Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ПРЕДИСЛОВИЕ
На нашей планете в настоящее время проживают 7,5 млрд человек. При этом ежедневно
рождаются 365 тыс. детей (26 % – в Африке, 57 % – в Азии, 5 % – в Европе, 9 % – в
Латинской Америке, 3 % – в Северной Америке и менее 1 % – в Австралии и Океании вместе
взятых). В то же время ежедневно умирают в среднем 160 тыс. человек, каждые 3 с умирает
ребенок в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, в 2002 г. из 10 основных причин смерти на
планете половину патологических состояний составляли инфекционные болезни (рис. 1).
Основная причина смерти людей – это болезни, которых насчитывается больше 20 тыс.,
в том числе 1200 инфекционных (6 % от общего числа). На долю последних приходится 20 –
40 % всех смертей.
Почти 40 млн человек ежегодно погибают от 9 видов патологических состояний:
1) болезни сердечно-сосудистой системы (2008 г.) – 17,3 млн;
2) онкологические заболевания – 7,6 млн;
3) диабет (2004 г.) – 3,4 млн;
4) хроническая обструктивная болезнь легких (2005 г.) – 3,0 млн;
5) диарея – 1,5 млн (в основном дети, у которых преобладает ротавирусная инфекция);
6) туберкулез – 1,4 млн;
7) ВИЧ-инфекция – 0,83 млн;
8) гепатит В – 0,6 млн;
9) гепатит С – 0,35 млн;
10) малярия – 0,65 млн.
Доля инфекционных болезней в структуре причин смерти значительно варьирует и
зависит от социального статуса региона (рис. 2), при этом показатели в Европе и в Африке
различаются в 12,5 раза.
Среди инфекционных болезней как причин смерти в начале XXI в. (2001 г.) ведущее
место занимали 5 нозологических форм (рис. 3), при этом острые респираторные инфекции
(ОРВИ) сохраняли лидирующее положение, из числа умерших от острых респираторных
инфекций от одной трети до половины больных скончались от гриппа.
Великая французская революция «ввела» понятие «общественное здоровье». Это
медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению
национальной безопасности. Общественное здоровье обусловлено комплексным
воздействием социальных, поведенческих и биологических факторов; его улучшение будет
способствовать увеличению продолжительности и улучшению качества жизни,
благополучию людей, гармоничному развитию личности и общества.
Согласно оценкам ВОЗ, общественное здоровье зависит от состояния окружающей
среды на 20 – 30 % (некоторые социал-гигиенисты оценивают этот показатель в 50 %), от
генетических факторов – на 15 – 20 %, от образа жизни – на 40 – 50 % (некоторые ученые
допускают, что здоровье человека на 60 – 80 % зависит от пищи, которую он употребляет) и
всего лишь на 10 – 15 % – от здравоохранения. Геронтологи выделяют три главных фактора,
определяющих продолжительность жизни: наследственность (50 %), экология (20 %) и
условия жизни (30 %). Табачная продукция, например, убивает до 5 млн человек ежегодно,
сокращая жизнь курильщика в среднем на 10 лет. Полагают, что профилактические меры
могут увеличить продолжительность жизни в некоторых районах Африки на 16 лет (на
данный момент средняя продолжительность жизни в Малави, например, составляет всего 37
лет).
Рис. 1 . Ведущие причины смерти в мире в 2002 г. (на 1000 жителей):
1 – ишемическая болезнь сердца; 2 – инсульт; 3 – нижние дыхательные пути; 4 – ВИЧ-
инфекция; 5 – хронические болезни легких; 6 – диарея; 7 – туберкулез; 8 – малярия; 9 – рак
легких и бронхов; 10 – дорожные происшествия
Глава 1
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
По оценкам специалистов, около 2300 патогенов способны вызвать инфекционные
болезни у людей (что составляет лишь 1/30 000 часть из всех микроорганизмов, обитающих
на планете), в том числе:
– бактерии – 1000;
– вирусы – 600;
– грибы – 500;
– простейшие и гельминты – 200;
– прионы – 6.
В. М. Жданов (1964) выделял около 2500 нозологических форм инфекционных
болезней человека:
На сегодня изучены:
– около 1000 вирусов и вироидов (организованные частицы, содержащие генетический
материал);
– около 2900 видов бактерий (примерно 1 % от общей численности их в природе);
– около 80 000 видов грибов (примерно 4 % от всех грибов, обитающих на Земле);
– 1,5 – 2 млн видов животных (преимущественно насекомые из царства Animalia) ,
включая около 70 000 протозойных организмов.
Инфекции занимают 2 – 3-е место среди болезней жителей планеты. Их
распространение во многом связано с экономическим потенциалом стран. В развивающихся
странах от инфекционных болезней ежегодно погибают 10 млн человек. Большинство
случаев смерти детей – это инфекционные болезни органов дыхания, кишечника, вызванные
вирусами и бактериями. Малярия по-прежнему наносит ощутимый ущерб обществу, каждый
год унося жизни 1 – 2 млн человек.
Таблица 1
Влияние СПИДа на показатели средней продолжительности жизни народов
Африки
Глава 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСОВ
Возбудителей болезней по строению подразделяют на прокариоты, т. е. организмы,
лишенные оформленного ядра (вирусы, бактерии, актиномицеты), и эукариоты, в число
которых входят организмы, клетки которых содержат оформленное ядро, отделенное от
цитоплазмы оболочкой (простейшие, грибы). В основном же возбудителей инфекционных
болезней человека классифицируют на 6 основных групп (в порядке усложнения их
организации): прионы, вирусы, бактерии, грибы, простейшие и гельминты. Наименее
изученным является новый класс инфекционных агентов, названных прионами. Они
представляют собой белковые частицы, не содержащие определяемых количеств ДНК или
РНК, но способные стимулировать накопление в нейронах человека особого прионного
белка.
Прионы являются этиологическими факторами некоторых медленных нейроинфекций
человека и животных – новый вариант болезни Крейтцфельдта – Якоба («коровье
бешенство»), куру и др.
Вирусы отличает ряд особенностей: неклеточное строение, наличие лишь одного типа
нуклеиновой кислоты (только РНК или только ДНК), неспособность самостоятельно
синтезировать белки и обеспечивать себя энергией. В результате этого для вирусов
характерны абсолютный внутриклеточный паразитизм (в том числе с интеграцией вирусного
генома в геном клетки хозяина) и отсутствие роста на искусственных питательных средах, в
связи с чем для культивирования вирусов используют заражение живых клеток.
Вирусы открыл русский ученый Д. И. Ивановский, который в 1892 г. сообщил в
Академии наук об открытии возбудителя «табачной мозаики». Исследования проводились в
Одесской бактериологической станции, руководителем которой был корифей отечественной
микробиологии Н. Ф. Гамалея.
Долгое время даже наиболее сложные вирусы – бактериофаги – считались не живой
материей, а чем-то вроде ферментов. Лишь к концу 20 – началу 30-х гг. ХХ в. стало ясно, что
вирусы являются живой материей, и примерно тогда же за ними закрепилось наименование
«фильтрующиеся вирусы», или «ультравирусы». Позже приставки отпали и укоренилось
единое название – вирусы, под которым объединили вирусы растений, животных и
бактериофаги (бактериальные вирусы). В конце 30 – начале 40-х гг. прошлого века было
сформулировано положение о вирусах как организмах (Burnet F., 1945). Эта концепция
достигла расцвета к началу 60-х гг. ХХ в., когда было введено понятие «вирион» как
полноценная вирусная частица, состоящая из нуклеиновой кислоты и капсида (оболочки,
состоящей из белка и, реже, липидов) и находящаяся вне живой клетки. Сегодня
общепризнано, что все вирусы существуют в двух качественно различных формах:
внеклеточной (вирион) и внутриклеточной (вирус).
Вирус – переходный этап между жизнью и нежизнью: вне клетки вирусы ведут себя как
обычное химическое вещество, например кристаллизуются подобно поваренной соли. Такие
проявления жизни, как способность к изменчивости и наследственности, вирусы проявляют
лишь попав в ДНК высших организмов. Вирусы представляют собой независимые
генетические системы. Им присуща генетическая непрерывность и способность мутировать,
они содержат набор генов, в результате согласованного действия которых образуются новые
частицы того же вируса.
Вирусы имеют свою эволюционную историю, в определенной степени независимую от
эволюции организмов, в которых они реплицируются. В то же время вирусы активно
участвуют в эволюции животных и человека. Генетический материал вирусов в химическом
отношении сходен с генетическим материалом всех клеток. Участие вирусов в эволюции
высших организмов осуществляется благодаря широкому распространению и интеграции
вирусного генома в геном хозяина, что способствует захвату и внедрению части генетической
информации одного организма в генетический аппарат другого. Сейчас накопилось
значительное число работ, подтверждающих, что вирусы как один из факторов эволюции
участвуют в мутации и рекомбинации генетического аппарата клеток человека. Известна
способность многих вирусов встраиваться в человеческий геном и сохраняться в нем на
протяжении многих лет без каких-либо видимых последствий для организма. Обнаружены
около 500 ретровирусов, интегрированных в геном человека. Точные последствия такой
интеграции большинства известных ретровирусов для человечества неизвестны, но нельзя
исключить, что эти вирусы способствовали отделению человека как самостоятельного вида
Ноmо sapiens от линии развития остальных гоминид.
Следовательно, эволюция высших организмов идет через мутации, опосредованные
вирусами. На клеточном уровне мы все – мутанты, и другими быть не можем, поскольку
эволюционный прогресс – не что иное, как процесс изменения генетической структуры
популяций в сторону увеличения разнообразия форм и их лучшего приспособления к
условиям окружающей среды.
В повседневной жизни вместе с позитивными свойствами вирусы несут потенциальную
опасность, достаточно сказать о ВГВ и ВГС, возбудителях клещевого энцефалита,
геморрагических лихорадок, оспы в прошлом и ВИЧ в настоящем. Сегодня вирусные
инфекции – одна из многочисленных групп инфекционных болезней, разнообразных по
клиническому течению и морфологии; вирусы обладают высокой контагиозностью и
способны вызвать эпидемии и пандемии. В структуре инфекционных болезней человека
ведущая роль принадлежит вирусным инфекциям дыхательных путей.
Наименования возбудителей бактериальных, протозойных инфекций, микозов и
гельминтозов состоят из двух слов (биноминальная номенклатура) – родового и видового
(например, Streptococcus pneumoniae) . В названиях вирусов биноминальная номенклатура не
применяется (приняты латинские названия лишь крупных таксонов – семейств, родов).
Вирусология за последние 10 – 15 лет превратилась из описательной науки в область
знания, которая в построении, описании явлений и по строгости близка к точным наукам.
Связано это в первую очередь с тем, что раскрыты структуры геномов практически всех
наиболее важных вирусов человека, животных и растений, выяснены механизмы действия
многих вирусных ферментов, все более проясняются молекулярные механизмы репликации
ряда вирусов, а также многие аспекты патогенеза заболеваний, вызываемых вирусами.
Каждый отдельно взятый вирус (вирион) состоит из сердцевинной части,
представленной комплексом нуклеиновой кислоты (РНК или ДНК), и белков –
нуклеопротеида и оболочки, образованной белковыми субъединицами, – капсида. У ряда
«одетых» вирусов имеется дополнительная мембраноподобная оболочка, включающая в себя
липиды и поверхностные гликопротеины, играющие важную роль в реализации
инфекционных свойств вируса, определяющие его антигенность и иммуногенность.
Жизненный цикл подавляющего большинства вирусов представляет собой ряд
последовательных этапов взаимодействия их с чувствительной клеткой, в результате которых
генетический материал вируса проникает в клетку. При этом все основные процессы
жизнедеятельности клетки, в первую очередь синтез нуклеиновых кислот и белков,
оказываются под контролем вирусного генома. В результате за счет ресурсов клетки
создаются основные компоненты вирионов, которые после самосборки покидают ее.
Разработана универсальная система номенклатуры вирусов с выделением семейств,
родов и типов. Так как любой вирус содержит одну из двух нуклеиновых кислот, семейства
вирусов подразделяются на две группы: ДНК-содержащие и РНК-содержащие.
А. Семейства ДНК-содержащих вирусов:
– герпесвирусы, куда входят 8 типов – ВПГ-1, ВПГ-2; varicella-zoster , ЦМВ,
ВЭБ, вирусы герпеса человека, типы 6, 7, 8;
– паповавирусы, включающие папилломавирусы, полиомавирусы;
– аденовирусы;
– парвовирусы – более 50 видов дефектных и недефектных вирусов; сюда относятся
вирус штамма В19, вирус острого гастроэнтерита – агент Норуолк;
– поксвирусы, в эту группу входят возбудители контагиозного моллюска, оспы,
контагиозной эритемы, оспы Таны, оспы обезьян, вирусы осповакцины, паравакцины;
– гепадновирусы, в эту группу входит ВГВ.
Б. Семейства РНК-содержащих вирусов:
– ортомиксовирусы, сюда входят вирусы гриппа, ВГА;
– парамиксовирусы, в эту группу входят вирусы паротита, парагриппа,
РС-вирус, вирус кори;
– пикорнавирусы, сюда входят полиомавирусы, Коксаки, ECHO, риновирусы;
– рабдовирусы, в эту группу входят вирус бешенства, вирус везикулярного стоматита;
– тогавирусы, в эту группу входят альфа-вирусы – вирусы восточного американского
энцефаломиелита лошадей, западного американского энцефаломиелита лошадей,
венесуэльского энцефаломиелита лошадей; флавивирусы – вирусы клещевого энцефалита,
японского энцефалита, желтой лихорадки, омской геморрагической лихорадки, лихорадки
Западного Нила, энцефалита Сент-Луис, ВГС, краснухи;
– буньявирусы, сюда входят вирусы лихорадки долины Рифт, лихорадки паппатачи,
крымской геморрагической лихорадки, хантавирусы;
– аренавирусы, в эту группу входят вирусы Ласса, Хунин, Мочупо, лимфоцитарного
хориоменингита;
– филовирусы, в эту группу входят вирусы Марбург, Эбола;
– коронавирусы, в эту группу входят респираторные и кишечные коронавирусы;
– калицивирусы, сюда входит ВГЕ;
– реовирусы, сюда входят ортовирусы, орбивирусы, ротавирусы;
– ретровирусы, включают в себя подсемейства Oncovirinae, Spumavirinae,
Lentivirinae , в группу последних входят «медленные» ретровирусы, в том числе ВИЧ.
Наличие жизни в виде РНК-вирусов ставит перед наукой ряд трудно разрешимых
вопросов. Ни у бактерий, ни у других организмов нет ничего достаточно похожего на
репликацию генетического материала в форме РНК. Можно рассматривать РНК-содержащие
вирусы как уникальную группу, представляющую собой особое направление эволюции.
Предполагают, что эти вирусы произошли от ДНК-вирусов, информационная РНК которых
приобрела способность прямой репликации, так что транскрипция ее с ДНК стала излишней.
Еще одной загадкой является существование вирусов с генами из нескольких фрагментов
двухцепочечной РНК. Среди таких вирусов есть патогены для организмов, находящихся на
различных уровнях эволюционного развития – от бактерий до позвоночных. Нет ответа на
вопросы, произошли ли все эти вирусы от общего предка или разные группы их возникали
независимо на разных путях эволюции вследствие каких-то преимуществ, связанных с
подобным строением генома. И еще в вирусологии есть много вопросов, требующих ответов.
Хотя имеется классификационное деление вирусов на ДНК– и РНК-содержащие, ни
одна из попыток построить простую систему классификации патогенных вирусов с учетом
клинических проявлений обусловленных ими заболеваний пока не увенчалась успехом. Дело
в том, что нет такого клинического синдрома, который мог бы быть вызван вирусом только
одного типа, и нет такой группы вирусов, которая поражала бы только одну определенную
ткань. Так, легко протекающие заболевания верхних дыхательных путей могут быть вызваны
пикорнавирусами (риновирусами), аденовирусами, миксовирусами (вирусом гриппа),
парамиксовирусами (РС-вирусом). Печень могут поражать тогавирусы (вирус желтой
лихорадки) и вирусы гепатита. Заболевания нервной системы, приводящие к параличам и
смерти, могут вызвать тогавирусы (куда входят десятки различных возбудителей
энцефалита), рабдовирусы (вирус бешенства), пикорнавирусы (вирус полиомиелита) и ряд
других. Обильные высыпания на коже характерны для заболеваний, вызываемых вирусом
оспы – тяжело протекающего заболевания, но также и для сравнительно легко протекающих
заболеваний – кори, ветряной оспы, краснухи.
Вирусы имеют механизмы, обеспечивающие наследственную или приобретенную
устойчивость к разнообразным неблагоприятным внешним факторам, в том числе к
противовирусным лекарственным средствам. Структура каждого конкретного вируса хорошо
приспособлена к условиям, существующим в его экологической нише. Так, например,
некоторые пикорнавирусы и аденовирусы размножаются преимущественно в ЖКТ, при этом
на них не действуют кислая среда желудочного сока, пищеварительные протеолитические
ферменты, детергенты желчи и другие агрессивные факторы. Хотя, чтобы вызвать
инфекционный процесс в чувствительной клетке, эти вирусы должны освободить
заключенную в белковой оболочке (капсид) нуклеиновую кислоту при повышенной
температуре тела, нейтральной реакции среды (рН) и других мягких физиологических
условиях. Следовательно, вирусы в зависимости от обстоятельств либо исключительно
стабильны, либо чрезвычайно лабильны. Это парадоксальное сочетание свойств обусловлено
биологически целесообразным устройством белковой оболочки вирусов (Агол В. И., 1998).
Примером приспособляемости иного характера служат аденовирусы, у которых в
молекуле ДНК есть особо уязвимые участки – ее концы. Существует класс клеточных
ферментов (так называемые экзонуклеазы), разрушающих именно концы молекул
нуклеиновых кислот. Но у аденовирусов поврежденные концы ДНК могут регенерировать.
Механизмы обеспечения жизнеспособности вируса имеют место не только при
стандартных условиях, но и в неожиданно возникающих обстоятельствах. Обусловлена эта
приспособляемость мутационными изменениями, происходящими при репликации генома.
При этом полезны не любые мутации, а лишь те, при которых измененный белок или
нуклеиновая кислота полностью или частично сохраняют способность выполнять свою
обычную функцию, в том числе и в необычных условиях.
Мутации вируса могут существенно изменить его вирулентность. Например, в 1997 г.
вспышка гриппа в Гонконге унесла жизни 1/3 больных: умерли 6 из 18 заразившихся (лишь
быстрая ликвидация разносивших вирус кур позволила остановить распространение
болезни). Как оказалось, мутация лишь одного гена дала возможность вирусу частично
дезактивировать иммунную систему организма человека. Позже было установлено, что
мутация гена NS1 (в результате мутации аспарагиновая кислота превращается в
глутаминовую) позволила вирусу избегать атаки со стороны двух основополагающих
факторов противовирусной защиты организма: ИФН и ФНО-a. А это повышает
обусловленную вирусом летальность в несколько раз. Сегодня возможно искусственное
введение гена-мутанта в вирус гриппа.
Вирусы обычно имеют аффинность к определенному типу клеток, что определяет их
органотропность. Даже если вирус поражает несколько типов клеток, то наиболее тяжело он
повреждает только один тип. Но клинические проявления различных инфекций могут быть
сходными, если поражается один и тот же тип клеток. Так, клинические проявления
вирусного гепатита в основном сходны, независимо от типа вируса, его вызвавшего (ВГА,
ВГВ, ВГС или др.).
Проникновение вируса в клетку обусловлено не только характером рецепторов
оболочки клетки (глико– или липопротеиды), но и особенностями «фермента
проникновения» вируса. Например, вирусы гриппа и аденовирусы, содержащие
специфические ферменты (нейраминидаза, муциназа), реагируют с гликопротеидными
(полисахаридными) рецепторами и легко проникают в цитоплазму и ядро эпителиальных
клеток дыхательных путей. Затем ферменты клетки разрушают белки-капсомеры вируса,
происходит высвобождение в цитоплазму вирусной нуклеиновой кислоты и включение ее в
ультраструктуры клетки-хозяина.
Таблица 2
Таксономия аденовирусов
Вирусы одной и той же группы могут проявлять тропность к различным органам и
тканям. Так, коронавирусы могут вызывать заболевания дыхательных путей, кишечника,
могут быть причиной нейроинфекций.
Характеристику вирусов определяет их нуклеиновая кислота. Генетический аппарат
вирусов представлен различными формами нуклеиновых кислот, такого разнообразия нет ни
у одной из других форм жизни. У живых организмов генетический аппарат состоит из
двунитевой молекулы ДНК, а РНК выполняет в клетках роль переносчика информации, она
всегда однонитевая. В отличие от остальных живых организмов, у вирусов существует
множество вариантов устройства генетического аппарата: одно– и двунитевая РНК, одно– и
двунитевая ДНК. При этом и вирусная РНК, и вирусная ДНК могут быть либо линейными,
либо замкнутыми в кольцо. К началу XXI в. были исследованы свыше 1000 разнообразных
вирусов. Поэтому в основу классификации вирусов положена принадлежность к
рибонуклеиновой кислоте.
Глава 3
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Хотя ОРЗ протекают в большинстве случаев без ближайших последствий, они
способствуют формированию хронических бронхолегочных заболеваний, гайморита,
тонзиллита, отита, благоприятствуют формированию аллергических состояний, а у детей –
еще и задержке психомоторного и физического развития.
Группа острых респираторных инфекций характеризуется полиэтиологичностью и
сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и локализации
поражения дыхательных путей.
Различают ОРЗ, вызываемые вирусами ОРВИ, хламидиями, микоплазмами,
бактериями, и ассоциированные ОРВИ (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные,
вирусно-микоплазменные). Значительное место принадлежит ОРЗ вирусной и
микоплазменной природы, что обусловлено их повсеместным распространением. Среди
ОРВИ наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, РС-инфекция, аденовирусная и
риновирусная инфекции (табл. 3).
Таблица 3
Основные возбудители ОРВИ человека
Грипп
Грипп птиц
Грипп птиц – острое вирусное заболевание птиц, которое вызывают все 15 подтипов
вируса гриппа, высокой патогенностью обладают подтипы H5 и H7. Вспышка гриппа птиц
высокой болезнетворности началась в 1997 г. в Гонконге, характеризовалась почти 100 %
смертью заболевших кур. Случаи заболевания людей, заразившихся от птиц, с тяжелым
течением и летальностью в пределах 30 %, вызвали обеспокоенность мировой
общественности.
В 1997 г. в Гонконге была зарегистрирована смерть 3-летнего ребенка от гриппа.
Попытка определить штамм вируса с помощью лабораторной диагностики с использованием
антисывороток против известных вирусов человеческого и свиного гриппа типа А успехом не
увенчалась. Но применение набора антисывороток против всех известных подтипов
гемагглютинина и нейраминидазы позволило условно классифицировать вирус как H5N1 или
H5N4. Затем было установлено, что этот вирус относится к подтипу H5N1. При этом вирус
был схож с подтипом вируса, вызвавшего гибель 7 тыс. кур в Гонконге в мае 1997 г.
В конце того же 1997 г. вспышка гриппа повторилась, заболели 18 человек, 6 из которых
умерли. Одновременно отмечались вспышки заболевания, вызванного этим же типом вируса,
у цыплят. Было сделано предположение, что птицы явились источником заражения для
человека, хотя случаев передачи вируса от человека к человеку отмечено не было. По
распоряжению правительства Гонконга за один день (29.12.1997 г.) в городе были истреблены
все куры, утки, гуси и голуби, в результате вспышка была остановлена, после чего подобные
случаи заболевания не отмечались. Эксперты ВОЗ полагают, что эта акция позволила
остановить пандемию гриппа.
Этиология. Выделено множество подтипов вируса типа А, которые классифицируются
по поверхностным антигенам, а именно гемагглютинину и нейраминидазе. На настоящий
момент известны 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы вируса гриппа А.
Известны штаммы вируса гриппа А: Н3N8 (Гонконг, 1901 г.), Н1N1 (Китай, пандемия 1918 –
1919 гг.), Н2N2 (Китай, пандемия 1957 г.), Н3N2 (Гонконг, 1968 г.), Н5N1 – птичий (Гонконг,
1997 г., забили 1,5 млн цыплят), Н5N2 – птичий (1997 г., не вызвал пандемии), Н9N2 –
птичий (1999 г., не вызвал пандемии).
Имеются убедительные доказательства того, что обусловивший пандемию в 1957 г.
азиатский штамм и гонконгский 1968 г. возникли в результате реассортации между
человеческими и птичьими вирусами. Гены гемагглютинина, нейраминидазы и одного из
белков полимеразного комплекса пандемических вирусов A (H2N2) 1957 г. и A (H3N2) 1968 г.
имеют птичье происхождение. Очевидно, свиньи, которые чувствительны как к
человеческим, так и к птичьим вирусам, могли быть промежуточными хозяевами для
формирования шифтовых вариантов. Заболевание гриппом у людей вызывают в основном
подтипы вируса А – Н1N1 и Н3N2. Вирусы гриппа А обнаружены у цыплят, уток, свиней,
китов, лошадей. Дикие птицы – первичный естественный бассейн для всех подтипов вируса
гриппа, являются источником вируса для всех других животных.
Заболевание птиц протекает в двух формах:
1) мягкий характер симптомов болезни, внешне проявляющейся в снижении количества
откладываемых яиц и ухудшении состояния пера;
2) более серьезный характер имеет «птичий грипп высокой болезнетворности»,
вызывающий быструю гибель птиц почти в 100 % случаев.
Последний вариант вызывают подтипы H5 и H7. Наблюдаемые в настоящее время
вспышки птичьего гриппа, вызвавшие беспокойство экспертов, обусловлены вирусом А –
Н5N1.
Эпидемиология. Полагают, что пандемия 1918 г. началась с вируса гриппа птиц,
который затем мутировал.
Следовательно, грипп птиц – отец «испанки». По мнению ученых, вирус «испанки»
появился в результате обмена генетической информацией между вирусом гриппа птиц и
вирусом гриппа свиньи. Имеется мнение, что вирус «испанки» появился не в Испании, а в
Америке: экскременты больной утки были проглочены свиньей, мясо которой съели потом
солдаты, отправившиеся в Европу.
Озабоченность вспышкой гриппа среди кур в Гонконге, а затем и в других странах
Азии, обусловлена тем обстоятельством, что если вирус H5N1 мутирует (рекомбинация в
свинье обычного вируса человека с птичьим вирусом высокой болезнетворности), то миру
грозит пандемия, по своим последствиям превосходящая мировую эпидемию гриппа
«испанки» (1918 г.), которая длилась 4 года и унесла более 30 – 40 млн жизней, – такие
показатели можно сравнить только с числом жертв всех эпидемий чумы. Допускают, что
мутация птичьего гриппа в человеческий грипп приведет к гибели 80 % жителей Земли.
Подобный вариант вируса в тысячи раз опаснее возбудителя атипичной пневмонии.
Подсчитано, что каждое столетие по планете распространяются 3 – 4 пандемии гриппа.
В ХХ в. самой сильной была «испанка», затем последовали значительно более слабые
эпидемии азиатского гриппа в 1957 г. и гонконгского в 1968 г. Эксперты сходятся во мнении,
что нас ждут нелегкие времена и связаны они с птичьим гриппом.
Вирус гриппа птиц высокой болезнетворности впервые был обнаружен в Италии в
1878 г. Источник заражения – дикие утки, а заразный материал – фекалии и слюна (вирус у
уток в кишечнике). Вирус А Н5N1 впервые выделен около 60 лет назад на севере Шотландии
во время эпизоотии кур, заразившихся после того, как шторм выбросил на побережье
большое количество погибших от инфекции чаек.
Среди птиц вирус А (Н5N1) передается алиментарным путем, т. е. это типичная
кишечная инфекция.
Единственный способ взять эпидемию под контроль – уничтожить источник инфекции,
т. е. всех больных птиц и тех, что могли заразиться (почти все пернатые на территории
четырех стран – в Корее, Вьетнаме, Таиланде, Японии).
В 1997 г. в Гонконге был зафиксирован первый случай заболевания гриппом птиц
людей. Пока регистрируется в чистом виде «птичий» грипп, так как заболевшие люди
заразились именно от птиц, а не от другого человека.
Неизбежность очередной пандемии не вызывает сомнений, но невозможно предугадать,
когда именно она произойдет. Сейчас в мире ни у кого нет иммунитета против нового вируса
гриппа и не созданы запасы озельтамивира, способного бороться с вирусом. Учитывая то
обстоятельство, что пандемии случаются в среднем каждые 30 – 40 лет, очередная пандемия
гриппа может развиться в любое время. Вирус стал быстро мутировать. Ему осталось пройти
всего одну последнюю мутацию, которая придаст ему возможность мгновенно
распространиться среди людей.
Стоит пораженному новым вирусом человеку закашлять где-нибудь на концерте или в
вагоне метро, как через 1 – 2 нед. вирус может убить сотни тысяч человек, в основном
подростков и молодежь.
