ЛИТВИЦКИЙ

ПЁТР ФРАНЦЕВИЧ

1
 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

МОСКВА 2013

2
 Учеьник рекомендован для преподавателей и студентов
учреждений высшего профессионального образования,
обучающихся по специальностям 060101.65 «Лечебное дело»,
060103.65 «Педиатрия», 060104.65 «Медико-профилактическое
дело», 060105.65 «Стоматология».

Литвицкий. П.Ф.

Патофизиология. Клиническая физиология. 2013. Учебник

подготовлен с учётом современных программ по патофизиологии и
клинической патофизиологии для медицинских вузов.

В учебнике изложены материалы, характеризующие предмет,

цели и методы патофизиологии; основные понятия нозологии, общей
этиологии и патогенеза; современные представления о типовых
патологических процессах, типовых формах патологии органов и
физиологических систем; отдельных, наиболее распространённых

3
клинических синдромах и болезнях, принципах их диагностики,
лечения и профилактики.

Материалы учебника необходимы и достаточны для

формирования основ рационального врачебного мышления,
формирования умения эффективно решать профессиональные
врачебные задачи.

4
 ПРЕДИСЛОВИЕ

В мае 1849 года на медицинском факультете

Императорского Московского университета в России началось
обучение студентов на первой единой кафедре патологической
анатомии и патологической физиологии. Ее возглавил
экстраординарный профессор Алексей Иванович Полунин.

Через 20 лет – в 1869 году от этой единой кафедры

отделилась кафедра патологической анатомии, а кафедру и
учебную дисциплину «Патологическая физиология» обозначили
как кафедру и дисциплину «Общая патология». Такое их
название сохранялось вплоть до 1924 года, когда они вновь
получили название «Патологическая физиология»
(«Патофизиология»).

Настоящий учебник является информационным компонентом

самодостаточного учебно–методического комплекса
«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ», в который, помимо учебника, входят также
оценочные средства (ситуационные задачи и тестовые задания),
руководство к занятиям для преподавалей и студентов по
патофизиологии; компактная версия учебника на русском языке; курс
лекций, задачи и тесты на английском языке; компакт-диск
(включающий медицинскую мини-энциклопедию, исторические
сведения о зарождении и развитии патофизиологии в России,
нормативы биохимических показателей человека, более 1000 блок-схем
информации по ключевым вопросам патологии человека, словарь
упомянутых в учебнике ключевых понятиях, характеристику наиболее
социально значимых болезней человека, справочник о названных в

5
тексте учебника учёных, словарь правильных ударений), а также набор
цветных настенных учебных таблиц.

Материалы учебно–методического комплекса

«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ» могут использоваться при решении
профессиональных врачебных задач как приведенных в настоящем
комплексе, так и разработанных самостоятельно преподавателями
кафедр других медицинских вузов.

Конечной целью учебной дисциплины «Патофизиология» и ее

учебно–методического комплекса является формирование у
обучающихся:

1) умения эффективно решать врачебные задачи на основе

патофизиологического анализа данных о патологических процессах,
состояниях, реакциях и заболеваниях с использованием знаний о
закономерностях и механизмах их возникновения, развития и
завершения, а также формулировать принципы (алгоритмы, стратегию)
и методы их выявления, лечения и профилактики;

2) методологической, методической и практической базы

рационального мышления и эффективного профессионального действия
врача.

Понятие «Патофизиологический анализ» подразумевает:

• проведение анализа и оценки данных о формах патологии, синдромах

или заболеваниях, имеющихся у пациента, либо приведенных в
ситуационных задачах;

6
• формулирование на этой основе аргументированного заключения об
их этиологии и патогенезе, принципах, алгоритмах и методах
диагностики, стратегии лечения и профилактики.

Оптимальным является поэтапное изучение дисциплины

«Патофизиология. Клиническая патофизиология»:

первый этап – формирование современных научных

представлений о том или ином патологическом процессе, состоянии
или реакции, форме патологии, синдроме или заболевании в процессе
освоения информационных материалов учебника;

второй этап – контроль уровня теоретической подготовки с

использованием обучающих и контролирующих тестов и ситуационных
задач (они приводятся в сборнике задач и тестовых заданий
настоящего учебно-методического комплекса).

третий этап – отработка умения по применению теоретических

знаний на практике: в процессе решения конкретных клинических
ситуационных и клинико-лабораторных задач.

Заведующий кафедрой патофизиологии

Первого ММГМУ имени И.М. Сеченова

член-корр. РАМН, профессор П.Ф. Литвицкий.

7
 СОДЕРЖАНИЕ

ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ И ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

ПРОЦЕССЫ.

Глава 1. Введение. Происхождение термина «Патофизиология».

Становление и развитие патофизиологии в России

Глава 2. Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии

Глава 3. Общая нозология

Глава 4. Наследственность, изменчивость и патология

Глава 5. Повреждение клетки

Глава 6. Патофизиология воспаления

Глава 7. Типовые нарушения теплового обмена организма

Глава 8. Патофизиология инфекционного процесса

Глава 9. Типовые расстройства углеводного обмена

Глава 10. Типовые нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот

Глава 11. Типовые расстройства липидного обмена

Глава 12. Типовые нарушения водного обмена

Глава 13. Типовые расстройства ионного обмена

Глава 14. Типовые нарушения кислотно-основного состояния

Глава 15. Типовые расстройства обмена витаминов

8
Глава 16. Патофизиология гипоксии

Глава 17. Типовые нарушения иммуногенной реактивности.

Иммунопатологические состояния и реакции

Глава 18. Типовые нарушения тканевого роста. Новоообразования

Глава 19. Патофизиология наркоманий, токсикоманий, отравлений

Глава 20. Патофизиология адаптационного синдрома и стресса

Глава 21. Патофизиология экстремальных состояний

ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ И

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ

Глава 22. Типовые формы патологии системы крови

Глава 23. Типовые формы нарушений сердечно-сосудистой системы

Глава 24. Типовые формы расстройств системы внешнего дыхания

Глава 25. Типовые формы патологии системы пищеварения

Глава 26. Типовые формы патологии печени

Глава 27. Типовые формы нарушений экскреторной функции почек

Глава 28. Типовые формы патологии эндокринной системы

Глава 29. Типовые формы патологии нервной системы

9
 ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ: ОБЩАЯ
НОЗОЛОГИЯ И ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕССЫ.

10
11
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ. ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТЕРМИНА
«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ». СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
ПАТОФИЗИОЛОГИИ В РОССИИ

Бог создал Эскулапа

Эскулап породил Патофизиолога.
Эскулап и Патофизиолог,
объединившись Мыслью и Действием,
овладели Божественным даром Врачевания.

П.Ф.

Патофизиология прошла сложный путь становления. Развитие

патофизиологии, научной и практической медицины –тесно
взаимозависимые процессы. Именно это определило зарождение
патофизиологии в прошлом (когда её обозначали как «Общая
патология» или «Патология») и существенно влияет на её развитие в
настоящее время.

Менялись название и место патофизиологии в системе

подготовки врачей и в медицинской науке, но всегда сохранялась и
сохраняется потребность в ней как в интегрирующей и аналитической
научной специальности и учебной дисциплине. Обусловлено это тем,
что именно патофизиология, как фундаментальная наука, занимается
выявлением, описанием и объяснением причин, условий, конкретных и
общих механизмов возникновения, развития, а также исходов болезней
и болезненных состояний. На основе этих знаний разрабатываются и
обосновываются принципы и методы диагностики, терапии и
профилактики заболеваний.

12
 ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТЕРМИНА «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ»

В одном из ранних печатных медицинских изданий «De naturali

parte medicinae» («О естественных частях медицины», 1542, Ж. Фернель)
указывается, что возникновение болезни сопровождается переходом
организма в мир качественно новых, своеобразных законов. Эти законы
не идентичны тем, которым подчинена жизнедеятельность здорового
организма. В связи с этим, ту область медицины, которая изучает
особенности жизнедеятельности больного («болеющего») организма,
автор обозначил как патология (патологическая физиология).

Одним из первых руководств, название которого уже включало

термин «патологическая физиология», является труд А.Ф. Геккера
«Grundriss der Physiologia pathologica» («Основы патологической
физиологии», 1791). Это руководство имелось в Научной библиотеке
Императорского Московского университета и использовалось его
преподавателями и студентами-медиками. Следует упомянуть также
книгу L. Gailliot «Pathologie generale et physiologie pathologique» (
«Общая патология и патологическая физиология»), вышедшую в 1819 г.

Таким образом, термин и содержательные основы

патофизиологии сформировались уже к началу XVIII века.

Позднее, в 1849 г., профессор Московского университета

А.И. Полунин опубликовал учебную программу по патологической
физиологии, а в 1852 г. труд: «Введение в патологию» (где он широко
применяет термин «патологическая физиология»). Четверть века спустя
- в 1878 г. проф. В.В. Пашутин издал «Лекции общей патологии
(патологической физиологии)».

13
 Анализ содержания названных и других работ даёт основание
для заключения о том, что патофизиология изучает существо
(естественную природу) болезней: причины возникновения,
закономерности их развития и исходов. Это отражает и этимология
термина «Патофизиология» (гр. pathos – страдание, болезнь; physis –
природа, сущность; logos – учение, наука).

В различные годы и в разных странах для обозначения

патофизиологии применяли также термины «общая патология»,
«патология», «клиническая физиология», «экспериментальная
медицина», «сравнительная физиология», «общая и сравнительная
патология».

В настоящее время термин «патофизиология» означает раздел

медицины и биологии, изучающего и описывающего конкретные
механизмы и общие закономерности возникновения, развития и
завершения болезней и патологических процессов; формулирующего
принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики;
разрабатывающего общее учение о болезни и больном человеке.

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИИ В

РОССИИ (краткие исторические сведения)

Первые самостоятельные кафедры патофизиологии в России

были организованы на медицинских факультетах Императорского
Московского университета и Киевского университета Святого
Владимира. Они относились к числу немногих кафедр патологической
физиологии, имевшихся в европейских университетах (где их
обозначали и как кафедры общей патологии).

14
 Предпосылки создания кафедры патофизиологии (общей
патологии) впервые созрели в Императорском Московском
университете ещё во второй половине XVIII века. Становление кафедры
патофизиологии медицинского факультета Московского университета,
в свою очередь, создало основу для формирования подобных кафедр в
других медицинских вузах России и Европы.

Этапом зарождения патофизиологии в России можно считать

преподавание её элементов на медицинском факультете
Императорского Московского университета. Так, проф. С.Г. Зыбелин
уже с 1765 г. читает курс теоретической медицины, последовательно
включающий физиологию, патологию, диететику и терапию.

В 1804 г., в соответствии с уставом Московского университета,

на его медицинском факультете было создано шесть самостоятельных
кафедр. В их числе — кафедра патологии, терапии и клиники, которой в
разные годы руководили профессора Ф.Г. Политковский,
Ф.И. Барсук-Моисеев, М.Я. Мудров и др. При этом М.Я. Мудров
подчёркивал, что преподаватель «экзаменует больного, объясняет
причины» и показывает признаки болезни.

Таким образом, элементы знаний патологии, хотя и носившие по

большей части умозрительный характер, студенты медицинского
факультета осваивали в курсе теоретической медицины.

Вместе с тем, преподаватели медицинского факультета

Императорского Московского университета осознавали необходимость
специального исследования процессов, лежащих в основе
возникновения и развития болезней. На эту необходимость указывал
проф. М.Я. Мудров в 1825 г. в своих предложениях по новому Уставу

15
Императорского Московского университета, направленных министру
народного просвещения России и обозначенных им как мнение «Об
учреждении новой кафедры для анатомии патологической и для
физиологии сравнительной». В этом документе проф. М.Я. Мудров
аргументирует необходимость включения патологической анатомии и
сравнительной физиологии (патологической физиологии) в число
самостоятельных учебных дисциплин с организацией особой
(«нарочной») кафедры. Некоторое время спустя питомец Московского
университета К.В. Лебедев издаёт первое руководство по клинической
патологии «Общая антропопатология» (1832 г.).

Мнение проф. М.Я. Мудрова было учтено в новом Уставе

Московского университета 1835 г.: им учреждалась кафедра физиологии
и общей патологии. Кафедру возглавил проф. А.М. Филомафитский,
который использовал сведения из экспериментальной физиологии для
объяснения возможных причин возникновения, механизмов развития и
сущности ряда болезней человека. На кафедре проводились
эксперименты на животных по изучению действия на организм
наркотических средств (эфира, хлороформа), последствий переливания
крови, удаления почек, нарушений мочевыведения и др.

В 40-е годы XIX века в России началась подготовка к очередной

масштабной реформе системы медицинского образования. Помимо
прочего, подразумевалась организация медицинского факультета в
университете Святого Владимира в Киеве (для нужд южной части
России) и реорганизация медицинского факультета Императорского
Московского университета (для подготовки врачей в северном регионе
Империи).

16
 При организации медицинского факультета в киевском
университете Святого Владимира известный хирург Н.И. Пирогов
настоял на необходимости создания на этом факультете специальной
кафедры патологической анатомии и патологической физиологии.
Проф. Н.И. Пирогов считал, что на этой кафедре нужно изучать и
преподавать будущим врачам «патологию в нашем смысле слова, т.е.
патологическую анатомию и физиологию, взятые вместе». В
соответствии с принятым в 1842 г. Уставом университета, в Киеве в
1845 г. была учреждена кафедра патологической физиологии с
патологической анатомией. Возглавил её ученик Н.И. Пирогова
Н.И. Козлов. Этот факт означал завершение этапа становления
(зарождения) самостоятельных кафедр и начало преподавания
специальной учебной дисциплины – патофизиологии для врачей
Российской Империи.

В том же году правительство России приняло «Дополнительное

постановление о медицинском факультете Императорского
Московского университета» (07.12.1845). В соответствии с ним
предусматривалось создание единой кафедры патологической анатомии
и патологической физиологии в Императорском Московском
университете.

Важно заметить, что потребность в наличии кафедры

патологической физиологии на медицинских факультетах
университетов в наибольшей мере осознавали врачи. Такая кафедра
нужна была им для естественнонаучного объяснения причин
возникновения болезней и особенно механизмов их развития. Нужна
для того, чтобы, как считал М.Я. Мудров, медицина постепенно
выходила из «гадательных наук» и становилась «ближе к наукам

17
верным». Отсюда следует, что создание кафедры патофизиологии было
вызвано потребностью в ней врачей-клиницистов. Именно врачам
нужно было знать, какая причина вызывает болезнь, по каким законам
она развивается, как организм борется с возникшими в нём
нарушениями. Располагая такими данными, врач может
аргументированно строить схему диагностического поиска,
разрабатывать методы лечения и предупреждения болезней. Именно с
учётом большой клинической востребованности сведений по патологии,
тесной естественной связи патологической анатомии и патологической
физиологии с клиникой в 1846 г. её заведующим был назначен
врач-адъюнкт терапевтической клиники Ю. Дитрих. Однако, находясь в
заграничной командировке, Ю. Дитрих не мог реально руководить
кафедрой, а в 1847 г. он скоропостижно умер. В следующем году в
конкурсе на заведование кафедрой патологической анатомии и
патологической физиологии участвовали четыре претендента. Все они
были сотрудниками клинических (терапевтических) кафедр
медицинского факультета Императорского Московского университета.
Заведующим кафедрой был избран двадцатидевятилетний адъюнкт
госпитальной терапевтической клиники А.И. Полунин.

В течение нескольких лет до этого А.И. Полунин изучал в

различных университетах Европы сравнительную физиологию и
патологическую анатомию, микроскопическую анатомию,
органическую и патологическую химию. После защиты докторской
диссертации Совет медицинского факультета поручил А.И. Полунину
начать чтение курсов патологической анатомии и патологической
физиологии в весеннем семестре 1848/49 учебного года, а в мае 1849 г.
он был назначен профессором кафедры. С этого момента в Московском

18
университете начала функционировать самостоятельная кафедра
патологической анатомии и патологической физиологии.

Проф. А.И. Полунин читал курс лекций, состоящий из четырёх

разделов: общего учения о болезни; учения о путях её распространения;
учения об общих механизмах развития болезней; учения об отдельных
болезненных процессах. Он перевёл на русский язык книгу
фон Вирхова «Клеточная патология», издал ряд своих трудов, среди них
«Введение в патологию», «О человеке и его отношениях к природе»,
«Рассуждение о холере». Проф. А.И. Полунин – один из
основоположников педагогической школы патофизиологов.

Проф. А.И. Полунин много сделал для развития медицинского

факультета Московского университета и медицинского образования в
России. С 1863 г. по 1878 г. он был деканом медицинского факультета,
много лет издавал и редактировал «Московский врачебный журнал»,
был секретарём Московского физико-медицинского общества. В разные
годы учениками А.И. Полунина были А.С. Шкляревский, Г.А. Захарьин,
С.П. Боткин, В.Ф. Снегирёв, И.М. Сеченов, И.Ф. Клейн, А.Б. Фохт
и другие впоследствии известные врачи, учёные и педагоги.

Проф. А.И. Полунин руководил кафедрой патологической

анатомии и патологической физиологии в течение 20 лет. За это время
завершилось становление патологической анатомии как
самостоятельного учебного предмета в системе подготовки врачей.
Стали ясны её специфические цели, предмет и методы. В связи с этим в
1869 г. была организована отдельная кафедра патологической анатомии,
которой руководил один из учеников проф. А.И. Полунина –
И.Ф. Клейн. Сам А.И. Полунин возглавил кафедру патологической

19
физиологии, переименованную в то время в кафедру общей патологии.
Задачами этой кафедры являлись изучение общих закономерностей и
конкретных механизмов изменений в организме больного человека, а
также разработка методов лечения и профилактики болезней. К этому
времени сложилась структура предмета патофизиологии (общей
патологии): общее учение о болезни (общая нозология); учение об
общих, типовых патологических процессах; учение о типовых формах
патологии отдельных органов и их физиологических систем.
В последующем подобные кафедры были открыты и в других
университетах России: в 1874 г. кафедра общей и экспериментальной
патологии в Казанском университете (зав. – проф. В.В. Пашутин); в
1879 г. кафедра общей и экспериментальной патологии в
Военно-медицинской академии в Петербурге (зав. – проф.
В.В. Пашутин); в 1891 г. кафедра общей патологии в Томском
университете (зав. –проф. П.М. Альбицкий).

После смерти проф. А.И. Полунина в течение более 30 лет (с

1880 г. по 1911 г.) кафедрой руководил его ученик, крупный патолог,
известный московский врач-терапевт, заслуженный деятель науки,
проф. А.Б. Фохт. Основными задачами общей патологии он считал
выявление причин возникновения и закономерностей развития
болезней, формирование теоретической основы врачебного мышления.

Проф. А.Б. Фохт организовал при кафедре и руководил первыми

в России вначале лабораторией, а затем (с 1890 г.) Институтом общей и
экспериментальной патологии. Проф. А.Б. Фохт широко
пропагандировал и внедрял в руководимом им институте, а также в
преподавании патофизиологии клинико-экспериментальный подход.

20
 Обращаясь в Совет высшей медицинской школы в 1920 г., проф.
А.Б. Фохт пишет о необходимости «совмещения общепатологических
экспериментальных исследований с клиническим наблюдением», а
также ориентации содержания лекций и занятий по патологии на
«исключительно клинические вопросы». Эту же идею он развивал в
изданных им «Лекциях общей патологии» (1910).

Дальнейшее развитие клинико-экспериментальное направление в

патофизиологии (с 1924 г. это название было вновь восстановлено
вместо ранее применявшегося «Общая патология») получило во время
руководства кафедрой проф. Г.П. Сахаровым (1914–1924 гг.) и проф.
С.С. Халатовым (1929–1947 гг.).

С 1927 г. на кафедре наряду с лекционным курсом начали

проводится и семинарские занятия, а с целью развития научных
исследований была открыта аспирантура по патофизиологии. Проф.
С.С. Халатов для аспирантов-патофизиологов организовал
обязательный курс клинической практики и с этой целью –
клинический стационар на базе кафедры факультетской терапии. Тем
самым подтверждался тезис: «Патофизиология как фундаментальная
специальность порождена и востребуется клиникой».

Проф. Г.П. Сахаров и сотрудники руководимого им коллектива

плодотворно разрабатывали проблемы иммунологии (проф.
Г.П. Сахаров описал феномен сывороточной анафилактической
реакции, развивающейся в ответ на воздействие чужеродного белка:
феномен Артюса – Сахарова), эндокринологии, онкологии,
методологические аспекты патологии и истории медицины.

21
 В 1933–1945 гг. проф. С.С. Халатов и его коллеги по кафедре
опубликовали три издания учебника по патофизиологии для
медицинских вузов.

В 1933 г. в I Московском медицинском институте (I ММИ) им.

И.М. Сеченова (организованном в 1930 г. на базе медицинского
факультета Московского университета и отделившемся от него в
самостоятельное учебное заведение) по инициативе проф. С.С. Халатова
и его ученика С.И. Чечулина при кафедре патофизиологии была
организована первая в России Центральная научно-исследовательская
лаборатория (ЦНИЛ). Целью ЦНИЛ являлось теоретическое и
методическое руководство, а также создание экспериментальной базы
по разработке медицинских проблем совместными силами клиницистов
и патофизиологов. С этого времени практически все крупные научные
работы клиницистов (в том числе и диссертационные) включали
патофизиологическую разработку клинических проблем.

Проф. С.С. Халатов рассматривал патофизиологию как основную

теоретическую дисциплину, формирующую естественнонаучную базу
для понимания клинической патологии и ведения практической
деятельности врача.

Проф. С.С. Халатов был руководителем и автором оригинальных

исследований роли холестерина в развитии атеросклероза. Результаты
их учитываются и в современных концепциях патогенеза атеросклероза.
Свою точку зрения по этой проблеме проф. С.С. Халатов изложил в
монографии «Холестериновая болезнь в её патофизиологическом и
клиническом значении» (1946).

22
 С 1943 г. ассистент В.А. Неговский проводил на кафедре
разработку методов оживления организма. По материалам исследований
В.А. Неговский опубликовал книгу «Опыт терапии состояния агонии и
клинической смерти в войсковом районе» (1945). За эту работу был
награжден орденом Красной Звезды. Позднее проф. В.А. Неговский
организовал первый в стране Институт реаниматологии, ставший
главным в разработке методов восстановления жизнедеятельности
организма.

В годы заведования кафедрой проф. С.М. Павленко (1947–1976)

и проф. Н.И. Лосевым (1976–1990), проводилась методическая и
организационная работа по дальнейшему развитию
клинико-экспериментального направления в медицинских научных
исследованиях, а также в преподавании патофизиологии. В эти годы
были опубликованы методические указания (руководства) к
практическим занятиям по патофизиологии, созданы современные
учебные программы по патофизиологии, общей патологии и патологии
для медицинских и фармацевтических вузов страны (1984, 1987, 1990).

Проф. С.М. Павленко совместно с руководимым им коллективом

кафедры разрабатывал научные проблемы роли реактивности и
сенсибилизации в развитии патологии, учения о саногенезе и
предболезней. Он был инициатором создания и первым руководителем
Всесоюзного (сейчас Российского) научного общества патофизиологии.

Сотрудниками кафедры патофизиологии Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова разработана и реализуется концепция многоуровневого
преподавания патофизиологии в медицинских вузах: 1) базисного: на III
курсе обучения; 2) цикла «Клиническая патофизиология»

23
(посвящённого изучению наиболее распространённых у человека
патологических синдромов) на выпускных курсах; 3) цикла
«Клиническая патофизиология» в системе послевузовской
специализации врачей (интернов, клинических ординаторов и
аспирантов), целью которого является изучение патофизиологии
наиболее распространённых у человека болезней. Эта концепция
получила поддержку Международного общества по патофизиологии и
внедрена в большинстве стран.

В 2007 году в ММА имени И.М. Сеченова создана уникальная

система преемственного преподавания патофизиологии (патологии) на
додипломном и послевузовском этапах подготовки, а также в процессе
непрерывного профессионального развития специалистов. С этой
целью создана кафедра патофизиологии (переименованная в 2010 г. в
кафедру «Патология человека») на факультете послевузовского
профессионального образования врачей (организатор и заведующий –
член-корр. РАМН, проф. П.Ф. Литвицкий). На кафедре преподается
учебная дисциплина «Патология», включающая материалы
патофизиологии, патоморфологии и патобиохимии. Цель этой
дисциплины – обучить врачей владению методикой и методологией
эффективного решения профессиональных врачебных задач, а также –
умению проводить научно обоснованный диагностический поиск,
формулировать принципы, методы и алгоритмы лечения и
профилактики различных форм патологии.
Учебный процесс реализуется в соответствии с национальной
Программой «Патология», с использованием специализированных
Руководств как для преподавателей медицинских вузов, так и для
слушателей системы послевузовского профессионального образования

24
 и непрерывного профессионального развития, разработанных
сотрудниками кафедры (Программа и Руководства утверждены УМО
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и
согласованы с Минздравсоцразвития). Клиническая учебная база для
дисциплины была любезно предоставлена кафедрой терапии и
профболезней Академии (зав. – академик РАМН, профессор Н.А.
Мухин).

Сотрудники кафедры патофизиологии Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова совместно с клиницистами разрабатывают научную проблемy
«Механизмы развития, принципы профилактики и патогенетической
терапии наиболее социально значимых болезней человека» –
коронарной и сердечной недостаточности, атеросклероза,
иммунопатологических процессов, бронхиальной астмы, наркоманий
и др.

Прогресс патофизиологии в России определяли многие крупные

учёные и руководимые ими коллективы. Не имея возможности назвать
всех (это сделано в специальных изданиях), упомянем здесь лишь
наиболее яркие, на наш взгляд, личности. Это проф. В.В. Пашутин —
организовавший в 1874 г. в Казанском университете, а в 1879 г. в
Петербургской медико-хирургической академии кафедры общей и
экспериментальной патологии, опубликовавший руководство по общей
и экспериментальной патологии (патологической физиологии); проф.
И.И. Мечников, разработавший оригинальный метод
сравнительно-эволюционного анализа и применившего его при
разработке проблем воспаления, иммунитета, инфекционного процесса

25
и расстройств их течения; проф. А.А. Богомолец — автор учения о
роли в норме и патологии системы соединительной ткани (ретикуло–
эндотелиальной системы –РЭС), разрабатывавший вопросы патогенеза
анафилактического и постгемотрансфузионного шока; проф.
А.Д. Сперанский, показавший важную роль нервной системы в
развитии не только приспособительных (адаптивных), но и патогенных
процессов в организме при развитии болезней от момента их
возникновения до выздоровления (результаты своих исследований
А.Д. Сперанский обобщил в книге «Элементы построения теории
медицины», 1935); профессора И.Р. Петров (1893–1970) и В.К. Кулагин,
много внёсшие в развитие проблем гипоксии и шоковых состояний;
проф. А.М. Чернух (1916–1982), разрабатывавший основы
патофизиологии микроциркуляции, а также отдельные проблемы
расстройств регионарного кровообращения и воспаления; проф.
Н.А. Фёдоров (1904–1983), выявивший и описавший ключевые звенья
патогенеза постгемотрансфузионных реакций и ожогового процесса;
проф. П.Д. Горизонтов, заложивший основы патофизиологии лучевых
поражений организма, а также внёсший важный вклад в развитие
концепции стресса; проф. А.Д. Адо, один из создателей учения об
иммунопатологических процессах, разрабатывавший вопросы
патогенеза аллергии и методов её лечения; проф. В.А. Неговский,
заложивший основы и разработавший ключевые положения
реаниматологии, учение о терминальных состояниях,
сформулировавший концепцию о постреанимационной болезни; проф.
Г.Н. Крыжановский, продуктивно разрабатывающий проблемы
патофизиологии нервной системы и создавший концепцию о болезнях
нарушенной регуляции; проф. Б.Б. Мороз, исследующий проблемы

26
лучевой болезни, а также патофизиологии состояний, возникающих
при воздействии на организм различных экстремальных факторов;
проф. Ф.З. Меерсон, плодотворно разрабатывавший проблемы
механизмов приспособления организма к воздействию различных
экстремальных факторов, кардиологии, стресса, создавший концепцию
адаптивной медицины.

Глава 2. ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И

РАЗДЕЛЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Общим объектом изучения всех медицинских дисциплин

является человек. Часть этих дисциплин (например, анатомия и
физиология) исследует и описывает законы жизнедеятельности
человека в норме, т.е. разрабатывает «нормологию» человека.

Большинство медицинских специальностей изучает

закономерности жизнедеятельности больного человека (т.е. исследует
патологию человека). К их числу относится и патофизиология.

27
 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ – РАЗДЕЛ МЕДИЦИНЫ И
БИОЛОГИИ
• изучает и описывает конкретные причины и
механизмы, общие закономерности возникновения,
развития и завершения болезней, патологических
процессов, состояний и реакций;
• формулирует принципы и методы их выявления
(диагностики), лечения и профилактики;
• разрабатывает учение о болезни и больном организме,
а также – теоретические положения медицины и
биологии.

ПРЕДМЕТ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Предмет (объект) изучения патофизиологии не однороден и

включает три компонента (рис. 2–1):

Болезни и Типовые Типовые формы

болезненные патологические патологии органов,
состояния процессы тканей, их систем

Рис. 2–1. Компоненты предмета «Патофизиология».

Все компоненты предмета «Патофизиология» (и как научной

специальности и как учебной дисциплины) изучаются и описываются с
позиций этиологии и патогенеза заболеваний и/или форм патологии, их
проявлений и механизмов развития, принципов и методов их
диагностики, лечения и профилактики.

28
 БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ

Возникновение болезней и болезненных состояний, их развитие

и исходы имеют закономерный характер. Болезнь – не начало периода
хаоса в организме. Жизнедеятельность больного организма, патогенные
и адаптивные процессы в нём реализуются на основе вполне
определённых законов детерминированности и стохастичности.
Познание, описание и объяснение законов возникновения, особенностей
развития и исходов конкретных болезней и болезненных состояний
являются одной из целей патофизиологии.

ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Типовые патологические процессы (ТПП) – компоненты

различных болезней. ТПП подобны отдельным элементам мозаики,
используя которые можно воспроизвести самые разнообразные
картины. Например, типовой патологический процесс «воспаление»
является компонентом большого числа болезней: менингита,
пневмонии, гастрита, панариция, гепатита, дерматита, местных
аллергических реакций и многих других. Наряду с воспалением
компонентами указанных состояний являются и др. (часто многие)
ТПП: расстройства кровообращения, обмена веществ, теплового
баланса организма, гипоксия, аллергические реакции, нарушения
тканевого роста. Именно поэтому ТПП называют ещё стандартными,
стереотипными, типическими, общими патологическими процессами.

Основу каждого ТПП составляет закономерно развивающийся

комплекс реакций и процессов повреждения, деструкции, защиты,
компенсации, репарации и приспособления, возникающих в ответ на
воздействие патогенного агента.

29
 Различные ТПП в разной комбинации, степени выраженности и
длительности включаются в механизм развития многих болезней.

Основные признаки типовых патологических процессов

ТПП имеют характерные для них признаки: полиэтиологичность,
монопатогенетичность, комплексность, стандартность проявлений.

Полиэтиологичность

ТПП вызываются большим числом причин различной природы

(физической, химической, биологической) и происхождения (экзо- и
эндогенного, инфекционно-паразитарного и неинфекционного),
реализующих своё патогенное действие в самых разных условиях.
Например, причиной воспаления могут быть и механическая травма, и
воздействия тепла, холода, различных химических веществ;
микроорганизмы; избыток в крови и тканях метаболитов (солей
молочной, мочевой и других кислот); некротизированная ткань. Таким
образом, типовые патологические процессы полиэтиологичны.

Монопатогенетичность

ТПП имеют стандартные, стереотипные, общие механизмы

развития. Если говорить о воспалении, то, независимо от его причины,
особенностей развития и локализации в организме, патогенез
воспаления включает комплекс типовых механизмов альтерации,
сосудистых реакций и изменений местного кровообращения,
экссудации жидкости и эмиграции лейкоцитов, фагоцитоз и
пролиферацию клеток. Этот признак ТПП обозначают как
«монопатогенетичность».

Комплексность

30
 Механизм развития ТПП – комплекс взаимосвязанных
изменений: повреждения и одновременно развивающихся процессов
защиты, компенсации, репарации и приспособления (адаптации). Иначе
говоря, основу патогенеза типовых патологических процессов
составляют сложные и динамичные комбинацип (комплексы)
патогенных и адаптивных процессов.

При этом важно, что адаптивные реакции и процессы:

• активизируются уже с момента действия патогенного агента –

причины патологического процесса;

• действуют на всех уровнях биологической организации (от

молекулярного до организменного).

Стандартность проявлений

ТПП проявляются типичными для них, стандартными

признаками. Так, воспалительный процесс любого происхождения
характеризуется закономерными общими (лейкоцитоз, лихорадка,
диспротеинемия и др.), а также местными (боль, краснота, отёк ткани,
повышение её температуры и расстройство функции) признаками.

Стандартные проявления ТПП обусловлены тем, что в его основе

лежат типовые механизмы развития.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

Типовые формы патологии (ТФП) тканей, отдельных органов и

их физиологических систем также являются компонентами отдельных
болезней.

31
 Различные ТФП, развивающиеся в конкретной ткани или органе,
сопровождаются рядом специфичных для этих тканей или органов
патологических и адаптивных изменений в них. Совокупность таких
взаимосвязанных изменений обозначается как типовая форма патологии
этой ткани или органа.

Пример. Типовая форма патологии: анемия.

Самые различные причины могут вызвать гемолиз эритроцитов,

нарушение их образования и созревания, потерю их при кровотечениях
и кровоизлияниях. Но все эти состояния характеризуются одним
закономерным, обязательным изменением – уменьшением содержания
гемоглобина (Hb) в единице объёма крови. Такую типовую,
стереотипную форму патологии системы эритроцитов обозначают как
«Анемия». В свою очередь, анемия как ТФП системы эритроцитов
может быть компонентом самых разных болезней (например, лейкозов,
почечной недостаточности, витамин B12-дефицитной анемии, лучевой
болезни, атрофического гастрита и др.).

Признаки типовых форм патологий

Как и типовые патологические процессы, ТФП органов и тканей

имеют ряд характерных признаков:

• полиэтиологичность;

• монопатогенетичность;

• комплексность процессов повреждения и адаптации;

• стандартность проявлений;

• включение в качестве компонента в патогенез многих

конкретных болезней.

32
Примеры. К ТФП органов и тканей (помимо названной выше анемии) относят
аритмии сердца, дыхательную недостаточность, нефритический синдром,
уремию, печёночную недостаточность, лейкозы, гипертиреоидные состояния,
синдромы нейрогенных расстройств движения и/или чувствительности,
неврозы и ряд других.

ЗАДАЧИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Патофизиологи решают задачи по разработке проблем этиологии

и патогенеза заболеваний, механизмов их проявлений, формулированию
принципов диагностики, лечения и профилактики болезней.

ЭТИОЛОГИЯ

Патофизиологи выясняют, описывают и объясняют причины и

условия возникновения разных форм патологии (болезней, болезненных
состояний, патологических синдромов и др.). Знание этих факторов
позволяет ответить на вопрос «Почему возникает?» болезнь или
патологический процесс.

ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиологи исследуют, описывают и объясняют механизмы

развития различных форм патологии и их проявлений. Это даёт
возможность ответить на вопрос «Как развивается?» та или иная
форма патологии.

ДИАГНОСТИКА

Патофизиологи формулируют и обосновывают принципы и

методы выявления (диагностики) болезней, патологических процессов,
состояний и реакций. В основе решения этой задачи лежит знание

33
механизмов их возникновения, развития и завершения. Это позволяет
научно обосновать рациональную схему диагностического поиска у
каждого конкретного пациента, т.е. ответить на вопрос «Как
выявить?» болезнь или патологический процесс.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Патофизиологи формулируют и аргументируют стратегию,

принципы и методы лечения, а также профилактики различных форм
патологии, т.е. отвечают на вопрос «Как их лечить и предупредить?».

МЕТОДЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

В патофизиологии и как в учебной дисциплине, и как в научной

специальности, применяется большое число методов: моделирование,
теоретический анализ, клинические исследования, методы других
медико-биологических дисциплин (биохимические, морфологические,
биофизические, статистические и др.). В совокупности, указанные виды
методов позволяют получить объективную информацию об этиологии,
патогенезе и проявлениях патологических процессов и болезней у
каждого конкретного пациента, а также в условиях эксперимента.

Научные факты и положения, полученные с помощью различных

методов, являются основой для разработки частных и общих
концепций, а также теорий развития патологии у человека. Результаты
этих разработок учитывают и используют при решении актуальных
фундаментальных и прикладных проблем медицины и биологии.

МОДЕЛИРОВАНИЕ - ОСНОВНОЙ МЕТОД ПАТОФИЗИОЛОГИИ

34
 Основным методом патофизиологии и как науки и как учебной
дисциплины, является моделирование болезней, патологических
процессов, состояний и реакций, а также пациента в целом.

В медицине метод моделирования болезней и патологических

процессов был разработан и внедрён именно патофизиологами.
Рождение самой патофизиологии было вызвано потребностью в
выявлении и описании сущности того, что скрыто от врача при
обследовании и лечении пациента – механизмов возникновения,
развития и завершения болезней. Эти механизмы, а также роль
патогенных факторов и условий, в которых они реализуют своё
действие, необходимо было воспроизводить на «искусственных копиях»
болезней – их моделях; описывать с использованием медицинских
терминов, представлений и положений, т.е. моделировать
интеллектуально.

Метод моделирования включает множество его разновидностей

как на физических (материальных) объектах, так и формализованного
(виртуального), рис. 2–2.

Моделирование

Ф физическое Формализованное
(материальное) (нематериальное,
виртуальное)

На биологических объектах На искусственных Логическое,

физических системах интеллектуальное Компьютерное
(животных, человеке)

Математическое

35
 Рис. 2–2. Виды моделирования в патофизиологии.

Моделирование на физических объектах (материальное)

Моделирование различных форм патологии на животных, их
органах, тканях, клетках и отдельных компонентах клеток является в
настоящее время наиболее распространённым и адекватным методом.
Модели патологических процессов, состояний, реакций и болезней,
воспроизводимых на животных, используются для изучения этиологии
и патогенеза заболеваний человека, разработки методов диагностики,
лечения и профилактики. При этом, в ходе экспериментов на животных
обязательно учитываются принципы гуманности и целесообразности,
предусматривающие, помимо прочего, ряд ограничений.

Эксперимент на животных ставят при строго обоснованной

необходимости его проведения; с использованием оптимального
биологического вида, а также количества животных; с применением
(там, где это не противоречит самой цели моделирования)
обезболивающих средств.

Вместе с тем, известно, что моделирование патологических

процессов человека на животных имеет ряд недостатков,
обусловленных существенными видовыми различиями процессов
жизнедеятельности у животных и человека, а также весьма важной
ролью социальных факторов в возникновении, развитии и исходах
болезней человека.

Моделирование патологии человека с использованием

искусственных физических систем (искусственных сердца, почки,
крови, аппаратов вентиляции лёгких, искусственного кровообращения и

36
др.) также применяют для решения отдельных вопросов
патофизиологии.

МОДЕЛИРОВАНИЕ ФОРМАЛИЗОВАННОЕ (ВИРТУАЛЬНОЕ)

Нематериальное – формализованное, виртуальное

моделирование болезней, патологических процессов, состояний и
реакций получило широкое распространение в патофизиологии
(моделирование логическое, интеллектуальное, математическое,
компьютерное). Формализованное моделирование применяют при
логическом моделировании в процессе обучения будущих
специалистов.

Логическое моделирование болезней и патологических

процессов, а также самого пациента с последующим фактическим
подтверждением сделанных допущений широко применяется в
клинической и научной практике.

Формирование у обучающихся основ врачебного

мышления достигается в процессе проведения ими
патофизиологического анализа конкретных экспериментальных или
клинических данных, при решении профессиональных врачебных
задач (ситуаций) на занятиях. Это имитирует поведение врача,
моделирующего болезнь и пациента в целом, разрабатывающего
методы диагностики болезни, а также стратегию и конкретные схемы
лечения пациента. Патофизиологический анализ фактических данных
и формулирование заключения по результатам оценки реальных
сведений о патологическом процессе и больном организме являются
вариантом интеллектуального моделирования при решении врачом его
профессиональных задач.

37
 Компьютерное моделирование (например, патологических
процессов или эффектов лечебных мероприятий) часто проводят с
помощью современных вычислительных машин и программ.

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы клинического исследования широко используются

патофизиологами, особенно в последние годы. Наличие современных
приборов и новейших технологий исследования позволяет проводить у
больного человека целенаправленное изучение динамики состояния
различных органов и их систем, структурных изменений в них,
биохимических и электрофизиологических показателей
жизнедеятельности организма в целом. Обязательными условиями
выполнения таких исследований являются их безвредность для
пациента и аргументированная необходимость проведения. В настоящее
время многие манипуляции у пациентов проводят неинвазивными
методами.

Полученные при непосредственном исследовании пациента

данные весьма важны, поскольку они позволяют, во-первых, провести
точную диагностику заболевания; во-вторых, оценить эффективность
(или неэффективность) лечения; в-третьих, исследовать особенности и
закономерности возникновения, развития и исходов заболевания у
человека; в-четвёртых, дают материал для научного объяснения
этиологии и патогенеза болезней и патологических процессов.

МЕТОД ТЕОРЕТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Теоретический анализ и разработка на этой основе научных

представлений, концепций, гипотез и теорий, связанных с решением

38
фундаментальных и прикладных проблем медицины и биологии –
важнейший метод патофизиологии. Итогом такой работы является
формулирование системы обоснованных представлений о причинах и
механизмах возникновения, развития и завершения болезней,
болезненных состояний и патологических процессов, о принципах и
методах их выявления, лечения и профилактики, теоретических
положений медицины и биологии.

ВРАЧЕБНОЕ МЫШЛЕНИЕ

Патофизиология (как и ряд других фундаментальных

медицинских и биологических научных специальностей) представляет
собой интеллектуальную базу медицины, основу профессионального
врачебного интеллекта и решения актуальных медицинских проблем.
Именно эту роль должна была сыграть, сыграла и играет
патофизиология в медицине и биологии.

По сути своей, врачебное мышление является одной из наиболее

тонких и трудных разновидностей моделирования в медицине:
интеллектуального моделирования пациента и его болезни. Осмотрев и
выслушав больного человека, изучив результаты различных
исследований (биохимических, электрофизиологических,
функциональных и пр.), врач создаёт модель пациента и его
заболевания. С учётом этого он моделирует схему дальнейшего
диагностического поиска, методы (стратегию, алгоритм) лечения и
профилактики заболевания у конкретного пациента.

В медицинском вузе основы врачебного мышления

закладываются, в значительной мере, в процессе обучения студентов
методу патофизиологического анализа конкретных данных о различных

39
формах патологии и пациенте в целом при решении реальных
врачебных, а также учебных ситуационных задач.

«Патофизиология – основа профессионального

медицинского интеллекта!»

Эксперты ВОЗ

РАЗДЕЛЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Патофизиология включает три основных раздела: общую

нозологию, учение о типовых патологических процессах и учение о
типовых формах патологии тканей, органов и их физиологических
систем.

Общую нозологию и учение о типовых патологических

процессах обозначают как «Общая патофизиология», а учение о
типовых формах патологии тканей, органов и их систем, а также
отдельных нозологических форм — «Частная патофизиология» (рис. 2–
3).

Патофизиология

Общая нозология Учение о типовых Учение о типовых

патологических формах патологии тканей,
процессах органов и их систем

Общая патофизиология Частная

патофизиология

40
 Рис. 2–3. Разделы патофизиологии.

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

В рамках общей нозологии разрабатывают три важных категории

учений (теоретических концепций, рис. 2–4).

Нозология Общая этиология Общий патогенез

(гр. nosos болезнь, (гр. aithia причина, (гр. pathos страдание,
logos учение) logos учение) logos учение)

Рис. 2–4. Разделы общей нозологии.

Собственно нозология – учение о болезни в строгом, узком

смысле этого термина или частная нозология.

Общая этиология – учение о причинах и условиях

возникновения патологических процессов, состояний, реакций,
болезней, о принципах их этиотропного лечения и профилактики.

Общий патогенез – учение о механизмах развития и

завершения патологических процессов, состояний, реакций и
болезней, о принципах их патогенетической терапии и профилактики.

УЧЕНИЕ О ТИПОВЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ

Этот раздел патофизиологии посвящён исследаванию, описанию

и объяснению этиологии, патогенеза, проявлений и механизмов

41
развития типовых патологических процессов, а также разработке
принципов и методов их выявления, лечения и профилактики.

УЧЕНИЕ О ТИПОВЫХ ФОРМАХ ПАТОЛОГИИ ТКАНЕЙ, ОРГАНОВ И

ИХ СИСТЕМ, ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ (БОЛЕЗНЯХ)

Этот раздел патофизиологии разрабатывает научную трактовку

закономерностей возникновения, развития и завершения типовых форм
патологии, отдельных патологических синдромов и болезней,
поражающих определенные ткани, органы и их физиологические
системы, а также формулирует принципы и методы их диагностики,
терапии и профилактики.

42
 Глава 3. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ РАЗРАБАТЫВАЕТ СТРУКТУРУ

И КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЩЕГО
УЧЕНИЯ О БОЛЕЗНИ.

Формулирование общих представлений о болезни базируется на знании

закономерностей возникновения, развития и завершения конкретных
болезней и болезненных состояний (нозологических единиц).

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Отдельные болезни обозначают как нозологические формы или

нозологические единицы (от гр. nosos — болезнь), например,
гипертоническая болезнь, пневмония, пиелонефрит, гемолитическая
анемия, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма .

КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ НОЗОЛОГИИ

Общая нозология как раздел патофизиологии (и медицины в

целом) включает три компонента: собственно нозологию, общую
этиологию и общий патогенез (см. рис 2-4).

• Собственно нозология (или частная нозология) – раздел общей

нозологии, в котором излагаются учения, представления, гипотезы и
концепции о конкретных заболеваниях. Они приводятся в научных
публикациях (статьях, монографиях, руководствах и др.) и учебных
изданиях (учебниках, учебных пособиях и т.п.) конкретных врачебных
специальностях

43
• Общая этиология – раздел общей нозологии, описывающий общие
причины и условия возникновения патологических процессов,
состояний, реакций, болезней, а также о принципы и методы их
этиотропного лечения и профилактики.

• Общий патогенез – раздел общей нозологии, посвященный

характеристке общих, типовых механизмов развития и завершения
патологических процессов, состояний, реакций и болезней, а также о
принципов и методов их патогенетической терапии и профилактики.

НОЗОЛОГИЯ

ЗАДАЧИ НОЗОЛОГИИ

Собственно нозология (учение о болезни) решает несколько

задач (рис. 3–1):

• формулирует научно обоснованные понятия, используемые в

медицине (норма, здоровье, болезнь, патологические процесс,
патологическое состояние, патологическая реакция, стадии болезни, её
осложнения) и другие понятия, имеющие существенное смысловое
значение для медицины;

• разрабатывает и научно аргументирует номенклатуру болезней и

болезненных состояний;

• разрабатывает и обосновывает рациональные классификации

болезней;

• формулирует положения и понятия общего учения о болезни;

• разрабатывает концепции медицины.

44
 Нозология

Формирование Разработка Разработка

понятий номенклатуры классификации
патологии болезней болезней
(болезнь, здоровье,
осложнение,
патологический
процесс и др.)

Формулирование Формулирование
положений общего теоретических положений
учения о болезни медицины

Рис. 3–1. Задачи нозологии.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ НОЗОЛОГИИ

Ключевыми в общей нозологии являются понятия «болезнь»,

«норма», «здоровье», «патологическая реакция», «патологический
процесс», «патологическое состояние».

БОЛЕЗНЬ

В медицине понятие «Болезнь» обычно применяют в двух

значениях (рис. 3–2):

Болезнь
(лат. morbus, гр. nosos)

Обозначение конкретного Обозначение особого

заболевания, определённой биологического
нозологической формы явления — нарушенной
жизнедеятельности организма

Примеры:
Стенокардия Принцметала
Язва желудка
Крупозная пневмония
Анемия

45
 Рис. 3–2. Значения термина «Болезнь».

Первый вариант понятия «болезнь» (более узкий)

применяется для обозначения конкретного заболевания (например,
пневмонии, гастрита, анемии, гипертонической болезни). В этом
варианте применения термин «болезнь» свидетельствует о факте
возникновения или наличия у конкретного человека определённой
болезни, конкретной нозологической формы (т.е. типа болезни со
свойственными именно ей этиологией, механизмами развития и
совокупностью признаков).

Второй вариант понятия «болезнь» используется для

обозначения состояния, качественно отличающегося от состояния
здоровья, т.е. как своеобразной формы жизнедеятельности организма,
как особого биологического явления.

Общепринятого определения понятия «болезнь» (во втором его

значении – как особого состояния организма) в настоящее время не
сформулировано. Вместе с тем, можно выделить следующие ключевые
общие характеристики понятия «Болезнь».

• БОЛЕЗНЬ – ЭТО НАРУШЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОРГАНИЗМА; ИНОЕ, ОСОБОЕ, ОТЛИЧНОЕ ОТ ЗДОРОВЬЯ СОСТОЯНИЕ.

Жизнедеятельность больного организма отличается от здорового

отклонениями не только количественных показателей (например,
частоты дыханий, сердцебиений, АД, температуры тела и др.), но и
качественными характеристиками. Так, больной организм совершенно
иначе реагирует на ранее индифферентные для него воздействия.
Например, у пациента с бронхиальной астмой может развиться тяжёлый

46
приступ удушья под влиянием пыльцы цветов, трав, растений или
частичек шерсти животных. У того же человека до заболевания
бронхиальной астмой подобная реакция отсутствовала.

• БОЛЕЗНЬ ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ УНАСЛЕДОВАННОГО

ДЕФЕКТА ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ И/ИЛИ ДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ

ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ФАКТОРА.

Это значит, что каждая болезнь имеет свою причину. Болезнь не

«зарождается» сама по себе. Причиной болезни может быть либо дефект
генетической программы, наследуемый от родителей, либо, чаще,
повреждающий (патогенный, чрезвычайный) фактор.

•БОЛЕЗНЬ – ПРОЦЕСС, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ПО ВПОЛНЕ ОПРЕДЕЛЁННЫМ

ЗАКОНАМ!

Начало заболевания не означает начала хаоса в организме.

Изменение его жизнедеятельности в периоды возникновения, развития
и исходов болезни протекают на основе принципа
причинно-следственной зависимости. Например, инициальным звеном
патогенеза гипертонической болезни является нарушение механизма
нейрогенной регуляции оптимума АД, а факторами, стабилизирующими
его на повышенном уровне –расстройства эндокринного, почечного,
сосудистого и других механизмов поддержания адекватного АД.

Одной из задач патофизиологии (как и медицины в целом) и

является выявление закономерностей возникновения и развития
различных форм патологии и заболеваний. Сложность изучения этих
закономерностей заключается в том, что часть их носит определённый,

47
детерминированный, а часть – стохастический, т.е. вероятностный,
характер.

• БОЛЕЗНЬ ОГРАНИЧИВАЕТ ДИАПАЗОН БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА.

При болезни наблюдается в разной степени выраженное

ограничение возможностей организма по реализации его биологических
и социальных потребностей, большее или меньшее снижение его
приспособляемости к меняющимся условиям жизнедеятельности.

• БОЛЕЗНЬ ЭТО ДИНАМИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ

ПАТОГЕННЫХ И АДАПТИВНЫХ (САНОГЕННЫХ) РЕАКЦИЙ И ПРОЦЕССОВ,

РАЗВИВАЮЩИХСЯ В ОРГАНИЗМЕ

Механизм развития любой болезни закономерно включает

процессы двух категорий: повреждения и приспособления (адаптации)
организма к меняющимся условиям его жизнедеятельности.

В большинстве случаев в организме доминируют эффекты

адаптивных (т.е. защитных, компенсаторных, репаративных и других
подобных) реакций и процессов. Их обозначают еще как саногенные
(или саногенетические от греч. sanus – здоровый). Благодаря
своевременной и адекватной активации именно этих реакций и
процессов организм чаще выздоравливает (или даже не заболевает), чем
заболевает и/или погибает в результате болезни.

В связи с этим мудрость врача при лечении пациента

заключается в том, чтобы подавить или ослабить патогенные процессы
и потенцировать адаптивные. Такой подход к терапии больного в

48
значительной мере подразумевает древний принцип «Non nocere» («не
навреди»).

Приведенные выше положения лежат в основе общей

характеристики понятия «болезнь».

БОЛЕЗНЬ:
• состояние, характеризующееся нарушением нормальной
жизнедеятельности организма,
• возникающее вследствие наследуемого генетического
дефекта и/или действия повреждающего фактора,
• проявляющееся развитием закономерного динамического
комплекса взаимосвязанных патогенных и адаптивных
изменений,
• а также ограничением диапазона биологических и
социальных возможностей индивида.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, РАЗВИТИЯ И ИСХОДОВ

БОЛЕЗНИ

Механизмы возникновения, развития и исходов болезни весьма

динамичны. Они меняются в ходе развития заболевания. На динамику
болезни влияют: характер и интенсивность причинного фактора;
условия в которых он действует на организм; состояние реактивности
последнего и многие другие факторы. Именно поэтому в каждый
отдельный промежуток времени в организме больного регистрируются
различные изменения параметров его жизнедеятельности. Важно также,

49
что при одной и той же болезни, но у разных пациентов динамика её
также различна.

ПРЕДБОЛЕЗНЬ

Возникновению болезни нередко предшествует состояние

предболезни (преморбидное, «ни болезнь, ни здоровье»). Оно
характеризуется перенапряжением адаптивных – саногенетических
механизмов организма в связи с действием на него повреждающих
факторов и/или проявлением (экспрессией) дефектов генетической
программы.

На фоне такого состояния воздействие какого-либо агента (в

других условиях непатогенного) может вызвать болезнь. Это нередко
наблюдается после перенесённого ранее заболевания; при хроническом,
повторном стрессе; жизни в условиях воздействия различных
экстремальных факторов.

Состояние предболезни не имеет специфических признаков. Оно

может быть выявлено при нагрузочных, функциональных пробах,
позволяющих обнаружить ослабление и/или критическое снижение
эффективности адаптивных механизмов организма. Именно с этой
целью с пациентом проводят фармакологические пробы, дозированные
физические нагрузки и другие функциональные тесты.

СТАДИИ БОЛЕЗНИ

Обычно (хотя и не всегда) в процессе болезни можно выделить

несколько общих периодов, или стадий: латентную, продромальную,
выраженной болезни, исходов заболевания (рис. 3–3).

50
 Стадии болезни

Скрытая
(латентная, инкубационная)

Продромы
(предвестников)

Выраженных проявлений
(разгара)

Исходов

Рис. 3–3. Стадии болезни.

ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ БОЛЕЗНИ

Стадия латентного развития болезни, или инкубационная –

период скрытого, клинически неманифестирующегося её развития: от
момента воздействия патогенного агента на организм до первых
признаков болезни. Эта стадия характеризуется нарастающим
снижением эффективности адаптивных механизмов организма по
предотвращению болезнетворного действия патогенного агента –
причины данной болезни.

На этой стадии отсутствуют симптомы болезни. Однако при

выполнении «нагрузочных» тестов могут быть выявлены признаки
недостаточности адаптивных механизмов организма.

СТАДИЯ ПРЕДВЕСТНИКОВ

Стадия предвестников (продромы) болезни наблюдается от

момента первых её проявлений до развития типичной клинической
картины. Стадия продромы является результатом недостаточности

51
адаптивных процессов, направленных на нормализацию гомеостаза
организма в условиях действия причины данной болезни.

На продромальной стадии выявляются первые неспецифические

(как субъективные, так и объективные) признаки болезни: недомогание,
быстрая утомляемость, раздражительность, болезненность в мышцах и
суставах, снижение аппетита, головная боль, ощущение дискомфорта
и др.

СТАДИЯ ВЫРАЖЕННЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ

На стадии выраженных проявлений (разгара) появляются

типичные для конкретной болезни местные и общие симптомы. При
неблагоприятном течении болезни могут развиться различные
осложнения (например, гипертонический криз при гипертонической
болезни; коллапс при гипертермии; кома при сахарном диабете).

Вместе с тем на стадии разгара болезни продолжают действовать

саногенные (адаптивные) механизмы, хотя эффективность их
недостаточна для купирования заболевания.

СТАДИЯ ИСХОДОВ БОЛЕЗНИ

Возможно несколько вариантов исходов болезни: выздоровление

(полное и неполное), рецидив, ремиссия, осложнение, переход в
хроническую форму, смерть.

Выздоровление полное

В основе выздоровления лежит потенцирование саногенных

механизмов, формирование эффективных адаптивных процессов и
реакций, которые ликвидируют причину болезни и/или её патогенные

52
последствия, полностью восстанавливают гомеостаз организма. Такое
выздоровление называют полным.

Полное выздоровление, однако, не означает возврата организма к

его состоянию до болезни. Выздоровевший после болезни организм
характеризуется качественно (и часто количественно) иными
показателями жизнедеятельности: в нём формируются новые
функциональные системы, меняется активность системы
иммунобиологического надзора (ИБН), метаболизма, развиваются
многие другие адаптивные изменения.

Выздоровление неполное

При сохранении в организме так называемых остаточных

явлений болезни, отдельных структурных и функциональных
отклонений от нормы после её завершения выздоровление называют
неполным.

Рецидив

Рецидив – повторное развитие или повторное усиление

(усугубление) симптомов болезни после их устранения или ослабления.
Как правило, симптомы рецидива сходны с симптомами первичной
болезни, хотя в некоторых случаях могут отличаться (например, при
рецидиве хронического миелолейкоза могут доминировать признаки
анемии).

Рецидивирование обычно является результатом действия

причины, вызвавшей и первый эпизод болезни, снижения
эффективности механизмов адаптации и/или резистентности организма
к определённым факторам (например, снижение противоопухолевой

53
резистентности организма может способствовать рецидивированию
новообразований; подавление активности системы ИБН нередко
сочетается с рецидивированием инфБ).

Ремиссия

Ремиссия – временное ослабление (неполная ремиссия) или

устранение (полная ремиссия) признаков болезни. При некоторых
заболеваниях ремиссия является их закономерным преходящим этапом
(например, при малярии, ревматических болезнях, возвратном тифе),
сменяющимся рецидивом. В этом случае ремиссия не означает
выздоровления.

Наиболее часто ремиссии являются следствием либо своеобразия

причины болезни (например, особенностей жизненного цикла
малярийного плазмодия и возбудителя возвратного тифа), либо
изменения реактивности организма (например, периодические сезонные
ремиссии у больных с различными проявлениями герпетической
инфекции), либо лечения пациента, не приводящего к полному
выздоровлению (например, при терапии больных со злокачественными
новообразованиями или ревматическими болезнями).

Осложнения

Осложнение –патологический процесс, состояние или реакция,

развивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для неё.
Осложнения в большинстве случаев являются результатом
опосредованного действия причины болезни либо её патогенетических
звеньев (например, гипертонический криз при гипертонической
болезни; ангиопатии и/или коматозные состояния при сахарном

54
диабете; перфорация стенок желудка или кишечника при язвенной
болезни). Осложнения усугубляют течение основной болезни.

При неблагоприятном развитии болезни возможны и другие

исходы: затяжное, хроническое течение и прекращение
жизнедеятельности, смерть пациента.

Смерть

Смерть – процесс прекращения жизнедеятельности организма.

Этому предшествует более или менее длительный период умирания
организма. Он включает: – преагонию, – терминальную паузу, –
агонию, – клиническую смерть, – биологическую смерть. Первые
четыре этапа периода умирания обратимы при условии своевременно и
эффективно проводимых врачебных мероприятиях по реанимации
организма. Биологическая смерть необратима.

Клиническая смерть – принципиально обратимый этап

терминального состояния. Он характеризуется прекращением дыхания,
сердцебиения и кровообращения. При нормотермии организма этот
период длится обычно 3-6 минут, при гипотермии может быть
пролонгирован до 15-25 минут. Основным фактором, определяющим
длительность периода клинической смерти, является степень гипоксии
нейронов коры головного мозга.

На этапе клинической смерти необходимо проведение

реанимационных мероприятий. К числу основных среди них относят:
– возобновление дыхания (искусственная вентиляция легких); –
восстановление сердечной деятельности и кровообращения (массаж
сердца, при необходимости – его дефибрилляция, искусственное
кровообращение с использованием оксигенированной крови); –

55
коррекция кислотно-основного состояния (устранение ацидоза) и
ионного баланса; – нормализация состояния системы гемостаза и
микрогемоциркуляции. Успех указанных мероприятий повышается при
их проведении в условиях гипотермии и/или гипербарической
оксигенации.

Оживленный организм в течение более или менее длительного

времени находится в особом нестабильном – постреанимационном
патологическом состоянии. Оно получило название
«постреанимационная болезнь». Это состояние, как правило,
включает несколько стадий: –временной стабилизации
жизнедеятельности организма, – преходящей дестабилизации ее (в
связи с развитием разной степени выраженности полиорганной
недостаточности), – нормализации жизнедеятельности и
выздоровления пациента.

Биологическая смерть – необратимое прекращение

жизнедеятельности организма и физиологических процессов в нем. При
этом оживление организма как целостной системы (включая и
восстановление мышления) уже невозможно, хотя еще и есть
возможность возобновить функцию отдельных органов (сердца, почек,
печени и др.).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ

По продолжительности течения болезни выделяют следующие ее

варианты:

• молниеносное течение (от нескольких минут до нескольких часов);

• острейшее (от нескольких часов до 3–4 сут),

56
 • острое (от 5 до 14 сут);

• подострое (от 15 до 35–40 сут);

• хроническое (несколько месяцев и лет).

Несмотря на условность указанных выше границ их, как и

определения длительности болезней, широко используют на практике.

ЗДОРОВЬЕ И НОРМА

Представление о болезни тесно связано с понятием «здоровье».

Оба эти явления – и здоровье, и болезнь – две взаимосвязанные формы
жизнедеятельности организма.

В практической медицине для установления факта наличия

болезни сравнивают различные показатели жизнедеятельности
организма либо с таковыми при здоровом состоянии этого же человека
(что точнее), либо с усреднёнными нормативами здоровых людей (что
менее адекватно).

Общепринятого понятия «здоровье» в настоящее время нет.

Исходя из важной роли способности организма человека к

биологической и социальной адаптации к условиям внешней и
внутренней среды, нередко здоровье определяют как состояние
оптимальной адаптированности человека к меняющимся условиям
жизнедеятельности.

Эксперты ВОЗ предложили следующее определение здоровья:

57
 Здоровье – состояние полного физического,
духовного и социального благополучия, а не только
отсутствие болезней или физических дефектов.

При установлении факта состояния здоровья или болезни

нередко прибегают к понятию «норма».

Норма – состояние оптимальной

жизнедеятельности организма в конкретных условиях
его существования.

Понятие «норма» часто используют как синоним здоровья

(«здоровье – нормальное состояние организма»). Однако, понятие
«норма» шире понятия «здоровье». Так, можно быть здоровым
человеком, но отличаться от каких-либо общепринятых эталонов нормы
(например, роста, массы или габаритов тела, характера общения с
другими людьми, уровня интеллекта).

Вместе с тем разработка критериев нормы жизнедеятельности и

других параметров организма человека, определение их оптимального
диапазона весьма важны для медицины.

Наличие таких критериев (и вообще раздела медицины

«нормология», который наиболее близок по содержанию учебной
дисциплине и научной специальности «физиология человека»)
существенно облегчило бы дифференцировку пограничных состояний,
здоровья и болезни.

58
 ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ,

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Каждая болезнь включает в ее механизме развития в качестве

взаимосвязанных звеньев (компонентов) большее или меньшее число
патологических процессов, патологических состояний или реакций.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС:
• закономерная динамическая совокупность патогенных и
адаптивных изменений в тканях, органах и их системах,
• возникающих вследствие наследуемого генетического
дефекта и/или под действием повреждающего фактора,
• характеризующаяся нарушением жизнедеятельности
организма.

• Нередко (хотя и не всегда) патологический процесс (в отличие от

болезни) более локализован. В связи с этим он может оказывать менее
выраженное влияние на организм (например, травма мягких тканей,
ожог сравнительно небольшого участка кожи, эрозия желудка). Вместе с
тем увеличение масштаба и степени повреждения органов и тканей при
патологическом процессе может привести к болезни (например,
посттравматической или ожоговой, язвенной болезни желудка).

• Патологический процесс может быть вызван различными агентами.

Несмотря на это, механизм его развития имеет ряд стандартных
(типовых, стереотипных) звеньев.

• Продолжительность, выраженность и другие особенности различных

патологических процессов, являющихся компонентами патогенеза

59
болезни, создают особенности ее течения у разных пациентов. В связи с
этим число болезней значительно больше, чем количество известных
патологических процессов. В то же время болезнь не чисто
механическое сумма различных патологических процессов. Так,
инфаркт миокарда не является «средним арифметическим» ишемии
сердца, дистрофических и некротических изменений в миокарде,
расстройств гемодинамики и сократительной функции миокарда. Одна
и та же болезнь, но у разных пациентов, имеет существенные
особенности её начала, характера течения, исходов, наличия
осложнений, ремиссий, рецидивов и других особенностей.

• У человека сформировалось определённое количество патологических

процессов с закономерным комплексом стереотипных динамических
взаимозависимых изменений в организме, которые условно обозначили
как типовые (типические, стандартные) патологические процессы.
Иногда их обозначают как типовые реактивные процессы (учитывая,
что они развиваются в качестве реакции на повреждение) или типовые
адаптивные процессы (поскольку в механизмах их развития часто
доминируют адаптивные реакции и процессы).

• Ответ организма на воздействие может носить характер и

патологической реакции.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ:
• качественно и/или количественно неадекватный и
• биологически нецелесообразный (неадаптивный)
• ответ организма или его части (ткани, органа,
физиологической системы)

60
 • на действие обычных или патогенных агентов.

• Как правило, патологическая реакция – результат нарушения

реактивности организма в целом или реактивных свойств тканей,
органов и их систем. Одним из типичных примеров этого могут служить
аллергические реакции. Так, в ответ на воздействие обычно
индифферентных агентов (например, пыльцы трав или растений,
яичного белка, шоколада) могут развиться приступ бронхиальной
астмы, крапивница, аллергический насморк и другие патологические
реакции. Примерами подобных реакций могут служить также
неадекватные психосоматические ответы при развитии фазовых
состояний в нервной системе (особенно ультрапарадоксальной,
парадоксальной, наркотической фаз), фобий (немотивированного страха
какого-либо предмета или явления), патологических рефлексов
(например, спазма коронарных артерий с развитием приступа
стенокардии при раздражении стенки жёлчного пузыря движущимся
конкрементом). Как видно, для упомянутых (равно как и для других)
реакций подобного типа характерны количественная и качественная
неадекватность их воздействующему фактору, а также, как правило,
отсутствие адаптивного эффекта.

• Различные воздействия на организм могут привести к развитию и

патологического состояния.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:
• длительное отклонение от нормы структуры, биохимических и/или
функциональных свойств тканей, органов, их систем,

61
• возникающее под действием патогенного агента,
• характеризующееся, как правило, нарушением жизнедеятельности
организма.

• Одной из отличительных черт патологического состояния является его

длительное, затяжное (иногда в течение всей жизни) течение.
Примерами таких состояний могут быть деформации клапанных
отверстий сердца после перенесённого эндокардита; состояния после
удаления одного из глазных яблок, зуба, почки, части кишечника,
лёгкого (или части его); различные уродства и последствия аномалий
развития (например, расщелина губы или твёрдого нёба; косолапость;
наличие дополнительных или отсутствие нескольких пальцев,
недоразвитие предплечья и др.).

• Другой характерной чертой патологических состояний является, как

правило, отсутствие склонности их к интенсивному прогрессированию.

• Патологические состояния сами могут служить фактором риска

развития патологических процессов и болезней. Например, сужение
клапанного отверстия сердца может привести к развитию
недостаточности его сократительной функции (сердечной
недостаточности); отсутствие зубов – к гастриту; одного лёгкого или
почки — к дыхательной недостаточности или уремии; незаращение
твёрдого нёба – к асфиксии с последующей пневмонией; отсутствие
части желудка или кишечника – к недостаточности полостного и
мембранного пищеварения с развитием синдрома мальабсорбции
(нарушение переваривания и всасывания элементов пищи).

62
 НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Важная задача нозологии – разработка научно обоснованных,

рациональных номенклатуры и классификации болезней и болезненных
состояний, что необходимо для:

• установления факта наличия болезни, её определённого вида;

• разработки эффективных методов диагностики, лечения и

профилактики;

• статистического анализа показателей заболеваемости и причин

смерти;

• оценки состояния здоровья населения.

НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ

Номенклатура болезней – организованный в определённом

порядке перечень названий и описание отдельных болезней.

При разработке номенклатуры учитывают необходимость

правильного названия болезни, отражающего её главную сущность.
Известно, что ряд принятых в медицине обозначений болезней не имеет
строгого научного обоснования. Примерами могут служить термины
«анемия» (прямой перевод: отсутствие крови в организме, чего на самом
деле нет) или «лейкоз» (термин переводится как патологический
процесс, поражающий лейкоциты, хотя под лейкозом обычно понимают
опухолевый процесс, поражающий клетки кроветворной ткани, которые
дифференцируются и в лейкоциты, и в эритроциты, и в тромбоциты).

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

63
 Классификация болезней – система распределения болезней по
классам на основе определённых критериев.

КРИТЕРИИ

В Международной классификации болезней (МКБ) применены

следующие критерии:

• причина (наследственные, инфекционные, постинтоксикационные

болезни и др.);

• главное звено патогенеза болезни (дистрофия, артериальная

гипертензия, иммунопатологическое состояние, эндокринопатия и т.д.);

• основная локализация болезни (болезни системы крови, органов

дыхания, сердца, глаз, почек, кожи, печени и т.д.);

• возраст пациента (болезни новорождённых, детские болезни, болезни

пожилого и старческого возраста);

• основной принцип лечения (хирургические, терапевтические

болезни).

Наряду с указанными используют и ряд других критериев и

подходов к классификации болезней, что делает их не всегда удобными
и однозначными (например, выделение «женских болезней»,
«органических» или «функциональных» заболеваний и др.).

В настоящее время отсутствуют общепринятые классификации

болезней, в основу которых был бы положен единый критерий (или
ограниченное число) их рубрицирования. Это было бы удобно с
позиций практикующего врача, различных категорий медиков,
биологов, а также работников других специальностей.

64
 ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Термин «Этиология» используется двояко. Он означает:

• общее учение о причинах и условиях возникновения болезней и

патологических процессов как раздела общей нозологии;

• конкретную причину данной болезни.

ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Причиной патологических процессов и болезней являются

повреждающие факторы различной природы и происхождения, а также
– изменения в геноме .

Причина болезни – фактор, вызывающий

данную болезнь и придающий ей
специфические черты.

Для обозначения причины болезни или патологического

процесса в качестве синонимов применяют термины «патогенный» или
«чрезвычайный» фактор. Исключительно сильные, разрушительные
повреждающие факторы называют экстремальными.

СВОЙСТВА ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

Ниже приведены характеристики факторов, придающие им

свойства патогенности.

Необычность природы фактора

Необычность природы фактора для данного организма означает,

что ранее на этот организм фактор такой природы («качества») не
воздействовал. Следовательно, по отношению к этому фактору в

65
организме не сформированы механизмы
противодействия: специфической защиты, резистентности,
компенсации, т.е. более широко — отсутствуют эффективные
механизмы адаптации к нему.

Примеры: попадание в организм синтетических,

искусственных веществ, в том числе - лекарственных средств;
воздействие чрезмерно высокой или низкой температуры окружающей
среды, электрического тока, ядов животных и растений, агрессивных
химических соединений (кислот, щёлочей, солей тяжёлых металлов,
сильных окислителей и восстановителей).

Избыточность или недостаток фактора

Избыточность или дефицит какого-либо фактора могут сделать

его патогенным.

• Например, чрезмерно повышенная концентрация в крови и тканях

катехоламинов, свободных радикалов, глюкозы либо воздействие
внешних факторов: высокой или низкой температуры воздуха,
атмосферного давления и многих других агентов — может вызвать
болезнь или патологический процесс.

• С другой стороны, дефицит поступления или образования в самом

организме ряда агентов также может дать патогенный эффект.

Примеры: недостаточное поступление в организм кислорода,

витаминов, субстратов обмена веществ, некоторых микроэлементов или
недостаточный синтез в организме гормонов, цитокинов, ферментов и
других агентов, необходимых для оптимального уровня
жизнедеятельности.

66
 Периодичность и/или длительность воздействия фактора

Нарушение оптимальной для организма периодичности и

продолжительности сна и бодрствования, приёма пищи, смены
периодов нагрузки и покоя может привести к развитию болезней
[гипертонической, язвенной болезни желудка и кишечника,
ишемической болезни сердца (ИБС) и др.].

Сочетание воздействий индифферентного и патогенного

факторов

Сочетание воздействия на организм какого-либо

индифферентного фактора (например, звука, запаха, света, внешней
обстановки) и патогенного агента при их повторном сочетанном
воздействии может привести к тому, что бывший ранее
индифферентным для данного организма фактор приобретает
патогенные свойства. Примером может служить возникновение
приступа бронхиальной астмы при непосредственном повторном
контакте с животным (т.е. с аллергенными компонентами шерсти или
выделений кошки, собаки, лошади и др.). Не исключено, что позднее
только вид животного (без контакта с ним), его изображение или
воспоминание об эпизоде удушья при контакте с этим животным может
вызвать приступ бронхиальной астмы. В данном случае речь идёт о
приобретении патогенных свойств каким-то фактором на основе
условного патогенного рефлекса.

Близким по эффекту является способность слова (врача, другого

человека) вызвать развитие различных расстройств в организме и даже
болезни. Последние обозначают как ятрогенные.

Полиэтиологичность патогенного фактора

67
 Один и тот же патогенный агент может быть причиной многих
болезней или патологических состояний. Например, увеличение
содержания в крови катехоламинов может вызвать инфаркт миокарда,
стенокардию, артериальную гипертензию, сладж, тромбоз,
гипергликемию.

Воздействие патогенного фактора не всегда приводит к

заболеванию или развитию патологического процесса. В значительной
мере это определяется условиями, в которых реализуется действие этого
фактора.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ И

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

В отличие от причины, абсолютно необходимой для

возникновения патологических процессов или болезней, условия, при
которых развивается болезнь или патологический процесс, имеют
относительное значение.

УСЛОВИЯ БОЛЕЗНИ:
• фактор или несколько факторов,
• способствующих, препятствующих или
модифицирующих действие причинного агента и
• придающие болезни специфические черты.

• РОЛЬ УСЛОВИЙ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И

БОЛЕЗНЕЙ РАЗЛИЧНА: ОНА МОЖЕТ БЫТЬ ЛИБО РЕШАЮЩЕЙ, ЛИБО

НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ.

68
 Например, эффективность системы репарации ДНК играет
решающую роль в трансформации нормальной клетки в опухолевую
под действием причинного – канцерогенного фактора. Высокая
активность ферментов репарации ДНК обеспечивает быстрое
обнаружение и устранение активного онкогена. Напротив, при низкой
их активности онкоген реализует свою информацию и вызывает
опухолевый рост. Важным условием возникновения многих
инфекционных болезней (инфБ) является активность системы
иммунобиологического надзора: её снижение способствует (облегчает)
действию микроорганизма, а адеквано высокая активность, как правило,
препятствует возникновению болезни.

С другой стороны, при воздействии ряда факторов (особенно

высокой интенсивности) условия играют незначительную роль.
Примерами могут служить воздействие на организм чрезвычайно
низкой или, напротив, высокой температуры окружающей среды:
независимо от условий (наличие одежды, влажности воздуха, наличие
ветра и проч.) это приведёт к переохлаждению или обморожениям,
перегреванию или ожогам. Роль условий незначительна также при
действии на организм большой дозы радиации, механического фактора
разрушительной силы, концентрированной кислоты или щёлочи,
высоковирулентных микроорганизмов.

• РАЗЛИЧНЫЕ УСЛОВИЯ МОГУТ ЛИБО СПОСОБСТВОВАТЬ РЕАЛИЗАЦИИ

ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ, ЛИБО ПРЕПЯТСТВОВАТЬ ЕЁ РАЗВИТИЮ.

Примерами условий, способствующих развитию болезни (их

называют способствующими, располагающими или факторами риска),
могут быть: пониженная активность иммунитета, способствующая

69
действию возбудителей инфБ; высокая влажность воздуха,
потенцирующая воздействие низкой температуры; повышенная
активность симпатических нейронов заднего гипоталамуса,
облегчающая действие факторов, вызывающих нейрогенную
артериальную гипертензию.

В отличие от этого, такие факторы, как повторное воздействие на

организм умеренной гипоксии, снижают патогенное влияние
значительного дефицита кислорода во вдыхаемом воздухе или
гипоксемии при дыхательной недостаточности и анемии; полноценное
питание препятствует развитию ряда болезней желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ); высокая фагоцитарная активность лейкоцитов по
отношению к микробам может препятствовать возникновению
некоторых инфекций.

• УСЛОВИЯ МОГУТ СУЩЕСТВЕННО МОДИФИЦИРОВАТЬ ДЕЙСТВИЕ

ПРИЧИННОГО ФАКТОРА.

Например, повторное воздействие на организм чужеродного

антигена (Аг) в условиях предварительной сенсибилизации им
(повышения специфической чувствительности организма к нему)
приводит, как правило, к развитию аллергии. В отличие от этого,
повторное попадание того же Аг в иммунизированный им организм
сопровождается быстрой фиксацией, инактивацией и, как правило,
уничтожением и/или удалением носителя антигенной структуры.

УСЛОВИЯ ВНЕШНИЕ И ВНУТРЕННИЕ

70
 По критерию происхождения все условия возникновения
болезни подразделяют на внешние (экзогенные) и внутренние
(эндогенные).

Условия внешние

К числу наиболее значимых внешних условий относят:

• экологические факторы (например, загрязненный воздух,

вода, воздействие на организм вредных промышленных,
сельскохозяйственных, бытовых и других факторов);

• количественную и качественную неполноценность пищи;

• нарушение упорядоченности и оптимального соотношения труда и

активного отдыха;

• социальные факторы (например, частые конфликтные ситуации).

Условия внутренние

Существенными внутренними условиями, влияющими на

реализацию эффекта причины болезни или патологического процесса,
являются следующие свойства организма:

• резистентность;

• особенности его конституции;

• тип высшей нервной деятельности (ВНД);

• пол; возраст и др.

РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА

Врачебный опыт показывает, что воздействие на организм экзо-

и эндогенных факторов приводит к различным эффектам: от развития

71
болезни или патологического процесса (например, высокая доза
проникающей радиации, механическая травма, чрезмерное повышение
или снижение внешней температуры, попадание на кожу или слизистые
концентрированных кислот, щелочей и др.) до отсутствия такого
эффекта (например, отсутствие у жителей высокогорья признаков
высотной болезни даже при быстром поднятии их на большую высоту;
нахождение патогенных микробов в миндалинах без возникновения
ангины; наличие в лёгких микобактерий Коха без развития
туберкулёзного процесса) и даже развития заболевания при воздействии
на организм индифферентных факторов (например, употребление
шоколада, яиц, ягод, вдыхание воздуха, содержащего некоторые
пахучие соединения, может вызвать развитие той или иной формы
аллергии).

Эти и многие другие факты послужили основанием для двух

важных выводов:

• развитие патологического процесса или болезни —результат

взаимодействия организма и причинного фактора, а не только
воздействия лишь одного патогенного фактора;

• возможность возникновения, особенности развития и исходы

патологических процессов и болезней определяются, с одной стороны,
свойствами патогенного агента, с другой — свойствами организма, его
реактивностью, с третьей — условиями, в которых происходит
взаимодействие организма и причинного фактора.

По мере развития общества диапазон патогенных факторов,

потенциально или реально способных вызывать болезни и
патологические процессы, сужается, в частности в связи с

72
совершенствованием технологии на производстве и снижением
возможности травматизма, отравлений, воздействий на организм
токсичных агентов и т.п., улучшением условий быта и отдыха,
совершенствованием медицины, особенно повышением эффективности
профилактических мероприятий. На этом фоне возрастает роль
состояния организма человека – его реактивности.

РЕАКТИВНОСТЬ СВОЙСТВЕННА ТОЛЬКО ЦЕЛОСТНОМУ

ОРГАНИЗМУ.

Реактивность - основное, существенное качество целостного

организма наряду с такими, как размножение, развитие, рост,
наследственность, обмен веществ.

РЕАКТИВНОСТЬ
• свойство целостного (обладающего нервной системой)
организма
• дифференцированно (т.е. качественно и количественно
определённым образом) реагировать изменением
жизнедеятельности
• на воздействие факторов внешней и внутренней среды.

ГЕНЕЗ РЕАКТИВНОСТИ

Формирование реактивности произошло по мере сочетанного

усложнения следующих кардинальных характеристик живых существ:

реакции – ответа организма или его части на внешнее или внутреннее

воздействие;

73
чувствительности – способности организма или его части
воспринимать и определять характер (качество), силу, локализацию и
периодичность воздействующего на организм агента;

раздражимости – свойства организма воспринимать воздействие

факторов внешней и внутренней среды и отвечать на них, как правило,
генерализованной, малодифференцированной реакцией, например
изменением обмена веществ, формы, размеров и др.;

резистентности – сопротивления (противодействия, устойчивости)

организма или его части к воздействию определённых факторов
внешней и внутренней среды.

КАТЕГОРИИ РЕАКТИВНОСТИ

Реактивность определяется многими факторами и проявляется

разнообразными формами изменений жизнедеятельности индивида. В
связи с этим различают несколько категорий реактивности.

Критериями выделения разновидностей реактивности являются

основные биологические свойства организма, степень специфичности
ответа организма, выраженность реакции организма на воздействие,
природа агента, вызывающего ответ организма, биологическая
значимость ответа организма.

• Биологические свойства организма

В зависимости от основных биологических свойств организма

выделены видовая, групповая и индивидуальная виды реактивности.

Видовая реактивность. Она детерминируется видовыми

особенностями организма (например, атеросклероз часто наблюдается у
людей, но не выявляется в такой форме у кроликов; у кроликов, в

74
отличие от человека, также не развивается сифилис при инфицировании
их возбудителем болезни). В ходе эволюции видовые особенности
реактивности организма формируются в результате изменчивости (в
связи с мутациями), наследственного закрепления кардинальных
свойств вида и естественного отбора особей этого вида.

Групповая реактивность. В ней выделяют реактивность

возрастную, половую и конституциональную.

Возрастная: проявляется различной реактивностью организма в

разных возрастных категориях (например, дети в большей мере, чем
взрослые, подвержены инфБ в связи с незрелостью их иммунной
системы).

Половая: характеризуется, например, разной устойчивостью мужчин и

женщин к кровопотере (у женщин она выше), физической нагрузке
(выше у мужчин).

Конституциональная: проявляется относительно стабильными

морфофункциональными, в том числе психическими, особенностями
организма, определяемыми наследственностью и длительным влиянием
факторов окружающей среды. Известно, например, что так называемые
астеники, в отличие от нормостеников, менее устойчивы к сильным и
длительным физическим и психическим нагрузкам.

Индивидуальная реактивность определяется наследуемой

информацией, индивидуальной изменчивостью и собственным
«жизненным опытом» организма.

В отличие от видовой и конституциональной, индивидуальная

реактивность организма может быть физиологической и

75
патологической. Последняя проявляется, например, развитием у
отдельных индивидов аллергических реакций на факторы, которые у
других такого ответа не вызывают.

• Степень специфичности, дифференцированности ответа

организма на данный фактор позволяет выделить реактивность
специфическую и неспецифическую.

Специфическая реактивность проявляется, например, развитием

иммунного ответа на антигенное воздействие.

Неспецифическая реактивность организма выражается, в частности,

активацией фагоцитарной реакции лейкоцитов при их контакте с
чужеродными клетками, неорганическими частицами, бактериями,
вирусами, паразитами.

