,2%); спу!
0,5–1 г в/в (инфузия ´ 30 мин) танность сознания, судорожные припадки
каждые 6 ч (2 г/сут. — у 0,5–1%, 4 г/сут. — у 10%),
клонические судороги (крайне редко)

Меропенем· 500–2000 мг каждые Тошнота и рвота у 2% (в первую очередь


8 ч в/в при быстром в/в введении), диарея (3%),
псевдомембранозный колит

Эртапенем· 1000 мг каждые Возможна суперинфекция, появление ус!


24 ч в/в устойчивых штаммов P. aeruginosa (9%).
Возможна перекрестная реакция при
анафилаксии на пенициллин. Более актив!
ны в отношении бактероидов, чем Цеф!Зп
и ТКЦ/КЛ.
Активны в отношении Nocardia asteroides,
Mycobacteriиm forturtum и М. tuberculosis с
множественной лекарственной устойчи!
востью. Показания для в/м введения —
нетяжелые инфекции легких и брюшной
полости, кожные язвы, эндометрит; при
сепсисе и эндокардите вводят в/в.
У пожилых, при почечной недостаточ!
ности, цереброваскулярных заболеваниях,
судорожных припадках дозу уменьшают.
Беременным дозы обычно увеличивают,
т. к. максимальный уровень в сыворотке
снижается, а клиренс повышается
32 Глава 3

Продолжение табл. 3.1


Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Аминогликозиды и близкие к ним антибиотикив

Дробное Введение
введение 1 раз/сут.
Амикацин Насыщающая – 15 мг/кг/сут. в/в Нефротоксичность; ототоксичность —
(АГ!АП)· 10 мг/кг в/в или потеря восприятия высокочастотных
в/м. Поддержи! звуков при высокой общей дозе (>10 г),
вающие — длительном (>10 сут.) и предшест!
7,5 мг/кг вующем лечении аминогликозидами.
каждые 12 ч Эозинофилия (редко), артралгия, ли!
хорадка, сыпь*. При отеках, асците и
ожирении дозу назначают исходя из
идеального или сухого веса. Амикацин
инактивируется тепарином, поэтому
его нельзя вводить через катетер,
заполненный гепарином, без предва!
рительного промывания
Гентамицин Насыщающая — 5,1 мг/кг Как у амикацина. Нефротоксичность
(АГ!АП)· 2 мг/кг в/в или (протеинурия, повышение AM), ото!
в/м. Поддержи! токсичность, лихорадка, сыпь. Блокада
вающие —1,7 мг/кг нервно!мышечного проведения (оста!
каждые 8 ч. новка дыхания редко). Снижение каль!
Инфатекально — ция, калия, магния сыворотки у детей
4 мг (очень редко), психоз (редко)
Амикацин Насыщающая – 15 мг/кг/сут. в/в. Нефротоксичность; ототоксичность —
Канамицин· Насыщающая — 15 мг/кг в/м как у амикацина. Ототоксичность,
10 мг/кг в/м. нефротоксичность, блокада нервно!
Поддерживающие – мышечного проведения, сыпь (ред!
7,5 мг/кг ко), лихорадка
каждые 12 ч
15–30 г 56–64 г
Неомицин· Печеночная Не применяют Тошнота, рвота, диарея. При избыточ!
кома: 4–12 г/сут. ном всасывании (3% принятой до!
внутрь. зы) — ототоксичность, нефротоксич!
Кишечные инфек! ность, блокада нервно!мышечного
ции, вызванные проведения
Е. coli: 100 мг/кг/сут.
Нетилми! Насыщающая 6,5 мг/кг Как у амикацина. Нефротоксичность,
цин 2,2 мг/кг в/в снижение слуха при аудиометрии у
(АГ!АП)· или в/м 4%, субъективно 0,5%), вестибулярные
нарушения (0,7%), сыпь (0,5%), повы!
шение АсАТ (15%), ЩФ (10–40%)
6–10 г 22–30 г
*Все аминогликозиды могут вызвать или усилить блокаду нервно!мышечного проведения.
Назначать с осторожностью при миастении, ботулизме, применении блокаторов нервно!
мышечного проведения или массивном переливании цитратной крови. Избегать сочетания
с этакриновой кислотой, фуросемидом и метосифлураном. Усиливают нефротоксичность
цисплатина. При отеках, асците, ожирении дозу рассчитывают по идеальному или сухому
весу. При перитоните объем распределения повышен, поэтому дозы увеличивают и через
2 ч инфузии определяют уровень препарата в сыворотке.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 33

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания


Аминогликозиды и близкие к ним антибиотикив

Дробное Введение
введение 1 раз/сут.
Спектино! 2 г в/м Не применяют Сыпь (1%), лихорадка, боль в месте
мицин· инъекции, анафилаксия (очень редко).
Не оказывает ототоксического и не!
фротоксического действия. Раствори!
тель содержит бензиновый спирт,
который может вызывать асфиксию
новорожденных. Не рекомендуют при
гонококковом фарингите (тонзиллите)

Стрепто! 0,5–2 г/сут. в/м Не применяют Вестибулярные нарушения, снижение


мицин· 15–25г слуха, лихорадка, блокада нервно!
мышечного проведения, сыпь, паре!
стезия губ.

Тобрамицин Насыщающая — 5,1 мг/кг Как у амикацина. Нефротоксичность


(АГ!АП)· 2 мг/кг в/в или в/м. (1,3%); ототоксичность (в дозе
Поддерживающие — 3 мг/кг/сут. — у 0,6%): шум в ушах,
1,7 мг/кг каждые 8 ч головокружение, потеря слуха; блокада
нервномышечного проведения (дока!
зано в экспериментах на животных);
лихорадка, сыпь
4–10г 16–24г
Монобактамы. Высокоустойчивы к b лактамазам
Азтреонам· Нетяжелые инфекции: Флебит (4%), сыпь (2%), эозинофилия
1 г в/в каждые 8 ч. (8%), кровотечения (крайне редко),
Тяжелые инфекции: повышение АсАТ (2%), тошнота и
2 г в/в каждые 6 ч; рвота (0,8%), диарея (0,8%), псевдо!
максимальная доза мембранозный колит (3 случая).
8 г/сут. Суперинфекция (2–12%), обычно выз!
ванная грамположительными бакте!
риями (S. aureus, энтерококки). Приме!
няют при аллергии к пенициллинам и
цефалоспоринам, однако есть сообще!
ния о перекрестных реакциях, в част!
ности, с цефтазидимом
Макролиды
Азитромицин 500 мг внутрь в 1!е сут., Необходимость отмены у 0,7%. Дис!
далее 250 мг/сут. ´ 2–5 сут. функция ЖКТ (12.8%); диарея (4%),
тошнота (3%), боль в животе (2%), рво!
та (1%). Неврологические нарушения
(1%). Потеря слуха (14%) при длитель!
ном (1–3 мес.) лечении, проходит через
2–4 недели. Повышение АсАТ (1,5%),
лейкопения или лейкоцитоз (1%), дру!
гие (<1%). При беременности не иссле!
дован (в опытах на крысах препарат в
дозе, в 60 раз превышающей терапевти!
ческую, не оказывал тератогенного
действия)
34 Глава 3

Продолжение табл. 3.1


Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания
Макролиды
Кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 ч Всего у 13%; необходимость отмены у 3%.
Дисфункция ЖКТ (13%); диарея (3%),
тошнота (3%), нарушение вкуса (3%),
боль в животе (2%), диспепсия (2%),
псевдомембранозный колит (единичные
случаи), головная боль (2%), повышение
AM (4%), АсАТ (<1%). ЩФ (<1%), креа!
тинина (<1%). ПВ (1%), лейкопения (<1%).
Джозамицин 0,5–1,0 г внутрь каждые 12 ч. Противопоказан беременным (побочные
Китазамицин 0,2–0,4 каждые 24 ч, в/в. 0,15 эффекты отмечены в опытах на животных
Рокситромицин внутрь каждые 12 ч. 6–9 млн при уровне в сыворотке в 2–17 раз выше
Спирамицин МЕ внутрь, 1,5–3,0 млн терапевтического)
МЕ в/в каждые 12 ч
Эритромицин 250 мг (или эритромицин! Тошнота, рвота, кишечные колики при
этилсукцинат, 400 мг) внутрь в/в введении и приеме внутрь (усиливает
каждые 6 ч, или 500 мг внутрь моторику кишечника), диарея, сыпь (ред!
каждые 12 ч. ко); только у взрослых — повышение ак!
Если доза >1 г/сут., прием тивности АсАТ, холестатическая желтуха,
2 раза/сут. не рекомендуют. чаще при приеме эритромицин!эстолата
В/в вводят 15–20 мг/кг/сут.; (1:1000), крайне редко при приеме эри!
максимальная доза 4 г/сут.; тромицин!этилсукцината. Преходящая
предпочтительна инфузия, глухота при в/в введении >4 г/сут. (редко).
нельзя вводить быстро Желудочковая экстрасистолия (3 случая),
полиморфная желудочковая тахикардия
при удлинении интервала QТ. Аритмо!
генное действие усиливают некоторые
антигистаминные средства. Дозы препа!
ратов для приема внутрь приводятся в
пересчете на чистый эритромицин. Для
достижения необходимого уровня эри!
тромицина в сыворотке разные соли
антибиотика применяют в разных дозах
из!за разной биодоступности, например
400 мг эритромицин!этилсукцината соот!
ветствуют, 250 мг эритромицина, эритро!
мицин!стеарата и эритромицин!эстола!
та. При определении максимального
уровня эритромицин!эстолата в сыворот!
ке следует помнить, что на долю
эритромицина приходится только 20–30%,
а 70–80% составляет неактивный эстолат.
Эритромицин и эритромицин!cтеарат
следует принимать до еды; таблетки
эритромицин!этилсукцината и эритро!
мицин!эстолата выпускаются в оболочке,
растворяющейся в кишечнике, потому их
назначают без связи с приемом пищи.
Препараты для в/в введения — эритро!
мицин!глюцептат и эритромицин!лакто!
бионат. Оба препарата обеспечивают
одинаковый максимальный уровень
эритромицина в сыворотке (10 мкг/мл)
Лекарственные средства, применяемые для лечения 35

Продолжение табл. 3.1


Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания

Линкомазины

Клиндамицин 150–450 мг внутрь каждые 6 ч. Диарея (7%), псевдомембранозный колит


150–900 мг в/м и токсический мегаколон (1:7500), сыпь
или в/в каждые 8 ч (4%), нейтропения, эозинофилия (редко),
повышение AcAT и ЩФ (?), блокада
нервно!мышечного проведения (вплоть
до остановки дыхания)

Линкомицин 0,5 г внутрь каждые 6–8 ч. Псевдомембранозный колит, сыпь, ана!


0,6 г в/м или в/в каждые 8 ч филактоидные реакции, нейтропения (?),
гепатотоксичностъ (7), блокада нервно!
мышечного проведения

Гликопептиды

Ванкомицин· 1 г в/в (инфузия ´ 2 ч) Флебит (13%), лихорадка (1%), сыпь (1%),


каждые 12 ч 125 мг внутрь тошнота, ототоксичность (<1%).
каждые 6 ч . Нефротоксичность (5%); риск выше при
5–10 мг интратекально лечении >3 нед., минимальном уровне в
каждые 48–72 ч сыворотке >10 мкг/мл, сочетании с
аминогликозидами — у 22%.
Нейтропения (2%), эозинофилия, анафи!
лактоидные реакции (крайне редко),
синдром «красного человека» (гиперемия
лица, шеи и верхней части туловища,
обусловленная высвобождением гиста!
мина), артериальная гипотония при
быстром (£10 мин) в/в введении.
Терапевтический уровень в сыворотке:
максимальный 35–45 мкг/мл, мини!
мальный — 5–10 мкг/мл
Тейкопланин· Тяжелые инфекции: Лихорадка (в дозе 3 мг/кг — у 2,2%,
400 мг в/в или в/м каждые 12 ч 24 мг/кг — у 8,2%), кожные реакции (2,4%),
в первые 3 сут. (насыщающая ототоксичность (0,2%), нефротоксич!
доза), далее 400 мг (6 мг/кг) ность (0,1%), повышение ЩФ (9%),
1 раз/сут. в/в или в/м гамма!глутамилтранспептидазы (17%).
Реже, чем ванкомицин, вызывает синдром
«красного человека». При инфекцион!
ном артрите поддерживающая доза
12 мг/кг/cyт; при эндокардите, вызван!
ном S. aureus, насыщающая доза 12 мг/кг
каждые 12 ч ´ 3 сут., поддерживающая —
12 мг/кг 1 раз/сут. (минимальный уровень
в сыворотке >20 мкг/мл)
Тетрациклины
Тетрациклин, 0,25–0,5 г внутрь каждые 6 ч. Дисфункция ЖКТ (окситетрациклин — у
окситетра! 0,5–1 г в/в каждые 12 ч. 19%, тетрациклин — у 4%), сыпь, фото!
циклин Возможно (но не рекомен! сенсибилизация, анафилактоидные реак!
дуется) в/м введение ции (редко), накопление в зубах, недо!
развитие зубной эмали, отрицательный
азотный баланс, гепатото!ксичност
36 Глава 3

Продолжение табл. 3.1


Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Тетрациклины
(введение >2 г/сут. в/в может вызвать
поражение печени со смертельным
исходом), повышение внутричерепного
давления и энцефалопатия, угнетение
кроветворения (?). Просроченный препа!
рат может вызвать синдром Фанкони.
Блокада нервно!мышечного проведения
(?). Избегать сочетания с метокси!
флураном. Противопоказаны беремен!
ным из!за гепатотоксичности и способ!
ности проникать через плаценту.
Окситетрациклин активен в отношении
М. tuberculosis, эффективен при цистите,
вызванном P. aeruginosa
Доксициклин 100 мг внутрь или в/в Характерные для тетрациклинов. Тошно!
каждые 12 ч в 1!е сут., та, чаще при приеме натощак. Эрозивный
далее 100–200 мг/сут. эзофагит, особенно при приеме на ночь.
Реже вызывает фотосенсибилизацию и
меньше накапливается в зубах, чем
тетрациклин. Применяют при почечной
недостаточности. Эффективен для лече!
ния и профилактики малярии, лепто!
спироза, брюшного тифа: в дозах 100 MI
внутрь 1 раз/сут. — 1 раз/нед. вызывает
фотосенсибилизацию крайне редко
Миноциклин 100 мг внутрь каждые 12 ч Характерные для тетрациклинов. Вести!
булярные нарушения (30–90%): голово!
кружение (33%), атаксия (43%), тошнота
(50%), pвoтa (3%). У женщин уровень
препарата в сыворотке выше, чем у
мужчин, и побочные эффекты возникают
чаще (в одном исследовании — у 70%
женщин и 28% мужчин). Аллергический
пневмонит (крайне редко). Более эффек!
тивен для лечения стафилококковых и
профилактики менингококковых инфек!
ций, чем другие тетрациклины. Активен в
отношении штаммов Propionobactehum
acnes, устойчивых к другим тетрацикли!
нам. Активен в отношении Nocardia
asteroides, Myсobacterium marinum
Полипептидные антибиотики

Бацитрацин· 25 000 MЕ в/м каждые 6 ч Альбуминурия, азотемия, тошнота, рвота,


сыпь, боль в месте инъекции (разводить в
1% лидокаине)

Колистин! 1,5–5 мг/кг/сут. в/м Парестезии, атаксия, лихорадка, нефро!


мезилат* токсичность, блокада нервно!мышечного
проведения (остановка дыхания)
Лекарственные средства, применяемые для лечения 37

Продолжение табл. 3.1


Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Полипептидные антибиотики
Полимиксин· 1,5–2,5 мг/кг/сут. в/м Боль в месте инъекции, парестезии, ата!
(или в/в, если в/м ксия, нефротоксичность, блокада нервно!
введение противопоказано) мышечного проведения (вплоть до оста!
(1 мг = 10 000 МЕ) новки дыхания)
Фторхинолоны*
Ломефлоксацинр 400 мг внутрь 1 раз/сут. Необходимость отмены у 2,6%. Тошнота
(3,7%), диарея (1,4%), головная боль
(3,2%), головокружение (2,3%), бессон!
Левофлоксацинр 500 мг в/в 1 раз/сут. ница, возбуждение, фотосенсибилизация
(2,4%), изменения лабораторных показа!
телей (<1%). Не взаимодействуют с тео!
Моксифлоксацин 400 мг/сут., в/в филлином и кофеином. Антациды, сук!
ральфат, железо, цинк снижают всасыва!
ние препаратов
Офлоксацин· 200–400 мг внутрь Всего у 11%; необходимость отмены у 4%.
2 раза/сут. Тошнота (3%), диарея (1%), бессонница
200–400 мг в/в каждые 12 ч (3%), головная боль (1%), головокруже!
ние (1%). Редко (<1%): артралгия, сыпь,
синдром Стивенса!Джонсона. Повыше!
ние АсАТ, эозинофилия, гематурия.
В опытах на животных — артропатия
Руфлоксацинр· 400 мг внутрь в 1!е сут., Всего у 10%; необходимость отмены —
далее 200 мг 1 раз /сут. редко. Дисфункция ЖКТ (5%): диспеп!
Неосложненный цистит: сия, тошнота, рвота. Неврологические
330–400 мг внутрь одно! нарушения (4%): бессонница, возбужде!
кратно ние. Редко (<1%): эритема, сыпь,
анафилаксия. В опытах на животных
артропатии не наблюдается
Ципрофлоксацин· 500–750 мг внутрь 2 раза/сут. Необходимость отмены у 3,5%. Дисфун!
200–400 мг в/в каждые 12 ч кция ЖКТ (1,5%): тошнота, диарея,
(400 мг в/в = 750 мг внутрь) рвота, боль в животе. Неврологические
нарушения (0,4%): головная боль, воз!
буждение, бессонница, кошмарные сно!
ведения, психоз (крайне редко).
Гиперчувствительность (0,6%); сыпь,
отек Квинке. Артралгия (<1%), интерсти!
циальный нефрит (<1%), повышение
АсАТ (1,7%), Ш,Ф (0,8%), креатинина
(1,1%), лейкопения (0,4%). При щелоч!
ной реакции мочи в дозе ³1 г/сут. вызы!
вает кристаллурию (30%). Безопасность
у детей и беременных не установлена.
В исследованиях на животных 5–16!крат!
ное увеличение дозы вызывает повреж!
дение хрящей и артропатию

Препараты разных групп

Метронидазол Инфекции, вызванные При печеночной недостаточности (асцит,


анаэробами: 7,5 мг/кг энцефалопатия, увеличение ПВ, гипоаль!
38 Глава 3

Продолжение табл. 3.1


Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Препараты разных групп

(500 мг) в/в каждые 6 ч. буминемия) Т1/2 возрастает; для умень!


Максимальная доза 4 г/сут. шения побочных эффектов дозу снижают
Можно вводить ректально (вдвое). Всасывается при местном приме!
(в клизме или свечах) нении (вагинальный гель). Тошнота, рво!
та, диарея, металлический привкус во
рту, панкреатит, головная боль, паресте!
зии (редко), атаксия, судороги. Во время
Тинидазол 2,0 г в сут. внутрь, лечения и в течение 48 ч после отмены из!
в первый день, затем бегать алкоголя (дисульфирамоподобные
1,0 г в сут. реакции). Темная моча (часто, но не опас!
но), нейтропения, тромбоцитопения (край!
не редко), гинекомастия (1 случай после
14 сут. лечения), крапивница. Проявляет
мутагенные свойства в тесте Эймса.
В опытах на животных при пожизненном
применении высоких доз — канцерогенное
действие; у людей риск не доказан. Не
оказывает тератогенного действия
Мупироцин· 1% мазь, 3 раза в сут. Жжение (1,5%), зуд (1%), сыпь, дерматит
местно ´ 5 сут. (<1%). Применяют для лечения импетиго.
По эффективности не уступает антибио!
тикам, применяемым внутрь. Использу!
ют для подавления в носу S. aureus, в том
числе штаммов, устойчивых к метицил!
лину. При длительном применении раз!
вивается устойчивость. Эффективен при
кандидозе кожи
Новобиоцин 0,25–0,5 г внутрь Сыпь (8–18%), лихорадка, дисфункция
каждые 6 ч ЖКТ, изменения крови (редко), гепато!
токсичность (?), алопеция, in vitro высо!
коактивен в отношении Bacillus anthracis,
Corynebacterim diphtheriaе, Listeria mono*
cytogenes. Показан при носительстве
S. aureus, устойчивого к метициллину
Хлорамфеникол 0,25–0,75 г внутрь Дисфункция ЖКТ, анемия (30%), апла!
каждые 6 ч стическая анемия (1.21 600). Не исключе!
50 мг/кг/сут. в/в но, что может вызывать лейкоз у детей.
Синдром серого ребенка (у недоношен!
ных), лихорадка, сыпь, анафилаксия,
атрофия зрительного нерва, нейропатия
(крайне редко), парестезии пальцев,
незначительные дисульфирамоподобные
реакции
Колистиметат 1–2 млн ЕД, в/м каждые Возможны нейротоксичность (парасте!
6–12 ч зии, переферическая невропатия, угнете!
ние дыхания, мышечная слабость)
ТМП/СМК Внутрь (инфекции мочевы! Теоретически возможны все побочные
водящих путей, средний эффекты, характерные для сульфанила!
отит): 160/800 мг 2 раза/сут. мидов, хотя многие из них пока не наблю!
в/в (расчет дозы по ТМП): дались. Всего у 10–33%. Противопоказан
8 мг/кг/сут. каждые 6 или при мегалобластной анемии. Сыпь (пят!
12 ч; при шигеллезе – нисто!папулезная, кореподобная, крапив!
Лекарственные средства, применяемые для лечения 39

Окончание табл. 3.1


Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Препараты разных групп
2,5 мг/кг каждые 6 ч ница). У ВИЧ!инфицированных побоч!
(инфузия < 60–90 мин) ные эффекты часты и обусловлены ток!
сичностью метаболитов, а не аллергией.
Дисфункция ЖКТ (3%): тошнота, рвота,
диарея, глоссит, черный язык, желтуха
(редко). Головная боль, депрессия,
галллюцинации (редко), повышение
внутричерепного давления. Ложное повы!
шение креатинина, почечная недоста!
точность. Обратимая гиперкалиемия при
назначении высоких доз. Нейтропения,
тромбоцитопения, агранулоцитоз, апла!
стическая анемия. При в/в введении
возможен приступ бронхиальной астмы у
сенсибилизированных к соединениям
серы. Инфильтраты в легких (редко),
респираторный дистресс!синдром взро!
слых (1 случай при приеме внутрь)
Тролеандомицин 250 мг внутрь 1–2 раза/сут. При гормональнозависимой бронхиаль!
ной астме уменьшает потребность в ме!
тилпреднизолоне
Фузидиевая 500 мг 3 раза/cyт внутрь Незначительная дисфункция ЖКТ, сыпь
кислота или в/в (редко), желтуха (у 48% при в/в введении,
у 13% при приеме внутрь). Не проникает
в СМЖ, с мочой выводится <1%. Активна
в отношении штаммов S. aureus, устой!
чивых к метициллину
а — Дозы даны для больных среднего веса (60–70 кг) с нормальной функцией почек и печени. Дозы

зависят от тяжести заболевания: при инфекциях, угрожающих жизни, применяют высокие дозы,
при нетяжелых инфекциях — меньшие дозы. После выбора препарата следует изучить инструкцию,
вложенную в упаковку, и уточнить дозы, пути введения, противо!показания и побочные эффекты.
б – Вacteroides distasonis. Bacteroides ovatus. Bacteroides thetaiotaomicron.
в — в Европе широко применяют введение аминогликозидов 1 раз/сут. в сочетании с b*лактамами;

этот метод все чаще используют и в США. Введение 1 раз/сут. столь же эффективно, как дробное
введение, а при нормальной функции почек снижается риск нефротоксичности, и легче достигает!
ся необходимый уровень в сыворотке. Интервалы между введениямиb*лактамов подбирают так,
чтобы уровень в сыворотке превышал МПК.
г — необходимый максимальный уровень препарата в сыворотке (мкг/мл).

АГ!АП — аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад.


АМК!KЛ — амоксицилин/клавуланат.
АМП/СБ — ампициллин/сульбактам.
ИМП — имицинем/циластин.
Пен!АП — пенициллины, активные в отношении псевдомонад.
ППен!УП — полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам.
ППР/ТБ — пиперациллин/тазобактам.
ТКЦ/КЛ — тикарциллин/клавуланат.
ТМК/СМК — триметоприм/сульбактам.
Цеф!(1,2,3) в — цефалоспорины (первого, второго, третьего поколений) для приема внутрь.
Цеф!(1,2,3,4) п — цефалоспорины (первого, второго, третьего, четвертого поколений) для парен!
теральпарентерального введения.
Р — респираторные фторхинолоны; · — бактерицидные антибиотики; – без точки —
бактериостатики.
40 Глава 3

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Название препарата Форма выпуска Способ введения Режим дозирования

Амфотерицин В Во флаконах 50000 ЕД В/в капельно Из расчета 250 ЕД/кг


(0,0694) через день или
1–2 раза в неделю

Побочные эффекты. Флебит, озноб, лихорадка, тошнота, рвота, анорек!


сия, металлический привкус, боль в животе. Снижение СКФ в первые
2 недели на 40%, при дальнейшем лечении СКФ!20–60% нормы (если
креатинин резко возрастает, лечение прерывают на 2–5 сут.); нефрокаль!
циноз, почечный канальцевый ацидоз (редко), гипокалиемия, гипомагни!
емия. При слишком быстром введении — артериальная гипотония, оста!
новка кровообращения (крайне редко). Анемия вследствие нарушения
усвоения железа (часто). Снижение уровня 17!кетостероидов в моче. До
начала лечения исследовать водно!электролитный баланс, обратить вни!
мание на прием диуретиков, ограничение потребления натрия. Лечение
b!лактамами, содержащими натрий (тикарциллин, пиперациллин и др.).
Исследовать функцию почек, сердца, определить уровень калия. При ги!
понатриемии и дегидратации за 30 мин до начала инфузии ввести физиоло!
гический раствор, 500 мл в/в. Фирмы!производители рекомендуют вводить
пробную дозу — 1 мг (рекомендации выполняются только в 20% случаев).
Авторы предпочитают проводить тщательное наблюдение в течение 30 мин
после начала инфузии первой дозы. Амфотерицин В растворять в 5% глюко!
зе в концентрации 0,1 мг/мл (не использовать растворы электролитов).
Премедикация — ацетаминофен, 650 мг внутрь. Гидрокортизон (25 мг
добавляют в раствор для инфузии или вводят в/в струйно) предотвращает
лихорадку. Безопасность ибупрофена спорна. При выраженном ознобе
назначают меперидин (25–50 мг в/в), дантролен. Гепарин не показан при
инфузии антибиотика через центральную вену. На животных показано, что
пентоксифиллин снижает нефротоксичность; проводят клинические испы!
тания. Оптимальная скорость инфузии не выяснена; показано, что если
СКФ>25 мл/мин и нет гиперкалиемии, то при длительности инфузии 1 и
4 ч частота побочных эффектов одинакова. Быстрая инфузия (за 1 ч) не со!
провождалась нарушением ритма сердца при мониторинге ЭКГ по Холтеру.
Возможность быстрой инфузии упрощает амбулаторное применение препа!
рата. После завершения инфузии вводят физиологический раствор, 500 мл
в/в. Сведения о методике в/в введения и побочных эффектах собраны из
многочисленных неконтролируемых исследований.

Итраконазол Капсулы 100 мг № 4 Внутрь 200–400 мг/сут.


(орунгал) и №15

Побочные эффекты. Необходимость отмены у 3% (при ВИЧ!инфекции у


10%). Дисфункция ЖКТ (10%): тошнота, рвота, диарея, боль в животе. Сыпь
(9%, при ВИЧ!инфекции чаще), головная боль (4%), головокружение (2%),
Лекарственные средства, применяемые для лечения 41

сонливость (1%), снижение либидо (1%), артериальная гипертония (3%), ги!


покалиемия (2%), альбуминурия (1%). Гепатотоксичность: повышение ак!
тивности печеночных ферментов (3%), клинические проявления у 3 из 2500,
1 летальный исход. Отеки (3%), утомляемость (3%), лихорадка (2%), гинеко!
мастия (редко). Применение одобрено FDA при бластомикозе (легочном и
внелегочном), системном аспергиллезе, кандидозе, криптококкозе, спорот!
рихозе. При менингите не применяют. Максимальная доза 200 мг/сут. При
приеме внутрь всасывается 53%, увеличивается при приеме с пищей. После
приема 200 мг (во время еды) максимальный уровень в сыворотке 0,3 мкг/мл,
через 15 суток устанавливается стационарная концентрация — 23 мкг/мл.
Т1/2 = 21 ч. Белком связывается 99,8%. Концентрация в жировой ткани, в ко!
же в 2–20 раз больше, чем в сыворотке. В СМЖ не проникает. Превращает!
ся и метаболизируется в печени, с мочой выводится < 1%, с калом 3–18%.

Кетоконазол Таблетки 0,2 №30 Внутрь 0,2–0,4 в сутки на


(низорал, ороназол) Таблетки 0,2 №20 1–2 приема после еды

Побочные эффекты. Тошнота, рвота (3%), боль в животе (1%), диарея


(<1%), зуд (1%). Редко (<1%): головная боль, головокружение, сонливость,
светобоязнь, гипестезия, лихорадка, сыпь. Повышение АсАТ (2–5%), тяже!
лое поражение печени с летальным исходом (крайне редко). Гинекомастия
(3–6%), подавление синтеза тестостерона и кортикостероидов, обратимая
недостаточность коры надпочечников (возможен адреналовый криз), импо!
тенция, снижение либидо, азооспермия (в дозе > 800 мг/сут.). Анафилаксия.
Начальная доза 200 мг/сут., при кокцидиоидомикозе > 400 мг/сут. Макси!
мальная доза 1,2 г/сут. (уровень в сыворотке 10 мкг/мл). Циметидин и анта!
циды нарушают всасывание препарата. При ахлоргидрии перед приемом
препарат растворить в 4 мл 0,2 NHCL, пить через трубочку. Не проникает в
СМЖ. Применяют для подавления синтеза стероидов при преждевременном
половом созревании, гормонопродуцирующей карциноме.

Миконазол по 120–240 мг В/в от 200 мг до


4 раза/сут. 3,6 г/сут.
после еды по 1,2 г 3 раза/сут.

Побочные эффекты. Назначают при крайне тяжелых инфекциях, вы!


званных Pseudallescheria boydii. В некоторых клиниках применяют как
препарат выбора у больных с нейтропенией для профилактики инфекции
и при лихорадке (в сочетании с другими антимикробными средствами).

Нистатин таблетки 250 и Внутрь по 500 тыс. ЕД


500 тыс. ЕД 4–8 раз/сут.

Побочные эффекты. При местном применении не дает побочных


эффектов. Менее эффективен, чем имидазолы и триазолы. При приеме
внутрь побочные эффекты минимальны. В больших дозах может вызывать
дисфункцию ЖКТ (в частности, диарею).
42 Глава 3

Флуконазол Капсулы 0,05; 0,1; Внутрь 0,1–0,4 1 раз/сут.


(дифлукан) 0,15; 0,2 № 7 В/в 0,2 в сут.
Флаконы 100 мл (0,2)

Побочные эффекты. Тошнота (3,7%), головная боль (1,9%), сыпь (1,8%),


боль в животе (1,7%), рвота (1,7%), диарея (1,5%), повышение АсАТ (20%).
Редко: тяжелое поражение печени, эксфолиативный дерматит. Анафилак!
сия, тромбоцитопения, лейкопения. Применение одобрено FDA при канди!
дозе ротоглотки, пищевода, системной инфекции (кандидозе мочевыводя!
щих путей, перитоните, пневмонии) и при криптококковом менингите.
Candida krusei устойчивы к флуконазолу; препарат усиливает колонизацию.
C. кrusei с 17 до 40% и приводит к фунгемии. На фоне лечения возника!
ют устойчивые штаммы Torulopsis glabrata. Максимальная доза 2 г/сут.
Хорошо всасывается при приеме внутрь, растворимость в воде позволяет
вводить в/в. После приема 50 мг внутрь максимальный уровень в сыво!
ротке 1 мкг/мл, при увеличении дозы до 400 мг уровень повышается.
Т1/2 = 30 ч. Белком связывается 12%. Уровень в СМЖ 50–60% от уровня в
сыворотке, возрастает при менингите. Флуконазол не влияет на метабо!
лизм стероидов у млекопитающих.

Фторцитозин Таблетки 0,5 № 100 Внутрь 0,1–0,2 мг/кг/сут.


(анкотил) Флаконы 1%–250 мл В/в капельно на 4 приема
0,0375–0,05 мг/кг
каждые 6 ч

Побочные эффекты. Дисфункция ЖКТ (6%): диарея, анорексия, тошнота,


рвота. Изменения крови (22%): апластическая анемия (3 случая), лейкопе!
ния и тромбоцитопения при уровне препарата в сыворотке > 100 мкг/мл
(особенно при почечной недостаточности). Преходящее повышение АсАТ,
сыпь (7%), ложное повышение креатинина при исследовании на автомати!
ческом анализаторе.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
У БЕРЕМЕННЫХ И ПОСЛЕ РОДОВ
Таблица 3.2
Препараты Категорияа Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери

Антибактериальные

Бета%лактамы

Азтреонам Б + Продолжить Отсутствуют


ИМП Б 33 Продолжить Отсутствуют
Пенициллины Б 10–100 Продолжить Отсутствуют
Пенициллины + ин!
гибиторы b!лактамаз Б 10–100 Продолжить Отсутствуют
Лекарственные средства, применяемые для лечения 43

Продолжение табл. 3.2


Препараты Категорияа Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери

Антибактериальные

Бета%лактамы

Цефалоспорины Б 10–40 Продолжить Отсутствуют


Латамоксеф В + Продолжить Токсичен у животных (?)
Аминогликозиды
Амикацин Г 16 Продолжить Ототоксичность
Гентамицин В 32–42 Продолжить Ототоксичность
Канамицин Г 16–50 Продолжить Ототоксичность
Нетилмицин Г + Продолжить Ототоксичность
Тобрамицин Г 15 Продолжить Ототоксичность +
нефротоксичность (?)
Макролиды
Азитромицин Б ? ? Отсутствуют
Кларитромицин В ? ? Тератогенен в опытах на
обезьянах
Клиндамицин – 6–46 Продолжить Отсутствуют
Эритромицин Б 5–20 Продолжить Отсутствуют
Эритромицин! – + Продолжить Повышение АсАТ у 10%
эстолат женщин
Разных групп
Ванкомицин Б + Продолжить Отсутствуют
Метронидазол Б + Прекратить Отсутствуют. Противо!
показан в первом три!
местре
Нитрофуран тоин – 40–90 Прекратить Гемолиз при дефиците
Г!6!ФД
Сульфанил амиды В 70–90 Прекратить Ядерная желтуха и гемо!
лиз при дефиците
Г!6!ФД
Тетра Циклины Г 50–100 Прекратить Изменение цвета зубов
Триметоприм В 30–100 Продолжить Отсутствуют
Фтор хинолоны В 80–90 Прекратить Возможна артропатия
Хлорамфе никол – 30–80 Прекратить В родах синдром серого
ребенка
Противогрибковые
Амфотерицин В Б + Продолжить Отсутствуют
Гризеофульвин Г (?) + Продолжить (?) Противопоказан в пер!
вом триместре — сиам!
ские близнецы (редко)
Итраконазол В ? Прекратить Испытания не прово!
дились
Кетоконазол В + Прекратить ´ 4 Испытания не прово!
8ч дились
Флуконазол В ? ? Испытания не прово!
дились
Фторцитозин В + ? Отсутствуют
44 Глава 3

Окончание табл. 3.2


Препараты Категорияа Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери

Антипаразитарные

Ивермектин Б (?) ? Продолжить Отсутствуют


Мебендазол В + Продолжить Отсутствуют
Мефлохин В ? Продолжить(?) Отсутствуют
Пентамидин В + Прекратить Испытания не прово!
дились
Пириметамин В + Прекратить(?) Противопоказан в I
триместре
Празиквантел В ? Прекратить ´ Испытания не прово!
72 ч дились
Примахин – + Продолжить Гемолиз при дефиците
Г!6!ФД
Хинин Х 30 Продолжить Тератогенность
Хлорохин – + Продолжить При профилактике ма!
лярии отсутствуют

Антимикобактериальные

Диапсон В + Продолжить (?) Гемолиз при дефиците


Г!6!ФД
Изониазид В 100 Продолжить Отсутствуют
Пиразинамид – ? Продолжить Отсутствуют
Рифампицин В 33 Продолжить Кровотечение у ново!
рожденных
Стрептомицин Г 10–40 Продолжить Ототоксичность (у 16%
глухота)
Этамбутол – 30 Продолжить Отсутствуют
Противовирусные
Амантадин В + Прекратить (?) Испытания не прово!
дились
Ацикловир В 70 Продолжить Отсутствуют
Ганцикловир В ? Прекратить Канцерогенность у жи!
вотных
Диданозин В + ?
Зальцитабин В ? ? Применять только при
надежной контрацеп!
ции
Зидовудин В 100 Прекратить (?) Отсутствуют
Римантадин В + Прекратить Испытания не прово!
дились
Фоскарнет В ? ?
аРазработанные FDA категории риска:
А — проведены полноценные клинические испытания, препарат безопасен; Б – в опытах на
животных препарат безопасен, но клинические испытания не завершены, или в опытах на
животных препарат токсичен, а в клинических испытаниях безопасен; В — в опытах на
животных препарат токсичен, клинические испытания не завершены, но польза может
преобладать над риском; Г — в клинических испытаниях препарат токсичен, но польза может
преобладать над риском; Х — в клинических испытаниях препарат оказывает тератогенное
действие, риск преобладает над пользой. (–) — нет данных.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 45

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Основу современной этиотропной терапии больных с инфекционно!вос!
палительными заболеваниями респираторной системы составляют анти!
бактериальные, противогрибковые и противовирусные лекарственные
средства (ЛС).
По механизму действия антибактериальные ЛС делят на бактерицид!
ные (вызывающие гибель микроорганизмов) и бактериостатические
(подавляющие их репродуктивную функцию) (см. табл. 3.1).
Антибактериальная активность препарата зависит от рН биологичес!
ких жидкостей и тканей, связи с белками сыворотки крови его молекул.
Антибактериальная активность может снизиться, если одновременно
с антибактериальной терапией проводится инфузия крови, сывороток,
белковых препаратов, солевых растворов. Наиболее частыми причинами
снижения антибактериальной активности являются: антагонизм антибио!
тиков и образование более крупных молекулярных частиц, лишенных
антибактериальной направленности и возможности проникать в место
непосредственного воздействия антибиотика.
Следует помнить и о химическом взаимодействии между лекарствен!
ными препаратами при смешивании их в шприце или капельнице перед
введением. Так при смешивании в одном шприце аминогликозидов с пе!
нициллинами может наступить инактивация одного антибиотика другим.
Инактивация пенициллина наблюдается при добавлении в его раствор
тетрациклина, гидрокортизона и витаминов группы В и С. В растворе ви!
таминов группы В и С инактивируются эритромицин и левомицетин.
Слабокислые растворы глюкозы уменьшают активность канамицина и пе!
нициллина, тетрациклин и левомицетин инактивируются в растворе, со!
держащем лактаты. Все указанные виды и пути взаимодействия лекарств
могут существенно изменять ожидаемый антибактериальный эффект. По!
этому при несоответствии между результатами бактериологического
исследования и лечебного эффекта от антибиотиков направленного дей!
ствия не следует спешить с заменой препарата, необходимо выяснить при!
чины неудачи, имея в виду и упомянутые выше причины.
Антибактериальные препараты не обладают избирательностью. Они
действуют на инфекцию и на организм человека, влияют на пути метабо!
лизма и звенья клеточного и гуморального иммунитета. Например, анти!
биотики макролидной группы способны связываться с цитохромом Р!450
в клетках печени, в иммунокомпетентных клетках и, в конечном счете,
оказывать ингибирующее действие на реакции клеточного иммунитета,
метаболизм жирных кислот, кортикостероидов, тироксина. Левомицетин
снижает энергетические процессы в нейтрофилах и лимфоцитах, блокиру!
ет метаболизм фенитоина в печени, что проявляется признаками фенито!
иновой интоксикации (атаксией, головокружением, диплопией, птозом,
нистагмом, спутанностью сознания). Тетрациклины, антибиотики поли!
еновой группы, макролиды, производные нитрофурана, сульфаниламиды,
46 Глава 3

стрептомицин тормозят реакцию бласттрансформации лимфоцитов. Тет!


