В.В. АФАНАСЬЕВ, М.Р.

АБДУСАААМОВ

ПОЛ ОБШЕЙ РЕДАКЦИЕЙ

ПРОФЕССОРА В.В. АФАНАСЬЕВА АТЛАС
-
II II \ 1 *Л М Л ( Ы Н, М.І». ЛЬЛУС АЛЛМОН

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ
И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ
П О Д О БШ ЕЙ РГЛ Л К ІІИ ГИ
П Р О Ф Е С С О Р А 11.11. А Ф А Н А С Ь ЕВ А АТЛАС

Министерство образования и науки РФ

Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебного пособия
в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы
дополнительного профессионального образования по специальности «Стоматология»

Регистрационный номер рецензии 422 от 01 сентября 2015 года

ФГАУ «Федеральный институт развития образования»

М осква
ИЗДАМ Н Ы К Л Я I РУППА

«ГЭО ТЛ Р М оди а »
?() 16
 О ГЛ АВ Л ЕН И Е

Список сокращений и условных обозначений......................................................... 8

Глава 1. История развития сиалологии.................................................................9
Глава 2. Анатомия и физиология слюнных желёз............................................. 24
2.1. Большие слюнные железы.............................................................................25
2.1.1. Околоушная слюнная железа.................................................................. 25
2.1.2. Поднижнечелюстная слюнная железа.....................................................29
2.1.3. Подъязычная слюнная ж елеза................................................................ 33
2.2. Малые слюнные железы.................................................................................34
Глава 3. Методы исследования слюнных ж ел ёз............................................... 36
3.1. Общие методы обследования........................................................................ 36
3.2. Частные методы исследования...................................................................... 38
3.2.1. Зондирование.............................................................................................. 38
3.2.2. Рентгенография.......................................................................................... 38
3.2.3. Сиалометрия.............................................................................................. 42
3.2.4. Качественный анализ секрета...................................................................46
3.2.5. Определение pH слюны............................................................................ 46
3.2.6. Определение вязкости слюны...................................................................46
3.2.7. Цитологическое исследование мазков слюны....................................... 46
3.2.8. Сиалография.............................................................................................. 47
3.3. Специальные методы исследования........................................................... 48
Глава 4. Классификации неопухолевых заболеваний, повреждений
и пороков развития слюнных желёз. Терминология....................................... 56
4.1. Классификации неопухолевых заболеваний, повреждений
и пороков развития слюнных желёз...................................................................56
4.2. Терминология.................................................................................................. 59
Глава 5. Пороки развития слюнных желёз......................................................... 61
5.1. Пороки развития выводных протоков слюнных желёз............................... 61
5.2. Дистопия (гетеротопия) слюнных желёз....................................................... 68
5.3. Аплазия слюнных желёз...................................................................................70
Глава 6. Боспаление слюнных желёз (сиаладениты)....................................... 71
6 .1. Острый сиаладенит...................................................................................... 71
6 .1. 1. Эпидемический паротит.......................................................................71
Этиология и патогенез.....................................................................................72
Патологическая анатомия...............................................................................72
Клиническая картина.......................................................................................72
Диагностика...................................................................................................... 73
Лечение.............................................................................................................. 74
Профилактика...................................................................................................74
Инн» мини« В

(і N I ринпозный сиалалснит....................................................... 74
Мнолоіни и патогене і ................................................................75
канничоскаи картина................................................................. 75
Л *Ч *Н И *................................................................................... 75
6 I 1 П о п инфекционный и послеоперационный сиалалснит
(«н грмй бактериальный еиаладенит).............................................. 76
іінолоіин И п а т о г е н е .............................................................. 76
Иаюаоі ическан анатом ид........................................................... 76
Каиническаи картина................................................................. 77
Диагностика............................................................................. 7Н
Профи м им ик а.................................................................... 78
и I ) Омрый лимфаденит околоушной слюнной железы
I |м«ный парогиг Герненберга) и острый лимфогенный паротит.......... 7К
Миологии и патогенез................................................................7Н
каиническаи картина................................................................. 74
Дмаї поетика............................................................................. КО
Лечение................................................................................... КО
Прогноз................................................................................... ко
й I в, Контактный сиалалснит........................................................ КО
6 I 6, ( иаладснит, пы танны й ннслрснисм инородных тел
и иымодные протоки слюнных жслёт..............................................КІ
6 I I (акрытые поирежлении больших слюнных желез
при переломах нижней челюсти....................................................КІ
6 I к Обшиє принципы лечении и профилактика острого
тнааалсиита.............................................................................. К2
й 2 Хронический сиалалснит............................................................ КЗ
О ) I Иаргнхиматотный сиалалснит.................................................КЗ
Миологии и патогенез................................................................К4
Патологическая анатом ии...........................................................Х7
Клиническая картина................................................................. К7
Диагностика.............................................................................46
Иронии...................................................................................................... %
6 2 2, Интерстициальный сиалалснит.......... *.................................. 46
Миологии и патогенез............................................................... 47
Патологическая анатом ии........................................................... 47
Клиническая картина................................................................. 47
Диагностика............................................................................ЮІ
Пропни.....................................................................................................102
6 2 3, Хронический сиалодохит (протокоиый сиалалснит)................... 102
Миологии и патогенез.............................................................. 102
ІІаюлогичсскаи анатом ии.......................................................... ЮЗ
Клиническая картина................................................................ ЮЗ
Диаі поетика............................................................................ПК
П рогноз ............................................................................. 11к
6 2 4 Лечение больных хроническим сиаладенитом.......................... ПК
 Ol лавление

6.3. Специфический сиададени г .................................................................... 124

6.3.1. Туберкулез слюнных желёз...................................................................124
Экссудативный абсцедирующий туберкулез слюнных ж елёз................124
Продуктивный туберкулез слюнных желёз............................................... 125
6.3.2. Сифилис слюнных желёз...................................................................... 126
6.3.3. Актиномикоз слюнных желёз...............................................................128
Этиология...................................................................................................... 128
Патогенез........................................................................................................ 128
Клиническая картина.................................................................................. 128
Диагностика.................................................................................................. 131
Лечение.......................................................................................................... 131
Глава 7. Реактивно-дистрофические заболевания слюнных желёз
(сиаладенозы)...................................................................................................... 132
7.1. Классификация сиаладенозов.....................................................................132
7.2. Клиническая картина сиаладеноза............................................................. 133
7.3. Лечение сиаладеноза.....................................................................................141
7.4. Реактивно-дистрофические заболевания слюнных желёз,
симптомы которых сочетаются с поражениями других органов................141
7.4.1. Синдром Шегрена...................................................................................142
Этиология...................................................................................................... 142
Патоморфологическая картина................................................................... 142
Клиническая картина...................................................................................143
Лечение.......................................................................................................... 154
7.4.2. Болезнь (синдром) Микулича............................................................... 155
Эпидемиология ............................................................................................ 156
Этиология и патогенез................................................................................. 156
Клиническая картина................................................................................... 156
Лечение.......................................................................................................... 157
Прогноз.......................................................................................................... 157
7.4.3. Синдром Кюттнера.................................................................................157
Этиология...................................................................................................... 157
Клиническая картина...................................................................................157
Лечение.......................................................................................................... 159
Прогноз.......................................................................................................... 159
7.4.4. Увеопаротит.............................................................................................160
Этиология...................................................................................................... 160
Клиническая картина...................................................................................160
Лечение.......................................................................................................... 160
Прогноз.......................................................................................................... 160
7.4.5. Болезнь Маделунга................................................................... ............. 160
Этиология...................................................................................................... 160
Клиническая картина...................................................................................161
Лечение.......................................................................................................... 161
Прогноз.......................................................................................................... 161
ІІ'НіІМНПНИ'І 7

І ІНШІ К ( ‘ЛІОІІНОКЛМЄІНІЯЯ болсзні............................................................................ 165

N І *і милої ни и патогенез......................................................................................... 165
N ^ Классификации........................................................................................................И>(>
N * Клиническая картина.............................................................................................166
N -І Лиш нос і й к а ..............................................................................................................171
N 1 Лечение....................................................................................................................... 147
N 11 Осложнения послепроведения хирургического лечения............................ 200
І змий ч. І Іоирсжления слюнных )келёз....................................................................205
ч І Слюнной снищ (снищи слюнных желёз).........................................................205
Ч ) < ‘ужение (стеноз) слюнного протока............................................................... 20Н
Ч І Іиращснис слюнного протока............................................................................ 20Н
Ч І І раимліическал киста слюнной железы («слюнная опухоль»)............... 204
4,5, Лечение нонреждений слюнных ж ел ёз........................................................204
І моїй 10. Кисты и опухоли слюнных желёз...........................................................215
III I К и с т подъязычной слюнной железы (ранула)......................................... 215
II) і Кисты малых слюнных ж елёз............................................................................ 2ІК
Мі і Кие гы околоушной и моднижнечелюстной слюнных желёз................. 214
III -I Фиброма (фибронаниллома) околоушного
и он иолнижнсчелюстного сосочка..........................................................................220
III 5 Опухоли слюнных желёз....................................................................................... 221
I ночі I I . Профилактика, реабилитация, медико-социальная
ч і нерпі іл и диспансеризация больных с заболеваниями,
Мойреждониями и пороками развития слюнных желёз.....................................224
II I Профилактика.......................................................................................................224
11 У Реабилитации.........................................................................................................2.10
II I Медико-социальная зкеиертиза...................................................................... 211
II 4, Диспансеризация.................................................................................................. 211
I мисок литературы.......................................................................................................... 2.16
 СПИСОК СОКРАЩ ЕНИЙ
И УСЛ ОВНЫ Х ОБОЗНАЧЕНИЙ

* торгоные наименования лекарственных средств

*■'— лекарственные средства, не зарегистрированные в Рф
МСЖ — малые слюнные железы
ОУСЖ — околоушная слюнная железа
11ЧСЖ — поднижнечелюстная слюнная железа
СЖ — слюнная железа
СКЬ — слюннокаменная болезнь
 Глава 1
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
СИАЛОЛОГИИ

< нм hi ннин (от i рсч. s i a t o n —слюна и lo g o s учение) — это учение о заболе-

—

Mrtiiitus и повреждениях слюнных желёз (СЖ).

И ни 4I I I венной и зарубежной литературе имеется большое количество
pHfloi, уки 1ЫШ1ЮШИХ на важность для организма человека СЖ и их тесную
! ....... им и. I другими органами и системами (Ромачева И.Ф., 1973; Варшав-
• "и \ I) и сопит., 1984; Афанасьев В.В., 1993; Sazama L., 1971 и др.).
Ни лид иI заболеваний СЖ приходится, поданным отечественных авторов,
1 М с | " аи всей стоматологической патологии (Ромачева И.Ф., 1973; Солн-
|" в VМ и СО0ИТ., 1991 и др.). Эти заболевания составляют большой раздел
*"|н |и шиз кой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
• мииодогии в силу разных причин тесно связана с другими разделами ме-
ННПН1Ы
Н Iv••I ние заболеваний СЖ началось после описания анатомии трех пар
"" и п т ч < Ж (Wharton Т., 1656; Stenson N., 1662; Nuck А., 1685). В дальнейшем
" " I" у Iа||(жлспо, что имеются два типа СЖ: одни из них вырабатывают во-
' " " ' I 1 ivio слюну, другие — густую. R.P. Heidenhain (1868) назвал железы, выде-

........ . I устой секрет, слизистыми, а жидкий —белковыми. Автор предложил

" 1 1in hi нервы, регулирующие секрецию СЖ, трофическими и секреторными.
' ' I" I leiioix ( ‘Ж известно с древних времен. Так, например, античный врач
1 ........ И Гален в своем сочинении указывал о наличии у больного слюны, сме-
"Г1Н11ПЙ •■( маленькими телами, похожими на градинки».
Упоминание о подобных конкрементах СЖ имелось в «Гиппократовом
' '"I'iiiii ' в котором наличие камней под языком связывали с подагрой.
Упоминания об эпидемическом паротите встречались в трудах А. Цельса
и Г. I luinia Крупные эпидемии этого заболевания наблюдали в странах Ев­
ропы в XVI XVIII вв. И России в 1883 г. И.В. Троицкий описал 12 эпидемий
и ч•" ДИ1СЛМЮ показал контагиозность таких больных. Вирусная этиология
■Мит и Пыаа установлена К. Джонсоном (Jonson) и Р. Гудпасчер (Goodpasture)
и Г» > I I , которым удалось вызвать паротит у обезьян. В нашей стране вирус
tan рвые Пыл выделен А.К. Шубладзе и М.А. Селимовым (1949) на куриных
«мАрионах.
II прошлом эпидемический паротит был известен так же, как «солдатская
Hi ив пн.-' Из 207 эпидемий 53 имели место в войсках. Известно, что Наполеон
нннигпал в России некоторые сражения в связи с эпидемией «свинки» среди
10 ЗнООЖИШНИМ, 1|)1ШМ|,1 И мороки рл;01И1ИН слюнных жяпёз

солдат сноей армии. С целью предупреждения распространения эпидемиче­

ского паротита применяли актинную иммунизацию жиной противопаротид-
ной вакциной, впервые полученной J. Enders и др. в 1946 г. В Советском Союзе
оригинальная живая противопаротидная вакцина была получена А.А. Сморо-
динцевым и Н.С. Клячко в 1954 г.
В конце IX в. в литературе появилось много работ, касающихся воспали­
тельных заболеваний СЖ. Описано клиническое проявление острого после­
операционного и постинфекционного сиаладенита (Смоленский П., 1878;
Вадаков А., 1884; Munde Р., 1878; CombyJ., 1897 и др.). Обсуждали протоко­
вый, гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции вСЖ, при
этом большинство исследователей считали, что ее инфицирование происхо­
ди! из полости рта. Ученые этого периода наблюдали больных с различными
формами острых и хронических воспалительных поражений СЖ. Некоторые
из этих заболеваний клинически проявлялись как опухоли, а гистологически
определялось воспаление — так называемая воспалительная опухоль Кюттне-
ра (Duhrssen Н., 1884; Kuttner Н., 1896). Другие заболевания проявлялись вос­
палением главных выводных протоков с ведущим симптомом в виде ретенции
слюны (Kussmaul А., 1879 и др.).
Полученные к началу XX в. данные требовали систематизации и обобще­
ния. В 1886 г. появилась работа Н. Heineke «Повреждения и хирургические
заболевания слюнных желёз», а в 1894 г. — работа F. Koning «Руководство к
частной хирургии врачей и учащихся». В монографии «Руководство для прак­
тических врачей» Н. Kuttner (1901) как бы подвел итог достижениям, касаю­
щимся данного вопроса.
Одной из первых крупных обобщающих работ по заболеваниям СЖ в
России стала монография А.А. Опокина (1912) «Повреждения и заболевания
слюнных желёз». Эта работа внесла большой вклад в изучение проблемы пато­
логии СЖ и была тепло встречена отечественными клиницистами.
В 1892 г. J. Miculicz описал необычное заболевание у крестьянина, кото­
рое заключалось в увеличении слёзных и всех СЖ. При этом их функции не
нарушались, болезнь протекала доброкачественно. После удаления желёз
было обнаружено их нормальное строение с выраженной мелкоклеточной ин­
фильтрацией межуточной стромы. В последующем в литературе встречаются
довольно редкие описания данного заболевания, которое сочеталось с пора­
жением крови, селезенки и печени.
Болезнями и травмами СЖ занимались врачи различных специальностей —
терапевты, эпидемиологи, педиатры, общие и челюстно-лицевые хирурги,
стоматологи, оториноларингологи, офтальмологи.
В 1933 г. шведский офтальмолог Генрих Шегрен дал описание симптомо-
комплекса у 19 больных с сухим кератоконъюнктивитом, характеризуемым
сочетанием признаков недостаточности желёз внешней секреции — слезных,
слюнных, потовых, сальных, слизистых и др. Полный симптомокомплекс ав­
тор наблюдал редко. Как правило, встречались один-два симптома. Полно­
стью развившийся синдром характеризовался сухим кератоконъюнктивитом,
кесростомией, сухим ринитом, фарингитом, ларингитом и хроническим по-
I лава 1. Исюрии (ш н ти м сиамолшии 11

лиартритом. У женщин отмечалась сухость ели чистой оболочки половых ор­

ганон. И 1925 г. сухой синдром был описан Н. Gougerot и н настоящее время
носит имя этих двух авторов.
Расположение конкрементов в области СЖ известно со времен Гиппокри
та. В I556 г. Амбруаз Паре дал описание слюнных камней, удаленных опера
тивным путем, у двух больных со дна полости рта. Само же название «слюнные
камни» исходит от ШерераТ I737). В 1855 г. Клосмадеус опубликовал первую
диссертацию «О слюнных камнях». В 1930 г. Л.II. Лазаревич впервые ввел
термин «слюннокаменная болезнь», так как считал процесс образования кам
ней в СЖ заболеванием. В 1944 г. в Одессе защитил докторскую диссертацию
В.П. Снежко «Клиника слюннокаменной болезни».
В.А. Басов (1851), рассматривая вопрос об этиологии и патогенезе елюп
покаменной болезни (СКБ), высказал предположение о необходимости из
учения химического состава слюны, так как в ней он обнаружил повышение
содержания фосфорнокислых солей, необходимых для образования камня.
А.И. Дардык (1928) объяснял образование слюнных камней внедрением
микроорганизмов в проток СЖ. Е.П. Андреева (1987) считала основной при
чиной камнеобразования нарушение минерального обмена в организме,
Некоторые авторы полагали, что в основе образования конкремен та лежи i
внедрение инородного тела в проток СЖ, вокруг которого оседали виослед
ствии известковые соли, выпадавшие из слюны (Говсеев Л.А., 1920; Рожде
ственский И.С., 1938). Другие клиницисты не поддерживали данное мнение
(Муковозов И.Н., 1958; Угулава С.Н., 1958).
Зедерлунд (1927), исследуя конкременты, обнаружил в них значительное
количество колоний актином ицетов, которые составляли ядро камня и поэто
му считал, что в механизме образования слюнного камня главную роль ш раки
микроорганизмы. Напротив, Н.Ф. Пшеничный (1967) считал, что одни только
микроорганизмы не являются причиной образования слюнных камней и не
обходим еще какой-то фактор.
A. В. Клементов (1960) полагал, что хронический протоковый сиаладешп
является причиной образования геля — органической основы камня, который,
кристаллизуясь, превращается в камень.
B. В. Афанасьев и В.С. Никифоров (1998) доказали, что СКБ разнииистси на
фоне врожденных нарушений протоковой системы в виде эктазий (расшире
пий) и стриктур (сужений) в отдельных участках протока и наличия «ломаной
кривой» выводного протока. Авторы полагали, что данный феномен является
основополагающим в развитии болезни.
Известные теории возникновения СКБ не противоречили, а дополнили
друг друга. В настоящее время считают, что СКБ имеет поЛиэтиологичоский
характер (Абдусаламов М.Р., 2003; Work W.P. et al., 1980; Watkins K.M., 1982
и др.).
Ранее СКБ считали редким заболеванием. Так, например, А.II. Зимин
(1916) за 15 лет наблюдал лишь двух больных с камнями в СЖ, Г. А. Прибытков
ш 45 лет —одного больного, МД. Винер (1927) за 40 лет встретил один случай,
и то у себя. В дальнейшем на ус тановка была опровергнута.
12 Заболовании, гравмы и пороки развития слюнных желёз

Так, А.И. Дардык в 1928 г. писал, что камни в СЖ встречаются редко, а в

1953 г. указывал, что мнение о редкости СКБ ошибочно. Г.А. Зедгенидзе (1953)
за Юлет работы обнаружил слюнные конкременты с помощью рентгенологи­
ческого исследования у 205 больных. Это дало ему основание судить о том, что
больные СКБ встречаются довольно часто.
С.Н. Угулава (1960) считал СКБ не столь редким заболеванием, так как за
12 лет своей работы наблюдал 82 больных, у которых диагностировал слюнной
камень. В последние годы признано, что СКБ — наиболее распространенное
заболевание среди всей патологии СЖ. На ее долю, по данным разных авто­
ров, приходится 20,5-78% случаев (Угулава С.Н., 1960; Клементов А.В., 1960;
Ромачева И.Ф. и соавт., 1987; Сазама Л., 1971; Parret J. et al., 1979 и др.). Это
объясняли тем, что с появлением новых методов исследования повысился уро­
вень диагностики и выявления конкрементов.
В раннем периоде развития сиалологии в качестве дополнительного метода
исследования использовали зондирование протока, который позволял опреде­
лять проходимость протока или наличие в нем конкремента.
Возможности диагностики были расширены после того, как Jerota (1900)
использовал рентгенографию для выявления слюнных камней. В 1925 г.
Т. Barsony впервые применил сиалографию — искусственное контрастирова­
ние СЖ при рентгенологическом исследовании, в связи с чем стало возмож­
ным изучение изменений в протоках СЖ при их различных заболеваниях.
Использование контрастных веществ позволило значительно улучшить диа­
гностику заболеваний СЖ. В Советском Союзе сиалографию впервые про­
извел В.Т. Гинзбург (1937). В дальнейшем появилось большое количество
работ, посвященных совершенствованию данной методики исследования
(Конов А.И., 1947; Касаткин С.Н., 1948; Ромачева И.Ф., 1952; Зедгенидзе Г.А.,
1953; Рябков А.И., 1953; 1971, Солнцев А.М. и соавт., 1978; Hetzar W., 1942;
Raush S., 1959; Sazama L., 1962; Adolph H., Schulz H., 1969 и др.).
Исследование секреторной функции СЖ, попытки которого были пред­
приняты еще Е. ОеЫ (1864), стало возможным после создания специальных
слюноприемных капсул (Красногорский Н.И., 1928; Ющенко А.А., 1928;
Lashley К., 1916), а также применения различных слюноотводных трубок и ка­
нюль, которые вводили в протоки СЖ с целью определения количества секре­
та в единицу времени (Андреева Т.Б., 1965; Фузайлов Н.Э., 1964; Kostlin А.,
Rauch S., 1957 и др.). При некоторых видах патологических изменений в СЖ
невозможно провести количественный анализ секреции в связи с повышен­
ной вязкостью секрета. В этом случае единственным объективным методом
исследования стала радионуклидная методика — радиосиалография, впервые
разработанная в нашей стране Л.А. Юдиным в 1961-1962 гг. С этой целью
были применены также методики сканирования и сцинтиграфии СЖ, с по­
мощью которых можно было не только оценить функциональную способность
сецернирующей паренхимы, но и судить о морфологических изменениях в ней
(Юдин Л.А., 1967; Borner W. et al., Sorsbahi О., Clyde M., 1969 и др.).
В тот же период была разработана методика сиалосонографии для диаг­
ностики заболеваний СЖ. основаннаи на свойствах vjuvmaiHVKH мппнм^яти и
I лава 1. Истории р ш и ти я cnanonoi ии 13

ткани и отражаться от более плотных тканевых структур ( Machi С. cl al., 19(>Н;

Chiesa A. et al., 1968; Kitamura T. et al., 1969 и др.).
Несколько позже появился метод термовизиографии (тепловидении), по­
зволяющий в динамике наблюдать за термопроцессами, происходящими и
тканях. Разработка методики термовизиографии лица и СЖ, изучение термо-
картины лица в норме и при различных заболеваниях (Афанасьев В.В., 1975)
позволили расширить возможности изучения патологических состояний СЖ,
Для диагностики опухолей СЖ стали с успехом применять компьютерную
томографию (Сиваченко Т.П., 1983; Werner U., 1982 и др.).
Отечественная школа сиалологии имеет глубокие корни своего развития,
Такие известные врачи, как Оппокин, Лукомский, Рауэр, Лимберг, Негров,
Зедгенидзе, Рубашев, Васильев, Ромачева и другие, уделяли большое инимп
ние диагностике и лечению болезней и травм СЖ.
Основное научное формирование отечественной школы сиалологои на
чалось в 1960-е годы под руководством выдающегося отечественного чел кип
но-лицевого хирурга, профессора Георгия Андреевича Васильева, который
обладал энциклопедическими знаниями и широким кругом интересов, касаю
шихся многих разделов медицины и, в частности, хирургической стоматологии
п челюстно-лицевой хирургии. Особое внимание Георгий Андреевич уделял
проблеме диагностики и лечения заболеваний СЖ. Так, под его руководством
в 1966 г. была защищена кандидатская диссертация Л.К. Хахалкиной на гему
«Клиника и лечение ксеростомии», которая стала одной из первых работ, но
священных сухости слизистых оболочек, и не потеряла актуальности до на
стоящего времени. Кроме того, под руководством профессора Г.А. Васильева в
1970 г. молодой исследователь с Украины О. В. Рыбалов защитил кандидатскую
диссертацию на тему «Клиника, диагностика и лечение первичных хрониче
ских паротитов». Особая ценность данной работы была в детальной pa ipaOoi
ке цитологической картины секрета СЖ при различных формах сиаладепта,
В дальнейшем этот ученый защитил докторскую диссертацию, посвященную
проблеме изучения заболеваний СЖ у детей, и создал школу сиалологии на
Украине (г. Полтава).
Понимая важность и необходимость изучения вопросов диагностики и ле­
чения различных заболеваний и повреждений СЖ, профессор Г.А. Васильев
одно из научных направлений своей кафедры посвятил сиалологии. С пой
целью он поручил тогда еще молодому сотруднику кафедры, своему ученику,
ассистенту Ирине Федоровне Ромачевой заняться вплотную вопросами диа
гностики заболеваний СЖ. Результаты не замедлили сказаться, и в 1952 г. иод
его руководством И.Ф. Ромачева блестяще защитила кандидатскую дмосср
гацию на тему «Сиалография при заболеваниях околоушной и подчелюстной
слюнных желёз». Эта работа внесла большой вклад в практическое здравоох­
ранение и развитие сиалологии как науки. В ней была детально разработана
методика сиалографии у больных с воспалительными и опухолевыми заболс
вапиями СЖ, что позволило значительно улучшить диагностику хронических
сиаладенитов, С КВ и опухолей СЖ. Работа была положительно оценен» »еду­
щими стоматологами ( Советского Союза. Вдальнейшем Ирина Федоровна всю
14 Заболевания, гравмы и пороки развития слюнных желёз

свою последующую творческую жизнь посвятила решению задач диагностики

и лечения заболеваний и повреждений СЖ и создала школу отечественной си-
алологии.
Дальнейшие годы были посвящены различным аспектам изучения заболе­
ваний СЖ, результатом чего стала защита И.Ф. Ромачевой в 1973 г. докторской
диссертации на тему «Воспалительные заболевания слюнных желёз», которая
также с удовлетворением была принята стоматологической общественностью.
Основным и главным итогом работы И.Ф. Ромачевой стала разработка клас­
сификации воспалительных, включая ВСБ, и дистрофических заболеваний
СЖ, а также классификации слюнных свищей, что позволило практическим
врачам успешно проводить диагностику и лечение острых и хронических си-
аладенитов. Большое внимание в работе было уделено разработке новых ме­
тодов исследования СЖ, позволяющих диагностировать болезнь на ее ранних
стадиях, и применению различных методов лечения в зависимости от формы
и стадии сиаладенита.
В настоящее время известно более 40 методов лечения воспалительных за­
болеваний СЖ. В разработке большинства из них принимала участие профес­
сор И.Ф. Ромачева.
На протяжении многих лет профессор И.Ф. Ромачева плодотворно сотруд­
ничала с заведующим кафедрой лучевой диагностики ММ А им. И.М. Сечено­
ва, профессором Л.А. Юдиным, который свою научную деятельность посвятил
вопросам лучевой диагностики заболеваний СЖ. Под его руководством было
защищено большое количество диссертаций, посвященных данной проблеме.
Он разработал такие уникальные методы диагностики, как радиосиалография,
сканирование, сиалосцинтиграфия, пантомосиалография и другие, успешно
применяемые клиницистами до настоящего времени.
С течением времени на кафедре пропедевтики хирургической стоматоло­
гии ММСИ под руководством И.Ф. Ромачевой сформировался коллектив уче­
ных, работы которых в основном были посвящены проблеме диагностики и
лечения болезней СЖ.
Так, Т.Б. Андреева (1965) разработала методику сиалометрии с использова­
нием канюль с напайками, позволяющими достоверно определить секретор­
ную активность СЖ. А. Г. Кац (1975—1980) продолжил исследования по изуче­
нию цитологической картины секрета СЖ в зависимости от формы и стадии
заболевания. Им была разработана методика лазеротерапии СЖ.
Т.Г. Робустова (1965—1970) установила, что актиномикотический процесс
в СЖ первично поражает интрапаротидные лимфатические узлы с последую­
щим распространением друз в окружающие ткани.
Я.В. Кречко (1973) на основании результатов своих исследований доказала
необходимость бережного отношения к СЖ в случае СКБ и разработала по­
казания к их удалению.
В 1987 г. И.Ф. Ромачева совместно с Л.А. Юдиным, В.В. Афанасьевым и
А.Н. Морозовым опубликовала монографию «Заболевания и повреждения
слюнных желёз», которая на долгое время стала настольной книгой для вра­
чей, занимающихся лечением больных с патологией СЖ.
I пина 1. Истории развития силишки ии 16

И 198(> г. на базе кафедры пропедевтики хирургической стоматологии

М М С И иод л идой М 3 РФ был создан Всероссийский центр актиномикоза и
слюнных желёз, руководителем которого была назначена профессор Г.Г. Ро
бустова. Разделом, касающимся СЖ, в этом Центре руководила профессор
И,Ф. Ромачева, которая наметила дальнейшие пути изучения различных форм
патологии СЖ и методы их диагностики.
Под ее руководством й 1973 г. аспирантка из Узбекистана У.А. Саидкари
мова защитила кандидатскую диссертацию на тему «Клиника, диагностика
и лечение хронического интерстициального сиаладенита». На основании ре
|улыатов работы разработана методика диагностики и лечения интерстици
ильного сиаладенита. В 1991 г. У.А. Саидкаримова защитила докторскую дис­
сертацию на тему «Сиалозы (этиология, патогенез, диагностика, клиника,
профилактика и лечение)». Автор, изучая клеточный состав слюны у больных
еиалозами, установила данные, касающиеся степени выраженности и особен
костей нарушения обменных процессов у пациентов с различными формами
заболевания, что в последующем стало основой для разработки авторской ме
годики диагностики и лечения больных с использованием цитологического
контроля секрета СЖ.
В 1974 г. под руководством И.Ф. Ромачевой врач Э.М. Нахутина защитила
кандидатскую диссертацию на тему «Ультразвук в диагностике заболеваний
слюнных желёз (эхосиалография)». Впервые были разработаны параметры и
установлены критерии ультразвукового исследования при диагностике раз
личных заболеваний СЖ.
В 1975 г. ассистент кафедры В.В. Афанасьев под руководством И.Ф. Рома
чевой защитил кандидатскую диссертацию на тему «Термовизиографии липа
в норме и при сиаладенитах», в которой впервые была приведена кдаесифи
кация термокартины лица у здоровых людей. Автор показал возможности
метода в диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний СЖ , ооь
ективной оценке эффективности лечения в динамике процесса и выявлении
клинически скрыто протекающего процесса в СЖ . В 1993 г. В.В. Афанасьев
под руководством нроф. И.Ф . Ромачевой и проф. Л.А. Юдина защитил док
юрскую диссертацию на тему «Сиаладенит (этиология, патогенез, клиника,
диагностика и лечение). Экспериментально-клиническое исследование*,
И результате работы впервые была установлена этиология ряда форм хрони­
ческого сиаладенита и доказаны врожденный характер некоторых Заболева
ний п их связь с различными заболеваниями всего организма. Кроме гою,
предложены новые методы лечения сиаладенита (внутринротоковая ультра­
фиолетовая терапия и др.). По материалам своей диссертации В.В. Афина
сьев в 1995 г. опубликовал монографию «Сиаладенит (этиология, патогенез,
клиника, диагностика и лечение)».
В 1998 г. на основании своего клинического опыта В.В. Афанасьев со­
вместное В.С. Стародубцевым опубликовал практическое пособие для врачей
хирургов-стоматологов «Оперативные вмешательства на слюнных железах*,
ставшее в настоящее время библиографической редкостью. В книге авторы
описали большинство известных опепптинных метопов печении опухолевых и
16 ЗиОШШИШШИ, Ц1Ш1МЫ и мороки РП;ШИ1ИИ стопных желёз

воспалительных заболеваний СЖ, а также ириасли ангорские методы хирурги­

ческого лечения данного вида патологии.
Несмотря на появившиеся новые методы диагностики, основным из ряда
лучевых методов исследования заболеваний СЖ оставалась сиалография.
В 1978 г. ассистент А.Н. Морозов под руководством проф. И.Ф. Ромаче-
вой защитил кандидатскую диссертацию на тему «Пантомосиалография при
хронических некалькулезных сиаладенитах». Автор показал возможность
одновременного обследования двух больших СЖ и более, что позволило зна­
чительно сократить время диагностики. Кроме того, А.Н. Морозов внедрил в
практику здравоохранения Москвы использование различных водораствори­
мых контрастных веществ.
В дальнейшем вопросы лучевых методов диагностики СЖ были подробно
освещены в работах Н.В. Лугинова («Компьютерная томография слюнных же­
лёз», 1996), С.А. Кондрашина («Лучевая диагностика заболеваний слюнных
желёз», 1997) и А.С. Манвеляна («Диагностика заболеваний слюнных желёз
с применением магнитно-резонансной томографии», 2002). Эти работы были
выполнены под руководством проф. Л .А. Юдина и проф. И.Ф. Ромачевой.
Данные исследования внесли значительный вклад в повышение уровня диа­
гностики и позволили проводить раннее выявление различных форм патоло­
гии СЖ.
Особое внимание И.Ф. Ромачева уделяла вопросам ранней диагностики и
лечения болезней соединительной ткани, которые сопровождались поражени­
ями СЖ, в том числе синдрома Шегрена. Большую работу в этом направлении
провела коллега и соратник Ирины Федоровны, проф. М.М. Пожарицкая, в
результате чего в 1998 г. была успешно защищена докторская диссертация на
гему «I Сражение органов и тканей полости рта при болезни Шегрена (пато­
генез, клиника, диагностика, лечение и профилактика)». Автор предложила
оригинальные и не имеющие аналогов методы лечения заболеваний органов
и тканей полости рта и зубов, возникающих у больных с синдромом и болез­
нью Шегрена. Результаты данной работы способствовали предупреждению
развития тяжелых осложнений и сохранению трудоспособности пациентов.
И 1982 г. практический врач М.В. Симонова защитила под руководством
проф. И.Ф. Ромачевой кандидатскую диссертацию на тему «Болезнь и синдром
Шегрена, клиника, диагностика и лечение поражения слюнных желёз и поло­
сти рта». Данная работа стала результатом многолетних наблюдений автора за
больными е синдромом и болезнью Шегрена в Институте ревматологии. Этим
больным М.В. Симонова совместно с заведующим отделением В.И. Василье­
вым (защитившим в 1980 г. кандидатскую диссертацию на тему «Клинико-им­
мунологические нарушения при болезни Шегрена») проводила комплексное
стоматологическое и общее обследование и лечение. Автор, одна из первых
в мире, для ранней диагностики болезни предложила использовать биопсию
малой слюнной железы (МСЖ) нижней губы и обнаружила при этом наличие
лимфоидной агрессии стенки протоков СЖ, что было достоверным диффе­
ренциально-диагностическим признаком синдрома Шегрена. Среди многих
методов лечения, предложенных М.В. Симоновой, особый интерес представ-
I шиш I Истории развития сииможпии 17

аил метод внутрипротокового ннсдсмия кортикостероидных препаратов, что

но шолило значительно уменьши'ть побочные эффекты от их применении.
Дальнейшим продолжением исследований стала работа И.В. Гайдука (200.1)
На тему «Изменение и слюнных железах у больных ренматоидным артритом
и системной красной волчанкой». Автор уточнил некоторые клинические
аспекты синдрома Шегрена с неполным набором диагностических кри териев
и установил, что стадии синдрома Шегрена по морфологическим, сиалогра-
фическим и сиалометрическим критериям нс совпадают, а паренхиматозный
паротит нс является постоянным признаком синдрома Шегрена, как считали
ранее.
Поиск новых методов лечения хронических воспалительных заболеваний
( Ж продолжался. В 1982 г. Н .М . Оглазова предложила новый метод лечения
больных хроническим сиаладенитом с применением нуклеината натрия, ко-
горый показал хороший терапевтический эффект. По результатам работы под
руководством И.Ф. Ромачевой была защищена кандидатская диссертация на
|ему «Хронический паротит (клиника, лечение, состояние факторов песне
Пифической защиты)».
Несмотря на достигнутые успехи, вопрос оказания помощи дет ям, страдав
шпм заболеваниями СЖ , оставался актуальным. Учитывая данное обстоятсль
I Iво, И.Ф. Ромачева предложила ассистенту кафедры детской хирургической
гюматологии М М С И Г.Н. Москаленко научную тему с целью решения ряда
проблем в этом направлении. В результате автор разработал методику оказа
пия помощи и проведения реабилитационных мероприятий у больных детей
г паренхиматозным паротитом. Кроме того, Г.Н. Москаленко установили, что
предшествовавший болезни эпидемический паротит не являлся причиной на
репхиматозного паротита, как утверждали ранее многие ученые. Эти данные
Пыли в дальнейшем подтверждены О.В. Рыбаловым и В.В. Афанасьевым, Но
ре |удыатам работы в 1984 г. была защищена кандидатская диссертация на гему
•Хронический паренхиматозный паротит у детей». В дальнейшем сотрудник
1 ой же кафедры В.А. Абрамов под руководством проф. С.В. Дьяковой защитил

кандидатскую диссертацию по проблеме диагностики и лечения С КЬ у детей.

Изучение С Ж проводили на разных кафедрах М Г М С У . Так, под руковод
с гном проф. Е.В. Боровского в 1976 г. Н.Д. Брусенина защитила диссертацию
на тему «Изучение иммуноглобулинов слюны и сыворотки у больных злокаче­
ственными новообразованиями челюстно-лицевой област и». Было показано,
что уровень секреторного IgA был выше у больных с запущенными случаями
рака челюстно-лицевой области.
Под руководством проф. Г.М. Барера аспирант 1 .М . Стурова защитила в
2 0 0 1 1 . диссертацию на тему «Особенности кристаллизации слюны при заболе

нациях органов пищеварения». Автор впервые разработала алгорит м и систему

оценки кристаллов смешанной слюны, позволяющие проводит ь диагностику
шболенапий желудочно-кишечного тракта е использованием метода дискри
мипантного анализа.
Не только кафедры стоматологического профиля, по и смежные кафедры
уделяли большое внимание изучению различных звеньев патогенеза заболе*
18 ЗаОоншшмии, травмы и мороки разеишн стопных жолёз

наний СЖ. Так, Л.Г>. Денисов опубликовал ряд практических пособий на тему
«Типовые формы патологии слюнных желёз» (1992, 1996, 2002), в которых
подробно описал патофизиологические аспекты этиологии и патогенеза раз­
личных заболеваний СЖ, а также представил экспериментальные методики их
изучения.
Патофизиолог проф. А.Г. Русанова убедительно доказала ведущую роль
СЖ в жизнедеятельности слизистой оболочки полости рта (1995).
В настоящее время в РФ проводят дальнейшие исследования по вопросам
этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и разработки новых методов
лечения заболеваний СЖ. Ученые из РФ постоянно поддерживают деловые
связи с учеными различных университетов других городов РФ, стран СНГ и
дальнего зарубежья.
В 1989 г. под руководством доцента В.В. Неустроева (Воронеж) Ю.М. Хари­
тонов защитил диссертацию на тему «Рентгенодиагностика воспалительных,
дистрофических и опухолевых заболеваний больших слюнных желёз». Автор
разработал метод сиаладенолимфографии, позволяющий в ряде случаев диф­
ференцировать опухолевый и воспалительный процессы.
В 1990 г. А.С. Ластовка под руководством профессора О.П. Чудакова
(Минск) установил, что в случае закрытого перелома нижней челюсти воз­
можно одновременное повреждение и околоушной слюнной железы (ОУСЖ),
требующее специального лечения. Под руководством проф. И.С. Пинелиса
(Чита) А.В. Фефелов показал значение паротидных полипептидов — высо­
коактивных биорегуляторов — для нормализации иммунитета и повышения
псспсцифической резистентности организма (1993). Н.Д. Чернышев (1995)
под руководством проф. Г.И. Ронь (Екатеринбург) разработал метод санации
полости рта у больных с синдромом Шегрена, предложив надежные способы
пломбирования зубов и терапии слизистой оболочки полости рта. В 1995 г.
II.И. Ивасенко (Омск) защитил докторскую диссертацию на тему «Хрониче­
ские неопухолевые заболевания околоушных слюнных желёз». Полученные
результаты позволили уточнить некоторые аспекты патогенеза хронического
сиаладенита и предложить новые методы терапии с использованием тирокси­
на, имозимазы и других лекарственных средств.
В последнее время в ММСИ (в настоящее время — МГМСУ им. А.И. Ев­
докимова) также продолжается большая научная работа, касающаяся проблем
сиалологии, проводимая учениками профессора И.Ф. Ромачевой.
Так, под руководством проф. В.В. Афанасьева было выполнено несколько
научных работ, посвященных заболеваниям СЖ.
А.В. Щипский в 1997 г. защитил кандидатскую диссертацию натему «Диффе­
ренциальная диагностика различных форм хронических заболеваний слюнных
желёз — сиалозов, сиаладенитов». Результатом работы стало создание диффе­
ренциально-диагностического алгоритма и системы оценки дифференциальных
симптомов хронических заболеваний СЖ, выявляемых с помощью различных
общих, частных и специальных методов исследования СЖ. Была разработана
методика дигитальной субтракционной сиалографии, позволившей выявлять
гонкие нарушения в СЖ. В дальнейшем А.В. Щипский провел большую экс-
Imtnn I Истории разни i им сиалологии 1В

11 г|>имснтилы1 ую работу no изучению этиологии и патогенеза еиаладсноза и ею

шмичигсльных признаков от сиаладенита. На основании исследований было

уготовлено, что независимо от конечного исхода патологического процесса
начальные изменении СЖ проявляются в виде дистрофического процесса, име­
ющего отличительные признаки. Итогом работы А.В. IПинского стала защита в
дни г. докторской диссертации «Сиаладеноз (сиалоз). Классификация, патоге­
не I, клиника, дифференциальная диагностика и выбор схем лечении (клипико
»ксисрименталыюе исследование)» и издание совместно с В.В. Афанасьевым
практического руководства «Диагностика хронических заболеваний слюнных
желёз с помощью дифференциально-диагностического алгоритма». Кроме
mm, в помощь практическому здравоохранению была разработана автомат
щровапнаи система дифференциальной диагностики хронических заболеваний
t ионных желёз (Щ ипский А.В., Афанасьев В.В., Полилов Д.А. Роспатент, ( ни
лггельсгво об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610401,
ДНИ). Созданная компьютерная программа позволяет клиницистам, нс име­
ющим достаточного опыта по ведению данных пациентов, в автоматическом
режиме поставить правильный предварительный и окончательный диагнозы с
помощью дифференциально-диагностического алгоритма, включающего ирак
пиески все методы исследования СЖ.
Аспирант В.С. Никифоров установил, чтоС КБ по своей сути является каль
куле я Iим сиалодохи гом, на фоне которого образуются слюнные конкременты
при условии наличия врожденных особенностей протоковой системы желё I
)ги особенности характеризовались наличием стриктур и эктазий протоков, а
1лкжс их формы в виде «ломаной» линии. В.С. Никифоров под руководством
нроф. В. В. Афанасьева в 1998 г. защитил кандидатскую диссертацию.
И 2000 г. молодой ученый из Дагестана М.Р. Абдусаламов защитил кап
дилатскую диссертацию на тему «Использование литотрипсии в комплекс
ном лечении больных слюннокаменной болезнью». В результате этой работы
впервые в РФ была разработана методика дробления слюнных камней с но
мощью ультразвука. Автором были предложены оригинальные методы дна
I нос I пки и лечения С КВ , позволяющие в ряде случаев отказаться от удалении
< /К Совместно с А.Ф. Ткаленко в 2004 г. М.Р. Абдусаламов разработал м етл
предварительного прогнозирования исхода литотрипсии с использованием
исследования состава смешанной слюны.
В дальнейшем М.Р. Абдусаламов разработал комплекс авторских методов
хирургического лечения С КВ , позволивших в большинстве случаев отказам,
ей от удаления СЖ при наличии в них камня. Многие предложенные автором
методы топической диагностики расположения конкремента и хирургиче
. к ото лечения С КВ отличались оригинальностью. В 2006 г. М.Р. Абдусаламов
успешно защитил докторскую диссертацию на тему «Органосохраняющие
методы лечения больных слюннокаменной болезнью», в которой наряду с
зругими данными автор описал новые оригинальные хирургические методы
лечения больных СКВ.
В 2003 I . В.В. Афанасьев и М.Р. Абдусаламов опубликовали монографию
■Слюннокаменная болезнь: диагностика и лечение е использованием метода
сиалолитотринсии».
20 Заболевании, 1|)Ш1М1.1 и пороки развития смюмнык желёз

Н»ми за основу результаты работы М .I*. Лбдусаламопа, К).И . Оконская

(Владивосток, 2004) указала на перспективность дальнейшей разработки дан-
1 1 0 1 0 метода терапии.