• Выраженность реакции организма на воздействие проявляется

четырьмя разновидностями реактивности: нормергической,
гиперергической, гипоергической и анергической.

Нормергическая реактивность выражается количественно и

качественно адекватной реакцией на действие какого-либо агента.

Гиперергическая реактивность проявляется чрезмерной реакцией

на раздражитель, например, развитием анафилактического шока на
повторное попадание в кровь антигена.

Гипоергическая реактивность характеризуется неадекватно слабой

реакцией на воздействие, например неэффективным иммунным ответом
на чужеродный антинен при развитии иммунодефицитного состояния.

Анергия характеризуется отсутствием реакции на воздействие, что

свидельствует о грубых нарушениях системы организма,

76
формирующей ответ (например, отсутствие реакции на болевой
раздражитель при коме).

• Природа агента

В зависимости от природы агента, вызывающего ответ

организма, выделяют иммуногенную и неиммуногенную реактивность.

Неиммуногенная реактивность характеризуется изменениями

жизнедеятельности организма, вызванными воздействиями различных
агентов психического, физического, химического или биологического
характера, не обладающих антигенными свойствами.

Иммуногенная реактивность проявляется изменениями

жизнедеятельности организма, обусловленными антигенными
факторами.

• Биологическая значимость ответа организма определяет

физиологическую и патологическую реактивность.

Физиологическая реактивность проявляется ответом, адекватным

характеру и интенсивности воздействия. Важно, что этот ответ всегда
имеет адаптивное значение для организма. Примером может служить
одна из разновидностей иммуногенной реактивности – иммунитет.

Патологическая реактивность характеризуется реакцией,

неадекватной по выраженности и/или характеру изменения
жизнедеятельности организма. Она всегда сопровождается снижением
его адаптивных возможностей. Примером может быть аллергическая
реакция на какой-либо продукт питания или пыльцу растения.

Таким образом, реактивность – динамичное, постоянно

меняющееся свойство целостного организма.

77
 С позиции врача важно, что это свойство можно изменять
целенаправленно с целью повышения устойчивости организма к
действию различных патогенных факторов.

ПРИНЦИПЫ ЭТИОТРОПНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ

Важной задачей раздела патофизиологии «Общая этиология»

является разработка принципов этиотропного лечения и профилактики
заболеваний и патологических процессов.

Этиотропная профилактика и терапия болезней преследуют две

главные цели:

Выявление причины патологического процесса или болезни и

проведение, в соответствии с этим, мероприятий, направленных на
предотвращение её воздействия на организм (этиотропные
профилактические мероприятия).

Выявление факторов, способствующих и препятствующих

реализации патогенного действия причинного агента, и проведение
соответствующих мероприятий по устранению или подавлению
эффектов первых и потенцированию вторых. В качестве примеров
профилактических этиотропных мероприятий могут быть названы меры
по устранению условий, благоприятных для реализации действия
микроорганизмов или возникновения злокачественных опухолей при
иммунодефицитах, и/или активация факторов системы
иммунобиоогического надзора.

Примерами профилактических мероприятий могут служить

меры, направленные на предупреждение действия на организм
патогенных химических (в том числе канцерогенных) агентов,

78
болезнетворных микроорганизмов, проникающей радиации и других
физических факторов. Эти меры реализуются медикаментозным путём
(с использованием радиопротекторов, гормонов, ферментов, цитокинов,
дезинфицирующих средств и др.) или с помощью немедикаментозных
воздействий (например, использования защитной одежды;
УФ-облучения, обладающего бактерицидными свойствами; повторного
воздействия данного агента на организм в умеренной дозе с целью
повышения резистентности к нему). В последнем случае речь идёт о
тренировке организма, например, умеренной гипоксией, охлаждением,
физической нагрузкой, некоторыми потенциально патогенными
веществами.

Если причинный агент уже воздействует на организм, то

принимаются меры по прекращению либо по уменьшению
интенсивности и/или длительности его действия (лечебные
мероприятия). Примерами таких мер могут служить применение
противомикробных и антипаразитарных средств при инфицировании
организма; остановка кровотечения, переливание препаратов крови и
кровозаменителей при нарушении целостности сосудистой стенки.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Термином «Общий патогенез» обозначают раздел общей

нозологии, посвящённый разработке представлений об общих
закономерностях возникновения и развития патологических процессов
и болезней (включая механизмы выздоровления и умирания), а также
формулированию и обоснованию принципов и методов их
патогенетического лечения и профилактики.

79
 Термин «Патогенез» (или частный патогенез) применяют для
обозначения механизма развития конкретной болезни (нозологической
формы) или конкретного патологического процесса.

Патогенез – комплекс взаимосвязанных процессов

повреждения и адаптации организма,
лежащих в основе возникновения, развития и исходов
патологических процессов и болезней.

Положения общего учения о закономерностях развития болезней

и представления о частном патогенезе отдельных патологических
процессов и нозологий связаны и дополняют друг друга. Данные о
механизмах возникновения, становления и исходов конкретных
болезней обобщаются и на этой основе выявляются общие
закономерности их развития, формулируются заключения и
теоретические представления общего учения о патогенезе болезней, а
также о принципах их терапии и профилактики.

Отсюда следует, что общий патогенез является важным

компонентом общего учения о болезни – общей нозологии. В свою
очередь, положения общего учения о патогенезе используются при
анализе конкретных звеньев патогенеза отдельных нозологий и
патологических процессов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЩЕГО УЧЕНИЯ О

ПАТОГЕНЕЗЕ

Ниже рассмотрены наиболее важные характеристики общего

учения о патогенезе: наличие этиологического фактора, порочный круг
(лат. circulus vitiosus), пусковой механизм, цепной процесс, основное

80
звено патогенеза, специфические и неспецифические звенья, местные и
общие явления, патогенные и адаптивные реакции.

НАЛИЧИЕ ПРИЧИННОГО ФАКТОРА

Присутствие или отсутствие патогенного (причинного) фактора

при уже возникшей болезни определяет особенности ее развития.

• При одних болезнях патогенный фактор действует по принципу

«включателя»: он запускает инициальное звено патогенеза. В
дальнейшем формируется более или менее разветвлённая цепь
причинно-следственно связанных процессов, которая уже не нуждается
в наличии причины болезни. Примерами таких болезней и
патологических процессов могут быть опухоль, лучевая болезнь,
инфаркт миокарда, ожог, отморожение ткани.

• При ряде болезней их причина постоянно имеется в организме. Это

относится, например, к сахарному диату, гипертиреоидным состояниям,
многим инфБ, так называемым симптоматическим артериальным
гипертензиям и др. При указанных патологических состояниях
механизм их развития поддерживается и аранжируется наличием в
организме этиологического факторов.

ПОРОЧНЫЙ КРУГ

Для патогенеза ряда болезней и патологических процессов

характерно формирование порочных кругов. Это явление заключается в
том, что одно из звеньев патогенеза является причиной расстройств,
поддерживающих и/или потенцирующих действие данного звена.
Например, при тепловом ударе существенное повышение температуры
тела увеличивает нервно-мышечную возбудимость, что приводит к

81
развитию судорог и усилению сократительного термогенеза. Последнее
потенцирует повышение температуры и дальнейшее увеличение
возбудимости нервных центров и мышц.

ПУСКОВОЙ МЕХАНИЗМ

В патогенезе болезней и патологических процессов всегда

имеется стартовый, инициальный, пусковой механизм. Этот механизм
во многом определяет специфику болезненного состояния независимо
от того, работает ли он на протяжении всего заболевания или лишь
запускает его.

Важность обнаружения и понимания сути пускового механизма

болезни заключается, с одной стороны, в возможности эффективного
патогенетического лечения путём устранения этого механизма, а с
другой – в прогнозировании дальнейших этапов патогенеза болезни.
Так, знание того, что инициальным звеном патогенеза
почечно-ишемической артериальной гипертензии является активация
системы ренин-ангиотензин-альдостерон, позволяет врачу блокировать
это звено при помощи лекарственных средств (ЛС) и эффективно
лечить пациента. Однако наличие лишь одного такого пускового
механизма и/или продолжительное его действие характерны не для всех
болезней. Так, формирующееся при гипертонической болезни стартовое
патогенетическое звено в виде корково-подкоркового комплекса
возбуждения сравнительно быстро активизирует другие механизмы
повышения и стабилизации АД на высоком уровне: нейрогенный,
почечный, эндокринный, гемический. После активации перечисленных
звеньев патогенеза гипертонической болезни пусковой фактор может
утратить инициирующее значение.

82
 ОСНОВНОЕ ЗВЕНО

Патогенез болезней имеет основное (главное, ведущее, ключевое,

организующее) звено или несколько звеньев. Как правило, оно (они)
действует (действуют) от начала до завершения процесса. Так, при
заболеваниях с воспалительным компонентом в качестве основного
звена выделяют образование и реализацию эффектов медиаторов
воспаления; при различных видах анемии — гипоксию; при
аллергических болезнях – образование и эффекты аллергических
антител, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов аллергии.
Выявление ключевого звена или звеньев патогенеза обеспечивает
проведение эффективной патогенетической терапии и профилактики
патологических процессов и болезней. Вместе с тем при ряде болезней в
настоящее время трудно выявить такое главное звено.

ЦЕПНОЙ ПРОЦЕСС

Патогенез патологических процессов и болезней – динамичный

цепной процесс. Это определяется тем, что пусковой патогенетический
фактор вызывает более или менее разветвлённую цепь других
процессов – вторичных, третичных и последующих патогенных
изменений. Так, при сахарном диабете ведущий патогенетический
фактор – гипоинсулинизм (недостаточность инсулина и/или его
эффектов) – обусловливает нарушение транспорта глюкозы в клетки,
что приводит к расстройствам энергетического обеспечения,
трансмембранного переноса ионов, субстратов обмена веществ и
метаболитов, повреждению мембран и уменьшению активности
ферментов. Указанные изменения в свою очередь вызывают нарушение
функции органов, тканей и их систем, пластических процессов и каскад

83
иных расстройств. В конечном счёте видно, что СД – заболевание,
характеризующееся существенными нарушениями метаболизма,
структуры и функции органов и тканей, жизнедеятельности организма в
целом.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗВЕНЬЯ

Среди звеньев патогенеза болезни или патологического процесса

наряду со специфическими выявляются и неспецифические звенья. Так,
для различных видов наследуемых анемий характерно наличие
специфических дефектов Hb: при талассемиях это несбалансированный
синтез одной из цепей глобина – α, β и др., при серповидно-клеточной
анемии в молекуле глобина остаток глутамина в 6-м положении от
N-конца β-цепи заменён на валин; при анемиях с наличием
нестабильных молекул Hb (т.е. агрегирующих в цитоплазме эритроцита)
имеется замена какой-либо определённой аминокислоты на другую.
Наряду с этими патогенетическими звеньями, специфическими для
каждой из названных разновидностей анемии, для всех анемий
характерно наличие неспецифических, но значимых для их развития
механизмов. К числу наиболее существенных среди них относятся
гипоксия, ацидоз, дисбаланс ионов и воды, активация реакций
липопероксидации и др. Своеобразная комбинация различной степени
выраженности специфических и неспецифических патогенетических
звеньев болезней в значительной мере определяет характерную
клиническую манифестацию каждой из них.

МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ ЯВЛЕНИЯ

Патогенез болезней и большинства патологических процессов

включает комплекс взаимосвязанных местных и общих (системных)

84
звеньев. Значимость этих двух категорий патогенетических звеньев, как
правило, различна и нередко меняется по ходу формирования болезни.
Например, на начальных этапах патогенеза нефрита или цирроза печени
важное значение имеют местные механизмы. Вместе с тем по мере
прогрессирования названных форм патологии и особенно при развитии
недостаточности функций печени или почек общие звенья патогенеза
начинают играть доминирующую роль в нарушении жизнедеятельности
организма. В отличие от этого, механизм развития, например,
большинства эндокринопатий уже на ранних стадиях их развития
включает системные, генерализованные патогенетические звенья.
Примером может служить гиперкортицизм, сопровождающийся
избыточным выделением в кровь глюко-, минерало- и андрогенных
стероидов. При этой болезни развиваются как локальные изменения в
ткани коры надпочечников, имеющие свои характерные
патогенетические звенья (приводящие к гиперпродукции гормонов,
гиперплазии и гипертрофии гистологических элементов надпочечников
и другим изменениям), так и общие. Последние связаны с эффектами
избытка кортикостероидов. К ним относятся патогенетические звенья
артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии,
дисбаланса ионов в крови и тканях, кардиопатии и др.
Взаимозависимость общих и местных механизмов развития болезней и
патологических состояний проявляется также и тем, что регионарные
(тканевые и/или органные) патологические процессы могут возникать в
результате системных патогенных изменений, и наоборот. Примером
первой ситуации могут быть местные патологические процессы
(например, опухоли или воспаление в отдельных тканях и органах при

85
иммунодефиците); примером второй – формирование недостаточности
иммунной системы организма в результате опухолевого роста.

ПАТОГЕННЫЕ И АДАПТИВНЫЕ РЕАКЦИИ

Патогенез всех болезней и патологических процессов

закономерно включает как патогенные, так и адаптивные
(компенсаторные, защитные, репаративные, саногенные) реакции и
процессы. Конкретная их комбинация, выраженность и значимость
реакций и процессов широко варьируют у различных пациентов не
только с разными формами патологии, но даже с одной и той же.
Например, при аллергической форме бронхиальной астмы выявляются
как патогенные эффекты (бронхоспазм, нарушение вентиляции и
перфузии лёгких, диффузии газов через аэрогематический барьер), так
одновременно и адаптивные. Последние направлены на обнаружение,
фиксацию, деструкцию и элиминацию из организма аллергена,
повышение эффективности доставки и утилизации тканями кислорода,
компенсацию сдвигов кислотно-основного состояния (КОС) организма
и ряд других.

Общее учение о патогенезе содержит и ряд других положений.

Они характеризуются в учебнике при изложении типовых или частных
форм патологии.

ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И

ПРОФИЛАКТИКИ

Целью патогенетического лечения является прерывание и/или

снижение эффективности механизмов повреждения и одновременно —
активация адаптивных (саногенных) реакций и процессов. Иногда эти

86
группы мероприятий называют патогенетической и саногенетической
терапией соответственно.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В качестве примера лечебного воздействия, направленного на

прерывание патогенетических реакций повреждения, можно назвать
применение антигистаминных препаратов при развитии воспаления или
аллергических реакций. При указанных патологических процессах
образуется избыток гистамина, играющего одну из ключевых ролей в их
патогенезе. Торможение синтеза и/или эффектов гистамина даёт
существенный терапевтический эффект. Одновременно достижение
этого эффекта предупреждает развитие и других последствий: отёка,
расстройств крово- и лимфообращения, чувства боли и др.

САНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Примером терапевтических мероприятий, направленных на

активацию адаптивных процессов в организме, может быть применение
комплекса иммуномодулирующих и иммуностимулирующих
препаратов. Последние тормозят или предупреждают формирование
иммунопатологических состояний, например, у пациентов с
воспалительным или аллергическим компонентом патогенеза
различных болезней (бронхиальной астмы, диффузного
гломерулонефрита, хронического гепатита, ревматоидного артрита и
многих других).

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Важным методом реализации патогенетического принципа

лечения является заместительная терапия. Она предусматривает

87
использование средств, ликвидирующих дефицит или отсутствие в
организме какого-либо фактора или факторов. Именно с этой целью
применяют препараты гормонов (у пациентов с недостаточностью
самих гормонов или их эффектов, например, при СД, надпочечниковой
недостаточности, гипофункции гипофиза, половых желёз), ферментов
(например, желудка и кишечника при нарушении полостного или
мембранного пищеварения при синдромах мальабсорбции), витаминов
(при гипо– или дисвитаминозах).

Эффективность лечения значительно повышается при сочетании

(в тех случаях, когда для этого есть основания) этиотропного и
патогенетического лечения (например, при воспалении,
иммунопатологических процессах, лихорадке, гипоксиях и др.).

88
 Глава 4. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ И
ПАТОЛОГИЯ

Эволюция всех форм жизни на Земле связана с двумя

фундаментальными свойствами – наследственностью и изменчивостью.

Наследственность – свойство организма сохранять и обеспечивать

передачу признаков потомкам, а также программировать
особенности их индивидуального развития в конкретных условиях
среды. Отсюда следует, что состояние здоровья и нездоровья (болезнь)
являются результатом взаимодействия наследственных и средовых
факторов.

Наследование – процесс передачи генетической информации о

признаках осуществляется через гаметы (в случае полового
размножения) и через соматические клетки (при бесполом).

Наследуемость – доля фенотипической изменчивости,

обусловленная генетическими различиями между особями.
Показатель наследуемости (h2) представляет собой долю участия
генетических факторов в общей (фенотипической) изменчивости
признака. Обычно показатель наследуемости рассчитывают для
количественных признаков: рост, масса тела, АД, ГПК и т.д. При
полной генетической детерминации признака h2=1,0, при h2=0 влияние
наследственности не обнаруживается.

Изменчивость – свойство организма приобретать новые признаки

и особенности индивидуального развития, отличающиеся его от
родительских. Выделяют фенотипическую (или ненаследственную) и

89
генотипическую (или наследственную) изменчивость (рис. 4–1). Новые
признаки могут служить основой для эволюции вида при условии их
наследования.

Виды изменчивости

Фенотипическая Генотипическая
(ненаследуемая, (наследуемая)
модификационная)
Соматическая Генеративная
Фенокопии
Мутационная
Комбинативная

Рис. 4–1. Виды изменчивости.

При фенотипической изменчивости наследственный материал

не меняется: изменения касаются только признаков индивида. Они не
передаются по наследству даже при длительном и/или повторном
воздействии (например, обряд инициации у некоторых народов в виде
нанесения повреждений: обрезание крайней плоти, перфорация
носовой перегородки или губ, удаление клыков и т.д.); изменение
формы грудной клетки при ношении корсетов или удалении ребер с
целью коррекции фигуры; изменение формы стопы при использовании
узкой обуви и т.п..

Модификационными называют фенотипические изменения,

которые по своей выраженности не выходят за пределы диапазона
нормы реакции. Наиболее выраженно модификационная изменчивость
проявляется при реакциях организма на изменения факторов среды,
например условий проживания в различных географических зонах,

90
интенсивности солнечной радиации, характера питания и т.д. В целом,
модификационная изменчивость имеет адаптивное значение.

Фенокопии – одно из проявлений модификационной

изменчивости в ответ на действие факторов среды.

Термин «фенокопия» используется для обозначения признаков,

болезней, фенотипов или врождённых пороков развития (ВПР),
формирующихся под воздействием определённых условий среды и
фенотипически (клинически) похожих на наследственные формы
патологии. Например, микроцефалия (уменьшение размеров черепа и
головного мозга) сопровождающееся умственной отсталостью и
определёнными неврологическими нарушениями. Микроцефалия может
быть первичной или вторичной. Первичная (истинная, генетическая)
микроцефалия характеризуется первичным недоразвитием головного
мозга. Вторичная (ложная, негенетическая) микроцефалия
характеризуется ранним заращением черепных швов. В обоих случаях
многие клинические проявления, методы терапии,
психолого-педагогической коррекции, реабилитации и адаптации
больных весьма схожи. Однако, при решении вопроса о повторном
риске рождения больного ребёнка необходимо точное знание причины
патологии в данной семье.

При генотипической (или наследственной) изменчивости

отклонения происходят в геноме. В зависимости от вида клеток
(половые или соматические) с изменённой наследственной
информацией выделяют генеративную и соматическую изменчивость.

Генеративная изменчивость характеризуется изменениями в

наследственном аппарате гамет.

91
 Соматическая изменчивость заключается в модификации
наследственного материала неполовых клеток тела (соматические
клетки). Генеративная и соматическая изменчивость могут быть
мутационной и комбинативной.

Мутационная изменчивость определяется мутацией –

устойчивым изменением генетического материала и как следствие –
наследуемого признака.

Комбинативная изменчивость возникает вследствие случайной

комбинации родительских аллелей в генотипе потомков. Сами гены при
этом не изменяются, но генотипы родителей и детей различны.

Механизмами комбинативной изменчивости является: –

независимое расхождение хромосом в мейозе, – рекомбинация генов
при кроссинговере, – случайная встреча гамет при оплодотворении.

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ЗАБОЛЕВАНИЯМ

В связи с постоянным расширением территории обитания и

увеличением числа факторов, влияющих на человека, возникают
ситуации, когда полезные в определённых условиях сочетания
конкретных нормальных генов не обеспечивают оптимальных условий
функционирования организма. Это приводит к тому, что
неблагоприятное сочетание «непатогенных» генов может стать основой
развития болезней с наследственным предрасположением.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

92
 Инициальным звеном патогенеза наследственных
заболеваний являются мутации – нарушения структуры генов, хромосом
или изменение их числа

МУТАЦИИ

Термин «мутация» применяют в двух значениях –

расширительном и узком. В расширительном значении термин
«мутация» относят ко всему генетическому материалу (пара
нуклеотидов, ген, цистрон, аллели, хромосомы, ядерный и
митохондриальный геном). В узком значении термин «мутация»
относят к изменениям на уровне гена (в этом случае изменения
хромосом обозначают термином «аберрация»).

МУТАГЕНЫ

Мутагены (как и вызываемые ими мутации) подразделяют по

происхождению (источнику) на эндогенные и экзогенные, а по природе
на физические, химические и биологические.

Экзогенные мутагены. Их большинство; к ним относятся

различные и многочисленные факторы внешней среды (например,
радиационное излучение, алкилирующие агенты, окислители, многие
вирусы).

Эндогенные мутагены. Они образуются в процессе

жизнедеятельности организма (например, мутации могут возникать под
влиянием свободных радикалов и продуктов липопероксидации).

Физические мутагены. Ими являются ионизирующее

излучение (например, рентгеновское, α-, β-, γ-лучи, нейтроны,
излучение радиоактивного радия, радона, изотопов калия, углерода,

93
 УФ–излучение и т.д. ). К мутациям может привести воздействие
чрезмерно высокой или низкой температуры.

Химические мутагены. Это самая многочисленная группа

мутагенов. К ним относятся: – сильные окислители или
восстановители (например, нитраты, нитриты, активные формы
кислорода); – алкилирующие агенты (например, йодацетамид); –
пестициды (например, гербициды, фунгициды); – некоторые пищевые
добавки (например, ароматические углеводороды, цикламаты); –
продукты переработки нефти; – органические растворители; – ЛС
(например, цитостатики, содержащие ртуть средства,
иммунодепрессанты).

Биологические мутагены. Примерами их могут быть вирусы

(например, кори, краснухи, гриппа), продукты метаболизма или

антигены некоторых микроорганизмов.

ВИДЫ МУТАЦИЙ

Мутации подразделяют на несколько групп в зависимости от их

причин, вида клеток, в которых они выявлены, их последствий,
масштаба изменений генетического материала ( рис. 4–2).

Виды мутаций

По причине По виду клеток, По значению По “уровню”

в которых произошла (“масштабу”)
мутация
“Спонтанные” Патогенные Генные Геномные
Индуцированные Соматические Нейтральные Хромосомные
Гаметические Благоприятные

Рис. 4–2. Виды мутаций.

94
 По причине, вызвавшей мутации их дифференцируют на
«спонтанные» и индуцированные. «Спонтанные» мутации возникают
под влиянием естественных мутагенов экзо- или эндогенного
происхождения, без специального (целенаправленного) вмешательства
человека. Такие мутации возникают, например, в результате действия
химических веществ, образующихся в процессе метаболизма;
воздействия естественного фона радиации или УФ-излучения; ошибок
репликации и т.д. Индуцированные мутации вызываются
направленным воздействием факторов внешней или внутренней среды.
Индуцированный мутационный процесс, в свою очередь, может быть
контролируемым или неконтролируемым. Контролируемые мутации
вызывают целенаправленно, например, в эксперименте с целью
изучения механизмов мутагенеза и/или его последствий.
Неконтролируемые мутации равиваются случайно, например при
выбросе радиоактивных элементов в среду обитания при авариях на
атомных электростанциях, военных объектах или в экспериментальных
лабораториях.

По виду клетки, в воторой произошла мутация их делят на

гаметические и соматические. Гаметические мутации выявляются в
половых клетках. Они наследуются потомками и, как правило,
обнаруживаются во всех клетках организма. Соматические мутации
происходят в неполовых – соматических клетках организма и
проявляются только у того индивида, у которого они возникают. Эти
мутации передаются только дочерним соматическим клеткам при их
делении и не наследуются следующим поколением индивида. Если
соматическая мутация возникает на ранних стадиях дробления зиготы
(но не первого ее деления) возникает несколько клеточных линий с

95
различными генотипами (клеточная «мозаика») Чем раньше в
онтогенезе происходит соматическая мутация, тем больше клеток
содержит такую мутацию. Подобные организмы получили название
мозаичных. У человека мозаицизм наиболее характерен для половых
хромосом.

По биологическому значению выделяют патогенные,

нейтральные и благоприятные виды мутаций. Патогенные мутации
приводят либо к гибели эмбриона (или плода), либо к развитию
наследственных и врождённых заболеваний. Нейтральные мутации
обычно не влияют на жизнедеятельность организма (например,
мутации, вызывающие веснушки, изменение цвета волос, радужной
оболочки глаза). Благоприятные мутации повышают
жизнеспособность организма или вида (например, тёмная окраска
кожных покровов у жителей африканского континента).

По масштабу изменений генетического материала мутации

подразделяют на генные, хромосомные или геномные. Генные
(точковые) мутации представляют собой изменения молекулярной
структуры ДНК. Некоторые из этих изменений не оказывают влияния
на функцию соответствующего полипептида (например, замена
нуклеотидов, не приводящая к замене аминокислоты в силу
вырожденности генетического кода). Значительная часть точковых
мутаций нарушает «функционирование» гена и приводит к развитию
генных (моногенных) болезней. Фенотипически генные болезни
наиболее часто проявляются признаками нарушений метаболизма
(например, фенилкетонурия, нейрофиброматоз, муковисцидоз,
мышечная дистрофия Дюшенна–Беккера). Хромосомные мутации

96
(аберрации) характеризуются изменением структуры отдельных
хромосом, а геномные – их числа.

ГЕННЫЕ МУТАЦИИ

По характеру изменений в составе гена в результате мутаций

различают несколько их разновидностей (рис. 4–3):

Основные механизмы генных мутаций

Делеция Дупликация Инверсия Инсерция Трансверсия Транзиция

сегмента сегмента сегмента сегмента ДНК оснований оснований
ДНК ДНК ДНК

Рис. 4–3. Механизмы генных мутаций.

Делеция означает утрату сегмента ДНК размером от одного

нуклеотида до гена; дупликация – удвоение или повторное
дублирование сегмента ДНК от одного нуклеотида до целых генов;
инверсия – поворот на 180 сегмента ДНК размером от двух
нуклеотидов до фрагмента, включающего несколько генов; инсерция –
вставку фрагментов ДНК размером от одного нуклеотида до целого
гена; трансверсия – замену пуринового основания на пиримидиновое
или наоборот в одном из кодонов; транзиция – замену одного
пуринового основания на другое пуриновое или одного
пиримидинового на другое в структуре кодона

По последствиям генных мутаций их классифицируют на

нейтральные, регуляторные и динамические, а также на миссенс- и
нонсенс–мутации.

97
 Нейтральная мутации (молчащая мутация) не имеет
фенотипического выражения (например, в результате вырожденности
генетического кода). Миссенс–мутация представляет собой замену
нуклеотида в кодирующей части гена. Это приводит к замене
аминокислоты в полипептиде. Нонсенс–мутация означает замену
нуклеотида в кодирующей части гена, приводящую к образованию
кодона-терминатора (стоп-кодона) и прекращению трансляции.

Регуляторная мутация располагается в 5– или 3–

нетранслируемых областях гена. Такая мутация нарушает процесс
экспрессии гена.

Динамические мутации обусловленны увеличением числа

тринуклеотидных повторов в функционально значимых частях гена.
Такие мутации могут привести к торможению или блокаде
транскрипции, приобретению белковыми молекулами свойств,
нарушающих их нормальный метаболизм.

ХРОМОСОМНЫЕ МУТАЦИИ (АБЕРРАЦИИ)

Хромосомные мутации (аберрации) характеризуются аномальной

структурой отдельных хромосом в связи с изменением в них числа или
положения генов. Последовательность нуклеотидов в генах при этом
обычно не меняется. Генетический дисбаланс в хромосоме, как правило,
пагубно сказывается на развитии организма. Виды хромосомных
аберраций и их механизмы представлены на рис. 4–4.

98
 Внутрихромосомные Межхромосомные

Делеция Дупликация Реципрокные Нереципрокные

Инверсии “Центрическое”
слияние

Рис. 4–4. Виды хромосомных мутаций.

Различают внутрихромосомные, межхромосомные и изохромосомные

аберрации.

Внутрихромосомные аберрации обнаруживаются в пределах

только одной хромосомы. К ним относят делеции, инверсии и
дупликации. Делеция представляет собой утрату одного из участков
хромосомы (внутреннего или терминального), что может стать
причиной нарушения эмбриогенеза и формирования множественных
аномалий развития (например, делеция в регионе короткого плеча
хромосомы 5, обозначаемая как 5р, приводит к недоразвитию гортани,
ВПР сердца, отставанию умственного развития). Этот
симптомокомплекс обозначен как синдром кошачьего крика, поскольку
у больных детей из-за аномалии гортани плач напоминает кошачье
мяуканье. Инверсия заключается во встраивании фрагмента хромосомы
на прежнее место после его поворота на 180 °. В результате нарушается
порядок расположения генов. Дупликация означает удвоение (или
умножение) какоголибо участка хромосомы (например, трисомия по
короткому плечу хромосомы 9 приводит к появлению множественных
ВПР, включая микроцефалию, задержку физического, психического и
интеллектуального развития).

99
 Межхромосомные аберрации характеризуются обменом
фрагментами между негомологичными хромосомами. Эти аберрации
получили название транслокаций. Различают три варианта
транслокаций: реципрокные (обмен фрагментами двух хромосом),
нереципрокные (перенос фрагмента одной хромосомы на другую),
робертсоновские (соединение двух акроцентрических хромосом в
районе их центромер с потерей коротких плеч; в результате образуется
одна метацентрическая хромосома вместо двух акроцентрических).

Изохромосомные аберрации характеризуются образованием

одинаковых, но зеркально расположенных фрагментов двух разных
хромосом, содержащих одни и те же наборы генов. Это происходит в
результате поперечного разрыва хроматид через центромеры (отсюда
другое их название – центрическое соединение).

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕНОМА

Геномные мутации (рис. 4–5) заключаются в изменении числа

хромосом. У человека описаны полиплоидия (в том числе тетраплоидия
и триплоидия) и анеуплоидия.

Виды геномных мутаций

Полиплоидия Анеуплоидия
(3n, 4n, ...) (2n±1)

Рис. 4–5. Виды геномных мутаций.

100
 Полиплоидия означает увеличение числа наборов хромосом,
кратное гаплоидному (3n, 4n, 5n и т.д.). Причинами этого чаще всего
являются двойное оплодотворение и отсутствие первого мейотического
деления. У человека полиплоидия, а также большинство анеуплоидий
приводят к летальным исходам.

Анеуплоидия представляет собой изменение (уменьшение –

моносомию или увеличение – трисомию) числа хромосом в диплоидном
наборе, т.е. – не кратное гаплоидному (2n+1, 2n1 и т.д.). Анеуплоидия
является следствием одного из двух механизмов: 1) нерасхождения
хромосом (все хромосомы в анафазе отходят к одному полюсу; при этом
образуются две гаметы: одна из них имеет лишнюю хромосому, а
другая – отсутствие ее), 2) «анафазного отставания» (в анафазе одна из
движущихся хромосом отстаёт от всех других, что и приводит к ее
«дефициту» – анеуплоидии).

Трисомия означает наличие трёх гомологичных хромосом в

кариотипе (например, в 21–й паре, приводящее к развитию синдрома
Дауна; в 18–й паре , проявляющееся синдромом Эдвардса; в 13–й паре,
обусловливающее развитие синдрома Патау).

Моносомия характеризуется наличием только одной из двух

гомологичных хромосом. При моносомии по любой из аутосом
нормальное развитие эмбриона невозможно. Единственная совместимая
с жизнью моносомия у человека (по хромосоме X) приводит к
развитию синдрома Шерешевского–Тёрнера (45,Х0).

101
ВИДЫ БОЛЕЗНЕЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ГЕНОМЕ

Подходы к дифференцировке видов болезней, вызываемых

изменениями в геноме, приведены на рис. 4–6. Основными критериями
дифференцировки являются: 1) вид мутантных клеток и, следовательно,
вклад наследственных факторов и/или 2) вклад факторов среды.

Виды болезней, вызванных

изменениями в геноме

По виду мутантных клеток По роли факторов наследственности

и среды в их возникновении
Гаметические Соматические
Собственно Возникающие при действии
Комбинированные наследственные определённого фактора среды

Возникающие при действии Вызываемые

определённого фактора среды факторами среды
на предрасположенный организм

Рис. 4–6. Виды болезней, вызаваемых изменениями в геноме.

В зависимости от вида первично поражённых клеток

выделяют следующие группы заболеваний: – болезни вследствие
мутаций в половых клетках или «гаметические», т.е. собственно
наследственные болезни (например, фенилкетонурия, гемофилии). Эти
болезни передаются по наследству; – болезни в результате мутаций в
соматических клетках или «соматические» (например, опухоли,
некоторые болезни иммунной аутоагрессии). Эти заболевания не
передаются по наследству от одного организма другому; – болезни
вследствие комбинации мутаций в половых и соматических клетках
(например, семейная ретинобластома).

Представления о летальных, сублетальных и гипогенитальных

болезнях, вызванных изменениями в геноме.

102
 Летальные болезни характеризуются такими изменениями в
геноме, которые вызывают гибель индивида во время внутриутробного
развития (например, при моносомии по аутосомам, гаплоидии,
большинстве полиплоидий).

Сублетальные заболевания вызываются генетическими

отклонениями, привоящими к гибелью индивида до периода его
полового созревания и возможности иметь потомство (например,
наследственные иммунодефициты типа агаммаглобулинемии
швейцарского типа, синдром Луи-Бар, некоторые гемофилии);

Гипогенитальные заболевания сочетаются с бесплодием

(например, синдромы Шерешевского–Тёрнера, Кляйнфелтера).

В зависимости от роли наследственности и среды в

возникновении заболеваний выделяют четыре их группы: 1)
собственно наследственные болезни (являются вследствие мутаций);
2) экогенетические заболевания (развиваются вследствие мутаций под
влиянием специфического фактора среды); 3) болезни генетической
предрасположенности (вклад генетических изменений как факторов
риска очевиден); 4) болезни, вызываемые факторами внешней среды
(строго говоря, эта группа болезней не относится к наследственным
болезням, так как вклад генетических факторов в их возникновение,
развитие и исход может быть крайне малым, сомнительным или
неизвестным).

Собственно наследственные болезни. Причинами их являются

мутации в гаметах (генные, хромосомные, геномные). Эти болезни
характеризуются относительно высокой пенетрантностью мутантного
гена. Факторы внешней среды существенно не влияют на

103
возникновение, но могут модифицировать их клиническое течение.
Примерами таких заболеваний могут быть моногенные
(фенилкетонурия, гемофилии A и B, мукополисахаридозы,
галактоземия, гемоглобинопатии) и хромосомные формы патологии
(синдромы Дауна, ШерешевскогоТёрнера, Кляйнфелтера,
трисомии X).

Экогенетические заболевания. Возникают они при действии на

организм только определённого (специфического) фактора среды,
вызывающего генные мутации. Примеры: анемия у индивидов,
гетерозиготных по HbS при снижении pO2 во вдыхаемом воздухе;
постанестетическое апноэ под влиянием суксаметония из группы
деполяризующих миорелаксантов периферического действия; гемолиз
эритроцитов при приёме сульфаниламидов (при дефекте глюкозо–
6-фосфатдегидрогеназы).

Болезни генетической предрасположенности (многофакторные

заболевания) развиваются только под действием множества факторов
внешней среды на организм, предрасположенный к этим заболеваниям.

Необходимым условием их развития является генетически

детерминированная предрасположенность индивида к ним. Степень
предрасположенности у различных индивидов может быть разной:
слабой, умеренной или высокой. В связи с множеством факторов,
вносящих вклад в развитие заболевания, эти болезни называют также
многофакторными. Примеры: ИБС, гипертоническая болезнь, СД,
псориаз, шизофрения, язвенная болезнь желудка.

104
Болезни, вызываемые факторами среды. Причинами их являются
воздействия факторов внешней и внутренней среды (инфекционные и
неинфекционные; физической, химической и биологической природы).

При этом, генетические факторы не влияют на возникновение болезни,

но определяют особенности её течения (возможность осложнений,
выраженность адаптивных реакций, степень резистентности организма,
эффективность лечения и др.). Примеры: большинство инфБ, многие
травмы и посттравматические состояния; болезни, вызванные
химическими агентами, в том числе ЛС.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

Наследственные заболевания характеризуются тем, что они передаются

от родителей потомкам через половые клетки. Ниже приводится
характеристика наследственных форм патологии: генных и
хромосомных болезней, заболеваний с наследственным
предрасположением, врожденных пороков развития (ВПР), методов
диагностики наследственных заболеваний, а также принципов их
терапии и профилактики.

ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

В Каталоге наследственных заболеваний человека (OMIM,

Online Mendelian Inheritance in Man
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/>) перечислено более 4200
моногенных болезней, вызываемых мутациями определенного гена. Для
значительного числа поражённых генов идентифицированы разные
аллели, количество которых для некоторых моногенных болезней
достигает десятков и сотен. Важно помнить, что такой полиморфизм

105
поражённого гена может привести (и часто приводит) к разным
клиническим фенотипам в рамках одной моногенной болезни.

В зависимости от функционального класса изменённого

полипептида (белки структурные, ферменты, рецепторы,
трансмембранные переносчики и т.д.) делаются попытки
дифференцировать моногенные болезни на несколько классов. В
настоящее время очевидно, что мутантные гены, кодирующие
ферменты, приводят к развитию энзимопатий, наиболее часто
встречающихся моногенных болезней.

Для любого моногенного заболевания существенной

характеристикой является тип наследования: аутосомно–
доминантный, аутосомно–рецессивный, сцепленный с хромосомой X
(доминантный и рецессивный), голандрический (сцепленный с
хромосомой Y) и митохондриальный (рис. 4–7).

Клинические проявления моногенных болезней зависят от

пенетрантности и экспрессивности гена.
Пенетрантность оценивается по проценту переносчиков, у
которых обнаруживаются фенотипические проявления наследственного
заболевания, вызванные экспрессией мутантного гена: если выявляется
хотя бы один признак или симптом болезни, то считается, что
фенотипические проявления гена имеются. Пенетрантность во многом
зависит от воздействия факторов внешней среды. Например, у
пациентов – гетерозигот с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы
гемолиз эритроцитов происходит только под влиянием оксидантов.
Следует помнить также, что при некоторых заболеваниях их симптомы
появляются лишь в зрелом возрасте. Поэтому говорить о

106
пенетрантности мутантного гена можно при достижении индивидуумом
определенного возраста.
Экспрессивность описывает степень влияния гена на фенотип.
Экспрессивность описывается видом и тяжестью симптомов и зависит
от возраста, при котором возникло заболевание.
Термины «доминантный» и «рецессивный» характеризуют
фенотип, которой определяется аллельной парой. При заболеваниях с
рецессивным типом наследования фенотип гетерозиготы может не
отличаться от нормы (т.е., иметь слабые проявления заболевания или не
иметь их вообще). При заболеваниях с доминантным типом
наследования пациенты в гетерозиготном состоянии имеют
практически ту же картину заболевания, что и больные в гомозиготном
состоянии. Важно, что проявления заболевания у гомозигот более
тяжелые, чем у гетерозигот. В связи с этим, появилось понятие о
полудоминантном или частично доминантном типе наследования
заболеваний.

Виды генных болезней в зависимости от типа их наследования

Аутосомно- Аутосомно- Доминантные, Рецессивные, Голандрические Митохондриальные

доминантные рецессивные сцепленные с сцепленные с
хромосомой X хромосомой X

Примеры:

Полидактилия Галактоземия Рахит, устойчивый Гемофилии A, B Избыточное Атрофия зрительного

Синдром Марфана Фенилкетонурия к витамину D Дальтонизм оволосение нерва Лебера
Гиперхолестеринемия Гемоглобиноз S Рото-лице- Гипогаммагло- ушных раковин Энцефалопатия
семейная Альбинизм пальцевый синдром булинемия Азооспермия митохондриальная
Нейрофиброматоз Гликогенозы Фронтоназальная Мышечная Эпилепсия
Гемоглобиноз M Муковисцидоз дисплазия дистрофия миоклональная
Хорея Хантингтона Адреногенитальный Катаракта Дюшенна Кардиомиопатия
Полипоз толстого синдром
кишечника Гиперлипопротеинемия

Рис. 4–7. Виды генных болезней.

АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫЙ ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ

107
 Аутосомно-доминантное наследование патологии имеет ряд
особенностей: – один из родителей пациента, как правило, болен
(исключением являются врожденные случаи, когда заболевание
является результатом впервые возникшей мутации); – выраженность и
количество проявлений зависят от действия факторов внешней среды; –
частота патологии у лиц мужского и женского пола одинаковая; – в
каждом поколении имеются больные (этот признак обозначается как
вертикальный характер распространения болезни); – вероятность
рождения больного ребёнка равна 50% (независимо от пола ребёнка и
количества родов); – непоражённые члены семьи, как правило, имеют
здоровых потомков (поскольку не имеют мутантного гена).

Примерами заболеваний с аутосомно-доминантным типом

наследования могут быть синдром Марфана, гемоглобиноз M, хорея
Хантингтона, полипоз толстой кишки, семейная гиперхолестеринемия,
нейрофиброматоз, полидактилия. Родословная пациента с
аутосомно-доминантным типом патологии (синдрома Марфана) в пяти
поколениях представлена на рис. 4–8.

108
 I

II

III

IV

Рис. 4–8. Родословная с аутосомно-доминантным типом

наследования заболевания. Кружок — пол женский, квадрат — пол
мужской, тёмный кружок и/или квадрат — больной.

АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНЫЙ ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ

Особенностями аутосомно-рецессивного наследования заболеваний

являются следующие: - родители больного, как правило, здоровы; это
заболевание может обнаруживаться и у других родственников,
например у двоюродных или троюродных братьев (сестёр) больного; - в
гомозиготном состоянии проявления болезни более однотипны, чем в
гетерозиготном в связи с высокой пенетрантностью патогенного гена; -
симптомы болезни обычно выявляются уже в детском возрасте; -
частота патологии у лиц мужского и женского пола равная; - в

109
родословной патология проявляется «по горизонтали», часто у сибсов; -
заболевание отсутствует у единокровных (дети одного отца от разных
матерей) и единоутробных (дети одной матери от разных отцов) братьев
и сестёр; - появление аутосомно-рецессивной патологии более вероятно
при кровнородственных браках за счёт большей вероятности встречи
двух супругов, гетерозиготных по одному и тому же патологическому
аллелю, полученному от их общего предка. Чем больше степень родства
супругов, тем эта вероятность выше.

Типичными примерами заболеваний с аутосомно-рецессивным

наследованием являются фенилкетонурия, адреногенитальный
синдром, кожно-глазной альбинизм, галактоземия, гликогенозы,
гиперлипопротеинемии, муковисцидоз. Родословная с
аутосомно-рецессивным типом наследования муковисцидоза в четырёх
поколениях представлена на рис. 4–9.

II

III

IV

110
 Рис. 4–9. Родословная с аутосомно-рецессивным типом
наследования заболевания. Кружок — пол женский, квадрат — пол
мужской, тёмный кружок и/или квадрат — больной, наискось
перечёркнутый тёмный кружок и/или квадрат — умерший больной.

СЦЕПЛЕННОЕ С ХРОМОСОМОЙ X ДОМИНАНТНОЕ

НАСЛЕДОВАНИЕ

Важными особенностями доминантного типа наследования

заболеваний, сцепленных с полом являются:- поражение лиц
мужского и женского пола, но женщин в 2 раза чаще; при этом у
мужчин отмечается более тяжёлое течение заболевания; - передача
болеющим мужчиной патологического аллеля всем дочерям и только
дочерям, но не сыновьям, поскольку сыновья получают от отца
хромосому Y; - передача больной женщиной заболевания и сыновьям и
дочерям с равной вероятностью.

Примерами заболеваний с доминантным X–сцепленным типом

наследования могут служить одна из форм гипофосфатемии с
доминантным X–сцепленным типом наследования витамин D-
резистентный рахит, болезнь Шарко–Мари–Тута X-сцепленная
доминантная, рото-лице-пальцевой синдром типа I.Родословная с таким
типом наследования витамин D–резистентного рахита в четырёх
поколениях представлена на рис. 4–10.

111
 I

II

III

IV

Рис. 4–10. Родословная с доминантным X-сцепленным типом

наследования заболевания. Кружок - пол женский, квадрат - пол
мужской, тёмный кружок и/или квадрат - больной.

СЦЕПЛЕННОЕ С ХРОМОСОМОЙ X РЕЦЕССИВНОЕ

НАСЛЕДОВАНИЕ

К числу наиболее значимых признаков заболевании с рецессивным

наследованием, сцепленным с Х хромосомой относят следующие: -
больные дети рождаются в браке фенотипически здоровых родителей; -
заболевание наблюдается почти исключительно у лиц мужского пола, а
матери больных являются облигатными носительницами
патологического гена; - сын никогда не наследует заболевание от отца; -
у носительницы мутантного гена вероятность рождения больного
ребёнка равна 25% (независимо от пола новорождённого), вероятность
рождения больного мальчика - 50%.

Примерами заболеваний с рецессивным X–сцепленным типом

наследования могут быть: гемофилия A, гемофилия B, X-сцепленная
рецессивная болезнь Шарко–Мари–Тута, дальтонизм, мышечная

112
дистрофия Дюшенна–Беккера, синдром Калльмана, болезнь Хантера
(мукополисахаридоз типа II), гипогаммаглобулинемия брутоновского
типа. Родословная с этим типом наследования (гемофилии А) в четырёх
поколениях представлена на рис. 4–11.

II

III

IV

Рис. 4–11. Родословная с рецессивным X-сцепленным типом

наследования заболевания. Кружок - пол женский, квадрат — пол
мужской, тёмный кружок и/или квадрат — больной.

ГОЛАНДРИЧЕСКИЙ, ИЛИ СЦЕПЛЕННЫЙ С ХРОМОСОМОЙ

Y, ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ

Особенностями наследования патологии с Y–сцепленным типом

являются: - передача признака от отца всем сыновьям и только
сыновьям; -дочери никогда не наследуют признак от отца, т.к. у них нет
Y хромосомы; -«вертикальный» характер наследования признака; -
100% вероятность наследования для лиц мужского пола равна; - гены,

113
ответственные за развитие патологического признака, локализованы в
хромосоме Y.

Примеры признаков, передающихся по Y–сцепленному типу

наследования: –гипертрихоз ушных раковин, –избыточный рост волос
на средних фалангах пальцев кистей, –азооспермия. Родословная с Y–
сцепленным типом наследования избыточного оволосения ушных
раковин в четырёх поколениях представлена на рис. 4–12.

II

III

IV

Рис. 4–12. Родословная с Y-сцепленным (голандрическим)

типом наследования. Кружок — пол женский, квадрат — пол
мужской, тёмный кружок и/или квадрат — больной.

МИТОХОНДРИАЛЬНОЕ НАСЛЕДОВАНИЕ

Важными особенностями митохондриального типа

наследования патологии являются: – наличие патологии у всех детей

114
больной матери; – рождение здоровых детей у больного отца и здоровой
матери. Указанные особенности объясняются тем, что митохондрии
наследуются только от матери. Доля отцовского митохондриального
генома в зиготе составляет ДНК от 0 до 4 митохондрий, а материнского
генома — ДНК примерно от 2500 митохондрий. К тому же, после
оплодотворения репликация отцовской ДНК блокируется.

В настоящее время геном митохондрий секвенирован. Он

содержит 16 569 пар оснований и кодирует две рибосомные РНК (12S и
16S), 22 транспортные РНК и 13 полипептидов – субъединиц
ферментативных комплексов окислительного фосфорилирования.
Другие 66 субъединиц дыхательной цепи кодируются в ядре.

Примеры заболеваний с митохондриальным типом

наследования (митохондриальные болезни): атрофия зрительного нерва
Лебера, синдромы Лея (митохондриальная миоэнцефалопатия), MERRF
(миоклоническая эпилепсия), кардиомиопатия дилатационная семейная.
Родословная пациента с митохондриальным типом наследования
патологии (атрофия зрительного нерва Лебера) в четырёх
поколениях представлена на рис. 4–13.

115
 I

II

III

IV

Рис. 4–13. Родословная с митохондриальным типом

наследования заболевания. Кружок — пол женский, квадрат — пол
мужской, тёмный кружок и/или квадрат — больной.

ПРИМЕРЫ МОНОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАИБОЛЕ

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ

Все формы фенилкетонурии являются результатом

недостаточности ряда ферментов. Их гены транскрибируются в
гепатоцитах и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее
частая форма фенилкетонурии возникает при мутациях гена
фенилаланин 4-монооксигеназы (фенилаланин 4-гидроксилаза,
фенилаланиназа). Самый распространённый тип мутаций –
однонуклеотидные замены (миссенс-, нонсенс-мутации и мутации в
сайтах сплайсинга). Ведущее патогенетическое звено фенилкетонурии –

116
гиперфенилаланинемия с накоплением в тканях токсических продуктов
метаболизма (фенилпировиноградной, фенилуксусной, фенилмолочной
и других кетокислот). Это ведёт к поражению ЦНС, нарушению
функции печени, обмена белков, липо- и гликопротеинов, метаболизма
гормонов.

Проявляется фенилкетонурия: повышенной возбудимостью и

гипертонусом мышц, гиперрефлексией и судорогами, признаками
аллергического дерматита, гипопигментацией кожи, волос, радужки;
«мышиным» запахом мочи и пота, задержкой психомоторного развития.
У нелеченых детей формируется микроцефалия и умственная
отсталость. С этим связано другое название заболевания –
фенилпируватная олигофрения.

Лечение фенилкетонурии проводится с помощью диетотерапии

(исключением или снижением содержания в пище фенилаланина).
Диету необходимо соблюдать с момента установления диагноза (первые
сутки после рождения) и контролировать содержание фенилаланина в
крови не менее 8–10 лет.Гемофилия А (СМ. СТАТЬЮ «ГЕМОФИЛИЯ» В

ПРИЛОЖЕНИИ «СПРАВОЧНИК ТЕРМИНОВ»)

СИНДРОМ МАРФАНА

Частота синдрома Марфана находится в диапазоне 1:10 000–

15 000. Наследуется синдром по аутосомно-доминантному типу.
Причина синдрома – мутация гена фибриллина (FBN1).
Идентифицировано около 70 мутаций этого гена (преимущественно
миссенс-типа). Мутации различных экзонов гена FBN1 вызывают
разные изменения фенотипа, от умеренно выраженных
(субклинических) до тяжёлых.

117
 Проявляется синдром Марфана генерализованным
поражением соединительной ткани (поскольку фибриллин широко
представлен в матриксе соединительной ткани кожи, лёгких, сосудов,
почек, мышц, хрящей, сухожилий, связок); поражением скелета,
высоким ростом, диспропорционально длинными конечностями,
арахнодактилией, поражениями сердечно-сосудистой системы,
расслаивающимися аневризмами аорты, пролапсом митрального
клапана, поражением глаз: вывихами или подвывихами хрусталика,
дрожанием радужки.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯ S

Гемоглобинопатия S (аутосомно-рецессивное наследование)

распространена в странах так называемого малярийного пояса Земли.
Это объясняется тем, что гетерозиготы по HbS резистентны к
тропической малярии. В частности, носители HbS распространены в
Закавказье и Средней Азии, в России максимальная частота
гетерозиготных носителей HbS отмечена в Дагестане.

Причиной HbS является замещение одного основания в 6-м

триплете (миссенс-мутация) -цепи глобина. Это приводит к замене
глутаминовой кислоты на валин. Такой Hb имеет крайне низкую
растворимость. Внутриклеточно из HbS образуются кристаллические
тактоиды. Они и придают эритроцитам форму серпа. Отсюда название
болезни – «серповидно-клеточная анемия».

Гетерозиготные носители HbS в обычных условиях здоровы, но

при пониженном pO2 (кессонные работы, условия высокогорья и т.д.)
или при гипоксемии (ВПР сердца, дыхательная недостаточность,
длительный наркоз и т.п.) развивается гемолитическая анемия.

118
 Гомозиготы страдают тяжёлой гемолитической анемией с 4–
6-месячного возраста. В результате тромбоза капилляров или венул
серповидными эритроцитами развиваются трофические язвы (часто на
голени), боли в животе, поражение сердца, глаз. Характерны поражения
костно-суставной системы, гепатоспленомегалия.

МУКОВИСЦИДОЗ

Муковисцидоз — множественное поражение экзокринных желёз,

сопровождающееся накоплением и выделением ими вязких секретов.
Среди новорождённых частота муковисцедоза составляет 1:1500–
1:2000. Кистозный фиброз является одним из самых распространённых
моногенных заболеваний в Европе. Наследуется муковисцидоз по
аутосомно-рецессивному типу. Известно более 130 мутантных аллелей;
наиболее частая мутация – delF508. Она приводит к отсутствию
фенилаланина в 508-м положении трансмембранного регуляторного
белка. В зависимости от типа мутаций и их локализации функция гена
может быть полностью или частично нарушена. При этом
–
расстраивается регуляция переноса Cl через мембраны эпителиальных
клеток (транспорт Cl– тормозится, а Na+ усиливается).

Болезнь характеризуется закрытием протоков желёз вязким

секретом, который образуется в связи с повышенной резорбцией Na+
клетками протоков экзокринных желёз. Нередко в протоках образуются
кисты и развивается воспаление. При хроническом течении в железах
развивается избыток соединительной ткани (склероз). У
новорождённых нередко выявляется непроходимость кишечника
(мекониальный илеус). У детей наиболее часто развивается лёгочная
или лёгочно-кишечная форма заболевания. Оно проявляются

119
повторными бронхитами, пневмониями, эмфиземой лёгких, а также
нарушениями полостного и пристеночного пищеварения, вплоть до
развития синдрома мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания).
При длительном течении развиваются дыхательная недостаточность,
цирроз печени, портальная гипертензия, нередко приводящие к смерти.

ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ

Хромосомные болезни выявляются у новорождённых с частотой

6:1000. Инициальное звено патогенеза – геномная или хромосомная
мутация. Хромосомный дисбаланс приводит к остановке либо
нарушению эмбрионального развития, в том числе ранних этапов
органогенеза. В результате формируются множественные ВПР. Тяжесть
нарушений обычно коррелирует со степенью хромосомного дисбаланса:
чем больше хромосомного материала вовлечено в аберрацию, тем
раньше проявляется хромосомный дисбаланс в онтогенезе, тем
значительнее нарушения физического и психического развития
индивида. Как правило потеря хромосомы или ее части приводит к
более тяжелым клиническим последствиям, чем присоединение
хромосомы или ее части.

Хромосомные болезни классифицируют (рис. 4–14) по

критериям изменения структуры и числа хромосом, а также в
зависимости от типа клеток (половые или соматические).

120
 Виды хромосомных болезней

В зависимости от нарушения В зависимости от вида клеток,

структуры или числа хромосом в которых произошла мутация

Изменение Нарушение Полные формы Мозаичные

числа хромосом структуры формы
или плоидности хромосом

Рис. 4–14. Виды хромосомных болезней.

Большинство геномных мутаций (полиплоидии, трисомии по

крупным хромосомам, моносомии по аутосомам) летальны.

Насчитываются сотни болезней, вызванных нарушением

структуры хромосом в результате делеции, дупликации, инверсии или
транслокации их отдельных участков. Их клиническая картина и
тяжесть определяются характером перестройки, величиной
вовлеченных фрагментов и их функциональной значимостью.

Мутации в гаметах приводят к развитию так называемых полных

форм хромосомных болезней, когда изменения кариотипа выявляются
во всех клетках организма.

Мутации в соматических клетках на ранних этапах эмбриогенеза

приводят к развитию мозаицизма – часть клеток организма имеет
нормальный кариотип, а другая часть – аномальный. Это вызывает так
называемые мозаичные формы хромосомных болезней. Варианты
мозаичных организмов могут быть самыми разнообразными: не только
из двух, но из трёх и более клонов клеток с разными их
количественными соотношениями. Фенотипические отклонения от
нормы зависят от доли клеток различных типов, т.е. от стадии развития,

121
на которой произошла мутация. Для хромосомных болезней характерно
нарушение репродуктивной функции.

ТРИСОМИИ

Синдром Патау, Трисомия 13 выявляется с частотой 1:6000.

Летальность высокая: более 96% больных погибают до 1–1,5 лет.
Проявляется заболевание снижением массы тела, микроцефалией,
недоразвитие мозга, аномалиями лица (запавшая переносица,
расщелина верхней губы и нёба), полидактилией, ВПР внутренних
органов (поджелудочной железы, селезёнки, сердца).

Синдром Эдвардса, Трисомия 18 выявляется у 1 из 7000

новорождённых. Около 2/3 детей с синдромом Эдвардса умирают в
первые 6 мес жизни. Проявляется синдром сниженной массой тела,
аномалиями лицевого и мозгового черепа (долихоцефалией,
деформациями ушных раковин, гипоплазией нижней челюсти,
микростомией), короткой грудиной, узкими межрёберными
промежутками, короткой и широкой грудной клеткой, ВПР сердца и
других внутренних органов, нарушениями психомоторного развития.

Синдром Дауна, Трисомия 21 наблюдается с частотой 1:750

новорождённых и цитогенетически характеризуется простой трисомией
(96% всех случаев болезни), транслокацией акроцентрических
хромосом (3%), мозаицизмом (1%). Характерна малая средняя
продолжительностью жизни (35 лет). Проявляется заболевание
аномалиями лицевого и мозгового черепа (уплощённый затылок;
запавшая спинка носа; косой «монголоидный» разрез глаз; толстые
губы; утолщённый язык с глубокими бороздами; маленькие, низко
расположенные уши; высокое нёбо), гипотонией мышц, аномалиями

122
развития внутренних органов (сердца, почек, кишечника), короткими
пальцами; аномалиями дерматоглифики (поперечная ладонная складка),
умственной отсталостью разной степени (от минимальной дебильности
до тяжёлой идиотии).

МОНОСОМИИ

Частичные моносомии характеризуются делецией части

какойлибо хромосомы и встречаются редко (примерно
1:50 0001:100 000 родившихся детей). Пример: синдром кошачьего
крика (5р-), развивающийся в результате делеции части короткого плеча
хромосомы 5. Проявления: плач новорождённого, похожий на мяуканье
кошки (причиной являются аномалии гортани в виде её сужения,
отёчности слизистой оболочки и уменьшения величины надгортанника),
черепно-лицевые аномалии (микроцефалия, антимонголоидный разрез
глаз, гипертелоризм, круглое лицо у новорождённых, узкое, вытянутое –
у взрослых), отставание умственного и физического развития у детей,
идиотия у взрослых (у 1% IQ менее 20), нарушения структуры рёбер и
позвонков.

АНОМАЛИИ ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ

Нарушение расхождения половых хромосом приводит к
образованию аномальных гамет: у женщин — XX и 0 (в последнем
случае гамета не содержит половых хромосом); у мужчин — XY и 0.
При слиянии половых клеток в подобных случаях возникают
количественные нарушения половых хромосом. При болезнях,
вызванных дефицитом или избытком Х хромосом, нередко
наблюдается мозаицизм. (табл. 4–1).

123
 Таблица 4–1. Возможные наборы половых хромосом при
нормальном и аномальном течении первого мейотического
деления

Гаметы X 0 ХX
Х XX X0 XXX
норма синдром полисомия Х
Шерешевского–
Тёрнера
Y XY Y0 XXY
норма леталь синдром
Кляйнфелтера
O X0 00 XX
синдром леталь Норма?
Шерешевско
го–Тёрнера
XY XXY XY XXXY
синдром норма? синдром
Кляйнфелте Кляйнфелтера
ра

СИНДРОМ КЛЯЙНФЕЛТЕРА

Частота синдрома: 2–2,5 на 1000 новорождённых мальчиков. В

кариотипе могут быть разнообразные цитогенетические варианты
(47,XXY; 48,XXXY; 49,XXXXY и др.). Чаще встречается классический
вариант 47,XXY.

124
 Проявляется патология высоким ростом, непропорционально
длинными конечностями, отложением жира по женскому типу,
евнухоидным телосложением, скудным оволосением, гинекомастией,
гипогенитализмом, бесплодием (в результате нарушения
сперматогенеза, снижения продукции тестостерона и увеличения
продукции женских половых гормонов), снижением интеллекта (чем
больше в кариотипе добавочных хромосом, тем более выражено).

Лечение патологии мужскими половыми гормонами направлено

на коррекцию вторичных половых признаков. Однако, и после терапии
больные остаются бесплодными.

СИНДРОМЫ ПОЛИСОМИИ Х

Трисомия Х. Наиболее частым синдромом из группы

полисомий X является синдром трисомии Х (47,XXX): частота 1:1000
новорождённых девочек, кариотип 47,XXX; пол — женский, фенотип
женский; как правило, физическое и психическое развитие у женщин с
этим синдромом не имеет отклонений от нормы.

СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО–ТЁРНЕРА

Частота синдрома равна в среднем 1:3000 новорождённых

девочек; кариотип: 45,Х0. Встречаются и другие варианты (например,
изохромосома длинного плеча X — Xqi, делеция короткого плеча —
Xp-, делеция длинного плеча —Xq-). Проявляется заболевание низким
ростом, короткой шеей с избытком кожи или крыловидной складкой,
широкой, часто деформированной грудной клеткой, деформацией
локтевых суставов, недоразвитием первичных и вторичных половых
признаков, бесплодием. У новорождённых почти во всех случаях

125
наблюдается лимфатический отёк кистей и стоп. Раннее лечение
женскими половыми гормонами может оказаться эффективным.

БОЛЕЗНИ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЕМ

Болезни с наследственным предрасположением называют также

многофакторными, так как их возникновение определяется
взаимодействием наследственных и средовых факторов. В основе
предрасположенности к болезням находится генетическое разнообразие
(генетический полиморфизм) популяций по ферментам, структурным,
транспортным белкам, антигенным системам и т.д.

Количественная оценка вклада наследственного и средового

факторов при возникновении болезней с наследственным
предрасположением рассчитывется по специальным формулам
Наиболее адекватен рассчет коэффициента наследуемости (Н) и роли
средовых факторов (Е, от англ. environment –окружающая среда) по
формуле, предложенной Хольцингером:

Кмз–Кдз
Н= 100%
100–Кдз ,

где

100 – Кдз;

Кмз –% конкордантных по данному признаку (болезни) в

данной выборке монозиготных близнецов (по отношению ко всей
их популяции);

126
 Кдз –% конкордантности по данному признаку (болезни) в
данной выборке дизигот по отношению ко всей популяции
близнецов.

С учётом коэффициента Хольцингера можно рассчитать роль

факторов окружающей среды в возникновении любой патологии —
коэффициент E:

Е = 100 – Н

Частота болезней с наследственным

предрасположением достигает более 90% от всех неинфекционных
форм патологий. К таким болезням относятся ИБС, гипертоническая
болезнь, бронхиальная астма, ряд психических заболеваний, СД,
ревматические болезни, язвенная болезнь желудка, ВПР и многие
другие.

ВИДЫ МНОГОФАКТОРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Болезни с наследственным предрасположением

дифференцируют на группы в зависимости от числа генов,
определяющих предрасположенность: на моногенные и полигенные.

МОНОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Моногенные болезни с наследственным предрасположением

вызываются одним мутантным геном и возникают при действии
конкретного (часто специфического) и обязательного фактора
внешней среды. К разрешающим факторам относятся загрязнение
среды (химическими соединениями, пылевыми частицами), пищевые
вещества и добавки, ЛС. Примерами могут служить: –

127
 непереносимость лактозы (при мутантной форме гена лактазы
употребление молока приводит к развитию кишечного дискомфорта и
поноса); – поражение периферических нервов (проявляющееся
невритами у гомозигот по мутантному аллелю гена, регулирующего
реакцию ацетилирования изониазида) при введении пациенту этого
противотуберкулёзного препарата препарата.

ПОЛИГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Предрасположенность к развитию полигенных болезней

определяется взаимодействием нормальных и/или изменённых
(мутировавших) генов. Каждый из них по отдельности не приводит к
развитию заболевания. Индивид с такой комбинацией генов достигает
«порога возникновения» болезни и заболевает. Этот порог может быть
преодолён под действием определённого фактора окружающей среды.

ХАРАКТЕРИСТИКА МНОГОФАКТОРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Наследование многофакторных болезней не соответствует

менделевским закономерностям. Патогенез болезней с
наследственным предрасположением зависит от «удельного вклада»
генетических и средовых факторов. Эта зависимость различна как для
разных заболеваний, так и для каждого человека. Именно
полиморфизм создаёт основу для предрасположенности организма к
той или иной патологии.

Многофакторные болезни возникают в результате

взаимодействия предрасположенного организма с комплексом
неблагоприятных факторов внешней среды. Чем выше генетическая
предрасположенность организма (т.е. чем ближе к «порогу

128
 возникновения» болезни он находится), тем менее интенсивным и
длительным должно быть воздействие средового фактора для запуска
патологического процесса, заболевания или состояния.

Для многофакторных болезней характерно наличие большого

числа клинических вариантов. Они образуют ряд переходных
состояний: от минимальных, клинически стёртых форм до тяжёлых
проявлений.

При болезнях с наследственным предрасположением

наблюдается более высокая конкордантность по заболеванию у
монозиготных близнецов в сравнении с дизиготными.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врождённые пороки развития (ВПР), включая аномалии

развития, дисплазии и стигмы дизэмбриогенеза, а также причины их
появления изучает тератология. Механизм формирования ВПР в ходе
внутриутробного развития обозначается как тератогенез, а термин
«тератоген» означает фактор, вызвавший ВПР. Большинство ВПР
обусловлено воздействием факторов внешней среды, генетическими
дефектами или их сочетанием. В ряде случаев не удаётся установить
причину ВПР (спорадические заболевания). Число новорождённых с
ВПР составляет 2–3% общего количества родившихся живыми детей.

Причины ВПР многочисленны. Ими может быть вирусная

инфекция (краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции),
токсоплазмоз, сифилис, радиация, ЛС, наркотические вещества,
химические факторы окружающей среды, болезни матери и т.д.
Восприимчивость к действию тератогенов зависит от стадии развития.

129
Риск возникновения ВПР особенно велик в периоды эмбриогенеза и
органогенеза.

ПРИЧИНЫ ВПР

ТЕРАТОГЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Тератогенными обозначают такие средовые факторы, которые

нарушают развитие эмбриона и/или плода, воздействуя на них во время
беременности. Около 10% всех ВПР обусловлено воздействием
факторов внешней среды. Эффект тератогенов обусловлен влиянием на
гисто- и органогенез, рост и развитие плода.

Генетические факторы могут приводить как к единичным ВПР,

так и к развитию различных синдромов.

Спорадические заболевания часто бывают следствием

нарушения эмбрионального развития или патологического течения
беременности (например, при окклюзии кровеносных сосудов).
Некоторые врождённые аномалии могут возникать в результате
спонтанной доминантной мутации ( ) соматических клеток, либо
приводящей к летальному исходу, либо оказывающей воздействие на
репродуктивную функцию и не передающейся потомству.

Факторы риска развития ВПР подразделяют на эндогенные и

экзогенные (средовые). Среди эндогенных факторов риска ВПР
выделяют мутагены, эндокринные и метаболические заболевания
матери, аномалии половых клеток, возраст родителей.

Мутагены могут вызвать изменения генетического аппарата. На долю

генных и хромосомных мутаций приходится более 30% всех ВПР.
Генные мутации являются причиной около 20% от всех ВПР

130
(например, расщелины губы и нёба как одно из клинических
проявлений синдрома Ван дер Вуда). Хромосомные мутации
обусловливают развитие примерно 10% ВПР (например, пороки сердца
при синдроме Дауна).

Эндокринные заболевания и метаболические расстройства в

организме матери нарушают развитие органов плода или приводят к
самопроизвольным абортам. Наиболее часто ВПР наблюдаются при СД,
вирилизирующих опухолях половых желёз и коры надпочечников,
фенилкетонурии.

При аномалиях половых клеток (результат нарушения спермато-

и/или овогенеза) возникают анеуплоидии и триплоидии.

Возраст родителей – важный фактор риска ВПР. Установлена прямая

зависимость нарастания частоты некоторых ВПР (например, расщелины
губы и нёба) и аутосомно-доминантных наследственных заболеваний
(например, ахондроплазии) с увеличением возраста отца. ВПР
дыхательной системы чаще отмечаются у детей юных матерей. У
матерей старших возрастных групп увеличена частота рождения детей с
геномными мутациями (классический пример: значительное увеличение
трисомий, в том числе синдром Дауна)

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

На долю средовых факторов риска приходится около 10% всех ВПР.

Природа экзогенных факторов риска может быть физической,
химической, биологической и сочетанной. Физические воздействия:
радиационные, вибрационные, шумовые, температурные, механические
– значимые факторы развития ВПР. Из механических факторов большое
клиническое значение имеют амниотические сращения, маловодие и

131
миомы матки. Амниотические сращения (тяжи Симонара) могут
приводить к перетяжкам на конечностях, вызывая гипоплазию их
дистальных отделов или ампутацию. Маловодие может обусловить
развитие ВПР конечностей, гипоплазии нижней челюсти и др. Крупные
миомы препятствуют нормальному росту и развитию эмбриона или
плода. Химические агенты – одна из наиболее частых причин ВПР.
Так, некоторые ЛС (например, антиконвульсант гидантоин вызывает
развитие расщелины губы и нёба, микроцефалию, гипоплазию ногтей и
концевых фаланг пальцев, деформацию носа; транквилизатор
талидомид может вызвать ВПР верхних и нижних конечностей [вплоть
до амелии], расщелины губы и нёба). Химические вещества,
применяемые в быту и в промышленности (например, продукты
метаболизма этанола могут привести к алкогольной эмбрио- или
фетопатии; бензин, бензол, фенол, соли тяжёлых металлов обладают
эмбриотоксическими свойствами). Биологические факторы
(например, вирусы краснухи и цитомегаловирусной инфекции; вирус
краснухи) нередко вызывают поражение ЦНС, ВПР органов зрения и
слуха. Сочетанные воздействия (как результат совместного
потенцирующего влияния генетических и средовых факторов) нередко
вызывают ВПР. Их доля среди всех причин ВПР составляет примерно
50%.При этом каждый из них отдельно может и не вызвать ВПР.

ВИДЫ ВПР

В зависимости от срока беременности при воздействия

повреждающих факторов выделяют гаметопатии, бластопатии,
эмбриопатии и фетопатии (рис. 4–15).

132
 Виды врождённых пороков развития в зависимости от объекта,
воздействия повреждающих факторов и срока беременности

Гаметопатии Бластопатии Эмбриопатии Фетопатии

Объект: половые Объект: бластоциста Объект: эмбрион Объект: плод

клетки Срок: первые 15 сут Срок: 16-й день–8-9-я Срок: после 8–9-й
после оплодотворения нед беременности нед беременности

Рис. 4–15. Виды врождённых пороков.

Гаметопатии – ВПР, являющиеся результатом воздействия

повреждающих факторов на половые клетки (например, это все ВПР,
вызываемые мутациями в половых клетках).

Бластопатии развиваются вследствие поражения

бластоцисты – зародыша первых 15 сут после оплодотворения (до
завершения формирования зародышевых листков). Результатом
бластопатий являются, например, двойниковые пороки (сросшиеся
близнецы), циклопия (наличие одного или двух глазных яблок в
единственной орбите по срединной линии лица).

Эмбриопатии – результат воздействия тератогенного фактора

на эмбрион в период с 16-го дня до 8–9 недели беременности. К этой
группе относятся талидомидные, диабетические, алкогольные и
некоторые медикаментозные эмбриопатии, а также ВПР, развившиеся
под влиянием вируса краснухи.

Фетопатии являются следствием повреждения плода от 9-й

недели до момента рождения. К фетопатиям относятся, например,
крипторхизм, открытый боталлов проток или пренатальная
гипоплазия какого–либо органа или плода в целом.

133
 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВПР

Механизмы формирования ВПР заключаются в искажениях

межмолекулярных и межклеточных взаимодействий, а также в
нарушениях морфогенетических процессов.

Расстройства межмолекулярных и межклеточных

взаимодействий вызывает расстройства синтеза биологически
активных веществ (гормонов, цитокинов и др.), структуры белков
(например, ферментов или компонентов мембран, энергетического
обеспечения реакций метаболизма и жизненно важных процессов,
искажающих дифференцировку и функции клеток, тканей и органов.

Нарушения морфогенетических процессов (пролиферация,

миграция, дифференцировка и гибель клеток) приводят к аплазии
(отсутствие органа при наличии его сосудистой ножки) или гипоплазии
(недоразвитию) органа или его части, задержке слияния эмбриональных
структур (например, расщелины нёба, губы; спинномозговые и черепно-
мозговые грыжи), персистированию эмбриональных структур, к атрезии
и гетеротопии (наличие клеток и/или тканей в другом органе или в тех
зонах органа, где их в норме не должно быть [например, участки ткани
поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля]) и т.д. и т.п. (см.,
например, подраздел «Категории ВПР»).

ВИДЫ ВПР

Наиболее частые разновидности ВПР представлены на рис. 4–16.

Наиболее частые врождённые пороки развития

Агенезия Аплазия, Стеноз Атрезия Удвоение/ Гетеротопия Эктопия Персистирование

гипоплазия утроение

134
 Рис. 4–16. Наиболее частые виды врождённых пороков
развития.

Агенезия представляет собой отсутствие органа (например,

тимуса, почки, глаз). Аплазия и гипоплазия – отсутствие или
значительное уменьшение органа при наличии его сосудистой ножки
и нервов (например, одной почки, селезёнки, лёгкого, конечности,
кишечника). Атрезия характеризуется отсутствием канала или
естественного отверстия (например, атрезия наружного слухового
прохода, пищевода, ануса). Гетеротопия это перемещение клеток,
тканей или части органа в другую ткань или орган (например, клеток
поджелудочной железы в дивертикул Меккеля, хромаффинных клеток
в ткань лёгких). Персистирование – сохранение эмбриональных
структур, исчезающих в норме к определённому этапу развития
(например, открытый артериальный проток у годовалого ребёнка,
крипторхизм). Стеноз выражается сужением просвета отверстия или
канала (например, клапанного отверстия сердца, привратника
желудка, фрагмента кишечника). Удвоение (утроение) проявляется
увеличением числа органов или их части (например, удвоение матки,
мочеточников). Эктопия характеризуется необычным расположением
органа (например, почки в малом тазу, сердца — вне грудной клетки).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Основные методы диагностики наследственных форм патологии

и методы изучения их патогенеза приведены на рис. 4–17.

135
 Основные методы диагностики и анализа
патогенеза наследственных форм патологии

Клинико- Клинико- Цито- Биохимический

синдромологический генеалогический генетический

Биологического Близнецовый Молекулярно-

Генетики
моделирования генетический
соматических Гибридизация Клонирование
клеток ДНК ДНК

Клонирования Селекции Гибридизации Полимеразная Блот-

цепная гибридизация
реакция ДНК

Рис. 4–17. Методы диагностики и анализа наследственных

форм патологии.

Ниже коротко охарактеризованы цели и возможности клинико–

синдромологического и клинико-генеалогического методов, а также
методов цитогенетической, биохимической и молекулярной
диагностики.

Клинико-синдромологический метод позволяет выявлять

морфологические, биохимические и функциональные признаки
наследственных форм патологии (например, дефицит плазменного
фактора VIII при подозрении на гемофилию A; кариотип 45,Х0 при
подозрении на синдром Шерешевского–Тёрнера; поражения скелета,
ССС и глаз при подозрении на синдром Марфана).

Клинико-генеалогический метод выявляет патологические

признаки и прослеживает особенности их передачи в поколениях при
составлении родословной. Цель этого метода – установить
закономерности наследования признака: определить тип наследования
(доминантного, рецессивного, ауто- или гоносомного); – выявить
носителей гена, вызывающего развитие болезни); – оценить

136
пенетрантность (частоты проявления) гена ; – определить генетический
риск (вероятность рождения больного ребёнка).

Составление родословной начинают со сбора сведений о семье

консультирующегося или пробанда. Консультирующимся называется
лицо, обратившееся к врачу или первое попавшееся в поле зрения
исследователя лицо. Пробанд — больной или носитель изучаемого
признака. Во многих случаях консультирующийся и пробанд являются
одним и тем же лицом. Дети одной родительской пары называются
сибсами (братья и сёстры). Семьёй в узком смысле называют
родительскую пару и их детей, но иногда и более широкий круг
кровных родственников, хотя в последнем случае лучше применять
термин род. Примеры родословных при разных типах наследования
представлены на рис. 4–8—4–12.

Близнецовый метод основан на сравнительном анализе частоты

определённого признака в разных группах близнецов, а также в
сопоставлении с партнёрами монозиготных пар между собой и общей
популяцией. Идентичность близнецов по анализируемому признаку
обозначают как конкордантность, а отличие как дискордантность.
Роль наследственности и факторов среды в возникновении патологии у
близнецов оценивают по специальным формулам.

Цитогенетическая диагностика основана на микроскопическом

изучении хромосом с целью выявления структурных нарушений в
хромосомном наборе (кариотипирование). В качестве материала
используют тканевые культуры с большим числом делящихся клеток,
чаще лимфоциты периферической крови. Хромосомы на стадии
метафазы изучают при помощи специальных методов окрашивания и

137
составляют идиограммы (систематизированные кариотипы с
расположением хромосом от наибольшей к наименьшей), что позволяет
выявлять геномные и хромосомные мутации.

Биохимическая диагностика базируется на изучении

биохимических показателей, отражающих существо болезни (например,
активность ферментов, наличие патологических метаболитов,
концентрация компонентов ферментативной реакции).

Объектами исследования являются метаболиты биологических

жидкостей и клеток (например, фенилаланин при
фенилпировиноградной олигофрении; кетоновые тела (КТ) при
сахарном диабете), аномальные белки (например, Hb при
гемоглобинопатиях), дефектные ферменты (например, холинэстераза,
глутатион пероксидаза, каталаза).

При помощи методов молекулярной ДНК-диагностики

устанавливают последовательность расположения отдельных
нуклеотидов, выделяют гены и их фрагменты, устанавливают их
наличие в изучаемых клетках. К числу наиболее эффективных методов
относятся гибридизация ДНК (блоттинг, in situ и т.д.), клонирование
ДНК, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Гибридизация ДНК применяется для определения порядка

расположения нуклеотидов в исследуемом генетическом материале.

Блот – гибридизация используется для выявления

интересующих (в том числе мутантных) генов.

Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) (специфическую

амплификацию небольшого участка ДНК) применяют для изучения

138
мест предполагаемых мутаций и других особенностей структуры ДНК.
Для исследования можно использовать любой биологический материал,
содержащий ДНК (например, кусочек ткани, каплю или пятно крови,
смыв полости рта, луковицу корня волос).

Биологическое моделирование проводят для анализа возможных

генетических дефектов человека с использованием в качестве объекта
исследования животных (здоровых или мутантных), а также для
изучения возможных мутагенных и тератогенных эффектов ЛС и
других агентов, для разработки методов генной инженерии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение наследственных болезней (при соблюдении

индивидуального характера помощи) базируется на трех основных
принципах: этиотропном, патогенетическом и симптоматическом.

Этиотропный принцип лечения направлен на устранение

причины заболевания. С этой целью разрабатываются, апробируются и
частично могут быть применены методы коррекции генетических
дефектов, называемые генной терапией. Целью генной терапии является
внесение в клеточный геном нормально экспрессирующегося
«здорового» гена, восполняющего функцию мутантного («больного»)
гена. Конечной задачей является внедрение нормального гена в геном
клеток поражённого органа. Эта процедура выполняется при помощи
трансфекции – введения в геном клетки вектора, содержащего нужный
и здоровый ген человека. В качестве векторов обычно применяют
модифицированные (дефектные по репликации) вирусы (ретро–, адено–
и др.). В качестве клеток-мишеней для генной терапии применяют

139
только соматические (но не половые) клетки – носители патогенных
генов.

Патогенетический принцип лечении направлен на разрушение

цепи патогенеза заболевания. Для достижения этой цели применяют
несколько методов: – заместительную терапию (введение в организм
дефицитного вещества, не синтезирующегося в связи с аномалией гена,
который контролирует продукцию данного агента; например, инсулина
при СД, соответствующих ферментов при гликогенозах и
агликогенозах, антигемофильного глобулина человека при гемофилии);
– коррекцию метаболизма путём ограничения попадания в организм
веществ, метаболически не усваивающихся им (например,
фенилаланина или лактозы), выведения из организма метаболитов,
накапливающихся в нём в избытке (например, фенилпировиноградной
кислоты или холестерина), регуляции активности ферментов (например,
подавление активности креатинфосфокиназы [КФК] при отдельных
видах миодистрофий, активация липопротеин липазы [ЛПЛаза] крови
при гиперхолестеринемии; –хирургическое устранение дефектов
(например, создание шунта между нижней полой и воротной венами у
пациентов с «гепатотропными» гликогенозами).

Симптоматическая терапия направлена на устранение

симптомов, усугубляющих состояние пациента (например, применение
веществ, снижающих вязкость секретов экзокринных желёз при
муковисцидозе; хирургическое удаление дополнительных пальцев и/или
перемычек кожи между ними при поли- и синдактилии; выполнение
пластических операций при дефектах лица, пороках сердца и крупных
сосудов).

140
 ПРОФИЛАКТИКА

Цель профилактического направления медицинской генетики —

предотвратить или снизить риск возникновения заболеваний. Эта
цель может быть достигнута на четырёх этапах индивидуального
развития: – прегаметическом (охрана здоровья человека в
репродуктивном возрасте, охрана окружающей среды); – презиготном
(например, искусственная инсеминация, медико-генетическое
консультирование); – пренатальном (все виды дородовой диагностики);
– постнатальном (раннее выявление и профилактика заболевания до
момента развития симптомов заболевания).

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Медико-генетическое консультирование является основным

видом профилактики врождённой и наследственной патологии. Задача
консультирования: сформулировать прогноз для потомства, течения
заболевания, качества жизни и здоровья.

Пренатальная диагностика осуществляется в I и II триместрах

беременности (в периоды, когда возможно прерывание беременности
при обнаружении патологии плода). С этой целью проводят: –
ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить
наличие беременности, количество плодов, выявлять грубые аномалии
плода; – биохимические анализы сыворотки крови матери:
определение концентрации -фетопротеина, хорионического
гонадотропина, несвязанного эстриола и других веществ с целью
диагностики ВПР и скрининга хромосомной патологии; – фетоскопию,
которая обеспечивает прямое наблюдение плода с помощью
специальной оптической системы, позволяет диагностировать

141
заболевания кожи, нарушения развития половых органов, дефекты лица,
конечностей и пальцев, производить биопсию тканей плода; –
цитогенетические, биохимические и молекулярно-генетические
исследования клеток и тканей плода и/или матери.

Преклиническая диагностика (скрининг) проводится с целью ранней

диагностики наследственных болезней обмена веществ у
новорождённых. Скринингу подлежат наследственные заболевания
обмена: – приводящие к гибели или инвалидизации (без раннего
выявления и своевременного лечения) ребенка; – встречающиеся с
частотой не реже чем 1:20 000–1:50 000. новорождённых; – имеющие
эффективные и экономичные методы предварительного выявления;

Диспансеризация семей с наследственной патологией

выполняется для предупреждения рождения больного ребёнка или
зачатия аномального плода (первичная профилактика).