По прогнозам специалистов, очередная пандемия гриппа может привести к следующим
последствиям (данные для США):
– до 200 млн человек будут инфицированы;
– от 40 до 100 млн заболеют;
– от 18 до 45 млн будут нуждаться в амбулаторном лечении;
– от 300 000 до 800 000 человек будут госпитализированы;
– от 88 000 до 300 000 человек умрут.
Для нашей страны эти показатели могут быть следующими:
– до 120 млн человек будут инфицированы;
– до 60 млн человек заболеют;
– до 30 млн человек будут нуждаться в амбулаторном лечении;
– до 500 тыс. человек будут госпитализированы;
– до 200 тыс. человек умрут.
Приведенные данные о числе умерших касаются обычного человеческого вируса
гриппа. При птичьем гриппе в случае появления рекомбинантного штамма все будет обстоять
намного драматичнее.
Патогенез и патологическая анатомия. Главное звено в патогенезе гриппа –
поражение сосудистой системы. Результат – повышение проницаемости стенок сосудов, их
ломкость, нарушение микроциркуляции. Падение тонуса мелких сосудов и повышение их
проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и
множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого. Нарушение
проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения
головного мозга вызывают гиперсекрецию СМЖ с развитием расстройств гемодинамики,
приводят к внутричерепной гипертензии и отеку головного мозга.
Клиническая картина. Симптомы гриппа птиц у людей схожи с симптомами тяжело
протекающего гриппа обычного: очень высокая температура тела, затрудненное дыхание,
сильная боль в мышцах, симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Лечение. Для лечения гриппа птиц у людей используют озельтамивир, известный еще
как тамифлю, который эффективен против всех типов гриппа птиц. Тамифлю (озельтамивира
фосфат) является пролекарством селективного ингибитора ферментов класса нейраминидаз
вируса гриппа, которые очень важны для процесса высвобождения новых вирусных частиц
из инфицированных клеток и дальнейшего распространения вируса в организме. Имеются
экспериментальные данные о лечебно-профилактической эффективности антител к ИФНg в
релиз-активной форме (входят в состав препаратов Анаферон, Анаферон детский,
Эргоферон) в виде достоверного увеличения выживаемости кур при инфицировании вирусом
гриппа птиц с LD90).
Профилактика. Вирус гриппа птиц погибает при варке мяса в воде в течение 1 мин
при температуре 75 °C.
Хотя поступающие в продажу яйца птиц подвергаются обработке кальция
гипохлоритом, перед употреблением их следует промыть в воде, особенно если они имеют
следы птичьего помета.
После разделки куриного мяса нужно тщательно вымыть с мылом руки и кухонные
приборы, поскольку мыло также убивает вирус.
Категорически запрещается дотрагиваться до птичьего помета голыми руками. Для
людей опасен контакт с инфицированной птицей, в том числе посещение рынков, на которых
осуществляется продажа или забой живой птицы. На время вспышки птичьего гриппа
запрещен ввоз живой птицы, инкубаторского яйца, всех видов птицеводческой продукции,
кормов и кормовых добавок из стран, на территории которых регистрируется грипп среди
птиц.
Парагрипп
Аденовирусная инфекция
Риновирусная инфекция
Реовирусная инфекция
Реовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся
поражением верхних дыхательных путей и ЖКТ.
Изучение реовирусной инфекции (приставка «рео» происходит от англ. respiratory
enteric orphan ) начато сравнительно недавно. В самостоятельную группу вирусы выделены в
1959 г.
Этиология. Реовирусы относятся к семейству Reoviridae . Они имеют
цилиндрическую форму, размер 70 – 80 нм, содержат РНК. Выделенные у людей реовирусы
подразделяются на 3 серотипа.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.
Путь распространения – воздушно-капельный. Иногда наблюдается фекально-оральный
механизм заражения. Восприимчивость к заболеванию более выражена у детей. Обычно
реовирусная инфекция встречается спорадически или в виде локальных вспышек в детских
коллективах.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 5 дней. Заболевание
сопровождается умеренной интоксикацией, сильнее проявляющейся у детей.
Больные отмечают слабость, познабливание, умеренную головную боль, насморк и
кашель. У некоторых из них (чаще у детей) появляются рвота и диарея, боли в животе.
Температура тела субфебрильная, реже достигает 38…39 °C.
При осмотре определяются инъекция сосудов склер и конъюнктив, диффузная
гиперемия зева. У части больных наблюдается полиморфная экзантема. В легких
выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отмечаются урчание,
иногда болезненность в правой подвздошной области. Нередко наблюдается увеличение
печени. В гемограмме – иногда умеренная лейкопения или лейкоцитоз, СОЭ не повышена.
Прогноз благоприятный.
Диагностика. Для постановки клинического диагноза обращают внимание на
сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и ЖКТ.
Без лабораторных исследований диагностировать реовирусную инфекцию сложно.
Специфическая диагностика основана на выделении вируса из слизи носоглотки, фекалий,
СМЖ в культуре клеток, а также на установлении нарастания титра специфических антител в
парных сыворотках в РТГА и РСК.
Дифференциальная диагностика. Реовирусную инфекцию дифференцируют от
ОРВИ другой этиологии, энтеровирусных заболеваний, микоплазменной инфекции.
Лечение в основном симптоматическое. Имеются данные об эффективности индуктора
избирательного действия Анаферон детский (повышение продукции ИФНa/b и ИФНg в
присутствии вируса и восстановление рецепции ИФНg). Антибиотики назначают только при
развитии бактериальных осложнений.
Профилактика. Общие меры профилактики аналогичны проводимым при других
ОРЗ.
Глава 4
ВИРУСНЫЕ И ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Нейроинфекции являются наиболее распространенной группой органических
заболеваний нервной системы. Их доля среди всех поражений нервной системы составляет
35 – 37 %.
В МКБ-10 группа вирусных инфекций нервной системы представлена следующим
образом.
Острый полиомиелит .
Медленные вирусные инфекции ЦНС:
подострый склерозирующий панэнцефалит;
прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
другие медленные вирусные инфекции ЦНС.
Бешенство:
лесное бешенство;
городское бешенство.
Комариный вирусный энцефалит:
японский энцефалит;
западный энцефалит лошадей;
восточный энцефалит лошадей;
венесуэльский энцефалит лошадей;
энцефалит Сент-Луис;
австралийский энцефалит;
калифорнийский энцефалит;
болезнь, вызванная вирусом Роцио;
другие комариные вирусные энцефалиты.
Клещевой вирусный энцефалит:
дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний энцефалит);
центральноевропейский клещевой энцефалит.
Другие вирусные энцефалиты , не классифицированные в других рубриках:
энтеровирусный энцефалит;
аденовирусный энцефалит.
Вирусный менингит:
энтеровирусный менингит;
аденовирусный менингит;
лимфоцитарный хориоменингит.
Другие вирусные инфекции ЦНС:
энтеровирусная экзантематозная лихорадка;
эпидемическое головокружение.
Понятие «вирусный энцефалит» объединяет группу заболеваний, характеризующихся
воспалением вещества головного мозга и вызываемых нейротропными вирусами (табл. 4).
При этом возникают деструкция нейронов, отек ткани головного мозга, артерииты и
тромбозы мелких сосудов, пролиферация глии. Поражение головного мозга может быть
диффузным (энцефаломиелит), избирательным (полиоэнцефалит) или локальным. Обычно в
процесс вовлекаются и оболочки мозга (менингоэнцефалит).
Таблица 4
Этиология энцефалита
В последние годы проявляется все больший интерес к возможной роли персистенции
вируса в развитии некоторых психических заболеваний, что связано, безусловно, с успехами
в изучении медленных вирусных инфекций. Было твердо установлено влияние вирусов
краснухи, кори, герпеса, гриппа на задержку психического развития больных.
При такой медленной вирусной инфекции, как ВИЧ/СПИД, для которой характерна
многолетняя персистенция вируса, более 60 % пациентов страдают психическими
нарушениями.
Установлено, что у людей, страдающих разными психическими заболеваниями, частота
обнаружения высоких титров антител к вирусу герпеса 1-го типа в 3 – 5 раз выше, чем у
здоровых, еще выше – у имеющих признаки старческого слабоумия.
Полиомиелит
Бешенство
Болезнь Борна
Энцефалит Сент-Луис
Калифорнийский энцефалит
Глава 5
ВИРУСНЫЕ ЛИХОРАДКИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, И
ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
В МКБ-10 указаны следующие нозологические формы вирусных лихорадок,
передающихся членистоногими, и вирусных геморрагических лихорадок:
1) лихорадка денге (классическая лихорадка денге);
2) геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом денге;
3) другие комариные вирусные лихорадки: – болезнь, вызванная вирусом Чикунгунья;
– лихорадка О’Ньонг-Ньонг;
– венесуэльская лошадиная лихорадка;
– лихорадка Западного Нила;
– лихорадка Рифт – Валли (долины Рифт);
– другая уточненная комариная вирусная лихорадка;
– комариная вирусная лихорадка неуточненная;
4) другие вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, не классифицированные
в других рубриках:
– болезнь, вызванная вирусом Оропуш;
– москитная лихорадка;
– колорадская клещевая лихорадка;
– другие уточненные вирусные лихорадки, передающиеся членистоногими;
5) вирусная лихорадка, передаваемая членистоногими, неуточненная;
6) желтая лихорадка:
– лесная желтая лихорадка;
– городская желтая лихорадка;
– желтая лихорадка неуточненная;
7) аренавирусная геморрагическая лихорадка:
– геморрагическая лихорадка Хунин;
– геморрагическая лихорадка Мачупо;
– лихорадка Ласса;
– другие аренавирусные геморрагические лихорадки;
– аренавирусная геморрагическая лихорадка неуточненная;
8) другие вирусные геморрагические лихорадки, не классифицированные в других
рубриках:
– крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго);
– омская геморрагическая лихорадка;
– кьясанурская лесная болезнь;
– болезнь, вызванная вирусом Марбург;
– болезнь, вызванная вирусом Эбола;
– ГЛПС;
– другие уточненные вирусные геморрагические лихорадки;
– вирусная геморрагическая лихорадка неуточненная.
Геморрагические лихорадки – острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии,
характеризующиеся поражением сосудов, приводящим к развитию тромбогеморрагического
синдрома. Как самостоятельную нозологическую форму профессор Военно-медицинской
академии А. В. Чурилов в 1941 г. впервые описал геморрагический нефрозонефрит.
В группу геморрагических лихорадок, выделенных на начало XXI в., входят 13
самостоятельных заболеваний человека, зоонозов с разнообразными механизмами передачи
возбудителей, большая часть из которых эндемичны для тропических регионов. Эту группу
составили как ряд геморрагических лихорадок, выявленных в последние годы, так и
описанные ранее – лихорадка денге, желтая лихорадка.
Возбудители геморрагических лихорадок относятся к вирусам пяти семейств:
1) аренавирусы, возбудители лихорадки Ласса, вирусы Хунин (аргентинская лихорадка),
Мачупо (боливийская лихорадка), Гуанарито (венесуэльская лихорадка), Сэбия (бразильская
лихорадка);
2) буньявирусы, возбудители лихорадки долины Рифт и Крым – Конго;
3) флавивирусы, возбудители желтой лихорадки;
4) филовирусы, возбудители лихорадок Марбург и Эбола;
5) тогавирусы, возбудители лихорадки денге, кьясанурской лесной болезни и ГЛПС.
В России встречаются Конго-крымская геморрагическая лихорадка, омская
геморрагическая лихорадка и ГЛПС.
Для геморрагических лихорадок характерно повышение температуры тела, постепенное
или острое развитие симптомов интоксикации, продолжающихся около 3 дней, возможен
кратковременный (на несколько часов) период ремиссии, а затем внезапное быстрое
ухудшение состояния (на 3-й или 4-й день). В этот критический период наиболее характерен
геморрагический синдром: склонность к кровотечениям, особенно кожным геморрагиям,
носовым кровотечениям, кровотечениям из десен, геморрагическим конъюнктивитам, а
также внутренним кровотечениям, проявляющимся кровавой рвотой, меленой, гематурией,
метроррагией. Тяжесть течения геморрагического синдрома варьирует от едва заметных
петехий до тяжелых профузных кровотечений с летальным исходом.
Как отмечает А. П. Казанцев (2000), патогенез геморрагических состояний при
геморрагических лихорадках отражает комплекс динамически протекающих сопряженных
процессов, наслаивающихся друг на друга, основу которых составляют:
– разрегулирование нормального физиологического соотношения компонентов систем,
обеспечивающих гемостаз, в связи с изменением секреторной деятельности клеток,
причастных к гемостазу;
– анатомо-морфологическое обнажение стенок кровеносных сосудов в наиболее
активной (в аспекте ее функциональной деятельности) части, а именно в участках
микроциркуляции (артериола – капилляр – венула);
– повышение проницаемости стенок сосудов вследствие нарушения их целости и
меняющегося содержания в крови вазоактивных компонентов (тромбоцитов, кининов,
адреналина и других биологически активных соединений);
– отставание иммунологически важных защитных реакций макроорганизма, в том
числе и в виде формирования специфических антител, от нарастания деструктивных
изменений при генерализации инфекционного процесса;
– суммарное формирование симптоматики ДВС различной выраженности. В патогенезе
геморрагических лихорадок значительную роль играют токсико-аллергические реакции, о
чем свидетельствуют системное поражение рыхлой соединительной ткани, плазморея,
поражение серозных оболочек по типу полисерозита, плазматизация лимфоидной ткани,
преобладание в клеточных инфильтратах макрофагов, лимфоцитов и тучных, плазменных
клеток.
На фоне геморрагического синдрома у больных нередко развивается
кардиоваскулярный синдром, выраженность которого колеблется от острых нарушений
сосудистого тонуса до развития шока и обратимого или необратимого коллапса.
В зависимости от этиологической формы геморрагической лихорадки, тяжести течения
могут быть и другие проявления болезни, такие как обезвоживание, уремия, печеночная кома,
гемолиз, желтуха, поражение нервной системы.
В зависимости от нозологической формы при геморрагических лихорадках
прослеживается определенная органоспецифичность.
Геморрагические лихорадки – природно-очаговые инфекции, резервуарами
возбудителей являются животные (приматы, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот),
клещи. В организме животного обычно развивается латентная инфекция с длительным
персистированием вирусов. В отдельных случаях инфекция приобретает антропонозный
характер, при этом передача от человека к человеку может осуществляться в результате
прямого контакта, как это наблюдается при болезнях Марбург и Эбола, лихорадке Ласса,
крымской геморрагической лихорадке.
По способу передачи и характеру распространения геморрагические лихорадки
значительно различаются. Некоторые из них могут передаваться человеку из различных
источников, в связи с чем эпидемиологически они подразделяются на передаваемые
членистоногими и грызунами. Путь передачи вирусов лихорадок Марбург и Эбола еще
изучается. Для некоторых вирусов существует только один вид позвоночных, которые могут
служить резервуаром инфекции, для других – несколько.
Заболеваемость человека геморрагическими лихорадками может иметь спорадический
или эпидемический характер.
Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая. Контингентами высокого
риска заражения являются лица, имеющие тесный профессиональный контакт с животными
или объектами дикой природы (лесорубы, геологи, сельскохозяйственные рабочие), а также
работники вивариев и т. д. Наиболее тяжелые формы болезни наблюдаются у людей, впервые
посещающих очаги инфекции. У местных жителей часто наблюдаются легкие и
субклинические формы геморрагических лихорадок. Летальность при геморрагических
лихорадках колеблется от 1 до 70 % в зависимости от нозологической формы.
Желтая лихорадка
Лихорадка денге
Лихорадка Ласса
Лихорадка Марбург
Лихорадка Эбола
Глава 6
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОРАЖЕНИЕМ
КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Группу вирусных инфекций, характеризующихся преимущественным поражением кожи
и слизистых оболочек, составляют инфекции, вызванные возбудителями из семейства
Herpesviridae , и ряд других заболеваний, вызванных вирусами, не относящимися к этому
семейству (вирусные бородавки, оспа, корь, краснуха).
Герпесвирусные инфекции
Таблица 5
Семейство Herpesviridae
Простой герпес
Таблица 6
Распространенность (в %) инфекции ВПГ-2 среди женщин
Таблица 7
Частота ВПГ-инфекции новорожденных
В целом инфицирование ВПГ новорожденного от матери происходит довольно редко и,
по последним данным, колеблется от 1 случая на 2000 (0,05 %) до 1 случая на 60 000
(0,002 %) живорожденных, у 10 – 14 % из них встречается активная рецидивирующая форма,
а исход ее зачастую бывает трагическим. Половине новорожденных с неонатальным
герпесом, пролеченных противовирусными препаратами, удается избежать тяжелых
патологических изменений. У остальных отмечаются глубокие неврологические поражения
со смертельным исходом.
Восприимчивость людей к ВПГ необычайно высока. Первичное заражение происходит
обычно внутриутробно или в раннем возрасте, и у большинства заболевание протекает
бессимптомно, лишь у 1 % инфицированных клиническая картина развивается сразу после
заражения. В дальнейшем до 90 % взрослых, инфицированных в раннем детском возрасте
или позже, к 50 годам становятся пожизненными носителями вируса.
Определенное эпидемиологическое значение в распространении герпетической
инфекции могут иметь различного рода медицинские манипуляции. Современные сложные
хирургические операции, особенно пересадки органов и костного мозга, сопровождающиеся
массивными переливаниями свежей крови, а также длительная иммунодепрессивная и
лучевая терапия нередко приводят или к активации латентной ВПГ-инфекции, или к
первичному заражению больных при контакте с вирусоносителями или инфицированным
материалом (Исаков В. А. [и др.], 2013).
Клиническая картина. В зависимости от пути заражения выделяют врожденную и
приобретенную герпетическую инфекцию, а приобретенную делят на первичную и
вторичную (рецидивирующую).
Клиническая картина простого герпеса довольно полиморфна, поэтому предложено
несколько вариантов клинической классификации заболевания. Так, Е. В. Соколовский (1998)
выделяет два варианта болезни:
1) абортивная форма;
2) типичные формы:
– отечная;
– геморрагическая;
– язвенно-некротическая;
– гангренозная;
– распространенные формы (диссеминированная, генерализованная).
В. А. Исаков и Д. К. Ермоленко (1999) предложили более детальную классификацию
клинических вариантов простого герпеса по выраженности и распространенности
инфекционного процесса.
1. Латентная форма.
2. Субклиническая форма.
3. Манифестные формы.
3.1. Типичные формы:
а) герпетическое поражение слизистых оболочек (стоматит, гингивит, фарингит и др.);
б) герпетическое поражение глаз – офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит,
иридоциклит и др.);
в) герпетическое поражение кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и др.);
г) генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы,
влагалища, цервикального канала и др.);
д) герпетическое поражение периферической нервной системы (невриты,
ганглионевриты и др.);
е) генерализованный герпес:
– поражение ЦНС (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и пр.);
– висцеральные формы (пневмонии, гепатиты, эзофагиты и пр.);
– герпетиформная экзема Капоши.
3.2. Атипичные формы:
а) отечная;
б) зостериформный простой герпес;
в) пуеригинозно-невротическая;
г) язвенно-некротическая;
д) геморрагическая.
Последняя классификация, на наш взгляд, дает полное представление о вариантах
клинической картины простого герпеса.
Первичный герпес люди переносят чаще в детском возрасте, в 80 – 90 % случаев он
протекает в латентной форме, в остальных – в виде острой респираторной инфекции или
афтозного стоматита. Первичный генитальный герпес развивается уже после начала половой
жизни, его чаще вызывает ВПГ-2.
Вторичный, рецидивирующий, герпес является следствием реактивации эндогенной
инфекции. По локализации и форме поражения вторичный герпес не отличается от
первичного, но заболевание протекает с меньшей выраженностью интоксикационного
синдрома и с более яркой картиной местного процесса.
Длительность острой стадии обычно колеблется в пределах 7 – 14 дней. В большинстве
случаев у лиц, перенесших острую стадию первичной герпетической инфекции, наступает
полное клиническое выздоровление. В организме стимулируется гуморальный и клеточный
иммунитет, что, однако, не освобождает организм от вируса.
Первичная герпетическая инфекция независимо от клинической формы и локализации
поражения сопровождается проникновением ВПГ в ганглии дорсальных корешков и, реже, в
вегетативные ганглии и завершается их острой инфекцией с последующим установлением
латентности в нейронах. Механизмы перехода острой герпетической инфекции в латентную,
при которой ВПГ способен к длительному существованию в таком состоянии, точно не
установлены. Нарушение равновесия между клеткой и вирусом под влиянием
провоцирующих факторов приводит к репликации ВПГ, что выражается в обострении
инфекции. Затем между вирусом и клеткой устанавливается новое равновесие, в результате
чего образование ВПГ прекращается.
Характернейшее проявление ВПГ-инфекции – лабиальный герпес, который, в отличие
от генитального, вызывается ВПГ-1. Около 10 млн россиян страдают этой формой герпеса,
причем каждый пятый заболевает от 2 до 10 раз в год. Рецидив вызывают охлаждение, грипп,
менструация, эмоциональное расстройство и стресс, повышенное УФО, расстройство
желудка, утомление.
В клиническом течении лабиального герпеса выделяют четыре стадии.
I стадия – пощипывание. На этой стадии большинство людей чувствуют, что
заболевают. Кожа в углах рта, на внутренней поверхности губ, языке или даже по всему лицу
начинает чесаться, после чего появляются характерные высыпания.
II стадия – воспаление; начинается с маленького болезненного пузыря, который затем
увеличивается.
III стадия – изъязвление. Пузырь разрывается, из него истекает бесцветная жидкость.
На его месте образуется язвочка. В этот момент больной очень заразен, так как выделяет
вирус в окружающую среду. Из-за болезненности и язвочек на лице многие люди больше
всего не любят эту стадию.
IV стадия – над язвочками формируется корочка, при повреждении которой появляются
боль и кровотечение.
Осложнения. Вирус может поразить и другие части тела. Если больной трет глаза
после того, как трогал пузыри или язвочки, то у него может начаться глазная инфекция.
Герпетическая инфекция глаз может привести к язвочкам на роговице.
Оральный секс с партнером, находящимся в стадии рецидива простого герпеса, может
привести к развитию генитального герпеса.
Л. Н. Хахалин, Е. В. Соловьева (1999) выделяют 6 основных видов тропности ВПГ
(табл. 8).
Таблица 8
Основные «топические» диагнозы у больных с герпесвирусными инфекциями
(по: Хахалин Л. Н., Соловьева Е. В., 1999)
Таблица 9
Принципы этапного лечения больных и профилактики герпетической инфекции
Цитомегаловирусная инфекция
Вирус выявляется в слюне, моче, сперме, секретах из уретры, влагалища, шейки матки,
в грудном молоке, крови, СМЖ. Поэтому передается вирус от человека к человеку
различными способами: через слюну при поцелуях, при сексуальных контактах через сперму,
секреты половых органов, при грудном вскармливании через молоко матери, воздушно-
капельным путем, при переливании инфицированной донорской крови и ее компонентов, при
пересадке органов и тканей, применении донорской спермы или яйцеклеток в ходе
экстракорпорального оплодотворения, при введении наркотиков через нестерильный шприц.
В определенной мере ЦМВИ – заболевание социальное, чем ниже социально-экономический
уровень жизни населения, тем раньше происходит инфицирование ЦМВ.
Резервуаром и источником ЦМВИ является больной человек и вирусоноситель. Вирус
может выделяться в окружающую среду со слюной, материнским молоком, спермой, он
обнаружен в вагинальном секрете, слезах, крови. Обнаружение ЦМВ в сперме и вагинальном
секрете, а также распространение его по типу венерических заболеваний подтверждает
возможность передачи вируса по «вертикали». Доказан трансплацентарный путь передачи
инфекции, не исключается передача вируса при переливании крови и при трансплантации
органов. Заражение ребенка ЦМВ может происходить и перинатально во время родов, в
случае поражения ЦМВИ шейки матки. Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена
сезонным колебаниям.
Патогенез. Входными воротами служат слизистые оболочки верхнего отдела органов
дыхания, органов пищеварения, половых органов, проникая, вирус не оставляет на месте
внедрения каких-либо изменений. Проникнув в организм, ЦМВ сохраняется в нем на
протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной. Установлен тропизм вируса к
лейкоцитам крови, который свойствен и многим другим вирусам. Разные органы могут быть
поражены неодинаково. В ответ на внедрение происходит иммунная перестройка организма.
ЦМВ является слабым индуктором ИФН, что может служить одной из причин хронического
заболевания, протекающего бессимптомно.
ЦМВ способен длительно сохраняться в организме человека в латентной и
субклинической формах. При этом инфицированные лица могут годами заражать
окружающих. Так как обычно люди переболевают ЦМВИ под «маской» ОРВИ, многие даже
не знают, что инфицированы, когда и от кого были заражены вирусом и что представляют
опасность при различных видах контактов.
Бессимптомное носительство ЦМВ встречается крайне редко, при тщательном
обследовании выявляется, что инфекция протекает, как правило, в виде того или иного
варианта болезни.
Вирус обладает высокой способностью проникать от беременной женщины к ребенку и
занимает 1-е место среди возбудителей внутриутробных инфекций. При этом риск передачи
вируса от матери к плоду значительно выше при первичной, чем при вторичной инфекции. В
США около 1 % новорожденных инфицированы этим вирусом.
ЦМВИ (в том числе и бессимптомная) является главной причиной врожденной глухоты
и некоторых других распространенных неврологических расстройств (задержка развития). У
5 – 15 % умерших новорожденных и детей раннего возраста выявляется ЦМВИ в виде
генерализованной формы и у 10 – 30 % в виде локализованной.
Клиническая картина. В зависимости от времени инфицирования ЦМВИ
классифицируют на врожденную и приобретенную, по клиническим проявлениям она
подразделяется на латентную, субклиническую и клинически выраженную формы.
Последняя может протекать по типу острой, подострой и хронической инфекции.
Приобретенная ЦМВИ может быть локализованной и генерализованной.
Врожденная ЦМВ-инфекция развивается обычно при первичном заражении
беременной ЦМВ.
При активации ранее приобретенной инфекции ЦМВ также может от инфицированной
матери проникнуть в плод.
При инфицировании плода возможны следующие варианты:
1) развивается внутриутробная бессимптомная инфекция без последствий для здоровья
ребенка;
2) развертывается картина тяжелой инфекции с внутриутробной гибелью плода, что
обусловливает невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождение;
3) ребенок родится сразу с клиническими проявлениями в виде сыпи на коже (рис. 12,
см. цв. вкл.), с врожденной ЦМВИ в виде гидроцефалии, пороков развития;
4) ребенок родится с врожденной ЦМВИ, первоначально протекающей латентно,
клиническая картина проявится на 2 – 5-м году жизни с развитием слепоты, глухоты,
торможения речевого развития, психомоторных нарушений, отставанием в умственном
развитии;
5) ребенок родится с малой массой тела вследствие обусловленного ЦМВ вирусного
плацентита.
Внутриутробная ЦМВИ чаще всего приводит к рождению детей с тяжелыми
неврологическими расстройствами, поражениями зрительного и слухового нервов,
различными соматическими повреждениями. У части детей внутриутробное инфицирование
проявляется лишь к 5 – 7-му году в виде нарушения зрения, слуха или задержки умственного
развития.
Как показали исследования Г. Н. Веденеевой (1997), проведенные в Санкт-Петербурге,
у 50 % женщин ЦМВИ протекает в виде синдрома поражения верхних дыхательных путей. С
наибольшей частотой встречаются ринит (у 1/3 женщин) и трахеобронхит (18,5 %), реже –
фарингит (14,8 %) и лимфаденит (9,3 %). У подавляющего большинства женщин заболевание
протекает в легкой форме. У каждой второй женщины в анамнезе были самопроизвольные
выкидыши, у каждой третьей – замершие беременности и преждевременные роды, и каждая
5-я из предыдущих беременностей закончилась гибелью ребенка. У инфицированных ЦМВ
женщин в 1,6 раза чаще имеются сопутствующие заболевания, преимущественно
хронические воспалительные процессы. Практически у каждой женщины имелось по 1 – 2
очага хронической инфекции, из них хронические воспалительные гинекологические
заболевания – у 35 %, мочевыделительной системы – у 24 %, органов дыхания – у 15 %. По
данным автора, среди беременных в 9 % случаев произошло обострение хронического
пиелонефрита, у 7 % выявлен кольпит и у 22 % обнаружены другие инфекции (герпес,
микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз и трихомониаз).
У инфицированных ЦМВ в 2 раза выше, чем в группе сравнения, частота
патологического течения беременности, чаще осложнениями были угроза прерывания
беременности (у каждой 2-й женщины), многоводие (у каждой 3-й) и хроническая
фетоплацентарная недостаточность (у каждой 4-й). У 27 % женщин угроза прерывания
беременности или многоводие развивались через несколько недель после поражения верхних
дыхательных путей. Влияние ЦМВИ на внутриутробное развитие плода отразилось на
исходах беременности. Так, неблагоприятные исходы были в 44 % случаев, из них 10 % –
замершие беременности и 34 % – преждевременные роды.