В 2001 г. М.Л. Наилова под руководством проф. В. В. Афанасьева завершила

большую работу по дифференциальной диагностике различных форм ксеро-
стомии и предложила комплекс лечебных мероприятий больным с этой пато­
логией (тема диссертации: «Дифференциальная диагностика различных форм
ксеростомии. Варианты лечения»). Впервые было показано, что сухость рта
может носить как объективный характер, так и беспокоить пациента при на­
личии у него достаточного количества слюны. Кроме того, были установлены
причины и факторы, способствующие развитию ксеростомии при ряде общих
и местных заболеваний. Автор впервые доказала, что ксеростомия у больных
протекает на фоне депрессии, ипохондрии и личностной реактивной тревоги,
что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.
В дальнейшем Л.Р. Фахрисламова, ученица проф. И.Ф. Ромачевой, под­
твердила эти данные и в 2003 г. защитила кандидатскую диссертацию, в
которой рекомендовала в комплекс лечения больных включать метод психо­
логической коррекции (двигательная терапия, дыхательная гимнастика), по­
зволяющей снизить уровень тревоги.
В.Д. Капельян в 2001 г. под руководством проф. В.В. Афанасьева защитил
диссертацию на тему «Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у боль­
ных с заболеванием мужских половых желёз (экспериментально-клиническое
исследование)». На основании результатов экспериментального исследова­
ния по изучению роли мужских половых желёз в развитии сиаладеноза ав­
тор впервые доказал, что различные формы хронического орхита приводят
к развитию дистрофических и воспалительных процессов в СЖ. Впервые в
мире было установлено, что при перемене пола (транссексуалы) происходят
выраженные изменения в СЖ, что в будущем необходимо учитывать у таких
пациентов. Также автор впервые показал, что врач-стоматолог является тем
специалистом, который на ранних стадиях болезни может первым заподозрить
заболевания со стороны мужских половых органов и направить пациента к со­
ответствующим специалистам.
К подобным выводам пришел и М.В. Амерханов в 2002 г., проведя работу
под руководством проф. В.В. Афанасьева и защитив кандидатскую диссерта­
цию на тему «Клиника, диагностика и лечение больных с хроническим про­
статитом (экспериментально-клиническое исследование)». Автор впервые
установил, что СЖ тесно связаны с предстательной железой, воспалительные
и аутоиммунные заболевания которой вызывают структурные и функциональ­
ные изменения в больших СЖ. Данные, полученные М.В. Амерхановым, име­
ют большое значение в изучении не только патологии СЖ, но и урологических
заболеваний.
Немаловажное значение для клиницистов имела дальнейшая разработка
методов лечения больных сиаладенитом и сиаладенозом. Большую роль в этом
вопросе сыграла работа Д.В. Абальмасова «Комплексное лечение больных
хроническим сиаладенитом и сиаладенозом с применением трудотерапии»
І миші І Истории развития СИІЛОЛОГИИ 21

(ЯКИ). Ангор иод руководством ироф, М .М . ІІожарицкой и про«)». II.Н. Лфпіш

■іа’іш разработал и предложил практическому здравоохранению оригинальную
методику лечении больных с исполыонанием медицинских иияиок — гирудо
м раиию. Ме тод позволил облегчить страдания больным, у которых другие мс
юны терапии не позволяли добиться успеха.
И 2005 г. результатом интснсинной работы молодого ученого А.А. Ирмин
• на под руконодстном нроф. В.В. Афанасьева стала разработка нового метода
печения ксеростомии с исїюльзовапием препарата Мсксидол*, который пока
шм эффективность у более чем 70% больных сиаладснозом. Таким образом,
практические врачи подучили новый эффективный метод терапии пациенток
і сухостью рта, позволяющий оказать помощь в случае безуспешного лече
нин е использованием других лекарственных препаратов, в частности шме
гтигельной терапии с использованием искусственной слюны (Гордеева В.В,,
ІЧНІ). Автор защитил диссертацию на тему «Клинико-фармакологическое
обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении боль
пых с ксеростомисй».
Под руководством нроф. В.В. Афанасьева аспирант О.В. Авдеенко (7005)
ра іработала и предложила практическому здравоохранению новый метод де
Ч( иия больных воспалительными и дистрофическими заболеваниями ( Ж
( ной целью автор использовала внутривенные капельные вливания растяп
ров Гемодеза* и Реоиолиглюкина*. Особенно эффективным метод показал
себя при лечении больных сиаладснозом, лечение которого до настоящего
времени представляет большие трудности.
В 2<)<)(> г. II.В . Величковская под руководством ироф. В.В. Афанасьева раз
работала новый метод лечения больных воспалительными и дистрофическими
шболсваниями СЖ с использованием оксигенобаротерапии. Полученные ре
іуньтатьі показали высокую лечебную эффективность гипербарической окси
і снации (ГВО), особенно у больных с выраженной ксеростомисй. В отдельных
і аучаях ме тод был единственным, помогающим избавиться от страдания,
М В . Осокин (2007) при изучении состояния СЖ у больных хронической
почечной недостаточностью в терминальной стадии установил, что при на
топотни ночек значительно нарушается функция больших и малых СЖ ,
и ІМСНЯСТСЯ химический и физиологический состав слюны, что приводи I к вы
раженным изменениям со стороны слизистой оболочки и органов полос ти рта
Гякис больные требуют диспансерного наблюдения и проведения комплекс
ной терапии.
II 2007 г. практический врач II.В . Деркач защитила диссертацию на іему
••< остояние слюнных желёз и слизистой оболочки полости рза у больных хро
ннческим активным гепатитом». Автор показала значительные и выраженные
и ІМСНСНИЯ со стороны СЖ и слизистой оболочки полости рта у данной кате
юрии пациентов. Установлено, что данные изменения требуют значительного
внимания со стороны клиницистов, особенно врачей-стоматологов. II.В, Дер
кач предложила алгоритм диагностики и лечения выявленных нарушений у
панной категории пациентов.
22 ЗабШШИВНИЯ, фПИМЫ И мороки ра;ШИ1ИМ слюнных желёз

Л.А. Шумихина (2007) под руководством ироф. Е.И. Дерябина защитила

кандидатскую диссертацию на тему «Комплексное лечение сиаладенита». Ав-
тор установила три степени тяжести острого сиаладенита, выявила обратную
корреляцию между вязкостью слюны и ее электропроводностью, предложила
при проведении блокад с Мексидолом* использовать некогерентное инфра­
красное излучение.
Д.К. Фасхутдинов (2008) совместно с проф. С.Ю. Ивановым разработал
методику лечения заболеваний СЖ с использованием иммуномодулятора По-
лиоксидония*.
Г.А. Асиятилов (2009) под руководством проф. М.Р. Абдусаламова подроб­
но изучил клинико-лабораторную характеристику и предложил комплексное
лечение заболеваний СЖ у больных с поражением щитовидной железы.
В 2010 г. И.Н. Чечина совместно с проф. В.Н. Семенниковым впервые
предложила консервативный метод лечения больных СКВ. Данная методика
стала альтернативой общепринятой хирургической.
Тесную взаимосвязь СЖ с общими заболеваниями организма подтвер­
дил С.Э. Арутюнян (2012). Автор совместно с проф. В.В. Афанасьевым и
проф. Р.И. Стрюк впервые установил, что сиаладеноз — один из постоянных
признаков метаболического синдрома, и оценил варианты лечения.
Н.Г. Дьячкова (2011) в своей диссертационной работе под руководством
проф. В. В. Афанасьева показала, что у 18% больных сиаладенитами и сиаладе-
нозами происходит инфицирование СЖ вирусами семейства Н егреъч'т ёае, что
влияет на снижение их секреторной активности. Также автор доказала, что ви­
русы Эпштейна—Барр и цитомегаловирус не играют ведущей роли в развитии
синдрома Шегрена, как это считали ранее.
Продолжая заниматься разработкой методов диагностики заболеваний
СЖ, Н.П. Обиня (2012) совместно с проф. В. В. Афанасьевыми Д. А. Лежневым
предложил оригинальный метод — мультиспиральную компьютерную сиало-
томографию —для диагностики различных воспалительных и опухолевых по­
ражений СЖ и определения показаний к различным методам терапии.
А.Ю. Шориков (2013) совместно с проф. В.В. Афанасьевым и А.Ю. Васи­
льевым разработал метод ультразвуковой диагностики высокого разрешения
болезней СЖ. Автор предложил новый метод цифровой сиалометрии МСЖ.
Д.В. Дубов (2013) совместно с проф. В.В. Афанасьевым разработали мето­
дику оригинального хирургического лечения в случае выраженных протоко­
вых деформаций ОУСЖ.
Новую диагностическую технологию (анализ биологических жидкостей
человека «Литос-система») предложила Г.Л. Хачкинян (2013) совместно с
ироф. А.А. Никитиным и проф. С.Н. Шатохиной. Морфологический анализ
фракций протоковой слюны позволил выбирать объем хирургического вмеша­
тельства у больных СКВ.
Т.В. Красникова (2014) под руководством проф. В.В. Афанасьева разра­
ботала новый гомеопатический метод лечения заболеваний СЖ с использо­
ванием препарата Траумель С*. Автор на основании результатов электронной
микроскопии подтвердил ранее известный факт, что ксеростомия является
I ii.mii I История развитии сиапопшии П

следствием депонировании секрет и ацинарных клетках из та парушемим

меримой регуляции ацинусов.
Л.I». Боронскаи (2014) детально изучила состояние СЖ у больных сарко
матом. Ома установила, что его клиническая караима напоминает синдром
Шегрена, но с особенностями течения в плане клинико-морфологичсскин
проявлений. Диагноз саркоидоза С Ж наиболее точно можно установи м, голь
ко после проведения ишшзионной биопсии О УС Ж .
Таким образом, до настоящего времени проблема диагностики и лечении
болезней и травм СЖ решена не до конца и работа в этом направлении про
дол жнется.
 Глава 2
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Слюнные железы (g l a n d u l a e s a l i v a r e s ) — особая группа органов внешней и

внутренней секреции. Установлено, что СЖ оказывают большое влияние на
состояние организма в целом и особенно на пищеварительную, половую си­
стемы, органы полости рта и др.
В настоящее время в клинической практике наиболее часто встречают­
ся дистрофические процессы слюнных желёз, так называемые сиаладенозы,
и воспалительные заболевания — острые и хронические сиаладениты. Реже
встречаются больные с опухолями и опухолеподобными заболеваниями, врож­
денными пороками развития и травмами слюнных желёз.
Выделяют три пары больших и большое количество малых СЖ. К большим
С'Ж относят:
• околоушную (g l. p a r o tis ) -,
• поднижнечелюстную (g l. s u b m a n d i b u l a r i s seu g l. s u b m a x i l l a r i s ) \
• подъязычную (g l. s u b l i n g u v a l i s ) .
Каждая слюнная железа продуцирует и выделяет в полость рта секрет, ко­
торый смешивается и называется смешанной слюной. За сутки ее суммарное
количество составляет до 1,5 л.
( дюнные железы осуществляют много функций, участвующих в гомеоста­
зе организма.
В процессе пищеварения слюна увлажняет пищу, формируя пищевой ко­
мок, что способствует его легкому прохождению по пищеводу в желудок. Она
содержит такие ферменты, как амилаза, гиалуронидаза, липаза, эстераза,
ДНКаза, РНКаза и другие, расщепляющие углеводы, белки, жиры и нуклеи­
новые кислоты.
Слюна обеспечивает защитно-трофическую функцию — смыв остатков
нищи, формирование барьера из муцина и антител типа А, поддержание pH
ротовой полости, протективное действие эмали зубов, обеспечение местного
пссисцифического гуморального и клеточного иммунитета, разрушение виру­
сов за счет ферментативных систем.
Инкреторная и регуляторная функции СЖ заключается в синтезе гормонопо­
добных веществ, среди которых имеют значение фактор роста нервов (ФРН),
паротин, инсулиноподобный белок, эпидермальный фактор роста (ЭФР) и др.
І пипа 2. Лнаїомии и фиаиопої иа стопных жшіАа 2В

2.1. БОЛЬШ ИЕ СЛЮ ННЫ Е Ж ЕЛ ЕЗЫ

2.1.1. Околоушная слюнная железа
Околоушная слюнная железа (О У С Ж ) — самая крупная, ее относят к се­
розным. Она располагается на наружной поверхности ветви нижней челюсти у
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичс-
дюс гной ямке (рис. 2 .1). х
Parotis accessoria

пи
раї Glandula
parotis

Masseter Arteria maxillaris externa

|’иг. 2.1. Околоушная слюнная железа (рис. из книги: В.П. Гольдингер «Человек, и в»
Сражение его строения», 1912)

Масса О УС Ж составляет 2 5 -3 0 г, а размеры колеблются в значительных

пределах: длина — 4 8 -8 6 мм, ширина — 4 2 -7 4 мм, толщина — 22-45 мм,
11о форме О У С Ж могут быть полулунные, треугольные, овальные и гране
нисвидные. Дольки железы представлены слепыми мешками, являющимися
концевыми отделами, содержащими секреторные клетки. Протоплазма них
клеток содержит большое количество секреторных гранул.
Из концевых отделов слюна последовательно вытекает через вставочные
отделы, слюнные трубки и далее через выводные протоки различного размера
и полость рта. Эпителий вставочных отделов и слюнных трубок обладает сс
кре торной активностью.
О УС Ж имеет три поверхности — наружную, переднюю и заднюю, а также
два полюса — верхний и нижний. Латерально железа покрыта подкожной жи
р о в о й клетчаткой. Сверху она прилежит к наружному слуховому проходу, сии
|у к утолщенному листку собственной фасции шеи (Золотко Ю .Л., 1%4),
О УС Ж покрыта околоушной фасцией, которая является сс капсулой. Коксу
26 !)И0ШШШ1ИИМ, фПИМЫ и мороки разии! ИИ слюнных желёз

ла плотно сращена с тканью железы, в которую отдает отроги, и образует для

нее ложе. Капсула наиболее толстая с наружной поверхности железы ближе
к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Со стороны глотки капсула более
тонкая и на некотором протяжении полностью отсутствует. Здесь ОУСЖ кон­
тактирует с клетчаткой окологлоточного пространства.
ОУСЖ отделена глубоким листком околоушной фасции от боковой стенки
глотки, заднего брюшка двубрюшной мышцы, мышц и связок, прикрепляю­
щихся к шиловидному отростку. У заднего края нижней челюсти внутренний
листок этой фасции сливается с наружным листком, образуя у угла нижней
челюсти прочную перегородку, которая отделяет нижний полюс ОУСЖ от
П ЧСЖ. Над верхним полюсом ОУСЖ оба листка околоушной фасции прикре­
пляются к нижнему краю скуловой дуги и хрящевой части наружного слухово­
го прохода. Задняя поверхность ОУСЖ отделена внутренним листком фасции
от сосцевидного отростка и верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, хрящевой и костной частей наружного слухового прохода, боковой
стенки глотки, шиловидного отростка. Передний край железы часто достигает
переднего края жевательной мышцы, что маскирует начало околоушного про­
тока. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька раз­
мером 10—20 мм, имеющая свой выводной проток, впадающий в околоушной.
Околоушной проток чаще бывает магистральным, принимая 7-18 боковых
каналов. Иногда его образуют два почти равных по диаметру протока. Из СЖ
околоушной проток выходит на границе ее верхней и средней трети. Затем он
проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуло­
вой дуге и на 15—20 мм ниже ее. На этом участке околоушной проток сопрово­
ждает поперечная артерия лица (а. tra n sversa f a c ie i) , которая анастомозирует с
лицевой артерией. У переднего края жевательной мышцы околоушной проток
поворачивает на 90° кнутри, пронизывает жировую клетчатку и щечную мыш­
цу. Далее на протяжении 5—7 мм околоушной проток проходит вдоль слизи­
стой оболочки щеки и открывается околоушным сосочком в преддверии рта
на уровне больших коренных зубов (рис. 2.2). Диаметр околоушного прото­
ка в среднем составляет 1,5—3 мм, его протяженность — 15—40 мм. В области
передней или средней трети внежелезистой части околоушного протока в него
впадает проток добавочной железы, что служит основанием считать ее доба­
вочной долькой, а не самостоятельной железой.
Проекцию околоушного протока на кожу щеки определяют на линии, со­
единяющей козелок ушной раковины и угол рта.
От капсулы внутрь ОУСЖ проникают отростки (соединительнотканные
перегородки).
С точки зрения хирургической анатомии большое значение имеет содержи­
мое ложа ОУСЖ. Наружная сонная артерия (а. ca ro tis ex tern a ) вступает в ложе
ОУСЖ через нижнемедиальную поверхность околоушной фасции. Влагалище
артерии прочно связано с фасцией. Через паренхиму медиальной части ОУСЖ
наружная сонная артерия направляется вверх и латерально к заднему краю ветви
нижней челюсти. Кпереди она отдает верхнечелюстную артерию (a. m a x illa ris),
которая проходит по внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Кзади
I ИНИН 2, Анатомия и физиолог ИЯ СЛЮННЫХ ЖІІМЙІІ 27

Гиг, 2.2. Сосочек околоушного протока

наружная сонная артерия отдает заднюю ушную артерию (a. auricularisposterior ),

к перчу — как продолжение собственного ствола — поверхностную височную ир-
іерию (a. temporalis superficialis). Эта артерия вступает в височную область нме
і іе с ушно-височным нервом ( п. auriculotemporalis) у верхнего полюса желе ни
Кроме того, она еще отдает поперечную лицевую артерию (а. transversa faciei) ин
І I см книзу от скуловой дуги. Латеральнеє наружной сонной артерии рас
ііоііагастся позадичелюстная вена (v. retromandibularis ) , которая образуется п і
і цинния вен о тО У С Ж , жевательной мышцы, поверхностной и средней нисоч
Пых (гг. temporales superficialis е! media), поперечной лицевой (с. transversa faciei)
и верхнечелюстной (с. maxillaris) вен.
Уншо-височнмй нерв ( п. auriculotemporalis) — ветвь нижнечелюстного нерва
Ul mandibularis). Он охватывает среднюю оболочечную артерию и проникает в
ноже О УС Ж из-под мыщелкового отростка нижней челюсти выше челюстной
артерии. Там он располагается медиальнее поверхностной височной артерии.
Ушно-височный нерв осуществляет парасимпатическую иннервацию железы,
при его травме может возникать симптом Фрея (аурикулотемпоральпый ги­
пергидроз).
Наиболее крупный нерв, проходящий через О У С Ж , — лицевой (п. facialis).
Он выходит из черепа через шилососцевидное отверстие и до заднего края
( >У( Ж представлен общим стволом длиной около 15 мм (в среднем 9 -2 3 мм)
и гол ши ной 0 ,7 -1 .4 мм. Лицевой нерв входит в О УС Ж в средней трети се со
. троны заднего края, приблизительно на уровне основания шиловидного от­
ростка, т,с. на глубине около 2 ем от ее наружной поверхност и. Основной ствол
чиненого нерва чаще всего имеет направление сверху вниз, сзади наперед, из
2В 3110ШНШШ1ИН, фННМЫ И мороки рл;ШИ1ИИ СМКЖМЫХ ЖШ1ЙЗ

глубины наружу. Для определения его направления можно использовать ли­

нию, соединяющую вершину сосцевидного отростка с углом нижней челю­
сти. На 0,2—1,1 см выше этой линии располагается проекция ствола лицевого
нерва. В паренхиме ОУСЖ лицевой нерв проходит общим стволом длиной
0,6—1,5 см, располагаясь кнаружи от наружной сонной артерии и позадиче-
люстной вены. Затем на глубине 0,5-1 см он делится на две ветви: одна из них,
продолжая ход общего ствола, идет горизонтально, другая направляется книзу.
Крайне редко лицевой нерв отдает ветви до вступления его в ткань железы. Го­
ризонтально расположенная ветвь ближе к переднему краю железы делится на
верхнюю и среднюю ветви. Ветвь, отошедшая книзу, идет единым стволиком
на протяжении около 2 см, после чего также начинает делиться. В ОУСЖ вет­
ви лицевого нерва образуют околоушное сплетение. Ветви сплетения, расходясь
веерообразно вперед и наружу, проходят сзади, а затем латерально от наруж­
ной сонной артерии, а также внутри и снаружи от позадичелюстной вены. До­
стигнув наружной поверхности железы, к мимическим мышцам лица отходят
пять ветвей лицевого нерва — височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная
краевая и шейная. Топография их очень изменчива. В литературе описано 4—
6 вариантов и более деления лицевого нерва. Для определения проекции не­
которых ветвей лицевого нерва на кожу лица можно использовать стандартные
ориентиры, остающиеся постоянными независимо от вариантов его деления.
Так, в проекции околоушного протока (линия, соединяющая козелок ушной
раковины и угол рта) располагаются ветви нерва, идущие к углу рта. Линия,
проведенная от нижненаружного угла глазницы к мочке ушной раковины, со­
ответствует расположению ветвей нерва, идущим к мышцам век.
Различают следующие ветви лицевого нерва.
• Височные ветви (rr. te m p o r a l e s ) в количестве 2—4 идут вверх и разделяются
па 3 группы:
❖ передние — иннервируют верхнюю часть круговой мышцы глаза;
❖ средние — иннервируют лобную мышцу и мышцу, сморщивающую
бровь ( т . с о r r u g a to r s u p e r c i l i i ) ;
❖ задние — иннервируют надчерепную мышцу (переднюю часть) и
рудиментарные мышцы ушной раковины.
• Скуловые ветви (rr. zy g o m a tic /) в количестве 3—5 распространяются вверх
и вперед к нижней и наружной частям круговой мышцы глаза и скуловой
мышце.
• Щечные ветви (r r . b u c c a l e s ) в количестве 3—5 идут горизонтально кпереди
по наружной поверхности жевательной мышцы и иннервируют мышцы в
окружности рта и носа.
• Краевая ветвь нижней челюсти (г . m a r g i n a l i s m a n d i b u l a e ) идет вдоль нижнего
края нижней челюсти и чаще всего располагается непосредственно на нем,
реже — выше или ниже нижнего края в пределах до 2 см. Эта ветвь иннерви­
рует мышцы смеха, подбородочную и мышцу, опускающую нижнюю губу.
• Шейная ветвь (г . c o l l i ) идет по направлению к шее, иннервирует подкожную
мышцу шеи.
Некоторые авторы считают, что ветви лицевого нерва образуют вертикаль­
ную плоскость расщепления О У С Ж , определяя ее двудолевое строение: снару-
І її,їм,і ? Ашіінмин и физиология шовных жппйя ?»

I и от них расположена ионсрхностнаи доли, кнутри — глубокая доли желе ты,

Нахождение укатанной плоскости расщепления может облегчить пропедение
ноиерхностной лобэктомии и тотальной паротидэктомии с сохранением лице
мою нерва.
Вокруг О УС Ж и и ее толще располагаются лимфатические узлы (4 К), ко
шрмс могут быть первичным или вторичным коллектором дли отвода лимфы
01 1убов, тканей полости рта, кожи лба, височной области и век. Данная анато

мическая особенность иногда приводит к развитию острого или хронического

лимфаденита.

7 ,1.2. Поднижнечелюстная слюнная железа

ІІоднижнечелюстная слюнная железа (ІІЧ С Ж ) — смешанная (серо ню ели
нк гая). Расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом ннж
ней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы (рис, 2,1,
} 4). И ней выделяют три поверхности: латеральную, медиальную и нижнюю.
Переднезадний размер Г1ЧСЖ составляет 2 -4 см, боковой — 0,8 -2,3 см,
мгрхненижний — 1,3—3,7 см (Д.Г. Довинер).
Масса П Ч С Ж составляет в среднем 9,7 г у мужчин и 6,6 г у женщин; у лип
старше 50 лет масса железы уменьшается.
ІІЧ С Ж сверху прилежит к внутренней поверхности тела нижней челюсти,
» низу — к собственной фасции шеи. Ее медиальная поверхность в переднем
отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце (т, mylohyoideus), задним ом
в юм железа соприкасается с задним брюшком двубрюшной мышцы и шило
подъязычной мышцей, в нижнем отделе прилежит к сухожилию этих мыши и
в средней части граничит с подъязычно-язычной мышцей ( т . hyoglossus), oi
меняясь от нее глубоким листком собственной фасции шеи.
Иногда ІІЧ С Ж выходит за границы поднижнечелюстного треугольника
И ном случае она перекрывает часть заднего брюшка двубрюшной мышпы и
большой рожок подъязычной кости.
Ложе, в котором расположена П Ч С Ж , сзади отделено от нозаличелюстной
ямки (fossa retromandibularis) идущим вглубь отростком собственной фненнн
шеи Таким образом, П Ч С Ж отделена от околоушной указанной выше фас
НИСЙ.
Кпереди ложе П Ч С Ж не замкнуто и сообщается с подъязычной облік чью
чгціо sublingualis) через щель, образованную задним краем чслюстно иомь
И 1Ы ЧПОЙ мышцы и подъязычно-язычной мышцей. Через эту щель, огибпи шм
ний край челюстно-подъязычной мышцы, в подъязычную область проникне і
поднижнечелюстной проток (ductus submandibularis), иногда вместе с отрос і
ком самой ПЧС Ж . И этом случае отросток П Ч С Ж соприкасается с іалиим
концом подъязычной СЖ и отделяется от нее тонкой фасциальной плясгин
кой; при некоторых заболеваниях возможно их спаивание.
Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край челккл
но подъязычной мышцы, располагается на латеральной поверхности ноль
и 1 ЫЧНО-ИЗЫЧНОЙ мышцы, проходит между ней и медиальной поверхностью
 30 ЗпОШШНЛНИИ, 1|>Ш1МЫ И м оро ки РШ1НИ1ИИ с п ю н н ы х ж епвя

Art. maxillarls externa Masseter

Digastric!
(venter, enter.)
Sternocleidomastoideus
Stylohyoideus Digastricus
................ (venter posterior)
Glandula submaxillaris

Рис. 2.3. Поднижнечелюстная слюнная железа (рис. из книги: В.П. Гольдингер «Чело-
иск, изображение его строения», 1912)

_ , Ductuis sublinguales major

Caruncula sublingualis , T . . Ducti sublinquales minores
3 ' Tunica mucosa oris ^ a
Ductus submaxillaris

Sphincter oris Nervus lingualis (x)

Glandulae
labiales
г'-ДGlandula
i’v sublingual

Glandula 1
Mandibula «ubmaxillarisi
Genioglossus * / "
Geniohyoideus x
Mylohyoideus x

Рис. 2.4. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы (рис. из книги: В.П.

I ольдингер «Человек, изображение его строения», 1912)
І іншії ?, Аііаіомин и фиаиолоіия СЛЮННЫХ жшіПа 31

челюстно-подъязычной мышцы. Далее он идет между медиальной поверх­

ностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до м е с т сп оет
имходного отверстия а области подъязычного сосочка (са гипсы la sublingualis),
( верху он прикрыт слизистой оболочкой подъязычной области.
( II. Касаткин описал три варианта формы ноднижнсчсліостного протока
• прямой (встречается чаще) — идет от П Ч С Ж прямо, снизу ааерх, сзади на
перед;
• дугообразный — образует Лугу выпуклостью вверх;
• S-образный — напоминает данную букву.
Диаметр поднижнечелюстного протока составляет 3—3,5 мм, его длина
5 7 см.
Собственная капсула П Ч С Ж плотная снаружи и истончена изнутри. Она
расположена между наружной и внутренней пластинками собственной фае
пни шеи. Эта фасция отделяет железу от описанных выше мышц. I) фасциаль
пом ложе П Ч С Ж расположены 8 -1 0 лимфатических узлов. Однако в толще
самой железы, в отличие от околоушной, лимфатических узлов нет.
Кровоснабжение П Ч С Ж осуществляется преимущественно лицевой (задняя
половина железы), подбородочной и язычной артериями (нижнепередняя
часть). Вены железы впадают в вены языка, лицевую вену, подбородочную и
мышечные вены, т.е. венозный отток осуществляется по одноименным венам
С точки зрения хирургической анатомии большой интерес представляю!
крупные сосудистые стволы. Среди них необходимо выделить лицевую ар 1 C
рию (a. facialis), которая отходит от наружной сонной артерии выше большого
рожка подъязычной кости. Она вступает в заднюю часть поднижнсчслюстногн
і реугольника из-под заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподьизыч
ной мышцы. Отсюда она идет косо вверх и вперед, пересекает нижний край
нижней челюсти у переднего края собственно жевательной мышцы, вступая
ноем в щечную область. Лицевая артерия закрыта П Ч С Ж и располагается на
медиальной поверхности ее заднего полюса. Чаще артерия проходит в згой об
пасти через паренхиму железы, реже — прилежит к ней, что важно учитывать
при ее поисках во время экстирпации органа. Лицевая артерия перекрешшш
і гея с язычным нервом (п. lingualis).
Подбородочная артерия (a. submentalis) — ветвь лицевой в е н ы , она в с о
провождении одноименной вены проходит вперед и параллельно о с н о в а н и ю
нижней челюсти по челюстно-подъязычной мышце и анастомозируст с я і ь іч
пой артерией.
Язычная артерия (a. lingualis) отходит от наружной сонной артерии на урон
in- большого рожка подъязычной кости, идет на небольшом протяжении над
ним рожком, затем, покрытая подъязычно-язычной мышцей, вступает у мс
/шальной поверхности этой мышцы в подъязычную область. Таким образом,
на артерия на незначительном протяжении лежит в поднижнечелюстном тре
угольнике.
Передняя лицевая вена (v. facialis anterior) лежит на наружной поверхности
П ЧС Ж под собственной фасцией шеи. Она направляется от основания ниж
ней челюсти, где располагается позади лицевой артерии, косо вниз. Далее
32 Зп0ш1имш1ин, 1|жнмм и мороки |ш:ши1ии СЛЮННЫХ жалёя

пересекает по наружной поверхности заднее брюшко двубрюшной мышцы и

соединяется с язычной веной несколько выше заднего конца большого рожка
подъязычной кости. Затем впадает общим для этих вен стволом во внутрен­
нюю яремную вену (v . j u g u l a r i s in t e r n a ) . До этого она нередко сливается с поза-
дичслюстной веной.
Язычная вена нс сопровождает одноименную артерию. Она проникает из
подъязычной области в поднижнечелюстную область вместе с дугой подъ­
язычного нерва (a r c u s п . h y p o g lo s s i) через щель между челюстно-подъязычной
и подъязычно-язычной мышцами. Затем она идет по наружной поверхности
подъязычно-язычной мышцы до вершины большого рожка подъязычной ко­
сти, где и соединяется с передней лицевой веной ( v . f a c i a l i s a n t e r i o r ) .
Иннервация ГТЧСЖ осуществляется ветвями, идущими от поднижнече­
люстного нервного узла, симпатическими нервами, подходящими к железе
по ходу питающих ее артерий. Большое значение для хирурга имеют нервные
стволы, расположенные в этой области.
Язычный нерв ( п . li n g u a li s ) — ветвь нижнечелюстного, идет дугообразно: его
вогнутая сторона обращена вверх. После выхода из-под переднего края ме­
диальной крыловидной мышцы он ложится на верхнюю медиальную поверх­
ность челюстно-подъязычной мышцы и, отклоняясь от челюсти, направляется
к языку. На уровне 2—3 больших коренных зубов язычный нерв перекрещи­
вается с поднижнечелюстным протоком, огибая его снизу, и затем входит в
мышечную массу языка. До перекреста с этим протоком язычный нерв лежит
поверхностно и прикрыт только слизистой оболочкой подъязычной области
и гонким слоем рыхлой соединительной ткани. Здесь он располагается лате-
рально от задней части подъязычной СЖ. В этой области ниже язычного не­
рва латерально от подъязычно-язычной мышцы над челюстно-подъязычной
мышцей располагается дуга подъязычного нерва ( a r c u s п . h y p o g lo s s i) .
Подъязычный нерв (п . h y p o g lo s s u s ) также образует дугу, вогнутая сторона
которой обращена вверх. Он располагается на большом протяжении в пре­
делах поднижнечелюстной области и значительно ниже, чем язычный нерв.
Подъязычный нерв проходит поверхностно по отношению к наружной сон­
ной артерии, в области которой он отдает нисходящую ветвь ( r a m u s d e s c e n d e s
п . h y p o g lo s s i) . Далее он поворачивает вперед и, располагаясь выше язычной
вены, входит в поднижнечелюстной треугольник между задним брюшком дву­
брюшной мышцы и наружной поверхностью подъязычно-язычной мышцы.
В иоднижнечелюстной области он залегает над большим рожком подъязычной
кости. Далее поднимается вверх между наружной поверхностью подъязычно­
язычной мышцы и внутренней поверхностью челюстно-подъязычной мышцы
и вступает в подъязычную область. Дуга подъязычного нерва в пределах под­
нижнечелюстного треугольника покрыта ПЧСЖ. Подъязычный нерв образует
верхнюю границу треугольника Пирогова, передней границей которого явля­
ется задний край челюстно-подъязычной мышцы, задней и нижней — сухо­
жилие и заднее брюшко двубрюшной мышцы. В пределах этого треугольника
перевязывают язычную артерию, располагающуюся между средним сжима-
телем глотки и внутренней поверхностью ПО ДЪ ЯЗЫ ЧН О -ЯЗЫ ЧН О Й мышцы. Для
І мини 2 . Анатомии и физиологии слюнных ЖИЖИ

поиска язычной артерии следует а пределах укатанных границ раздвинуть та

жимом подокна подъязычно-язычной мышцы.
Челюстно-подъязычный нерв(я, туІоНуоШеи.ч) отходит от нижнею ильисолир
ною нерпа перед вступлением последнего а нижнечелюстной канал. Проходит
но внутренней поверхности тела нижней челюсти и области челюстно-нодь
и И 4ЧН О Й борозды. Затем располагается по наружной попсрхности челюстмо
иодт .я т ы ч н о й мышцы. Нерп сопровождает подбородочная артерия.

? 1.3. Подъязычная слюнная железа

Подъязычная С Ж расположена на дне полости рта в подъязычной област и
параллельно телу нижней челюсти (см. рис. 2.4). Она имеет овоидную или і рс
угольную форму. Передний конец ее расширен, задний сужен. Иногда опреде
тис гея нижний отросток подъязычной С Ж (диафрагмальный), который про
пикает через челюстно-подъязычную мышцу в поднижнечелюстную область,
Железа покрыта тонкой фасциальной капсулой. От капсулы в железу отходят
и большом количестве соединительнотканные отроги, которые отделяют же
ж* іистмс дольки. Чаще встречается 5—8 долек, но количество их может дос і и
іять К>. Размеры железы составляют: продольный — 15—30 мм, поперечный
4 10 мм, вертикальный — 8—12 мм (С .Н . Касаткин).
І I роток подъязычной С Ж (ductus sublingualis major) проходит по се пнутрсн
ней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного па
пика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком в обдає їм
устья. Иногда проток подъязычной С Ж впадает передний отдел иоднижпече
люст ного протока (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Определяется ноль

и ванная слюнная железа, ее проток впадает в поднижнечелюстной проток
34 Забеливании, фнимм и пороки ра:ши|ии слюнных жолйл

Диаметр протока состаиляет 1—2 мм, длина — 0,9—2 см. Кроме того, име­
ются короткие протоки (d u c ti su blin gu ales m in ores) в количестве 3—20 и длиной
0,5—1 см, которые открываются вдоль подъязычной складки справа и слева.
Они располагаются преимущественно в заднебоковых отделах железЕл.
Подъязычная СЖ залегает между нижней челюстью (латерально), подборо­
дочно-язычной мышцей (медиально) и подбородочно-подъязычной мышцей
(снизу).
Железа окружена рыхлой соединительной тканью, которая в непосред­
ственной близости от нее уплотнятся и образует ее капсулу. По верхнему по­
люсу железа образует подъязычную складку (p lica su b lin g u a lis ), на верхушке
которой и открываются малые протоки. Медиально между телом подъязычной
СЖ и подбородочно-язычной мышцей под слизистой оболочкой подъязыч­
ной области располагается выводной проток ПЧСЖ. Задняя часть подъязыч­
ной СЖ вступает в контакт с передним отростком ПЧСЖ, который огибает
задний край челюстно-подъязычной мышцы.
Таким образом, эти две СЖ образуют одну сплошную железистую массу,
которая залегает частично в поднижнечелюстной области и в подъязычной.
Рядом с телом подъязычной СЖ, несколько глубже поднижнечелюстного
протока, лежат подъязычные артерия и вена (ветви язычной артерии и вены).
Эти сосуды располагаются на наружной поверхности подбородочно-язычной
М1яшцы (т . gen iogiossu s). Подъязычная артерия чаще располагается выше ниж­
него края железы, реже — вдоль него и под железой. От этой артерии к желе­
зе со стороны ее медиальной поверхности отходят тонкие ветви в количестве
4-11. В толще железы они анастомозируют между собой, а также с ветвями от
подбородочной артерии.
Выше подъязычной артерии, также на латеральной поверхности подбо­
родочно-язычной мышцы, расположена глубокая артерия языка (a. p ro fu n d a
lin gu ae ) — самая крупная ветвь язычной артерии. Мелкие венозные сосуды
тела железы соответствуют направлению ее выводных протоков, вливаются
в продольный ствол, передний отдел которого впадает в подъязычную вену.
Вены подъязычной СЖ связаны с венами языка.

2.2. М АЛЫ Е СЛЮ ННЫ Е Ж ЕЛ ЕЗ Ы

Различают губные, щечные, язычные, нёбные и резцовые малые слюнные
железы (МСЖ). Они располагаются в соответствующих участках слизистой
оболочки рта и открываются своими протоками, через которые выделяют се­
крет. В общем объеме ротовой жидкости на долю секрета МСЖ приходится
31% (Боровский Е.В. и соавт., 1979). Протоки МСЖ могут выполнять функ­
цию ворот антигена полости рта, из них поступают ферменты в ротовую жид­
кость.
МСЖ могут быть источником возникновения аденокарциномы полости
рта.
Согласно данным литературы (Гаубеншток Л.М. и соавт., 1990), количество
МСЖ на нижней губе в 1,5 раза больше, чем на верхней.
І пішії У Анатомия и ф ияишішии огненных жалйя З»

По величине различию! МСЖ І, II, III и IV порядка (І морилка — самые

крупные, IV — самые мелкие). На верхней и нижней губах превалируют жслс-
1ы IV порядка. МСЖ, располагающиеся в подслизистом слое губ, повторяют
форму их внутренней поверхности (подковообразную). Они располагаются не
на всей поверхности губ и неравномерно. Железы на нижней губе располага
юте я гуще, чем на верхней. На одну железу нижней губы приходится 0,69 см'
поверхности слизистой оболочки, на верхней — 0,79 см2.
Между МСЖ правой и лЪвой половин губ (верхней и нижней) имеется про
межуток около 1-2 мм, свободный от них.
МСЖ расположены параллельно зубному ряду и деснам. Большее их ко
личество в области губ проецируется на десны верхней и нижней челюсти,
меньше половины их — на зубы челюстей. Установлено, что нижние зубы
омываются секретом МСЖ в 2 раза лучше, чем верхние. МСЖ IV порядка на
чииают функционировать при выраженном раздражении, что сиидетельетвуеі
о их резервной функции.
Таким образом, топография МСЖ способствует лучшему омыванию елю
ной нижних зубов, что коррелирует с меньшей поражаемостыо их кариесом
Мелкие МСЖ располагаются в толще слизистой оболочки, в подслизистом
слое, между мышечными волокнами. В области губ группа альвеолярно груб
чалых желёз расположена в подслизистом слое и в толще круговой мышцы рта.
Щечные МСЖ располагаются в толще щечной мышцы, нёбные МСЖ на
всем протяжении твердого и мягкого нёба. Ббльшее количество нёбных М( Ж
определяется в рыхлой клетчатке в задних отделах твердого нёба, а также мол
слизистой оболочкой и между мышцами мягкого нёба. В СЖ этой локали ш
пии чаще, чем в других, развиваются опухоли.
( копление МСЖ имеется в ретромолярной области, что также может стать
источником развития смешанных опухолей.
Большое количество МСЖ находятся также в языке. Они расположены иод
слизистой оболочкой и между мышечными волокнами. Много их имеется по
обе стороны от кончика языка под нижней продольной мышцей, образуя нс
рсдпюю язычную СЖ в виде продолговатого тела размером до 1,5 см. И задних
отделах языка между пучками мышечных волокон залегают задние МСЖ яты
ка, Протоки их могут открываться в бороздках желобоватых сосочков языка,
Железы языка могут стать источником развития аденогенных опухолей и кис і
 Глава 3
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Диагностика заболеваний и повреждений СЖ — довольно сложная задача,

несмотря на то, что эти органы располагаются близко под кожей и при их уве­
личении они становятся сразу заметны. При этом установление клинических
особенностей различных форм сиаладеноза, острого или хронического сиала-
денита, а также кист и опухолей может вызывать значительные трудности.
В связи с этим для дифференциальной диагностики, уточнения стадии за­
болевания, степени нарушения функций СЖ и возникающих в них морфоло­
гических изменений применяют дополнительные методы обследования.
Алгоритм диагностики СЖ включает последовательное использование об­
щих, частных и специальных методов исследования, комплекс которых и по­
казания к их использованию впервые разработали проф. Л.А. Юдин и проф.
И.Ф. Ромачева (1971, 1973). В дальнейшем этот комплекс был дополнен дру­
гими исследователями.
• Под общими понимают такие методы исследования, которые применяют
при обследовании всех больных. К ним относят опрос, осмотр, пальпацию,
исследования крови и мочи, рентгеноскопию, рентгенографию и др.
• Частными называют методы, которые используют при обследовании боль­
ных с определенными заболеваниями (например, желудка, легких, СЖ
и др.).
• Специальные методы, требующие особых врачебных навыков и специаль­
ной аппаратуры, применяют в тех случаях, когда для уточнения диагноза
необходимо получить дополнительные данные, позволяющие подтвердить
или отвергнуть предполагаемое заболевание.

3.1. ОБЩ ИЕ М ЕТОД Ы ОБСЛЕД ОВАНИЯ

Общие методы обследования подробно изложены в учебных руководствах,
поэтому рассмотрим только лишь особенности сбора анамнеза, осмотра и
пальпации больных с заболеваниями СЖ.
При опросе необходимо:
• выяснить наличие давности заболевания, факторы, ухудшающие или улуч­
шающие состояние пациента;
I ашш 3. Mot оды исслодонинии елюнных желёз 37

• установить жалобы на наличие сухости рта или глаз, боли и принухании со

стороны СЖ;
• выяснить, с чем эти жалобы связаны: прием нищи, волнение или иережи
вапие, переохлаждение, обострение другого имеющегося заболевания, дру
гие причины;
• узнать, отмечал ли пациент наличие солоноватого привкуса во рту в период
обострения заболевания, было ли припухание СЖ двусторонним или одно
сторонним.
При подозрении на новообразование следует придерживаться общих при
вил сбора анамнеза у таких больных.
При травме необходимо выяснить сроки, прошедшие после повреждении,
длительность вытекания слюны из раны, появление припухания и колико
образной боли в области СЖ (признаки задержки слюны), характер зажипле
пия раны в области СЖ.
Осмотр и пальпация позволяют определить состояние кожною покрова
над СЖ, наличие слюнного свища, наличие припухлости в области СЖ и ее
выраженность (размеры железы в сантиметрах), консистенцию железы (плод
мая, мягкая, бугристая, болезненная), ее подвижность.
Пальпацию ОУСЖ проводят одновременно с обеих сторон, сравнивая их
по размеру и консистенции (рис. 3.1). ПЧСЖ сначала исследуют при нальна
ции поднижнечелюстных лимфатических узлов, затем используют прием Пи
мануальной пальпации (рис. 3.2).
Далее определяют степень выраженности открывания рта, состояние ели
IИстых оболочек губ, полости рта (цвет, увлажненность), характер и количе
пв о выделяющегося слюнного секрета (прозрачный, мутный, с хлопьями ИЛИ
е гноем, выделение слюны по каплям или струйно).
38 Заболевания, фанмм и пороки ранни I ия сиюннык желёз

3.2. ЧАСТНЫ Е М ЕТОДЫ ИССЛЕД ОВАНИЯ

3.2.1. Зондирование
Зондирование околоушного (рис. 3.3) или поднижнечелюстного (рис. 3.4)
протока осуществляют с помощью специальных слюнных или слёзных зондов.
Оно позволяет установить направление хода протока, наличие его сужения
или заращения, присутствие в нем конкремента и место его расположения.
Данная манипуляция позволяет расширить устье протока для последующего
введения в него канюли или катетера.

3.2.2. Рентгенография
Рентгенографию области СЖ производят при подозрении на наличие
слюнного камня или инородного тела в протоках. Для исследования ОУСЖ
снимки делают в боковой (рис. 3.5, 3.6) и передней прямой (рис. 3.7, 3.8) про­
екциях черепа. Для выявления камня, локализующегося во внежелезистом
отделе околоушного протока, делают снимки мягких тканей щеки в области
устья внутриротовым способом. Слюнные камни могут быть рентгенонекон­
трастными и не выявляться при проведении обзорной рентгенограммы.
Для исследования ПЧСЖ внеротовые снимки выполняют в боковой про­
екции черепа (рис. 3.9, 3.10).
Для обнаружения камня в поднижнечелюстном протоке производят вну-
триротовой рентгеновский снимок в проекции дна полости рта (рис. 3.11,3.12).
При подозрении на наличие камня в дистальном отделе поднижнечелюст­
ного протока или в ПЧСЖ используют методы, предложенные В.Г. Гинзбур­
гам (1934), В.С. Коваленко (1964) или М.Р. Абдусаламовым (2000) (рис. 3.13,
3.14).
I мшш 3. Методы исследовании слюнных

Рис. 3.5. Рентгенологиче­

ский укладка для исследо­
вании околоушной слю н­
ной железы в боковой про­
екции

г
Рис. 3.6. Сиалограмма пра­
вой околоушной слюнной
железы в боковой проек­
ции

Рис. 3.7. Рснтгснологиче-

I кии укладка для исследо­
вании околоушной слюн­
ной железы в примой про
40 Зп0о1ижш1ии, граамы и мороки разни I им еиюнмых жолйз

Рис. 3.8. Рентгенограмма левой околоуш- Рис. 3.9. Рентгенологическая укладка для
ной слюнной железы в прямой проекции исследования поднижнечелюстной слюн­
ной железы в боковой проекции

Рис. 3.10. Рентгенограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы в боковой про­

екции
1 1ШШ1 3, МПТОДЫ ИССЛПДОИПНИИ слюнных жолёз 41

1’иг. 3.11. Рентгенологическая укладка для Рис. 3.12. Рентгенограмма в проекции дна
ж следования тканей дна полости рта полости рта

Рис, 3.13. Рентгенологический укладка для Рис. 3.14. Рентгенограмма в проекции дна
исследования тканей дна полости рта по полости рта по методу М.Р. Абдусаламова
методу М.Р. Абдусаламола (200(1) ( 2000)
42 Заболевания, фаамы и мороки развитии слюнных желёз

3.2.3. Сиалометрия
Для исследования секреторной функции СЖ проводят сиалометрию боль­
ших и малых СЖ. Секрецию определяют путем сбора слюны из ОУСЖ или
пчеж.
В некоторых случаях изучение функции СЖ проводят на основе сбора сме­
шанной слюны полости рта. При этом судят о совокупной секреции всех СЖ,
но без учета вклада в общий объем саливации каждой железы.
Для исследования функции ОУСЖ используют капсулы Лешли-Ющен-
ко-Красногорского (рис. 3.15). Эти капсулы «присасываются» к слизистой
оболочке щеки таким образом, чтобы в центр ее был обращен сосочек около­
ушного протока. Далее собирают околоушной секрет в течение 20 мин. Однако
с помощью капсул трудно собирать слюну одновременно из двух ОУСЖ, а так­
же в случае близкого расположения камня к устью протока. Метод невозмож­
но использовать для сиалометрии ПЧСЖ из-за наличия уздечки языка.

1’ис. 3.15. Набор инструментов для обследования и лечения заболеваний слюнных желёз

Более удобно проводить сиалометрию больших СЖ с использованием ме­

тода Т.Б. Андреевой (1965), которая предложила для этих целей специальные
металлические канюли (см. рис. 3.15). Они представляют собой инъекцион­
ные иглы с затупленным и отшлифованным концом, имеют длину 85—97 мм и
диаметр 0,8-1 мм. Для функционального исследования ОУСЖ можно исполь­
зовать канюли с напайкой в виде оливы, расположенной на расстоянии 3 мм
от тупого конца; диаметр оливы составляет 1,6—2 мм. Это позволяет добиться
прочного удержания канюли в околоушном протоке. Для исследования функ­
ции 11ЧСЖ используют канюли без оливы. В настоящее время вместо канюль
І пішії 3. Мнюды ишшдштним стопных желёз 43

используют пластиковые катетеры (стандартный анестезиологический катетер

мініметром 0,6-1,0 мм, конец которого вытянут над пламенем).
Профессор В.В. Афанасьев предложил для проведения сиалометрии ис-
Н о м ы о в а т ь специальный набор слюнных зондов разного диаметра из титана и
металлических канюль (рис. 3.16).

Гис. 3.16. Набор инструментов профессора В.В. Афанасьева для обследования и лечения
шболсианий слюнных желёз

( иалометрию проводят натощак с 9 до 10 ч утра. Больной принимает внутрь

N капель 1% раствора пилокарпина (Пилокарпина гидрохлорида*), разведен­
ною в 1/3 —1/4 стакана с водой, после чего канюлю (или пластиковый катетер)
ииоднт в выводной проток ('Ж на глубину 3—5 мм (рис. 3.17). Конец канюли
опускают в градуированную пробирку. Он нс должен упираться в стенку про­
тки. На протяжении 20 мин с момента появления первой капли секрета его
собирают в пробирку и определяют количество.
44 Заботшания, травмы и пороки развития опюниых жнлйз

У практически здоровых людей количество слюны, выделяющейся за

20 мин из ОУСЖ, составляет в среднем 1,1-2,5 мл, из ПЧСЖ — 1-3 мл.
В практической работе руководствуются параметрами количественной оцен­
ки секреции слюны, выявляемой с помощью канюль, в пределах 1—3 мл для
ОУСЖ и 1-4 мл для ПЧСЖ.
Смешанную слюну собирают путем ее оплевывания в пробирку за опреде­
ленный период времени натощак без проведения стимуляции слюноотделения
(например, за 5, 10 или 15 мин). Количество слюны после лечения сравнивают
с гем же количеством после лечения заболевания СЖ.
Можно оценить саливаторную способность СЖ с помощью времени, не­
обходимого для рассасывания стандартного кусочка рафинированного сахара
весом 5 г. В норме это время составляет 50—60 с.
Секрецию МСЖ исследуют, подсчитывая их количество на слизистой обо­
лочке нижней губы (рис. 3.18), которую для лучшей видимости окрашивают
метиленовым синим (или бриллиантовым зеленым) в пределах рамки 2x2 см
(Ромачева И.Ф., 1973). Секрецию предварительно стимулируют 1% раствором
пилокарпина (пилокарпина гидрохлорида*), который дают внутрь за 5 мин до
исследования. В норме функционируют 18—21 МСЖ. Известна модификация
данного метода, при котором для отграничения участка слизистой оболочки
нижней губы используют специальное устройство в виде зажима, фиксирую­
щего квадратную рамку на нижней губе (Омаров А.М., Афанасьев В.В., 2008).
A. Ю. Шориков (2012) предложил метод цифровой сиалометрии МСЖ с ис­
пользованием компьютерной обработки полученных данных.
B. И. Яковлева (1980) для исследования функции МСЖ использовала ме­
тод «взвешивания» секрета. С этой целью на изолированный от слюны уча­
сток слизистой оболочки губы накладывают алюминиевую рамку с «окном»
I Пймй I Методы исследования слюнных жел*з 4»

1'и( ПК. Синлометрия ма-

щ» I ионных желез

1И1ИММЦЫО 3 4 см2, на которое помещают предварительно высушенную до по-

»1ИИН1ЮЙ массы фильтровальную бумагу. Через 1—2 мин бумагу снимают и по
1"1 шипе массы бумаги до и после исследования вычисляют количество секре-
ы ш,поденного МСЖ. Затем исследуемый участок смазывают 2% раствором
М| Iн и нового синего и подсчитывают количество МСЖ. Путем деления массы
мм/нчкчшого секрета на число СЖ определяют количество секрета, выделен-
........ ... железой. Одновременно вычисляют скорость секреции СЖ.
I М. Гаубеншток и соавт. (1988) измеряли количество МСЖ слизистой обо-
|нчки полости рта с помощью шаблона. Для этого на высушенную слизистую
нПнлочку губы накладывают бумагу для электрофореза и хроматографии в виде
И1йПлпнв диаметром 4 мм с последующим ее окрашиванием гистохимическим
»•Iни и гелем и подсчетом количества желёз по отпечатку на бумаге. Установ­
ление количества секрета, выделяемого МСЖ, производят путем определения
мшты бумажного шаблона до и после пропитывания его секретом, а скорость
ммлеиении слюны определяют путем подсчета количества желёз и уровня их
' 1 г рении с ограниченного участка губы (площадью 1 см2) шестью отпечатками
и и ч,шлющем интервале времени (20, 5, 4, 3, 2 и 1 с) с момента высушивания.
II М. Рабинович и др. (1991) оценивали секреторную активность МСЖ с
ннм<мимо прямоугольного аппликатора размером 24x15 мм, который бумаж­
ной стропой накладывали на высушенную слизистую оболочку нижней губы
ни ^ мин. Далее аппликатор взвешивают и по разнице его массы до и после ис-
' ичнишнии вычисляют количество выделенного секрета МСЖ.
)| ||. Горбатова и др. (1997) для сиалометрии МСЖ использовали метод
ишшки электрического сопротивления цепи (гигроскопическая прокладка —
и,и • пвный электрод ладони в качестве анода) по времени его снижения до
' I и'и и.ной величины. Наибольшее диагностическое значение для оценки ак-
| ив|юс Iи секреции МСЖ имеет анализ падения сопротивления в течение 40 с.
II клинической практике методы определения функций МСЖ с помощью
и И1С111ИШ1НИЯ применяют редко.
46 Заболевания, травмы и пороки развит им слюнных желёз

3.2.4. Качественный анализ секрета

Цвет, прозрачность, а также наличие иидимых включений определяют ви­
зуально.