рациклины, вибрамицин, амфотерицин В, аминогликозиды подавляют
фагоцитоз и ингибируют процесс хемотаксиса. Тетрациклины и метрони!
дазол подавляют гиперчувствительность замедленного типа. Сульфанила!
миды в сочетании с триметопримом, левомицетином, рифампицином и
вибрамицином ингибируют продукцию антител. При определенных усло!
виях антибиотики могут не только оказывать ингибирующее влияние на
иммунную систему, но и стимулировать отдельные ее звенья. В частности,
терапевтические дозы полусинтетических антибиотиков группы пеницил!
лина способны стимулировать бласттрансформацию лимфоцитов. Для
получения максимального терапевтического эффекта от примененного
антибактериального препарата без побочных реакций и предварительной
сенсибилизации необходимо определить возбудителя болезни, оптималь!
ные суточные и разовые дозы препарата, пути введения и длительность
инкорпорации. При выборе антибактериальных препаратов следует
учитывать и возрастные особенности фармакокинетики. Так, в связи с по!
ниженной функцией органов, осуществляющих биотрансформацию и
элиминацию лекарств, детям первого года жизни аминогликозиды можно
назначать парентерально только при угрожающих жизни состояниях, лево!
мицетин нельзя назначать до трех лет, а тетрациклины — до восьми лет.
Выяснение индивидуальных особенностей больного осуществляется
на основании анамнеза и обследования. Тщательно собранный анамнез
помогает выявить число непереносимых препаратов, характер и интенсив!
ность осложнений антибактериальной терапии и так называемые, оправ!
данные (заранее обусловленные) осложнения: усиление фотодерматоза у
больных с промышленным и экологическим дерматозом при назначении
им антибиотиков тетрациклиновой группы и эритромицина; усиление
аллергизирующего эффекта у больных с грибковыми поражениями при
назначении им бензилпенициллина; ухудшение течения заболевания
органов пищеварения и снижение антибактериального эффекта при
назначении им антибиотиков внутрь и др. Развитию побочных реакций
антибиотиков нередко способствуют: острая и хроническая сердечно!со!
судистая, печеночная, почечная недостаточность, ожирение, при которых
в результате нарушения биотрансформации и замедления элиминации
препарата создаются условия для повышения его концентрации.
Выбор антибактериального препарата прежде всего должен зависеть от
чувствительности к нему возбудителя заболевания.
При назначении нескольких антибиотиков следует помнить, что для
одного штамма какая!то комбинация антибиотиков усиливает антибакте!
риальный эффект друг друга, а для другого эта же комбинация вызывает
антагонистический эффект. Например, левомицетин действует на гемо!
фильную палочку бактерицидно, и его сочетание с бактерицидным ампи!
циллином приводит к потенцированию антибактериального эффекта.
В то же время по отношению к энтеробактериям левомицетин — бактери!
остатик, и его комбинация с ампициллином в этом случае является анта!
гонистической.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 47

Таким образом, антагонизм и синергизм между антибактериальными


препаратами зависит не только от их механизма действия, но и от микро!
организмов. Ориентировочно можно считать, что возможными (но не
обязательно) синергистами являются бактерицидные антибиотики, а воз!
можными (но тоже не обязательно) антагонистами являются комбинации
бактериостатических и бактерицидных антибактериальных препаратов.
И наконец, лимитировать антибактериальную эффективность могут есте!
ственные барьеры для проникновения антимикробных препаратов в ткани
(например, гематоплевральный барьер или зона инфильтрации вокруг
абсцесса).
При выборе антибактериального препарата следует учитывать и тя!
жесть заболевания. При легком, неосложненном течении теоретически
достаточно бактериостатических препаратов, которые обеспечат подавле!
ние патогенной микрофлоры, а ее элиминацию с успехом выполнят
защитные системы легких и бронхов. В качестве бактериостатиков в по!
добных случаях рекомендуются антибиотики тетрациклиновой группы
или макролиды и даже сульфаниламиды. Если заболевание протекает на
фоне нейтропении, свидетельствующей об ослаблении защитных возмож!
ностей организма больного, следует применить бактерицидный антибио!
тик (причем не оказывающий угнетающего действия на белый росток
костного мозга).
При назначении препарата, не подавляющего инфекцию, могут про!
явиться его побочные эффекты: иммунная депрессия, токсические и
аллергические реакции.
В идеале оптимальная антибактериальная терапия — это монотерапия
среднетерапевтическими дозами. Однако, если использование достаточ!
ных доз и оптимальных методов введения антибиотика не дает эффекта, а
также в случаях необычного и длительного течения заболевания, когда
требуется расширение спектра антимикробного влияния, сочетанное при!
менение антибиотиков оказывается более действенным. Показания для
проведения комбинированной антибактериальной терапии строго регла!
ментированы. Это угрожающее жизни течение заболевания у лиц со сни!
женными защитными возможностями, требующее немедленного начала
лечения, особенно если возбудитель неизвестен, или заболевание вызвано
смешанной инфекцией с разнонаправленной чувствительностью к анти!
биотикам, подтвержденной бактерио!логически; возможность усиления
антибактериального эффекта, в частности, за счет увеличения проницае!
мости бактериальной стенки одним антибиотиком, что, позволяет друго!
му в большей мере проявить свой бактерицидный эффект (комбинация
b!лактамов с ингибиторами b!лактамаз) или сочетания последовательных
ингибиторов одного и того же метаболического пути; возможность сниже!
ния доз антибиотиков с факультативной и направленной миело!гепато!
ото!нефротоксичностью (комбинация флуцитозина с амфотерецином В);
если микробные ассоциации не входят в спектр действия ни одного из из!
вестных антибиотиков; а также, когда требуется увеличить бактерицидный
или бактериостатический эффект по отношению к конкретному возбуди!
48 Глава 3

телю, чего невозможно достичь простым увеличением дозы антибактери!


ального препарата в разумных пределах; и наконец, с целью предупрежде!
ния развития резистентности микроорганизмов (комбинация рифампи!
цина с оксациллином при полирезистентных штаммах St. aureus).
Поскольку низкие дозы антибиотиков могут привести к селекции устой!
чивых мутантов, к снижению ожидаемого эффекта от комбинированной
терапии, рекомендуется использовать полные терапевтические дозы ком!
понентов. При этом следует помнить, что как комбинированная терапия,
так и массивная монотерапия, таят в себе бoльший риск развития иммун!
ной депрессии и колонизации резистентной микрофлорой, суперинфици!
рования, усиления токсичности и увеличения частоты аллергических
реакций, чем идеальная монотерапия. Немаловажным аспектом комбина!
ции антибиотиков является удорожание лечения. Нередко непродуманная
комбинация антибиотиков вместо ожидаемого усиления лечебного эф!
фекта приводит к заметно худшим результатам, чем монотерапия. Это осо!
бенно типично при одновременном назначении бактериостатических и
действующих только в фазу пролиферации бактерицидных средств.
Выбор антибиотика при необходимости быстрого начала лечения про!
изводится по данным клинических проявлений инфекции и микроскопии
препарата нативной мокроты, окрашенной по Граму. Этим достигается
грубая оценка микрофлоры (преобладание грамположительной или гра!
мотрицательной), руководствуясь которой можно выбрать антибактери!
альный препарат. Особенно ценным является анализ микробного пейза!
жа, полученного при разведении мокроты. Это позволяет с большей степе!
нью достоверности определить истинного возбудителя заболевания. При
СПИДе патогенные агенты лучше обнаруживаются в бронхоальвеолярной
жидкости.
Доза антибактериального препарата должна создавать концентрацию в
жидкостях и тканях организма, необходимую для подавления патогена.
Поскольку чувствительность микроорганизмов к одному и тому же препа!
рату неодинакова, то и величина эффективной концентрации должна
быть разной в зависимости от вида возбудителя. Так, если ампициллин
легко подавляет стрептококк в небольшой концентрации, то для подавле!
ния патогенной кишечной палочки требуется концентрация его в не!
сколько раз больше. Концентрация антибактериального препарата долж!
на быть прямо пропорциональна тяжести заболевания. Чем тяжелее забо!
левание, тем выше должна быть концентрация антибиотика.
При лечении большими дозами антибактериальных препаратов, осо!
бенно, если их терапевтические и токсические уровни близки, а также у
больных с замедленной элиминацией, для предупреждения побочных ток!
сических реакций рекомендуется определять концентрацию антибиотика
и содержание креатинина в крови в процессе лечения.
При выборе пути введения антибактериального препарата должны учи!
тываться и локализация инфекции, и особенности фармакокинетики пре!
парата. Для лечения заболеваний бронхолегочной системы рекомендуют!
ся препараты, хорошо проникающие в ткань лёгких и дыхательных путей:
Лекарственные средства, применяемые для лечения 49

эритромицин, рифампицин, левомицетин, цефалоспорины, пеницилли!


ны, аминогликозиды, дифлукан; для подавления инфекции в мокроте —
рифампицин, эритромицин, аминогликозиды, дифлукан; а для ингаля!
ции!полусинтетичесие пенициллины, которые при таком пути введения
не оказывают заметного отрицательного воздействия на функцию альвео!
лярных макрофагов.
С момента получения полной бактериологической информации, кото!
рая включает в себя идентификацию возбудителя, определение количест!
венных значений степени чувствительности возбудителя к антибиотикам,
цефиназный тест, определение бактерицидной активности крови и др.,
начинается второй этап антибактериальной терапии. Цефиназный тест
выявляет Р!лактамазы (одну из частых причин появления резистентных
штаммов возбудителей), инактивирующие антибиотики. Для определе!
ния бактерицидной (антимикробной) активности крови проводят инку!
бацию различных разведений сыворотки больного с возбудителем. Для
успешного лечения бактерицидная активность сыворотки крови должна
сохраняться при разведении 1:4 или 1:8. Исследование антимикробной
активности крови имеет также и прогностическое значение, в частности,
помогает предсказать, будет ли лечение эффективным. Продолжитель!
ность этих исследований при современных технических возможностях
составляет 3 дня, необходимая кратность повторения, особенно микроско!
пии мо!кроты и установления бактерицидного титра сыворотки крови —
каждые 5–7 дней в процессе лечения.
На втором этапе антибактериальной терапии (если нет ожидаемого
результата) проводится ее коррекция. Коррекция (первая замена антибио!
тика) обычно осуществляется эмпирически, так как через 48 ч от начала
лечения еще отсутствует информация о возбудителе и его антибиотикоре!
зистентности. Тем не менее, имея сведения о спектре действия применен!
ного антибиотика (если он использован в заведомо эффективной дозе),
можно «вычислить», какая флора осталась неподавленной, и определить
препарат, которым следует заменить антибиотик первого ряда. Однако
следует помнить, что частые замены препаратов без четко установленных
показаний разрушают предварительно сбалансированную концентрацию
антибиотика в жидкой среде организма, нарушают адаптационный меха!
низм рецепции и тем самым не дают проявиться антибактериальному
механизму препарата.
Прекращать антибактериальную терапию также необходимо своевре!
менно и обоснованно, поскольку с увеличением ее продолжительности
пропорционально возрастает число осложнений и побочных эффектов.
При обычном, неосложненном течении заболевания можно отменять
антибиотики через 3–4 дня после нормализации температуры тела и лей!
коцитарной формулы крови. В остальных случаях вопрос о прекращении
антибактериальной терапии решается индивидуально!
50 Глава 3

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ


АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Побочное действие антимикробных химиотерапевтических средств в
большинстве случаев можно свести к 4 основным типам:
1) идиосинкразия;
2) аллергические реакции;
3) токсические реакции;
4) явления, связанные с фармакодинамическими действиями химио!
препаратов.

Идиосинкразия
Это побочное действие лекарственных средств, не связанное с прямым
фармакологическим действием препаратов и чаще всего обусловленное
нарушением ферментных систем, ответственных за метаболизм опреде!
ленного химиопрепарата. Наиболее ярким и значимым проявлением ле!
карственной идиосинкразии являются этиологически разнородные состо!
яния, определяемые как наследственные метгемоглобинемии. Некоторые
химиопрепараты (сульфонамиды, нитрофураны, хлорамфеникол, новоби!
оцин, амфотерицин В и др.) обладают способностью проникать через
мембрану эритроцитов и окислять гемоглобин до метгемоглобина. Если у
здоровых лиц эти соединения существенно не влияют на кислородтранс!
портную функцию крови, то при наследственных метгемоглобинемиях
(в частности, при снижении активности или отсутствии диафоразы эрит!
роцитов) чувствительность макроорганизма к этим антимикробным аген!
там резко возрастает, что приводит к гиперметгемоглобинемии при их
приеме в малых или среднетерапевтических дозировках, а нередко и после
однократного приема.
При недостаточности глюкозо!6!фосфатдегидрогеназы (Г!6!ФД) (наи!
более распространена энзимопатия) или глутатионредуктазы эритроцитов
прием сульфонамидов, нитрофуранов, хлорамфеникола, новобиоцина,
амфотерицина В, хинолонов пиперазина и др. вызывает метгемоглобине!
мию, сочетающуюся с массивным гемолизом. Обычно криз начинается на
2–3!й день лечения с сильной головной боли, болей в животе, пояснице.
Появляются общая слабость, разбитость, резкая одышка, гипертермия.
Могут возникать неукротимая рвота, анурия. Кожные покровы окрашива!
ются в оливково!желтый цвет, как правило развивается метгемоглобине!
мия и гипербилирубинемия.
Лечение лекарственно спровоцированных гемолитических кризов с
метгемоглобинемией включает:
· прекращение приема химиопрепарата;
· строгое поддержание водно!электролитного баланса;
· мероприятия по борьбе с почечной недостаточностью при наличии
олигурии или анурии (гемоглобинурийный нефроз);
· переливание эритроцитарной массы при падении показателя
гематокрита.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 51

При отсутствии эффекта целесообразно применение кортикостероид!


ных или анаболических средств в качестве стабилизаторов эритроцитар!
ных мембран.

Аллергические реакции
Это побочное действие лекарственных препаратов, не связанное с их пря!
мым фармакологическим действием и обусловленное иммунологически!
ми механизмами. Аллергические осложнения лекарственной терапии
имеют следующие особенности:
· могут возникать от минимального количества химиопрепарата;
· возникновению реакции предшествует период сенсибилизации;
· аллергические симптомы повторяются при последующих введениях
препарата и исчезают при его отмене;
· аллергические реакции могут воспроизводиться несколькими пре!
паратами, обладающими перекрестными аллергенными свойствами
(например, пенициллины и цефалоспорины).

Анафилактический шок
Является одним из самых грозных осложнений лекарственной терапии.
Наиболее часто причинами его являются пенициллины, цефалоспорины,
амфотерицин В, клиндамицин, линкомицин, неомицин, полимиксин В,
тетрациклины, хлорамфеникол, канамицин, стрептомицин, ванкомицин,
сульфонамиды и др. Клинически анафилактический шок проявляется
беспокойством, чувством страха, слабостью, головокружением, гипереми!
ей кожного покрова, гипертиреозом. Гиперемия может сменяться бледно!
стью; нередки кожный зуд, генерализованная крапивница, отек Квинке с
локализацией в области век, губ, волосистой части головы. Артериальное
давление падает, часто возникает рвота, боли в животе, диарея. При тяже!
лом анафилактическом шоке, помимо коллапса, развивается выраженный
бронхоспазм (асфиксический синдром) с острым вздутием легких, неред!
ко присоединяется ангионевротический отек гортани, усугубляющий тя!
жесть состояния.

Сывороточная болезнь
Часто развивается в ответ на введение пенициллинов, цефалоспоринов,
линкомицина, стрептомицина, сульфонамидов, нитрофуранов и др.
Клинические проявления сывороточной болезни характеризуется крапив!
ницей, появляющейся на 7–14 день приема химиопрепарата, ангионевро!
тическими отеками, артралгиями с периартикулярными отеками, лихо!
радкой. Реже наблюдаются аденопатии, миокардит, перикардит, васкули!
ты с развитием менингитов и менингоэнцефалитов, периферических
невритов, синдрома Guillain*Barre. Сосудистые поражения желудочно!
кишечного тракта проявляются изъязвлением слизистых; возможно
развитие некроза части кишечника.
52 Глава 3

Крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке)


Являются наиболее частыми проявлениями лекарственной аллергии, вы!
зываемой пенициллинами, аминогликозидами, цефалоспоринами, тетра!
циклинами и др. Кроме кожи могут поражаться слизистые оболочки гор!
тани, желудочно!кишечного и мочеполового трактов. Особенно опасен
стекловидный отек гортани, часто протекающей с тяжелой асфиксией.
У больных с проявлениями дерматомикозов острая крапивница при при!
менении пенициллина может переходить в хроническую.

Аллергические васкулиты
Проявляются в различных клинических формах. Со стороны легких обыч!
ны острые и подострые интерстициальные пневмопатии с характерной эо!
зинофилией. Наиболее значимый этиологический агент — нитрофураны.
Одной из разновидностей аллергического васкулита является синдром
Gougerot!Duperrat, развивающийся на фоне приема сульфонамидов, пе!
нициллина, стрептомицина и др. Синдром Gougerot!Duperrat — дерматоз
с триадой кожных симптомов (болезненные узелки под и на коже нижних
конечностей, геморрагическая пурпура и эритематозно!папулезная, неяс!
но очерченная сыпь), лихорадкой, нередко с артралгией и бронхоспасти!
ческим синдромом. При тяжелом течении узелки могут некротизировать!
ся с формированием струпов, под которыми обнаруживается поверхност!
ная язва, заживающая с образованием втянутого рубца. Течение синдрома
подострое.

Лекарственная лихорадка
Может быть обусловлена цефалоспоринами, хлорамфениколом, эритро!
мицином, нитрофуранами, пенициллинами, стрептомицином, канамици!
ном, сульфонамидами, тетрациклинами и др.

Фотодерматит, фотоаллергические реакции


Активируются ультрафиолетовыми волнами в диапазоне от 320 до 450 нм,
проявляются в виде эритемы и отека, экзематозной, папуловезикулярной
или экссудативной сыпи. Наиболее часто фотодерматит вызывается диме!
тилхлортетрациклином, доксициклином, линкомицином, сульфонамида!
ми и др.

Эритродермия
Эритродермия проявляется генерализованным воспалительным пораже!
нием большей части кожного покрова; развивается остро и подостро.
Начинается с зуда, гиперемии и отечности различных участков кожи. На
высоте развития эритродермии кожа гиперемирована, местами появляют!
ся эрозии с экссудацией. Нередко возникают пузыри и пузырьки, быстро
присоединяется вторичная инфекция (фурункулезы, гидроадениты).
Течение затяжное. Пенициллины, стрептомицин, тетрациклины — частые
виновники этого осложнения.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 53

Фиксированная эритема
Макулопапулезные, уртикарные или буллезные высыпания, рецидивиру!
ющие на одних и тех же участках кожи и оставляющие после себя стойкую
пигментацию, нередко возникают после приема тетрациклинов, макроли!
дов. Излюбленная локализация очагов — слизистая полости рта (твердое и
мягкое нёбо, десны, слизистая щек), красная кайма губ, половые органы
(большие и малые половые губы, головка и кожа полового члена), меж!
пальцевые складки на руках, тыльные поверхности пальцев рук и кистей,
предплечья, кожа живота. При распространенных формах возможны ми!
алгии и артралгии.

Многоформная экссудативная эритема


Чаще возникает на фоне терапии сульфонамидами или тетрациклинами.
Характерно острое лихорадочное начало и появление пятен, папул и пузы!
рей на коже тыльных поверхностей кистей и стоп, ладоней и подошв,
слизистой рта, половых органов, реже голеней, предплечий и туловища.
Пузыри быстро вскрываются, на местах эрозий образуются корки. На по!
раженных участках длительное время сохраняется бурая пигментация.

Синдром Stevens Johnson


Наиболее часто возникает в ответ на введение пенициллинов, стрептоми!
цина, сульфонамидов, линкозаминов. Продромальный период длится от
2 до 4 недель. Острая стадия проявляется высокой лихорадкой до 39 °С и
выше, с 4–5!го дня присоединяются конъюнктивит, макуловезикулярная
сыпь (при присоединении вторичной инфекции — пустулезная) на лице,
голенях, предплечьях, лобке и наружных половых органах. Достаточно
типичны уретрит, баланит или вульвовагинит. Переход в хроническую
форму сопровождается образованием псевдомембран, язв роговицы с по!
следующим ее прободением и потерей зрения. Синдром Stevens!Johnson
чаще развивается у молодых мужчин в возрасте до 20 лет.

Синдром Lyell (токсико аллергический некроэпидермолиз)


Наиболее часто является следствием терапии пенициллином или сульфо!
намидами. В течении заболевания выделяют 4 стадии:
1) эритематозную;
2) буллезную;
3) десквамационную;
4) репарационную.
Клинически синдром Lyell характеризуется постепенным началом с
недомоганием и лихорадкой. Затем появляются эритематозные пятна, ко!
торые в течение нескольких часов приобретают синюшный оттенок и
трансформируются в дряблые пузыри, сливающиеся друг с другом. При
этом происходит отслоение эпидермиса как при ожоге II степени. Буллез!
ные высыпания выявляются также на слизистых оболочках рта, глаз,
желудочно!кишечного и мочеполового трактов. Вслед за отслоением и де!
54 Глава 3

сквамацией эпидермиса образуются широкие эрозии, сопровождающиеся


выраженной потерей жидкости; часто присоединяется нефрит. При благо!
приятном течении происходят медленное затяжное восстановление
кожных покровов и слизистых.

Синдром системной красной волчанки


Может возникнуть при приеме пенициллинов, тетрациклинов, сульфона!
мидов и др. По внешним клиническим проявлениям, характеру пораже!
ния суставов, мышц, внутренних органов, общей реакции макроорганиз!
ма люпоидный синдром не отличается от истинной системной красной
волчанки, возникшей вне связи с химиотерапией. Поражение кожи чаще
отмечается на лице, тыльных поверхностях кистей, в области коленных су!
ставов. На коже лица наблюдается эритема, обычно в виде бабочки, пят!
нистая или сливная. На других участках кожи возникают эритематозно!ге!
моррагические изменения. В крови наблюдается лейкопения, обнаружи!
ваются LE!клетки и антиядерные антитела. При отмене медикамента
симптомы болезни быстро исчезают.

Гемолитическая анемия
Обычно бывает обусловлена приемом пенициллинов, цефалоспоринов,
рифампицинов и сульфонамидов.

Тромбоцитопения
Вызывается цефалотином, хлорамфениколом, рифампицинами, сульфо!
намидами и др. Клинически проявляется геморрагическим синдромом,
возможна лихорадка.

Гранулоцитопения
Гранулоцитопения как аллергическое осложнение медикаментозной тера!
пии встречается редко. Среди этиологических агентов наиболее значимы
сульфонамиды.

Пневмопатии
Это аллергические реакции со стороны легких и плевры, обычно проявля!
ются в виде острых и хронических интерстициальных пневмопатий в соче!
тании с эозинофилией периферической крови и мокроты. Наиболее часто
наблюдаются при применении нитрофуранов. Одной из форм аллергиче!
ских пневмопатий является экзогенный лекарственный аллергический
альвеолит, который возникает при применении нитрофуранов и сульфо!
намидов. Клинические проявления весьма разнообразны: кашель, одыш!
ка, озноб, гипертермия, головные боли, миалгии, тошнота, которые появ!
ляются, как правило, спустя 4–6 ч после введения химиопрепарата.
Нередко лекарственный аллергический альвеолит протекает под маской
острой пневмонии, отека легких и др.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 55

Бронхиальная астма
Не отличающаяся по клинической картине от немедикаментозной, может
развиться при применении пенициллинов, цефалотина, полимиксина В,
стрептомицина и др.

Аллергический гепатит
Это холестатическая форма поражения печени, которая часто сопровож!
дается стазом желчи, образованием тромбов в желчных капиллярах и
небольших эозинофильно!плазмоцитарных инфильтратов. Характерна
желтуха, эозинофилия крови. Вызывается эритромицином и нитрофура!
нами. Гепатоцеллюлярная (паренхиматозная) форма по клиническому
течению напоминает вирусный гепатит с явлениями генерализованного
васкулита, дегенеративного поражения паренхимы вплоть до ее дистро!
фии и некроза. Наиболее частая причина этой формы — сульфонамиды.
При интенсивном поражении печени наблюдается значительная эозино!
фильная инфильтрация перипортальной зоны, стенок мелких сосудов и
желчных капилляров. По клиническому течению напоминает холангит;
сопровождается лихорадкой, лимфаденопатией, изменениями перифери!
ческой крови.

Диффузные аллергические нефриты


Опасны случаи аллергического поражения почек при применении пени!
циллина, стрептомицина, тетрациклина. Чаще они являются следствием
аллергических васкулитов, с клинической картиной диффузного нефрита
и функциональной несостоятельности почек. Помимо антибиотиков, по!
чечные аллергические осложнения нередко возникают на фоне приема
сульфонамидов. Они же могут быть причиной аллергических цистопиели!
тов со спастической почечной коликой, позывами к частому мочеиспуска!
нию и болями в области мочевого пузыря.

Асептический менингит и энцефалит


Может наблюдаться после приема пенициллина, стрептомицина, сульфо!
намидов. Часто аллергические поражения нервной системы имеют гипе!
рергический характер с повышением сосудистой проницаемости, гемо! и
плазморрагиями вплоть до значительных гематом и очагов серозного оте!
ка с дегенеративными поражениями структур головного мозга. Клиничес!
ки характеризуется упорной головной болью, головокружением, рвотой,
эпилептиформными судорогами, бредом и преходящими периферически!
ми расстройствами. Возможно развитие геморрагического энцефалита с
нарушением сознания вплоть до комы, парезами и параличами.

Псевдоаллергические реакции
Не связаны с иммунологическими механизмами. Проявляются генерали!
зованной крапивницей, гиперемией кожных покровов, преходящей гипо!
тонией и головной болью, могут вызываться либераторами гистамина, в
56 Глава 3

частности полимиксином В, особенно при его быстром внутривенном


введении, цефалоспоринами и другими лекарственными препаратами.
При развитии аллергической реакции необходимо немедленно отме!
нить препарат, вызвавший ее. Выраженная аллергическая реакция немед!
ленного типа требует назначения антигистаминных препаратов, а при
персистировании — небольших доз кортикостероидов. При развитии
реакций, представляющих опасность для жизни больного (анафилактиче!
ский шок, стекловидный отек гортани, синдром Stevens!Jonson, синдром
Lyell), необходимо срочное проведение неотложных мероприятий, на!
правленных на ликвидацию аллергической реакции.

Токсические реакции
Возникновение токсических реакций связано с органотропным фармако!
динамическим действием химиопрепарата. Степень выраженности токси!
ческой реакции, как правило, находится в прямой связи с продолжитель!
ностью лечения и дозой препарата. Помимо этого, большое значение
имеет функциональная целостность потенциального органа!мишени
(почек, печени, нервной системы и др.).

Иммунотоксическое действие
Химиотерапевтические антимикробные препараты имеют широкий
спектр побочных действий на иммунную систему и механизмы защиты
макроорганизма. Применение препаратов, оказывающих иммунотоксиче!
ское действие, особенно длительное, у лиц с выраженными иммунологи!
ческими нарушениями или сопутствующей патологией, протекающей на
фоне вторичного иммунодефицита (сахарный диабет и др.), крайне неже!
лательно и должно проводится строго по показаниям и под тщательным
иммунологическим контролем.

Нефротоксическое действие
Наиболее яркими нефротическими свойствами обладают аминогликози!
ды, которые по выраженности своего действия образуют следующую
последовательность: неомицин, гентамицин, амикацин, нетилмицин.
В несколько меньшей степени выражена нефротоксичность у полимикси!
нов. Поражение почек этими химиопрепаратами протекает обычно по ти!
пу острого интерстициального нефрита. Нефротоксическим свойством
обладают цефалоспорины первого поколения (цефалотин и цефалори!
дин), некоторые пенициллины, в частности метициллин, оксациллин,
карбенициллин и клоксациллин (остальные пенициллины малотоксичны
даже в больших дозах). Потенциально нефротоксичными принято считать
гликопептиды (ванкомицин, ристомицин). Препараты тетрациклиновой
группы не оказывают прямого нефротоксического действия. Однако, вну!
тривенное введение их может сопровождаться увеличением уровня моче!
вины в крови, а у больных с почечной недостаточностью приводить к
азотемии и усилению явлений почечной несостоятельности вплоть до раз!
Лекарственные средства, применяемые для лечения 57

вития симптомокомплекса, сходного с синдромом Fanconi (тошнота, рво!


та, альбуминурия, ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия) с возникновени!
ем дегенеративных изменений дистальных отделов канальцев. Нефроток!
сическое действие оказывают и сульфаниламиды, благодаря образованию
кристаллов в почечных канальцах. Следствием этого может явиться обст!
руктивная нефропатия с клинической картиной острой почечной недоста!
точности.

Нейротоксическое действие
Центральное нейротоксическое действие с тяжелыми эпилептиформны!
ми припадками оказывают пенициллины и полимиксины. Психические
расстройства могут наблюдаться при приеме хлорамфеникола и тетрацик!
линов. Имеются сообщения о развитии тяжелой энцефалопатии на фоне
лечения стрептомицином. Ото! и вестибулотоксическое действие оказы!
вают аминогликозиды (стрептомицин, неомицин, мономицин, канами!
цин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин), ванкомицин,
полимиксины, тетрациклин. Часто тяжелые поражения слухового и вести!
булярного аппаратов наступают как во время, так и после прекращения
лечения аминогликозидами. Предвестниками ототоксического действия,
как правило, являются высокочастотный шум и звон в ушах. Стрептоми!
цин, полимиксины, хлорамфеникол, рифадин, эритромицин, хлортетра!
циклин и некоторые другие химиопрепараты оказывают офтальмотокси!
ческое действие, выражающееся в нарушении аккомодации, а в случаях
тяжелых невритов зрительного нерва — его атрофии. Периферическое
нейротоксическое действие оказывает стрептомицин, реже — гентами!
цин, мономицин, канамицин, полимиксины, вызывая парестезии в обла!
сти лица и полости рта. Периферические моторные параличи с последую!
щей мышечной атрофией, как следствие полиневрита, вызывают сульфо!
намиды и нитрофураны.

Гематотоксическое действие
В виде апластической анемии такую реакцию нередко вызывают сульфо!
намиды и хлорамфеникол. Он же часто является причиной развития
токсических агранулоцитозов.

Гепатотоксическое действие
Тяжелое поражение печени в виде жировой инфильтрации может наблю!
даться при применении больших доз тетрациклинов. Токсический гепатит
наиболее часто вызывается применением амфотерицина В, линкомицина,
сульфонамидов. Терапия эритромицином и оксациллином может ослож!
няться холестатическим гепатитом, а терапия стрептомицином, тетрацик!
лином, амфотерицином В — гепатоцеллюлярной формой желтухи.
58 Глава 3

Кардиотоксическое действие
Его оказывают пенициллины в больших дозах, хлорамфеникол, стрепто!
мицин. Клинически кардиотоксическое действие может проявляться при!
ступами стенокардии и нарушениями ритма и проводимости.

Гастроэнтеротоксическое действие
Часто отмечают токсические осложнения со стороны желудочно!кишеч!
ного тракта, проявляющиеся в виде тошноты, рвоты, диареи и других дис!
пепсических явлений, возникающих при пероральном приеме тетрацик!
линов, хлорамфеникола, пенициллинов, цефалоспоринов, линкомицина,
клиндамицина, эритромицина, бактрима и др. Опасны случаи развития
энтероколитов с изъязвлением слизистой кишечника и псевдомембраноз!
ного колита на фоне приёма линкомицина, клиндамицина, пеницилли!
нов. Крайне редко пенициллин обуславливает симптомокомплекс, изве!
стный как крапивница желудочно!кишечного тракта.

Токсико аллергические реакции


Это своеобразные осложнения химиотерапии, связанные с быстрым раз!
рушением микроорганизмов и высвобождением большого количества эн!
дотоксинов при введении высоких доз бактерицидных химиопрепаратов,
известные как синдром Jarish!Herxheimer или реакция бактериолиза.
Симптомы реакции бактериолиза напоминают явление септического шо!
ка: быстрое начало с потрясающим ознобом, лихорадкой, тахикардией,
профузным потом, диареей. В тяжелых случаях отмечаются гипотермия,
коллапс, олигоурия, потеря сознания, вплоть до летального исхода.

Фармакодинамические реакции
К побочным явлениям, связанным с фармакодинамическим действием
химиопрепаратов, относят дисбактериоз, суперинфекцию и нарушение
водно!электролитного баланса.

Дисбактериоз
Представляет собой подавление микрофлоры кишечника, в том числе
синтезирующей витамины группы В, под влиянием антимикробной тера!
пии и бесконкурентный рост энтерококка, протея, синегнойной палочки
и др. Для дисбактериоза характерны неприятный вкус во рту, легкие дис!
пепсические явления, небольшое вздутие живота, нерегулярный стул. Тя!
желыми формами дисбактериоза являются коло! и геникоаноректальный
синдром, псевдомембранозный колит, чаще возникающие при приеме
линкомицина, тетрациклинов, хлорамфеникол.

Суперинфекция
Эндогенные суперинфекции могут вызываться Staphylococcus spp.,
Ps. aeraginosa, Proteus spp., E. coli, S. marcescens, патогенными грибами и пр.
Экзогенные суперинфекции могут быть обусловлены как новым видом
Лекарственные средства, применяемые для лечения 59

возбудителя, так и тем же микроорганизмом, но с иной степенью чувстви!


тельности к химиопрепаратам. Наиболее неблагоприятной считается су!
перинфекция грибами рода Candida с генерализацией процесса.

Нарушения водно электролитного баланса


Возможны при парентеральном применении массивных доз антибиотиков
в виде натриевой соли, вызывающих гипергидратацию с гипернатриемией
или без нее.
Профилактика лекарственных реакций.
· Следует избегать одновременного назначения нескольких медика!
ментов.
· Подробный фармакотерапевтический анамнез необходим для выбора
оптимального препарата и предотвращения перекрестной реакции.
· Лицам с верифицированной лекарственной аллергией рекомендуют
иметь при себе опознавательные данные (например, в виде браслета
«медицинского риска»). Медицинская документация таких больных
должна содержать соответствующие сведения.
· Назначение лекарств внутрь предпочтительнее парентерально, так
как реже вызывает побочные реакции.
· Особое внимание требуется при назначении недавно появившихся
на рынке препаратов, потому, что в ходе предварительных испыта!
ний обнаружение аллергических реакций маловероятно.

ПРОБЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ


ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
Непереносимость лекарств чаще проявляется не аллергией, а токсически!
ми реакциями. Внешние проявления этой непереносимости могут быть
похожи на аллергические реакции (зуд кожи, крапивница, озноб и др.)
К истинно аллергическим относятся только те реакции на лекарства,
которые обуславливаются взаимодействиями антиген!антитело или анти!
ген!сенсибилизированный лимфоцит.
Аллергические реакции могут вызывать антибиотики (наиболее часто пе!
нициллин), сыворотки и вакцины, анальгетики, сульфаниламиды, салици!
латы, витамины, гормоны, седативные препараты, местные анестетики и др.
К сожалению, не существует ни одного метода, который бы позволил
достоверно и без опасности для больного ставить этиологический диагноз
лекарственной аллергии. Следует помнить, что лекарственная аллергиче!
ская реакция может возникнуть только в том случае, если больной сенси!
билизирован данным лекарством или лекарством, обладающим перекре!
стными с ним антигенными свойствами. Существует правило: если в
анамнезе имеются указания на реакцию на лекарство, которая по своим
проявлениям может быть расценена как аллергическая, этот препарат на!
значать больному нельзя, его следует заменить другим, не имеющим с пер!
вым перекрестных антигенных свойств.
60 Глава 3

Иногда организм может быть сенсибилизирован, а больной даже не до!


гадывается об этом (например, употребляет молоко, содержащее пеницил!
лин, поскольку коров лечили этим препаратом).
Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата. После отмены
аллергена возникшая реакция обычно подвергается быстрому обратному
развитию.
Для диагностики аллергических реакций на медикаменты проводят
кожные и провокационные тесты.
Кожные пробы — это диагностический метод выявления специфичес!
кой сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и
оценки величины и характера развивающегося при этом отека или воспа!
лительной реакции. Кожные пробы бывают качественными и количест!
венными.
Качественные кожные пробы позволяют выяснить, есть ли у больного
сенсибилизация к конкретному аллергену. Положительная проба еще не оз!
начает, что данный аллерген может быть причиной аллергической реакции.
Сенсибилизация к аллергену не всегда заканчивается развитием аллергиче!
ской реакции. Аллерген, вызвавший положительную кожную пробу, может
считаться причиной аллергии лишь при совпадении результатов пробы с
данными анамнеза. При отсутствии такого совпадения или при слабой вы!
раженности кожной пробы рекомендуются провокационные тесты.
Количественные пробы ставятся для выявления индивидуальной чув!
ствительности при проведении специфической гипосенсибилизации и да!
ют представление о степени сенсибилизации организма.
Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее ха!
рактер зависят от типа аллергической реакции.
При реагиновом типе реакция появляется в первые 10–20 мин в виде
волдыря округлой формы с псевдоподиями. Цвет волдыря розоватый или
бледный с зоной гиперемии вокруг. Это реакция волдырного, уртикарно!
го или немедленного типа.
При аллергических процессах III и IV типов (повреждение иммунными
комплексами или феномен Артюса, реакции замедленного типа) кожная ре!
акция представляет собой острое воспаление с краснотой, припухлостью,
повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. При III ти!
пе воспаление наиболее проявляется через 4–6 ч, а при IV типе — через
24–48 ч.
Следовательно, с помощью кожных проб можно определить и тип ал!
лергических реакций на аллерген.
Существует несколько вариантов кожных проб. Выбор варианта зави!
сит от предполагаемого типа аллергической реакции и предполагаемой
групповой принадлежности аллергена.
Аппликационные (накожные, эпикутанные) пробы (patch!тесты): ле!
карство можно применять в чистом виде или в растворе в концентрации,
не вызывающей раздражения кожи у здоровых людей; раствором предпо!
лагаемого аллергена смачивают кусочек бинта размером около 1 ´ 2 см и
накладывают его на кожу предплечья, живота или спины; затем бинт при!
Лекарственные средства, применяемые для лечения 61

крывают целлофаном и закрепляют лейкопластырем; результаты оценива!