Как выявила Г. Н. Веденеева (1997), неблагоприятные исходы для плода наблюдались
как при первичной, так и при латентно-хронической ЦМВИ. Из 45 детей, родившихся у
матерей с диагностированной во время беременности ЦМВИ (20 детей у матерей с
первичной и 25 у матерей с латентно-хронической инфекцией), внутриутробная ЦМВИ
диагностирована у 23 детей (из них 7 от матерей с первичной ЦМВИ и 16 от матерей с
персистентной), а частота передачи вируса составила 35 % при первичной и 64 % при
латентно-хронической ЦМВИ. Внутриутробно инфицированные ЦМВ дети чаще рождались
в состоянии асфиксии: 35 % детей родились с оценкой по шкале Апгар 5 – 6 баллов и ниже.
Средняя масса тела детей с внутриутробной инфекцией была на 20 % меньше, по сравнению
с детьми, у которых ЦМВИ не была диагностирована при рождении. Внутриутробно
инфицированные ЦМВ дети в 3 раза чаще рождались недоношенными, начиная с 30 нед.
беременности, и в 6 раз чаще маловесными, у каждого новорожденного отмечалось по 2 – 3
патологических синдрома, причем преобладала неврологическая симптоматика. У таких
детей, т. е. с внутриутробной ЦМВИ, была выше перинатальная смертность: 26 % в
сравнении с 14 % среди детей с недиагностированной инфекцией.
Среди причин перинатальной смерти преобладали врожденные пороки развития
(гидроцефалия, spina bifida , атрезия пищевода и др.). Кроме врожденных пороков развития,
причинами смерти были сепсис, синдром ДВС, нарушение мозгового кровообращения или
нарушения дыхания. В 78 % случаев у детей, внутриутробно инфицированных ЦМВ, к 3 – 4-
м годам жизни сохранялись нарушения психомоторного развития, затруднявшие
адаптационные процессы, у каждого пятого из них сохранялось выделение вируса.
Так как примерно в 1 – 2 % случаев формируется внутриутробная ЦМВИ, она наряду с
токсоплазмозом, краснухой и герпесом, а также хламидиозом и уреаплазмозом включена в
группу болезней, на которые женщины должны обследоваться до зачатия.
Приобретенная инфекция у взрослых и детей не сопровождается поражением ЦНС
(как это свойственно врожденной форме) и часто протекает по типу мононуклеозоподобного
варианта, характеризуется лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и
подчелюстных лимфатических узлов, а также отеком и болезненностью околоушных
слюнных желез. В крови – лейкоцитоз с увеличением содержания как нейтрофилов, так и
атипичных лимфо-моноцитов.
Клиническая картина приобретенной ЦМВИ довольно полиморфна, часто не имеет
специфических черт и протекает под маской других заболеваний. У человека с нормальной
функцией иммунной системы ЦМВИ имеет преимущественно латентное течение, а
манифестация характеризуется чрезвычайным многообразием клинических проявлений. Она
обусловлена активизацией «дремлющей» ЦМВИ на фоне гриппа, ОРВИ, стрессов,
осложнений беременности, обострения хронических заболеваний. В этих случаях ЦМВ
может вызвать как системное заболевание (мононуклеоз, генерализованная цитомегалия), так
и поражение отдельных органов: печени, легких (рис. 13, см. цв. вкл.), головного мозга,
сердца, органов зрения (рис. 14, см. цв. вкл.), мочеполовых органов, слизистой оболочки
ЖКТ и др.
По данным В. И. Шахгильдян и соавт. (1996), манифестация ЦМВИ носит
генерализованный характер и наиболее часто проявляется ретинитом, миелитом, эрозивным
язвенным колитом. Ранним проявлением активации ЦМВ является тромбоцитопения.
Развивающаяся на фоне обусловленного ВИЧ иммунодефицита или после пересадки
костного мозга (как следствие проводимой терапии иммунодепрессантами) ЦМВИ –
основная причина осложнений и смерти у больных с пересаженными органами и больных с
развернутой картиной ВИЧ-инфекции. Заболевание относится к одной из самых тяжелых
суперинфекций СПИДа, выявляется у 20 – 40 % больных и у каждого пятого является
непосредственной причиной смерти (Landini M., 1993). Роль ЦМВИ в развитии
внутриутробных заболеваний плода стала известна сравнительно недавно, но значимость ее
признана настолько, что в 1971 г. она вместе с токсоплазмозом, краснухой и герпесом была
включена в синдром внутриутробной инфекционной патологии (Nahmias A., 1971; Garland S.,
Gilbert G., 1993).
Диагностика. Клиническая диагностика ЦМВИ представляет большие трудности.
Сходную клиническую картину могут давать многие заболевания, в том числе токсоплазмоз,
листериоз, сифилис, гемолитическая болезнь плода и др. Распознавание цитомегалии
основано на клинических и лабораторных данных.
Материалом для верификации ЦМВИ служат кровь, слюна, сперма, отделяемое из
шейки матки и влагалища, околоплодные воды, кровь внутриутробного плода, полученная
путем парацентеза. Материал срочно доставляют в лабораторию, так как вирус на открытом
воздухе и под действием солнечных лучей быстро погибает. При микроскопии выявляют
разбухшие клетки – «совиный глаз».
Для диагностики можно попытаться вырастить вирус на культуре клеток человеческого
организма – фибробластах.
Достоверной на данном этапе считается реакция межклеточной гибридизации.
Лечение. При врожденной ЦМВИ проводят комплексную патогенетическую терапию в
зависимости от клинических проявлений. При желтухе и поражении печени применяют
принципы терапии вирусного гепатита. Широкое применение ГКС нецелесообразно, так как
они могут ухудшить течение патологического процесса и вызвать ряд осложнений. В лечении
используют также ИФН и интерфероногены различного происхождения.
У больных с ВИЧ-инфекцией лечение ЦМВИ проводится на фоне АРВТ, из
лекарственных средств эффективны ганцикловир, фоскарнет или их комбинация (табл. 11).
Таблица 11
Лечение больных ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных лиц
Саркома Капоши была впервые описана венгерским врачом Морицем Капоши в 1872 г.
как «идиопатическая множественная пигментная саркома кожи». Гистологически она
характеризуется наличием сплетений групп веретеновидных клеток и сосудистых структур,
глубоко внедрившихся в сеть волокон, между веретенами клеток обнаруживаются
кровоизлияния и гемосидерин. Множественные опухоли локализуются в основном на коже,
но могут быть найдены на слизистой оболочке рта, гортани, легких, пищеварительного
тракта или в лимфатических узлах. Саркома встречается реже у пожилых людей из
Восточной Европы и Средиземноморья и является эндемичной для ряда регионов Африки. У
пожилых больных она характеризуется медленным и безболезненным течением. Саркому
Капоши чаще обнаруживают в трансплантированных органах, если реципиент получает
иммуносупрессивное лечение; она может самопроизвольно исчезать при уменьшении
интенсивности иммуносупрессии.
С началом эпидемии СПИДа случаи обнаружения агрессивной формы саркомы Капоши
участились, особенно часто заболевание выявляется у ВИЧ-инфицированных гомосексуалов.
У ВИЧ-инфицированных больных других групп риска саркома Капоши встречается довольно
редко – возможно, благодаря исключению агента, передаваемого половым путем.
Этиология. Поиск возбудителя саркомы Капоши начался задолго до появления ВИЧ-
инфекции. В качестве этиологических факторов предполагали ЦМВ, ВЭБ и др. В 1995 г. Y.
Chang и P. Moore описали новый человеческий вирус, отнесенный к группе Herpesviridae ,
первоначально названный «с саркомой Капоши ассоциированный герпесвирус», позже
получивший название «человеческий герпесвирус, тип 8». ДНК этого вируса постоянно
обнаруживается в ткани СПИД-ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в
нормальной ткани соседних участков не выявляется. В последующие годы было установлено,
что герпесвирус 8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у
африканцев, классическую у пожилых людей Средиземноморья и трансплантат-связанную.
Выявлено, что за 3 – 10 лет саркоме Капоши предшествует инфекция, вызванная
герпесвирусом 8.
Эпидемиология. Заболеваемость саркомой Капоши росла драматично в первое
десятилетие пандемии ВИЧ/СПИДа, главным образом среди мужчин-гомосексуалов. В
последние годы она стала встречаться значительно реже (табл. 12).
Таблица 12
Случаи СПИДа с предполагаемым или точным наличием саркомы Капоши
Таблица 13
Сравнительная характеристика вариантов саркомы Капоши
Таблица 14
Клинические проявления при саркоме Капоши
Таблица 15
Ассоциация вируса герпеса человека типа 6 с патологическими состояниями и
распределение вариантов по тканям
Папилломавирусная инфекция
Таблица 16
Поражения, вызываемые ВПЧ, в зависимости от сероварианта
Натуральная оспа
Инфекция, вызванная вирусом оспы обезьян (син.: оспа обезьян), – зооноз, природно-
очаговое острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей
интоксикацией и появлением экзантемы, сходной с высыпаниями при натуральной оспе;
относится к группе зоонозов с природной очаговостью.
Заболевания обезьян с появлением у них везикулезной сыпи известны с XVIII в.,
позднее была установлена связь между спорадическими осповидными заболеваниями
человека и обезьян.
Этиология . Возбудитель – вирус, относящийся к семейству Poxviridae , роду
Orthopoxvirus . Впервые вирус выделен в 1958 г. от больных обезьян. По своим свойствам он
сходен с другими представителями группы оспы. В антигенном отношении вирус оспы
обезьян стоит ближе к вирусу натуральной оспы, чем к вирусам коровьей оспы и
осповакцины. Отличается от возбудителя натуральной оспы по некоторым культуральным
свойствам. Хорошо размножается в развивающихся куриных эмбрионах.
Эпидемиология. Заболевание наблюдается в ряде стран Африки (Заир, Либерия,
Сьерра-Леоне, Нигерия и др.).
Естественный резервуар вируса не установлен. Источником инфекции являются
обезьяны. Всего зарегистрировано несколько десятков человек, заразившихся от обезьян.
Заболели лица, не получавшие прививок против натуральной оспы.
Патогенез оспы обезьян изучен недостаточно. Учитывая антигенную близость
возбудителей и сходство клинической симптоматики оспы обезьян и натуральной оспы,
можно думать, что имеются и общие закономерности патогенеза этих заболеваний.
Для заболевания характерна та же последовательность появления сыпи: на фоне
температурной ремиссии на коже и слизистых оболочках, вначале на лице, руках, а затем на
туловище, появляется сыпь, проходящая стадии от макулы до везикулы, пустулы, корочки и
рубца. Характерна центробежная локализация элементов, их мономорфность. На слизистых
оболочках везикулы быстро мацерируются с образованием болезненных язв.
Клиническая картина. Инкубационный период длится около 2 нед. Клиническая
симптоматика оспы обезьян имеет много общего с таковой натуральной оспы. Начинается
заболевание остро, с повышения температуры тела, озноба, головной боли, болей в мышцах.
Могут быть головокружение, рвота. На 3 – 4-й день болезни температура тела снижается до
субфебрильной, в это же время появляется сыпь – вначале на лице, голове, кистях, в
дальнейшем она захватывает и туловище. Как и при оспе, сыпь начинается с появления пятна
диаметром 6 – 10 мм, затем на этом же месте образуется папула, которая превращается в
везикулу, затем следует период нагноения, содержимое пузырьков мутнеет, образуется
корочка, после которой остается рубец.
Рубцы на месте элементов сыпи при оспе обезьян менее выражены, чем при
натуральной оспе.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, из 100 описанных случаев в 10 %
наблюдался летальный исход.
Диагностика. Распознавание оспы обезьян в типичных случаях основывается на
эпидемиологических предпосылках и характерных клинических проявлениях. Для
подтверждения диагноза используют вирусологические методы исследования, меньшее
значение имеют серологические методы.
Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при оспе обезьян не отличается от такового
при натуральной оспе.
Профилактика. Проводят те же мероприятия, что и при натуральной оспе. В
эндемичных районах проводят плановую вакцинацию и по эпидемиологическим показаниям.
Контактные лица подлежат изоляции на 17 дней.
Ящур
Краснуха
Корь
Эритема инфекционная
Инфекционные эритемы – группы острых инфекционных болезней невыясненной
этиологии, характеризуются лихорадкой, симптомами общей интоксикации и появлением
крупных элементов сыпи, сливающихся в эритематозные поля.
Этиология. Возбудитель не выделен. При некоторых формах (инфекционная эритема
Розенберга, Чамера, внезапная экзантема) он, вероятно, относится к вирусам. Узловатая
эритема является симптомом, который возникает при ряде инфекционных заболеваний,
особенно с выраженной аллергической перестройкой (ревматизм, туберкулез, туляремия,
псевдотуберкулез, болезнь кошачьей царапины и др.).
Эпидемиология. Заболевания встречаются в виде спорадических случаев. Источник и
резервуар инфекции неизвестны. Больные опасности для окружающих не представляют.
Патогенез не изучен.
Клиническая картина . Основными клиническими формами эритем являются:
– инфекционная эритема Розенберга;
– инфекционная эритема Чамера;
– узловатая эритема;
– многоформная экссудативная эритема;
– внезапная экзантема;
– недифференцированная эритема.
Инфекционная эритема Розенберга характеризуется острым началом, выраженной
лихорадкой и симптомами общей интоксикации (сильная головная боль, бессонница,
миалгии и артралгии). На 4 – 6-й день появляется обильная пятнистая или макулопапулезная
сыпь с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей,
сгущением в области крупных суставов и на ягодицах, где образуются сплошные
эритематозные поля. На лице сыпи нет. Через 5 – 6 дней экзантема исчезает, оставляя после
себя отрубевидное или пластинчатое шелушение. Лихорадка длится 8 – 12 дней. Часто
увеличены печень и селезенка. У отдельных больных могут быть припухания суставов, а
также менингеальные явления.
Инфекционной эритемой Чамера чаще заболевают дети. Температура тела нормальная
или субфебрильная. С первого дня болезни появляется характерная сыпь на коже лица,
сначала в виде мелких пятен, которые затем сливаются и образуют фигуру бабочки.
Отдельные элементы сыпи могут быть на туловище и конечностях. Элементы сыпи бледнеют,
начиная с центра. Экзантема сохраняется долго (около 2 нед.). Иногда почти исчезнувшие
элементы сыпи появляются снова на том же месте. Новое появление сыпи может быть
спровоцировано лихорадкой, перегревом, физическими нагрузками. У некоторых больных
отмечаются умеренно выраженные воспалительные изменения верхних дыхательных путей и
гиперемия конъюнктив.
У некоторых больных, преимущественно у взрослых, отмечаются умеренные боли и
припухлость в области суставов. В настоящее время возбудитель этой инфекции
идентифицирован как парвовирус человека (В19). Инфекция чаще протекает инаппарантно,
так как антитела к этому вирусу обнаруживаются у 30 – 40 % здоровых людей.
Узловатая эритема – одно из проявлений ряда инфекционных болезней (туляремия,
ревматизм, туберкулез, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз и др.). Характеризуется
повышением температуры тела (если она не была уже повышена за счет основного
заболевания), ломящими болями в конечностях, особенно в крупных суставах, и характерной
экзантемой. Сыпь появляется на симметричных участках голеней и предплечий, реже на
бедрах и стопах. Элементы сыпи представляют собой узлы (до 3 – 5 см в диаметре), плотные
и болезненные при пальпации, возвышающиеся над уровнем кожи, в глубине кожи
прощупывается инфильтрат. Окраска кожи над узлами сначала красная, затем становится
цианотичной и при уменьшении инфильтрата – зеленовато-желтоватой. Узлы сохраняются до
3 нед.
Многоформная (полиформная) экссудативная эритема (erythema exudativa multiforme)
характеризуется лихорадкой (39…40 °C), симптомами общей интоксикации (головная боль,
слабость, артралгии). На 4 – 6-й день появляется обильная полиморфная сыпь,
захватывающая туловище и конечности. Иногда отмечается симметричность высыпаний.
Элементы сыпи представляют собой пятна, папулы. Особенно характерно образование
пузырей, наполненных прозрачным содержимым. После разрыва пузыря на его месте
образуются вначале красная ссадина, а затем буроватая корочка. На месте высыпания
больные отмечают зуд и жжение кожи. При более тяжелом варианте эритемы – синдроме
Стивенса – Джонсона, помимо поражения кожи, возникают эрозивно-язвенные изменения
слизистой оболочки рта, носоглотки, половых органов, ануса. Болезнь длится обычно 1 – 3
нед., а синдром Стивенса – Джонсона – до 6 нед. и более. Описаны летальные исходы.
Внезапная экзантема (Erythema subitum) начинается остро, быстрым повышением
температуры тела до 38…40 °C и относительно умеренными симптомами общей
интоксикации. На 3 – 4-й день болезни температура тела снижается до нормы, и в это время
(или спустя 1 – 2 дня) появляется экзантема, захватывающая лицо, туловище и конечности.
Элементы сыпи представляют собой мелкие бледно-розовые пятна (до 5 мм в диаметре),
которые иногда сливаются и напоминают сыпь при кори (но не такую яркую) или краснухе.
Через 2 – 3 дня сыпь исчезает, не оставляя после себя ни шелушения, ни пигментации. В
крови в первые дни болезни отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, при появлении сыпи –
лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз.
Недифференцированная инфекционная эритема (по: Иванов А. И., 1970) представляет
собой сборную группу инфекционных заболеваний неясной (или неуточненной) этиологии,
характеризуется лихорадкой, умеренно выраженными симптомами общей интоксикации и
экзантемой, которая не типична для какого-либо из известных инфекционных заболеваний.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознавание инфекционных
эритем основывается на клинической симптоматике. Довольно много разновидностей эритем
наблюдается при кожных заболеваниях, однако все их можно исключить по отсутствию
лихорадки и признаков общей интоксикации, характерных для инфекционных болезней.
Лишь при некоторых инфекционных болезнях эритематозные изменения протекают без
лихорадки (туберкулоидный тип лепры, кожный лейшманиоз, филяриозы с изменениями
кожи и др.).
Среди инфекционных болезней, при которых отмечается гиперемия кожи, можно
выделить 2 группы. В одной из них наблюдается собственно эритема, т. е. гиперемия кожи за
счет слияния крупных пятен в эритематозные поля, в другой отмечается гиперемия кожи в
области местных воспалительных ее изменений (рожа, эризипелоид, сибирская язва). Эту
группу можно легко дифференцировать от эритем.
Эритематозная сыпь может наблюдаться иногда при некоторых инфекционных болезнях
(инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, атипичная экзантема при паратифе А,
энтеровирусных экзантемах). Дифференцировать их приходится не по экзантеме, а по другим
клиническим проявлениям, характерным для каждой нозологической формы, а также по
лабораторным данным, подтверждающим диагноз.
От инфекционных эритем приходится иногда дифференцировать СКВ. Хотя она и не
относится к инфекционным болезням, но протекает с лихорадкой и выраженными
симптомами общей интоксикации. Отличается она длительным хроническим течением.
Экзантема полиморфна как по характеру элементов, так и по локализации (лицо, конечности,
туловище). Помимо эритемы, могут быть рассеянные пятнистые и узелковые элементы.
Характерно поражение суставов, мышц, внутренних органов.
Лабораторные методы используют в основном для исключения других инфекционных
заболеваний. Специфических лабораторных методов для диагностики инфекционных эритем
нет.
Следует учитывать, что под диагнозом недифференцированной инфекционной эритемы
могут скрываться самые разные инфекционные заболевания, протекающие подчас атипично,
в связи с чем диагноз правомерен лишь после всестороннего обследования больного и
исключения других инфекционных болезней.
Колорадская клещевая лихорадка
Болезнь Окельбо
Лихорадка паппатачи
Глава 7
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕЙНЫЕ БОЛЕЗНИ
Острые инфекционные диарейные болезни, по терминологии ВОЗ, или ОКИ, как
принято называть их у нас, – большая группа острых инфекционных заболеваний
бактериальной, вирусной или протозойной этиологии, объединенных развитием у больного
диарейного синдрома. Известно более 30 подобных заболеваний.
Вирусные диареи занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека.
Это группа ОКИ с поражением преимущественно верхних отделов ЖКТ, умеренно
выраженными симптомами интоксикации и иногда в сочетании с воспалением слизистых
оболочек дыхательных путей. Вирусные диареи – одна из ведущих причин дисфункции
кишечника у детей первого года жизни, причина тяжелых форм кишечного заболевания у
грудного ребенка и нередкое сочетание с кишечной инфекцией бактериальной этиологии.
К основным возбудителям вирусных диарей относятся:
– ротавирусы;
– калицивирусы;
– аденовирусы (серотипы 30, 40 и 41);
– энтеровирусы;
– коронавирусы;
– астровирусы;
– цитомегаловирусы.
Первые сообщения о вирусных поражениях ЖКТ относятся к 20-м гг. ХХ в., когда
стали возникать крупные вспышки кишечных инфекций, получивших название
«эпидемический понос», «невибрионная холероподобная болезнь» и др. В 50-е гг. ХХ в.
описана большая группа энтеровирусов и доказана способность некоторых представителей
этой группы вызывать диарею у взрослых и детей. Многие исследователи, однако, выражают
сомнения относительно этиологической роли энтеровирусов в развитии кишечных инфекций
вследствие широкого распространения здорового вирусоносительства.
В 1973 г. Р. Бишоп методом электронной микроскопии обнаружил в биоптатах
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки больных диареей детей вирус из семейства
реовирусов, получивший название «ротавирус». Через год вирус был выделен и из фекалий
больных. В настоящее время считается, что ротавирусы играют основную роль в
происхождении гастроэнтеритов у детей до двух лет жизни. Описаны также крупные
вспышки ротавирусной инфекции и среди взрослых.
По данным ВОЗ, 20 – 40 % тяжелых диарей в мире связаны с ротавирусной инфекцией,
ежегодно от нее умирают не менее 1 – 2 млн человек.
В дальнейшем были описаны и другие вирусные агенты – возбудители ОКИ (астро-,
калици-, мини-ротавирусы).
К настоящему времени установлено, что наиболее часто ОКИ вирусной этиологии
вызываются ротавирусами, агентом Norwalk. Менее значительна роль в этиологии кишечных
инфекций энтеральных аденовирусов 40, 41, энтеровирусов Коксаки и ЕСНО, коронавирусов.
В России заболеваемость ОКИ стабильно держится на высоких показателях, причем
соотношение ОКИ установленной и неустановленной этиологии составляет 1: 3,5, и в
значительной степени это связано с низким уровнем диагностики ОКИ вирусной этиологии.
Ротавирусная инфекция
Норовирусная инфекция
Парвовирусная инфекция
Таблица 17
Скрининг и контроль за серологическим статусом беременной
Диагностика. У 90 % пациентов IgM-антитела появляются приблизительно через 2
нед. после инфицирования, т. е. примерно через 4 – 7 дней после проявления симптомов.
Содержание антител этого класса обычно достигает максимума через 30 дней, на котором
удерживается около 4 мес. IgG-антитела начинают появляться через 3 – 4 нед. после
инфицирования и могут сохраняться в течение всей жизни.
Энтеровирусный гастроэнтерит
Глава 8
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
Вирусный гепатит – вирусное заболевание острого или хронического течения с
преимущественным поражением печени. Тяжесть течения острого гепатита варьирует от
бессимптомных форм или слабых клинических проявлений со стороны ЖКТ (отсутствие
аппетита, тошнота) до тяжелых и злокачественных вариантов со смертельным исходом. Он
входит в число ведущих инфекций, определяющих смерть человека. В группу вирусов,
вызывающих гепатит, как нозологическую форму (есть гепатит-болезнь, например, вирусный
гепатит В, и гепатит-синдром, например, у больного СКВ) входят ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD и
ВГЕ. Рассматривают также как этиологические факторы гепатита ВГF, ВГG и TTV, хотя их
роль сомнительна.
На начало нового столетия проблему вирусного гепатита в мире определяли следующие
обстоятельства:
– около 4 млрд человек имели контакт с ВГВ; 400 млн являются бессимптомными
носителями ВГВ, что почти в два раза превосходит число больных, зарегистрированное в
1984 г.; число вновь регистрируемых случаев – 4 – 5 млн в год;
– по данным ВОЗ, на начало ХХI в. в мире ежегодно регистрировалось примерно
50 млн заболевших гепатитом В, от этой инфекции в год умирали около 2 млн человек (9-е
место среди причин смерти), из них примерно 100 тыс. – от фульминантных форм,
300 тыс. – от первичной ГЦК и 700 тыс. – от цирроза печени;
– внедрение вакцинации в корне изменило динамику болезни;
– широко распространен c тенденцией к нарастанию гепатит С – от 120 до 180 млн
человек инфицированы ВГС;
– частое развитие после перенесенного острого гепатита С хронического гепатита,
цирроза печени и первичного рака печени (частота хронизации около 70 %);
– отсутствие эффективного лечения больных ХГВ и ХГС.
Поражение печени возможно не только ВГВ и ВГС. К вирусам, способным вызвать
патологический процесс в печени, относятся ВЭБ, ВПГ-1, ЦМВ. Но поражение печени в
данном случае правильнее рассматривать как гепатит-синдром.
Характеристика летальности и потенциала хронизации основных гепатотропных
вирусов представлена в табл. 18 и 19.
В нашей стране официальной регистрации по форме № 2 Федерального
государственного статистического наблюдения в соответствии с МКБ-10 в настоящее время
подлежат:
– острые формы гепатита А, В и С;
– хронический вирусный гепатит (впервые установленный), в том числе ХГВ и ХГС;
– носительство ВГВ;
– носительство ВГС.
Таблица 18
Характеристика гепатотропных вирусов
Таблица 19
Сравнительная характеристика уровня хронизации и показателя летальности при
вирусных гепатитах
Вирусный гепатит А
Вирусный гепатит В
Острый гепатит В
Хронический гепатит В
Таблица 20
Исходы вирусных гепатитов
Вирусный гепатит С
Острый гепатит С
Хронический гепатит С
В мире свыше 170 млн человек страдают ХГС. Хотя обычно хронический гепатит
развивается через 10 – 15 лет после трансфузии (от 1 года до 45 лет), а цирроз – через 20 – 25
лет (от 10 до 50 лет), у части больных с прогрессирующим течением заболевания цирроз
может сформироваться менее чем за 2 года. Среди больных с циррозом печени антитела к
ВГС обнаруживают в 1/2—2/3 случаев без наличия HBsAg и в 5 – 10 % случаев при микст-
гепатите с ХГВ.
ХГС характеризуется медленным прогрессирующим течением с длительным
малосимптомным периодом, особенно свойственным ВГС. Если при ВГВ различают две
фазы инфекционного процесса (острую и хроническую), то при ВГС – три: острая,
хроническая латентная и хроническая в стадии реактивации . Кроме того, с момента
манифестации болезни выделяют четыре периода естественного течения ХГС:
1) первый, 10-летний, период с минимальными темпами прогрессирования;
2) второй период, длящийся в среднем 15 лет, имеется медленное, но постоянное
прогрессирование;
3) третий, 10-летний, период с ростом прогрессирования;
4) четвертый, 5-летний, период характеризуется высокой активностью патологического
процесса, приводя к терминальной стадии болезни.
Если латентная фаза соответствует многолетнему персистирующему течению вирусной
инфекции с низким уровнем репликативной активности вируса, то реактивация
инфекционного процесса соответствует началу клинически манифестной хронической
стадии гепатита С, финалом которого являются цирроз печени (в 25 – 50 % случаев) и ГЦК.
Фаза реактивации ХГС характеризуется повышением репликативной активности ВГС и
клинически проявляется в последовательном развитии ХГС, цирроза печени и ГЦК.
Как и при гепатите В, к клиническим проявлениям хронического вирусного гепатита
относят астеновегетативный синдром, для которого характерны слабость, высокая
утомляемость, потеря трудоспособности, головная боль, нарушение сна, повышенная
потливость, эмоциональная неустойчивость; диспепсический синдром (ухудшение аппетита,
ощущение горечи во рту, поташнивание, чувство тяжести и боли в надчревной области и
правом подреберье). В поздние стадии болезни появляется кожный зуд. У части больных
имеются внепеченочные признаки хронического вирусного гепатита: артралгии и артриты,
поражение скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит,
синдром и болезнь Шегрена, кожные васкулиты, эссенциальная смешанная
криоглобулинемия, поражение почек, щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно
и др.
Диагностика ХГС базируется на тех же принципах, что и диагностика ХГВ: на
комплексе эпидемиологических, клинических данных и результатов лабораторного
обследования больных. Вирусное поражение печени обусловливает нарушение ее
функционирования, поэтому диагностика производится путем оценки ее функции с помощью
лабораторных и инструментальных методов. Биохимический анализ крови, отражающий
функциональное состояние печени, включает в себя исследования активности ферментов
сыворотки крови (АлАТ, АсАТ), содержания в крови билирубина, показателей осадочных
проб (сулемовой).
Диагностическими лабораторными критериями фазы реактивации, длящейся обычно 5
– 10 лет, являются значительное повышение активности аминотрансфераз, появление антител
к ВГС класса IgM и постепенное их нарастание, присутствие антител к ВГС класса IgG к
структурным белкам, присутствие РНК ВГС в крови. Больных с положительным тестом на
РНК ВГС расценивают как находящихся в активной фазе болезни с высоким риском
неблагоприятного исхода. Однако следует отметить, что при циркуляции вируса в низких,
подпороговых концентрациях РНК ВГС может периодически не определяться. Поэтому
суждение об отсутствии вирусемии на основании единичного отрицательного результата
ПЦР не является окончательным.
