Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное

учреждение высшего образования
"Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова"
(ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

Межкафедральное пособие
Лечебный факультет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

Рекомендовано Центральным координационным методическим советом

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Москва
2023
УДК 616-07(075.8)
ББК 53.4я73
И85

Составители:
Е.В. Резник, А.В. Струтынский, А.К. Журавлев, А.П. Баранов, Л.В. Лучихина,
В.А. Годило-Годлевский, П.А. Могутова, Е.Н. Банзелюк, Б.М. Кочетков, Ю.Ю. Го-
лубев, И.С. Родюкова, А.В. Панченко, О.И. Костюкевич, Т.В. Апарина, С.К. Стол-
бова, А.А. Баранова, А.Р. Луценко, М.С. Комиссарова, В.В. Вилов, И.Г. Никитин,
В.В. Лялина, И.Е. Байкова, С.Г. Шаповальянц, А.А. Линденберг, А.С. Дворников,
Т.А. Гайдина, П.А. Скрипкина, Т.Ю. Демидова, Е.И. Чуканова, А.С. Чуканова,
И.С. Стилиди, Н.В. Лепкова, М.М. Магомедов, С.В. Котов, Ю.Э. Доброхотова,
О.Ф. Панкова, А.Я. Басова, Н.В. Загородний, Р.Н. Алиев, М.А. Панин, Д.А. Ананьин,
Л.М. Михалева

Рецензенты:
В.Н. Ларина — д-р мед. наук, проф.; зав. кафедрой поликлинической терапии
лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
А.В. Аксенова — д-р мед. наук; проф. кафедры факультетской терапии им. акад.
А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России
О.Л. Белая — д-р мед. наук, доц.; проф. кафедры госпитальной терапии № 2 ле-
чебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

И85 История болезни: учебно-методическое пособие [для студентов медицинс­

ких вузов] / сост. Е.В. Резник, А.В. Струтынский, А.К. Журавлев [и др.]; под
ред. Е.В. Резник, А.В. Струтынского, С.Г. Шаповальянца, А.К. Журавлева,
А.С. Дворникова. — Москва: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2023. — 180 с.

ISBN
"История болезни" рекомендуется в качестве учебного методического
пособия для самостоятельной работы студентов III–VI курсов медицинских
вузов, а также ординаторов по специальностям "Терапия" 31.08.49, "Кардио-
логия" 31.08.36, "Гастроэнтерология" 31.08.28, "Хирургия" 31.08.67, "Общая
врачебная практика (семейная медицина)" 31.08.54 и практикующих врачей,
обучающихся качественно обследовать пациента и грамотно оформлять свои
наблюдения. Пособие предназначено для помощи в формировании алгоритма
физикального обследования пациентов и формулировке диагноза.

УДК  616-07(075.8)
ББК  53.4я73

ISBN © Составители, 2023

© ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России, 2023
 Содержание

Список сокращений ���������������������������������������������������������������������������������������5

От авторов�������������������������������������������������������������������������������������������������������6

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ �������������������������������������������������������������������������������������7

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ���������������������������������������������������������������������������������8
ЖАЛОБЫ�������������������������������������������������������������������������������������������������������10
ИСТОРИЯ (АНАМНЕЗ) ЗАБОЛЕВАНИЯ�������������������������������������������������16
ИСТОРИЯ (АНАМНЕЗ) ЖИЗНИ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ ���������������18
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ�����������������������������������������������������������������������22
Общий осмотр�������������������������������������������������������������������������������������������22
Система органов дыхания�������������������������������������������������������������������������29
Система органов кровообращения����������������������������������������������������������32
Система органов пищеварения ���������������������������������������������������������������35
Желудочно-кишечный тракт�����������������������������������������������������������35
Печень и желчный пузырь�����������������������������������������������������������������38
Селезёнка �������������������������������������������������������������������������������������������40
Поджелудочная железа��������������������������������������������������������������������41
Система органов мочеотделения�������������������������������������������������������������42
Система половых органов �����������������������������������������������������������������������44
Эндокринная система�������������������������������������������������������������������������������45
Нервная система и органы чувств�����������������������������������������������������������46
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС�������������������������������������������������������������������������51
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ�����������������54
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ���������������������������������������������������56
ЭТАПНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ���������������������������������������������������57
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ���������������������������������������������������������������������59
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ���������������������������������������������60
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ. ЛИСТ ОСНОВНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА�������������������������������������������62
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ И ПРОГНОЗ. КОНСИЛИУМ �����������������������������64
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЭПИКРИЗ. СОСТАВЛЕНИЕ СПИСКА ЛИТЕРАТУРЫ�����������������������66
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ �������������������������������������������������������68
Особенности сбора анамнеза у дерматологического пациента �����������68
Дополнительные методы обследования кожного покрова
и видимых слизистых дерматологических пациентов���������������������������70
Осмотр опорно-двигательной системы���������������������������������������������������72
Формулировка диагноза���������������������������������������������������������������������������76
Особенности формулировки диагнозов в кардиологии�������������������81
Особенности формулировки диагнозов в нефрологии �����������������107
Особенности формулировки диагнозов в пульмонологии������������� 111
Особенности формулировки диагнозов в гепатологии ���������������121
Особенности формулировки диагнозов в гастроэнтерологии�����127
Особенности формулировки диагнозов в ревматологии�������������133
Особенности формулировки диагнозов при патологии
периферических сосудов �����������������������������������������������������������������139
Особенности формулировки диагнозов при онкологической
патологии�����������������������������������������������������������������������������������������142
Особенности формулировки диагнозов у пациентов
отделения интенсивной терапии �������������������������������������������������145

Рекомендуемая литература�������������������������������������������������������������������������150
Приложение 1 ���������������������������������������������������������������������������������������������151
Приложение 2 ���������������������������������������������������������������������������������������������153
Приложение 3 ���������������������������������������������������������������������������������������������155
Приложение 4 ���������������������������������������������������������������������������������������������157
Приложение 5 ���������������������������������������������������������������������������������������������159
Приложение 6 ���������������������������������������������������������������������������������������������169
 Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
БА — бронхиальная астма
ВРВ — варикозное расширение вен
ГБ — гипертоническая болезнь
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КАГ — коронароангиография
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
ПОМ — поражение органов-мишеней
САД — систолическое артериальное давление
СД — сахарный диабет
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМП — скорая медицинская помощь
СН — сердечная недостаточность
ТБАП — транслюминальная баллонная ангиопластика
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФП — фибрилляция предсердий
ХБП — хроническая болезнь почек
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких
CKD-EPI — Chronic kidney disease epidemiology collaboration
ESC — European Society of Cardiology
SCORE — Systemic coronary risk evaluation

5
 От авторов

История болезни — это важнейший медицинский и юри-

дический документ, в котором содержатся все необходимые
сведения о пациенте, развитии и проявлениях его заболевания,
этиологических и патогенетических факторах, способствующих
возникновению и прогрессированию заболевания, о результатах
клинического, лабораторного и инструментального обследова-
ний пациента, диагностической концепции, её обосновании,
исключении других заболеваний со схожей клинической сим-
птоматикой (дифференциальная диагностика), а также прово-
дившейся терапии и её эффективности на различных этапах
течения заболевания.
В историях болезни отражается всё многообразие индиви-
дуального течения заболевания внутренних органов, подробное
описание которого не найти в традиционной учебной и научной
литературе. Поэтому известный русский терапевт М.Я. Мудров
высоко ценил историю болезни и писал: "Я имею истории болез-
ни всех моих больных. Все написаны моею рукой, написаны не
дома, а при самих постелях больных. Сие сокровище для меня
дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно,
а истории болезни — нигде".
Обследовать пациента на высоком профессиональном уров-
не и оформлять свои наблюдения в виде клинической истории
болезни — важнейшие навыки, для быстрого овладения кото-
рыми и было составлено данное пособие.
Пособие "История болезни" определяет последовательность
обследования пациента методами расспроса, осмотра, пальпа-
ции, перкуссии, аускультации, то есть является своеобразным
алгоритмом действий. Важной особенностью данного руковод-
ства является то, что оно может быть использовано для само-
стоятельной работы с пациентом практически на всех кафедрах
терапевтичес­кого и хирургического профиля.
Строгое соблюдение представленной в работе последова-
тельности действий — важнейшее условие овладения основами
врачебной диагностической техники.

6
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Титульный лист лечебной истории болезни приведён в При-

ложении 1.
Титульный лист учебной истории болезни представлен ниже.

7
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество (Ф.И.О.) пациента

В учебной истории болезни следует указывать лишь ини­циа­
лы Ф.И.О. пациента в целях сохранения врачебной тайны в
соответствии с законом о персональных данных.

Пол

Возраст

Постоянное место жительства

В учебной истории болезни город без конкретного адреса.

Место работы, должность

Дд/мм/гггг, время курации

Дд/мм/гггг, время поступления в стационар

Канал поступления пациента

Кем пациент направлен на госпитализацию — документа-
ция, отражающая канал поступления, подробно указана в
Приложении 2:
 Доставлен бригадой скорой медицинской помощи
 Госпитализирован по направлению поликлиники
 Госпитализирован по собственной инициативе (самотёк)
 Переведён из другого отделения
 Переведён из другого лечебно-профилактического уч-
реждения

Экстренность поступления
 Да/нет

8
  Время поступления (срок доставки) после начала забо-
левания:
1) до 6 часов
2) от 7 до 24 часов
3) более 24 часов

Вид транспортировки
 На каталке
 На кресле
 Может идти

Отделение, в котором находится пациент

 Приёмное
 Терапевтическое
 Неврологическое
 Реанимационное
 Хирургическое
 Урологическое
 Гинекологическое
 Травматологическое
 Оперблок
 Другое

! В случае отказа пациента от госпитализации — необходимо ука-

зать причину отказа.

Ф.И.О. лечащего врача

9
ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только жалобы пациента, предъяв-

ляемые им в день курации осмотра (при отсутствии у пациента
жалоб в день курации в момент опроса студенты заносят в этот
раздел жалобы, с которыми пациент поступил в клинику — жа-
лобы при поступлении), и приводится их детальная характери-
стика. После жалоб, которые явились причиной госпитализации,
необходимо представить другие жалобы, которые могут быть
связаны с фоновыми или сопутствующими заболеваниями.
К жалобам относят все ощущения, которые беспокоят паци-
ента и являются непосредственным поводом для обращения па-
циента в ЛПУ. Жалоба детализируется в соответствии с планом,
изложенным ниже; часть жалоб детализирована при описании
жалоб по системам органов.
При сборе жалоб необходимо отразить следующую инфор-
мацию:

1 На что жалуется пациент.

Пример вопросов пациенту: "Что Вас беспокоит? Что у
Вас болит? Что Вас привело? С чем Вы пришли? Что за-
ставило Вас обратиться за медицинской помощью?"

2 Характер, интенсивность беспокоящего/болезненного яв­

ления.
Пример вопросов пациенту: "Как проявляется беспокоящее
ощущение? Как у Вас болит? Насколько сильно Вас беспо-
коят болевые ощущения?"

3 Точная локализация (место ощущения, глубина), распростра-

нение (иррадиация) беспокоящих/болезненных ощущений.
Пример вопросов пациенту: "Где локализуется беспокоя-
щее ощущение? Где у Вас болит? Покажите рукой/паль-
цем место. Куда распространяется/отдаёт беспокоящее/
болезненное ощущение?"
10
4 Время появления (днём, ночью, конкретное время) беспо­
коя­щих/болезненных ощущений.
Пример вопроса пациенту: "В какое время суток/дня/ночи
появляется это ощущение?"

5 Провоцирующие факторы, приводящие к появлению жалоб:

условия возникновения/усиления.
Пример вопросов пациенту: "От чего возникают беспокоя-
щие/болезненные ощущения: от физической нагрузки, пси-
хического перенапряжения, стресса, приёма пищи, голода,
акта дефекации, мочеиспускания, изменения положения
туловища/конечностей или чего-то другого? После чего
появляются беспокоящие/болезненные ощущения?"

6 Продолжительность беспокоящего/болезненного ощущения:

секунды/минуты/часы/дни/недели/месяцы/годы.
Пример вопросов пациенту: "Как долго беспокоящее/бо-
лезненное ощущение продолжается после возникновения?
Сохраняется ли оно в настоящий момент? Сейчас беспо-
коит/болит?"

7 Условия прекращения/купирования/уменьшения беспокоя-

щего/болезненного ощущения.
Пример вопроса пациенту: "После чего проходит/уменьша-
ется беспокоящее/болезненное ощущение: периода покоя/
приёма пищи/приёма лекарственных средств/перехода в
определённое положение?"

8 Сопутствующие проявления.
Пример вопроса пациенту: "Какими ещё явлениями сопро-
вождается беспокоящее/болезненное ощущение?"

9 Давность беспокоящих/болезненных ощущений: острое/вне-

запное появление, медленное/постепенное или быстрое на-
растание, существование в течение продолжительного вре-
мени без ухудшения.
Пример вопроса к пациенту: "Как давно появилось/стало
возникать беспокоящее/болезненное ощущение?"
11
10 Изменение беспокоящих/болезненных ощущений с течени-
ем времени.
Пример вопросов пациенту: "Изменяется ли это ощуще-
ние со временем? Усиливаются/уменьшаются/появляются
дополнительные признаки?"

Для детализации каждой основной жалобы пациента при-

меняют примерную схему вопросов, которая приведена ниже.

Боль (dolor)
1 Характер боли.
Пример вопросов пациенту: "Что напоминает боль/болез-
ненное ощущение? С чем можно сравнить Вашу боль? Она
похожа на жжение, покалывание, сдавливание, распирание,
ощущение инородного тела или что-то другое? Как у Вас
болит? Давит, ноет, колет, сжимает?"

2 Интенсивность.
Пример вопросов пациенту: "Насколько сильно у Вас бо-
лит? Можно предложить оценить выраженность болевого
синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале от
0 до 10, по которой 0 — "нет боли", 10 — "максимально
возможная боль". Изменяется ли интенсивность в течение
времени или нет?"

3 Локализация боли, её площадь, глубина (поверхностная или

глубокая).
Пример вопроса пациенту: "Где у Вас болит? Покажите
рукой/пальцем, в каком месте у Вас болит."

4 Иррадиация боли.
Пример вопроса пациенту: "Куда распространяется/отда-
ёт/иррадиирует боль?"

5 Провоцирующие факторы — время/условия возникновения/

усиления боли/болевого ощущения.
Пример вопросов пациенту: "Когда у Вас болит/заболело?
12
 Что приводит/привело к боли? Что провоцирует/спрово-
цировало боль/болезненное ощущение: физическая нагрузка,
психическое перенапряжение, стресс, приём пищи, голод,
акт дефекации, мочеиспускание, изменение положения ту-
ловища/конечностей? Что способствует/способствовало
появлению или усилению боли? После чего появляется/по-
явилась боль?"

6 Продолжительность боли: секунды/минуты/часы/дни/неде-

ли/месяцы/ годы.
Пример вопросов пациенту: "Как долго длится боль? Через
сколько секунд/минут/часов/какое время проходит?"

7 Купирование боли: условия прекращения.

Пример вопросов пациенту: "Что приносит облегчение?
Что купирует боль? После чего проходит боль/болезнен-
ное ощущение?"

8 Сопутствующие симптомы.
Пример вопроса пациенту: "Чем ещё сопровождается боль?"

9 Давность боли (остро возникшая в _____ (время), нарас­

тающая в течение _____ времени, существующая продол-
жительное время).
Пример вопроса пациенту: "Как давно Вас начали беспоко-
ить болевые ощущения?"

При изучении дисциплины "Психиатрия" обращают внима-

ние на возможность телесных сенсаций, которые пациентами
могут трактоваться как болевые, но на самом деле являются
проявлениями психической патологии. Выделяют гомономные
телесные сенсации (похожие на реальные болевые ощущения),
наблюдающиеся, например, при невротических расстройствах
(парестезии), соматизированных депрессиях, и гетерономном-
ные телесные сенсации (сенестопатии, характеризующиеся не-
обычностью ощущений, часто вычурностью, тягостностью и
мучительностью, отсутствием определённой локализации; в их
описании пациенты часто используют сравнения "как будто"),
характерны для отдельных клинических форм шизофрении.
13
Лихорадка (febris)
Если у пациента наблюдается лихорадка, следует уточнить
быстроту и степень повышения температуры тела, диапазон
её колебаний в течение суток, характер температурной кривой
(рис. 1), длительность лихорадочного периода, наличие озноба,
потливости, связи лихорадки с другими болезненными явле­ния­
ми: катаральными явлениями (насморком, чиханием, першени-
ем, болью в горле), кашлем, одышкой, болью в животе, болью
в поясничной области, мошонке, промежности, желтухой, уча-
щением мочеиспускания, стула и прочим.

14
Рис. 1. Лист наблюдения пациента.

15
ИСТОРИЯ (АНАМНЕЗ)
ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе в хронологической последовательности опи-

сываются возникновение, развитие и течение настоящего забо-
левания от первых его проявлений до момента обследования
куратором.
Примеры вопросов к пациенту:
1. Как Вы считаете, как долго Вы больны?
2. Когда, как, где и при каких обстоятельствах Вы заболели
впервые?
3. С каких проявлений, жалоб началось заболевание?
4. Факторы, спровоцировавшие начало заболевания (фи-
зическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, приём лекар­
ственных препаратов, обострение сопутствующих заболеваний,
холод, жара, сильный ветер, влажность, поездки, путешествия,
беременность, менструация, профессиональные факторы, ку-
рение, приём спиртных напитков, наркотических препаратов,
острая/жирная/солёная/копчёная и другая пища, голод, увели-
чение/снижение массы тела и так далее).
5. Первое и последующие обращения к врачу, результаты
проводившихся исследований, диагноз, назначенное ранее ле-
чение, его длительность и эффективность.
6. Дальнейшее течение заболевания:
 Динамика начальных симптомов, появление новых сим-
птомов и дальнейшее развитие всех проявлений заболе-
вания.
 Частота обострений, длительность ремиссий, осложне-
ния заболевания.
 Применявшиеся диагностические мероприятия (ста­
цио­нарное или амбулаторное обследование, результаты
диагностических исследований (общий и биохимичес­
кий анализы крови, мочи, электрокардиография, эхо-
кардиография, другие ультразвуковые методы исследо-
вания (УЗИ), данные рентгенографии, компьютерной
16
 томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии
(МРТ) и других методов исследования).
 Обращение за медицинской помощью (не обращался
и не лечился/самолечение/обращался) и проводившаяся
терапия (изменение образа жизни, лекарственные препа-
раты, хирургические вмешательства, лучевая терапия,
физиотерапия, санаторно-курортное лечение, методы,
их давность, продолжительность, эффективность).
Пример вопроса пациенту: "Обращались ли Вы по по-
воду данного беспокоящего/болезненного ощущения к
врачу/в ЛПУ? Что Вам было рекомендовано при этом?
Выполнили ли Вы данные рекомендации? Какие были
получены результаты обследований/лечения?"
 Трудоспособность, инвалидизация за период заболе­
вания.
7. Повод для настоящего обращения за медицинской помо-
щью: приступ, приведший к госпитализации/наличие симпто-
мов в течение какого-либо времени: нескольких минут/часов/
дней/недель/месяцев/лет или усиление симптомов в течение
какого-либо времени: нескольких минут/часов/дней/недель/ме­
сяцев/лет.
В психиатрии и медицинской психологии сбор анамнеза у
пациентов с психическими расстройствами имеет особенности,
которые изучаются в рамках программы данной дисциплины.
В дерматовенерологии сбор анамнеза заболевания имеет
особенности, которые представлены в Приложении 6.

17
ИСТОРИЯ (АНАМНЕЗ) ЖИЗНИ
И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Анамнез жизни

Краткие биографические данные: год и место рождения,

в какой семье родился, каким ребёнком по счёту, как рос и раз-
вивался. Образование: неполное/полное среднее, специальное
среднее, высшее. Специальность по диплому.
Отношение к военной службе, участие в боевых действиях
(если был освобождён или демобилизован, то указать, по какой
причине).
Экспертно-трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где
начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хроноло-
гической последовательности с указанием мест работы и долж-
ностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на
сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и
психоэмоциональное напряжение, температурный режим). Про-
фессиональные вредности (например, воздействие токсических
химических соединений, аллергенов, пыли, ионизирующей ра-
диации). Длительность последнего листа нетрудоспособности,
общая продолжительность листов нетрудоспособности по дан-
ному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность
(с какого возраста, причина, группа инвалидности). Обратить
особое внимание на те особенности из истории жизни, которые
могли быть причиной возникновения данного заболевания.
Наличие незакрытых листков нетрудоспособности, справ-
ки учащегося (ф.095у) за последние 6 месяцев (см. Приложе-
ние 3). При наличии указывается номер и период временной
нетрудоспособности (с какого числа и по какое число). Указы-
вается (при наличии) код и характер нарушения режима паци-
ентом.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические
условия в быту (площадь помещений, их характеристика, нали-
чие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади
18
лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологичес­
ких бедствий.
Питание: режим и регулярность питания, характер (количе-
ство употребляемого мучного, сладкого, жирного, жареного, со­
лёного, маринованного, пряного, острого) и разнообразие пищи,
суточный калораж, соотношение белков, жиров и углеводов в
пище, режим питания (соотношение пищи, употребляемой во
время завтрака, обеда и ужина, количество дополнительных
приёмов пищи).
Вредные привычки (употребление психоактивных веществ):
 употребление наркотических веществ;
 злоупотребление алкоголем, с какого и до какого воз-
раста, в каком количестве;
 токсикомания;
 табакокурение, с какого и до какого возраста, в каком ко-
личестве. Индекс курящего человека (ИКЧ, пачка/лет) =
= количество выкуриваемых сигарет в сутки × стаж ку­
рения (годы) / 20;
 употребление энергетиков (допинга).
Перенесённые заболевания: в хронологической последо-
вательности излагаются все перенесённые заболевания, хирур-
гические вмешательства, травмы/переломы, ранения, контузии
с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих
заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения.
Необходимо выяснить наличие диагностированных врождён-
ных и генетических аномалий, отмечалось ли повышение уровня
общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плот-
ности (ХС ЛПНП) (и других показателей липидограммы) и цифр
АД в течение жизни, переносил ли пациент инфаркт миокарда,
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), были
ли эпизоды нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий
в том числе), ревматической лихорадки, венозные тромбозы и
тромбоэмболические осложнения, страдает ли пациент хроничес­
кой СН (ХСН), СД, бронхиальной астмой, ХОБЛ, язвенной бо-
лезнью желудка/двенадцатиперстной кишки, диагностировали
ли у него наличие желче- и/или мочекаменной болезни, цирроза
печени, заболеваний щитовидной железы, соединительной тка-
ни (в том числе суставов) и так далее. Одна из перечисленных
19
патологий может являться фоновой или сопутствующей для
имею­щейся в данный момент (основной) патологии.
Особо важно указать перенесённые или имеющиеся инфек-
ционные заболевания, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни
(в том числе сифилис), туберкулёз, желтуху, новую коронави­рус­
ную инфекцию COVID-19, вакцинацию, в том числе от COVID-19.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционны-
ми (в том числе с пациентами, страдающими новой коронави-
русной инфекцией COVID-19) и лихорадящими пациентами,
животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом
очаге; укусы насекомых и прочее.
Анамнез инвазивных вмешательств: переливание крови
и её компонентов; медицинские, стоматологические и космето-
логические манипуляции, сопровождающиеся нарушением це-
лостности кожного покрова (инъекции, хирургические вмеша-
тельства, инвазивные методы диагностики, в том числе, ЭГДС
с биопсией, санация или экстракция зубов, а также маникюр,
педикюр, тату, пирсинг).
Аллергологический анамнез: побочные эффекты (в том
числе серьёзные нежелательные явления (serious adverse effect,
SAE) (см. Приложение 4), непереносимость различных медика-
ментов (в том числе йода, новокаина, антибиотиков, сульфани-
ламидов), вакцин и сывороток, пищевых продуктов, развитие
аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы,
отёка Квинке, бронхоспазма, сывороточной болезни), причины
этих реакций, их сезонность.
Гинекологический анамнез: время появления менструаций
(менархе), их периодичность, продолжительность, количество
отделяемого. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные
и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его
течение. Возраст окончания менструаций (менопауза). Гинеколо-
гические заболевания и операции, которые пациентка перенесла
до настоящего времени.
Андрологический анамнез: перенесённые и имеющиеся
заболевания уроандрологической сферы, операции (в том чис­ле в
детском возрасте), семейный уроандрологический анамнез. При
обращении по поводу вопросов репродукции следует уточнить
возраст начала и характеристики половой жизни.
20
 Наследственность

Родители, бабушки, дедушки, братья, сёстры, дети: состоя­

ние их здоровья, заболевания, причины смерти, в том числе,
суициды (указать, в каком возрасте).
Отягощённая наследственность. Наличие у ближайших
родственников злокачественных новообразований, сердечно-со-
судистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, АГ/ГБ,
ОНМК), их раннего начала в возрасте до 55 лет у мужчин и до
65 лет у женщин, наличие эндокринных (СД, тиреотоксикоз),
нефрологических, ревматологических, психических заболева-
ний, геморрагических диатезов, алкоголизма и употребления
психоактивных веществ.

21
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общий осмотр

Прежде всего необходимо выяснить, не испытывает ли па-

циент дискомфорта в связи с предстоящим осмотром. Учиты-
вая многонациональность и многоконфессиональность нашего
общества, а также значительные различия в культурных тради-
циях, важно понимать, что некоторые пациенты могут считать
невозможным раздеваться при посторонних (например, при со-
седях по палате) или позволять себя осматривать врачу другого
пола. Следует, насколько это возможно, обеспечить пациенту
комфортные условия.
По этическим соображениям и при отказе пациента неко-
торые элементы осмотра студент может пропустить или прово-
дить при наличии информированного добровольного согласия
пациента.
Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней
тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.
Сознание: ясное или нарушено (оглушение, сопор, кома).
Ориентация пациента в пространстве, времени, собственной
личности и ситуации.
Доступность пациента контакту: идёт на беседу охотно,
категорически отказывается, соглашается после долгих угово-
ров, на вопросы отвечает по существу, отказывается отвечать,
не осмысливает вопросы.
При изучении дисциплины "Психиатрия" учитываются отре-
шённость от окружающего, состояние восприятия: не нарушено,
наличие обманов восприятия в виде иллюзий или галлюцина-
ций. Мышление: логичное, последовательное, бессвязное, пара-
доксальные (нелепые) высказывания, мутизм.
Проводится более подробная квалификация состояния со-
знания: ясное или нарушенное. Нарушения сознания могут вы-
ражаться выключением (оглушённость, сопор, кома) или помра-
чением (делирий, сумеречное помрачение, онейроид, аменция).
22
В соматической клинике чаще всего наблюдаются оглушение —
аспонтанность пациента, трудность установления контакта вслед-
ствие повышения порога восприятия и затруднений ассоциа-
тивной деятельности. По мере нарастания тяжести состояния
оглушение может сменяться сопором и комой.
Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное:
ортопноэ, с фиксированным верхним плечевым поясом, с накло-
ном в сторону поражения грудной клетки и прочее.
Температура тела: субфебрильная, фебрильная, гиперфеб­
рильная.
Динамика температуры тела и других показателей за время
госпитализации/наблюдения отражается в листе наблюдения
(рис. 1).
Телосложение: конституциональный тип (нормостеничес­
кий, гиперстенический, астенический), рост, масса тела, индекс
массы тела (ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2). Окружность талии
(для определения наличия абдоминального ожирения). Осанка:
прямая, сутулость.
Отношение верхнего сегмента туловища (В) к нижнему (Н)
(в норме В:Н для европеоидов более 0,85, для афроамерикан­
цев — более 0,78). За нижнюю часть туловища (Н) следует при-
нимать расстояние от вершины лонного сочленения до пола в
положении "стоя", а верхний сегмент туловища определяется
как рост минус нижний сегмент (по этическим соображениям
этот элемент осмотра студент может пропустить). Отношение
размаха рук к росту (в норме менее 1,05). Отношение длины
стопы к росту (в норме менее 15%). Отношение длины кисти
к росту (в норме менее 11%). Плоскостопие (продольное и/или
поперечное).
Осмотр головы: размер головы: обычный, гидроцефалия,
долихоцефалия, микроцефалия. Лицевые дизморфии. Форма
головы: обычная, квадратная, "башенный череп". Положение
головы: обычное, запрокидывание, наклон (в какую сторону).
Движения головы: симптом Мюссе.
Осмотр глаз и век: параорбитальная область: болезнен-
ность при пальпации, отёчность, гиперемия, гиперпигмента-
ция, симптом очков, ксантелазмы. Ширина глазной щели, птоз.
Эпикант.
23
 Веки: болезненность, смыкаемость, выворот, заворот, гипе-
ремия. Ресницы: нормальный рост, трихиаз. Слёзные органы:
без патологии, слёзные точки сужены.
Глазные яблоки: положение правильное, подвижность в пол-
ном объёме, косоглазие, экзофтальм, энофтальм, нистагм. Конъ-
юктива: окраска (спокойная, гиперемированная); чистота; отде-
ляемое (слизистое, гнойное). Роговица: прозрачная, помутнение
(в центре, по периферии), arcus senilis, птеригиум, преципитаты,
рубцы; сферичная, зеркальная. Радужка: структурная, субатро-
фичная, атрофичная, гетерохромия, кольцо Кайзера—Флейшера.
Склеры: окраска (белая, желтушная, голубая); состояние сосу­дов.
Зрачки: форма (округлая, неправильная), диаметр в мм (миоз, ми-
дриаз, анизокория); пульсация зрачка; реакция на свет (прямая,
содружественная, симметричная/несимметричная, быстрота ре-
акции), белый зрачок (перламутровая белая зрелая катаракта).
Осмотр лица: выражение лица: спокойное, маскообразное,
тоскливое, страдальческое, возбуждённое, утомлённое. Лицо Кор-
визара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyp­po­
cra­ti­ca, facies Basedovica. Наличие патологической маски (с опи-
санием её особенностей). Соответствие внешнего вида возрасту.
Осмотр ушей: ушная раковина: цвет кожного покрова (си-
нюшность, бледность); отёчность, чистота. Отверстие наружно-
го слухового прохода: цвет кожного покрова (бледно-розовый,
красный, синюшный); отёчность; выделения из ушей (характер
и количество). Боль: при надавливании на козелок; на сосцевид-
ный отросток; потягивании ушной раковины. Тофусы.
Осмотр видимых слизистых (губ, полости рта и носа, конъ-
юнктивы глаз, век, наружных половых органов, кожи перианаль-
ной области). Цвет: розовый, бледный, синюшный, красный,
желтушный. Влажность: сухие, влажные. Наличие эрозий, язв,
корочек, отделяемого. Осмотр полости рта и зева. Область во-
круг рта: не изменена, "кисетный рот".
Губы: форма (правильная, утолщение — макрохейлия, тон-
кие); цвет (бледно-розовый, розовый, красный, синюшный);
чистота (наличие высыпаний), наличие шелушения, трещин,
эрозий, язв, корочек.
Десны, нёбо (мягкое, твёрдое): окраска; отёчность; чистота
(налёты); геморрагии, изъязвления.
24
 Зубы: зубной ряд сохранён, нарушен, наличие кариозных
зубов.
Язык: окраска (бледно-розовый, красный, малиновый); влаж-
ность (влажный, сухой); состояние сосочкового слоя (сохранён,
сглажен, гипертрофирован); чистота (наличие налёта); трещины,
язвы, следы прикусов.
Задняя стенка глотки: цвет слизистой оболочки (бледно-ро-
зовая, инъецированная, желтушная); чистота (наличие высыпа-
ний, налёта); изъязвления.
Миндалины: окраска (розовые, красные); размер (не увели-
чены, гипертрофированы); чистота (наличие высыпаний, налё-
та); консистенция (плотные, рыхлые).