ют через 20 мин, 5–6 ч и 1–2 суток.
Скарификационные кожные пробы: на кожу предплечья наносят в
виде капель различные аллергены на расстоянии 2–2,5 см и через каждую
каплю отдельным для каждого аллергена скарификатором либо концом
иглы производят повреждения эпидермиса; оценивают пробу через
15–20 мин. Эти пробы ставят в тех случаях, когда предполагают наличие
аллергической реакции реагинового типа (выявляют только этот тип ал!
лергии).
Внутрикожные пробы: предполагаемый лекарственный антиген вво!
дится внутрикожно для определения степени чувствительности к нему.
Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее спе!
цифичны. При их постановке возможны осложнения в виде общих аллер!
гических реакций и даже анафилактического шока.
При указании в анамнезе больного на шоковые реакции следует начи!
нать с капельной пробы: разведение лекарства в таком случае должно быть
очень большим, пенициллина, например, от 0,5 ед/мл (не более!). К сожа!
лению, для большинства лекарств наличие отрицательной кожной реак!
ции не означает отсутствие аллергии.
Интенсивность кожных проб оценивают либо плюсами (от 0 до 4), ли!
бо по диаметру папулы или воспалительного очага. При их проведении
всегда должны быть наборы медикаментов, необходимых для оказания не!
отложной помощи в случае развития общих аллергических реакций (брон!
хоспазм, шок и т. п.).
Провокационные тесты применяются в случае крайней необходимости.
Наиболее безопасен подъязычный тест: 1 каплю раствора лекарствен!
ного вещества или 1/8 таблетки препарата помещают под язык (не глотать)
больного на 5–15 мин; при продолжительной пробе появляется отек сли!
зистой оболочки в месте ее контакта с лекарством, возможно появление
кожного зуда, крапивницы, снижение артериального давления; при пер!
вых симптомах местной или общей реакции остатки лекарства удаляются
полосканием рта.
В очень редких случаях при подозрении на лекарственный аллергичес!
кий ринит и лекарственную бронхиальную астму проводят соответственно
назальный и ингаляционный провокационные тесты.
Назальный тест предусматривает закапывание лекарственного вещест!
ва в большом разведении в одну половину носа (1–2 капли). При положи!
тельном тесте появляются чихание, зуд в носу, затруднение дыхания через
данную половину носа.
До проведения ингаляционного теста записывают спирограмму. Затем
через ингалятор исследуемый вдыхает сначала контрольный раствор и при
отсутствии реакции на него — раствор аллергена, начиная с минимальной
концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. При этом каждый
раз записывают спирограмму. Тест считается положительным, если фор!
сированная ЖЕЛ и коэффициент Тиффно снижаются более чем на 20%.
В случае развития бронхоспазма его купируют бронхолитиками.
62 Глава 3

В клинической практике нет необходимости тестировать всех больных,


даже при назначении им антибиотиков. Это бессмысленно, а подчас и не!
безопасно. Кожные или провокационные тесты ставят только больным,
получившим ранее много различных медикаментов или длительно кон!
тактировавшим с медикаментами, страдающим аллергическими заболева!
ниями, имеющим наследственную предрасположенность к аллергии, при
повторном назначении антибиотиков пенициллинового ряда и в анамнезе
которых имеются указания на аллергические реакции.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероидные гормональные препараты (ГКС), благодаря
широкому спектру терапевтических эффектов, включены в арсенал неотъ!
емлемых средств современной терапии (табл. 3.3). В пульмонологической
практике ГКС применяются как по витальным показаниям, так и с целью
достижения ремиссии и обеспечения поддерживающего лечения.
Общий механизм, охватывающий все стороны действия ГКС, неизвес!
тен. Что касается влияния на дыхательную систему, то они оказывают пря!
мое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, умень!
шают проницаемость капилляров, подавляют секрецию мокроты, влияют
на метаболизм арахидоновой кислоты, синтез лейкотриенов и простаглан!
динов, ингибируют продукцию цитокинов; предупреждают миграцию и
активацию воспалительных клеток и повышают реактивность бета!АР
гладкой мускулатуры бронхов.
ГКС стимулируют глюконеогенез из белков и подавляют утилизацию
глюкозы в периферических тканях. Избыток этих гормонов приводит к
катаболизму белка с отрицательным азотистым балансом и к тенденции
повышения сахара в крови. Состояние обмена веществ в таком случае мор!
фологически выражается в атрофии структур, богатых белками, таких как
лимфатические ткани, костный матрикс и мышцы. В крови ГКС вызывают
быстрое уменьшение числа лимфоцитов и эозинофилов, но при этом увели!
чивается количество нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов.
ГКС играют большую роль в стабилизации клеточных мембран и мем!
бран органелл. Противовоспалительные и антитоксические эффекты ГКС
объясняются стабилизацией лизосомальных мембран и предотвращением
выделения ферментов, повреждающих клетки. Благодаря снижению про!
ницаемости капиллярного эндотелия улучшается микроциркуляция и
уменьшается экссудация. ГКС ускоряют катаболизм иммуноглобулинов,
уменьшают образование интерферона, а их очень высокие дозы — подав!
ляют выработку антител. ГКС защищают клетки от деструкции вещества!
ми, образующимися в результате реакций антиген!антитело (анафилоток!
син, гистамин, серотонин, кинины и др.).
Очень высокие дозы ГКС оказывают противошоковое действие при ал!
лергическом и инфекционно!токсическом шоке.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 63

Таблица 3.3. Системные глюкокортикостероидные препараты


Название препарата Форма выпуска Особые свойства Показания и
противопоказания
Кортизон Таблетки 0,025; Обладает заметной МК Заместительная тера!
0,05 флакон по активностью (задержка пия. Не рекомендует!
1 мл сусп. 0,25 в/м Na, потеря К, склонность ся для терапии при
внутрь к отекам) отеках, артериальной
гипертензии, сердеч!
ной недостаточности
Гидрокортизон Таблетки 10 мг, ам! Как у кортизона Как у кортизона
пулы по 100 мг/2 мл
Преднизон Таблетки 1 и 5 мг КГ!МК активность = Высокие дозы нежела!
внутрь = 300:1 тельны при склон!
Благоприятное тера! ности к отекам
певтическое соотно!
шение
Преднизолон Таблетки 1 и 5 мг Как у преднизона Как у преднизона
внутрь; ампулы
10–25; 50 мг, в/в
Метилпреднизолон Таблетки по 4 мг Слабая стимуляция Особенно показан
внутрь, ампулы 20; психики, аппетита, больным с нестаби!
40 мг, флакон хорошая переносимость льной психикой, из!
40; 125; 500; желудком, оказывает быточной массой тела,
1000 мг, в/в незначительное ингиби! склонностью к желу!
рование функции дочным заболеваниям,
гипофиза атрофией мышц, при
экзогенном синдроме
Кушинга
Триамцинолон Таблетки 1;4; 8 мг, Способствует вы! Назначение возмож!
(полькортолон) внутрь ампулы ведению натрия, но и при сердечности,
40 мг/мл; увеличивает диурез. недостаточности, ас!
200 мг/5 мл Незначительно вы! ците, нефротическом
ражены психости! синдроме, избыточной
муляция и повыше! массе тела, психичес!
ние аппетита. Хоро! ких нарушениях. Ме!
шая переносимость нее пригоден при по!
желудком. Опасность ниженной массе тела
миопатии, гирсутизма и
др. кожных проявлений
Дексаметазон Таблетки 0,5; Сильное ингибиро! Приемлем при отеч!
1,5 мг; ампулы вание функций гипо! ных состояниях, не!
4 мг/мл, 5 мг/мл, физа, отсутствие МК! обходимости психо!
в/в; баллончик активности, негатив! стимуляции, гипер!
125 мг/доза ное влияние на баланс кальциемии, склон!
кальция. Повышение ности к заболеваниям
аппетита, хорошая пере! желудка, аллергии к
носимость желудком. стероидам. Противо!
Четкая психостимуляция. показан при остеопо!
Опасность миопатии розе, избыточной мас!
се тела, лейкопении
Примечание: ГК — глюкокортикоидная активность;
МК — минералокортикоидная активность.
64 Глава 3

Таблица 3.4. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС)

Название Форма выпуска Особые свойства Показания.


препарата Побочные эффекты

Бекламетазона Дозир. аэрозоль Выраженная местная БА. Осиплость голоса,


дипропионат 0,05; 0,25 мкг/доза, противовоспалительная кандидоз ротоглотки
(Альдецин, для ингаляций активность. Слабое ре!
Бекломет, зорбтивное действие.
Бекотид, Порошок 100; Медленное наступление
Беклофорт, 200 мкг/доза; терапевтического эффек!
Бекодиск) для ингаляций та. Принимающие пос!
тоянно ГКС внутрь могут
приступить к их посте!
пенной отмене только
через неделю после
начала ингаляций

Будесонид Порошок 100; Оказывает пролонги! БА, аллергический


(Пульмикорт, 200 мкг/доза; аэро! рованное действие (сезонный и кругло!
Бенакорт, золь 200 мкг/доза, годичный) ринит
Ринокорт) раствор для ингаля!
ций.
Специальная лекар! Микотическое пора!
ственная форма для жение нома, ротоглот!
инсуфляций ки, осиплость голоса
50 мкг/доза

Флунисолид Дозир. аэрозоль Оказывает Как у будесонида


(Ингакорт, 250 мкг/доза, для пролонгированное
Насалид) ингаляций. Раствор действие
для инсуфляций
25 мкг/доза

Флутиказона Дозир. аэрозоль 25; Обладает более мощным БА, аллергический


пропионат 50; 125; 250 мкг/доза, противовоспалительным ринит. Побочные
(Фликсотид, для ингаляций. действием, высоким эффекты как у буде!
Фликсоназе) Водный назальный сродством к ГКС — ре! сонида
спрей 50 мкг/доза цепторам легких, низ!
кой токсичностью, не
дает системных побоч!
ных эффектов

Фиксированные комбинации
ингаляционных ГКС и b2%агонистов
Биастен — порошковый ингалятор, содержит будесонид и сальбутамол в
дозах: 100/200; 100/100; 200/100; 400/100 мкг.
Симбикорт — порошковый ингалятор типа турбохалер, содержит
будесонид и формотерол в дозах: 80/4,5 мкг и 160/4,5 мкг. Применяется по
1–4 ингаляции 2 раза в день.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 65

Серетид — дозирующий аэрозольный ингалятор, содержит сальмете!


рол и флутиказона пропионат в дозах: 25/50; 25/25; 25/250 мкг. Назначает!
ся по 2 ингаляции 2 раза в сутки.
Серетид — мультидиск, содержит сальметерол и флутиказона пропио!
нат в дозах: 50/100; 50/250; 50/500 мкг. Назначается по 1 ингаляции 2 раза
в сутки.
Механизм действия комбинированных препаратов складывается из
эффектов, которыми обладают составляющие этих препаратов по отдель!
ности: ГКС повышают экспрессию гена b2 рецептора и уменьшают потен!
циал для развития десенситизации рецептора, в то время как b2!агонисты
активируют неактивные ГКС рецепторы, делая их более чувствительными
для стероидозависимой активации. Бoльшая эффективность комбиниро!
ванной терапии ИГКС и b2!агонистами по сравнению с повышением доз
ИГКС обусловлена ингибирующим влиянием b2!агонистов на стимулято!
ры сокращения гладких мышц бронхов, на пропотевание плазмы в про!
свет дыхательных путей, на приток клеток, участвующих в воспалении,
а также поступлением большего количества и ГКС в дистальные отделы
дыхательных путей вследствие их расширения после ингаляции b2!агони!
стов.
Различают заместительную, супрессионную (подавляющую секрецию
АКТГ) и фармакодинамическую ГКС терапию. Фармакодинамическая
ГКС!терапия подразделяется на системную (табл. 3.3) с различными дози!
ровками, длительностью лечения и способами введения ГКС) и местную
(табл. 3.4).
Заместительная терапия должна восполнять дефицит ГКС при первич!
ной и вторичной надпочечниковой недостаточности, моделируя ритм сек!
реции гормонов в физиологических условиях. Необходимые дозы при
этом обычно ниже фармакологических. Поскольку заместительная тера!
пия проводится по жизненным показаниям, известные противопоказания
для применения ГКС не учитываются.
Фармакодинамическая терапия проводится дозами ГКС, часто намно!
го превосходящими их физиологическую потребность. ГКС в терапевти!
ческих дозах могут коренным образом изменить (и даже подавить) разви!
тие патологического процесса. При этом прежде всего подавляются мезен!
химальные реакции. Такое лечение всегда неспецифично, никогда не
бывает этиологическим, никогда не излечивает заболевание. Основной
принцип лечения ГКС — достижение максимального эффекта при мини!
мально необходимых дозах.
Таблица 3.5. Сравнительная характеристика некоторых эффектов стероидных гормональных препаратов

Препарат Терапевтическая Противо% Торможение Диабето% Пороговые дозы, Задержка Т1/2 в час
эквивалентная воспалительная секреции генность вызывающие Nа+
доза по активность АКТГ синдром Кушинга
преднизолону в мг/сут

Гидрокортизон 20 1 1 1 30 ++ 8–12

Дексаметазон 0,75 30 65 30 2 0 36–72

Кортизон 25 0,8 1 0,8 30 ++ 8–12

Метилпреднизолон 4 5 4 4 8 0 8–12

Преднизон 5 4 4 4 10 + 18–36

Преднизолон 5 4 4 4 10 + 18–36

Триамцинолон 4 5 5 6 8 0 28–48

Примечание: за единицу принята эффективность гидрокортизона. Синдром Кушинга возникает при длительном применении указанных доз.

++ – интенсивная задержка Na; + — менее выраженная задержка; 0 — отсутствие задержки Na.


Лекарственные средства, применяемые для лечения 67

Критериями для установления доз и длительности лечения являются


характер и динамика патологического процесса. Выделяют три вида
ГКС!те!рапии: интенсивную, когда однократно или в течение нескольких
дней вводят обычно очень высокие дозы; лимитированную, когда в тече!
ние нескольких недель или месяцев вводят, как правило, средние дозы;
длительную — с введением в течение ряда месяцев и даже пожизненно
преимущественно низких доз (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Фармакодинамическая ГКС%терапия

Вид терапии Доза* мг/сут. Длительность

Интенсивная терапия
Очень высокие дозы 500–4000 (20–30 мг/кг) 1–2, максимально 3 дня

От низких до высоких доз 25–150 1–3–5 дней

Лимитированная терапия
Высокие дозы 80–200 (вначале) Недели
Средние дозы 25–60 (вначале) Недели!месяцы

Длительная терапия
Низкие дозы 2,5–10 (вначале больше) Годы

* Суточные дозы в пересчете на преднизолон.

К интенсивной ГКС!терапии прибегают только по жизненным показа!


ниям (например, при шоке, угрожающем течении аутоиммунного заболе!
вания).
Лимитированная ГКС!терапия применяется при торпидном течении ос!
трых заболеваний и при тяжелых, резистентных к обычной терапии обост!
рениях хронических заболеваний (например, таких, как ХОБЛ, БА и др.).
При проведении лимитированной ГКС!терапии, в случае неэффективнос!
ти стартовой дозы, последующие увеличивают на 25–60% каждые 2–4 ч.
По достижении желаемого результата переходят на терапию минималь!
ными, но эффективными дозами ГКС, с постепенным ее завершением.
Длительная ГКС!терапия проводится при хронических заболеваниях.
Обычно лечение начинают высокими дозами. В дальнейшем, по мере
улучшения состояния больного, предпринимают попытку перейти на до!
зы ниже «кушинговского порога».
Дозы ГКС менее 5 мг/сутки (в пересчете на преднизолон) эффектив!
ны только в отсутствие кортизола, вследствие атрофии коры надпочеч!
ников.
В настоящее время применяемая альтернирующая форма длительной
ГКС!терапии, согласно которой 48!ч дозу ГКС больной принимает одномо!
ментно, через день. Наличие суточных интервалов между приемами ГКС
уменьшает риск развития атрофии коры надпочечников и осложнений.
В тех случаях, когда в «безстероидных интервалах» патологический
процесс обостряется, рекомендуется ежедневный прием ГКС: 2/3 суточ!
68 Глава 3

ной дозы утром, между 6 и 8 ч (в период максимальной секреции эндоген!


ных ГКС) и 1/3 — в 15 ч. Такая (циркадная) терапия, учитывающая физи!
ологический суточный режим секреции гормонов, оказывает меньший
тормозящий эффект на гипоталамо!гипофизарно!надпочечниковую сис!
тему.
ГКС с пролонгированным действием (дексаметазон, бетаметазон) для
циркадной терапии непригодны.

Отмена лечения ГКС


Оптимальной методикой отмены длительной ГКС терапии считают посте!
пенную редукцию дозы гормонов, при которой создаются условия для
восстановления функциональных возможностей гипоталамо!гипофизар!
но!надпочечниковой системы уже во время отмены ГКС. Так как 10–15 мг
преднизолона обладают полным заместительным (и супрессивным)
эффектом, то практически постепенность отмены ГКС до этого предела
излишняя (если позволяет динамика патологического процесса). Ниже
этого предела доза уменьшается поэтапно на 2,5–5 мг, причем тем медлен!
нее, чем дольше проводится лечение ГКС. В исключительных случаях дозу
рекомендуют понижать на 1 мг в месяц. Таким путем предупреждают реци!
див симптомов заболевания и синдром отмены ГКС. Если избежать этого не
удается, терапию возобновляют, или увеличивают дозы с последующими,
еще более осторожными шагами к отмене.

Тактика при стрессовых ситуациях


При всяком стрессе повышается потребность организма в ГКС. В услови!
ях пониженных функциональных возможностей надпочечников могут
развиться циркуляторные нарушения. Предупреждению их надо уделять
внимание особенно при травме, хирургических вмешательствах, инфек!
циях, ГКС!терапии низкими дозами, а также в течение нескольких меся!
цев после прекращения терапии ГКС. При подозрении на возможность
надпочечниковой недостаточности адекватно повышают дозу ГКС (или
возобновляют их введение). Если же после отмены прошел достаточно
длительный срок, можно ограничиться клиническим наблюдением, имея
наготове ГКС!препарат для парентерального введения.

Побочные эффекты ГКС терапии


Экзогенный синдром Кушинга — прибавка массы тела, кушингоподобный
габитус с ожирением туловища и лунообразным лицом, полосы растяжения
розово!багрового цвета, атрофия кожи, акне, гирсутизм, сосудисто!гемор!
рагический диатез, остеопороз, артериальная гипертензия, задержка
натрия, отеки, отрицательный баланс кальция и калия, понижение толе!
рантности к глюкозе или сахарный диабет, гиперлипопротеинемия, нару!
шение сексуальной функции и менструаций, миопатия, задержка роста у
детей, лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 69

Торможение секреции АКТГ (функциональная инактивация коры над!


почечников, недостаточная реакция на стресс, надпочечниковая недоста!
точность после отмены ГКС).
Прочие побочные эффекты: снижение резистентности к инфекции,
обострение туберкулезного процесса, ослабление иммунных процессов,
повышение аппетита, гиперактивность, эйфория, беспокойство, психозы,
кожная эритема, склонность к тромбозам, провокация глаукомы, катарак!
та, асептические некрозы бедренной кости, головки плеча, пептическая
язва, нарушение заживления ран.
Осложнения, связанные с прекращением лечения: обострение заболе!
вания, по поводу которого назначались ГКС; синдром отмены (миалгия,
повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, головная боль,
бессонница, потеря аппетита, тошнота, панмезенхимальная реакция с ли!
хорадкой и генерализацией воспалительных реакций, включая серозиты и
легочные инфильтраты, которые могут трансформироваться в панартери!
ит и системную красную волчанку).

Взаимодействие ГКС с другими лекарственными препаратами


ГКС ослабляет действие антидиабетических и гипотензивных препаратов,
антикоагулянтов, наркотиков, алкоголя, прививок, туберкулиновой про!
бы, антитромботический эффект фенилбутазона.
ГКС усиливают действие бронхолитиков, цитостатиков, НПВС, норт!
риптилина, противогипотонических средств, токсические эффекты сер!
дечных гликозидов (из!за гипокалиемии), препаратов золота.
Действие ГКС ослабляют барбитураты, глютетимид, хлоралгидрат, фе!
нитоин, рифампицин, витамин А, антигистаминные препараты.
Усиливают действие ГКС эстрогены, НПВС.

Противопоказания к терапии ГКС


Относительными противопоказаниями к терапии ГКС являются состоя!
ния, которые входят в спектр побочных эффектов самой ГКС!терапии.
Абсолютных противопоказаний нет, если ожидаемая польза от лечения
превосходит повышенный риск осложнений от ГКС. Это относится,
прежде всего, к тем ситуациям, когда речь идет о витальных показаниях
или краткосрочном применении ГКС. Однако в этих случаях и особенно
при планировании более длительного лечения необходимо тщательно
взвесить все возможные опасности. При определении показаний следует
учитывать все детали анамнеза, включая сведения о беременности, тубер!
кулезе, пиелонефрите, сахарном диабете, артериальной гипертензии,
склонности к тромбозам, остеопорозу, пептической язве, психическим за!
болеваниям, глаукоме, а также сведения о планируемых операциях, небла!
гоприятных результатах применения ГКС в прошлом. Если выявляется
что!либо из перечисленного, лучше, по возможности, отказаться от
ГКС!те!рапии. Определение уровня гликемии, общий анализ мочи и
рентгенография грудной клетки обязательны перед началом лечения.
70 Глава 3

Нежелательные эффекты необходимой ГКС!терапии можно уменьшить


следующими мероприятиями:
· проведением альтернирующей терапии;
· низкокалорийной диетой, богатой белками, кальцием (молочные
продукты), калием (фрукты и овощи) и бедной натрием;
· назначением антибиотиков, противотуберкулезных препаратов (при
соответствующей инфекции);
· назначением натрия фторида, препаратов кальция; назначением
Н2!гистаминоблокаторов, антацидов при необходимости введения
высоких доз ГКС.
При беременности применение ГКС допустимо только по строгим по!
казаниям, а длительно проводимую еще до беременности ГКС!терапию
резко обрывать не следует.
Опасность тератогенного действия не исключается только при приме!
нении высоких доз дексаметазона и триамцинолона.

Эреспал
Эреспал (фенспирид) проявляет антагонистическую активность на уровне ги!
стаминовых Н1 — рецепторов и a1 — адренорецепторов, снижает продукцию
противоспалительных факторов (цитокинов, ТNFa/фактора некроза опухоли
альфа, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов) и подав!
ляет миграцию клеток эффекторов в зону воспаления. Благодаря этим свой!
ствам, эреспал оказывает выраженное противовоспалительное действие в ды!
хательных путях, а также папавериноподобное спазмалитическое действие и
потенцирует эффективность антибактериальной терапии. В настоящее время
эреспал является препаратом выбора для проведения длительной противо!
спалительной терапии, главным образом, при начальных стадиях ХОБЛ.
Эреспал назначают по 80 мг 2–3 раза в день до еды. В отличие от ГКС,
он не вызывает побочных эффектов.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (СМТК)


СМТК, блокируя кальциевые каналы в мембранах сенсибилизированных
тучных клеток, предотвращают выход из них гистамина, факторов SPS!A и
хемотаксических факторов, опосредующих прямую аллергическую реакцию
(1 типа) и, подавляя клеточную инфильтрацию в бронхиальном дереве и па!
ренхиме легких, препятствуют формированию замедленной аллергической
реакции (III типа). СМТК оказывают терапевтическое действие только
тогда, когда их прием предшествует воздействию аллергена или холинерги!
ческого продуцирующего фактора (не менее чем на 15 мин.). Профилактиче!
ский эффект сохраняется 4–6 ч. Стабильный терапевтический эффект
формируется через 2–4 недели. СМТК применяются для длительной (года!
ми) терапии в качестве базисных средств. По достижении стабильного тера!
певтического эффекта дозу препарата постепенно снижают до минимума,
обеспечивающего отсутствие клинических симптомов болезни. Характерис!
тика стабилизаторов мембран тучных клеток представлена в табл. 3.7.
Таблица 3.7. Стабилизаторы мембран тучных клеток

Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Показания Противопоказания Дополнительные сведения

Натрия кромогликат Капсулы 100 мг По 200 мг 4 раза в Пищевая аллергия. Повышенная чувстви! Интал, как и его аналогии,
(налкром, сутки за 15 мин до еды Средство «базисной» тельность к компонен! не является средством для
интал, кромолин, Дозир. аэрозоль По 2 ингаляции 4 раза терапии бронхиальной там препарата (осто! купирования приступов
(порошок), 1 мг/доза в сутки астмы, сезонного и рожно при беремен! бронхиальной астмы
ломузол, Раствор для ингаля! По 1 ингаляции в круглогодичного ри! ности и лактации)
ций и интраназаль! каждую ноздрю 5–6 раз нита, конъюктивита,
ного применения в сутки кератита и предупреж!
дения бронхоспазма
после физической
оптикром) Глазные капли По 1–2 капли в каждый нагрузки и контакта с
глаз 5–6 раз в сутки аллергеном

Недокромил натрия Дозир. аэрозоль По 2 ингаляции 4 раза Монотерапия заболева! 1 триместр беремен! Не применяется для купи!
(тайлед, 2 мг/доза; 1% раствор в сутки; 4–6 раз в каж! ний дыхательных путей с ности, повышенная рования приступов удушья
для назального при! дую ноздрю обратимой обструкцией чувствительность к
мененя бронхов (БА), аллерги! компонентам препа!
теливист) Глазные капли1 1–2 капли в каждый ческого ринита и аллер! рата
глаз 4–6 раз в день гического конъюктивита

Кетотифен Таблетки 1 мг; кап! По 1 мг 2 раза в день, Предупреждение прис! Повышенная чувстви! Не рекомендуется резкая
(задитен, кетастма) сулы 1 мг таблетки утром и вечером во тупов бронхиальной тельность к кетоти! отмена препарата при брон!
ретард 2 мг; сироп время еды астмы, лечение аллерги! фену, беременность и хиальной астме, особенно у
ческого ринита и конъю! лактация, детский воз! больных, систематически
ктивита раст младше 14 лет принимающих ГКС

Фиксированные комбинации кромогликата натрия:


ИНТАЛ ПЛЮС (кромогликат натрия + сальбутамол), ДИТЭК (кромогликат натрия + фенотерол).
72 Глава 3

Комбинированные препараты применяются как средства базисной те!


рапии БА. Лечебная доза составляет 2 ингаляционных дозы 4 раза в сутки,
поддерживающая — по 2 ингаляционных дозы 1–2 раза в сутки.

Антилейкотриеновые препараты
По механизму действия их подразделяют на:
· антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелу!
каст);
· ингибиторы синтеза лейкотриенов!тромбоксана А2 (озагрел).
Терапевтическое действие антилейкотриеновых препаратов проявля!
ется уменьшением реактивности бронхов, бронхоконстрикции, отека
слизистой бронхов и бронхиальной гиперсекреции.
Антилейкотриеновые препараты не предназначены для купирования
приступов астмы!

Таблица 3.8. Фармакологическая характеристика антилейкотриеновых препаратов

Название Форма выпуска Режим Показания Противопоказания


препарата дозирования

Зафирлукаст Таблетки По 20 мг 2 раза Профилактика и Повышенная чувст!


по 20 мг в день лечение БА при вительность к ком!
недостаточной понентам препара!
Монтелукаст Таблетки 10 мг перед сном эффективности та, беременность,
по 10 мг b2!адреномиме! лактация
тиков

Озагрел Таблетки По 200 мг 2 раза Детский возраст,


по 200 мг в день (утром и повышенная чувс!
вечером после твительность к
еды) препарату

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Бронхолитические средства (бронходилататоры, бронхолитики) — группа
лекарственных препаратов, фармакодинамическим эффектом которых
является увеличение просвета бронхов за счет устранения спазма гладких
мышц их стенки.
В современной пульмонологической практике применяются следую!
щие группы бронходилататоров:
· адреностимуляторы (адреномиметики, симпатомиметики, бета!аго!
нисты);
· производные теофиллина (ингибиторы фосфодиэстеразы; метилк!
сантины);
Лекарственные средства, применяемые для лечения 73

· блокаторы М!холинорецепторов (холинолитики);


· конкурентные антагонисты лейкотриеновых рецепторов (аколат, за!
фирлукаст);
· ганглиоблокаторы и др.

Адреностимуляторы
Препараты этой группы проявляют свое специфическое действие, возбуж!
дая адренорецепторы (АР), которые активируют мембранный фермент
аденилатциклазу и, тем самым, способствуют накоплению в клетках глад!
ких мышц бронхов и тучных клетках циклического аденозинмонофосфата
(цАМФ). цАМФ помогает связыванию в мышечных клетках свободного
кальция и через систему протеинкиназы лишает миозин способности со!
единяться с актином, что и препятствует сокращению клеток. В тучных
клетках цАМФ противодействует открытию кальциевых каналов и выходу
медиаторов анафилаксии, вызывающих сокращение бронхиальной муску!
латуры. В большинстве тканей представлена смешанная популяция АР с
преобладанием того или иного типа (a или b) и подтипа (a1, a2, b1 или b2).
Комплексный ответ ткани на адреномиметики (AM) определяется их кон!
центрацией, избирательностью действия, соотношением типов и подти!
пов АР в ткани. По избирательному действию на адренорецепторы AM
подразделяются на:
· неселективные, действующие на a- и b!адренорецепторы;
· частично селективные, действующие на b1! и b2! адренорецепторы;
· селективные, действующие в основном на b2!адренорецепторы,
которые локализуются преимущественно в бронхах.
Адреналин возбуждает все типы АР, поэтому, кроме устранения спазма
мышц бронхов, он вызывает и нежелательные эффекты: повышение по!
требности миокарда в кислороде за счет увеличения частоты и силы сер!
дечных сокращений. Частично этот нежелательный эффект адреналина
компенсируется расширением коронарных сосудов и сосудов скелетных
мышц в результате стимуляции b2!АР сосудов. Поскольку чувствитель!
ность b!АР к адреналину выше, чем a!АР, для устранения бронхоспазма
применяются малые дозы препарата, которые, возбуждая b!АР, не оказы!
вают существенного влияния на a!АР.
Средние и особенно максимальные терапевтические дозы возбуждают
и a!АР. В результате происходит сужение сосудов кожи, слизистых, орга!
нов брюшной полости, увеличиваются сила и частота сердечных сокраще!
ний, возрастает периферическое сопротивление сосудов, нарушается ми!
кроциркуляция в тканях и органах, повышается давление в малом и боль!
шом круге кровообращения. Увеличение работы сердца в сочетании с
сужением коронарных сосудов и уменьшением длительности диастолы
способствует развитию сердечной недостаточности. Возбуждение b!АР
проводящей системы сердца способствует возникновению желудочковой
экстрасистолии, а у больных с органическими поражениями сердца и фи!
брилляции желудочков.
74 Глава 3

Адреналин может вызывать, особенно у больных с гипертиреозом и ар!


териальной гипертензией: тревогу, страх, беспокойство, головокружение,
головную боль, тремор, слабость, бледность, сердцебиение, а у психичес!
ких больных усиливает выраженность симптомов. Возбуждение
a!АР предальвеолярного жома в бронхиолах при рефрактерности b2!АР
может приводить к развитию «парадоксального» эффекта адреналина —
нарастанию бронхиальной обструкции. Особенно велика эта опасность у
больных бронхиальной астмой, так как у них количество предальвеоляр!
ных a!АР больше. Адреналин инактивируется в стенке желудка и кишеч!
ника, поэтому используют только парентеральный путь введения. Наибо!
лее эффективно внутримышечное введение адреналина, так как в сосудах
мышц преобладают b2!АР, стимуляция которых приводит к расширению
сосудов и улучшению всасывания. При подкожных инъекциях всасывание
адренолина замедлено в связи с его сильным местным сосудосуживающим
действием, которое обусловлено стимуляцией a!АР, находящихся в пре!
обладающем количестве в сосудах кожи и подкожной клетчатки. Бронхо!
расширяющее действие развивается через 3–5 мин после внутримышеч!
ного введения и сохраняется в течение 30–40 мин. Адреналин подвергает!
ся биотрансформации во всех тканях организма путем метилирования и
дезаминирования, осуществляемых ферментами катехол!ортометил!
трансферазой и моноаминооксидазой (МАО). Неактивные метаболиты
выводятся почками.
В пульмонологической практике адреналин применяется только как
средство неотложной помощи. Его эффективность оценивается по изме!
нению выраженности симптомов бронхиальной обструкции, частоте сер!
дечных сокращений, артериальному давлению, состоянию периферичес!
кого кровообращения, диурезу.
Эффекты адреналина продлевает и усиливает теофиллин. Однако их
сочетание увеличивает частоту нежелательных эффектов. У больных, по!
лучающих сердечные гликозиды, адреналин способствует развитию гли!
козидной интоксикации.

Эфедрин
Являясь непрямым AM, способствует выходу норадреналина — передат!
чика нервных импульсов в большинстве периферических синапсов симпа!
тического отдела вегетативной нервной системы из пресинаптических
окончаний, тормозит его обратный захват, повышает чувствительность
всех видов адренорецепторов к норадреналину и адреналину. По своей ак!
тивности значительно уступает адреналину. Эфедрин вызывает те же эф!
фекты, что и адреналин. Его назначают внутрь и ингаляционно при легких
степенях бронхоспазма. Он удлиняет действие адреналина, но их сочета!
ние увеличивает опасность возникновения нежелательных эффектов.
В дозах выше средних терапевтических эфедрин суживает легочные сосу!
ды за счет стимуляции a!АР, что приводит к нарушению газообмена и
Лекарственные средства, применяемые для лечения 75

снижению рО2 в крови. Эфедрин не инактивируется катехол!ортометил!


трансферазой и МАО.
Применяется в виде внутримышечных инъекций, внутрь и ингаляци!
онно. При приеме внутрь бронхорасширяющий эффект реализуется че!
рез 30–40 мин, при внутримышечном введении через 15–20 мин. Дли!
тельность действия препарата, независимо от пути введения, составляет
4–6 ч. Эфедрин — слабая кислота, поэтому он быстрее всасывается при
приеме после еды. Суточную дозу дают в три приема. Для ингаляций ис!
пользуют 0,5–1% водный раствор. Продолжительность ингаляций —
5 мин. Назначают не более 4 ингаляций в сутки. Элиминирует эфедрин
путем деметилирования, превращаясь в неактивный норэпинефрин,
и выводится почками в неизмененном виде. Эфедрин ускоряет биотран!
сформацию ГКС. Сочетание его с ингибиторами моноаминоксидазы,
в частности, с антидепрессантами, может привести к развитию адренер!
гического криза, проявляющегося головной болью, значительным
повышением артериального давления, субарахноидальным кровоизлия!
нием.
Нежелательные эффекты у эфедрина такие же, как и у адреналина, хо!
тя они выражены слабее, но сохраняются дольше. Кроме того, эфедрин
может вызывать бессонницу и расстройство памяти.

Частично селективные AM
Препараты этой группы возбуждают преимущественно b2!АР, в меньшей
степени b1!АР. Поэтому, наряду с бронхорасширяющим эффектом, они
увеличивают частоту, силу сокращений сердца и сердечный выброс, повы!
шают потребность миокарда в кислороде. Бронхорасширяющее действие у
них выражено слабее, чем у адреналина. Они не устраняют отёк слизистой
оболочки бронхов, обусловленный расширением капилляров, уменьшают
общее периферическое сопротивление сосудов (из!за артериальной вазоп!
легии), снижают артериальное давление, уменьшают почечный кровоток,
расширяют сосуды брюшной полости, кожи, слизистых оболочек (носа),
тормозят сокращение матки, могут вызывать тошноту, сухость во рту, тре!
мор рук.
Их применяют для предупреждения и купирования начинающего и
умеренно выраженного бронхоспазма, астматического приступа, а так!
же для усиления эффектов производных теофиллина в комплексе брон!
хосанационных мероприятий при синдроме бронхиальной обструкции
(СБО) с преобладанием гиперкринии. Катехол!ортометил!трансфераза
не влияет на b1,2!AM, моноаминооксидаза инактивирует их значительно
хуже, чем метаболизирует адреналин. Поэтому эффект их продолжи!
тельнее, чем у адреналина, и успешно реализуется не только при инъек!
ционном пути введения, но и при ингаляциях или приеме внутрь. После
приема внутрь терапевтический эффект развивается через 1 ч, после
инъекций — через 10–15 мин. Однако при инъекционном пути введения
76 Глава 3

наблюдается наименьшая избирательность воздействия на b2!АР и, сле!


довательно, чаще возникают нежелательные реакции. После ингаляции
бронходилатация наступает через 5–15 мин и касается в основном круп!
ных бронхов, а после приема внутрь и при инъекционном пути введения
расширяются преимущественно мелкие и средние бронхи.
Являясь основными веществами, b1,2!AM связываются, главным
образом с a1!кислым гликопротеидом. Поэтому, при гипоксии, когда
увеличивается его содержание в крови (это обычно наблюдается при
обострении бронхолегочных заболеваний), связывание b1,2!AM увеличи!
вается и, соответственно, снижается их терапевтический эффект. Выво!
дятся из организма b1,2!AM почками в неизмененном виде и в виде
глюкуронидов.
Не следует назначать b1,2!AM пациентам, недавно перенесшим ин!
фаркт миокарда, с высоким АД, тяжелыми заболеваниями печени, почек,
гиперфункцией щитовидной железы, глаукомой, при беременности и
кормлении ребенка грудью, а также вместе с алкалоидами спорыньи, пре!
паратами, содержащими кальций, витамином D и дегидротахистероном.
Имеются данные, что некоторые представители этой группы, в частности
ипрадол, усиливают действие антидиабетических препаратов.

Селективные b2 АМ
Оказывают избирательное возбуждающее действие на b2!АР, наибольшее
количество которых расположено на клеточной мембране гладких мышц
бронхов и тучных клеток. Препараты этой группы обладают защитным эф!
фектом против раздражителей, вызывающих сужение бронхов, обладают
способностью стимулировать дыхание с увеличением его частоты и глуби!
ны, повышают скорость движения ресничек цилиндрического эпителия
бронхов, снижают проницаемость сосудов.
Данные препараты оказывают наиболее безопасное действие, не вызы!
вая серьезных побочных эфектов, в отличии от неселективных и частично
селективных. Механизм их действия реализуется через усиление синтеза
циклического аденозинмонофосфата, и тем самым достигается быстрый
бронходилатирующий эффект. Поэтому на многих из этих ингаляторов
отмечается слово «reliever» (спасатель) для того, чтобы пациент во время
приступа не перепутал ингалятор.
Таблица 3.9. Характеристика адреномиметиков

Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Показания Противопоказания Дополнительные сведения

Неселективные адреномиметики

Адреналин Ампулы 1 мл по Индивидуальный Анафилактический шок, АГ, выраженный атеросклероз, При аритмиях, вызванных ад!
(эпинефрин) 1 мг в зависимости от отек гортани, для аневризмы аорты, тиреотокси! реналином, назначают b-адре!
клинической ситу! купирования удушье при коз, СД, закрытоугольная ноблокаторы
ации от 0,2 до 1 мг БА и др. аллергических глаукома, беременность,
в/м, п/к реакций немедленного аритмии
типа, а также для остановки
кровотечения

b1,2!АМ средней продолжительности действия (до 8 ч)

Изопреналин Таблетки 5 мг По 2,5–5 мг Для купирования приступов Как у адреналина Необходима осторожность
сублингвально удущья при БА и бронхоспаз! при ХСН
3–4 раза в сутки ма при ХОБЛ.
Орципреналин Таблетки 20 мг, По 20–40 мг АV!блокада, приступы
(алупент, астмопент) доз. аэрозоль, 2–4 раза в сутки. Морганьи!Адамса!Стокса,
ампулы 0,5%–1 мл По 1–2 инг. дозы интоксикация препаратами
п/к, в/м, в/в 3–4 раза в сутки наперстянки

1) b2!АМ короткого действия (до 6 ч)

Сальбутамол Таблетки, сироп, Внутрь по 2–4 мг Для предупреждения и Тахикардия, миокардит, Частое применение иожет при!
(сальгим) доз. аэрозоль, 3–4 раза в сутки; купирования бронхоспазма пороки сердца, сахарный вести к усилению бронхоспаз!
порошок для ингаляционно при БА и ХОБЛ диабет, гипертиреоз, ма и даже вызвать внезапную
ингаляций, 0,1% по 0,1–0,2 мг глаукома, детский возраст смерть
раствор для 3–4 раза в сутки до 2!х лет
небулайзера
Окончание табл. 3.9
Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Показания Противопоказания Дополнительные сведения
1) b2 АМ короткого действия (до 6 ч)
Тербуталин (бриканил Таблетки, доз. Внутрь по 2,5–5 мг Купирование и профилактика Декомпенсированные пороки Применяются в акушерстве
инхалер, бриканил аэрозоль, порошок 3 раза в сутки. бронхо!спазма при БА, ХОБЛ сердца, тахиаритмии, гипер при угрозе прежде временных
турбухалер) для ингаляций, По 1–2 инг. дозы и других бронхолегочных забо! тиреоз, маточные кровотечения, родов.
раствор для через каждые 6 ч леваниях с бронхообструктив! пиелонефрит беременных, Не назначать одновременно с
инъекций ным синдромом. глаукома, СД другими адреномиметиками,
Фенотерол (беротек) Доз. аэрозоль, По 1–2 инг. дозы Проведение бронходилата! ингибиторами МАО, ГКС,
таблнтки, порошок 3–4 раза в сутки. ционных тестов при иссле! трициклическими антиде!
для ингаляций, Внутрь 5 мг каж! довании ФВД прессантами, b!адреноблока!
раствор для дые 3–6 ч. В/в торами, прератами кальция.
инфузий капельно При системном применении
50–300 мкг/мин необходим контроль за АД и
ЧСС
Гексопреналин Таблетки 500 мкг, Внутрь по 500 мкг, Купирование и профилактика Повышенная чувствительность
(ипрадол) раствор для 1 мг 3 раза в сутки. бронхоспазма при хронических к препарату
инъекций, По 1–2 инг. дозы обструктивных заболеваниях
доз. аэрозоль 1–5 раз в сутки. легких
В/в 5 мкг (2 мл)
3–4 раза в течение
24 ч
2) b2!АМ продолжительного действия (до 12 ч и более)
Кленбутерол Таблетки 0,02 мг, По 10–20 мкг 2 раза Профилактика бронхоспазма Повышенная чувствительность
(спиропент) сироп в сутки при БА, ХОБЛ к препарату, тиреотоксикоз,
тахикардия, тахиаритмия,
Сальтос Таблетки 0,00723 По 1 таблетки субаортальный стеноз, острый
1–2 раза в день период ИМ, беременность,
детский возраст, СД, миома
Сальметерол Доз. аэрозоль По 50–100 мкг матки При развитии парадоксально!
(азрол, сальметер, 2 раза в сутки го бронхоспазма инкорпора!
серевент) цию препарата прекращают.
Формотерол Доз. аэрозоль По 1–2 инг. дозы Не назначать одновременно с
(форадил, оксис) 2 раза в сутки ингибиторами МАО, трицик!
лическими антидепрессан!
тами
Лекарственные средства, применяемые для лечения 79

Селективные b2!АМ делят на 2 группы:


· быстрого действия;
· отсроченного продолжительного действия.
b2!Агонисты короткого действия применяются для купирования и про!
филактики ситуационных фиксированных бронхоспастических реакций,
а также для «открытия» легких с целью более глубокого проникновения
других лекарственных аэрозолей.
Для купирования астматических приступов достаточно одной дозы. Ес!
ли дыхание не улучшилось, спустя 3 мин дозу следует повторить. Следую!
щую ингаляцию можно проводить не ранее, чем через 3 ч.
В отличии от b2!агонистов короткого действия, b2!агонисты продленного
действия сдерживают преимущественно поздние аллергические проявле!
ния и ингибируют повышенную реактивность дыхательных путей, индуци!
рованную гистамином. Поэтому они применяются только для предупреж!
дения бронхоспастических реакций, особенно, если возникает потреб!
ность применения короткодействующих b2!АМ более 3–4 раз в сутки.
При применении b2!агонистов короткого действия регулярно, а не по
надобности отмечается ухудшение контроля астмы. При длительном при!
менении b2!АМ уменьшается плотность b2!АР лимфоцитов, полиморфно!
ядерных лейкоцитов, накопление в них цАМФ по сравнению с исходным
состоянием, и снижается их бронхорасширяющий эффект. b2!АМ не при!
меняются у детей дошкольного возраста, у взрослых при наличии гипер!
трофического субаортального стеноза, тиреотоксикоза, в первые месяцы и
последние недели беременности.