3.2.5. Определение pHслюны

Для определения pH слюны используют pH-метр. Количество электролитов
(№ +, К+, Са2+) слюны определяют методом фотометрии пламени на спектро­
фотометре. Белок определяют методом Брандберга—Робертса-Стольникова
или методом Лоури, активность альфа-амилазы — колориметрическим мето­
дом по Ван-Луну, активность лизоцима — методом Флеминга.
В норме pH слюны ОУСЖ составляет 5,6—7,6, содержание белка — 3,3—
26,4 г/л (метод Бранденберга-Робертса—Стольникова), содержание № + —
2,47—26,19 ммоль/л, К+— 20,22—23,55 ммоль/л. В слюне ПЧСЖ pH составляет
6,9—7,8, вязкость — 1,4—1,9 ед., содержание белка —0,66—33,3 г/л, 1Ча+— 2,17—
2,52 ммоль/л, К+ — 12—15,1 ммоль/л (Андреева Т.Б., 1965).

3.2.6. Определение вязкости слюны

Вязкость слюны определяют на капиллярном вискозиметре (в норме вяз­
кость составляет 0,75—1,2 ед.)
В клинической практике мы используем наш авторский способ опреде­
ления вязкости слюны (В.В. Афанасьев), который отличается надежностью
и простотой. Смешанную слюну собирают в пробирку. Далее каплю секрета
помещают между браншами зубоврачебного пинцета и разводят их, измеряя
расстояние, при котором натянутая нить секрета разрывается. В норме нить
секрета разрывается на расстоянии до 0,5 см. Разрыв нити в пределах 0,5—
1.0 см свидетельствует в пользу вязкости 1-й степени, разрыв в пределах более
1.0 см — в пользу вязкости секрета 2-й степени.

3.2.7. Цитологическое исследование мазков слюны

Цитологическое исследование мазков слюны используют для оценки степе­
ни выраженности патоморфологических изменений в СЖ и проведения диф­
ференциальной диагностики между воспалительным процессом и опухолью
(Рыбалов О.В., 1970; Кац А.Г.,1982 и др.). Авторы отмечали, что цитограммы
секрета ОУСЖ меняются в зависимости от стадии процесса, эффективности
лечения, но не зависят от длительности заболевания. Диагностическая цен­
ность цитологического исследования при дифференциальной диагностике
опухолей СЖ составляет 40—80% и, по данным некоторых авторов (Бембе-
ев В. Б., 1989), мало пригодно для верификации диагноза.
Для цитологического исследования мазков слюны берут каплю вытекаю­
щего из канюли секрета, помещают ее на предметное стекло и делают мазок,
фиксируют его, окрашивают по Романовскому—Гимзе. При наличии в секрете
комочков и слизисто-гнойных включений изготавливают мазки путем разма­
зывания их между двумя предметными стеклами. В секрете ОУСЖ и ПЧСЖ
в норме обнаруживают единичные милки и носкою и цилиндрического >ни-
I шиш 3. М ш о д і .і исследонянии слюнных жилйз 4/

юлии, выстилающего глинные и междольковые выводные протоки. Также

можно обнаруживать единичные нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты и
сапрофитную микрофлору. У детей и людей старше 50 лет в секрете О УС Ж
содержится большее количество эпителиальных клеток, чем у людей молодого
и среднего возраста, на клетках плоского эпителия часто располагаются бак
герии.
'Ч

3.2.8. Сиалография
(иалографию (рентгенографию СЖ с искусственным контрастированием
нч протоков) наиболее часто используют для диагностики различных заболе
вашій. Сиалография позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы ( Ж
И качестве контрастного вещества используют масляные препараты (йодоли
пол, липиодол и др.) или водорастворимые (76% раствор верографина, раї
июр натрия амидотризоата — 60% раствор Урографина*, растворы Омнипака*.
Гризографа* и др.). Водорастворимые препараты целесообразно применить в
случаях риска попадания вещества за пределы С Ж (у больных с синдромом
Шегрена, со стриктурами протоков, злокачественными опухолями) и при
противопоказаниях к длительной задержке йодистых препаратов в протоках (у
Папистов, которым предстоит лучевая терапия). Контрастное вещество мед
ІСНПО вводят через проток в С Ж до появления у пациента чувства распираний
в ней, что соответствует заполнению протоков І - І І І порядка. Для шполнении
протоков неизмененной О У С Ж требуется 1—2 мл масляного препарата или
1 •! мл водорастворимого; для заполнения П Ч С Ж — соответственно 1,0 1,5
и 2,0-3,0 мл.
( иалографию СЖ проводят только в период ремиссии процесса, в против
ном случае может последовать обострение сиаладенита.
Наиболее полное представление о строении О УС Ж на сиалограмме в По
новой проекции. На сиалограмме П Ч С Ж в боковой проекции иодпижнече
постной проток определяют на уровне тела нижней челюсти, железЛ верхним
полюсом накладывается на угол нижней челюсти, ббльшая часть определит и
Ниже ее основания (рис. 3.19).

•'иг. 3.19. Сиалограмма

правой подиижнечслюст-
П о И слюнной ЖСЛС 1Ы В (ш
ю н о й проекции
48 Запоминании, фннмм и мороки ра;ши1ии стопных жомйз

Пангомосиало! рафии —это сиалографии с одновременным контрастирова­

нием двух ОУСЖ, двух 11ЧСЖ иди всех четырех СЖ с последующей панорам­
ной томографией. Эта методика показана в тех же случаях, что и сиалография.
Одновременное обследование парных СЖ позволяет выявить клинически
скрытопротекающий воспалительный процесс в парной железе.
Описание сиалограммы производят по следующей схеме.
• В отношении паренхимы С Ж устанавливают:
-Ф- как выявляется изображение:
— хорошо;
— нечетко, но равномерно;
— нечетко и неравномерно; ,
— не выявляется;
❖ наличие дефекта заполнения протоков;
-О- наличие полостей различного диаметра;
❖ четкость контуров полостей.
• При исследовании протоков определяют:
^ сужение или расширение протоков I—V порядка (равномерное, нерав­
номерное);
*0- расширение околоушного или поднижнечелюстного протоков (равно­
мерное, неравномерное);
О- смещение или прерывистость протоков;
■О’ четкость контуров протоков (четкие, нечеткие).

3.3. СПЕЦИАЛЬНЫ Е М ЕТОД Ы ИССЛЕД ОВАНИЯ

Рис. 3.20. Дигитальная сиалограмма левой
иоднижнечелюстной слюнной железы в
боковой проекции
Дигитальная сиалография — это
сиалография, которую проводят на
специальных аппаратах (обычно с
цифровой информацией), позво­
ляющих получить более контраст­
ное изображение и анализировать
его в динамике наполнения СЖ и
эвакуации контрастного вещества
(рис. 3.20).
Дигитальная субтракционная сиа­
лография повышает диагностические
возможности сиалографии за счет
субтракции (вычитания окружающе­
го фона костно-тканевых образова­
ний) и возможности визуализации
наполнения и эвакуации контраст­
ного вещества в динамике исследо­
вания. Исследование проводят на
рентгеновских аппаратах с цифровой
приставкой или на ангиографах, вре-
I инка 3 . Мошды исследовании стопных жимПа 40

мм обследования составляет 30-40 с. Производят анализ картины протоковой

системы, времени заполнения и эвакуации водорастворимого контрастного
вещества (рис. 3.21, 3.22).
( 'инладсполимфография. Метод предложили В.В. Неустроев и соавт. (1984)
н |().М. Харитонов (1989) для диагностики заболеваний СЖ на основе из­
учении их лимфатического аппарата (внутри- и внеорганной лимфатической
системы). С помощью шприца и иглы в ОУСЖ чрескожно вводят 4 мл водо­
растворимого или 2 мл жирораст&оримого контрастного вещества. Через 5 и
20 мин, 2 и 24 ч выполняют серийные сиаладенолимфографии. Автор указал,
что рептгеносемиотика хронических сиаладенитов связана с неравномерным

Гае 3.21. Д иостальная суб-

цшкционная сиалограмма
Примой околоушной слюн­
ной железы в боковой про­
пиши

1’м<, 3.22. Дигитальная суб-

фикционная сиалограмма
примой поднижнечелюст-
иой слюнной железы В Он
комой проекции
во ЯпАшшнпнии, 1|)Ш1ММ и мороки раанития слюнных жпмАа

обедненным рисунком ииутриор-

ганных лимфатических сосудов с со­
хранением контуров органа и регио­
нарного лимфооттока. При опухолях
определяют дефект наполнения.
Компьютерная сиалотомография.
Изображение получают на компью­
терных томографах. Сканирование
начинают от уровня подъязычной ко­
сти при наклоне Гентри, составляю­
щим —5 для ПЧСЖ и —20 для ОУСЖ.
Выполняют 15 срезов с шагом (тол­
щиной) 2-5 мм. Получаемый попе­
речный срез является топографо-ана­
томическим, подобным пироговско­
му. Метод показан при проведении
диагностики СКВ и различных видов
опухолей СЖ (рис. 3.23).
Магнитно-резонансная томография
Рис. 3.23. Компьютерная томограмма под­ слюнных желёз (М РТ). Метод основан
нижнечелюстных слюнных желёз на свойстве образования изображе­
ния при взаимодействии магнитных
моментов ядер водорода, находящихся в веществе исследуемого объекта, и
магнитных полей. Проведение МРТ показано при диагностике различного
вида опухолей и опухолеподобных образований, хронических воспалительных
и дистрофических заболеваний СЖ.
Мультиспиральная компьютерная томография (томосиалография) позволяет
получить пространственное изображение органа с помощью ЗО-технологий,
что имеет большое значение для то­
пической диагностики слюнного
камня, выбора метода оперативного
вмешательства и др. (рис. 3.24).
Радионуклидные методы исследо­
вания (радиосиалография, сканиро­
вание и сцинтиграфия) основаны на
избирательной способности желези­
стой ткани поглощать радиоактивный
изотоп технеция (натрия пертехне-
тат — 99тТс). Метод позволяет объ­
ективно оценить функцию ОУСЖ
независимо от качества и количества
секрета.
Радиосиалография ОУСЖ (радио­
изотопная сиалометрия) разработана
Рис. 3.24. Мультиспиральная компьютер­ Л.А. Юдиным (рис. 3.25). Исследо­
ная томограмма, 3D-изображение вание заключается в записи кривых
І М.ІІМ І Мм І ОДІ,! ИССЛІДОПІНИЯ СЖОММІІІХ ж плйэ 51

І'иі 1,25. І’адиосиало-

ІрІІММИ

Нііігніиііпоеги радиоактивного излучения над ОУСЖ и сердцем после вну-

іриімчіїюіо введения натрия пертехнетата (99mTc) в дозе 7,4—11,1 мБк позволя-
і і пПі.ек ги вію оценить их функцию. Радиосиалограмма неизмененных ОУСЖ
м норме состоит из трех кривых.
• Ипервую минуту наблюдают резкий подъем радиоактивности над СЖ, затем
оімсчііют небольшой быстрый спад радиоактивности (первый сосудистый
піре юк кривой). Далее па протяжении 20 мин радиоактивность постепенно
мирне гнет, л о г участок называют концентрационным отрезком. Нарастание
рн июнкгивности прекращается или идет менее интенсивно (плато). Этот
уровень радиоактивности соответствует максимальному накоплению радио-
фирміїрспараіа (МНР). В норме время МНР составляет 22±1 мин для пра­
вой и 2 11 I мин для левой ОУСЖ.
< Мерсі И) мин стимуляция слюноотделения сахаром приводит к резкому
їв іечепие 3-5 мин) падению радиоактивности, этот участок называют экс-
к|В'1 орным отрезком. В данный момент определяют процент и время мак-
гнміїлміого падения радиоактивности (МПР). В норме процент МИР со-
ЄІнші ист 35±1 для правой и 33±1 для левой ОУСЖ; время МПР составляет
11 I мин дія правой и левой ОУСЖ.
■ Цім ііг іуюіций огрезок кривой назван вторым концентрационным отрезком.
Кроме юго, можно определить отношение радиоактивности в СЖ в услов­
ные мнЮрмалы времени (3, 10, 15, 30, 45 и 60 мин) и момент МПР к радиоак-
ІИІИИВ ni крови на 30-й минуте (при необходимости получения количествен­
ны s пока нггслей радиоактивности в СЖ в указанные временные периоды).
111мі інОоленаїїиих СЖ все показатели изменяются. Метод радиосиалографии
пи iiio iHc і наиболее точно определить функциональное состояние ОУСЖ.
I ни Щециніиграфия (сканирование) — метод радионуклидного исследования,
инжнимгт одновременно получить изображение всех СЖ и объективно оценить
и* и крегорную активность (рис. 3.26). Исследование выполняют на гамма-ка-
92 Зяболоииния, ||жимы и мороки развития слюнных жвлйз

мере (или сканере) через 20 мин после внутривенного ведения 99тТс. Оценку вы­
делительной функции СЖ осуществляют по определению степени накопления и
падения радиоактивности в них после дачи стимулятора слюноотделения.
Для уточнения степени поражения железистой ткани, определения выра­
женности или наличия клинически скрыто протекающего воспалительного
процесса в СЖ, проведения дифференциальной диагностики различных форм
хронического сиаладенита или опухоли в последнее время предложены мето­
пы эхосиалографии и термовизиографии (тепловидения).
С и а л о со н о гр аф и я (ультразвуковая диагностика заболеваний СЖ) основана
на разной степени поглощения и отражения ультразвука тканями СЖ с раз­
личным акустическим сопротивлением. Сиалосонография дает представление
о макроструктуре СЖ. По эхограмме можно судить о величине, форме и соот­
ношении слоев ткани СЖ с различной плотностью, выявлять склеротические
изменения, слюнные камни и границы новообразований (рис. 3.27).
Термосиалография (термовизиография, тепловидение) позволяет наблю­
дать в динамике изменение температуры в области СЖ. Метод основан на
разной степени инфракрасного излучения тканями с различной морфологиче­
ской структурой, а также на возможности измерения температуры изучаемого
объекта на расстоянии и наблюдения ее распределения по поверхности тела в
динамике. Для термовизиографии используют тепловизоры, на кинескопе ко­
торых создается тепловая картограмма температур лица и шеи. Было установ­
лено (Афанасьев В.В., 1975), что в норме имеется три типа симметричной тер­
мокартины лица — холодный, промежуточный и горячий (рис. 3.28), которые
индивидуальны для каждого человека и сохраняются на протяжении жизни.
Воспалительные процессы и злокачественные опухоли СЖ сопровождаются
I 1Ш1Ш 3. МвТОДЫ ИШШДОНШ1ИМ МИШИНЫХ ЖШ1Й.1 53

11011Ы1ПСНИСМ кожной температуры

пил ними по сравнению е нротивоно-
ножпой здоровой стороной, что ре-
гистрируется тепловизором. С ПОМО-
1111.К) метода можно также определять
скрыто протекающие воспалитель­
ные процессы вСЖ.
Такие методы исследования,^как
спило I ом о граф и я (сочетание обыч­
ной гомографии и сиалографии),
».иск гр о р ентгено си ал о гр аф и я (сиало-
Iрафия с помощью электрорентгено-
I рифического аппарата и получение
сиилограмм на писчей бумаге), п нев -
м осубм анд ибул ограф ия (сиалография
11ЧСЖ с одновременным заполнени­
ем мягких тканей поднижнечелюст-
ной области кислородом), с тер ео -
рем и енограф ия (пространственное,
объемное рентгеновское изображе­
ние протоков СЖ с помощью двух
рентгеновских снимков, выполнен­
ных под разными углами к рентгенов­
ской трубке), с иал ограф и я с прямы м
увеличением и зо б р а ж е н и я в настоящее
время применяют редко и в основном
при проведении научных исследова- Рис. 3.27. Сиалосонограмма
ний.
Д и а гн о с т и ч е с к а я п у н к ц и я — морфологический метод исследования. Ее про-
и Iводят иглой диаметром не более 1 мм и шприцем объемом 20 мл. После вве­
дения иглы в исследуемый участок органа производят аспирацию содержимо-
1о несколькими движениями поршня. Далее содержимое иглы переносят на
пекло и делают мазок. Окраску мазков производят азур П-эозином по Рома­
новскому. В пунктате интактных СЖ в небольшом количестве обнаруживают
клетки кубического и цилиндрического эпителия. Редко в поле зрения попа­
дают клетки и узкие плотные нити зрелой соединительной ткани.
При наличии трудностей в интерпретации цитологической картины произ-
В( »дят п ункци онную биопсию . Для морфологического исследования берут столбик
1капи с помощью специальной полой иглы с троакаром (Медвединский М.М.,
1969 и др.; Зорин Ю.А., Пятницкий Б.Г., 1969). Пункцию осуществляют с по­
мощью специальной толстой иглы с сердечником для забора небольшого кусоч-
кв гкани СЖ с последующим патоморфологическим исследованием. В норме
в биоптате обнаруживают дольки СЖ либо жировую и соединительную ткани.
После проведения пункционной биопсии может возникнуть временный парез
мимической мускулатуры из за травмы ветвей лицевого нерва.
 54 Заболевания, травмы и мороки развития слюнных желйз

Рис. 3.28. Термовизиограмма лица

Инцизионную биопсию О У С Ж проводят под общим или местным обезбо­

ливанием с помощью окаймляющего разреза кожи и подкожной клетчатки
(по типу разреза Г.П. Ковтуновича) в занижнечелюстной ямке. Рассекают
капсулу, обнажают интересующий отдел С Ж и иссекают кусочек железистой
ткани на глубину не более 1 см для предупреждения травмы ветвей лицевою
нерва. Рану тщательно послойно ушивают для предупреждения образования
слюнных свищей. Инцизионную биопсию П Ч С Ж обычно не проводят, гак
как при необходимости осуществляют расширенную биопсию с удалением
органа.
I мина 3, Мшоды иссмпдонамин СЛЮННЫХ жимйз 35

Биопсию малой слюнной железы нижней губы используют для дифферен­

циальной диагностики вариантов хронического сиаладенита больших СЖ, так
как морфологические изменения в них во многом сходны с таковыми в боль­
ших СЖ (Симонова М.В., 1977; Саидкаримова У.Л., 1991 и др.). В основном
данный метод исследования используют для диагностики синдрома Шегрена.
биопсию МСЖ нижней губы проводят под инфильтрационным обезболива­
нием. Производят разрез слизистой оболочки нижней губы длиной 1см, нахо­
дят и удаляют 2—3 МСЖ. Рану ушивают наглухо узловыми швами. При анали-
1Сморфологической картины учитывают степень лимфоидной инфильтрации.
I е интенсивность оценивают по степеням (Симонова М.В., 1977):
• 1-я степень (очаговая инфильтрация): скопление в фокусе более 50 лимфо­
цитов;
• 2-я степень (очагово-диффузная инфильтрация): рядом с долькой, частич­
но замещенной лимфоидной тканью, может располагаться сохраненная
долька;
• 3-я степень (диффузная инфильтрация): практически вся ацинарная ткань
замещена лимфоидной тканью.
Географию СЖ проводят для изучения сосудистого кровотока и микроцир­
куляции в тканях при различных формах хронического сиаладенита (Золота­
рева К).Б., Кац А.Г., 1984 и др.). Изменения в характере амплитуды колебаний
и скорости кровотока позволяют оценить степень морфологических измене­
ний и прогнозировать течение заболевания (Варшавский А.И. исоавт., 1992).
( лсдует учитывать, что сопутствующие заболевания могут отражаться на ре-
тультатах исследования.
Выбор комплекса методов исследования СЖ зависит от заболевания и ре-
(удыатов, полученных при проведении наиболее простых и доступных мето­
дик. Если на основании данных этих методов можно поставить диагноз, про
нести дифференциальную диагностику и назначить лечение, ограничиваются
данным кругом исследований.
Метод оценки кристаллизации смешанной слюны (Стурова Т .М ., 2003) ос
нован на изучении формы и размеров кристаллов слюны с помощью спето
н о т микроскопа. Автор указала, что в норме образуются не менее 1-2 видов
кристаллов и 13—15 вариантов дендритных кристаллов. 6 признаков дендриз
пых кристаллов постоянно присутствуют в нормальных кристаллограммах и
могут определяться количественно, остальные признаки — качественные, мо
туз быть или отсутствовать. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта
(панкреатит, гастрит, холецистит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенад
натиперстной кишки и желудка) картина кристаллизации слюны изменяется,
что может быть использовано для прогнозирования возможного заболевания,
протекающего клинически скрыто.
 Глава 4
КЛАССИФИКАЦИИ НЕОПУХОЛЕВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПОВРЕЖДЕНИЙ И ПОРОКОВ
РАЗВИТИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ. ТЕРМИНОЛОГИЯ

4.1. КЛАССИФ ИКАЦИИ Н ЕО П УХ О Л ЕВ Ы Х ЗАБ ОЛ ЕВАНИЙ,

П О В РЕЖ Д ЕН И Й И ПОРОКОВ РАЗ ВИ ТИЯ СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ
В настоящее время согласно МКБ-10 болезни СЖ отнесены к классу 11
<К 11) и включают следующие нозологические формы болезней.
• К 11.0 Атрофия слюнной железы.
• К 11.1 Гипертрофия слюнной железы.
• К11.2 Сиаладенит [исключены: эпидемический паротит (В26) и увеопаро-
тидная лихорадка Хеерфордта (086.8)].
• К 11.3 Абсцесс слюнной железы.
• К11.4 Свищ слюнной железы [исключен: врожденный свищ слюнной же­
лезы (038.4)].
• К11.5 Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).
• К11.6 Мукоцеле слюнной железы.
• К 11.60 Слизистая ретенционная киста.
• К11.61 Слизистая киста с экссудатом.
• К11.69 Мукоцеле слюной железы неуточненное.
• К11.7 Нарушения секреции слюнных желёз [исключена: сухость полости
рта БДУ (Я68.2)].
• К 11.70 Гипосекреция (гипоптиализм).
• К11.71 Ксеростомия.
• К 11.72 Гиперсекреция (птиализм).
• К11.78 Другие уточненные нарушения секреции слюнных желёз.
• К 11.79 Нарушение секреции слюнных желёз неуточненное.
• К11.8 Другие болезни слюнных желёз [исключен синдром сухости (болезнь
Шегрена — М35.0)]:
-О- К 11.80 Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение слюнной
железы.
О К11.81 Болезнь Микулича.
❖ К 11.82 Стеноз (сужение) слюнного протока.
❖ К11.83 Сиалэктазия.
❖ К! 1.84Сиалоз.
І ІНШІЇ <\ КіШССИфИКІІЦИИ НітЯухНІІИІІІ.ІХ ІШПОШНШНИЙ, ВОІфПЖДШІИИ И ІШ|ШК(Ш ршиїитим В7

<> К 11.85 І Іекроги зирующая сиалометанлазия.

❖ К 11.88 Другие уточненные болезни слюнных желёз.
• Kl 1.9 Болезнь слюнной железы неуточненная: сиаладенопатия.
Анализ М КБ - К) СЖ показал, что в ней имеется большое количество нсточ
костей и ошибок и она плохо адаптирована к клинической практике,
Гак, например, атрофия и гипертрофия СЖ (K IL O и К 1 1.1) не являются
болезнями, а только симптомами, встречающимися при разных заболеваниях
СЖ . и не могут относиться *;.болезням.
Го же относится и к нарушению секреции больших и малых СЖ: различные
варианты гиперсаливации или ксеростомии (K I 1.7) нс являются болезнями, а
юлько симптомами, поэтому не могут быть отнесены к их болезням.
Эпидемический паротит (K I 1.2) исключен из раздела «Сиаладснит». Слс
дует отметить, что у больных «свинкой», иначе именуемой эпидемическим
паротитом, ведущее клиническое проявление — острый сиаладснит, нередко
осложняемый развитием гнойного паротита. В лечении больных «свинкой»
ведущая роль должна принадлежать стоматологу для предупреждения ра ши
Iия местных и общих осложнений, а не эпидемиологу или педиатру, как но
часто бывает на практике.
Кроме того, исключенные из класса II М К Б -10 такие заболевания СЖ.
как увеонаротидная лихорадка Хеерфордта (К 1 1.2), синдром Ш сгрснл(К11,8).
• индром Кютгнера и другие синдромы требуют обязательного проведения
ннснанссрного наблюдения и лечения стоматологом-хирургом. Эти боле ши
имеют ряд этиологических и патогенетических признаков, нс связанных с ( Ж
Однако их клиническая картина характеризуется поражением СЖ и сяянні
пых с ними поражениями органов и тканей челюстно-лицевой области.
Некорректно выделение в М К Б -10 такого заболевания, как абсцесе СЖ
(К 11.3). В этом случае речь идет об остром или обострившемся хроническом
і нойном паротите, гнойном лимфадените О УС Ж или обострении ( КБ, при
которых возможно образование абсцесса в области СЖ . Последний, однако,
нваяется симптомом названных выше заболеваний, но не самостоятельной По
не шью.
Сиалолитиаз ( К 1 1.5) — камни С Ж или протока, образуется в результат
t ножных патогенетических механизмов и является их конечным продуктом
Именно поэтому данное заболевание целесообразно называть как «слюннока
менмая болезнь».
Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение СЖ (К 11.8) иене
несообразно выделять в качестве нозологической единицы, так как оно нре
имущественно встречается у пациентов с синдромом (болезнью) Шегрепа или
і индромом Микулича и на начальных этапах не имеет явной опухолевой сим
нтм ати ки , являясь симптомом (например, лимфоидной пролиферации) при
наиной патологии. Наличие лимфоэпителиального поражения СЖ без cool
ветствующей синдромалыюй формы может быть результатом ошибочной дна
і поетики или нехарактерного клинического течения известных заболеваний
Сиалэктазия (расширение) или стеноз (сужение) выводных протоков СЖ
( К 11.8) различного порядка в большинстве случаев являются осложнениями
ра шившихся воспалительных процессов СЖ или их повреждений. И качестве
58 ЗйООЛННННИИ, 'РИММЫ и п о р о ки РНМНИ'И" с л ю н н ы х ж е лй з

нозологических с|юрм их можно рассматривать только в плане врожденных забо­

леваний, выявляющихся случайно при обследовании и не имеющих клинических
признаков. В остальных случаях это не болезни, а симптомы, на фоне которых
происходит развитие тех или иных заболеваний (СКВ с развитием слюнной коли­
ки, различные формы острого или хронического сиаладенита и др.).
Дословно термин «сиаладенопатия» обозначает страдание (p a th o s ), вызван­
ное нарушением деятельности СЖ (по аналогии с эндокринопатией — болез­
нью, вызванной нарушениями со стороны эндокринных желёз). В то же время
доказано, что реактивно-дистрофические заболевания СЖ являются не пер­
вичной нозологической единицей, а вторичным заболеванием, вызванным
нарушениями со стороны других органов. В то же время данный термин, как
правило, обозначает различные формы сиалоза (сиаладеноза). Последний тер­
мин более точно обозначает сущность заболевания.
В связи с изложенными выше ошибками и неточностями, имеющимися в
МК Б-10 СЖ, в Российской Федерации используют классификацию заболеваний
и повреждений СЖ, предложенную профессорами И.Ф. Ромачевой и В.В. Афа­
насьевым.
К л а с с и ф и ка ц и я забол ев аний и п о в р е ж д е н и й слю нны х ж ел ёз
( И . Ф . Ром ачев а, В .В . А ф анась ев )
• П о р о к и ра зв и ти я с л ю нны х ж ел ёз:
❖ пороки развития протоков: расширение (эктазия) или сужение (стрик­
тура) протоков;
❖ дистопия (гетеротопия) СЖ;
аплазия СЖ.
• П о в р е ж д е н и я с л ю нны х ж ел ёз:
травматический слюнной свищ: полный, неполный;
травматическое сужение протока — стриктура;
<>
О- заращение слюнного протока;
-О* травматическая киста СЖ («слюнная опухоль»).
• С иаладенозы (реактивно-дистрофические заболевания СЖ):
^ развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний: сахарный диабет,
нарушения функций щитовидной железы и др.;
<0- выявляемые у больных психосоматическими заболеваниями;
❖ связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: гастрит, ге­
патит, язвенная болезнь желудка и др.;
связанные с заболеваниями мочеполовой сферы: различные нарушения
менструального цикла вплоть до аменореи, хронический простатит, по-
ликистоз яичников, терминальная стадия хронической почечной недо­
статочности и др.;
О- диагностируемые у пациентов с заболеваниями крови: лейкоз, лимфо­
гранулематоз и др.;
❖ аллергические;
❖ аутоиммунные;
❖ синдромы: Шсгрсна, Микулича, Кюттнера, Хеерфордта, АОГ1 (адипо-
зитаз-олигомеморси-иаротидомегалии), метаболический и др.;
11шпп 4, Классификации 1шо||ухопоны>( аиОолшшвии. пои|шждш!ии и пороком ра:и(И1им ПО

О сиаладснозы, различающиеся но (|юрмс поражения:

— интерстициальные;
паренхиматозные;
— протоковые.
• ( иалидсниты:
Ф острые:
вирусные: вызванные вирусами эпидемического паротита, гриппа,
цитомегаловируса, Эпштейна—Барр, аденовирусом, герпеса и др,;
бактериальные: на фоне пневмонии, тифа, дизентерии, кори и др,;
— послеоперационные;
О хронические:
— интерстициальный;
— паренхиматозный (рецидивирующий);
— протоковый (сиалодохит);
О лимфогенные:
лимфаденит ОУСЖ (ложный паротит Гсрцснберга-Рубашова);
— лимфогенный паротит;
❖ травматические;
❖ специфические:
— актиномикоз;
— туберкулез;
— сифилис.
» Слюннокамснная болезнь:
О околоушной железы;
❖ поднижнечелюстной железы;
Ф малой слюнной железы.
• Кис гы слюнных желёз:
❖ больших СЖ;
❖ малых СЖ (ретенционные);
❖ ранула.
• ( >иухоли слюнных желёз:
❖ доброкачественные (см. соответствующую классификацию);
❖ злокачественные (см. соответствующую классификацию).

4.2. ТЕР М И Н О Л О ГИ Я
Н мировой литературе, касающейся изучения заболеваний и повреждении
< Ж. встречаются разные термины, обозначающие одни и те же понятия,
Например, для обозначения реактивно-дистрофических заболеваний ( А
ш пользуют такие термины, как «сиалоз», «сиаладснопатия», «нсопухолеиос
поражение слюнных желез», «еиаладеноз» и др.
Для обозначения естественной жидкой субстанции полости рта разные ав
юры применяют термин «смешанная слюна» или термин «ротовая жидкое п,»
И связи с изложенным выше мы хотим высказать собственную точку зрения
в правомерности использования юй или иной терминологии.
во ЗпбШШИИНИИ, ФЛИМ1.1 И пороки |)(ШИ1ИИ ш овны х желёз

Сначала обратимся к терминологии, используя общепринятые опреде­

ления, а также переводы и толкования слов из «Словаря русского языка»
С. И. Ожегова (2007), а также из латинского словаря.
Так, термин «слюна» обозначает совокупность секрета больших и малых
СЖ в полости рта.
Термин «жидкость» — вещество, обладающее свойством течь и принимать
форму сосуда, в котором оно находится.
Термин «смесь» — совокупность чего-нибудь разного, разнородного, со­
бранного вместе; продукт смешения каких-нибудь веществ.
Используемый в литературе термин «смешанная слюна» обозначает сово­
купность ротового секрета. Он включает секрет больших и малых СЖ, клетки
слущенного эпителия протоков и слизистой оболочки полости рта, десневую
жидкость, ротовую микрофлору, частицы зубного налета и элементы пищи.
Термин «ротовая жидкость» подразумевает такую же совокупность элемен­
тов, что и термин «смешанная слюна». Однако термин «смешанная слюна»
более подходит к обсуждаемому вопросу, так как наиболее понятен, соответ­
ствует русскому языку и стоматологической номенклатуре. Так, например,
если стоматолог просит больного сплюнуть, то он будет использовать термин
«слюна» и никогда не скажет: «Сплюньте ротовую жидкость».
Термин «сиалоз», предложенный Т. Rauch в 1956 г., дословно обозначает
«дистрофия слюны». Однако в отечественной и зарубежной литературе под
этим термином ошибочно подразумевают развитие дистрофического процес­
са, возникающего в СЖ.
Термин «сиаладенопатия» переводится как «страдание (p a th o s ), вызванное
нарушением деятельности слюнных желёз» и при употреблении различными
авторами подразумевает наличие различных форм сиаладеноза. На основании
результатов различных клинико-экспериментальных исследований было уста­
новлено, что в случае развития реактивно-дистрофических заболеваний СЖ
(но нашему мнению, сиаладеноза) речь идет о патологическом (вероятно, ток­
сическом) воздействии какого-либо заболевания (например, сахарный диабет,
хронический простатит, нарушение деятельности половых гормонов и др.) на
сецернирующую паренхиму больших и малых СЖ с нарушением их функций,
а не наоборот, как это подразумевается при использовании термина «сиаладе-
попатия».
И то же время термин «сиаладеноз» дословно обозначает наличие дистро­
фических изменений в СЖ (в органе, а не в слюне). Данное утверждение мож­
но рассматривать по аналогии: так, термины «нефроз» и «гепатоз» указывают
на дистрофические процессы, протекающие в этих органах, но не в их про­
дуктах выделения.
Таким образом, высказанное мнение позволяет нам рекомендовать прак­
тическому здравоохранению использовать следующие термины: «смешанная
слюна» и «сиаладеноз». Этой терминологией мы будем пользоваться в насто­
ящей работе.
 Глава 5
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Классификация пороков развития С Ж

• Пороки развития протоков:
расширение (эктазия) протоков;
О сужение (стриктура) протоков.
• Дистопия (гетеротопия) СЖ (неправильное расположение органа).
« Аплазия СЖ.

5.1. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЫ ВОДНЫ Х ПРОТОКОВ

СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ
Пороки развития выводных протоков СЖ могут проявляться в виде их
врожденного расширения (эктазии) на отдельных участках (рис. 5.1, 5.2).
Чаще эктазию наблюдают во внежелезистых отделах околоушного или под-
иижпечелюстного протоков. Иногда встречается значительное расширение и
и области внутрижелезистых отделов протоков, напоминая кистовидную по­
лос и. диаметром до 3—5 см (рис. 5.3—5.6). Значительное расширение около­
ушною протока в литературе носит название «мегастенон» или «мукоцеле»,
нолнижнечелюстного — «мегавартон».
<Зриктуры (сужения) протоков врожденного генеза могут быть истинными
и ложными. Врожденная ложная стриктура — сужение участка протока по от­
ношению к врожденной его эктазии (хотя диаметр суженного участка может
нм п.и в пределах нормы). При истинной стриктуре последующий участок про-
юга (после его дихотомического деления) шире, чем предыдущий (рис. 5.7).
И шишом случае нарушается закон дихотомического деления трубчатых орга-
ННв. п о которому последующие после деления протоки должны быть меньше-
|п лилметра, чем предыдущие.
Приобретенные стриктуры всегда истинные, они появляются после раз­
личны х оперативных вмешательств на выводных протоках или после развития
тонного воспалительного процесса в СЖ, в результате чего происходит руб­
инное сужение протока.
Дивертикулы — это ограниченное мешкообразное слепое выпячивание
| п ики полостного или трубчатого органа, сообщающееся с его просветом.
I |олобное образование в кровеносных сосудах называют аневризмой. Наиболее
62 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

Рис. 5.1. Гистотопограм-

ма околоушной слюнной
железы новорожденного.
Определяется расширение
внутрижелезистых прото­
ков (наблюдение В. В. Афа­
насьева)

Рис. 5.2. Микросиалограм-

ма околоушной слюнной
железы того же наблюде­
ния. Определяется эктазия
внутрижелезистых прото­
ков

Рис. 5.3. Сиалограмма пра­

вой околоушной слюнной
железы в боковой проек­
ции. Поздняя стадия еи-
алодохита, определяется
 63
І іншії її, Пороки развития слюнных желёз

|*Иі У4. Сиалограмма левой околоушной

НИНМіоИ железы ІЗ боковой проекции.
Пишним стадия сиалодохита, определяет-
НІ міс пішая (|юрма сиалодохита

Си,, $. 5 . Сиалограмма
мрінінй околоушной слюн-
ННМ железы. Определяется
МИНІМз ел ы юс расширение
нин/іоумнюіо протока и
11|1н|11Ко|| І II порядка

І'м і, М і . С и а л о г р а м м а д е ­
ннії иоди и ж н ечелю стной
I И О Н Н О Й ж сл еты . П о д и и ж -
НИ'іі ' лин'т ііо й п р о т о к , п р о -
но. Ц1Ш1.ИТЫЧП0Й слюнной
.» . і« п н и т ш іж і'іи м и -
64 Заболевания, травмы и мороки развития слюнных желёз

Рис. 5.7. Микросиалограмма околоушной слюнной железы мертворожденного плода:

определяется участок сужения протока I порядка (а). Сиалограмма левой поднижнече-
люстной слюнной железы в боковой проекции: определяется дивертикул поднижнече-
люетного протока (б)

ч а с т дивертикулы встречаются в двенадцатиперстной кишке, пищеводе и мо­

чевом пузыре. Дивертикулы также могут встречаться в протоках СЖ (рис. 5.8—
5.11). В полости дивертикула задерживается слюна, что приводит к развитию
хронического воспаления или к образованию камня. Дивертикул протока име­
ет врожденный генез вследствие внутриутробных нарушений формирования
СЖ. Наиболее часто истинный дивертикул обнаруживают случайно при об­
следовании пациентов по поводу СКВ.
Особая форма дивертикула — протоковая эктазия шаровидной формы, ко­
торая встречается на сиалограммах больных хроническим паренхиматозным
паротитом (рис. 5.12). Наши исследования (Афанасьев В.В., 1993) показали,
что эти аномалии являются врожденными пороками развития СЖ (рис. 5.13).
11скоторые авторы (Вернадский Ю.И., 1970 и др.) также рассматривали ди­
вертикул сточки зрения выпячивания стенки протока, но не исследовали при­
роду этого состояния.

Рис. 5.8. Сиалограмма пра­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы в боковой
проекции. Определяется ди­
вертикул поди и ж нечем юст-
І Пішії!), Мороки развития слюнных

І'и і, ^.9. Сиалограмма ле-

ііі НІ ііоднижнечелюстной
П И М І І І О Й железы в боковой
М|ИН'КЦИИ. Определяется
нимгргикул поднижнече-
іи и І мого протока

Ріп , 5. 10. Сиалограмма ле-

III111 ііоднижнечелюстной
И ІН И ІІО Й железы в боковой
|||||ІІ'МІИИ. Определяется
ниін'ртикул в дистальном
іниічц' подпижнечелюст-
ііі н 11 протока, в котором
|іііі нпііожен камень

і ' ііі , VI I . Сиалограмма де­

нно Ііоднижнечелюстной
ІНІиімной железы (укладка
ції |І ( . Коваленко). Опре
НІЛИМ'СН дивертикул П О Л ­
ІПІ * III чеіІІОСТ ного протока
 Забшшвания, травмы и пороки раввиIим слюнных желёз

Рис. 5.12. Мультиспиральная компьютер­

ная ЗГЗ-сиалограмма. Определяются ша­
ровидные протоковые эктазии в области
околоушной слюнной железы больного
паренхиматозным паротитом

Рис. 5.13. Микросиало-

грамма околоушной слюн­
ной железы новорожден­
ного. Определяются округ­
лые полости в области па­
ренхимы

Д р у ги е и зм енения п р о то ко в . Ю .Л . Золотко (1 9 6 0 ) наблюдал случай двойного

протока ПЧСЖ. Ь. Сегпу и С. Кгс (1 9 7 0 ) описали наличие анастомоза между
околоушным и поднижнечелюстным протоками, который был выявлен с по­
мощью сиалографии.
Мы обнаружили необычное дихотомическое деление поднижнечелюстно-
го протока на два значительно более узких в области верхнего полюса ПЧСЖ
(рис. 5.14), а также резко выраженный извитой ход протока в толще ПЧСЖ
(рис. 5.15).
 67
І мини її Пороки развития слюнных желйз

М 4 . С’иалограмма ле-
.. І цодіїижнечелюстной
|./||ОІІПОІІжелезы В боко­
вин проекции: отмечается
ІІВиПмчиое деление под-
ин*ю челюстного протока
НИ шш мелких протока в
Ир ііи і и верхнего полюса
ИіИНе ид (а). Сиалограмма
іншії иоднижнечелюст-
НпИ еиюііпой железы того
• і< Поїм.його в проекции
.мы полости рта: также от­
ої чае ни необычное деле­
ние ноднижнечелюстного
нроіокм па два мелких в
ипіш іи верхнего полюса
*гте и.і (б)

Рш , М 5. Дигитальная си-
.1 иирамма правой иодниж-
III Че 1101 і ной слюнной же-
|Ц>и,і Определяется резко
ШМрижениыИ ИЗВИТОЙ ХОД
uu .ШПШ1ШШНИИ, граммы и ш)|шки разни ши слюнных жнлйз

Особый нид »рожденной патоло­

Рис. 5.16. Мульгиспиральная компьютер­
ная ЗО-сиалограмма правой околоушной
слюнной железы. Определяются отдель­
ные протоки небольшого диаметра, выхо­
дящие за пределы капсулы железы
гии выводных протоков может за­
ключаться в их локализации. Так, мы
выявили (Афанасьев В.В. и соавт.,
2009) выход отдельных мелких прото­
ков за пределы капсулы ОУСЖ, что в
норме не определяется (рис. 5.16).
Лечение пороков развития про­
токов СЖ обычно консервативное.
В случае развития сиаладенита на­
значают лечение, описанное в главе,
посвященной острым и хроническим
силаденитам. При неэффективности
консервативной терапии показано
оперативное вмешательство.
При СКВ после удаления конкре­
мента иногда удается иссечь диверти­
кул и ушить проток.

5.2. Д ИСТОПИЯ (ГЕТЕР О ТО П И Я ) СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ

Эта патология описана многими авторами. А.А. Опокин (1912) подчерки­
вал, что в эмбриональном периоде инкапсулирование СЖ может происходить
позже, чем формирование ацинусов самой железы. При этом элементы СЖ
могут хаотично смещаться, «блуждать» среди соседних анатомических струк­
тур (клетки периоста нижней челюсти, барабанная перепонка, шея, язык
и др.), в которых затем и остаются. Таким образом, создаются условия для воз­
никновения в дальнейшем из этих зачатков различных опухолей.
В литературе описана гистологически подтвержденная гетеротопия долек
СЖ в верхние отделы шеи (Goodman R. et al., 1981 и др.), что осложнялось
образованием слюнных свищей. Дистопия СЖ может проявляться и как опу­
холевый узел. Ф.И. Чумаков и Г.А. Авдеева (1982) обнаружили ткань СЖ в
гортани с явлением ее аденоматоза. Мы наблюдали больного дистопией СЖ в
области спинки языка на уровне слепого отверстия.
I'. Gudbrandsson et al. (1982) обнаружили ткань СЖ в области бифуркации
сонной артерии. М. Araich и H. Brode (1959) находили элементы СЖ в толще
нижней челюсти. В. Curry (1982) описал гетеротопию СЖ в ткань головного
мозга, S. Marwah (1980) — в область половых органов, S. Weitzner (1983) — в
область прямой кишки.
Особый случай дистопии ацинарной ткани СЖ — ее проникновение (пе-
нстрация) в околоушные лимфатические узлы эмбрионов, описанное в 1898 г.
К. Neisse. Автор объяснил это явление инвазией части СЖ в лимфоидную
массу во время органогенеза. В дальнейшем A. Dozin (1962) подтвердил эти
данные. Наши экспериментальные исследования (Афанасьев В.В., 1987) до­
казали, что такая эктопия наблюдается у взрослых (рис. 5.17).
I nann б. Пороки рн:ши!ии слюнных жнмАа ВВ

|*иг. 5.17. Гистотопограмма

лимфатического узла ново-
рожденного. Эктопия (пе-
пп рация)ацинарной ткани
околоушной слюнной же-
;к* па и мозговой слой лим­
фатического узла (наблю-
лснис В.В. Афанасьева)

Известны случаи дистопии всей СЖ. Так, мы наблюдали значительное сме­

шение ОУСЖ кверху и кпереди за пределы ее нормального анатомического
расположения.
I. Friedman (1964) описал случай полного смещения подъязычной СЖ в
костную ткань нижней челюсти.
Мы обнаружили у молодого юноши 22 лет смещение подъязычной СЖ в
тело нижней челюсти, в результате чего на сиалограмме ГТЧСЖ была видна
подъязычная СЖ, от которой образовалось вдавление в кости, определяемое
на рентгенограмме в виде разрежения костной ткани (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Гетеротопия

подъязычной слюнной же­
лезы в толщу нижней че­
люсти (наблюдение В. В.
Афанасьева). Определяется
разрежение костной ткани
и области нижней челюсти
на уровне залегания подъ­
язычной слюнной ж елезы
ги .ШПОШШШІИН. ф ІІІІМ І.І и мороки р,І ШИІ ИИ СЛЮННЫХ желёз

Сііецишії.ного лечении дистопии СЖ не требует. Однико и случае образо-

опухоли, слюнного свища и развития сиаладснита показано хирургиче­
іш н и и
ское вмешательство.
Смещение устья околоушного или поднижнечелюстного протоков наблю­
дается редко. Устье околоушного протока может располагаться на уровне
верхнего зуба мудрости или верхнего второго премоляра. Устье поднижнече-
люстного протока может смещаться на 1 см кзади в подъязычную область от
уздечки языка.
Лечение данной патологии не требуется. Возможность наличия таких ано­
малий следует учитывать при поиске устья.

5.3. АПЛ АЗИЯ СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ

Данная патология встречается редко. Аплазия СЖ может быть полной или
частичной. Чаще наблюдается аплазия одной СЖ (ОУСЖ или ПЧСЖ), что
определяют случайно при обследовании. Полная аплазия СЖ — очень редкое
явление; ее обнаруживают в случае рано появляющейся абсолютной истинной
ксеростомии, которая приводит к быстрому разрушению всех зубов. В связи с
■ним при лечении данной патологии необходимо предусмотреть протезирова­
ние с покрытием каждого зуба коронкой и заместительную терапию препара­
тами искусственной слюны.
 Глава 6
ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ
(СИАЛАДЕНИТЫ)

6.1. ОСТРЫ Й С И АЛ АД ЕН И Т
Острый сиаладенит может развиться вследствие инфекционных — вирус­
ных или бактериальных — заболеваний.
• Среди вирусных причин различают: эпидемический паротит; паротит, вы­
званный другой вирусной инфекцией (грипп, ОРВИ, цитомегалия, вирус
’Эпштейна—Барр и др.).
• К бактериальным причинам относят такие инфекционные заболевания,
как тиф, пневмония, дизентерия и др.
Кроме того, выделяют инфекционные острые паротиты новорожденных
и послеоперационные, возникающие после проведения больших полостных
операций на органах брюшной или грудной полости.
Особый случай — острый лимфогенный паротит или острый лимфаденит
ОУСЖ, при которых происходит инфицирование интрапаротидных лимфа-
гических узлов из острых или хронических воспалительных очагов челюст-
ио лицевой области (периодонтит, периостит, остеомиелит и др.) или из
I пойничковых очагов кожи лица (фолликулит, фурункул, карбункул).
Острый сиаладенит может стать причиной контактного распространения
воспаления из флегмонозных очагов челюстно-лицевой области.
Редко развивается сиаладенит при попадании инородного тела в протоки СЖ.
Секрет СЖ обладает хорошей защитной антимикробной и антивирусной
функциями. Так, известно, что заживление ран у животных происходит при
обильном их смачивании слюной (зализывание). Именно поэтому для разви­
т а острого сиаладенита необходимо помимо инфекции наличие значительно
сниженного местного или общего иммунитета.