! Особенности описания ЛОР-органов подробно изучаются на VI курсе

при изучении дисциплины "Оториноларингология".

Осмотр шеи: форма: обычная, наличие деформации в пе-

реднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы,
лимфатических сосудов; отёчность (есть или нет, наличие "во-
ротника Стокса").
Пульсации: сонных артерий (отсутствует, умеренная, "пляс­
ка каротид"); ярёмных вен (есть или нет, набухание).
Щитовидная железа: пальпация (пальпируется перешеек, не
пальпируется, пальпируется — указать размеры (степень гипер-
трофии/гипотрофии), консистенцию (мягкоэластичная, плотная,
с наличием узлов), пульсацию, подвижность, спаянность с окру-
жающими тканями).

Дерматологический статус
Кожный покров и слизистые оболочки описываются в це-
лом по следующим критериям.
1. Цвет (например, бледно-розовый, красный, синюшный,
желтушный, бледный, мраморный, землистый, бронзовый).
2. Влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая).
3. Температура кожи на ощупь (холодная, тёплая, горячая).
4. Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей (сохра-
нён или снижен).
25
 5. Интенсивность потоотделения и салоотделения (повышен­
ное, сниженное, умеренное).
6. Чувствительность кожи (повышенная, пониженная, отсут-
ствует, нормальная).
7. Чистота кожного покрова (чистый, имеются высыпания).
8. Слизистые оболочки (чистые, имеются высыпания).
9. Субъективные ощущения (характер, степень выраженнос­
ти, колебания в течение суток).
10. Волосы:
 тип оволосения (по мужскому, по женскому типу, ги-
пертрихоз);
 состояние волос (ломкость, сухость, истончённость,
преждевременное выпадение);
 облысение (диффузное, очаговое, субтотальное, то­
тальное).
11. Ногти:
 форма (правильная, "часовые стёкла", плоские, койло-
нихии);
 цвет (розовый, бледный, синюшный);
 исчерченность (поперечная, продольная);
 ломкость;
 при наличии указать симптом "напёрстка", симптом
масляного пятна, подногтевые гематомы, подногтевые
пигментации, симптом "занозы".
Отдельно необходимо описать раны (травматические, в том
числе укусы животных, послеоперационные), трофические из-
менения кожи, язвы, пролежни (локализация, размер, характер
поверхности), петехии, экхимозы, гематомы (локализация, раз-
мер, количество, выраженность). Указать варикозно-расширен-
ные вены (локализация, степень уплотнения, цвет кожи).
В случае наличия высыпаний на коже и/или слизистых не-
обходимо тщательно описать их характер по следующим кри-
териям (Status localis):
1. Характер поражения кожи (воспалительно-острый, хро-
нический, дистрофический, подострый).
2. Количество сыпи (сыпь диссеминированная, обильная,
скудная, единичные высыпания).
3. Локализация сыпи (преимущественная, менее поражён-
ные участки кожи, свободные от сыпи места, наличие/
26
 отсутствие излюбленной локализации, характерной для
определённых дерматозов).
4. Симметричность (асимметричность) сыпи.
5. Мономорфность (полиморфизм) сыпи.
6. Элементы сыпи (первичные, вторичные):
 размер (наименьший, наибольший, от-до, преимуще-
ственный);
 форма элементов (плоская, полушаровидная, коническая);
 очертания (округлые, овальные, полигональные, непра-
вильные);
 границы (чёткие, нечёткие);
 цвет (основной, оттенки, сочетание нескольких цветов);
 поверхность (гладкая, шероховатая, бугристая с цен-
тральным вдавлением);
 консистенция (мягкая, плотная, деревянистая, плотно-­
эластическая, плотноватая);
 другие признаки.
Взаимное расположение элементов (равномерное, неравно-
мерное, группировка, слияние, изолированность).
Диагностические феномены (псориатическая триада, проба
Бальцера).
Необходимо описать новообразования кожи с указанием их
локализации и количества (единичные, множественные). Напри-
мер, ксантомы, ксантелазмы, новообразования, опухоли. Сосу-
дистые изменения: телеангиоэктазии (локализация, количество).

! При изучении дисциплины "Дерматовенерология" на IV кур­се осваи-

ваются дополнительные методы обследования кожного покрова и
видимых слизистых дерматологического пациента (см. "Дополни-
тельные методы обследования кожного покрова и видимых слизис­
тых дерматологических пациентов").

Подкожная жировая клетчатка: развитие (умеренное, сла-

бое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на жи-
воте, руках, бёдрах).
Отёки (oedema), их локализация (нижние, верхние конеч-
ности, поясница, живот, лицо), распространённость (местные
или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или рез-
ко выраженные), консистенция отёков и их симметричность.
27
Болез­ненность при пальпации подкожной жировой клетчатки.
Наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клет-
чатки).
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лим-
фоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние
шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подклю-
чичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их ве-
личина, форма, консистенция, характер поверхности, болезнен-
ность, подвижность, сращения между собой и с окружающими
тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, атрофия,
гипертрофия мышц); при наличии изменений — локальные или
диффузные. Тонус: симметричность, сохранён, снижен, повы-
шен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплот-
нения при пальпации.
Кости: симметричность конечностей, наличие костных де-
формаций, варусная/вальгусная деформация голеней, состоя-
ние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных
палочек"). Арахнодактилия ("паучьи" пальцы). Вальгусная де-
формация стоп в положении стоя. Искривления позвоночника и
грудной клетки (сколиоз, гиперлордоз, гиперкифоз, горб, сгла-
женность физиологических изгибов); патология скелета грудной
клетки описана в разделе осмотра дыхательной системы.
Суставы: симметричность, наличие деформаций, вывихи,
подвывихи, контрактуры суставов, отёчность, болезненность
при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над
суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при
движениях, объём активных и пассивных движений в суставах.
Гипермобильность суставов.
Для скринингового осмотра опорно-двигательной системы
используется протокол GALS (Gait, Arms, Legs, Spine — по-
ходка, руки, ноги, спина), который направлен на выявление
деформаций и признаков воспаления, болезненности, а также
нарушений двигательной функции.

! При обнаружении изменений проводится более подробный специа-

лизированный ортопедический, ревматологический или неврологи-
ческий осмотр. Порядок специализированного осмотра изучается
на соответствующих кафедрах.

28
 Система органов дыхания

Жалобы
 Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением
мокроты, надсадный, "лающий"), время появления (днём, ночью,
утром), длительность (постоянный, периодический, приступо-
образный), условия появления и купирования кашля.
 Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (се-
розная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), ко-
личество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови.
Поло­жение, способствующее наилучшему отхождению мокро-
ты (дренажное положение).
 Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки,
сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, тёмная), условия
появления кровохарканья.
 Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер бо­
ли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная,
сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная),
связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела,
иррадиация, а также условия купирования боли.
 Одышка (dуspnoe): условия возникновения (в покое, при
физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела),
характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная),
продолжительность и условия купирования одышки.
 Удушье (asthma): время и условия возникновения, харак-
тер, продолжительность приступов и условия купирования.

Осмотр
 Нос: форма (правильная, седловидная, деформация носа).
Цвет; чистота (наличие высыпаний); отёчность. Состояние воз-
духоносных путей и дыхание через нос: свободное, затруднено,
отсутствует. Выделения из носа: если есть, уточнить их характер
(слизистые, гнойные, кровянистые, носовое кровотечение).
 Гортань: расположение, деформация и отёчность в облас­
ти гортани. Голос: громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие
голоса — афония.
29
  Грудная клетка: форма грудной клетки: нормостеничес­
кая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы
(эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная,
рахитическая, килевидная, воронкообразная деформация груд-
ной клетки).
Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, вы-
полнены, запавшие, втянуты).
Ширина межрёберных промежутков (умеренные, широкие,
узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой).
Положение лопаток и ключиц: не выступают, выступают
умеренно, отчётливо, крыловидные лопатки.
Состояние переднезаднего и бокового размеров грудной
клетки.
Симметричность грудной клетки: увеличение или уменьше-
ние одной из половин, локальные выпячивания или западения.
Искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз (ско­
лиотическая деформация позвоночника может быть диагнос­
тирована клинически, если при наклоне вперёд наблюдается
различие по вертикали не менее 1,5 см между межрёберными
промежутками левой и правой половины грудной клетки), ки-
фосколиоз, прямая спина.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на
вдохе и выдохе.
 Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании
одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускула-
туры. Число дыхательных движений в минуту. Глубина дыха-
ния (поверхностное, глубокое, в том числе дыхание Куссмауля).
Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание
Чейн—Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха.

Пальпация грудной клетки

Определение болезненных участков, их локализация. Опре-
деление резистентности (эластичности грудной клетки). Опре-
деление голосового дрожания на симметричных участках (оди-
наковое, усилено или ослаблено с одной стороны).
30
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на
симметричных участках грудной клетки (звук ясный лёгочный,
притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупле-
ние с тимпаническим оттенком) с точным определением границ
каждого звука по рёбрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия: указываются границы лёгких
(табл. 1).
Таблица 1. Определение студентами топографической перкуссии
Параметр Справа Слева
Верхняя граница Высота стояния верху-
лёгких шек спереди
Высота стояния верху-
шек сзади
Ширина полей Кренига
Нижняя граница По окологрудинной
Не определяется
лёгких линии
По срединно-ключичной
Не определяется
линии
По передней подмышеч-
ной линии
По средней подмышеч-
ной линии
По лопаточной линии
По околопозвоночной
линии
Дыхательная По срединно-ключичной
Не определяется
экскурсия ниж- линии
него края лёгких
По средней подмышеч-
ной линии
По лопаточной линии

Аускультация
 Основные дыхательные шумы: характер основных дыха-
тельных шумов на симметричных участках грудной клетки: ве­
зикулярное (ослабленное или усиленное везикулярное, жёсткое,
31
саккадированное), бронхиальное, бронховезикулярное, амфори-
ческое, отсутствие основного дыхательного шума.
 Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие (дисканто-
вые, басовые) или влажные (мелко-, средне- или крупнопузыр-
чатые, звонкие или незвонкие), крепитация, шум трения плевры,
плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.
Проба с форсированным выдохом и откашливанием.
 Бронхофония: определение бронхофонии над симметрич-
ными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон,
усилена или ослаблена с одной стороны).

Система органов кровообращения

Жалобы
 Боль в области сердца (dolor): локализация (в левой поло­
вине грудной клетки, за грудиной, в области верхушки сердца,
слева от грудины на уровне II–VI рёбер), иррадиация, характер
(сжимающая, колющая, давящая, ноющая, жгучая), интенсив-
ность, постоянная или приступообразная, продолжительность
боли, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоцио­
нальное напряжение, в покое), условия купирования (валидол,
нитроглицерин, седативные средства, наркотические средства),
сопровождающие симптомы.
 Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физичес­
кой нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки,
условия купирования.
 Удушье (asthma): время и условия возникновения (днём,
ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжитель-
ность приступов, их купирование.
 Отёки (oedema): их локализация (конечности, поясница, жи-
вот), распространённость, симметричность (местные или ана-
сарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные
или резко выраженные), время и условия возникновения (утром,
вечером, после физической нагрузки, постоянные).
 Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце (ar­
rhythmia): характер аритмии (постоянный, приступообразный,
32
периодический), продолжительность приступов, их частота, ус-
ловия возникновения, купирования.
 Головокружение (vertigo) (зависимость от положения те­
ла), обмороки (синкопальное состояние, синкопэ, syncope): ус-
ловия возникновения (например, при физической нагрузке, пе-
реходе в вертикальное положение), на какое время происходит
потеря сознания одышки, частота развития.

Осмотр
 Осмотр шеи: состояние наружных ярёмных вен и сонных
артерий шеи, их патологические изменения.
 Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gib­
bus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердеч-
ный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в
области сердца), их характеристика (локализация, распростра-
нённость, сила, отношение к фазам сердечного цикла).

Пальпация
 Верхушечный толчок: его локализация (указать межре-
берье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила
(ослабленный, усиленный), площадь (ограниченный, разлитой),
амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоам-
плитудный), резистентность.
 Сердечный толчок: его локализация, площадь.
 Эпигастральная пульсация: её характер (связь с пульса­
цией брюшной аорты, сердца, печени), распространённость (огра-
ниченная или разлитая).
 Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация,
отношение к фазам сердечного цикла (систолическое или диас­
толическое).
Определение пальпаторной болезненности, зон гиперестезии.

Перкуссия сердца
 Относительная тупость сердца: границы относительной
тупости сердца (правая ... , левая ... , верхняя ...). Поперечник
33
относительной тупости сердца (в см). Ширина сосудистого
пучка (в см). Конфигурация сердца (нормальная, митральная,
аортальная).
 Абсолютная тупость сердца: границы абсолютной тупос­
ти сердца (правая ... , левая ... , верхняя ...).

Аускультация сердца
Тоны сердца: ритм сердечных сокращений (правильный
или неправильный с указанием формы аритмии — дыхательная
аритмия, ФП, экстрасистолия, выпадение сердечных сокраще-
ний, эмбриокардия). Число сердечных сокращений, изменение
ЧСС при ортостатической пробе.
Первый (I) тон, его громкость (ослабленный, усиленный,
хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона.
Второй (II) тон, его громкость (ослабленный, усиленный,
акцент во втором межреберье справа/слева от грудины), рас­щеп­
ление или раздвоение второго тона.
Дополнительные тоны — III, IV тон, систолический щелчок,
тон изгнания, тон открытия митрального клапана, ритм "пере-
пела", перикардиальный тон: пресистолический, протодиасто­
лический, суммационный ритм галопа, систолический галоп.
 Внутрисердечные шумы: отношение к фазам сердечной
деятельности: систолический — ранний, мезо-, поздний, го-
ло(пан)систолический, диастолический — прото-, мезо-, позд-
ний диастолический (пресистолический). Место наилучшего
выслушивания шума (punctum maximum). Проведение шума.
Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый), его тембр
(высокий, низкий), громкость (тихий, громкий; градация), про-
должительность (короткий, длинный), изменение громкости
шума во времени (нарастающий, убывающий), усиление шума
на вдохе, в пробе Вальсальвы, положении стоя, при рукопожатии
или временном пережатии артерии, после физической нагрузки.
 Шум трения перикарда: место наилучшего выслушива-
ния, характер шума (грубый, громкий, тихий, нежный).

34
Исследование сосудов
 Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сон-
ных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых
и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность,
характеристика поверхности артериальной стенки, извитость ар-
терий. Определение пульсации аорты в ярёмной ямке, пульсация
других артерий. Выслушивание сонных и бедренных артерий
(двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова—Дюрозье).
 Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых ар-
териях, сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), час­
тота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение,
напряжение, величина, скорость, форма пульса.
 АД: на правой и левой плечевых артериях в мм рт. ст. (по
методу Н.С. Короткова определяется систолическое и диастоли-
ческое АД). Изменение АД через 1 и 3 минуты после перехода
в вертикальное положение (ортостатическая проба).
 Исследование вен: осмотр и пальпация наружных ярёмных
вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного
или положительного венного пульса. Выслушивание ярёмной
вены ("шум волчка"). Наличие расширений вен грудной клет-
ки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени
расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием вены
и протяжённости уплотнения или болезненности.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы
 Боль в животе (dolor): сроки возникновения, локализация,
иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникнове-
ния и связь с приёмом пищи (ранняя, поздняя, голодная боль),
связь с режимом питания, характер боли (постоянная, схват-
кообразная, острая, тупая, ноющая), купирование боли (само-
стоятельно или после приёма пищи, применение тепла, холода,
медикаментов, после рвоты).
35
  Диспепсия (dyspepsia): неприятные ощущения в эпигаст­
ральной области, давление, дискомфорт в подложечной облас­
ти, раннее насыщение, чувство переполнения, вздутие в эпи-
гастральной области; связь диспепсии с другими симптомами,
детальная характеристика, степень выраженности; отношение к
приёму пищи, её качеству и количеству; купирование диспепсии.
 Дисфагия (dysphagia): затруднения глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу, боль при глотании (одинофагия), связь
с актом глотания, приёмом пищи, типом пищи, течение дисфа-
гии, сопутствующие симптомы (боль, дискомфорт за грудиной,
снижение массы тела).
 Изжога (pyrosis): степень выраженности, условия возник-
новения (связь с приёмом пищи, положением тела, с временем
суток), чем купируется.
 Отрыжка (eructatio — отрыжка воздухом, regurgitatio —
отрыжка пищей): степень выраженности, условия возникно-
вения (связь с приёмом пищи, её качеством и количеством, с
временем суток), чем купируется.
 Тошнота (nausea): продолжительность, связь с болью, с
приёмом пищи, рвотой, степень выраженности, чем купируется.
 Рвота (vomitis): периодичность, отношение к боли и тош­
ноте, объём, цвет, запах рвотных масс, наличие и характер остат-
ков пищи, патологические примеси (кровь, гной, слизь).
 Аппетит (appetitus): сохранён, понижен, повышен (poly­pha­
gia), полностью отсутствует (anorexia), извращён, отвращение
к пище (жирной, мясной).
 Метеоризм (inflationes): степень выраженности, условия
возникновения (связь с приёмом пищи, определёнными продук-
тами питания), чем купируется.
 Стул (feces): частота за сутки, количество (обильное, уме-
ренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий,
кашицеобразный, твёрдый, "овечий"), форма кала в соответствии
с Бристольской шкалой (рис. 2), цвет кала (коричневый, жёл-
то-коричневый, жёлтый, серо-белый, дёгтеобразный), тенезмы.
 Кровотечение (haemorrhagia): обильное (сильное) крово­
течение (abundantia sanguinis ex vulneribus), признаки пищевод­
ного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотече-
ния — рвота кровью (haematemesis), "кофейной гущей", чёрный
дёгтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале (haematochezia).
36
Рис. 2. Бристольская шкала форм кала, 1997. Заимствовано из открытого доступа
https://medportal.ru/zapor/bristolskaya-shkala-kala.html (дата обращения 21.10.2022).

Осмотр
Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосоч-
кового слоя, наличие налётов, трещин, язв). Состояние зубов:
кариозные зубы; дёсны, мягкое и твёрдое нёбо (окраска, налёты,
геморрагии, изъязвления). Наличие запаха изо рта (запах ацето-
на, прелого сена, гнилостный запах или другой).
 Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте
дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, веноз-
ные коллатерали, рубцы. Окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осум-
кованной жидкости в брюшной полости.

Пальпация
 Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные
области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защи-
та — défense musculaire), расхождение прямых мышц живота и
37
наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, послеоперацион-
ных грыж, перитонеальные симптомы (например, симптом Щёт-
кина—Блюмберга). Симптом Менделя. Наличие поверхностно
расположенных опухолевидных образований.
 Методическая глубокая скользящая пальпация по методу
Образцова—Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нис-
ходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка (с пред-
варительным определением нижней границы желудка методом
перкуссии, перкуторной пальпации — определение "шума плес­
ка", а также методом аускультативной перкуссии), привратника
и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, бо-
лезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверх-
ности, подвижность и урчание различных участков кишечника
и желудка. При наличии опухолевых образований описываются
их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, лока-
лизация и возможная связь с тем или иным органом брюшной
полости.

Аускультация
Перистальтические шумы кишечника (есть, нет, усилены,
ослаблены). Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

Печень и желчный пузырь

Жалобы
 Боль в правом подреберье (dolor): характер боли (прис­
тупообразная или постоянная, острая, тупая, ноющая, чувство
тяжести в области правого подреберья), иррадиация боли, усло-
вия возникновения (зависимость от приёма пищи, от изменения
положения тела, от физической нагрузки), чем купируется боль.
 Тошнота (nausea): условия возникновения, связь с приё-
мом пищи, чем купируется.
 Рвота (vomitis): отношение к боли и тошноте, объём, цвет,
запах рвотных масс, характер остатков пищи, патологические
примеси (кровь, гной, слизь).
38
  Отрыжка (eructatio): условия возникновения, связь с приё­
мом пищи, чем купируется.
 Желтуха (morbus regius, arcuatus): сроки возникновения,
длительность, связь с болью в правом подреберье, диспепсичес­
кими явлениями. Изменения цвета мочи, кала. Наличие кожно-
го зуда, его характеристика.

Осмотр
Наличие ограниченного выпячивания в области правого под-
реберья, ограничения этой области в дыхании.

Перкуссия
 Границы печени по Курлову. Верхняя граница абсолютной
тупости печени: по правой срединно-ключичной линии (указать
по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной
линии, по левой рёберной дуге.
 Поколачивание по правой рёберной дуге: наличие сим-
птома Ортнера.
 Поколачивание по правому подреберью: наличие симпто-
ма Лепене.

Пальпация
 Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-
клю­чичной и передней срединной линии. Характеристика края
печени (мягкий или плотный, болезненный или безболезненный,
гладкий, зернистый или бугристый). Характеристика поверхнос­
ти печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая,
бугристая, плотная, каменистая.
Размеры печени по Курлову. При перкуторном определении
границ печени по методу Образцова—Стражеско размеры пе-
чени измеряются по правой передней подмышечной, средин-
но-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:
 по правой срединно-ключичной линии (в см),
 по передней срединной линии (в см),
 по левой рёберной дуге (в см).
39
 Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его
пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов
Кера, Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом).

Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области правого подре-
берья.

Селезёнка

Жалобы
 Боль (dolor) в левом подреберье: характер боли (посто-
янная или приступообразная, острая или тупая, ноющая), ин-
тенсивность боли, её длительность, иррадиация, условия воз-
никновения (связь с изменением положения тела, физической
нагрузкой), чем купируется боль, сопутствующие симптомы.

Осмотр
Наличие ограниченного выпячивания в области левого под-
реберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия
Определение продольного и поперечного размера селезён-
ки в см.

Пальпация
Доступность селезёнки для пальпации в положении лёжа
на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезёнки
(острый или закруглённый, болезненный или безболезненный,
ровный или бугристый). Характеристика поверхности селезён-
ки (при её значительном увеличении): поверхность гладкая или
бугристая, болезненная или безболезненная.
40
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области левого подре-
берья.

Поджелудочная железа

Жалобы
 Боль (dolor): локализация (в верхней половине живота),
иррадиация (опоясывающая боль), характер боли (острая, тупая,
постоянная, приступообразная), условия возникновения (связь
с приёмом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой), купирова-
ние симптомов.
 Тошнота (nausea): условия возникновения, связь с приё-
мом пищи, купирование.
 Рвота (vomitis): отношение к боли и тошноте, объём, цвет,
запах рвотных масс, характер остатков пищи, патологические
примеси (кровь, гной, слизь).
 Гиперсаливация (hypersalivation).
 Диарея (diarrhea). Для панкреатита характерно выделение
большого количества зловонного кашицеобразного кала с жир-
ным блеском и кусочками непереваренной пищи.
 Метеоризм (inflationes): условия возникновения, купиро-
вание.
 Снижение массы тела: на сколько килограмм, за какой пе-
риод времени, возможные причины (диарея, рвота, отсутствие
аппетита, чрезмерные ограничения в питании).
 Отрыжка (eructatio): условия возникновения, связь с приё-
мом пищи, купирование.
 Стул (feces): частота и консистенция кала, диарея, запор.

Осмотр
Симптом Грея Тёрнера (Grey Turner) — ограниченный циа­
ноз или сетчатый цианоз кожи вокруг пупка при проникнове-
нии крови при кровотечении из забрюшинного пространства в
околопупочную область.
41
 Симптом Куллена (Cullen) — отёк и экхимозы вокруг пупка
при панкреонекрозе, ретроперитонеальном или внутрибрюш-
ном кровоизлиянии.
Симптом С.А. Тужилина — мелкие аневризмы кожных со-
судов на животе, спине или грудной клетке.

Пальпация
Наличие болезненности в области проекции поджелудочной
железы на переднюю брюшную стенку, в том числе в точках
Мейо-Робсона, Дежардена, Губергрица, увеличение и уплотне-
ние поджелудочной железы, наличие объёмного образования в
проекции поджелудочной железы.
Симптом Керте — локальное мышечное напряжение над
пупком в области левой и правой прямых мышц соответствен-
но проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную
стенку.
Симптом Кача — резкая болезненность у наружного края
левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см выше пупка.
Формы ведения истории болезни "экстренного" и "плано-
вого" хирургического пациента представляются при прохожде-
нии циклов по хирургии на кафедрах факультетской и госпи-
тальной хирургии.
Форму ведения истории болезни "экстренного" хирургичес­
кого пациента можно найти в Приложении 5.
Форма ведения истории болезни "планового" хирургическо-
го пациента находится в Приложении 6.

Система органов мочеотделения

Жалобы
Боль (dolor): локализация (в поясничной области, вни-
зу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли
(острая или тупая, постоянная или приступообразная), длитель-
ность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка,
изменение положения тела, приём острой пищи, алкоголя, вод­
ная нагрузка, мочеиспускание), купирование боли.
42
  Мочеиспускание (urination): количество мочи за сутки (нали-
чие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии).
 Дизурия (dysuria): затруднённое мочеиспускание (тонкой
струёй, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного моче-
испускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение,
боль во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время
всего мочеиспускания), учащённое мочеиспускание (поллакиу-
рия), ночное мочеиспускание (никтурия).
 Изменения мочи (urine): цвет мочи (соломенно-жёлтый,
насыщенно жёлтый, тёмный, цвет "пива", красный, цвет "мяс-
ных помоев"), прозрачность мочи, запах мочи. Наличие приме-
сей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех
порциях).
 Отёки (оedema): локализация (веки, верхние/нижние ко-
нечности/генерализованные), время появления (утром, вечером,
на протяжении суток), условия возникновения или усиления отё-
ков (питьевая нагрузка, избыточный приём солёной/копчёной
пищи), скорость нарастания отёков, факторы, способствующие
уменьшению или исчезновению отёков.

Осмотр
 Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припух­
лости, сглаживания контуров поясничной области.
 Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания
в надлобковой области.

Перкуссия
 Поясничная область: определение симптома поколачива-
ния/Пастернацкого.
 Надлобковая область: характер перкуторного звука над
лобком, при увеличении мочевого пузыря — уровень располо-
жения дна мочевого пузыря.

Пальпация
 Почки: возможность пальпации почек в положении лёжа и
стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция,
43
величина, форма, характеристика поверхности, подвижность,
наличие симптома баллотирования.
 Мочевой пузырь: возможность пальпации мочевого пузы-
ря, при его увеличении — уровень расположения дна мочевого
пузыря, болезненность при пальпации.
 Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в
рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточ-
никовые точки).

Система половых органов

! Этот раздел подробно описывается при прохождении курса уроло-

гии и гинекологии.

Жалобы
 Боль (dolor): наличие боли внизу живота, в паху, в пояс-
нице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов.
Характер боли, локализация, иррадиация, условия возникнове-
ния, купирование боли.
 Менструальный цикл (mensis exolvuntur): регулярность,
периодичность менструаций, их количество, продолжитель-
ность, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделе-
ния (бели).
 Половая функция (munus sexualis): нормальная, повыше-
на, снижена, отсутствует.

Осмотр и пальпация
 Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской,
женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице,
на животе, в лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий,
низкий). Признаки гирсутизма, феминизации.
 Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у муж-
чин): степень развития, состояние кожного покрова, пигментация,
локальный отёк в виде "лимонной корки", втяжения. Симмет­
ричность желёз. Форма сосков (выраженные, втянутые), наличие

44
эрозий и язв, деформация желёз. Уплотнения, тяжистость и
опухолевые образования при пальпации желёз. Выделения из
сосков, их характеристика и связь с менструальным циклом.
 Наружные половые органы (у мужчин): цвет кожи мошон-
ки, наличие увеличения в размерах правой или левой половины
мошонки, размер яичек, отёк мошонки, ВРВ мошонки (варико-
целе), болезненность при пальпации яичек, наличие опухоле-
вых образований. Недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм).
Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового
члена. Возможность свободного открытия головки полового чле-
на, цвет кожи и головки полового члена (наличие гематом, им-
бибиций).
 Предстательная железа: размер, консистенция, характе­
ристика поверхности, болезненность предстательной железы
при ректальном исследовании.
 Гинекологическое исследование: состояние наружных по­
ловых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зер-
калах и бимануальной пальпации.