Так как острый гепатит С по клинико-лабораторным показателям во многом не
отличается от хронического, единственным лабораторным тестом, позволяющим их
дифференцировать, является отсутствие в острой стадии болезни антител к ВГС ns4
(специфические антитела к неструктурному белку вируса – ns4, появляющиеся в более
поздних стадиях болезни).
Учитывая тот факт, что при гепатите С, в отличие от гепатита В, активность АлАТ и
титр РНК ВГС недостаточно информативны для оценки активности патологического
процесса, важное значение в диагностике приобретает морфологическая оценка по данным
биопсии или фибросканирование печени, которое по простоте проведения идентично
обычному УЗИ, а по информативности по некоторым аспектам приближается к биопсии.
Метод фибросканирования основан на измерении скорости прохождения электромагнитного
импульса через печень; процедура безболезненна, позволяет получить достаточно
информативные сведения о течении патологических процессов.
Биопсия печени позволяет оценить морфологические изменения в ней; чаще всего это
гидропическая дистрофия гепатоцитов, жировая дистрофия гепатоцитов (преобладание),
гетерогенность гепатоцитов, ацидофильные тельца (Каунсилмена), преимущественно
ступенчатые некрозы гепатоцитов, выраженная лимфогистиоцитарная реакция в печени,
лимфоидные фолликулы (портальных трактов и интралобулярные), иногда с реактивными
центрами в печеночных дольках, активированная соединительная ткань с цепочками
лимфоцитов и макрофагов вдоль синусоидов, поражение желчных протоков, пролиферация и
склероз дуктул.
Лечение. Большинство больных ХГС нуждаются в противовирусной терапии, но
возможность назначения противовирусных препаратов ограничивается различными
противопоказаниями, серьезными побочными эффектами и, что немаловажно, высокой
стоимостью.
До последних лет стандартом («золотой стандарт») противовирусной терапии ХГС
была комбинация препаратов пегилированного ИФН (пэгинтерферон a-2b) и рибавирина,
которую назначают на 24 нед. при генотипах вируса 2 и 3 и на 48 нед. при генотипе 1.
Подобная терапия обеспечивала достижение стойкого вирусологического ответа
(авирусемию в течение 6 мес. после прекращения противовирусной терапии) у половины
больных, инфицированных ВГС генотипа 1, и у 75 – 88 % больных, инфицированных
вирусом генотипа 2 или 3. При этом возобновление репликации вируса в более поздние сроки
отмечается редко и чаще связано с повторным заражением ВГС. Эффективность лечения
больных с любым генотипом ВГС ниже при наличии цирроза печени, ожирения,
инсулинорезистентности, ВИЧ-инфекции.
C 2011 г. у больных ХГС, вызванным генотипом 1, стали переходить на тритерапию
(«золотой стандарт» у больных этой группы) – к комбинации пегилированный ИФН +
рибавирин добавили один из ингибиторов протеазы: телапревир или боцепревир, что
позволило значительно увеличить частоту стойкого вирусологического ответа у больных,
инфицированных ВГС генотипа 1, как получавших, так и не получавших ранее терапию
пегилированным ИФН и рибавирином. В 2013 г. для лечения больных ХГС для
комбинированного использования внедрен софосбувир, рекомендованный к применению в
комбинации с рибавирином для лечения пациентов с генотипами ВГС 2 и 3 , а также схемы
софосбувир + рибавирин + ПЭГ-интерферон для терапии пациентов, ранее не получавших
лечения, с генотипами ВГС 1, 4, 5 и 6. Согласно оценкам зарубежных авторов, стандартное
лечение пациентов с генотипом ВГС 2 успешно в 78 % случаев, пациентов с генотипом ВГС
3 – в 63 % случаев, в то время как у больных, лечение которых проводили с включением
софосбувира при 12-недельном курсе, эффективность достигала 97 и 56 % соответственно.
При 16-недельном курсе стойкий вирусологический эффект достигал 94 % у лиц с генотипом
ВГС 2 и 62 % у лиц с генотипом вируса 3. Затем был внедрен противовирусный препарат
даклатасвир (торговое наименование даклинза), предназначенный для применения в составе
комплексной терапии взрослых пациентов с ВГС генотипов 1, 2, 3 и 4. Как показали
клинические исследования, даклатасвир в комплексе с софосбувиром обладает 100 %
эффективностью, в том числе у пациентов, которые не ответили на лечение ингибиторами
протеазы ВГС.
Среди факторов, положительно влияющих на эффективность противовирусной терапии
ХГС, наиболее важны молодой возраст (40 лет), малая масса тела (75 кг), отсутствие
выраженного фиброза печени, стеатоза и резистентности к инсулину. Среди факторов
наибольшее значение имеют генотип (не 1) и низкая вирусемия. Определяющими,
обязательно учитываемыми при назначении лечения, являются генотип вируса и масса тела.
Помимо этого, в оценке эффективности противовирусной терапии учитывают показатель
быстрого вирусологического ответа – достижение авирусемии после 4 нед. лечения двумя
противовирусными препаратами.
Переход на тритерапию потребовал учитывать, помимо генотипа ВГC и массы тела,
дополнительные факторы: степень фиброза печени и данных о предшествующих курсах
противовирусной терапии, а также переход на продленный быстрый вирусологический ответ
(вместо 4 нед. лечения при двутерапии его оценивают в течение 8 – 16 нед.). Причина в том,
что ингибиторы протеазы увеличивают частоту мутаций вируса, а мутации определяют
устойчивость ВГС почти ко всем ингибиторам протеаз, что обеспечивает вирусу
устойчивость к этим препаратам с возможностью вирусологического прорыва.
Тритерапия ХГС позволила разрабатывать варианты сокращенных схем лечения.
Более чем у половины больных, ранее не получавших противовирусную терапию, стало
возможным сокращение длительности лечения до 24 – 28 нед.
В вопросах противовирусной терапии ХГС важное место занимают показания к ее
отмене. Принято считать, что при проведении противовирусной тритерапии все препараты
следует отменить, если после 12-й недели лечения вирусемия (РНК ВГС) превышает 100 МЕ/
мл. Противовирусную терапию с телапревиром следует прекратить, если после 4-й или 12-й
недели лечения вирусемия превышает 1000 МЕ/мл. Противовирусную терапию с
использованием любого ингибитора протеазы необходимо также прекратить, если не удается
достичь авирусемии через 24 нед.
Для повышения эффективности лечения больных ХГС в настоящее время
разрабатываются новые противовирусные препараты прямого действия.
Прогноз. У больных ХГС риск развития депрессии в 2 раза выше, чем в популяции в
целом, ГЦК – в 25 раз, необходимости трансплантации печени – в 60 раз, цирроза печени – в
80 раз. Так, в течение 5 лет у 17 % развивается первичная ГЦК.
Профилактика ХГС. При организации профилактики гепатита С необходимо
учитывать, что, согласно данным исследований, которые проводились на шимпанзе, ВГС
может сохранять свои свойства при комнатной температуре на поверхности окружающей
среды до 4 дней. При отрицательных температурах вирус сохраняет опасность годами.
Основную опасность несет кровь больного: инфицирующая доза относительно
невелика, зависит от концентрации вирусной РНК и составляет в среднем 10– 2– 10– 4 мл
вируссодержащей крови. Следовательно, в 1 мл крови содержится 100 – 10 000
инфицирующих доз. Поэтому при повреждении кожи предметами, на которых могут
содержаться частицы крови больного, в течение нескольких секунд необходимо выдавить
кровь из раны, а затем рану тщательно промыть водой, продезинфицировать ее с помощью
достаточного количества мыльного раствора, затем 70 % раствором этилового спирта и
смазать 5 % спиртовым раствором йода. При загрязнении рук кровью необходимо обработать
их тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70 % этиловым спиртом, вымыть их
двукратно теплой проточной водой с мылом. При попадании крови на слизистые оболочки
глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; при попадании
на слизистую оболочку носа – обработать 1 % раствором протаргола; на слизистую оболочку
рта – прополоскать растворами 70 % этилового спирта, 0,05 % калия перманганата или 1 %
раствором борной кислоты.
Профилактика направлена также на снижение риска заражения при парентеральных
медицинских манипуляциях, на борьбу с наркоманией и на ужесточение контроля за
донорской кровью.
Вирусный гепатит D
Вирусный гепатит Е
Цирроз печени
Первичная гепатокарцинома
Глава 9
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция – медленная вирусная инфекция, вызываемая ВИЧ, последняя стадия
которой известна как СПИД. ВИЧ передается через прямой контакт слизистых оболочек при
наличии на них микроповреждений, а также через кровь, сперму, влагалищные выделения,
предсеменную жидкость и грудное молоко. Заболевание имеет длящееся чаще годами
субклиническое течение.
Исторические сведения. В 1978 г. в США, Швеции, в Танзании и на Гаити у мужчин-
гомосексуалов и гетеросексуалов обоего пола было впервые зарегистрировано новое
заболевание.
В 1981 г. CDC отметил большое число случаев саркомы Капоши у молодых
гомосексуалов, и это редкое заболевание первоначально назвали «рак гомосексуалов»
(«gaycancer») . На следующий год специалисты CDC выдвинули предположение о
возможности распространения нового заболевания с кровью.
В 1982 г. М. S. Gottlib, за год до того впервые с соавторами описавший клиническую
картину нового заболевания, ввел понятие Aquired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) –
синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В том же 1982 г. определили группу
СПИД-ассоциированных вторичных (оппортунистических) инфекций, наличие которых
позволяет диагностировать новую нозологическую форму – СПИД. Тогда же СПИД
окрестили болезнью четырех «Н» – по заглавным буквам английских слов – гомосексуалы,
больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой
болезни.
В начале 1983 г. группа ученых во главе с Люком Монтанье (L. Montagnier) из
Института Пастера (Франция) выделили вирус, вызывающий лимфаденопатию, –
характерный синдром ВИЧ-инфекции. В конце того же года об открытии вируса СПИДа
объявил американский ученый Роберт Галло (R. C. Gallo).
Первоначально имел место спор о приоритете между R. C. Gallo, руководителем
лаборатории клеточной биологии опухолей в Национальном институте рака в США, и L.
Montagnier, профессором вирусологии из Института Пастера во Франции. Но в 1988 г.
в журнале «Scientific American» появилась первая их совместная статья и, по признанию
авторов, идея о том, что этиологическим инфекционным агентом СПИД является, вероятно,
ретровирус, принадлежит R. C. Gallo. Один из сотрудников L. Montagnier, J. Leibovich,
командированный в лабораторию R. C. Gallo, передал его идею своим коллегам во Франции.
К тому времени в Институте Пастера была создана специальная междисциплинарная группа
по изучению СПИДа под руководством L. Montagnier (до этого во время 31/2-летней
стажировки в Великобритании он изучал вирусную РНК и обнаружил, что в результате
репликации одноцепочечной РНК может образовываться двухцепочечная, что является
необходимым шагом в последующей обратной транскрипции и образовании ДНК и
позволяет вирусу встраиваться в генный материал клетки хозяина). Они решили проверить
гипотезу R. C. Gallo, и в 1983 г. в лаборатории L. Montagnier был выделен ретровирус из
клеток лимфатического узла гомосексуала с синдромом лимфаденопатии, страдающего
СПИДом. Ученые доказали, что выделенный ими вирус размножается в Т-лимфоцитах,
несущих на мембране антиген CD4 (в 2008 г. Л. Монтанье и его сотруднице Ф. Барре-
Синусси присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за открытие
ретровируса ВИЧ, вызывающего СПИД).
В 1985 г. установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды организма больного:
кровь, сперму, секрет влагалища и материнское молоко. В этом же году был разработан
первый тест на ВИЧ, на его основе в США и Японии начали проверять на ВИЧ донорскую
кровь и ее препараты. На следующий год кровь на ВИЧ начали обследовать в большинстве
европейских стран.
В 1987 г. учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу, а Всемирной ассамблеей
здравоохранения принята глобальная стратегия борьбы со СПИДом. В этом же году в ряде
стран в лечение больных внедряется первый противовирусный препарат – азидотимидин
(зидовудин, ретровир) компании Глаксо Вэллком. В 1988 г. 1 декабря объявлен Всемирным
днем борьбы со СПИДом. В США издан закон, запрещающий дискриминацию больных с
ВИЧ-инфекцией.
В 1989 г. разыгралась трагедия в России – в больницах Элисты, Волгограда и Нижнего
Новгорода были заражены ВИЧ более 200 детей. На следующий год в стране создана сеть
специализированных медицинских учреждений (СПИД центров) для профилактики и
лечения ВИЧ/СПИДа.
В 1990 г. в США внедрен в практику новый противовирусный препарат дидианозин
(ddi, видекс), в 1992 г. – зальцитабин (хивид), в 1994 г. – d4T (зерит).
В 1996 г. создана Объединенная программа ООН по СПИДу (UNAIDS), в деятельности
которой участвуют все шесть агентств ООН: ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО, UNPA, UNDP и
Всемирный банк. В Ванкувере (Канада) состоялась XI Международная конференция по
СПИДу, на которой было объявлено о новом поколении лекарств – ингибиторах протеазы.
Журнал «Тайм» объявил «человеком года» американского ученого, исследователя проблемы
СПИДа Дэвида Хо, предложившего активную АРВТ СПИДа. Установлено, что возбудителем
саркомы Капоши является один из вирусов семейства Herpesviridae .
В России эпидемия ВИЧ-инфекции началась в 1996 г. среди инъекционных
потребителей наркотических средств, за год выявлены 1433 вновь инфицированных, что в 7,8
раз больше, чем в предыдущем году. В 2001 г. эпидемия достигла пика – 76,6 тыс. вновь
выявленных больных (что в 53,4 раза больше, чем в 1996 г.), среди больных – в основном
потребители инъекционных наркотиков. По данным Федеральной службы по контролю за
наркотиками, число наркозависимых людей в России за последние 10 лет увеличилось почти
в девять раз. Однако совместными усилиями службы наркоконтроля и общественных
организаций в 2004 г. «наркоэпидемию» удалось приостановить.
На 1 января 2013 г. в России зафиксировано свыше 719 тыс. ВИЧ-инфицированных,
показатель распространенности среди взрослых составил 1,1 %. Эпидемия в России
продолжается: за последние 5 лет число ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в 2 раза.
По разным методам оценки, реальное число больных с ВИЧ-инфекцией больше числа
зарегистрированных и может составлять от 950 тыс. до 1 млн 300 тыс.
После долгих дебатов о происхождении ВИЧ сегодня признано, что инфекция
относится к типичным зоонозам, естественными хозяевами вирусов являются африканские
обезьяны: для ВИЧ-1 – шимпанзе, для ВИЧ-2 – дымчатый магнобей.
Этиология. Вирус относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов и,
по понятным причинам, является наиболее изученным из этого семейства вирусов.
На сегодня известны следующие вирусы, вызывающие иммунодефициты:
– ВИЧ-1, распространенный в основном в Америке, Европе, центральных, восточных и
южных районах Африки;
– ВИЧ-2 – родственный с обезьяньим вирус подгруппы западно-африканских Т-
лимфотропных ретровирусов, выделенный в 1986 г. от больных СПИДом африканцев из
Гвинеи.
Возможно одновременное существование в организме человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки)
gp41 и gp120 c относительной молекулярной массой 41 000 и 120 000. Эти белки образуют 72
отростка на поверхности мембраны вируса, каждый состоит из 3 молекул gp120. Молекулы
gp120 могут отрываться от вирусной частицы и с током крови поступать в ткани, что имеет
существенное значение в патогенезе ВИЧ-инфекции. Стержневая («коровая») оболочка
состоит из белка p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на
небольшом расстоянии от внешней оболочки. Внутренний нуклеотид состоит из белка p24,
имеет форму полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.
Геном ВИЧ состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые
осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур (LTR).
Внутри нуклеоида, оболочка которого построена из молекул белка р24, заключены
геном вируса (две молекулы РНК), белок с относительной молекулярной массой 7000 и
комплекс ферментов: ОТ, РНКаза, протеаза.
Геном ВИЧ состоит из двух длинных концевых повторов (LTR), 3 структурных генов
(gag – group-specific antigens, pol – polymerasae, env – envelope), характерных для всех
ретровирусов, и 6 регуляторных генов (tat – transactivator of transcription, rev – regulator of
expression of virus proteins, vif – virion infectivity factor, nef – negative regulatory factor, а
также vpr, vpu для ВИЧ-1, vpx для ВИЧ-2 с малоизученной функцией).
Один из ключевых ферментов вируса – ОТ (ревертаза), она обладает несколькими
видами ферментативной активности:
– ДНК-полимеразная, проявляющаяся в синтезе одноцепочечной ДНК,
комплементарной вирусной РНК;
– рибонуклеазная, проявляющаяся в расщеплении исходной РНК с последующим
синтезом второй цепи ДНК на матрице первой;
– интегразная, проявляющаяся во встраивании проникшей в ядро клетки вирусной ДНК
в хромосомную ДНК.
В результате функциональной активности ОТ образуется провирус, который длительно
сосуществует с клеткой и передается во все дочерние клетки при делении. Белки вириона в
организме инфицированного человека определяют иммунный ответ с синтезом
иммуноглобулинов.
Тип ВИЧ-1 в зависимости от строения фрагментов гена env имеет подтипы (клайды) А,
В, С, D, Е, F, G, H, J и др., а также О (от outlier – в стороне). Подтипы А – Н составляют
группу М (major), в конце минувшего столетия доминирующую на Земле, причем почти
половину составлял подтип С. В настоящее время в регионах мира преобладают:
– подтип А – Центральная Африка южнее Сахары и Россия;
– подтип В – Северная Америка, Европа, Австралия;
– подтип С – Южная Африка, Азия;
– подтип Е – Юго-Восточная Африка, Индонезия;
– подтип F – Южная Америка, Западная Африка.
ВИЧ теряет активность при высушивании при температуре 30 °C через 3 дня, при
температуре 23…27 °C – через 7 дней, при температуре 54…56 °C – через 5 ч. В
замороженной сыворотке крови активность ВИЧ может сохраняться до 10 лет, в
замороженной сперме – несколько месяцев. В естественных условиях ВИЧ в высушенном
виде может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней лишь в жидкостях,
содержащих большое количество вируса (кровь, эякулят).
ВИЧ отличает исключительно высокая генетическая изменчивость, частота
генетических ошибок при репликации составляет 10– 4…10– 5 ошибок на ген на цикл
репликации. Иными словами, ни один ВИЧ, содержащий 104 нуклеотидов в длину, не
производит при репликации вирион, в точности повторяющий родительский. ВИЧ
характеризует высокая генетическая изменчивость, что во многом связано с продуктом гена
env вируса – gp120, вариабельность аминокислотной последовательности которого
составляет 5 – 20 % для изолятов одного субтипа и 25 – 35 % для разных субтипов.
Исключительная генетическая изменчивость позволяет вирусу выжить в инфицированном
организме, ибо всегда в огромном пуле найдется вирус, способный к эволюционному отбору.
Наряду с генетическими особенностями ВИЧ-1 имеет фенотипические различия. Так, у
больных ВИЧ-инфекцией по репликативной активности выделяют:
1) rapid/high – высокоинфекционные, эффективно реплицирующиеся изоляты;
2) slow/low – низкоинфекционные, слабо реплицирующиеся изоляты.
По характеру цитопатического действия изоляты классифицируют следующим образом:
1) низко реплицирующиеся, не способные к образованию синцития;
2) высоко реплицирующиеся, не образующие синцитий;
3) высоко реплицирующиеся, образующие синцитий.
По тропизму классифицируют лимфоцитотропные изоляты (разгар болезни) и
моноцитотропные (начальные этапы болезни).
Эпидемиология. Ретроспективные исследования позволяют полагать, что в США
ВИЧ-инфекция стала регистрироваться впервые в 1979 г., в 1980 г. уже насчитывались
десятки больных. Дальнейшее валоподобное нарастание числа инфицированных и больных
позволило говорить о пандемии. Истинное число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом
в мире, по экспертным оценкам, превышает число зарегистрированных. По расчетным
данным, на начало 2000 г. в мире инфицированы 500 млн человек, хотя зарегистрировано
около 46 млн. К концу прошлого столетия в мире каждую минуту вновь инфицировались
ВИЧ 6 человек и умирали от СПИДа 5 человек.
ВИЧ передается тремя способами: при гетеросексуальных и гомосексуальных
контактах, парентерально с кровью и ее препаратами и вертикально – от инфицированной
матери к ребенку внутриутробно, а также во время родов или вскоре после них – при
кормлении грудью.
В мире с доминированием полового пути инфицирования прослеживается
несоответствие между риском заражения и реальным «вкладом» различных путей
инфицирования ВИЧ (рис. 20). К примеру, переливание инфицированной ВИЧ крови у 90 %
рецепиентов ведет к заболеванию, но контроль за качеством переливаемой крови определяет
сравнительно небольшой удельный вес этого пути инфицирования среди больных с ВИЧ-
инфекцией. Противоположная закономерность характерна для полового пути
инфицирования.
Рис. 20 . Риск заражения и относительный «вклад» различных путей инфицирования
ВИЧ в популяции ВИЧ-положительных лиц (%):
риск инфицирования и доля больных среди выявленных в мире. ПИН – потребители
инъекционных наркотиков
Таблица 21
Клеточная и вирусная динамика жизненного цикла ВИЧ
Таблица 22
СПИД-индикаторные заболевания
*Для установления диагноза СПИД лабораторное подтверждение не требуется.
**Для установления диагноза требуется лабораторное подтверждение.
Таблица 23
Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая
СПИДа у взрослых и подростков
(CDC, 1993)
*Категории А3, В3, С1, С2, С3 являются определяющими для случая СПИДа и
подлежат в США учету как больные СПИДом.
Таблица 24
Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет
(CDC, 1994)
Глава 10
ВРОЖДЕННАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Как отмечали участники 16-го Съезда педиатров России в 2009 г., в стране, хотя и имеет
место тенденция к улучшению, но сохраняется кризисная демографическая ситуация,
особенно в отношении детей, прежде всего в возрасте до 5 лет, что в значительной степени
обусловлено факторами риска перинатального характера и инфекционных болезней, в том
числе внутриутробного инфицирования. По данным многих авторов, в стране в период 2001
– 2009 гг. заболеваемость перинатальной инфекцией колебалась в пределах 24,3 – 18,8 на
1000 новорожденных.
Парадоксальная реакция складывается в России в настоящее время: наметившаяся
тенденция к увеличению рождаемости и снижению перинатальной смертности сочетается с
ухудшением качества здоровья новорожденных, увеличением доли врожденных пороков и
инфекционных болезней среди причин младенческой смертности. Во многом это связано с
высокой инфицированностью взрослого населения вирусами, бактериями и простейшими,
что определяет значительную распространенность внутриутробного инфицирования
новорожденных. К счастью, в большинстве случаев внутриутробное инфицирование не
сопровождается развитием инфекционного заболевания.
В Санкт-Петербурге на протяжении ряда десятилетий проводится детальный анализ
результатов патологоанатомических вскрытий в детских и перинатальных прозектурах со
специальным анализом инфекционных болезней у разных контингентов плодов и детей
(работы патоморфологов А. В. Цинзерлинга и его учеников, совместные работы В. А.
Цинзерлинга и В. Ф. Мельниковой, работы 90-х гг. ХХ в. сотрудников НИИ акушерства и
гинекологии им. Д. О. Отта С. А. Селькова, Т. В. Беляевой, Г. Н. Веденеевой и др.). С 2008 г.
в НИИ детских инфекций функционирует отдел врожденной инфекционной патологии
(возглавляет проф. В. В. Васильев).
Врожденная инфекция – инфекционные заболевания, развившиеся в перинатальный
период, т. е. инфекции эмбриона (до 9-й недели беременности), плода (с 9-й недели
беременности до родов) и новорожденного в первые 7 дней жизни, так как понятие
«перинатальный период» включает в себя антенатальный (дородовый), интранатальный
(непосредственно роды) и постнатальный (7 дней после родов) периоды.
Наряду с перинатальной заболеваемостью учитывают перинатальную смертность –
статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в
период от 22-й недели беременности до 7 сут после рождения (перинатальный период) на
1000 родившихся. Перинатальная смертность включает в себя случаи мертворождения, а
также ранней младенческой смерти, т. е. до 7 полных суток от рождения. Следует
акцентировать внимание на то, что в России до 2012 г. перинатальная и младенческая
смертность рассчитывалась иначе, а именно: включались только дети, умершие до рождения,
массой более 1000 г, и сроком гестации от 28 нед. Регистрация младенцев, родившихся с
более низкими показателями, осуществлялась только после того, как они проживут 7 дней. С
2012 г. в стране введены критерии, рекомендованные ВОЗ, согласно которым, в статистике
перинатальной смертности учитываются все плоды массой от 500 г или сроком от 22 полных
недель гестации, а также новорожденные до 7 дней жизни. После перехода на новые правила
регистрируемая младенческая смертность в России выросла на 18,3 %.
Перинатальная смертность в России постоянно снижается, но она выше, чем в развитых
странах: в 2002 г. она составляла 12,1 ‰, в 2003 г. – 11,2 ‰, в 2004 г. – 10,6 ‰, в 2005 г. – 10,2
‰, в 2006 г. – 9,7 ‰. В связи с вступлением в силу в 2012 г. новых медицинских критериев
живорождения, которые предполагают регистрацию детей с массой тела более 500 г,
зафиксировано повышение показателей младенческой смертности за январь – апрель 2012 г.
до 8,4 на 1000 родившихся живыми (8,4 ‰) против 7,1 ‰ в 2011 г.
Снижение перинатальной смертности в России в 2002 – 2006 гг. сопровождалось
неблагоприятными изменениями ее структуры, а именно устойчивым ростом доли
антенатально погибших плодов, достигшей в 2005 г. 80,3 % среди всех родившихся
мертвыми, что отражает дефекты пренатальной медицинской помощи. Увеличение доли
мертворожденных при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на
недостаточную антенатальную охрану плода, недочеты в ведении родов и реанимационной
помощи новорожденным.
В структуре всей перинатальной смертности удельный вес антенатальных потерь в
стране увеличился с 34,5 % в 1991 г. до 50,1 % в 2005 г., что свидетельствует о снижении
качества наблюдения за беременными. Важно, что в большинстве случаев гибель плода до
начала родовой деятельности наступает в условиях акушерского стационара, что
свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях
патологии беременных в родильных домах.
В период беременности выделяют критические периоды внутриутробного развития
человека, т. е. периоды внутриутробной жизни зародыша и плода, когда повышена
чувствительность развивающегося организма к воздействиям факторов внутренней и
внешней среды (алкоголю, никотину, наркотикам, рентгеновскому облучению,
лекарственным препаратам и др.):
1) время развития половых клеток – овогенез и сперматогенез;
2) момент слияния половых клеток – оплодотворение;
3) имплантация зародыша (6 – 7-е сутки эмбриогенеза);
4) время усиленного роста и развития головного мозга (15 – 20-я неделя беременности);
5) момент рождения ребенка.
Этими периодами определяется и исход случившегося инфицирования: выкидыш,
врожденные пороки развития или острый инфекционный процесс у новорожденного.
Внутриутробная инфекция является основной причиной перинатальной смерти. Так,
80 % инфекционных фетопатий заканчиваются летально, а у выживших детей обычно
отмечаются тяжелые поражения различных органов, прежде всего головного мозга и печени.
Около 60 – 70 % зародышей погибают и элиминируются еще до диагностики беременности,
т. е. почти 2/3 случаев зачатий завершаются гибелью гамет и бластоцист. Около 90 %
спонтанных абортов происходят в I триместре беременности.
Хотя врожденные инфекции существуют десятки тысяч лет, достигнуты значительные
успехи в различных областях медицины, проблема остается весьма актуальной и в наше
время. Это обусловлено высокой частотой врожденных инфекций (до 25 % всех
живорожденных), нередкой инвалидизацией детей, перенесших врожденные инфекции (до 30
– 33 %), значительным экономическим ущербом (до 10 – 12 млрд рублей ежегодно),
связанным с затратами на диагностику, лечение, динамическое диспансерное наблюдение за
такими детьми, их социальную адаптацию. Врожденные инфекции характеризуются
полиэтиологичностью, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием
патогномоничных признаков. Эти особенности определяют необходимость применения
комплексного подхода к диагностике вирусных инфекций на разных этапах развития ребенка,
что особенно важно в случаях микст-инфекций, частота которых достигает 80 %.
За последние 50 лет, благодаря научным достижениям, внедренным в практику, удалось
существенно повысить качество антенатальной диагностики, разработать и внедрить
способы медикаментозной профилактики и антенатальной терапии врожденных инфекций.
Введение ревакцинации против краснухи для девочек пубертатного возраста позволило
не только резко снизить заболеваемость в этой группе населения, но и свести частоту
врожденной краснухи до единичных регистрируемых случаев.
