КЛИНИКО-

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ
СОВРЕМЕННОЙ
ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Под редакцией
канд. мед. наук Е.Е. Баженова,
д-ра мед. наук, профессора В.А. Ахмедова,
д-ра мед. наук, профессора В.А. Остапенко

3-е издание (электронное)

Рекомендовано
Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского профессионального
образования врачей

Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2015
УДК 616.2
ББК 54.12
К49

Авторский коллектив:
сотрудники кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО
«Омская государственная медицинская академия Росздрава»
д. м. н., проф. Ахмедов В. А., к. м. н. Баженов Е. Е.,
д. м. н. Бунова С. С., к. м. н. Винжегина В. А.,
Волковская Н. Е., к. м. н. Николаев Н. А.,
д. м. н. проф. Остапенко В. А., к. м. н. Шалевский В. М.

Клинико-фармакологические основы современной пуль-

К49 монологии [Электронный ресурс] / под ред. Е. Е. Баженова,
В. А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — 3-е изд. (эл.). — Электрон. тек-
стовые дан. (1 файл pdf : 362 с.). — М. : БИНОМ. Лаборатория
знаний, 2015. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10".
ISBN 978-5-9963-3016-4
С позиций доказательной медицины обобщен клинический опыт лечения
пациентов с заболеваниями легких. Для каждой нозологической формы
предложен комплекс терапевтических мероприятий, физиотерапевтических
процедур и других методов воздействия на возбудителя заболевания.
Описаны способы устранения интоксикационного синдрома, восстановления
дренажной функции бронхов и нормализации иммунологического статуса
организма больного. Особое внимание уделено препаратам, используемым
с профилактической целью.
Рассмотрены диагностика и терапия как неотложных состояний, так
и хронических заболеваний бронхолегочной системы.
Для студентов и врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов,
фтизиатров, преподавателей медицинских вузов, слушателей факультетов
послевузовского профессионального образования.
УДК 616.2
ББК 54.12

Деривативное электронное издание на основе печатного аналога:

Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии / под ред.
Е. Е. Баженова, В. А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — М. : БИНОМ. Лабора-
тория знаний, 2010. — 359 с. : ил. — ISBN 978-5-9963-0168-3.

Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов

настоятельно рекомендуется сверять с информацией их производителей и соотносить
с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической ответственности за любые
содержащиеся в тексте и иллюстрациях ошибки или упущения.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных

техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации

ISBN 978-5-9963-3016-4 ○
c БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010
 Оглавление

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Глава 1. ДИАГНОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Оформление клинического диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Метод клинического диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Фазы дифференциального диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Причины неправильных диагнозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОР%
НОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Глава 3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕ%

НИЯ БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . 23
Антибактериальные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Противогрибковые препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Антимикробные препараты у беременных и после родов . . . . . . . . . 42
Принципы рациональной антибактериальной терапии в пульмоно!
логии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Осложнения и побочные действия антибактериальных средств . . . . 50
Пробы для диагностики лекарственной аллергии . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Противовоспалительные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Бронходилататоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Экспекторанты мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Противокашлевые лекарственные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Кислородотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Аэроионотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Глава 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Cокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Легочные объемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Спирометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Другие исследования функции легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
4 Оглавление

Глава 5. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ 115

Анафилактический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Ангионевротический отек гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Легочное кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Пневмоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Респираторный дистресс!синдром взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Бронхоэктатическая болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Диссеминированные заболевания легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Системные васкулиты с легочными проявлениями . . . . . . . . . . . . . . 205
Идиопатический гемосидероз легких. Синдром Гудпасчера . . . . . . . 208
Идиопатический фиброзирующий альвеолит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Инфекционные деструкции легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Микозы легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Острый бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Рак легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Синдром ночного апноэ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Тяжелый острый респираторный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Эмфизема легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
351
Практикум (тесты) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
 Список сокращений

АБТ — антибактериальная терапия

АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АМ — азот мочевины
АМП — антимикробные препараты
АР — адренорецепторы
АС — астматический статус
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
Ат — антитела
АЧТВ — активированное частично тромбопластиновое время
АШ — анафилактический шок
БА — бронхиальная астма
БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж
БКК — блокаторы кальциевых каналов
БЭБ — бронхоэктатическая болезнь
ВАП — вентилятор!ассоциированная пневмония
ВН — внебольничная пневмония
ВСП — вторичный спонтанный пневмоторакс
ГВ — гранулематоз Вегенера
ГКС — глюкокортикостероиды
Г!6!ФД — глюкозо!6!фосфатдегидрогеназа
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДКТ — длительная кислородотерапия
ДН — дыхательная недостаточность
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИГЛ — идиопатический гемосидероз легких
ИДА — ингалятор дозированный аэрозольный
ИЗП — ингибитор!защищенные пенициллины
ИС — иммуносупрессанты
ИФА — идиопатический фиброзирующий альвеолит
КТВР — компьютерная томография высокого разрешения
КТ — компьютерная томография
КОЕ — колониеобразующая единица
КЩС — кислотно!щелочное состояние
ЛАГ, ЛГ — легочная артериальная гипертензия
ЛС — легочное сердце
МАО — моноаминооксидаза
МНО — международное нормализованное отношение
МОС 25–75% — максимальная объемная скорость в средней части экс!
пираторного маневра (FEF 25–75%)
6 Список сокращений

МПК — минимальная подавляющая концентрация

МRSА — метициллин!резистентный золотистый стафилококк
НП — нозокомиальная пневмония
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОЛС — острое легочное сердце
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
ПСП — первичный спонтанный пневмоторакс
ПРВ — полирезистентные возбудители
РДСВ — респираторный дистресс!синдром взрослых
РЛ — рак легкого
РФ — ревматоидный фактор
РФХ — респираторные фторхинолоны
Rx — рентгенография
САД — систолическое артериальное давление
СБО — синдром бронхиальной обструкции
СД — сахарный диабет
СДК — селективная деконтаминация кишечника
СДП — сопротивление дыхательных путей
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМП — скорая медицинская помощь
СМТК — стабилизаторы мембран тучных клеток
ССС — сердечно!сосудистая система
СН — сердечная недостаточность
Sрр. — виды микроорганизмов
sрр. — подвиды микроорганизмов
ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
FiO2 — доля вдыхаемого кислорода
ХДН — хроническая дыхательная недостаточность
ХЛС — хроническое легочное сердце
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД — частота дыханий
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЦАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
ЭЛ — эмфизема легких
Порою исцелять,
Нередко облегчать,
Всегда утешать,
Предупреждать с надеждой на успех.
От неспособности не тронуть, не вмешаться,
От увлечения только самым новым и
пренебрежения старым,
От вознесения знаний над мудростью,
рутины над искусством
и умствований над здравым смыслом,
От привычки видеть в больном лишь
медицинский случай
И от лечения, которое мучительней болезни,
Нас, Господи, избави.

Сэр Роберт Хатчинсон

 Предисловие

Заболевания бронхолегочной системы занимают по распространенности и

прогностической значимости одно из ведущих мест среди внутренних
болезней. Особую актуальность они приобретают в условиях холодного
климата России в связи с сезонным всплеском респираторных заболева!
ний и их осложнений, а также в связи с распространением курения.
В представленной книге освещены современые данные по клинической
фармакологии средств, применяемых для лечения болезней бронхолегоч!
ной системы, а также описаны новейшие сведения о механизмах поста!
новки диагноза и формирования патогенетической терапии отдельных
нозологичесих форм.
Надеемся, что эта книга окажется полезной как для практикующих
врачей общей практики, пульмонологов, фтизиатров, так и для обучения
студентов IV–VI курсов медицинских вузов при преподавании курса пуль!
монологии.

Коллектив авторов
 Глава 1
ДИАГНОЗ

ОФОРМЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Клинический диагноз — это медицинское заключение о состоянии здоро!
вья исследуемого, об имеющемся у него заболевании (травме) или причи!
не смерти, выраженное в терминах, предусмотренных классификацией и
номенклатурой болезней.
Клинический диагноз определяет стратегию и тактику оказания меди!
цинской помощи, степень неотложности ее оказания, выбор места и мето!
дов лечения, способа транспортировки больного, преемственность в лече!
нии больного, проведение профилактических, а также социально!право!
вых мероприятий.
При оформлении клинического диагноза требуется выделить:
1) основное заболевание, его этиологию, преимущественную локали!
зацию патолого!анатомических изменений, стадию, характер и сте!
пень функциональных нарушений;
2) осложнения основного заболевания;
3) сопутствующие заболевания.
Основным считается заболевание, которое само по себе или посредст!
вом осложнения/осложнений явилось или причиной обращения больного
за медицинской помощью, или причиной госпитализации, или причиной
смерти, т. е. заболевание, имеющее первостепенное значение для жизни и
трудоспособности больного.
Основное заболевание может быть мононозологическим и комбиниро!
ванным, состоящим или из двух конкурирующих основных болезней, или
из сочетанных основных болезней, или из основной и фоновой болезней.
Под конкурирующими основными болезнями понимают две одновре!
менно имеющиеся у больного нозологические единицы, как правило, не
поддающиеся разделению из!за общности клинико!морфологических
проявлений, но которые способны независимо друг от друга привести к
развитию тяжелых осложнений или летальному исходу.
Под сочетанными основными болезнями понимают две одновременно
имеющиеся у больного нозологические единицы, которые только в таком
сочетании могут вызвать тяжелые осложнения и летальный исход.
Фоновым заболеванием принято считать имеющуюся у больного одно!
временно с основным заболеванием нозологическую единицу, которая
этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием,
но способствует неблагоприятному течению основного заболевания,
повышая риск развития тяжелых осложнений, и наступлению смерти
и поэтому требует лечения одновременно с основным заболеванием.
10 Глава 1

Основное заболевание декларируется в виде определенной нозологи!

ческой единицы/нозологических единиц и не может подменяться синдро!
мом или перечислением симптомов.
Только в неотложных ситуациях, на этапе экстренной медицинской по!
мощи допускается синдромный диагноз в качестве предварительного диа!
гноза, отражающего лишь непосредственно угрожающее жизни состояние.
В структуре клинического диагноза основное заболевание выставляет!
ся на первом месте. На втором месте указываются осложнения основного
заболевания, на третьем месте — сопутствующие болезни.
Под осложнениями основного заболевания понимают клинические
синдромы, анатомические и функциональные изменения этиологически
и патогенетически связанные с основным заболеванием, но качественно
отличающиеся от его главных проявлений.
В случаях, если осложнение основного заболевания не одно, а их
несколько, выделяют главное (существенно ухудшающее состояние боль!
ного или послужившее непосредственной причиной его смерти) и второ!
степенные (все остальные).
В рубрике диагноза «осложнения основного заболевания» главное ос!
ложнение указывается первым.
Под сопутствующими заболеваниями (болезнями) понимают нозоло!
гические единицы, имеющиеся у больного одновременно с основным за!
болеванием, которые этиологически и патогенетически не связаны с ним
и его осложнениями, существенно не влияют на течение основного забо!
левания и поэтому не требуют лечения в данное время (например, язвен!
ная болезнь в фазе ремиссии у больного с пневмонией).
Для правильного оформления клинического диагноза непременным
условием является знание номенклатуры нозологических обозначений,
так как одни болезни (например, крупозная пневмония) всегда выставля!
ются в качестве только основного заболевания, другие (например, БА,
ХОБЛ) могут фигурировать и как основное, и как сопутствующее заболе!
вание, третьи (например, плеврит) — только в качестве осложнений.
Недооценка этого ведет к грубым диагностическим ошибкам. Так,
например, диагноз, в котором плеврит указан в качестве основного заболе!
вания, считается ошибочным, потому что плеврит всегда является осложне!
нием. Основное же заболевание в данном случае осталось нераспознанным,
и диагноз будет не нозологическим с указанием этиологии и других характе!
ристик, предусмотренных клинической классификацией, а синдромным,
который значительно ограничивает диапазон лечебных мероприятий.
У каждого человека одна и та же болезнь протекает по!своему. Очевид!
но, что для проведения адекватного лечения необходимо, чтобы в диагно!
зе были отражены индивидуальные особенности имеющейся у больного
патологии и содержалось достаточно данных для определения трудоспо!
собности.
Решение этой задачи облегчают клинические классификации болезней.
Международная классификация болезней (травм) и причин смерти
(МКБ) предназначена, главным образом, для определения и правильной
 Диагноз 11

рубрификации нозологических форм (обеспечивает стереотипность их

учета медицинской статистикой различных лечебных учреждений разных
стран). Поэтому она и называется статистической.
Однако МКБ имеет то положительное значение, что обращает внима!
ние врача на необходимость строжайшего анализа непосредственной при!
чины смерти, независимо от того, является эта причина нозологической
формой болезни или трактуется как осложнение.
Такое требование является вполне естественным в настоящее время —
время бурного развития реанимации и интенсивной терапии, от которых
во многом зависит исход болезни.

МЕТОД КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Клинический диагноз считается наиболее доказательным, если он осно!
ван на поисках различий между распознаваемым заболеванием у конкрет!
ного больного и всеми возможными заболеваниями с исключением
предположений, не выдержавших этой проверки.
Такой метод распознавания болезней называется дифференциальным
диагнозом.
Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит
выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают,
перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот
симптом, и для которых он является общим. Сравнивают последовательно
наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с кото!
рыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между данным
случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных разли!
чий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно
было думать в данном конкретном случае. Наконец, если при сравнении
картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сход!
ство и наименьшее различие с какой!либо из возможных при данном
симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у
данного больного имеется это заболевание.

ФАЗЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Первая фаза. Ведущий симптом, которым руководствуются при диффе!
ренцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае
довольно много заболеваний должно быть привлечено для дифференциа!
ции (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее проявления); чем
специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации.
Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация возможны
лишь тогда, когда в ее основу кладется не один изолированный симптом, а
сочетание симптомов — симптомокомплекс.
Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для
дифференциации всех возможных симптомов для данного случая заболе!
12 Глава 1

вания, так как пропуск хотя бы одного уменьшает достоверность вывода.

Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наибо!
лее вероятные по частоте.
Третья фаза. Сравнивают изучаемый случай с рядом возможных за!
болеваний. Во!первых, отмечают сходство как по числу совпадающих
симптомов, так и по их характеру. Во!вторых, следует достаточно четко
установить различия как по отсутствию симптомов, свойственных заболе!
ванию, с которым сравнивается данный случай, так и по наличию симпто!
мов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.
Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание
исключают при нахождении различий или противоречий на основании
одного из трех принципов дифференциации. Первый — принцип сущест!
венного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к срав!
ниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, кото!
рый является постоянным признаком этого вида. Так, например, отсутст!
вие приступов удушья исключает бронхиальную астму. Но поскольку при
большинстве заболеваний имеются непостоянные симптомы, в клинике
следует придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симп!
тома еще не исключает заболевания. Часто ранний период болезни сопро!
вождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерны!
ми признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о
сложных случаях заболеваний, когда эти симптомы могут исчезнуть либо
маскируются осложнениями или другими заболеваниями. Например,
иногда может отсутствовать даже такой существенный признак, как повы!
шенная температура тела при пневмонии.
Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит:
«наблюдаемое заболевание не принадлежит к виду, с которым мы его срав!
ниваем, так как в данном заболевании мы находим симптом, который в
сравниваемом виде заболевания никогда не встречается». Это положение
имеет еще более относительное значение, чем первое, поскольку оно не!
применимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исключа!
ет предполагаемую болезнь.
Второй принцип дифференциации — исключение через противопо!
ложность — выражается так: наблюдаемый случай не есть заболевание, с
которым мы его сравниваем, так как при заболевании, с которым срав!
нивается данный случай, постоянно встречается симптом, прямо проти!
воположный. Например, при ахилии вряд ли может быть язва двенадца!
типерстной кишки, так как при ней наблюдается противоположный
симптом — желудочная гиперсекреция. Все сказанное о первом принци!
пе относится также и ко второму. К тому же следует добавить, что в раз!
личные периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою
противоположность: возбуждение — в торможение и т. п., поэтому анта!
гонизм симптомов имеет значение не менее относительное, чем их от!
сутствие.
Третий принцип — несовпадение признаков. Сравнивая качество, ин!
тенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомом того
 Диагноз 13

же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпа!

дении, различном характере и разном происхождении, что заставляет
исключить предполагаемое заболевание.
Необходимо иметь в виду, что сравнение данного заболевания с карти!
ной предполагаемой болезни обеспечивает больший успех, чем установле!
ние сходства или различия по одному или даже нескольким симптомам.
Понятно, что метод дифференциального диагноза предполагает и требует
дальнейшего исследования больного в тех направлениях, которые дикту!
ются возможностями наличия тех или иных болезней с целью поисков
симптомов, соответствующих предполагаемому заболеванию. В повтор!
ном дополнительном исследовании больного состоит преимущество этого
метода, который обеспечивает более полное наблюдение и открывает но!
вые, до того не обнаруженные симптомы.
Пятая фаза. На основе установленного сходства данного случая с опре!
деляемым заболеванием и отличия его от остальных возможных болезней
выводится заключение о диагнозе.
Таким образом, дифференциальный метод диагностики путем исклю!
чения по существу не столько прямо способствует постановке диагноза,
сколько ведет к доказательству того, что наиболее сходное заболевание
является более вероятным, чем другие, т. е. доказывает правильность
диагноза путем исключения всех остальных возможностей.
Основная черта этого метода — широкая проверка всех перечисленных
возможностей, что является последним этапом наиболее общего по форме
пути всякого исследования. Проверка диагноза идет параллельно продол!
жающемуся наблюдению, так как она осуществляется также на основании
наблюдения тех следствий, которые выводят из высказанного предполо!
жения. Метод дифференциальной диагностики служит для постановки
нозологического диагноза, но не объясняет особенностей состояния боль!
ного, не вскрывает степень анатомических поражений, нарушения функ!
ций, характер и значение этиологических факторов, что нужно врачу для
успешного лечения болезни.
Для конкретного определения данного заболевания и состояния боль!
ного служит так называемый синтетический, или патогенетический, метод
распознавания, опирающийся на последовательный синтез и установле!
ние патогенетической связи явлений.
Первой задачей сбора фактов при синтетическом методе является груп!
пировка симптомов соответственно врачебным целям. Во время исследо!
вания больного, если оно ведется методически и последовательно по опре!
деленному плану выработанной схемы, естественно, создаются группы
симптомов, относящиеся к конкретным системам организма; врач полу!
чает первые предварительные данные о состоянии функций и степени по!
ражения той или иной системы. В дальнейшем изучают функциональные
отношения между системами. Полученный таким образом материал явля!
ется в значительной степени «сырым» и требует дальнейшей обработки в
первую очередь путем установления связи и зависимости между симпто!
мами, выяснения их происхождения и создания из обнаруженных симпто!
14 Глава 1

мов патогенетических групп, от найденного симптома идут к явлениям,

имеющим к нему анатомическое, функциональное или этиологическое
отношение.
Кроме группирования симптомов необходима их оценка с точки зре!
ния диагностического, прогностического и терапевтического значения.
Синтез полученных фактических данных — симптомов — начинается с
создания групп и сочетаний по различным признакам: по времени, по от!
ношению к тому или другому органу, по его функции, по происхождению
и причинной взаимозависимости.
Группа симптомов, патогенетически связанных между собой, называ!
ется синдромом. Таким образом, синдром представляет первый результат
синтеза и вторую ступень построения диагноза. Различают два вида синд!
ромов — анатомические и функциональные. Сочетание физических симп!
томов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям
органов, называют анатомическим синдромом. Например, притупление в
области легкого, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания,
бронхофонии составляют анатомический синдром уплотнения или ин!
фильтрации легочной ткани.
Сочетание функциональных симптомов дает физиологический, или
функциональный, синдром. Например, уменьшение резервной щелочно!
сти крови, увеличение аммиака в моче, понижение напряжения СО2 в аль!
веолярном воздухе составляют функциональный синдром негазового
ацидоза. В период обнаружения синдромов происходит переход от конста!
тации симптомов у данного больного к установлению более глубоких
связей и причинных зависимостей между ними. На основании отдельных
симптомов и их сочетаний (синдромов) врач делает первый вывод об ана!
томическом и функциональном состоянии органов. Уже при переходе от
симптомов к синдрому происходит отбор врачом одних диагностических
предположений и исключение других.
Различают простые и сложные синдромы, т. е. сочетание у больного не
только анатомических или функциональных нарушений отдельного орга!
на, но и изменение системы и всего организма в целом. Такие сложные
синдромы называют большими. Большой синдром представляет собой
сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охваты!
вающих весь организм. Характерную черту синдромов составляет их дина!
мичность; они не представляют собой нечто неподвижное, а появляются,
изменяются, исчезают, сочетаются или отдаляются друг от друга.
Характерной чертой синдрома также является то, что он может быть
следствием влияния на организм разных патогенных причин, т. е. орга!
низм часто одинаково реагирует на различные вредные воздействия,
отвечает ограниченным числом общих типовых реакций (например, вос!
палением и т. д.). Один и тот же синдром может наблюдаться при разных
заболеваниях, и одно и то же заболевание (в разных стадиях и клинических
формах) может проявляться различными синдромами. Синдромы прояв!
ляются и изменяются в зависимости от развития и стадии болезни, они
могут возникать под влиянием различных причин и в первую очередь
 Диагноз 15

отражать особенности реакции организма. После установления синдрома

врач должен определить причину, основание и условия возникновения
данного ряда функциональных и органических нарушений в организме
больного. В них врач и находит точки опоры для терапевтического воздей!
ствия.
Выяснение специфической причины данного синдрома основывается,
во!первых, на опыте врача и знании им частной патологии; во!вторых, на
изучении состояния больного в настоящий момент как по особенностям
клинической картины, так и с помощью специальных исследований, на!
пример микроскопии, серологических и других реакций; в!третьих, на
изучении обстоятельств возникновения заболевания, наследственности, а
также развития патологического процесса, его характера и состояния
больного во всех его особенностях.
При изучении этиологии заболевания следует учитывать, что имеются
заболевания, которые по существу полиэтиологичны, но монопатогене!
тичны, например аллергические болезни. Поэтому решающим для
диагноза является в таких случаях точное определение патогенеза. При
ряде заболеваний наблюдаются последствия этиологического фактора,
например механической, лучевой или психической травмы. Наконец,
существуют болезни, специфическая причина которых до сих пор еще не
выяснена.
Не менее важным этапом диагностики являются изучение обстоя!
тельств возникновения заболевания, установление социально!бытовых
условий, рабочей нагрузки и распознавание конституциональных особен!
ностей больного. Это необходимо потому, что характер заболевания, его
клинические проявления преимущественно определяются предшествую!
щим состоянием больного, зависящим от конституциональных моментов
и условий прошлой жизни. Выяснение всех этих факторов обусловливает
переход от распознавания болезни к изучению больного, что позволяет
объяснить его индивидуальные особенности и характер течения заболева!
ния, наблюдаемые именно в данном конкретном случае и отличающие его
от других случаев. А это имеет первостепенное значение и для выбора
лечебной тактики, и для прогноза болезни.
Синтетический метод, начиная с разбивки на отдельные группы име!
ющихся симптомов, продолжается установлением синдромов, охваты!
вающих весь организм, и подводит этиологический (в широком смысле)
базис под наблюдаемые явления с учетом индивидуальных особенностей
больного и среды. Таким образом, врач наиболее конкретно и точно рас!
познает болезнь и изучает больного, памятуя, что «индивидуализация
каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составля!
ет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание
лечения» (С. П. Боткин). Это путь изучения от выявления симптомов бо!
лезни к выяснению их причины и от одной формы связи к другой, более
глубокой и общей. Синтетический метод включает последовательные и
повторяющиеся фазы анализа и синтеза, в заключение дающие конкрет!
ное познание данного больного. От симптома переходят к синдрому (что
16 Глава 1

составляет нечто новое в понимании больного), в котором единичный

симптом становится частью, моментом развития целого синдрома.
Такой же переход от синдрома к большому синдрому, или симптомо!
комплексу, тоже составляет возникновение нового, в котором синдром
является только его элементом. Переход от синдрома к понятию болезни
как нозологической единицы через познание причин и взаимодействия
организма и среды создает новое, высшее, целое понятие болезни. Наи!
более существенным в этом методе является его последовательность в
синтетическом построении диагноза, в переходе с низшей ступени на бо!
лее высокую, т. е. методичность, а также в поисках и установлении связи
между явлениями у данного больного на основе их причинной зависимо!
сти и взаимодействия.
На каждой ступени построения диагноза при этом способе также
производятся сравнение, предположение и проверка. Целью конкретного
диагноза является распознавание всех индивидуальных особенностей па!
тологического процесса, причин и условий возникновения его у данного
больного. Такой диагноз приближает врача к пониманию патогенеза забо!
левания.
Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозо!
логической единице, т. е. абстрактный диагноз, позволяет в большей или
меньшей степени выяснить сущность патологических процессов в орга!
низме больного, а также их возможную этиологию. Конкретный же
диагноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени
нарушения процессов организма, конституциональную и социально!
бытовую почву его заболевания. Наиболее полный диагноз составляет
совокупность симптоматического, анатомического, функционального,
этиологического и социального распознавания, т. е. синтез — установле!
ние единства различных сторон состояния данного больного, его инди!
видуальности. Познание причины и сущности какого!либо явления —
необходимое условие для успешного воздействия, т. е. изменения или
ycтранения его.

ПРИЧИНЫ НЕПРАВИЛЬНЫХ ДИАГНОЗОВ

Условно эти причины можно разделить на три группы. Во!первых, заболе!
вание может быть не диагностировано, если оно в настоящее время еще не
изучено.
Далее, заболевание может быть уже описано, но его клиническая кар!
тина и диагностика изучены плохо, что нередко также является серьезным
препятствием для правильного диагноза. Наконец, заболевание может
быть достаточно хорошо изучено, однако данный врач его не знает или
имеет о нем только теоретические представления, так как никогда не
встречался с ним ранее в своей практике.
Вторая группа диагностических ошибок обусловлена недостаточным
или неправильным обследованием больного. Это может быть связано с
плохим владением врачом техникой клинического обследования, недоста!
 Диагноз 17

точным знанием им лабораторно!инструментальных методов, которые

необходимо применить в данном случае для установления характера забо!
левания, или с отсутствием соответствующих лабораторий.
Иногда причиной недостаточного обследования может быть и сам
больной: так, у глухонемого или говорящего на иностранном языке труд!
но собрать полный анамнез, а больному в коматозном состоянии трудно
провести полное обследование даже основными методами (аускультация,
перкуссия, пальпация). К тому же врач не может медлить и должен срочно
принимать решение.
Третья причина неправильных диагнозов — ошибочное заключение,
которое может объясняться недостаточным знанием врачом семиологии и
методологии диагноза, навязанными ему представлениями (давление
авторитета более опытного врача, малодушие врача, который, имея все
данные, из чувства стеснения или робости перед авторитетными коллега!
ми не высказался о возможности другого диагноза).
Наконец, ошибочная диагностика возможна из!за самомнения и
тщеславия врача, который, полагаясь на собственную интуицию и опыт,
может пренебречь необходимыми исследованиями и мнением коллег.
Ошибка в диагнозе — добросовестное заблуждение врача, не разобрав!
шегося в характере болезни. От диагностической ошибки нужно отличать
случаи, когда врач сознательно ставит неправильный диагноз, что являет!
ся преступлением.
 Глава 2
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ
РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

Лечение, как важнейшая функция врача, определяющая его профессио!

нальную нужность, должно быть эффективным, безопасным и необреме!
нительным для больного. Эффективность является сущностной и интег!
ральной характеристикой лечения. Она определяет способность проводи!
мых лечебных мероприятий максимально восстанавливать здоровье, что
возможно только при условии, если лечение будет прямым следствием тех
заключений, к которым приводит клинический анализ, предельно инди!
видуализированным, сопровождаться активным психотерапевтическим
воздействием, вселяющим веру в выздоровление, направленным острием
своим против причины болезни и своевременным.
Важнейшей предпосылкой эффективного лечения является раннее
выявление и ранняя диагностика заболеваний. («Искусный врач лечит
начало болезни, неумелый — конец».)
Лечение больных с патологией респираторной системы проводится и
амбулаторно, и в стационаре.
Амбулаторное лечение не изменяет привычный образ жизни больного,
не препятствует выполнению профессиональных или домашних обязан!
ностей, поэтому более удобно и выгодно с медицинских, социальных,
психологических и экономических позиций. Амбулаторное лечение с ис!
пользованием диспансерного метода позволяет проводить долгосрочные и
систематические комплексные мероприятия по вторичной профилактике
хронических заболеваний.
Показаниями для стационарного лечения являются тяжело протекаю!
щие острые заболевания, обострение хронических, если необходима
интенсивная терапия, хирургическое вмешательство, выполнение специ!
альных (инвазивных, мониторных) исследований и неэффективность
амбулаторного лечения.
Одним из этапов терапии является восстановительное лечение, кото!
рое проводится в отделении реабилитации, в санатории!профилактории и
на пульмонологических курортах (см. Приложение 1).
В отделение пульмонологической реабилитации направляются боль!
ные с острыми формами неспецифических заболеваний легких в период
реконвалесценции и с хроническими заболеваниями в фазе затихающего
обострения.
Показаниями для направления в пульмонологический санаторий!про!
филакторий и на пульмонологический курорт служат состояния, развившие!
ся в органах дыхания (респираторной системы) под влиянием производст!
венных факторов, хронические бронхолегочные заболевания в фазе ремис!
сии или вялотекущего обострения без временной утраты трудоспособности.
 Принципы лечения болезней респираторной системы 19

Лечение — динамичный процесс. Содержание его должно меняться

соответственно течению болезни, а при хронических заболеваниях — про!
должаться всю «больную жизнь» пациента. Пренебрежение врача и боль!
ного к «малым» симптомам приводит к прогрессированию болезни и
развитию осложнений.
Если у больного несколько болезней, то в первую очередь следует
лечить ту болезнь, которая определяет витальный и трудовой прогноз,
используя только необходимый минимум лечебных факторов, особенно
лекарственных средств, так как медикаментозная политерапия всегда таит
в себе опасность развития токсических и аллергических реакций. Наи!
большая осторожность требуется при выборе лекарственных средств, их
доз и сочетаний при неотложных состояниях, для которых характерна по!
вышенная чувствительность к лекарственным средствам.
На этапе восстановительного лечения основными лечебными фактора!
ми являются: физиотерапевтические процедуры, кислородотерапия, мас!
саж, водо! и грязелечение, аэрозоль! и ионотерапия, фитонциды, морской
воздух, дыхательная гимнастика, подвижные игры, дренажная гимнасти!
ка, гигиенические прогулки, занятия в бассейне, дозированная ходьба,
диетическое питание. Из лекарственных средств используются обще!
укрепляющие, иммуно!стимулирующие, бронходилататоры, муколитики.
Антибактериальные препараты применяются лишь в тех случаях, когда
необходимо устранить выраженное обострение инфекционного процесса
в легких. Хотя лечение — творческий процесс, однако при формировании
лечебных программ следует руководствоваться принципами «доказатель!
ной медицины», которая декларирует применение средств, методов и
способов лечения, имеющих высокую степень доказательности, т. е. поз!
воляющих реально изменить течение заболевания в нужном направлении
(см. Приложение 2).
При определении лечения конкретного больного цель лечения должна
быть реальной и достаточной.
Непременным условием эффективности лечения хронических заболе!
ваний является участие в лечебном процессе самого больного, сотрудни!
чество участкового (семейного) врача с врачом стационара, рентгеноло!
гом, специалистом функциональной диагностики и родственниками
больного, особенно при проведении противорецедивного лечения
в домашних условиях.
К сожалению, не все заболевания заканчиваются полным выздоровле!
нием больных. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неизлечи!
мостью самой болезни, ослаблением организма в связи с пожилым или
старческим возрастом, неправильным образом жизни и вредными при!
вычками пациента (гиподинамия, переедание, курение, злоупотребление
алкоголем и др.), несвоевременностью обращения, несистематичностью
лечения, особой чувствительностью к некоторым медикаментам, которая
не была известна врачу, аномалиями развития отдельных органов и систем
и многим другим. В подобных случаях неблагоприятный исход болезни
объективно не всегда можно предотвратить.
20 Глава 2

Иногда неблагоприятные исходы заболеваний зависят от неправиль!

ных действий или бездействия врачей, что может быть связано с их недо!
статочной квалификацией, волнением, отсутствием нормальных условий
для оказания помощи, небрежным отношением к своим обязанностям и
многими другими объективными и субъективными причинами.
Наиболее распространенные лечебные ошибки и их причины представ!
лены в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Лечебные ошибки и их причины в клинике внутренних болезней (Н. В. Эльштейн)

Ошибки в диагностике Недостатки в преемственности медицинской помощи

Недооценка сопутствующих болезней

Собственно ошибки в лечении Незнание психотерапии

Недооценка рекомендаций по рациональному образу
жизни
Упрощенная диетотерапия
Недооценка физических методов (включая физиотера!
пию, лечебную физкультуру, массаж)

Ошибки фармакотерапии Неправильный выбор лекарственных средств

Полипрагмазия, политерапия
Неправильная методика назначений
Отсутствие указаний, как применять лекарственный
препарат
Незнание и недоучет эффектов лечения

Приложение1.
Основные курорты РФ для лечения больных с патологией
респираторной системы нетуберкулезной этиологии

Горно климатические курорты:

Кисловодск Бальнеологический среднегорный курорт степной зоны в

Ставропольском крае.
Курьи Климато!бальнеологический курорт лесной зоны на высо!
те 120–190 м над уровнем моря в Свердловской области, в
106 км от Свердловска.
Нальчик Бальнеотерапевтический и климатический низкогорный
лесной курорт в 3 км от Нальчика, Северный Кавказ.
Олентуй Климатический низкогорный курорт таежной зоны в Чи!
тинской области, в 125 км от Читы, в сосновом бору.
Теберда Климатический среднегорный лесной курорт степной зо!
ны в Ставропольском крае.
Якты*Куль Климато!грязевой низкогорный курорт в 42 км от Магни!
тогорска.
Янган*Тау Бальнеотерапевтический низкогорный курорт лесной зо!
ны в 152 км от Уфы.
 Принципы лечения болезней респираторной системы 21

Лечебные факторы:
чистый, разреженный воздух, не содержащий многих аллергенов,
тренирующий режим.

Лучший сезон:
для больных БА июль—декабрь, для больных ХОБЛ — с 1апреля
до 15 ноября.

Приморские климатические курорты:

Геленджик Климатический приморский предгорный курорт средизем!

номорского типа в Краснодарском крае, в 42 км от Ново!
российска, на берегу Черноморской бухты.
Зеленоградск Климатический приморский равнинный курорт лесной
зоны в Калининградской области, в 38 км от Калинингра!
да, на побережье Балтийского моря.
Кабардинка Климатический приморский предгорный курорт среди!
земноморского типа в Краснодарском крае, в 23 км от
Новороссийска, на берегу Цемесской бухты Черного моря.
Отрадное Климатический приморский равнинный курорт лесной зоны
в Калининградской области, в 40 мин от Калининграда, на
крутом обрывистом берегу Балтийского моря.
Светлогорск Климатический приморский курорт лесной зоны в Кали!
нинградской области, в 40 км от Калининграда, на побере!
жье Балтийского моря, в сосновом лесу.
Сестрорецк Бальнеогрязевой климатический приморский равнинный
курорт Ленинградской области, в 34 км от С.!Петербурга, в
восточной части Финского залива, в сосновом парке.
Сочи Бальнеоклиматический предгорный курорт района влаж!
ных субтропиков, в Краснодарском крае, на побережье
Черного моря.

Лечебные факторы:
морской воздух, насыщенный частицами минеральных солей, коле!
бания температуры воздуха.

Лучший сезон: летние месяцы.

Лесные равнинные курорты:

Калуга!Бор, Селигер, Таруса.

Лечебные факторы:
воздух с большим содержанием озона, смолистых веществ.

Лучший сезон: летние месяцы.

22 Глава 2

Приложение 2.
Степени доказательности средств, методов и способов лечения обозначаются
латинскими буквами «А», «В», «С», «D»

«А» — наивысшая степень доказательности. Данные получены в

результате рандомизированных контролируемых исследова!
ний с большим числом наблюдений.
«B» — более низкая степень доказательности. Основана на данных,
полученных в рандомизированных контролируемых исследова!
ниях с ограниченным числом наблюдений.
«С» — еще более низкая степень доказательности, базируется на
результатах не рандомизированных исследований.
«D» — самая низкая степень доказательности, представляет собой
набор мнений, основанных на клиническом опыте.
 Глава 3
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

АНТИБАКТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Таблица 3.1. Антибактериальные средства: дозы и побочные эффекты

Препарат Дозы для взрослых Побочные эффекты. Примечания

Пенициллины, чувствительные к b лактамазам, неактивные в отношении псевдомонад

Бензилпенициллин· Низкие дозы: Лихорадка, сыпь (1–5%), анафилаксия (1:10000).

4–6 млн МЕ/сут. в/м. Кумбс (при использовании высоких доз – у 3%),
Средние дозы: очень редко гемолитическая анемия (примене!
6–12 млн МЕ/сут. в/м ние высоких доз >7 сут. чаще вызывает бессим!
или в/в каждые 6–8 ч. птомное повышение lgG), нефротоксичность
Высокие дозы: (очень редко).
12–24 млн МЕ/сут. Прокаинбензилпенициллин дает также побочные
в/в (20 млн МЕ = 12 г) эффекты, обусловленные прокаином — ступор,
каждые 6–8 ч миоклонус, судороги (только в высоких дозах при
почечной недостаточности или слишком быстром
в/в введении)

Бензатинбензил! 0,6–1,2 млн ME в/м Как у бензилпенициллина; местные реакции.

пенициллин· Наиболее эффективный препарат для пер!
вичной и вторичной профилактики ревматизма

Феноксиметил! 250–500 мг внутрь Как у бензилпенициллина

пенициллин· 2–4 раза/сут.

Ампициллин· 0,25–0,5 г внутрь Дисфункция ЖКТ (10%), сыпь (3%).

каждые 6 ч. Неаллергическая пятнисто!папулезная сыпь
150–200 мг/кг/сут. возникает у 43–100% при инфекционном моно!
в/в нуклеозе, у 90% при лимфолейкозе и у 15–20%
при одновременном приеме аллопуринола.
Лихорадку, анафилаксию, судороги (при слиш!
ком быстром в/в введении), преходящую лей!
копению, повышение АсАТ (редко) может
вызывать любой b!лактамный антибиотик.
Интерстициальный нефрит (очень редко). В
1 г — 2,9 мэкв Na

Амоксициллин· 0,5–1,0 г внутрь Как у ампициллина. Всего у 10–15%.

каждые 8 ч. При брюшном тифе более эффективен, чем
0,5–1,0 г в/м, в/в ампициллин; при дизентерии неэффективен
каждые 8–12 ч

Бакампициллин· 0,4–0,8 г внутрь Как у ампициллина. Всего у 12%. Дисфункция

каждые 12 ч ЖКТ (7%), сыпь (< 1%). Всасывается лучше, чем
ампициллин и амоксициллин. Превращается в
ампициллин
24 Глава 3
Препарат Дозы для взрослых
Пенициллины, чувствительные к b лактамазам, активные в отношении псевдомонад
Мезлоциллин· 3 г в/в (инфузия ´ 30 мин)
каждые 4 ч
(200–300 мг/кг/сут.); макси!
мальная доза 350 мг/кг/сут.
Инфекции мочевыводящих
путей: 1,5 г в/м или в/в
каждые 6 ч
Пиперациллин· 3–4 г в/в (инфузия < 30 мин)
каждые 4–6 ч
(200–300 мг/кг/сут.); макси!
мальная доза 500 мг/кг/сут.
Инфекции мочевыводящих
путей: 2 г каждые 6 ч
Тикарциллин· 1,5–3 г в/в (инфузия ´ 30 мин –
2 ч) каждые 3–6 ч
(250–300 мг/кг/сут.).
Инфекции мочевыводяших
путей: 1 г в/в или в/м
каждые 6 ч
Комбинированные препараты пенициллинов и ингибиторов b лактамаз
АМП/СБ· 1,5–3 г каждые 6 ч в/в или в/м Всего у 10%. Флебит (3%), диарея у 1,6%
(во флаконе 1 г < АМП и
0,5 г СБ, или 2 г АМП и 1 г СБ) лия, повышение АсАТ (6%).
АМК/КЛ· 250–500 мг внутрь каждые 8 ч
Продолжение табл. 3.1
Побочные эффекты. Примечания
Характерные для пенициллинов. Всего у
5–10%. Сыпь, лихорадка, анафилаксия,
тромбоцитопения, нейтропения, диарея,
тошнота и рвота, судороги при передози!
ровке, повышение АсАТ и билирубина
на 2–3 сут. (нормализуются при про!
должении лечения). В 1 г — 1,9 мэкв Na+
Характерные для пенициллинов. Всего у
5–10%. Эозинофилия, сыпь (6%), лихо!
радка, нейтропения (до 6%), диарея, фле!
бит, нефропагия (редко). гипокалиемия,
повышение АсАТ, билирубина В 1 г —
1,85 мэка Na+
Характерные для пенициллинов. Всего у
5–10%. Сыпь, крапивница, лихорадка,
эозинофилия, тошнота и рвота, судороги
при быстром введении высоких доз, коа!
гулопатия, анемия, тромбоцитопения,
нейтропения, повышение АсАТ. В 1 г —
4,7–5,0 мэкв Na+
(у детей до 42%), сыпь (1,2%), эозинофи!
Максимальная доза сульбактама 4 г/сут.
Неактивен в отношении P. aeruginosa,
Citrobacter freundii, Еnterobacter, Morga*
nella, Providencia, Serratia spp
Как у ампициллина и амоксициллина, но
чаще диарея (9%), тошнота (3%), рвота
(1%). Сыпь, эозинофилия, повышение
АсАТ. Холестатический гепатит, обычно
у мужчин старше 60 лет при приеме >2 нед.,
причем у 2/3 желтуха появляется через
1–4 нед. после отмены препарата и
исчезает в течение 1–8 нед. Другие
побочные эффекты — см. Ампициллин.
Таблетки по 250 и 500 мг содержат равное
количество клавуланата калия (125 мг),
поэтому 2 таб. по 250 мг не равноценны
1 таб. по 500 мг, так как содержат двой!
ную дозу клавуланата. Для предотвра!
щения диареи препарат принимать во
время еды. Детям давать запивать таблет!
ки 100 мл жидкости и избегать избытка
клавуланата (не уменьшать интервалы
между приемами, не давать двойную дозу
дозу после пропущенного приема, не
назначать 2 таб. по 250 мг вместо
1 таб. по 500 мг)
 Лекарственные средства, применяемые для лечения
Препарат Дозы для взрослых
ППР/ТБ· 3,375 г в/в каждые 6 ч,
или 4,5 г в/в каждые 8 ч
(инфузии ´ 30 мин)
ТКЦ/КЛ· 3,1 г в/в каждые 4–6 ч
(во флакон 3 г ТКЦ и
0,1 г КЛ)
Полусинтетические пенициллины, устойчивые к b лактамазам
Клоксациллин· 0,25–0,5 г внутрь каждые 6 ч
перед едой
Диклоксациллин· 0,125!0,5 г внутрь каждые
6 ч перед едой
Оксациллин· Нетяжелые инфекции:
1 г в/в или в/м каждые 4 ч.
Тяжелые инфекции:
2 г в/в каждые 4 ч
Метициллин· Нетяжелые инфекции:
1 г в/в каждые 4 ч. Тяжелые
инфекции: 2 г в/в каждые 4 ч
Активны в отношении стафилококков, кроме штаммов, устойчивых к метициллину
Цефазолин Нетяжелые инфекции: 0,25 г
(Цеф!1п)· в/в или в/м каждые 8 ч.
Тяжелые инфекции: 1,5 г в/в
или в/м каждые 6 ч
Цефалотин Нетяжелые инфекции: 0,5 г
(Цеф!1п)· в/в или в/м каждые 6 ч.
Тяжелые инфекции: 2 г в/в
пли в/м каждые 4 ч
25
Продолжение табл. 3.1
Побочные эффекты. Примечания
Как у пиперациллина. Всего у 5–10%.
Диарея (4%), сыпь (0,6%), повышение
АсАТ (4%). По активности тазобактам
близок к клавуланату и более активен,
чем сульбактам. Тазобактам усиливает
действие пиперациллина на грамотри!
цательные и анаэробные бактерия,
предупреждает устойчивость Е. соli,
Klebsiella pneumonia к цефотаксиму и
цефтазидиму
Как у тикарциллина, в том числе флебит,
сыпь, эозинофилия, нейтропения, уве!
личение ПВ, Кумбс+, повышение АсАТ,
гипокалиемия. В 1 г 4,7–5,7 мзкв Na+
Сыпь (1–5%), лихорадка, эозинофилия,
Kумбc+, гемолитическая анемия, ней!
тропения, интерстициальный нефрит,
тошнота, диарея, повышение АсАТ
Как у клоксациллина. Уровень в сыво!
ротке в 2 раза выше, чем уровень клок!
сациллина
Как у нафциллина, но нейтропения реже.
В дозах > 6 г/суг повышение АсАТ у 15% в
первые 3 нед. Плохо всасывается при
приеме внутрь. В 1 г — 2,5 мэкв Na+
Как у нафциллина, но нефрит чаще.
Геморрагический цистит, флебит. В 1 г —
3 мэкв Na+
Сыпь (редко), повышение АсАТ, ЩФ
(часто), флебит (реже, чем от цефало!
тина), Кумбс+, коагулопатия (при уре!
мии). Введение в желудочки головного
мозга противопоказано, т. к. вызывает
судороги
Флебит (17–50%), сыпь, лихорадка,
эозинофилия, анафилактоидные реак!
ции, Кумбс+, нейтропения, тромбоцито!
пения, судороги (в высоких дозах при
почечной недостаточности), повышение
АсАТ, нефротоксичность (интерстици!
альный нефрит — 1 случай). В дозе
300 мг/кг/сут. — тромбоцитопатия и
коагулопатия
26 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания

Активны в отношении стафилококков, кроме штаммов, устойчивых к метициллину

Цефапирин Нетяжелые инфекции: Флебит, сыпь, лихорадка, эозинофилия,

(Цеф!1 п)· 0,5 г в/в или в/м каждые 6 ч.
Тяжелые инфекции: 2 г
в/в или в/м каждые 4 ч.
Цефрадин Нетяжелые инфекции: 0,5 г
(Цеф!1 п)· в/в или в/м каждые 6 ч.
Тяжелые инфекции: 2 г
в/в или в/м каждые 4 ч.
Цефамандол Нетяжелые инфекции: 0,5 г
(Цеф!2п)· в/в или в/м каждые 6 ч.
Тяжелые инфекции: 2 г
в/в или в/м каждые 4 ч.
нейтропения (редко), анемия (редко),
Кумбс+, повышение АсАТ, повышение
AM (чаше у лиц старше 50 лет)
Флебит, дисфункция ЖКТ (при приеме
внутрь), сыпь, эозинофилия, лейкопения,
Кумбс+ (<1%), повышение АсАТ (у 10%
при в/м введении), АлАТ (у 2% при в/м
введении), повышение AM (чаще у детей
до 3 лет и лиц старше 50 лет) без
повышения креатинина. Болезненность в
месте введения, абсцессы при п/к ведении.
В 1 г — 6 мэкв Na+
Флебит (2%). Гиперчувствительность (2%):
сыпь (1%), крапивница, эозинофилия.
Лихорадка. Кровотечения, обусловленные:
1) нарушением синтеза протромбина вслед!
ствие подавления кишечной микрофлоры,
образующей витамин К (показан про!
филактический прием витамина К,
10 мг/нед);
2) нарушением образования тромбина;
3) иммунной тромбоцитопенией (очень
редко). Кумбс+ (1%), нейтропения, незна!
чительное повышение AM и креатинина
(чаще у лиц старше 50 лет), преходящее
повышение АсАТ и ЩФ (на фоне
фуросемида у 34%), дисульфирамо!
подобные реакции после приема алкоголя
(редко)

Цефалоспорины*
Цефметазол 2 г в/в каждые 6–12 ч. Флебит (0,3%), сыпь (2%), лихорадка (0,2%).
(Цеф!2п)· Эозинофилия (1l,1%), тромбоцитоз (5%),
Кумбс+ (4%), диарея (3,6%), тошнота (1%),
дисульфирамоподобные реакции после
приема алкоголя. По сравнению с другими
цефамицинами имеет большее сродство к
пенициллин!связывающему белку 2а:
клиническое значение не выяснено.
Активен в отношении бактероидов группы
DOT6

* Цефалоспорины первого поколения более активны в отношении грамположительных

бактерий; поколения устойчивы к b3!лактамазам, более активны в отношении грамотрица!
тельных бактерий; цефалоспорины более активны в отношении грамотрицательных бакте!
рий, более устойчивы к b!лактамазам, некоторые активны в отношении псевдомонад.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения
Препарат Дозы у взрослых
Цефалоспорины
Цефокситин Нетяжелые инфекции: 1 г в/в
(Цеф!2гп)· или в/м каждые 8 ч.
Тяжелые инфекции: 2 г
в/в или в/м каждые 4 ч
Цефоницид 1–2 г в/в или в/м 1 раз/сут.
(Цеф!2п)·
Цефотетан 1–3 г в/в или в/м каждые 12 ч; Обусловленные МТТ фрагментом (см. Це!
(Цеф!2п)· максимальная доза 6 г/сут.
Цефуроксим 0,75–1,5 г в/в или в/м
(Цеф!2п)· каждые 8 ч (прием внутрь —
см. Цефуроксим!аксетил,
с. 93)
Цефоперазон Нетяжелые инфекции: 2 г
(Цеф!Зп!АП)· в/в каждые 12 ч. Тяжелые
инфекции: 4 г в/в каждые
6 ч. При псевдомонадных
инфекциях вводить каждые
6 ч. Пиелонефрит: 1 г в/в
каждые 12 ч
27
Продолжение табл. 3.1
Побочные эффекты. Примечания
Флебит (0,2%), сыпь (2%), зуд, лихорадка,
эозинофилия (3%), Кумбс+ (2%), умерен!
ная лейкопения (2%), незначительное
повышение AM (3%), ложное повышение
креатинина, повышение АсАТ (3%), АлАТ
(3%), ЛДГ (2%), ЩФ (1%). In vitro может
стимулировать синтез b!лактамаз, осо!
бенно у Еnterobacter spp.; клиническое
значение не выяснено. Активен в
отношении бактероидов группы DOT6
Флебит (5%), лихорадка, сыпь (<1%).
Тромбоцитов (2%). эозинофилия (3%).
Кумбс+ (<1%), нейтропения (<1%).
повышение АсАТ. ЩФ. ЛДГ (2%), диарея
(<1%), повышение AM (<1%)
фамандол). Относительное противопока!
зание — коагулопатия (до лечения оп!
ределить ПВ). Местные (<1%).
Гиперчувствительность (1,2%). Изменения
крови (1,4%): эозинофилия, Кумбс+,
увеличение ПВ. Повышение ферментов
(1,2%): АсАТ, АлАТ, ЩФ, ЛДГ.
Дисфункция ЖКТ (1,5%): диарея, тошно!
та. Анафилаксия — у 3 из 219 больных
после в/в введения 2 г. Активен в
отношении Bacteroides fragilis, неактивен в
отношении бактероидов группы DOT6,
вызывающих инфекции газовых органов
Флебит (2%), сыпь (<1%), Кумбс+ (<1%),
снижение гематокрита (10%). Эозинофи!
лия (7%), нейтропения (<1%). Повышение
АсАТ (4%). ЩФ (2%), ЛДГ (1,5%),
билирубина (<0,2%). Диарея, тошнота
(<1%). Более активен в отношении
стрептококков группы В и S. pneumoniae,
чем цефалогин
Флебит (5–10%), лихорадка (2%), сыпь (3%),
крапивница, эозинофилия, сывороточная
болезнь, кровотечение, обусловленное
МТТ фрагментом (см. Цефамандол),
Кумбс+ (9%), нейтропения, преходящее
повышение АсАТ (3–25%), диарея (8%),
тошнота (5%), дисульфирамоподобные
реакции после приема алкоголя (до 48 ч
после введения антибиотиков). Возможна
суперинфекция
28 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослых Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины
Цефотаксим Нетяжелые неосложненные
(Цеф!Зп)· инфекции: 1 г в/в каждые
8–12 ч. Тяжелые, угрожаю!
щие жизни инфекции: до 2 г
в/в каждые 4 ч
Цефсулодин 1–1,5 г в/в каждые 6 ч
(Цеф!Зп!AП)·
Цефтазидим 1–2 г в/в или в/м каждые
(Цеф!Зп!АП)· 8–12 ч
Цефтизоксим Нетяжелые инфекции: 1 г
(Цсф!Зн)· в/в или в/м каждые 8–12 ч.
Тяжелые инфекции: 4 г в/в
или в/м каждые 8 ч
Флебит (5%), сыпь (2%), эозииофилия (1%),
(1%), Кумбс+ (6%), нейтропения, повыше!
ние АсАТ (1%), диарея (1%). К нетяжелым
неосложненным инфекциям относят бо!
лезни дыхательных путей (кроме выз!
ванных P. aeruginosa), инфекции тазовых
органов, пиелонефрит. Максимальная доза
12 г/сут.
Флебит (2%), повышение креатинина
(1–4%), протеинурия, сыпь (2%), эозино!
филия (3%), нейтропения (<1%), тромбо!
цитопения (<1%), повышение АсАТ (2%),
тошнота, рвота, боль в животе (5%),
головная боль, энцефалопатия. Возможна
суперинфекция. Антибиотик узкого спек!
тра действия: активен в отношении
P. aeruginosa, Pseudomonas stutzeri, Xantho*
monas maltophilia, не действует на
Pseudomonas cepacia, энтеробактерии,
Acinetobacter spp., анаэробов
Флебит (1,5%), сыпь (1,3%), эозинофилия
(7%), лихорадка (0,4%), фотосенсибили!
зация, Кумбс+ (4%), нейтропения (1%),
тромбоцитоз (2%), повышение АсАТ (6%),
диарея (1,3%), повышение AM (0,6%).
Суперинфекция (3%), обычно энтеро!
кокковая. В 1 г — 2,3 мэкв Na+. В отноше!
нии P. aeruginosa более активен, чем цефо!
перазон, цефсулодин, пиперациллин.
В отношении энтеробактерии так же акти!
вен, как цефотаксим. В отношении грам!
положительных бактерий в 2 раза менее
активен, чем цефотаксим. Устойчивы мно!
гие штаммы Bacteroides fragilis
Флебит (4%), сыпь (2%), эозинофилия (4%),
лихорадка, нейтропения, тромбоцитопе!
ния (редко), повышение АсАТ (4%), диа!
рея, тошнота (редко), псевдомембраноз!
ный колит. Суперинфекция (4%), обычно
энтерококковая. In vitro чувствительность
Bacteroides fragilis к цефтизоксиму зависит
от метода определения; неясно, какой из
методов наиболее информативен для
оценки эффективности антибиотика.
Более активен в отношении энтеробакте!
рий и P. aeruginosa и менее активен в отно!
шении грамположительных бактерий, чем
цефотаксим.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения
Препарат Дозы у взрослых
Цефалоспорины
Цефтриаксон 1–2 г раз/сут., или 0,5–1 г
(Цеф!Зп)· каждые 12 ч в/в или в/м
(в 1% лидокаине); макси!
мальная доза 4 г/сут.
У пожилых дозу ограничи!
вают 1 г 1 раз/сут.
Цефпиром Нетяжелые инфекции:
(Цеф!4п)· 1 гв/в каждые 12 ч.
Тяжелые инфекции:
2 г в/в каждые 8 ч
Цефалоспорины для приема внутрь
Цефалексин 0,25–0,5 г внутрь
(Цеф!1в)· каждые 6 ч
Цефадрокеил 1 г 1 paз/cyт. или 0,5 г
(Цеф!1в)· 2 раза/сут. внутрь
Цефрадин 0,25–0,5 г внутрь
(Цеф!1 в)· каждые 6 ч
Лоракарбеф Инфекции дыхательных
(Цеф!2в)· путей и кожи. 200 мг внутрь
каждые 12 ч. Инфекции
мочевыводящих путей:
200 мг внутрь 1 раз/сут.
29
Продолжение табл. 3.1
Побочные эффекты. Примечания
Флебит (2%), сыпь (2%), эозинофилия (6%),
лихорадка (0,8%), нейтропения (2%), тром!
боцитоз (5%), увеличение ПВ (редко), по!
вышение АсАТ (3%). Сгущение и застой
желчи диагностируют при УЗИ у 50%,
холецистит — у 9%; риск выше при наз!
начении ³ 2 г/сут. больным на полном
парентеральном питании и при длитель!
ном лечении (в среднем 28 сут.). Иногда
показана холецистэктомия. Диарея (3%),
тошнота и рвота (0,5%), повышение AM
(1%). Устойчивы 10% штаммов S. aureus.
Многие штаммы P. aeruginosa, 15–50%
штаммов В. fragilis
Флебит (10%), гиперчувствительность, по!
вышение АсАТ, АлАТ, диспепсия, диарея
(редко), головная боль, снижение остроты
зрения, головокружение, повышение креа!
тинина. Энтерококковая суперинфекция.
Активен в отношении P. aeruginosa и
многих штаммов Еnterobacter, Serratia
mаrcescens, Citrobacter freundii, устойчивых
к цефтазидиму, цефотаксиму, азреонаму
Дисфункция ЖКТ (2%), сыпь (1%), эози!
нофилия (9%), незначительная лейко!
пения (3%), Кумбс+ (редко), повышение
АсАТ
Как у цефалексина (до 4,5%). Дисфункция
ЖКТ, сыпь
Дисфункция ЖКТ, сыпь, эозинофилия,
лейкопения. Kyмбс, (<1%). повышение
АсАТ, АлАТ. У больных старше 50 лет и
детей до 3 лет повышается AM (креатинин
не повышается). У беременных уровень в
сыворотке уменьшается на 1/3
Необходимость отмены у 1,5%. Диарея (4%),
(4%), тошнота (2%), рвота (1,4%), боль в
животе (1,4%), сыпь (1,2%), вагинит (2,4%),
эозинофилия (1,4%), повышение АсАТ,
АлАТ (0,3%), сывороточная болезнь (еди!
ничные случаи)
30 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины для приема внутрь

Цефаклор 0,25–0,5 г внутрь Как у цефалексина. Сывороточные реак!

(Цеф!2в)· каждые 8 ч ции (0,1–0,5%, у детей чаще, чем у взрос!
лых): боль в суставах (чаще ног), поли!
морфная эритема, сыпь; пурпура без
лимфаденопатии и протениурии, исчезает
через 3–4 сут. после отмены

Цефпрозил 500 мг внутрь 2 раза/сут. Необходимость отмены у 2%. Диарея (3%),

Цеф!2в)· тошнота (2%), боль в животе (1%), рвота
(1%), сыпь (1%). У женщин зуд наружных
половых органов (1,5%), вагинит (1,3%).
Эозинофилия (2,5%), повышение АсАТ,
АлАТ (2%), билирубина (0,6%). При исход!
ном повышении креатинина — его даль!
нейшее увеличение (5%)

Цефуроксим! 0,25 г внутрь каждые 12 ч. Диарея (3,5%), тошнота (2%), рвота (2%),
аксетил Инфекции мочевыводящих сыпь (0,6%), крапивница (0,2%), бронхо!
(Цеф!2в)· путей: 0,125 г внутрь спазм. У 2,9% при аллергии к пенициллину
каждые 12 ч перекрестная реакция на цефуроксим.
Головная боль (<1%), повышение АсАТ
(2%), эозинофилия (1%). Кумбс+ (0,4%).
Всасывание увеличивается при приеме с
пищей. Измельченные таблетки очень
горькие

Цефетамет! 500 мг внутрь 2 раза/сут. Необходимость отмены у 1,1%. Дисфун!

пивоксил (у детей — 10 мг/кг/сут.) кция ЖКТ (6,3%): у взрослых диарея, у
(Цеф!Зв)· Гонорея: 1,5 г внутрь детей тошнота и рвота. Сыпь (0,4%), повы!
однократно шение АсАТ и АлАТ (3,7%), псевдо!
мембранозный колит

Цефиксим 400 мг внутрь 1 раз/сут. Как у ампициллина, но сыпь реже.

(Цеф!Зв)· (у детей — 8 мг/кг/сут.) Дисфункция ЖКТ (10!15%), головная боль
(3%), сыпь (1%), зуд (0,7%), лихорадка
(0,2%), артралгия (0,1%), повышение АсАТ
(0,2%), эозинофилия (0,1%), лейкопения
(0,3%), тромбоцитопения (0,4%). Всасыва!
ние при приеме с пищей не снижается.
Суспензия обеспечивает более высокий
уровень препарата в сыворотки, чем
таблетки

Цефалоспорины для приема внутрь

Цефподоксим Инфекции дыхательных путей: Необходимость отмены у 2,3%. Диарея (5%),

(Цеф!Зв)· 200 мг внутрь 2 раза/сут. ´ боль в животе (1,2%), тошнота (1.2%), рво!
14 сут. Инфекции мочевыво! та (0,2%), сыпь (0,5%), головная боль (1%),
дящих путей: 100 мг внутрь повышение уровня ферментов (4,3%) и
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 31

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания

Цефалоспорины для приема внутрь

2 раза/сут ´ 7 сут. Инфекции креатинина в сыворотке (3,6%), эозинофи!

кожи: 400 мг внутрь лия (2,7%), нейтропения (0,8%), тром!
2 раза/сут. ´ 7 сут. Гонорея: боцит (1,4%), псевдомембранозный
200 мг внутрь однократно колит

Цефтибутен Инфекции дыхательных путей: Тошнота, рвота, диарея. Повышение AcAT,

(Цеф!Зв)· 200 мг внутрь 2 раза/сут. ´ 14 сут. АлАТ; сообщений о гепатите нет.
Инфекции мочевыводящих Возможно — нарушение агрегации тром!
путей: 200 мг внутрь боцитов, но сообщений о коагулопатии нет.
2 раза/сут. ´ 5 сут. Гонорея: Эозинофилия (единичные случаи)
100 мг внутрь 2 раза/сут. ´ 3 сут.

Карбапенемы (тиенамицины). Высокоустойчивые к b лактамазам

Имепенем· Нетяжелые инфекции: Флебит (3%). Гиперчувствительность (2,5%):

0,5–0,75 г в/м каждые 12 ч
(в 1% лидокаине)
Тяжелые инфекции:
0,5–1 г в/в (инфузия ´ 30 мин)
каждые 6 ч
сыпь, зуд, эозинофилия (<1%); Кумбс+ (1%),
нейтропения (<1%), олигурия (<0,2%), по!
повышение АсАТ, АлАТ и ЩФ (<1%).
Неврологические нарушения (0,2%); спу!
танность сознания, судорожные припадки
(2 г/сут. — у 0,5–1%, 4 г/сут. — у 10%),
клонические судороги (крайне редко)

Меропенем· 500–2000 мг каждые Тошнота и рвота у 2% (в первую очередь

8 ч в/в при быстром в/в введении), диарея (3%),
псевдомембранозный колит

Эртапенем· 1000 мг каждые Возможна суперинфекция, появление ус!

24 ч в/в устойчивых штаммов P. aeruginosa (9%).
Возможна перекрестная реакция при
анафилаксии на пенициллин. Более актив!
ны в отношении бактероидов, чем Цеф!Зп
и ТКЦ/КЛ.
Активны в отношении Nocardia asteroides,
Mycobacteriиm forturtum и М. tuberculosis с
множественной лекарственной устойчи!
востью. Показания для в/м введения —
нетяжелые инфекции легких и брюшной
полости, кожные язвы, эндометрит; при
сепсисе и эндокардите вводят в/в.
У пожилых, при почечной недостаточ!
ности, цереброваскулярных заболеваниях,
судорожных припадках дозу уменьшают.
Беременным дозы обычно увеличивают,
т. к. максимальный уровень в сыворотке
снижается, а клиренс повышается
32 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Аминогликозиды и близкие к ним антибиотикив

Дробное Введение
введение 1 раз/сут.
Амикацин Насыщающая – 15 мг/кг/сут. в/в Нефротоксичность; ототоксичность —
(АГ!АП)· 10 мг/кг в/в или потеря восприятия высокочастотных
в/м. Поддержи! звуков при высокой общей дозе (>10 г),
вающие — длительном (>10 сут.) и предшест!
7,5 мг/кг вующем лечении аминогликозидами.
каждые 12 ч Эозинофилия (редко), артралгия, ли!
хорадка, сыпь*. При отеках, асците и
ожирении дозу назначают исходя из
идеального или сухого веса. Амикацин
инактивируется тепарином, поэтому
его нельзя вводить через катетер,
заполненный гепарином, без предва!
рительного промывания
Гентамицин Насыщающая — 5,1 мг/кг Как у амикацина. Нефротоксичность
(АГ!АП)· 2 мг/кг в/в или (протеинурия, повышение AM), ото!
в/м. Поддержи! токсичность, лихорадка, сыпь. Блокада
вающие —1,7 мг/кг нервно!мышечного проведения (оста!
каждые 8 ч. новка дыхания редко). Снижение каль!
Инфатекально — ция, калия, магния сыворотки у детей
4 мг (очень редко), психоз (редко)
Амикацин Насыщающая – 15 мг/кг/сут. в/в. Нефротоксичность; ототоксичность —
Канамицин· Насыщающая — 15 мг/кг в/м как у амикацина. Ототоксичность,
10 мг/кг в/м. нефротоксичность, блокада нервно!
Поддерживающие – мышечного проведения, сыпь (ред!
7,5 мг/кг ко), лихорадка
каждые 12 ч
15–30 г 56–64 г
Неомицин· Печеночная Не применяют Тошнота, рвота, диарея. При избыточ!
кома: 4–12 г/сут. ном всасывании (3% принятой до!
внутрь. зы) — ототоксичность, нефротоксич!
Кишечные инфек! ность, блокада нервно!мышечного
ции, вызванные проведения
Е. coli: 100 мг/кг/сут.
Нетилми! Насыщающая 6,5 мг/кг Как у амикацина. Нефротоксичность,
цин 2,2 мг/кг в/в снижение слуха при аудиометрии у
(АГ!АП)· или в/м 4%, субъективно 0,5%), вестибулярные
нарушения (0,7%), сыпь (0,5%), повы!
шение АсАТ (15%), ЩФ (10–40%)
6–10 г 22–30 г
*Все аминогликозиды могут вызвать или усилить блокаду нервно!мышечного проведения.
Назначать с осторожностью при миастении, ботулизме, применении блокаторов нервно!
мышечного проведения или массивном переливании цитратной крови. Избегать сочетания
с этакриновой кислотой, фуросемидом и метосифлураном. Усиливают нефротоксичность
цисплатина. При отеках, асците, ожирении дозу рассчитывают по идеальному или сухому
весу. При перитоните объем распределения повышен, поэтому дозы увеличивают и через
2 ч инфузии определяют уровень препарата в сыворотке.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 33

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания

Аминогликозиды и близкие к ним антибиотикив

Дробное Введение
введение 1 раз/сут.
Спектино! 2 г в/м Не применяют Сыпь (1%), лихорадка, боль в месте
мицин· инъекции, анафилаксия (очень редко).
Не оказывает ототоксического и не!
фротоксического действия. Раствори!
тель содержит бензиновый спирт,
который может вызывать асфиксию
новорожденных. Не рекомендуют при
гонококковом фарингите (тонзиллите)

Стрепто! 0,5–2 г/сут. в/м Не применяют Вестибулярные нарушения, снижение

мицин· 15–25г слуха, лихорадка, блокада нервно!
мышечного проведения, сыпь, паре!
стезия губ.

Тобрамицин Насыщающая — 5,1 мг/кг Как у амикацина. Нефротоксичность

(АГ!АП)· 2 мг/кг в/в или в/м.
Поддерживающие —
1,7 мг/кг каждые 8 ч
4–10г 16–24г
Монобактамы. Высокоустойчивы к b лактамазам
Азтреонам· Нетяжелые инфекции:
1 г в/в каждые 8 ч.
Тяжелые инфекции:
2 г в/в каждые 6 ч;
максимальная доза
8 г/сут.
Макролиды
Азитромицин 500 мг внутрь в 1!е сут.,
далее 250 мг/сут. ´ 2–5 сут.
(1,3%); ототоксичность (в дозе
3 мг/кг/сут. — у 0,6%): шум в ушах,
головокружение, потеря слуха; блокада
нервномышечного проведения (дока!
зано в экспериментах на животных);
лихорадка, сыпь
Флебит (4%), сыпь (2%), эозинофилия
(8%), кровотечения (крайне редко),
повышение АсАТ (2%), тошнота и
рвота (0,8%), диарея (0,8%), псевдо!
мембранозный колит (3 случая).
Суперинфекция (2–12%), обычно выз!
ванная грамположительными бакте!
риями (S. aureus, энтерококки). Приме!
няют при аллергии к пенициллинам и
цефалоспоринам, однако есть сообще!
ния о перекрестных реакциях, в част!
ности, с цефтазидимом
Необходимость отмены у 0,7%. Дис!
функция ЖКТ (12.8%); диарея (4%),
тошнота (3%), боль в животе (2%), рво!
та (1%). Неврологические нарушения
(1%). Потеря слуха (14%) при длитель!
ном (1–3 мес.) лечении, проходит через
2–4 недели. Повышение АсАТ (1,5%),
лейкопения или лейкоцитоз (1%), дру!
гие (<1%). При беременности не иссле!
дован (в опытах на крысах препарат в
дозе, в 60 раз превышающей терапевти!
ческую, не оказывал тератогенного
действия)
34 Глава 3
Препарат Дозы у взрослых
Макролиды
Кларитромицин 500 мг внутрь каждые 12 ч
Джозамицин 0,5–1,0 г внутрь каждые 12 ч.
Китазамицин 0,2–0,4 каждые 24 ч, в/в. 0,15
Рокситромицин внутрь каждые 12 ч. 6–9 млн
Спирамицин МЕ внутрь, 1,5–3,0 млн
МЕ в/в каждые 12 ч
Эритромицин 250 мг (или эритромицин!
этилсукцинат, 400 мг) внутрь
каждые 6 ч, или 500 мг внутрь
каждые 12 ч.
Если доза >1 г/сут., прием
2 раза/сут. не рекомендуют.
В/в вводят 15–20 мг/кг/сут.;
максимальная доза 4 г/сут.;
предпочтительна инфузия,
нельзя вводить быстро
Продолжение табл. 3.1
Побочные эффекты. Примечания
Всего у 13%; необходимость отмены у 3%.
Дисфункция ЖКТ (13%); диарея (3%),
тошнота (3%), нарушение вкуса (3%),
боль в животе (2%), диспепсия (2%),
псевдомембранозный колит (единичные
случаи), головная боль (2%), повышение
AM (4%), АсАТ (<1%). ЩФ (<1%), креа!
тинина (<1%). ПВ (1%), лейкопения (<1%).
Противопоказан беременным (побочные
эффекты отмечены в опытах на животных
при уровне в сыворотке в 2–17 раз выше
терапевтического)
Тошнота, рвота, кишечные колики при
в/в введении и приеме внутрь (усиливает
моторику кишечника), диарея, сыпь (ред!
ко); только у взрослых — повышение ак!
тивности АсАТ, холестатическая желтуха,
чаще при приеме эритромицин!эстолата
(1:1000), крайне редко при приеме эри!
тромицин!этилсукцината. Преходящая
глухота при в/в введении >4 г/сут. (редко).
Желудочковая экстрасистолия (3 случая),
полиморфная желудочковая тахикардия
при удлинении интервала QТ. Аритмо!
генное действие усиливают некоторые
антигистаминные средства. Дозы препа!
ратов для приема внутрь приводятся в
пересчете на чистый эритромицин. Для
достижения необходимого уровня эри!
тромицина в сыворотке разные соли
антибиотика применяют в разных дозах
из!за разной биодоступности, например
400 мг эритромицин!этилсукцината соот!
ветствуют, 250 мг эритромицина, эритро!
мицин!стеарата и эритромицин!эстола!
та. При определении максимального
уровня эритромицин!эстолата в сыворот!
ке следует помнить, что на долю
эритромицина приходится только 20–30%,
а 70–80% составляет неактивный эстолат.
Эритромицин и эритромицин!cтеарат
следует принимать до еды; таблетки
эритромицин!этилсукцината и эритро!
мицин!эстолата выпускаются в оболочке,
растворяющейся в кишечнике, потому их
назначают без связи с приемом пищи.
Препараты для в/в введения — эритро!
мицин!глюцептат и эритромицин!лакто!
бионат. Оба препарата обеспечивают
одинаковый максимальный уровень
эритромицина в сыворотке (10 мкг/мл)
 Лекарственные средства, применяемые для лечения
Препарат Дозы у взрослых
Линкомазины
Клиндамицин 150–450 мг внутрь каждые 6 ч.
150–900 мг в/м
или в/в каждые 8 ч
Линкомицин 0,5 г внутрь каждые 6–8 ч.
0,6 г в/м или в/в каждые 8 ч
Гликопептиды
Ванкомицин· 1 г в/в (инфузия ´ 2 ч)
каждые 12 ч 125 мг внутрь
каждые 6 ч .
5–10 мг интратекально
каждые 48–72 ч
Тейкопланин· Тяжелые инфекции:
400 мг в/в или в/м каждые 12 ч
в первые 3 сут. (насыщающая
доза), далее 400 мг (6 мг/кг)
1 раз/сут. в/в или в/м
Тетрациклины
Тетрациклин, 0,25–0,5 г внутрь каждые 6 ч.
окситетра! 0,5–1 г в/в каждые 12 ч.
циклин Возможно (но не рекомен!
дуется) в/м введение
35
Продолжение табл. 3.1
Побочные эффекты. Примечания
Диарея (7%), псевдомембранозный колит
и токсический мегаколон (1:7500), сыпь
(4%), нейтропения, эозинофилия (редко),
повышение AcAT и ЩФ (?), блокада
нервно!мышечного проведения (вплоть
до остановки дыхания)
Псевдомембранозный колит, сыпь, ана!
филактоидные реакции, нейтропения (?),
гепатотоксичностъ (7), блокада нервно!
мышечного проведения
Флебит (13%), лихорадка (1%), сыпь (1%),
тошнота, ототоксичность (<1%).
Нефротоксичность (5%); риск выше при
лечении >3 нед., минимальном уровне в
сыворотке >10 мкг/мл, сочетании с
аминогликозидами — у 22%.
Нейтропения (2%), эозинофилия, анафи!
лактоидные реакции (крайне редко),
синдром «красного человека» (гиперемия
лица, шеи и верхней части туловища,
обусловленная высвобождением гиста!
мина), артериальная гипотония при
быстром (£10 мин) в/в введении.
Терапевтический уровень в сыворотке:
максимальный 35–45 мкг/мл, мини!
мальный — 5–10 мкг/мл
Лихорадка (в дозе 3 мг/кг — у 2,2%,
24 мг/кг — у 8,2%), кожные реакции (2,4%),
ототоксичность (0,2%), нефротоксич!
ность (0,1%), повышение ЩФ (9%),
гамма!глутамилтранспептидазы (17%).
Реже, чем ванкомицин, вызывает синдром
«красного человека». При инфекцион!
ном артрите поддерживающая доза
12 мг/кг/cyт; при эндокардите, вызван!
ном S. aureus, насыщающая доза 12 мг/кг
каждые 12 ч ´ 3 сут., поддерживающая —
12 мг/кг 1 раз/сут. (минимальный уровень
в сыворотке >20 мкг/мл)
Дисфункция ЖКТ (окситетрациклин — у
19%, тетрациклин — у 4%), сыпь, фото!
сенсибилизация, анафилактоидные реак!
ции (редко), накопление в зубах, недо!
развитие зубной эмали, отрицательный
азотный баланс, гепатото!ксичност
36 Глава 3

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Тетрациклины
(введение >2 г/сут. в/в может вызвать
поражение печени со смертельным
исходом), повышение внутричерепного
давления и энцефалопатия, угнетение
кроветворения (?). Просроченный препа!
рат может вызвать синдром Фанкони.
Блокада нервно!мышечного проведения
(?). Избегать сочетания с метокси!
флураном. Противопоказаны беремен!
ным из!за гепатотоксичности и способ!
ности проникать через плаценту.
Окситетрациклин активен в отношении
М. tuberculosis, эффективен при цистите,
вызванном P. aeruginosa
Доксициклин 100 мг внутрь или в/в Характерные для тетрациклинов. Тошно!
каждые 12 ч в 1!е сут., та, чаще при приеме натощак. Эрозивный
далее 100–200 мг/сут. эзофагит, особенно при приеме на ночь.
Реже вызывает фотосенсибилизацию и
меньше накапливается в зубах, чем
тетрациклин. Применяют при почечной
недостаточности. Эффективен для лече!
ния и профилактики малярии, лепто!
спироза, брюшного тифа: в дозах 100 MI
внутрь 1 раз/сут. — 1 раз/нед. вызывает
фотосенсибилизацию крайне редко
Миноциклин 100 мг внутрь каждые 12 ч Характерные для тетрациклинов. Вести!
булярные нарушения (30–90%): голово!
кружение (33%), атаксия (43%), тошнота
(50%), pвoтa (3%). У женщин уровень
препарата в сыворотке выше, чем у
мужчин, и побочные эффекты возникают
чаще (в одном исследовании — у 70%
женщин и 28% мужчин). Аллергический
пневмонит (крайне редко). Более эффек!
тивен для лечения стафилококковых и
профилактики менингококковых инфек!
ций, чем другие тетрациклины. Активен в
отношении штаммов Propionobactehum
acnes, устойчивых к другим тетрацикли!
нам. Активен в отношении Nocardia
asteroides, Myсobacterium marinum
Полипептидные антибиотики

Бацитрацин· 25 000 MЕ в/м каждые 6 ч Альбуминурия, азотемия, тошнота, рвота,

сыпь, боль в месте инъекции (разводить в
1% лидокаине)

Колистин! 1,5–5 мг/кг/сут. в/м Парестезии, атаксия, лихорадка, нефро!

мезилат* токсичность, блокада нервно!мышечного
проведения (остановка дыхания)
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 37

Продолжение табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха Побочные эффекты. Примечания
Полипептидные антибиотики
Полимиксин· 1,5–2,5 мг/кг/сут. в/м Боль в месте инъекции, парестезии, ата!
(или в/в, если в/м ксия, нефротоксичность, блокада нервно!
введение противопоказано) мышечного проведения (вплоть до оста!
(1 мг = 10 000 МЕ) новки дыхания)
Фторхинолоны*
Ломефлоксацинр 400 мг внутрь 1 раз/сут. Необходимость отмены у 2,6%. Тошнота
(3,7%), диарея (1,4%), головная боль
(3,2%), головокружение (2,3%), бессон!
Левофлоксацинр 500 мг в/в 1 раз/сут. ница, возбуждение, фотосенсибилизация
(2,4%), изменения лабораторных показа!
телей (<1%). Не взаимодействуют с тео!
Моксифлоксацин 400 мг/сут., в/в филлином и кофеином. Антациды, сук!
ральфат, железо, цинк снижают всасыва!
ние препаратов
Офлоксацин· 200–400 мг внутрь Всего у 11%; необходимость отмены у 4%.
2 раза/сут. Тошнота (3%), диарея (1%), бессонница
200–400 мг в/в каждые 12 ч (3%), головная боль (1%), головокруже!
ние (1%). Редко (<1%): артралгия, сыпь,
синдром Стивенса!Джонсона. Повыше!
ние АсАТ, эозинофилия, гематурия.
В опытах на животных — артропатия
Руфлоксацинр· 400 мг внутрь в 1!е сут., Всего у 10%; необходимость отмены —
далее 200 мг 1 раз /сут. редко. Дисфункция ЖКТ (5%): диспеп!
Неосложненный цистит: сия, тошнота, рвота. Неврологические
330–400 мг внутрь одно! нарушения (4%): бессонница, возбужде!
кратно ние. Редко (<1%): эритема, сыпь,
анафилаксия. В опытах на животных
артропатии не наблюдается
Ципрофлоксацин· 500–750 мг внутрь 2 раза/сут. Необходимость отмены у 3,5%. Дисфун!
200–400 мг в/в каждые 12 ч кция ЖКТ (1,5%): тошнота, диарея,
(400 мг в/в = 750 мг внутрь) рвота, боль в животе. Неврологические
нарушения (0,4%): головная боль, воз!
буждение, бессонница, кошмарные сно!
ведения, психоз (крайне редко).
Гиперчувствительность (0,6%); сыпь,
отек Квинке. Артралгия (<1%), интерсти!
циальный нефрит (<1%), повышение
АсАТ (1,7%), Ш,Ф (0,8%), креатинина
(1,1%), лейкопения (0,4%). При щелоч!
ной реакции мочи в дозе ³1 г/сут. вызы!
вает кристаллурию (30%). Безопасность
у детей и беременных не установлена.
В исследованиях на животных 5–16!крат!
ное увеличение дозы вызывает повреж!
дение хрящей и артропатию

Препараты разных групп

Метронидазол Инфекции, вызванные При печеночной недостаточности (асцит,

анаэробами: 7,5 мг/кг энцефалопатия, увеличение ПВ, гипоаль!
38 Глава 3
Препарат Дозы у взрослыха
Препараты разных групп
(500 мг) в/в каждые 6 ч.
Максимальная доза 4 г/сут.
Можно вводить ректально
(в клизме или свечах)
Тинидазол 2,0 г в сут. внутрь,
в первый день, затем
1,0 г в сут.
Мупироцин· 1% мазь, 3 раза в сут.
местно ´ 5 сут.
Новобиоцин 0,25–0,5 г внутрь
каждые 6 ч
Хлорамфеникол 0,25–0,75 г внутрь
каждые 6 ч
50 мг/кг/сут. в/в
Колистиметат 1–2 млн ЕД, в/м каждые
6–12 ч
ТМП/СМК Внутрь (инфекции мочевы!
водящих путей, средний
отит): 160/800 мг 2 раза/сут.
в/в (расчет дозы по ТМП):
8 мг/кг/сут. каждые 6 или
12 ч; при шигеллезе –
Продолжение табл. 3.1
Побочные эффекты. Примечания
буминемия) Т1/2 возрастает; для умень!
шения побочных эффектов дозу снижают
(вдвое). Всасывается при местном приме!
нении (вагинальный гель). Тошнота, рво!
та, диарея, металлический привкус во
рту, панкреатит, головная боль, паресте!
зии (редко), атаксия, судороги. Во время
лечения и в течение 48 ч после отмены из!
бегать алкоголя (дисульфирамоподобные
реакции). Темная моча (часто, но не опас!
но), нейтропения, тромбоцитопения (край!
не редко), гинекомастия (1 случай после
14 сут. лечения), крапивница. Проявляет
мутагенные свойства в тесте Эймса.
В опытах на животных при пожизненном
применении высоких доз — канцерогенное
действие; у людей риск не доказан. Не
оказывает тератогенного действия
Жжение (1,5%), зуд (1%), сыпь, дерматит
(<1%). Применяют для лечения импетиго.
По эффективности не уступает антибио!
тикам, применяемым внутрь. Использу!
ют для подавления в носу S. aureus, в том
числе штаммов, устойчивых к метицил!
лину. При длительном применении раз!
вивается устойчивость. Эффективен при
кандидозе кожи
Сыпь (8–18%), лихорадка, дисфункция
ЖКТ, изменения крови (редко), гепато!
токсичность (?), алопеция, in vitro высо!
коактивен в отношении Bacillus anthracis,
Corynebacterim diphtheriaе, Listeria mono*
cytogenes. Показан при носительстве
S. aureus, устойчивого к метициллину
Дисфункция ЖКТ, анемия (30%), апла!
стическая анемия (1.21 600). Не исключе!
но, что может вызывать лейкоз у детей.
Синдром серого ребенка (у недоношен!
ных), лихорадка, сыпь, анафилаксия,
атрофия зрительного нерва, нейропатия
(крайне редко), парестезии пальцев,
незначительные дисульфирамоподобные
реакции
Возможны нейротоксичность (парасте!
зии, переферическая невропатия, угнете!
ние дыхания, мышечная слабость)
Теоретически возможны все побочные
эффекты, характерные для сульфанила!
мидов, хотя многие из них пока не наблю!
дались. Всего у 10–33%. Противопоказан
при мегалобластной анемии. Сыпь (пят!
нисто!папулезная, кореподобная, крапив!
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 39

Окончание табл. 3.1

Препарат Дозы у взрослыха
Препараты разных групп
2,5 мг/кг каждые 6 ч
(инфузия < 60–90 мин)
Тролеандомицин 250 мг внутрь 1–2 раза/сут.
Фузидиевая 500 мг 3 раза/cyт внутрь
кислота или в/в
а — Дозы даны для больных среднего веса (60–70 кг) с нормальной функцией почек и печени. Дозы
Побочные эффекты. Примечания
ница). У ВИЧ!инфицированных побоч!
ные эффекты часты и обусловлены ток!
сичностью метаболитов, а не аллергией.
Дисфункция ЖКТ (3%): тошнота, рвота,
диарея, глоссит, черный язык, желтуха
(редко). Головная боль, депрессия,
галллюцинации (редко), повышение
внутричерепного давления. Ложное повы!
шение креатинина, почечная недоста!
точность. Обратимая гиперкалиемия при
назначении высоких доз. Нейтропения,
тромбоцитопения, агранулоцитоз, апла!
стическая анемия. При в/в введении
возможен приступ бронхиальной астмы у
сенсибилизированных к соединениям
серы. Инфильтраты в легких (редко),
респираторный дистресс!синдром взро!
слых (1 случай при приеме внутрь)
При гормональнозависимой бронхиаль!
ной астме уменьшает потребность в ме!
тилпреднизолоне
Незначительная дисфункция ЖКТ, сыпь
(редко), желтуха (у 48% при в/в введении,
у 13% при приеме внутрь). Не проникает
в СМЖ, с мочой выводится <1%. Активна
в отношении штаммов S. aureus, устой!
чивых к метициллину

зависят от тяжести заболевания: при инфекциях, угрожающих жизни, применяют высокие дозы,
при нетяжелых инфекциях — меньшие дозы. После выбора препарата следует изучить инструкцию,
вложенную в упаковку, и уточнить дозы, пути введения, противо!показания и побочные эффекты.
б – Вacteroides distasonis. Bacteroides ovatus. Bacteroides thetaiotaomicron.
в — в Европе широко применяют введение аминогликозидов 1 раз/сут. в сочетании с b*лактамами;

этот метод все чаще используют и в США. Введение 1 раз/сут. столь же эффективно, как дробное
введение, а при нормальной функции почек снижается риск нефротоксичности, и легче достигает!
ся необходимый уровень в сыворотке. Интервалы между введениямиb*лактамов подбирают так,
чтобы уровень в сыворотке превышал МПК.
г — необходимый максимальный уровень препарата в сыворотке (мкг/мл).

АГ!АП — аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад.

АМК!KЛ — амоксицилин/клавуланат.
АМП/СБ — ампициллин/сульбактам.
ИМП — имицинем/циластин.
Пен!АП — пенициллины, активные в отношении псевдомонад.
ППен!УП — полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам.
ППР/ТБ — пиперациллин/тазобактам.
ТКЦ/КЛ — тикарциллин/клавуланат.
ТМК/СМК — триметоприм/сульбактам.
Цеф!(1,2,3) в — цефалоспорины (первого, второго, третьего поколений) для приема внутрь.
Цеф!(1,2,3,4) п — цефалоспорины (первого, второго, третьего, четвертого поколений) для парен!
теральпарентерального введения.
Р — респираторные фторхинолоны; · — бактерицидные антибиотики; – без точки —
бактериостатики.
40 Глава 3

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Название препарата Форма выпуска Способ введения Режим дозирования

Амфотерицин В Во флаконах 50000 ЕД В/в капельно Из расчета 250 ЕД/кг

(0,0694) через день или
1–2 раза в неделю

Побочные эффекты. Флебит, озноб, лихорадка, тошнота, рвота, анорек!

сия, металлический привкус, боль в животе. Снижение СКФ в первые
2 недели на 40%, при дальнейшем лечении СКФ!20–60% нормы (если
креатинин резко возрастает, лечение прерывают на 2–5 сут.); нефрокаль!
циноз, почечный канальцевый ацидоз (редко), гипокалиемия, гипомагни!
емия. При слишком быстром введении — артериальная гипотония, оста!
новка кровообращения (крайне редко). Анемия вследствие нарушения
усвоения железа (часто). Снижение уровня 17!кетостероидов в моче. До
начала лечения исследовать водно!электролитный баланс, обратить вни!
мание на прием диуретиков, ограничение потребления натрия. Лечение
b!лактамами, содержащими натрий (тикарциллин, пиперациллин и др.).
Исследовать функцию почек, сердца, определить уровень калия. При ги!
понатриемии и дегидратации за 30 мин до начала инфузии ввести физиоло!
гический раствор, 500 мл в/в. Фирмы!производители рекомендуют вводить
пробную дозу — 1 мг (рекомендации выполняются только в 20% случаев).
Авторы предпочитают проводить тщательное наблюдение в течение 30 мин
после начала инфузии первой дозы. Амфотерицин В растворять в 5% глюко!
зе в концентрации 0,1 мг/мл (не использовать растворы электролитов).
Премедикация — ацетаминофен, 650 мг внутрь. Гидрокортизон (25 мг
добавляют в раствор для инфузии или вводят в/в струйно) предотвращает
лихорадку. Безопасность ибупрофена спорна. При выраженном ознобе
назначают меперидин (25–50 мг в/в), дантролен. Гепарин не показан при
инфузии антибиотика через центральную вену. На животных показано, что
пентоксифиллин снижает нефротоксичность; проводят клинические испы!
тания. Оптимальная скорость инфузии не выяснена; показано, что если
СКФ>25 мл/мин и нет гиперкалиемии, то при длительности инфузии 1 и
4 ч частота побочных эффектов одинакова. Быстрая инфузия (за 1 ч) не со!
провождалась нарушением ритма сердца при мониторинге ЭКГ по Холтеру.
Возможность быстрой инфузии упрощает амбулаторное применение препа!
рата. После завершения инфузии вводят физиологический раствор, 500 мл
в/в. Сведения о методике в/в введения и побочных эффектах собраны из
многочисленных неконтролируемых исследований.

Итраконазол Капсулы 100 мг № 4 Внутрь 200–400 мг/сут.

(орунгал) и №15

Побочные эффекты. Необходимость отмены у 3% (при ВИЧ!инфекции у

10%). Дисфункция ЖКТ (10%): тошнота, рвота, диарея, боль в животе. Сыпь
(9%, при ВИЧ!инфекции чаще), головная боль (4%), головокружение (2%),
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 41

сонливость (1%), снижение либидо (1%), артериальная гипертония (3%), ги!

покалиемия (2%), альбуминурия (1%). Гепатотоксичность: повышение ак!
тивности печеночных ферментов (3%), клинические проявления у 3 из 2500,
1 летальный исход. Отеки (3%), утомляемость (3%), лихорадка (2%), гинеко!
мастия (редко). Применение одобрено FDA при бластомикозе (легочном и
внелегочном), системном аспергиллезе, кандидозе, криптококкозе, спорот!
рихозе. При менингите не применяют. Максимальная доза 200 мг/сут. При
приеме внутрь всасывается 53%, увеличивается при приеме с пищей. После
приема 200 мг (во время еды) максимальный уровень в сыворотке 0,3 мкг/мл,
через 15 суток устанавливается стационарная концентрация — 23 мкг/мл.
Т1/2 = 21 ч. Белком связывается 99,8%. Концентрация в жировой ткани, в ко!
же в 2–20 раз больше, чем в сыворотке. В СМЖ не проникает. Превращает!
ся и метаболизируется в печени, с мочой выводится < 1%, с калом 3–18%.

Кетоконазол Таблетки 0,2 №30 Внутрь 0,2–0,4 в сутки на

(низорал, ороназол) Таблетки 0,2 №20 1–2 приема после еды

Побочные эффекты. Тошнота, рвота (3%), боль в животе (1%), диарея

(<1%), зуд (1%). Редко (<1%): головная боль, головокружение, сонливость,
светобоязнь, гипестезия, лихорадка, сыпь. Повышение АсАТ (2–5%), тяже!
лое поражение печени с летальным исходом (крайне редко). Гинекомастия
(3–6%), подавление синтеза тестостерона и кортикостероидов, обратимая
недостаточность коры надпочечников (возможен адреналовый криз), импо!
тенция, снижение либидо, азооспермия (в дозе > 800 мг/сут.). Анафилаксия.
Начальная доза 200 мг/сут., при кокцидиоидомикозе > 400 мг/сут. Макси!
мальная доза 1,2 г/сут. (уровень в сыворотке 10 мкг/мл). Циметидин и анта!
циды нарушают всасывание препарата. При ахлоргидрии перед приемом
препарат растворить в 4 мл 0,2 NHCL, пить через трубочку. Не проникает в
СМЖ. Применяют для подавления синтеза стероидов при преждевременном
половом созревании, гормонопродуцирующей карциноме.

Миконазол по 120–240 мг В/в от 200 мг до

4 раза/сут. 3,6 г/сут.
после еды по 1,2 г 3 раза/сут.

Побочные эффекты. Назначают при крайне тяжелых инфекциях, вы!

званных Pseudallescheria boydii. В некоторых клиниках применяют как
препарат выбора у больных с нейтропенией для профилактики инфекции
и при лихорадке (в сочетании с другими антимикробными средствами).

Нистатин таблетки 250 и Внутрь по 500 тыс. ЕД

500 тыс. ЕД 4–8 раз/сут.

Побочные эффекты. При местном применении не дает побочных

эффектов. Менее эффективен, чем имидазолы и триазолы. При приеме
внутрь побочные эффекты минимальны. В больших дозах может вызывать
дисфункцию ЖКТ (в частности, диарею).
42 Глава 3

Флуконазол Капсулы 0,05; 0,1; Внутрь 0,1–0,4 1 раз/сут.

(дифлукан) 0,15; 0,2 № 7 В/в 0,2 в сут.
Флаконы 100 мл (0,2)

Побочные эффекты. Тошнота (3,7%), головная боль (1,9%), сыпь (1,8%),

боль в животе (1,7%), рвота (1,7%), диарея (1,5%), повышение АсАТ (20%).
Редко: тяжелое поражение печени, эксфолиативный дерматит. Анафилак!
сия, тромбоцитопения, лейкопения. Применение одобрено FDA при канди!
дозе ротоглотки, пищевода, системной инфекции (кандидозе мочевыводя!
щих путей, перитоните, пневмонии) и при криптококковом менингите.
Candida krusei устойчивы к флуконазолу; препарат усиливает колонизацию.
C. кrusei с 17 до 40% и приводит к фунгемии. На фоне лечения возника!
ют устойчивые штаммы Torulopsis glabrata. Максимальная доза 2 г/сут.
Хорошо всасывается при приеме внутрь, растворимость в воде позволяет
вводить в/в. После приема 50 мг внутрь максимальный уровень в сыво!
ротке 1 мкг/мл, при увеличении дозы до 400 мг уровень повышается.
Т1/2 = 30 ч. Белком связывается 12%. Уровень в СМЖ 50–60% от уровня в
сыворотке, возрастает при менингите. Флуконазол не влияет на метабо!
лизм стероидов у млекопитающих.

Фторцитозин Таблетки 0,5 № 100 Внутрь 0,1–0,2 мг/кг/сут.

(анкотил) Флаконы 1%–250 мл В/в капельно на 4 приема
0,0375–0,05 мг/кг
каждые 6 ч

Побочные эффекты. Дисфункция ЖКТ (6%): диарея, анорексия, тошнота,

рвота. Изменения крови (22%): апластическая анемия (3 случая), лейкопе!
ния и тромбоцитопения при уровне препарата в сыворотке > 100 мкг/мл
(особенно при почечной недостаточности). Преходящее повышение АсАТ,
сыпь (7%), ложное повышение креатинина при исследовании на автомати!
ческом анализаторе.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
У БЕРЕМЕННЫХ И ПОСЛЕ РОДОВ
Таблица 3.2
Препараты Категорияа Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери

Антибактериальные

Бета%лактамы

Азтреонам Б + Продолжить Отсутствуют

ИМП Б 33 Продолжить Отсутствуют
Пенициллины Б 10–100 Продолжить Отсутствуют
Пенициллины + ин!
гибиторы b!лактамаз Б 10–100 Продолжить Отсутствуют
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 43

Продолжение табл. 3.2

Препараты Категорияа Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери

Антибактериальные

Бета%лактамы

Цефалоспорины Б 10–40 Продолжить Отсутствуют

Латамоксеф В + Продолжить Токсичен у животных (?)
Аминогликозиды
Амикацин Г 16 Продолжить Ототоксичность
Гентамицин В 32–42 Продолжить Ототоксичность
Канамицин Г 16–50 Продолжить Ототоксичность
Нетилмицин Г + Продолжить Ототоксичность
Тобрамицин Г 15 Продолжить Ототоксичность +
нефротоксичность (?)
Макролиды
Азитромицин Б ? ? Отсутствуют
Кларитромицин В ? ? Тератогенен в опытах на
обезьянах
Клиндамицин – 6–46 Продолжить Отсутствуют
Эритромицин Б 5–20 Продолжить Отсутствуют
Эритромицин! – + Продолжить Повышение АсАТ у 10%
эстолат женщин
Разных групп
Ванкомицин Б + Продолжить Отсутствуют
Метронидазол Б + Прекратить Отсутствуют. Противо!
показан в первом три!
местре
Нитрофуран тоин – 40–90 Прекратить Гемолиз при дефиците
Г!6!ФД
Сульфанил амиды В 70–90 Прекратить Ядерная желтуха и гемо!
лиз при дефиците
Г!6!ФД
Тетра Циклины Г 50–100 Прекратить Изменение цвета зубов
Триметоприм В 30–100 Продолжить Отсутствуют
Фтор хинолоны В 80–90 Прекратить Возможна артропатия
Хлорамфе никол – 30–80 Прекратить В родах синдром серого
ребенка
Противогрибковые
Амфотерицин В Б + Продолжить Отсутствуют
Гризеофульвин Г (?) + Продолжить (?) Противопоказан в пер!
вом триместре — сиам!
ские близнецы (редко)
Итраконазол В ? Прекратить Испытания не прово!
дились
Кетоконазол В + Прекратить ´ 4 Испытания не прово!
8ч дились
Флуконазол В ? ? Испытания не прово!
дились
Фторцитозин В + ? Отсутствуют
44 Глава 3

Окончание табл. 3.2

Препараты Категорияа Проникновение Кормление Побочные эффекты
через плаценту (%) грудью у плода и матери

Антипаразитарные

Ивермектин Б (?) ? Продолжить Отсутствуют

Мебендазол В + Продолжить Отсутствуют
Мефлохин В ? Продолжить(?) Отсутствуют
Пентамидин В + Прекратить Испытания не прово!
дились
Пириметамин В + Прекратить(?) Противопоказан в I
триместре
Празиквантел В ? Прекратить ´ Испытания не прово!
72 ч дились
Примахин – + Продолжить Гемолиз при дефиците
Г!6!ФД
Хинин Х 30 Продолжить Тератогенность
Хлорохин – + Продолжить При профилактике ма!
лярии отсутствуют

Антимикобактериальные

Диапсон В + Продолжить (?) Гемолиз при дефиците

Г!6!ФД
Изониазид В 100 Продолжить Отсутствуют
Пиразинамид – ? Продолжить Отсутствуют
Рифампицин В 33 Продолжить Кровотечение у ново!
рожденных
Стрептомицин Г 10–40 Продолжить Ототоксичность (у 16%
глухота)
Этамбутол – 30 Продолжить Отсутствуют
Противовирусные
Амантадин В + Прекратить (?) Испытания не прово!
дились
Ацикловир В 70 Продолжить Отсутствуют
Ганцикловир В ? Прекратить Канцерогенность у жи!
вотных
Диданозин В + ?
Зальцитабин В ? ? Применять только при
надежной контрацеп!
ции
Зидовудин В 100 Прекратить (?) Отсутствуют
Римантадин В + Прекратить Испытания не прово!
дились
Фоскарнет В ? ?
аРазработанные FDA категории риска:
А — проведены полноценные клинические испытания, препарат безопасен; Б – в опытах на
животных препарат безопасен, но клинические испытания не завершены, или в опытах на
животных препарат токсичен, а в клинических испытаниях безопасен; В — в опытах на
животных препарат токсичен, клинические испытания не завершены, но польза может
преобладать над риском; Г — в клинических испытаниях препарат токсичен, но польза может
преобладать над риском; Х — в клинических испытаниях препарат оказывает тератогенное
действие, риск преобладает над пользой. (–) — нет данных.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 45

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Основу современной этиотропной терапии больных с инфекционно!вос!
палительными заболеваниями респираторной системы составляют анти!
бактериальные, противогрибковые и противовирусные лекарственные
средства (ЛС).
По механизму действия антибактериальные ЛС делят на бактерицид!
ные (вызывающие гибель микроорганизмов) и бактериостатические
(подавляющие их репродуктивную функцию) (см. табл. 3.1).
Антибактериальная активность препарата зависит от рН биологичес!
ких жидкостей и тканей, связи с белками сыворотки крови его молекул.
Антибактериальная активность может снизиться, если одновременно
с антибактериальной терапией проводится инфузия крови, сывороток,
белковых препаратов, солевых растворов. Наиболее частыми причинами
снижения антибактериальной активности являются: антагонизм антибио!
тиков и образование более крупных молекулярных частиц, лишенных
антибактериальной направленности и возможности проникать в место
непосредственного воздействия антибиотика.
Следует помнить и о химическом взаимодействии между лекарствен!
ными препаратами при смешивании их в шприце или капельнице перед
введением. Так при смешивании в одном шприце аминогликозидов с пе!
нициллинами может наступить инактивация одного антибиотика другим.
Инактивация пенициллина наблюдается при добавлении в его раствор
тетрациклина, гидрокортизона и витаминов группы В и С. В растворе ви!
таминов группы В и С инактивируются эритромицин и левомицетин.
Слабокислые растворы глюкозы уменьшают активность канамицина и пе!
нициллина, тетрациклин и левомицетин инактивируются в растворе, со!
держащем лактаты. Все указанные виды и пути взаимодействия лекарств
могут существенно изменять ожидаемый антибактериальный эффект. По!
этому при несоответствии между результатами бактериологического
исследования и лечебного эффекта от антибиотиков направленного дей!
ствия не следует спешить с заменой препарата, необходимо выяснить при!
чины неудачи, имея в виду и упомянутые выше причины.
Антибактериальные препараты не обладают избирательностью. Они
действуют на инфекцию и на организм человека, влияют на пути метабо!
лизма и звенья клеточного и гуморального иммунитета. Например, анти!
биотики макролидной группы способны связываться с цитохромом Р!450
в клетках печени, в иммунокомпетентных клетках и, в конечном счете,
оказывать ингибирующее действие на реакции клеточного иммунитета,
метаболизм жирных кислот, кортикостероидов, тироксина. Левомицетин
снижает энергетические процессы в нейтрофилах и лимфоцитах, блокиру!
ет метаболизм фенитоина в печени, что проявляется признаками фенито!
иновой интоксикации (атаксией, головокружением, диплопией, птозом,
нистагмом, спутанностью сознания). Тетрациклины, антибиотики поли!
еновой группы, макролиды, производные нитрофурана, сульфаниламиды,
46 Глава 3

стрептомицин тормозят реакцию бласттрансформации лимфоцитов. Тет!