6.1.1. Эпидемический паротит

Синонимы — свинка, заушница, солдатская болезнь.
Эпидемический паротит — острое инфекционное высококонтагиозное ви­
русное заболевание, характеризуемое воспалением всех больших СЖ. Обычно
поражаются ОУСЖ, редко — ПЧСЖ (2,1%) и подъязычные (4,9%) СЖ. Воз­
можно постепенное увеличение всех СЖ одновременно. Нередко отмечается
поражение других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яични­
ки, молочные железы и др.), нервной системы, сердца.
72 Заболевания, травмы и пороки распитии слюнных желёз

Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным и холод­

ным климатом. В настоящее время эпидемический паротит наблюдают как в
виде спорадических заболеваний, так и в виде редких эпидемических вспышек
в закрытых и детских коллективах. Характерная особенность свинки — рас­
пространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне огра­
ниченных районах.
В основном болеют дети. Наибольший процент заболевания приходится на
возраст 7—10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез
Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус. Заражение происходит
путем его передачи от больного к здоровому воздушно-капельным путем,
возможна передача вируса при пользовании предметами, с которыми сопри­
касались больные.
Вирус наиболее часто обнаруживают в течение первых 3 дней заболевания
в ОУСЖ; в других тканях и органах его обнаруживают реже. На 6—7-й день
болезни вирус вызывает образование антител в организме. Вирус выделяется
со слюной больного человека.

Патологическая анатомия
Макроскопически СЖ не имеет нормального дольчатого строения. При
микроскопическом исследовании воспаленной СЖ наблюдают значительную
гиперемию, отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях
отмечают лейкоцитарную инфильтрацию стромы, главным образом вокруг
слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках СЖ обнаруживают
большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. Эпителий СЖ
обычно незначительно изменен: отмечают набухание и зернистое помутнение,
реже — некроз.

Клиническая картина
Инкубационный период эпидемического паротита составляет в среднем
2—3 нед. В зависимости от тяжести заболевания могут быть выделены три фор­
мы клинического течения: легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют неос­
ложненное и осложненное течение процесса.
При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, тем­
пература тела не повышается. Припухание ОУСЖ почти безболезненно, из их
протоков в умеренном количестве выделяется прозрачный секрет. Нередко
увеличивается одна ОУСЖ. Припухлость и боль исчезают на протяжении не­
дели.
При средней степени тяжести заболевания после короткого (в течение
2—3 дней) продромального периода, проявляемого недомоганием, плохим ап­
петитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи,
суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры
тела и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание ОУСЖ.
В большинстве случаев через 1—2 дня припухает также другая ОУСЖ. Отмсча-
I инин 6. Воспаление слюнных жпмОз (сиаладониIы) 71

«чей дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5- >Н"(

Припухлость быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бы
им. I изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемии
. ип «истой оболочки полости рта и устья околоушного протока (симптом Мур
гу) Саливация обычно снижена. Через 3—4 дня воспалительные явления на­
чинают стихать.
При тяжелой форме сначала после выраженных продромальных явлений
Припухает ОУСЖ (часто обе). Очень скоро наступает коллатеральное воспа-
и нис в окружности. При этом припухлость распространяется на всю около­
ушно-жевательную область, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет
нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнече-
нюстных и подъязычных СЖ припухлость распространяется на шею. Увели­
чившаяся в размерах, болезненная при пальпации ОУСЖ оттесняет кнаружи
мочку уха, сдавливает и суживает наружный слуховой проход. Иногда отмеча­
ется затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит,
шн . подается покраснение слизистой оболочки зева, области устья околоуш­
ного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Наблюдается резкое умень­
шение или даже прекращение слюноотделения из ОУСЖ. В редких случаях,
особенно в начальном периоде заболевания, саливация может быть повышена.
I|ри гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Температу­
ра тела может достигать 39—40 °С. На 5—6-й день температура тела постепенно
уменьшается, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в
области ОУСЖ подвергаются обратному развитию. Может наступип. абспе
аирование ОУСЖ.
При осложненной форме эпидемического паротита нередко наблюдается
поражение нервной системы — менингит, энцефалит, иногда с параличом
черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазоднига
тельного, отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов, а т а к ж е ПСИ
хичсские расстройства пациента.
11средкое осложнение — орхит, в результате которого в отдаленном перж)
не наступает бесплодие. Также при эпидемическом паротите могут наблюдя Iь
СИ мастит, панкреатит, нефрит, ооварит, миокардит и эндокардит.
)пидемический паротит у большинства больных заканчивается выздорон
зеиием со стойким пожизненным иммунитетом. Однако наблюдали деталь
мыс исходы в случаях развития гнойно-некротического процесса в ОУСЖ,
Поражения нервной и сердечно-сосудистой систем.

Диагностика
Для эпидемического паротита характерна первичность поражения СЖ, <>0
Шие симптомы, в отличие от острого бактериального сиаладснита, появляются
«ыповрсмснно при осложнении какого-либо другого инфекционного зяПолс
нянин. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество
игйкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитов, С О ) в
пределах нормы. Наблюдается повышение сахара в крови и диастазы в моче
Диш нот подтверждают ныделением вируса эпидемического паротита, рсякци
74 Заболевания, цшимы и пороки разнижи слюнных желёз

ей спя зывании комплемента, реакцией трможепия гемагглютинации, кожной

аллергической реакцией и др. Установлению диагноза помогает эпидемиоло­
гический анамнез.

Л ечени е
Лечение в основном симптоматическое, заключается в уходе за больным и
предупреждении осложнений. Необходим строгий постельный режим на пе­
риод повышенной температуры тела, т.е. на протяжении 7—10 дней, особенно
для взрослых. На область СЖ назначают согревающие компрессы, различные
мазевые повязки, физиопроцедуры (соллюкс, УВЧ и др).
Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания,
ирригации, антисептическая обработка полости рта антисептиками). Отме­
чено, что применение Интерферона* в виде орошения полости рта 5—6 раз в
день значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего
его применения (на 1—2-й день). При значительном снижении функций СЖ
в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков [по 50 000—100 000 ЕД
бензилпенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора прокаина (Ново­
каина*)!, а также проводят новокаиновую блокаду с бензилпенициллином или
стрептомицином. При прогрессировании гнойного воспалительного процесса
и обнаружении очагов размягчения показано оперативное вмешательство в ус­
ловиях стационара (вскрытие абсцесса СЖ). При возникновении осложнений
общего характера лечение следует проводить совместно с другими специали­
стами.

П роф ил актика
Необходима обязательная изоляция больных на протяжении 9 дней от на­
чала заболевания. Для предупреждения распространения эпидемического па­
ротита применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские до­
школьные учреждения, живой противопаротидной вакциной.
Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезин­
фекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, частое
проветривание помещения.

6.1.2. Гриппозный сиаладенит

И период эпидемии гриппа в стоматологические учреждения нередко об­
ращаются больные с признаками острого сиаладенита какой-либо одной СЖ
или нескольких больших и малых СЖ (рис. 6.1). Острый сиаладенит чаще на­
чинается в одной СЖ, но очень быстро в процесс вовлекается парная СЖ.
Воспалительные явления нарастают быстро. На протяжении 1—2 дней может
наступить гнойное расплавление СЖ. Затем последовательно могут некроти­
зироваться одна за другой большие и малые СЖ.
У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции развивает­
ся в ОУСЖ, реже — в ПЧСЖ, подъязычной или малых СЖ. Часто поражают­
ся обе парные СЖ, иногда наблюдается одновременное поражение ОУСЖ и
ПЧСЖ.
I лава 6, Воспаление слюнных желёз (сиаладёмиш) 7В

1*ис. 6.1. Острый гриппозный си-

НЛНДСНИТ подъязычных слюнных
Желёз

Этиология и п а то ге н е з
возбудитель — вирус гриппа. Заражение происходит воздушно-капельным
путем. Иногда гриппозный сиаладенит возникает после вакцинации против
Iриппа. Поражается в основном интерстициальная ткань СЖ.

Клиническая картина
Характерный субъективный признак при поражении ОУСЖ — болез­
ненность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распро­
страняется на околоушно-жевательную область и верхний отдел шеи. При
пальпации болезненный плотный инфильтрат определяется в пределах ана-
тмических границ ОУСЖ, поверхность инфильтрата гладкая. При локали-
шции процесса в ПЧСЖ больных беспокоит боль при глотании; припухлость
шнимает поднижнечелюстную и подъязычную области, распространяется на
подбородочную область и верхний отдел шеи. При бимануальной пальпации
в дистальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного
Iреугольника определяется плотная, болезненная, с гладкой поверхностью
ПЧСЖ.
больные острым сиаладенитом подъязычных СЖ жалуются на боль при
движении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре полости
рта слизистая оболочка над подъязычной СЖ становится сероватого цвета,
быстро разрушается и отторгается некротизированная ткань железы.
МСЖ вовлекаются в воспалительный процесс чаще при множественном
Поражении больших СЖ.

Лпчение
В ранний период заболевания применяют Интерферон* в виде орошения
полости рта 4—5 раз вдень. При симптомах вторичного инфицирования и раз­
ни шя острого гнойного с иаладе пита в протоки СЖ вводят антибиотики. При
наличии воспалительного инфильтрата хорошие результаты дает новокаи-
новая блокада. При гнойно некротическом процессе показан ранний разрез
7В Заболевания, травмы и мороки развитии стопных желёз

капсулы СЖ, что ограничивает размеры ее некроза. Следует проводить ком­

плекс мероприятий по уходу и питанию, симптоматическую терапию по пово­
ду гриппозной инфекции.
Исход, как правило, благоприятный. Осложнения наступают в связи с руб­
цовой деформацией протоков, их заращением. Возможно уменьшение секре­
ции при некрозе части СЖ или прекращении саливации в случае некроза всей
СЖ. Особенность гриппозного сиаладенита — воспалительный инфильтрат
может значительное время (до полугода и более) сохраняться в области СЖ.

6.1.3. Постинфекционный и послеоперационный сиаладенит

(острый бактериальный сиаладенит)
Острый сиаладенит наблюдают чаще в области ОУСЖ. Значительно реже в
воспалительный процесс вовлекаются ПЧСЖ, подъязычные и малые СЖ.

Этиология и п а то ге н е з
Острый постинфекционный и послеоперационный сиаладенит может раз­
виться при любом тяжелом заболевании или после расширенных оперативных
вмешательств на брюшной или грудной (реже) полостях. Наиболее часто он
возникает у больных, болеющих тифом, пневмонией, дизентерией и др. Суще­
ствуют стоматогенный, гематогенный и лимфогенный пути распространения
инфекции. В протоках СЖ у больных с послеоперационным паротитом при
посевах обычно обнаруживают смешанную микрофлору: стафилококки, пнев­
мококки, кишечную палочку и др. В то же время в секрете могут преобладать
микроорганизмы основного предшествующего инфекционного заболевания.
Инфекция чаще проникает через устье протока СЖ.
Гипосаливация рефлекторного характера, наблюдаемая при этих заболева­
ниях и в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах на
брюшной полости, способствуют инфекционному воспалению.

П ато л оги ческая анатом ия

При серозном воспалении наблюдают гиперемию, отек и умеренную лей­
коцитарную инфильтрацию тканей СЖ. При этом отмечают набухание эпите­
лия выводных протоков, в них скапливаются вязкий секрет, слущивающийся
эпителий, большое количество микроорганизмов (чаще кокков). При легких
формах заболевания может наступить обратное развитие процесса, при этом
происходят уменьшение отека, рассасывание инфильтрата, воспалительные
явления постепенно стихают. При переходе острого серозного сиаладенита в
гнойный лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полно­
кровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего
диаметра выводных протоках обнаруживают скопление большого количе­
ства лейкоцитов и слущивающегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные
участки СЖ подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцес­
сы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем
! мшш (і Воспаление стопных жші/і.т (шшадшшьі) 77

полостей, пилимых на разрезе СЖ . Иногда некротический процесс распро­

страняется на нею СЖ . Наряду с пораженными отделами С Ж встречаются со­
вершенно здоровые участки ткани.

Кл иническая картина
Острый бактериальный сиаладенит отличается быстрым нарастанием вос­
палительных явлений, особенно при гангренозном паротите. Больные жа­
луются на увеличение одной илйщвух ОУСЖ, реже — ПЧСЖ. Припухлость
быстро нарастает, и присоединяется выраженная боль. Общее состояние зна­
ча гельно ухудшается, повышается температура тела. При осмотре определяет­
ся шачительное увеличение одной или нескольких СЖ (рис. 6.2), кожа над ней
напряжена, с трудом собирается в складку.
При пальпации определяется увеличенная, плотная и резко болезненная
( Ж. При открывании рта отмечается боль в области СЖ. В полости рта от­
мечаются гиперемия и отек в области околоушного сосочка (симптом Мурсу),
и I которого выделяется мутный секрет с гноем (рис. 6.3). Иногда слюна при
массировании СЖ не выделяется из-за сдавления протоков воспалительным
инфильтратом.
На протяжении 1—2 дней может произойти некроз СЖ. Некротизирован­
ные участки постепенно отторгаются и длительно выходят через расплав­
и т пый кожный покров. Иногда наступает омертвение почти всей СЖ. В тех

Гит. 6.2. Острый двусторонний после- Рис. 6.3. Острый левосторонний паротит,
операционный паротит и правосторонний Симптом Мурсу (воспаление сосочка ле-
еиалаленит поднижнсчслюстной слюнной його околоушного протока)
железы
78 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

случаях, когда этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явле­

ний, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, высокой
температуры тела при этом может не быть. При серозном и гнойном пароти­
тах в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через
10—15 дней постепенно стихают. Иногда процесс может быть двусторонним.
И этих случаях процесс раньше начинается в одной СЖ, а затем (через 2—3 дня)
поражается и вторая СЖ. Степень и характер воспалительных изменений
справа и слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются и под­
нижнечелюстные СЖ.
Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда ос­
ложняется распространением гнойного процесса в окологлоточное простран­
ство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную
артерию и внутреннюю яремную вену, средостение. Гной может прорваться
в наружный слуховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного
процесса происходит расплавление стенок крупных сосудов и возникает кро­
вотечение, заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и
синусов мозговой оболочки. К поздним осложнениям гнойного паротита от­
носят образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза
(симптом Фрея).

Д и агн о сти ка
Диагноз подтверждают цитологическим исследованием отделяемого из
протока, при котором определяют значительные скопления нейтрофилов с
располагающимися среди них немногочисленными лимфоцитами, ретику­
лярными клетками, макрофагами. Из элементов эпителиальной выстилки
протоков в небольшом количестве обнаруживают клетки цилиндрического и
плоского эпителия, единичные клетки кубического эпителия. Сиалографию
для диагностики в остром периоде не проводят.

П роф ил актика
Для профилактики развития постинфекционного и послеоперационного
сиаладснита необходимо ежедневно проводить у таких больных (особенно ле­
жачих) тщательную санацию полости рта с медикаментозной обработкой сли-
1ИСТОЙ оболочки. Показано назначение слюногонных препаратов.

6.1.4. Острый лимфаденит околоушной слюнной железы

(ложный паротит Герценберга) и острый лимфогенный паротит
Этиология и п ато ген ез
Острый лимфаденит ОУСЖ или лимфогенный паротит возникают при
воспалении интрапаротидных или околопаротидных лимфатических узлов.
Наиболее частые причины инфицирования лимфатических узлов — различ­
ные воспалительные заболевания в области кожи головы и орбиты (фурун­
кул, конъюнктивит, гнойная рана, папиллит, «ячмень» и др.) или простудные
I мама 6. Восмапоиип стопных жпмйл (сиамадонипа) 79

шболевания (грипп, ангина, ОРВИ), при которых воспаляется глоточное

лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся периодонтиты больших
(реже — малых) коренных зубов также вызывают воспаление лимфатических
узлов ОУСЖ, для которой они могут быть первичным звеном оттока.
В толще ОУСЖ и по ее периферии располагаются 6—13 лимфатических
узлов. В эти узлы может направляться первичный лимфооток от описанных
выше участков головы и челюстно-лицевой области с последующим развити­
ем лимфаденита интрапаротидных'или околопаротидных узлов.
Выло установлено (Цейс, 1896; Оо2 Ш, 1962; Афанасьев В.В., 1983), что в
отдельные интрапаротидные лимфатические узлы может пенетрировать (про­
никать) ацинарная ткань, которая имеет непосредственное сообщение со всей
протоковой системой СЖ (Афанасьев В.В., 1983). Эти особенности строения
ОУСЖ создают условия для поражения железистой ткани при инфицирова­
нии лимфатических узлов ОУСЖ.
В одном случае, вероятно, развивается лимфаденит ОУСЖ —л о ж н ы й п а р о -
1 и г Гсрценберга (в случае инфицирования лимфатического узла без пенетрации

и пего ацинарной ткани). В другом случае может возникнуть лимфогенный па­

ротит (при воспалении лимфатического узла с пенетрированной в его пульпу
железистой тканью ОУСЖ).

Клиническая картина
Развитие болезни наблюдают у пациентов со сниженным иммунитетом.
Процесс начинается с болезненного уплотнения какого-либо участка ОУСЖ,
чище — впереди козелка уха. Затем при л е гк о й ф орме процесса уплотнение по­
пе! 1снно увеличивается на протяжении 2—3 нед, появляется ограниченная
припухлость в области ОУСЖ соответственно уплотнению вследствие отека
сканей. В этот период заболевания можно отметить небольшое снижение слю­
ноотделения, при этом секрет может быть слегка мутным и повышенной вяз­
кости. Общее состояние у большинства больных не нарушается.
При цитологическом исследовании секрета ОУСЖ у больных с легкой
формой процесса определяют клетки воспалительного ряда (нейтрофилы,
лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки), отмечают по­
вышенную слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, по-
ниление клеток кубического эпителия.
При средней т я ж е с т и острого лимфогенного паротита температура тела у
б о л ь н о г о повышается. В области возникшего уплотнения ОУСЖ появляется
ишчительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей. Покрыва­
ющая ОУСЖ кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом и может
наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя вос­
паление начинает стихать. Рассасывание воспалительного инфильтрата идет
М е д л е н н о , п л о т н ы й узел в области ОУСЖ может оставаться на протяжении
нескольких недель или месяцев. При этом из протока выделяется макроско­
пически неизмененная слюна.
Цитологическое исследование секрета у больных со средней формой тяже-
п и процесса позволяет обнаружить признаки острого воспаления.
80 Заболевания, іравмьі и мороки развития слюнных желёз

При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений

болезни в виде ограниченного уплотнения в ОУСЖ воспалительные явления
нарастают. Часто наступает абсцедирование ОУСЖ или развивается флегмона
околоушно-жевательной области.

Д и агн о сти ка
Диагноз устанавливают на основании характерного анамнеза (медленное
развитие, отсутствие выраженной температурной реакции) и клинической
картины, отсутствия выраженного воспалительного компонента в секрете
ОУСЖ и нормальной сиалографической картины. В ряде случаев на сиало-
грамме можно выявить дефект наполнения контрастного вещества в области
имеющегося лимфатического узла, что напоминает картину доброкачествен­
ной опухоли.

Л ечени е
В период серозного воспаления лимфатического узла назначают ново-
каиновые блокады в область пораженной ОУСЖ, чередуя их с компрессами
30% раствора диметилсульфоксида (Димексида*). Одновременно проводят те­
рапию заболевания, ставшего причиной лимфаденита ОУСЖ. Абсцедирова­
ние лимфатического узла — показание для его вскрытия.
При развитии лимфогенного паротита дополнительно проводят инстил­
ляции антибиотиков в околоушной проток и продолжают новокаиновые
блокады.

П рогноз
Прогноз благоприятный. Переход в хроническую стадию с развитием хро­
нического лимфаденита ОУСЖ наблюдают редко. После развития гнойного
сиаладенита возможны образование рубцовых стриктур протоков, частичная
атрофия ацинарной ткани и снижение саливации.

6.1.5. Контактный сиаладенит

Заболевание возникает в случаях распространения острого одонтогенного
воспалительного процесса при флегмонах околоушно-жевательной, подниж­
нечелюстной или подъязычной областей на ткань СЖ. После стихания вос­
палительного процесса в клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны
развивается воспаление в СЖ, чаще одностороннее. При этом, по данным
Л.М. Саяпиной (1997), возможно наличие р еп ер ку сс и и , при которой отмечают
крайне неудовлетворительное функционирование симметричных СЖ. У боль­
шинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже — в
среднетяжелой и выражается припуханием СЖ, снижением ее функций, раз­
витием активного воспалительного процесса и ослаблением защитных свойств
слюны. В области ОУСЖ, ПЧСЖ или подъязычной СЖ припухлость стано­
вится плотной,болезненной.
Наличие сиаладенита подтверждают цитологическим исследованием се­
крета СЖ, в котором обнаруживают клетки воспалительного ряда. На сиало-
I шиш (і, Воспалении СЛЮННЫХ ЖМІЙЗ (СИИШІДвНИТЬі) В1

і рим мах выявляют сужение выводных протоков и ііонмшеїіис проницаемости

імінсй для контрастной массы.
Лечение контактного сиаладснита предполагает включение и комплекс те­
рапии антиоксидантов, бужирование и инстилляцию в протоки О, I% раствора
Кнерцетипа* и 5% раствора аскорбиновой кислоты, флюктуоризацию области
< /К и ультразвуковую терапию (Саипина Л.М., І997).

Й1.6. Сиаладенит, вызванный внедрением инородных тел

а выводные протоки слюнных желёз
І Іосле попадания инородного тела в проток СЖ больные обращаются к вра­
чу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают одинаковыми. В одних случаях
Пильных беспокоит периодически возникающее увеличение СЖ, особенно во
время приема пищи. Иногда может развиться абсцесс или флегмона в окруж
Мости СЖ или ее протока.
І Іочти во всех случаях больные хорошо запоминают ощущения, возникаю
ишг у них при попадании инородного тела в проток СЖ и предшествовавшие
началу воспалительного процесса. В течение некоторого времени инородное
ісло, попавшее в проток СЖ, может вызывать только задержку выделения (ре
іепнию) слюны и временное припухание ОУСЖ или ПЧСЖ. Такая ( Ж не По
ле шеина, имеет обычную консистенцию, может быть немного увеличенной,
лалее возникает воспалительная реакция, соответствующая картине осі рої о
сиаладснита.
I пойпо-воспалительный процесс в СЖ часто сопровождается расплав в
пнем капсулы СЖ и переходом процесса на прилежащие ткани околоушной
н поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном вскрытии гнойника
нередко выделяется инородное тело. В тех случаях, когда инородное тело паю
лим я в протоке СЖ длительное время и периодически возникает обопрешь
воспалительного процесса, клиническая картина заболевания сходна со ( К Ь
Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камни
Диагноз подтверждают обнаружением инородного тела при сиалої рафии
Лечение заключается в хирургическом вмешательстве — удалении ииорпл
могол'сла из протока или (при расположении инородного тела водном из мел
кич протоков ПЧСЖ) ее экстирпации.

(1.1.7. Закрытые повреждения больших слюнных желёз при переломах

нижней челюсти
Данный вид острого сиаладенита выделил А.С. Ластовка ( 1990). Автор
умном, что перелом нижней челюсти может приводить к морфологическим
и функциональным изменениям в области больших СЖ как в результате нс
Посредственного воздействия травмирующего агента на ткань СЖ, так и
опосредованно, под воздействием отломков нижней челюсти. При закры
юм повреждении СЖ может возникать явление реперкуссии со стороны нс
поврежденной СЖ, что обусловлено нейрогуморальний связью этих парных
органов. Острый сиалнлснил травматической этиологии характеризуется раз
82 Заболевания, травмы и пороки рвавшим слюнных желёз

питием выраженных перикапсулярных кровоизлияний, дистрофических и

пекробиотических изменений в паренхиме СЖ с последующими атрофией,
жировым перерождением, рубцеванием, нарушениями гемодинамики и не­
врогенной регуляции СЖ. Все это приводит к снижению секреторной актив­
ности СЖ, изменению физико-химических свойств слюны.

6.1.8. Общие принципылечения и профилактика острого сиаладенита

Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести процесса
включает комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению
острых сиаладенитов.
Для оценки тяжести течения воспалительного процесса С.К. Дайронас
(2007) рекомендовал использовать индекс Гаркави—Квакиной—Уколовой (со­
отношение лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам в лейкоцитарной
формуле крови), который в норме составляет более 0,47±0,03.
С этой же целью Л.А. Шумихина (2007) степень выраженности сиаладенита
оценивала на основании показателей температуры тела, лейкоцитарного ин­
декса интоксикации (ЛИИ) и СОЭ.
11ри серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены
на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения.
Внутрь назначают 3—4 раза в день по 5—6 капель 1% раствора пилокарпина (Пи­
локарпина гидрохлорида*). В воспаленную СЖ через проток медленно вводят
по 50 000 ЕД бензилпенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% рас­
твора прокаина (Новокаина*). Используют диметилсульфоксид (Димексид*) в
виде компресса на область СЖ. Диметилсульфоксид улучшает микроциркуля­
цию в тканях, оказывает анальгезирующее, противовоспалительное, противо-
огечное, бактериостатическое и бактерицидное действия.
Кроме того, назначают физиопроцедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-
терапию и др.
При усилении воспалительных явлений лечение дополняют тремя-четырь­
мя наружными новокаиновыми блокадами с антибиотиками в области СЖ,
внутримышечными инъекциями антибиотиков по данным антибиотикограм-
мы, а также сульфаниламидными и десенсибилизирующими препаратами.
Д.К. Фасхутдинов (2008) успешно применял при лечении острого сиаладе-
пи га антибиотик амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав*) в дозе
625 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 дней.
В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение
апротинина (Трасилола*, Контрикала*) в дозе 10 000-20 000 ЕД.
Д.Ш. Девдариани (1988) предложил метод активного дренажа, позволяю­
щий с помощью устройства аспирировать сгущенный и плохо эвакуирующий­
ся секрет из протоков воспаленной СЖ.
В.И. Вакуленко и соавт. (1988) применяли метод локальной гипотермии с
использованием криоаппликатора, который чрескожно понижал температуру
ОУСЖ до 0—5 °С и способствовал быстрому стиханию воспаления.
Л.А. Шумихина (2007) больным с I степенью тяжести сиаладенита рекомен-
и /\п ап п /К м ч и А п п п а и и п /» и « ч 1 л п ш л и о 1 м л « и Iки/ а г л п п ичч ш Д и и Д ч п > и /п > ч /ч п /\Д / \Л I/ \
Ііміш 6 . Воспаление слюнных жвмЛз (сиападениіьі) 83

іерании п режиме: длина волны — 890 нм, импульсная мощность — 40 мВт,

частота импульсов — 15 Гц, частота пачек — 15 Гц, разовая доза — 15,3 Дж/
см', экспозиция — 3 мин. При 11—111 степени тяжести в комплекс лечения не-
ойходимо включать блокаду с Мексидолом* и некогерентную инфракрасную
Iсранию (7-8 процедур).
( .К. Дайронас (2007) предлагал использовать для лечения острого сиаладе-
ниіа лимфотропное введение половинной дозы антибактериальных препара­
т и (линкомицин, цефотаксим, цефбперазон).
При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано сроч­
ное хирургическое вмешательство — вскрытие капсулы СЖ. При операции на
()У( Ж лучше пользоваться разрезом по Г.П. Ковтуновичу.
Прогноз благоприятный. Острый сиаладенит не переходит в хроническую
стили К).

6.2. ХРО Н ИЧ ЕС КИ Й С И АЛ АД ЕН И Т
Хронический сиаладенит — это воспалительное заболевание СЖ с недо-
I 1ПГОЧНО изученными этиологией и патогенезом. У больных хроническим
СИаладенитом генетически обусловленный гомеостазис определяется ослаб-
пеписм защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосыл­
ки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе и СЖ.
Немаловажную роль при этом отводят врожденным изменениям ацинарной и
Протоковой тканей СЖ, которые приводят к развитию той или иной формы
хронического сиаладенита.
Выделяют три формы хронического сиаладенита по преимущественному
Поражению различных анатомических отделов СЖ (Ромачева И.Ф., 1973):
• иптерстиция — интерстициальный сиаладенит;
• паренхимы — паренхиматозный сиаладенит;
• системы выводных протоков — сиалодохит (протоковый сиаладенит)
(рис. 6.4).
В зависимости от степени выраженности патологических симптомов раз-
1ичаюг начал ьн ую , к л и н и ч е с к и в ы р а ж ен н у ю и поздню ю стадии заболевания.
Па основании показателей клинического течения и лабораторных данных
иыаеляют: а кт и в н о е и н е а к ти в н о е течение хронического сиаладенита.
Хронический сиаладенит возникает в ОУСЖ, реже — в ГТЧСЖ. Частота по­
ражения различных СЖ зависит от формы сиаладенита — интерстициальной,
паренхиматозной или протоковой.

П.2.1. Паренхиматозный сиаладенит

Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возврат­
ный паротит, хронический сиалэктатический паротит, интермиттирующий
нитратный гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вто­
ричный инфицированный сиплої, дуктулярный паротит, возвратный бактери-
апьный паротит, н а р о іи і І Ісйена,
84 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

1’ис. 6.4. Схемы сиалограмм околоушной слюнной железы при хроническом сиаладе-
ните: а — паренхиматозный сиаладенит; б — интерстициальный сиаладенит; в — про­
токовый сиаладенит (сиалодохит): начальная (1), клинически выраженная (2) и поздняя
(3) стадии заболевания

Преимущественно поражаются ОУСЖ. Заболевание наблюдают как у де­

тей, так и у взрослых. У детей первое обострение паренхиматозного паротита
часто ошибочно диагностируют как эпидемический паротит, и ребенка под­
вергают неоправданной изоляции от общества.

Этиология и п ато ген ез

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Микрофлора, находящаяся в
протоках ОУСЖ, в этиологии паротита играет второстепенную роль, но опре­
деляет активность течения процесса. Многие авторы предполагали, что парен­
химатозный паротит — следствие врожденных изменений в области концевых
от делов СЖ (сиаладеноз) и дисплазии ее ткани с образованием полостей по типу
шаровидных эктазий. В дальнейшем эти предположения были подтверждены
В. В. Афанасьевым и соавт. (2010) на основании результатов мультиспиральной
компьютерной сиалотомографии (рис. 6.5—6.8). Такие шаровидные эктазии на­
поминают ветку с яблоками без листочков (рис. 6.9). Данные шаровидные по­
лости соответствуют шаровидным дивертикулам протоков. Они способствуют
ретенции слюны, нарушению ее оттока, что приводит к проникновению инфек­
ции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита.
Наши экспериментальные исследования (Афанасьев В.В., 1993), проведенные
I иmin (I, Воспаление слюнных жшійз (оиаладониты) 85

Некоторые авторы считали, что паренхиматозный паротит возникает как

"і ложнение после ранее перенесенного эпидемического паротита. Однако
• лннико-окспериментальные исследования, проведенные Г.Н. Москаленко
11‘ЖI) и О. В. Рыбаловым (1982), показали, что эпидемический паротит не при­
віти і к развитию хронического паренхиматозного сиаладенита в отдаленном
периоде.
И В. Афанасьев (1993) на основании вирусологического исследования так­
же доказал, что «свинка» не приводив к развитию паренхиматозного паротита.
Заболевание бывает одно- или (чаще) двусторонним (70% больных). При
Шустороннем процессе заболевание может протекать в виде клинически
• крытой формы (сиаладеноз), при которой паренхиматозное поражение СЖ
НМииляют только с помощью дополнительных методов исследования (цитоло-
I ическое исследование секрета, сиалография и др.).

I'm . 6.5. Мультиспиральная компыотер-

Вин сиалотомограмма в прямой проекции,
0 I изображение. В области околоушной
1пинтой железы определяются шаровид- W=256.L=128
мыт полости в большом количестве

Риг. 6.6. Мультиспираль-

мии компьютерная сиало-
тмогрммма левой около-
уишой слюнной железы
И боковой проекции того
♦ г больного, ЗЭ-изображе-
НИс В области околоушной
I Ионной железы опредсля-
1401 большое количество
шаровидных полостей; не
которые из полостей воки
ИИ Забошшлния, травмы и норови |ы шиши гпнжнмх желёз

Рис. 6.7. Мультиспираль-

ная компьютерная сиало-
томограмма околоушной
слюнной железы того же
больного, горизонталь­
ный срез. В области око­
лоушной слюнной железы
определяются шаровидные
полости в большом коли­
честве

Рис. 6.8. Мультиспираль-

ная компьютерная си-
алотомограмма того же
больного в левой боковой
проекции. В области око­
лоушной слюнной железы
определяются шаровидные
полости

Из перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных паренхиматоз­

ным паротитом наиболее часто выявляют болезни органовдыхания, пищева­
рительной и сердечно-сосудистой системы, что указывает на снижение имму­
нитета.
I мнил II Воспаление стопных жпмйз (сиападпмигы) 87

I'm . 6.9. Фото истки ябло­

ни с яблоками, но без ли-
|п си Картина напоминает
гнмпограмму больного па­
ренхиматозным паротитом

О т о л о ги ч е с к а я анатом ия
11атоморфологические изменения СЖ характеризуются отеком и выра­
женным ангиоматозом в междольковых прослойках, наличием отдельных рас­
ширенных выводных протоков. Местами вокруг них формируются довольно
плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты, преимущественно диффузные,
м Iакже отмечается развитие фиброзной ткани в виде узких прослоек. Меж-
лильковые и внутридольковые выводные протоки выстланы двухрядным ку­
бическим эпителием. В просвете отдельных протоков видны розоватые бес-
| фуктурные массы. Эпителиальные клетки ацинусов имеют преимуществен­
но цилиндрическую форму, цитоплазма их вакуолизирована вследствие на­
копления белкового секрета. Ядра округлые, гиперхромные, расположены в
Пи шльной части клеток.

Клиническая картина
Заболевание характеризуется периодическими (от 1 до 5-8 раз в год) обо­
стрениями паротита (рис. 6.10, 6.11). В этот период ОУСЖ увеличивается,
| 1ИПОВИТСЯ плотной и болезненной при пальпации, повышается температура
и*ли, открывание рта затруднено, из околоушного протока выделяется секрет с
примесью гноя. У детей паренхиматозный паротит является по сути врожден­
ным первично-хроническим заболеванием. Первое обострение паренхиматоз­
ного паротита у детей педиатры или инфекционисты обычно ошибочно рас­
ценивают как эпидемический паротит и ребенка необоснованно изолируют от
окружающих. В последующем неоднократные обострения паротита позволя-
Мн верифицировать диагноз.
Начальная стадия заболевания характеризуется малосимптомным течени­
ем Обычно паренхиматозный паротит обнаруживают случайно при обсле-
лонапии больного или первичном обострении. При осмотре изменений в об­
ласти ОУСЖ в период ремиссии не бывает. Из протоков ОУСЖ выделяется
обычное количество прозрачного секрета, иногда с примесью хлопьев. При
нн ЗяАопшішіин, 1|ШИМЫ И мороки |ШНІИІИИ СЛЮННЫХ жвлйз

Рис. 6.10. Фото больного с обострением Рис. 6.11. Фото больной с обострением па-
иаренхиматозного паротита справа ренхиматозного паротита слева

сиалометрии нарушения саливации не отмечают. При цитологическом ис­

следовании секрета определяют участки слизи, наличие немногочисленных,
частично дегенерированных нейтрофилов, лимфоцитов, иногда небольшое
количество ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные
клетки встречаются в небольшом количестве и представлены клетками пло­
ского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством воспалительно
измененных клеток. Встречаются немногочисленные бокаловидные клетки.
11а сиалограмме в области СЖ определяют единичные мелкие полости округ­
лой формы диаметром 1—2 мм, паренхима СЖ выявляется нечетко, протоки
и отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный
проток не изменен (рис. 6.12, 6.13).
В клинически выраженной стадии больных беспокоят солоноватое выделе­
ние из протоков, чувство тяжести в области СЖ. Иногда СЖ увеличена, имеет
упругоэластическую консистенцию. В отдельных участках прощупывают без­
болезненное уплотнение. Из протоков выделяется секрет с примесью слизи­
стых комочков, иногда — гнойных включений, либо секрет бывает прозрач­
ный, умеренно вязкий. При сиалометрии функция незначительно снижена.
I (итологическое исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет
обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки куби­
ческого эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной
морфологической картиной. В случае обострения паротита отмечают значи-
І ними 6 Восішішнип слюнных жппАз (сиаладвниты) HU

I'm . <>.13. Сиалограмма ле­

ткі околоушной слюнной
Железы того ж е больного.
Определяется небольшое
МКПГІССТ1Ю полостей в об­
ив ні околоушной слюн­
ной железы

И! л и н о е увеличение числа элементов воспалительного экссудата. На сиало-

I рам мах в области паренхимы определяют большое количество полостей диа-
мегром 2—3 мм. Паренхима и протоки III, IV и Vпорядка не определяются или
прерывисты. Протоки I порядка прерывисты, околоушный проток не изменен,
к и н о г д а отмечают суженные и расширенные участки с четкими контурами
( р и с . б. 14—6.21). На термонизиограммах определяют повышение температуры
над пораженной С'Ж. При двустороннем процессе повышение температуры
во Заболевания, травмы и пороки развиїии слюнных желёз

Рис. 6.14. Сиалограмма левой околоуш­

ной слюнной железы. Паренхиматозный
паротит, клинически выраженная стадия
болезни. Определяется большое коли­
чество полостей в области околоушной
слюнной железы

Рис. 6.15. Двусторонний паренхиматозный паротит, клинически выраженная стадия бо­

лезни: а — сиалограмма правой околоушной слюнной железы; б — сиалограмма левой
околоушной слюнной железы; в области околоушной слюнной железы определяется
большое количество полостей

Рис. 6.16. Паренхиматозный паротит справа, клинически выраженная стадия болезни:

а — сиалограмма правой околоушной слюнной железы; б — сиалограмма того же боль­
ного через 16 лет, в области железы сохраняются округлые полости
І пава 6. Воспаление слюнных желёз (сиападшіиїм) В1

Гис. 6.17. Паренхиматозный паротит слева, клинически выраженная стадия болезни:

її сиалограмма левой околоушной слюнной железы; б — сиалограмма левой околоуш­
ной слюнной железы того же больного через 13 лет, в области железы отмечается умень­
шение количества округлых полостей

Рис. 6.18. Паренхиматозный паротит справа, клинически выраженная стадия болезни:

и сиалограмма правой околоушной слюнной железы; б — сиалограмма правой око-
лоушной слюнной железы того же больного через 11 лет, сиалографическая картина не
и іменилась

Рис. 6.19. Сиалограмма. Паренхиматоз­

ный паротит справа, клинически вы­
раженная стадия болезни. Околоушной
проток расширен, и области околоушной
слюнной железы имеются округлые по­
лости
92 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

Рис. 6.20. Сиалограмма. Паренхиматоз­

ный паротит справа, клинически вы­
раженная стадия болезни. Околоушной
проток расширен с участками сужения,
в области околоушной слюнной железы
имеются округлые полости

Рис. 6.21. Сиалограммы правой (а) и левой (б) околоушных слюнных желёз. Двусторон-
ний паренхиматозный паротит, клинически выраженная стадия. Определяются окру­
глые полости и расширение околоушного протока слева

над С'Ж отмечают с обеих сторон, несмотря на клинические проявления за-

Гюленамия только с одной стороны, что позволяет предположить клинически
скрыто протекающий паротит.
В поздней с тал и и заболевания больных постоянно беспокоят припухлость
а области пораженной СЖ, чувство тяжести или небольшая болезненность в
околоушных областях, выделение неприятной гнойной слюны, иногда ощу-
щение сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой, безболезненной
и может располагаться в пределах анатомических границ ОУСЖ (рис. 6.22,
6.23). Кожа, покрывающая припухлость, иногда истончена и может иметь
рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обо­
стрении паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю стадию, СЖ
а период ремиссии процесса остается не увеличенной. При сиалометрии вы­
являют снижение функций СЖ. При цитологическом исследовании II ш гая»
 93
I „„pa 6. Воспаление слюнных жепвз (сиаладвниты)

L 6,2. Хронический ДВУСГ

; : ; ; 3 3 « 6 0 К 0 В 0 Й
НИИЙ=
(В) И прямой (г) проекцияхдолечения
 94
Заболевания, травмы и пороки развшии слюнных желёз

Рис. 6.23. Хронический двусторонний паренхиматозный паротит поздняя сталия- я к

обострен« паротита справа; в - сиалограмм, правой око » у ш „ Г ™ м жваёаь.1
турами РОеКЦИИ; В 0блас™ железы определяются округлые полости с нечеткими кон-
ІІІЛ ІШ (і. ВОСМШІОІІИІ! СЛЮННЫХ Ж ПІІІМ (ОИИІШДвНИТЬі) ов

секрет имеется мною слизи, нейтрофилы определяются и мреобладнюшсм

количестве и находятся в большей степени дегенерации, чем в предшествую
шик стадиях. Определяют скопление лимфоидных элементов и бокаловидных
Клеток.
Па сиалограммах полости в С Ж могут достигать значительных размеров
(диаметром до 5 -1 0 мм), паренхима С Ж и ее протоки не определяются или
видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках, Около
уи1 ный проток может быть равномерно расширенным или иметь суженные и
расширенные участки с деформированными контурами (рис. 6.24-6,26).

Рис. 6.24. Сиалограммы правой (а) и левой (б) околоушных слюнных желёз и бнмшой
проекции. Хронический двусторонний паренхиматозный паротит, ПОЗДНИМ с п и ш и
И области околоушных слюнных желёз определяются округлые полости большого ЛИН
метра, протоки местами расширены

Рис, 6.25. Сиалограмма правой околоуш­
ной слюнной железы. Паренхиматозный
нирогиг. поздняя стадии заболевании.
И области о к о л о у ш н о й слюнной железы
определяется много округлых полостей
большого диаметра, протоки мепкми рас
ширены
Рис. 6.26. Сиалограмма мрааой околоуш
ной слюнной железы. Паренхиматозный
паротит, поздняя стадия заболевании
й области околоушной слюнной желе и,і
определяется мною округлых ПОЛОСІ ей
большого диаметра
 Заболевания, травмы и пороки развитии стопных жнлйз

Обострение хроническою паренхиматозною паротита протекает бурно но

всех стадиях процесса, однако степень клинического проявления его симпто­
мов и частота обострения определяются степенью снижения неспецифической
резистентности организма: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое
течение обострения. В период обострения при неактивном течении процесса
больных беспокоят боль и припухлость в области ОУСЖ, повышение темпера­
туры тела. При осмотре обнаруживают разлитую припухлость, выходящую за
пределы границ ОУСЖ, при пальпации железа плотная и болезненная. Сли­
зистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в области устья протока
воспаленной СЖ — гиперемирована. При легком массировании СЖ из прото­
ка можно получить мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении
воспаление быстро проходит. У больных с активным течением заболевания
температура тела достигает 38—39 °С, повышена СОЭ, имеется лейкоцитоз.
При нарастании воспалительных явлений возможно абсцедирование СЖ, за­
трудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над СЖ
и флюктуация. Часто обострение определяется не только степенью снижения
неспецифической резистентности организма, но и стадией процесса.

Д и агн о сти ка
Диагноз хронического паренхиматозного паротита устанавливают на ос­
новании характерной клинической картины (рецидивы сиаладенита, сопро­
вождаемые нагноением СЖ). В мазках секрета СЖ определяют значительное
количество клеток воспалительного ряда. Сиалометрия показывает снижение
секреторной активности паренхимы. На сиалограммах в области паренхимы
СЖ определяют округлые полости, диаметр которых зависит от стадии паро­
тита. Паренхиматозный паротит следует д иф ф еренцировать от интерстициаль­
ного паротита, сиалодохита, эпидемического паротита и опухоли.

П рогноз
Прогноз благоприятный. У половины больных заболевание имеет тенден­
цию к положительной динамике, наступает клиническое выздоровление в виде
длительной клинической ремиссии процесса. Однако врожденные изменения
в СЖ способствуют скрытому латентному течению воспалительного процесса,
поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение, необходимо дис­
пансерное наблюдение за больными. У большинства пациентов течение за­
болевания длительное, имеет волнообразное течение с периодами ремиссии и
обострения. У отдельных больных процесс прогрессирует и могут развиваться
признаки синдрома или болезни Шегрена.

6.2.2. Интерстициальный сиаладенит

С ино ним ы : хронический продуктивный сиаладенит, хронический склеро­
зирующий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, припуханис около­
ушных желёз, хронический атрофический сиаладенит, фибропродуктивный
сиаладенит, симптоматическая сиалопагия, эндокринная гипертрофия слюн­
ных желёз, гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз.
I пана 6, Воспаление миомных желЛэ (сиаладнмиты) «/

Этиология и п а то ге н е з
Этиология интерстициального сиаладенита изучена недостаточно. Прел
полагают, что сиаладенит, имея начальную форму сиаладеноза, возникает на
фоне нарушения обменных процессов и общих заболеваний организма, таких,
как сахарный диабет, хронический простатит, гастрит, холецистит, тиреоиди г
и др.
Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто отмечаю!
сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хронический простатит, заболс
мания пищеварительной и мочеполовой системы.

П ато логи ческая анатом ия

При патологоанатомическом исследовании СЖ определяют рыхлую со
сдипительную ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиома ином
Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровыо. В друг их отделах хм
мезы ее дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани, а которой
имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима ( 'Ж ча
с точно замещена скоплениями лимфоидных элементов. Отдельные протоки
резко сужены, вокруг них определяется плотная фиброзная ткань м миле муф|
И просвете протоков обнаруживают бесструктурные эозинофильные массы,
И некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными иолами
лимфоидных элементов довольно интенсивно развита фиброзная, а так же ки
ровая ткань, что свидетельствует в пользу липоматозной атрофии.

Кл иническая картина
Интерстициальным паротитом чаще страдают женщины пожилого мо»
раста. Характерные признаки заболевания — равномерное, как правило, лау
стороннее припухание ОУСЖ и редко ПЧСЖ. Увеличенные О УСЖ имени
тестообразную консистенцию, с подлежащими тканями нс спаяны, при паль
нации безболезненные или малоболезненные. Кожа, покрывающая О У( /К, нс
изменена, открывание рта свободное, слизистая оболочка полости рта бледно
розового цвета, хорошо увлажнена. Увеличение ОУСЖ часто возникип ж* ы
меню для больного в связи с отсутствием боли. В этом случае окружающие
и сам пациент думают о том, что он значительно поправился (по выражению
окружающих — «щеки наел, что даже ушей не видать»). Некоторых больных
называют «хомячками», предполагая увеличение щек, что на самом деле нищ
е гея следствием увеличения ОУСЖ.
По степени выраженности изменений ОУСЖ у больных ингерегипиаль
иым сиаладенитом также различают начальную, клинически выраженную и
позднюю стадии процесса.
В начальной стадии больные жалуются на неприятные ощущения а обла
п и одной или обеих ОУСЖ, иногда на боль в затылке, периодически пома
чающиеся припухлость ОУСЖ и чувство заложенности в ушах. Как правило,
шболевание обнаруживают случайно, по наличию мягкой безболезненной
припухлости в пределах анатомических границ ОУСЖ. Со стороны слизистой
оболочки полости рта изменений не отмечают. Функции ОУСЖ не нирушп
08 Заболевания, травмы и пороки ршитии слюнных желёз

кл еи, выделяющийся иаротидный секрет прозрачный. Цитологическое иссле­

дование секрета позволяет выявить бедность мазков клеточными элементами:
обнаруживают единичные нейтрофилы, клетки цилиндрического эпителия,
бокаловидные клетки и голые ядра.
На сиалограммах отмечают неравномерность изображения паренхимы
ОУСЖ и сужение протоков III—IV—V порядка (рис. 6.27, 6.28).
В клинически выраженной стадии отмечается наличие постоянной безболез­
ненной припухлости в области пораженных ОУСЖ. Слизистая оболочка поло­
сти рта не изменена, паротидный секрет из протоков выделяется прозрачный
и без включений. При сиалометрии секреция ОУСЖ не изменяется или сни­
жается до нижних границ нормы. В период обострения сиаладенита секреция

Рис. 6.27. Сиалограмма ле­

вой околоушной слюнной
железы в боковой проек­
ции, картина в пределах
нормы. Интерстициаль­
ный сиаладенит, начальная
стадия болезни

Рис. 6.28. Сиалограмма

правой околоушной слюн­
ной железы в боковой про­
екции, картина в пределах
нормы. Интерстициаль­
ный сиаладенит, начальная
стадия болезни
I пава 6, Воспаление слюнных жшии (силлпдениты) 99

незначительно уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет

установить небольшое увеличение в мазках клеточных элементов. На сиало-
Iраммах размеры ОУСЖ увеличены, плотность паренхимы ОУСЖуменьшена,
резко сужены протоки 111—IV порядка, контуры протоков остаются ровными и
четкими (рис. 6.29—6.31). На термограммах определяют снижение температу­
ры в области ОУСЖ в связи с развитием межуточной ткани и склероза ОУСЖ.
В поздней с та д и и больные жалуются на слабость, снижение работоспособ­
ности, иногда отмечают снижение слуха, что связано с давлением ткани уве­
личенной ОУСЖ на наружный слуховой проход. Временами возникает сухость
в полости рта. У всех больных наблюдают постоянное безболезненное или ма­
лоболезненное припухание в области пораженных СЖ. СЖ увеличены значи-

1*ис. 6.29. Сиалограмма ле­

вой околоушной слюнной
Железы в боковой проек­
ции. Интерстициальный
сиаладенит, клинически
выраженная стадия болез­
ни. Определяется сужение
протоков разного калибра

1*ис. 6.30. Субтракционная

пшлограмма правой око­
лоушной слюнной железы
в боковой проекции. Ии-
и'рстициальный сииладс-
ниг, клинически выражен-
нам стадии болезни. Опре­
деляется сужение протокой
ра того калибра
100 Заболевания, травмы и пороки раанитим слюнных желёз
I

Рис. 6.31. Сиалограмма ле­

вой околоушной слюнной
железы в боковой проек­
ции. Интерстициальный
сиаладенит, клинически
выраженная стадия болез­
ни. Определяется сужение
протоков разного калибра

тельно. При этом отмечается очаговое их уплотнение. Свободной слюны мало,

из выводных протоков при массировании слюна выделяется в небольшом ко­
личестве. При сиалометрии обнаруживают снижение функции СЖ. При цито­
логическом исследовании мазков секрета можно обнаружить небольшое коли­
чество нейтрофилов в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, голые
ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков
белкового субстрата. На сиалограммах паренхима СЖ не определяется или
определяется плохо, все протоки СЖ сужены, в отдельных участках прерыви­
сты, имеют неровные контуры (рис. 6.32).

