Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Министерство Здравоохранения Республики Молдова

Formular
___________________________________________________________ Nr. 335/e
Форма
denumirea instituţiei
Aprobat de MS al RM
наименование учреждения Nr. 828 din 31.10.2011
Утверждена МЗ РМ

PROCES-VERBAL Nr ____________
DE RECOLTARE A PROBELOR PRODUSELOR ALIMENTARE
АКТ
ОТБОРА ПРОБ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ

din "_____" ____________________20___

от

Denumirea obiectului şi adresa ________________________________________________________________________________________________________

Наименование объекта и его адрес

Ora recoltării probei _________________________________, aducerii _________________________, condiţiile de transportare şi păstrare _____________
Время отбора проб доставки условия транспортировки и хранения

Motivul recoltării probei______________________________________________________________________________________________________________

Причина отбора проб

Informaţii suplimentare_______________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения
___________________________________________________________________________________________________________________________________
_

___________________________________________________________________________________________________________________________________
_

___________________________________________________________________________________________________________________________________
_

___________________________________________________________________________________________________________________________________
_

___________________________________________________________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Data DN, conform
fabricării şi Masa şi căreia a fost
Uzina Mărimea şi Felul Scopul
Nr probei
№ .пробы
Nr. volumul recoltată proba
Denumirea probei producătoare Nr. lotului ambalajului investigaţiei Adnotare
schimbului probei НД,
Наименование пробы Завод Величина и Вид тары, Цель Примечание
Дата Вес и объем в соотвествии
изготовитель № партии упаковки исследования
выработки и пробы с которой
№ смены отобрана проба
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Funcţia, numele, prenumele persoanei, care a recoltat proba _______________________________________________________________________________

Должность, ФИО лица, отобравшего пробу
_____________________________________________________________________________________ Semnătura______________________________
Подпись

Funcţia, numele, prenumele reprezentantului obiectului examinat, în prezenţa căruia s-au recoltat probele ________________________________________
Должность, ФИО представителя обследуемого объекта, в присутствии которого отобраны пробы
___________________________________________________________________________________ Semnătura______________________________
Подпись
Procesul - verbal se întocmeşte în două exemplare
Акт составляется в двух экземплярах