рациклины, вибрамицин, амфотерицин В, аминогликозиды подавляют
фагоцитоз и ингибируют процесс хемотаксиса. Тетрациклины и метрони!
дазол подавляют гиперчувствительность замедленного типа. Сульфанила!
миды в сочетании с триметопримом, левомицетином, рифампицином и
вибрамицином ингибируют продукцию антител. При определенных усло!
виях антибиотики могут не только оказывать ингибирующее влияние на
иммунную систему, но и стимулировать отдельные ее звенья. В частности,
терапевтические дозы полусинтетических антибиотиков группы пеницил!
лина способны стимулировать бласттрансформацию лимфоцитов. Для
получения максимального терапевтического эффекта от примененного
антибактериального препарата без побочных реакций и предварительной
сенсибилизации необходимо определить возбудителя болезни, оптималь!
ные суточные и разовые дозы препарата, пути введения и длительность
инкорпорации. При выборе антибактериальных препаратов следует
учитывать и возрастные особенности фармакокинетики. Так, в связи с по!
ниженной функцией органов, осуществляющих биотрансформацию и
элиминацию лекарств, детям первого года жизни аминогликозиды можно
назначать парентерально только при угрожающих жизни состояниях, лево!
мицетин нельзя назначать до трех лет, а тетрациклины — до восьми лет.
Выяснение индивидуальных особенностей больного осуществляется
на основании анамнеза и обследования. Тщательно собранный анамнез
помогает выявить число непереносимых препаратов, характер и интенсив!
ность осложнений антибактериальной терапии и так называемые, оправ!
данные (заранее обусловленные) осложнения: усиление фотодерматоза у
больных с промышленным и экологическим дерматозом при назначении
им антибиотиков тетрациклиновой группы и эритромицина; усиление
аллергизирующего эффекта у больных с грибковыми поражениями при
назначении им бензилпенициллина; ухудшение течения заболевания
органов пищеварения и снижение антибактериального эффекта при
назначении им антибиотиков внутрь и др. Развитию побочных реакций
антибиотиков нередко способствуют: острая и хроническая сердечно!со!
судистая, печеночная, почечная недостаточность, ожирение, при которых
в результате нарушения биотрансформации и замедления элиминации
препарата создаются условия для повышения его концентрации.
Выбор антибактериального препарата прежде всего должен зависеть от
чувствительности к нему возбудителя заболевания.
При назначении нескольких антибиотиков следует помнить, что для
одного штамма какая!то комбинация антибиотиков усиливает антибакте!
риальный эффект друг друга, а для другого эта же комбинация вызывает
антагонистический эффект. Например, левомицетин действует на гемо!
фильную палочку бактерицидно, и его сочетание с бактерицидным ампи!
циллином приводит к потенцированию антибактериального эффекта.
В то же время по отношению к энтеробактериям левомицетин — бактери!
остатик, и его комбинация с ампициллином в этом случае является анта!
гонистической.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 47

Таким образом, антагонизм и синергизм между антибактериальными

препаратами зависит не только от их механизма действия, но и от микро!
организмов. Ориентировочно можно считать, что возможными (но не
обязательно) синергистами являются бактерицидные антибиотики, а воз!
можными (но тоже не обязательно) антагонистами являются комбинации
бактериостатических и бактерицидных антибактериальных препаратов.
И наконец, лимитировать антибактериальную эффективность могут есте!
ственные барьеры для проникновения антимикробных препаратов в ткани
(например, гематоплевральный барьер или зона инфильтрации вокруг
абсцесса).
При выборе антибактериального препарата следует учитывать и тя!
жесть заболевания. При легком, неосложненном течении теоретически
достаточно бактериостатических препаратов, которые обеспечат подавле!
ние патогенной микрофлоры, а ее элиминацию с успехом выполнят
защитные системы легких и бронхов. В качестве бактериостатиков в по!
добных случаях рекомендуются антибиотики тетрациклиновой группы
или макролиды и даже сульфаниламиды. Если заболевание протекает на
фоне нейтропении, свидетельствующей об ослаблении защитных возмож!
ностей организма больного, следует применить бактерицидный антибио!
тик (причем не оказывающий угнетающего действия на белый росток
костного мозга).
При назначении препарата, не подавляющего инфекцию, могут про!
явиться его побочные эффекты: иммунная депрессия, токсические и
аллергические реакции.
В идеале оптимальная антибактериальная терапия — это монотерапия
среднетерапевтическими дозами. Однако, если использование достаточ!
ных доз и оптимальных методов введения антибиотика не дает эффекта, а
также в случаях необычного и длительного течения заболевания, когда
требуется расширение спектра антимикробного влияния, сочетанное при!
менение антибиотиков оказывается более действенным. Показания для
проведения комбинированной антибактериальной терапии строго регла!
ментированы. Это угрожающее жизни течение заболевания у лиц со сни!
женными защитными возможностями, требующее немедленного начала
лечения, особенно если возбудитель неизвестен, или заболевание вызвано
смешанной инфекцией с разнонаправленной чувствительностью к анти!
биотикам, подтвержденной бактерио!логически; возможность усиления
антибактериального эффекта, в частности, за счет увеличения проницае!
мости бактериальной стенки одним антибиотиком, что, позволяет друго!
му в большей мере проявить свой бактерицидный эффект (комбинация
b!лактамов с ингибиторами b!лактамаз) или сочетания последовательных
ингибиторов одного и того же метаболического пути; возможность сниже!
ния доз антибиотиков с факультативной и направленной миело!гепато!
ото!нефротоксичностью (комбинация флуцитозина с амфотерецином В);
если микробные ассоциации не входят в спектр действия ни одного из из!
вестных антибиотиков; а также, когда требуется увеличить бактерицидный
или бактериостатический эффект по отношению к конкретному возбуди!
48 Глава 3

телю, чего невозможно достичь простым увеличением дозы антибактери!

ального препарата в разумных пределах; и наконец, с целью предупрежде!
ния развития резистентности микроорганизмов (комбинация рифампи!
цина с оксациллином при полирезистентных штаммах St. aureus).
Поскольку низкие дозы антибиотиков могут привести к селекции устой!
чивых мутантов, к снижению ожидаемого эффекта от комбинированной
терапии, рекомендуется использовать полные терапевтические дозы ком!
понентов. При этом следует помнить, что как комбинированная терапия,
так и массивная монотерапия, таят в себе бoльший риск развития иммун!
ной депрессии и колонизации резистентной микрофлорой, суперинфици!
рования, усиления токсичности и увеличения частоты аллергических
реакций, чем идеальная монотерапия. Немаловажным аспектом комбина!
ции антибиотиков является удорожание лечения. Нередко непродуманная
комбинация антибиотиков вместо ожидаемого усиления лечебного эф!
фекта приводит к заметно худшим результатам, чем монотерапия. Это осо!
бенно типично при одновременном назначении бактериостатических и
действующих только в фазу пролиферации бактерицидных средств.
Выбор антибиотика при необходимости быстрого начала лечения про!
изводится по данным клинических проявлений инфекции и микроскопии
препарата нативной мокроты, окрашенной по Граму. Этим достигается
грубая оценка микрофлоры (преобладание грамположительной или гра!
мотрицательной), руководствуясь которой можно выбрать антибактери!
альный препарат. Особенно ценным является анализ микробного пейза!
жа, полученного при разведении мокроты. Это позволяет с большей степе!
нью достоверности определить истинного возбудителя заболевания. При
СПИДе патогенные агенты лучше обнаруживаются в бронхоальвеолярной
жидкости.
Доза антибактериального препарата должна создавать концентрацию в
жидкостях и тканях организма, необходимую для подавления патогена.
Поскольку чувствительность микроорганизмов к одному и тому же препа!
рату неодинакова, то и величина эффективной концентрации должна
быть разной в зависимости от вида возбудителя. Так, если ампициллин
легко подавляет стрептококк в небольшой концентрации, то для подавле!
ния патогенной кишечной палочки требуется концентрация его в не!
сколько раз больше. Концентрация антибактериального препарата долж!
на быть прямо пропорциональна тяжести заболевания. Чем тяжелее забо!
левание, тем выше должна быть концентрация антибиотика.
При лечении большими дозами антибактериальных препаратов, осо!
бенно, если их терапевтические и токсические уровни близки, а также у
больных с замедленной элиминацией, для предупреждения побочных ток!
сических реакций рекомендуется определять концентрацию антибиотика
и содержание креатинина в крови в процессе лечения.
При выборе пути введения антибактериального препарата должны учи!
тываться и локализация инфекции, и особенности фармакокинетики пре!
парата. Для лечения заболеваний бронхолегочной системы рекомендуют!
ся препараты, хорошо проникающие в ткань лёгких и дыхательных путей:
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 49

эритромицин, рифампицин, левомицетин, цефалоспорины, пеницилли!

ны, аминогликозиды, дифлукан; для подавления инфекции в мокроте —
рифампицин, эритромицин, аминогликозиды, дифлукан; а для ингаля!
ции!полусинтетичесие пенициллины, которые при таком пути введения
не оказывают заметного отрицательного воздействия на функцию альвео!
лярных макрофагов.
С момента получения полной бактериологической информации, кото!
рая включает в себя идентификацию возбудителя, определение количест!
венных значений степени чувствительности возбудителя к антибиотикам,
цефиназный тест, определение бактерицидной активности крови и др.,
начинается второй этап антибактериальной терапии. Цефиназный тест
выявляет Р!лактамазы (одну из частых причин появления резистентных
штаммов возбудителей), инактивирующие антибиотики. Для определе!
ния бактерицидной (антимикробной) активности крови проводят инку!
бацию различных разведений сыворотки больного с возбудителем. Для
успешного лечения бактерицидная активность сыворотки крови должна
сохраняться при разведении 1:4 или 1:8. Исследование антимикробной
активности крови имеет также и прогностическое значение, в частности,
помогает предсказать, будет ли лечение эффективным. Продолжитель!
ность этих исследований при современных технических возможностях
составляет 3 дня, необходимая кратность повторения, особенно микроско!
пии мо!кроты и установления бактерицидного титра сыворотки крови —
каждые 5–7 дней в процессе лечения.
На втором этапе антибактериальной терапии (если нет ожидаемого
результата) проводится ее коррекция. Коррекция (первая замена антибио!
тика) обычно осуществляется эмпирически, так как через 48 ч от начала
лечения еще отсутствует информация о возбудителе и его антибиотикоре!
зистентности. Тем не менее, имея сведения о спектре действия применен!
ного антибиотика (если он использован в заведомо эффективной дозе),
можно «вычислить», какая флора осталась неподавленной, и определить
препарат, которым следует заменить антибиотик первого ряда. Однако
следует помнить, что частые замены препаратов без четко установленных
показаний разрушают предварительно сбалансированную концентрацию
антибиотика в жидкой среде организма, нарушают адаптационный меха!
низм рецепции и тем самым не дают проявиться антибактериальному
механизму препарата.
Прекращать антибактериальную терапию также необходимо своевре!
менно и обоснованно, поскольку с увеличением ее продолжительности
пропорционально возрастает число осложнений и побочных эффектов.
При обычном, неосложненном течении заболевания можно отменять
антибиотики через 3–4 дня после нормализации температуры тела и лей!
коцитарной формулы крови. В остальных случаях вопрос о прекращении
антибактериальной терапии решается индивидуально!
50 Глава 3

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Побочное действие антимикробных химиотерапевтических средств в
большинстве случаев можно свести к 4 основным типам:
1) идиосинкразия;
2) аллергические реакции;
3) токсические реакции;
4) явления, связанные с фармакодинамическими действиями химио!
препаратов.

Идиосинкразия
Это побочное действие лекарственных средств, не связанное с прямым
фармакологическим действием препаратов и чаще всего обусловленное
нарушением ферментных систем, ответственных за метаболизм опреде!
ленного химиопрепарата. Наиболее ярким и значимым проявлением ле!
карственной идиосинкразии являются этиологически разнородные состо!
яния, определяемые как наследственные метгемоглобинемии. Некоторые
химиопрепараты (сульфонамиды, нитрофураны, хлорамфеникол, новоби!
оцин, амфотерицин В и др.) обладают способностью проникать через
мембрану эритроцитов и окислять гемоглобин до метгемоглобина. Если у
здоровых лиц эти соединения существенно не влияют на кислородтранс!
портную функцию крови, то при наследственных метгемоглобинемиях
(в частности, при снижении активности или отсутствии диафоразы эрит!
роцитов) чувствительность макроорганизма к этим антимикробным аген!
там резко возрастает, что приводит к гиперметгемоглобинемии при их
приеме в малых или среднетерапевтических дозировках, а нередко и после
однократного приема.
При недостаточности глюкозо!6!фосфатдегидрогеназы (Г!6!ФД) (наи!
более распространена энзимопатия) или глутатионредуктазы эритроцитов
прием сульфонамидов, нитрофуранов, хлорамфеникола, новобиоцина,
амфотерицина В, хинолонов пиперазина и др. вызывает метгемоглобине!
мию, сочетающуюся с массивным гемолизом. Обычно криз начинается на
2–3!й день лечения с сильной головной боли, болей в животе, пояснице.
Появляются общая слабость, разбитость, резкая одышка, гипертермия.
Могут возникать неукротимая рвота, анурия. Кожные покровы окрашива!
ются в оливково!желтый цвет, как правило развивается метгемоглобине!
мия и гипербилирубинемия.
Лечение лекарственно спровоцированных гемолитических кризов с
метгемоглобинемией включает:
· прекращение приема химиопрепарата;
· строгое поддержание водно!электролитного баланса;
· мероприятия по борьбе с почечной недостаточностью при наличии
олигурии или анурии (гемоглобинурийный нефроз);
· переливание эритроцитарной массы при падении показателя
гематокрита.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 51

При отсутствии эффекта целесообразно применение кортикостероид!

ных или анаболических средств в качестве стабилизаторов эритроцитар!
ных мембран.

Аллергические реакции
Это побочное действие лекарственных препаратов, не связанное с их пря!
мым фармакологическим действием и обусловленное иммунологически!
ми механизмами. Аллергические осложнения лекарственной терапии
имеют следующие особенности:
· могут возникать от минимального количества химиопрепарата;
· возникновению реакции предшествует период сенсибилизации;
· аллергические симптомы повторяются при последующих введениях
препарата и исчезают при его отмене;
· аллергические реакции могут воспроизводиться несколькими пре!
паратами, обладающими перекрестными аллергенными свойствами
(например, пенициллины и цефалоспорины).

Анафилактический шок
Является одним из самых грозных осложнений лекарственной терапии.
Наиболее часто причинами его являются пенициллины, цефалоспорины,
амфотерицин В, клиндамицин, линкомицин, неомицин, полимиксин В,
тетрациклины, хлорамфеникол, канамицин, стрептомицин, ванкомицин,
сульфонамиды и др. Клинически анафилактический шок проявляется
беспокойством, чувством страха, слабостью, головокружением, гипереми!
ей кожного покрова, гипертиреозом. Гиперемия может сменяться бледно!
стью; нередки кожный зуд, генерализованная крапивница, отек Квинке с
локализацией в области век, губ, волосистой части головы. Артериальное
давление падает, часто возникает рвота, боли в животе, диарея. При тяже!
лом анафилактическом шоке, помимо коллапса, развивается выраженный
бронхоспазм (асфиксический синдром) с острым вздутием легких, неред!
ко присоединяется ангионевротический отек гортани, усугубляющий тя!
жесть состояния.

Сывороточная болезнь
Часто развивается в ответ на введение пенициллинов, цефалоспоринов,
линкомицина, стрептомицина, сульфонамидов, нитрофуранов и др.
Клинические проявления сывороточной болезни характеризуется крапив!
ницей, появляющейся на 7–14 день приема химиопрепарата, ангионевро!
тическими отеками, артралгиями с периартикулярными отеками, лихо!
радкой. Реже наблюдаются аденопатии, миокардит, перикардит, васкули!
ты с развитием менингитов и менингоэнцефалитов, периферических
невритов, синдрома Guillain*Barre. Сосудистые поражения желудочно!
кишечного тракта проявляются изъязвлением слизистых; возможно
развитие некроза части кишечника.
52 Глава 3

Крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке)

Являются наиболее частыми проявлениями лекарственной аллергии, вы!
зываемой пенициллинами, аминогликозидами, цефалоспоринами, тетра!
циклинами и др. Кроме кожи могут поражаться слизистые оболочки гор!
тани, желудочно!кишечного и мочеполового трактов. Особенно опасен
стекловидный отек гортани, часто протекающей с тяжелой асфиксией.
У больных с проявлениями дерматомикозов острая крапивница при при!
менении пенициллина может переходить в хроническую.

Аллергические васкулиты
Проявляются в различных клинических формах. Со стороны легких обыч!
ны острые и подострые интерстициальные пневмопатии с характерной эо!
зинофилией. Наиболее значимый этиологический агент — нитрофураны.
Одной из разновидностей аллергического васкулита является синдром
Gougerot!Duperrat, развивающийся на фоне приема сульфонамидов, пе!
нициллина, стрептомицина и др. Синдром Gougerot!Duperrat — дерматоз
с триадой кожных симптомов (болезненные узелки под и на коже нижних
конечностей, геморрагическая пурпура и эритематозно!папулезная, неяс!
но очерченная сыпь), лихорадкой, нередко с артралгией и бронхоспасти!
ческим синдромом. При тяжелом течении узелки могут некротизировать!
ся с формированием струпов, под которыми обнаруживается поверхност!
ная язва, заживающая с образованием втянутого рубца. Течение синдрома
подострое.

Лекарственная лихорадка
Может быть обусловлена цефалоспоринами, хлорамфениколом, эритро!
мицином, нитрофуранами, пенициллинами, стрептомицином, канамици!
ном, сульфонамидами, тетрациклинами и др.

Фотодерматит, фотоаллергические реакции

Активируются ультрафиолетовыми волнами в диапазоне от 320 до 450 нм,
проявляются в виде эритемы и отека, экзематозной, папуловезикулярной
или экссудативной сыпи. Наиболее часто фотодерматит вызывается диме!
тилхлортетрациклином, доксициклином, линкомицином, сульфонамида!
ми и др.

Эритродермия
Эритродермия проявляется генерализованным воспалительным пораже!
нием большей части кожного покрова; развивается остро и подостро.
Начинается с зуда, гиперемии и отечности различных участков кожи. На
высоте развития эритродермии кожа гиперемирована, местами появляют!
ся эрозии с экссудацией. Нередко возникают пузыри и пузырьки, быстро
присоединяется вторичная инфекция (фурункулезы, гидроадениты).
Течение затяжное. Пенициллины, стрептомицин, тетрациклины — частые
виновники этого осложнения.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 53

Фиксированная эритема
Макулопапулезные, уртикарные или буллезные высыпания, рецидивиру!
ющие на одних и тех же участках кожи и оставляющие после себя стойкую
пигментацию, нередко возникают после приема тетрациклинов, макроли!
дов. Излюбленная локализация очагов — слизистая полости рта (твердое и
мягкое нёбо, десны, слизистая щек), красная кайма губ, половые органы
(большие и малые половые губы, головка и кожа полового члена), меж!
пальцевые складки на руках, тыльные поверхности пальцев рук и кистей,
предплечья, кожа живота. При распространенных формах возможны ми!
алгии и артралгии.

Многоформная экссудативная эритема

Чаще возникает на фоне терапии сульфонамидами или тетрациклинами.
Характерно острое лихорадочное начало и появление пятен, папул и пузы!
рей на коже тыльных поверхностей кистей и стоп, ладоней и подошв,
слизистой рта, половых органов, реже голеней, предплечий и туловища.
Пузыри быстро вскрываются, на местах эрозий образуются корки. На по!
раженных участках длительное время сохраняется бурая пигментация.

Синдром Stevens Johnson

Наиболее часто возникает в ответ на введение пенициллинов, стрептоми!
цина, сульфонамидов, линкозаминов. Продромальный период длится от
2 до 4 недель. Острая стадия проявляется высокой лихорадкой до 39 °С и
выше, с 4–5!го дня присоединяются конъюнктивит, макуловезикулярная
сыпь (при присоединении вторичной инфекции — пустулезная) на лице,
голенях, предплечьях, лобке и наружных половых органах. Достаточно
типичны уретрит, баланит или вульвовагинит. Переход в хроническую
форму сопровождается образованием псевдомембран, язв роговицы с по!
следующим ее прободением и потерей зрения. Синдром Stevens!Johnson
чаще развивается у молодых мужчин в возрасте до 20 лет.

Синдром Lyell (токсико аллергический некроэпидермолиз)

Наиболее часто является следствием терапии пенициллином или сульфо!
намидами. В течении заболевания выделяют 4 стадии:
1) эритематозную;
2) буллезную;
3) десквамационную;
4) репарационную.
Клинически синдром Lyell характеризуется постепенным началом с
недомоганием и лихорадкой. Затем появляются эритематозные пятна, ко!
торые в течение нескольких часов приобретают синюшный оттенок и
трансформируются в дряблые пузыри, сливающиеся друг с другом. При
этом происходит отслоение эпидермиса как при ожоге II степени. Буллез!
ные высыпания выявляются также на слизистых оболочках рта, глаз,
желудочно!кишечного и мочеполового трактов. Вслед за отслоением и де!
54 Глава 3

сквамацией эпидермиса образуются широкие эрозии, сопровождающиеся

выраженной потерей жидкости; часто присоединяется нефрит. При благо!
приятном течении происходят медленное затяжное восстановление
кожных покровов и слизистых.

Синдром системной красной волчанки

Может возникнуть при приеме пенициллинов, тетрациклинов, сульфона!
мидов и др. По внешним клиническим проявлениям, характеру пораже!
ния суставов, мышц, внутренних органов, общей реакции макроорганиз!
ма люпоидный синдром не отличается от истинной системной красной
волчанки, возникшей вне связи с химиотерапией. Поражение кожи чаще
отмечается на лице, тыльных поверхностях кистей, в области коленных су!
ставов. На коже лица наблюдается эритема, обычно в виде бабочки, пят!
нистая или сливная. На других участках кожи возникают эритематозно!ге!
моррагические изменения. В крови наблюдается лейкопения, обнаружи!
ваются LE!клетки и антиядерные антитела. При отмене медикамента
симптомы болезни быстро исчезают.

Гемолитическая анемия
Обычно бывает обусловлена приемом пенициллинов, цефалоспоринов,
рифампицинов и сульфонамидов.

Тромбоцитопения
Вызывается цефалотином, хлорамфениколом, рифампицинами, сульфо!
намидами и др. Клинически проявляется геморрагическим синдромом,
возможна лихорадка.

Гранулоцитопения
Гранулоцитопения как аллергическое осложнение медикаментозной тера!
пии встречается редко. Среди этиологических агентов наиболее значимы
сульфонамиды.

Пневмопатии
Это аллергические реакции со стороны легких и плевры, обычно проявля!
ются в виде острых и хронических интерстициальных пневмопатий в соче!
тании с эозинофилией периферической крови и мокроты. Наиболее часто
наблюдаются при применении нитрофуранов. Одной из форм аллергиче!
ских пневмопатий является экзогенный лекарственный аллергический
альвеолит, который возникает при применении нитрофуранов и сульфо!
намидов. Клинические проявления весьма разнообразны: кашель, одыш!
ка, озноб, гипертермия, головные боли, миалгии, тошнота, которые появ!
ляются, как правило, спустя 4–6 ч после введения химиопрепарата.
Нередко лекарственный аллергический альвеолит протекает под маской
острой пневмонии, отека легких и др.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 55

Бронхиальная астма
Не отличающаяся по клинической картине от немедикаментозной, может
развиться при применении пенициллинов, цефалотина, полимиксина В,
стрептомицина и др.

Аллергический гепатит
Это холестатическая форма поражения печени, которая часто сопровож!
дается стазом желчи, образованием тромбов в желчных капиллярах и
небольших эозинофильно!плазмоцитарных инфильтратов. Характерна
желтуха, эозинофилия крови. Вызывается эритромицином и нитрофура!
нами. Гепатоцеллюлярная (паренхиматозная) форма по клиническому
течению напоминает вирусный гепатит с явлениями генерализованного
васкулита, дегенеративного поражения паренхимы вплоть до ее дистро!
фии и некроза. Наиболее частая причина этой формы — сульфонамиды.
При интенсивном поражении печени наблюдается значительная эозино!
фильная инфильтрация перипортальной зоны, стенок мелких сосудов и
желчных капилляров. По клиническому течению напоминает холангит;
сопровождается лихорадкой, лимфаденопатией, изменениями перифери!
ческой крови.

Диффузные аллергические нефриты

Опасны случаи аллергического поражения почек при применении пени!
циллина, стрептомицина, тетрациклина. Чаще они являются следствием
аллергических васкулитов, с клинической картиной диффузного нефрита
и функциональной несостоятельности почек. Помимо антибиотиков, по!
чечные аллергические осложнения нередко возникают на фоне приема
сульфонамидов. Они же могут быть причиной аллергических цистопиели!
тов со спастической почечной коликой, позывами к частому мочеиспуска!
нию и болями в области мочевого пузыря.

Асептический менингит и энцефалит

Может наблюдаться после приема пенициллина, стрептомицина, сульфо!
намидов. Часто аллергические поражения нервной системы имеют гипе!
рергический характер с повышением сосудистой проницаемости, гемо! и
плазморрагиями вплоть до значительных гематом и очагов серозного оте!
ка с дегенеративными поражениями структур головного мозга. Клиничес!
ки характеризуется упорной головной болью, головокружением, рвотой,
эпилептиформными судорогами, бредом и преходящими периферически!
ми расстройствами. Возможно развитие геморрагического энцефалита с
нарушением сознания вплоть до комы, парезами и параличами.

Псевдоаллергические реакции
Не связаны с иммунологическими механизмами. Проявляются генерали!
зованной крапивницей, гиперемией кожных покровов, преходящей гипо!
тонией и головной болью, могут вызываться либераторами гистамина, в
56 Глава 3

частности полимиксином В, особенно при его быстром внутривенном

введении, цефалоспоринами и другими лекарственными препаратами.
При развитии аллергической реакции необходимо немедленно отме!
нить препарат, вызвавший ее. Выраженная аллергическая реакция немед!
ленного типа требует назначения антигистаминных препаратов, а при
персистировании — небольших доз кортикостероидов. При развитии
реакций, представляющих опасность для жизни больного (анафилактиче!
ский шок, стекловидный отек гортани, синдром Stevens!Jonson, синдром
Lyell), необходимо срочное проведение неотложных мероприятий, на!
правленных на ликвидацию аллергической реакции.

Токсические реакции
Возникновение токсических реакций связано с органотропным фармако!
динамическим действием химиопрепарата. Степень выраженности токси!
ческой реакции, как правило, находится в прямой связи с продолжитель!
ностью лечения и дозой препарата. Помимо этого, большое значение
имеет функциональная целостность потенциального органа!мишени
(почек, печени, нервной системы и др.).

Иммунотоксическое действие
Химиотерапевтические антимикробные препараты имеют широкий
спектр побочных действий на иммунную систему и механизмы защиты
макроорганизма. Применение препаратов, оказывающих иммунотоксиче!
ское действие, особенно длительное, у лиц с выраженными иммунологи!
ческими нарушениями или сопутствующей патологией, протекающей на
фоне вторичного иммунодефицита (сахарный диабет и др.), крайне неже!
лательно и должно проводится строго по показаниям и под тщательным
иммунологическим контролем.

Нефротоксическое действие
Наиболее яркими нефротическими свойствами обладают аминогликози!
ды, которые по выраженности своего действия образуют следующую
последовательность: неомицин, гентамицин, амикацин, нетилмицин.
В несколько меньшей степени выражена нефротоксичность у полимикси!
нов. Поражение почек этими химиопрепаратами протекает обычно по ти!
пу острого интерстициального нефрита. Нефротоксическим свойством
обладают цефалоспорины первого поколения (цефалотин и цефалори!
дин), некоторые пенициллины, в частности метициллин, оксациллин,
карбенициллин и клоксациллин (остальные пенициллины малотоксичны
даже в больших дозах). Потенциально нефротоксичными принято считать
гликопептиды (ванкомицин, ристомицин). Препараты тетрациклиновой
группы не оказывают прямого нефротоксического действия. Однако, вну!
тривенное введение их может сопровождаться увеличением уровня моче!
вины в крови, а у больных с почечной недостаточностью приводить к
азотемии и усилению явлений почечной несостоятельности вплоть до раз!
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 57

вития симптомокомплекса, сходного с синдромом Fanconi (тошнота, рво!

та, альбуминурия, ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия) с возникновени!
ем дегенеративных изменений дистальных отделов канальцев. Нефроток!
сическое действие оказывают и сульфаниламиды, благодаря образованию
кристаллов в почечных канальцах. Следствием этого может явиться обст!
руктивная нефропатия с клинической картиной острой почечной недоста!
точности.

Нейротоксическое действие
Центральное нейротоксическое действие с тяжелыми эпилептиформны!
ми припадками оказывают пенициллины и полимиксины. Психические
расстройства могут наблюдаться при приеме хлорамфеникола и тетрацик!
линов. Имеются сообщения о развитии тяжелой энцефалопатии на фоне
лечения стрептомицином. Ото! и вестибулотоксическое действие оказы!
вают аминогликозиды (стрептомицин, неомицин, мономицин, канами!
цин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин), ванкомицин,
полимиксины, тетрациклин. Часто тяжелые поражения слухового и вести!
булярного аппаратов наступают как во время, так и после прекращения
лечения аминогликозидами. Предвестниками ототоксического действия,
как правило, являются высокочастотный шум и звон в ушах. Стрептоми!
цин, полимиксины, хлорамфеникол, рифадин, эритромицин, хлортетра!
циклин и некоторые другие химиопрепараты оказывают офтальмотокси!
ческое действие, выражающееся в нарушении аккомодации, а в случаях
тяжелых невритов зрительного нерва — его атрофии. Периферическое
нейротоксическое действие оказывает стрептомицин, реже — гентами!
цин, мономицин, канамицин, полимиксины, вызывая парестезии в обла!
сти лица и полости рта. Периферические моторные параличи с последую!
щей мышечной атрофией, как следствие полиневрита, вызывают сульфо!
намиды и нитрофураны.

Гематотоксическое действие
В виде апластической анемии такую реакцию нередко вызывают сульфо!
намиды и хлорамфеникол. Он же часто является причиной развития
токсических агранулоцитозов.

Гепатотоксическое действие
Тяжелое поражение печени в виде жировой инфильтрации может наблю!
даться при применении больших доз тетрациклинов. Токсический гепатит
наиболее часто вызывается применением амфотерицина В, линкомицина,
сульфонамидов. Терапия эритромицином и оксациллином может ослож!
няться холестатическим гепатитом, а терапия стрептомицином, тетрацик!
лином, амфотерицином В — гепатоцеллюлярной формой желтухи.
58 Глава 3

Кардиотоксическое действие
Его оказывают пенициллины в больших дозах, хлорамфеникол, стрепто!
мицин. Клинически кардиотоксическое действие может проявляться при!
ступами стенокардии и нарушениями ритма и проводимости.

Гастроэнтеротоксическое действие
Часто отмечают токсические осложнения со стороны желудочно!кишеч!
ного тракта, проявляющиеся в виде тошноты, рвоты, диареи и других дис!
пепсических явлений, возникающих при пероральном приеме тетрацик!
линов, хлорамфеникола, пенициллинов, цефалоспоринов, линкомицина,
клиндамицина, эритромицина, бактрима и др. Опасны случаи развития
энтероколитов с изъязвлением слизистой кишечника и псевдомембраноз!
ного колита на фоне приёма линкомицина, клиндамицина, пеницилли!
нов. Крайне редко пенициллин обуславливает симптомокомплекс, изве!
стный как крапивница желудочно!кишечного тракта.

Токсико аллергические реакции

Это своеобразные осложнения химиотерапии, связанные с быстрым раз!
рушением микроорганизмов и высвобождением большого количества эн!
дотоксинов при введении высоких доз бактерицидных химиопрепаратов,
известные как синдром Jarish!Herxheimer или реакция бактериолиза.
Симптомы реакции бактериолиза напоминают явление септического шо!
ка: быстрое начало с потрясающим ознобом, лихорадкой, тахикардией,
профузным потом, диареей. В тяжелых случаях отмечаются гипотермия,
коллапс, олигоурия, потеря сознания, вплоть до летального исхода.

Фармакодинамические реакции
К побочным явлениям, связанным с фармакодинамическим действием
химиопрепаратов, относят дисбактериоз, суперинфекцию и нарушение
водно!электролитного баланса.

Дисбактериоз
Представляет собой подавление микрофлоры кишечника, в том числе
синтезирующей витамины группы В, под влиянием антимикробной тера!
пии и бесконкурентный рост энтерококка, протея, синегнойной палочки
и др. Для дисбактериоза характерны неприятный вкус во рту, легкие дис!
пепсические явления, небольшое вздутие живота, нерегулярный стул. Тя!
желыми формами дисбактериоза являются коло! и геникоаноректальный
синдром, псевдомембранозный колит, чаще возникающие при приеме
линкомицина, тетрациклинов, хлорамфеникол.

Суперинфекция
Эндогенные суперинфекции могут вызываться Staphylococcus spp.,
Ps. aeraginosa, Proteus spp., E. coli, S. marcescens, патогенными грибами и пр.
Экзогенные суперинфекции могут быть обусловлены как новым видом
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 59

возбудителя, так и тем же микроорганизмом, но с иной степенью чувстви!

тельности к химиопрепаратам. Наиболее неблагоприятной считается су!
перинфекция грибами рода Candida с генерализацией процесса.

Нарушения водно электролитного баланса

Возможны при парентеральном применении массивных доз антибиотиков
в виде натриевой соли, вызывающих гипергидратацию с гипернатриемией
или без нее.
Профилактика лекарственных реакций.
· Следует избегать одновременного назначения нескольких медика!
ментов.
· Подробный фармакотерапевтический анамнез необходим для выбора
оптимального препарата и предотвращения перекрестной реакции.
· Лицам с верифицированной лекарственной аллергией рекомендуют
иметь при себе опознавательные данные (например, в виде браслета
«медицинского риска»). Медицинская документация таких больных
должна содержать соответствующие сведения.
· Назначение лекарств внутрь предпочтительнее парентерально, так
как реже вызывает побочные реакции.
· Особое внимание требуется при назначении недавно появившихся
на рынке препаратов, потому, что в ходе предварительных испыта!
ний обнаружение аллергических реакций маловероятно.

ПРОБЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
Непереносимость лекарств чаще проявляется не аллергией, а токсически!
ми реакциями. Внешние проявления этой непереносимости могут быть
похожи на аллергические реакции (зуд кожи, крапивница, озноб и др.)
К истинно аллергическим относятся только те реакции на лекарства,
которые обуславливаются взаимодействиями антиген!антитело или анти!
ген!сенсибилизированный лимфоцит.
Аллергические реакции могут вызывать антибиотики (наиболее часто пе!
нициллин), сыворотки и вакцины, анальгетики, сульфаниламиды, салици!
латы, витамины, гормоны, седативные препараты, местные анестетики и др.
К сожалению, не существует ни одного метода, который бы позволил
достоверно и без опасности для больного ставить этиологический диагноз
лекарственной аллергии. Следует помнить, что лекарственная аллергиче!
ская реакция может возникнуть только в том случае, если больной сенси!
билизирован данным лекарством или лекарством, обладающим перекре!
стными с ним антигенными свойствами. Существует правило: если в
анамнезе имеются указания на реакцию на лекарство, которая по своим
проявлениям может быть расценена как аллергическая, этот препарат на!
значать больному нельзя, его следует заменить другим, не имеющим с пер!
вым перекрестных антигенных свойств.
60 Глава 3

Иногда организм может быть сенсибилизирован, а больной даже не до!

гадывается об этом (например, употребляет молоко, содержащее пеницил!
лин, поскольку коров лечили этим препаратом).
Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата. После отмены
аллергена возникшая реакция обычно подвергается быстрому обратному
развитию.
Для диагностики аллергических реакций на медикаменты проводят
кожные и провокационные тесты.
Кожные пробы — это диагностический метод выявления специфичес!
кой сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и
оценки величины и характера развивающегося при этом отека или воспа!
лительной реакции. Кожные пробы бывают качественными и количест!
венными.
Качественные кожные пробы позволяют выяснить, есть ли у больного
сенсибилизация к конкретному аллергену. Положительная проба еще не оз!
начает, что данный аллерген может быть причиной аллергической реакции.
Сенсибилизация к аллергену не всегда заканчивается развитием аллергиче!
ской реакции. Аллерген, вызвавший положительную кожную пробу, может
считаться причиной аллергии лишь при совпадении результатов пробы с
данными анамнеза. При отсутствии такого совпадения или при слабой вы!
раженности кожной пробы рекомендуются провокационные тесты.
Количественные пробы ставятся для выявления индивидуальной чув!
ствительности при проведении специфической гипосенсибилизации и да!
ют представление о степени сенсибилизации организма.
Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее ха!
рактер зависят от типа аллергической реакции.
При реагиновом типе реакция появляется в первые 10–20 мин в виде
волдыря округлой формы с псевдоподиями. Цвет волдыря розоватый или
бледный с зоной гиперемии вокруг. Это реакция волдырного, уртикарно!
го или немедленного типа.
При аллергических процессах III и IV типов (повреждение иммунными
комплексами или феномен Артюса, реакции замедленного типа) кожная ре!
акция представляет собой острое воспаление с краснотой, припухлостью,
повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. При III ти!
пе воспаление наиболее проявляется через 4–6 ч, а при IV типе — через
24–48 ч.
Следовательно, с помощью кожных проб можно определить и тип ал!
лергических реакций на аллерген.
Существует несколько вариантов кожных проб. Выбор варианта зави!
сит от предполагаемого типа аллергической реакции и предполагаемой
групповой принадлежности аллергена.
Аппликационные (накожные, эпикутанные) пробы (patch!тесты): ле!
карство можно применять в чистом виде или в растворе в концентрации,
не вызывающей раздражения кожи у здоровых людей; раствором предпо!
лагаемого аллергена смачивают кусочек бинта размером около 1 ´ 2 см и
накладывают его на кожу предплечья, живота или спины; затем бинт при!
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 61

крывают целлофаном и закрепляют лейкопластырем; результаты оценива!

ют через 20 мин, 5–6 ч и 1–2 суток.
Скарификационные кожные пробы: на кожу предплечья наносят в
виде капель различные аллергены на расстоянии 2–2,5 см и через каждую
каплю отдельным для каждого аллергена скарификатором либо концом
иглы производят повреждения эпидермиса; оценивают пробу через
15–20 мин. Эти пробы ставят в тех случаях, когда предполагают наличие
аллергической реакции реагинового типа (выявляют только этот тип ал!
лергии).
Внутрикожные пробы: предполагаемый лекарственный антиген вво!
дится внутрикожно для определения степени чувствительности к нему.
Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее спе!
цифичны. При их постановке возможны осложнения в виде общих аллер!
гических реакций и даже анафилактического шока.
При указании в анамнезе больного на шоковые реакции следует начи!
нать с капельной пробы: разведение лекарства в таком случае должно быть
очень большим, пенициллина, например, от 0,5 ед/мл (не более!). К сожа!
лению, для большинства лекарств наличие отрицательной кожной реак!
ции не означает отсутствие аллергии.
Интенсивность кожных проб оценивают либо плюсами (от 0 до 4), ли!
бо по диаметру папулы или воспалительного очага. При их проведении
всегда должны быть наборы медикаментов, необходимых для оказания не!
отложной помощи в случае развития общих аллергических реакций (брон!
хоспазм, шок и т. п.).
Провокационные тесты применяются в случае крайней необходимости.
Наиболее безопасен подъязычный тест: 1 каплю раствора лекарствен!
ного вещества или 1/8 таблетки препарата помещают под язык (не глотать)
больного на 5–15 мин; при продолжительной пробе появляется отек сли!
зистой оболочки в месте ее контакта с лекарством, возможно появление
кожного зуда, крапивницы, снижение артериального давления; при пер!
вых симптомах местной или общей реакции остатки лекарства удаляются
полосканием рта.
В очень редких случаях при подозрении на лекарственный аллергичес!
кий ринит и лекарственную бронхиальную астму проводят соответственно
назальный и ингаляционный провокационные тесты.
Назальный тест предусматривает закапывание лекарственного вещест!
ва в большом разведении в одну половину носа (1–2 капли). При положи!
тельном тесте появляются чихание, зуд в носу, затруднение дыхания через
данную половину носа.
До проведения ингаляционного теста записывают спирограмму. Затем
через ингалятор исследуемый вдыхает сначала контрольный раствор и при
отсутствии реакции на него — раствор аллергена, начиная с минимальной
концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. При этом каждый
раз записывают спирограмму. Тест считается положительным, если фор!
сированная ЖЕЛ и коэффициент Тиффно снижаются более чем на 20%.
В случае развития бронхоспазма его купируют бронхолитиками.
62 Глава 3

В клинической практике нет необходимости тестировать всех больных,

даже при назначении им антибиотиков. Это бессмысленно, а подчас и не!
безопасно. Кожные или провокационные тесты ставят только больным,
получившим ранее много различных медикаментов или длительно кон!
тактировавшим с медикаментами, страдающим аллергическими заболева!
ниями, имеющим наследственную предрасположенность к аллергии, при
повторном назначении антибиотиков пенициллинового ряда и в анамнезе
которых имеются указания на аллергические реакции.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероидные гормональные препараты (ГКС), благодаря
широкому спектру терапевтических эффектов, включены в арсенал неотъ!
емлемых средств современной терапии (табл. 3.3). В пульмонологической
практике ГКС применяются как по витальным показаниям, так и с целью
достижения ремиссии и обеспечения поддерживающего лечения.
Общий механизм, охватывающий все стороны действия ГКС, неизвес!
тен. Что касается влияния на дыхательную систему, то они оказывают пря!
мое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, умень!
шают проницаемость капилляров, подавляют секрецию мокроты, влияют
на метаболизм арахидоновой кислоты, синтез лейкотриенов и простаглан!
динов, ингибируют продукцию цитокинов; предупреждают миграцию и
активацию воспалительных клеток и повышают реактивность бета!АР
гладкой мускулатуры бронхов.
ГКС стимулируют глюконеогенез из белков и подавляют утилизацию
глюкозы в периферических тканях. Избыток этих гормонов приводит к
катаболизму белка с отрицательным азотистым балансом и к тенденции
повышения сахара в крови. Состояние обмена веществ в таком случае мор!
фологически выражается в атрофии структур, богатых белками, таких как
лимфатические ткани, костный матрикс и мышцы. В крови ГКС вызывают
быстрое уменьшение числа лимфоцитов и эозинофилов, но при этом увели!
чивается количество нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов.
ГКС играют большую роль в стабилизации клеточных мембран и мем!
бран органелл. Противовоспалительные и антитоксические эффекты ГКС
объясняются стабилизацией лизосомальных мембран и предотвращением
выделения ферментов, повреждающих клетки. Благодаря снижению про!
ницаемости капиллярного эндотелия улучшается микроциркуляция и
уменьшается экссудация. ГКС ускоряют катаболизм иммуноглобулинов,
уменьшают образование интерферона, а их очень высокие дозы — подав!
ляют выработку антител. ГКС защищают клетки от деструкции вещества!
ми, образующимися в результате реакций антиген!антитело (анафилоток!
син, гистамин, серотонин, кинины и др.).
Очень высокие дозы ГКС оказывают противошоковое действие при ал!
лергическом и инфекционно!токсическом шоке.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 63

Таблица 3.3. Системные глюкокортикостероидные препараты

Название препарата Форма выпуска Особые свойства Показания и
противопоказания
Кортизон Таблетки 0,025; Обладает заметной МК Заместительная тера!
0,05 флакон по активностью (задержка пия. Не рекомендует!
1 мл сусп. 0,25 в/м Na, потеря К, склонность ся для терапии при
внутрь к отекам) отеках, артериальной
гипертензии, сердеч!
ной недостаточности
Гидрокортизон Таблетки 10 мг, ам! Как у кортизона Как у кортизона
пулы по 100 мг/2 мл
Преднизон Таблетки 1 и 5 мг КГ!МК активность = Высокие дозы нежела!
внутрь = 300:1 тельны при склон!
Благоприятное тера! ности к отекам
певтическое соотно!
шение
Преднизолон Таблетки 1 и 5 мг Как у преднизона Как у преднизона
внутрь; ампулы
10–25; 50 мг, в/в
Метилпреднизолон Таблетки по 4 мг Слабая стимуляция Особенно показан
внутрь, ампулы 20; психики, аппетита, больным с нестаби!
40 мг, флакон хорошая переносимость льной психикой, из!
40; 125; 500; желудком, оказывает быточной массой тела,
1000 мг, в/в незначительное ингиби! склонностью к желу!
рование функции дочным заболеваниям,
гипофиза атрофией мышц, при
экзогенном синдроме
Кушинга
Триамцинолон Таблетки 1;4; 8 мг, Способствует вы! Назначение возмож!
(полькортолон) внутрь ампулы ведению натрия, но и при сердечности,
40 мг/мл; увеличивает диурез. недостаточности, ас!
200 мг/5 мл Незначительно вы! ците, нефротическом
ражены психости! синдроме, избыточной
муляция и повыше! массе тела, психичес!
ние аппетита. Хоро! ких нарушениях. Ме!
шая переносимость нее пригоден при по!
желудком. Опасность ниженной массе тела
миопатии, гирсутизма и
др. кожных проявлений
Дексаметазон Таблетки 0,5; Сильное ингибиро! Приемлем при отеч!
1,5 мг; ампулы вание функций гипо! ных состояниях, не!
4 мг/мл, 5 мг/мл, физа, отсутствие МК! обходимости психо!
в/в; баллончик активности, негатив! стимуляции, гипер!
125 мг/доза ное влияние на баланс кальциемии, склон!
кальция. Повышение ности к заболеваниям
аппетита, хорошая пере! желудка, аллергии к
носимость желудком. стероидам. Противо!
Четкая психостимуляция. показан при остеопо!
Опасность миопатии розе, избыточной мас!
се тела, лейкопении
Примечание: ГК — глюкокортикоидная активность;
МК — минералокортикоидная активность.
64 Глава 3

Таблица 3.4. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС)

Название Форма выпуска Особые свойства Показания.

препарата Побочные эффекты

Бекламетазона Дозир. аэрозоль Выраженная местная БА. Осиплость голоса,

дипропионат 0,05; 0,25 мкг/доза, противовоспалительная кандидоз ротоглотки
(Альдецин, для ингаляций активность. Слабое ре!
Бекломет, зорбтивное действие.
Бекотид, Порошок 100; Медленное наступление
Беклофорт, 200 мкг/доза; терапевтического эффек!
Бекодиск) для ингаляций та. Принимающие пос!
тоянно ГКС внутрь могут
приступить к их посте!
пенной отмене только
через неделю после
начала ингаляций

Будесонид Порошок 100; Оказывает пролонги! БА, аллергический

(Пульмикорт, 200 мкг/доза; аэро! рованное действие (сезонный и кругло!
Бенакорт, золь 200 мкг/доза, годичный) ринит
Ринокорт) раствор для ингаля!
ций.
Специальная лекар! Микотическое пора!
ственная форма для жение нома, ротоглот!
инсуфляций ки, осиплость голоса
50 мкг/доза

Флунисолид Дозир. аэрозоль Оказывает Как у будесонида

(Ингакорт, 250 мкг/доза, для пролонгированное
Насалид) ингаляций. Раствор действие
для инсуфляций
25 мкг/доза

Флутиказона Дозир. аэрозоль 25; Обладает более мощным БА, аллергический

пропионат 50; 125; 250 мкг/доза, противовоспалительным ринит. Побочные
(Фликсотид, для ингаляций. действием, высоким эффекты как у буде!
Фликсоназе) Водный назальный сродством к ГКС — ре! сонида
спрей 50 мкг/доза цепторам легких, низ!
кой токсичностью, не
дает системных побоч!
ных эффектов

Фиксированные комбинации
ингаляционных ГКС и b2%агонистов
Биастен — порошковый ингалятор, содержит будесонид и сальбутамол в
дозах: 100/200; 100/100; 200/100; 400/100 мкг.
Симбикорт — порошковый ингалятор типа турбохалер, содержит
будесонид и формотерол в дозах: 80/4,5 мкг и 160/4,5 мкг. Применяется по
1–4 ингаляции 2 раза в день.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 65

Серетид — дозирующий аэрозольный ингалятор, содержит сальмете!

рол и флутиказона пропионат в дозах: 25/50; 25/25; 25/250 мкг. Назначает!
ся по 2 ингаляции 2 раза в сутки.
Серетид — мультидиск, содержит сальметерол и флутиказона пропио!
нат в дозах: 50/100; 50/250; 50/500 мкг. Назначается по 1 ингаляции 2 раза
в сутки.
Механизм действия комбинированных препаратов складывается из
эффектов, которыми обладают составляющие этих препаратов по отдель!
ности: ГКС повышают экспрессию гена b2 рецептора и уменьшают потен!
циал для развития десенситизации рецептора, в то время как b2!агонисты
активируют неактивные ГКС рецепторы, делая их более чувствительными
для стероидозависимой активации. Бoльшая эффективность комбиниро!
ванной терапии ИГКС и b2!агонистами по сравнению с повышением доз
ИГКС обусловлена ингибирующим влиянием b2!агонистов на стимулято!
ры сокращения гладких мышц бронхов, на пропотевание плазмы в про!
свет дыхательных путей, на приток клеток, участвующих в воспалении,
а также поступлением большего количества и ГКС в дистальные отделы
дыхательных путей вследствие их расширения после ингаляции b2!агони!
стов.
Различают заместительную, супрессионную (подавляющую секрецию
АКТГ) и фармакодинамическую ГКС терапию. Фармакодинамическая
ГКС!терапия подразделяется на системную (табл. 3.3) с различными дози!
ровками, длительностью лечения и способами введения ГКС) и местную
(табл. 3.4).
Заместительная терапия должна восполнять дефицит ГКС при первич!
ной и вторичной надпочечниковой недостаточности, моделируя ритм сек!
реции гормонов в физиологических условиях. Необходимые дозы при
этом обычно ниже фармакологических. Поскольку заместительная тера!
пия проводится по жизненным показаниям, известные противопоказания
для применения ГКС не учитываются.
Фармакодинамическая терапия проводится дозами ГКС, часто намно!
го превосходящими их физиологическую потребность. ГКС в терапевти!
ческих дозах могут коренным образом изменить (и даже подавить) разви!
тие патологического процесса. При этом прежде всего подавляются мезен!
химальные реакции. Такое лечение всегда неспецифично, никогда не
бывает этиологическим, никогда не излечивает заболевание. Основной
принцип лечения ГКС — достижение максимального эффекта при мини!
мально необходимых дозах.
Таблица 3.5. Сравнительная характеристика некоторых эффектов стероидных гормональных препаратов

Препарат Терапевтическая Противо% Торможение Диабето% Пороговые дозы, Задержка Т1/2 в час
эквивалентная воспалительная секреции генность вызывающие Nа+
доза по активность АКТГ синдром Кушинга
преднизолону в мг/сут

Гидрокортизон 20 1 1 1 30 ++ 8–12

Дексаметазон 0,75 30 65 30 2 0 36–72

Кортизон 25 0,8 1 0,8 30 ++ 8–12

Метилпреднизолон 4 5 4 4 8 0 8–12

Преднизон 5 4 4 4 10 + 18–36

Преднизолон 5 4 4 4 10 + 18–36

Триамцинолон 4 5 5 6 8 0 28–48

Примечание: за единицу принята эффективность гидрокортизона. Синдром Кушинга возникает при длительном применении указанных доз.

++ – интенсивная задержка Na; + — менее выраженная задержка; 0 — отсутствие задержки Na.

 Лекарственные средства, применяемые для лечения 67

Критериями для установления доз и длительности лечения являются

характер и динамика патологического процесса. Выделяют три вида
ГКС!те!рапии: интенсивную, когда однократно или в течение нескольких
дней вводят обычно очень высокие дозы; лимитированную, когда в тече!
ние нескольких недель или месяцев вводят, как правило, средние дозы;
длительную — с введением в течение ряда месяцев и даже пожизненно
преимущественно низких доз (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Фармакодинамическая ГКС%терапия

Вид терапии Доза* мг/сут. Длительность

Интенсивная терапия
Очень высокие дозы 500–4000 (20–30 мг/кг) 1–2, максимально 3 дня

От низких до высоких доз 25–150 1–3–5 дней

Лимитированная терапия
Высокие дозы 80–200 (вначале) Недели
Средние дозы 25–60 (вначале) Недели!месяцы

Длительная терапия
Низкие дозы 2,5–10 (вначале больше) Годы

* Суточные дозы в пересчете на преднизолон.

К интенсивной ГКС!терапии прибегают только по жизненным показа!

ниям (например, при шоке, угрожающем течении аутоиммунного заболе!
вания).
Лимитированная ГКС!терапия применяется при торпидном течении ос!
трых заболеваний и при тяжелых, резистентных к обычной терапии обост!
рениях хронических заболеваний (например, таких, как ХОБЛ, БА и др.).
При проведении лимитированной ГКС!терапии, в случае неэффективнос!
ти стартовой дозы, последующие увеличивают на 25–60% каждые 2–4 ч.
По достижении желаемого результата переходят на терапию минималь!
ными, но эффективными дозами ГКС, с постепенным ее завершением.
Длительная ГКС!терапия проводится при хронических заболеваниях.
Обычно лечение начинают высокими дозами. В дальнейшем, по мере
улучшения состояния больного, предпринимают попытку перейти на до!
зы ниже «кушинговского порога».
Дозы ГКС менее 5 мг/сутки (в пересчете на преднизолон) эффектив!
ны только в отсутствие кортизола, вследствие атрофии коры надпочеч!
ников.
В настоящее время применяемая альтернирующая форма длительной
ГКС!терапии, согласно которой 48!ч дозу ГКС больной принимает одномо!
ментно, через день. Наличие суточных интервалов между приемами ГКС
уменьшает риск развития атрофии коры надпочечников и осложнений.
В тех случаях, когда в «безстероидных интервалах» патологический
процесс обостряется, рекомендуется ежедневный прием ГКС: 2/3 суточ!
68 Глава 3

ной дозы утром, между 6 и 8 ч (в период максимальной секреции эндоген!

ных ГКС) и 1/3 — в 15 ч. Такая (циркадная) терапия, учитывающая физи!
ологический суточный режим секреции гормонов, оказывает меньший
тормозящий эффект на гипоталамо!гипофизарно!надпочечниковую сис!
тему.
ГКС с пролонгированным действием (дексаметазон, бетаметазон) для
циркадной терапии непригодны.

Отмена лечения ГКС

Оптимальной методикой отмены длительной ГКС терапии считают посте!
пенную редукцию дозы гормонов, при которой создаются условия для
восстановления функциональных возможностей гипоталамо!гипофизар!
но!надпочечниковой системы уже во время отмены ГКС. Так как 10–15 мг
преднизолона обладают полным заместительным (и супрессивным)
эффектом, то практически постепенность отмены ГКС до этого предела
излишняя (если позволяет динамика патологического процесса). Ниже
этого предела доза уменьшается поэтапно на 2,5–5 мг, причем тем медлен!
нее, чем дольше проводится лечение ГКС. В исключительных случаях дозу
рекомендуют понижать на 1 мг в месяц. Таким путем предупреждают реци!
див симптомов заболевания и синдром отмены ГКС. Если избежать этого не
удается, терапию возобновляют, или увеличивают дозы с последующими,
еще более осторожными шагами к отмене.

Тактика при стрессовых ситуациях

При всяком стрессе повышается потребность организма в ГКС. В услови!
ях пониженных функциональных возможностей надпочечников могут
развиться циркуляторные нарушения. Предупреждению их надо уделять
внимание особенно при травме, хирургических вмешательствах, инфек!
циях, ГКС!терапии низкими дозами, а также в течение нескольких меся!
цев после прекращения терапии ГКС. При подозрении на возможность
надпочечниковой недостаточности адекватно повышают дозу ГКС (или
возобновляют их введение). Если же после отмены прошел достаточно
длительный срок, можно ограничиться клиническим наблюдением, имея
наготове ГКС!препарат для парентерального введения.

Побочные эффекты ГКС терапии

Экзогенный синдром Кушинга — прибавка массы тела, кушингоподобный
габитус с ожирением туловища и лунообразным лицом, полосы растяжения
розово!багрового цвета, атрофия кожи, акне, гирсутизм, сосудисто!гемор!
рагический диатез, остеопороз, артериальная гипертензия, задержка
натрия, отеки, отрицательный баланс кальция и калия, понижение толе!
рантности к глюкозе или сахарный диабет, гиперлипопротеинемия, нару!
шение сексуальной функции и менструаций, миопатия, задержка роста у
детей, лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 69

Торможение секреции АКТГ (функциональная инактивация коры над!

почечников, недостаточная реакция на стресс, надпочечниковая недоста!
точность после отмены ГКС).
Прочие побочные эффекты: снижение резистентности к инфекции,
обострение туберкулезного процесса, ослабление иммунных процессов,
повышение аппетита, гиперактивность, эйфория, беспокойство, психозы,
кожная эритема, склонность к тромбозам, провокация глаукомы, катарак!
та, асептические некрозы бедренной кости, головки плеча, пептическая
язва, нарушение заживления ран.
Осложнения, связанные с прекращением лечения: обострение заболе!
вания, по поводу которого назначались ГКС; синдром отмены (миалгия,
повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, головная боль,
бессонница, потеря аппетита, тошнота, панмезенхимальная реакция с ли!
хорадкой и генерализацией воспалительных реакций, включая серозиты и
легочные инфильтраты, которые могут трансформироваться в панартери!
ит и системную красную волчанку).

Взаимодействие ГКС с другими лекарственными препаратами

ГКС ослабляет действие антидиабетических и гипотензивных препаратов,
антикоагулянтов, наркотиков, алкоголя, прививок, туберкулиновой про!
бы, антитромботический эффект фенилбутазона.
ГКС усиливают действие бронхолитиков, цитостатиков, НПВС, норт!
риптилина, противогипотонических средств, токсические эффекты сер!
дечных гликозидов (из!за гипокалиемии), препаратов золота.
Действие ГКС ослабляют барбитураты, глютетимид, хлоралгидрат, фе!
нитоин, рифампицин, витамин А, антигистаминные препараты.
Усиливают действие ГКС эстрогены, НПВС.

Противопоказания к терапии ГКС

Относительными противопоказаниями к терапии ГКС являются состоя!
ния, которые входят в спектр побочных эффектов самой ГКС!терапии.
Абсолютных противопоказаний нет, если ожидаемая польза от лечения
превосходит повышенный риск осложнений от ГКС. Это относится,
прежде всего, к тем ситуациям, когда речь идет о витальных показаниях
или краткосрочном применении ГКС. Однако в этих случаях и особенно
при планировании более длительного лечения необходимо тщательно
взвесить все возможные опасности. При определении показаний следует
учитывать все детали анамнеза, включая сведения о беременности, тубер!
кулезе, пиелонефрите, сахарном диабете, артериальной гипертензии,
склонности к тромбозам, остеопорозу, пептической язве, психическим за!
болеваниям, глаукоме, а также сведения о планируемых операциях, небла!
гоприятных результатах применения ГКС в прошлом. Если выявляется
что!либо из перечисленного, лучше, по возможности, отказаться от
ГКС!те!рапии. Определение уровня гликемии, общий анализ мочи и
рентгенография грудной клетки обязательны перед началом лечения.
70 Глава 3

Нежелательные эффекты необходимой ГКС!терапии можно уменьшить

следующими мероприятиями:
· проведением альтернирующей терапии;
· низкокалорийной диетой, богатой белками, кальцием (молочные
продукты), калием (фрукты и овощи) и бедной натрием;
· назначением антибиотиков, противотуберкулезных препаратов (при
соответствующей инфекции);
· назначением натрия фторида, препаратов кальция; назначением
Н2!гистаминоблокаторов, антацидов при необходимости введения
высоких доз ГКС.
При беременности применение ГКС допустимо только по строгим по!
казаниям, а длительно проводимую еще до беременности ГКС!терапию
резко обрывать не следует.
Опасность тератогенного действия не исключается только при приме!
нении высоких доз дексаметазона и триамцинолона.

Эреспал
Эреспал (фенспирид) проявляет антагонистическую активность на уровне ги!
стаминовых Н1 — рецепторов и a1 — адренорецепторов, снижает продукцию
противоспалительных факторов (цитокинов, ТNFa/фактора некроза опухоли
альфа, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов) и подав!
ляет миграцию клеток эффекторов в зону воспаления. Благодаря этим свой!
ствам, эреспал оказывает выраженное противовоспалительное действие в ды!
хательных путях, а также папавериноподобное спазмалитическое действие и
потенцирует эффективность антибактериальной терапии. В настоящее время
эреспал является препаратом выбора для проведения длительной противо!
спалительной терапии, главным образом, при начальных стадиях ХОБЛ.
Эреспал назначают по 80 мг 2–3 раза в день до еды. В отличие от ГКС,
он не вызывает побочных эффектов.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (СМТК)

СМТК, блокируя кальциевые каналы в мембранах сенсибилизированных
тучных клеток, предотвращают выход из них гистамина, факторов SPS!A и
хемотаксических факторов, опосредующих прямую аллергическую реакцию
(1 типа) и, подавляя клеточную инфильтрацию в бронхиальном дереве и па!
ренхиме легких, препятствуют формированию замедленной аллергической
реакции (III типа). СМТК оказывают терапевтическое действие только
тогда, когда их прием предшествует воздействию аллергена или холинерги!
ческого продуцирующего фактора (не менее чем на 15 мин.). Профилактиче!
ский эффект сохраняется 4–6 ч. Стабильный терапевтический эффект
формируется через 2–4 недели. СМТК применяются для длительной (года!
ми) терапии в качестве базисных средств. По достижении стабильного тера!
певтического эффекта дозу препарата постепенно снижают до минимума,
обеспечивающего отсутствие клинических симптомов болезни. Характерис!
тика стабилизаторов мембран тучных клеток представлена в табл. 3.7.
Таблица 3.7. Стабилизаторы мембран тучных клеток

Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Показания Противопоказания Дополнительные сведения

Натрия кромогликат Капсулы 100 мг По 200 мг 4 раза в Пищевая аллергия. Повышенная чувстви! Интал, как и его аналогии,
(налкром, сутки за 15 мин до еды Средство «базисной» тельность к компонен! не является средством для
интал, кромолин, Дозир. аэрозоль По 2 ингаляции 4 раза терапии бронхиальной там препарата (осто! купирования приступов
(порошок), 1 мг/доза в сутки астмы, сезонного и рожно при беремен! бронхиальной астмы
ломузол, Раствор для ингаля! По 1 ингаляции в круглогодичного ри! ности и лактации)
ций и интраназаль! каждую ноздрю 5–6 раз нита, конъюктивита,
ного применения в сутки кератита и предупреж!
дения бронхоспазма
после физической
оптикром) Глазные капли По 1–2 капли в каждый нагрузки и контакта с
глаз 5–6 раз в сутки аллергеном

Недокромил натрия Дозир. аэрозоль По 2 ингаляции 4 раза Монотерапия заболева! 1 триместр беремен! Не применяется для купи!
(тайлед, 2 мг/доза; 1% раствор в сутки; 4–6 раз в каж! ний дыхательных путей с ности, повышенная рования приступов удушья
для назального при! дую ноздрю обратимой обструкцией чувствительность к
мененя бронхов (БА), аллерги! компонентам препа!
теливист) Глазные капли1 1–2 капли в каждый ческого ринита и аллер! рата
глаз 4–6 раз в день гического конъюктивита

Кетотифен Таблетки 1 мг; кап! По 1 мг 2 раза в день, Предупреждение прис! Повышенная чувстви! Не рекомендуется резкая
(задитен, кетастма) сулы 1 мг таблетки утром и вечером во тупов бронхиальной тельность к кетоти! отмена препарата при брон!
ретард 2 мг; сироп время еды астмы, лечение аллерги! фену, беременность и хиальной астме, особенно у
ческого ринита и конъю! лактация, детский воз! больных, систематически
ктивита раст младше 14 лет принимающих ГКС

Фиксированные комбинации кромогликата натрия:

ИНТАЛ ПЛЮС (кромогликат натрия + сальбутамол), ДИТЭК (кромогликат натрия + фенотерол).
72 Глава 3

Комбинированные препараты применяются как средства базисной те!

рапии БА. Лечебная доза составляет 2 ингаляционных дозы 4 раза в сутки,
поддерживающая — по 2 ингаляционных дозы 1–2 раза в сутки.

Антилейкотриеновые препараты
По механизму действия их подразделяют на:
· антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелу!
каст);
· ингибиторы синтеза лейкотриенов!тромбоксана А2 (озагрел).
Терапевтическое действие антилейкотриеновых препаратов проявля!
ется уменьшением реактивности бронхов, бронхоконстрикции, отека
слизистой бронхов и бронхиальной гиперсекреции.
Антилейкотриеновые препараты не предназначены для купирования
приступов астмы!

Таблица 3.8. Фармакологическая характеристика антилейкотриеновых препаратов

Название Форма выпуска Режим Показания Противопоказания

препарата дозирования

Зафирлукаст Таблетки По 20 мг 2 раза Профилактика и Повышенная чувст!

по 20 мг в день лечение БА при вительность к ком!
недостаточной понентам препара!
Монтелукаст Таблетки 10 мг перед сном эффективности та, беременность,
по 10 мг b2!адреномиме! лактация
тиков

Озагрел Таблетки По 200 мг 2 раза Детский возраст,

по 200 мг в день (утром и повышенная чувс!
вечером после твительность к
еды) препарату

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Бронхолитические средства (бронходилататоры, бронхолитики) — группа
лекарственных препаратов, фармакодинамическим эффектом которых
является увеличение просвета бронхов за счет устранения спазма гладких
мышц их стенки.
В современной пульмонологической практике применяются следую!
щие группы бронходилататоров:
· адреностимуляторы (адреномиметики, симпатомиметики, бета!аго!
нисты);
· производные теофиллина (ингибиторы фосфодиэстеразы; метилк!
сантины);
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 73

· блокаторы М!холинорецепторов (холинолитики);

· конкурентные антагонисты лейкотриеновых рецепторов (аколат, за!
фирлукаст);
· ганглиоблокаторы и др.

Адреностимуляторы
Препараты этой группы проявляют свое специфическое действие, возбуж!
дая адренорецепторы (АР), которые активируют мембранный фермент
аденилатциклазу и, тем самым, способствуют накоплению в клетках глад!
ких мышц бронхов и тучных клетках циклического аденозинмонофосфата
(цАМФ). цАМФ помогает связыванию в мышечных клетках свободного
кальция и через систему протеинкиназы лишает миозин способности со!
единяться с актином, что и препятствует сокращению клеток. В тучных
клетках цАМФ противодействует открытию кальциевых каналов и выходу
медиаторов анафилаксии, вызывающих сокращение бронхиальной муску!
латуры. В большинстве тканей представлена смешанная популяция АР с
преобладанием того или иного типа (a или b) и подтипа (a1, a2, b1 или b2).
Комплексный ответ ткани на адреномиметики (AM) определяется их кон!
центрацией, избирательностью действия, соотношением типов и подти!
пов АР в ткани. По избирательному действию на адренорецепторы AM
подразделяются на:
· неселективные, действующие на a- и b!адренорецепторы;
· частично селективные, действующие на b1! и b2! адренорецепторы;
· селективные, действующие в основном на b2!адренорецепторы,
которые локализуются преимущественно в бронхах.
Адреналин возбуждает все типы АР, поэтому, кроме устранения спазма
мышц бронхов, он вызывает и нежелательные эффекты: повышение по!
требности миокарда в кислороде за счет увеличения частоты и силы сер!
дечных сокращений. Частично этот нежелательный эффект адреналина
компенсируется расширением коронарных сосудов и сосудов скелетных
мышц в результате стимуляции b2!АР сосудов. Поскольку чувствитель!
ность b!АР к адреналину выше, чем a!АР, для устранения бронхоспазма
применяются малые дозы препарата, которые, возбуждая b!АР, не оказы!
вают существенного влияния на a!АР.
Средние и особенно максимальные терапевтические дозы возбуждают
и a!АР. В результате происходит сужение сосудов кожи, слизистых, орга!
нов брюшной полости, увеличиваются сила и частота сердечных сокраще!
ний, возрастает периферическое сопротивление сосудов, нарушается ми!
кроциркуляция в тканях и органах, повышается давление в малом и боль!
шом круге кровообращения. Увеличение работы сердца в сочетании с
сужением коронарных сосудов и уменьшением длительности диастолы
способствует развитию сердечной недостаточности. Возбуждение b!АР
проводящей системы сердца способствует возникновению желудочковой
экстрасистолии, а у больных с органическими поражениями сердца и фи!
брилляции желудочков.
74 Глава 3

Адреналин может вызывать, особенно у больных с гипертиреозом и ар!

териальной гипертензией: тревогу, страх, беспокойство, головокружение,
головную боль, тремор, слабость, бледность, сердцебиение, а у психичес!
ких больных усиливает выраженность симптомов. Возбуждение
a!АР предальвеолярного жома в бронхиолах при рефрактерности b2!АР
может приводить к развитию «парадоксального» эффекта адреналина —
нарастанию бронхиальной обструкции. Особенно велика эта опасность у
больных бронхиальной астмой, так как у них количество предальвеоляр!
ных a!АР больше. Адреналин инактивируется в стенке желудка и кишеч!
ника, поэтому используют только парентеральный путь введения. Наибо!
лее эффективно внутримышечное введение адреналина, так как в сосудах
мышц преобладают b2!АР, стимуляция которых приводит к расширению
сосудов и улучшению всасывания. При подкожных инъекциях всасывание
адренолина замедлено в связи с его сильным местным сосудосуживающим
действием, которое обусловлено стимуляцией a!АР, находящихся в пре!
обладающем количестве в сосудах кожи и подкожной клетчатки. Бронхо!
расширяющее действие развивается через 3–5 мин после внутримышеч!
ного введения и сохраняется в течение 30–40 мин. Адреналин подвергает!
ся биотрансформации во всех тканях организма путем метилирования и
дезаминирования, осуществляемых ферментами катехол!ортометил!
трансферазой и моноаминооксидазой (МАО). Неактивные метаболиты
выводятся почками.
В пульмонологической практике адреналин применяется только как
средство неотложной помощи. Его эффективность оценивается по изме!
нению выраженности симптомов бронхиальной обструкции, частоте сер!
дечных сокращений, артериальному давлению, состоянию периферичес!
кого кровообращения, диурезу.
Эффекты адреналина продлевает и усиливает теофиллин. Однако их
сочетание увеличивает частоту нежелательных эффектов. У больных, по!
лучающих сердечные гликозиды, адреналин способствует развитию гли!
козидной интоксикации.

Эфедрин
Являясь непрямым AM, способствует выходу норадреналина — передат!
чика нервных импульсов в большинстве периферических синапсов симпа!
тического отдела вегетативной нервной системы из пресинаптических
окончаний, тормозит его обратный захват, повышает чувствительность
всех видов адренорецепторов к норадреналину и адреналину. По своей ак!
тивности значительно уступает адреналину. Эфедрин вызывает те же эф!
фекты, что и адреналин. Его назначают внутрь и ингаляционно при легких
степенях бронхоспазма. Он удлиняет действие адреналина, но их сочета!
ние увеличивает опасность возникновения нежелательных эффектов.
В дозах выше средних терапевтических эфедрин суживает легочные сосу!
ды за счет стимуляции a!АР, что приводит к нарушению газообмена и
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 75

снижению рО2 в крови. Эфедрин не инактивируется катехол!ортометил!

трансферазой и МАО.
Применяется в виде внутримышечных инъекций, внутрь и ингаляци!
онно. При приеме внутрь бронхорасширяющий эффект реализуется че!
рез 30–40 мин, при внутримышечном введении через 15–20 мин. Дли!
тельность действия препарата, независимо от пути введения, составляет
4–6 ч. Эфедрин — слабая кислота, поэтому он быстрее всасывается при
приеме после еды. Суточную дозу дают в три приема. Для ингаляций ис!
пользуют 0,5–1% водный раствор. Продолжительность ингаляций —
5 мин. Назначают не более 4 ингаляций в сутки. Элиминирует эфедрин
путем деметилирования, превращаясь в неактивный норэпинефрин,
и выводится почками в неизмененном виде. Эфедрин ускоряет биотран!
сформацию ГКС. Сочетание его с ингибиторами моноаминоксидазы,
в частности, с антидепрессантами, может привести к развитию адренер!
гического криза, проявляющегося головной болью, значительным
повышением артериального давления, субарахноидальным кровоизлия!
нием.
Нежелательные эффекты у эфедрина такие же, как и у адреналина, хо!
тя они выражены слабее, но сохраняются дольше. Кроме того, эфедрин
может вызывать бессонницу и расстройство памяти.

Частично селективные AM
Препараты этой группы возбуждают преимущественно b2!АР, в меньшей
степени b1!АР. Поэтому, наряду с бронхорасширяющим эффектом, они
увеличивают частоту, силу сокращений сердца и сердечный выброс, повы!
шают потребность миокарда в кислороде. Бронхорасширяющее действие у
них выражено слабее, чем у адреналина. Они не устраняют отёк слизистой
оболочки бронхов, обусловленный расширением капилляров, уменьшают
общее периферическое сопротивление сосудов (из!за артериальной вазоп!
легии), снижают артериальное давление, уменьшают почечный кровоток,
расширяют сосуды брюшной полости, кожи, слизистых оболочек (носа),
тормозят сокращение матки, могут вызывать тошноту, сухость во рту, тре!
мор рук.
Их применяют для предупреждения и купирования начинающего и
умеренно выраженного бронхоспазма, астматического приступа, а так!
же для усиления эффектов производных теофиллина в комплексе брон!
хосанационных мероприятий при синдроме бронхиальной обструкции
(СБО) с преобладанием гиперкринии. Катехол!ортометил!трансфераза
не влияет на b1,2!AM, моноаминооксидаза инактивирует их значительно
хуже, чем метаболизирует адреналин. Поэтому эффект их продолжи!
тельнее, чем у адреналина, и успешно реализуется не только при инъек!
ционном пути введения, но и при ингаляциях или приеме внутрь. После
приема внутрь терапевтический эффект развивается через 1 ч, после
инъекций — через 10–15 мин. Однако при инъекционном пути введения
76 Глава 3

наблюдается наименьшая избирательность воздействия на b2!АР и, сле!

довательно, чаще возникают нежелательные реакции. После ингаляции
бронходилатация наступает через 5–15 мин и касается в основном круп!
ных бронхов, а после приема внутрь и при инъекционном пути введения
расширяются преимущественно мелкие и средние бронхи.
Являясь основными веществами, b1,2!AM связываются, главным
образом с a1!кислым гликопротеидом. Поэтому, при гипоксии, когда
увеличивается его содержание в крови (это обычно наблюдается при
обострении бронхолегочных заболеваний), связывание b1,2!AM увеличи!
вается и, соответственно, снижается их терапевтический эффект. Выво!
дятся из организма b1,2!AM почками в неизмененном виде и в виде
глюкуронидов.
Не следует назначать b1,2!AM пациентам, недавно перенесшим ин!
фаркт миокарда, с высоким АД, тяжелыми заболеваниями печени, почек,
гиперфункцией щитовидной железы, глаукомой, при беременности и
кормлении ребенка грудью, а также вместе с алкалоидами спорыньи, пре!
паратами, содержащими кальций, витамином D и дегидротахистероном.
Имеются данные, что некоторые представители этой группы, в частности
ипрадол, усиливают действие антидиабетических препаратов.

Селективные b2 АМ
Оказывают избирательное возбуждающее действие на b2!АР, наибольшее
количество которых расположено на клеточной мембране гладких мышц
бронхов и тучных клеток. Препараты этой группы обладают защитным эф!
фектом против раздражителей, вызывающих сужение бронхов, обладают
способностью стимулировать дыхание с увеличением его частоты и глуби!
ны, повышают скорость движения ресничек цилиндрического эпителия
бронхов, снижают проницаемость сосудов.
Данные препараты оказывают наиболее безопасное действие, не вызы!
вая серьезных побочных эфектов, в отличии от неселективных и частично
селективных. Механизм их действия реализуется через усиление синтеза
циклического аденозинмонофосфата, и тем самым достигается быстрый
бронходилатирующий эффект. Поэтому на многих из этих ингаляторов
отмечается слово «reliever» (спасатель) для того, чтобы пациент во время
приступа не перепутал ингалятор.
Таблица 3.9. Характеристика адреномиметиков

Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Показания Противопоказания Дополнительные сведения

Неселективные адреномиметики

Адреналин Ампулы 1 мл по Индивидуальный Анафилактический шок, АГ, выраженный атеросклероз, При аритмиях, вызванных ад!
(эпинефрин) 1 мг в зависимости от отек гортани, для аневризмы аорты, тиреотокси! реналином, назначают b-адре!
клинической ситу! купирования удушье при коз, СД, закрытоугольная ноблокаторы
ации от 0,2 до 1 мг БА и др. аллергических глаукома, беременность,
в/м, п/к реакций немедленного аритмии
типа, а также для остановки
кровотечения

b1,2!АМ средней продолжительности действия (до 8 ч)

Изопреналин Таблетки 5 мг По 2,5–5 мг Для купирования приступов Как у адреналина Необходима осторожность
сублингвально удущья при БА и бронхоспаз! при ХСН
3–4 раза в сутки ма при ХОБЛ.
Орципреналин Таблетки 20 мг, По 20–40 мг АV!блокада, приступы
(алупент, астмопент) доз. аэрозоль, 2–4 раза в сутки. Морганьи!Адамса!Стокса,
ампулы 0,5%–1 мл По 1–2 инг. дозы интоксикация препаратами
п/к, в/м, в/в 3–4 раза в сутки наперстянки

1) b2!АМ короткого действия (до 6 ч)

Сальбутамол Таблетки, сироп, Внутрь по 2–4 мг Для предупреждения и Тахикардия, миокардит, Частое применение иожет при!
(сальгим) доз. аэрозоль, 3–4 раза в сутки; купирования бронхоспазма пороки сердца, сахарный вести к усилению бронхоспаз!
порошок для ингаляционно при БА и ХОБЛ диабет, гипертиреоз, ма и даже вызвать внезапную
ингаляций, 0,1% по 0,1–0,2 мг глаукома, детский возраст смерть
раствор для 3–4 раза в сутки до 2!х лет
небулайзера
 Окончание табл. 3.9
Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Показания Противопоказания Дополнительные сведения
1) b2 АМ короткого действия (до 6 ч)
Тербуталин (бриканил Таблетки, доз. Внутрь по 2,5–5 мг Купирование и профилактика Декомпенсированные пороки Применяются в акушерстве
инхалер, бриканил аэрозоль, порошок 3 раза в сутки. бронхо!спазма при БА, ХОБЛ сердца, тахиаритмии, гипер при угрозе прежде временных
турбухалер) для ингаляций, По 1–2 инг. дозы и других бронхолегочных забо! тиреоз, маточные кровотечения, родов.
раствор для через каждые 6 ч леваниях с бронхообструктив! пиелонефрит беременных, Не назначать одновременно с
инъекций ным синдромом. глаукома, СД другими адреномиметиками,
Фенотерол (беротек) Доз. аэрозоль, По 1–2 инг. дозы Проведение бронходилата! ингибиторами МАО, ГКС,
таблнтки, порошок 3–4 раза в сутки. ционных тестов при иссле! трициклическими антиде!
для ингаляций, Внутрь 5 мг каж! довании ФВД прессантами, b!адреноблока!
раствор для дые 3–6 ч. В/в торами, прератами кальция.
инфузий капельно При системном применении
50–300 мкг/мин необходим контроль за АД и
ЧСС
Гексопреналин Таблетки 500 мкг, Внутрь по 500 мкг, Купирование и профилактика Повышенная чувствительность
(ипрадол) раствор для 1 мг 3 раза в сутки. бронхоспазма при хронических к препарату
инъекций, По 1–2 инг. дозы обструктивных заболеваниях
доз. аэрозоль 1–5 раз в сутки. легких
В/в 5 мкг (2 мл)
3–4 раза в течение
24 ч
2) b2!АМ продолжительного действия (до 12 ч и более)
Кленбутерол Таблетки 0,02 мг, По 10–20 мкг 2 раза Профилактика бронхоспазма Повышенная чувствительность
(спиропент) сироп в сутки при БА, ХОБЛ к препарату, тиреотоксикоз,
тахикардия, тахиаритмия,
Сальтос Таблетки 0,00723 По 1 таблетки субаортальный стеноз, острый
1–2 раза в день период ИМ, беременность,
детский возраст, СД, миома
Сальметерол Доз. аэрозоль По 50–100 мкг матки При развитии парадоксально!
(азрол, сальметер, 2 раза в сутки го бронхоспазма инкорпора!
серевент) цию препарата прекращают.
Формотерол Доз. аэрозоль По 1–2 инг. дозы Не назначать одновременно с
(форадил, оксис) 2 раза в сутки ингибиторами МАО, трицик!
лическими антидепрессан!
тами
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 79

Селективные b2!АМ делят на 2 группы:

· быстрого действия;
· отсроченного продолжительного действия.
b2!Агонисты короткого действия применяются для купирования и про!
филактики ситуационных фиксированных бронхоспастических реакций,
а также для «открытия» легких с целью более глубокого проникновения
других лекарственных аэрозолей.
Для купирования астматических приступов достаточно одной дозы. Ес!
ли дыхание не улучшилось, спустя 3 мин дозу следует повторить. Следую!
щую ингаляцию можно проводить не ранее, чем через 3 ч.
В отличии от b2!агонистов короткого действия, b2!агонисты продленного
действия сдерживают преимущественно поздние аллергические проявле!
ния и ингибируют повышенную реактивность дыхательных путей, индуци!
рованную гистамином. Поэтому они применяются только для предупреж!
дения бронхоспастических реакций, особенно, если возникает потреб!
ность применения короткодействующих b2!АМ более 3–4 раз в сутки.
При применении b2!агонистов короткого действия регулярно, а не по
надобности отмечается ухудшение контроля астмы. При длительном при!
менении b2!АМ уменьшается плотность b2!АР лимфоцитов, полиморфно!
ядерных лейкоцитов, накопление в них цАМФ по сравнению с исходным
состоянием, и снижается их бронхорасширяющий эффект. b2!АМ не при!
меняются у детей дошкольного возраста, у взрослых при наличии гипер!
трофического субаортального стеноза, тиреотоксикоза, в первые месяцы и
последние недели беременности.

Производные теофиллина
(метилксантины, ингибиторы фосфодиэстеразы)
Их основным действующим началом является теофиллин. Механизм
бронхорасширяющего действия теофиллина и его производных связыва!
ют с устранением спазмирующего действия аденозина на бронхи, тормо!
жением выделения норадреналина из пресинаптических окончаний
симпатических нервов и блокированием фермента фосфодиэстеразы,
разрушающего цАМФ. В результате происходит накопление цАМФ,
уменьшается количество свободного кальция в миоцитах бронхов, и на!
ступает их расслабление. Теофиллин стабилизирует клеточные мембра!
ны тучных клеток и тормозит высвобождение медиаторов анафилаксии,
стимулирует сокращение диафрагмы и межреберных мышц, улучшая
вентиляционную функцию легких. Увеличивая просвет сосудов почек и
легких, он вызывает слабый мочегонный эффект, снижает давление в си!
стеме легочной артерии и уменьшает общее периферическое сопротив!
ление сосудов. Имеются данные, что теофиллин стимулирует выработку
гамма!интерферона (повышает резистентность к инфекции) и снижает
глюкокортикостероидную зависимость. Теофиллин и его производные
увеличивают силу и частоту сердечных сокращений и повышают энерге!
80 Глава 3

тические затраты миокарда. Препараты этой группы, главным образом

эуфиллин, являются средством выбора при синдроме бронхиальной об!
струкции, рефрактерном к b2!АМ.
Теофиллин и его производные хорошо и быстро всасываются в кишеч!
нике. Максимальная концентрация после приема внутрь достигается че!
рез 0,5–2 ч. Теофиллин, принимаемый внутрь в водном или водно!спир!
товом растворе, эффективнее, чем в твердых формах.
Для купирования тяжелых форм СБО применяется 2,4% раствор эу!
филлина. Его вводят внутривенно струйно, медленно (в течение 20 мин) в
50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через час концентрация
эуфиллина в крови снижается наполовину. Внутривенное введение эу!
филлина в вертикальном положении часто сопровождается побочными
эффектами (тремор, тошнота, беспокойство, сердцебиение). При внутри!
мышечном введении теофиллин выпадает в осадок в тканях, в результате
развивается болезненность в месте инъекции, а всасывание происходит
медленно и непостоянно. Его нельзя применять в форме аэрозоля потому,
что он вызывает раздражение дыхательных путей вследствие высокого рН.
Теофиллин и его производные связываются с белками крови на 50–60%.
После в/в введения равновесие между содержанием в крови и тканях уста!
навливается через 1 ч. Связывание теофиллина с альбумином плазмы за!
метно уменьшается при повышении уровня неэстерофицированных жир!
ных кислот и снижении рН. Покидая сосудистое русло, препараты этой
группы накапливаются в тканях. При введении теофиллина роженицам,
он обнаруживается в плазме крови новорожденного в той же концентра!
ции, что и у матери.
Бронходилатирущий эффект теофиллина пропорционален концентра!
ции препарата в плазме крови в диапазоне 5–20 мкг/мл. Он имеет малую
широту терапевтического действия. Лечебный эффект наблюдается при
концентрации его в крови от 10 до 20 мкг/мл. Первые признаки нежела!
тельных реакций могут появиться при концентрации 15–20 мкг/мл, а вы!
раженные признаки интоксикации — при 30 мкг/мл. Именно в связи с
этим так важен индивидуальный подбор доз препарата. Необходимость
индивидуализации доз теофиллина обусловлена также существенной ва!
риабельностью его биотрансформации у разных пациентов в пределах
каждой возрастной группы и пола. Биотрансформация осуществляется у
взрослых в печени путем окисления и демитилирования. Теофиллин выво!
дится с мочой в виде неактивных метаболитов. Клиренс теофиллина у каж!
дого больного остается стабильным на протяжении длительной терапии.
При внутривенной инфузии общий клиренс составляет 63,4 мг/мин при пе!
риоде полувыведения 6–7 ч. Существенных отличий в периоде полувыведе!
ния при энтеральном и внутривенном введении теофиллина нет.
Индивидуальные колебания периода полувыведения имеют разброс от
3 до 13 ч.
Значительно замедляется биотрансформация теофиллина при сердеч!
ной недостаточности, вирусных заболеваниях, заболеваниях печени, при
ХНЗЛ с выраженными морфологическими изменениями в легких и дыха!
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 81

тельной недостаточностью. Таким больным препараты теофиллина следует

назначать в минимальных терапевтических дозах. Элиминация теофиллина
в ночные часы осуществляется медленнее, чем в дневные. Наибольшая ско!
рость всасывания препаратов теофиллина — при приеме в утренние часы.
Пик дневной концентрации приходится на 10 ч утра, ночной — на 2 ч (при
двукратном приеме — депо препаратов). При гипертиреозе и у курильщиков
клиренс теофиллина возрастает. Поэтому для получения терапевтического
эффекта у курильщиков необходимы более высокие дозы. Диета с повы!
шенным содержанием белков и витаминов способствует повышению кон!
центрации теофиллина в крови. Прием препарата натощак обеспечивает
высокую биоусвояемость теофиллина. Если препарат принять после еды,
его сывороточная концентрация будет меньше, и она медленнее достигает
максимума. Элиминацию теофиллина ускоряют фенобарбитал, парацета!
мол и другие индукторы клеточных микросомальных ферментов. Макроли!
ды, b!блокаторы, циметидин, изопреналин, оральные контрацептивы сни!
жают его клиренс, и поэтому токсические эффекты могут возникнуть на
3!й день лечения. У мужчин клиренс теофиллина на 20–30% выше, чем у
женщин. Поэтому у женщин в 3 раза чаще отмечаются и побочные эффек!
ты. Теофиллин усиливает фармакодинамический эффект фуросемида, сти!
мулирует секрецию пепсина и соляной кислоты, препятствует повышению
тонуса гладкой мускулатуры желудочно!кишечного тракта, вызываемого
опиатами. При одновременном приеме теофиллина, карбоната лития и
b!блокаторов действие последних снижается.
Одновременное назначение сердечных гликозидов с препаратами тео!
филлина опасно развитием гликозидной интоксикации. Усиливают
фармакодинамические эффекты теофиллина b!АМ, фуросемид, кофеин,
М!холинолитики.
Кортикостероиды не влияют на показатели фармакокинетики теофил!
лина. Клиренс теофиллина повышается при приеме внутрь активирован!
ного угля, что позволяет применять его в качестве противоядия.
При приеме препаратов этой группы внутрь возможны вначале диспеп!
сические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, из!
жога. Воздействие на ЦНС проявляется беспокойством, возбуждением,
нарушением сна, головной болью, раздражительностью, нервозностью.
Эти эффекты могут проявляться в начале терапии, а затем исчезнуть. При
нарастании интоксикации появляются тремор, тошнота, рвота, тахикар!
дия, аритмии (предсердные и желудочковые экстрасистолии, мерцание и
трепетание предсердий), гипотензия, а в тяжелых случаях — галлюцина!
ция, судороги, сердечная недостаточность с отеком легких и застоем в
большом круге кровообращения. Эти побочные эффекты зависят как от
уровня теофиллина в сыворотке крови, так и от возраста пациента, нали!
чия сопутствующей патологии. У пациентов старше 60 лет осложнения со
стороны сердечно!сосудистой системы наблюдаются в 3 раза чаще.
1% детей и более 40% взрослых не способны переносить теофиллин да!
же при очень низких концентрациях. Эта непереносимость выявляется в
первые три дня при назначении половинной дозы.
82 Глава 3

В последние годы созданы дериваты теофиллина, которые в меньшей

мере влияют на артериальное давление и частоту пульса (проксифиллин,
спантин), не обладают антагонизмом по отношению к аденозиновым ре!
цепторам и не оказывают нежелательного действия на центральную нерв!
ную систему (энпрофиллин и доксофиллин).
При применении препаратов теофиллина главная задача состоит в под!
боре индивидуальной дозы, которая может колебаться в широких преде!
лах. Критериями в выборе оптимальной дозы являются терапевтический
эффект с учетом показателей функции внешнего дыхания, отсутствие не!
желательных реакций и содержание теофиллина в плазме. Начинают лече!
ние с минимальной суточной дозы. Начальная доза пролонгированных
препаратов теофиллина для взрослого составляет менее 400 мг/сут. Для
предупреждения ночных и утренних приступов удушья оптимальное вре!
мя приема препарата — 20 ч, предпочтительно вместе с ужином. Если пер!
воначальная доза не эффективна, то под контролем физикальных данных,
результатов исследования функции внешнего дыхания и концентрации
теофиллина в сыворотке крови (через 4 ч после приема) дозу увеличивают
каждые 3–4 дня на 25% до получения клинико!функциональной ремис!
сии. Последующий контроль, а при необходимости коррекция режима до!
зирования осуществляются 1 раз в месяц (табл. 3.10).
Важным этапом в совершенствовании терапии мелитксантинами яви!
лось внедрение депо!препаратов теофиллина (табл. 3.11).
Более редкий прием пролонгированных форм удобен для больных,
особенно в детской и гериатрической практике. При лечении пролонгиро!
ванными препаратами заметно уменьшаются колебания концентрации
теофиллина в течение суток. Примерно через 4 дня после начала лечения
наступает состояние динамического равновесия с постоянной концентра!
цией теофиллина в течение суток в зоне терапевтической эффективности
(примерно 10 мкг/мл).

Таблица 3.10. Коррекция схемы лечения на основании результата анализа

Концентрация теофиллина в Рекомендация

сыворотке крови в мг/л

Оптимальная Поддерживать дозу, если она хорошо переносима,

10–20 перепроверить концентрацию теофиллина в сыворотке
крови через 1 месяц, а в дальнейшем регулярно каждые
6–12 месяцев
Высокая Уменьшить дозу на 10%.
20–25 Пропустить один прием препарата и уменьшить дозу на
50%.
25–30 Пропустить два приема препарата и уменьшить дозу на
>30 50%; через 3–4 дня вновь проверить концентрацию в
сыворотке крови
Низкая
7,6–10 Повысить дозу на 25%.
5–7,5 Повысить дозу на 25% и перепроверить через 3–4 дня
концентрацию теофиллина в сыворотке крови
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 83

Таблица 3.11. Характеристика производных теофиллина

Препарат Форма выпуска Интервалы между Максимальная
приемами в часах суточная доза
Теофилламин Ампулы по 10 мл 2,4% р!ра в/в, 4–6 1500 мг
(эуфиллин, таблетки, свечи ректальные (80 мл 2,4% р!ра)
аминофиллин,
синтофиллин,
диафиллин)

Теопэк Таблетки по 200, 300 мг после еды 12–24 600 мг

Теоплюс Таблетки трагированного 12 600 мг

всасывания по 100, 300 мг

Теотард Капсулы по 200, 30, 500 мг 12 1000 мг

(15 мг/кг)

Ретафил Депо!таблетки по 200–300 мг 12–24 600 мг

Теобиолонг Таблетки трагированного 12 800 мг

всасывания по 100, 300 мг

Эуфилонг Капсулы по 250, 350, 500 мг 24 500 мг

(эуфилонг минор)

Дурофилин ретард Капсулы по 125 и 250 мг 24

Пульмобидс Капсулы по 300 мг 24 900 мг

Теодур Таблетки по 100, 200, 300 мг 12 600 мг

Теодур спринкл Капсулы по 50, 75, 225, 200 мг 12

Систайр Таблетки по 100, 300 мг 12 600 мг

Теолайер SR Таблетки по 175, 200, 250, 300, 350 мг 12 700 мг

Аминофиллин!ретард Таблетки по 300 мг 12 —

Афонил!ретард Капсулы по 0,25 г 12 750 мг

Филотемп!ретард Таблетки по 225 мг 12 900 мг

Сомофиллин CRT Желатиновые капсулы по 50, 100, 12 700 мг

200, 250, 300, 350 мг

Сабидал Растворимые полимерные 12 540 мг

капсулы по 90, 180, 270 мг

Теоград Таблетки по 250, 350 мг. 12 700 мг

Слофиллин Желатиновые капсулы по 60, 12 500 мг

125, 250 мг

Слобид Желатиновые капсулы по 50, 12 600 мг

100, 200, 300 мг
84 Глава 3

Окончание табл. 3.11

Препарат Форма выпуска Интервалы между Максимальная
приемами в часах суточная доза
Теобид Капс. по 130, 200 мг 12 400 мг

Эуфиллин CR Капс. ангидрита теофиллина 12 600 мг

по 200, 300 мг

Теодур!24 Желатиновые капсулы по 1200, 24 1500 мг

1500 мг

Унифил Капс. ангидрита теофиллина 24 400 мг

по 200, 400 мг

Дилатран АР Желатиновые капсулы 24 400 мг

по 200, 350, 400 мг

Примечание: Таблетки и капсулы не разжевывать.

Эффективность пролонгированных препаратов теофиллина контролиру!

ют, руководствуясь данными пикфлоуметрии (ежедневно в 8, 12, 16 и 22 ч) и
самочувствием больного. В большинстве случаев терапевтическая концент!
рация теофиллина в сыворотке крови без выраженных побочных эффектов
достигается суточной дозой от 400 до 800 мг в зависимости от возраста, массы
пациента и некоторых других факторов.
Депо!препараты теофиллина противопоказаны при гиперфункции
щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, беременности, эпилеп!
сии. Необходимо соблюдать осторожность при назначении их пациентам
с аритмиями, тахикардией, язвенной болезнью.

Блокаторы М%холинорецепторов
Препараты этой группы (табл. 3.12) являются конкурентными и обрати!
мыми антагонистами медиатора ацетилхолина, осуществляющего прове!
дение нервных импульсов в парасимпатической нервной системе. Блоки!
руя М!холинорецепторы в гладкой мускулатуре трахеобронхиального
дерева, особенно на уровне средних и мелких бронхов, они подавляют
рефлекторную бронхоконстрикцию и снижают активность гуанилатцик!
лазы. В результате уменьшается синтез в тучных клетках циклического
гуанозинмонофосфата, тормозится их дегрануляция и повышается устой!
чивость клеток!мишеней бронхиального дерева к действию медиаторов
анафилаксии.
По бронхолитическому эффекту блокаторы М!холинорецепторов усту!
пают адреномиметикам и теофиллину. У них менее выражено защитное
действие в отношении гистамина, метахолина и при астме физического
напряжения. Холинолитический эффект реализуется лишь в случаях
холинергической суб! и декомпенсации. При холинергической компенса!
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 85

ции их применение нецелесообразно. М!холинолитики не влияют на объ!

ем и вязкость мокроты. Однако только они обладают способностью прямо
влиять на цГМФ!зависимые реакции, уменьшая содержание этого цикли!
ческого нуклеотида. Преимуществом М!холинолитиков является более
медленное к ним привыкание, чем к адреномиметикам, и способность
оказывать защитное действие в отношении не только ацетилхолина, но и
простагландина F2, a,b!блокаторов, аллергенов, находящихся в воздухе и в
сигаретном дыме.
Блокаторы М!холинорецепторов показаны, главным образом, боль!
ным ХОБЛ старших возрастных групп и особенно больным бронхиальной
астмой неаллергической природы, протекающей с бронхореей («влажная»
бронхиальная астма). Они облегчают, а не купируют астматические при!
ступы и применяются в основном в качестве профилактического средства
для поддержания нормальной дыхательной функции легких. К специаль!
ным показаниям относятся ситуации, требующие устранения бронхоспаз!
ма, когда применение симпатомиметиков и производных теофиллина мо!
жет привести к нежелательным побочным эффектам. М!холинолитики
являются препаратами выбора для лечения СБО при острых отравлениях
раздражающими газами. Будучи слабыми основаниями, они практически
не проникают через биологические мембраны, не всасываются при инга!
ляции с поверхности слизистой бронхов, оказывают только местное дей!
ствие. Бронхорасширяющий эффект проявляется через 20–30 мин после
ингаляции, достигает максимума через 1,5–2 ч и сохраняется 4–8 ч. Оцен!
ка эффективности производится по клиническому статусу больного и
пикфлоуметрии.