Эндокринная система

! Данный раздел в полном объёме описывается студентами после

прохождения курса эндокринологии.

Жалобы
Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела,
снижение массы тела, жажда, чувство голода, постоянное ощу-
щение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость,
повышение температуры тела.

Осмотр и пальпация
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности от-
дельных частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная лока-
лизация жира. Кахексия.
Объём талии (ОТ), объём бёдер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ.
45
  Состояние кожного покрова: влажность, истончение или
огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локали-
зация), наличие стрий (цвет, локализация, размер (широкие, уз-
кие), атипичное оволосение, лунообразное лицо.
В случае описания пациента с сахарным диабетом на инсу­
линотерапии — осмотр мест инъекций инсулина (без особеннос­
тей/участки липодистрофии, липогипертрофии, липоатрофии,
их локализация и количество).
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных рако-
вин, кистей рук, стоп.
 Пальпация щитовидной железы: локализация, величина
и консистенция, болезненность, подвижность.
Осмотр стоп с оценкой чувствительности: кожный покров
(тёплый, холодный на ощупь, сухость, участки гиперкератоза),
пульсация тыльных артерий стопы (сохранена, снижена, отсут-
ствует); наличие деформации пальцев (молоткообразная дефор-
мация), наличие язвенных дефектов, акральных некрозов, ган-
грены пальцев и стопы.
Оценка периферической чувствительности: вибрационная
чувствительность (сохранена, снижена, отсутствует — ука-
зываются значения по результатам исследования с помощью
градуированного камертона), тактильная чувствительность (ис-
следование с использованием монофиламента), температурная
чувствительность (с использованием типтерма). Определение
сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью нев­
рологического молоточка.

Нервная система и органы чувств

! Состояние нервной системы и органов чувств в полном объёме

описывается студентами после прохождения курса нервных болез-
ней на IV курсе.

Жалобы
 Головная боль (cephalalgia): локализация, интенсивность,
периодичность, характер головной боли, время и причина воз-
никновения, чем купируется.
46
  Головокружение (vertigo): характер головокружения, усло-
вия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела
и головы). Сопутствующие явления.
 Состояние психики: работоспособность; память; внима-
ние; сон, его глубина, продолжительность; бессонница.
 Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности
характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия,
тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные
мысли и намерения.
 Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание,
судороги, другие непроизвольные движения.
 Чувствительная сфера: нарушения кожной чувствитель­
ности (гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли по ходу нерв-
ных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

Осмотр
 Общемозговые симптомы: нарушение сознания (ясное,
оглушение, сонливость, сопор, кома, состояние возбуждения).
Головная боль (характер, локализация, периодичность, зависи-
мость от положения тела). Несистемное головокружение (зави-
симость от положения тела, головы, в какую сторону ощущает
вращение). Тошнота, рвота (зависимость от приёма пищи и вре-
мя появления). Судорожные приступы.
 Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц,
симптом Кернига. Симптом Бехтерева. Симптомы Брудзинского
(верхний, средний, нижний).

Черепно-мозговые нервы
 Обонятельный нерв (I). Обоняние сохранено, снижено
(гипосмия), утрачено (аносмия), извращено. Нарушение иден-
тификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или
двухсторонние симптомы.
 Зрительный нерв (II). Острота зрения. Выпадение полей
и участков зрения (концентрическое сужение, центральная или
периферическая скотома, гемианопсия), цветоощущение (ахро-
матопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные сосочки, неврит,
47
атрофия зрительного нерва первичная или вторичная, состояние
артерий и вен) — по данным офтальмологов.
 Глазодвигательный нерв (III), блоковидный нерв (IV), от-
водящий нерв (VI). Ширина и равномерность глазных щелей
(птоз), объём движения глазных яблок в различных направлени-
ях, косоглазие (сходящееся, расходящееся), диплопия (двоение
в глазах), паралич взора (вверх, вниз, в сторону), экзофтальм.
Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (ани-
зокария, реакция на свет: прямая и содружественная (живая,
вялая, отсутствует).
 Тройничный нерв (V). Боль, болезненность в точках вы-
хода ветвей тройничного нерва и парестезии (онемение, полза-
ние мурашек на лице). Чувствительность кожи лица. Движение
нижней челюсти. Напряжение и трофика жевательных мышц.
 Лицевой нерв (VII). Мимика и равномерность лобных и
носогубных складок. Равномерность глазничных щелей в по-
кое. Асимметрия при наморщивании бровей, зажмуривании глаз,
свисте, надувании щёк. Лагофтальм. Сухость глаза, гипераку-
зия (звукобоязнь).
 Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы) (VIII).
Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий; пульсирующий рав-
номерный), острота слуха (шёпотная речь с расстояния 5 ме-
тров). Нистагм. Головокружение (системное).
 Языкоглоточный нерв (IX), блуждающий нерв (X). Поло­
жение мягкого нёба в покое и подвижность его при произнесе-
нии звука "а" (асимметрия, отклонение язычка в сторону). Глота-
ние (дисфагия). Голос (звучность, осиплость, гнусавый оттенок,
афония). Глоточный рефлекс.
 Добавочный нерв (XI). Поднимание надплечий и поворот
головы, подъём рук выше горизонтали, сближение лопаток. На-
пряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
 Подъязычный нерв (XII). Положение языка при высовы-
вании. Объём движений языка. Атрофия мышц языка, фибрил-
лярные подёргивания. Артикуляция/дизартикуляция, анартрия.

48
Двигательная система
 Осмотр, ощупывание и измерение мышц: атрофии, псев-
догипертрофии мышц, фибрилярных и фасцикулярных подёр-
гиваний. Объём активных движений по суставам (полное, огра-
ничение, отсутствие). Мышечная сила по 5-балльной системе
во всех группах мышц плеча, предплечья, бедра, голени, стопы.
Пассивные движения (объём, наличие контрактур и анкилозов).
Мышечный тонус (спастическая, пластическая), гипотония, атония.
 Рефлексы: сухожильные: двуглавой, трёхглавой мышц, ко-
ленные и ахиловы. Кожные: брюшные (верхний, средний, ниж-
ний), подошвенный. Рефлексы симметричны, асимметричны,
снижены, отсутствуют, повышены. Патологические рефлексы:
пирамидные (Бабинского), защитные.

Координаторная сфера
 Проба Ромберга, пальценосовая, пяточно-коленная (ми-
мопопадание, неуверенность).

Чувствительная сфера
 Парестезии, боль (характер, локализация, интенсивность).
Поверхностная чувствительность: болевая, тактильная, темпе-
ратурная. Болевые точки выходов нервов, паравертебральные
(по ходу межрёберных нервов, по ходу нервов (седалищного
нерва, бедренного нерва). Болезненность нервных стволов. Сим-
птомы натяжения нервных стволов и корешков.

Вегетативная нервная система

 Кожа (изменение окраски: побледнение, покраснение,
эритема). Отёки (их локализация). Потоотделение. Сальность
кожи. Трофические расстройства кожи (истончение, сухость, их
локализация). Дерматографизм, акроцианоз, оволосение (гипер-
трихоз, алопеция). Ногти (потускнение, ломкость, утолщение,
деформация). Болезненность солнечного сплетения. Симпати-
калгии. Ортокиностатические пробы.
49
Тазовые функции
 Задержка или недержание мочи и кала. Императивные
позывы на мочеиспускание.

Высшие корковые функции

 Исследование речи: выявление моторной, сенсорной и
амнестической афазии. Исследование письма, чтения, счёта.
Исследование праксиса: выявление идеаторной и конструктив-
ной апраксии. Исследование гностических функций. Узнавание
собственного тела и определение частей тела.

Общая оценка психической сферы

Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружаю-
щими (недоступен, контактен, легко или с трудом общается с
окружающими, врачом). Отношение к своему заболеванию (кри-
тическая оценка). Эмоциональная сфера: настроение, наличие
раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемо-
сти. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические
состояния. Навязчивые явления. Память. Внимание. Интеллект.
Интересы. Поведение.

50
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

! Полный психический статус описывается студентами при изучении

психиатрии на V курсе.

Целесообразно сбор жалоб и осмотр проводить одновре-

менно.
Контакт: охотно вступает в контакт с врачом (в контакт с
врачом вступает неохотно), удерживает глазной контакт (избега-
ет глазного контакта, отводит взгляд), от тактильного контакта
не отстраняется (избегает тактильного контакта, вздрагивает,
отстраняется при прикосновении).
Внешний вид: выглядит опрятно или нет, одежда, волосы,
кожный покров чистый, наличие на коже следов от инъекций
или самоповреждений. Мимика живая (мимика скудная, лицо
застывшее, амимичное), соответствует/не соответствует содер-
жанию беседы.
Поведение: упорядоченное, соответствует ситуации (да/нет).
Сознание: ясное/спутанное. Ориентация в собственной лич-
ности ("Как Вас зовут, представьтесь пожалуйста, сколько Вам
лет?"), месте ("Где Вы находитесь?"), времени ("Какой сейчас
год? Какое сейчас время года, месяц, день недели, число?").
Эмоции: настроение ровное (повышенное, сниженное,
неустойчивое), суточные колебания настроения (отсутствуют,
отмечает ухудшение/улучшение настроения в утренние или ве-
черние часы). Переживания душевной боли (витальной тоски),
безнадёжности, пустоты, виновности, несостоятельности (есть/
нет). Тревога (есть/нет, возникает по конкретным поводам или
без повода, постоянно или приступами). Приступы паники (есть/
нет, если да, то в каких ситуациях, сопровождаются или нет ве-
гетативными расстройствами, страхом смерти, сумасшествия).
Ангедония (получает или нет удовольствие от ранее приятных
вещей, людей, действий). Апатия (есть или нет желание, силы,
энергия что-либо делать — работать, учиться, заниматься домом
и так далее). Если настроение снижено, необходимо обязательно

51
в деликатной форме, но прямыми вопросами уточнить нали-
чие суицидальных мыслей ("Так тоскливо, что хочется просто
умереть и ничего не чувствовать?", "Бывает ли Вам так плохо,
что даже жить не хочется?"), намерений ("Так тяжело, что даже
планировали уйти из жизни?") и действий ("Вы уже пробовали
осуществить свои планы? Вы уже пробовали уйти из жизни?").
Наличие любых суицидальных проявлений предполагает обяза-
тельную консультацию психиатра независимо от согласия паци­
ента или его родственников. Учтите, что всю ответственность
за суицид, совершённый пациентом, несёт его лечащий врач.
Наличие суицидальных намерений или действий (попы-
ток) требует срочной консультации психиатра. Как правило, это
указывает на необходимость перевода в психиатрический или
психосоматический стационар или на введение психофармако-
терапии.
Воля: снижена (трудно заставить себя что-либо делать),
абулия (не может заставить себя что-либо делать), не нарушена.
Мышление и речь: мышление и речь последовательные/
непоследовательные, связные (бессвязные, произносит отдель-
ные слова/словосочетания). Темп речи не изменён, мышление
и речь ускоренные/замедленные. На вопросы отвечает в плане
заданного (не в плане заданного, уходит от ответа на вопрос,
отвечает излишне детализируя, обстоятельно). Навязчивости
(обсессии, выявляются/не выявляются). Страхи (фобии, есть/
нет, в каких ситуациях, может ли преодолеть самостоятельно или
избегает ситуации/объекта, вызывающего панику). Сверхценные
идеи (высказывает/не высказывает, содержание). Бредовые идеи
(высказывает/не высказывает, содержание). Психические авто-
матизмы (выявляются/не выявляются). Наличие/отсутствие син-
дрома Кандинского—Клерамбо (ощущение у пациента, что у
него вызывают неприятные ощущения, а его телом и разумом
управляет другой человек или сущность, при этом его личность
подавляется).
Восприятие: обманы восприятия (психосенсорные расстрой-
ства, сенестопатии/сенесталгии), иллюзии (аффективные, вер-
бальные, парэйдолические), истинные галлюцинации (слуховые,
вербальные, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые,
висцеральные), псевдогаллюцинации (зрительные, слуховые)
52
выявляются/не выявляются. Императивные галлюцинации или
псевдогаллюцинации выявляются/не выявляются. Императив-
ные галлюцинации являются показанием к госпитализации в
психиатрический стационар или, по меньшей мере, к срочной
консультации психиатра.
Интеллект: не нарушен, снижен (по сравнению с тем, что
было ранее, до болезни или несколько лет назад). Запас знаний
и навыков сохранён/снижен/утрачен (например, раньше хорошо
готовила, а теперь ничего не получается). Оценка интеллекта при
рутинном осмотре возможна только в сравнительном варианте,
то есть в сравнении с тем уровнем, который был свойственен
этому человеку ранее. Например, раньше читал большое коли-
чество серьёзных книг, теперь только смотрит сериалы. Навы-
ки можно уточнить по выполнению привычных для человека
действий, например, раньше хорошо готовила, теперь ничего
не получается.
Как правило, оценка интеллекта совмещается с оценкой
памяти.
Память: не нарушена (запоминание трёх слов и их повто-
рение), снижена. Амнезия фиксационная (не запоминает теку-
щие события, например, к концу беседы не помнит, как зовут
доктора), ретроградная, антероградная, антероретроградная,
прогрессирующая. Конфабуляции есть/нет. Наличие/отсутствие
психоорганического синдрома (триада Вальтер—Бюэля: сниже-
ние памяти, ослабление понимания со снижением интеллекта,
недержание аффектов).
Критика к своему состоянию (полная, формальная, отсут-
ствует).

53
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окон-

чания опроса и объективного исследования пациента на осно-
вании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов
объективного физикального исследования пациента.
В формулировке предварительного заболевания должны
быть выделены:
а) диагноз основного заболевания, включая указание ста-
дии, степени тяжести, формы заболевания, характера
течения (острое, подострое, хроническое, рецидиви­
рующее, затяжное), фазы активности патологического
процесса, степени (стадии) функциональных расстройств
(формулировка диагноза должна соответствовать акту-
альным клиническим рекомендациям по имеющимся
у пациента нозологиям);
б) диагноз осложнений основного заболевания;
в) диагноз фонового заболевания (в ряде случаев фоно-
вое заболевание указывается после основного заболе-
вания);
г) диагноз сопутствующих заболеваний.
Далее приводится краткое обоснование предварительного
диагноза по следующему примерному плану:
1. Анализируя жалобы пациента, в первую очередь не-
обходимо сделать заключение о преимущественном по-
ражении того или иного органа или системы.
2. Анализируя все имеющиеся клинические симптомы
(жалобы, данные анамнеза, данные осмотра, перкус-
сии, пальпации, аускультации), необходимо выделить
основные патологические симптомы и синдромы и дать
их подробную характеристику.
3. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных
патологических симптомов и синдромов, необходимо
54
 сделать заключение об их возможном единстве и при-
надлежности к тому или иному заболеванию (привести
доказательство нозологического диагноза).
4. Кратко путём перечисления основных симптомов и
синдромов обосновать диагноз сопутствующих забо-
леваний, если таковые имеются.

! Правила и примеры формулировки диагнозов представлены в раз-

деле "Формулировка диагноза".

55
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

План обследования пациента разрабатывается, исходя из

предварительного диагноза с целью установления окончатель-
ного клинического диагноза и проведения дифференциального
диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и
инструментальных исследований, а также консультаций спе­
циалистов.
План обследования должен быть намечен и записан в исто-
рии болезни в день первичного обследования пациента.
Указываются результаты лабораторных и инструментальных
методов исследования, а также заключения специалистов-кон-
сультантов.

56
ЭТАПНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

Этапный клинический диагноз

! Студенты III курса оформляют клинический диагноз и его обосно-

вание по плану, изложенному в разделе "Предварительный диагноз
и его обоснование", ссылаясь дополнительно на результаты лабо-
раторных и инструментальных методов обследования (см. раздел
"План обследования. Данные исследования и консультации специа-
листов").

Этапный клинический диагноз должен быть поставлен и

записан в истории болезни в течение первых трёх дней пре-
бывания пациента в стационаре, после получения результатов
лабораторных и инструментальных методов исследования и за-
ключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз
должен быть сформулирован в соответствии с актуальными
клиническими рекомендациями (см. раздел "Предварительный
диагноз и его обоснование").
Далее приводится обоснование клинического диагноза по
следующему примерному плану.
1. Привести ссылку на обоснование предварительного ди-
агноза (см. раздел "Предварительный диагноз и его обоснова-
ние"), не повторяя его подробно.
2. Отметить результаты лабораторных и инструментальных
методов исследования, лабораторные синдромы и синдромы,
выявленные с помощью инструментальных методов исследо-
вания, заключения специалистов-консультантов, а также про-
анализировать динамику клинической картины заболевания на
протяжении 1–3 дней наблюдения за пациентом в стационаре.
Указать, подтверждают ли полученные новые данные ранее вы-
ставленный предварительный диагноз.
57
 3. Указать, какие изменения, дополнения и уточнения были
внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, ла-
бораторными и инструментальными данными.
4. Если возникает необходимость отказаться от ранее вы-
ставленного предварительного диагноза, следует тщательно ар-
гументировать эти изменения.
5. Следует обосновать уточнения, дополнения или измене-
ния, внесённые при постановке клинического диагноза, ослож-
нений и сопутствующих заболеваний.
Расширенное суждение о диагнозе представлено в разделе
"Предварительный диагноз".

Дифференциальный диагноз

! Этот раздел описывается только в учебной истории болезни сту-

дентами IV–VI курсов.

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз

основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у
пациента. Задачей дифференциального диагноза является ис-
ключение синдромосходных заболеваний.
С этой целью выполняется следующее.
1. В клинической картине заболевания выделяются наибо-
лее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы,
имеющиеся у данного пациента.
2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых
наблюдаются подобные симптомы и синдромы.
3. Доказывается, что у пациента имеется ряд существен-
ных патологических симптомов и синдромов, не характерных
для этих сходных заболеваний.
4. Доказывается, что у пациента отсутствует ряд существен-
ных симптомов и синдромов, характерных для дифференциру-
емых сходных заболеваний.
5. На основании сопоставления клинической картины, име-
ющейся у данного пациента, с клиническими признаками ука-
занных сходных заболеваний делают заключение об истинном
характере заболевания и правильности постановки клиническо-
го диагноза.
58
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

! Этот раздел описывается только в учебной истории болезни сту-

дентами IV–VI курсов. Студенты III курса в этом разделе описыва-
ют механизмы наиболее ярких и типичных симптомов и синдромов
заболевания.

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникно-

вение и развитие данного основного заболевания и его осложне-
ний. Коротко описываются современные взгляды на этиологию
основного заболевания.
Кроме того, на основании данных обследования пациента
и результатов специальных методов исследования описывают-
ся конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию
болезни у данного пациента.
Во всех случаях целесообразно установить также и другие
возможные провоцирующие факторы, способствующие возник-
новению или обострению данного заболевания, в том числе так
называемые факторы риска (ФР).
При описании патогенеза приводятся теории патогенеза
данного заболевания и его осложнений, а также описываются
наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие мес­
то у курируемого пациента. В этом же разделе желательно дать
краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов
и синдромов, выявленных у данного пациента.

59
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ

! Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе

описывают только план лечения данного конкретного пациента.
В полном объёме этот раздел оформляется только студентами
IV–V курсов.

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные прин-

ципы и современные методы и средства лечения основного
заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета,
физические упражнения, лекарственные средства, хирургичес­
кое вмешательство, санаторно-курортное лечение) с указанием
эффективности той или иной терапии.
После этого на основе представлений об индивидуальных
особенностях клинического течения заболевания, морфологи­
чес­кого и функционального состояния органов, а также с учётом
социального и психологического статуса пациента разрабаты-
ваются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профи-
лактические мероприятия.
Прежде всего необходимо определить реальные цели лече-
ния данного пациента: полное выздоровление, ликвидация или
уменьшение тяжести обострения заболевания, профилактика и
лечение осложнений, приостановление прогрессирования или
регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Далее необходимо определить способы достижения постав-
ленных целей, то есть основные направления лечения. К ним
относятся:
а) этиологическое лечение, предусматривающее устра­
не­ние или коррекцию причинных, провоцирующих
факторов, ФР (например, применение антимикробных
средств);
б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздей-
ствие на основные механизмы патогенеза заболева-
ния: воспаление, аллергия, активация/ингибирование

60
 нейрогуморальных систем, функциональные наруше-
ния, дефицит определённых факторов;
в) симптоматическое лечение, направленное на прекра­
щение или уменьшение выраженности симптомов, то
есть проявлений заболевания;
г) паллиативное лечение (от фр. palliatif, от лат. pallium —
покрывало, плащ) — подход, позволяющий улучшить
качество жизни пациентов с неизлечимыми заболева-
ниями путём предотвращения и облегчения страданий
за счёт лечения боли и других физических симптомов,
оказания социально-психологической и духовной под-
держки.
По отношению к каждому направлению следует опреде-
лить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий
(режим, диета, лекарственные препараты, физиотерапия, ЛФК,
физические и хирургические методы, санаторно-курортное ле-
чение), уточнить дозу, пути и частоту введения лекарственных
средств с учётом имеющихся показаний и противопоказаний в
отношении данного пациента. Необходимо отметить отдельно
возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначае-
мых лечебных мероприятий.
Все лекарственные средства назначаются в рецептурной
прописи.

61
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ.
ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра пациен-

та лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику
всех субъективных и объективных проявлений болезни, а также
эффективность лечения и признаки возможного нежелательного
(побочного) действия лекарств.
Сначала в дневнике даётся оценка состояния пациента,
описываются жалобы за истёкшие сутки, в том числе количе-
ство и характер эпизодов болезни (например, приступов боли,
удушья, сердцебиений, перебоев в работе сердца), оценивается
сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие
объективные данные по органам при условии их изменения в
динамике. Данные измерений (температура тела, АД, число
сердечных сокращений, пульс, сатурация, число дыхательных
движений, объём выпитой и выделенной жидкости) выносятся
в температурный лист (лист основных показателей состояния
пациента), врачебные назначения — в лист назначений.
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию
новых клинических симптомов и результатов дополнительных
методов исследования, а также изменения в тактике лечения.
За время курации на специальном листе основных пока-
зателей состояния пациента ("температурном" листе) (рис. 1)
врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графичес­
кое изображение АД, число дыхательных движений, сатурацию,
массу тела пациента и, при необходимости, количество выпитой
за сутки жидкости и выделенной мочи (диу­рез), а также сведе-
ния о частоте дефекации и производимой ги­гиенической ванне.
В настоящее время в дополнение к листу основных показателей
состояние пациента ведётся таблица, отражающая основные по-
казатели состояния пациента в системе Единой медицинской
информационно-аналитической системы (ЕМИАС).
62
 В листе назначений перечисляются все лечебные назначе-
ния, в частности, этиологические, патогенетические и симпто-
матические средства лечения.

63
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
И ПРОГНОЗ. КОНСИЛИУМ

Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней пребы-

вания пациента в стационаре, а также в случае резкого измене-
ния состояния пациента или при выявлении новых симптомов
и результатов обследования, существенно меняющих представ-
ление врача о клиническом диагнозе. В нём приводится краткое
заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого
пациент находится в стационаре, об особенностях течения за-
болевания и наличии осложнений. Приводится перечень лечеб-
ных средств, применявшихся на данном этапе лечения пациента.
Особенно подробно описывается динамика основных признаков
заболевания, в том числе динамика результатов лабораторных
и инструментальных исследований пациента с указанием веду-
щих лабораторных, электрокардиографических, ультразвуковых,
рентгенологических, МРТ, КТ и прочих параметров, выявлен-
ных у пациента за прошедший период, с их интерпретацией.
Описываются все имевшие место побочные эффекты на данном
этапе терапии.
На этом основании делается вывод об адекватности назна-
ченной терапии и её эффективности. Обосновывается план даль-
нейшего лечения и обследования пациента.
В случае ухудшения состояния пациента приводятся сообра­
жения врача о возможных причинах такого ухудшения (наруше-
ние режима, диеты, прогрессирование основного заболевания,
неэффективность или неадекватность назначенной терапии).
При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симпто-
мов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследо-
вания пациента, а также план дальнейшего лечения.
В течение трёх дней после поступления пациента в стацио-
нар, каждые 7 дней пребывания пациента в стационаре, а также
в случае резкого изменения состояния пациента или при вы-
явлении новых симптомов и результатов обследования, суще-
ственно меняющих представление врача о клиническом диагнозе,
64
пациент осматривается заведующим отделением (профессором,
доцентом или ассистентом — при наличии кафедры вуза на базе
ЛПУ), согласовывается дальнейшая лечебная тактика, план ве-
дения и обследования с оформлением соответствующей меди-
цинской документации.
Прогноз обосновывается данными, полученными при ис­
следовании пациента во время курации.
Прогноз включает:
1) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или
ухудшение при хроническом заболевании и при каких
условиях);
2) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни па-
циента);
3) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособ-
ности, инвалидность — временная или постоянная).
Конси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — со-
вещание врачей одной или разных специальностей с целью вы-
несения заключения о состоянии здоровья обследуемого, уста-
новления диагноза болезни, определения её прогноза, тактики
обследования и лечения больного, включая целесообразность на-
правления его в специализированные диагностические и лечеб-
ные подразделения. Консилиум созывается обычно в сложных
случаях заболевания по инициативе лечащего врача, консуль-
тантов, администрации лечебного учреждения или по просьбе
больного (или его родственников). Кроме повышения качества
диагностики болезней и лечения больного немаловажна и роль
консилиума как формы совершенствования профессиональных
знаний его участников. Заключение консилиума вносится в исто-
рию болезни и подписывается всеми его участниками.

65
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЭПИКРИЗ. СОСТАВЛЕНИЕ
СПИСКА ЛИТЕРАТУРЫ

Заключительный клинический диагноз оформляется при

выписке пациента из стационара, при переводе его в другое ле-
чебное учреждение, в случае смерти пациента.
Заключительный клинический диагноз формулируется по
тем же принципам, которые были изложены в разделе "Пред-
варительный диагноз":
а) основное заболевание,
б) осложнения основного заболевания,
в) фоновые заболевания,
г) сопутствующие заболевания.
Заключительный клинический диагноз может отличаться
от предварительного, этапного клинического диагноза и от за-
ключительного клинического диагноза, поставленного пациенту
ранее. Однако все изменения и уточнения должны найти отраже-
ние в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах
и так далее).
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмерт­
ный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный кли-
нический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей
истории болезни и включает в себя следующие разделы:
1. Ф.И.О. пациента, дд/мм/гггг (при необходимости время)
поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический
диагноз.
2. Жалобы при поступлении (кратко).
3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие
представление о давности, характере и особенностях течения
заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесён-
ных других заболеваниях.
66
 4. Основные патологические данные по органам и систе-
мам органов.
5. Данные лабораторных и инструментальных методов ис-
следования (при поступлении, выписке): клинические и био-
химические анализы крови и мочи, кала, мокроты и другие
результаты рентгенологических методов исследований, электро-
кардиограмма (ЭКГ), УЗИ, МРТ, КТ и данные других методов
исследований, а также заключения специалистов-консультантов.
6. Проведённое в стационаре лечение: режим, диета, ле-
карственные средства (их дозировка и длительность приёма),
физиотерапевтические методы, хирургические вмешательства
и прочее.
7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании
динамики основных проявлений заболевания. Состояние паци-
ента при выписке.
8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим
труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой ста-
ционар, направляется на долечивание в санаторий, направляется
на ВТЭК.
9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий рабо-
ты и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного
лечения (название препарата, дозы, способы приёма, длитель-
ность лечения) или других методов лечения.

! Составление списка литературы оформляется только студен-

тами III–VI курсов. Практические врачи при написании истории бо-
лезни не заполняют этот раздел.

Приводится список отечественной и зарубежной литера-

туры, использованной студентом при подготовке истории бо-
лезни. В качестве источников литературы можно использовать
учебники, руководства, клинические рекомендации, иллюстри-
рованные атласы, методические рекомендации, публикации в
профессиональных профильных журналах, профессиональные
интернет-ресурсы.

