Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Министерство Здравоохранения Республики Молдова
Formular
__________________________________________________ Nr. 317-1/e
Форма
denumirea instituţiei Aprobat de MS al RM Nr. 828 din 31.10.2011
наименование учреждения Утверждена МЗ РМ

APROB:
Conducătorul CSP
Утверждаю
Руководитель ЦOЗ

__________________________

Actul
de înapoiere a probelor (mostrelor)
Акт
возврата проб (образцов)

din ”______” _______________20____

от

Denumirea producătorului (вeneficiarului) ____________________________________________________

Наименование изготовителя (заявителя)
_________________________________________________________________________________________

Denumirea produsului______________________________________________________________________
Наименование изделия (продукта)
_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Cantitatea probelor (mostrelor) înapoiate _____________________________________________________

Количество возвращенных проб (образцов)
Probele prelevate se înapoiază pe baza (bifaţi inutilul)
Отобранные образцы возвращаются на основании (ненужное зачеркнуть)

a) expirarea termenului valabilităţii certificatului igienic_________________________

истечения срока действия гигиенического сертификата
b) altele___________________________________________________________________
другие

Beneficiarul (reprezentantul) CSP acreditat (reprezentantul)

Заказчик (представитель) Аккредитованный ЦOЗ (представитель)

_______________________________ ____________________________________
funcţia должность funcţia должность

_______________________________ ____________________________________
NPP ФИО NPP ФИО

_______________________________ ____________________________________
semnătura подпись semnătura подпись