Широкое применение методов визуализации (УЗИ с высоким разрешением, КТ, МРТ),
инвазивных методик получения биологических образцов плода, плодных оболочек, последа
(амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез) в сочетании с применением
высокочувствительных методов детекции инфекций (ПЦР, хемилюминесцентный анализ,
иммуногистохимические исследования и т. д.) позволяет сегодня реально осуществлять
раннюю диагностику врожденных инфекций.
Расширение диагностических возможностей привело к дальнейшему развитию
способов антенатальной профилактики и лечения врожденных инфекций. Появление на
рынке значительного количества иммуномодулирующих средств расширило возможности
лечения беременных с острыми (обострениями хронических) заболеваниями, вызванными
герпесвирусами, тем самым в определенной степени снизив риск этих врожденных
инфекций.
Вместе с тем существует ряд аспектов проблемы, нуждающихся в дальнейшем
изучении. В первую очередь это относится к прогнозу риска развития врожденных инфекций,
так как именно степень риска определяет тактику ведения беременности, родов,
послеродового периода, перечень диагностических и лечебных мероприятий у ребенка
раннего возраста.
На адекватность прогноза риска развития врожденных инфекций, раннюю
этиологическую верификацию диагноза негативно влияет недостаточное взаимодействие и
отсутствие преемственности между системой оказания акушерско-гинекологической помощи
и службой инфекционистов. Объем и порядок обследования беременных, определенный в
действующих нормативных документах, нередко не позволяет достоверно выявлять факторы
риска врожденных инфекций в пренатальном периоде, даже при участии в этом процессе
инфекциониста.
Эти обстоятельства в сочетании с недостаточно разработанными критериями
диагностики врожденных инфекций у детей раннего возраста обусловливают факты поздней
диагностики и, как следствие, неблагоприятное течение заболеваний.
Существует серьезная проблема и в терминологии. Широко распространенный термин
«внутриутробная инфекция», с точки зрения семантики, имеет одно значение – инфекция,
приобретенная (или проявившаяся) в период пребывания плода в полости матки. Однако
известно, что в целом ряде случаев заражение плода наступает при прохождении через
родовые пути, т. е. вне полости матки (вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция, хламидийная
инфекция и др.). При наступившем заражении у ребенка разовьется инфекционное
заболевание, являющееся врожденным (заражение произошло до родов, ребенок с ним
родился), но не внутриутробным. В отечественной практике все инфекции по способу
заражения делятся на приобретенные и … врожденные (не внутриутробные!). Поэтому
представляется более правильным внутриутробные инфекции рассматривать как составную
часть врожденных инфекций.
Довольно часто используются такие термины, как «внутриутробное инфицирование» и
«внутриутробная инфекция». При этом под внутриутробным инфицированием
рекомендуется понимать только проникновение микроорганизмов к плоду и его заражение
при отсутствии признаков и проявлений инфекционной болезни плода. Диагноз
внутриутробного инфицирования у новорожденного в этом случае ставят на основании
выделения возбудителя из организма новорожденного, выявления антител IgM и
низкоавидных антител IgG к возбудителям инфекции в пуповинной крови. Внутриутробное
инфицирование плода не означает неизбежного развития инфекционного заболевания с
соответствующими клиническими проявлениями. Некоторые авторы считают, что существует
некая «быстрая элиминация инфекционного агента», вообще не сопровождающаяся реакцией
макроорганизма.
Внутриутробную инфекцию предлагается понимать как реализацию внутриутробного
инфицирования в виде клинического проявления инфекционного заболевания, которое может
быть выявлено у плода и новорожденного.
Такой подход совершенно не соответствует современным представлениям об
иммунитете и инфекционном процессе.
Если заражение вызвало реакцию иммунной системы в виде выработки специфических
антител, то пациент (при отсутствии клинически значимых проявлений) переносит
инаппарантную форму инфекционного заболевания. Следует также понимать, что любая
форма врожденной инфекции, в том числе инаппарантная в раннем периоде жизни, может в
определенных условиях манифестировать с весьма серьезными последствиями. Типичный
пример – реактивация врожденного латентного токсоплазмоза в пубертатном периоде с
развитием хориоретинита.
То, что мы не видим «значимой» реакции на внедрение инфекционного агента, не
означает, что ее нет. В этой ситуации следует предполагать (допускать), что имеющийся
сегодня уровень развития средств и методов детекции реакций макроорганизма недостаточен
для решения этих задач.
Ряд авторов, помимо «быстрой элиминации инфекционного агента», предлагают
выделять «инфекционную болезнь» (протекающую в манифестной, инаппарантной и
субклинической формах) и «носительство». Иммунологи и инфекционисты давно доказали (в
частности, на примере «носительства антигена HBs»), что за этим термином, как правило,
скрывается хроническое заболевание в стадии ремиссии.
Причины недостаточного понимания особенностей инфекционного процесса
обусловлены существующими организационно-методическими подходами: уровень
подготовки по специальности «инфекционные болезни» лиц, организующих и реализующих
борьбу с врожденными инфекциями (в соответствии с руководящими документами), не
соответствует уровню развития современной инфектологии; привлечение специалистов в
области особенностей инфекционных болезней у беременных в этом процессе не
предусмотрено теми же документами, специальность «педиатр-инфекционист» отсутствует
как категория, а подготовка самих инфекционистов в области инфекционных болезней у
беременных и врожденных инфекций нередко оставляет желать лучшего.
Важным направлением исследований является поиск методов и средств лечения
беременных с признаками ЦМВИ и детей раннего возраста с врожденной ЦМВИ.
Лечение беременных иммуномодуляторами не предупреждает передачи инфекции,
особенно при острой ЦМВИ, практика применения противовирусных препаратов
ограничена. То же самое относится к детям: разрешенные противовирусные препараты дают
тяжелые побочные эффекты, специфические иммуноглобулины дорого стоят, а валацикловир
не проходил клинических исследований у детей раннего возраста.
Значительные трудности связаны с практическим применением статей МКБ-10 в
отношении врожденных инфекций.
По МКБ-10, врожденные инфекции сгруппированы в подрубриках Р.23 («Врожденная
пневмония») и Р.35 – Р.39 («Инфекционные болезни, специфичные для перинатального
периода»).
Анализ показывает, что к врожденным инфекциям могут относиться заболевания из
классов I (А.50 – врожденный сифилис) и XVI (Р.23 – врожденная пневмония; Р.35 –
врожденные вирусные болезни; Р.36 – бактериальный сепсис новорожденного; Р.37 – другие
врожденные инфекционные и паразитарные болезни; Р.39 – другие инфекционные болезни,
специфичные для перинатального периода).
XVI класс МКБ-10 называется «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном
периоде» и, соответственно, охватывает промежуток времени от 28-й недели беременности
до 168 ч жизни новорожденного. Следуя логике МКБ-10, к категории врожденных инфекций
могут относиться заболевания, выявленные в раннем неонатальном периоде жизни (первые 7
сут). Отсюда следует, что в случае выявления у новорожденного ЦМВИ на 8-е сутки жизни,
она не является врожденной. При этом известно, что врожденная ЦМВИ может
манифестировать через 3 мес. после рождения и позже.
Особого внимания заслуживает применение статей раздела Р.39 – «Другие
инфекционные болезни , специфичные для перинатального периода» (курсив наш). Сюда
отнесены неонатальный инфекционный мастит, конъюнктивит и дакриоцистит
новорожденного; внутриамниотическая инфекция плода, неклассифицированная в других
рубриках; инфекции мочевых путей, кожи новорожденного; уточненные и неуточненные
инфекции, специфичные для перинатального периода. Смешалось все: и возраст, и
хирургические инфекции, и поражения органа зрения инфекционными агентами (трахома –
собственно инфекционное заболевание – относится к классу I).
В силу указанных обстоятельств, а также известных сложностей с верификацией
инфекционных заболеваний у детей первых месяцев жизни (особенности иммуногенеза,
эффективность методов), достоверно говорить о врожденной инфекции удается только в
отношении новорожденных, реже – детей в возрасте до 3 мес. жизни.
Документированные признаки заражения плода или новорожденного (выделение
возбудителя, обнаружение генома, выявление специфических IgA, IgM) при отсутствии
клинических проявлений являются основанием для постановки диагноза инаппарантной
(латентной) формы соответствующего заболевания, но не для использования термина
«врожденное инфицирование». При этом относить имеющееся у ребенка заболевание к
группе «врожденных» и присваивать классификационную категорию по МКБ-10
целесообразно только по результатам комплексного обследования с учетом возраста,
состояния здоровья родителей и других факторов.
Трудности этиологической верификации врожденных инфекций у детей демонстрирует
рис. 23.
Этиология врожденных инфекций установлена только в 42 % случаев, 22 % всех
врожденных инфекций – ЦМВИ (моно– и микст-). Высокая доля врожденного токсоплазмоза
связана, видимо, с элементами гипердиагностики. Следует отметить, что обследование на
ЦМВИ не входит в перечень обязательных во время беременности.
Рис . 23. Этиологическая структура врожденных инфекций:
амбулаторная практика ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА, 2005 – 2009 гг., %): 1
– не верифицировано; 2 – ЦМВИ-моно; 3 – токсоплазмоз; 4 – ЦВМИ-микст; 5 – ВПГ+ВЭБ;
6 – хламидиоз, микоплазмоз; 7 – краснуха
Краснуха
Цитомегаловирусная инфекция
Ветряная оспа
Парвовирус В19 был открыт в Англии (Cossart Y. [et al.], 1975) при исследовании
панели образцов крови. Образец B19 содержал парвовирус-подобные частицы. Дальнейшие
исследования показали, что найденный вирус является возбудителем инфекционной эритемы
(Erythema Infectiosum известна также как «пятая болезнь» или «синдром отшлепанных
щек»). В 1995 г. парвовирус человека был отнесен к роду Erythrovirus и переименован в
«B19V».
Ранее считалось, что вирус B19 является единственным парвовирусом, способным
инфицировать человека, однако недавно был открыт новый парвовирус-подобный
возбудитель – V9.
Вирус B19 является ДНК-содержащим вирусом диаметром 18 – 24 нм, не имеющим
оболочки. Геном представлен единственной цепочкой ДНК (относительная молекулярная
масса 5600), кодирующей два структурных белка VP1 и VP2 (белок VP2 является частью
VP1), и один неструктурный белок NS1. Два структурных белка VP1 и VP2 являются
белками капсида. Вирусный капсид приблизительно на 95 % состоит из VP2.
Эпидемиология. Считается, что серонегативны около 40 % беременных. Риск
заражения при контакте с больным оценивается в 50 %, частота заражения во время
беременности составляет 1 – 3 %, вертикальной передачи инфекции – 17 – 35 %.
Наиболее тяжелое течение врожденного заболевания наблюдается при заражении во II
триместре: гибель плода в 5 – 25 %, анемия и водянка плода – до 20 %, самопроизвольный
аборт – до 15 % случаев.
Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем. Она может
передаваться также через инфицированную сыворотку при переливании крови, при
трансплантации органов или же через плаценту от матери к плоду.
Масштабных исследований по врожденной парвовирусной инфекции в нашей стране
пока не проводилось, что не позволяет анализировать отечественные данные.
Патогенез. Мишенью для вируса B19 являются клетки-предшественники эритроцитов
в костном мозге и селезенке человека. Лизис клеток-предшественников приводит к
уменьшению числа эритроцитов и снижению концентрации гемоглобина, что, в свою
очередь, вызывает тяжелую анемию. Число тромбоцитов, лимфоцитов и гранулоцитов также
уменьшается.
Вирусемия развивается, как правило, приблизительно через 7 дней после инокуляции
вируса и продолжается в течение 4 дней. Характерная сыпь развивается приблизительно
через 16 дней после инокуляции. IgM в 90 % случаев появляются через 4 – 7 дней после
появления симптомов заболевания. Содержание IgM возрастает и достигает максимума
приблизительно на 30-й день, а затем снижается, но IgM могут оставаться в сыворотке крови
в течение 4 мес. IgG начинают появляться в сыворотке крови через 7 – 10 дней после
появления симптомов, содержание их достигает максимума через 1 мес. и остается
повышенным в течение нескольких лет.
Клиническая картина. Парвовирус B19 является возбудителем инфекционной
эритемы. Это заболевание, в зависимости от возраста пациента, характеризуется различными
симптомами: от эритематозной сыпи и лихорадочного состояния до тяжелых форм
артрита/артралгии и лимфаденопатии.
У беременных женщин парвовирусная инфекция в I и II триместре беременности
вызывает водянку плода (в 5 – 10 % случаев) и приводит к выкидышам и внутриутробной
гибели плода (в 9 – 13 % случаев). Наибольший риск заражения плода наблюдается при
заболевании беременной между 10-й и 26-й неделями гестации.
В настоящее время считается, что инфекция парвовирусом B19 не увеличивает риск
«истинных» врожденных уродств, хотя имеются отдельные сообщения о связи этого
заболевания плода с пороками развития ЦНС, лицевой части черепа, глаз.
Основными клиническими проявлениями врожденной парвовирусной инфекции
являются «неиммунная водянка плода и новорожденного», вирусный миокардит, гепатит с
гемосидерозом печени. При УЗИ плода, пораженного парвовирусом, выявляют асцит, отек
кожи, плевральный и перикардиальный выпот, отек плаценты.
В целом принято считать, что парвовирусная инфекция является этиологическим
агентом в 8 – 10 % случаев неиммунной водянки, хотя при ПЦР выявление ее возрастает до
18 – 27 %.
Отдаленными последствиями врожденной инфекции являются печеночная
недостаточность, анемия, поражение ЦНС, отставание в психомоторном развитии. Указанные
последствия рассматриваются как проявления выраженной длительной анемии.
Диагностика. Наиболее информативные методы – выявление ДНК вируса в
амниотической жидкости, крови плода (при кордоцентезе), новорожденного, обнаружение
вирусных частиц при электронной микроскопии (в образцах тканей). Выявление
специфических IgM в крови плода при кордоцентезе мало информативно вследствие
большого числа ложных результатов.
Лечение. При выявлении неиммунного отека плода рекомендуется производить
кордоцентез для выполнения ПЦР, одновременного определения содержания гемоглобина в
крови и количества ретикулоцитов у плода. Однако вследствие миокардита выраженность
водянки может не коррелировать с содержанием фетального гемоглобина.
При доказанной врожденной парвовирусной инфекции на поздних сроках гестации
рекомендуется произвести досрочное родоразрешение. Если родоразрешение не является
срочным, то рекомендуется амниоцентез для ускорения созревания легких плода. Для плодов
на более раннем сроке развития предлагается прямая гемотрансфузия (летальность – 6 –
11 %, при выжидающей тактике летальность более 25 %).
Этиотропное лечение не разработано. При анемии новорожденного переливают
эритроцитную массу.
Профилактика. Отечественных официальных рекомендаций по профилактике
врожденной парвовирусной инфекции, ведению беременных не разработано, обследование
при планировании беременности и во время нее не регламентировано.
Зарубежные рекомендации:
– когда у неиммунной беременной документирована острая инфекция парвовирусом
B19 (выявлены специфические IgM), независимо от выраженности симптомов следует
рассматривать возможность прерывания беременности по медицинским показаниям;
– при отсутствии у беременной специфических IgM и наличии IgG считается, что у
женщины имеется иммунитет и риск врожденной инфекции отсутствует;
следует отметить, что применение данного положения во многом зависит от сроков
обследования и величины антител (необходимы целенаправленные исследования в этой
области. – Примеч. авт. );
– при отсутствии маркеров парвовирусной инфекции беременная не заражена, и если не
заразится во время беременности, то риска врожденной инфекции нет (помимо советов по
предупреждению заражения, необходим мониторинг, чтобы не пропустить случайного
заражения. — Примеч. авт.);
– если у беременной диагностирована недавняя парвовирусная инфекция, то
рекомендуются повторные УЗИ плода для выявления водянки; при ее выявлении решают
вопрос о кордоцентезе с оценкой результатов ПЦР, исследования содержания гемоглобина и
ретикулоцитов в крови плода.
Специфическая профилактика заболевания находится в стадии клинических
испытаний.
Энтеровирусная инфекция
Вирусные гепатиты В и С
ВИЧ-инфекция
Грипп и ОРВИ
ПРИЛОЖЕНИЕ
Возбудители заболеваний
Вирусы, возбудители:
лихорадки денге, серотип I – IV;
японского энцефалита;
весенне-летнего клещевого энцефалита;
энцефалита Сент-Луис;
американского энцефаломиелита лошадей;
венесуэльского энцефаломиелита лошадей;
западного американского энцефаломиелита лошадей;
лихорадки долины Рифт;
натуральной оспы;
желтой лихорадки;
геморрагических лихорадок:
– геморрагической лихорадки с почечным синдромом (Хантаан);
– Конго-крымской геморрагической лихорадки;
– омской геморрагической лихорадки;
– геморрагической лихорадки Ласса;
– геморрагической лихорадки Эбола;
– лихорадки Марбург;
– аргентинской геморрагической лихорадки (Хунин);
– боливийской геморрагической лихорадки (Мачупо);
– лихорадки Чикунгунья;
лимфоцитарного хориоменингита;
оспы обезьян;
белой оспы;
кьясанурской лесной болезни;
шотландского энцефаломиелита овец;
энцефалита долины Муррей;
энцефалита Росио;
лихорадки Оропуш;
энцефалита Повассан.
Риккетсии, возбудители:
лихорадки Ку;
траншейной лихорадки;
сыпного тифа;
пятнистой лихорадки Скалистых гор.
Бактерии, возбудители:
сибирской язвы;
бруцеллеза (мелитенсис, суис, абортус);
холеры;
дизентерии (шигелла);
сапа;
мелиоидоза;
чумы;
туляремии;
брюшного тифа;
орнитоза;
ботулизма;
газовой гангрены (Kl. perfringens) ;
столбняка;
болезни легионеров;
энтерогеморрагического колибактериоза;
псевдотуберкулеза.
Токсины
ботулинические;
газовой гангрены (токсины Kl. perfringens) ;
золотистого стафилококка;
рицин;
сакситоксин;
дизентерийный;
конотоксин;
тетродотоксин;
веротоксин;
абрин;
холерный;
столбнячный;
трихотеценовые микотоксины;
микроцистин (циангинозин).
В современных условиях возбудители, применяемые для создания биологического
оружия, должны отвечать таким требованиям, как способность вызывать тяжелые
заболевания с высокой летальностью, устойчивость во внешней среде, возможность передачи
через воздух, воду, пищевые продукты и при прямых контактах от больного к здоровому
человеку. Из микроорганизмов, способных обеспечить массовость и эффективность
поражения населения, наиболее подходят вирусы геморрагических лихорадок Эбола,
Марбург, Ласса, долины Рифт, крымской, геморрагических лихорадок с почечным или
легочным синдромом, вирусы оспы. Например, в начале 1990-х гг. было закончено создание
биологического оружия на основе оспы обезьян, а также геморрагической лихорадки Ласса
(летальность при лихорадке Ласса при отсутствии лечения достигала 36 – 67 %). Среди
способов распространения лихорадки Ласса имеют место не только воздушно-капельный и
контактный, но и пищевой, а способ использования в качестве оружия – распыление в
воздухе. Биологическое оружие на основе вируса геморрагической лихорадки Эбола было
создано к концу 1990 г. (летальность без лечения – 50 – 80 %) после того, как удалось решить
проблему культивирования вируса. Одновременно был создан g-глобулин против вируса
Эбола. Этот вариант биологического оружия считается весьма эффективным, поскольку
вакцины против него не имеется; способ применения – распыление в воздухе.
Из бактерий для биологического оружия могут быть применены возбудители чумы,
туляремии, сибирской язвы, бруцеллеза, брюшного тифа, из риккетсий – возбудители
лихорадки Ку, сыпного тифа.
Локальные очаги зоонозных инфекций можно создать, распространив на территории
значительное количество комаров, инфицированных вирусами японского энцефалита или
лихорадки Западного Нила, желтой лихорадки или лихорадки долины Рифт; клещей,
зараженных вирусом клещевого энцефалита; мелких грызунов, зараженных вирусами
геморрагических лихорадок с почечным или легочным синдромом.
Из токсинов для создания биологического оружия могут быть использованы
быстродействующие низкомолекулярные яды одноклеточных организмов и
высокомолекулярные бактериальные токсины со скрытым периодом действия, например
ботулинический токсин и тетродотоксин, содержащийся в рыбах из отряда
четырехзубообразных.
В чрезвычайных ситуациях нарушаются закономерности, присущие развитию
эпидемического процесса. Так, первое звено «эпидемической триады» – источник
возбудителя инфекции, в зонах катастроф установить трудно, ибо в условиях биологической
войны меняются формы его сохранения, места жизнедеятельности, размножения, ареал
обитания. В зоне катастроф могут возникнуть одновременно несколько эпидемических
очагов разных нозологических форм от легких до тяжелейших, молниеносно протекающих.
Эпидемический очаг в районах чрезвычайных ситуаций, связанных с биотерроризмом,
имеет ряд характерных особенностей:
– массовое заражение людей и образование множественных очагов за счет активизации
механизмов передачи возбудителей инфекции в зонах катастроф;
– длительность действия очага за счет продолжительности заражающего действия
невыясненных источников;
– сокращение инкубационного периода в силу постоянного контакта с невыясненными
источниками инфекции и большой инфицирующей дозы возбудителей;
– отсутствие защиты населения от контакта с больными в связи с несвоевременной
изоляцией заболевших;
– наличие различных клинических форм инфекционных болезней и несвоевременность
диагностики.
БИОТИП – совокупность организмов в пределах популяции, характеризующихся
одинаковым генотипом и сходных по фенотипу.
БИОЦЕНОЗ – совокупность, эволюционно сложившееся сосуществование различных
видов живых существ (животных, растений, микроорганизмов) в одной и той же
окружающей среде, например микроорганизмы озера.
БОЛЕЗНЕННОСТЬ – совокупность всех заболеваний в популяции, независимо от
времени возникновения и первичного диагностирования, рассчитываемая обычно на 1000, 10
000 или 100 000 жителей в течение года.
БОЛЕЗНЬ. В основе этого понятия лежат положения общей патологии человека. Под
болезнью понимается действие болезнетворной причины, опосредуемой организмом, его
сложившимися в процессе эволюции приспособительными механизмами. В основе
патогенеза лежат глубоко автоматизированные «цепные» механизмы, действующие по
принципу саморазвития, самодвижения, как и все физиологические механизмы.
Развертывание по типу цепной реакции физиологических, морфологических, биохимических
реакций, отражающее функциональное состояние организма к моменту заболевания, связано
с ближайшим и отдаленным анамнезом человека, с его онтогенезом. Общность
биологических, социальных факторов, факторов питания, обмена в какой-то мере нивелирует
индивидуальное разнообразие, что позволяет объединять индивидуальные заболевания в
нозологические формы. Но при этом специфичность нозологически самостоятельных
болезней относительна. Воспаление как целостная реакция специфично и отлично от
процессов атрофических, дегенеративных, новообразования. Но туберкулезные, лепрозные,
сифилитические, бруцеллезные гранулемы подчас неразличимы ни гистологически, ни
цитологически.
Довольно произвольно и условно деление болезней на инфекционные и
неинфекционные. Принцип относительности имеет место и здесь. Нет ни одного симптома
или синдрома, который был бы абсолютно инфекционным.
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ (НОЗОКОМИАЛЬНАЯ) ИНФЕКЦИЯ – инфекционное
заболевание, заражение возбудителем которого произошло внутри лечебно-
профилактического учреждения. Нозокомиальные инфекции (нозокомиальный –
больничный, от греч. nosoV – болезнь + komew – заботиться о) – одна из самых актуальных
проблем современной медицины, так как это довольно частое осложнение у
госпитализированных больных. Например, в США они являются четвертой по частоте
причиной смерти после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и
инсультов (Jarvis W. R., 1966). В России в 1997 г. зарегистрированы 56 тыс. больных
нозокомиальными инфекциями, хотя их предполагаемое число составило 2,5 млн (Семина Н.
А., Ковалева Е. Н., 1998).
Понятие «нозокомиальная инфекция» введено ВОЗ (1979); под ним понимается «любое
клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в
результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое
инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в
данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или
во время пребывания в больнице)».
К нозокомиальной инфекции относят заболевания, когда:
1) пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся
следствием предыдущей госпитализации;
2) если инфекция развилась через 48 ч и более после поступления в лечебное
учреждение;
при этом необходимо учитывать, что некоторые внебольничные инфекции имеют
инкубационный период более 48 ч. Внутриутробные инфекции, симптомы и признаки
которых появляются через короткое время после рождения, также не относятся к
нозокомиальным инфекциям. Большинство авторов отмечают развитие нозокомиальных
инфекций у 3 – 8 % госпитализированных. Частота зависит от профиля стационара.
Например, в отделение интенсивной терапии поступают в среднем только около 5 – 10 %
стационарных больных, а частота возникновения нозокомиальных инфекций у них
составляет 20 – 25 %. Как полагают, 90 % всех нозокомиальных инфекций имеют
бактериальное происхождение, реже они обусловлены вирусами, грибами, простейшими.
Более 80 % всех нозокомиальных инфекций – эндогенного происхождения.
На частоту развития нозокомиальных инфекций влияют возраст и состояние организма
больного. Риск развития инфекций увеличивает контакт с медицинским персоналом
стационара, значительно увеличивает медицинский инструментарий, особенно
внутрисосудистые устройства, мочевыводящие катетеры, эндотрахеальные трубки, аппараты
ИВЛ, а также терапевтические манипуляции (применение антибиотиков,
иммуносупрессивная терапия, переливание крови и кровезаменителей, лучевая терапия),
хирургические манипуляции.
Важная роль в развитии нозокомиальных инфекций принадлежит растущей
антибиотикорезистентности возбудителей. По данным многих авторов, половина всех
нозокомиальных инфекций в настоящее время вызывается резистентными к антимикробным
препаратам микроорганизмами.
Локализация инфекционного процесса зависит от профиля стационара и других
факторов. В США, по данным R. P. Wenzel (1997), 40 % приходится на инфекции
мочевыводящих путей, 25 % – на раневые инфекции, 10 % – на инфекции дыхательных
путей, 10 % – на ангиогенные инфекции и 15 % – на другие типы инфекций. Прямая
летальность составила 10 % при инфекциях дыхательных путей (общая летальность – 30 %)
и 25 % при ангиогенных инфекциях (общая летальность – 30 %). Риск летального исхода в 3
раза выше у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, по сравнению с контрольной
группой.
ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ в большинстве случаев –
микроорганизмы. В 1822 г. Роберт Кох впервые на заседании Берлинского физиологического
общества сформулировал знаменитые постулаты доказательства связи микроорганизма и
болезни:
– микроорганизм обнаруживается в каждом отдельном случае конкретной болезни при
соответствующих патологических изменениях и клинической картине;
– микроорганизм не выявляется при других болезнях;
– при введении здоровому человеку или животному микроорганизма, выделенного от
больного и полученного в чистой культуре, развивается типичная картина болезни.
Таксономически возбудителей инфекционных болезней делят на царства вирусов,
прокариот и эукариот (табл. 25).
Таблица 25
Классификация возбудителей и название групп болезней человека
В зависимости от места обитания и размножения возбудителя различают:
– облигатные внутриклеточные микроорганизмы;
– факультативные внутриклеточные микроорганизмы;
– внеклеточные микроорганизмы.
К облигатным патогенам относятся прионы, вирусы, риккетсии и хламидии. Они
требуют для роста и размножения продукты метаболического аппарата клеток хозяина,
инфицируют, как правило, паренхиматозные клетки. Размножаясь внутриклеточно, вирусы,
риккетсии и хламидии вызывают некроз, дистрофические изменения клеток, формирование
внутриклеточных включений, формирование гигантских клеток.
К факультативным внутриклеточным патогенам относятся микроорганизмы типа
микобактерий и грибов. Они способны к внеклеточному и внутриклеточному росту и
размножению. Факультативные внутриклеточные микроорганизмы часто вызывают
повреждение ткани, внутриклеточный рост обычно происходит в макрофагах.
К внеклеточным относят бактерии, грибы, за исключением одноклеточных паразитов,
внеклеточные организмы могут расти и размножаться на искусственных питательных средах.
Внеклеточные организмы ведут к повреждению клеток несколькими путями:
ферментативное повреждение, развитие локального васкулита, продукция дистанционно
действующих эндо– и экзотоксинов. Для характеристики микроорганизмов введено понятие
патогенности. Патогенность возбудителей инфекционных болезней – отличительный
признак, генетически закрепленный и являющийся таксономическим понятием,
позволяющим подразделять микроорганизмы на патогенные, потенциально-патогенные
(условно-патогенные, оппортунистические) и непатогенные.
Патогенность существует у ряда микроорганизмов как видовой признак, слагается из
составляющих факторов, из которых часть может подвергаться значительной изменчивости.
Главные из них следующие:
– вирулентность – мера патогенности, присущая определенному штамму возбудителей;
– токсигенность – способность к выработке и выделению различных токсинов;
– инвазивность (агрессивность) – способность к преодолению и распространению
макроорганизма в тканях.
Каждый штамм или клон микроорганизмов патогенного или условно-патогенного вида
имеет индивидуальную степень выраженности патогенного потенциала, т. е. вирулентность.