Таблица 3.12. Характеристика блокаторов М%холинорецепторов

Название препарата Форма выпуска Режим дозирования

Ипратропия бромид Доз. аэрозоль, порошок в 3–4 ингаляции в сутки

(атровент) капсулах по 0,02 мг/доза по 2–4 дозы

Тиотропия бромид Доз. аэрозоль 18 мкг/доза 1 ингаляция в сутки

(спирива)

Побочные эффекты М!холинолитиков связаны с передозировкой или

повышенной чувствительностью к ним и проявляются сухостью во рту и
преходящим ухудшением четкости зрения. Обычно они не требуют отме!
ны препарата и исчезают после коррекции дозы.
М!холинолитики противопоказаны при беременности в первые три
месяца и при глаукоме.
Для усиления терапевтического эффекта бронхоспазмолитиков, преду!
преждения формирования устойчивости к их действию и уменьшения
опасности развития нежелательных реакций их комбинируют друг с дру!
гом и другими лекарственными средствами (табл. 3.13).
Таблица 3.13. Фиксированные комбинации бронхолитических препаратов

Препарат Форма выпуска Составные компоненты Режим дозирования

Беродуал Доз. аэрозоль; раствор для Ипратропия бромид + фенотерола гидробромид По 1–2 дозы 3–4 раза в день
Беродуал форте небулайзера

Эудур Доз. аэрозоль для Теофиллин + Тербуталин По 2 дозы 4 раза в сутки

ингаляций
Трисольвин Сироп Амброксол + гвайфенизин + теофиллин По 1–2 стол. ложки 3 раза в день
Редол Микстура Декстрометорфана гидробромид + По 5–10 мл 3–4 раза в день
сальбутамола сульфат
Теофедрин Таблетки По 1/2!1 таблетки 2–3 раза в день

Бронхолитин Сироп По 10–30 капель 3 раза в день после еды

Солутан Раствор По 10–30 капель 3 раза в день после еды

Аскарил Сироп Сальбутамол + гвайфенизин + бромгексин + ментол По 10 мл 3 раза в сутки
Таблица 3.14. Блокаторы Н1%гистаминовых рецепторов

Название Форма Режим Показания Противо% Дополнительные

препарата выпуска дозирования показания сведения

Азеластин Таблетки 2 мг, 1 таблетки на ночь. Профилактика и лечение Повышенная чувствительность

Аллергодил флак. назальный По 1 ингаляции аллергических заболева! к компонентам препарата
спрей в каждый носовой ний и реакций
ход 1–2 раза в сутки

Акривастин Капсулы 8 мг По 1 капсуле 3 раза То же Почечная недостаточность, Не следует комбинировать

Семпрекс в сутки беременность, лактация, препарат со средствами
детский возраст до 12 лет угнетающими ЦНС

Астемизол Таблетки 10 мг, По 1 таблетке раз Профилактика и лечение Беременность, лактация Не оказывает седативного
Алстен суспенция для в сутки аллергических заболеваний действия, не обладает холи!
Астелонг приема внутрь и реакций ноблокирующей активно!
Астемисан стью
Гисманал
Гистазол
Гисталонг
Стемиз
Бамипин Таблетки 50 мг По 50–100 мг в сутки То же Глаукома, гипертрофия
Совентол предстательной железы
Диметинден Таблетки рестард. По 1 таблетке утром То же Беременность, лактация,
Фенистил 2,5 мг, флак. и вечером, не разже! повышенная чувствитель!
капли для приема вывая ность к препарату
внутрь
 Продолжение табл. 3.14

Название Форма Режим Показания Противо% Дополнительные

препарата выпуска дозирования показания сведения
Дифенгид! Таблетки, раствор Внутрь по 30–50 мг То же Закрытоугольная глаукома, Вызывает седативный и
рамин для инъекций 1–3 раза в сутки. гипертрофия предстательной снотворный эффект.
Димедрол Курс лечения 10–15 дней. железы, язвенная болезнь Оказывает умеренное про!
В/м 50–250 мг, желудка и 12!ПК, бронхи! тиворвотное действие, об!
в/в капельно 20–50 мг альная астма, беременность ладает центральной холи!
и лактация нолитической активностью
Клемастин Таблетки 1 мг, Внутрь по 1 мг, То же Детский возраст до 1 года,
Фумарат раствор для парентерально по 2 мг глаукома, аденома пред!
Ривтагил инъекций в/м, в/в утром и вечером в/м стательной железы, язвенная
Тавегил болезнь желудка и 12!ПК
Лоратадин Таблетки 10 мг, По 10 мг или 2 ч. л. Профилактика и лечение Язвенная болезнь желудка Оказывает М!холинобло!
Кларитин сироп во флак., сиропа 1 раз в сутки. аллергических заболева! 12!ПК, воспалительные кирующее и слабо выра!
Флонидан таблетки 50 мг По 50–200 мг ний и реакций заболевания ЖКТ, глаукома, женное седативное дей!
Мебгидролин 1–2 раза в сутки аденома предстательной ствие
Диазолин железы, беременность
Оксатомид Таблетки по По 1 таблетки 2 раза Профилактика и лечение Повышенная чувствитель! Уменьшает проницаемость
Тинсет 30 мг в сутки аллергических заболева! ность к препарату капилляров, предупрежда!
ний и реакций ет развитие отеков тканей,
снижает спазм гладкой
мускулатуры, угнетает
ЦНС
Прометазин Таблетки, драже, Внутрь по 75–100 мг То же Тяжелые нарушения функций Обладает седативным дей!
Дипразин сироп, раствор в сутки. печени и почек, феохромо! ствием, понижает темпера!
Пипольфен для инъекций Высшая разовая доза цитома, глаукома, нарушение туру тела, предупреждает и
в/м 50 мг, суточная опорожнения мочевого пузы! успокаивает рвоту, оказы!
250 мг ря, артериальная гипотензия, вает адреноблокирущее и
стенозирующие заболевания холиноблокирующее дей!
ЖКТ, беременность, лактация, ствие
лечение ингибиторами МАО
Терфенадин Таблетки, таблетки По 60 мг 2 раза в сутки Профилактика и лечение Беременность и лактация Не оказывает влияние на
Бронал форте, суспенция или 120 мг 1 раз в сутки аллергических заболева! ЦНС
Гистадин для приема внутрь ний и реакций
Тамагон
Телдан
Тиридин
Тофрин
Трексил
Фенирамин Таблетки 25 мг, Внутрь по 1 таблетке То же Гипертрофия предстательной
Авил раствор для в сутки, в/м по 45,5 мг железы, глаукома
инъекций 1–2 раза в сутки
по 1 мл
Хифенадин Таблетки 10 и По 20–25 мг 3–4 раза в То же Язвенная болезнь желудка и Не обладает адренолити!
Фенкарол 25 мг сутки в течение 12!ПК, тяжелые заболевания ческое и холинэргической
10–20 суток ССС, выраженные нарушения активностью, не оказывает
функции печени, беремен! выраженного седативного
иснотворного действия

Хлорпира! Таблетки 25 мг, По 25 мг во время еды Профилактика и лечение Беременность и лактация, Оказывает выраженное
мин раствор для 3–4 раза в день. аллергических заболева! аденома предстательной седативное, снотворное и
Супрастин инъекций в амп. В тяжелых и острых ний и реакций железы, глаукома, язвенная противозудное действие
1 мл случаях аллергических болезнь желудка и 12!ПК
и анафилактических
реакций в/м или в/в
1–2 мл 2% р!ра

Димебон Таблетки 2,5 и По 10–20 мг 2 раза Профилактика и лечение Повышенная чувствитель! Обладает слабой М!холи!
10 мг в сутки. аллергических заболева! ность к компонентам ноблокирующей и местно!
Курс лечения ний и реакций препарата анестезирующей активно!
5–12 дней стью. Вызывает едативный
эффект
 Окончание табл. 3.14

Название Форма Режим Показания Противо% Дополнительные

препарата выпуска дозирования показания сведения
Сетастим Таблетки 1 мг По 1–2 мг 3 раза Острые и хронические Выраженные нарушения Оказывает противоотеч!
Лодерикс в сутки. аллергические функции почек, печени, ное, антисератониновое,
Курс лечения от заболевания верхних беременность, лактация седативное и антихолин!
6 до 21 дня дыхательных путей, эргическое действие.
лекарственная и пищевая Обладает снотворным
аллергия, для купирования эффектом
сильного зуда

Ципро! Таблетки 4 мг, По 1 таблетки или Аллергическое заболева! Беременность, лактация, Обладает антисеротонино!
гентадина сироп 1 десертной ложке ния и реакции. глаукома, аденома пред! вой активностью, оказы!
гидрохлорид сиропа 3 раза в сутки Хронический панкреатит, стательной железы, пред! вает противозудное, анти!
Перитол бронхиальная астма расположенность к отекам экссудативное, антихоли!
(в составе комплексной нергическое и седативное
терапии) действие.
Стимулирует аппетит, бло!
кирует гиперсекрецию
соматотропина и секрецию
АКТГ
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 91

ЭКСПЕКТОРАНТЫ МОКРОТЫ
Отхаркивающие средства или экспекторанты мокроты применяют в пуль!
монологической практике для облегчения откашливания мокроты
(табл. 3.15). По фармакодинамическому эффекту их делят на две группы:
1. Стимулирующие отхаркивание мокроты:
· рефлекторного действия (препараты из корня алтея, солодки, тра!
вы термопсиса, терпингидрат, натрия бензоат, ликорин, апомор!
фин);
· резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид,
натрия гидрокарбонат, минеральные воды, эфирные масла, со!
держащиеся в плодах аниса, траве багульника, душицы и др.)
2. Муколитики.

Таблица 3.15. Средства, стимулирующие откашливание мокроты

Название препарата Лекарственные формы

Трава термопсиса Таблетки от кашля, экстракт термопсиса сухой, сухая

микстура от кашля для взрослых
Корень алтея Экстракт алтейного корня сухой, сироп алтейный, сбор
грудной №1, сбор грудной №3, сухая микстура от кашля
для детей, мукалтин в таблетках
Корень истода Отвар корня истода

Корень солодки Грудной эликсир, экстракт солодкового корня сухой,

Корневище с корнями синюхи
Корневище и корни девясила
экстракт солодкового корня густой, сбор грудной №2,
ликвиритон в таблетках по 0,1 г; глицирам в таблетках по
0,05 г
Настой корней синюхи, таблетки, содержащие сухие экс!
тракты из корней синюхи и травы сушеницы
Отвар корней девясила

Лист подорожника большого Отвар, настой листьев подорожника

Лист мать!и!мачехи Настой листьев мать!и!мачехи

Трава чабреца Отвар и жидкий экстракт во флаконах по100 мл, пертуссин

Плод аниса Настой, масло анисовое, капли нашатырно!анисовые

Трава багульника болотного Настой травы багульника

Трава душицы Настой травы душицы

Почки сосновые Отвар сосновых почек

Трава фиалки трехцветной Настой травы фиалки трехцветной

Терпингидрат Порошок и таблетки по 0,25 и 0,5 г

Натрий бензоат Порошок по 0,2–0,5 г и микстура

Ликорина гидрохлорид Порошок по 0,2 мг

92 Глава 3

Препараты рефлекторного действия усиливают секрецию жидкой мок!

роты, стимулируют перистальтику бронхиол, функциональную активность
мерцательного эпителия, бронхиальных желез и дыхательного центра.
Стимулирующее действие на кашлевой и дыхательный центры наибо!
лее ярко выражено у ликорина, апоморфина и термопсиса. Поэтому эти
экспекторанты показаны больным со сниженным кашлевым рефлексом и
дыхательной недостаточностью.
Препараты резорбтивного действия вызывают увеличение объема
мокроты и уменьшение ее вязкости за счет транссудации плазмы в резуль!
тате повышения проницаемости капилляров слизистой дыхательных пу!
тей. Поэтому резорбтивные экспекторанты не следует назначать при ярко
выраженном катаральном воспалении слизистой дыхательных путей с
бронхореей, а также при сопутствующих заболеваниях глаз, почек, моче!
выводящих путей, кожи, так как, выделяясь слизистой и железами этих
органов, они могут усилить симптомы имеющихся заболеваний.
Для того чтобы получить максимальный терапевтический эффект,
экспекторанты рефлекторного и резорбтивного действия назначают с
обильным теплым питьем (не менее 1,5 л в сутки) за 1,5–2 ч до еды. При
атрофии слизистой дыхательных путей и заболеваниях желудка, а также
при приеме во время или после еды их лечебный эффект резко снижается
или не проявляется совсем.
Специфическим фармакодинамическим эффектом муколитиков явля!
ется уменьшение вязкости мокроты за счет изменения ее физико!химиче!
ских свойств.
Муколитики оказывают также слабое противокашлевое действие,
стимулируют функцию мерцательного эпителия и синтез альвеоцитами
сурфактанта. Муколитики проявляют равную терапевтическую актив!
ность при эндобронхиальном, в/м введении и приеме внутрь.
При приеме внутрь в больших терапевтических дозах они вызывают
диспепсические расстройства. Их следует назначать с осторожностью
больным с язвенными поражениями желудочно!кишечного тракта.
Наиболее широкий спектр лечебных возможностей имеют спиро!
пент, синекод и мукодин. Подавляя внутриклеточное образование секре!
та, они уменьшают секрецию мукопротеинов. Спиропент оказывает про!
тивоаллергическое и пролонгированное бронхолитическое действие,
а синекод — противокашлевое (без угнетения дыхательного центра). Му!
кодин, спиропент и синекод являются препаратами выбора для лечения
бронхообструктивного синдрома с обильной и гнойной мокротой, у
больных с отягощенным аллергическим анамнезом и дыхательной недо!
статочностью.
Таблица 3.16. Муколитические препараты
Название препарата Форма выпуска Режим дозирования Дополнительные Противопоказания
сведения и
побочные эффекты
Ацетилцистеин Ампулы 5, 10 мл 20% р!ра, По 2–5 мл 20% р!ра ингаляционно Возможны тошнота, рвота, Склонность к легочным
(мукосольвин) амппулы 2 мл 10% р!рае 3–4 раза в день; эндотрахеаль но бронхоспазм. Инактивируется кровотечениям, заболе!
1 мл 10% р!ра; в/м по 1–2 мл 10% в р!рах антибиотиков, ваниям печени, почек,
р!ра 2–3 раза в день в течение протеолитических ферментов дисфункция надпочечни!
7–14 дней ков, первые три месяца
беременности
Бромгексин Таблетки 8 мг, драже 4 мг. Внутрь по 4–8 мг 3 раза в день Возможные аллергические Первые три месяца бере!
(бисольвон) реакции, диспепсические менности
расстройства. Стимулирует
образование сурфактанта,
оказывает слабое противокаш!
левое действие
Лазолван Таблетки, капсулах ретард; Внутрь по 30 мг 2–3 раза в день Возможны тошнота, рвота. Первые три месяца бере!
(амброксол) сироп; раствор для приема после еды. Парентерально (в/м, Стимулирует образование менности, явные пораже!
внутрь, ингаляций, в/в, п/к) по 15 мг 2–3 раза в сутки сурфактанта, содействует ния желудочно!кишечно!
инъекций созреванию легочной ткани, го тракта
улучшает механические пока!
затели дыхания
Дорназа Р!р для ингаляций в 2,5 мг в 1 прием. Для ингаляций В составе комплексной терапии Повышенная чувствитель!
альфа ампулах 2,5 мг используются небулайзеры муковисцидоза при ФЖЕЛ не ность к препарату, бере!
>40% от нормы менность, лактация
Геломиртолфорте Капсулах По 1 капсулах 3–4 раза в день Улучшает мукоцилиарный клиренс.
Аскорил Сироп По 10 мл (2 чайные ложки) Каждые 10 мл содержат сальбу! Первые три месяца бере!
3 раза в сутки тамола 2 мг, гвайфенизина менности
100 мг, бромгексина 4 мг,
ментола 1 мг
94 Глава 3

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Кашель является наиболее распространенным респираторным симпто!
мом. Как защитно!приспособительная реакция он обеспечивает удаление
из дыхательных путей мокроты, гноя, крови, слизи, инородных тел.
В большинстве случаев кашель обусловлен раздражением рецепторов ды!
хательных путей и плевры, реже связан с возбуждением центральной нервной
системы и раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания.
Частый, упорный кашель, особенно в виде длительных приступов,
сопровождается повышением внутригрудного давления и способствует раз!
витию эмфиземы легких, легочной гипертензии, легочного сердца. Повы!
шение давления в венах большого круга кровообращения во время кашля
иногда приводит к появлению мелких кровоизлияний в сосудах склер, сис!
теме бронхиальных вен. Приступ сильного кашля может осложниться обмо!
роком, нарушением сердечного ритма, беттолепсией (эпилептиформным
припадком). При буллезной эмфиземе легких сильный кашель может при!
вести к разрыву альвеол и пневмотораксу. В редких случаях кашель способ!
ствует распространению инфекции из одного участка легкого в другие.
Если кашель обеспечивает эффективный дренаж бронхов, то его не
следует подавлять, более того, необходимо усилить его очистительную
функцию отхаркивающими и бронхорасширяющими средствами. В случа!
ях, когда кашель физиологически неоправдан (непродуктивный), может
вызвать осложнение, его следует подавить (табл. 3.17, 3.18).

Таблица 3.17. Противокашлевые лекарственные средства

Препарат Режим дозирования Противопоказания
Агонисты опиоидных рецепторов
Димеморфан По 1 капсуле 3–4 раза в сутки Дыхательная недостаточность.
Диастозин Бронхиальная астма. Возраст
до 1 года. Беременность.
Кодеин По 15–40 мг 3–4 раза в сутки
Кодипронт (кодеин+
фенилтолоксимин) По 1 капсуле (30 мг) 2 раза в сутки

Прочие противокашлевые препараты

Бутамират По 15 мл 3–4 раза в сутки Беременность

(Синекод)

Глауцин По 1 драже (40 мг) 2–3 раза

Глаувент в сутки после еды

Окселадин По 1 капсуле 2–3 раза в сутки Возраст до 15 лет

Пакселадин

Тусупрекс По 1 таблетке 2–3 раза в сутки

Преноксдиазин По 1 таблетке (100 мг) 2–4 раза

Либексин в сутки
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 95

Таблица 3.18. Комбинированные препараты с противокашлевым действием и другими эффектами

Препарат, форма выпуска Другие Режим Противопоказания

эффекты дозирования

Редол БЛ По 5–10 мл 3–4 раза Тиреотоксикоз, па!

(декстрометорфан+сальбутамол) в сутки роксизмальная тахи!
Микстура кардия, сердечная
недостаточность,
АГ, стенокардия, бе!
ременность, детский
возраст
Стоптуссин МЛ + О По 30 капель 3 раза
Капли в сутки после еды
Бронхолитин БЛ + ПМ По 15 мл 3–4 раза
(глауцин+эфедрин+масло в сутки
базилика камфорного)
Сироп
Гексапневмин ПМ + О + ПА По 1 таблетке 3 раза Беременность, глау!
Таблетки в сутки кома
Гексапневмин ПМ + ЖП 1 раз в день ДН, БА, печеночная
Ректальные свечи недостаточность.

Примечание: БЛ — бронхолитический; МЛ — муколитический; О — отхаркивающий; ПМ —

противомикробный; ПА — противоаллергический; ЖП — жаропонижающий.

Кашель, возникший впервые и не прекращающийся более трех недель,

является показанием для углубленного обследования больного с целью
установления причины кашля!

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Таблица 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

Амантадин Антихолинергические и ­ действия Б; сухость во рту, +

антипаркинсонические атаксия, нечеткость зрения,
средства бессвязная речь, психоз
Тиазидные диуретики ­ токсичности А ±
Триамтерен ­ токсичности А ?
Этанол ­ действия ЦНС +
Аминогликозиды Амфотерицин В ­ нефротоксичности +
для парентерального Ванкомицин ­ нефротоксичности +
введения Метоксифлуран, энфлуран ­ нефротоксичности ±
Амикацин Нестероидные противовос! ­ нефротоксичности +
Гентамицин палительные средства
96 Глава 3

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

Канамицин Пенициллины (при почеч! ¯ действия А +

Нетилмицин ной недостаточности)
Сизомицин Петлевые диуретики ­ ототоксичности ++
Стрептомицин Рентгеноконтрастные
Тобрамицин вещества ­ нефротоксичности +
Цефалотин ­ нефротоксичности ±
Циклоспорин ­ нефротоксичности +
Цисллатин ­ нефро! и ототоксичности ±
Эфир и блокаторы нервно! Угнетение дыхания +
мышечного проведения
Аминогликозиды для Антикоагулянты для приема ­ ПВ +
приема внутрь внутрь
Канамицин
Неомицин
Аминопенициллины Аллопуринол Сыпь +
Амоксициллин Аминогликозиды (при ¯ действия Б +
почечной недостаточности)
Ампициллин Антикоагулянты для ­ ПВ ±
Бакампициллин приема внутрь
Пероральные контрацептивы ¯ действия Б ?
Бета!адреноблокаторы для ¯ всасывания Б +
приема внутрь
Аминохинолины Дигоксин ­ уровня Б ±
Мепакрин ­ токсичности А +
Примахин Препараты алюминия и ¯ всасывания А ?
Хлорохин магния
Циметидин ­ уровня А ±
Амфотерицин В Аминогликозиды ­ нефротоксичности +
Блокаторы нервно!мышечного
проведения ­ действия Б (вследствие ±
гипокалиемии)
Глюкокортикоиды Гипокалиемия +
Дигоксин ­ повышение токсичности Б +
(вследствие гипокалиемии)
Циклоспорин ­ нефротоксичности +
Атоваквон Может снижать эффективность препаратов, связывающихся белками;
на действие теофиллина не влияет
Ацикловир Зидовудин Выраженная сонливость ?
Нефротоксичные препараты ­ нефротоксичности +
Пробенецид, сульфинпиразон ­ токсичности А ?

Бензилпенициллин b!адреноблокаторы ­ риска анафилаксии ±

Холестирамин, холестипол ¯ всасывания А +
Ганцикловир Зидовудин ­ угнетение кроветворения ++
ИМП Судороги +
Пентамидин, амфотерицин В, ­ токсичности А ?
ТМП/СМК
Пробенецид ­ уровня А +
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 97

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

Диапсон Диданозин ¯ всасывания А +

Рифампицин ¯ уровня А +
Триметоприм ­ уровней А и Б ±
(метгемоглобинемия)
Диданозин Диапсон, кетоконазол, ¯ всасывания Б +
тетрациклины, фторхинолоныа
Ранитидина ­ всасывания А, +
¯ всасывания Б
Этанол, вальпроевая кислота ­ риска панкреатита ±
Диклоксациллин, Варфарин ¯ ПВ +
клоксациллин Сульфаниламиды, ¯ действия А ±
сульфинпиразон
Доксициклин Барбитураты ¯ Т1/2 А +
Бикарбонат ¯ всасывания и ±
­ выведения А
Дигоксин ­ уровня Б +
Карбамазепин ¯ Т1/2 А +
Метоксифлуран ­ нефротоксичности ±
Препараты алюминия, ¯ всасывания А +
висмута, железа, магния
Фенитоин ¯ Т1/2 А +
Зальцитабин Вальпроевая кислота, ­ риска панкреатита =
пентамидин (в/в), этанол
Изониазид ­ риска нейропатии +
Фоскарнет ­ токсичности А +

Зидовудин Амфотерицин В, фторцитозин ­ угнетения кроветворения +

Ацитаминофен, индометацин ¯ уровня А ±
Ганцикловир ­ угнетения кроветворения +
Кларитромицин ¯ уровня А ±
Пириметамин ¯ действия Б ±
Пробенецид ­ уровня А; сыпь +
Рибавирин ¯ активации А +
Фенитоин ¯ или ­ уровня Б* +

Изониазид Альфентанил ­ длительности действия Б +

Антикоагулянты для приема ­ действия Б ±
внутрь
Бензодиазепины ­ действия Б ?
Дисульфирам Изменение эмоциональных
реакций, поведения ?
Карбамазепин ­ уровня Б; нистагм,
тошнота, рвота, атаксия ++
Кетоконазол ¯ всасывания А,
­ метаболизма Б ?
Фенитоин ­ уровня Б; нистагм, атаксия ++
Пища, богатая белком Приливы, покраснения кожи
(свойства ингибитора
моноаминоксидазы) ±
98 Глава 3

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

ИМП Ганцикловир Судороги +

Циклоспорин ­ уровня Б; действие на ЦНС
(спутанность сознания,
тремор) ±
Итраконазол Астемизол, лоратадин, Аритмогенное действие
терфенадинб (­ интервала ОТ) +
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ ПВ +
Дигоксин ­ уровня Б +
Диданозин ¯ уровня А +
Изониазид ¯ уровня А ±
Пероральные гипогликемизи! Выраженная гипогликемия ++
рующие препараты
Рифампицинв ¯ уровня А ±
Циклоспорин Нефротоксичность +
Циметидин ¯ уровня А +
Фенитоин ¯ уровня А; ­ уровня Б (?) ±
Кетоконазол Антациды, циметидин ¯ всасывания А ?
Астемизол, лоратадин,
терфенадинб Аритмогенное действие ++
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ действия Б ±
Бензодиазепины ­ действия Б ?
Рифампицин ­ метаболизма А;
¯ всасывания Б ++
Теофиллин ¯ уровня Б ±
Циклоспорин Нефротоксичность +
Кларитромицин Зидовудин ¯ уровня Б ±
Карбамазепин ­ уровня Б; нистагм,
тошнота, рвота, атаксия ++
Теофиллин ­ уровня Б; судороги,
тошнота, рвота, апноэ ++
Терфенадин Аритмогенное действие +
Клиндамицин, Блокаторы нервно!мышечного Угнетение дыхания ±
линкомицин проведения
Каолин ¯ всасывания А +
Теофиллин ­ уровня Б; апноэ, судороги ±
Ломефлоксацин См. Фторхинолоны
Метенамин Ацетозоламид, бикарбонат, ¯ действия А (вследствие
тиазидные диуретики ­ рН мочи) ++
Метронидазол Антикоагулянты для приема ­ действия Б ++
внутрь
Дисульфирам Острый психоз +
Фенитоин ¯ выведения Б +
Фенобарбитал ­ метаболизма и
¯ действия А +
Этанол Дисульфирамоподобные
реакции +
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 99

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

Мефлохин Антагонисты кальция, Аритмогенное действие +

b!адреноблокаторы,
хинидин, хинин
Вальпроевая кислота ¯ уровня Б; судороги ++
Нафциллин Аминогликозиды (при
почечной недостаточности) ¯ действия Б +
Нитрофурантоин Антациды ¯ всасывания А +
Препараты магния ¯ всасывания А ±
Теофиллин ­ уровня Б ++
Циклоспорин Обратимая почечная
недостаточность ±
См. также Фторхлоринолы
Офлоксацин Варфарин ­ ПВ ±
См. также Фторхлоринолы
Пен!АП Аминогликозиды (при
почечной недостаточности) ¯ действия Б +
Антикоагулянты для приема ­ ПВ ±
внутрь
Азлоциллин Пероральные контрацептивы ¯ действия Б ?
Карбенициллин
Мезлоциллин
Пиперациллин
Тикарциллин
Пефлоксацин Теофиллин ­ уровня Б (на 20%) ++
См. также Фторхлоринолы
Пиперазин Хлорпромазин Судороги ++
Пиперациллин Векуроний ­ блокады нервно!
мышечного проведения ±
Цефокситин Антагонизм в отношении
псевдомонад ++
См. также Пен!АП
Римантадин Ацетаминофен, аспирин ¯ уровня А ±
Циметидин ­ уровня А ±
Рифампицин Антикоагулянты для приема
внутрь ¯ действия Б ++
b!адреноблокаторы ¯ действия Б +
Глюкокортикоиды ¯ действия и необходимость
­ дозы Б +
Дигоксин ¯ уровня Б +
Зидовудин ¯ уровня Б ±
Интраконазолв ¯ уровня Б +
Кетоконазол ¯ всасывания А,
­ метаболизма Б ?
Клофибрат ¯ действия Б ±
Мексилетин ­ выведения Б ?
Метадон ¯ уровня Б; синдром отмены +
Пероральные контрацептивы ¯ эффективности Б;
­ риска беременности +
100 Глава 3

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

Производные ¯ гипогликемизирующего
сульфонилмочевины действия Б ±
Пропафенон ¯ уровня Б ±
Теофиллин ¯ уровня Б +
Токаинид ¯ действия Б +
Фенитоин ¯ уровня Б +
Хинидин ¯ действия Б +
Циклоспорин ¯ действия Б ++
Эналаприл ¯ действия Б ±

Сульфаниламиды Антикоагулянты для приема ­ ПВ, кровотечение +

внутрь
Ингибиторы МАО ­ токсичности А ?
Метотрексат ­ токсичности Б +
Производные ­ гипогликемизирующего
сульфонилмочевины действия Б +
Тиопентал ­ уровня Б ±
Фенитоин ­ уровня Б; нистагм, атаксия +
Циклоспорин ¯ уровня Б +
Тетрациклины Дигоксин ­ токсичности Б (у 10%
сохраняется несколько мес.) +
Инсулин ­ действия Б +
Метоксифлуран ­ токсичности; полиурия,
почечная недостаточность +
Сукральфат ¯ всасывания А (принимать
с интервалом ³ 2 ч)
См. также Диксициклин
Тиабендазол Теофиллин ¯ уровня Б; тошнота +
Триметоприм Азатиоприн ¯ угнетения кроветворения +
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ ПВ +
Фенитоин ­ уровня Б; нистагм +
ТМП/СМК Антикоагулянты для приема
внутрь ­ действия Б ++
Производные
сульфонилмочевины ­ действия Б ±
Циклоспорин ¯ уровня Б;
­ нефротоксичности +
Флуконазол Астемизол, лоратадин, ­ уровня Б (аритмогенное
терфенадинб действие) ++
Варфарин ­ действия Б +
Гидрохлортиазид ­ уровня А +
Пероральные
гипогликемизирующие
препараты ­ уровня Б +
Рифампицин ¯ уровня А ±
Фенитоин ­ уровня Б +
Циклоспорин ­ уровня Б ±
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 101

Продолжение табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

Фоскарнет Нефротоксичные препараты

(аминогликозиды,
амфотерицин В, ацикловир) ­ нефротоксичности +
Пентамидин (в/в) ¯ уровней Са и Mg;
нефротоксичность +

Фторхинолоны Варфарин ­ ПВ ±
Поливалентные катионы — Fe,
Ca, Fe, Mg, Zn; сукральфат ¯ всасывания А
(от 50 до 90%) +
Пробенецид ¯ выведения А ±
Циклоспорин ­ уровня Б ±
Циметидин ­ уровня А (¯ выведения
через почки, ­ Т1/2) +

Хинин Антикоагулянты для приёма

внутрь ­ ПВ +
Блокаторы нервно!мышечного
проведения Угнетение дыхания ±
Дигоксин ­ уровня Б, ­ токсичности +
Мефлохин Аритмогенное действие +

Хлорамфеникол Антикоагулянты для приёма

внутрь ­ ПВ +
Барбитураты ­ действия Б; ¯ действия А ±
Препараты железа, витамин В12 ¯ действия Б ++
Производные ­ действия Б; гипогликемия
сульфонилмочевины +
Фенитоин ­ токсичности Б; нистагм,
атаксия ++
Циклофосфамид ¯ действия Б ?

Цефалоспорины Антикоагулянты, ­ действия Б; кровотечение

тромболитики,
антиагреганты +
Этанол Дисульфирамоподобные
реакции +

Цифроплоксацин Антацидыа ¯ уровня А (на 90%) ++

Варфарин ­ ПВ ±
Кофеин ­ уровня Б +
Метронидазол Судороги ?
Наркотические анальгетики ¯ действия Б ±
Сукральфат ¯ уровня А (на 90%) ++
Теофиллин ­ уровня Б ++
См. также Фторхлоринолы

Эноксацин Теофиллин ­ уровня Б (на 43–75%) ++

Фенбуфен Судороги ++
См. также Фторхлоринолы
102 Глава 3

Окончание табл. 3.19

Антимикробный Другой препарат (Б) Эффект Значение

препарат (А)

Эритромицин Алкалоиды спорыньи Периферическая ишемия ±

Альфентанид ­ действия Б ±
Антикоагулянты для приема
внутрь ­ ПВ ?
Вальпроевая кислота ­ уровня Б ±
Глюкокортикоиды ­ действия Б +
Дигоксин ­ уровня Б (у 10%) +
Карбамазепинб ­ уровня Б; нистагм,
тошнота, рвота, атаксия ++
Ловастатин Рабдомиолиз ±
Теофиллин ­ уровня Б; тошнота, рвота,
судороги, апноэ ++
Терфенадин Аритмогенное действие +
Фелодипин ­ уровня Б ±
Циклоспорин ­ уровня Б +

Этамбутол Препараты ¯ всасывания А ±

* Следить за уровнем фенитоина.

а Интервал между приемом А и Б ³ 2 ч.
б Сочетание противопоказано.
в После отмены рефампицина может потребоваться до 4 недель для достижения необходимо!

го уровня итраконазола.

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
В структуре причин смерти больных с заболеваниями респираторной
системы дыхательная недостаточность (ДН) по частоте стоит на одном из
первых мест.
На сегодняшний день наиболее патофизиологически обоснованным
методом коррекции ДН является кислородотерапия. Повышая содержа!
ние кислорода в артериальной крови, кислородотерапия приводит к уве!
личению его доставки к сердцу, головному мозгу и другим жизненно
важным органам, вследствие чего уменьшаются легочная вазоконстрик!
ция, легочное сосудистое сопротивление, легочная гиперинфляция,
одышка и почечная вазоконстрикция, увеличиваются ударный объем и
сердечный выброс, возрастает почечная экскреция, улучшается нейро!
психический статус больных. У больных с тяжелой хронической ДН кис!
лородотерапия должна проводиться постоянно, длительно, не менее
15 ч в сутки, с перерывами между сеансами не более двух часов (такая
форма применения кислорода называется длительной кислородотерапи!
ей — ДКТ).
Показания к длительной кислородотерапии представлены в табл. 3.20.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 103

Таблица 3.20

РаО2, мм рт. ст. SaO2, % Показания Особые условия

£55 £88 Абсолютные Нет

55–59 89 Относительные при наличии Легочное сердце, отеки,

особых условий полицитемия (Ht > 55%)

³60 ³90 Нет показаний за исключением Десатурация при нагрузке.

особых условий Десатурация во время сна.
Болезнь легких с тяжелым
диспноэ, уменьшающемся
на фоне О2

Кислородотерапия осуществляется с помощью различных устройств:

· резиновой маски с клапанами и без них;
· малой кислородной палатки, которая представляет собой головной
тент, сделанный из прозрачной пластмассы с отверстием для головы
снизу и с откидным верхом;
· катетера с закругленным концом и отверстиями на боковых поверх!
ностях конечной части. (Катетер вводят в нижний носовой ход на
глубину примерно 15 см. Ориентировочно это равно расстоянию от
кончика носа до мочки уха. Конец катетера должен находиться в зад!
неглоточном пространстве. Нижняя часть катетера, чтобы он не
выскользнул из носа, прикрепляется к щеке и к виску больного по!
лосками лейкопластыря. Катетер извлекают 2 раза в сутки и в другой
носовой ход вводят свежий, прокипяченный. Кислород для увлажне!
ния пропускают через воду, налитую во флакон от аппарата Боброва.
Резиновую трубку от источника кислорода присоединяют к длинной
стеклянной трубке, катетер — к короткой. При таком способе оксиге!
нотерапии в организм поступает 4–5 л кислорода в минуту.)
Для осуществления более эффективной доставки кислорода в дыха!
тельные пути предложено несколько типов кислородосберегающих уст!
ройств:
· резервуарные канюли;
· пульсирующие устройства доставки кислорода;
· транстрахеальные катетеры.
При их применении достигается экономия кислорода в 2–4 раза, т. е.
возможно снижение потока кислорода на такую величину и, следователь!
но, увеличение времени использования источников кислорода.
В качестве источников кислорода используются: концентраторы кис!
лорода (пермеаторы), баллоны со сжатым воздухом, резервуары с жидким
кислородом.
Технические характеристики источников кислорода.
1. Концентраторы кислорода используют принцип разделения воздуха
на кислород и азот при прохождении воздуха через «молекулярное
сито» —цеолитовый или алюминосиликатный фильтр. Азот абсор!
бируется на фильтрах, и на выходе из аппарата создается концентра!
104 Глава 3

ция кислорода выше 95% при потоке 1 л/мин и до 90% при потоке
5 л/мин. Пермеаторы работают от электросети, просты в эксплуата!
ции, требуют минимального технического ухода и, хотя они относи!
тельно громоздки, однако трубки длиной 10–15 м позволяют паци!
енту свободно передвигаться по квартире.
2. Баллоны со сжатым газом в последнее время как постоянный источ!
ник кислорода практически не используются, т.к. требуется частая
их заправка (стандартные 40!литровые баллоны содержат кислорода
под давлением 150 Бар, такого количества кислорода хватает в сред!
нем на 2,1 суток при потоке 2 л/мин). Однако небольшие (1–2 л) мо!
гут быть использованы во время прогулок, поездок. При потоке
2 л/мин таких баллонов хватает соответственно на 1,2–2,5 ч. Основ!
ным недостатком таких портативных систем является сложность их
заправки.
3. Резервуары с жидким кислородом представляют собой контейнеры с
двойными стенками, содержащие сжиженный кислород при темпе!
ратуре –183 °С. Существуют стационарные (30–100 л) и портативные
переносные (1,1–1,5 л) резервуары, обеспечивающие выход кисло!
рода соответственно в течение 200–700 ч и 7–10 ч при потоке
2 л/мин. Портативные системы с жидким кислородом особенно по!
казаны больным, ведущим активный образ жизни, так как позволя!
ют им находиться вне дома более продолжительное время по сравне!
нию с пермеаторами. Резервуары довольно легко заправляются, од!
нако требуют большего технического обслуживания, чем остальные
системы. Недостатком этих систем является также испарение кисло!
рода при редком использовании и довольно высокая стоимость.
Преимущества и недостатки источников кислорода представлены в
табл. 3.21.

Таблица 3.21. Сравнение источников кислорода

Система Преимущества Недостатки

Концентраторы кислорода Умеренная стоимость Большой вес

Баллоны со сжатым газом
Резервуары с жидким кислородом
Широкая доступность Плохая портативность
Простота использования
Низкая стоимость Сложность заправки
Любые размеры Потребность в частых за!
правках
Достаточная портативность Высокая стоимость
Простота заправки Несовместимость частей
аппаратов различных про!
изводителей

В условиях скорой помощи источниками кислорода могут служить

портативный ингалятор КИ!ЗМ и наркозно!дыхательный аппарат АН!8,
дающий возможность дышать не только чистым кислородом, но и кисло!
родно!воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%.
 Лекарственные средства, применяемые для лечения 105

Как и всякое лекарство, кислород требует четкого соблюдения правиль!

ного дозирования, так как при его использовании могут возникать побочные
эффекты: кашель, нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение сердеч!
ного выброса, минутной вентиляции легких, системная вазоконстрикция,
задержка углекислоты, головокружение, кратковременная потеря сознания,
судороги, жжение за грудиной, боли в грудной клетки и даже фиброз легких.
У больных с отеком мозга, нарушением мозгового кровообращения,
при отравлении наркотическими средствами, с хронической дыхательной
недостаточностью (ДН II типа) может наступить остановка дыхания
(апноэ) из!за угнетения дыхательного центра. В таких случаях следует
использовать кислородно!воздушные смеси, а не чистый кислород.

АЭРОИОНОТЕРАПИЯ
Аэроионотерапия — метод применения отрицательных аэроионов кисло!
рода с профилактической и лечебной целью.
Отрицательные аэроионы кислорода и правильное дыхание, наряду с
пищей и водой, — основа здоровья человека, не только жизненно необхо!
димы, но и являются высокоэффективным лечебным средством (А. Л. Чи!
жевский и др., 1941 г.).
При длительном вдыхании воздуха, содержащего недостаточное коли!
чество легких отрицательных аэроионов кислорода и, тем более, только
электронейтральный кислород, в организме развиваются патологические
изменения, приводящие к смерти (А. Л. Чижевский, 1937 г.).
Отрицательные аэроионы кислорода влияют на организм, главным об!
разом, через легкие, где происходят важнейшие процессы газообмена. До!
стигая слизистой оболочки дыхательных путей и альвеол, они вызывают
раздражение рецепторов, повышают активность мерцательного эпителия
и увеличивают легочную вентиляцию, а проникая в ткани — стимулируют
активность карбоангидразы, пероксидазы, цитохромоксидазы и других
ферментов, усиливают окислительно!восстановительные процессы и вод!
ный обмен, нормализуют содержание кальция и фосфора в крови, стиму!
лируют синтез витаминов, снижают содержание сахара в крови, увеличи!
вают количество эритроцитов, гемоглобина, время свертывания крови,
уменьшают содержание серотонина, повышают рН крови.
Под влиянием отрицательных аэроионов кислорода снижается АД,
уменьшается частота сердечных сокращений, повышается устойчивость к
различным неблагоприятным факторам за счет стимуляции местных и об!
щих защитных функций организма, усиливаются процессы торможения в
коре головного мозга, повышается рефлекторная возбудимость нервных
клеток и мышечная возбудимость. Отрицательные аэроионы кислорода
снижают степень сенсибилизации, стимулируют фагоцитарную актив!
ность лейкоцитов, рост детей, особенно ослабленных, перенесших дли!
тельные инфекционные заболевания, улучшают самочувствие, аппетит,
сон, умственную и физическую работоспособность, ускоряют ход восста!
новительных процессов в утомленных мышцах.
106 Глава 3

Перемещаясь в пространстве по силовым линиям, отрицательные аэ!

роионы кислорода заряжают или перезаряжают пылинки и микроорганиз!
мы, находящиеся в воздухе помещений до определенного потенциала и
тем самым вынуждают их к быстрому оседанию на пол (80%), потолок и
стены (20%). В результате при определенных условиях может быть достиг!
нута абсолютная очистка и стерилизация воздуха помещений.
Для получения отрицательных аэроионов кислорода применяется эле!
ктроэффлювиальный способ А. Л. Чижевского — выбрасывание электро!
нов из металлических острий при подведении к ним электрического тока
высокого напряжения (от 25 до 40 киловольт) отрицательной полярности.
Аэроионотерапия дозируется по количеству ионов, вдыхаемых за пери!
од проведения процедуры (табл. 3.22).

Таблица 3.22. Дозирование аэроионотерапии в зависимости от ее целевого назначения

Характеристика дозы Порядок Суточное число и Длительность

концентрации продолжительность курсов в сутках
аэроионов в 1 см3 сеансов в мин

Профилактическая 103–104 3´30 60–90

Терапевтическая 104–106 2´15 20–40
Стимулирующая у
ослабленных больных 105–106 2´30 20–30
Стимулирующая при
неослабленном организме 103–104 3´30 10–20
Натуральная профилактика 950 24 часа

Лечебной дозой принято считать 75–150 млрд аэроионов за одну

процедуру. Время, необходимое для получения лечебной дозы, устанав!
ливается согласно паспортным данным прибора, исходя из концентра!
ции ионов на определенном расстоянии от эффлювиалльной люстры.
Процедуры проводят ежедневно в хорошо проветренном, чистом и
теплом помещении.
Отрицательные ионы кислорода в естественных, профилактических и
терапевтических дозировках не вызывают нежелательные побочные
эффекты.
По универсальности и физиологичности воздействия аэроионотера!
пия не имеет себе равных ни в арсенале лечебных, ни в арсенале профи!
лактических средств, в том числе и увеличивающих продолжительность
жизни.
 Глава 4
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

СОКРАЩЕНИЯ
DLCO/Va — отношение диффузионной способности легких (ДСЛ) к аль!
веолярному объему.
MIF — максимальный инспираторный поток.
РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.
РаСО2 — парциальное напряжение диокиси углерода в артериальной
крови.
РЕF — пиковый экспираторный поток.
SatO2 — насыщение крови кислородом.
ВГО — внутригрудной объем.
ДСЛ — диффузионная способность легких.
ДО — дыхательный объем (Ve или Vт).
Евд — емкость вдоха (JС).
ЖЕЛ — жизненная емкость легких (VС).
МВЛ — максимальная произвольная вентиляция легких.
МОС25–75% — максимальная объемная скорость в средней части экспи!
раторного маневра (FEF25–75%).
ОЕЛ — общая емкость легких (ТLС).
ООЛ — остаточный объем легких (RV).
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1).
ОФВ1/ЖЕЛ — индекс Тиффно (FEV1/FVC).
ПСВ — пиковая скорость выдоха.
РОвыд — резерный объем выдоха (ЕRV).
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких (FVС).
ЖЕЛвд (ЖЕЛвыд) — жизненная емкость легких (FVC).
ФОЕ — функциональная остаточная емкость.

При исследовании функции легких необходимо охарактеризовать легочные

объемы, объемную скорость вдоха и диффузионную емкость.

ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ
Динамические легочные объемы отражают проходимость дыхательных путей.
Статические легочные объемы отражают эластические свойства легких и
грудной клетки.
Объемная скорость выдоха — это максимальная скорость прохождения
воздушного потока в дыхательных путях во время форсированного выдоха.
108 Глава 4

Скорость воздушного потока зависит от показателей легочных объ!

емов и силы выдоха. Воздушный поток возрастает с увеличением силы
выдоха, особенно при больших величинах объемов в начале форсирован!
ного выдоха (более 75% от жизненной емкости легких, считая от начала
выдоха).
На объемную скорость влияют также эластическая тяга легкого, сопро!
тивление мелких дыхательных путей и площадь поперечного сечения
более крупных дыхательных путей.
Диффузионная емкость, или диффузионная способность (ДС), — пока!
затель эффективности переноса газа из альвеол в легочный капиллярный
кровоток.

СПИРОМЕТРИЯ
Спирометрия (спирография) — изменение жизненной емкости легких
(ЖЕЛ) и других легочных объемов во времени (секундах). Спирограф —
прибор для непрерывной графической регистрации изменения объемов
вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Запись (спирограмма) начинается с
момента максимального глубокого вдоха, затем пациент выдыхает воздух
спокойно, после чего повторяет последний маневр с максимальным
усилием.
Спирометрия помогает дифференцировать болезни легких обструк!
тивные, характеризующиеся ограничением объема скоростей (хрониче!
ская обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная
астма). От рестриктивных, характеризующихся снижением легочных
объемов (отек легких, пневмофиброз, пневмония, ателектаз, резекция
легочной ткани, ожирение, деформация грудной клетки, пневмоторакс,
фиброторакс, нервно!мышечные болезни (синдром Гийена!Барре,
повреждение спинного мозга, мышечная дистрофия, полиомиелит)),
оценивать тяжесть функциональной недостаточности и ее динамику
при лечении.

Данные спирометрии
Многие параметры спирограммы выражают в процентах от средних значений
физиологических величин (учитывая пол, возраст, рост). Диапазон нормы счи!
тают 80–120%.
Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, поступающий в легкие за
один вдох при спокойном дыхании (норма 500–800 мл). Показатели ДО
изменяются в зависимости от напряжения и уровня вентиляции. Часть
ДО, участвующая в газообмене, носит название альвеолярный объем (АО),
остаток около 30% от ДО — вредный объем или анатомически мертвое
пространство.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальный объем воздуха, ко!
торый человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. По!
скольку ЖЕЛ прогрессивно уменьшается при рестриктивных болезнях
легких, этот показатель в сочетании с диффузионной емкостью помогает
 Исследование функции легких 109

следить за течением болезни и эффективностью лечения у пациентов с ре!

триктивной патологией легких.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — то же, что и ЖЕЛ,
за исключением того, что дыхание производится с максимально возмож!
ной силой и скоростью. Форсированный выдох вызывает сужение дыха!
тельных путей, замедляя дыхание.
Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — объем воздуха, изгоняе!
мый с максимальным усилием из легких в течение 1!й с выдоха после
глубокого вдоха, т. е. часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1!ю с. Прежде всего
ОФВ1 характеризует состояние крупных дыхательных путей и обычно вы!
ражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ1 равно 75%
ЖЕЛ).
ОФВ1/ФЖЕЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Генслара), выра!
женное в процентах (в норме ³70%, эта величина не является процентом от
физиологической нормы). Значение ОФВ1/ФЖЕЛ прямо пропорцио!
нально силе выдоха. Значение индекса Тиффно важно для выявления об!
структивных нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных
расстройств. Снижение только ОФВ1 (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%) свидетельству!
ет об обструкции, снижение обоих показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%)
указывает на рестриктивную патологию.
Средняя объемная скорость (СОС25–75%) — скорость потока форсирован!
ного выдоха в его середине (т. е. между 25 и 75% от ФЖЕЛ). СОС25–75%
иначе обозначают как максимальный поток середины выдоха (МПСВ).
Показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей.
При выявлении ранних обструктивных нарушений он более информати!
вен, чем ОФВ1, и не зависит от усилия.
Пик объемной скорости выдоха (мощность выдоха) — максимальная
объемная скорость, которую больной может развить при форсированном
выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне
трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента.
Получение следующих информативных показателей требует примене!
ния не только спирометрии, но и теста с разведением гелия (определяю!
щего объем газа в легких).
Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха, остаю!
щийся в легких в конце нормального выдоха. Показатель отражает состоя!
ние покоя легких и грудной стенки в покое — объем легких в условиях
равновесия эластической тяги легких, направленной внутрь, и тяги груд!
ной клетки, направленной наружу. ФОЕ представлена двумя компонен!
тами:
· резервным объемом выдоха (РОвыд) — часть ФОЕ, которая может
быть изгнана из легких при максимально усиленном выдохе, и
остаточным объемом (ОО) — объем воздуха, остающийся в легких
после максимально усиленного выдоха (в норме 25–30% от
ФОЕ).
110 Глава 4

Взаимоотношения легочных объемов

ОЕЛ = ЖЕЛ + ОО
ОО = ФОЕ – РО

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

Диффузионная способность (ДС)

Диффузионная способность (ДС, диффузионная емкость) легких по
окиси углерода (ДСсо) — отражает состояние альвеолярно!капиллярной
мембраны (табл. 4.1).
ДСсо определяют измерением количества окиси углерода (СО), посту!
пившей из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров после то!
го, как пациент вдохнул известное количество СО (0,1%), и выражают в
миллиметрах за 1 мин на мм рт. ст.

Таблица 4.1. Влияние различных расстройств на диффузионную способность

Уменьшается при: Увеличивается при:

Эмфиземе, интерстициальном фиброзе, Легочном кровоизлиянии, внутрисердечном

множественной легочной эмболии, отеке шунте слева направо, застое в сосудах, но
легких, саркоидозе, легочном альвеоляр! только предшествующем отеку, истинной
ном протеинозе, резекции легкого, (ранней) полицитемии
анемии

Кривая податливости (растяжимости)

Эластичность легких определяет соотношение изменений легочных объе!
мов и транспульмонального давления (разность давления в альвеолах
и в плевральной полости).
Для раздувания легкого до заданного объема необходимо определен!
ное давление, складывающееся из эластической тяги легкого, направ!
ленной внутрь, и эластической тяги грудной стенки, направленной
наружу.
В норме в состоянии покоя на момент конца выдоха (ФОЕ) эластичес!
кая тяга легкого полностью сбалансирована эластической тягой грудной
стенки. При полном вдохе (ОЕЛ) легкие достигают своей максимальной
эластической тяги.
При полном выдохе (РОвыд) грудная стенка достигает своей максималь!
ной эластической тяги, несмотря на то, что возраст или заболевания дыха!
тельных путей приводят к преждевременному закрытию дыхательных
путей, как бы оставляя воздух в ловушке внутри легкого.
 Исследование функции легких 111

Зависимость транспульмонального давления от объема легких отобра!

жается в виде кривой растяжимости легких. Податливость, или рас!
тяжимость (С), определяется по наклону кривой давление!объем (Р–V)
над уровнем дыхательного объема: C = V/P (в норме 200 мл на 1 см
водн. ст.).
Изменения эластической тяги легкого оказывают обратное влияние на
кривую податливости. Потеря эластической тяги легкого (например, при
рестриктивных заболеваниях легких, таких как идиопатический легочный
фиброз) снижает растяжимость, смещает кривую податливости вниз и
вправо.
Сопротивление дыхательных путей (СДП) прежде всего отражает со!
стояние крупных дыхательных путей, поскольку 80–90% сопротивления
воздушному потоку возникает в них. СДП обычно определяют по динами!
ческим легочным объемам и объемным скоростям выдоха. Показатели
СДП повышены при обструктивных болезнях легких и снижены при рест!
риктивных легочных заболеваниях.
При обструктивных легочных заболеваниях отношения ОФВ1/ФЖЕЛ
ниже 70%. Однако даже при значительной обструкции периферических
дыхательных путей этот показатель может быть в пределах физиологичес!
кой нормы. При нормальных значениях ОФВ1/ФЖЕЛ обструкцию дыха!
тельных путей можно определить по снижению СОС25–75% (до 60% от
должной величины и ниже), но разброс нормальных значений СОС25–75%
достаточно широк.
При умеренной и тяжелой формах хронической обструктивной болез!
ни (ХОБЛ) могут изменяться и легочные объемы.
Измерение объемов легких помогает распознать их перерастяжение
вследствие преждевременного закрытия дыхательных путей (экспиратор!
ного коллапса бронхов).
Во время форсированного выдоха дистальные отделы дыхательных пу!
тей закрываются раньше, чем изгоняется воздух, что приводит к перерас!
тяжению, вызывающему увеличение ФОЕ, ОО и ОО/ЖЕЛ.
При нарушениях на уровне мелких дыхательных путей образуются воз!
душные ловушки, увеличивающие ОО легких, тогда как ФОЕ и ОФВ1 ос!
таются нормальными.
При эмфиземе разрушение стенок альвеол и потеря легкими эластиче!
ской тяги вызывает увеличение ОЕЛ. При эмфиземе в связи с уменьшени!
ем эластической тяги легких увеличивается их растяжимость.
При обструктивных болезнях легких увеличено СДП. При патологии
собственно дыхательных путей увеличение СДП является следствием вос!
паления, отека и спазма гладких мышц. При эмфиземе увеличение СДП
происходит при деструкции эластического каркаса.
При рестриктивных легочных заболеваниях ОФВ1/ФЖЕЛ и СОС25–75%
могут быть нормальными или повышенными вследствие увеличенной тя!
ги стенок дыхательных путей. Снижение ЖЕЛ и ОЕЛ — наиболее инфор!
мативный признак рестриктивных нарушений вентиляции.
112 Глава 4

Ригидность легких при рестриктивных заболеваниях увеличивает

эластическую тягу легких и тем самым снижает ФОЕ. Ригидность
грудной стенки (например, при кифосколиозе) уменьшает легоч!
ные объемы, поскольку ограничивает расширение легких. Растяжи!
мость легких ограничена вследствие увеличения их эластической
тяги.
СДП снижено, так как эластические силы поддерживают расширение
дыхательных путей при любых легочных объемах.

Газы артериальной крови

Парциальное давление кислорода (рО2) и двуокиси углерода (рСО2), а так!
же рН характеризуют состояние газообмена между легкими и кровью.
Показатели рО2 и рСО2 указывают на непосредственное влияние патоло!
гии легких на газообмен.
В норме рО2 снижается с возрастом вследствие утраты легкими элас!
тичности (90 мм рт. ст. в 20 лет и около 70 мм рт. ст. в 70 лет). Снижение
рО2 ниже нормы — это свидетельство гипоксемии. Однако насыщение
тканей кислородом существенно не уменьшается до тех пор, пока рО2 не
упадет ниже 60 мм рт. ст.
рСО2 (в норме 35–45 мм рт. ст.) отражает состояние альвеолярной вен!
тиляции. Гиперкапния (респираторный ацидоз, высокое раСО2) указыва!
ет на гиповентиляцию.
Сопоставление артериального рН (в норме 7,35–7,45) с рСО2 помогает
отличить респираторные нарушения от метаболических. Например, если
рСО2 и рН обратно пропорциональны (один показатель снижается при
увеличении другого), то кислотно!щелочной дисбаланс имеет респиратор!
ную природу.

Вентиляционно%перфузионные (V/Q) отношения

Вентиляция и легочной кровоток должны обеспечивать достаточный за!
хват кислорода и адекватную элиминацию двуокиси углерода.
В целом в легких соотношение V/Q составляет 0,8 (в норме допускает!
ся физиологический V/Q дисбаланс, эквивалентный 2% шунтирования
легочной артериальной крови напрямую в легочную циркуляцию без газо!
обмена). Низкие значения V/Q указывают на неадекватную вентиляцию
нормально снабжаемых кровью участков легкого. В результате происходит
снижение рО2 (гипоксемия).
Несмотря на окклюзию альвеол или их заполнение жидкостью, гипо!
ксемия может быть скоррегирована применением кислорода, поскольку
при этом произойдет насыщение кислородом участков с альвеолярной ги!
поксемией.
 Исследование функции легких 113

Если в участке легкого альвеолярная вентиляция отсутствует, то

V/Q = 0, т. е. газообмена нет. В результате происходит шунтирование
крови справа налево, т. е. венозная кровь смешивается с артериальной
кровью. Эта форма гипоксемии устойчива к оксигенотерапии,
поскольку кислород не может достичь альвеолярно!капиллярной мемб!
раны.
Кровь, приходящая из хорошо оксигенированных участков легких, не
может компенсировать низкое содержание кислорода в участках с низким
V/Q, поскольку гемоглобин полностью насыщен.
Высокое значение V/Q указывают на адекватную вентиляцию слабо
снабжаемых кровью участков легких. Уровень кислородного обмена
низок, так как доступный гемоглобин способен связать ограниченное
количество кислорода.
Если в участке легкого нет кровотока, т. е. полностью отсутствует
газообмен, то V/Q стремится к бесконечности. Весь кислород уходит к
участкам мертвого альвеолярного пространства, что делает вентиляцию
неэффективной.
Наличие мертвого альвеолярного пространства приводит к задержке
двуокиси углерода и, следовательно, к гипоксемии. Гиперкапния
стимулирует дыхательный центр, усиливая дыхание и увеличивая
вентиляцию, что нормализует рСО2, но не может увеличить сниженное
рО2.
Для пациентов с нарушениями V/Q типично снижение рО 2,
выраженное в большей степени, чем увеличение рСО2. Однако рСО2
в дальнейшем возрастает, если легочная патология не позволяет
увеличить вентиляцию. В результате возникает гипоксемия и гиперкап!
ния, т. е. острая дыхательная недостаточность. V/Q увеличивается
при уменьшении альвеолярно!артериального градиента по кисло!
роду — разницы между альвеолярным рО2 (р aО 2) и артериальным
рО2 (раО2).
Расчет градиента помогает отличить гиповентиляцию от других
причин гипоксемии и оценить тяжесть легочного заболевания. PаO2
рассчитывается на основании упрощенного уравнения альвеолярного
газа:

F PaCO2
PaO2 = —— ´ (PB – PH2O) – ————,
O2 R

где: F/О2 — давление кислорода во вдыхаемом воздухе (160 мм рт. ст.

для комнатного воздуха на уровне моря); РВ — атмосферное давление
(760 мм рт. ст.); РН2О — парциальное давление водяных паров (47 мм рт. ст.;
показатель включен в формулу, поскольку вдыхаемый воздух на!
сыщен парами воды); R — коэффициент дыхательного обмена
(0,8).
114 Глава 4

При подстановке значений получаем уравнение:

раО2 = 160(760 – 47) – раСО2/0,8;

РаО2 также определяется непосредственно из пробы крови.

В норме раО2 на 5–15 мм рт. ст. ниже, чем раCO2 вследствие физиоло!
гического нарушения V/Q (разница увеличивается с возрастом).
 Глава 5
ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок (АШ) — системная аллергическая реакция гипер!
чувствительности немедленного типа, обусловленная инкорпорацией
аллергена (антигена) на фоне сенсибилизации, характеризующаяся угро!
жающими жизни нарушениями функции ЦНС, сердечно!сосудистой,
респираторной систем, обмена веществ.
Наиболее частыми причинами АШ являются:
· лекарственные средства (все антибиотики, особенно пенициллин,
бициллин, стрептомицин, витамины при парентеральном введении,
сульфаниламиды, препараты пиразолонового ряда, иммунные сыво!
ротки, общие и местные анастетики, гормональные сыворотки,
миорелаксанты и др.);
· йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества;
· экстракты аллергенов для гипосенсибилизации;
· кровь, ее компоненты и заменители;
· яды насекомых (пчел, ос, шмелей и др.);
· некоторые пищевые продукты.

Классификация анафилактического шока

По тяжести:
· молниеносная форма;
· тяжелая форма;
· средней тяжести.
Клинические варианты:
· церебральный;
· кардиогенный;
· асфиксический;
· абдоминальный.
Тяжесть АШ, наряду с клиникой, оценивается и по времени от момен!
та инкорпорации аллергена до начала развития шоковой реакции. Чем
короче этот период, тем тяжелее АШ. Молниеносная форма АШ развива!
ется через 1–2 мин после инкорпорации аллергена, тяжелая — через
5–7 мин, средней тяжести — через 30 мин.
АШ обычно начинается с предвестников (беспокойство, зуд, особенно
ладоней и стоп, ощущение прилива тепла к коже, крапивница, ангионев!
ротический отек, избыточное слезоотделение, инъекция конъюнктивы,
заложенность носа, ринорея, металлический привкус во рту и др.), за ко!
торыми сразу следует в разной последовательности и с разной степенью
116 Глава 5

выраженности симптомы «собственно» АШ: побледнение или цианоз

кожного покрова, потоотделение, кардиалгия, тахикардия, аритмия, арте!
риальная гипотензия, глухость тонов сердца, кашель, затрудненное свис!
тящее дыхание, спастические боли в животе, вздутие живота, тошнота,
рвота, диарея, иногда с примесью крови, расширение зрачков, тонико!
клонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспус!
канием и дефекацией, потеря сознания. При наличии беременности
может произойти выкидыш. Повышение температуры тела нехарактерно,
чаще она даже понижена.
Клинические симптомы АШ являются результатом действия трех ос!
новных факторов: повышения проницаемости капилляров, расширения
сосудов, спазма гладкой мускулатуры.
В клинической картине АШ, как правило, доминируют нарушения
функция или ЦНС, или сердечно!сосудистой системы, или респиратор!
ной системы, или абдоминальные симптомы, которые и определяют его
клинический вариант. АШ продолжается от нескольких минут до несколь!
ких часов, иногда протекает бифазно. Смерть может наступить в любое
время, в результате сердечно!сосудистой недостаточности, бронхоспазма,
отека гортани, реже отека мозга, кровоизлияния в головной мозг, надпо!
чечники.
В формулировке диагноза АШ указываются причина и клинический
вариант.
Пример формулировки диагноза: Анафилактический шок, индуциро!
ванный инъекцией пенициллина, асфиксический вариант. Тяжелая
форма.

Лечение
Цели лечения:
· восстановление жизненно!важных функций организма;
· предупреждение противошоковых осложнений.

Лечебные мероприятия необходимо проводить последовательно и быстро.

· При появлении первых признаков АШ прекратить инкорпорацию
аллергена, придать пациенту горизонтальное положение с припод!
нятыми ногами и выпрямленной шеей (профилактика аспирации
содержимого желудка) и немедленно ввести в/м или п/к 0,3–0,5 мл
0,1% раствора адреналина. (Адреналин является препаратом выбора
при АШ.)
· Если аллерген был введен в конечность, наложить жгут выше места
введения. Через каждые 10–15 мин жгут ослаблять на 3–4 мин, а
место введения аллергена инфильтрировать 0,3 мл адреналина.
(Наложение жгута и введение адреналина замедляют абсорбцию
аллергена.)
· Продолжить инъекции адреналина в дозе 0,3–0,5 мл через каждые
15–30 мин до тех пор, пока не будет достигнут желаемый терапевти!
ческий эффект или суммарная доза адреналина не составит 2 мл!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 117

· Если анафилактический шок вызван пенициллином, то после по!

вторных инъекций адреналина ввести внутривенно 1 млн ЕД пени!
циллиназы. В дальнейшем введение пенициллиназы повторять через
5–8 ч.
· Ввести в/в 125–250 мг гидрокортизона гемисукцината или 90–120 мг
преднизолона. Далее эту дозу ГКС вводить через каждые 4 ч до купи!
рования острой реакции.
· Если гипотензия сохраняется, ввести в/в капельно 1000 мл физиоло!
гического раствора или 5% раствора глюкозы.
· Если после в/в инфузии 1000 мл солевого раствора не последовала
положительная реакция, ввести в/в капельно в 500 мл 5% раствора
глюкозы допамин (со скоростью 3 мкг/кг/мин) или норадреналин
(0,2%–1 мл) под контролем АД.
· Если бронхоспазм не купировался адреналином, ввести в/в струйно
10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл физиологического раствора,
затем продолжить введение эуфиллина капельно. (Суммарная доза
2,4% раствора эуфиллина не должна быть больше 80 мл/сут.)
· При необходимости отсосать из дыхательных путей скопившийся
секрет и обеспечить подачу кислорода. (Оксигенотерапию следует
начинать как можно раньше, так как гипоксемия усиливает сердеч!
ную недостаточность.)
· При выраженном стридорозном дыхании, вследствие отека гортани,
выполнить срочную трахеостомию.
· При остановке сердечной деятельности — непрямой массаж сердца и
искусственное дыхание «рот в рот».
· При их неэффективности ввести внутрисердечно 0,5 мл 0,1% адрена!
лина; 10 мл 10% раствора хлорида кальция; 0,5 мл 0,1% атропина,
60 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
При пролонгированном или двухфазном течении АШ следует продол!
жать инъекции адреналина или в/в введение ГКС каждые 6 ч. Лечение
продолжать до нормализации АД, пульса, дыхания.
Лечебные мероприятия должны проводиться параллельно со срочным
диагностическим исследованием крови, мочи, ЭКГ, почасового диуреза,
которые необходимы для коррекции проводимого лечения.
Перенесшие АШ пациенты должны находиться в ОРИТ под монитор!
ным наблюдением в течение не менее недели. Основными лекарственны!
ми средствами в этот период являются таблетированные ГКС в убываю!
щих дозах и блокаторы гистаминовых Н1!рецепторов (димедрол, супрас!
тин, тавегил и др.).

Прогноз
При АШ витальный прогноз зависит от быстроты и правильности лече!
ния. Как правило, даже при крайне тяжелом состоянии пациента и, каза!
лось бы, в безвыходной ситуации возможно полное выздоровление.
118 Глава 5

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК ГОРТАНИ

Ангионевротический отек гортани — одно из жизненноопасных проявле!
ний ангионевротического отека Квинке. Ангионевротический отек горта!
ни обычно развивается остро. Вначале появляются лающий кашель и
осиплость голоса, за которыми вскоре следуют симптомы ларингообст!
рукции: стридор, удушье и, в случае прогрессирования ларингообструк!
ции, может наступить смерть от асфиксии.
Неотложная помощь:
1) ввести в/м или п/к 0,5 мл 0,1% раствора адреналина;
2) ввести в/м 2 мл 2% раствора супрастина или 2 мл 2,5% раствора пи!
польфена, или 2 мл 1% раствора димедрола;
3) ввести в/в струйно 60–90 мг преднизолона;
4) ввести в/в струйно 2–4 мл 1% раствора лазикса в 20 мл. изотоничес!
кого раствора хлорида натрия;
5) ввести в/в капельно 100 мл 5% раствора эпсилон!аминокапроновой
кислоты;
6) опустить ноги в таз с горячей водой;
7) при выраженной ларингообструкции (выраженном стридорозном
дыхании) выполнить срочную трахеостомию.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дыхательная недостаточность (ДН) — синдром, обусловленный неспособ!
ностью системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав
артериальной крови, или его поддержание на нормальном уровне достига!
ется за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.

Классификация
ДН делят на острую (ОДН) и хроническую (ХДН) с оценкой тяжести, а
ОДН, в свою очередь, — на два типа:
1%й тип — без задержки двуокиси углерода (низкое рО2 при низком или
нормальном рСО2), развивается у пациентов с респираторным дис!
тресс!синдромом взрослых, при диффузной пневмонии, эмболии
ветвей легочной артерии, выраженных вентиляционно!перфузион!
ных нарушениях, внутрилегочном шунтировании.
2%й тип — с задержкой двуокиси углерода (низкое рО2 при повышении
рСО2). Второй тип включает два вида нарушений: вентиляционно!
перфузионный дисбаланс и неадекватную альвеолярную вентиля!
цию. Больных с ОДН 2!го типа разделяют на две категории:
а) для пациентов первой категории характерно наличие хронических
обструктивных заболеваний легких (муковисцидоз, хроническая
обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) с дополни!
тельным воздействием инфекции;
б) у больных второй категории легкие без патологии, а неадекватная
вентиляция легких вызвана внелегочными причинами:
 Основные заболевания бронхолегочной системы 119

· нарушением контроля за дыханием (передозировка лекарств,

заболевание ЦНС, травма, инсульт);
· нервно!мышечными расстройствами (полиомиелит, миасте!
ния, синдром Гийена!Барре);
· травмой грудной стенки.

Оценка тяжести ДН
Оценка тяжести ОДН
Проводится главным образом по показателям парциального давления
кислорода и двуокиси углерода в артериальной крови (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Характеристика степени тяжести ОДН (по Ю. Н. Шанину и А. Л. Костюченко)

Состояние рСО2 мм рт. ст. рО2 мм рт. ст.

Норма 36–44 80–96

Умеренная ОДН 46–55 79–68

Выраженная ОДН 56–65 64–55

Запредельная ОДН 70–85 54–45

Гиперкапническая кома До 130 44–35

Оценка степени тяжести ХДН

Различают 3 степени ХДН:
1*я степень ХДН — одышка возникает при физических нагрузках
превышающих повседневные; цианоза обычно нет; утомляемость
наступает быстро, вспомогательная мускулатура в дыхании не участ!
вует, ОФВ1 = 70% должной.
2*я степень ХДН — одышка возникает при выполнении большинства
привычных повседневных нагрузок, цианоз умеренный, утомляе!
мость выраженная, при нагрузке включается вспомогательная дыха!
тельная мускулатура, ОФВ1 = 69–50% от должных значений. Гипоксе!
мия после физической нагрузки, признаки перегрузки правых отделов
сердца на ЭКГ.
3*я степень ХДН — одышка постоянная, цианоз и утомляемость резко
выражены, в дыхании постоянно участвует вспомогательная мускула!
тура, ОФВ1 <50% от должной величины, выявляется гипоксемия,
гиперкапния, эритроцитоз, признаки легочного сердца на ЭКГ
и ЭХОКГ.
Лечение ДН включает мероприятия, направленные на устранение при!
чины вентиляционно!перфузных нарушений, гипоксемии и коррекцию
КЩС. При этом следует учитывать характер ДН. Больным с ОДН 1!го типа
можно подавать высокую концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе, посколь!
ку нет риска задержки СО2. ОДН 2!го типа обычно является основанием для
120 Глава 5

ИВЛ. Оксигенотерапия больных с ХДН проводится низким потоком О2.

При повышении рСО2 (снижении функциональной деятельности дыха!
тельного центра) показана ИВЛ.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Легочное кровотечение представляет собой выделение через дыхательные
пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной
ткани и бронхиального дерева. Причиной данной патологии могут быть
инфекционные деструкции (стафилококковая пневмония), хронические
неспецифические (бронхоэктазы) и туберкулезные (каверна) процессы,
опухоли, инородные тела в легких и бронхах, ранения легких, артериове!
нозные аневризмы сосудов легких, болезнь Ослера!Рандю, легочный
эндометриоз, шоковое легкое, пороки сердца с гипертензией малого круга
кровообращения, прорыв расслаивающейся аневризмы аорты в трахею и
бронхи, геморрагические диатезы, первичные системные васкулиты,
ТЭЛА. Чаще всего источником легочного кровотечения являются бронхи!
альные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического
процесса, а при острых деструкциях и ранениях — ветви легочной артерии.

Клиническая картина
В начале легочного кровотечения появляется ощущение першения в горле
(иногда — чувство сдавливания и боль за грудиной), затем — кашель с
клокотанием в горле, легкое удушье, выделение пенистой, обычно алой
крови через носоглотку, с легкими кашлевыми толчками, иногда непре!
рывной струей. Больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения
той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При
аускультации выявляются крепитация или мелкопузырчатые хрипы в
базальных сегментах легких на стороне кровотечения.
На фоне легочного кровотечения обычно развивается острый анемиче!
ский синдром (бледность, головокружение, снижение артериального дав!
ления, тахикардия). Кровь, излившаяся в дыхательные пути, приводит к
развитию аспирационных ателектазов в неповрежденных участках легко!
го, а в дальнейшем — аспирационной пневмонии.
Алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении:
1) придать больному полусидячее положение;
2) назначить глотание кусочков льда;
3) ввести внутривенно, струйно 10–20 мл 10% раствора хлористого
натрия;
4) внутривенно, капельно 100 мл 5% раствора эпсилон!аминокапроно!
вой кислоты;
5) внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола;
6) внутривенно, медленно в 20 мл физиологического раствора (или
внутримышечно) 2 мл 12% раствора дицинона;
7) внутривенно, капельно 100 мл одногруппной, резус!совместимой
крови;
 Основные заболевания бронхолегочной системы 121

8) внутримышечно 2 мл 0,025% раствора адроксона;

9) дать внутрь 0,015 г кодеина или 0,02 г дионина;
10) срочная консультация торакального хирурга с целью определения
дальнейшей лечебной тактики.
Лечебные мероприятия должны проводиться параллельно со срочны!
ми диагностическими исследованиями (рентгенография легких, бронхо!
скопия, ЭКГ, анализ крови с определением группы крови и резус!принад!
лежности, гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов, МНО, АЧТВ), кото!
рые необходимы для установления причины, локализации легочного
кровотечения и для коррекции проводимого лечения.

ПНЕВМОТОРАКС
Пневмоторакс — синдром, характеризующийся наличием воздуха в плев!
ральной полости, между висцеральной и париетальной плеврой.
Наличие газа в плевральной полости является следствием или прямого
сообщения между атмосферой и плевральной полостью, или прямого со!
общения между альвеолами и плевральной полостью, или присутствия в
плевральной полости газообразующих микроорганизмов.
Поступление газов в плевральную полость продолжается до тех пор, по!
ка давление в ней не станет равным атмосферному или пока не прервется
сообщение, пропускающее воздух из альвеол или атмосферы. Если сообще!
ние прерывается только на выдохе, а во время вдоха воздух продолжает по!
ступать в плевральную полость, развивается напряженный пневмоторакс.
Высокое внутриплевральное давление обусловливает уплощение диа!
фрагмы и коллапс гемиторакса на стороне поражения, контралатеральное
смещение средостения и компрессию непораженного гемиторакса. Это
приводит к развитию ОДН I типа и острой циркуляторной недостаточнос!
ти вследствие уменьшения венозного возврата и сердечного выброса.

Классификация пневмоторакса (Н. В. Путов, 1984),

с дополнением
1. Спонтанный первичный (идиопатический), возникший без предше!
ствующего травматического повреждения легкого или грудной клет!
ки у ранее здорового человека.
2. Спонтанный вторичный, возникший без предшествующего травма!
тического повреждения легкого или грудной клетки у лиц с заболе!
ванием легких.
3. Симптоматический:
а) травматический, вызванный прямой или опосредованной трав!
мой грудной клетки;
б) ятрогенный, возникший как непреднамеренное или неизбежное
следствие диагностического или терапевтического вмешательст!
ва (постановки подключичного катетера, торакоцентеза или
биопсии плевры, баротравмы во время ИВЛ).
122 Глава 5

По распространенности:
· Тотальный (при отсутствии плевральных сращений, независимо от
степени спадения легкого).
· Частичный, парциальный (при облитерации части плевральной по!
лости).
По объему:
· Малый (расстояние между легкими и грудной стенкой меньше 2 см).
· Большой (расстояние между легкими и грудной стенкой больше 2 см).
По наличию осложнений:
· Неосложненный.
· Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфи!
земой).
Пример формулировки диагноза:
Основное заболевание: Центральный рак средней доли,
клиническая группа II.
Осложнения основного заболевания: Вторичный правосторонний то!
тальный, большой, спонтанный
пневмоторакс; гемоплеврит; выра!
женная острая дыхательная недо!
статочность.

Диагностика
Характерными клиническими признаками пневмоторакса являются вне!
запно возникшая (обычно вне связи с физической нагрузкой), интенсив!
ная («пронзающая», «острая») боль в грудной клетке, усиливающаяся во
время вдоха (иногда с иррадиацией в плечо на стороне поражения) и
одышка. Выраженность одышки зависит от количества воздуха в плев!
ральной полости. У некоторых больных поступление воздуха в плевраль!
ную полость вызывает сухой кашель, общую слабость, тревожность.
Уменьшение выраженности симптомов происходит через 24 ч.
Физикальные симптомы пневмоторакса, занимающего больше 15% ге!
миторакса: тахипноэ, ограничение дыхательных экскурсий, тимпаничес!
кий перкуторный звук, ослабление голосового дрожания и дыхательных
шумов на стороне поражения, тахикардия.
Тахипноэ более 135 в мин, набухшие вены шеи, диффузный цианоз, ги!
потензия, парадоксальный пульс, иногда подкожная эмфизема — являют!
ся признаками напряженного пневмоторакса.

Методы исследования
Рентгенологическое исследование
Рентгенография органов грудной клетки проводится в переднезадней про!
екции при вертикальном положении больного, а также в латеральной по!
зиции на боку, а при ИВЛ — в горизонтальном положении.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 123

Рентгенологические признаки пневмоторакса: визуализация висце!

ральной плевры в виде тонкой линии (менее 1 мм), которая отделена от
грудной клетки; углубление реберно!диафрагмального угла (особенно хо!
рошо заметно при сравнении с противоположной стороной).
Рентгенологическими находками при пневмотораксе могут быть: сме!
щение тени средостения в противоположную сторону, наличие на стороне
поражения плеврального выпота в пределах синуса.
Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов более надеж!
на КТ.
Размер пневмоторакса — один из самых надежных параметров, опреде!
ляющих выбор лечебной тактики. О размере пневмоторакса судят по рас!
стоянию между легкими и грудной стенкой (большой пневмоторакс —
расстояние больше 2 см, малый — меньше 2 см).
Рассчитать размер пневмоторакса можно по формуле Light: объем
пневмоторакса (%) = (1!ДЗL/ДЗН) ´ 100, где ДL — диаметр легкого, ДН —
диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки.

Исследование газового состава крови

Гипоксемия и респираторный алкалоз наблюдается у 75% больных.
Основная причина гипоксемии — коллапс и снижение вентиляции пора!
женного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта).
Гиперкапния развивается только у больных с тяжелыми фоновыми за!
болеваниями (ХОБЛ, БЭБ, муковисцидоз и др.).

Электрокардиография
Электрокардиография: отклонение электрической оси сердца вправо или
влево в зависимости от локализации пневмоторакса; уменьшение вольта!
жа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3 — наблюдается
только при напряженном пневмотораксе.

Лечение
Цели лечения:
· удаление воздуха из плевральной полости,
· предотвращение рецидивов.
Все больные с пневмотораксом подлежат госпитализации в хирургиче!
ский стационар.
Выбор лечебной тактики зависит от размера пневмоторакса и от того,
нарастает он или нет, а также от состояния больного, основного заболева!
ния и клинической симптоматики.
Постельный режим и наблюдение рекомендуется только лишь у ранее
здоровых лиц с небольшим пневмотораксом (меньше 15% гемиторакса
или при расстоянии между легкими и грудной стенкой меньше 1 см), не
сопровождающимся субъективными симптомами и накоплением воздуха
в плевральной полости. Одышка является показанием для кислородотера!
пии, даже при нормальном газовом составе крови. Кислород подается че!
124 Глава 5

рез маску или носовые канюли со скоростью 10 л/мин. Кислородотерапия

ускоряет разрешение пневмоторакса.
Плевритические боли купируют анальгетиками, в том числе и наркоти!
ческими. При отсутствии эффекта возможно проведение эпидуральной
или межреберной блокады.
Для подавления кашля назначают кодеин (0,015) или дионин (0,01)
2–3 раза в день.
При тахикардии и снижении АД вводят внутривенно дигоксин
(1 мл–0,025%) и сосудистые аналептики.
Полное разрешение пневмоторакса объемом 15% происходит за
12–38 дней, если не будет просачивания воздуха из альвеол в плевральную
полость.
В связи с малой скоростью рассасывания воздуха (каждые 24 ч рассасы!
вается 1,25% от объема гемиторакса), всем больным, у которых пневмото!
ракс занимает больше 15% гемиторакса, показано дренирование методом
торакостомии. Место введения дренажной трубки может быть различным,
в зависимости от локализации пневмоторакса. Чаще всего ее вводят во
втором межреберье спереди по среднеключичной линии или в инфраакси!
лярной области.
Дренажную трубку (№ 18–28) вводят неглубоко, с таким расчетом, что!
бы ее конец располагался у наиболее высокой границы пневмоторакса, где
при расправлении легкого воздух задерживается дольше всего. Дренаж
следует осуществлять до тех пор, пока легкое полностью не расправится и
не прекратится поступление воздуха в плевральную полость. После завер!
шения эвакуации воздуха дренажную трубку удаляют.
При лечении спонтанного пневмоторакса у больных со значительным
риском его рецидива (прежде всего при кистозном фиброзе и обструктив!
ных заболеваниях легких), после расправления легкого в плевральную
полость с целью ее облитерации (плевродеза) вводится тетрациклин
(2 мкг/кг массы тела больного), или доксициклин (500 мг в 50 мл физиоло!
гического раствора), или пудра талька! Перед процедурой необходимо
сделать внутриплевральную анестезию лидокаином (не менее 25 мл 1%
раствора). Во время проведения плевродеза больной должен находиться в
таком положении, чтобы склерозирующее вещество поступало в верху!
шечный отдел плевральной полости. После введения склерозирующего
вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.
Проникновение воздуха в плевральную полость не является противо!
показанием к введению склерозирующего вещества. Если просачивание
воздуха не прекращается, или легкое не расправляется через 5 дней после
начала дренирования методом торакостомии, рекомендуется торакотомия
с ушиванием булл в верхушечных отделах легкого и скарификацией плев!
ры. Торакотомия не только позволяет немедленно решить проблему, но и
снизить вероятность рецидива. Если же у больного развился рецидив на
противоположной стороне, следует ввести склерозирующее вещество, ес!
ли это не было сделано раньше. Если же склерозирующее вещество было
введено, производится торакотомия.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 125

Выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности

рецидива для больных со вторичным спонтанным пневмотораксом более
важно, так как летальность при нем превышает 15%. Рецидивы часто за!
канчиваются летальным исходом раньше, чем успевают ввести дренаж.
Больных со вторичным спонтанным пневмотораксом рекомендуется
вести по следующей схеме: после установления диагноза больному следу!
ет ввести дренаж, если у него нет обструкции бронха. Если легкое распра!
вилось, и прекратилось поступление воздуха, в плевральную полость через
дренажную трубку ввести склерозирующее вещество, чтобы снизить веро!
ятность развития рецидива.
Если через 5 дней легкое не расправилось или не прекратилось поступ!
ление воздуха, производят видеоассоциированную торакоскопию или вы!
полняют открытую торакотомию с целью ушивания и удаление булл. Чем
тяжелее первичное заболевание легких, тем на больший срок следует отло!
жить выполнение открытой торакотомии.
Лечение больных с пневмотораксом, вызванным туберкулезом парен!
химы легкого, начинают с дренирования плевральной полости. При неэф!
фективности показана торакотомия, но только после того, как будет про!
ведена противотуберкулезная терапия не менее 6 недель.
Лечение менструального пневмоторакса осуществляется препаратами,
подавляющими овуляцию. Рецидивов не наблюдается, пока овуляция по!
давлена. Если же по какой!либо причине больная не может принимать
препараты, подавляющие овуляцию, или хочет сохранить ее в связи с же!
ланием забеременеть, тогда производят торакотомию. При торакотомии
необходимо ушить субплевральные буллы.

Рекомендации пациентам при выписке из стационара

· через 7–10 дней обратиться к пульмонологу;
· избегать физических нагрузок и перепадов барометрического давления
(полетов на самолетах, прыжков с парашютом) в течение 2–4 недель;
· отказаться от курения.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС%СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

Респираторный дистресс!синдром взрослых (РДСВ) — острая форма дыха!
тельной недостаточности I типа, характеризующаяся тяжелым повреждени!
ем альвеолярного эпителия, эндотелия капилляров малого круга кровообра!
щения, отеком легких, утратой их эластичности и тяжелой одышкой.
Развитие РДСВ опосредуют различные факторы и состояния, включая
шок, аспирацию жидкости, диссеминированное внутрисосудистое свер!
тывание крови (ДВС), бактериальную септицемию, травму, переливание
крови, острый панкреатит, вдыхание дыма, передозировку героина и др.
Тяжелая острая дыхательная недостаточность при РДСВ развивается в
результате вентиляционно!перфузионого дисбаланса, шунтирования кро!
ви в заполненных жидкостью отделах легких и затруднения механической
вентиляции из!за их уплотнения.
126 Глава 5

Течение
Выделяют 4 фазы РДСВ:
· фазу острого повреждения — объективные изменения отсутствуют;
· латентную фазу — развивается через 6–48 ч после воздействия при!
чинного фактора и характеризуется нарастанием тахипноэ (самый
ранний клинический признак РДСВ), гипоксемией, гипокапнией,
респираторным алкалозом и увеличением альвеолярно!капиллярно!
го градиента PaO2;
· фазу острой легочной недостаточности. Ее признаками являются та!
хипноэ, рассеянные мелкопузырчатые или сухие хрипы, снижение
эластичности легочной ткани, пятнистые диффузные двусторонние
облаковидные инфильтраты (обнаруживаемые рентгенографически)
и РаО2/FiO2 < 200 мм рт. ст;
· фазу внутрилегочного шунтирования (прохождение крови через ка!
пилляры невентилируемых отечных участков легких) — характеризу!
ется гипоксемией (неустранимой ингаляцией кислорода), метаболи!
ческим и респираторным ацидозом, гипоксемической комой.

Лабораторные и специальные методы исследования

· Для контроля за состоянием пациента необходимо проведение обще!
го анализа крови, определение уровней электролитов плазмы крови,
азота мочевины и креатинина крови. Предположительный диагноз
можно поставить с помощью срочного анализа газового состава арте!
риальной крови и рентгенографии грудной клетки. Первый метод
выявляет вначале острый дыхательный алкалоз: очень низкое РаО2,
нормальное или пониженное РаСО2 и повышенный рН. Даже в тех
случаях, когда больной вдыхает газовую смесь с высокой концентра!
цией кислорода, РаО2 нередко остается крайне низким.
· Рентгенологически обычно определяют картину диффузной двусто!
ронней инфильтрации альвеол, сходную с острым кардиогенным
отеком легких, но тень сердца, как правило, остается нормальной.
Рентгенологические изменения часто на много часов отстают от
функциональных, так что гипоксемия может казаться непропорцио!
нально тяжелой в сравнении с видимым на рентгенограмме грудной
клетки отеком.
· При подозрении на сердечную недостаточность в специализирован!
ном учреждении следует ввести в легочную артерию катетер Суона —
Ганца для определения давления заклинивания легочных капилля!
ров: низкое давление заклинивания легочной артерии (менее
15 мм рт. ст.) характерно для респираторного дистресс!синдрома,
высокое (более 18 мм рт. ст.) — для сердечной недостаточности.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 127

Лечение
Принципы лечения РДСВ не зависят от его причины.
· Все больные нуждаются в экстренной госпитализации в ОРИТ.
· На догоспитальном этапе при явной дыхательной недостаточности и
отсутствии диагностических данных показана кислородотерапия.
· Даже при сомнениях в диагнозе необходимо устранить угрожающую
жизни гипоксемию, используя газовые смеси с высоким содержани!
ем кислорода, и регулярно определять газовый состав артериальной
крови для оценки адекватности лечения. Поддержание РаО2 на уров!
не 60–80 мм рт. ст. достаточно для обеспечения потребностей тканей
в кислороде при физиологических величинах сердечного выброса и
содержания гемоглобина.
· При ЧДД 30 в мин показана неотложная интубация для продолже!
ния оксигенотерапии и проведения ИВЛ с положительным давлени!
ем в дыхательных путях на выдохе. У больных со среднетяжелым
течением РДСВ вместо интубации можно применять методику ИВЛ
с постоянным положительным давлением посредством маски. Боль!
ным с нарушенным сознанием, из!за опасности аспирации, ИВЛ
с постоянным положительным давлением с помощью маски прово!
дить не следует.
· Часто с началом РДСВ совпадает развитие гиповолемии. В таких
случаях, несмотря на альвеолярный отек, необходимо в/в введение
солевых растворов с целью восстановления перфузии периферичес!
ких тканей, нормализации выделения мочи и поддержания АД. При
этом крайне важен мониторинг ОЦК (например, по ЦВД), так как и
гиповолемия, и гипергидратация очень опасны. Не следует приме!
нять вазопрессорные препараты для повышения АД, если одновре!
менно не проводится коррекция гиповолемии.
· Если установлено или можно подозревать, что причиной респира!
торного дистресс!синдрома взрослых послужил сепсис, то еще до
получения результатов бактериологического исследования (посева)
начинают антибиотикотерапию эмпирически подобранными препа!
ратами. Проводят также дренирование и санацию закрытых очагов
инфекции.
· С целью профилактики диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови вводят гепарин в/в болюсно 10000 ЕД, затем в
подкожную клетчатку живота по 5000 ЕД под контролем коагуло!
граммы (АЧТВ, Д!димер, тромбоциты, фибриноген). Эффектив!
ность применения ГКС не доказана, тем не менее рекомендуется их
введение в высоких дозах (гидрокортизон до 150 мг или преднизолон
до 300 мг) в/в капельно.
· Важным компонентом лечения РДСВ является своевременное уда!
ление мокроты с помощью аэрозольных муколитиков и вибрацион!
ного массажа грудной клетки.
128 Глава 5

· Показаниями к переводу на самостоятельное дыхание служат: устой!

чивое улучшение легочной функции (о чем свидетельствует умень!
шение надобности в применении кислорода и положительное давле!
ние в конце выдоха), нормализация рентгенологической картины и
исчезновение тахипноэ.

Осложнения и прогноз
· Частыми осложнениями РДСВ являются вторичная бактериальная
суперинфекция легких и недостаточность многих органов и систем
(особенно почечной).
· При катетеризации центральных вен и вентиляции с положитель!
ным давлением или с положительным давлением в конце вдоха воз!
можно внезапное возникновение напряженного пневмоторакса.
Пневмоторакс может возникнуть на поздней стадии респираторного
дистресс!синдрома взрослых и значительно ухудшить прогноз, так
как сочетание пневмоторакса и дистресс!синдрома требует вентиля!
ции под высоким давлением.
· Падение сердечного выброса, связанное со снижением венозного
возврата в результате применения методики ИВЛ с положительным
давлением в конце выхода на фоне сохраняющейся гиповолемии,
может стать причиной развития недостаточности других органов.
Выживаемость в случаях тяжелого РДС составляет при правильном ле!
чении 50%.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — синдром, обусловленный рез!
ким уменьшением кровотока в легких в результате обтурации ствола легоч!
ной артерии или ее ветвей тромбом или эмболом (капли жира, пузырьки воз!
духа, опухолевые клетки и пр.) и рефлекторным спазмом легочных артериол.
Наиболее часто обструкцию сосудов легочной артерии вызывают тром!
бы, сформировавшиеся в бассейне нижней полой вены при заболеваниях,
травмах, ятрогенных вмешательствах и некоторых физиологических
состояниях, индуцирующих общую или местную гиперкоагуляцию, таких
как:
· хирургические вмешательства (особенно на органах брюшной поло!
сти, нижних конечностях);
· травмы (особенно бедра);
· длительная иммобилизация (при инсульте, инфаркте миокарда);
· ХСН;
· злокачественные опухоли;
· беременность;
· прием пероральных контрацептивов;
· пожилой возраст;
· сепсис;
 Основные заболевания бронхолегочной системы 129

· ожирение;
· варикозная болезнь нижних конечностей;
· дефицит антитромбина III;
· дефицит протеина S;
· дефицит протеина С;
· нарушения образования и активации плазминогена;
· гипергомоцистеинемия;
· дисфибриногенемия;
· мутация гена V;
· миелопролиферативные нарушения;
· полицитемия;
· антифосфолипидный синдром.

Патогенез
Окклюзия легочной артерии обусловливает вентиляционно!перфузион!
ный дисбаланс, увеличение сосудистого сопротивления в малом круге
кровообращения и развитие легочной гипертензии, клиническими экви!
валентами которых являются внезапно возникающая одышка и острая
правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце).
В возникновении одышки участвуют также рефлекторный бронхос!
пазм, а в дальнейшем — снижение эластичности легочной ткани (из!за
кровоизлияния в нее) и уменьшение содержания сурфактанта.
Острое легочное сердце характеризуется дилатацией правого желудоч!
ка и уменьшением выброса крови из него, что приводит к уменьшению по!
ступления крови в левый желудочек. Из!за высокого диастолического дав!
ления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в
сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объем. В резуль!
тате снижается сердечный выброс и развивается артериальная гипотензия.
Артериальная гипотензия может стать причиной ишемии миокарда левого
желудочка, а сдавление ветвей правой венечной артерии — ишемии мио!
карда правого желудочка. В случае массивной эмболии основного ствола
легочной артерии сосудистое сопротивление становится непреодолимым
для правого желудочка. Развивается острая правожелудочковая недоста!
точность, обычно с летальным исходом.
Окклюзия мелких ветвей легочной артерии приводит к развитию ин!
фаркта легких и преходящей легочной гипертензии. Функция правого же!
лудочка нарушается незначительно. При рецидивирующей ТЭЛА мелких
ветвей легочной артерии легочная гипертензия прогрессирует, индуцируя
развитие хронического легочного сердца, финалом которого является пра!
вожелудочковая недостаточность.

Клиническая картина и диагностика

Клинические признаки ТЭЛА неспецифичны и многообразны, в связи с
чем ее называют «великой маскировщицей».
Как правило, клиническая картина ТЭЛА зависит от диаметра и коли!
чества легочных сосудов, подвергшихся эмболизации. Характерными
130 Глава 5

симптомами массивной ТЭЛА (если сразу же не наступает смерть) явля!

ются: внезапно возникшая тяжелейшая одышка, без ортопноэ, острая
боль за грудиной, аналогичная таковой при инфаркте миокарда (обуслов!
лена недостаточностью коронарного кровотока), синусовая тахикардия,
коллапс/обморок. Больной вначале бледен, затем становится цианотич!
ным. Вены шеи расширены. Выражен гипергидроз. Аускультация сердца
обнаруживает акцент и расщепление II тона над легочной артерией,
усиливающийся на вдохе систолический шум относительной трикуспи!
дальной недостаточности и (не всегда) убывающий диастолический шум
(Грехема!Стилла) относительной недостаточности клапана легочной
артерии. Пальпация живота выявляет увеличенную и болезненную печень.
В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная
ТЭЛА приводит к летальному исходу.
При окклюзии меньшего диаметра и меньшего количества ветвей легоч!
ной артерии клиническая картина не столь драматична. В таких случаях
обычно ТЭЛА заявляет о себе симптомами инфаркта легких (одышка, кро!
вохарканье, плевритические боли, шум трения плевры или плевральный
выпот (обычно геморрагический), повышение температуры тела). Иногда
ТЭЛА протекает без отчетливой клинической манифестации.
Пример формулировки диагноза:
Тромбофлебит глубоких вен бедра и голени справа.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Запредельная ОДН. Острое легочное сердце (острая правожелудочко!
вая недостаточность).

Лабораторные методы диагностики

При анализе крови в большинстве случаев патологических изменений не
обнаруживают. Наиболее современным и специфичным методом лабора!
торной диагностики ТЭЛА считают определение концентрации D!димера
в плазме. Увеличение его концентрации более 500 нг/мл служит достовер!
ным признаком заболевания. Газовый состав крови при ТЭЛА характери!
зуется гипоксемией и гипокапнией. При развитии инфаркт!пневмонии в
анализе крови появляются воспалительные изменения.

Инструментальные методы диагностики

Электрокардиография
Классическими изменениями ЭКГ при ТЭЛА считают следующие:
· Глубокий зубец S в I стандартном отведении и патологический зубец
Q в III стандартном отведении (синдром SIQIII).
· Высокий зубец Р в отведениях II, III стандартных, аVF, V1 (Р!pul!
monale) отведениях.
· Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (нарушение
проведения возбуждения по правому желудочку).
· Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (проявление ише!
мии миокарда правого желудочка).
 Основные заболевания бронхолегочной системы 131

· Фибрилляция предсердий.
· Отклонение электрической оси сердца более чем на 90% (вправо).
Изменения ЭКГ при ТЭЛА не являются специфичными и используют!
ся только для исключения инфаркта миокарда.

Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование преимущественно используют для
дифференциальной диагностики — исключения первично возникшей
пневмонии, пневмоторакса, переломов ребер, опухолей. Выделяют следу!
ющие рентгенологические признаки ТЭЛА: высокое стояние купола
диафрагмы (релаксация диафрагмы) на стороне поражения, ателектазы,
плевральный выпот, инфильтрат (обычно он расположен субплеврально
или имеет конусообразную форму с вершиной, обращенной к воротам
легких), обрыв тени сосуда (симптом «ампутации»), локальное уменьше!
ние легочной васкуляризации, полнокровие корней легких. Возможно
выбухание ствола легочной артерии.

Эхокардиография
При ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез
стенки правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки в
сторону левого желудочка, признаки легочной гипертензии.

Ультразвуковое исследование периферических вен

В ряде случаев УЗИ периферических вен помогает выявить источник
тромбоэмболии. Характерным признаком тромбоза вены считают то, что
она не спадается при надавливании на нее ультразвуковым датчиком (из!
за того, что в просвете вены находится тромб).

Сцинтиграфия легких
Метод обладает высокой информативностью. Дефект перфузии указывает
на отсутствие или уменьшение кровотока из!за окклюзии или стеноза
сосуда. Нормальная сцинтиграмма легких позволяет исключить ТЭЛА с
точностью до 90%.

Ангиопульмонография
Ангиопульмонография — «золотой стандарт» при диагностике ТЭЛА,
поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба.
Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви
легочной артерии и контуры тромба. Критериями вероятного диагноза —
резкое сужение ветви легочной артерии и медленное вымывание
контраста.

Лечение
Лечение ТЭЛА зависит от ее тяжести и включает обязательно два
компонента — восстановление гемодинамики и кислородотерапию.
132 Глава 5

Восстановление гемодинамики достигается применением тромболити!

ков (актелизе в дозе 1,5 мг/кг в/в капельно в течение 2 часов) и инфузией
солевых растворов под контролем ОЦК или ЦВД. Показанием к примене!
нию тромболитиков служит острая массивная легочная эмболия или суб!
массивная легочная эмболия с нестабильной гемодинамикой. Перед нача!
лом тромболизиса необходимо определить АЧТВ, которое должно быть
удлинено более чем на 10 сек. Если больному вводили гепарин, его инкор!
порацию следует прекратить. Тромболитическая терапия должна прово!
диться под контролем коагулограммы в динамике. (Документируется уд!
линение показателей свертывания с высоким содержанием продуктов рас!
пада фибрина или низким содержанием фибриногена.)
Противопоказания к тромболитической терапии:
· Хирургическое вмешательство или роды в течение предыдущих
10 дней.
· Недавняя травма мозга или инсульт в течение предыдущих 2 меся!
цев.
· Любые случаи острого геморрагического диатеза или дефекты свер!
тывания крови.
· Тяжелая гипертоническая болезнь.
· Почечная или печеночная недостаточность.
· Бактериальный эндокардит, обострение язвенной болезни или другие
заболевания, сопровождающиеся склонностью к кровоточивости.
После прекращения введения тромболитика при уменьшении АЧТВ до
80 с, с целью предупреждения повторного тромбообразования назначают
антикоагулянты. Антикоагуляционную терапию начинают с введения не!
фракционного гепарина натрия в дозе 5 000–10 000 ЕД в/в болюсно, затем
продолжают в/в капельно в дозе 1 000–1 500 ЕД/ч.
АЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть уве!
личено по отношению к норме в 1,5–2 раза (норма 45–60 с). Можно ис!
пользовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальций, энок!
сапарин натрий и другие) в дозе 0,5–0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Вве!
дение гепарина обычно продолжают в течение 5–10 дней. Одновременно
со 2!го дня лечения назначают пероральный непрямой антикоагулянт вар!
фарин или фенилин. Лечение непрямым антикоагулянтом проводят под
контролем МНО (норма 1–1,4) в течение 3–6 месяцев.
Оксигенотерапия помогает бороться с гипоксией и вторичным коллапсом.

Хирургическое лечение
Если состояние больного не улучшается в течение 3 часов, его следует
доставить в операционную для эмболэктомии. Эмболэктомия особенно
рекомендуется при наличии противопоказаний к применению тромболи!
тических средств. Если доказано, что источник тромбоэмболии находится
в системе нижней полой вены, то эффективна установка кавальных филь!
тров (специальных устройств в системе нижней полой вены для преду!
преждения миграции оторвавшихся тромбов) как при уже развившейся
острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 133

Профилактика ТЭЛА
Основные меры профилактики ТЭЛА зависят от вида заболевания
(табл. 5.2). Эффективным считают применение нефракционированного
гепарина в дозе 5 000 ЕД каждые 8–12 ч или низкомолекулярного гепари!
на (надропарин кальция) на период ограничения физической активности,
а также использование варфарина, интермиттирующей пневматической
компрессии (периодическое пережатие нижних конечностей специальны!
ми манжетами под давлением — пневмомассаж ног).

Таблица 5.2. Профилактика ТЭЛА

Группы пациентов Профилактические меры

Терапевтические или хирургические пациенты Ранняя активизация (хождение), эластич!

до 40 лет без факторов риска тромбоза глубоких ные чулки
вен нижних конечностей
Терапевтические пациенты с одним фактором
риска или более, пациенты после
хирургической операции старше 40 лет без
факторов риска
Пациенты после операции старше 40 лет с
факторами риска
Перелом бедренной кости
Урологические операции
Гинекологические операции по поводу рака
Операции на органах грудной полости
Инфаркт миокарда
Инсульт
Нейрохирургические операции
Эластичные чулки, интермиттирующая
пневматическая компрессия (пневмомас!
саж ног) или низкомолекулярный гепарин
Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, гепарин (или низкомолекуляр!
ный гепарин), эластичные чулки
Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, непрямой антикоагулянт или
низкомолекулярный гепарин
Непрямой антикоагулянт (варфарин) или
низкомолекулярный гепарин, интермитти!
рующая пневматическая компрессия,
эластические чулки
Непрямой антикоагулянт или низкомоле!
кулярный гепарин, интермиттирующая
пневматическая компрессия
Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, нефракционированный гепарин
(или низкомолекулярный гепарин)
Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, нефракционированный гепарин
(при инфаркте миокарда передней стенки
левого желудочка с зубцом Q), в других
случаях низкомолекулярный гепарин
Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, низкомолекулярный гепарин
Интермиттирующая пневматическая ком!
прессия, эластичные чулки, низкомолеку!
лярный гепарин
134 Глава 5

Прогноз
При нераспознанных и нелеченных случаях ТЭЛА смертность больных
в течение 1 месяца составляет 30% (при массивной тромбоэмболии дости!
гает 100%). Общая смертность в течение 1 года — 24%, при повторных
ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 недели — сердечно!
сосудистые осложнения и пневмония.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся гиперреак!
тивностью и обратимой обструкцией бронхов.
Гиперреактивность — это свойство бронхов отвечать спазмом гладкой му!
скулатуры и чрезмерной секрецией вязкой слизи при воздействии стимулов,
индифферентных для здоровых людей. Причиной гиперреактивности явля!
ется дисфункция вегетативной нервной системы (пониженная активность
бета!адренорецепторов, повышенная чувствительность альфа!адренорецеп!
торов и повышенная активность холинергических рецепторов бронхов).
Гиперреактивность или генетически детерминирована, или развивает!
ся в результате воспаления (аллергического и/или неаллергического)
дыхательных путей.
Обратимая обструкция обусловлена сочетанием спазма гладкой мускула!
туры, отека слизистой оболочки бронхов и чрезмерной секреции вязкой сли!
зи. Обструкция при БА генерализованная (имеет место и в крупных и в мел!
ких бронхах). Она непостоянная, проходит спонтанно или в результате лече!
ния, при условии отсутствия необратимых изменений дыхательных путей.

Эпидемиология
БА болеют от 3 до 11% населения Земли. В последние десятилетия наблю!
дается рост заболеваемости БА и утяжеление ее течения.

Клиническая классификация БА
(Международная классификация болезней Х пересмотра)
Согласно данной класификации, выделяют формы БА, клинико!патоге!
нетические варианты, степени тяжести, фазы течения и осложнения.
Формы БА:
· Атопическая (синоним: аллергическая, экзогенная) астма. (В разви!
тии симптомов основная роль принадлежит Ig Е зависимому воспа!
лению).
· Эндогенная (синоним: неаллергическая) астма. (Развитие симпто!
мов происходит при отсутствии аллергического компонента, а в
патогенезе обструкции главную роль играет воспалительный отек
слизистой оболочки бронхов).
Больные эндогенной астмой более чувствительны к пусковым факто!
рам!стимуляторам, чем больные атопической астмой. У них нет четких
 Основные заболевания бронхолегочной системы 135

сезонных изменений состояния, наблюдаемых у больных атопической

астмой. Эндогенная астма дебютирует обычно после 35 лет.
· Смешанная астма. (В развитии симптомов заболевания участвуют
аллергические и неаллергические патогенетические механизмы.)
· Неуточненная астма.
Клинико*патогенетические варианты БА:
· «Аспириновая» БА — заболевание с генетически детерминирован!
ным нарушением метаболизма арахидоновой кислоты, характеризу!
ется непереносимостью аспирина и др. НПВС.
· Глюкокортикостероидо!зависимая БА.
· Инфекционно!зависимая БА. (Характеризуется четкой связью с ре!
спираторными инфекциями. В развитии симптомов не исключается
участие иммунных факторов).
· Нутритивная БА. (Характеризуется атопией на пищевые аллергены.)
· Астма физического усилия и близкая к ней холодовая астма.
Тяжесть течения БА определяют до лечения по следующим показателям:
· количеству и длительности ночных и дневных эпизодов нарушения
дыхания в течение суток, недели, месяца;
· степени ограничения физической активности из!за астмы;
· количеству ночных пробуждений, обусловленных заболеванием;
· наличию в прошлом тяжелых обострений, госпитализаций, в том
числе в ОРИТ;
· значениям пиковой скорости выдоха (ПСвыд) и их процентного
отношения с должными и наилучшими значениями у данного боль!
ного;
· значению дневного отклонения ПСвыд.
Окончательно тяжесть устанавливают после определения минимума
медикаментозной терапии, который обеспечивает контроль БА.