Рис. 6.32. Сиалограмма

правой поднижнечелюст­
ной слюнной железы в
боковой проекции. Интер­
стициальный сиаладенит,
поздняя стадия болезни.
О пределяегеи значител ь-
ное сужение протоков
М — V П П П и _ Н 1 П | _________________ __
I пана 6, Воспалении слюнных жплОа (сиаладенигы) 101

Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, которые

обычно возникают после переохлаждения в осенне-весенний период или при
обострении сопутствующего заболевания. Обострение начинается с недомога­
ния, припухания СЖ. У отдельных больных оно возникает часто — несколько
раз в год и сопровождается болью в СЖ, ее значительным уплотнением, субфе­
брильным повышением температуры тела.
Синдром Кюттнера
Особая разновидность интерстициального сиаладенита — так называемая
в оспалительная опухоль» К ю т т н е р а ,или синд ром К ю т т н е р а . Являясь в сущно-
г | и сиаладенозом, заболевание характеризуется двусторонним симметричным
увеличением ПЧСЖ, которые достигают больших размеров, становятся плот­
ными, но безболезненными и по клинической картине напоминают опухоль.
'А ги о л о ги я до настоящего времени не ясна, но предполагают, что данное за-
болевание может возникать у больных сахарным диабетом, чаще 2-го типа.
В настоящее время имеются данные, что это заболевание относят к лимфо­
мам и оно может принимать злокачественное течение.
Сидром Кюттнера иногда осложняется развитием выраженного сиаладе-
нита, при котором СЖ увеличиваются, значительно уплотняются, становятся
несколько болезненными и иногда вызывают у больных ощущение удушья.
К ншический анализ крови обычно в пределах нормы. На сиалограммах отме­
чают постепенное сужение протоков II—V порядка. В некоторых случаях про­
тки не определяются (рис. 6.33, 6.34).

Д иагностика
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины,
отсутствия выраженного снижения саливации, данных сиалографии (нарас-
ппше сужения выводных протоков), цитологической картиной секрета (бед­
ность клеточными элементами).
Интерстициальный сиаладенит д и ф ф ер енц и р ую т от хронического парен­
химатозного паротита, сиалодохита, опухоли и эпидемического паротита на

I'm-. 6.33. Сишюграммы припой (и) и левой (6) поднижнечелюстных слюнных желёз в
боковых проекциях. *11осп1Н1И1елышн опухоль» Кютгнсра, клинически выраженная ста-
102 Заболевания, щпнмы и мороки ришиIин слюнных жнлба

Рис. 6.34. Сиалограммы правой (а) и левой (б) поднижнечелюстных слюнных желёз в
боковых проекциях. «Воспалительная опухоль» Кюттнера, клинически выраженная ста­
дия. Определяется выраженное сужение протоков I I — IV порядка

основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологических

и сиалографических признаков этих заболеваний.

П рогноз
Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных не­
обходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с другими
специалистами, эндокринологами.

6.2.3. Хронический сиалодохит (протоковый сиаладенит)

С ино ним ы : сиалодохит, фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодо­
хит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Кусс-
мауля, идиопатическая дилатация протоков, мегастенон, мегавартон.

Этиология и п а то ге н е з
В этиологии хронического сиалодохита основную роль играют врожденные
изменения протоков различного порядка СЖ в виде их расширения (эктазия),
которую рассматривают как врожденный протоковый сиаладеноз (В.В. Афа­
насьев).
Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе около­
ушного или поднижнечелюстного, усматривают в сдавливании их в области
устья или на протяжении различными патологическими процессами — опу­
холью, лимфатическим узлом. Стриктура протока с последующим его расши­
рением может возникнуть, по мнению некоторых авторов, после травмы или
язвенного стоматита в области устья. Некоторые ученые считали, что расши­
рение протока — следствие возрастных изменений со стороны стенок прото­
ков в виде потери ими тонуса.
Существует мнение, основанное на клинических наблюдениях, что зна­
чительное расширение околоушного протока происходит у людей с такой
I шиш 0, Воспаление слюнных жпмЛл (сиалпдемиты) 103

профессией, при которой необходимо сильно надувать щеки, — трубачи, сте­

клодувы и др. Однако наш клинический опыт нс позволяет подтвердить дан­
ное предположение, так как такой корреляции в большинстве случаев мы не
Наблюдали.
Чаще СЖ поражаются с двух сторон (75%), однако клинические проявле­
нии бывают, как правило, односторонними.

П атологическая анатом ия х
11атоморфологическое исследование при хроническом сиалодохите позво-
цист обнаружить между протоками и дольками СЖ диффузные лимфогистио-
пи тарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров.
Иыиодные протоки СЖ расширены, местами сужены, выстланы многорядным
кубическим эпителием, в их просвете имеются спущенные эпителиальные
Клетки и скопления полинуклеаров. В области стенки околоушного протока
ннпелиальный пласт, выстилающий проток, имеет на разных участках не-
олипаковую толщину за счет слущивания дегенеративно измененных эпите­
лиальных клеток. Проток выстлан частично многорядным цилиндрическим,
час Iичпо — многослойным плоским эпителием. Изредка встречаются бокало­
видные клетки, определяются бухтообразные выпячивания эпителия.

Клиническая картина
Хроническим сиалодохитом обычно страдают люди пожилого возраста
(77%), у женщин он встречается ненамного чаще (57%).
В начальной с тад и и сиалодохита больные жалуются на периодически воз­
никающее припухание СЖ во время приема острой пищи, что связано с ре-
ичтисй слюны в расширенных протоках (симптом «слюнной колики»). Эти
пиления сопровождаются ощущением распирания или нерезкой болью. По­
сле еды припухлость уменьшается и больной отмечает выделение в полость рта
большого количества солоноватой слюны, что особенно характерно для рас­
ширения околоушного или поднижнечелюстного протоков. Данная клиниче­
ская картина сходна с таковой при СКБ.
Процесс может длительное время (десятилетия) протекать бессимптомно и
обнаруживаться только после первого обострения.
При осмотре изменений в области ОУСЖ не отмечается. Из протоков вы­
деляется прозрачный секрет, иногда в нем обнаруживают комочки слизи.
Функции СЖ, как правило, не нарушаются. При цитологическом исследова­
нии секрета встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной вы­
стилки протоков.
На сиалограммах определяют неравномерное расширение околоушного
Протока и ветвей I—II порядка или расширение ветвей II—III и IVпорядка (при
ном главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным) либо
определяют расширение протоков СЖ всех калибров. Характерно чередование
расширенных и неизмененных участков протоков СЖ или стриктур. Они име­
ни четкие контуры, что обнаруживают и на повторных сиалограммах. Парен­
хима определяется хорошо, четко выявляются дольки железы (рис. 6.35—6.40).
 ■
104 Знбшшиании, травмы и пороки рашиїим стопных жплйа

Рис. 6.35. Сиалограмма

левой околоушной слюн­
ной железы в боковой про­
екции. Сиалодохит, на­
чальная стадия болезни.
Расширение околоушного
протока

Рис. 6.36. Сиалограмма ле­

вой околоушной слюнной
железы в боковой проек­
ции. Сиалодохит, началь­
ная стадия болезни. Наряду
с расширением протоков
имеются стриктуры

В клинически в ы р аж ен н о й с тад и и больные жалуются на постоянное само­

произвольное выделение в полость рта солоноватого секрета с примесью ко­
мочков слизи. Во время еды появляются припухлость и покалывание в области
СЖ , которые в начальный период болезни после приема пищи самостоятель­
но проходят. Иногда отмечается распирающая боль в области СЖ , что бывает
при сиалодохите мелких протоков. При осмотре по ходу околоушного протока
ІІШШІ II НОГ.МІІМІІІІИП СЛЮННЫХ ЖІШІІІІ (СИШШД1ЖИ1Ы) 106

І'нг, 6.37. Сиалограмма ле-

іній околоушной слюнной
*ічцмі,і. Сиалодохит, на-
'іичі.нші стадия болезни

І'ит 6.38. Сиалограмма

Н|іииой околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
.....най стадия болезни

мни и области какого-либо участка СЖ обнаруживают безболезненное мягкое

М|нінухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяет-
I 11 іш то й ііьій секрет СЖ, мри этом припухлость исчезает. Слизистая оболочка
I•Iи влажная, цвет ее нс меняется. Устья протоков могут зиять, из них при мас-
I иронании СЖ обильно выделяется слизистый секрете фибринозными, ните-
ИН ІІІОЙ <|юрмы включениями (слепок протока). При сиалометрии количество
і ноны остается в пределах нормы. При цитологическом исследовании слю­
ны обнаруживают клетки цилиндрического эпигелия, среди которых находят
10в Заболевания, грпимы И ШфОИИ ІНІ.ІИИІИН слюнных желёз

Рис. 6.39. Сиалограмма

правой околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
начальная стадия болезни

Рис. 6.40. Сиалограмма

правой околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
начальная стадия болезни

более крупные, иногда двуядерные экземпляры, а также немногочисленные

пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии. По­
стоянно в небольшом количестве определяют бокаловидные клетки.
На сиалограммах определяют значительное расширение протоков, конту­
ры их становятся неровными, но остаются четкими, появляются суженные
участки (рис. 6.41—6.49). Сиалографическая картина, исследуемая в длитель­
ной динамике, показывает идентичность вне- и внутрижелезистых изменений
протоков, что свидетельствует в пользу врожденной патологии.
В поздней стадии хронического сиалодохита больные жалуются на частое
обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выделение из протоков,
припухлость в области СЖ, которая бывает незначительная, умеренно и не­
равномерно уплотнена; иногда припухлость не отмечают. При значительном
расширении околоушного протока (мегастенон) отмечают припухание щеки
на стороне поражения (рис. 6.50). Из околоушных протоков обильно выдели-
 107
I п,ни 6, Воспаление сслюнных жепёа (оиаладвниты)

•иг. 6.41. Сиалограмма

цшиой околоушной слюн-
ЮЙ железы. Сиалодохит,
типически выраженная
1ИЛИИ болезни

Сие. 6.42. Сиалограмма

Ириной околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
Клинически выраженная
СТИЛИ я болезни. Определя-
нпсм стриктура и расшире­
ние околоушного протока
н переднем отделе

Сие. 6.43. Сиалограмма

Ириной околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
г,цинически иырнжсшшм
стадии болезни
 108
Заболпннния, 1|шммм и пороки развития слюнных жоий:

Рис. 6 .4 4 . Сиалограмма)
правой околоушной слюн-|
ной железы. Сиалодохит,
клинически выраженная
стадия болезни

* ° “ "0,Ш"ЫХ Сиалодо-

Рис. 6 .4 6 . Сиалограмма
правой околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
клинически выраженная
стадия болезни. Опреде­
ляются дефекты наполне­
ния околоушного протока
(слизь)
 109
! циня (1 Воспаление слюнных жнмйз (сиаладениты)

6.47. Сиалограмма
Припой околоушной С Л Ю Н -
lllHI железы. Сиалодохит,
клинически выраженная
I шдия болезни. Определя-
инен отдельные стриктуры
цроижа

Рис. (>.48. Сиалодохит, кли­

нически выраженная ста­
ти» болезни. Сиалогрнммы
правой околоушной СЛЮП
ной железы в динамике на
блюде ни»: а — при посту1
цлеиии; б — через 20 лет
110 Заболевания, іранмьі и пороки развития слюнных желёз

Рис. 6.49. Двусторонний сиалодохит, клинически выраженная стадия болезни. Сиало-

граммы околоушных слюнных желез в динамике: справа (а) и слева (б) при поступле­
нии; справа (в) и слева (г) через 8 лег; справа (д) и слева (е) через 18 лет
Глава 6. Восшшшіип слюнным жініііа (сиаладениты) 111

Гис. 6.50. Двусторонний сиалодохит околоушных слюнных желёз, поздняя стадия. Рас
ширение околоушного протока по типу мегастенона. Обострение сиалодохита справа
припухлость в области правой щеки (а). Сиалограмма правой околоушной слюнной же
исты в прямой (б) и боковой (в) проекциях. Сиалограмма левой околоушной слюнной
железы в боковой проекции (г)

стен вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.

I! ЭТОЙ стадии определяют небольшое снижение секреции слюны. При цито
логическом исследовании секрета отмечают его сгущение, в нем находился
большое количество гнойных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах
встречают скопления эозинофилов. Ретикулоэндотелиальных клеток бы наел
немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характер
но наличие крупных и лиуидерных цилиндрических клеток, а также пластов
воепалитсльно-мстаїїлизироваїїііого эпителия. Имеются эпителиальные ком
плсксы, морфологически напоминающие концевые отделы СЖ.
112 Заболевания, фанмы и мороки |шшшии слюнных жолбз

На сиалограмме можно обнаружить помимо расширенных учисткон прото­

ко» значительные их сужения. Околоушный проток приобретает «четкообраз­
ную» форму, иногда ход протоков проследить трудно (рис. 6.51—6.55).
Наши наблюдения позволяют нам сделать вывод о том, что степень рас­
ширения протоков н е о п р е д е л я е т стадию или активность хронического сиало-
дохита. Вероятно, активность процесса определяется общим и местным им­
мунитетом, а также наличием протоковых стриктур на фоне их выраженной
дилатации.
Расширение протоков может иметь различные варианты. Особенно часто
эктазию протоков наблюдают в области ПЧСЖ. При этом расширяются как
внутрижелезистые отделы, так и поднижнечелюстной проток, вплоть до силь­
но выраженного расширения (мегавартон).
Дилатация протоков ПЧСЖ часто осложняется развитием истинной СКВ с
образованием одного или нескольких конкрементов, но может вызывать лож­
ную «слюнную колику» из-за ретенции секрета.
Варианты сиалодохита ПЧСЖ представлены на рис. 6.56—6.63.

Рис. 6.51. Сиалограмма

правой околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
поздняя стадия болезни.
Определяются кистовид­
ные полости

Рис. 6.52. Сиалограммы правой (а) и левой (б) околоушных слюнных желёз в боковых
проекциях. Двусторонний сиалодохит околоушных слюнных желёз, поздняя стадия
 I й Воспалпнив олюниы» тпм«1 (пиимядииии.!)

6-53юс^ ; < ^
'; С « Л Г о Г д НнТф оРма сиалодохита с ое.их серо»

Гис. 6.54. Компьютерная

сиалотомограмма. Опреде­
ляется значительное рас­
ширение правого околоуш­
ного протока

Рис. 6.55. Сиалограмма

правой околоушной слюн­
ной железы. Сиалодохит,
поздняя стадия болезни.
Определяются эктазия
околоушного протока и
уровень контрастного ве­
щества
 (Ш И Н В М Ш И И О ) Ч И Н І * ХІМІШОІІІ!) ІІИІШ ІІШ Ю О0 9 ВИШІ І
чи
 ХИХОР
-01ГВИЭ іч є з іга ж ИОННОІІГО
и о н х з о п г з ь з н ж и н іг о и иоа
- з і ; еуш в & іоігвиз 'Z .S '9 ‘ э и Л

хихоР оігеиз
и и нной оїзХ ар -(g) вазігз и
(в) вавсіиз єзіґзж хічннснга
ХІЧНХЗОПҐЗЬЗНЖИНЇЇОи I4 W
-МВСІХОІЛЗИЗ -95-9 ЭИ<|

Е0ішж хічннош:) ииіим ш і ижкіоіі и

и пороки развития слюнных желёз

Рис. 6.60. Сиалограмма ле­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы. Сиало-
дохит

Рис. 6.61. Сиалограмма ле­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы. Сиало-
дохит

Рис. 6.62. Сиалограмма

праной поднижпечелюст-
ной слюнной железы. С и -
I пива 6. Воспалвиип слюнных »пива (сипладениты) 117

Особый случай протокового сиалодохита — си а л о д о х и т м е л к и х п р о то ко в .

Клиническая картина данного заболевания отличается тем, что помимо сим­
птома ретенции (задержка слюны и припухание СЖ во время еды) больной
отмечает распирание в области СЖ, покалывание, иногда без выраженного
увеличения СЖ. На сиалограмме определяют расширение протоков мелкого
калибра (иногда колобочкообразное) без наличия эктазий в области протоков
крупного калибра (рис. 6.64).
Обострение хронического сиалодохита протекает бурно, сопровождается
сильной болью, повышением температуры тела, иногда бывает до 6 раз и более
в год и протекает наиболее тяжело у больных с активным течением процесса.
118 Заболевания, травмы и пороки |шии1ии слюнных желйз

В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного про­

цесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока
слизистыми и фибринозными пробками, отделяемого из протока нет. При этом
может наступить абсцедирование в СЖ, появляются участки флюктуации.
Хронический сиалодохит следует д иф ф еренцировать от паренхиматозного,
интерстициального и эпидемического паротита, СКВ, кисты СЖ и опухоли
па основании клинической картины, цитологического исследования секрета,
рентгенографии и сиалографии, диагностической пункции, пункционной и
эксцизионной биопсии.
Д и агн о сти ка
Диагноз сиалодохита основан на характерной клинической симптомати­
ке — увеличение СЖ во время приема пищи. В мазках секрета СЖ определяют
значительное количество клеток цилиндрического эпителия и других клеток
воспалительного ряда. На сиалограммах отмечают неравномерное расшире­
ние и сужение протоков разного калибра, степень выраженности которых не
зависит от стадии сиаладенита.
П рогноз
Прогноз благоприятный. В результате лечения у 50% больных наступает
длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, не­
смотря на длительную стабилизацию патологического процесса, возможно его
обострение, что определяет необходимость диспансеризации больных. У от­
дельных пациентов отмечают образование слюнного камня в протоках и раз­
витие СКВ.

6.2.4. Лечение больных хроническим сиаладенитом

Лечение больных хроническим сиаладенитом независимо от его формы в
период обострения процесса не представляет больших трудностей. Приме­
нение комплекса лечебных процедур, используемого при лечении больных
острым сиаладенитом, приводит к купированию процесса.
Лечение больных хроническим сиаладенитом в период ремиссии процесса
независимо от его формы должно быть комплексным и включает следующие
мероприятия.
• Коррекция нарушенного иммунитета (повышение неспецифической рези­
стентности организма), особенно весной и осенью.
• Снижение токсического воздействия на организм системных заболеваний,
характерных для каждой формы хронического сиаладенита. С этой целью
больных сиаладенитом необходимо направлять к профильным специали­
стам для проведения лечения по поводу сопутствующих заболеваний. Осо­
бенно следует обращать внимание на заболевания пищеварительной систе­
мы и эндокринных органов.
• Воздействие на патологический процесс в СЖ, направленное на улучшение
трофики ее тканей, повышение функций, предупреждение обострения за­
болевания.
I мина 6 . Воспалении слюнных жшШа (сишмднни1ы) 119

Комплекс лечебных мероприятий проводят по разработанной схеме в за­

жни мости ог периода воспалительного процесса - обострения или ремиссии.
Лечение целесообразно начинать с проведения санации всех хронических
очагов в полости рта и носоглотке. Рекомендуют соблюдение больным рацио­
нального режима дня, сочетание труда и отдыха, занятия ЛФК, отказ от вред­
ных привычек (табакокурение, наркотики, злоупотребление алкоголем).
(' целью коррекции нарушенного иммунитета в комплексное медикамен-
П)зное лечение целесообразно включение нуклеината натрия по 0,2 г 3 раза в
лень в течение 14 дней. Этот курс следует повторять 1—3 раза в год (Оглазо-
ии И М., 1982).
Хорошие результаты получены при использовании поливитаминов и ми­
кроэлементов курсовыми дозами.
Л.Л. Байфа (1988) для стимуляции иммунитета у больных хроническим
сиаладенитом предложила фитосбор, включающий: 25 капель 70% настой­
ки календулы, по 1 столовой ложке сока подорожника и сиропа шиповника,
I чайную ложку экстракта чабреца. Этот состав рекомендуется применять за
20 мин до еды 3 раза в день в течение 1—2 мес.
Положительный лечебный эффект отмечен при приеме альфакальцидола
(Лл ьфа-токоферола*) внутрь в качестве антиоксиданта и мембраностабилизи-
рующего препарата.
Рекомендовано проведение курса внутрипротоковой ультрафиолетовой те­
рапии (Афанасьев В.В., 1993), при которой УФ-лучи с помощью волоконного
1'истовода подводят к СЖ через ее выводной проток. Облучение осуществляют
и течение 1—4 мин. На курс лечения необходимо 4—6 процедур с интервалами
и 2 Здня.
Д. К. Фасхутдинов (2008) в качестве иммуностимуляции предложил исполь-
ижать Полиоксидоний*, который вводил внутримышечно через день по 6 мг,
всего на курс 10 инъекций.
11ри системных заболеваниях проводят лечение больных совместно со спе­
циалистами соответствующего профиля.
Л е ч е н и е непосред ственно х р о н и ч е с ко го с и а л а д е н и та направлено на улучше­
ние трофики тканей СЖ, повышение ее функций, предупреждение обостре­
ния заболевания, приостановление нарастания склерозирования стромы и
/кч оперативных изменений в паренхиме.
с: этой целью назначают 2—10% раствор йодида калия по 1 столовой ложке
I раза в день в течение 2—2,5 мес с учетом чувствительности организма к йоду.
Проводят наружные новокаиновые блокады (20—40 мл) в области СЖ по
А Д. Вишневскому с раствором Мексидола* в количестве 4 мл (рис. 6.65).
Паши исследования показали (Афанасьев В.В., 1975), что после введения
прокаина (Новокаина*) в подкожную жировую клетчатку в этой области об­
разуется выраженный гипертермический очаг тканей, который держится не
менее 2—3 сут (рис. 6.66). Именно поэтому наружные новокаиновые блокады
целесообразно пропилит через 2 Здня, всего на курс до 10 блокад.
0.11. Эстрина (2006) предложила вводить 4 мл 5% раствора Мексидола* эн-
долимфатичсским (и пимфшн'нч кий сосуд путем его катетеризации на ноге)
 120 Заболевании, травмы и пороки разнижи слюнных желез

Рис. 6.65. Проведение наружной ново­

каиновой блокады в области поднижне­
челюстной слюнной железы: а — подго­
товка больного к проведению наружной
новокаиновой блокады; б — проведение
наружной новокаиновой блокады в левой
поднижнечелюстной области; в — внеш­
ний вид больного после блокады

и л и л и м ф о т р о п н ы м (в п о д к о ж н у ю к л е т ч а т к у о б е и х н о г с п о с л е д у ю щ е й п н е в ­
м о к о м п р е с с и е й ) п у те м .
Н а з н а ч а ю т в н у т р и м ы ш е ч н ы е и н ъ е к ц и и П и р о г е н а л а * п о с хем е: ч ер ез к а ж ­
ды е 2 —3 д н я (2 5 и н ъ е к ц и й н а к у р с ).
П о д к о ж н о е ж е д н е в н о в вод ят 0 ,5 — 1 ,0 % в о д н ы й р а ств о р г а л а н т а м и н а п о 1 мл
(в с е го 3 0 и н ъ е к ц и й н а к у р с ).
В сл учае ч асты х о б о с т р е н и й п р о ц е с с а ц е л е с о о б р а зн о л е ч е н и е а у т о в а к ц и н о й
в виде п о д к о ж н о г о в в е д е н и я п о 0 ,1 —0 ,3 мл ч ер ез 2 д н я н а 3 -й (в с е го н а к у р с —
2 0 и н ъ е к ц и й ).
В п о з д н е й с та д и и п а р е н х и м а т о з н о го п а р о т и т а и с и а л о д о х и т а л е ч е н и е с л е ­
дует н ач и н ать с введения в п р о то к а н ти б и о ти ко в . П осл е м ассир овани я С Ж и
I лава 6. Воспаление слюнных жилйа (сиавадониш) 121

Рис. 6.66. Термовизиограммы лица больного до (а), через 2 ч (б), 24 ч (и) и 4Н Ч ( I) но

( не проведения наружной новокаиновой блокады в области левой околоушной ('томной
железы. Гипертермия сохраняется в течение 3 сут

ос в о б о ж д е н и я в сех п р о т о к о в о т и х с о д е р ж и м о го с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о й Ml
и ю л и и л и и н ъ е к ц и о н н о й и гл ы , з а т у п л е н н о й н а к о н ц е , и п р о т о к д р о б и н ВВОДЯ I
чер ез усть е (н е б ол ее 0 ,2 м л з а о д н о в в е д е н и е ) р а ств о р а н т и б и о т и к о в |5(> (Il IIII I
б е и з и л п е н и ц и л л и н а и 100 0 0 0 Е Д с т р е п т о м и ц и н а в 2 мл 0 ,5 % раствор а и р о к а и
па (Н о в о к а и н а * )] и , м а с с и р у я С Ж , с н о в а о с в о б о ж д а ю т п р о т о к и о т содержимо
I о. В в е д е н и е р а ств о р а а н т и б и о т и к о в в п р о т о к и п о в т о р я ю т н е с к о л ь к о раз д о тех
п о р , п о к а н е б у д у т отм ы ты все с л и з и с т о -г н о й н ы е м ассы . З а те м в п р о т о к вводи I
полос к о н ц е н т р и р о в а н н ы й р а ств о р а н т и б и о т и к о в 1100 0 0 0 Е Д б е н т и л н е н и н н д
д и н а и 2 5 0 0 0 0 Е Д с т р е п т о м и ц и н а в I мл 0 ,5 % р аств о р а п р о к а и н а (П о ц о к а й
н а * )| и о с т а в л я ю т е го в С Ж . Т а к о е л е ч е н и е п о в т о р я ю т е ж е д н е в н о д о п о л н о ю
п р е к р а щ е н и я гн о й н ы х в ы д ел ен и й и з п р о т о к о в .
У б о л ь н ы х , и м е ю щ и х с у ж е н н ы е у ч а с т к и п р о т о к о в , с л е д у ет п р и м е н я т ь пр о
ге о л и т и ч е с к и е ф е р м е ш ы (т р и п с и н , х и м о г р и п с и н ), р а ств о р ко то р ы х ВВОД ИI
122 Заболевания, травмы и пороки р а з и и ш слюнных желёз

и проток. Мри обострении сиаладенита протеолитические ферменты можно

вводить только внутримышечно, так как при введении их в проток в этот пе­
риод можно спровоцировать усугубление обострения процесса.
В комплекс лечения также рекомендуют включать инъекции рибонуклеазы
(7—10 мг внутримышечно) или электрофорез Дезоксирибонуклеазы* (7—10 се­
ансов по 20 мин).
Хороший эффект дает наложение на область СЖ компрессов с 30% раство­
ром диметилсульфоксида (Димексида*) и 5000 ЕД Гепарина* 2 раза в сутки в
течение 8—10 дней.
П.И. Ивасенко (1995) для лечения сопутствующего кишечного дисбакте­
риоза у больных хроническим сиаладенитом предлагал использовать кальция
иантотенат: 0,4—0,8 г/сут или в виде внутримышечных инъекций 20% раствора
в дозе 2—4 мл/сут.
С целью восстановления протокового эпителия эффективно введение йо-
долипола или других масляных веществ (облепиха, шиповник, масляный рас­
твор витамина А и др.) в протоки СЖ. Масляные вещества следует вводить в
количестве 0,2—0,3 мл (но не более 0,5 мл) однократно в течение 3—4 мес, а
после наступлении лечебного эффекта — 1—2 раза в год. Методика введения
такая же, как и при сиалографии.
И.В. Яценко (1992) считал наиболее эффективным методом лечебно-про­
филактических мероприятий двукратные в год (весной и осенью) курсы введе­
ния в пораженную СЖ масла семян шиповника, электрофорез с 1% раствором
аскорбиновой кислоты на область СЖ, прием внутрь препаратов антиокси­
дантного действия и иммуностимулирующую терапию.
Из физических методов лечения наиболее часто используют гальванизацию
или электрофорез области СЖ с различными лекарственными веществами
(0,5% раствор прокаина (Новокаина*), 0,5—1,0% раствор галантамина, 5% рас­
твор аскорбиновой кислоты и др.), магнитотерапию, лазеротерапию и др.
В связи с тем что хронический сиаладенит протекает на фоне депрессии,
ипохондрии, личностной реактивной тревоги, в комплекс лечебных меро­
приятий рекомендуется включать седативные средства растительного проис­
хождения, такие, как медазепам (Рудотель*), Ново-пассит*, трава пустырника
и др. (Афанасьев В.В. и соавт., 2001; Павлова М.Л., 2001), а также проводить
индивидуальную психологическую коррекцию (Фахрисломова Л.Р., 2003).
Хирургические методы лечения применяют редко и проводят при неэффек­
тивности консервативной терапии, частых обострениях процесса (6—10 раз в
год), сопровождаемых нагноением СЖ, значительном нарушении функций
СЖ, наличии стриктуры и атрезии околоушного или поднижнечелюстного
протоков.
В зависимости от патологического процесса применяют различные хирур­
гические методы: бужирование околоушного или поднижнечелюстного про­
токов. При неэффективности бужирования проводят операцию по созданию
нового устья протока по методу В.В. Афанасьева и соавт. (1994) или оператив­
ное сужение околоушного протока (Афанасьев В.В., Дубов Д. В., 2013).
Мы не рекомендуем проведение субтотальной или тотальной резекции
ОУСЖ с сохранением ветвей лицевого нсова и случае маип и1»1>.м. , ....
Глава 6. Воспалении слюнных жннНа (шшадениты) 123

чения хронического нарочита в связи с опасностью развития неврологических

осложнений и наличием достаточного количества методов консервативного
лечения, позволяющих добиться адекватного эффекта.
В ряде случаев (случаи «отчаяния») используют перевязку околоушного
протока с целью погашения функций СЖ.
С этой целью Ь. Бавата (1971) предложил перевязывать конечный отдел
околоушного протока, предварительно согнув его (таким образом перевязы­
вают дубликатуру протока). А. М. Солнцев, В.С. Колесов, Н.А. Колесова ( 1991)
перевязывали околоушной проток в месте его выхода из СЖ из внутриротово-
го подхода, после чего производили алкоголизацию п. аипсисиШ етрогаП.ч.
Из-за наличия врожденных изменений в СЖ рассчитывать на выздоровле­
ние не приходится. Именно поэтому за «выздоровление» мы принимаем ус
ловное состояние, при котором СЖ не беспокоят пациента в течение более
3 лет. Если период ремиссии составляет 1—3 года, такое состояние следует
оценивать как «улучшение»; если ремиссия продолжается до 1 года, состояние
больного оценивают как «без перемен».
Наш клинический опыт позволяет заключить, что наиболее длительная
ремиссия процесса у больных с п а р ен хи м ато зн ы м п а р о ти то м возникает при
включении в лечебный комплекс препаратов йода, компрессов с диметил-
сульфоксидом (Димексид*), нуклеината натрия, инъекций галантамина и др.
Внутрипротоковая УФ-терапия оказалась у этих пациентов менее эффектив­
ной, однако была методом выбора, особенно в случае наличия сопутствующих
заболеваний, при которых применение многих лекарственных средств было
нежелательным (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца
ИБС, аллергия на лекарства). Возможно использование гипербарической ок­
сигенации.
У больных сиалодохитом наиболее длительные сроки ремиссии заболевв
ния отмечают при включении в комплекс терапии внутрипротокового УФО,
приема нуклеината натрия, электрофореза области СЖ с ферментами, инъек
ций раствора галантамина.
Длительную ремиссию у больных интерстициальным паротитом наблюди
ют при включении в комплекс лечения нуклеината натрия, интраканальной
УФ-терапии, инъекций раствора галантамина и проведения курса новокаине
вых блокад с Ме ксилол ом*
Таким образом, выбор комплекса лечебных мероприятий зависит от фор
мы, стадии хронического сиаладенита и активности процесса.
При оказании специализированной помощи больным с воспалительными
заболеваниями СЖ на первый план выступают взаимодействие и преемствен
пость между врачами-стоматологами районного звена и врачами консультя
гивно-диагностических центров по заболеваниям СЖ.
Место проведения лечебных мероприятий определяется тяжестью течения
сиаладенита, комплексом лечебных методов и может осуществляться как в
условиях стационара, гак и поликлиники в зависимости от объема копсервн
гивных и хирургических мероприятий, а также социально-бытовых условий
124 ЗаОожжании, фанмы и мороки раамижи атомных жонёз

В целом «выздоровление» у больных хроническим сиаладенигом наступает

и среднем у 36% пациентов, «улучшение» — у 53%, состояние «без перемен» —
у 9% и «ухудшение» — у 2% больных (Афанасьев В.В., 1993). Это подтверж­
дает значительные трудности, встречающиеся при лечении данной категории
больных, обусловленные этиологическими и патогенетическими факторами.
В связи с этим особенно важным при лечении больных хроническим сиаладе-
нитом необходимо считать профилактическую направленность: диспансерное
наблюдение и организацию специализированных лечебно-диагностических
центров.

6.3. СПЕЦИФ ИЧЕСКИЙ С И АЛ АД ЕН И Т

6.3.1. Туберкулез слюнных желёз

С ино ним ы : бугорчатка — инфекционная болезнь, вызываемая микобакте­
риями туберкулеза, характеризуемая образованием специфических гранулем
в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической
картиной.
Туберкулез СЖ встречается редко и составляет 0,5%. Он возникает в ре­
зультате проникновения инфекции в СЖ из туберкулезных очагов организма.
Пути распространения — лимфогенный, гематогенный и по протяжению из
интрапаротидных или околопаротидных лимфатических узлов. Редко инфек­
ция попадает через выводной проток.
По клиническому течению различают следующие формы туберкулеза СЖ:
• экссудативная казеозная (ограниченная или диффузная);
• продуктивная склерозирующая (ограниченная или диффузная).

Экссудативны й абсцед ирую щ ий ту б ер кул ез слю нны х ж е л ё з

Боль и припухлость в области СЖ могут возникнуть после переохлаждения
или гриппа. Воспалительные явления медленно нарастают (недели, месяцы).
Клиническая картина напоминает обострение хронического лимфаденита.
Появляются слабость, утомляемость. Температура тела повышается только
при обострении. При ограниченном процессе припухлость сохраняется обыч­
но в задненижних отделах ОУСЖ. Может быть диффузное поражение СЖ.
В начальный период кожа в цвете не изменена и собирается в складку. По
мере нарастания воспаления кожа становится гиперемированной, спаивается
с подлежащими тканями. В толще СЖ пальпируются инфильтративные очаги,
которые затем размягчаются, появляется флюктуация. После вскрытия оча­
гов образуется казеозный распад (крошковидный гной). Воспаление стихает,
однако инфильтрация СЖ длительное время остается, образуются свищевые
ходы с гнойным отделяемым. Обострения возникают при закрытии свища. Рот
открывается свободно, в полости рта изменений не отмечают. Выявляют сни­
жение секреторной активности пораженной СЖ. Иногда при абсцедировании
в слюне может быть гной. При цитологическом исследовании мазков секрета
І лава 6, Воспаление слюнных жнпПл (сиамлдіїнин.і) 12В

обнаружить микобактерии туберкулеза не удается. При сиалогра(|>ии онрсдс

ляют смазанный рисунок протоков. Контрастное нещестно может іаполнміь
полость (полости) каверны, что характерно для очагового поражения. Оетлль
иые участки СЖ не изменены, Характерный признак — наличие мстрификнтоп
в области СЖ и на соседних с ней участках (рис. 6.67, 6.68).
Гистологическое исследование позволяет выявить милиарные бугорки,
расположенные в дольках СЖ, окружности выводных протоков, строме и на
участках лимфоидной ткани толще СЖ. Милиарные бугорки, сливаясь друг с
другом, образуют крупныб узлы, центральные участки которых подвергаются
казеозному распаду. Нередко милиарные бугорки образуются и в окружное і и
каверн. Во многих местах мелкие, а затем и крупные протоки СЖ замещаются
грануляционной тканью и казеозным распадом. Постепенно наступает агро
фия СЖ, иногда с обызвествлением туберкулезных очагов.

Продуктивны й туб еркул ез слю нны х ж е л ё з

Продуктивный туберкулез СЖ отличается от экссудативного тем, что щ
болевание напоминает опухоль. При этом в области СЖ обнаруживают у и-і
боли не отмечают. Узел медленно и постепенно увеличивается, температури
іела не повышается. Изменений в полости рта нс выявляют. Диагпоі усними
іивают на основании патоморфологического исследования удаленного ум„
(КигтчНа А., 1981). Особенно часто это происходит при отсутствии первично
го очага легких и отрицательных реакциях Пирке и Ман гу.

Рис. 6.67. Сиалограммы в левой боковой

(а) и прямой (б) проекциях. Туберкулез
околоушной слюнной железы. Кон­
трастное вещество определяется в по­
лости «каверны», паренхима нечеткая,
петрификаты а лимфатических узлах 6
126 ЗаОолввания, травмы и мороки развития слюнных желёз

Рис. 6.68. Туберкулез слюнной железы:

а — рубец от ранее произведенного раз­
реза; б — пантомограмма, в поднижнече­
люстной области определяются петрифи­
каты; в — сиалограмма левой поднижне-
челюстной слюнной железы, петрифика­
ты находятся вне слюнной железы

Лечение должно быть комплексным, его проводят с участием педиатра.

Проводят лечение сиаладенита, при необходимости с использованием хирур­
гических методов — вскрытие абсцедирующих очагов, выскабливание тубер­
кулезных гранулем и удаление прилежащей СЖ. Положительные результаты
получены после применения лучевой терапии в суммарной дозе 6—10 Гр.

6.3.2. Сифилис слюнных желёз

Синонимы: люэс слюнных желёз.
Сифилитический сиаладенит — хроническая венерическая болезнь, вызы­
ваемая бледной трепонемой, характеризуемая поражением кожи, слизистых
оболочек, внутренних органов и нервной системы.
Встречается редко — 0,5% всех заболеваний СЖ. Некоторые авторы счита­
ли, что имеется иммунитет СЖ к сифилитическому поражению (Львов П.П.,
1938).
Заболевание проявляется в форме подострого, нередко двустороннего еиа-
ладенита, сопровождающегося повышенной саливацией, болью при жевании,
глотании и пальпации СЖ. Последняя медленно увеличивается и уплотняется.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, безболезненные.
При проведении специфического лечения препаратами ртути может насту­
пить абсцедирование лимфатических узлов, прилежащих к СЖ. Этот факт дал
основание некоторым авторам утверждать, что во вторичном периоде сифи-
Глава 6, Воспалили« слипшмх жнмАз (сиаладвниты) 127

лиса воспаление ('Ж носит банальный характер и связано с проводившимся

специфическим лечением.
В третичном периоде отмечают развитие гумм, приводящее к частичной
гибели паренхимы СЖ и последующему рубцеванию. Наши наблюдения по­
казали, что при гумме ПЧСЖ в случае врожденного сифилиса СЖ была без­
болезненная, неравномерно уплотнена. В передненижнем ее отделе имелось
размягчение, при пункции которого получена жидкость (по-видимому, слю­
на, изливавшаяся в области распавшейся гуммы). При сиалографии обнару­
живали дефекты заполнения паренхимы СЖ. Протоки были деформированы,
в передненижнем отделе на месте дефекта заполнения определялись полости
округлой формы (рис. 6.69).
По данным литературы, гуммозный сиаладенит характеризуется болезнен­
ным припуханием СЖ и развитием в ней опухолевидного узла. В дальнейшем
узел размягчается и разрешается в виде изъязвления и образования свищевого
хода. В патологический процесс могут вовлекаться окружающие ткани. При
сифилитическом интерстициальном сиаладените СЖ медленно увеличивает­
ся. Она плотная, безболезненная и спаяна с окружающими тканями, поэтому
имеет ограниченную подвижность. При этой форме сиаладенита абсцедироиа
ние не наблюдают.
Д и а г н о с т и к а сифилиса СЖ затруднена. Процесс имеет много общих при
знаков с хроническим сиаладенитом, актиномикозом, туберкулезом и шока
явственными опухолями СЖ, от которых его необходимо ДИфферС1ЩИр01ШГЬ
Существенное значение имеют анамнестические данные, проявления шОо
левания в других участках тела, положительные данные лабораторных т ал е
дований (серологические реакции). Эффект специфической терапии также
служит доказательством сифилитического процесса. Гистологическое песне
дование биопсийного материала окончательно подтверждает диагноз. При
этом микроскопически в одних случаях отмечают очаговое размягчение (гум

Рис. 6.69. Силлогрлм-

ма поднижнсчслюстиой
слюнной железы больного
сифилисом, гумми
128 Заболевания, травмы и пороки рядящий слюнных желйз

ма), а »других — разрастание воспалительно измененной стромы и связанные

с этим изменения структуры СЖ. В крупных сосудах изменения происходят
по типу эндартериита и эндофлебита. Наблюдают значительное развитие со­
единительной ткани вокруг капилляров.
Лечение сифилиса СЖ проводят совместно с дерматовенерологом.

6.3.3. Актиномикоз слюнных желёз

Актиномикотическое поражение СЖ составляет 2,3% случаев актиномико­
за челюстно-лицевой области (Робустова Т.Г., 1983). Наиболее часто поража­
ется ОУСЖ, реже — ПЧСЖ и подъязычная СЖ.
С ино ним ы : луч исто-грибковая болезнь СЖ, актиномикотический сиаладе-
II ит.
Этиология
Это хроническое заболевание СЖ, вызываемое актиномицетами (лучисты­
ми грибками).
П ато ген е з
В зависимости от путей проникновения возбудителя различают первичный
и вторичный актиномикоз СЖ.
• П ер в и чн ы й а к т и н о м и к о з развивается непосредственно в СЖ после проник­
новения лучистых грибов через выводной проток (иногда вместе с ино­
родным телом) или в результате оседания возбудителя при респираторной,
аденовирусной инфекции. Кроме того, возможно первичное развитие ак­
тиномикоза лимфатических узлов в СЖ.
• В тори чны й а к т и н о м и к о з возникает вследствие распространения специфи­
ческого воспалительного процесса на СЖ из окружающих тканей.
При ги сто л о ги ч е ско м исследовании С Ж , пораженной актиномикозом, обна­
руживают диффузное неспецифическое инфильтративное или пролифератив-
Iюе воспаление, сопровождающееся распространением соединительной ткани
как внутри, так и между отдельными дольками С Ж , а также воспаление в об­
ласти всей системы протоков. В одном или нескольких местах образуются ти­
пичные актиномикотические гранулемы или абсцессы, которые вскрываются
в системы протоков (НЩгаг \¥., 1 9 4 2 ). В окружности С Ж развивается хрониче­
ский продуктивный индуративный воспалительный процесс, что приводит к
спаиванию С Ж с прилежащими тканями и нередко к распространению на них
актиномикотического процесса. При вторичном актиномикозе в отличие от
первичного патологические изменения наблюдают только в отделах С Ж , ко­
торые вовлекаются в воспалительный процесс.
Кл иническая картина
В зависимости от характера воспалительной реакции и протяженности
процесса принято различать три формы поражения актиномикоза СЖ:
• продуктивный актиномикоз СЖ (ограниченный, диффузный);
• экссудативный актиномикоз СЖ (ограниченный, диффузный);
• актиномиоз лимфатических узлов СЖ.
Глава 6 , Воспалена* слюнных жпжм (сиа1шд«нип>|) 1« *

Продуктивны й ОГ|ШНИ<К,1ШЫЙ акти ном икоз ирояпляс геи уплощением како

го-либо отдела С Ж , которое постепенно нарастает и превращается в плотный
узел, болезненный при пальпации; при этом снижается секреторная функции
СЖ. Такое состояние наблюдают на протяжении нескольких месяцев. Затем
наступает период обострения, возникают небольшая болезненность и отек
окружающих мягких тканей, которые через несколько дней, а иногда и недель
стихают, но через короткий срок могут повториться.
При частых обострениях процесс может перейти в диффузный. П р о д у к т и в ­
ный диф ф узны й а к т и н о м и к о з характеризуется появлением прогрессирующей
припухлости в области всей СЖ, нарастанием безболезненного уплотнения,
что больше напоминает не воспалительный процесс, а опухоль. Припухлость
достигает значительных размеров, однако границы СЖ определяются четко.
Цвет кожи над СЖ не изменяется, кожа собирается в складку. Выделение слю­
ны из выводного протока не отмечается. Болезнь протекает без повышения
температуры тела. При сиалографии определяют сужение всех протоков СЖ,
день паренхимы нечеткая. При ограниченном процессе эти изменения лока­
лизуются лишь в соответствующем поражению участке СЖ.
Э кс с у д а ти в н ы й о грани ченн ы й а к т и н о м и к о з в начале заболевания характе­
ризуется периодическим припуханием СЖ. На этом фоне возникает участок
уплотнения, который быстро спаивается с расположенными над ним тканями,
где появляется участок размягчения, в области которого через кожу прорыва­
ется гной, характерный для актиномикоза. На этом месте иногда длительное
время сохраняется свищевой ход. В период абсцедирования отмечают неболь­
шую болезненность в области очага и незначительное повышение темпера-
гуры тела. Иногда заболевание возникает на фоне длительно протекающего
хронического паренхиматозного паротита. После одного из обострений хро­
нического паротита остается уплотнение ограниченного участка СЖ, который
спаивается с покрывающими его тканями, и возникает абсцедирование. В гное
обнаруживают друзы лучистого гриба. Мы наблюдали развитие экссудативно­
го актиномикоза СЖ на фоне СКБ. После абсцедирования в СЖ конкремент
выделяется через свищевой ход на коже в поднижнечелюстной области. При
обычном течении СКБ подобный симптом не наблюдают.
Д и ф ф узн ы й эксс уд ати в н ы й а к т и н о м и к о з в начале заболевания характеризу­
ется припуханием СЖ, которое то увеличивается, то уменьшается. Больных
беспокоят покалывание, неприятные ощущения, «зуд» в области СЖ. Перио­
дически температура тела повышается до субфебрильной. Процесс протекает
медленно. На фоне стойкой припухлости СЖ развивается прогрессирующее
ее уплотнение. Границы СЖ определяются хорошо. Пальпация железы мало­
болезненная. Секреция СЖ снижается, и при обострении процесса в секрете
определяют гнойные и слизистые хлопьевидные включения. В дальнейшем
СЖ спаивается с окружающими тканями. Часто одновременно в нескольких
ее участках появляются очаги гиперемии кожи, возникает боль, повышается
температура тела. В случае присоединения гноеродной инфекции боль в СЖ
и повышение температуры тела резко выражены. В этом периоде болезни
при локализации процесса и ОУСЖ могут быть снижен слух и болезненное
 130 Заболевания, травмы и пороки развитии слюнных желёз

открывание рта на стороне поражения. Боль при глотании и открывании рта

наблюдают в случае локализации процесса в ПЧСЖ. При отхождении гноя
через выводной проток воспалительные явления могут на какое-то время за­
тихать. Если воспалительный очаг самопроизвольно или оперативным путем
вскрывается наружу, образуется свищевой ход, который периодически может
открываться и закрываться, или же воспалительный процесс может распро­
страняться на окружающие ткани, что приводит к образованию в них ряда ак­
тиномикотических очагов.
При локализации процесса в ПЧСЖ в отдельных случаях наблюдают
распространение специфического процесса на группу п о д н и ж н еч е л ю с тн ы х
л и м ф а ти ч е с ки х узлов. Очень редко актиномикотический процесс поражает

Рис. 6.70. Сиалограммы в боковой (а) и передней прямой (б) проекциях. Актиномикоз
околоушной слюнной железы. Протоки определяются не во всех участках железы, кон­
трастная масса из полости абсцесса в железе выделилась через свищевой ход и свищевое
отверстие на коже в околоушной области слева (в)
І мани 6, Восмамимии стоншим жпмй і (еиаяадениты) 131

подъязычную СЖ; при л о м последняя увеличивается, значительно уплої

мнется, а затем спаивается с покрывающей ее слизистой оболочкой, больных
беспокоит боль под языком при его движении и глотании. Процесс може і
протекать долго, сравнительно вяло, с периодическими обострениями и об
разованием свищевых ходов в подъязычной области, из которых выделяется
серозно-кровянистая жидкость, содержащая друзы акти ном и ие гов.
Сиалографическая картина при экссудативном актипомикотическом сим
иадените характеризуется наличием полостей на участках абсцедирования < Ж
(рис. 6.70). Эти полости имеют неправильную форму (в отличие от гаковых
при хроническом паренхиматозном паротите), на протяжении 3- 4 нед меня
ются в размерах, а при успешном лечении уменьшаются и затем исчезают. С и
изографически на этом участке обнаруживают незначительную деформацию
контуров протоков С Ж или дефект заполнения паренхимы к о т рас гной массы
в результате ее склерозирования.
При цитологическом исследовании мазков секрета специфической карій
ны актиномикоза не определяют, имеются клетки воспалительного ряда,

Д и агностика
Диагноз устанавливают на основании бактериологического и иммуноноі и
веского исследований.