В отличие от патогенности, эта характеристика имеет количественное выражение.
Вирулентность патогенных микробов изменяется под влиянием естественных условий. Ее
удается повысить последовательными пассажами через восприимчивых лабораторных
животных, а также путем трансформации, трансдукции и лизогенной конверсии. Но ее
можно и понизить путем воздействия на микроорганизм различных факторов: защитных сил
организма, антимикробных препаратов, высокой температуры, иммунных сывороток,
дезинфицирующих веществ. Такое искусственное понижение вирулентности патогенных
микробов широко используется при изготовлении живых вакцин, применяемых для
специфической профилактики ряда инфекционных заболеваний.
По выраженности отдельных патогенных свойств штаммы микроорганизмов могут
быть сгруппированы, например высокоинвазивные, умеренно инвазивные или
низкоинвазивные, неинвазивные. С учетом выраженности того или иного патогенного
свойства микроорганизмы могут получать специальные названия и обозначения, например,
энтеротоксигенная E. coli , выделяющая экзотоксин с преимущественным действием на
кишечный эпителий.
Выраженность патогенного свойства зависит от наличия у микроорганизма
соответствующих генов патогенности и контролируемых ими факторов патогенности, к
которым относят, в частности, многие поверхностные структуры микроорганизмов
(ворсинки, капсулу), компоненты наружной мембраны и клеточной стенки
(липополисахарид, белки адгезины и инвазины, тейхоевые кислоты), выделяемые
возбудителем ферменты и токсины. Приобретение или утрата тех или иных факторов
патогенности лежит в основе изменения вирулентности штамма. В основе этих процессов
лежат закономерности функционирования генов патогенности, мутации, а также перенос
генов между микроорганизмами одного или разных видов.
Уже вскоре после признания постулатов Р. Коха стало очевидным, что помимо
патогенных и непатогенных микроорганизмов для характеристики наблюдаемых
взаимодействий между хозяином и паразитом необходимо ввести дополнительную категорию
– «условно-патогенные» микроорганизмы. Накопленный последующий опыт позволил
существующие микроорганизмы с позиции их роли в патологии человека классифицировать
на ряд групп.
Первую группу составляют высокопатогенные микроорганизмы (облигатные патогены).
Они способны проникать в организм человека, размножаться в различных его органах и
тканях, обусловливая развитие болезни. Под патогенностью микроорганизмов традиционно
понимают их способность вызывать болезни человека, а вирулентность рассматривают как
степень патогенности, хотя многие авторы употребляют эти термины как синонимы.
Во многих случаях патогенность не является видовым признаком микроорганизма. А
границы между патогенными, условно патогенными микроорганизмами и комменсалами
довольно «размыты».
Вторую группу составляют микроорганизмы, адаптированные к существованию в
нестерильных частях организма человека, связанных с окружающей средой (кожа, ЖКТ,
верхние отделы дыхательных путей). Они составляют нормальную (эндогенную) микробиоту
человека и различаются по вирулентности. Одни из них (например, бифидо– и
лактобактерии) практически никогда не вызывают заболеваний человека, другие же
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.) являются частыми
этиологическими агентами инфекций и относятся к условно-патогенным микроорганизмам.
В третью группу входят свободно живущие микроорганизмы. Они иногда попадают на
эпителиальные поверхности или внутреннюю среду человека и у лиц с иммуносупрессией
вызывают инфекционные заболевания (например, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp .).
Наконец, четвертую группу составляют микроорганизмы, не имеющие значения в
инфекционной патологии, так как условия для их существования в организме человека
отсутствуют.
К ним относится большинство микроорганизмов, обитающих в почве, воздухе и воде.
Различают три главные среды обитания возбудителей заболеваний человека (они же –
резервуары возбудителей):
1) организм человека (популяция людей);
2) организм животных;
3) абиотическая (неживая) среда – почва, водоемы, некоторые растения и пр.
Соответственно все инфекции можно разделить на три группы:
1) антропонозы (ОРЗ, брюшной тиф, корь, дифтерия);
2) зоонозы (сальмонеллезы, бешенство, клещевой энцефалит);
3) сапронозы (легионеллез, мелиоидоз, холера, НАГ-инфекция, клостридиозы).
Эксперты ФАО/ВОЗ (1969) рекомендуют в рамках сапронозов выделять еще и
сапрозоонозы, возбудители которых имеют две среды обитания – организм животных и
внешнюю среду, а их периодическая смена и обеспечивает нормальную жизнедеятельность
этих возбудителей как биологического вида.
Некоторые авторы предпочитают называть сапрозоонозы зоофильными сапронозами. К
этой группе инфекций в настоящее время относят сибирскую язву, синегнойную инфекцию,
лептоспироз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, листериоз и др.
Весьма прогрессивной в свое время была классификация инфекционных болезней Л. В.
Громашевского (1941). Ее создание – выдающееся событие в отечественной и мировой науке,
в ней автору удалось теоретически обобщить достижения эпидемиологии и инфектологии,
общей патологии и нозологии.
Критериями классификации Л. В. Громашевского служат механизм передачи
возбудителя и его локализация в организме хозяина (что удачно перекликается с патогенезом
и, следовательно, клинической картиной заболевания). По этим признакам инфекционные
болезни можно разделить на 4 группы:
1) кишечные инфекции (с фекально-оральным механизмом передачи);
2) инфекции дыхательных путей (с аэрозольным механизмом передачи);
3) кровяные, или трансмиссивные, инфекции (с трансмиссивным механизмом передачи
с помощью переносчиков-членистоногих);
4) инфекции наружных покровов (с контактным механизмом передачи). Такое деление
инфекций почти идеально подходит к антропонозам.
Однако в отношении зоонозов и сапронозов классификация Л. В. Громашевского теряет
свою безупречность с точки зрения принципа, положенного в ее основу. Для зоонозов
характерно, как правило, несколько механизмов передачи, причем главный из них выделить
не всегда просто.
То же наблюдается и у некоторых антропонозов, например у вирусных гепатитов. Если
придерживаться классификации Л. В. Громашевского, то гепатиты А и Е следует
рассматривать в разделе кишечных инфекций, гепатиты В, С и D – в разделе кровяных
инфекций. Локализация возбудителей зоонозов может быть множественной. У сапронозов
вообще может не быть закономерного механизма передачи возбудителя.
В настоящее время для зоонозов предложены свои эколого-эпидемиологические
классификации, в частности, наиболее приемлемая для клиницистов (при сборе
эпидемиологического анамнеза в первую очередь):
1) болезни домашних (сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома) и
синантропных (грызуны) животных;
2) болезни диких животных (природно-очаговые).
В классификации Л. В. Громашевского отсутствует также указание на наличие у
некоторых возбудителей антропонозов и зоонозов наряду с горизонтальными механизмами
передачи вертикального механизма (от матери к плоду). Этот механизм создатель
классификации трактовал как «трансмиссивный без специфического переносчика».
Таким образом, классификация Л. В. Громашевского уже не вмещает всех новых
достижений эпидемиологии, учения о патогенезе инфекций и в целом инфектологии.
Чтобы унифицировать и систематизировать болезни человека, международное
сообщество врачей разработало общую классификацию всех болезней.
ВОСПАЛЕНИЕ (inflammatio) – сложная, комплексная местная сосудисто-
мезенхимальная реакция на повреждение ткани, вызванное действием различных агентов
(физических, химических, биологических). Это частая форма патологического процесса,
который возникает при воздействии на организм различных микроорганизмов. Воспаление
является ведущим патогенетическим звеном многих заболеваний, а его локализация в том
или ином органе нередко определяет специфику болезни и ее нозологическую форму. А.
Цельс дал характеристику внешнему симптомокомплексу воспаления: tumor et rubor cum
calore et dolore (припухлость и краснота, сопровождающиеся жаром и болью). Позже К.
Гален присоединил пятый симптом — functio laesa (нарушение функции).
Воспаление имеет стадии течения:
1) альтерация (дистрофия, некробиоз, некроз);
2) экссудация – серозного, фиброзного (крупозное, дифтерическое воспаление),
гнойного (геморрагическое, гнилостное воспаление) характера;
3) пролиферация (продуктивное воспаление).
Пролиферация клеток является завершающей фазой воспаления. В очаге воспаления
наблюдается пролиферация камбиальных клеток соединительной ткани, В– и Т-лимфоцитов,
моноцитов, а также клеток местной ткани, в которой разворачивается процесс воспаления –
мезотелиальных, эпителиальных клеток. В результате воспаления могут образоваться
гранулемы (табл. 29), полипы, кондиломы.
Таблица 26
Основные инфекционные причины формирования эпителиоидноклеточных
гранулем
Таблица 27
Календарь «заразности» наиболее распространенных инфекционных заболеваний
Например, больной ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений в 50 – 2000 раз
опаснее для сексуального партнера, чем в следующей стадии болезни.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ (обеззараживание, от лат. des – устранение, infectio – заражение) –
уничтожение возбудителей заразных болезней (бактерий, вирусов, простейших и др.) для
предупреждения распространения инфекций. Дезинфекция в широком смысле – это комплекс
специальных мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных
заболеваний на объектах внешней среды (уничтожение насекомых-переносчиков и бытовых
паразитов – дезинсекция, уничтожение грызунов, являющихся источниками или
переносчиками инфекции, – дератизация). Дезинфекцию подразделяют на
профилактическую, текущую и заключительную.
Профилактическая дезинфекция проводится постоянно, независимо от наличия
инфекционных заболеваний, она направлена на предупреждение их возникновения и
распространения. Так, систематически проводится обеззараживание питьевой воды, сточных
вод, мест общего пользования и т. д.
Текущая дезинфекция осуществляется в непосредственном окружении больного или
носителя и проводится для предупреждения распространения возбудителей инфекционных
заболеваний в окружающей среде.
Заключительная дезинфекция – это предупреждение распространения возбудителей
инфекционных заболеваний через объекты, с которыми контактировал больной, она
производится однократно после изоляции больного.
Для дезинфекции используются дезинфекционные средства – химические и
биологические препараты, физические устройства и приспособления, предназначенные для
уничтожения возбудителей болезней человека и животных – дезинфицирующие и
стерилизующие средства (для борьбы с переносчиками и природными резервуарами
возбудителей инфекций – членистоногими – инсекто-, акарицидные и репеллентные
средства, для борьбы с грызунами – родентициды и роденторепелленты).
Для дезинфекции применяют три основные группы методов: физические, химические и
биологические.
Биологический метод применяют для обеззараживания сточных вод на очистных
сооружениях и в биологических окислительных прудах. Биологические методы применяются
также для борьбы с членистоногими. В этих случаях используют паразитов, хищников,
возбудителей заболеваний (вирусы, грибы, бактерии, микроспоридии), биологически
активные вещества (гормоны, феромоны, стерилянты) для подавления популяций вредителя.
Биологический метод дезинсекции направлен на уничтожение членистоногих насекомых
биологическими средствами с использованием бактерий, вирусов, грибов и т. п., а также
хищников-энтомофагов.
В основе действия физических средств и способов лежит уничтожение или удаление
потенциально опасных микроорганизмов с объектов окружающей среды путем воздействия
на них физическими факторами: смывание, вытряхивание, подметание, влажная уборка,
обработка пылесосом, проветривание, вентиляция, УФ-лучи, ультразвук, влажное тепло
(кипячение и водяной пар при 100 °C), сжигание, пастеризация (прогревание жидкостей до
70…80 °C в течение 30 мин), солнечный свет, радиоактивное излучение.
Механические способы дезинфекции наиболее просты и доступны, но они позволяют
только уменьшить количество микробов.
Кипячение является простым, доступным и надежным способом обеззараживания
предметов, которые не портятся в кипящей воде. Кипячение широко применяется для
обеззараживания посуды, плевательниц, суден, белья, полотенец, халатов, остатков пищи.
Большинство бактерий погибает в кипящей воде или мгновенно, или в течение 2 – 5 мин. Но
некоторые вирусы, например ВГВ и ВГС, споры сибирской язвы, гибнут только через 60 мин,
споры столбняка – через 3 ч, а споры возбудителя ботулизма – через 6 ч. Дезинфицирующее
действие кипящей воды усиливается при добавлении 2 % раствора натрия гидрокарбоната
(питьевой соды) или мыла.
Нагревание до высокой температуры обеспечивает гибель всех микроорганизмов, в том
числе и споровых форм, и используется для быстрой дезинфекции металлических предметов
в виде прокаливания над пламенем газовой горелки, горящего тампона, смоченного спиртом.
Сжиганию подлежат зараженные предметы, не представляющие ценности, в частности
макулатура, мусор, тряпье, бинты и т. п.
УФ-лучи обладают большой бактерицидной способностью, поэтому УФ-излучатели
(лампы) широко используются для дезинфекции больничных помещений, в первую очередь
операционных, перевязочных, процедурных кабинетов.
Солнечные лучи также обладают хорошим дезинфицирующим свойством, это эффект
главным образом УФ-части их спектра. Поэтому вывешивать белье для проветривания при
необходимости целесообразно в солнечные дни.
Химические средства дезинфекции используются в виде водных растворов, эмульсий,
суспензий, порошков, аэрозолей, полимерных покрытий, тканей с бактерицидными
свойствами. В лечебно-профилактических учреждениях применяют большое количество
химических дезинфектантов, каждый из которых имеет свой спектр антимикробной
активности и побочные эффекты. Эффективность против бактерий, микобактерий
туберкулеза, спор, плесневых грибов, дрожжей, вирусов зависит от микробиологически
активных компонентов. В качестве последних используют галогенсодержащие,
кислородсодержащие, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегиды, спирты.
К галогенсодержащим относятся хлорсодержащие препараты: гипохлориты,
хлорамины, изоцианураты, электрохимически активированные растворы.
Хлорсодержащие дезинфектанты отличаются большим спектром противомикробной
активности, быстрым действием, они сравнительно недороги. Но вследствие коррозионной
активности их применение невозможно для дезинфекции изделий из металла, эти препараты
обладают также раздражающим свойством, наличием запаха. Препараты, содержащие в
качестве активного компонента перекись водорода и относящиеся к группе
кислородсодержащих соединений , обладают хорошей дезинфекционной активностью. Они
используются для дезинфекции поверхностей помещения, предметов обстановки, белья,
посуды, предметов ухода за больными, изделий медицинского назначения из резины,
пластмасс, стекла, а также для стерилизации.
В группу поверхностно-активных дезинфектантов входят вещества, содержащие в
качестве активного компонента четвертичные аммониевые соединения. Четвертичные
аммониевые соединения по широте антимикробного спектра уступают хлорсодержащим и
фенольным соединениям, однако они хорошо растворяются в воде, у них отсутствует запах и
нет коррозирующих свойств, они характеризуются сравнительно невысокой токсичностью
для человека, что делает их ценными дезинфицирующими средствами. Они обладают
бактерицидным (за исключением микобактерий туберкулеза), фунгицидным и вирулицидным
свойством в отношении вирусов ОРВИ. Их применяют в основном для повседневной
обработки мебели, полов, стен, тем более что наличие моющих свойств позволяет
объединить в один процесс мойку, очистку и дезинфекцию.
Группа гуанидинов обладает узким спектром антимикробного действия, а именно
только бактерицидным. Они не активны в отношении микобактерий, вирусов, грибов, спор.
При сочетании со спиртами их активность существенно повышается.
Альдегиды, в частности глютеральдегид, получили широкое распространение в
качестве дезинфекционного средства для обеззараживания инструментов, но необходима
предварительная очистка инструментов, так как препараты фиксируют белковые загрязнения.
Спирты , в частности этиловый и изопропиловый, самостоятельно или в сочетании с
различными химическими соединениями используют в качестве кожных антисептиков и
дезинфицирующих средств. Они используются для обеззараживания инструментов в
стоматологии, а также поверхностей различного оборудования.
Сегодня рынок переполнен различными импортными средствами. Так как химические
дезинфекционные средства, являясь в большей или меньшей степени токсичными
препаратами, способны оказывать неблагоприятное воздействие на людей, животных,
насекомых, растения, законом РФ введена обязательная государственная их регистрация. Она
является обязательным условием для разрешения к применению и дает право на проведение
их сертификации.
Широко используются пергидроль, этиловый спирт, фенол, формальдегид, формалин,
хлоргексидин биглюконат.
Пергидроль (перекись водорода), применяется для промывания ран, полосканий,
обеззараживания посуды. Этиловый спирт, чаще в 70 % концентрации, применяется для
обеззараживания кожи при инъекциях, стерилизации инструментов. Фенол в виде 3 – 5 %
водного раствора обладает хорошим бактерицидным, фунгицидным и вирулицидным
свойством и рекомендуется для применения в очагах кишечных инфекций, инфекций
дыхательных путей (кроме туберкулеза) и некоторых зоонозов. Раствором обрабатывают
окна, двери, мебель (кроме полированной и лакированной), белье.
Для человека фенол токсичен, вызывает раздражение кожи и слизистых оболочек,
вплоть до образования язв.
Формальдегид (альдегид муравьиной кислоты) обладает сильными бактерицидными,
вирулицидными, фунгицидными и спороцидными свойствами; 40 % раствор формальдегида
в воде называется формалином. Используют 2 – 3 % растворы для обработки различных
предметов в жилых помещениях, 25 % раствор – для обуви при микозах. В комбинации с
водяным паром формалин применяют в пароформалиновых дезинфекционных камерах для
обработки одежды и постельных принадлежностей.
Формалин – 40 % раствор формальдегида в воде, применяется в пароформалиновых
камерах в виде паров. Он входит в состав «тройного раствора» для обеззараживания
медицинского инструментария (формалин, фенол и натрия гидрокарбонат в водном
растворе). В виде 20 % раствора формалин применяется для обработки синтетических
тканей.
Хлоргексидин биглюконат (гибитан) применяется в виде 0,05 % водного или
спиртового раствора для текущей и заключительной дезинфекции. Его используют также для
обработки рук хирургов.
Текущую дезинфекцию проводят в очагах инфекции, в домах, квартирах до
госпитализации больного, при лечении больного на дому. Она проводится в инфекционных,
противотуберкулезных, родовспомогательных учреждениях и поликлиниках для
предупреждения внутрибольничных инфекций. Ее осуществляют специально обученный
средний медперсонал в лечебных учреждениях или ухаживающие за больным люди в
домашних условиях.
Заключительная дезинфекция преследует цель полного освобождения очага инфекции
от возбудителей, поэтому она проводится в очагах инфекции после выздоровления, изоляции,
госпитализации или смерти инфекционного больного, в стационаре – в палате после
одномоментной выписки больных или после выписки больного из бокса, перед текущим
ремонтом, при перепрофилировании палаты. Среди химических средств для заключительной
дезинфекции чаще всего используют хлорсодержащие, фенольные, четвертичные
аммониевые, перекисные соединения, чаще в виде водных растворов или суспензий.
Стерилизация является одним из важнейших компонентов дезинфекции. При
стерилизации достигается полное освобождение веществ и предметов от микроорганизмов, т.
е. уничтожение вегетативных и споровых патогенных и непатогенных форм. Обычно
стерилизации предшествует предстерилизационная обработка. Предстерилизационную
обработку и стерилизацию медицинского инструментария (хирургического инструментария,
деталей приборов и аппаратов, изготовленных из коррозионно-стойких металлов и сплавов,
стеклянной посуды, изделий из резины и т. д.), обработку белья, перевязочного материала
производят в соответствии с периодически переиздаваемыми инструкциями и
методическими указаниями.
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА – раздел медицины, основанный на методах
эпидемиологической диагностики, предполагающий поиск, обобщение и широкое
распространение полученных доказательств в отношении эффективности средств и методов
лечения и профилактики заболеваний.
ЗООНОЗЫ – заразные болезни животных, к возбудителям которых восприимчив и
человек. Зоонозы составляют вторую (после антропонозов) группу первостепенных
инфекционных болезней, они насчитывают свыше 80 нозологических форм, наиболее
важными из которых являются бешенство, бруцеллез, лептоспироз, туберкулез рогатого
скота, чума, туляремия, желтая лихорадка, сибирская язва, эхинококкоз и многие другие
гельминтозы. Источником инфекции являются животные, человек, как правило, не заразен
для других лиц, хотя при чуме, желтой лихорадке при определенных условиях человек может
стать источником инфекции.
ИНАППАРАНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ – бессимптомное кратковременное пребывание
вируса в организме (т. е. вирусоносительство).
ИНВАЗИВНОСТЬ как таковая не является синонимом возникновения болезни.
Некоторые возбудители могут широко распространяться в организме, не вызывая каких-либо
патологических изменений. Факторы инвазивности облегчают распространение бактерий,
защищая их от фагоцитоза и разрушения. Инвазивность является выражением совокупности
наследственных биохимических свойств микробов и пока еще до конца не изучена. К
факторам инвазивности относят поверхностные структуры бактерий: капсульные
полисахариды, полипептиды, корд-фактор, коагулазу. За счет этих факторов некоторые
патогенные микроорганизмы могут длительно сохраняться в лимфоцитах в непереваренном
состоянии. Инвазивность не имеет явной связи с токсигенностью.
Инвазия. 1. Инвазия является вторым этапом инфекционного процесса. Под инвазией
подразумевается распространение микроорганизмов в межклеточных пространствах тканей
организма хозяина и проникновение их внутрь его клеток. Распространение
микроорганизмов по межклеточным пространствам обеспечивается секретируемыми
белками, обладающими ферментативной активностью (гиалуронидаза, нейраминидаза,
коллагеназа, стрептокиназа, стафилокиназа и др.) и нарушающими целость внеклеточного
матрикса. Инвазивные свойства патогенных бактерий обусловлены наличием продукта их
жизнедеятельности – гиалуронидазы, позволяющей вирулентным микробам проникать в
ткани инфицированного организма (гемолитический стрептококк группы А, патогенный
стафилококк, клостридии газовой гангрены).
2. Аналогичные инфекции процессы, вызванные простейшими, гельминтами.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА.
Инфицирование человека далеко не всегда ведет к развитию инфекционного заболевания.
Возможность развития болезни, ее течение и исход во многом зависят от неспецифических
факторов защиты и иммунной системы организма человека.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА – метод индивидуальной или массовой защиты
населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного
иммунитета. Во всем мире растет доля вакцинируемых детей: охват иммунизацией против
шести основных детских заболеваний увеличился с 5 % в 1974 г. до 80 % в 1995 г.
В России принят Федеральный закон, который устанавливает правовые основы
государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней,
осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения.
В соответствии с Федеральным законом РФ об иммунопрофилактике инфекционных
болезней государство гарантирует:
– доступность для граждан профилактических прививок;
– бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный
календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим
показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;
– социальную защиту граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;
– разработку и реализацию федеральных целевых программ и региональных программ;
– использование для осуществления иммунопрофилактики эффективных медицинских
иммунобиологических препаратов;
– государственный контроль качества, эффективности и безопасности медицинских
иммунобиологических препаратов;
– поддержку научных исследований в области разработки новых медицинских
иммунобиологических препаратов;
– обеспечение современного уровня производства медицинских иммунобиологических
препаратов;
– государственную поддержку отечественных производителей медицинских
иммунобиологических препаратов;
– включение в государственные образовательные стандарты подготовки медицинских
работников вопросов иммунопрофилактики;
– совершенствование системы статистического наблюдения;
– обеспечение единой государственной информационной политики;
– развитие международного сотрудничества.
Реализацию государственной политики в области иммунопрофилактики обеспечивают
Правительство РФ и органы исполнительной власти субъектов РФ.
При иммунопрофилактике проводят профилактические прививки, т. е. вводят в
организм человека медицинские иммунобиологические препараты для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.
Медицинские иммунобиологические препараты включают в себя вакцины, анатоксины,
иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.
Иммунопрофилактика осуществляется в соответствии с национальным календарем
профилактических прививок. Это нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и
порядок проведения гражданам профилактических прививок.
Введен сертификат профилактических прививок – документ, в котором регистрируются
профилактические прививки гражданина.
Иммунопрофилактика бывает:
1) специфическая – против конкретного возбудителя;
а) активная – создание иммунитета путем введения вакцин;
б) пассивная – создание иммунитета путем введения сывороточных препаратов и g-
глобулина;
2) неспецифическая – активизация иммунной системы вообще.
Вакцины. Вакцины содержат антигены и создают активный искусственный иммунитет.
В зависимости от получения антигена вакцины подразделяются на несколько типов:
1) живые – готовятся из аттенуированных (ослабленных) штаммов, которые есть в
природе; это противооспенная, I и II серотипы вируса полиомиелита, туляремийная вакцины;
могут быть получены путем селекции (БЦЖ, гриппозная); они способны размножаться в
организме и вызывать вакцинальный процесс, формируя невосприимчивость; утрата
вирулентности у таких штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами
могут возникнуть серьезные проблемы;
2) убитые – готовятся из высоковирулентных штаммов, их убивают физическими
(температура, радиация, УФО) или химическими (спирт, формальдегид) методами; такие
вакцины реактогенны, применяются мало (коклюшная, против гепатита А);
3) химические – готовят из антигенов бактерий, извлеченных химическим путем
(брюшнотифозная, менингококковая);
4) анатоксины – представляют собой экзотоксины бактерий, обработанные 0,3 – 0,4 %
раствором формалина в течение 1 мес. в термостате; в результате такой обработки
токсические свойства утрачиваются, но остаются иммуногенные;
5) ассоциированные – вакцины типов 1, 2, 3 или 4, содержащие несколько компонентов
(АКДС);
6) синтетические – представляют собой искусственно созданные антигенные
детерминанты микроорганизмов;
7) векторные (рекомбинантные) – получены методом генной инженерии; суть метода –
гены вирулентного микроорганизма, отвечающие за синтез протективных антигенов,
встраивают в геном какого-либо безвредного микроорганизма, который при культивировании
продуцирует и накапливает соответствующий антиген.
Основные требования при изготовлении вакцин: иммуногенность – должны
индуцировать выраженный иммунный ответ; безопасность; ареактогенность – не должны
вызывать побочных эффектов; стабильность – должны сохранять свои свойства;
стандартизуемость – по числу микроорганизмов, белкам и т. д.; возможность
ассоциирования.
Иммунитет, развивающийся после введения вакцины, называется поствакцинальным.
На его развитие влияют факторы, зависящие от самой вакцины (чистота препарата, время
жизни антигена, доза, наличие протективных антигенов, кратность введения), от
макроорганизма (состояние индивидуальной иммунной реактивности, возраст, наличие
иммунодефицита, состояние организма в целом), от внешней среды (питание, условия труда
и быта, климат, физико-химические факторы среды).
Различают вакцинопрофилактику плановую и по эпидемическим показаниям. В
настоящее время против многих широко распространенных инфекционных болезней созданы
профилактические вакцины, но не все они входят в список плановых.
Виды вакцинопрофилактики:
1) плановые прививки – проводятся в соответствии с утвержденным в РФ календарем
прививок;
2) прививки по эпидемическим показаниям:
а) угроза распространения заболевания на данной территории;
б) экстренная вакцинопрофилактика лицам, находящимся в инкубационном периоде
болезни (корь, эпидемический паротит, дифтерия, полиомиелит, столбняк, бешенство);
3) предстоящая поездка в неблагополучный район (очаги клещевого энцефалита,
туляремии, желтой лихорадки и др.).
транзиторное;
реконвалесцентное:
острое;
хроническое.
Инаппарантная форма.
Манифестная форма:
типичная: острая;
хроническая;
медленная инфекция;
атипичная : стертая;
латентная инфекция;
микст-инфекция.
Инфекционный процесс характеризуют ряд этапов его развития (табл. 28):
– начальный этап (заражение); для бактериальных инфекций – это период пассивной
адсорбции возбудителя, а затем и активного прикрепления – адгезии с помощью
специфических участков – адгезинов – на поверхности клеток, имеющих специфические
рецепторы к возбудителю;
– колонизация – при наличии благоприятных условий для возбудителя происходит
генерирование новых поколений бактерий и распространение возбудителя за пределы
первичного очага;
– фазы пенетрации и диссеминации – распространение возбудителей по определенной
поверхности или участках колонизации, но также и в глубь клеток, тканей, органов.
Таблица 28
Виды инфекционного процесса
Таким образом, контакт между возбудителем и клеткой хозяина характеризуется
процессами:
1) адгезией возбудителя к эпителию хозяина;
2) инвазией его во внутренние среды организма хозяина;
3) пролиферацией возбудителя во внутренней среде организма хозяина.
Для одних инфекций характерно последовательное развитие всех трех процессов, при
других происходит только адгезия.
Приведенные фазы инфекционного процесса обычно соответствуют по времени
инкубационному периоду инфекционной болезни. Инкубационный период варьирует в
зависимости от нозологической формы в широких пределах – от нескольких часов до
десятилетий.
Инкубационный период завершается генерализацией инфекционного процесса и его
переходом или в продромальный период, или непосредственно в период острых проявлений
инфекционной болезни, проявляющейся комплексом симптомов и (или) синдромов.
Острый инфекционный процесс быстро или медленно сменяется периодом
реконвалесценции, затем выздоровлением.