Контроль мутагенной опасности факторов окружающей

среды реализуется путём предотвращения образования, снижения
содержания, длительности и/или силы действия на организм
химических, физических и биологических мутагенных агентов.
Достигается комплексом организационных и гигиенических мер на
производстве, в учреждениях и быту (например, возведением очистных
сооружений; применением спецодежды, очисткой воздуха, воды и
продуктов питания; использованием средств противорадиационной
защиты).

142
 Глава 5

ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТКИ

Клетка – основной структурно-функциональный элемент тканей,

органов и организма в целом. Она поддерживает собственный
гомеостаз/гомеокинез, в ней осуществляется обмен веществ и энергии,
реализуется генетическая информация, протекают многие процессы.

В учении о повреждении клетки выделяют три раздела: 1)

повреждение клетки в целом; 2) повреждение отдельных субклеточных
структур и компонентов; 3) повреждение межклеточного
взаимодействия и кооперации.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТКИ:
наследственные и/или приобретенные нарушения ее
структур, обмена веществ, физико–химических
свойств, функции,
вызывающие нарушение жизнедеятельности ее,
ткани, органа и/или организма в целом.

ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТКИ

Повреждение клетки – результат воздействия на неё патогенных

агентов. Причины повреждения клетки дифференцируют по природе
патогенных факторов, их происхождению и последствиям их
воздействия.

143
 Природа повреждающего фактора может быть физической,
химической и биологической (рис. 5–1).

Виды причин повреждения клеток

Физические Химические Биологические

Механические Органические и Микроорганизмы

воздействия неорганические Цитотоксические
Термические кислоты и щёлочи иммуноглобулины
воздействия Соли тяжёлых Цитотоксические
Изменение металлов клетки
осмотического Цитотоксические Дефицит или
давления в клетках вещества избыток биологически
Избыток свободных Лекарственные активных веществ
радикалов вещества

Рис. 5–1. Причины повреждения клеток.

ФИЗИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Наиболее частыми причинами повреждения клетки физической

природы являются механические, температурные, осмотические,
свободнорадикальные (избыток свободных радикалов и продуктов
активации липопероксидных процессов повреждают мембраны и
денатурируют белки). Патогенное действие на клетку могут оказывать
также ионизирующая радиация, электромагнитные факторы и другие
агенты физического характера.

К механически повреждающим факторам относят удары,

растяжения (например, при перерастяжении мышечной ткани или
органов), сдавление (в частности, опухолью, гематомой, рубцом,
экссудатом), гравитационные перегрузки и др.

Чрезмерное повышение температуры среды, окружающей

клетку (до 40–50 °C и выше) может привести к денатурации белка,

144
нуклеиновых кислот, декомпозиции ЛП, повышению проницаемости
клеточных мембран и другим изменениям.

Значительное снижение температуры существенно замедляет

или прекращает внутриклеточные метаболические процессы и может
привести к кристаллизации внутриклеточной жидкости и разрывам
мембран, что означает гибель клетки.

Гиперосмия может развиться вследствие накопления в клетке

продуктов неполного окисления органических субстратов или избытка
ионов. Последнее, как правило, сопровождается поступлением в клетку
воды по градиенту осмотического и онкотического давления,
набуханием клетки и растяжением (вплоть до разрыва) плазмолеммы и
мембран органелл.

Снижение осмотического давления в клетке или повышение

его во внеклеточной среде приводит к потере клеточной жидкости,
сморщиванию (пикнозу) и нередко – к гибели клетки.

ХИМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

К ним относятся органические и неорганические кислоты и

щёлочи, соли тяжёлых металлов, цитотоксические соединения, многие
ЛС, действующие на клетку. Повреждение клетки может вызвать как
избыток, так и дефицит одного и того же агента. Например, избыточное
содержание кислорода в тканях активирует процесс
свободнорадикального перекисного окисления липидов (СПОЛ),
продукты которого необратимо повреждают ферменты и мембраны
клеток; с другой стороны, снижение содержания кислорода приводит к
нарушениям окислительных процессов, понижению образования АТФ и
как следствие – к расстройствам функций клетки.

145
 Классическим примером цитотоксических соединений являются
ингибиторы ферментов. Так, цианиды подавляют активность
цитохромоксидазы; этанол и его метаболиты ингибируют многие
ферменты клетки; вещества, содержащие соли мышьяка, угнетают
пируватоксидазу.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА КАК ФАКТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ

КЛЕТКИ

Неправильное применение ЛС (чаще в виде передозировки)

может привести к повреждению клеток. Так, строфантин подавляет
избыточную активность мембранной Na+,K+-АТФазы кардиомиоцитов,
но его передозировка ведёт к дисбалансу внутриклеточного содержания
ионов и воды. Инсулин регулирует процесс утилизации клеткой
глюкозы. Однако, его передозировка может вызвать истощение запасов
гликогена и ухудшить энергетическое обеспечение клетки.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

К ним относят главным образом инфекционные агенты и

цитотоксические факторы системы ИБН.

Инфекционные агенты (вирусы, риккетсии, микробы,

гельминты, грибы, прионы) сами по себе, продукты их
жизнедеятельности или деградации вызывают расстройства функций
клетки, нарушают течение в ней метаболических реакций,
проницаемость или даже целостность мембран, подавляют активность
клеточных ферментов.

Цитотоксическими факторами являются эндо- и

экзотоксины, аутоагрессивные T-лимфоциты и АТ (например, при

146
явлениях молекулярной мимикрии). Эндо– и экзотоксины, а также
структурные компоненты бактерий, вирусов и паразитов могут изменять
антигенный состав клетки. Это приводит к появлению АТ или
иммунных T-лимфоцитов, повреждающих клетки организма. В
результате этого могут развиться иммунопатологические процессы
(аллергия, патологическая толерантность, состояния иммунной
аутоагрессии).

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ

Причины повреждения клеток в зависимости от их

происхождения разделяют на экзогенные и эндогенные, инфекционные
и неинфекционные.

Экзогенными факторами повреждения являются физические

воздействия (механические травмы, электрический ток, тепло, холод),
химические агенты (кислоты, щёлочи, этанол, сильные окислители) и
биологические факторы инфекционной природы (например, вирусы,
риккетсии, бактерии, гельминты и др.) или неинфекционной (например,
лекарственные средства биолгического происхождения при их
передозировке),

К эндогенным факторам повреждения относятся агенты

физической природы (например, избыток в клетке или во внеклеточной
среде свободных радикалов, значительные колебания осмотического
давления), химической (например, накопление или дефицит ионов [Н+,
K+, Ca2+ и др.], кислорода, углекислого газа, перекисных соединений
органических и неорганических веществ, метаболитов и др.) и
биологической (например, дефицит или избыток гормонов, ферментов,
Пг и др.; агенты, высвобождающиеся из повреждённых или погибших

147
клеток: ионы, лизосомальные ферменты, метаболиты, а также
цитотоксические факторы системы ИБН).

Примерами инфекционно-паразитарных эндогенных факторов

могут быть эндо- и экзотоксины микроорганизмов-сапрофитов, много-
и одноклеточные паразиты.

К факторам неинфекционного генеза относятся агенты

физической, химической или биологической (но неинфекционной)
природы, например, избыток в клетке свободных радикалов кислорода,
продуктов липопероксидации или тиреоидных гормонов.,.

РЕАЛИЗАЦИЯ ЭФФЕКТОВ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ

Действие повреждающих факторов на клетки осуществляется

прямо (первичные факторы повреждения) или опосредованно. В
последнем случае речь идет о формировании цепи вторичных реакций,
реализующих повреждающее влияние так называемых первичных
патогенных факторов. Агенты и воздействия, опосредующие развитие
различных форм патологии клетки получили название посредников –
медиаторов повреждения. Примерами могут служить медиаторы
воспаления, аллергии, канцерогенеза, лихорадки.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Патогенные агенты вызывают нарушение функций клеток. В

табл. 5–1 приводятся наиболее важные механизмы клеточной
альтерации.

Таблица 5–1. Основные механизмы повреждения клетки

148
 1. Расстройства энергетического обеспечения клетки
– Снижение интенсивности и/или эффективности ресинтеза
АТФ
– Нарушение механизмов транспорта энергии АТФ
– Расстройство механизмов использования энергии АТФ
2. Повреждение мембран и ферментов клетки
– Чрезмерное образование активных форм кислорода,
интенсификация свободнорадикальных реакций и СПОЛ
– Значительная активация гидролаз (лизосомальных,
мембраносвязанных, свободных).
– Внедрение амфифильных соединений в липидную фазу
мембран и их детергентное действие
– Торможение ресинтеза повреждённых компонентов
мембран и/или синтеза их de novo
– Нарушение конформации макромолекул белка, ЛП,
фосфолипидов
– Перерастяжение и разрыв мембран набухших клеток и/или
их органелл
Дисбаланс ионов и воды в клетке
– Изменение соотношения отдельных ионов в цитозоле
– Нарушение трансмембранного соотношения ионов
– Гипергидратация клеток
– Гипогидратация клеток
– Нарушения электрогенеза
Нарушения в геноме и/или механизмов экспрессии генов

149
 –Мутации
–Дерепрессия патогенных генов
–Репрессия жизненно важных генов
–Трансфекция (внедрение в геном чужеродной ДНК)
–Дефекты транскрипции, процессинга, трансляции,
посттрансляционной модификации
–Дефекты репликации и репарации
–Нарушение митоза и мейоза
Расстройства регуляции функций клеток
–Нарушение рецепции регулирующих воздействий
–Образование вторых посредников
–Расстройства регуляции метаболических процессов в
клетке

РАССТРОЙСТВА ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

КЛЕТКИ

Энергетическое обеспечение клеток осуществляется за счёт

АТФ, образующейся преимущественно в процессе окислительного
фосфоридирования в митохондриях и в меньшей мере – в реакциях
гликолиза в цитозоле.

Энергоснабжение клетки может расстраиваться на

любом из этапов: ресинтеза, транспорта и утилизации
энергии АТФ (рис. 5–2).

150
 Действие патогенных факторов

Снижение интенсивности Расстройства Нарушения

ресинтеза АТФ механизмов транспорта использования энергии
в процессах гликолиза энергии АТФ от мест АТФ эффекторными
и тканевого дыхания ресинтеза структурами клетки
к эффекторным
структурам клетки

Расстройство жизнедеятельности клетки

Рис. 5–2. Механизмы нарушения энергообеспечения в

повреждённой клетке.

Нарушения ресинтеза АТФ. Ресинтез АТФ может

расстраиваться в результате дефицита кислорода и/или субстратов
метаболизма, снижения активности ферментов тканевого дыхания и
гликолиза, повреждения и разрушения митохондрий, в которых
осуществляются реакции цикла Кребса и перенос электронов к
молекулярному кислороду, сопряжённый с фосфорилированием АДФ.

Расстройства транспорта энергии. Заключённая в

макроэргических связях энергия АТФ в норме доставляется от мест
ресинтеза – митохондрий и цитозоля – к эффекторным структурам
(миофибриллам, мембранным ионным насосам и др.) с помощью
АДФ-АТФ-транслоказы (адениннуклеотидилтрансферазы) и КФК.
Адениннуклеотидилтрансфераза обеспечивает транспорт энергии
макроэргической фосфатной связи АТФ из матрикса митохондрий через
их внутреннюю мембрану, а КФК переносит её далее на креатин с
образованием креатинфосфата, который поступает в цитозоль (рис. 5–
3). КФК эффекторных клеточных структур транспортирует фосфатную

151
группу креатинфосфата на АДФ с образованием АТФ, который и
используется в процессах жизнедеятельности клетки.

Наружная
мембрана
Внутренняя
мембрана

АдТ

СО2+Н2О АТФ Кф АТФ

КФК

О2, СМ, ФН АДФ Кр АДФ

Рис. 5–3. Механизм транспорта энергии АТФ в клетке. АдТ –

адениннуклеотидилтрансфераза; Кр – креатин; Кф – креатинфосфат;
СМ – субстраты метаболизма; ФН – фосфат неорганический.

Системы транспорта энергии могут быть повреждены

различными патогенными агентами, в связи с чем (даже на фоне
высокого общего содержания АТФ в клетке) может развиваться
дефицит АТФ в энергорасходующих структурах.

Расстройство утилизации энергии. Нарушения

энергообеспечения клеток и расстройства их жизнедеятельности могут
развиваться в результате повреждения механизмов утилизации энергии,
главным образом за счёт уменьшения активности АТФаз (АТФаза
миозина, Na+,K+-АТФаза плазмолеммы, протонная и калиевая АТФаза,

152
Са2+-АТФаза [Са2+-насос] и др.). Следовательно, расстройство
жизнедеятельности клеток может развиваться даже в условиях
нормального или повышенного содержания в клетке АТФ.

Нарушение энергообеспечения, в свою очередь, может стать

одним из факторов расстройств функции мембранного аппарата клеток,
их ферментных систем, процессов транспорта ионов и воды, а также
механизмов регуляции клетки.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ КЛЕТКИ

Повреждение клеточных мембран и ферментов играет

существенную роль в расстройстве жизнедеятельности клетки, а также –
что особенно важно – в переходе обратимых изменений в ней в
необратимые.

Основные механизмы повреждения клеточных мембран

приведены на рис. 5–4. Все указанные механизмы прямо или
опосредованно ведут к повреждению, изменению конформации и/или
кинетических свойств ферментов, многие из которых связаны с
мембранами.

153
 Действие патогенных факторов

Интенсификация Активация Нарушение Торможение Растяжение

СРР, СПОЛ лизосомальных, конформации ресинтеза и разрывы мембран
мембраносвязанных и молекул белка, повреждённых гипергидратированной
солюбилизированных липопротеидов, компонентов клетки
гидролаз фосфолипидов мембран и (или)
синтеза их заново

Накопление избытка продуктов СПОЛ,

гидролиза липидов и фосфолипидов

Детергентное действие избытков продуктов

СПОЛ, гидролиза липидов и фосфолипидов

Модификация физико-химических свойств и биохимического

состава мембран клетки, нарушение их структуры

Расстройства жизнедеятельности организма

Рис. 5–4. Механизмы повреждения мембран клеток. СРР –

свободнорадикальная реакция.

СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Свободнорадикальные процессы и реакции СПОЛ –

необходимое звено таких жизненно важных процессов, как транспорт
электронов в цепи дыхательных ферментов, синтез Пг и лейкотриенов,
пролиферация и дифференцировка клеток, фагоцитоз, метаболизм
катехоламинов и др. В реакции СПОЛ могут вовлекаться белки,
нуклеиновые кислоты, липиды, в особенности фосфолипиды. СПОЛ
важна для регуляции липидного состава биомембран и активности
ферментов. Последнее является результатом как прямого действия
продуктов липопероксидных реакций на ферменты, так и
опосредованного – через изменение состояния мембран, с которыми
ассоциированы молекулы многих ферментов.

154
 Интенсивность СПОЛ регулируется соотношением факторов,
активирующих (прооксидантов) и подавляющих (антиоксидантов) этот
процесс (рис. 5–5). К числу наиболее активных прооксидантов
относятся легко окисляющиеся соединения, индуцирующие появление
свободных радикалов, в частности нафтохиноны, витамины A и D,
восстановители — НАДФН2, НАДН2, липоевая кислота, продукты
метаболизма Пг и катехоламинов.

Прооксиданты Субстраты Антиоксиданты

Продукты
липопероксидации

Модификация физико-химических
свойств, биохимического состава
и структуры мембран клеток

Рис. 4–5. Компоненты системы перекисного окисления

липидов.

Этапы СПОЛ. Процесс липопероксидации можно условно

разделить на три этапа (см. рис. 5–6 и рис. 5–7): 1) кислородной
инициации («кислородный» этап – образование активных форм
кислорода); 2) генерации свободных радикалов органических и
неорганических веществ (свободнорадикальный этап); 3) продукции
перекисей и гидроперекисей липидов (перекисный этап).

Активные формы кислорода. Начальным звеном СПОЛ при

повреждении клетки является, как правило, образование так
называемых активных форм кислорода: – синглетного (1O2), –

155
супероксидного радикала (O2–); – перекиси водорода (Н2О2);–
гидроксильного радикала (OH–).

Супероксидный радикал O2– генерируют лейкоциты (особенно

интенсивно при фагоцитозе), митохондрии в процессе окислительных
реакций, разные ткани при метаболической трансформации
катехоламинов, синтезе Пг и других соединений.

Пероксид водорода H2О2 образуется при взаимодействии

(дисмутации) радикалов O 2– в цитозоле клеток и матриксе
митохондрий. Этот процесс катализирует супероксиддисмутаза (СОД):

O2– + O2– + 2H+ H2 O2 + O2

Радикал O2– и H2O2 оказывают прямое повреждающее действие.

Наряду с этим, под влиянием ионов железа, присутствующих как в
цитозоле, так и в биологических жидкостях, радикал O2– и H2O2 могут
трансформироваться (с участием каталазы) в весьма агрессивный и
обладающий высоким патогенным эффектом гидроксильный радикал
OH–.

H2O2 + Fe2 + Fe3 + + OH + OH–;

O2 – + H 2 O2 O2 + OH + OH–

Гидроксильные радикалы OH– активно вступают в реакции с

органическими соединениями, главным образом липидами, а также
нуклеиновыми кислотами и белками. В результате образуются другие
активные радикалы и перекиси. При этом реакция может приобрести
цепной лавинообразный характер (рис. 5–6). Однако, это происходит не
всегда. Чрезмерной активации свободнорадикальных и перекисных
реакций препятствуют факторы антиоксидантной защиты клеток.

156
 О 2·
O2· +2H
- +
Кислородная
инициация
О 2·
-
СПОЛ +2 H
+

H 2 O2
Н20 2

·ОН
Образование
свободных RH
радикалов
липидов H2O
R·
+O2

ROO·
+RH
Образование R· + O2
перекисей ROOH
липидов -
OH
RO·

Рис. 5–6. Этапы свободнорадикального перекисного

окисления липидов.

Антиоксидантная защита клеток

В клетках протекают процессы и действуют факторы, которые

ограничивают или даже прекращают свободнорадикальные и
перекисные реакции, т.е. оказывают антиоксидантный эффект. Одним
из таких процессов является взаимодействие радикалов и
гидроперекисей липидов между собой, что ведёт к образованию
«нерадикальных» соединений. Ведущую роль в системе
антиоксидантной защиты клеток играют механизмы ферментной, а
также неферментной природы, главные из которых представлены в
табл. 5–2 и на рис. 5–7.

Таблица 5–2. Звенья антиоксидантной системы и её некоторые

факторы

157
 Звенья Факторы Механизмы действия
Антикислород- Ретинол, Уменьшение содержания O2 в
ное каротиноид клетке, например путём его
ы, повышенной утилизации,
рибофлавин повышения сопряжения
процессов окисления и
фосфорилирования
Антирадикаль СОД, Перевод активных радикалов в
-ное токоферолы «нерадикальные» соединения;
, маннитол «гашение» свободных радикалов
органическими соединениями
Антиперекис- Глутатион= Инактивация гидроперекисей
ное пер- липидов, например, при их
оксидазы, восстановлении
каталаза,
серотонин

158
 О 2· Акцепторы электронов
Кислородная (Токоферол, хиноны, витамин К)
инициация
О 2·
-
СПОЛ Акцепторы О2
(Метионин, цистеин)
H2O Супероксиддисмутаза

Каталаза, пероксидаза
Н2O2
Ловушки гидроксильного радикала
Образование (-Токоферол, убихинон, аскорбиновая кислота)
свободных ·ОН
радикалов
липидов
RH
Ловушки свободных радикалов
H2O (-Токоферол, убихинон, аскорбиновая кислота)
R·
+O2

ROO·
Образование +RH
перекисей R· + O2
липидов ROOH
- Глутатионпероксидаза, фосфолипаза
OH
RO· Хелаторы металлов (ЭДТА)

Рис. 5–7. Уровни действия антиоксидантных факторов

клетки.

Чрезмерная активация свободнорадикальных и перекисных

реакций – это один из главных факторов необратимого
повреждения мембран и ферментов клеток. Решающее значение при
этом имеют изменения физико-химических свойств липидов и
появление структурных дефектов мембран.

• Нарушение характеристик липидов мембран ведут к изменениям

конформации липопротеиновых и белковых комплексов и в связи с
этим — ингибированию активности ферментных систем.

• Образование структурных дефектов в мембранах — так называемых

простейших каналов (кластеров) – обусловливает существенное

159
повышение их проницаемости, приводящее к неконтролироемому
транспорту через них в клетки и из клеток в интерстиций органических
и неорганических веществ.

Указанные процессы, в свою очередь, вызывают нарушения

важных для жизнедеятельности клеток процессов — рецепции и
передачи гуморальных воздействий, трансмембранного переноса ионов
и молекул, возбудимости, генерации и проведения нервных импульсов,
обмена веществ, межклеточных взаимодействий и др.

Накопление в мембране липидных гидроперекисей

соровождается их объединением в мицеллы, создающие
трансмембранные каналы проницаемости. По этим каналам возможен
неконтролируемый ток катионов и других молекул как в клетку так и из
неё, что, как правило, фатально для клетки.

Увеличение образования продуктов СПОЛ и параллельно с

этим – кластеров сопровождается фрагментацией мембран (этот процесс
получил название детергентного действия продуктов СПОЛ) и к гибели
клетки.

АКТИВАЦИЯ ГИДРОЛАЗ

Cостав и состояние мембран могут модифицировать не только

свободнорадикальные и липопероксидные процессы, но также и
мембраносвязанные, свободные (солюбилизированные) и
лизосомальные липазы, фосфолипазы и протеазы.

Под влиянием патогенных факторов активность этих ферментов

и/или их содержание в клетке могут значительно повыситься (например,
при развитии ацидоза, способствующего выходу ферментов из лизосом

160
и их последующей активации). В результате гидролизу подвергаются
фосфолипиды и белки мембран, а также ферменты. Это сопровождается
значительным повышением проницаемости мембран и снижением
кинетических свойств ферментов.

ДЕТЕРГЕНТНЫЕ ЭФФЕКТЫ АМФИФИЛОВ

В результате активации липопероксидных реакций и гидролаз

(главным образом липаз и фосфолипаз) в клетке накапливаются
гидроперекиси липидов, свободные жирные кислоты, фосфолипиды
(например, глицерофосфолипиды, фосфатидилхолины,
фосфатидилэтаноламины, фосфатидилсерины. Эти соединения
получили название амфифильных в связи с их способностью проникать
и фиксироваться как в гидрофобной, так и в гидрофильной зоне
мембран.Накопление в клетке амфифилов в большом количестве
сопровождается массированным внедрением их в мембраны, что ведёт к
формированию обширных кластеров и микроразрывов в них.

РАССТРОЙСТВА ПРОЦЕССА РЕПАРАЦИИ МЕМБРАН

При воздействии повреждающих факторов репаративный

ресинтез альтерированных или утраченных липидных, белковых,
липопротеидных, гликопротеидных и других молекул мембран, а также
их синтез de novo существенно подавляются. Эффективность
восстановления мембран становится недостаточной. Это потенцирует
степень и масштаб повреждения мембранного аппарата клеток.

НАРУШЕНИЯ КОНФОРМАЦИИ МАКРОМОЛЕКУЛ

Изменения нормальной конформации (пространственной структуры,

формы) макромолекул белка, ЛП, гликопротеинов и других соединений

161
приводят к значительным изменениям физико-химического состояния
клеточных мембран и их рецепторов. Причинами этого являются
расстройства энергообеспечения клеток; отклонения
физико-химических параметров клетки от нормы (например, развитие
ацидоза, гипер- или гипоосмии). В результате изменяется третичная и
четвертичная структуры макромолекул, что нарушает их конформацию
и функцию, в том числе – снижает активность БАВ (ферментов,
гормонов, цитокинов и др.).

ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВ МЕМБРАН

Перерастяжение и разрыв мембран набухших клеток в связи с их

гипергидратацией – важный механизм повреждения и гибели как
органоидов, так и клетки в целом. Гипергидратация является
следствием значительного увеличения осмотического и онкотического
давления в клетках. Это, в свою очередь, обусловлено избытком в них
гидрофильных молекул органических соединений (молочной и
пировиноградной кислот, альбуминов, глюкозы и др.), а также ионов,
накопившихся в связи с расстройствами метаболизма.

ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ВОДЫ

Дисбаланс ионов и воды в клетке, как правило, развивается вслед

за или одновременно с расстройствами энергетического обеспечения и
повреждением мембран и ферментов. В результате существенно
изменяется трансмембранный перенос многих ионов. В наибольшей
мере это относится к K+, Na+, Ca2+, Mg2+, Cl–, т.е. ионам, которые
принимают участие в таких жизненно важных процессах, как
возбуждение, проведение потенциалов действия (ПД),
электромеханическое сопряжение и др.

162
 Ионный дисбаланс характеризуется изменением соотношения
отдельных ионов в цитозоле и нарушением трансмембранного
соотношения ионов как по обе стороны плазмолеммы, так и
внутриклеточных мембран.

Проявления ионного дисбаланса многообразны. Наиболее

существенны для функционирования и самого существования клеток
изменения ионного состава, определяемые разными мембранными
АТФазами и дефектами мембран.

Катионы. Вследствие нарушения работы Na+,K+-АТФазы

плазмолеммы в цитозоле клетки накопливается избыток Na+и
уменьшается содержание K +. При расстройстве Na+-Ca2+–
ионообменного механизма плазмолеммы (обмен двух Na+, входящих в
клетку, на один Ca2+, выходящий из неё), а также Ca2+-АТФаз, в
цитозоле существенно увеличивается содержание Ca2+ (рис. 5–8).

163
 Плазмолемма

140 мМ 30 мМ

140 мМ 4,5 мМ

2,0 мМ 0,1 мМ

15 мМ 0,9 мМ

140 мМ 30 мМ

Рис. 5–8. Направление градиентов и содержание отдельных

ионов (на примере кардиомиоцитов).

Анионы. Нарушения трансмембранного распределения катионов

сопровождаются изменением содержания в клетке и анионов Cl–, OH–,
HCO3– и др. (рис. 5–9).

Действие патогенных факторов

+ 2+
Выход K , Mg ,... Накопление Гипергидратация Гипогидратация
+ + 2+
из клетки Na , H , Ca , … клетки клетки
в клетке

Трансмембранный Нарушение соотношения

дисбаланс ионов отдельных ионов в клетке
и межклеточном веществе

Расстройство жизнедеятельности клетки

164
 Рис. 5–9. Дисбаланс ионов и воды в клетке при её
повреждении.

Важными последствиями ионного дисбаланса являются

изменения объёма клеток и клеточных органоидов (гипо– и
гипергидратация), а также нарушения электрогенеза в возбудимых
клеточных элементах (например, в кардиомиоцитах, нейронах,
скелетных мышечных волокнах, гладкомышечных клетках — ГМК).

Гипергидратация клеток. Основная причина

гипергидратации — повышение содержания Na+ и Ca2+, а также
отганических веществ в повреждённых клетках. Это сопровождается
увеличением в них осмотического давления и накоплением воды.
Клетки при этом набухают, объём их увеличивается, что сочетается с
растяжением и нередко микроразрывами цитолеммы и мембран
органелл.

Гипогидратация клеток. Гипогидратация клеток наблюдается,

например, при лихорадке, гипертермии, полиурии, инфБ (холере,
брюшном тифе, дизентерии). Указанные состояния ведут к потере
организмом воды, сопровождающейся выходом из клеток жидкости и
растворённых в ней белков (в том числе ферментов), а также других
органических и неорганических водорастворимых соединений.

Нарушения электрогенеза в виде изменений характеристик МП

и ПД имеют существенное значение, поскольку они нередко являются
одним из важных признаков наличия и характера повреждения клеток.
Примером могут служить изменения ЭКГ при повреждении клеток
миокарда, электроэнцефалограммы при нарушении структуры и
функций нейронов головного мозга, электромиограммы при изменениях

165
в мышечных клетках. Патогенез такого рода повреждений возбудимых
клеток приведён на рис. 5–10.

Действие патогенных факторов

Уменьшение величины Уменьшение амплитуды Изменения скорости развития и длительности

потенциала покоя потенциала действия потенциалов действия

Изменение порога Нарушения Нарушение генерации Нарушения проведения

возбудимости клетки проведения возбуждения потенциала действия потенциала действия

Расстройства жизнедеятельности клетки

Рис. 5–10. Изменения электрофизиологических свойств

возбудимой клетки при её повреждении.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Повреждения генома и/или механизмов экспрессии генов,

репликации и репарации ДНК, клеточного цикла – существенные
механизмы альтерации, имеющие фатальные последствия. Эти
повреждения играют существенную роль при малигнизации клеток и
процессах онкогенеза. На рис. 5–11 приведены основные изменения
генетической программы клеток, происходящие под влиянием
повреждающих факторов.

166
 Действие патогенных факторов

Мутации Экспрессия Нарушение Внедрение

патогенного экспрессии в геном
гена (?) “нормального” фрагмента
гена чужеродной
ДНК
Нарушения
репликации,
Расстройства
транскрипции,
клеточного
трансляции,
цикла
репарации ДНК

Расстройство жизнедеятельности клетки

Рис. 5–11. Нарушения генетической программы и/или

механизмов её реализации при повреждении клетки.

Причинами повреждения генома клетки и её гибели могут стать

прямое или опосредованное действие на генетический аппарат
патогенных агентов различного характера. Нарушения структуры
ДНК и/или её деградация часто являются пусковым звеном гибели
клетки. Наиболее значимыми причинами повреждений ДНК
являются: – разрушение фрагментов ДНК при воздействии на неё
сверхсильных патогенных агентов, чаще всего химического или
физического характера (например, высоких доз ионизирующего
излучения, алкилирующих агентов, свободных радикалов,
гидроперекисей липидов); – расщепление ДНК при значительной
активации нуклеаз (предсуществующих или синтезирующихся de
novo); – деградация ДНК активированными трансферазами, что
сопровождается разрывами межнуклеотидных связей. Указанные и
другие факторы включают различные механизмы нарушения

167
 генетической информации, механизмов её реализации или активации
программы смерти клетки.

Механизмы нарушений в геноме. К числу наиболее

существенных механизмов нарушения генетической информации
клетки относятся: – мутации, – неконтролируемая дерепрессия генов
(например, онкогенов или генов апоптоза), – подавление активности
жизненно важных генов (например, программирующих синтез
ферментов), – трансфекция (внедрение в геном чужеродной ДНК,
например ДНК вируса герпеса или опухоли); – нарушения репарации
ДНК.

Ниже приведены отдельные последствия повреждения генома,

имеющие наибольшее значение в патологии человека.

Энзимопатии (нарушения структуры и функции энзимов и

ферментативного катализа. Это фатальным образом сказывается на всех
сторонах жизнедеятельности клеток (например, многие из тысяч
моногенных заболеваний являются следствием дефекта генов,
кодирующих структуру ферментов).

Нарушения клеточного цикла (дефекты даже одного из сотен

факторов, регулирующих клеточный цикл, неизбежно приводят к
расстройству пролиферации клеток, в том числе - к бесконтрольному
размножению повреждённой клетки и формированию
малигнизированных клонов).

Активация онкогенов (этот процесс является ключевым

звеном канцерогенеза).

168
 Неконтролируемая активация апоптоза (приводящая,
например, к иммунодефицитным состояниям или гипотрофии тканей и
органов).

РАССТРОЙСТВА РЕГУЛЯЦИИ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ

ПРОЦЕССОВ

Нарушения жизнедеятельности клетки могут быть результатом

расстройств одного или нескольких уровней реализации регуляторных
механизмов. Основные из них приведены на рис. 5–12.

Действие патогенных факторов

Изменение Изменение Нарушение функции

числа чувствительности внутриклеточных
рецепторов рецепторов посредников
клетки к БАВ клетки в БАВ (”мессенджеров”)
регуляторных
воздействий

Расстройство жизнедеятельности клетки

Рис. 5–12. Механизмы нарушения регуляции клетки при её

повреждении.

Межклеточные сигналы, реализуемые с участием БАВ

информационного характера (гормоны, нейромедиаторы, цитокины,
хемокины и др.) реализуют регуляторные эффекты после
взаимодействия БАВ с клеточными рецепторами.

Причины искажения регуляторного сигнала многообразны.

Наибольшее значение имеют изменения: – чувствительности
рецепторов; – количества рецепторов; – конформации рецепторных

169
макромолекул; – липидного окружения мембранных рецепторов.
Указанные отклонения могут существенно модифицировать характер
клеточного ответа на регулирующий стимул. Так, накопление
токсичных продуктов СПОЛ при ишемии миокарда изменяет
физико-химические свойства мембран. Это сопровождается
нарушением реакций сердца на норадреналин и ацетилхолин,
воспринимающихся соответствующими рецепторами плазматической
мембраны кардиомиоцитов.

РАССТРОЙСТВА НА УРОВНЕ ВТОРЫХ ПОСРЕДНИКОВ

На уровне внутриклеточных вторых посредников

(мессенджеров) – циклических нуклеотидов: аденозинмонофосфата
(цАМФ) и гуанозинмонофосфата (цГМФ) и других, образующихся в
ответ на действие первых посредников — гормонов и нейромедиаторов,
возможны многочисленные расстройства. Примером может служить
нарушение формирования МП в кардиомиоцитах при накоплении в них
избытка цАМФ. Это является одной из возможных причин развития
сердечных аритмий.

НАРУШЕНИЯ ОТВЕТА НА СИГНАЛ

На уровне метаболических процессов, регулируемых вторыми

посредниками или другими внутриклеточными факторами, также
возможны многочисленные расстройства. Так, нарушение активации
клеточных ферментов, например в связи с дефицитом цАМФ или
цГМФ, может существенно изменить интенсивность метаболических
реакций и как следствие — привести к расстройству жизнедеятельности
клетки.

170
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИИ КЛЕТОК

Повреждение клеток характеризуется развитием разнообразных

изменений не только в поражённых клетках, но и в других
гистологических элементах, составляющих ткани, органы и их системы.

К типовым формам патологии клеток относят дистрофии,

дисплазии, некроз, патологические формы апоптоза, нарушения
отдельных субклеточных структур и компонентов.

ДИСТРОФИИ
Клеточные дистрофии – нарушения обмена веществ,
сопровождающиеся расстройством функций клеток, пластических
процессов в них, а также структурными изменениями, ведущими к
нарушению жизнедеятельности клеток.

Механизмы дистрофий разнообразны. К числу ведущих

относят: – синтез аномальных, в норме не встречающихся в клетке,
веществ (например, белково-полисахаридного комплекса – амилоида); –
избыточное превращение одних соединений в другие (например, жиров
и углеводов в белки, углеводов в жиры); – декомпозицию (фанероз):
распад субклеточных структур и/или веществ (например,
белково-липидных комплексов мембран); – инфильтрацию клеток и
межклеточного вещества органическими и неорганическими
соединениями (например, ЛПНП и Ca2+ клеток интимы артерий при
атеросклерозе).

ВИДЫ КЛЕТОЧНЫХ ДИСТРОФИЙ

Виды клеточных дистрофий приведены на рис. 5–13

171
 Дистрофии

Белковые Жировые Углеводные

(диспротеинозы) (липидозы)

Минеральные Пигментные

Рис. 5–13. Виды дистрофий в зависимости от

преимущественно нарушенного типа обмена веществ.

Основным критерием классификации клеточных дистрофий

является преимущественное нарушение метаболизма отдельных классов
веществ. Согласно этому, различают диспротеинозы (белковые
дистрофии), липидозы (жировые дистрофии), диспигментозы
(пигментные дистрофии), углеводные и минеральные дистрофии.
Отдельную группу составляют тезаурисмозы (болезни накопления).

ДИСПРОТЕИНОЗЫ

Для белковых дистрофий характерно изменение

физико-химических свойств клеточных белков и как следствие –
нарушение их ферментативной и структурной функций. Различают
зернистую, гиалиново-капельную и гидропическую дистрофии. Эти
разновидности диспротеинозов – последовательные этапы нарушений
обмена белков, приводящие к некрозу клеток.

Чаще диспротеинозы являются приобретёнными (вторичными).

Реже встречаются первичные (наследуемые и врождённые) их
варианты. Обычно эти последние — результат ферментопатий и
обусловлены нарушениями обмена аминокислот, например цистеина
(цистиноз), фенилпировиноградной кислоты (фенилкетонурия),
тирозина (тирозиноз) и некоторых других.

172
 ЛИПИДОЗЫ

К липидам относят различные по химическому составу

гидрофобные вещества (рис. 5–14).

Липиды

Простые Сложные

Нейтральные Воски: эфиры Фосфолипиды: Гликолипиды: Стероиды:

жиры: эфиры высших комплекс комплекс эфиры жирных
жирных кислот жирных кислот и жирных жирных кислот, кислот и
высших спиртов кислот, углеводов, спиртов циклических спиртов
глицерина, или сульфатов (холестерин и др.)
азотистого
основания
фосфорной к-ты

Глицерофосфолипиды Сфинголипиды
(фосфатидилхолины, (сфингомиелины
фосфатидилэтаноламины и др.) и др.)

Цереброзиды Ганглиозиды

Сульфатиды

Рис. 5–14. Виды липидов.

Для липидозов (жировых дистрофий) характерно увеличение

содержания внутриклеточных липидов, появление липидов в клетках,
где они в норме отсутствуют, а также образование липидов аномального
химического состава.

Различают липидозы первичные (наблюдаются, как правило, при

ферментопатиях: ганглиозидлипидоз, цереброзидлипидоз,
сфингомиелинлипидоз и др.) и вторичные (вызванные различными
патогенными факторами: этанолом, соединениями фосфора,
четырёххлористым углеродом, некоторыми ЛС – цитостатиками,
антибиотиками, барбитуратами и др.). Вторичные липидозы, подобно
диспротеинозам, наиболее часто выявляются в клетках миокарда,

173
печени, почек, мозга и носят соответствующие названия (жировая
дистрофия сердца, печени, почек, мозга).

УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ

Углеводные дистрофии характеризуются нарушениями обмена

полисахаридов (гликогена, мукополисахаридов) и гликопротеинов
(муцина, мукоидов).

Полисахариды. При нарушениях метаболизма полисахаридов в

клетках можно наблюдать уменьшение содержания углеводов
(например, гликогена при СД), отсутствие углеводов (агликогенозы) и
накопление избытка углеводов (например, гликогенная инфильтрация
клеток, гликогенозы).

Причинами этих дистрофий чаще всего являются

эндокринопатии (например, инсулиновая недостаточность) и
ферментопатии (отсутствие или низкая активность ферментов,
принимающих участие в синтезе и распаде углеводов).

Гликопротеины. Углеводные дистрофии, связанные с

нарушением метаболизма гликопротеинов, характеризуются, как
правило, накоплением муцинов и мукоидов, имеющих слизистую
консистенцию (в связи с этим их называют также слизистыми
дистрофиями).

Вызывают углеводные дистпофии эндокринные расстройства

(например, недостаточная продукция или низкая активность гормонов
щитовидной железы) и прямое повреждение клеток различными
патогенными факторами.

174
 ДИСПИГМЕНТОЗЫ

Клеточные пигменты (хромопротеиды) это соединения, состоящие

из белка и хромофора. Хромопротеиды разделяются на несколько
групп: –гемоглобиногенные, или железозависимые (ферритин,
гемосидерин, билирубин, гематоидин, гематин, порфирин); –
протеиногенные, или тирозиногенные (меланин, адренохром, пигменты
охроноза и энтерохромаффинных клеток); – липидогенные, или
липопротеиногенные (липофусцин, гемофусцин, цероид, липохромы).

ВИДЫ ДИСПИГМЕНТОЗОВ

Пигментные дистрофии (диспигментозы) классифицируют в

зависимости от их происхождения, механизма развития, структуры
пигмента, проявлений и распространённости (табл. 5–3).

Таблица 5–3. Виды пигментных дистрофий

По происхождению
Первичные (наследственные, врождённые)
Вторичные, приобретённые (возникающие под
действием патогенных агентов в постнатальном периоде)
По механизму развития
Обусловленные дефектами ферментов
(ферментопатиями) метаболизма пигмента
Связанные с изменением содержании и/или активности
ферментов транспорта пигментов через мембраны клетки
Вызванные повреждением мембран клеток
Обусловленные накоплением избытка пигментов в

175
 фагоцитирующих клетках
По структуре пигмента
Гемоглобиногенные, железозависимые
Протеиногенные, тирозиногенные
Липидогенные, липопротеиногенные
По проявлениям
Появление в клетке пигмента, в норме в ней
отсутствующего
Накопление избытка пигмента, образующегося в клетке
в норме
Уменьшение количества пигмента, образующегося в
клетке в норме
По распространённости
Местные (регионарные)
Общие (распространённые, системные)

Гемоглобиногенные (железозависимые) диспигментозы:

гемосидероз. гемохроматоз, гемомеланоз, порфирии, а также
накопление избытка прямого билирубина в гепатоцитах. Большинство
гемоглобиногенных пигментов относятся к продуктам катаболизма Hb.
Некоторые из них (ферритин, гемосидерин) образуются с участием
железа, всасывающегося в кишечнике. Наиболее частыми из
гемоглобиногенных диспигментозов являются: гемохроматоз и
порфирия.

176
 Протеиногенные (тирозиногенные) диспигментозы
проявляются усилением (например, при меланозе и охронозе) или
ослаблением (например, при альбинизме) пигментации тканей
локального или общего характера продуктами метаболизма тирозина.

Липидогенные диспигментозы характеризуются увеличением

количества в клетках пигментов липидного и липопротеидного
характера (липофусцинозы).

МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ

Из минеральных дистрофий наибольшее значение имеют

нарушения обмена кальция, калия, железа, цинка, меди в виде
отложения солей этих химических элементов (например, кальцинозы,
сидерозы, отложение меди при гепатоцеребральной дистрофии).

ТЕЗАУРИСМОЗЫ

Тезаурисмозы (болезни накопления) – накопление избытка

различных веществ в клетках, что сопровождается нарушением их
структуры и функции, а также – интенсивности и характера
метаболических и пластических клеточных процессов. Практически все
тезаурисмозы – результат наследственных ферментопатий,
передающихся, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. В
отдельные группы принято выделять болезни накопления лизосомные и
пероксисомные. В зависимости от типа накапливающихся веществ
тезаурисмозы подразделяют на липидные (липидозы), гликогеновые
(гликогенозы), аминокислотные, нуклеопротеиновые,
мукополисахаридные (мукополисахаридозы), муколипидные

177
(муколипидозы). Наиболее распространёнными разновидностями
тезаурисмозов являются липидные и гликогеновые.

ДИСПЛАЗИИ

ДИСПЛАЗИИ
•нарушения дифференцировки клеток,
сопровождающиеся стойкими изменениями её структуры,
метаболизма и функции, что ведет к нарушению её
жизнедеятельности

Дифференцировка клеток определяется генетической

программой. Однако, реализация этой программы в существенней мере
зависит от сложных взаимодействий ядра и цитоплазмы,
микроокружения клетки, влияния на клетку БАВ и многих других
факторов. Именно поэтому, даже при одном и том же отклонении в
геноме различных клеток, проявления дисплазий могут носить
«разноликий» характер. Важно, что клеточные дисплазии могут лежат в
основе опухолевого роста и в клинической практике рассматриваются
как предраковые состояния

Как правило, при дисплазиях клетки увеличены в размерах, имеют

неправильную, причудливую форму ("клетки-монстры"), соотношение
различных органелл в них диспропорционально. Нередко в таких
клетках обнаруживаются различные включения и признаки
дистрофических процессов. Примерами дисплазий могут быть

178
многоядерные гигантские клетки со своеобразным расположением
хроматина при болезни Реклингхаузена, мегалобласты костного мозга
при витамин B12-дефицитной анемии, серповидные эритроциты при
патологии Hb, «нейроны–монстры» при поражении коры головного
мозга (туберозный склероз).

Среди дисплазий выделяют метаплазии, характеризующиеся

замещением в органе или ткани специфических для него клеток
клетками другого типа. Например, хронические воспалительные
заболевания лёгких, дефицит витамина А, курение приводят к
появлению в однослойном мерцательном эпителии бронхов островков
многослойного плоского эпителия; при хроническом цервиците
возможно замещение цилиндрического эпителия многослойным
плоским; в условиях хронического рефлюкса кислого содержимого
желудка многослойный плоский эпителий слизистой оболочки
пищевода замещается однослойным эпителием, характерным для
тонкой кишки (Берретта пищевод); в рубцовой ткани (например,
лёгкого) возможна гетеротопная оссификация.

ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ
Развитие многоклеточного организма, формирование тканей и их
функционирование предполагают наличие баланса между
пролиферацией, дифференцировкой и гибелью клеток. Клетки
погибают как в физиологических так и патологических условиях.
Массовую гибель клеток в раннем онтогенезе называют
запрограммированной. Клетки, выполнившие свои функции, погибают
в течение всей жизни организма. Они гибнут при повреждении и

179
некрозе ткани, а также при различных заболеваниях, избирательно
поражающих отдельные типы клеток (дегенерация).

Известно два качественно различных варианта смерти клеток:

некроз и апоптоз (рис. 5–15.

Действие патогенных факторов

Некроз клетки Апоптоз клетки

Лизис некротизированной Фагоцитоз апоптозной

клетки (некролиз) клетки

РИС. 5–15. ВИДЫ ГИБЕЛИ КЛЕТОК И МЕХАНИЗМЫ ИХ

РАЗРУШЕНИЯ.

НЕКРОЗ

Некроз – смерть существенно повреждённых клеток,

сопровождающаяся необратимым прекращением их жизнедеятельности.
Некроз является завершающим этапом клеточных дистрофий или
следствием прямого действия на клетку повреждающих факторов
значительной (разрушающей) силы. Некроз клеток, как правило,
сопровождается перифокальной воспалительной реакцией.

ПАРАНЕКРОЗ И НЕКРОБИОЗ

Некрозу предшествуют паранекроз (метаболические и

структурные изменения ещё обратимы) и некробиоз. На этапе
некробиоза патогенные изменения приобретают необратимый характер
и приводят к некрозу. Основные звенья патогенеза некроза те же, что и
при повреждении клеток, но при развитии некроза они максимально
интенсифицированы и развиваются на фоне недостаточности

180
адаптивных механизмов (защиты и регенерации повреждённых
структур, компенсации нарушенных процессов в клетке).

ЛИЗИС И АУТОЛИЗ

Некротизированные клетки подвергаются деструкции (лизису)

при помощи лизосомных ферментов и свободных радикалов. Гидролиз
внутриклеточных компонентов и межклеточного вещества происходит
под влиянием ферментов лизосом альтерированных клеток.
Высвобождению лизосомных ферментов способствует развитие
внутриклеточного ацидоза.

Деструкция повреждённых компонентов клеток осуществляется

при участии активных форм кислорода и свободных радикалов. Факты
интенсификации свободнорадикальных и липопероксидных реакций
описаны при остром воспалении, механическом повреждении, на
определённых этапах развития инфаркта (частной формы некроза,
развивающегося вследствие нарушения кровоснабжения ткани),
опухолевого роста (сопровождается гибелью большого числа как
злокачественных, так и окружающих нормальных клеток) и других
патологических процессах. Эти два механизма обеспечивают
саморазрушение структур клетки (аутолиз).

Разрушение повреждённых и некротизированных клеток

происходит и при участии других клеток – фагоцитов, а также
микроорганизмов. В отличие от аутолитического распада, последний
механизм обозначают как гетеролитический.

АПОПТОЗ

181
 Апоптоз является еще одним – своеобразным вариантом гибели
отдельных клеток.

АПОПТОЗ

•форма гибели отдельных клеток,

возникающая под действием вне- или внутриклеточных
факторов,
осуществляющаяся путём активации специализированных
внутриклеточных процессов, регулируемых определёнными
генами.

Апоптоз – это общебиоогическое явление, заключающееся в

программируемой гибели клетки. В этом его принципиальное отличие
от некроза.

Другое важное отличие апоптоза от некроза состоит в том, что

программу апоптоза запускает информационный сигнал, тогда как
некроз клеток развивается под непосредственным влиянием
повреждающего агента.

В финале некроза происходит лизис клеток и освобождение их

содержимого в межклеточное пространство. В связи с этим, в зоне
некроза развивается воспаление. Апоптоз же завершается фагоцитозом
фрагментов разрушенной клетки и признаки воспаления, как правило,
отсутствуют.

182
 Некроз – всегда результат действия патогенного фактора
значительной силы. Апоптоз, в отличие от этого, наблюдается в ходе
многих физиологических процессов, а также при адаптации клетки к
факторам среды.

Апоптоз – в отличие от некроза – энергозависим. Он требует

синтеза РНК и белков.

ПРОЯВЛЕНИЯ АПОПТОЗА

При апоптозе цитоплазма клетки уплотняется, конденсируется

хроматин, ядро подвергается пикнозу с последующим кариорексисом.
Фрагментации ядра предшествует межнуклеосомная упорядоченная
деградация ядерной ДНК с образованием последовательно
уменьшающихся фрагментов длиной до 180 пар оснований. Распад ДНК
на отдельные нуклеосомные фрагменты с разрывами нуклеотидной
цепочки приводит к появлению фрагментов ДНК разной длины.

В конечной стадии апоптоза фрагментации подвергаются сами

клетки с формированием так называемых апоптозных телец –
окружённых мембраной фрагментов клеток, включающих остатки
органелл, цитолеммы, цитоплазмы, хроматина.

Клетки, вошедшие в апоптоз, и апоптозные тельца

фагоцитируются макрофагами и гранулоцитами

ПРИМЕРЫ АПОПТОЗА

Запрограммированная гибель клеток. Это естественный

процесс гибели клеток и элиминации целых их клонов в ходе
эмбрионального развития, гистогенеза и морфогенеза органов. В
данном случае речь идёт о гибели клеток, не достигших состояния

183
терминальной дифференцировки. Примером служит
запрограммированная гибель нейробластов (от 25 до 75%) на
определённых этапах развития мозга.

Дегенерация. При некоторых патологических состояниях

наблюдается избирательная гибель клеток, например, в нервной системе
при боковом амиотрофическом склерозе (болезни Шарко) и болезни
Альцхаймера. Врождённая форма бокового амиотрофического склероза
обусловлена мутацией гена Cu/Zn–супероксиддисмутазы 1. Продукт
дефектного гена не способен ингибировать ИЛ1 -конвертирующий
фермент. Образующийся при этом ИЛ1 воздействует на двигательные
нейроны и вызывает их апоптоз.

Ликвидации аутоагрессивных T-клеток. Имеет место на

определенных этапах развития тимуса, после завершеия иммунного
ответа или устранения клеток, подвергшихся воздействию
цитотоксических T-лимфоцитов.

Трансфекция. Внедрение в клетку нуклеиновой кислоты вируса

(например, при вирусном гепатите, миокардите, энцефалите, СПИДе)
нередко сопрвождается ее апоптозом.

Повреждение клетки. Воздействие на клетку агентов,

повреждающих её, но не приводящих к некрозу (например,
повышенной температуры, радиации, цитостатиков, гипоксии).
Увеличение же интенсивности этих воздействий приводит к некрозу.

Опухолевый рост. Апоптоз как правило выявляется и при

формировании опухолевого узла и при его деструкции).

МЕХАНИЗМ АПОПТОЗА

184
 В процессе реализации апоптоза условно выделяют четыре
стадии (рис. 5–16).

Инициации Программирования Реализации программы Удаление погибшей клетк

Рис. 5–16. Стадии апоптоза.

Стадия инициации

На этой стадии информационные сигналы рецептируются

клеткой. Патогенный агент либо сам является сигналом, либо
обусловливает генерацию сигнала в клетке и его проведение к
внутриклеточным регуляторным структурам и молекулам (рис. 5–17).

Агенты, инициирующие апоптоз

Трансмембранные Внутриклеточные

“Отрицательные” “Положительные” Смешанные Физико-химические Вирусы Гормоны, проникающие

Дефицит: Фактор некроза +Митоген -Аг факторы в клетку
Факторов роста опухолей +Аг -митоген
Цитокинов Молекула … Ацидоз Гепатотропные Глюкокортикоиды
Гормонов CD95L Избыток свободных Нейротропные Минералокортикоиды
... … радикалов Тиреоидные
Повышенная …
температура
…

Геном клетки

Программа апоптоза

Рис. 5–17. Апоптоз: стадия инициации.

Инициирующие апоптоз стимулы могут быть

трансмембранными или внутриклеточными. Трансмембранные
сигналы условно подразделяют на «отрицательные», «положительные»

185
и «смешанные». «Отрицательным» сигналом считается отсутствие
или прекращение воздействия на клетку биологически необходимого
фактора (например, фактора роста или цитокина, регулирующих
деление и созревание клетки; гормона, контролирующего развитие
клетки).

В норме действие названных выше групп БАВ на мембранные

рецепторы обеспечивает подавление программы гибели клеток и
нормальную их жизнедеятельность. Напротив, их отсутствие или
уменьшение эффектов «освобождает» программу апоптоза. Так, для
нормальной жизнедеятельности ряда нейронов необходимо постоянное
наличие нейротрофических факторов. Их устранение или снижение
эффектов на нервные клетки может привести к включению программы
смерти нейрона. «Положительные» непосредственно запускают
программу апоптоза. Так, связывание ФНО-α (FasL) с его мембранным
рецептором CD95 (Fas) активирует программу смерти клетки.
«Смешанные» сигналы являются комбинацией воздействий сигналов
первой и второй групп. Так, апоптозу подвергаются лимфоциты,
простимулированные митогеном, но не проконтактировавшие с
чужеродным Аг. Погибают и те лимфоциты, на которые воздействовал
Аг, но не получившие других сигналов, например, митогенного или от
HLA.

Среди внутриклеточных стимулов апоптоза наибольшее

значение имеют избыток H+, свободных радикалов липидов и других
веществ, повышенная температура, появление внутриклеточные вирусы
и гормоны, реализующие свой эффект через ядерные рецепторы
(например, глюкокортикоиды).

186
 Стадия программирования

Стадия программирования (контроля и интеграции процессов

апоптоза) представлена на рис. 5–18).

Инициаторы (“стимуляторы”) апоптоза

Прямая реализация Опосредованная реализация

Геном клетки
Адапторные белки Гранзимы Цитохром С
Экспрессия генов апоптоза: Репрессия “антиапоптозных” генов:
Bad, Bax, Rb, p53 и др. Bcl, Bcl-XL и др.

Белки-промоторы апоптоза Белки-ингибиторы апоптоза

Эффекторные каспазы
Эндонуклеазы

Реализация программы апоптоза

Рис. 5–18. Апоптоз: стадия программирования.

На этой стадии специализированные белки либо реализуют

сигнал к апоптозу путём активации исполнительной программы (её
эффекторами являются цистеиновые протеазы – каспазы и
эндонуклеазы), либо блокируют потенциально летальный сигнал.

Выделяют два (не исключающих друг друга) варианта

реализации стадии программирования: 1. Путём прямой активации
эффекторных каспаз и эндонуклеаз (минуя геном клетки) и
2. Опосредованной их активации через экспресию определенных генов.

Прямая передача сигнала осуществляется через адапторные

белки, гранзимы и цитохром С В качестве адапторного белка
выступает, например, каспаза–8. Так реализуют своё действие цитокины

187
T-лимфоцитов–киллеров в отношении чужеродных клеток, ФНО и
другие лиганды CD95. Цитохром C, выделяясь из митохондрий, вместе
с белком Apaf–1 и каспазой–9 формирует комплекс активации
(апоптосому) эффекторных каспаз. Каспаза–8 и каспаза–9 активируют
эффекторные каспазы (например, каспазу–3), которые участвуют в
протеолизе белков. Гранзимы, представляющие собой протеазы,
выделяются цитотоксическими T-лимфоцитами. Протеазы могут
проникать в клетки-мишени через цитоплазматические поры,
предварительно сформированные перфоринами. Гранзимы активируют
аспартатспецифические цистеиновые протеазы клетки-мишени,
подвергающейся апоптозу. Прямая передача сигнала наблюдается
обычно в безъядерных клетках, например, эритроцитах.

Опосредованная передача сигнала подразумевает репрессию

генов, кодирующих ингибиторы апоптоза и экспрессию генов,
кодирующих промоторы апоптоза. Белки-ингибиторы апоптоза
(например, продукты экспрессии антиапоптозных генов Bcl–2, Bcl-XL)
блокируют апоптоз (например, путём уменьшения проницаемости
мембран митохондрий, тем самым уменьшая вероятность выхода в
цитозоль одного из пусковых факторов апоптоза — цитохрома C).
Белки-промоторы апоптоза (например, белки, синтез которых
контролируется генами Bad, Bax, антионкогенами Rb или p53)
активируют эффекторные каспазы и эндонуклеазы.

Стадия реализации программы

Стадия реализации программы апоптоза (исполнительная,

эффекторная) состоит в собственно гибели клетки, осуществляемой
посредством активации протеаз и эндонуклеаз (рис. 5–19).

188
 Инициаторы апоптоза Регуляторы апоптоза

Эндонуклеазы
Эффекторные каспазы

Деструкция белков Разрушение структурных Деструкция регуляторных Фрагментация ДНК

цитоскелета белков ядра белков ядра

Разрушение клетки
Образование апоптозных телец

Фагоцитоз погибшей клетки и её фрагментов

Рис. 5–19. Апоптоз: стадия реализации программы.

Непосредственными исполнителями процесса «умертвления»

клетки являются Ca2+,Mg2+-зависимые эндонуклеазы (катализируют
распад нуклеиновых кислот) и эффекторные каспазы (подвергают
протеолитическому расщеплению различные белки, в том числе белки
цитоскелета, ядра, регуляторные белки и ферменты). В результате
разрушения белков и хроматина в процессе апоптоза клетка
подвергается деструкции. В ней формируются и от неё
отпочковываются фрагменты, содержащие остатки органелл,
цитоплазмы, хроматина и цитолеммы — апоптозные тельца.

Стадия удаления фрагментов погибших клеток

На поверхности апоптозных телец экспрессируются лиганды, с

которыми взаимодействуют рецепторы фагоцитирующих клеток.
Фагоциты обнаруживают, поглощают и разрушают апоптозные тельца.
Благодаря этому, содержимое разрушенной клетки практически не
попадает в межклеточное пространство, а при апоптозе как правило

189
отсутствует воспалительная реакция. Этот признак отличает апоптоз от
некроза, который сопровождается развитием перинекротического
воспаления.

ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КЛЕТОК

Любое повреждение клетки вызывает в ней разной степени

выраженности специфические и неспецифические изменения (рис. 5–
20).

Действие патогенных факторов

Повреждение клетки

Проявления повреждения клетки

Специфические Неспецифические

* Свойственны для: * Свойственны для:

- данной (определённой) клетки; - разных факторов, повреждающих клетки;
- данного (определённого) фактора. - различных типов повреждённых клеток.

Рис. 5–20. Проявления повреждения клетки.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ

Специфические изменения клеток при повреждении

характерны для данного патогенного фактора при действии его на
различные клетки. Так, повышение осмотического давления в клетке
сопровождается её гипергидратацией, растяжением мембран и
нарушением их целостности; разобщители окисления и
фосфорилирования (например, высшие жирные кислоты — ВЖК, Ca2+)
снижают или блокируют сопряжение этих процессов и уменьшают

190
эффективность биологического окисления; ведёт к накоплению в клетке
избытка Na+.

Действие различных повреждающих агентов на определённые

виды клеток вызывает специфические для этих клеток изменения.
Например, влияние разнообразных (химических, физических,
биологических) патогенных факторов значительной силы на мышечные
элементы сопровождается развитием контрактуры, на эритроциты — их
гемолизом и выходом Hb.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ

Неспецифическими (стереотипными, стандартными)

изменениями в клетках обозначают те, которые развиваются при
повреждении различных видов клеток самыми разными
патогенными воздействиями (например, гипоксия, ацидоз, чрезмерная
активация свободнорадикальных и перекисных реакций, денатурация
молекул белка, повышение проницаемости клеточных мембран,
дисбаланс ионов.

Выявление конкретного спектра выраженных в разной мере

специфических и неспецифических изменений в клетках органов и
тканей дает возможность судить о характере и силе действия
патогенного фактора, о степени и масштабе повреждения, а также об
эффективности (или неэффективности) применяемых для лечения
медикаментозных и немедикаментозных средств. Например, по
изменению активности в плазме крови относительно специфического
для клеток миокарда MB-изофермента КФК и содержания миоглобина в
сопоставлении с динамикой таких неспецифических показателей как
[K+] (калий выходит из повреждённых кардиомиоцитов) изменений на

191
ЭКГ, показателей сократительной функции различных регионов сердца
можно судить о степени и объёме повреждения сердца при его
инфаркте.

МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ КЛЕТОК ПРИ ИХ ПОВРЕЖДЕНИИ

Действие на клетку патогенных факторов сопровождается

активацией (или включением) различных реакций и процессов,
направленных на устранение либо уменьшение степени повреждения и
его последствий, а также обеспечивающих устойчивость клеток к
повреждению. Совокупность этих реакций обеспечивает
приспособление (адаптацию) клетки к изменившимся условиям её
жизнедеятельности.

Комплекс адаптивных реакций клеток условно подразделяют на

внутриклеточные и межклеточные (рис. 5–21).

Механизмы адаптации клетки при её повреждении

Внутриклеточные Межклеточные
* Реализуются * Реализуются
повреждёнными клетками неповреждёнными клетками

Рис. 5–21. Механизмы адаптации клетки при её

повреждении.

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ АДАПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

К внутриклеточным адаптивным механизмам относят

следующие реакции и процессы.

Компенсация нарушений энергетического обеспечения клетки;

192
 Защита и репарация мембран и ферментов клетки;
Уменьшение выраженности или устранение дисбаланса ионов и воды в
клетке;
Устранение дефектов генетической программы клетки и механизмов её
реализации;
Компенсация расстройств механизмов регуляции внутриклеточных
процессов;
Снижение функциональной активности клеток;
Регенерация;
Гипертрофия;
Гиперплазия.

КОМПЕНСАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ

Механизмы компенсации нарушений энергетического

обеспечения клетки приведены на рис. 5–22.

Нарушение энергообеспечения клетки

Активация ресинтеза Активация ресинтеза АТФ Активация механизмов транспорта Активация механизмов
АТФ в ходе гликолиза в ходе тканевого энергии АТФ к эффекторным использования энергии
дыхания в митохондриях структурам клетки АТФ

Снижение интенсивности Снижение интенсивности

функции клеток пластических процессов

Уменьшение степени/устранение нарушений энергообеспечения клетки

Рис. 5–22. Механизмы компенсации нарушений

энергетического обеспечения клетки при её повреждении.

При повреждении клетки, как правило, в большей или меньшей мере

повреждаются митохондрии и снижается ресинтез АТФ в процессе

193
тканевого дыхания. Эти изменения служат сигналом для включения
компенсационных механизмов: – увеличения продукции АТФ в системе
гликолиза; – повышения активности ферментов, принимающих участие
в процессах окисления и фосфорилирования (при слабой или умеренной
степени повреждения клеток); – активации ферментов транспорта
энергии АТФ (адениннуклеотидтрансферазы, КФК); – повышения
эффективности ферментов утилизации энергии АТФ (АТФаз); –
ограничения функциональной активности клетки; – снижения
интенсивности пластических процессов в клетке.

ЗАЩИТА МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ

Защиту мембран и ферментов клеток осуществляют указанные на

рис. 5–23 механизмы.

Повреждение мембран и ферментов клетки

Активация факторов Активация буферных Активация систем Активация процессов

АОЗ систем детоксикации микросом репарации субклеточных
структур

Снижение степени альтерации мембран и ферментов клетки

Рис. 5–23. Механизмы защиты мембран и ферментов клетки

при её повреждении.

АОЗ — факторы антиоксидантной защиты.

Ферменты антиоксидантной защиты (СОД, инактивирующая

радикалы O2–; каталаза и глутатионпероксидазы, расщепляющие
соответственно Н2О2 и липиды) уменьшают патогенные эффекты

194
свободнорадикальных и перекисных реакций; активация буферных
систем клетки ведёт к уменьшению внутриклеточного ацидоза
(следствие ацидоза — избыточная гидролитическая активность
лизосомальных ферментов); повышение активности ферментов
микросом (особенно ферментов эндоплазматической сети) усиливает
физико-химическую трансформацию патогенных агентов путём их
окисления, восстановления, деметилирования и т.д.; дерепрессия генов
имеет следствием активацию синтеза компонентов мембран (белков,
липидов, углеводов) взамен повреждённых или утраченных.

УСТРАНЕНИЕ/УМЕНЬШЕНИЕ СТЕПЕНИ ДИСБАЛАНСА ИОНОВ И

ЖИДКОСТИ

Механизмы уменьшения выраженности или устранения

дисбаланса ионов и воды в клетке приведены на рис. 5–24.

Дисбаланс ионов и воды

Активация буферных систем Снижение степени нарушения Снижение степени повреждения Активация механизмов
энергообеспечения клетки мембран и ферментов клетки трансмембранного
переноса ионов и
жидкости

Уменьшение степени (устранение) дисбаланса ионов и воды в клетке

Рис. 5–24. Механизмы уменьшения степени (устранения)

дисбаланса ионов и воды в клетке при её повреждении.

Существенное снижение степени расстройств обмена жидкости

и ионов обеспечивают: – активация процессов энергетического
обеспечения ионных насосов; – повышение активности ферментов,
принимающих участие в транспорте ионов; – изменение интенсивности
и характера метаболизма (например, усиление гликолиза

195
сопровождается высвобождением K+, содержание которого в
повреждённых клетках уменьшено в связи с повышением
проницаемости их мембран); – нормализация внутриклеточных
буферных систем (например, активация карбонатного, фосфатного,
белкового буферов способствует восстановлению оптимального
соотношения в цитозоле и трансмембранного распределения ионов K+,
Na+, Ca2+ и других, в частности, путём уменьшения в клетке [Н+]).
Доказано, что уменьшение степени дисбаланса ионов, в свою очередь,
может сопровождаться нормализацией содержания и циркуляции
внутриклеточной жидкости, объёма клеток и их органелл.

УСТРАНЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ

Механизмы устранения дефектов генетической программы

клетки и экспрессии генов представлены на рис. 5–25.

Повреждение ДНК

Устранение “разрывов” Замена повреждённого Обнаружение и устранение

молекул ДНК участка ДНК нормальным чужеродного или повреждённого
фрагмента ДНК

Нормализация процессов
транскрипции ДНК

Устранение дефектов генома и механизмов реализации его информации

Рис. 5–25. Устранение дефектов генетической программы

клетки и механизмы её реализации.

Устранение мелкомасштабных изменений в геноме

осуществляют деметилазы. Они удаляют метильные группы и лигазы,

196
устраняют разрывы в цепях ДНК, возникающие под действием
ионизирующего излучения, свободных радикалов и др. Особое значение
имеет репарация ДНК, как эксцизионная, так и рекомбинационная.
Устранение нарушений механизмов реализации генетической
программы клетки может нормализовать нуклео- и цитотомию,
транскрипцию, трансляции и др.

НОРМАЛИЗАЦИЯ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ПРОЦЕССОВ

Реакции, компенсирующие нарушения механизмов восприятия

клеткой регулирующих влияний, указаны на рис. 5–26.

Нарушение регуляции клетки

Изменение числа Изменение чувствительности Изменение активности

рецепторов клетки рецепторов клетки к БАВ внутриклеточных посредников
регуляторных воздействий

Уменьшение степени (устранение) расстройств регуляции клетки

Рис. 5–26. Механизмы компенсации расстройств регуляции

клетки при её повреждении.

Кроме того, в повреждённой клетке расстраиваются механизмы

обратной связи в метаболических путях (например, концентрация
конечных продуктов по принципу положительной или отрицательной
обратной связи изменяет активность ферментов в начале цепочки).

ОПТИМИЗАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ КЛЕТОК

197
 Важным механизмом защиты клетки является снижение
выраженности или полное прекращение выполнения клеткой её
специфических функций. Это позволяет перераспределить ресурсы и
тем самым увеличить возможности адаптации клетки для
компенсации изменений, вызванных повреждающим фактором. При
этом энергия, уходившая на выполнение специфической клеточной
функции, позволяет клетке легче скомпенсировать изменения
метаболизма, вызванные повреждающим фактором. В результате
степень и масштаб повреждения клеток при действии патогенного
фактора существенно снижаются, а после прекращения его действия
отмечается более интенсивное и полное восстановление клеточных
структур и их функции. К главным механизмам, обеспечивающим
временное понижение функции клеток, можно отнести: – уменьшение
эффекторной импульсации от нервных центров; – снижение числа
или чувствительности рецепторов на поверхности клетки; –
внутриклеточное регуляторное подавление метаболических реакций;
– репрессию активности отдельных генов.

ТИПОВЫЕ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ

ПОВРЕЖДЕНИИ КЛЕТОК

Адаптация клеток в условиях повреждения происходит не только

на метаболическом и функциональном уровнях. Длительное, повторное
или значительное повреждение ведёт к существенным структурным
перестройкам в клетке, имеющим адаптивное значение. Такая
адаптация к действию повреждающих факторов происходит путём
типовых приспособительных изменений клетки или клеточной системы
(атрофия, гипертрофия, гиперплазия, метаплазия, дисплазия).

198
Например, в условиях хронического венозного застоя в печени
кислородное голодание гепатоцитов сопровождается их атрофией.
Процессы атрофии, гипертрофии, гиперплазии, а также регенерации
рассмотрены в «Приложения» (см. «Справочник терминов» на компакт-
дтске).

БЕЛКИ ТЕПЛОВОГО ШОКА

При воздействии на клетку повреждающих факторов (изменения

температуры, гипоксия, химические факторы, инфицирование вирусом
и др.) происходит интенсификация синтеза белков теплового шока
(HSP, от Heat Shock Proteins; по-другому, белки стресса). Это может
защитить клетку от повреждений и предотвратить её гибель. Наиболее
распространены HSP с Mr 70 000 (hsp70) и 90 000 (hsp90).

Механизм действия этих белков многообразен и состоит в

регуляции сборки, свёртывания и развёртывания других белков. Таким
образом белки стресса предотвращают накопление в клетке белковых
агрегатов. Примером повышенной резистентности, обусловленной
белками теплового шока, могут служить опухолевые клетки, которые
экспрессируют повышенный уровень HSP70, что защищает их от
повреждения и гибели.

МЕЖКЛЕТОЧНЫЕ АДАПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Для межклеточных (системных) механизмов адаптации к

повреждению характерно взаимодействие клеток друг с другом. Такое
взаимодействие осуществляется несколькими путями: – обменом
метаболитами и местными БАВ (например, цитокинами или ионами; –
развитием иммунных реакций; –. изменениями лимфо- и
кровообращения или нейро-эндокринных влияний.

199
 ПРИМЕРЫ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ

При системной гипоксии уменьшение содержания кислорода

в крови может привести к повреждению клеток, прежде всего мозга.
Это рефлекторно (через раздражение хеморецепторов) стимулирует
активность дыхательного центра. В результате увеличивается объём
альвеолярной вентиляции, что ликвидирует или уменьшает
недостаток кислорода в крови и тканях.

Повреждение клеток в условиях гипогликемии может быть

уменьшено в результате адаптивной реакции: увеличения выработки
гормонов, способствующих повышению в плазме крови глюкозы
(ГПК) и транспорта её в клетки: глюкагона, адреналина,
глюкокортикоидов, соматотропного гормона (СТГ) и др.

Патогенные факторы антигенный природы активируют

иммунные механизмы защиты: система иммунобиологического надзора
с помощью фагоцитов, антител и/или T-лимфоцитов инактивирует
эндо- и экзогенные антигены, способные повредить клетки организма.

Указанные выше и другие системы в норме обеспечивают

адекватное реагирование организма в целом на различные воздействия
эндо- и экзогенного происхождения. В условиях патологии они
участвуют в реализации механизмов защиты, компенсации и
восстановления повреждённых структур и нарушенных функций клеток,
органов и тканей.

ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ КЛЕТОК К ПОВРЕЖДЕНИЮ

Мероприятия и средства активного повышения устойчивости

интактных клеток к действию патогенных факторов и стимуляции

200
адаптивных механизмов при повреждении клеток приведены на рис. 5–
27.

Виды мероприятий

По цели По природе По направленности

Лечебные Профилактические Медикаментозные Немедикаментозные Этиотропные Патогенетические

Комбинированные Саногенетические

Рис. 5–27. Мероприятия по снижению степени (устранению)

повреждения клеток.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ

ПОВРЕЖДЕНИИ КЛЕТОК

Агенты, имеющие целью защиту интактных клеток от

повреждения (профилактические) или стимуляцию адаптивных
механизмов при их альтерации (лечебные), подразделяют на
немедикаментозные, медикаментозные и комбинированные.

Немедикаментозные средства применяют главным образом с

целью профилактики повреждения клетки. Эти средства повышают
устойчивость клеток органов и тканей, а также организма в целом к
ряду патогенных агентов. Например, тренировка организма (по
определённой схеме) умеренной гипоксией, стрессорными факторами,
физическими нагрузками и охлаждением увеличивает резистентность к
значительной гипоксии, ишемии, холоду, инфекционным агентам,
ионизирующей радиации и другим агентам. В связи с этим тренировку
указанными и иными воздействиями применяют для профилактики

201
повреждений клеток при различных болезнях, а также — как один из
методов стимуляции репаративных процессов.

В основе увеличения резистентности клеток при тренировке

лежит повышение надёжности и мощности регулирующих систем,
механизмов энергетического и пластического обеспечения клеток, их
компенсаторных, восстановительных и защитных реакций, репарации
ДНК, механизмов синтеза белков, процессов формирования
субклеточных структур и других изменений, обеспечивающих
повышение резистентности клеток к повреждающим агентам.

Лекарственные средства (ЛС) применяют в основном для

активации адаптивных механизмов после воздействия патогенного
агента. Большинство ЛС применяется с целью этиотропной или
патогенетической терапии. К числу основных воздействий, имеющих
целью уменьшить силу патогенного действия на клетки и/или
блокировать механизм развития патологического процесса, относят: –
снижение степени или устранение нарушений процессов
энергетического обеспечения клеток; – защиту их мембранного
аппарата и ферментов; –коррекцию и защиту механизмов
трансмембранного переноса, внутриклеточного распределения ионов и
контроля объёма клеток; –предотвращение повреждения генетического
аппарата клетки; – коррекцию механизмов регуляции и интеграции
внутриклеточных процессов.

Комбинированные воздействия дают наибольший эффект: как

лечебный, так и профилактический.

Общие принципы терапии и профилактики повреждения клетки

202
К общим принципам терапии и профилактики относят этиотропный,
патогенетический и саногенетический принципы.

Этиотропные воздействия устраняют, прекращают,

уменьшают силу и/или длительность действия патогенных факторов на
клетки, а также устраняют условий, способствующие реализации этого
действия.

Саногенетические мероприятия имеют целью активацию

адаптивных механизмов (компенсации, защиты, восстановления и
приспособления клеток) к изменившимся условиям.

Патогенетические воздействия направлены на разрыв звеньев

механизма развития (патогенеза) патологического процесса. При
повреждении клетки они корректируют и/или стимулируют
механизмы энергоснабжения клеток, защищают их мембраны и
ферменты, механизмы трансмембранного переноса, внутриклеточного
распределения ионов и контроля объёма клеток, предотвращают
действие факторов, вызывающих изменения в генетическом аппарате
клеток, модифицируют регуляторные влияния на клетки.

Принципы, цели и примеры мероприятий по коррекции и

защите механизмов энергоснабжения клеток при их альтерации
приведены в табл. 5–4.

Таблица 5–4. Принципы коррекции и защиты механизмов

энергетического обеспечения клеток при их повреждении

Принцип Цели Примеры

ы

203
 Обеспечить транспорт O2,
субстратов метаболизма в клетки и
интенсифицировать в них ресинтез АТФ
• Увеличить Ингаляция
доставку кислорода, кислорода;
глюкозы, жирных глюкозо-инсулино-кали
кислот и других евая смесь
субстратов к клеткам.
• Облегчить и Гиалуронидаза;
стимулировать карнитин
трансмембранный
перенос O2 и
субстратов
метаболизма в клетки
и митохондрии.
Стимулироват Антигипоксанты
ь ресинтез АТФ в
процессе гликолиза и
тканевого дыхания
Уменьшит Снизить Препараты,
ь расход энергии уровень функции блокирующие эффекты
в клетках клеток симпатикоадреналовой
системы
(адреноблокаторы);
Вещества,
тормозящие активность

204
 фосфодиэстераз;
Препараты,
снижающие активность
протеинкиназ;
Антагонисты
кальция; гипотермия
Защитить (см. табл. 4–5) (см. табл. 4–5)
ферменты и
мембраны
органелл,
участвующих в
ресинтезе,
транспорте и
утилизации
энергии АТФ

ЗАЩИТА МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ КЛЕТОК

Цели воздействий и примеры лекарственных средств для

защиты мембран и ферментов клеток даны в табл. 5–5.

Таблица 5–5. Защита мембран и ферментов клеток при

повреждении

Цели Примеры
Свободнорадикальные и липопероксидные реакции
•Уменьшить образование
свободных радикалов и

205
токсичных продуктов
перекисного окисления липидов
путём:
увеличения утилизации O2 Антигипоксанты,
митохондриями и повышения Каротин(ретинол);
сопряжённости окисления и рибофлавины
фосфорилирования;
акцепции и детоксикации Антиоксиданты (СОД,
свободных радикалов токоферолы, маннитол)
разрушения и(или) инактивации Глутатионпероксидазы,
органических и неорганических глутатионтрансферазы, каталазы
перекисей
Гидролазы
• Снизить степень альтерации Антагонисты кальция
мембран и ферментов клеток Блокаторы фосфолипаз, липаз,
протеаз (делагил, никотинамид
и др.)
Мембраны лизосом
• Предотвратить выход избытка Мембраностабилизирующие
гидролаз из лизосом препараты (глюкокортикоиды,
НПВС)
Антиоксиданты

Цели, примеры мероприятий и групп лекарственных средств,

применяемых для коррекции и защиты механизмов обмена ионов и
жидкости приведены в табл. 5-6.

206
 Устранение дисбаланса ионов в клетке, как правило,
сопровождается нормализацией содержания в ней воды и не требует
специального лечения. Однако, при ряде заболеваний необходимы ЛС,
уменьшающие общее содержание жидкости в организме, и в том числе
внутриклеточной, например мочегонные средства (табл. 5–6).

Таблица 5–6. Принципы коррекции и защиты механизмов

транспорта ионов и контроля объёма клеток

Цели Примеры
Трансмембранный перенос и внутриклеточное распределение
ионов
Уменьшить Средства, регулирующие трансмембранный перенос
потерю K+ и K+ и Nа+ (например, лидокаин, мекситил,
накопления строфантин, K+-содержащие препараты и др.)
в клетках Препараты, тормозящие транспорт Ca2+ через
+ 2+
Na , Ca , мембраны (антагонисты кальция)
воды Осмотически активные и буферные растворы
(бикарбонаты, фосфаты, маннитол, гипертонический
раствор глюкозы)
Энергетическое обеспечение клеток
см. табл. 4–4 см. табл. 4–4
]Состояние мембран и ферментов клеток
см. табл. 4–5 см. табл. 4–5

Для предотвращения действия факторов, вызывающих

изменения в генетическом аппарате клеток: –проводят специальные
организационные и гигиенические мероприятия (одевают спецодежду,

207
экранизируют источники радиоактивного излучения); –применяют ЛС,
повышающие устойчивость клеток организма к действию мутагенных
факторов, главным образом ионизирующего излучения. Эти вещества
получили название радиопротекторов (радиозащитных или
противолучевых препаратов). Радиопротекторы (в зависимости от их
происхождения и механизма действия) подразделяют на биологические
и фармакологические. Биологические радиопротекторы повышают
радиорезистентность клеток организма за счёт активации
неспецифических механизмов и снижения чувствительности клеток к
мутагенным факторам. В связи с этим их применяют в основном с
профилактической целью. В качестве биологических радиопротекторов
используются витамины C, PP, гормоны, коферменты, адаптогены
(экстракты и настойки элеутерококка, женьшеня, китайского лимонника
и др.). Фармакохимические радиопротекторы оказывают защитное
действие благодаря стимуляции механизмов репарации ДНК,
торможения репликации (когда структура ДНК максимально уязвима), а
также инактивации продуктов свободнорадикальных и перекисных
реакций. К числу широко применяемых фармакохимических
радиопротекторов относятся аминотиолы (например, цистамин,
пропамин), индолилалкиламины (мексамин, серотонин), биогенные
амины (гистамин, тирамин, адреналин), полисахариды. Обнаружению и
устранению мутаций способствуют также воздействия, направленные на
защиту мембран и ферментов клеток (см. табл. 5–4), в том числе
ферментов репаративного синтеза ДНК.

Для коррекции регуляторных влияний на клетки применяют

препараты гормонов, нейромедиаторов, циклических нуклеотидов и др.
Методы и схемы их применения различны в зависимости от характера

208
повреждения и развивающегося в связи с этим патологического
процесса.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТКИ

Применение ЛС при различных болезнях и патологических

процессах может сопровождаться существенными изменениями
фармакокинетики (всасывания, распределения в органах и тканях,
метаболизма и экскреции) и фармакодинамики (эффектов и механизмов
действия). Это требует текущего контроля за характером и
выраженностью действия ЛС и при необходимости — коррекции или
изменения схем их применения.

Наиболее частые причины изменения фармакокинетики и

фармакодинамики ЛС при повреждении клеток — нарушения
превращений препаратов в процессе метаболических реакций
(биотрансформация) или в результате соединения с различными
химическими группами и молекулами (конъюгация). Например,
снижение активности ферментов микросом клеток, в частности печени,
в которой трансформируются и инактивируются многие ЛС, может
сопровождаться увеличением продолжительности или выраженности
эффекта ЛС.

Нарушение превращений ЛС в повреждённых клетках может

привести к разным последствиям. Это может быть:– образование
высокотоксичных соединений (например, фенетидина из фенацетина); –
изменение характера действия ЛС (например, метаболит
антидепрессанта ипразина — изониазид обладает
противотуберкулёзной активностью); – накопление (кумуляция)
избытка препарата в органах и тканях.

209
 Существенным фактором, влияющим на эффекты ЛС, является
изменение реактивных свойств клеток, повреждённых в результате
болезни или патологического процесса. Так, эффекты дыхательных
аналептиков (лобелина, цититона), проявляющиеся на фоне
нормального дыхания или при умеренной гипоксии углублением и
учащением дыхания, существенно снижаются по мере нарастания
степени гипоксии. Более того, применение высоких доз этих средств на
этапах, предшествующих клинической смерти, нередко вызывает
угнетение дыхательного центра.

Повторное применение ЛС в условиях повреждения клеток при

различных патологических процессах и заболеваниях может вызвать:–
повышение чувствительности к ЛС (сенсибилизация); –ускорение
привыкания к препарату (толерантность); – формирование состояний,
характеризующихся выраженным или даже непреодолимым желанием
повторного приёма данного ЛС (лекарственная зависимость); – развитие
тяжёлых состояний как результате приёма ЛС (лекарственная
непереносимость).

Некоторые ЛС оказывают действие лишь на изменённые или

повреждённые клетки (например, сердечные гликозиды наиболее
эффективны в условиях сердечной недостаточности; жаропонижающие
средства оказывают более выраженное влияние при лихорадке). Это
обусловлено тем, что действие указанных и некоторых других средств
связано в основном с подавлением звеньев патогенеза, формирующихся
при данном заболевании или патологическом процессе. Например, при
сердечной недостаточности нарушается транспорт Ca2+ в
кардиомиоциты. В этих условиях сердечные гликозиды, тормозя
активность Na+,K+-АТФазы, препятствуют выходу Ca2+ из клеток, что

210
способствует активации актомиозинового взаимодействия и, как
следствие – повышению сократительной функции миоцитов.

211
 Глава 6

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление это изначально – местный процесс. Однако в его

возникновении, развитии и исходах принимают участие практически
все ткани, органы и физиологические системы организма.