Диагностические критерии тяжести БА*

(по международному стандарту GINA 2006)
· БА легкого интермиттирующего течения:
– клинические симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю
(в ночное время — не чаще 2 раз в месяц);
– в межприступный период клинические симптомы отсутствуют;
– ПСвыд >80% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд <20%;
– трудоспособность сохранена.
· БА легкого персистирующего течения:
– клинические симптомы астмы возникают 1 раз в неделю или ча!
ще, но реже 1 раза в день;

* Пациент должен быть отнесен в наиболее тяжелую группу, даже если у него выявлен
только один признак, характерный для этой группы. Указания на астматический статус (АС),
госпитализации по поводу БА в предшествующем году, а также настоящее состояние больно!
го должны приниматься во внимание во всех случаях.
136 Глава 5

– в ночное время — чаще 2 раз в месяц;

– обострения могут ограничивать физическую активность и нару!
шают сон;
– ПСвыд >80% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд 20–30%;
– трудоспособность сохранена.
· БА умеренная (средней тяжести):
– клинические проявления астмы представлены развернутыми при!
ступами удушья, которые возникают ежедневно;
– в ночное время — чаще 1 раза в неделю;
– обострения ограничивают физическую активность и нарушают
сон;
– необходим ежедневный прием b2!агонистов короткого действия;
– ПСвыд 80–60% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд >30%;
– на период обострения больные нетрудоспособны.
· БА тяжелого течения:
– клинические симптомы отмечаются постоянно;
– ночной сон нарушен;
– необходим ежедневный прием бронходилататоров короткого,
длительного действия и системных ГКС;
– обострения возникают часто;
– трудоспособность стойко снижена;
– ПСвыд £60% от должного значения;
– дневное отклонение ПСвыд >30%.

Фазы течения:
· фаза обострения,
· фаза затихающего обострения,
· фаза ремиссии (стабильного течения).

Осложнения:
· легочные (эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, аллергичес!
кий альвеолит, эозинофильные легочные инфильтраты, ДН);
· внелегочные (дистрофия миокарда, легочное сердце).

Клиническая картина
При физическом обследовании признаки БА выявляются не всегда. При
легком течении болезни они появляются только при обострении.
Типичным клиническим признаком БА является приступ экспиратор!
ного удушья. Иногда приступу удушья предшествуют обильное выделение
водянистого секрета из носа, чихание, ощущение сухости в носовой поло!
сти, зуд глаз, кожный зуд в области подбородка, шеи, в межлопаточной об!
ласти, нередко в сочетании с головной болью, тошнотой, расстройством
пищеварения, чрезмерным диурезом и др.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 137

Приступ характеризуется преимущественно затрудненным выдохом,

сопровождается свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, ощу!
щением сжатия, сдавления за грудиной.
У некоторых больных затруднен и выдох, и вдох.
Во время приступа больные обычно занимают характерное для этой
болезни положение (сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на
колени или руками на край стула или кровати, ловя воздух ртом). Речь во
время приступа затруднена. Лицо становится одутловатым, бледным с
синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает тревогу, стра!
дание и страх. Крылья носа при вдохе раздуваются.
Грудная клетка фиксирована в положении максимального вдоха. В дыха!
нии участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Межре!
берные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. В связи с
тем, что грудная клетка находится в положении максимального вдоха, диа!
фрагма уплощена, купол ее расположен низко. Во время вдоха нижние отде!
лы грудной клетки втягиваются внутрь. Шейные вены расширены, набухшие.
Приступ удушья обычно сопровождается кашлем. Если мокрота откашлива!
ется, то дыхание становится более легким. Мокрота при БА густая, тягучая,
клейкая, стекловидная, откашливается с трудом, в небольшом количестве.
У пациентов пожилого и старческого возраста она может быть пенистой
(«влажная» БА). Иногда откашливаются белые, плотные слизистые шарики
или нити, которые имеют ветвящийся вид и представляют собой слепки
бронхиол. У некоторых больных во время приступа повышается температура
тела до субфебрильных цифр. Дыхание становится редким или учащается.
При перкуссии легких определяется звук с тимпаническим оттенком.
Нижние границы легких опущены. Подвижность нижних краев легких ог!
раничена. Площадь относительной сердечной тупости уменьшена.
При аускультации легких выслушиваются сухие, преимущественно вы!
сокого тембра, рассеянные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Выдох
удлинен. Пульс учащен. АД повышено. При длительно текущем тяжелом
приступе нередко наблюдается альтернирующий пульс, и могут появиться
признаки недостаточности правого желудочка. Приступ проходит спон!
танно или в результате лечения. Проходимость бронхов восстанавливает!
ся полностью, а при наличии необратимых изменений — частично.
После приступа больные нередко испытывают жажду и/или сильный
голод.

Диагностика (по GINA 2006)

Физикальное обследование
Заподозрить у пациента БА следует при положительном ответе хотя бы на
1 из следующих вопросов:
· были ли у него приступы удушья или повторяющиеся эпизоды хри!
пов (высокотональные свистящие звуки в груди при выдохе)?
· просыпается ли пациент от кашля или затрудненного дыхания?
· появляются ли хрипы или кашель после физической нагрузки?
138 Глава 5

· затруднено ли дыхание в определенные сезоны?

· бывают ли хрипы, чувство сдавления в грудной клетке при вдыхании
раздражающих веществ, при контакте с животными, после приема
аспирина?
· требуется ли для выздоровления от «простудных» заболеваний более
10 дней?
· принимает ли пациент какие!либо медикаментозные средства при
появлении симптомов, перичисленных выше?
· проходят ли эти симптомы, или наступает ли облегчение после прие!
ма лекарств?
При сборе анамнеза необходимо также установить, нет ли у пациента
сопутствующих заболеваний, таких как ринит, атопический дерматит,
аллергический конъюнктивит; нет ли отягощенности семейного анамнеза
атопическими заболеваниями.
Наследственная предрасположенность выражается генетически
детерминированной способностью к повышенной выработке Ig Е, рас!
пределением антигенов гистосовместимости, обусловливающих измене!
ние центральной и вегетативной нервной регуляции дыхательных путей,
нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Наследственная пред!
расположенность более выражена при атопической БА.
Диагноз БА становится определенным, если выявляются у пациента
признаки болезни при клиническом и лабораторно!инструментальном
обследовании.

Лабораторные исследования
· эозинофилия крови (чаще при атопической астме);
· эозинофилия мокроты и наличие в ней спиралей Куршмана и крис!
таллов Шарко!Лейдена — аллергическая триада (обычно у больных
не принимающих ГКС);
· гипер Ig Е (часто при атопической астме);
· наличие сенсибилизации к стандартным аллергенам (характерно для
атопической астмы).

Функциональные исследования
ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ снижаются и восстанавливаются полностью или ча!
стично в зависимости от тяжести БА.

Диагностический минимум обследования

Кроме анамнеза и физического обследования, включает:
· рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения
другой патологии);
· функциональные исследования легких (пикфлоуметрия, спиромет!
рия, исследование газового состава крови) — для оценки тяжести БА
и ее обострений, эффективности проводимой терапии и с диффе!
ренциально!диагностической целью;
 Основные заболевания бронхолегочной системы 139

· подсчет общего числа эозинофилов в периферической крови (ОЧЭ)

и в мокроте. (Позволяет отличить БА от других обструктивных забо!
леваний легких; полезен для оценки необходимости проведения
ГКС!терапии и для определения необходимой дозы ГКС. При адек!
ватной дозе ГКС ОЧЭ снижается.)

Дополнительные исследования
· ЭКГ, ЭхоКГ (Следует выполнить при любом подозрении на наличие
заболеваний сердца.);
· рентгенография придаточных пазух носа (в случаях, когда имеются
признаки заболеваний верхних дыхательных путей);
· определение общего уровня Ig Е;
· ингаляционные пробы с разрешающей дозой метахолина или физи!
ческой нагрузкой (в случаях, когда данные анамнеза согласуются с
диагнозом БА, но есть сомнения из!за отсутствия подтверждающих
объективных признаков);
· постановка ингаляционных проб с разрешающей дозой аллергена
(для определения роли в развитии симптомов астмы подозреваемого
этиологического агента);
· постановка ингаляционной пробы с b2!агонистами (для диагностики
обратимой бронхиальной обструкции);
· внутрикожные пробы со стандартными аллергенами (для подтверж!
дения диагноза или для определения провоцирующего аллергена).
Результаты внутрикожных проб не всегда соответствуют данным
анамнеза.

Примеры формулировки диагноза БА

· Бронхиальная астма атопическая (пыльцевая аллергия), средней тя!
жести, фаза затихающего обострения. Рецидивирующая крапивница.
· Бронхиальная астма инфекционно!зависимая, тяжелая, фаза обост!
рения (АС I стадия). Осложнения: эмфизема легких.

Лечение
Цели лечения:
· добиться контроля над симптомами и поддерживать достигнутое со!
стояние;
· предотвращать обострение БА;
· поддерживать легочную функцию на уровне, возможно более близ!
ком к норме;
· поддерживать нормальный уровень активности больного, включая
физкультуру;
· предотвращать побочное действие лекарственных средств, применя!
ющихся при лечении астмы;
· предотвратить развитие необратимой обструкции дыхательных путей;
· предотвратить смерть от БА.
140 Глава 5

Частые обострения на фоне постоянного лечения указывают на неэф!

фективность выбранного лечения и необходимость пересмотра всего пла!
на лечения.
Лечение астмы включает шесть взаимосвязанных этапов:
1. Обучение больного, в результате которого он должен стать соратни!
ком врача в лечении БА.
2. Оценку и мониторинг тяжести БА с помощью объективных показа!
телей, отражающих легочную функцию.
3. Исключение контакта или контроль над влиянием факторов, вызы!
вающих симптомы астмы.
4. Разработку плана медикаментозной терапии для постоянного лече!
ния.
5. Разработку плана мероприятий в фазу обострения.
6. Обеспечение регулярного катамнестического наблюдения.

Э т а п 1. Обучение больного, в результате которого он должен

стать соратником врача в лечении БА
Цель обучения больного состоит в том, чтобы снабдить больного и членов
его семьи полезной информацией и выработать у него определенные
навыки, которые позволяют ему хорошо себя чувствовать и получать лече!
ние в соответствии с планом терапевтических мероприятий, разработан!
ных совместно с врачом. Эта цель (создание условий для самолечения или
содружественного лечения) должна быть принята за основу с самого
начала.
Обучение могут осуществлять врачи или другие работники здравоохра!
нения.
При первой консультации пациенту должна быть предоставлена ин!
формация относительно диагноза заболевания и упрощенная информа!
ция о возможных методах лечения и о рекомендуемых терапевтических
мероприятиях.
Облегчает задачу самолечения при астме система трех зон, называемая
«Система зеленой!желтой!красной зоны». Она позволяет использовать
результаты мониторинга МПВ и динамики симптоматики для решения
вопроса о том, когда лечение следует усилить, а когда отменить.
План лечения должен быть передан больному в письменном виде.
Письменные указания должны содержать следующую информацию:
· специальные инструкции по плану медикаментозной терапии для
длительной (поддерживающей) терапии, включая критерии для оп!
ределения того, что применяющееся длительное лечение недоста!
точно для получения оптимального результата;
· инструкции, позволяющие выявить признаки ухудшения состояния
при астме;
· перечисление мер, которые следует принимать поэтапно при разви!
тии острого приступа;
· критерии для обращения за неотложной медицинской помощью.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 141

В течение не менее двух недель перед тем, как прийти на катамнестиче!

скую консультацию, больной должен вести дневник, в котором он фикси!
рует возникающие у него симптомы заболевания. Это позволит подобрать
оптимальное лечение. Катамнестические консультации должны прово!
диться регулярно, при этом следует проверять, правильно ли больной
пользуется ингалятором и др. техническими средствами, выполняет ли он
предписанный план лечения и рекомендации, связанные с его взаимодей!
ствием с окружающей средой; анализировать дневниковые записи боль!
ного, в которых регистрируется ПСвыд и возникающие симптомы заболе!
вания, и на основе всех этих данных корректировать план лечения.

Э т а п 2. Оценка и мониторинг тяжести БА с помощью

объективных показателей, отражающих легочную функцию
О тяжести БА можно судить по симптоматике, по требующейся медика!
ментозной терапии, а также по объективным показателям, отражающим
легочную функцию. Исследования легочной функции имеют решающее
значение для диагностики и оценки тяжести БА у больных в возрасте до
5 лет. Эти исследования позволяют произвести непрямую оценку гипер!
реактивности дыхательных путей, которая может коррелировать со степе!
нью воспаления дыхательных путей. Однако и объективное измерение
степени обструкции дыхательных путей у больных БА все же желательно,
поскольку субъективная оценка таких симптомов, как диспноэ и свистя!
щие хрипы, врачом и больным может быть неточной. Недооценка тяжести
заболевания больным астмой и врачом является основным фактором,
обусловливающим задержку начала лечения, что может способствовать
развитию осложнений и повышению смертности при обострениях БА.
Больные, определяющие максимальный поток выдоха (МПВ), могут при!
нимать лекарства реже и более целенаправленно. Объективное измерение
легочной функции для мониторинга астмы аналогично соответствующим
измерениям при других хронических заболеваниях, например, измерению
артериального давления с помощью сфигмоманометра при артериальной
гипертензии, определению уровня глюкозы в крови с помощью специаль!
ной полоски, на которую нанесен реактив, или специального прибора при
сахарном диабете.

Спирометрия
Спирометрия и мониторинг МПВ (ПСвыд) с помощью пикфлоуметра яв!
ляются важным исследованием для диагностики БА и оценки выраженно!
сти ее симптоматики.
Наиболее информативными показателями наличия и тяжести обструк!
ции дыхательных путей являются ОФВ1 — максимальный объем воздуха
выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха и соотношение
ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно).
В ходе лечения больных БА желательно регулярно проводить оценку
пиковой скорости выдоха (ПСвыд), чаще, чем один раз в день.
142 Глава 5

Значение дневного отклонения ПСвыд коррелирует со степенью

гиперреактивности дыхательных путей. Это исследование позволяет
оценить тяжесть обструкции дыхательных путей, выявить латентные нару!
шения легочной функции дома или в кабинете врача и принять соответст!
вующие меры еще до того, как состояние станет более серьезным, а также
помогает оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его
эффективность, выявить пусковые факторы (например, физическая
нагрузка) и/или индукторы (например, сенсибилизирующие вещества, с
которыми больной сталкивается на работе).

Пикфлоуметры
На рис. 5.1 представлены различные типы пикфлоуметров. Все они соот!
ветствуют установленным стандартам, и при их применении следует со!
блюдать определенные правила:
1. Присоединить загубник к пикфлоуметру.
2. Встать и держать пикфлоуметр горизонтально таким образом, чтобы
не препятствовать движению стрелки.
3. Сделать глубокий вдох, плотно обхватив губами мундштук, и сделать
как можно более резкий выдох (детям следует сказать, чтобы они
сделали выдох так, как будто задувают свечку или надувают воздуш!
ный шар).
4. Записать результат.
5. Повторить шаги 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать луч!
шее.

Рис. 5.1. Применение пикфлоуметра

Измерение МПВ (ПСвыд)

Большинство взрослых и даже дети в возрасте 5 лет обычно могут произве!
сти измерение МПВ. Чтобы произвести измерение, необходимо сделать
короткий резкий выдох. Поскольку измерение МПВ зависит от физичес!
кого усилия, больные должны сначала потренироваться, чтобы создать
наибольшее усилие. Как для спирометрии, так и для измерения МПВ важ!
но точно соблюдать методику проведения исследования и использовать
только стандартное оборудование.
В идеале измерение МПВ следует производить два раза в день, утром
сразу после подъема, затем — через 10–12 ч, до и после применения брон!
ходилататоров, если они используются. Если измерение производится
 Основные заболевания бронхолегочной системы 143

только один раз в день, его нужно производить в одно и то же время, соот!
ветственно до и после приема бронходилататора, если он используется.
Если измерение МПВ проводится всего два или три раза в неделю, то
лучше проводить его утром и вечером в один день и, соответственно, до и
после применения бронходилататора, если он применяется.

Интерпретация результатов измерения МПВ

Прогнозируемые значения МПВ корректируются в зависимости от роста
и возраста. У многих больных значения МПВ бывают выше или ниже, чем
средние прогнозируемые значения. Рекомендуется, чтобы при решении
вопроса о терапии в первую очередь учитывались значения, являющиеся
лучшими для данного больного, а также отклонения от этого значения, а
не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у боль!
ных с хроническим нарушением легочной функции.
Очень важно установить наилучшие значения для данного больного и
минимальные суточные колебания, когда назначенное лечение достаточ!
но эффективно. В течение периода мониторинга, продолжающегося 2–3
недели, больной должен регистрировать измерения МПВ не менее двух
раз в день. Если больной получает бронходилататор, МПВ нужно измерять
до и после его приема. Наилучшим результатом для данного больного счи!
тается наивысшее значение МПВ, полученное в период, когда заболева!
ние находилось под контролем. Если у больного наивысшее значение при
утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения
на фоне адекватной терапии бронходилататором, и/или ежедневные коле!
бания превышают 15%, даже после адекватной терапии бронходилатато!
ром, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать еже!
дневные измерения. Может понадобиться курс пероральной стероидной
терапии для установления персональных значений наивысшего и мини!
мального МПВ, а также допустимых отклонений.
Величина отклонения при ежедневном измерении МПВ является до!
стоверным показателем стабильности и/или тяжести астмы. Отклонение
может быть вычислено на основании по меньшей мере двух значений (ут!
ром и вечером) до и после приема бронходилататора, если он использует!
ся. Отклонение МПВ может быть вычислено по следующей формуле:
Наибольший МПВ — Наименьший МПВ
Дневное отклонение = ——————————————————————————— ´ 100
Наибольший МПВ

Использование измерения МПВ для подбора лечения бронхиальной астмы

Чтобы облегчить больным процесс лечения БА в домашних условиях,

предложена система трех цветовых зон!кодов МПВ, в которой использу!
ется корреляция измерений МПВ и его отклонения с соответствующим
уровнем медикаментозного лечения, обеспечивающего контроль астмы.
144 Глава 5

При этом основное внимание следует обращать не на изолированный по!

казатель, а на отклонение от наибольшего значения у данного больного
или на разницу между двумя и более последующими измерениями. План
использования зоновой системы для лечения БА представлен в разделе
«Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения».

Разъяснение больному принципов мониторинга МПВ

в домашних условиях
Для успешного внедрения в план лечения мониторинга максимального
потока выдоха в домашних условиях, необходимо соблюдение следующих
условий:
Нужно разъяснить больному и членам его семьи цели и технику прове!
дения мониторинга в домашних условиях. Цель обучения разъяснить:
· как и когда применяется пикфлоуметр;
· как записывать результаты измерения МПВ в дневник;
· как интерпретировать полученные результаты измерения;
· как реагировать на изменение показателя;
· о каких изменениях следует сразу сообщить врачу, а в каких случаях
следует сразу обращаться за неотложной медицинской помощью.

Обратимость обструкции дыхательных путей

Если обструкция дыхательных путей уменьшается более чем на 15% (по дан!
ным исследования ОФВ1 или МПВ) спонтанно или после применения
бронходилататора, то можно говорить об обратимости под влиянием брон!
ходилататоров, что как раз характерно для БА. У ряда больных с тяжелой об!
струкцией дыхательных путей выявляется резистентность к бронходилата!
торам, тогда для обеспечения бронходилатации могут применяться ГКС.

Измерение газового состава артериальной крови

Измерение газового состава артериальной крови является очень информа!
тивным исследованием, позволяющим оценить тяжесть бронхиальной об!
струкции и функциональных нарушений легких.
Аномалии газообмена, особенно артериальная гипоксемия, часто на!
блюдаются у больных астмой во время тяжелых обострений. Вентиляци!
онно!перфузионная несогласованность является основным механизмом,
лежащим в основе аномалии газообмена во время обострения БА. Степень
вентиляционно!перфузионной несогласованности слабо коррелирует с
клиническими симптомами и показателями обструкции дыхательных пу!
тей (ОФВ1 или форсированного потока выдоха при 25–75% ФЖЕЛ). Час!
то отмечается отставание улучшения состояния больного во время обост!
рения по показателю вентиляционно!перфузионной несогласованности
от клинических и спирометрических признаков. Пульсовая оксиметрия
позволяет измерять насыщение крови кислородом, которое помогает су!
дить об эффективности однократного введения лекарственных средств.
Более подробная информация о газовом составе крови может быть очень
полезна, особенно, если данные оксиметрии не отклоняются от нормы,
 Основные заболевания бронхолегочной системы 145

тогда как имеются другие признаки тяжелого обострения. Такая ситуация

может возникнуть в случае, если будет очень увеличен сердечный выброс
во время тяжелого приступа астмы, а степень гипоксемии не точно отра!
жает степень вентиляционно!перфузионной несогласованности.

Э т а п 3. Как избежать контакта с триггерными факторами

или контролировать их влияние
Выявление и контролирование пусковых факторов, которые или вызыва!
ют воспаление дыхательных путей (индукторы), или ускоряют острую об!
струкцию (стимуляторы), или оказывают смешенное влияние, является
важным шагом при лечении БА. Если удается избежать или контролиро!
вать воздействие пусковых факторов, то можно уменьшить выраженность
симптоматики, а затем, если такие условия удается обеспечить на длитель!
ное время, можно добиться уменьшения воспаления дыхательных путей и
их гиперреактивности. К пусковым факторам — индукторам относятся ал!
лергены, химические соединения, оказывающие раздражающее действие,
лекарственные средства и вирусные инфекции, а к пусковым факторам —
стимуляторам — физическая нагрузка, холодный воздух, сильное эмоцио!
нальное напряжение. Больным следует помочь в установлении и устране!
нии их специфических пусковых факторов.
Хотя такие распространенные аллергены, как пыльца растений и пле!
сень, находящиеся во внешней среде, устранить невозможно, их воздейст!
вие можно уменьшить, если использовать кондиционеры воздуха и держать
закрытыми окна и двери в сезон наибольшего образования растительной
пыльцы и плесени.
В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие домаш!
нюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие игрушки, дра!
пирующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и прочие. В связи с
тем что излюбленная среда обитания наиболее агрессивных аллергенов:
клещей домашней пыли — старая мягкая мебель, старые матрасы, перовые
подушки, одеяла, перины, данные вещи следует изъять из употребления.
Подушки и одеяла должны быть заменены на синтетические или помещены
в специальные безаллергенные чехлы. Не стоит разводить домашние цветы:
в цветочных горшках присутствуют споры грибов, а цветущие растения мо!
гут вызвать аллергию. Не следует использовать духи и другие резко пахну!
щие вещества, особенно в спреях. При стирке вещей лучше использовать
СМС без биодобавок, отдушек. Хорошо подходят детские серии СМС.
Отсутствие домашних животных, птиц и аквариумов — обязательное
условие, даже если аллергия на них не была подтверждена аллергологиче!
скими пробами. Серия эпидермального аллергена не всегда совпадает с
аллергеном конкретного животного или птицы. В помещении нельзя ку!
рить. Запах табака может действовать как раздражающий фактор.
Покрытия стен в жилых помещениях не должны накапливать пыль.
Хорошо, если имеется возможность проводить влажную обработку стен.
Не стоит использовать бумажные обои, а также латексный клей (аллергия
146 Глава 5

на бумагу и резину — наиболее распространенный вид аллергии). Если в

помещении установлен кондиционер, следует мыть фильтры не реже
одного раза в две недели. Загрязненные фильтры являются прекрасной
средой обитания для плесневых грибов и некоторых патогенных бактерий.
Следует чаще проводить влажную уборку или использовать для этого
пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещение. Не стоит ув!
лекаться применением препаратов для уничтожения домашних клещей:
бензилбензоат натрия (основной компонент препарата) сам может
вызвать аллергию. В идеале жилые и рабочие помещения должны быть
оснащены фильтрами для очистки воздуха.

Исключение воздействия пищевых аллергенов

Пищевая аллергия — редкий пусковой фактор развития астмы и встречает!
ся преимущественно у маленьких детей. Нельзя рекомендовать исключение
какого!либо вида пищи, пока не будет проведено контрольное воздействие
двойным слепым методом, и оно не дает положительного результата.
Сульфиты, которые часто вводят в пищевые продукты и медикаменты
в качестве консервантов, содержатся в таких продуктах как картофель,
креветки, сухофрукты, пиво, вино, часто вызывают тяжелые обострения
астмы, а иногда даже приводят к летальному исходу. Эти продукты следу!
ет исключить из рациона чувствительных больных.

Контроль загрязнения атмосферного воздуха

Очень важно устранить такие раздражающие факторы, которые действуют
в закрытых помещениях, как табачный дым, а также дым, образующийся
при сгорании древесины, различные аэрозоли, использующиеся в домаш!
нем хозяйстве, летучие органические вещества (например, кулинарные
масла и чистящие средства), а также загрязнения атмосферного воздуха,
поскольку эти вещества могут ухудшить течение астмы.

Лекарственные средства
Некоторые лекарственные средства (аспирин и другие нестероидные про!
тивовоспалительные препараты) могут вызывать тяжелые обострения. Бе!
та!блокаторы, вводимые перорально или в форме глазных капель, могут
вызвать бронхоспазм, поэтому их не следует назначать больным БА. Если
бета!блокаторы все же назначают, то в начале лечения необходимо тща!
тельное медицинское наблюдение. Рентгеноконтрастные вещества также
могут спровоцировать бронхоспазм, поэтому у чувствительных больных
проводят премедикацию пероральными кортикостероидами и блокатора!
ми Н1!гистаминовых рецепторов.
Лекарственные препараты, наиболее часто провоцирующие обостре!
ние БА:
· антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины;
· сульфаниламиды, пероральные гипогликемизирующие препараты!
производные сульфанилмочевины (при непереносимости сульфани!
ламидов в анамнезе);
 Основные заболевания бронхолегочной системы 147

· витамины группы В, поливитамины;

· ингибиторы АПФ, b!адреноблокаторы;
· оральные контрацептивы;
· нестероидные противовоспалительные препараты;
· препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при непере!
носимости НПВС;
· лечение травами при пыльцевой аллергии.

Э т а п 4. Разработка плана медикаментозной терапии

для постоянного лечения
При разработки плана медикаментозного лечения следует принимать во
внимание три аспекта:
· лекарственные средства (ЛС),
· поэтапный подход к лекарственному лечению,
· использование «системы зон» при выборе схемы лечения астмы.
К лекарственным средствам, применяющимся для устранения и преду!
преждения обструкции дыхательных путей при БА, относятся бронходи!
лататоры и противовоспалительные препараты.

Бронходилататоры
Бета!агонисты (см. соответствующий раздел) вызывают расслабление
гладкой мускулатуры дыхательных путей, усиливают мукоцилиарный кли!
ренс, снижают проницаемость сосудов и могут изменять высвобождение
медиаторов из тучных клеток и базофилов.
У большинства существующих в настоящее время b2!агонистов наблю!
дается ограниченная длительность действия 4–6 ч. Новые ингаляционные
b2!агонисты длительного действия — формотерол и сальметерол — имеют
продолжительность действия более 12 ч. Ингаляционные b2!агонисты
длительного действия ингибируют вызванные аллергеном ранний и позд!
ний астматические ответы и повышенную реактивность дыхательных пу!
тей, индуцированную гистамином. Вместе с тем исследование крови и ин!
дуцированной мокроты показывает, что ответ воспалительных клеток при
этом не снижается. Ингаляционные b2!агонисты короткого действия яв!
ляются препаратами первого ряда в терапии обострений БА, что связано с
быстротой их действия.
В крупном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ)
показано, что при обострении БА постоянное применение b2!агонистов
в большей степени повышает ОФВ1, чем их использование лишь при не!
обходимости. У больных с более низким исходным ОФВ1 наиболее эф!
фективными оказались регулярные ингаляции сальбутамола. Во многих
РКИ показано, что у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных
путей регулярное применение растворов b2!агонистов с помощью небу!
лайзера более эффективно, чем их использование только при необходи!
мости.
148 Глава 5

При тяжелом обострении БА обычно дозирование b2!агонистов осуще!

ствляется эмпирически в зависимости от ответа больного на лечение и
развития побочных эффектов. Как правило, в течение 1!го ч назначают 3
ингаляции по 1–2 дозы, затем ингаляции проводят каждый час до значи!
мого улучшения состояния больного, после чего возможно применение
препарата через 4–6 ч.
К наиболее распространенным легким побочным эффектам, возникаю!
щим при частом использовании b2!агонистов, относятся тахикардия, тремор
и головная боль. Метаболические нарушения (например, гипокалиемия) от!
мечаются реже. Частота развития побочных эффектов наиболее высока при
использовании высоких доз b2!агонистов при необходимости. Тахикардия
не является противопоказанием для назначения b2!агонистов. Она связана
не только с применением b2!агонистов, но и с гипоксемией. Установлено,
что при уменьшении бронхообструктивного синдрома, снижении работы
дыхания и одышки наблюдается замедление пульса, поэтому необходимо ис!
пользовать b2!агонисты на фоне адекватной кислородотерапии.
Назначение b2!агонистов показано практически всем больным с тяже!
лым обострением БА независимо от того, в каких дозах больной принимал
бронхолитики до госпитализации или не принимал их вообще. Отсутствие
эффекта от применения бронхорасширяющих препаратов в домашних ус!
ловиях чаще всего можно объяснить недостаточными дозами препаратов
или неправильной техникой ингаляции.
Подкожное введение b2!агонистов показано при тяжелом бронхообст!
руктивном синдроме с системной аллергической (анафилактической) ре!
акцией, при нарушении сознания или угрозе остановки дыхания, отсутст!
вии эффекта от ингаляционной терапии. Учитывая высокий риск разви!
тия сердечно!сосудистых осложнений при парентеральном применении
b2!агонистов, их назначают больным без сердечно!сосудистой патологии
и не старше 40 лет.
Небулайзерная терапия имеет ряд преимуществ: легкая техника инга!
ляций (спокойное дыхание), отсутствие потребности в форсированном
вдохе, возможность использования даже при самых тяжелых состояниях
(АС), у пожилых и детей, при двигательных расстройствах и нарушении
сознания. Достоинством небулайзера является возможность доставки в
бронхи большой дозы препарата, и, в случае необходимости, ингаляции
раствора бронхолитика можно осуществлять одновременно с кислородом
при среднем потоке 6–8 л/мин.
Место b2!агонистов длительного действия в терапии астмы пока еще
точно не определено. Предварительные исследования показали, что не
следует использовать b2!агонисты длительного действия «по требованию»
для снятия острых симптомов заболевания. Ряд специалистов в области
БА считают, что ингаляционные b2!агонисты длительного действия могут
применяться в тех случаях, когда с помощью стандартных вводных доз ин!
галяционных кортикостероидов не удается добиться контроля астмы, осо!
бенно симптомов ночной астмы; это следует предпринять перед тем, как
 Основные заболевания бронхолегочной системы 149

начать увеличивать дозу ингаляционного кортикостероида. Однако другие

специалисты в области астмы предпочитают приступать к терапии ингаля!
ционными b2!агонистами длительного действия уже после того, как не
удается снять симптомы путем увеличения дозы кортикостероидов, или
когда ингаляционные b2!агонисты короткого действия уже приходится
вводить 3–4 и более раз в день.
Метилксантины (см. соответствующий раздел). В связи с повышенным
риском развития побочных эффектов и трудностей, связанных с обеспече!
нием мониторинга терапии, теофеллин рассматривается в ряде стран как
препарат резерва в тех случаях, когда не удается добиться эффекта приме!
нением ингаляционных стероидов и ингаляционных b2!агонистов. В дру!
гих странах теофеллин назначают на ранних стадиях лечения и вводят ре!
гулярно по схеме, поскольку он является бронходилататором, особенно
эффективным для контроля симптомов ночной астмы.
Антихолинергические препараты (холинолитики) (см. соответствую!
щий раздел) практически не вызывают побочных реакций, но по бронхо!
литическому эффекту уступают и b2!агонистам, и метилксантинам. По!
этому при постоянном лечении БА их относят к бронходилататорам второ!
го ряда. Однако для пациентов с отягощенным преморбидным фоном
(ИБС, аритмии, ХОБЛ) и для пациентов, у которых b2!агонисты вызыва!
ют тахикардию и тремор, холинолитики являются препаратами выбора.

Противовоспалительные лекарственные средства

В настоящее время наиболее мощным противовоспалительным потенциа!
лом обладают ГКС.
ГКС выпускаются в форме аэрозолей, в растворе для внутривенного
введения и в таблетированной форме для приема per os.
При раннем начале лечения среднетяжелого и тяжелого обострения аст!
мы коротким курсом пероральными ГКС удается добиться контроля над
симптомами, уменьшить частоту обращений в отделение неотложной тера!
пии и частоту госпитализаций. После однократной дозы ГКС (преднизоло!
на) per os улучшение легочной функции наступает через 3 ч, а максималь!
ный эффект — через 8–12 ч. Улучшение спирометрических показателей по!
сле внутривенного введения ГКС наступает через 60 мин, а максимальный
эффект — спустя 5 ч. Обычно лечение тяжелого обострения БА начинают с
внутривенного введения ГКС в дозе 60–80 мг (в пересчете на преднизолон).
Парентеральное введение ГКС продолжают не менее 48 ч до достижения
клинического улучшения, в дальнейшем больной переводится на перораль!
ный прием (в дозе 0,5–0,75 мг/кг/сут эквивалентной преднизолону).
Длительная терапия пероральными ГКС в суточной дозе более 10 мг
(в пересчете на преднизолон) ограничена высоким риском развития серь!
езных побочных эффектов (см. Глюкокортикостероиды, с. 62). Поэтому
она рекомендуется только в тех случаях, когда оказываются неэффектив!
ными другие методы лечения БА, в том числе ингаляционные ГКС в высо!
ких дозах (до 2 000 мкг/сут), и продолжается, если удается существенно
уменьшить хроническую симптоматику или частоту тяжелых обострений.
150 Глава 5

Ввиду того что противовоспалительное действие ГКС после однократ!

ного приема продолжается 48 ч, а супрессивное на гипоталамо!гипофи!
зарно!надпочечниковую систему — в течение 24 ч, риск развития побоч!
ных эффектов при необходимости длительной терапии пероральными
ГКС можно уменьшить назначением двойной суточной дозы через день.
Ингаляционные ГКС являются безопасными и эффективными средст!
вами для поддерживающей терапии БА. Их вводят длительно в низких до!
зах или короткими курсами в высоких дозах. Длительное лечение высоки!
ми дозами ингаляционных ГКС применяется при тяжелом течении БА.
При введении ингаляционных ГКС возможны следующие побочные
эффекты: кандидоз ротоглотки, дисфония, спорадический кашель из!за
раздражения верхних дыхательных путей. Эти эффекты в большинстве
случаев могут быть предотвращены, если использовать спейсер. Полоска!
ние ротовой полости после ингаляции предупреждает развитие кандидоза
ротовой поласти.

Натрия кромогликат (кромолин натрия, интал)

Натрия кромогликат (кромолин натрия, интал) — нестероидный противо!
воспалительный препарат тормозит активацию и дегрануляцию тучных
клеток, оказывает избирательное супрессивное действие на воспалитель!
ные клетки (макрофаги, эозинофилы, нейтрофилы, моноциты) и их меди!
аторы. Если натрия кромогликат вводится с профилактической целью, то
он ингибирует раннюю и позднюю фазу вызванного аллергеном сужения
дыхательных путей, а также острое сужение дыхательных путей после фи!
зической нагрузки, холодного сухого воздуха и двуокиси серы. Натрия
кромогликат наиболее эффективен при нетяжелой аллергической астме.
Чтобы получить терапевтический эффект, необходимо провести 4–6!не!
дельный курс лечения. Как правило, натрия кромогликат вызывает лишь
незначительные побочные эффекты, такие как внезапный кашель при ин!
галировании порошкообразного препарата.

Недокромил натрия (тайлед)

Недокромил натрия (тайлед) — новый пиранохинолин. Будучи ингалиро!
ванным в форме аэрозоля, он в 4–10 раз превосходит натрия кромогликат
по способности предотвращать бронхоспастическую реакцию. При дли!
тельном лечении недокромилом натрия снижается неспецифическая ре!
активность дыхательных путей у больных с неатопической БА, отмечается
симптоматическое улучшение и улучшение легочной функции, что объяс!
няется противовоспалительными свойствами данного препарата. Поэтому
недокромил натрия, как и натрия кромогликат, используется для поддер!
живающей терапии уже на ранней стадии БА. При лечении недокромилом
натрия не отмечено каких!либо существенных побочных эффектов.
Конкурентные антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст,
пранлукаст, зафирлукаст), ингибитор 5!липооксигеназы (зилеутон) —
препараты, обладающие способностью предотвращать вызываемые лей!
котриенами эффекты, уменьшать реактивность бронхов при вдыхании
 Основные заболевания бронхолегочной системы 151

аллергенов и вызывать умеренную бронходилатацию. Антилейкотриеновые

препараты применяются для профилактики (а не для купирования) присту!
пов БА в случаях недостаточной эффективности терапии b2!агонистами.

Кислородотерапия
Наиболее тяжелое обострение БА характеризуется развитием дыхательной
недостаточности, остановкой дыхания и кровообращения или даже смер!
тью. Результаты исследований, посвящённых изучению патофизиологии
угрожающих жизни приступов БА, указывают на то, что непосредственной
причиной смерти является гипоксия, а не нарушение сердечного ритма.
Особенности патофизиологии БА позволяют предполагать, что при обост!
рении БА проведение кислородотерапии имеет жизненно важное значение.
Кислород вводится (через носовую канюлю, с помощью маски или с ис!
пользованием головной коробки или кислородной палатки) для обеспече!
ния насыщения артериальной крови кислородом до показателя, равного
или превышающего 90% (у детей этот показатель должен достигать 95%).
При угрожающих жизни обострениях проводится ИВЛ.
РКИ, в которых оценивалась бы эффективность применения ИВЛ, не
найдены. Однако клинический опыт, данные когортных исторических ис!
следований и описания серий случаев свидетельствуют о том, что при уг!
рожающих жизни приступах БА ИВЛ оказывает положительный эффект,
несмотря на частое развитие осложнений, связанных с ее проведением.
(ИВЛ может сопровождаться артериальной гипотензией, баротравмой
легких, инфекционными заболеваниями и миопатиями, особенно при
длительном применении миорелаксантов и ГКС). Летальность при ИВЛ у
больных с АС достигает 10–15%.

Дополнительные лекарственные средства и методы лечения

· Антибиотики не являются неотъемлемой частью терапии БА. Они
назначаются только при обострении, вызванном респираторной
бактериальной инфекцией, показателями которого служат гнойная
мокрота и лихорадка, а также больным с подозрением на бактериаль!
ный синусит.
· Муколитические средства не улучшают состояние больных при
обострении БА, а при тяжелых обострениях они даже могут усилить
кашель и обструкцию дыхательных путей.
· При обострении БА введение седативных и снотворных средств про!
тивопоказано, поскольку они оказывают тормозящее влияние на
дыхание.
· Значение антигистаминных средств в терапии обострений не под!
тверждено.
· Эффективность сульфата магния в качестве бронходилататора также
не подтвердилась, поэтому его применение не рекомендуется.
· Физические методы воздействия на грудную клетку также не оказы!
вают положительного влияния на больных с нормальной силой
дыхательной мускулатуры и эффективным кашлем, а у больных с
152 Глава 5

тяжелой одышкой они могут стать дополнительным фактором, вы!

зывающим стресс.
· Регидратационная терапия необходима младенцам и маленьким де!
тям, у которых может наступить дегидратация в результате увеличе!
ния частоты дыханий и уменьшения потребления пищи и воды, и
взрослым — при АС.
Если различные виды терапии имеют одинаковые показатели эффектив!
ности и безопасности, то следует отдавать предпочтение неинвазивным
процедурам, чтобы не причинять боль и не вызывать у больного тревогу.
Поэтому следует отдавать предпочтение ингаляционному или перорально!
му введению b2!агонистов и кортикостероидов, по сравнению с паренте!
ральным, а в отношении методов исследования — пульсовая оксиметрия
предпочтительнее измерения газового состава артериальной крови.

Аллерген%специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Применение АСИТ целесообразно, если исключить влияние аллергена
невозможно и, если соответствующая медикаментозная терапия не дает
желаемого эффекта.
При правильно подобранном экстракте и безопасном введении доз,
АСИТ пыльцой травянистых растений (исключая пыльцу амброзии), кле!
щами домашней пыли, стандартизованными экстрактами плесени
Alternaria, является эффективным методом лечения БА. У 5–30% больных
даже при применении высокоэффективных стандартизованных экстрак!
тов возможно развитие системных реакций. АСИТ экстрактами неуста!
новленных аллергенов (бактерий, пищевых продуктов, Candida albicans,
пыльцы и частиц насекомых) не рекомендуется.
Чтобы свести к минимуму побочные эффекты и повысить эффектив!
ность лечения, следует придерживаться следующих рекомендаций:
· АСИТ может назначить только специалист; ее может проводить
только врач, который умеет лечить системные реакции;
· больные, чувствительные ко многим аллергенам и/или к пусковым
факторам неаллергической природы, могут не прореагировать на
АСИТ;
· АСИТ эффективнее у детей и у больных молодого возраста, чем у
больных более старшего возраста;
· с точки зрения безопасности очень важно, чтобы во время проведе!
ния АСИТ у больного не было клинических симптомов заболевания,
а ОФВ1 был бы равен не менее 70% от прогнозируемого значения,
поскольку побочные реакции с летальным исходом гораздо чаще
развиваются у больных астмой с тяжелой персистирующей обструк!
цией дыхательных путей.
Противопоказания для АСИТ: тяжелые иммунопатологические состо!
яния, онкологические заболевания, тяжелые физиологические наруше!
ния, сердечно!сосудистые заболевания, дети младше 5!летнего возраста,
плохая переносимость АСИТ, тяжелая астма, плохо контролируемая фар!
макологическими препаратами.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 153

Пути и способы введения противоастматических

лекарственных средств
БА — заболевание дыхательных путей, и поэтому ингаляционный путь вве!
дения лекарственных средств предпочтительнее парентерального или перо!
рального. Лекарственные средства предназначенные для ингаляционного
введения, выпускаются упакованными в ингаляторы, содержащие дозиро!
ванный аэрозоль (ДАИ). Существуют также ингаляторы, в которых препа!
рат находится в форме сухого порошка (ДПИ) и растворов (влажные аэро!
золи, подаваемые через небулайзер). Преимущество ингаляционного пути
введения заключается в том, что высокая концентрация препарата может
более эффективно доставляться в дыхательные пути, при этом без развития
системных побочных эффектов.
Наибольшим недостатком введения лекарственных средств при по!
мощи ДАИ является то, что требуется специальное обучение пациента и
выработка у него навыка, чтобы скоординировать использование инга!
лятора с актом дыхания. Больным, которые испытывают затруднения
при пользовании ингалятором, содержащим дозированный аэрозоль,
следует рекомендовать спейсер — специальное устройство, облегчающее
доставку бронходилататора в дыхательные пути. При применении спей!
сера лекарственное средство, выбрасываемое из ДАИ, попадает в специ!
альную камеру, в которой частички лекарственного средства находятся в
форме суспензии в течение 3–5 с. За это время больной успевает ингали!
ровать лекарственное средство. Спейсеры гасят быструю скорость части!
чек лекарственного средства в момент его выброса из ингалятора, при
этом уменьшается раздражающее действие аэрозоля, которое может
способствовать появлению кашля, снижается оседание препарата на
слизистой ротовой полости и ротоглотки, и тем самым падает вероят!
ность развития кандидоза ротовой полости в случаях, когда используют!
ся ингаляционные ГКС. Кроме того, применение спейсера при введении
ингаляционных ГКС снижает системную биодоступность ГКС и разви!
тие системных эффектов.
Применение ДПИ проще, чем ДАИ, так как они активируются вдохом
и не зависят от синхронизации с дыхательным маневром. Однако исполь!
зование ДПИ требует достаточной мощности вдоха, поэтому не всегда
удается добиться их успешного применения, кроме того, может возникнуть
необходимость корректировки дозы при изменении мощности вдоха —
снижении респирабельной фракции (при обострении заболевания). Суще!
ствует три поколения ДПИ: капсульные (спинхалер, ротахайлер, дискхай!
лер), резервуарные (турбухайлер, циклохалер, изихалер) и мультидозиро!
ванные (мультидиск). Устройства первого поколения не очень удобны в
пользовании, но обладают высокой точностью дозировки. ДПИ второго
поколения более удобны в применении, но плохо защищены от влаги и не
обладают высокой точностью дозирования. ДПИ третьего поколения наи!
более совершенны.
У детей в возрасте до 5 лет при лечении тяжелого приступа из!за дыха!
тельной недостаточности может быть затруднено ингалирование и с помо!
154 Глава 5

щью ДАИ, и с ДПИ. В таких случаях применяются влажные аэрозоли, рас!

пыляемые через небулайзер.
Небулайзер — это устройство, производящее высокодисперстную
аэрозоль из растворов лекарственных веществ. Лекарственное средство,
вводимое при помощи небулайзера, не содержит пропелента. Выполнение
процедуры не требует координации вдоха и ингаляции, возможно при ми!
нимальном сотрудничестве пациента и низкой мощности вдоха, при этом
обеспечивается гарантийное поступление достаточной дозы препарата в
дыхательные пути.
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль,
различают два основных типа небулайзеров: струйные (компрессорные,
пневматические), использующие струю газа (воздух, кислород) и ультра!
звуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.

Показания к использованию небулайзеров

Абсолютные:
· лекарственное средство не может быть доставлено в дыхательные пу!
ти при помощи других ингаляторов;
· состояние пациентов не позволяет правильно использовать другие
ингаляторы;
· необходима доставка лекарственного средства в альвеолы.

Относительные:
· необходимость введения в дыхательные пути большой дозы лекарст!
венного средства;
· предпочтение пациента;
· практическое удобство.

Поэтапный подход к фармакотерапии

Поскольку астма является одновременно динамичным и хроническим за!

болеванием, при разработке плана медикаментозного лечения необходи!
мо учитывать тяжесть, индивидуальные изменения во времени, а также
клинико!патогенетический вариант болезни.

«Четыре шага» для достижения и поддержания контроля

над астмой

Состояние, при котором обеспечивается контроль над астмой, характери!

зуется следующими критериями:
· минимальное количество хронических симптомов (а в идеале — их
полное отсутствие), включая симптомы, возникающие в ночное
время;
 Основные заболевания бронхолегочной системы 155

· минимальная частота обострений;

· минимальная потребность в b2!агонистах, применяющихся «по тре!
бованию», в идеале — отсутствие потребности;
· нет ограничения активности, включая физическую нагрузку;
· дневные колебания значения МПВ составляют менее 20%;
· нормальное или близкое к норме значение МПВ.
В табл. 5.3 представлена иллюстрация поэтапного подхода к терапии,
при котором число препаратов и частота их введения возрастают по мере
увеличения тяжести астмы. Переход на следующий шаг показан в том
случае, если на данном «шаге» не может быть обеспечен контроль астмы,
хотя точно известно, что больной правильно принимает лекарственные
средства. Цель состоит в том, чтобы достичь эффективности терапии пу!
тем применения минимума лекарственных средств. Таким образом, врач
должен решать, следует ли увеличивать дозы и количество лекарственных
средств постепенно, или уже в начале лечения назначить максимальную
терапию, например, ударную дозу или цикл пероральных кортикостерои!
дов, чтобы добиться контроля над симптомами астмы. В тех случаях, когда
удается поддерживать контроль в течение нескольких недель или месяцев,
следует, но с осторожностью, сделать «шаг вниз» — поскольку это необхо!
димо для установления минимальной терапии, требующейся для поддер!
жания контроля.
«Шаги», которые предлагаются ниже, являются лишь общими указани!
ями. В каждом конкретном случае врач должен разработать индивидуаль!
ный план лечения. Если возникают вопросы по подбору соответствующих
«шагов», то следует обратиться за консультацией к специалисту в области
астмы; это также необходимо в случаях, если не отмечается оптимальной
реакции на лечение, или если больному показано лечение по программе
«шага № 3» или «шага № 4».
Шаг 1. У больного нетяжелая астма, показатель исходного МПВ до ле!
чения превышает 80%, эпизоды кашля, свистящих хрипов, диспноэ воз!
никают реже 1–2 раз в неделю, если не выявляются симптомы в период
между обострениями, и/или симптомы астмы в ночное время возникают
реже 2 раз в месяц.
На этом этапе показаны только ингаляционные b2!агонисты короткого
действия, которые должны применяться в режиме «по требованию» для
устранения симптомов астмы и/или с профилактической целью перед фи!
зической нагрузкой. Перед воздействием известного антигена может при!
меняться натрия кромогликат или недокромил натрия.
Если выявляется потребность в b2!агонистах более 3 раз в неделю, то
больного следует перевести на следующий «шаг» терапии, независимо от
показателей измерения МПВ.

Шаг 2. Умеренная астма включает широкий диапазон проявлений тя!

жести. Для нее предусмотрены два «шага» терапии. Можно говорить,
что у больного умеренная астма, если исходный уровень МПВ до лече!
ния составляет 60–80% от прогнозируемого или наилучшего результата,
156 Глава 5

а отклонение МПВ равно 20–30%; если у больного приступы удушья

возникают более 2 раз в неделю; обострения нарушают сон и ограничи!
вают активность; если имеются хронические симптомы, которые требу!
ют почти ежедневного применения ингаляционных b2!агонистов корот!
кого действия; и/или возникают симптомы астмы в ночное время чеще
2 раз в месяц.
Терапию начинают с ингаляционных противовоспалительных средств,
вводимых ежедневно: или с ингаляционных ГКС, или натрия кромоглика!
та, или недокромила натрия. У детей лечение начинают натрия кромогли!
катом.
Начальная доза ингаляционных ГКС обычно равна 200–500 мкг в день
бекламетазона дипропионата (БДП) или эквивалентной дозы другого пре!
парата этой группы (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных ГКС для взрослых
(GINA 2002)

Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза

БДП 200–500 500–1000 >1000

Будесонид 200–400 400–800 >800

Флунизолид 500–1000 1000–2000 >2000

Флютиказон 100–250 250–500 >500

Триамцинолона ацетат 400–1000 1000–2000 >2000

Ингаляционные b2!агонисты короткого действия следует вводить в

режиме «по требованию», чтобы добиться устранения симптомов, но не
чаще 3–4 раз в день.
Если симптоматика сохраняется, и врач уверен, что больной правильно
выполняет его назначения относительно ингаляционных препаратов, то
следует увеличить дозу ингаляционного ГКС до 750–800 мкг в день (в пе!
ресчете на БДП).
Если противовоспалительная терапия была начата с натрия недо!
кромила или кромогликата натрия, то ингаляционные ГКС следует на!
чать вводить или вместе с недокромилом натрия или вместе с натрия
кромогликатом, чтобы в течение какого!то периода их действие накла!
дывалось.
Вместо увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов, особенно
для контроля симптомов, возникающих в ночное время, возможен пере!
ход на следующий «шаг» путем добавления к лечению бронходилататоров
длительного действия.

Шаг 3. Если степень выраженности бронхиальной астмы у данного

больного соответствует верхнему пределу умеренного уровня и/или астма
 Основные заболевания бронхолегочной системы 157

не контролируется с помощью терапии, предусмотренной «шагом 2», то

необходимо усилить терапию.
Доза БДП должна быть увеличена до 800–1000 мкг или эквивалентной
ему дозы другого препарата в день. При пользовании ингалятором, реко!
мендуется применять спейсер, что снижает риск развития побочных
эффектов со стороны ротоглотки и уменьшает системную абсорбцию.
Доза свыше 1000 мкг в день иногда бывает необходима для обеспечения
контроля астмы, однако в этом случае лечение следует проводить под на!
блюдением специалиста по БА.
Для контроля симптомов, возникающих в ночное время к лечению до!
бавляют или пероральные, или ингаляционные b2!агонисты длительного
действия, или теофиллин с постепенным высвобождением. При примене!
нии теофиллина необходимо осуществлять мониторинг его сывороточной
концентрации, так как диапазон терапевтической концентрации теофил!
лина составляет 5–15 мкг/мл.
Больным, у которых b2!агонисты вызывают тахикардию, тремор,
назначают м!холинолитики длительного действия (тиотропия бромид).
Ингаляционные b2!агонисты короткого действия следует вводить в режи!
ме «по требованию», чтобы обеспечить устранение симптомов, но не чаще
3–4 раз в день.

Шаг 4. Можно считать, что у больного имеется тяжелая астма, если

исходный показатель МПВ до лечения составляет у него менее 60% от
прогнозируемого значения или наилучшего собственного значения, а
дневное отклонение МПВ превышает 30%; дневные симптомы астмы
выявляются постоянно, часто наблюдается симптоматика в ночное вре!
мя; ограничена физическая активность и, несмотря на проводимое лече!
ние, возникают обострения. Контроль астмы в том значении, в котором
это понятие применялось выше, невозможен. При такой, более тяжелой,
астме задача лечения заключается в достижении наилучших из возмож!
ных результатов: наименьшей выраженности симптомов, наименьшей
потребности в b2!агонистах, наилучшего показателя максимального
потока выдоха, наименьших дневных отклонений, наименьшего количе!
ства побочных эффектов проводимой терапии.
Обычно лечение приходится проводить несколько раз в день. Первич!
ная терапия включает ингаляционные ГКС в более высоких дозах
(800–1000 мкг в день и более БДП или эквивалентная доза другого препа!
рата). Иногда, для достижения контроля, приходится применять и более
высокие дозы, но это следует делать только под наблюдением специалис!
та в области бронхиальной астмы.
При необходимости к лечению добавляют бронходилататоры, такие как
пероральный теофиллин с постепенным высвобождением или пероральные
b2!агонисты и/или ингаляционные b2!агонисты длительного действия, осо!
бенно при наличии симптомов в ночное время. У больных, у которых воз!
никли побочные эффекты при применении b2!агонистов, можно попытать!
ся добиться эффекта с помощью ингаляции тиотропия бромида.
158 Глава 5

Для устранения острых симптомов назначаются ингаляционные

b2!агонисты короткого действия в режиме «по требованию», до 3–4 раз в
день.
Пероральные ГКС, если их необходимо применять длительно, следу!
ет вводить в наименьших возможных дозах (через день или 1 раз в день
после 3–7 дней «ударной терапии»). С пероральными ГКС можно приме!
нять постоянное введение ингаляционных ГКС в высоких дозах (макси!
мально до 2 мг в день) с помощью спейсера, что позволяет снизить дозу
пероральных ГКС. Если больных переводят с пероральных ГКС на высо!
кие дозы ингаляционных ГКС, то больные должны находиться под
строгим наблюдением, поскольку возможно развитие надпочечниковой
недостаточности.

Специальные указания для лечения детей

У детей в возрасте младше 5 лет показания МПВ или вообще не удается
получить, или они очень зависят от уровня внимания и прилагаемых
усилий. У маленьких детей, поэтому, особое внимание при проведении
диагностики следует уделять данным анамнеза, оценке качества жизни
ребенка, данным физикального исследования, хотя эти методы, конеч!
но, не являются совершенными. Кроме того, важное значение имеют ре!
зультаты наблюдений за динамикой симптоматики, которые родители
заносят в дневник.
Часто отмечается недооценка серьезности состояния при диагностике,
особенно это касается маленьких детей, у которых первыми симптомами
заболевания являются кашель или свистящие хрипы, появляющиеся на
фоне респираторных инфекций, и тогда ошибочно диагностируется брон!
хит или пневмония, хотя симптомы заболевания более характерны для БА.
Часто пусковым фактором развития астмы у детей являются вирусные
инфекции верхних дыхательных путей. Поэтому их родственники должны
проявлять бдительность в отношении ранних симптомов астмы. При их
появлении следует немедленно начинать лечение или увеличить его ин!
тенсивность. Тем больным, у которых каждый раз на фоне вирусной
инфекции дыхательных путей быстро развивается ухудшение БА, следует
начинать короткий курс пероральной ГКС терапии уже при первых при!
знаках вирусной респираторной инфекции.
Дозы, рекомендуемые для лечения детей, отличаются от таковых у
взрослых. Специфические рекомендации, касающиеся доз, приводятся в
соответствующих документах каждой страны.
Таблица 5.4. Постоянное лечение астмы: поэтапный подход
шаг вверх Переход на более высокую ступень терапии показан в том случае, если стабильного состояния не удается добиться на текущей ступе!
ни, и при этом существует уверенность, что больной правильно принимает лекарства.
При снижении ПМПВ<60% от должного или индивидуального лучшего показателя, следует рассмотреть вопрос о назначении удар!
ного курса пероральных кортикостероидов и продолжить лечение по схеме.
шаг вниз Вопрос о сокращении терапии рассматривается при достижении хороших результатов лечения (см. ниже), которые удается сохранить
без перехода на более высокую ступень терапии в течение нескольких недель и даже месяцев. Сокращение терапии необходимо еще
и для того, чтобы выяснить минимальный объем терапевтического вмешательства, позволяющий контролировать течение заболевания.
Результат: контроль астмы Результат: наилучшие результаты,
которые могут быть достигнуты
· Минимальное количество (в идеале — отсутствие) хронических · Наименьшее число симптомов
симптомов, включая симптомы, возникающие в ночное время
· Минимальное число эпизодов (нечастые эпизоды) · Наименьшая потребность в b2!агонистах, применяющихся «по требованию»
· Не возникает необходимость в посещении отделений неотложной помощи · Наименьшие дневные колебания МПВ
· Минимальная потребность в b2!агонистах, при меняющихся · Наилучшее значение МПВ
«по требованию»
· Отсутствие ограничения активности, включая физическую нагрузку · Наименьшее число побочных эффектов при применении препаратов
· Дневные колебания МПВ<20%
· (Близкое к норме) нормальное значение МПВ
· Минимальное количество (или полное отсутствие)
побочных эффектов при применении препаратов
Лечение** Лечение** Лечение** Лечение**
· Ингаляционные · Ежедневное введение ингаляцион! · Ингаляционные кортикостероиды · Ингаляционные кортикостероиды
b2!агонисты короткого ных противовоспалительных препаратов ежедневно по 800–1000 мкг (более ежедневно по 800–1000 мкг (более
действия, применяю! Сначала: ингаляционные кортикосте! 1000 мкг — под наблюдением специ! 1000 мкг — под наблюдением специ!
щиеся «по требованию» роиды по 200–500 мкг, или недо! алиста) алиста)
не более 3 раз в неделю кромил (у детей начинают с примене! Теофиллин с постепенным высво! Теофиллин с постепенным высво!
· Ингаляционные ния кромолина) бождением, пероральные или инга! бождением, пероральные или инга!
b2!агонисты короткого При необходимости: ингаляционные ционные ционные
действия или кромолин, кортикостероиды по 400–750 мкг (или, b2!агонисты длительного действия, b2!агонисты длительного действия,
применяющийся перед особенно при наличии симптомов в особенно при наличии симптомов в особенно при наличии симптомов в
физической нагрузкой ночное время, переходят на шаг №3 ночное время; возможно применение ночное время
или предстоящим с добавлением бронходилататоров ингаляционных холинолитиков
воздействием антигена длительного действия)
 Окончание табл. 5.4
Лечение** Лечение** Лечение** Лечение**
· Ингаляционные b2!агонисты · Ингаляционные b2!агонисты · Кортикостероиды перорально (через
короткого действия вводимые короткого действия вводимые день или 1 раз в день)
«по требованию», но не чаще «по требованию», но не чаще · Ингаляционные b2!агонисты короткого дейс!
3–4 раз в день 3–4 раз в день твия вводимые «по требованию», но не чаще
3–4 раз в день
Возможно применение м!холинолитиков «по
требованию», но не чаще 3–4 раз в день
Клинические симптомы Клинические симптомы до начала лечения* Клинические симптомы
до начала лечения до начала лечения*
· Симптомы возникают · Обострения чаще 1–2 раз в неделю · Частые обострения
эпизодически. Они ко! · Обострения могут вызвать нарушения активности и сна · Постоянное наличие симптомов
роткие, менее 1–2 раз · Симптомы астмы в ночное время развиваются чаще 2 раз в месяц · Частое возникновение симптомов астмы в
в неделю · Хронические симптомы, требующие введения b2!агонистов короткого ночное время
· Симптомы астмы, воз! действия почти ежедневно · Физическая активность ограничена за счет
отклонение 20–30% · МПВ или ОФВ 60–80% от прогнозируемого значения, дневное астмы
никающие в ночное время · МПВ или ОФВ<60% от прогнозируемого
реже 1–2 раз в месяц значения, дневное отклонение >30%
Клинические симптомы Клинические симптомы до начала лечения* Клинические симптомы
до начала лечения до начала лечения*
· Отсутствие симптомов в
период между обострениями
· МПВ или ОФВ** >80% от
прогнозируемого значения,
дневное отклонение <20%
Шаг №1: Нетяжелая Шаг №2: Умеренная Шаг №3: Умеренная Шаг №4: Тяжелая

* При оценке степени тяжести пациента следует относить к наиболее тяжелой астме по наличию даже одного симптома.
** Во всех случаях в программу лечения обязательно включается обучение больных мерам профилактики (включая контроль состояния окружающей
среды, если это возможно), а также мерам контроля симптомов: рассказать о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния и о мерах, кото!
рые следует предпринять в таких случаях.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 161

Система зон
Для того чтобы больным было легче понять хроническую и переменчивую
природу астмы, помочь им осуществлять наблюдение за своим заболева!
нием, выявлять наиболее ранние признаки ухудшения состояния и неза!
медлительно принимать меры для осуществления контроля астмы, разра!
ботана «система зон». Больной может начать действовать в соответствии с
рекомендациями, предусмотренными для каждой зоны в плане, заранее
разработанном его лечащим врачом. Эти зоны соответствуют цветам, при!
нятым в светофорах, регулирующих уличное движение, что позволяет
больным их легко запомнить и использовать. Зоны, о которых будет сказа!
но ниже, являются лишь формой общих указаний. Специфические зоны
должны быть разработаны лечащим врачом в зависимости от индивиду!
альных потребностей больного. При этом особенно важно учитывать, что
у различных больных обострения протекают по!разному, однако у каждо!
го конкретного больного они часто происходят по сходной схеме. По!
скольку зоны формируются на основании показателей МПВ в процентах к
прогностическому значению, с учетом отклонений, обусловленных антро!
пометрическими данными и возрастом, больным будет легче понять
смысл этих зон, если в письменном плане лечения будут содержаться
сведения о настоящих значениях МПВ и диапазоне отклонений в про!
центном выражении (рис. 2).

Зеленая зона

Зеленый цвет показывает, что все в порядке. Астма находится под контро!
лем. Значение МПВ обычно составляет 80–100% от прогностического или
лучшего для данного больного значения, а дневные отклонения обычно
меньше 20%. В этой зоне не нарушены активность и сон. Симптомы мини!
мальные (а в идеале — отсутствуют). Специфическая терапия, для обеспе!
чения контроля астмы в Зеленой зоне зависит от уровня тяжести астмы.
Для определения минимальной терапии, необходимой для поддержания
контроля, используется поэтапный подход, в котором декларируется, что
число медикаментов и частота их введения возрастают при увеличении
тяжести астмы.

Желтая зона

Желтый цвет означает — «осторожно!». Если выявляются следующие

симптомы: МПВ равен 50–80% от прогнозируемого или лучшего для дан!
ного больного значения, а дневное отклонение равно 20–30%, и/или воз!
никли симптомы астмы (симптоматика в ночное время, снижение актив!
ности, кашель, свистящие хрипы, дискомфорт в грудной клетке при физи!
ческой нагрузке или в состоянии покоя), то «Желтая зона» указывает на
один из трех вариантов:
1. Возможно, что возникло обострение, и поэтому показано временное
усиление терапии, особенно ингаляционных b2!агонистов и, воз!
162 Глава 5

можно, пероральных кортикостероидов (см. разд. «Лечение обостре!

ний»). План медикаментозного лечения разрабатывается врачом.
2. Ухудшение состояния при астме может проявляться значительным
уменьшением МПВ, который не улучшается при введении ингаля!
ционных b2!агонистов, снижается толерантность к физическим
нагрузкам, или возникают симптомы в ночное время. В таких слу!
чаях следует провести курс интенсивной терапии пероральными
ГКС в дозе 30–60 мг/сут по преднизолону до тех пор, пока значе!
ния МПВ не достигнут уровня, характерного для «Зеленой зоны».
Тогда пероральное введение кортикостероидов следует прекра!
тить, обычно в конце курса дозу снижают постепенно. В отдельных
случаях (например, если больной уже получает ингаляционные
кортикостероиды) обычная доза ингаляционных кортикостерои!
дов может быть увеличена в два раза на одну неделю или до тех пор,
пока не произойдет улучшение показателя МПВ и симптоматиче!
ское улучшение.
3. Частое попадание в «Желтую зону» указывает, что астма в достаточ!
ной степени не контролируется, и терапия, предусмотренная
в «Зеленой зоне», должна быть увеличена.

Красная зона
Красный цвет — это сигнал тревоги. Значение МПВ — ниже 50% от про!
гностического или лучшего для данного больного значения. Симптомы
астмы проявляются в состоянии покоя и усиливаются при увеличении ак!
тивности. Следует немедленно назначить ингаляционные b2!агонисты ко!
роткого действия. Если значение МПВ остается ниже 50% несмотря на
применение b2!агонистов, больной должен находиться под постоянным
медицинским наблюдением, лучше всего — в отделении интенсивной
терапии в стационаре. При лечении в «Красной зоне» следует обратить
особое внимание на выбор адекватной дозы ингаляционных b2!агонистов,
которые, возможно, потребуется вводить часто, а также на раннее начало
лечения ГКС. При наличии гипоксемии показана кислородотерапия. Спе!
цифические рекомендации представлены в разделе «Лечение обострений»
(см. ниже).
Если показатель МПВ на фоне начального лечения бронходилатато!
рами улучшился, то лечение следует далее проводить по плану, предус!
мотренному «Желтой зоной». Попадание в «Красную зону» свидетельст!
вует о неэффективности лечения в «Зеленой зоне». После того как
обострение ликвидировано, следует пересмотреть план лечения, преду!
смотренный в «Зеленой зоне», внести соответствующие коррективы,
касающиеся медикаментозного лечения и мероприятий по контролю
окружающей среды.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 163

План лечения астмы Цвет светофора покажет вам, какие препа!

Имя_________________________
Врач______________Дата_______
Телефон врача или клиники:_____
Телефон такси или друзей: ______
раты для лечение астмы следует применять
1. Зеленый означает ИДИ
Применяйте профилактические препараты.
2. Желтый означает ОСТОРОЖНО
Применяйте препараты быстрого действия.
3. Красный означает СТОП
Обратитесь за помощью к врачу

1. Зеленый — ИДИ Лекарство Как принимать Когда принимать

· свободное дыхание Используйте профилактические препараты,
· нет кашля или свистящих хрипов может работать или играть. За 20 мин до за!
нятий спортом используйте лекарства
Значения ПСВ
_____________________________
_______до____________________
_____________________________

2. Желтый — ОСТОРОЖНО Лекарство Как принимать Когда принимать

· кашель Примите лекарство быстрого действия, что!
· сухие хрипы бы приступ астмы не усилился
· заложенность в груди
· нарушение ночного сна

Значения ПСВ_______________
_______до___________________

3. Красный – СТОП – ОПАСНОСТЬ Лекарство Как принимать Когда принимать

· лекарства не помогают Примите лекарства до беседы с врачом
· дыхание тяжелое и частое
· ноздри раздуваются
· не могу ходить
· видна работа ребер
· не могу свободно говорить

Значения ПСВ_________________
_______до_____________________

Рис. 2. Образцы планов лечения бронхиальной астмы для больного

Э т а п 5. Разработка плана мероприятий в фазу обострения БА

Обострение БА — это эпизод ухудшения состояния больного в результате
усиления имеющихся симптомов и/или появления новых; он отражает
или неэффективность длительного лечения, или воздействие неблагопри!
ятных факторов.
Обострение может быть легким, средней тяжести, тяжелым и угрожаю!
щим жизни больного (синоним астматический статус).
Диагностические признаки степеней тяжести обострения БА в момент
проведения обследования больного представлены в табл. 5.5.
164 Глава 5

Таблица 5.5. Диагностические признаки степеней тяжести обострения БА1

Симптомы Степень тяжести
Легкая Средняя Тяжелая Урожающее
Физическая Сохранена Ограничена Резко снижена жизни
активность обострение
(см. АС)
Сознание Может быть Возбуждение, Возбуждение,
возбуждение иногда испуг
агрессивность
Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова
Затруднение При ходьбе; При разговоре В покое
дыхания больной может
лежать
ЧД Тахипное Тахипное Тахипное
до 22 в мин до 25 в мин более 25 в мин
(экспираторная (выраженная (резко выраженная
одышка) экспираторная экспираторная
одышка) одышка)
Участие в Обычно Обычно Резко
дыхании отсутствует выражено выражено
вспомогательной
мускулатуры
Втяжение Обычно нет обычно есть Обычно есть
яремной ямки2
Дыхание при Свистящее, Свистящее на вдохе Громкое свистящее
аускультации обычно в конце и выдохе на вдохе и выдохе
выдоха
ЧСС Менее 100 в мин 100–120 в мин Более 120 в мин
РаО2 80 мм рт. ст. 60–80 мм рт. ст. 50–60 мм рт. ст.
и выше
ПСвыд2 от Более 80% 60–80% Менее 50%
нормального (ПСвыд более (ПСвыд менее
или лучшего 250 л/мин) 250 л/мин)
значения
SatO2 Более 95% 91–95% Менее 90%
1 Обострение характеризуется наличием нескольких признаков (не обязательно всех). Мож!
но говорить о более тяжелом обострении, если больной не реагирует на первый этап лечения,
или если приступ развивается быстро, или если больной относится к группе высокого риска.
2 Изменение ПСвыд более объективно отражает тяжесть обострения, чем выраженность кли!

нических симптомов.

Группу высокого риска летального исхода составляют больные БА с

указанием в анамнезе на:
· применение системных кортикостероидов в настоящее время или их
недавнюю отмену;
· госпитализацию по поводу астмы в течение прошедшего года;
· обращение в отделения неотложной помощи по поводу астмы в тече!
ние прошедшего года;
· проведение интубации по поводу астмы;
 Основные заболевания бронхолегочной системы 165

· психические заболевания или психосоциальные проблемы;

· невыполнение плана лечения астмы.
В ноябре 2006 г. был опубликован очередной пересмотр Глобальной
стратегии по лечению и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Ба!
зисные принципы, лежащие в основе GINA 2006 г., остались без измене!
ний, но вместе с тем в новом пересмотре GINА содержится целый ряд но!
вых положений, которые произошли в последние годы.
В частности, издание пересмотр 2006 г. более точно обозначает крите!
рии контроля над бронхиальной астмой. В отличие от версии 2002 г. в об!
новленном издании приводятся три уровня контроля над БА (табл. 5.6).
Контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех по!
явлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительно
сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать во!
прос об уменьшении объема базисной терапии.
Таблица 5.6. Критерии контроля над бронхиальной астмой GINA 2006 в сравнении с GINA 2002
Проявления БА GINA 2002 GINA 2006
Контроли% Частично Неконтроли%
руемая БА контроли% руемая БА
руемая БА
Симптомы в Минимальная Нет Чаще, чем Три или более
дневные часы выраженность (2 раза в неде! дважды признаков
или отсутствуют лю или реже) в неделю частично
контролируемой
Симптомы – Нет Любые БА имеются
ночью на протяжении
недели
Обострения БА Нетяжелые, Нет Одно и более
редко в год
Потребность в Минимальная Нет Чаще, чем
ингаляционных (2 раза в неде! дважды
бронхолитиках лю или реже) в неделю
Огранические Нет Нет Любые
активности (включая
физические нагрузки)
ПСВ Суточные Норма < 80% от 1 каждую
вариации <20%; должного или индиви! неделю*
примерно дуального
нормальные лучшего
значения ПСВ показателя
(если известен)
Обращения за Нет Данный показатель не учитывается в GINA 2006
медицинской
помощью
Нежелательные Минимально Данный показатель не учитывается в GINA 2006
лекарственные выражены
реакции или нет
* Согласно определению, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматри!
вается как обострения БА
166 Глава 5

Астматический статус (АС)

Это угрожающее жизни обострение БА характеризуется длительным (бо!
лее 24 ч) приступом удушья, резистентным к бронходилататорам вследст!
вие глубокой блокады бета!адренорецепторов дыхательных путей.
Наиболее частыми причинами развития АС являются:
· недостаточное лечение БА;
· быстрое уменьшение или прекращение приема поддерживающей
дозы ГКС;
· злоупотребление симпатомиметическими препаратами, особенно в
аэрозолях;
· бронхопульмональная инфекция;
· неправильно проводимая гипосенсибилизация;
· назначение больным с сопутствующей патологией ЛС, усиливаю!
щих хроническую симптоматику БА (НПВС, b2!адреноблокаторов,
седативных и др.);
· несвоевременное обращение за медицинской помощью;
· невыполнение пациентом плана лечения БА;
· неблагоприятные домашние условия;
· недоступность ЛС.
Различают две формы АС: анафилактическую и метаболическую
(А. Г. Чучалин 1985 г.). Анафилактическая форма АС характеризуется
бурным началом и молниеносным течением, заканчивающимся (без про!
ведения неотложной терапии) летальным исходом в течение нескольких
часов или даже минут. Метаболическая форма отличается медленным раз!
витием — в течение нескольких дней.
В развитии АС традиционно выделяют три стадии:
I стадия — стадия относительной компенсации. Больные в этой стадии
психически адекватны, могут быть возбуждены. Одышка выражена
умеренно. При перкуссии легких определяется коробочный звук. В
легких выслушиваются ослабленное дыхание и рассеянные сухие,
преимущественно высокого тембра хрипы. Тахикардия до 120 в мин.
АД повышено (пульмогенная артериальная гипертензия). У некото!
рых больных появляются боли тупого характера в области сердца, а на
ЭКГ — признаки перегрузки правого желудочка. РаО2 70–60 мм рт. ст.
нормо! или гипокапния.
II стадия — стадия декомпенсации или «немого легкого». Отличитель!
ным признаком этой стадии АС является почти полное отсутствие
дыхательных шумов в некоторых участках легких при аускультации
(в результате обструкции дренирующих бронхов) в сочетании с шум!
ным, свистящим дыханием, слышимом на расстоянии.
Клиническую картину дополняют нарушения психики (неадекватные
поведенческие реакции, галлюцинации, психомоторное возбуждение, сме!
няющееся депрессией), артериальная гипотензия, вплоть до развития кол!
лапса, тахикардия >120 в мин, нередко с аритмией. У некоторых больных
наблюдаются судороги и симптомы правожелудочковой недостаточности.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 167

РаО2 снижается до 60–50 мм рт. ст., а РаСО2 повышается до

50–70 мм рт. ст.
Выражены диффузный цианоз и гипергидроз.
III стадия характеризуется развитием гипоксической!гиперкапничес!
кой комы. Дыхание становится аритмичным, редким, поверхностным из!
за угнетения дыхательного центра и утомления дыхательных мышц.
Об утомлении дыхательных мышц свидетельствует инспираторное втяже!
ние передней брюшной стенки. У некоторых больных наблюдается слю!
нотечение. Гипоксемия и гиперкапния достигают критических значений
(РаО2 < 50 мм рт. ст., РаСО2 > 80 мм рт. ст).
Происходит сдвиг кислотно!основного состояния вначале в сторону
метаболического алкалоза, затем развивается метаболический ацидоз.
Витальный прогноз ухудшают гиповолемия, гемоконцентрация и нару!
шения микроциркуляции в малом круге кровообращения, в патогенезе ко!
торых существенную роль играет дегидратация, обусловленная обильным
потоотделением и ограничением приема жидкости больными из!за тяжес!
ти их состояния.
Летальность при АС составляет от 1 до 10%, с одинаковой частотой у
детей и взрослых.

Лечение обострения БА
Лечение обострения астмы выбирается с учетом тяжести обострения. Тя!
желое обострение является угрожающим жизни неотложным состоянием.
Поэтому лечение безопаснее всего проводить в ОРИТ. Успешность лече!
ния зависит от больного, опыта медицинского персонала, доступности
лекарственных препаратов и наличия технических средств для оказания
неотложной помощи. Важными факторами успешного лечения являются
раннее начало (при первых признаках ухудшения контроля астмы), мони!
торинг клинических симптомов заболевания, показателей газового соста!
ва крови и ПСвыд.
Если больной может начать лечение в амбулаторно!поликлинических
условиях, это позволяет без промедления приступить к терапии и придает
ему уверенность в своих силах в плане обеспечения контроля астмы.

Лечение обострения БА в амбулаторно поликлинических условиях

При легком обострении БА достаточно ингаляций 2–4 доз сальбутамола
(200–400 мкг), или фенотерола (200–400 мкг), или 2 доз фиксированной
комбинации фенотерола с ипратропиумом бромида (беродуал) через спей!
сер соответственно каждые 20–30 мин 2–3 раза в течение 40–60 мин.
Если через 1 ч наступает положительный ответ на ингаляции одного из
перечисленных выше бронходилататоров, который сохраняется в течение
4 ч (ПСвыд более 80% от должной или наилучшей индивидуальной вели!
чины), то для купирования повторяющихся острых симптомов БА реко!
мендуется продолжить применение этих препаратов по 2–4 дозы каждые
4–6 ч в течение 1–2 суток и обратиться в поликлинику к пульмонологу или
терапевту.
168 Глава 5

При неполном ответе на назначенное лечение (ПСвыд 60–80% от

должной или наилучшей индивидуальной величины) обострение надо
оценивать как средней тяжести.
Если на фоне монотерапии перечисленными ингаляционными брон!
холитиками через 1 ч после лечения улучшения не наступает, или оно
кратковременно (исчезает через 1 ч, т. е. не является стойким), или улуч!
шение не подтверждено (сохраняются умеренные симптомы БА, в дыха!
нии участвуют вспомогательные мышцы, ПСвыд не превышает 80%
от должной или наилучшей индивидуальной величины) то больному,
если его лечили только b2!агонистами, дополнительно назначают ингаля!
ции ипратропиума бромида 2 дозы (40 мкг) и преднизолон в дозе
0,5–1 мг/(кг×сут) или его эквивалент в 1 или 2 приема. Ингаляции сальбу!
тамола 600–1000 мкг или фенотерола 400–600 мкг в сочетании с ипратро!
пиума бромидом 40 мкг, или беродуала — 4 дозы через спейсер продолжа!
ются каждые 1 или 2 ч (в течение 3–6 ч). В дальнейшем ингаляционная
терапия бронхолитиками проводится больному 4–6 раз в сутки.
После терапии системными ГКС клинически значимое улучшение на!
ступает не ранее чем через 3–4 ч. Продолжительность ее до 7–10 суток с
одномоментной отменой.
Если нет возможности назначить ингаляционные бронхолитики, на!
значается сальбутамол (0,002–0,004 мг) внутрь. Пероральный теофиллин
короткого действия (эуфиллин) не следует применять у больных с обост!
рением БА из!за низкой его эффективности и высокой частоты побочных
эффектов.
С первого дня лечения больного с обострением БА назначается базисная
терапия ингаляционными ГКС, если она не проводилась ранее. Если обост!
рение БА наступило на фоне базисной терапии ингаляционными ГКС, то их
суточная доза увеличивается в 1,5 раза от исходной в течение 12 недель под
контролем клинических симптомов заболевания, величины ПСвыд и суточ!
ной вариабельности ПСвыд. Альтернативой увеличения дозы ингаляцион!
ных ГКС, особенно для контроля ночных симптомов БА, может быть добав!
ление ингаляционных b2!агонистов длительного действия или назначение
фиксированной комбинации ингаляционных ГКС + ингаляционных
b2!агонистов длительного действия (симбикорт, серетид), или теофиллина
пролонгированного действия внутрь (теопэк, теотард, ретафил).
Если достигнуто устойчивое улучшение по результатам МПВ и по дан!
ным клинических наблюдений, это лечение можно продолжить. Полное
восстановление после обострения часто происходит постепенно, поэтому
лекарственные средства, назначенные в момент обострения, следует про!
должать принимать до стабильного восстановления состояния и улучше!
ния показателей МПВ.

Тактика ведения больных с обострением БА в условиях СМП

Для осуществления адекватной неотложной помощи при обострении БА

укладка врача скорой и неотложной помощи должна содержать:
 Основные заболевания бронхолегочной системы 169

· кислородный ингалятор, пикфлоуметр;

· небулайзерные камеры в комплекте с компрессором;
· одноразовые шприцы;
· набор лекарственных средств (приложение);
· жгут венозный;
· иглы «бабочки» и/или инфузионные канюли.
Перечень групп лекарственных средств обязательного и дополнитель!
ного ассортимента, применяемых для лечения обострений БА в условиях
СМП, и программа оказания неотложной помощи больным БА в зависи!
мости от тяжести обострения в условиях СМП представлены в табл. 5.7.
Таблица 5.7. Лекарственные средства обязательного и дополнительного ассортимента
для лечения обострения БА

Лекарственное Степень тяжести обострения БА Угрожающее жизни

средство Легкая Средней Тяжелой обострение БА
Обязательного Ингаляционные Ингаляционные Ингаляционные Кислород
ассортимента b2!агонисты b2!агонисты b2!агонисты Ингаляционные
быстрого быстрого быстрого b2!агонисты
действия действия действия+ипратропия быстрого
ГКС бромид действия+ипратропия
ГКС бромид
ГКС

Дополнитель! Ипратропия Теофиллин Теофиллин

ного ассорти! бромид Неинвазивная
мента Теофиллин вентиляция легких
ИВЛ

Эксперты GINA 2006 выделили 5 «шагов» в увеличении (или уменьше!

нии у больных с контролируемой астмой) объема базисной (контролирую!
щей) терапии: от применения только лишь короткодействующих b2!аго!
нистов (шаг 1) до использования высоких доз ингаляционных ГКС в соче!
тании с b2!агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и
блокаторами IgE (шаг 5) (табл. 5.8).

Таблица 5.8. «Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение БА

Фармакотерапия «Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии

1 2 3 4 5
Средства для b2!агонисты короткого действия по требованию
купирования
симптомов
Препараты Нет Выбрать Выбрать Добавить 1 или Добавить 1 или
«Базисной» кон! один из один из больше из больше из
тролирующей препаратов: препаратов: препаратов: препаратов:
терапии

Низкие Низкие Средние ГКС внутрь

дозы ИГКС дозы ИГКС+ дозы ИГКС+
LABA LABA
170 Глава 5

Окончание табл. 5.8

Фармакотерапия «Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии

1 2 3 4 5

Средства для b2!агонисты короткого действия по требованию

купирования
симптомов

Препараты Нет Выбрать Выбрать Добавить 1 или Добавить 1 или

«Базисной» кон! один из один из больше из больше из
тролирующей препаратов: препаратов: препаратов: препаратов:
терапии

Анти!LT Средние — Анти!LT Анти!IgE

высокие
дозы ИГКС

Низкие дозы Теофиллин

ИГКС +
Анти!LT
Низкие дозы
ИГКС +
теофиллин

Примечание:
ИГКС — ингаляционные глюкортикостероиды, LABA — b2 агонисты длительного действия,
Анти!LT — антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Препараты и методы лечения, не рекомендуемые к использованию при

неотложной терапии БА:
· антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.);
· седативные препараты;
· фитопрепараты;
· горчичники, банки;
· препараты кальция, сульфат магния;
· муколитики;
· антибактериальные средства (могут быть показаны только при нали!
чии пневмонии или другой бактериальной инфекции);
· пролонгированные b2!агонисты (сальметерол — дозированный
аэрозоль; сальбутамола гемисукцинат — таблетки).
Таблица 5.9. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с обострением БА в условиях СМП
Легкое
1. Ингаляции одного из
препаратов через спейсер*
– д. а. сальбутамола или
фенотерола 200–400 мкг
(2–4 дозы) через 20 мин
или
– раствора беродуала 2 мл
(40 капель)+2 мл физрас!
твора через небулайзер
1!или 2!кратно
через 30 мин
2.
3. Оценить состояние боль!
ного через 30–60 мин: сос!
тояние удовлетворительное,
речь свободная, мокрота
отходит легко, затруднения
дыхания нет, ЧД £ 20 в мин,
пульс <100 уд./мин, над
легочными полями сухие
хрипы в конце выдоха,
ПСвыд 60–80% от должного
или наилучшего значения
для больного.
Степень обострения БА
Средней тяжести
Ингаляции раствора сальбутамола
2,5 мл (2,5 мг) или беродуала 2 мл
(40 капель)+2 мл физраствора
через небулайзер 2! или
3!кратно в течение 40–60 мин
или
– ингаляции через спейсер одного
из препаратов:
д. а. сальбутамола или фенотерола
200–400 мкг (2–4 дозы) либо беродуала
2 дозы через 20 мин 3!кратно
в течение 1ч.
В случае приема больным ГКС более
6 месяцев дополнительно назначается
60–90 мг преднизолона в/в или
20–30 мг внутрь** либо другого ГКС
в дозе, эквивалентной преднизолону
или
– ингаляция суспензии пульмикорта
1 мг (2 мл)+раствора беродуала 2 мл
через небулайзер.
Оценить состояние больного через
40–60 мин: состояние удовлетвори!
тельное, речь свободная, мокрота
отходит легко, затруднения дыхания
нет, ЧД £ 20 в мин, пульс <90 уд./мин,
над легочными полями немногочис!
ленные сухие хрипы в конце выдоха,
ПСвыд 60–80% от должного или
наилучшего значения для больного.
Тяжелое
Ингаляция увлажненным О2 1–4 л/мин,
одновременно:
– ингаляции сальбутамола 2,5–5 мл
(2,5–5 мг) или 3–4 мл (60–80 капель)
раствора беродуала+преднизолон в/в
90–120 мг или внутрь 20–30 мг либо другой
ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или
– ингаляция 3–4 мл (60–80 капель)
раствора беродуала+1–2 мг (2–4 мл)
суспензии пульмикорта через небулайзер.
При непроведенном лечении, указанном
в п.1, рекомендуются ингаляции через
спейсер одного из препаратов:
– д. а. сальбутамола, фенотерола 400–800 мкг
(4–8 доз), беродуала 4 дозы через 20 мин в
течение 1 ч или
– сальбутамол, фенотерол 100 мкг каждые
30–60 с до 20 доз. ГКС назначаются в то же
объеме.
При отсутствии возможности проведения
лечения указанном в п. 1 и 2, назначаются
в/в последовательно эуфиллин 240 мг и
преднизолон 90–120 мг с последующей
госпитализацией больного.
Угроза остановки дыхания
Ингаляция увлажненным О2
1–4 л/мин, одновременно:
– ингаляции сальбутамола 5 мл
(5 мг) или 3–4 мл (60–80 капель)
раствора беродуала+преднизолон
в/в 90–120 мг либо другой ГКС
в дозе, эквивалентной преднизо!
лону или
– ингаляция 3–4 мл (60–80 капель)
раствора беродуала+1–2 мг (2–4 мл)
суспензии пульмикорта через небу!
лайзер.
При отсутствии возможности про!
ведения лечения указанном в п.1,
назначаются в/в последовательно
эуфиллин 240 мг и преднизолон
90–120 мг.
Экстренная госпитализация в отде!
ление реанимации и интенсивной
терапии. Указанное выше лечение
продолжается в машине СМП.

Степень обострения БА
Легкое Средней тяжести
4. Рекомендовать продол! Рекомендовать продолжить амбу!
жить амбулаторно ингаля! латорно ингаляции через спейсер
ции через спейсер одного одного из препаратов:
из препаратов: – д. а. сальбутамола или фенотерола
– д. а. сальбутамола или 200–400 мкг (2–4 дозы) либо бероду!
фенотерола 200–400 мкг ала 2–3 дозы каждые 4–6 ч в течение
(2–4 дозы) либо беродуала суток.
2–3 дозы каждые 4–6 ч в
течение суток.
5. — Рекомендовать продолжить амбулаторно
6. Назначить актив участ! Назначить актив участковому врачу.
ковому врачу.
7 При ухудшении состо! При сохраняющемся состоянии боль!
яния в течение 24 ч, уча! ного через 40–60 мин: ощущение хри!
щении приступов БА (чаще пов в грудной клетке и затруднение
чем через 4 ч) повторный дыхания, ЧД £ 25 в мин, пульс
вызов СМП и экстренная 100–120 мин, аускультативно над
госпитализация в пульмо! легочными полями сухие хрипы,
нологическое (терапевти! преимущественно на выдохе,
ческое) отделение. ПСвыд £ 60% от должного или
наилучшего значения для больного
назначается, если не был назначен
ранее, преднизолон в/в 90–120 мг
или внутрь 20–30 мг или другой сис!
темный ГКС в дозе, эквивалентной
преднизолону.
Продолжение табл. 5.9
Тяжелое Угроза остановки дыхания
При выполнении рекомендаций п.1 или 2: Если состояние больного крайне
оценить состояние больного через 40–60 мин. тяжелое, больной заторможен, дез!
При удовлетворительном состоянии больного: ориентирован, парадоксальные то!
речь свободная, мокрота отходит, затрудне! ракоабдоминальные движения, от!
ние дыхания уменьшилось, ЧД £ 20 в мин, сутствие хрипов в легких («немое
пульс <100 уд./мин, над легочными полями легкое»), SatО2 <88%, необходимо
сухие хрипы на выдохе, ПСвыд 60!80% от решить вопрос об ИВЛ и экстрен!
должного или наилучшего значения для боль! ной госпитализации.
ного, SatО2 выше 90%.
—
ингаляции через спейсер одного из
препаратов:
– д. а. сальбутамола или фенотерола
200–400 мкг (2–4 дозы) либо беродуала
2–3 дозы каждые 4–6 ч в течение суток.
Назначить актив участковому врачу. —
При отсутствии эффекта или незначительном —
эффекте от проведенной терапии через 60 мин,
а именно: у больного сохраняется ощущение
хрипов в грудной клетке и затруднение дыхания,
ЧД>25 в мин, пульс >100 в/мин, аускультативно
над легочными полями сухие хрипы, преиму!
щественно на выдохе, ПСвыд £ 60% от должного
или наилучшего значения для больного,
SatО2<90% продолжается ингаляция
увлажненным О2, дополнительно назначается
эуфиллин 240 мг в/в капельно.
 Окончание табл. 5.9

Степень обострения БА

Легкое Средней тяжести Тяжелое Угроза остановки дыхания

8. Больной госпитализируется в Больной госпитализируется в —

экстренном порядке в экстренном порядке в
пульмонологическое пульмонологическое
(терапевтическое) отделение. (терапевтическое) отделение.

9. Время оказания неот! Время оказания неотложной Время оказания неотложной Время оказания неотложной
ложной помощи 40–60 мин. помощи 40–60 мин. помощи 40–60 мин. помощи 30–40 мин.

* Применение д. а. при наличии лекарственного средства у пациента.

** Преднизолон таблетированный назначается в условиях СМП внутрь, если препарат имеется на руках у больного.
174 Глава 5

Показания к неотложной госпитализации

· Неудовлетворительный ответ на лечение (ПСвыд<50% от должного
или наилучшей индивидуальной величины или <250 л/мин после
применения бронходилататоров).
· Симптомы обострения БА нарастают, или отсутствует ясная поло!
жительная динамика симптомов в течение 3 ч с момента начала не!
отложных лечебных мероприятий.
· Не наблюдается улучшения в течение 4–6 ч после начала лечения си!
стемными ГКС.

Лечение обострения БА в стационаре

Стартовая терапия при тяжелом обострении БА заключается в применении
небулизированных растворов одного из препаратов: сальбутамол 2,5–5 мг
(2,5 мл), фенотерол 0,5–1 мг (0,5–1 мл) каждые 20 мин или беродуал 2 мл в
сочетании с физиологическим раствором каждые 30 мин в течение 1 ч.
Во время обострения непрерывная терапия ингаляционными препара!
тами более эффективна, чем прерывистая.
Пролонгированные симпатомиметики и теофиллин, если они были на!
значены до обострения заболевания, отменяют.
Ингаляционная терапия небулизированными растворами бронходила!
таторов осуществляется в сочетании с ГКС.
Преднизолон назначается внутрь в суточной дозе 0,5–1 мг или его эк!
вивалент на 1кг массы тела в 1 или 2 приема. Оксигенотерапия проводит!
ся через носовые канюли до SatО2 > 90%. После начала оксигенотерапии
через назальные катетеры (скорость потока 1–2 л/мин) или маску Вентури
(содержание кислорода во вдыхаемой кислородно!воздушной смеси
24–28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30–45 мин
(адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).
Чтобы достичь насыщения артериальной крови кислородом ³90%,
ингаляции кислорода назначаются через интраназальный зонд или маску.
У некоторых больных при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться
показания РаСО2, особенно при очень тяжелой обструкции дыхательных
путей. Рекомендуется титрование кислородотерапии в зависимости от ре!
зультатов пульсоксиметрии.
При сохраняющемся тяжелом состоянии больного (вынужденное
положение, ПСвыд<50% от должной или наилучшей индивидуальной ве!
личины) продолжается ингаляция через небулайзер растворов одного из
препаратов: сальбутамола 5 мг (5 мл), или фенотерола 1мг (1мл) в сочета!
нии с ипратропиума бромидом 500 мкг, или беродуала 2 мл каждые 60 мин
в течение 2–3 ч, а затем через 4–6 ч. Дополнительно парентерально назна!
чается 90 мг преднизолона через 4–6 ч или его эквивалент. Продолжается
оксигенотерапия.
Если через 1–2 ч ответ неполный на первоначальное лечение (SatО2
остается <90%, ПСвыд<70%, но >50% от должной или наилучшей индиви!
дуальной величины), продолжается указанное выше лечение небулизиро!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 175

ванными растворами комбинированных бронхолитических средств, инга!

ляции увлажненным кислородом. Можно дополнительно назначить па!
рентерально капельно 120–140 мг эуфиллина через 6 ч под контролем ЭКГ
(возможно развитие аритмий). Применение не показано в первые 4 ч пре!
бывания пациента в стационаре.
Определение газового состава артериальной крови должно проводить!
ся у больных с ПСвыд<40% от должной или наилучшей индивидуальной
величины и у тех, кто не отвечает на лечение.
Если через 6–12 ч ответ на первоначальное лечение бронхолитически!
ми средствами неудовлетворительный (состояние тяжелое, больной затор!
можен, дезориентирован, РаО2<60 мм рт. ст., РаСО2>45 мм рт. ст.,
ПСвыд<30% от должной или наилучшей индивидуальной величины), то
больной переводится в ОРИТ, продолжаются указанная выше лекарствен!
ная терапия и ингаляции увлажненным кислородом. Если назначение
ингаляционных средств проблематично, например при кашле, решается
вопрос об ИВЛ. Интубация может потребоваться, если, несмотря на про!
ведение оптимальной терапии, клиническая картина продолжает
ухудшаться, пациент крайне утомлен и/или нарастает РаСО2.
Альтернативой преднизолону или другим системным ГКС является
небулизированный раствор суспензии будесонида (пульмикорта), назна!
чаемый в дозе 4 мг (8 мл) через 8–12 ч в течение 24–48 ч.
Вместо терапии небулизированными растворами бронхолитиков при
отсутствии возможности их применения, назначаются ингаляции бронхо!
литиков при помощи дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со
спейсером большого объема (0,75 л).
Алгоритм альтернативного лечения:
· ингаляции одного из препаратов: 2–4 дозы сальбутамола (200–
400 мкг), или фенотерола (200–400 мкг), или беродуала 2–3 дозы че!
рез спейсер соответственно каждые 20–30 мин 3 раза в течение часа.
В дальнейшем алгоритм применения ЛС аналогичен алгоритму
оказания неотложной помощи больным с обострением БА средней
тяжести в амбулаторно!поликлинических условиях (см. выше);
· однократные дозы ингаляционных быстродействующих b2!агонис!
тов, ипратропиума бромида увеличиваются до 10 и более, беродуала
до 4 доз через 1 или 2 ч.
Следует учесть, что применение ДАИ при тяжелом обострении БА тре!
бует одномоментно большого числа доз бронхолитиков, что снижает ком!
плаентность. Нередко тяжесть состояния больного, особенно у лиц пожи!
лого возраста, не позволяет правильно пользоваться ДАИ.
При лечении тяжелого обострения БА предпочтение отдается перо!
ральному способу применения системных ГКС перед парентеральным.
Терапия системными ГКС при обострении продолжается до тех пор, пока
не купируется обострение (течение БА контролируемое, показатели функ!
ции внешнего дыхания (ФВД) возвращаются к исходным или близким к
исходным). Средняя длительность лечения системными ГКС составляет
7–14 дней.
176 Глава 5

После купирования острых астматических приступов, снижения суточ!

ной потребности в короткодействующих бронхолитических препаратах и
увеличения ПСвыд>60 л/мин, через 2–3 сут. назначаются ингаляции
беклометазона в суточной дозе, в 2 раза превышающие суточную дозу пре!
парата, применяемого при контролируемом течении, в сочетании с
пролонгированными бронходилататорами. Базисная терапия проводится
во время стационарного лечения и продолжается до 12 нед. под контролем
клинических симптомов заболевания, ПСвыд и суточной вариабельности
ПСвыд.

Показания к госпитализации в ОРИТ

1. Астматический статус (угрожающее жизни обострение БА):
· отсутствие экспекторации мокроты,
· спутанность сознания,
· цианоз,
· аускультативная картина «немого легкого»,
· брадикардия,
· ПСвыд<100 л/мин или <33% от должной после применения b2!аго!
нистов короткого действия,
· РаО2 < 55 мм рт. ст. или SatО2<88%,
· РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН < 7,3,
· гипоксемическая и/или гиперкапническая кома/спутанность созна!
ния.
2. Тяжелое обострение БА при:
· отсутствии положительного эффекта от начальной терапии в тече!
ние 3 ч в сочетании с 1 из перечисленных параметров:
· ЧД ³ 25 в мин,
· пульс ³110 уд/мин,
· ПСвыд £ 250 л/мин или £ 50% от должной после применения b2!аго!
нистов короткого действия в течение 3 ч,
· РаО2 < 60 мм рт. ст. или SatО2 < 90%.
В табл. 5.10 приводится протокол ведения больных в ОРИТ с тяжелым
и угрожающим жизни обострением БА.

Таблица 5.10. Протокол ведения больных в ОРИТ

Раздел протокола Содержание

Стандарт лабораторного 1. Общий анализ крови

контроля и инструменталь 2. Общий анализ мочи
ного мониторинга 3. Мониторинг пикфлоуметрии
4. Биохимический анализ крови
– сахар,
– билирубин,
– мочевина;
5. Электролиты крови
6. КЩС крови
 Основные заболевания бронхолегочной системы 177

Окончание табл. 5.10

Раздел протокола Содержание
7. Пульсоксиметрия
8. ЭКГ
9. Общий анализ мокроты
10. Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки
11. Окраска мазка мокроты по Граму (по показаниям)
12. Бактериологическое исследование (по показа!
ниям)
13. УЗИ сердца (по показаниям)
Стандарт терапии А. Обязательная терапия
1. Постоянная ингаляция увлажненным О2 1–4 л/мин,
титровать до уровня SatО2 >90%
2. Ингаляции 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола, или 1мг
(20 кап.) фенотерола через 20 мин, или 2 мл раствора
беродуала с физиологическим раствором через небу!
лайзер с кислородом через 20–30 мин
затем
3. Ингаляции бронхолитических растворов через небу!
лайзер с кислородом повторять через 1 ч, обычно в
течение 2–4 ч до улучшения клинических симпто!
мов, ПСвыд, SatО2; затем через 4–6 ч сальбутамол
5 мг (5 мл), или фенотерол 1 мг (20 кап) в сочетании
с ипратропиума бромидом 500 мкг (2 мл), или беро!
дуал 2 мл в сочетании с
4. ГКС: гидрокортизон 125–200 мг или метилпредни!
золон 40–125 мг, или преднизолон 90 мг каждые 6 ч
в/в, или преднизолон 0,75–1 мг/кг (60–80 мг) в сут!
ки внутрь
Или
5. Раствор будесонида (пульмикорта) 2–8 мг через не!
булайзер с кислородом 3 р/сут.
Б. Дополнительная терапия
· при отсутствии эффекта от проводимой терапии в
течение 6 ч дополнительно в/в раствор аминофил!
лина. Нагрузочная доза эуфиллина 5–6 мг/кг
массы в течение 30 мин, поддерживающая доза
0,5–0,9 мг/(кг•ч) под контролем ЭКГ, гликемии и
электролитного состава крови. Суточная доза до
720 мг
· антибиотики в случае доказанной бактериальной
инфекции (предпочтительно макролиды, цефалос!
порины III поколения, респираторные фторхино!
лоны)

Абсолютные показания для ИВЛ

· Нарушение сознания (сопор, кома).
· Остановка дыхания.
· Остановка сердца или фатальные аритмии сердца.
· Нестабильные гемодинамические показатели (АД систолическое
< 70 мм рт. ст., ЧСС < 50 или > 160 в мин).
· Выраженное утомление дыхательных мышц.
· Рефрактерная гипоксемия ( РаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,6).
178 Глава 5

При проведении механической вентиляции рекомендуется руководст!

воваться следующими принципами:
· использовать эндотрахеальные трубки большого диаметра (8 мм и
более у взрослых);
· интубировать оральным путем;
· использовать респираторы с большим объемом ;
· обеспечивать достаточное увлажнение;
· стремиться к наименьшему циклическому давлению;
· придерживаться медленного типа дыхания;
· избегать гипокапнии;
· подавлять возбуждение седативными средствами.
Большой объем респиратора необходим для того, чтобы преодолеть вы!
сокое давление в дыхательных путях, поскольку этого возможно добиться
только с помощью еще более высокого давления, обеспечивающего по!
ступление адекватных объемов воздуха в легкие. Интубация нередко ос!
ложняется травмой слизистых оболочек и геморрагиями. Эндотрахеальная
трубка и другие приспособления могут раздражать слизистую оболочку
дыхательных путей и тем самым еще больше усиливать бронхоспазм.
Больной во время АС возбужден и может оказать сопротивление при по!
пытках провести интубацию, поэтому в таких случаях приходится прибе!
гать к релаксации. Она облегчает проведение интубации и повышает эф!
фективность вентиляции, давая возможность осуществлять ее даже с по!
мощью самораздувающегося мешка.
Серьезные осложнения у больных с АС могут возникнуть в результате как
гипер!, так и гиповентиляции. Поэтому нужно проводить постоянный кон!
троль за газовым составом крови, особенно в течение первых нескольких ча!
сов механической вентиляции. Высокое давление необходимое для адекват!
ной вентиляции при АС, может привести к баротравме с развитием пневмо!
торакса. Постоянным напоминанием о возможности пневмоторакса должен
быть фонендоскоп, прикрепленный рядом с больным на самом видном мес!
те, чтобы им можно было воспользоваться для быстрой диагностики этого
осложнения. При проведении искусственной вентиляции легких необходи!
мо предусмотреть более длительные промежутки времени для выдоха.