Далеко не всегда инфекционный процесс проходит все присущие ему периоды течения,
он может закончиться выздоровлением на ранних этапах. Нередко, особенно у
иммунизированных лиц, клинических проявлений болезни нет и инфекционный процесс
ограничивается субклиническим кратковременным течением (абортивный тип).
Нередко инфекционный процесс на начальных этапах протекает скрыто, но в
дальнейшем манифестирует (первично-латентный инфекционный процесс) или проявляется
в виде редуцированных признаков (стертое течение) или атипичных признаков (атипичное
течение).
Завершение острой инфекционной болезни не всегда сопровождается освобождением
организма человека от возбудителя. Нередко возбудитель длительно сохраняется, т. е. имеет
место персистенция. Наглядным примером может быть вирусная персистенция – сохранение
вируса в функционально активном состоянии в клетках организма или в культуре ткани за
пределами сроков, характерных для острой инфекции. Подобные заболевания называют
персистентными вирусными инфекциями. Они обычно протекают при менее выраженных, по
сравнению с острой инфекцией, клинических проявлениях, а часто и без них.
Выделяют три варианта персистентных вирусных инфекций: 1) хронические; 2)
латентные; 3) медленные.
При хронических инфекциях вирус определяется с помощью лабораторных методов.
Примером широко распространенных хронических вирусных инфекций является
хронический вирусный гепатит типа В и С, а латентных – герпесвирусная инфекция,
возбудитель при которой ВПГ «замаскирован» в тканях, и его выявление возможно при
обострениях.
Персистенция вируса воспроизводится в клеточных культурах при заражении клеток
нецитопатогенными возбудителями, когда их размножение не сопровождается нарушениями
структуры и основных биологических функций клетки; такие клетки, в свою очередь,
сдерживают репликацию вируса путем выработки ИФН. Так, экспериментально получены
клеточные линии в состоянии персистентной инфекции ВГА и ВГЕ.
Вариантом персистенции вируса является интеграция его генома в хромосомы клетки-
хозяина, в таком виде в клеточных линиях сохраняются онкогенные вирусы.
Таким образом, возможно длительное сохранение возбудителя в организме –
персистенция. Инфекционный процесс может сформироваться внутриутробно
(герминативный инфекционный процесс) с развитием врожденной инфекционной болезни.
В настоящее время из вирусных инфекций довольно часто встречаются ВИЧ-инфекция,
ЦМВИ, краснуха, простой герпес, из бактериальных – врожденный сифилис, листериоз,
лепра, из протозойных – токсоплазмоз.
Для болезней этой группы характерно генерализованное и тяжелое течение.
Инфекционный процесс может развиться исключительно за счет собственной
микробиоты – аутоинфекционный процесс , он обычно развивается в связи с
нерациональным применением химиопрепаратов и кортикостероидов, обусловливающих
угнетение неспецифических факторов защиты и иммунной системы макроорганизма.
Важным является число видов возбудителей, вызвавших инфекционный процесс. При
этом инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов (таких абсолютное
большинство), называются моноинфекцией, вызванные одновременно несколькими видами –
смешанными, или микст-инфекциями. Очевидно, что взаимодействие организма человека с
двумя и более возбудителями является более сложным процессом и не исчерпывается
простым суммированием эффектов отдельных представителей микробиоты. В последние
годы все большее внимание привлекают такие смешанные инфекции, как ВИЧ-инфекция и
СПИД-ассоциированные заболевания, вирусный гепатит смешанной этиологии и тому
подобные варианты.
Таким образом, инфекционный процесс – процесс взаимодействия организмов
возбудителя и хозяина (человека, животного), проявляющийся клинически выраженным
заболеванием или носительством. Развитие инфекционного процесса носит этапный характер
(см. табл. 28).
Клиницисту приходится иметь дело в основном с манифестными формами болезни,
включающими в себя типичный (острая, хроническая, медленная инфекция) и атипичный
(стертая, латентная, микст-инфекция) варианты.
Острый инфекционный процесс имеет циклическое течение:
1) начальный этап – заражение, связанное с внедрением микроорганизма в
макроорганизм;
2) период адаптации в месте проникновения или в пограничных областях; для
бактериальных инфекций – это период пассивной адсорбции, а затем и активного
прикрепления – адгезии с помощью специфических участков на своей поверхности –
адгезинов на клетках, имеющих специфические рецепторы к возбудителю;
3) колонизация – при наличии благоприятных условий для возбудителя происходит
генерирование новых поколений бактерий и распространение возбудителя за пределы
первичного очага;
4) фазы пенетрации и диссеминации – распространение возбудителей происходит не
только по определенной поверхности или на участках колонизации, но также и в глубь
клеток, тканей, органов.
Периодичность инфекционного процесса обычно соответствует по времени
определенному периоду инфекционной болезни от фазы инкубации до периода клинического
выздоровления:
1) инкубационный период (incubatio);
2) продромальный период (prodroma);
3) стадия нарастания симптомов (stadium incrementi);
4) период расцвета клинических симптомов (stadium acmess; fastigii);
5) стадия угасания симптомов (stadium decrementi);
6) стадия реконвалесценции (stadium reconvalescenciae);
7) рецидив.
Инкубационный период – это отрезок времени от момента внедрения возбудителя до
появления первых клинических признаков (симптомов) заболевания, варьирующих в
широких пределах – от нескольких часов до десятилетий.
В конце инкубационного периода происходит генерализация инфекционного процесса и
его переход либо в период продрома (продромальный период, в течение которого выявляются
слабые или более выраженные признаки, часто общие для многих инфекционных болезней,
носящие неспецифический характер, например повышение температуры тела и др.), либо
непосредственно в период острых проявлений, когда можно обнаружить те или иные
характерные для данного инфекционного процесса (болезни) симптомы или комплекс
симптомов (синдром или синдромы).
Длительность острого периода инфекционной болезни также различна и зависит от
ряда причин: возраста (у детей и стариков инфекционный процесс чаще более длительный и
протекает тяжелее, нередко с большим числом осложнений и неблагоприятных исходов);
неспецифических факторов резистентности или конституциональных факторов, в том числе
нормальной микробиоты слизистых оболочек, кожи, имеющих защитный характер;
состояние защитных барьеров организма (проницаемость кожи, слизистых оболочек,
сосудов), степени их бактерицидности или вирулицидности, а для паразитарных процессов –
паразитоцидности; важнейшее место в защите против патогенных возбудителей имеют
гуморальный и клеточный иммунитет.
После окончания острого течения инфекционного процесса начинается постепенное
или, напротив, быстрое его завершение – период реконвалесценции, затем выздоровление и
период реабилитации.
Инфекционный процесс далеко не всегда проходит все присущие ему периоды течения
и может закончиться выздоровлением на ранних этапах. Так, при кишечных инфекциях
может отмечаться лишь так называемая микроколонизация, т. е. на малом участке слизистой
оболочки кишечника без дальнейшей диссеминации или генерализации. Часто клинические
проявления болезни отсутствуют, и инфекционный процесс ограничивается субклиническим
коротким течением (нередко, например, при гепатите А). Обычно короткое, но бурное,
абортивное течение с быстрым завершением и выздоровлением отмечается у лиц, ранее
переболевших данной болезнью или иммунизированных с активным поствакцинальным
иммунитетом.
Иногда инфекционный процесс на начальных этапах протекает скрыто в виде
первично-латентного инфекционного процесса, но в дальнейшем манифестирует или
проявляется в виде редуцированных признаков со стертой клинической картиной или
атипичных признаков болезни.
Выделяют и другие типы инфекционного процесса: латентный, медленный,
персистирующий, герминативный, носительство возбудителей инфекции и инвазии
(бактерии – бактерии, бактерии – вирусы, вирусы – вирусы; паразитарно-бактериальные и
паразитарно-вирусные, а также различные сочетания этих групп).
Инфекционный агент не всегда приводит к развитию заболевания. Возможно
латентное течение инфекционного процесса, когда инфекционный агент, например вирус,
может длительно, иногда годами, не вызывать поражения клеток, а затем активироваться под
влиянием каких-либо стимулирующих факторов. При латентном течении инфекции вирус не
выделяется во внешнюю среду. Болезнь может проявиться позднее, спустя годы после
первичного инфицирования в результате реактивации возбудителя инфекции.
Под персистирующим инфекционным процессом понимают сохранение возбудителя в
организме дольше, чем острая фаза болезни. Это длительное пребывание вируса в организме
с выделением его во внешнюю среду, причем взаимоотношения вируса и организма могут
быть различными. Персистенция лежит в основе формирования латентного, хронического и
медленного вариантов инфекционных болезней. Этот вид инфекционного процесса
развивается тогда, когда факторы резистентности и иммунной системы хозяина не
обеспечивают элиминацию микроорганизма, процесс сопровождается длительным, но
незначительным повреждением. В развитии персистенции играют роль и особенности самого
возбудителя (дефектные вирусы, L-формы бактерий). В зависимости от баланса
взаимодействия хозяин – паразит персистирующий процесс может эволюционировать в
инфекционную болезнь.
Герминативный инфекционный процесс, или внутриутробная инфекция, – процесс,
возникающий внутриутробно или после рождения с развитием врожденной инфекционной
болезни. Среди вирусных типичными являются ВИЧ-инфекция, ЦМВИ, краснуха, простой
герпес, из бактериальных – врожденный сифилис, листериоз, лепра, из протозойных –
токсоплазмоз.
Заболевания этой группы характеризуются генерализованным и тяжелым течением.
Различают типы инфекционного процесса и по локализации возбудителя:
– очаговая инфекция (локализация микробов – в местном очаге);
– генерализованные формы (микроорганизмы распространяются по лимфо-, кровотоку
или нейрогенным путем, вызывая бактериемию или вирусемию);
– сепсис (периодическое или постоянное попадание микробов в циркулирующую кровь,
размножение возбудителя в крови, сопровождающееся резким угнетением иммунитета);
выделяют две формы сепсиса: 1) септикопиемию (выход возбудителя в ткани с образованием
гнойных очагов), завершающуюся бактериальным или токсическим шоком (токсико-
септический шок); 2) септицемию (без образования вторичных очагов).
Результатом инфекционного процесса нередко является инфекционная болезнь, т. е.
новое качество инфекционного процесса, в ее клинически выраженной форме или скрытом
течении (субклинические варианты), заканчивающаяся в большинстве случаев
выздоровлением человека (животного, растения) и полным освобождением его от
возбудителя, реже состоянием «носительства» живого возбудителя (бактерии, вирусы, грибы,
простейшие, микоплазмы, риккетсии) на фоне качественно измененного инфекционного
процесса или гибелью больного.
Главное отличие инфекционной болезни от других заболеваний состоит еще и в том,
что больной может быть источником возбудителей для здорового организма, при этом
чувствительный макроорганизм вновь становится участником инфекционного процесса, и т.
д.
ИНФЕКЦИЯ (от лат. infectio – заражение) – внедрение и размножение в организме
болезнетворных микробов с развитием инфекционного процесса. Инфекция в
общебиологическом смысле подразумевает взаимодействие организма с инфектом, а в
медицинском понимании – совокупность процессов, отражающих поведение патогена в
организме и ответные реакции последнего. Понятие «инфекция» включает в себя как
отдельно взятый организм, так и популяцию восприимчивых индивидуумов.
Важным является число видов возбудителей, вызвавших инфекционный процесс. При
этом инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов (таких абсолютное
большинство), называются моноинфекцией, вызванные одновременно несколькими
видами, – смешанными, или микст-инфекциями. Очевидно, что взаимодействие организма
человека с двумя и более возбудителями является более сложным процессом и не
исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей
микроорганизмов. В последние годы накапливается и анализируется значительный опыт по
изучению смешанных инфекций, представляющих собой различные сочетания, например
вирусного гепатита (гепатит В + С), малярии (малярия + ЦМВИ с развитием лимфомы
Беркитта) и др.
КАРАНТИН – комплекс противоэпидемических, санитарно-гигиенических, лечебных
и административно-хозяйственных мероприятий, направленных на предупреждение
распространения инфекции внутри очага и за его пределами, ликвидация возникшего очага
биологического заражения. Осуществляется полная изоляция очага заражения и ликвидация
возникших в нем инфекционных заболеваний.
Карантин объявляется при возникновении очага инфекционного заболевания, но он
может объявляться для предупреждения инфекционных заболеваний, когда возбудитель не
установлен, но имеются характерные признаки заболевания.
КРИЗИСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. С. В. Прозоровский и соавт. (1992) предложили
классификацию инфекционных болезней, взяв за основу распространенность инфекционных
заболеваний: кризисные (СПИД, вирусный гепатит, туберкулез), массовые (грипп и другие
ОРЗ, ОКИ, гнойно-воспалительные заболевания), распространенные управляемые (корь,
дифтерия и др.), распространенные неуправляемые (псевдотуберкулез и др.), спорадические
(единичные случаи на 100 000 жителей, например, сыпной тиф). Для кризисных инфекций,
помимо массовости, характерны рост заболеваемости, социальная зависимость.
С позиций значимости, по классификации С. В. Прозоровского и соавт. (1992), кроме
трех нозологических форм кризисных инфекций следует добавить простой герпес, о
пандемии которой объявила ВОЗ (2000).
ЛЕТАЛЬНОСТЬ – статистический показатель, отражающий соотношение умерших
от какой-либо болезни и числа больных с этой нозологической формой, выраженное в
процентах. Различают больничную летальность (отношение числа умерших в стационаре к
числу выбывших), досуточную летальность (число умерших до 24 ч с момента поступления
в стационар с экстренными заболеваниями) и послеоперационную летальность.
МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ как самостоятельный раздел инфекционной патологии
имеют почти полувековую историю изучения. Учение о них связано с именем Б. Сигурдссона
(B. Sigurdsson), который в 1954 г. сформулировал главные признаки медленных инфекций:
1) необычно продолжительный (месяцы, годы) инкубационный период;
2) медленно прогрессирующее течение;
3) необычность поражения органов и тканей;
4) абсолютно смертельный исход.
Медленные инфекции характеризуются длительным инкубационным периодом,
постоянным прогрессированием болезни и смертельным исходом. До недавнего времени
считалось, что это заболевания в основном вирусной природы. Среди вирусных медленных
инфекций особенно актуальны первичная ГЦК, обусловленная ВГВ, ХГС, цирроз, лимфома
Беркитта, саркома Капоши, Т-клеточная лимфома и др. В настоящее время изучается роль
бактерий в развитии атеросклероза. Новую главу медленных инфекций открыли прионные
болезни, вызывающие губкообразные энцефалопатии. Поражения головного мозга под
названием губкообразная (губчатая, или спонгиоформная) энцефалопатия – заболевание,
привлекшее внимание мировой общественности в связи с эпизоотией «бешенства коров»
в Великобритании.
К настоящему времени у людей регистрируются следующие прионные болезни:
1) болезнь Крейтцфельдта – Якоба;
2) куру;
3) синдром Герстманна – Штреусслера – Шейнкера;
4) смертельная семейная бессонница;
5) губкообразный миозит с прион-ассоциированными включениями.
МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ. Возбудители инфекционных
заболеваний в процессе эволюции выработали надежный механизм смены индивидуального
хозяина, обеспечивающий сохранение вида.
Механизм передачи возбудителя – это способ передачи возбудителя инфекционных и
инвазивных заболеваний из зараженного организма в восприимчивый. Механизм передачи
включает в себя фазы: выведение возбудителя из организма хозяина в окружающую среду;
пребывание возбудителя в объектах окружающей среды; внедрение возбудителя в новый
восприимчивый организм.
Учение о механизме передачи возбудителей разработал Л. В. Громашевский,
сформулировавший закон соответствия механизма передачи с локализацией возбудителя в
организме. Согласно этому закону, способы выведения возбудителя заболевания из
зараженного и внедрения в восприимчивый организм определяются локализацией его в
организме хозяина, которая в большинстве случаев соответствует тому или другому
механизму передачи возбудителя инфекции от одного индивидуума к другому. В
естественных условиях существуют четыре основных механизма передачи возбудителя
инфекции: фекально-оральный (при кишечных инфекциях), аэрозольный (при инфекциях
дыхательных путей), трансмиссивный (при кровяных инфекциях) и контактный (при
инфекциях наружных покровов).
При локализации возбудителя инфекции преимущественно в кишечнике его выведение
из зараженного организма происходит с испражнениями (фекалиями, мочой) или рвотными
массами. Проникновение в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом
при заглатывании загрязненной воды или пищи, после чего он вновь локализуется в
пищеварительном тракте нового организма. Поэтому механизм передачи возбудителей
кишечных инфекций называют фекально-оральным.
Если возбудитель инфекции локализуется в основном на слизистой оболочке
дыхательных путей, то он выводится с выдыхаемым воздухом, в котором находится в составе
аэрозоля. Внедрение возбудителя в восприимчивый организм происходит при вдыхании
воздуха, в результате чего он вновь локализуется в дыхательных путях нового организма.
Поэтому механизм передачи возбудителей инфекций дыхательных путей называют
аспирационным (аэрозольным) .
При локализации возбудителя инфекции преимущественно в кровеносной системе и
лимфе он выводится из зараженного организма посредством укуса кровососущего
членистоногого (насекомого или клеща) и вводится в кровеносную систему восприимчивого
организма при новом кровососании зараженного членистоногого. Этот механизм передачи
возбудителей кровяных инфекций называют трансмиссивным.
При локализации возбудителя инфекции преимущественно на наружных покровах
источника (кожа и ее придатки, слизистые оболочки, контактирующие с окружающей средой)
переход его на наружные покровы восприимчивого реципиента осуществляется при контакте
с источником возбудителя инфекции. В связи с этим механизм передачи возбудителей
инфекции наружных покровов называют контактным.
Помимо этих четырех основных механизмов передачи возбудителей инфекционных
болезней между особями одного поколения (так называемая горизонтальная передача),
существует пятый, так называемый вертикальный механизм передачи, обеспечивающий
переход возбудителя от матери к плоду, т. е. от одного поколения к другому.
Таким образом, в настоящее время известны следующие механизмы передачи:
1) фекально-оральный (алиментарный);
2) аэрозольный (воздушно-пылевой, воздушно-капельный);
3) трансмиссивный;
4) контактный (в том числе гемоконтактный);
5) вертикальный (трансплацентарный).
Гемоконтактный путь передачи некоторые эпидемиологи называют парентеральным
или перкутанным, некоторые выделяют его в 6-й, самостоятельный механизм.
Гемоконтактный путь передачи в последнее время приобрел особую актуальность. Инъекции
как метод лечения можно считать вчерашним днем медицины. Доказана прямая связь этой
процедуры с динамикой инфицирования вирусными гепатитами в разных странах. В Европе
и некоторых странах Азии, где найдена альтернатива инъекциям, а число инъекций
составляет в среднем 4 – 6 на душу населения, удалось добиться ощутимого сокращения
числа больных гепатитами, в странах Ближнего Востока на каждого жителя приходится в
среднем 12 инъекций в год, что «обеспечивает» до 35 % случаев заражения ВГВ и ВГС.
Механизм передачи возбудителя реализуется через материальные факторы передачи –
абиотические и биотические элементы внешней среды, обеспечивающие физический
перенос возбудителя от источника к восприимчивому человеку. Выделяют первичный,
конечный и в ряде случаев промежуточный факторы передачи. Первичный – фактор
передачи, на который попадает возбудитель на стадии выделения, конечный – который
обеспечивает передачу возбудителя к восприимчивому организму, промежуточный – между
первичным и конечным.
Группу абиотических (неживых) факторов передачи составляют воздух, вода, почва,
пыль, пища, вещественные результаты человеческой деятельности (предметы, сооружения,
средства транспорта и др.). Сюда же относятся медицинские инструменты, препараты крови,
трансплантаты, парамедицинские объекты воздействия (культовые, гигиенические). В
последние годы широкое распространение получила передача гемоконтактных инфекций
(гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция) среди потребителей внутривенных наркотических средств.
К биотическим факторам передачи относятся насекомые и членистоногие (комары,
вши, блохи, москиты, клещи, мухи, слепни). Эта группа факторов участвует в передаче
возбудителей чумы, риккетсиозов, клещевого энцефалита, геморрагических лихорадок,
малярии.
Пути передачи (не отождествлять с механизмами передачи) – это конкретные элементы
внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя из одного организма в другой в
конкретной эпидемической обстановке, т. е. это конкретное выражение механизма передачи
возбудителя в конкретной эпидемической обстановке. Так, фекально-оральный механизм
передачи реализуется такими путями, как водный, пищевой, контактно-бытовой.
Аэрозольный механизм включает в себя воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути, а
контактный механизм – прямой физический контакт с источником (лихорадка Ласса), в том
числе и случаи контакта с животными, приводящие к травмированию (укус, оцарапывание,
ослюнение при бешенстве), без травмирования (лихорадка Ласса), сексуальный контакт
(более 20 инфекций, передающихся половым путем).
Гемоконтактный механизм реализуется при медицинских или парамедицинских
манипуляциях и процедурах.
НОЗОАРЕАЛ (от греч. nosoV – болезнь) – участок или совокупность территорий, на
которых регистрируются или регистрировались в прошлом активные очаги инфекционных
болезней.
НОРМАЛЬНАЯ (РЕЗИДЕНТНАЯ) МИКРОБИОТА (устар. – микрофлора) –
сапрофиты комменсалы, более или менее часто выделяемые из организма здорового
человека. Чаще они заселяют кожу, полость рта и носоглотку, толстую и тонкую кишку,
влагалище, наружное ухо (рис. 26). Обычно нормальная микробиота играет важную роль в
защите организма от патогенных микробов, кроме того, она стимулирует иммунную систему,
принимает участие в метаболизме, в том числе в обеспечении организма человека ионами
железа и кальция, витаминами группы В, D, К . Нарушение нормальной микробиоты –
дисбактериоз – стойкое нарушение микробных биоценозов, особенно часто наблюдается
дисбактериоз кишечника.
Представители нормальной микробиоты могут вызвать при определенных условиях
патологические процессы (рис. 27).
НОСИТЕЛЬСТВО ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ – одна из
форм инфекционного (инвазионного) процесса, когда паразитирование возбудителей в
организме человека и животного протекает без клинических проявлений и сопровождается
выделением возбудителя в окружающую среду. В зависимости от вида патогена носительство
подразделяют на бактерионосительство (бациллоносительство), вирусоносительство,
гельминтоносительство. В последние годы по-новому освещается особая форма
взаимодействия микро– и макроорганизма – паразито-, бактерио-, вирусоносительство.
Современное представление о носительстве состоит в том, что оно рассматривается как
инфекционный процесс, протекающий бессимптомно, на субклиническом уровне, а также в
острой или в хронической форме. Это подтверждается выявлением иммунологических
изменений в организме человека при носительстве возбудителей на фоне функциональных и
морфологических изменений в органах и тканях, типичных для соответствующего
заболевания. Выраженные в малой степени, они не приводят к манифестации
патологического процесса, и внешне человек остается здоровым. Установлены значительная
склонность к формированию носительства возбудителей при одних инфекциях (брюшной
тиф, сальмонеллез, дифтерия, вирусный гепатит В и т. д.) и отсутствие этой формы
инфекционного процесса при других (натуральная оспа, сап).
Рис. 26 . Содержание бактерий у здорового человека
Таблица 29
Интенсивность роста заболеваемости сифилисом в некоторых странах СНГ и
странах Балтии в 1990-е годы
(Здоровье населения России… 1999)
Примером влияния характера питания на распространенность инвазий среди населения
может служить природный очаг описторхоза на территории Обь-Иртышского бассейна,
особенно в регионе Ханты-Мансийского национального округа. В регионе инвазированность
карповых рыб описторхисом, еще недавно достигала 7 – 47 %. Коренное население (с
детства), а также приезжающие на эти территории люди употребляют сырую рыбу в виде
строганины (стихийно выработанная компенсация недостаточного уровня витаминов в
пищевом рационе населения сурового края), а также рыбу посола в течение нескольких
часов, что не ведет к уничтожению паразита. В результате до 90 % коренных жителей
некоторых районов этого очага были больны описторхозом.
В результате производственной деятельности человека во многих регионах
сформировались техногенные биогеохимические провинции. Примером может служить
Семипалатинский испытательный ядерный полигон, функционировавший 40 лет.
Экологическая обстановка в регионе полигона определяется многолетней лучевой
нагрузкой на население при наземных испытаниях за счет воздействий внешних
ионизирующих излучений (g-излучение) и употребления пищевых продуктов, содержащих
радионуклиды (накопление в почве короткоживущих радионуклидов), контактного b-
облучения кожи, а после прекращения наземных испытаний – за счет неоднократных
выбросов продуктов деления урана (131I, стронций, цезий, инертные газы) при подземных
ядерных испытаниях. В результате, как показали наши с учениками многолетние
исследования (Белозеров Е. С. [и др.], 1993, 2000, 2010):
– почти у половины населения, проживающего в регионе ядерного полигона, выявлена
неполноценность иммунитета; в популяции сформировалась вторичная иммунологическая
недостаточность, характеризующаяся абсолютной Т-лимфопенией, поражением
иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток, снижением активности фагоцитоза,
дисиммуноглобулинемией; для жителей региона характерен синдром преждевременного
старения иммунной системы, проявляющийся усугублением выраженности Т– и В-
лимфопении, дефицитом Т-хелперного звена, угнетением функциональной активности
естественных киллеров; синдром преждевременного старения иммунной системы
максимально выражен у лиц, достигших к началу испытаний ядерного оружия 15-летнего
возраста;
– в регионе, охватывающем Семипалатинскую, Павлодарскую, Восточно-
Казахстанскую, часть Карагандинской областей Казахстана и часть Алтайского края России,
многократно чаще встречаются инфекционный, аллергический, аутоиммунный синдромы
иммунной недостаточности, синдром сопутствующих хронических заболеваний, значительно
выше контрольных показателей соматическая и онкологическая заболеваемость с
выраженной дозозависимостью;
– среди жителей территорий, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону, в
2 – 8,3 раза чаще встречаются болезни крови и кроветворной ткани, в 1,77 – 10,5 раза чаще
регистрируются осложнения течения беременности, родов и послеродового периода, в 1,6
– 10,5 раза чаще болезни нервной системы и органов чувств, в 1,4 – 6 раз чаще психические
расстройства;
– прослеживается прямая связь между онкологической заболеваемостью, смертностью
от онкологических заболеваний и дозой облучения, превышение онкологической
заболеваемости и онкологической смертности за все годы в четырех близлежащих районах на
40 % выше, по сравнению с контрольным районом (один из удаленных от полигона районов
той же области), в структуре онкологической заболеваемости преобладают опухоли ЖКТ
(75 %), преимущественно в возрасте 35 – 45 лет, в регионе в целом в 7 – 8 раз возросла
смертность от рака, а заболеваемость раком пищевода стала краевой патологией с
уменьшением возраста умерших на 3,7 года;
– показатели младенческой смертности в регионе, прилегающем к ядерному полигону, в
1,2 – 1,8 раза выше среднеобластного; за последние 35 лет в регионе младенческая
смертность снизилась в 2,2 раза, но по мере снижения показателя шло возрастание доли
эндогенного компонента: распространенность эндогенных причин возросла в расчете на 1000
родившихся в 3,7 раза, параллельно снизилась интенсивность экзогенных причинных
факторов смертности детей в 1,4 раза;
– у облученного населения ускорены инволюционные процессы с явлениями
преждевременного старения организма.
СПОРАДИЧЕСКИЙ – единичный, проявляющийся от случая к случаю.
СУПЕРИНФЕКЦИЯ – последовательное заражение двумя или более возбудителями.
Суперинфицирование может происходить на фоне хронической инфекции или
вирусоносительства, вызванного первым возбудителем.
Суперинфицирование может иметь отношение ко всем типам вирусных гепатитов, но
чаще всего встречается при заражении носителя HBsAg. Он может быть инфицирован ВГA,
ВГD, ВГC, что приводит к существенному утяжелению течения инфекционного процесса и
увеличивает частоту неблагоприятных исходов.
Отдельно термином «суперинфекция» обозначают гепатит D у носителя HBsAg.
ТИТР (АНТИТЕЛ) – предельное разведение пробы сыворотки крови или другой
биологической жидкости, при котором обнаруживается активность антител с помощью
какой-либо серологической реакции.
ТОКСИНЫ – токсичные вещества различной природы, вырабатываемые
микроорганизмами и оказывающие прямое токсическое действие на клетки и ткани
организма. Токсины нарушают постоянство внутренней среды организма путем изменения
его метаболических функций. Выделяют экзо– и эндотоксины (табл. 30).
Первые образуют некоторые бактерии в процессе жизнедеятельности (например,
ботулотоксин, дифтерийный токсин), вторые высвобождаются только после гибели и
разрушения бактерий (например, токсины, высвобождающиеся при разрушении
брюшнотифозных бактерий).
Экзотоксины разрушают определенные субклеточные структуры или нарушают
определенные клеточные функции. Они обладают цитотоксическим, пирогенным,
антикомплементарным, ингибирующим дыхательную функцию митохондрии свойствами.
Некоторые из них лизируют эритроциты (род Streptococcus) , гидролизуют лейкоциты (Cl.
perfringens) , вызывают поражения центральной и вегетативной нервной системы (S. aureus) ,
нарушают функции органов пищеварения (род Staphylococcus).