ВОСПАЛЕНИЕ
•Типовой патологический процесс.
•Возникает в ответ на действие патогенного (флогогенного)
фактора.
•Характеризуется развитием как патогенных, так и
адаптивных реакций организма.
•Направлен на локализацию, уничтожение и удаление из
организма флогогенного фактора, а также на восстановление
поврежденной ткани.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Для обозначения воспаления в какой-либо ткани или органе

используют их латинское или греческое название и добавляют
терминологический элемент «ИТ» (в сочетании с греко-латинским
названием ткани или органа – itis). Например, воспаление кожи –
дерматит, печени – гепатит, почки – нефрит, оболочек мозга –
менингит, миокарда – миокардит, стенки вены – флебит и т.д.

212
Отдельные разновидности воспаления имеют специальные названия:
воспаление лёгких – пневмония; локальное гнойное воспаление –
абсцесс; разлитое гнойное воспаление – флегмона.

ЭТИОЛОГИЯ

Воспаление – результат воздействия на организм патогенных

факторов различного генеза (причин воспаления) в определенных
условиях.

ПРИЧИНЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Виды причин воспаления в зависимости от их природы и

происхождения приведены на рис. 6–1.

Причины воспаления
По происхождению По природе

Экзогенные Инфекционные Физические Химические Биологические

Эндогенные Неинфекционные

Рис. 6–1. Причины воспаления.

ПРИРОДА ФЛОГОГЕННОГО ФАКТОРА

Природа флогогенного фактора может быть физической,

химической или биологической.

Физические факторы. Наиболее часто это: механическая

травма тканей, чрезмерно высокая или низкая температура, воздействие
электрического тока или лучистой энергии, внедрение в ткань
инородного тела и т.п.

213
 Химические факторы. Это экзо- и эндогенные органические
или неорганические кислоты и щелочи в высоких концентрациях;
избыток в тканях органических соединений: продуктов метаболизма,
экскретов, компонентов биологических жидкостей (молочной,
пировиноградной и других кислот, а также их солей; жёлчи; мочи;
мочевины; солей кальция и др.); ЛС, вводимые в ткани (в частности —
гипертонические растворы хлористого кальция, хлорида калия, натрия,
карбонатов; камфора; некоторые витамины) и др.

Биологические агенты –одна из наиболее распространённых

причин воспаления: инфекционные (вирусы, риккетсии, бактерии, а
также одно-и многоклеточные паразиты, грибы); иммуноаллергические
(комплексы Аг-АТ; антигенно- и генетически чужеродные структуры,
например, денатурированные белки или погибшие участки ткани;
инфицированные вирусом или опухолевые клетки; аутоантитела);
токсины насекомых, животных, растений.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ФЛОГОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

В зависимости от происхождения флогогенные факторы

подразделяют на экзогенные и эндогенные. В свою очередь в каждой из
этих групп выделяют инфекционные и неинфекционные агенты.

Экзогенные причины воспаления. Наиболее частыми

причинами воспаления являются биологические агенты: паразиты;
микроорганизмы (бактерии, риккетсии, вирусы); патогенные грибы;
токсины и яды растений, насекомых и животных; чужеродная плазма,
сыворотка (например, при вакцинации) или цельная кровь; компоненты
некротизированных клеток; трансплантаты аллогенных тканей или
органов.

214
 Эндогенные причины воспаления чаще всего представляют
собой биологические агенты (продукты деструкции повреждённых или
погибших тканей, например, в результате их ушиба, ожога,
отморожения или нарушения кровотока в них; активировавшаяся
условно-патогенная микрофлора; иммуноаллергические комплексы
«Аг+АТ+комплемент» и др.); эндогенные химические вещества (в
частности – продукты нормального или нарушенного метаболизма, если
они не выводятся из организма с экскретами; избыток продуктов
липопероксидных реакций). Так, при почечной недостаточности в
некоторых тканях накапливается мочевая кислота и её соли, мочевина и
другие продукты азотистого обмена, что сопровождается развитием
воспаления – возникают бронхиты, пневмонии, гастриты,
энтероколиты, дерматиты. При нарушении функции печени,
расстройстве обмена жёлчных пигментов, последние, а также другие
компоненты жёлчи, могут в избытке накапливаться в различных тканях,
приводя к развитию в них воспаления.

Выраженность воспалительного эффекта при действии

флогогенных факторов зависит не только от их природы или
происхождения, но и от интенсивности их воздействия: чем она выше,
тем, как правило, более остро протекает воспалительная реакция.

УСЛОВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛЕНИЯ.

Возможность возникновения (или невозникновения) и характер

развития воспаления определяется рядом условий, при которых
реализуется действие причинного фактора. К числу наиболее значимых

215
условий относят реактивность организма и регионарные
особенности тканей.

РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА

Реактивность организма может быть нормальной, повышенной и

сниженной.

Нормальная реактивность организма характеризуется

адекватными выраженностью, масштабом и другими особенностями
течения воспаления флогогенному фактору. В этом случае говорят о
нормергическом течении воспаления. Повышенная или качественно
изменённая реактивность организма (например, при его
сенсибилизации аллергеном) проявляется чрезмерной воспалительной
реакцией со значительным повреждением ткани или органа. Такой
характер воспаления обозначают как гиперергический. Сниженная
реактивность организма (например, у детей первых месяцев и лет
жизни; у лиц, перенесших хронические заболевания; у людей
преклонного возраста) характеризуется незначительно выраженным
воспалением. В таком случае его называют гипоергическим

РЕГИОНАРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ

Регионарные особенности тканей или органов, подвергшихся

воздействию флогогенного агента, важны для возникновения и
характера развития воспаления. Так, хроническая локальная
травматизация тканей, дистрофические процессы, нарушения
кровообращения, пониженная активность механизмов иммунной и
неиммунной резистентности облегчают реализацию действия

216
патогенного фактора и нередко усугубляют повреждение тканей в очаге
воспаления.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Возникнув под влиянием повреждающего фактора, воспаление

характеризуется развитием, как правило, более или менее
стереотипного и динамичного комплекса изменений в очаге воспаления
и в организме в целом. Вместе с тем (учитывая, что воспаление в
большинстве случаев является звеном патогенеза разных болезней)
характер и динамика воспалительных изменений при разных
заболеваниях и у различных пациентов имеют специфику.

КОМПОНЕНТЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Закономерная динамика воспаления, как типового

патологического процесса, определяется тем, что в основе его развития
находится несколько общих и взаимосвязанных компонентов.

Каждый из компонентов воспаления, в свою очередь – сложный

динамический комплекс взаимозависимых реакций, процессов и
факторов.

Как правило, по ходу воспаления, преимущественно

альтеративные изменения в очаге воспаления закономерно
сменяются преимущественно экссудативными и далее –
преимущественно пролиферативными.

В большинстве случаев, особенно при значительной площади

воспаления и/или при его хроническом течении, даже в соседних
участках очага воспаления одновременно выявляются признаки

217
различных его компонентов – и альтерации, и экссудации, и
пролиферации.

Определённая пространственная и временная мозаика этих

компонентов в очаге воспаления обусловливает, с одной стороны,
закономерный характер развития и проявлений воспаления, а с другой –
своеобразие его течения у каждого конкретного пациента.

Наиболее значимыми компонентами механизма развития

острого воспаления являются: – альтерация, – сосудистые реакции и
изменения крово- и лимфообращения, – экссудация, – эмиграция
лейкоцитов и выход других форменных элементов крови в ткань, –
фагоцитоз, – пролиферация (рис. 6–2).

Компоненты воспаления

Альтерация Сосудистые реакции, изменение Экссудация жидкости, Фагоцитоз Пролиферация

крово- и лимфообращения выход ФЭК в ткань

Рис. 6–2. Компоненты воспаления. ФЭК — форменные

элементы крови.

АЛЬТЕРАЦИЯ

Альтерация – первое и непосредственное следствие

повреждающего действия флогогенного фактора и инициальное звено
механизма развития воспаления.

Альтерация, как первичная, так и вторичная, представляют собой

сложный комплекс изменений (рис. 6–3).

218
 Изменение (от лат. аlteratio — изменение)
в очаге воспаления

Структур Метаболизма Физико-химических свойств Спектра БАВ (образование Функции

медиаторов воспаления)

Рис. 6–3. Альтерация как компонент воспаления.

ЗОНЫ ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ АЛЬТЕРАЦИЯ

В очаге воспаления выделяют зоны первичной и вторичной

альтерации. Их характеристики приведены в табл. 6–1.

Таблица 6–1 Характеристики зон первичной и вторичной

альтерации в очаге воспаления

Зона первичной Зона вторичной альтерации

альтерации
Причина
Действие флогогенного Действие флогогенного агента;
агента физико-химические, метаболические
изменения в зоне первичной
альтерации; эффекты медиаторов
Локализация
Место непосредственного Периферия места действия
действия флогогенного флогогенного агента, обширный
агента регион вокруг зоны первичной
альтерации
Механизмы формирования
Повреждение и Расстройства: нервной регуляции,

219
разрушение структур аксонного транспорта трофических и
тканей, нарушение пластических факторов, тонуса
метаболизма стенок сосудов и кровотока;
(преобладание действие медиаторов воспаления
катаболизма),
значительные
физико-химические
нарушения
Время начала формирования
Сразу после действия Через несколько секунд–минут после
флогогенного фактора воздействия флогогенного фактора
Проявления
Грубые изменения в ткани, Разной степени выраженности, как
часто необратимые правило, обратимые

ЗОНА ПЕРВИЧНОЙ АЛЬТЕРАЦИИ

Причиной формирования этой зоны является флогогенный

фактор, действующий на ткань.

Локализуется она в месте прямого контакта причины

воспаления с тканью (эта зона — эпицентр очага воспаления).

Основными механизмами повреждения тканей в зоне

первичной альтерации являются:– расстройства энергетического
обеспечения функций и пластических процессов в повреждённой
ткани; – изменение мембран и ферментов клеток, а также структур
межклеточного вещества; – нарушение трансмембранного переноса

220
и градиента ионов, соотношения их между собой, содержания
жидкости внутри и за пределами клетки и в зоне альтерации в целом; –
расстройства регуляции в очаге воспаления.

Проявляется воспаление в зоне первичной альтерации –

нарушением функций повреждённых, но ещё жизнеспособных участков
ткани вне зоны некроза; – некрозом избыточно поврежденных тканей;
–. значительными физико-химическими изменениями; – .различными
формами дистрофии.

Время начала развития вышеуказанных изменений колеблется

в широком диапазоне и определяется особенностями флогогенного
фактора, состоянием ткани или органа, подвергшегося его воздействию;
реактивностью организма. Тем не менее, первые изменения выявляются
сразу после воздействия причины воспаления на ткань.

ЗОНА ВТОРИЧНОЙ АЛЬТЕРАЦИИ

Причинами формирования зоны вторичной альтерации

являются: 1) воздействие флогогенного агента (хотя за пределами
эпицентра очага воспаления эффективность его значительно ниже); 2)
влияние факторов, вторично формирующихся в зоне первичной
альтерации в связи с образованием медиаторов воспаления, развитием
метаболических, физико-химических и дистрофических изменений.

Локализуется зона вторичной альтерации частично в месте

контакта флогогенного агента с тканью (там, где сила его воздействия
была максимальной), но в основном — вокруг области первичной
альтерации. Обычно площадь этой зоны значительно больше площади
первичной.

221
 Механизмы развития зоны вторичной альтерации
включают: 1) расстройства местной нервной регуляции (в связи с
повреждением тел нейронов, нервных стволов и/или их окончаний,
синтеза и накопления нейромедиаторов); 2) нарушение высвобождения
нейромедиаторов (норадреналина, ацетилхолина и др.) симпатической и
парасимпатической системы в очаге воспаления и стадийные изменения
чувствительности тканей к ним в этом очаге; 3) расстройства аксонного
транспорта трофических и пластических факторов (углеводов, липидов,
белков, адениннуклеотидов, нуклеиновых кислот, БАВ, ионов и других
агентов) от тел нейронов к соматическим клеткам; 4) стадийные
изменения тонуса сосудов микроциркуляторного русла и в связи с
этим — расстройства кровообращения в зоне вторичной альтерации
очага воспаления; 5) реализацию эффектов БАВ, поступающих из зоны
первичной альтерации, а также образующихсяся за пределами очага
воспаления.

В совокупности названные выше изменения обусловливают

расстройства обмена веществ, значительные физико-химические сдвиги
в зоне вторичной альтерации, развитие различных видов дистрофий и
даже — некроза.

Проявляется воспаление в зоне вторичной альтерации

характерными для нее изменениями: – структуры клеток и
межклеточного вещества тканей, обычно обратимыми (например,
признаки повреждения клеток, архитектуры ткани и др.); –
расстройствами метаболизма (выражается различными отклонениями
в обмене веществ и развитии); – умеренными отклонениями
физико-химических параметров (например, рН, осмоляльности

222
жидкости, температуры тканей, трансмембранного распределения
ионов); – обратимыми изменениями функции тканей и органов.

Время начала формирования изменений в зоне вторичной

альтерации несколько более позднее (на секунды–минуты), чем
формирование зоны первичной альтерации.

Интенсивность формирования различных зон альтерации,

выраженность изменений в них и соотношение их размеров
существенно различаются и в каждом конкретном случае зависят от
причины воспаления, структурных и функциональных особенностей
ткани или органа, в котором развивается воспаление, реактивности
организма и других условий.

Далее анализируются изменения, в основном, в очаге острого

воспаления. Механизмы, проявления и последствия этих изменений
рассмотрены в основном для зоны вторичной альтерации. Это
объясняется тем, что при большинстве форм воспаления именно эта
зона доминирует как по площади, так и по своему значению. Именно в
этой зоне формируются и реализуются процессы, обеспечивающие
локализацию, нейтрализацию, уничтожение и элиминацию
флогогенного агента, а также — ликвидацию последствий его
патогенного воздействия.

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Причина изменения структуры клеток и других

гистологических элементов в очаге воспаление в течение первых минут
после повреждения – прямое действие флогогенного агента. На более
поздних этапах, дополнительно к прямому эффекту флогогена

223
присоединяется влияние вторичных факторов: метаболических,
физико-химических, микроциркуляторных и регуляторных расстройств.

Основными механизмами морфологических изменений в

очаге воспаления являются: – нарушение энергетического обеспечения
клеток; – повреждение их мембран и ферментов; – дисбаланс ионов и
воды; – нарушения местных (клеточных и органно-тканевых)
механизмов регуляции.

Проявления изменений в тканях весьма разнообразны: от

минимальных структурных отклонений до деструкции и некроза ткани.
Структурные изменения наблюдаются как в клетках, так и в строме
тканей и органов.

Существенную роль в потенцировании повреждения

клеточных и неклеточных структур играют высвобождающиеся из
лизосом и активирующиеся в очаге воспаления гидролазы: протеазы,
липазы, фосфолипазы, эластазы, коллагеназы и другие ферменты.
Источником их являются как клетки самой повреждённой ткани, так и
находящиеся в ней лейкоциты, а при септическом воспалении – и
микроорганизмы.

Для клеток при воспалительной альтерации характерны

изменения в их цитозоле, а также – повреждение плазмолеммы и
мембран органелл ;(митохондрий, лизосом, эндоплазматической сети,
комплекса Гольджи и других). В связи с этим меняется их форма,
размеры, число, а также функции органелл и клетки в целом.

ИЗМЕНЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

224
 В очаге воспаления наблюдаются закономерные фазные
изменения метаболизма.

Причины их: действие флогогенного фактора и вторичные

расстройства в ткани, выражающиеся в перестройке местных
механизмов нервной и гуморальной регуляции, микроциркуляции, в
формировании физико-химических сдвигов.

На начальном этапе воспаления в ткани (не только зоны

первичной, но и вторичной альтерации) преобладают реакции
катаболизма, затем – при развитии артериальной гиперемии и
активации процессов пролиферации – как правило, доминируют
анаболические реакции.

Биологический «смысл» изменений метаболизма заключается

в энергетическом и пластическом обеспечении местных адаптивных
реакций в очаге воспаления, направленных на локализацию,
уничтожение и элиминацию флогогенного агента, а также на
ликвидацию патогенных последствий его воздействия.

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

В очаге воспаления метаболизм углеводов претерпевает

характерные изменения, выражающиеся в преобладании гликолиза и
развитии ацидоза.

Причины этих изменений: – действие флогогенного агента

и других факторов, активирующихся или образующихся в ходе
воспалительной реакции. Они вторично, повреждают мембраны и
ферменты митохондрий. К этим факторам относятся: – свободные
радикалы, перекисные соединения, вещества с детергентным действием

225
(ВЖК, гидроперекиси липидов), гидролазы лизосом, избыток Н+ и
других агентов; – избыток ионов Ca2+, оказывающих (наряду с жирными
кислотами) существенное разобщающее действие на процесс
окислительного фосфорилирования; – увеличение в клетках уровня
АДФ, АМФ и неорганического фосфата, что активирует ключевые
ферменты гликогенолиза и гликолиза. В связи с этим в очаге
воспаления начинает возрастать удельный вес гликолитического
ресинтеза АТФ.

Проявляется нарушение углеводного обмена в очаге воспаления

увеличением поглощения тканью кислорода при одновременном
снижении эффективности окисления глюкозы в процессе тканевого
дыхания; активацией гликогенолиза и гликолиза; уменьшением уровня
АТФ в ткани; накоплением избытка лактата и пирувата.

Последствия расстройств метаболизма углеводов.

Образующаяся в процессе гликолиза АТФ, хотя и в недостаточной мере,
но тем не менее поддерживает энергозависимые процессы в клетках,
особенно – транспорта ионов и сокращения мышц, сохранения
жизнеспособности и жизнедеятельности гистологических элементов в
очаге воспаления.

Активация гликолиза сопровождается накоплением в клетках и

во внеклеточной жидкости избытка промежуточных продуктов этого
процесса, в том числе – пировиноградной, молочной и других кислот,
что ведёт к формированию метаболического ацидоза.

На начальном этапе воспаления (когда многие митохондрии

еще сохраняют свою структуру, а их ферменты – кинетическую
активность) возобновление нормальной или близкой к ней оксигенации

226
тканей сопровождается быстрым восстановлением эффективного
тканевого дыхания, снижением интенсивности гликолиза и
нормализацией энергетического обеспечения клеточных процессов.

ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН

Обмен липидов в очаге воспаления характеризуется

доминированием липолиза над реакциями их синтеза. Причина этого –
прямое повреждение ткани флогогенным агентом, что приводит к
ферментативной и неферментативной деструкции мембранных
фосфолипидов, ЛП, гликолипидов и других липидсодержащих
соединений с высвобождением из них ВЖК, свободных липидов и
образованием кетокислот.

Основной механизмом липолиза в очаге воспаления —

интенсификация гидролиза липидов и их комплексов с другими
веществами в результате повышенного высвобождения липаз и
фосфолипаз из повреждённых клеток, а также – из лейкоцитов, в
большом количестве накапливающихся в очаге воспаления.

Помимо увеличения содержания липаз и фосфолипаз, в очаге

воспаления значительно повышается их активность. Последнее связано
с тем, что оптимум каталитической активности большинства липаз и
фосфолипаз наблюдается в кислой среде (в очаге воспаления, как
известно, быстро развивается метаболический ацидоз).

Деструкция липидов в очаге воспаления интенсифицируется в

большой мере за счёт чрезмерной активации свободнорадикального
перекисного окисления липидов. Это связано со снижением активности
антиоксидантных ферментов (глютатионпероксидаз, каталазы и др.),
увеличением содержания прооксидантных агентов (катехоламинов,

227
гистамина, серотонина; ионов железа, высвобождающихся при
разрушении миоглобина, Hb, кининов и других), а также – с
повышением уровня субстратов перекисного окисления липидов,
главным образом – полиненасыщенных ВЖК (арахидоновой,
линоленовой и других). Активация липопероксидации сопровождается
образованием и накоплением избытка неметаболизируемых соединений
(в основном – гидроперекисей липидов), обладающих выраженным
разрушающим эффектом в отношении органических соединений.

Проявляются расстройства липидного обмена активацией

липолиза, накоплением избытка его продуктов, торможением реакций
синтеза липидов, активацией перекисного окисления липидов,
накоплением их перекисей и гидроперекисей в очаге воспаления.

Последствия изменённого метаболизма липидов в очаге

воспаления приведены на рис. 6–4).

Изменения метаболизма
липидов в очаге воспаления

Накопление избытка Образование токсичных Образование продуктов

высших жирных кислот кетокислот метаболизма
арахидоновой кислоты

Разобщение окисления Дегергентное Ресинтез липидов

и фосфорилирования действие и фосфолипидов Лейкотриенов Простагландинов
на биомембраны клеток
Реализация эффектов как
Репарация мембран медиаторов воспаления
клеток

Дополнительное повреждение клеток

организма, а также флогогенного агента

Рис. 6–4. Изменения метаболизма липидов в очаге

воспаления.

228
 Как видно из рис. 6-4, активация лизосомальных, а также
мембраносвязанных липаз и фосфолипаз приводит к отщеплению от
липидов ВЖК и накоплению их избытка. Избыток ВЖК оказывает в
митохондриях клеток очага воспаления разобщающий эффект, что
снижает эффективность тканевого дыхания. Детергентное
(разрушающее) действие ВЖК на клеточные мембраны сопровождается
также образованием каналов проницаемости в мембранах и
нерегулируемым транспортом по ним ионов, молекул органических и
неорганических соединений, как в клетку, так и из неё. Это
завершается, как правило, гибелью клетки. Накопление избытка
токсичных кетокислот является результатом нарушения окисления ВЖК
в очаге воспаления. Эти кетокислоты обусловливают дополнительную
альтерацию тканей.

Указанные выше факторы повреждают не только ткани организма,

но и флогогенный фактор, если в его состав входят липиды. Вместе с
тем, ВЖК в очаге воспаления используются для синтеза фосфолипидов
мембран и ресинтеза цитоплазматических липидов. ВЖК остаются и
одним из основных энергоёмких субстратов биологического окисления.
Важно также, что в ходе метаболизма арахидоновой кислоты
образуются Пг и лейкотриены, обладающие регуляторными эффектами.

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН

Обмен белков при воспалении характеризуется преобладанием

протеолиза над процессами протеосинтеза.

Причинами доминирования реакций протеолиза являются:

–прямое патогенное действие флогогенного агента, в том числе –
протеолитическое; – массированное выделение из повреждённых

229
паренхиматозных и стромальных клеток, а также из лейкоцитов
протеолитических ферментов. Их активность значительна, так как
каталитический оптимум большинства протеаз находится в кислом
диапазоне рН (в очаге воспаления — метаболический ацидоз); –
активация свободнорадикальных и перекисных реакций,
сопровождающаяся деструкцией ЛП и высвобождением из них
белковых соединений, которые разрушаются и/или денатурируются.

Проявляется расстройство белкового обмена накоплением

продуктов деструкции и денатурации протеинов, торможением
протеосинтеза и, нередко, образованием аутоантигенов.

Последствия интенсификации протеолиза и денатурации

белков представлены на рис. 6–5).

Изменения метаболизма белков в очаге воспаления

Активация протеолиза и денатурации белков

Деструкция мембран Разрушение белков Активация иммунных Ресинтез белков

повреждённых клеток флогогенного фактора реакций клетки

Рис. 6–5. Изменения метаболизма белков в очаге воспаления.

ОБМЕН ИОНОВ И ВОДА

Для ионов характерен их трансмембранный дисбаланс,

увеличение внутриклеточного содержания Na+ и Ca2+ и внеклеточного
содержания K+ и Mg2+. Характерны гипергидратация клеток и отёк
ткани в очаге воспаления.

Главными причинами этого являются прямое повреждающее

действие флогогенного агента на мембраны клеток, нарушения

230
энергетического обеспечения селективного переноса катионов,
расстройства работы ионообменных механизмов (Н+-Ca2+, Na+-Ca2+,
H+-K+), снижение кинетической активности катион-зависимых
+ + 2+ 2+
мембранных АТФаз (Na ,K -АТФазы, Ca ,Mg -АТФазы), нарушения
физико-химического состояния и микроструктуры клеточных мембран.
Последнее проявляется фазным увеличением или снижением степени
«жёсткости», а следовательно, и проницаемости мембран для ионов;
дефектами цитоскелета (микрофиламенты, микротрубочки,
промежуточные нити, связанные со структурными элементами
клеточных мембран); образованием микроразрывов (микробрешей,
простейших транспортных каналов) в плазмолемме и мембранах
клеточных органелл.

В совокупности эти изменения сопровождаются потерей

клетками K+ , Mg2+, ряда микроэлементов и увеличением их
концентрации на внешней поверхности клеточной мембраны.
Одновременно с этим повышается внутриклеточное содержание Na+ и
Ca2+, а также воды.

Проявляется дисбаланс ионов и жидкости нарушениями

распределения ионов по обе стороны плазмолеммы. При этом обычно
наблюдается потеря клеткой K+, Mg2+, микроэлементов и накопление их
в межклеточной жидкости. В клетку же поступают ионы Na+, Ca2+ и
некоторые другие; изменениями соотношения отдельных ионов как в
клетке, так и вне ее в результате расстройства механизмов
трансмембранного переноса ионов; гипергидратацией ткани в очаге
воспаления в связи с высокой гидрофильностью накапливающихся в
нём Na+ и Ca2+, а также продуктов гидролиза органических соединений;
высвобождением дополнительного количества катионов (K+, Na+, Ca2+,

231
железа, цинка) при гидролизе солей, распаде гликогена, белков и других
органических соединений, а также — клеточных мембран; выходом
большого количества Ca2+ из повреждённых внутриклеточных депо
(например, митохондрий и цистерн эндоплазматической сети и
митохондрий).

Основными последствиями дисбаланса ионов и жидкости в

очаге воспаления являются: – значительное увеличение осмотического
давления внутри клеток, набухание их и их органелл, перерастяжение и
разрыв мембран и в конце концов – гибель клеток; – расстройства
формирования МП и ПД, стойкая деполяризация мембран возбудимых
клеток (в особенности кардиомиоцитов), сочетающаяся со снижением
их функций и болевой чувствительности в центре очага воспаления (в
зоне первичной альтерации).

Названные выше механизмы дисбаланса ионов и воды в очаге

воспаления действуют не только на клетки организма, но и на
флогогенный фактор, что может привести и к его повреждению.
Расстройства обмена веществ сопровождаются существенными и
закономерными физико-химическими сдвигами в очаге воспаления.

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Основные физико-химические изменения в очаге воспаления

приведены на рис. 6–6.

Физико-химические изменения в очаге воспаления

Ацидоз Изменение поверхностного Снижение поверхностного Изменение коллоидного

Гиперосмия заряда и электрических натяжения мембран состояния цитоплазмы
потенциалов клетки клеток
Гиперонкия

232
 Рис. 6–6. Физико-химические изменения в очаге воспаления.

АЦИДОЗ

Воспаление характеризуется увеличением [Н+] и,

соответственно, снижением рН в клетках и межклеточной жидкости –
развитием ацидоза.

Причина

Причина метаболического ацидоза – накопление в очаге

воспаления избытка недоокисленных соединений.

Механизмы накопления «кислых» метаболитов различны.

Они заключаются в образовании большого количества продуктов
изменённого метаболизма вследствие: – активации гликолиза, что
сопровождается накоплением молочной и пировиноградной кислот; –
усиления протеолиза и липолиза с образованием аминокислот, ВЖК и
кетоновых тел; – нарушения оттока от очага воспаления продуктов как
нормального, так и нарушенного обмена веществ. Последнее особенно
выражено в связи с замедлением оттока венозной крови и развитием
стаза в очаге воспаления; –«истощения» щелочных буферных систем
(бикарбонатной, фосфатной, белковой и других) клеток и межклеточной
жидкости, которые на начальном этапе воспаления нейтрализуют
избыток кислых соединений.

Последствия ацидоза

Последствия метаболического ацидоза в очаге воспаления

приведены на рис. 6–7.

233
 Ацидоз

Повышение проницаемости Увеличение проницаемости Активация ферментов Формирование

стенок сосудов отёк мембран лизосом ощущения
клеток  их набухание боли

Усиление гидролиза белковых Усиление гидролиза Изменение

мицелл гиперонкия веществ гиперосмия чувствительности
к БАВ

Изменение
эффектов БАВ

Рис. 6–7. Эффекты ацидоза в очаге воспаления.

ГИПЕРОСМИЯ

В очаге воспаления закономерно, в большей или меньшей мере,

повышается осмотическое давление.

Причинами гиперосмии являются: – повышенное

ферментативное и неферментное разрушение макромолекул (гликогена,
гликозаминогликанов, протеогликанов и других); – усиленный в
условиях ацидоза гидролиз солей и соединений, содержащих
неорганические вещества; – поступление осмотически активных
соединений из повреждённых и разрушенных клеток.

Гиперосмия обусловливает: –гипергидратацию в очаге

воспаления; – повышение проницаемости сосудистых стенок; –
стимуляцию эмиграции в зону воспаления лейкоцитов; – изменение
тонуса стенок сосудов и кровообращения ; – формирование чувства
боли.

ГИПЕРОНКИЯ

Увеличение онкотического давления в воспалённой ткани –

закономерный феномен.

234
 Причинами гиперонкии являются: – увеличение
концентрации белка в очаге воспаления в связи с усилением
ферментативного и неферментного гидролиза пептидов; – повышение
гидрофильности белковых мицелл и других коллоидов в результате
изменения их конформации при взаимодействия с ионами; – выход
белков (в основном — альбуминов) из крови в очаг воспаления в связи с
повышением проницаемости стенок микрососудов.

Основное последствие гиперонкии в очаге воспаления это

развитие отёка.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЗАРЯД И ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ КЛЕТОК

Альтерация тканей при воспалении ведёт к изменению (как

правило —снижению) их поверхностного заряда, а также – мембранных
потенциалов возбудимых клеток.

Причины нарушений заряда и потенциалов мембран клеток: –

повреждение клеточных мембран, – расстройства энергообеспечения
трансмембранного переноса ионов, – ионный баланс во внеклеточной
жидкости.

Основные последствия отклонения мембранных потенциалов

клеток в очаге воспаления: – изменения порога возбудимости клеток; –
колебание чувствительности клеток к действию БАВ (цитокинов,
гормонов, нейромедиаторов и других); – потенцирование миграции
фагоцитов за счёт электрокинеза (см. рис. 6–20); – стимуляция
кооперации клеток в связи со снижением величины отрицательного
поверхностного их заряда, нейтрализацией его или даже перезарядкой
(у повреждённых и погибших клеток внешняя поверхность цитолеммы

235
заряжена положительно в связи с избытком на ней К +, Н+ и др.
катионов).

ПОВЕРХНОСТНОЕ НАТЯЖЕНИЕ МЕМБРАН КЛЕТОК

Для очага воспаления характерно уменьшение поверхностного

натяжения клеточных мембран.

Основная причина этого – значительное увеличение

концентрации в очаге воспаления поверхностноактивных веществ
(фосфолипидов, ВЖК, K+, Ca2+ и некоторых других).

Основными последствиями уменьшения поверхностного

натяжения клеточных мембран при воспалении являются: – облегчение
подвижности лейкоцитов (уменьшение поверхностного натяжения
плазмолеммы способствует образованию псевдоподий); –

потенцирование процесса адгезии фагоцитов к объекту фагоцитоза; –

облегчение контакта фагоцитов и лимфоцитов при развитии реакций
иммунитета и аллергии.

КОЛЛОИДНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦИТОЗОЛЯ И МЕЖКЛЕТОЧНОГО ВЕЩЕСТВА

Изменения коллоидного состояния цитозоля и межклеточного

вещества выявляются уже на начальном этапе воспаления.

Причина этого – накопление избытка Н+, K+, Na+, жирных

кислот, пептидов, аминокислот, других метаболитов и БАВ (наряду с
изменением степени гидратации цитоплазмы) приводит к облегчению
переходов цитозоля: «гель – золь». В наибольшей степени такая
трансформация характерна для фагоцитов.

Основные механизмы изменения коллоидного состояния в

очаге воспаления: – колебание степени полимеризации макромолекул

236
(гликозаминогликанов, белков, протеогликанов и других); – фазовые
переходы состояния микрофиламентов интерстиция. Переход цитозоля
в состояние геля происходит при образовании из нитей F–актина
упорядоченной структуры (актиновая решётка). Такая структура
формируется при перекрестном соединении нитей актина с участием
актинсвязывающих белков и при низкой концентрации Ca2+. При
увеличении в цитозоле содержания Ca2+ процесс формирования
актиновой решётки подавляется, цитоплазма приобретает состояние
золя.

Главные последствия изменений коллоидного состояния

цитозоля и интерстиция заключается в: – изменении тканевой
проницаемости (в основном –стенок микрососудов) и – потенцировании
процесса миграции лейкоцитов к объекту фагоцитоза.

МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Образование и реализация эффектов БАВ – одно из ключевых

звеньев воспаления. БАВ обеспечивают закономерный характер
развития воспаления, формирование его общих и местных проявлений,
а также исходы воспаления. Именно поэтому БАВ нередко именуют как
«пусковые факторы», «организаторы», «внутренний двигатель», «мотор»
воспалительной реакции, «медиаторы воспаления».

МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ —
• БАВ, образующиеся при воспалении,
• обеспечивающие закономерный характер его развития и
исходов,

237
 • формирование его местных и общих признаков

Все медиаторы воспаления и их неактивные предшественники

образуются в клетках организма. Но их подразделяют на клеточные и
плазменные (рис. 6–8).

Медиаторы воспаления

Клеточные Плазменные
* Синтезируются в клетках; * Синтезируются в клетках;
* Высвобождаются в очаге * Высвобождаются в плазму
воспаления; как правило, в крови и/или межклеточную
активированном состоянии жидкость в неактивном
состоянии;
* Активируются
непосредственно в очаге
воспаления

Рис. 6–8. Виды медиаторов воспаления.

Клеточные медиаторы высвобождаются в очаге воспаления

уже в активированном состоянии непосредственно из клеток, в
которых они синтезировались и накопились.

Плазменные медиаторы образуются в клетках и выделяются в

межклеточную жидкость, лимфу и кровь, но в не активном состоянии,
а в виде предшественников. Эти вещества активируются под
действием различных промоторов преимущественно в плазме крови.
Они становятся физиологически дееспособными и поступают в ткани.

Предложено несколько классификаций групп медиаторов

воспаления. Все они содержат в качестве классифицирующих несколько
критериев. Рассматриваемые далее медиаторы воспаления
подразделены на группы и подгруппы в соответствии со сложившимся

238
на момент написания учебника представлениями. Некоторые пояснения
приводятся в тексте этого раздела, а также в статьях «Цитокины»,
«Хемокины», «Факторы», «Интерлейкины», «Интерфероны»,
«Лейкоциты», «Макрофаги», «Тромбоциты» (см. «Справочник
терминов» на компакт-диске).

КЛЕТОЧНЫЕ МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Основные группы клеточных медиаторов воспаления приведены

на рис. 6–9.

Медиаторы воспаления: клеточные

Биогенные амины: Производные жирных Нейромедиаторы:: Пептиды Нуклеотиды и нуклеозиды:

* гистамин кислот и липиды: * норадреналин и белки: * адениннуклеозиды
* серотонин * простагландины * адреналин *лейкокины * циклические нуклеотиды
* лейкотриены * ацетилхолин. * цитокины * свободные нуклеотиды
* липопероксиды Нейропептиды *ферменты
Оксид азота

Закономерная динамика процесса воспаления, формирование его местных и общих признаков

Рис. 6–9. Основные классы клеточных медиаторов

воспаления.

БИОГЕННЫЕ АМИНЫ

Из биогенных аминов наиболее значимую роль при воспалении

играют гистамин, серотонин, адреналин и норадреналин.

Гистамин. Основными источниками гистамина являются

базофилы и тучные клетки. Действие гистамина опосредуют H1- и
H2-рецепторы на клетках-мишенях. H1-рецепторы активируются
малыми дозами гистамина. Эффектами их активации являются
ощущения боли, жжения, зуда, напряжения. Н2-рецепторы

239
активируются гистамином в высокой его концентрации. Эффекты их
возбуждения заключаются в изменении синтеза Пг, потенцировании
образования циклических нуклеотидов, повышении проницаемости
стенок микрососудов и (особенно – венул), активации миграции
макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов в очаг воспаления, сокращении
ГМК. Промежуточные дозы гистамина активируют оба вида
рецепторов. Это сопровождается значительным расширением артериол
и развитием в очаге воспаления артериальной гиперемии, снижением
порога возбудимости и повышением чувствительности тканей, в том
числе –болевой.

Серотонин. Источниками серотонина являются тромбоциты,

тучные клетки, нейроны, энтероэндокринные клетки. К числу
основных эффектов серотонина в очаге воспаления относят
повышение проницаемости стенок микрососудов, активацию
сокращения ГМК венул (что способствует развитию венозной
гиперемии), формирование чувства боли, активацию процессы
тромбообразования.

Адреналин и норадреналин. Эффекты норадреналина в очаге

воспаления являются в основном результатом его действия на клетки
как нейромедиатора симпатической нервной системы (его прямые
метаболические эффекты – в отличие от адреналина – сравнительно
мало выражены).

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ

Из нейромедиаторов при развитии воспалении наиболее

важную роль играют катехоловые амины и ацетилхолин.

240
 Норадреналин и адреналин синтезируются из тирозина в
нейронах головного мозга, симпатической нервной системы, а также в
хромаффинных клетках параганглиев и мозгового вещества
надпочечников. Эффекты адреналина и норадреналина реализуются
через α- и/или β-адренорецепторы.

В очаге воспаления норадреналин выделяется из окончаний нейронов

симпатической нервной системы, а катехоламины надпочечникового
происхождения поступают с кровью.

Эффекты катехоламинов заключаются в: – активации гликолиза,

липолиза и липопероксидации; – увеличении транспорта Ca2+ в клетки;
–сокращении ГМК стенок артериол, уменьшении просвета артериол и
развитие ишемии; – регуляции эмиграции лейкоцитов из сосудов в
ткань и течения фагоцитарной реакции.

Ацетилхолин cинтезируется в нейронах из холина и

ацетилкоэнзима А при участии холинацетилтрансферазы; выделяется из
окончаний нейронов парасимпатической нервной системы и реализует
свои эффекты через холинорецепторы.

Эффекты ацитилхолина проявляются в: – снижении тонуса ГМК

артериол, расширении их просвета и развитии артериальной гиперемии;
– регуляции процессов эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления; –
стимуляции фагоцитоза; – активации пролиферации и
дифференцировки клеток.

ПЕПТИДЫ И БЕЛКИ

241
 Из нейропептидов при развитии воспалении важную роль
выполняет вещество P (см. в «Справочнике терминов» статьи
«Вещество» и «Тахикинины» на компакт-диске).

Цитокины играют ключевую роль в адаптивных реакциях

организма (в том числе иммунном, аллергическом и при воспалении),
регулируют дифференцировку, пролиферативную активность и
экспрессию фенотипа клеток-мишеней.

К цитокинам отнесены факторы роста, интерлейкины (ИЛ), факторы

некроза опухоли, колониестимулирующие факторы, интерфероны
(ИФН), хемокины и некоторые другие. Общий современный термин
для всего класса – цитокин (устаревшие наименования подклассов:
лимфокины и монокины).

Интерлейкины (ИЛ) –вещества белковой природы, синтезирующиеся

множеством клеток (в том числе моноцитами, макрофагами и
лимфоцитами). В очаге воспаления ИЛ (особенно ИЛ 1–4, 6 и 8)
регулируют взаимодействие лейкоцитов между собой и с другими
клетками.

Эффекты интерлейкинов: – регуляция хемотаксиса лейкоцитов; –

активация захвата и внутриклеточной деструкции объекта фагоцитоза; –
стимуляция синтеза Пг клетками эндотелия; – активация адгезивной
способности эндотелиоцитов; – стимуляция пролиферации и
дифференцировки различных клеток; – потенцирование
микротромбообразования; – развитие лихорадки.

Интерфероны (ИФН) – гликопротеины, вырабатываемые различными

клетками и имеющие антивирусную активность. В очаге воспаления
ИФН стимулируют фагоцитоз, активируют цитотоксическую

242
активность лейкоцитов, регулируют иммунные и аллергические
процессы.

Хемокины – низкомолекулярные секреторные пептиды, регулирующие

перемещения лейкоцитов. Значение хемокинов для иммуногенеза,
иммуномодуляции, воспаления и патогенеза исключительно весьма
велико (подробнее см. статью «Хемокины» в «Справочнике терминов»).

Лейкокины – общее название для различных БАВ, образуемых

лейкоцитами, но не относящихся к иммуноглобулинам (Ig) и
цитокинам. С функциональной точки зрения лейкокины — местные
медиаторы воспалительной реакции. К группе лейкокинов относят
белки острой фазы, катионные белки, а также фибронектин и некоторые
другие выделямые разными лейкоцитами химические вещества,
имеющие значение для патогенеза воспаления.

Белки острой фазы (см. статью «Белки острой фазы» в «Справочнике

терминов» на компакт-диске) и компонент комплемента C3 (субстрат в
реакции активации комплемента, подробнее см. статью «Комплемент» в
«Справочнике терминов» на компакт-диске) – важные факторы
патогенеза воспаления. Расщепление C3 конвертазой сопровождается
образованием большой группы белков, обладающих высокой
хемотаксической способностью и свойством стимулировать выход
гранулоцитов из костного мозга.

Катионные белки (КТ) образуются в гранулоцитах (главным образом –

в нейтрофилах) и хранятся в их гранулах. Катионные белки несут на
поверхности белковой мицеллы значительный положительный заряд
(отсюда их название – катионные белки).

243
Эффекты катионных белков многочисленны. Они обладают высокой
неспецифической бактерицидной активностью: – катионные белки
легко контактируют с отрицательно заряженной внешней мембраной
микробов. Это расстраивает трансмембранные процессы, в связи с чем
структура оболочки микроорганизмов нарушается, повышается её
проницаемость, резистентность микробов резко снижается. При
наличии в окружающей среде гидролитических белков, активных форм
кислорода, свободных радикалов микробные клетки быстро лизируется;
– КТ повышают проницаемости стенок микрососудов (катионные
белки действуют как сигнал для выброса гистамина), – стимулируют
эмиграцию лейкоцитов; – инициируют контакты нейтрофилов и
макрофагов с микробами и другими объектами фагоцитоза.

Фибронектины синтезируются многими клетками, в том числе

мононуклеарными фагоцитами, фибробластами и тучными клетками.
Фибронектины активируют процесс опсонизации объектов
фагоцитоза, обеспечивают фиксацию объекта фагоцитоза на
поверхности фагоцитов. Продукты гидролиза фибронектинов обладают
высокой хемотаксической активност

Ферменты в очаге воспаления участвуют в формировании всех

компонентов воспаления: альтерации, сосудистых реакций, экссудации,
фагоцитоза, пролиферации.

Описано два источника ферментов: эндогенный (собственные клетки

повреждённой ткани и лейкоцитов организма) и экзогенный
(микроорганизмы, грибы, паразиты, клетки трансплантата, т.е.
генетически чужеродные клеточные агенты).

244
Биологическая роль ферментов в очаге воспаления весьма значима
поскольку они регулируют: – метаболизм (киназы, дегидрогеназы,
АТФазы, ДНК-полимеразы и другие); – образование медиаторов
воспаления (кининогеназы, аминопептидазы, C3-конвертаза,
гистидиндекарбоксилаза, тирозин гидроксилаза); – текучесть и
жесткость клеточных мембран (протеазы, липазы, фосфолипазы,
лизоцим); –проницаемость стенок сосудов микроциркуляторного
русла (гиалуронидаза, эластаза, коллагеназа); – процессы разрушения
собственных (погибших и повреждённых), а также чужеродных клеток
(микробов, паразитов, опухолей, трансплантата, вируссодержащих
клеток) путём экзо- или эндоцитоза (фагоцитоза); – синтетические
процессы в клетках (РНК- и ДНК-синтетазы, лигазы,
гликогенсинтетазы, полимеразы, синтетазы холестерина и ВЖК,
аминоацилсинтетазы и другие).

ОКСИД АЗОТА

Оксид азота (эндотелием освобождаемый фактор

вазодилатации) – важный медиатор воспаления (см. статью «Фактор» в
«Справочник терминов» на компакт-диске).

ЛИПИДНЫЕ МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Липидными медиаторами воспаления называют производные

арахидоновой кислоты – простагландины, тромбоксаны и
лейкотриены, обладающие вазо- и бронхоактивными свойствами. Из
мембранных фосфолипидов образуется также фактор активации
тромбоцитов (PAF) – наиболее сильный спазмоген. К этой же группе
относят продукты перекисного окисления липидов – липопероксиды.

245
 Арахидоновая и линоленовая кислоты входят в состав
фосфолипидов клеточных мембран, откуда и освобождаются под
влиянием фосфолипаз. Дальнейшие превращения этих кислот
происходят либо по циклооксигеназному, либо по липооксигеназному
пути (рис. 6–10).

Фосфолипиды Фосфолипазы

Циклооксигеназы 1 и 2 Полиненасыщенные высшие Липооксигеназы

жирные кислоты: арахидоновая,
линоленовая и
др.
Эндопероксид H (ПгH)
22
Лейкотриены

Обеспечивают:
Простагландины
- длительное сокращение гладкомышечных
Обеспечивают регуляцию: клеток в стенке микрососудов,
- тонуса и проницаемости стенок - развитие ишемии тканей,
микрососудов, - регуляцию эмиграции лейкоцитов и фагоцитоза,
- кровотока в них, - лабилизацию мембран лизосом лейкоцитов.
- системы гемостаза,
- эмиграции лейкоцитов и фагоцитоза,
- деления и созревания клеток.

Рис. 6–10. Образование и эффекты простагландинов и

лейкотриенов.

Лейкотриены образуются по липооксигеназному пути;

эйкозаноиды (например, ПгF2 , ПгE2, ПгD2, ПгI2 [простациклин],
тромбоксан A2) – по циклооксигеназному На первом этапе из
арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназ формируется
эндопероксид H2 (ПгH2), а в результате дальнейших реакций и другие
эйкозаноиды. Циклооксигеназа 1 – фермент конститутивного синтеза,
постоянно экспрессируемый в тромбоцитах, эндотелии, желудке, почке
и других органах. Циклооксигеназа 2 – индуцибельный фермент,

246
экспрессию которого в очаге воспаления запускают провоспалительные
цитокины (например, ИЛ1)

Простагландины

Основные источники Пг в очаге воспаления: тромбоциты,

активированные лейкоциты, клетки эндотелия, тучные клетки.

Эффекты. Пг участвуют в формировании всех компонентов и многих

проявлений воспаления. Наиболее выражено их влияние на: – тонус
стенок микрососудов (артериол, прекапилляров, капилляров, венул); –
адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, лейкоцитов и
эритроцитов (поэтому важна роль Пг в регуляции кровоснабжения
тканей при воспалении, эмиграции в очаг воспаления лейкоцитов и
фагоцитоза); – образование других медиаторов воспаления; – состояние
системы гемостаза; – проницаемость стенок микроциркуляторного
русла; – развитие лихорадки.

Пг весьма мобильны: они синтезируются в течение короткого

промежутка времени, оказывают различные эффекты и быстро
инактивируются. Именно поэтому Пг способны как потенцировать, так
и подавлять воспалительную реакцию. Различный эффект разных Пг
позволил выделить Пг группы циклопентенонов (ПгF2g, ПгA1, ПгD2),
образующихся только под влиянием циклооксигеназы 2.
Циклопентеноновые Пг эффективно подавляют воспалительную
реакцию и способствуют заживлению ран. В то же время ПгE2, ПгI2 и
другие, образующиеся под влиянием и циклооксигеназы 1 и
циклооксигеназы 2, оказывают выраженный провоспалительный
эффект.

247
 Лейкотриены – продукты липооксигеназного превращения
арахидоновой кислоты в лейкоцитах, тучных клетках и в меньшей мере
в других клетках.

Эффекты лейкотриенов также имеют широкий спектр. Они

обеспечивают: – спазмогенный эффект (на ГМК стенок сосудов, а также
бронхиол и кишечника) не вызывая тахифилаксии. В связи с этим
длительность эффекта лейкотриенов весьма велика. Спазм
микрососудов, особенно артериол, в очаге воспаления приводит к
развитию ишемии; – положительнон хемотаксическое действие по
отношению к фагоцитам; –•повышение проницаемости стенок
микрососудов.

Продукты свободнорадикального перекисного окисления липидов

Повреждение тканей флогогенным агентом и факторами

последующих изменений в очаге воспаления приводит к своеобразной
цепной реакции: интенсификации свободнорадикальных и
липопероксидных процессов. Продукты этих реакций – липидные
радикалы, перекиси и гидроперекиси липидов, альдегиды, шиффовы
основания и другие – обладают выраженными патогенными свойствами.

Эффекты продуктов свободнорадикального перекисного окисления

липидов (СПОЛ): – повреждение и деструкция флогогенного агента; –
измение физико-химического состояния мембран клеток тканей и
лейкоцитов, находящихся в очаге воспаления; – модификация
активности клеточных и внеклеточных ферментов.

Умеренная и избыточная активация СПОЛ оказывает различные

эффекты.

248
Умеренное усиление СПОЛ вызывает обратимое повышение
проницаемости мембран клеток и стенок микрососудов, а также
увеличение каталитической активности ферментов. Это способствует
интенсификации метаболизма в клетках, эмиграции лейкоцитов в очаг
воспаления, повышению эффективности фагоцитоза, пролиферации и
созреванию клеток.

Чрезмерная интенсификация СПОЛ обусловливает образование в

клеточных мембранах сквозных каналов проницаемости и
микроразрывов; повреждение мембранных рецепторных структур;
подавление ферментативных реакций.

В совокупности приведенные выше изменения сопровождаются

существенной альтерацией и гибелью клеток, а также разрушением
неклеточных структур в очаге воспаления.

НУКЛЕОТИДЫ И НУКЛЕОЗИДЫ

Нуклеотиды и нуклеозиды обладают высокой биологической

активностью. Некоторые их них принимают непосредственное участие
в развитии воспалительной реакции. К числу наиболее значимых для
развития воспаления относятся АТФ, АДФ и аденозин.

АТФ обеспечивает энергетическую «поддержку» и тем самым функции

клеток и пластических процессов в них, регуляцию тонуса сосудов,
изменения агрегатного состояния крови, регуляцию местного
кровотока.

АДФ стимулирует адгезию, агрегацию и агглютинацию форменных

элементов крови. Это вызывает тромбообразование, формирование

249
сладжа, нарушение крово- и лимфотока в сосудах микроциркуляторного
русла.

Если указанные процессы протекают преимущественно в

артериолах, то развивается ишемия, если в венулах — венозная
гиперемия. Оба эти состояния чреваты развитием стаза (ишемического,
венозно-застойного, истинного).

Аденозин, высвобождающийся из клеток, оказывает

существенный сосудорасширяющий эффект, сопровождающийся
развитием артериальной гиперемии.

ПЛАЗМЕННЫЕ МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ

К плазменным медиаторам воспаления относятся кинины,

факторы системы комплемента и факторы гемостаза (рис. 6–11).

Медиаторы воспаления: плазменные

Кинины: Факторы системы Факторы системы

брадикинин, комплемента гемостаза:
каллидин прокоагулянты,
антикоагулянты,
фибринолитики

Закономерная динамика воспаления,

формирование его местных и общих признаков

Рис. 6–11. Основные классы плазменных медиаторов

воспаления.

Кинины

250
 Кинины обнаруживаются во всех тканях и жидкостях организма.
Им свойственен широкий спектр биологических эффектов. Эти
вещества образуют кининовую систему (рис. 6–12).

Прекалликреины крови, тканей Калликреины биологических жидкостей

Ингибиторы
Кининогены (крови, лимфы, тканей)
Активаторы
(фактор Хагемана, катехоламины,
избыток ионов водорода, плазмин,
трипсин, урокиназа, катепсины). Кинины:
- брадикинин,
Разрушение: - каллидин,
(кининазы крови, тканей) и другие

Рис. 6–12. Компоненты кининовой системы.

Кининогены – cубстраты, из которых образуются кинины –

синтезируются в основном в печени. В небольших количествах они
образуются также в тканях лёгких, почек, сердца, кожи и некоторых
других органов. Кининогеназы (калликреины) – протеолитические
ферменты, при участии которых образуются кинины.
Калликреиногены (прекалликреины) – предшественники
калликреинов.

Кинины. При развитии воспаления наибольшее значение

имеют брадикинин и каллидин). Каллидин – декапептид, образуется
главным образом под влиянием тканевых калликреинов. Под действием
тканевых и плазменных аминопептидаз каллидин превращается в
брадикинин. Брадикинин – нонапептид, образуется преимущественно
под влиянием плазменных калликреинов. Кининазы – ферменты,
специфически разрушающие кинины (карбоксипептидазы).

251
 В норме в плазме крови и тканях определяется небольшое
количество кининов, но при действии флогогенного фактора и
развитии последующих вторичных изменений в очаге воспаления
появляется большое количество агентов, активирующих образование
кининов: избыток Н+, катехоламины, катепсины, фактор Хагемана и
многие другие.

Кинины обеспечивают: – повышение проницаемости стенок

микрососудов (в этом отношении брадикинин в 10–15 раз активнее
гистамина); – потенцирование развития отёка и микрогеморрагий. –
расширение просвета артериол за счёт непосредственного воздействия
на ГМК. Этот эффект, в свою очередь, способствует развитию
артериальной гиперемии; – стимуляцию миграции фагоцитов в очаг
воспаления.

Факторы системы комплемента

При воспалении факторы системы комплемента играют

существенную роль в неспецифической инактивации и деструкции
флогогенного агента, повреждённых и погибших клеток тканей.

Происхождение факторов комплимента в очаге воспаления.

Большая часть факторов системы комплемента синтезируется
преимущественно клетками печени, а также костного мозга и селезёнки
и поступает в очаг воспаления с кровью. Другая часть факторов
комплемента продуцируется и выделяется местно : мононуклеарными
фагоцитами, находящимися в воспалённой ткани. Лейкоциты
продуцируют компоненты комплемента C1-C9, а также инактиватор
C3b.

252
 Наиболее важными эффектами факторов комплемента
считаются: – активация хемотаксиса; – потенцирование опсонизации
объекта фагоцитоза.; – цитолитическое действие; –бактерицидный
эффект; – регуляция образования кининов, факторов системы гемостаза,
а также активности T- и B-лимфоцитов.

Факторы системы гемостаза делят на три группы:

прокоагулянтные, антикоагулянтные и фибринолитические.

Основными причинами активации прокоагулянтных

факторов в очаге воспаления считаются повреждение флогогенным
агентом и вторичными факторами альтерации тканевых клеток, а также
повреждение эндотелия. Одновременно с этим активируются
антикоагулянтные и фибринолитические факторы.

Активация факторов системы гемостаза приводит в очаге

воспаления к образованию тромбов и расстройствам кровообращения–
ишемия, венозная гиперемия и стаз.

Медиаторы воспаления обусловливают развитие и/или

регуляцию не только процессов альтерации (включая
изменение обмена веществ, физико-химических
параметров, структуры и функции), но и сосудистых
реакций, экссудации жидкости и эмиграции клеток
крови, фагоцитоза, пролиферации и репаративных
процессов в очаге воспаления.

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

Воздействие на ткань флогогенного агента и следующие за этим

изменения крово- и лимфообращения, метаболизма,

253
физико-химических параметров и структуры вызывают существенные
функциональные нарушения. Этот признак воспаления впервые
выделил Клавдий Гален, обозначивший его как functio laesa – потеря,
нарушение функции. Проявления functio laesa представлены на рис. 6–
13).

Изменение функции органов и тканей

(лат. functio laesa)

Нарушение специфической Нарушение неспецифической

функции функции

* Местного иммунитета
* Терморегуляции
* Опорной
* Формообразующей
*...

Рис. 6–13. Изменения функций органов и тканей при

воспалении.

Расстройства как специфических, так и неспецифических

функций клеток, органов и тканей нередко приводит к расстройствам
жизнедеятельности организма в целом.

В целом, альтерация, как инициальный этап и

компонент воспалительного процесса, характеризуется
развитием закономерных изменений метаболизма,
физико-химических свойств, образованием и реализацией
эффектов БАВ, отклонением от нормы структуры и
функции тканей в очаге воспаления.

Указанные изменения, с одной стороны, обеспечивают

экстренную активацию процессов, направленных на локализацию,

254
инактивацию и деструкцию патогенного агента, а с другой – являются
основой развития других компонентов воспаления — сосудистых
реакций, экссудации жидкости, эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза,
пролиферации клеток и репарации повреждённой ткани.

СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ

Компонент воспаления «сосудистые реакции и изменения крово-

и лимфообращения» является результатом альтерации ткани. Понятие
«сосудистые реакции» подразумевает изменения тонуса стенок
сосудов, их просвета, крово- и лимфообращения в них,
проницаемости сосудистых стенок для клеток и жидкой части крови
(рис. 6–14, см. также рис. 22–45 и рис. 22–54).

Изменение

Тонуса стенок сосудов Просвета сосудов Крово- и лимфообращения Повышение проницаемости

стенок сосудов
Стадии:
*Ишемии,
*Артериальной гиперемии,
*Венозной гиперемии,
маятникообразного
движения крови,
*Стаза

Рис. 6–14. Сосудистые реакции, изменение крово- и

лимфообращения как компонент воспаления.

При воспалении на разных стадиях сосудистых реакций

происходят следующие важные и последовательные процессы: 1)
Повышение тонуса стенок артериол и прекапилляров,
сопровождающееся уменьшением их просвета и развитием ишемии. 2)
Снижение тонуса стенок артериол, сочетающееся с увеличением их
просвета, развитием артериальной гиперемии, усилением

255
лимфообразования и лимфооттока. 3) Уменьшение просвета венул и
лимфатических сосудов, нарушение оттока крови и лимфы по ним с
развитием венозной гиперемии и застоя лимфы. 4)
Дискоординированное изменение тонуса стенок артериол, венул, пре- и
посткапилляров, лимфатических сосудов, сочетающееся с увеличением
адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, её
сгущением и развитием стаза.

Закономерный характер течения воспаления в значительной мере

определяется именно стереотипной сменой тонуса стенок и просвета
микрососудов, а также крово- и лимфотока в них.

Сосудистые реакции подразделяют на последовательно

развивающиеся в данном участке воспаления стадии ишемии, венозной
гиперемии, артериальной гиперемии и стаза. Эти стадии,
наблюдающиеся при них изменения и их последствия рассмотрены в
разделе «Нарушения регионарного кровотока» главы 23
«Патофизиология сердечно-сосудистой системы».

ИШЕМИЯ

При воздействии на ткань флогогенного агента развивается

кратковременное (несколько секунд) повышение тонуса ГМК стенок
артериол и прекапилляров, т.е. локальная вазоконстрикция. Эта первая
стадия сосудистых реакций в виде местной вазоконстрикции приводит к
нарушению кровотока — ишемии.

Причина вазоконстрикции — высвобождение под влиянием

альтерирующего фактора БАВ с сосудосуживающим эффектом:
катехоламинов, тромбоксана А2, Пг. Преходящий характер
вазоконстрикции и ишемии объясняется быстрой инактивацией

256
катехоламинов ферментами (главным образом, моноаминоксидазой),
разрушением Пг в реакциях окисления.

Значение ишемии состоит в локализации повреждающего

влияния флогогенного агента и в препятствии его распространению за
пределы очага непосредственного контакта с тканью. Проницаемость
стенок микрососудов на этом этапе сосудистых реакций ещё не
увеличена.

Ишемия рассмотрена в разделе «Нарушения регионарного

кровотока» главы 23 «Патофизиология сердечно-сосудистой системы», в
том числе на рисунках 23–49, 22–50 и 23–51 и в сопровождающем их
тексте.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

Стадия сосудистых реакций в виде расширения просвета

артериол и прекапилляров приводит к артериальной гиперемии –
увеличению притока артериальной крови и кровенаполнения ткани.

Из механизмов, приводящих к развитию артериальной

гиперемии, ведущее значение имеют нейрогенный, гуморальный и
миопаралитический.

Нейрогенный механизм (холинергический по своему существу)

развития артериальной гиперемии характеризуется увеличением
высвобождения парасимпатическими нервными окончаниями
ацетилхолина и/или повышением чувствительности холинорецепторов
к ацетилхолину. Это, как правило, наблюдается в условиях избытка
внеклеточного содержания K+ и H+ (что характерно для очага
воспаления).

257
Гуморальный компонент механизма развития артериальной
гиперемии заключается в местном увеличении образования медиаторов
с сосудорасширяющим действием: кининов, ПгЕ, ПгI, аденозина,
оксида азота, гистамина.

Миопаралитический механизм заключается в уменьшении базального

тонуса артериол. Пролонгированный характер артериальной гиперемии,
нередко наблюдающийся при воспалении, обусловлен избыточным
синтезом указанных веществ, повышением чувствительности тканей в
очаге воспаления к ним, замедленной инактивацией БАВ при
воспалении, снижением базального тонуса артериол (так называемый
миопаралитический эффект).

ЗНАЧЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ

При артериальной гиперемии к тканям увеличивается приток

кислорода, субстратов метаболизма и – в связи с этим – возрастает
фильтрационное давление в прекапиллярах. Последнее в регионе
артериальной гиперемии ведёт к некоторому повышению объёма
межклеточной жидкости с низким содержанием белка (транссудата).
Одновременно происходят активация обмена веществ и синтеза новых
клеточных и неклеточных структур взамен повреждённых или
погибших.

В то же время чрезмерная и/или затянувшаяся артериальная

гиперемия может создать условия для оттока из очага воспаления по
венулам токсичных соединений, микроорганизмов, БАВ и попаданию
их в общий кровоток. Длительное расширение артериол и
прекапилляров может сочетаться также с постепенно нарастающим
повышением проницаемости стенок микрососудов под влиянием

258
медиаторов воспаления, образующихся в очаге воспаления. Жидкость и
содержащиеся в ней белки из просвета микрососудов выходят во
внесосудистое пространство – начинает образовываться экссудат.

Последствия артериальной гиперемии приведены также на рис.

23–47 и в сопровождающем его тексте. Сам процесс артериальной
гиперемии рассмотрен в разделе «Нарушения регионарного кровотока»
главы 23 «Патофизиология сердечно-сосудистой системы», в том числе
на рис. 23–46.

ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

Одновременно с вышеуказанными изменениями, как правило,

появляются признаки венозной гиперемии в виде увеличения просвета
посткапилляров и венул и замедления в них тока крови.

ПРЕДСТАЗ

Через некоторое время появляются периодические

маятникообразные движения крови «вперёд – назад». Это является
признаком перехода венозной гиперемии в состояние, предшествующее
стазу (предстаз). Причина маятникообразного движения крови: в очаге
воспаления возникает механическое препятствие оттоку крови по
посткапиллярам, венулам и венам. Препятствие создают возникающие
при замедлении тока крови и гемоконцентрации агрегаты форменных
элементов крови в просвете сосуда и пристеночные микротромбы.
Таким образом во время систолы кровь движется от артериол к венулам,
а во время диастолы – от венул к артериолам.

Основными причинами венозной гиперемии и предстаза

являются: – сдавление венул экссудатом; – сужение просвета венул

259
микротромбами, агрегатами форменных элементов крови, набухшими
клетками эндотелия; – снижение тонуса стенок венул в результате
уменьшения возбудимости их нервно-мышечных элементов, а также —
повреждения их волокнистых структур и межклеточного вещества под
действием флогогенного фактора, избытка медиаторов воспаления, в
том числе ферментов (эластаз, коллагеназ, других гидролаз); – сгущение
крови, повышение её вязкости и понижение, в связи с этим, текучести,
что определяется повышенным выходом плазмы крови в ткань при
экссудации; – скопление большого количества лейкоцитов у стенок
посткапилляров и венул (феномен краевого стояния лейкоцитов).

Механизмы и значение венозной гиперемии обсуждаются в

разделе «Нарушения регионарного кровотока» главы 23
«Патофизиология сердечно-сосудистой системы.

СТАЗ

Стаз характеризуется дискоординированным изменением тонуса

стенок микрососудов и, как следствие – прекращением тока крови и
лимфы в очаге воспаления. Длительный стаз ведёт к развитию
дистрофических изменений в ткани и гибели отдельных её участков.
Патогенез и последствия стаза обсуждается также в разделе
«Нарушения регионарного кровотока» главы 23 «Патофизиология
сердечно-сосудистой системы».

ЗНАЧЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ И

СТАЗА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ

Значение венозной гиперемии и стаза в очаге воспаления состоит

в изоляции очага повреждения (благодаря препятствию оттоку крови и

260
лимфы из него и, тем самым, содержащихся в них микробов, токсинов,
продуктов метаболизма, ионов, БАВ и других агентов, способных
повредить другие ткани и органы организма).

При венозной гиперемии и стазе происходят дальнейшие

расстройства специфической и неспецифической функций тканей,
дистрофические и структурные изменения в них вплоть до некроза.

Повышение проницаемости стенок микрососудов способствует

образованию экссудата.

ЭКССУДАЦИЯ ПЛАЗМЫ И ВЫХОД ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ

Артериальная и венозная гиперемия, стаз и повышение

проницаемости стенок микрососудов в очаге воспаления
сопровождаются выходом плазмы, а также форменных элементов крови
из микрососудов в ткани и/или полости тела с образованием экссудата
(рис. 6–15).

Экссудация плазмы и выход форменных элементов крови

из микрососудов как компонент воспаления

Выход плазмы крови Эмиграция лейкоцитов Выход тромбоцитов Выход эритроцитов

Экссудат

Рис. 6–15. Формирование экссудата в очаге воспаления.

ЭКССУДАЦИЯ

261
 Процесс экссудации начинается вскоре после действия
повреждающего фактора на ткань и продолжается до начала
репаративных реакций в очаге воспаления.

ЭКССУДАТ

• жидкость, выходящая из микрососудов,

содержащая большое количество белка
и, как правило, форменные элементы крови.
Накапливается в тканях и/или полостях тела при
воспалении.

ПРИЧИНЫ ЭКССУДАЦИИ

Основная причина экссудации – увеличение проницаемости

стенок микрососудов под влиянием факторов, повреждающих их стенку
и представленных на рис. 6–16 (см. также рис. 23–54 и
сопровождающий рисунок текст).

Причины повышения проницаемости стенок микрососудов при остром воспалении

Неферментный Разрушение Активация Истончение Сокращение Изменение Деструкция

гидролиз базальной трансцитоза стенок актомиозина цитоскелета эндотелия
базальной мембраны микрососудов в эндотелии эндотелия
мембраны гидролазами

Образование щелей между

эндотелиоцитами

Рис. 6–16. Причины повышения проницаемости стенок

микрососудов при остром воспалении.

262
 К процессам, повреждающим стенку сосуда в очаге
воспаления, относят следующие: – усиление неферментного гидролиза
компонентов базальной мембраны микрососудов в условиях ацидоза; –
повреждение клеток эндотелия и базальной мембраны стенок
микрососудов факторами лейкоцитов (гидролитическими ферментами
лизосом, активными формами кислорода, пероксинитритом), а также
внеклеточными агентами очага воспаления (гидроперекисями липидов,
токсинами микробов, токсичными метаболитами повреждённых и/или
погибших клеток, мембраноатакующим комплексом системы
комплемента); –перерастяжение и — в связи с этим — истончение
стенки сосудов (особенно — венул) вследствие их полнокровия; –
сокращение актиновых нитей и их разрушение, а также разрушение
других элементов цитоскелета эндотелиоцитов с их округлением и
появлением между ними промежутков, в норме отсутствующих; –
активация механизма трансэндотелиального переноса жидкости
(«трансцитоза») из просвета микрососуда в интерстиций, что
осуществляется путём пиноцитоза с последующим экзоцитозом
пиноцитозных пузырьков.

Имеется группа факторов, потенцирующих образование

экссудата. Это: – увеличение перфузионного давления (усиливает
фильтрацию жидкости через сосудистую стенку); – возрастание
площади экссудации (в результате растяжения стенок микрососудов); –
повышение проницаемости базальной мембраны сосудов (под влиянием
медиаторов воспаления); – увеличение осмотического и онкотического
давления в очаге воспаления; – усиление трансцитоза; – снижение
эффективности резорбции жидкости в посткапиллярном отделе сосудов
микроциркуляторного русла.

263
 ВИДЫ ЭКССУДАТА

Выделяют три основных типа экссудата: серозный,

фибринозный и гнойный. В зависимости от наличия клеток, их типа,
химического состава в экссудате различают также геморрагический и
гнилостный его разновидности.

Серозный экссудат состоит из полупрозрачной жидкости,

богатой белком (до 2–3%), и немногочисленных клеток, в том числе
форменных элементов крови.

Фибринозный экссудат содержит большое количество

фибриногена и фибрина.

Гнойный экссудат представляет собой мутную густую

жидкость, содержащую до 6–8% белка и большое количество
различных форм лейкоцитов, микроорганизмов, погибших клеток
повреждённой ткани.

Геморрагический экссудат содержит большое количество

белка и эритроцитов, а также другие форменные элементы крови.

Гнилостный экссудат. Любой вид экссудата может

приобрести гнилостный (ихорозный) характер при попадании в очаг
воспаления гнилостной микрофлоры (анаэробы).

Смешанные формы экссудата могут быть самыми

разнообразными (например, серозно-фибринозный,
гнойно-фибринозный, гнойно-геморрагический и др.).

Клеточный и химический состав экссудата имеет определённое

диагностическое значение и зависит от причины воспаления, ткани, в

264
котором развивается воспаление, реактивности организма и ряда других
факторов.

ЗНАЧЕНИЕ ЭКССУДАЦИИ

В очаге воспаления значение процесса экссудации и самого

экссудата имеет двоякое биологическое значение: адаптивное и
патогенное (рис. 6–17).

Значение процесса экссудации в очаге воспаления

Адаптивное Патогенное

Транспорт медиаторов воспаления Сдавление, смещение

органов и тканей экссудатом
Доставка иммуноглобулинов

Удаление из крови Возможность излияния экссудата в

метаболитов и токсинов полости тела и сосуды

Задержка и/или фиксация в очаге

воспаления флогогена и продуктов Формирование абсцессов,
его действия на ткань развитие флегмоны

Рис. 6–17. Значение процесса экссудации в очаге воспаления.

Адаптивное значение экссудации и экссудата заключается в:

–транспорте с жидкой частью крови в ткань плазменных медиаторов
воспаления: кининов, факторов комплемента и факторов системы
гемостаза; – доставке в очаг воспаления Ig, а также других агентов,
способствующих альтерации или уничтожению микроорганизмов,
повреждённых клеток и неклеточных структур тканей; – удалении из
крови в ткань продуктов нарушенного метаболизма и токсинов.
Благодаря экссудации, в очаг воспаления из циркулирующей крови
выводятся токсические вещества. В этом заключается своеобразная

265
«дренажная» роль экссудации; –задержке и/или «фиксации» в очаге
воспаления флогогенного фактора и вторичных патогенных продуктов
его воздействия на ткань. В данном случае экссудат является своего
рода «могильником» для причинного фактора воспаления.

Патогенное значение экссудации и экссудата определяется: –

сдавлением экссудатом органов и тканей, а также смещением их от
физиологического положения; – излиянием экссудата (в том числе
гнойного и/или содержащего патогенные микробы, в полости тела или в
сосуды при «расплавлении» их стенок); – формированием абсцесса или
развитие флегмоны.

Изменения, характерные для альтерации, а также развитие

сосудистых реакций приводит к эмиграции лейкоцитов и других
форменных элементов крови за пределы микрососудов в
интерстициальное пространство. При этом особое значение в развитии
воспалительной реакции имеет эмиграция лейкоцитов.

ЭМИГРАЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ

Спустя 1–2 часа после воздействия на ткань флогогенного

фактора в очаге острого воспаления обнаруживается большое число
вышедших (эмигрировавших) из просвета микрососудов нейтрофилов и
других гранулоцитов, а позднее – через 15–20 и более часов —
моноцитов, а затем и лимфоцитов. Эмиграция лейкоцитов –
активный процесс их выхода из просвета микрососудов в
межклеточное пространство.

Хронологическая упорядоченность эмиграции разных видов

лейкоцитов в очаг острого воспаления обусловлена стадийностью
образования и экспрессии на их поверхности молекул адгезии, а также

266
стадийностью появления факторов хемотаксиса. К этим последним
относят факторы комплемента C5а, фактор 4 тромбоцитов, метаболиты
арахидоновой кислоты, лимфокины и другие (подробнее см. в
«Справочник терминов» в статье «Нейтрофил»).

Процесс эмиграции последовательно проходит стадии краевого

стояния лейкоцитов, их адгезии к эндотелию и проникновения через
сосудистую стенку, а также направленного движения лейкоцитов в
очаге воспаления (в том числе хемокинез).

КРАЕВОЕ СТОЯНИЕ

На стадии краевого стояния (маргинации) выделено четыре

последовательных этапа (рис. 6–18).

1 2 3 4
Этапы Выход лейкоцитов Медленное движение Активация лейкоцитов, Обратимая (“мягкая”)
из осевого цилиндра лейкоцитов выделение ими БАВ, адгезия лейкоцитов
потока крови по поверхности клеток включая селектины к стенке
эндотелия (англ. rolling) микрососудов

Высокая концентрация Медиаторы воспаления. Медиаторы воспаления Медиаторы воспаления

Стимулирующие хемотаксинов в очаге Селектины эндотелия Селектины эндотелия Селектины
факторы воспаления . и тромбоцитов и тромбоцитов Хемотаксины
Замедление тока
крови

Рис. 6–18. Этапы стадии краевого стояния лейкоцитов и

факторы, стимулирующие краевое стояние.

АДГЕЗИЯ И ВЫХОД ЛЕЙКОЦИТОВ

Этапы устойчивой («плотной») адгезии (1) и прохождения

лейкоцитов через стенку микрососуда (2) представлены на рис. 6–19.

267
 1 2
Этапы Устойчивая (“плотная”) адгезия Прохождение лейкоцитов через
лейкоцитов к эндотелию стенку микрососуда (“экстравазация”)

* Медиаторы воспаления, * Медиаторы воспаления

Стимулирующие интегрины (например, LFA-1, * Взаимодействие интегринов и
факторы MAC-1, VLA-4) молекул адгезии:
* Молекулы адгезии LFA-1/ICAM-1
(например, ICAM-1, VCAM-1) MAC-1/ICAM-1
VLA-4/VCAM-1 или PECAM
* Коллагеназа
* Эластаза

Рис. 6–19. Этапы стадии устойчивой адгезии и прохождения

лейкоцитов через стенку микрососуда; факторы, стимулирующие
адгезию.

Плотная адгезия лейкоцитов. Причина плотной адгезии лейкоцитов к

эндотелию – экспрессия на поверхности лейкоцитов молекул LFA1,
MAC1, VLA4, других интегринов и их взаимодействие с компонентами
межклеточного матрикса, комплемента и разными молекулами адгезии
(например, комплекс LFA1/ICAM1 обеспечивает плотную адгезию
лейкоцита к эндотелию и создаёт условия для его последующей
миграции через стенку микрососуда).

Прохождение лейкоцитов через стенку микрососуда. Существенные

препятствия на пути лейкоцитов создают пласт клеток эндотелия,
межклеточный матрикс стенки сосудов и особенно – базальная
мембрана эндотелия. При прохождении лейкоцитов между клетками
эндотелия происходит взаимодействие молекул LFA1, MAC1, VLA4 и
других интегринов с молекулами адгезии ICAM, VCAM, CD31.
Прохождение лейкоцитов через базальную мембрану микрососудов
существенно облегчается в результате высвобождения лейкоцитами
гидролитических ферментов (например, коллагеназ и эластаз). Это

268
обеспечивает гидролиз волокон и основного вещества базальной
мембраны

Доказано, что различные типы лейкоцитов (нейтрофилы,

моноциты, эозинофилы, лимфоциты) используют в ходе экстравазации
разный спектр молекул адгезии.

Время прохождения лейкоцитов через стенки микрососудов в очаге

воспаления с момента «мягкой» адгезии лейкоцита и клетки эндотелия
составляет около 3–6 мин.

При значительном повышении проницаемости стенок сосудов в ткань

очага воспаления пассивно выходят эритроциты и тромбоциты, что
часто наблюдается при развитии инфБ со значительной интоксикацией
организма (при сибирской язве, чуме), при поражении тканей
проникающими лучами.

НАПРАВЛЕННАЯ МИГРАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ

За пределами стенки микрососуда начинается направленное

движение лейкоцитов к зоне поражения – таксис. Основныее факторы,
определяющие хемо- и электротаксис лейкоцитов, перечислены на рис.
6–20.

Факторы, обеспечивающие направленное движение лейкоцитов к объекту фагоцитоза

Хемотаксины Высокий положительный Переход гиалоплазмы из Снижение Сокращение Ток жидкой

заряд объекта фагоцитоза состояния геля в золь поверхностного актомиозина части крови из
“катод - электротаксин” натяжения “хвостового” микрососуда в
цитолеммы полюса интерстиций
“головного” лейкоцита
полюса
лейкоцита

Рис. 6–20. Факторы, обеспечивающие направленное

движение лейкоцитов к объекту фагоцитоза.

269
 Факторы хемотаксиса подразделяют на экзогенные и
эндогенные. Экзогенные факторы хемотаксиса: эндо- и экзотоксины
микроорганизмов и другие продукты их жизнедеятельности (например,
бактериальные пептиды, имеющие N-формил—метиониловые
фрагменты). Эндогенные факторы хемотаксиса перечислены в статье
«Нейтрофил» (см. приложение «Справочник терминов» на компакт-
диске).

Электротаксиc – движение лейкоцитов (несущих на своей поверхности

отрицательный заряд) по направлению к эпицентру очага воспаления
(где накапливаются положительно заряженные частицы — так
называемые электротаксины): H+, Na+, Ca2+, K+, Mg2+, мицеллы белка и
другие органические соединения, повреждённые и погибшие клетки,
формирующие положительный заряд..

Механизмы таксиса

На стороне лейкоцита, обращённой к региону наибольшей

концентрации хемотаксинов (хемоаттрактантов) происходит скопление
хеморецепторов (их кэппинг). Этот полюс («голова») лейкоцита
становится ведущим, а хвостовой – ведомым. В последующем
просходит изменение коллоидного состояния цитозоля лейкоцита:
переход из состояния геля в состояние золя.

На обращённой в сторону очага воспаления области мигрирующего

лейкоцита («головной» полюс) снижается поверхностное натяжения,
что стимулирует перемещение цитозоля лейкоцита именно в головной
конец. Это происходит под действие ряда агентов, накапливающихся
при воспалении. Поверхностное натяжение снижается под влиянием
ВЖК, катионных белков и внеклеточных катионов. Сокращение

270
актиновых микрофиламентов хвостового полюса и перестройка других
структур цитоскелета лейкоцитов способствует проталкивание цитозоля
к головному концу лейкоцита и движение его в очаг воспаления.
Движению лейкоцита в очаг воспаления способствует также ток жидкой
части крови из просвета микрососудов через их стенки в интерстиций
(по градиенту фильтрационного, осмотического и онкотического
давления).

ЗНАЧЕНИЕ ЭМИГРАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ

Значение эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления представлено

на рис. 6–21

Значение эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления

Поглощение и деструкция Поглощение и деструкция Синтез и выделение Поглощение и Презентация антигенов

флогогенного фактора повреждённых клеток и медиаторов “процессинг” антигенов лимфоцитам
неклеточных структур воспаления
Развитие иммунных и/или
аллергических реакций

Рис. 6–21. Значение эмиграции лейкоцитов в очаг

воспаления.

Позднее значительная часть лейкоцитов, мигрировавших в очаг

воспаления, подвергается дистрофическим изменениям и превращается
в «гнойные тельца» или подвергается апоптозу. Часть лейкоцитов,
выполнив свои функции, возвращается в сосудистое русло и
циркулирует в крови.

ФАГОЦИТОЗ

Согласно представлениям И.И. Мечникова (1882), ключевым

звеном механизма воспаления является именно фагоцитоз.

271
 ФАГОЦИТОЗ

• Активный биологический процесс,

заключающийся в поглощении чужеродного материала и
его внутриклеточной деструкции
специализированными клетками организма — фагоцитами.

Фагоцитоз осуществляют специальные клетки – фагоциты

(преимущественно макрофаги и нейтрофилы). В ходе фагоцитоза
образуются большие эндоцитозные пузырьки – фагосомы. Фагосомы
сливаются с лизосомами и формируют фаголизосомы. Фагоцитоз
индуцируют сигналы, воздействующие на рецепторы в плазмолемме
фагоцитов (например, АТ, опсонизирующие фагоцитируемую частицу).

ФАГОЦИТЫ

Термин «фагоцит» предложил И.И. Мечников. В настоящее

время принято различать два основных класса фагоцитирующих клеток:
микрофаги и макрофаги.

К микрофагам отнесены полиморфноядерные гранулоциты:

нейтрофилы (в наибольшей мере), эозино- и базофилы (существенно
меньше). Их называют микрофагами, поскольку диаметр гранулоцитов
сравнительно мал (6–8 мкм).

Макрофагами (диаметр клеток достигает 20 мкм), или

мононуклеарными фагоцитами называют моноциты крови и
происходящие из них тканевые макрофаги. Все клетки моноцитарного
генеза (например, клетки фон Купффера печени, остеокласты, клетки

272
микроглии, альвеолярные макрофаги, перитонеальные макрофаги и т.д.)
рассматривают как систему мононуклеарных фагоцитов (ранее эти
фагоцитирующие клетки обозначали термином «ретикуло–
эндотелиальная система»). Астроциты и клетки микроглии мозга также
могут быть отнесены к фагоцитам, так как они экспрессируют Аг
MHC II и могут фагоцитировать.

ОБЪЕКТЫ ФАГОЦИТОЗА

Объектами фагоцитоза для микрофагов являются

микроорганизмы и инородные неживые частицы, а для макрофагов –
повреждённые, погибшие и разрушенные клетки (чужеродные и
собственного организма), а также инородные неживые частицы.

Применительно к процессу фагоцитоза применяют

следующие уточняющие характеристики:

– Собственно фагоцитоз: поглощение клеток, их фрагментов и их

внутриклеточное переваривание.

– Незавершённый фагоцитоз (см. ниже)

– Иммунный (специфический) фагоцитоз и опсонизация (см. далее).

– Неспецифический фагоцитоз характерен, например, для

альвеолярных макрофагов, захватывающих пылевые частицы различной
природы, сажу и т.п.

– Ультрафагоцитоз: захватывание фагоцитом мелких корпускулярных

частиц (пыли, попадающей с воздухом в лёгкие или инородных частиц в
тканях).

СТАДИИ ФАГОЦИТОЗА

273
 В процессе фагоцитоза условно выделяют несколько
основных стадий: 1) Сближение фагоцита с объектом фагоцитоза.
2) Распознавание фагоцитом объекта поглощения и адгезия к нему.
3) Поглощение объекта фагоцитом с образованием фаголизосомы.
4) Разрушение объекта фагоцитоза.

СБЛИЖЕНИЕ ФАГОЦИТА С ОБЪЕКТОМ ФАГОЦИТОЗА

Первая стадия фагоцитоза – сближение фагоцита с объектом

фагоцитоза – рассмотрена выше в разделе «Направленная миграции
лейкоцитов».

РАСПОЗНАВАНИЕ ОБЪЕКТА ФАГОЦИТОЗА

Этапы распознавания фагоцитом объекта поглощения и

«приклеивания» к нему перечислены на рис. 6–22.

1 2 3 4
Распознавание объекта фагоцитоза, Опсонизация объекта Контакт Fc-рецептора лейкоцита Активация в фагоците
обычно рецепторное фагоцитоза (как правило) с объектом фагоцитоза процессов:
* метаболизма
* экспрессии:
- молекул адгезии,
- белков MHC
* дегрануляции

Рис. 6–22. Стадия распознавания и «приклеивания»

лейкоцита к объекту фагоцитоза.

Большинство объектов идентифицируется с помощью

рецепторов на поверхности лейкоцитов. К таким объектам относятся
микроорганизмы, грибы, паразиты, собственные повреждённые или
опухолевые, или вируссодержащие клетки, а также фрагменты клеток.