Производные теофиллина
(метилксантины, ингибиторы фосфодиэстеразы)
Их основным действующим началом является теофиллин. Механизм
бронхорасширяющего действия теофиллина и его производных связыва!
ют с устранением спазмирующего действия аденозина на бронхи, тормо!
жением выделения норадреналина из пресинаптических окончаний
симпатических нервов и блокированием фермента фосфодиэстеразы,
разрушающего цАМФ. В результате происходит накопление цАМФ,
уменьшается количество свободного кальция в миоцитах бронхов, и на!
ступает их расслабление. Теофиллин стабилизирует клеточные мембра!
ны тучных клеток и тормозит высвобождение медиаторов анафилаксии,
стимулирует сокращение диафрагмы и межреберных мышц, улучшая
вентиляционную функцию легких. Увеличивая просвет сосудов почек и
легких, он вызывает слабый мочегонный эффект, снижает давление в си!
стеме легочной артерии и уменьшает общее периферическое сопротив!
ление сосудов. Имеются данные, что теофиллин стимулирует выработку
гамма!интерферона (повышает резистентность к инфекции) и снижает
глюкокортикостероидную зависимость. Теофиллин и его производные
увеличивают силу и частоту сердечных сокращений и повышают энерге!
80 Глава 3

тические затраты миокарда. Препараты этой группы, главным образом


эуфиллин, являются средством выбора при синдроме бронхиальной об!
струкции, рефрактерном к b2!АМ.
Теофиллин и его производные хорошо и быстро всасываются в кишеч!
нике. Максимальная концентрация после приема внутрь достигается че!
рез 0,5–2 ч. Теофиллин, принимаемый внутрь в водном или водно!спир!
товом растворе, эффективнее, чем в твердых формах.
Для купирования тяжелых форм СБО применяется 2,4% раствор эу!
филлина. Его вводят внутривенно струйно, медленно (в течение 20 мин) в
50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через час концентрация
эуфиллина в крови снижается наполовину. Внутривенное введение эу!
филлина в вертикальном положении часто сопровождается побочными
эффектами (тремор, тошнота, беспокойство, сердцебиение). При внутри!
мышечном введении теофиллин выпадает в осадок в тканях, в результате
развивается болезненность в месте инъекции, а всасывание происходит
медленно и непостоянно. Его нельзя применять в форме аэрозоля потому,
что он вызывает раздражение дыхательных путей вследствие высокого рН.
Теофиллин и его производные связываются с белками крови на 50–60%.
После в/в введения равновесие между содержанием в крови и тканях уста!
навливается через 1 ч. Связывание теофиллина с альбумином плазмы за!
метно уменьшается при повышении уровня неэстерофицированных жир!
ных кислот и снижении рН. Покидая сосудистое русло, препараты этой
группы накапливаются в тканях. При введении теофиллина роженицам,
он обнаруживается в плазме крови новорожденного в той же концентра!
ции, что и у матери.
Бронходилатирущий эффект теофиллина пропорционален концентра!
ции препарата в плазме крови в диапазоне 5–20 мкг/мл. Он имеет малую
широту терапевтического действия. Лечебный эффект наблюдается при
концентрации его в крови от 10 до 20 мкг/мл. Первые признаки нежела!
тельных реакций могут появиться при концентрации 15–20 мкг/мл, а вы!
раженные признаки интоксикации — при 30 мкг/мл. Именно в связи с
этим так важен индивидуальный подбор доз препарата. Необходимость
индивидуализации доз теофиллина обусловлена также существенной ва!
риабельностью его биотрансформации у разных пациентов в пределах
каждой возрастной группы и пола. Биотрансформация осуществляется у
взрослых в печени путем окисления и демитилирования. Теофиллин выво!
дится с мочой в виде неактивных метаболитов. Клиренс теофиллина у каж!
дого больного остается стабильным на протяжении длительной терапии.
При внутривенной инфузии общий клиренс составляет 63,4 мг/мин при пе!
риоде полувыведения 6–7 ч. Существенных отличий в периоде полувыведе!
ния при энтеральном и внутривенном введении теофиллина нет.
Индивидуальные колебания периода полувыведения имеют разброс от
3 до 13 ч.
Значительно замедляется биотрансформация теофиллина при сердеч!
ной недостаточности, вирусных заболеваниях, заболеваниях печени, при
ХНЗЛ с выраженными морфологическими изменениями в легких и дыха!
Лекарственные средства, применяемые для лечения 81

тельной недостаточностью. Таким больным препараты теофиллина следует


назначать в минимальных терапевтических дозах. Элиминация теофиллина
в ночные часы осуществляется медленнее, чем в дневные. Наибольшая ско!
рость всасывания препаратов теофиллина — при приеме в утренние часы.
Пик дневной концентрации приходится на 10 ч утра, ночной — на 2 ч (при
двукратном приеме — депо препаратов). При гипертиреозе и у курильщиков
клиренс теофиллина возрастает. Поэтому для получения терапевтического
эффекта у курильщиков необходимы более высокие дозы. Диета с повы!
шенным содержанием белков и витаминов способствует повышению кон!
центрации теофиллина в крови. Прием препарата натощак обеспечивает
высокую биоусвояемость теофиллина. Если препарат принять после еды,
его сывороточная концентрация будет меньше, и она медленнее достигает
максимума. Элиминацию теофиллина ускоряют фенобарбитал, парацета!
мол и другие индукторы клеточных микросомальных ферментов. Макроли!
ды, b!блокаторы, циметидин, изопреналин, оральные контрацептивы сни!
жают его клиренс, и поэтому токсические эффекты могут возникнуть на
3!й день лечения. У мужчин клиренс теофиллина на 20–30% выше, чем у
женщин. Поэтому у женщин в 3 раза чаще отмечаются и побочные эффек!
ты. Теофиллин усиливает фармакодинамический эффект фуросемида, сти!
мулирует секрецию пепсина и соляной кислоты, препятствует повышению
тонуса гладкой мускулатуры желудочно!кишечного тракта, вызываемого
опиатами. При одновременном приеме теофиллина, карбоната лития и
b!блокаторов действие последних снижается.
Одновременное назначение сердечных гликозидов с препаратами тео!
филлина опасно развитием гликозидной интоксикации. Усиливают
фармакодинамические эффекты теофиллина b!АМ, фуросемид, кофеин,
М!холинолитики.
Кортикостероиды не влияют на показатели фармакокинетики теофил!
лина. Клиренс теофиллина повышается при приеме внутрь активирован!
ного угля, что позволяет применять его в качестве противоядия.
При приеме препаратов этой группы внутрь возможны вначале диспеп!
сические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, из!
жога. Воздействие на ЦНС проявляется беспокойством, возбуждением,
нарушением сна, головной болью, раздражительностью, нервозностью.
Эти эффекты могут проявляться в начале терапии, а затем исчезнуть. При
нарастании интоксикации появляются тремор, тошнота, рвота, тахикар!
дия, аритмии (предсердные и желудочковые экстрасистолии, мерцание и
трепетание предсердий), гипотензия, а в тяжелых случаях — галлюцина!
ция, судороги, сердечная недостаточность с отеком легких и застоем в
большом круге кровообращения. Эти побочные эффекты зависят как от
уровня теофиллина в сыворотке крови, так и от возраста пациента, нали!
чия сопутствующей патологии. У пациентов старше 60 лет осложнения со
стороны сердечно!сосудистой системы наблюдаются в 3 раза чаще.
1% детей и более 40% взрослых не способны переносить теофиллин да!
же при очень низких концентрациях. Эта непереносимость выявляется в
первые три дня при назначении половинной дозы.
82 Глава 3

В последние годы созданы дериваты теофиллина, которые в меньшей


мере влияют на артериальное давление и частоту пульса (проксифиллин,
спантин), не обладают антагонизмом по отношению к аденозиновым ре!
цепторам и не оказывают нежелательного действия на центральную нерв!
ную систему (энпрофиллин и доксофиллин).
При применении препаратов теофиллина главная задача состоит в под!
боре индивидуальной дозы, которая может колебаться в широких преде!
лах. Критериями в выборе оптимальной дозы являются терапевтический
эффект с учетом показателей функции внешнего дыхания, отсутствие не!
желательных реакций и содержание теофиллина в плазме. Начинают лече!
ние с минимальной суточной дозы. Начальная доза пролонгированных
препаратов теофиллина для взрослого составляет менее 400 мг/сут. Для
предупреждения ночных и утренних приступов удушья оптимальное вре!
мя приема препарата — 20 ч, предпочтительно вместе с ужином. Если пер!
воначальная доза не эффективна, то под контролем физикальных данных,
результатов исследования функции внешнего дыхания и концентрации
теофиллина в сыворотке крови (через 4 ч после приема) дозу увеличивают
каждые 3–4 дня на 25% до получения клинико!функциональной ремис!
сии. Последующий контроль, а при необходимости коррекция режима до!
зирования осуществляются 1 раз в месяц (табл. 3.10).
Важным этапом в совершенствовании терапии мелитксантинами яви!
лось внедрение депо!препаратов теофиллина (табл. 3.11).
Более редкий прием пролонгированных форм удобен для больных,
особенно в детской и гериатрической практике. При лечении пролонгиро!
ванными препаратами заметно уменьшаются колебания концентрации
теофиллина в течение суток. Примерно через 4 дня после начала лечения
наступает состояние динамического равновесия с постоянной концентра!
цией теофиллина в течение суток в зоне терапевтической эффективности
(примерно 10 мкг/мл).

Таблица 3.10. Коррекция схемы лечения на основании результата анализа

Концентрация теофиллина в Рекомендация


сыворотке крови в мг/л

Оптимальная Поддерживать дозу, если она хорошо переносима,


10–20 перепроверить концентрацию теофиллина в сыворотке
крови через 1 месяц, а в дальнейшем регулярно каждые
6–12 месяцев
Высокая Уменьшить дозу на 10%.
20–25 Пропустить один прием препарата и уменьшить дозу на
50%.
25–30 Пропустить два приема препарата и уменьшить дозу на
>30 50%; через 3–4 дня вновь проверить концентрацию в
сыворотке крови
Низкая
7,6–10 Повысить дозу на 25%.
5–7,5 Повысить дозу на 25% и перепроверить через 3–4 дня
концентрацию теофиллина в сыворотке крови
Лекарственные средства, применяемые для лечения 83

Таблица 3.11. Характеристика производных теофиллина


Препарат Форма выпуска Интервалы между Максимальная
приемами в часах суточная доза
Теофилламин Ампулы по 10 мл 2,4% р!ра в/в, 4–6 1500 мг
(эуфиллин, таблетки, свечи ректальные (80 мл 2,4% р!ра)
аминофиллин,
синтофиллин,
диафиллин)

Теопэк Таблетки по 200, 300 мг после еды 12–24 600 мг

Теоплюс Таблетки трагированного 12 600 мг


всасывания по 100, 300 мг

Теотард Капсулы по 200, 30, 500 мг 12 1000 мг


(15 мг/кг)

Ретафил Депо!таблетки по 200–300 мг 12–24 600 мг

Теобиолонг Таблетки трагированного 12 800 мг


всасывания по 100, 300 мг

Эуфилонг Капсулы по 250, 350, 500 мг 24 500 мг


(эуфилонг минор)

Дурофилин ретард Капсулы по 125 и 250 мг 24

Пульмобидс Капсулы по 300 мг 24 900 мг

Теодур Таблетки по 100, 200, 300 мг 12 600 мг

Теодур спринкл Капсулы по 50, 75, 225, 200 мг 12

Систайр Таблетки по 100, 300 мг 12 600 мг

Теолайер SR Таблетки по 175, 200, 250, 300, 350 мг 12 700 мг

Аминофиллин!ретард Таблетки по 300 мг 12 —

Афонил!ретард Капсулы по 0,25 г 12 750 мг

Филотемп!ретард Таблетки по 225 мг 12 900 мг

Сомофиллин CRT Желатиновые капсулы по 50, 100, 12 700 мг


200, 250, 300, 350 мг

Сабидал Растворимые полимерные 12 540 мг


капсулы по 90, 180, 270 мг

Теоград Таблетки по 250, 350 мг. 12 700 мг

Слофиллин Желатиновые капсулы по 60, 12 500 мг


125, 250 мг

Слобид Желатиновые капсулы по 50, 12 600 мг


100, 200, 300 мг
84 Глава 3

Окончание табл. 3.11


Препарат Форма выпуска Интервалы между Максимальная
приемами в часах суточная доза
Теобид Капс. по 130, 200 мг 12 400 мг

Эуфиллин CR Капс. ангидрита теофиллина 12 600 мг


по 200, 300 мг

Теодур!24 Желатиновые капсулы по 1200, 24 1500 мг


1500 мг

Унифил Капс. ангидрита теофиллина 24 400 мг


по 200, 400 мг

Дилатран АР Желатиновые капсулы 24 400 мг


по 200, 350, 400 мг

Примечание: Таблетки и капсулы не разжевывать.

Эффективность пролонгированных препаратов теофиллина контролиру!


ют, руководствуясь данными пикфлоуметрии (ежедневно в 8, 12, 16 и 22 ч) и
самочувствием больного. В большинстве случаев терапевтическая концент!
рация теофиллина в сыворотке крови без выраженных побочных эффектов
достигается суточной дозой от 400 до 800 мг в зависимости от возраста, массы
пациента и некоторых других факторов.
Депо!препараты теофиллина противопоказаны при гиперфункции
щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, беременности, эпилеп!
сии. Необходимо соблюдать осторожность при назначении их пациентам
с аритмиями, тахикардией, язвенной болезнью.

Блокаторы М%холинорецепторов
Препараты этой группы (табл. 3.12) являются конкурентными и обрати!
мыми антагонистами медиатора ацетилхолина, осуществляющего прове!
дение нервных импульсов в парасимпатической нервной системе. Блоки!
руя М!холинорецепторы в гладкой мускулатуре трахеобронхиального
дерева, особенно на уровне средних и мелких бронхов, они подавляют
рефлекторную бронхоконстрикцию и снижают активность гуанилатцик!
лазы. В результате уменьшается синтез в тучных клетках циклического
гуанозинмонофосфата, тормозится их дегрануляция и повышается устой!
чивость клеток!мишеней бронхиального дерева к действию медиаторов
анафилаксии.
По бронхолитическому эффекту блокаторы М!холинорецепторов усту!
пают адреномиметикам и теофиллину. У них менее выражено защитное
действие в отношении гистамина, метахолина и при астме физического
напряжения. Холинолитический эффект реализуется лишь в случаях
холинергической суб! и декомпенсации. При холинергической компенса!
Лекарственные средства, применяемые для лечения 85

ции их применение нецелесообразно. М!холинолитики не влияют на объ!


ем и вязкость мокроты. Однако только они обладают способностью прямо
влиять на цГМФ!зависимые реакции, уменьшая содержание этого цикли!
ческого нуклеотида. Преимуществом М!холинолитиков является более
медленное к ним привыкание, чем к адреномиметикам, и способность
оказывать защитное действие в отношении не только ацетилхолина, но и
простагландина F2, a,b!блокаторов, аллергенов, находящихся в воздухе и в
сигаретном дыме.
Блокаторы М!холинорецепторов показаны, главным образом, боль!
ным ХОБЛ старших возрастных групп и особенно больным бронхиальной
астмой неаллергической природы, протекающей с бронхореей («влажная»
бронхиальная астма). Они облегчают, а не купируют астматические при!
ступы и применяются в основном в качестве профилактического средства
для поддержания нормальной дыхательной функции легких. К специаль!
ным показаниям относятся ситуации, требующие устранения бронхоспаз!
ма, когда применение симпатомиметиков и производных теофиллина мо!
жет привести к нежелательным побочным эффектам. М!холинолитики
являются препаратами выбора для лечения СБО при острых отравлениях
раздражающими газами. Будучи слабыми основаниями, они практически
не проникают через биологические мембраны, не всасываются при инга!
ляции с поверхности слизистой бронхов, оказывают только местное дей!
ствие. Бронхорасширяющий эффект проявляется через 20–30 мин после
ингаляции, достигает максимума через 1,5–2 ч и сохраняется 4–8 ч. Оцен!
ка эффективности производится по клиническому статусу больного и
пикфлоуметрии.

Таблица 3.12. Характеристика блокаторов М%холинорецепторов

Название препарата Форма выпуска Режим дозирования

Ипратропия бромид Доз. аэрозоль, порошок в 3–4 ингаляции в сутки


(атровент) капсулах по 0,02 мг/доза по 2–4 дозы

Тиотропия бромид Доз. аэрозоль 18 мкг/доза 1 ингаляция в сутки


(спирива)

Побочные эффекты М!холинолитиков связаны с передозировкой или


повышенной чувствительностью к ним и проявляются сухостью во рту и
преходящим ухудшением четкости зрения. Обычно они не требуют отме!
ны препарата и исчезают после коррекции дозы.
М!холинолитики противопоказаны при беременности в первые три
месяца и при глаукоме.
Для усиления терапевтического эффекта бронхоспазмолитиков, преду!
преждения формирования устойчивости к их действию и уменьшения
опасности развития нежелательных реакций их комбинируют друг с дру!
гом и другими лекарственными средствами (табл. 3.13).
Таблица 3.13. Фиксированные комбинации бронхолитических препаратов

Препарат Форма выпуска Составные компоненты Режим дозирования

Беродуал Доз. аэрозоль; раствор для Ипратропия бромид + фенотерола гидробромид По 1–2 дозы 3–4 раза в день
Беродуал форте небулайзера

Эудур Доз. аэрозоль для Теофиллин + Тербуталин По 2 дозы 4 раза в сутки


ингаляций
Трисольвин Сироп Амброксол + гвайфенизин + теофиллин По 1–2 стол. ложки 3 раза в день
Редол Микстура Декстрометорфана гидробромид + По 5–10 мл 3–4 раза в день
сальбутамола сульфат
Теофедрин Таблетки По 1/2!1 таблетки 2–3 раза в день

Бронхолитин Сироп По 10–30 капель 3 раза в день после еды

Солутан Раствор По 10–30 капель 3 раза в день после еды


Аскарил Сироп Сальбутамол + гвайфенизин + бромгексин + ментол По 10 мл 3 раза в сутки
Таблица 3.14. Блокаторы Н1%гистаминовых рецепторов

Название Форма Режим Показания Противо% Дополнительные


препарата выпуска дозирования показания сведения

Азеластин Таблетки 2 мг, 1 таблетки на ночь. Профилактика и лечение Повышенная чувствительность


Аллергодил флак. назальный По 1 ингаляции аллергических заболева! к компонентам препарата
спрей в каждый носовой ний и реакций
ход 1–2 раза в сутки

Акривастин Капсулы 8 мг По 1 капсуле 3 раза То же Почечная недостаточность, Не следует комбинировать


Семпрекс в сутки беременность, лактация, препарат со средствами
детский возраст до 12 лет угнетающими ЦНС

Астемизол Таблетки 10 мг, По 1 таблетке раз Профилактика и лечение Беременность, лактация Не оказывает седативного
Алстен суспенция для в сутки аллергических заболеваний действия, не обладает холи!
Астелонг приема внутрь и реакций ноблокирующей активно!
Астемисан стью
Гисманал
Гистазол
Гисталонг
Стемиз
Бамипин Таблетки 50 мг По 50–100 мг в сутки То же Глаукома, гипертрофия
Совентол предстательной железы
Диметинден Таблетки рестард. По 1 таблетке утром То же Беременность, лактация,
Фенистил 2,5 мг, флак. и вечером, не разже! повышенная чувствитель!
капли для приема вывая ность к препарату
внутрь
Продолжение табл. 3.14

Название Форма Режим Показания Противо% Дополнительные


препарата выпуска дозирования показания сведения
Дифенгид! Таблетки, раствор Внутрь по 30–50 мг То же Закрытоугольная глаукома, Вызывает седативный и
рамин для инъекций 1–3 раза в сутки. гипертрофия предстательной снотворный эффект.
Димедрол Курс лечения 10–15 дней. железы, язвенная болезнь Оказывает умеренное про!
В/м 50–250 мг, желудка и 12!ПК, бронхи! тиворвотное действие, об!
в/в капельно 20–50 мг альная астма, беременность ладает центральной холи!
и лактация нолитической активностью
Клемастин Таблетки 1 мг, Внутрь по 1 мг, То же Детский возраст до 1 года,
Фумарат раствор для парентерально по 2 мг глаукома, аденома пред!
Ривтагил инъекций в/м, в/в утром и вечером в/м стательной железы, язвенная
Тавегил болезнь желудка и 12!ПК
Лоратадин Таблетки 10 мг, По 10 мг или 2 ч. л. Профилактика и лечение Язвенная болезнь желудка Оказывает М!холинобло!
Кларитин сироп во флак., сиропа 1 раз в сутки. аллергических заболева! 12!ПК, воспалительные кирующее и слабо выра!
Флонидан таблетки 50 мг По 50–200 мг ний и реакций заболевания ЖКТ, глаукома, женное седативное дей!
Мебгидролин 1–2 раза в сутки аденома предстательной ствие
Диазолин железы, беременность
Оксатомид Таблетки по По 1 таблетки 2 раза Профилактика и лечение Повышенная чувствитель! Уменьшает проницаемость
Тинсет 30 мг в сутки аллергических заболева! ность к препарату капилляров, предупрежда!
ний и реакций ет развитие отеков тканей,
снижает спазм гладкой
мускулатуры, угнетает
ЦНС
Прометазин Таблетки, драже, Внутрь по 75–100 мг То же Тяжелые нарушения функций Обладает седативным дей!
Дипразин сироп, раствор в сутки. печени и почек, феохромо! ствием, понижает темпера!
Пипольфен для инъекций Высшая разовая доза цитома, глаукома, нарушение туру тела, предупреждает и
в/м 50 мг, суточная опорожнения мочевого пузы! успокаивает рвоту, оказы!
250 мг ря, артериальная гипотензия, вает адреноблокирущее и
стенозирующие заболевания холиноблокирующее дей!
ЖКТ, беременность, лактация, ствие
лечение ингибиторами МАО
Терфенадин Таблетки, таблетки По 60 мг 2 раза в сутки Профилактика и лечение Беременность и лактация Не оказывает влияние на
Бронал форте, суспенция или 120 мг 1 раз в сутки аллергических заболева! ЦНС
Гистадин для приема внутрь ний и реакций
Тамагон
Телдан
Тиридин
Тофрин
Трексил
Фенирамин Таблетки 25 мг, Внутрь по 1 таблетке То же Гипертрофия предстательной
Авил раствор для в сутки, в/м по 45,5 мг железы, глаукома
инъекций 1–2 раза в сутки
по 1 мл
Хифенадин Таблетки 10 и По 20–25 мг 3–4 раза в То же Язвенная болезнь желудка и Не обладает адренолити!
Фенкарол 25 мг сутки в течение 12!ПК, тяжелые заболевания ческое и холинэргической
10–20 суток ССС, выраженные нарушения активностью, не оказывает
функции печени, беремен! выраженного седативного
иснотворного действия

Хлорпира! Таблетки 25 мг, По 25 мг во время еды Профилактика и лечение Беременность и лактация, Оказывает выраженное
мин раствор для 3–4 раза в день. аллергических заболева! аденома предстательной седативное, снотворное и
Супрастин инъекций в амп. В тяжелых и острых ний и реакций железы, глаукома, язвенная противозудное действие
1 мл случаях аллергических болезнь желудка и 12!ПК
и анафилактических
реакций в/м или в/в
1–2 мл 2% р!ра

Димебон Таблетки 2,5 и По 10–20 мг 2 раза Профилактика и лечение Повышенная чувствитель! Обладает слабой М!холи!
10 мг в сутки. аллергических заболева! ность к компонентам ноблокирующей и местно!
Курс лечения ний и реакций препарата анестезирующей активно!
5–12 дней стью. Вызывает едативный
эффект
Окончание табл. 3.14

Название Форма Режим Показания Противо% Дополнительные


препарата выпуска дозирования показания сведения
Сетастим Таблетки 1 мг По 1–2 мг 3 раза Острые и хронические Выраженные нарушения Оказывает противоотеч!
Лодерикс в сутки. аллергические функции почек, печени, ное, антисератониновое,
Курс лечения от заболевания верхних беременность, лактация седативное и антихолин!
6 до 21 дня дыхательных путей, эргическое действие.
лекарственная и пищевая Обладает снотворным
аллергия, для купирования эффектом
сильного зуда

Ципро! Таблетки 4 мг, По 1 таблетки или Аллергическое заболева! Беременность, лактация, Обладает антисеротонино!
гентадина сироп 1 десертной ложке ния и реакции. глаукома, аденома пред! вой активностью, оказы!
гидрохлорид сиропа 3 раза в сутки Хронический панкреатит, стательной железы, пред! вает противозудное, анти!
Перитол бронхиальная астма расположенность к отекам экссудативное, антихоли!
(в составе комплексной нергическое и седативное
терапии) действие.
Стимулирует аппетит, бло!
кирует гиперсекрецию
соматотропина и секрецию
АКТГ
Лекарственные средства, применяемые для лечения 91

ЭКСПЕКТОРАНТЫ МОКРОТЫ
Отхаркивающие средства или экспекторанты мокроты применяют в пуль!
монологической практике для облегчения откашливания мокроты
(табл. 3.15). По фармакодинамическому эффекту их делят на две группы:
1. Стимулирующие отхаркивание мокроты:
· рефлекторного действия (препараты из корня алтея, солодки, тра!
вы термопсиса, терпингидрат, натрия бензоат, ликорин, апомор!
фин);
· резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид,
натрия гидрокарбонат, минеральные воды, эфирные масла, со!
держащиеся в плодах аниса, траве багульника, душицы и др.)
2. Муколитики.

Таблица 3.15. Средства, стимулирующие откашливание мокроты

Название препарата Лекарственные формы

Трава термопсиса Таблетки от кашля, экстракт термопсиса сухой, сухая


микстура от кашля для взрослых
Корень алтея Экстракт алтейного корня сухой, сироп алтейный, сбор
грудной №1, сбор грудной №3, сухая микстура от кашля
для детей, мукалтин в таблетках
Корень истода Отвар корня истода

Корень солодки Грудной эликсир, экстракт солодкового корня сухой,


экстракт солодкового корня густой, сбор грудной №2,
ликвиритон в таблетках по 0,1 г; глицирам в таблетках по
0,05 г
Корневище с корнями синюхи Настой корней синюхи, таблетки, содержащие сухие экс!
тракты из корней синюхи и травы сушеницы
Корневище и корни девясила Отвар корней девясила

Лист подорожника большого Отвар, настой листьев подорожника

Лист мать!и!мачехи Настой листьев мать!и!мачехи

Трава чабреца Отвар и жидкий экстракт во флаконах по100 мл, пертуссин

Плод аниса Настой, масло анисовое, капли нашатырно!анисовые

Трава багульника болотного Настой травы багульника

Трава душицы Настой травы душицы

Почки сосновые Отвар сосновых почек

Трава фиалки трехцветной Настой травы фиалки трехцветной

Терпингидрат Порошок и таблетки по 0,25 и 0,5 г

Натрий бензоат Порошок по 0,2–0,5 г и микстура

Ликорина гидрохлорид Порошок по 0,2 мг


92 Глава 3

Препараты рефлекторного действия усиливают секрецию жидкой мок!


роты, стимулируют перистальтику бронхиол, функциональную активность
мерцательного эпителия, бронхиальных желез и дыхательного центра.
Стимулирующее действие на кашлевой и дыхательный центры наибо!
лее ярко выражено у ликорина, апоморфина и термопсиса. Поэтому эти
экспекторанты показаны больным со сниженным кашлевым рефлексом и
дыхательной недостаточностью.
Препараты резорбтивного действия вызывают увеличение объема
мокроты и уменьшение ее вязкости за счет транссудации плазмы в резуль!
тате повышения проницаемости капилляров слизистой дыхательных пу!
тей. Поэтому резорбтивные экспекторанты не следует назначать при ярко
выраженном катаральном воспалении слизистой дыхательных путей с
бронхореей, а также при сопутствующих заболеваниях глаз, почек, моче!
выводящих путей, кожи, так как, выделяясь слизистой и железами этих
органов, они могут усилить симптомы имеющихся заболеваний.
Для того чтобы получить максимальный терапевтический эффект,
экспекторанты рефлекторного и резорбтивного действия назначают с
обильным теплым питьем (не менее 1,5 л в сутки) за 1,5–2 ч до еды. При
атрофии слизистой дыхательных путей и заболеваниях желудка, а также
при приеме во время или после еды их лечебный эффект резко снижается
или не проявляется совсем.
Специфическим фармакодинамическим эффектом муколитиков явля!
ется уменьшение вязкости мокроты за счет изменения ее физико!химиче!
ских свойств.
Муколитики оказывают также слабое противокашлевое действие,
стимулируют функцию мерцательного эпителия и синтез альвеоцитами
сурфактанта. Муколитики проявляют равную терапевтическую актив!
ность при эндобронхиальном, в/м введении и приеме внутрь.
При приеме внутрь в больших терапевтических дозах они вызывают
диспепсические расстройства. Их следует назначать с осторожностью
больным с язвенными поражениями желудочно!кишечного тракта.
Наиболее широкий спектр лечебных возможностей имеют спиро!
пент, синекод и мукодин. Подавляя внутриклеточное образование секре!
та, они уменьшают секрецию мукопротеинов. Спиропент оказывает про!
тивоаллергическое и пролонгированное бронхолитическое действие,
а синекод — противокашлевое (без угнетения дыхательного центра). Му!
кодин, спиропент и синекод являются препаратами выбора для лечения
бронхообструктивного синдрома с обильной и гнойной мокротой, у
больных с отягощенным аллергическим анамнезом и дыхательной недо!
статочностью.
Таблица 3.16. Муколитические препараты
Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Дополнительные Противопоказания
сведения и
побочные эффекты
Ацетилцистеин Ампулы 5, 10 мл 20% р!ра, По 2–5 мл 20% р!ра ингаляционно Возможны тошнота, рвота, Склонность к легочным
(мукосольвин) амппулы 2 мл 10% р!рае 3–4 раза в день; эндотрахеаль но бронхоспазм. Инактивируется кровотечениям, заболе!
1 мл 10% р!ра; в/м по 1–2 мл 10% в р!рах антибиотиков, ваниям печени, почек,
р!ра 2–3 раза в день в течение протеолитических ферментов дисфункция надпочечни!
7–14 дней ков, первые три месяца
беременности
Бромгексин Таблетки 8 мг, драже 4 мг. Внутрь по 4–8 мг 3 раза в день Возможные аллергические Первые три месяца бере!
(бисольвон) реакции, диспепсические менности
расстройства. Стимулирует
образование сурфактанта,
оказывает слабое противокаш!
левое действие
Лазолван Таблетки, капсулах ретард; Внутрь по 30 мг 2–3 раза в день Возможны тошнота, рвота. Первые три месяца бере!
(амброксол) сироп; раствор для приема после еды. Парентерально (в/м, Стимулирует образование менности, явные пораже!
внутрь, ингаляций, в/в, п/к) по 15 мг 2–3 раза в сутки сурфактанта, содействует ния желудочно!кишечно!
инъекций созреванию легочной ткани, го тракта
улучшает механические пока!
затели дыхания
Дорназа Р!р для ингаляций в 2,5 мг в 1 прием. Для ингаляций В составе комплексной терапии Повышенная чувствитель!
альфа ампулах 2,5 мг используются небулайзеры муковисцидоза при ФЖЕЛ не ность к препарату, бере!
>40% от нормы менность, лактация
Геломиртолфорте Капсулах По 1 капсулах 3–4 раза в день Улучшает мукоцилиарный клиренс.
Аскорил Сироп По 10 мл (2 чайные ложки) Каждые 10 мл содержат сальбу! Первые три месяца бере!
3 раза в сутки тамола 2 мг, гвайфенизина менности
100 мг, бромгексина 4 мг,
ментола 1 мг
94 Глава 3

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА


Кашель является наиболее распространенным респираторным симпто!
мом. Как защитно!приспособительная реакция он обеспечивает удаление
из дыхательных путей мокроты, гноя, крови, слизи, инородных тел.
В большинстве случаев кашель обусловлен раздражением рецепторов ды!
хательных путей и плевры, реже связан с возбуждением центральной нервной
системы и раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания.
Частый, упорный кашель, особенно в виде длительных приступов,
сопровождается повышением внутригрудного давления и способствует раз!
витию эмфиземы легких, легочной гипертензии, легочного сердца. Повы!
шение давления в венах большого круга кровообращения во время кашля
иногда приводит к появлению мелких кровоизлияний в сосудах склер, сис!
теме бронхиальных вен. Приступ сильного кашля может осложниться обмо!
роком, нарушением сердечного ритма, беттолепсией (эпилептиформным
припадком). При буллезной эмфиземе легких сильный кашель может при!
вести к разрыву альвеол и пневмотораксу. В редких случаях кашель способ!
ствует распространению инфекции из одного участка легкого в другие.
Если кашель обеспечивает эффективный дренаж бронхов, то его не
следует подавлять, более того, необходимо усилить его очистительную
функцию отхаркивающими и бронхорасширяющими средствами. В случа!
ях, когда кашель физиологически неоправдан (непродуктивный), может
вызвать осложнение, его следует подавить (табл. 3.17, 3.18).

Таблица 3.17. Противокашлевые лекарственные средства


Препарат Режим дозирования Противопоказания
Агонисты опиоидных рецепторов
Димеморфан По 1 капсуле 3–4 раза в сутки Дыхательная недостаточность.
Диастозин Бронхиальная астма. Возраст
до 1 года. Беременность.
Кодеин По 15–40 мг 3–4 раза в сутки
Кодипронт (кодеин+
фенилтолоксимин) По 1 капсуле (30 мг) 2 раза в сутки

Прочие противокашлевые препараты

Бутамират По 15 мл 3–4 раза в сутки Беременность


(Синекод)

Глауцин По 1 драже (40 мг) 2–3 раза


Глаувент в сутки после еды

Окселадин По 1 капсуле 2–3 раза в сутки Возраст до 15 лет


Пакселадин

Тусупрекс По 1 таблетке 2–3 раза в сутки

Преноксдиазин По 1 таблетке (100 мг) 2–4 раза


Либексин в сутки
Лекарственные средства, применяемые для лечения 95

Таблица 3.18. Комбинированные препараты с противокашлевым действием и другими эффектами

Препарат, форма выпуска Другие Режим Противопоказания


эффекты дозирования

Редол БЛ По 5–10 мл 3–4 раза Тиреотоксикоз, па!


(декстрометорфан+сальбутамол) в сутки роксизмальная тахи!
Микстура кардия, сердечная
недостаточность,
АГ, стенокардия, бе!
ременность, детский
возраст
Стоптуссин МЛ + О По 30 капель 3 раза
Капли в сутки после еды
Бронхолитин БЛ + ПМ По 15 мл 3–4 раза
(глауцин+эфедрин+масло в сутки
базилика камфорного)
Сироп
Гексапневмин ПМ + О + ПА По 1 таблетке 3 раза Беременность, глау!
Таблетки в сутки кома
Гексапневмин ПМ + ЖП 1 раз в день ДН, БА, печеночная
Ректальные свечи недостаточность.

Примечание: БЛ — бронхолитический; МЛ — муколитический; О — отхаркивающий; ПМ —


противомикробный; ПА — противоаллергический; ЖП — жаропонижающий.

Кашель, возникший впервые и не прекращающийся более трех недель,


является показанием для углубленного обследования больного с целью
установления причины кашля!

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Таблица 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

Амантадин Антихолинергические и ­ действия Б; сухость во рту, +


антипаркинсонические атаксия, нечеткость зрения,
средства бессвязная речь, психоз
Тиазидные диуретики ­ токсичности А ±
Триамтерен ­ токсичности А ?
Этанол ­ действия ЦНС +
Аминогликозиды Амфотерицин В ­ нефротоксичности +
для парентерального Ванкомицин ­ нефротоксичности +
введения Метоксифлуран, энфлуран ­ нефротоксичности ±
Амикацин Нестероидные противовос! ­ нефротоксичности +
Гентамицин палительные средства
96 Глава 3

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

Канамицин Пенициллины (при почеч! ¯ действия А +


Нетилмицин ной недостаточности)
Сизомицин Петлевые диуретики ­ ототоксичности ++
Стрептомицин Рентгеноконтрастные
Тобрамицин вещества ­ нефротоксичности +
Цефалотин ­ нефротоксичности ±
Циклоспорин ­ нефротоксичности +
Цисллатин ­ нефро! и ототоксичности ±
Эфир и блокаторы нервно! Угнетение дыхания +
мышечного проведения
Аминогликозиды для Антикоагулянты для приема ­ ПВ +
приема внутрь внутрь
Канамицин
Неомицин
Аминопенициллины Аллопуринол Сыпь +
Амоксициллин Аминогликозиды (при ¯ действия Б +
почечной недостаточности)
Ампициллин Антикоагулянты для ­ ПВ ±
Бакампициллин приема внутрь
Пероральные контрацептивы ¯ действия Б ?
Бета!адреноблокаторы для ¯ всасывания Б +
приема внутрь
Аминохинолины Дигоксин ­ уровня Б ±
Мепакрин ­ токсичности А +
Примахин Препараты алюминия и ¯ всасывания А ?
Хлорохин магния
Циметидин ­ уровня А ±
Амфотерицин В Аминогликозиды ­ нефротоксичности +
Блокаторы нервно!мышечного
проведения ­ действия Б (вследствие ±
гипокалиемии)
Глюкокортикоиды Гипокалиемия +
Дигоксин ­ повышение токсичности Б +
(вследствие гипокалиемии)
Циклоспорин ­ нефротоксичности +
Атоваквон Может снижать эффективность препаратов, связывающихся белками;
на действие теофиллина не влияет
Ацикловир Зидовудин Выраженная сонливость ?
Нефротоксичные препараты ­ нефротоксичности +
Пробенецид, сульфинпиразон ­ токсичности А ?