Л ечение
Лечение больных должно быть комплексным и состоит из лечения спада
зенита и специфической терапии: использование актинолизата с проведением
нескольких курсов иммунотерапии.
 Глава 7
РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ
(СИАЛАДЕНОЗЫ)

К сиаладенозам относят реактивно-дистрофические изменения со стороны

СЖ, возникающие в ответ на различные заболевания органов и систем чело­
века.
СЖ часто реагируют на изменения в организме как физиологического ха­
рактера (беременность, климакс и др.), так и на различные заболевания (пи­
щеварительной, эндокринной, половой, кроветворной и других систем).
Предполагают, что патологические процессы в СЖ и некоторые заболева­
ния организма имеют общие, генетически обусловленные причины и врож­
денные предпосылки.
Реактивно-дистрофические изменения в СЖ проявляются их увеличением,
нарушением выделительной и секреторной функций. Не всегда можно уста­
новить, какой общий патологический процесс является его причиной. В та­
ких случаях изменения в СЖ должны быть поводом для полного обследования
больного с целью его выявления.

7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ СИАЛАДЕН030В

• П о п р и чи н е, вы звавш ей разв итие болезни:
❖ развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний: сахарный диабет
1-го или 2-го типа; нарушения функции щитовидной железы и др.;
-О- выявляемые у больных с нервными и психосоматическими заболевани­
ями: a n orexia n ervo sa и др.;
связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: хронический
гастрит; гепатит; холецистит; язвенная болезнь желудка и др.;
связанные с заболеваниями мочеполовой сферы: различные нарушения
менструального цикла вплоть до аменореи; хронический простатит; по-
ликистоз яичников; терминальная стадия хронической почечной недо­
статочности и др.;
диагностируемые у пациентов с заболеваниями крови: лейкоз; лимфо­
гранулематоз и др.;
^ аллергические;
❖ аутоиммунные: тиреоидит Хашимото; гипер- или гипофункция щито­
видной железы и др.;
❖ неясного генеза;
г
I пава 7, Реактивно диотрофичвокип ;«явопопания слюнных желёз (сиаладенозы) 133

❖ сиаладенозы, обьединенныс а синдромы и болезни:

— синдром или болезнь Шсгрсна;
— синдром Микулича;
— синдром Кюггнера;
— синдром Хеерфордта;
— синдром АОП (адипозитаз-олигоменорея-паротидомсгалия) и др.
• По форме:
❖ паренхиматозные; х
❖ интерстициальные; '
О- протоковые.
С точки зрения клинической картины данные изменения проявляются и
виде безболезненного увеличения ОУСЖ, ПЧСЖ или (редко) подъязычных
( Ж и МСЖ на фоне соматического заболевания, но без клинически выражен
пого воспалительного компонента. Эти изменения носят преимущественно
дистрофический характер.
Синонимы. Изменения со стороны СЖ, клинически протекающие в виде
их безболезненного увеличения, но без явных признаков воспаления, I Кинс||
(1959) назвал «сиалозом», полагая, что СЖ реагируют развитием однотипною
дистрофического процесса в ответ на различные факторы в виде нарушения
обмена. В дальнейшем сиалоз описывали как «симптоматическую еиядопд
гию», «сиаладенопатию», «сиаладеноз», «реактивно-дистрофический процесс
слюнных желёз», «интерстициальный сиаладенит», «синдром Харната», «сим
и гом Рубашова», «воспалительную опухоль» Кюттнера, «неопухолевос увели
чение слюнных желёз» и др.
Наиболее правильно данное заболевание называть сиаладсчюзвм (Афинд
сьев В.В., 2012).
Сиаладенозы характеризуются наличием дистрофических изменений пл
ренхимы, вызванных секреторными нарушениями вследствие нейрогумордмь
пой деструкции на почве общих заболеваний организма. Авторы различили
сиаладенозы — эндокринные, нейрогенные, связанные с нарушением ниш
пия, смешанные, аллергические, аутоиммунные, неясного генеза и др,
Реактивно-дистрофические изменения в СЖ могут самовосстанаидиилти я
при улучшении слюноотделения. Их течение зависит от выраженное Iи основ
кого заболевания. При положительной динамике последнего обычно нас 1упа
е Г улучшение и со стороны СЖ.

7.2. КЛИНИЧЕСКАЯ К А Р ТИ Н А СИАЛАД ЕНОЗА

Клиническая картина сиаладеноза зависит от его формы (рис. 7,1 7 , 12)
Гак, у больных с паренхиматозной и протоковой формами сиаладеноза в на
чальной стадии заболевания клинической симптоматики может и не 6l.Hl.
Заболевание обнаруживаю! случайно в противоположной СЖ у больных хро
ничсским паротитом, Мри згом при проведении контрольной сиалографии
обнаруживают клинически не определяемые паренхиматозные или протоки
вые изменения в «якобы» (вороной СЖ. Иногда эти случайно обнаруженные
134 Заболевания, травмы и пороки ра:ши1ин спюнных жопой

Рис. 7.1. Интерстициальный сиаладеноз на фоне клинически скрыто протекающего са­

харного диабета: а — сиалограмма правой околоушной слюнной железы в боковой про­
екции; б — пантомосиалограмма околоушных слюнных желёз; в — внешний вид боль­
ного

Рис. 7.2. Интерстициальный си­

аладеноз на фоне заболевания
желудочно-кишечного тракта:
а — внешний вид больного; б —
термовизиограммы околоушных
слюнных желёз, определяется
снижение температуры над же­
лезами; в — сиалограммы около­
ушных слюнных желёз в боковой
проекции
I пива 7. Реактивно ди(;||)офичп 1жиа шОолшшния слюнных жвпЛа (сиападвноаы) 13»

Рис. 7.3. Интерстициальный сиаладеноз на Рис. 7.4. Сиаладенот на (|юно мстпЛоличс

(|юне хронического простатита ского синдрома

I
. %

Рис. 7.5. Сиаладеноз на фоне хронического

простатита

Рис. 7.6. Сиаладеноз на фоне метивши

чсского синдрома
 136
^эбопеваниялравмы « поро,» д а.,,»,

« 0 ГО” „ л Г - Г НО3 На ф° " ' « > ™ - Рис.

П Р «™ ™ Ф°™ ХР°ничЄСКОГО
I и,та 1, Ршиаинж) дистрофическим лпОолпвания слюнных жпмйз (сияладмнозы) 137

Рис. 7.10. Саркоидоз околоушных слюнных желёз: а —справа; б —слева

врожденные изменения, выявляемые в «спокойной» СЖ, могут Gl.HI. III,пн

icjii.no более выраженными, чем в больной. В ряде случаен цитолопни кос
исследование секрета этой СЖ может дать картину хронического попы тении
В динамике наблюдения в воспалительный процесс может вонлекты и и пру
гая «спокойная» СЖс развитием клинической симптоматики обострении чро
нического сиаладенита.
У больных с интерстициальной формой сиаладеноза отмечается меа и шин
постепенное увеличение ОУСЖ, реже — ПЧСЖ. Сначала они не беспокоя!
больных, и только выраженное нарушение конфигурации липа шстдииие1 их
обратиться к врачу. Со временем пациенты отмечают снижение слуха и сии ж <
гем, что увеличенная ОУСЖ начинает сдавливать наружный слуховой орочон
Периодически больные отмечают небольшую болезненность в облает СЖ
незначительное повышение температуры тела до субфебрильных величин Ии
симптомы самостоятельно проходят, но могут длительное время сохрани 1Ы и
Выраженное нарушение секреторной активности, как правило, не набивными
Па сиалограммах картина может быть в пределах нормы либо имеется нарт
ганис сужения протоковой системы.
СЖ часто реагируют на изменения со стороны пищеварительной пв и
мы. Удаление ПЧСЖ приводит к снижению объема желудочной секреции,
увеличению протеолитической активности желудочного сока, гипо паи ш и
ааоаденизму, проявляющемуся в виде нарушения обызвествления I глией и
крО В О О браЩ еН И Я , Н а р у ш е н и ю ЭНДОКРИННОЙ ДеЯТеЛЬНОСТИ, УШСТСНИК1 III III и
пообразевательной деятельности желудка и другим нарушениям, а также к ос
лаблению антибактериальной функции ротовой полости.
У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки уве
аичивается объем секреции ( Ж, особенно при обострении.
Довольно часто сиаляленоз возникает у больных с нарушениями углеводно
го обмена. Предполагают, что IIЧ ( Ж продуцируют фактор, усиливающий лей
138
..........................’ ТРНМЫ И ПОРОКИ Ц ІН Н ІМ СІ......... ..

Рис. 7.11. Лимфомы иоколоушных

л ш . и у ш н ы Х сліпи
І іншії 7. Рпакгиино диотрофияплиип іиОшяшшіия шовных жоп^а (сиападініпам) 130

Рис. 7.12. Сиаладеноз: а — вид спереди; б — вид сзади

ствие инсулина. Е.А. Шубникова (1977) доказала наличие инсулинонодобноіо

белка в П Ч С Ж крыс в период полового созревания. Наиболее часто при сахар
пом диабете отмечают увеличение О УС Ж , реже — ПЧ С Ж . У больных отмечи
юг снижение скорости и объема нестимулированной секреции, разниианш и
ксеростомия, жжение слизистой оболочки, гингивит, пародонтит, афтозный
стоматит, кандидоз и хейлит, повышается вязкость слюны. Установлено, ч то у
детей, больных сахарным диабетом, иногда припухали С Ж (псевдоиароип ). а
а слюне увеличивалась активность изоамилазы.
Известна взаимосвязь С Ж с почками и надпочечниками. Так, у больных
хронической почечной недостаточностью снижались функции СЖ анион,
до ксеростомии, развивался язвенный стоматит, повышалась концентрации
мочевины в слюне, ухудшалось гигиеническое состояние полости рта (Осп
кип М.В., 2007).
Снижение функций С Ж на фоне сиаладеноза отмечено у больных с не
специфическими заболеваниями легких. Данное состояние приводило к ш
кислению смешанной слюны, снижению ротового иммунитета, повреждению
протоков и паренхимы О У С Ж (склероз, жировая дистрофия, лимфоидная ин
фильтрация стромы, дистрофия сероцитов и эпителия протоков).
Щитовидные железы также тесно взаимосвязаны с СЖ: при удалении паи
заболеваниях щитовидной железы развивается сиаладеноз, происходит і ипер
грофия СЖ , уменьшаются саливация и защитная функция слюны из-за умень
тения адсорбционной способности эпителиальных клеток слюны, тершоїся
вкусовые ощущения, увеличивается язык. Лечение болезней щитовидной же
лезы приводит к уменьшению С Ж в размерах и нормализации их функции
(Лсиятилов Г.Л., 2009),
Различные заболевания СЖ некоторые авторы наблюдали в женернмен
тс и у пациентов с нарушениями со стороны половой сферы (Каиельин Н,Д„
2001). Эстрогены снижали ферментативную активность слюны, пызыпали
140 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

атрофию ацинарного отдела, а длительное их применение приводило к разви­

тию опухолей СЖ. Во время овуляции изменяется вязкость слюны, а климакс
и I ииогонадизм иногда приводят к ксеростомии.
Установлено, что хронический простатитприводиткдистрофии СЖ (Амер-
ханов М.В., 2002). Беременность — стрессовая ситуация для организма и при
ней также отмечается угнетение функций СЖ через симпатическую нервную
систему, в связи с чем увеличивается интенсивность кариеса и ухудшается ги­
гиеническое состояние полости рта и пародонта. Острый орхит и эпидидимит
па фоне эпидемического паротита в более чем в 72% случаев приводят к атро­
фии яичка, а в некоторых случаях и к бесплодию.
Сиаладеноз наблюдают также при заболеваниях кроветворных органов, пе­
чени и желчных путей (Деркач Н.В., 2007).
Секреция СЖ находится под постоянным влиянием многочисленных раз­
дражителей. Воздействие на центральную нервную систему снижает скорость
слюноотделения. Угнетающий слюноотделение эффект в состоянии острой
тревоги, как и при хронической депрессии, обычно преходящий. Депрессию
часто лечат антидепрессантами, а они, как известно, усиливают сухость рта.
При эмоциональном напряжении происходит не только уменьшение сали­
вации, но и изменяются физические и химические свойства состава слюны.
О. В. Рыбалов (2001) считал, что после эмоционального стресса внезапно могут
увеличиваться ОУСЖ и через 3—5 дней медленно уменьшаться.
В. В. Афанасьев (1993), А.В. Щипский (2002) выделили три формы сиала-
деноза: паренхиматозную, протоковую и интерстициальную, первые две из
которых имеют врожденный генез. Интерстициальная форма сиаладеноза —
следствие нарушения гомеостаза и заболеваний различных органов и систем,
при этом инфицирование СЖ имеет второстепенное значение.
Изменения в СЖ, возникнув как сиаладеноз, уже в раннем периоде (на ран­
них стадиях) имеют некоторые патоморфологические признаки сиаладенита,
которые при определенных неблагоприятных условиях жизни (неполноцен­
ное питание, стрессовые ситуации, заболевания отдельных органов и систем)
могут привести к развитию и клиническому проявлению соответствующей
формы сиаладенита, характеризуемой интерстициальным продуктивным ау­
тоиммунным воспалением и прогрессирующим склерозом.
Паренхиматозный и протоковый сиаладенозы клинически, как правило,
себя не проявляют. Их обнаруживают случайно при проведении плановой или
дифференциально-диагностической сиалографии в парных (по отношению к
клинически пораженным) СЖ и определяют на сиалограммах в виде шаровид­
ных эктазий или расширения протоков разного калибра. В этом случае мож­
но говорить о сиаладенозе в виде паренхиматозной или протоковой формы.
В дальнейшем эти врожденные изменения могут приводить к развитию вос­
палительного процесса в СЖ и клинически определяемому паренхиматозному
или протоковому сиаладениту.
Таким образом, сиаладеноз и сиаладенит — часть единого патологическо­
го процесса, и их разделение на отдельные нозологические формы условно и
Глава 7. Реактивно-дисфофичаокио заОолевания слюнных желёз (сиаладенозы) 141

Интерстициальный сиаладеноз изначально проянляется н виде безбо­

лезненного принухания СЖ, без повышения температуры тела и общего не­
домогания, поэтому не беспокоит пациента и не является поводом для его
обращения к специалисту. В то же время имеющееся нарушение конфигура­
ции лица пациенты и окружающие обычно не замечают или трактуют как из
лишнюю полноту. Известку случаи, когда больных называли «хомячками*,
предполагая, что у них значительно увеличились щеки, за которыми «утей нс
видать». В лучшем случае таких пациентов отправляли конкологудля установ
ления диагноза, после чего больного направляли на консультацию к смени
алисту.

7.3. Л ЕЧ ЕН И Е СИАЛ АД ЕНОЗА

Лечение больных сиаладенозом в основном консервативное и включает:
• улучшение трофики СЖ, повышение ее функций, предупреждение обо
стрений;
• повышение неспецифической резистентности организма;
• лечение основного заболевания, на фоне которого развился сиаладеноз,
Для улучшения трофики СЖ можно использовать методы, применяемые
при лечении больных с различными формами хронического сиаладенипг
Кроме того, предложены методы, которые используют преимущественно ДЛИ
лечения больных сиаладенозом.
О.В. Авдиенко (2008) предложила в комплекс лечения больных сиаладени
том и сиаладенозом включать инфузионную терапию с использованием рас
творов Гемодеза* (400 мл) и декстрана (Реополиглюкин*) (400 мл), которые
вводят внутривенно капельно курсовыми дозами по 5—10 вливаний.
А.А. Ирмияев (2005) с этой целью использовал наружные блокады с
0,5% раствором прокаина (Новокаин*) и 4 мл раствора Мсксидола*.
Н.В. Великовская (2008) получила положительный эффект у больных сии
ладенозом при использовании курсов гипербарической оксигенации в режиме
давления 1,2—1,4 атм со временем изопрессии 40 мин. Длительность курса со
ставляла 5—10 сеансов в зависимости от активности и стадии процесса.
Д.В. Абальмасов (2003) получил хороший эффект при лечении больных ей
аладенозом с использованием гирудотерапии в количестве 7 - 1 1сеансов,

7.4. РЕА К ТИ В Н О -Д И С ТРО Ф И Ч ЕС К И Е ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮ ННЫ Х

Ж ЕЛ ЁЗ , СИМ ПТОМ Ы КО ТО РЫ Х СОЧ ЕТАЮ ТСЯ
С П О Р А Ж ЕН И Я М И Д Р У ГИ Х ОРГАНОВ
Среди реактивно-дистрофических заболеваний СЖ имеются заболевании,
симптомы которых места сочетаются с поражением других органов. К ним
относят синдром Шсгрсна, синдром Микулича, синдром Кюттнсра, синдром
Хесрфордта и др,
4 Заболевания, травмы и пороки риаииіии слюнных желёз

с. 7.13. Синдром Шегрена, клинически Рис. 7.14. Синдром Шегрена, клинически

раженная стадия (светобоязнь) выраженная стадия (кератоконъюнктивит,
заеды)

.\ 7.15. Синдром Шегрена, клинически Рис. 7.16. Синдром Шегрена, клинически

жженная стадия (заеды) выраженная стадия (увеличение правой око-
_________________________________________________________ л о у и и ю Л С Л Ю И И м О ....... . .■■......г..... . >
Глава 7. Реактивно дистрофические заболевания слюнных желёз (сиаладенозы) 14 5

Рис. 7.17. Болезнь Шегрена, поздняя ста- Рис. 7.18. Синдром Шегрена, клинически
дия (увеличение околоушных слюнных выраженная стадия (сухой кератоконъюн-
желёз) ктивит, заеды)

Рис. 7.19. Болезнь Шегрена, поздняя ста­

дия заболевания: а — термовизиография,
определяется гипертермия в области око­
лоушных слюнных желёз: б внешний ВИД
больной; в — сиялофйммы околоушных
слюнных желёз в боковых проекциях, г —
нитограмма пунктаIи околоушной слюнной
____ ___ ■ ^ ______
. ■
146
Заболевания, травмы и пороки развигия слюнных желёз

Рис. 7.20. Синдром Шег-

рена, поздняя стадия (за-
еды)

Рис. 7.21. Синдром Шег-

рена, клинически выражен­
ная стадия (сухой рот)
I пива 7 . Реактивно дистрофические заболевания слюнных желёз (сиаладенозы) 147

ему состоянию и нс предъявляют характерных для синдрома Шегрена жалоб.

( ухость рта мало беспокоит больных, и только при целенаправленном опро­
се удается выяснить наличие у больного периодической сухости рта, желание
распределить слюну во рту языком. Эти жалобы обычно появляются при фи-
шческом или эмоциональном напряжении. Необходимо учитывать, что дан­
ная симптоматика также характерна для различных физиологических или
патологических состояний, которые совсем не связаны с синдромом Шегрена.
Это относится, например, к невротическим или депрессивным состояниям,
к приему различных лекарственных средств, снижающих саливацию (анти­
депрессанты; средства, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, го­
меопатические средства и др.). Всего в настоящее время насчитывают более
WO саливопонижающих средств. Это часто приводит к гипердиагностике син­
дрома Шегрена.
Больных также могут беспокоить повышенная чувствительность эмали и
быстрое разрушение зубов. Клинических данных за поражение СЖ нет, ино­
гда больные отмечают чувство дискомфорта в данной области, желание уте­
плить околоушную область. Увеличение ОУСЖ может быть незначительным,
определяемым только при пальпации.
Функциональное исследование СЖ показывает нижние границы нормы
или незначительное снижение саливации, определяемое с помощью капсул
Лешли—Красногорского (в среднем 2 мл при норме 2,5—6,0 мл). На сиало-
граммах больных обнаруживают мелкоточечные (диаметром до 1 мм) полости
в паренхиме, отсутствие контрастирования протоков V—IV порядка.
При морфологическом исследовании биоптатов МСЖ обнаруживают л им-
фоидный инфильтрат не более 50 клеток в фокусе, который располагается в
основном перидуктально.
В ы р а ж е н н а я с тад и я синдрома и болезни Шегрена характеризуется преиму­
щественными жалобами больных на сухость рта, необходимостью запивать су­
хую пищу водой, наличием заед и светобоязнью.
Возможно периодическое обострение паротита со значительным увеличе­
нием СЖ, повышением температуры тела и ухудшением общего состояния.
При обследовании иногда определяют увеличение ОУСЖ, при пальпации
они уплотнены, иногда дольчатого строения. После обострения паротита раз­
меры желёз остаются выше анатомических.
В полости рта определяют прогрессирование кариеса, нередко в одном зубе
имеются по 3—4 пломбы и частичная вторичная адентия. Отмечают дисбакте­
риоз слизистой оболочки полости рта: выявляют нарушение биоценоза с одно­
типной направленностью повышенного содержания микроорганизмов родов
L a cto b a cillu s , S treptococcu s m u ta n s , дрожжеподобных грибов. Иногда диагности­
руют выраженный кандидоэ полости рта.
У больных с синдромом Шегрена эти клинические признаки протекают
легче, чем с болезнью Шегрена, что, вероятно, связано с лечением сочетан­
ного ревматического заболевании, которое нивелирует клиническую симпто­
матику. Обострение нароти ги чище наблюдают у больных с болезнью Шегрена
148 Заболевания, травмы и пороки развитии слюнных желёз

По данным сиалометрии, на радиосиалограммах отмечают отсутствие

накопления радиофармпрепарата СЖ (рис. 7.23), выявляют дальнейшее
уменьшение секреции (ксеростомия 2-й стадии), в секрете определяют воспа­
лительный осадок.

1С, 7.23. Радиосиалограмма околоушных слюнных желёз больного с синдромом

!сгренп, клинически выраженная стадия. Отсутствие накопления радиофармпрепара-
околоушными слюнными железами

На сиалограммах определяют большое количество мелких и средних по-

стсй (диаметром до 3 мм), нечеткие контуры протоков И—III порядка, око-
ушной проток обычно без особых изменений. Нередко отмечают симптом
мышсиной проницаемости протоков, при котором они определяются нечет-
II выглядят как бы размытыми (рис. 7.24—7.33).
11атоморфологические изменения в МСЖ характеризуются деструкцией
утридольконых протоков с внедрением лимфоцитов в их стенку, снижением
работки секрета в ацинусах, застоем секрета с образованием кист, преоб-
шиием очагово-диффузной инфильтрации, замещающей часть дольки СЖ.
11н тд н 1» ю стад и ю заболевания чаще диагностируют у пациентов с болезнью
•грена (30%), реже — с синдромом Шегрена в сочетании с ревматоидным
ри том ( 13%). Позднюю стадию синдрома Шегрена в сочетании с системной
спой волчанкой и склеродермией наблюдают редко.
Основная жалоба пациентов — сильная сухость рта (абсолютная кссросго-
I). Больные постоянно носят с собой бутылочку с жидкостью для частого
ласкивания рта. Пациенты нс могут употреблять горячую или острую пищу
III Ж Ж 1Ч 1И Ч 1 '. 1 И Ш 1 У т ё п Г т п г а ч / " ----------------
I лава 7, Рвактинно дистрофические заболевания слюнных желёз (сиаладенозы) 149

Рис. 7.24. Сиалограмма ле­

вой околоушной слюнной
железы. Синдром Шегрена,
клинически выраженная
стадия

Рис. 7.25. Сиалограмма пра­

вой околоушной слюнной
железы. Синдром Шегрена,
клинически выраженная
стадия

иимой. Частота обострений паротита уменьшается, особенно при болезни

Шегрена.
Увеличение ОУСЖ в поздней стадии не выражено, СЖ могут быть атро­
фичны. Редко отмечают выраженное их увеличение, особенно при развитии
лимфомы. У некоторых больных слизистая оболочка может приобретать черты
ороговения, отмечают кандидоз. Происходит быстрая потеря зубов. Нередко
у пациентов молодою возраста остаются лишь корни (даже хорошо ранее ле­
ченных зубов).
При сиалометрии слюну получить обычно не удается. Отмечают значитель­
ное снижение или полное исчезновение МСЖ нижней губы.
На сиалогрлммпч имеются изменения, соответствующие паренхиматозно-
 Ламомавании, фшшы и мороки |ж:ши I им спимшых жимёз

1’ис. 7.26. С иалограммы левой околоушной слюнной железы в динамике развития син­
дрома Шегрена у одного больного: а — клинически выраженная стадия; б — поздняя
стадии

Рис. 7.27. Сиалограмма правой околоуш­

ной слюнной железы. Синдром Шегрена,
клинически выраженная стадия (паренхи­
матозный паротит)

Рис. 7.28. Сиалограмма правой околоуш­

ной слюнной железы. Синдром Шегрена,
клинически выраженная стадия (паренхи­
матозный паротит)
I и;ша / 1’ш ш !и ш т ди11|>нфичш кии ааошкшания слюнных желёз (сиаладенозы) 151

Рис. 7.29. Сиалогриммы левой около­

ушной слюнной железы н динамике ле­
чения. Синдром Шсгрспи, клинически
выраженная стадии: л до лечении; б —
в процессе лечении; и после лечении,
отмечается улучшение сипло! рлфиче-
152 Заболевания, травмы и пороки разни тин слюнных желёз

Рис. 7.30. Сиалограммы левой околоушной слюнной железы в динамике лечения.

Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия: а — до лечения; б — после лечения

Рис. 7.31. Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия: а — сиалограмма левой

околоушной слюнной железы; б — сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной же­
лезы (в области левой околоушной слюнной железы сохраняются остатки йодолипола)
f
Глава 7 . Реактивно дистрофически# заболевания слюнных желёз (сиаладенозы) 153

Рис. 7.33. Синдром Шег-

рена, поздняя стадия.
Сиалограмма правой под­
нижнечелюстной слюнной
железы. Выход контраст­
ного вещества за пределы
протоков

с неровными нечеткими контурами, протоки малого калибра нс определяют

ся, имеются изменения околоушного и других протоков в виде размытости их
контуров, прерывистости.
При морфологическом исследовании МСЖ определяют нарастание ин
фильтрации ткани СЖ с полным замещением некоторых долек, склеро­
зирование и жировую перестройку соединительной ткани. Выраженность
лимфоидной инфильтрации примерно одинаковая как при болезни IНегре
на, так и при синдроме Шегрена в сочетании с ревматоидным артритом, ела
бее —у больных в сочетании с системной красной волчанкой и склеродермией
(рис. 7.34).
При значительном увеличении ОУСЖ в поздней стадии болезни Шегрена,
а также при снижении данных лабораторных показателей возможен переход
в неопластические заболевания: злокачественную лимфому МАЬТ-тима на
ранних сроках болезни Шегрена или нодальную лимфому на поздних сроках
болезни Шегрена. Для ранней диагностики лимфом Б.В. Митриков (2008)
предложил проводить биопсию ОУСЖ предушным способом в случае ее дли
тельного увеличения у больных с синдромом и болезнью Шегрена. Данный
метод наиболее объективен для постановки диагноза по сравнению с биопеи
ей МСЖ.

Рис. 7.34. Микрофото Гаю

итата нижней губы больной)
с синдромом Шегрена, позд­
няя стадия. Определяется
лимфогистиоцитирнян про
лифераиия с исчснмжгни
154 Заболевания, ФШ1МЫ и мороки |Ш1ИИI им спюмных жолйз

Маши клинические наблюдения (Афанасьев В.В., 1993, 2012) показали,

по первыми у пациентов с синдромом Шегрена поражаются ПЧСЖ, кото-
1ыс задолго до клинических проявлений синдрома значительно снижали свою
секреторную активность. При сиалографии этих СЖ отмечают более выра­
женные изменения, чем таковые в ОУСЖ. В связи с этим мы рекомендуем в
»Питательном порядке проводить и сиалографию ПЧСЖ с целью более ранней
шагностики синдрома Шегрена.
Следует отметить, что обострение сиаладенита ПЧСЖ у больных с синдро­
мом 11!сгрена никогда не наблюдают, несмотря на значительное их поражение
|ри наблюдении в условиях нашей клиники.

1ечение
Лечение пациентов с болезнью и синдромом Шегрена представляет слож­
ную задачу и должно проводиться в ревматологической клинике совместно со
гоматологом, офтальмологом, гастроэнтерологом и врачами других специ-
льностсй в зависимости от наличия поражения тех или иных органов и си-
тем.
В зависимости от стадии и активности течения заболевания назначают
К) мг преднизолона в сутки. Такую терапию малыми (поддерживающими)
очами следует проводить в течение многих лет.
11араллельно с общим лечением во всех стадиях проводят санацию полости
га, тщательный уход за полостью рта после каждого приема пищи, включаю-
шй использование антисептиков, антимикробных, противовоспалительных
шителизирующих препаратов. В качестве антисептика можно использовать
рошение полости рта растворами перманганата калия, нитрофурала (Фура-
илин*), 3% раствором пероксида водорода (Перекись водорода*).
В случае выраженных клинических проявлений дисбактериоза или канди-
1Микоза назначают нистатин, леворин или их мази.
Положительные результаты отмечают при применении солкосериловой и
стоме типовой мазей, масел облепихи, шиповника, персика и отваров трав ро­
тики или шалфея (Павлова М.Л., 2001).
Поддерживающая общая терапия в выраженной и поздней стадиях забо-
гмания включает назначение преднизолона и хлорамбуцила (Хлорбутин*) в
•больших дозах под контролем анализа крови.
При наличии системных проявлений необходимо проводить лечение зна-
ггслыю более высокими дозами. В случае тяжелых проявлений заболева-
1Я (генерализованная лимфаденопатия, язвенно-некротический васкулит,
рсброваскулит, криоглобулинемия) показана интенсивная терапия с ис-
шьзовапием пульс-терапии преднизолоном и сочетанием преднизолона с
постатиками.
В случае обострения паротита на фоне лечения цитостатиками необходимо
отменить, добавить к лечению нестероидные противовоспалительные сред­
ня (ибупрофен, Бруфен*), не снижать дозу преднизолона.
Рекомендуется внутри протоковое введение 20 000 ЕД переносимого ан-
биотика, растворенного в 1 мл 0,5% раствора прокаина (Новокаин*) или
I пава 7 . Реакгивно диитрофичшжив .шпошишии слюнных желёз (сиаладвнозы) 155

2% раствори лндокиими. Хороший эффект дают новокаиновые блокады в об­

ласти ОУСЖ.
11олучены хорошие результаты лечения хронического паротита при приме­
нении 30% раствора диметилсульфоксида (Димексид*) в виде компрессов на
область СЖ, а также при использовании внутрипротокового введения глюко­
кортикоида метилпреднизолона (Метипред*) в околоушной проток (Симоно­
ва М.В., 1982).
Для сохранения зубов их следует обязательно покрывать коронками из зо­
лота, заглубленными на 1 мм в зубодесневой желобок.
Удаление больших СЖ у пациентов с болезнью Шегрена и проведение не­
целесообразно, так как это усиливает ксеростомию и увеличивает риск озлока-
чсствления доброкачественного лимфопролиферативного заболевания.
В качестве заместительной терапии можно использовать искусственную
слюну, метилурациловую мазь (Гордеева В.В., 1981). В настоящее время с этой
целью используют различные гели, производимые за рубежом (например,
«Вклеен»), Эти гели наносят на слизистую оболочку полости рта, эффект ув­
лажнения наступает очень быстро и длится 2—6 ч.
Прогноз при болезни Шегрена в случае своевременного проведения ле­
чебных мероприятий более благоприятный, чем у больных, отказавшихся от
лечения. Поздно начатое лечение приводит к быстрому развитию тяжелых оф­
тальмологических, стоматологических и системных проявлений заболевания
и инвалидизации в последующем.

7.4.2. Болезнь (синдром) Микулича

Болезнь Микулича названа в честь врача 1. М1сиНсг, который в 1892 г. опи­
сал увеличение всех больших и часть малых слюнных, а также слезных желёз,
которое он наблюдал на протяжении 14 мес у крестьянина 42 лет.
Автор писал, что заболевание началось около полугода назад с припухания
слезных желёз. Глазная щель сузилась, стало трудно смотреть. Других субъ­
ективных ощущений не было. Вскоре увеличились ПЧСЖ, что мешало при
разговоре и во время еды, а в дальнейшем — и ОУСЖ. Зрение не нарушено.
Увеличенные СЖ имели плотноэластическую консистенцию, были безболез­
ненны, умеренно подвижны. Слюны в полости рта наблюдалось много, слизи­
стая оболочка была не изменена. Автор произвел частичную резекцию слезных
желёз, которые вскоре вновь увеличились до прежних размеров. Только по­
сле полного удаления слезных желёз и ПЧСЖ крестьянин смог возвратиться
к своему труду и чувствовал себя хорошо. Однако через 2 мес он заболел и па
9-й день умер от перитонита. ОУСЖ и МЧЖ, несколько увеличившиеся по­
сле операции, перед смертью стали быстро уменьшаться и затем полностью
исчезли. При патогистологическом исследовании Г МшиНсг установил, что
вся ПЧСЖ имела нормальное строение, ее можно было разделить на дольки и
доли. На разрезе ткмнь ПЧСЖ отличалась от нормальной бедностью сосудов,
имела бледно красновато желтый цвет. ПЧСЖ была мягкой консистенции,
имела сильную прозрачную поверхность. Микроскопически неизмененные
156 Заболевания, травмы и пороки р ш ш и н слюнных желёз

ацинусы были раздвинуты круглоклеточной тканью, клетки которой имели

различные размеры. Между ними располагалась тонкая эндоплазматическая
сеть. В более крупных клетках можно было распознать митозы. Сходная кар­
тина наблюдалась в слезных железах.
С ино ним ы : саркоидный сиалоз, аллергический ретикулоэпителиальный си-
алоз Микулича, лимфомиелоидный сиалоз, лимфоцитарная опухоль.

Эпидемиология
Это редкое заболевание, наблюдается только у взрослых, преимущественно
у женщин. В детском возрасте не отмечено. Часто диагностируют у пациентов
с заболеваниями крови (лимфогранулематоз) или является их предшествен­
ником.

Этиология и п а то ге н е з
Этиология неизвестна, предполагают вирусную инфекцию, а также заболе­
вание крови (лимфогранулематоз).

Кл иническая картина
Клиническая картина характеризуется медленным и безболезненным зна­
чительным увеличением всех слюнных и слезных желёз (как описал J. Mikulicz
в I888 г.). Кожа над железами в цвете не изменяется. При пальпации железы
нлотноэластической консистенции (рис. 7.35).
Функции слюнных и слезных желёз, в отличие от больных с синдромом
Шегрена, не изменяются. Слизистая оболочка полости рта в цвете не измене-
Глава 7. Реактивно диофлфичмжи« .шошшвания слюнных же/тёз (сиамадоноэы) НИ

на. Слюна при массировании СЖ выделяется свободно. Признаков пора*»'

ния внутренних органов не обнаруживают.
При синдроме Микулича могут обнаруживаться лимфопролифсрагииш.и
изменения в системе крови. Лабораторные показатели мочи остаются в пре
делах нормы. На сиалограммах определяют признаки интерстициального си
аладенита с сужением протоков СЖ. В биоптатах слюнных и слезных желеї
обнаруживают выраженный лимфоидный инфильтрат, который сдавливав і
протоки, не разрушая базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань.

Л ечение
Лечение болезни Микулича в основном симптоматическое. Использую і
рентгенотерапию, которая дает временный эффект, после чего СЖ увеличн
ваются вновь, при этом может возникнуть длительно сохраняющаяся сухое и.
полости рта. Также для лечения используют новокаиновые наружные блокалы
в области СЖ, инъекции галантамина и др. Лечение считают эффективным в
случае значительного уменьшения СЖ в течение длительного периода, отсут
ствия ксеростомии и обострения сиаладенита.

П рогноз
Прогноз неблагоприятный. Довольно часто наблюдают рецидив. В дина
мике наблюдения обнаруживают различные заболевания крови или другие тя
желые патологические процессы в организме.

7.4.3. Синдром Кюттнера

Описан в 1897 г. Кийпег как заболевание, включающее одновременное увс
личение обеих ПЧСЖ, клиническая картина которого напоминает опухоле
вый процесс.
Синонимы: склерозирующее воспаление ПЧСЖ, воспалительная «опухоль-
Кюттнера.

Этиология
Этиология неизвестна. В настоящее время предполагают, что причиной ш
болевания является сахарный диабет, вероятно, 1-го типа. Заболевание ч а с т
бывает «предвестником» развития сахарного диабета, который клинически
может выявляться в поздние сроки после обнаружения сиаладеноза.

Кл иническая картина
Больных беспокоит безболезненное припухание мягких тканей в иол
нижнечелюстных областях, клиническая картина которою напоминает до
брокачествснную опухоль. При осмотре больных определяют нарушение
конфигурации лица за счет симметричной припухлости мягких тканей в под
нижнечелюстных областях (рис. 7.36-7.40).
К нам неоднократно обращались пациенты, которым но поводу «якобы-
опухоли ПЧСЖ удаляли одну из них. После получения результатов патомор
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
..
..
..
..
.—.
..
..
..
..
..
..
...
..»
.*«»
.»».М.Ч..11М1111Н( (ь-Ш1 ■■■ .
158 Заболевания, травмы и пороки развитии слюнных желёз

Р и с . 7.36. Синдром Кюттнера. Увеличение Р и с . 7.37. Синдром Кюттнера. Увеличение

иоднижнечелюстных слюнных желёз, ин- поднижнечелюстных слюнных желёз, ин­
терстициальный сиаладеноз терстициальный сиаладеноз
Глава 7. Реактивно-дистрофические заболевания слюнных желёз (сиаладенозы) 159

было у Кюттнера), после чего паци­

ентов направляли к специалисту, что
свидетельствует о трудностях диф­
ференциальной диагностики данно­
го заболевания.
Кожа в цвете не изменяется>при
пальпации определяют плотные без­
болезненные ПЧСЖ, относительно
подвижные. Регионарные лимфа­
тические узлы остаются в пределах
анатомической нормы. Рот откры­
вается свободно. Слизистая обо­
лочка остается бледно-розового
цвета. Из поднижнечелюстных про­
токов отмечается уменьшение, ино-
гдазначительноеснижение секреции.
В поздней стадии ПЧСЖ может ин­
тимно прилежать или срастаться со
слизистой оболочкой полости рта. Р и с . 7.40. Синдром Кюттнера. Увеличение
Температура тела остается в пределах поднижнечелюстных слюнных желёз
нормы, общее состояние не изменя­
ется.
При патоморфологическом исследовании удаленных СЖ выявляют хрони­
ческое интерстициальное воспаление СЖ. Отмечают выраженное разрастание
соединительной ткани, местами резко выраженную мелкоклеточную инфиль­
трацию. Дольки СЖ сохраняются, однако они сдавлены межуточной тканью и
мелкоклеточной инфильтрацией.
Сиалометрия показывает снижение функциональной активности СЖ, вре­
менами достаточно выраженное. Цитологическое исследование секрета по­
зволяет выявить отдельные клетки воспалительного ряда. На сиалограммах
определяют выраженный склероз СЖ: протоки среднего и мелкого калибров
не заполняются контрастным веществом в связи с их сдавлением соединитель­
ной тканью, паренхима не определяется, видны протоки I порядка.

Л ечени е
Терапия больных синдромом Кюттнера — трудная задача. Используют
длительные курсы новокаиновых блокад с Мексидолом* на область ПЧСЖ.
Хороший эффект иногда можно получить после проведения гипербарической
оксигенации (ГБО). Возможно получить краткосрочный лечебный эффект по­
сле использовании спазмолитических средств. Кортикостероидная и лучевая
терапия неэффективны. Предложенная ранее тактика хирургического удале­
ния СЖ нецелесообразна.

П рогноз
160 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

Некоторые авторы к сиаладенозу относят нарушение функций СЖ неясно

го генеза. К ним относят состояния пациента, при которых ведущим симпто
мом являются ксеростомия или гиперсаливация.

7.4.4. Увеопаротит
Увеопаротит описан в 1909 г. C.F. Heerfordt как симптомокомплекс, вклю­
чающий увеличение ОУСЖ, поражение увеального тракта (irid o cy clitis, u veitis),
субфебрильное повышение температуры тела.
С ино ним ы : увеопаротитная лихорадка, синдром Хеерфордта.

Этиология
Этиология неизвестна, предполагают вирусное происхождение или тубер­
кулезную этиологию.

Кл иническая картина
Определяют безболезненное или малоболезненное двустороннее увели­
чение ОУСЖ, сопровождающееся повышением температуры тела до субфе­
брильных величин (увеопаротидная лихорадка), обратимый парез лицевого
нерва, увеит или иридоциклит. Иногда отмечают полиаденопатию.
При патоморфологическом исследовании слюнных или слезных желёз вы­
являют эпителиоидные гранулемы с гигантскими клетками. Эпителий слюн­
ных протоков пролиферирует в их просвет.

Л ечени е
Используют кортикостероидную терапию, жаропонижающие и болеутоля­
ющие средства. Иногда описанная симптоматика самостоятельно проходит.
Со стороны глаз может развиться вторичная глаукома.

П рогноз
Прогноз благоприятный, после лечения наступает выздоровление.

7.4.5. Болезнь Маделунга

Названа в честь автора, описавшего болезнь в 1888 г. Встречается крайне
редко. Заболевание характеризуется разрастанием жировой ткани в различных
областях тела человека. Излюбленная локализация гиперплазированной жи­
ровой ткани — область головы и шеи. Часто липоматоз симметрично поражает
ОУСЖ и ПЧСЖ, что определило другое название болезни — «львиная грива».

Этиология
Этиология неизвестна. Предполагают эндокринные нарушения, приводя­
щие к липоматозу. Некоторые авторы отмечали часто встречающееся злоупо­
требление алкоголем среди таких пациентов, в основном мужчин. Мы также
наблюдали 4 пациентов с болезнью Маделунга, трое из которых злоупогрсбля-
Глава 7. Реактивно диогрофичвскии заболевания слюнных желёз (сиаладенозы) 1В1

цитопении. Разрастание жировой ткани протекает по типу инфильтративного

роста, напоминающего злокачественную опухоль, однако патоморфологи
веское исследование удаленного материала показывает наличие доброкачс
ственного процесса.
Кл иническая картина ^
Увеличение СЖ нарастает медленно и постепенно, его в начальном пери
оде врачи не диагностируют и нередко расценивают как излишнюю полноту
больного. При осмотре опреде­
ляют значительное увеличение
ОУСЖ, или ПЧСЖ, или и тех
и других СЖ, кожа в цвете не
меняется (рис. 7.41—7.43). При
пальпации определяют наличие
опухолеподобных образований
в этих областях, мягкой конси­
стенции, безболезненных, без
четких границ, относительно
подвижных. В полости рта из­
менений со стороны слизистой
оболочки не отмечаются. Из
протоков пораженных СЖ вы­
деляется прозрачная слюна в
достаточном количестве.
На сиалограммах определя­
ют, что жировая ткань прони­
зывает СЖ, раздвигая ее дольки
и проникая за ее пределы.

Л ечение
Лечение только хирургиче­
ское и в целом — паллиатив­
ное (иногда по косметическим
показаниям). Оно заключается
в удалении видимого на глаз
Рис. 7.41. Болезнь Маделунга. Липоматоз около
разрастания липомы с учетом ушных слюнных желёз
щадящего отношения в отно­
шении лицевого нерва в случае поражения ОУСЖ. Во время оператинмого
вмешательства возможно выраженное кровотечение, что необходимо учи гы
вать оперирующему хирургу. Особенно это касается удаления жировой ткани
в поднижнечелюстной области, так как она может распространяться к еосуди
стому пучку шеи.
П рогноз
Прогноз благоприятный, гак как рецидивирование наблюдается редко и
162 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз
І пава 7. Реактивно диофофичпские лаооливания слюнных желёз (сиаладенозы) 163
164 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

7.4.6. Вопросы терминологии

В МКБ-10 гиперсаливацию, гипосаливацию и ксеростомию относят к бо­
лезням СЖ. Мы считаем, что эти формы не являются болезнью, а только сим­
птомом при каком-либо заболевании. В то же время приводим описание этих
состояний.
Гиперсаливация (сиалорея, птиализм) — симптом, характеризуемый повы­
шением выделения слюны. Она может быть связана с различными заболевани­
ями, приводящими к развитию сиаладеноза: стоматитом, язвенной болезнью
желудка, глистной инвазией, отравлениями солями тяжелых металлов, опу­
холями головного мозга, болезнью Паркинсона, бульбарным параличом, на­
рушением акта глотания при ранениях языка и др. При обследовании таких
больных (проведение сиалометрии) обнаруживают значительное (выше нор­
мы) увеличение слюнной секреции.
Гипосаливация (гипосиалия, олигоптиализм, олигосиалия) — понижение
секреции слюны, приводящее в дальнейшем к ксеростомии. В качестве вре­
менного явления ксеростомия возникает во время острых инфекционных
заболеваний (дизентерии, тиф, гепатит и др.), при заболеваниях пищевари­
тельной системы (хронический гастрит, гепатохолецистит и др.), у больных с
эндокринными расстройствами (гипотиреоз, гипогонадизм, климакс, сахар­
ный диабет и др.).
Различают три стадии ксеростомии: начальную, клинически выраженную и
позднюю.
• В начальной стадии ксеростомия беспокоит периодически, чаще при раз­
говоре, могут быть жалобы на боль или жжение в полости рта. При осмотре
объективного снижения саливации не определяют.
• В клинически выраженной стадии сухость рта беспокоит больных постоянно,
особенно во время еды, разговора и при волнении. При осмотре полости
рта слизистая оболочка нормальной окраски, слабо увлажнена, свободной
слюны мало (она пенистая). При массировании СЖ из протоков выделя­
ется слюна по каплям. При цитологическом исследовании дополнительно
обнаруживают бокаловидные клетки, их слизь.
• В поздней стадии ксеростомии помимо постоянной сухости рта отмечают
боль во время еды и ощущение жжения во рту. Слюна из протоков при мас­
сировании СЖ не выделяется. При сиалометрии слюну получить не уда­
ется. Цитологические препараты слюны содержат множество клеточных
элементов, в том числе клетки мерцательного кубического эпителия.
Лечение больных гипосаливацией и ксеростомией симптоматическое. Оно
направлено на стимулирование слюноотделения и лечение причинного забо­
левания. С этой целью проводят гальванизацию или электрофорез с раство­
рами йодида калия или галантамина в области СЖ, новокаиновую блокаду.
Также используют заместительную терапию: увлажнение полости рта раство­
ром Лизоцима*, смазывание растительным маслом, искусственную слюну,
различные гели и др.
В сл учае ги п е р с а л и в а ц и и н е о б х о д и м о в о зд ей ств о в ать на п р и ч и н у , вы звав-
 Глава 8
СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Синонимы: калькулезный сиаладенит, сиалолитиазис.

СКБ известна с давних пор, когда Гиппократ связывал ее с подагрой. Тср
мин «слюннокаменная болезнь» ввел Л.П. Лазаревич (1930), так как считал
процесс образования камней в СЖ болезнью.
Ранее СКБ считали редким заболеванием. В последние годы установлено,
что СКБ — наиболее распространенное заболевание среди всей патологии
СЖ, на ее долю, по данным разных авторов, приходится 30-78%.
Наиболее часто камень локализуется в ПЧСЖ (90—95%), реже — О УС Ж
(5—8%). Очень редко образование камня наблюдают в подъязычной или малой
СЖ.
Различия частоты встречаемости СКБ по половому признаку не отмечено,
в то же время болезнь наблюдают в 3 раза чаще у жителей городов, чем у селI»
ского населения. Дети болеют редко.