Медикаментозная терапия АС у больных, находящихся на ИВЛ

Продолжают введение аминофиллина в поддерживающей дозе
(0,5–0,9 мг/кг/сут) и ГКС. Проводят коррекцию гиповолемии, гемодина!
мических, микроциркуляторных, электролитных нарушений, если таковые
имеют место, инфузией кристаллоидов (изотонический раствор хлорида на!
трия, 5% раствор глюкозы) с добавлением 20–40 мл 4% раствора хлорида ка!
лия или 20–30 мл панангина, инотропных ЛС (дигоксин, добутамин) и ге!
парина до 20 000 ЕД/сут, под контролем венозного давления (во избежание
отека легких, оно не должно превышать 12 мм водн. ст.), АД, ЧСС, времени
свертывания крови или АЧТВ* (оптимальное значение в 1,5 раза больше

* АЧПВ активированное частично тромбопластиновое время (№ 45–60 с)

 Основные заболевания бронхолегочной системы 179

нормы). При развитии метаболического ацидоза в/в капельно вводят 3–4%

раствор бикарбоната натрия 100–200 мл.
Все лекарственные средства вводят внутривенно.

Завершение механической вентиляции

Вопрос об окончании механической вентиляции возникает сразу же после
прекращения бронхоспазма. Окончание АС характеризуется снижением
максимального циклического давления, уменьшением минутной вентиля!
ции и улучшением газового состава артериальной крови. Характер и сте!
пень выраженности трахеобронхиальных рефлексов, вызванных интуба!
ционной трубкой, являются главным моментом, требующим особого вни!
мания в период прекращения искусственной вентиляции. Для больных
бронхиальной астмой характерен высокий уровень рефлексов со слизис!
той оболочки трахеи. Поэтому в период прекращения искусственной вен!
тиляции необходимо продолжать введение бронхолитических средств, тем
более, что некоторые из них блокируют рефлексы, вызывающие бронхос!
пазм. Высокое давление в дыхательных путях у больных с АС еще больше
возрастает из!за сопротивления, создаваемого эндотрахеальной трубкой.
Поэтому трудно определять время прекращения механической вентиля!
ции и экстубации больного. О возможности экстубации следует подумать,
если больной очнулся и способен выполнять команды; при отсутствии у
него гиперкапнии на фоне дыхания газовой смесью с содержанием кисло!
рода ниже 50%; при наличии способности поддерживать адекватную вен!
тиляцию (вентиляционный объем не менее 5 мл/кг) и способности удво!
ить остаточную вентиляцию покоя. Дыхательные мышцы больного долж!
ны хорошо функционировать, создавать отрицательное давление на вдохе
равное 25 мм водн. ст. или выше и обеспечивать эффективный кашель
после экстубации. Если все указанные показатели удовлетворительные, то
механическую вентиляцию прекращают. В течение последующих
15–30 мин наблюдают за спонтанным дыханием больного, помещенного
в камеру с оксигенированным и увлажненным воздухом. В конце этого пе!
риода можно приступить к экстубации, если не произошло сдвигов газо!
вого состава артериальной крови, не развились гиперкапния, гипоксемия
и респираторный ацидоз. Использование дополнительных механических
способов вентиляции в период выхода из АС не только удлиняет этот
период, но и психологически травмирует больного.

Критерии перевода из ОРИТ

1. Полное купирование астматического статуса.
2. Уменьшение тяжести обострения БА:
· свободное отхождение мокроты,
· ЧД £ 25 в мин,
· пульс £ 110 уд./мин,
· ПСвыд ³ 250 л/мин или ³ 50% от должной или наилучшей
индивидуальной величины,
· РаО2 ³ 70 мм рт. ст. или SatO2 ³ 92,0%.
180 Глава 5

Восстановительный период
После ликвидации АС нарушения легочной функции могут сохраняться на
протяжении нескольких недель, хотя сам больной часто этого не ощущает.
Поэтому после перевода больного из ОРИТ в терапевтическое (пульмоно!
логическое) отделение введение бронхолитических препаратов необходимо
продолжать. Если раньше больной пользовался только ингаляционными b2!
агонистами, то можно добавить их прием внутрь или препараты теофилли!
на. Если проводилось лечение b2!агонистами и производными теофиллина,
то в последующем прием этих препаратов необходимо продолжить, избрав
метод наиболее приемлемый в амбулаторных условиях.
Отмену системных ГКС после ликвидации АС следует производить че!
рез 7–10 дней и продолжить ГКС!терапию ингаляционными препаратами
в суточной дозе, соответствующей тяжести БА. Необходимо также прове!
рить, как больной пользуется ингалятором и пикфлоуметром для монито!
рирования терапии.

Особые состояния
Инфекции дыхательных путей
Инфекции дыхательных путей играют значительную роль в возникнове!
нии астмы. В ходе эпидемиологических исследований установлено, что
респираторные вирусы, а возможно и хламидии, и редко — бактерии,
являются микроорганизмами, увеличивающими заболеваемость астмой.
Такие возбудители, как респираторный синцитиальный вирус, вирус
парагриппа, риновирус и вирус гриппа выявляются наиболее часто при
возникновении или усилении свистящих хрипов. Известны и механизмы,
объясняющие возникновение свистящих хрипов и повышение бронхиаль!
ной реактивности при инфекциях дыхательных путей. К ним относятся:
повреждения эпителия дыхательных путей, стимуляция вирус!специфи!
ческих антител IgE, усиление высвобождения медиаторов и появление
аллергической реакции замедленного типа на ингаляцию антигена. Таким
образом, можно предположить, что вирусная инфекция является «адъю!
вантом» воспалительной реакции и способствует развитию повреждения
дыхательных путей за счет усиления бронхиального воспаления. Лечение
обострений БА, вызванных инфекцией, основывается на тех же прин!
ципах, что и других обострений астмы. Оно включает: ингаляционные
b2!агонисты и раннее начало лечения ГКС. Поскольку усиление симпто!
мов астмы часто отмечается в течение нескольких недель после возникно!
вения инфекции, противовоспалительное лечение должно продолжаться
также несколько недель, чтобы обеспечить адекватный контроль. Кроме
того, установлено, что иммунизация вирусом гриппа снижает вероятность
того, что эта инфекция спровоцирует астму.

Беременность
Хотя и нельзя прогнозировать, но ретроспективные исследования показы!
вают, что в период беременности примерно у одной трети женщин отмеча!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 181

ется ухудшение течения астмы, в одной трети случаев астма становится

менее тяжелой, а еще в одной трети — не отмечается каких!либо измене!
ний. Хотя применение лекарственных средств в период беременности все!
гда вызывает тревогу, однако, плохо контролируемая астма может оказать
неблагоприятное влияние на плод, что может привести к увеличению пе!
ринатальной смертности, увеличению частоты преждевременных родов и
рождению детей с низкой массой тела. Вот почему оправдано применение
лекарственных средств для достижения оптимального контроля астмы, да!
же если их безопасность во время беременности не бесспорна. Большин!
ство лекарственных средств, использующихся для лечения бронхиальной
астмы и ринита, за исключением a!адреномиметиков и адреналина, не
представляют повышенный риск для плода. Теофиллин (если его приме!
нять с учетом мониторинга теофиллинемии), натрия кромогликат, инга!
ляционный бекламетазона дипропионат (БДП) и ингаляционные b2!аго!
нисты не вызывают увеличения частоты аномалий плода. Обострения БА
требуют интенсивного лечения, чтобы не допустить гипоксии плода. Лече!
ние должно включать ингаляцию b2!агонистов и кислород, при необходи!
мости вводят системные кортикостероиды. Как и в других случаях, при ле!
чении астмы у беременных женщин особое внимание следует уделять кон!
тролю симптомов и поддержанию легочной функции.
Со всеми больными необходимо проводить беседы относительно безо!
пасности их лечения, но это особенно важно в отношении будущих мате!
рей. Необходимо разъяснить беременным женщинам, страдающим аст!
мой, что плохо контролируемая астма представляет гораздо больший риск
для их ребенка, и подчеркнуть безопасность большинства современных
противоастматических средств. Даже при наличии взаимопонимания
между врачом и больной, дополнительное успокаивающее действие ока!
зывает соответствующая научно!популярная литература.

Хирургические вмешательства
Наличие гиперреактивности бронхов, обструкции дыхательных путей и
гиперсекреции слизи является предрасполагающим фактором развития
интраоперационных и послеоперационных осложнений со стороны дыха!
тельных путей у больных астмой. Вероятность возникновения этих ослож!
нений зависит от многих факторов, включая тяжесть астмы в момент про!
ведения хирургического вмешательства (наибольший риск представляют
операции на грудной полости и в верхних отделах живота), а также тип
анестезии (наибольший риск представляет общий наркоз с эндотрахеаль!
ной интубацией). Эти переменные должны быть оценены до хирургичес!
кого вмешательства на основании данных анамнеза, физикального иссле!
дования, а особеннона основании определения легочной функции. По
возможности такая оценка должна быть произведена за несколько дней до
хирургического вмешательства, чтобы осталось время для дополнительно!
го лечения. В частности, если значение ОФВ1 составляет менее 80% от на!
илучшего показателя для данного больного, то рекомендуется провести
короткий курс лечения ГКС для уменьшения обструкции дыхательных
182 Глава 5

путей. Кроме того, больные получавшие системные ГКС в течение про!

шедших 6 месяцев, должны продолжать лечение системными ГКС во вре!
мя хирургического вмешательства (например, 100 мг гидрокортизона
каждые 8 часов в/в), а затем дозу можно быстро уменьшить в течение
24 ч после операции. Длительная терапия ГКС может тормозить заживле!
ние ран.

Физическая активность
Для большинства больных астмой физическая активность является важ!
ным пусковым механизмом обострения заболевания. Для ряда больных
это вообще является единственным пусковым фактором. Состояние, при
котором обструкция дыхательных путей, развившаяся после физической
нагрузки, самостоятельно ликвидируется в течение 30–45 мин после пре!
кращения физической активности, называется астмой физического усилия
(АФУ). Некоторые формы физической активности, такие как бег, являют!
ся более мощными пусковыми факторами. АФУ может возникнуть при
любых климатических условиях, однако вероятность ее развития значи!
тельно выше при вдыхании сухого холодного воздуха.
Астма физического усилия — это лишь одно из проявлений бронхиаль!
ной гиперреактивности, а не особая форма астмы. АФУ часто указывает на
то, что у больного астма не находится под полным контролем. Поэтому,
при назначении соответствующей противовоспалительной терапии, как
правило, отмечается исчезновение симптомов, связанных с физической
нагрузкой. А больным, которые страдают астмой физического усилия,
несмотря на соответствующую терапию, а также тем больным, у которых
астма физического усилия является единственным проявлением астмы, в
качестве наиболее эффективного метода лечения и профилактики ослож!
нений астмы можно рекомендовать ингаляции b2!агонистов перед физи!
ческой нагрузкой. Установлено, что многие другие лекарственные средст!
ва (кромолин натрий, натрия недокромил, холинолитики, теофиллин,
ингаляционные кортикостероиды) тоже влияют на АФУ. Соответствую!
щая тренировка также снижает частоту и тяжесть астмы физического
усилия.
Поскольку лечение АФУ достаточно эффективно, то нет необходимос!
ти ограничивать физическую активность больных. Цель терапии астмы в
таких случаях состоит в том, чтобы помочь больному выбрать такой вид
физической активности, при котором у него не возникают соответствую!
щие симптомы. Кроме того, физическая активность должна стать состав!
ной частью плана лечения больных с АФУ. Физические тренировки
снижают показатель вентиляции, необходимый для поддержания опреде!
ленного уровня активности; поскольку тяжесть АФУ зависит от вентиля!
ции, у хорошо тренированных лиц с АФУ симптомы заболевания после
физических упражнений развиваются лишь в том случае, если физическая
активность намного превышает тот уровень, который достигался в
процессе тренировок.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 183

Аспириновая астма
Примерно у 4–28% взрослых больных астмой, и реже — у детей с астмой
аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства
(НПВС) провоцируют ее обострение. Течение заболевания и его клиниче!
ская картина очень характерны. У большинства больных симптомы впер!
вые появляются на третьем!четвертом десятилетии жизни. Обычно боль!
ные страдают сильным вазомоторным ринитом с интермиттирующей и
профузной ринореей.
Хроническая заложенность носа сохраняется в течение нескольких
месяцев. А при физикальном обследовании часто выявляются полипы но!
соглотки. Бронхиальная астма и непереносимость аспирина развиваются
на последующих стадиях заболевания. У таких больных астма приобретает
затяжное течение. Непереносимость проявляется единой картиной:
в течение часа после введения аспирина развивается острое обострение
астмы, которое часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнк!
тивы, покраснением кожи головы и шеи. Однократное введение терапев!
тической дозы аспирина или другого антагониста циклооксигеназы
может вызвать тяжелый бронхоспазм, шок, потерю сознания и остановку
дыхания.
Переносимость различных НПВС представлена в табл. 5.11. Не все
лекарственные средства этой группы вызывают побочные реакции оди!
наково часто. Это зависит от выраженности антициклооксигеназной
активности препарата, от дозировки, а также от индивидуальной чувст!
вительности больного. Если при анализе анамнеза больного может
возникнуть подозрение на наличие аспириновой астмы (АА), то точный
диагноз может быть поставлен только после проведения провокационно!
го теста с аспирином, но этот тест может быть проведен только в учреж!
дении, имеющем реанимационную службу. Мы не располагаем тестами,
которые бы позволили проводить обычную диагностику in vitro. Если у
больного заподозрена АА, то исследование с применением провокаци!
онного теста следует проводить в период ремиссии, при ОФВ1 > 70% от
прогнозируемого или наилучшего для данного больного значения. Наи!
более часто провокационные тесты проводятся путем перорального вве!
дения препарата.
Провокационный тест проводят утром, в присутствии наиболее опыт!
ного врача и в условиях, в которых при необходимости может быть оказа!
на экстренная помощь. Реакцию расценивают как положительную, если
происходит снижение ОФВ1 или МПВ не менее, чем на 15%, и при этом
наблюдаются симптомы бронхиальной обструкции, а также раздражение
слизистой носа или глаз. При отсутствии клинических проявлений реак!
цию можно считать положительной только в том случае, если ОФВ1 или
МПВ снижается больше, чем на 20%.
Если развилась непереносимость аспирина или НПВС, то она остается
у больного на всю жизнь.
184 Глава 5

Больные с аспириновой астмой должны избегать контакта с аспирином

и всеми препаратами, его содержащими, а также анальгетиками, механизм
действия которых связан с ингибированием циклооксигеназы и гидрокор!
тизона гемисукцината. У больных с астмой, чувствительной к влиянию
НПВС, в случае, если им показаны НПВС по поводу других заболеваний,
может быть проведена гипосенсибилизация в условиях стационара под на!
блюдением специалиста.

Таблица 5.11. Переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов при аспириновой

астме

Провоцируют обострение астмы Хорошо переносятся (не вызывают бронхоспазм)

Салицилаты Натрия салицилат

Аспирин Холина салицилат
Дифлунизал Холина магния трисалицилат
Салезат (салициловая кислота) Салициламид
Полициклические кислоты Декстропропоксифен
Азетиловая кислота Азапропазон
Индометацин Бензидамин
Сулиндак Хлорохин
Толметин Парацетамол
Арил!алифатические кислоты
Напроксен
Диклофенак
Фенопрофен
Ибупрофен
Кетопрофен
Тиапрофеновая кислота, флуриброфен
Энолиновые кислоты
Пироксикам
Фенаматы
Мефенаминовая кислота
Флуфенаминовая кислота

Профессиональная астма
Профессиональную астму можно определить как астму, обусловленную
факторами, с которыми больной сталкивается во время своей профессио!
нальной деятельности. Профессиональная БА характеризуется появлением
клинических еt симптомов во время или вскоре после воздействия на боль!
ного повреждающих производственных агентов, в том числе, обладающих
антигенными свойствами (некоторых дымов, газов, пыли) и отсутствием
клинических симптомов в те дни, когда больной не бывает на работе.
Для установления диагноза профессиональной астмы необходимо про!
ведение систематического исследования трудовой деятельности больного,
что является частью сбора анамнеза. В идеале подтверждение диагноза
профессиональной астмы должно осуществляться на основании данных
объективных исследований, таких как мониторинг МПВ в домашних
условиях и на рабочем месте, а в некоторых случаях — с использованием
ингаляции подозрительного вещества. При этом следует помнить, что
 Основные заболевания бронхолегочной системы 185

снижение показателя МПВ может происходить с задержкой — через не!

сколько часов и даже после того, как больной покинул рабочее место.
Существование астмы или атопии еще до начала трудовой деятельнос!
ти, а также табакокурение являются предраспологающими факторами
развития профессиональной астмы при определенных профессиях.
Терапия при профессиональной астме не отличается от таковой при
других формах астмы. Однако в ее лечебной программе бoльшее значение
имеет профилактика сенсибилизации путем проведения соответствующих
мероприятий профессиональной гигиены и своевременное трудоустрой!
ство. Больным с атопией следует рекомендовать не заниматься определен!
ными видами деятельности.

Психосоциальные факторы
Астма, как и другие хронические заболевания, может провоцироваться
психосоциальными проблемами больного и его семьи, и сама может стать
причиной психологических реакций. Ряд проведенных исследований по!
казывает, что депрессия повышает риск летального исхода при астме, осо!
бенно у детей. Смертность при астме также связана со злоупотреблением
алкоголем, шизофренией, потерей работы, потерей семьи или разводом.
Следует проявлять бдительность при наличии таких факторов риска, дать
больным возможность обсудить их проблемы, а при необходимости полу!
чить консультацию психолога. Необходимо также помнить, что даже у
больных без выраженной психоэмоциональной дисфункции может раз!
виться стресс на фоне астмы, включая панические расстройства во время
обострений астмы, низкую самооценку, социальную стигматизацию, на!
пряжение во внутрисемейных отношениях, трудности, связанные с необ!
ходимостью смириться с наличием астмы.
Выявление и обсуждение этих проблем помогает больному приспосо!
биться к жизни с астмой, больной более тщательно выполняет назначения
врача, а врач выявляет проблемы, по которым больной получает консуль!
тацию или рекомендации.

Ринит, синусит и полипы носоглотки

Заболевания верхних отделов дыхательных путей у ряда больных могут
влиять на функцию нижних отделов дыхательных путей. Например, у
больных с активным аллергическим ринитом и синуситом могут усили!
ваться симптомы астмы. Хотя механизм этого взаимодействия пока до
конца не установлен, наличие данного клинического сочетания следует
учитывать в ходе лечения астмы.
Аллергический ринит. При проявлении активного аллергического рини!
та у некоторых больных наблюдаются увеличение реактивности бронхов и
даже клинические симптомы астмы. Лечение аллергического ринита с по!
мощью местного занесения кортикостероидов, Н1!антагонистов, кромог!
ликата натрия, натрия недокромила снижает интенсивность сопутствую!
щих симптомов астмы.
186 Глава 5

Синусит. Синусит является осложнением инфекций верхних дыхатель!

ных путей, аллергического ринита, полипов носоглотки и других форм
обструкции носовых ходов. Астму может провоцировать как острый, так и
хронический синусит; кроме того, ряд исследователей считают, что перси!
стирующий синусит является важным фактором, провоцирующим хрони!
ческую астму, не дающую ремиссий. Для точного диагностирования сину!
сита необходимо подтверждение данными рентгенологического исследо!
вания или компьютерной томографии; клинические данные при синусите
часто бывают очень скудными, чтобы на их основании можно было поста!
вить диагноз.
Антибиотикотерапия синусита способствует уменьшению тяжести аст!
мы. В схему лечения также следует включать препараты, уменьшающие за!
купорку носовых ходов. Однако, хотя эти методы лечения и имеют важное
значение, но они лишь дополняют первичную терапию астмы.
Полипы носоглотки. Полипы носоглотки в сочетании с астмой и рини!
том, а часто — и с чувствительностью к аспирину, в первую очередь выяв!
ляются у больных старше 40 лет. Они более распространены у больных с
отрицательными результатами кожного теста. Дети с полипами носоглот!
ки должны обследоваться, чтобы исключить у них муковисцидоз и синд!
ром неподвижности ресничек. Полипы носоглотки очень хорошо лечатся
кортикостероидами. У больных с хронической обструкцией носовых хо!
дов, персистирующей несмотря на лечение, хороший эффект может дать
оперативное лечение.

Желудочно пищеводный рефлюкс

Связь между усилением симптомов астмы, особенно в ночное время, и на!

личием желудочно!пищеводного рефлюкса остается предметом обсужде!
ния, хотя это состояние среди больных бронхиальной астмой встречается
почти в три раза чаще, чем среди населения в целом. Применение ксанти!
нов увеличивает вероятность возникновения желудочно!пищеводного ре!
флюкса за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Диагноз
обычно ставится на основании одновременного мониторирования рН
пищевода и легочной функции. Обычно состояние хорошо поддается ле!
чению: рекомендуется принимать пищу малыми порциями, но часто; не
принимать пищу и не пить воду между основными приемами пищи, а осо!
бенно — на ночь; ограничить употребление жирной пищи, исключить
алкоголь, не принимать теофиллин и пероральные b2!агонисты; приме!
нять блокаторы протонной помпы или антагонисты Н2!гистаминовых
рецепторов и прокинетики, повышающие давление в нижних отделах
пищевода; спать на кровати с приподнятым головным концом.

Выписка из стационара
Абсолютных критериев выписки из стационара после острого приступа
БА нет. Однако перед выпиской пациент должен не менее 12 ч (желатель!
но 24 ч) получать препараты по схеме, на которой он будет выписан, что!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 187

бы убедиться в том, что лечение, которое пациент будет получать дома,

контролирует симптомы заболевания. Обычно, когда пациент достиг тех
доз базисных ингаляционных и пероральных препаратов, на которых он
будет выписан, должны соблюдаться следующие условия:
· ингаляционный b2!агонист короткого действия должен применяться
не чаще чем каждые 6 ч;
· SatО2 превышает 90% (или близко к оптимальному уровню для дан!
ного больного);
· пациент может свободно передвигаться;
· пациент не просыпается ночью или в ранние утренние часы от необ!
ходимости принять бронходилататор;
· после применения ингаляционного b2!агониста короткого действия
ОФВ1>70% от должного или наилучшего индивидуального значе!
ния;
· необходимо проверить, как пациент пользуется ингалятором и пик!
флоуметром для контроля лечения в домашних условиях. У больных,
которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфло!
уметром и планом лечения, обычно в дальнейшем дела идут лучше,
чем у тех, кого выписывают без них;
· необходимо выявить пусковые факторы обострения БА и избегать их;
· следует оценить реакцию больного на обострение и идентифициро!
вать те факторы, которых он может в дальнейшем избегать. Необхо!
димо пересмотреть план лечения и дать больному письменные реко!
мендации;
· необходимо проанализировать применение противовоспалительной
терапии во время обострения: были ли дозы этих препаратов увели!
чены быстро, насколько они были увеличены, а также, если нужно,
почему не были назначены системные ГКС;
· больному или членам его семьи следует рекомендовать обратиться к
семейному врачу или участковому терапевту в течение 24 ч после вы!
писки. В пределах нескольких дней после выписки пациент должен
проконсультироваться со своим семейным врачом или участковым
терапевтом, чтобы обеспечить продолжение терапии вплоть до до!
стижения наилучших показателей ФВД.
Если обострение астмы было столь тяжелым, что потребовалась госпи!
тализация, это может указывать на то, что пациент не придерживался пла!
на самостоятельного лечения. Попавшие в стационар больные особенно
восприимчивы к информации и рекомендациям в отношении своего забо!
левания, и медицинский персонал должен воспользоваться этой возмож!
ностью, чтобы укрепить в больном понимание причин обострения астмы,
целей и методов правильного лечения и мероприятий, которые необходи!
мы при ухудшении симптомов заболевания или показателей ПСвыд.
Больных, у которых в анамнезе были угрожающие жизни острые при!
ступы или повторные госпитализации, следует направлять под наблюде!
ние врача!пульмонолога.
188 Глава 5

После выписки из стационара больного должен регулярно наблюдать

участковый терапевт или семейный врач и должна осуществляться кон!
сультация пульмонолога. Во время амбулаторного наблюдения следует
отработать индивидуальный план длительного лечения заболевания,
включая коррекцию общего плана лечения. Больные, которые поступали
в ОРИТ по поводу астматического статуса, должны особенно настойчиво
направляться в школу больного астмой, если такая существует.
В амбулаторных условиях на фоне адекватной базисной терапии суточ!
ную дозу короткодействующего бронходилататора можно постепенно сни!
жать, с учетом улучшения симптомов и объективных показателей вплоть до
их полной отмены (при достижении контролируемого течения БА).

Э т а п 6. Обеспечение регулярного катамнестического

наблюдения
Больные с астмой нуждаются в постоянном наблюдении и поддержке ле!
чащим врачом, который хорошо разбирается в данной патологии. Чтобы
достичь основной цели лечения, в первую очередь надо обеспечить посто!
янный мониторинг.
· Хотя больной и достиг состояния контроля астмы, он все равно нуж!
дается в частых посещениях врача, который должен проверять за!
пись результатов исследования МПВ в домашних условиях и дина!
мику симптомов, проверять методику приема лекарственных
средств, исследовать факторы окружающей среды, которые могут
ухудшить состояние, и выбрать методы борьбы с ними.
· При следующих обстоятельствах рекомендуется обратиться за кон!
сультацией к специалисту по бронхиальной астме, если:
¡ у больного имеются атипичные симптомы, или есть трудности с

проведением дифференциального диагноза;

¡ астма осложняется наличием сопутствующих заболеваний (напри!

мер, синусит, полипы носоглотки, аспергиллез, тяжелый ринит);

¡ необходимо проведение дополнительных диагностических иссле!

дований (например, кожные тесты, риноскопия, полное исследо!

вание легочной функции, провокационные тесты);
¡ больной не реагирует оптимально на лечение астмы;

¡ для обеспечения контроля астмы больной нуждается в лечении,

предусмотренном «шагом № 3 или № 4» (среднетяжелая или тяже!

лая астма);
¡ больной нуждается в проведении мероприятий, которые бы улуч!

шили его окружающую среду, возможно, ему показана иммуноте!

рапия, рекомендуется отказаться от табакокурения, или у него
возникли осложнения в результате лечения, или он неточно вы!
полняет назначения врача.
Даже когда будет восстановлен контроль астмы, очень важно продол!
жить посещать врача (1 раз в 1–6 месяцев, в зависимости от обстоя!
тельств). Врач должен проверять уровень контроля астмы на основании
 Основные заболевания бронхолегочной системы 189

данных МПВ и наличия симптомов, план лечения, применяющиеся

лекарственные средства, правильность использования больным приспо!
соблений, таких как пикфлоуметр для определения МПВ, а также пра!
вильность введения лекарственных средств и умение оценивать и контро!
лировать условия внешней среды.

Организация медицинской помощи больным БА

Медицинская помощь больным БА осуществляется на основании приказа
МЗ и СР РФ № 301 от 07 декабря 2004 г. «Об утверждении стандарта меди!
цинской помощи больным бронхиальной астмой», в котором определены
условия оказания медицинской помощи, возрастные категории пациен!
тов, фаза заболевания (обострение, ремиссия), стадия (степень тяжести),
объем диагностических мероприятий и лечения.
Главную роль в оказании помощи больным БА играет амбулаторно!по!
ликлиническое звено, от работы которого зависит своевременная диагно!
стика БА, диспансерное наблюдение больных, профилактика обострения
БА, обследование и лечение в специализированных амбулаторно!поли!
клинических учреждениях. Из этих составляющих складывается уровень
контроля БА на территории.
Первичное звено — участковый терапевт (врач общей врачебной прак!
тики) ответственен за:
· выявление у первично обратившихся пациентов БА;
· проведение этим пациентам обследования (общий анализ крови и
мочи, общий анализ мокроты с цитограммой, исследование кала на
яйца глистов, флюорография в 2 проекциях, электрокардиография,
спирография);
· направление пациентов на консультацию к пульмонологу и аллерго!
логу!иммунологу в специализированное амбулаторно!поликлини!
ческое учреждение для уточнения диагноза и решения вопросов
тактики и стратегии ведения больного, а также в особых случаях
(плановое оперативное лечение, беременность, полипозный сину!
сит, сопутствующая патология);
· диспансерное наблюдение за пациентами с установленным диагно!
зом БА (в среднем 1 раз в месяц);
· выписку льготных рецептов;
· выполнение пациентом плана намеченного лечения, контроль за
правильным использованием пикфлоуметра, спейсера, ингаляторов,
небулайзера;
· обучение больных правилам пользования ингаляторами, спейсером,
пикфлоуметром, небулайзером;
· обострение БА корректировку базисной терапии, при необходимос!
ти самостоятельное оказание неотложной помощи, а при ее недоста!
точном эффекте направление больного в стационар по неотложной
помощи;
· клинико!экспертные вопросы.
190 Глава 5

Госпитализация больных БА в стационар или дневной стационар произво*

дится только при наличии обострения заболевания, которое не может быть
ликвидировано в амбулаторных условиях. Госпитализация с целью проведения
реабилитации, обследования для МСЭК неоправдана с позиций фармакоэко*
номики и опасна для пациентов из*за возможности развития госпитальных
инфекций.
В стационарах осуществляется:
· лечение обострения БА;
· при необходимости составление и апробация индивидуального пла!
на и объема медикаментозного лечения БА, рекомендуемого и обя!
зательного для продолжения в амбулаторных условиях (проводится
под наблюдением врача первичного звена);
· проведение специальных методов лечения, невозможных в амбула!
торных условиях (АСИТ по ускоренной методике, разгрузочно!дие!
тической терапии и др.).
Реабилитация больных БА проводится в санаторно!курортных учреж!
дениях, имеющих необходимые медицинские, климато!географические и
экологические условия.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — это приобретенное заболевание, от!
личительным признаком которого является рецидивирующий гнойный
эндобронхит в бронхоэктазах, представляющих собой необратимо расши!
ренные участки бронхов.
Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными.
· Врожденные бронхоэктазы являются аномалией развития бронхов
во внутриутробном периоде или в первые дни жизни новорожденно!
го вследствие повышенной восприимчивости к хроническим инфек!
циям. Они описаны при болезни Дунканов (прогрессирующем ком!
бинированном иммунодефиците, недостаточности NК!клеток),
синдроме неподвижных ресничек, синдроме Картагенера, синдроме
Уильямса!Кемпбелла (бронхомаляции вследствие врожденного от!
сутствия бронхиального хряща), синдроме Швахмана!Дайемонда
(синусит и бронхоэктазы, недостаточность поджелудочной железы),
муковисцидозе.
· Приобретенные бронхоэктазы могут развиться в зоне ателектаза в
результате обструкции бронхов (ателектатические бронхоэктазы,
например, при центральном раке, аспирации инородного тела),
гнойного расплавления стенки бронха (деструктивные бронхоэкта!
зы, например, при абсцессах легких, туберкулезе), бронхостеноза
дистальнее места сужения бронха (постстенотические бронхоэктазы,
например, при пневмонии, туберкулезе легких), потери тонуса стен!
ки бронха или ее растяжения бронхиальным секретом (ретенцион!
ные бронхоэктазы, например, при муковисцидозе).
 Основные заболевания бронхолегочной системы 191

Воспаление, возникающее в деформированных бронхах, может рас!

пространяться и на респираторную ткань, приводя к развитию пневмофи!
броза.
Единой общепринятой клинической классификации БЭБ нет.

Классификация БЭБ (Н. В. Путов, 1984)

По клиническому течению:
· легкое (до двух обострений в год; ремиссии длительные; трудоспо!
собность сохранена);
· выраженное (более двух обострений в год; постоянный кашель с
гнойной мокротой до 200 мл за сутки; трудоспособность снижена);
· тяжелое (частые и длительные обострения с температурной реакци!
ей; ремиссии кратковременные и только после лечения; постоянный
кашель со зловонной мокротой более 200 мл за сутки; больной тру!
доспособен только в период ремиссии);
· осложненное (характеризуется тяжелым течением и наличием ос!
ложнений; больной не трудоспособен).
По активности воспалительного процесса:
· фаза обострения,
· фаза ремиссии.
По форме расширения бронхов:
· варикозные (четкообразные бронхоэктазы) — чередование расши!
ренных участков бронха с участками, имеющими нормальный про!
свет;
· веретенообразные бронхоэктазы — расширенная часть просвета
бронха постепенно переходит в бронх обычного калибра;
· мешотчатые бронхоэктазы;
· цилиндрические бронхоэктазы.
По распространенности (с указанием точной локализации их по сегментам):
· односторонние,
· двухсторонние.

Осложнения
Осложнения: пневмония, плеврит, эмпиема плевры, кровохарканье, легоч!
ные кровотечения, аспирационный абсцесс в непораженном легком,
абсцесс мозга, очаговый нефрит, анемия, дыхательная недостаточность,
хроническое легочное сердце, вторичный амилоидоз паренхиматозных
органов.
При формулировке диагноза БЭБ следует указывать клиническое тече!
ние болезни, фазу, распространенность и локализацию бронхоэктазов по
сегментам, форму бронхоэктазов, осложнения.

Пример формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза: основное заболевание — бронхоэктатичес!
кая болезнь, легкое течение, фаза обострения, цилиндрические бронхоэк!
192 Глава 5

тазы в S 4–5 справа. Осложнение основного заболевания: легочное крово!

течение.

Клиническая картина
БЭБ чаще болеют мужчины. Заболевание в большинстве случаев обнару!
живается в детском и молодом возрасте. При тщательно собранном анам!
незе у 50% больных можно выявить наличие рецидивирующих заболева!
ний легких с раннего детства.
Течение бронхоэктатической болезни характеризуется обострениями
(чаще весной и осенью), сменяющимися ремиссиями различной продол!
жительности. У большинства больных процесс локализован, поражаются
преимущественно базальные сегменты левого легкого и средняя доля
правого. Длительное течение заболевания осложняется развитием диф!
фузного обструктивного бронхита, который, в свою очередь, приводит к
развитию дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца.
Доминирующим клиническим симптомом болезни является кашель,
наиболее выраженный в утренние часы, с выделением мокроты. При ци!
линдрических бронхоэктазах мокрота отходит обычно без затруднений, а
при мешотчатых с трудом. В период ремиссии количество мокроты неве!
лико, как правило, не превышает 30 мл в сутки. При обострении заболева!
ния количество мокроты увеличивается, и она приобретает гнойный ха!
рактер, иногда с неприятным запахом. Мокрота может отходить «полным
ртом» по утрам, а также при принятии больным дренажных положений:
наклон вперед, поворот на «здоровую» сторону.
Кровохарканье, по данным разных авторов, бывает у 30–50% больных,
чаще в виде прожилок крови в мокроте. Но может быть и легочное крово!
течение.
Одышка при физической нагрузке наблюдается почти у каждого треть!
его больного. Боль в грудной клетке возникает при развитии перифокаль!
ного воспаления с вовлечением плевры.
При тяжелом течении заболевания и в период его обострения ухудша!
ется общее состояние больных: усиливаются потливость, слабость, повы!
шается температура тела, снижается трудоспособность.
При длительном течении бронхоэктатической болезни наблюдается
изменение концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и
ногтей в форме часовых стекол. Может быть деформирована грудная клет!
ка из!за эмфиземы и пневмофиброза.
При перкуссии легких можно обнаружить ограничение подвижности их
нижних краев, участки локального притупления в проекции пораженной
зоны, а при выраженной эмфиземе — коробочный перкуторный звук. При
аускультации удается выявить ведущий, а порой единственный признак
бронхоэктазов — очаг стойко удерживающихся влажных средне! и крупно!
пузырчатых звучных хрипов на фоне жесткого дыхания и множества сухих
хрипов. В период ремиссии аускультативные проявления могут отсутство!
вать.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 193

Диагностика
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови
Гемограмма обычно не изменена, реже отмечается гипохромная или нор!
мохромная анемия. При обострении заболевания или при осложнении
пневмонией — нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и
увеличенная СОЭ.
Биохимическое исследование крови у больных с тяжелым течением
БЭБ выявляет гипо!диспротеинемию (снижение альбуминов и увеличе!
ние глобулинов).

Исследование мокроты
Мокрота при отстаивании имеет трехслойный характер. При ее бактерио!
логическом исследовании обнаруживают различную микрофлору:
Haemophilus influenza, Streptocjccus pneumoniae, Staphilocjccus aureus,
Ps. aeruginosa, грибы.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологическое исследование
Бронхоэктазы в значительной части случаев видны на обзорных рентгено!
граммах и томограммах. В первую очередь это касается мешотчатых и ки!
стовидных бронхоэктазов, а также всех других видов эктазий, сопровожда!
ющихся уменьшением объема легочной ткани. Такое уменьшение объема
легкого, пораженного бронхоэктазами, выявляется почти у 3/4 всех боль!
ных с бронхоэктазами. Наиболее часто поражаются левая нижняя и правая
средняя доли.
При поражении нижней доли слева рентгенологическая картина харак!
теризуется: 1) более низким, чем в норме, положением головки левого
корня, который в норме расположен на 1/2 межреберья выше правого.
(При поражении нижней доли бронхоэктазами головка левого корня рас!
полагается на одном уровне с головкой правого корня или даже ниже.);
2) разрежением легочного рисунка вздувшейся верхней доли (компенса!
торная эмфизема); 3) смещением сердца влево, сужением нижнего легоч!
ного поля и, следовательно, расширением соответствующего легочного
поля справа (суживаются межреберья на стороне поражения); 4) смещени!
ем главной междолевой щели книзу и кзади (определяется на боковых
рентгенограммах и томограммах); 5) затемнением треугольной формы са!
мой нижней доли. При этом тень сердца имеет как бы два контура. На
самом деле латерально проецируется истинный контур тени сердца, а ме!
диально — контур уменьшенной нижней доли. Наружный контур тени
четкий (междолевая плевра), часто вогнутый. Величина треугольной тени
зависит от степени спадения доли. У части больных эта тень бывает неод!
нородной. Лучше этот признак (уменьшенная в объеме нижняя доля)
виден на сверхжестких прямых рентгенограммах и прямых томограммах.
194 Глава 5

Характерно также затемнение в области заднего реберно!диафрагмаль!

ного синуса разнообразной формы и объема, которое видно на боковых
томограммах и рентгенограммах. Этот признак является одним из самых
постоянных и часто встречающихся.
При поражении средней доли на обзорных рентгенограммах отчетливо
определяются лишь кистовидные бронхоэктазы; другие их формы отобра!
жаются в виде более или менее выраженного локального усиления и
деформации легочного рисунка. На томограммах в боковой или косой
проекции доля, как правило, бывает неоднородно затемнена. В ней опре!
деляются множественные округлые или линейные просветления, являю!
щиеся отображением просветов расширенных бронхов в продольном,
поперечном и косых сечениях. Объем средней доли при поражении ее
бронхоэктазами обычно уменьшен незначительно.
Характерна и томографическая картина мешотчатых и, особенно, кис!
товидных бронхоэктазов верхней доли. Они отображаются в виде множест!
венных округлых и овальных полостей с более или менее тонкими (но не
«волосяными») стенками и располагаются своей длинной осью по ходу
соответствующих бронхов. Контуры бронхоэктазов гладкие, стенки в
большинстве случаев четкие. Наблюдающаяся иногда нечеткость конту!
ров обусловлена склеротическими изменениями легочной паренхимы или
воспалительными изменениями в стенке бронхоэктаза и перибронхиаль!
ной ткани.
Как правило, кистовидные бронхоэктазы определяются на фоне скле!
ротически измененной легочной ткани. Иногда кистовидные бронхоэкта!
зы сочетаются с воздушными бронхиальными кистами.
Преимущественная локализация патологических изменений в верхних
долях легких характерна для муковисцидоза. В таких случаях диагноз
решает определение содержания электролитов в потовой жидкости. Кон!
центрация хлоридов более 60 ммоль/л у детей и более 80 ммоль/л у взрос!
лых патогномонична для муковисцидоза.

Компьютерная томография (КТ)

КТ высокого разрешения позволяет достоверно диагностировать бронхо!
эктазы. Данные последних лет свидетельствуют о том, что КТ стала
важной неинвазивной диагностической процедурой при выявлении брон!
хоэктазов, выполняемой после обычной рентгенограммы. Наиболее
чувствительна эта методика при выполнении срезов каждые 10 мм.
При наличии КТ проведение бронхографического исследования необ!
ходимо только для определения точного топографического расположения
пораженных сегментов при планировании хирургического вмешательства.

Бронхоскопия
Бронхоскопию проводят в обязательном порядке при первичном обследо!
вании больного с подозрением на бронхоэктазы. Бронхоскопия позволяет
оценить состояние слизистой оболочки дыхательных путей, выявить ти!
пичный симптом расширения дистальных бронхов — опалесцирующие
 Основные заболевания бронхолегочной системы 195

пузырьки воздуха в окружности заполненных гноем устьев бронхов (чаще

базальных сегментов нижней доли), исключить наличие опухоли или
инородного тела в бронхе, получить материал для бактериологического
или цитологического исследования и при необходимости взять биопсий!
ный материал. С целью выявления первичной цилиарной дискинезии
проводят биопсию слизистой оболочки носа для исследований аппарата
ресничек.

Бронхография
Самым информативным методом диагностики бронхоэктатической бо!
лезни является бронхография, позволяющая установить локализацию,
распространенность и тип бронхоэктазов. В пораженном отделе обнару!
живаются цилиндрические или мешотчатые расширения бронхов 4–6 по!
рядков, их сближение, незаполнение контрастным веществом ветвей,
располагающихся дистальнее бронхоэктазов.
Бронхография выполняется вне обострения инфекционного процесса
и кровохарканья, так как бронхиальный секрет и кровь блокируют про!
хождение контрастного вещества. Одномоментно бронхографию можно
выполнить только на одном легком. Цилиндрические бронхоэктазы дают
картину «обрубленного дерева». При мешотчатых бронхоэктазах дисталь!
ные отделы бронхов выглядят вздутыми. При проведении контрастирова!
ния йодсодержащими препаратами необходимо убедиться в переносимос!
ти йода.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

Исследование ФВД может не обнаружить каких!либо нарушений. По ме!
ре прогрессирования болезни развиваются рестриктивные или рестрик!
тивно!обструктивные вентиляционные нарушения, которые и индуциру!
ют развитие хронической дыхательной недостаточности.

Дифференциальная диагностика
Обычно диагностика бронхоэктатической болезни не вызывает затрудне!
ний при наличии хороших бронхограмм, типичного анамнеза, характер!
ной локализации расширений бронхов (базальная пирамида и язычковые
сегменты слева, средняя доля и базальные сегменты справа). Некоторые
трудности возникают, когда необходимо дифференцировать бронхоэкта!
тические полости от туберкулезных каверн при хроническом фиброзно!
кавернозном туберкулезе легких.
При обоих заболеваниях жалобы и клинические проявления могут
быть сходными. При обоих заболеваниях наблюдают кашель, выделение
мокроты, кровохарканье и легочное кровотечение, которые чаще всего
ошибочно относят за счет туберкулезных заболеваний легких. Кроме того,
нередко оба заболевания существуют одновременно, рядом друг с другом.
Бронхоэктатические полости в рентгенологическом отображении
обычно имеют вид округлых светлых участков, отделенных друг от друга
тонкими линейными стенками, расположенных на фоне грубопетлистого
196 Глава 5

рисунка. Описанная картина настолько типична, что, как правило, не

представляет трудностей в дифференциальной диагностике. Однако в не!
которых случаях бронхоэктазы мешотчатого типа все же бывает трудно от!
личить от туберкулезной каверны. Трудности эти обычно встречаются в
начальных стадиях развития бронхоэктатической болезни.
Одним из наиболее существенных отличительных признаков туберку!
лезных каверн от бронхоэктатических полостей является локализация по!
ражений. Туберкулезные изменения в легких в подавляющем большинст!
ве случаев локализуются в верхних отделах легочных полей (в сегментах
верхних долей), тогда как подавляющее число бронхоэктазов располагает!
ся наоборот в базальных сегментах, особенно нижней доли левого легкого.
Иногда мешотчатые бронхоэктатические полости, расположенные в
нижних отделах легочных полей, бывают заполнены секретом — частично,
либо полностью. Полностью заполненные секретом бронхоэктатические
полости в рентгенологическом отображении имеют вид четко контуриро!
ванных округлых или овальных тенеобразований различной величины.
Частично заполненные секретом бронхоэктатические полости имеют вид
интенсивных теней в виде полулуний с горизонтальными верхними уров!
нями жидкого секрета, над которыми обнаруживают полулунной формы
участки просветлений, соответствующие воздушному содержимому.
Стойкое отсутствие микобактерий туберкулеза и эластических волокон
также составляет существенное отличие бронхоэктатических полостей от
туберкулезных.
Решающую роль в диагностике играет бронхографическое исследова!
ние, которое позволяет выявить даже незначительные расширения брон!
хов как мешотчатого, так и цилиндрического характера.
Мешотчатые бронхоэктазы на бронхограммах имеют вид округлых или
овальных четко контурированных диффузных тенеобразований различ!
ной величины. При частичном заполнении бронхоэктатических полостей
контрастным веществом на бронхограммах получается картина, совер!
шенно аналогичная такой, которую отмечают при рентгенологическом
исследовании бронхоэктатических полостей, содержащих жидкость. При
бронхоэктазах обычно отсутствует заполнение альвеолярной системы
контрастным веществом, так как альвеолы почти все заполнены секретом.
Затруднения в дифференциальной диагностике между туберкулезной
каверной и бронхоэктазами особенно возрастают, если происходит ослож!
нение бронхоэктазов пневмоническим процессом, симулирующим ин!
фильтративную вспышку фиброзно!кавернозного туберкулеза легких.
Многократное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и
бронхографическое исследование позволяют и в этих случаях установить
истинный характер заболевания.
Нередко БЭБ приходится дифференцировать от ателектатических
бронхоэктазов, обусловленных обтурацией бронха злокачественной или
доброкачественной опухолью, или инородным телом. Во всех этих случа!
ях на бронхограммах бронхи на всем протяжении не прослеживаются.
Проксимальный отрезок бронха не контрастируется. В дистальных же
 Основные заболевания бронхолегочной системы 197

бронхах определяются бронхоэктазы. Установить истинную природу забо!

левания помогают томография и бронхоскопия. Следует применять эти
методы во всех случаях, когда при бронхографии не контрастировались
либо контрастировались недостаточно крупные бронхи, а в мелких видны
бронхоэктазы.

Лечение
Цели лечения:
· клиническое выздоровление,
· профилактика обострений,
· профилактика осложнений,
· улучшение качества жизни,
· уменьшение смертности.
Методы лечения:
· консервативный,
· хирургический.
Выбор метода лечения зависит от клинического течения болезни, рас!
пространенности бронхоэктазов, возраста больного и наличия осложнений.

Хирургическое лечение
Показания:
· развитие стойких ателектатических изменений в легких;
· тяжелое легочное кровотечение;
· локальные мешотчатые бронхоэктазы.
При цилиндрических бронхоэктазах тактику определяют в зависимос!
ти от выраженности клинических проявлений, объема поражения, эффек!
тивности консервативной терапии. При планировании операции чрезвы!
чайно важно точно определить объем поражения по бронхограммам в двух
проекциях. В последние годы проводят как радикальные операции по
поводу локальных бронхоэктазов, так и паллиативные, направленные на
удаление наиболее неблагополучных участков бронхиального дерева.

Консервативное лечение
Основными направлениями консервативного лечения БЭБ являются:
· облегчение симптомов заболевания;
· лечение обострений;
· лечение осложнений.
Консервативное лечение применяется:
· у детей при начальных изменениях бронхов, которые могут оказать!
ся обратимыми;
· у детей и взрослых с распространенными, двухсторонними бронхо!
эктазами;
· при наличии декомпенсированного хронического легочного сердца,
вторичного амилоидоза с неподдающейся коррекции почечной не!
достаточностью;
· перед операцией и после нее.
198 Глава 5

При стабильном течении заболевания консервативное лечение прово!

дится амбулаторно. Госпитализации подлежат больные:
· для проведения оперативного лечения;
· с нарастающей дыхательной и/или сердечной недостаточностью;
· выраженной активностью воспалительного процесса;
· с легочным кровотечением, кровохарканьем;
· при необходимости в уточнении диагноза или характера осложнений
с помощью инвазивных диагностических манипуляций.
Составляющими консервативного лечения больных БЭБ являются:
· антибиотикотерапия;
· санация бронхов (восстановление проходимости дыхательных пу!
тей);
· дезинтоксикация;
· длительная кислородотерапия (ДКТ);
· дыхательная гимнастика;
· диета;
· ЛФК.

Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия проводится только при обострении заболева!
ния.
В качестве стартовых антимикробных препаратов (АМП) рекоменду!
ются антибиотики, активные в отношении актуальных респираторных
патогенов: ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клаву!
ланат, ампициллин/сульбактам и др.), цефалоспорины!3п (цефтриаксон,
цефоперазон и др.), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин), макролиды (азитромицин, кларитомицин). Дозы и
способы инкорпорации АМП — см. табл. 3.1.
Учитывая хроническое течение заболевания и повторяющиеся обост!
рения, антибактериальная терапия должна быть контролируемой и обос!
нованной. Следует менять от обострения к обострению группы антибио!
тиков, активных в отношении респираторных патогенов.
При отсутствии или недостаточно выраженной положительной клини!
ческой динамике в течение 48–72 ч проводят коррекцию эмпирической
антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной мик!
рофлоры к АМП (см. «Пневмонии»).

Санация бронхов (восстановление проходимости дыхательных путей)

Восстановление проходимости дыхательных путей — залог успеха анти!
бактериальной терапии. Восстановление бронхиальной проходимости и
санация бронхов осуществляются с помощью лечебной бронхоскопии,
микродренирования трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома),
позиционного дренажа, а также назначением бронходилататоров (препа!
ратами выбора являются ингаляционные холинолитики: ипратропия бро!
мид по 40 мкг 3–4 раза в день; тиотропия бромид — 18 мкг 1 раз в день) и
 Основные заболевания бронхолегочной системы 199

муколитиков (ацетилцистеин 600 мг 1 раз в сутки, амброксол по 30 мг 3 ра!

за в сутки и др. (см. табл. 3.16)).
Позиционный дренаж проводят в соответствии с локализацией брон!
хоэктазов. При базальных бронхоэктазах для удаления секрета из бронхов
надо значительно поднять ножной конец кровати или перевесить тулови!
ще через край кровати. При локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах
больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати и
под больной бок подкладывают подушку. Постуральный дренаж проводят
не менее 2 раз в сутки (утром после сна и вечером перед сном). При обост!
рении болезни дренаж следует проводить многократно, стараясь более
полно освободить бронхиальное дерево от содержимого. Способствуют
отхождению мокроты дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки
вибрационный ручной или с помощью технических средств.
В случаях обтурации бронхов слизистыми или гнойными пробками,
что обычно наблюдается при обострении заболевания, проводят бронхо!
скопические санации или микродренирование трахеи и бронхов с механи!
ческим вымыванием мокроты антисептическим раствором с добавлением
муколитика (3–5 сеансов с интервалами между ними в 2–3 дня).
Санация верхних дыхательных путей способствует предупреждению
развития нисходящей инфекции и уменьшению частоты обострений БЭБ.

Дезинтоксикационная терапия
Дезинтоксикационная терапия проводится в период обострения БЭБ (см.
главу «Пневмонии»).

Длительная кислородотерапия
ДКТ показана больным с тяжелым прогрессирующим течением заболе!
вания и выраженной хронической дыхательной недостаточностью
(РаО2 < 55 мм рт. ст.).

Диета
Энергетическая ценность пищи должна быть не менее 3000 ккал/сут.,
содержать белков 110–120 г/сут., жиров 80–90 г/сут. и продукты, богатые
витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, пе!
чень, дрожжи, свежие фрукты, овощи, соки), солями кальция, фосфора,
цинка, меди.

Диспансеризация
Диспансеризацию больных осуществляют участковый врач и пульмонолог
по месту жительства пациента. Бронхоэктатическая болезнь с локальны!
ми изменениями и редкими (не более 2 раз в год) обострениями требует
следующих мероприятий.
· Осмотр терапевтом 3 раза в год.
· Осмотр пульмонологом, торакальным хирургом, ЛОР!врачом, сто!
матологом — 1 раз в год; осмотр фтизиатром по показаниям.
200 Глава 5

· Обследование: общий анализ крови, анализ мокроты общий и на ми!

кобактерии туберкулеза, общий анализ мочи, флюорография 2 раза в
год; биохимический анализ крови на показатели острой фазы воспа!
ления, ЭКГ 1 раз в год; бронхоскопия, томография по показаниям;
бактерио!логическое исследование мокроты с определением чувст!
вительности к антибиотикам перед антибиотикотерапией.
· Противорецидивное лечение 2 раза в год (весной и осенью): назначе!
ние АМП (при обострении респираторной инфекции), санация ды!
хательных путей, позиционный дренаж в сочетании с вибромасса!
жем грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика, полноценное
питание, санаторно!курортное лечение, решение вопросов трудоус!
тройства.
Регулярная ЛФК и дыхательная гимнастика повышают функциональ!
ную способность бронхолегочной системы и реактивность больного, бла!
гоприятно влияют на течение бронхоэктатической болезни, уменьшают
частоту нагноения бронхоэктазов. Массаж грудной клетки улучшает дре!
нажную функцию легких, отхождение мокроты. Его необходимо сочетать
с позиционным дренажем. Приемам массажа необходимо обучить как са!
мого больного, так и его родственников. Санаторно!курортное лечение
проводится в фазе ремиссии после предшествующей санации бронхиаль!
ного дерева: в теплое время года, лучше всего в санаториях Южного бере!
га Крыма. В теплые и сухие месяцы можно лечиться в местных специали!
зированных санаториях (см. Приложение).
Бронхоэктатическая болезнь с распространенными изменениями и
частыми (более 3 раз в год) обострениями требует проведения следующих
мероприятий.
· Осмотр терапевтом 4 раза в год; осмотры другими специалистами с
частотой, указанной в предыдущей группе.
· Объем лабораторных обследований тот же, что в предыдущей группе.
Кроме того, определяют концентрацию в крови общего белка и его
фракций, глюко!зы, креатинина, мочевины (1 раз в год).
· Противорецидивное лечение в вышеизложенном объеме.

Профилактика
Профилактика формирования вторичных бронхоэктазов и обострений
бронхоэктатической болезни состоит в следующем:
· отказ от курения;
· адекватное лечение пневмоний;
· ежегодная вакцинация против гриппа;
· иммунизация против кори, коклюша, распространенных бактери!
альных респираторных инфекций (например, против пневмококков,
гемофильной палочки).

Прогноз
Прогноз зависит от причин, приведших к формированию бронхоэктазов,
и способности пациента адекватно выполнять рекомендации врача.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 201

При хирургическом лечении, проведенном в оптимальном возрасте

(7–14 лет), клиническое выздоровление или существенное улучшение от!
мечается у 85–90% больных.
В случаях, не подлежащих хирургическому лечению, прогноз неблаго!
приятный. Однако адекватная консервативная терапия позволяет доби!
ваться длительных ремиссий и на длительные годы сохранять активность,
а иногда и трудоспособность больных.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) — гетерогенная группа бо!
лезней легких, характеризующихся поражением 2/3 и более их объема, на!
рушением вентиляции легких (преимущественно рестриктивного типа),
снижением диффузионной способности и прогрессирующей дыхательной
недостаточностью.
Морфологический субстрат ДЗЛ представлен в основном тремя синд!
ромами: альвеолитом, облитерирующим бронхиолитом и васкулитом (с
преимущественным поражением капилляров легких), которые в своем
развитии приводят через стадию эпителиоидно!клеточных гранулем, или
минуя ее, к формированию диффузного легочного фиброза («сотового
легкого»).
ДЗЛ составляют около 20% всех заболеваний легких.

Классификация
По этиологии
1. ДЗЛ известной этиологии:
· инфекционные (диссеминированный туберкулез легких, пневмо!
ния, вызванная атипичной микрофлорой, легочные микозы, па!
разитарные пневмопатии);
· неинфекционные (пневмокониозы, экзогенные аллергические
альвеолиты, лекарственные, радиационные пневмониты и др.).
2. ДЗЛ неизвестной этиологии (идиопатический легочной фиброз, сар!
коидоз, альвеолярный микролитиаз, идиопатический легочной ге!
мосидероз, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и др.).

По морфологическому признаку ДЗЛ объединяют в пять групп

1. Фиброзирующие альвеолиты: идиопатический легочный фиброз
(синоним: идиопатический фиброзирующий альвеолит), экзоген!
ный аллергический альвеолит, лекарственный альвеолит, фибрози!
рующий альвеолит ассоциированный с системными заболеваниями
соединительной ткани (СКВ, ССД, РА, болезнь Бехтерева) и др.
2. Гранулематозы: диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз
(синоним: болезнь Бенье!Бека!Шаумана), пневмокониозы, пневмо!
микозы, гистиоцитоз Х (варианты: болезнь Ата!Леттерера!Сиве,
болезнь Хенда!Шюллера!Крисчена, эозинофильная гранулема —
болезнь Таратынова) и др.
202 Глава 5

3. Васкулиты: узелковый периартериит (синоним: болезнь Куссмауля!

Майера), синдром Черджа!Стросс, гранулематоз Вегенера, синдром
Гудпасчера, геморрагический васкулит (синоним: болезнь Шенлей!
на!Геноха), идиопатический гемосидероз легких (синоним: синдром
Целена!Геллерстедта, прогрессирующая пневмогеморрагическая
анемия) и др.
4. Болезни накопления: альвеолярный микролитиаз, альвеолярный
протеиноз, бронхолитиаз, первичный амилоидоз легких, пневмопа!
тия остеопластическая (синоним: древовидное окостенение легких)
и др.
5. Легочные диссеминации опухолевой природы: карциноматоз легких
первичный и метастический, лимфомы и псевдолимфомы, лейоми!
оматоз легких, пневмопатии при лейкозах.

Клиническая картина
ДЗЛ свойственно как острое, так и незаметное начало. Доминирующим
клиническим признаком этой группы болезней является неуклонно про!
грессирующая одышка (преимущественно инспираторного характера),
несмотря на проводимую терапию. Кашель обычно незначительный. На!
стойчивый кашель наблюдается лишь при диссеминированном туберкуле!
зе и карциноматозе легких.
Мокрота слизистая, скудная. Исключение составляет бронхоальвео!
лярный рак, при котором может откашливаться значительное количество
слизистой или пенистой мокроты. Кровохарканье и легочные кровотече!
ния чаще всего бывают при васкулитах, туберкулезе легких, карциномато!
зе, идиопатическом легочном гемосидерозе, синдроме Гудпасчера. Боли в
груди при ДЗЛ отмечают многие больные. Недомогание и потеря массы
тела наиболее выражены при диссеминированном туберкулезе и карцино!
матозе легких. Хорошее самочувствие больного с обширными изменения!
ми в легких — характерный признак саркоидоза. Повышение температу!
ры тела указывает на активность патологического процесса. Однако, если
ДЗЛ протекает с лихорадкой, следует в первую очередь предполагать дис!
семинированный туберкулез легких, пневмонию, экзогенный аллергичес!
кий альвеолит, некротизирующий васкулит. Физикальное обследование
больного с ДЗЛ обычно выявляет симптомы, среди которых нет ни одно!
го, который бы не наблюдался и при других болезнях респираторной
системы.

Диагностика
Лабораторно инструментальные методы диагностики
Рентгенологическое исследование (рентгенография, КТВР легких)
Рентгенологическими находками при ДЗЛ могут быть: высокое стояние
купола диафрагмы, свидетельствующее об уменьшении объема легких,
усиление легочного рисунка, сетчатая, или напоминающая пчелиные со!
ты, деформация легочного рисунка, участки пониженной прозрачности
 Основные заболевания бронхолегочной системы 203

легочных полей по типу «матового стекла», милиарная или крупноочаго!

вая диссеминация, фиброз, округлые просветления, дисковидные ателек!
тазы, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, неравномерное
утолщение бронхиальных стенок, уплотнение плевры, плевральные выпо!
ты, наличие воздуха в плевральной полости и др. патологические элемен!
ты в разных сочетаниях. Рентгенологическое исследование позволяет ус!
тановить групповую принадлежность заболевания, а иногда поставить и
нозологический диагноз, с достаточно высокой степенью достоверности, а
также проследить динамику заболевания на фоне проводимого лечения и
оценить его эффективность.

Исследование функции дыхания

ДЗЛ характеризуют: уменьшение легочных объемов (ЖЕЛ, ОЕЛ), увеличе!
ние эластической тяги легкого (ФОЭ>200 мл/на 1 см водн. ст.), снижение
диффузной способности легких (ДСсо), нарушение вентиляционно!пер!
фузионных отношений (V/Q), увеличение общей работы дыхания.
Высокая чувствительность метода позволяет использовать его для
диагностики ДЗЛ на ранней стадии. Как и рентгенологический метод, мо!
ниторное исследование функции дыхания помогает также следить за
развитием заболевания и своевременно проводить терапевтическую
коррекцию. Клинический, биохимический анализ крови, показатель им!
мунологического статуса (иммуноглобулины различных классов, проти!
волегочные антитела, АНАТ, циркулирующие иммунные комплексы и
др.) свидетельствуют об активности патологического процесса, степени
участия иммунной системы в патогенезе заболевания, адекватности про!
водимой терапии, но в большинстве случаев не дают необходимой инфор!
мации для установления нозологического диагноза.

Другие методы исследования

Бронхоскопия
Бронхоскопия позволяет провести осмотр бронхиального дерева и полу!
чить бронхиальный секрет из дистальных отделов респираторного тракта
для проведения цитологического, иммунологического и бактериологичес!
кого исследования, результаты которого имеют важное значение для диа!
гностики ДЗЛ и верификации его этиологии.
Биопсия легких
Ранняя и точная нозологическая диагностика большинства ДЗЛ невозмож!
на без гистологического исследования биоптата легочной ткани. Из четырех
наиболее распространенных методов биопсии легочной ткани (трансброн!
хиальная, трансторакальная, видеотораскопическая и открытая биопсия
легкого) выбирается (с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и
торакального хирурга) метод, который при минимально возможной травма!
тизации больного позволит получить максимальную информацию о пато!
логическом процессе. Рекомендуется брать материал из участков легкого с
тяжелым поражением и из тех, где оно мало выражено. Так как в биоптате
204 Глава 5

из участка легкого с тяжелым поражением возможно обнаружить только

фиброз, тогда как мало пораженная легочная ткань, будучи в ранней стадии
заболевания, обеспечивает гистологический диагноз. Диагностическая ре!
зультативность биопсии легкого составляет около 95%.
Проведение биопсии противопоказано при
· наличии выраженного бронхообструктивного синдрома;
· легочной гипертензии > 40 мм рт. ст.;
· недостаточности кровообращения ³ II стадии;
· рецидивах легочного кровотечения;
· «сотовом легком», так как на этой стадии дифференциально!диагно!
стические признаки ДЗЛ, как правило, отсутствуют.
Значительные рестриктивные нарушения вентиляции легких не явля!
ются противопоказанием для биопсии легких. Однако, если ЖЕЛ < 30% от
должной, биопсия легких сопряжена с риском.
Нозологический диагноз ДЗЛ может считаться определенным, если
только он будет подтвержден данными рентгенологического исследования
(рентгенография, КТВР) грудной клетки, исследования функции дыхания
и гистологического исследования биоптата легочной ткани.
Диагноз ДЗЛ, поставленный без гистологического исследования био!
птата легочной ткани, остается в большинстве случаев неопределенным
(вероятным).
В установлении диагноза профессиональных, лекарственных и генети!
чески детерминированных ДЗЛ существенную помощь может оказать
тщательно собранный анамнез.

Лечение
Цели лечения:
· выздоровление (при ДЗЛ инфекционной, паразитарной этиологии);
· облегчение симптомов заболевания;
· замедление прогрессирования заболевания;
· улучшение качества жизни больных.
Показания к госпитализации:
· госпитализация показана больным, которым планируется для поста!
новки диагноза выполнение сложных, инвазивных вмешательств
(бронхоскопии, биопсии);
· больным с установленным диагнозом при быстром прогрессирова!
нии заболевания для выяснения причины;
· больным для лечения осложнений самого заболевания или осложне!
ний медикаментозной терапии.
Поскольку ДЗЛ неоднородны по этиологии, патогенезу, морфологичес!
кому субстрату и клинике, единой схемы лечения нет. Лечение должно мак!
симально соответствовать принципу: «Лечить больного, а не болезнь». Из
лекарственных средств для лечения больных ДЗЛ применяют антибиотики,
противогрибковые, противопаразитарные, противовоспалительные (сис!
темные ГКС) ЛС, цитостатики (циклофосфан, азатиоприн), антифиброз!
ные (колхицин, пеницилламин) и симптоматические ЛС разных групп.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 205

Если у больного РаО2 < 55 мм рт. ст. и SatO2 < 88% в покое, или PaO2
55–60 мм рт. ст. и SatO2 88% в покое при наличии легочного сердца или по!
лицитемии, ему необходима длительная кислородотерапия. ДКТ способна
уменьшить диспноэ, повысить интенсивность и длительность физических
нагрузок.
На этапе реабилитации в качестве дополнительных лечебных меропри!
ятий рекомендуются физические тренировки, психологическая поддерж!
ка, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной (1 раз в год) и
вакцинация антипневмококковой вакциной 1 раз в 5 лет.
Больным с диспноэ, гипоксемией при физической нагрузке, ЖЕЛ и
ФЖЕЛ £ 60–70% от должного значения, ДСЛ < 50% — показана транс!
плантация легких.

Диспансеризация
Для оценки клинического и функционального статуса больного, своевре!
менной диагностики осложнений самого заболевания и обусловленных
ЛС, а также для коррекции проводимого лечения рекомендуется регуляр!
ное клиническое, рентгенологическое (не реже 1 раза в год), функцио!
нальное и лабораторное обследование (маркеры воспалительного процес!
са каждые 3–6 месяцев, подсчет лейкоцитов, тромбоцитов не реже 1 раза в
месяц, если больной получает цитостатики и антифиброзные ЛС).

Прогноз
Для ДЗЛ характерен в целом высокий процент летальности. Однако, это
не всегда связано с фатальностью заболевания, иногда летальному исходу
способствует поздняя диагностика и неправильное лечение.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ С ЛЕГОЧНЫМИ

ПРОЯВЛЕНИЯМИ
Гранулематоз Вегенера
Системные васкулиты — это одна из групп ДЗЛ, патоморфологическим
субстратом которых является генерализованное иммунное воспаление
всех слоев стенок сосудов (артерий и вен различного калибра), часто с не!
крозом, окклюзией их просвета и вторичной ишемией органов и тканей.
Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гигантоклеточный гранулематозно!не!
кротический системный васкулит с избирательным поражением дыха!
тельных путей, легких и почек. Однако, такая триада наблюдается не у всех
больных. Возможно только поражение легких. Чаще болеют мужчины в
возрасте 40–45 лет. Этиология неизвестна.

Клиническая картина
ГВ протекает с картиной тяжелого общего заболевания с высокой темпе!
ратурой тела и слабостью. Симптоматика ГВ представлена в табл. 5.12.
206 Глава 5

Таблица 5.12. Симптоматика гранулематоза Вегенера (по Fauci)

Симптоматика Частота, Симптоматика Частота,

% %

Дыхательный тракт: 100 Глаза (язвы, кератит, гранулемы) 39–43

Ринит 94 Уши (воспаление среднего уха, гранулемы) 33–39
Кашель 61 Сердце (эндокардит, коронарит, гранулемы,
эпикардит) 28
боли в грудной клетке 56 Нервная система 22
кровохарканье 22 Высокая температура 78
Почки 83 Потеря аппетита, похудание 78
Суставы (артралгии
чаще, чем артриты) 39–56
Кожа (некрозы,
уплотнения) и мышцы 40–50

В течении болезни выделяют 4 стадии.

1. Начальная (риногенная) стадия характеризуется развитием грануле!
матозно!некротического воспаления верхних дыхательных путей,
особенно носа, околоносовых пазух, среднего уха и зева с разруше!
нием хрящей, костей и мягких тканей, клинически проявляется
гнойным, а иногда геморрагическим ринитом, хроническим синуси!
том либо отитом или отеками лица, экзофтальмом и дисфагией.
2. Пульмональная стадия характеризуется распространением процесса
на трахею и бронхи с развитием гранулематозно!язвенного трахео!
бронхита, инфильтрации легочной ткани (от нескольких миллимет!
ров до нескольких сантиметров). Вследствие вторичного некроза
образуются каверны. Иногда появляется плевральный выпот. В кли!
нической картине доминируют боли в грудной клетке, кашель,
кровохарканье и одышка. Реже заболевание сразу начинается с
легочных изменений (так называемый «декапитированный» грану!
лематоз Вегенера).
3. Стадия генерализации характеризуется генерализованным прогрес!
сирующим артериитом с поражением легких, почек, селезенки,
кожи, ЦНС, кишечника, реже сердца, печени, предстательной и
щитовидной желез. Витальный прогноз ухудшает поражение почек,
проявляющееся гематурией, протеинурией, цилиндрурией, а иногда
олигурией. В отличие от узелкового периартериита, гипертензию
отмечают редко. Поражение кожи может быть в виде макулопапулез!
ных и других сыпей и геморрагий. При вовлечении в процесс арте!
рий мозга развиваются диффузные или очаговые нарушения мозго!
вого кровообращения.
4. Терминальная стадия характеризуется почечной недостаточностью
при отсутствии гипертензии. Наиболее часто к летальному исходу
приводят уремия, дыхательная недостаточность, нарушение крово!
обращение и прогрессирующая кахексия.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 207

Диагностика
Лабораторно инструментальные методы
Анализы крови. Картина крови характеризуется большей частью лейкоци!
тозом со сдвигом формулы влево и нарастающей анемией. СОЭ резко
повышена. При электрофорезе белков находят увеличение содержание
g!глобулинов. Среди иммуноглобулинов особенно повышается уровень
Ig A. Довольно часто обнаруживают РФ.

Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях наблюдаются
четко отграниченные затемнения в легких. Часто типичные изменения
маскируются воспалительными процессами с явлениями абсцедирования.
Бронхолегочные лимфатические узлы, как правило, инактивны.

Морфология
Различают несколько типов изменений:
· Гигантоклеточные гранулематозные изъязвления дыхательного
тракта или носоглотки;
· Распространенные гигантоклеточные гранулемы в паренхиме лег!
ких, почках, селезенке и отчасти в других органах;
· Гигантоклеточное некротизирующее поражение мелких сосудов,
особенно легких, почек и селезенки.
Гранулематозные изменения могут быть распространенными по всему
дыхательному тракту вплоть до легочной паренхимы. В трахее и бронхах
часто выявляют изъязвления. В легких находят гнойные некрозы и гемор!
рагические инфильтраты. Мелкие гранулемы напоминают аллергические.
Они состоят из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, плаз!
матическими клетками, единичными эозинофилами и многоядерными
гигантскими клетками. В центре крупных гранулем наблюдают некроз с
острыми и хроническими воспалительными изменениями и в части случа!
ев с гигантскими клетками. В почках чаще всего развивается картина неф!
рита, обусловленного иммунными комплексами, и типичного некротизи!
рующего гломерулита.
Пример формулировки диагноза:
Синдром Вегенера, генерализованная стадия. Уремия.

Лечение
Эффективной терапии нет. Определенный успех достигается с помощью
рентгеновского облучения и иммуносупрессивной химиотерапии (цикло!
фосфан). Способ введения препарата зависит от остроты течения заболе!
вания. При остром прогрессирующем течении препарат вводят внутри!
венно в дозе 5–10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Для профилактики
побочных эффектов циклофосфана (геморрагический цистит, цитопения,
желудочно!кишечные расстройства) назначают обильное питье (не менее
2,5 л в сутки) и ГКС в дозе 20–30 мг/сут., а при поражении глаз, возникно!
208 Глава 5

вении серозита, миокардита — 40 и более мг (в пересчете на преднизолон).

Самостоятельного лечебного эффекта ГКС при ГВ не оказывают. После
нормализации температуры тела, гемоглобина, функции почек, уменьше!
ния или исчезновения инфильтрата в легких, протеинурии, гематурии
больных переводят на прием циклофосфана внутрь по 1–2 мг/кг/сут в те!
чение 2–3 недель, а затем на интермиттирующий прием (по 200 мг через
1–3 дня), постепенно снижая дозу преднизолона до поддерживающей
(10 мг/сут).
Так как при приеме циклофосфана всегда развивается цитопения
(только в разные сроки), с целью профилактики агранулоцитоза в начале
лечения уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови больного необходимо
контролировать через день. После достижения стабильного уровня лейко!
цитов число исследований сокращают до одного раза в неделю. При сни!
жении содержания лейкоцитов до 3,5–3,0 ´ 109/л и нейтрофилов до 1% —
1,0 ´ 109/л дозу циклофосфана уменьшают или препарат временно отменя!
ют. При нарастании гранулоцитопении следует увеличить дозу ГКС. Риск
развития токсических осложнений выше у больных с почечной недоста!
точностью, поэтому при клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин дозу
циклофосфана уменьшают вдвое. Присоединение инфекции значительно
затрудняет тактику ведения больного. При развитии сепсиса дальнейшее
применение циклофосфана абсолютно противопоказано. При появлении
местных гнойных осложнений патогенетическая терапия может быть
продолжена только при условии подбора адекватных антибактериальных
препаратов.
В комплексное лечение ГВ входит также гепарин. Гепарин вводят в
подкожную клетчатку передней брюшной стенки по 20–30 тыс. ЕД/сут. в
течение 1,5–2 месяцев под контролем времени свертывания крови.
При развитии почечной недостаточности показаны спленэктомия и
двухсторонняя нефрэктомия с пересадкой донорской почки.
При раннем распознавании ГВ (до развития гломерулонефрита) лече!
ние циклофосфаном в сочетании с ГКС приводит к длительной и стойкой
ремиссии у подавляющего большинства больных.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ.

СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА
Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) — заболевание, характеризу!
ющееся повторным кровоизлиянием в легкие и волнообразным рецидиви!
рующим течением.
Болеют преимущественно дети. В настоящее время возрастает количе!
ство случаев заболевания взрослых с преобладанием мужчин (2:1).
Синдром Гудпасчера — системный васкулит (капиллярит) с преимуще!
ственным поражением легких и почек по типу геморрагического пневмо!
нита и гломерулонефрита. Синдром Гудпасчера является «привилегией»
мужчин в возрасте 15–25 лет. Этиология ИГЛ и синдрома Гудпасчера не!
известна.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 209

Хотя эти болезни не совсем идентичны, их клиническая картина во

многом сходна. Клиническая картина ИГЛ проявляется в двух формах:
· рецидивирующими острыми приступами с кровохарканьем, одыш!
кой, кашлем, слабостью и повышением температуры; в дальнейшем
могут развиться гепатоспленомегалия и желтуха; продолжительность
приступа иногда составляет 1 неделю;
· хроническим прогрессирующим течением: в мокроте обнаруживают
незначительную примесь крови; полных ремиссий не бывает.
В одном из четырех случаев увеличиваются печень, селезенка и лимфа!
тические узлы. Иногда развивается миокардит.

Клиническая картина
Клиническая картина синдрома Гудпасчера во многом соответствует ИГЛ,
однако течение может быть более острым. Кровохарканье выражено мень!
ше, гепатоспленомегалия наблюдается редко. Основным отличительным
признаком синдрома Гудпасчера является поражение почек типа гломеру!
лонефрита. У каждого третьего больного изменения в легких и почках воз!
никают почти одновременно.

Диагностика
Лабораторные методы
Лабораторные исследования выявляют железодефицитную анемию вслед!
ствие легочной кровопотери, повышение уровня непрямого билирубина.
У ряда больных отмечают эозинофилию. Довольно часто обнаруживают
холодовые агглютинины.

Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании легких существенных различий
между данными формами нет. В ранней стадии можно видеть мелкопят!
нистые диссеминированные затемнения, которые в дальнейшем, слива!
ясь, образуют распространенные инфильтраты. При динамическом
исследовании можно наблюдать, как через 2–3 дня на месте нежнопятни!
стых теней появляется ретикулярный рисунок. Через 10–12 дней картина
полностью нормализуется. Чем больше число обострений, тем более
выражены фиброзные изменения в легких. В период обострений бронхо!
легочные лимфатические узлы могут увеличиваться. Плевральный выпот
наблюдается очень редко.

Биопсия
При микроскопическом исследовании биоптата легочной ткани на ран!
них стадиях ИГЛ находят диффузные внутриальвеолярные и внутриброн!
хиальные кровоизлияния. В альвеолах и интерстициальном пространстве
наряду с эритроцитами видны многочисленные макрофаги, содержащие
гемосидерин. Альвеолярный эпителий гиперплазирован, мембрана уплот!
нена. На фоне рецидивирующих кровотечений прогрессирует фиброз с
210 Глава 5

облитерацией капилляров. Эластичные волокна разрушаются и инкрусти!

руются солями кальция и железа. В части случаев их принимают за клетки,
содержащие инородные тела. Подобные изменения находят также и в
мелких сосудах. В мелких легочных артериях находят фиброз внутренней
оболочки и гиалиноз (которые могут способствовать формированию
легочной гипертензии и легочного сердца) и периваскулярную инфильт!
рацию лимфоцитами.
Морфологические изменения при синдроме Гудпасчера аналогичны
таковым при ИГЛ, однако, в отличии от последнего, отсутствуют фибри!
ноидно!некротические изменения альвеолярных стенок. В почках наблю!
дают картину пролиферативного гломерулонефрита, в ряде случаев с
некрозом и образованием полулуний. Обычно выявляют умеренные изме!
нения канальцев и интерстициальной ткани. В отличии от гранулематоза
Вегенера, очаги воспаления локализуются только в легких и почках.
Диагноз этих заболеваний ставят на основании рецидивирующего кро!
вохарканья и типичных рентгенологических данных. Важным диагности!
ческим критерием служит выявление в мокроте или желудочном соке фа!
гоцитов, содержащих гемосидерин. После инъекции эритроцитов, мечен!
ных 51Cr, легочные кровотечения можно установить при помощи сцинти!
графии. В неясных случаях показана биопсия легочной ткани.

Лечение ИГЛ
Этиотропная терапия ИГЛ неизвестна. Существенного влияния на тече!
ние болезни не оказывают даже высокие дозы ГКС. Определенный
эффект дают антилимфоцитарная сыворотка и иммуносупрессивные пре!
параты (циклофосфан, азатиоприн).
Основу лечения синдрома Гудпасчера до развития почечной недоста!
точности составляют ГКС (в больших дозах) в сочетании с ЦС (циклофо!
сфан, азатиоприн) по 150–200 мг/сут. Некоторые исследователи рекомен!
дуют применять ИС в сочетании с плазмоферезом. Иногда продлить
жизнь больному удается благодаря трансплантации обеих почек.

Прогноз
Прогноз обоих заболеваний неопределенный. Средняя продолжитель!
ность ИГЛ составляет 2,5 года. Описаны случаи с тяжелым течением и
продолжительностью болезни до 20 лет. Прогноз при синдроме Гудпасче!
ра менее благоприятен: средняя продолжительность жизни составляет
6 месяцев. Однако наблюдаются формы с атипичным течением, более бла!
гоприятным прогнозом и развитием ремиссий.
При лечении системных васкулитов не должно быть стандартов и схем.
Только с учетом всех особенностей болезни у конкретного больного при!
нимается решение о выборе метода лечения.
После ликвидации острых признаков болезни и выписки из стацио!
нара больной должен находиться под диспансерным наблюдением с обя!
зательным привлечением для консультации ЛОР!врача, окулиста,
невропатолога, продолжать принимать поддерживающие дозы ЛС под
 Основные заболевания бронхолегочной системы 211

контролем лабораторных показателей; проходить плановое обследова!

ние в целях выявления признаков активности и возможных осложнений
проводимой терапии. Помимо соблюдения врачебных рекомендаций по
лечению, пациенты должны быть предупреждены об очень осторожном
приеме любых медикаментов, в первую очередь антибиотиков, витами!
нов, возможном неблагоприятном воздействии холода и солнечных
лучей. Больным системными васкулитами противопоказано назначение
тепловых, физиотерапевтических процедур и активное курортное лече!
ние.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) (синонимы: криптоген!
ный фиброзирующий альвеолит, болезнь Хаммена!Рича, идиопатический
прогрессирующий фиброз легких и др.) — заболевание неизвестной этио!
логии, характеризующееся прогрессирующим пневмофиброзом (с облите!
рацией альвеол, капилляров, бронхиол), вентиляционной недостаточнос!
тью рестриктивного типа, нарушением диффузной способности легких,
вентиляционно!перфузионных отношений и прогрессирующей легочно!
сердечной недостаточностью. Патологические изменения варьируют в ди!
намике заболевания и зависят от степени воздействия или типа поврежда!
ющего агента. Выделяют две патоморфологические формы ИФА: десква!
мативную и муральную.
Десквамативная форма представляет собой острую стадию заболевания
и характеризуется массивным слущиванием альвеолярного эпителия в
просвет альвеол, поражением капилляров, развитием интерстициального
и внутриальвеолярного отека и минимальными фиброзными изменения!
ми межальвеолярных перегородок.
При муральной форме (хронической стадии) на первый план выступают
признаки фиброзирования межальвеолярных перегородок, гипертрофия
гладкой мускулатуры и глубокие разрывы альвеолярных пространств, вы!
стланных атипичными (кубическими) клетками.
В терминальной стадии легочная ткань приобретает характерный вид
пчелиных сот. Фиброзная ткань полностью замещает альвеолярную и
капиллярную сеть с образованием расширенных полостей. Объем капил!
лярного русла уменьшается, легкие существенно утраивают способность к
газообмену. Течение ИФА может быть острым (Hammen и Rich) и хрони!
ческим (болезнь начинается незаметно, медленно прогрессирует).

Клиническая картина
Болеют мужчины и женщины любого возраста, несколько чаще мужчины
30–50 лет.
Доминирующим клиническим симптомом ИФА является прогресси!
рующая одышка.
При более редком остром варианте (Hammen и Rich) болезнь начина!
ется как острая респираторная инфекция с лихорадкой, кашлем иногда с
212 Глава 5

гнойной мокротой. Обычно резко выражены тахипноэ и диффузный серо!

пепельный цианоз. Плевритические боли, как правило, отсутствуют.
При более частом хроническом варианте начало заболевания незамет!
ное. Вначале одышка и цианоз возникают только при физической нагруз!
ке. С течением времени они становятся постоянными, не исчезают и в по!
кое. Физикальное исследование выявляет деформацию пальцев, которые
приобретают форму барабанных палочек, и уменьшение массы тела, а со
стороны легких, независимо от варианта ИФА, понижение перкуторного
тона в задне!базальных отделах, уменьшение дыхательной экскурсии ни!
жних краев легких и двухсторонние диффузные трескучие хрипы, напоми!
нающие треск целлофана — наиболее характерный признак ИФА.

Диагностика
Лабораторные исследования
Лабораторные тесты не имеют диагностического значения при идиопати!
ческом легочном фиброзеD. У 70–90% больных имеется повышение СОЭ
и/или сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы. У 30–40% па!
циентов обнаруживают повышение общего уровня Ig и криоглобулинов, а
также IgG и IgM. У 10–20% больных без сопутствующих системных забо!
леваний — повышение титров ревматоидного фактора и АНАТ, а у боль!
ных с гипоксемией (РаО2 < 60 мм рт. ст.) — эритроцитоз и повышенный
уровень гематокрита.

Инструментальные методы
Рентгенография грудной клетки
На основании рентгенологической картины грудной клетки диагноз забо!
левания может быть установлен в 48–87% случаев.
Наиболее частыми рентгенографическими признаками заболевания
являются двухсторонние изменения ретикулярного или ретикулонодуляр!
ного характера, более выраженные в нижних отделах легких. На ранних
этапах развития заболевания наблюдаются уменьшение объема легочных
полей и понижение прозрачности легких по типу «матового стекла»;
данные изменения особенно заметны при сравнении серийных рентгено!
грамм. При прогрессировании заболевания ретикулярный характер изоб!
ражения становится более грубым, тяжистым, появляются округлые
кистозные просветления (0,5–2 см), линейные тени дисковидных ателек!
тазов.
16% пациентов с гистологически доказанным диагнозом могут иметь
неизмененную рентгенологическую картину.
Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные па!
ренхиматозные уплотнения не характерны для данного заболевания.

Компьютерная томография высокого разрешения

Достоверность диагноза идиопатического легочного фиброза по данным
КТВР составляет около 90% с. Чувствительность, специфичность и поло!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 213

жительная предсказательная ценность КТВР при идиопатическом легоч!

ном фиброзе составляет 79, 90 и 95% с соответственно. Характерными для
заболевания находками являются нерегулярные линейные тени, кистоз!
ные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных
полей по типу «матового стекла» (не более 30% от общей площади легких),
утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок. В областях с наиболее
выраженными изменениями часто выявляют признаки дезорганизации
легочной паренхимы. КТВР позволяет исключить другие заболевания,
имеющие сходную клиническую картину: хронический гиперчувствитель!
ный пневмонит (центролобулярные узелки, отсутствие «сотовых» измене!
ний, преимущественное поражение верхних и средних отделов легких),
асбестоз (плевральные бляшки, паренхиматозные ленты фиброза).

Функциональные легочные тесты

· Выполнение функциональных легочных тестов при идиопатическом
легочном фиброзе показано: при первичном обследовании больно!
го, при проведении дифференциального диагноза с другими заболе!
ваниями легких, для оценки эффективности проводимой терапииD.
· Наиболее ценными функциональными параметрами при данном за!
болевании являются форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ) и диффузионная способность легких (ДСЛ)D.
· Характерными функциональными особенностями заболевания яв!
ляются: снижение статических легочных объемов (общей емкости
легких, функциональной остаточной емкости, остаточного объема)
и снижение ДСЛ. Соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно) нахо!
дится в пределах нормы.
· ДСЛ — ранний признак заболевания.
· На всех этапах заболевания наблюдается снижение сатурации крови
(SatO2) при физической нагрузке.
· По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется в
покое и сопровождается гипокапнией (РаСО2 < 35 мм рт. ст.).

Биопсия легких
· Хирургическая биопсия легких показано больным с атипичной кли!
нической и рентгенологической картиной идиопатического легоч!
ного фиброзаС.
· Открытая биопсия легких — «золотой» диагностический стандарт при
идиопатическом легочном фиброзе, позволяет не только установить
диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на
терапиюD.
· Видеоторакоскопическая биопсия легких позволяет выполнить забор
образцов такого же качества, как и при открытой биопсии, и получить
значимую информацию в 95% случаев, сокращает продолжительность
дренажа плевральной полости и длительность пребывания больных в
стационаре.
214 Глава 5

· Трансбронхиальная биопсия не имеет диагностического значения

при идиопатическом легочном фиброзе, что связано с малым разме!
ром (2–5 мм) получаемого образца и, следовательно, его меньшей
информативностью, однако она позволяет исключить другие заболе!
вания: гранулематозы (саркоидоз, гиперчувствительный пневмо!
нит), опухоли, инфекционные заболевания и др.D
· Гистологические признаки, характерные для идиопатического
легочного фиброза: диффузный фиброз, перестройка паренхимы
легких с образованием «сот», по краям рубца фибропластические
фокусы, пролиферация альвеолоцитов типа II, мозаичность измене!
ний (участки деструкции располагаются субплеврально, парасеп!
тально и/или периваскулярно и чередуются с относительно неизме!
ненными участками легочной ткани).
· Гистологические признаки, не характерные для идиопатического
легочного фиброза: образование гранулем, выраженное интерстици!
альное продуктивное воспаление, маркеры профессиональной пато!
логии (отложение фиброгенной пыли, асбестовых телец и эозино!
филов).

Бронхоальвеолярный лаваж
· Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет ограниченное диагности!
ческое значение при идиопатическом легочном фиброзе, однако он
позволяет оценить течение, прогноз и вести мониторирование вос!
паления при терапии заболеванияС.
· Для идиопатического легочного фиброза характерно увеличение в
БАЛ общего числа клеток, в том числе: нейтрофилов, эозинофилов
(не более 20%), лимфоцитов (не более 15%).
· Пациенты с повышенным числом эозинофилов в БАЛ имеют плохой
ответ на стероидную терапиюС. Повышенное количество лимфоци!
тов в БАЛ является благоприятным прогностическим признаком
заболевания.

Дифференциальная диагностика
При подостром типе заболевания основными чертами являются выражен!
ная одышка и тени бронхопневмонического вида на рентгенограмме с воз!
можной лихорадкой, иногда с наличием «барабанных пальцев». Хотя пер!
воначальным клиническим впечатлением станет вероятнее всего пневмо!
ния. При типичном течении она будет отвергнута, когда спустя несколько
недель обнаружится неэффективность лечения. Появление «барабанных
пальцев» также укажет на то, что патология не является истинной пневмо!
нией. В связи с наличием двусторонних хрипов и выраженной одышки,
можно сначала заподозрить отек легких, но он будет исключен из!за отсут!
ствия поражений сердца и неэффективности диуретических препаратов.
Если имеется соответствующая рентгеновская картина, иногда приходит!
ся думать о лимфогенном карциноматозе. При последнем могут быть «ба!
рабанные пальцы» и одышка, но должны быть и свидетельства существо!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 215

вания в прошлом или в настоящее время внелегочного новообразования.

Более редкой патологией, при которой возможны тени бронхопневмони!
ческого вида, является альвеолярноклеточный рак. При обоих заболева!
ниях бронхоскопия может ничего не дать, но цитология мокроты иногда
решает диагноз. Как уже упоминалось, заболевание, близко напоминаю!
щее фиброзирующий альвеолит, может развиваться как реакция на препа!
раты, в частности хлорамбуцил и гексаметоний. Возможно, что этот спи!
сок в дальнейшем будет расширен. Может быть, стоит также узнать у
больного, не выпил ли он по ошибке гербицид. Последнее ведет к прогрес!
сирующему и обычно фатальному поражению легких, нередко после не!
скольких дней латентного периода.
Туберкулез и саркоидоз редко дают одышку такой степени при наличии
сомнительных в отношении этих заболеваний рентгенологических теней,
но как правило, следует исследовать мокроту на микобактерии туберкуле!
за и провести туберкулиновую пробу; можно сделать пробу Квейма. Ред!
ким заболеванием, которым можно обусловить сходную клиническую
картину, является легочный альвеолярный протеиноз. Его можно диагно!
стировать обнаружением вещества, окрашивающегося PAS, в мокроте или
при биопсии легких. При соответствующих внелегочных проявлениях на!
ряду с аналогичными рентгеновскими изменениями в легких, можно за!
подозрить ревматоидное легкое, системную склеродермию, диссеминиро!
ванную красную волчанку или узелковый периартериит. В этих случаях
должны быть произведены исследования крови на ревматоидный фактор
и антинуклеарные антитела.
Иногда ИФА приходится дифференцировать от ТЭЛА с развитием
множественных инфарктов легких. В отличии от ИФА тени инфарктов по!
являются последовательно, а наличие кровохарканья, плевритической бо!
ли и источника эмболии делает такой диагноз ясным. Если нет доказа!
тельств для подтверждения одного из предположительных диагнозов, мо!
жет быть оправдана торакотомическая или пункционная биопсия легкого.
Если состояние больного слишком тяжелое, можно начать лечение без до!
казанного диагноза.
При хроническом типе заболевания, когда рентгенологические тени
имеют узелковый или сетчатый характер, и отсутствует лихорадка, пневмо!
ния, отек легких, инфаркты и легочный альвеолярный протеиноз не подпа!
дают под дифференциальную диагностику, следует рассмотреть и другие
возможности. При фиброзирующем альвеолите одышка гораздо больше вы!
ражена по сравнению с рентгенологическими изменениями, чем при сарко!
идозе или туберкулезе, но часто для того, чтобы иметь уверенность, необхо!
димы уже упомянутые пробы. Дифференцировка с другими возможными
заболеваниями должна производиться с учетом клинической картины. Если
имеются пальпируемые шейные лимфатические узлы, может быть полезна
биопсия, когда следует сделать выбор между туберкулезом, саркоидозом
или лимфогенным карциноматозом и данным заболеванием. Если лимфа!
тические узлы не пальпируются, в некоторых случаях может быть оправдан!
ной медиастиноскопия для биопсии медиастинальных узлов.
216 Глава 5

Критерии диагностики
При отсутствии морфологической верификации диагноз «идиопатичес!
кий легочный фиброз» высоко вероятен при наличии 4 больших диагнос!
тических критериев и как минимум 3 малых.
Большие критерии:
· Исключение других ДЗЛ: системных заболеваний соединительной
ткани, ДЗЛ, вызванных известными причинами (инкорпорацией ле!
карственных средств, вредных факторов внешней среды).
· Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктив!
ные изменения и нарушения газообмена.
· Двухсторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких
с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по дан!
ным КТВР.
· По данным трансбронхиальной биопсии или БАЛ нет признаков,
свидетельствующих об альтернативном диагнозе.
Малые критерии:
· Возраст >50 лет.
· Незаметное постепенное появление диспноэ при физической на!
грузке.
· Длительность заболевания более 3 месяцев.
· Инспираторная крепитация в базальных отделах легких.
Показания к консультации специалиста. Для постановки правильного
диагноза, подбора терапии и мониторирования состояния больного необ!
ходимы консультации пульмонолога, специалиста по рентгенологическим
методам исследования и морфолога.

Лечение
Цели лечения
· Облегчение симптомов заболевания.
· Снижение скорости прогрессирования заболевания.
· Улучшение качества жизни больных.
Показания к госпитализации
· На этапе постановки диагноза: больным, которым планируется выпол!
нение сложных, инвазивных вмешательств (бронхоскопия, биопсия).
· Больным с установленным диагнозом: при быстром прогрессирова!
нии заболевания для выяснения причины прогрессирования, для те!
рапии осложнений, связанных с самим заболеванием и побочными
эффектами терапии.

Немедикаментозное лечение
· Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана больным с ДН
(РаО2 < 55 мм рт. ст. и SatO2 < 88% в покое при наличии признаков
легочного сердца или полицитемии). Кислородотерапия уменьшает
диспноэ, повышает интенсивность и длительность физических на!
грузокС.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 217

· Всем больным с ИФА рекомендуется регулярная вакцинация проти!

вогриппозными (1 раз в год) и антипневмококковыми (1 раз в 5 лет)
вакцинамиД.

Медикаментозное лечение
Используются противовоспалительные лекарственные средства (моноте!
рапия ГКС, комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с цик!
лофосфаном) и антифиброзные лекарственные средства (колхицин).
Предпочтение отдают комбинированным режимам терапии.

Монотерапия ГКС
· Эффективность терапии ГКС при идиопатическом легочном фибро!
зе составляет лишь 20–30%С.
· При монотерапии начальная суточная доза преднизолона составляет
1–1,5 мг на 1 кг идеальной массы в сутки (не более 100 мг); всю су!
точную дозу назначают в один прием, после завтрака. Через 2–3 не!
дели проводится оценка переносимости такой терапии. Начальная
доза назначается на период до 12 недель. Если произошли улучшение
или стабилизация функциональных показателей, то в течение после!
дующих трех месяцев суточную дозу преднизолона уменьшают до
0,5 мг/кг. В течение дальнейших 6 месяцев (при улучшении или ста!
билизации течения заболевания) дозу преднизолона постепенно
уменьшают до 0,25 мг/кг/сут.

Комбинированная терапия
Комбинированная терапия (ГКС+азатиоприн или НКС+циклофосфан)
показана больным с факторами более благоприятного прогноза (возраст
< 50 лет, женщины, длительность диспноэ не более 1 года, наличие изме!
нений по типу «матового стекла» по данным КТВР)D. Схема комбиниро!
ванной терапии: преднизолон (или другие ГКС в дозе, эквивалентной
преднизолону) 0,5 мг на 1 кг идеальной массы тела в сутки в течение 4 не!
дель, или 0,25 мг на 1 кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 недель.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг/сут или 0,25 мг/кг через день.
· плюс азатиоприн 2–3 мг на 1 кг идеальной массы тела в сутки. Мак!
симальная доза 150 мг в сутки. Начальная доза составляет 25–
50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 недели до достиже!
ния максимальной дозы.
· или циклофосфан 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Максимальная доза
150 мг в сутки. Начальная доза составляет 25–50 мг/сут, дозу повыша!
ют на 25 мг каждые 1–2 недели до достижения максимальной дозы.
Комбинированная терапия проводится как минимум в течение 6 меся!
цев. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными
рентгенографии и функциональными показателями. Обязательно тща!
тельное мониторирование побочных эффектов терапии.
218 Глава 5

Колхицин
Терапия колхицином (0,6–1,2 мг/сут) в комбинации с низкими дозами
преднизолона (10 мг/сут) по своей клинической эффективности сравнима
с высокими дозами преднизолона, но более безопаснаС.
При выраженных сдвигах в иммунном статусе показан электрофорез.

Хирургическое лечение
Трансплантация легких — наиболее радикальный способ терапии заболе!
вания. 5!летняя выживаемость больных после трансплантации по поводу
идиопатического легочного фиброза составляет около 50–60%С.
Показания к трансплантации легких:
· диспноэ — III–IV класс по NYHA (New York Heart Association —
Нью!Йоркская кардиологическая ассоциация);
· гипоксемия при физической нагрузке;
· снижение ЖЕЛ или ФЖЕЛ ниже 60–70%;
· снижение ДСЛ менее 50%.
Дальнейшее ведение. Для оценки клинического и функционального
статуса больного, осложнений заболевания и побочных эффектов терапии
рекомендовано:
· регулярное клиническое и функциональное обследование больного,
включая изучение параметров газообмена, каждые 3–6 месяцев;
· регулярное лабораторное обследование для мониторинга активности
воспалительного процесса (маркеры активности) каждые 3–6 меся!
цев и побочных эффектов противовоспалительной терапии (кон!
троль лейкоцитов и тромбоцитов крови каждые 2 недели в течение
первых двух месяцев, затем 1 раз в месяц);
· регулярное проведение КТВР каждые 6–12 месяцев (рентгеногра!
фия грудной клетки — нечувствительный метод для оценки улучше!
ния или прогрессирования заболевания).

Прогноз
Средняя выживаемость больных (если не произведена трансплантация
легкого) от момента установления диагноза составляет около 2,8 летС.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ

Инфекционные деструкции легких (ИДЛ) — это группа болезней, отличи!
тельным признаком которых является наличие полости или полостей,
сформировавшихся в результате гнойного расплавления или ихорозной
деструкции легочной ткани.
Эту группу болезней составляют гнойный абсцесс, гангренозный аб!
сцесс и гангрена легких.
Гнойный абсцесс легких представляет собой отграниченную полость, об!
разовавшуюся в результате гнойного расплавления легочной ткани.
Если в полости абсцесса, кроме гноя, имеются свободные и/или при!
стеночные секвестры, такой абсцесс называют гангренозным.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 219

Гангрена легких — это заболевание, характеризующееся наличием по!

лостей, сформировавшихся в результате ихорозной деструкции легочной
ткани, и ареактивным состоянием организма больного (общих и местных
механизмов защиты).

Этиология
Абсцесс и гангрена легких не отличаются строгой этиологической специ!
фичностью.
Их возбудителями могут быть неклостридиальные анаэробы: бактерои!
ды (B. fragilis, B. melaninogenicus), фузобактерии (F. nucleatum, F. necrophormi*
um), кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), аэробные грамотрицательные
бактерии (Klebsiella pneumoniae, Ps. aeruginosa, E. coli, Proteus) и грамположи!
тельные (S. aureus, S. pyogenes); грибы: патогенные (Blastomyces pulmonum,
Histoplasmosis capsulatum, Coccidioides immitis) и условно!патогенные
(Aspergillus fumigatus, Candida); простейшие (Еntamoeba histolitica, Paragonimus
Westermani) как в монокультуре, так и в различных сочетаниях.

