конспект

Занятие №7

Заболевания печени часть 1

Вирусные гепатиты - общая информаци

Острые инфекции часто бессимптомн
Если есть симптомы, то это
Лихорадка, недомогание, тошнота, рвота, снижение аппетит
Боль в пр. подреберь
Желтуха + темная моча (билирубин) - при гепатите печень может
конъюгировать билирубин, но не может транспортировать в желчные
проток
Светлый стул (отсутствие билирубина)
Зуд (желчные кислоты)

Гепатит
Относится к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus. Единственный источник
– люд
Фекально-оральный путь передачи. Загрязненная вода и пищевые продукты
(например моллюски – фильтруют воду).
HAV также может присутствовать в сыворотке и слюне. Однако передача HAV
через кровь маловероятна, поскольку вирусемия транзиторная - донорская
кровь не проверяется на HAV
Устойчив к HCl, сохраняется в течение нескольких месяцев в пресной и
соленой воде.

Патофизиология
HAV не является цитопатическим; повреждение вызвано клеточным
иммунитетом (особенно CD8+ Т-клетками).


Инфекция HAV у детей обычно протекает бессимптомно. Вероятность
симптоматического заболевания увеличивается с возрастом и коинфекцией
(например, при гепатите В)
Инкубационный период: 2–6 недел
Фазы острого вирусного гепатит
Продромальный период: 1–2 недели - исчезает с началом желтухи
Боль в правом подреберье, гепатомегали
Лихорадка, недомогани
Снижение аппетита, тошнота, рвот
Желтушная фаза: ∼ 2 недели
Темная моча и бледный стул – часто за неделю до желтухи
Желтух
Зу
Разрешение симптомов ~ 2–4 недели
Смертность составляет 0,1–0,3% - возможен фульминантный гепатит

Диагностик
↑ Anti-HAV IgM:
Через 5-10 дней после заражени
Пик через ∼ 1 меся
↑ Anti-HAV Ig
через 2-3 недели после заражени
сохраняются неопределенно долго после инфекции или вакцинаци
РНК HAV может быть обнаружена в стуле и сыворотке (ПЦР).



Гепатит
Семейство Hepeviridae, род Orthohepevirida
Чаще встречается в развивающихся странах и экваториальных регионах
(Индии, Африке, Азия, Мексика
Путь передачи: фекально-оральный (особенно через загрязненную воду, пищу
Клинические признаки: сходны с таковыми при гепатите А)
Фульминантный гепатит у беременных женщин (в 20% случаев) (высокий риск
смертности как для матери, так и для плода)

Диагностика: ↑ Anti-HEV IgM, ↑ Anti-HEV IgG, РНК в стуле и сыворотке крови

Лечение: симптоматическая терапия

Профилактика: вакцина была разработана и зарегистрирована в Китае, однако

она не одобрена в других странах

Гепатит
Относится к семейству гепаднавирусов (ДНК
Пути передачи парентеральный, половой, вертикальный

Клиническая картин
70% переносится без симптомов, 5% становится хроническим
У детей при перинатальном заражении 90% переходят в хроническую форму
40% хронической формы переходит в цирроз.
Вирус содержит обратную транскриптазу

1) После попадания в ядро под действием обратной транскриптазы формируется

ковалентно замкнутая кольцевая ДНК (cccДНК) 

обратная транскрипция + создание ковалентной связи

2) С помощью РНК-полимеразы хозяина происходит транскрипция вирусных мРНК

3) Вирусная мРНК покидает ядро –> трансляция белков (в т.ч. новая обратная
транскриптаза)

4) Вирусная мРНК и обратная транскриптаза упаковываются в капсид, где

вирусная мРНК затем обратно транскрибируется в частично кольцевую частично
двухцепочечную ДНК.

5) Упаковка, формирование суперкапсида (энд. ретикулум)

Классификация ХГВ

Алгоритм тестирования

Скрининг: HBsAg и анти-HBc IgMЕсли HBsAg положительный: HBeAg и ДНК HBV

Острый гепати
↑ АСТ и АЛ
↑ ГГ
↑ Феррити
↑ Билирубин (прямой и непрямой
↑ ЩФ

Хронический гепати
Умеренно ↑ или нормальные АСТ и АЛ
↑ ГГТ

Цирро
↓ Альбуми
↑ МНО/протромбиновое врем
↑ Билируби
↓ Сывороточная холинэстераза
Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B

Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B

Терапи
Острый гепатит В 

симптоматическая терапия
Хронический гепатит В

Аналоги нуклеоз(т)идов:пациенты с декомпенсированным и компенсированным

заболеванием печени, а также пациентам, которые не отвечают на ПЭГ-ИФН-α -
Тенофовир (TDF или TAF - Tenofovir disoproxil fumarate или Tenofovir alafenamide
*TAF меньше нефротоксичность и остеотоксичности)

- Энтекавир

- ПЭГ-ИФН-α

Противопоказания:

- Декомпенсированный цирроз печени

- Психические заболевания

- Беременност
Трансплантация печени

Терминальная стадия заболевания печени Фульминантная печеночная

недостаточность (экстренно)

(не сравнительные исследования)

ПЕГ-ИФН – оценка после 12 мес лечения и 6 мес наблюдения после лечения

ЭНТЕКАВИР и ТЕНОФОВИР (TDF) – оценка после 3 лет продолжающейся терапии

ТЕНОФОВИР (TАF) – оценка после 2 лет продолжающейся терапии

Нормы АЛТ согласно рекомендациям AASLD (<35 ЕД/л для муж и <25 ЕД/л для
жен)
Профилактика

HBsAg + беременные женщин

Терапия при соблюдении ≥ 1 из следующих критериев
имеются стандартные показаниям к терапии HB
цирроз печен
ДНК HBV > 200 000 МЕ/м
Препарат выбора: Тенофовир (TDF) (или Ламивудин, Телбивудин
Естественные роды безопасныГрудное вскармливание безопасно. 

Новорожденные, инфицированные HBV, должны получить 1 дозу Ig против

гепатита В и первую вакцину против гепатита В в течение 12 часов после
рождения.

Осложнени

Цирроз печен
Гепатоцеллюлярная карцином
Внепеченочные проявления (10–20% случаев)
Узелковый полиартериит (в 36% случаев возбудителем является вирус
гепатита В
Гломерулонефри
Мембранозный гломерулонефрит (чаще
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (реже
Апластическая анемия

Гепатит D (дельта)

- содержит кольцевой геном, представленный РНК отрицательной полярности

- может размножаться только с гепатитом В (не имеет своего капсида)

Инкубационный период

Коинфекция: 1–6 месяцев - приводит к более тяжелому острому гепатиту

Суперинфекция: 2–8 недель - увеличивает риск цирроза печени

Диагностика
HDV-RN
Anti-HDV IgM

Гепатит С

РНК-вирус рода Hepacivirus С семейства FlaviviridaeОсновной путь передачи -

парентеральныйОстрый гепатит: < 6 месяцев. Хронический: > 6 месяце
80% бессимптомн
85% переходит в хроническую форм
30% хронической формы переходит в цирроз

Высокая частота мутаций в геноме - высокая степень антигенной изменчивости

Алгоритм диагностики:

1) anti-HCV

2) если тест на anti-HCV положительный - РНК ВГС

Антитела anti-HCV – это перенесенный или хронический гепатит. РНК вируса в

крови – активный или хронический гепатит

Лечение
Внепеченочные проявления
Лейкоцитокластический васкулит
Мембранопролиферативный ГН типа 1 (чаще), мембранозный ГН (реже)
Смешанная криоглобулинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, ↑ риск
развития В-клеточной НХЛ
Аутоиммунный гипотиреоз, ↑ риск развития сахарного диабета
Красный плоский лишай, приобретенная поздняя кожная порфирия (cutanea
tarda
Прочее: Сиаладенит, синдром Шегрена

НАЖБП

– спектр клинико-морфологических изменений печени, возникающих в результате

избыточного накопления триглицеридов в гепатоцитах

1) Простой стеатоз

2) Стеатогепатит (НАСГ) – воспаление и повреждение клеток печени.

Факторы риска: ожирение, СД 2 типа, дислипидемия, метаболический синдром,

мужской пол, синдром поликистозных яичников. Реже связь с гипопитуитаризмом,
СОАС, гипогонадизмом, псориазом, гипотиреоидизмом

Лаб. диагностика: умеренное повышение АСТ, АЛТ (АСТ/АЛТ < 1) и ГГТП. Редко -
гипербилирубинемия. Изменение соотношения АСТ/АЛТ к значениям > 1 может
указывать на цирроза печени 

Оценка фиброза:
Золотой стандарт диагностики – биопсия печени (проводится в случае
возникновения затруднений в диагнозе)
Эластометрия (Metavir F0-F4).
Шкалы, основанные на сывороточных маркерах: калькуляторы (NAFLD Fibrosis
Score; FIB4) или FibroTest* - состоит из 2 расчётных алгоритмов математической
обработки 6 биохимических показателей крови: альфа2 макроглобулин,
гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТ? общий билирубин и АЛТ)  

Лечение: Снижение массы тела на 0.5 - 1 кг в неделю (не быстрее). Цель - потеря
массы тела на 7-10%. 