Бензилпенициллин b!адреноблокаторы ­ риска анафилаксии ±


Холестирамин, холестипол ¯ всасывания А +
Ганцикловир Зидовудин ­ угнетение кроветворения ++
ИМП Судороги +
Пентамидин, амфотерицин В, ­ токсичности А ?
ТМП/СМК
Пробенецид ­ уровня А +
Лекарственные средства, применяемые для лечения 97

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

Диапсон Диданозин ¯ всасывания А +


Рифампицин ¯ уровня А +
Триметоприм ­ уровней А и Б ±
(метгемоглобинемия)
Диданозин Диапсон, кетоконазол, ¯ всасывания Б +
тетрациклины, фторхинолоныа
Ранитидина ­ всасывания А, +
¯ всасывания Б
Этанол, вальпроевая кислота ­ риска панкреатита ±
Диклоксациллин, Варфарин ¯ ПВ +
клоксациллин Сульфаниламиды, ¯ действия А ±
сульфинпиразон
Доксициклин Барбитураты ¯ Т1/2 А +
Бикарбонат ¯ всасывания и ±
­ выведения А
Дигоксин ­ уровня Б +
Карбамазепин ¯ Т1/2 А +
Метоксифлуран ­ нефротоксичности ±
Препараты алюминия, ¯ всасывания А +
висмута, железа, магния
Фенитоин ¯ Т1/2 А +
Зальцитабин Вальпроевая кислота, ­ риска панкреатита =
пентамидин (в/в), этанол
Изониазид ­ риска нейропатии +
Фоскарнет ­ токсичности А +

Зидовудин Амфотерицин В, фторцитозин ­ угнетения кроветворения +


Ацитаминофен, индометацин ¯ уровня А ±
Ганцикловир ­ угнетения кроветворения +
Кларитромицин ¯ уровня А ±
Пириметамин ¯ действия Б ±
Пробенецид ­ уровня А; сыпь +
Рибавирин ¯ активации А +
Фенитоин ¯ или ­ уровня Б* +

Изониазид Альфентанил ­ длительности действия Б +


Антикоагулянты для приема ­ действия Б ±
внутрь
Бензодиазепины ­ действия Б ?
Дисульфирам Изменение эмоциональных
реакций, поведения ?
Карбамазепин ­ уровня Б; нистагм,
тошнота, рвота, атаксия ++
Кетоконазол ¯ всасывания А,
­ метаболизма Б ?
Фенитоин ­ уровня Б; нистагм, атаксия ++
Пища, богатая белком Приливы, покраснения кожи
(свойства ингибитора
моноаминоксидазы) ±
98 Глава 3

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

ИМП Ганцикловир Судороги +


Циклоспорин ­ уровня Б; действие на ЦНС
(спутанность сознания,
тремор) ±
Итраконазол Астемизол, лоратадин, Аритмогенное действие
терфенадинб (­ интервала ОТ) +
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ ПВ +
Дигоксин ­ уровня Б +
Диданозин ¯ уровня А +
Изониазид ¯ уровня А ±
Пероральные гипогликемизи! Выраженная гипогликемия ++
рующие препараты
Рифампицинв ¯ уровня А ±
Циклоспорин Нефротоксичность +
Циметидин ¯ уровня А +
Фенитоин ¯ уровня А; ­ уровня Б (?) ±
Кетоконазол Антациды, циметидин ¯ всасывания А ?
Астемизол, лоратадин,
терфенадинб Аритмогенное действие ++
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ действия Б ±
Бензодиазепины ­ действия Б ?
Рифампицин ­ метаболизма А;
¯ всасывания Б ++
Теофиллин ¯ уровня Б ±
Циклоспорин Нефротоксичность +
Кларитромицин Зидовудин ¯ уровня Б ±
Карбамазепин ­ уровня Б; нистагм,
тошнота, рвота, атаксия ++
Теофиллин ­ уровня Б; судороги,
тошнота, рвота, апноэ ++
Терфенадин Аритмогенное действие +
Клиндамицин, Блокаторы нервно!мышечного Угнетение дыхания ±
линкомицин проведения
Каолин ¯ всасывания А +
Теофиллин ­ уровня Б; апноэ, судороги ±
Ломефлоксацин См. Фторхинолоны
Метенамин Ацетозоламид, бикарбонат, ¯ действия А (вследствие
тиазидные диуретики ­ рН мочи) ++
Метронидазол Антикоагулянты для приема ­ действия Б ++
внутрь
Дисульфирам Острый психоз +
Фенитоин ¯ выведения Б +
Фенобарбитал ­ метаболизма и
¯ действия А +
Этанол Дисульфирамоподобные
реакции +
Лекарственные средства, применяемые для лечения 99

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

Мефлохин Антагонисты кальция, Аритмогенное действие +


b!адреноблокаторы,
хинидин, хинин
Вальпроевая кислота ¯ уровня Б; судороги ++
Нафциллин Аминогликозиды (при
почечной недостаточности) ¯ действия Б +
Нитрофурантоин Антациды ¯ всасывания А +
Препараты магния ¯ всасывания А ±
Теофиллин ­ уровня Б ++
Циклоспорин Обратимая почечная
недостаточность ±
См. также Фторхлоринолы
Офлоксацин Варфарин ­ ПВ ±
См. также Фторхлоринолы
Пен!АП Аминогликозиды (при
почечной недостаточности) ¯ действия Б +
Антикоагулянты для приема ­ ПВ ±
внутрь
Азлоциллин Пероральные контрацептивы ¯ действия Б ?
Карбенициллин
Мезлоциллин
Пиперациллин
Тикарциллин
Пефлоксацин Теофиллин ­ уровня Б (на 20%) ++
См. также Фторхлоринолы
Пиперазин Хлорпромазин Судороги ++
Пиперациллин Векуроний ­ блокады нервно!
мышечного проведения ±
Цефокситин Антагонизм в отношении
псевдомонад ++
См. также Пен!АП
Римантадин Ацетаминофен, аспирин ¯ уровня А ±
Циметидин ­ уровня А ±
Рифампицин Антикоагулянты для приема
внутрь ¯ действия Б ++
b!адреноблокаторы ¯ действия Б +
Глюкокортикоиды ¯ действия и необходимость
­ дозы Б +
Дигоксин ¯ уровня Б +
Зидовудин ¯ уровня Б ±
Интраконазолв ¯ уровня Б +
Кетоконазол ¯ всасывания А,
­ метаболизма Б ?
Клофибрат ¯ действия Б ±
Мексилетин ­ выведения Б ?
Метадон ¯ уровня Б; синдром отмены +
Пероральные контрацептивы ¯ эффективности Б;
­ риска беременности +
100 Глава 3

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

Производные ¯ гипогликемизирующего
сульфонилмочевины действия Б ±
Пропафенон ¯ уровня Б ±
Теофиллин ¯ уровня Б +
Токаинид ¯ действия Б +
Фенитоин ¯ уровня Б +
Хинидин ¯ действия Б +
Циклоспорин ¯ действия Б ++
Эналаприл ¯ действия Б ±

Сульфаниламиды Антикоагулянты для приема ­ ПВ, кровотечение +


внутрь
Ингибиторы МАО ­ токсичности А ?
Метотрексат ­ токсичности Б +
Производные ­ гипогликемизирующего
сульфонилмочевины действия Б +
Тиопентал ­ уровня Б ±
Фенитоин ­ уровня Б; нистагм, атаксия +
Циклоспорин ¯ уровня Б +
Тетрациклины Дигоксин ­ токсичности Б (у 10%
сохраняется несколько мес.) +
Инсулин ­ действия Б +
Метоксифлуран ­ токсичности; полиурия,
почечная недостаточность +
Сукральфат ¯ всасывания А (принимать
с интервалом ³ 2 ч)
См. также Диксициклин
Тиабендазол Теофиллин ¯ уровня Б; тошнота +
Триметоприм Азатиоприн ¯ угнетения кроветворения +
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ ПВ +
Фенитоин ­ уровня Б; нистагм +
ТМП/СМК Антикоагулянты для приема
внутрь ­ действия Б ++
Производные
сульфонилмочевины ­ действия Б ±
Циклоспорин ¯ уровня Б;
­ нефротоксичности +
Флуконазол Астемизол, лоратадин, ­ уровня Б (аритмогенное
терфенадинб действие) ++
Варфарин ­ действия Б +
Гидрохлортиазид ­ уровня А +
Пероральные
гипогликемизирующие
препараты ­ уровня Б +
Рифампицин ¯ уровня А ±
Фенитоин ­ уровня Б +
Циклоспорин ­ уровня Б ±
Лекарственные средства, применяемые для лечения 101

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

Фоскарнет Нефротоксичные препараты


(аминогликозиды,
амфотерицин В, ацикловир) ­ нефротоксичности +
Пентамидин (в/в) ¯ уровней Са и Mg;
нефротоксичность +

Фторхинолоны Варфарин ­ ПВ ±
Поливалентные катионы — Fe,
Ca, Fe, Mg, Zn; сукральфат ¯ всасывания А
(от 50 до 90%) +
Пробенецид ¯ выведения А ±
Циклоспорин ­ уровня Б ±
Циметидин ­ уровня А (¯ выведения
через почки, ­ Т1/2) +

Хинин Антикоагулянты для приёма


внутрь ­ ПВ +
Блокаторы нервно!мышечного
проведения Угнетение дыхания ±
Дигоксин ­ уровня Б, ­ токсичности +
Мефлохин Аритмогенное действие +

Хлорамфеникол Антикоагулянты для приёма


внутрь ­ ПВ +
Барбитураты ­ действия Б; ¯ действия А ±
Препараты железа, витамин В12 ¯ действия Б ++
Производные ­ действия Б; гипогликемия
сульфонилмочевины +
Фенитоин ­ токсичности Б; нистагм,
атаксия ++
Циклофосфамид ¯ действия Б ?

Цефалоспорины Антикоагулянты, ­ действия Б; кровотечение


тромболитики,
антиагреганты +
Этанол Дисульфирамоподобные
реакции +

Цифроплоксацин Антацидыа ¯ уровня А (на 90%) ++


Варфарин ­ ПВ ±
Кофеин ­ уровня Б +
Метронидазол Судороги ?
Наркотические анальгетики ¯ действия Б ±
Сукральфат ¯ уровня А (на 90%) ++
Теофиллин ­ уровня Б ++
См. также Фторхлоринолы

Эноксацин Теофиллин ­ уровня Б (на 43–75%) ++


Фенбуфен Судороги ++
См. также Фторхлоринолы
102 Глава 3

Окончание табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение


препарат (А)

Эритромицин Алкалоиды спорыньи Периферическая ишемия ±


Альфентанид ­ действия Б ±
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ ПВ ?
Вальпроевая кислота ­ уровня Б ±
Глюкокортикоиды ­ действия Б +
Дигоксин ­ уровня Б (у 10%) +
Карбамазепинб ­ уровня Б; нистагм,
тошнота, рвота, атаксия ++
Ловастатин Рабдомиолиз ±
Теофиллин ­ уровня Б; тошнота, рвота,
судороги, апноэ ++
Терфенадин Аритмогенное действие +
Фелодипин ­ уровня Б ±
Циклоспорин ­ уровня Б +

Этамбутол Препараты ¯ всасывания А ±

* Следить за уровнем фенитоина.


а Интервал между приемом А и Б ³ 2 ч.
б Сочетание противопоказано.
в После отмены рефампицина может потребоваться до 4 недель для достижения необходимо!

го уровня итраконазола.

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
В структуре причин смерти больных с заболеваниями респираторной
системы дыхательная недостаточность (ДН) по частоте стоит на одном из
первых мест.
На сегодняшний день наиболее патофизиологически обоснованным
методом коррекции ДН является кислородотерапия. Повышая содержа!
ние кислорода в артериальной крови, кислородотерапия приводит к уве!
личению его доставки к сердцу, головному мозгу и другим жизненно
важным органам, вследствие чего уменьшаются легочная вазоконстрик!
ция, легочное сосудистое сопротивление, легочная гиперинфляция,
одышка и почечная вазоконстрикция, увеличиваются ударный объем и
сердечный выброс, возрастает почечная экскреция, улучшается нейро!
психический статус больных. У больных с тяжелой хронической ДН кис!
лородотерапия должна проводиться постоянно, длительно, не менее
15 ч в сутки, с перерывами между сеансами не более двух часов (такая
форма применения кислорода называется длительной кислородотерапи!
ей — ДКТ).
Показания к длительной кислородотерапии представлены в табл. 3.20.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 103

Таблица 3.20

РаО2, мм рт. ст. SaO2, % Показания Особые условия

£55 £88 Абсолютные Нет

55–59 89 Относительные при наличии Легочное сердце, отеки,


особых условий полицитемия (Ht > 55%)

³60 ³90 Нет показаний за исключением Десатурация при нагрузке.


особых условий Десатурация во время сна.
Болезнь легких с тяжелым
диспноэ, уменьшающемся
на фоне О2

Кислородотерапия осуществляется с помощью различных устройств:


· резиновой маски с клапанами и без них;
· малой кислородной палатки, которая представляет собой головной
тент, сделанный из прозрачной пластмассы с отверстием для головы
снизу и с откидным верхом;
· катетера с закругленным концом и отверстиями на боковых поверх!
ностях конечной части. (Катетер вводят в нижний носовой ход на
глубину примерно 15 см. Ориентировочно это равно расстоянию от
кончика носа до мочки уха. Конец катетера должен находиться в зад!
неглоточном пространстве. Нижняя часть катетера, чтобы он не
выскользнул из носа, прикрепляется к щеке и к виску больного по!
лосками лейкопластыря. Катетер извлекают 2 раза в сутки и в другой
носовой ход вводят свежий, прокипяченный. Кислород для увлажне!
ния пропускают через воду, налитую во флакон от аппарата Боброва.
Резиновую трубку от источника кислорода присоединяют к длинной
стеклянной трубке, катетер — к короткой. При таком способе оксиге!
нотерапии в организм поступает 4–5 л кислорода в минуту.)
Для осуществления более эффективной доставки кислорода в дыха!
тельные пути предложено несколько типов кислородосберегающих уст!
ройств:
· резервуарные канюли;
· пульсирующие устройства доставки кислорода;
· транстрахеальные катетеры.
При их применении достигается экономия кислорода в 2–4 раза, т. е.
возможно снижение потока кислорода на такую величину и, следователь!
но, увеличение времени использования источников кислорода.
В качестве источников кислорода используются: концентраторы кис!
лорода (пермеаторы), баллоны со сжатым воздухом, резервуары с жидким
кислородом.
Технические характеристики источников кислорода.
1. Концентраторы кислорода используют принцип разделения воздуха
на кислород и азот при прохождении воздуха через «молекулярное
сито» —цеолитовый или алюминосиликатный фильтр. Азот абсор!
бируется на фильтрах, и на выходе из аппарата создается концентра!
104 Глава 3

ция кислорода выше 95% при потоке 1 л/мин и до 90% при потоке
5 л/мин. Пермеаторы работают от электросети, просты в эксплуата!
ции, требуют минимального технического ухода и, хотя они относи!
тельно громоздки, однако трубки длиной 10–15 м позволяют паци!
енту свободно передвигаться по квартире.
2. Баллоны со сжатым газом в последнее время как постоянный источ!
ник кислорода практически не используются, т.к. требуется частая
их заправка (стандартные 40!литровые баллоны содержат кислорода
под давлением 150 Бар, такого количества кислорода хватает в сред!
нем на 2,1 суток при потоке 2 л/мин). Однако небольшие (1–2 л) мо!
гут быть использованы во время прогулок, поездок. При потоке
2 л/мин таких баллонов хватает соответственно на 1,2–2,5 ч. Основ!
ным недостатком таких портативных систем является сложность их
заправки.
3. Резервуары с жидким кислородом представляют собой контейнеры с
двойными стенками, содержащие сжиженный кислород при темпе!
ратуре –183 °С. Существуют стационарные (30–100 л) и портативные
переносные (1,1–1,5 л) резервуары, обеспечивающие выход кисло!
рода соответственно в течение 200–700 ч и 7–10 ч при потоке
2 л/мин. Портативные системы с жидким кислородом особенно по!
казаны больным, ведущим активный образ жизни, так как позволя!
ют им находиться вне дома более продолжительное время по сравне!
нию с пермеаторами. Резервуары довольно легко заправляются, од!
нако требуют большего технического обслуживания, чем остальные
системы. Недостатком этих систем является также испарение кисло!
рода при редком использовании и довольно высокая стоимость.
Преимущества и недостатки источников кислорода представлены в
табл. 3.21.

Таблица 3.21. Сравнение источников кислорода

Система Преимущества Недостатки

Концентраторы кислорода Умеренная стоимость Большой вес


Широкая доступность Плохая портативность
Простота использования
Баллоны со сжатым газом Низкая стоимость Сложность заправки
Любые размеры Потребность в частых за!
правках
Резервуары с жидким кислородом Достаточная портативность Высокая стоимость
Простота заправки Несовместимость частей
аппаратов различных про!
изводителей

В условиях скорой помощи источниками кислорода могут служить


портативный ингалятор КИ!ЗМ и наркозно!дыхательный аппарат АН!8,
дающий возможность дышать не только чистым кислородом, но и кисло!
родно!воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%.
Лекарственные средства, применяемые для лечения 105

Как и всякое лекарство, кислород требует четкого соблюдения правиль!


ного дозирования, так как при его использовании могут возникать побочные
эффекты: кашель, нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение сердеч!
ного выброса, минутной вентиляции легких, системная вазоконстрикция,
задержка углекислоты, головокружение, кратковременная потеря сознания,
судороги, жжение за грудиной, боли в грудной клетки и даже фиброз легких.
У больных с отеком мозга, нарушением мозгового кровообращения,
при отравлении наркотическими средствами, с хронической дыхательной
недостаточностью (ДН II типа) может наступить остановка дыхания
(апноэ) из!за угнетения дыхательного центра. В таких случаях следует
использовать кислородно!воздушные смеси, а не чистый кислород.

АЭРОИОНОТЕРАПИЯ
Аэроионотерапия — метод применения отрицательных аэроионов кисло!
рода с профилактической и лечебной целью.
Отрицательные аэроионы кислорода и правильное дыхание, наряду с
пищей и водой, — основа здоровья человека, не только жизненно необхо!
димы, но и являются высокоэффективным лечебным средством (А. Л. Чи!
жевский и др., 1941 г.).
При длительном вдыхании воздуха, содержащего недостаточное коли!
чество легких отрицательных аэроионов кислорода и, тем более, только
электронейтральный кислород, в организме развиваются патологические
изменения, приводящие к смерти (А. Л. Чижевский, 1937 г.).
Отрицательные аэроионы кислорода влияют на организм, главным об!
разом, через легкие, где происходят важнейшие процессы газообмена. До!
стигая слизистой оболочки дыхательных путей и альвеол, они вызывают
раздражение рецепторов, повышают активность мерцательного эпителия
и увеличивают легочную вентиляцию, а проникая в ткани — стимулируют
активность карбоангидразы, пероксидазы, цитохромоксидазы и других
ферментов, усиливают окислительно!восстановительные процессы и вод!
ный обмен, нормализуют содержание кальция и фосфора в крови, стиму!
лируют синтез витаминов, снижают содержание сахара в крови, увеличи!
вают количество эритроцитов, гемоглобина, время свертывания крови,
уменьшают содержание серотонина, повышают рН крови.
Под влиянием отрицательных аэроионов кислорода снижается АД,
уменьшается частота сердечных сокращений, повышается устойчивость к
различным неблагоприятным факторам за счет стимуляции местных и об!
щих защитных функций организма, усиливаются процессы торможения в
коре головного мозга, повышается рефлекторная возбудимость нервных
клеток и мышечная возбудимость. Отрицательные аэроионы кислорода
снижают степень сенсибилизации, стимулируют фагоцитарную актив!
ность лейкоцитов, рост детей, особенно ослабленных, перенесших дли!
тельные инфекционные заболевания, улучшают самочувствие, аппетит,
сон, умственную и физическую работоспособность, ускоряют ход восста!
новительных процессов в утомленных мышцах.
106 Глава 3

Перемещаясь в пространстве по силовым линиям, отрицательные аэ!


роионы кислорода заряжают или перезаряжают пылинки и микроорганиз!
мы, находящиеся в воздухе помещений до определенного потенциала и
тем самым вынуждают их к быстрому оседанию на пол (80%), потолок и
стены (20%). В результате при определенных условиях может быть достиг!
нута абсолютная очистка и стерилизация воздуха помещений.
Для получения отрицательных аэроионов кислорода применяется эле!
ктроэффлювиальный способ А. Л. Чижевского — выбрасывание электро!
нов из металлических острий при подведении к ним электрического тока
высокого напряжения (от 25 до 40 киловольт) отрицательной полярности.
Аэроионотерапия дозируется по количеству ионов, вдыхаемых за пери!
од проведения процедуры (табл. 3.22).

Таблица 3.22. Дозирование аэроионотерапии в зависимости от ее целевого назначения

Характеристика дозы Порядок Суточное число и Длительность


концентрации продолжительность курсов в сутках
аэроионов в 1 см3 сеансов в мин

Профилактическая 103–104 3´30 60–90


Терапевтическая 104–106 2´15 20–40
Стимулирующая у
ослабленных больных 105–106 2´30 20–30
Стимулирующая при
неослабленном организме 103–104 3´30 10–20
Натуральная профилактика 950 24 часа

Лечебной дозой принято считать 75–150 млрд аэроионов за одну


процедуру. Время, необходимое для получения лечебной дозы, устанав!
ливается согласно паспортным данным прибора, исходя из концентра!
ции ионов на определенном расстоянии от эффлювиалльной люстры.
Процедуры проводят ежедневно в хорошо проветренном, чистом и
теплом помещении.
Отрицательные ионы кислорода в естественных, профилактических и
терапевтических дозировках не вызывают нежелательные побочные
эффекты.
По универсальности и физиологичности воздействия аэроионотера!
пия не имеет себе равных ни в арсенале лечебных, ни в арсенале профи!
лактических средств, в том числе и увеличивающих продолжительность
жизни.
Глава 4
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

СОКРАЩЕНИЯ
DLCO/Va — отношение диффузионной способности легких (ДСЛ) к аль!
веолярному объему.
MIF — максимальный инспираторный поток.
РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.
РаСО2 — парциальное напряжение диокиси углерода в артериальной
крови.
РЕF — пиковый экспираторный поток.
SatO2 — насыщение крови кислородом.
ВГО — внутригрудной объем.
ДСЛ — диффузионная способность легких.
ДО — дыхательный объем (Ve или Vт).
Евд — емкость вдоха (JС).
ЖЕЛ — жизненная емкость легких (VС).
МВЛ — максимальная произвольная вентиляция легких.
МОС25–75% — максимальная объемная скорость в средней части экспи!
раторного маневра (FEF25–75%).
ОЕЛ — общая емкость легких (ТLС).
ООЛ — остаточный объем легких (RV).
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1).
ОФВ1/ЖЕЛ — индекс Тиффно (FEV1/FVC).
ПСВ — пиковая скорость выдоха.
РОвыд — резерный объем выдоха (ЕRV).
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких (FVС).
ЖЕЛвд (ЖЕЛвыд) — жизненная емкость легких (FVC).
ФОЕ — функциональная остаточная емкость.

При исследовании функции легких необходимо охарактеризовать легочные


объемы, объемную скорость вдоха и диффузионную емкость.

ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ
Динамические легочные объемы отражают проходимость дыхательных путей.
Статические легочные объемы отражают эластические свойства легких и
грудной клетки.
Объемная скорость выдоха — это максимальная скорость прохождения
воздушного потока в дыхательных путях во время форсированного выдоха.
108 Глава 4

Скорость воздушного потока зависит от показателей легочных объ!


емов и силы выдоха. Воздушный поток возрастает с увеличением силы
выдоха, особенно при больших величинах объемов в начале форсирован!
ного выдоха (более 75% от жизненной емкости легких, считая от начала
выдоха).
На объемную скорость влияют также эластическая тяга легкого, сопро!
тивление мелких дыхательных путей и площадь поперечного сечения
более крупных дыхательных путей.
Диффузионная емкость, или диффузионная способность (ДС), — пока!
затель эффективности переноса газа из альвеол в легочный капиллярный
кровоток.

СПИРОМЕТРИЯ
Спирометрия (спирография) — изменение жизненной емкости легких
(ЖЕЛ) и других легочных объемов во времени (секундах). Спирограф —
прибор для непрерывной графической регистрации изменения объемов
вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Запись (спирограмма) начинается с
момента максимального глубокого вдоха, затем пациент выдыхает воздух
спокойно, после чего повторяет последний маневр с максимальным
усилием.
Спирометрия помогает дифференцировать болезни легких обструк!
тивные, характеризующиеся ограничением объема скоростей (хрониче!
ская обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная
астма). От рестриктивных, характеризующихся снижением легочных
объемов (отек легких, пневмофиброз, пневмония, ателектаз, резекция
легочной ткани, ожирение, деформация грудной клетки, пневмоторакс,
фиброторакс, нервно!мышечные болезни (синдром Гийена!Барре,
повреждение спинного мозга, мышечная дистрофия, полиомиелит)),
оценивать тяжесть функциональной недостаточности и ее динамику
при лечении.

Данные спирометрии
Многие параметры спирограммы выражают в процентах от средних значений
физиологических величин (учитывая пол, возраст, рост). Диапазон нормы счи!
тают 80–120%.
Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, поступающий в легкие за
один вдох при спокойном дыхании (норма 500–800 мл). Показатели ДО
изменяются в зависимости от напряжения и уровня вентиляции. Часть
ДО, участвующая в газообмене, носит название альвеолярный объем (АО),
остаток около 30% от ДО — вредный объем или анатомически мертвое
пространство.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальный объем воздуха, ко!
торый человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. По!
скольку ЖЕЛ прогрессивно уменьшается при рестриктивных болезнях
легких, этот показатель в сочетании с диффузионной емкостью помогает
Исследование функции легких 109

следить за течением болезни и эффективностью лечения у пациентов с ре!


триктивной патологией легких.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — то же, что и ЖЕЛ,
за исключением того, что дыхание производится с максимально возмож!
ной силой и скоростью. Форсированный выдох вызывает сужение дыха!
тельных путей, замедляя дыхание.
Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — объем воздуха, изгоняе!
мый с максимальным усилием из легких в течение 1!й с выдоха после
глубокого вдоха, т. е. часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1!ю с. Прежде всего
ОФВ1 характеризует состояние крупных дыхательных путей и обычно вы!
ражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ1 равно 75%
ЖЕЛ).
ОФВ1/ФЖЕЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Генслара), выра!
женное в процентах (в норме ³70%, эта величина не является процентом от
физиологической нормы). Значение ОФВ1/ФЖЕЛ прямо пропорцио!
нально силе выдоха. Значение индекса Тиффно важно для выявления об!
структивных нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных
расстройств. Снижение только ОФВ1 (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%) свидетельству!
ет об обструкции, снижение обоих показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%)
указывает на рестриктивную патологию.
Средняя объемная скорость (СОС25–75%) — скорость потока форсирован!
ного выдоха в его середине (т. е. между 25 и 75% от ФЖЕЛ). СОС25–75%
иначе обозначают как максимальный поток середины выдоха (МПСВ).
Показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей.
При выявлении ранних обструктивных нарушений он более информати!
вен, чем ОФВ1, и не зависит от усилия.
Пик объемной скорости выдоха (мощность выдоха) — максимальная
объемная скорость, которую больной может развить при форсированном
выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне
трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента.
Получение следующих информативных показателей требует примене!
ния не только спирометрии, но и теста с разведением гелия (определяю!
щего объем газа в легких).
Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха, остаю!
щийся в легких в конце нормального выдоха. Показатель отражает состоя!
ние покоя легких и грудной стенки в покое — объем легких в условиях
равновесия эластической тяги легких, направленной внутрь, и тяги груд!
ной клетки, направленной наружу. ФОЕ представлена двумя компонен!
тами:
· резервным объемом выдоха (РОвыд) — часть ФОЕ, которая может
быть изгнана из легких при максимально усиленном выдохе, и
остаточным объемом (ОО) — объем воздуха, остающийся в легких
после максимально усиленного выдоха (в норме 25–30% от
ФОЕ).
110 Глава 4

Взаимоотношения легочных объемов


ОЕЛ = ЖЕЛ + ОО
ОО = ФОЕ – РО

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

Диффузионная способность (ДС)


Диффузионная способность (ДС, диффузионная емкость) легких по
окиси углерода (ДСсо) — отражает состояние альвеолярно!капиллярной
мембраны (табл. 4.1).
ДСсо определяют измерением количества окиси углерода (СО), посту!
пившей из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров после то!
го, как пациент вдохнул известное количество СО (0,1%), и выражают в
миллиметрах за 1 мин на мм рт. ст.

Таблица 4.1. Влияние различных расстройств на диффузионную способность

Уменьшается при: Увеличивается при:

Эмфиземе, интерстициальном фиброзе, Легочном кровоизлиянии, внутрисердечном


множественной легочной эмболии, отеке шунте слева направо, застое в сосудах, но
легких, саркоидозе, легочном альвеоляр! только предшествующем отеку, истинной
ном протеинозе, резекции легкого, (ранней) полицитемии
анемии

Кривая податливости (растяжимости)


Эластичность легких определяет соотношение изменений легочных объе!
мов и транспульмонального давления (разность давления в альвеолах
и в плевральной полости).
Для раздувания легкого до заданного объема необходимо определен!
ное давление, складывающееся из эластической тяги легкого, направ!
ленной внутрь, и эластической тяги грудной стенки, направленной
наружу.
В норме в состоянии покоя на момент конца выдоха (ФОЕ) эластичес!
кая тяга легкого полностью сбалансирована эластической тягой грудной
стенки. При полном вдохе (ОЕЛ) легкие достигают своей максимальной
эластической тяги.
При полном выдохе (РОвыд) грудная стенка достигает своей максималь!
ной эластической тяги, несмотря на то, что возраст или заболевания дыха!
тельных путей приводят к преждевременному закрытию дыхательных
путей, как бы оставляя воздух в ловушке внутри легкого.
Исследование функции легких 111

Зависимость транспульмонального давления от объема легких отобра!


жается в виде кривой растяжимости легких. Податливость, или рас!
тяжимость (С), определяется по наклону кривой давление!объем (Р–V)
над уровнем дыхательного объема: C = V/P (в норме 200 мл на 1 см
водн. ст.).
Изменения эластической тяги легкого оказывают обратное влияние на
кривую податливости. Потеря эластической тяги легкого (например, при
рестриктивных заболеваниях легких, таких как идиопатический легочный
фиброз) снижает растяжимость, смещает кривую податливости вниз и
вправо.
Сопротивление дыхательных путей (СДП) прежде всего отражает со!
стояние крупных дыхательных путей, поскольку 80–90% сопротивления
воздушному потоку возникает в них. СДП обычно определяют по динами!
ческим легочным объемам и объемным скоростям выдоха. Показатели
СДП повышены при обструктивных болезнях легких и снижены при рест!
риктивных легочных заболеваниях.
При обструктивных легочных заболеваниях отношения ОФВ1/ФЖЕЛ
ниже 70%. Однако даже при значительной обструкции периферических
дыхательных путей этот показатель может быть в пределах физиологичес!
кой нормы. При нормальных значениях ОФВ1/ФЖЕЛ обструкцию дыха!
тельных путей можно определить по снижению СОС25–75% (до 60% от
должной величины и ниже), но разброс нормальных значений СОС25–75%
достаточно широк.
При умеренной и тяжелой формах хронической обструктивной болез!
ни (ХОБЛ) могут изменяться и легочные объемы.
Измерение объемов легких помогает распознать их перерастяжение
вследствие преждевременного закрытия дыхательных путей (экспиратор!
ного коллапса бронхов).
Во время форсированного выдоха дистальные отделы дыхательных пу!
тей закрываются раньше, чем изгоняется воздух, что приводит к перерас!
тяжению, вызывающему увеличение ФОЕ, ОО и ОО/ЖЕЛ.
При нарушениях на уровне мелких дыхательных путей образуются воз!
душные ловушки, увеличивающие ОО легких, тогда как ФОЕ и ОФВ1 ос!
таются нормальными.
При эмфиземе разрушение стенок альвеол и потеря легкими эластиче!
ской тяги вызывает увеличение ОЕЛ. При эмфиземе в связи с уменьшени!
ем эластической тяги легких увеличивается их растяжимость.
При обструктивных болезнях легких увеличено СДП. При патологии
собственно дыхательных путей увеличение СДП является следствием вос!
паления, отека и спазма гладких мышц. При эмфиземе увеличение СДП
происходит при деструкции эластического каркаса.
При рестриктивных легочных заболеваниях ОФВ1/ФЖЕЛ и СОС25–75%
могут быть нормальными или повышенными вследствие увеличенной тя!
ги стенок дыхательных путей. Снижение ЖЕЛ и ОЕЛ — наиболее инфор!
мативный признак рестриктивных нарушений вентиляции.
112 Глава 4

Ригидность легких при рестриктивных заболеваниях увеличивает


эластическую тягу легких и тем самым снижает ФОЕ. Ригидность
грудной стенки (например, при кифосколиозе) уменьшает легоч!
ные объемы, поскольку ограничивает расширение легких. Растяжи!
мость легких ограничена вследствие увеличения их эластической
тяги.
СДП снижено, так как эластические силы поддерживают расширение
дыхательных путей при любых легочных объемах.

Газы артериальной крови


Парциальное давление кислорода (рО2) и двуокиси углерода (рСО2), а так!
же рН характеризуют состояние газообмена между легкими и кровью.
Показатели рО2 и рСО2 указывают на непосредственное влияние патоло!
гии легких на газообмен.
В норме рО2 снижается с возрастом вследствие утраты легкими элас!
тичности (90 мм рт. ст. в 20 лет и около 70 мм рт. ст. в 70 лет). Снижение
рО2 ниже нормы — это свидетельство гипоксемии. Однако насыщение
тканей кислородом существенно не уменьшается до тех пор, пока рО2 не
упадет ниже 60 мм рт. ст.
рСО2 (в норме 35–45 мм рт. ст.) отражает состояние альвеолярной вен!
тиляции. Гиперкапния (респираторный ацидоз, высокое раСО2) указыва!
ет на гиповентиляцию.
Сопоставление артериального рН (в норме 7,35–7,45) с рСО2 помогает
отличить респираторные нарушения от метаболических. Например, если
рСО2 и рН обратно пропорциональны (один показатель снижается при
увеличении другого), то кислотно!щелочной дисбаланс имеет респиратор!
ную природу.

Вентиляционно%перфузионные (V/Q) отношения


Вентиляция и легочной кровоток должны обеспечивать достаточный за!
хват кислорода и адекватную элиминацию двуокиси углерода.
В целом в легких соотношение V/Q составляет 0,8 (в норме допускает!
ся физиологический V/Q дисбаланс, эквивалентный 2% шунтирования
легочной артериальной крови напрямую в легочную циркуляцию без газо!
обмена). Низкие значения V/Q указывают на неадекватную вентиляцию
нормально снабжаемых кровью участков легкого. В результате происходит
снижение рО2 (гипоксемия).
Несмотря на окклюзию альвеол или их заполнение жидкостью, гипо!
ксемия может быть скоррегирована применением кислорода, поскольку
при этом произойдет насыщение кислородом участков с альвеолярной ги!
поксемией.
Исследование функции легких 113

Если в участке легкого альвеолярная вентиляция отсутствует, то


V/Q = 0, т. е. газообмена нет. В результате происходит шунтирование
крови справа налево, т. е. венозная кровь смешивается с артериальной
кровью. Эта форма гипоксемии устойчива к оксигенотерапии,
поскольку кислород не может достичь альвеолярно!капиллярной мемб!
раны.
Кровь, приходящая из хорошо оксигенированных участков легких, не
может компенсировать низкое содержание кислорода в участках с низким
V/Q, поскольку гемоглобин полностью насыщен.
Высокое значение V/Q указывают на адекватную вентиляцию слабо
снабжаемых кровью участков легких. Уровень кислородного обмена
низок, так как доступный гемоглобин способен связать ограниченное
количество кислорода.
Если в участке легкого нет кровотока, т. е. полностью отсутствует
газообмен, то V/Q стремится к бесконечности. Весь кислород уходит к
участкам мертвого альвеолярного пространства, что делает вентиляцию
неэффективной.
Наличие мертвого альвеолярного пространства приводит к задержке
двуокиси углерода и, следовательно, к гипоксемии. Гиперкапния
стимулирует дыхательный центр, усиливая дыхание и увеличивая
вентиляцию, что нормализует рСО2, но не может увеличить сниженное
рО2.
Для пациентов с нарушениями V/Q типично снижение рО 2,
выраженное в большей степени, чем увеличение рСО2. Однако рСО2
в дальнейшем возрастает, если легочная патология не позволяет
увеличить вентиляцию. В результате возникает гипоксемия и гиперкап!
ния, т. е. острая дыхательная недостаточность. V/Q увеличивается
при уменьшении альвеолярно!артериального градиента по кисло!
роду — разницы между альвеолярным рО2 (р aО 2) и артериальным
рО2 (раО2).
Расчет градиента помогает отличить гиповентиляцию от других
причин гипоксемии и оценить тяжесть легочного заболевания. PаO2
рассчитывается на основании упрощенного уравнения альвеолярного
газа:

F PaCO2
PaO2 = —— ´ (PB – PH2O) – ————,
O2 R

где: F/О2 — давление кислорода во вдыхаемом воздухе (160 мм рт. ст.


для комнатного воздуха на уровне моря); РВ — атмосферное давление
(760 мм рт. ст.); РН2О — парциальное давление водяных паров (47 мм рт. ст.;
показатель включен в формулу, поскольку вдыхаемый воздух на!
сыщен парами воды); R — коэффициент дыхательного обмена
(0,8).
114 Глава 4

При подстановке значений получаем уравнение:

раО2 = 160(760 – 47) – раСО2/0,8;

РаО2 также определяется непосредственно из пробы крови.


В норме раО2 на 5–15 мм рт. ст. ниже, чем раCO2 вследствие физиоло!
гического нарушения V/Q (разница увеличивается с возрастом).
Глава 5
ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок (АШ) — системная аллергическая реакция гипер!
чувствительности немедленного типа, обусловленная инкорпорацией
аллергена (антигена) на фоне сенсибилизации, характеризующаяся угро!
жающими жизни нарушениями функции ЦНС, сердечно!сосудистой,
респираторной систем, обмена веществ.
Наиболее частыми причинами АШ являются:
· лекарственные средства (все антибиотики, особенно пенициллин,
бициллин, стрептомицин, витамины при парентеральном введении,
сульфаниламиды, препараты пиразолонового ряда, иммунные сыво!
ротки, общие и местные анастетики, гормональные сыворотки,
миорелаксанты и др.);
· йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества;
· экстракты аллергенов для гипосенсибилизации;
· кровь, ее компоненты и заменители;
· яды насекомых (пчел, ос, шмелей и др.);
· некоторые пищевые продукты.

Классификация анафилактического шока


По тяжести:
· молниеносная форма;
· тяжелая форма;
· средней тяжести.
Клинические варианты:
· церебральный;
· кардиогенный;
· асфиксический;
· абдоминальный.
Тяжесть АШ, наряду с клиникой, оценивается и по времени от момен!
та инкорпорации аллергена до начала развития шоковой реакции. Чем
короче этот период, тем тяжелее АШ. Молниеносная форма АШ развива!
ется через 1–2 мин после инкорпорации аллергена, тяжелая — через
5–7 мин, средней тяжести — через 30 мин.
АШ обычно начинается с предвестников (беспокойство, зуд, особенно
ладоней и стоп, ощущение прилива тепла к коже, крапивница, ангионев!
ротический отек, избыточное слезоотделение, инъекция конъюнктивы,
заложенность носа, ринорея, металлический привкус во рту и др.), за ко!
торыми сразу следует в разной последовательности и с разной степенью
116 Глава 5

выраженности симптомы «собственно» АШ: побледнение или цианоз


кожного покрова, потоотделение, кардиалгия, тахикардия, аритмия, арте!
риальная гипотензия, глухость тонов сердца, кашель, затрудненное свис!
тящее дыхание, спастические боли в животе, вздутие живота, тошнота,
рвота, диарея, иногда с примесью крови, расширение зрачков, тонико!
клонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспус!
канием и дефекацией, потеря сознания. При наличии беременности
может произойти выкидыш. Повышение температуры тела нехарактерно,
чаще она даже понижена.
Клинические симптомы АШ являются результатом действия трех ос!
новных факторов: повышения проницаемости капилляров, расширения
сосудов, спазма гладкой мускулатуры.
В клинической картине АШ, как правило, доминируют нарушения
функция или ЦНС, или сердечно!сосудистой системы, или респиратор!
ной системы, или абдоминальные симптомы, которые и определяют его
клинический вариант. АШ продолжается от нескольких минут до несколь!
ких часов, иногда протекает бифазно. Смерть может наступить в любое
время, в результате сердечно!сосудистой недостаточности, бронхоспазма,
отека гортани, реже отека мозга, кровоизлияния в головной мозг, надпо!
чечники.
В формулировке диагноза АШ указываются причина и клинический
вариант.
Пример формулировки диагноза: Анафилактический шок, индуциро!
ванный инъекцией пенициллина, асфиксический вариант. Тяжелая
форма.

Лечение
Цели лечения:
· восстановление жизненно!важных функций организма;
· предупреждение противошоковых осложнений.

Лечебные мероприятия необходимо проводить последовательно и быстро.


· При появлении первых признаков АШ прекратить инкорпорацию
аллергена, придать пациенту горизонтальное положение с припод!
нятыми ногами и выпрямленной шеей (профилактика аспирации
содержимого желудка) и немедленно ввести в/м или п/к 0,3–0,5 мл
0,1% раствора адреналина. (Адреналин является препаратом выбора
при АШ.)
· Если аллерген был введен в конечность, наложить жгут выше места
введения. Через каждые 10–15 мин жгут ослаблять на 3–4 мин, а
место введения аллергена инфильтрировать 0,3 мл адреналина.
(Наложение жгута и введение адреналина замедляют абсорбцию
аллергена.)
· Продолжить инъекции адреналина в дозе 0,3–0,5 мл через каждые
15–30 мин до тех пор, пока не будет достигнут желаемый терапевти!
ческий эффект или суммарная доза адреналина не составит 2 мл!
Основные заболевания бронхолегочной системы 117

· Если анафилактический шок вызван пенициллином, то после по!


вторных инъекций адреналина ввести внутривенно 1 млн ЕД пени!
циллиназы. В дальнейшем введение пенициллиназы повторять через
5–8 ч.
· Ввести в/в 125–250 мг гидрокортизона гемисукцината или 90–120 мг
преднизолона. Далее эту дозу ГКС вводить через каждые 4 ч до купи!
рования острой реакции.
· Если гипотензия сохраняется, ввести в/в капельно 1000 мл физиоло!
гического раствора или 5% раствора глюкозы.
· Если после в/в инфузии 1000 мл солевого раствора не последовала
положительная реакция, ввести в/в капельно в 500 мл 5% раствора
глюкозы допамин (со скоростью 3 мкг/кг/мин) или норадреналин
(0,2%–1 мл) под контролем АД.
· Если бронхоспазм не купировался адреналином, ввести в/в струйно
10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл физиологического раствора,
затем продолжить введение эуфиллина капельно. (Суммарная доза
2,4% раствора эуфиллина не должна быть больше 80 мл/сут.)
· При необходимости отсосать из дыхательных путей скопившийся
секрет и обеспечить подачу кислорода. (Оксигенотерапию следует
начинать как можно раньше, так как гипоксемия усиливает сердеч!
ную недостаточность.)
· При выраженном стридорозном дыхании, вследствие отека гортани,
выполнить срочную трахеостомию.
· При остановке сердечной деятельности — непрямой массаж сердца и
искусственное дыхание «рот в рот».
· При их неэффективности ввести внутрисердечно 0,5 мл 0,1% адрена!
лина; 10 мл 10% раствора хлорида кальция; 0,5 мл 0,1% атропина,
60 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
При пролонгированном или двухфазном течении АШ следует продол!
жать инъекции адреналина или в/в введение ГКС каждые 6 ч. Лечение
продолжать до нормализации АД, пульса, дыхания.
Лечебные мероприятия должны проводиться параллельно со срочным
диагностическим исследованием крови, мочи, ЭКГ, почасового диуреза,
которые необходимы для коррекции проводимого лечения.
Перенесшие АШ пациенты должны находиться в ОРИТ под монитор!
ным наблюдением в течение не менее недели. Основными лекарственны!
ми средствами в этот период являются таблетированные ГКС в убываю!
щих дозах и блокаторы гистаминовых Н1!рецепторов (димедрол, супрас!
тин, тавегил и др.).