В отличие от химических ядов, действие токсинов проявляется после определенного
инкубационного периода.
Таблица 30
Основные свойства токсинов
Эндотоксины – это:
1) продукты распада тканей («средние молекулы»); высокая концентрация их часто
обусловлена интенсивными процессами тромбообразования и тромболизиса;
2) низкомолекулярные токсины (мочевина, креатинин, билирубин и др.);
3) биологически активные амины (гистамин, серотонин, брадикинин и др.);
4) продукты гниения белков в кишечнике (индол, фенол, скатол);
5) токсины микроорганизмов;
6) кетоны (образуются и накапливаются в организме при нарушении углеводного и
жирового обмена) – ацетон, ацетоуксусная, b-оксимасляная кислоты.
Пептидные эндотоксины – среднемолекулярные вещества. Они включают в себя около
30 биологически активных пептидов:
– вазопрессин, окситоцин; глюкагон, кальцитонин;
– продукты деградации фибрина (ингибируют тромбин, дают сильный
вазоконстрикторный эффект);
– «шлаки» – мочевина, мочевая кислота, креатинин, соли аммония;
– билирубин.
Около 80 % среднемолекулярных веществ расщепляется, инактивируется или частично
разрушается внутри проксимальных канальцев почек, 95 % этих веществ удаляется путем
гломерулярной фильтрации.
Бактериальные эндотоксины – токсичные вещества, прочно связанные с клеточными
структурами бактерий и освобождающиеся при распаде бактериальных клеток или их
разрушении под влиянием физических и химических воздействий. Эндотоксины состоят из
липополисахаридной (обладающей пирогенной активностью и токсичностью) и белковой
фракций. Последняя не обладает ни пирогенной активностью, ни токсичностью, но сообщает
всему комплексу антигенные свойства. Очищенные эндотоксины при введении животным
вызывают воспаление, которое увеличивает проницаемость капилляров и разрушает клетки.
Эндотоксины не действуют непосредственно на терморегуляторные центры головного
мозга, но, вызывая освобождение эндогенного пирогенного вещества из полиморфно-
ядерных лейкоцитов (природа его остается невыясненной), вызывают повышение
температуры тела. Одновременно повышая порозность стенок мелких кровеносных сосудов,
эндотоксины обусловливают выход из капилляров и разрушение лейкоцитов с образованием
новых пирогенов. Эндотоксины продуцируют многие грамотрицательные бактерии.
Особенно характерны эти яды для семейства кишечных бактерий.
Термостабильные токсичные вещества, нарушающие обмен веществ в восприимчивых
клетках, обнаружены и у некоторых вирусов.
Условно-патогенные возбудители. Среди более чем 1000 описанных видов кокцидий
к категории оппортунистических достоверно относятся лишь 4 вида: Toxoplasma gondii,
Isospora belli, Cryptosporidium parvum, Cyclospora spp.
До сих пор еще нет однозначного определения ни оппортунистических инфекций, ни
патогенов, вызывающих эти инфекции. Наиболее часто, в нарушение правил, возбудителей
этой группы характеризуют по признаку хозяина, т. е. по его иммунодефицитному
состоянию. И хотя вполне справедливо, что иммунодефицит действительно дает
возможность (opportunity) для роста и размножения некоторых микроорганизмов, при
определении условно-патогенных возбудителей необходимо вычленить биологические
особенности, позволяющие такому паразиту воспользоваться преимуществами
иммунодефицитного состояния хозяина и отличающие его от неоппортунистических
патогенов (которых среди кокцидий большинство). В связи с этим предлагаются следующие
положения рабочей гипотезы. В жизненном цикле условно-патогенных возбудителей должны
иметься стадии персистенции (покоя), когда возбудитель обладает непременно бесполыми
(не половыми!) потенциями. Возбудители на таких стадиях должны быть заключены внутри
защитных образований (цист, овоцист), позволяющих им длительно выживать в организме
хозяина. В условиях иммунодефицита происходит активизация патогенов.
Морфологически отчетливые персистирующие стадии описаны у Toxoplasma gondii
(тканевые цисты) и у Isospora belli (гипнозоиты, или унизоитные цисты). При этом все
цистные клетки обладают бесполыми потенциями. Однако само наличие тканевых цист еще
не делает патоген оппортунистическим, что отчетливо видно на примере других
цистообразующих кокцидий рода Sarcocystis , цистные стадии которых развиваются до
стадии гамонта. Оппортунистическая природа кишечных кокцидий рода Cryptosporidium
стала понятной, когда было выяснено, что спорулированные in situ овоцисты этого патогена
способны сохранять структурную целостность и, соответственно, инвазивность, даже
находясь внутри фагосом клеток иммунной системы. При иммунодефиците хозяина
овоцисты могут выходить из этих клеток, а высвобождающиеся из них спорозоиты
(бесполые клетки) могут начинать активное размножение в том же хозяине.
ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ возбудителей инфекционных болезней – это элементы
окружающей среды, обеспечивающие передачу возбудителя от источника к восприимчивому
организму. Наиболее важные из них представлены в табл. 31.
Таблица 31
Ведущие детерминанты инфекционного процесса
(по: Покровский В. И. [и др.], 1993)
Ферменты способствуют распространению возбудителя в тканях, его закреплению;
кроме того, имеются ферменты, оказывающие антифагоцитарное действие. Некоторые
патогенные микроорганизмы выделяют агрессины; по своей природе – это полисахариды,
подавляющие защитные реакции организма, в частности фагоцитоз и бактериолиз.
ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ – это такая персистенция возбудителя, когда его
пребывание в организме человека сначала клинически проявляется только одним симптомом,
затем в течение длительного промежутка времени симптоматика болезни нарастает.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИНФЕКЦИИ характеризует тяжесть проявления болезни
и ее исход.
ШТАММ – чистая культура микроорганизмов одного вида, у которого одинаковые
морфологические и физиологические особенности.
ЭВОЛЮЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ИХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ. В основе
эволюционного развития всего живого лежат изменчивость (реализуемая через мутации) и
естественный отбор (в борьбе за существование), а все многообразие всевозможнейших
видов – их результат за миллионы лет. Эволюцию инфекционных болезней человека
обеспечивают эволюционные процессы трех составляющих эпидемического процесса:
– источник возбудителя;
– механизм передачи;
– восприимчивый человек (коллектив).
Изменения этих составляющих неразрывно связаны и взаимно обусловлены.
Можно выделить два типа основных эволюционных факторов:
1) природные (естественные);
2) антропогенные (экологические, социальные).
Первые влияют на эволюционные процессы уже миллионы лет, в то время как вторые –
только несколько тысячелетий, причем последние сто лет революционными темпами.
По мнению В. М. Жданова (1984), одного из ведущих ученых нашей страны в ХХ в.,
заразная болезнь является результатом взаимодействия популяции патогенного паразита с
популяцией его хозяев, взаимодействия, протекающего в пространстве и времени. Этот
естественно-исторический процесс обеспечивает сохранение данного паразитического вида.
Решающим для существования заразной болезни является сохранение ее возбудителя как
биологического вида, т. е. непрерывность эпидемического процесса. Так как этот процесс
происходит в человеческом обществе, то общественно-экономические условия жизни людей
являются решающим фактором в эволюции заразных болезней.
Одним из основоположников современного взгляда на эволюцию инфекционных
болезней был J. B. Наldаnе (1949), который первым обратил внимание на причинную связь
полиморфизма человека и инфекций. Он постулировал, что инфекции являются одним из
основных селективных прессов для эволюции человека и приводят к полиморфизму Ноmo
sapiens как вида. При этом люди наследовали признаки, присутствие которых увеличивало
выживаемость или снижало тяжесть инфекций.
Социальные факторы в эпидемиологии следует рассматривать как дальнейшее
развитие, а не как отрицание биологических факторов, хотя биологическая составляющая
человеческой цивилизации затушевывается «приматом социального». Человек есть не
управляющий, а управляемый фактор эволюции.
Сегодня большинство ученых, занимающихся вопросами эволюции инфекционных
болезней, придерживаются этой точки зрения – возбудителям инфекций принадлежит
важнейшая роль в эволюции человека.
Было высказано «революционное мнение» о биологической роли вирусов в биосфере
как носителей генетической информации, которая может передаваться как половым, так и
неполовым путем. В последнем случае такой генетический обмен может осуществляться не
только в пределах вида, но и между представителями разных видов, родов, семейств и
классов организмов.
Не только вирусы, но и бактериальные генетические элементы способствовали
формированию генома современного человека. Информационный анализ данных,
представленных в доступных генных библиотеках, показал, что примерно 65 000 сиквенсов
экспрессируемых генов человека по своей природе являются приобретенными у
микроорганизмов. Большинство из этих генов, но не все, являются вирусными.
Вероятно, в появлении генетических аберраций у человека значительная роль
принадлежит гельминтам как ко-фактору, способствующему вирусному воздействию на
генетический аппарат хозяина, прежде всего за счет выраженной иммуносупрессии,
сопровождающей гельминтозы. Гельминты – наиболее распространенные
иммуносупрессанты. В иммуносупрессированном организме человека вирулентность
возбудителя может повышаться. Более того, в таком организме могут паразитировать даже
условно-патогенные микроорганизмы.
Воздействие микроорганизмов на эволюцию человека происходит не только за счет
генетического обмена. Установлена роль инфекционных и паразитарных болезней человека
как фактора отбора. Именно такой отбор в конечном счете ответствен за появление
выраженного полиморфизма у человека. В развитие такого подхода К. Г. Уманский (1981)
выдвинул гипотезу о том, что увеличение заболеваемости острыми респираторными
инфекциями в XX в. является адаптивной реакцией на существенное изменение среды
обитания человека и прежде всего на появление высоких концентраций различных веществ,
загрязняющих воздух городов. При этом респираторные вирусы выполняют роль
адаптогенов, участвующих в перестройке генетического кода человека.
Накопленные материалы позволяют считать патогенные организмы постоянно
действующим фактором естественного отбора, активно влияющим на эволюцию своих
хозяев, включая человека. Селективный пресс микроорганизмов проявляется различными
способами – от прямого отбора за счет избыточной смертности пораженных особей до
интеграции в геном клеток хозяина.
Предполагается, что основным фактором генетического отбора у «европеоидов»
выступал туберкулез, которым, как доказано, человечество страдает уже 5000 – 7000 лет.
Другой инфекцией, имевшей большое значение в формировании человека, является
малярия, оказавшая наибольшее влияние на представителей негроидной расы, проживающих
в тропическом поясе. У них малярия выступала в качестве основного фактора генетического
отбора. В этой популяции людей в результате селективного малярийного пресса
сформировались специфические генетические гемоглобинопатии, обеспечивающие разную
степень защиты от этой инфекции. Такими аномалиями являются:
– отсутствие антигенов Даффи у эритроцитов делает ее носителей невосприимчивыми
к 3-дневной малярии, причем частота такой аномалии близка к насыщению (97 % жителей
тропического региона Африки являются носителями этой мутации);
– талассемии встречаются практически по всей Африке, наличие данной
гемоглобинопатии как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии снижает риск
возникновения малярии примерно в два раза;
– дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в гетерозиготном и гомозиготном
состоянии обеспечивает примерно 50 % защиту от тяжелого клинического течения
тропической малярии;
– серповидно-клеточная анемия (или гемоглобиноз S) распространена практически по
всей Африке, гемоглобин S в 90 % случаев защищает от летального исхода тропической
малярии;
– гемоглобин С-гемоглобинопатия, встречается только в Западной Африке; защита от
тропической малярии наблюдается только в гомозиготном состоянии, когда риск смерти от
тропической малярии сокращается более чем на 90 %; в настоящее время доля лиц с этой
аномалией в Западной Африке составляет 10 – 20 %;
– овалоцитоз – аномалия эритроцитов у жителей Меланезии, где чрезвычайно
распространена тропическая малярия, сопоставимо с тропической Африкой; у носителей
этой аномалии ни разу не была зарегистрирована церебральная малярия.
Появление многих других факторов полиморфизма человека также связывают с
воздействием избыточной смертности от малярии, как мощного фактора генетического
отбора.
Все перечисленные примеры полиморфизма человека присутствуют в популяциях,
которые подвергались интенсивному селективному воздействию малярии, по крайней мере,
на протяжении столетий. Поэтому у коренных жителей Северной Европы (за исключением
Голландии), севера Азии, Австралии, Америки и островов Восточной Океании эти аномалии
отсутствуют.
В последние годы роль полиморфизма человека в развитии и особенностях
клинического течения установлена для многих инфекций. К мутациям, безусловно
способным в гомозиготном состоянии определять устойчивость к ВИЧ-инфицированию,
относится, в частности, делеция в гене, направляющем синтез хемокинового рецептора
ССR5, обозначаемая как ССR5-32. У афроамериканцев ее обнаруживают с частотой, не
превышающей 2 %. В России мутация ССR5-32 распространена довольно широко (среди
русских гетерозиготный генотип составляет 17 – 25 %, гомозиготный – 1 – 2 %). Генотип
ССR5-32 / ССR5-32 способен обеспечивать защиту от ВИЧ-инфекции при гетеросексуальных
контактах, при передаче вируса от матери к плоду и при переливании крови в 99,9 % случаев.
Следующая составляющая эпидемического процесса – микромир, эволюция которого
поразительна, а наши знания, мягко говоря, скромны. В 1981 – 1982 гг. австралийские ученые
в антарктической экспедиции, анализируя пробы воды, поднятые из глубин, где царствуют
вечный холод и темнота, обнаружили одноклеточное существо. Изучая его, исследователи
получили ошеломляющие результаты: этот одноклеточный организм обходится без
кислорода. Он не проявляет никаких признаков фотосинтеза, самостоятельно передвигается,
истребляет другие живые существа.
Древнейшие организмы были обнаружены и в кремнистых толщах Западной
Австралии, их возраст составлял 3,5 млрд лет.
Среди 1,5 млн видов живых существ почти 50 тыс. ведут паразитический образ жизни.
И это без учета тысяч представителей микромира, вплоть до вирусов. Паразитами являются
все без исключения живые возбудители болезней человека, животных и растений.
Современные ученые едины во мнении, что паразитизм – активный фактор эволюции.
Соревнование между популяциями паразита и хозяина – основная причина продолжающейся
изменчивости популяций, причина эволюции.
Явление паразитизма зародилось на ранних стадиях развития жизни, паразитизм
развивался постепенно по мере адаптации одних организмов к условиям существования
внутри или на поверхности других живых форм. При этом происходила взаимоадаптация, в
результате не только паразит оказывает выраженное воздействие на хозяина, но и хозяин в
значительной степени «формирует» свойства паразита.
В результате длительной коэволюции и адаптации паразитизм может переходить в
«мирное сосуществование». Классический пример такого симбиоза – человек и E. coli ,
бифидо– и лактобактерии. «Полезность» двух последних родов микроорганизмов состоит в
образовании специфических веществ, препятствующих росту патогенной кишечной
микробиоты.
Паразитизм – явление экологическое, это не пара особь паразита – особь хозяина, а
система популяция паразит – популяция хозяина. Такой подход позволяет считать, что
определение паразитизма в одинаковой степени приемлемо для животных-паразитов,
бактерий, вирусов и других возбудителей инфекционных болезней человека. Из известных
сегодня науке паразитов не менее 90 являются общими для человека, домашних животных и
дикой фауны.
Таким образом, сегодня полагают, что формирование возбудителей болезней человека
происходило в результате перехода к паразитированию в организме человека возбудителей
болезней животных или перехода свободноживущих микроорганизмов к паразитическому
существованию в человеческом организме. Однако эволюция возбудителей болезней
человека на этом не закончилась. Наиболее интенсивно этот процесс протекает в наше время,
когда возрастает воздействие человека на паразитов – возбудителей болезней посредством
различных химиотерапевтических препаратов, вакцин и других факторов.
В циркуляции и резервации возбудителей природно-очаговых болезней в естественных
биоценозах участвуют более 600 видов позвоночных животных, в том числе свыше 200 видов
млекопитающих и более 250 видов птиц. Сотни видов кровососущих членистоногих
передают возбудителей более чем 200 болезней животным к человеку, и список этот
постоянно растет. Пернатые участвуют в переносе более 20 инфекционных болезней, в том
числе общих для животных и человека: ньюкаслской болезни, бруцеллеза, лептоспироза,
листериоза, туляремии, орнитоза и многих других. Сегодня актуальнейшая проблема –
перенос птицами вируса гриппа. Партнерами птиц по эпизоотическому процессу выступают
различные позвоночные: рыбы, амфибии, рептилии, млекопитающие. Одни из них
принимают участие в резервации возбудителя, другие – в его переносе, третьи – в
прокормлении и переносе эктопаразитов.
Резервуар инфекции также выступает в качестве ко-фактора эволюции возбудителей.
Так, появление нового вируса – возбудителя омской геморрагической лихорадки – связано с
ввозом в XX в. в Сибирь из Канады грызуна – ондатры. Это привело к мутации вируса
клещевого энцефалита в процессе его адаптации к новому природному резервуару, т. е.
к ондатре, и распространению нового мутировавшего варианта вируса. В результате возник
возбудитель с экзотическим природным резервуаром и специфическим симптомокомплексом
вызываемого им заболевания.
Другим механизмом формирования новых возбудителей выступает плановая
иммунопрофилактика. В результате иммунологического пресса, вызванного массовой
вакцинацией, происходят антигенные изменения в популяции возбудителя, и
преимущественное распространение приобретают клоны (штаммы), не входящие в состав
вакцин. Так, большие изменения произошли в свойствах возбудителя коклюша и в России. На
смену «дикому» штамму серотипа 1.2.3, который широко циркулировал в довакцинальный
период, пришел штамм серотипа 1.0.3. Преобладающая циркуляция серотипа 1.0.3 вызвала
рост заболеваемости, так как этот вариант отсутствовал в составе отечественной вакцины,
состоявшей из серотипа 1.2.3 (Покровский В. И. [и др.], 2003).
Похожая ситуация возникла в нашей стране и с возбудителем дифтерии. На фоне
высокой привитости населения в 1970-е гг. произошла смена биоварианта «гравис» на
биовариант «митис». Последний сохранял преимущественное распространение до 1990-х гг.
Подъем заболеваемости в 1990-х гг. совпал не только с резким снижением охвата
прививками, но и с новым распространением биоварианта «гравис» (Покровский В. И. [и
др.], 2003). Развитие лекарственной устойчивости – это в значительной степени результат
направленной селекции микроорганизмов лекарственными препаратами в результате
нерационального использования антибиотиков.
Эволюция микробов, как и других органических форм, шла периодами замедления и
ускорения. Имеются основания утверждать, что XX в., особенно вторая его половина,
является периодом ускоренной эволюции как свободноживущих, так и паразитических видов
микроорганизмов. Это ускорение связано с влиянием антропогенных факторов научно-
технической революции. Массовые выбросы токсичных отходов производств в окружающую
среду угнетают деятельность азотфиксирующих, аммонифицирующих, нитрифицирующих и
других групп микробов, принимающих участие в поддержании экологического баланса
экосистем и биосферы. Многообразные изменения отмечены у патогенных и сингенных для
человека микробов и вызываемых ими болезней.
Особенности паразито-хозяинных отношений позволили выявить некоторые
закономерности, позволяющие прогнозировать дальнейшее развитие свойств возбудителя в
процессе циркуляции в человеческом обществе:
– при осуществлении вертикальной передачи (т. е. от матери к ребенку) отбор идет в
сторону снижения патогенности; при этом повышается выживаемость хозяина и косвенно
выживаемость паразита;
– горизонтальная передача (от больного здоровому человеку) предполагает
возможность отбора в сторону повышения вирулентности, если это способствует
интенсификации передачи возбудителя; поэтому с урбанизацией связывают рост вирусной
инфекции;
– при паразитировании одного клона возбудителя происходит снижение вирулентности,
так как высоковирулентные штаммы слишком быстро «убивают» хозяина и элиминируются.
Вместе с тем следует акцентировать внимание на том, что несмотря на эволюцию
фундаментальные свойства возбудителей инфекций, т. е. организация генетического
материала, вириона, бактериальной клетки, стратегия вирусного генома при взаимодействии
с чувствительной клеткой, сохраняются.
О неизменности основных биологических свойств большинства возбудителей на
протяжении тысячелетий свидетельствуют клинические, эпизоотологические и
эпидемиологические данные. Клиническое течение основных инфекций со времени их
открытия и описания в основном не изменилось. Об этом свидетельствует огромный
ретроспективный материал. Были зафиксированы лишь вариации, иногда значительные, в
пределах установленной нозологической формы. Вместе с тем появились новые
нозологические формы, этиологическим агентом которых оказываются условно-патогенные
микроорганизмы, а также комбинации возбудителей. Новые экологические условия привели
прежде всего к формированию многообразия механизмов передачи заразного начала,
изменению иммунореактивности восприимчивых животных и людей и тем самым к
изменению характера эпизоотического и эпидемического процессов.
Эволюция – это не просто однолинейная цепь последовательных случайных мутаций,
закрепленных отбором. Интеграция чужих генетических фрагментов позволяет «экономить»
время за счет использования готовых элементов эволюции и тем самым сокращать срок
появления достаточно сложных высших организмов, ДНК и других сверхсложных
биологических структур.
С позиций эволюции всего живого на планете и роли микромира в эволюции человека
встает философский вопрос об искоренении инфекций в человеческом обществе. С. А.
Румянцев относительно надежд на возможности искоренения всех видов болезней, которые
расцвели в первой половине ХХ в., высказался так: «Во-первых, такая цель недосягаема, во-
вторых, имеем ли мы право уничтожать экологическую систему микроб – жертва и тем
самым тормозить собственный эволюционный процесс?».
Впрочем, как показали исследования, в ДНК человека найдены отпечатки свыше двух
тысяч генетических программ вирусов и разных микроорганизмов, по сути, – след
эволюционного пути, пройденного в процессе взаимного приспособления. Их роль пока не
ясна. Пока же можно сказать: граница между генами человека и вирусами размывается, и
взгляд на это явление как на исключительно враждебную человеку силу придется менять.
Так, ретровирусы выполняют чрезвычайно важную роль, участвуя в обеспечении
приживления плода в материнском организме, который, будучи генетически наполовину
чужим, должен был бы подвергнуться беспощадной атаке иммунной системы. Этого не
происходит.
Итак, инфекции и паразитарные болезни не только остаются наиболее массовыми
причинами болезней и смерти людей, но и оказывают одно из решающих воздействий на
эволюцию человека в качестве основного селективного пресса, приведшего в конечном счете
к созданию самого человека как «венца природы». Это подтверждается последними
открытиями в молекулярной биологии, показавшими, что наибольшее разнообразие
обнаруживается в генах, ответственных за обеспечение биологической защиты (иммунитет),
у изученных видов млекопитающих, включая человека.
Эволюция идет не только от поколения к поколению долгим путем дарвиновской
триады: изменчивость, проявляющаяся в вызванных воздействием внешней среды случайных
мутациях (некоторые из них передаются по наследству, подвергаясь далее естественному
отбору), – но и «по горизонтали» – через непосредственный разнос генетического материала,
обеспечивающего приспособительные изменения. И не только в мире микроорганизмов.
Транспозоны могут захватывать и переносить гены одного хозяина к другому, и не только в
пределах одного вида, но даже иногда далеких друг от друга видов.
ЭКЗОТИЧЕСКИЕ (ЗАВОЗНЫЕ) ИНФЕКЦИИ – инфекционные (паразитарные)
болезни, не свойственные (не способные к укоренению) данной местности в связи с
отсутствием условий, необходимых для поддержания эпидемического процесса.
ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА – введение защитных препаратов
(химиопрепараты, фаги, сыворотки и др.) для предотвращения развития инфекционного
процесса в организме, в который проник (или мог проникнуть) возбудитель.
ЭНДЕМИЧЕСКИЕ (ЭНДЕМИЧНЫЕ) ИНФЕКЦИИ – инфекционные
(паразитарные) болезни, свойственные (укоренившиеся) данной местности в связи с
наличием в ней природных или социальных условий, необходимых для поддержания
эпидемического процесса.
ЭНДЕМИЯ – заболеваемость, свойственная и в высокой степени привязанная к
данной местности, т. е. зависящая от природных, биологических и социальных факторов,
оказывающих воздействие на эпидемический процесс в конкретном месте (типичный пример
– природно-очаговые заболевания).
ЭНДОТОКСИКОЗ – отравление организма токсичными продуктами обмена веществ,
продуцируемых преимущественно самим макроорганизмом; токсическое действие могут
вызвать также продукты жизнедеятельности бактерий.
Механизм развития эндотоксикоза:
1) активация протеолиза тканей с накоплением токсичных среднемолекулярных
веществ; в норме протеолиз необходим для обновления тканевых структур, переваривания
пищи в ЖКТ, активации ферментов – например, с помощью сериновых протеаз разрушаются
клетки Entamoeba histolytica;
2) активация процессов перекисного окисления липидов;
3) действие бактериальных токсинов.
Развитию эндогенной интоксикации способствуют гипоксия, расстройства
микроциркуляции, энергетический дефицит, мембранопатологические процессы,
рецепторные нарушения, изменения внутриклеточной сигнализации и деятельности генома,
накопление промежуточных субстанций патологического обмена.
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ – нарушение функций головного мозга.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ (обстановка) – характеристика
распространения инфекционной (паразитарной) болезни или их совокупности на конкретной
территории за определенное время.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ОЧАГ – коллектив (группа людей, микропопуляция), в котором
выявлен инфекционный больной (больные) и имеется угроза распространения данной
инфекции среди членов этого коллектива. Границы эпидемического очага определяются
особенностями механизма передачи возбудителя инфекционного заболевания и конкретными
условиями природно-социальной среды, которые определяют масштабы реализации этого
механизма. Например, при антропонозах эпидемический очаг является основным звеном
эпидемического процесса, а эпидемический процесс – это связанные между собой
эпидемические очаги, возникающие один из другого.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС – процесс возникновения и распространения среди
населения специфических инфекционных состояний (клинически выраженного заболевания
или носительства); биологической основой эпидемического процесса является паразитарная
система.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ инфекционных болезней – наука, изучающая закономерности
возникновения, распространения и профилактики заразных болезней человека. В сферу
интересов эпидемиологии входят такие проблемы, как сохранение возбудителя в природе,
формирование коллективного иммунитета, влияние деятельности человека на
распространение инфекции, эволюция инфекционных болезней и возникновение новых
возбудителей.
ЭПИДЕМИЯ – массовое распространение инфекционного заболевания человека в
какой-либо местности, стране, значительно превышающее обычный уровень заболеваемости.
Различают также эпидемические вспышки или групповые заболевания (семейные, школьные,
производственные и др.).
ЭПИДСЕЗОН – время года, при котором наблюдается резкий подъем заболеваемости
тем или иным заболеванием.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Белозеров Е. С., Иоанниди Е. А. Вирусный гепатит. Элиста: Джангар, 2004. – 158 с.
Белозеров Е. С. Медленные инфекции. – Павлодар: НПФ «ЭКО», 2005. – 480 с.
Белозеров Е. С., Буланьков Ю. И., Гуляев Н. И., Митин Ю. А. ВИЧ-инфекция. – СПб.:
ИнформМежд, 2012. – 172 с.
Жданов К. В. , Лобзин Ю. В., Гусев Д. А., Козлов К. В. Вирусные гепатиты. – СПб.:
Фолиант, 2011. – 304 с.
Зубик Т. М., Жданов К. В., Ковеленов А. Ю., Левшанова А. И. Интенсивная терапия
инфекционных больных. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. – 302 с.
Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Эпидемиология: учебник. – СПб.: Фолиант, 2005. – 746 с.
Избранные вопросы терапии инфекционных больных / под ред. чл. – корр. РАМН проф.
Ю. В. Лобзина. – СПб.: Фолиант, 2005. – 910 с.
Исаков В. А., Архипова Е. И., Исаков Д. В. Герпесвирусные инфекции человека. – СПб.:
СпецЛит, 2013. – 668 с.
Покровский Е. С., Лобзин Ю. В., Волжангин В. М. [и др.]. Инфекции нервной системы с
прогредиентным течением. – СПб.: Фолиант, 2007. – 284 с.
Лобзин Ю. В., Белозеров Е. С., Беляева Т. В., Буланьков Ю. И. Очерки общей
инфектологии. – Элиста: АПП «Джангар», 2007. – 382 с.
Инфекционные болезни: учебник для медвузов / под ред. чл. – корр. РАМН проф. Ю. В.
Лобзина. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 544 с.
Исаков В. А., Борисова В. В., Исаков Д. В. Герпес: патогенез и лабораторная
диагностика: руководство для врачей. – СПб.: Лань, 1999. – 192 с.
Руководство по инфекционным болезням: в 2 т. / под ред. Ю. В. Лобзина, К. В.
Жданова. – СПб.: Фолиант, 2011. – Т. 1. – 664 с.; т. 2. – 744 с.
Сергиев В. П., Малышев Н. А., Дрынов И. Д. Инфекционные болезни и цивилизация. –
М.: Медицина, 2000. – 208 с.
Тропические болезни: учебник для медвузов / под ред. акад. РАМН Е. И. Шуваловой. –
СПб.: Элби, 2004. – 694 с.