Эластометрия печени

Алкогольная болезнь печен

Количество алкоголя в крови рассчитывают с помощью формулы Widmark:
об% × 0,8 = количество чистого этанола в граммах на 100 мл напитка
Стандартная порция алкоголя (ВОЗ) = 10 г чистого спирта (30 граммам 40%
напитка (водки), 100 мл 9–11% сухого вина или 250 мл 5% пива).
В США стандартная порция = 14 г чистого спирта. Значительное потребление
алкоголя = >210 граммов алкоголя в неделю у мужчин или >140 граммов
алкоголя в неделю у женщи
“Безопасной” дозы для пациентов с заболеваниями печени НЕ существует
Алкогольный стеатоз печени
Острый алкогольный гепати
Хронический алкогольный гепати
Алкогольный цирроз
В качестве опросника первой линии предлагается использование анкеты «CAGE»
(аббревиатура составлена по «ключевым словам» вопросов на английском языке
— Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener) 

1. Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление

спиртных напитков?

2. Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют Ваше злоупотребление

спиртными напитками?

3. Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?

4. Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?

2 положительных ответа указывают на пристрастие к алкоголю (чувствительность

теста ‒ 66%, специфичность ‒ 91,4%)

При выявлении положительного результата опросника CAGE, рекомендуется

проведение международного стандартизованного теста «AUDIT» (Alcohol use
disorders identification test) 

Лечение: 

Полный отказ от алкоголя. Ограничение жиров (вспомогательное значение).

Коррекция имеющихся электролитных нарушений.

При тяжелом течении - преднизолон 40 мг/сут 4 нед. с постепенным уменьшением

дозы в течение 2-4 нед.

Лекарственное поражение печени

Гепатотоксичные препараты: антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота –

причина номер 1 в мире, тетрациклин, кларитромицин, изониазид), НПВС
(ибупрофен, парацетамол, кеторолак, нимесулид), противогрибковые (флуконазол),
противоэпилептические (вальпроевая кислота, карбамазепин), противовирусные
(зидовудин, атазанавир), противоопухолевые (меркаптопурин, гемцитабин),
сахароснижающие, 5АСК (сульфасалазин), эстрогены, гестагены, фитопрепараты и
БАДы. 

3 типа поражения
Гепатоцеллюлярный тип (непропорциональное повышение АСТ,АЛТ по
сравнению с ЩФ
Холестатический тип (непропорциональное повышение ЩФ по сравнению с
АСТ,АЛТ
Смешанный тип

Лечение
Отмена препарат
При отравлении парацетамолом – N-ацетилцистеи
При отравлении вальпроевой кислотой – L-карнити
ГКС – краткосрочное назначение преднизолона в дозе 10–80 мг в сутки
обладает эффективностью у пациентов с лекарственным поражением печени,
имеющих проявления гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, эозинофилия).
В остальных случаях назначение кортикостероидов признано неоправданным.
АИГ

Морфологически – лимфоплазмоцитарный гепатит; повышенные уровни АСТ, АЛТ

и общего IgG, а также наличие одного или нескольких характерных аутоантител
 Лабораторные тесты: ↑↑ АЛТ и ↑ АСТ; ↑Щ
Антител
AИГ типа 1: ANA, ASM
AИГ типа 2: анти-LKM-1

3. гипергаммаглобулинемия (↑ IgG)

Биопсия должна быть выполнена после обнаружения антител для подтверждения

диагноза

Пациенты с АИГ должны быть обследованы на наличие целиакии и заболеваний

щитовидной железы при постановке диагноза.

Пациенты с АИГ должны быть обследованы на наличие ревматоидного артрита,

ВЗК, аутоиммунной гемолитической анемии, диабета и других внепеченочных
аутоиммунных заболеваний при наличии соответствующей симптоматики.

Лечение

1-ая линия: Преднизолон + Азатиоприн.

2-ая линия: Микофенолата мофетил. Ингибиторы кальциневрина.

Меркаптопурины. Биологическая терапия (инфликсимаб, ритуксимаб).

При циррозе: трансплантация печени