Подпись куратора __________________ Дд/мм/гггг ___________________

67
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МАТЕРИАЛЫ

Особенности сбора анамнеза

у дерматологического пациента

В настоящее время рекомендуется использовать пациент-ори­

ентированную модель оказания медицинской помощи.
Профессиональными навыками эффективного общения вра-
ча с пациентом являются выстраивание доверительных отноше-
ний, слушание и структурирование информации при расспросе,
совместное принятие решения для достижения комплаенса.
При консультировании дерматологического (и любого дру-
гого) пациента необходимо соблюдать следующий алгоритм:

В начале консультации/курации необходимо представиться,

поздороваться с пациентом, попросить пациента назвать свои
Ф.И.О. и возраст. Необходимо позаботиться о комфорте паци­
ента (сообщить пациенту, где можно расположиться, куда поло-
жить вещи, поинтересоваться, удобно ли пациенту).
Начать сбор информации необходимо с конкретного вопро-
са: "Что привело Вас?", "С чем Вы пришли?". Важно дослу-
шивать ответы пациента до конца, не перебивая уточняющими
вопросами, пока пациент не закончит. Существует понятие так
68
называемой "золотой минуты" — свободный рассказ пациен-
та, который чаще всего в реальной жизни укладывается в одну
минуту. Можно резюмировать сказанное пациентом и подвести
итог сказанному, чтобы показать, что пациент услышан, и прове-
рить правильность своего понимания. Чтобы проверить наличие
других проблем или поводов для обращения, кроме уже ранее
озвученной жалобы, можно задать серию вопросов: "Что ещё
Вас беспокоит?", "Какие ещё проблемы Вы хотели обсудить?"
На протяжении всего разговора необходимо поддерживать зри-
тельный контакт с пациентом.
Сбор анамнеза у дерматологического пациента является важ-
ным звеном в алгоритме консультирования. Необходимо зада-
вать специальные уточняющие вопросы:
1. Где была первоначальная локализация первых призна-
ков дерматоза?
2. За какой период времени сыпь распространилась?
3. Есть ли сезонность высыпаний?
4. Есть ли периоды ремиссии и как долго они продолжа-
ются?
5. Какова частота, продолжительность рецидивов, их се-
зонность?
6. Какое было предшествующее лечение и его результаты?
7. В каком возрасте у Вас началось заболевание?
8. С чем Вы связываете начало заболевания?
9. Страдают ли Ваши родственники кожными заболева-
ниями? Если да, то какими?
В ряде случаев имеет значение постоянное или временное
проживание пациента в эндемичной по определённому заболе-
ванию местности, в связи с чем необходимо уточнить факти-
ческое место проживания, наличие командировок, поездок на
дачу, места отдыха.
При диагностике профессиональных заболеваний кожи важ-
но выяснить характер работы, химические, физические, бакте-
риальные вредности. Спросить: "Становятся ли проявления
заболевания меньше в период отпуска, когда Вы не работаете
длительное время?".
При наличии у пациента субъективных симптомов, сопрово-
ждающих высыпания (зуд, жжение, боль, онемение, повышенная
69
или пониженная чувствительность) необходимо задать уточняю­
щие вопросы.
При высыпаниях на коже и/или слизистых оболочках, со-
провождающихся зудом, у пациента спрашивают:
1. Какова интенсивность кожного зуда?
2. Ограниченный или распространённый?
3. Где локализуются ощущения?
4. Есть ли суточная ритмика зуда?
5. В какое время происходит усиление зуда?
6. Какие факторы влияют на интенсивность зуда?
7. Чем купируются ощущения?
8. Жалуются ли на зуд другие члены семьи, проживаю-
щие вместе с Вами?
9. Расчёсываете ли Вы кожу или можете терпеть?
Зуд при дерматологических заболеваниях необходимо диф-
ференцировать с системным, нейрогенным, психогенным и дру-
гими категориями зуда.
При других субъективных ощущениях аналогичные вопро-
сы задаются по каждому симптому: жжение, боль, анестезия и/
или гипостезия, чувство стягивания кожи.

Дополнительные методы обследования

кожного покрова и видимых слизистых
дерматологических пациентов

Перед осмотром пациента необходимо получить его согла-

сие на осмотр. Пациенту следует предоставить полную инфор-
мацию об осмотре кожного покрова и убедиться, что он понял,
что его ждёт во время осмотра. Обследование пациента на
приёме у дерматолога подразумевает общий осмотр кожного
покрова, осмотр слизистых оболочек (красной каймы губ, сли­
зистой оболочки рта, носа, области промежности, перианальной
области) и специальные методы обследования.
Пациенты не всегда могут самостоятельно оценить наличие
или отсутствие высыпаний на коже при определённой локализа-
ции элементов, поэтому даже при отсутствии жалоб кожу паци-
ента осматривают полностью. Следует помнить, что на ранних
70
этапах развития злокачественные опухоли кожи не вызывают
субъективных жалоб, и пациент может их не замечать.
Пальпация. Проводится в перчатках. Пальпаторно опре-
деляют эластичность и тонус кожи. В норме эластичность и
тонус кожи на разных участках у одного и того же человека
отличается. Физиологическое снижение тургора и эластичности
возможно в норме у лиц старших возрастных групп. При паль-
пации можно определить температуру кожи, глубину залегания
морфологического элемента, его размеры, подвижность, форму,
консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезнен-
ность, наличие флюктуации.
К специальным методам обследования дерматологическо-
го пациента относят: осмотр кожного покрова под лупой, грат-
таж, диаскопию, осмотр лампой Вуда, дерматоскопию и другие
методы.
Осмотр кожного покрова под лупой. Осмотр лупой с уве-
личением в 3–5 раз используют при осмотре кожи и морфоло-
гических элементов кожи для лучшей визуализации.
Поскабливание (граттаж). Проводится предметным стек­
лом или скальпелем. Метод поскабливания позволяет обнару-
жить скрытое шелушение кожи, определить характер шелушения
(муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое, крупноплас­
тинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи.
Метод применяется при псориазе (псориатическая триада), раз-
ноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе.
Диаскопия. Проводится надавливанием на поражённый
участок кожи предметным стеклом. С помощью диаскопии про-
водят дифференцировку геморрагических поражений кожи от
сосудистых и определяют характер элемента (сосудистый, ге-
моррагический). Сосудистое пятно при надавливании бледнеет
или исчезает, а геморрагическое пятно не меняется. При диаско-
пии высыпаний при туберкулёзной волчанке описан феномен
"яблочного желе". Также можно использовать диаскопию для
диагностики пузырчатки (феномен Асбо-Хансена).
Осмотр лампой Вуда. Лампа Вуда — это световой прибор
с источником излучения в длинноволновом спектре (365 нм).
В основе метода диагностики лежит явление флуоресценции.
71
Пациента обследуют в тёмном помещении. Цвет люминесцен-
ции является клиническим критерием диагностики грибковых
заболеваний кожи и её придатков.
Дерматоскопия. При классической дерматоскопии на кожу
наносится масло или жидкость, которые устраняют поверхност-
ное отражение, делая роговой слой кожи более прозрачным,
что позволяет увидеть цвет и структуру глубоких слоёв кожи.
Врач общей практики может использовать дерматоскоп, чтобы
определить, нуждается ли пациент с подозрительным ново­
образованием кожи в консультации дерматолога или онколога.
В настоящее время широко используют цифровую дерматоско-
пию с фотофиксацией и последующим анализом изображения
искусственным интеллектом.

Осмотр опорно-двигательной
системы

Для скринингового осмотра опорно-двигательной системы

(ОДС) используется протокол GALS (Gait, Arms, Legs, Spine —
походка, руки, ноги, спина), предложенный M. Доэрти в 1992 г.
GALS направлен на выявление деформаций и признаков
воспаления, болезненности, а также нарушений двигательной
функции в тех или иных участках ОДС. При обнаружении из-
менений проводится более подробный специализированный ор-
топедический, ревматологический или неврологический осмотр.
Порядок специализированного осмотра изучается на соответ-
ствующих кафедрах.
Перед началом осмотра рекомендуется задать пациенту три
вопроса:
1. Испытываете ли Вы боль или затруднение движений в
каких-либо суставах, спине, мышцах?
2. Трудно ли Вам подниматься и спускаться по лестнице?
3. Можете ли Вы полностью одеться самостоятельно?
Не вызывает ли это у Вас затруднений?
Осмотр пациента выполняется в разных положениях, при
этом пациент должен быть раздет до белья. Убедитесь в том,
что пациенту не холодно, и что он чувствует себя комфортно.
72
 Положение пациента Действие Что изучается
Стоя (при возможности Общий осмотр в поло- 1. Поза и габитус
пациента находиться в жении стоя (спереди,
положении стоя) сзади и с боков) 2. Спина, грудной и поясничный отделы:
 нормальные физиологические изгибы (грудной кифоз и поясничный лор-
доз), симметричность лопаток и надплечий,
 сглаженность физиологических изгибов,
 поясничный гиперлордоз, грудной гиперкифоз, горб, сколиоз

3. Шея: нормальный шейный лордоз, сглаженный лордоз, кифоз, кривошея

4. Грудная клетка: симметричность, деформации рёбер

5. Таз: симметричность

6. Ноги: наличие, симметричность по длине и форме, деформации бедра, де-

формации голени. Коленные суставы: отёчность в области суставов, варус/
вальгус коленей, контрактура; колено, выгнутое кзади. Голеностопные суставы:
отёчность, вальгусная деформация, контрактура. Стопы: нормальная установ-
ка стоп, вальгусная установка стоп, плоскостопие, косолапость, наличие паль-
цев, вальгусная деформация первых пальцев, деформации других пальцев

7. Руки: наличие, симметричность по длине и форме, деформации плеч и

предплечий, контрактуры в локтевых суставах.
Кисти: наличие пальцев, равномерное развитие пальцев, деформации пальцев

8. Состояние мышечной массы туловища и конечностей: достаточность, рав-

номерность, симметричность, общая или локальная гипотрофия, гипертрофия,
мышечные дефекты

73
74
Положение
Задания пациенту / действия исследователя Что изучается
пациента
Стоя Наклониться вперёд, насколько можно, постараться до- Переднее сгибание в грудном и поясничном отделах
стать руками до пола. Подняться обратно позвоночника, сколиоз, асимметрия мышц спины
Руки — на пояс, аккуратно повернуться в одну сторону, Ротация в грудном и поясничном отделах позвоночника
затем — в другую. Возвращаемся, руки опустили
Пройтись на пятках. Пройтись на цыпочках Голеностопные, подтаранные, предплюсневые, плюс-
нефаланговые суставы и суставы пальцев стоп. По-
ложение стопы (обратить внимание на наличие нор-
мальных продольных арок при ходьбе на цыпочках)
Сидя Вытянуть руки вперёд и растопырить пальцы Переднее сгибание в плечевых суставах. Разгибание
в локтевых суставах. Разгибание в лучезапястных су-
ставах. Разгибание в суставах пальцев
То же положение — руки вытянуты вперёд. Повернуть Супинация в лучезапястном суставе. Супинация в лок-
руки ладонями вверх и собрать пальцы в кулак, отпустить тевом суставе. Сгибание в суставах пальцев. Кистевой
кулаки хват
То же положение — руки вытянуты вперёд, ладони по­ Ловкость рук, координация движений пальцев, щип-
вернуть вверх. Каждым пальчиком "поздороваться" с боль- ковый хват
шим пальчиком
Руки перед собой, как удобно, ладонями вниз. Врач вы- Пястно-фаланговые суставы, болезненность
полняет поперечное сжатие пястно-фаланговых суставов
Руки перед собой, ладони вместе, локти — врозь Разгибание в суставах пальцев. Разгибание в лучеза-
пястном суставе. Сгибание в локтевом суставе
То же положение — руки перед собой, теперь тыльные Разгибание в лучезапястном суставе
стороны ладоней вместе, локти — врозь. Отпускаем
 Положение
Задания пациенту / действия исследователя Что изучается
пациента
Прямые руки поднять вверх, пальцы выпрямить, потя- Разгибание локтевых суставов. Разгибание лучеза-
нуться пястных уставов. Отведение в плечевом суставе. Раз-
Аккуратно запрокинуть голову, посмотреть на потолок, гибание в шейном отделе позвоночника
вернуть голову. Опустить руки
Руки за голову Отведение и наружная ротация в плечевом суставе.
Сгибание в локтевом суставе
Руки за спину. Опустить руки Приведение и внутренняя ротация в плечевых суста-
вах. Сгибание в локтевом суставе
Аккуратно наклонить голову в сторону, как будто хотите Латеральное сгибание шеи
ухом достать до плеча (плечо при это не задирать), за-
тем вернуться обратно. Повторить то же самое в другую
сторону
Аккуратно наклонить голову вперёд, подбородком достать Ротация в шейном отделе
до грудины и обратно
Аккуратно повернуть голову в одну сторону, в другую сто-
рону
Лёжа Ноги выпрямлены. Врач пальпирует коленный сустав для Выявление жидкости в полости сустава
на спине выявления флюктуации и симптома плавающего надко-
ленника
Лёжа на Не спеша согнуть ногу в колене максимально и насколько Сгибание в коленном суставе. Сгибание в тазобедрен-
спине, ноги возможно потянуть колено к животу. Опустить ногу ном суставе. Разгибание в коленном суставе
выпрямлены,
потянуть сто-
пу на себя
Лёжа на Врач сгибает ногу в колене и в тазобедренном суставе под Сгибание в тазобедренном суставе, внутренняя и на-
спине, ноги углом 90 градусов, фиксирует бедро и колено, поворачи- ружная ротация
расслабить вает голень наружу, затем внутрь

75
 Формулировка диагноза

Диагноз (греч. διάγνωσις — распознать, различить, точно

взвесить, составить мнение) — это краткое врачебное заключе-
ние о патологическом состоянии здоровья пациента, об имею-
щихся у него заболеваниях (травмах, патологических процессах)
или о причине смерти, оформленное в соответствии с действую­
щими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных
действующими классификациями и международной статистичес­
кой классификации болезней и проблем, связанных со здоро-
вьем (МКБ-11), нормативно-распорядительными документами.
Содержанием диагноза могут быть также особые физиологи­
ческие состояния организма (беременность, климакс, состояние
после разрешения патологического процесса), заключение о на-
хождении в эпидемическом очаге.
Выделяют следующие варианты клинического диагноза:
1. Направительный — диагноз направившего ЛПУ или ско-
рой медицинской помощи.
2. Предварительный — диагноз при поступлении в стационар.
3. Этапный — диагноз, отражаемый в этапном эпикризе.
4. Заключительный клинический диагноз — диагноз, отра-
жаемый в выписном эпикризе — заключение лечащего врача
или медицинской организации о заболеваниях (травмах, пато-
логических процессах), по поводу которых оказывалась меди-
цинская помощь, диагностируемых в конце эпизода оказания
медицинской помощи.
5. Посмертный диагноз — ставится после наступления био-
логической смерти.
6. Патологоанатомический/судебно-медицинский диагноз
(предварительный, окончательный) — медицинское заключе-
ние, формулируемое врачом-патологоанатомом/судебно-меди-
цинским экспертом по результатам исследования трупа с учётом
данных прижизненного обследования умершего (при наличии
медицинской документации) о сущности заболеваний и/или
травм, патологических процессов, отображающее их нозологию,
этиологию, патогенез и морфофункциональные проявления,
оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками
и выраженное в терминах, предусмотренных действующими
76
классификациями, номенклатурой болезней и нормативно-рас-
порядительными документами.
Диагноз должен быть:
1) структурно оформленным — рубрифицированным (раз-
делённым на унифицированные рубрики);
2) нозологическим (каждая рубрика должна начинаться
с нозологической единицы, если это невозможно —
с синдрома);
3) соответствующим международным номенклатуре и
классификациям болезней (Международной номен­
клатуре болезней, МКБ-11);
4) развёрнутым, содержать дополнительную (интранозо­
логическую) характеристику патологических процес-
сов (клинико-анатомическую форму заболевания, ста-
дию, степень активности, тип течения, функциональные
нарушения), включать все известные в данном конкрет-
ном случае морфологические, клинико-лабораторные
и другие данные;
5) этиологическим и патогенетическим (если это не про­
тиворечит медико-социальным требованиям, имеющим
приоритет);
6) фактически и логически обоснованным (достоверным);
7) своевременным и динамичным (это касается заключи-
тельного клинического диагноза).
Нерубрифицированный клинический диагноз считается
непригодным для кодирования и статистического анализа, не
подлежит сопоставлению с патологоанатомическим диагнозом.
В этом случае может быть выставлено расхождение диагнозов
II категории по субъективной причине.
Рубрики (разделы) диагноза:
1) основное заболевание;
2) конкурирующие, сочетанные заболевания (коморбид-
ные заболевания — при наличии);
3) осложнения основного (и коморбидных — при нали-
чии) заболевания.
Подрубрики:
 Фоновые заболевания при наличии.
 Сопутствующие заболевания.
77
 Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их
осложнения). Могут указываться в разделе "Осложнения", "Со-
путствующие заболевания".
Формулировки клинического и патологоанатомического/
судебно-медицинского диагнозов у одного и того же больного
могут отличаться между собой.
Расхождение заключительного клинического и патоло-
гоанатомического/судебно-медицинского диагнозов — не-
совпадение основного заболевания по нозологии, этиологии,
характеру и локализации патологического процесса, при трав­
ме — по полноте диагностики повреждений (гипердиагностика,
гиподиагностика), а также случаи несвоевременной (поздней)
диагностики.
I категория расхождения диагнозов — в данной медицин-
ской организации правильный диагноз был невозможен, и ди-
агностическая ошибка (нередко допущенная во время преды-
дущих обращений пациента за медицинской помощью) уже не
повлияла на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по
I категории всегда объективные.
II категория расхождения диагнозов — в данной медицин-
ской организации правильный диагноз был возможен, однако
диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъ-
ективным причинам, существенно не повлияла на исход забо-
левания.
III категория расхождения диагнозов — в данном медицин-
ском учреждении правильный диагноз был возможен, и диаг­
ностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную
тактику, то есть привела к недостаточному (неполноценному)
или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смер-
тельном исходе заболевания.
Основное заболевание — это заболевание, которое при-
водит к необходимости оказания медицинской помощи в связи
с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью,
приводит к инвалидности или становится причиной смерти.
В качестве основного определяется состояние (заболевание,
травма), по поводу которого главным образом проводилось об-
следование и лечение пациента в ЛПУ.
При наличии более одного такого состояния (заболевания)
в качестве основного (при прочих равных условиях) выбирают
78
то, на долю которого пришлась наибольшая часть использован-
ных ресурсов.
В случае летального исхода основным заболеванием при-
знаётся то состояние, которое соответствует следующим кри-
териям:
1) нозологическая форма, имеющая большую вероятность
быть причиной смерти;
2) нозологическая форма более тяжёлая по характеру те-
чения и по осложнениям;
3) при прочих равных условиях — нозологическая форма,
более значимая в социальном и санитарно-эпидемио­
логических аспектах (инфекция, новообразования и
прочее);
4) при прочих равных условиях — нозологическая фор-
ма, потребовавшая больших экономических затрат при
лечении и обследовании;
5) при прочих равных условиях — нозологическая фор-
ма, которая была указана в посмертном заключитель-
ном клиническом диагнозе (если формируется патоло-
гоанатомический диагноз).
Осложнениями основного заболевания считаются:
1. Нозологическая единица, синдром или патологический
процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с
основным заболеванием, но не являющийся его проявлением,
утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосред-
ственной причиной смерти (смертельным осложнением).
2. Присоединение к заболеванию синдрома нарушения фи-
зиологического процесса, нарушения целостности органа или
его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточ-
ность функции органа или системы органов.
Коморбидные заболевания (состояния) — это прочие,
помимо основного заболевания, важные заболевания (травмы,
патологические состояния) у одного пациента, потребовавшие
оказания медицинской помощи, а при летальном исходе спо-
собствовавшие смерти. Коморбидные заболевания (конкурирую­
щие, сочетанные и фоновые) обязательно должны быть отра-
жены в диагнозе.
Конкурирующее заболевание определяется как равноценная
с основным заболеванием по тяжести течения нозологическая
79
единица (заболевание или травма), потребовавшая оказания
медицинской помощи, которой одновременно с основным за-
болеванием страдает пациент и которая самостоятельно может
привести к смерти.
Сочетанное заболевание определяется как нозологическая
единица (заболевание или травма), которой одновременно с
основным заболеванием страдает пациент и которая отягощает
течение основного заболевания, требует оказания медицинской
помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное
заболевания в отдельности не приводят к летальному исходу.
Фоновое заболевание — нозологическая единица (заболе-
вание или травма), которая является одной из причин развития
другого самостоятельного заболевания (нозологической едини-
цы), отягощает его течение, требует оказания медицинской по-
мощи и способствует возникновению общих осложнений, при
летальном исходе — смертельных.
При ятрогенном основном заболевании фоновым становит-
ся то заболевание, по поводу которого проводилось медицинское
мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патоло-
гического процесса.
Сопутствующие заболевания не имеют причинно-след-
ственной связи с основным, уступают ему в степени необходи-
мости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособ-
ность, опасности для жизни и здоровья, не являются причиной
смерти. Сопутствующие заболевания могут быть представлены
одной или несколькими нозологическими единицами (реже —
синдромами). По поводу этих заболеваний могут производить-
ся определённые лечебно-диагностические мероприятия. Со-
путствующее заболевание может иметь осложнение, которое
не является смертельным. В противном случает заболевание,
приводящее к смертельному осложнению, считается основным.
Особые ситуации. Хирургические операции и лечебно-ди­
агностические манипуляции указываются вместе с патологи­
ческими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу
которых они проводились. Не следует употреблять словосоче-
тание "Состояние после ..." (операции): должно быть указано
полное наименование той или иной операции, медицинской ма-
нипуляции или процедуры и дд/мм/гггг их проведения.
80
 Послеоперационным считаются все осложнения, возникаю­
щие в течение 4 недель после хирургического вмешательства.
При формулировке основного заболевания:
1. Не допускается указание в качестве основного диагноза
только групповых понятий, например, "Ишемическая болезнь
сердца", "Цереброваскулярная болезнь", без расшифровки кон-
кретной нозологической единицы: острый инфаркт миокарда,
постинфарктный кардиосклероз и так далее.
2. Не допускается подменять термином "токсический" ал-
когольные поражения органов (алкогольная кардиомиопатия,
алкогольный цирроз печени, алкогольная энцефалопатия).
3. Не допускается указания некорректных терминов (напри-
мер, коронаросклероз, церебросклероз), а также неточностей
(смешанная энцефалопатия, цирроз-рак печени, асцит-перито-
нит, недостаточность II–III степени).
4. Не допускаются сокращения в диагнозе (за исключением
отдельных общепринятых, например, ИБС, ТЭЛА, ХОБЛ).
5. Часть патологических состояний и кодов МКБ-11 недо-
пустимо указывать в качестве основного заболевания в случае
летального исхода (см. МКБ-11, том 2, письма Минздрава по
правилам оформления медицинских свидетельств о смерти за
2009–2016 гг.).

Особенности формулировки диагнозов

в кардиологии

Обязательно знать:
1. ИБС — это группа заболеваний, которые всегда требу-
ют расшифровки, то есть указание конкретной нозологической
формы.
2. Любая форма стенокардии — это только прижизненный
диагноз, запрещённый для посмертного диагноза.
3. Клиницист указывает атеросклеротическое поражение ко-
ронарных артерий только при наличии данных коронароангио-
графии, причём как проявление той или иной нозологической
единицы из группы ИБС.
81
 4. Не допускается в любой рубрике клинического диагноза
употребление некорректных терминов: "коронаросклероз", "ко-
ронарокардиосклероз", "атеросклеротический кардиосклероз",
"диффузный мелкоочаговый кардиосклероз".
5. ГБ (АГ) является фоновым заболеванием для нозологи-
ческих единиц из группы ИБС. Необходимо указывать стадию
ГБ, степень АГ и степень сердечно-сосудистого риска в соот-
ветствии с информацией ниже.

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней

АД, наличия факторов сердечно-сосудистого риска,
поражения органов, обусловленного гипертензией,
и наличия сопутствующих заболеваний

Другие ФР, АД, мм рт. ст.

поражения Высокое
органов-ми- Степень 1 Степень 2 Степень 3
нормальное
шеней, забо- (САД 140–159, (САД 160–179, (САД ≥ 180,
(САД 130–139,
левания ДАД 90–99) ДАД 100–109) ДАД ≥ 110)
ДАД 85–89)
Стадия ГБ I
Умеренный
Нет других ФР Низкий риск Низкий риск Высокий риск
риск
Умеренный Умеренный/
1–2 ФР Низкий риск Высокий риск
риск высокий риск
Низкий/
Умеренный/
≥ 3 ФР умеренный Высокий риск Высокий риск
высокий риск
риск
Стадия ГБ II
Поражения
органов-ми-
шеней, ХБП Высокий/
Умеренный/
стадия 3 Высокий риск Высокий риск очень
высокий риск
или СД без высокий риск
поражения
органов
Стадия ГБ III
Установлен-
ное ССЗ,
ХБП стадия Очень Очень Очень Очень
≥ 4 или СД с высокий риск высокий риск высокий риск высокий риск
поражением
органов

82
Таблица 2. Классификация офисных показателей АД и определение степени АГ
(Российское медицинское общество АГ, 2019; ESC/European society of hypertension
(ESH), 2018)
Классификация АД Характеристика, мм рт. ст.
Оптимальное САД < 120 и ДАД < 80
Нормальное САД 120–129 и/или ДАД 80–84
Высокое нормальное САД 130–139 и/или ДАД 85–89
АГ 1-й степени САД 140–159 и/или ДАД 90–99
АГ 2-й степени САД 160–179 и/или ДАД 100–109
АГ 3-й степени САД ≥ 180 и/или ДАД ≥ 110
Изолированная систолическая САД ≥ 140 и ДАД < 90

ФР и ПОМ у пациентов с АГ:

I. Демографические характеристики и лабораторные па-
раметры:
 Мужской пол.
 Возраст* ≥ 55 лет у мужчин, ≥ 65 лет у женщин.
 Курение (в настоящем или прошлом)*.
 Дислипидемия* (принимается во внимание каждый из пред-
ставленных показателей липидного обмена):
– общий ХС > 4,9 ммоль/л
и/или
– ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л
и/или
– ХС ЛПВП у мужчин — < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у
женщин — < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл),
– триглицериды > 1,7 ммоль/л.
 Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы). Глюкоза плазмы
натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл) или нарушение то-
лерантности к глюкозе.
 Избыточная масса тела (ИМТ 25–29,9 кг/м2) или ожирение
(ИМТ ≥ 30 кг/м2).
 Семейный анамнез развития сердечно-сосудистых заболева-
ний в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для
женщин).
 Мочевая кислота (≥ 360 мкмоль/л у женщин, ≥ 420 мкмоль/л
у мужчин).
*Факторы риска, учтённые в шкале SCORE.
83
  Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье.
 Ранняя менопауза.
 Малоподвижный образ жизни.
 Психологические и социально-экономические факторы.
 Частота сердечных сокращений (в покое > 80 уд/мин).

II. Бессимптомное ПОМ:

 Артериальная жёсткость:
– пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥ 60 мм рт. ст.,
– каротидная скорость пульсовой волны > 10 м/с.
 ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова—Лайона > 35 мм, или
амплитуда зубца R в отведении aVL ≥ 11 мм, корнельское
произведение > 2440 мм × мс, или корнельский вольтажный
индекс > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин).
 Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы мио­
карда ЛЖ: для мужчин > 50 г/м2, для женщин > 47 г/м2 (рост
в метрах 2,7); индексация на площадь поверхности тела мо-
жет быть использована у пациентов с нормальной массой
тела: масса ЛЖ / площадь поверхности тела (ППТ) г/м2
> 115 (мужчины) и > 95 (женщины)).
 Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения
альбумин-креатинин (30– 300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (пред-
почтительно в утренней порции мочи).
 Умеренная ХБП с СКФ > 30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)*.
 Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9.
 Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссуда-
тов или отёка соска зрительного нерва.
 Диагностированные сердечно-сосудистые или почечные за-
болевания.
 Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт,
геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
 ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация
мио­карда (методом чрескожного коронарного вмешатель-
ства или аортокоронарного шунтирования).
 Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз
≥ 50%).

*Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска.

84
 СН, в том числе СН с сохранённой ФВ.
 Заболевание периферических артерий.
 ФП.
 Тяжёлая ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (ППТ).
 СД.
 Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при двух измерениях
подряд
и/или
HbA1c ≥ 6,5%
и/или
Глюкоза плазмы после нагрузки ≥ 11,1 ммоль/л
и/или
Глюкоза плазмы при случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л.

Оценка сердечно-сосудистого риска у больных с АГ пред-

ставлена в таблицах 3, 4.
СД часто является фоновым заболеваниями для нозологи­
ческих единиц из группы ИБС. В диагнозе необходимо указы-
вать тип СД арабскими цифрами и целевой уровень гликирован-
ного гемоглобина (табл. 5).
Ожирение необходимо отражать в диагнозе с указанием его
степени арабскими цифрами (табл. 6) в разделе фоновых или
сопутствующих заболеваний.
Нарушения липидного обмена — дислипидемия — часто
лежит в основе развития ИБС, должна указываться в разделе
фоновых заболеваний с указанием значений ХС ЛПНП и даты
анализа. Возможно указание типа дислипидемии (табл. 7, 8).

85
Таблица 3. Оценка ССР у больных с АГ (ESC/ESH, 2018)
Степень
Наличие любого из следующих состояний
ССР
Очень  ИБС: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда (ОИМ,
высокий ПИКС), реваскуляризация коронарных и других сосудов
 Перенесённый ишемический церебральный инсульт, транзитор-
ная ишемическая атака
 Аневризма аорты
 Заболевание периферических артерий
 Выявление значимых (≥ 50% стенозирования) бляшек в коронар-
ных и/или сонных артериях при ангиографии или УЗИ
 СД при наличии ПОМ (ГЛЖ, ХБП) или значимого фактора рис­ка, та-
кого как уровень АД ≥ 180/110 мм рт. ст. или гиперхолес­теринемия
 ХБП 4–5-й стадии (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2)
 10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE ≥ 10%
Высокий  Значимый один фактор риска (например, общий ХС ≥ 8 ммоль/л
или уровень АД ≥ 180/110 мм рт. ст.)
 Большинство пациентов с СД без ПОМ (кроме некоторых молодых
пациентов с СД 1-го типа и без значимых факторов риска; у них
риск умеренный)
 ГЛЖ
 ХБП 3-й стадии (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2)
 10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE ≥ 5%, но < 10%
Умеренный  10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE ≥ 1%, но < 5%
 АГ 2-й степени
 Многие пациенты среднего возраста относятся к этой категории
Низкий  10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE < 1%

Примечание. ССО — сердечно-сосудистые осложнения, ССР — сердечно сосуди-

стый риск, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ПИКС — постинфарктный кардио-
склероз.