Опсонизация (иммунный фагоцитоз) – связывание АТ с клеточной

стенкой микроорганизма с последующим эффективным поглощением

274
образовавшегося комплекса фагоцитом при взаимодействии
Fc-фрагмента АТ с соответствующим Fc-рецептором (FcR) на мембране
фагоцита. Наиболее активные опсонины: Fc-фрагмент IgG, IgM,
факторы комплемента C3bi, лектины. Бактерия, покрытая молекулами
IgG, эффективно фагоцитируется макрофагом или нейтрофилом.
Fab-фрагменты IgG связываются с антигенными детерминантами на
поверхности бактерии, после чего те же молекулы IgG своими
Fc-фрагментами взаимодействуют с рецепторами Fc-фрагментов,
расположенными в плазматической мембране фагоцита, и активируют
фагоцитоз. Большая молекула IgM легко активирует комплемент и
служит опсонином при фагоцитозе. Многие АТ к грамотрицательным
бактериям являются IgM. Адгезия фагоцита к объекту фагоцитоза
реализуется с участием рецепторов лейкоцита Fс R (при наличии у
объекта соответствующего лиганда) и молекул адгезии (при отсутствии
лиганда, например, у неклеточных частиц).

При фагоцитозе в зернистых лейкоцитах происходит активация

реакций метаболизма – «метаболический взрыв» , что обеспечивает
ряд важных событий: экспрессию гликопротеинов HLA и молекул
адгезии, респираторный взрыв, а также дегрануляцию лейкоцитов. К
наиболее значимым метаболическим изменениям относятся активация
реакций пентозофосфатного шунта, усиление гликолиза,
потенцирование гликогенолиза, накопление восстановленного НАДФ.

Дегрануляция нейтрофилов, эозинофилов и базофилов

сопровождается высвобождением в интерстициальную жидкость
медиаторов воспаления (например, ИЛ1 и ИЛ6, ФНО, лейкотриенов) и
активных форм кислорода, образовавшихся при респираторном взрыве.

275
ПОГЛОЩЕНИЕ ОБЪЕКТА И ОБРАЗОВАНИЕ ФАГОЛИЗОСОМЫ

Фагоцитируемый материал погружается в клетку в составе

фагосомы – пузырька, образованного плазматической мембраной. К
фагосоме приближаются лизосомы и выстраиваются по её периметру.
Затем мембраны фагосомы и лизосом сливаются и образуется
фаголизосома. В образовании фаголизосомы принимают участие и
специфические гранулы нейтрофильного лейкоцита – видоизменённые
лизосомы, а для самого процесса слияния необходимы
микрофиламенты цитоскелета, Ca2+, протеинкиназа C.

Погружение объекта фагоцитоза в лейкоцит сопровождается

секрецией медиаторов воспаления и других компонентов
специфических гранул лейкоцита. При дегрануляции все эти факторы
поступают в воспалительный экссудат, где оказывают
бактериолитическое и цитолитическое действие.

ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ «ПЕРЕВАРИВАНИЕ»

Разрушение объекта фагоцитоза – внутриклеточное

«переваривание» – реализуется в результате активации двух сложных
механизмов: кислородзависимой (респираторный взрыв) и
кислороднезависимой цитотоксичности фагоцитов.

Кислороднезависимые механизмы активируются в результате

контакта опсонизированного объекта с мембраной фагоцита. В процессе
фагосомо–лизосомального слияния первыми с мембраной фагосомы
сливаются гранулы, содержащие лактоферрин и лизоцим, затем к ним
присоединяются азурофильные гранулы, содержащие катионные белки
(например, САР57, САР37), протеиназы (например, эластаза и
коллагеназа), катепсин G, дефензины и др. Эти химические соединения

276
вызывают повреждение клеточной стенки и нарушение некоторых
метаболических процессов; в большей степени их активность
направлена против грамположительных бактерий.

Кислородзависимая цитотоксичность фагоцитов играет

ведущую роль в деструкции объекта фагоцитоза. Цитотоксичность
сопряжена со значительным повышением интенсивности метаболизма с
участием кислорода. Этот процесс получил название метаболического
(дыхательного, респираторного, кислородного) взрыва. При этом
потребление кислорода фагоцитом может увеличиться в течение
нескольких секунд во много раз. В результате дыхательного взрыва
образуются цитотоксичные метаболиты кислорода (так называемые
активные формы кислорода), свободные радикалы и перекисные
продукты органических и неорганических соединений.

К этому времени в цитоплазме фагоцита накапливается большое

количество восстановленного НАДФ. НАДФ-оксидаза
(флавопротеин цитохромредуктаза) плазматической мембраны и
цитохром b в присутствии хинонов трансформируют О2 в анион
супероксида (О2–), проявляющий выраженное повреждающее действие.

В последующих реакциях O2– может трансформироваться в

другие активные формы: синглетный кислород (1O2), гидроксильный
радикал (OH–), пероксид водорода (Н2О2). Последний процесс
катализирует СОД.

Пероксид водорода (Н2О2) проявляет меньший, чем О2–

повреждающий эффект, но в присутствии миелопероксидазы
– –
конвертирует ионы Сl в ионы HClO , обладающие бактерицидным
действием, во многом аналогичным эффекту хлорной извести (NaClO).

277
 Образующиеся активные радикалы обусловливают
повреждение и деструкцию белков и липидов мембран, нуклеиновых
кислот и других химических соединений объекта фагоцитоза. При этом
сам фагоцит защищён от действия указанных выше агентов, поскольку в
его цитоплазме имеются комплексы защитных неферментных факторов
(глутатион, витамины E и C) и ферментов (СОД, устраняющая
супероксидный анион, глутатионпероксидаза и каталаза,
инактивирующие Н2О2).

Повреждённый кислородзависимыми и независимыми

механизмами объект фагоцитоза подвергается деструкции с участием
лизосомальных ферментов. Образовавшиеся продукты какое-то время
хранятся в остаточных тельцах и могут утилизироваться клеткой или
выводиться из неё путём экзоцитоза.

НЕЗАВЕРШЁННЫЙ ФАГОЦИТОЗ

Поглощённые фагоцитами бактерии обычно погибают и

разрушаются. Однако некоторые микроорганизмы, снабжённые
капсулами или плотными гидрофобными клеточными стенками,
захваченные фагоцитом, могут быть устойчивы к действию
лизосомальных ферментов или способны блокировать слияние фагосом
и лизосом. В силу этого обстоятельства они на длительное время
остаются в фагоцитах в жизнеспособном состоянии. Такая
разновидность фагоцитоза получила название незавершённого.
Существует множество причин незавершённого фагоцитоза, основные
из них перечислены на рис. 6–23.

278
 Основные причины незавершённого фагоцитоза

Недостаточность Мембрано- и/или Дефицит и/или Низкая эффективность Недостаточный эффект

миелопероксидазы ферментопатии лизосом недостаточная экспрессия опсонизации объекта гормонов — регуляторов
молекул адгезии фагоцитоза процесса фагоцитоза

Рис. 6–23. Основные причины незавершённого фагоцитоза.

Многие факультативные и облигатные внутриклеточные

паразиты не только сохраняют жизнеспособность внутри клеток, но и
способны размножаться. Персистирование патогенов опосредуют три
основных механизма: – блокада фагосомо–лизосомального слияния.
Этот феномен обнаружен у вирусов (например, у вируса гриппа),
бактерий (например, у микобактерий) и простейших (например, у
токсоплазм); – резистентность к лизосомальным ферментам (например,
гонококки и стафилококки); – способность патогенных
микроорганизмов быстро покидать фагосомы после поглощения и
длительно пребывать в цитоплазме (например, риккетсии).

ФАГОЦИТОЗ И ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ

Фагоцитоз сопряжен с процессом передачи информации об Аг

лимфоцитам. Это происходит тогда, когда объектом фагоцитоза являлся
носитель чужеродной антигенной информации (клетки,
микроорганизмы, опухолевые и вируссодержащие клетки, белковые
неклеточные структуры и др.). В этом случае Аг после его модификации
в фагоците (процессинг) экспрессируется на поверхности клетки. Такой
Аг значительно более иммуногенен, чем интактный Аг.
Фагоцитирующие клетки, осуществляющие процессинг, называют
антигенпредставляющие клетки. При этом фагоцит представляет
(презентирует) клеткам иммунной системы двоякую информацию: о

279
чужеродном Аг и о собственных Аг, кодируемых генами HLA и
необходимых для сравнения их с чужими Аг.

Фагоциты также продуцируют и выделяют в межклеточную

жидкость ряд БАВ, регулирующих развитие либо иммунитета, либо
аллергии, либо состояния толерантности. Таким образом, воспаление
непосредственно связано с формированием иммунитета или
иммунопатологических реакций в организме.

ПРОЛИФЕРАЦИЯ

Пролиферация – компонент воспалительного процесса и

завершающая его стадия – характеризуется увеличением числа
стромальных и, как правило, паренхиматозных клеток, а также
образованием межклеточного вещества в очаге воспаления, Эти
процессы направлены на регенерацию альтерированных и/или
замещение разрушенных тканевых элементов. Существенное значение
на этой стадии воспаления имеют различные БАВ, в особенности
стимулирующие пролиферацию клеток (митогены).

Пролиферативные процессы при остром воспалении начинаются

вскоре после воздействия флогогенного фактора на ткань и более
выражены по периферии зоны воспаления. Одним из условий
оптимального течения пролифрации является затухание процессов
альтерации и экссудации.

Формы и степень пролиферации органоспецифических клеток

различны и определяются характером клеточных популяций (см. статью
«Популяция клеток» в приложении «Справочник терминов» на компакт-
диске).

280
У части органов и тканей (например, печени, кожи, ЖКТ, дыхательных
путей) клетки обладают высокой пролиферативной способностью,
достаточной для ликвидации дефекта структур в очаге воспаления.

У других органов и тканей эта способность весьма ограничена

(например, у тканей сухожилий, хрящей, связок, почек и др.).

У ряда органов и тканей паренхиматозные клетки практически не

обладают пролиферативной активностью (например, миоциты
сердечной мышц, нейроны). В связи с этим при завершении
воспалительного процесса в тканях миокарда и нервной системы на
месте очага воспаления пролиферируют клетки стромы, в основном
фибробласты, которые образуют и неклеточные структуры. В результате
этого формируется соединительнотканный рубец. Вместе с тем
известно, что паренхиматозные клетки указанных тканей обладают
высокой способностью к гипертрофии и гиперплазии субклеточных
структур.

Активация пролиферативных процессов коррелирует с

образованием БАВ и других факторов, обладающих
антивоспалительным эффектом (своеобразных противовоспалительных
медиаторов). К числу наиболее действенных среди них относятся: –
ингибиторы гидролаз, в частности протеаз (например, антитрипсин),
микроглобулина, плазмина или факторов комплемента; –
антиоксиданты (например, церулоплазмин, гаптоглобин, пероксидазы,
СОД); – полиамины (например, путресцин, спермин, кадаверин); –
глюкокортикоиды; – гепарин (подавляющий адгезию и агрегацию
лейкоцитов, активность кининов, биогенных аминов, факторов
комплемента).

281
 Замещение погибших и повреждённых при воспалении тканевых
элементов отмечается после деструкции и элиминации их (этот процесс
получил название раневого очищения).

РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССА ПРОЛИФЕРАЦИИ

Реакции пролиферации как стромальных, так и

паренхиматозных клеток регулируется различными факторами. К числу
наиболее значимых среди них относят: – многие медиаторы
воспаления (например, лейкотриены, кинины, биогенные амины,
стимулирующие деление клеток); – специфические продукты
метаболизма лейкоцитов (например, монокины, лимфокины, ИЛ,
факторы роста), а также тромбоцитов, способные активировать
пролиферацию клеток; – низкомолекулярные пептиды,
высвобождающиеся при деструкции тканей, полиамины (путресцин,
спермидин, спермин), а также продукты распада нуклеиновых кислот,
активирующие размножение клеток; – гормоны (СТГ, инсулин, T4,
кортикоиды, глюкагон), многие из них способные как активировать, так
и подавлять пролиферацию в зависимости от их концентрации,
активности, синергических и антагонистических взаимодействий;
например, глюкокортикоиды в низких дозах тормозят, а
минералокортикоиды — активируют реакции регенерации.

На процессы пролиферации оказывает влияние и ряд других

факторов, например, ферменты (коллагеназа, гиалуронидаза), ионы,
нейромедиаторы и другие.

ИСХОДЫ ВОСПАЛЕНИЯ

282
 При благоприятном течении воспаления в очаге воспаления
наблюдается, как правило, полная регенерация ткани – восполнение
её погибших и восстановление обратимо повреждённых структурных
элементов.

При значительном разрушении участка ткани или органа на

месте дефекта паренхиматозных клеток образуется вначале
грануляционная ткань, а по мере её созревания – рубец, т.е.
наблюдается неполная регенерация.

ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Со времён Галена выделяют острое и хроническое воспаление

(рис. 6–24).

Флогогенный агент
Первичное
Вторичное

Острое воспаление Хроническое воспаление

Рис. 6–24. Виды воспаления.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Острое воспаление характеризуется: – интенсивным

течением и завершением воспаления обычно в течение одной–двух
недель (в зависимости от повреждённого органа или ткани, степени и
масштаба их альтерации, реактивности организма и др.); – умеренно
выраженной альтерацией и деструкцией тканей, экссудативных и
пролиферативных изменений в очаге повреждения при нормергическом

283
характере воспаления. При гиперергическом его течении в очаге
воспаления доминируют альтерация и разрушение тканей.

Настоящая глава посвящена, в основном, характеристике

«классического» – острого течения воспаления. Хроническое
воспаление – вариант его неадекватного протекания.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным.

Если воспаление после острого периода приобретает затяжной характер,
то оно обозначается как «вторично хроническое». Если воспаление
изначально имеет персистирующее – вялое и длительное – течение, его
называют «первично хроническим».

Учитывая, что в очаге хронического воспаления находят

большое количество мононуклеарных фагоцитов и лимфоцитов,
хроническое воспаление (в том числе специфические его формы при
ряде инфБ) обозначают как мононуклеарно-инфильтративное.

ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Для хронического воспаления характерен ряд признаков:

гранулёмы, капсула, некроз, преобладание моноцитарного и
лимфоцитарного инфильтрата.

Формирование гранулем (например, при туберкулёзном,

бруцеллёзном или сифилитическом воспалении).

Значительная инфильтрация очага воспаления различными видами

лейкоцитов, но преимущественно моноцитами и лимфоцитами.

284
Образование фиброзной капсулы (например, при наличии в ткани
инородного тела или отложении солей кальция).

Частое развитие некроза в центре очага хронического воспаления.

Протекает такое воспаление в течение многих лет и даже всей

жизни пациента (например, у больных проказой, туберкулёзом,
токсоплазмозом, хроническими формами пневмонии,
гломерулонефрита, гепатита, ревматоидного артрита и др.).

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Причины хронического воспаления многообразны. Основные из

них представлены на рис. 6–25.

Основные причины хронического воспаления

Персистенция Пролонгированное Хроническое повышение Факторы иммунной Фагоцитарная

в организме микробов действие на ткань в крови уровней аутоагрессии недостаточность
и/или грибов с или орган чужеродных катехоламинов и/или
развитием аллергии эндо- или экзогенных глюкокортикоидов
замедленного типа повреждающих факторов

Примеры факторов или состояний

Микоплазмы Органические и Хронический стресс Ревматоидный Наследственного

Спирохеты неорганические артрит генеза
Риккетсии компоненты пыли Системная Врождённая
Хламидии Инородное тело в ткани красная волчанка Приобретённая
Бактерии
Простейшие

Рис. 6–25. Основные причины хронического воспаления.

К условиям, способствующим хроническому,

персистирующему течению воспаления, относят: – значительное
накопление в очаге воспаления активированных макрофагов. Это
характерно для некоторых видов незавершённого фагоцитоза при
поглощении фагоцитами возбудителей токсоплазмоза, проказы,
бруцеллёза, туберкулёза или при захвате макрофагами органических и
неорганических объектов, которые не подвергаются деструкции и

285
экзоцитозу (частиц пыли, макромолекул декстрана и др.); – длительная
стимуляция макрофагов различными цитокинами, иммунными
комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма; –
миграция в очаг воспаления избыточного количества
полиморфноядерных лейкоцитов. Они вызывают деструкцию
матрикса соединительной ткани, секретируют большое количество
БАВ, обусловливающих в свою очередь привлечение в зону
повреждения мононуклеарных фагоцитов и их активацию; – активация
ангиогенеза в очаге хронического воспаления. При этом могут
образоваться (как при хоминге) венулы с высоким эндотелием.
Плазмолемма этих эндотелиальных клеток содержит адрессины,
стимулирующие миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг
хронического воспаления.

Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в

очаге воспаления большого числа активированных макрофагов. Эти
клетки, в свою очередь, обеспечивают потенцирование развития
хронического воспаления. К числу основных среди них относятся:
повреждение ткани продуктами активированных макрофагов: –
гидролазами (протеазами, липазами и др.); – избытком метаболитов
арахидоновой кислоты (лейкотриенами, Пг, тромбоксаном А2 и др.); –
активными формами кислорода; – продуктами липопероксидации.
Хроническое воспаление потенцируется также образованием фиброзной
ткани (под влиянием тканевых факторов роста, ангиогенеза и
фиброгенеза.

В целом, характер течения хронического воспаления

определяется как местными факторами (клеточным составом,

286
цитокинами, медиаторами воспаления, характером, степенью и
масштабом повреждения ткани и др.), так и системными (гормонами,
например, адреналином, глюкокортикоидами, СТГ, тиреоидными,
глюкагоном и др.; эндорфинами и энкефалинами; так, лимфо- и
моноциты в очаге хронического воспаления вырабатывают пептиды,
регулирующие синтез ИЛ1, который определяет уровень продукции
кортикотропин-рилизинг-фактора в гипоталамусе. Последний
контролирует процессы образования АКТГ и глюкокортикоидов,
детерминирующих реакции в очаге хронического воспаления).

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Признаки острого воспаления и их основные причины

подразделяют на местные и общие (системные).

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Местные признаки острого воспаления сформулированы ещё в

Античности. К ним отнесены rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa. В
современной литературе, в качестве синонима, местное воспаление нередко
обозначают как синдром локального воспатительного ответа (СЛВО), в
англоязычной литературе – Local Inflammatory Response Syndrom (LIRS).

RUBOR

Причины покраснения (лат. rubor) очагавоспаления: – артериальная

гиперемия, – увеличение числа, а также расширение артериол и
прекапилляров; – возрастание количества функционирующих
капилляров, заполненных артериальной кровью; – «артериализация»
венозной крови, обусловленная повышением содержания HbO2 в
венозной крови.

287
TUMOR

Причины припухлости (лат. tumor): – увеличение кровенаполнения

ткани в результате развития артериальной и венозной гиперемии; –
повышение лимфообразования (в связи с артериальной гиперемией); –
отёк ткани; – пролиферация клеток в очаге воспаления.

DOLOR

Причины боли (лат. dolor): – воздействие на рецепторы медиаторов

воспаления (гистамина, серотонина, кининов, некоторых Пг); – высокая
концентрация H+, метаболитов (лактата, пирувата и других); –
деформация ткани при скоплении в ней воспалительного экссудата.

CALOR

Причины повышения температуры (лат. calor) в зоне воспаления: –

развитие артериальной гиперемии, сопровождающейся увеличением
притока более тёплой крови; – повышение интенсивности обмена
веществ, что сочетается с увеличением высвобождения тепловой
энергии; – разобщение процессов окисления и фосфорилирования,
обусловленное накоплением в очаге воспаления избытка ВЖК, Ca2+ и
других агентов.

FUNCTIO LAESA

Причины нарушения функции (лат. functio laesa) органа или ткани: –

повреждающее действие флогогенного фактора; – развитие в ответ на
это альтеративных процессов, сосудистых реакций и экссудации;
нередко расстройство функции ограничивается лишь тем органом или
тканью, где развивается воспаление, но может нарушаться и
жизнедеятельность организма в целом, особенно если воспалительный

288
процесс затрагивает такие органы как мозг, сердце, печень, железы
внутренней секреции, почки

СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛЕНИИ

Системные, общие изменения в организме представлены на рис. 6–26.

Общие признаки острого воспаления

Лихорадка Лейкоцитоз Увеличение СОЭ Диспротеинемия Дисферментемия

(редко - лейкопения)

Изменения в системе Расстройства

гемостаза жизнедеятельности
организма

Рис. 6–26. Общие признаки острого воспаления.

ЛЕЙКОЦИТОЗ

Лейкоцитоз –увеличение количества лейкоцитов в определённом

объёме крови и, как правило, в организме в целом.

Причины: – действие флогогенного агента, особенно если он относится

к микроорганизмам; – продукты, образующиеся и высвобождающиеся
при повреждении собственных клеток (они активируют синтез
непосредственных стимуляторов лейкопоэза — лейкопоэтинов и/или
блокируют активность ингибиторов пролиферации лейкоцитов).

Значение

Лейкоцитоз играет защитную роль, поскольку лейкоциты: – участвуют в

обнаружении, локализации и уничтожении флогогенного агента, а
также собственных погибших и повреждённых клеток; – регулируют

289
развитие воспаления в целом путём синтеза и высвобождения БАВ
различных классов.

Оценка характера сдвигов количества лейкоцитов в

лейкоцитарной формуле учитывается при диагностике воспалительных
заболеваний, определении прогноза их развития, эффективности
лечения.

ЛИХОРАДКА

Основная причина лихорадки – образование избытка ИЛ1 и ИЛ6,

обладающих, помимо прочего, также и пирогенным действием.

Значение. Развитие лихорадки при воспалении имеет

адаптивную направленность. Известно, что умеренное повышение
температуры тела препятствует размножению многих микроорганизмов,
снижает устойчивость их к ЛС, активирует иммунную систему,
стимулирует метаболизм, способствует повышению функции клеток
ряда органов и тканей.

Чрезмерное повышение температуры тела может нарушать

жизнедеятельность организма и снижать его резистентность.

ДИСПРОТЕИНЕМИЯ

Причины диспротеинемии: – увеличение в крови фракции

глобулинов, что связано с активацией гуморального звена иммунитета;
– нарушение синтеза альбуминов в печени с развитием дисбаланса
альбуминов и глобулинов при воспалении, сочетающемся с
интоксикацией или расстройством функций ССС, дыхательной,
эндокринной и других систем.

290
УСКОРЕНИЕ СОЭ

Причины ускорения СОЭ: – диспротеинемия; – изменение

физико-химических параметров крови (развитие ацидоза,
гиперкалиемии, увеличение уровня проагрегантов); – активация
процессов адгезии, агрегации и оседания эритроцитов.

ИЗМЕНЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ОРГАНИЗМА

Причины: – активация симпатикоадреналовой системы; – стимуляция

комплекса «гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников»; – изменение
функции желёз внутренней секреции.

ДРУГИЕ ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ

При развитии воспаления наблюдаются и иные общие изменения в

организме: – отклонения содержания в биологических жидкостях
активности ферментов; – изменение содержания или активности
компонентов свёртывающей, противосвёртывающей и
фибринолитической систем; – аллергизация организма.
Таким образом, воспаление, как местный процесс, является
результатом общего, системного ответа организма на действие флогогенного
агента. В максимальной степени это демонстрируется на примере синдрома
системного воспалительного ответа (ССВО).
Синдром системного воспалительного ответа, в англоязычной
литературе – Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS) представляет собой
типовой патологический процесс, характеризующийся выраженной, тяжелой
эндотоксинемией с развитием генерализованного воспаления,
иммунопатологических реакций, системных нарушений микроциркуляции,
ДВС-синдрома и (при отсутствии лечения или при его неэффективности) –
прогрессирующей полиорганной недостаточности.

291
 Причина SIRS. Синдром вызывает острое значительное повышение
содержания в жидких средах организма биологически активных веществх (БАВ),
эндо- и экзотоксинов, поступающих из очага воспаления.
Важно, что многие из этих БАВ обладают антигенной активностью и
вызывают различные иммунопатологические реакции и синдромы (аллергические
и иммунодефицитные состояния, патологическую толерантность, реакции
иммунной аутоагрессии и др.). SIRS как правило (!) развивается у пациентов с
сепсисом, кишечной непроходимостью, разлитым перитонитом, реперфузией
органов или большого массива тканей, почечной или печеночной недостаточности
и многих других подобных состояниях.
По происхождению БАВ, уровень которых чрезмерно нарастает в
организме при SIRS, делят на несколько групп. К числу наиболее значимых
относят: – медиаторы воспаления (цитокины, биогенные амины, липопероксиды,
простагландины, лейкотриены, белки острофазового ответа на повреждение,
ферменты и мн.др.); – нормальные метаболиты (например, креатинин,
билирубина глюкоронид, мочевина) в чрезмерно высоких концентрациях из-за
нарушения их экскреции из организма в связи с развитием печеночной и почечной
недостаточности; – избыток продуктов нарушенного обмена веществ
(например, кетоновых тел при сахарном диабете или аммиака при печеночной
недостаточности); – соединения, образующиеся при деструкции тканей и
клеток в очаге воспаления; – токсические вещества, попадающие из
желудочно-кишечного тракта в связи с повышенной пронициемостью его стенок
(например, скатолы, индолы, фенолы); – эндо- и экзотоксины, другие
патогенные компоненты микробов; – продукты иммунопатологических
реакций.
Инициальным звеном патогенеза SIRS является недостаточность
систем детоксикации организма (печени, почек, легких, желудочно-кишечного
тракта, кожи, иммунобиологического надзора и др. Это, в свою очередь, вызывает
системные нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром с распространенным
микротромбозом и полиорганной недостаточностью.

292
 Стадии SIRS. Выделяют три основных стадии синдрома: 1)
компенсации (или адаптации), заключающейся в активации систем детоксикации
организма в ответ на возрастание в нем токсических веществ, поступающих в
избытке из очага воспаления. Эта стадия является инициирующей для т.н.
компенсаторного противовоспалительного синдрома (Compensatory Anti-
inflammatory Response Syndrome – CARS); 2) генерализации SIRS (или
напряжения и истощения систем детоксикации организма); 3) декомпенсации
(или деадаптации), проявляющейся недостаточностью механизмов детоксикации
организма и нарастающей полиорганной недостаточностью.
Проявления. Для SIRS характерны следующие симптомы: – лихорадка
(температура тела выше 380С или на стадии декомпенсации ниже 360С); –
тахикардия (пульс более 90 в минуту); – тахипное (частота дыханий более 20 в
минуту), сочетающееся с гипокапнией при раСО2 менее 32 мм рт. ст.; – лейкоцитоз
(более 12.109/л) или на стадии декомпенсации менее 4.109/л, при числе
палочкоядерных нейтрофилов более 10%). Считается, что для диагностики SIRS
необходимо наличие не менее двух из этих признаков. При этом, если у пациента
наблюдаются признаки недостаточности одного-двух органов, его состояние
можно корректировать и нормализовать; если трех жизненно важных органов, то
состояние становится критическим и требует энергичных, специализированных
(часто органзамещающих) процедур и манипуляций.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ВОСПАЛЕНИЯ

При разработке схемы лечения воспаления базируются на

этиотропном, патогенетическом, саногенетическом и
симптоматическом принципах.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

293
 Этиотропный принцип лечения подразумевает устранение,
прекращение, уменьшение силы и/или длительности действия на ткани
и органы флогогенных факторов.

Примеры реализации этиотропного принципа: – извлечение из

тканей травмирующих инородных предметов; – нейтрализация кислот,
щелочей и других химических соединений, повреждающих ткани; –
уничтожение инфекционных агентов, вызывающих воспаление. В
последнем случае применяют антимикробные, противопаразитарные и
антигрибковые препараты различных групп (ИФН, антибиотики,
сульфаниламиды, производные имидазола, триазола, многие другие
группы ЛС).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Патогенетический принцип лечения имеет целью блокирование

механизма развития воспаления. При этом воздействия направлены на
разрыв звеньев патогенеза воспаления, лежащих в основе главным
образом процессов альтерации и экссудации.

Примеры: – стимуляция развития артериальной гиперемии, процессов

резорбции жидкости с помощью физиотерапевтических процедур; –
применение антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов и
иммуномодуляторов, активаторов эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза,
пролиферации клеток и другие.

САНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Саногенетический принцип терапии направлен на активацию

общих и местных механизмов компенсации, регенерации, защиты,
восстановления и устранения повреждений и изменений в тканях и

294
клетках, вызванных флогогенным агентом, а также — последствий его
влияния, например, стимуляция иммунных и пролиферативных
реакций, развитие артериальной гиперемии, фагоцитоза и других.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Воспаление характеризуется более или менее выраженными

изменениями в различных тканях, органах и их физиологических
системах. Оно, как правило, сопровождается неприятными и
тягостными ощущениями, включая болевые, а также — расстройствами
жизнедеятельности организма в целом. В связи с этим проводится
специальное лечение, направленное на предупреждение или устранение
указанных симптомов (с этой целью применяют, например,
болеутоляющие, анестезирующие ЛС, транквилизаторы,
антистрессорные ЛС; вещества, способствующие нормализации
функций органов и физиологических систем).

295
 Глава 7

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО ОБМЕНА ОРГАНИЗМА

Температура тела является одним из важных параметров

гомеостаза. Оптимум температуры организма – необходимое условие
эффективного протекания реакций метаболизма, пластических
процессов и обновления структур, функционирования органов, тканей,
их физиологических систем и деятельности организма в целом.

Благодаря активному поддержанию необходимого диапазона

температуры внутренней среды, гомойотермные организмы (по
сравнении с пойкилотермными) обладают, помимо прочих, двумя
преимуществами: 1) стабильным уровнем жизнедеятельности в
оптимальных условиях существования и 2) эффективным
приспособлением к меняющимся условиям, включая экстремальные.

Воздействие различных агентов может привести к изменению

теплового баланса организма. В результате развиваются либо
гипертермические, либо гипотермические состояния (рис. 7–1).

Типовые нарушения теплового баланса

Гипертермические состояния Гипотермические состояния

Перегревание Тепловой Солнечный Гипертермические Охлаждение

(гипертермия) удар Лихорадка (гипотермия)
удар реакции

Рис. 7–1. Типовые нарушения теплового баланса.

296
 Гипертермические состояния характеризуются повышением, а
гипотермические – понижением температуры в сравнении с
нормальным диапазоном.

Эти отклонения носят обычно временный и обратимый характер.

Однако, если патогенный агент обладает высоким повреждающим
действием, а адаптивные механизмы организма недостаточны, то
указанные состояния могут затянуться или даже привести к смерти
организма.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

К гипертермическим состояниям относятся перегревание

организма (или собственно гипертермия), тепловой удар, солнечный
удар, лихорадка, различные гипертермические реакции.

ГИПЕРТЕРМИЯ

ГИПЕРТЕРМИЯ:
•типовая форма расстройства теплового обмена,
возникающая в результате действия высокой
температуры окружающей среды
и/или нарушения процессов теплоотдачи организма;
характеризуется нарушением (срывом) механизмов
теплорегуляции,
проявляется повышением температуры тела выше
нормы

ЭТИОЛОГИЯ

297
Причинами гипертермии могут быть:– высокая температура
окружающей среды; – факторы, блокирующие механизмы теплоотдачи
организма; – разобщители процессов окисления и фосфорилирования в
митохондриях. В реальной ситуации эти факторы могут действовать
содружественно и повышать возможность возникновения гипертермии.

Высокая температура окружающей среды наблюдается: – в

регионах земного шара с жарким климатом (в пустынях, тропических и
субтропических климатических зонах), а также в средних широтах в
жаркое летнее время при сильной инсоляции, особенно при выполнении
тяжелой физической нагрузки в условиях высокой влажности и
неподвижности воздуха; – в производственных условиях (на
металлургических и литейных заводах, при стекло- и сталеварении); –
при ликвидации пожаров; – во время боевых операций и аварийных
ситуаций; – при чрезмерно длительном нахождении в «сухой» или
«влажной» бане, особенно у людей с низкой резистентностью к высокой
температуре — у стариков, детей, больных или истощённых

Снижение эффективности процессов теплоотдачи является

следствием: – первичного расстройства механизмов терморегуляции
(например, при повреждении структур гипоталамуса, участвующих в
регуляции температурного режима организма); – нарушения процессов
отдачи тепла в окружающую среду (например, у тучных людей, при
снижении влагопроницаемости одежды, высокой влажности воздуха).

Разобщение процессов окисления и фосфорилирования в

митохондриях клеток сопровождается увеличением образования доли
свободной энергии, выделяющейся в виде тепла. При значительной
степени разобщения может накапливаться тепло, которое организм не

298
способен вывести, что и приводит к развитию гипертермии. Разобщение
окисления и фосфорилирования может быть вызвано: – экзогенными
факторами (например, при попадании в организм 2,4–динитрофенола,
дикумарола, олигомицина, амитала; препаратов, содержащих Ca2+ и
др.); – эндогенными агентами (например, избытком йодсодержащих
тиреоидных гормонов, катехоламинов, прогестерона, ВЖК и
митохондриальными разобщителями — термогенинами).

ФАКТОРЫ РИСКА

Важными условиями, способствующими развитию гипертермии

(факторами риска), являются: – факторы, снижающие эффективность
процессов теплоотдачи (значительна влажность воздуха, воздухо- и
влагонепроницаемая одежда); – воздействия, повышающие активность
реакций теплопродукции (интенсивная мышечная работа); – возраст
(легче развивается гипертермия у детей и стариков, у которых понижена
эффективность системы терморегуляции); – некоторые заболевания
(гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, эндокринопатии,
гипертиреоз, ожирение, вегето-сосудистая дистония)

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕРМИИ

Воздействие на организм различных видов тепла реализуется

по-разному. Конвекционное и кондукционное тепло вызывает
вначале нагревание кожи, подкожной клетчатки и крови,
циркулирующей в этих тканях, и лишь затем — внутренних органов и
тканей.

299
 Радиационное тепло, к которому относится инфракрасное
излучение, в отличие от ковекционного и кондукционного, прогревает
одновременно и поверхностные и глубокие ткани.

Стадии гипертермии

Гипертермия, как правило, процесс стадийный. При действии

гипертермического фактора в организме включается триада
экстренных адаптивных реакций: 1) поведенческая («уход» от
действия теплового фактора); 2) регуляторная (интенсификация
процессов теплоотдачи и снижение активности теплопродукции); 3)
стрессорная (развитие стресс-реакции).

В большинстве случаев указанные реакции препятствуют

перегреванию организма и нарушению его жизнедеятельности. Однако,
нередко эти механизмы оказываются недостаточными, что
сопровождается перенапряжением и срывом системы терморегуляции
организма и развитием гипертермии. Следовательно, перегревание (в
отличие от лихорадки) вызывает нарушение механизмов
терморегуляции.

В ходе развития гипертермии условно выделяют две основные

стадии: 1. Компенсации (адаптации), 2) Декомпенсации
(деадаптации) механизмов терморегуляции организма. Иногда
выделяют финальную стадию гипертермии — гипертермическую кому.

Механизм развития гипертермии включает комплекс

адаптивных и патогенных реакций организма. На начальной стадии
доминируют первые, на последующих (если компенсаторные и
защитные реакции оказались недостаточными) – преобладают процессы
повреждения.

300
 Стадия компенсации
Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных
механизмов адаптации организма к перегреванию. Эти механизмы
направлены на увеличение теплоотдачи и снижение теплопродукции. В
результате температура тела хотя и повышается, но остаётся в пределах
верхней границы нормального диапазона. При этом проявления
гипертермии в значительной мере определяются температурой
окружающей среды.

•При повышении внешней температуры до 30–31 °C происходят: –

расширение артериальных сосудов кожи и подкожной клетчатки с
увеличением их кровенаполнения; – нарастание температуры
поверхностных тканей. Эти изменения направлены на отдачу
организмом избытка тепла путём конвекции, теплопроведения и
радиации. Однако, по мере повышения температуры окружающей среды
эффективность указанных механизмов теплоотдачи снижается.

•При внешней температуре равной 32–33 °C и выше: – прекращается

отдача тепла путем конвекции и радиации; –ведущее значение
приобретает теплоотдача путём потоотделения и испарения влаги с
поверхности тела и дыхательных путей. Известно, что испарение 1 мл
пота обеспечивает потерю примерно 0,6 ккал тепла. Существенно, что
повышенное потоотделение активирует другие механизмы теплоотдачи
в коже. Так, потовые железы, наряду с экскрецией жидкости,
синтезируют и выделяют в кровь калликреин, расщепляющий
α2-глобулин. Это ведёт к образованию в крови каллидина, бракинина и
других кининов. Кинины, в свою очередь, обеспечивают двоякие
эффекты: 1) расширение артериол кожи и подкожной клетчатки и 2)
потенцирование потоотделения. В целом, учитывая значительную

301
поверхность кожи, эти эффекты кининов существенно увеличивают
теплоотдачу организма, тормозя нарастание его температуры.

Стадия компенсации характеризуется изменением функций

органов и физиологических систем. К этим изменениям относятся: –
увеличение ЧСС и минутного выброса сердца в связи с активацией
симпатикоадреналовой системы; – перераспределение кровотока с
развитием феномена его централизации; – повышение АД. Причиной
этого является увеличение сердечного выброса крови; – уменьшение
объёма альвеолярной вентиляции, потребления кислорода тканями и
выделения ими углекислого газа. Это свидетельствует о снижении
интенсивности окислительных процессов в организме.

На стадии компенсации гипертермии нередко развивается так

называемый тепловой неврастенический синдром. Он
характеризуется падением работоспособности, вялостью, слабостью и
апатией, сонливостью, гиподинамией, нарушениями сна,
раздражительностью, головными болями.

•При внешней температуре 38–39 C температура тела повышается на

1,5–2 °C по сравнению с нормой. Это сопровождается: – расширением
артериол и выраженной гиперемией кожи и слизистых оболочек; –
профузным потоотделением и тягостным ощущением жара; –
увеличением ударного и минутного выбросов сердца (в связи с
дальнейшей активацией симпатикоадреналовой и
гипоталамо-надпочечниковой систем); – повышением систолического
давления; диастолическое давление при этом продолжает снижаться в
результате уменьшения тонуса стенок артериол; – увеличением объёма
лёгочной вентиляции, утилизации кислорода и выведения углекислоты;

302
это свидетельствует об увеличении интенсивности окислительного
метаболизма, но не (!) о его энергетической эффективности; –
гипокапнией и развитием газового алкалоза в связи с гипервентиляцией
лёгких. При выраженной гипертермии алкалоз быстро сменяется
метаболическим ацидозом (это является результатом нарушения
кровообращения в тканях; развития циркуляторной и тканевой
гипоксии; подавления активности ферментов, участвующих в обменных
реакциях); – гипогидратацией и увеличением вязкости крови, которые
являются результатом значительного и длительного потоотделения; –
потерей водорастворимых витаминов; – повышенным выведением из
организма Cl–, K+, Na+, Ca2+, Mg2+ и других ионов.

Результатом воздействия избыточного тепла является

стресс-реакция. Она проявляется: – активацией симпатикоадреналовой
системы и повышением в крови уровня кетехоламинов; – увеличением
выброса кортико- и тиролиберина. Это ведёт к выбросу в кровь
глюкокортикоидов и тиреоидных гормонов с развитием определяемых
ими адаптивных реакций.

Стадия декомпенсации

Стадия декомпенсации характеризуется срывом и

неэффективностью как центральных, так и местных механизмов
терморегуляции, что и приводит к нарушению температурного
гомеостаза организма и жизнедеятельности организма (рис. 7–2). Это
является следствием нарастающих гипоксии, токсемии, ацидоза,
ионного и водного дисбаланса, деструкции клеток.

303
 Срыв механизмов терморегуляции организма

Повышение температуры тела выше нормы

Непосредственное повреждающее
действие повышенной температуры Недостаточность функций тканей,
на ткани и органы органов и их систем

Гипоксия Токсемия Ацидоз Дисбаланс ионов Разрушение структур Гипогидратация

клеток и тканей организма

Нарушение жизнедеятельности организма

Рис. 7–2. Основные патогенные факторы гипертермии на

стадии декомпенсации системы терморегуляции.

Нарушение температурного гомеостаза

организма является главным звеном патогенеза
гипертермии на стадии декомпенсации.

Температура внутренней среды организма может повысится до

41–43 °C, поскольку тепловая нагрузка значительно преобладает над
эффективностью механизмов теплоотдачи. В связи с этим наблюдается:
– сильное покраснение кожи, она становится сухой и горячей; –
уменьшение потоотделения и сухость кожи ( что считают важным
признаком нарастающей гипертермии).

Повышение температуры тела до 42–43 °C сопровождается

существенными изменениями функций органов и их систем. В
наибольшей мере усугубляются сердечно-сосудистые расстройства и
развивается так называемый гипертермический кардио-васкулярный
синдром. Он характеризуется: – нарастанием тахикардии, – снижением
ударного выброса сердца (минутный выброс обеспечивается главным

304
образом за счёт увеличенной ЧСС); – понижением диастолического
давления (при этом систолическое может некоторое время возрастать; –
расстройствами микроциркуляции; – развитием сладж-синдрома,
диссеминированного внутрисосудистого свёртывания белков крови
(ДВС–синдром) и фибринолиза.

В связи с нарастанием ацидоза увеличивается вентиляция

лёгких и выделение углекислоты, повышается потребление кислорода,
снижается диссоциация HbO2. Последнее, в сочетании с
циркуляторными расстройствами, усугубляет гипоксемию и гипоксию.
Это, в свою очередь, обусловливает активацию гликолиза, нарастание
расстройств энергообеспечения тканей и степени ацидоза.

В условиях гипертермии организм теряет большое количество

жидкости. Это является результатом повышенного потоотделения, а
также мочеобразования и ведёт к нарастающей гипогидратации
организма. При этом потеря 9–10% жидкости сочетается с
существенными расстройствами жизнедеятельности. Это состояние
обозначают как «Синдром пустынной болезни».

При гипертермии закономерно развиваются существенные

метаболические и физико-химические расстройства (из организма
выводятся Cl–, K+, Ca2+, Nа+, Mg2+ и другие ионы; водорастворимые
витамины; повышается вязкость крови).

На стадии декомпенсации нарастают признаки истощения

стресс-реакции и лежащая в основе этого надпочечниковая и
тиреоидная недостаточность: наблюдаются гиподинамия, мышечная
слабость, снижение сократительной функции миокарда, развитие
гипотензии, вплоть до коллапса.

305
 В результате непосредственного патогенного действия тепла на
клетки органов и тканей изменяются структура и функция
биомолекул: белков, нуклеиновых кислот, липидов, мембран, кинетика
ферментативных реакций. В связи с этим в плазме крови появляются
белки теплового шока, увеличивается концентрация так
называемых молекул средней массы (от 500 до 5000 Да). К ним
относятся олигосахариды, полиамины, пептиды, нуклеотиды, глико- и
нуклеопротеины. Указанные соединения обладают высокой
цитотоксичностью.

В условиях гипертермии существенно изменяется

физико-химическое состояние липидов клеток (в связи с активацией
свободнорадикальных и перекисных реакций модифицируются
молекулы липидов, увеличивается их текучесть, нарушаются
ультраструктура и функциональные свойства мембран). В тканях мозга,
печени, лёгких, мышц значительно повышается содержание продуктов
липопероксидации — диеновых конъюгатов и гидроперекисей липидов.
Они выявляются уже в первые 2–3 мин от начала воздействия
избыточного тепла и прогрессирующе нарастают при развитии
теплового удара. В последнем случае концентрация указанных агентов
возрастает в 8–10 раз по сравнению с нормой. Одновременно с этим
регистрируются признаки подавления антиоксидантных ферментов
тканей. При гипертермии существенно увеличивается скорость
метаболических реакций.

Интенсивность и степень декомпенсации механизмов

теплорегуляции на II стадии гипертермии определяется многими
факторами. Ведущее значение среди них имеет скорость и величина
повышения температуры окружающей среды. Чем они выше, тем

306
быстрее и выраженнее нарастают расстройства жизнедеятельности
организма. Так, повышение температуры тела до 42 C при температуре
окружающего воздуха60 °C достигается за 6 ч., а при 80 °C — за 40 мин.

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТЕРМИИ

На стадии компенсации общее состояние пациентов обычно

удовлетворительное. Наблюдаются: слабость, вялость и сонливость,
снижение работоспособности и двигательной активности, ощущение
жара, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» и потемнение в
глазах.

На стадии декомпенсации самочувствие резко ухудшается,

развивается нарастающая слабость, регистрируется сердцебиение,
появляется пульсирующая головная боль, формируются ощущение
сильной жары и чувство жажды, развивается сухость губ, полости рта и
глотки, отмечается психическое возбуждение и двигательное
беспокойство, нередко наблюдаются тошнота и рвота.

При гипертермической коме изменяется сознание:

развивается оглушённость, а затем и потеря сознания. Могут
наблюдаться подёргивания отдельных мышц, клонические и
тетанические судороги, нистагм, расширение зрачков, сменяющееся их
сужением.

Гипертермия может сопровождаться (особенно при

гипертермической коме) отёком мозга и его оболочек, альтерацией и
гибелью нейронов, дистрофией миокарда, печени, почек, венозной
гиперемией и петехиальными кровоизлияниями в мозге, сердце, почках
и других органах. У некоторых пациентов развиваются значительные

307
нервно-психические расстройства (бред, галлюцинации, глубокие
расстройства дыхания вплоть до его периодических форм).

ИСХОДЫ ГИПЕРТЕРМИИ

При неблагоприятном течении гипертермии и отсутствии

врачебной помощи пострадавшие погибают не приходя в сознание в
результате крайней степени недостаточности кровообращения,
прекращения сердечной деятельности и дыхания (рис. 7–3).

Гипертермия

Фибрилляция Асистолия Прекращение

желудочков сердца сердца дыхания

Прекращение жизнедеятельности организма

Рис. 7–3. Основные причины смерти при гипертермии.

Считается, что для человека критической температурой тела

(измеряемой в прямой кишке), приводящей к гибели организма,
является 42–44 °C. Смерть может наступить и при более низкой
температуре. Это определяется тем, что при гипертермии организм
подвергается действию на только такого патогенного фактора как
чрезмерная температура, но и других, вторично формирующихся в
организме — некомпенсированных сдвигов рН, дисбаланса ионов и
жидксти; накопления избытка токсичных продуктов обмена веществ;
последствий недостаточной функции органов и физиологических
систем: ССС, внешнего дыхания, крови, почек, печени и других.

ТЕПЛОВОЙ УДАР

308
 Тепловой удар – острая форма гипертермии с достижением
опасных для жизни значений температуры тела в 42—43 °C
(ректальной) в течение короткого времени.

Тепловой удар является своеобразной формой гипертермии.

Своеобразие заключается в высокой скорости развития
гипертермии с достижением опасных для жизни значений
температуры тела (ректальной) в 42–43 °C в течение короткого
времени.

ПРИЧИНЫ

Тепловой удар является результатом действия тепла высокой

интенсивности и/или низкой эффективности механизмов адаптации
организма к повышенной температуре внешней среды.

ПАТОГЕНЕЗ

Перегревание организма после кратковременной (иногда

клинически неопределяемой) стадии компенсации быстро приводит к
срыву механизмов терморегуляции и интенсивному нарастанию
температуры тела. Последняя имеет тенденцию приближаться к
температуре внешней среды. Следовательно, тепловой удар –
гипертермия с непродолжительной стадией компенсации, быстро
переходящая в стадию декомпенсации.

Тепловой удар сходен со стадией декомпенсации механизмов

терморегуляции при гипертермии, но с быстрым истощением
адаптивных механизмов. Тяжесть течения, как правило, более
выражена, чем при гипертермии. В связи с этим летальность при
тепловом ударе достигает 30%.

309
 Смерть пациентов при тепловом ударе является результатом,
главным образом: 1) острой прогрессирующей интоксикации организма,
2) острой сердечной недостаточности и 3) остановки дыхания.

Острая интоксикация организма при тепловом ударе (как и

на стадии декомпенсации гипертермии) – существенное и закономерное
звено его патогенеза. При этом степень интоксикации коррелирует с
величиной нарастания температуры тела. Патогенез интоксикации
представлен на рис. 7–4

Чрезмерное повышение температуры тела

Избыток продуктов Избыток продуктов Молекулы

протеолиза нарушенного липидного обмена “средней массы”
Аммиак Эпоксиды Полиамины
Производные Кетоновые тела Олигосахара
аммиака Липопероксиды Гликопротеиды
Пептиды Альдегиды Олигопептиды
… … …

Усубление расстройств жизнедеятельности организма

Рис. 7–4. Факторы интоксикации организма при тепловом

ударе.

Интоксикация организма сопровождается рядом важных

расстройств: – гемолизом эритроцитов, – повышением проницаемости
стенок микрососудов, – нарушениями гемостаза (увеличением вязкости
крови, развитием системной гиперкоагуляции, микротромбоза и
синдрома ДВС), –нарущениями микрогемоциркуляции.

О важной роли интоксикации в патогенезе теплового удара

свидетельствует отставленная во времени смерть пострадавших:

310
большинство из них погибает через несколько часов после прекращения
действия чрезмерного тепла, когда температура тела приближается к
нормальному диапазону.

Острая сердечная недостаточность – закономерно

выявляющийся у всех пациентов с гипертермией и тепловым ударом
патогенетический фактор. Сердечная недостаточность является
результатом: – острых дистрофических изменений в миокарде, –
нарушения актомиозинового взаимодействия, – недостаточности
энергетического обеспечения кардиомиоцитов, – повреждения мембран
и ферментов клеток миокарда, – дисбаланса ионов и воды в
кардиомиоцитах.

Остановка дыхания – результат прекращения деятельности

нейронов дыхательного центра вследствие их нарастающего
энергодефицита, отека и кровоизлияний в головной мозг.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

Солнечный удар – гипертермическое состояние, обусловленное

прямым воздействием энергии солнечного излучения на
организм.

Солнечный удар, являясь одной из форм гипертермических

состояний, имеет ряд отличий от гипертермии, как по причине, так по
механизмам развития.

ПРИЧИНА

Причиной солнечного удара является прямое воздействие

энергии солнечного излучения на организм. Наибольшее патогенное

311
действие, наряду с другими, оказывает инфракрасная часть солнечной
радиации, т.е. радиационное тепло. Последнее, в отличие от
конвекционного и кондукционного тепла, одновременно прогревает и
поверхностные, и глубокие ткани организма. Кроме того,
инфракрасная радиаци интенсивно прогревает и ткань головного
мозга, в котором располагаются нейроны центра терморегуляции. В
связи с этим солнечный удар развивается быстротечно и чреват
смертельным исходом.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез солнечного удара – комбинация механизмов

гипертермии и собственно солнечного удара (рис. 7–5). Ведущим
звеном является поражение ЦНС.

Воздействие солнечных лучей на организм

Нарушение Нарастающая Увеличение Прогрессирующая Патогенные

метаболизма, артериальная лимфообразования венозная факторы
пластических гиперемия мозга в ткани мозга гиперемия мозга гипертермии
процессов в
нейронах мозга
Отёк Кровоизлияние
мозга в мозг
Сдавление мозга

Гипоксия, повреждение
нервных центров мозга

Тяжёлые расстройства жизнедеятельности организма, смерть

Рис. 7–5. Основные патогенетические факторы солнечного

удара.

Повышение температуры мозга под влиянием инфракрасного

(теплового) излучения солнечного света и действия БАВ, образующихся

312
непосредственно в ткани мозга (кининов, аденозина, ацетилхолина и
других) приводит к нарастающей патологической артериальной
гиперемии головного мозга. В основе ее – нейромиопаралитический
механизм.

Артериальная гиперемия характеризуется значительным

увеличением кровенаполнения сосудов мозга, что обусловливает его
сдавление, быстро нарастающее по степени.

Увеличение (в условиях артериальной гиперемии)

лимфообразования и наполнения лимфатических сосудов избытком
лимфы обусловливает потенцирование сдавления вещества головного
мозга.

Одновременно развивается прогрессирующая венозная

гиперемия мозга. Причиной ее является сдавление мозга, в том числе и
находящихся в нём венозных сосудов и синусов. Венозная гиперемия
приводит к гипоксии, отёку мозга и мелкоочаговым кровоизлияниям в
него. В результате появляется очаговая симптоматика в виде различных
нейрогенных нарушений чувствительности, движения и вегетативных
функций.

Нарастающие нарушения метаболизма, энергетического

обеспечения и пластических процессов в нейронах мозга
потенцируют декомпенсацию механизмов терморегуляции,
расстройства функций ССС, дыхания, желёз внутренней секреции,
крови, других систем и органов. При тяжёлых изменениях в мозге
пострадавший теряет сознание, развивается кома.

Учитывая интенсивное нарастание гипертермии и расстройств

жизнедеятельности организма, солнечный удар чреват высокой

313
вероятностью смерти (в связи с нарушением функций ССС и
дыхательной системы), а также развитием параличей, расстройств
чувствительности и нервной трофики.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Лечение пострадавших организуют с учётом этиотропного,

патогенетического и симптоматического принципов.

Этиотропное лечение направлено на прекращение действия

причины гипертермии у данного пациента и факторов риска. С этой
целью используют различные методы, направленные на прекращение
действия высокой температуры, разобщителей окислительного
фосфорилирования и факторов, тормозящих теплоотдачу организма.

Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых

механизмов гипертермии и стимуляцию адаптивных процессов
(компенсации, защиты, восстановления). Эти цели достигаются путём: –
нормализации функций ССС, дыхания, объёма и вязкости крови,
механизмов нейрогуморальной регуляции функции потовых желёз,
коррекции нарушений обмена веществ; – устранения сдвигов
важнейших параметров гомеостаза (рН, осмотического и онкотического
давления крови, объёма её циркулирующей фракции и вязкости, АД); –
дезинтоксикации организма (введением плазмозаменителей, буферных
растворов, плазмы крови, а также стимуляции экскреторной функции
почек по выведению с мочой продуктов нарушенного метаболизма и
токсичных соединений, образующихся при гипертермии).

Симптоматическое лечение при гипертермических

состояниях направлено на устранение неприятных и тягостных

314
ощущений, усугубляющих состояние пострадавшего («невыносимой»
головной боли, повышенной чувствительности кожи и слизистых
оболочек к теплу, чувства страха смерти, депрессии и т.п.), лечение
осложнений и сопутствующих патологических процессов.

Профилактика гипертермических состояний имеет главной

целью предотвращение возможности и/или уменьшение степени и
длительности воздействия на организм теплового фактора. С этой
целью при жизни и работе в условиях жары: – препятствуют прямому
действию солнечных лучей на организм, что достигается с помощью
тентов, навесов, карнизов и козырьков; – снабжают жилые и
производственные помещения вентиляторами, кондиционерами
воздуха, распылителями влаги, душевыми установками; – организуют
работающим на открытом воздухе периодический отдых в местах,
защищённых от прямых солнечных лучей, в комфортных условиях; –
планируют работу на открытом воздухе в прохладное утреннее и
вечернее время, а отдых и работу в помещениях — в жаркий период
дня; – организуют рациональный водно-солевой режим. Потребление
жидкости должно быть достаточным для утоления жажды. При этом
рекомендуется дробный приём воды в небольших количествах. В связи
со значительной потерей массы тела, обусловленной потоотделением и
испарением влаги со слизистых оболочек дыхательных путей,
рекомендуется питьё жидкости, содержащей соли натрия, калия, магния
и др., а также употребление пищи, богатой углеводами и белками при
сниженном содержании жиров. Это способствует удержанию в
организме жидкости, препятствует её потере и уменьшает потребление
воды.

315
 ЛИХОРАДКА

ЛИХОРАДКА
типовая терморегуляторная реакция организма на
действие пирогенного фактора;
характеризуется динамической перестройкой функции
системы терморегуляции;
проявляется временным повышением температуры тела
выше нормы практически независимо от температуры
внешней среды

ЭТИОЛОГИЯ

Причина лихорадки — пироген. По критерию происхождения

выделяют инфекционные и неинфекционные пирогены (рис. 7–6).

Пирогены

Инфекционные Неинфекционные

Одно- и Белки и Липиды и Стероидные

Вирусы многоклеточные Грибы Бактерии белоксодержащие жиросодержащие вещества
паразиты вещества вещества

Риккетсии Нуклеопротеиды

Рис. 7–6. Основные виды первичных пирогенов по их

происхождению.

ПИРОГЕНЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ

316
 Пирогены инфекционного происхождения являются наиболее
частой причиной лихорадки. Существенно, что лихорадочную реакцию
запускают не эти пирогены (их называют первичными), а
формирующиеся в организме под их влиянием вторичные (истинные)
пирогены. Они выделятся разными клетками организма
(преимущественно макрофагами и нейтрофилами). Инфекционные
пирогены содержат в своем составе липополисахариды, липотейхоевые
кислоты, а также эндо- и эндотоксины, выступающие в роли
суперантигенов.

Наибольшей пирогенностью обладают липополисахариды

(ЛПС, эндотоксин). ЛПС входит в состав мембран микробов, главным
образом грамотрицательных. Из трёх составных частей ЛПС —
липида А, белка и полисахарида — пирогенное действие свойственно
липиду А. Микробный пироген термостабилен, обладает малой
токсичностью и не имеет групповой специфичности. Пирогену,
вызывающему лихорадочную реакцию, не свойственны токсичность и
патогенность. Последние два качества определяются другими
(непирогенными) компонентами микробов. Так, высокопатогенные
возбудители холеры, столбняка, ботулизма не обладают значительным
пирогенным свойством. Пирогенное свойство липида А используется в
медицине с лечебной целью при применении фармакологического
препарата пирогенала, получаемого из оболочек отдельных бактерий.

Грамположительные микробы содержат липотейхоевую

кислоту и пептидогликаны, обладающие пирогенным свойством.

Многочисленные эндо- и экзотоксины стафилококков и

стрептококков выступают в качестве суперантигенов –

317
поликлональных активаторов рецепторов T–лимфоцитов с
последующими многочисленными эффектами такой активации и в том
числе – выбросом из макрофагов и нейтрофилов различных цитокинов
(в том числе вторичных пирогенов).

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПИРОГЕНЫ

Пирогены неинфекционного генеза также способны вызывать

лихорадку. По структуре они чаще всего являются белками, жирами,
реже нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами, стероидными
веществами.

Парентеральное введение в организм стерильных белок– и/или

жиросодержащих веществ (цельной крови, сыворотки, плазмы, вакцин,
Ig, жировых эмульсий) сопровождается развитием лихорадки.

Более или менее выраженная лихорадочная реакция всегда

наблюдается при асептических травмах, некрозе органов и тканей
(инфаркте миокарда, лёгкого, селезёнки, инсульте, распаде опухолей и
других), гемолизе эритроцитов, неинфекционном воспалении,
аллергических реакциях. При всех указанных состояниях в организме
высвобождаются неинфекционные пирогены.

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ПИРОГЕНЫ

После попадания в организм или образовании в нём указанных

выше инфекционных и/или неинфекционных пирогенных агентов в
крови в течение 30–70 мин увеличивается содержание пептидов,
обладающих пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти
вещества образуются главным образом в фагоцитирующих лейкоцитах
(грануло- и агранулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, а

318
также в лимфоцитах, хотя в них в меньшем количестве). Пирогенные
агенты опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез
цитокинов (пирогенных лейкокинов, см. рис. 7–7).

Первичный пироген Причины

лихорадки
Лейкоцитарные пирогенные полипептиды (вторичные пирогены):
ИЛ1, ИЛ6, ФНО, гамма-интерферон, …

Нейроны центра терморегуляции гипоталамуса:

образование ПГЕ2, цАМФ, …

Увеличение чувствительности холодовых рецепторов гипоталамуса

Повышение уровня “установочной точки” центра терморегуляции

Активация механизмов Снижение эффективности

теплопродукции механизмов теплоотдачи

Повышение температуры тела

Рис. 7–7. Основные звенья механизма развития лихорадки на

стадии I.

Попадающие в организм или образующиеся в нём пирогенные

вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок- и
жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения)
обозначили как первичные пирогены.

Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют

вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами.

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ ПИРОГЕНЫ

319
 Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т.е.
факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди
большого числа цитокинов лишь несколько обладают высокой (хотя и
неспецифической) пирогенной активностью. К числу пирогенных
относятся ИЛ1 (ранее обозначавшийся как «эндогенный пироген»),
ИЛ6, ФНО, -ИФН.

Пирогенные цитокины не обладают видовой

специфичностью и термолабильны (в отличие от инфекционного
пирогена липида А). При повторном образовании в организме (или при
повторном парентеральном его введении) оказывают такой же эффект,
что и при первом (т.е. они не вызывают формирования толерантности к
ним, что также отличает их от бактериального пирогена).

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ

Лихорадочная реакция – динамичный и стадийный процесс. По

критерию изменения температуры тела выделяют три стадии
лихорадки: I. Подъёма температуры, II. Стояния температуры на
повышенном уровне и III. Снижения температуры до значений
нормального диапазона.

I. СТАДИЯ ПОДЪЁМА ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Стадия подъёма температуры тела (стадия I, st. incrementi)

характеризуетcя накоплением в организме дополнительного количества
тепла за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей.

Пирогенные цитокины, синтезированные лейкоцитами, из

крови проникают через гематоэнцефалический барьер и в
преоптической зоне переднего гипоталамуса взаимодействуют с

320
рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате
активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2 и включается
метаболический каскад арахидоновой кислоты.

В нейронах центра терморегуляции значительно повышается

активность циклооксигеназы. Результатом этого является увеличение
концентрации в нейронах ПгЕ2. Образование ПгЕ2 – одно из
ключевых звеньев развития лихорадки. Аргументом этому является
факт предотвращения синтеза ПгЕ2 и, как следствие – развития
лихорадочной реакции при подавлении активности циклооксигеназы
нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС,
например, аспирином, диклофенаком натрия и т.д.). ПгЕ2 активирует
аденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах
циклического 3`,5`-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь,
повышает активность цАМФ-зависимых протеинкиназ и других
ферментов. Развивающееся в связи с этим изменение обмена веществ в
нейронах приводит к снижению порога возбудимости холодовых
рецепторов (т.е. повышение их чувствительности). Благодаря этому
нормальная температура крови воспринимается как пониженная:
импульсация холодочувствительных нейронов в адрес эффекторных
нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим
так называемая температурная «установочная точка» центра
теплорегуляции повышается.

Описанные выше изменения являются центральным звеном

механизма развития стадии I лихорадки (рис. 7–8). Вскоре
активируются и периферические механизмы.

321
 Повышение уровня “установочной точки” центра терморегуляции

Активация механизмов Снижение эффективности

теплопродукции механизмов теплоотдачи

Стимуляция
Стимуляция “несократительного”
“сократительного” метаболического
термогенеза термогенеза

Повышение Активация
Мышечная напряжения экзотермических Снижение просвета Уменьшение
дрожь мышц реакций метаболизма артериол кожи потоотделения

Повышение температуры тела

Рис. 7–8. Механизмы повышения температуры тела при

развитии лихорадки на стадии I.

С момента сдвига «установочной точки» эффективность

механизмов теплопродукции доминирует над
эффективностью процессов теплоотдачи.

Теплоотдача

Теплоотдача снижается в результате активации (под влиянием

эфферентной импульсации от холодочувствительных нейронов центра
терморегуляции) нейронов ядер симпатикоадреналовой системы,
находящихся в задних отделах гипоталамуса.

Повышение симпатикоадреналовых влияний приводит к

генерализованному сужению просвета артериол кожи и подкожной
клетчатки, уменьшению их кровенаполнения, что значительно снижает
величину теплоотдачи организма. В связи с этим кожа бледнеет
(признак её ишемии), а температура кожи значительно понижается.

322
 Снижение температуры кожи вызывает увеличение
афферентной импульсации от её холодовых терморецепторов к
нейронам центра терморегуляции, а также к ретикулярной формации,
особенно среднего мозга.

Термогенез

Сократительный термогенез

Активация структур ретикулярной формации ствола мозга

стимулирует процессы сократительного мышечного термогенеза в
связи с возбуждением мотонейронов спинного мозга. Последние
вызывают тоническое напряжение скелетных мышц, получившее
название терморегуляторного миотонического состояния. Это
сопровождается активацией экзотермического обмена веществ в
мышцах, сочетающегося с повышением выделения тепла и температуры
тела.

Нарастающая эфферентная импульсация нейронов заднего

гипоталамуса и ретикулярной формации стволовой части мозга
обусловливает синхронизацию сокращений отдельных мышечных
пучков скелетной мускулатуры (включая жевательную, что
сопровождается феноменом «стучания зубов»), которая проявляется
как мышечная дрожь.

Дрожь обеспечивает интенсивное образование тепла и

повышение температуры тела. Это объясняется тем, что при дрожании
мышц (не сочетающимся с выполнением внешней работы) значительная
часть энергии, образующейся при окислении субстратов,
высвобождается в виде тепла.

323
 Сократительный термогенез является одним из главных
механизмов теплопродукции в организме и повышение
температуры тела при лихорадке. Доказательством этому является то,
что фармакологическая блокада сократительного термогенеза
(например, с помощью миорелаксантов) увеличивает латентный период
лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение
температуры тела.

Несократительный термогенез

Несократительный термогенез является другим важным

механизмом теплопродукции при лихорадке. Этот механизм
стимулируется в результате активации симпатических влияний и
действия тиреоидных гормонов на метаболические процессы.

Сократительный термогенез доминирует на начальном этапе

стадии I лихорадки. В последующем постепенно нарастает доля
несократительного образования тепла.

Механизм повышения температуры тела на стадии I

лихорадки сводится к одному из трёх вариантов. Наиболее частый
заключается в одновременном повышении эффективности
механизмов теплопродукции и ограничении теплоотдачи.
Температура тела при этом нарастает весьма интенсивно. При другом
варианте теплопродукция повышается на фоне сохранения
эффективности процессов теплоотдачи. Температура тела в связи с
этим увеличивается, но менее интенсивно, чем в первом случае. В
третьем случае температура тела может нарастать преимущественно за
счёт значительного ограничения теплоотдачи при меньшей степени

324
увеличения теплопродукции. Температура тела в данном случае будет
повышаться также менее интенсивно, чем в первом.

Температура внешней среды оказывает относительно малое

влияние на развитие лихорадки и динамику температуры тела. В
эксперименте показано, что нахождение лихорадящего организма (при
введении возбудителя тифа) при температуре окружающего воздуха
равной как 43 °C, так и 29 °C характеризуется стереотипной стадийной
динамикой. Отсюда следует важный вывод:

При развитии лихорадки система терморегуляции

организма не расстраивается.

Она динамично перестраивается, активируется и

работает на более высоком функциональном уровне.

II. СТАДИЯ СТОЯНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА НА ПОВЫШЕННОМ

УРОВНЕ

Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне

(стадия II, st. fastigii) характеризуется относительной
сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Однако, баланс
этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно
превышающем долихорадочный. Именно это и поддерживает
температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным
периодом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается
эквивалентной ей теплоотдачей. Такое состояние теплового баланса
обеспечивает новый уровень функционирования системы
теплорегуляции. Он заключается в повышении активности тепловых
терморецепторов преоптической зоны переднего гипоталамуса,

325
вызываемом повышенной температурой крови и в температурной
активации периферических термосенсоров внутренних органов. В связи
с этим, повышенный уровень адренергических влияний балансируется
возрастающими холинергическими воздействиями. Результатом
указанных изменений является снижение эффективности процессов
теплопродукции и повышение реакций теплоотдачи.

Относительное преобладание процессов отдачи тепла

достигается за счёт:

– расширения артериол кожи и подкожной клетчатки с развитием

артериальной гиперемии; – снижения интенсивности обмена веществ и
как следствие: образования тепла в организме; – усиления
потоотделения.

Динамика температуры тела у различных пациентов с

лихорадкой на стадии II разная. Это определяется как
продолжительностью, так и степенью повышения температуры. При
этом продолжительность и динамика инфекционной лихорадки
определяется главным образом характеристиками микроорганизма, а
степень повышения температуры тела – в основном свойствами
макроорганизма.

Продолжительность и динамика лихорадочной реакции прямо

зависит от длительности и динамики выработки пирогенных
полипептидов под действием инфекционных пирогенов. Кроме того,
динамика температуры определяется её суточными колебаниями: как и
в норме, она максимальна в 17–19 ч. и минимальна в 4–6 ч. утра.

Температурная кривая

326
 Совокупность суточной и стадийной динамики при лихорадке
обозначается как температурная кривая. При лихорадочной реакции
могут наблюдаться несколько типовых (хотя и в известной мере
своеобразных у каждого конкретного пациента) разновидностей
температурной кривой.

Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний

температуры тела не превышает 1 °C. Такой тип кривой часто
выявляется у пациентов с долевой пневмонией или брюшным тифом.

Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными

колебаниями температуры более чем на 1 °C, но без возврата к
нормальному диапазону и часто наблюдается при вирусных
заболеваниях.

Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела

в течение суток достигают 1–2 °C, причём она может нормализоваться
на несколько часов, с последующим её повышением. Такой тип
температурной кривой нередко регистрируется при абсцессах лёгких,
печени, гнойной инфекции, туберкулёзе.

Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется

повторными повышениями температуры в течение суток более чем на
2–3 °C с её быстрыми последующими снижениями. Такая картина
нередко наблюдается при сепсисе. Выделяют и некоторые другие типы
температурных кривых.

Учитывая, что температурная кривая при инфекционной

лихорадке в большой степени зависит от особенностей микроорганизма,
определение её типа может иметь диагностическое значение. Вместе с

327
тем проведение противомикробной терапии существенно меняет
классические картины кривых.

Степень повышения температуры тела при лихорадке как

инфекционного, так и неинфекционного генеза определяется
преимущественно состоянием реактивности организма. Конкретно это
определяется количеством образующихся в нем пирогенных цитокинов,
чувствительностью к ним соответствующих рецепторов, реактивными
свойствами органов и физиологических систем, участвующими в
процессах теплопродукции и теплоотдачи.

Необходимо также помнить, что отдельные свойства

микроорганизмов (например, способность к разобщению
окислительного фосфорилирования, прямой активации или
торможению симпато- и холинергических систем, повышению
проницаемости сосудистой стенки и некоторые другие) также способны
существенно влиять на степень подъёма температуры тела.

При лихорадке выделяют несколько степеней повышения

температуры тела:

– слабую, или субфебрильную (от нормы до 38 °C);

– умеренную, или фебрильную (в диапазоне 38–39 °C);

– высокую, или пиретическую (39–41 °C);

– чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41 °C).

III. СТАДИЯ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО НОРМАЛЬНОЙ

Стадия снижения температуры тела до значений нормального

диапазона (стадия III лихорадки, st. decrementi) характеризуется

328
постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных
цитокинов.

Основная причина понижения температуры: прекращение

действия первичного пирогена. Это происходит вследствие разрушения
и элиминации из организма микробов и/или неинфекционных
пирогенных агентов. В свою очередь это ведет к снижению содержания
и/или активности фосфолипазы А2, циклооксигеназы, ПгЕ2, цАМФ в
нейронах переднего гипоталамуса, а также – повышению порога
возбудимости холодовых рецепторов и, следовательно, снижению их
чувствительности. В результате «установочная температурная точка»
центра терморегуляции снижается.

Выделяют два основных варианта снижения температуры

тела на стадии III лихорадки: – постепенное, или литическое (чаще) и –
быстрое, или критическое (реже).

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

Развитие лихорадки сопровождается рядом закономерных

изменений метаболизма (рис. 7–9).

Лихорадка

Активизация Активация Активация Температурная

гипоталамо-гипофизарно- симпатоадреналовой тиреоидной стимуляция
надпочечниковой системы системы системы метаболизма

Накопление Стимуляция Активация Гипогидратация

в тканях Повышение гликогенолиза липолиза и Интенсификация организма
+ 2+
Na , Ca , основного и окисления окисления протеолиза на стадии I,
-
Cl и др. обмена глюкозы липидов гипергидратация
на стадии II

Субстратное и кислородное обеспечение повышенной функции органов и их систем

329
 Рис. 7–9. Наиболее характерные изменения обмена веществ
на стадиях лихорадки I и II.

ОСНОВНОЙ ОБМЕН

Основной обмен при лихорадке повышается за счёт активации

симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой
систем, выброса в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов и
температурной стимуляции метаболизма.

Указанные процессы приводят как к генерализованной

интенсификации, так и к преимущественному ускорению отдельных –
лимитирующих – звеньев обмена веществ. Это, с одной стороны,
обеспечивает энергией и субстратами метаболизма повышенное
функционирование органов и их физиологических систем, а с другой —
способствует повышению температуры тела. На стадии I лихорадки
увеличение основного обмена повышает температуру тела на 10–20%
(остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей
вследствие вазоконстрикции и одновременно — увеличения
сократительного и метаболического термогенеза). На стадии III
лихорадки основной обмен снижается.

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

Углеводный обмен характеризуется значительной активацией

гликогенолиза и гликолиза. Продукты повышенного распада углеводов
используются в активированных окислительных процессах. Об этом
свидетельствует закономерное повышение дыхательного коэффициента.
Однако активация окисления глюкозы сочетается с низкой

330
энергетической его эффективностью. Это в значительной мере
стимулирует распад липидов.

ОБМЕН ЖИРОВ

Обмен жиров при лихорадке характеризуется преобладанием

катаболических процессов, особенно при затянувшейся стадии II. При
этом дыхательный коэффициент снижается до 0,5–0,7. Учитывая
повышенный опережающий расход углеводов и их нарастающий
дефицит в организме, окисление липидов блокируется на этапах
промежуточных продуктов, в основном – КТ. Помимо метаболических
расстройств, это ведёт к нарастанию ацидоза. В связи с этим при
длительных лихорадочных состояниях пациенты должны потреблять
большое количество углеводов.

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН

Белковый обмен при острой умеренной лихорадке, как правило,

существенно не расстраивается. Протеолиз существенно повышен, о чём
свидетельствует отрицательный азотистый обмен. Хроническое течение
лихорадочной реакции, особенно при значительном повышении
температуры тела, может привести к нарушению пластических
процессов, развитию дистрофий в различных органах и усугублению
расстройств жизнедеятельности организма в целом.

ВОДНЫЙ ОБМЕН

Водный обмен подвержен значительным изменениям.

• На стадии I увеличивается потеря организмом жидкости в связи с

повышенным потоотделением и диурезом.

331
• На второй стадии лихорадочной реакции активируется выброс
кортикостероидов из надпочечников (в том числе — альдостерона) и
АДГ в гипофизе. Эти гормоны активируют реабсорбцию воды в
канальцах почек, в связи с чем объём её в организме возрастает.

• На третьей стадии содержание альдостерона и АДГ снижается,

благодаря этому выведение жидкости из организма (диурез) возрастает.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Обмен электролитов при развитии лихорадки динамично

изменяется.

• На стадиях I и II во многих тканях накапливаются Na+, Ca2+, Cl– и

некоторые другие ионы.

• На стадии III ионы выводятся из организма в большом количестве в

связи с повышенным диурезом и потоотделением.

ДРУГИЕ ВИДЫ МЕТАБОЛИЗМА

Другие виды метаболизма при классическом течении лихорадки,

как правило, существенно не изменяются. Однако, если лихорадка
сопровождается нарушением структуры или функции каких-либо
органов и их систем, то появляются характерные для них изменения
(например, почечная, печёночная или сердечная недостаточность,
различные эндокринопатии, синдромы мальабсорбции). При лихорадке
инфекционного генеза присоединяются характерные для них
расстройства (например, при холере, брюшном тифе, малярии).

ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

СИСТЕМ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

332
 При лихорадке динамично изменяются функции органов и
физиологических систем. Главными причинами этого являются:
- воздействие на организм первичного пирогенного агента
инфекционного или неинфекционного генеза, - колебания (нередко
значительные) температуры тела, - влияние регуляторных систем
организма, - вовлечение органов в реализацию разнообразных
терморегуляторных реакций.

В целом, то или иное отклонение функций органов при

лихорадке представляет собой их интегративную реакцию на указанные
выше факторы. Биологический «смысл» таких изменений заключается в
обеспечении оптимальной жизнедеятельности организма в данных
условиях. Однако, при лихорадке нередко повреждаются и сами органы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Большинство инфекционных и неинфекционных пирогенов, а

также лейкоцитарные пирогенные цитокины не оказывают
специфического повреждающего действия на нервные структуры. Они
вызывают лишь метаболические и/или функциональные реакции.
Причинами изменения структуры, функции и обмена веществ в
нервной системе по ходу развития лихорадки являются действие
этиологических факторов лихорадки и вторичные расстройства в
организме при ней.

Проявляются изменения функций нервной системы

неспецифическими нервно-психическими расстройствами:
раздражительностью, плохим сном, сонливостью, головной болью;
спутанностью сознания, заторможенностью, иногда —
галлюцинациями, повышенной чувствительностью кожи и слизистых

333
оболочек, нарушением рефлексов, изменением болевой
чувствительности, невропатиями

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Система желёз внутренней секреции принимает участие в

большинстве процессов, развивающихся в организме при лихорадке в
качестве компонента сложной системы адаптации организма к
действию пирогенного фактора и как объект различных патогенных
влияний на неё.

Проявляются эндокринные расстройства увеличением синтеза

отдельных либеринов, а также АДГ в гипоталамусе, АКТГ и ТТГ в
аденогипофизе; повышением в крови уровней кортикостероидов,
катехоламинов, Т3 и Т4, инсулина; изменением содержания так
называемых тканевых, местных БАВ — Пг, лейкотриенов, кининов и
других.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Причинами изменения функций ССС при лихорадке являются

стадийные колебания температуры тела и нейроэндокринных влияний
на неё. На первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки
доминируют эффекты симпатикоадреналовой,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. По
мере развития и завершения стадии II эти изменения либо
нивелируются (при неосложнённом течении лихорадки), либо
усугубляются (при развитии осложнений). На третьей стадии лихорадки
отклонения в деятельности ССС, как правило, постепенно устраняются.
Исключением являются ситуации, сочетающиеся с критическим

334
падением температуры, когда возможно развитие тяжёлых расстройств
сердечной деятельности и тонуса сосудов: аритмий (в том числе
фатальных), сердечной недостаточности, гипо- или гипертензивных
реакций, коллапса, обморока и других.

Проявляются изменения в сердечно-сосудистой системе

тахикардией, нередко — аритмиями, гипертензивными реакциями,
централизацией кровотока.

ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ

Объём альвеолярной вентиляции при развитии лихорадки

изменяется существенно. Причины этого: колебания интенсивности и
изменения характера обмена веществ, отклонения АД и нарушения
оксигенации крови и как следствие — сдвиги уровней рН и рCO2.

Проявляются изменения внешнего дыхания увеличением

объёма вентиляции лёгких; однонаправленными или
разнонаправленными отклонениями частоты и глубины дыханий
(например, увеличение глубины дыханий может сочетаться со
снижением их частоты и наоборот). Главными стимуляторами дыхания
являются увеличение рCO2 и снижение рН в крови. Активации
газообмена в лёгких способствует повышение их перфузии кровью во
время развития феномена централизации кровотока.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пищеварительная система непосредственно не участвует в

реализации механизмов развития лихорадки. В большей мере система
пищеварения — объект воздействия патогенных факторов
лихорадочной реакции.

335
 Проявляются расстройства в системе пищеварения снижением
аппетита, уменьшением слюноотделения, секреторной, моторной и
переваривающей функций желудка и кишечника (в большой мере как
результат активации симпатикоадреналовой системы, интоксикации,
повышенной температуры тела и других воздействий); подавлением
образования пищеварительных ферментов поджелудочной железой и
жёлчи печенью с нарушениями всасывания и усвоения компонентов
пищи, метеоризмом, запорами, иногда тошнотой и рвотой.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Лихорадочная реакция, как правило, непосредственно не

вызывает расстройств почечных функций. Выявляющиеся изменения
отражают лишь перестройку различных регуляторных механизмов
и функций других органов и систем. Так, увеличение диуреза на
первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки является
результатом активации симпатикоадреналовых влияний и повышения
фильтрационного давления. Накопление воды в тканях при
последующем развитии лихорадки (в частности, в результате
повышенной инкреции альдостерона) сопровождается уменьшением
диуреза.

Функции других органов и систем при лихорадке обычно не

нарушаются. Их изменения по преимуществу имеют адаптивную
направленность.

ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

Лихорадка – общая терморегуляторная реакция организма на

воздействие пирогенных агентов. Эта типовая, стереотипная реакция у

336
каждого конкретного пациента сопровождается как адаптивными
(преимущественно), так и при определённых условиях патогенными
(реже) эффектами.

АДАПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИХОРАДКИ

Ведущим критерием оценки значения лихорадки является

критерий достижения организмом полезного приспособительного
результата. Он заключается в развитии такой реакции, которая
обеспечивает инактивацию и/или деструкцию данного носителя
пирогенных свойств и обычно (хотя и не всегда) — повышение
устойчивости организма как к этому, так и к другим подобным
воздействиям.

К адаптивным эффектам лихорадки относят прямые и

опосредованные бактериостатический и бактерицидный эффекты,
потенцирование специфических и неспецифических факторов системы
ИБН, активацию неспецифической стресс-реакции.

Бактериостатический и бактерицидный эффекты

Бактериостатический и бактерицидный эффекты достигаются

подавлением деления и жизнедеятельности многих микроорганизмов
при температуре в диапазоне 39–40 °C.

Потенцирование факторов системы ИБН

Повышение эффективности как неспецифических (лизоцима,

факторов комплемента, ИФН, фагоцитоза, катионных белков и других),
так и специфических (синтез Ig, образование T-лимфоцитов, их
активация и др.) механизмов ИБН обеспечивает обнаружение,

337
инактивацию/деструкцию и элиминацию чужеродных агентов
инфекционного и неинфекционного происхождения.

Активация стресс-реакции

Изменения в организме, развивающиеся при стрессе, с одной

стороны, активируют и/или потенцируют ряд неспецифических и
специфических реакций системы ИБН, а с другой — способствуют
изменению пластических процессов, функции органов и их
физиологических систем, участвующих в формировании лихорадочной
реакции.

ПАТОГЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

Лихорадка может иметь и биологически отрицательное –

патогенное значение. Основные повреждающие эффекты лихорадки
представлены на рис. 7–10.

Основные патогенные эффекты при лихорадке

Повреждающее Патогенное Функциональная перегрузка Расстройство функций

действие действие органов и систем, органов и их систем,
чрезмерно высокой причины участвующих в прямо не участвующих
температуры лихорадки развитии лихорадки в развитии лихорадки

Расстройство жизнедеятельности организма

Рис. 7–10. Основные патогенные эффекты при лихорадке.

• Прямое и опосредованное повреждающее действие высокой

температуры (особенно чрезмерно высокой) на организм рассмотрено
в разделе «Гипертермия» главы 7.

338
• Причины лихорадки (например, микробные эндо- и экзотоксины;
чужеродные белки и другие соединения) могут вызывать
иммунопатологические процессы (аллергию, иммунодефициты, болезни
иммунной аутоагрессии), а также биологически нецелесообразные
реакции (артериальную гипер- или гипотензию, изменение
чувствительности к нейромедиаторам и гормонам, повышение
проницаемости стенки сосудов и др.).

• Функциональная перегрузка органов и физиологических систем,

непосредственно включающихся в механизм развития лихорадки,
может привести к развитию патологических реакций. Так, при
значительном повышении температуры тела, а также при её
критическом падении, могут развиться коллапс, обморок или сердечная
недостаточность; при инфекционной лихорадке с гипогидратацией
(например, при холере) или массированном гемолизе эритроцитов (при
малярии) может нарушиться состояние системы гемостаза с развитием
гиперкоагуляции белков крови, микротромбов и даже ДВС–синдрома.

• Возможно и опосредованное расстройство функций органов и

систем, непосредственно не участвующих в реализации лихорадочной
реакции (например, системы пищеварения, что сопровождается
снижением аппетита, нарушениями пищеварения, всасывания
питательных веществ и похуданием пациента; нервной системы,
сопровождающееся головной болью, иногда судорогами и
галлюцинациями, нарушением рефлексов).

ОТЛИЧИЯ ЛИХОРАДКИ ОТ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ И РЕАКЦИЙ

339
 Лихорадку следует отличать от других гипертермических
состояний и от гипертермических реакций.

ЛИХОРАДКА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ:

- Причиной ее является пироген.