Прогноз
При АШ витальный прогноз зависит от быстроты и правильности лече!
ния. Как правило, даже при крайне тяжелом состоянии пациента и, каза!
лось бы, в безвыходной ситуации возможно полное выздоровление.
118 Глава 5

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК ГОРТАНИ


Ангионевротический отек гортани — одно из жизненноопасных проявле!
ний ангионевротического отека Квинке. Ангионевротический отек горта!
ни обычно развивается остро. Вначале появляются лающий кашель и
осиплость голоса, за которыми вскоре следуют симптомы ларингообст!
рукции: стридор, удушье и, в случае прогрессирования ларингообструк!
ции, может наступить смерть от асфиксии.
Неотложная помощь:
1) ввести в/м или п/к 0,5 мл 0,1% раствора адреналина;
2) ввести в/м 2 мл 2% раствора супрастина или 2 мл 2,5% раствора пи!
польфена, или 2 мл 1% раствора димедрола;
3) ввести в/в струйно 60–90 мг преднизолона;
4) ввести в/в струйно 2–4 мл 1% раствора лазикса в 20 мл. изотоничес!
кого раствора хлорида натрия;
5) ввести в/в капельно 100 мл 5% раствора эпсилон!аминокапроновой
кислоты;
6) опустить ноги в таз с горячей водой;
7) при выраженной ларингообструкции (выраженном стридорозном
дыхании) выполнить срочную трахеостомию.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дыхательная недостаточность (ДН) — синдром, обусловленный неспособ!
ностью системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав
артериальной крови, или его поддержание на нормальном уровне достига!
ется за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.

Классификация
ДН делят на острую (ОДН) и хроническую (ХДН) с оценкой тяжести, а
ОДН, в свою очередь, — на два типа:
1%й тип — без задержки двуокиси углерода (низкое рО2 при низком или
нормальном рСО2), развивается у пациентов с респираторным дис!
тресс!синдромом взрослых, при диффузной пневмонии, эмболии
ветвей легочной артерии, выраженных вентиляционно!перфузион!
ных нарушениях, внутрилегочном шунтировании.
2%й тип — с задержкой двуокиси углерода (низкое рО2 при повышении
рСО2). Второй тип включает два вида нарушений: вентиляционно!
перфузионный дисбаланс и неадекватную альвеолярную вентиля!
цию. Больных с ОДН 2!го типа разделяют на две категории:
а) для пациентов первой категории характерно наличие хронических
обструктивных заболеваний легких (муковисцидоз, хроническая
обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) с дополни!
тельным воздействием инфекции;
б) у больных второй категории легкие без патологии, а неадекватная
вентиляция легких вызвана внелегочными причинами:
Основные заболевания бронхолегочной системы 119

· нарушением контроля за дыханием (передозировка лекарств,


заболевание ЦНС, травма, инсульт);
· нервно!мышечными расстройствами (полиомиелит, миасте!
ния, синдром Гийена!Барре);
· травмой грудной стенки.

Оценка тяжести ДН
Оценка тяжести ОДН
Проводится главным образом по показателям парциального давления
кислорода и двуокиси углерода в артериальной крови (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Характеристика степени тяжести ОДН (по Ю. Н. Шанину и А. Л. Костюченко)

Состояние рСО2 мм рт. ст. рО2 мм рт. ст.

Норма 36–44 80–96

Умеренная ОДН 46–55 79–68

Выраженная ОДН 56–65 64–55

Запредельная ОДН 70–85 54–45

Гиперкапническая кома До 130 44–35

Оценка степени тяжести ХДН


Различают 3 степени ХДН:
1*я степень ХДН — одышка возникает при физических нагрузках
превышающих повседневные; цианоза обычно нет; утомляемость
наступает быстро, вспомогательная мускулатура в дыхании не участ!
вует, ОФВ1 = 70% должной.
2*я степень ХДН — одышка возникает при выполнении большинства
привычных повседневных нагрузок, цианоз умеренный, утомляе!
мость выраженная, при нагрузке включается вспомогательная дыха!
тельная мускулатура, ОФВ1 = 69–50% от должных значений. Гипоксе!
мия после физической нагрузки, признаки перегрузки правых отделов
сердца на ЭКГ.
3*я степень ХДН — одышка постоянная, цианоз и утомляемость резко
выражены, в дыхании постоянно участвует вспомогательная мускула!
тура, ОФВ1 <50% от должной величины, выявляется гипоксемия,
гиперкапния, эритроцитоз, признаки легочного сердца на ЭКГ
и ЭХОКГ.
Лечение ДН включает мероприятия, направленные на устранение при!
чины вентиляционно!перфузных нарушений, гипоксемии и коррекцию
КЩС. При этом следует учитывать характер ДН. Больным с ОДН 1!го типа
можно подавать высокую концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе, посколь!
ку нет риска задержки СО2. ОДН 2!го типа обычно является основанием для
120 Глава 5

ИВЛ. Оксигенотерапия больных с ХДН проводится низким потоком О2.


При повышении рСО2 (снижении функциональной деятельности дыха!
тельного центра) показана ИВЛ.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Легочное кровотечение представляет собой выделение через дыхательные
пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной
ткани и бронхиального дерева. Причиной данной патологии могут быть
инфекционные деструкции (стафилококковая пневмония), хронические
неспецифические (бронхоэктазы) и туберкулезные (каверна) процессы,
опухоли, инородные тела в легких и бронхах, ранения легких, артериове!
нозные аневризмы сосудов легких, болезнь Ослера!Рандю, легочный
эндометриоз, шоковое легкое, пороки сердца с гипертензией малого круга
кровообращения, прорыв расслаивающейся аневризмы аорты в трахею и
бронхи, геморрагические диатезы, первичные системные васкулиты,
ТЭЛА. Чаще всего источником легочного кровотечения являются бронхи!
альные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического
процесса, а при острых деструкциях и ранениях — ветви легочной артерии.

Клиническая картина
В начале легочного кровотечения появляется ощущение першения в горле
(иногда — чувство сдавливания и боль за грудиной), затем — кашель с
клокотанием в горле, легкое удушье, выделение пенистой, обычно алой
крови через носоглотку, с легкими кашлевыми толчками, иногда непре!
рывной струей. Больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения
той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При
аускультации выявляются крепитация или мелкопузырчатые хрипы в
базальных сегментах легких на стороне кровотечения.
На фоне легочного кровотечения обычно развивается острый анемиче!
ский синдром (бледность, головокружение, снижение артериального дав!
ления, тахикардия). Кровь, излившаяся в дыхательные пути, приводит к
развитию аспирационных ателектазов в неповрежденных участках легко!
го, а в дальнейшем — аспирационной пневмонии.
Алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении:
1) придать больному полусидячее положение;
2) назначить глотание кусочков льда;
3) ввести внутривенно, струйно 10–20 мл 10% раствора хлористого
натрия;
4) внутривенно, капельно 100 мл 5% раствора эпсилон!аминокапроно!
вой кислоты;
5) внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола;
6) внутривенно, медленно в 20 мл физиологического раствора (или
внутримышечно) 2 мл 12% раствора дицинона;
7) внутривенно, капельно 100 мл одногруппной, резус!совместимой
крови;
Основные заболевания бронхолегочной системы 121

8) внутримышечно 2 мл 0,025% раствора адроксона;


9) дать внутрь 0,015 г кодеина или 0,02 г дионина;
10) срочная консультация торакального хирурга с целью определения
дальнейшей лечебной тактики.
Лечебные мероприятия должны проводиться параллельно со срочны!
ми диагностическими исследованиями (рентгенография легких, бронхо!
скопия, ЭКГ, анализ крови с определением группы крови и резус!принад!
лежности, гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов, МНО, АЧТВ), кото!
рые необходимы для установления причины, локализации легочного
кровотечения и для коррекции проводимого лечения.

ПНЕВМОТОРАКС
Пневмоторакс — синдром, характеризующийся наличием воздуха в плев!
ральной полости, между висцеральной и париетальной плеврой.
Наличие газа в плевральной полости является следствием или прямого
сообщения между атмосферой и плевральной полостью, или прямого со!
общения между альвеолами и плевральной полостью, или присутствия в
плевральной полости газообразующих микроорганизмов.
Поступление газов в плевральную полость продолжается до тех пор, по!
ка давление в ней не станет равным атмосферному или пока не прервется
сообщение, пропускающее воздух из альвеол или атмосферы. Если сообще!
ние прерывается только на выдохе, а во время вдоха воздух продолжает по!
ступать в плевральную полость, развивается напряженный пневмоторакс.
Высокое внутриплевральное давление обусловливает уплощение диа!
фрагмы и коллапс гемиторакса на стороне поражения, контралатеральное
смещение средостения и компрессию непораженного гемиторакса. Это
приводит к развитию ОДН I типа и острой циркуляторной недостаточнос!
ти вследствие уменьшения венозного возврата и сердечного выброса.

Классификация пневмоторакса (Н. В. Путов, 1984),


с дополнением
1. Спонтанный первичный (идиопатический), возникший без предше!
ствующего травматического повреждения легкого или грудной клет!
ки у ранее здорового человека.
2. Спонтанный вторичный, возникший без предшествующего травма!
тического повреждения легкого или грудной клетки у лиц с заболе!
ванием легких.
3. Симптоматический:
а) травматический, вызванный прямой или опосредованной трав!
мой грудной клетки;
б) ятрогенный, возникший как непреднамеренное или неизбежное
следствие диагностического или терапевтического вмешательст!
ва (постановки подключичного катетера, торакоцентеза или
биопсии плевры, баротравмы во время ИВЛ).
122 Глава 5

По распространенности:
· Тотальный (при отсутствии плевральных сращений, независимо от
степени спадения легкого).
· Частичный, парциальный (при облитерации части плевральной по!
лости).
По объему:
· Малый (расстояние между легкими и грудной стенкой меньше 2 см).
· Большой (расстояние между легкими и грудной стенкой больше 2 см).
По наличию осложнений:
· Неосложненный.
· Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфи!
земой).
Пример формулировки диагноза:
Основное заболевание: Центральный рак средней доли,
клиническая группа II.
Осложнения основного заболевания: Вторичный правосторонний то!
тальный, большой, спонтанный
пневмоторакс; гемоплеврит; выра!
женная острая дыхательная недо!
статочность.

Диагностика
Характерными клиническими признаками пневмоторакса являются вне!
запно возникшая (обычно вне связи с физической нагрузкой), интенсив!
ная («пронзающая», «острая») боль в грудной клетке, усиливающаяся во
время вдоха (иногда с иррадиацией в плечо на стороне поражения) и
одышка. Выраженность одышки зависит от количества воздуха в плев!
ральной полости. У некоторых больных поступление воздуха в плевраль!
ную полость вызывает сухой кашель, общую слабость, тревожность.
Уменьшение выраженности симптомов происходит через 24 ч.
Физикальные симптомы пневмоторакса, занимающего больше 15% ге!
миторакса: тахипноэ, ограничение дыхательных экскурсий, тимпаничес!
кий перкуторный звук, ослабление голосового дрожания и дыхательных
шумов на стороне поражения, тахикардия.
Тахипноэ более 135 в мин, набухшие вены шеи, диффузный цианоз, ги!
потензия, парадоксальный пульс, иногда подкожная эмфизема — являют!
ся признаками напряженного пневмоторакса.

Методы исследования
Рентгенологическое исследование
Рентгенография органов грудной клетки проводится в переднезадней про!
екции при вертикальном положении больного, а также в латеральной по!
зиции на боку, а при ИВЛ — в горизонтальном положении.
Основные заболевания бронхолегочной системы 123

Рентгенологические признаки пневмоторакса: визуализация висце!


ральной плевры в виде тонкой линии (менее 1 мм), которая отделена от
грудной клетки; углубление реберно!диафрагмального угла (особенно хо!
рошо заметно при сравнении с противоположной стороной).
Рентгенологическими находками при пневмотораксе могут быть: сме!
щение тени средостения в противоположную сторону, наличие на стороне
поражения плеврального выпота в пределах синуса.
Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов более надеж!
на КТ.
Размер пневмоторакса — один из самых надежных параметров, опреде!
ляющих выбор лечебной тактики. О размере пневмоторакса судят по рас!
стоянию между легкими и грудной стенкой (большой пневмоторакс —
расстояние больше 2 см, малый — меньше 2 см).
Рассчитать размер пневмоторакса можно по формуле Light: объем
пневмоторакса (%) = (1!ДЗL/ДЗН) ´ 100, где ДL — диаметр легкого, ДН —
диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки.

Исследование газового состава крови


Гипоксемия и респираторный алкалоз наблюдается у 75% больных.
Основная причина гипоксемии — коллапс и снижение вентиляции пора!
женного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта).
Гиперкапния развивается только у больных с тяжелыми фоновыми за!
болеваниями (ХОБЛ, БЭБ, муковисцидоз и др.).

Электрокардиография
Электрокардиография: отклонение электрической оси сердца вправо или
влево в зависимости от локализации пневмоторакса; уменьшение вольта!
жа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3 — наблюдается
только при напряженном пневмотораксе.

Лечение
Цели лечения:
· удаление воздуха из плевральной полости,
· предотвращение рецидивов.
Все больные с пневмотораксом подлежат госпитализации в хирургиче!
ский стационар.
Выбор лечебной тактики зависит от размера пневмоторакса и от того,
нарастает он или нет, а также от состояния больного, основного заболева!
ния и клинической симптоматики.
Постельный режим и наблюдение рекомендуется только лишь у ранее
здоровых лиц с небольшим пневмотораксом (меньше 15% гемиторакса
или при расстоянии между легкими и грудной стенкой меньше 1 см), не
сопровождающимся субъективными симптомами и накоплением воздуха
в плевральной полости. Одышка является показанием для кислородотера!
пии, даже при нормальном газовом составе крови. Кислород подается че!
124 Глава 5

рез маску или носовые канюли со скоростью 10 л/мин. Кислородотерапия


ускоряет разрешение пневмоторакса.
Плевритические боли купируют анальгетиками, в том числе и наркоти!
ческими. При отсутствии эффекта возможно проведение эпидуральной
или межреберной блокады.
Для подавления кашля назначают кодеин (0,015) или дионин (0,01)
2–3 раза в день.
При тахикардии и снижении АД вводят внутривенно дигоксин
(1 мл–0,025%) и сосудистые аналептики.
Полное разрешение пневмоторакса объемом 15% происходит за
12–38 дней, если не будет просачивания воздуха из альвеол в плевральную
полость.
В связи с малой скоростью рассасывания воздуха (каждые 24 ч рассасы!
вается 1,25% от объема гемиторакса), всем больным, у которых пневмото!
ракс занимает больше 15% гемиторакса, показано дренирование методом
торакостомии. Место введения дренажной трубки может быть различным,
в зависимости от локализации пневмоторакса. Чаще всего ее вводят во
втором межреберье спереди по среднеключичной линии или в инфраакси!
лярной области.
Дренажную трубку (№ 18–28) вводят неглубоко, с таким расчетом, что!
бы ее конец располагался у наиболее высокой границы пневмоторакса, где
при расправлении легкого воздух задерживается дольше всего. Дренаж
следует осуществлять до тех пор, пока легкое полностью не расправится и
не прекратится поступление воздуха в плевральную полость. После завер!
шения эвакуации воздуха дренажную трубку удаляют.
При лечении спонтанного пневмоторакса у больных со значительным
риском его рецидива (прежде всего при кистозном фиброзе и обструктив!
ных заболеваниях легких), после расправления легкого в плевральную
полость с целью ее облитерации (плевродеза) вводится тетрациклин
(2 мкг/кг массы тела больного), или доксициклин (500 мг в 50 мл физиоло!
гического раствора), или пудра талька! Перед процедурой необходимо
сделать внутриплевральную анестезию лидокаином (не менее 25 мл 1%
раствора). Во время проведения плевродеза больной должен находиться в
таком положении, чтобы склерозирующее вещество поступало в верху!
шечный отдел плевральной полости. После введения склерозирующего
вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.
Проникновение воздуха в плевральную полость не является противо!
показанием к введению склерозирующего вещества. Если просачивание
воздуха не прекращается, или легкое не расправляется через 5 дней после
начала дренирования методом торакостомии, рекомендуется торакотомия
с ушиванием булл в верхушечных отделах легкого и скарификацией плев!
ры. Торакотомия не только позволяет немедленно решить проблему, но и
снизить вероятность рецидива. Если же у больного развился рецидив на
противоположной стороне, следует ввести склерозирующее вещество, ес!
ли это не было сделано раньше. Если же склерозирующее вещество было
введено, производится торакотомия.
Основные заболевания бронхолегочной системы 125

Выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности


рецидива для больных со вторичным спонтанным пневмотораксом более
важно, так как летальность при нем превышает 15%. Рецидивы часто за!
канчиваются летальным исходом раньше, чем успевают ввести дренаж.
Больных со вторичным спонтанным пневмотораксом рекомендуется
вести по следующей схеме: после установления диагноза больному следу!
ет ввести дренаж, если у него нет обструкции бронха. Если легкое распра!
вилось, и прекратилось поступление воздуха, в плевральную полость через
дренажную трубку ввести склерозирующее вещество, чтобы снизить веро!
ятность развития рецидива.
Если через 5 дней легкое не расправилось или не прекратилось поступ!
ление воздуха, производят видеоассоциированную торакоскопию или вы!
полняют открытую торакотомию с целью ушивания и удаление булл. Чем
тяжелее первичное заболевание легких, тем на больший срок следует отло!
жить выполнение открытой торакотомии.
Лечение больных с пневмотораксом, вызванным туберкулезом парен!
химы легкого, начинают с дренирования плевральной полости. При неэф!
фективности показана торакотомия, но только после того, как будет про!
ведена противотуберкулезная терапия не менее 6 недель.
Лечение менструального пневмоторакса осуществляется препаратами,
подавляющими овуляцию. Рецидивов не наблюдается, пока овуляция по!
давлена. Если же по какой!либо причине больная не может принимать
препараты, подавляющие овуляцию, или хочет сохранить ее в связи с же!
ланием забеременеть, тогда производят торакотомию. При торакотомии
необходимо ушить субплевральные буллы.

Рекомендации пациентам при выписке из стационара


· через 7–10 дней обратиться к пульмонологу;
· избегать физических нагрузок и перепадов барометрического давления
(полетов на самолетах, прыжков с парашютом) в течение 2–4 недель;
· отказаться от курения.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС%СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ


Респираторный дистресс!синдром взрослых (РДСВ) — острая форма дыха!
тельной недостаточности I типа, характеризующаяся тяжелым повреждени!
ем альвеолярного эпителия, эндотелия капилляров малого круга кровообра!
щения, отеком легких, утратой их эластичности и тяжелой одышкой.
Развитие РДСВ опосредуют различные факторы и состояния, включая
шок, аспирацию жидкости, диссеминированное внутрисосудистое свер!
тывание крови (ДВС), бактериальную септицемию, травму, переливание
крови, острый панкреатит, вдыхание дыма, передозировку героина и др.
Тяжелая острая дыхательная недостаточность при РДСВ развивается в
результате вентиляционно!перфузионого дисбаланса, шунтирования кро!
ви в заполненных жидкостью отделах легких и затруднения механической
вентиляции из!за их уплотнения.
126 Глава 5

Течение
Выделяют 4 фазы РДСВ:
· фазу острого повреждения — объективные изменения отсутствуют;
· латентную фазу — развивается через 6–48 ч после воздействия при!
чинного фактора и характеризуется нарастанием тахипноэ (самый
ранний клинический признак РДСВ), гипоксемией, гипокапнией,
респираторным алкалозом и увеличением альвеолярно!капиллярно!
го градиента PaO2;
· фазу острой легочной недостаточности. Ее признаками являются та!
хипноэ, рассеянные мелкопузырчатые или сухие хрипы, снижение
эластичности легочной ткани, пятнистые диффузные двусторонние
облаковидные инфильтраты (обнаруживаемые рентгенографически)
и РаО2/FiO2 < 200 мм рт. ст;
· фазу внутрилегочного шунтирования (прохождение крови через ка!
пилляры невентилируемых отечных участков легких) — характеризу!
ется гипоксемией (неустранимой ингаляцией кислорода), метаболи!
ческим и респираторным ацидозом, гипоксемической комой.

Лабораторные и специальные методы исследования


· Для контроля за состоянием пациента необходимо проведение обще!
го анализа крови, определение уровней электролитов плазмы крови,
азота мочевины и креатинина крови. Предположительный диагноз
можно поставить с помощью срочного анализа газового состава арте!
риальной крови и рентгенографии грудной клетки. Первый метод
выявляет вначале острый дыхательный алкалоз: очень низкое РаО2,
нормальное или пониженное РаСО2 и повышенный рН. Даже в тех
случаях, когда больной вдыхает газовую смесь с высокой концентра!
цией кислорода, РаО2 нередко остается крайне низким.
· Рентгенологически обычно определяют картину диффузной двусто!
ронней инфильтрации альвеол, сходную с острым кардиогенным
отеком легких, но тень сердца, как правило, остается нормальной.
Рентгенологические изменения часто на много часов отстают от
функциональных, так что гипоксемия может казаться непропорцио!
нально тяжелой в сравнении с видимым на рентгенограмме грудной
клетки отеком.
· При подозрении на сердечную недостаточность в специализирован!
ном учреждении следует ввести в легочную артерию катетер Суона —
Ганца для определения давления заклинивания легочных капилля!
ров: низкое давление заклинивания легочной артерии (менее
15 мм рт. ст.) характерно для респираторного дистресс!синдрома,
высокое (более 18 мм рт. ст.) — для сердечной недостаточности.
Основные заболевания бронхолегочной системы 127

Лечение
Принципы лечения РДСВ не зависят от его причины.
· Все больные нуждаются в экстренной госпитализации в ОРИТ.
· На догоспитальном этапе при явной дыхательной недостаточности и
отсутствии диагностических данных показана кислородотерапия.
· Даже при сомнениях в диагнозе необходимо устранить угрожающую
жизни гипоксемию, используя газовые смеси с высоким содержани!
ем кислорода, и регулярно определять газовый состав артериальной
крови для оценки адекватности лечения. Поддержание РаО2 на уров!
не 60–80 мм рт. ст. достаточно для обеспечения потребностей тканей
в кислороде при физиологических величинах сердечного выброса и
содержания гемоглобина.
· При ЧДД 30 в мин показана неотложная интубация для продолже!
ния оксигенотерапии и проведения ИВЛ с положительным давлени!
ем в дыхательных путях на выдохе. У больных со среднетяжелым
течением РДСВ вместо интубации можно применять методику ИВЛ
с постоянным положительным давлением посредством маски. Боль!
ным с нарушенным сознанием, из!за опасности аспирации, ИВЛ
с постоянным положительным давлением с помощью маски прово!
дить не следует.
· Часто с началом РДСВ совпадает развитие гиповолемии. В таких
случаях, несмотря на альвеолярный отек, необходимо в/в введение
солевых растворов с целью восстановления перфузии периферичес!
ких тканей, нормализации выделения мочи и поддержания АД. При
этом крайне важен мониторинг ОЦК (например, по ЦВД), так как и
гиповолемия, и гипергидратация очень опасны. Не следует приме!
нять вазопрессорные препараты для повышения АД, если одновре!
менно не проводится коррекция гиповолемии.
· Если установлено или можно подозревать, что причиной респира!
торного дистресс!синдрома взрослых послужил сепсис, то еще до
получения результатов бактериологического исследования (посева)
начинают антибиотикотерапию эмпирически подобранными препа!
ратами. Проводят также дренирование и санацию закрытых очагов
инфекции.
· С целью профилактики диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови вводят гепарин в/в болюсно 10000 ЕД, затем в
подкожную клетчатку живота по 5000 ЕД под контролем коагуло!
граммы (АЧТВ, Д!димер, тромбоциты, фибриноген). Эффектив!
ность применения ГКС не доказана, тем не менее рекомендуется их
введение в высоких дозах (гидрокортизон до 150 мг или преднизолон
до 300 мг) в/в капельно.
· Важным компонентом лечения РДСВ является своевременное уда!
ление мокроты с помощью аэрозольных муколитиков и вибрацион!
ного массажа грудной клетки.
128 Глава 5

· Показаниями к переводу на самостоятельное дыхание служат: устой!


чивое улучшение легочной функции (о чем свидетельствует умень!
шение надобности в применении кислорода и положительное давле!
ние в конце выдоха), нормализация рентгенологической картины и
исчезновение тахипноэ.

Осложнения и прогноз
· Частыми осложнениями РДСВ являются вторичная бактериальная
суперинфекция легких и недостаточность многих органов и систем
(особенно почечной).
· При катетеризации центральных вен и вентиляции с положитель!
ным давлением или с положительным давлением в конце вдоха воз!
можно внезапное возникновение напряженного пневмоторакса.
Пневмоторакс может возникнуть на поздней стадии респираторного
дистресс!синдрома взрослых и значительно ухудшить прогноз, так
как сочетание пневмоторакса и дистресс!синдрома требует вентиля!
ции под высоким давлением.
· Падение сердечного выброса, связанное со снижением венозного
возврата в результате применения методики ИВЛ с положительным
давлением в конце выхода на фоне сохраняющейся гиповолемии,
может стать причиной развития недостаточности других органов.
Выживаемость в случаях тяжелого РДС составляет при правильном ле!
чении 50%.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ


Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — синдром, обусловленный рез!
ким уменьшением кровотока в легких в результате обтурации ствола легоч!
ной артерии или ее ветвей тромбом или эмболом (капли жира, пузырьки воз!
духа, опухолевые клетки и пр.) и рефлекторным спазмом легочных артериол.
Наиболее часто обструкцию сосудов легочной артерии вызывают тром!
бы, сформировавшиеся в бассейне нижней полой вены при заболеваниях,
травмах, ятрогенных вмешательствах и некоторых физиологических
состояниях, индуцирующих общую или местную гиперкоагуляцию, таких
как:
· хирургические вмешательства (особенно на органах брюшной поло!
сти, нижних конечностях);
· травмы (особенно бедра);
· длительная иммобилизация (при инсульте, инфаркте миокарда);
· ХСН;
· злокачественные опухоли;
· беременность;
· прием пероральных контрацептивов;
· пожилой возраст;
· сепсис;
Основные заболевания бронхолегочной системы 129

· ожирение;
· варикозная болезнь нижних конечностей;
· дефицит антитромбина III;
· дефицит протеина S;
· дефицит протеина С;
· нарушения образования и активации плазминогена;
· гипергомоцистеинемия;
· дисфибриногенемия;
· мутация гена V;
· миелопролиферативные нарушения;
· полицитемия;
· антифосфолипидный синдром.

Патогенез
Окклюзия легочной артерии обусловливает вентиляционно!перфузион!
ный дисбаланс, увеличение сосудистого сопротивления в малом круге
кровообращения и развитие легочной гипертензии, клиническими экви!
валентами которых являются внезапно возникающая одышка и острая
правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце).
В возникновении одышки участвуют также рефлекторный бронхос!
пазм, а в дальнейшем — снижение эластичности легочной ткани (из!за
кровоизлияния в нее) и уменьшение содержания сурфактанта.
Острое легочное сердце характеризуется дилатацией правого желудоч!
ка и уменьшением выброса крови из него, что приводит к уменьшению по!
ступления крови в левый желудочек. Из!за высокого диастолического дав!
ления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в
сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объем. В резуль!
тате снижается сердечный выброс и развивается артериальная гипотензия.
Артериальная гипотензия может стать причиной ишемии миокарда левого
желудочка, а сдавление ветвей правой венечной артерии — ишемии мио!
карда правого желудочка. В случае массивной эмболии основного ствола
легочной артерии сосудистое сопротивление становится непреодолимым
для правого желудочка. Развивается острая правожелудочковая недоста!
точность, обычно с летальным исходом.
Окклюзия мелких ветвей легочной артерии приводит к развитию ин!
фаркта легких и преходящей легочной гипертензии. Функция правого же!
лудочка нарушается незначительно. При рецидивирующей ТЭЛА мелких
ветвей легочной артерии легочная гипертензия прогрессирует, индуцируя
развитие хронического легочного сердца, финалом которого является пра!
вожелудочковая недостаточность.

Клиническая картина и диагностика


Клинические признаки ТЭЛА неспецифичны и многообразны, в связи с
чем ее называют «великой маскировщицей».
Как правило, клиническая картина ТЭЛА зависит от диаметра и коли!
чества легочных сосудов, подвергшихся эмболизации. Характерными
130 Глава 5

симптомами массивной ТЭЛА (если сразу же не наступает смерть) явля!


ются: внезапно возникшая тяжелейшая одышка, без ортопноэ, острая
боль за грудиной, аналогичная таковой при инфаркте миокарда (обуслов!
лена недостаточностью коронарного кровотока), синусовая тахикардия,
коллапс/обморок. Больной вначале бледен, затем становится цианотич!
ным. Вены шеи расширены. Выражен гипергидроз. Аускультация сердца
обнаруживает акцент и расщепление II тона над легочной артерией,
усиливающийся на вдохе систолический шум относительной трикуспи!
дальной недостаточности и (не всегда) убывающий диастолический шум
(Грехема!Стилла) относительной недостаточности клапана легочной
артерии. Пальпация живота выявляет увеличенную и болезненную печень.
В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная
ТЭЛА приводит к летальному исходу.
При окклюзии меньшего диаметра и меньшего количества ветвей легоч!
ной артерии клиническая картина не столь драматична. В таких случаях
обычно ТЭЛА заявляет о себе симптомами инфаркта легких (одышка, кро!
вохарканье, плевритические боли, шум трения плевры или плевральный
выпот (обычно геморрагический), повышение температуры тела). Иногда
ТЭЛА протекает без отчетливой клинической манифестации.
Пример формулировки диагноза:
Тромбофлебит глубоких вен бедра и голени справа.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Запредельная ОДН. Острое легочное сердце (острая правожелудочко!
вая недостаточность).

Лабораторные методы диагностики


При анализе крови в большинстве случаев патологических изменений не
обнаруживают. Наиболее современным и специфичным методом лабора!
торной диагностики ТЭЛА считают определение концентрации D!димера
в плазме. Увеличение его концентрации более 500 нг/мл служит достовер!
ным признаком заболевания. Газовый состав крови при ТЭЛА характери!
зуется гипоксемией и гипокапнией. При развитии инфаркт!пневмонии в
анализе крови появляются воспалительные изменения.

Инструментальные методы диагностики


Электрокардиография
Классическими изменениями ЭКГ при ТЭЛА считают следующие:
· Глубокий зубец S в I стандартном отведении и патологический зубец
Q в III стандартном отведении (синдром SIQIII).
· Высокий зубец Р в отведениях II, III стандартных, аVF, V1 (Р!pul!
monale) отведениях.
· Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (нарушение
проведения возбуждения по правому желудочку).
· Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (проявление ише!
мии миокарда правого желудочка).
Основные заболевания бронхолегочной системы 131

· Фибрилляция предсердий.
· Отклонение электрической оси сердца более чем на 90% (вправо).
Изменения ЭКГ при ТЭЛА не являются специфичными и используют!
ся только для исключения инфаркта миокарда.

Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование преимущественно используют для
дифференциальной диагностики — исключения первично возникшей
пневмонии, пневмоторакса, переломов ребер, опухолей. Выделяют следу!
ющие рентгенологические признаки ТЭЛА: высокое стояние купола
диафрагмы (релаксация диафрагмы) на стороне поражения, ателектазы,
плевральный выпот, инфильтрат (обычно он расположен субплеврально
или имеет конусообразную форму с вершиной, обращенной к воротам
легких), обрыв тени сосуда (симптом «ампутации»), локальное уменьше!
ние легочной васкуляризации, полнокровие корней легких. Возможно
выбухание ствола легочной артерии.

Эхокардиография
При ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез
стенки правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки в
сторону левого желудочка, признаки легочной гипертензии.

Ультразвуковое исследование периферических вен


В ряде случаев УЗИ периферических вен помогает выявить источник
тромбоэмболии. Характерным признаком тромбоза вены считают то, что
она не спадается при надавливании на нее ультразвуковым датчиком (из!
за того, что в просвете вены находится тромб).

Сцинтиграфия легких
Метод обладает высокой информативностью. Дефект перфузии указывает
на отсутствие или уменьшение кровотока из!за окклюзии или стеноза
сосуда. Нормальная сцинтиграмма легких позволяет исключить ТЭЛА с
точностью до 90%.

Ангиопульмонография
Ангиопульмонография — «золотой стандарт» при диагностике ТЭЛА,
поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба.
Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви
легочной артерии и контуры тромба. Критериями вероятного диагноза —
резкое сужение ветви легочной артерии и медленное вымывание
контраста.

Лечение
Лечение ТЭЛА зависит от ее тяжести и включает обязательно два
компонента — восстановление гемодинамики и кислородотерапию.
132 Глава 5

Восстановление гемодинамики достигается применением тромболити!


ков (актелизе в дозе 1,5 мг/кг в/в капельно в течение 2 часов) и инфузией
солевых растворов под контролем ОЦК или ЦВД. Показанием к примене!
нию тромболитиков служит острая массивная легочная эмболия или суб!
массивная легочная эмболия с нестабильной гемодинамикой. Перед нача!
лом тромболизиса необходимо определить АЧТВ, которое должно быть
удлинено более чем на 10 сек. Если больному вводили гепарин, его инкор!
порацию следует прекратить. Тромболитическая терапия должна прово!
диться под контролем коагулограммы в динамике. (Документируется уд!
линение показателей свертывания с высоким содержанием продуктов рас!
пада фибрина или низким содержанием фибриногена.)
Противопоказания к тромболитической терапии:
· Хирургическое вмешательство или роды в течение предыдущих
10 дней.
· Недавняя травма мозга или инсульт в течение предыдущих 2 меся!
цев.
· Любые случаи острого геморрагического диатеза или дефекты свер!
тывания крови.
· Тяжелая гипертоническая болезнь.
· Почечная или печеночная недостаточность.
· Бактериальный эндокардит, обострение язвенной болезни или другие
заболевания, сопровождающиеся склонностью к кровоточивости.
После прекращения введения тромболитика при уменьшении АЧТВ до
80 с, с целью предупреждения повторного тромбообразования назначают
антикоагулянты. Антикоагуляционную терапию начинают с введения не!
фракционного гепарина натрия в дозе 5 000–10 000 ЕД в/в болюсно, затем
продолжают в/в капельно в дозе 1 000–1 500 ЕД/ч.
АЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть уве!
личено по отношению к норме в 1,5–2 раза (норма 45–60 с). Можно ис!
пользовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальций, энок!
сапарин натрий и другие) в дозе 0,5–0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Вве!
дение гепарина обычно продолжают в течение 5–10 дней. Одновременно
со 2!го дня лечения назначают пероральный непрямой антикоагулянт вар!
фарин или фенилин. Лечение непрямым антикоагулянтом проводят под
контролем МНО (норма 1–1,4) в течение 3–6 месяцев.
Оксигенотерапия помогает бороться с гипоксией и вторичным коллапсом.

Хирургическое лечение
Если состояние больного не улучшается в течение 3 часов, его следует
доставить в операционную для эмболэктомии. Эмболэктомия особенно
рекомендуется при наличии противопоказаний к применению тромболи!
тических средств. Если доказано, что источник тромбоэмболии находится
в системе нижней полой вены, то эффективна установка кавальных филь!
тров (специальных устройств в системе нижней полой вены для преду!
преждения миграции оторвавшихся тромбов) как при уже развившейся
острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.
Основные заболевания бронхолегочной системы 133

Профилактика ТЭЛА
Основные меры профилактики ТЭЛА зависят от вида заболевания
(табл. 5.2). Эффективным считают применение нефракционированного
гепарина в дозе 5 000 ЕД каждые 8–12 ч или низкомолекулярного гепари!
на (надропарин кальция) на период ограничения физической активности,
а также использование варфарина, интермиттирующей пневматической
компрессии (периодическое пережатие нижних конечностей специальны!
ми манжетами под давлением — пневмомассаж ног).

Таблица 5.2. Профилактика ТЭЛА

Группы пациентов Профилактические меры

Терапевтические или хирургические пациенты Ранняя активизация (хождение), эластич!


до 40 лет без факторов риска тромбоза глубоких ные чулки
вен нижних конечностей
Терапевтические пациенты с одним фактором Эластичные чулки, интермиттирующая
риска или более, пациенты после пневматическая компрессия (пневмомас!
хирургической операции старше 40 лет без саж ног) или низкомолекулярный гепарин
факторов риска
Пациенты после операции старше 40 лет с Интермиттирующая пневматическая ком!
факторами риска прессия, гепарин (или низкомолекуляр!
ный гепарин), эластичные чулки
Перелом бедренной кости Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, непрямой антикоагулянт или
низкомолекулярный гепарин
Урологические операции Непрямой антикоагулянт (варфарин) или
низкомолекулярный гепарин, интермитти!
рующая пневматическая компрессия,
эластические чулки
Гинекологические операции по поводу рака Непрямой антикоагулянт или низкомоле!
кулярный гепарин, интермиттирующая
пневматическая компрессия
Операции на органах грудной полости Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, нефракционированный гепарин
(или низкомолекулярный гепарин)
Инфаркт миокарда Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, нефракционированный гепарин
(при инфаркте миокарда передней стенки
левого желудочка с зубцом Q), в других
случаях низкомолекулярный гепарин
Инсульт Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, низкомолекулярный гепарин
Нейрохирургические операции Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, эластичные чулки, низкомолеку!
лярный гепарин
134 Глава 5

Прогноз
При нераспознанных и нелеченных случаях ТЭЛА смертность больных
в течение 1 месяца составляет 30% (при массивной тромбоэмболии дости!
гает 100%). Общая смертность в течение 1 года — 24%, при повторных
ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 недели — сердечно!
сосудистые осложнения и пневмония.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся гиперреак!
тивностью и обратимой обструкцией бронхов.
Гиперреактивность — это свойство бронхов отвечать спазмом гладкой му!
скулатуры и чрезмерной секрецией вязкой слизи при воздействии стимулов,
индифферентных для здоровых людей. Причиной гиперреактивности явля!
ется дисфункция вегетативной нервной системы (пониженная активность
бета!адренорецепторов, повышенная чувствительность альфа!адренорецеп!
торов и повышенная активность холинергических рецепторов бронхов).
Гиперреактивность или генетически детерминирована, или развивает!
ся в результате воспаления (аллергического и/или неаллергического)
дыхательных путей.
Обратимая обструкция обусловлена сочетанием спазма гладкой мускула!
туры, отека слизистой оболочки бронхов и чрезмерной секреции вязкой сли!
зи. Обструкция при БА генерализованная (имеет место и в крупных и в мел!
ких бронхах). Она непостоянная, проходит спонтанно или в результате лече!
ния, при условии отсутствия необратимых изменений дыхательных путей.

Эпидемиология
БА болеют от 3 до 11% населения Земли. В последние десятилетия наблю!
дается рост заболеваемости БА и утяжеление ее течения.

Клиническая классификация БА
(Международная классификация болезней Х пересмотра)
Согласно данной класификации, выделяют формы БА, клинико!патоге!
нетические варианты, степени тяжести, фазы течения и осложнения.
Формы БА:
· Атопическая (синоним: аллергическая, экзогенная) астма. (В разви!
тии симптомов основная роль принадлежит Ig Е зависимому воспа!
лению).
· Эндогенная (синоним: неаллергическая) астма. (Развитие симпто!
мов происходит при отсутствии аллергического компонента, а в
патогенезе обструкции главную роль играет воспалительный отек
слизистой оболочки бронхов).
Больные эндогенной астмой более чувствительны к пусковым факто!
рам!стимуляторам, чем больные атопической астмой. У них нет четких
Основные заболевания бронхолегочной системы 135

сезонных изменений состояния, наблюдаемых у больных атопической


астмой. Эндогенная астма дебютирует обычно после 35 лет.
· Смешанная астма. (В развитии симптомов заболевания участвуют
аллергические и неаллергические патогенетические механизмы.)
· Неуточненная астма.
Клинико*патогенетические варианты БА:
· «Аспириновая» БА — заболевание с генетически детерминирован!
ным нарушением метаболизма арахидоновой кислоты, характеризу!
ется непереносимостью аспирина и др. НПВС.
· Глюкокортикостероидо!зависимая БА.
· Инфекционно!зависимая БА. (Характеризуется четкой связью с ре!
спираторными инфекциями. В развитии симптомов не исключается
участие иммунных факторов).
· Нутритивная БА. (Характеризуется атопией на пищевые аллергены.)
· Астма физического усилия и близкая к ней холодовая астма.
Тяжесть течения БА определяют до лечения по следующим показателям:
· количеству и длительности ночных и дневных эпизодов нарушения
дыхания в течение суток, недели, месяца;
· степени ограничения физической активности из!за астмы;
· количеству ночных пробуждений, обусловленных заболеванием;
· наличию в прошлом тяжелых обострений, госпитализаций, в том
числе в ОРИТ;
· значениям пиковой скорости выдоха (ПСвыд) и их процентного
отношения с должными и наилучшими значениями у данного боль!
ного;
· значению дневного отклонения ПСвыд.
Окончательно тяжесть устанавливают после определения минимума
медикаментозной терапии, который обеспечивает контроль БА.