86
 Таблица 4. Оценка ССР у больных с АГ разных категорий пациентов (ESC/ESH, 2018)
Категория
Категория пациентов Подгруппа Риск ССЗ и расчёт пользы лечения
риска
Лица без доказанного АССЗ, Риск от Оценка 10-летнего ССР (SCORE2). Расчёт по-
СД, ХБП, СГХС < 50 лет низкого до жизненного риска и пользы лечения ФР (на-
высокого пример, с пожизненной моделью LIFE-CVD)
для облегчения обсуждения преимуществ
Риск от
терапии
низкого до
50–69 лет
очень высо-
кого
Риск от
низкого до
≥ 70 лет
очень высо-
кого
ХБП без СД или АССЗ Умеренная ХБП
(СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2
Высокий
и АКС < 30 Н/п
риск
или СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м2
и АКС > 300)
Тяжёлая ХБП
(СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 Очень высо-
Н/п
или СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2 кий риск
и АКС >30)
СГХС (ассоциирована со зна-
Высокий
чительным повышением уров- Н/п Н/п
риск
ня холестерина)

87
88
Продолжение таблицы 4.

Категория
Категория пациентов Подгруппа Риск ССЗ и расчёт пользы лечения
риска
Пациенты с СД 2-го типа. Паци- Пациенты с хорошо контролиру-
енты старше 40 лет с СД 1-го емым СД и недолгим анамнезом
Умеренный
типа также могут быть класси- (< 10 лет) без указаний на ПОМ Н/п
риск
фицированы с помощью этих или других дополнительных ФР
критериев АССЗ
Пациенты с СД без АССЗ и/или Оценка резидуального 10-летнего риска после
Высокий
тяжёлого ПОМ, не отвечающие достижения общих целей профилактики (на-
риск
критериям умеренного риска пример, с помощью шкалы риска SMART для
доказанных ССЗ, или шкалы риска ADVANCE,
Пациенты с СД с доказанным
или модели DIAL). Целесообразно оценить по-
АССЗ и/или тяжёлым ПОМ:
жизненный ССР и преимущества от лечения
 СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 неза-
ФР (например, моделью DIAL)
висимо от альбуминурии
 СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м2 и ми-
кроальбуминурией
Очень высо-
(АКС 30–300 мг/г)
кий риск
 Протеинурия (АКС >300 мг/г)
 Наличие микрососудистого по-
ражения минимум в трёх разных
областях (например, микроаль-
буминурия плюс ретинопатия
плюс нейропатия)
 Окончание таблицы 4.

Категория
Категория пациентов Подгруппа Риск ССЗ и расчёт пользы лечения
риска
Документированное АССЗ по Оценка резидуального 10-летнего риска после
клинической картине или од- достижения общих целей профилактики (на-
нозначной визуализации. Кли- пример, с помощью шкалы риска SMART для
нические ситуации, подтверж­ доказанных ССЗ, или шкалы риска ADVANCE,
даю­щие АССЗ, включают ОИМ, или модели DIAL). Целесообразно оценить по-
ОКС, коронарную реваскуля- жизненный ССР и преимущества от лечения
ризацию в реваскуляризацию ФР (например, моделью DIAL)
других артерий, инсульт и
транзиторную ишемическую
атаку, аневризму аорты и ЗПА. Очень высо-
Н/п
Однозначное документирова- кий риск
ние АССЗ при визуализации
возможно при наличии бляшек
по данным коронарографии
или УЗИ сонных артерий или
КТ-ангиографии. Не включает
в себя некоторое увеличение
параметров визуализации, та-
ких как толщина комплекса
интима-медиа сонных артерий

Примечание. АКС — альбумин-креатининовое соотношение (для пересчёта мг/г в мг/ммоль разделить на 10), АССЗ — атероскле-
ротические сердечно-сосудистые заболевания, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, Н/п — неприменимо, ADVANCE — Action
In Diabetes and Vascular disease (действия при СД и сосудистых заболеваниях), DIAL — Diabetes lifetime-perspective prediction
(пожизненное прогнозирование при СД), LIFE-CVD — LIFEtime-perspective CardioVascular Disease (пожизненная перспектива ССЗ),
REACH — Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (уменьшение атеротромбоза для поддержания здоровья), SMART —
Secondary Manifestations of Arterial Disease (вторичные проявления артериальной болезни).

89
Таблица 5. Определение индивидуальных целевых уровней (значений) гликирован-
ного гемоглобина (ESC, 2019)
Возраст
Характеристика клинической Пожилой
ситуации Молодой Средний
(≥ 70 лет) и/или
(< 45 лет) (45–70 лет)
ОПЖ < 5 лет

Нет тяжёлых осложнений и/или

< 6,5% < 7,0% < 7,5%
риска тяжёлой гипогликемии

Есть тяжёлые осложнения и/или

< 7,0% < 7,5% < 8,0%
риск тяжёлой гипогликемии

Примечание. ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни. К оценке ОПЖ следует

подходить с осторожностью. К клиническим ситуациям с низкой ОПЖ можно отнес­
ти случаи неизлечимых онкологических заболеваний, прогрессирующей тяжёлой
хронической сердечной (III и IV функциональные классы) и дыхательной недоста-
точности, а также терминальную стадию почечной и печёночной недостаточности.

Таблица 6. Классификация степеней ожирения (Всемирная организация здравоох-

ранения, ВОЗ, 1997)
Риск сопутствующих
Степень ожирения ИМТ, кг/м2
заболеваний

Дефицит массы тела Менее 18,5 Низкий

Нормальная масса тела 18,5–24,9 Обычный

Избыток массы тела 25,0–29,9 Повышенный

Ожирение 1-й степени 30,0–34,9 Высокий

Ожирение 2-й степени 35,0–39,9 Очень высокий

Ожирение 3-й степени Более 40 Чрезвычайно высокий

Таблица 7. Типы дислипидемий по ВОЗ (D. Fredrickson, 1970)

Повы-
Общий
шение Тригли- Распро-
холес­ Атеро- Частота,
Тип липопро- цериды странён-
терин генность %
теидов плазмы ность
плазмы
плазмы

Хиломи- Норма Не отме-

I ↑↑↑↑ <1 Редко
кроны или ↑ чена

IIa ЛПНП ↑ Норма +++ 10 Часто

ЛПНП и
IIb ↑↑ ↑↑ +++ 40 Часто
ЛПОНП

III ЛППП ↑↑ ↑↑↑ +++ <1 Средне

90
Окончание таблицы 7.

Повы-
Общий
шение Тригли- Распро-
холес­ Атеро- Частота,
Тип липопро- цериды странён-
терин генность %
теидов плазмы ность
плазмы
плазмы

Норма
IV ЛПОНП ↑↑ + 45 Часто
или ↑

ЛПОНП и
Норма
V хиломи- ↑↑↑↑ + 5 Редко
или ↑
кроны

Примечание. ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛППП — липопротеиды

промежуточной плотности; ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности.

Таблица 8. Критерии диагностики наиболее атерогенных типов дислипидемий по

ВОЗ (D. Fredrickson, 1970)
Общий холестерин, Триглицериды,
Тип дислипидемии
ммоль/л ммоль/л

IIa > 5,2 < 2,0

IIb > 5,2 > 2,0

IV < 5,2 > 2,0

Нарушение пуринового обмена — гиперурикемия (сыворо-

точный уровень мочевой кислоты > 420 мкмоль/л у мужчин и
> 360 мкмоль/л у женщин) — часто встречается при сердечно-со-
судистых заболеваниях. Гиперурикемия должна указываться в
диагнозе в разделе фоновых или сопутствующих заболеваний с
указанием концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови
и даты анализа.
ХСН — не основное заболевание, а осложнение. Синонимы
недостаточность кровообращения и застойная СН не рекомен-
дуется употреблять в настоящее время. Необходимо отражать
стадию ХСН, ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации
Сердца (NYHA) (ФК может уменьшаться под влиянием успеш-
ного лечения за время госпитализации), значения фракции вы-
броса левого желудочка (ФВ ЛЖ, табл. 9), значения N-концево-
го предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP)
при ХСН с ФВ ЛЖ > 50%.
91
 Cтадии ХСН по Стражеско—Василенко (1935)

 I Скрытая СН, проявляющаяся только при физической нагрузке

(одышка, тахикардия, чрезмерное утомление). В покое гемо-
динамика и функции органов не нарушены. Трудоспособность
снижена.
 ІІ Длительная СН, отмечаются нарушения гемодинамики (застой
в малом и/или большом круге кровообращения), выраженные
нарушения функции органов и обмена веществ в покое, трудо-
способность резко ограничена. ІІ стадия делится на две под-
стадии:
 ІІA Признаки СН определяются по одному кругу кровообра-

щения. Застойные явления и нарушения функций орга-

нов выражены слабо, чаще появляются после физиче-
ской нагрузки или к концу рабочего дня и исчезают после
ночного отдыха.
 ІІБ Проявляется бивентрикулярной недостаточностью. Зас­

тойные явления более выражены, носят стойкий ха-

рактер и не исчезают после ночного отдыха. Глубокие
нарушения гемодинамики; в процесс вовлекается вся
сердечно-сосудистая система.
 ІІІ Тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обме-
на веществ и функций всех органов, необратимые изменения
структуры тканей и органов, потеря трудоспособности.

Функциональные классы ХСН по классификации Нью-­

Йорской Ассоциации сердца (NYHA, 1964):
 I (бессимптомная дисфункция ЛЖ) — клинические
симптомы ХСН отсутствуют и физическая активность
пациентов не ограничена, однако при физической на-
грузке наблюдается ухудшение функции сердца, что
проявляется повышением давления наполнения ЛЖ не-
пропорционально минутному объёму крови.
 II (лёгкая СН) — толерантность к физической нагрузке
незначительно снижена, одышка и усталость появляют-
ся при более чем умеренной нагрузке. Хотя минутный
объём в покое нормальный, конечное ДАД в ЛЖ по-
вышено уже в покое, при нагрузке оно ещё более воз-
растает.
92
  III (СН средней степени тяжести) — значительное
ограничение физической активности, появление одыш-
ки даже при небольшой физической нагрузке. Само-
чувствие пациентов удовлетворительное только в со-
стоянии покоя. Включается один из компенсаторных
механизмов — возрастающее увеличение поглощения
кислорода при нагрузке.
 IV (тяжёлая СН) — тяжёлая ХСН, при которой сим-
птомы СН имеются в покое, а при малейшей физиче-
ской нагрузке они усиливаются. Минутный объём зна-
чительно снижен в покое (менее 2,0 л/мин/м2), конечное
ДАД в ЛЖ превышает 20 мм рт. ст. Пациенты нередко
вынуждены длительное время находиться на постель-
ном режиме.

Таблица 9. Классификация и диагностика ХСН (ESC, 2021)

ХСН
СН с умеренно
Критерий с низкой ХСН с сохранённой ФВ
сниженной ФВ
ФВ
Симптомы ± Симптомы: одышка, слабость, утомляемость, сердцебиения.
признаки* Признаки: физикальные данные, свидетельствующие о син-
дроме право- или левожелудочковой недостаточности, могут
отсутствовать на ранних стадиях ХСН и у пациентов, полу-
чающих оптимальное лечение
ФВ ЛЖ** ≤ 40% 41–49% ≥ 50%
Дополнительный — — Объективные свидетельства
критерий структурных и/или функцио-
нальных нарушений сердеч-
ной деятельности. Диасто-
лическая дисфункция ЛЖ /
повышенное давление напол-
нения ЛЖ, включая повышен­
ное содержание натрийуре­
тических пептидов

Примечание. *При диагностике ХСН с умеренно сниженной ФВ наличие других

признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера лево-
го предсердия, гипертрофия ЛЖ или признаки нарушения наполнения ЛЖ) делает
диагноз более вероятным; **При диагностике ХСН с сохранённой ФВ: чем больше
количество признаков, тем выше вероятность ХСН с сохранённой ФВ.

При наличии осложнения "острая СН" должен быть указан

её класс в соответствии с классификацией Киллипа.
93
 Классификация тяжести острой СН по Киллипу (Killip)

I класс нет признаков СН

II класс выслушиваются влажные хрипы, занимающие < 50% лёгоч-
ных полей, III тон, набухание шейных вен
III класс картина отёка лёгких (влажные хрипы, занимающие > 50%
лёгочных полей)
IV класс кардиогенный шок

ФП при жизни пациента может быть отнесена в рубрику как

основного заболевания, так и осложнений, тогда как в случае
смерти при отсутствии причины — только осложнений. В ди-
агнозе необходимо указывать класс ФП в соответствии с тяже-
стью симптомов (табл. 10).
Для обоснования показаний к антикоагулянтной терапии в
диагнозе указывается количество баллов по шкалам риска тром-
боэмболических и геморрагических осложнений (табл. 11, 12, 13).
Таблица 10. Модифицированная шкала оценки тяжести симптомов, связанных с
фибрилляцией предсердий, Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA; Фибрил-
ляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации, 2020)
Класс
Проявления Описание
EHRA
I Симптомов нет ФП не вызывает симптомов
Лёгкие симптомы Нормальная повседневная деятельность не
IIА
нарушается от симптомов, связанных с ФП
Средневыраженная Ощущения, связанные с ФП, беспокоят паци-
IIБ симптоматика ента, но нормальная повседневная деятель-
ность не нарушается
Выраженная симпто- Нормальная повседневная активность нару-
III
матика шается из-за симптомов, вызванных ФП
Инвалидизируюшие Нормальная повседневная активность невоз-
IV
симптомы можна

Таблица 11. Шкала CHA2DS2-Vasc для оценки риска тромбоэмболических ослож­

нений и инсульта при фибрилляции предсердий (ESC, 2010)
Критерий Фактор риска Баллы
C (Chronic heart failure) Клиническая картина СН / систолическая дис-
2
функция ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 40%)
H (Hypertension) АГ 2

94
Окончание таблицы 11.
Критерий Фактор риска Баллы
A2 (Age) Возраст ≥ 75 лет 1
D (Diabetes) СД 1
S2 (Stroke) Инсульт, транзиторная ишемическая атака
1
или артериальная тромбоэмболия в анамнезе
V (Vascular disease) Сосудистое заболевания (ИМ в анамнезе,
периферический атеросклероз, атеросклеро- 1
тические бляшки в аорте)
А (Age) Возраст 65–74 года 1
S (Sex) Женский пол 1

Таблица 12. Интерпретация риска тромбоэмболических осложнений по шкале

CHA2DS2-Vasc
Категория Сумма
Тактика антитромботической терапии
риска баллов
Низкий 0 Не нужна
Пероральные антикоагулянты (предпочтительнее) или
Средний 1
дезагреганты
Высокий ≥2 Пероральные антикоагулянты

Таблица 13. Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED (Pisters R., Lane D.A.,
Nieuwlaat R., 2010)
Критерий ФР Баллы
H (Hypertension) АГ (САД > 160 мм рт. ст.) 1
A (Abnormalities of Нарушение функции печени и/или почек (1 балл 1
liver and/or kidney) за каждое) или 2
S (Stroke) Инсульт 1
B (Bleeding) Склонность к кровотечениям 1
L (Lability of INR) Лабильность МНО на фоне варфарина 1
E (Ederly) Возраст > 65 лет 1
Лекарственные препараты (аспирин, НПВС) или 1
D (Drugs)
злоупотребление алкоголем (1 балл за каждое) или 2

Примечание. МНО — международное нормализованное отношение. При сумме

баллов ≥ 3 назначать пероральные антикоагулянты необходимо с осторожностью
и регулярно контролировать МНО.

Хроническая аневризма ЛЖ у пациента с постинфарктным

кардиосклерозом указывается в рубрике "основное заболева-
ние", а в острой стадии инфаркта миокарда острую аневризму
расценивают как осложнение основного заболевания.
95
 Часто у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
поражаются почки как орган-мишень, развивается ХБП.

 Пример диагноза 1 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиоскле-
роз (инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с
подъёмом сегмента ST (STEMI) от дд/мм/гггг, инфаркт миокар-
да передней стенки левого желудочка без подъёма сегмента ST
(NSTEMI) от дд/мм/гггг). КАГ, ТБАП и стентирование правой
коронарной артерии от дд/мм/гггг. КАГ, ТБАП и стентирова-
ние передней нисходящей ветви левой коронарной артерии от
дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,
3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых ослож-
нений. СД 2 типа, целевой уровень HbA1с < 7%. Ожирение
2 степени (ИМТ 36 кг/м2). Дислипидемия (холестерин ЛПНП
... от ... дд/мм/гггг). Гиперурикемия (мочевая кислота ... от ...
дд/мм/гггг).
Осложнения основного заболевания: Хроническая сердеч-
ная недостаточность с низкой фракцией выброса ЛЖ (31%)
II Б стадии, III функциональный класс. Двусторонний гидро-
торакс, гидроперикард, асцит. ХБП 3a стадии (СКФ CKD-EPI
54 мл/мин/1,73 м2 от дд/мм/гггг), А2.
Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гипер-
плазия предстательной железы.

 Пример диагноза 2 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый повторный распростра-
нённый передний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST
от дд/мм/гггг. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт мио-
карда нижней стенки левого желудочка без подъёма сегмента ST
от дд/мм/гггг). КАГ, ТБАП и стентирование передней нисходя-
щей ветви левой коронарной артерии от дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Вторичная реноваскулярная АГ 3 сте­
пени, очень высокий риск. Ишемическая болезнь почки (стено-
зы до 75% правой и 80% левой почечной артерий).
Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосочко-
вой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок от дд/мм/гггг.
96
Острая сердечная недостаточность Killip IV. Острое почечное
повреждение 3 стадии от дд/мм/гггг.
Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия голов-
ного мозга.

 Пример диагноза 3 (патологоанатомический диагноз)

Основное заболевание: Рецидивирующий трансмуральный
инфаркт миокарда (тип 1): свежие (давностью около 3 суток или
дд/мм/гггг, размеры) и организующиеся очаги некроза (давно-
стью около 25 суток, размеры) в области задней стенки и задней
сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой пе-
регородки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий
сердца (II стадия, 2 степень, стеноз ветвей левой артерии до
50%, нестабильная, с кровоизлиянием и разрывом покрышки
атеросклеротическая бляшка левой огибающей артерии).
Фоновое заболевание: Реноваскулярная артериальная экс-
центрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, тол-
щина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см). Стено-
зирующий атеросклероз почечных артерий (III стадия, 3 степень,
стеноз до 25% правой и обтурирующий организованный тромб
левой артерий). Первично сморщенная левая почка атероарте-
риолосклеротический нефросклероз правой почки.
Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосоч­
ковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (клини-
чески), жидкая тёмная кровь в полостях сердца и просвете
крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпи-
кардом. Острое общее венозное полнокровие. Респираторный
дистресс-синдром.
Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая демен-
ция (вид, другая характеристика — клинически), стенозирую-
щий атеросклероз артерий головного мозга (II стадия, 2 степень,
стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до
50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий го-
ловного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты
(IV стадия, 3 степень).

97
 Пример диагноза 4 (патологоанатомический диагноз)
Основное заболевание: Острый трансмуральный крупнооча­
говый инфаркт миокарда (тип 1) передней и боковой стенок
левого желудочка (давность около трёх суток, размеры очага
некроза 5 × 3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных
артерий сердца (IV стадия, 3 степень, стеноз до 50% левой ар­
терии, нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротичес­
кая бляшка).
Сочетанное заболевание: Ишемический инфаркт лобной
доли правого полушария головного мозга) (атеротромботичес­
кий, размеры очага некроза 6 × 7 см). Стенозирующий атеро-
склероз артерий головного мозга (IV стадия, 2 степень, стеноз
до 50% правых внутренней сонной и средней мозговой артерии,
нестабильная атеросклеротическая бляшка с кровоизлияниями
и красный обтурирующий тромб длиной 1,5 см правой средней
мозговой артерии).
Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия:
эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г,
толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого — 0,3 см).
Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пие­
лонефритический нефросклероз (масса обеих почек — 200 г).
ХБП стадия 2 (клинически).
Осложнения основного заболевания: Острая сердечная (ле-
вожелудочковая) недостаточность. Острое общее венозное пол-
нокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных
сосудов. Некротический нефроз. Отёк лёгких. Отёк головно-
го мозга.
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулёзный
холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (IV стадия,
3 степень).

 Пример диагноза 5 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: Пароксизмальная форма фи-
брилляции предсердий, EHRA III. Эндо-ЭФИ и РЧА устья лё­
гочных вен от дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия,
3 степень, очень высокий риск.
98
 Осложнения: Пароксизм фибрилляции предсердий от дд/
мм/гггг купированный электроимпульсной терапией. CHA2DS2-
Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов.

 Пример диагноза 6 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь I стадии,
2 степени, риск умеренный.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).

 Пример диагноза 7 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии,
3 степени, очень высокий риск.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).

 Пример диагноза 8 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: cтенокардия II функциональ-
ный клас.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг). Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени,
очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА
стадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 51%, NT-ProBNP
1200 пг/мл).

 Пример диагноза 9 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,
1 степени, очень высокий риск.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).
Сопутствующее заболевание: Облитерирующий атероскле-
роз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.
Хроническая артериальная недостаточность IIБ стадии.

 Пример диагноза 10 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь I стадии,
1 степени, высокий риск.
99
 Фоновое заболевание: СД 2 типа, целевой уровень глики­
рованного гемоглобина < 7%.
Сопутствующая патология: Варикозная болезнь вен ниж-
них конечностей C0, A, Ep, As.

 Пример диагноза 11 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии,
3 степени, очень высокий риск.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг). Гиперурикемия (мочевая кислота ... от ... дд/мм/
гггг). Ожирение 2 степени.
Осложнения: ХСН с умеренно сниженной фракцией выб­
роса IIa стадии, II ФК (ФВ ЛЖ 49%).

 Пример диагноза 12 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Хроничес­
кий калькулёзный пиелонефрит, стадия ремиссии.
Осложнения: Вторичная ренопаренхиматозная АГ 2 степе-
ни, высокий риск.

 Пример диагноза 13 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Диффузный токсический зоб, гипер-
тиреоз.
Осложнения: Вторичная АГ 2 степени, высокий риск.

 Пример диагноза 14 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Феохромоцитома правого надпо­
чечника.
Осложнения: Вторичная артериальная гипертензия 3 сте­
пени, очень высокий риск.

 Пример диагноза 15 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: стенокардия II функциональ-
ный класс.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг). Гиперурикемия (мочевая кислота ... от ... дд/мм/
гггг). Ожирение 3 степени.
100
 Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА
стадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 55%, NT-ProBNP
2500 пг/мл).

 Пример диагноза 16 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: стенокардия II функциональ-
ный класс, постинфарктный кардиосклероз от дд/мм/гггг. Хро-
ническая аневризма левого желудочка.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени,
очень высокий риск.
Осложнения: Недостаточность митрального клапана II сте-
пени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, EHRA IV.
CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов. ХСН со снижен-
ной фракцией выброса III стадии, IV функциональный класс
(ФВ ЛЖ 25%). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка.
Кардиальный фиброз печени. Цитолитический синдром. Холе-
статический синдром. Синдром печёночно-клеточной недоста-
точности. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Коагулопатия.
Гипербилирубинемия. Синдром желтухи.

 Пример диагноза 17 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый коронарный синдром
с подъемом сегмента ST от дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени,
очень высокий риск.
Осложнения: Острая сердечная недостаточность класс I
по Killip.

 Пример диагноза 18 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый коронарный синдром
без подъёма сегмента ST от дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).
Осложнения: Острая сердечная недостаточность класс I
по Killip.
101
 Пример диагноза 19 (клинический диагноз)
Основное заболевание: ИБС: нестабильная (прогрессирую­
щая) стенокардия, стабилизированная на уровне II функцио­
нального класса, постинфарктный кардиосклероз от дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).
Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА
стадии, II функциональный класс.

 Пример диагноза 20 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: нестабильная (впервые воз-
никшая) стенокардия, стабилизированная на уровне I функцио­
нального класса.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).

 Пример диагноза 21 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый инфаркт миокарда с
подъёмом сегмента ST передне-перегородочной локализации от
дд/мм/гггг, тип 1. КАГ, ТБАП и стентирование ... коронарной
артерии от дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).
Осложнения: Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.
Острая сердечная недостаточность, класc IV по Killip. Отёк лёг-
ких от дд/мм/гггг. Кардиогенный шок от дд/мм/гггг.

 Пример диагноза 22 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый не Q-инфаркт мио-
карда, заднедиафрагмальный дд/мм/гггг, тип 1, риск 5 баллов
по системе TIMI.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг).
Осложнения: Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Острая сердечная недостаточность, класc II по Killip.

 Пример диагноза 23 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: рецидивирующий без подъё-
ма сегмента ST инфаркт миокарда, переднебоковой локализации
102
от дд/мм/гггг, тип 4б. КАГ, ТБАП и стентирование ... коронар-
ной артерии от дд/мм/гггг.
Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...
от дд/мм/гггг). Семейная гиперхолестеринемия. Гиперлипопро­
теин(а)емия (липопротеин (а) 150 мг/дл от дд/мм/гггг).
Осложнения: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная
форма, купированная ЭИТ ... г. Острая сердечная недостаточ-
ность, класс III по Killip.

 Пример диагноза 24 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь
сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок: со-
четанный митральный порок с преобладанием стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия 3 степени (мах/ср градиент на
МК ... от дд/мм/гггг), стеноз устья аорты 1 степени (мах/ср гра-
диент на АК ... от дд/мм/гггг).
Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма.
CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов. ХСН с сохра-
нённой фракцией выброса IIА стадии, III функциональный класс
(ФВ ЛЖ 60%, NT-ProBNP 8500 пг/мл).

 Пример диагноза 25 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь
сердца. Сочетанный митральный порок (умеренный стеноз
(мах/ср градиент на МК ... от дд/мм/гггг), митральная регурги­
тация II степени).
Осложнения: Лёгочная гипертензия 1 степени. ХСН с уме-
ренно сниженной фракцией выброса IIБ стадии, III фракцией
выброса (ФВ ЛЖ 42%).

 Пример диагноза 26 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь
сердца. Сочетанный митральный порок. Протезирование мит­
рального клапана (протез Мединж-23) от ... г.
Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА
стадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 66%, NT-ProBNP
350 пг/мл).
103
 Пример диагноза 27 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Кальцинированный аортальный сте-
ноз тяжёлой степени (мах/ср градиент на АК ... , Sао ... от дд/
мм/гггг), степень кальциноза II.
Осложнения: Синкопальные состояния от дд/мм/гггг и дд/
мм/гггг.

 Пример диагноза 28 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Кальцинированный аортальный сте-
ноз умеренной степени (мах/ср градиент на АК ... , Sао ... от
дд/мм/гггг). Синдром стенокардии III функциональный класс.

 Пример диагноза 29 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Дисплазия соединительной ткани:
синдром Элерса—Данло. Пролапс митрального клапана 2 сте-
пени. Недостаточность митрального клапана III степени.
Осложнения: Пароксизмальная наджелудочковая тахикар-
дия, пароксизм от дд/мм/гггг, купирован.

 Пример диагноза 30 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Недостаточность аортального кла-
пана умеренной степени (перенесённый инфекционный эндо-
кардит от ... г.).

 Пример диагноза 31 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит, подос­
трый, первичный, вызванный Strept. Viridans, с поражением
митрального клапана, недостаточность митрального клапана
III степени.
Осложнения: Острое повреждение миокарда. ОСН Killip II.
Острый иммунокомплексный гломерулонефрит. Острое пов­реж­
дение почек 3 степени.

 Пример диагноза 32 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит, подос­
трый, вторичный с поражением аортального клапана, врож-
дённый двустворчатый аортальный клапан, недостаточность
аортального клапана II степени.
Осложнения: Синдром системной воспалительной реакции.
104
 Пример диагноза 33 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Инфекционный эндокардит, подос­
трый, вторичный, с поражением митрального клапана. Недо­
статочность митрального клапана II степени.
Фоновое заболевание: Хроническая ревматическая болезнь
сердца. Сочетанный митральный порок.
Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА ста-
дии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 53%).

 Пример диагноза 34 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Острый очаговый миокардит, лёг-
кая форма.
Фоновое заболевание: Грипп.
Осложнения: Наджелудочковая экстрасистолия по типу би-
геминии.

 Пример диагноза 35 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Острый диффузный миокардит, неу­
точнённой этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Парок-
сизм желудочковой тахикардии от ... ОСН Killip II.

 Пример диагноза 36 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Дилатационная кардиомиопатия.
Фоновое: Алкогольная поливисцеропатия: алкогольная эн­
цефалопатия, алкогольный стеатогепатит, хронический панкреа­
тит, стадия ремиссии.
Осложнения: ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ
ЛЖ 29%) IIБ, III функциональный класс. Пристеночный тром-
боз правого желудочка. Тромбоэмболия лёгочной артерии.
Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная реф-
люксная болезнь (рефлюкс эзофагит IIВ степени), среднетяжёлая
форма. Пищевод Баррета, дисплазия тяжёлой степени. Послед-
ствия перенесённого ОНМК от 2012 г. в бассейне левой СМА.

 Пример диагноза 37 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Идиопатическая дилатационная кар-
диомиопатия.
105
 Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма.
CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов. ХСН со снижен-
ной фракцией выброса IIА стадии, III функциональный класс
(ФВ ЛЖ 19%).

 Пример диагноза 38 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертрофическая кардиомиопатия,
обструктивная форма. Синдром стенокардии II ФК.
Осложнения: Желудочковая экстрасистолия по типу триге-
минии. ХСН с сохранённой фракцией выброса I стадии, II функ-
циональный класс (ФВ ЛЖ 72%).

 Пример диагноза 39 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Идиопатическая рестриктивная кар-
диомиопатия.
Осложнения: Трепетание предсердий, правильная форма
(2:1), пароксизм от дд/мм/гггг. ХСН IIБ стадии, III функциональ-
ный класс (фракция выброса левого желудочка 62%).

 Пример диагноза 40 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Аритмогенная дисплазия правого
желудочка.
Осложнения: Пароксизмальная устойчивая желудочковая
тахикардия, пароксизм от дд/мм/гггг. Имплантация кардиовер-
тера-дефибриллятора от ... г.

 Пример диагноза 41 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: безболевая ишемия миокарда.
Осложнения: Трепетание предсердий, неправильная форма,
персистирующая. CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов.