Патогенез
Возбудители чаще всего попадают в паренхиму легких по дыхательным пу!
тям, реже — непосредственно при открытом повреждении грудной клетки и
легких, и гематогенным путем (при бактериемии или заносе в легочное сосу!
дистое русло инфицированных тромбов либо эмболов).
Внедрившаяся в легочную ткань миклофлора вызывает развитие воспа!
лительно!некротического процесса только при ослаблении общих и мест!
ных защитных механизмов. Важнейшими из них являются: нарушение
очистительно!дренажной функции бронхов вследствие их воспаления
(ХОБЛ и др.) или обтурации (рвотными массами, сгустком крови при но!
совом кровотечении, инородным телом — при их аспирации, либо эндо!
бронхиальнорастущей опухолью) и дефекты в иммунитете, обусловлен!
ные ВИЧ, длительным приемом ГКС в больших дозах, цитостатиков и др.
В развитии инфекционной деструкции паренхимы легких, наряду с
прямым воздействием микробных токсинов и лейкоцитарных протеаз, из!
вестную роль играет также ишемия, вследствие окклюзии сосудов пора!
женной зоны.
Инфекционная деструкция легких оказывает тяжелое патологическое
воздействие на организм больного в целом: вызывает токсическое пораже!
ние ЦНС, паренхиматозных органов, угнетение гемопоэза и иммуногенеза.
Выключение из газообмена значительной части легких и шунтирова!
ние венозной крови через невентилируемые участки приводит к развитию
гипоксемии.
В результате нарушения белково!синтетической функции печени и по!
тери большого количества белка и электролитов с обильным гнойным или
ихорозным экссудатом и с мокротой, развивается гипо!диспротеинемия и
водно!электролитный дисбаланс.
220 Глава 5

Классификация
По клинико*морфологичеким признакам выделяют следующие формы ин!
фекционных деструкций легких:
– гнойный абсцесс,
– гангренозный абсцесс,
– гангрену легких;
по этиологии:
– бактериальные,
– микотические,
– протозойные,
– смешанные;
по патогенезу:
– бронхогенные (ингаляционные, аспирационные),
– гематогенные (гематогенно!эмболические),
– травматические;
по отношению к корню легкого:
– центральные (прикорневые),
– периферические (субплевральные);
по распространению:
– единичные,
– множественные (односторонние, двухсторонние);
по течению:
– острый абсцесс (до 4 недель),
– подострый абсцесс (4–8 недель),
– хронический абсцесс (> 8 недель);
фазы течения хронического абсцесса:
– обострение,
– ремиссия;
по наличию или отсутствию осложнений:
– неосложненные,
– осложненные (дыхательная недостаточность, легочное кровотече!
ние, септический шок, эмпиема плевры, ихорозный пиопневмото!
ракс, флегмона грудной клетки, сепсис, амилоидоз паренхиматоз!
ных органов, хроническое легочное сердце).
Примеры формулировки диагноза:
1. Основное заболевание: хронический аспирационный абсцесс в S6
правого гемиторакса, фаза обострения. Осложнения основного за!
болевания: амилоидоз, хроническая почечная недостаточность.
2. Основное заболевание: острый гематогенно!эмболический абсцесс в
S3 правого гемиторакса стрептококковой этиологии.
Состояние после радикальной операции на правом ухе по поводу гной!
ного отита.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 221

Клиническая картина. Диагностика

Абсцесс легких
Абсцесс легких является «привилегией» мужчин в возрасте 20–50 лет. 2/3
больных злоупотребляют алкоголем.
Заболевание начинается остро, заявляя о себе высокой лихорадкой с
ознобами, иногда потрясающими, болями в груди на стороне поражения,
одышкой.
В течение абсцесса выделяют две стадии: стадию острого инфекцион!
ного воспаления (до прорыва абсцесса) и стадию вскрывшегося абсцесса.
В типичных случаях, в стадию острого инфекционного воспаления, аб!
сцесс манифестирует симптомами пневмонии (см. с. 267 «Пневмонии»).
При отсутствии адекватного лечения состояние больного быстро ухуд!
шается. В центре инфильтрата происходит гнойное расплавление легоч!
ной ткани, и образуется полость шарообразной формы. Через 7–10 дней
абсцесс прорывается в бронх или в плевральную полость. Момент проры!
ва абсцесса в бронх характеризуется откашливанием большого количества
зловонной мокроты, иногда с примесью крови. Количество откашливае!
мой мокроты зависит от величины абсцесса. Иногда момент прорыва не!
большого абсцесса остается незамеченным больным.
После прорыва абсцесса в бронх наступает улучшение состояния боль!
ного. Температура тела снижается. Кашель и количество мокроты посте!
пенно уменьшаются. Рентгенологически обнаруживается округлая
полость с горизонтальным уровнем содержимого.
При адекватном лечении инфильтрация вокруг полости, отграничива!
ющая ее от здоровой ткани, исчезает. Гематологические показатели нор!
мализуются.
Полностью опорожнившаяся полость уменьшается, деформируется и,
наконец, рубцуется. На месте абсцесса остается участок пневмосклероза,
иногда с бронхоэктазами. Если же полного опорожнения абсцесса не
произошло из!за неудовлетворительного дренажа или из!за наличия в по!
лости секвестров, эволюция замедляется. Через 6–8 недель формируется
фиброзная капсула.
У некоторых больных полость эпителизируется за счет эпителия, нара!
стающего со стороны дренирующего бронха. (Эпителизированная полость
называется ложной кистой.)
Ложная киста, как и абсцесс, имеющий фиброзную капсулу, практи!
чески не рубцуются при медикаментозном лечении. Заболевание приоб!
ретает хроническое течение с обострениями по типу острого абсцесса и
ремиссиями. Продолжает беспокоить постоянный кашель. Мокрота
почти всегда гнойная. Количество ее увеличивается при обострении, по!
сле ночного сна и в дренажном положении. Усиливается одышка. Нара!
стают анемия, гиподиспротеинемия. Снижается масса тела. Пальцы
приобретают форму барабанных палочек, а ногти — форму часовых сте!
кол. Развиваются вторичный амилоидоз паренхиматозных органов и
хроническое легочное сердце.
222 Глава 5

Прорыв абсцесса в плевральную полость вызывает резкое ухудшение

состояния больного. Иногда момент прорыва абсцесса в плевральную по!
лость сопровождается коллапсом. В дальнейшем обнаруживаются симпто!
мы эмпиемы плевры или пиопневмоторакса.

Гангрена легких
Гангрена легких, как и абсцесс, начинается остро, гектической лихорад!
кой с потрясающими ознобами, проливными потами, болями в грудной
клетке, одышкой, кашлем. Боли возникают не только при вдохе, кашле, но
и при пальпации, и при перкуссии, в зоне поражения.
В результате ихорозной деструкции легочной ткани образуются множе!
ственные полости неправильной формы, они содержат ихорозный гной,
тканевой детрит, а также индол, скатол, индикан, сероводород, бета!окси!
масляные кислоты и др. высокотоксичные продукты гниения, которые
всасываются и вызывают тяжелую интоксикацию.
С момента прорыва гангренозной полости в бронх кашель становится
мучительным из!за раздражающего действия мокроты на дыхательные пу!
ти во время ее экспекторации. Мокрота зловонная, имеет вид пенистой
жидкости грязно!серого цвета с малиновой или шоколадной окраской,
которая обусловлена паренхиматозным кровотечением из распадающей
ткани. При отстаивании мокрота делится на три слоя: верхний — пенис!
тый, средний — серозный, нижний — густой, состоит из крошковидной
массы и секвестров легочной ткани. Начало отхождения мокроты, в отли!
чие от абсцесса, не приносит облегчения больному. Количество экпекто!
рируемой мокроты не уменьшается.
В зоне поражения сохраняются притупление перкуторного тона, ос!
лабленное (иногда бронхиальное) дыхание и влажные разнокалиберные
хрипы. Одышка усиливается. Развиваются апатия, депрессия, анорексия.
Нарастает анемия.
Рентгенологическое исследование выявляет, на фоне обширных зон
интенсивного затемнения легких без четких границ, множественные уча!
стки просветления неправильной формы с уровнями жидкости.
При распространении процесса на периферические отделы легких, па!
ренхима распадается и в виде секвестров попадает в плевральную полость.
Развитие ихорозного пиопневмоторакса еще более утяжеляет состояние
больного.
Гангрена легких чаще, чем абсцесс, осложняется сепсисом.

Методы лабораторной диагностики

Общий анализ крови
Общий анализ крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопе!
нию с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемию, уве!
личение СОЭ.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 223

Исследование мокроты
При микроскопии мокроты обнаруживают лейкоциты, эритроциты, эла!
стические волокна, некротизированные фрагменты легочной ткани,
микрофлору, которая может не соответствовать истинным возбудителям
заболевания. Поэтому для бактериологического исследования с целью
установления истинной этиологии инфекционной деструкции легких
рекомендуется брать содержимое полости или эмпиемы. Поскольку
культивирование анаэробной флоры затруднено, можно ориентировоч!
но судить об анаэробной этиологии инфекционной деструкции легких
по стерильности аэробно выполненного посева, по достоверной или по!
дозреваемой аспирации, по локализации поражения (II, VI сегменты
правого гемиторакса), по преимущественно гангренозному характеру
процесса, по зловонному запаху и сероватому цвету мокроты или плев!
рального гноя, наконец, по склонности инфекционного процесса к рас!
пространению на грудную клетку (при пункциях и дренировании)
с развитием характерной флегмоны с некрозом, в первую очередь фас!
ций, и отсутствием кожной гиперемии (некротический фасцит).

Анализ мочи
Анализ мочи выявляет протеинурию, цилиндрурию, гематурию, выражен!
ность которых зависит от тяжести основного заболевания и от наличия
осложнений (например, амилоидоза).

Дифференциальная диагностика
Инфекционные деструкции легких чаще всего приходится дифференци!
ровать от распадающихся форм туберкулеза, полостной формы рака и на!
гноившейся кисты легких.
В отличие от инфекционной деструкции легких, при туберкулезе легких,
протекающем с распадом, клинические симптомы обычно менее выраже!
ны. Мокрота в небольшом количестве, сливкообразная и без запаха. Вокруг
распадающегося туберкулезного инфильтрата наблюдаются очаги — отсе!
вы. Полости в большинстве случаев сухие или содержат небольшое количе!
ство жидкости.
Диагноз туберкулеза становится доказанным при обнаружении в мок!
роте или содержимом полости микобактерий туберкулеза и/или положи!
тельной реакции на туберкулин.
При нагноившейся кисте легкого температурная реакция и интоксика!
ция, как правило, выражены слабо.
В рентгенологическом отображении нагноившаяся киста выглядит как
правильной формы тонкостенная полость, с незначительной перифокаль!
ной инфильтрацией.
Дифференциальная диагностика абсцесса от полостной формы рака
дана в гл. 5, с. 295 «Рак легких».
224 Глава 5

Лечение
Цели лечения:
· при неосложненном течении — клиническое выздоровление;
· при осложненном течении — уменьшение выраженности симпто!
мов, улучшение качества жизни.
Лечение больных с инфекционными деструкциями легких проводится
в специализированных отделениях (пульмонологическом отделении тера!
певтического профиля или в отделении торокальной хирургии).
Основу лечения составляет консервативная терапия в сочетании с
бронхоскопическими манипуляциями и активным хирургическим вмеша!
тельством.

Консервативная терапия
Включает три обязательных компонента:
· подавление возбудителей,
· дренирование и санация полостей,
· коррекция нарушений гомеостаза и стимулирование общих и мест!
ных защитных реакций организма больного.

Подавление возбудителей
Подавление возбудителей осуществляется в основном с помощью антими!
кробных препаратов (АМП). Эмпирический выбор стартовых АМП
проводится с учетом наиболее актуальных возбудителей инфекционных
деструкций легких (см. табл. 5.13).

Таблица 5.13. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционных деструкций легких

Формы Вероятные Антимикробные Альтернативные

инфекционных возбудители препараты выбора антимикробные
деструкций легких (первой очереди) препараты

Абсцессы S. aureus, ИЗП – Левофлоксацин +

одиночный Klebsiella pneumoniae, или метронидазол
множественные Ps. aеruginosa, – Бензилпенициллин или
одно! и E. coli, Proteus vulgaris по 3000000 ЕД 6 раз/сут., – Амикацин +
двухсторонние в/в + Амикацин цефепим или
15–20 мг/кг 1 раз/сут., в/в линкосамиды

аспирационный Анаеробы ± – Амикацин + тикар! – Ванкомицин или

гангренозный S. aureus, циллин/клавуланат или – клиндамицин или
Klebsiella pneumoniae, – клиндамицин + – левофлоксацин или
Ps. aеruginosa, тобрамицин или – имепенем или
E. coli, – метронидазол + – меропенем или
Proteus vulgaris цефотаксим или – амикацин + метро!
гангрена легкого в различных – амикацин + нидазол или цефепим
сочетаниях клиндамицин или или
– метронидазол + – меропенем +
левофлоксацин метронидазол или
– амикацин +
меропенем
 Основные заболевания бронхолегочной системы 225

Последующая коррекция проводится по результатам бактериологичес!

кого исследования мокроты, содержимого полости или плеврального гноя
и крови и определения чувствительности к антибиотикам выделенных
возбудителей. Получение максимально возможного лечебного эффекта
достигается инфузией АБ в высоких терапевтических дозах через катетер,
введенный в подключичную вену на стороне поражения, или через кате!
тер, введенный непосредственно в легочную артерию.

Дренирование и санация полостей

Дренирование и санация полостей, сообщающихся с бронхом осуществ!
ляется с помощью лечебной бронхоскопии. Содержимое полости отсасы!
вается, полость промывается раствором антисептика, а затем в нее вводит!
ся антибиотик.
Бронхоскопические санации проводят обычно 2 раза в неделю.
Более быстрому очищению полостей, соединенных с бронхом, способ!
ствует постуральный дренаж с вибромассажем грудной клетки, обязатель!
но вечером перед отходом ко сну и утром после пробуждения.
Назначение бронходилататоров и муколитиков имеет ограниченное
значение.
При больших периферических (субплевральных) абсцессах дренирова!
ние и санацию осуществляют через грудную стенку путем введения в
полость полиэтиленового катетера. Если полость не сообщается с брон!
хом, можно отключить аспирационную систему и для создания вакуума
присоединить к катетеру резиновую грушу, с которой больному удобно
ходить.

Коррекция нарушений гемостаза и стимулирование

защитных реакций организма
Лечебными мероприятиями, направленными на поддержание и коррек!
цию нарушенных жизненно важных функций, укрепление защитных сил
организма больного, являются: оксигенотерапия, полноценное питание с
энергетической ценностью до 3000 ккал/сут. повышенным содержанием
белка (110–120 г/сут.) и ограничением поваренной соли; активный двига!
тельный режим, за исключением случаев с выраженной дыхательной и
сердечно!сосудистой недостаточностью; в/в введение 5% раствора глюко!
зы с добавлением хлоридов калия, кальция, магния.
При выраженной гипоальбуминемии в/в вводят альбумин или белко!
вые гидролизаты (аминокровин, гидролизин).
Количество парентерального вводимого белка должно восполнять не
менее 40–50% его суточной потребности. Для улучшения усвоения белка
назначают ретаболил по 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в неделю или неробо!
лил по 25–50 мг (1–2 мл) в/м 1 раз в неделю.
Для укрепления защитных сил организма назначают поливитаминные
препараты, содержащие микроэлементы, иммуноглобулины (нормальный
человеческий иммуноглобулин по 25–50 мл ежедневно или через день,
в/в; противокоревой гамма!глобулин по 1–2 дозы на 1 кг массы тела через
226 Глава 5

1–2 дня или ежедневно; иммуноглобулин человеческий антистафилокок!

ковый по 3–7 мл, в/м, ежедневно или через день, 5–7 инъекций).
При тяжелой интоксикации показаны плазмаферез, гемосорбция, экс!
тракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.
Консервативное лечение гангрены легких принципиально не отличает!
ся от лечения острого абсцесса легких.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяется в следующих случаях:
– при безуспешности адекватно проводимой консервативной терапии
в течение 2–3 недель;
– при легочном кровотечении;
– при постоянной угрозе развития сепсиса;
– при злокачественном перерождении ложной кисты;
– при гангрене легких.
Объем операции выбирают индивидуально. Это может быть лобэкто!
мия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия.
В послеоперационном периоде антибактериальную терапию продол!
жают до клинико!рентгенологического выздоровления.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению, посту!
ральный дренаж с вибромассажем грудной клетки, медикаментозная тера!
пия и бронхоскопические санации позволяют поддерживать удовлетвори!
тельное состояние больных многие годы.

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Легочное сердце (ЛС) — синдром, характеризующийся гипертрофией
и/или дилатацией правого желудочка и последующей его недостаточнос!
тью вследствие легочной гипертензии, обусловленной первичным пора!
жением респираторной системы (бронхов, паренхимы легких, легочных
сосудов, дыхательной мускулатуры) либо деформацией грудной клетки.
В структуре причин летальности от болезней сердца ЛС занимает чет!
вертое место.
В зависимости от темпа развития ЛС делят на острое и хроническое.
Острое ЛС развивается в течение нескольких минут, часов, дней; хро!
ническое — на протяжении нескольких месяцев, лет.
Причинами острого ЛС в большинстве случаев являются: обширные
легочные тромбоэмболии (ТЭЛА) из подвздошно!бедренной венозной
системы, вен предстательной железы, тазовых вен, клапанный пневмото!
ракс, астматический статус, тяжелая распространенная пневмония, реже
обтурация легочных сосудов жировыми эмболами при переломах трубча!
тых костей, амниотическими, септическими, опухолевыми, газовыми
эмболами, которые значительно уменьшают легочное сосудистое русло,
вызывая резкое повышение давления в легочной артерии.
Запредельная постнагрузка на правый желудочек, обусловленная рез!
ким повышением давления в легочной артерии, приводит к развитию ди!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 227

латации правого желудочка и острой правожелудочковой недостаточнос!

ти, характеризующейся уменьшением или полной утратой его способнос!
ти перекачивать кровь в малый круг кровообращения.
Причинами хронического ЛС являются многочисленные хронические
обструктивные и рестриктивные заболевания легких (ХОБЛ, ЭЛ, БЭБ,
пневмокониозы, саркоидоз, системная склеродермия, идиопатический
легочный фиброз и др.), заболевания с первичным поражением легочных
сосудов (рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной арте!
рии, первичная легочная гипертензия, легочная веноокклюзионная
болезнь, легочная капиллярная гемангиома и др.), заболевания с пораже!
нием дыхательной мускулатуры (миастения, полиомиелит, рассеянный
склероз и др.), а также деформация грудной клетки, проживание длитель!
ное время в высокогорной местности, резекция легких.
От острого ЛС хроническое ЛС отличается наличием в его патогенезе
продолжительной обратимой гипоксемической легочной вазоконстрик!
ции, вторичной полицитемии и повышения вязкости крови, которые,
наряду с обструкцией и облитерацией легочных сосудов, обусловливают
развитие гипертрофии миокарда правого желудочка и последующей его
недостаточности.

Клиническая картина
Клиническая картина острого ЛС формируется из симптомов:
1) острой правожелудочковой недостаточности;
2) легочной гипертензии;
3) дилатации правого желудочка (см. с. 128).
Хроническое ЛС до наступления декомпенсации не вносит новых
симптомов в клиническую картину респираторного заболевания. Лишь
с наступлением декомпенсации, клиническая картина легочного забо!
левания дополняется: симптомами дилатации правого желудочка
(расширенные вены шеи, положительный венный пульс, пульсация
эпигастральной области, расширение перкуторной границы сердца
вправо, усиливающийся на вдохе систолический шум относительной
трикуспидальной недостаточности, диастолический убывающий шум
(Грэхема!Стилла) относительной недостаточности клапана легочной
артерии (не всегда)) и симптомами хронической правожелудочковой
недостаточности (синусовая тахикардия, гепатомегалия, отеки ног, ги!
дроторакс, асцит).

Диагностика
Лабораторно инструментальные методы диагностики
Анализ крови
При хроническом ЛС выявляется эритроцитоз, высокий гематокрит, при!
знаки гиперкоагуляции.
228 Глава 5

Электрокардиография
В большинстве случаев электрокардиографическое исследование позволяет
исключить кардиальный генез респираторных симптомов и выявить при!
знаки острого (см. «Тромбоэмболия легочной артерии») и хронического ЛС.
Электрокардиографические признаки ХЛС: глубокие зубцы SI и QIII
при выраженном SaVF, появление зубца R в отведении aVR, смещение
вниз сегмента RS!T в отведениях I, II, aVL, V5–6 с переходом в положитель!
ный зубец Т; смещение вверх сегмента RS!T в отведениях III, aVF, V1–3
при формировании отрицательного зубца Т; переходная зона смещена к
V5–6; высокий остроконечный зубец Р и М!образное расширение QRS в
отведениях V1–2 (признаки блокады правой ножки пучка Гиса), аритмия
(не всегда).
Рентгенологическое исследование
В рентгенологическом отображении ХЛС характеризуют: увеличение тени
правого желудочка, которая в боковых проекциях перекрывает ретростер!
нальное пространство, выбухание II дуги, расширение тени ствола легоч!
ной артерии, усиленная его пульсация.

Эхокардиография
Эхокардиография является основным методом диагностики ХЛС. ЭхоКГ
выявляет наличие дилатации правых отделов сердца, легочной артерии,
нижней полой вены, гипертрофию миокарда, систолическую и диастоли!
ческую дисфункцию правого желудочка.
Регистрация допплеровской спектрограммы транстрикуспидального
кровотока позволяет оценить наличие и выраженность трикуспидальной
регургитации и определить систолическое давление в правом желудочке и
легочной артерии.

Ранние ЭхоКГ признаки ХЛС

· выявляемость клапана легочной артерии;
· отсутствие или уменьшение волны задней створки клапана легочной
артерии;
· уменьшение скорости диастолического наклона;
· удлинение периода предизгнания;
· среднесистолическое прикрытие створки.

Поздние ЭхоКГ признаки ХЛС

· гипертрофия миокарда правого желудочка (толщина стенки превы!
шает 0,5 см);
· дилатация правых отделов сердца;
· парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диасто!
лу в сторону левых отделов;
· выбухание межпредсердной перегородки в сторону левого предсер!
дия;
· трикуспидальная недостаточность;
 Основные заболевания бронхолегочной системы 229

· расширение нижней полой вены;

· расширение легочной артерии;
· недостаточность клапана легочной артерии.

Лечение
Лечение острого легочного сердца каузальное (см. «Бронхиальная астма»,
«Спонтанный пневмоторакс», «Тромбоэмболия легочной артерии»).
Цели лечения:
· приостановить/замедлить прогрессирование легочной гипертензии
и ремоделирование легочных сосудов;
· купировать симптомы сердечной недостаточности;
· предупредить развитие тромбоэмболических осложнений.
Показания к госпитализации:
· подбор адекватной лекарственной терапии;
· появление или усиление симптомов сердечной недостаточности.
При стабильном состоянии больного рекомендуется плановая госпита!
лизация 1–2 раза в год.
Основу лечения ХЛС составляют:
· адекватная терапия причинного заболевания;
· прекращение курения;
· ограничение физических нагрузок.
При декомпенсации ХЛС, появлении отеков назначается полупостель!
ный режим, гипохлоридная диета (4–6 г соли в сутки) и ограничение
жидкости.

Кислородотерапия
Эффективность медикаментозной терапии ХЛС снижается по мере фор!
мирования стойкой легочной гипертензии и гипертрофии миокарда пра!
вого желудочка.
Улучшает прогноз кислородотерапия. Устраняя гипоксию, она приво!
дит к улучшению легочной и системной гемодинамики, восстанавливает
чувствительность рецепторов клеток к лекарственным препаратам, позво!
ляет приостановить прогрессирование легочной гипертензии, ремодели!
рование легочных сосудов и улучшить качество жизни больных.
Показанием для кислородотерапии является снижение сатурации арте!
риальной крови кислородом ниже 90% (РаО2 < 60 мм рт. ст.).
Оксигенотерапию следует проводить постоянно, длительно (не менее
15 ч в сутки). Перерывы между сеансами не должны превышать 2 ч подряд.
Цель ДКТ — поддержание РаО2 в покое в пределах 60–65 мм рт. ст. и/или
SatO2 ³ 90%.
ДКТ проводится с помощью концентраторов кислорода (см. «Кисло!
родотерапия»). Кислород подается в дыхательные пути обычно со скоро!
стью потока 1–2 л/мин. У наиболее тяжелых больных подача кислорода
может быть увеличена до 4–5 л/мин.
230 Глава 5

В ночное время, при физической нагрузке, воздушных перелетах паци!

енты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л, по сравнению
с оптимальным дневным потоком.
Если больной не может обеспечить самостоятельное дыхание, или
если, несмотря на проводимую оксигенацию, сохраняется тахипноэ (>25 в
1 мин), в дыхании участвует вспомогательная мускулатура и РаО2 не пре!
вышает 60 мм рт. ст., в таких случаях показана вспомогательная искусст!
венная вентиляция легких.
Для коррекции умеренной гипоксемии, в качестве альтернативы ДКТ,
используют периферические дыхательные аналептики (арминор и др.).
Арминор (альмитрина бисмесилат), назначаемый в суточной дозе 1 мг/кг
(не более 100 мг/сут) в два приема тремя курсами (3 месяца прием, 1 месяц
перерыв) позволяет улучшить газообмен и поддерживать его на оптималь!
ном уровне.

Бронходилатация
Бронходилататоры (см. соответствующую главу) назначают больным ХЛС с
нарушением бронхиальной проходимости. Выбор и дозирование бронходи!
лататоров зависит от характера респираторного заболевания, выраженности
бронхиальной обструкции и индивидуальной переносимости ЛС.
Коррекция гемореологических нарушений (профилактика тромбо!
эмболических осложнений) осуществляется кровопусканием (флеботомия)
по 200–300 мл каждые 3–4 дня, в зависимости от АД и самочувствия боль!
ного, до нормализации гематокрита, или сеансами эритрофереза, либо
назначением антикоагулянтов или антиагрегантов. Кровопускание не толь!
ко уменьшает вязкость крови, но и снижает давление в легочной артерии.
Гепарин или его аналоги назначают по 5 000–15 000 ЕД в сутки в под!
кожную клетчатку передней брюшной стенки в течение 10–14 дней под
контролем АЧТВ.
Затем при необходимости больного переводят на пероральные непря!
мые антикоагулянты (варфарин, фенилин и др.) под контролем МНО.
При непереносимости антикоагулянтов назначают антиагреганты
(курантил, пентоксифилин, ацетилсалициловая кислота в малых дозах).
Показанием к проведению коррекции гемореологических нарушений
является повышение гематокрита > 60%.

Вазодилатация
Вазодилататоры применяют для снижения артериального и венозного то!
нуса, уменьшения венозного возврата крови к сердцу, снижения давления
в легочной артерии и правом предсердии, увеличения сердечного выброса.
Для больных ХЛС с гипокинетическим типом кровообращения и нару!
шением диастолической функции миокарда препаратами выбора являют!
ся пролонгированные формы ингибиторов АПФ и антагонисты рецепто!
ров ангиотензина II в минимальных терапевтических дозах, а для больных
с гиперкинетическим типом гемодинамики, признаками недостаточности
 Основные заболевания бронхолегочной системы 231

правого желудочка и сопутствующей ишемической болезнью сердца —

пролонгированные формы нитратов.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Терапия БКК (нифедипин, дилтиазем) показана больным с обратимой ги!
поксемической, легочной вазоконстрикцией, сатурацией венозной крови
> 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10 мм рт. ст.
Назначение и подбор дозы БКК проводится в условиях стационара под
контролем АД, ЧСС, толерантности к физической нагрузке и насыщения
крови кислородом. Дозу БКК необходимо титровать, начиная с мини!
мальной, постепенно увеличивая и доводя до максимальной.
Больным с артериальной гипотензией, тахикардией, при сатурации
венозной крови менее 63% и/или давлении в правом предсердии
>10 мм рт. ст. БКК противопоказаны.

Простагландины
Простагландины (эпопростенол, илоплост, берапрост, трептостинил) —
мощные эндогенные вазодилататоры с антиагрегационным, антипроли!
феративным и цитопротективным действием, предотвращают ремодели!
рование легочных сосудов и уменьшают гиперкоагуляцию.
Терапия простагландинами показана больным с ХЛС III–IV функцио!
нального класса (ВОЗ) и при неэффективности БКК. Назначение их боль!
ным с ХЛС приводит к достоверному снижению легочной гипертензии,
возрастанию сердечного индекса, повышению толерантности к физичес!
ким нагрузкам и увеличению продолжительности жизни.

Силденафил
Силденафил — селективный ингибитор цГМФ!зависимой фосфодиэсте!
разы — вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления, давле!
ния в легочной артерии и перегрузки правого желудочка. Применяют в
разовых дозах 25–100 мг 2–3 раза в день.

Окись азота
Окись азота (NO) — мощный вазодилататор, селективно действующий на
сосуды малого круга кровообращения, не вызывая системной гипотензии,
предотвращает и способствует обратному развитию ремоделирования ле!
гочных сосудов и правого желудочка.
NO применяют в виде ингаляций через лицевую маску или назальный ка!
тетер в концентрации 5–29 ррт. Лечение проводят с помощью специальных
портативных ингаляционных систем в течение нескольких недель. NO прак!
тически не вызывают побочных реакций и отличается низкой стоимостью.

Лечение диуретиками
Диуретики применяются при появлении признаков задержки жидкости
(уменьшение суточного диуреза, никтурия, увеличение веса пациента, по!
вышение концентрации в крови мочевины и креатинина).
232 Глава 5

До развития отеков препаратами выбора являются антагонисты альдо!

стерона (верошпирон, спиронолактон), которые оказывают также вазоди!
латирующее и бронхорасширяющее действие.
При отеках, рефрактерных к антагонистам альдостерона, используют
более мощные диуретики (бринальдикс, фуросемид и др.) короткими
курсами.
При проведении диуретической терапии, потеря жидкости не должна
превышать 2 л в сутки, так как чрезмерное уменьшение внутрисосудисто!
го объема жидкости приводит к снижению сердечного выброса, развитию
гипокалиемии и метаболического алкалоза, который у пациентов с хрони!
ческой дыхательной недостаточностью может вызвать угнетение дыха!
тельного центра.
У больных с эритроцитозом и высоким гематокритом, во избежание
развития ДВС!синдрома, применение диуретиков становится возможным
только после коррекции этих показателей.

Сердечные гликозиды
Назначение сердечных гликозидов (дигоксин и др.) в/в, внутрь больным с
ХЛС патофизиологически аргументировано только в случаях, если у них
имеется мерцательная аритмия и/или недостаточность левого желудочка.
При развитии опасных для жизни желудочковых аритмий назначают
антиаритмические ЛС, не угнетающие дыхательный центр (хинидин, но!
вокаинамид и др.). В критических ситуациях применяют электроимпульс!
ную терапию.

Профилактика
Основными направлениями профилактики ХЛС являются:
· полный отказ от курения;
· устранение или смягчение воздействия на респираторную систему
профессиональных факторов риска;
· адекватная терапия хронических респираторных заболеваний.

МИКОЗЫ ЛЕГКИХ
Заболевания органов дыхания, обусловленные грибами, в зависимости от
биологических свойств возбудителя, особенностей развития микотичес!
кой патологии и клинических проявлений болезни могут быть инвазивны!
ми (микоз, или микотическая инфекция) или аллергическими (микоген!
ная аллергия).
Инвазивные микотические поражения разделяются на первичные и
вторичные («оппортунистические») микозы.
При первичных микозах этиологические агенты являются облигатно
патогенными, и, следовательно, в развитии заболевания им принадлежит
ведущая роль. К этой группе относят инфекции, вызываемые большинст!
вом видов возбудителей системных (глубоких) микозов, таких как
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 233

Грибы, вызывающие вторичные микозы (Candida, Aspergillus, Mucor,

Cryptococcus и др.), являются условно!патогенными; в возникновении и
течении этих инфекций ведущая роль принадлежит предрасполагающим
факторам, наличию анатомических и/или функциональных (иммунологи!
ческих и эндокринных) нарушений в организме.
В первом случае терапия должна быть направлена на патогенный агент,
а во втором — прежде всего необходимо ликвидировать факторы, предрас!
полагающие к развитию микотического процесса. В этом заключается ос!
новной принцип антимикотической терапии.

Микозы легких, вызываемые патогенными грибами.

Гистоплазмоз
Термин «гистоплазмоз» включает два разных заболевания — классический
и африканский гистоплазмозы, вызываемые родственными видами гри!
бов. Для классического гистоплазмоза характерно поражение легких и си!
стемы мононуклеарных фагоцитов.
Для африканского гистоплазмоза, распространенного лишь на Афри!
канском континенте, характерно поражение кожи, лимфатических узлов и
костей.
Возбудитель гистоплазмоза Н. capsulatum является диморфным грибом.
При температуре 20–25 °С он образует мицелиальную форму. Внутри фа!
гоцитарных клеток в тканях формируются овальные, дрожжеподобные
почкующиеся клетки гриба размером 2–4 мкм. В природе Н. capsulatum
обитает в почве, богатой органическими остатками, часто выявляется в
помете птиц и летучих мышей.
Инфицирование Н. capsulatum происходит главным образом при вды!
хании спор гриба, находящихся в запыленном воздухе. В легких споры
гриба фагоцитируются альвеолярными макрофагами, в которых они спо!
собны активно размножаться и трансформироваться в тканевую (дрожже!
вую) паразитическую форму. Макрофаги могут тормозить размножение
гриба, в частности за счет их взаимодействия с лимфоцитами.
Микроконидии Н. capsulatum, преодолевшие неспецифические
защитные барьеры и попавшие в легочную паренхиму, вызывают разви!
тие первичного поражения, имеющего характер очаговой пневмонии.
При этом происходит пролиферация гистиоцитов или развитие гра!
нулемы. Последняя имеет эпителиоидно!клеточное или гигантоклеточ!
ное строение с казеозом или без него. Могут также формироваться
каверны.
С появлением гиперчувствительности замедленного типа к гистоплаз!
мину патологический процесс угасает, происходит полное рассасывание
первичного легочного очага, формирование участков пневмофиброза или
их кальцинация. Человек при этом может оставаться практически здоро!
вым, или заболевание протекает в легкой форме.
В некоторых случаях внедрение спор Н. capsulatum в ткань легких и их
дальнейший рост сопровождаются более обширным и глубоким пораже!
234 Глава 5

нием. Гриб проникает в прикорневые лимфатические узлы и нередко

попадает в ток лимфы и крови. При этом чаще всего благодаря формиро!
ванию клеточного иммунитета патологический процесс ограничивается,
и распространения инфекции не происходит. Первичные очаги в паренхи!
ме легкого и регионарных лимфатических узлах подвергаются казеозному
распаду, далее происходят их фиброзная инкапсуляция и обызвествление.
Более крупные фиброзно!казеозные очаги, которые часто подвергаются
кальцинации, могут сохраняться в течение неопределенно длительного
времени и приводить к распространению инфекции. При такой, диссеми!
нированной, форме гистоплазмоза, часто заканчивающейся летальным
исходом, поражаются практически все органы; наиболее часто — легкие,
селезенка, печень, костный мозг, желудочно!кишечный тракт, надпочеч!
ники.

Клиническая картина
Клинические проявления гистоплазмоза весьма разнообразны: от
латентных, гриппоподобных форм болезни до тяжелых, нередко
прогрессирующих, диссеминированных форм заболевания со смертель!
ным исходом.
Обычно среди «здорового» населения гистоплазмоз легких протекает
без клинических симптомов. В эндемичных районах инфицировано по су!
ществу все население (около 95%). Исключение могут составить дети
младшего возраста и пожилые люди. Такая форма гистоплазмоза выявля!
ется на рентгенограммах в виде множественных обызвествлений в легких
и лимфатических узлах, а также на основании положительных кожных
проб с гистоплазмином.
Редко встречающаяся симптоматическая первичная инфекция взрос!
лых людей характеризуется незначительными изменениями в паренхиме
легких по типу очаговой пневмонии. Сухой кашель обусловлен раздража!
ющим и, возможно, сдавливающим действием на трахею и бронхи увели!
ченных медиастинальных лимфатических узлов. Температурная реакция у
больных носит переменный характер. В большинстве случаев лихорадка
сохраняется несколько дней, но в более тяжелых — температура тела мо!
жет оставаться повышенной в течение 2–3 недель и более.
Особой формой гистоплазмоза является так называемый острый
эпидемический гистоплазмоз (синоим: острый гистоплазмоз, острая ин!
терстициальная пневмония, острый милиарный гистоплазмоз, пещерная
лихорадка). Заболевание начинается, как правило, после посещения
людьми пещер в эндемичных районах, где в пыли и земле обитают споры
Н. capsulatum. Инкубационный период длится обычно от 7 до 14 дней.
Вспышки этой формы гистоплазмоза, как правило, носят групповой
характер, поэтому он называется эпидемическим.
Острый гистоплазмоз легких может протекать в легкой, среднетяжелой
и тяжелой форме. Тяжелая форма заболевания начинается с общего недо!
могания, резкой слабости, головной боли, сопровождающейся интермит!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 235

тирующими ознобами, лихорадкой и потами, болями в грудной клетке, ча!

стым и сухим кашлем. Лихорадка продолжается 7–45 дней, чаще — 1–2
недели. Кожная проба с гистоплазмином положительна в ранние перио!
ды инфицирования (первые 2–3 недели), что также свидетельствует об
аллергической природе заболевания. Клинические проявления острого
эпидемического гистоплазмоза среднетяжелого течения характеризуют!
ся не столь бурным началом, наличием у части больных продромального
периода, меньшей выраженностью симптомов болезни и сравнительно
малой ее продолжительностью. У больных острым гистоплазмозом лег!
кого течения заболевание начинается постепенно. Их беспокоят
слабость, утомляемость, чувство стеснения и тяже!сти в грудной клетке,
небольшой сухой кашель. Эти клинические проявления преимуществен!
но появляются спустя 3–4 недели после пребывания людей в очаге ин!
фекции и длятся на протяжении 2–4 недель. В отличие от тяжелой фор!
мы острого гистоплазмоза, когда преобладает затяжное течение болезни,
а подчас прогрессирование ее и переход в хроническую кавернозную
форму, у больных с легким и среднетяжелым течением прогноз более
благоприятный — переход острого процесса в хронический кавернозный
гистоплазмоз не отмечается.
Легочные инфильтраты при остром первичном гистоплазмозе в ранние
сроки заболевания на рентгенограммах имеют вид диссеминированных
очаговых теней различной величины, которые в литературе обозначаются
термином «снежные хлопья». Они наиболее характерны для больных с тя!
желым и среднетяжелым течением заболевания.
Хронический гистоплазмоз (кавернозный или диссеминированный с
прогрессирующим течением) встречается чаще у мужчин. При этом ка!
вернозная форма может развиваться непосредственно вслед за острой фа!
зой или позднее — в результате повторной активации патологического
процесса. Течение болезни длительное, с периодическими обострениями
и ремиссиями, с тенденцией к прогрессированию. Клиническая картина
хронического гистоплазмоза характеризуется кашлем с мокротой, иногда
с примесью крови, субфебрилитетом, прогрессирующей слабостью, поху!
данием, а также наличием рентгенологических изменений в легких.
На рентгенограмме нередко выявляются двусторонние тени милларного
или очагового характера. Иногда поражаются только медиастинальные
лимфатические узлы, которые могут превращаться в опухолевидные об!
разования, напоминающие лимфосаркому средостения. При прогресси!
ровании заболевания увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы,
средостения, печень и селезенка, нарастают анемия и лейкопения. При
этом могут возникать явления генерализованного поражения моноцитар!
но!макрофагальной системы. Прогноз таких форм хронического гисто!
плазмоза легких неблагоприятный.
Диссеминированная форма гистоплазмоза развивается в результате
прогрессирования и лимфогематогенной диссеминации из первичного
очага инфекции в органы дыхания и другие системы. Диссеминированный
гистоплазмоз может развиться и как вторичная инфекция на фоне пред!
236 Глава 5

шествующих, истощающих организм патологических процессов, иммуно!

дефицитных состояний, прежде всего СПИД.
Важно отметить, что у взрослых при диссеминированном гистоплазмо!
зе легочные проявления обычно не выступают на первый план; часто
развиваются гепатоспленомегалия, анемия, лейкопения, а также резкое
похудание.
Одной из редко встречающихся форм гистоплазмоза легких является
гистоплазмома, которая имеет вид фибромоподобной массы и формирует!
ся вокруг инкапсулированного первичного очага инфекции, имеющего
диаметр от 2 до 4 мм и содержащего в центре «гнездо» дрожжевых форм
Н. capsulatum. В редких случаях фибротические изменения прогрессируют
в связи с отложением концентрических слоев коллагена по периферии
очага (на 1—2 мм в год). Это приводит к медленному увеличению объема
образования, которое может достичь в конечном счете за 10–20 лет 3–4 см
в диаметре.

Рентгенологическое исследование
Рентгенологическая картина гистоплазмоза напоминает таковую при
опухоли легкого — выявляются затемнения округлой формы, похожие на
монету, в связи с чем такую легочную форму гистоплазмоза называют
«монетным» поражением.

Диагностика
Диагноз гистоплазмоза легких наряду с клинико!эпидемиологическими
особенностями заболевания проводится путем выделения и идентифика!
ции Н. capsulatum из патологического материала. Выявление тканевой
формы гриба в окрашенном мазке мокроты, биоптате или секционном ма!
териале, особенно подтвержденное данными иммунофлюоресцентного
метода, может явиться достоверным критерием для установления диагно!
за заболевания при отсутствии возбудителя в патологическом материале.

Лечение
Наилучший препарат для лечения гистоплазмозa — амфотерицин В.
В последнее время при лечении гистоплазмоза легких широко используют
также кетоконазол и другие препараты имидазольного ряда (см.
«Противогрибковые препараты»). При хронических формах гистоплазмо!
за, особенно фиброзно!кавернозном, и при гистоплазмоме показано опе!
ративное лечение.

Кокцидиоидоз
Кокцидиоидоз характеризуется острым или хроническим поражением
легких и является преимущественно эндемическим заболеванием.
Возбудитель кокцидиоидоза — диморфный гриб Coccidiodis immitis,
который обитает в почве в виде сапрофита. В естественных условиях гриб
образует мицелиальные колонии, состоящие из большого количества арт!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 237

роспор на воздушных гифах. Зрелые артроспоры, имеющие бочковидную

или цилиндрическую форму (длиной 2–5 мкм), могут отчленяться от ми!
целия и переноситься ветром по воздуху вместе с частицами пыли. Арт!
роспоры С. immitis в благоприятных условиях внешней среды снова фор!
мируют мицелиальные колонии, и, таким образом, их сапрофитический
цикл продолжается. В организме человека артроспора трансформируется в
округлую клетку, которая, созревая, превращается в сферулу. Сегмента!
ция цитоплазмы внутри сферулы приводит к образованию многочислен!
ных спор, наполняющих полость сферулы. Размер сферулы колеблется от
5 до 80 мкм, величина эндоспор — 2–5 мкм. Далее, когда сферула стано!
вится зрелой, она разрывается, и высвободившиеся эндоспоры распрост!
раняются в ткани. Каждая из эндоспор в тканях способна образовывать
другую сферулу, т. е. продолжать паразитический цикл С. immitis.
Кокцидиоидоз развивается в результате вдыхания переносимых по воз!
духу артроспор С. immitis. С. immitis выживает обычно в почве на глубине до
20 см и отсутствует на ее поверхности при жаркой и сухой погоде. Любая
деятельность, связанная с изменением структуры поверхностных слоев
почвы в эндемичных районах, может способствовать попаданию артрос!
пор в воздух, переносу их ветром в другую местность и инфицированию
человека.
Основной фактор, предрасполагающий к возникновению кокцидио!
идоза, — это проживание или временное пребывание людей в эндемичном
районе. При этом, несомненно, вдыхание большой дозы возбудителя со!
провождается развитием более тяжелой формы заболевания. В США еже!
годно кокцидиоидозом болеют около 100 000 человек.
Попавшие в организм при вдыхании артроспоры С. immitis слабо фаго!
цитируются нейтрофилами и альвеолярными макрофагами, которые не
способны разрушить фагоцитированные грибные клетки. Только с нача!
лом развития гиперчувствительности замедленного типа к антигенам
С. immitis альвеолярные макрофаги в присутствии лимфоцитов приобрета!
ют способность к уничтожению артроспор. Вместе с тем артроспоры
С. immitis обладают свойством вызывать комплементзависимый хемотак!
сис нейтрофилов и развитие острой воспалительной реакции.
Тканевые реакции на С. immitis в легких весьма разнообразны. Они
обусловливаются особенностью развития паразитического цикла грибов в
легочной ткани, их размерами и строением стенки. Сферулы С. immitis так!
же резистентны к фагоцитозу и перевариванию. Резко выраженная нагно!
ительная реакция отмечается при разрыве зрелой сферулы и выделении
эндоспор. По мере созревания эндоспор окружающие их нейтрофилы по!
степенно замещаются макрофагами, плазматическими и эпителиоидными
клетками, а также гигантскими клетками.
Разрыв сферул обусловливает новый приток нейтрофилов, образова!
ние микроабсцессов и т. д. В пределах одного очага поражения при кокци!
диоидозе встречаются различные стадии развития гриба и соответствую!
щие им варианты тканевых реакций. Длительное течение заболевания
сопровождается фиброзом.
238 Глава 5

При первичном кокцидиоидозе легких вследствие контакта возбудителя

с легочной тканью образуется бугорок, сходный по строению с таковым при
туберкулезе. При высокой резистентности организма (по мере развития
клеточного иммунитета) преобладают гранулематозные реакции, нагное!
ние выражено слабо. Гранулема сменяется фиброзом и рубцеванием, ино!
гда с обызвествлением. Если резистентность снижена, преобладает нагнои!
тельная реакция. При кокцидиоидной пневмонии воспалительный процесс
распространяется на лимфатические узлы средостения, перибронхиальные,
перитрахеальные и гилюсные узлы, которые содержат возбудитель.
При остаточной легочной форме кокцидиоидоза выявляются единич!
ные и множественные фиброказеозные гранулемы, окруженные волок!
нистой капсулой (диаметром до нескольких сантиметров). Такие очаги,
как правило, случайно обнаруживают на вскрытии или при биопсии по
поводу предполагаемого злокачественного новообразования. Жизнеспо!
собные грибы могут годами сохраняться в старых казеозных очагах. При
снижении резистентности организма возможна активация возбудителя в
этих очагах и его диссеминация в легкие и другие органы.
В случаях диссеминации инфекции и вовлечения в процесс костей и
суставов, подкожных тканей и кожи, мышц, мозговых оболочек и печени
гранулемы формируются не столь интенсивно, имеет место выраженная
инфильтрация пораженных тканей нейтрофильными лейкоцитами. У та!
ких больных титр антител повышается, а гиперчувствительность замед!
ленного типа к кокцидиоидину проявляется слабее или ча!сто отсутствует
(анергия). Последняя очень характерна для больных СПИДом, у которых
имеется дефект клеточного иммунитета, и редко встречаются гранулемы.

Клиническая картина
Различают 2 основные клинические формы кокцидиоидоза: первичную
(легочную) и вторичную (диссеминированную). Легочная форма заболе!
вания проявляется спустя 7–28 дней после вдыхания единичных спор воз!
будителя. В 60% случаев она протекает бессимптомно, а характерным при!
знаком заболевания является лишь гиперчувствительность замедленного
типа к кокцидиоидину. Приблизительно 80–90% населения в эндемичном
районе имеют такую форму инфекции. Обычно у этих больных течение
инфекции напоминает гриппоподобное состояние, отмечаются повышен!
ная температура тела, недомогание, кашель. У 10% инфицированных лиц
появляются сыпь, узловатая или полиморфная эритема. Если заболевание
не прогрессирует, у этих лиц вырабатывается состояние резистентности,
которое может длиться до 20 лет. Рентгенологически у больных первич!
ным легочным кокцидиоидозом можно наблюдать медиастинальную лим!
фоаденопатию. Нередко эти изменения бесследно исчезают, в части слу!
чаев появляются участки обызвествления величиной с горошину.
У некоторых больных клинические проявления заболевания более вы!
ражены. После инкубационного периода появляется высокая температура
тела, отмечаются боли в грудной клетке и мышцах, сильные головные бо!
ли, ночные поты и ознобы. Температура тела на протяжении нескольких
 Основные заболевания бронхолегочной системы 239

недель держится в пределах 38,5–39,5 °С. Поражение дыхательных путей

проявляется бронхитом, сопровождающимся мучительным сухим каш!
лем. Выделяется в неболь!шом количестве слизисто!гнойная мокрота.
Появляются острые боли в грудной клетке, часто обусловленные пораже!
нием плевры. У 10% таких больных на туловище и конечностях возникает
токсическая эритема, носящая диффузный характер.

Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании у большинства больных можно
обнаружить лимфоаденопатию, инфильтраты. У части больных выявляет!
ся небольшой плевральный выпот. Клинические проявления первичного
кокцидиоидоза легких полностью разрешаются в течение 2–3 недель.

Диагностика
Иногда при более продолжительном течении (6–8 недель) кокцидиоидоз
легких у больных приобретает персистирующую форму; очаги инфильтра!
тивного поражения в течение многих месяцев сохраняются без изменения,
еще реже они распадаются и превращаются в каверны. Это состояние может
прогрессировать с переходом в хроническую форму заболевания, которая
напоминает туберкулез с двусторонними поражениями верхних отделов
легких.
Распад очагов при первичном легочном кокцидиоидозе может завер!
шиться образованием каверн. Последние наиболее часто (в 90% случаев)
одиночные, располагаются в верхних до!лях легких (в 70% случаев). Они
имеют очень тонкую стенку и могут быстро изменять свой размер. Хотя у
таких больных в 20–50% случаев отмечается кровохарканье, но прогноз
благоприятный.
Диссеминированный кокцидиоидоз с внелегочным распространением
инфекции — наиболее тяжелая форма заболевания, она встречается отно!
сительно редко, главным образом, у лиц со сниженной резистентностью
организма, дефектом клеточного иммунитета. При этой форме в процесс
вовлекаются кости и суставы, подкожные ткани, кожа, мышцы, печень,
центральная нервная система и т. д.
Обязательным условием для постановки диагноза заболевания являет!
ся обнаружение сферул с эндоспорами в ткани или получение их в культу!
ре. Для подтверждения диагноза кокцидиоидоза легких важное значение
приобретают также оценка данных кожной пробы и результаты серологи!
ческих реакций со специфическими антигенами С. immitis.

Лечение
Лечение при кокцидиоидозе легких проводится так же, как при гистоплаз!
мозе.
Бластомикоз
Бластомикоз — преимущественно хроническая инфекция легких, которой
свойственны гнойные и гранулематозные поражения; при диссеминации
240 Глава 5

развивается системная форма бластомикоза с поражением различных ор!

ганов, кожи, костей и суставов. Этиологическим агентом бластомикоза
является Blastomyces dermatitidis — истинный диморфный гриб, который
при комнатной температуре (20–25 °С) в течение 2–3 недель инкубации
образует мицелиальные колонии, а при 37 °С на богатых белками пита!
тельных средах — почкующиеся дрожжевые клетки. Мицелиальные коло!
нии составлены гифами диаметром 2 мкм и гладкими, овальными микро!
конидиями диаметром 2–10 мкм, которыми осуществляется заражение
человека.
Основным эндемичным районом бластомикоза считается долина бас!
сейна реки Миссисипи в США.
Предполагается, что В. dermatitidis является почвенным сапрофитом,
хотя из почвы гриб выделяется редко. Инфекция возникает в результате
вдыхания переносимых по воздуху микроконидий гриба, поэтому чаще
встречается легочная форма бластомикоза. Предполагается возможность
заражения также через кожные покровы.
Попавшие в дыхательные пути микроконидии В. dermatitidis подвергают!
ся фагоцитозу нейтрофильными гранулоцитами и альвеолярными макро!
фагами, однако полного уничтожения возбудителя фагоцитами не происхо!
дит. Структурные компоненты В. dermatitidis обладают высокой хемотакси!
ческой активностью в отношении нейтрофилов, которые обычно в больших
количествах присутствуют в очагах поражения. Развивается пневмония с
увеличением лимфоузлов ворот легкого. Острые формы заболевания проте!
кают с преобладанием нагноения. При хронических формах абсцедирова!
ние сочетается с гранулематозным воспалением. В легких об!наруживаются
узлы и полости различного размера. В гранулемах имеется центральная зо!
на некроза, окруженная эпителиоидными и гигантскими клетками. Иногда
поражается плевра и стенка грудной клетки с образованием свищей. Легкие
служат основным источником диссеминации возбудителя.

Клиническая картина
Выделяют 3 основные клинические формы бластомикоза: легочную, кож!
ную и диссеминированную (системную), в каждой из форм — легкое,
среднее и тяжелое течение болезни.
При легочной форме бластомикоза больных, как правило, беспокоят
сухой мучительный кашель, боли в грудной клетке, осиплость голоса, по!
вышенная температура тела. Спустя несколько месяцев инфекция может
прогрессировать, при этом наблюдаются продолжительное повышение
температуры тела, выделение кровянисто!гнойной мокроты, сильные
плевральные боли, боли в суставах и мышцах. Нередко отмечается
снижение массы тела ациента. Если в этот период инфекция не разреша!
ется, то поражение в легких приобретает характер долевой пневмонии или
очаговой пневмонии с быстрой гематогенной диссеминацией процесса
или переходом в тяжелую хроническую форму. Нарастает слабость,
больного беспокоят высокая лихорадка, ночные поты, одышка, потеря
массы тела, обильное выделение мокроты, нередко кровянистой.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 241

Рентгенографическое исследование
Рентгенологические изменения в легких могут напоминать туберкулезный
процесс и другие заболевания респираторной системы.

Диагностика
Бластомикоз легких следует отличать от некоторых хронических грану!
лематозных и гнойно!воспалительных заболеваний легких, в частности
гистоплазмоза, туберкулеза, саркоидоза, нокардиоза, актиномикоза.
Диагноз бластомикоза легких устанавливается на основании выделения
и индентификации возбудителя из мокроты, гноя и мочи больного. Био!
птаты из пораженных участков могут быть использованы как для культи!
вирования гриба, так и для гистоморфологического изучения. Серологи!
ческие реакции и кожная проба мало информативны из!за выраженной
перекрестной реакции антигенов Blastomyces dermatitidis с антигенами
других грибов.

Лечение
Лечение бластомикоза преимущественно проводится амфотерицином В и
интраконазолом. При диссеминации инфекции в другие органы и систе!
мы прогноз заболевания неблагоприятный.

Микозы легких, вызываемые условнопатогенными грибами

Вторичные микозы, включающие главным образом аспергиллез, зигомикоз,
кандидоз, криптококкоз, редко встречаются у здоровых людей. В их воз!
никновении и течении ведущая роль принадлежит предрасполагающим
факторам, наличию функциональных (иммунных, эндокринных и пр.)
и/или анатомических нарушений в организме, а их этиологические агенты
относятся к категории условнопатогенных, оппортунистических грибов.
Вторичные микозы широко распространены. В развитых странах они
стали острой медикосоциальной проблемой, связанной с огромными тру!
довыми потерями, ростом инвалидности, большими материальными
затратами. Это связано с увеличением продолжительности жизни больных
со злокачественными новообразованиями, заболеваниями крови и
различными видами иммунодефицита, расширением объема инструмен!
тальных исследований и оперативных вмешательств в грудной и брюшной
полостях, частым и продолжительным применением антибиотиков, цито!
статиков, иммуносупрессантов, гормональных препаратов, развитием
трансплантологии, увеличением контингента лиц с различными хрониче!
скими заболеваниями. Многие исследователи называют вторичные мико!
зы «болезнями прогресса в медицине».
Развитие вторичных микозов легких — типичное, а в некоторых случа!
ях — начальное проявление синдрома приобретенного иммунодефицита
(СПИД), хотя у больных СПИДом нередко встречаются и первичные ми!
козы (гистоплазмоз, кокцидиоидоз и пр.).
242 Глава 5

Аспергиллез
Инфекционно!аллергическое заболевание, вызываемое грибами рода
Aspergillus. В настоящее время известно более 300 видов аспергилл, из
которых для человека патогенны только около 30. Этиологическими
факторами этого заболевания чаще других являются A. fumigatus,
A. flavus, A. niger, A. midulans, A. terreus. Аспергиллы встречаются повсемест!
но, основным местом их обитания являются почва, гниющие растения,
органические субстраты всех типов. Они содержатся в воздухе, так что
человек часто контактирует с ними. Грибы рода Aspergillus растут в виде
септированного мицелия, от которого отходят конидиеносцы, стеригмы,
связанные с цепочками спор (конидий). Последние и являются инфици!
рующими грибными клетками. Заражение происходит при попадании в
организм человека со вдыхаемым воздухом спор гриба. Факторами пато!
генности аспергилл являются вырабатываемые ими ферменты — кислая
фосфатаза, коллагеназа, протеаза. Разрушение легочной ткани происхо!
дит из!за фермента эластазы. Важнейшим механизмом тканевой защиты
против грибов рода Aspergillus является фагоцитоз. Макрофаги (в том чис!
ле и альвеолярные) быстро разрушают мицелиальные элементы. У лиц с
хронической гранулематозной болезнью или дефицитом миелопероксида!
зы нейтрофилы не способны повредить мицелий аспергилл. Разрушение
мицелия под действием нейтрофильных гранулоцитов часто осуществля!
ется не в результате внутриклеточного переваривания, а путем выброса во
внеклеточное пространство гранул, содержащих литические ферменты.
Клетки гриба могут находиться на поверхности слизистой оболочки
бронхов, не вызывая инвазивного процесса. При этом, однако, выделяют!
ся продукты, оказывающие сильное аллергизирующее действие, в резуль!
тате чего, особенно у людей с атопическим статусом, может развиться осо!
бая форма аспергиллеза легких — аллергический бронхолегочный аспергиллез
(АБЛА). Аллергия к грибным антигенам сопровождается выбросом тучны!
ми клетками слизистой оболочки бронхов биологически активных ве!
ществ, следствием чего являются отек тканей, бронхоспазм и гиперсекре!
ция слизи. Хотя эта форма заболевания рассматривается как проявление
местной реакции гиперчувствительности, в 15% случаев развивается инва!
зивный процесс, сопровождающийся гранулематозной тканевой реакцией
и образованием кавернозных полостей.
У больных с выраженной иммунной недостаточностью (дефектами
клеточного иммунитета и нейтропенией) чаще развивается инвазивный
аспергиллез легких, острая форма которого протекает в виде некротичес!
кой пневмонии. Прогноз данного заболевания часто неблагоприятен
вследствие гематогенной диссеминации возбудителя. Поражения характе!
ризуются центральным очагом некроза и перифокальной зоной. В очаге
центрального некроза выявляются расходящиеся радиально нити гриба.
Клеточные элементы немногочисленны, представлены нейтрофилами,
частично разрушенными. В периферической зоне отмечается большое ко!
личество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов. Причиной коагуляци!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 243

онного некроза служит развитие ишемического инфаркта вследствие

врастания мицелия в сосуды и их тромбоза. Грибы могут врастать и в
ткань, некротизированную в результате микотического инфаркта, а также
тромбоза и эмболии, обусловленных другими причинами.
Хронический некротизирующий аспергиллез легких — редкая форма
аспергиллеза, встречающаяся у лиц с умеренно выраженными дефектами
иммунной системы, например, при таких системных заболеваниях, как
коллагенозы и сахарный диабет, а также при применении кортикостерои!
дов или хроническом обструктивном процессе в легких. У больного разви!
вается медленно текущий инвазивный процесс с образованием полостей,
чаще в задних сегментах верхних долей легкого. Внутри полостей, возник!
ших вследствие некроза, могут формироваться аспергиллемы, которые ча!
ще всего имеют вторичный характер и состоят из огромного числа пере!
плетенных нитей мицелия, смешанных с аморфным клеточным детритом,
фибрином, небольшим числом клеток воспалительного инфильтрата. По!
лость, в которой располагается аспергиллема, может быть выстлана, ино!
гда неполностью, мерцательным эпителием, нередко с явлениями мета!
плазии. Объем полости увеличивается по мере нарастания массы гриба.
Стенки аспергиллемы включают плотную фиброзную капсулу, в которую
иногда врастает возбудитель, способный разрушать стенку прилежащих
сосудов и вызывать легочное кровотечение. Обычно аспергиллема бывает
односторонней.
Выделяют две основные клинические формы заболевания, вызванные
аспергиллами, — аллергическую и инвазивную. Однако чаще встречаются
различные сочетания этих заболеваний. Особые клинические проявления
аспергиллеза легких в основном обусловлены характером иммунного со!
стояния организма, воздействием микроокружения и генетическими фак!
торами, а не свойствами грибов.

Инвазивный аспергиллез
Инвазивный аспергиллез обычно развивается в результате снижения рези!
стентности организма, вызванного отягчающими заболеваниями или при!
менением различных иммуносупрессантов. Если в основе аллергических
форм аспергиллеза лежит сенсибилизация организма к антигенам гриба, то
понятие «инвазивный аспергиллез», в отличие от аллергических форм забо!
левания, подразумевает внедрение мицелия гриба в ткань легкого.
Аллергический аспергиллез часто развивается первично, тогда как ин!
вазивные формы в основном рассматриваются как вторичные процессы.
Инвазивный аспергиллез встречается у больных лейкозами, лимфогра!
нулематозом, системными заболеваниями соединительной ткани, саркои!
дозом, а также при пересадке органов, особенно у лиц, получавших анти!
лимфоцитарную сыворотку. В ряде случаев аспергиллы могут вызывать
инвазивное поражение вслед за тяжелой инфекцией, кровопотерей, трав!
мой, ожоговыми и другими заболеваниями. В последние годы появляются
сообщения, что инвазивный аспергиллез встречается также у ранее прак!
тически здоровых лиц, не имевших иммунной недостаточности и нейтро!
244 Глава 5

пении. Примерно в 60% случаев этиологическим агентом инвазивного

аспергиллеза является А. fumigatus, A. flavus встречается в 30%, A. glaucus —
в 7% случаев. Чаще всего (приблизительно в 90% случаев) имеет место ло!
кальное поражение легких, хотя наблюдаются и метастатические абсцессы
других органов.

Клиническая картина
В клиническом плане локальный инвазивный аспергиллез легких прояв!
ляется пневмонией с острым и хроническим течением, зачастую приводя!
щей к летальному исходу. Заболевание начинается с высокой температуры
тела, кашля, общей слабости. Поражения по размеру могут варьировать от
небольших инфильтратов до обширной двусторонней пневмонии, охваты!
вающей все доли легкого. При гистологическом исследовании поражен!
ных участков выявляются характерные септированные гифы аспергиллов,
расходящиеся от центра в виде лучей, окруженных зоной некроза, и ге!
моррагии с нейтрофильной инфильтрацией. Предполагается, что некро!
тические изменения, развивающиеся в легочной ткани, отчасти обуслов!
лены влиянием эндотоксина грибов. У некоторых больных инвазивным
аспергиллезом может наблюдаться агранулоцитоз; в ряде случаев вторич!
но развивается инфаркт легкого в результате инвазии сосудов грибами и их
тромбоза. Иногда поражается бронхиальное дерево без вовлечения в про!
цесс паренхимы легкого. Характерны также образование полостей и фор!
мирование гранулем.
Типичным клиническим проявлением инвазивного аспергиллеза легких
является развитие стойкой лихорадки и легочных инфильтратов либо с не!
значительной реакцией на антибактериальную терапию, либо с первона!
чальной положительной реакцией при отсутствии ее в дальнейшем. В ре!
зультате инвазии и тромбоза легочных сосудов у больных могут отмечаться
резкие боли в грудной клетке и тахикардия. На рентгенограммах у больных
аспергиллезом легких можно выявить нечеткие диффузные двусторонние
инфильтративные тени с узловатыми включениями. В некоторых случаях
наблюдаются одиночные фокусы, напоминающие картину рака легкого.

Диагностика
Диагностика инвазивного легочного аспергиллеза основана на клиничес!
ких симптомах (сухой кашель, повышение температуры тела, лейкоцитоз,
кровохарканье) и данных рентгенологического обследования больного,
при котором обнаруживается пневмония. Большое значение для
диагностики заболевания имеет наличие в анамнезе больного предраспо!
лагающих факторов (лейкоз, прием иммуносупрессантов, ГКС и антибио!
тиков, сахарный диабет, саркоидоз). Подозрение на инвазивный аспер!
гиллез усиливается при отсутствии эффекта от антибактериальной тера!
пии. Обнаружение мицелия грибов при гистологическом исследовании
легочной ткани, положительные результаты культурального и микроско!
пического исследований мокроты и выявление преципитирующих анти!
тел в сыворотке крови подтверждают диагноз.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 245

Инвазивный аспергиллез легких нередко дает осложнение на плевру по

типу сухого плеврита или эмпиемы, которые могут развиваться в результа!
те контаминации плевральной полости грибами при травме грудной клет!
ки, а также при лечебных и диагностических процедурах (пневмоторакс,
пункция полости плевры, оперативные вмешательства на легких). Диаг!
ноз аспергиллеза плевры устанавливается на основании комплекса клини!
ческих, микологических и гистологических исследований.

Лечение
Лечение инвазивного аспергиллеза преимущественно проводится амфоте!
рицином В. Важное значение имеют выявление факторов, предрасполагаю!
щих к развитию заболевания, и организация соответствующей патогенети!
ческой терапии. Нередко своевременно начатое лечение существенно улуч!
шает состояние больного и увеличивает продолжительность его жизни.

Хронический некротизирующий легочный аспергиллез

Одной из тяжелых и упорно текущих форм аспергиллеза легких является
хронический некротизирующий (или «полуинвазивный») легочный ас!
пергиллез. Эта малоизученная форма заболевания преимущественно
встречается у лиц с иммунодефицитными состояниями. По клиническим
проявлениям она похожа на инвазивный аспергиллез легких, хотя в части
случаев имеют место и признаки АБЛА. При гистологическом исследова!
нии биоптатов обнаруживается большое количество гиф гриба, располо!
женных радиально в дыхательных путях и проникающих в ткани на
небольшую глубину. Они окружены нейтрофильным инфильтратом и вы!
зывают также развитие гранулематозной реакции с многоядерными
гигантскими клетками. В некоторых случаях наблюдаются только грану!
лематозные изменения. Грибы никогда не обнаруживаются вдали от про!
света дыхательных путей, признаки сосудистой инвазии отсутствуют, что
отличает эту форму заболевания от инвазивного аспергиллеза.
Хронический некротизирующий легочный аспергиллез существенно
отличается и от АБЛА по следующим признакам:
· для этой патологии не характерны явления бронхоспазма;
· не встречается эозинофилия в крови или тканях;
· в ткани легких обнаруживается большое число гиф гриба;
· грибы поражают стенки дыхательных путей (при АБЛА такое
встречается редко);
· заболевание развивается и прогрессирует, несмотря на применение
высоких доз ГКС (которые обычно снимают клинические проявле!
ния АБЛА), требует применения антифунгальных препаратов.
Хронический некротизирующий аспергиллез легких может наблюдать!
ся также у лиц, не имеющих существенных иммунных нарушений. Этио!
логическим агентом чаще других является A. niger, который широко рас!
пространен в окружающей среде, но в отличие от A. fumigatus и A. flavus,
редко вызывает заболевания у людей. Некротизирующая легочная инфек!
ция, вызванная A. niger, встречается редко, и ее диагностика трудна, так
246 Глава 5

как клинические проявления заболевания практически не отличаются от

таковых при инвазивном аспергиллезе. Его характерные симптомы — вы!
сокая температура, ночные поты, кашель с обильной коричневой мокро!
той, плевральные боли, кровохарканье, снижение массы тела. На рентге!
нограммах грудной клетки выявляются инфильтраты в верхних долях
легкого, нередко полости и плевральные наслоения. В мокроте обнаружи!
вают большое число нейтрофилов, грамотрицательных и грамположитель!
ных бактерий. В патологическом материале (мокрота, бронхиальный
смыв, плевральная жидкость, биоптаты) при заболеваниях, вызванных
A. niger, можно заметить кристаллы оксалатов, образование которых связа!
но с выработкой грибом щавелевой кислоты.

Клиническая картина
Клинические признаки заболевания определяются особенностью диссе!
минации инвазивного процесса, характером поражения отдельных орга!
нов и систем. Наиболее часто диссеминация охватывает легкие, централь!
ную нервную систему, почки, сердце, органы пищеварительной системы.
Прогноз диссеминированного аспергиллеза неблагоприятный.

Лечение
Наиболее эффективна для больных хроническим некротизирующим ас!
пергиллезом легких терапия амфотерицином В в тех случаях, когда про!
цесс не носит диссеминированный характер. Диссеминированный аспер!
гиллез особенно часто встречается у больных, получавших массивную
глюкокорти костероидную или длительную антибактериальную терапию.
У многих больных имеют место такие предрасполагающие заболевания,
как вирусная или кокковая пневмония, лейкоз, гепатит. Вместе с тем в ря!
де случаев у больных диссеминированным аспергиллезом трудно бывает
выявить наличие конкретных предрасполагающих факторов.

Аспергилемма
Одной из распространенных форм аспергиллеза у человека является ас!
пергиллема, представляющая собой опухолеподобное образование в лег!
ких, одну из разновидностей микомы (или мицетомы). Она формируется
вследствие того, что А. fumigatus, который присутствует в больших количе!
ствах внутри образовавшихся полостей, в участках разрушенной легочной
ткани, а также в бронхоэктазах, размножаясь и разрастаясь, образует ком!
пактную массу мицелия, «грибной шар» диаметром до 5 см. Эта форма ас!
пергиллеза развивается преимущественно при хроническом АБЛА; по
своему генезу она оценивается как первичная. Другой тип первичной ас!
пергиллемы встречается у больных без аллергических заболеваний: в этих
случаях локальные участки инфильтрации со временем образуют округлые
внутрилегочные полости, где постепенно формируется аспергиллема. На
рентгенограммах грудной клетки она обнаруживается в виде округлого
затемнения.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 247

Аспергиллема может формироваться также в результате колонизации

аспергиллами предсуществующих полостей легкого, развившихся после
перенесенного туберкулеза, гистоплазмоза, а также при поликистозе и
саркоидозе. Эта форма считается вторичной. Она встречается значительно
чаще, чем первичная. Согласно данным Британского общества фтизиат!
ров, вторичная аспергиллема обнаруживается у 12% излеченных от тубер!
кулеза больных.

Клиническая картина
Основной клинический признак аспергиллемы — периодически повторя!
ющееся кровохарканье. Оно варьирует от небольших эпизодов, когда
мокрота слегка окрашивается кровью, до смертельной кровопотери. Риск
летального исхода при аспергиллеме определяется тяжестью кровопотери,
а не величиной и расположением самой аспергиллемы.

Диагностика
С помощью культурального метода исследований установить диагноз уда!
ется не всегда, так как «грибной шар» может не иметь связи с бронхом.
В таких случаях этиологический агент устанавливается лишь после хирур!
гического удаления аспергиллемы и выделения культуры из пораженнoro
участка. Аспергиллема легких преимущественно диагностируется на осно!
вании типичной рентгенологической картины — округлого или овального
однородного неплотного затемнения, окруженного воздушным венчиком.
Иногда вокруг грибной массы воздушный ободок не выявляется, так как
он может перемещаться при изменении положения больного. Как прави!
ло, аспергиллемы располагаются в верхушке легкого, чаще справа.
Аспергиллеме, развившейся у больных АБЛА, свойственны также про!
явления аллергического заболевания: выявляются реагиновые (IgE) и пре!
ципитирующие (IgG) антитела в сыворотке крови, а также немедленная
(I тип) и отсроченная (III тип) кожные реакции на аспергиллин.
У больных вторичной аспергиллемой при отсутствии реагиновых анти!
тел определяются IgG!антитела. Для больных этой группы реакции повы!
шенной чувствительности I и III типов не характерны.

Лечение
Наиболее эффективный метод лечения аспергиллемы — хирургический.
В зависимости от локализации и характера поражения проводятся локаль!
ная, лобарная резекция, иногда пульмонэктомия. Консервативное лече!
ние с применением антифунгальных препаратов рекомендуется лишь
тогда, когда хирургическое удаление аспергиллемы невозможно.

Зигомикоз
Зигомикоз — собирательное название для группы инфекций, вызываемых
условнопатогенными грибами класса зигомицетов (фикомицетов). Для
зигомикоза легких характерны выраженные сосудистые расстройства и
тромбоэмболические осложнения. Наиболее распространенными возбу!
248 Глава 5

дителями зигомикоза у людей являются представители грибов родов

Rhizopus, Mucor, Absidia и пр. В природе эти грибы встречаются повсемест!
но и обнаруживаются в почве, воздухе, на различных растениях, включая
фрукты. В культуре грибы образуют мицелий, на выростах которого (спо!
рангиофорах) формируются спорангии, содержащие споры.
К факторам риска развития зигомикоза относятся заболевания, при
которых подавляются защитные тканевые и клеточные механизмы
(декомпенсированный сахарный диабет, лимфопролиферативные заболе!
вания, длительное применение ГКС, цитостатиков, антибиотиков,
первичные и вторичные иммунодефицитные состояния).
Заражение грибами происходит при вдыхании воздуха, содержащего
споры. Возбудители зигомикоза вырабатывают липазу и протеазу, что
обеспечивает их проникновение в ткани. Для более тяжелых форм зигоми!
коза наиболее типичны 2 разновидности некроза: первая вызывается
нагноением, вторая — тромбозом сосудов. Нагноение часто сочетается с
образованием инфарктов. Зигомицеты нередко растут вдоль сосудов и
нервов, обладая способностью проникать в их стенки. Попадание возбу!
дителя в сосуды подчас приводит к развитию быстро текущих гематоген!
ных поражений с летальным исходом.

Клиническая картина
При зигомикозе наиболее часто в процесс вовлекаются органы дыхания,
на которые приходится около 30% всех клинических форм микоза. Основ!
ные клинические проявления зигомикоза легких — прогрессирующий не!
специфический бронхит и пневмония с признаками тромбоза и инфаркта
легкого. Тяжелое и быстрое начало заболевания может сопровождаться
плевральными болями, а также выделением кровянистой мокроты.

Рентгенологическое исследование
Рентгенологически обнаруживаются участки пневмонии и инфаркта.
Заболевание часто прогрессирует и заканчивается летальным исходом в
течение 3–30 дней.

Диагностика
Диагностика зигомикоза чрезвычайно трудна. При культуральном иссле!
довании гриб часто не обнаруживается, а серологические тесты не являют!
ся информативными. Наиболее достоверно исследование биопсийного
материала. Обнаружение широких несептированных гиф в гистологи!
ческих препаратах подтверждает наличие зигомикоза.

Лечение
Лечение проводится амфотерицином В. Прогноз заболевания не всегда
благоприятный.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 249

Кандидоз
Кандидоз представляет собой инфекционно!аллергическое заболевание,
вызываемое грибами рода Candida. Из известных в настоящее время около
130 видов этого рода наибольшее значение в патологии человека имеет вид
С. albicans. Кандидоз легких вызывается также С. tropicalis,
С. krusei, С. stellatoidea и другими видами данного рода. Грибы Candida
широко распространены в природе: для большинства их представителей
естественной средой обита!ния является поверхностный слой почвы.
В организм человека грибы попадают главным образом перорально с про!
дуктами питания, в том числе с растениями, овощами, фруктами. В возду!
хе они обнаруживаются не всегда, и, следовательно, заражение ими при
вдохе необязательно. Вопреки существующему представлению, инвазив!
ный кандидоз органов дыхания встречается редко.
Грибы рода Candida часто присутствуют на слизистых оболочках здоро!
вых людей в качестве сапрофитов (состояние носительства). При этом
степень колонизации ограниченных участков здорового организма весьма
вариабельна и зависит не только от особенностей отдельных тканей и ор!
ганов, но и от влияния различных эндогенных и экзогенных факторов.
В определенных условиях грибы Candida могут вторгаться в ткани и вызы!
вать ограниченные или системные инфекции. Инвазивный процесс
развивается при наличии факторов риска — первичного и вторичного им!
мунодефицита, эндокринопатии, лимфопролиферативных и других онко!
логических заболеваний, длительном и частом применении антибиоти!
ков, ГКС, цитостатиков, при лучевой терапии и т. д.
Ведущую роль в резистентности организма к кандидозу играют
фагоциты (нейтрофилы и макрофаги), а также реакции клеточного имму!
нитета.
Грибы Candida вызывают поражения легких при эндобронхиальном
(аспирационном) или гематогенном инфицировании. При резко выра!
женных иммунодефицитных состояниях процесс может быстро прогрес!
сировать, сопровождаясь слабой тканевой реакцией с преобладанием
некротических изменений. В более легких случаях возможно развитие гра!
нулематозной реакции.

Клиническая картина
Кандидоинфекция легких существует в двух клинических формах: пора!
жение бронхов в форме хронического бронхита и поражение паренхимы
легких в виде прогрессирующей пневмонии. Кандидоз бронхов проявля!
ется кашлем с мокротой, общей слабостью и недомоганием. В легких
выслушиваются средне! и мелкопузырчатые влажные хрипы, на рентгено!
граммах выявляются линейный фиброз или перибронхиальные уплотне!
ния. Этиоло!гическую роль Candida при этой форме заболевания устано!
вить трудно, хотя в мокроте больных иногда определяется значительное
количество грибов. Бронхоскопия не всегда позволяет оценить выражен!
ность и распространенность колонизации грибами бронхиального дерева.
250 Глава 5

Кандидоз легких клинически проявляется в основном кашлем, повы!

шенной температурой тела (зачастую субфебрильной), ночными потами,
одышкой, потерей массы тела и выделением слизистой мокроты, часто с
примесью крови.

Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах грудной клетки выявляются прикорневые и пери!
бронхиальные утолщения и изменения легочной ткани, напоминающие
милиарный туберкулез. При тяжелой и распространенной форме канди!
доинфекции изменения в легких характеризуются обширными и однород!
ными затемнениями, которые охватывают всю долю легкого. При менее
тяжелой форме выявляется картина очаговой пневмонии.
Обычно этим изменениям свойственна нестабильность, при повтор!
ных исследованиях грудной клетки наблюдаются исчезновение одних
инфильтратов и появление новых. Впоследствии формируются бронхо!
эктазы или полости в легких. Легочный кандидоз часто развивается
вторично — в результате кандидосепсиса или диссеминации инвазивно!
го процесса из других органов.

Диагностика
Диагностика кандидоза легких основывается на данных клинических
микологических, гистологических и иммунологических исследований.
Грибы Candida легко колонизируют ткани легкого, патологически изме!
ненные в результате перенесенных заболеваний. В таких случаях количе!
ство грибов нередко увеличивается до 106 клеток в 1 мл мокроты, что мо!
жет явиться одним из критериев диагностики кандидоинфекции легких.
Диагноз устанавливают также на основании выявления гриба в ткани, где
он может присутствовать как в мицелиальной, так и в дрожжевой формах.
Тканевая реакция варьирует от минимальной (особенно при иммуноде!
фицитных состояниях) до гранулематозной.

Лечение
Основное средство лечения кандидоза легких — амфотерицин В. При тя!
желых формах заболевания одновременно с амфотерицином В рекоменду!
ется использовать 5!фторцитозин (анкотил) в течение 5—10 дней. Прогноз
неблагоприятный.

Криптококкоз
Криптококкоз легких представляет собой острую или хроническую мико!
тическую инфекцию. Единственным видом, вызывающим криптококкоз,
является мономорфный гриб Cryptococcus neoformans. Его клетки окруже!
ны широкой (2–3 мкм) слизистой (полисахаридной) капсулой. Гриб
широко распространен в почве, особенно в больших количествах он обна!
руживается в высохших экскрементах голубей. В природе он ведет себя как
сапрофит и может существовать годами.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 251

Криптококкоз развивается на фоне терапии ГКС и цитостатиками, а

также у лиц, страдающих сахарным диабетом и лимфопролиферативными
заболеваниями.
Заражение происходит вследствие аэрогенного попадания в организм
клеток возбудителя. Процесс инвазии у криптококков обеспечивается
рядом литических ферментов. Благодаря наличию капсулы криптококки
избегают фагоцитоза. При взаимодействии с криптококками макрофаги
менее активны, чем нейтрофилы; альвеолярные макрофаги фагоцитиру!
ют, но не убивают С. neoformans. В легких на ранних сроках заболевания
выявляются микотические очаги со множеством почкующихся и разру!
шенных клеток гриба. Тканевая реакция на этом этапе выражена слабо.
На более поздних сроках содержание возбудителя в очаге уменьшается, от!
мечаются гистиоцитарная инфильтрация, гранулематозная реакция, из!
редка — обызвествление.

Клиническая картина
Криптококкоз легких в большинстве случаев протекает без клинических
симптомов или манифестирует небольшим непродуктивным кашлем.
Иногда отмечаются недомогание, слабость, повышение температуры, ту!
пые боли в грудной клетке, упорный кашель, похудание, отхождение скуд!
ной мокроты, в ряде случаев — кровохарканье. В результате прорыва
криптококковых очагов в просвет бронхов отделяется значительнее коли!
чество слизистой мокроты, в которой обнаруживаются многочисленные
грибы. Состояние больных в таких случаях может ухудшаться: появляются
высокая температура, ночные поты, в легочной ткани формируются ин!
фильтраты разнообразной формы и размеров. Чаще всего очаги пораже!
ния располагаются билатерально в нижних долях легкого, а иногда только
в одной доле. Реже наблюдаются образование каверн с прикорневой лимфа!
денопатией, плевральные выпоты, поражение целой доли. Иногда встреча!
ются мелкоочаговые распространенные поражения легких, напоминающие
милиарный туберкулез, что указывает на диссеминацию инфекции.
В большинстве случаев происходит медленное разрешение легочных
инфильтратов, порой с образованием гранулемы или криптококкомы,
которые трудно дифференцировать с опухолью легких. Легочный крипто!
коккоз у ослабленных больных, особенно с лимфомой и лейкозом, часто
приобретает форму диссеминированной инфекции (криптококковый
менингит, поражения кожи, костей и суставов, почек, селезенки, надпо!
чечников и пр.).

Диагностика
Диагноз криптококкоза может быть установлен при выявлении возбуди!
теля и выделении его культуры из мокроты, спинномозговой жидкости,
биопсийного материала. Тканевая форма С. neoformans на неокрашенных
препаратах в капельках туши имеет вид круглых клеток диаметром
5–12 мкм, часто с одной почкой. Для возбудителя криптококкоза весьма
252 Глава 5

характерна слизистая капсула, толщина которой значительно превосхо!

дит диаметр клетки.

Лечение
Наиболее эффективное средство лечения криптококкоза — 5!фторци!
тозин (150 мг/кг в сутки перорально), хотя не исключается возмож!
ность формирования резистентности возбудителя. Амфотерицин В
(0,4–0,5 мг/кг в сутки) также эффективен. Применение этих 2 препара!
тов нередко приводит к благополучному исходу заболевания.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит (ОБ) — болезнь, характеризующаяся обратимым воспале!
нием бронхов, преимущественно их слизистой оболочки.

Классификация острого бронхита* (А. Н. Кокосов, 1992 г.)

Острый бронхит различают:
по этиологии:
– инфекционного происхождения;
– обусловленный химическими и физическими патогенами;
– неуточненной природы.
по уровню поражения бронхиального дерева:
– трахеобронхит;
– преимущественное поражение бронхов среднего калибра;
– бронхиолит.
по характеру воспалительного процесса:
– сухой («пылевой бронхит»);
– катаральный;
– гнойный.
по функциональным особенностям:
– необструктивный (при преимущественном поражении крупных
бронхов с благоприятным терапевтическим прогнозом);
– обструктивный (при преимущественном поражении мелких бронхи!
ол с относительно неблагоприятным терапевтическим прогнозом).
по течению:
– остротекущий (не более 2 недель);
– затяжной (1 месяц и более);
– рецидивирующий (остротекущий, повторяющийся в течение года
3 раза и более).
по осложнению:
– неосложненный;
– осложненный бронхообструктивным синдромом с дыхательной
недостаточностью.

* Общепринятой классификации ОБ не существует.

 Основные заболевания бронхолегочной системы 253

При формировании диагноза ОБ п. 1 реализуется лишь при возможно!

сти идентификации этиологического агента; если пп 3 и 4 классификации
в формулировке диагноза не реализуются, это означает, что имеют место
наиболее частые случаи катарального необструктивного бронхита.
Примеры формулировки диагноза:
1. Острый трахеобронхит (этиология — вирус гриппа).
2. Острый ларинготрахеобронхит (этиология — вирус парагриппа
2 тип).
3. Острый вирусно!бактериальный бронхит с преимущественным по!
ражением крупных и средних бронхов.
4. Острый пылевой бронхит, обусловленный кремнеземсодержащей
пылью, обструктивный, затяжное течение.

Клиническая картина. Диагностика. Лечение

Цели лечения:
· купирование симптомов заболевания;
· возвращение к трудовой деятельности.
Лечение больных ОБ — причинно!симптоматическое. Режим полупос!
тельный, а при выраженной интоксикации и фебрильной температуре те!
ла — постельный.
Госпитализация обязательна только при тяжелом состоянии пациента
и угрозе развития пневмонии.
Больным с преимущественным поражением крупных бронхов для об!
легчения откашливания мокроты назначают обильное питье (чай с мали!
ной, лимоном, медом, липовым цветом; теплые щелочные минеральные
воды), горчичники, накладываемые на область грудины, между лопатками
и под ними, а больным с преимущественным поражением дистальных
бронхов — отхаркивающие препараты рефлекторного действия (трава тер!
мопсиса, корень алтея, почки сосны, мукалтин и др.) или муколитики с от!
харкивающим действием (бромгексин, лазолван).
В случаях изнуряющего сухого кашля оправдано назначение подавляю!
щих кашель лекарственных средств (кодеин, синекод, декстрометорфан
и др.).
Затяжное течение острого бронхита с бронхоспастическим синдромом,
клинической манифестацией которого являются дистанционные сухие
хрипы, служит показанием для назначения препаратов с противовоспали!
тельным и бронхолитическим действием (эреспал по 80 мг 2–3 раза в день;
аскорил по 2 чайные ложки 3 раза в день; солутан по 10–30 капель 3 раза в
день и др.) при выраженных проявлениях бронхоспазма (что характерно
для хламидиазного острого бронхита) — ингаляционных b2!агонистов ко!
роткого действия (беротек, сальбутамол) или М!холинолитика (ипратро!
пия бромид).
При гипертермии > 38 °С (для профилактики коллапса) назначают жа!
ропонижающие ЛС в комбинации с кофеином (3 раза в день по 0,1).
Боль за грудиной, между лопаток, в нижнем отделе грудной клетки (со!
ответственно прикреплению диафрагмы) купируют НПВС.
254 Глава 5

Если этиологическим агентом ОБ являются вирусы гриппа А или В, на!

значают с первого дня болезни римантадин (в 1!й день 0,1 г 3 раза или
0,2 г однократно, во 2!й и 3!й дни по 0,1 г 2 раза и в 4!й день 0,1 г 1 раз) или
амантадин (0,1 г 2 раза в день), или анаферон.
Целесообразна пассивная иммунизация противогриппозным гамма!
глобулином по 2–3 дозы (3 мл в/м) в течение 5–7 дней.
Если ОБ вызван вирусами парагриппа, аденовирусами или, если вирус!
ная инфекция не идентифицирована, применяют интерферон альфа
(3–4 капли в каждый носовой ход через 15–20 мин в течение 3–4 ч в пер!
вые сутки заболевания, затем 4–5 раз в сутки в течение 3–4 суток); раствор
ионов серебра в виде повторных орошений слизистой оболочки носоглот!
ки и бронхов; рибоверин (10 мг/кг в течение 5–7 дней); анаферон.
Появление гнойной мокроты (что свидетельствует о присоединении
бактериальной инфекции) считается достаточным аргументом для начала
антибактериальной терапии. Поскольку ОБ чаще всего вызывает Mycopl.
pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, то препаратами вы!
бора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин),
а препаратом резерва — доксициклин, офлоксацин, руфлоксацин. При
лихорадке — обязательно следует выполнить рентгенографию легких!
При рецидивирующем течении ОБ показаны ежегодная вакцинация
против гриппа и назначение препаратов, повышающих гуморальный и
клеточный иммунитет к актуальным респираторным инфекциям (бронхо!
мунал по 1 капсуле 1 раз в сутки каждые 10 дней в течение 3!х месяцев; ри!
бомунил, милайф и др.).

ПЛЕВРИТ
Плеврит — воспаление плевры с отложением на ее поверхности фибрина и
скоплением в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата).
С современной точки зрения, плеврит рассматривается как синдром,
осложняющий течение многих легочных и внелегочных заболеваний.

Классификация
Единой классификации плевритов нет. В наиболее популярных классифи!
кациях плевриты разграничивают по доминирующему компоненту воспале!
ния плевры на сухой (или фибринозный) и выпотной (или экссудативный);
по этиологии на инфекционные (параметопневмонический, туберкулез!
ный, при абсцессе легких, поддиафрагмальном абсцессе и др.) и неинфек!
ционные (асептические), развивающиеся при онкологических заболевани!
ях (рак легких первичный, метастатический, мезотелиома плевры, лимфог!
ранулематоз, лейкозы и др.), при инфаркте легких, саркоидозе, системных
заболеваниях соединительной ткани (СКВ, ССД, РА, болезнь Бехтерева,
острая ревматическая лихорадка), системных васкулитах (узелковый пери!
артериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Шенлейна!Геноха и др.), парази!
тозах (аскаридоз, описторхоз и др.), заболеваниях органов брюшной полос!
ти (панкреатит и др.), а также при травмах грудной клетки, асбестозе, синд!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 255

роме Дреслера, синдроме Мейгса, уремии, ятрогенных поражениях плевры,

вызванных лекарственными препаратами (бромкриптин, амиодарон, мето!
трексат, эрготамин, оксипреналол, практолол, метронидазол и др.).
Плевриты могут быть односторонними и двухсторонними, диффузны!
ми и ограниченными (верхушечный — апикальный, пристеночный — па!
ракостальный, костодиафрагмальный, парамедиастенальный, междоле!
вой — интерлобарный), а экссудаты — свободными и осумкованными
(экссудат отграничен сращениями между листками плевры).
По характеру экссудат бывает:
· серозным;
· серозно!фибринозным;
· гнойным (эмпиема плевры);
· гнилостным (путридным);
· геморрагическим;
· эозинофильным;
· холестериновым;
· хилезным;
· псевдохилезным (содержит жировые тела, которые придают сходст!
во с хилезным экссудатом — характерен для раковых плевритов);
· смешанным.
По течению выделяют:
· острый плеврит (£ 8 недель);
· хронический плеврит (> 8 недель).

Пример формулировки диагноза

Основное заболевание: внебольничная пневмококковая, билобарная
пневмония справа, тяжелого течения.
Осложнение основного заболевания: острый серозно!фибринозный
парапневмонический плеврит. Выраженная острая дыхательная недоста!
точность.

Клиническая картина
Клинические признаки плеврита обусловлены воспалением плевральных
листков и сдавлением паренхимы легких экссудатом. В большинстве слу!
чаев плеврит дебютирует болью в грудной клетке. Боль возникает на высо!
те вдоха, при кашле, в положении лежа на больном боку, при наклоне в
здоровую сторону (в результате соприкосновения плевральных листков).
Боль четко локализована и совпадает с местом поражения париетальной
плевры. При диафрагмальном плеврите боль локализуется в нижней части
грудной клетки и иррадиирует в ипсилатеральное плечо, так как диафраг!
мальный отдел париетальной плевры иннервируется диафрагмальным
нервом. При задержке дыхания, фиксации грудной клетки плевритичес!
кая боль исчезает.
При скоплении экссудата в плевральной полости происходит разъеди!
нение плевральных листков, и боль уменьшается или исчезает, тогда до!
минирующим симптомом становится одышка.
256 Глава 5

Одышка обусловлена уменьшением площади дыхательной поверхно!

сти вследствие сдавления паренхимы легких экссудатом на стороне его
локализации, а при объеме экссудата более 1500 мл — и на противопо!
ложной стороне контралатерально смещаемым средостением. Степень
одышки не всегда пропорциональна объему экссудата. Частым симпто!
мом плеврита является сухой кашель. Механизм возникновения кашля
неясен. При плеврите кашель и одышка могут быть проявлением основ!
ного заболевания.

Диагностика
Физикальное обследование
При выраженной плевритической боли можно заметить, что больной ща!
дит пораженную сторону (лежит на больном боку или сидит, наклонив!
шись в больную сторону). При диафрагмальном плеврите больной обычно
лежит на животе. Из!за боли дышит часто, поверхностно. При дыхании
пораженная сторона грудной клетки отстает, при большом объеме экссу!
дата у некоторых больных ипсилаторный гемиторакс увеличен, его межре!
берные промежутки выбухают. Наличие этих признаков является показа!
нием для терапевтического торакоцентеза, который производят в целях
снижения внутриплеврального давления.
При пальпации пораженных областей грудной клетки при сухом плев!
рите иногда ощущается грубый шум трения плевры. При наличии экссуда!
та в плевральной полости голосовое дрожание ослаблено или не определя!
ется. Сухой апикальный плеврит может вызвать повышение тонуса и
болезненность при пальпации мышц плечевого пояса (симптом Воробье!
ва!Поттенжера). При сухом плеврите перкуторные данные обычно не
меняются. При выпотном плеврите перкуторный тон в месте проекции
экссудата на грудную стенку снижается вплоть до бедренной тупости.
Верхняя граница определяемой тупости (линия Эллиса!Дамуазо!Соко!
лова) идет от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней под!
мышечной линии и далее кпереди косо вниз. Определяемая перкуторная
граница проходит не по реальной границе жидкости, а по уровню, на ко!
тором слой жидкости имеет толщину, достаточную для притупления звука.
При большом объеме экссудата средостение смещается в контралате!
ральную (здоровую) сторону.
Аускультативным признаком экссудативного плеврита является ослаб!
ление дыхательных шумов. Над прилежащей к экссудату сдавленной ле!
гочной паренхимой (компрессионный ателектаз) выслушивается жесткое
дыхание. Главным аускультативным признаком сухого плеврита является
шум трения плевры, который возникает в результате трения шероховатой
поверхности плевральных листков во время дыхания. Он хорошо слышен
в конце вдоха и в начале выдоха, обычно локализуется в зоне болевых
ощущений и сохраняется, если попросить больного имитировать дыха!
тельные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воз!
дух. После кашля, в отличие от хрипов, шум трения плевры не меняется.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 257

При апикальном, диафрагмальном, междолевом плеврите шум трения

плевры обычно не слышен.
Неспецифическими симптомами плеврита являются повышение тем!
пературы тела, общая слабость, недомогание.
По мере рассасывания экссудата плевритическая боль и шум трения
плевры могут возобновиться.

Лабораторно инструментальные исследования

Анализ крови
Изменения крови в значительной степени зависят от основного заболева!
ния. При плевритах характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании к признакам сухого плеврита от!
носят: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком
вдохе, ограничение подвижности нижнего края легкого, незначительное
помутнение части легочного поля. Наиболее ранними видимыми призна!
ками выпота считают тупой «срезанный» реберно!диафрагмальный угол и
затемнение задней части диафрагмы при исследовании в боковой проек!
ции, поскольку легкое поджато к корню, жидкости больше в наружных
отделах, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной верхней
границы тени. Отчетливый верхний горизонтальный уровень экссудата
становится виден после проведения плевральной пункции (попадания
воздуха в плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может
и не выявить патологии, если объем выпота менее 300 мл. Снимок в поло!
жении на боку (латерограмма) помогает отличить свободную жидкость от
осумкованной и от ранее образовавшихся плевральных сращений. При
объеме экссудата >1500 мл средостение обычно смещено в сторону, проти!
воположную экссудату. При рентгеноскопии можно отметить ограниче!
ние подвижности купола диафрагмы на стороне экссудата.

Компьютерная томография
КТ обладает рядом преимуществ по сравнению с обычной рентгенографи!
ей: дает четкую картину состояния плевральной полости, паренхимы лег!
ких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки,
изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни забо!
левания). КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные
локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от из!
менений в паренхиме, различить доброкачественные и злокачественные
изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие
признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые
утолщения плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более
в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры. При КТ можно
с высокой точностью определить протяженность поражения и проконтро!
лировать пункцию или взятие биопсийного материала.
258 Глава 5

УЗИ
Позволяет обнаружить выпот объемом до 5 мл, отличить плевральный вы!
пот от фиброза плевры, ее утолщения, точно определить положение купо!
ла диафрагмы, скрытого выпотом. УЗИ применяют также для определения
оптимальной точки для торакоцентеза, биопсии, при установке дренажа и
для ревизии плевральной полости после торакоцентеза. Методика удобна,
поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного.

Торакоцентез
Наиболее надежным доказательством наличия или отсутствия жидкости в
плевральной полости является торакоцентез (плевральная пункция).
Торакоцентез при выпотном плеврите — это и диагностическая, и ле!
чебная манипуляция. Полученную при торакоцентезе плевральную жид!
кость измеряют, часть ее направляют для лабораторного исследования.
Лабораторные исследования могут помочь отличить экссудат от транссу!
дата и в установлении этиологии плеврита (табл. 5.14).

Таблица 5.14. Алгоритм дифференциальной диагностики транссудатов и экссудатов

Транссудат* Нечетный характер

Экссудат
плевральной жидкости

Белок ≤ 32 г/л Белок 33–35 г/л Бедок ≥ 36 г/л

ЛДГ ≤ 1,3 ммоль/л ´ ч ЛДК 1,4–1,7 ммоль/л ´ ч ЛДГ ≥ 1,75 ммоль/л ´ ч
Реакция Ривальта отри! Реакция Ривальта нечет! Реакция Ривальта поло!
цательная кая жительная

Содержание лейкоцитов
Содержание лейкоцитов Определение
в 1 мл > 1000 или 15
в 1 мл < 1000 коэффициентов
в поле зрения

Белок выпота/белок
сыворотки < 0,5 — > 0,5 —

Транссудат Экссудат

ЛДГ выпота/ЛДГ
< 0,6 — > 0,6 —
сыворотки

* Наиболее частыми причинами транссудата являются:

· застойная сердечная недостаточность,
· нефротический синдром,
· цирроз печени,
· гипотиреоз.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 259

Геморрагический экссудат (содержание эритроцитов в 1 мл > 100000,

Ht > 1%) наиболее характерен для плеврита, вызванного опухолью, трав!
мой, инфарктом легкого, а также для плевритов при геморрагических
диатезах, остром панкреатите, передозировке антикоагулянтов. При гема!
токрите >50% показано безотлагательное дренирование плевральной
полости.
Маркерами туберкулезного плеврита в первые 2–3 недели заболевания
являются лимфоцитоз, повышение протромбинового индекса > 100% и
уровень лизоцима >20 мкг/мл.
О нагноении плеврального выпота свидетельствуют содержание
глюкозы < 2 ммоль/л, большое количество гранулоцитов, повышение
ЛДГ > 6,2 ммоль/л, отрицательный этаноловый тест и рН < 7,2.
В случаях блокады грудного лимфатического протока лимфатическими
узлами (например, при лимфогранулематозе), метастазом или при его
травме, выпот становится хилезным.
При аллергических заболеваниях в экссудате обычно содержится
большое количество эозинофилов. Такой экссудат называется эозино!
фильным.
При многолетних осумкованных плевритах в выпоте накапливаются
кристаллы холестерина. Холестериновые плевриты чаще всего бывают ту!
беркулезной этиологии.
При цитологическом исследовании плеврального выпота в нем могут
быть обнаружены атипичные клетки, клетки мезотелия, форменные эле!
менты крови, а при бактериологическом исследовании — возбудители.

Торакоскопия
Торакоскопия является высоко информативным методом диагностики и
дифференциальной диагностики плевритов. Этот метод позволяет осмот!
реть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.
Если по результатам лабораторных и инструментальных исследований
определить этиологию плеврита не удается, при этом с высокой степенью
вероятности предполагается заболевание, представляющее угрозу жизни
больного, то в таких случаях показана торакотомия с диагностической
операцией на легких и биопсией пораженных участков.

Дифференциальный диагноз
Как правило, сухой плеврит является манифестацией туберкулеза.
Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с острым
перикардитом и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанав!
ливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта
миокарда.
Сухой диафрагмальный плеврит приходится дифференцировать от ос!
трых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, подди!
афрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной
температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные
260 Глава 5

изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины

свидетельствуют в пользу сухого плеврита.
Плевритическую боль необходимо отдифференцировать от боли при
переломе ребра, компрессии межреберного нерва, опоясывающем лишае,
заболеваниях пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать харак!
терная рентгенологическая картина. Патология ребер также может быть
выявлена при помощи лучевых методов. Опоясывающий лишай легко
диагностировать при осмотре пациента. При подозрении на патологию
пищевода следует провести эзофагоскопию.

Осложнения
Несвоевременно и неадекватно леченый плеврит приводит к образованию
спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальциноза плевры,
ограничению подвижности легкого и в итоге к дыхательной недостаточно!
сти по рестриктивному типу.
Инфекционные плевриты (пара!метапневмонические, при абсцессе
легких, абсцессах брюшной полости) могут нагнаиваться. Нагноение экс!
судата (развитие эмпиемы) сопровождается интоксикацией и гектической
лихорадкой. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель,
и увеличивается количество экспекторируемой мокроты, которая по ха!
рактеру соответствует содержимому плевральной полости.

Лечение
Лечение плеврита является составной частью лечения основного заболе!
вания и включает мероприятия, направленные на: 1) устранение воспале!
ния; 2) освобождение плевральной полости от экссудата и 3) предупрежде!
ние плевральных сращений.
В острый период заболевания, в зависимости от тяжести состояния,
рекомендуется полупостельный или постельный режим в условиях стаци!
онара. При этом укладывают больного так, чтобы выпот затекал между
висцеральной и париетальной плеврой и расслаивал их: вначале — строго
на бок, на сторону поражения — первая позиция, затем с полуповоротом
вперед — вторая позиция и с полуповоротом назад — третья позиция.
В каждой из этих позиций больной должен находиться по 20 минут и так
повторно 3–4 раза в течение дня. Диета должна быть обогащена белками и
витаминами, с ограничением поваренной соли, а при большом объеме
экссудата — и жидкости.
При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием груд!
ной клетки эластическим бинтом. К больному боку рекомендуют пребин!
товывать подушку для усиления локальной иммобилизации. При этом 1–2
раза в день следует перебинтовывать больного для предупреждения раз!
дражения кожи и гипостатических явлений в легких.
При сухом болезненном кашле назначают противокашлевые препара!
ты центрального действия (кодеин внутрь по 10 мг 4 раза в сутки) или про!
тивокашлевые препараты с другим механизмом действия (бутамират
 Основные заболевания бронхолегочной системы 261

сироп, внутрь по 30 мл 3 раза в сутки; декстрометорфан по 1 таблетке 2–3

раза в сутки или по 15 мл (1 ч. л.) сиропа 4 раза в сутки; глауцин внутрь по!
сле еды по 40 мг 2–3 раза в сутки; преноксдиазин по 100 мг внутрь 3–4 раза
в сутки) до устранения кашля. При этом следует помнить, что противока!
шлевые препараты нельзя назначать в сочетании с экспекторантами
мокроты!

Устранение воспаления плевры

Устранение воспаления плевральных листков и, следовательно, прекра!
щение экссудации достигается инкорпорацией противовоспалительных
лекарственных средств: НПВС (ибупрофен по 200 мг 3–4 раза в сутки и
др.) или ГКС (преднизолон 40–60 мг в сутки внутрь с быстрым снижени!
ем дозы и отменой). НПВС влияют как на патогенез плеврита, так и купи!
руют плевритические боли. При экссудативном плеврите, если скопив!
шийся экссудат вызывает расстройство дыхания и кровообращения,
особенно, если при этом наблюдается контралатеральное смещение
средостения, независимо от его характера, проводится срочный терапев!
тический торакоцентез с фракционной или одномоментной эвакуацией
плевральной жидкости.