Диагностические критерии тяжести БА*


(по международному стандарту GINA 2006)
· БА легкого интермиттирующего течения:
– клинические симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю
(в ночное время — не чаще 2 раз в месяц);
– в межприступный период клинические симптомы отсутствуют;
– ПСвыд >80% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд <20%;
– трудоспособность сохранена.
· БА легкого персистирующего течения:
– клинические симптомы астмы возникают 1 раз в неделю или ча!
ще, но реже 1 раза в день;

* Пациент должен быть отнесен в наиболее тяжелую группу, даже если у него выявлен
только один признак, характерный для этой группы. Указания на астматический статус (АС),
госпитализации по поводу БА в предшествующем году, а также настоящее состояние больно!
го должны приниматься во внимание во всех случаях.
136 Глава 5

– в ночное время — чаще 2 раз в месяц;


– обострения могут ограничивать физическую активность и нару!
шают сон;
– ПСвыд >80% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд 20–30%;
– трудоспособность сохранена.
· БА умеренная (средней тяжести):
– клинические проявления астмы представлены развернутыми при!
ступами удушья, которые возникают ежедневно;
– в ночное время — чаще 1 раза в неделю;
– обострения ограничивают физическую активность и нарушают
сон;
– необходим ежедневный прием b2!агонистов короткого действия;
– ПСвыд 80–60% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд >30%;
– на период обострения больные нетрудоспособны.
· БА тяжелого течения:
– клинические симптомы отмечаются постоянно;
– ночной сон нарушен;
– необходим ежедневный прием бронходилататоров короткого,
длительного действия и системных ГКС;
– обострения возникают часто;
– трудоспособность стойко снижена;
– ПСвыд £60% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд >30%.

Фазы течения:
· фаза обострения,
· фаза затихающего обострения,
· фаза ремиссии (стабильного течения).

Осложнения:
· легочные (эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, аллергичес!
кий альвеолит, эозинофильные легочные инфильтраты, ДН);
· внелегочные (дистрофия миокарда, легочное сердце).

Клиническая картина
При физическом обследовании признаки БА выявляются не всегда. При
легком течении болезни они появляются только при обострении.
Типичным клиническим признаком БА является приступ экспиратор!
ного удушья. Иногда приступу удушья предшествуют обильное выделение
водянистого секрета из носа, чихание, ощущение сухости в носовой поло!
сти, зуд глаз, кожный зуд в области подбородка, шеи, в межлопаточной об!
ласти, нередко в сочетании с головной болью, тошнотой, расстройством
пищеварения, чрезмерным диурезом и др.
Основные заболевания бронхолегочной системы 137

Приступ характеризуется преимущественно затрудненным выдохом,


сопровождается свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, ощу!
щением сжатия, сдавления за грудиной.
У некоторых больных затруднен и выдох, и вдох.
Во время приступа больные обычно занимают характерное для этой
болезни положение (сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на
колени или руками на край стула или кровати, ловя воздух ртом). Речь во
время приступа затруднена. Лицо становится одутловатым, бледным с
синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает тревогу, стра!
дание и страх. Крылья носа при вдохе раздуваются.
Грудная клетка фиксирована в положении максимального вдоха. В дыха!
нии участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Межре!
берные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. В связи с
тем, что грудная клетка находится в положении максимального вдоха, диа!
фрагма уплощена, купол ее расположен низко. Во время вдоха нижние отде!
лы грудной клетки втягиваются внутрь. Шейные вены расширены, набухшие.
Приступ удушья обычно сопровождается кашлем. Если мокрота откашлива!
ется, то дыхание становится более легким. Мокрота при БА густая, тягучая,
клейкая, стекловидная, откашливается с трудом, в небольшом количестве.
У пациентов пожилого и старческого возраста она может быть пенистой
(«влажная» БА). Иногда откашливаются белые, плотные слизистые шарики
или нити, которые имеют ветвящийся вид и представляют собой слепки
бронхиол. У некоторых больных во время приступа повышается температура
тела до субфебрильных цифр. Дыхание становится редким или учащается.
При перкуссии легких определяется звук с тимпаническим оттенком.
Нижние границы легких опущены. Подвижность нижних краев легких ог!
раничена. Площадь относительной сердечной тупости уменьшена.
При аускультации легких выслушиваются сухие, преимущественно вы!
сокого тембра, рассеянные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Выдох
удлинен. Пульс учащен. АД повышено. При длительно текущем тяжелом
приступе нередко наблюдается альтернирующий пульс, и могут появиться
признаки недостаточности правого желудочка. Приступ проходит спон!
танно или в результате лечения. Проходимость бронхов восстанавливает!
ся полностью, а при наличии необратимых изменений — частично.
После приступа больные нередко испытывают жажду и/или сильный
голод.

Диагностика (по GINA 2006)


Физикальное обследование
Заподозрить у пациента БА следует при положительном ответе хотя бы на
1 из следующих вопросов:
· были ли у него приступы удушья или повторяющиеся эпизоды хри!
пов (высокотональные свистящие звуки в груди при выдохе)?
· просыпается ли пациент от кашля или затрудненного дыхания?
· появляются ли хрипы или кашель после физической нагрузки?
138 Глава 5

· затруднено ли дыхание в определенные сезоны?


· бывают ли хрипы, чувство сдавления в грудной клетке при вдыхании
раздражающих веществ, при контакте с животными, после приема
аспирина?
· требуется ли для выздоровления от «простудных» заболеваний более
10 дней?
· принимает ли пациент какие!либо медикаментозные средства при
появлении симптомов, перичисленных выше?
· проходят ли эти симптомы, или наступает ли облегчение после прие!
ма лекарств?
При сборе анамнеза необходимо также установить, нет ли у пациента
сопутствующих заболеваний, таких как ринит, атопический дерматит,
аллергический конъюнктивит; нет ли отягощенности семейного анамнеза
атопическими заболеваниями.
Наследственная предрасположенность выражается генетически
детерминированной способностью к повышенной выработке Ig Е, рас!
пределением антигенов гистосовместимости, обусловливающих измене!
ние центральной и вегетативной нервной регуляции дыхательных путей,
нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Наследственная пред!
расположенность более выражена при атопической БА.
Диагноз БА становится определенным, если выявляются у пациента
признаки болезни при клиническом и лабораторно!инструментальном
обследовании.

Лабораторные исследования
· эозинофилия крови (чаще при атопической астме);
· эозинофилия мокроты и наличие в ней спиралей Куршмана и крис!
таллов Шарко!Лейдена — аллергическая триада (обычно у больных
не принимающих ГКС);
· гипер Ig Е (часто при атопической астме);
· наличие сенсибилизации к стандартным аллергенам (характерно для
атопической астмы).

Функциональные исследования
ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ снижаются и восстанавливаются полностью или ча!
стично в зависимости от тяжести БА.

Диагностический минимум обследования


Кроме анамнеза и физического обследования, включает:
· рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения
другой патологии);
· функциональные исследования легких (пикфлоуметрия, спиромет!
рия, исследование газового состава крови) — для оценки тяжести БА
и ее обострений, эффективности проводимой терапии и с диффе!
ренциально!диагностической целью;
Основные заболевания бронхолегочной системы 139

· подсчет общего числа эозинофилов в периферической крови (ОЧЭ)


и в мокроте. (Позволяет отличить БА от других обструктивных забо!
леваний легких; полезен для оценки необходимости проведения
ГКС!терапии и для определения необходимой дозы ГКС. При адек!
ватной дозе ГКС ОЧЭ снижается.)

Дополнительные исследования
· ЭКГ, ЭхоКГ (Следует выполнить при любом подозрении на наличие
заболеваний сердца.);
· рентгенография придаточных пазух носа (в случаях, когда имеются
признаки заболеваний верхних дыхательных путей);
· определение общего уровня Ig Е;
· ингаляционные пробы с разрешающей дозой метахолина или физи!
ческой нагрузкой (в случаях, когда данные анамнеза согласуются с
диагнозом БА, но есть сомнения из!за отсутствия подтверждающих
объективных признаков);
· постановка ингаляционных проб с разрешающей дозой аллергена
(для определения роли в развитии симптомов астмы подозреваемого
этиологического агента);
· постановка ингаляционной пробы с b2!агонистами (для диагностики
обратимой бронхиальной обструкции);
· внутрикожные пробы со стандартными аллергенами (для подтверж!
дения диагноза или для определения провоцирующего аллергена).
Результаты внутрикожных проб не всегда соответствуют данным
анамнеза.

Примеры формулировки диагноза БА


· Бронхиальная астма атопическая (пыльцевая аллергия), средней тя!
жести, фаза затихающего обострения. Рецидивирующая крапивница.
· Бронхиальная астма инфекционно!зависимая, тяжелая, фаза обост!
рения (АС I стадия). Осложнения: эмфизема легких.

Лечение
Цели лечения:
· добиться контроля над симптомами и поддерживать достигнутое со!
стояние;
· предотвращать обострение БА;
· поддерживать легочную функцию на уровне, возможно более близ!
ком к норме;
· поддерживать нормальный уровень активности больного, включая
физкультуру;
· предотвращать побочное действие лекарственных средств, применя!
ющихся при лечении астмы;
· предотвратить развитие необратимой обструкции дыхательных путей;
· предотвратить смерть от БА.
140 Глава 5

Частые обострения на фоне постоянного лечения указывают на неэф!


фективность выбранного лечения и необходимость пересмотра всего пла!
на лечения.
Лечение астмы включает шесть взаимосвязанных этапов:
1. Обучение больного, в результате которого он должен стать соратни!
ком врача в лечении БА.
2. Оценку и мониторинг тяжести БА с помощью объективных показа!
телей, отражающих легочную функцию.
3. Исключение контакта или контроль над влиянием факторов, вызы!
вающих симптомы астмы.
4. Разработку плана медикаментозной терапии для постоянного лече!
ния.
5. Разработку плана мероприятий в фазу обострения.
6. Обеспечение регулярного катамнестического наблюдения.

Э т а п 1. Обучение больного, в результате которого он должен


стать соратником врача в лечении БА
Цель обучения больного состоит в том, чтобы снабдить больного и членов
его семьи полезной информацией и выработать у него определенные
навыки, которые позволяют ему хорошо себя чувствовать и получать лече!
ние в соответствии с планом терапевтических мероприятий, разработан!
ных совместно с врачом. Эта цель (создание условий для самолечения или
содружественного лечения) должна быть принята за основу с самого
начала.
Обучение могут осуществлять врачи или другие работники здравоохра!
нения.
При первой консультации пациенту должна быть предоставлена ин!
формация относительно диагноза заболевания и упрощенная информа!
ция о возможных методах лечения и о рекомендуемых терапевтических
мероприятиях.
Облегчает задачу самолечения при астме система трех зон, называемая
«Система зеленой!желтой!красной зоны». Она позволяет использовать
результаты мониторинга МПВ и динамики симптоматики для решения
вопроса о том, когда лечение следует усилить, а когда отменить.
План лечения должен быть передан больному в письменном виде.
Письменные указания должны содержать следующую информацию:
· специальные инструкции по плану медикаментозной терапии для
длительной (поддерживающей) терапии, включая критерии для оп!
ределения того, что применяющееся длительное лечение недоста!
точно для получения оптимального результата;
· инструкции, позволяющие выявить признаки ухудшения состояния
при астме;
· перечисление мер, которые следует принимать поэтапно при разви!
тии острого приступа;
· критерии для обращения за неотложной медицинской помощью.
Основные заболевания бронхолегочной системы 141

В течение не менее двух недель перед тем, как прийти на катамнестиче!


скую консультацию, больной должен вести дневник, в котором он фикси!
рует возникающие у него симптомы заболевания. Это позволит подобрать
оптимальное лечение. Катамнестические консультации должны прово!
диться регулярно, при этом следует проверять, правильно ли больной
пользуется ингалятором и др. техническими средствами, выполняет ли он
предписанный план лечения и рекомендации, связанные с его взаимодей!
ствием с окружающей средой; анализировать дневниковые записи боль!
ного, в которых регистрируется ПСвыд и возникающие симптомы заболе!
вания, и на основе всех этих данных корректировать план лечения.

Э т а п 2. Оценка и мониторинг тяжести БА с помощью


объективных показателей, отражающих легочную функцию
О тяжести БА можно судить по симптоматике, по требующейся медика!
ментозной терапии, а также по объективным показателям, отражающим
легочную функцию. Исследования легочной функции имеют решающее
значение для диагностики и оценки тяжести БА у больных в возрасте до
5 лет. Эти исследования позволяют произвести непрямую оценку гипер!
реактивности дыхательных путей, которая может коррелировать со степе!
нью воспаления дыхательных путей. Однако и объективное измерение
степени обструкции дыхательных путей у больных БА все же желательно,
поскольку субъективная оценка таких симптомов, как диспноэ и свистя!
щие хрипы, врачом и больным может быть неточной. Недооценка тяжести
заболевания больным астмой и врачом является основным фактором,
обусловливающим задержку начала лечения, что может способствовать
развитию осложнений и повышению смертности при обострениях БА.
Больные, определяющие максимальный поток выдоха (МПВ), могут при!
нимать лекарства реже и более целенаправленно. Объективное измерение
легочной функции для мониторинга астмы аналогично соответствующим
измерениям при других хронических заболеваниях, например, измерению
артериального давления с помощью сфигмоманометра при артериальной
гипертензии, определению уровня глюкозы в крови с помощью специаль!
ной полоски, на которую нанесен реактив, или специального прибора при
сахарном диабете.

Спирометрия
Спирометрия и мониторинг МПВ (ПСвыд) с помощью пикфлоуметра яв!
ляются важным исследованием для диагностики БА и оценки выраженно!
сти ее симптоматики.
Наиболее информативными показателями наличия и тяжести обструк!
ции дыхательных путей являются ОФВ1 — максимальный объем воздуха
выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха и соотношение
ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно).
В ходе лечения больных БА желательно регулярно проводить оценку
пиковой скорости выдоха (ПСвыд), чаще, чем один раз в день.
142 Глава 5

Значение дневного отклонения ПСвыд коррелирует со степенью


гиперреактивности дыхательных путей. Это исследование позволяет
оценить тяжесть обструкции дыхательных путей, выявить латентные нару!
шения легочной функции дома или в кабинете врача и принять соответст!
вующие меры еще до того, как состояние станет более серьезным, а также
помогает оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его
эффективность, выявить пусковые факторы (например, физическая
нагрузка) и/или индукторы (например, сенсибилизирующие вещества, с
которыми больной сталкивается на работе).

Пикфлоуметры
На рис. 5.1 представлены различные типы пикфлоуметров. Все они соот!
ветствуют установленным стандартам, и при их применении следует со!
блюдать определенные правила:
1. Присоединить загубник к пикфлоуметру.
2. Встать и держать пикфлоуметр горизонтально таким образом, чтобы
не препятствовать движению стрелки.
3. Сделать глубокий вдох, плотно обхватив губами мундштук, и сделать
как можно более резкий выдох (детям следует сказать, чтобы они
сделали выдох так, как будто задувают свечку или надувают воздуш!
ный шар).
4. Записать результат.
5. Повторить шаги 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать луч!
шее.

Рис. 5.1. Применение пикфлоуметра

Измерение МПВ (ПСвыд)


Большинство взрослых и даже дети в возрасте 5 лет обычно могут произве!
сти измерение МПВ. Чтобы произвести измерение, необходимо сделать
короткий резкий выдох. Поскольку измерение МПВ зависит от физичес!
кого усилия, больные должны сначала потренироваться, чтобы создать
наибольшее усилие. Как для спирометрии, так и для измерения МПВ важ!
но точно соблюдать методику проведения исследования и использовать
только стандартное оборудование.
В идеале измерение МПВ следует производить два раза в день, утром
сразу после подъема, затем — через 10–12 ч, до и после применения брон!
ходилататоров, если они используются. Если измерение производится
Основные заболевания бронхолегочной системы 143

только один раз в день, его нужно производить в одно и то же время, соот!
ветственно до и после приема бронходилататора, если он используется.
Если измерение МПВ проводится всего два или три раза в неделю, то
лучше проводить его утром и вечером в один день и, соответственно, до и
после применения бронходилататора, если он применяется.

Интерпретация результатов измерения МПВ


Прогнозируемые значения МПВ корректируются в зависимости от роста
и возраста. У многих больных значения МПВ бывают выше или ниже, чем
средние прогнозируемые значения. Рекомендуется, чтобы при решении
вопроса о терапии в первую очередь учитывались значения, являющиеся
лучшими для данного больного, а также отклонения от этого значения, а
не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у боль!
ных с хроническим нарушением легочной функции.
Очень важно установить наилучшие значения для данного больного и
минимальные суточные колебания, когда назначенное лечение достаточ!
но эффективно. В течение периода мониторинга, продолжающегося 2–3
недели, больной должен регистрировать измерения МПВ не менее двух
раз в день. Если больной получает бронходилататор, МПВ нужно измерять
до и после его приема. Наилучшим результатом для данного больного счи!
тается наивысшее значение МПВ, полученное в период, когда заболева!
ние находилось под контролем. Если у больного наивысшее значение при
утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения
на фоне адекватной терапии бронходилататором, и/или ежедневные коле!
бания превышают 15%, даже после адекватной терапии бронходилатато!
ром, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать еже!
дневные измерения. Может понадобиться курс пероральной стероидной
терапии для установления персональных значений наивысшего и мини!
мального МПВ, а также допустимых отклонений.
Величина отклонения при ежедневном измерении МПВ является до!
стоверным показателем стабильности и/или тяжести астмы. Отклонение
может быть вычислено на основании по меньшей мере двух значений (ут!
ром и вечером) до и после приема бронходилататора, если он использует!
ся. Отклонение МПВ может быть вычислено по следующей формуле:
Наибольший МПВ — Наименьший МПВ
Дневное отклонение = ——————————————————————————— ´ 100
Наибольший МПВ

Использование измерения МПВ для подбора лечения бронхиальной астмы

Чтобы облегчить больным процесс лечения БА в домашних условиях,


предложена система трех цветовых зон!кодов МПВ, в которой использу!
ется корреляция измерений МПВ и его отклонения с соответствующим
уровнем медикаментозного лечения, обеспечивающего контроль астмы.
144 Глава 5

При этом основное внимание следует обращать не на изолированный по!


казатель, а на отклонение от наибольшего значения у данного больного
или на разницу между двумя и более последующими измерениями. План
использования зоновой системы для лечения БА представлен в разделе
«Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения».

Разъяснение больному принципов мониторинга МПВ


в домашних условиях
Для успешного внедрения в план лечения мониторинга максимального
потока выдоха в домашних условиях, необходимо соблюдение следующих
условий:
Нужно разъяснить больному и членам его семьи цели и технику прове!
дения мониторинга в домашних условиях. Цель обучения разъяснить:
· как и когда применяется пикфлоуметр;
· как записывать результаты измерения МПВ в дневник;
· как интерпретировать полученные результаты измерения;
· как реагировать на изменение показателя;
· о каких изменениях следует сразу сообщить врачу, а в каких случаях
следует сразу обращаться за неотложной медицинской помощью.

Обратимость обструкции дыхательных путей


Если обструкция дыхательных путей уменьшается более чем на 15% (по дан!
ным исследования ОФВ1 или МПВ) спонтанно или после применения
бронходилататора, то можно говорить об обратимости под влиянием брон!
ходилататоров, что как раз характерно для БА. У ряда больных с тяжелой об!
струкцией дыхательных путей выявляется резистентность к бронходилата!
торам, тогда для обеспечения бронходилатации могут применяться ГКС.

Измерение газового состава артериальной крови


Измерение газового состава артериальной крови является очень информа!
тивным исследованием, позволяющим оценить тяжесть бронхиальной об!
струкции и функциональных нарушений легких.
Аномалии газообмена, особенно артериальная гипоксемия, часто на!
блюдаются у больных астмой во время тяжелых обострений. Вентиляци!
онно!перфузионная несогласованность является основным механизмом,
лежащим в основе аномалии газообмена во время обострения БА. Степень
вентиляционно!перфузионной несогласованности слабо коррелирует с
клиническими симптомами и показателями обструкции дыхательных пу!
тей (ОФВ1 или форсированного потока выдоха при 25–75% ФЖЕЛ). Час!
то отмечается отставание улучшения состояния больного во время обост!
рения по показателю вентиляционно!перфузионной несогласованности
от клинических и спирометрических признаков. Пульсовая оксиметрия
позволяет измерять насыщение крови кислородом, которое помогает су!
дить об эффективности однократного введения лекарственных средств.
Более подробная информация о газовом составе крови может быть очень
полезна, особенно, если данные оксиметрии не отклоняются от нормы,
Основные заболевания бронхолегочной системы 145

тогда как имеются другие признаки тяжелого обострения. Такая ситуация


может возникнуть в случае, если будет очень увеличен сердечный выброс
во время тяжелого приступа астмы, а степень гипоксемии не точно отра!
жает степень вентиляционно!перфузионной несогласованности.

Э т а п 3. Как избежать контакта с триггерными факторами


или контролировать их влияние
Выявление и контролирование пусковых факторов, которые или вызыва!
ют воспаление дыхательных путей (индукторы), или ускоряют острую об!
струкцию (стимуляторы), или оказывают смешенное влияние, является
важным шагом при лечении БА. Если удается избежать или контролиро!
вать воздействие пусковых факторов, то можно уменьшить выраженность
симптоматики, а затем, если такие условия удается обеспечить на длитель!
ное время, можно добиться уменьшения воспаления дыхательных путей и
их гиперреактивности. К пусковым факторам — индукторам относятся ал!
лергены, химические соединения, оказывающие раздражающее действие,
лекарственные средства и вирусные инфекции, а к пусковым факторам —
стимуляторам — физическая нагрузка, холодный воздух, сильное эмоцио!
нальное напряжение. Больным следует помочь в установлении и устране!
нии их специфических пусковых факторов.
Хотя такие распространенные аллергены, как пыльца растений и пле!
сень, находящиеся во внешней среде, устранить невозможно, их воздейст!
вие можно уменьшить, если использовать кондиционеры воздуха и держать
закрытыми окна и двери в сезон наибольшего образования растительной
пыльцы и плесени.
В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие домаш!
нюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие игрушки, дра!
пирующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и прочие. В связи с
тем что излюбленная среда обитания наиболее агрессивных аллергенов:
клещей домашней пыли — старая мягкая мебель, старые матрасы, перовые
подушки, одеяла, перины, данные вещи следует изъять из употребления.
Подушки и одеяла должны быть заменены на синтетические или помещены
в специальные безаллергенные чехлы. Не стоит разводить домашние цветы:
в цветочных горшках присутствуют споры грибов, а цветущие растения мо!
гут вызвать аллергию. Не следует использовать духи и другие резко пахну!
щие вещества, особенно в спреях. При стирке вещей лучше использовать
СМС без биодобавок, отдушек. Хорошо подходят детские серии СМС.
Отсутствие домашних животных, птиц и аквариумов — обязательное
условие, даже если аллергия на них не была подтверждена аллергологиче!
скими пробами. Серия эпидермального аллергена не всегда совпадает с
аллергеном конкретного животного или птицы. В помещении нельзя ку!
рить. Запах табака может действовать как раздражающий фактор.
Покрытия стен в жилых помещениях не должны накапливать пыль.
Хорошо, если имеется возможность проводить влажную обработку стен.
Не стоит использовать бумажные обои, а также латексный клей (аллергия
146 Глава 5

на бумагу и резину — наиболее распространенный вид аллергии). Если в


помещении установлен кондиционер, следует мыть фильтры не реже
одного раза в две недели. Загрязненные фильтры являются прекрасной
средой обитания для плесневых грибов и некоторых патогенных бактерий.
Следует чаще проводить влажную уборку или использовать для этого
пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещение. Не стоит ув!
лекаться применением препаратов для уничтожения домашних клещей:
бензилбензоат натрия (основной компонент препарата) сам может
вызвать аллергию. В идеале жилые и рабочие помещения должны быть
оснащены фильтрами для очистки воздуха.

Исключение воздействия пищевых аллергенов


Пищевая аллергия — редкий пусковой фактор развития астмы и встречает!
ся преимущественно у маленьких детей. Нельзя рекомендовать исключение
какого!либо вида пищи, пока не будет проведено контрольное воздействие
двойным слепым методом, и оно не дает положительного результата.
Сульфиты, которые часто вводят в пищевые продукты и медикаменты
в качестве консервантов, содержатся в таких продуктах как картофель,
креветки, сухофрукты, пиво, вино, часто вызывают тяжелые обострения
астмы, а иногда даже приводят к летальному исходу. Эти продукты следу!
ет исключить из рациона чувствительных больных.

Контроль загрязнения атмосферного воздуха


Очень важно устранить такие раздражающие факторы, которые действуют
в закрытых помещениях, как табачный дым, а также дым, образующийся
при сгорании древесины, различные аэрозоли, использующиеся в домаш!
нем хозяйстве, летучие органические вещества (например, кулинарные
масла и чистящие средства), а также загрязнения атмосферного воздуха,
поскольку эти вещества могут ухудшить течение астмы.

Лекарственные средства
Некоторые лекарственные средства (аспирин и другие нестероидные про!
тивовоспалительные препараты) могут вызывать тяжелые обострения. Бе!
та!блокаторы, вводимые перорально или в форме глазных капель, могут
вызвать бронхоспазм, поэтому их не следует назначать больным БА. Если
бета!блокаторы все же назначают, то в начале лечения необходимо тща!
тельное медицинское наблюдение. Рентгеноконтрастные вещества также
могут спровоцировать бронхоспазм, поэтому у чувствительных больных
проводят премедикацию пероральными кортикостероидами и блокатора!
ми Н1!гистаминовых рецепторов.
Лекарственные препараты, наиболее часто провоцирующие обостре!
ние БА:
· антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины;
· сульфаниламиды, пероральные гипогликемизирующие препараты!
производные сульфанилмочевины (при непереносимости сульфани!
ламидов в анамнезе);
Основные заболевания бронхолегочной системы 147

· витамины группы В, поливитамины;


· ингибиторы АПФ, b!адреноблокаторы;
· оральные контрацептивы;
· нестероидные противовоспалительные препараты;
· препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при непере!
носимости НПВС;
· лечение травами при пыльцевой аллергии.

Э т а п 4. Разработка плана медикаментозной терапии


для постоянного лечения
При разработки плана медикаментозного лечения следует принимать во
внимание три аспекта:
· лекарственные средства (ЛС),
· поэтапный подход к лекарственному лечению,
· использование «системы зон» при выборе схемы лечения астмы.
К лекарственным средствам, применяющимся для устранения и преду!
преждения обструкции дыхательных путей при БА, относятся бронходи!
лататоры и противовоспалительные препараты.

Бронходилататоры
Бета!агонисты (см. соответствующий раздел) вызывают расслабление
гладкой мускулатуры дыхательных путей, усиливают мукоцилиарный кли!
ренс, снижают проницаемость сосудов и могут изменять высвобождение
медиаторов из тучных клеток и базофилов.
У большинства существующих в настоящее время b2!агонистов наблю!
дается ограниченная длительность действия 4–6 ч. Новые ингаляционные
b2!агонисты длительного действия — формотерол и сальметерол — имеют
продолжительность действия более 12 ч. Ингаляционные b2!агонисты
длительного действия ингибируют вызванные аллергеном ранний и позд!
ний астматические ответы и повышенную реактивность дыхательных пу!
тей, индуцированную гистамином. Вместе с тем исследование крови и ин!
дуцированной мокроты показывает, что ответ воспалительных клеток при
этом не снижается. Ингаляционные b2!агонисты короткого действия яв!
ляются препаратами первого ряда в терапии обострений БА, что связано с
быстротой их действия.
В крупном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ)
показано, что при обострении БА постоянное применение b2!агонистов
в большей степени повышает ОФВ1, чем их использование лишь при не!
обходимости. У больных с более низким исходным ОФВ1 наиболее эф!
фективными оказались регулярные ингаляции сальбутамола. Во многих
РКИ показано, что у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных
путей регулярное применение растворов b2!агонистов с помощью небу!
лайзера более эффективно, чем их использование только при необходи!
мости.
148 Глава 5

При тяжелом обострении БА обычно дозирование b2!агонистов осуще!


ствляется эмпирически в зависимости от ответа больного на лечение и
развития побочных эффектов. Как правило, в течение 1!го ч назначают 3
ингаляции по 1–2 дозы, затем ингаляции проводят каждый час до значи!
мого улучшения состояния больного, после чего возможно применение
препарата через 4–6 ч.
К наиболее распространенным легким побочным эффектам, возникаю!
щим при частом использовании b2!агонистов, относятся тахикардия, тремор
и головная боль. Метаболические нарушения (например, гипокалиемия) от!
мечаются реже. Частота развития побочных эффектов наиболее высока при
использовании высоких доз b2!агонистов при необходимости. Тахикардия
не является противопоказанием для назначения b2!агонистов. Она связана
не только с применением b2!агонистов, но и с гипоксемией. Установлено,
что при уменьшении бронхообструктивного синдрома, снижении работы
дыхания и одышки наблюдается замедление пульса, поэтому необходимо ис!
пользовать b2!агонисты на фоне адекватной кислородотерапии.
Назначение b2!агонистов показано практически всем больным с тяже!
лым обострением БА независимо от того, в каких дозах больной принимал
бронхолитики до госпитализации или не принимал их вообще. Отсутствие
эффекта от применения бронхорасширяющих препаратов в домашних ус!
ловиях чаще всего можно объяснить недостаточными дозами препаратов
или неправильной техникой ингаляции.
Подкожное введение b2!агонистов показано при тяжелом бронхообст!
руктивном синдроме с системной аллергической (анафилактической) ре!
акцией, при нарушении сознания или угрозе остановки дыхания, отсутст!
вии эффекта от ингаляционной терапии. Учитывая высокий риск разви!
тия сердечно!сосудистых осложнений при парентеральном применении
b2!агонистов, их назначают больным без сердечно!сосудистой патологии
и не старше 40 лет.
Небулайзерная терапия имеет ряд преимуществ: легкая техника инга!
ляций (спокойное дыхание), отсутствие потребности в форсированном
вдохе, возможность использования даже при самых тяжелых состояниях
(АС), у пожилых и детей, при двигательных расстройствах и нарушении
сознания. Достоинством небулайзера является возможность доставки в
бронхи большой дозы препарата, и, в случае необходимости, ингаляции
раствора бронхолитика можно осуществлять одновременно с кислородом
при среднем потоке 6–8 л/мин.
Место b2!агонистов длительного действия в терапии астмы пока еще
точно не определено. Предварительные исследования показали, что не
следует использовать b2!агонисты длительного действия «по требованию»
для снятия острых симптомов заболевания. Ряд специалистов в области
БА считают, что ингаляционные b2!агонисты длительного действия могут
применяться в тех случаях, когда с помощью стандартных вводных доз ин!
галяционных кортикостероидов не удается добиться контроля астмы, осо!
бенно симптомов ночной астмы; это следует предпринять перед тем, как
Основные заболевания бронхолегочной системы 149

начать увеличивать дозу ингаляционного кортикостероида. Однако другие


специалисты в области астмы предпочитают приступать к терапии ингаля!
ционными b2!агонистами длительного действия уже после того, как не
удается снять симптомы путем увеличения дозы кортикостероидов, или
когда ингаляционные b2!агонисты короткого действия уже приходится
вводить 3–4 и более раз в день.
Метилксантины (см. соответствующий раздел). В связи с повышенным
риском развития побочных эффектов и трудностей, связанных с обеспече!
нием мониторинга терапии, теофеллин рассматривается в ряде стран как
препарат резерва в тех случаях, когда не удается добиться эффекта приме!
нением ингаляционных стероидов и ингаляционных b2!агонистов. В дру!
гих странах теофеллин назначают на ранних стадиях лечения и вводят ре!
гулярно по схеме, поскольку он является бронходилататором, особенно
эффективным для контроля симптомов ночной астмы.
Антихолинергические препараты (холинолитики) (см. соответствую!
щий раздел) практически не вызывают побочных реакций, но по бронхо!
литическому эффекту уступают и b2!агонистам, и метилксантинам. По!
этому при постоянном лечении БА их относят к бронходилататорам второ!
го ряда. Однако для пациентов с отягощенным преморбидным фоном
(ИБС, аритмии, ХОБЛ) и для пациентов, у которых b2!агонисты вызыва!
ют тахикардию и тремор, холинолитики являются препаратами выбора.

Противовоспалительные лекарственные средства


В настоящее время наиболее мощным противовоспалительным потенциа!
лом обладают ГКС.
ГКС выпускаются в форме аэрозолей, в растворе для внутривенного
введения и в таблетированной форме для приема per os.
При раннем начале лечения среднетяжелого и тяжелого обострения аст!
мы коротким курсом пероральными ГКС удается добиться контроля над
симптомами, уменьшить частоту обращений в отделение неотложной тера!
пии и частоту госпитализаций. После однократной дозы ГКС (преднизоло!
на) per os улучшение легочной функции наступает через 3 ч, а максималь!
ный эффект — через 8–12 ч. Улучшение спирометрических показателей по!
сле внутривенного введения ГКС наступает через 60 мин, а максимальный
эффект — спустя 5 ч. Обычно лечение тяжелого обострения БА начинают с
внутривенного введения ГКС в дозе 60–80 мг (в пересчете на преднизолон).
Парентеральное введение ГКС продолжают не менее 48 ч до достижения
клинического улучшения, в дальнейшем больной переводится на перораль!
ный прием (в дозе 0,5–0,75 мг/кг/сут эквивалентной преднизолону).
Длительная терапия пероральными ГКС в суточной дозе более 10 мг
(в пересчете на преднизолон) ограничена высоким риском развития серь!
езных побочных эффектов (см. Глюкокортикостероиды, с. 62). Поэтому
она рекомендуется только в тех случаях, когда оказываются неэффектив!
ными другие методы лечения БА, в том числе ингаляционные ГКС в высо!
ких дозах (до 2 000 мкг/сут), и продолжается, если удается существенно
уменьшить хроническую симптоматику или частоту тяжелых обострений.
150 Глава 5

Ввиду того что противовоспалительное действие ГКС после однократ!


ного приема продолжается 48 ч, а супрессивное на гипоталамо!гипофи!
зарно!надпочечниковую систему — в течение 24 ч, риск развития побоч!
ных эффектов при необходимости длительной терапии пероральными
ГКС можно уменьшить назначением двойной суточной дозы через день.
Ингаляционные ГКС являются безопасными и эффективными средст!
вами для поддерживающей терапии БА. Их вводят длительно в низких до!
зах или короткими курсами в высоких дозах. Длительное лечение высоки!
ми дозами ингаляционных ГКС применяется при тяжелом течении БА.
При введении ингаляционных ГКС возможны следующие побочные
эффекты: кандидоз ротоглотки, дисфония, спорадический кашель из!за
раздражения верхних дыхательных путей. Эти эффекты в большинстве
случаев могут быть предотвращены, если использовать спейсер. Полоска!
ние ротовой полости после ингаляции предупреждает развитие кандидоза
ротовой поласти.

Натрия кромогликат (кромолин натрия, интал)


Натрия кромогликат (кромолин натрия, интал) — нестероидный противо!
воспалительный препарат тормозит активацию и дегрануляцию тучных
клеток, оказывает избирательное супрессивное действие на воспалитель!
ные клетки (макрофаги, эозинофилы, нейтрофилы, моноциты) и их меди!
аторы. Если натрия кромогликат вводится с профилактической целью, то
он ингибирует раннюю и позднюю фазу вызванного аллергеном сужения
дыхательных путей, а также острое сужение дыхательных путей после фи!
зической нагрузки, холодного сухого воздуха и двуокиси серы. Натрия
кромогликат наиболее эффективен при нетяжелой аллергической астме.
Чтобы получить терапевтический эффект, необходимо провести 4–6!не!
дельный курс лечения. Как правило, натрия кромогликат вызывает лишь
незначительные побочные эффекты, такие как внезапный кашель при ин!
галировании порошкообразного препарата.

Недокромил натрия (тайлед)


Недокромил натрия (тайлед) — новый пиранохинолин. Будучи ингалиро!
ванным в форме аэрозоля, он в 4–10 раз превосходит натрия кромогликат
по способности предотвращать бронхоспастическую реакцию. При дли!
тельном лечении недокромилом натрия снижается неспецифическая ре!
активность дыхательных путей у больных с неатопической БА, отмечается
симптоматическое улучшение и улучшение легочной функции, что объяс!
няется противовоспалительными свойствами данного препарата. Поэтому
недокромил натрия, как и натрия кромогликат, используется для поддер!
живающей терапии уже на ранней стадии БА. При лечении недокромилом
натрия не отмечено каких!либо существенных побочных эффектов.
Конкурентные антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст,
пранлукаст, зафирлукаст), ингибитор 5!липооксигеназы (зилеутон) —
препараты, обладающие способностью предотвращать вызываемые лей!
котриенами эффекты, уменьшать реактивность бронхов при вдыхании
Основные заболевания бронхолегочной системы 151

аллергенов и вызывать умеренную бронходилатацию. Антилейкотриеновые


препараты применяются для профилактики (а не для купирования) присту!
пов БА в случаях недостаточной эффективности терапии b2!агонистами.

Кислородотерапия
Наиболее тяжелое обострение БА характеризуется развитием дыхательной
недостаточности, остановкой дыхания и кровообращения или даже смер!
тью. Результаты исследований, посвящённых изучению патофизиологии
угрожающих жизни приступов БА, указывают на то, что непосредственной
причиной смерти является гипоксия, а не нарушение сердечного ритма.
Особенности патофизиологии БА позволяют предполагать, что при обост!
рении БА проведение кислородотерапии имеет жизненно важное значение.
Кислород вводится (через носовую канюлю, с помощью маски или с ис!
пользованием головной коробки или кислородной палатки) для обеспече!
ния насыщения артериальной крови кислородом до показателя, равного
или превышающего 90% (у детей этот показатель должен достигать 95%).
При угрожающих жизни обострениях проводится ИВЛ.
РКИ, в которых оценивалась бы эффективность применения ИВЛ, не
найдены. Однако клинический опыт, данные когортных исторических ис!
следований и описания серий случаев свидетельствуют о том, что при уг!
рожающих жизни приступах БА ИВЛ оказывает положительный эффект,
несмотря на частое развитие осложнений, связанных с ее проведением.
(ИВЛ может сопровождаться артериальной гипотензией, баротравмой
легких, инфекционными заболеваниями и миопатиями, особенно при
длительном применении миорелаксантов и ГКС). Летальность при ИВЛ у
больных с АС достигает 10–15%.

Дополнительные лекарственные средства и методы лечения


· Антибиотики не являются неотъемлемой частью терапии БА. Они
назначаются только при обострении, вызванном респираторной
бактериальной инфекцией, показателями которого служат гнойная
мокрота и лихорадка, а также больным с подозрением на бактериаль!
ный синусит.
· Муколитические средства не улучшают состояние больных при
обострении БА, а при тяжелых обострениях они даже могут усилить
кашель и обструкцию дыхательных путей.
· При обострении БА введение седативных и снотворных средств про!
тивопоказано, поскольку они оказывают тормозящее влияние на
дыхание.
· Значение антигистаминных средств в терапии обострений не под!
тверждено.
· Эффективность сульфата магния в качестве бронходилататора также
не подтвердилась, поэтому его применение не рекомендуется.
· Физические методы воздействия на грудную клетку также не оказы!
вают положительного влияния на больных с нормальной силой
дыхательной мускулатуры и эффективным кашлем, а у больных с
152 Глава 5

тяжелой одышкой они могут стать дополнительным фактором, вы!


зывающим стресс.
· Регидратационная терапия необходима младенцам и маленьким де!
тям, у которых может наступить дегидратация в результате увеличе!
ния частоты дыханий и уменьшения потребления пищи и воды, и
взрослым — при АС.
Если различные виды терапии имеют одинаковые показатели эффектив!
ности и безопасности, то следует отдавать предпочтение неинвазивным
процедурам, чтобы не причинять боль и не вызывать у больного тревогу.
Поэтому следует отдавать предпочтение ингаляционному или перорально!
му введению b2!агонистов и кортикостероидов, по сравнению с паренте!
ральным, а в отношении методов исследования — пульсовая оксиметрия
предпочтительнее измерения газового состава артериальной крови.