 Пример диагноза 42 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиоскле-
роз (... г.).
Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, политопная
(класс III по Lown). ХСН со сниженной фракцией выброса
IIА стадии, III функциональный класс (ФВ ЛЖ 38%).
106
 Пример диагноза 43 (клинический диагноз)
Основное заболевание: гипертрофическая кардиомиопатия,
необструктивная форма.
Осложнения: пароксизмальная желудочковая тахикардия,
вне пароксизма. ХСН I стадии, II функциональный класс (ФВ
ЛЖ 80%).

 Пример 44 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: стенокардия III функциональ-
ный класс, постинфарктный кардиосклероз (... г.).
Осложнения: АВ-блокада II степени (Мобитц I). ХСН с уме-
ренно сниженной фракцией выброса IIБ стадии, III функцио-
нальный класс (ФВ ЛЖ 49%).

Особенности формулировки диагнозов

в нефрологии

При патологии почек любой этиологии в диагнозе необхо-

димо указывать в рубрике "осложнения" или "сопутствующие
заболевания" наличие ХБП. В качестве основного заболевания
должна быть указана причина её развития — нозологический
диагноз (патология почек, сердечно-сосудистой системы, СД).
При ХБП в диагнозе обязательно указывать стадию по СКФ
(табл. 14), индекс альбуминурии/протеинурии и при наличии
вид заместительной почечной терапии: диализ или трансплан-
тация почки. В исключительных случаях диагноз ХБП может
быть установлен без детализации (диагностики) её причины или
до проведения окончательной диагностики, или, когда диагноз
почечного заболевания не удаётся установить, несмотря на тща-
тельно проведённое обследование. В этом случае крайне редко
ХБП может быть основным заболеванием.
Маркеры повреждения почек, наличие которых необхо­
димо учитывать при диагностике ХБП (КDIGO, 2012):
 альбуминурия/протеинурия (экскреция альбумина с
мочой (ЭАМ) ≥ 10 мг/сут или отношение альбумин/
креатинин мочи ≥ 10 мг/г (≥ 1 мг/ммоль);
107
  изменения мочевого осадка: эритроцитурия (гемату-
рия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия);
 канальцевая дисфункция (глюкозурия в отсутствии ги-
пергликемии, фосфатурия);
 гистологические изменения при биопсии почки (спе­ци­
фичные признаки заболевания почек, нефросклероз);
 структурные изменения при визуализирующих мето-
дах исследования (аномалии развития почек, кисты,
гидронефроз, изменения размеров почек, истончение
коркового слоя, уменьшение корково-медуллярного со-
отношения, увеличение эхогенности паренхимы);
 трансплантация почки в анамнезе.
Таблица 14. Стадии ХБП (КDIGO, 2012)
Стадия Описание СКФ, мл/мин/1,73 м2 Риск ССО

Маркеры повреждения
1 почек с нормальной или ≥ 90 Небольшой
сниженной СКФ

Повреждение почек с на-

2 60–89
чальным снижением СКФ Умеренный
3 30–59

3а Умеренное 45–59 Высокий

снижение СКФ
Очень
3б 30–44
высокий

Выраженное Очень
4 15–29
снижение СКФ высокий

< 15 или начало замес­

тительной почечной
Терминальная хроническая Очень
5 терапии (ЗПТ: гемодиа-
почечная недостаточность высокий
лиза или перитонеаль­
ного диализа)
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия, ССО — сердечно-сосудис­
тые осложнения.

Для диагностики ХБП маркер повреждения почек должен

быть выявлен минимум 2 раза с интервалом в 3 месяца или
более. Гистологические изменения в почках или необратимые
структурные изменения при визуализирующих методах иссле-
дования могут быть выявлены однократно.
108
 Уровни альбуминурии (КDIGO, 2012)*:
А0 — оптимальная альбуминурия: < 10 мг/сут, или мг/г креа­
тинина;
А1 — повышенная альбуминурия, ранее называвшаяся вы-
сокая нормальная, альбуминурия: 10–29 мг/сут, или
мг/г креатинина;
А2 — высокая альбуминурия, ранее называвшаяся микро-
альбуминурией: 30–299 мг/сут, или мг/г креа­тинина;
А3 — очень высокая альбуминурия, ранее называвшаяся мак­
роальбуминурией/протеинурией: 300–1999 мг/сут,
или мг/г креатинина;
А4 — нефротическая альбуминурия: ≥ 2000 мг/сут, или мг/г
креатинина.
Острое почечное повреждение (ОПП) — термин, принятый
в 2004 году вместо термина острая почечная недостаточность
(табл. 14).
Критерии диагностики ОПП:
 повышение креатинина на > 26,5 мкмоль/л в течение
48 часов;
 повышение креатинина в 1,5 раза в течение 7 дней;
 снижение диуреза < 0,5 мл/кг/ч за 6 часов.
ОПП необходимо диагностировать при наличии хотя бы од-
ного из критериев (табл. 15).
Таблица 15. Степени тяжести ОПП
Степень Креатинин сыворотки Диурез, мл/кг/ч
 Повышение в 1,5–1,9 раз от исходного  < 0,5 в течение
1 или 6–12 часов
 Увеличение на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л)
 < 0,5 в течение
2  Повышение в 2,0–2,9 раз от исходного
12–24 часов
 Повышение в 3,0 раза от исходного  < 0,3 в течение
или 24 часов
 Увеличение на 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) или
или  Анурия в течение
3
 Начало ЗПТ 12 часов
или
 У больных моложе 18 лет снижение
СКФ < 35 мл/мин/1,73 м2

*Количественное определение ЭАМ (альбуминурии) необходимо производить в

суточной моче или в первой утренней порции мочи с определением отношения
альбумин/креатинин.

109
 Пример диагноза 45 (клинический диагноз)
Основное заболевание: СД 2 типа, целевой уровень глики-
рованного гемоглобина < 7%.
Осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-,
макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия, нефропатия.
ХБП 3а (СКФ CRD-EPI 49 мл/мин/1,73 м2), А3.

 Пример диагноза 46 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,
3 степени, очень высокий риск.
Осложнения основного заболевания: ХБП 3а (СКФ CRD-EPI
52 мл/мин/1,73 м2), А1.

 Пример диагноза 47 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Фокально-сегментарный гломеруло-
склероз.
Осложнения основного заболевания: Нефротический син-
дром. ХБП 4 (СКФ CRD-EPI 22 мл/мин/1,73 м2), А4.

 Пример диагноза 48 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Мембранопролиферативный гломе-
рулонефрит.
Осложнения основного заболевания: Нефротичес­кий син-
дром. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с ... г.).

 Пример диагноза 49 (клинический диагноз)

Основное заболевание: IgA-нефропатия. Нефритический син-
дром. Постоянный гемодиализ с дд/мм/гггг по дд/мм/гггг. Ал-
лотрансплантация почки от родственного донора от дд/мм/гггг.
Осложнения основного заболевания: ХБП 1Т, А3.

 Пример диагноза 50 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит (подост­
рый, левосторонний, протезированного аортального клапана, но-
зокомиальный, активный). Операция ... по поводу ... (дд/мм/гггг).
Осложнения: Тромбоэмболический синдром: ишемический
инсульт в бассейне правой передней мозговой артерии (дд/мм/
гггг), инфаркты обеих почек и селезёнки. ОПП 3 степени. Отёк

110
головного мозга с дислокационным синдромом. Интенсивная те-
рапия и реанимационные мероприятия: ИВЛ ... суток, операция
трахеостомии (дд/мм/гггг), катетеризация левой подключичной
артерии (дд/мм/гггг), непрямой массаж сердца.

Особенности формулировки диагнозов

в пульмонологии

В клиническом диагнозе у больных с ХОБЛ необходимо

указание:
 фенотипа ХОБЛ (если это возможно) (табл. 16);
 степени тяжести нарушения бронхиальной проходимо-
сти (I — лёгкая, II — среднетяжёлая, III — тяжёлая,
IV — крайне тяжёлая) (табл. 17);
 выраженности клинических симптомов: выраженные
(САТ ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невыраженные (САТ
< 10, mMRC < 2, CCQ < 1); клинической группы паци-
ентов (табл. 18, 19, 20);
 частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥ 2);
 обострение (лёгкой, средней или тяжёлой степени) или
ремиссия на момент обращения;
 осложнений ХОБЛ (эмфизема лёгких, бронхоэктазии,
дыхательная недостаточность, лёгочное сердце).
Таблица 16. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ
Преимущественно
Преимущественно
эмфизематозный тип
Признак бронхитический тип
("розовый
("синий отёчник")
пыхтельщик")
Возраст на момент диаг­
≈60 ≈50
ностики ХОБЛ, годы
Пониженное питание, Повышенное питание,
Особенности внешнего
розовый цвет лица, диффузный цианоз,
вида
холодные конечности тёплые конечности
Преобладающий
Одышка Кашель
симптом
Обильная, чаще
Мокрота Скудная, чаще слизистая
слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция Нечасто Часто

111
Окончание таблицы 16.
Преимущественно
Преимущественно
эмфизематозный тип
Признак бронхитический тип
("розовый
("синий отёчник")
пыхтельщик")
Редко, лишь
Лёгочное сердце Часто
в терминальной стадии
Гиперинфляция, Усиление лёгочного
Рентгенография органов
буллёзные изменения, рисунка, увеличение
грудной клетки
"вертикальное сердце" размеров сердца
Гематокрит, % 35–45 50–55
РаО2 65–75 45–60
РаСО2 35–40 50–60
Диффузионная Норма, небольшое
Снижена
способность снижение
Примечание. РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови.
РаСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

Таблица 17. Классификация ХОБЛ по данным спирометрии

Стадия Степень ОФВ1/
ОФВ1, % от должного
ХОБЛ тяжести ФЖЕЛ
I Лёгкая < 0,7(70%) ОФВ1 ≤ 80%
II Среднетяжёлая < 0,7(70%) 50% ≤ ОФВ1<80%
III Тяжёлая < 0,7(70%) 30% ≤ ОФВ1 < 50%
ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании
IV Крайне тяжёлая < 0,7(70%) с хронической дыхательной недоста-
точностью
Примечание. Здесь и в таблице 24: ОФВ1 — объём форсированного выдоха за
первую секунду. ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких.

Клинический опросник (в двух частях) по ХОБЛ пред-

ставлен в таблицах 21, 22. Оригинальная таблица была взята у
T. Van Der Molen, Dept. Of General Practice, University of Gronin­
ger, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands.
Необходимо обвести кружочком цифру, соответствующую отве-
ту, который наилучшим образом описывает физическое и эмо­
цио­нальное самочувствие пациента за последние 7 дней (нужно
отметить только 1 ответ на каждый вопрос).

112
 Таблица 18. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2011)
Спирометричес­кая Число
Группа Шкала одышки Оценка ХОБЛ
Характеристика классификация обострений
пациентов mMRC по САТ
по GOLD за год
A Низкий риск, мало симптомов I–II ≤1 0–1 < 10
B Низкий риск, много симптомов I–II ≤1 ≥2 ≥ 10
C Высокий риск, мало симптомов III–IV ≥2 0–1 < 10
D Высокий риск, много симптомов III–IV ≥2 ≥2 ≥ 10

Таблица 19. Оценка одышки по шкале Британского медицинского совета (MRC)

Степень Тяжесть Описание ощущений пациентом
0 Нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
I Лёгкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня
II Средняя
останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м или после нескольких минут ходьбы по
III Тяжёлая
ровной местности
У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь, когда одеваюсь
IV Очень тяжёлая
или раздеваюсь

113
 Таблица 20. Оценочный тест ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT)

114
Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю
У меня в лёгких совсем нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои лёгкие наполнены мокротой (слизью)
У меня совсем нет ощущения сдавления в груд- У меня очень сильное ощущение сдавления в груд-
0 1 2 3 4 5
ной клетке ной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на 1 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на 1 лест-
0 1 2 3 4 5
лестничный пролёт, у меня нет одышки ничный пролёт, возникает сильная одышка
Моя повседневная деятельность в пределах дома Моя повседневная деятельность в пределах дома
0 1 2 3 4 5
не ограничена очень ограничена
Несмотря на моё заболевание лёгких, я чувствую Из-за моего заболевания лёгких я совсем не чув-
0 1 2 3 4 5
себя уверенно, когда выхожу из дома ствую себя уверенно, когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания лёгких я сплю очень плохо
У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии
Примечание. В каждом пункте пациенту необходимо отметить число, наиболее точно отражающее его самочувствие на данный
момент. Необходимо выбрать только 1 ответ на каждый вопрос. Влияние ХОБЛ на жизнь пациента: 0–10 баллов — незначительное;
11–20 баллов — умеренное; 21–30 баллов — сильное; 31–40 баллов — чрезвычайно сильное.

Таблица 21. Клинический опросник по ХОБЛ (CCQ) — часть 1 (ограничение физических возможностей)
Совсем не Время от Очень Почти
В среднем как часто за последние 7 дней: Редко Иногда Часто
испытывал(а) времени часто постоянно
Вы испытывали одышку, находясь в состоянии покоя? 0 1 2 3 4 5 6
Вы испытывали одышку при физической нагрузке? 0 1 2 3 4 5 6
Вы испытывали беспокойство, что Вы можете про-
0 1 2 3 4 5 6
студиться, или что у Вас станет хуже с дыханием?
Вы испытывали подавленное настроение из-за про-
0 1 2 3 4 5 6
блем с дыханием?
Вы кашляли? 0 1 2 3 4 5 6
у Вас выделялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 6
 Таблица 22. Клинический опросник по ХОБЛ (CCQ) — часть 2 (ограничение деятельности)
В среднем за последние 7 Совершенно
дней насколько Вы были Совсем ограничен(а)
Совсем не Немного Умеренно Очень Крайне
ограничены в следующих немного или не был(а)
ограничен(а) ограничен(а) ограничен(а) ограничен(а) ограничен(а)
видах деятельности из-за ограничен(а) способен(а)
проблем с дыханием: это делать
тяжёлые физические на-
грузки (подъём по лестни­
0 1 2 3 4 5 6
це, спешка, занятия спор-
том)
умеренные физические на­
грузки (ходьба, работа по 0 1 2 3 4 5 6
дому, перенос вещей)
повседневные занятия до­
0 1 2 3 4 5 6
ма (одевание, умывание)
общение с людьми (бесе-
да, пребывание с детьми,
0 1 2 3 4 5 6
посещение друзей/род-
ственников

115
 Классические признаки, характеризующие обострение
ХОБЛ, предложенные в 1987 г. N. Anthonisen:
1) появление или усиление одышки,
2) увеличение объёма отделяемой мокроты,
3) усиление гнойности мокроты.
Наличие всех трёх вышеуказанных критериев описывается
как I тип, двух из них — как II, одного — как III тип обострения
заболевания.
Классификация дыхательной недостаточности по степени
тяжести представлена в таб­лице 23.

Таблица 23. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Степень дыхательной недостаточности
Параметр
0 I II III
По РаО2 > 80 60–79 40–59
газометри­
SaO2 ≥ 95 90–94 75–89
ческим
показателям* рСО2 < 45 45–50 55–70
Одышка при Одышка Резкая одышка
По привычных в покое. в покое. Распро-
клиничес­ким Нет нагрузках. Умеренный странённый цианоз.
проявлениям** Тахикардия. цианоз. Гипотония.
Цианоза нет Нарушение сна Нарушения сознания
Примечание. *Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества,
2021 г.; **классификация Дембо, 1957 г.

 Пример диагноза 51 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно бронхити-
ческий тип, средней тяжести (стадия II), группа А (GOLD), CAT
≤ 10, mMRC-1, обострение лёгкой степени.
Осложнение: Эмфизема лёгких. Дыхательная недостаточ-
ность I степени.

 Пример 52 (клинического диагноза)

Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизе­
матозный тип, тяжёлой степени (стадия III), группа D (GOLD),
CAT > 10, mMRC > 2, обострение по Антонисену I.
Осложнение: Дыхательная недостаточность II степени. Хро­
ническое лёгочное сердце, декомпенсация. ХСН IIА, IIIФК.

116
 Пример диагноза 53 (патологоанатомический диагноз)
Основное заболевание: ХОБЛ в стадии обострения в виде
очаговой бронхопневмонии в III–IX сегментах обоих лёгких
(этиология).
Сочетанное заболевание: Крупноочаговый (постинфаркт-
ный) кардиосклероз задней стенки левого желудочка (размеры).
Атеросклероз коронарных артерий сердца (2 степень, II стадия,
стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии,
3 степени, высокий риск; эксцентрическая гипертрофия мио­
карда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка
1,7 см), артериолосклеротический нефросклероз.
Осложнения основного заболевания: Острая сердечная (лево-
желудочковая) недостаточность. Вторичная лёгочная гипертен-
зия. Атеросклероз лёгочных артерий. Лёгочное сердце. Мус­катная
печень, цианотическая индурация почек, селезёнки. Инфаркт
миокарда типа 2 в задней стенке левого желудочка и верхушке
сердца. Общее венозное полнокровие. Отёк легких. Отёк голов-
ного мозга.
При формулировке клинического диагноза БА необхо-
димо указывать:
 связь с триггерными факторами (аллергическая, не-
аллергическая, аспириновая, БА физического усилия,
профессиональная БА);
 степень тяжести (табл. 24);
 уровень контроля: контролируемая, частично контро-
лируемая, неконтролируемая (табл. 25);
 при наличии — обострение с указанием его степени
тяжести (табл. 26);
 наличие осложнений (дыхательная недостаточность,
эмфизема лёгких, астматический статус);
 сопутствующие заболевания, которые могут оказать
влияние на течение БА.

117
Таблица 24. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести (Феде-
ральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы,
Российское Респираторное общество, 2021 г.)
Персисти-
Лёгкая пер- Тяжёлая пер-
Характери- Интермити- рующая БА
систирующая систирующая
стика рующая БА средней
БА БА
тяжести

Ежедневные Ежедневные
Чаще 1 раза
симптомы. симптомы.
Дневные Реже 1 раза в неделю, но
Ежедневное Ограничение
симптомы в неделю реже 1 раза
использова- физической
в день
ние КДБА активности

Ночные Не чаще 2 раз Не чаще 2 раз Чаще 1 раза

Ежедневные
симптомы в месяц в месяц в неделю

Обостре-
ния могут
Обострения
приводить к
могут снижать
Обострения ограничению Частые
Обострения физическую
короткие физической обострения
активность и
активности и
нарушать сон
нарушению
сна

ОФВ1 ОФВ1 ОФВ1 ОФВ1

Функциональ-
или или или или
ные показа-
ПСВ ≥ 80% ПСВ ≥ 80% ПСВ 60–80% ПСВ ≤ 60%
тели
от должного от должного от должного от должного

Разброс ПСВ Разброс ПСВ Разброс ПСВ Разброс ПСВ

Разброс ПСВ или или или или
ОФВ1 < 20% ОФВ1 20–30% ОФВ1 > 30% ОФВ1 > 30%
Примечание. Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести со-
ответствующей группы, чтобы отнести пациента к более высокой степени тяжести.
Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя
из необходимого для контроля симптомов и обострений объёма терапии. ПСВ —
пиковая скорость выдоха.

Таблица 25. Определение уровня контроля симптомов БА (Федеральные клини-

ческие рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское
Респираторное общество, 2021 г.)
За последние 4 недели у пациента
Уровень контроля
отмечались

Дневные симптомы чаще 2 раз в неделю

Ночные пробуждения из-за БА Ничего из 1–2 из 3–4 из

Потребность в препарате для купирования перечис- перечис- перечис-
симптомов чаще 2 раз в неделю ленного ленного ленного

Любое ограничение активности из-за БА

118
Таблица 26. Определение степени тяжести обострений БА (Федеральные клини-
ческие рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское
Респираторное общество, 2021 г.)
Степень тяжести Критерии
Умеренное обострение  Усиление симптомов
 ПСВ ~50–75% от лучшего или расчётного результата
 Повышение частоты использования препаратов ско-
рой помощи ≥ 50%
 Ночные пробуждения, обусловленные возникнове-
нием симптомов БА и требующие применения пре-
паратов скорой помощи
Тяжёлое обострение  ПСВ 33–50% от лучших значений
 Частота дыхания ≥ 25 мин
 Пульс ≥ 110 уд/мин
 Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая астма  ПСВ < 33% от лучших значений
(астматический статус)  SрO2 < 92%; PaO2 < 60 мм рт. ст.
 "Немое" лёгкое
 Цианоз
 Брадикардия
 Гипотензия
 Нарушение сознания (оглушение, кома)
 Гиперкапния (РаСО > 45 мм рт. ст.)
 Потребность в проведении механической вентиля-
ции лёгких
Примечание. Достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

 Пример диагноза 54 (клинический диагноз)

Основной диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая фор­
ма (сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли),
средней степени тяжести, частично контролируемая, обострение
лёгкой степени.
Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени.
Сопутствующий диагноз: Риносинусит полипозный реци-
дивирующий.

 Пример диагноза 55 (клинический диагноз)

Основной диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая
форма, тяжёлое течение, неконтролируемая, обострение тяжё­
лой степени.
Осложнение: Дыхательная недостаточность II степени. Эм-
физема лёгких.
Сопутствующий диагноз: Ожирение 2 степени.
119
 При формулировке диагноза "пневмония" необходимо
учитывать:
 условия возникновения: внегоспитальная (внебольнич-
ная), госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная);
 этиология (если известно — указать конкретного воз-
будителя);
 локализация и объём поражения (долевая, очаговая с
локализацией в ... сегменте ...);
 степень тяжести (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая);
 наличие осложнений:
– парапневмонический плеврит,
– эмпиема плевры,
– абсцесс лёгкого,
– острый респираторный дистресс-синдром,
– острая дыхательная недостаточность,
– ателектазы,
– вторичная бактериемия с гематогенными очагами
диссеминации — менингит, абсцессы головного
мозга и печени, кожи и мягких тканей,
– эндокардит, перикардит, миокардит.

 Пример диагноза 56 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя ниж-
недолевая пневмококковая пневмония (Streptococcus pneumo­
niae — бактериологическое исследование, номер, дд/мм/гггг),
средней степени тяжести.
Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.
Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит,
стадия ремиссии.

 Пример диагноза 57 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Нозокомиальная левосторонняя ниж-
недолевая тяжёлой степени.
Осложнения: Парапневмонический левосторонний плеврит.
Дыхательная недостаточность II степени.
Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 степени.

120
 Особенности формулировки диагнозов
в гепатологии

При формулировке диагноза "хронический гепатит" необ-

ходимо учитывать:
1) этиологию заболевания;
2) активность воспалительного процесса (по уровню био-
химических маркеров или гистологического исследо­
вания ткани печени);
3) стадию фиброза (по данным фибротеста или его анало-
гов, фибросканирования печени или гистологического
исследования ткани печени);
4) наличие осложнений.
Диагноз хронического вирусного гепатита В включает в себя:
 наличие или отсутствие дельта-агента;
 степень активности по уровню АЛТ (минимальная при
АЛТ менее 5 ВГН, умеренная от 5 до 10 ВГН и высокая
свыше 10 ВГН) или по результатам гистологического
исследования;
 фазу естественного течения ВГВ-инфекции (фаза им-
мунной толерантности, фаза иммунной реактивности,
фаза неактивного носительства или HBeAg-неактив-
ная хроническая ВГВ-инфекция, HBeAg-негативный
хронический гепатит В, фаза латентного течения или
HBsAg-негативная фаза).
Диагноз хронического вирусного гепатита С включает в себя,
помимо данных о собственно гепатитах, следующее:
 фазу (репликативная, нерепликативная),
 генотип вируса (1а, 1b, 2, 3, 4, 5, 6).
В диагнозе аутоиммунный гепатит необходимо отразить
классификацию заболевания (I или II тип) (табл. 27) с указани-
ем всех возможных данных о собственно гепатите (активность,
стадия фиброза, осложнения).

 Пример диагноза 58 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В
без дельта-агента, фаза иммунной реактивности, высокая гисто-
логическая активность (METAVIR А3, F2).
121
 Пример диагноза 59 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Аутоиммунный гепатит I типа, вы-
сокой степени активности.

Таблица 27. Классификация аутоиммунного гепатита (Клинические рекомендации

по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита, РГА, 2013; EASL Clinical Practice
Guidelines: Autoimmune hepatitis, 2015)
Тип аутоимунного
Виды аутоантител и иммуногенетические маркеры
гепатита
 ANA и/или SMA и/или anti-SLA/LP
I
 HLA-DR3, DR4, DR13
 Anti-LKM-1 и/или anti-LC1 и/или anti-LC3 и/или anti-LCM-3
II
 HLA-DR3, DR7

 Пример диагноза 60 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С,
репликативная фаза, стадия 1, генотип 1а, умеренная цитоли-
тическая активность.

При формулировке диагноза "Цирроз печени" обязательно

знать: в структуре диагноза необходимо прежде всего отражать
этиологию заболевания. В случае если после тщательного об-
следования пациента причину цирроза уточнить не удаётся, то
выставляется диагноз криптогенного цирроза печени.

Этиология цирроза печени (Mark Feldman et al.)

Причины цирроза:
1. Вирусные:
 HBV,
 HCV,
 HDV.
2. Аутоиммунные:
 аутоиммунный гепатит,
 первичный билиарный холангит,
 первичный склерозирующий холангит.
3. Токсические:
 алкоголь,
 мышьяк.
122
4. Метаболические:
 дефицит альфа-1-антитрипсина,
 галактоземия,
 болезни накопления гликогена,
 гемохроматоз,
 метаболический (неалкогольный) стеатогепатит,
 болезнь Вильсона—Коновалова.
5. Билиарные:
 атрезии,
 холедохолетиаз,
 опухоли.
6. Сосудистые:
 синдром Бадда—Киари,
 кардиальный фиброз.
7. Ятрогенные:
 повреждение билиарного дерева,
 лекарства: высокие дозы витамина А, метотрексат.
Так как под циррозом печени, согласно гистологическим
классификациям, понимается наиболее поздняя, последняя,
стадия фиброза, то дальнейшее морфологическое уточнение в
структуре диагноза (например, фиброз IV или узловой цирроз)
является избыточным.
В структуре диагноза необходимо указывать степень тяже-
сти (класс) по Чайлд—Тюркотт—Пью (Child—Turcotte—Pugh)
(табл. 28).
Таблица 28. Классификация цирроза печени по степени тяжести по Чайлд—Тюр-
котт—Пью, 1964
Баллы
Показатель
1 2 3
Энцефалопатия (стадия) 0 I–II III–IV
Мягкий, легко под- Напряжённый, плохо
Асцит Нет даётся лечению поддаётся лечению
Концентрация билирубина < 34 34–51 > 51
СК, мкмоль/л
Уровень альбумина СК, г > 35 28–35 < 28
Протромбиновый индекс, % > 60 40–60 < 40
Примечание. Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1, 2 или
3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям: класс А (компен-
сированный) — 5–6 баллов; класс В (субкомпенсированный) — 7–9 баллов; класс
С (декомпенсированный) — 10–15 баллов. СК — сыворотка крови.

123
 В случае если пациент нуждается в трансплантации пе-
чени, необходимо помимо степени тяжести указывать индекс
по MELD (Model for End-stage Liver Disease). Индекс MELD
рассчитывается по следующей формуле: MELD = 10 × (9,57Ln
(уровень креатинина) + 3,78Ln (уровень общего билирубина) +
+ 1,12 (МНО)) + 6,43.
Максимальное значение для индекса MELD — 40. При
MELD > 35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% слу-
чаев; от 20 до 34 баллов — в 10–60%; при MELD < 8 баллов
пациент является амбулаторным.
Далее в диагнозе отражаются все клинические проявления
и осложнения цирроза печени.
Печёночная портальная гипертензия оценивается по дан-
ным ЭГДС, в ходе проведения которой уточняется наличие ва-
рикозно расширенных вен пищевода и степень их выраженнос­
ти, признаков портальной гастропатии; а также наличие асцита
(указывается степень) по данным физикального обследования
и УЗИ органов брюшной полости. В диагноз выносятся и та-
кие проявления портальной гипертензии, как спленомегалия или
гиперспленизм.
Печёночная недостаточность (как правило хроническая): в
структуре диагноза уточняется наличие и степень печёночной
энцефалопатии, наличие гипоальбуминемии, геморрагического
синдрома и желтухи.
Особое место в структуре диагноза занимает печёночная
энцефалопатия, которая может возникать в результате печёноч-
ной недостаточности и/или портосистемного шунтирования
крови (портальной гипертензии). В отношении печёночной эн-
цефалопатии всегда уточняется форма (минимальная, хроничес­
кая или рецидивирующая) и стадия печёночной энцефалопатии
(табл. 29).
Классификация варикозных вен пищевода по степени
выраженности*:
 I степень — диаметр вен 2–3 мм,
 II степень —диаметр вен 3–5 мм,
 III степень — диаметр вен > 5 мм.
*Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Россий-
ской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени,
2016 г.