- В основе механизма развития лихорадки лежит переход системы

терморегуляции на новый – более высокий функциональный уровень.

- При лихорадке сохраняются механизмы терморегуляции

организма. Указанные признаки используют для дифференцировки
лихорадки от качественно иного состояния — перегревания организма
(гипертермии).

ГИПЕРТЕРМИЯ

- Причиной гипертермии (перегревания организма) чаще является

высокая температура внешней среды.

- Ключевым звеном патогенеза перегревания организма является

срыв механизмов терморегуляции.

От лихорадки и гипертермии необходимо отличать

гипертермические реакции организма.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Гипертермические реакции проявляются временным

повышением температуры тела за счёт преходящего
преобладания теплопродукции над теплоотдачей при
сохранении механизмов терморегуляции.

Причиной гипертермических реакции являются непирогенные агенты.

340
В основе развития гипертермических реакций обычно лежит
временное преобладание теплопродукции над теплоотдачей.

Механизмы терморегуляции организма при этом сохраняются.

Проявляются гипертермические реакции, как правило, умеренным (в

пределах верхней границы нормы или несколько выше неё)
повышением температуры тела. Исключение составляет
злокачественная гипертермия.

По критерию происхождения (рис. 7–11) различают

гипертермические реакции эндогенные (психогенные, нейрогенные,
эндокринные, вследствие генетической предрасположенности),
экзогенные (лекарственные и нелекарственные) и сочетанные
(например, злокачественная гипертермия).

Гипертермические реакции

Эндогенные Экзогенные

Психогенные Нейрогенные Эндокринные Лекарственные Нелекарственные

Центрогенные Рефлекторные

Рис. 7–11. Генез основных видов гипертермических реакций

организма.

Эндогенные гипертермические реакции подразделяют на

психогенные, нейрогенные и эндокринные.

Психогенные гипертермические реакции

Причинами психогенных гипертермических реакций

являются: – значительное психоэмоциональное напряжение (например,

341
у студентов при сдаче экзамена; у лекторов и актёров; при решении
жизненно важных проблем; при воздействии стрессорных факторов (см.
главу 20); – некоторые психические расстройства (например, истерия);
– невротические состояния.

Главный механизм развития психогенных гипертермических

реакций: значительная активация симпатикоадреналовой и тиреоидной
систем.

Нейрогенные гипертермические реакции

Нейрогенные гипертермические реакции подразделяют на

центрогенные и рефлекторные.

Центрогенные гипертермические реакции развиваются при

раздражении нейронов центра теплорегуляции (преимущественно –
теплопродукции), а также – ассоциированных с ним зон коры и ствола
мозга, принимающих участие в процессах регуляции теплового баланса
организма.

Причины: локальные кровоизлияния, травмы, опухоли, аневризмы в

указанных выше участках мозга.

Ведущие механизмы развития: активация гипоталамических нейронов

определённых зон (центров теплопродукции, симпатической нервной
системы, синтезирующих тиролиберин нейросекреторных клеток), а
также аденоцитов гипофиза, синтезирующих ТТГ.

Рефлекторные гипертермические реакции возникают при сильном

раздражении (как правило, болевом) различных органов и тканей
организма: жёлчных ходов печени и желчевыводящих путей; лоханок
почек и мочевыводящих путей при прохождении по ним конкрементов;

342
различных органов при проведении гастроскопии, колоноскопии,
лапароскопии, цистоскопии.

Основная причина: раздражение рефлексных зон, вызывающее

мощную активацию симпатикоадреналовой и тиреоидной систем.

Главный механизм: интенсификация метаболических реакций,

сочетающаяся с повышенным образованием тепла в организме.

Эндокринные гипертермические реакции

Причины эндокринных гипертермических реакций: гиперпродукция

катехоламинов (например, при феохромоцитоме) и/или гормонов
щитовидной железы (при различных формах гипертиреоидных
состояний).

Ведущий механизм: активация экзотермических процессов обмена

веществ, в том числе образование разобщителей окисления и
фосфорилирования.

Экзогенные гипертермические реакции

Их подразделяют на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственные гипертермические реакции

Причины лекарственных (медикаментозных, фармакологических)

гипертермических реакций: ЛС различных групп, оказывающих,
помимо основного эффекта, также и термогенный эффект (например,:
симпатомиметики – препараты катехоламинов, кофеин, эфедрин,
L-ДОФА и другие; препараты, содержащие тиреоидные гормоны

343
(например, T4) или прогестерон; средства, разобщающие процессы
окисления и фосфорилирования (например, содержащие Ca2+, ВЖК,
олигомицин).

Нелекарственные гипертермические реакции

Нелекарственные гипертермические реакции могут вызвать

вещества, обладающие термогенным действием. Примерами таких
веществ могут быть 2,4-динитрофенол, цианиды, амитал. Как правило,
они применяются с исследовательскими целями (например, в
эксперименте на животных), попадают в организм случайно или в
результате нарушения техники безопасности при их производстве.

Механизм их развития заключается в стимуляция термогенных

процессов в организме (вследствие активации симпатикоадреналовой и
тиреоидной систем; стимуляции адренорецепторов, рецепторов
тиреоидных гормонов; разобщения процессов окисления и
фосфорилирования).

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИХОРАДКИ

Лечение лихорадки строится с учётом требований этиотропного,

патогенетического и симптоматического принципов. Однако,
необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке
имеет адаптивное значение, заключающееся в активации комплекса
защитных, приспособительных и компенсаторных реакций,
направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное лечение направлено на устранение и/или

прекращение действия пирогенного агента.

344
При инфекционной лихорадке проводят противомикробную терапию.
При этом антибиотики, сульфаниламидные препараты, антисептики и
другие средства применяют с учётом чувствительности к ним
возбудителей.

При лихорадке неинфекционного происхождения принимают меры

по: – прекращению попадания (или введения) в организм пирогенных
веществ (цельной крови или плазмы, вакцин, сывороток,
белоксодержащих веществ и т.п.) и –удалению из организма источника
пирогенных агентов (например, некротизированной ткани, содержимого
абсцесса, опухоли).

Вне зависимости от происхождения первичного пирогена, возможно

проведение мероприятий по торможению синтеза и эффектов действия
лейкоцитарных пирогенов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО-α, ИФН и других).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых

звеньев патогенеза и как следствие – снижение чрезмерно высокой
температуры тела. Это достигается: – торможением продукции,
предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся
в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных
цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов
теплопродукции. Для этого применяют блокаторы синтеза Пг –
ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и другие НПВС или производное
пиразола – амидопирин; – снижением избыточной теплопродукции
путём подавления интенсивности окислительных реакций. Последнее
может быть достигнуто, например, путём применения препаратов хины.

345
 Проведение жаропонижающей терапии необходимо лишь
тогда, когда наблюдается или возможно повреждающее действие
гипертермии на жизнедеятельность организма; – при чрезмерном
(гиперпиретическом) повышении температуры тела; – у пациентов с
декомпенсированным СД или недостаточностью кровообращения;– у
новорождённых, детей грудного возраста и пожилых лиц с
несовершенной системой терморегуляции организма.

При лихорадке инфекционного генеза проведение

жаропонижающей терапии требует веского обоснования, поскольку
показано, что антипиретические средства снижают эффективность
фагоцитоза, иммунных реакций, увеличивают длительность
инфекционных процессов, частоту осложнений.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и

неприятные ощущения и состояния, усугубляющие статус пациента.
При лихорадке к таким симптомам относятся сильная головная боль,
тошнота и рвота, боль в суставах и мышцах («ломка»), аритмии сердца.
При наличии этих и других подобных признаков применяют
соответствующие медикаментозные и немедикаментозные средства
(обезболивающие, транквилизаторы, кардиотропные и другие).

ПИРОТЕРАПИЯ

Искусственная гипертермия (пиротерапия) в медицине

применяется с давних времён. В настоящее время лечебная пиротерапия
применяется в сочетании с другими воздействиями медикаментозного и

346
немедикаментозного характера. Различают общую и местную
пиротерапию.

Общую пиротерапию проводят путём воспроизведения

лихорадки с помощью очищенных пирогенов (например, пирогенала
или веществ, стимулирующих синтез эндогенных пирогенов).
Умеренное повышение температуры тела при лихорадке стимулирует
адаптивные процессы в организме: –специфические и неспецифические
механизмы системы ИБН (при некоторых инфекционных процессах:
сифилисе, гонорее, постинфекционных артритах); – пластические и
репаративные процессы в костях, тканях и паренхиматозных органах
(при их деструкции, повреждении, дистрофиях, после хирургических
вмешательств).

Местную гипертермию per se, а также в комплексе с другими

методами лечения, воспроизводят для стимуляции регионарных
механизмов защиты (иммунных и неиммунных), репарации и
кровообращения. Регионарную гипертермию индуцируют при
хронических воспалительных процессах, эрозиях и язвах кожи,
подкожной клетчатки, а также при отдельных разновидностях
злокачественных новообразованиях.

В онкологии гипертермию применяют в связи с несколькими её

возможными противоопухолевыми эффектами: – торможение митозов
(особенно в S-фазе) в опухолевых клетках. Экспериментально показано,
что повышение температуры клеток карциномы с 43 до 44 °C
уменьшает их выживаемость в 1,5–2 раза; – денатурация мембранных
белков, ЛП и многих ферментов бластомных клеток, что сочетается с их
гипергидратацией и разрушением; – увеличение в ткани опухоли

347
глутатиона, повреждающего ДНК опухолевых клеток; – повышение
вязкости крови и нарушение микрогемоциркуляции в сосудах опухоли,
нарастание в ней гипоксии, ацидоза, гиперосмии, снижающих
жизнеспособность опухолевых клеток; – потенцирование эффектов
химио-, радио- и иммунотерапии.

ГИПОТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

К гипотермическим относятся состояния,

характеризующиеся понижением температуры тела ниже нормы.

В основе их развития лежит расстройство механизмов

терморегуляции, обеспечивающих оптимальный тепловой режим
организма.

Среди гипотермических состояний выделяют охлаждение

организма или собственно гипотермию и управляемую
(искусственную) гипотермию, или медицинскую гибернацию.

ГИПОТЕРМИЯ

Гипотермия – типовая форма расстройства теплового

обмена . Она возникает в результате действия на организм низкой
температуры внешней среды и/или значительного снижения
теплопродукции в нём, характеризуется нарушением (срывом)
механизмов теплорегуляции и проявляется снижением
температуры тела ниже нормы.

Этиология

348
 Причины развития охлаждения организма многообразны.
Наиболее частые из них: 1) низкая температура внешней среды (воды,
воздуха, окружающих предметов и др.) . Важно, что развитие
гипотермии возможно не только при отрицательной (ниже 0 °C), но и
при положительной внешней температуре. Показано, что снижение
температуры тела (в прямой кишке) до 25 °C уже опасно для жизни; до
20 °C, — как правило, необратимо; до 17–18 °C — обычно смертельно.
Гипотермия и смерть человека при охлаждении наблюдается при
температуре воздуха от +10 °C до 0 °C примерно в 18%; от 0 °C до –4 °C
в 31%; от –5 °C до –12 °C в 30%; от –13 °C до –25 °C в 17%; от –26 °C
до –43 °C в 4%. Видно, что максимальный показатель смертности при
переохлаждении находится в интервале температуры воздуха от +10 °C
до –12 °C. Следовательно, человек в условиях существования на Земле,
постоянно находится в потенциальной опасности охлаждения; 2)
обширные параличи мышц и/или уменьшение их массы (например, при
их гипотрофии или дистрофии). Это может быть вызвано травмой либо
деструкцией (например, постишемической, в результате сирингомиелии
или других патологических процессов) спинного мозга, повреждением
нервных стволов, иннервирующих поперечно-полосатую мускулатуру, а
также некоторыми другими факторами (например, дефицитом Ca2+ в
мышцах, миорелаксантами); 3) нарушение обмена веществ и/или
снижение эффективности экзотермических процессов метаболизма.
Такие состояния могут развиваться при надпочечниковой
недостаточности, ведущей (помимо прочих изменений) к дефициту в
организме катехоламинов; при выраженных гипотиреоидных
состояниях; при травмах и дистрофических процессах в области
центров симпатической нервной системы гипоталамуса; 4) крайняя

349
степень истощения организма. В трёх последних случаях гипотермия
развивается при условии пониженной внешней температуры.

Факторы риска охлаждения организма во многом определяют

сам факт его развития, а также характер его течения.Наиболее важными
считаются следующие:

•Повышенная влажность воздуха. Это значительно снижает его

теплоизоляционные свойства и увеличивает тепловые потери, в
основном, путём проведения и конвекции.

•Высокая скорость движения воздуха. Ветер способствует быстрому

охлаждению организма в связи с уменьшением теплоизоляционных
свойств воздуха

•Повышенная влажность одежды или её намокание. Это уменьшает её

теплоизоляционные свойства.

• Попадание в холодную воду. Вода примерно в 4 раза более теплоёмка

и в 25 раз более теплопроводна, чем воздух. В связи с этим замерзание в
воде может наблюдаться при сравнительно высокой температуре: при
температуре воды +15 °C человек сохраняет жизнеспособность не более
6 ч., при +1 °C — примерно 0,5 часа. Интенсивная потеря тепла
происходит в основном путём конвекции и проведения.

•Длительное голодание, физическое переутомление, алкогольное

опьянение, а также при различные заболеванияе, травмы и
экстремальные состояния. Эти и ряд других факторов снижают
резистентность организма к охлаждению.

Виды острого охлаждения

350
 В зависимости от времени наступления смерти человека при
действии холода выделяют три вида острого охлаждения, вызывающего
гипотермию организма:

Острое: человек погибает в течение первых 60 мин (при

пребывании в воде при температуре от 0 °C до +10 °C или под
действием влажного холодного ветра).

Подострое: смерть наблюдается до истечения четвёртого часа

нахождения в условиях холодного влажного воздуха и ветра.

Медленное: смерть наступает после четвёртого часа

воздействия холодного воздуха (ветра) даже при наличии одежды или
защиты тела от ветра.

Патогенез гипотермии

Развитие гипотермии — процесс стадийный. В основе её

формирования лежит более или менее длительное перенапряжение и, в
конце концов, срыв механизмов терморегуляции организма. В связи с
этим при гипотермии различают две стадии её развития:
1) компенсации (адаптации) и 2) декомпенсации (деадаптации).
Некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии —
замерзание.

Стадия компенсации

Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных

адаптивных реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и
увеличение теплопродукции.

• Механизм развития стадии компенсации включает:

351
– изменение поведения индивида имеет целью его уход из условий, в
которых действует низкая температура окружающей среды (например,
уход из холодного помещения, использование тёплой одежды, обогрева
и т.п.).

– снижение эффективности теплоотдачи достигается благодаря

уменьшению и прекращению потоотделения, сужению артериальных
сосудов кожи и мышц, в связи с чем в них значительно уменьшается
кровообращение.

– активацию механизмов теплопродукции за счёт увеличения

кровотока во внутренних органах и повышения мышечного
сократительного термогенеза.

– включение стрессорной реакции (возбуждённое состояние

пострадавшего, повышение электрической активности центров
терморегуляции, увеличение секреции либеринов в нейронах
гипоталамуса, в аденоцитах гипофиза – АКТГ и ТТГ, в мозговом
веществе надпочечников – катехоламинов, а в их коре –
кортикостероидов, в щитовидной железе — тиреоидных гормонов.

Благодаря комплексу указанных изменений температура тела

хотя и понижается, но ещё не выходит за рамки нижней границы
нормы. Температурный гомеостаз организма сохраняется.

Указанные выше изменения существенно модифицируют

функцию органов и физиологических систем организма: развивается
тахикардия, возрастают АД и сердечный выброс, увеличивается частота
дыханий, нарастает число эритроцитов в крови. Эти и некоторые другие
изменения создают условия для активации метаболических реакций, о
чём свидетельствует снижение содержания гликогена в печени и

352
мышцах, увеличение ГПК и ВЖК, возрастание потребления тканями
кислорода. Интенсификация метаболических процессов сочетается с
повышенным выделением энергии в виде тепла и препятствует
охлаждению организма.

Если причинный фактор продолжает действовать, то

компенсаторные реакции могут стать недостаточными. При этом
снижается температура не только покровных тканей организма, но и его
внутренних органов, в том числе и мозга. Последнее ведёт к
расстройствам центральных механизмов терморегуляции,
дискоординации и неэффективности процессов теплопродукции —
развиваются их декомпенсация.

Стадия декомпенсации

Стадия декомпенсации (деадаптация) процессов

терморегуляции является результатом срыва центральных механизмов
регуляции теплового обмена (рис. 7–12).

Срыв механизмов терморегуляции организма

Снижение температуры тела ниже нормы

Угнетение функций Расстройство функций

корковых и подкорковых тканей, органов
структур и их систем

Подавление Гипоксия Ацидоз Дисбаланс Дисгидрия.

метаболизма ионов Отёк тканей и органов

Нарушение жизнедеятельности организма

353
 Рис. 7–12. Основные патогенные факторы гипотермии на
стадии декомпенсации системы терморегуляции организма.

На стадии декомпенсации температура тела падает ниже

нормального уровня (в прямой кишке она снижается до 35 °C и ниже) и
продолжает снижаться далее. Температурный гомеостаз организма
нарушается: организм становится пойкилотермным.

Причина развития стадии декомпенсации: нарастающее

угнетение деятельности корковых и подкорковых структур головного
мозга, включая центры терморегуляции. Последнее обусловливает
неэффективность реакций теплопродукции и продолжающуюся потерю
тепла организмом.

Патогенез гипотермии включает следующие ключевые звенья:

– нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции обмена веществ

и функционирования тканей, органов и их систем; – расстройство
функций тканей и органов; – угнетение метаболических процессов в
тканях. Степень расстройств функции и обмена веществ прямо зависит
от степени и длительности снижения температуры тела.

Проявления гипотермии стереотипны. Они включают: 1)

расстройства кровообращения: –– уменьшение сердечного выброса
как за счёт уменьшения силы сокращения, так и за счёт ЧСС до 40 в
минуту, – снижение АД, – нарастание вязкости крови; 2) нарушения
микроциркуляции (вплоть до развития стаза): – замедление кровотока
в сосудах микроциркуляторного русла, –увеличение тока крови по
артериоло-венулярным шунтам, –снижение кровенаполнения
капилляров, – повышение проницаемости стенок микрососудов для

354
неорганических и органических соединений. Это является результатом
нарушения кровообращения в тканях, образования и высвобождения в
них БАВ, развития гипоксии и ацидоза. Увеличение проницаемости
стенок сосудов приводит к потере из крови белка, главным образом
альбумина (гипоальбуминемия). Жидкость выходит из сосудистого
русла в ткани; 3) развитие отёка. В связи с этим ещё более повышается
вязкость крови, что усугубляет расстройства микроциркуляции и
способствует развитию сладжа, тромбов; 4) локальные очаги ишемии
в тканях и органах являются следствием указанных изменений; 5)
дискоординация и декомпенсация функций и метаболизма в тканях
и органах (брадикардия, сменяющаяся эпизодами тахикардии; аритмии
сердца, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса,
уменьшение частоты до 8–10 в минуту и глубины дыхательных
движений; прекращение холодовой мышечной дрожи, снижение
напряжения кислорода в тканях, падение его потребления в клетках,
уменьшение в печени и мышцах содержания гликогена); 6) смешанная
гипоксия (–циркуляторная (в результате снижения сердечного выброса,
нарушения тока крови в сосудах микроциркуляторного русла), –
дыхательная (в связи со снижением объёма лёгочной вентиляции), –
кровяная (в результате сгущения крови, адгезии, агрегации и лизиса
эритроцитов, нарушения диссоциации HbO2 в тканях; –тканевая
(вследствие холодового подавления активности и повреждения
ферментов тканевого дыхания); 7) нарастающие ацидоз, дисбаланс
ионов в клетках и в межклеточной жидкости; 8) подавление
метаболизма, снижение потребления тканями кислорода, нарушение
энергетического обеспечения клеток; 9) формирование порочных

355
кругов, потенцирующих развитие гипотермии и расстройств
жизнедеятельности организма (рис. 7–13).

Срыв механизмов терморегуляции организма

Снижение температуры тела ниже нормы

Формирование “порочных кругов”

“Метаболический” Сосудистый “Нервно-мышечный”

Взаимозависимое Взаимопотенцирующее Взаимозависимое
нарастающее снижение расширение поверхностных прогрессирующее
интенсивности обмена сосудов и снижение снижение нервно-
веществ и температуры температуры тела мышечной возбудимости,
тела сократительного термогенеза
и температуры тела

Потенцирование гипотермии

Рис. 7–13. Основные порочные круги на стадии

декомпенсации системы терморегуляции при гипотермии.

Порочные круги патогенеза гипотермии

Метаболический порочный круг: снижение температуры тканей в

сочетании с гипоксией тормозит протекание метаболических реакций.
Известно, что уменьшение температуры тела на 10 °C снижает скорость
биохимических реакций в 2–3 раза (эта закономерность описывается
как температурный коэффициент вант Хоффа – Q10). Подавление
интенсивности метаболизма сопровождается уменьшением выделения
свободной энергии в виде тепла. В результате температура тела ещё
более снижается, что дополнительно подавляет интенсивность
метаболизма и т.д.

356
Сосудистый порочный круг. Нарастающее снижение температуры
тела при охлаждении сопровождается расширением артериальных
сосудов (по нейромиопаралитическому механизму) кожи, слизистых
оболочек, подкожной клетчатки. Этот феномен наблюдается при
температуре тела, равной 33–30 °C. Расширение сосудов кожи и приток
к ним тёплой крови от органов и тканей ускоряет процесс потери
организмом тепла. В результате температура тела ещё более снижается,
ещё в большей мере расширяются сосуды, теряется тепло и т.д.

Нервно-мышечный порочный круг. Прогрессирующая гипотермия

обусловливает снижение возбудимости нервных центров, в том числе
контролирующих тонус и сокращение мышц. В результате этого
выключается такой мощный механизм теплопродукции как мышечный
сократительный термогенез. В результате температура тела интенсивно
снижается, что ещё более подавляет нервно-мышечную возбудимость,
миогенный термогенез и т.д.

В патогенез гипотермии могут включаться и другие порочные

круги, потенцирующие её развитие.

Углубление гипотермии вызывает торможение функций

вначале корковых, а в последующем и подкорковых нервных центров. В
связи с этим у пациентов развивается гиподинамия, апатия и
сонливость, которые могут завершиться комой. В связи с этим нередко в
качестве отдельного этапа гипотермии выделяют стадии
гипотермического «сна» или комы.

При выходе организма из гипотермического состояния в

последующем у пострадавших нередко развиваются воспалительные
процессы — пневмония, плеврит, острое респираторные заболевания,

357
цистит и др. Указанные и другие состояния являются результатом
снижения эффективности системы ИБН. Нередко выявляются признаки
трофических расстройств, психозов, невротических состояний,
психастении.

При нарастании действия охлаждающего фактора наступает

замерзание и смерть организма.

Непосредственными причинами смерти при глубокой

гипотермии явяются прекращение сердечной деятельности и
остановка дыхания. Как первое, так и второе, в большей мере,
результат холодовой депрессии сосудодвигательного и дыхательного
бульбарных центров.

Причиной прекращения сократительной функции сердца

является развитие фибрилляции (чаще) или его асистолия (реже).

При преимущественном охлаждении области позвоночника (в

условиях длительного нахождения в холодной воде или на льду) смерти
нередко предшествует коллапс. Его развитие является результатом
холодового угнетения спинальных сосудистых центров.

Гибель организма при гипотермии наступает, как правило, при

снижении ректальной температуры ниже 25–20 °C.

Принципы лечения и профилактики гипотермии

Лечение гипотермии строится с учётом степени снижения

температуры тела и выраженности расстройств жизнедеятельности
организма.

На стадии компенсации пострадавшие нуждаются главным

образом в прекращении внешнего охлаждения и согревании тела (в

358
тёплой ванне, грелками, сухой тёплой одеждой, тёплым питьём).
Температура тела и жизнедеятельность организма при этом обычно
нормализуется самостоятельно, поскольку механизмы теплорегуляции
сохранены.

На стадии декомпенсации гипотермии необходимо

проведение интенсивной комплексной врачебной помощи. Она
базируется на трех принципах: этиотропном, патогенетическом и
симптоматическом.

Этиотропный принцип заключается в прекращении действия

охлаждающего фактора и согревании организма. Пострадавшего
немедленно переводят в тёплое помещение, переодевают и согревают.
Наиболее эффективно согревание в ванне (с погружением всего тела).
При этом необходимо избегать согревания головы из-за опасности
усугубления гипоксии мозга (в связи с усилением обмена веществ в нём
в условиях ограниченной доставки кислорода). Активное согревание
тела прекращают при температуре в прямой кишке 33–34 °C во
избежание развития гипертермического состояния. Последнее вполне
вероятно, поскольку у пострадавшего ещё не восстановлена адекватная
функция системы теплорегуляции организма. Согревание
целесообразно проводить в условиях поверхностного наркоза,
миорелаксации и ИВЛ. Это позволяет устранить защитные реакции
организма, в данном случае излишние, на холод (в частности
ригидность мышц, их дрожь) и снизить тем самым потребление
кислорода, а также уменьшить явления тканевой гипоксии. Согревание
даёт больший эффект, если — наряду с наружным — применяют
способы согревания внутренних органов и тканей (через прямую кишку,
желудок, лёгкие).

359
Патогенетический принцип включает:

1) Восстановление эффективного кровообращения и дыхания. С

этой целью необходимо освободить дыхательные пути (от слизи,
запавшего языка) и провести вспомогательную или ИВЛ воздухом либо
газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода. Если при
этом не восстанавливается деятельность сердца, то выполняют его
непрямой массаж, а при возможности — дефибрилляцию. При этом
необходимо помнить, что дефибрилляция сердца при температуре тела
ниже 29 °C может быть неэффективной.

2) Коррекцию КОС, баланса ионов и жидкости. С этой целью

применяют сбалансированные солевые и буферные растворы (например,
гидрокарбоната натрия), растворы полиглюкина и реополиглюкина.

3) Устранение дефицита глюкозы в организме. Это достигается путём

введения её растворов разной концентрации в сочетании с инсулином, а
также витаминами.

4) При кровопотере переливают кровь, плазму и плазмозаменители.

Симптоматическое лечение направлено на устранение изменений в

организме, усугубляющих состояние пострадавшего. В связи с этим: –
применяют средства, предотвращающие отёк мозга, лёгких и других
органов, – устраняют артериальную гипотензию, – нормализуют диурез,
– устраняют сильную головную боль; – при наличии отморожений,
осложнений и сопутствующих болезней проводят их лечение.

Профилактика охлаждения организма и гипотермии включает

комплекс мероприятий: – использование сухой тёплой одежды и
обуви, – правильную организацию труда и отдыха в холодное время

360
 года, – организацию обогревательных пунктов, обеспечение горячим
питанием, – медицинский контроль за участниками зимних военных
действий, учений, спортивных соревнований, – запрещение приёма
алкоголя перед длительным пребыванием на холод. Большое
значение имеют закаливание организма и акклиматизация человека к
условиям окружающей среды.

МЕДИЦИНСКАЯ ГИБЕРНАЦИЯ

Управляемая (искусственная) гипотермия применяется в

медицине в двух разновидностях: общей и местной.

УПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТЕРМИЯ (МЕДИЦИНСКАЯ

ГИБЕРНАЦИЯ):
Метод управляемого снижения температуры тела или его
части с целью: уменьшения интенсивности обмена веществ,
уровня функции тканей, органов и их физиологических
систем, повышения их устойчивости к гипоксии.

Общая управляемая гипотермия.

Она применяется при выполнении операций в условиях

значительного снижения или даже временного прекращения
кровообращения. Это получило название операций на так называемых
«сухих» органах: сердце, мозге и некоторых других.

Наиболее широко общая искусственная гибернация

используется при операциях на сердце для устранения дефектов его
клапанов и стенок, а также на крупных сосудах, что требует остановки
кровотока.

361
 Искусственная гибернация существенно повышает
устойчивость и выживаемость клеток и тканей в условиях гипоксии при
сниженной температуре. Это даёт возможность отключить орган от
кровоснабжения на несколько минут с последующим восстановлением
его жизнедеятельности и адекватного функционирования.

Обычно используют гипотермию со снижением ректальной

температуры до 30–28 °C. При необходимости длительных
манипуляций создают более глубокую гипотермию с использованием
аппарата искусственного кровообращения, миорелаксантов,
ингибиторов метаболизма и других воздействий. При проведении
продолжительных операций (несколько десятков минут) на «сухих»
органах выполняют «глубокую» гипотермию (ниже 28 °C), применяют
аппараты искусственного кровообращения и дыхания, а также
специальные схемы введения ЛС и средств для наркоза.

Наиболее часто для общего охлаждения организма применяют

жидкость с температурой +2–12 °C, циркулирующую в специальных
«холодовых» костюмах, одеваемых на пациентов или в «холодовых»
одеялах, которыми их укрывают. Дополнительно используют также
ёмкости со льдом и воздушное охлаждение кожных покровов
пациента.

С целью устранения или снижения выраженности адаптивных

реакций организма в ответ на снижение его температуры, а также для
выключения стресс-реакции непосредственно перед началом
охлаждения пациенту дают общий наркоз, вводят нейроплегические
вещества, миорелаксанты в различных комбинациях и дозах. В
совокупности указанные воздействия обеспечивают значительное

362
снижение обмена веществ в клетках, потребления ими кислорода,
образования углекислоты и метаболитов, предотвращают нарушения
КЩР, дисбаланса ионов и воды в тканях.

Эффекты медицинской гибернации

При гипотермии 30–28 °C (в прямой кишке): – не наблюдается

жизненно опасных изменений функции коры головного мозга и
рефлекторной деятельности нервной системы; – снижается
возбудимость, проводимость и автоматизм миокарда; – развивается
синусовая брадикардия,– уменьшаются ударный и минутный выбросы
сердца,– понижается АД, – снижается функциональная активность и
уровень метаболизма в органах и тканях.

Локальная управляемая гипотермия

Локальная управляемая гипотермия отдельных органов или

тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной
железы и др.) применяется при необходимости проведения оперативных
вмешательств или других лечебных манипуляций на них: коррекции
кровотока, пластических процессов, обмена веществ, эффективности
ЛС и других целей.

363
 Глава 8

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Инфекционный процесс (инфП) – типовой патологический

процесс, возникающий в организме человека под действием
микроорганизмов.

ИнфП представляет собой комплекс взаимосвязанных

изменений: функциональных, морфологических, иммунобиологических,
биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных
инфекционных болезней (инфБ).

ИнфБ по распространённости устойчиво удерживают третье

место в мире (после болезней сердечно-сосудистой системы и
онкологических заболеваний). Крупные эпидемии и пандемии инфБ
уносили многие миллионы жизней: от эпидемии чумы в средние века
погибла треть населения Европы; в XVII-XVIII веках натуральной оспой
ежегодно заболевало около 10 млн. человек. Вместе с тем в этот период
выработаны принципы борьбы с эпидемиями (например, сжигание
одежды больных, трупов умерших, изоляция пациентов), открыты
возбудители основных инфБ человека (сибирской язвы, дифтерии,
столбняка и др.), установлено, что патогенные для человека бактерии
способны вырабатывать токсины, с действием которых связано
развитие инфекционного процесса. Аргументом в пользу важной роли
бактериальных токсинов в развитии инфБ явилась высокая клиническая
эффективность использования для их лечения сывороток, что
способствовало существенному снижению летальности от инфБ.

364
 В России в настоящее время ежегодно регистрируется более
30 млн. больных инфБ, включая грипп и острые респираторные
заболевания. Общей тенденцией является изменение спектра
регистрируемых инфБ. Параллельно с увеличением доли заболеваний,
вызываемых условно-патогенными бактериями, появились
принципиально новые возбудители (ВИЧ-инфекция, прионные
инфекции, геморрагические лихорадки из группы арбовирусных
инфекций и пр.).

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Во врачебной практике наиболее часто встречаются следующие

виды инфП:

•Сепсис — тяжёлая генерализованная форма инфП, обусловленная

размножением микроорганизмов в крови и нередко в других
биологических жидкостях организма.

•Септикопиемия — инфП, характеризующийся вторичным развитием

гнойных очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом.

•Бактериемия, вирусемия — наличие в крови бактерий и/или вирусов

без признаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда
инфП.

•Микст-инфекция — инфП, вызванный одновременно двумя и более

возбудителями.

•Реинфекция — повторное (после выздоровления пациента)

возникновение инфП, вызванного тем же микроорганизмом.

•Суперинфекция — повторное инфицирование организма тем же

возбудителем до периода выздоровления.

365
•Вторичная инфекция — инфП, развивающийся на фоне уже
имеющейся (первичной) инфБ, вызванной другим микроорганизмом.

ЭТИОЛОГИЯ

Организм человека — идеальный объект для роста и

размножения микробов. Он обеспечивает достаточно высокую
стабильность основных параметров внутренней среды (температуры,
электролитного состава, рН и др.) и лёгкую доступность питательных
веществ для микроорганизмов.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МАКРО- И МИКРООРГАНИЗМОВ

Макро- и микроорганизмы могут находится в различных

отношениях: паразитизма, мутуализма и комменсализма (табл. 8–1).

Таблица 8–1. Основные формы симбиоза макро- и

микроорганизма

Тип Категори Краткая

взаимодейств я характеристика
ия микроорганизмо
в
Паразитизм Патогенные Микроорганизм наносит
ущерб организму-хозяину. В
большинстве случаев
микроорганизмы данной
группы продуцируют токсины
Мутуализм Непатогенные Взаимовыгодные отношения

366
 макро- и микроорганизма
Комменсализ Патогенные Промежуточный тип
м условно взаимодействия:
размножающиеся в
макроорганизме микробы не
наносят ему вреда

Паразитизм — форма антагонизма, при которой микроорганизм

использует макроорганизм как источник питания и объект постоянного
или временного обитания.

Мутуализм — форма взаимовыгодного сосуществования микро- и

макроорганизма (например, бактерии из группы кишечной микрофлоры
и организм).

Комменсализм — форма взаимоотношения микро- и макроорганизма,

при которой жизнедеятельность микробов в макроорганизме не наносит
последнему вреда (например, нормальная микрофлора кишечника,
кожи, слизистых оболочек).

ВИДЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

К возбудителям инфБ относят: простейшие, грибы, бактерии,

вирусы и прионы.

Каждый из вышеуказанных возбудителей инфБ обусловливает

специфические черты инфП. В значительной мере они определяются
природой микроорганизма.

СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

367
 Классическая модель инфП типична для бактериальных
инфекций. В отличие от этого, развитие инфП при вирусных инфекциях
имеет существенные особенности в связи с тем, что вирусы являются
«генетическими паразитами».

Важным свойством микроорганизмов-паразитов является их

патогенность — способность вызывать определённую инфБ.

ПАТОГЕННОСТЬ

Патогенность – видовой признак (присущий представителям

одного и того же вида возбудителя). Этот признак закреплён в
генетической программе микроорганизма и, следовательно,
передается по наследству.

Свойство патогенности означает способность микроорганизма:

- проникать в макроорганизм, - размножаться в нём, - вызывать болезнь
с механизмом развития, характерным для данного возбудителя.

Мерой патогенности является фенотипическое свойство —

вирулентность.

ВИРУЛЕНТНОСТЬ

Вирулентность — свойство, характеризующее степень

болезнетворности данного микроорганизма. Она зависит как от
характеристик микроорганизма, так и от восприимчивости
макроорганизма.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ

Факторы патогенности перечислены на рис. 8–1.

368
 Основные факторы патогенности микроорганизма

Распространения Адгезии и колонизации Защиты: Вирулентности Токсины

Ферменты Жгутики Адгезины Экзотоксины Капсулы Гидролитические Эндотоксины Экзотоксины

ферменты
Ундулирующая мембрана

Рис. 8–1. Основные факторы патогенности

микроорганизмов.

Факторы распространения

Факторы распространения обеспечивают или облегчают

проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и
распространение в ней. К ним относятся: - ферменты (например,
гиалуронидаза, коллагеназа, нейраминидаза); - жгутики (например, у
холерного вибриона, кишечной палочки, протея); - ундулирующая
мембрана (например, у спирохет и некоторых простейших).

Факторы адгезии и колонизации

Факторы адгезии и колонизации способствуют попадающим в

организм хозяина микроорганизмам взаимодействовать со
специфическими рецепторами клеток, обеспечивая тем самым
возможность паразитирования, размножения и образования
колоний.

Факторы адгезии (адгезивные молекулы) — поверхностные

химические структуры микробных клеток белковой или
полисахаридной природы. Различные адгезины обеспечивают
прочность взаимодействия микробов с определёнными клетками
макроорганизма.

369
 Колонизация – размножение и образование большого
количества однородных микробов (колоний). Этому способствуют
также многие экзотоксины.

Факторы защиты микроорганизмов

К факторам защиты возбудителя от бактерицидных механизмов

организма хозяина относят: - капсулы, механически защищающие
микроб от фагоцитоза (таким свойством обладают, например,
возбудители сибирской язвы, гонореи, туберкулёза); - факторы,
угнетающие фагоцитоз и реакции иммунитета (например, каталаза,
содержащаяся у отдельных штаммов стафилококка разрушает H2O2 и
тем самым угнетает процесс переваривания микробов в фагоците;
протеаза гидролизует Ig; коагулаза стимулирует свёртывание белков
плазмы крови, в том числе АТ).

Токсины

Токсины – вещества, оказывающие повреждающее

действие на клетки и ткани организма хозяина (рис. 8–2).

Липополисахариды

Фагоциты

Активация синтеза биологически активных

веществ: ИЛ 1,6,8,
фактора некроза опухолей; фактора,
активирующего тромбоциты, NO, др...

Низкий уровень Умеренно повышенный уровень Высокий уровень

Избирательное, локальное
повреждение тканей - воспаление
Нарушение жизнедеятельности:
Системные реакции: ответ
сердечная, дыхательная,
острой фазы, лихорадка
почечная недосаточность,
коллапс, эндотоксиновый шок

370
 Рис. 8–2. Дозозависимые эффекты биологически активных
веществ, образующихся под действием ЛПС.

Описано более 50 разновидностей бактериальных токсинов. По

происхождению в макроорганизме их подразделяют на эндогенные
(эндотоксины) и экзогенные (экзотоксины).

Эндотоксины

Эндотоксины – вещества, выделяемые бактериями в среду

обитания при их разрушении. Образование токсинов контролируется
генами хромосом или/и плазмидами (например, Col, F, R), которые
включают в себя tox–транспозоны или фаги.

•Эндотоксин обладает классическими признаками, характерными для

ядов (например, токсическое действие в минимальных дозах,
взаимодействие со специфическими рецепторами, селективность
действия, термостабильность и др.).

•Эндотоксины являются липополисахаридами (ЛПС). Они относятся к

основным структурным компонентам внешней мембраны практически
всех грамотрицательных бактерий (в том числе и непатогенных для
человека). Биологическая активность эндотоксина определяется его
гидрофобным компонентом — липидом А.

•Механизм действия ЛПС in vivo не носит специфического характера.

При попадании в организм ЛПС поглощается фагоцитами
(лейкоцитами, макрофагами, купферовскими клетками и др.). Эти
клетки активируются, синтезируют и секретируют в окружающую среду
значительное количество БАВ липидной и белковой природы: Пг,
активирующий тромбоциты фактор (PAF), лейкотриены, ИЛ, ИФН,

371
ФНО , колониестимулирующие факторы и др. В крови эндотоксин
взаимодействует с ЛПВП и белком, связывающим его. Этот
липопротеинсвязывающий белок катализирует перенос его же
мономерной формы на мембрану клетки-мишени (моноциты,
нейтрофилы). На клеточной мембране происходит связывание
липопротеинсвязывающего белка с CD14. Этот белок выполняет
функцию «рецептора–мусорщика», ответственного за удаление
молекулы эндотоксина с поверхности клетки с помощью эндоцитоза, а
также презентирует молекулы эндотоксина «истинному» рецептору.
Описаны также другие мембранные белки, выполняющие функцию
рецептора для ЛПС. Повреждающий эффект ЛПС реализуется при
участии ИЛ 1–8, ФНО, PAF.

В настоящее время выделен ряд критических этапов,

воздействие на которые способно подавить активацию клеток-мишеней
и блокировать патогеное действие эндотоксинов.

Экзотоксины

Экзотоксины – вещества, выделяемые в окружающую среду

(т.е. секретируемые) микроорганизмами в процессе их
жизнедеятельности.

В зависимости от объекта воздействия в эукариотических

клетках, экзотоксины условно подразделяют на действующие на
поверхностные мембраны клеток (цитолемму) и влияющие на
внутриклеточные структуры.

Действующие на цитолемму мембранотоксины

обеспечивают повышение её проницаемости и/или деструкцию. К
основным мембранотоксинам относят: - порообразующие

372
неферментные вещества (могут приводить к апоптозу T-лимфоцитов), -
соединения, оказывающие прямое ферментативное повреждение
мембран (нейраминидаза, гиалуронидаза, фосфолипазы,
сфингомиелиназы и пр.); - токсины, оказывающие детергентный эффект
на липидный слой мембран (они содержат амфифильные соединения
типа лизофосфолипидов).

Влияющие на внутриклеточные структуры токсины имеют

две функционально различные части: рецепторную и каталитическую.
Каждая из них обеспечивает определённый этап взаимодействия с
эукариотической клеткой.

Взаимодействие экзотоксинов с клетками протекает в четыре

этапа: (1) связывания с рецептором, (2) интернализации,
(3) перемещения в цитозоле, (4) внутриклеточных эффектов (табл. 8–2).

Таблица 8–2. Этапы взаимодействия экзотоксинов

микробов с клеткой-мишенью

Этап Содержание
Взаимодействие с Рецепторная часть токсина
клеткой взаимодействует со специфическим
рецептором клетки
Интернализация Токсин-рецепторный комплекс
инвагинирует, везикулируется и поступает
в цитозоль клетки
Транслокация в Токсин перемещается в цитоплазме
цитозоле клетки

373
 Ферментативная Каталитическая субъединица токсина
модуляция повреждает структуры клетки
структуры мишени

Экзотоксины обладают исключительно высокой

специфичностью действия. Благодаря этому они обеспечивают развитие
синдромов, характерных для действия именно данного токсина
(ботулизма, столбняка, дифтерии и пр.).

Инфицирующая доза

Инфицирующая доза: минимальное количество

жизнеспособных возбудителей, необходимых для развития инфБ. От
величины инфицирующей дозы микроба может зависеть тяжесть
течения инфП, а в случае условно-патогенных бактерий — возможность
его развития.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Они определяются входными воротами инфекции, путями её

распространения в организме, механизмами противоинфекционной
резистентности.

ВХОДНЫЕ ВОРОТА

Входные ворота инфекции: место проникновения микробов в

макроорганизм. Такими воротами могут быть: - кожные покровы
(например, для возбудителей малярии, сыпного тифа, кожного
лейшманиоза), - слизистые оболочки дыхательных путей (для
возбудителей гриппа, кори, скарлатины и др.), - слизистые оболочки
ЖКТ (например, для возбудителей дизентерии, брюшного тифа), -
слизистая оболочка мочеполовых органов (для возбудителей гонореи,

374
сифилиса и др.), - стенки кровеносных и/или лимфатических сосудов,
через которые возбудитель поступает в кровь или лимфу (например, при
укусах членистоногих и животных, инъекциях и хирургических
вмешательствах).

Входные ворота могут определять нозологическую форму

заболевания. Так, внедрение стрептококка в области миндалин
вызывает ангину, через кожу – рожу или пиодермию, в области матки –
эндометрит.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ БАКТЕРИЙ

Описано несколько путей распространения бактерий в

организме: - по межклеточному пространству (благодаря бактериальной
гиалуронидазе или дефектам эпителия), - по лимфатическим
капиллярам (лимфогенно), - по кровеносным сосудам (гематогенно), -
по жидкости серозных полостей и спинномозгового канала.

Большинство возбудителей имеет тропность к определённым

тканям макроорганизма. Это определяется наличием молекул адгезии у
микробов и специфических рецепторов у клеток макроорганизма.

МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Существуют эффективные системы защиты, препятствующие

проникновению возбудителей в организм, их размножению и
реализации их патогенных эффектов. Особенно велика роль факторов,
тормозящих проникновение патогенных или условно-патогенных
бактерий. В качестве примера в табл. 8–3 представлены основные
защитные факторы ЖКТ.

375
 Таблица 8–3. Основные защитные факторы
желудочно-кишечного тракта

Отдел Факторы защиты

ЖКТ
Ротоглотка Лизоцим, протеолитические ферменты слюны,
секреторные Ig, эндогенная микрофлора
Желудок Кислая среда, протеолитические ферменты,
перистальтика
Тонкий Жёлчные кислоты, протеолитические ферменты,
кишечник секреторные Ig, кишечная микрофлора, муцин,
слущивание эпителиоцитов, лимфоидные
образования, перистальтика
Толстый Кишечная микрофлора, секреторные Ig, муцин,
кишечник слущивание эпителиоцитов, перистальтика

Учитывая наличие защитных факторов макроорганизма,

попадание в него инфекционного агента не означает обязательного и,
тем более, немедленного развития инфБ. В зависимости от условий
инфицирования и состояния защитных систем, инфП может вообще не
развиться или протекать в форме бактерионосительства. В последнем
случае какие-либо системные ответные реакции организма (включая
иммунные) не выявляются.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Взаимодействие микроорганизмов и фагоцитов

376
 В механизме развития инфП ключевую роль играет
взаимодействие возбудителей болезней и фагоцитов. Результат этого
взаимодействия во многом определяет особенности течения инфП. В
классическом варианте защитная роль фагоцитов состоит в поглощении
и уничтожении микроорганизмов. Однако возбудители некоторых инфБ
обладают резистентностью к эффекторным механизмам фагоцитов и
даже способны размножаться в них (табл. 8–4).

Таблица 8. Некоторые виды микроорганизмов,

размножающихся в макрофагах

Тип Примеры
Вирусы Герпесвирусы, поксвирусы
Риккетсии Риккетсия Провацека (Rickettsia prowazekii)
Бактерии Туберкулёзная микобактерия,
микобактерия лепры, бруцеллы, Legionella
pneumophila
Простейшие Лейшмании, трипаносомы, токсоплазмы

Вирусы могут проникать в фагоцитирующие клетки, изменяя их

функциональную активность. В табл. 8–5 представлены данные о
влиянии некоторых патогенных для человека вирусов на
жизнедеятельность лейкоцитов.

Таблица 8–5. Влияние вирусов на функциональную

активность полиморфноядерных лейкоцитов in vivo и in vitro

377
 Вирус ХТ ОМ А А Ф
Цитомегаловирус    
 
Энтеровирус 
Гепатита В    
  
ВИЧ  
Гриппа     
  
Кори  ? ? ? ?

Примечания: ХТ: хемотаксис, ОМ :окислительный

метаболизм, СА: секреторная активность, БА: бактерицидная
активность, Ф: фагоцитоз

ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА

ИнфП – типовой патологический процесс, основными общими

звеньями развития которого являются лихорадка, воспаление,
гипоксия, нарушения обмена веществ, а также расстройства
функций органов, тканей и их систем.

ЛИХОРАДКА

Лихорадка является наиболее частым компонентом инфБ.

Возбудители инфекций посредством первичных пирогенов
стимулируют синтез и высвобождение лейкоцитами вторичных
пирогенов – лейкоцитарных цитокинов. Это запускает лихорадочную
реакцию (подробнее см. раздел «Лихорадка» в главе 7).

378
 ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление развивается в ответ на внедрение в организм или

активации в нём инфекционного флогогенного агента. При этом очаг
воспаления играет двоякую – как защитную, так и патогенную – роль.
Защитная роль заключается в ограничении распространения
возбудителя инфекции и его токсинов, а патогенная – в выбросе
медиаторов воспаления и повреждении тканей в очаге воспаления. Это
может усугубить нарушения обмена веществ, функции многих органов,
гемодинамики, трофики тканей и т.д. (подробнее см. главу 6
«Воспаление»).

ГИПОКСИЯ

Нарушения биологического окисления – важный компонент

инфП. Тип развивающейся при инфП гипоксии во многом зависит от
особенностей инфБ. Так, респираторная гипоксия может возникать в
результате угнетающего действия ряда токсинов на дыхательный центр;
циркуляторная – следствие нарушения микроциркуляции. Гемический
тип гипоксии может развиваться за счёт уменьшения числа эритроцитов
(например, при малярии). Тканевая гипоксия формируется вследствие
разобщения окисления и фосфорилирования под действием
эндотоксинов (например, сальмонелл, шигелл).

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА

На начальных этапах инфП, как правило, преобладают процессы

катаболического характера: протеолиз, липолиз, распад гликогена (и как
следствие – гипергликемия). На этапе выздоровления катаболические
реакции сменяются стимуляцией анаболических процессов.

379
 В зависимости от нозологической формы, могут преобладать
нарушения определённых видов обмена. Так, при кишечных инфекциях
преимущественно наблюдаются расстройства водно-электролитного
обмена и КОС, при гепатитах – белкового, при сепсисе расстраиваются
в большей или меньшей мере все виды метаболизма.

Указанные выше звенья механизма развития инфП, как правило,

приводят к расстройствам функций органов, тканей и их систем.

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ

Если защитные механизмы оказываются недостаточными для

локализации инфекции, то происходит её генерализация, развиваются
выраженные общие реакции различных систем организма хозяина.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Микробная инвазия, особенно массированная, является

причиной неспецифических ответов: - развития стресс-реакции, -
активации механизмов резистентности. При значительной
интоксикации активация ЦНС сменяется её угнетением.

При ряде инфекций (например, ботулизме) нарушается

нейро-трофическая функция нервной системы.

Изменения состояния ЦНС приводят к перестройке функции

органов и систем организма, направленной на локализацию и
уничтожение возбудителя инфП, а также нормализацию
жизнедеятельности самого организма. При этом изменения могут
заключаться как в усилении, так и в подавлении функции того или
иного органа либо физиологической системы.

380
 При развитии инфП возникают также специфические для
каждой инфекции структурно-функциональные изменения в нервной
системе, отражающие: - особенности возбудителя, - состояние
реактивности макроорганизма.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Активация иммунной системы направлена, в первую очередь, на

формирование иммунитета. Однако, в ходе инфП могут развиваться и
иммунопатологические реакции: аллергические, иммунной
аутоагрессии, патологической толерантности, иммунодефициты (рис. 8–
3).

Реакции системы иммунобиологического надзора

Иммунитет Аллергия Иммунная Иммунодефицитные

аутоагрессия состояния

Рис. 8–3. Реакции системы иммунобиологического надзора,

развивающиеся при инфекционном процессе.

• Аллергические реакции

Наиболее часто наблюдаются реакции гиперчувствительности

третьего типа (по Джеллу и Кумбсу). Иммунокомплексные реакции
возникают при массированном высвобождении Аг в результате гибели
микроорганизмов в уже сенсибилизированном организме хозяина. Так,
вызванный иммунными комплексами гломерулонефрит часто
осложняет стрептококковую инфекцию. Иммунокомплексные реакции
нередко развиваются при хронических инфБ бактериальной, вирусной и
грибковой природы, при глистных инвазиях.

381
 Реакции иммунной аутоагрессии

Реакции иммунной аутоагрессии часто сопровождают инфБ.

Причинами этого могут быть: - модификация под влиянием микробных
факторов Аг организма, - сходство Аг хозяина и микроорганизма, -
интеграция вирусной ДНК с геномом хозяина.

Иммунодефициты

При инфП иммунодефициты, как правило, преходящи.

Исключение составляют заболевания, при которых вирус массированно
поражает клетки иммунной системы (например, при СПИДе), блокируя
формирование иммунного ответа. При хронических инфекциях
возможно снижение эффективности механизмов местного иммунитета
(например, при кишечных инфекциях) или иммунной системы
организма в целом (например, при малярии).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При инфП нередко развиваются аритмии, коронарная

недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения
микроциркуляции. Основными причинами развития названных
нарушений являются микробные токсины, дисбаланс ионного и водного
обмена, изменение состояния крови.

ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ

При инфП возможно усиление функции дыхательной системы,

сменяющееся её угнетением. Основными причинами этого являются
подавление токсинами (микробными и образующимися в организме при
развитии инфП) активности нейронов дыхательного центра, а также

382
поражение возбудителями (например, пневмококками) органов системы
дыхания.

В ходе инфП могут существенно меняться также функции почек,

печени, ЖКТ. Как правило, эти нарушения в большой мере
определяются характером возбудителя и рассматриваются в
специальных руководствах.

СТАДИИ И ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Стадийность (периодичность) течения инфБ является одной из

патогномоничных их особенностей. При развития инфБ выделяют
несколько периодов: инкубационный, продромальный, основных
проявлений и завершения.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Инкубационный период – интервал времени от момента

инфицирования макроорганизма до появления первых клинических
признаков болезни. Он характеризуется: - размножением и
избирательным накоплением микроорганизмов в определённых органах
и тканях, которые в ходе инфБ более всего и повреждаются, -
мобилизацией адаптивных механизмов организма.

Длится инкубационный период от нескольких часов (при острых

кишечных инфекциях) до нескольких лет (при СПИДе, прионных
инфекциях). Это определяется, в основном, биологическими свойствами
возбудителей. В связи с этим продолжительность инкубационного
периода считают видовым признаком микроорганизмов.

383
 ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Продромальный период : этап инфП от появления первых

клинических неспецифических проявлений болезни до полного
развития её симптомов. Характеризуется продромальный период двумя
важными свойствам : - снижением общей резистентности организма и -
нарастающей степенью патогенности возбудителя (размножение,
выработка и высвобождение эндо- и экзотоксинов).

Клинически продрома не имеет специфических для данного

инфП признаков: они все неспецифические. К ним относятся
недомогание, дискомфорт, головная боль, лихорадка, мышечные и
суставные боли. Кроме того, продромальный период выявляется не при
всех инфБ и обычно длится от нескольких часов до нескольких суток.

ПЕРИОД ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

Период основных проявлений (разгара) болезни

характеризуется развитием типичных для данной болезни признаков.
Они определяются - специфическими патогенными свойствами
возбудителя и - характером ответных реакций организма,
формирующихся на фоне недостаточности его адаптивных механизмов.

Продолжительность этого периода зависит от нозологической

формы заболевания и колеблется он в широких пределах. Для многих
инфБ (корь, скарлатина, тифы) характерна относительно постоянная
длительность этого периода.

ПЕРИОД ЗАВЕРШЕНИЯ

384
 Период завершения инфБ имеет несколько вариантов:
выздоровление, гибель пациента, развитие осложнений,
бациллоносительство.

Выздоровление

Выздоровление наступает при благоприятном завершении

болезни. При этом происходит постепенное снижение выраженности и
исчезновение основных клинических признаков инфП. Выздоровление
может быть полным и неполным.

- Полное выздоровление является наиболее частым исходом

острого инфП и завершается оно удалением из организма возбудителя
(санацией). Для инфБ характерно то, что клиническое выздоровление
наступает значительно раньше, чем ликвидируются
структурно-функциональные нарушения, возникшие при инфП. Так,
период полного восстановления функций печени после вирусных
гепатитов составляет от 6 мес до одного года, тогда как само
заболевание (его клиническая манифестация) продолжается 1–1,5 мес.

Как правило, инфБ заканчивается формированием иммунитета,

обеспечивающего невосприимчивость организма к данной инфекции
при повторном инфицировании ею.

Эффективность и длительность приобретённого иммунитета

существенно различаются при различных инфБ: от выраженного и
стойкого, практически исключающего возможность повторного
заболевания в течение всей жизни (например при натуральной оспе,
кори), до слабого и кратковременного, допускающего повторное
возникновение болезни спустя короткое время (например, при
дизентерии).

385
 - Неполное выздоровление характеризуется сохранением
признаков остаточных явлений инфБ (например, нестабильности
функций преимущественно пораженных при этой инфБ органов и
тканей, сниженной резистеньности организма, быстрой утомляемости и
т.п.).

Развитие осложнений

В любом периоде инфБ могут развиться ее специфические и

неспецифические осложнения: состояния, которые вызваны данной
инфБ, но не являющиеся обязательными для нее .

Специфическими являются такие осложнения, развитие которых

непосредственно связано с основными звеньями патогенеза инфП
(например, перфорация стенки кишечника и кишечное кровотечение
при брюшном тифе; гиповолемический шок при холере и т.д.).

Неспецифическими осложнениями считают те, которые напрямую не

связаны с механизмом развития этой инфБ. Они могут быть
обусловлены, например, активацией вторичной инфекции или
суперинфекцией.

Помимо клинически выраженных форм, инфБ могут

протекать и субклинически. При этом у больных после
инфицирования не регистрируются клинические проявления какой-либо
инфБ. Однако, при исследовании иммунного статуса и ряда показателей
жизнедеятельности организма выявляются специфические для данной
инфБ изменения.

Бациллоносительство

386
 В ряде случаев инфБ сопровождается формированием
бациллоносительства. Оно характеризуется отсутствием специфических
эффекторных иммунных реакций к данному возбудителю и
формируется у практически здоровых людей. ИнфБ у них
ограничивается внедрением возбудителя в организм без развития инфБ.

МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ОТ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИИ

Диапазон проявлений инфБ может варьировать в очень

широких пределах. На примере одной вспышки инфБ можно
наблюдать: - развитие бактерионосительства, - типичную или
атипичную клиническую картину болезни, - формирование осложнений,
- гибель отдельных пациентов.

Столь широкий спектр клинических проявлений заболевания во

многом объясняется разной степенью, с одной стороны, эффективности
защитных систем макроорганизма, а с другой – патогенности
возбудителя.

Развитие инфБ, как правило, сопровождается закономерной

активацией адаптивных реакций организма, направленных на
обнаружение, уничтожение и/или удаление возбудителя, а также на
восстановление структурно-функциональных нарушений, развившихся
в ходе инфБ.

Механизмы и факторы макроорганизма, препятствующие

проникновению и жизнедеятельности в нём возбудителя, и, как
следствие – возникновению и развитию инфП, подразделяют на две
группы: - неспецифические (играющие роль при контакте со всеми или

387
многими возбудителями) и- специфические (направленные против
конкретного микроорганизма).

Между различными адаптивными механизмами существует

своеобразный синергизм, который потенцирует эффективность защиты
организма(рис. 8–4).

Механизмы защиты организма от возбудителей инфекции

Неспецифические Специфические

Механические барьеры кожи, Лейкоциты Фагоцитоз Иммунные реакции

слизистых, органов и тканей
Рефлекторные защитные Бактериостатические Клеточные Гуморальные
реакции организма и бактерицидные
факторы биологических
жидкостей организма

Рис. 8–4. Основные механизмы защиты организма от

возбудителей инфекционного процесса.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА

Неспецифическая защита организма от возбудителей выступает

в качестве первого барьера на пути внедрения возбудителей. К
важнейшим формам неспецифической защиты организма относят
барьерную функцию и бактерицидные факторы кожи, слизистых
оболочек и других структур, лейкоциты, фагоцитоз микроорганизмов,
гуморальные бактерицидные и бактериостатические механизмы,
рефлекторные защитные реакции.

БАРЬЕРЫ И БАКТЕРИЦИДНЫЕ ФАКТОРЫ

388
 Барьерная функция и бактерицидные факторы кожи, слизистых
оболочек и других структур — первая линия неспецифической защиты
организма.

Значительная часть возбудителей (например, контактных

инфекций) проникает в организм человека через кожу и слизистые
оболочки только при условии их повреждения. Кожа имеет защитный
роговой слой, при десквамации которого удаляется значительное
количество бактерий. Барьерную функцию выполняет также
мерцательный эпителий бронхов, щёточная каёмка эпителия
слизистой оболочки кишечника. Определённая защитная роль
принадлежит гистогематическим и гематоэнцефалическому барьерам,
мембранам клеток.

Протективную функцию выполняет и нормальная по

количеству и соотношению друг с другом микрофлора кожи и
слизистых оболочек. Напротив, дисбактериоз способствует
проникновению в организм микробов-паразитов и облегчает развитие
инфП.

Бактерицидные свойства кожи и слизистых обусловлены

наличием на их поверхности секретов, содержащих лизоцим,
секреторные IgА и IgМ, гликопротеины. Важнейшее значение среди
них имеет IgA. Они блокирует связывающие участки на поверхности
бактерий и тем самым создаёт препятствие для прикрепления
бактерий к специфическим рецепторам на поверхности
эпителиальных клеток.

Наличие жирных кислот на поверхности кожи создаёт низкий

рН. Кроме того, потовые железы вырабатывают молочную кислоту

389
 (МК), которая препятствует жизнедеятельности многих
микроорганизмов.

Низкий рН желудочного сока оказывает бактерицидное

действие. В результате желудок является единственной частью ЖКТ,
который почти полностью свободен от живых бактерий.

ЛЕЙКОЦИТЫ

Лейкоциты: мощный барьер для большинства микробов.

Мононуклеары и гранулоциты (прежде всего — нейтрофилы)
оказывают эффективное неспецифическое бактерицидное действие на
многие возбудители инфП как непосредственно, так и при помощи
лейкокинов (подробнее см. главу «Воспаление» и главу «Типовые
нарушения иммуногенной реактивности. Иммунопатологические
состояния и реакции»

ФАГОЦИТОЗ

Захват и, как правило, внутриклеточное разрушение микробов

фагоцитами (нейтрофильными лейкоцитами, а также клетками
фон Купффера, дендритными, альвеолярными и другими
макрофагами) – один из главных механизмов противоинфекционной
защиты макроорганизмов.

В процессе адгезии возбудителей и в наибольшей мере после

поглощения их фагоцитами в последних активизируется комплекс
механизмов инактивации и деструкции микробов. Этот комплекс
получил название «микробоцидной системы фагоцитов» (МСФ). Эта
система представлена кислородзависимой и кислороднезависимой
подсистемами (рис. 8–5).

390
 МСФ

Кислородзависимая МСФ Кислороднезависимая МСФ

Миелопероксидаза Лизоцим (мурамидаза)

Каталаза Лактоферрин
Активные формы кислорода Катионные белки
Ацидоз (Н-гипериония)
Гидролазы лизосом

Бактериостатическое/бактерицидное действие

Рис. 8–5. Структура микробоцидной системы фагоцитов.

МСФ — микробоцидная система фагоцитов.

Кислородзависимая МСФ

Главными компонентами этой подсистемы являются:

миелопероксидаза, каталаза и активные формы кислорода.

Миелопероксидаза находится в азурофильных гранулах нейтрофилов и

лизосомах моноцитов/макрофагов. Активность миелопероксидазы
возрастает во много раз в присутствии H2O2, продуцируемого при
участии бактерий, нейтрофилов, галоидных кофакторов (в тканях,
главным образом, йода).

Взаимодействие миелопероксидазы с H2O2 сопровождается

образованием сильных окислителей, окислением галоидов,
йодированием и хлорированием бактериальных металлов. Эти и другие
реакции вызывают деструкцию внешних оболочек бактерий до
дисахаридов, содержащих глутамин и мураминовую кислоту. Последняя
разрушается мурамидазой, что приводит к гибели микроорганизмов.

Каталаза реагирует (как и миелопероксидаза) с H2O2 и галоидами с

образованием бактерицидных активных форм кислорода, сильных

391
окислителей. Миелопероксидазная и каталазная МСФ оказывают в
процессе фагоцитоза высокоэффективное деструктивное действие на
бактерии, вирусы, грибы и микоплазмы.

Активные формы кислорода. В фагоцитах при реакциях

дыхательного взрыва образуются синглетный кислород (1O2), радикал
супероксида (O2–), перекись водорода (H2O2), гидроксильный радикал
(OH–). Эти формы кислорода обозначают как активные (реактивные).
Имеются доказательства высокой бактерицидной эффективности
активных форм кислорода в отношение большинства микробов.

Кислороднезависимая микробоцидная система фагоцитов (МСФ)

Основные компоненты МСФ представлены лизоцимом,

лактоферрином, катионными белками, Н-гиперионией, гидролазами
лизосом, лизинами, факторы комплемента, система ИФН.

Лизоцим (мурамидаза) расщепляет совместно с гидролазами

лизосом мураминовую кислоту пентидогликанов оболочек микробов.
Наиболее чувствительны к лизоциму грамположительные микробы:
стафилококки, стрептококки. Коринобактерии и другие
грамотрицательные организмы подвержены меньшему
бактериолитическому влиянию мурамидазы.

Лактоферрин в ненасыщенной ионами железа форме

оказывает на микроорганизмы, заключенные в фагосомах,
бактериостатическое действие. Последнее достигается за счёт
хелатирующего связывания железа микробов, играющего для них роль
важного ростового фактора.

392
 Катионные белки обладают бактерицидным действием в
основном на грамположительные микробы, заключенные в
фаголизосомах.

Ацидоз

В диапазоне рН 4,0–6,5 ацидоз обладает бактерицидным и

бактериостатическим действиями. При рН 4,0–4,5 подавляется процесс
формирования поверхностного заряда бактериальных клеток. Это
сопровождается торможением мембранных процессов, что и приводит к
гибели бактерий. Накопление избытка H+ сопровождается образованием
в фагоцитах нитритов, хлораминов, альдегидов, синглетного кислорода
(1O2) и других факторов, оказывающих выраженный бактерицидный
эффект. В условиях ацидоза повышается также проницаемость мембран
лизосом и их гидролитические свойства.

Гидролазы находятся в первичных лизосомах в неактивном

состоянии. Они значительно повышают активность в условиях
ацидоза, развивающегося в процессе фагоцитоза. Лизосомальные
ферменты осуществляют деструкцию компонентов поглощённых
фагоцитами микробов до пептидов, аминокислот, жирных кислот,
нуклеотидов и других элементарных соединений.

БАКТЕРИЦИДНЫЕ И БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЕ ГУМОРАЛЬНЫЕ

МЕХАНИЗМЫ

К гуморальным бактерицидным и бактериостатическим

механизмам организма относятся лизоцим, лактоферрин, трансферрин,
лизины, факторы комплемента, система ИФН.

393
 Лизоцим эффективно разрушает мураминовую кислоту
пептидогликанов с внешней стороны клеточной стенки
грамположительных бактерий. Это приводит к их осмотическому
лизису.

Лактоферрин и трансферрин изменяют метаболизм железа в

микробах. Это нарушает их жизненный цикл и обусловливает гибель.

Лизины бактерицидны для большинства грамположительных

бактерий.

Факторы комплемента оказывает опсонизирующее действие,

способствуя фагоцитозу микроорганизмов.

Система ИФН обеспечивает неспецифическую

противовирусную активность.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ЗАЩИТНЫЕ РЕАКЦИИ

При помощи рефлекторных защитных реакций типа кашля и

рвоты из дыхательных путей и желудка удаляются многие возбудители
инфекции.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Наиболее эффективным механизмом защиты организма при

инфП является активация иммунных реакций. Микроорганизмы
содержат множество разнообразных антигенных детерминант.
Иммунная система организма распознаёт их как чужеродные и
формирует гуморальные и клеточные механизмы иммунного ответа.

394
 Входные ворота инфекции и особенности возбудителя во
многом определяют, какой по преимуществу окажется форма
иммунного ответа – клеточной или гуморальной.

Внедрение микроорганизмов, которые размножаются

внеклеточно, как правило, вызывает преимущественно гуморальный
иммунный ответ.

Попадание в организм микробов, способных размножаться

внутриклеточно, сопровождается активацией в основном реакций
клеточного иммунитета.

Экзотоксины, имеющие решающее значение в патогенезе ряда

инфекций (столбняк, дифтерия, газовая гангрена), нейтрализуются
антитоксинами. Если в крови присутствуют токсин, то специфические
АТ (антитоксин) нейтрализуют его, предотвращая патогенное действие.
Образование антитоксинов при первичной инфекции обычно
происходит медленно и они не могут эффективно защитить организм
хозяина.

Вирусы, распространяющиеся гематогенно (например,

полиомиелита, кори, эпидемического паротита), нейтрализуются
преимущественно факторами гуморального иммунитета. Вирусы,
размножающиеся на месте внедрения (например, гриппа), при
первичном инфицировании включают в первую очередь механизмы
местного иммунитета (IgA). При внутриклеточном размножении
вирусов особое значение в противовирусной защите имеет клеточный
иммунитет.

При грибковых заболеваниях формируется преимущественно

клеточный иммунитет.

395
 Для возбудителей протозойных инфекций характерно
разнообразие антигенного состава. Глистные инвазии сопровождаются
преимущественно стимуляцией синтеза IgE. На месте внедрения
паразита часто находят инфильтрат, состоящий из мононуклеарных
фагоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, тучных клеток.

За формирование и поддержку долгосрочного иммунитета

ответственны образующиеся в результате контакта с Аг возбудителя
клоны долгоживущих лимфоцитов (клетки иммунологической памяти).
При этом в одних случаях формируется пожизненный иммунитет, а в
других — на короткий срок.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Терапию инфП проводят с учётом ее этиотропного,

патогенетического и симптоматического принципов.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропная терапия заключается в воздействии на

возбудителя. Для этого применяют: – антибактериальные средства
(например, антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны,
диаминопиримидины, производные нитроимидазола и нитрофурана,
бактериофаги, Ig); – противовирусные препараты (например, Ig,
производные адамантана, ингибиторы протеаз, обратной
транскриптазы и ДНК-полимераз, ИФН, нуклеотидные аналоги). –
противогрибковые средства (например, азолы, фторцитозин,
аморолфин, аллиламины, гризеофульвин); – антипротозойные
препараты (например, сульфаниламиды, сульфоны, хлорохин,
сульфадоксин, хинин, артемизин, метронидазол).

396
 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Патогенетическое лечение имеет целью блокаду механизма

развития инфП. Это достигается при помощи: – дезинтоксикационной
терапии (например, применением антитоксических сывороток,
гемодилюции, гемодиализа, плазмафереза); – противовоспалительного
лечения (см. главу «Воспаление»); – иммунотерапии и
иммунокоррекции (например, с помощью специфических сывороток,
вакцин, адаптогенов, иммуномодуляторов, десенсибилизирующих
воздействий); – нормализации функций органов, тканей и их систем
(например, ССС, дыхательной, пищеварительной, нервной),
нарушенных в связи с развитием инфП; – коррекции основных
параметров гомеостаза организма (КОС, содержания ионов, массы и
реологических свойств циркулирующей крови, рО2, рCO2 и др.).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Симптоматическое лечение направлено на облегчение состояния

пациента и устранение у него тягостных, болезненных ощущений,
усугубляющих течение инфБ. С этой целью используют например,
препараты, устраняющие головную боль, чувства эмоционального
напряжения или страха, снотворные и противоболевые препараты.

397
 Глава 9

ТИПОВЫЕ РАССТРОЙСТВА УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Углеводы – обязательный и наиболее значительный компонент пищи. В

сутки человек потребляет 400–600 г различных углеводов.

Углеводы включены практически во все виды обмена веществ:

нуклеиновых кислот (в виде рибозы и дезоксирибозы), белков
(например, гликопротеинов), липидов (например, гликолипидов),
нуклеозидов (например, аденозина), нуклеотидов (например, АТФ,
АДФ, АМФ), ионов (например, обеспечивая энергией их
трансмембранный перенос и внутриклеточное распределение).

Углеводы входят в состав структурных белков (например,

гликопротеинов), гликолипидов, гликозаминогликанов и других.

Как один из главных источников энергии, углеводы необходимы

для обеспечения жизнедеятельности организма. Наиболее важны
углеводы для нервной системы. Ткань мозга использует примерно 2/3
всей глюкозы, поступающей в кровь.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ

Многочисленные расстройства метаболизма углеводов условно

объединяют в несколько групп их типовых форм патологии:
гипогликемии, гипергликемии, гликогенозы, гексоз- и пентоземии,
агликогенозы (рис. 9–1).

398
 Типовые формы нарушения углеводного обмена

Гипогликемии Гипергликемии Гликогенозы Гексоз-, пентоземии Агликогенозы

Рис. 9–1. Типовые формы нарушения углеводного обмена.

ГИПОГЛИКЕМИИ

Гипогликемии: состояния, характеризующиеся снижением

уровня глюкозы плазмы крови (ГПК) ниже нормы (менее 65 мг%,
или 3,58 ммоль/л). В норме ГПК натощак колеблется в диапазоне 65–
110 мг%, или 3,58–6,05 ммоль/л.

ПРИЧИНЫ ГИПОГЛИКЕМИИ

Причины гипогликемии представлены на рис. 9–2.

Причины гипогликемии

Патология печени Расстройства пищеварения Длительная Патология почек Углеводное Эндокринопатии

в кишечнике значительная голодание
физическая Снижение реабсорбции Недостаточность Гиперинсулинизм
Торможение Недостаточность Полостного Пристеночного нагрузка глюкозы в проксимальном гипергликемизирующих
гликогенеза гликогенолиза (“мембранного”) отделе канальцев гормонов

Рис. 9–2. Причины гипогликемии.

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Наследственная и приобретённая патология печени — одна из

наиболее частых причин гипогликемии. Гипогликемия характерна для
хронических гепатитов, циррозов печени, гепатодистрофий (в том числе
иммуноагрессивного генеза), для острых токсических поражений
печени, для ряда ферментопатий (например, гексокиназ,
гликогенсинтетаз, глюкозо–6-фосфатазы) и мембранопатий

399
гепатоцитов. К гипогликемии приводят нарушения транспорта глюкозы
из крови в гепатоциты, снижение активности гликогенеза в них и
отсутствие (или малое содержание) депонированного гликогена.

НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Нарушения пищеварения (полостного переваривания углеводов,

а также их пристеночного расщепления и абсорбции) приводят к
развитию гипогликемии. Гипогликемия развивается также при
хронических энтеритах, алкогольном панкреатите, опухолях
поджелудочной железы, синдромах нарушенного всасывания.

Наболее частыми причинами нарушений полостного

переваривания углеводов являются недостаточность -амилазы
поджелудочной железы (например, у пациентов с панкреатитами или
опухолями железы), либо недостаточное содержание и/или активность
амилолитических ферментов кишечника (например, при хронических
энтеритах, резекции кишечника).

К расстройствам пристеночного расщепления и абсорбции

углеводов обычно приводят недостаточность дисахаридаз,
расщепляющих углеводы до моносахаридов — глюкозы, галактозы,
фруктозы, а также – ферментов трансмембранного переноса глюкозы и
других моносахаридов (фосфорилаз), а также белка–переносчика
глюкозы GLUT5.

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК

Гипогликемия нередко развивается в результате нарушения

реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах нефрона почек.
Причинами этого могут быть: – дефицит и/или низкая активность

400
ферментов (ферментопатия, энзимопатия), участвующих в реабсорбции
глюкозы; – нарушение структуры и/или физико-химического состояния
мембран (мембранопатии) вследствие дефицита или дефектов
мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы
(подробнее см. в приложении «Справочник терминов», статья
«Переносчики глюкозы»).

Названные причины приводят к развитию синдрома,

характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный
диабет»).

ЭНДОКРИНОПАТИИ

Основными причинами развития гипогликемии при

эндокринопатиях являются недостаток эффектов
гипергликемизирующих факторов (глюкокортикоидов,
йодсодержащих гормонов щитовидной железы, СТГ, катехоламинов,
глюкагона) и/или избыток эффектов инсулина.

Недостаток эффектов гипергликемизирующих факторов

Глюкокортикоидная недостаточность (например, при

гипокортицизме вследствие гипотрофии и гипоплазии коры
надпочечников) вызывает гипогликемию в результате торможения
глюконеогенеза и дефицита гликогена.

Дефицит тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) (например, при

микседеме) приводит к гипогликемии вследствие торможения процесса
гликогенолиза в гепатоцитах.

401
Недостаток СТГ (например, при гипотрофии аденогипофиза,
разрушении его опухолью, кровоизлиянии в гипофиз) обусловливает
гпогликемию в связи с торможением гликогенолиза и
трансмембранного переноса глюкозы.

Дефицит катехоламинов (например, при туберкулёзе с развитием

надпочечниковой недостаточности) вызывает гипогликемию снижая
активность гликогенолиза.

Недостаток глюкагона (например, при деструкции -клеток

поджелудочной железы в результате иммунной аутоагрессии) приводит
к гипогликемии в связи с торможением глюконеогенеза и
гликогенолиза.

Избыток инсулина и/или его эффектов (гиперинсулинизм)

Причинами гипогликемии при гиперинсулинизме являются: –

активация утилизации глюкозы клетками организма, – торможение
глюконеогенеза, – подавление гликогенолиза.

Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или

передозировке инсулина.

УГЛЕВОДНОЕ ГОЛОДАНИЕ

Углеводное голодание наблюдается в результате длительного

общего голодания, в том числе — углеводного. Дефицит в пище только
углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией
глюконеогенеза (образование углеводов из неуглеводных веществ).

ДЛИТЕЛЬНАЯ ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ГИПЕРФУНКЦИЯ ОРГАНИЗМА ПРИ

ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТЕ

402
 Гипогликемия развивается при длительной и значительной
физической работе в результате истощения запасов гликогена,
депонированного в печени и скелетных мышцах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ

Возможные последствия гипогликемии (рис. 9–3):

гипогликемическая реакция, синдром и кома.

Возможные последствия гипогликемии

Гипогликемическая реакция Гипогликемический синдром Гипогликемическая кома

Острое снижение Стойкое снижение

концентрации глюкозы до Снижение концентрации глюкозы
концентрации глюкозы до
60-50 мг% (3,3-2,5 ммоль/л) до 40-30 мг% (2,5-1,5 ммоль/л)
80-70 мг% (4,0-3,6 ммоль/л)

Рис. 9–3. Возможные последствия гипогликемии.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Гипогликемическая реакция — острое временное снижение

ГПК до нижней границы нормы (как правило, до 80–70 мг%, или 4,0–
3,6 ммоль/л).

Наиболее частые причины гипогликемических реакций это

острая избыточная, но преходящая секреция инсулина через 2–3 сут
после начала голодания, либо острая чрезмерная, но обратимая,
секреция инсулина через несколько часов после нагрузки глюкозой (с
диагностической или лечебной целью, при переедании сладкого,
особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

Проявляются гипогликемические реакции низким уровнем

ГПК, лёгким чувством голода, мышечной дрожью, тахикардией.

403
Указанные симптомы выражены слабо, реже отсутствуют и выявляются
при дополнительной физической нагрузке или стрессе.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипогликемический синдром: стойкое снижение ГПК ниже

нормы (до 60–50 мг%, или 3,3–2,5 ммоль/л), сочетающееся с
расстройством жизнедеятельности организма.

Проявления гипогликемического синдрома приведены на рис. 9–

4. Они могут быть как адренергическими (обусловленными избыточной
секрецией катехоламинов), так и нейрогенными (вследствие
расстройств функций ЦНС).

Проявления гипогликемического синдрома

Адренергические Нейрогенные

Чувство Мышечная Потливость Головная Головокружение Нарушение

голода дрожь боль зрения

Тревога, Тахикардия, Спутанность Психическая

страх смерти аритмии сердца сознания заторможенность

Рис. 9–4. Проявления гипогликемического синдрома.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома: состояние, характеризующееся

падением ГПК ниже нормы (как правило, менее 40–30 мг%, или
2,0–1,5 ммоль/л), потерей сознания, значительными расстройствами
жизнедеятельности организма.

Ключевыми механизмами развития гипогликемической комы

являются: 1) нарушение энергетического обеспечения нейронов, а

404
 также клеток других органов вследствие: недостатка глюкозы; –
дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных
кислот — ацетоуксусной и -гидрооксимасляной, которые
эффективно окисляются в нейронах. Они могут обеспечить нейроны
энергией даже в условиях гипогликемии. Однако, кетонемия
развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии
не может быть механизмом предотвращения энергодефицита в
нейронах; – нарушения транспорта АТФ и расстройств использования
энергии АТФ эффекторными структурами; – повреждение мембран и
ферментов нейронов и других клеток организма; – дисбаланса ионов и
воды в клетках: потеря ими K+, накопление H+, Na+, Ca2+, воды; –
нарушения электрогенеза в связи с указанными выше расстройствами.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ

ЭТИОТРОПНЫЙ

Этиотропный принцип направлен на ликвидацию

гипогликемии и лечение основного заболевания. Он реализуется путем
введения пациенту глюкозы внутривенно (для устранения острой
гипогликемии одномоментно 25–50 г в виде 50% раствора; в
последующем инфузия глюкозы производится в меньшей концентрации
и продолжается до восстановления у пострадавшего сознания), а также с
пищей и напитками. Это необходимо в связи с тем, что при в/в введении
глюкозы не восстанавливается депо гликогена в печени (!).
Одновременно проводя лечение основного заболевания, вызвавшего
гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желёз внутренней
секреции и др.).

405
 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ

Патогенетический принцип терапии ориентирован на

блокирование главных патогенетических звеньев гипогликемической
комы или гипогликемического синдрома (расстройств
энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений
электрогенеза, дисбаланса ионов, КОС, жидкости и других) и
ликвидацию расстройств функций органов, вызванных гипогликемией и
её последствиями.

Устранение острой гипогликемии, как правило, приводит к

быстрому «выключению» её патогенетических звеньев. Однако
хронические гипогликемии требуют целенаправленной
индивидуализированной патогенетической терапии.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ

Симптоматический принцип лечения направлен на устранение

симптомов, усугубляющих состояние пациента (например, сильной
головной боли, страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии и др.).

ГЛИКОГЕНОЗЫ

Гликогенозы: типовая форма патологии углеводного обмена

наследственного или врождённого генеза, характеризующаяся
накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к
нарушению жизнедеятельности организма.

Причиной гликогенозов являются мутации генов, кодирующих

синтез ферментов расщепления (реже  образования) гликогена. Это
приводит к прекращению синтеза или снижению активности ферментов
гликогенолиза, реже — синтеза гликогена (например, гликогеноз

406
типа IV). Большая часть гликогенозов наследуется по аутосомно
рецессивному типу. Упрощенная классификация гликогенозов (по
Кори) приведена на рис. 9–5. Современное состояние вопроса (включая
классификацию и проявления) см. в статье «Гликогенозы» в
приложении «Справочник терминов».

Дефект фермента Тип гликогеноза

Глюкозо-6-фосфатазы 1 тип (болезнь Гирке)

Альфа-1,4-глюкозидазы 2 тип (болезнь Помпе)
Амило-1,6-глюкозидазы 3 тип (болезнь Кори)
D-1,4-Глюкано--глюкозилтрансферазы 4 тип (болезнь Андерсен)
Гликогенфосфорилазы миоцитов 5 тип (болезнь МакАрдля)
Гликогенфосфорилазы гепатоцитов 6 тип (болезнь Гирса)
Фосфоглюкомутазы 7 тип (болезнь Томпсона)
Фосфофруктомутазы 8 тип (болезнь Таруи)
Киназы фосфорилазы в гепатоцитах 9 тип (болезнь Хага)

Рис. 9–5. Дефекты ферментов и основные типы гликогенозов.

ГЕКСОЗЕМИИ

Гексоземии: состояния, характеризующиеся увеличением

содержания в крови гексоз выше нормы (более 6,4 ммоль/л, или
1,15 г/л). Наибольшую клиническую значимость имеет галактоземия и
фруктоземия.

ГАЛАКТОЗЕМИЯ

407
 Наиболее часто галактоземия, или галактозный диабет
наследственного или врождённого генеза наблюдается у детей через
несколько дней или недель после рождения (подробнее см. в статье
«Галактоземия» в приложении «Справочник терминов»).

ФРУКТОЗЕМИЯ

Фруктоземия (в том числе врождённая непереносимость

фруктозы вследствие недостаточности альдолазы В) приводит к
накоплению в клетках фруктозо–1–фосфата, фруктозурии,
недостаточности функций печени и почек (подробнее см. в статье
«Фруктоземия» в приложении «Справочник терминов».

ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Гипергликемии : состояния, характеризующиеся

увеличением ГПК выше нормы (более 120 мг%, или 6,05 ммоль/л
натощак).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Основными причинами гипергликемии являются

эндокринопатии, неврологические и психогенные расстройства,
переедание, патология печени.