8.1. ЭТИ О Л О ГИ Я И П А ТО ГЕН ЕЗ

СКБ — полиэтиологическое заболевание. В настоящее время известны
отдельные звенья ее патогенеза. Как известно, в норме в СЖ происходи ! но
сгоянное образование микросиалолитов, которые с током слюны свободно
вымываются в полость рта.
В основе камнеобразования (Афанасьев В.В., 1993) лежат наличие нрож
денных изменений в СЖ по типу локального расширения (эктазии) протоком
различного калибра и особая топография главного протока в виде «ломанной
прямой» с резкими изгибами, в которых формируется конкремент. В этих рт
ширенных участках протоков при нарушении секреторной активности СЖ
по типу гипосиалии скапливается и задерживается слюна с микрохимиями
В качестве дополнительных факторов, способствующих образованию сдюнно
го камня и приводящих к росту конкремента, считают:
• н а р у ш е н и е м и н е р а л ь н о го о б м е н а , гл а в н ы м о б р а з о м , ф о с ф о р н о -к а л ь к и с
вою ;
• ги н о - иди ав и там и ноз А;
• в н е д р е н и е бек гори й , а к т и н о м и ц е то в и л и и н о р о д н ы х тел в п р о т о к С Ж ;
• д л и т е л ь н о сушен I аукалий х р о н и ч е с к и й с и а л а д е н и т .
 '

168 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и

среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шероховатая по­
верхность конкремента.
Если в начальной стадии заболевания пациенты длительное время не обра­
щаются к врачу, воспалительные явления нарастают и заболевание переходит
во вторую, клинически выраженную стадию (рис. 8.4).
Клинически выраженная стадия. В этот период болезни помимо симптомов
ретенции слюны появляются признаки обострения хронического сиаладени-
І лава 8, Слюннокімаммии п о т и т .
та

Рис. 8.3. Слюннокаменная болезнь

правой поднижнечелюстной слюнной
железы, через слизистую оболочку в об­
ласти устья правого поднижнечелюст­
ного протока просвечивает камень (а).
Слюннокаменная болезнь правой около­
ушной слюнной железы: б — конкремент
располагается в области сосочка около­
ушного протока; в — удаленный камень.
І Іачальная стадия слюннокаменной бо­
лезни, выделен поднижнечелюстной про­
ток слева, через который просвечивает ка­
мень (г). Начальная стадия слюннокамен­
ной болезни правой поднижнечелюстной
слюнной железы, через слизистую обо­
лочку просвечивает конкремент (д)
170 Заболевании, травмы и пороки рп іииіим слюнных жолйз

Рис. 8.4. Обострение слюн­

нокаменной болезни правой
поднижнечелюстной слюнной
железы. В подъязычной об­
ласти справа определяется ги­
перемия слизистой оболочки,
приподнят подъязычный валик

та. Обострение процесса при наличии камня в протоке или в СЖ у некото­

рых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень
не всегда является препятствием для оттока слюны. В этом случае симптома
«слюнной колики» может и не быть. Пациенты жалуются на появление болез­
ненной припухлости в подъязычной или щечной областях (в зависимости от
пораженной СЖ), затрудненный прием пищи, повышение температуры тела
До 38—39 °С, общее недомогание. При внешнем осмотре больного обнару­
живают припухание в области, соответствующей СЖ. При пальпации опре­
деляют резкую болезненность в области СЖ. Иногда наблюдают признаки
периаденита, при этом в окружности СЖ появляется разлитая припухлость.
При осмотре полости рта определяют гиперемию слизистой оболочки подъ­
язычной или щечной областей с соответствующей стороны. При пальпации
можно определить плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При
бимануальной пальпации поднижнечелюстной проток может прощупывать­
ся в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не
всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. В этом слу-
дае но ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживают более
уплотненный, болезненный участок. При надавливании на СЖ или пальпации
протока, особенно после его зондирования, из устья выделяется (часто в зна­
чительном количестве) слизисто-гнойный секрет или густой гной.
ІІОЗДНЯЯ с т а д и я . С каждым обострением процесса изменения в СЖ нараста­
ют, и заболевание переходит в позднюю стадию, в которой выражены клини­
ческие признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную
припухлость в области СЖ, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко
чтмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указа­
ние на неоднократно возникавшее обострение. У некоторых больных уплот-
іение СЖ возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции
дпоны. При осмотре можно установить припухание, ограниченное предела-
пи СЖ, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при
Глапа И, Слюнмомм'тмии Ошншь 171

массировании ( Ж выделяется слизеподобный секрете гнойными включени­

ями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или под-
11ижнечелюстного протока обнаруживают его уплотнение из-за выраженного
сиалодохита. Иногда можно определить камень по наличию значительного
уплотнения в протоке или СЖ и одновременному появлению боли колюще­
го характера. При обследовании определяют снижение секреторной функции
пораженной СЖ. Цитологическая картина характеризуется скоплениями ча­
стично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ре-
шкулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда — клеток цилиндрического
эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличием клеток плоского
эпителия. Иногда определяют бокаловидные клетки. При значительном сни­
жении функций СЖ в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые
клетки. При расположении камня в СЖ помимо указанных клеток находят ку­
бические эпителиоциты.
С л ю н н о ка м е н н а я болезнь м алой слю нно й ж ел езы встречается крайне редко.
Ее обнаружение бывает случайным после вскрытия ограниченного воспали­
тельного очага, обычно в области губ. При этом обнаруженный небольшой
конкремент может подтвердить диагноз (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Слюннокаменная болезнь малой слюнной железы нижней губы слева (а).
Удаленный слюнной камень (б)

8.4. Д И АГН ОС ТИ КА
В распознавании СКВ имеет значение не только факт установления нали­
чия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление
причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам
условий. В то же время необходимо определить функциональное состояние
СЖ.
Для диагностики СКВ используют общие, частные и специальные методы.
Важный анамнестический признак СКВ — увеличение СЖ во время при­
ема пищи. С помощью бимануальной пальпации иногда удается определить
камень в толще ПЧ( Ж или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупывают
только вблизи устья протока. Поднижнечелюстной проток пальпируют, пере-
172 Заболевания, травмы и пороки ранни тин слюнных желёз

двигая мальцы сзади наперед, чтобы не сместить предполагаемый конкремент

во внутрижелезистый отдел протока. При расположении камня в переднем
отделе околоушного протока его пальпируют со стороны слизистой оболоч­
ки щеки; при премассетериальной и массетериальной локализации его можно
выявить со стороны кожного покрова.
При бимануальной пальпации уплотнение в СЖ может определяться не
только при наличии камня, но и при хронической инфекции, флеболитах, вос­
палении лимфатических узлов, амилоидозе, полиморфной аденоме.
Зондирование протока позволяет выявить камень и определить расстоя­
ние до него от устья. Противопоказание к проведению зондирования (из-за
возможной перфорации стенки протока) — обострение сиаладенита. Для зон­
дирования используют слюнные зонды разного диаметра. Они имеют гибкую
рабочую часть и разный диаметр, что существенно облегчает зондирование и
позволяет определить диаметр устья выводного протока.
Ведущая роль в распознавании СКВ принадлежит лучевым методам ис­
следования (рентгенография, сиалография и др.). Обычно исследование на­
чинают с обзорного рентгеновского снимка СЖ (рис. 8.6—8.29). Обзорную
рентгенографию ОУСЖ проводят в прямой проекции. В боковой проекции
слюнной камень выявить бывает сложно из-за наложения теней костей чере­
па. Для рентгенографии переднего отдела околоушного протока рентгенов­
скую пленку помещают в преддверие рта в области устья, а рентгеновские лучи
направляют перпендикулярно поверхности щеки.

ц#

Рис. 8.6. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области пра­
вой поднижнечелюстной
слюнной железы определя­
ется камень

Рис. 8.7. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области пра­
вой поднижнсчслюстпой
слюнной железы опреде­
ляется камень треугольной
формы
 173
Глава 8. СЛЮМН0К«М*МММ1 П о т і ли.

Гис. 8.8. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области левой
поднижнечелюстной слюн­
ной железы определяется
камень округлой формы

Рис. 8.9. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области пра­
вой поднижнечелюстной
слюнной железы определя­
ется камень

Рис. 8.10. Рентгенограмма

нижней челюсти и боковой
проекции. В области левой
ноднижнечелюстной елюн
ной железы омролелистси
камень продолговатой фор
ММ
174 Заболевания, фаямы и пороки рвлни1ИЯ слюнных желёз

Рис. 8.11. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области левой
поднижнечелюстной слюн­
ной железы определяется
камень округлой формы

Рис. 8.12. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области левой
поднижнечелюстной слюн­
ной железы определяется
камень округлой формы

Рис. 8.13. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области левой
поднижнечелюстной слюн­
ной железы определяется
камень треугольной формы
 178
I лава В, Сшонжтамниман Пома ни.

Рис. 8.14. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области левой
поднижнечелюстной слюн­
ной железы определяется
камень вытянутой формы

Рис. 8.15. Рентгенограмма

нижней челюсти в боко­
вой проекции. В области
правой поднижнечелюст­
ной слюнной железы опре­
деляется камень округлой
формы

Рис. 8.16. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области левой
поднижнечелюстной слюн­
ной железы определяется
небольшой камень округ­
лой формы
17В
Заболевания, гравмы и пороки ра.шиїин слюнных желёз

Рис. 8.17. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области пра­
вой поднижнечелюстной
слюнной железы определя­
ется большой камень

Рис. 8.18. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области пра­
вой поднижнечелюстной
слюнной железы определя­
ется конкремент округлой
формы

и
>iS ^ ис' РентгеногРамма
I нижней челюсти в боковой
лШ ЁвЯ проекции. В области левой
-J J,, -iKÆ П О Д Н И Ж Н С Ч С Л Ю С Ш О Й С ПОН
Л ЖСЛС1Ы пирс
К. >11K | H \ U I I I о к р у | |о 11 ( | ю р
|' *'»• 11' ч юм ( i r n o i m II l oi МО

сти но окружности
І лава В. Слюнішкішпіишм тинині, 177

Рис. 8.20. Рентгенограмма

нижней челюсти в боковой
проекции. В области левой
моднижнечелюстной слюн­
ной железы определяются
гри камня разной степени
плотности

Рис. 8.21. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции, в области левой под­
ії ижнечелюстной слюнной железы определяются близко расположенные пять слюнных
камней (а). Рентгенограмма дна полости рта того же больного, определяются передние
два камня в виде «пули» (б). Удаленные камни (в)
178 Заболевания, гравмы и пороки раамиїин слюнных желёз

Рис. 8.22. Ортопантомограмма. Слева определяется конкремент

Рис. 8.23. Рентгенограмма в проекции

дна полости рта. В переднем отделе

■
подъязычной области справа опреде­
ляется конкремент

Рис. 8.24. Рентгенограмма в проекции

дна полости рта. В переднем отделе
правой подъязычной области опреде­
ляется конкремент
Глава 8. С л іо н ііо к й м и н н м і Поим (Ні. 170

проекции дна полости рта.

В переднем отделе правой
подъязычной области опре­
деляется продолговатой
формы конкремент

Вис. 8.26. Рентгенограмма в

проекции дна полости рта.
В переднем отделе левой
подъязычной области опре­
деляется овальной формы
конкремент
180 ЗаОошшанин, I равмы и мороки ра;ши 1 ин опюиных жимом

Рис. 8.27. Рентгенограмма в проекции

дна полости рта. В переднем отделе
левой подъязычной области опреде­
ляются два конкремента разных раз­
меров

Рис. 8.28. Рентгенограмма в проекции

дна полости рта, в переднем отделе
правой подъязычной области опре­
деляется конкремент (а). Удаленный
Глава 8, Слюїіжшамшіїшн ошниііі. 181

Гис. 8.29. Рентгенограмма в

проекции дна полости рта.
II переднем отделе правой
подъязычной области опреде­
ляется неправильной формы
камень

Для рентгенографии ПЧСЖ используют боковую проекцию или метод,

предложенный В.Г. Гинзбургом, при котором пленку прикладывают к коже
в поднижнечелюстной области с пораженной стороны, а рентгеновские лучи
при максимально открытом рте направляют сверху вниз и в сторону поражен­
ной СЖ между верхней и нижней челюстью. Для выявления камня в переднем
отделе поднижнечелюстного протока используют рентгенографию дна поло­
сти рта, предложенную А.А. Кьяндским.
Для выявления слюнного камня, расположенного в заднем отделе под-
пижнечелюстного протока, используют рентгеновскую укладку для исследо­
вания тканей дна полости рта по методу М.Р. Абдусаламова (2003). Для этого
больному перед исследованием обрабатывают слизистую оболочку мягкого
нёба 10% раствором лидокаина, рентгеновскую пленку помещают в рот меж­
ду зубами до соприкосновения с мягким нёбом, больной откидывает голову
максимально назад, а рентгеновскую трубку располагают на груди больного
с пораженной стороны. С помощью этой методики удается выявить камень,
расположенный во внутрижелезистом отделе поднижнечелюстного протока
(рис. 8.30-8.36).
Обнаружить тени конкрементов на обзорных рентгеновских снимках уда­
ется не всегда. Нередко тень камня накладывается на кости лицевого скелета.
Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтраст­
ными, что зависит от их химического состава. По данным И.Ф. Ромачевой
(1973) и И.А. Балоде (1974), рентгенонеконтрастные слюнные камни встреча­
ются в 11% случаен.
182 Заболевания, травмы и мороки развития слюнных желйз
*ис. 8.30. Рентгенограмма в проекции дна
юлости рта по методу М.Р. Абдусаламова.
) переднем отделе левой подъязычной об­
лети определяется овальной формы ка-
1СНЬ
ие. 8.32. Рентгенограмма в проекции дна
злости рта по методу М.Р. Абдусаламова.
переднем и заднем (челюстно-язычный
елобок) отделах левой подъязычной об-
1сти определяются конкременты
Рис. 8.31. Рентгенограмма в проекции дна
полости рта по методу М.Р. Абдусаламова.
В переднем, среднем и заднем (челюстно­
язычный желобок) отделах левой подъязыч­
ной области определяются конкременты
Рис. 8.33. Рентгенограмма в проекции дна
полости рта по методу М.Р. Абдусаламова.
В среднем отделе левой подъязычной об­
ласти определяется конкремент
І пана Н, Сіжінішкимшміті Пшиї ііі і . 183

Рис. 8.34. Рентгенограмма в проекции дна

полости рта по методу М.Р. Абдусаламова.
В переднем отделе левой подъязычной об­
ласти определяется конкремент продолго­
ватой формы

Рис. 8.35. Рентгенограмма (а) и сиалограмма (б) в проекции дна полости рта по методу
М.Р. Абдусаламова. В заднем отделе правой подъязычной области определяется конкре­
мент округлой формы
184 Заболевании, травмы и пороки р іш и їи и слюнных желёз

Рис. 8.36. Сиалограмма в проекции дна по­

лости рта по методу М.Р. Абдусаламова.
В заднем отделе левой подъязычной области
определяется конкремент округлой формы

Для улучшения диагностики и выявления камней В. Г. Гинзбург предложил

использовать сиалографию (рис. 8.37—8.53). Для сиалографии лучше исполь­
зовать водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (Омнипак*, Тразо-
граф*, Урографин* и др.), так как они меньше травмируют СЖ. Сиалография
позволяет выявить рентгенонеконтрастные слюнные камни, которые на сиа-
лограммах выглядят как дефекты наполнения протока.

Рис. 8.37. Сиалограмма в проекции дна

полости рта. В среднем отделе левого под­
нижнечелюстного протока определяется
дефект наполнения контрастного веще­
ства (конкремент)
П иш а 8 . СП10НН0КЙМИМ1ШИ П онизив 1Н!>

Рис. 8.38. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. В области околоушной

слюнной железы слева (а) и справа (б) определяются конкременты

Рис. 8.39. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы в боковой проек

ции. Определяется заполнение поднижнечелюстного протока контрастным веществом
до камня
вв Заболевания, травмы и пороки рмавиїим слюнных желёз

Рис. 8.40. Сиалограмма ле­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы в боковой
проекции. Определяется
заполнение подъязычной
слюнной железы и под­
нижнечелюстного протока
контрастным веществом до
камня

Рис. 8.41 . Сиалограмма пра­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы в боковой
проекции. Определяются
дефекты наполнения (рент­
генонеконтрастные камни)
поднижнечелюстного про­
тока контрастным веще­
ством

Рис. 8.42. Сиалограмма

левой поднижнечелюст­
ной слюнной железы в
боковой проекции по
методу В.С. Коваленко.
Определяется конкремент
В верхнем полюсе ПОДНИЖ-
нечелюетной слюнной же-
лсты
Глава 8. Слюннокймнннли болезнь

Рис. 8.43. Сиалограмма пра­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы в боковой
проекции. Определяется
дефект наполнения (ка­
мень) заднего отдела под­
нижнечелюстного протока
контрастным веществом

Рис. 8.44. Сиалограмма ле­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы в боковой
проекции. Определяется
дефект наполнения средне­
го отдела поднижнечелюст­
ного протока контрастным
веществом (камень)

Рис. 8.45. Сиалограмма ле­

вой поднижнечелюстной
слюнной железы в боковой
проекции. Определяется
дефект наполнения кон­
трастным псщсстиом (ка-
188 ЗабОПОШЖИЯ, трпнмы И мороки РП:М1И1ИМ слюнных жолёз

Рис. 8.46. Сиалограмма левой под­

нижнечелюстной слюнной железы
в боковой проекции. Определяется
конкремент в верхнем полюсе под­
нижнечелюстной слюнной железы

Рис. 8.47. Сиалограммы правой (а) и левой (б) поднижнечелюстных слюнных желёз в
боковых проекциях. Определяются множественные дефекты наполнения контрастным
веществом в области поднижнечелюстного протока (рентгенонеконтрастные камни)

Рис. 8.48. Сиалограммы левой поднижнечелюстной слюнной железы в боковой (а) и

прямой (б) проекциях. Определяется конкремент в верхнем полюсе железы
г І ІНШІЇ О, СЛЮННОКЙМІІМІШМ Поїш ІІІІІ 1Н»

Рис. 8.49. Сиалограмма

правой околоушной слюн­
ной железы в боковой про­
екции. В переднем отде­
ле околоушного протока
определяется конкремент

Рис. 8.50. Сиалограмма

левой околоушной слюн­
ной железы в боковой про­
екции. В переднем отде­
ле околоушного протока
определяется дефект на­
полнения контрастным ве­
ществом (конкремент)

Рис. 8.51. Сиалограмма ле­

вой околоушной слюнной
железы в боковой проек­
ции. В среднем отделе око­
лоушного протока опреде­
ляется дефект наполнения
контрастным веществом
(конкремент)
 Заболевания, травмы и пороки ра.шиїил слюнных желёз

Рис. 8.52. Сиалограмма ле­

вой околоушной слюнной
железы в боковой проек­
ции. В околоушном прото­
ке определяется несколько
дефектов наполнения кон­
трастным веществом (кон­
кременты)

8.53. Слюннокаменная болезнь правой поднижнечелюстной слюнной железы: а —

•риал рентгенограмма правой поднижнечелюстной слюнной железы в боковой про­
їм; б — динамическая сиалограмма правой поднижнечелюстной слюнной железы
истоду М.Р. Абдусаламова) того же больного, определяется выход контрастного ве-
гил через свищевой ход в челюстно-язычном желобке

1л сиалограммах обнаруживают равномерное расширение протоков кзади

1ССТН расположения камня. Контуры протоков ровные и четкие в началь-
иериод болезни; чем большее число обострений перенесено больным, тем
штелышс деформированы протоки. Протоки С Ж 1, II и III порядка бывают
пирены, деформированы и прерывисты. Иногда контрастное вещество за-
1ИС г протоки неравномерно. Паренхима С Ж определяется нечетко или не
жлистся, что зависит от стадии процесса. В случае рентгенонеконтраст-
»камня его выявляют в виде дефекта наполнения.
компьютерную (обычную) и мультиспиральную сиалотомографию ис-
пуют для выявления и установления пространственного расположения
то го камня, что необходимо при выборе метода лечения. Кроме того,
1Ыогерная сиалотомография позволяет выявить рентгенонеконтрастные
ш (рис. 8.54-8.57).
Гпава 8. Слюнноквмвнная оолезнь 191

Рис. 8.54. Компьютерная томограмма Рис. 8.55. Компьютерная томограмма

слюнных желёз. Определяется камень в слюнных желёз. Определяются два слюн­
переднем отделе околоушного протока ных камня в области правой околоушной
слева слюнной железы

Рис. 8.56. Компьютерная томограмма Рис. 8.57. Компьютерная томограмма

слюнных желёз. Определяется камень слюнных желёз. Определяется камень в
в области правой поднижнечелюстной переднем отделе правого поднижнече­
слюнной железы люстного протока

Э х о с и а л о гр а ф и я основана на разной степени поглощения и отражения уль­

тразвуковых волн разными тканями. Камень отражает ультразвуковые волны,
создавая картину «акустической тени», или «звуковой дорожки», по ширине
которой можно судить о его размере (рис. 8.58).
Современные компьютерные томографы позволяют смоделировать трех­
мерную модель тканей заданной плотности (рис. 8.59, 8.60) и выявить про­
странственное расположение камня.
192 Заболевании, травмы и пороки ралииіин слюнных желёз

Рис. 8.58. Сиалосонография под­

нижнечелюстной слюнной железы.
Определяется гиперэхогенный уча­
сток (камень) с наличием «звуковой
дорожки» за ним

мвимо
04/13/09
512

5СП1

Рис. 8.59. Мультиспиральная компьютер­ Рис. 8.60. Мультиспиральная компьютер­

ная томограмма, ЗО-изображение. В об­ ная томограмма, ЗО-изображение. В обла­
ласти проекции угла нижней челюсти про­ сти левой поднижнечелюстной слюнной
ецируется конкремент железы проецируется конкремент
І лава В. Слюншжпмшшмі помила, 193

При цитологическом исследовании секрета в случае расположении камни и

СЖ преобладают ней профильные лейкоциты, частью в состоянии некробио
логического разрушения, определяется большое количество эритроцитов, что
указывает на травму протокового эпителия камнем. Цилиндрический эпите
лий обнаруживают скоплениями и отдельными клетками, клетки плоского
эпителия — в умеренном количестве. При расположении камня в протоке
клеточный состав секрета значительно скуднее, отсутствует цилиндрический
эпителий, больше отмечается клеток плоского эпителия. При обострении про
цесса независимо от локализации конкрементов количество клеточных пи­
ментов увеличивается. Данные цитологического исследования секрета ( А
необходимо сопоставлять с результатами других методов исследований.
Д и ф ф ер е н ц и а л ь н у ю д и а гн о с т и к у СКВ проводите некалькулезны ми острыми
и хроническими сиаладенитами, новообразованиями СЖ, кистами, лимфа к
нитом, остеомой нижней челюсти, флеболитами, петрификатами лимфагичс
ских узлов при туберкулезе и др. (рис. 8.61 —8.67).
Характерный анамнез и данные объективного обследования п о з в о л я ю т и
большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Рис. 8.61. Рентгенограмма черепа в прямой проекции, в области околоушной слюнной

железы определяются олеомы, напоминающие слюнные камни (а). Компьютерная
сиалотомограмма того же больного, в мягких тканях щечной области определяются
олеомы (б)
194 Заболевания, граимы и пороки рианигия сшонных желёз

Рис. 8.62. Компьютерная сиалотомограмма слюнных желёз. Определяются множествен­

ные олеомы в толще правой околоушной слюнной железы

Рис. 8.63. Сиалограмма правой поднижнечелюстной слюнной железы. Определяется

выход контрастного вещества в мягкие ткани в связи с перфорацией поднижнечелюст-
ного протока
Глава В. Слкшноклмшлшм пшіїїаіів 191)

Рис. 8 . 64 . Сиплофпммы околоушной (а) и поднижнечелюстной (б) СЛЮННЫХ Ж0ЛЙ1 II

боковых проекниих. Определяются ложные дефекты наполнении околоушнот И ИОЛ
нижнечелюстного протоков їмсчет перекрещивании лвух протоков
 *
196 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

Рис. 8.65. Гемангиома околоушно-жевательной области. Рентгенограмма левой около­

ушной слюнной железы в прямой проекции. Определяются тени флеболитов, напоми­
нающие слюнные камни (а). Сиалограмма околоушной слюнной железы того же боль­
ного в прямой проекции, флеболиты расположены вне протоков железы (б)

Рис. 8.66. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции слева, в области верх­
него полюса левой поднижнечелюстной слюнной железы определяется тень остеомы,
напоминающая слюнной камень (а). ЗО-модель черепа, определяется остеома в области
vrлa нижней челюсти (б)
Глава 8, С л к ж ш ж ймш иш болезнь 107

Рис. 8.67. Рентгенограмма в проекции дна полости рта, конкремент нс определи? гем (л)
Та же рентгенограмма с частично отклеенной бумажной биркой, конкремент оирои ми
ется в челюстно-язычном желобке (б)

8.5. Л ЕЧ ЕН И Е
Лечение больных заключается не только в удалении конкремента, но и и
создании условий, предотвращающих рецидив камнеобразовании.
Расположение слюнного камня во внутрижелезистых протоках часто имли
ется причиной, по которой врачи удаляют СЖ вместе с камнями.
Операция удаления СЖ, особенно ОУСЖ, — довольно сложная шдпчи и
связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение истисй ли
цевого, язычного и подъязычного нервов, оставление камня в культе протоки
или в окружающих тканях. Плохо перевязанная культя протока может и даль
нейшем служить источником инфицирования.
Известно, что СЖ играют важную роль в организме человека в качество ор
ганаэкзокринной и эндокринной секреции. После удаления одной из крупных
СЖ ее функция не восстанавливается за счет остальных. Наши исследовании
показали, что после удаления СЖ, особенно ПЧСЖ, развиваются различные
болезни желудочно-кишечного тракта, такие, как гастрит, колит, гаетродуодс
нит, холицистит и др. Именно поэтому экстирпация СЖ у пациентов со С КЬ
нежелательна.
Консервативный метод лечения пациентов со С КБ малоэффективен и его
используют в основном при расположении камня небольших размеров вбли ш
устья протока. С этой целью больным назначают вещества, стимулирующие
слюноотделение, 11рп пом мелкие камни могут быть выброшены током слю
ны в полость рта. Назначение слюногонных препаратов целесообразно сочс
тать с | 11№мшшн 1 й 11>.>|>.»‘ я,,«,,,«..»»..----- --------
198 Заболевания, травмы и мороки р ш и 1им слюнных жвлйз

В.В. Афанасьев рекомендует проводить следующую методику, назван­

ную нами «провокационной пробой». При небольших размерах конкремента,
равного 0,5—1,0 мм, больному дают внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпи­
на (Пилокарпина гидрохлорида*). Одновременно бужируют устье выводного
протока слюнным зондом как можно большего диаметра и оставляют его в ка­
честве обтуратора на 30—40 мин в протоке. Затем зонд удаляют. В это время из
расширенного устья протока выделяется большое количество секрета и вместе
с ним может выделиться маленький камень. Однако данный наш метод редко
позволяет добиться успеха.
И.Н. Чечина (2010) предложила метод консервативного лечения СКВ.
С этой целью автор предложила вводить в выводной проток СЖ 0,5—1,0 мл
3% раствора лимонной кислоты ежедневно в течение 10 дней. Кроме того, од­
новременно больному назначают внутрь следующий лекарственный комплекс:
«Канефрон Н*» по 50 капель 3 раза в день; 3% раствор калия йодида по столо­
вой ложке 3 раза в день; настой травы спорыша по 1/4 стакана 3 раза в день.
Курс лечения продолжают 4 нед. В последнюю неделю лечения пероральный
прием 3% раствора калия йодида заменяют ультрафонофорезом. Курс лече­
ния повторяют через 3 и 6 мес. По мнению автора, камни небольших размеров
могут самостоятельно выйти или уменьшиться в размерах, что предотвращает
развитие слюнной колики. Этот метод может быть альтернативным, но в боль­
шинстве случаев не может заменить хирургическое удаление конкремента.
При расположении камня в околоушном или поднижнечелюстном прото­
ках, а также во внутрижелезистых протоках ОУСЖ показано его хирургическое
удаление. При расположении камня во внутрижелезистых протоках ПЧСЖ ее
удаляют вместе с камнем.
Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков прово­
дят в амбулаторных условиях. Удаление камней из внутрижелезистых отделов
ОУСЖ и экстирпацию ПЧСЖ производят в условиях стационара.
При расположении камня в переднем отделе околоушного протока он мо­
жет быть удален внутриротовым доступом с помощью проведения линейного
разреза слизистой оболочки щеки (по линии смыкания зубов) или полуоваль­
ного разреза и выкраивания лоскута, окаймляющего устье протока по методу
Афанасьева—Стародубцева (рис. 8.68, а), если камень расположен в среднем
или заднем отделах околоушного протока.
При расположении камня в дистальных отделах околоушного протока воз­
можно его удаление внутриротовым доступом с помощью кюретажной ложки,
вводимой до переднего края ОУСЖ после рассечения протока.
11случае расположения конкремента в ОУСЖ его удаляют внеротовым спо­
собом с помощью откидывания кожно-жирового лоскута по методу Ковтуно-
вича—Клементова.
При расположении слюнного камня в переднем и среднем отделах подниж­
нечелюстного протока его удаляют внутриротовым доступом с помощью ли­
нейного или языкообразного разреза, проведенного в подъязычной области.
После удаления камня целесообразно сформировать новое устье протока по
нашему методу (В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев) для лучшего отхождения
---------- ---------- ----,------- ( ----- о до г;\
Глава В Сішіннакаміжішн полівінь ІШ І

Рис. 8.68. Схемы разрезов для выделения околоушного (а) и поднижнсчслкнпннп (Щ

протоков при удалении конкремента (метод Афанасьева—Стародубцева)

В случае СКВ и значительного расширения внутрижелезистой части о к о т

ушного протока (диаметром до 1 см) мы использовали методику В. В. Афиши ы
ва, В.С. Стародубцева, М.Р. Абдусаламова (рис. 8.69). Производят н а р у ж н ы й
разрез по Ковтуновичу—Клементову
и отслаивают кожно-жировой лоскут,
обнажают ОУСЖ. Отсепаровывают
околоушной проток на протяжении
его расширенной части. Проток рас­
секают на всем протяжении вдоль и
на концах рассекают поперечными
разрезами. После вскрытия протока
производят медикаментозную сана­
цию протоков и удаление конкремен­
тов. Образовавшиеся лоскуты протока
ввертывают внутрь и подшивают к его
внутренней части. На выходе прото­ Рис. 8.69. Схема операции удалении мім
ка его перевязывают для погашения ня из околоушной слюнной железы пн мг
функций СЖ. Также возможно ис­ тоду В.В. Афанасьева, В.С. Стародубцпм
и М.Р. Абдусаламова с погашением <|>упк
сечь на катетере стенку расширенно­ ций околоушной слюнной желе II,і или Пс і
го околоушного протока и затем его погашения. Схема разрезов на коже и par
ушить на катетере. Последний удаля­ ширенном околоушном протоке
ют через 10-14 дней,
Число камней, расположенных в СЖ , может быть различным. Мы ценней
практике удалили 24 камни из поднижнсчелюстного протока (рис. 8.70),
200 Заболевания, траимы и мороки развитии смюннык жолйз

т
Рис. 8.70. Слюнные камни (в количестве 23), удаленные одномоментно из поднижнече-
люстного протока

Удалять СЖ необходимо только в случаях частого рецидивирования забо­

левания и отсутствия возможности хирургического удаления камня.

8.6. О С Л ОЖ НЕНИ Я ПОСЛЕ ПРОВЕД ЕН ИЯ

Х И Р У Р ГИ Ч ЕС К О ГО Л ЕЧ ЕН И Я
Во время и после проведения хирургического лечения больных возможно
развитие ряда осложнений.
Н а р у ж н ы е слю нны е св и щ и обычно развиваются после удаления камня на­
ружным доступом из ОУСЖ. Они представляют определенные трудности для
хирурга. Для их закрытия предложен ряд операций. При вмешательстве на
ОУСЖ могут повреждаться ветви лицевого нерва. Нарушение проводимости в
них может быть стойким при пересечении нерва и временным при его сдавле­
нии отечными тканями.
При удалении ПЧСЖ может повредиться кр ае в ая ветвь л иц ев ого нерва, что
приводит к потере тонуса треугольной мышцы нижней губы.
П о в р е ж д е н и е язы чного или подъ язы чного нервов может возникнуть при
удалении ПЧСЖ или во время удаления слюнного камня доступом через че­
люстно-язычный желобок. При этом может развиваться стойкая потеря чув­
ствительности половины языка.
I лава 11, Слюижмйммммйи пшиинь ЛИ

Рубцовые сужения протоков нередко возникают после удалении камня. Ма

сто они образуются а тех случаях, когда удаление производят н период обо
стремим СКВ. Для профилактики рубцового сужения протока после удаления
камня рекомендовано создание нового устья. При формировании рубцовой»
сужения в протоке необходимо провести пластическую операцию по созданию
нового устья протока кзади от места сужения по методу Афанасьева ( 'тар»»
дубцева. Если это не удается сделать, показана операция удаления СЖ.
Хирургическое лечение пациентов с СКВ травматично, после удаления
камня возможны осложнения. Часто наступающие рецидивы вынуждаю! при
бегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях. )ти про
блемы, а также отсутствие эффективных консервативных методов лечения
больных привели к разработке экстракорпоральной ударно-вол повой п и т
трипсии (ЭУВЛ), или дистанционной литотрипсии (ДЛТ), которая в но» пел
ние годы стала альтернативой традиционным методам лечения больных СКВ
Сущность ДЛТ заключается в том, что камень подвергают дроблен ню с по
мощью ударных волн. Лечение с применением метода ДЛТ можно провопи и,,
если камень расположен во внутрижелезистом отделе поднижнечелмя ими о
протока и во всех отделах околоушного. Обязательное условие для промеж
ния ДЛТ — наличие хорошего оттока секрета из СЖ (отсутствие ари м урм
протока перед камнем) или возможность его создания хирургическим иуим
Ограничений для использования ДЛТ в зависимости от размеров камня не i
Метод ударно-волновой сиалолитотрипсии в РФ детально разрабо
тал М.Р. Абдусаламов (2000). Не все камни подвергаются дроблению Ей
В.В. Афанасьев и соавт. (2003) установили, что мягкие камни, содержанте и
основном органические элементы, плохо поддаются дроблению. Твердые клм
ни можно дробить в разных режимах.
Для дробления слюнных камней используют аппаратм-литотринторы
Мinilith, Modulith SLX, Piezolith и др.
М е т о д и к а проведения л и то тр и п с и и . Больного укладываю! иод aniiapai
(рис. 8.71).

Рис. 8.71. Общий вид ли-

тотрим тсря. Б о льн о й по д ­
готовлен для проведения
др о блени я СЛЮННОЮ КИМ
нм
202 Заболевания, іранмі.і и пороки развития спюммых желёз

Р ис . 8.72. Ультразвуко­
вое наведение ударно­
волнового фокуса на ка­
мень

С помощью ультразвуковых лучей или рентгеновской трубки наводят фо­

кус (прицел) разрушающего элемента на камень (рис. 8.72, 8.73), после чего
начинают дробление ударами ультразвуковых волн.

Процедуру проводят без обезболивания, так как используют минималь­

ную мощность аппарата. На сеанс обычно достаточно 2500—3000 ударов. Всего
проводят 2—3 сеанса. Камень может полностью раздробиться и выйти через
устье после дробления (рис. 8.74).
В ряде случаев раздробленные частицы камня превышают размеры диаме­
тра устья протока. В этом случае они перемещаются током слюны в передние
отделы протока, откуда их легко удаляют оперативным путем (рис. 8.75).
Глава м CnioiiiiimrtMniiiimi ftonn.m

Рис. 8.74. Литотрипсия камня подниж­

нечелюстной слюнной железы справа:
а — рентгенограмма поднижнечелюстной
слюнной железы справа в боковой про­
екции, определяется тень конкремента;
б — сиалограмма того же больного, камень
локализуется в верхнем полюсе подниж­
нечелюстной слюнной железы, основной
проток равномерно расширен; рентгено­
граммы того же больного в боковой про­
екции (в) и проекции дна полости рта (г)
после проведения сиалолитотрипсии, ка­
мень не определяется; д — осколки камня,
выделившиеся в полость рта

Рецидивы камнеобразования могут встречаться как после самоеi o m i c i i i ,

ного отхождения слюнного камня, так и после его удаления хирургическим
способом или с помощью ДЛТ. Причиной рецидива могут быть склонит и.
организма к камнеобразованию и оставление осколков камня в протоке после
хирургического вмешательства или дробления. В этих случаях рекомендовано
удаление ('Ж.
204 Заболевании, травмы и пороки развитии слюнных желёз

Рис. 8.75. Литотрипсия

камня поднижнечелюстной
слюнной железы справа:
а — рентгенограмма под­
нижнечелюстной слюнной
железы справа в боковой
проекции, определяется
тень конкремента; рентге­
нограммы того же больного
после третьего сеанса сиа-
лолитотрипсии в боковой
(б) и проекции дна полости
рта (в), в боковой проекции
камень не определяется; на
рентгенограмме дна поло­
сти рта в переднем отделе
поднижнечелюстного про­
тока определяются множе­
ственные осколки раздроб­
ленного камня
 Глава 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Повреждения СЖ наблюдают относительно редко. Они возникают при

хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в полости рта
при вскрытии флегмоны околоушно-жевательной или поднижнечслюстной
областей, при операциях на ветви челюсти, мыщелковом отростке, па СЖ но
поводу новообразований или камней, при операциях в щечной и подьи іі.ічной
областях.
В практике врача-стоматолога повреждения, главным обратом периферії
ческого отдела околоушного или поднижнечелюстного протоков СЖ и ноль
язычной СЖ, наблюдают при препарировании бором или сепарационным
диском тканей зуба.
Клинические проявления травмы СЖ разнообразны и зависят от хнрмк ігри
ранящего агента, протяженности (проток, паренхима) и локализации новреж
дения (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная области).

9.1. СЛЮ ННОЙ СВИЩ (СВИЩ И СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ )

Различают н а р у ж н ы й слюнной свищ, при котором слюна в ы т е к а е т м е р е п н
верстие, расположенное в области кожного покрова, и в н утр ен н и й , к о г д а у ст ье
его открывается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний, от кры
вающийся в рот слюнной свищ никаких расстройств не вызывает и не г р е б у є I
лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное с т р а д а н и е в е н е д
ствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожного п о к р о в а
боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дермат и га
При закупорке свищевого хода возможно болезненное у в е л и ч е н и е СЖ
Свищи ПЧСЖ, как правило, располагаются по ходу ее протока н п о л о с т и р т а
Кожные свищи этой СЖ и ее протока локализуются в поднижнечелюстной об
ласти и представляют значительную редкость.
Обычно на коже открываются свищи ОУСЖ (ее паренхимы) и ее протока,
Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного
протока, а под свищами паренхимы —свищи протоков отдельных долек желе їм
Все свищи разделяют на полные и неполные (И.Ф. Ромачсва) (рис. 9. I),
• Полные снищи образуются в результате разрыва протока. При этом вся слю
на выделяется через свищ, связь СЖ с периферическим отделом выводною
протока полност ью отсутствует.
206 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

• Н еп о л н ы е свищ и возникают при ранении стенки протока, и в этом случае

сохраняется постоянный частичный отток слюны естественным путем че­
рез устье протока.
Обычно при свищах паренхимы ОУСЖ на коже кпереди от ушной ракови­
ны, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических
границ СЖ определяется точечное отверстие, из которого выделяется про­
зрачная жидкость (рис. 9.2). Этот свищ имеет короткий ход и идет в направле­
нии ткани СЖ. При свищах ПЧСЖ свищ локализуется в поднижнечелюстной
области (рис. 9.2, г).
Слюнной свищ не следует путать с выделениями из потовых желёз кожи в
околоушной или поднижнечелюстной области после травмы СЖ, что называ­
ют синдромом Фрея (рис. 9.2, ж).
Особенность слюнных свищей — отсутствие в области их расположения
иыбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи. Расположе­
ние отверстия на коже шеи, в области жевательной мышцы или впереди от нее,
вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоуш­
ного протока. Если при этом из устья протока в полости рта секрет не выделя­
ется, есть основание говорить о полном свище протока.
Д и а гн о з слюнного свища и его характер могут быть установлены на осно­
вании зондирования свища и введения в проток СЖ окрашенной жидкости
через его устье. Наиболее полное представление о характере и расположении
свища можно получить с помощью сиалографии. При неполных свищах кон­
трастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта,
и наоборот, при введении в устье протока — выделяется через свищ. Кон-
тпастнаи масса заполняет в с ю йіункмипнит/юшую б ’м у п и и т і т ч т і ч О ч а с т і. Г"Ж
Глава 9, Повреждении слюнных жопйз 20/

Рис. 9.2. Слюнной СИИМ1 левой около

ушной слюнной железы, капли еекре
та выделяется из отверсзии свита (а)
Слюнной свищ правой околоушной
слюнной железы, из которого мыленИНН
ся слизистые массы (б). Слюнной сайт
правой околоу...ой слюнной железы (а)
Слюнной свищ правой ноднижнечелкн1
ной слюнной железы (г). Слюнной Смит
правой околоушной слюнной железы (л)
Слюнной свищ левой околоушной слюн
ной железы, капля секрета выделвезся из
отверстия свища (с). Синдром Фрея (ау
208 Заболевания, травмы и пороки раавигия слюнных желёз

и проток, как в случаях введения йодолипола в главный проток, так и через

слюнной свищ.
При полных слюнных свищах введение йодолипола в устье околоушного
протока не приводит к его выделению из свищевого хода. При введении кон­
трастного вещества в свищевой ход его вытекания из устья протока также не
наблюдают, контрастное вещество при этом заполняет связанную с ним СЖ
или ее часть. При введении контрастного вещества через устье околоушного
протока заполняется либо его периферический отрезок, либо также и связан­
ные с протоком дольки СЖ. С помощью сиалографии можно также выявить
некоторые изменения долек СЖ, связанных со свищевым ходом.

9.2. С У Ж ЕН И Е (СТЕНОЗ) СЛЮ ННОГО П РО ТО К А

При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока
больные жалуются на припухание, распирающую боль в области СЖ во время
еды, которые медленно (через 1—2 ч) или иногда быстро (через несколько ми­
нут) проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, обильно
образующейся во время еды, через суженный участок протока. Чем больше су­
жение протока, тем дольше держится припухлость СЖ. При осмотре в области
соответствующей СЖ можно определить безболезненное припухание мягкой
консистенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если за­
болевание длится несколько лет, СЖ уплотняется и постоянно пальпаторно
определяется. С течением времени проток за суженным участком расширяет­
ся и пальпируется в виде уплотненного тяжа. При сужении устья протока его
можно обнаружить лишь после массирования СЖ по выбуханию слизистой
оболочки и капле выделяющегося секрета.
Сужение протока на некотором расстоянии от устья можно обнаружить при
зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков СЖ, степени
сужения и локализации суженного участка позволяет определить сиалография.
На сиалограмме выводной проток кпереди от суженного участка определяется
неизмененным, за ним —равномерно расширенным, нередко расширение вы­
являют и в протоках I—II порядка.

9.3. З А Р АЩ ЕН И Е СЛЮ ННОГО П РО ТО К А

При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале ис­
пытывает распирающую боль в области СЖ во время еды. СЖ при этом при­
пухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше,
боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна по­
степенно всасывается окружающими тканями, но припухание СЖ уменьша­
ется незначительно, СЖ остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1—3 нед
боль постепенно становится менее интенсивной, увеличение СЖ во время еды
менее выражено. При пальпации СЖ немного увеличена, уплотнена. При ос-
МІУГПІ- ш ' т і . я | | | у у т к ' ; | ш.і нічим і т і г і и п н і . і пі- і ііі Гііі іпіімііут іі : г а і - і т и м її г і т п і і : і 111111
Глава 9, Поврвждпнии слюнных желёз 20 «

СЖ. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекраще

ние секреторной функции СЖ. Боль, распирание и припуханис С Ж обычно
перестают беспокоить больного. Заращение околоушною или поднижнече
люстного протоков может быть подтверждено при их зондировании. При ном
устанавливают и локализацию заращения протока. При сиалоїрафии можно
заполнить лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную
непроходимость и точнее установить место заращения.

9.4. ТРА В М АТИ Ч ЕС К А Я К И СТА СЛЮ ННОЙ Ж ЕЛ ЕЗ Ы

(«СЛЮ ННАЯ ОПУХОЛ Ь»)
Больные предъявляют жалобы на припухлость в области С Ж (ОУСЖ .
ПЧСЖ, подъязычной СЖ), которая появляется на 1—2-й неделе после граммы
протока СЖ, в результате чего слюна изливается в окружающие СЖ ммікие
ткани. При этом заживление бывает длительным. В процессе лечении боль
ному неоднократно проводят пункцию образовавшейся «слюнной опухоли»,
однако успех от лечения временный. Спустя несколько месяцем припухлім II.
определяется постоянно. Этот или подобный анамнез позволяет ирлии илы
определить происхождение кисты СЖ.
При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинически!
признаки кисты сходны с таковыми при кистах СЖ любого происхождении
Припухлость мягкая, безболезненная, границы ее относительно мелкие Ми
коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы, «»Ори
зовавшиеся вследствие перенесенной травмы или в результате прицеленной
в области СЖ операции. При пункции кисты получают прозрачную он учую
жидкость (слюну). При сиалографии можно установить дефект наполнении
деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.

9.5. Л ЕЧ ЕН И Е П О В РЕЖ Д ЕН И Й СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ

Лечение повреждений СЖ зависит от характера и локализации ранении
При р езаны х р а н а х периферических отделов ОУСЖ или П Ч С Ж необходимо
послойно ушить железу, затем фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между
швами на 3—4 дня оставляют дренаж. В период заживления раны применимо
лекарственные средства, подавляющие секрецию слюны (0,1% расі мор а гро
пина сульфата, настойка белладонны), или для сближения краев раны можсі
быть показано наложение пластиночных швов.
Возможно пластическое закрытие раны и позже — в период ее гранулиро
вания. При этом для предупреждения возникновения слюнного свища пелесо
образно формирован, длинный раневой канал для вытекания из раны слюны,
что можно сделать с помощью встречных треугольных лоскутов, или создать
условия дли оттока слюны м полость рта. Мри первичной хирургической об
работке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоком ('Ж, а
210 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

номное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного протока

необходимо тщательно сшить его концы, при этом швы накладывают таким
образом, чтобы не нарушить его просвет. Для этого используют полиэтилено­
вый катетер, предварительное введенный в проток, который оставляют в про­
токе на 12 дней после операции, или проводят бужирование.
Лечение слюнных свищей проводят консервативными и хирургическими
методами. К консервативным методам относят прижигание свищевого хода
различными кислотами (хромовой, соляной, молочной, раствором Йодофор­
ма*). У больных со значительными рубцовыми изменениями вокруг свища
рекомендуют проводить в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода.
Эти мероприятия сочетают с назначением 6—8 капель 0,1% раствора атропина
сульфата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьше­
ние секреции слюны. Это лечение бывает успешным при неполных свищах.
Неполные свищи, расположенные как в области околоушного протока, так и в
области мелких протоков СЖ, могут быть устранены путем создания механи­
ческого препятствия для оттока слюны через свищ. При этом создают условия
для оттока слюны естественным путем — через околоушный проток.
Наиболее распространена м е то д и к а К . П . С а п о ж к о в а (рис. 9.3), заключаю­
щаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку ки­
сетного шва.

Д
Рис. 9.3. Закрытие слюнного свища по методу Сапожкова: а — рассечение тканей в
окружности свищевого хода; б — иссечение наружного участка свища; в —рассечение
тканей выше и ниже свища для проведения шва вокруг свищевого канала; г —шов во-
Глава 9 . ІІоіірііждиііим сшонных жилёз 211

Хороший метод, признанный большинством хирургов, — метод Л.Л. Лим

берга (рис. 9.4), заключающийся в иссечении свищевого хода с последующим
закрытием раны перемещением встречных треугольных лоскутов и созданием
условий для временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны.
М е т о д Б ур о в а отличается тем, что в области свища иссекают у ч а с т о к 11 а
ней треугольной формы. Дистальнее иссекают участок кожи таких ж е ра 1М 1
ров треугольной формы. Кожный лоскут перемещают «на себя» и ушивами
(рис. 9.5).
Это же вмешательство может оказаться эффективным и при полных сип
щах долевых и дольковых протоков СЖ, когда слюна выделяется в сшниецой
ход в незначительном количестве лишь из небольшой дольки ('Ж , ( 'отдание
механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочет ании е реш и
нотерапией для временного погашения секреторной функции ( ’Ж, примодш
к заживлению слюнного свища и угасанию секреторной функции неОодыпоИ
части СЖ.
Помимо перечисленных методов возможно иссечение свища вме» И I
долькой СЖ, с которой он связан. При полных свищах наиболее о н т м а нам
операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушною к р от к а

Рис. 9.4. Закрытие слюнного свища по методу Л и мберга: а —свищевой ход и рубцы щ
сечены полуовальными сходящимися разрезами, от концом которых проведены .......
нительные разрезы; б —треугольные лоскуты взаимно перемещены, рапа уївша
212 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток

тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой.
Для пластического восстановления околоушного протока применяют
методику операции, описанную Г .А . Васильевы м: во время операции после
выделения из рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к
языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языко­
образный лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через верти­
кальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы (рис. 9.6).
Также возможно иссечение свища вместе с долькой СЖ, с которой он свя­
зан. Ж а к о в предложил после иссечения свища двумя полуовальными сходя­
щимися разрезами ушивать рану узловыми и пластиночными швами, которые
в данном случае являются разгружающими и сближающими (рис. 9.7, 9.8).
При полных свищах наиболее оптимальна операция, позволяющая вос­
становить непрерывность околоушного протока по методу H a ls b a n d (рис. 9.9).
Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток
тефлоновой трубочкой.