124
 Классификация асцита (IAC, 2003, в модификации):
 I степень — незначительный асцит, выявляемый только
при УЗИ,
 II степень — умеренный асцит с симметричным растя-
жением живота,
 III степень — массивный асцит с выраженным напря-
жением живота.
Таблица 29. Стадии печёночной энцефалопатии (Клинические рекомендации Рос-
сийского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ас-
социации по лечению осложнений цирроза печени, 2016 г.)
Состояние Интеллектуальный Неврологический
Стадия сознания статус, поведение статус
Изменения выявля-
Минимальная ются при проведе-
Не изменено Не изменены
(латентная) нии психометричес­
ких тестов
Снижение внимания, Мелкоразмашистый
Сонливость, нару-
I (лёгкая) трудность концен- тремор, изменение
шение ритма сна трации, забывчивость почерка
Летаргия или Дезориентация, неа- Астериксис,
II (средняя) апатия декватное поведение атаксия
Дезориентация, Астериксис, повы-
Сомноленция или
III (тяжёлая) агрессия, глубокая шение рефлексов,
дезориентация амнезия спастичность
Отсутствие созна- Арефлексия, потеря
IV (кома) ния и реакции на Отсутствует тонусов
боль

Указывается наличие осложнений. Наиболее важные: кро-

вотечения из варикозных вен пищевода и желудка (с датой и
методом коррекции), инфицирование асцитической жидкости
(табл. 30), гепаторенальный синдром, инфекционные осложне-
ния, тромбоз воротной вены.
В отношении гепаторенального синдрома необходимо ука-
зывать его тип (1 или 2). Однако с учётом мировых тенденций,
следует использовать такие определения как ГРС-ОПП (гепа-
торенальный синдром с острым почечным повреждением) и
ГРС-ОБП или ГРС-ХБП (гепаторенальный синдром с острой
болезнью почек и гепаторенальный синдром на фоне хрониче-
ской болезни почек)*.
*Ojeda-Yuren A.S., Cerda-Reyes E., Herrero-Maceda M.R., Castro-Narro G., Piano S.
An Integrated Review of the Hepatorenal Syndrome // Ann. Hypotol. Vol. 22, 100236.
Doi: 10.1016/j.aohep.2020.07.008.

125
Таблица 30. Классификация инфицированных асцитов (P. Gines, 2005)
Количество нейтрофилов Результат посева
Тип инфекции в 1 мм3 в асцитичес­кой асцитической
жидкости жидкости
Спонтанный бактериаль- Положительный/
≥ 250
ный перитонит отрицательный
Бактериальный асцит < 250 Положительный
Вторичный бактериаль- Положительный
≥ 250
ный перитонит (полимик­робный)
Полимикробный бактери-
< 250 Положительный
альный асцит

 Пример диагноза 61 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиоло-
гии, класс В по Чайлд—Тюркотт—Пью (9 баллов). Печёночная
портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода
2 степени, спленомегалия, асцит I степени. Хроническая печё-
ночная недостаточность: гипоальбуминемия, минимальная пе­
чёночная энцефалопатия.
Осложнение: Кровотечение из-за варикозного расширения
вен пищевода (лёгкая кровопотеря) от дд/мм/гггг. Лигирование
варикозного расширения вен пищевода (дд/мм/гггг).
Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный
панкреатит, болевая форма, фиброзно-склеротический, редко
рецидивирующий, в стадии ремиссии.

 Пример диагноза 62 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Цирроз печени, в исходе аутоим­
мунного гепатита I типа, класс С по Чайлд—Тюркотт—Пью
(13 баллов), MELD 34 балла. Печёночная портальная гипер-
тензия: ВРВ 3 степени, гиперспленизм, напряжённый асцит.
Хроническая печёночная недостаточность: гипоальбуминемия,
хроническая печёночная энцефалопатия III стадии, желтуха, ге-
моррагический синдром.
Осложнение: Спонтанный бактериальный перитонит. ГРС-
ОПП (ГРС 1 типа).
Сопутствующие заболевания: Язвенный колит, хроническое
рецидивирующее течение, левостороннее поражение, неактив-
ная фаза. Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
126
 При формулировке диагноза "Алкогольная болезнь печени"
в структуре диагноза необходимо учитывать клиническую фор-
му (алкогольный стеатоз печени, острый гепатит (латентный,
желтушный, холестатический, фульминантный), хронический
гепатит, алкогольный цирроз).

 Пример диагноза 63 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Алкогольная болезнь печени: ост­
рый алкогольный гепатит, желтушная форма, средней степени
тяжести.
Осложнения: Портальная гипертензия: асцит I степени.
Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный
панкреатит, редко рецидивирующий, стадия ремиссии.

 Пример диагноза 64 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Алкогольная болезнь печени: хрони-
ческий алкогольный гепатит, умеренная цитолитическая актив-
ность, стадия фиброза F3 (фибросканирование печени).
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка,
не ассоциированная с H. pylori, в стадии ремиссии.

Особенности формулировки диагнозов

в гастроэнтерологии

Формулировка диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни (ГЭРБ) должна включать её стадию.
Эндоскопическая классификация ГЭРБ (10-й Всемирный
съезд гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994):
Стадия А Одно или более поражений слизистой оболочки (эро-
зия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограни­
ченное пределами складки слизистой оболочки.
Стадия B Одно или более поражений слизистой оболочки (эро­
зия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограни­
ченное пределами складки слизистой оболочки.
Стадия C Поражение слизистой распространяется на две и
более складки слизистой оболочки, но занима­ет ме-
нее 75% окружности пищевода.
127
Стадия D Поражение слизистой оболочки распространяется на
75% и более окружности пищевода.

 Пример диагноза 65 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ГЭРБ, неэрозивная (эндоскопически
негативная).

 Пример диагноза 66 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит,
стадия В.

Формулировка диагноза хронического гастрита вклю-

чает следующие компоненты:
 обязательно указание этиологии гастрита; в случае, если
причину заболевания уточнить не удаётся, возможна
формулировка "неуточнённый гастрит (дуоденит)";
 указывается клиническая стадия заболевания (обост­
рение, ремиссия);
 стадия и степень гастрита по системе OLGA (Operative
Link for Gastritis Assessment) в случае, если проводи-
лось гистологическое исследование.

 Пример диагноза 67 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический гастрит, ассоциирован-
ный с инфекцией Н. pylori, степень I ... стадия 0 (по OLGA), в
стадии обострения.

 Пример диагноза 68 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический гастрит, аутоиммун-
ный, степень II, стадия III (по OLGA), в стадии обострения.
Осложнение: В12-дефицитная анемия тяжёлой степени.
Формулировка диагноза язвенной болезни желудка и две­
надцатиперстной кишки включает следующие компоненты:
1. Наличие H. pylori:
 ассоциированная с H. pylori,
 не ассоциированная с H. pylori.
2. Локализация язвенного дефекта:
 кардиальный отдел желудка,
 субкардиальный отдел желудка,
128
  тело желудка,
 антральный отдел желудка,
 пилорический отдел желудка,
 луковица двенадцатиперстной кишки,
 постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки,
 сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. По числу язвенных поражений:
 одиночные,
 множественные.
4. По размеру язвенного дефекта:
 малых размеров (до 0,5 см в диаметре),
 средних размеров (до 0,6–1,9 см в диаметре),
 больших размеров (2,0–3,0 см в диаметре),
 гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).
5. Стадия течения заболевания:
 обострение,
 рубцевание,
 ремиссия,
 рубцово-язвенная деформация.
6. Наличие осложнений:
 кровотечение (табл. 31),
 прободение,
 пенетрация,
 рубцовый или рубцово-язвенный стеноз привратника.
7. Характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Таблица 31. Клинико-лабораторные показатели для определения тяжести кровопо-

тери при гас­тродуоденальных кровотечениях по Горбашко А.И. (1974)
Степень
Показатель кровопотери
Лёгкая Средняя Тяжёлая
АД, мм рт. ст. > 100 90–100 < 90
Частота пульса, уд/мин < 100 < 120 120
Гемоглобин, г/л > 100 80–100 < 80
Венозный гематокрит, % > 35 25–35 < 25
Удельный вес крови, г/см3 1,053–1,050 1,050–1,044 < 1,044

129
 Пример диагноза 69 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, ассоции-
рованная с H. pylori, с локализацией язвы в антральном отделе
(0,7 см), в стадии обострения.

 Пример диагноза 70 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, не ассо-
циированная с H. pylori, с локализацией в теле желудка (1,2 см),
впервые выявленная.

 Пример диагноза 71 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперст-
ной кишки, ассоциированная с H. pylori, множественные язвы
луковицы (до 0,5 см), в стадии обострения.

 Пример диагноза 72 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперст-
ной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии рубцевания
(стадия "красного" рубца).

Классификация хронического панкреатита*:

По этиологии Билиарнозависимый
Алкогольный
Дисметаболический
Инфекционный
Лекарственный
Аутоиммунный
Идиопатический

По клиническим Болевой
проявлениям Диспептический
Сочетанный
Латентный

*Хронический панкреатит. Клинические рекомендации, 2020.

130
По морфологическим Интерстициально-отёчный
признакам Паренхиматозный
Фиброзно-склеротический
Гиперпластический
Кистозный

По характеру Редко рецидивирующий

клинического течения Часто рецидивирующий
С постоянно присутствующей сим-
птоматикой

Осложнения Нарушение оттока желчи и пасса­

жа дуоденального содержимого
Портальная гипертензия (под-
печёночная)
Псевдоаневризма
Эндокринные нарушения:
 панкреатогенный СД,
 гипогликемические состояния
и др.
Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреа-
тит, "ферментативный" холецистит, пневмония, экссудативный
плеврит, паранефрит.

 Пример диагноза 73 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический кальцифицирующий
панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персисти-
рующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недоста-
точностью поджелудочной железы.
Осложнение: Панкреатогенный СД, лёгкое течение, суб­
компенсация.

 Пример диагноза 74 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический идиопатический пан-
креатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной
панкреатической недостаточностью.
131
 Осложнения: Панкреатогенный СД средней степени тяже-
сти, инсулинопотребный, мелкая псевдокиста головки поджелу-
дочной железы, не требующая дренирования, трофологическая
недостаточность II степени (снижение ИМТ, гипопротеинемия,
В12-дефицитная анемия лёгкой степени).

 Пример диагноза 75 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое реци-
дивирующее течение, проктит, среднетяжёлая атака.

 Пример диагноза 76 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое не-
прерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжёлая
атака.
Сопутствующее: Периферический артрит.

 Пример диагноза 77 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое ре-
цидивирующее течение, тотальное поражение, тяжёлая атака.
Гормональная резистентность.
Осложнение: Токсическая дилатация толстой кишки.

 Пример диагноза 78 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Болезнь Крона: илеоколит с пора-
жением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и
восходящей ободочной кишки, пенетрирующая форма, с ин-
фильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом
и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные
трещины), среднетяжёлая атака, хроническое рецидивирующее
течение.

 Пример диагноза 79 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Болезнь Крона: терминальный илеит,
стенозирующая форма (стриктура терминального отдела под-
вздошной кишки без нарушения кишечной проходимости), хро-
ническое рецидивирующее течение, ремиссия.
132
 Пример диагноза 80 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Болезнь Крона: колит с поражени-
ем восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое
непрерывное течение, тяжёлая атака. Перианальное поражение
(задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки, осложнённый
параректальным затёком). Гормональная зависимость.

 Пример диагноза 81 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Болезнь Крона: илеит с еюнитом и
дуоденитом, хроническое рецидивирующее течение, тяжёлая
атака.
Осложнение: Инфильтрат брюшной полости, стриктура то-
щей кишки с нарушением кишечной проходимости.
Сопутствующие: Резекция илеоцекального отдела от дд/
мм/гггг по поводу стриктуры терминального отдела подвздош-
ной кишки.

 Пример диагноза 82 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В,
без дельта-агента, фаза иммунной реактивности, высокая гисто-
логическая активность (METAVIR А3, F2).

 Пример диагноза 83 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Аутоиммунный гепатит I типа вы­
сокой степени активности.

 Пример диагноза 84 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С,
репликативная фаза, стадия 1, генотип 1а, умеренная цитоли-
тическая активность.

Особенности формулировки диагнозов

в ревматологии

В диагнозе учитывается код заболевания по МКБ (соглас-

но классификации ревматоидного артрита), иммунологическая
133
характеристика, распространённость артрита, стадия заболева-
ния, выраженность рентгенологических изменений, активность
воспалительного процесса, наличие внесуставных (системных)
проявлений, функциональная недостаточность, осложнения.

Формулировка диагноза ревматологического

заболевания на примере ревматоидного артрита

1. Код заболевания по МКБ:

 Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8),
 Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
 Синдром Фелти (М05.0),
 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1),
 Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4,
М06.9).
2. Иммунологическая характеристика (наличие ревматоид-
ного фактора и антицитруллиновых антител):
 "Серопозитивный" — с наличием ревматоидного фак-
тора,
 "Серонегативный" — с отсутствием ревматоидного
фактора.
Дополнительно указывается серопозитивность/негатив-
ность по АЦЦП.
3. Распространённость артрита:
 Моноартрит (поражение одного сустава),
 Олигоартрит (от двух до шести суставов),
 Полиартрит (более шести суставов).
4. Клиническая стадия (время, прошедшее от начала забо-
левания):
 Очень ранняя стадия — длительность болезни < 6 ме-
сяцев,
 Ранняя стадия — длительность болезни от 6 месяцев
до 1 года,
 Развёрнутая стадия — длительность болезни > 1 года
при наличии типичной симптоматики ревматоидного
артрита,
134
  Поздняя стадия — длительность болезни 2 года и более
+ выраженная деструкции мелких (III–IV рентгеноло-
гическая стадия) и крупных суставов, наличие ослож-
нений.
5. Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, воз-
можно МРТ, УЗИ):
 Неэрозивный ревматоидный артрит,
 Эрозивный ревматоидный артрит.
6. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модифи-
кация):
 I — околосуставной остеопороз,
 II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть
единичные эрозии,
 III — признаки предыдущей стадии + множественные
эрозии + подвывихи в суставах,
 IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
7. Активность болезни. Для объективизации активности вос-
паления применяют так называемые комплексные индексы ак-
тивности:
 DAS28 — счёт активности болезни (Disease Activity
Score) для 28 суставов (в модификациях с применени-
ем СОЭ и СРБ);
 SDAI — упрощённый индекс активности болезни (Sim­
plified Disease Activity Index);
 CDAI — клинический индекс активности болезни (Cli­
nical Disease Activity Index).
Эти индексы основаны на следующих клинико-лаборатор-
ных показателях:
 число припухших суставов (ЧПС) и число болезнен-
ных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные,
пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые
кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы);
 общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм
горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая
оценка активности заболевания врачом и общая оценка
состояния здоровья больным (ООЗБ);
 СОЭ (мм/ч) по методике Вестергрена;
 СРБ в сыворотке крови, определённый количествен-
ным методом.
135
 Индексы высчитываются по формулам и могут быть вычис-
лены с помощью онлайн калькуляторов. Наиболее распростра-
нённым является использование индекса DAS28. Формула для
вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56 + 0,28 + 0,70lnСОЭ + 0,014ООЗБ .

Полученное значение индекса позволяет оценить активность

заболевания, а также выраженность ответа на лечение. На при-
мере индекса DAS28:
0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)
1 = низкая (2,6 < DAS28 < 3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2–5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Оценка ответа на терапию по индексу DAS28 представлена
в таблице 32.

Таблица 32. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Конечное Уменьшение DAS28
значение
DAS28 > 1,2 0,6–1,2 < 0,6

< 3,2 Хороший эффект Удовлетворительный Нет эффекта

3,2–5,1 Удовлетворительный Удовлетворительный Нет эффекта
> 5,1 Удовлетворительный Нет эффекта Нет эффекта

8. Внесуставные (системные) проявления:

 ревматоидные узелки;
 кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит,
инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ли-
ведо-ангиит);
 васкулит других органов;
 нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
 плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, вы­
потной);
 синдром Шегрена;
 поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сет­
чатки).
136
9. ФК:
 I — полностью сохранены: самообслуживание, непро-
фессиональная и профессиональная деятельность;
 II — сохранены: самообслуживание, профессиональ-
ная деятельность; ограничена: непрофессиональная
деятельность;
 III — сохранено: самообслуживание; ограничены: не-
профессиональная и профессиональная деятельность;
 IV — ограничены: самообслуживание, непрофессио-
нальная и профессиональная деятельность.
ФК определяется тем, насколько нарушена способность к са-
мообслуживанию, профессиональной и непрофессиональной по-
вседневной деятельности. Самообслуживание: одевание, принятие
пищи, уход за собой и так далее. Непрофессиональная деятель-
ность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом, ведение домаш-
него хозяйства. Профессиональная деятельность: работа, учёба.
10. Осложнения:
 вторичный системный амилоидоз;
 вторичный артроз;
 остеопороз (системный);
 остеонекроз;
 туннельные синдромы (синдром карпального канала, син-
дромы сдавления локтевого, большеберцового нервов);
 подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с
миелопатией, нестабильность шейного отдела позво-
ночника;
 атеросклероз.

 Пример диагноза 85 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Ревматоидный артрит серопозитив-
ный, полиартрит, развёрнутая стадия, активность II, эрозивный
(рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями
(ревматоидные узелки), АЦЦП (–), функциональный класс II.

 Пример диагноза 86 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Ревматоидный артрит серонегатив-
ный, олигоартрит, ранняя стадия, активность III, неэрозивный
(рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), функциональный
класс I.
137
 Пример диагноза 87 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Ревматоидный артрит серопозитив-
ный, полиартрит, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологи-
ческая стадия III), активность II, с системными проявлениями
(ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? — не
исследовано), функциональный класс III.
Осложнения: Синдром карпального канала справа, вторич-
ный амилоидоз с поражением почек.

 Пример диагноза 88 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Вероятный ревматоидный артрит,
моноартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность II, не-
эрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), функцио­
нальный класс I.

Формулировка диагноза подагры

1. Стадия заболевания:
 острый подагрический артрит;
 межприступная подагра, рецидивирующий артрит;
 хроническая тофусная подагра, хронический артрит.
2. Характеристика суставного синдрома:
 моноартрит, полиартрит с указанием поражённых су-
ставов;
 рентгенологическая стадия поражения суставов;
 степень функциональной недостаточности.
3. Тофусы:
 тофусная (при наличии с указанием локализации);
 нетофусная;
4. Внесуставные проявления:
 нефролитиаз;
 хронический интерстициальный нефрит, ХБП С3а
(СКФ CKD-EPI 47 мл/мин/1,73 м2).
5. ФК:
 I — полностью сохранены: самообслуживание, непро-
фессиональная и профессиональная деятельность;
 II — сохранены: самообслуживание, профессиональ­
ная деятельность; ограничена: непрофессиональная
деятельность;
138
  III — сохранено: самообслуживание; ограничены: не-
профессиональная и профессиональная деятельность;
 IV — ограничены: самообслуживание, непрофессио-
нальная и профессиональная деятельность.

 Пример диагноза 89 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический подагрический поли-
артрит, стадия обострения с преимущественным поражением
суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферичес­
ких тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая
стадия.
Осложнения: Функциональный класс II ст. Хронический ин-
терстициальный нефрит с нарушением функции почек, ХБП 5Д
(СКФ CKD-EPI 4,56 мл/мин/1,73 м2). Программный гемодиализ,
сеанс гемодиа­лиза от ... .

Особенности формулировки диагнозов

при патологии периферических сосудов

Классификация хронической артериальной недостаточ-

ности (R. Fontaine, 1964; в модификации А.В. Покровского,
1979):
 I стадия — не лимитирующая и не постоянная перемежаю-
щая хромота. Характерны повышение чувствительности
к холоду, судороги и парестезии, уменьшение волосяного
покрова на конечности и замедленный рост ногтей, ослаб­
ление пульсации на стопах;
 II стадия — лимитирующая перемежающая хромота:
– IIA стадия — дистанция без боли обычным шагом> 200 м,
– IIБ стадия — дистанция без боли < 200 м;
 III стадия — боль в состоянии покоя. Боль появляется вначале
по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание
боли, развивается гипостатический отёк, характерна блед-
ность и цианотичность стопы;
 IV стадия — гангренозно-язвенная, характеризуется появле-
нием язвенно-некротических изменений тканей.
139
Классификация хронических заболеваний вен СЕАР 2020
CEAP — аббревиатура, состоящая из первых букв названий
разделов классификации: С — клинические проявления, Е —
этиология заболевания, А — анатомическая локализация забо-
левания, Р — патофизиология заболевания.
Цифрой обозначается соответствующий анатомический сег-
мент. Всего их 18: 1 — телеангиоэктазии и ретикулярные вены;
2 — большая подкожная вена на бедре; 3 — большая подкожная
вена на голени; 4 — малая подкожная вена; 5 — изменения вне
бассейна большой подкожной вены и малой подкожной вены;
6 — нижняя полая вена; 7 — общая подвздошная вена; 8 —
внутренняя подвздошная вена; 9 — наружная подвздошная вена;
10 — тазовые вены; 11 — общая бедренная вена; 12 — глубокая
вена бедра; 13 — поверхностная бедренная вена; 14 — подко-
ленная вена; 15 — большеберцовые и малоберцовые вены; 16 —
мышечные вены (суральные синусы и др.); 17 — перфорантные
вены бедра; 18 — перфорантные вены голени.

Клинические проявления
С0 — нет видимых и пальпируемых признаков заболевания вен
С1 — телеангиоэктазии или ретикулярные вены
С2 — варикозные вены
С2r — рецидив варикозных вен
С3 — отёк
С4 — изменения кожи и подкожных тканей вследствие хро­
нического заболевания вен
С4а — пигментации или экзема
С4b — липодерматосклероз или белая атрофия
С4с — флебэктатическая корона
С5 — зажившая трофическая язва
С6 — открытая трофическая язва
С6r — рецидив открытой трофической язвы

Субъективные симптомы хронического заболевания вен

А — нет субъективных симптомов хронического заболева-
ния вен
S — имеются субъективные симптомы хронического заболе-
вания вен
140
 Этиология
Ер — первичное заболевание
Еs — вторичное заболевание
Еsi — вторичное интравенозное
Ese — вторичное экстравазальное
Ес — врождённое
Еn — не идентифицировано венозных причин

Анатомия поражения
Аs — подкожные вены
Ad — глубокие вены
Ap — перфорантные вены
An — нет изменений венозной системы

Патофизиология
Pr — рефлюкс
Po — обструкция
Pr,o — рефлюкс и обструкция
Pn — не обнаружено венозной патологии

Уровень диагностических действий

LI — клиническое обследование ± ультразвуковая доплеро­графия
LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиоска-
нирование ± плетизмография
LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиоска-
нирование + флебография, или флеботонометрия, или
спиральная КТ, или МРТ

 Пример диагноза 90 (клинический диагноз)

CEAP: C2,S, Ep, As, p, Pr, 2,18. Обозначает: Варикозное
расширение вен с субъективными симптомами, первичное за-
болевание. Рефлюкс по большой подкожной вене на бедре и
перфорантной вене голени.

 Пример диагноза 91 (клинический диагноз)

CEAP: C3,S, Es, Ad, Po, 11,13,14,15. Обозначает: Посттром-
ботическая болезнь вен нижней конечности с отёком. Обструк-
ция глубоких вен бедренно-подколенного сегмента и больше-
берцовых вен голени.
141
 Особенности формулировки диагнозов
при онкологической патологии

При формулировке диагноза при онкологической патологии

обязательно знать следующее.
1. Основным заболеванием считают опухоль, по поводу ко-
торой проводили лечение или обследование.
2. При формулировке диагноза у онкологического пациен-
та используют только номенклатуру, приведённую в МКБ-11.
Обязательно указание нозологической единицы и органа пора-
жения. Следует избегать таких диагнозов, как "опухоль гепато-
дуоденальной зоны".
3. В соответствии с современными классификациями диаг­
ноз онкологического заболевания должен обязательно сопрово-
ждаться указанием распространённости опухоли (табл. 33).
4. Следует отразить этапы лечения злокачественного ново­
образования. Все методы воздействия на опухоль должны ука-
зываться в окончательной формулировке диагноза. Хирурги­чес­
кое вмешательство необходимо рассматривать как следствие
онкологического заболевания и считать послеоперационными
все осложнения, возникшие в течение 4 недель после операции.
Международная классификация злокачественных обра-
зований по TNM (Пьер Денуа, 1943–1952)*:
1. T (tumor) — величина первичной опухоли и её месторас-
положение:
 ТХ — первичная опухоль не может быть оценена;
 T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;
 Тis — карцинома in situ;
 Т1–Т4 — увеличение размеров и/или степени распро-
странённости первичной опухоли.
2. N (nodus) — распространение опухоли на лимфоузлы:
 NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть
оценены;
 N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических
узлах;
 N1–N3 — увеличение степени вовлечённости регио-
нарных лимфатических узлов.
*В настоящее время используется 8 редакция Классификации, которая была пред-
ставлена в декабре 2016 г. и вступила в силу с 1 января 2017 г.

142
 3. M (metastasis) — наличие метастазов рака в других частях
тела:
 М0 — нет отдалённых метастазов;
 М1 — есть отдалённые метастазы.

Стадии злокачественного образования

(Комитет по номенклатуре и статистике опухолей, 8 издание, 2017)
0 стадия. Для нулевой стадии злокачественного образова-
ния характерна небольшая опухоль, имеющая чёткие границы.
Как правило, она не выходит за эпителий. Данное образование
называют неинвазивным. Эта стадия начальная, возникает всег-
да независимо от места локализации опухоли. На таком этапе
развития болезни практически отсутствуют симптомы, поэто-
му определить новообразование можно только при случайном
обследовании. Если опухоль стадии 0 выявлена своевременно,
прогнозы на выздоровление всегда благоприятные.
I стадия. На первой стадии болезни в опухоли просматри-
ваются крупные узлы. Злокачественный процесс пока что не
поражает лимфатические узлы, также не выявляются метастазы.
Состояние пациента удовлетворительное, однако на этом этапе
уже не исключены болезненные признаки, свидетельствующие
о начале тяжёлой болезни. При выявлении опухоли I стадии
шансы на успешное выздоровление достаточно высокие.
II стадия. Онкологический процесс на второй стадии более
выражен. Опухоль активно увеличивается в размерах, распро-
страняясь на близлежащие ткани. При таком процессе не ис-
ключены метастазы в лимфоузлы. Состояние пациента заметно
ухудшается, болезненные симптомы заставляют человека обра-
титься за помощью к врачу. По статистике именно на этой ста-
дии у пациентов чаще всего диагностируется онкологический
процесс. Прогнозы на выздоровление индивидуальны, что зави-
сит от степени прогрессирования болезни, места локализации и
гистологических особенностей злокачественного образования.
III стадия. Онкологический процесс на третьей стадии ак-
тивируется глобально, опухоль обретает большие размеры, на-
блюдается многочисленное прорастание в ткани и органы, рас-
положенные вблизи. Во всех группах регионарных лимфоузлов
143
определяется метастазирование. К положительным прогнозам
можно отнести отсутствие метастазов в далеко расположенных
органах. Как правило, результат лечения зависит от многих фак-
торов: локализации, гистологических особенностей опухоли,
степени дифференцировки.
IV стадия. Онкологический процесс на этой стадии харак-
теризуется чрезмерно увеличенной опухолью, произрастающей
в разных направлениях, поглощающей здоровые органы и тка-
ни. На таком процессе происходит глобальное метастатическое
поражение, в том числе отдалённого характера. На этой стадии
опухоль не поддаётся лечению. При диагностировании опухоли
на данном этапе пациенту оказывается паллиативная помощь.

Таблица 33. Классификация онкологических заболеваний

Стадия TNM Признаки

0 Tis N0 M0 Рак in situ

Небольшая ограниченная опухоль в пределах слизис­

I T1–2 N0 M0 той оболочки или паренхимы органа без метастазов
в лимфоузлы

Опухоль средних размеров с единичными метастаза-

II T2–3 N0–1 M0
ми в близлежащие лимфоузлы

Опухоль, выходящая за пределы поражённого орга-

III T3–4 N1–2 M0 на, с множественными метастазами в регионарные
лимфоузлы

IV T1–4 N0–3 M1 Опухоль, при которой имеются отдалённые метастазы

 Пример диагноза 92 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Аденокарцинома тела желудка —
T4N1M1, IV стадия, метастазы в печень, лёгкие. 4 курса хи­
миотерапии по схеме FOLFIRI от дд/мм/гггг до дд/мм/гггг.
Осложнения основного заболевания: Паранеопластический
синдром (синдром гиперкоагуляции). Инфаркт миокарда перед-
ней стенки левого желудочка 2 типа. Острая сердечная недо­
статочность Killip II.
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулёзный
холецистит, стадия ремиссии.
144
 Пример диагноза 93 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Рак правой молочной железы —
сT1N0M0, I стадия. Радикальная резекция правой молочной
железы от дд/мм/гггг.
Сопутствующие заболевания: Многоузловой зоб, эутиреоз.

 Пример диагноза 94 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Рак среднегрудного отдела пищево-
да — сT3N1M0, III стадия. 6 курсов полихимиотерапии по схе-
ме FLOT от дд/мм/гггг по дд/мм/гггг, частичный эффект.
Осложнения основного заболевания: Дисфагия 3 степени.

 Пример диагноза 95 (патологоанатомический диагноз)

Основное заболевание: Изъязвлённый субтотальный рак
желудка с обширным распадом опухоли (биопсия — умеренно
дифференцированная аденокарцинома, дд/мм/гггг). Метастазы
рака в перигастральные лимфатические узлы, в печень, лёгкие
(T4N1M1).
Осложнения основного заболевания: Паранеопластический
синдром (синдром гиперкоагуляции). Обтурирующий красный
тромб передней межжелудочковой артерии. Инфаркт миокар-
да передней стенки левого желудочка 2 типа. Острая сердечная
(левожелудочковая) недостаточность. Острое общее венозное
полнокровие. Отёк лёгких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулёзный
холецистит, стадия ремиссии.