Освобождение плевральной полости от экссудата

Основным противопоказанием к выполнению терапевтического торако!
центеза является геморрагический диатез. Не рекомендуется производить
торакоцентез и больным, получающим антикоагулянты, особенно тромбо!
литические средства. Однако, если того требует неотложная ситуация, тера!
певтический торакоцентез можно произвести любому больному, но в таких
случаях его следует выполнять тонкой иглой и с большой осторожностью.
При выполнении терапевтического торакоцентеза наиболее удобным
является положение больного, когда он сидит, положив руки и голову на
одну или две подушки, помещенные на прикроватном столике. Спина
больного должна находиться в вертикальном положении. Если больной
слишком наклонится вперед, то самая нижняя часть гемиторакса может
сдвинуться кпереди, и сзади жидкости не останется. Если больной не мо!
жет сидеть, выполняют торакоцентез в положении лежа на боку (поражен!
ная сторона внизу) или полусидя на кровати, максимально подняв ее изго!
ловье. В таком положении торакоцентез производят по средней подмы!
шечной линии.
Место пункции следует выбирать особенно тщательно. Расположение
жидкости определяют по рентгенограмме грудной клетки. Однако более
точную информацию о расположении жидкости дает физикальное обсле!
дование грудной клетки больного. В присутствии жидкости между легким
и грудной стенкой наблюдается потеря тактильно определяемого голосо!
вого дрожания и снижение перкуторного тона. Прокол делают в межребе!
рье ниже того места, где начинается граница потери тактильно определяе!
мого голосового дрожания и снижение перкуторного тона, между лопа!
точной и заднеподмышечной линиями, непосредственно над ребром, так
262 Глава 5

как артерии, вены и нервы проходят под ребрами. Введение иглы над реб!
ром сводит до минимума опасность повреждения этих структур. Для выяв!
ления места расположения плеврального выпота можно использовать уль!
тразвуковую диагностику или компьютерную томографию.
Материалы, требуемые для выполнения торакоцентеза, должны быть
подготовлены до начала манипуляции. Ход манипуляции следует объяс!
нить больному, и от него должно быть получено письменное согласие на
ее выполнение.
При чрезмерном волнении больного непосредственно перед операци!
ей внутривенно вводят диазепам. После определения места прокола окру!
жающий участок кожи на расстоянии 10 см тщательно обрабатывают
антисептическими средствами. Затем спину больного закрывают стериль!
ной пеленкой с отверстием в центре и производят анестезию кожи, надко!
стницы ребра и париетальной плевры. Анестезию кожи осуществляют
введением через короткую иглу (№ 25) около 0,5 мл 0,5% раствора новока!
ина (лидокаина), чтобы образовался небольшой волдырь. На участках с
поражениями кожи пункцию производить нельзя! Затем короткую иглу заменя!
ют на иглу № 22, длиной 3,8 см. Эту иглу вводят в надкостницу ребра, пе!
редвигают вверх по ребру, многократно вводя небольшое количество
(0,1–0,2 мл) новокаина (лидокаина). Когда игла ока!жется над ребром, ее
начинают медленно продвигать в направлении плевральной полости, про!
изводя аспирацию вслед за введением 0,1–0,2 мл новокаина (лидокаина)
каждые 1–2 мм. Такая многократная аспирация и введение новокаина
(лидокаина) гарантирует анестезию париетальной плевры. Иглу продвига!
ют до тех пор, пока в шприц не начнет поступать плевральная жидкость.
После этого иглу выводят из плевральной полости. Затем таким же путем
вводят в плевральную полость тупую иглу, которая используется для био!
псии, так как по мере выведения жидкости легкое расправляется, и, если
пользоваться острой иглой, его можно повредить. Введение иглы в плев!
ральную полость осуществляется плавно и осторожно, сопровождая мно!
гократной осторожной аспирацией. После введения иглы в плевральную
полость, к ней присоединяют шприц, закрытый трехходовым запорным
краном, и начинают аспирировать плевральную жидкость.
Иногда после введения до отказа иглы (№ 22 3,8 см) в плевральную по!
лость жидкость в шприц не набирается. Тогда следует начать медленное
выведение иглы, сопровождая постоянной аспирацией. В отдельных слу!
чаях из!за тонкой прослойки жидкости ее можно пропустить при введении
иглы. Если при введении или выведении иглы плевральная жидкость в
шприц не поступает, это означает, что:
1) игла слишком короткая;
2) игла введена слишком высоко;
3) игла введена слишком низко;
4) в плевральной полости жидкости нет.
Если у больного с развитой мускулатурой или избыточной массой тела
при первой попытке воздух в шприц не набирается, иглу (3,8 см) следует
заменить на более длинную и повторить процедуру. Если при начальном
 Основные заболевания бронхолегочной системы 263

введении анестетика в шприц набрались пузырьки воздуха, это свидетель!

ствует о том, что игла была введена слишком высоко и попала в паренхи!
му легкого. В таком случае процедуру следует повторить, изменив место
прокола на ребро ниже. Если при первой попытке не получено ни пузырь!
ков воздуха, ни жидкости, что наблюдается в случае введения иглы ниже
оптимальной точки, процедуру следует повторить, изменив место прокола
на ребро выше.
Попадание тонкой иглы в легкое не катастрофично и лишь в редких
случаях может вызвать развитие пневмоторакса. Плевральную жидкость,
какой бы густой она ни была, всегда можно аспирировать иглой № 20 или
№ 22.
При терапевтическом торакоцентезе рекомендуется аспирировать не
более 1500 мл плевральной жидкости. Такое ограничение вызвано тем, что
у некоторых больных после торакоцентеза развивается отек легкого при
его расправлении или гиповолемия.
Правильно выполненный терапевтический торакоцентез редко вызы!
вает серьезные осложнения. Лишь иногда он может спровоцировать ва!
зовагальный рефлекс, характеризующийся брадикардией, уменьшением
ударного объема, сердечного выброса и снижением артериального давле!
ния. Эта реакция блокируется внутримышечным введением 1 мг атропи!
на. Идентичный синдром может быть спровоцирован беспокойством,
эмоциями, например, дурным предчувствием, болью и видом крови. Он
характеризуется резким падением периферического сосудистого сопро!
тивления без выраженной брадикардии, снижением артериального дав!
ления, бледностью, ознобом, «гусиной кожей» и слабостью. При этом
синдроме атропин не помогает. Рекомендуется прекратить манипуля!
цию и немедленно придать больному положение Тренделенбурга (при
котором таз расположен выше головы). Манипуляцию следует прекра!
тить и в случае, если у больного возник тяжелый приступ кашля, появи!
лось чувство тяжести или боль в груди. В редких случаях терапевтический
торакоцентез может осложниться пневмотораксом, инфицированием
плевральной полости и мягких тканей, повреждением печени, селезенки
и межреберной артерии с развитием гемоторакса, распространением ра!
ковых клеток по ходу введения иглы и развитием аллергической реакции
на анестетик.
После терапевтического торакоцентеза следует сделать рентгеновский
снимок, чтобы убедиться, что у больного не развился пневмоторакс. Если
терапевтический торакоцентез выполнен в основном с диагностической
целью, то после него необходимо сделать двухсторонние рентгеновские
снимки в положении лежа на боку, чтобы определить объем оставшейся в
плевральной полости жидкости и отдифференцировать плевральную жид!
кость от инфильтратов и объемных образований в легких. В некоторых
случаях в конце торакоцентеза, прежде чем производить рентгенологичес!
кое исследование, в плевральную полость вводят 200–400 мл воздуха. Со!
здание такого рода ятрогенного пневмоторакса облегчает определение
толщины висцеральной и париетальной плевры.
264 Глава 5

Предупреждение плевральных сращений

После стихания острых явлений с целью ускорения рассасывания экссу!
дата, профилактики плевральных сращений и шварт на фоне этиотроп!
ной терапии назначаются дыхательная гимнастика, ручной и вибрацион!
ный массаж грудной клетки, ультразвук, электрофорез с хлористым
кальцием, магнитотерапия, парафинотерапия. Дыхательная гимнастика
включает упражнения, способствующие рассасыванию остаточного экс!
судата, особенно при его осумковании. При сохранной структуре и вса!
сывательной способности пристеночной плевры помогают упражнения
на увеличение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне воспа!
ления — асимметричное растягивание передних, боковых, задних отде!
лов грудной клетки и увеличение экскурсии соответствующего купола
диафрагмы.
При длительном существовании выпота вследствие прекращения ак!
тивного всасывания «люками» париетальной плевры в целях ликвидации
его назначают упражнения, вызывающие значительное повышение внут!
ригрудного давления преимущественно в «больной половине» грудной
клетки. Это упражнения с отягощением вдоха, так называемые упражне!
ния на «парадоксальное дыхание», при которых с помощью определенной
позы, надавливания рукой или повязкой на «больную половину» грудной
клетки в момент вдоха достигается значительное повышение внутригруд!
ного давления на стороне плеврита. При назначении курса упражнений на
«парадоксальное дыхание» общеразвивающие упражнения и нагрузки,
стимулирующие увеличение объема легочной вентиляции, отменяются.
Лишь после полной ликвидации экссудата, возобновляют упражнения,
увеличивающие при вдохе экскурсии ребер и соответствующего купола
диафрагмы.
Необходимость таких упражнений после курса «парадоксального дыха!
ния» тем важнее, чем больше выражено ограничение легочной вентиля!
ции вследствие образовавшихся плевральных сращений и шварт.
Основным средством профилактики плевропневмосклероза с дыхатель!
ной недостаточностью при плеврите являются специальные дыхательные
упражнения. Их выбор, сочетание с общеразвивающими упражнениями и
определение оптимальной физической нагрузки всегда индивидуальны и
основываются на анализе всей совокупности результатов клинико!морфо!
логических и функциональных данных.
При раннем выявлении плевральных сращений и шварт (сразу же по!
сле перенесенного плеврита, операции на легком, травмы или ранения
грудной клетки, после травматического, спонтанного или лечебного пнев!
моторакса) необходимы упражнения на иммобилизацию дыхательных
экскурсий на стороне поражения. Комплекс таких «упражнений на растя!
гивание» назначается до полного восстановления симметрии дыхательных
экскурсий обоих легких и максимального рассасывания плевральных
шварт. Эти упражнения при сохранности дыхательных резервов можно со!
четать с общеразвивающими. При длительно существующем ограничении
дыхательных экскурсий одного легкого при уже сформировавшемся плев!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 265

ропневмосклерозе с сочетанным нарушением дыхания по обструктивно!

рестриктивному типу следует упражнения на увеличение объема вдоха на
стороне поражения дополнять углубленным выдохом с сопротивлением.
Удельный вес таких упражнений тем больший в назначенном комплексе
лечебной гимнастики, чем больше выражены проявления эмфиземы и об!
структивный характер нарушения легочной вентиляции.
При двухстороннем плевропневмосклерозе с декомпенсированным
хроническим легочным сердцем дыхательные упражнения выполняются в
облегченных исходных положениях (сидя) и в медленном темпе. Чтобы
уменьшить нагрузку на правые отделы сердца, движения рук в «упражне!
ниях на растягивание» производятся с укороченным рычагом, а при дву!
стороннем процессе — поочередно для правой и левой руки, например,
вдох при отведении согнутой руки «больной стороны» в сторону и вверх из
исходного положения сидя, пальцы к плечам, локти опущены. То же при
двухстороннем процессе, но поочередно для правой и левой руки и всегда
с последующим выдохом с сопротивлением.
Противопоказанием для назначения любых физических упражнений
является злокачественный процесс в плевре (метастатический раковый
плеврит, мезотелиома плевры) и эмпиема плевры из!за опасности генера!
лизации инфекции.
При инфекционном экссудативном плеврите на начальном этапе лечения
решающее значение имеют выбор антибиотика и определение необходимос!
ти в безотлагательном дренировании плевральной полости. Антибиотик под!
бирают на основании данных бактериологического анализа мокроты, крови и
плевральной жидкости. Если больной не может экспекторировать достаточ!
ного количества мокроты, ее можно получить с помощью интратрахеальной
аспирации или назотрахеального отсасывания (см. с. 267 «Пневмонии»).
Решение о введении дренажа должно основываться на результатах ана!
лиза плевральной жидкости. Дренирование следует начинать сразу, как
только у больного будет диагностирован инфицированный плевральный
выпот, так как при его отсрочке даже на два дня плевральный выпот может
осумковаться, и дренирование будет затруднено.
Целью лечения туберкулезного плеврита является профилактика раз!
вития в будущем активной формы туберкулеза, устранение клинической
симптоматики и профилактика развития фиброторакса. Профилактика
активизации туберкулеза осуществляется путем назначения изониозида
по 300 мг и рифампицина по 600 мг ежедневно в течение 9 месяцев. Воз!
действие инфекции при туберкулезном плеврите невелико, и многие
симптомы заболевания являются результатом гиперсенсибилизации.
Полная резорбция экссудата обычно наступает через 6–12 недель. При
отсутствии активных форм туберкулеза более быстрого снижения темпе!
ратуры и рассасывания плеврального выпота можно добиться назначени!
ем преднизолона по 80 мг через день (или другого глюкокортикостероид!
ного препарата в адекватной дозе) с резким снижением дозы после исчез!
новения острых симптомов заболевания. Назначение ГКС в первые 2–6
месяцев уменьшает утолщение плевры.
266 Глава 5

Лечение экссудативного плеврита при амебиазе осуществляется соче!

танием дигидроэметина в дозе 1 мг/кг/сут парентерально и метронидазола
в дозе 2,4 г/сут внутрь в течение 10 дней.
Если у больного имеется одышка, то для ее устранения достаточно
один раз выполнить терапевтический торакоцентез.
При трансдиафрагмальном прорыве амебного абсцесса для подавления
бактериальной суперинфекции назначают адекватную антибактериаль!
ную терапию и производят открытое дренирование плевральной полости.
Если через 10 дней не наступило полное расправление легкого — показана
декортикация.
При прорыве в плевральную полость легочной или печеночной эхино!
кокковой кисты рекомендуется немедленное хирургическое вмешательст!
во с целью удаления паразита, дренирования печеночной эхинококковой
полости, иссечения легочной кисты, закрытия бронхоплеврального
свища.
Лечение плеврального парагонимоза проводится бетионолом внутрь в
суточной дозе 30–50 мг/кг через день, в течение 15 дней.
Лечение больных с плевральным выпотом, вызванным эмболией вет!
вей легочной артерии, осуществляется по программе ТЭЛА (см.
«Тромбоэмболия легочной артерии»). Если гематокрит плевральной жид!
кости превышает 50% показателя гематокрита периферической крови, то
лечение антикоагулянтами следует прекратить и начать дренирование
плевральной полости.
Для ликвидации плеврального выпота, вызванного лекарственными
препаратами, достаточно только прекратить их инкорпорацию.
Плевральный выпот при синдроме Дреслера, диффузных заболевани!
ях соединительной ткани хорошо поддается лечению НПВС (аспирин по
0,5; индометацин по 0,025; бруфен по 0,2; вольтарен по 0,025; напроксен
по 0,5 2 раза в день после еды). При неэффективности НПВС назначают
ГКС.

Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпиемы плевры требует как дренирования плевральной полос!
ти, так и проведения эффективной антибиотикотерапии (табл. 5.15).
Таблица 5.15. Антибактериальная терапия эмпиемы плевры

Эмпиема плевры Наиболее частые Лекарственные Альтернативные

возбудители средства выбора лекарственные средства

Острая постпневмо! S. pneumoniae Цефалоспорины Линкосамиды

ническая (в течение S. pyogenes II–IV поколений Ванкомицин
6 недель от начала
пневмонии)

S. aureus Оксациллин Линкосамиды

Цефазолин Ванкомицин
Линезолид
 Основные заболевания бронхолегочной системы 267

Продолжение табл. 5.15

Эмпиема плевры Наиболее частые Лекарственные Альтернативные
возбудители средства выбора лекарственные средства
Haemophilus influezae Цефалоспорины Амоксициллин/
III–IV поколений Клавуланат,
Ампициллин/
сульбактам
Подострая, Анаэробные стрепто! Амоксициллин/ Линкосамиды+Ами!
хроническая кокки, клавуланат, ногликозиды;
(спустя 6 недель Bacteroides spp., Ампициллин/ Цефалоспорины
от начала Enterobacteriaceae сульбактам III–IV поколений;
пневмонии) Имипенем, Меропенем

После лечения в стационаре больные могут быть направлены на сана!

торно!курортное лечение в местные пригородные санатории, на курорты
южного берега Крыма или аналогичные по климатическим условиям (см.
Приложение 1 с. 20).
Больные, перенесшие плеврит туберкулезной этиологии, должны со!
стоять на учете в противотуберкулезном диспансере по 1!й группе диспан!
серного наблюдения сроком до 1 года.

Прогноз
Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости,
проведения антибактериальной или противовоспалительной терапии и
адекватного лечения основного заболевания.

ПНЕВМОНИИ
Пневмонии – это группа болезней, характеризующихся острым воспале!
нием, преимущественно респираторных структур легких, вызванным
неспецифическими инфекционными агентами.
Согласно настоящему пониманию сути болезни, МКБ IX (1975) и X
(1992) пересмотров из числа собственно пневмоний исключены воспали!
тельные заболевания легких, вызванные физическими (лучевой пневмо!
нит), химическими («бензиновая пневмония») факторами, а также имею!
щие аллергическое («эозинофильная пневмония»), сосудистое (инфаркт
легкого) происхождение и воспаление легких при заболеваниях, вызывае!
мых специфическими, высококонтагиозными инфекционными агентами
(грипп, корь, краснуха, брюшной тиф, чума и др.), которое рассматривает!
ся в рамках соответствующего инфекционного заболевания.
Пневмония относится к числу наиболее распространенных болезней.
Классификация
Общепринятой клинической классификации пневмоний нет. В настоя!
щее время наибольшее признание получила классификация, учитываю!
щая место возникновения заболевания, особенности инфицирования
легочной ткани и состояние иммунологической реактивности пациента,
которые в бoльшей мере определяют этиологию пневмонии.
268 Глава 5

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды

пневмоний:
· внебольничные пневмонии (ВП), развившиеся вне лечебного уч!
реждения:
a) y пациентов в возрасте £ 60 лет без сопутствующих заболеваний;
б) у пациентов в возрасте ³ 60 лет и/или с сопутствующими заболева!
ниями:
· нозокомиальные (син.: госпитальные) пневмонии, развившиеся в
стационаре (НП):
а) ранняя НП, развившаяся в первые 5 дней после госпитализации;
б) поздняя НП, развившаяся не ранее 6 дней после госпитализации;
в) вентилятор — ассоциированная пневмония (ВАП), развившаяся у
пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких
(ИВЛ);
· аспирационные пневмонии;
· пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Практическая ценность данной классификации состоит в том, что в
рамках выделенных видов пневмоний обсуждается ограниченный, вполне
конкретный перечень возбудителей (табл. 5.16–5.19). Это облегчает выбор
стартовых АМП, от которых во многом зависит исход болезни.
Наряду с клинико!патогенической характеристикой (вида пневмо!
нии), в клиническом диагнозе пневмонии рекомендуется указывать этио!
логию, распространение и локализацию пневмонической инфильтрации,
тяжесть течения и осложнения.
Диагностические критерии тяжести течения пневмонии:
а) нетяжелая пневмония: пневмоническая инфильтрация занимает не
более одной доли с одной стороны, частота дыхания (ЧД) £ 30 в ми!
нуту, систолическое артериальное давление (САД) > 90 мм рт. ст.;
б) тяжелая пневмония: пневмоническая инфильтрация занимает более
одной доли или несколько сегментов с двух сторон, ЧД > 30 в мину!
ту, САД < 90 мм рт. ст., РаО2/FiО2 < 240, быстрое прогрессирование
очагово!инфильтративных изменений в легких, нарушения созна!
ния, наличие осложнений.
Осложнения пневмонии: острая дыхательная недостаточность, абсцесс/
абсцессы легких, эмпиема плевры, острый респираторный дистресс!синд!
ром, сепсис (септический шок, менингит, эндокардит, нефрит, острая по!
чечная недостаточность).
Примеры формулировки клинического диагноза:
1. Основное заболевание: пневмония внебольничная, пневмококко!
вая, нижнедолевая слева, тяжелого течения.
Осложнения: острая дыхательная недостаточность II ст., нефрит, острая
почечная недостаточность.
2. Основное заболевание: пневмония нозокомиальная, стафилококковая,
очагово!сливная в нижней доле правого легкого, тяжелого течения.
Осложнения: правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыха!
тельная недостаточность II ст.
 Основные заболевания бронхолегочной системы
Таблица 5.16. Возбудители пневмонии
Вид и степень Актуальные возбудители
тяжести пневмонии пневмонии
ВП* нетяжелая Str. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamidia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Str. pneumoniae
H. influenzae
Chlamidia pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
ВП тяжелая Str. pneumoniae
Legionella Spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa*
НП Грамотрицательные бактерии:
(ранняя, Ps. auruginosa
поздняя E. coli
ВАП) Klebsiella pneumoniae
Serracia marcenscens
Acinetobacter Spp.
H. influenzae
Legionella pneumoniae
Грамположительные бактерии:
Str. pneumoniae
S. aureus
Аспирационная Неклостридиальные
пневмония облигатные анаэробы:
Bacteroides fragilis
Bacteroides melaninogenicus
Fusobacterium nucleatum
Peptococcus
в чистом виде или в
ассоциации с преимущест!
венно грамотрицательный
палочковой микрофлорой
Пневмония у Pn. carinii
пациентов с тяжелы! Цитомегаловирус Legionella
ми дефектами Spp., Micobacterium avium
иммунитета Грибы — в монокультуре и
в различных сочетаниях с
возбудителями пневмоний
других видов
* Внебольничная пневмония
269
Комментарий
У пациентов в возрасте £ 60 лет без
сопутствующих болезней
У пациентов в возрасте ³ 60 лет и/или
с сопутствующими болезнями
* У пациентов с муковисцидиозом, c
с бронкоэктазами
· Большинство НП имеет полимик!
робную этиологию
· Распространенность полирезистен!
тных возбудителей (ПРВ) варьирует
в зависимости от популяции паци!
ентов стационара, типа ОРИТ
· Высокий риск выделения ПРВ име!
ют пациенты с наличием следующих
факторов
· АБТ в предыдущие 90 дней до гос!
питализации
· высокая распространенность анти!
биотико!резистентности у основных
возбудителей во внебольничных ус!
ловиях или в конкретных отделе!
ниях стационаров
· госпитализация в течение ³ 2 дней
за предшествующие 90 дней
· пребывание в домах престарелых,
инвалидов
· проведение инфузионной терапии
на дому
· хронический диализ в течение пред!
шествующих 30 дней
· лечение ран в домашних условиях
· наличие члена семьи с заболевани!
ям, вызванным ПРВ
· наличие иммунодефицитного сос!
тояния
· длительное лечение иммуносупрес!
сантами
270 Глава 5

Таблица 5.17. Факторы риска, определяющие этиологию ВП

Факторы риска Вероятные возбудители

Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы,

Enterobacteriaceae

Декомпенсированный S. pneumoniae, S. aureus

сахарный диабет

ХОБЛ, курение S. pneumoniae, H. influenzae,

Moraxella cataralis, Legionella Spp.

Несанированная полость рта Анаэробы

Бронхоэктазия, муковисцидоз S. aureus, P. aеruginosa

Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus,
S. pyogencs, H. influenzae
Локальная бронхиальная обструкция (рак легкого) Анаэробы
Пребывание в домах инвалидов, престарелых S. pneumoniae, S. aureus,
Enterobacteriaceae, H. influenzae,
С. pneumoniae, анаэробы
«Внутривенные» наркоманы S. aureus, анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, Legionella pneumophila
земляные работы, проживание вблизи открытых
водоемов
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующих М. pneumoniae
коллективах (школьники, военнослужащие)
Контакт с домашней, дикой птицей С. pneumoniae

Таблица 5.18. Факторы риска, определяющие этиологию НП

Факторы риска Вероятные возбудители

Недавняя операция на органах Анаэробы

брюшной полости, аспирация

Кома, травма головы, сахарный диабет, хроническая почечная S. aureus

недостаточность (ХПН), грипп, «внутривенные» наркоманы

Высокодозная ГКС!терапия, цитостатическая терапия, Legionella Spp.,

нейтропения P. aеruginosa,
Аspergillus Spp.

Длительное пребывание в ОРИТ, P. aеruginosa,

бронхоэктазия, муковисцидоз, лечение ГКС, антибиотиками Enterobacter Spp.,
Acinetobacter Spp.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 271

Таблица 5.19. Факторы риска, определяющие этиологию пневмонии у лиц с грубыми нару%
шениями иммунитета

Количество лимфоцитов Вероятные возбудители

CD4 + > 200 мм3 S. pneumoniae,

H. influenzae

CD4 + < 200 мм3 P. carinii, P. aеruginosa, Cryptococcus Spp.,

Аspergillus Spp., Mycobacterium kansasis,
S. pneumoniae,
H. influenzae

Клиническая картина
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у пациента ли!
хорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, боли в грудной клет!
ке, особенно связанные с дыханием, немотивированную слабость, утом!
ляемость, интенсивное потоотделение по ночам.
Классическими объективными признаками пневмонии являются:
снижение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, крепитация или
звучные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии и голосового
дрожания над пораженным участком легкого.
Физикальные признаки пневмонии могут отличаться от типичных и
отсутствовать. Поэтому для установления диагноза пневмонии проводят
комплекс лабораторно!инструментальных исследований, результаты
которых позволяют установить также этиологию пневмонии, оценить
тяжесть ее течения и решить вопрос о месте лечения пациента.

Диагностика
Рентгенологическое исследование
Рентгенологический признак пневмонии — чаще одностороннее затемне!
ние легочной ткани, которое может быть очаговым, очагово!сливным,
сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или
тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух
проекциях — заднепередней и боковой. В комментарии полученных дан!
ных указываются распространенность инфильтрации, наличие или отсут!
ствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной
недостаточности. (Образование полостей деструкции в легких характерно
для стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбуди!
телей кишечной группы и анаэробов.)

Лабораторные исследования
Клинический анализ крови
Лейкоцитоз > 10–12 ´ 109/л свидетельствует о высокой вероятности бакте!
риальной инфекции. Лейкопения < 3 ´ 109/л или лейкоцитоз > 25 ´ 109/л
являются неблагоприятными прогностическими признаками.
272 Глава 5

Биохимический анализ крови

Наличие С!реактивного белка — явный признак воспаления. Функцио!
нальные тесты печени, почек и др. могут указать на поражение ряда орга!
нов (систем), что имеет прогностическое значение, однако, как и клини!
ческий анализ крови, не дают какой!либо специфической информации об
этиологии.
Газы артериальной крови определяют у пациентов с клиническими
признаками дыхательной недостаточности (ДН). Гипоксемия со снижени!
ем уровня РаО2 < 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) хактери!
зует тяжелое течение пневмонии и является показанием для госпитализа!
ции пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Микробиологическое исследование
Материал для микробиологического исследования следует забирать до на!
чала антибактериальной терапии (АБТ). Временно прекращать лечение
для проведения диагностических исследований не рекомендуется.

Время транспортировки и хранения

Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно
превышать 4 ч. При несоблюдении данного условия вероятность выделе!
ния истинного возбудителя пневмонии снижается, а контаминирующей
флоры увеличивается.

Неконтаминированность материала
Для получения неконтаминированного материала применяют фиброб!
ронхоскопию с «защищенной» бранш!биопсией слизистой оболочки
бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
При микробиологическом исследовании жидкости БАЛ диагностичес!
ки значимым является титр микробных тел > 104 КОЕ / мл; материала, по!
лученного с помощью «защищенной» бранш!биопсии — > 103 КОЕ/мл.

Рутинные методы микробиологического исследования

Рутинные методы микробиологического исследования: бактериоскопия с ок!
раской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашлива!
нии. Перед началом микробиологического исследования необходимо про!
извести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоци!
тов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8–10
полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесо!
образно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представ!
ляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность
результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при
выделении потенциального возбудителя в концентрации > 106 КОЕ/мл.
Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна
осуществляется с учетом клинических данных. Микробиологическое ис!
следование крови проводится у пациентов с тяжелым течением пневмо!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 273

нии. До начала АБТ следует произвести взятие 2 образцов венозной крови

из 2 разных вен с интервалом в 30–40 мин (предпочтительно в специаль!
ные, коммерчески доступные флаконы для крови).
Пункцию вены проводят только после обработки места забора 70% эти!
ловым спиртом, затем 1–2% раствором йода и полного высыхания анти!
септика. После дезинфекции кожи вену пальпировать нельзя. У взрослых
пациентов необходимо взять не менее 20 мл крови на каждый образец, так
как это приводит к существенному повышению частоты положительных
результатов.
Микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как
возбудители пневмонии лишь в тех случаях, если аналогичную микробио!
логическую «находку» удается обнаружить и при исследовании материала
из нижних отделов дыхательных путей.

Диагностический торакоцентез
Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврально!
го выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограм!
ме не менее 10 мм, прежде всего для установления характера плеврально!
го выпота. Исследование плеврального выпота должно включать опреде!
ление содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН,
подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков, окрашенных
по Граму, кислоустойчивость бактерий, посев на аэробы, анаэробы и ми!
кобактерии.
Серологические (иммунологические) исследования не удовлетворяют
требованиям ранней этиологической диагностики пневмоний, поскольку
положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к ис!
ходу 4!й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать
четырехкратное и более нарастание титра специфических антител.

Дополнительные методы исследования

Фибробронхоскопия, транстрахеальная аспирация, трансбронхиальная и
трансторакальная биопсия, КТМ, МРТ и другие методы диагностики вы!
полняются при подозрении на туберкулез, рак легких, а также у курящих
пациентов в возрасте старше 40 лет и у пациентов из других групп риска
развития опухолевого процесса, демонстрирующих медленное обратное
развитие пневмонии.

Критерии диагноза
Диагноз пневмонии может быть определенным, неточным (неопределен!
ным) и маловероятным. Диагноз пневмонии считается определенным при
наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфиль!
трации легочной ткани и по крайней мере двух признаков из числа следую!
щих: остролихорадочное начало заболевания (температура тела > 38 °С), ка!
шель с мокротой, фокус крепитации или мелкопузырчатых звучных хрипов,
на фоне жесткого или бронхиального дыхания, снижение перкуторного то!
на, лейкоцитоз > 10 ´ 109/л), палочкоядерный сдвиг > 10%.
274 Глава 5

При отсутствии рентгенологического подтверждения очаговой инфильт!

рации в легких диагноз пневмонии будет неточным/неопределенным. Если
при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, от!
деление мокроты, боли в груди, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки оказывается недоступным, и отсутствует соответствующая
локальная симптоматика (снижение перкуторного тона над пораженным
участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус
звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии
и голосового дрожания), то диагноз пневмонии считается маловероятным.
Для оценки вероятности наличия у пациента пневмонии можно использо!
вать шкалу клинической оценки инфекции легких (табл. 5.20).

Таблица 5.20. Шкала клинической оценки инфекции легких (CPIS) (Clinical Pulmonary
Infection Score)

Показатель Число баллов

Температура
³ 36,5 °C, но < 38,4 °С 0
³ 38,5 °С, но £ 38,9 °С 1
> 39,0 °C или < 36,0 °С 2

Число лейкоцитов крови (в мм)

³ 4000 или ³ 1100 0
< 4000 или > 1100 1+1 (при наличии
юных форм ³ 50%)

Трахеальный секрет
Отсутствие трахеального секрета 0

Наличие негнойного трахеального секрета 1

Наличие гнойного трахеального секрета 2

Оксигенация (РаО2/FiO2 , мм рт. ст.)

> 240 или наличие ОРДС (диагноз ОРДС ставится 0
при соотношении РаО2/FiO2 < 200 или при
давлении заклинивания в легочной артерии <18 мм рт. ст.
и наличии двухсторонних очагов инфильтрации)
£ 240 и отсутствие ОРДС 2

Рентгенография органов грудной клетки

Отсутствие инфильтратов 0
Диффузный инфильтрат 1
Очаговый инфильтрат 2

Прогрессирование процесса в легких

Отсутствие рентгенологического прогрессирования 0
Ренгенологическое прогрессирование (после 2
исключения ОРДС и застойной сердечной
недостаточности)
 Основные заболевания бронхолегочной системы 275

Окончание табл.5.20

Показатель Число баллов

Культуральное исследование трахеального аспирата

Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или 0
отсутствие роста 1+1 (при наличии
Умеренное или значительное количество патогенных аналогичных
(преобладающих) бактерий
бактерий при
окраске по Граму)

Общая сумма

Оценка: общая сумма 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии, при показателе
£ 6 — диагноз пневмонии считается сомнительным. Шкала CPIS также может применяться
для контроля динамики состояния пациента в процессе лечения и для принятия решения о
необходимости изменения или прекращения АБТ.

Диагностический минимум обследования

В амбулаторных условиях, кроме анамнеза и физического обследования,
диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие
установить диагноз пневмонии, решить вопрос о тяжести течения, необ!
ходимости и месте госпитализации пациента. К ним относятся: рентгено!
графия органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови,
при возможности — биохимическое исследование крови (креатинин, ами!
нотрансферазы, электролиты). Рутинная микробиологическая диагности!
ка пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна, по!
этому не оказывает существенного влияния на выбор АМП.
В стационаре, помимо сбора анамнеза и физического обследования,
диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие
установить диагноз и этиологию пневмонии, оценить ее тяжесть и решить
вопрос о месте лечения пациента (отделение общего профиля или ОРИТ).
К этим исследованиям относятся: рентгенография грудной клетки в двух
проекциях, общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина,
креатинин, аминотрансферазы, электролиты), микроскопия окрашенного
по Граму мазка мокроты и посев мокроты для выделения возбудите!
ля/возбудителей и оценки его/их чувствительности к АМП. У больных с
тяжелым течением пневмонии — исследование гемокультуры и газового
состава артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения потребности в
проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести
плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Дифференциальная диагностика
Пневмония имеет сходство с многими болезнями, среди которых наиболее
актуальное значение имеют туберкулез и рак легких.
276 Глава 5

Дифференциальная диагностика пневмонии (пневмонического

инфильтрата) от инфильтративного туберкулеза легких
Пневмонии, в отличие от туберкулеза легких, свойственно острое начало.
Больные пневмонией производят впечатление более тяжелых, нежели
больные туберкулезом.
Клинические симптомы у больных пневмонией более выражены, осо!
бенно интоксикация и головная боль, которые у больных с туберкулезным
инфильтратом либо отсутствуют, либо выражены слабо. Большинство из
них не ощущает повышения температуры тела даже до 38 °С.
В рентгенологическом отображении пневмонический инфильтрат не!
правильной формы, с нечетким расплывчатым контуром. Туберкулезные
инфильтраты обычно округлой или овальной формы с очаговыми включе!
ниями и более четким наружным контуром. «Излюбленным» местом лока!
лизации туберкулезного инфильтрата является второй или шестой сегмен!
ты. (На рентгенограмме в прямой проекции он находится в латеральной
зоне подключичной области).
Обнаружение в легком инфильтративного образования указанной ло!
кализации свидетельствует в пользу его туберкулезной этиологии, так как
пневмонический инфильтрат чаще локализуется в базальных сегментах
нижней доли и в прикорневой зоне.
Наличие, наряду с основным участком затемнения, немногочисленных
свежих очагов (очагов!отсевов) в том же или в другом гемитораксе, также
как наличие петрификатов, шварт, «отводящей дорожки» от основного уча!
стка затемнения к корню легкого, являются доводом в пользу туберкулеза.
При пневмонии обычно наблюдаются выраженные реактивно!воспа!
лительные изменения легочного рисунка с увеличением бронхопульмо!
нальных лимфоузлов. В мокроте (промывных водах бронхов) у больных
пневмонией БК никогда не находят. Неоднократное обнаружение в мок!
роте или БАЛ БК служит убедительным доказательством туберкулезного
процесса.
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле!
во, минимальная чувствительность к туберкулину (у больных пневмонией
туберкулиновые реакции либо отрицательные, либо слабо положитель!
ные), эффективность лечения нетуберкулостатическими лекарственными
препаратами — уменьшают вероятность туберкулеза.

Отличие мелкоочаговой полисегментарной пневмонии от

хронического гематогенно диссеминированного туберкулеза легких
Кроме указанных выше отличительных признаков пневмонии от туберку!
леза легких, при хроническом гематогенно!диссеминированном туберку!
лезе легких одним из наиболее характерных рентгенологических симпто!
мов является наличие петлисто!сетчатого рисунка, который при пневмо!
нии не прослеживается.
Очаговая диссеминация при гематогенно!диссеминированных формах
туберкулеза в подавляющем большинстве случаев определяется в обоих ге!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 277

митораксах. Наличие очаговой диссеминации в одном гемитораксе гово!

рит за пневмонию.
Отсутствие очаговых изменений в верхушках легких и большая густота
их в нижних отделах легочных полей указывает на пневмонию. При нео!
сложненном течении очаги пневмонии обычно вскоре подвергаются
инволюции и рассасываются, не оставляя следов. При гематогенно!диссе!
минированных формах легочного туберкулеза очаги диссеминации отли!
чаются стабильностью длительное время. В случае рассасывания на их
месте остаются индуративные изменения, часто с разбросанными обызве!
ствленными очагами.
При физикальном исследовании больных пневмонией обнаруживают
снижение перкуторного тона и наличие крепитации или мелкопузырчатых
звучных хрипов, чаще всего на участке от нижней трети лопатки до диа!
фрагмы, причем преимущественно в правом гемитораксе, реже левом, еще
реже в обоих гемитораксах.
У больных гематогенно!диссеминированным туберкулезом легких мел!
копузырчатые хрипы выслушиваются реже, в более скудном количестве,
обычно в верхних отделах над лопатками и в межлопатном пространстве. В
отличие от хрипов при пневмонии они имеют более постоянный характер.
Несмотря на определенную информативность описанных симптомов,
ни один из них в отдельности не является надежным и не обладает абсо!
лютной дифференциально!диагностической ценностью.

Дифференциальная диагностика пневмонии от рака легких

См. с. 295 «Рак легкого».

Лечение
Цели лечения:
· эрадикация возбудителя/возбудителей;
· купирование клинических и рентгенологических симптомов заболе!
вания;
· нормализация лабораторных показателей и функциональных нару!
шений;
· профилактика и лечение осложнений.
Выбор места лечения определяется тяжестью течения пневмонии.
Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям: частота
дыхания ³ 30 в минуту, диастолическое АД £ 60 мм рт. ст., систолическое
АД < 90 мм рт. ст., ЧСС ³ 125 в минуту, температуры тела < 35,5 °С или
³ 40 °С, нарушения сознания, количество лейкоцитов периферической
крови < 4,0 ´ 109/л или > 2,5 ´ 109/л, SatO2 < 92% (по данным пульс!окси!
метрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. (при дыхании
комнатным воздухом), креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или
азот мочевины > 7 ммоль/л, пневмоническая инфильтрация занимает
более одной доли или несколько сегментов с двух сторон, наличие полос!
ти/полостей распада, плеврального выпота, увеличение размеров инфиль!
трации > 50% в течение последних 2 суток, гематокрит < 30% или гемогло!
278 Глава 5

бин < 90 г/л, внелегочные очаги инфекции, полиорганная недостаточ!

ность, проявляющаяся метаболическим ацидозом — рH < 7,35; гипер! или
гипокоагуляция, а также невозможность ухода и выполнения врачебных
предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рас!
смотрен в следующих случаях: возраст старше 60 лет; наличие сопутствую!
щих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз, злокачественные
новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ!
ность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит мас!
сы тела, цереброваскулярные заболевания); неэффективность стартовой
АБТ; предпочтение пациента и /или членов его семьи.
Если у пациента имеются признаки тяжелого течения пневмонии
(тахипноэ ³ 30/мин; систолическое АД < 90 мм рт. ст., двухсторонняя или
многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование
очагово!инфильтративных изменений в легких, септический шок, острая
почечная недостаточность), то его следует госпитализировать в ОРИТ.

Эрадикация возбудителя/возбудителей
Для эрадикации применяют АМП, которые в большинстве своем относят!
ся к классу антибиотиков. Эрадикацию следует начинать безотлагательно
после установления нозологического диагноза. Задержка > 8 ч ухудшает
прогноз болезни.
Поскольку в настоящее время врач не располагает надежными
экспресс!методами идентификации инфекционных возбудителей рес!
пираторных заболеваний, то выбор эффективных АМП для стартовой
(инициальной) терапии осуществляется эмпирически. В известной мере
эмпирический подход к назначению эффективных АМП преодолевает!
ся знанием конкретной эпидемиологической ситуации, учетом особен!
ностей клинико!рентгенологического течения легочного воспаления,
индивидуальной переносимостью того или иного АМП.
Эффективные АМП, рекомендуемые для эмпирической стартовой те!
рапии пневмоний представлены в табл. 5.21–5.24.
Выбор пути введения АМП определяется тяжестью состояния пациента
и фармакокинетическими особенностями препаратов. Некоторые АМП
хорошо проникают в легочную ткань, достигая высоких концентраций (на!
пример, фторхинолоны и линезолид), другие (например, ванкомицин) —
плохо. Следует также помнить, что эффективность некоторых АМП
(например, b!лактамов) зависит от длительности поддержания их концен!
трации в очаге инфекции выше минимальной подавляющей концентра!
ции (МПК) в отношении возбудителя, что требует частого введения или
назначения их в виде постоянной инфузии. Эффективность других АМП
(например, фторхинолонов и аминогликозидов) зависит от их концентра!
ции в очаге инфекции, и назначение этих препаратов в высоких дозах при!
водит к повышению эффективности терапии. Начинать АБТ нетяжелой
ВП рекомендуется пероральными препаратами, а НП и ВП у госпитализи!
рованных пациентов — с парентерального введения АМП.
Таблица 5.21. Антимикробные препараты (АМП), рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии внебольничной пневмонии (ВП)
Группа АМП выбора
Нетяжелая ВП у пациентов · Пероральные полусинтетические
в возрасте пенициллины широкого спектра
£ 60 лет без (амоксициллин, ампициллин)
сопутствующих болезней
· Пероральные макролиды
(азитромицин, кларитромицин,
рокситромицин, спирамицин)
Нетяжелая ВП у пациентов
в возрасте · Ингибитор!защищенные пени!
³ 60 лет и /или с наличием циллины (ИЗП)
сопутствующих болезней без антисинегнойной
активности: амоксициллин
клавуланат (АМК/КЛ) в/м,
· Ампициллин/сульбактам
(АМЦ/СБ) в/м,
· Цефалоспорины (ЦС) 2–3 п., в/м
Нетяжелая ВП у · Бензилпенициллин в/м, в/в
госпитализированных · Ампициллин в/м, в/в
пациентов · ИЗП (АМК/КЛ, АМЦ/СБ)
в/м, в/в
Тяжелая ВП у · ИЗП + Макролид, в/в
госпитализированных · ЦС!3–4п + Макролид в/в
пациентов (ципрофлоксацин,
офлоксацин) +
ЦС!З п в/в
Альтернативные АМП Комментарий
· Респираторные фторхинолоны РФХ: · При непереносимости АМП пенициллинового
(левофлоксацин, моксифлоксацин, ряда, подозрении на атипичную пневмонию сле!
спарфлоксацин) дует отдавать предпочтение макролидам
per os · Во время эпидемии гриппа добавляют аман!
· доксициклин тадин или ремантадин
per os · При лечении ФХ могут возникнуть пневмокок!
кемия и менингит
· У больных с муковисцидозом, с бронхоэкта!
зами (высокий риск Ps. aеruginosa) АМП выбора
являются антисинегнойные ЦС (цефтазидим,
цефоперазон/сульбактам, цефипим), ИЗП
(ППР/ТБ, ТКЦ/КЛ), карбапенемы (имипенем,
меропенем). Их можно применять в монотера!
пии и с аминогликозидами (амикацин, тобрами!
цин)
· Если в популяции частота Str. pneumoniae с
множественной устойчивостью > 2%, то в качест!
ве препарата выбора рекомендуется вамкомицин
· РФХ · При подозрении на аспирационную пневмо!
(левофлоксацин в/в, нию АМП выбора являются ИЗП, цефоперазон/
моксифлоксацин в/в, сульбактам, карбапенемы
спарфлоксацин п/о)
· РФХ в/в
· Ранние ФХ
Таблица 5.22. Антимикробные препараты (АМП), рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии нозикомиальной пневмонии (НП)

Группа АМП выбора для Резервные АМП для АМП для комбинированного Комментарий
монотерапии монотерапии лечения

1 2 3

Ранняя НП, развившаяся · ИЗП (АМК/КЛ, АМЦ/СБ, · РФХ (Левофлоксацин, · ЦС — З п +АГ (Амикацин, Все АМП вводят только
у пациентов в общесомати! ППР/ТБ, ТКЦ/КЛ) Моксифлоксацин) Тобрамицин) внутривенно. Эмпиричес!
ческом отделении · ЦС — 3 п кую АБТ НП у пациентов с
НП, развившаяся в обще! · ЦС — 3–4 п · РФХ · ЦС – 3–4 п +АГ факторами риска
соматическом отделении у · Карбапенемы (имипенем, инфицирования ПРВ реко!
пациентов с множест! меропенем) мендуется начинать комби!
венными факторами риска нацией АМП
выделения ПРВ

Ранняя ВАП · ИЗП · РФХ · ЦС — 3–4 п +АГ

· Цефоперазон/сульбактам
· цефипим (ЦС — 4 п)

Ранняя ВАП у пациентов · ЦС — 4 п (цефипим) · РФХ · ЦС — 3–4 п + АГ

с множественными факто! · Карбапенемы
рами риска выделения ПРВ (имипенем, меропенем)

Поздняя ВАП · ЦС — 4 п (цефипим) · ИЗП · ЦС — 3–4 п +АГ или РФХ,

· Карбапенемы (ППР/ТБ, ТКЦ/КЛ) или азтреонам
(имипенем, меропенем) · РФХ · Карбапенем+РФХ или
Азтреонам, или АГ
 Основные заболевания бронхолегочной системы 281

Таблица 5.23. Антимикробные препараты (АМП), рекомендуемые для стартовой

эмпирической терапии аспирационной пневмонии

АМП выбора для Резервные АМП для АМП для комбинированного

монотерапии монотерапии лечения

· Цефоперазон/сульбактам · РФХ · ЦС — 3–4 п + клиндамицин

· ИЗП или метронидазол

Таблица 5.24. Антимикробные препараты (АМП), рекомендуемые для стартовой

эмпирической терапии пневмонии у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета

АМП выбора для Резервные АМП для АМП для комбинированного

монотерапии монотерапии лечения

· Карбапемы (имипенем, · ФХ · ЦС — 3–4 п + АГ II–III п.

меропенем) · ИЗП + АГ II–III п.

При высокой вероятности метициллин!резистентных штаммов

S. aureus, Enterococcus spp. АМП выбора является ванкомицин; при высо!
кой вероятности Р. carinii — котримоксазол. При подтвержденной грибко!
вой этиологии пневмонии и при неэффективности предшествующей
терапии, включавшей ванкомицин, следует назначить противогрибковые
препараты (амфотерицин В или флуконазол).
Пути введения и режим дозирования АМП, используемых для эради!
кации возбудителей пневмонии представлены в табл. 5.25, 5.26.

Таблица 5.25. Пути введения и режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП
у взрослых с нормальной функцией печени и почек

Пути введения
АМП
Внутрь Парентерально

Бензилпенницилин – 2 млн ЕД 4–6 раз в сутки

Амоксициллин
Ампициллин
Амоксицилин + клавулановая
кислота (АМК/КЛ)
Тикарциллин + клавуановая
кислота (ТКЦ/КЛ)
Пиперациллин + тазобактам (ППР/ТБ)
Цефуроксим (ЦС — З п)
Цефотаксим (ЦС — З п)
Цефтриаксон (ЦС — З п)
Цефоперазон/сульбактам
Цефепим (ЦС — 4 п)
Имипенем
Меропенем
0,5 г 3 раза в сутки –
Не рекомендуется 1 г 4 раза в сутки
0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки
– 3,2 г 3 раза в сутки
– 4,5 г 3 раза в сутки
– 0,75 г 3 раза в сутки
– 1–2 г 3–4 раза в сутки
– 1–2 г 1 раз в сутки
– 2–4 г 2 раза в сутки
– 2 г 2 раза в сутки
– 0,5 г 3 раза в сутки
– 0,5 г 3 раза в сутки
282 Глава 5

Окончание табл. 5.25

Пути введения
АМП
Внутрь Парентерально

Эртапенем – 1 г 1 раз в сутки

Азитромицин 0,25 г 1 раз в сутки –
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки
Мидекамицин 0,4 г 3 раза в сутки –
Рокситромицин 0,15 г 2 раза в сутки –
Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в сутки 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки
Эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки 0,6 г 3 раза в сутки
Клиндамицин 0,3–0,45 г 4 раза в сутки 0,6 г 4 раза в сутки
Линкомицин 0,5 г 3 раза в сутки 0,3–0,6 г 3 раза в сутки
Доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки 0,1 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин Не рекомендуется 0,2–0,4 г 2 раза в сутки
Офлоксацин Не рекомендуется 0,4 г 2 раза в сутки
Спарфлоксацин В первые сутки 0,4 г, –
в последующие 0,2 г
1 раз в сутки
Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 раз в сутки
Гентамицин – 3–5 мг/кг 1 раз в сутки
Амикацин – 15 мг/кг 1 раз в сутки
Рифампицин – 0,3–0,45 г 2 раза в сутки
Метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки

Таблица 5.26. Пути введения и режим дозирования АМП для эмпирической терапии НП
у взрослых с нормальной функцией печени и почек

АМП1 Режим дозирования

Цефалоспорины без антисинегнойной активности:

Цефотаксим 1–2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 1–2 г 1 раз в сутки
Цефалоспорины с антисинегнойной активностью:
Цефипим 2 г 2–3 раза в сутки
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки
Цефоперазон 2–3 г 2–3 раза в сутки
Карбапенемы:
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г
3 раза в сутки
Меропенем 1 г 3 раза в сутки
Эртапенем 1 г 1 раз в сутки
Ингибитор*защищенные b*лактамы:
Амоксициллин/клавуланат (АМК/КЛ) 1,2 г 3–4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам (АМЦ/СБ)1 1,5 г 3–4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам (ППР/ТБ) 2,25–4,5 г 3–4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат (ТКЦ/КЛ) 3,1 г 3–4 раза в сутки
Цефоперазон /сульбактам 2–4 г 2–3 раза в сутки
 Основные заболевания бронхолегочной системы 283

Окончание табл. 5.26

АМП1 Режим дозирования

Другие b*лактамы:
Азтреонам 1–2 г 3–4 раза в сутки

Аминогликозиды:
Амикацин2 15–20 мг/кг в сутки

Фторхинолоны без антисинегнойной активности:

Моксифлоксации 400 мг 1 раз в сутки

Фторхинолоны с антисинегнойной активностью:

Ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки или
400 мг 3 раза в сутки
Левофлоксацин 500–750 мг 1 раз в сутки

Препараты с активностью против MRSA:

Ванкомицин3 15 мг/кг
Линезолид 2 раза в сутки
600 мг 2 раза в сутки
Примечание:
1 AМП вводят только внутривенно.
2 Минимальная (перед введением следующей дозы) концентрация в крови амикацина долж!

на быть < 4–5 мкг/мл.

3 Минимальная концентрация в крови ванкомицина — 5–20 мкг/мл.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии

должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основными кри!
териями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и
температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у паци!
ента сохраняются высокая лихорадка, интоксикация, или симптоматика
прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, а АМП за!
менить.
В дальнейшем АБТ оценивается на основании исследований, которые
определяются исходной степенью тяжести пневмонии, динамикой состо!
яния пациента, сопутствующей патологией. У амбулаторных и госпитали!
зированных пациентов с нетяжелой ВП таковыми являются: общий ана!
лиз крови — на 2–3 день после окончания АБТ; биохимический анализ
крови через 1 неделю при наличии изменений в первом анализе; рентгено!
графия грудной клетки через 2–3 недели после начала лечения (перед вы!
пиской из стационара); при ухудшении состояния пациента — в более ран!
ние сроки.
У пациентов с тяжелым течением ВП и НП это: общий анализ крови
(гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная фор!
мула) — регулярно с интервалом 2–4 дня; биохимический анализ крови
(мочевина, креатинин, электролиты, ACT, АЛТ, альбумин и др.) — с ин!
тервалом в 2–3 дня или по мере необходимости; исследование газов арте!
риальной крови или пульсоксиметрия — еженедельно.
284 Глава 5

Повторное микробиологическое исследование мокроты у пациентов

вне ОРИТ нецелесообразно.
Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную цен!
ность при оценке динамики тяжелой пневмонии, вызванной высоковиру!
лентными микроорганизмами, особенно у пациентов с бактериемией, так
как при этом часто отмечается первоначальное рентгенологическое ухуд!
шение. У пожилых пациентов и у лиц с сопутствующими заболеваниями
(например, ХОБЛ) рентгенологическое улучшение значительно отстает
от клинического. Прогностически неблагоприятными рентгенологичес!
кими признаками являются: поражение новых долей легкого, увеличение
размера инфильтрата более чем на 50% в течение ближайших 48 ч, появле!
ние очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.
При клинической неэффективности АБТ пневмонии или после полу!
чения результатов микробиологического исследования мокроты (трахе!
ального аспирата, БАЛ), крови может потребоваться смена АМП.
Рекомендации по смене режима АБТ приведены в табл. 5.27, 5.28.

Таблица 5.27. Рекомендуемые АМП при неэффективности стартового режима

терапии ВП

На первом этапе лечения На втором этапе лечения

У амбулаторных больных

· Амоксициллин Макролиды, доксициклин

· Амоксициллин/клавуанат
Цефуроксим Макролиды, доксициклин,
респираторные фторхинолоны (левофлок!
сацин, моксифлоксацин,
спарфлоксацин) внутрь

· Макролиды Амоксициллин,
Амоксициллин/клавуанат
респираторные фторхинолоны (левофлок!
сацин, моксифлоксацин,
спарфлоксацин) внутрь

У госпитализированных больных

· Ампицилин Заменить/добавить макролид

При тяжелой пневмонии заменить на цефа!
лоспорин III поколения + макролид

· Амоксициллин/клавуанат
· Цефуроксим Присоединить макролид

· Цефалоспорины 3 поколения Присоединить макролид

 Основные заболевания бронхолегочной системы 285

Таблица 5.28. Рекомендуемые АМП для лечения НП установленной этиологии

Микроорганизмы Препараты выбора Альтернативная терапия
E. coli, БЛРС (–) ЦС 3–4 п или ИЗП, Карбапенемы
или ФХ
E. coli, БЛРС (+) Карбапенемы РФХ или
цефоперазон/сульбактам + АГ
K. pneumoniae, БЛРС (–) ЦС 3–4 п или ИЗП, Карбапенемы + АГ
или ФХ
K. pneumoniae, БЛРС (+) Карбапенемы РФХ или
цефоперазон/сульбактам + АГ
Enterobacter spp. Morganella spp. Цефипим Карбапенемы + АГ или РФХ ± АГ
Serratia spp.
P. aeruginosa Цефипим или Ципрофлоксацин или левофлок!
цефтазадим, или сацин, или карбапенемы + АГ
цефоперазон + АГ, или
ципрофлоксацин, или
левофлоксацин
Acinetobacter spp. Цефоперазон/сульбак! Цефипим или цефтазидим, или
там или РФХ + АГ
карбапенемы + АГ
S. maltophilia Котримоксазол Тикарциллин/клавуланат
Метициллино!чувствительный Цефазолин или РФХ или клиндамицин
S. aureus (MSSA) амоксициллин/клаву!
ланат, или ампициллин/
сульбактам
Метициллино!резистентный Линезолид Ванкомицин или
S. aureus (МRSА) котримоксазол + рифампицин,
или РФХ
Str. pneumoniae Цефотаксим или Левофлоксацин или моксифлокса!
цефтриаксон, или цин, или амоксицилин/клавуланат
цефепим
H. influenzae ЦС — 3 п ИЗП
Legionella spp. Ципрофлоксацин или Эритромицин + рифампицин
левофлоксацин, или
моксифлоксацин
Pn. carinii Котримоксазол Пентамидин
Примечание: БЛРС — b!лактамазы расширенного спектра.

Деэскалация терапии
АБТ может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не
выделены возбудители, против которых была направлена эмпирическая
терапия (например, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) или если выделенный
возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром активнос!
ти (например, при эмпирическом назначении карбапенема выделена
Е. coli, чувствительная к амоксициллину/клавуланату).
Подобная тактика, получившая название деэскалация терапии, в на!
стоящее время является общепризнанной при лечении различного рода
инфекций, в том числе НП.
286 Глава 5

Другим вариантом деэскалации терапии является назначение пациен!

там с поздней НП, с факторами риска наличия ПРВ, с ВАП стартовой
комбинированной терапии, включающей три АМП, перекрывающих ши!
рокий спектр наиболее вероятных возбудителей. В последующем, на осно!
вании предварительных микробиологических данных проводится отмена
отдельных препаратов.

Типичные ошибки ведения пациентов с НП

Ошибки, допускаемые при ведении пациентов с НП, можно условно раз!
делить на две группы: ошибки диагностики и ошибки терапии.
Преодоление проблем, связанных с диагностикой и лечением НП, воз!
можно путем улучшения междисциплинарного взаимодействия. Лечащий
врач является центральной фигурой: именно он принимает решение на
основании интеграции всей информации о пациенте, касающейся основ!
ного заболевания, тяжести и динамики гомеостатических расстройств,
факторов риска развития инфекционных осложнений, ответа на терапию.
Важнейшей составляющей такой «информационной системы» служит
набор данных о распространенности нозокомиальных инфекций, их этио!
логической структуре, уровне и профилях резистентности возбудителей.

Таблица 5.29. Наиболее распространенные диагностические ошибки

Ошибки Комментарий

Неправильная интерпретация Возможными неинфекционными причинами явля!

очаговоинфильтративных изменений ются: новообразования, тромбоэмболия легочной
в легких на рентгенограмме артерии и инфаркт легкого, застойная сердечная
недостаточность, ОРДС, ателектаз, лекарственная
пневмопатия

Определяющим моментом в дифференциации этих

заболеваний/патологических состояний служит
оценка динамики клинико!лабораторных призна!
ков, общего состояния пациента и микробиологи!
ческая диагностика

Для объективизации оценки клинических, лабора!

торных и рентгенологических данных у пациентов
с подозрением на ВАП целесообразно использо!
вать шкалу CPIS

Неверная оценка результатов Отсутствие микроскопической оценки качества

микробиологического мокроты с окраской по Граму. Неправильная ин!
исследования терпретация результатов микробиологического
исследования крови

Диагностическая значимость выделенных микро!

организмов должна определяться их концентрацией
и способом забора материала (ЭТА — ³ 106 КОЕ/мл;
БАЛ — > 104 КОЕ/мл; ЗЩ — ³ 103 КОЕ/мл)
 Основные заболевания бронхолегочной системы
Ошибки
Технические ошибки
Назначение АМП для эрадикации
этиологически незначимых микро!
организмов
Неоправданно частое назначение пре! Роль анаэробов в развитии НП сомнительна
паратов с антианаэробной активностью
Назначение гентамицина, карбеницил! Активность гентамицина, карбенициллина, цефа!
лина, цефалоспоринов 1 поколения
Использование монотерапии ципро!
флоксацином или цефалоспоринов
1–3 поколения без антисинегнойной
активности для стартовой терапии
ВАП у пациентов ОРИТ
Назначение цефалоспоринов 1–4
поколений для терапии НП, вызванной
K. pneumoniae (БЛРС+), по недосто!
верным результатам определения
чувствительности
Назначение ципрофлоксацина в
низких дозах
Низкие дозы антибиотиков при те!
рапии НП, вызванной P. aeruginosa
Неоправданно частая смена АМП
в процессе лечения
Продолжение использования АМП до
нормализации температуры тела и
числа лейкоцитов в периферической
крови
287
Окончание табл. 5.29
Комментарий
Введение катетера в интактные отделы легких
искажает истинную микробиологическую картину
По выбору АМП
S. viridans, Enterococcus spp., S. epidermidis не являют!
ся возбудителями НП. Грибы рода Candida не яв!
ляются этиологическим агентом НП у пациентов
без иммунодефицита
лоспоринов 1 поколения в отношении возбудите!
лей НП в России является крайне низкой
Высокий уровень устойчивости наиболее вероят!
ных возбудителей НП к указанным препаратам
(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae)
Сниженная чувствительность выделенного штамма
K. pneumoniae хотя бы к одному цефалоспорину 3
поколения позволяет заподозрить продукцию
БЛРС
По режиму дозирования
Ципрофлоксацин должен назначаться в дозе
800–1200 мг в сутки внутривенно капельно
В связи с высоким значением МПК большинства
АМП и риском селекции резистентности рекомен!
дуются определенные режимы дозирования
(см. табл. 5.26)
По длительности терапии
Показаниями для смены АМП служат: отсутствие
клинической эффективности в течение 72 ч; перси!
стенция возбудителя; развитие серьезных нежела!
тельных явлений; появление возбудителя НП,
резистентного к используемому препарату
Разрешение отдельных клинико!лабораторных по!
казателей (субфебрилитет, откашливание гнойной
мокроты, палочко!ядерный сдвиг менее 10%) и
рентгенологических изменений не совпадает по
времени с эрадикацией возбудителя и не является
показанием для продолжения АБТ. Основной кри!
терий отмены — обратное развитие комплекса кли!
нических проявлений, включая дыхательную недо!
статочность
288 Глава 5

Купирование симптомов пневмонии. Нормализация функциональных

нарушений
Борьба с гипертермией проводится с помощью антипиретиков (аспи!
рин, анальгин).
Понижение температуры тела уменьшает потребление организмом
кислорода, вследствие этого уменьшается опасность развития гипоксиче!
ских нарушений.
Плевритическую боль купируют опиоидными анальгетиками (трамал,
кеторолак), анальгином или другими НПВС, вводимыми в/м или реr os.
Для облегчения откашливания мокроты назначают муколитики
(N!ацетилцистеин, бромгексин и др. (см. «Экспекторанты мокроты»)).
Если объем экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут., могут быть
полезными дыхательные упражнения с удлиненным выдохом в сочетании
с легким вибрационным массажем грудной клетки и покашливанием на
выдохе. Кратковременное повышение внутригрудного давления в момент
кашлевого толчка и усиление дыхательных движений способствуют также
расправлению ателектотических участков и предупреждению образования
плевральных шварт.
Потеря организмом воды (что обычно происходит у пациентов с высо!
кой лихорадкой, вследствие интенсивного потоотделения) отражается на
функционировании прежде всего сердца (уменьшается объем сердечного
выброса, снижается АД), печени, почек (уменьшается диурез).
Коррекция нарушений водного баланса осуществляется назначением
необходимого (но не избыточного) количества жидкости в виде ягодных
морсов (клюквенного, брусничного, смородинового), чая с медом, лимо!
ном.
Если коррекция водного баланса не может быть обеспечена перораль!
ным путем, проводится инфузионная терапия.
Инфузионная терапия направлена не только на увеличение объема сер!
дечного выброса и коррекцию АД, но и на улучшение тканевого крово!
снабжения, нормализующее клеточный метаболизм, а также на снижение
концентрации медиаторов воспаления и токсических метаболитов. Для ее
проведения применяются кристаллоиды (5% раствор глюкозы; раствор
Рингера лактат) и коллоиды (5% и 25% альбумин). Кристаллоиды вводят
по 500–1000 мл, а коллоиды — по 400–500 мл, в/в капельно в течение
30 минут. Во избежание отека легких, инфузию прекращают при значении
ЦВД 8–14 см водн. ст. и давлении заклинивания капилляров легочной
артерии = 14–18 мм рт. ст.
Пациентам старше 60 лет с сопутствующей кардиальной патологией
рекомендуется назначение ЛС, оказывающих инотропное и хронотропное
влияние на сердце (дигоксин, добутамин).
При тяжелом течении пневмонии оправдано назначение иммуномоду!
ляторов (иммуноглобулин человека нормальный в/в, филграстрим — гра!
нулоцитарный колониестимулирующий фактор по 300 мг/сут. в течение
10 дней).
 Основные заболевания бронхолегочной системы 289

Лечение осложнений
При развитии ОДН проводится кислородотерапия, цель которой — дости!
жение значений РаО2 ³ 75 мм рт. ст. или SatO2 = 90–93%.
Доставка кислорода в дыхательные пути осуществляется при помощи
носовых канюль или лицевой маски (см. «Кислородотерапия»).
Необходимость в неинвазивной вентиляции легких (вентиляционное
пособие без наложения искусственных дыхательных путей) возникает
при: частоте дыхания (ЧД) > 25 мин, признаках дисфункции дыхательной
мускулатуры, РаО2/FiO2 < 250 мм рт. ст., РаСо2 > 50 мм рт. ст. или
рН < 7,33.
В случаях остановки дыхания, нарушения сознания, психомоторного
возбуждения, нестабильной гемодинамики (систолическое АД < 70 мм рт. ст.,
ЧСС < 50/мин) или частоты дыхания > 35/мин, РаО2/FiO2 < 150 мм рт. ст.,
РаО2 > 20% от исходного уровня — проводится ИВЛ.

Сепсис, септический шок

Развитие сепсиса у пациента с пневмонией характеризуется наличием
синдромов системной воспалительной реакции и органной дисфункции
(табл. 5.30) и/или появлением отдаленных пиемических очагов (менингит,
нефрит, эндокардит и др.). Регистрация бактериемии — бесспорный, но
не обязательный диагностический признак сепсиса.
Септический шок — это наличие у больного с признаками сепсиса
гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД < 70 мм рт. ст.),
сохраняющейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Таблица 5.30. Диагностические критерии сепсиса (2001 г.)

Общие критерии
Лихорадка > 38,3 °С
Гипотермия < 36 °С
ЧСС > 90/мин (> 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (> 20 мл/кг за 24 ч)
Гипергликемия (> 7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз > 12 ´ 109/л
Лейкопения < 4 ´ 109/л
Палочкоядерные формы лейкоцитов > 10%
Содержание С!реактивного белка в крови > 2 стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови > 2 стандартных отклонений от нормы
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия РаО2/ FiO2 < 300 мм рт. ст.
Острая олигурия < 0,5 мл/кг/ч
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг %)
Нарушения коагуляции: MHO > 1,5
Тромбоцитопения < 100 ´ 109 /л
Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)
290 Глава 5

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса представлены в

табл. 5.31.

Таблица 5.31. Антибактериальная терапия сепсиса при внебольничной пневмонии

Наиболее частые возбудители АМП

S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в

Legionella spp. Цефотаксим + макролид в/в
S. aureus Цефтриаксон + макролид в/в
Enterobacteriaceae Цефипим в/в + макролид в/в
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин * в/в,
моксифлоксацин в/в)

Рекомендованный режим дозирования левофлоксацина — 500 мг 2 раза

в сутки.
При развитии септического шока (СШ) приоритетными мероприятия!
ми являются инфузионная терапия и респираторная поддержка, направ!
ленные на экстренную коррекцию неадекватной тканевой и органной
перфузии и устранение гипоксии.
Для инфузионной терапии СШ применяют кристаллоиды (5% раствор
глюкозы, Рингерлактат) и коллоиды (5% и 25% альбумин).
Фармакодинамические эффекты инфузионных сред представлены в
табл. 5.32.
Таблица 5.32. Фармакологические эффекты инфузионных сред

Инфузионный раствор D ОЦП D интерстициального D внутриклеточного

(мл) объема (мл) объема (мл)

5% раствор глюкозы 18 70 162

Рингерлактат 50 200 0
5% альбумина 250 0 0
25% альбумина 1000 –750 0

При проведении инфузионной терапии необходимо стремиться к

достижению в первые 6 ч целевых значений следующих параметров:
ЦВД = 8–12 см водн. ст.; давление заклинивания капилляров легочной
артерии = 14–18 мм рт. ст. (не выше, во избежание отека легких), САД >
> 90 мм рт. ст., диурез ³ 20 мл/ч, гематокрит > 30%.
При низком перфузионном давлении (САД < 90 мм рт. ст.) следует не!
медленно начать введение (внутривенно капельно) ЛС, повышающих со!
судистый тонус (норадреналин, адреналин) и /или инотропную функцию
сердца (допамин, добутамин, дигоксин).
Норадреналин является средством выбора для коррекции гипотензии.
Допамин, добутамин и дигоксин — для увеличения сердечного выброса
при нормальном или повышенном уровне преднагрузки.
Применение адреналина при СШ ограничено случаями полной ре!
фрактерности к норадреналину и допамину.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 291

Респираторная поддержка
При сочетании септического шока с острым респираторным дистресс!
синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной не!
достаточностью показано проведение ИВЛ.
Дополнительным методом в программе терапии сепсиса и септическо!
го шока является назначение иммуноглобулинов (IgG и IgG + IgМ) внут!
ривенно. Дискуссионным остается вопрос о целесообразности примене!
ния ГКС.
Лечение острого респираторного дистресс!синдрома (ОРДС), пара!
пневмотического плеврита, гнойно!деструктивных осложнений (абсцесс
легкого, эмпиема плевры) изложено в соответствующих главах.

Профилактика ВП
С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмо!
кокковую и гриппозную вакцины.

Пневмококковая вакцина
Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной
практике (Advisory Commitee on Immunization Practices — ACIP, 1997),
пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска
развития пневмококковых инфекций: лицам в возрасте ³ 65 лет; лицам в
возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические
заболевания сердечно!сосудистой системы, хронические бронхо!легоч!
ные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания
печени и др.); лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или орга!
нической аспленией (с серповидноклеточной анемией, после спленэкто!
мии); лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

Гриппозная вакцина
Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении
развития гриппа и его осложнений (в т. ч. пневмонии) у здоровых лиц мо!
ложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффек!
тивна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних
дыхательных путей, пневмонии, госпитализаций и смерти. Согласно реко!
мендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, от!
носящимся к следующим группам риска:
· лицам старше 50 лет;
· лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми;
· пациентам с хроническими бронхолегочными (включая бронхиаль!
ную астму) и сердечно!сосудистыми заболеваниями;
· взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и
находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по
поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), за!
болеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая
ВИЧ!инфекцию);
292 Глава 5

· женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности;

· врачам, медсестрам и другому персоналу больниц и амбулаторных
учреждений;
· сотрудникам отделений сестринского ухода;
· членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;
· медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лица!
ми, входящими в группы риска.

Проведение вакцинации
Оптимальное время проведения вакцинации: октябрь—первая половина
ноября.
Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличе!
ния частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.
Скрининг при данной нозологии не проводится.

Профилактика НП
Включает в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организацион!
ного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфек!
ционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контамина!
ции и инфицирования.
Профилактические мероприятия, имеющие наиболее высокую степень
обоснованности, приведены ниже.

Общие рекомендации
· Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю,
обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с ис!
пользованием спиртосодержащих антисептиков для уменьшения
риска перекрестного инфицирования.
· Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для оценки
распространенности полирезистентных возбудителей, своевремен!
ное и регулярное информирование клиницистов о полученных дан!
ных. Для контроля распространенности НП следует ориентировать!
ся на стандартизованные показатели и рассчитывать ее на 100 койко!
дней или на 1000 дней ИВЛ.
· Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повы!
шения качества инфекционного контроля, cнижения риска разви!
тия нозокомиальных инфекций и уменьшения продолжительности
госпитализации.
· Придание приподнятого положения (30–45°) головному концу кро!
вати пациента, особенно при проведении энтерального питания.
· Энтеральное питание является более предпочтительным, чем парен!
тальное, так как позволяет уменьшить риск развития осложнений,
связанных с центральным венозным катетером, и предупредить ат!
рофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать
риск инфекции.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 293

· Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевре!

менное удаление всех инвазивных устройств.
· Эффективная программа контроля за применением АМП, основан!
ная на локальных микробиологических и эпидемиологических дан!
ных, направленная на уменьшение селективного давления АБТ и
снижение риска колонизации и инфицирования полирезистентны!
ми микроорганизмами.

Рекомендации по проведению интубации и ИВЛ

· Исключение случаев необоснованной интубации.
· Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с примене!
нием лицевой маски или шлема может с успехом использоваться у
некоторых пациентов с ХОБЛ и застойной сердечной недостаточно!
стью.
· Оротрахеальная интубация является более предпочтительной, чем
назотрахеальная, с точки зрения предупреждения нозокомиального
синусита и снижения риска возникновения ВАП (хотя прямая связь
пока не доказана).
· Давление в манжете интубационной трубки должно быть выше
20 см водн. ст.
· У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ желательно использовать
дыхательный объем (ДО), не превышающий 6 мл/кг, позволяющий
избежать дополнительного повреждения легких.
· Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции
на основании протоколов по оптимизации использования седатив!
ных средств и быстрому отказу от ИВЛ.
· Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства.

Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии

· Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для прове!
дения респираторной терапии и бронхоскопов с целью уменьшения
перекрестного инфицирования.
· Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура.
· Использование пассивных увлажнителей для снижения колониза!
ции дыхательного контура. Замена дыхательных контуров не реко!
мендуется.

Применение АМП и других лекарственных средств

· Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируе!
мых АМП в целях селективной деконтаминации кишечника (СДК),
а также их комбинации с системным введением АМП должна ис!
пользоваться только у некоторых категорий пациентов (например, с
травмой) и не рекомендуется для рутинного использования.
· Профилактическое назначение цефуроксима во время интубации
может применяться для предупреждения развития НП в ОРИТ у па!
циентов с закрытой травмой головы.
294 Глава 5

· Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофаринге!

альной колонизации.
· Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических
анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает часто!
ту развития НП за счет ограничения процесса транслокации микро!
флоры в дыхательные пути.
· При наличии показаний для профилактики стрессового кровотече!
ния рекомендуется назначение блокаторов Н2!гистаминовых рецеп!
торов (препараты выбора) или сукральфата.

Смешанные факторы риска

· Переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови
должны проводиться ограниченно, при наличии строгих показаний.
· У пациентов ОРИТ, страдающих СД, рекомендуется проведение ин!
сулинотерапии, направленной на поддержание уровня глюкозы в
сыворотке крови в пределах от 4,4 до 6,1 ммоль/л (для снижения дли!
тельности ИВЛ, госпитализации и летальности).

Организационные и санитарно%гигиенические мероприятия

При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушенным
сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную
поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно
должны рассматриваться также важные практические моменты профи!
лактики НП, как: необходимость соблюдения угла наклона головного
конца кровати; периодический контроль положения желудочного зонда,
перистальтики кишечника и усвоения вводимой смеси; контроль за давле!
нием в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки; обработ!
ка кожного покрова.
Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует
правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла,
антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед
надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого паци!
ента, что позволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необхо!
димо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных
учреждений, например, с помощью мупироцина.
Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекци!
онными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу
«один пациент — одна медсестра». Такая тактика особенно оправдана при
инфекциях, вызванных ПРВ (например, MRSA).
Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматривать
неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицин!
ским персоналом, а именно: применение одноразовых стерильных расход!
ных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;
ежедневная стерилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контами!
нации; своевременное удаление конденсата из дыхательного контура; ис!
пользование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения
 Основные заболевания бронхолегочной системы 295

воздуха и пр.; стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их

использованием у нового пациента (частая замена контура у одного пациен!
та не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного
пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;
смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента.

Системное назначение АМП

Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с
факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументи!
рованных доказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов
1–3 поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит факто!
ром, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферменти!
рующими грамотрицательными бактериями и MRSA. Рекомендации экс!
пертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилакти!
ки ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной
природы отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения
должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии,
прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догос!
питальном этапе при нарушениях сознания.

Сочетание системного назначения АМП с СДК

Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается статисти!
чески значимым снижением числа инфекций нижних отделов дыхатель!
ных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находя!
щихся на ИВЛ (уровень доказательности 1).
Классическая схема СДК основана на сочетании энтерального (через
зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и по!
лимиксин В) с амфотерицином В, обработки ротоглотки 2% пастой, со!
держащей эти препараты и парентеральном введении АМП широкого спе!
ктра действия (ЦС — 3 п или ципрофлоксацин). Главная роль СДК — пре!
дотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника
грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первич!
ного и вторичного эндогенного инфицирования.
Проведение СДК рекомендуется отдельным категориям хирургических
больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым
основным патологическим процессом.
Риск развития НП может быть снижен посредством проведения декон!
таминации ротоглотки с введением антисептиков (в частности введения
геля, содержащего 2% хлоргексидина) в буккальное пространство пациен!
там 4 раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ.

РАК ЛЕГКОГО
Рак легкого (РЛ) — заболевание, патоморфологическим субстратом кото!
рого является злокачественная опухоль, развившаяся из атипичных клеток
покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия бронхи!
296 Глава 5

альных слизистых желез, или альвеолоцитов. Рак легкого может развиться

и на рубцах легочной паренхимы.
В настоящее время РЛ в структуре онкологических болезней занимает
первое место по частоте. РЛ поражает преимущественно людей пожилого
и старческого возраста, живущих в крупных городах с задымленной, запы!
ленной атмосферой, мужчин чаще, чем женщин.
Современный человек все реже бывает на свежем воздухе. Бoльшую часть
суток, на работе и дома, он проводит в помещении. Отсутствие суточных
колебаний температуры и влажности вдыхаемого воздуха, сухость воздуха
современных помещений, сокращение времени пребывания на свежем воз!
духе не благоприятствуют повышению секреции бронхиальных желез и
бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, ухудшают вентиляцию
легких, что затрудняет их очищение, способствует повреждению слизистой
оболочки дыхательных путей и возникновению хронического воспаления.
Повреждение и воспаление слизистой оболочки респираторной системы
и, неизбежная вследствие этого ее регенерация, часто с метаплазией эпите!
мальных клеток, создают угрозу появления атипического роста ткани.
В последние годы заболеваемость раком легкого растет. Это связывают
с возрастающей загрязненностью атмосферы канцерогенными вещества!
ми, глобальным демографическим сдвигом в сторону старения населения,
ростом общей заболеваемости, плохой гигиеной дыхания и особенно с
распространением и интенсификацией табакокурения. Установлено, что
возможность заболеть РЛ у выкуривающих более двух пачек сигарет в день
в 20 раз больше, чем у некурящих.

Патогенез
Патогенез РЛ еще не вполне изучен, однако доказано, что к развитию РЛ
предрасполагают 3 важнейших фактора.
1. Запыление и задымление легких механическими примесями, несу!
щими химические и радиоактивные вещества. Чем длительнее и ин!
тенсивнее задымление легких и чем более бластомогенны вещества,
«засоряющие» легкие, тем вероятнее возникновение РЛ.
2. Нарушение процессов санации легких и, как следствие этого, депони!
рование механических частиц в стенке бронхов и в легочной ткани.
3. Ослабление иммунитета — основного компонента сопротивляемос!
ти развитию опухоли. Опухоль развивается в очаге избыточной
клеточной пролиферации только при ослаблении иммунитета инво!
люционном или в результате длительной супрессивной терапии, или
хронических заболеваний (прежде всего таких, как ХОБЛ, каверноз!
ный туберкулез легких).

Классификация РЛ (гистологическая, клинико%рентгенологическая)

По гистологическому строению выделяют 4 основных варианта РЛ:
· плоскоклеточный рак;
· аденокарциному и ее разновидность бронхоальвеолярный рак;
 Основные заболевания бронхолегочной системы 297

· крупноклеточный недифференцированный рак;

· мелкоклеточный рак.
Плоскоклеточный рак, наиболее частый гистологический вариант РЛ,
поражает преимущественно курящих табак. Его развитию обычно пред!
шествует стадия дисплазии — атипичной метаплазии бронхиального эпи!
телия. Плоскоклеточный РЛ чаще всего локализуется вблизи корня легко!
го, реже на периферии легкого.
Аденокарцинома по частоте занимает второе место, у женщин встре!
чается чаще чем плоскоклеточный рак. Опухоль растет медленно. Разме!
ры ее могут не меняться месяцами. Бронхоальвеолярный рак отмечается
с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Типичная локализация аде!
нокарциномы и бронхоальвеолярного рака — периферические отделы
легкого.
Крупноклеточный недифференцированный рак и мелкоклеточный
рак — наиболее агрессивные гистологические варианты РЛ, обнаружива!
ются чаще у лиц моложе 40 лет.
Излюбленная локализация крупноклеточного недифференцированно!
го рака — периферия легких, а мелкоклеточного рака — отделы легких
проксимальнее сегментарных бронхов.
Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток
(APUD!системы), которые продуцируют эктопические гормоны (АКТГ,
пролактин, вазопрессин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.),
обусловливающие эндокринологическую систематику заболевания.
Возникшая в стенке бронха опухоль может расти в просвет бронха (эн!
добронхиально) или в сторону легочной ткани (экзобронхиально), или пе!
рибронхиально.
В зависимости от локализации первичной опухоли выделяют:
· центральный рак (локализуется проксимальнее сегментарного бронха);
· периферический рак (локализуется дистальнее сегментарного брон!
ха в виде очаговых образований, дающих в рентгенологическом ото!
бражении тень чаще округлой формы);
· атипичные формы РЛ (медиастинальная, мозговая, печеночная, ко!
стная, опухоль Пенкоста — верхушечный рак, милиарный канцеро!
матоз и др.).
РЛ чаще поражает верхнюю долю правого легкого, метастазирует по
лимфатическим путям и гематогенно. Лимфогенно РЛ метастазирует в па!
ратрахельные лимфоузлы, реже в паракардиальные, подмышечные узлы,
ворота печени и в противоположное легкое. Метастазирование РЛ в про!
тивоположное легкое и в отдаленные органы (печень, мозг, плевру, почки,
кости, надпочечники) происходит гематогенным путем. Нередко отдален!
ные метастазы наблюдаются в нескольких органах. Раннее метастазирова!
ние в отдаленные органы и лимфатические узлы более свойственно желе!
зистому и недифференцированному раку легкого. Меньшую склонность к
диссеминации проявляет плоскоклеточный рак.
298 Глава 5

Международная классификация РЛ по системе TNM (четвертого пересмотра)

Т Первичная опухоль
TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только на!
личием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляет!
ся методами визуализации или при бронхоскопии
T0 Первичная опухоль не определяется
T1 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или
висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при
бронхоскопии (без поражения главного бронха)
T2 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорас!
тающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктив!
ной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все
легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на рас!
стоянии не менее 2 см от карины
T3 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая
опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опу!
холь, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опу!
холь с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого
T4 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, круп!
ные сосуды, трахею пищевод, тела позвонков, карину или опухоль со злокачествен!
ным плевральным выпотом
N Регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на
стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфа!
тические узлы
N2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противо!
положной стороне; прескаленных или надключичных лимфатических узлов на сторо!
не поражения, или на противоположной стороне
M Отдаленные метастазы
M0 Нет признаков отдаленных метастазов
M1 Имеются отдаленные метастазы

Классификация рака легкого по стадиям

Стадия I — небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо!
или перибронхиальной формой роста, а также опухоль
мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и ме!
тастазов.
Стадия II — такая же опухоль, как в I стадии, или больших размеров, без
прорастания плевры, с наличием одиночных метастазов в
ближайших регионарных лимфатических узлах.
Стадия III — опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из
соседних органов (перикард, грудная стенка, диафрагма) с
наличием множественных метастазов в регионарных лимфа!
тических узлах.
Стадия IV — опухоль с обширным распространением на соседние органы,
с диссеминацией по плевре и обширными регионарными
или отдаленными метастазами.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 299

Клиническая картина
Клиническая картина РЛ формируется из общих симптомов, обусловлен!
ных действием на организм биологически активных веществ, продуцируе!
мых клетками опухоли, местных, связанных с прямым действием первич!
ной опухоли, и метастазов на органы и ткани, в которых они развиваются,
и симптомов осложнений.
Длительное время заболевание протекает латентно, особенно при пе!
риферическом расположении опухоли. Скрытое течение РЛ является
главной причиной позднего обращения больных и запаздывания истинно!
го диагноза.
Первым клиническим сигналом РЛ чаще всего бывает кашель, кото!
рый со временем становится мучительным с надрывом. При карциномато!
зе довольно часто кашель является доминирующим симптомом. Кашель
вызывается рефлекторно и прямым воздействием первичной опухоли или
метастаза на стенку трахеи, бронха, плевру, блуждающий нерв, а также
скоплением в просвете пораженного бронха мокроты или развитием вос!
паления вокруг первичного очага.
Мокрота при РЛ обычно слизистая или слизисто!гнойная в небольшом
количестве. Исключение составляет бронхоальвеолярный рак, при кото!
ром может откашливаться значительное количество слизисто!водянистой
или пенистой мокроты. Нередко мокрота содержит примесь крови в виде
прожилок или небольших сгустков. Примесь крови в мокроте может окра!
шивать ее равномерно в розовый цвет. Такая мокрота внешне напомина!
ет малиновое желе. При распаде опухоли возможно легочное кровотече!
ние с летальным исходом.
Вторым по частоте симптомом РЛ является одышка. Одышка раньше и
чаще появляется при центральном раке с эндобронхиальным ростом опу!
холи, обтурирующей бронх и вызывающей развитие ателектаза. Особен!
ностью одышки при РЛ является несоответствие между ее выраженностью
и объемом поражения легких. В более поздние сроки одышка может быть
обусловлена сдавлением крупных сосудов средостения первичной опухо!
лью или ее метастазами и сдавлением паренхимы легкого параканкрозным
плевральным выпотом. Наиболее тяжелая одышка наблюдается при кар!
циноматозе легких.
Появление боли в груди свидетельствует о врастании опухоли в парие!
тальную плевру, в грудную стенку, диафрагму, средостение. Боль постоян!
ная, не связана с дыханием, обычно локализована, усиливается ночью,
иногда иррадиирует по ходу пораженных нервов. Прорастание опухоли в
средостение может вызывать загрудинную боль с иррадиацией в шею. Ин!
тенсивность боли разная: от незначительной до мучительной. Боль при РЛ
не всегда уступает обычным лечебным воздействиям.
Повышение температуры тела наблюдается практически у всех боль!
ных РЛ. В дебюте болезни повышение температуры тела носит эпизодиче!
ский характер. На поздних стадиях температура нередко становится по!
стоянно фебрильной, изнуряющей.
300 Глава 5

Иногда болезнь открывают немотивированная слабость, кожный зуд,

дерматоз, двухсторонняя геникомастия в сочетании с деформацией паль!
цев в виде барабанных палочек (синдром Бамбергера!Мари), дерматомио!
зит, кушингоидный синдром, нефротический синдром и др., которые
обусловлены системным (токсико!аллергическим) действием полипепти!
дов и аномальных гормонов, продуцируемых злокачественными клетка!
ми. Такие паранеопластические реакции чаще наблюдаются при мелко!
клеточном раке, развивающемся из клеток АРUD!системы.
По мере прогрессирования заболевания появляются местные физикаль!
ные симптомы (симптомы со стороны респираторной системы), зависящие
от локализации опухоли. Достаточно часто при лимфогенном распростра!
нении опухоли обнаруживают увеличение надключичных лимфатических
узлов, которые обычно плотные и безболезненные при пальпации, а при ме!
диастинальной форме РЛ и метастазах в средостении — расширение колла!
теральных вен на верхней части груди, шее, на молочной железе, отек и ци!
аноз лица, гиперемию конъюнктивы, дисфагию — синдром верхней полой
вены (синдром: компрессионный медиастинальный синдром).
Сдавление опухолью возвратного нерва приводит к осиплости голоса, а
прорастание диафрагмального нерва — к парезу диафрагмы. При опухоли
Пенкоста, в случае сдавления или прорастания симпатического ствола,
симпатических ганглиев, плечевого сплетения, появляются интенсивная
боль в области плечевого пояса, птоз, миоз, энофтальм (триада Горнера) и
атрофия мышц руки на стороне поражения.
Мозговая, печеночная, костная формы РЛ манифестирует симптомами
поражения метастазами опухоли соответствующих органов (церебральны!
ми симптомами, желтухой, гепатомегалией, оссалгиями, спонтанными
переломами костей и др.).
При пальпации грудной клетки можно обнаружить усиление голосово!
го дрожания, а при перкуссии легких — снижение перкуторного тона над
областью объемного образования и одностороннее расширение средосте!
ния при медиастинальной форме РЛ. При наличии плеврального выпота !
ослабление голосового дрожания, дыхательных шумов и снижение перку!
торного тона на стороне поражения.
В случае формирования вентильного бронхостеноза обнаруживаются
симптомы локальной эмфиземы: коробочный перкуторный звук, шумный
свистящий вдох и отсутствие дыхательных шумов при выдохе над облас!
тью коробочного перкуторного звука. В дальнейшем, при развитии ате!
лектаза дыхательные шумы ослабевают.
Появление локальных влажных хрипов и повышение температуры тела
может быть манифестацией обтурационной (параканкрозной) пневмонии
и распада опухоли.
При оценке клинической картины заболевания, подозрительного на
РЛ, всегда следует руководствоваться положением, что среди клинических
симптомов РЛ нет ни одного, характерного только для этого заболевания
(«В клинической картине РЛ характерно то, что нет ничего характерного»).
 Основные заболевания бронхолегочной системы 301

Диагностика
В диагносте РЛ первостепенное значение имеет правильная оценка симп!
томов самим пациентом и врачом.
Затянувшийся более недели немотивированный кашель, изменение ха!
рактера многолетнего кашля, повторно развивающаяся в одном и том же
сегменте или доле пневмония, особенно на фоне сегментарного или доле!
вого ателектаза, рецидивирующее кровохарканье, эпизоды повышения
температуры тела, боль в груди — всегда должны вызывать онкологичес!
кую настороженность у врача, особенно, если они наблюдаются у лиц
старше 40–45 лет, имеющих длительный контакт с канцерогенами, куря!
щих табак, ранее лечившихся по поводу злокачественных опухолей других
органов, с семейной отягощенностью по онкологическим заболеваниям
(имеющих 3 и более ближайших родственников с онкологическими забо!
леваниями).
Основная проблема в диагностике РЛ — это поиски возможностей вы!
явления заболевания на доклинической стадии. В настоящее время един!
ственным методом выявления РЛ на доклинической стадии, который
можно применять в массовом масштабе, является флюорография.
Уточненный диагноз РЛ ставится на основании комплексного обсле!
дования больного: клинического, рентгенологического (включая много!
осевую рентгенографию, КТ, МРТ) исследования грудной клетки, цито!
логического исследования мокроты, бронхоальвеолярной жидкости
(БАЛ), плеврального выпота на атипичные клетки, бронхоскопии, био!
псии легочной ткани, лимфатических узлов.
Каждый из этих методов, в зависимости от локализации опухоли, ста!
дии, клинического течения заболевания, имеет определенное значение в
постановке диагноза.
Клинические симптомы, как правило, указывают не на начинающую!
ся, а на развившуюся опухоль. Поэтому даже самые «незначительные» жа!
лобы и физикальные симптомы у больного с факторами риска, должны
служить прямым показанием для его тщательного и всестороннего обсле!
дования и, прежде всего, рентгенологического.

Рентгенологическое исследование
На рентгенограмме опухоль выглядит как участок (фокус) интенсивного
затемнения легочного поля.
При центральном РЛ участок (фокус) интенсивного затемнения обыч!
но обнаруживают непосредственно у тени корня легкого. Вначале он чет!
ко отграничен от здоровой легочной ткани. В ряде случаев от наружного
контура тени видны лучеобразно идущие в легочное поле полосчатые
тенеобразования, обусловленные опухолевой инфильтрацией в периброн!
хиальной и периваскулярной ткани. При эндобронхиально растущей опу!
холи вначале выявляется ограниченный участок гиповентиляции, затем
по мере роста опухоли и закрытия просвета бронха — сегментарная или
долевая эмфизема, которую сменяет сегментарный или долевой ателектаз.
302 Глава 5

Экзобронхиальный тип роста характеризуется развитием опухоли либо

в самой стенке крупных бронхов, либо по ходу бронхов с образованием пе!
рибронхиальных муфт и прорастанием лимфатических и кровеносных со!
судов. На более позднем этапе происходит сужение просвета бронха и
рентгенологическая картина постепенно приобретает такой же вид, как
при эндобронхиально растущей опухоли.
Часто вследствие распада опухоли или обратного развития воспали!
тельных изменений, обычно сопутствующих опухоли, на месте ателекта!
тического затемнения происходит восстановление пневмотизации легоч!
ной ткани, которое в дальнейшем вновь сменяется затемнением вследст!
вие рецидива ателектаза. Такая изменчивость рентгенологической карти!
ны считается типичной для центрального РЛ.
Периферический РЛ в рентгенологическом отображении имеет вид
интенсивного затемнения округлой или овальной формы, обычно резко
отграниченного от здоровой легочной ткани, наружные контуры которого
волнистые, мелкобугристые или полициклические с короткими тяжами
(«спикулами»), уходящими в окружающую легочную ткань. Особенно
отчетливо этот венчик «спикул» виден на томограммах. Именно такой
характер контура тени является дифференциально!диагностическим при!
знаком первичной, периферически расположенной, злокачественной
опухоли. Ни туберкулома, ни доброкачественные опухоли, ни даже соли!
тарный метастаз не дают подобной картины. Нередко от тени, обусловлен!
ной опухолью, обнаруживается тяжистость к корню легкого (так называе!
мая дорожка), которая, в отличие от «дорожки» при туберкулезе легких,
более грубая.
Периферический рак может распадаться, образуя обычно толстостен!
ные полости. На томограммах хорошо видны контуры опухолевого узла,
неровная, бугристая внутренняя поверхность полости, неравномерная
толщина стенок, наиболее выраженная в нижнемедиальной части.
Периферическая опухоль, протекающая с распадом и гибелью основ!
ной ее массы, напоминает абсцесс легкого и туберкулезную каверну.
Вследствие роста опухоли к периферии, в процесс обычно вовлекается
плевра, происходит прорыв в плевральную полость, сопровождающийся
появлением в ней выпота, часто геморрагического, склонного к быстрому
накоплению после эвакуации («неиссякаемый экссудативный плеврит»).
Периферический РЛ может быть вторым и третьим раком у больного
при первично множественных опухолях.
При обнаружении двух и трех шаровидных образований разных разме!
ров не следует большее из них рассматривать как первичный узел перифе!
рического рака, а другие — как метастазы. РЛ метастазирует в легкое отно!
сительно редко. Поэтому все стремления должны быть направлены на
выявление первичной опухоли в других органах, и только исключение их
позволяет считать, что у больного первичный периферический РЛ с мета!
стазами в легкое.
К периферическому РЛ относится и верхушечный рак или опухоль
Пенкоста, который выделен в особую форму только из!за своеобразия
 Основные заболевания бронхолегочной системы 303

клинических и рентгенологических проявлений. Рентгенологически при

этой форме рака легкого определяется затемнение верхушки легкого, ко!
торое имеет сходство с проявлениями периапикального плеврита. Нерав!
номерность затемнения верхушки легкого и утолщение апикальной плев!
ры приводят к тому, что подобную картину относят к перенесенному
туберкулезному процессу и больного длительно наблюдают. Нередко вер!
хушечный рак легкого в сравнительно короткие сроки прорастает ребра;
вызывает деструкцию преимущественно задних отделов шейки и головки
ребер, а иногда и поперечных отростков грудных позвонков.
Милиарный карциноматоз дает картину мелкоочагового обсеменения
легких без выявленного первичного очага.
Рентгенологическими находками при медиастинальной форме РЛ мо!
гут быть расширение тени сосудистого пучка за счет увеличенных
лимфатических узлов средостения (симптом кулис) и полицикличность ее
контуров.

Другие методы исследования

· КТ выполняют для уточнения распространения опухоли и выявле!
ния метастазов в средостении.
· Бронхоскопическое исследование является обязательной диагнос!
тической процедурой у больных и у лиц с подозрением на РЛ. Брон!
хоскопия позволяет диагностировать эндобронхиально растущую
опухоль (разрастание ткани с ровной, мелкобугристой или крупно!
бугристой поверхностью, розового, желтовато!серого или ярко!
красного цвета, которая обтурирует частично или полностью бронх)
и перибронхиально растущую опухоль, признаками которой явля!
ются инфильтрация бронхиальной стенки в виде резкого утолщения
слизистой оболочки с неровной, легко кровоточащей поверхностью,
нередко с бугорковыми образованиями, смещение устьев бронхов,
уплощение карины бифуркации трахеи. Кроме того бронхоскопия
позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном на!
правлении, операбельность и произвести забор материала (биоптат,
БАЛ) для гистологического, цитологического, бактериологического
и иммунологического исследования.
· Биопсия чрескожная игольная под видеоскопическим контролем
КТ позволяет исследовать периферические лимфатических узлов
(устанавливать диагноз при периферических локализациях опу!
холи).
· Медиастиноскопия, торакоскопия, медиастинотомия показаны в
основном для диагностики мелкоклеточного рака, склонного к рос!
ту в средостение, и мезотелиомы плевры. Медиастиноскопию и ме!
диастинотомию используют также для оценки операбельности
лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Биопсия лимфатических узлов (надключичных, шейных и др.) вы!
полняется при подозрении на метастатическое их поражение.
304 Глава 5

· Иммунологическое исследование крови. В тест!системах при помо!

щи специфических МАТ оценивают концентрацию специфических
онкомаркеров: карциноэмбрионального антигена (маркер крупно!
клеточного рака) и нейронспецифической энолазы (маркер мелко!
клеточного рака).
· Рутинные лабораторные методы. За исключением цитологического
исследования мокроты, БАЛ, плеврального выпота, рутинные лабо!
раторные методы для диагностики РЛ имеют вспомогательное зна!
чение.
Диагноз РЛ считается определенным, если он подтвержден находками
раковых клеток в биоптате легочной ткани, лимфатических узлов, в мок!
роте, БАЛ, плевральном выпоте.

Дифференциальная диагностика РЛ
Дифференциальная диагностика РЛ должна начинаться с определения
местоположения патологического очага. Прежде всего, следует устано!
вить, находится ли он в легком или средостении, имеет ли отношение к
грудной стенке или диафрагме. Далее необходимо выяснить, имеет ли ме!
сто развитие опухолевого или неопухолевого заболевания. Наконец, если
складывается впечатление об опухолевом заболевании, необходимо ре!
шить, злокачественная опухоль или доброкачественная и, если злокачест!
венная, то первичная или метастатическая.
В случае подтверждения легочной локализации патологического очага,
установление его нозологической принадлежности требует проведения
дифференциальной диагностики между заболеваниями, которые имеют
сходные клинические и рентгенологические симптомы, как с централь!
ным, так и с периферическим РЛ.

Дифференциальная диагностика центрального РЛ от пневмонии

В дифференциальной диагностике РЛ от пневмонии на первом этапе
решающее значение имеет рентгенологическое исследование. На рентге!
нограмме центральный РЛ (гилюсная форма) дает интенсивное глыбооб!
разное затемнение неправильных очертаний, которое вначале четко отде!
ляется от ткани легкого, но вскоре четкость эта исчезает.
От указанного затемнения в легочную ткань отходят тяжистые тени пе!
рибронхиальных и периваскулярных изменений. Эти тяжеобразные тени
могут быть обусловлены ростом опухоли, а также явлениями застоя. Тень
гилюса иногда глыбообразно увеличена из!за слияния с тенью, которую
создают пораженные метастазами лимфоузлы корня легкого.
В рентгенологическом отображении пневмония, в отличие от РЛ, вы!
глядит как фокус неоднородного затемнения легочной ткани с нечетким,
размытым наружным контуром. Если пневмония развивается в очаге
пневмосклероза, то на томограмме видны тяжистая, ячеистая структура
затемнения, искривление бронхов, цилиндрическое их расширение и еди!
ничные мелкие полости.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 305

Обычно пневмония при адекватно проводимом лечении быстро ин!

волюционирует. Если больной не чувствует облегчение, особенно если
пневмония возникла повторно в том же месте, это должно обязывать к
настойчивым поискам опухоли. «Повторно возникающая пневмония в
одном и том же месте не маскирует, а демаскирует РЛ».

Дифференциальная диагностика периферического РЛ

от туберкуломы и доброкачественной опухоли легких
Дифференциальную диагностику периферического РЛ чаще всего прихо!
дится проводить с туберкуломой и доброкачественными опухолями
легких.
На туберкулому указывают размер тени менее 2 см в диаметре с призна!
ками распада (рак легкого такого размера подвергается распаду крайне
редко), очаги — отсевы вокруг или ниже основной тени и положительные
туберкулиновые пробы.
Кажущаяся бугристость наружного контура затемнения (характерная
для периферического РЛ) может быть обусловлена множественными или
конгломератными туберкуломами. В период распада туберкуломы в мок!
роте можно обнаружить БК. Прогрессивный рост и признаки сдавления
бронха для туберкуломы, в отличие то рака, не характерны.
Доброкачественную опухоль легких от РЛ отличают однородная
структура тени с ровным, четким контуром, отсутствие признаков распа!
да, перифокальных изменений легочной ткани, интоксикации и крово!
харканья.

Отличие милиарного карциноматоза легких

от гематогенно диссеминированного туберкулеза
Милиарный карциноматоз легких является метастатическим поражением
чаще всего рака молочной железы и рака почки, в результате прорыва опу!
холи в кровеносное русло с последующим заносом опухолевых клеток в
легкие или лимфогенного распространения с образованием периваску!
лярных опухолевых узелков, реже — интраальвеолярного распростране!
ния РЛ.
Дифференцировать милиарный карциноматоз легких от гематогенно!
диссеминированного туберкулеза легких позволяют ниже описанные осо!
бенности этих заболеваний.
Больные карциноматозом легких — это обычно люди более пожилого
возраста. В анамнезе у них могут быть указания на перенесенную в прошлом
операцию по поводу опухоли или на наличие ее в настоящее время. Общее
состояние таких больных, в отличие от страдающих туберкулезом, быстрее
ухудшается, достигая в течение нескольких месяцев значительной тяжести,
несвойственной больным туберкулезом. Кожа больных карциноматозом
имеет бледновато!серый оттенок, чего не отмечают у больных туберкулезом.
Слабость и похудание у больных туберкулезом никогда не развиваются так
быстро и в такой степени, как у больных карциноматозом.
306 Глава 5

Кашель у больных диссеминированным туберкулезом легких при от!

сутствии туберкулезных изменений в бронхах небольшой, не особенно
беспокоит больных, а при карциноматозе довольно часто является доми!
нирующим симптомом. Особенно подозрительный в отношении рака
сухой мучительный кашель. Одышка при карциноматозе значительно
более выражена, чем при туберкулезе. Боли в груди при милиарном карци!
номатозе, в отличие от болей при туберкулезе, более сильные, нарастаю!
щие. Выпот в плевральную полость при карциноматозе, если он появляет!
ся, то обычно имеет тенденцию к постоянному накапливанию. Как и при
туберкулезе, жидкость вначале серозная, затем нередко принимает сероз!
но!геморрагический характер, в ней возможно обнаружить атипичные
клетки.
Отличительным диагностическим признаком является также различ!
ная чувствительность к туберкулину. У больных карциноматозом она
понижена или отрицательна. У больных острой или подострой формой
гематогенно!диссеминированного туберкулеза она обычно повышена.
Ценные для диагностики данные можно получить при гистологическом
исследовании биопсированного периферического или глубокого
надключичного лимфатического узла. Нахождение в ткани лимфоузла
эпителиоидных, гигантских клеток Лангганса, творожистого некроза,
микобактерий туберкулеза указывают на туберкулезную природу легоч!
ного заболевания, а обнаружение опухолевых клеток при гистологичес!
ком исследовании биоптата лимфоузла указывает на рак легкого.