Рис. 9.6. Пластическое восстановление околоушного протока по Г.А. Васильеву: а — вы­

деление протока; б — формирование языкообразного лоскута; в — лоскут подшит к про-
I лава 9. Поврвждвнии слюнных желёз 219

Рис. 9.7. Закрытие слюнного свища по методу Жакова: а — свищевой ход иссечен диумм
полуовальными сходящимися разрезами; б — рана ушита пластиночными ипшми
 214 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

Рис. 9.9. Лечение свища по методу Halsband: а — в рассеченные части околоушного про­
тока введены зонды (1 — слюнной зонд; 2 — околоушная слюнная железа; 3 — полиэти­
леновый катетер; 4 — околоушной проток); б — в дистальный участок протока введен по
слюнному зонду полиэтиленовый катетер, центральный конец протока взят на держал­
ку; в — околоушной проток ушит на катетере

При заращении и сужении протоков показано их бужирование специаль­

ными слюнными зондами разных размеров. При отсутствии эффекта от бужи­
рования прибегают к хирургическому устранению стриктуры.
Л е ч е н и е тр а в м а т и ч е с к о й к и с ты («слюнной опухоли») проводят путем введе­
ния в полость кисты гипертонического раствора с последующей его аспираци­
ей через 10—15 мин и наложением давящей повязки.
 Глава 10
КИСТЫ И ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Кисты СЖ относят к опухолеподобным образованиям. Р а з л и ч и ю ! к ш ii.i

малых СЖ, подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной С Ж .
Э т и о л о ги я и п а то ге н е з. Кисты С Ж могут быть ретенци онн ы м и , т м и т лю
щими из-за нарушения проходимости протока вследствие травмы ( Ж и ни
следующего развития воспалительного процесса (Безруков С.Г,, и
в рож д енны м и. Только лишь обтурация протока не приводи ! к обра юванию
кисты, поскольку при этом наблюдают атрофию С Ж .
В случае ретенционных кист наблюдают разрастание междольковой . о< ш
нительной ткани, облитерацию выводных протоков, атрофию и i мнив i s и> в
генерацию паренхимы.
Врожденные кисты — следствие дизонтогенетических нарушений napcimi
мы, они развиваются из дивертикулов протоков или аберрированных уча» 11 •ai
железистой ткани (Rauch S.,1959).

10 .1. К И СТА ПОДЪЯЗЫ ЧНОЙ СЛЮ ННОЙ Ж ЕЛ ЕЗ Ы (РАН УЛ А)

Развивается из дольки подъязычной СЖ. При больших размерах иыначпва
ет слизистую оболочку подъязычной области и напоминает мешконианое он
разование дна полости рта, как у лягушки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Если ранула не распространяется через щель в че т и i
но-подъязычной мышце в подподбородочную область, изменений снаружи не
определяют. В противном случае при осмотре можно обнаружить принучаине
мягких тканей в подподбородочной и поднижнечелюстной областях, В ноль
язычной области выявляют полушаровидной формы выбухание мягких гканей,
покрытое голубовато-розового цвета слизистой оболочкой (рис. К). I 10,6)
Киста имеет мягкоэластическую консистенцию, при ее пункции получают
слизистую тягучую жидкость светло- или темно-коричневою цвета. Оболоч
ка ранулы тонкая, состоит из соединительной ткани различной степени ipe
лости, пучки которой проникают в соединительнотканные прослойки долек
подъязычной СЖ. что затрудняет выделение кисты во время оперативного ее
удаления. Периодически ранула приобретает интенсивный рост, прободан
чслюстно-нодтагзычную мышцу и проникает в ноднижнсчслюстную область,
1411» Ы П 1 Ш В 1 1 Г П 1 1 1 И К Ч 1 И IIUIIH n m i i i u v И П /Ч 1 1
216 Заболевания, фаимы и пороки риаииIия слюмнык жопйа

Рис. 10.1. Ранула правой подъязычной слюнной железы (а). Компьютерная томограмма (б)

Рис. 10.2. Ранула левой подъязычной Рис. 10.3. Ранула правой подъязычной
слюнной железы слюнной железы

Рис. 10.4. Ранула левой подъязычной Рис. 10.5. Ранула левой подъязычной
слюнной железы слюнной железы
І лава 10. Кисты и оііукопи слюнных жилііз *17

Рис. 10.6. Ранула левой подъязычной слюнной железы: л пнснпшО ним. П химныи
терная томограмма; в—д — варианты расположения ранулы

И н о г д а в р а ч и о ш и б о ч н о п р и н и м а ю т ее за к и с т у 11Ч( Ж И пом і >цчм< м

щ е с т в е н н ы й с и м п т о м д ля д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики одновременно)
н а л и ч и е п р и з н а к а к и с т ы в п о д ъ я зы ч н о й о б л ас ти и отсутегвие И ім іч іс н ііі ! ни
с и а л о гр а м м е Г Т Ч С Ж .
Р а н у л а ч а с то п р о р ы в а е тс я в п о л о с ть р та , и то гд а из нее о б и л ь н о мы н пи и и
с о д е р ж и м о е , п о с л е ч е го д л и те л ь н о е в рем я п р и з н а к о м к и с ты н п О д н а к о і н \
с тя н е к о т о р о е в р е м я (и н о г д а го д и б о л е е ) р а н у л а о б я за те л ь н о нон и з и с к и минім,
(р е ц и д и в и р у е т ).
Лечение р а н у л ы т о л ь к о х и р у р ги ч е с к о е . П е р и о д и ч е с к а я а с п и р а ц и и с о и е р
Ж ИМ ОГО КИСТЫ п р и в о д и т К в р е м е н н о м у у л у ч ш е н и ю , п о сл е ч е г о ІІІІО Н Ь НІН' І VII')« I
рецидив.
М етод прошивания кисты шелковой нитью заключается в том, ЧТО кис і у про
ш и в а ю т т о л с т о й ш е л к о в о й н и т ь ю , н и т ь за в я зы в а ю т у зл о м , к о то р ы й н ш ру
ж а ю т в п о л о с ть р а н ул ы . Ч е р е з 7 — 10 с у т п р о и с х о д и т э п и т е л и з а ц и я о тв е р с т и й ,
ч ер ез к о то р ы е п р о х о д и т н и т ь , и о с та ю тс я два с в и щ е в ы х хода, ч ер ез ко то р ы е
к и с т а о п о р о ж н я е т с я . М е т о д ч а с то д а е т р е ц и д и в ы к и с т ы , п о л о м у е го п р и м е
н я ю т очень редко.
218 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

М е т о д п л а с ти ч е с ко й ц и с то то м и и ранулы (по Лукомскому И .Г ., 1943) за­

ключается в иссечении верхней стенки кисты по ее наибольшему диаметру с
последующим сшиванием оболочки кисты со слизистой оболочкой подъязыч­
ной области. Образовавшуюся полость тампонируют йодоформной турундой
на 7—10 сут. Более надежные результаты получены, если вместо йодоформной
турунды использовать негигроскопический материал, например силиконовую
мембрану, полиэтиленовую ткань (Афанасьев В.В., 2004), который подшивают
ко дну ранулы и краям раны. Полость кисты со временем уплощается, рециди­
вы наблюдают редко.
Радикальные результаты дает удаление ранулы в м есте с подъ язы чной С Ж .
Операция должна проводиться в условиях стационара в связи с техническими
трудностями и возможным сильным интраоперационным кровотечением.
Ранула может проникать через мышцы дна полости рта в подподбородоч­
ную или поднижнечелюстную области. Иногда ранулу определяют сначала в
этих областях, а затем ее обнаруживают в подъязычной области. Операцию
удаления ранулы в этом случае производят в два этапа: сначала удаляют ее на­
ружную часть до челюстно-подъязычной мышцы, а затем производят пласти­
ческую цистотомию, описанную выше.
Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ую д и а гн о с т и к у ранулы проводят с дермоидной, эпидер­
моидной и другими кистами, с которыми она имеет похожее клиническое
течение. Учитывают данные морфологического и рентгенологического иссле­
дований.

10.2. КИСТЫ М АЛЫ Х СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ

Обычно локализуются на нижней губе, реже — в области верхней губы,
щеки, твердого и мягкого нёба. Кисты имеют тонкую капсулу и содержат тягу­
чую желтоватого цвета жидкость.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В результате травмы в области нижней губы появля­
ется мягкоэластической консистенции образование округлой формы, которое
постепенно увеличивается и мешает при еде и разговоре (рис. 10.7). Стенка
кисты может прорываться, после чего из
нее истекает вязкое содержимое, и киста на
какое-то время исчезает, однако затем появ­
ляется вновь. Если киста достигает больших
размеров, она имеет голубоватый оттенок.
Л ечени е ретенционной кисты только хи­
рургическое. Кисту иссекают полностью двумя
полуовальными сходящимися разрезами. Вы­
деление оболочки кисты производят осторожно,
так как ее стенка очень тонкая и может порвать­
ся. В ране после иссечения кисты остаются
гипертрофированные дольки МСЖ, которые
Рис. 10.7. Ретенционная киста также необходимо удалить для предупреждения
нижней губы оспилинипоиания ретенционной кисты.
Глава 10. Кисты и опухоли слюнных желёз ?1В

10.3. КИСТЫ ОКОЛ ОУШ Н ОЙ И П О Д Н И Ж Н ЕЧ ЕЛ Ю С ТН О Й

СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ
Кисты околоушной и поднижнечелюстной слюнных желёз НСфОЧИЮН о
редко. Обычно возникают вследствие дизонтогенетичсских нарушении, НИ
могут быть и следствием травмы. Имеют тонкую фиброзную оболочку, сосан
ненную с тканью СЖ.
Клиническая картина. В области ОУСЖ или ПЧСЖ появляется мни мі
безболезненная припухлость, которая медленно увеличивается, лосинам
больших размеров и нарушая конфигурацию лица (рис. 10.Х, 10.9), Кожа нал
ней в цвете не изменяется и свободно собирается в складку. При пальпации
определяется мягкотканное образование округлой или опальной формы,
эластической консистенции с наличием симптома флюктуации И пун» іан
образования получают мутную и вязкую жидкость, иногда со ели паи I lot ь
пункции образование исчезает, но в дальнейшем появляется вновь На t и
алограмме пораженной СЖ определяют дефект се наполнении и і мсиїсіїїп
протоков.
Лечение кист хирургическое. Кисту ОУСЖ обычно удалиюі вміти і при
лежащей паренхиматозной тканью.
В качестве паллиативного метода можно использовать нерпо ими <м ю
аспирацию содержимого кисты ОУСЖ. В этом случае мы применяли і лел\
ющую собственную методику: после аспирации содержимого кнсм.і ммоли ш в
ее полость гипертонический раствор в количестве на 2 мл меньше .и иирпр\
емого. Через 15-20 мин аспирировали гипертонический рас mop. not ...........
на СЖ накладывали давящую повязку. Обычно на курс достаточно ' ' at пн
рации и введения гипертонического раствора. Динамическое паблюление но
казало, что на протяжении 5 лет рецидива не отмечено.

Рис. 10.8. Кисти правой иодиижиечслюст- Рис. III.'). Киста левой поднижночелмеї
П О Й 1ІНІІІІІ.ІІІ ЖГІІС 11.1_________________________________________________ мий Г Л І П І І І І М І І х ............... ._________________________________________
220 Заболевании, іравмьі и пороки рнаниіим слюнных жолйз

У днух больных мы использовали метод прижигании оболочки кисты: после

откидывания кожно-жирового лоскута по Ковтуновичу иссекали наружную
стенку кисты. Далее в ее полость вводили тампон, смоченный 5% настойкой
йода, который сохраняли там 5—10 мин. Далее удаляли тампон и подлежащую
оболочку кисты, которая отслаивалась как «шкурка апельсина». СЖ ушивали
наглухо. Лоскут укладывали на место и ушивали. Динамическое наблюдение
за больными на протяжении более 3 лет показало отсутствие рецидива кисты.
Кисту ПЧСЖ удаляют вместе с ней.

10.4. Ф ИБРОМ А (Ф ИБРОПАПИЛЛОМ А) ОК ОЛ ОУШ Н ОГО

ИЛИ ПОД Н И Ж Н ЕЧ ЕЛ Ю С ТН О ГО СОСОЧКА
В редких случаях у больных могут образовываться доброкачественные опу­
холи типа фибромы или фибропапилломы, иногда — ангиомы в области устья
сосочка околоушного или поднижнечелюстного протоков (рис. 10.10—10.12).
Опухоль медленно растет, со временем начинает вызывать неудобства при
приеме пищи и травмируется.
Фиброму в области устья выводного протока СЖ не относят к опухолям
СЖ, однако при ее удалении могут возникнуть послеоперационные осложне­
ния со стороны ОУСЖ или ПЧСЖ. Они проявляются в виде припухання СЖ
вследствие задержки секрета из-за рубцового стеноза конечной части протока
после удаления опухоли. В связи с этим при удалении такой опухоли требуется
учитывать некоторые особенности.
Мы разработали следующую методику операции: под местным проводни­
ковым обезболиванием в проток через устье предварительно вводим поли­
этиленовый катетер на глубину 1,5—2,0 см. Катетер фиксируем к слизистой
Глава 10, Кипы и опухоли слюнных желёз П\

оболочке щеки или подъязычной

области с целью его прочною удер­
жания. Далее полуопальными раз­
резами иссекаем опухоль, после чего
снимаем ее с катетера. Края раны
слизистой оболочки подшиваем к
стенке протока узловьщи швами ни­
тью размером 00000. Швы снимаем
на 7—8-е сутки, катетер оставляем в
протоке на 2—3 нед, после чего из­
влекаем. Данная методика позволяет
сформировать новое устье и преду­ Рис. 10.12. Гемангиома в оОлнпи у< н и
предить его рубцовое стяжение. правого околоушного протки

10.5. О П УХ О Л И СЛЮ ННЫ Х Ж ЕЛ ЁЗ

Клиническая картина, диагностика и лечение опухолей СЖ ..... ...... .
но полно описаны авторами в различных монографиях (Цимбал И I 1918
Петров Н.Н.,1952; Васильев Г.А. и соавт., 1972; Мяльчикоин 1111 19/|
Солнцев А.М. и Колесов В.С., 1979; Начес А.И., 1983, 2008, |<швФ Ч , |*)19
Багата Ь., 1971 и др.). В связи с этим мы кратко остановим! и па .......... ..
общих аспектах этих заболеваний.
В настоящее время большинство авторов используют Межлунлро ш\ю ш
стологическую классификацию опухолей полос ти рта п роки но | к и. ра вв л
слюнные железы.
Опухоли, исходящие из железистого эпителия
• Аденомы
Плеоморфная аденома.
<0- Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома).
•у- Базально-клеточная аденома.
О1 Опухоль Уортина (аденолимфома).
<0- Онкоцитома (онкоцитарная аденома).
-О- Каналикулярная аденома.
О- Аденома сальных желёз.
❖ Протоковая папиллома:
— Инвертированная протоковая папиллома.
— Внутрипротоковая папиллома.
— Сиаладенома папилярная.
-0- Цистаденома:
— Папиллярная цистаденома.
— Муцинозная цистаденома.
• Раки
❖ Ацинарно-клеточный рак.
❖ Мукоэпидермоидный рак.
❖ Аденокистозный рак.
222 Заболевания, травмы и пороки развития стопных желёз

❖ Полиморфный низкодифференцированный аденорак (аденорак концевых

протоков).
-О- Эпителиально-миоэпителиальный рак.
-О- Базально-клеточный рак.
-О- Аденокарцинома сальной железы.
-б- Папиллярная цистаденокарцинома.
•б- Муцинозная аденокарцинома.
• Н еэ п и те л и а л ь н ы е опухо ли .
• Зл о каче ств е н н ы е лимф ом ы .
• В то р и ч н ы е опухо ли .
• Н е кл а сс и ф и ц и р о в ан н ы е опухо ли .
• О п ухо л епо д о б ны е п о р а ж е н и я :
Сиаладеноз.
Онкоцитоз.
Некротическая сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы).
4- Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.
-О- Кисты слюнных желёз.
•Ф- Хронический склерозирующий сиаладенит поднижнечелюстной
слюнной железы (Кюттнера).
-Ф- Кистозно-лимфоидная гиперплазия при СПИДе.
А.И. Пачес (1983) считал, что наиболее удобна для клиницистов классифи­
кация, в которой за основу принят характер роста опухоли: доброкачествен­
ный, местнодеструирующий и злокачественный.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а доброкачественных опухолей довольно сходна, поэто­
му мы опишем ее на примере полиморфной аденомы, ранее именовавшейся
«смешанной опухолью», или аденолимфомой.
Чаще полиморфная аденома поражает ОУСЖ, реже — ПЧСЖ и МСЖ.
Больные случайно обнаруживают появление опухоли в околоушной или под­
нижнечелюстной областях. Новообразование безболезненное и медленно уве­
личивается. Иногда рост опухоли не отмечают в течение длительного времени,
однако в какой-то период жизни она внезапно приобретает быстрый рост и в
течение нескольких месяцев может увеличиться в размерах в 2—3 раза. При зна­
чительном увеличении опухоли иногда может возникнуть затруднение открыва­
ния рта. При локализации в области ОУСЖ полиморфную аденому пальпируют
в зачелюстной ямке, впереди козелка уха или ниже его (рис. 10.13—10.16). Опу­
холь плотной консистенции, относительно подвижна и безболезненная при
пальпации. Поверхность ее ровная, но иногда бывает бугристой. Если новооб­
разование исходит из глубокой доли ОУСЖ (глоточного отростка), оно заметно
в полости рта по симптому смешения миндалины в сторону глотки.
Опухоли МСЖ обнаруживают только при внутриротовом обследовании
(рис. 10.17). Обычная их локализация — граница твердого и мягкого нёба.
Иногда полиморфная аденома МСЖ, увеличиваясь, вызывает воспалитель­
ную реакцию окружающих тканей. В том случае возможна врачебная диагно­
стическая ошибка, при которой специалист назначает противовоспалительное
лечение, в том числе физиотерапию.
Глава Ш. Кисш и опухоли слюнных желёз ■т

Ж:

Рис. 10.13. Полиморфная аденома правой околоушной слюнной желе на: н мин . и. р.
ди; б — вид справа

Рис. II). К), 11ол 11М<>|х|щ|>н цденнмм левой околоуш ной слю нной желе и.I
224 Заболевания, травмы и пороки развитии слюнных желёз

Рис. 10.17. Полиморфная аденома малой слюнной железы твердого нёба (а, б)

Для диагностики опухолей используют диагностическую пункцию с по­

следующим цитологическим исследованием пункционного материала. По
мнению некоторых авторов, данное исследование в 40% дает неверные или
сомнительные результаты. Именно поэтому для дифференциальной диагно­
стики рекомендуют проводить пункционную или инцизионную биопсию но­
вообразования как более надежную и информативную.
Обзорная рентгенография опухоли не дает информации.
На сиалограмме полиморфную аденому, как и другие виды аденом, опре­
деляют по наличию дефекта наполнения СЖ, описываемого некоторыми
авторами как «яблоко, лежащее на раскрытой ладони». При этом протоки,
окружающие опухоль, имеют правильное строение (рис. 10.18—10.20).
На компьютерных томограммах выявляют четкие контуры аденомы или дру­
гой опухоли СЖ, ее локализацию по отношению к различным отделам СЖ, что
важно для планирования хирургического вмешательства (рис. 10.21 —10.24).

Рис. 10.18. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы (а) и правой око­
лоушной слюнной железы (б) больного полиморфными аденомами. Определяется де-
Глава 10. Кисни и опухоли слюнных жвлйз • т

Рис. 10.19. Сиалограммы левой поднижнече­

люстной слюнной железы при полиморфной
аденоме. Определяется дефект наполнения округ­
лой формы

Рис. 10.20. Сиалограммы левой (а) и правой (б) околоушных слюнных < < лг I пильных
полиморфной аденомой. Определяется дефект наполнении окру| лой формы

Рис. 10.21. Компьютерная сиалогомограм- Рис. 10.22. Компьютерная <мш1оюмо|рим

ма слюнных желёз. Определяется полики­ ма слюнных желёз. Определяется ноиооО
стозная форма полиморфной аденомы разонание л области левой околоушной
С Л Ю Н Н О Й ж е л е з ы ( П Р ) | Н М Р р ф | Ы Ч ................... ..
226 Заболевания, травмы и пороки развитии слюнных желёз

Рис. 10.23. Мультиспиральная компью­ Рис. 10.24. Мультиспиральная компью­

терная сиалотомограмма левой околоуш­ терная сиалотомограмма правой около­
ной слюнной железы. Определяется де­ ушной слюнной железы. Определяется де­
фект наполнения контрастного вещества фект наполнения контрастного вещества
округлой формы округлой формы

Р ад и о н у кл и д н ы е м етоды (сканирование, сцинтиграфия) позволяют устано­

вить снижение накопления или дефект накопления радиофармпрепарата в об­
ласти проекции опухоли. Однако при малых размерах аденомы (2 см и менее)
информация недостаточна из-за ложноположительного накопления радио­
фармпрепарата ацинарной тканью, расположенной вокруг аденомы. Следует
отметить, что в случае аденолимфомы при радиоизотопном исследовании в
области проекции опухоли отмечают гипернакопление изотопа — этот при­
знак специфичен для данного типа аденомы.
При эхо си ал о гр аф и и определяют зону распространения опухоли, глубину
ее залегания.
Т е р м о в и зи о гр а ф и я позволяет отметить снижение температуры над добро­
качественной опухолью в отличие от злокачественной, при которой отмечают
гипертермическую реакцию в области проекции новообразования (рис. 10.25).

Рис. 10.25. Аденолимфома правой околоушной слюнной железы (а). Термовизиограмма

алсмомы , оппслслястся сниж ение 1 У М 1К -п ;п угн .| или nnvvniii.ui (Го_______________________________________________
Глава 10, Кисты и опухоли слюнных желёз 117

Особый иид стенографической картины определяют у больных пейрофи

броматозом ОУСЖ (рис. 10.26).
Лечение. Лечение доброкачественных опухолей ОУСЖ заключается И
удалении с прилегающей ацинарной тканью (частичная, или субтотндыыи. !ы
ротидэктомия) либо ОУСЖ удаляют полностью вместе с опухолью (тої IIчыын
паротидэктомия). ^
Опухоли ПЧСЖ и МСЖ всегда удаляют вместе с железой.
Лечение злокачественных опухолей СЖ описано в специальных моїми рм
фиях и руководствах. Их клиническая картина представлена на ри> 1(1 '/
10.29.

Рис. 10.27. Рак околоушной слюнной железы слева: а — фото; б еиалогримма нічиїй
околоушной слюнной железы того же больного, отмечается разрыв притом »в
228 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

Рис. 10.28. Рак околоушной слюнной железы справа: а — фото больного раком правой
околоушной слюнной железы; б — сиалограмма правой околоушной слюнной железы
того же больного, отмечается разрыв протоков

Рис. 10.29. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы больного с цилиндро­

мой. Определяется дефект наполнения в среднем отделе околоушного протока
 Глава 11
ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ,
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И
ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

1 1 .1 . П РОФ И Л АК ТИ К А
Профилактика заболеваний СЖ и их осложнений икиючяе| мерпирнмши
медицинского, общегигиенического И социально-ЭКОНОМИЧС1 КОЮ Sil|HH И |1 I
Медицинская профилактика заболеваний ('Ж более »ффекшаня ..........
болеваниях с известной этиологией и патогенезом. Тик, ipaitMii прима ом t I
стоматологическими борами и сепарациоимыми дисками можп оыи. ш i тю
чена при соблюдении правил работы с этими инструментами и ш ы ы м м о
ности врача о возможных осложнениях.
Реактивно-дистрофические заболевания СЖ возникаю! при и ........
ских процессах общего характера. Своевременное лечение них ыоо м м.нтн
и санация полости рта (втом числе ортопедическая) iioiaoaaioi npeaviipi uni,
поражение СЖ.
Профилактика острого сиаладенита любого происхождении (аирмныи
бактериальный и др.) заключается всоблюдеиии всех п р о п и т ммгмми'м >i m
мероприятий. У больных с общими инфекционными заболеваниями и ......
слеоперационном периоде, когда снижена функция СЖ и имеем........ 1 ........
попадания инфекции из полости рта в протоки СЖ, после каллою iipin ми
пищи следует проводить санацию (туалет) полости рга, иррипннни рш .... ..
ми перманганата калия, этакридина лактата, нитрофурала (Фураиитип*) и лр
Целесообразно назначать слюногонную диету с учетом общих иронии яиц им
ний.
Этиология различных форм хронического сиаладенита до копна нпи
вестна. В основе его профилактики лежат мероприятия но предупреждению
обострения процесса, сохранению и стимулированию функции ( Ж Ним
больным 2 раза в год (весной и осенью) следует проводить комплексное тече
ние, в том числе препаратами, повышающими неспецифичсекую ре шепчи
ность организма, стимулирующими функцию СЖ, улучшающими обменные
процессы а ней. Необходима санация полости рта и организма а целом.
Профилактика специфических сиалвденитов (актиномикотического, гу
бсркулстого и сифилитического) включает мегкишиятия. нпслусмотоенные
230 Заболевания, травмы и пороки разнижи слюнных желёз

Опухолевый процесс в СЖ начинается незаметно для больного, поэтому в

обязанности врача входит своевременное обнаружение опухоли в самых ран­
них стадиях ее развития. Онкологическая настороженность врача — основа
профилактики тяжелых опухолевых процессов в поздней стадии.

11.2 . РЕАБ И Л И ТАЦ И Я

Р еа б и л и та ц и я — это комплекс медицинских, педагогических и социальных
мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушен­
ных физиологических функций организма, социальных функций человека, а
также трудоспособности больных и инвалидов.
Медицинскую реабилитацию (лечение больных) осуществляют в поликли­
никах и стационарах. Имеются также кабинеты реабилитации при специали­
зированных стоматологических стационарах.
Социальная и профессиональная реабилитация входит в комплекс восста­
новительных мероприятий на всех этапах лечения больных. Эти мероприятия
в основном носят обучающий характер и обеспечиваются системой государ­
ственных, социальных и экономических мероприятий (профилактории, сана­
тории, курорты, система отпусков по болезни и др.).
Объем медицинской реабилитации (лечения) больных с заболеваниями СЖ
описан в соответствующих главах монографии. В данной главе мы остановим­
ся на социальной и профессиональной реабилитации больных этой группы.
Некоторые патологические состояния СЖ (врожденное отсутствие СЖ,
сиаладенозы, некоторые формы хронического сиаладенита) в поздней стадии
заболевания приводят к снижению секреции СЖ. В результате этого развива­
ется ксеростомия. Лечебные мероприятия далеко не всегда позволяют добить­
ся восстановления функции СЖ. Ксеростомия приводит к затруднению при
разговоре, приеме пищи, нарушает трудоспособность лиц, профессия которых
связана в основном с речью (педагоги, артисты и др.).
В плане соци аль ной р е а б и л и та ц и и этих больных следует научить регулярно
пользоваться заместительными препаратами (лизоцим, растительные мас­
ла, искусственная слюна). Больных необходимо обучить специальной мими­
ческой гимнастике, которая стимулирует слюноотделение. Гигиеническое
содержание полости рта, а также регулярная санация, в том числе ортопеди­
ческая, проводимая в стоматологических лечебных учреждениях, необходимы
для профилактики осложнений ксеростомии (воспаление слизистой оболочки
полости рта, множественный кариес). Эта система мероприятий должна быть
усвоена больными: она поможет сохранить речевую функцию, нарушенную
при ксеростомии, облегчит прием пищи и др.
В плане проф ессионал ьной р е аб и л и тац и и больных ксеростомией, особенно
в поздней стадии заболевания, иногда встает вопрос о смене профессии и тру­
доустройстве с учетом физиологических и профессиональных возможностей.
У больных сиаладенозами (болезнь и синдром Шегрена, болезнь и синдром
Микулича и др.) наблюдают нарушения общего характера. У этих больных в
Глава 11. Профилактика, риаоипиіацин, модико социальная экспорта... 231

скос пребывание и профилактории, санатории, где их мс только обсспсчиїш ю і

медицинской помощью, но и обучают правильно организовывать режим дни
(и питании); там они также получают навыки аутогенной тр енировки, п н и
енической и производственной гимнастики. Все эти мероприятии улучивши
общее состояние больного, способствуют благоприятному течению шГюиема
ния, повышают его работоспособность.
Социальная и профессиональная реабилитация при хроническом г и т ы
дените (интерстициальный паренхиматозный сиаладснит, с и а л о д о х т , ( K lo
заключается в создании условий труда и быта, исклю чаю щ их іісрспчіпіжлг
ние, которое может привести к обострению заболевания. Вольные п ар ен н і
матозным паротитом должны быть включены в группу риска и п п и ч н е н н и
возникновения болезни Шегрена. Их следует обучить аутогенной і репорта ,
позволяющей С Н И З И Т Ь вероятность стрессовых реакций, которые ш р а м и ПІЦИ
деленную роль в патогенезе болезни Шегрена.
Реабилитацию больных сиаладенитами а кти ном и котн чеем м и іуги рку м і
ного и сифилитического происхождения проводят по общ еприниіьім паи ( М П
инфекций правилам.
Повреждение СЖ может привести к возникновению СИМИНЫМ НИМИ II. I и
ноза и атрезии выводного протока. Нередко повреждаю їси і і р и а е ж а и і и е и а
ни — кожа, мышцы, слизистая оболочка, лицевой нерв И п о іа а н и ньпьнмм і
образование рубцовой контрактуры нижней челюсти, наруїиепні ф у н н іїїм
мимической мускулатуры. После хирургического лечении больных і агам і но
учать проведению миогимнастики и механотерапии. ІІоирсжаїчнь .............
нерва может привести к необходимости смены профессии ( м у макам і і щ ......
щий на духовом инструменте, артист и др.).
При доброкачественных опухолях СЖ всегда проводи! мірурі ич« і і їм и
чение. При этом степень нарушения физиологических ф ункций п р и н т nia и
трудоспособности в основном определяется локализацией и ра імгрпм ш и
холи, т.е. объемом оперативного вмешательства. Реабилиївііноііііі.и міри
приятия зависят от размера образовавшегося дефекта тканей и ео о іін ч і і и\ ми
таковым при травме челюстно-лицевой области.
При злокачественных опухолях СЖ профессиональная реіібиапіаїн.......
висит от стадии процесса и ее проводят по общим правилам, нринніьім мри
злокачественных опухолях головы и шеи.

11.3 . М ЕД ИКО-СОЦИАЛ Ь НАЯ ЭКСПЕРТИЗА

М е д и к о -с о ц и а л ь н у ю э к с п е р ти зу при заболеваниях С’Ж проводиI г учен'М
основных ее принципов, установленных для любого стоматологическою ш
болевания (Лурье Т.М., 1984). Различают временную и стойкую утрату |рудо
способности.
В рем енное о сво бож д ени е от работы может быть связано с потерей грудосИО
собности во время заболевании, а также с необходимостью проведении кури'
лечении, требующего отрыва больного от работы (поездка в другой город, и«'
I |I м , ,, | |, I ,1 I , , ...................... 1К,| I I I IИ и |(- I 11)1 1111 I \ I >1.1 И м I I I I I .1 I I I ■.,111111 I |.|| II I Щ
232 Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желёз

ние в санаторий и др.). Освобождение от работы может носить и социальный

характер (необходимость ухода за больным членом семьи).
Длительность освобождения от работы устанавливают на основании тру­
дового прогноза. Он может быть благоприятный (выздоровление), сомнитель­
ный (исход неясен), неблагоприятный (перевод на инвалидность).
При с т о й к о й у тр а те тр уд о сп о со б н о сти инвалидность устанавливают органы
медико-социальной экспертизы. Группу инвалидности определяют в зависи­
мости от степени утраты трудоспособности.
• П е р в а я гр у п п а — при полной постоянной или длительной потере трудоспо­
собности и необходимости постоянного ухода за больным.
• В то р а я гр у п п а — при постоянной или длительной потере трудоспособно­
сти, когда больной не нуждается в постоянном уходе; он может трудиться в
специально созданных условиях.
• Т р е ть я гр у п п а — при значительном снижении трудоспособности, при не­
обходимости смены профессии или перехода на другую специальность в
связи с болезнью.
Временная утрата трудоспособности при заболеваниях СЖ возникает чаще
всего вследствие острого или обострения хронического сиаладенита, при хи­
рургическом лечении любого заболевания СЖ в период заживления раны,
ликвидации послеоперационного воспаления, восстановления функции СЖ.
Трудовой прогноз при определении срока нетрудоспособности устанавли­
вают в зависимости от возраста больного, профессии, формы течения заболе­
вания и стадии процесса.
При остром с и а л а д е н и те , протекающем в легкой форме, лечение проводят
в поликлинике (срок нетрудоспособности составляет 6—15 дней), при средней
тяжести или тяжелом процессе — в стационаре (срок нетрудоспособности —
16—18 дней).
При об остр ени и х р о н и ч е с ко го п а р ен х и м а то зн о го п а р о ти та и си а л о д о х и та
временная нетрудоспособность составляет 6—8 дней, в некоторых случаях —
2—3 нед. У ряда больных обострение протекает без повышения температуры
тела и без нарушения общего самочувствия. Эти больные трудоспособны, если
их труд не связан с переохлаждением. Обострение хронического интерстици­
ального паротита часто не сопровождается общими нарушениями. Освобож­
дение от работы следует давать на период проведения курса лечения.
При С К Б операцию удаления камня из протока или из СЖ внутрирото-
вым путем производят в поликлинике. Больной нетрудоспособен в течение
4—6 дней. При удалении ПЧСЖ в стационаре или удалении камня из ОУСЖ
требуется освобождение от работы на 10—12 дней.
При трав м е С Ж и ее п о с л е д ств и ях в большинстве случаев необходимо хи­
рургическое лечение. При небольших операциях по поводу атрезии и стеноза
слюнного протока больной нуждается в освобождении работы на 10—12 дней.
Операции по поводу слюнных свищей производят в стационаре. Сроки нетру­
доспособности зависят от метода лечения (10—30 дней).
Д о б р о кач е ств е н н ы е нов ообр азовани я С Ж требуют освобождения только на
П ’П И П Н V I I 1 Х У / Щ I I I I . «/ • С / 4 1 / \ .4 1 .«
Глава 11. Профилактика, реабилитация, мндикосоциальная экспертиза... 931

СТВСШ1МХ ионообра вжаниях больные могут на какой-то период но|нрититы и к

труду; из них около 75% нуждаются в определении группы инвалидноет и и гп
ответствии с инструкцией.
В задачи М С Э входят не только установление нетрудоспособное I и и пире
деление ее сроков, НО И контроль правильности лечения, СГОС1ЮСИргМГН1ВН III.
профилактики заболеваний и реабилитации больных.

11.4 . Д ИСПАН СЕРИЗАЦИЯ

Диспансеризация населения позволяет обеспечить профи лак ni'ii'i i ую ни
правленность медицины. Больные с заболеваниями С Ж особенно п\ t т ......
в этой форме медицинской помощи. Лечение больных С 1Я б о т Ч Ш Н Н Н Ч Н ( ,♦>
осуществляют в стоматологических поликлиниках, отделениях ....... про
фильных поликлиник и медико-санитарных частей, кабинетах больниц, h im и,
профилакториев, санаториев.
Лечебно-консультативную помощь больным оказываю! i ........................
лечебные подразделения высших медицинских учебных (введении, и мнорых
обычно есть поликлиническое и стационарное отделения ( .........................
стационары имеются также в некоторых крупных многопрофильных Польин
цах. Объем помощи и задачи этих лечебных учреждений и иолра ев и ннн ц i >
Л И Ч Н Ы , ЧТО И обусловливает объем ПОМОЩИ больным I 1Я0ОЛСИЯНИЯМН < Ж
В стоматологические отделения многопрофильных поликлиник опраша
ются больные с любой патологией челюстно-лицевой оОлаети 1алача врач! и
заключается в выявлении у этих больных ранних (|мрцм н а 1 н л о | и и ( Г I I .......
такие заболевания протекают скрыто и обнаружить их можно юлько но i о,
венным признакам. При диспансерж)м осмотре opiaim i ..... ъ >
ления врачи также должны обращать внимание на состояние ( А и мыли инь
больных, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению
Выявленные больные ДОЛЖНЫ быть обследованы С П РИМСНСНИ! М ЧЛ( I п ы х
и специальных дополнительных методов. Необходимая ала m a o лннл|Ш1\|1л
обычно имеется в специализированных стомагологичп кнх нолик линю ix и щ
в лечебных отделениях при научно-исследовательских и акалемичп к их но
статутах. Для установления точного диагноза и назначения ку|к а коми аз i но
го лечения больные должны быть направлены в эт и учреждения
Специализированные лечебные стоматологические учреждения (В юлы о
имеют необходимое оснащение, но и врачебные кадры с высокой квалнфпка
цией. Объясняется это тем, что число больных с патологией ( /К в I лк н х vapi i
дениях больше и врачи, чаще наблюдая больных, приобретают больший оньи
В районных многопрофильных поликлиниках процент больных с (Ибо и
ваниями С Ж невелик, поэтому врачи нс могут приобрести достаточный оньн
обследования и лечения этой группы больных. В их обязанности входит вы
явление патологии СЖ , направление больных в специализированные с гоми
дологические учреждения, проведение лечения и диспансерного наблюдения
на основании рекомендаций этих учреждений.
234 Заболевания, травмы и пороки разнижи слюнных желёз

В районных поликлиниках проводят профилактику заболеваний СЖ у всех

больных и всего прикрепленного населения.
Социальную и профессиональную реабилитацию больных с заболевания­
ми СЖ также осуществляют в районных поликлиниках.
Наибольшее число больных с заболеваниями СЖ получают полный курс
лечения в специализированных стоматологических лечебных отделениях при
институтах, где их берут на диспансерный учет. Мы считаем, что следует со­
здавать крупные центры, где можно сосредоточить сложное оборудование, не­
обходимое для обследования таких больных. Концентрация пациентов будет
способствовать и обогащению науки новыми сведениями и наблюдениями,
получаемыми в результате детального изучения патологии СЖ и длительного
наблюдения за больными, что позволит разработать новые методы лечения.
При диспансеризации целесообразно группировать больных в зависимости
от степени поражения органа и тяжести течения болезни. При этом различают
пять диспансерных групп:
• здоровые;
• практически здоровые в стадии стойкой компенсации заболевания (группа
риска);
• больные с легким течением заболевания в стадии компенсации с редкими
обострениями;
• больные с субкомпенсированным течением заболевания и частыми
(3—4 раза в год) обострениями, подлежащие трудоустройству;
• больные с декомпенсированным течением заболевания, нарушением функ­
ций других органов и систем, ограниченно трудоспособные.
Лица, относящиеся к первой и второй группам учета, подлежат наблюде­
нию I раз в год, к третьей — 2—3 раза в год, к четвертой — 3—4 раза в год, к пя­
той — ежемесячно. Диспансерное наблюдение за больными с патологией СЖ
и лечение их в зависимости от нозологической формы заболевания могут быть
проведены с учетом указанного разделения больных на пять групп.
• Обследование больных первой группы 1 раз в год проводят с целью про­
филактики поражения СЖ. Из этой группы следует выделить больных для
особенно тщательного обследования с сопутствующими ревматическими
заболеваниями (коллагенозы), эндокринными расстройствами, патологи­
ей пищеварительной и нервной систем. При этих заболеваниях СЖ реаги­
руют на патологические изменения в организме и могут быть вовлечены в
процесс.
• Ко второй группе относят больных:
❖ с врожденными пороками развития СЖ, не приводящими к клиническим
нарушениям;
❖ с травмами СЖ и их последствиями;
перенесших острое воспаление СЖ;
❖ с хроническим сиаладенитом в начальной стадии заболевания при
неактивном течении процесса;
❖ после операции удаления камня (через I год);
-6- и п п к * т и л т п и м м п н о н п и ц и п П п м 1« - ; и | | - г т т * н м м ы п п у у п п и ("Ж
Глава 11, Профилактика, реабилитация, медико социальная экспоргиза... ?эп

• Гретыо группу составляют:

❖ больные сиаладенозами и хроническим сишіаденитом в клинически
выраженной стадии при неактивном течении процесса;
"V* больные в течение первого года после операции по поводу С'КЬ,
❖ больные актиномикотическим, туберкулезным или сифитшичпким
сиаладенитами. ч
• В четвертую группу в'ходят больные сиападенозами и хроничп к ими оы м
денитами I и II стадии при активном течении заболевания.
• К пятой группе относят больных сиападенозами и хроническими <ин нпи
нитами в поздней стадии заболевания при активном течении нрннс»«н
Диспансерное наблюдение за больными, леченными но новопу іпокачі
ственных опухолей С Ж , проводят В соответствии С реКОМСН/ЫНИНМИ И " ТІ ЧГ
нию опухолей головы и шеи.
Организация всех видов и форм оздоровительных мсронрниііііі іпригі
большую роль в обеспечении профилактической направленно« ш мелнннны
 СПИСОК Л И Т ЕР А Т У Р Ы
1. А вди ен к о О .В . Клиника, диагностика и комплексное лечение больных различными
формами сиаладеноза: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — М.: МГМСУ, 2008. — 22 с.
2. А м ер х а н о в М . В. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных хроническим
простатитом: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — М., 2002. — 22 с.
3. А ф а н а сь ев В .В ., А б д у са л а м о в М .Р . Атлас заболеваний и повреждений слюнных
желёз. — М.: ВУНМ Ц Росздрава, 2008. — 191 с.
4. В ел и к о вск а я Н .В . Использование гипербарической оксигенации для лечения
пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желёз:
Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М.: МГМСУ, 2008. — 23 с.
5. Д е н и с о в А .Б ., Л е о н т ь е в В .К ., П ет р о ви ч Ю .А . Типовые формы слюнных желёз:
учебное и справочное пособие. — М.: Руссо, 1996. — 150 с.
6. И р м и я ев А .А . Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата
мексидол в комплексном лечении больных ксеростомией. — М.: МГМСУ, 2005. —
23 с.
7. К ап елъян В .А . Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных с
заболеваниями мужских половых желёз: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М.,
2001. - 2 4 с.
8. М а зи т о в а Н .Л ., С о л д а т е н к о П .П . Морфологическая характеристика реакции
щитовидной железы на частичную резекцию и экстирпацию поднижнечелюстной
слюнной железы в эксперименте // Белорусский медицинский журнал. — 2002. —
№ 1. - С. 34-37.
9. М а ш и н а В .Н ., К и р са н о в А .И . Сочетание сиалопатии с узловатым зобом // Ученые
записки, СПб. ГМУ им. Павлова. — 2000. — Т.7. — № 2. — С. 143-144.
10. Щ ип ски й А .В . Сиаладсноз (сиалоз). Классификация, патогенез, клиника,
дифференциальная диагностика и выбор схемлечения (клинико-экспериментальное
исследование): Дисс.... докт. мед. наук. — М.: МГМСУ, 2002. — 357 с.
11. Щ и п ски й А .В ., А ф а н а сь ев В .В . Диагностика хронических заболеваний слюнных
желёз с помощью дифференциально-диагностического алгоритма: практическое
руководство. — М.: ГОУ ВУН М Ц М3 РФ, 2001. — 160 с.
12. A n to n ia d e s D ., H a rriso n J .D ., E p iva tia n o s A ., P a p a n a y o to u Р. Treatment of chronic
sialadenitis by intraductal penicillin or saline // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2004. —
Nov; 131:758-61.
13. A rd u in o P .G ., C a rro zzo M ., P en ten ero M ., B ertolu sso G. Non neoplastic salivary gland
diseases// Minerva Stomatol. — 2006. — № 55(5). — P. 249—270.
14. B agan J. V , A la p o n t S a n z C ., d e l O lm o J.A . e t al. Alteraciones dentales у salivales en los
pacientes con cirrosis hepatica: estudio de 100 casos // Med. Clin. — Barcelona. — 1998. —
111:125-8.
15. B ia le k E .J ., J a k u b o w sk i W., Z a jk o w s k i P , S zo p in sk i К. T. US of the major salivary glands:
anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls // Radiographics. —
2006. - № 26(3). - P. 745-763.
16. C a rd a C ., C a rra n za M ., A rria g a A ., D ia z A . Diferencias estructurales entre las sialosis
parotidea de etiologia diabetica у alcoh61ica // Med. Oral. Patol. Oral Cir. Bucal. — 2005. —
Vol. 10. - № 4 . - P. 309-314.
17. C a rra n za M ., G a llizi M ., F erraris M .E . Structural and Morphometrical study in glandular
parenchyma from alcoholic sialosis / / J. Oral Pathol. Med. — 2005. — 48:1—6.
18. M o n d eI L ., S u ra tta n o n t F. Bilateral parotid swilling: a review // Oral. Surgery. — 2002. —
V ol.93.-№ 3. - P.221-237.
19. N a g ler R. M ., N a g le rA . Sialomctrical and sialochcmical analysis of patients with chronic grail-
 Книги Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»
ВЫ М О Ж е т е П р и о б р е с т и у С Л е Д у Ю Щ И Х р е Г И О Н а Л Ь Н Ы Х П р в Д С Т | Ш И 1 й Ж * И
Архангельск. «АВФ-книга»:
ул. Ленина, 3; \ ул. Октябрьская, 474,
тел.: (8182) 65-38-79
Архангельск.
Книготорговая фирма «Рамкона»:
ул. Шубина, 3, оф. 47А;
тел.: (8182) 47-00-77;
www.ramcona.ru
Астрахань. «Медицинская книга»:
ул. Бакинская, 121 / ул. Кирова, 51
(около Медицинской академии);
тел.: (8512) 60-87-06, (917) 170-25-22;
факс: (8512) 25-87-06
Барнаул. ИП Сидоренко П.А.:
ул. Новоугольная, 24;
тел.: (902) 999-22-22
Владивосток. «Медицинская
Партизанский пр-т, 62А,
Дворец культуры железнодорожников;
тел.: (914)792-11-26
Владикавказ.
«Книги»: ул. Маркуса, 26;
тел.: (8672) 45-16-08, 50-56-63
Волгоград. «Современник»:
пр-т Ленина, 2;
тел.: (8442) 38-33-94, 38-33-96
Воронеж. ИП Собацкий Б.Н.,
«Медицинская книга»:
ул. Кольцовская, 6;
тел.: (4732) 40-59-56 (моб.)
Екатеринбург.
Магазин медицинской книги:
ул. Волгоградская, 184;
тел./факс: (343 ) 338-77-25;
http://www.mmbook.ru/;
торговый представитель: 625023,
г. Тюмень, ул. Одесская, 59.
Магазин «Милан», отдел «Медкнига»
Екатеринбург. «Дом книги»:
ул. Антона Валека, 12;
тел.: (343) 253-50-10
Ессентуки. Магазин «Твоя книга»:
ул. Кисловодская, 73 (3-й микрорайон,
бывший магазин «Час Пик»);
тел.: (8793)44-12-45
Ессентуки. «РОССЫ»
тел.: (8793) 46-93-09
Иваново. «Новая мыс ль »
пр-т Ленина, 5; тел (4937)41 64 Ut
Ижевск.
Магазин «Медицинская лиіе|іліу|іа»
(ИП Тюлькин А Н ) ум. /Іигжинцемл, -|ь
(ТЦ «Виктория»);
тел.: (912) 850 71 /7, (4M)) №5 ij |Б
e-mail: alextyulklnOyandoK мі,
www.doctorbooki.ru
Иркутск. MaiatHH «Медиіиі a
ул. 3 io Июли, H, ИІ MV,
тел.: (3952)20-06-81;
мкр. Юбилейный, 100, ИІ MAI H I,
книга»: ИЧІ (914) 901 9| |/
Казань. Манлии «Меди ihm»
ул. Бутлерова, И, іел I / |М4 I) 7 ж и 1ы
I /(990) 117 НО 7/
Казань. Манлии «Аилдемтнипг
пр-т Победы, 77Гія,
тел,: (843 ) 253-77 К, 7/п и1, гг.
Киров. ИМ Komm И І ул Млив ...... и ,„|,
тел.: (8332)54 МИ Ч, (uiu)M', Н/ ми
Краснодар. ИМ Белит I И
ул. Седина, 4 (ки<и ►на |е| 1| 1ингрии
K IM V ); тел (91й) I ю ОМ /1
Красноярск "Амдеми1иг гн­
ул. Сурикова, 45;
ten,: (391) 777 01 90,77/ 14 /н
e-mail: akademknlfl8tfbk.ru______
Махачкала. «Al'l-AI М1ДИА-
ул. Толстого, 9; ул, А Акушинг г.....
(напротив старой лили 1анции),
тел.: (8722)78 ОБ Ж,
e-mail: arbatifftd erbat.ru
Москва. Дом КНИ1И«Молодая I1мрдИ||„
ул. Б, Полянка, 28, стр, 1,
тел : (495) 780-33-70, 23« 50 01
Москва. Торговый дом «Библио I липу,
ул, Мясницкая, 6 /3 , стр.1;
тел,: (495) /81 19 00; факс: (4 9 5 )6/Н н /