ЭНДОКРИНОПАТИИ

Эндокринопатии: наиболее частая причина гипергликемии. Они

являются следствием избытка эффектов гипергликемизирующих
факторов и/или дефицита эффектов инсулина.

К гипергликемизирующим гормонам относятся

глюкокортикоиды, глюкагон, йодсодержащие гормоны щитовидной

408
железы, СТГ, катехоламины. Избыток их эффектов и вызывает
гипергликемию. Однако механизмы развития гиперликемии различны.

Избыток глюкагона (например, в результате гиперплазии α-клеток

островков Лангерханса) стимулирует глюконеогенез (из аминокислот в
гепатоцитах) и гликогенолиз, что приводит к гипергликемии.

Повышенное содержание ворганизме глюкокортикоидов (например,

при гипертрофии или опухолях коры надпочечников —
кортикостеромах, болезни Иценко-Кушинга) активирует глюконеогенез
и ингибируют активность гексокиназы.

Гиперкатехоламинемия (например, при феохромоцитоме —

гормонально активной опухоли мозгового вещества надпочечников)
приводт к гипергликемии в результате активации гликогенолиза.

Гипертиреоидные состояния (например, при диффузном или узловом

гормонально активном зобе) вызывают гипергликемию за счёт: –
усиления гликогенолиза, – торможения гликогенеза из глюкозы и МК, –
стимуляции глюконеогенеза, – активации всасывания глюкозы в
кишечнике.

Избыток СТГ (например, при гормонально активной аденоме или

опухолях аденогипофиза) приводит к гипергликемии в результате
активации гликогенолиза и торможения утилизации глюкозы в ряде
тканей.

Гипергликемия может развиваться также вследствие

гиперсенситизации и/или увеличения числа рецепторов к
указанным выше гормонам у клеток-мишеней.

409
 Недостаток инсулина и/или его эффектов (гипоинсулинизм)
обусловливает гипергликемию при СД в результате снижения
утилизации глюкозы клетками, активации глюконеогенеза и усиления
гликогенолиза.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Нейро- и психогенные расстройства (например, состояния

психического возбуждения, стрессреакции, каузалгии)
характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо 
гипофизарнонадпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих
систем (катехоламины, глюкокортикоиды, T4 и T3) вызывают ряд
эффектов (активацию гликогенолиза, торможение гликогенеза,
стимуляцию глюконеогенеза), приводящих к гипергликемии
(механизмы см. выше).

ПЕРЕЕДАНИЕ

Переедание (в том числе– длительное избыточное потребление

сладостей и легкоусваивающихся углеводов с пищей) – одна из причин
гипергликемии. Глюкоза быстро всасывается в кишечнике. Уровень
ГПК повышается и превышает возможность гепатоцитов включать её в
процесс гликогенеза. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи в
кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах, потенцируя
гипергликемию.

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

При печёночной недостаточности может развиваться преходящая

гипергликемия в связи с тем, что гепатоциты не способны

410
трансформировать глюкозу в гликоген. Обычно это наблюдается после
приёма пищи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Гипергликемиия проявляется гипергликемическим синдромом

и/или гипергликемической комой (рис. 9–6).

Возможные последствия гипергликемии

Гипергликемический Гипергликемическая
синдром кома

Стойкое повышение Повышение концентрации

концентрации глюкозы глюкозы до 400-600 мг%
до 190-210 мг% (22,0-28,0 ммоль/л) и
(10,5-11,5 ммоль/л) более, потеря сознания

Рис. 9–6. Возможные последствия гипергликемии.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипергликемический синдром : состояние

характеризующееся значительным и относительно длительным
увеличением ГПК выше нормы (до 190–210 мг%, т.е. 10,5–
11,5 ммоль/л и более), сочетающееся с расстройством
жизнедеятельности организма.

К типичным проявлениям гипергликемического синдрома

относятся:

Глюкозурия, развивающаяся в результате гипергликемии.

Полиурия: повышенное мочеобразование и мочевыделение,

являющаяся следствием: – повышения осмоляльности мочи, –

411
увеличения в связи с этим клубочковой фильтрации, – снижения
канальцевой реабсорбции воды.

Полидипсия: повышенное потребление жидкости. Вызывается

усиленной жаждой вследствие значительной потери организмом
жидкости.

Гипогидратация организма: уменьшение содержания жидкости в

организме, возникающее в результате полиурии.

Артериальная гипотензия. Она обусловлена: – гиповолемией

(снижением объёма циркулирующей крови вследствие гипогидратации
организма) и. – уменьшением сердечного выброса крови в связи с
гиповолемией.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома рассмотрена в

разделе «Сахарный диабет».

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Основным эффективным принципом устранения гипергликемии

является этиотропный. Он направлен на ликвидацию причины
гипергликемии (эндокринопатий, характеризующихся избытком в
организме гипергликемизирующих гормонов или дефицитом эффектов
инсулина; нейро- и психогенных расстройств; патологии печени, почек
и др.). Достижение этого и, как следствие — нормализация ГПК,
обычно приводят к устранению других проявлений гипергликемии.

412
 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД): одно из наиболее тяжелых заболеваний,

чреватых тяжёлыми осложнениями, инвалидизацией и смертью.

Зарегистрированная заболеваемость СД колеблется в разных

странах от 1 до 3% (в России около 2%), а у лиц с ожирением разной
степени достигает 1525%.

Ожирение, СД, артериальная гипертензия, дислипидемии, ИБС

являются компонентами «метаболического синдрома». По данным
экспертов ВОЗ, СД увеличивает общую смертность пациентов в 2–3 (!)
раза. Примерно в 3 раза чаще у них выявляется сердечнососудистая
патология и случаи инсульта, в 10 раз — слепота, в 20 раз — гангрена
конечностей. СД — одна из причин поражений почек, ведущих к
смерти пациентов. СД уменьшает продолжительность жизни в среднем
на 7% от её общего среднего показателя.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

•заболевание, характеризующееся нарушением всех видов

обмена веществ и расстройством жизнедеятельности
организма;
•развивается в результате гипоинсулинизма
(т.е.абсолютной или относительной
инсулиновойнедостаточности).

ВИДЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

413
 Комитет экспертов ВОЗ по СД разработал подходы к
дифференцировке разновидностей СД, которые постоянно дополняются
и уточняются.

По происхождению выделяют первичный и вторичный СД.

ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Первичный СД характеризуется отсутствием у пациента

каких-либо определённых заболеваний, приводящих вторично к
развитию диабета. Выделяют две разновидности первичного СД (табл.
9–1): –инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) и–
инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД).

Таблица 9–1. Отличия инсулинзависимого (ИЗСД) и

инсулиннезависимого (ИНСД) сахарного диабета

ИЗСД ИНСД
Причины
• деструкция островковой • уменьшение числа рецепторов к
ткани поджелудочной инсулину в инсулинозависимых
железы разного генеза; • АТ тканях; • разрушение или блокада
и сенсибилизированные инсулиновых рецепторов АТ; •
лимфоциты, разрушающие пострецепторный блок эффекта
β-клетки островков инсулина; • повышение
Лангерханса; • острый или зависимости -клеток от
хронический панкреатит; • стимуляторов продукции инсулина
удаление поджелудочной
железы

414
 Дефицит инсулина*
•абсолютный (от весьма •относительный (от нормального
низкого уровня до до повышенного, но недостаточный
отсутствия в плазме крови) для обеспечения
жизнедеятельности организма)
АТ к β-клеткам
•в 60–85% случаев •менее чем в 5% случаев
в началезаболевания
Антипанкреатические клеточно-опосредованные иммунные
реакции
•в 30–50% случаев •менее чем в 5% случаев
(в начале заболевания)
Конкордантность у монозиготных близнецов
•примерно 50% •90–100%
Заболеваемость
•0,2–0,5% (оба пола •2–4% (женщины заболевают чаще)
одинаково)
Возраст к началу заболевания
•чаще до 20 лет •чаще старше 30 лет
Масса тела к началу заболевания
•чаще снижена или •чаще избыточна (более чем у 80%
нормальна пациентов)
Течение

415
 •нестабильное, склонное к •относительно стабильное,
кетоацидозу и кетоацидоз редко, чаще на фоне
кетоацидотической коме стресса
Лечение
•диета + инсулин •либо диета, либо диета с
гипогликемизирующими ЛС; реже
инсулин (1/3 больных)
Микроангиопатии
•через 5–10 лет от начала •через 2–5 лет после начала
заболевания заболевания, часто вместе с
макроангиопатией
Аг HLA
•HLA-DR3, HLA-DR4, • не отличаются от обычной
HLA-DQ популяции
Наследственная предрасположенность
•незначительная частота у •высокое «семейное
родственников первой распространение», частота у
степени родства (<10%) родственников первой степени
родства >20%

* Понятия «абсолютный» и «относительный» применительно к

термину «дефицит инсулина» необходимо рассматривать не в контексте
«содержание инсулина» (например, в таких-то единицах), а в контексте
«недостаточность эффектов инсулина» (с акцентом на слово «эффект»)
для поддержания параметров углеводного и других видов метаболизма.

416
 Понятие «ИЗСД» подразумевает: – абсолютный дефицит
инсулина у пациента; – необходимость постоянного введения
экзогенного инсулина; – реальную угрозу развития кетоацидоза.

Пациентам с ИЗСД назначают такую дозу инсулина, которая

необходима для поддержания оптимального уровня ГПК. Отмена или
дефицит инсулина вызывает у них развитие кетоацидоза угрозу
коматозного состояния.

Понятие «ИНСД» означает формы диабета, обусловленные

именно абсолютной недостаточностью эффектов инсулина при
нормальном или даже повышенном его уровня в крови. При этом
характерны является то, что: – функция β-клеток поджелудочной
железы частично или полностью сохранена; – пациенты как правило не
нуждается в обязательном введении инсулина; – расстройства
жизнедеятельности организма развиваются относительно медленно.

ИНСД составляет не менее 80% всех случаев СД.

ВТОРИЧНЫЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Вторичные формы СД являются следствием либо какой-то

болезни или патологического состояния, вторично повреждающих
поджелудочную железу, либо прямого воздействия на неё физических
или химических факторов. К таким болезням, патологическим
состояниям и воздействиям относятся: – заболевания, поражающие
ткань поджелудочной железы (например, панкреатит), – другие
болезни эндокринной системы (например, семейный
полиэндокринный аденоматоз), – действие на поджелудочную железу
химических или физических агентов.

417
 ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПОВ I И II

Ранее нередко использовали понятия о СД типов I и II. Эти

обозначения вначале применяли как синонимы ИЗСД и ИНСД,
соответственно. В настоящее время такой подход считают не совсем
корректным. Это объясняется тем, что, например, больные с ИНСД
также могут приобрести зависимость от инсулина. При его недостатке у
них развивается кетоацидоз, чреватый коматозным состоянием
(например, это наблюдается у многих пациентов без ожирения,
имеющих в крови АТ к β-клеткам островков Лангерханса).

Термин «Тип I СД» применяли для обозначения тех его вариантов,

основным патогенетическим звеном которых являлся
иммуноагрессивный механизм. Диабет типа I выявляют у 10–15%
пациентов, страдающих СД.

Термин «Тип II СД» рекомендовали использовать для той формы СД,

патогенез которой в качестве причины (!) не включал
иммуноагрессивный механизм. СД типа II диагностировали более чем
у 85% пациентов с СД.

СД развивается в результате либо:

• дефицита инсулина (т.е. в результате гипоинсулинизма

или абсолютной инсулиновой недостаточности), либо:

• недостаточности эффектов инсулина при его

нормальном или даже повышенном содержании в плазме
крови.

ЭТИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

418
 СД развивается вследствие либо дефицита инсулина (ИЗСД),
либо недостаточности его эффектов (ИНСД).

ПРИЧИНЫ СД

Абсолютный дефицит инсулина (абсолютная инсулиновая

недостаточность). Она возникает под влиянием факторов
биологической, химической, физической природы, а также при
воспалении поджелудочной железы

Биологические факторы

– Генетические дефекты β-клеток островков Лангерханса. Имеется

выраженная зависимость частоты развития гипоинсулинизма у
пациентов с ИЗСД от экспрессии определённых антигенов HLA. К ним
относятся гликопротеины, кодируемые аллелями HLA-DR3, HLA-DR4,
HLA-DQ, B1. Генетические дефекты обусловливают включение
иммунных аутоагрессивных механизмов повреждения поджелудочной
железы (благодаря появлению чужеродных для иммунной системы
аутоантигенов) и низкий уровень синтеза инсулина (например, при
репрессии генов, кодирующих ферменты синтеза инсулина).

– Иммунные факторы. Иммуноглобулины, цитотоксические T-

лимфоциты, а также продуцируемые ими цитокины способны
повреждать β-клетки и инициировать реакции иммунной аутоагрессии.

У пациентов с инсулиновой недостаточностью обнаруживают

несколько типов специфических АТ к: – цитоплазматическим Аг — IСА
(от англ. islet cell autoantibody — аутоантитела к белкам островковых
клеток); – к белку с молекулярной массой 64 кД, обнаруживаемому в
цитоплазматической мембране β-клеток. Эти АТ часто выявляют до

419
появления других признаков диабета. В связи с этим их относят к числу
инициаторов реакции иммунной анти-β-клеточной аутоагрессии; –
молекулам самого инсулина.

– Вирусы, тропные к β-клеткам: Коксаки В4, гепатита, кори, ветряной

оспы, эпидемического паротита, краснухи и другие. Например, при
внутриутробной краснухе СД развивается примерно у 20%
новорождённых. Указанные вирусы обусловливают: – прямое
цитолитическое действие в отношение β-клеток, – инициирование
иммунных процессов в адрес β-клеток, – развитие воспаления в
участках расположения β-клеток островков Лангерханса — инсулитов.

– Эндогенные токсические вещества, повреждающие β-клетки.

Наиболее «агрессивным» из них является аллоксан. Он образуется в
избытке в результате нарушения пиримидинового обмена и блокирует
образование инсулина. Последнее связано с малым содержанием SH–
групп (необходимых для инактивации аллоксана) в β-клетках.

Химические факторы.

Доказано, что аллоксан, высокие дозы этанола, цитостатики и другие

ЛС (например, противоопухолевый препарат стрептозоцин) обладают
высокой способностью вызывать СД.

Физические факторы.

Известно, что воздействие проникающей радиации (инициирующей

избыточную активацию липопероксидных процессов), механическая
травма поджелудочной железы, сдавление ее опухолью нередко
.приводят к СД в связи с гибелью β-клеток.

Воспалительные процессы

420
Острые и хронические панкреатиты примерно в 30% случаев СД
являются причиной инсулиновой недостаточности.

Недостаточность эффектов инсулина (относительная

инсулиновая недостаточность) развивается под влиянием причин
нейро- или психогенных природы, контринсулярных факторов, а также
вследствие дефектов инсулиновых рецепторов и пострецепторных
нарушений в клеткахмишенях (рис. 9–7)

Причины относительного гипоинсулинизма

Нейро- и/или “Контринсулярные” факторы Факторы, блокирующие и/или изменяющие Факторы, нарушающие
психогенные факторы состояние рецепторов инсулина реализацию эффектов инсулина
в клетках-мишенях
-липопротеидный Иммуноглобулины Гидролазы
Инсулиназа Антитела к антагонист
инсулину Повреждение мембран клеток
Активация Стресс-реакции
симпатикоадреналовой Длительная гиперинсулинемия Свободные радикалы, Повреждение ферментов
системы “Контринсулярные” Белки крови, липопероксиды клеток
гормоны связывающие
инсулин

Рис. 9–7. Причины относительного гипоинсулинизма.

Наиболее клинически значимыми причинами относительного

гипоинсулинизма являются:

Нейро- и/или психогенные факторы.

Эти факторы реализуют свое действие через активацию нейронов ядер

заднего гипоталамуса, приводящую к повышению тонуса
симпатикоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы; это обусловливает значительное и стойкое увеличение в крови
контринсулярных гипергликемизирующих гормонов: адреналина,
норадреналина (надпочечникового генеза), глюкокортикоидов и,
следовательно, относительную недостаточность эффектов инсулина; –
повторное развитие затяжных стресс–реакций. Они обусловливают

421
активацию симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–
надпочечниковой систем, что приводит к повышению содержания в
крови «контринсулярных» гормонов катехоламинов, глюкокортикоидов,
тиреоидных гормонов.

Контринсулярные агенты.

К значимым контринсулярным агентам относят: – чрезмерную

активацию инсулиназы гепатоцитов; эта протеаза гидролизует
молекулы инсулина; – иммуноглобулины к эндогенному инсулину; –
повышение содержания в крови контринсулярных
гипергликемизирующих гормонов: катехоламинов, глюкагона,
глюкокортикоидов, СТГ, Т3, Т4; (гиперпродукция указанных гормонов
может наблюдаться при опухолях соответствующих эндокринных желёз
или при длительном стрессе); – повышенная концентрация в плазме
крови белков, связывающих молекулы инсулина.

Факторы, вызывающие блокаду, деструкцию или снижение

чувствительности рецепторов инсулина.

Такой эффект обеспечивают: – Ig, имитирующие структуру молекулы

инсулина. Они взаимодействуют с рецепторами инсулина, блокируют
их, закрывая тем самым доступ к рецептору молекулам инсулина; – Ig,
разрушающие рецепторы инсулина и/или перирецепторную зону
клеток–мишеней; – дительный избыток инсулина, вызывающий
гипосенситизацию клеток–мишеней к гормону; – гидролазы,
высвобождающиеся из лизосом и активирующиеся внутри и вне
повреждённых или разрушающихся клеток (например, при общей
гипоксии, расстройствах внешнего дыхания и кровообращения); –
свободные радикалы и продукты СПОЛ (например, при повторном

422
затяжном стрессе, атеросклерозе, сердечнососудистой
недостаточности)

Агенты, нарушающие реализацию эффектов инсулина в клетках

мишенях.

В наибольшей мере это агенты, которые: – повреждают мембраны и/или

рецепторы клеток к инсулину; – денатурируют и/или разрушающие
клеточные ферменты.

Примером причин повреждения мембран и ферментов клеток

могут быть избыточная активность лизосомальных ферментов,
чрезмерное образование активных форм кислорода, свободных
радикалов и гидроперекисей липидов.

Эти и другие патогенные агенты подавляют транспорт глюкозы

в клетки, образование цАМФ, трансмембранный перенос ионов Ca2+ и
Mg2+, необходимых для реализации внутриклеточных эффектов
инсулина.

ФАКТОРЫ РИСКА

Известно большое число факторов риска развития СД.

Наибольшую клиническую значимость имеют: –избыточная масса тела.
Ожирение выявляется более чем у 80% пациентов с ИНСД. Это
повышает инсулинорезистентность печени, жировой и других тканей–
мишеней инсулина; – стойкая и значительная гиперлипидемия. Оба
фактора стимулируют продукцию контринсулярных гормонов и
гипергликемию. Это, в свою очередь, активирует синтез инсулина
-клетками, приводя к их «истощению» и повреждению; –артериальная
гипертензия, приводящая к нарушению микроциркуляции в

423
поджелудочной железе; –наследственная или врождённая
предрасположенность. Считают, что у пациентов с иммуноагрессивным
диабетом предрасположенность к болезни определяют гены HLA. У
пациентов с ИНСД предрасположенность к диабету имеет полигенный
характер. При наличии СД у одного из родителей соотношение их
больных детей к здоровым может составлять 1:1; – женский пол; –
повторные стресс–реакции. Они сопровождаются стойким повышением
уровней в крови контринсулярных гормонов.

Сочетание нескольких факторов риска, указанных выше,

увеличивает вероятность возникновения диабета в 2030 раз.

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Ниже рассмотрены ключевые звенья патогенеза СД при

дефиците инсулина (с развивитием ИЗСД) и при недостаточности
эффектов инсулина (что ведет к ИНСД).

ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА

Основные звенья патогенеза абсолютной инсулиновой

недостаточности приведены на рис. 9–8.

Патогенные факторы

Повреждение -клеток поджелудочной железы

Подавление процессов

Биосинтеза Расщепления проинсулина Девезикуляции и выделения

проинсулина до инсулина инсулина в кровь

Транспорта проинсулина Везикуляции

к аппарату Гольджи инсулина

424
 Рис. 9–8. Основные звенья патогенеза абсолютной
инсулиновой недостаточности.

В большинстве случаев (возможно, даже во всех) патогенез

абсолютной инсулиновой недостаточности имеет общее звено:
развитие иммуноагрессивного процесса (). Этот процесс обычно
длится несколько лет и сопровождается постепенной деструкцией
β-клеток.

Симптомы диабета, как правило, появляются при разрушении

примерно 75–80% β-клеток (они могут выявляться и ранее на фоне
различных «провоцирующих» состояний — болезней, интоксикаций,
стрессов, расстройств углеводного обмена, переедания, других
эндокринопатий). Оставшиеся 20–25% клеток разрушаются обычно в
течение последующих 2–3 лет.

У погибших от СД пациентов масса поджелудочной железы

составляет в среднем 40 г (при 80–85 г в норме). При этом масса
β-клеток (у здоровых лиц около 850 мг) ничтожно мала либо не
определяется.

425
 Внедрение в организм чужеродного Аг,
сходного с Аг -клеток поджелудочной железы

Процессинг и презентация Аг лимфоцитам

Образование АТ и цитотоксических лимфоцитов

Разрушение и элиминация Повреждение -клеток

чужеродного Аг поджелудочной железы

Образование и цитотоксическое
действие на -клетки
аутоагрессивных
АТ и лимфоцитов

Деструкция -клеток

Дефицит инсулина

Рис. 9–9. Основные звенья иммуноагрессивного варианта

патогенеза сахарного диабета.

К числу главных звеньев в цепи механизма развития

иммуноагрессивного варианта СД относятся следующие (см. рис. 9–9): –
внедрение в организм генетически предрасположенных к СД лиц
носителя чужеродного Аг. Наиболее часто это вирусы, реже: другие
микроорганизмы; –поглощение чужеродного антигена
антигенпредставляющими клетками, процессинг носителя антигена и
представление его в сочетании с антигеном HLA (презентация)
хелперным T-лимфоцитам; – образование специфических АТ и
активированных лимфоцитов против чужеродного Аг; – действие АТ и
активированных лимфоцитов на чужеродный Аг (с разрушением его и
элиминацию из организма при участии фагоцитов), а также –на
антигенные структуры β-клетки, имеющие сходное строение с
чужеродным Аг (допускают, что таким эндогенным Аг, похожим на

426
чужеродный, может быть белок с Mr 64 кД). Клетки, содержащие такие
Аг, подвергаются атаке со стороны системы иммунобиологического
надзора организма, воспринимающей собственные Аг за чужеродные.
Этот феномен обозначается как «перекрестная иммунная реакция». В
ходе этой реакции β-клетки разрушаются, а отдельные белки
денатурируются и становятся аутоантигенными; – поглощение,
процессинг и презентация лимфоцитам как чужеродных Аг, так и вновь
образовавшихся аутоантигенов β-клеток моноцитами/макрофагами;
процесс иммунной аутоагрессии потенцируется синтезом и транспортом
на поверхность повреждённых β-клеток Аг HLA классов I и II.
Указанные Аг стимулируют хелперные T-лимфоциты и как
следствие — выработку специфических Ig и дифференцировку
цитотоксических T-лимфоцитов. Иммунная аутоагрессия против
собственных β-клеток усиливается В связи с чем нарастает масштаб
повреждения островкового аппарата; – миграция в регионы
повреждённых и разрушенных β-клеток поджелудочной железы
фагоцитов с разрушением ими β-клеток при участии ферментов
лизосом, активных форм кислорода и перокисей липидов, свободных
радикалов органических веществ,; цитокинов (γ-ИФН, ФНО-a, ИЛ1); –
высвобождение из разрушеннных β-клеток «чужих» для иммунной
системы белков (в норме они находятся только внутриклеточно и в
кровь не попадают): теплового шока, цитоплазматических
ганглиозидов, проинсулина; – поглощение макрофагами указанных
цитоплазматических белков β-клеток, процессинг их и представление
лимфоцитам. Это вызывает следующий (и далее многократно
повторяющийся) эпизод иммунной атаки с разрушением

427
дополнительного числа β-клеток. При уменьшении их массы до 75–80%
от нормальной «внезапно» появляются клинические признаки СД;

Признаки активации системы иммунного надзора по

отношению к β-клеткам со временем могут исчезать. По мере гибели
β-клеток уменьшается и стимул к реакции иммунной аутоагрессии. Так,
уровень АТ к Аг β-клеток значительно снижается через 1–1,5 г. после их
первого обнаружения.

Патогенез абсолютной инсулиновой недостаточности,

вызванной действием химических панкреотропных факторов,
рассмотрен на рис. 9–10.

Химические панкреотропные агенты

Прямое повреждение Стимуляция образования избытка

-клеток активных форм кислорода

Повреждение мембран Активация процессов

и ферментов липопероксидации

Денатурация белков, появление аутоантител

Деструкция -клеток

Дефицит инсулина

Рис. 9–10. Основные звенья патогенеза сахарного диабета

при действии химических панкреотропных агентов.

• Механизм развития абсолютной инсулиновой недостаточности,

вызванной влиянием физических патогенных факторов, представлен
на рис. 911.

428
 Патогенные агенты физической природы

Повреждение и деструкция -клеток

Появление аутоантигенов

Образование и цитотоксическое действие на -клетки

аутоагрессивных АТ и лимфоцитов

Деструкция -клеток

Дефицит инсулина

Рис. 9–11. Основные звенья патогенеза сахарного диабета

при действии физических патогенных факторов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭФФЕКТОВ ИНСУЛИНА (ОТНОСИТЕЛЬНАЯ

ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

Развитие СД при недостаточности эффектов инсулина

происходит при нормальном или даже повышенном его синтезе и
инкреции в кровь (при этом развивается ИНСД). Причинами этого
являются:

Контринсулярные факторы

Инсулиназа. Причинами избыточной активации инсулиназы могут

быть увеличение содержания в крови глюкокортикоидов и/или СТГ (что
нередко и наблюдается у пациентов с СД), а также дефицит ионов цинка
и меди, в норме снижающих активность инсулиназы. Учитывая, что
инсулиназа начинает интенсивно синтезироваться гепатоцитами в
пубертатном периоде, этот механизм является одним из важных звеньев
патогенеза юношеского диабета.

429
Протеолитические ферменты. Они могут поступать из обширных
очагов воспаления и разрушать инсулин (например, при флегмоне,
перитоните, инфицировании ожоговой поверхности).

Антитела к инсулину крови.

Вещества, связывающие молекулы инсулина и тем самым

блокирующие взаимодействие его с рецепторами. К ним относятся: –
плазменные ингибиторы инсулина белковой природы (например,
отдельные фракции глобулинов). Инсулин, связанный с плазменными
белками, не проявляет своей активности во всех тканях, исключая
жировую. В последней создаются условия для отщепления белковой
молекулы и контакта инсулина со специфическими рецепторами; –
β-Липопротеины. Синтез β-ЛП в повышенном количестве отмечается у
пациентов с гиперпродукцией СТГ. β-ЛП образуют с инсулином
крупномолекулярный комплекс, в составе которого инсулин не
способен взаимодействовать с его рецептором.

Устранение или снижение эффектов инсулина на ткани–мишени.

Устранение или снижение эффектов инсулина на ткани–мишени

достигается благодаря гипергликемизирующему эффекту избытка
гормонов — метаболических антагонистов инсулина. К ним относятся
катехоламины, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ и йодсодержащие
тиреоидные гормоны.

Длительная и значительная гипергликемия стимулирует

повышенное образование инсулина β-клетками. Однако, этого может
быть недостаточно для нормализации ГПК, т.к. продолжительная
гиперактивация островков поджелудочной железы ведёт к
повреждению β-клеток.

430
Инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность характеризуется нарушением реализации

эффектов инсулина на уровне клеток–мишеней. Известны рецепторные
и пострецепторные механизмы этого феномена.

Рецепторные механизмы заключаются в:

– «экранировании» (закрытии) инсулиновых рецепторов Ig.

Последние специфически реагируют с белками самих рецепторов и/или
перирецепторной зоны. Молекулы Ig при этом делают невозможным
взаимодействие инсулина и его рецептора; – гипосенситизации клеток
мишеней к инсулину. Она обусловлена длительным повышением
концентрации инсулина в крови и в интерстиции. Гипосенситизация
клеток является результатом увеличения на поверхности клеток числа
низкоаффинных рецепторов к инсулину и/или уменьшения общего
числа инсулиновых рецепторов. Это наблюдается у лиц, страдающих
перееданием, что вызывает гиперпродукцию инсулина;

– деструкция и/или изменение конформации рецепторов инсулина.

Она обусловлены действием противорецепторных АТ
(синтезирующихся при изменении структуры рецептора, например, в
результате присоединения к нему в виде гаптена ЛС или токсина);
образованием избытка свободных радикалов и продуктов
липопероксидного процесса при гипоксии, дефиците антиоксидантов —
токоферолов, аскорбиновой кислоты и др., а также дефектами генов,
кодирующих синтез полипептидов инсулиновых рецепторов.

Пострецепторные механизмы относительного

гипоинсулинизма включают: – нарушения фосфорилирования
протеинкиназ клетокмишеней, что нарушает внутриклеточные

431
процессы «утилизации» глюкозы; – дефекты в клеткахмишенях
трансмембранных переносчиков глюкозы. Они мобилизуются в момент
взаимодействия инсулина с его рецептором на мембране клетки.
Недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы выявляется
у пациентов с СД в сочетании с ожирением.

ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

СД проявляется двумя группами взаимосвязанных расстройств: –

нарушениями обмена веществ и – патологией тканей, органов, их
систем. Это приводит к расстройству жизнедеятельности организма в
целом. У пациентов с СД выявляются признаки нарушений всех видов
метаболизма, а не только углеводного, как следует из его названия.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Нарушения обмена веществ при СД приведены на рис. 9–12.

Основные проявления нарушений обмена веществ при сахарном диабете

Углеводного Белкового Жирового Жидкости

Гипергликемия Глюкозурия Гиперазотемия Повышение уровня Гиперлипидемия Кетонемия Полиурия Полидипсия

остаточного азота в крови
Гиперлактатемия Кетонурия
Азотурия

Ацидоз

Рис. 9–12. Основные проявления нарушений обмена веществ

при сахарном диабете.

Углеводный обмен

Нарушения углеводного обмена клинически проявляются

гипергликемией, глюкозурией и гиперлактатацидемией.

432
Гипергликемия. ГПК у пациентов с СД превышает норму. Если
содержание глюкозы натощак постоянно выше 140 мг% (7,7 ммоль/л),
то это считают признаком снижения толерантности к глюкозе; выше
200 мг% (11 ммоль/л) — возможным симптомом СД. У нелеченых
пациентов ГПК может повышаться в среднем до 500 мг% (22 ммоль/л),
а в прекоматозных состояниях: до 1000 мг% и более. Причинами
гипергликемии являются: – недостаточность или отсутствие эффектов
инсулина в клеткахмишенях: как стимулирующих (транспорт глюкозы
в клетки, синтез гликогена из глюкозы, окисление глюкозы в циклах
трикарбоновых кислот и пентозомонофосфатном, липонеогенез из
углеводов), так и тормозящих (глюконеогенез и гликогенолиз); –
нарушение экскреторной функции почек, в том числе – выведения
глюкозы (как результат диабетической нефропатии).

Глюкозурия. В норме глюкоза в моче не определяется. Она появляется

только после превышения её физиологического почечного порога,
составляющего около 180 мг% (9,9 ммоль/л). Этот порог подвержен
индивидульным вариациям, с возрастом он повышается. В связи с этим
тест на глюкозурию является лишь ориентиром для допущения
гипергликемии. Глюкозурию вызывают: – гипергликемия,
превышающая порог для глюкозы и– нарушение реабсорбции глюкозы
в почечных канальцах.

Гиперлактатацидемия представляет собой увеличение концентрации

МК в крови выше нормы (более 16 мг%, или 1,3 ммоль/л). Причинами
лактацидемии являются– торможение окислительного катаболизма
лактата в цикле Кребса и нарушение ресинтеза гликогена из лактата.

Обмен белков

433
 Нарушения белкового обмена при СД характеризуются
гиперазотемией, повышением уровня остаточного азота в крови и
азотурией.

Гиперазотемия: увеличение содержания в крови азотистых соединений

(продуктов метаболизма белка) выше нормы. К гиперазотемии приводят
– усиление катаболизма белка и – активация процесса дезаминирования
аминокислот в печени в связи с интенсификацией глюконеогенеза.

Остаточный азот в крови при СД выше нормы (более 30 ммоль/л).

Небелковый азот представлен азотом мочевины, аминокислот, мочевой
кислоты, креатинина, аммиака. Причина этого – усиление деструкции
белков, главным образом в мышцах и печени.

Азотурия – увеличение в моче содержание азотистых соединений

вызвана повышением концентрации азотсодержащих продуктов в крови
и экскреции их с мочой.

Жировой обмен

Нарушения жирового обмена при СД проявляются

гиперлипидемией, кетонемией, кетонурией.

Гиперлипидемия: увеличение содержания в крови уровня общих

липидов выше нормы (более 8 г/л) характерна для СД. . Причины ее: –
активация липолиза в тканях, –торможение утилизации липидов
клетками, –интенсификация синтеза холестерина из КТ, –торможение
транспорта ВЖК в клетки, – снижение активности ЛПЛазы.

Кетонемия: повышение концентрации в крови КТ выше нормы (более

2,5 мг%). К КТ относят ацетон, ацетоуксусную и β-оксимасляную
кислоты. Кетонемия, как правило, развивается при ИЗСД. Причины ее:

434
– активация липолиза, – интенсификация окисления ВЖК в клетках, –
торможение синтеза липидов, – подавление окисления ацетил–КоА в
гепатоцитах с образованием КТ.

Кетонурия: выделение КТ из организма с мочой — считается

симптомом неблагоприятного течения СД. Причина кетонурии —
высокая концентрация в крови КТ, которые хорошо фильтруются в
почках.

Водный обмен

Нарушения обмена воды при СД проявляются полиурией и

полидипсией.

Полиурия: образование и выделение мочи в количестве, превышающем

норму (в обычных условиях 1200–2500 мл в сутки). При СД суточный
диурез можетдостигать4000–10 000 мл. Причиныэтого: – гиперосмия
мочи (обусловленная выведением избытка глюкозы, азотистых
соединений, КТ, ионов и других осмотически активных веществ, что
стимулирует фильтрацию жидкости в клубочках и тормозит её
реабсорбцию в канальцах почек), а также– нарушение экскреции и
реабсорбции жидкости в почках, вызванное диабетической невропатие

Полидипсия: повышенное потребление жидкости как результат

патологической жажды. Основные причины полидипсии: –
гипогидратация организма в результате полиурии, – гиперосмия крови в
связи с гипергликемией, азотемией, кетонемией, гиперлактатацидурией,
повышением содержания отдельных ионов,– сухость слизистой
оболочки рта и глотки, вызванная подавлением функции слюнных
желёз.

435
 ПАТОЛОГИЯ ТКАНЕЙ, ОРГАНОВ И ИХ СИСТЕМ

При СД поражаются все ткани и органы, хотя и в разной

степени. В наибольшей мере повреждаются сердце, сосуды, нервная
система, почки, ткани глаза, система ИБН. Это проявляется
кардиопатиями, ангиопатиями, нейро- и энцефалопатиями,
нефропатиями, снижением остроты зрения и слепотой, комами и
другими расстройствами. Их обозначают как осложнения СД.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Осложнения СД: патологические процессы и состояния, не

обязательные для него, но обусловленные либо причинами диабета,
либо расстройствами, развившимися при СД. Осложнения СД
подразделяют на острые и хронические (рис. 9–13).

Осложнения сахарного диабета

Острые Хронические

Диабетический кетоацидоз, Гипогликемическая Ангиопатии Невропатии Ретинопатии Нефропатии

ацидотическая кома кома
Снижение активности Энцефалопатии
факторов ИБН
Гиперосмоляльная кома

Рис. 9–13. Осложнения сахарного диабета.

ОСТРО ПРОТЕКАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Эти осложнения обычно возникают под влиянием каких-либо

провоцирующих факторов: – неправильной инсулинотерапии
(нарушения расчёта необходимого количества вводимого инсулина), –
стресс–реакции, – развития других заболеваний.

Диабетический кетоацидоз

436
 Диабетический кетоацидоз характерен для ИЗСД. Кетоацидоз и
кетоацидотическая кома относятся к числу основных причин смерти
пациентов с диабетом. Не менее 16% больных с этими осложнениями
погибает в коме.

Главные причины кетацидоза: – недостаточное содержание в

крови инсулина и/или его эффектов и – повышение концентрации
и/или выраженности эффектов контринсулярных гормонов
(глюкагона, катехоламинов, СТГ, кортизола, тиреоидных).

Важными факторами риска являются стрессреакции,

экстренные и обширные хирургические вмешательства, травмы,
злоупотребление алкоголем, беременность, возникновение других
заболеваний.

Патогенез кетацидоза включает несколько звеньев:

– активацию глюконеогенеза, что является результатом: – недостатка

эффектов инсулина и – избытка эффектов глюкагона (последнее
приводит к снижению содержания фруктозо–2,6-дифосфата и как
следствие – к торможению гликолиза и активации глюконеогенеза, а
также к увеличению ГПК);

– нарушение транспорта глюкозы в клетки в результате

гипоинсулинизма (результатом активации глюконеогенеза и
торможения усвоения глюкозы клетками является нарастающая
гипергликемия); . и активации глюконеогенеза);

– стимуляция кетогенеза.

Этапы образования кетоновых тел при СД представлены на рис.

9–14.

437
 Гипоинсулинизм

Активация липолиза Уменьшение активности

малонил-КоА в гепатоцитах
Повышение уровня ВЖК
в крови
Активация
карнитинацилтрансферазы
Увеличение транспорта ВЖК
в гепатоциты

Стимуляция образования кетоновых тел

Рис. 9–14. Механизмы стимуляции кетогенеза при сахарном

диабете. ВЖК — высшие жирные кислоты.

Стимуляция кетогенеза обусловлена несколькими

факторами:

–активацией липолиза (особенно в жировой ткани). В результате этого

нарастает уровень ВЖК в крови и печени;

– повышением активности карнитинацилтрансферазы I гепатоцитов

(она нарастает при избытке глюкагона), что значительно ускоряет
кетогенез. Этому процессу способствует увеличение содержания в
печени карнитина (особенно в условиях активации эффектов
глюкагона). Карнитин стимулирует транспорт в митохондрии клеток
печени жирных кислот, где они подвергаются β-окислению с
образованием КТ: ацетоацетата и β-гидроксибутирата.

Последствиями усиленного кетогенеза являются: –

нарастающий ацидоз за счёт избытка КТ. Это приводит к появлению
характерного для выраженного кетоацидоза и ацидотической комы
запаха ацетона в выдыхаемом пациентом воздухе; – полиурия,
вызванная кетонемией, гипергликемией и азотемией; – потеря

438
организмом с мочой Na+, K+, Cl–, бикарбоната с развитием ионного
дисбаланса крови; – гипогидратация клеток; – гиповолемия (в
результате полиурии), сочетающаяся с гиперосмоляльностью плазмы
крови; – снижение почечного кровотока, что приводит к нарастанию
азотемии, нарушению экскреции Ca2+, Mg2+, фосфатов, подавлению
образования бикарбоната в почках, ингибированию ацидо- и
аммониогенеза в клетках эпителия почек; – нарушение
кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии; – развитие
быстро прогрессирующей кетоацидотической комы.

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная некетоацидотическая (гипергликемическая)

кома наиболее характерна для пожилых пациентов с ИНСД.
Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем кетоацидотическая.
Однако летальность при ней существенно выше. Патогенез и
клиническая картина гиперосмолярной некетоацидотической комы
изложены в приложении «Справочник терминов» (статья «Кома
гиперосмолярная некетоацидотическая»)

Гипогликемическая кома

Наиболее частые причины гипогликемической комы: –

передозировка инсулина; – задержка очередного приёма пищи или
голодание (вынужденное либо осознанное, в последнем случае
наблюдается при попытке самоубийства); –избыточная и/или
длительная физическая нагрузка; – дефицит контринсулярных гормонов
и/или их эффектов. Это одна из частых причин гипогликемической
комы, поскольку синтез глюкагона и катехоламинов у этих пациентов
обычно снижен.

439
 Все указанные причины (особенно если они действуют в
сочетании) приводят к значительной гипогликемии.

Патогенез гипогликемической комы

– Инициальное звено патогенеза гипогликемической комы:

гипогликемия. Она обусловливает: – снижение потребления кислорода
нейронами мозга. В связи с этим субстратное «голодание» нервных
клеток усугубляется кислородным; – острое нарушение ресинтеза АТФ
в нейронах ЦНС; – активация симпатикоадреналовой системы.
Катехоламины в данной ситуации тормозят развитие тяжёлой
гипогликемии, стимулируя гликогенолиз и вызывая тахикардию,
аритмии, дрожь, мышечную слабость, неприятные ощущения в области
сердца, потливость, заставляющие пациента немедленно принять
глюкозу;

– Недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга

вызывает расстройства ВНД и психические изменения: нарастающую
сонливость, спутанность сознания и его утрату, головную боль,
нарушение речи, судороги.

– Нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной

недостаточности).

– Расстройства дыхания, гиповентиляция лёгких, нередко —

прекращение дыхания.

– Недостаточность кровообращения проявляется нарушением

центральной, органно–тканевой и микрогемоциркуляции. У пациентов
развивается острая гипотензия (коллапс).

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

440
 Признаки поздних осложнений СД наиболее часто появляются
через 15–20 лет после выявления гипергликемии. Вместе с тем у
некоторых пациентов они могут возникнуть или раньше, или вообще не
проявиться. В основе поздних осложнений СД лежат, главным образом,
метаболические расстройства в тканях.

Ангиопатии

Специалисты дифференцируют микроангиопатии и

макроангиопатии.

Микроангиопатии

Микроангиопатии представляют собой патологические

изменения в сосудах микроциркуляторного русла.

В основе механизма развития микроангиопатий лежит: –

неферментативное гликозилирование белков базальных мембран
капилляров в условиях гипергликемии и активация превращения
глюкозы в сорбитол под влиянием альдозоредуктазы (в норме в
сорбитол трансформируется не более 1–2% внутриклеточной глюкозы, а
при диабетической гипергликемии уровень конвертации увеличивается
в 8–10 раз). Избыток сорбитола в сосудистой стенке приводит к её
утолщению и уплотнению. Это нарушает – ток крови в сосудах
микроциркуляторного русла с развитием ишемии ткани и –
транскапиллярный обмен субстратов метаболизма, продуктов обмена
веществ и кислорода.

Последствиями гликозилирования белков базальных

мембран и накопления сорбитола в стенках микрососудов являются: –
нарушение структуры клеток стенок сосудов (набухание, утолщение,

441
развитие дистрофий), –изменение строения белков межклеточного
вещества сосудистых стенок и приобретение ими антигенных свойств.
Образование АТ к ним ведёт к формированию иммунных комплексов,
потенцирующих вместе с АТ повреждение стенок микрососудов, –
ишемия тканей. В значительной мере ишемия является результатом
снижения образования NO, вызывающего расширение артериол
(рис. 915).

Гипергликемия
Активация альдозоредуктазы в клетках

Интенсификация синтеза сорбита из глюкозы Снижение активности

протеинкиназы С
Истощение запаса НАДФН2 в клетках

Торможение образования NO в клетках

Снижение выраженности вазодилатации

Ишемия

Рис. 9–15. NO-опосредованный механизм ишемии тканей при

сахарном диабете.

Указанные выше изменения ведут к нарушению проницаемости

сосудистых стенок, образованию микроаневризм, формированию
микротромбов, расширению венул и посткапилляров, новообразованию
микрососудов, микрокровоизлияниям, образованию уплотнений и
рубцов в околососудистой ткани.

Макроангиопатии

Макроангиопатии у пациентов с СД характеризуются ранним

и интенсивным развитием склеротических изменений в стенках артерий

442
среднего и крупного калибра. СД является одним из основных факторов
риска развития (ускоренного!) атеросклероза.

Патогенез макроангиопатий: - гликозилирование белков

базальных мембран и интерстиция стенок сосудов, что стимулирует
атерогенез; - накопление сорбитола в стенке артериальных сосудов; -
повышение уровня атерогенных ЛПНП и снижение антиатерогенных
ЛПВП; - активация синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами и другими
форменными элементами крови. Это потенцирует вазоконстрикцию и
адгезию тромбоцитов на стенках сосудов; - стимуляция пролиферации
ГМК артериальных сосудов.

Последствия

Указанные выше (а также и некоторые другие) изменения

приводят к развитию более раннего и ускоренного развития
атеросклероза, включая: - кальцификацию и изъязвление
атеросклеротических бляшек, - тромбообразование, - окклюзию
артерий, - нарушения кровоснабжения тканей с развитием инфарктов (в
том числе миокарда), инсультов, гангрены (наиболее часто мягких
тканей стопы).

Невропатии

Симптомы диабетических невропатий могут наблюдаться уже на

ранних стадиях заболевания в любом отделе нервной системы. Они
являются одной из наиболее частых причин инвалидизации пациентов.
Наиболее выражены невропатии у пожилых пациентов с хроническим
течением диабета и значительной гипергликемией.

443
 Виды (рис. 9-16) и механизмы развития (рис. 9–17)
невропатий. В основе развития невропатий лежат расстройства обмена
веществ и интраневрального кровоснабжения.

Сахарный диабет

Расстройства Нарушение
обмена веществ интраневрального кровоснабжения

Невропатия

Периферическая Вегетативная Радикулопатия Мононевропатия

полиневропатия невропатия

Рис. 9–16. Патогенез и виды диабетической невропатии

Гипергликемия

Избыточное Активация Снижение

гликолизирование белков альдозоредуктазы активности
нервной ткани клеток нервной ткани протеинкиназы С

Образование АТ Увеличение образования

к модифицированным сорбитола в нейронах и
белкам клетках нейроглии

Реакции иммунной Истощение запаса Торможение

аутоагрессии НАДФН2 образования NO

Снижение интраневрального кровоснабжения

Хроническая ишемия и гипоксия нервов

Невропатия

Рис. 9–17. Патогенез диабетической невропатии.

Основными звеньями патогенеза диабетической

невропатии являются:

444
- Избыточное гликозилирование белков периферических нервов.

- Образование АТ к модифицированным белкам с развитием реакций

иммунной аутоагрессии по отношению к Аг нервной ткани.

- Активация в нейронах и шванновских клетках трансформации

глюкозы в сорбитол, катализируемая альдозоредуктазой.

- Снижение интраневрального кровоснабжения с развитием

хронической ишемии и гипоксии нервных структур. Одним из ведущих
факторов ишемизирования нервной ткани считают дефицит NO.
Последний в норме вызывает расслабление ГМК артериол и
вазодилатацию. В свою очередь причинами дефицита NO в нейронах
являются: 1) снижение активности протеинкиназы С, обусловленное
гипергликемией и 2) дефицит НАДФН2.

- Конкурентное торможение транспорта миоинозитола в

нервные клетки избытком ГПК. Это обусловливает развитие трёх
эффектов: - нарушение синтеза миелина и демиелинизацию нервных
волокон, - снижение активности Na+,K+-АТФазы нейронов, что
потенцирует снижение Na–зависимого транспорта миоинозитола в
нервную ткань, - замедление скорости проведения нервных импульсов.

Проявления диабетических невропатий

Периферические полиневропатии. Они характеризуются

преимущественным поражением нескольких периферических нервных
стволов и проявляются парестезией стоп, реже — рук; болезненностью
стоп и голеней; потерей болевой и вибрационной чувствительности,
чаще в дистальных отделах нижних конечностей; снижением
выраженности рефлексов, особенно — растяжения; невропатическими

445
язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетической
стопы).

Вегетативные невропатии. Этот патологический процесс

развивается преимущественно в структурах вегетативной нервной
системы. Нередко он сочетается с периферической невропатией и
проявляется комплексом симптомов: 1) расстройствами функции ЖКТ
(затруднениями глотания пищи, опорожнения желудка и кишечника,
запорами, диареей), обусловленными нарушением его регуляции, в
основном, холинергической; 2) дистрофией мочевого пузыря (задержка
мочи) в связи с поражением нейронов тазового сплетения; 3)
нарушением нейрогенной регуляции тонуса стенок сосудов. Это
проявляется позиционными (постуральными) гипотензиями или
обмороком (острым снижением АД при вставании из положения лёжа
или сидя); 4) расстройством нервной регуляции сердечной
деятельности, нередко приводящем к внезапной смерти; 5) нарушением
регуляции половой функции (особенно у мужчин, что проявляется
импотенцией), снижением либидо и другими расстройствами).

Радикулопатии. Они обусловлены изменениями в корешках

спинного мозга и характеризуются болями по ходу одного или
нескольких спинальных нервов (обычно в области грудной клетки и
живота) и повышенной чувствительностью в этих же областях.

Мононевропатии. Поражают отдельные черепные и/или

проксимальные двигательные нейроны. Они проявляются преходящими
вялыми параличами кисти или стопы и обратимыми парезами III, IV или
VI пар черепных нервов.

446
 Энцефалопатии. Вызываются, главным образом: -
дистрофическими и дегенеративными изменениями в нейронах
головного мозга (они обусловлены повторными гипогликемическими
состояниями, нарушением их энергетического обеспечения и ишемией
участков мозга в связи с развитием микро- и ангиопатий) и - инсультами
(ишемическми и/или геморрагическими). Проявляются энцефалопатии
1) нарушениями психической деятельности (в виде расстройств памяти,
раздражительности, плаксивости, апатии, расстройств сна, повышенной
утомляемости) и 2) признаками органического поражения мозга в
результате кровоизлияний или ишемии (расстройствами
чувствительности, нейрогенными нарушениями движений,
нейродистрофиями).

Ретинопатии. Повреждение сетчатки глаза при диабете

является причиной снижения остроты зрения и слепоты. Ретинопатии
выявляются примерно у 3% больных в дебюте заболевания, у 40–45%
спустя 10 лет, у 97% после 15 лет болезни. Основными причинами
ретинопатий являются: - микроангиопатии и - гипоксия тканей глаза,
особенно сетчатки

Выделяют две разновидности ретинопатий:

- непролиферативную (фоновую, простую) ретинопатию; она

составляет более 90% всех диабетических ретинопатий и проявляется:
1) повышением проницаемости стенок микрососудов с развитием
экссудатов, 2) формированием микроаневризм артериол и венул, 3)
микрокровоизлияниями в сетчатую оболочку глаза и/или стекловидное
тело (это может вызвать слепоту), 4) развитием микротромбов с
окклюзией сосудов.

447
- пролиферативную ретинопатию, наблюдаемую у 10% пациентов.
Она характеризуется: 1) новообразованием микрососудов
(стимулируемое гипоксией), прорастающих в стекловидное тело, 2)
формированием рубцов в месте кровоизлияний, 3) отслойкой сетчатки в
регионах крупных кровоизлияний.

Нефропатии. Нарушение функции почек при СД — одна из

частых причин инвалидизации и смерти. Последняя является исходом
почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия занимает второе
место среди причин смерти больных диабетом. Нефропатии выявляются
примерно у 40% пациентов с ИЗСД и у 20% с ИНСД.

Диабетическая нефропатия характеризуется развитием: 1) микро- и

макроангиопатий, 2) уплотнений стенок афферентных и эфферентных
артериол клубочков, 3) утолщений базальных мембран клубочков и
канальцев с нарушениями фильтрации, реабсорбции, секреции и
экскреции, 4) интерстициального нефрита и гломерулосклероза, 5)
артериальной гипертензии в результате активации «почечно-
ишемического» и «ренопривного» механизмов ее формирования
(подробнее см. раздел «Нарушения системного артериального
давления» в главе 23), 6) синдрома Киммельштиля-Уилсона, который
проявляется склерозом почечной ткани (диабетическим
гломерулосклерозом), выраженной протеинурией, нефрогенными
отёками, артериальной гипертензией и уремией.

Иммунопатологические состояния. Они характерны для СД.

Об этом свидетельствуют данные о более частом развитии и тяжёлом
течении у пациентов с СД: 1) инфекционных поражений кожи
(фурункулёза, карбункулёза), мочевых путей, лёгких и 2) инфекций,

448
характерных именно для диабета: - наружного отита (вызываемого
Pseudomonas aeruginos), - риноцеребрального мукороза (вызываемого
грибами типа Mucor, который может завершиться некрозом слизистой
оболочки носовых ходов и подлежащих тканей, тромбозом внутренней
яремной вены и мозговых синусов); - холецистита. Причинами
снижения активности иммунной системы и факторов неспецифической
защиты организма являются: - гипоксия, обусловленная нарушением
кровообращения, дыхания, изменением состояния Hb (в связи с его
гликозилированием) и ферментов митохондрий и - метаболические
расстройства, характерные для диабета.

Прочие осложнения

У пациентов с СД наблюдаются и многие другие осложнения

(кардиопатии, катаракта, триглицеридемия, нарушения ионного обмена,
остео и артропатии). Это обусловлено тем, что патологические
изменения при СД развиваются во всех тканях и органах.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Этиотропный принцип направлен на устранение причины СД

и условий, способствующих развитию заболевания. Этот подход
наиболее рационален на начальном этапе болезни.

Патогенетический принцип имеет целью разрыв

патогенетических звеньев СД. В рамках этого принципа решаются
несколько задач: 1) контроль и коррекция уровня ГПК (нормализация
содержания глюкозы в течение длительного времени, как правило,
снижает выраженность или устраняет основные метаболические,
функциональные и ряд структурных отклонений в организме); 2)
коррекция сдвигов водного и ионного обменов, а также кислотно–

449
основного состояния; 3) предотвращение острых осложнений диабета
(кетоацидоза, коматозных состояний); 4) уменьшение степени
хронических осложнений (ангио-, нейро-, энцефало-, нефропатий и др.).

Симптоматический принцип направлен на устранение и

предотвращение состояний и симптомов, усугубляющих течение СД и
самочувствие пациента: фурункулёза, гипер- или гипотензивных
реакций, снижения остроты зрения, тяжёлой головной боли, изменений
кожи и слизистых оболочек, невропатических болей, расстройств
пищеварения.

450
 Глава 10

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ И

НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ

Построенные из аминокислотных остатков молекулы пептидов и

полипептидов, а также макромолекулы белка и их комплексы
выполняют в организме такие важные функции как информационная
(например, в качестве гормонов), рецепторная (белки - необходимый
компонент рецепторов), каталитическая (ферменты), структурная и
другие.

Отсюда следует, что нарушения обмена аминокислот и белка

приводят к существенным расстройствам функций органов, их систем и
организма в целом.

При анализе нарушений аминокислотного и белкового обмена

необходимо помнить следующие важные положения.

Белок в организме не депонируется. При его дефиците

мобилизуются белки мышц, кожи, костей, а при более тяжëлых
состояниях– паренхиматозных органов (мозга – в последнюю очередь).

Обмен белка отличается высокой интенсивностью. Время

полужизни многих белковых молекул колеблется от нескольких часов
до нескольких суток. За 24 часа обновляется около 1 г/кг белка
организма. Цикл полной замены молекул белка в организме взрослого
человека составляет 130–160 сут.

БАЛАНС АЗОТА

451
 Интегральный показатель общего уровня белкового обмена:
азотистый баланс представляет собой суточную разницу между
количеством азота, поступающего в организм, и количеством азота,
выделяемого из организма (в том числе с мочой и калом в составе
мочевины, мочевой кислоты, креатина, солей аммония, аминокислот и
т.д.)

Виды азотистого баланса

•Нулевой (количество поступающего и выводящегося азота совпадает).

•Положительный (количество азота, поступающего в организм, выше,

чем выводящегося). Наблюдается как в норме (например, при
регенерации тканей или беременности), так и в патологии (например,
при гиперпродукции соматотропного гормона или полицитемии).

•Отрицательный (количество азота, поступающего в организм меньше,

чем выводящегося). Наблюдается, например, при голодании,
стресс-реакциях, тяжелом течении СД, гиперкортицизме.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

Типовые расстройства обмена белков представлены на рис. 10–

01.

Типовые нарушения белкового обмена

Несоответствие поступления белка Нарушения трансмембранного Нарушения содержания белков

в организм потребностям переноса аминокислот в плазме крови

Нарушение расщепления белка в Расстройства метаболизма Расстройства конечных этапов

желудочно-кишечном тракте аминокислот катаболизма белков

Рис. 10–1. Типовые нарушения белкового обмена.

452
Несоответствие количества и аминокислотного состава белка,
поступающего в организм, потребностям в нем.

Оптимальное общее количество белка, которое должно

поступить в организм, колеблется в диапазоне 1,5–2,5 г на кг массы тела
в сутки. Белок, поступающий в организм, должен восполнять как общий
его расход, так и потребность в незаменимых аминокислотах, которые
не синтезируются в организме и поступают только с пищей.

Виды несоответствия количества и состава белка потребностям

организма приведены на рис. 10–2.

Виды несоответствия количества и состава белка потребностям организма

Недостаток поступления Избыток поступления Нарушение аминокислотного состава

белка в организм белка в организм потребляемого белка

Основные проявления:
* Несбалансированная * Положительный
алиментарная азотистый баланс
недостаточность * Диспепсия
белка (квашиоркор) * Дисбактериоз
* Сбалансированная Кишечная аутоинфекция,
алиментарная аутоинтоксикация
недостаточность белка * Отвращение к белковой
(алиментарная дистрофия) пище
* Отрицательный азотистый баланс
* Замедление роста и развития
организма
* Недостаточность процессов
регенерации тканей
* Уменьшение массы тела
* Снижение аппетита и
усвоения белка

Рис. 9–2. Виды несоответствия количества и состава белка

потребностям организма.

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЯ БЕЛКА

Основная причина недостаточного поступления белка в организм

(алиментарная недостаточность белка, белково-калорическая
недостаточность): голодание.

Голодание

453
 Виды голодания. Различают несколько видов голодания

•Абсолютное (прекращение поступления в организм пищи и воды).

•Полное (прекращение поступления в организм пищи, но не воды).

•Неполное (недостаточное количество принимаемой пищи, в том числе

белка).

•Частичное (недостаток в пище отдельных её компонентов — белков,

липидов, углеводов, химических элементов, витаминов).

Проявления белкового голодания

Примерами белкового голодания могут быть квашиоркор и

алиментарная дистрофия.

•Квашиоркор –заболевание, характеризующееся несбалансированной

алиментарной белково-энергетической недостаточностью. Вызывается
рационом с избытком калорийных небелковых продуктов (крахмала,
сахара), при недостатке белка и незаменимых аминокислот. Для этого
заболевания характерны следующие проявления: – сниженная масса
тела (в связи с дефицитом белка и других компонентов пищи), –
выраженная гипопротеинемия (преимущественно за счёт
гипоальбуминемии), – гиполипопротеинемия (в результате дефицита
белка и липидов в пище, нарушениях их образования в организме), –
отрицательный азотистый баланс (на 20–30% ниже нормального), –
тотальные отёки, асцит (в результате гипоонкии крови за счет
альбуминов), – иммунодефициты (часто комбинированные: T- и
В-зависимые), – гиперальдостеронизм (в основном в связи с
гиповолемией), – гипернатриемия, гипокалиемия (в результатет

454
гиперальдостеронизма), гипофосфатемия, гипомагниемия, – апатия,
гиподинамия, – задержка физического и умственного развития.

Прогноз при квашиоркоре неблагоприятный (в связи со

значительной атрофией тонкого кишечника и ахилией), а смертность
высокая (в основном, от инфекций в связи с выраженным
иммунодефицитом).

• Алиментарная дистрофия

Алиментарная дистрофия, или алиментарный маразм —

сбалансированная белково-калорическая недостаточность. Полное или
частичное белковое голодание приводит к мобилизации белка костей,
мышц, кожи, в значительно меньшей мере — из внутренних органов.
Проявления: – снижение массы тела, – содержание белка крови либо
на нижней границе нормы, либо часто — гипопротеинемия и
гиполипопротеинемия, – отрицательный азотистый баланс (на 15–25%
ниже нормы), – гиипогликемия (в связи с дефицитом в пище
углеводов), – кетонемия, кетоацидоз (в результате интенсивного
катаболизма липидов), – гиперкортицизм (в основном за счёт
глюкокортикоидов), –повышенные уровни глюкагона и соматостатина,
– гиперкалиемия (при тяжёлом течении), – иммунодефицит (в
основном T-клеточный), – задержка физического и умственного
развития.

Для алиментарного маразма не характерны выраженные

гипопротеинемия, отёки, расстройства электролитного обмена. Прогноз
при своевременном и правильном лечении, как правило, благоприятен.

ИЗБЫТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ БЕЛКА В ОРГАНИЗМ

455
 Причиной этого чаще всего является: – переедание, –
несбалансированная диета (длительный приём пищи с высоким
содержанием белка), – активация протеосинтеза (например, при СД или
гиперпродукции СТГ).

Проявляется избыточное поступление белка в организм: –

положительным азотистым балансом, –повышенным (нередко — до
верхней границы нормы) содержанием белка в крови, –
диспептическими расстройствами (поносами, запорами), –
дисбактериозом с развитием кишечной аутоинфекции и
аутоинтоксикации, –отвращением к пище, особенно богатой белком.

НАРУШЕНИЯ АМИНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА ПОТРЕБЛЯЕМОГО

БЕЛКА

Белки пищи содержат 22 аминокислоты, из них 8—

незаменимых. К ним относятся валин, изолейцин, лейцин, лизин,
метионин, треонин, триптофан, фенилаланин. Незаменимые
аминокислоты не могут быть синтезированы в необходимом объёме в
организме человека. Для этого требуется поступление с пищей
a-кетокислот.

Дефицит незаменимых аминокислот

Общие проявления. Недостаток отдельных незаменимых

аминокислот приводит к появлению сходных (хотя и не идентичных)
общих проявлений: –отрицательного азотистого баланса (вследствие
усиления катаболизма эндогенных белков для компенсации недостатка
дефицитноц аминокислоты), –замедления роста и нарушенияразвития
детей, –снижению регенераторной активности тканей и органов, –
уменьшению массы тела, –снижению аппетита и усвоения белка пищи.

456
 Специфические проявления характерны для дефицита
конкретной незаменимой аминокислоты.

Дефицит фенилаланина характеризуется гипотиреозом и

гипокатехоламинемией (как результат низкой продукции адреналина и
норадреналина хромаффинной тканью надпочечников).

Дефицит триптофана проявляется пеллагрой, анемией,

помутнением роговицы, катарактой и гипопротеинемией.

Дефицит метионина сопровождается: потенцированием

развития атеросклероза, ожирением, гипокортицизмом и
гипокатехоламинемией.

Избыток отдельных аминокислот

Общие проявления. Избыточное поступление и/или

образование аминокислот в организме приводит к нарушению вкуса,
снижению аппетита, уменьшению массы тела, расстройствам обмена
других аминокислот (например, избыток лейцина подавляет обмен
валина), нарушениям функций органов и тканей (например, избыток
метионина и тирозина может привести к гиперкатехоламинемии и/или
гиперкортицизму).

Специфические проявления характерны для избытка

конкретной аминокислоты.

Избыток фенилаланина характеризуется задержкой

психомоторного развития ребёнка, слабоумием и частым развитием
экземы.

Избыток метионина сопровождается анемией

(гемолитической), сердечной недостаточностью (в результате

457
кардиомиодистрофии) и печёночной недостаточностью (в связи с
дистрофией гепатоцитов).

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ И

КИШЕЧНИКЕ

К расстройствам пищеварения, приводящим к нарушению

обмена белка, относят нарушения расщепления белка в желудке и
переваривания его в тонком кишечнике.

НАРУШЕНИЯ РАСЩЕПЛЕНИЯ БЕЛКА В ЖЕЛУДКЕ

Наиболее частыми причинами нарушения гидролиза белка в

желудке являются гипоацидные состояния (например, при атрофии
слизистой оболочки), снижение содержания и/или активности пепсина,
резекция части желудка.

К числу типичных последствий и проявлений расстройств

расщепления белка в желудке и кишечнике относят: – нарушения
набухания молекул белка, – торможение переваривания коллагенового
компонента продуктов, – недостаточное расщепление белков
мышечных волокон, – замедление эвакуации пищи в
двенадцатиперстную кишку.

НАРУШЕНИЯ ПЕРЕВАРИВАНИЯ БЕЛКА В ТОНКОМ КИШЕЧНИКЕ

Основными причинами нарушения гидролиза белка в тонком

кишечнике считаются все факторы (в том числе наследственные),
вызывающие расстройства пищеварения в кишечнике, включая
синдромы мальабсорбции (синдромы нарушенного всасывания).

458
 Проявляются эти расстройства: –креатореей, – целиакией
глютеновой (синдромом, характеризующимся нарушением полостного
и мембранного переваривания белков, а также торможением всасывания
аминокислот); – недостаточностью энтерокиназы (причина — мутация
гена), что приводит к существенному снижению протеолитической
активности кишечного сока.

НАРУШЕНИЯ ТРАНСМЕМБРАННОГО ПЕРЕНОСА

АМИНОКИСЛОТ

Различные нарушения трансмембранного переноса аминокислот

встречаются в общей популяции в 0,3–0,6%.

Их причины: мембранопатии различного генеза (первичные —

моногенные дефекты и вторичные).

Мембранопатии приводят к нарушениям транспорта

аминокислот на нескольких этапах: – из кишечника в кровь, – из крови
в гепатоциты, – из первичной мочи в кровь, – из крови в клетки органов
и тканей.

Примеры патологии: синдром Фанкони, цистинурия, цистиноз

нефропатический, отравления солями тяжёлых металлов (например,
меди, кадмия, свинца, ртути), эндотоксинемии (например, интоксикация
избытком соединений меди).

РАССТРОЙСТВА МЕТАБОЛИЗМА АМИНОКИСЛОТ

Нарушения обмена аминокислот, как правило, существенно

изменяют метаболизм белков и приводят к существенным
расстройствам обмена овынуклеинх кислот, липидов, витаминов,
углеводов, электролитов и воды.

459
 По происхождению выделяют первичные (наследственные,
врождённые) заболевания, например, такие как фенилкетонурия,
тирозинопатии (альбинизм, тирозинемии, тирозинозы), алкаптонурия,
ацидемия изовалериановая, лейциноз, гомоцистеинурия и вторичные
(приобретённые, симптоматические) расстройства метаболизма
аминокислот.

НАРУШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ БЕЛКОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Уровень протеинемии является результатом соотношения

процессов протеосинтеза и протеолиза в различных тканях и органах. В
норме содержание белков в плазме крови составляет около 7% её массы.
Белок крови представлен альбуминами (около 56%) и глобулинами
(примерно 44%).

Диспротеинемии — типовые формы нарушения содержания

белков в плазме крови. Среди диспротеинемий выделяют
гиперпротеинемии, гипопротеинемии и парапротеинемии (рис. 10–3).

Типовые нарушения содержания белков в плазме крови

Гиперпротеинемии Гипопротеинемии Парапротеинемии

Гиперсинтетические Гемоконцентрационные Гипосинтетические Гемодилюционные

Рис. 10–3. Типовые нарушения содержания белков в плазме

крови.

ГИПЕРПРОТЕИНЕМИИ

Различают две разновидности увеличения общего содержания

белков в плазме крови: гиперсинтетическую и гемоконцентрационную.

460
 При гиперсинтетической (истинной, протеосинтетической)
гиперпротеинемии наблюдается гиперпродукция либо нормального
белка (например, Ig, либо парапротеинов (например, при B-
лимфоцитарных лейкозах, плазмоцитомах, миеломной болезни);

Гемоконцентрационная (ложная) гиперпротеинемия

развивается в результате гемоконцентрации без усиления протеосинтеза
(например, при ожоговой болезни, диарее, повторной рвоте, длительном
усиленном потоотделении).

Гипопротеинемии
Выделяют два варианта уменьшения общей концентрации
белков в плазме крови: гипосинтетический и гемодилюционный.
Гипосинтетическая (истинная) гипопротеинемия. По ее
происхождению она может быть двух видов:
первичной (наследственной или врождённой; например, гипо-
протеинемия при болезни Брутона);
вторичной (приобретённой, симптоматической; например, при
печёночной недостаточности, белковом голодании, почечной
недостаточности, ожоговой болезни).
Гемодилюционная гипопротеинемия. Она обусловлена
гиперволемией (например, при гиперальдостеронизме или почечной
недостаточности).

Парапротеинемии

Парапротеинемии наблюдают обычно при: – миеломной

болезни (опухолевые плазмоциты продуцируют аномальные лёгкие или
тяжёлые цепи молекул Ig) и – лимфомах (лимфоцитарных или

461
плазмоцитарных); лимфомы синтезируют аномальные IgM, обладающие
повышенной агрегируемостью.

РАССТРОЙСТВА ФИНАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ КАТАБОЛИЗМА

БЕЛКА

Расстройства конечных стадий катаболизма белка

характеризуются нарушением образования и дальнейших изменений
мочевины, аммиака, креатинина, индикана, а также их выведения из
организма.

ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ

Интегративный параметр белкового обмена в организме –

содержание небелкового (остаточного) азота в кровиЕго нормальная
концентрация колеблется от 14,3 до 28,5 ммоль/л (табл. 10–1).

Таблица 10–1. Содержание небелкового (остаточного)

азота в крови (в ммоль/л)

Показатели Диапазон нормы

Остаточный азот: 14,3–28,5
мочевины 2,9–8,9
аминокислот 3,6
мочевой кислоты 0,71
креатинина 0,36
креатина 0,14
аммиака 0,07

Аммиак

462
 Из всех компонентов остаточного азота наиболее выраженными
патогенными (цитотоксическими) свойствами обладает аммиак. Он
беспрепятственно проникает через мембраны клеток, оказывая
альтерирующее действие на ферменты, компоненты цитозоля и
мембран.

Мочевина

Мочевина сама по себе не обладает токсическим действием. Она

образуется в печени (в орнитиновом цикле, или цикле мочевины) и в
существенно меньшей мере — в других органах и тканях. Выводится
мочевина из организма почками и потовыми железами. В условиях
патологии (например, при почечной недостаточности) большое
количество мочевины удаляется из организма через кишечник. Там она
подвергается катаболизму кишечной флорой с образованием
высокотоксичного аммиака. Именно он и является одним из значимых
(но не единственных) звеньев патогенеза почечной недостаточности и
уремии. Расстройства, возникающие при недостаточности ферментов
орнитинового цикла, изложены в статье «Недостаточность ферментов
цикла мочевины» (приложение «Справочник терминов»).

Креатин и креатинин

Уровни креатина и креатинина в крови и моче, как правило,

существенно меняются при почечной недостаточности, гипотрофии
мышц, миозитах и миастении, длительном голодании, СД.

ДИСПРОТЕИНОЗЫ

Диспротеинозы: патологические состояния, характеризующиеся

изменением физико-химических свойств белков и расстройством их

463
ферментативной, структурной, рецепторной и информационной
функций. По преимущественной локализации патологического процесса
различают клеточные и внеклеточные диспротеинозы.

Клеточные диспротеинозы рассмотрены в разделе «Дистрофии»

главы 4 и в «Справочнике терминов».

К внеклеточным диспротеинозам относят амилоидоз, гиалиноз, а

также мукоидное и фибриноидное набухание.

Амилоидоз —состояние, характеризующееся накоплением

избытка аномальных комплексов белков и полисахаридов
(гликопротеинов) в межклеточном пространстве, вокруг сосудов и в их
стенках. Это приводит к существенным нарушениям функций органов и
тканей, а нередко — к гибели организма.

К основным проявлениям амилоидоза относят:

– альбуминурию (результат нарушения реабсорбции альбуминов в

почках).

– гипопротеинемию (следствие печёночной недостаточности и

альбуминурии).

– артериальную гипотензию (развивается в результате гиповолемии и

надпочечниковой недостаточности).

– азотемию, уремию (следствие почечной недостаточности).

Гиалиноз — состояние, сопровождающееся накоплением в

соединительной ткани органов и тканей неамилоидного белка.

Наиболее частые причины гиалиноза: – хронические

воспалительные процессы, – состояния иммунной аутоагрессии, –

464
пропитывание соединительной ткани белками плазмы (например, при
хронической артериальной гипертензии, СД, артериосклерозе).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ

Нарушения обмена нуклеиновых кислот характеризуются

расстройствами синтеза и деструкции пиримидиновых и пуриновых
оснований.

ПИРИМИДИНЫ

Урацил, тимин, цитозин, метил- и оксиметилцитозин играют

ключевую роль в обмене и функционировании ДНК, РНК,
нуклеотидтрифосфатов и нуклеотидпирофосфатов. Два последних
класса соединений являются поставщиками энргии в ряде
метаболичских реакций (например , при синтезе липидов и
трансмембранном переносе веществ).

ПУРИНОВЫЕ ОСНОВАНИЯ

Аденин, гуанин, метиладенин, метилгуанин являются одним из

основных компонентов нуклеиновых кислот, составной частью
макроэргических соединений — аденинди- и трифосфата, гуанинди- и
трифосфата и поставщиком мочевой кислоты — финального
метаболита обмена пуринов.

Мочевая кислота образуется, главным образом, в гепатоцитах

и энтероцитах с участием ксантиноксидазы, а разрушается в кишечнике
при участии бактерий с образованием глиоксалевой кислоты и аммиака.

РАССТРОЙСТВА МЕТАБОЛИЗМА ПИРИМИДИНОВЫХ

ОСНОВАНИЙ

465
 К расстройствам, сопровождающимся нарушением метаболизма
пиримидиновых оснований, относятся оротацидурия, гемолитическая
анемия и аминоизобутиратурия вследствие недостаточности 3-
гидроксиизобутират дегидрогеназы.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПУРИНОВЫХ ОСНОВАНИЙ

К основным проявлениям, вызванным нарушениями обмена

пуриновых оснований, относят подагру, гиперурикемию, гипоурикемию,
синдром Леша-Найена.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Гиперурикемия — состояние, проявляющееся повышенной

концентрацией мочевой кислоты в крови и, как следствие — в моче (см.
статью «Гиперурикемия» в приложении «Справочник терминов»).

ПОДАГРА

ПОДАГРА
• типовая форма патологии пуринового обмена,
характеризуется хроническим повышением содержания в
крови мочевой кислоты,
отложения избытка ее солей в тканях (в том числе –
околосуставных) и органах,
уратной нефропатией, нефро- и уролитиазом.

Этиология

Основные причины и условия, способствующие возникновению

и развитию, подагры представлены на рис. 10–4.

466
 Основные этиологические факторы подагры

Причины Условия
(факторы риска)
Первичные Вторичные
Повышенное образование Торможение экскреции
Генетический дефект Сахарный диабет мочевой кислоты уратов
ферментов обмена Гиполипопротеинемии
мочевой кислоты Усиленный катаболизм Повышенный синтез +
Артериальная гипертензия пуринов сниженная экскреция
Ожирение мочевой кислоты

Хроническая
стойкая
гиперурикемия

Подагра

Рис. 10–4. Основные этиологические факторы подагры.

К основным факторам риска подагры относят:

• Повышенное образование в организме мочевой кислоты

(например, при недостаточности гипоксантин гуанин
фосфорибозилтрансферазы, избытке пуринов в пище при употреблении
большого количества мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао, шоколада
и др.).

• Усиление катаболизма пуриновых нуклеотидов с образованием

избытка уратов (например, при применении цитостатиков у пациентов с
новообразованиями; массированном апоптозе у пациентов с болезнями
иммунной аутоагрессии; распаде АТФ в результате интенсивной
мышечной нагрузки).

• Торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при

почечной недостаточности, выраженном ацидозе).

• Повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном

снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении

467
алкоголем, развитии шоковых состояний, гликогенозе с
недостаточностью глюкозо–6-фосфатазы).

Патогенез подагры

Ключевые звенья патогенеза подагры представлены на рис. 10–5.

Этиологические факторы

Гиперурикемия

Активация плазменных систем:

кининов, комплемента, гемостаза

Образование хемотаксинов (С5а, С3а и др.)

Мобилизация лейкоцитов (микро- и макрофагов, лимфоцитов)

в места отложения мочевой кислоты

Синтез и секреция лейкоцитами Фагоцитоз лейкоцитами Повреждение тканей

медиаторов воспаления кристаллов мочевой кислоты
Образование антигенов

Развитие реакции хронического воспаления, аллергии, иммунной аутоагрессии

Формирование подагрических гранулём и “шишек” - tophi urici

Рис. 10–5. Ключевые звенья патогенеза подагры.

К наиболее важным звеньям патогенеза подагры относят:

• Избыток уратов в плазме крови и межклеточной жидкости

активирует системы комплемента (с образованием факторов
хемотаксиса, например, C5а и C3а), кининов, гемостаза.

• Хемотаксические вещества мобилизуют из циркулирующей крови

лейкоциты, в том числе фагоцитирующие. Они накапливаются в
местах максимальной концентрации мочевой кислоты, образующей
кристаллы: в коже, почках, хрящах, в околосуставных тканях.

468
• Микро- и макрофаги поглощают кристаллы мочевой кислоты
(особенно после адгезии на них Ig). Это обусловливает активацию
фагоцитов, высвобождение ими медиаторов воспаления (включая
биогенные амины, Пг, лейкотриены, ферменты), реактивных форм
кислорода, свободных радикалов и перекисей веществ.

• Фагоцитирующие клетки высвобождают провоспалительные

цитокины (ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8, ФНО-a, лейкотриены и др.),
потенцирующие развитие хронического воспаления.

• Повреждение клеток и неклеточных элементов уратами,

медиаторами воспаления, цитотоксическими лейкоцитами
сопровождается образованием антигенных структур, что активирует
реакции иммунной аутоагрессии и аллергии.

• В зоне отложения уратов скапливается большое количество

лейкоцитов (полиморфноядерных нейтрофилов, мононуклеарных
фагоцитов, лимфоцитов), эпителиоидных и гигантских
макрофагоподобных клеток, фибробластов. Постепенно образуются
подагрические гранулемы и подагрические «шишки» — tophi urici.

• Tophi urici формируются вокруг суставов (чаще — ступней,

голеностопных, локтевых, лучезапястных), в почках, коже, хрящах
ушных раковин.

Основными проявлениями подагры являются:

• Постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме

крови и моче.

• Воспаление различных суставов (чаще моноартриты).

• Лихорадка.

469
• Сильная боль в зоне накопления уратов (может иметь характер
длительных эпизодов: до 2–3 сут).

• Повторное формирование тофусов.

• Признаки почечной недостаточности.

• Нефро- и уролитиаз, рецидивирующие пиелонефриты.

• Изменения в почках, завершающиеся нефросклерозом, почечной

недостаточностью, уремией.

ГИПОУРИКЕМИЯ

Гипоурикемия — состояние, характеризующееся снижением

концентрации мочевой кислоты в крови ниже нормы.

Наиболее частая причина: недостаточность ксантиноксидазы

и/или сульфитоксидазы (см. статью «Недостаточность ферментов» в
приложении «Справочник терминов»).

Проявляется гиперурикемия:

• Образованием кристаллов ксантина и конкрементов в тканях почек,

вокруг суставов, в мышцах.

• Мышечными судорогами и нистагмом (обусловлены миозитами,

поражением центральных и периферических нейронов, а также нервных
стволов).

470
 Глава 11

ТИПОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Липиды – разнородные по химическому составу вещества. В

организме человека имеются разнообразные липиды: жирные кислоты,
фосфолипиды, холестерин, триглицериды, стероиды и др. Потребность
человека в жирах колеблется в диапазоне 80-100 г в сутки.ТИПОВЫЕ
ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

Наиболее распространенными типовыми формами патологии

липидного обмена являются: –ожирение, –истощение, –липодистрофии,
–липидозы и –дислипопротеинемии (рис. 11–1).

Типовые формы патологии липидного обмена

В зависимости от уровня В зависимости от

нарушения обмена липидов: клинических проявлений:

Расстройства Нарушения Расстройства Ожирение Истощение Дислипопротеинемии

переваривания трансмембранного метаболизма
и всасывания переноса липидов в тканях Липодистрофии Липидозы

Рис. 11–1. Типовые формы патологии липидного обмена.

•В зависимости от уровня нарушений метаболизма липидов

выделяют расстройства:

– Переваривания и всасывания липидов в ЖКТ (например, в

результате дефицита липаз поджелудочной железы, нарушения
желчеобразования и желчевыделения, расстройств полостного и
«мембранного» пищеварения).

471
– Трансмембранного переноса липидов из кишечника в кровь и
утилизации их клетками (например, при энтеритах, нарушении
кровообращения в стенке тонкого кишечника).

– Метаболизма липидов в тканях (например, при дефекте или

недостаточности липаз, фосфолипаз, ЛПЛазы).

•В зависимости от клинических проявлений различают: –

ожирение, – истощение, – дислипопротеинемии, – липодистрофии,–
липидозы.

ОЖИРЕНИЕ

В норме содержание жировой ткани у мужчин составляет 15–

20% массы тела, у женщин — 20–30%.

Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира

в организме в виде триглицеридов. При этом масса тела
увеличивается более чем на 20–30%.

По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах Европы

избыточную массу тела имеют от 20 до 60% населения, в России —
около 60%.

Ожирение увеличивает риск возникновения ИБС (в 1,5 раза),

атеросклероза (в 2 раза), гипертонической болезни (в 3 раза), СД (в
4 раза), а также некоторых новообразований (например, рака молочной
железы, эндометрия и простаты).

ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ

Основные виды ожирения представлены на рис. 11–2.

472
 Виды ожирения

По преимущественной По преимущественному увеличению

локализации жировой ткани числа или размеров адипоцитов
• гипертрофическое
Местное Общее • гиперпластическое
• смешанное
• “Мужской тип”
• “Женский тип”

По степени увеличения
По происхождению
массы тела:
• I степень: ИМТ*=25-29,9 • Первичное (гипоталамическое)
• II степень: ИМТ=30-39,9 • Вторичное (симптоматическое)
• III степень: ИМТ=>40

2 2
*ИМТ-индекс массы тела=масса тела(кг)/[рост(м)] (кг/м )

Рис. 11–2. Виды ожирения. ИМТ — индекс массы тела (см. в

тексте).

•В зависимости от степени увеличения массы тела

выделяют три степени ожирения в сравнении с понятием
«идеальная масса тела».

Для оценки идеальной массы тела используют различные

формулы. Наиболее простая из них — индекс Брока. Он рассчитывается
путем вычитания из показателя роста (в см) цифры 100.

Индекс массы тела вычисляют по следующей формуле:

Масса тела (кг)

ИМТ =
Рост (м 2) ( кг м )
2

473
 Масса тела считается нормальной при диапазоне индекса массы
тела в диапазоне 18,5–24,9. При превышении этих значений говорят об
избыточной массе тела (табл. 11–1).

Таблица 11–1. Степени ожирения

ИМТ Степень Описательная оценка

18,5–24,9 Норма
25–29,9 I Повышенная масса тела («степень
зависти окружающих»)
30–39,9 II Тучность («степень улыбки
окружающих»)
>40 III Болезненная тучность («степень
сочувствия окружающих»)

Примечание. ИМТ — индекс массы тела

•По преимущественной локализации жировой ткани

различают ожирение – общее (равномерное) и – местное (локальная
липогипертрофия).

Выделяют две разновидности местного ожирения:

–Женский тип (гиноидный). При нем избыток подкожного

жира отмечается преимущественно в области бёдер и ягодиц.

–Мужской тип (андроидный). Он характеризуется

накоплением жира в области живота, спины и грудной клетки. Чаще он
встречается у мужчин, но нередко развивается и у женщин.

•По преимущественному увеличению числа или размеров

жировых клеток выделяют:

474
 –Гиперпластическое ожирение (формируется за счёт
преимущественного увеличения числа адипоцитов). Оно более
устойчиво к лечению и в тяжёлых случаях требует хирургического
вмешательства по удалению избытка жира.

–Гипертрофическое (развивается вследствие

преимущественного увеличения массы и размеров адипоцитов). Такой
вид ожирения чаще наблюдается после 30 лет.