Особенности формулировки диагнозов

у пациентов отделения интенсивной терапии

Для отслеживания состояния пациента во время лечения в

отделении интенсивной терапии используется шкала SOFA. Она
позволяет определить наличие и степень выраженности недоста-
точности органов и их систем: дыхательной, сердечно-сосу­дис­
той, нервной системы, печени, почек, системы сосудисто-тром-
боцитарного гемостаза (табл. 34).
145
Таблица 34. Шкала Sequential Organ Failure Assessment (SOFA, Vincent JL, 1996)
Баллы
Параметр
0 1 2 3 4
Дыхание < 200 с < 100 с
(РаО2/FiO2, респира- респира-
> 400 < 400 < 300
мм рт. ст.) торной под- торной под-
держкой держкой
Коагуляция
(тромбоциты, > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
×103/мм3)
Печень
(билирубин, 20 20–30 3–101 102–204 > 204
мкмоль/л)
Сердечно-­ Допамин Допамин
Допамин
сосудистая 5–15, или > 15, или
АД среднее АД среднее менее 5
система адреналин адреналин
более менее или добута-
(гипотензия) < 0,1, или > 0,1, или
70 мм рт. ст. 70 мм рт. ст. мин (любая
норадрена- норадрена-
доза)
лин < 0,1 лин > 0,1
Централь­ная
нервная сис­
15 13–14 10–12 6–9 <6
тема (шкала
комы Глазго)
Почки
(креатинин, < 1,2 1,2–1,9 2,0–3,4 3,5–4,9 > 4,9
мг/дл, (110) (110–170) (171–299) 300–440 (440)
мкмоль/л)
Примечание. Минимальное значение SOFA = 0. Максимальное значение SOFA = 24.
Шкала комы Глазго представлена в таблице 35.

Чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем бо-

лее выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов
по шкале SOFA, тем более выражена полиорганная недоста­
точность.
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalua­
tion II, шкала оценки острых физиологических расстройств и
хронических нарушений состояния II) — это шкала, позволяю­
щая оценить степень тяжести состояния у взрослых. Класси-
фикация основана на результатах 12 рутинных измерений по-
казателей жизнедеятельности и физиологических показателей.
Результат оценки по шкале APACHE II имеет существенное прог­
ностическое значение у пациентов, находящихся на лечении в
отделении интенсивной терапии: чем больше баллов, тем хуже
прогноз (тяжелее заболевание и выше риск смерти, табл. 36).
Критерии диагностики сепсиса представлены в таблице 37.
146
Таблица 35. Шкала комы Глазго
Признак Реакция Баллы
Открывание глаз Спонтанное 4
В ответ на просьбу 3
На боль 2
Отсутствует 1
Словесный ответ Развёрнутая речь 5
Фразовая речь 4
Неадекватная речь 3
Стоны и вздохи, речи нет 2
Отсутствует 1
Двигательная реакция Выполнение инструкций 6
Локализация боли 5
Отдёргивание в ответ на боль 4
Сгибание в ответ на боль 3
Разгибание в ответ на боль 2
Отсутствует 1
Примечание. Баллы суммируются. Возможный результат от 3 до 15. 15 баллов —
ясное сознание, 13–14 баллов — умеренное оглушение, 11–12 баллов — глубокое
оглушение, 9–10 баллов — сопор, 7–8 баллов — умеренная кома, 4–6 балла —
глубокая кома, 3 балла — терминальная кома.

147
 Таблица 36. Интегральная система оценки тяжести состояния Apache II

148
Значение
Показатель
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Температура (ректальная), °С ≥ 41 39–40,9 — 38,5–38,9 36–38,4 34–35,9 32,2–32,9 30–31,9 ≤ 29,9
Среднее АД, мм рт. ст.* ≥ 160 130–159 110–129 — 70–109 — 50–69 — ≤ 49
ЧСС ≥ 180 140–179 110–139 — 70–109 — 55–69 40–54 ≤ 39
ЧДД ≥ 50 35–49 — 25–34 12–24 10–11 6–9 – ≤5
Оксигена- FiO2 ≥ 50%, учи-
ция, тывать А – аDO2 =
≥ 500 350–499 200–349 — < 200 — — — —
мм рт. ст. = (FiO2 × 713) –
– PaCO2 – PaO2
FiO2 < 50%, учиты-
— — — — > 70 61–70 — 55–60 < 55
вать только PaO2
PH артериальной крови (арте-
≥ 7,7 7,6–7,69 — 7,5–7,59 7,33–7,49 — 7,25–7,32 7,15–7,24 < 7,15
риальные газы крови)
HCO3 сыворотки, ммоль/л (при
отсутствии артериальных газов ≥ 52 41–51,9 — 32–40,9 22–31,9 — 18–21,9 15–17,9 < 15
крови)
Nа* сыворотки, ммоль/л ≥ 180 160–179 155–159 150–154 130–149 — 120–129 111–119 <110
К* сыворотки, ммоль/л ≥7 6–6,9 — 5,5–5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5–2,9 — < 2,5
Креатинин сыворотки, мг/100 ≥ 3,5 2–3,4 1,5–1,9 — 0,6–1,4 — < 0,6 — —
Гематокрит, % ≥ 60 — 50–59,9 46–49,9 30–45,9 — 20–29,9 — < 20
Лейкоциты, × 103/мм3 ≥ 40 — 20–39,9 15–19,9 3–14,9 — 1–2,9 — <1
Неврологический статус по шка-
3 4–6 7–9 13–15 — — — — —
ле комы Глазго
Примечание. *АДср = (2 × АДдиаст + АДсист) / 3. Процент летальности измеряется в баллах: 0–4 балла — 4% , 5–9 баллов — 8%,
10–14 баллов — 15%, 15–19 баллов — 25%, 20–24 баллов — 40%, 25–29 — 55%, 30–34 — 75%, > 34 — 85%.
Таблица 37. Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM
Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
ССВО Характеризуется наличием двух и более признаков:
 температура ≥ 38°С или ≤ 36°С
 ЧСС ≥ 90/мин
 ЧДД > 20/мин или гипервентиляция
(РаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.)
 лейкоциты крови > 12 × 109/л, или < 4 × 109/л,
или > 10% незрелых форм
Сепсис Наличие очага инфекции и двух и более признаков
ССВО
Тяжёлый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией,
гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Про-
явлением последней, в частности, являются повы-
шение концентрации лактата, олигурия, острое на-
рушение сознания
Септический шок Тяжёлый сепсис с признаками тканевой и орган-
ной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не
устраняющейся с помощью инфузионной терапии
и требующей назначения катехоламинов
Синдром полиорганной Дисфункция по двум и более системам
дисфункции*
Рефрактерный Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря
септический шок* на адекватную инфузию, применение инотропной и
вазопрессорной поддержки
Примечание. ССВО — системная реакция организма на воздействие сильных раз-
личных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.). Сепсис — синдром сис­
темной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов. *Дополнительные
определения.

149
 Рекомендуемая литература

 Болезнь Крона. Клинические рекомендации. URL: https://cr.minzdrav.

gov.ru/schema/176_1 (дата обращения 17.11.2022).
 Верткин А.Л., Зайратьянц О.В. Его Величество Диагноз: диалог
терапевта и патологоанатома. Москва, 2020.
 Зайратьянц О.В. Правила формулировки диагноза. Москва, 2017.
 Зайратьянц О.В., Васильева Е.Ю., Михалева Л.М., Оленев А.С.,
Черкасов С.Н., Черняев А.Л., Шамалов Н.А., Шпектор А.В. Пра-
вила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и
кодирования по МКБ-10 причин смерти. Класс IX. Болезни систе-
мы кровобращения. Часть 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Москва, 2019.
 Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бес-
сонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические реко­
мендации Российского общества по изучению печени и Россий-
ской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений
цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.
2016. Т. 26, № 4. С 71–102.
 Методические рекомендации по сопоставлению заключительного
клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского
диагнозов. Российское общество патологоанатомов, Ассоциация
судебно-медицинских экспертов. 2019. С. 15–17. URL: http://www.
patolog.ru/sites/default/files/metod.rekom._mz_rf_sopostavl.ds__0.pdf
(дата обращения 17.11.2022).
 Резник Е.В., Никитин И.Г. Клинические нормы. Кардиология. Мо-
сква, 2020.
 Схема истории болезни / под ред. А.В. Струтынского. Москва,
2013.
 Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство / под
ред. И.В. Маева. Москва, 2021.
 Хронический панкреатит. Клинические рекомендации. URL: https://
cr.minzdrav.gov.ru/recomend/273_4 (дата обращения 17.11.2022).
 Язвенная болезнь. Клинические рекомендации. URL: https://cr.
minzdrav.gov.ru/recomend/277_1 (дата обращения 17.11.2022).
 Язвенный колит. Клинические рекомендации. URL: https://cr.
minzdrav.gov.ru/recomend/193_1 (дата обращения 17.11.2022).

150
 Приложение 1.
Внешний вид титульного листа истории
болезни лечебного учреждения

151
152
 Приложение 2.
Документация в истории болезни, отражающая
канал поступления пациента

Талон скорой медицинской помощи на экстренную

госпитализацию

153
 Направление на госпитализацию/обследование/
консультацию (форма № 057у)

154
 Приложение 3.
Справки и нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности

155
 Справка "О временной нетрудоспособности
студента, учащегося техникума, профессионально-­
технического училища болезни, карантине, и прочих
причинах отсутствия ребёнка, посещающего школу,
детское дошкольное учреждение (форма № 095/у)

156
 Приложение 4.
Серьёзные нежелательные (побочные) явления

Серьёзные нежелательные (побочные) явления (serious ad­

ver­se effect) — связанные с приёмом лекарственного препарата
нежелательные явления, в отношении которых прослеживается
хотя бы минимальная причинно-следственная взаимосвязь приё­
ма препарата и возникновения одного из ниже перечисленных
состояний:
 смерть;
 состояние, угрожающее жизни;
 состояние, требующее госпитализации или увеличения
сроков текущей госпитализации;
 состояние, приводящее к стойкой или существенной
нетрудоспособности/инвалидности;
 врождённая аномалия/порок развития;
 важное медицинское событие.
О данных событиях обязательно сообщать производителю
лекарственного препарата.

157
158
 Приложение 5.
Форма ведения истории болезни "экстренного"
хирургического пациента
Заполнение истории болезни производится по стандарту
представленной схемы истории болезни с учётом определённых
особенностей, которые определяются при обучении на кафед­
рах хирургии: общей хирургии, факультетской, госпитальной
(3–6 курсы)

Форма при поступлении пациента

Экстренное поступление:
1. Да
2. Нет
Срок доставки:
1. До 6 часов
2. От 7 до 24 часов
3. Более 24 часа
Лекарственная непереносимость:
(данные о лекарственной непереносимости выносятся на ти-
тульный лист истории болезни с подписью лечащего врача)
Диагноз при поступлении:
Вид транспортировки:
1. На каталке
2. На кресле
3. Может идти
Отделение:
1. Приёмное
2. Терапия
3. Хирургия
4. Гинекология
5. Неврология
6. Травма
7. Урология
8. Реанимация
9. Оперблок

159
Причина отказа от госпитализации:
1. Не показано
2. Не по профилю
3. Нет мест
4. Отказ пациента
Ф.И.О. врача: ���������������������������������������� .

Первичный осмотр пациента в приёмном отделении

Дд/мм/гггг "_______" ________ 20__ г. Время: ________
1. Жалобы
2. Основные данные анамнеза
3. Основные клинические симптомы заболевания
4. Данные физикального обследования по системам
5. Лабораторные и инструментальные данные
6. Заключение о диагнозе и тактике
В описании состояния больного обязательно отражаются
данные хирургического статуса отдельным разделом истории
болезни Status localis.
Примечание: в истории болезни "Экстренного" хирурги­
чес­кого пациента обязательно фиксируется определение группы
крови и резус-фактора.
Группа крови и резус-фактор выносятся на титульный лист
истории болезни с подписью врача, проводившего определение.
Ф.И.О. врача: ���������������������������������������� .

Осмотр старшим дежурным хирургом (заведующим

отделением) совместно с анестезиологом
Производится сразу же после заполнения истории болезни
в приёмном или хирургическом отделении

Цели:
1. Обеспечить неотложный осмотр экстренного пациента
старшим хирургом и анестезиологом
160
 2. Наметить план неотложного обследования пациента по
дежурству
3. Обосновать необходимость консультации смежными
специалистами
4. Определить хирургическую тактику и последовательность
мероприятий: необходимость и продолжительность пре-
доперационной подготовки, показания и характер пред-
стоящей операции или консервативного лечения
Схема записи:
1. Изложить краткие данные из анамнеза и статуса
2. Заключение:
а) сформулировать диагноз (основного и сопутствующих
заболеваний)
б) перечислить дополнительные неотложные диагности-
ческие мероприятия
в) определить хирургическую тактику: объём, место прове-
дения и продолжительность необходимой предопераци-
онной подготовки, характер экстренной операции или
план ведения (консервативное лечение) по дежурству
г) определить степень операционно-анестезиологическо-
го риска и вид обезболивания
Назначения:
1. Диета
2. Положение пациента
3. Лекарственная терапия с точными прописями (отражает
намеченный план ведения)
4. Анализы и другие неотложные мероприятия
Подпись старшего дежурного хирурга: ___________________ .

161
 Консилиум со смежными специалистами
Организуется при неясной патологии, особенно в случае не-
обходимости экстренной операции

Схема записи:
1. Жалобы
2. Основные данные анамнеза
3. Основные клинические симптомы заболевания
4. Данные физикального обследования специалистов
5. Лабораторные и инструментальные данные
6. Заключение о диагнозе и тактике

Подписи участников консилиума ������������������������ .

Повторный осмотр старшим дежурным хирургом

(заведующим отделением) непосредственно
перед операцией
Проводится, если экстренной операции предшествовала
предоперационная подготовка

Схема записи:
1. Повторить формулировку диагноза
2. Оценить эффективность предоперационной подготовки
3. Обосновать показания и характер экстренной операции
4. Определить степень операционно-анестезиологического
риска и вид обезболивания

Подпись старшего ответственного

хирурга и анестезиолога ������������������������������� .

Протокол операции
Дд/мм/гггг, время от-до

Указать время проведённой экстренной операции от начала

заболевания и от момента поступления в клинику
162
Схема записи:
1. Обезболивание
2. Доступ
3. Ревизия
4. Операционный диагноз
5. План операции
6. Ход операции
7. Описание препарата

Фамилии врачей и медицинских

сестёр операционной бригады: ������������������������� .

Подпись оперирующего хирурга: ����������������������� .

Течение анестезии

Дд/мм/гггг, время

1. Параметры гемодинамики
2. Эффект премедикации
3. Индукция в наркоз (препарат, доза)
4. Интубация (попытка, технические трудности)
5. Основной период (анестетик, препараты, дозы)
6. Релаксация (препарат, дозы)
7. Вентиляция (ручная, автоматическая, аппарат)
8. Параметры гемодинамики, мониторное наблюдение
9. Экстубация или перевод на пролонгированную ИВЛ
(обоснование)
10. Обоснование перевода в отделение интенсивное терапии
или хирургическое отделение

Подпись анестезиолога: ������������������������������� .

163
Дневники послеоперационного периода по дежурству
(после экстренной операции)
1-й вариант: пациент доставлен из операционной в отделе-
ние интенсивной терапии (см. форму ведения истории болезни
в отделении интенсивной терапии)
2-й вариант: пациент доставлен в хирургическое отделение
(послеоперационную или обычную палату)

Схема записи:
(делается дежурным врачом по согласованию со старшим
хирургом)

Дд/мм/гггг, время

1. Жалобы
2. Общее состояние, степень пробуждения после операции
3. Общий статус (кратко): сердечно-сосудистая система, дыха-
тельная система и другое
4. Хирургический статус: органы, системы, состояние повязок,
функционирование дренажей
5. Назначения: диета, режим, лекарственная терапия, анализы

Примечание: в зависимости от тяжести состояния за паци-

ентом устанавливается динамическое наблюдение. Последняя
запись, отражающая концепцию дежурной бригады, проводится
перед сдачей дежурства на утренней конференции.

Дневники ведения пациента в послеоперационном

периоде палатным врачом
1-й вариант: пациент находится в обычной палате хирур-
гического отделения

Дд/мм/гггг

Часы, день после операции

Температура тела утром, вечером

164
Схема записи:
1. Жалобы
2. Общее состояние пациента (по основным системам)
3. Хирургический статус: состояние органов системы, по-
вязка, функционирование дренажей и прочее
4. Основные лабораторные данные (их динамика)
5. Перевязка: детальные данные о послеоперационной ране,
снятие швов, характер заживления. Состояние послеопе-
рационного шва и прочее
Назначения:
1. Диета
2. Режим
3. Лекарственная терапия
4. Необходимое обследование
5. Анализы
Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

2-й вариант: тяжёлый пациент помещён в послеопераци-

онную палату хирургического отделения
Дд/мм/гггг
Часы, день после операции

Температура тела утром, вечером

Схема записи:
1. Жалобы
2. Общее состояние
3. Физикальные данные (по основным системам)
4. Хирургический статус: состояние органов системы, по-
вязка, функционирование дренажей и прочее
5. План ведения: лечение и профилактика основных нару-
шений с учётом синдромной диагностики; лечение сер-
дечно-сосудистых, дыхательных нарушений, коррекция
волемических расстройств, кислотно-щелочного равнове-
сия, парентеральное питание, антибактериальная терапия
165
 6. Назначения должны отражать план ведения, диету, по-
ложение пациента, лекарственную терапию с указанием
дозировок и путей введения, мероприятия по уходу за дре-
нажами, анализы и другие диагностические мероприятия

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

Примечание:
1. Лечащий врач обязан сделать все дополнения в историю
болезни, записанную дежурным врачом.
2. Дневники должны отражать динамику течения послеопе­
рационного периода — общего состояния, хирургического ста-
туса, лабораторных показателей.
3. Характер произведённой операции и тяжесть состояния
пациента могут потребовать повторных записей дневников в
течение дня и передачи пациента под наблюдение дежурных
хирургов с отметкой об этом в истории болезни и дневнике
клиники.
4. В температурном листе должны быть отражены основные
методы ведения пациента — диагностические и лечебные ме­
роприятия, а также наиболее важные функциональные показа-
тели (количество отделяемого по дранажам, назогастральному
зонду и прочее).

Дневники ведения пациента с острым

хирургическим заболеванием, требующим
динамического наблюдения

Важное положение: лечащий врач обязан проконсультиро-

вать пациента со старшим при любом указании на отрица-
тельную динамику течения заболевания

Дд/мм/гггг, время

Температура тела утром, вечером

166
Схема записи:
1. Жалобы
2. Общее состояние
3. Физикальные данные (по основным системам)
4. Хирургический статус (в динамике)
5. Основные лабораторные данные (их динамика)
6. Назначения
7. Заключение: лечебная тактика на настоящий день, воз-
можность оперативного вмешательства, необходимая предопе-
рационная подготовка

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

Примечание: дневники должны отражать динамику тече-

ния заболевания, эффективность проведённого лечения. Анали-
зы и специальные методы исследования должны соответствовать
плану обследования пациента в остром периоде.

Дневники ведения пациента после стихания

острых явлений

Дд/мм/гггг, время

Температура тела утром, вечером

Схема записи:
1. Жалобы
2. Общее состояние
3. Физикальные данные (по основным системам)
4. Хирургический статус (в динамике)
5. Назначения

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

Примечание: при стихании острых явлений пациент осма-

тривается зав. отделением (профессором, доцентом или ассис­
тентом — при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ), согласовыва-
ется дальнейшая лечебная тактика, план ведения и обследования.
167
 Форма записи осмотра пациента профессором,
доцентом, ассистентом кафедры
(название кафедры и вуза, работающих на базе ЛПУ)
или заведующим отделением

Цели:
1. Согласование диагноза
2. Оценка проведённого лечения
3. Коррекция лечебных назначений и выбор хирургической
тактики

Схема записи:
1. Изложить краткие данные из анамнеза и статуса
2. Определить динамику течения заболевания за время на-
хождения пациента в стационаре и эффективность прово-
димого лечения
3. Заключение:
а) диагноз
б) лечебная тактика
в) план ведения обследования

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

168
 Приложение 6.
Форма ведения истории болезни "планового"
хирургического пациента
Особенности и детализация оформления и формы ведения
изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и гос­
питальной хирургии

Первичный осмотр пациента в приёмном отделении

Дд/мм/гггг "______" _______ 20__ г. Время: __________

Хирургический статус:
1. Жалобы
2. Осмотр
3. Аускультация
4. Перкуссия
5. Пальпация
6. Специальные симптомы
а) Вагинальное исследование
б) Ректальное исследование
в) На рентгенограмме
г) На ЭКГ
д) Диагноз

Результаты специальных исследований:

1. Рентгенологическое
2. Эндоскопическое
3. Другие методы обследования пациента

Примечание:
1. Здесь должны быть результаты исследований, получен-
ные при амбулаторном обследовании или в другом лечебном
учреждении.
2. Записывается определение группы крови и резус-факто-
ра. Группа крови и резус-фактор выносятся на титульный лист
истории болезни с подписью врача, проводившего данное ис-
следование и определение.
169
 Осмотр заведующим отделением и профессором/
доцентом/ассистентом кафедры вуза
(при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ)

Цели:
1. Представить лечащим врачом старшему врачу заполнен-
ную историю болезни
2. Согласовать предварительный диагноз
3. Наметить план обследования
4. Назначить необходимое лечение

Схема записи:
1. Краткие данные из анамнеза, настоящего состояния па­
циента, объективного обследования по системам
2. Диагноз
3. План обследования
4. Неотложные лечебные назначения

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

Дневники наблюдения

Дд/мм/гггг

Температура утром, вечером

Назначения:
1. Режим
2. Стол
3. Лечебные назначения
4. Подготовка к очередному обследованию (по плану)

Систематически лечащим врачом отмечаются:

1. Жалобы
2. Общее состояние пациента
3. Динамика хирургического и объективного состояния
по системам
170
 4. Изменения в намеченном плане обследование (аргумен-
тация)
5. Эффективность консервативного лечения (предопераци-
онной подготовки)

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

Примечание: в температурном листе необходимо отметить

основные моменты по ведению пациента.

Форма записи осмотра профессором, доцентом,

ассистентом (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ)
или заведующим отделением (клинический обход)

Цели:
1. Согласовать предварительный диагноз
2. Коррекция плана обследования пациента
3. Оценка проводимого лечения

Схема записи:
1. Краткий анамнез заболевания
2. Объективные данные по системам
3. Данные лабораторных и специальных методов обследования
4. Заключение: в нём чётко и кратко отражается диагноз и
определяется дальнейшая тактика ведения пациента

Осмотр анестезиолога

1. В предоперационном периоде (за несколько дней до

операции)

Схема записи:
1. Анамнез (сопутствующая патология, вредные привычки,
аллергоанамнез, лечение гормонами)
2. Объективные данные по системам (дыхательная система,
сердечно-сосудистая и другие системы, основные клинико-ла-
бораторные данные и функциональных методов обследования)
171
 Заключение: диагноз, сопутствующие заболевания, опера-
ции, степень операционно-анестезиологического риска. Харак-
тер предстоящего обезболивания.

Назначения: анестезиолог назначает дополнительные исследо-

вания и необходимые консультации, специалистов, предопера-
ционную подготовку.

Подпись анестезиолога: ������������������������������� .

2. Утром в день операции

Дд/мм/гггг, время

Пациент должен быть осмотрен лечащим врачом, оперирую­

щим хирургом, анестезиологом.
Краткая запись отражает готовность к операции.

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

Протокол операции

Дд/мм/гггг

Время: от-до

№ операции

Схема записи:
1. Обезболивание
2. Доступ
3. Ревизия
4. Операционный диагноз
5. План операции

172
 6. Ход операции
7. Описание препарата

Фамилии операционной бригады: ����������������������� .

Течение анестезии

Дд/мм/гггг

Время

Схема записи:
1. Эффект премедикации
2. Основные параметры гемодинамики на операционном
столе
3. Индукция в наркоз (препарат, доза)
4. Интубация (попытка, номер трубки, технические труд­
ности)
5. Основной наркоз (анестетик, препараты, дозы)
6. Релаксация (препарат, доза)
7. Вентиляция (ручная, автоматическая, наркозный аппарат)
8. Параметры гемодинамики
9. Выход из наркоза (восстановление дыхания, сознание,
мышечный тонус, туалет трахеобронхиального дерева,
экстубация)
10. Количество и качество инфузионной терапии
11. Обоснование перевода пациента в отделение интенсив-
ной терапии, в хирургическое отделение

Подпись анестезиолога: ������������������������������� .

173
 Дневники послеоперационного периода
1-й вариант: пациент доставлен в хирургическое отделение
(в послеоперационную или обычную палату из операционной)
2-й вариант: пациент переведён из отделения интенсивной
терапии

Делается врачом по согласованию с оперирующим хирургом

и анестезиологом (вариант 1) или с заведующим отделением и
pеаниматологом (вариант 2).
Дд/мм/гггг, время
Схема записи:
1. Пациент доставлен из операционной (отделения интен-
сивной терапии)
2. Жалобы
3. Общее состояние: указать степень пробуждения после
наркоза
4. Общее состояние (кратко)
5. Объективные данные по системам (дыхательная система,
сердечно-сосудистая система и другое)
6. Хирургический статус, описание системы, состояние по-
вязки, функционирование дренажей
7. План ведения: лечение и профилактика основных нару-
шений с учётом синдромной диагностики; лечение сер-
дечно-сосудистых, дыхательных нарушений; инфузион-
ная терапия; коррекция нарушений кислотно-щелочного
равновесия; парентеральное питание; антибактериальная
терапия
8. Назначения отражают план ведения: диета, положение па-
циента, лекарственная терапия с указанием прописи (до-
зировка и пути введения), мероприятия по уходу за дрена­
жами, анализы и другие диагностические мероприятия
Подпись врача: ��������������������������������������� .

Примечание: обязательно придерживаться этой формы за-

писи дневников во время ведения тяжёлых пациентов в после-
операционной палате хирургического отделения.
174
 Форма записи дневников при последующем ведении
послеоперационного периода

Дд/мм/гггг

Время

Температура утром, вечером

... день после операции

Назначения:
1. Режим
2. Стол
3. Другое

Схема записи:
1. Жалобы
2. Общее состояние
3. Общий статус (по основным системам)
4. Хирургический статус: состояние органов системы, по-
вязка, функционирование дренажей и прочее
5. Основные лабораторные данные (их динамика)
6. Перевязка: детальные данные о послеоперационной ране,
снятие швов, характер заживления, состояние послеопе-
рационного шва и прочее

Подпись врача: ��������������������������������������� .

Примечание: дневники должны отражать динамику течения

послеоперационного периода (общего состояния, хирургическо-
го статуса, лабораторных показателей). Характер произведённой
операции и тяжесть состояния пациентов требуют повторных
записей дневников в течение дня и передачи под наблюдение
дежурных хирургов с отметкой об этом в дневнике клиники.

175
 Этапный эпикриз

Пишется в тех случаях, если лечение пациента в послеопе-

рационном периоде продолжается более 30 дней.
Цель данного эпикриза — осмыслить этап лечения, оценить
его эффективность, причины осложнения, наметить перспекти-
вы дальнейшего лечения.
Направление на клинико-экспертную комиссию.
По истечению срока лечения, положенного для определён-
ной нозологии, согласно медико-экономическому стандарту исто-
рия болезни направляется на клинико-экспертную комиссию
с оформлением специального бланка, который подписывается
лечащим врачом, заведующим отделением, профессором, доцен-
том или ассистентом (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ).

Дневник в день выписки пациента из стационара.

Выписной эпикриз

Ф.И.О., возраст

Схема записи:
1. Краткий анамнез заболевания и клиническая картина при
поступлении
2. Данные лабораторных и инструментальных исследований
3. Проведённое лечение
4. Данные послеоперационного обследования (клинико-ла-
бораторные и рентгеноэндоскопические, УЗИ, КТ, МРТ и
прочее)
5. Клинический диагноз
6. Рекомендации: лечебные, трудовые
7. У оперированных пациентов необходимо указать дату сня-
тия швов

Подпись лечащего врача: ������������������������������ .

Подпись заведующего отделением: ���������������������� .
Подпись сотрудника кафедры: �������������������������� .

176
 При оформлении выписки заполняется статистический та-
лон, в котором необходимо указать код заболевания по МКБ-11
и МЭС.

Для пациентов со злокачественными новообразованиями:

Специальное лечение:
1. Хирургическое
2. Дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые
электроны, контактная и дистанционная гамма терапия,
контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия
3. Комбинированное: хирургическое и гамма-терапия, хирур-
гическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное
лучевое, химиопрепаратами, гормональными препарата-
ми, паллиативное, симптоматическое лечение

177
Для заметок
Для заметок
 Учебное издание

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

Составители:
Резник Елена Владимировна, Струтынский Андрей Владиславович,
Журавлев Александр Константинович, Баранов Анатолий Петрович,
Лучихина Лилия Владимировна, Годило-Годлевский Виктор Анатольевич,
Могутова Полина Александровна, Банзелюк Егор Николаевич,
Кочетков Борис Михайлович, Голубев Юрий Юрьевич,
Родюкова Ирина Сергеевна, Панченко Алексей Викторович,
Костюкевич Ольга Игоревна, Апарина Татьяна Викторовна,
Столбова Софья Константиновна, Баранова Анна Анатольевна,
Луценко Альфия Раисовна, Комиссарова Мария Сергеевна,
Вилов Владислав Владимирович, Никитин Игорь Геннадиевич,
Лялина Вера Валерьевна, Байкова Ирина Евгеньевна,
Шаповальянц Сергей Георгиевич, Линденберг Александр Алексеевич,
Дворников Антон Сергеевич, Гайдина Татьяна Анатольевна,
Скрипкина Полина Александровна, Демидова Татьяна Юльевна,
Чуканова Елена Игоревна, Чуканова Анна Сергеевна,
Стилиди Иван Сократович, Лепкова Наталья Васильевна,
Магомедов Магомед Маллаевич, Котов Сергей Владиславович,
Доброхотова Юлия Эдуардовна, Панкова Ольга Федоровна,
Басова Анна Яновна, Загородний Николай Васильевич, Алиев Расул Николаевич,
Панин Михаил Александрович, Ананьин Данила Алексеевич,
Михалева Людмила Михайловна

Редактор Д.А. Малышева

Оформление Г.В. Нестерова
Художественный редактор Т.В. Нестерова
Корректор Е.Н. Королева

Подписано в печать
Формат 60×90 /16. Усл. печ. л. 3,25. Тираж экз. Заказ № .
1

Отпечатано в