Аллерген%специфическая иммунотерапия (АСИТ)


Применение АСИТ целесообразно, если исключить влияние аллергена
невозможно и, если соответствующая медикаментозная терапия не дает
желаемого эффекта.
При правильно подобранном экстракте и безопасном введении доз,
АСИТ пыльцой травянистых растений (исключая пыльцу амброзии), кле!
щами домашней пыли, стандартизованными экстрактами плесени
Alternaria, является эффективным методом лечения БА. У 5–30% больных
даже при применении высокоэффективных стандартизованных экстрак!
тов возможно развитие системных реакций. АСИТ экстрактами неуста!
новленных аллергенов (бактерий, пищевых продуктов, Candida albicans,
пыльцы и частиц насекомых) не рекомендуется.
Чтобы свести к минимуму побочные эффекты и повысить эффектив!
ность лечения, следует придерживаться следующих рекомендаций:
· АСИТ может назначить только специалист; ее может проводить
только врач, который умеет лечить системные реакции;
· больные, чувствительные ко многим аллергенам и/или к пусковым
факторам неаллергической природы, могут не прореагировать на
АСИТ;
· АСИТ эффективнее у детей и у больных молодого возраста, чем у
больных более старшего возраста;
· с точки зрения безопасности очень важно, чтобы во время проведе!
ния АСИТ у больного не было клинических симптомов заболевания,
а ОФВ1 был бы равен не менее 70% от прогнозируемого значения,
поскольку побочные реакции с летальным исходом гораздо чаще
развиваются у больных астмой с тяжелой персистирующей обструк!
цией дыхательных путей.
Противопоказания для АСИТ: тяжелые иммунопатологические состо!
яния, онкологические заболевания, тяжелые физиологические наруше!
ния, сердечно!сосудистые заболевания, дети младше 5!летнего возраста,
плохая переносимость АСИТ, тяжелая астма, плохо контролируемая фар!
макологическими препаратами.
Основные заболевания бронхолегочной системы 153

Пути и способы введения противоастматических


лекарственных средств
БА — заболевание дыхательных путей, и поэтому ингаляционный путь вве!
дения лекарственных средств предпочтительнее парентерального или перо!
рального. Лекарственные средства предназначенные для ингаляционного
введения, выпускаются упакованными в ингаляторы, содержащие дозиро!
ванный аэрозоль (ДАИ). Существуют также ингаляторы, в которых препа!
рат находится в форме сухого порошка (ДПИ) и растворов (влажные аэро!
золи, подаваемые через небулайзер). Преимущество ингаляционного пути
введения заключается в том, что высокая концентрация препарата может
более эффективно доставляться в дыхательные пути, при этом без развития
системных побочных эффектов.
Наибольшим недостатком введения лекарственных средств при по!
мощи ДАИ является то, что требуется специальное обучение пациента и
выработка у него навыка, чтобы скоординировать использование инга!
лятора с актом дыхания. Больным, которые испытывают затруднения
при пользовании ингалятором, содержащим дозированный аэрозоль,
следует рекомендовать спейсер — специальное устройство, облегчающее
доставку бронходилататора в дыхательные пути. При применении спей!
сера лекарственное средство, выбрасываемое из ДАИ, попадает в специ!
альную камеру, в которой частички лекарственного средства находятся в
форме суспензии в течение 3–5 с. За это время больной успевает ингали!
ровать лекарственное средство. Спейсеры гасят быструю скорость части!
чек лекарственного средства в момент его выброса из ингалятора, при
этом уменьшается раздражающее действие аэрозоля, которое может
способствовать появлению кашля, снижается оседание препарата на
слизистой ротовой полости и ротоглотки, и тем самым падает вероят!
ность развития кандидоза ротовой полости в случаях, когда используют!
ся ингаляционные ГКС. Кроме того, применение спейсера при введении
ингаляционных ГКС снижает системную биодоступность ГКС и разви!
тие системных эффектов.
Применение ДПИ проще, чем ДАИ, так как они активируются вдохом
и не зависят от синхронизации с дыхательным маневром. Однако исполь!
зование ДПИ требует достаточной мощности вдоха, поэтому не всегда
удается добиться их успешного применения, кроме того, может возникнуть
необходимость корректировки дозы при изменении мощности вдоха —
снижении респирабельной фракции (при обострении заболевания). Суще!
ствует три поколения ДПИ: капсульные (спинхалер, ротахайлер, дискхай!
лер), резервуарные (турбухайлер, циклохалер, изихалер) и мультидозиро!
ванные (мультидиск). Устройства первого поколения не очень удобны в
пользовании, но обладают высокой точностью дозировки. ДПИ второго
поколения более удобны в применении, но плохо защищены от влаги и не
обладают высокой точностью дозирования. ДПИ третьего поколения наи!
более совершенны.
У детей в возрасте до 5 лет при лечении тяжелого приступа из!за дыха!
тельной недостаточности может быть затруднено ингалирование и с помо!
154 Глава 5

щью ДАИ, и с ДПИ. В таких случаях применяются влажные аэрозоли, рас!


пыляемые через небулайзер.
Небулайзер — это устройство, производящее высокодисперстную
аэрозоль из растворов лекарственных веществ. Лекарственное средство,
вводимое при помощи небулайзера, не содержит пропелента. Выполнение
процедуры не требует координации вдоха и ингаляции, возможно при ми!
нимальном сотрудничестве пациента и низкой мощности вдоха, при этом
обеспечивается гарантийное поступление достаточной дозы препарата в
дыхательные пути.
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль,
различают два основных типа небулайзеров: струйные (компрессорные,
пневматические), использующие струю газа (воздух, кислород) и ультра!
звуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.

Показания к использованию небулайзеров

Абсолютные:
· лекарственное средство не может быть доставлено в дыхательные пу!
ти при помощи других ингаляторов;
· состояние пациентов не позволяет правильно использовать другие
ингаляторы;
· необходима доставка лекарственного средства в альвеолы.

Относительные:
· необходимость введения в дыхательные пути большой дозы лекарст!
венного средства;
· предпочтение пациента;
· практическое удобство.

Поэтапный подход к фармакотерапии

Поскольку астма является одновременно динамичным и хроническим за!


болеванием, при разработке плана медикаментозного лечения необходи!
мо учитывать тяжесть, индивидуальные изменения во времени, а также
клинико!патогенетический вариант болезни.

«Четыре шага» для достижения и поддержания контроля


над астмой

Состояние, при котором обеспечивается контроль над астмой, характери!


зуется следующими критериями:
· минимальное количество хронических симптомов (а в идеале — их
полное отсутствие), включая симптомы, возникающие в ночное
время;
Основные заболевания бронхолегочной системы 155

· минимальная частота обострений;


· минимальная потребность в b2!агонистах, применяющихся «по тре!
бованию», в идеале — отсутствие потребности;
· нет ограничения активности, включая физическую нагрузку;
· дневные колебания значения МПВ составляют менее 20%;
· нормальное или близкое к норме значение МПВ.
В табл. 5.3 представлена иллюстрация поэтапного подхода к терапии,
при котором число препаратов и частота их введения возрастают по мере
увеличения тяжести астмы. Переход на следующий шаг показан в том
случае, если на данном «шаге» не может быть обеспечен контроль астмы,
хотя точно известно, что больной правильно принимает лекарственные
средства. Цель состоит в том, чтобы достичь эффективности терапии пу!
тем применения минимума лекарственных средств. Таким образом, врач
должен решать, следует ли увеличивать дозы и количество лекарственных
средств постепенно, или уже в начале лечения назначить максимальную
терапию, например, ударную дозу или цикл пероральных кортикостерои!
дов, чтобы добиться контроля над симптомами астмы. В тех случаях, когда
удается поддерживать контроль в течение нескольких недель или месяцев,
следует, но с осторожностью, сделать «шаг вниз» — поскольку это необхо!
димо для установления минимальной терапии, требующейся для поддер!
жания контроля.
«Шаги», которые предлагаются ниже, являются лишь общими указани!
ями. В каждом конкретном случае врач должен разработать индивидуаль!
ный план лечения. Если возникают вопросы по подбору соответствующих
«шагов», то следует обратиться за консультацией к специалисту в области
астмы; это также необходимо в случаях, если не отмечается оптимальной
реакции на лечение, или если больному показано лечение по программе
«шага № 3» или «шага № 4».
Шаг 1. У больного нетяжелая астма, показатель исходного МПВ до ле!
чения превышает 80%, эпизоды кашля, свистящих хрипов, диспноэ воз!
никают реже 1–2 раз в неделю, если не выявляются симптомы в период
между обострениями, и/или симптомы астмы в ночное время возникают
реже 2 раз в месяц.
На этом этапе показаны только ингаляционные b2!агонисты короткого
действия, которые должны применяться в режиме «по требованию» для
устранения симптомов астмы и/или с профилактической целью перед фи!
зической нагрузкой. Перед воздействием известного антигена может при!
меняться натрия кромогликат или недокромил натрия.
Если выявляется потребность в b2!агонистах более 3 раз в неделю, то
больного следует перевести на следующий «шаг» терапии, независимо от
показателей измерения МПВ.

Шаг 2. Умеренная астма включает широкий диапазон проявлений тя!


жести. Для нее предусмотрены два «шага» терапии. Можно говорить,
что у больного умеренная астма, если исходный уровень МПВ до лече!
ния составляет 60–80% от прогнозируемого или наилучшего результата,
156 Глава 5

а отклонение МПВ равно 20–30%; если у больного приступы удушья


возникают более 2 раз в неделю; обострения нарушают сон и ограничи!
вают активность; если имеются хронические симптомы, которые требу!
ют почти ежедневного применения ингаляционных b2!агонистов корот!
кого действия; и/или возникают симптомы астмы в ночное время чеще
2 раз в месяц.
Терапию начинают с ингаляционных противовоспалительных средств,
вводимых ежедневно: или с ингаляционных ГКС, или натрия кромоглика!
та, или недокромила натрия. У детей лечение начинают натрия кромогли!
катом.
Начальная доза ингаляционных ГКС обычно равна 200–500 мкг в день
бекламетазона дипропионата (БДП) или эквивалентной дозы другого пре!
парата этой группы (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных ГКС для взрослых
(GINA 2002)

Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза

БДП 200–500 500–1000 >1000

Будесонид 200–400 400–800 >800

Флунизолид 500–1000 1000–2000 >2000

Флютиказон 100–250 250–500 >500

Триамцинолона ацетат 400–1000 1000–2000 >2000

Ингаляционные b2!агонисты короткого действия следует вводить в


режиме «по требованию», чтобы добиться устранения симптомов, но не
чаще 3–4 раз в день.
Если симптоматика сохраняется, и врач уверен, что больной правильно
выполняет его назначения относительно ингаляционных препаратов, то
следует увеличить дозу ингаляционного ГКС до 750–800 мкг в день (в пе!
ресчете на БДП).
Если противовоспалительная терапия была начата с натрия недо!
кромила или кромогликата натрия, то ингаляционные ГКС следует на!
чать вводить или вместе с недокромилом натрия или вместе с натрия
кромогликатом, чтобы в течение какого!то периода их действие накла!
дывалось.
Вместо увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов, особенно
для контроля симптомов, возникающих в ночное время, возможен пере!
ход на следующий «шаг» путем добавления к лечению бронходилататоров
длительного действия.

Шаг 3. Если степень выраженности бронхиальной астмы у данного


больного соответствует верхнему пределу умеренного уровня и/или астма
Основные заболевания бронхолегочной системы 157

не контролируется с помощью терапии, предусмотренной «шагом 2», то


необходимо усилить терапию.
Доза БДП должна быть увеличена до 800–1000 мкг или эквивалентной
ему дозы другого препарата в день. При пользовании ингалятором, реко!
мендуется применять спейсер, что снижает риск развития побочных
эффектов со стороны ротоглотки и уменьшает системную абсорбцию.
Доза свыше 1000 мкг в день иногда бывает необходима для обеспечения
контроля астмы, однако в этом случае лечение следует проводить под на!
блюдением специалиста по БА.
Для контроля симптомов, возникающих в ночное время к лечению до!
бавляют или пероральные, или ингаляционные b2!агонисты длительного
действия, или теофиллин с постепенным высвобождением. При примене!
нии теофиллина необходимо осуществлять мониторинг его сывороточной
концентрации, так как диапазон терапевтической концентрации теофил!
лина составляет 5–15 мкг/мл.
Больным, у которых b2!агонисты вызывают тахикардию, тремор,
назначают м!холинолитики длительного действия (тиотропия бромид).
Ингаляционные b2!агонисты короткого действия следует вводить в режи!
ме «по требованию», чтобы обеспечить устранение симптомов, но не чаще
3–4 раз в день.

Шаг 4. Можно считать, что у больного имеется тяжелая астма, если


исходный показатель МПВ до лечения составляет у него менее 60% от
прогнозируемого значения или наилучшего собственного значения, а
дневное отклонение МПВ превышает 30%; дневные симптомы астмы
выявляются постоянно, часто наблюдается симптоматика в ночное вре!
мя; ограничена физическая активность и, несмотря на проводимое лече!
ние, возникают обострения. Контроль астмы в том значении, в котором
это понятие применялось выше, невозможен. При такой, более тяжелой,
астме задача лечения заключается в достижении наилучших из возмож!
ных результатов: наименьшей выраженности симптомов, наименьшей
потребности в b2!агонистах, наилучшего показателя максимального
потока выдоха, наименьших дневных отклонений, наименьшего количе!
ства побочных эффектов проводимой терапии.
Обычно лечение приходится проводить несколько раз в день. Первич!
ная терапия включает ингаляционные ГКС в более высоких дозах
(800–1000 мкг в день и более БДП или эквивалентная доза другого препа!
рата). Иногда, для достижения контроля, приходится применять и более
высокие дозы, но это следует делать только под наблюдением специалис!
та в области бронхиальной астмы.
При необходимости к лечению добавляют бронходилататоры, такие как
пероральный теофиллин с постепенным высвобождением или пероральные
b2!агонисты и/или ингаляционные b2!агонисты длительного действия, осо!
бенно при наличии симптомов в ночное время. У больных, у которых воз!
никли побочные эффекты при применении b2!агонистов, можно попытать!
ся добиться эффекта с помощью ингаляции тиотропия бромида.
158 Глава 5

Для устранения острых симптомов назначаются ингаляционные


b2!агонисты короткого действия в режиме «по требованию», до 3–4 раз в
день.
Пероральные ГКС, если их необходимо применять длительно, следу!
ет вводить в наименьших возможных дозах (через день или 1 раз в день
после 3–7 дней «ударной терапии»). С пероральными ГКС можно приме!
нять постоянное введение ингаляционных ГКС в высоких дозах (макси!
мально до 2 мг в день) с помощью спейсера, что позволяет снизить дозу
пероральных ГКС. Если больных переводят с пероральных ГКС на высо!
кие дозы ингаляционных ГКС, то больные должны находиться под
строгим наблюдением, поскольку возможно развитие надпочечниковой
недостаточности.

Специальные указания для лечения детей


У детей в возрасте младше 5 лет показания МПВ или вообще не удается
получить, или они очень зависят от уровня внимания и прилагаемых
усилий. У маленьких детей, поэтому, особое внимание при проведении
диагностики следует уделять данным анамнеза, оценке качества жизни
ребенка, данным физикального исследования, хотя эти методы, конеч!
но, не являются совершенными. Кроме того, важное значение имеют ре!
зультаты наблюдений за динамикой симптоматики, которые родители
заносят в дневник.
Часто отмечается недооценка серьезности состояния при диагностике,
особенно это касается маленьких детей, у которых первыми симптомами
заболевания являются кашель или свистящие хрипы, появляющиеся на
фоне респираторных инфекций, и тогда ошибочно диагностируется брон!
хит или пневмония, хотя симптомы заболевания более характерны для БА.
Часто пусковым фактором развития астмы у детей являются вирусные
инфекции верхних дыхательных путей. Поэтому их родственники должны
проявлять бдительность в отношении ранних симптомов астмы. При их
появлении следует немедленно начинать лечение или увеличить его ин!
тенсивность. Тем больным, у которых каждый раз на фоне вирусной
инфекции дыхательных путей быстро развивается ухудшение БА, следует
начинать короткий курс пероральной ГКС терапии уже при первых при!
знаках вирусной респираторной инфекции.
Дозы, рекомендуемые для лечения детей, отличаются от таковых у
взрослых. Специфические рекомендации, касающиеся доз, приводятся в
соответствующих документах каждой страны.
Таблица 5.4. Постоянное лечение астмы: поэтапный подход
шаг вверх Переход на более высокую ступень терапии показан в том случае, если стабильного состояния не удается добиться на текущей ступе!
ни, и при этом существует уверенность, что больной правильно принимает лекарства.
При снижении ПМПВ<60% от должного или индивидуального лучшего показателя, следует рассмотреть вопрос о назначении удар!
ного курса пероральных кортикостероидов и продолжить лечение по схеме.
шаг вниз Вопрос о сокращении терапии рассматривается при достижении хороших результатов лечения (см. ниже), которые удается сохранить
без перехода на более высокую ступень терапии в течение нескольких недель и даже месяцев. Сокращение терапии необходимо еще
и для того, чтобы выяснить минимальный объем терапевтического вмешательства, позволяющий контролировать течение заболевания.
Результат: контроль астмы Результат: наилучшие результаты,
которые могут быть достигнуты
· Минимальное количество (в идеале — отсутствие) хронических · Наименьшее число симптомов
симптомов, включая симптомы, возникающие в ночное время
· Минимальное число эпизодов (нечастые эпизоды) · Наименьшая потребность в b2!агонистах, применяющихся «по требованию»
· Не возникает необходимость в посещении отделений неотложной помощи · Наименьшие дневные колебания МПВ
· Минимальная потребность в b2!агонистах, при меняющихся · Наилучшее значение МПВ
«по требованию»
· Отсутствие ограничения активности, включая физическую нагрузку · Наименьшее число побочных эффектов при применении препаратов
· Дневные колебания МПВ<20%
· (Близкое к норме) нормальное значение МПВ
· Минимальное количество (или полное отсутствие)
побочных эффектов при применении препаратов
Лечение** Лечение** Лечение** Лечение**
· Ингаляционные · Ежедневное введение ингаляцион! · Ингаляционные кортикостероиды · Ингаляционные кортикостероиды
b2!агонисты короткого ных противовоспалительных препаратов ежедневно по 800–1000 мкг (более ежедневно по 800–1000 мкг (более
действия, применяю! Сначала: ингаляционные кортикосте! 1000 мкг — под наблюдением специ! 1000 мкг — под наблюдением специ!
щиеся «по требованию» роиды по 200–500 мкг, или недо! алиста) алиста)
не более 3 раз в неделю кромил (у детей начинают с примене! Теофиллин с постепенным высво! Теофиллин с постепенным высво!
· Ингаляционные ния кромолина) бождением, пероральные или инга! бождением, пероральные или инга!
b2!агонисты короткого При необходимости: ингаляционные ционные ционные
действия или кромолин, кортикостероиды по 400–750 мкг (или, b2!агонисты длительного действия, b2!агонисты длительного действия,
применяющийся перед особенно при наличии симптомов в особенно при наличии симптомов в особенно при наличии симптомов в
физической нагрузкой ночное время, переходят на шаг №3 ночное время; возможно применение ночное время
или предстоящим с добавлением бронходилататоров ингаляционных холинолитиков
воздействием антигена длительного действия)
Окончание табл. 5.4
Лечение** Лечение** Лечение** Лечение**
· Ингаляционные b2!агонисты · Ингаляционные b2!агонисты · Кортикостероиды перорально (через
короткого действия вводимые короткого действия вводимые день или 1 раз в день)
«по требованию», но не чаще «по требованию», но не чаще · Ингаляционные b2!агонисты короткого дейс!
3–4 раз в день 3–4 раз в день твия вводимые «по требованию», но не чаще
3–4 раз в день
Возможно применение м!холинолитиков «по
требованию», но не чаще 3–4 раз в день
Клинические симптомы Клинические симптомы до начала лечения* Клинические симптомы
до начала лечения до начала лечения*
· Симптомы возникают · Обострения чаще 1–2 раз в неделю · Частые обострения
эпизодически. Они ко! · Обострения могут вызвать нарушения активности и сна · Постоянное наличие симптомов
роткие, менее 1–2 раз · Симптомы астмы в ночное время развиваются чаще 2 раз в месяц · Частое возникновение симптомов астмы в
в неделю · Хронические симптомы, требующие введения b2!агонистов короткого ночное время
· Симптомы астмы, воз! действия почти ежедневно · Физическая активность ограничена за счет
отклонение 20–30% · МПВ или ОФВ 60–80% от прогнозируемого значения, дневное астмы
никающие в ночное время · МПВ или ОФВ<60% от прогнозируемого
реже 1–2 раз в месяц значения, дневное отклонение >30%
Клинические симптомы Клинические симптомы до начала лечения* Клинические симптомы
до начала лечения до начала лечения*
· Отсутствие симптомов в
период между обострениями
· МПВ или ОФВ** >80% от
прогнозируемого значения,
дневное отклонение <20%
Шаг №1: Нетяжелая Шаг №2: Умеренная Шаг №3: Умеренная Шаг №4: Тяжелая

* При оценке степени тяжести пациента следует относить к наиболее тяжелой астме по наличию даже одного симптома.
** Во всех случаях в программу лечения обязательно включается обучение больных мерам профилактики (включая контроль состояния окружающей
среды, если это возможно), а также мерам контроля симптомов: рассказать о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния и о мерах, кото!
рые следует предпринять в таких случаях.
Основные заболевания бронхолегочной системы 161

Система зон
Для того чтобы больным было легче понять хроническую и переменчивую
природу астмы, помочь им осуществлять наблюдение за своим заболева!
нием, выявлять наиболее ранние признаки ухудшения состояния и неза!
медлительно принимать меры для осуществления контроля астмы, разра!
ботана «система зон». Больной может начать действовать в соответствии с
рекомендациями, предусмотренными для каждой зоны в плане, заранее
разработанном его лечащим врачом. Эти зоны соответствуют цветам, при!
нятым в светофорах, регулирующих уличное движение, что позволяет
больным их легко запомнить и использовать. Зоны, о которых будет сказа!
но ниже, являются лишь формой общих указаний. Специфические зоны
должны быть разработаны лечащим врачом в зависимости от индивиду!
альных потребностей больного. При этом особенно важно учитывать, что
у различных больных обострения протекают по!разному, однако у каждо!
го конкретного больного они часто происходят по сходной схеме. По!
скольку зоны формируются на основании показателей МПВ в процентах к
прогностическому значению, с учетом отклонений, обусловленных антро!
пометрическими данными и возрастом, больным будет легче понять
смысл этих зон, если в письменном плане лечения будут содержаться
сведения о настоящих значениях МПВ и диапазоне отклонений в про!
центном выражении (рис. 2).

Зеленая зона

Зеленый цвет показывает, что все в порядке. Астма находится под контро!
лем. Значение МПВ обычно составляет 80–100% от прогностического или
лучшего для данного больного значения, а дневные отклонения обычно
меньше 20%. В этой зоне не нарушены активность и сон. Симптомы мини!
мальные (а в идеале — отсутствуют). Специфическая терапия, для обеспе!
чения контроля астмы в Зеленой зоне зависит от уровня тяжести астмы.
Для определения минимальной терапии, необходимой для поддержания
контроля, используется поэтапный подход, в котором декларируется, что
число медикаментов и частота их введения возрастают при увеличении
тяжести астмы.

Желтая зона

Желтый цвет означает — «осторожно!». Если выявляются следующие


симптомы: МПВ равен 50–80% от прогнозируемого или лучшего для дан!
ного больного значения, а дневное отклонение равно 20–30%, и/или воз!
никли симптомы астмы (симптоматика в ночное время, снижение актив!
ности, кашель, свистящие хрипы, дискомфорт в грудной клетке при физи!
ческой нагрузке или в состоянии покоя), то «Желтая зона» указывает на
один из трех вариантов:
1. Возможно, что возникло обострение, и поэтому показано временное
усиление терапии, особенно ингаляционных b2!агонистов и, воз!
162 Глава 5

можно, пероральных кортикостероидов (см. разд. «Лечение обостре!


ний»). План медикаментозного лечения разрабатывается врачом.
2. Ухудшение состояния при астме может проявляться значительным
уменьшением МПВ, который не улучшается при введении ингаля!
ционных b2!агонистов, снижается толерантность к физическим
нагрузкам, или возникают симптомы в ночное время. В таких слу!
чаях следует провести курс интенсивной терапии пероральными
ГКС в дозе 30–60 мг/сут по преднизолону до тех пор, пока значе!
ния МПВ не достигнут уровня, характерного для «Зеленой зоны».
Тогда пероральное введение кортикостероидов следует прекра!
тить, обычно в конце курса дозу снижают постепенно. В отдельных
случаях (например, если больной уже получает ингаляционные
кортикостероиды) обычная доза ингаляционных кортикостерои!
дов может быть увеличена в два раза на одну неделю или до тех пор,
пока не произойдет улучшение показателя МПВ и симптоматиче!
ское улучшение.
3. Частое попадание в «Желтую зону» указывает, что астма в достаточ!
ной степени не контролируется, и терапия, предусмотренная
в «Зеленой зоне», должна быть увеличена.

Красная зона
Красный цвет — это сигнал тревоги. Значение МПВ — ниже 50% от про!
гностического или лучшего для данного больного значения. Симптомы
астмы проявляются в состоянии покоя и усиливаются при увеличении ак!
тивности. Следует немедленно назначить ингаляционные b2!агонисты ко!
роткого действия. Если значение МПВ остается ниже 50% несмотря на
применение b2!агонистов, больной должен находиться под постоянным
медицинским наблюдением, лучше всего — в отделении интенсивной
терапии в стационаре. При лечении в «Красной зоне» следует обратить
особое внимание на выбор адекватной дозы ингаляционных b2!агонистов,
которые, возможно, потребуется вводить часто, а также на раннее начало
лечения ГКС. При наличии гипоксемии показана кислородотерапия. Спе!
цифические рекомендации представлены в разделе «Лечение обострений»
(см. ниже).
Если показатель МПВ на фоне начального лечения бронходилатато!
рами улучшился, то лечение следует далее проводить по плану, предус!
мотренному «Желтой зоной». Попадание в «Красную зону» свидетельст!
вует о неэффективности лечения в «Зеленой зоне». После того как
обострение ликвидировано, следует пересмотреть план лечения, преду!
смотренный в «Зеленой зоне», внести соответствующие коррективы,
касающиеся медикаментозного лечения и мероприятий по контролю
окружающей среды.
Основные заболевания бронхолегочной системы 163

План лечения астмы Цвет светофора покажет вам, какие препа!


Имя_________________________ раты для лечение астмы следует применять
1. Зеленый означает ИДИ
Врач______________Дата_______ Применяйте профилактические препараты.
2. Желтый означает ОСТОРОЖНО
Телефон врача или клиники:_____ Применяйте препараты быстрого действия.
Телефон такси или друзей: ______ 3. Красный означает СТОП
Обратитесь за помощью к врачу

1. Зеленый — ИДИ Лекарство Как принимать Когда принимать


· свободное дыхание Используйте профилактические препараты,
· нет кашля или свистящих хрипов может работать или играть. За 20 мин до за!
нятий спортом используйте лекарства
Значения ПСВ
_____________________________
_______до____________________
_____________________________

2. Желтый — ОСТОРОЖНО Лекарство Как принимать Когда принимать


· кашель Примите лекарство быстрого действия, что!
· сухие хрипы бы приступ астмы не усилился
· заложенность в груди
· нарушение ночного сна

Значения ПСВ_______________
_______до___________________

3. Красный – СТОП – ОПАСНОСТЬ Лекарство Как принимать Когда принимать


· лекарства не помогают Примите лекарства до беседы с врачом
· дыхание тяжелое и частое
· ноздри раздуваются
· не могу ходить
· видна работа ребер
· не могу свободно говорить

Значения ПСВ_________________
_______до_____________________

Рис. 2. Образцы планов лечения бронхиальной астмы для больного

Э т а п 5. Разработка плана мероприятий в фазу обострения БА


Обострение БА — это эпизод ухудшения состояния больного в результате
усиления имеющихся симптомов и/или появления новых; он отражает
или неэффективность длительного лечения, или воздействие неблагопри!
ятных факторов.
Обострение может быть легким, средней тяжести, тяжелым и угрожаю!
щим жизни больного (синоним астматический статус).
Диагностические признаки степеней тяжести обострения БА в момент
проведения обследования больного представлены в табл. 5.5.
164 Глава 5

Таблица 5.5. Диагностические признаки степеней тяжести обострения БА1


Симптомы Степень тяжести
Легкая Средняя Тяжелая Урожающее
Физическая Сохранена Ограничена Резко снижена жизни
активность обострение
(см. АС)
Сознание Может быть Возбуждение, Возбуждение,
возбуждение иногда испуг
агрессивность
Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова
Затруднение При ходьбе; При разговоре В покое
дыхания больной может
лежать
ЧД Тахипное Тахипное Тахипное
до 22 в мин до 25 в мин более 25 в мин
(экспираторная (выраженная (резко выраженная
одышка) экспираторная экспираторная
одышка) одышка)
Участие в Обычно Обычно Резко
дыхании отсутствует выражено выражено
вспомогательной
мускулатуры
Втяжение Обычно нет обычно есть Обычно есть
яремной ямки2
Дыхание при Свистящее, Свистящее на вдохе Громкое свистящее
аускультации обычно в конце и выдохе на вдохе и выдохе
выдоха
ЧСС Менее 100 в мин 100–120 в мин Более 120 в мин
РаО2 80 мм рт. ст. 60–80 мм рт. ст. 50–60 мм рт. ст.
и выше
ПСвыд2 от Более 80% 60–80% Менее 50%
нормального (ПСвыд более (ПСвыд менее
или лучшего 250 л/мин) 250 л/мин)
значения
SatO2 Более 95% 91–95% Менее 90%
1 Обострение характеризуется наличием нескольких признаков (не обязательно всех). Мож!
но говорить о более тяжелом обострении, если больной не реагирует на первый этап лечения,
или если приступ развивается быстро, или если больной относится к группе высокого риска.
2 Изменение ПСвыд более объективно отражает тяжесть обострения, чем выраженность кли!

нических симптомов.

Группу высокого риска летального исхода составляют больные БА с


указанием в анамнезе на:
· применение системных кортикостероидов в настоящее время или их
недавнюю отмену;
· госпитализацию по поводу астмы в течение прошедшего года;
· обращение в отделения неотложной помощи по поводу астмы в тече!
ние прошедшего года;
· проведение интубации по поводу астмы;
Основные заболевания бронхолегочной системы 165

· психические заболевания или психосоциальные проблемы;


· невыполнение плана лечения астмы.
В ноябре 2006 г. был опубликован очередной пересмотр Глобальной
стратегии по лечению и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Ба!
зисные принципы, лежащие в основе GINA 2006 г., остались без измене!
ний, но вместе с тем в новом пересмотре GINА содержится целый ряд но!
вых положений, которые произошли в последние годы.
В частности, издание пересмотр 2006 г. более точно обозначает крите!
рии контроля над бронхиальной астмой. В отличие от версии 2002 г. в об!
новленном издании приводятся три уровня контроля над БА (табл. 5.6).
Контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех по!
явлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительно
сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать во!
прос об уменьшении объема базисной терапии.
Таблица 5.6. Критерии контроля над бронхиальной астмой GINA 2006 в сравнении с GINA 2002
Проявления БА GINA 2002 GINA 2006
Контроли% Частично Неконтроли%
руемая БА контроли% руемая БА
руемая БА
Симптомы в Минимальная Нет Чаще, чем Три или более
дневные часы выраженность (2 раза в неде! дважды признаков
или отсутствуют лю или реже) в неделю частично
контролируемой
Симптомы – Нет Любые БА имеются
ночью на протяжении
недели
Обострения БА Нетяжелые, Нет Одно и более
редко в год
Потребность в Минимальная Нет Чаще, чем
ингаляционных (2 раза в неде! дважды
бронхолитиках лю или реже) в неделю
Огранические Нет Нет Любые
активности (включая
физические нагрузки)
ПСВ Суточные Норма < 80% от 1 каждую
вариации <20%; должного или индиви! неделю*
примерно дуального
нормальные лучшего
значения ПСВ показателя
(если известен)
Обращения за Нет Данный показатель не учитывается в GINA 2006
медицинской
помощью
Нежелательные Минимально Данный показатель не учитывается в GINA 2006
лекарственные выражены
реакции или нет
* Согласно определению, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматри!
вается как обострения БА
166 Глава 5

Астматический статус (АС)


Это угрожающее жизни обострение БА характеризуется длительным (бо!
лее 24 ч) приступом удушья, резистентным к бронходилататорам вследст!
вие глубокой блокады бета!адренорецепторов дыхательных путей.
Наиболее частыми причинами развития АС являются:
· недостаточное лечение БА;
· быстрое уменьшение или прекращение приема поддерживающей
дозы ГКС;
· злоупотребление симпатомиметическими препаратами, особенно в
аэрозолях;
· бронхопульмональная инфекция;
· неправильно проводимая гипосенсибилизация;
· назначение больным с сопутствующей патологией ЛС, усиливаю!
щих хроническую симптоматику БА (НПВС, b2!адреноблокаторов,
седативных и др.);
· несвоевременное обращение за медицинской помощью;
· невыполнение пациентом плана лечения БА;
· неблагоприятные домашние условия;
· недоступность ЛС.
Различают две формы АС: анафилактическую и метаболическую
(А. Г. Чучалин 1985 г.). Анафилактическая форма АС характеризуется
бурным началом и молниеносным течением, заканчивающимся (без про!
ведения неотложной терапии) летальным исходом в течение нескольких
часов или даже минут. Метаболическая форма отличается медленным раз!
витием — в течение нескольких дней.
В развитии АС традиционно выделяют три стадии:
I стадия — стадия относительной компенсации. Больные в этой стадии
психически адекватны, могут быть возбуждены. Одышка выражена
умеренно. При перкуссии легких определяется коробочный звук. В
легких выслушиваются ослабленное дыхание и рассеянные сухие,
преимущественно высокого тембра хрипы. Тахикардия до 120 в мин.
АД повышено (пульмогенная артериальная гипертензия). У некото!
рых больных появляются боли тупого характера в области сердца, а на
ЭКГ — признаки перегрузки правого желудочка. РаО2 70–60 мм рт. ст.
нормо! или гипокапния.
II стадия — стадия декомпенсации или «немого легкого». Отличитель!
ным признаком этой стадии АС является почти полное отсутствие
дыхательных шумов в некоторых участках легких при аускультации
(в результате обструкции дренирующих бронхов) в сочетании с шум!
ным, свистящим дыханием, слышимом на расстоянии.
Клиническую картину дополняют нарушения психики (неадекватные
поведенческие реакции, галлюцинации, психомоторное возбуждение, сме!
няющееся депрессией), артериальная гипотензия, вплоть до развития кол!
лапса, тахикардия >120 в мин, нередко с аритмией. У некоторых больных
наблюдаются судороги и симптомы правожелудочковой недостаточности.
Основные заболевания бронхолегочной системы 167

РаО2 снижается до 60–50 мм рт. ст., а РаСО2 повышается до


50–70 мм рт. ст.
Выражены диффузный цианоз и гипергидроз.
III стадия характеризуется развитием гипоксической!гиперкапничес!
кой комы. Дыхание становится аритмичным, редким, поверхностным из!
за угнетения дыхательного центра и утомления дыхательных мышц.
Об утомлении дыхательных мышц свидетельствует инспираторное втяже!
ние передней брюшной стенки. У некоторых больных наблюдается слю!
нотечение. Гипоксемия и гиперкапния достигают критических значений
(РаО2 < 50 мм рт. ст., РаСО2 > 80 мм рт. ст).
Происходит сдвиг кислотно!основного состояния вначале в сторону
метаболического алкалоза, затем развивается метаболический ацидоз.
Витальный прогноз ухудшают гиповолемия, гемоконцентрация и нару!
шения микроциркуляции в малом круге кровообращения, в патогенезе ко!
торых существенную роль играет дегидратация, обусловленная обильным
потоотделением и ограничением приема жидкости больными из!за тяжес!
ти их состояния.
Летальность при АС составляет от 1 до 10%, с одинаковой частотой у
детей и взрослых.

Лечение обострения БА
Лечение обострения астмы выбирается с учетом тяжести обострения. Тя!
желое обострение является угрожающим жизни неотложным состоянием.
Поэтому лечение безопаснее всего проводить в ОРИТ. Успешность лече!
ния зависит от больного, опыта медицинского персонала, доступности
лекарственных препаратов и наличия технических средств для оказания
неотложной помощи. Важными факторами успешного лечения являются
раннее начало (при первых признаках ухудшения контроля астмы), мони!
торинг клинических симптомов заболевания, показателей газового соста!
ва крови и ПСвыд.
Если больной может начать лечение в амбулаторно!поликлинических
условиях, это позволяет без промедления приступить к терапии и придает
ему уверенность в своих силах в плане обеспечения контроля астмы.

Лечение обострения БА в амбулаторно поликлинических условиях


При легком обострении БА достаточно ингаляций 2–4 доз сальбутамола
(200–400 мкг), или фенотерола (200–400 мкг), или 2 доз фиксированной
комбинации фенотерола с ипратропиумом бромида (беродуал) через спей!
сер соответственно каждые 20–30 мин 2–3 раза в течение 40–60 мин.
Если через 1 ч наступает положительный ответ на ингаляции одного из
перечисленных выше бронходилататоров, который сохраняется в течение
4 ч (ПСвыд более 80% от должной или наилучшей индивидуальной вели!
чины), то для купирования повторяющихся острых симптомов БА реко!
мендуется продолжить применение этих препаратов по 2–4 дозы каждые
4–6 ч в течение 1–2 суток и обратиться в поликлинику к пульмонологу или
терапевту.
168 Глава 5

При неполном ответе на назначенное лечение (ПСвыд 60–80% от


должной или наилучшей индивидуальной величины) обострение надо
оценивать как средней тяжести.
Если на фоне монотерапии перечисленными ингаляционными брон!
холитиками через 1 ч после лечения улучшения не наступает, или оно
кратковременно (исчезает через 1 ч, т. е. не является стойким), или улуч!
шение не подтверждено (сохраняются умеренные симптомы БА, в дыха!
нии участвуют вспомогательные мышцы, ПСвыд не превышает 80%
от должной или наилучшей индивидуальной величины) то больному,
если его лечили только b2!агонистами, дополнительно назначают ингаля!
ции ипратропиума бромида 2 дозы (40 мкг) и преднизолон в дозе
0,5–1 мг/(кг×сут) или его эквивалент в 1 или 2 приема. Ингаляции сальбу!
тамола 600–1000 мкг или фенотерола 400–600 мкг в сочетании с ипратро!
пиума бромидом 40 мкг, или беродуала — 4 дозы через спейсер продолжа!
ются каждые 1 или 2 ч (в течение 3–6 ч). В дальнейшем ингаляционная
терапия бронхолитиками проводится больному 4–6 раз в сутки.
После терапии системными ГКС клинически значимое улучшение на!
ступает не ранее чем через 3–4 ч. Продолжительность ее до 7–10 суток с
одномоментной отменой.
Если нет возможности назначить ингаляционные бронхолитики, на!
значается сальбутамол (0,002–0,004 мг) внутрь. Пероральный теофиллин
короткого действия (эуфиллин) не следует применять у больных с обост!
рением БА из!за низкой его эффективности и высокой частоты побочных
эффектов.
С первого дня лечения больного с обострением БА назначается базисная
терапия ингаляционными ГКС, если она не проводилась ранее. Если обост!
рение БА наступило на фоне базисной терапии ингаляционными ГКС, то их
суточная доза увеличивается в 1,5 раза от исходной в течение 12 недель под
контролем клинических симптомов заболевания, величины ПСвыд и суточ!
ной вариабельности ПСвыд. Альтернативой увеличения дозы ингаляцион!
ных ГКС, особенно для контроля ночных симптомов БА, может быть добав!
ление ингаляционных b2!агонистов длительного действия или назначение
фиксированной комбинации ингаляционных ГКС + ингаляционных
b2!агонистов длительного действия (симбикорт, серетид), или теофиллина
пролонгированного действия внутрь (теопэк, теотард, ретафил).
Если достигнуто устойчивое улучшение по результатам МПВ и по дан!
ным клинических наблюдений, это лечение можно продолжить. Полное
восстановление после обострения часто происходит постепенно, поэтому
лекарственные средства, назначенные в момент обострения, следует про!
должать принимать до стабильного восстановления состояния и улучше!
ния показателей МПВ.

Тактика ведения больных с обострением БА в условиях СМП

Для осуществления адекватной неотложной помощи при обострении БА


укладка врача скорой и неотложной помощи должна содержать:
Основные заболевания бронхолегочной системы 169

· кислородный ингалятор, пикфлоуметр;


· небулайзерные камеры в комплекте с компрессором;
· одноразовые шприцы;
· набор лекарственных средств (приложение);
· жгут венозный;
· иглы «бабочки» и/или инфузионные канюли.
Перечень групп лекарственных средств обязательного и дополнитель!
ного ассортимента, применяемых для лечения обострений БА в ус