Рентгенологическое исследование
При милиарном карциноматозе легких очаги билатеральной диссемина!
ции локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных
полей, преимущественно (более густо) в прикорневых зонах, и между
собой не сливаются. Теневые отображения опухолевых узелков имеют чет!
кие неровные контуры, и величина их неравномерна, причем размеры
очаговых тканей при карциноматозе легких, как правило, увеличиваются
в апико!каудальном направлении; в этом же направлении нарастает и
число их. Данный признак считается патогномоничным для милиарного
карциноматоза легких. Величина очагов при карциноматозе легких
превышает обычные их размеры при гематогенно!диссеминированном
туберкулезе легких, а сетчатый рисунок в тех случаях, когда он при карци!
номатозе легких выявляется, имеет грубопетлистый характер.

Данные трахеобронхоскопии в сочетании с биопсией кусочков

Данные трахеобронхоскопии в сочетании с биопсией кусочков патологи!
чески измененной ткани являются ценными для диагностики. Выявление
туберкулезных изменений на слизистой бронхов укажет на специфич!
ность легочного процесса. Обнаружение опухолевых образований, под!
твержденных гистологическим исследованием их биопсированной ткани
служит веским доказательством карциноматоза легкого. В тех случаях,
когда данные клиники, рентгенологического, лабораторного и гистологи!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 307

ческого исследований неубедительны, вопрос дифференциальной диагно!

стики может решить лечение ex juvantibus туберкулостатическими препа!
ратами, которые оказывают выраженное благоприятное действие на боль!
ных острым и подострым гематогенно!диссеминированным туберкулезом
легких. Отсутствие положительного лечебного эффекта в течение 1,5–2
месяцев свидетельствуют против туберкулеза (при условии, что больной
раньше не принимал этих препаратов).
Для дифференциальной диагностики, естественно, имеет большое зна!
чение установление наличия первичной опухоли.
При распаде опухоли РЛ приобретает сходство с туберкулезной кавер!
ной и с хроническим абсцессом легких.

Дифференциальная диагностика полостной формы РЛ

от туберкулезной каверны
Дифференциальной диагностике полостной формы РЛ от туберкулезной
каверны могут помочь следующие клинико!морфологические симптомы.
· Быстро нарастающее ухудшение общего состояния больного свиде!
тельствует скорее об опухолевой природе полости; в то же время
хорошее состояние, даже длительно иногда сохраняющееся, не поз!
воляет исключить раковую полость.
· Стойкое отсутствие микобактерий туберкулеза при многократных
исследованиях мокроты различными методами скорее говорит про!
тив туберкулезной природы полости; с другой стороны, выявление в
мокроте (промывных водах бронхов, плевральном экссудате — при
наличии его) атипических клеток указывает на опухолевую природу
полости. Однако, однократное обнаружение в мокроте микобакте!
рий туберкулеза не дает основания отрицать возможности раковой
природы обнаруженной полости. Хорошо известно, что в тех случа!
ях, когда в распад опухоли вовлечен старый туберкулезный очаг, в
мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза.
· Раковая полость характеризуется обычно особенно широкой и ин!
тенсивной тенью вала, окружающего полость, размеры которого при
динамическом рентгенологическом наблюдении увеличиваются
(вследствие дальнейшего продолжающегося роста опухолевых масс).
· Толщина стенки раковой полости неравномерна и наиболее выраже!
на в нижнемедиальной части ее.
· Внутренняя стенка раковой полости чаще неправильная, неровная.
· Дорожка, связывающая иногда полость опухоли с корнем легкого,
грубо тяжиста в противоположность тонколинейной отводящей до!
рожке при туберкулезной каверне.
· При раковой полости в корне легкого часто обнаруживают тени уве!
личенных лимфатических узлов (метастазы опухоли).
· В окружающей распавшуюся опухоль легочной ткани, да и в других
местах легочных полей туберкулезные очаги обычно отсутствуют.
Однако и при раке легкого не исключается возможность наличия
308 Глава 5

старых туберкулезных изменений на почве перенесенного в про!

шлом туберкулезного процесса.
· Полезными с точки зрения дифференциальной диагностики оказы!
ваются нередко томо! и бронхографическое исследования; первое
более четко выявляет неправильную, неровную, изъеденную конфи!
гурацию внутренней стенки полости, а второе дает возможность де!
тально изучить состояние бронхов и выявить изменения в них, кото!
рые могут вызывать подозрение на канкрозный генез обнаруженной
полости в легком (например, стеноз бронха, обрыв бронха, культя
бронха, ригидность стенок бронха).
· Обнаружение при бронхоскопии опухолевидных образований, сте!
ноза просвета бронха, ригидности его стенок указывает на возмож!
ность опухолевого процесса.
· Выявление опухолевых клеток при гистологическом исследовании
биопсированных периферических лимфатических узлов, соскоба
со слизистой бронха (произведенного во время бронхоскопии)
также помогает в ряде случаев установить истинную причину заболе!
вания.

Дифференциальная диагностика полостной формы

периферического РЛ от хронического абсцесса легких
Короткий анамнез, отсутствие клинических симптомов острого гнойного
заболевания, обычно предшествующих развитию абсцесса, массивные по
толщине стенки полостного образования, незначительно выраженные пе!
рифокальные изменения, верхнедолевая локализация процесса должны
склонять диагноз в сторону РЛ.
При трудностях в дифференциальной диагностике РЛ следует отдавать
предпочтение хирургическому вмешательству («Лучше выяснить диагноз
на операционном столе, чем на секционном»). Такая тактика представля!
ется тем более предпочтительной, что многие из заболеваний, с которыми
приходиться дифференцировать РЛ, тоже лечат оперативно.

Лечение
Цели лечения:
· клиническое выздоровление;
· увеличение продолжительности жизни;
· улучшение качества жизни.
На этапе постановки диагноза проводится симптоматическое лечение.
При обильном кровохарканьи больному может понадобиться экстренная
лечебно!диагностическая бронхоскопия. При развитии обтурационной
пневмонии назначают АМП широкого спектра действия. Боли купируют
анальгетиками (бупренорфан по 0,3–0,6 мг в/м или сублингвально; трама!
дола гидрохлорид по 100 мг, 1–4 раза в сутки, налэуфин по 20 мг в/м, 3–6
раз в сутки и др.). При прорастании опухоли в грудную стенку иногда по!
могает спирт — новокаиновая блокада.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 309

В настоящее время радикальным методом лечения РЛ на ранних стади!

ях (при отсутствии признаков неоперабельности) является хирургическое
лечение (лобэктомия, пульмонэктомия), а паллиативными мерами — лу!
чевая! и химиотерапия.
Признаки неоперабильности РЛ:
· поражены лимфатические узлы средостения со стороны опухоли
(№ 2), или верхние паратрахеальные лимфатические узлы, или лю!
бые контралатеральные лимфатические узлы средостения (№ 3);
· имеются отдаленные метастазы, или
· компрессионный медиастинальный синдром, или
· поражение возвратного, гортанного, диафрагмального нервов;
· первичная опухоль расположена на расстоянии менее 2 см от гребня
грудины.
Относительным противопоказанием является тяжелая дыхательная не!
достаточность (ОФВл < 2л или менее 50% от ЖЕЛ).
В качестве паллиативной операции с целью восстановления проходи!
мости обтурированного опухолью крупного бронха выполняют частичное
иссечение опухоли с помощью лазера. При необходимости устанавливают
стент!трубку, обеспечивающую сохранение просвета и неспадение опери!
рованного бронха. Лучевую и химиотерапию, как самостоятельный метод
лечения, применяют только при мелкоклеточном раке и опухоли Пенкос!
та. Однако, несмотря на то, что лучевая и химиотерапия не дают надежды
на полное выздоровление, комбинация их с хирургическим лечением поз!
воляет продлить жизнь значительному количеству больных.

Прогноз
Витальный прогноз при РЛ зависит прежде всего от гистологического ва!
рианта опухоли и стадии заболевания на момент его выявления. Наихуд!
ший прогноз — при мелкоклеточном раке и при поздней диагностике.
Средняя продолжительность жизни больных без лечения — 8–12 месяцев.
Эффективность лечения оценивается по пятилетней выживаемости.
В зависимости от клеточного типа опухоли она составляет:
· при бронхоальвеолярном раке 30–35%;
· плоскоклеточном раке 8–16%;
· аденокарциноме 5–10%;
· мелкоклеточном раке менее 3%;
В зависимости от стадии заболевания, установленной в ходе операции:
· при I стадии 60–80%;
· при II стадии 40–55%;
· при III стадии 10–15%.

Профилактика
Профилактика РЛ — это комплекс мероприятий по очистке атмосферно!
го воздуха; по охране труда лиц, работающих на вредных производствах,
предрасполагающих к развитию хронических заболеваний респираторной
310 Глава 5

системы; пропаганда здорового образа жизни и прежде всего отказ от таба!

кокурения; систематические физические нагрузки на свежем воздухе;
своевременное выявление и лечение хронических заболеваний респира!
торной системы; массовое профилактическое флюрографическое обсле!
дование для лиц старше 40 лет не реже 2 раза в год.

СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ

Синдром ночного апноэ (Sleep apnea syndrome, SAS) характеризуется оста!
новками дыхания продолжительностью более 10 с, возникающими во
время ночного сна, чаще 30 раз за время сна или чаще 5 раз за 1 ч сна,
постоянным сильным храпом, повышенной двигательной активностью во
время сна.
Апноэ бывают обструктивными, когда имеются дыхательные движения
диафрагмы, но воздух в легкие не проходит из!за преходящей обструкции
ротоглотки, которую создают потерявшие тонус глоточные и подбородоч!
но!язычные мышцы; центральными — при которых отсутствуют как дыха!
тельные движения диафрагмы, так и ороназальный поток воздуха; сме!
шанными (представляют собой сочетание обструктивных и центральных
апноэ). Причиной развития обструктивных апноэ во сне является сниже!
ние тонуса мышц глотки во время сна у лиц с изначально суженным оро!
фаринксом, в результате разрастания фарингеальной лимфоидной ткани
(аденоиды, тонзиллярная гипертрофия, лимфогранулематоз), аномалии
развития (ретроагнатия, микроагнатия, макроглоссия), эндокринных за!
болеваний (акромегалия, гипотиреоз, болезнь Кушинга), сильного кифо!
сколиоза. Чтобы обеспечить адекватную вентиляцию легких, человек с та!
ким сужением должен генерировать во время вдоха более отрицательное
субатмосферное давление, чем обычно, что увеличивает силу, способству!
ющую спадению стенок глотки. Такому спадению препятствуют дилати!
рующие силы со стороны мышц глотки и эластического компонента ее
стенок. Во время сна наступает физиологическое снижение тонуса мышц
глотки, которое усугубляется наличием нервно!мышечных заболеваний
(эпилепсия, менингит и др.), а также приемом транквилизаторов, алкого!
ля. Это приводит к нарушению баланса в пользу сил, закрывающих
просвет дыхательных путей. В положении больного на спине вероятность
обструкции увеличивается, так как вес языка и нижней челюсти способст!
вует коллапсу.
В развитии центральных апноэ принимают участие различные меха!
низмы, такие, как центральная дисрегуляция дыхания при органических
поражениях ствола головного мозга и задней черепной ямки, снижение
афферентных побудительных стимулов, поступающих с хеморецепторов в
мозг при уменьшении напряжения углекислого газа в артериальной крови
при застойной недостаточности кровообращения. При нервно!мышечных
заболеваниях, кифосколиозе, поражении двигательных мотонейронов
развитию центральных апноэ способствует нарушение экскурсий грудной
клетки.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 311

Смешанные апноэ являются переходной формой от обструктивных к

центральным. Вначале возникает коллапс дыхательных путей, затем
афферентные импульсы с рецепторов слизистой глотки ингибируют ней!
роны дыхательного центра.

Клиническая картина
Характерные симптомы SAS — это утренние головные боли, выраженная
дневная сонливость, гипнагогические галлюцинации, повышенная раз!
дражительность, депрессия, постоянная усталость, снижение либидо.
Закономерным следствием ночных апноэ являются гипоксемия и высво!
бождение катехоламинов, которые в итоге приводят к развитию легочной
и системной артериальной гипертензии, нарушениям сердечного ритма, с
возможным наступлением смерти пациента во время сна.

Диагностика
Подтверждение диагноза SAS и установление типа ночных апноэ прово!
дится с помощью полисомнографии.
Для определения тяжести SAS применяются показатели, характеризу!
ющие частоту дыхательных нарушений во сне: апноэ — индекс (число
эпизодов апноэ за 1 ч сна), гипопноэ — индекс (число эпизодов снижения
дыхательных экскурсий груди и живота более чем на 50% за 1 ч сна), ин!
декс дыхательных расстройств (число эпизодов апноэ и гипопноэ за
1 час сна). Изменение насыщения крови кислородом во время эпизодов
апноэ отражается такими показателями, как индекс десатурации (число
эпизодов падения сатурации более чем на 5%), общее число десатураций
за время сна, средняя сатурация за время сна, минимальная сатурация,
средняя продолжительность эпизодов десатурации.

Лечение
При обструктивных апноэ в легких случаях достаточно устранить избы!
точный вес, прекратить прием седативных средств, b!адреноблокаторов,
препаратов раувольфии, употребление алкоголя, так как эти факторы
вызывают расслабление мышц и усиливают тенденцию к обструкции
глотки.
Улучшить состояние пациента можно назначением теофиллина внутрь
в дозе 300–600 мг 1 раз в сутки, вечером. Теофиллин стимулирует
дыхательный центр и обладает тонизирующим действием на поперечно!
полосатые мышцы, в том числе глоточные, подбородочно!язычные,
диафрагму.
Если эти меры недостаточны, применяют технические устройства,
которые либо повышают тонус мышц верхних дыхательных путей посред!
ством стимуляции рецепторов слизистой носа (миниатюрная клипса Snore
free), либо создают положительное воздушное давление в дыхательных пу!
312 Глава 5

тях (метод «nasal Continuous Positive Airway Pressure — nCPAP»). Сущность

метода nCPAP заключается в том, что специальный аппарат в течение всей
ночи подает под постоянным давлением (около 10 мм водн. ст.) комнат!
ный воздух в нос пациента. При этом в орофарингеальном пространстве
постоянно поддерживается положительное воздушное давление, препят!
ствующее спадению стенок глотки на вдохе. Наряду с созданием такой
«пневматической шины» в верхних дыхательных путях, в механизме
лечебного действия этого метода играет роль и стимуляция рецепторов
слизистой носа с дальнейшим рефлекторным повышением тонуса мышц
глотки. Случаи SAS, представляющие угрозу жизни пациенту, служат
показанием для хирургического лечения.

ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ

Клиническая картина
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также как
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) или под названием «атипичная
пневмония», — новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое
распространение в ряде стран в 2002–2003 гг.
Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обыч!
но он равен 2–7 дням. Заболевание в типичных случаях начинается по!
достро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, ми!
алгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого
повышения температуры тела до 38–39 °С, тошноты, одно! двукратной
необильной рвоты. На этом этапе заболевания, вероятно, вследствие
интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выде!
лением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Выявлена
прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи
с тяжестью течения болезни, лихорадкой, нарушениями со стороны
органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение
нескольких дней эта симптоматика сохраняется, или даже наблюдается
кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры
тела.
При прогрессировании болезни температура вновь становится высо!
кой, нарастает слабость, головная боль, появляются головокружение, чув!
ство нехватки воздуха, дыхание становится затрудненным, учащенным.
Больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердце!
биение.
Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь
гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара
болезни поражаются, главным образом, легкие. Обычно наблюдается
симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развити!
ем пневмонии или острого респираторного дистресс — синдрома.
В типичных случаях в нижне!боковых и задних отделах грудной клетки
определяется снижение перкуторного тона. В легких на фоне ослабленно!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 313

го дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы или крепи!

тация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скуд!
ная и откашливается с трудом.
Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет,
страдающих хроническими заболеваниями сердечно!сосудистой и дыха!
тельной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхатель!
ной недостаточности. Появляются цианоз носогубного треугольника,
тахикардия, глухость сердечных тонов. АД снижается. Больные обычно
погибают при явлениях нарастающей легочно!сердечной недостаточнос!
ти. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20–25%
случаев. Инфекционно!токсический шок развивается у 10–15% больных.
Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%. В отдельных
странах она превысила 15%.
Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает
более легко. Единичные летальные исходы имели место лишь у детей пер!
вого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает
угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюда!
лась материнская смертность.

Диагностика
Рентгенологическое исследование
В случаях поражения легких, обнаруживаются инфильтраты различной
выраженности в периферических отделах легочных полей, с тенденцией к
распространению и слиянию.
В целом, для ТОРС характерно разрушение легочной ткани, двухсто!
ронняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства боль!
ных, отсутствие параллелизма с физикальной симптоматикой и нередкое
обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Поражение прикорневых
лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевраль!
ную полость нехарактерны.

Лабораторные исследования
В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейт!
рофиллез, тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови
выявляется повышение активности лактадегидрогеназы, аспарагиновой и
аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концент!
рации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыще!
ние крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно!
сердечной недостаточности.
Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным
поражением респираторного тракта, то постановка диагноза, особенно
при обнаружении первых случаев, представляет значительные трудности.
Больного следует считать подозрительным по диагнозу ТОРС, если:
314 Глава 5

· этиология респираторного заболевания неясна;

· наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание;
· имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации бо!
лезни;
· имелось тесное общение с подозреваемым больным;
· отсутствует эффект от антибиотикотерапии.
Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдают!
ся характерные рентгенологические признаки поражения легких, тяжелое
течение болезни, особенно с летальным исходом.
Диагноз становится определенным, если подтверждается данными им!
мунологических, молекулярно!генетических исследований или выделе!
нием вируса SARS — Cov.
ТОРС может быть исключен, если установлен альтернативный диа!
гноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозревае!
мый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких
должен наблюдаться в течение 7 дней, и после выздоровления ему должна
быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предвари!
тельным диагнозом ТОРС, в случае непроведения аутопсии, и если он
расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи, должен
быть отнесен к категории с вероятным диагнозом.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, так как симпто!
матика, особенно в начальный период, напоминает большое число острых
респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и
зимний сезоны. Приводимая ниже таблица может помочь отличить ТОРС
от других наиболее частых респираторных заболеваний различной этиоло!
гии (табл. 5.33). Однако решающее значение имеют данные эпидемиоло!
гического анамнеза — пребывание в регионах регистрации болезни или
тесного общения с подозреваемыми больными и ранняя лабораторная ди!
агностика.

Лечение
Рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины для
лечения ТОРС, до настоящего времени нет.
Таблица 5.33. Дифференциальная диагностика ТОРС и острых респираторных вирусных заболеваний
Признаки Грипп Парагрипп ТОРС РС%инфекция Аденовирус% Риновирусная Реовирусная
ная инфекция инфекция инфекция
Возбудитель Вирусы гриппа: Вирусы Коронавирус РС — вирус Аденовирусы: Риновирусы: 114 Реовирусы:
3 серотипа парагриппа: новой группы 1 серотип 49 серотипов серотипов (1–114) 3 серотипа (1–3)
(А, В, С) 5 серотипов (1–49)
(1–5)
Инкубацион! От нескольких 2–7 дней, чаще 2–7 дней, иногда 3–6 дней 4–14 дней 2–3 дня 1–6 дней, чаще
ный период часов до 1,5 суток 3–4 дня 10 дней 2–3 дня
Начало Острое Постепенное Острое Постепенное Постепенное Острое Острое
заболевания
Ведущий Интоксикация Катаральный Дыхательная Катаральный, Катаральный Катаральный Катаральный
клинический недостаточность дыхательная
синдром недостаточность
Выраженность Сильная Слабая или Сильно выражена Умеренная или Умеренная Слабая Слабая или
интоксикации умеренная слабая умеренная
Длительность 2–5 дней 1–3 дня 5–10 дней 2–7 дней 8–10 дней 1–2 дня 1–3 дня
интоксикации
Температура Чаще 39 °С и вы! 37–38 °С. Может 38 °С и выше Субфебрильная, Фебрильная Нормальная или Субфебрильная
тела ше, но может быть длительно сох! иногда нор! или субфебрильная или
субфебрильная раняться 38 °С и мальная субфебрильная нормальная
выше
Катаральные Умеренно выра! Выражены с пер! Умеренно Выражены, Сильно выра! Выражены с Умеренно выра!
проявления жены, присоединя! вого дня болез! выражены, постепенно жены с первого первого дня болезни жены с первого
ются позднее ни, осиплость экссудация слабая нарастают дня болезни дня болезни
голоса
Ринит Затруднение носо! Затруднение Возможен в начале Заложенность Обильное Обильное серозное Умеренное сероз!
вого дыхания, носового дыха! заболевания носа, необиль! слизисто!сероз! отделяемое, носовое ное отделяемое
заложенность носа. ния, заложен! ное серозное от! ное отделяемое, дыхание затруд!
Серозные слизистые ность носа деляемое резкое затруд! нено или отсутствует
или сукровичные нение носового
выделения до 50% дыхания
случаев
 Окончаниен табл. 5.33

Признаки Грипп Парагрипп ТОРС РС%инфекция Аденовирус% Риновирусная Реовирусная

ная инфекция инфекция инфекция

Кашель Сухой, мучитель! Сухой, Сухой, умеренно Сухой, приступо! Влажный Сухой, першение Редкое покашли!
ный, надсадный, «лающий», мо! выраженный образный. Про! в глотке вание
с болями за груд! жет сохранятся должительностью
иной до 7–10 дня длительное до 3!х недель.
болезни; на 3 сутки время (иногда до Может сопровож!
влажный 12–21 дня даться болями за
болезни) грудиной

Изменения Слизистые глотки Слабая или Слабая или уме! Слабая Умеренная Слабая гиперемия Слабая или
слизистых и миндалин умеренная ренная гиперемия гиперемия гиперемия, слизистых оболочек умеренная
оболочек синюшны, умеренно гиперемия слизистых слизистых отечность, гиперемия
глотки гиперемированны, зева, мягкого оболочек оболочек гиперплазия слизистых
инъекция сосудов неба, задней фолликул, оболочек
стенки глотки миндалин и
задней стенки
глотки

Физикальные Отсутствуют, при Отсутствуют С 3–5 дня болезни Рассеянные сухие Отсутствуют, Отсутствуют Отсутствуют
признаки наличии брон! часто выявляются и редко влажные при наличии
поражения хита сухие рассеян! признаки средне— бронхита сухие
легких ные хрипы интерстициальной пузырчатые рассеянные
пневмонии с хрипы, признаки хрипы
генерализацией пневмонии

Ведущий син! Трахеит Ларингит, Бронхиолит, Бронхит, бронхи! Ринофаринго! Ринит Назофарингит
дром респира! ложный круп острый распиратор! олит, возможен коньюнктивит
торных встречается ный дистресс! бронхоспазм и/или тонзилит
поражений крайне редко синдром
Увеличение Отсутствует Углочелюстные, Отсутствует Отсутствует Может быть Отсутствует Увеличены
лимфатических заднешейные, полиаденит шейные
узлов реже подмышеч!
ные увеличены и
умеренно
болезненны

Увеличение Отсутствует Отсутствует Отмечается Могут быть Отмечается Отсутствует Отмечается

печени и симптомы
селезенки токсического
гепатита

Поражение Инъекция Отсутствует Редкое Отсутствует Коньюктивит Инъекция Инъекция

глаз сосудов склер керато— сосудов коньюктив сосудов склер,
коньюктивит и склер, век, слезо! иногда
течение катаральный
коньюктивит

Поражение Часто диарея Отсутствует Может быть Отсутствует Отсутствует

других вначале заболевания экзантема, иногда
внутренних диарея
органов

Течение Острое Подострое Острое Подострое, Затяжное, Острое Острое

иногда затяжное волнообразное
318 Глава 5

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, воз!
никающее под воздействием факторов экологической агрессии (факторов
риска), протекающее с преимущественным поражением дистальных отде!
лов дыхательных путей и паренхимы легких с развитием эмфиземы, харак!
теризующееся необратимой и частично обратимой бронхиальной обструк!
цией (индуцированной воспалением) и прогрессирующей дыхательной
недостаточностью.
Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формирует!
ся за счет двух компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый
компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой
бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого
спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ!8, фактор некроза опухоли,
нейтрофильные протеазы и свободные радикалы). Необратимый компо!
нент бронхиальной обструкции опосредуется эмфиземой и перибронхи!
альным фиброзом. Вследствие этого, из!за нарушения эластических
свойств легких, изменяется биомеханика дыхания, и формируется экспи!
раторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой брон!
хиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз, как естественное след!
ствие хронического воспаления, вносит меньший вклад в формирование
необратимого компонента, чем эмфизема.
Понятие «ХОБЛ» перестало быть собирательным. Из определения
«ХОБЛ» исключено частично обратимое ограничение воздушного потока,
связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного
фиброза, бронхиальной астмы.

Эпидемиология
ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям среди лиц старше
40 лет.
По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет
9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000.
В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости.
Распространенность ХОБЛ в значительной степени зависит от куре!
ния, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в
меньшей степени от пола и расовой принадлежности. ХОБЛ является
единственным из наиболее распространенных заболеваний, при котором
смертность продолжает увеличиваться и среди ведущих причин смерти на!
ходится на 6!м месте.

Факторы риска (этиологические факторы)

Обязательным условием возникновения ХОБЛ является длительное
воздействие факторов риска (этиологических факторов): курение, воздей!
ствие профессиональных раздражителей (угольная пыль, содержащая
кремний, кадмиевый дым, пары кислот, щелочей и др.), респираторные
инфекции, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая
 Основные заболевания бронхолегочной системы 319

предрасположенность (дефицит альфа1–антитрипсина; наследственные

дефекты альфа1—антихимотрипсина, витамин!Д!связывающего белка,
цитохрома Р!450(А) и др.).
Нередко факторы риска могут сочетаться. Главным фактором риска
развития ХОБЛ у 80–90% больных является курение (как активное, так и
пассивное). Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у
них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функ!
ции дыхания и все известные признаки ХОБЛ.

Классификация
Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по
Хронической Обструктивной Болезни Легких (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease [GOLD], 2006), выделяют 4 стадии (степени тяже!
сти).
Стадия, степень тяжести Основные клинические Функциональные
признаки показатели
1%я стадия Непостоянный кашель. ОФВ1 ³80% от
Одышка лишь при интенсив! должных значений.
Легкая степень ной физической нагрузке или ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70.
отсутствует. Нет аускульта! Объемные показа!
тивных признаков тели нормальные
2%я стадия Постоянный кашель, наиболее 50% £ОФВ1<80% от
выраженный по утрам. Скудная должных значений.
Средняя степень мокрота. Одышка при умерен! О Ф В 1/ Ф Ж Е Л < 0 , 7 0 .
ной физической нагрузке. Рассе! Увеличение ОЕЛ.
янные хрипы, эпизоды дистанци! Гипоксемия после
онных хрипов физ. нагрузки. ЭКГ!пе!
регрузка правых отде!
лов сердца
3%я стадия Постоянный кашель. Одышка в 30%£ОФВ1<50% от
покое. Цианоз. Участие вспомо! должных значений.
Тяжелая степень гательной мускулатуры в дыхании. ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70.
Правожелудочковая недостаточ! Гипоксемия, гипер!
ность. Частые обострения капния. ЭКГ!приз!
наки легочного сер!
дца. Дисфункция ды!
хательной мускулату!
ры. Эритроцитоз
4%я стадия Одышка в покое. Участие вспо! ОФВ1<30% от долж!
могательной мускулатуры в дыха! ного
нии. Симптомы правожелудоч! ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70
Крайне тяжелая степень ковой недостаточности. Обостре! РаО2<50 мм рт. ст.
ния представляют угрозу для (80 кПа), или SatО2
жизни. Качество жизни снижено <90% в сочетании
(или без) с РаСО2 >
45 мм рт. ст. (6,0 кПа).
ЭКГ!признаки ХЛС.
Дисфункция дыха!
тельной мускулату!
ры. Эритроцитоз
320 Глава 5

Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ — постбронходилататор!

ное снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70, характеризующее огра!
ничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком,
позволяющим оценить легкое (1 стадия), среднетяжелое (2 стадия), тяже!
лое (3 стадия) и крайне тяжелое (4 стадия) течение заболевания, служит
значение постбронхолитического показателя ОФВ1.
Примечание. Все значения ОФВ1 и ФЖЕЛ в классификации ХОБЛ от!
носятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического
контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания
может определяться на основании анализа клинических симптомов.

Клиническая картина
Фазы течения ХОБЛ
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ:
стабильную и обострение заболевания.
Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболева!
ния можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении
за больным, а выраженность клинических симптомов существенно не ме!
няется в течение недель и даже месяцев.
Обострение — это ухудшение состояния больного, проявляющееся на!
растанием клинической симптоматики и функциональных расстройств,
длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, ис!
подволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состоя!
ния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недо!
статочности.
Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, которое
обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хри!
пов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической
нагрузке, увеличением интенсивности кашля и количества мокроты, изме!
нением ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели
функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показа!
тели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Выделяют два типа обострения: обострение, характеризующееся вос!
палительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение ко!
личества и вязкости которая, мокрота приобретает гнойный характер), и
обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегоч!
ных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон,
депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело проте!
кает обострение.
В зависимости от выраженности симптомов и ответа на лечение выде!
ляют три степени тяжести обострения:
· Легкая — незначительное усиление симптомов, купируемое при уси!
лении бронхорасширяющей терапии.
· Среднетяжелая — требует врачебного вмешательства, однако может
быть купировано в амбулаторных условиях.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 321

· Тяжелая — безусловно требующая стационарного лечения, проявля!

ется усилением симптомов не только основного заболевания, но и
появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических
проявлений заболевания в фазу стабильного его течения. Так, у пациентов
с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II ст.) обострение, как пра!
вило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема
мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. У боль!
ных с тяжелым течением ХОБЛ (III–IV ст.) обострения нередко сопро!
вождаются развитием острой дыхательной недостаточности, при которой
требуется проведение мероприятий интенсивной терапии в условиях ста!
ционара.
У некоторых больных обострения протекают крайне тяжело. И неред!
ко представляют угрозу для их жизни. Клиническими признаками крайне
тяжелого обострения ХОБЛ являются: вынужденное положение, шумный
выдох через губы, сложенные трубочкой, надувание щек, участие в дыха!
нии вспомогательной мускулатуры; парадоксальное втяжение нижних ре!
берных промежутков на вдохе (признак Хувера), появление или усиление
центрального цианоза, периферических отеков и др.
Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), острая
дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, тром!
боэмболия легочной артерии, бронхоэктазия, легочное сердце, легочные
инфекции.

Диагностика
ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля с выде!
лением мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития забо!
левания.
Эти признаки не являются диагностическими по отдельности, но нали!
чие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.
Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекоменда!
ции ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса ку!
рящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных
сигарет в день умножают на число месяцев в году, т. е. на 12. Если эта вели!
чина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в от!
ношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более
200, больного следует относить к категории «злостных курильщиков».
Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет».
Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в
день, умноженное на количество лет и деленное на 20.
Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то боль!
ной может быть отнесен к «злостным курильщикам». Если этот показатель
достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным
курильщиком». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае пре!
кращения курения на срок 6 месяцев и более. Тщательное изучение анам!
неза позволяет выявлять и другие факторы риска.
322 Глава 5

Методами обязательного диагностического минимума (минимальный

набор тестов, позволяющий установить диагноз) являются традиционные
методы клинического исследования, рентгенография грудной клетки и
спирометрия. Значение и важность других методов исследования не ума!
ляется, но они относятся к дополнительным, и их задача — уточнять неко!
торые детали течения ХОБЛ.

Жалобы больного
Их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания.
В 1 стадии ХОБЛ при стабильном состоянии (вне обострения) жалобы
обычно отсутствуют. И лишь при обострении, нередко расцениваемом как
ОРЗ, появляются жалобы на кашель и одышку при физической нагрузке.
Во второй стадии больные могут жаловаться на кашель. Как правило, это
легкое покашливание по утрам с небольшим количеством слизистой мок!
роты (редко > 60 мл/сут). Мокрота приобретает гнойный характер лишь
при присоединении бактериальной инфекции.
Психология курильщика, определяемая его возрастом и социальным
положением, обычно ведет к игнорированию «малых» признаков начала
болезни, которые если и замечаются, то не являются поводом для обраще!
ния к врачу.
Следующий симптом, возникающий вслед за кашлем — одышка.
Одышка, ощущаемая вначале только при физической нагрузке (ранее лег!
ко переносимой), возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.
Одышка — кардинальный признак ХОБЛ. Обычно она служит поводом
для обращения больного к врачу.
По мере прогрессирования заболевания одышка становится все более
выраженной и постоянной.
Существует несколько специальных шкал для оценки одышки:
· Пятибалльная шкала, рекомендованная Американской медицинской
ассоциацией и американским торакальным обществом (см. прило!
жение 1). Сопоставление результатов этой пятибалльной шкалы
одышки с основными проявлениями ХОБЛ предложено PL Paggiaro
(см. приложение 2).
· Шкала одышки — Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale —
модификация шкалы Флетчера (четырехбалльная) используется для
градации одышки соразмерно уровню нагрузки, необходимой для ее
возникновения (см. приложение 3).
· Шкала Mahler D. A. et аl. (1984) — опросник, определяющий исход!
ный индекс одышки (ИИО) и транзиторный индекс одышки (ТИО).
ИИО основан на суммировании ответов на вопросы, характеризую!
щие функциональные нарушения, связанные с наличием одышки;
сложность деятельности, вызывающей одышку; степень усилий,
вызывающих одышку. Выраженность каждого признака оценивает!
ся по пятибалльной шкале (от 4 до 0), максимальное количество
баллов — 12 (при наиболее выраженной одышке). ТИО дает возмож!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 323

ность оценить изменение одышки в процессе наблюдения за боль!

ным. При подсчете ТИО учитывается сумма баллов при отклонении
от показателей ИИО как в положительную (уменьшение признака,
обозначаемое знаком «+»), так и в отрицательную сторону (нараста!
ние признака, обозначаемое знаком «–» ). Использование опросни!
ка позволяет учитывать все многообразие ощущений, суммирован!
ных в понятии «одышка», и измерять отклонение одышки от исход!
ного уровня.
· Шкала BORG (см. приложение 4) позволяет качественному признаку
одышки дать количественную характеристику в баллах. Шкала
BORG в основном используется при проведении пробы с 6!минут!
ной ходьбой (см. ниже).
Кроме основных жалоб у больных ХОБЛ могут быть утренняя головная
боль, сонливость днем и бессонница ночью (обусловленная гипоксией и
гиперкапнией), снижение массы тела.
По мере прогрессирования ХОБЛ, промежутки между обострениями
становятся короче. Симптомы ХОБЛ наиболее выражены по утрам. К это!
му же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респира!
торной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.

Физикальное обследование
Результаты физического исследования пациентов ХОБЛ зависят от степе!
ни выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперин!
фляции (перерастяжения легких) и телосложения. По мере прогрессиро!
вания болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее
ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляют!
ся сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень
широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физи!
ческих нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере про!
грессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции
легких, передне!задний размер грудной клетки увеличивается. Перкутор!
ный звук приобретает коробочный оттенок. Подвижность диафрагмы ог!
раничивается. Аускультативная картина меняется: уменьшается выражен!
ность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительность физических методов
для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических
признаков наиболее значимы свистящий выдох и удлиненное время выдо!
ха (> 5 сек), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.
Симптоматика ХОБЛ зависит от тяжести болезни: при легкой степени
(доклиническое течение) респираторные симптомы появляются лишь при
обострении болезни, нередко принимаемом за ОРЗ. При среднетяжелом
течении — развернутая клиническая картина со всем комплексом симпто!
мов. При тяжелом течении — к комплексу симптомов присоединяются
признаки гипоксии и гиперкапнии, реологических расстройств, легочно!
го сердца, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной му!
скулатуры и, самое главное, — рефрактерности к бронходилатирующим
324 Глава 5

средствам. Рефрактерность к бронходилатирующим средствам — признак

утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессиро!
вания эмфиземы легких.

Клинические формы ХОБЛ

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания можно
выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинар!
ная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроаци!
нарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приве!
дены в табл. 5.34.
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так,
при эмфизематозной форме, декомпенсация легочного сердца происходит
в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.
Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Таблица 5.34. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом течении

Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма

Соотношение основных Кашель > одышки Одышка > кашля

симптомов

Обструкция бронхов Выражена Выражена

Гиперинфляция* легких Слабо выражена Сильно выражена

Цвет кожи и видимых слизистых Диффузный синий Розово!серый

Изменения на рентгенограмме Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких

Легочное сердце В среднем и пожилом воз! В пожилом возрасте, более

расте, более ранняя деком! поздняя декомпенсация
пенсация

Полицитемия, эритроцитоз Часто выражены, вязкость Нехарактерны

крови повышена

Кахексия Нехарактерна Часто имеется

Вес больного Тучные больные Снижение веса

Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей Уменьшение DLCO

ДН и ЗСН (ДСЛ). Преобладание ДН

Нарушения газообмена РаО2 < 60, РаСО2 > 45 РаО2 < 60, РаСО2 < 45
Смерть В среднем возрасте В пожилом возрасте
Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный
Примечания: * гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгеногра!
фии; ДН — дыхательная недостаточность, ЗСН — застойная сердечная недостаточность,
DLCO — диффузная способность легких (ДСЛ) по СО.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 325

Лабораторные и инструментальные исследования

Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно!инструмен!
тального обследования — исследование функции внешнего дыхания. Этот
метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определе!
ния тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эф!
фективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и
проведения экспертизы трудоспособности.
Ниже приводятся лабораторные и инструментальные методы диагнос!
тики ХОБЛ, последовательность изложения которых представлена по сте!
пени значимости их применения.

Исследование функции внешнего дыхания

Всем больным с хроническим продуктивным кашлем, даже, если у них нет
одышки, показано исследование функции внешнего дыхания с целью,
прежде всего, выявления ограничения воздушного потока.
Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются:
· нарушение бронхиальной проходимости;
· изменение структуры статических объемов, нарушение эластичес!
ких свойств и диффузионной способности легких;
· снижение физической работоспособности.
Для их изучения применяются следующие методики: спирометрия, бо!
диплетизмография, пикфлоуметрия.

Спирометрия
Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроничес!
ким ограничением воздушного потока, является наиболее важным доку!
ментируемым фактором в диагностике ХОБЛ. Общепринятые методы
регистрации бронхиальной обструкции — спирометрия или пневмотахо!
метрия, проводимые при выполнении форсированного экспираторного
маневра.
Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за
первую секунду (ОФВ1); форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у боль!
ного имеется хроническое ограничение воздушного потока или хроничес!
кая обструкция, является постбронходилататорное снижение отношения
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины, причем это изменение ре!
гистрируется начиная с первой стадии заболевания (легкое течение
ХОБЛ). Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном
выполнении маневра, постбронходилатационный показатель ОФВ1 поз!
воляет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вари!
абельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она
регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на
проводимую терапию.
Одного обнаружения хронической бронхиальной обструкции для диа!
гностики ХОБЛ недостаточно. Необходимо также определять наличие и
326 Глава 5

выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной

обструкции, что важно для выбора лечебной тактики.
Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ин!
галяционными бронходилататорами и оценивается их влияние на ОФВ1.

Проведение бронходилатационного теста

Тест проводят:
· с b2!агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола
или 400 мкг фенотерола, оценка проводится через 30 мин);
· с М!холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг, оценка
проводится через 45 мин);
· возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических ЛС
(фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг — 4 дозы).
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения
бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию
в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого ЛС
(b2!агонисты короткого действия — за 6 ч до начала теста, длительно дейст!
вующие b2!агонисты — за 12 ч, пролонгированные теофиллины — за 24 ч).
Прирост ОФВ1 рассчитывают следующим образом:
· наиболее простой способ — измерение бронходилатационного отве!
та по абсолютному приросту ОФВ1 в мл:
DОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл).
Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного
улучшения бронхиальной проходимости, так как не учитываются величи!
ны ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.
· Распространен метод измерения обратимости по выраженному в
процентах отношению абсолютного прироста показателя ОФВ1, к
исходному ОФВ1.

DОФВ1 исх. (%) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл) ´ 100%
——————————————————————————————————————
ОФВ1 исх.

Если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1, такая методика из!

мерения может привести к тому, что незначительный абсолютный при!
рост будет в итоге давать высокий процент повышения.
· Существуют еще два способа измерения степени бронходилатацион!
ного ответа: в процентах по отношению к должному ОФВ1[DОФВ1
должн. (%)]:

DОФВ1 должн. (%) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл) ´ 100%
———————————————————————————————————————
ОФВ1 должн.

И в процентах от максимально возможной обратимости [DОФВ1 возм.

(%)]:
 Основные заболевания бронхолегочной системы 327

DОФВ1 возм. (%) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх.

————————————————————————————————,
ОФВ1 должн. – ОФВ1 исх.

где ОФВ1 исх. — исходный параметр, ОФВ1 дилат. — показатель после

бронходилатационной пробы, ОФВ1 должн. — должный параметр.
Выбор способа расчета индекса обратимости должен зависеть от кли!
нической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется
обратимость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени
зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более кор!
ректный сравнительный анализ.
Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного
ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, в большин!
стве случаев официальные рекомендации по этому вопросу рекомендуют
способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.

Величина прироста
ОФВ1 ³ 15% от должного или ³ 200 мл признана маркером положительно!
го ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция доку!
ментируется как обратимая.
Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры
статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции —
перерастяжения) легких. Для выявления изменений соотношения стати!
ческих объемов, составляющих структуру общей емкости легких при
гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух
основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов
методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоз!
душности легких служит повышение общей емкости легких.

Бодиплетизмография
Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расшире!
ние воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, дест!
руктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявля!
ются изменением эластических свойств легочной ткани — повышением
статической растяжимости, изменением формы и угла наклона петли
«давление!объем».
Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором
этапе оценки легочной функции после проведения форсированных
спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статичес!
ких объемов. Исследование диффузии применяется для выявления эмфи!
земы.
При эмфиземе показатели диффузионной способности легких — ДСЛ
(DLCO) и ее отношение к альвеолярному объему DLCO/Va — снижены,
главным образом, вследствие деструкции альвеолярно!капиллярной мем!
браны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако сниже!
ние диффузионной способности легких на единицу объема (т. е. площади
328 Глава 5

альвеолярно!капиллярной мембраны) может быть компенсировано возра!

станием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность при
наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфизе!
мы (см. приложение 6).

Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) — самый простой
и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходи!
мости, но имеющий низкую чувствительность. Значения ПСВ могут дол!
го оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характе!
ризуется и низкой специфичностью, так как снижение значений ПСВ
может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Пикфлоуметрия
показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остается до
конца не ясным.
Вместе с тем, пикфлоуметрия может быть использована для выявления
группы риска развития ХОБЛ (как скрининговый метод) и для установле!
ния негативного влияния различных поллютантов.
При ХОБЛ определение ПСВ — необходимый метод контроля в пери!
од обострения заболевания, на этапе реабилитации и для оценки эффек!
тивности проводимой терапии.

Рентгенография органов грудной клетки

Первичное рентгенографическое обследование проводится для исключе!
ния других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), которые имеют
сходные с ХОБЛ клинические симптомы. При легкой степени ХОБЛ
существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаружи!
ваются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентге!
нологическое исследование проводится для исключения пневмонии,
спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки дает возможность обнаружить
эмфизему (о наличии которой свидетельствуют обеднение легочного рисун!
ка, узкая тень сердца на прямой рентгенограмме; уплощение диафрагмаль!
ного контура и увеличение ретростернального пространства на боковой
рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить при!
сутствие на рентгенограмме булл (определяемых как рентгенопрозрачные
пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей).

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки требуется, когда
имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для
уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной
клетки; для оценки показаний к оперативному лечению.
Во многих случаях при КТ у больных с ХОБЛ обнаруживается сабле!
видная деформация трахеи, которая не встречается у пациентов без ХОБЛ,
и ее можно рассматривать в качестве первого и наиболее яркого симптома,
который заставляет рентгенолога заподозрить данную патологию. С уче!
 Основные заболевания бронхолегочной системы 329

том того, что стандартное КТ!исследование проводится на высоте вдоха (в

этом случае избыточная воздушность участков легочной ткани остается
незаметной), при подозрении на ХОБЛ КТ!исследование обязательно до!
полняют томографией на выдохе.
КТ у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру легочной
ткани и состояние мелких бронхов. Для этих целей обычно применяют
КТ высокого разрешения (КТВР). Состояние легочной ткани при наруше!
нии вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в
условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР
выполняется на высоте задержанного выдоха. В зонах нарушенной брон!
хиальной проходимости, равных по объему отдельным долькам, иногда
сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки
повышенной воздушности — воздушные ловушки. Результат воздушной
ловушки — гиперинфляция. Данное явление происходит вследствие
повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во
время выдоха компрессионная обструкция дыхательных путей приводит к
задержке воздуха в легких из!за неспособности пациента полноценно вы!
дохнуть. Показатели воздушной ловушки (типа 1С — inspiratory capacity,
емкость вдоха) являются более близко соотносимыми с состоянием дыха!
тельных путей пациента, страдающего ХОБЛ, чем показатель ОФВ1.

Исследование газового состава крови

Исследование газов крови проводят пациентам при нарастании одышки,
снижении значения ОФВ1 менее 50% от должного или с клиническими
признаками дыхательной недостаточности, или недостаточности правых
отделов сердца.
Дыхательная недостаточность ставится при РаО2 менее 8,0 кПа (менее
60 мм рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО2 на уровне моря при
вдыхании воздуха. Кровь для анализа предпочтительнее брать из артерии,
что возможно лишь в специализированном стационаре.
Пальцевая и ушная оксиметрия также достоверна для определения на!
сыщения крови кислородом и может являться средством выбора для боль!
ных в условиях поликлиники. Пульсоксиметрия применяется для измере!
ния и мониторирования Sat О2, однако она дает возможность регистриро!
вать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменением
РаСО2. Если показатель Sat О2 составляет менее 94%, то показано исследо!
вание газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигено!
терапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 менее 50% от
должных величин).

Клинический анализ крови

Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и увеличе!
ние СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении
ХОБЛ существенных изменений в лейкограмме не отмечается. С развити!
330 Глава 5

ем гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение

числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повыше!
ние уровня гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная
вязкость крови).

Иммунологическое исследование крови

Выполняют при неуклонном прогрессировании болезни (для выявления
признаков иммунной недостаточности).

Коагулогическое исследование крови

Коагулогическое исследование крови проводят при полицитемии для под!
бора адекватной дезагрегирующей терапии.

Исследование мокроты
Исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного
процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клет!
ки (при ХОБЛ всегда должна существовать онкологическая насторожен!
ность, так как возраст большинства больных пожилой). При отсутствии
мокроты применяется метод изучения индуцированной мокроты, т. е. со!
бранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия.
Изучение мазков мокроты при окраске по Граму дает возможность для
ориентировочного выявления групповой принадлежности (грамположи!
тельной, грамотрицательной) возбудителя.

Культуральное исследование мокроты

Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации мик!
роорганизмов, если мокрота отделяется постоянно, или она гнойная. Иссле!
дование необходимо для подбора рациональной антибиотикотерапии.

Другие исследования
Электрокардиография
Электрокардиография обнаруживает признаки такого осложнения ХОБЛ,
как легочное сердце, нарушения ритма сердца и позволяет исключить кар!
диальный генез респираторной симптоматики.

Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить и выявить признаки и сте!
пень выраженности легочной гипертензии, дисфункции правых (а при на!
личии — и левых) отелов сердца.

Проба с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях: когда
выраженность одышки не соответствует значению ОФВ1, для контроля за
эффективностью проводимой терапии и для отбора больных на реабили!
тационные программы.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 331

Предпочтение отдается выполнению шаговой пробы — тесту с 6!ми!

нутной ходьбой. Этот метод является наиболее простым средством для ин!
дивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания и
может быть выполнен в условиях амбулаторной практики.

Тест с 6%минутной ходьбой

Тест с 6!минутной ходьбой проводится в соответствии со стандартным
протоколом. Пациентов инструктируют о целях теста. Им предлагают хо!
дить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти
максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом разрешено останав!
ливаться и отдыхать во время теста, но пациенты должны восстанавли!
вать ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается
подбадривать пациента фразами: «Все идет хорошо», «Продолжайте в
том же темпе». Перед началом и в конце теста одышка оценивается по
шкале Борга (0–10 баллов: 0 — нет одышки, 10 — максимальная одышка;
см. приложение 4), по SatО2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при
возникновении следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной
клетке, головокружение, боль в ногах и при снижении SatО2 до 86%. Из!
меряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и
сравнивается с должным показателем 6MWD(i) (см приложение 7).
Тест с 6!минутной ходьбой является составляющей шкалы SCORE,
позволяющей сопоставить значение ОФВ1 с результатами шкалы MRC и
индексом массы тела (см. приложение 8).

Бронхоскопическое исследование
Бронхоскопическое исследование выполняется для проведения диффе!
ренциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и
др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Ис!
следование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее со!
стояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследова!
ний (микробиологического, микологического, цитологического). При не!
обходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов
и выполнение методики БАЛ с определением клеточного и микробного
состава с целью уточнения характера воспаления.

Изучение качества жизни

Качество жизни — интегральный показатель, характеризующий адапта!
цию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных
для больного функций, связанных с его социально!экономическим поло!
жением, на работе и в быту. Для определения качества жизни применяют
специальные опросники (неспецифический опросник SF!36). Наиболее
известен опросник госпиталя Святого Георгия (The St. George's Hospital
Respiratory Questionnaire, SGRQ).
332 Глава 5

Дифференциальный диагноз
Бронхиальная астма
Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ,
является бронхиальная астма. Основные дифференциально!диагностиче!
ские критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 5.35.
Таблица 5.35. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки ХОБЛ Астма

Возраст начала болезни Как правило, старше 35–40 лет Чаще детский и молодой*
Курение в анамнезе Характерно Нехарактерно
Внелегочные проявления Нехарактерны Характерны
аллергии**
Симптомы (кашель и Постоянны, прогресси! Клиническая изменчивость,
одышка) руют медленно появляются приступообраз!
но: в течение дня, сезон!
но приступо
Отягощенная наследст! Нехарактерна Характерна
венность по астме
Бронхиальная обструкция* Малообратима или необратима Обратима
Суточная вариабель! <10% >20%
ность ПСВ
Бронхолитический тест Отрицательный Положительный
Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Нехарактерно
Тип воспаления*** Преобладают нейтрофилы, увели! Преобладают эозинофилы,
чение макрофагов (++), увеличение макрофагов (+),
увеличение СD8 Т!лимфоцитов увеличение CD4 Th2!лим!
фоцитов, активация тучных
клеток
Медиаторы воспаления Лейкотриен, интерлейкин 8, Лейкотриен D,
фактор некроза опухоли a интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии Низкая Высокая
ГКС
* Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте;
** аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница;
*** тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического
исследования мокроты и жидкости БАЛ.

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и БА могут ока!

зать следующие признаки, идентифицирующие БА:
· увеличение ОФВ1 больше, чем на 400 мл в ответ на ингаляцию брон!
ходилататора короткого действия или
· увеличение ОФВ1 больше, чем на 400 мл через 2 недели лечения
преднизолоном по 30 мг/сут в течение 2 недель.
У больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лече!
ния не достигают нормальных величин.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 333

· Наиболее важный дифференциально!диагностический признак —

обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у больных
ХОБЛ после приема бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее
12% (£ 200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой
ОФВ1, как правило, превышает 15% ( > 200 мл).
· Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная
астма.

Другие заболевания
В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный
диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.

Сердечная недостаточность
Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение
фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентге!
нограмме — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до
отека легких). При исследовании функции легких определяются нарушения
по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока.

Бронхоэктазы
Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфек!
цией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Бара!
банные палочки». На рентгенограмме или КТ — расширение бронхов,
утолщение их стенок.

Туберкулез
Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильт!
рат в легких или очаговые поражения. Высокая заболеваемость в данном
регионе. При подозрении на туберкулез легких необходимы: томография
и/или КТ легких, исследования мокроты на Mycobacterium tuberculosis, в
том числе методом флотации, посев мокроты на М. tuberculosis, исследова!
ния плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией
при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту.

Облитерирующий бронхиолит
Болеют лица молодого возраста. Связи с курением не установлено. Кон!
такт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности
на выдохе. Нередко сочетается с ревматоидным артритом.
Больным ХОБЛ для исключения патологии верхних дыхательных пу!
тей показана консультация отоларинголога.
Таким образом, диагностика ХОБЛ основывается на интеграции следу!
ющих данных:
· длительное воздействие факторов риска;
· наличие признаков бронхиальной обструкции, главными из которых
являются экспираторная одышка и кашель;
334 Глава 5

· неуклонное прогрессирование бронхиальной обструкции, оценива!

емое по данным изучения функции внешнего дыхания (при динами!
ческом наблюдении с повторными исследованиями через 3 мес.) и
газового состава крови;
· обратимость бронхиальной обструкции в пробах с бронхолитиками
³15%;
· возраст старше 40 лет;
· исключение других заболеваний со сходной симптоматикой.

Формулировка диагноза
· Нозология — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
· Тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I); средне!
тяжелое течение (стадия II); тяжелое течение (стадия III); крайне тя!
желое течение (стадия IV).
· Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитичес!
кая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно!бронхитичес!
кая).
· Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное тече!
ние. Выделить два типа течения: с частыми обострениями (3 и более
обострений в год, так называемая непрерывно рецидивирующая
форма заболевания); с редкими обострениями.
· Осложнения: дыхательная недостаточность хроническая; острая ды!
хательная недостаточность на фоне хронической; пневмоторакс;
пневмония; ТЭЛА; при наличии бронхоэктазов указать их локализа!
цию; легочное сердце; степень недостаточности кровообращения.
· При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести ее раз!
вернутый диагноз.
· Указать степень одышки (0–4) по шкале MRC (см. приложение 3) и
исходный индекс одышки по шкале Mahler D. A., а также индекс ку!
рящего человека и анамнез курения (пачки/лет).
При формулировке диагноза ХОБЛ не следует указывать наличие хро!
нического бронхита и эмфиземы, т. к. они являются обязательной состав!
ной частью ХОБЛ и не исчерпывают всего многообразия патологических
изменений, происходящих при ХОБЛ.

Лечение
Цели лечения:
· профилактика прогрессирования болезни,
· облегчение симптомов,
· повышение толерантности к физическим нагрузкам,
· улучшение качества жизни,
· профилактика и лечение осложнений,
· профилактика обострений,
· уменьшение смертности.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 335

Показания для госпитализации

См. «Медикаментозное лечение», «Показания для госпитализации
больных с обострением ХОБЛ».
Основные направления лечения:
· снижение влияния факторов риска;
· образовательные программы;
· лечение ХОБЛ при стабильном состоянии пациента;
· лечение обострения ХОБЛ.

Снижение влияния факторов риска

Курение
Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения
ХОБЛ. Более того, прекращение курения — единственный эффективный и
экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск разви!
тия ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. Доказанной эф!
фективностью обладают только два метода — никотинзаместительная тера!
пия и беседы врачей и медперсонала, в результате которых больной должен
четко осознать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему.
Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, что!
бы помочь пациенту бросить курить. Перед применением фармакотера!
пии нужно специальное решение в том случае, если человек выкуривает
менее 10 сигарет в день, при лечении беременных, подростков и людей с
противопоказаниями (нестабильная стенокардия, пептическая язва, не!
давний инфаркт миокарда, непереносимость никотинсодержащих
лекарственных средств).
До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способ!
ной замедлить ухудшение функции легкого, если больной продолжает ку!
рить. У этих пациентов лекарственных средств вызывают только субъек!
тивное улучшение и облегчают симптоматику при тяжелых обострениях.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты

Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних пол!
лютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и обществен!
ных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические меро!
приятия заключаются в элиминации или уменьшении влияния различных
патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная про!
филактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.
Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и харак!
терные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном
анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные
ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать высоких нагрузок во
время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании
твердого топлива необходима адекватная вентиляция.
336 Глава 5

Образовательные программы
Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенци!
альное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуж!
дения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспек!
там лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации
врача или другого медицинского работника, домашние программы, заня!
тия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации.
Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов
риска, ведущих к его прогрессированию, понимание собственной роли и
роли врача в достижении оптимального результата лечения.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии пациента

Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля
симптомов заболевания, улучшения функций легких, сокращения часто!
ты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения то!
лерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для
лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции.

Хроническое воспаление — главная причина прогрессирования ХОБЛ

Эффективность лечебных мер по прекращению прогрессирования ХОБЛ
в полной мере зависит от возможностей лечения хронического воспале!
ния. В настоящее время возможности классической противовоспалитель!
ной терапии ХОБЛ ограничены.
Из всех применяемых при ХОБЛ противовоспалительных средств
на!иболее мощный противовоспалительный потенциал у ГКС. Эффек!
тивность ГКС у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10–30% пациентов
происходит существенное улучшение при их применении. Для установле!
ния целесообразности систематического применения ГКС рекомендует!
ся проводить пробную терапию 0,4–0,6 мг/кг веса (по преднизолону) в
течение 2 недель (прием ГКС пероральный). Нарастание ответа на брон!
холитики на 10% должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1 на 200 мл
за это время свидетельствует о положительном влиянии ГКС на бронхи!
альную проходимость и может быть основанием для их применения.
Однако многоцентровые рандомизированные исследования по оценке
эффективности ингаляционных и системных ГКС не обнаруживают у них
способности приостановить неуклонное уменьшение ОФВ1, к тому же
длительное применение системных ГКС влечет за собой большой спектр
побочных реакций, в том числе стероидную миопатию, которая усугубля!
ет синдром мышечной дисфункции и способствует нарастанию дыхатель!
ной недостаточности.
Поэтому системные ГКС следует назначать лишь при тяжелых обост!
рениях ХОБЛ, неконтролируемых бронхолитиками, и только на период
обострения.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 337

При стабильном течении ХОБЛ системные ГКС назначать не рекомен!

дуется. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назна!
чается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:
· если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный
прирост ОФВ1;
· при тяжелом/крайне тяжелом течении заболевания и частых обост!
рениях (3 раза и более за последние 3 года), требующих приема хо!
тя бы 1 раз в год антибиотиков или системных ГКС. В остальных
случаях для проведения длительной противовоспалительной тера!
пии ХОБЛ применяется эреспал (фенспирид). Эреспал обладает
многокомпонентным противовоспалительным действием. Влияя
на метаболизм арахидоновой кислоты, эреспал уменьшает образо!
вание простагландинов и лейкотриенов, снижает синтез фактора
некроза опухоли!альфа. Он является также антагонистом гистами!
новых Н1!рецепторов и a1!адренорецепторов. Благодаря указан!
ным свойствам эреспал подавляет миграцию клеток!эффекторов в
зоны воспаления. Контролируемые исследования по длительному
применению эреспала у больных с разными вариантами бронхи!
альной обструкции показали высокую противовоспалительную
эффективность данного препарата при отсутствии побочных эф!
фектов, в отличие от ГКС. Шестимесячное применение эреспала
по 80 мг 2 раза в сутки в терапии ранних стадий ХОБЛ стабильного
течения ведет к редукции основных клинических признаков болез!
ни и возрастанию толерантности к физической нагрузке, что
сопровождается увеличением показателей ОФВ1.
В настоящее время из всего арсенала лечебных средств и методов, при!
меняемых при ХОБЛ, главными являются бронходилататоры (бронхоли!
тики), не обладающие прямым противовоспалительным действием.
Все бронхолитики повышают толерантность к физической нагрузке
даже при отсутствии изменений ОФВ1. При ХОБЛ препаратами первого
выбора являются антихолинергические бронходилататоры (М!холиноли!
тики). М!холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обла!
дает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению
с b2!агонистами короткого действия. М!холинолитик длительного дейст!
вия — тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки (по сравнению с
применением сальметерола — 2 раза в день), приводит к более выраженно!
му улучшению функции легких, уменьшению одышки, улучшению каче!
ства жизни и снижает частоту обострений ХОБЛ.
Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной ток!
сичности, являются ЛС «второй линии». Они могут быть добавлены к ре!
гулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом
течении болезни.
При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС
с b2!агонистами короткого действия или b2!агонистами длительного дей!
ствия более эффективна, чем каждое из этих ЛС в отдельности.
338 Глава 5

Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ

вне обострения
На I стадии ХОБЛ рекомендуется применение только в режиме «по требо!
ванию» одного из нижеперечисленных ингаляционных бронходилатато!
ров короткого действия:
ипратропия бромид (40 мкг),
или
сальбутамол (200–400 мкг),
или
фенотерол (200–400 мкг),
или
беродуал (2 дозы).
На II–IV стадиях ХОБЛ необходима регуляторная бронхолитическая
терапия:
ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки,
или
тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки,
или
сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки,
или
формотерол «турбохалер» 4,5–9,0 мкг (или формотерол «Аутохалер»
12–24 мкг) 2 раза в сутки,
беродуал 2 дозы 4 раза в сутки,
или
ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки (или тиотропия бромид 18 мкг
1 раз в сутки) + внутрь теофиллин 0,2–0,3 г 2 раза в сутки,
или
ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки (или тиотропия бромид 18 мкг
1 раз в сутки) + сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки (или формотерол «тур!
бохалер» 4,5–9,0 мкг (или формотерол «Аутохалер» 12–24 мкг) 2 раза в
сутки,
или
сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки (или формотерол «турбохалер»
4,5–9,0 (или формотерол «Аутохалер» 12–24 мкг) 2 раза в сутки +
внутрь теофиллин 0,2–0,3 г в сутки,
или
ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки (или тиотропия бромид 18 мкг
в сутки) + сальбутамол 50 мкг 2 раза в сутки (или формотерол «турбо!
халер» 4,9–9,0 мкг (или формотерол «Аутохалер» 12–24 мкг) 2 раза в
сутки + внутрь теофиллин 0,2–0,3 г 2 раза в сутки.
При всех стадиях ХОБЛ следует исключить или смягчить действие эти!
ологических факторов и факторов риска.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 339

Прочие лекарственные средства

Вакцины
· С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических
вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержа!
щие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократ!
но в октябре — первой половине ноября ежегодно.
· Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и
смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая
вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа. Согласно мнению
Комитета советников по иммунизационной практике, больные
ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококко!
вой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакци!
нации.

Муколитические средства
Муколитические средства (N!ацетилцистеин, бромгексин и др., см.
«Экспекторанты мокроты») при ХОБЛ назначают только больным с вяз!
кой, трудно откашливаемой мокротой в течение от 3 до 6 месяцев.

Немедикаментозное лечение
Кислородотерапия, хирургическое лечение, реабилитация.

Кислородотерапия
Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с
увеличением тяжести течения болезни, и при крайне тяжелой ХОБЛ она
довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ — острая дыха!
тельная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода —
наиболее эффективный метод терапии тяжелой дыхательной недостаточно!
сти. Использование кислородотерапии у больных с хронической гипоксе!
мией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в
домашних условиях. Такая форма терапии называется длительной кислоро!
дотерапией (ДКТ). ДКТ — единственный метод лечения, способный
снизить летальность больных ХОБЛ и улучшить качество их жизни.

Показания к кислородотерапии
Длительная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением
ХОБЛ при:
· РаО2 < 55 мм рт. ст. или SatО2 < 88% в покое;
· РаО2 = 56–59 мм рт. ст. или SatО2 = 89% при наличии хронического
легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).
«Ситуационная» кислородотерапия необходима при:
· Снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или SatО2 < 88% при физической на!
грузке;
· Снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или SatО2 < 88% во время сна.
340 Глава 5

Цель длительной оксигенотерапии — повышение РаО2 > 60 мм рт. ст. в

покое и/или SatО2 > 90%. Считается оптимальным поддержание РаО2 в
пределах 60–65 мм рт. ст.
Перед назначением больным ДКТ необходимо убедиться, что возмож!
ности медикаментозной терапии исчерпаны. (Максимально возможная
терапия не приводит к повышению О2 в артериальной крови выше погра!
ничных значений).
ДКТ не рекомендуется больным с умеренной гипоксемией (РаО2 >
60 мм рт. ст.).
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ,
должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т. е.
через 3–4 нед. после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требу!
ется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после пе!
риода острой дыхательной недостаточности.

Режимы назначения кислородотерапии

Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1–2 л/мин. У наиболее
тяжелых больных поток может быть увеличен до 4–5 л/мин. На основании
международных исследований MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy)
рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч/сут. Максимальные пере!
рывы между сеансами кислородо терапии не должны превышать 2 ч
подряд.
Для эффективного лечения необходим полный отказ от курения и др.
вредных привычек. Благоприятные эффекты ДКТ не были получены у
больных, продолжающих курить и имеющих повышенный уровень кар!
боксигемоглобина.
В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах
пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по
сравнению с оптимальным дневным потоком.

Побочные эффекты кислородотерапии

Использование кислорода может приводить к развитию побочных эффек!
тов: нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению сердечного выбро!
са, системной вазоконстрикции, снижению минутной вентиляции,
задержки углекислоты и даже развитию фиброза легких. Известны также
случаи возгорания и взрывов во время проведения ДКТ, главной причи!
ной которых явилось курение во время терапии кислородом. Поэтому при
использовании О2 запрещается курение больных и членов их семей в
помещении. Цилиндры и резервуары с О2 не должны находиться рядом с
источниками огня и тепла.
Учитывая высокую стоимость технического обеспечения ДКТ и низ!
кую приверженность больных к данному виду терапии, в качестве альтер!
нативы ДКТ больным с умеренной гипоксемией рекомендуется арманор
(альметрина бисмесилат) — периферический дыхательный стимулятор,
 Основные заболевания бронхолегочной системы 341

принадлежащий к классу специфических агонистов периферических

(расположенных в аорте и сонных артериях) хеморецепторов. Благодаря
стимуляции периферических хеморецепторов происходит выравнивание
вентиляционно!перфузионного напряжения, т. е. повышение напряже!
ния кислорода в крови (увеличение SatO2, PaO2) и уменьшение напряже!
ния СО2. Препарат назначается внутрь из расчета 1 мг/кг/сут, но не
более 100мг/сут, в 2 приема, тремя курсами: 3 месяца прием, 1 месяц
перерыв.

Хирургическое лечение
У больных ХОБЛ буллэктомия приводит к изменению одышки и улучше!
нию функции легких. Трансплантация легкого улучшает качество жизни и
функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тя!
желым течением ХОБЛ. Критериями отбора являются ОФВ1 < 35% от
должной величины, PaO2 < 55–60 мм рт. ст., РаСО2 > 50 мм рт. ст. и при!
знаки вторичной легочной гипертензии.

Реабилитация
Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях высокой эффективностью обла!
дают физические тренирующие программы, повышающие толерант!
ность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.
Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существу!
ет, хотя отсутствие мотивации больного и низкая приверженность
(комплайенс) к терапии могут служить серьезным препятствием для
завершения таким пациентом предложенных программ и достижения
значимого эффекта от них. Идеальными кандидатами для включения в
реабилитационные программы являются пациенты с тяжелым и крайне
тяжелым течением ХОБЛ, т. е. больные, у которых болезнь накладывает
серьезные ограничения на привычный уровень функциональной актив!
ности.

Физические тренировки
«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установле!
на. Оптимальным сроком тренировок считается 8 недель.
Длительность одной физической тренировки (в зависимости от со!
стояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий — от 1
до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задается с учетом субъектив!
ных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включа!
ют упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей
(дозированная ходьба, велоэргометр) и упражнения, повышающие силу
мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2–1,4 кг, ручной
эргометр).
342 Глава 5

Оценка и коррекция питательного статуса

Снижение массы тела и мышечной массы — частая проблема больных
ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения
типов мышечных волокон тесно связано уменьшение силы и выносли!
вости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса
массы тела является независимым фактором риска летальности больных
ХОБЛ.
Наиболее рациональный режим питания — частый прием небольших
порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве
привычный объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ
вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефи!
цита питания — сочетание дополнительного питания с физическими
тренировками, обладающими специфическим анаболическим эффектом.

Ведение больных ХОБЛ, осложненной развитием легочного сердца

См. «Легочное сердце».

Лечение больных при обострении ХОБЛ

Факторы риска развития обострения ХОБЛ:
· вирусная инфекция (Rhinovirus spp., А. influenza); бактериальная
инфекция (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
· вредные факторы окружающей среды;
· загрязненный воздух;
· длительная кислородотерапия;
· неэффективная легочная реанимация.
Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев. Факторы
риска рецидивирующих обострений ХОБЛ:
· низкие показатели ОФВ1;
· увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС;
· предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 в течение последних
2 лет);
· ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно
ампициллином);
· наличие сопутствующих заболеваний.
При лечении больных с обострением ХОБЛ обязательно следует
оценивать степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и
тяжесть предыдущих обострений.
Диагностика обострения ХОБЛ основывается на следующих клиниче!
ских и диагностических критериях (табл. 5.36).
 Основные заболевания бронхолегочной системы 343

Таблица 5.36. Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3

Анамнез заболевания
Сопутствующая патология1 + +++ +++
Частота обострений + +++ +++
Степень тяжести Легкая/средняя Средняя/тяжелая Тяжелая
Физикальные данные
Гемодинамика Стабильная Стабильная Стабильная/
нестабильная

Участие дыхательной Нет ++ +++

мускулатуры, тахипноэ
Сохранение симптомов после Нет ++ +++
проведения терапии
Диагностические
исследования:
Сатурации кислорода Да Да Да
газы крови Нет Да Да
Рентгенография грудной клетки Нет Да Да
Анализы крови2 Нет Да Да
Определение концентрации ЛС При При При
в сыворотки крови3 необходимости необходимости необходимости
Окраска мокроты по Граму и Нет4 Да Да
бактериологическое
исследование мокроты, ЭКГ Нет Да Да

Примечание: + — маловероятно; ++ — вероятно; +++ — очень вероятно.

1 сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная
недостаточность, сахарный диабет, почечная, печеночная недостаточность);
2 анализы крови (клинический анализ, определение электролитов, почечные и печеночные

пробы);
3 определяется, если больной принимает теофиллин, варфарин, карбамазепим, дигоксин;
4 определяется, если больной принимает антибиотики.

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях

При легком обострении заболевания следует увеличить дозы и/или крат!
ность приема бронхолитических ЛС.
· Если бронхолитики не применялись ранее, назначают антихолинер!
гические ЛС или ингаляционные комбинированные бронходилата!
торы (антихолинергические ЛС + b2!агонисты короткого действия).
· При невозможности (по разным причинам) применения ингаляци!
онных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности воз!
можно назначение теофиллина.
344 Глава 5

· При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля,

появление гнойной мокроты, повышение температуры тела) показа!
но назначение амоксициллина или макролида (азитромицина, кла!
ритромицина).
· При среднетяжелом обострении (усиление кашля, одышки, увеличе!
ние количества отделяемой мокроты гнойного характера, повыше!
ние температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением
бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат
или цефалоспорины 2 поколения (цефуроксима аксетил), или рес!
пираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в те!
чение не менее 10 дней и преднизолон в суточной дозе 0,5 мг/1 кг, но
не менее 30 мг в день, внутрь, или другой системный ГКС в эквива!
лентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.
Показания для госпитализации:
· усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное
развитие одышки в покое);
· тяжелое течение ХОБЛ;
· появление новых симптомов, характеризующих степень выраженно!
сти дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, перифери!
ческие отеки);
· отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или
ухудшение состояния пациента на фоне лечения;
· тяжелые сопутствующие заболевания;
· впервые возникшее нарушение сердечного ритма;
· необходимость в проведении дифференциальной диагностики с др.
заболеваниями;
· пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом;
· невозможность лечения в домашних условиях.

Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях

Оксигенотерапия
Оксигенотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 ч/сут с контролем газового со!
става крови через 30 мин.

Бронхолитическая терапия
Ингаляции растворов бронхолитиков через небулайзер с кислородом в ре!
жиме «по требованию»:
· раствор ипратропия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) в сочетании с
раствором сальбутамола (2,5–5,0 мг) или фенотерола 0,5–1,0 мг
(0,5–1,0: 10–20 капель) или
· беродуал — 2 мл (40 капель),
· при отсутствии эффекта ввести в/в эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут.
со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 345

Системные ГКС
Системные ГКС — внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизалон или дру!
гой ГКС в эквивалентной дозе). При невозможности приема внутрь — в/в
до 3 мг/кг/сут., в течение 10 дней.

Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия при признаках бактериальной инфекции:
(гнойный характер мокроты, усиление одышки, увеличение объема экс!
пекторируемой мокроты). Схема антибактериальной терапии приведена в
табл. 5.37.

Таблица 5.37. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ

Простое (неосложненное) Осложненное обострение

обострение

Показания Усиление одышки, увели! Усиление одышки, увеличение

чение объема и гнойности
мокроты
Основные возбудители Haemophilus influenzae,
Н. parainfluenzae,
S. pneumoniae, M. сatarrhalis.
Возможна резистентность к
b!лактамам
Антибактериальная терапия Лекарственное средство вы!
бора (одно из ниже
перечисленных):
внутрь (7–14 сут.): амокси!
циллин (0,5–1,0 г) 3 раза в сут. амоксициллин/клавуланат
Альтернативные лекарствен! (1200 мг) 3 раза в сут.;
ные средства (одно из пере!
численных):
внутрь (3–5 сут.): азитро!
мицин (500 мг) 1 раз в сут.
внутрь (7–14 сут.):
амоксициллин/клавуланат
(625 мг) 3 раза в сут. или
(1000 мг) 2 раза в сут.;
цефуроксима аксетил (750 мг) 2–3 раза в сут.
2 раза в сут.;
кларитромицин СР (500 мг)
1 раз в сут.;
кларитромицин (500 мг)
2 раза в сут.;
левофлоксацин (500 мг)
1 раз в сут.;
моксифлоксацин (400 мг)
1 раз в сут.
объема и гнойности мокроты;
частые обострения > 4 раз в год;
возраст > 65 лет; ОФВ1 < 50% от
должной величины
Н. influenzae,
Н. parainfluenzae,
S. pneumoniae,
M. сatarrhalis. Вероятна резис!
тентность к b!лактамам, воз!
можно наличие
К. pneumoniae,
Enterobacteriaceae или
Р. aeruginosa
Лекарственное средство выбо!
ра и альтернативные лекарст!
венные средства (одно из ниже
перечисленных): в/в (3 раза в сут.)
левофлоксацин (500 мг) 1 раз в
сут.;
моксифлоксацин (400мг) 1 раз в
сут.;
при подозрении на наличие
Рs. aeruginosa в течение 10–14 сут.
ципрофлоксацин (500 мг) 3 раза
в сут. или цефтазидим (2,0 г)
После в/в антибактериальной
терапии назначается внутрь в
течение 10–14 сут. одно из ниже
перечисленных лекарственных
средств: амоксициллин/клавула!
нат (625 мг) 3 раза в сут.;
левофлоксацин (500 мг) 1 раз в
сут.; моксифлоксацин (400 мг)
1 раз в сут.; ципрофлоксацин
(400 мг) 2–3 раза в сут.
346 Глава 5

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОРИТ)

1. Тахипноэ — частота дыхательных движений (ЧД) > 30 в мин или бра!
дипноэ (ЧД < 12 в мин);
2. Тахипноэ (ЧД 23–25 в мин) в сочетании с одним из нижеперечис!
ленных симптомов:
· ослабленное («ватное») дыхание,
· утомление дыхательных мышц (абдоминальный парадокс, альтерни!
рующее дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания),
· гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.) и/или гипоксемия ( РаО2 <
< 55 мм рт. ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,3, несмотря на
кислородотерапию; (РаО2 < 6,4–7 кПа (< 50 мм рт. ст.), РаСО2 >
> 9,3 кПа (> 60 мм рт. ст.), и рН < 7,30 говорят об угрожающем жиз!
ни состоянии, требующем постоянного мониторинга и лечения);
· полицитемия;
· сердечная недостаточность III–IV функционального класса.
3. Нарушение сознания.
При госпитализации пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ приме!
няется следующая тактика лечения:
· кислородотерапия (ингаляции кислорода не менее 18 ч/сут, вен!
тиляция легких (неинвазивная ИВЛ));
· бронхолитическая терапия (по потребности);
· терапия системными ГКС (назначают одновременно с бронхоли!
тиками);
· в/в введение метилксантинов (при неэффективности назначен!
ной ранее бронхолитической терапии);
· антибактериальная терапия (при появлении признаков бактери!
альной инфекции);
· лечение сопутствующих синдромов и заболеваний (застойная сер!
дечная недостаточность, нарушения ритма сердца).

Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении

интенсивной терапии
· Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, ис!
следование газового состава крови.
· Оксигенотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 ч/сут и/или неинвазивная
вентиляция легких.
· Повторный контроль газового состава через 30 мин.
· Бронхолитическая терапия:
1. Ингаляция раствора ипратропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через не!
булайзер с кислородом в сочетании с растворами b2!агонистов ко!
роткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл)
каждые 2–4 ч.
2. Ингаляция раствора беродуала 2 мл через небулайзер с кислоро!
дом каждые 2–4 ч.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 347

3. При неэффективности — в/в введение метилксантинов. (Эуфил!

лин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч
под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превы!
шать 10 мг/кг массы тела больного.)
4. ГКС перорально 40 мг/сут. (по преднизалону) в течение 10 дней,
при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут.
(по преднизалону), возможен комбинированный способ назначе!
ния ГКС (в/в и пероральный прием).
5. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной ин!
фекции перорально или в/в). Схема антибактериальной терапии
приведена в табл. 5.36.
6. Антикоагулянты (гепарин или его аналоги) подкожно при поли!
цитемии под контролем коагулограммы (Д!димер; АЧТВ).
7. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточ!
ность, нарушения ритма сердца).
8. Неинвазивная вентиляция легких.
9. Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).

Показания к неинвазивной вентиляции легких

· одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в мин);
· участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный
парадокс, альтернирующий ритм — чередование грудного и брюш!
ного типов дыхания);
· признаки нарушения газообмена (РаСО2 > 45 мм рт. ст.; рН < 7,35;
РаО2 < 60 мм рт. ст., несмотря на проводимую оксигенотерапию).

Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности

у больных ХОБЛ
Абсолютные показания:
· остановка дыхания;
· выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
· нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД <
70 мм рт. ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин);
· утомление дыхательной мускулатуры.
Относительные показания:
· частота дыхательных движений > 35/мин;
· тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния
(РаСО2 > 60 мм рт. ст.);
· РаО2 < 45 мм рт. ст., на фоне кислородотерапии.
· неэффективность неинвазивной вентиляции легких.

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ

· потребность в ингаляционных b2!агонистах короткого действия не
более, чем через 4–6 ч;
· стабильное состояние больного в последние 24 ч;
· стабильные показатели газов крови или SatO2 в последние 24 ч;
348 Глава 5

· пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно

принимать пищу и спать без частых приступов одышки;
· пациент и члены его семьи полностью понимают необходимые ре!
жимы терапии;
· обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Прогноз
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструк!
ции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и
сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения проис!
ходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания. Для
облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни при!
нимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать
дополнительные средства в период обострения.

Приложения
Приложение 1
Оценка выраженности одышки по рекомендациям Американской меди!
цинской ассоциации и Американского торакального общества.
· 1 балл — одышка при значительной физической нагрузке, ранее не
приводившей к одышке;
· 2 балла — одышка, характеризующаяся неспособностью сохранять
темп ходьбы в гору или подъем по лестнице по сравнению с лицами
своего возраста и телосложения;
· 3 балла — одышка, вызывающая те же затруднения при ходьбе по
ровной местности;
· 4 балла — одышка при подъеме на первый этаж или при ходьбе на 100
метров по ровной местности;
· 5 баллов — одышка в покое или при минимальной нагрузке в услови!
ях повседневной активности.

Приложение 2. Шкала симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro)

0 1 2 3 4 5
Одышка Нет Нет При умерен! При легкой При мини! В покое
ной нагрузке нагрузке мальной
(быстрая ходьба) (обычная нагрузке
ходьба) (умывание)
Кашель Нет Легкий Умеренный Выраженный
(иногда по (иногда утром
утрам) и вечером)
Продукция Нет Малая Умеренная Большая
мокроты («норма») (> «нормы», (> «двойной
< «двойной нормы»)
нормы»)
Цвет Бесцветная Белая/серая Светло!желтая Темно!желтая/
мокроты зеленая
 Основные заболевания бронхолегочной системы 349

Приложение 3. Шкала тяжести одышки [Medical Research Council

Dyspnea Scale (MRCDS) — модификация шкалы Флетчера]
Степень Тяжесть Описание

0 Нет одышки Одышка не беспокоит, за исключением очень тяже!

1 Легкая
2 Средняя
3 Тяжелая
4 Очень тяжелая
лой нагрузки
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на не!
большое возвышение
Одышка приводит к более медленной ходьбе по срав!
нению с лицами того же возраста, или появляется не!
обходимость делать остановки при ходьбе в своем
темпе по ровной поверхности
Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на
расстояние около 100 м или через несколько минут
ходьбы по ровной поверхности
Одышка делает невозможным выход за пределы дома
или появляется при одевании и раздевании

Приложение 4. Выраженность одышки по шкале Borg

Максимальная Крайне Очень Тяжелая Умеренно Умеренная Легкая Очень Минимальная Нет
тяжелая тяжелая тяжелая легкая одышки

Приложение 5. Опросники по оценке респираторных симптомов

I. Заболевания органов грудной клетки
· за последние 3 года отмечались ли у вас заболевания органов грудной
клетки, которые отрывали вас от привычного рабочего графика более
чем на одну неделю? — да–нет
Если «да», то:
· отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение этих заболе*
ваний? — да– нет
Если «да», то:
· возникало ли у Вас данное заболевание более чем 1 раз за последние 3 го*
да? — да–нет
Ответы на эти вопросы помогут врачу выявить наличие хроническо!
го заболевания органов дыхания у пациента.
II. Одышка
350 Глава 5

Пожалуйста, сделайте отметку напротив высказывания, которое в наи!

большей степени относится к вам:
1. У меня наблюдается затруднение дыхания только при физической
нагрузке («0» — степень одышки по шкале диспноэ Medical Research
Council Dyspnea Scale, MRCDS).
2. У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности
или при ходьбе в гору с небольшим уклоном («1» — степень одышки
по MRCDS).
3. Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности, или
из!за одышки я должен остановиться при моем привычном темпе
ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться («2» — степень
одышки по MRCDS).
4. Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через не!
сколько минут ходьбы по ровной местности («3» — степень одышки
по MRCDS).
5. Я не выхожу из дома из!за выраженной одышки, или у меня возника!
ет одышка, когда я одеваюсь или раздеваюсь («4» — степень одышки
по MRCDS).
Данный опросник поможет врачу оценить степень тяжести одышки у
пациента по MRCDS.
III. Хрипы
· возникало ли у вас когда*либо ощущение «наличия хрипов или свиста» в
грудной клетке? — да–нет
Если «да», то:
· данное ощущение возникает у вас практически каждый день? Или
ночь? — да–нет
· у вас когда*либо возникал приступ одышки с ощущением «наличия хри*
пов»? — да–нет
Если «да», то:
· было/является ли ваше дыхание абсолютно нормальным в межприступ*
ный период? — да–нет
Данный опросник позволяет предположить наличие и выраженность
бронхообструкции у пациента.

Приложение 6
Параметры легочных объемов и их изменения при нагрузке (см.
«Легочные объекты»).

Приложение 7. Нормативы теста с 6 минутной ходьбой

6MWD (6 minute walking distance), (i) — должный показатель. ИМТ — ин!
декс массы тела, рассчитывается как отношение массы тела в кг к квадра!
ту роста в м. Мужчины
6MWD(i) = (7,57 ´ рост, см) – (5,02 ´ возраст, лет) – (1,76 ´ масса, кг) – 309 (м)
Или
6MWD(i) = 1140(i) – (5,61 ´ ИМТ, кг/м2) – (6,94 ´ возраст, лет)
 Основные заболевания бронхолегочной системы 351

Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 153 м. Женщины

6MWD(i) = (2,11 ´ рост, см) – (2,29 ´ возраст, лет) – (5,78 ´ масса, кг) + 667 (м)
Или
6MWD(i)= 1017(i) – (6,24 ´ ИМТ, кг/м2) – (5,83 ´ возраст, лет)
Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 139 м.

Приложение 8. Шкала SCORE [Simptoms (dyspnea) Chronic Obstruction

Resting nutrition Endurance (6MWD) B. Celli]
0 1 2 3
PEV1 pred >65 50–65 35–49 <35
MRC 0–1 2 3 4
6MWD (м) >350 250–349 150–249 <149
ИМТ >21 <21
Примечания: ИМТ — индекс массы тела; 6MWD — должный показатель теста с 6!минутной
ходьбой; MRC — тяжесть одышки (по шкале MRC, см. Приложение 3).

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Эмфизема легких (ЭЛ) — это анатомическая альтерация легких, характе!
ризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, рас!
положенных дистальнее терминальных бронхиол, и деструкцией альвео!
лярных стенок (ВОЗ).
Главная роль в развитии эмфиземы легких отводится нарушению брон!
хиальной проходимости и ферментативному распаду тончайших структур
легочной ткани в результате избыточного действия протеолитических эн!
зимов, продуцируемых в основном нейтрофилами и альвеолярными мак!
рофагами, врожденному дефициту b1!ингибиторов протеиназ (a1!ИП) и
курению.

Классификация (Н. В. Путов, Г. П. Хлопотова, 1984 г.)

· Первичная (синоним: идиопатическая, генуинная, эссенциальная),
связанная с врожденным дефицитом b1!ингибитора протеиназ.
· Вторичная (обструктивная), развивающаяся на фоне обструктивных
заболеваний легких.
По распространенности:
· Диффузная (первичная, вторичная).
· Локализованная (иррегулярная, околорубцовая, буллезная).
По морфологическим признакам:
· Панацинарная (панлобулярная) — с поражением всего ацинуса.
· Центрилобулярная (центриацинарная) — с поражением централь!
ной части ацинуса (респираторных бронхиол, альвеолярных ходов).
352 Глава 5

· Периацинарная (перилобулярная, парасептальная) — с поражением

периферии ацинуса.
· Иррегулярная (околорубцовая).
· Буллезная (с наличием булл).

Особые формы:
· Врожденная долевая.
· Синдром Маклеода (врожденная односторонняя).

Осложнения:
– хроническая дыхательная недостаточность (ХДН);
– пневмоторакс;
– дистрофия миокарда;
– хроническое легочное сердце.

Пример формулировки диагноза:

Основное заболевание: Первичная диффузная эмфизема легких.
Осложнения: ХДН II степени. Дистрофия миокарда.

Клиническая картина
Наиболее характерными клиническими симптомами эмфиземы легких
являются одышка и снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Классические объективные признаки ЭЛ, выявляемые при физическом
обследовании пациента: бочкообразно деформированная грудная клетка,
почти горизонтальное положение ребер, расширенные межреберные про!
межутки, увеличенный эпигастральный угол более 90 °С, сглаженные над!
ключичные ямки, коробочный перкуторный звук, нижние границы легких
смещены книзу, дыхательная экскурсия нижних границ легких ограниче!
на; дыхание поверхностное, ослабленное («ватное»), часто выдох осуще!
ствляется через губы, сложенные трубочкой, с надуванием щек («пыхтят»).
При первичной эмфиземе: астеническое телосложение, масса тела сниже!
на, сердце небольших размеров («висячее»). При вторичной эмфиземе:
пикнитическое телосложение, склонность к полноте, выраженный диф!
фузный цианоз, симптоматика хронического легочного сердца.

Диагностика
Лабораторные инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование
Легочные поля повышенной прозрачности. Сосудистый рисунок обеднен,
местами не прослеживается. Общая площадь легочных полей увеличена.
Диафрагма расположена низко, уплощена, малоподвижна. Сагиттальный
размер грудной клетки увеличен. Ретростернальное пространство (на боко!
вой рентгенограмме) увеличено, наличие булл (рентгенопрозрачных прост!
ранств более 1 см в диаметре с тонкой аркообразной границей). При томо!
респираторной пробе прозрачность легочной ткани почти не меняется.
 Основные заболевания бронхолегочной системы 353

Исследование функции внешнего дыхания

Спирометрия выявляет стойкое уменьшение скоростных показателей и
ЖЕЛ, увеличение функциональной остаточной емкости, остаточного объ!
ема легких, общей емкости легких, снижение эластических свойств легоч!
ной ткани и диффузионной способности.

Бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом

разведения инертных газов
Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение
воздушных пространств, деструкция альвеолярных стенок) функциональ!
но проявляются изменениями эластических свойств легочной ткани (по!
вышением статической растяжимости). Отмечается изменение формы и
угла наклона петли «давление — объем».
Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором
этапе оценки легочной функции после проведения форсированной спиро!
метрии или пневмотахометрии и определения статических объемов. При
ЭЛ показатель диффузионной способности легких (ДСЛ) и его отношение
к альвеолярному объему (ДСЛ/Vа) — снижены, главным образом, вслед!
ствие деструкции альвеолярно!капиллярной мембраны, уменьшающей
эффективную площадь газообмена. Снижение диффузионной способнос!
ти легких частично компенсируется увеличением общей емкости легких.

Компьютерная томография
Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в случаях,
когда имеющиеся клинико!рентгенологические симптомы несоразмерны
спирометрическим данным и для оценки показаний к оперативному лече!
нию. КТ особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм) имеет более вы!
сокую чувствительность и специфичность для диагностики ЭЛ, чем стан!
дартная рентгенография органов грудной клетки. КТ дает возможность вы!
явить и точно определить локализацию крупных буллезных образований,
идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панаци!
нарный, центриацинарный или парасептальный. При использовании КТ
высокого разрешения на высоте задержанного вздоха выявляются также
участки повышенной воздушности — «воздушные ловушки». Результат
«воздушной ловушки» — гиперинфляция. Данное явление происходит
вследствие повышения податливости легких и уменьшения их эластической
тяги. Во время выдоха расширенные воздушные пространства (альвеолы,
альвеолярные ходы, респираторные бронхиолы) сдавливают терминальные
бронхиолы, лишенные хрящевой основы, в результате полный выдох стано!
вится невозможным, и происходит задержка воздуха в легких.

Исследование газового состава крови

Исследование газов крови проводят при нарастании одышки, снижении
значений ОФВ1 меньше 50% от должного или при наличии клинических
признаков дыхательной недостаточности, или недостаточности правых
отделов сердца (см. «Хроническая обструктивная болезнь легких»).
354 Глава 5

Клинический анализ крови

С развитием гипоксемии увеличивается количество эритроцитов, повы!
шаются содержание гемоглобина, гематокрит (более 40% у женщин, более
52% у мужчин) и вязкость крови.

Биохимический анализ крови

При полицитемическом синдроме (для выбора адекватной дезагрегирую!
щей терапии) определяют международное нормализованное отношение
(МНО), Д!димер, активированное частично тромбопластиновое время
(АЧТВ), а также содержание в плазме a1!ИП. Снижение содержания в
плазме a1!ИП — это характерный признак первичной ЭЛ.

Электрокардиография, эхокардиография
ЭКГ и ЭхоКГ позволяют выявить признаки легочного сердца, определить
степень выраженности легочной гипертензии и исключить кардиальный
диагноз легочной симптоматики.

Лечение
Цель лечения: замедлить процесс разрушения соединительной стромы легких,
приводящий к потере легкими эластичности и уменьшению функциональ!
ной поверхности альвеол. Выбор лечения зависит от причины развития ЭЛ.
При первичной ЭЛ для устранения дисбаланса протеиназ и их ингиби!
торов назначают очищенный донорский a1!ИП (по 4 г в/в 1 раз в неделю в
течение месяца) или ингибиторы протеиназ естественного происхожде!
ния (трасилол, контрикал по 10–20 тыс. ЕД; гордокс по 300–500 тыс. ЕД
в/в 1 раз в день ежедневно). Критерием эффективности заместительной
терапии служит повышение антипротеиназной активности сыворотки
крови до 35–50% от ее нормального содержания (норма a1!ИП в плазме —
37,04–74,08 мкмоль/л или 2,2±0,2 г/л).
При вторичной ЭЛ лечить следует основное заболевание. Обязательны!
ми составляющими лечебной и профилактической программ ЭЛ являют!
ся: отказ от курения, прекращение контакта с производственными агрес!
сивными агентами, повышение резистентности организма к актуальным
возбудителям респираторных инфекций (ежегодная вакцинация против
гриппа), ограничение физической активности, дыхательная гимнастика,
направленная на укрепление дыхательной мускулатуры, обучение больно!
го рациональному дыханию (дыхание сквозь сжатые зубы и с максималь!
ным участием диафрагмы). При наличии ДН II–III степени показана дли!
тельная кислородотерапия. (см. «Кислородотерапия»).
Лечение особых форм и буллезной ЭЛ — хирургическое.

Профилактика
Основными направлениями профилактики ЭЛ являются:
· реализация антисмокинговых программ;
· трудоустройство (при наличии профессиональных вредностей);
 Основные заболевания бронхолегочной системы 355

· раннее выявление и лечение обструктивных заболеваний легких;

· профилактика респираторных инфекций (ежегодная вакцинация
против гриппа);
· диспансеризация лиц с врожденным дефицитом a1!ИП.

ПРАКТИКУМ (ТЕСТЫ)
1. Что означает термин идиосинкразия?
А)Побочное действие лекарственных средств, не связанное с прямым
фармакологическим действием препаратов и чаще всего обусловлен!
ное нарушением ферментных систем, ответственных за метаболизм
определенного химиопрепарата.
Б) Одновременное необоснованное назначение большого числа меди!
каментов при лечении той или иной нозологии.
В)Развитие системной аллергической реакции в ответ на введение ме!
дикамента
2. Какой фармакологической активностью обладает препарат фенспирид
(эреспал)?
А)Является Н2!гистаминоблокатором
Б) Обносится к группе экспекторантов мокроты
В)Проявляет антагонистическую активность на уровне гистаминовых
Н1!рецепторов и a1! адренорецепторов.
3. Какие из представленных препаратов относятся к стабилизаторам
мембран тучных клеток?
А)Сингуляр
Б) Аколат
В)Интал
Г) Теотард
Д)Тайлед
4. Какие из представленных медикаментов относятся к антилейкотриено
вым препаратам?
А)Кетотифен
Б) Задитен
В)Зафирлукаст
Г) Эреспал
Д)Монтелукаст
5. Какие из представленных медикаментов относятся к блокаторам
М холинорецепторов?
А)Теопек
Б) Сальтос
В)Спирива
Г) Оксис
Д)Атровент
6. Для какого вида терапии применяется электроэффлювиальный способ
А. Л. Чижевского?
А)Для аэроионотерапии
356 Глава 5

Б) Для оксигенотерапии
В)Для небулайзеротерапии
Г) Для ингаляций
7. Что такое дыхательный объем?
А)Максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть
вслед за максимальным вдохом.
Б) Объем воздуха, поступающий в легкие за один вдох при спокойном
дыхании
В)Объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в те!
чение 1!й с выдоха после глубокого вдоха
8. Какой из перечисленных методов исследования является «золотым стандар
том» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии?
А)Ангиопульмонография
Б) Сцинтиграфия легких
В)УЗИ периферических вен
Г) Эхокардиография
9. При каком анализе у пациентов с бронхиальной астмой можно обнаружить
спирали Куршмана?
А)Общем анализе крови
Б) Общем анализе мочи
В)Общем анализе мокроты
10. Какие из препаратов терапии бронхиальной астмы обладают наиболее выра
женным противовоспалительным действием?
А)Антилейкотриеновые препараты
Б) Стабилизаторы мембран тучных клеток
В)Глюкокортикостероиды
11. Какие из представленных препаратов хорошо переносятся больными с аспири
новой формой бронхиальной астмы?
А)Парацетомол
Б) Напроксен
В)Диклофенак
Г) Азапропазон
12. Какой из представленных васкулитов характеризуется преимущественным
поражением легких и почек по типу геморрагического пневмонита и гломеру
лонефрита?
А)Синдром Черджа–Стросс
Б) Синдром Целена–Геллерстедта
В)Синдром Гудпасчера
Г) Гранулематоз Вегенера
13. Для какого заболевания наиболее частым рентгенографическим признаком
является понижение прозрачности легких по типу «матового стекла»?
А)Синдром Черджа–Стросс
Б) Синдром Целена–Геллерстедта
В)Синдром Хаммена Рича
Г) Гранулематоз Вегенера
 Основные заболевания бронхолегочной системы 357

14. Что такое симптом Воробьева–Поттенжера?

А)Болезненность при пальпации мышц плечевого пояса симптом
Б) Болезненность при надавливании на межреберные промежутки
В)Отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания
Г) Принятие больным вынужденного положения на кровати с фикса!
цией пораженной области грудной клетки
15. Какие из представленных возбудителей наиболее часто вызывают аспираци
онную пневмонию?
А)H. influenzae
Б) Klebsiella pneumoniae
В)Fusobacterium nucleatum
Г) Ps. auruginosa
Д)Bacteroides fragilis
16. Какие из представленных возбудителей наиболее часто вызывают пневмо
нию у больных с тяжелыми иммунодефицитами?
А)Chlamidia pneumoniae
Б) Pn. carinii
В)S. aureus
Г) Legionella Spp.
Д)Micobacterium avium
17. Какой возбудитель может вызывать пневмонию после контакта с домаш
ней и дикой птицей?
А)Chlamidia pneumoniae
Б) H. influenzae
В)Klebsiella pneumoniae
Г) Fusobacterium nucleatum
Д)Ps. auruginosa
18. Какой возбудитель пневмонии связывают с контактом с кондиционе рами,
увлажнителями воздуха, земляными работами, проживанием вблизи откры
тых водоемов?
А)H. influenzae
Б) Klebsiella pneumoniae
В)Fusobacterium nucleatum
Г) Ps. auruginosa
Д)Legionella pneumophila
19. При какой локализации рака легкого возникает симптом Горнера?
А)Верхушка
Б) Прикорневая зона
В)Нижние отделы
20. Что такое синдром Маклеода?
А)Иррегулярная эмфизема
Б) Буллезная эмфизема
В)Врожденная односторонняя эмфизема
Г) Врожденная долевая эмфизема
358 Глава 5

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ

№ вопроса Ответ № вопроса Ответ

1 А 11 А, Г
2 В 12 В
3 В, Д 13 В
4 В, Д 14 А
5 В, Д 15 В, Д
6 А 16 Б, Г, Д
7 Б 17 А
8 А 18 Д
9 В 19 А
10 В 20 В

ЛИТЕРАТУРА
1. Антимикробная терапия. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Пер.
с англ. М.: Практика, 1996.
2. Болезни органов дыхания. Клиника и лечения. Кокосов А. Н. — ред. СПб.: «Лань»,
1999.
3. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. Палеев Н. Р. — ред. М.: Медицина,
1989.
4. Болезни плевры. Лайт Р. У. М.: Медицина, 1986.
5. Бронхиальная астма. Библиотека врача общей практики. Том 2. Федосеев Г. Б. — ред.
СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996.
6. Интенсивная терапия. Пер. с англ. Мартынов А. И. — ред. М.: «ГЭОТАР», 1998.
7. Лекарственные средства. Машковский М. Д. изд. 12, М.: Медицина, 1993.
8. Мудрость здоровой жизни. Афоризмы, пословицы, поговорки. М.: Медицина, 1986.
9. Неотложные состояния в пульмонологии. Под ред. С. А. Сана. Пер. с англ. М.:
Медицина, 1986.
10. Остапенко В.А., Ахмедов В.А., Баженов Е.Е., Волковская Н.Е. Лечение болезней легких/
Под ред. проф. В.А. Остапенко. — М.: ООО Медицинское информационное агентство,
2005. — 384 с.
11. Остапенко В.А., Поташов Д.А., Ахмедов В.А. и др. Клинический диагноз в практике вра!
ча интерниста (болезни органов дыхания) / Метод. реком. — Омск: Изд!во ОмГМА,
2006. — 30 с.
12. Отчет о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы.
(International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma), Бетесда Мериленд
20892, Публикация № 92!3091, Март 1992 г., перевод и русское издание подготовлены
компанией «Берлингер Ингельхайм Фарма ГмБХ Вена».
13. Приказ М3 РФ № 300 от 09.10.1998 г. «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения
больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)». М., 1999.
14. Пульмонология. Клинические рекомендации. Чучалин А. Г. — ред. М.: ГЭОТАР — Медиа
2007.
15. Справочник VIDAL (лекарственные препараты в России). М.: АстраФарм Сервис, 2007.
 Литература 359

16. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета (Manual of Medical

Theurapeutics). М.: Практика, 1995.
17. Хроническая обструктивная болезнь легких. Е. И. Шмелев. М., 2000.
18. FitzGerald J.M., Becker A., Sears M.R. et al. Doubling the dose of budesonide versus maintenance
treatment in asthma exacerbations // Thorax. — 2004. — Vol. 59. — Р. 550556.
19. Harrison T.W., Oborne J., Newton S. et al. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to
prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial // Lancet. — 2004. — №363. —
Р. 271275.
20. Reddel H.K., Barnes D.J. Pharmacological strategies for selfmanagement of asthma exacerba
tions // ERJ.  2006. — Vol. 28, №1. — Р. 182199.
21. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November
2006. http://www.ginasthma.org/download.
22. Gibson P.G. Teaching old drugs new tricks: asthma therapy adjusted by patient perception or non
invasive markers // Eur. Respir. J. — 2005. — Vol. 25. — Р. 397399.
23. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and
future projections // Eur. Respir. J. — 2005. 3 Vol. 27, № 2. — Р. 397412.
24. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. et al. Interpretative strategies for lung function tests // Eur.
Respir. J. — 2005. — Vol. 26, № 5. — Р. 948968.
Минимальные системные требования определяются соответствующими требованиями про-
граммы Adobe Reader версии не ниже 11-й для платформ Windows, Mac OS, Android, iOS,
Windows Phone и BlackBerry; экран 10"

Учебное электронное издание

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
СОВРЕМЕННОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Ведущий редактор канд. биол. наук В. В. Гейдебрехт
Редактор канд. биол. наук Т. В. Липина
Художник С. Инфантэ
Технический редактор Е. В. Денюкова
Корректор Д. И. Мурадян
Компьютерная верстка: В. Н. Цлаф
Подписано к использованию 19.03.15. Формат 145×225 мм
Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»
125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3
Телефон: (499) 157-5272
e-mail: info@pilotLZ.ru, http://www.pilotLZ.ru