–Гиперпластическо-гипертрофическое (смешанное). Такая

форма ожирения нередко выявляется и в детском возрасте.

•По генезу выделяют первичное ожирение и вторичные его

формы.

–Первичное (гипоталамическое) ожирение. Это результат

расстройств системы регуляции жирового обмена (липостата), т.е.
самостоятельное заболевание нейроэндокринного генеза.

–Вторичное (симптоматическое) ожирение. Является

следствием других форм патологии в организме, обусловливающих
снижение энергозатрат (и следовательно — расхода триглицеридов
жировой ткани, например, при гипотиреоидных состояниях или
гиподинамии) либо активацию синтеза липидов (например, при СД,
или гиперкортицизме).

ПРИЧИНЫ ОЖИРЕНИЯ

•Причина первичного ожирения — нарушение

функционирования системы «адипоциты – гипоталамус». Это является
результатом дефицита и/или недостаточности эффектов лептина (по

475
подавлению выработки нейронами гипоталамуса нейропептида Y,
который повышает аппетит и чувство голода).

•Вторичное ожирение развивается при избыточной

калорийности пищи и пониженном уровне энергозатрат организма.
Энерготраты зависят от степени активности (прежде всего физической)
и образа жизни человека. Недостаточная физическая активность
является одной из важных причин ожирения.

ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ

В качестве основных выделяют: – нейрогенные, – эндокринные и

– метаболические механизмы возникновения ожирения.

•Нейрогенные варианты ожирения

Нейрогенные (центрогенный и гипоталамический) варианты

патогенеза ожирения представлены на рис. 11–3.

Нейрогенные механизмы ожирения

Центрогенный Гипоталамический
(корковый, психогенный) (диэнцефальный, “подкорковый”)

Расстройства психики Повреждение нейронов гипоталамуса

Постоянное непреодолимое Повышение синтеза и секреции

стремление к приёму пищи нейропептида Y

Приём пищи Стимуляция чувства голода,

повышение аппетита
Активация систем формирования +
чувств удовольствия, комфорта Гипосенситизация нейронов гипоталамуса
к ингибиторам синтеза нейропептида Y
Получение удовольствия (лептину и др.)
от съеденной пищи
Приём избытка пищи

Ожирение

476
 Рис. 11–3. Нейрогенные механизмы ожирения.

– Центрогенный (корковый, психогенный) механизм —

один из вариантов расстройства пищевого поведения (два других:
неврогенная анорексия и булимия).

Причинами запуска этого механизма являются различные

расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда
непреодолимым стремлением к приёму пищи.

К числу основных звеньев патогенеза центрогенного

ожирения относят: 1) активацию серотонинергической,
дофаминергической, опиоидергической и других систем, участвующих
в формировании ощущений удовольствия и комфорта; 2) восприятие
пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более
активирует указанные системы — замыкается порочный круг
центрогенного механизма развития ожирения.

– Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый)

механизм.

Его причина: повреждение нейронов вентромедиального и

паравентрикулярного ядер гипоталамуса (например, после сотрясения
мозга, при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в
гипоталамус).

Наиболее важные звенья патогенеза гипоталамического

ожирения:

● Повышение синтеза и секреции нейропептида Y (без выясненной

причины) нейронами заднелатерального вентрального ядра
гипоталамуса.

477
●Прямое повреждение или раздражение нейронов названного выше
ядра. Это стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает
чувствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида Y
(главным образом — к лептину). При этом, нейропептид Y стимулирует
чувство голода и повышает аппетит, а лептин подавляет образование
стимулятора аппетита — нейропептида Y.

●Нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства

голода. Это чувство формируется при снижении ГПК, сокращении
мышц желудка при эвакуации пищи и его опорожнении (чувство
пищевого дискомфорта — «сосёт под ложечкой»). Информация от
периферических чувствительных нервных окончаний интегрируется в
нервных ядрах гипоталамуса, ответственных за пищевое поведение.

●В результате вышеназванных процессов усиливается выработка

нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство голода и
повышающих аппетит (ГАМК, дофамина, β-эндорфина, энкефалинов)
и/или нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство
сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонина, норадреналина,
холецистокинина, соматостатина).

• Эндокринные варианты ожирения

К числу наиболее значимых эндокринных механизмов

ожирения относят: - лептиновый, - гипотиреоидный, - надпочечниковый
и - инсулиновый (рис. 11–4).

478
 Основные эндокринные механизмы
ожирения
Лептиновый Гипотиреоидный Надпочечниковый Инсулиновый

Абсолютная или относительная Недостаточность Избыток эффектов Гиперинсулинизм

лептиновая тиреоидных гормонов
эффектов глюкокортикоидов
недостаточность
Нарастание чувства Снижение Активация
голода липолиза
интенсивности глюкогенеза Активация липогенеза
Гипергликемия в адипоцитах
Повышение аппетита
Подавление метаболизма
Повышение транспорта
Избыточное потребление в тканях глюкозы в адипоциты
пищи
Снижение Активация гликолиза в
организма
энергозатрат них
Торможение
липолиза
Ожирение

Рис. 11–4. Варианты эндокринного патогенеза ожирения.

●Лептиновый механизм – ведущий в развитии первичного

ожирения.

Лептин образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и

повышает расход энергии организмом. Уровень лептина в крови прямо
коррелирует с количеством белой жировой ткани. Рецепторы к лептину
имеют многие клетки, в том числе — нейроны вентромедиального ядра
гипоталамуса. Лептин подавляет образование и выделение
гипоталамусом нейропептида Y.

Нейропептид Y формирует чувство голода, повышает аппетит, снижает

энергорасходы организма. Между гипоталамусом и жировой тканью
существует своего рода отрицательная обратная связь: избыточное
потребление пищи, сопровождающееся увеличением массы жировой
ткани, приводит к усилению секреции лептина. Это (посредством
торможения выработки нейропептида Y) ослабляет чувство голода.
Однако, у тучных людей этот регуляторный механизм может быть

479
нарушен, например, из-за повышенной резистентности к лептину или
мутации гена лептина.

Липостат. Контур «лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание

массы жировой ткани тела — липостата (или установочной точки
организма в отношении интенсивности энергетического обмена).
Помимо лептина, в систему липостата включены инсулин,
катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины.

●Гипотиреоидный механизм ожирения является результатом

недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной
железы. Это снижает интенсивность липолиза, скорость обменных
процессов в тканях и энергетические затраты организма.

●Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый)

механизм ожирения активируется вследствие гиперпродукции
глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни или
синдроме Иценко-Кушинга). Под влиянием избытка глюкокортикоидов
активизируется глюконеогенез (в связи с этим развивается
гипергликемия), транспорт глюкозы в адипоциты, и гликолиз
(происходит торможение липолитических реакций и накопление
триглицеридов).

●Инсулиновый механизм развития ожирения развивается

вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.

●Другие эндокринные механизмы ожирения. Ожирение может

развиваться также при других эндокринопатиях (например, при
дефиците СТГ и гонадотрофных гормонов). Механизмы развития
ожирения при этих состояниях описаны в главе 28
«Эндокринопатии»).

480
 • Метаболические механизмы ожирения

Запасы углеводов в организме относительно малы. Они

примерно равны их суточному приёму с пищей. В связи с этим
выработался механизм экономии углеводов.

При повышении в рационе доли жиров скорость окисления

углеводов снижается. Об этом свидетельствует соответствующее
уменьшение дыхательного коэффициента (отношение скорости
образования CO2 к скорости потребления O2). Если этого не происходит
(при расстройстве механизма ингибирования гликогенолиза в условиях
высокой концентрации жиров в крови), активируется механизм,
обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приёма пищи,
направленное на обеспечение необходимого количества в организме
углеводов. В этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов.
Развивается ожирение.

ИСТОЩЕНИЕ

Истощение и кахексия — патологическое снижение массы

жировой ткани ниже нормы. Одновременно значительно снижается
масса мышечной и соединительной ткани.

При истощении дефицит жировой ткани может составлять 20–

25% и более (при индексе массы тела ниже 20 кг/м2), а при кахексии —
ниже 50%.

Причины и виды истощения и кахексии

Различают эндогенные и экзогенные причины истощения.

481
 •Экзогенные причины истощения и кахексии:

– вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание (в

последнем случае чаще всего с целью похудания). Полным считают
голодание, при котором в организм не поступают продукты питания
например, при их отсутствии, отказе от еды, невозможности приёма
пищи), а неполным голодание, характеризующееся значительным
дефицитом пластических веществ и калорий в пище например, при
неполноценном количественно и качественно питании, однородной
пище, вегетарианстве.

– Низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатрат

организма.

• Эндогенные причины истощения и кахексии

Истощение эндогенного генеза подразделяют на первичное и

вторичное.

Причины первичного (гипоталамического, диэнцефального) истощения

приведены на рис. 11–5.

Основные причины первичного истощения и кахексии

Факторы, подавляющие синтез Гипосенситизация клеток-мишеней

нейропептида Y в гипоталамусе к нейропептиду Y

Травмы Ишемия Сильный затяжной

мозга гипоталамуса психогенный стресс

Истощение/кахексия

Рис. 11–5. Основные причины первичного истощения и

кахексии.

482
Причины вторичного (симптоматического) истощения представлены на
рис. 11–6.

Основные причины вторичного истощения и кахексии

Дефицит Гиперпродукция
Мальабсорбция глюкокортикоидов Гипоинсулинизм соматостатина

Гиперпродукция клетками Повышенный синтез

опухолей ФНО глюкагона

Истощение/кахексия

Рис. 11–6. Основные причины вторичного истощения и

кахексии.

ПАТОГЕНЕЗ ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ

•Экзогенное истощение и кахексия. Отсутствие или значительный

дефицит продуктов питания приводят к развитию цепи
последовательных и взаимозависимых процессов, приведенных на рис.
11–7.

Отсутствие или дефицит продуктов питания

Истощение запасов жиров Нарушения обмена веществ

Недостаточность биологического окисления

Подавление пластических процессов

Полиорганная недостаточность

Прогрессирующее уменьшение массы тела

483
 Рис. 11–7. Основные звенья патогенеза экзогенного
истощения и кахексии.

•Первичные эндогенные формы истощения и кахексии включают

гипоталамическую, кахектиновую и анорексическую формы.

–Гипоталамическая форма (диэнцефальная, подкорковая)

форма истощения и кахексии возникает в результате снижения или
прекращения синтеза и выделения в кровь нейронами гипоталамуса
пептида Y. Это приводит к развитию последовательных процессов,
приведенных на рис. 11–8.

Снижение / прекращение синтеза нейропептида Y в гипоталамусе

Снижение эффективности реакций метаболизма

Торможение процесса накопления жира в адипоцитах

Прогрессирующее уменьшение массы тела

Рис. 11–8. Основные звенья гипоталамического механизма

истощения и кахексии.

–Кахектиновая (цитокиновая) форма истощения и кахексии

развивается с участием механизмов, приведенных на рис. 11–9.

484
 Синтез адипоцитами и макрофагами кахектина
(ФНО)

Подавление синтеза нейропептида Y в гипоталамусе

Угнетение активности протеинкиназ, процесса липогенеза

Снижение активности липопротеинлипазы клеток эндотелия

Торможение транспорта жирных кислот в адипоциты

Интенсификация процессов катаболизма, подавление реакций анаболизма

Истощение запасов жира

Прогрессирующее снижение массы тела

Рис. 11–9. Основные звенья кахектинового механизма

истощения и кахексии.

–Анорексическая форма истощения и кахексии. Основные

звенья патогенеза ее представлены на рис. 11–10.

Повторные, эмоционально негативные стресс-реакции

Избыточная продукция веществ,подавляющих Повышение продукции Снижение синтеза

аппетит (серотонина, холецистокинина и др.) кахектина нейропептида Y в гипоталамусе

Анорексия

Прогрессирующее уменьшение массы тела

Рис. 11–10. Основные звенья анорексического механизма

истощения и кахексии.

У лиц, имеющих предрасположенность к развитию анорексии,

критическое отношение к своему телу (воспринимаемому как
имеющему избыточную массу) вызывает развитие нервно-психических
расстройств. Это приводит к длительным эпизодам отказа от приёма

485
пищи. Наиболее часто наблюдается у девочек–подростков и девушек до
16–18–летнего возраста.

При повторных и эмоционально негативно окрашенных

стресс-реакциях наблюдается избыточное образование серотонина и
холецистокинина, подавляющих аппетит.

Дальнейшее течение процесса может привести к реализации

эффектов нейропептида Y и кахектина. Эти факторы и лежат в основе
патогенеза нервной анорексии. При затяжном течении процесса
развивается выраженное снижение массы тела, вплоть до кахексии.

•Вторичные эндогенные формы истощения и кахексии являются

важными, нередко — главными, симптомами других патологических
состояний и болезней (рис. 11–11).

Основные причины вторичного эндогенного истощения и кахексии

Рост Недостаток эффектов

Мальабсорбция новообразований Гипоинсулинизм Гипокортицизм гормонов тимуса

Избыток в крови фактора

некроза опухолей альфа

Прогрессирующее снижение массы тела

Рис. 11–11. Основные причины вторичного эндогенного

истощения и кахексии.

ЛИПОДИСТРОФИИ

Липодистрофии — состояния, характеризующиеся

генерализованной или локальной утратой жировой ткани, реже —
избыточным её накоплением в подкожной клетчатке.

486
 Причины липодистрофий разнообразны и не всегда
выявляются. Это может быть широкий спектр факторов, от мутаций
разных генов (например, ламинов) до постинъекционных осложнений.
Существует большая группа наследственных и врождённых синдромов
липодистрофий; часть из них приведены в статье «Липодистрофии»
(приложение «Справочник терминов»).

ЛИПИДОЗЫ

Липидозы — типовая форма нарушения липидного обмена.

Она характеризуется расстройствами метаболизма различных
форм липидов (к ним относятся, например, сфинголипидозы,
ганглиозидозы, муколипидозы, адренолейкодистрофии,
лейкодистрофии, липофусцинозы, цереброзидозы) в клетках
(паренхиматозные липидозы), жировой клетчатке (ожирение,
истощение) или стенках артериальных сосудов (атеросклероз,
артериосклероз). Указанные формы липидозов описаны в настоящем
учебнике (глава 5 «Повреждение клетки», в данной главе, а также в
статьях приложения «Справочник терминов»).

ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ

Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся

отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в
крови различных ЛП.

Нарушения метаболизма ЛП — главное звено патогенеза

атеросклероза, ИБС, панкреатита и других заболеваний.

Характер течения и клинические проявления

дислипопротеинемий определяются:

487
 –Наследственными свойствами организма (например,
составом, соотношением и уровнем различных ЛП; особенностями
их метаболизма).

–Факторами внешней среды (например, набором продуктов

питания, особенностями рациона и режима приёма пищи).

–Наличием (или отсутствием) сопутствующих

заболеваний (например, ожирения, гипотиреоза, СД, поражений
почек и печени).

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИПОПРОТЕИНОВ

В плазме крови циркулируют различные липиды. Свободные

жирные кислоты переносятся альбуминами, а триглицериды,
холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды, небольшое количество
жирных кислот транспортируются в составе ЛП. Эти сферические
частицы состоят из гидрофобной сердцевины (содержит эфиры
холестерина и триглицериды) и гидрофильной оболочки (содержит
холестерин, фосфолипиды и аполипопротеины). Основные
характеристики разных ЛП приведены в табл. 11–2.

Таблица 11–2. Виды и основные свойства липопротеинов

Свойства Хиломик ЛПОП ЛПП ЛПНП ЛПВП

роны
Размер 75–1200 40–70 25–35 22–28 5–12
частиц
(нм)
Плотность 0,98 0,98- 1,006- 1,019- 1,063-

488
(г/см3) 1,006 1,019 1,063 1,210
Состав (%):
Холестерин 3–7 20–30 30–50 51–58 18–25
Триглицериды 80–95 50–65 30–40 4–10 3–7
Фосфолипиды 3–6 15–20 20–25 18–24 24–32
Белок 1–2 6–10 10–15 18–22 45–55
АпоЛП В48,AI, B100, B100, B100 AI, AII,
AII, AIV, CI, CII, E AIV, CI,
CI, CII, CIII, E CII, CIII,
CIII, E E
Источник Тонкая Печень, ЛПО ЛПОНП Тонкая
кишка, тонкая НП , ЛППП кишка,
липиды кишка печень
пищи
Атерогенност Не Не Да Высока Антиате
ь доказана доказан я рогенны
а

Аполипопротеины обеспечивают сохранение упорядоченной

структуры мицелл ЛП, взаимодействие ЛП с рецепторами клеток, обмен
компонентами между ЛП. Подробная характеристик апоЛП и их
дефектов приведена в статье «Дефекты аполипопротеинов» (см.
приложение «Справочник терминов»).

АТЕРОГЕННОСТЬ ЛИПОПРОТЕИНОВ

489
 ЛП подразделяют на атерогенные и антиатерогенные (рис. 11–
12).

Виды липопротеинов в зависимости от их атерогенности

Атерогенные Антиатерогенные

Очень низкой плотности Низкой плотности Промежуточной плотности Высокой плотности

(ЛПОНП) (ЛПНП) (ЛППП) (ЛПВП)

Рис. 11–12. Виды липопротеинов в зависимости от их

атерогенности.

Антиатерогенный эффект ЛПВП определяется следующими

их свойствами: – способностью удалять избыток холестерина из
плазматической мембраны клеток, включая эндотелий сосудов, и
переносить его в печень, где холестерин удаляется с желчью; – более
высоким сродством ЛПВП к апоЛП Е- и апоЛП В-рецепторами по
сравнению с ЛПНП. Это определяется высоким содержанием апоЛП Е в
ЛПВП. В результате ЛПВП препятствуют захвату клетками частиц,
насыщенных холестерином.

Оценка потенциальной атерогенности ЛП крови проводится

путём расчёта холестеринового коэффициента атерогенности:

холестерин общий – холестерин ЛПВП

холестерин ЛПВП

В норме холестериновый коэффициент атерогенности не

превышает 3,0. При увеличении этого значения риск развития
атеросклероза нарастает.

ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ

490
 Основные виды дислипопротеинемий приведены на рис. 11–13.

Виды дислипопротеинемий
По происхождению По изменению содержания липопротеинов в крови

Первичные Вторичные Гиперлипопротеинемии Гиполипопротеинемии

Комбинированные Алипопротеинемии
Наследственные Врождённые (дислипопротеинемии)
Моногенные
Полигенные

Рис. 11–13. Виды дислипопротеинемий.

Более 30% первичных дислипопротеинемий являются

наследованными формами патологии (как моногенные, так и
полигенные с многофакторным генезом).

Около 70% дислипопротеинемий считаются

приобретёнными. Вторичные (приобретённые) дислипопротеинемии
представляют собой симптомы других болезней. Они сопровождают
многие болезни человека (табл. 11–3).

Таблица 11–3. Наиболее частые патологические процессы,

приводящие к развитию вторичных дислипопротеинемий

Заболевание Т Механизм развития

ип
Сахарный диабет I, IV, Снижение активности ЛПЛазы,
V избыточный приток жирных кислот в
печень, усиление синтеза ЛПОНП
Гепатит II Нарушение секреции липидов

491
Первичный цирроз II Нарушение синтеза ЛП
печени
Нефротический II, IV, Повышенное образование ЛП и
синдром V триглицеридов
Гипотиреоз II, IV Пониженный катаболизм липидов
Гипофизарная IV Пониженный катаболизм липидов
недостаточность
Хронический IV, V Снижение активности ЛПЛазы,
алкоголизм повышенный синтез ЛП

Различные наследственные дефекты, а также приобретённые

патологические процессы и болезни часто приводят к сходным
изменениям содержания и профиля различных ЛП. В связи с этим
требуется тонкая дифференцировка их происхождения, позволяющая
проводить их эффективное лечение.

ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ

Гиперлипопротеинемии — состояния характеризующиеся

расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и
проявляющиеся стойким повышением в плазме крови содержания
холестерина и/или триглицеридов.

Типы гиперлипопротеинемий

В 1967 г. Фредриксон с соавторами разработал классификацию

гиперлипопротеинемий (гиперлипидемий). В основу были положены
данные о содержании общего холестерина и триглицеридов в плазме
крови, а также особенности распределения фракций ЛП при их
электрофорезе и ультрацентрифугировании. На этом основании было

492
выделено пять типов гиперлипопротеинемий. Позднее эта
классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ (табл. 11–4).

Таблица 11–4. Типы гиперлипопротеинемий и содержание

различных липопротеинов при них

Т Хил О ЛПО ЛП ЛП
ип омикроны КХ НП ПП НП
I  N N N N
I N N N N 
IA N N  N 
I N  N  N
IB N N  N N
I  N  N N
II
I
V
V

N— норма, — повышение; ОКХ — остаточные

компоненты хиломикронов

Более подробная классификация и клинические проявления

отдельных гиперлипопротеинемий приведены в статье
«Гиперлипидемия» (приложение «Справочник терминов»).

ГИПОЛИПОПРОТЕИНЕМИИ

В качестве примера см. статью «Болезнь Танжье» в приложении

«Справочник терминов».

493
 КОМБИНИРОВАННЫЕ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ

Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются

нарушением соотношения различных фракций ЛП. В качестве примеров
см. статьи «Абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия»,
«Недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы» в
приложении «Справочник терминов».

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз — прогрессирующее накопление избытка

липопротеинов и других компонентов крови, сопровождающееся
реактивным образованием фиброзной ткани преимущественно во
внутренней оболочке артерий эластического и
мышечно-эластического типов, а также комплексом других
изменений в них (см. рис. 11–15).

В результате атеросклеротического поражения сужается

просвет артерий, нарушается кровоснабжение органов и тканей,
развиваются осложнения в виде кальциноза и аневризм стенок сосудов,
тромбоза, эмболий и др..

Наиболее поражаемые атеросклерозом регионы сосудистого

русла: брюшной отдел аорты, коронарные артерии, сонные артерии,
артерии мозга, почечные артерии, артерии брыжейки и нижних
конечностей.

Первые признаки начинающегося атерогенеза обнаруживаются

уже у детей 9–10 лет. К 25 годам они выявляются (в виде липидных
полосок) на 30–50% поверхности аорты. В 10–15-летнем возрасте
липидные полоски формируются в коронарных артериях, а у

494
большинства 30–40-летних людей они выявляются в сосудах мозга. В
процессе прогрессирования атеросклероза развиваются фиброзные
бляшки, происходит их кальцификация, изъязвление и другие
изменения.

Атеросклероз является разновидностью артериосклероза –

его атероматозной формой (рис. 11–14).

Формы артериосклероза
Атероматозная (син.: атеросклероз) - Неатероматозные
поражение артерий эластического
и мышечно-эластического типа

Локальная кальцификация Артериолосклероз - дегенерация,

стенок артерий гиалиноз, склероз стенок артериол
мышечного типа и мелких артерий

Рис. 11–14. Формы артериосклероза.

ФАКТОРЫ РИСКА

Известно не менее 250 факторов, способных быть причиной

и/или условиями, способствующими возникновению и развитию
атеросклероза. В связи с трудностью чёткого разделения различных
патогенных факторов на причины и условия их обозначают как факторы
риска.

К наиболее значимым факторам риска относят курение,

сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение,
гиперхолестеринемию (отношение ЛПНП к ЛПВП более 5:1),
гипертриглицеридемию, гиподинамию, инсульты и заболевания ССС в
семейном анамнезе, приём пероральных контрацептивов.

ПАТОГЕНЕЗ

495
 К настоящему времени сложилось несколько концепций о
патогенезе атеросклероза. Между ними имеются существенные отличия,
но больше — общего. Здесь приводится характеристика общих звеньев
патогенеза атеросклероза, имеющих наибольшее фактическое
подтверждение и важное клиническое значение.

Выделяют следующие этапы атерогенеза: – инициация его, –

прогрессирование атерогенеза, – формирование атеромы, – образование
фиброатеромы, – развитие осложнений атеросклероза.

ИНИЦИАЦИЯ АТЕРОГЕНЕЗА

Этап инициации атерогенеза (рис. 11–15) заключается в

повреждении и активации эндотелиальных клеток и экспрессии
молекул адгезии на их поверхности. Этот этап носит неспецифический
характер. Его признаки могут быть выявлены уже на 8–10–м году
жизни.

Факторы риска атеросклероза

Повреждение эндотелиальных клеток

Активация синтеза и экспрессия на поверхности эндотелиоцитов

молекул адгезии (селектинов, интегринов,
семейства иммуноглобулинов), фактора некроза опухолей альфа

Адгезия на эндотелиоцитах мононуклеаров и тромбоцитов

Транспорт липопротеинов в Проникновение мононуклеаров и тромбоцитов

субэндотелиальное пространство в субэндотелиальное пространство

Нарастание степени Поглощение модифицированных липопротеинов

модификации липопротеинов макрофагами, образование отдельных пенистых
клеток

Рис. 11–15. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап

инициации атеросклероза.

496
Наиболее вероятными причинами инициации атеросклероза
являются:

– Иммунопатологические реакции, протекающие с

поражением эндотелиоцитов.

– Гипоксия различного происхождения.

– Эндотоксинемии (инфекционные и неинфекционные,

например, при вирусных инфекциях, микробных интоксикациях,
пищевых отравлениях, шоке, коме).

– Гомоцистеинемия.

– Дислипопротеинемии (наследственные, врождённые,

приобретённые).

– Значительные перепады АД и/или скорости кровотока

(последнее имеет наибольшее значение в местах изменения
диаметра артерий, их ветвлений и изгибов).

– Раннее начало курения.

Основные звенья патогенеза атеросклероза

1. Активация синтеза и выделения на поверхность эндотелиоцитов

молекул адгезии (селектинов Р и Е, ICAM1, ICAM2, VCAM,
интегринов и др.), а также кахексина. Это обусловливает: – адгезию на
поверхности эндотелиоцитов мононуклеарных клеток (в основном
моноцитов), а также тромбоцитов; – проникновение моноцитов и
тромбоцитов в субэндотелиальное пространство.

2.Транспорт в субэндотелиальное пространство ЛП крови. Там ЛП

взаимодействуют с молекулами гликозаминогликанов. Находящиеся в

497
интерстиции ЛП, особенно связанные с макромолекулами матрикса,
подвергаются дальнейшим изменениям (окислению, ацетилированию,
восстановлению, образованию перекисей, альдегидов и пр.). Особую
роль в модификации ЛП играют СПОЛ.

– В аорте и других артериях человека обнаружены

липооксигеназы — ферменты, катализирующие образование
перекисей липидов. При распаде перекисей липидов
накапливаются свободные радикалы, способные неэнзиматически
инициировать СПОЛ. В стенке сосуда ЛП изолированы от
антиоксидантных факторов плазмы крови (аскорбиновой
кислоты, уратов, сульфгидрильных групп белков), поэтому
особенно подвержены модификации в ходе СПОЛ. Окисляться
может не только липидная, но и белковая часть ЛП (апоЛП),
необходимая для взаимодействия с рецепторами ЛП.

– Модифицированные липиды служат хемоаттрактантами

для лейкоцитов, а также подвергаются фагоцитозу
макрофагами. Макрофаги с большим количеством ЛП в
цитоплазме получили название пенистых клеток. Такое название
связано с тем, что при обработке срезов ткани из макрофагов
вымываются липиды. Под микроскопом вакуоли, образовавшиеся
после удаления липидов, напоминают пену.

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОГЕНЕЗА

Этапы прогрессирования атерогенеза представлены на рис. 11–

16.

498
 Миграция в зону повреждения интимы большого числа моноцитов и тромбоцитов

Активация образования ими факторов хемотаксиса, роста, некроза опухолей,

кининов, простагландинов, активных форм кислорода, липопероксидов

Потенцирование повреждения эндотелиоцитов и субэндотелиального

слоя, транспорта в интиму и модификации липопротеинов

Нарастание поглощения макрофагами модифицированных

липопротеинов (в основном ЛПНП)

Миграция в зону повреждения интимы гладкомышечных клеток, их

пролиферация и трансформация в макрофагоподобные клетки

Формирование липидных пятен и полосок

Нарастание миграции, пролиферации и трансформации

гладкомышечных клеток в макрофагоподобные

Поглощение ими большого Синтез ими компонентов

количества липопротеинов межклеточного вещества (эластина,
коллагена, протеогликанов и др.)

Формирование атером и фиброатером

Сужение просвета артерий

Рис. 11–16. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап

прогрессирования атеросклероза.

Патогенез этапа прогрессирования атеросклероза включает

следующие ключевые звенья:

– Миграцию в участки интимы артерий с повреждёнными и

активированными эндотелиальными клетками большого числа
моноцитов и тромбоцитов.

– Активацию синтеза лейкоцитами, тромбоцитами,

эндотелиоцитами БАВ (факторов хемотаксиса, кининов, Пг, факторов
роста, факторов некроза опухолей), а также образование активных

499
 форм кислорода и липопероксидов. Указанные факторы
потенцируют повреждение эндотелия и подэндотелиального слоя
артерий.

Описанные выше механизмы и изменения интимы

обозначаются как этап начального повреждения артерии, дисфункции
эндотелия. Последующие изменения в стенке артерий относятся к
этапу липидных пятен и полосок.

– Усиление поглощения макрофагами (мигрировавшими в

интиму моноцитами) модифицированных ЛП при помощи так
называемых «скевенджер-рецепторов» (англ. scavenger receptor)

Скевенджер-рецепторы макрофагов связываются

преимущественно с модифицированными ЛПНП.

– Превращение макрофагов, насыщенных липидами (в

основном, эфирами холестерина), в пенистые клетки (см. рис. 10–
15).

– Миграция из средней оболочки артерий в зону повреждения

интимы ГМК, их пролиферация и синтез ими БАВ.

Считают, что имеется два фенотипа ГМК сосудистой стенки:

сократительный и синтетический.

Сократительный фенотип. ГМК имеют многочисленные

миофиламенты и отвечают на воздействие вазоконстрикторов и
вазодилататоров. Подобные ГМК не способны к миграции и не
вступают в митозы, т.к. нечувствительны к эффектам факторов роста.

Синтетический фенотип. ГМК синтезируют компоненты

межклеточного вещества (коллаген, эластин, протеогликан), цитокины

500
и факторы роста. ГМК в области атеросклеротического поражения
сосудистой стенки перепрограммируются с сократительного на
синтетический фенотип. При атеросклерозе ГМК вырабатывают
факторы роста (например, тромбоцитарный фактор роста [PDGF],
щелочной фактор роста фибробластов [bFGF]), усиливающие
пролиферацию соседних ГМК.

Механизм регуляции фенотипа ГМК. Эндотелий

вырабатывает и секретирует гепариноподобные вещества,
поддерживающие сократительный фенотип ГМК. Факторы
паракринной регуляции, продуцируемые эндотелиальными клетками,
контролируют тонус сосудов. Среди них — производные арахидоновой
кислоты (Пг, лейкотриены и тромбоксаны), эндотелин–1, оксид азота
NO и др Недостаточность NO вызывает повышение АД, образование
атеросклеротических бляшек; избыток NO может привести к коллапсу.

Липидные полоски и пятна содержат пенистые клетки,

лимфоциты (В- и T-лимфоциты, хелперы, киллеры, пролиферирующие
ГМК, тромбоциты, внеклеточные ЛП, коллаген, эластин,
протеогликаны, гликозаминогликаны, продуцируемые ГМК.

ПЕРЕХОДНЫЙ ЭТАП

Этот этап атерогенеза — липосклеротический —

характеризуется нарастанием процессов поступления ЛП в интиму,
их модификации, образования и распада пенистых клеток. Это
приводит к значительному увеличению содержания в интерстициальном
пространстве модифицированных ЛП и компонентов соединительной
ткани.

501
 Описанные выше этапы атерогенеза, включая переходный,
клинически могут ещё не проявляться.

ФОРМИРОВАНИЕ АТЕРОМЫ И ФИБРОАТЕРОМЫ

Формирование атеромы и фиброатеромы обусловлено тремя

основными факторами:

– массированным проникновением моноцитов крови в

интиму артерии;

– увеличением масштаба миграции из средней оболочки

сосуда ГМК, их пролиферации и приобретение ими синтетического
фенотипа (трансформация;

– прогрессирующей активацией синтеза компонентов

межклеточного вещества соединительной ткани (протеогликанов,
гликозаминогликанов, коллагеновых и эластических волокон).

Причинами этого являются:

– продолжающееся действие факторов риска.

– формирование и/или активация по ходу атерогенеза факторов,

потенцирующих повреждение стенки артерии (например, свободных
радикалов, липопероксидов, ФНО, аутоагрессивных Ig и лимфоцитов).●

– эффекты цитокинов (● увеличение миграции моноцитов в интиму;

● стимуляция таксиса, пролиферации и трансформации ГМК; ● усиление
захвата макрофагами ЛП; ● активация синтеза ГМК компонентов
межклеточного вещества и началом формирования фиброзной крышки
атеромы).

502
 Атерома характеризуется:

– наличием значительного количества клеточных

элементов: пенистых клеток, ГМК на разных этапах пролиферации
и трансформации, лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.

– массивными скоплениями внеклеточных ЛП —

формированием ядра атеромы.

Фиброатерома, в дополнение к свойствам атеромы ,

характеризуется:

– формированием фиброзной крышки над липидным

ядром.

– развитием сети микрососудов, окружающих

атеросклеротический очаг.

Атеромы и особенно фиброатеромы выступают в просвет

артерии, уменьшают его, а также стимулируют тромбообразование.

РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Этап развития осложнений атеросклероза представлен на рис.

11–17

503
 Развитие клинических осложнений:
Инфарктов органов
Кровоизлияний в органы, кровотечений
Ишемии органов, тканей
Аневризм, расслоения стенок аорты,
других артерий

Рис. 11–17. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап

развития осложнений атеросклероза.

Дальнейшая модификация атером и особенно фиброатером

приводит к:

– Накоплению в них кальция и его соединений (особенно — в

крышке фиброатеромы). Этот процесс получил название
кальцификации, атерокальциноза.

– Трещинам крышки фиброатеромы и/или её изъязвлением.

Это сопровождается высвобождением содержимого атеромы в просвет
артерии и развитием пристеночного тромба (с угрозой обтурации
артерии) и/или эмболии.

– Разрыву стенок новообразованных микрососудов по

периметру атеромы или фиброатеромы. Это может обусловить
кровоизлияние в стенку артерии и/или образование пристеночных и
интрамуральных тромбов.

504
 К наиболее частым и значимым клиническим осложнениям
атеросклероза относят:

– Инфаркты органов (сердца, мозга, почки, лёгких и других).

– Кровоизлияния и кровотечения.

– Ишемию органов и тканей (включая ИБС, ишемический

инсульт, ишемию почек, стенки кишечника и конечностей).

Ишемия органов развивается вследствие: – сужения просвета

артерии (атеромой, фиброатеромой, пристеночным тромбом, эмболом)
и – сокращения ГМК артериол (под влиянием сосудосуживающих
веществ, выделяемых клетками в области атеросклеротических
изменений (лейкотриенов, эндотелина, тромбоксана А2,
вазоконстрикторных Пг).

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ

АТЕРОСКЛЕРОЗА

•Этиотропный принцип имеет целью исключение или

уменьшение степени атерогенного действия факторов риска, особенно
у лиц с высокой возможностью развития атеросклероза (на основе
анализа возможных факторов риска у конкретного пациента).
Примером могут служить применение гиполипидемических ЛС,
соблюдение диеты, отказ от курения.

•Патогенетический принцип направлен на разрыв цепочки

атерогенеза. Примеры воздействий:

–использование антиагрегантов, антикоагулянтов и

фибринолитических средств (уменьшающих степень агрегации

505
 форменных элементов крови и угрозу тромбообразования на
поверхности атеромы и фиброатеромы).

– применение ЛС, тормозящих внутриорганное

(внутриклеточное) образование холестерина и его производных
(например, статинов: ловастатина, симвастатина и др.).

•Симптоматический принцип преследует цель устранения

и/или уменьшения выраженности симптомов атеросклероза, особенно
имеющих тягостный, неприятный характер или чреватых ишемией и
некрозом тканей (например, эпизодов головной боли, стенокардии,
болей в различных органах, конечностях и др.).

506
 Глава 12

* ТИПОВЫ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

Вода — самое распространённое химическое соединение в мире

живого.

Вода — оптимальная среда для растворения и транспорта

органических и неорганических веществ и реакций метаболизма. В
жидкой среде осуществляется пищеварение и всасывание в кровь
питательных веществ. С водой из организма устраняются продукты его
жизнедеятельности. Вода является необходимым компонентом для
осуществления большинства функций организма.

Общее содержание воды в организме взрослого человека (табл.

12–1) составляет 55, а у эмбриона — до 95% от массы тела.

Таблица 12–1. Содержание и распределение воды в

организме взрослого человека

Сектор организма Объём, л % к

массе тела
Общее содержание воды 38,44±0,885 53,46±1,38
Внутриклеточная жидкость 23,94 31,48
Внеклеточная жидкость 14,494 21,98±0,3
±0,253 9
Вода циркулирующей 2,538±0,76 3,82±0,12
плазмы крови

507
 Интерстициальная 11,968±0,226 18,22±0,3
жидкость 7
Циркулирующая кровь (Ht 4,883±0,152 7,37±0,24
47,6) 5

Содержание воды в организме определяется в основном его

возрастом, массой и полом. Вода в организме находится в разных
секторах, или компартментах (рис. 12–1).

54%
31% Вода 23%
Секторы Внутриклеточный Внеклеточный
4% 18%
Связанное Свободное Плазменный Межклеточный
Состояния 1%
Адгезированное Трансцеллюлярный

Рис. 12–1. Распределение и состояние воды в секторах

организма.

ВОДА РАЗНЫХ КОМПАРТМЕНТОВ

Вода организма находится либо внеклеточно, либо

внутриклеточно. Внутри- и внеклеточная жидкость находятся в
состоянии постоянного обмена, хотя состав их и не идентичен.

ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ ВОДА

Внутриклеточная вода составляет в среднем 31% от массы тела,

т.е. примерно 24 л. Эта вода находится в трёх состояниях:

•Связанном с гидрофильными органическими и

неорганическими веществами.

508
 •Адгезированном («притяжённом») на поверхности
коллоидных молекул.

•Свободном (мобильном). Эта часть внутриклеточной воды

меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки
как в норме, так и при развитии патологических процессов.

Изменения объёма внутриклеточной воды наблюдаются

позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.

ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВОДА

Внеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей

массы тела, т.е. примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав
крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости.

Плазма крови (интраваскулярная жидкость). Плазма

состоит из жидкости (около 90%), органических (9%) и неорганических
(1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками.
Жидкость циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4%
массы тела или 2–2,5 л.

Межклеточная (интерстициальная) жидкость. Она

составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л.

Вода плазмы крови и межклеточной жидкости близки по

химическому составу. Их компоненты свободно обмениваются.

Трансклеточная жидкость (около 1,5% массы тела) находится

в различных пространствах организма. К ней относятся:

• спинномозговая жидкость (СМЖ),

• синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.),

509
 • желудочный и кишечный соки,

• жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек

(первичная моча),

• жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда,

брюшной и др.),

† влага камер глаза.

ВОДНЫЙ БАЛАНС

Водный баланс (табл. 12–2) складывается из трёх процессов:

• поступления воды в организм с пищей и питьём,

• образования воды при обмене веществ (так называемая

эндогенная вода),

• выделения воды из организма.

Таблица 12–2. Суточный баланс воды в организме

взрослого человека

Поступление (мл) Выделение (мл)

С твёрдой пищей С мочой (1400)
(1000)
С жидкой пищей С потом (600)
(1200)
Образующаяся в С выдыхаемым
организме (300) воздухом (300)

510
 С фекальными
массами (200)

ВСЕГО: 2500 ВСЕГО: 2500

Изменения или нарушения водного обмена обозначаются как

положительный (накопление в организме избытка воды) или
отрицательный (дефицит в организме воды) баланс.

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ

Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру

(рис. 12–2). Адаптивная цель этой системы — поддержание
оптимального объёма жидкости в организме. При воздействии
патогенных факторов и/или отклонении содержания жидкости и солей в
организме эта система устраняет сдвиги или способствует уменьшению
их степени. Функция системы регуляции водного обмена тесно связана
с системами контроля солевого обмена и осмотического давления.

Кора большого мозга

Гипоталамус
(центр жажды)

Гипофиз ВНС

АКТГ АДГ
Лёгкие
Кора надпочечников
Желудок,
Рецепторы Ангиотензин кишечник
Альдостерон Ренин Потовые
железы
ПНФ Почки

Изменение содержания воды и солей в организме

511
 Рис. 12–2. Система регуляции водного обмена организма.
ВНС — вегетативная нервная система; ПНФ — предсердный
натрийуретический фактор (атриопептин); Рецепторы —
чувствительные нервные окончания.

Система регуляции обмена воды в организме включает

центральное, афферентное и эфферентное звенья.

Центральное звено системы контроля обмена воды — центр жажды

(водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем
отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого
мозга, участвующих в формировании чувства жажды или водного
комфорта.

Афферентное звено системы включает чувствительные нервные

окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма
(слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка и
кишечника. тканей), дистантные рецепторы (главным образом,
зрительные и слуховые).

Афферентная импульсация от рецепторов различного типа

(хемо-, осмо-. баро-, терморецепторов, возможно, и некоторых других)
поступает к нейронам гипоталамуса. Наиболее важное значение при
этом имеют:увеличение осмоляльности плазмы крови более
280±3 мосм/кг H2O (нормальный диапазон: 270–290 мосм/кг);
гипогидратация клеток, увеличение уровня ангиотензина II.

Регуляторные стимулы от нейронов центра жажды

(нервные и гуморальные) адресуются эффекторным структурам.

512
Эфферентное звено системы регуляции водного обмена включает
почки, потовые железы, кишечник, лёгкие. Эти органы в большей
(почки) или меньшей (например, лёгкие) мере обеспечивают устранение
отклонений содержания воды, а также солей в организме. Важными
регуляторами главного механизма изменения объёма воды в
организме — экскреторной функции почек — являются АДГ, система
«ренин-ангиотензин-альдостерон», предсердный натрийуретический
фактор (атриопептин), катехоламины, Пг, минералокортикоиды.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

(ДИСГИДРИИ)

Все разновидности нарушений водного обмена — дисгидрии —

подразделяют на: гипогидратацию (обезвоживание) и
гипергидратацию (гипергидрия), в том числе клинически важную
форму гипергидратации — отёк.

Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется по двум

важным критериям:

•Осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому

критерию выделяют три формы дисгидрии:

гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг H2O);

гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кг

H2O),

изоосмоляльную.

513
 •Сектору организма, в котором преимущественно
развивается дисгидрия. В соответствии с этим критерием выделяют
клеточную, внеклеточную и смешанную (ассоциированную) формы
гипо- или гипергидратации.

ГИПОГИДРАТАЦИЯ

Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный

водный баланс: преобладание потерь воды над её поступлением в
организм.

ПРИЧИНЫ ГИПОГИДРАТАЦИИ

Причинами гипогидратации могут быть недостаточное

поступление воды в организм или повышенная её потеря.

•Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто

наблюдается при:

Водном голодании — дефиците введения в организм

жидкости с пищей и питьём (например, при вынужденном голодании,
невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных
бедствиях или боевых действиях).

Нервно-психических заболеваниях или травмах, снижающих

или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного
мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате
кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе).

Соматических болезнях, препятствующих приёму пищи и

питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости
пищевода, при травме лицевого черепа).

514
•Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:

Длительной полиурии (например, у пациентов с почечной

недостаточностью, СД; при неправильном применении диуретиков).

Желудочно-кишечных расстройствах (например, при

длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических
поносах), а также — при наличии свищей желудка и/или кишечника без
эквивалентного возмещения утраченного объёма жидкости.

Массивной кровопотере (например, в связи с ранением

кровеносных сосудов и/или сердца).

Продолжительном и/или значительном потоотделении

(например, в условиях жаркого сухого климата или производственных
процессов с повышенной температурой воздуха и сниженной
влажностью в помещении).

Гипертермических состояниях, включая лихорадку.

Увеличение температуры тела на 1 °C приводит к выделению 400–
500 мл жидкости в сутки с потом. Одновременно возможно увеличение
диуреза, развитие рвоты и/или поноса.

Патологических процессов, вызывающих потерю

большого количества лимфы (например, при обширных ожогах,
разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).

ВИДЫ ГИПОГИДРАТАЦИИ

В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости

выделяются три варианта гипогидратации: гипоосмоляльную,
гиперосмоляльную и изоосмоляльную.

515
 ГИПООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери

организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением
осмоляльности внеклеточной жидкости.

ПРИЧИНЫ

•Гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене

лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается
снижением реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением
осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие —
гипогидратацией организма.

•Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого

количества солей.

•Повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или

беременности), ведущая к потерям Na+ и K+.

•Мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при

дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей K+, Na+, глюкозы,
альбуминов.

•Профузные поносы (например, при холере или синдроме

мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока,
содержащего K+, Na+, Ca2+ и другие катионы.

•Неправильное или необоснованное проведение процедур диализа

(гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью
диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы
крови в жидкость для диализа.

516
•Коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с
пониженным содержанием солей.

Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает

в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации.
Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидности
сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту
осмотического давления). В связи с этим одновременно может
регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание
клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.

ОСНОВНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ И ПРОЯВЛЕНИЯМИ

ГИПООСМОЛЯЛЬНОЙ ГИПОГИДРАТАЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

-Уменьшение ОЦК.

-Увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объёма её плазмы

и повышением гематокрита (Ht).

-Расстройства центральной, органно-тканевой и

микрогемоциркуляции, являющиеся прямым следствием уменьшения
ОЦК, повышения вязкости крови, а также гипоперфузии сосудов
кровью. Они характеризуются снижением ударного и минутного
выбросов сердца, гипоперфузией органов и тканей, нарушением
циркуляции крови в сосудах микроциркуляторного русла.

-Расстройства КОС (развитие негазового выделительного алкалоза при

рвоте желудочным содержимым или негазового выделительного
ацидоза при поносах).

517
-Гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная),
потерей крови (гемическая), расстройством перфузии лёгких
(респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая).

-Сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны

(гипосаливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора)
кожи, мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объёма
суточной мочи.

Необходимо помнить o возможном отсутствии у пациентов с

гипоосмоляльной гипогидратацией чувства жажды вследствие низкой
осмоляльности плазмы крови и гипергидратации клеток.

ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При гиперосмоляльной гипогидратации преобладают потери

организмом жидкости по сравнению с потерями солей. Нарастание
осмоляльности межклеточной жидкости приводит к транспорту воды из
клеток во внеклеточное пространство. В этих условиях может развиться
общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма.

ПРИЧИНЫ

•Недостаточное питьё воды (например, при так называемом «сухом»

голодании с отказом от потребления жидкости; при отсутствии или
недостаточности питьевой воды во время боевых действий, стихийных
бедствий, аварийных ситуаций).

•Гипертермические состояния (включая лихорадку),

сопровождающиеся обильным длительным потоотделением.

518
•Полиурия (например, при несахарном [почечном] диабете с утратой
организмом большого объёма жидкости с малым содержанием
осмотически активных веществ: ионов, глюкозы, азотистых
соединений; при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с
высокой гипергликемией).

•Длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью.

•Питьё морской воды в условиях гипогидратации организма.

•Парентеральное введение растворов с повышенной

осмоляльностью (например, при лечении нарушений КОС; проведении
искусственного питания у пациентов с дистрофией).

ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНОЙ

ГИПОГИДРАТАЦИИ

-Снижение ОЦК.

-Повышение Ht и как следствие — вязкости крови.

-Системные расстройства кровообращения (центрального,

органно-тканевого, микроциркуляторного).

-Нарушения КОС (чаще ацидоз) в результате нарушений

гемодинамики, дыхания и обмена веществ.

-Гипоксия.

Как видно, проявления гиперосмоляльной гипогидратации во

много сходны (но не идентичны) с таковыми при гипоосмоляльной
гипогидратации. Однако, значительная гипогидратация клеток и гибель
части их при гиперосмоляльной гипогидратации приводит к более

519
тяжелому её течению. В связи с этим при гиперосмолярной
гипогидратации развиваются и некоторые другие признаки:

-Лихорадка (вследствие высвобождением пирогенов из повреждённых

клеток).

-Нервно-психические расстройства (психо-моторное возбуждение,

беспокойство, страх смерти, спутанность и потеря сознания).

-Мучительная, непреодолимая жажда вследствие вне- и

внутриклеточной гипогидратации.

Гиперосмолярная гипогидратация развивается быстрее и

протекает тяжелее у детей. Это объясняется более высокой
интенсивностью выведения из их организма жидкости через почки,
кожу и лёгкие в сравнении со взрослыми (при расчёте на единицу
поверхности тела).

ИЗООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно

эквивалентное уменьшение в организме и воды, и солей.

НРИЧИНЫ

•Острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до

развития эффектов экстренных механизмов компенсации).

•Обильная повторная рвота.

•Профузный понос.

•Ожоги большой площади.

•Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.

520
 ГЛАВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ИЗООСМОЛЯЛЬНОЙ

ГИПОГИДРАТАЦИИ

-Уменьшение ОЦК.

-Повышение вязкости крови.

-Нарушение центральной, органно-тканевой и

микрогемоциркуляции.

-Расстройства КОС (например, ацидоз при профузных поносах и

острой кровопотере, алкалоз при повторной рвоте).

-Гипоксия (особенно после массивной кровопотери).

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ГИПОГИДРАТАЦИИ

К общим механизмы компенсации обезвоживания относятся

активация нейронов центра жажды гипоталамуса и активация системы
«ренин-ангиотензин-альдостерон». В первом случае происходит
увеличение выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ, или
вазопрессин) и уменьшение диуреза. Во втором случае
минералокортикоид альдостерон увеличивает почечную реабсорбцию
Na+, что приводит к задержке воды в организме.

ЖАЖДА

Ощущение жажды формируется при дефиците уже 12%

жидкости организма. Оно существенно усиливается при
гипернатриемии (гиперосмоляльности). Дефицит 2,54 л воды вызывает
тягостное, мучительное ощущение жажды.

Причины жажды

521
•Повышение осмоляльности внеклеточной жидкости (главным
образом — плазмы крови более 285 мосм/кг H2O).

•Снижение содержания воды в клетках.

•Уменьшение уровня ангиотензина II в плазме крови, что

непосредственно стимулирует нейроны центра жажды.

Уменьшение или устранение гипогидратации достигается путём

повышения потребления воды (если это возможно в конкретной
ситуации) и постепенном устранении или уменьшении её дефицита в
организме.

СИСТЕМА «РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОН»

Упрощенная схема функционирования системы

«ренин-ангиотензин-альдостерон» представлена на рис. 12–3, а её
описание в статьях «Альдостерон» и «Система
ренин-ангиотензин-альдостероновая» в приложении «Справочник
терминов

522
 Гипогидратация организма

Активация синтеза ренина клетками

юкстагломерулярного аппарата почек

Ренин

2-глобулин плазмы

Ангиотензин-I (декапептид)

Ангиотензин-II (октапептид)

Ангиотензин-III (гептапептид)

Альдостерон

+
Стимуляция реабсорбции Na в почках,
толстом кишечнике, слюнных и потовых железах

Повышение осмоляльности плазмы крови

Увеличение реабсорбции воды в почках

Устранение/снижение степени
гипогидратации организма

Рис. 12–3. Эффекты активации системы

«ренин-ангиотензин-альдостерон» при гипогидратации организма.

АНТИДИУРЕТИЧЕСКИЙ ГОРМОН

Активация синтеза АДГ (вазопрессин) в нейронах

супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса и его
выделение в кровь из задней доли гипофиза приводит к уменьшению
диуреза и к сосудосуживающим эффектам. Основные эффекты АДГ
приведены на рис. 12–4 и в статьях «Аквапорины» и «Вазопрессин» (см.
приложение «Справочник терминов» на компакт диске).

523
 Гипогидратация организма,
снижение кровенаполнения сосудов

Активация синтеза АДГ

в гипоталамусе

Выделение АДГ в кровь в задней доле гипофиза

Активация V2-рецепторов Активация V1-рецепторов

эпителия канальцев и
собирательных трубочек почек
Активация аденилатциклазы
Повышение уровня цАМФ
миоцитов стенок артериол
Активация фосфолипазы С
Повышение уровня
инозитолтрифосфата

Активация протеинкиназы А Активация протеинкиназы С

2+
Встраивание водных каналов Увеличение уровня Са
в мембрану клеток эпителия
Вазоконстрикция
Увеличение реабсорбции воды
Повышение артериального
давления

Усиление/снижение степени гипогидратации организма,

увеличение кровенаполнения сосудов

Рис. 12–4. Эффекты АДГ при гипогидратации организма.

Компенсаторные реакции эффективны при лёгкой степени

гипогидратации организма, когда дефицит воды не превышает 5% от
нормы. При более тяжёлых степенях гипогидратации необходимо
оказание специализированной врачебной помощи.

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОГИДРАТАЦИИ

Терапия различных видов гипогидратации организма базируется

на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

524
Этиотропный принцип предусматривает устранение или уменьшение
выраженности и длительности действия причинного фактора

Патогенетический принцип подразумевает: -устранение дефицита

воды в организме, что достигается введением недостающего объёма
жидкости; -уменьшение степени дисбаланса ионов. При этом
предварительно исследуют их концентрацию в плазме крови, а также
осмоляльность. С учётом этого готовят (или подбирают готовую)
жидкость, содержащую нужное количество ионов; -ликвидацию сдвигов
КОС (см. главу 14); -нормализацию центральной, органно-тканевой и
микрогемоциркуляции. Конкретные мероприятия при этом в
значительной мере определяются степенью расстройств
кровообращения, основной патологией, выраженностью гипоксии и её
последствий;

Симптоматический принцип имеет целью устранение или

уменьшение выраженности симптомов, усугубляющих состояние
гипогидратации. Для достижения этого применяют обезболивающие и
седативные препараты; ЛС, устраняющие головную боль,
кардиотропные средства.

ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Для гипергидратации характерен положительный водный

баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с её
экскрецией и потерями.

В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости

различают гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную
гипергидратацию.

525
 ГИПООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гипоосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в

организме внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Для
гипоосмоляльной гипергидратации характерно увеличение объёма
жидкости как во вне- так и внутриклеточном секторах, т.к. избыток
внеклеточной жидкости по градиенту осмотического и онкотического
давления поступает в клетки.

ПРИЧИНЫ

•Избыточное введение в организм жидкостей с пониженным

содержанием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это
наблюдается при многократном энтеральном введении в организм воды.
Это состояние обозначают как «водное отравление». Такая ситуация
может наблюдаться при некоторых нервно-психических расстройствах,
когда пациенты многократно потребляют большое количество воды или
напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистулу
(например, с целью промывания желудка или кишечника).

•Повышенное содержание в крови АДГ в связи с его

гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона).

•Почечная недостаточность (со значительным снижением

экскреторной функции почек).

•Выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.

ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПООСМОЛЯЛЬНОЙ

ГИПЕРГИДРАТАЦИИ

-Увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция. Они обусловлены

транспортом жидкости в сосудистое русло в связи с более высоким

526
 осмотическим и онкотическим давлением крови в сравнении с
межклеточной жидкостью

-Полиурия — повышенное выделение мочи в связи с увеличением

фильтрационного давления в почечных тельцах. Полиурия может
отсутствовать на гипо- или анурической стадии почечной
недостаточности.

-Гемолиз эритроцитов.

-Появление в плазме крови внутриклеточных компонентов

(например, ферментов и других макромолекул) в связи с повреждением
и разрушением клеток различных тканей и органов.

-Рвота и диарея вследствие интоксикация организма (в связи с

высвобождением из повреждённых и разрушенных клеток избытка
ионов, продуктов метаболизма, ферментов и других веществ).

-Психо-неврологические расстройства: вялость, апатия, нарушения

сознания, нередко судороги. Указанные расстройства являются
результатом повреждения клеток головного мозга в связи с их
набуханием.

-Гипоосмоляльный синдром. Развивается при снижении

осмоляльности плазмы крови до 280 мосм/кг H2O и ниже, как правило, в
результате гипонатриемии (этот синдром может наблюдаться как при
гипо- так и гипергидратации организма).

Наиболее частыми причинами синдрома являются:

- гипоальдостеронизм, развивающийся при снижении выработки

альдостерона корой надпочечников или чувствительности к нему

527
рецепторов канальцев почек (том, и другом случае уровень Na+ в
организме понижен);

- значительная потеря организмом натрия (например, при

интенсивном потоотделении, рвоте, диарее); гемодилюция жидкостями
со сниженным (по сравнению с необходимым) содержанием Na+
(например, при избыточном введении в организм растворов с низкой
концентрацией Na+ при проведении дезинтоксикации организма. Это
возможно при отсутствии текущего контроля содержания ионов и
осмоляльности плазмы крови у пациента). Падение осмоляльности
плазмы крови ниже 250 мосм/кг H2O чревато развитием необратимых
изменений в организме и его гибелью.

ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гиперосмоляльная гипергидратация характеризуется

повышенной осмоляльностью внеклеточной жидкости, превышающей
таковую в клетках.

ПРИЧИНЫ

•Вынужденное питьё морской воды. Наблюдается, как правило, при

длительном отсутствии пресной воды (например, при катастрофах на
морях и океанах, при падении в них летательных аппаратов).

•Введение в организм растворов с повышенным содержанием солей

без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведении
лечебных мероприятий у пациентов с изо- или гипоосмоляльной
гипогидратацией, при расстройствах КОС).

•Гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в

почках Na+.

528
•Почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением
экскреции солей (например, при почечных тубуло- и/или
ферментопатиях).

Указанные (и некоторые другие) причины обусловливают

возрастание объёма и осмоляльности внеклеточной жидкости.
Последнее ведёт к гипогидратации клеток (в результате выхода
жидкости из них во внеклеточное пространство по градиенту
осмотического давления). Таким образом, развивается смешанная
(ассоциированная) дисгидрия: внеклеточная гипергидратация и
внутриклеточная гипогидратация.

ОСНОВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ

ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНОЙ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ

-Гиперволемия.

-Увеличение ОЦК.

-Повышение сердечного выброса, сменяющееся его снижением в

случае развития сердечной недостаточности.

-Повышение АД.

-Увеличение центрального венозного давления крови.

Видно, что все указанные выше признаки гиперосмолярной

гипергидратации являются следствием увеличения объёма плазмы
крови.

-Отёк мозга.

-Отёк лёгких.

529
Два последних проявления развиваются в результате внутриклеточной
гипергидратации, а также — увеличения объёма межклеточной
жидкости (отёка) в связи с сердечной недостаточностью.

-Смешанная гипоксия (она вызвана развитием сердечной

недостаточности, нарушением кровообращения и дыхания).

-Нервно–психические расстройства (обусловленны повреждением

мозга в связи с его отёком, нарастающей гипоксией и интоксикацией
организма).

-Сильная жажда (развивающаяся в связи с гиперосмоляльностью

плазмы крови и гипогидратацией клеток; дополнительное поступление
воды в организм в этих условиях усугубляет тяжесть состояния
пациента).

-Гиперосмолярный синдром (он наблюдается при возрастании

осмоляльности плазмы крови свыше 300 мосм/кг за счёт избытка Na+
и/или глюкозы как при гипер- так и при гипогидратации организма; при
этом одновременно выявляются признаки гипогидратации клеток).

Наиболее частыми причинами развития гиперосмолярного

синдрома являются: -гиперальдостеронизм (как первичный,
например, при опухолях коры надпочечников, так и вторичный,
например, при почечной гипертензии, гипокалиемии, сердечной
недостаточности); -почечная недостаточность (например, на фоне
диффузного гломерулонефрита) с нарушением экскреции Na+, K+ и
некоторых других; - избыточное употребление солей натрия с пищей;
- длительный приём препаратов минерало- или глюкокортикоидов;
- сахарный диабет (сопровождающийся гиперосмией за счёт
гипернатриемии и гипергликемии).

530
 ИЗООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Изоосмоляльная гипергидратация характеризуется увеличением

объёма внеклеточной жидкости с нормальной осмоляльностью.

ПРИЧИНЫ

•Вливание больших количеств изотонических растворов (например,

хлорида натрия, калия, гидрокарбоната натрия).

•Недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению

объёма внеклеточной жидкости (в результате: увеличения
гемодинамического и фильтрационного давления в артериолах и
прекапиллярах, а также снижения эффективности реабсорбции
жидкости в посткапиллярах и венулах.

•Повышение проницаемости стенок микрососудов, что облегчает

фильтрацию жидкости в прекапиллярных артериолах (например, при
интоксикациях, некоторых инфекциях, токсикозе беременных).

•Гипопротеинемия, при которой жидкость по градиенту онкотического

давления транспортируется из сосудистого русла в межклеточное
пространство (например, при общем или белковом голодании,
печёночной недостаточности, нефротическом синдроме).

•Хронический лимфостаз, при котором наблюдается торможение

оттока межклеточной жидкости в лимфатические сосуды.

Названные и некоторые другие факторы вызывают увеличение

ОЦК и межклеточной жидкости. Развивающаяся гипергидратация
может быстро устраняться при условии оптимального состояния
системы регуляции водного обмена.

531
 ОСНОВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ИЗООСМОЛЯЛЬНОЙ

ГИПЕРГИДРАТАЦИИ

-Увеличение объёма крови: её общей и циркулирующей фракций

(олигоцитемическая гиперволемия).

-Повышение уровня АД, обусловленное гиперволемией,

увеличением сердечного выброса и периферического сосудистого
сопротивления.

-Развитие сердечной недостаточности, особенно при длительной

гиперволемии. Последняя вызывает перегрузку сердца (как объёмом
крови, так и повышенным сосудистым сопротивлением).

-Формирование отёков. В основе их развития лежат гемо- и

лимфодинамический, мембраногенный и онкотический факторы.
Развитие отёка может существенно осложнить состояние пациента,
если отёк формируется в лёгких или мозге.

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ

Общим механизмом компенсации гипергидратации в первую

очередь является стимуляция диуреза, достигаемая разными путями, в
том числе снижением синтеза и секреции вазопрессина (АДГ).

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ

Лечение разных вариантов гипергидратации основывается на

этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип. Этот принцип является ведущим в

большинстве случаев гипергидратации. Он заключается в устранении
или снижении выраженности, а также длительности действия

532
причинного фактора (например, почечной недостаточности,
эндокринных расстройств, недостаточности кровообращения).

Патогенетический принцип. Он направлен на разрыв основных

звеньев патогенеза гипергидратации. С этой целью: - устраняют
избыток жидкости в организме, например используя диуретики; -
ликвидируют или уменьшают степень нарушения баланса ионов (с
учётом данных о содержании ионов в плазме крови пациента, а также её
осмоляльности; на основании этого вводят жидкости, содержащие
необходимое количество конкретных ионов); - нормализуют
кровообращение путём оптимизации работы сердца, тонуса сосудов,
объёма и реологических свойств крови. С этой целью используют
кардиотропные и вазоактивные препараты, плазму крови или
плазмозаменители.

Симптоматический принцип. Имеет целью ликвидацию изменений в

организме, обусловливающих увеличение тяжести гипергидратации
(например, отёка лёгких, мозга, сердечных аритмий, приступов
стенокардии, гипертензивных реакций.

ОТЁК

ОТЁК
●типовая форма нарушения водного баланса организма,
●характеризуется накоплением избытка жидкости вне
сосудов: в межклеточном пространстве и/или полостях
тела.

ВИДЫ ОТЁЧНОЙ ЖИДКОСТИ

533
 Отёчная жидкость может иметь различный состав и
консистенцию. Она может быть в виде:

•Транссудата — бедной белком (менее 2%) жидкости.

•Экссудата — богатой белком (более 3%, иногда до 7–8%) жидкости,

часто содержащей форменные элементы крови.

•Слизи – смеси воды и коллоидов межуточной ткани, содержащих

гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты. Этот вид отёка называют
слизистым, или микседемой. Микседема развивается при дефиците в
организме йодсодержащих гормонов щитовидной железы.

ВИДЫ ОТЁКОВ

Отёки дифференцируют в зависимости от их локализации,

распространённости, скорости развития и по основному
патогенетическому фактору развития отёка.

●В зависимости от локализации отёка выделяют:

Анасарку — отёк подкожной клетчатки.

Водянку— отёк полости тела (скопление в ней транссудата).

Асцит — скопление избытка транссудата в брюшной полости.

Гидроторакс — накопление транссудата в грудной полости.

Гидроперикард — избыток жидкости в полости околосердечной

сумки.

Гидроцеле — накопление транссудата между листками серозной

оболочки яичка.

534
Гидроцефалию — избыток жидкости в желудочках мозга (внутренняя
водянка мозга) и/или между мозгом и черепом — в субарахноидальном
или субдуральном пространстве (внешняя водянка мозга).

● В зависимости от распространённости отёка

дифференцируют:

местный отек или регионарный, например, в месте развития

воспаления или аллергической реакции и

общий отек- накопление избытка жидкости в органах и тканях

(например, гипопротеинемические отёки при печёночной
недостаточности или нефротическом синдроме).

●В зависимости от скорости развития отёка различают:

молниеносный отёк, развивающийся в течение нескольких секунд

после воздействия (например, после укуса насекомых или змей);

острый отёк, формирующийся обычно в пределах часа после действия

причинного фактора (например, отёк лёгких при остром инфаркте
миокарда);

хронический отёк, наблюдающийся в течение нескольких суток или

недель (например, нефротический, отёк при голодании).

●В зависимости от основного патогенетического фактора

развития отека выделяют гидродинамический, лимфогенный,
онкотический, осмотический и мембраногенный отёки.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОТЁКА

ГИДРОДИНАМИЧЕСКИЙ ФАКТОР

535
 Гидродинамический (гемодинамический, гидростатический,
механический) фактор характеризуется увеличением эффективного
гидростатического давления.

• Причины активации гемодинамического фактора отёка

(рис. 12–5):

- повышение венозного давления.

Общее венозное давление повышается, как правило, при

недостаточности сердца в связи со снижением его сократительной
и насосной функции.

Местное венозное давление повышается при обтурации венозных

сосудов (например, тромбом или эмболом) и при сдавления вен
и/или венул (например, опухолью, рубцом, отёчной тканью);

- увеличение ОЦК (например, при гиперволемии, полицитемии,

водном отравлении).

Повышение венозного давления Увеличение объёма

циркулирующей крови
Общего Местного

Увеличение эффективного гидростатического давления

в сосудах микроциркуляторного русла

Отёк

Рис. 12–5. Причины включения гидродинамического

фактора раития отёка.

• Механизмы реализации гидродинамического фактора

(рис. 12–6):

536
- увеличение фильтрации жидкости в артериальной части капилляра
вследствие повышения эффективного гидростатического
(следовательно — фильтрационного) давления. Как правило, этот
механизм активируется при значительном возрастании ОЦК и/или АД.

- снижение тургора тканей. Тургор характеризует напряжённость,

эластичность ткани. Он определяет степень её механического
сопротивления давлению. Уменьшение тургора является важным
фактором, потенцирующим фильтрацию жидкости из сосуда в ткань.
Основными причинами снижения тургора ткани являются:

уменьшение содержания коллагеновых волокон (например, по

мере старения организма, при кахексии, длительном общем
голодании) и

увеличение активности гиалуронидазы. Под её влиянием

разрушаются кислые гликозаминогликаны. Это повышает
рыхлость соединительной ткани и способность её вмещать
больший объём жидкости при сравнительно небольшом
увеличении эффективного гидростатического давления.

-торможение резорбции интерстициальной жидкости в

посткапиллярах и венулах в результате повышения эффективного
гидростатического давления — разницы между гидростатическим
давлением межклеточной жидкости (оно ниже атмосферного и равно в
среднем 7 мм рт.ст.) и гидростатическим давлением крови в
микрососудах. В норме эффективное гидростатическое давление
составляет в артериальной части микрососудов 36–38 мм рт.ст., а в
венозной — 14–16 мм рт.ст. Резорбция жидкости в венозной части
капилляра потенцируется эффективной онкотической всасывающей

537
силой крови. Она равна 19–22 мм рт.ст. и является разницей
онкотического давления крови (25–28 мм рт.ст.) и интерстициальной
жидкости (около 6 мм рт.ст.).

Там, где эффективное гидростатическое давление больше

эффективной онкотической всасывающей силы крови, осуществляется
фильтрация воды в межклеточное пространство (в норме это
происходит в артериолах и прекапиллярах); в микрососудах, где
эффективное гидростатическое давление меньше эффективной
онкотической всасывающей силы крови, происходит резорбция
жидкости из интерстиция в просвет микрососуда (в норме — в
посткапиллярах и венулах).

При различных формах патологии эффективное

гидростатическое давление может увеличиваться. В связи с этим
тормозится резорбция интерстициальной жидкости в венозной части
капилляра: в межклеточном пространстве накапливается вода —
развивается отёк.

Причинные факторы

Повышение венозного давления и/или

массы циркулирующей крови

Артериолы, прекапилляры: Венулы, посткапилляры:

ЭДГ>ЭОВС* ЭДГЭОВС

Увеличение фильтрации Торможение резорбции

жидкости в интерстиций жидкости из интерстиция

Отёк

538
 Рис. 12–6. Механизмы реализации гидродинамического
фактора развития отёка. ЭДГ>ЭОВС — эффективное
гидростатическое давление > эффективной онкотической всасывающей
силы.

ЛИМФОГЕННЫЙ ФАКТОР

Лимфогенный (лимфатический) фактор характеризуется

затруднением оттока лимфы от тканей вследствие либо механического
препятствия, либо избыточного образования лимфы.

• Причинами включения лимфогенного фактора являются

(рис. 12–7):

- врождённая гипоплазия лимфатических сосудов и узлов;

- сдавление лимфатических сосудов (например, опухолью, рубцом,

гипертрофированным соседним органом).

- эмболия лимфатических сосудов (например, клетками опухоли,

фрагментами тромба, паразитами, последнее нередко наблюдается при
попадании в лимфатические сосуды филярий).

- опухоль лимфоузла (например, лимфома или лимфосаркома), а также

метастазы опухолей других тканей.

- повышение центрального венозного давления (например, при

сердечной недостаточности или увеличении внутригрудного давления).

- спазм стенок лимфатических сосудов (например, при активации

симпатикоадреналовых влияний при стрессе, неврозе; выбросе избытка
катехоламинов при феохромоцитоме).

539
- значительная гипопротеинемия (менее 35–40 г/л при норме 65–
85 г/л). Это является результатом возрастания тока жидкости из сосудов
в интерстициальное пространство по градиенту онкотического
давления. Вследствие этого значительно повышается образование
лимфы в тканях.

Врожденная гипоплазия Сдавление лимфатических Обтурация лимфатических Значительная

лимфатических сосудов и узлов сосудов и узлов сосудов гипопротеинемия

Повышение центрального Спазм стенок

венозного давления лимфатических сосудов

Отёк

Рис. 12–7. Причины включения лимфогенного фактора

развития отёка.

• Механизмы реализации лимфогенного патогенетического

фактора развития отёка (рис. 12–8) различны при динамической и
механической лимфатической недостаточности.

Динамическая лимфатическая недостаточность является

результатом значительного возрастания лимфообразования. При
этом лимфатические сосуды не способны транспортировать в общий
кровоток существенно увеличенный объём лимфы. Такая картина может
наблюдаться при гипопротеинемии у пациентов с нефротическим
синдромом или печёночной недостаточности.

540
 Причинные факторы

Механическое препятствие Значительное увеличение

оттоку лимфы от тканей образования лимфы в тканях

Перегрузка лимфатических
сосудов

Замедление оттока
лимфы от тканей

Механическая Динамическая
лимфатическая лимфатическая
недостаточность недостаточность
Отёк

Рис. 12–8. Механизм реализации лимфогенного фактора

развития отёка.

Механическая лимфатическая недостаточность является

следствием механического препятствия оттоку лимфы по сосудам в
результате их сдавления или обтурации. Формирование отёка по
такому механизму на нижних конечностях обозначают как слоновость.
При слоновости нога может достигать огромных размеров и веса (до
40–50 кг). Такой же механизм может лежать в основе отёка верхних
конечностей, половых органов и других регионов тела, часто
обширных.

Существенно, что при лимфогенных отёках в тканях

накапливается жидкость, богатая белком (до 3–4 г%), а также
наблюдается избыточное образование коллагеновых волокон и других
элементов соединительной ткани, что деформирует органы и ткани.

ОНКОТИЧЕСКИЙ ФАКТОР

541
 Для онкотического (гипоальбуминемического,
гипопротеинемического) фактора развития отёка характерно снижение
онкотического давления крови и/или увеличение его в межклеточной
жидкости.

• К наиболее частым причинам активации онкотического

механизма отека относят (рис. 12–9):

- Факторы снижающие онкотическое давление крови в результате

гипопротеинемии.

Гипопротеинемия (в основном за счёт гипоальбуминемии, поскольку

альбумины примерно в 2,5 раза более гидрофильны, чем глобулины)
наиболее часто является следствием:

•недостаточности поступления белков в организм при общем или

белковом голодании, а также при нарушении полостного и/или
мембранного пищеварения (например, при резекции фрагментов
кишечника, дисбактериозе, синдроме мальабсорбции);

•снижения синтеза альбуминов в печени (например, при воздействии

на неё гепатотропных ядов, выраженном циррозе);

• избыточной потери белка организмом (например, с мочой при

нефротическом синдроме, с плазмой крови при обширных ожогах; с
калом при расстройстве пищеварения в желудке и кишечнике).

- Факторы, повышающие онкотическое давление

интерстициальной жидкости. Эти причины имеют в основном
регионарное значение и вызывают или потенцируют развитие местных
отёков.

Гиперонкия интерстициальной жидкости может быть результатом:

542
• избыточного транспорта белков плазмы крови в межклеточное
пространство (обычно это обусловлено повышением проницаемости
стенок микрососудов) при: - развитии воспаления или местных
аллергических реакций (под влиянием медиаторов воспаления и
аллергии, например, кининов, гистамина, серотонина); - действии
некоторых химических веществ (например, хлора, фосгена, люизита);
- попадании в ткань ядов насекомых и пресмыкающихся; -
воздействии ядов микробов (например, возбудителей дифтерии или
сибирской язвы);

• выхода в межклеточную жидкость белков клеток при их

повреждении или разрушении (например, в очаге воспаления, при
ишемии, аллергической реакции);

• увеличения гидрофильности белковых мицелл интерстициальной

жидкости. Это может быть при: -накоплении в интерстиции избытка
некоторых ионов (например, H+, K+, Na+), -дефиците в
межклеточном пространстве ионов Ca2+, - избытке БАВ (например,
гистамина и серотонина), - дефицита йодсодержащих тиреоидных
гормонов.

Гипопротеинемия Повышение гидрофильности молекул

(гипоальбуминемия) белка интерстициальной жидкости

Гиперонкия интерстициальной
жидкости

Уменьшение эффективной онкотической

всасывающей силы плазмы крови

Отёк

543
 Рис. 12–9. Причины включения онкотического фактора
развития отёка.

• Механизм реализации онкотического фактора заключается в

уменьшении эффективной онкотической всасывающей силы
(рис. 12–10) (как следствие гипопротеинемии и/или гиперонкии
ткани). В результате возрастает объём фильтрации воды из
микрососудов в интерстициальную жидкость по градиенту
онкотического давления и уменьшается резорбция жидкости из
межклеточного пространства в посткапиллярах и венулах.

Причинные факторы

Уменьшение эффективной онкотической

всасывающей силы плазмы крови

Увеличение объёма фильтрации из Уменьшение резорбции

артериол и прекапилляров в воды из интерстиция в
интерстициальную жидкость посткапиллярах и венулах

Отёк

Рис. 12–10. Механизм реализации онкотического фактора

развития отёка.

ОСМОТИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Осмотический фактор развития отёка заключается либо в

повышении осмоляльности интерстициальной жидкости, либо в
снижении осмоляльности плазмы крови, либо в сочетании того и
другого.

•Наиболее значимыми причинами (рис. 12–11) включения

осмотического фактора отёка являются:

544
- Факторы, снижающие осмотическое давление крови:

• парентеральное введение больших объёмов растворов,

содержащих соли в недостаточном количестве. В реальной
клинической практике это встречается чрезвычайно редко (являясь
следствием врачебной ошибки, например, при проведении мероприятий
по устранению гипогидратации организма или отклонений показателей
КЩР). Даже в этих случаях избыточная жидкость быстро выводится
почками при условии нормальной их экскреторной функции.

• гиперпродукция АДГ. Она может наблюдаться при повышении

внутричерепного давления, повреждении структур гипоталамуса
(особенно нейронов его супраоптических ядер), после энцефалитов.
Повышение в связи с этим продукции АДГ в гипоталамусе и его уровня
в крови стимулирует избыточную реабсорбцию воды в почках. Однако,
и в данном случае, как правило, в почках повышена и реабсорбция Na+,
что препятствует развитию гипоосмии крови.

-Факторы, повышающие осмоляльность интерстициальной

жидкости.

•выход из повреждённых или разрушенных клеток осмотически

высокоактивных веществ (например, ионов Na+, K+, Ca2+, глюкозы,
МК, азотистых соединений).

•повышение диссоциации в интерстициальной жидкости солей и

органических соединений (например, в условиях гипоксии или
ацидоза).

545
•снижение оттока от тканей осмотически активных веществ (ионов,
органических и неорганических соединений) от тканей в результате
расстройств микроциркуляции.

•транспорт Na+ из плазмы крови в интерстициальную жидкость.

Это может наблюдаться, например, при гиперальдостеронизме.

Парентеральное введение Гиперпродукция Выход Снижение оттока

гипоосмоляльных антидиуретического осмотически активных веществ
растворов гормона веществ из клеток от тканей

Усиление диссоциации Транспорт Na+ из крови

веществ в в межклеточную
межклеточной жидкости жидкость

Гипоосмия крови Гиперосмия межклеточной жидкости

Отёк

Рис. 12–11. Причины включения осмотического фактора

отёка.

•Механизм реализации осмотического фактора развития

отёка заключается в избыточном транспорте жидкости из клеток и
сосудов микроциркуляторного русла в межклеточную жидкость по
градиенту осмотического давления, которое выше в интерстиции
(рис. 11–12). Этот механизм включается как компонент патогенеза при
сердечном, почечном (нефритическом), печёночном и других отёках.

546
 Причинные факторы

Гипоосмия крови Гиперосмия

межклеточной жидкости

Увеличение градиента осмотического давления:

кровь/межклеточная жидкость

Ток жидкости из микрососудов

в межклеточное пространство

Отёк

Рис. 12–12. Механизм осмотического фактора отёка.

МЕМБРАНОГЕННЫЙ ФАКТОР

Мембраногенный фактор характеризуется существенным

повышением проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного
русла для воды, мелко- и крупномолекулярных веществ (наибольшее
значение среди последних имеют белки).

•К основным причинам (рис. 12–13) повышения

проницаемости стенок микрососудов относят следующие:

– Ацидоз. В условиях ацидоза возрастает неферментный («кислотный»)

гидролиз основного вещества базальной мембраны сосудистой стенки.
Это и приводит к её разрыхлению и как следствие — возрастанию
проницаемости.

– Повышение активности гидролитических ферментов в стенке

микрососудов и/или прилегающих к ним тканях. Это интенсифицирует
процесс ферментативного гидролиза гликозаминогликанов, а также
волокнистых структур сосудистой стенки. Такая картина наблюдается
при выраженной гипоксии, ацидозе, при воздействии так называемых

547
лабилизаторов лизосом (например, лизофосфолипидов, продуктов
липопероксидации, протеолитических ферментов).

– Перерастяжение стенок микрососудов. Это наблюдается при

артериальной гиперемии нейромиопаралитического типа (т.е. в
условиях длительного снижения нейрогенного и мышечного тонуса
артериол и прекапилляров), венозной гиперемии и лимфостазе.

Активация гидролитических ферментов Перерастяжение стенок Округление клеток

Ацидоз в стенке микрососудов микрососудов эндотелия

Повышение проницаемости стенок микрососудов

Отёк

Рис. 12–13. Причины включения мембраногенного фактора

развития отёка.

•Механизм реализации мембраногенного фактора

развития отёка включает в себя (рис. 12–14):

– облегчение фильтрации воды. В связи с этим увеличивается выход

жидкости из крови и лимфы в интерстициальное пространство. Однако,
этот механизм может быть сбалансирован повышением реабсорбции
воды в венозном отделе капилляров в связи с истончением их стенок.

– увеличение выхода молекул белка из микрососудов в

межклеточную жидкость. Это ведёт к снижению онкотического
давления плазмы крови и лимфы и одновременно к развитию
гиперонкии межклеточной жидкости. В условиях повышенной
проницаемости стенок микрососудов жидкость из них интенсивно
поступает в межклеточное пространство по градиенту онкотического

548
давления. Именно такой механизм (помимо других) лежит в основе
развития отёка тканей при их воспалении, местных аллергических
реакциях, укусах насекомых и змей, действии некоторых отравляющих
веществ, чистого кислорода, особенно при избыточном атмосферном
давлении.

Причинные факторы

Повышение проницаемости
стенок микрососудов

Облегчение фильтрации Избыточный транспорт белков

воды в микрососудах из микрососудов в межклеточную
жидкость

Гипоонкия Гиперонкия
крови межклеточной жидкости

Снижение эффективной онкотической

всасывающей силы плазмы крови

Отёк

Рис. 12–14. Механизм реализации мембраногенного фактора

развития отёка.

МНОГОФАКТОРНОСТЬ

В клинической практике, как правило, не встречаются отёки,

развивающиеся на основе только одного из описанных выше
патогенетических факторов (иначе говоря нет монопатогенетических
отёков).

В каждом конкретном случае при наличии отёка выделяют:

1) инициальный (стартовый, первичный) патогенетический фактор у

549
данного пациента и 2) включающиеся в процессе развития отёка
вторично патогенетические факторы.

ОТЁКИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Патогенез отёков при сердечной недостаточности представлен на

рис. 12–15.

Снижение сердечного выброса

Активация Снижение кровотока Системное повышение Застой крови Циркуляторная

волюмрецепторов в почках венозного давления в печени гипоксия

Усиление реабсорбции Активация Нарушение оттока Механическая Повышение

+
Na в почках системы РАА осмотически-активных лимфатическая проницаемости
веществ от тканей недостаточность стенок
Гипернатриемия Активация Торможение микрососудов
осморецепторов Гиперосмия тканей синтеза белка

Ток жидкости из Снижение Гиперальбуминемия

Повышение реабсорбции воды в почках ЭОВС
сосудов в интерстиций

Увеличение ОЦК Увеличение ЭДГ Отёк

Рис. 12–15. Патогенез отёка при сердечной недостаточности.

РАА — система «ренин-ангиотензин-альдостерон»; ЭДГ —
эффективное гидростатическое давление; ЭОВС — эффективная
онкотическая всасывающая сила.

• Причина развития отека при сердечной недостаточности –

снижение сердечного выброса ниже оптимального.

• Инициальный патогенетический фактор отека при

сердечной недостаточности — гидродинамический (син.
гемодинамический).

Причины включения гидродинамического фактора

550
истемное повышение венозного давления в связи со снижением
сократительной функции сердца;

величение ОЦК. Это наблюдается при хронической сердечной

недостаточности, закономерно сопровождающейся развитием
циркуляторной гипоксии (при хронической гипоксии наблюдается
эритроцитоз и, как следствие — увеличение ОЦК (подробнее см. в главе
16 «Гипоксия»).

Механизмы реализации гемодинамического фактора отека:

орможение резорбции жидкости из межклеточного пространства в

венозной части капилляров. Это является результатом повышения в
них венозного давления и, как следствие — эффективного
гидростатического давления.

величение фильтрации жидкости в артериальной части

капилляров. Последнее обусловлено повышением в артериальном
участке микрососудистого русла эффективного гидродинамического
давления в связи с возрастанием (за счёт эритроцитоза в условиях
гипоксии) ОЦК.

• Последовательность включения и значимость других

патогенетических факторов отёка в каждом конкретном случае могут
быть различными в зависимости от динамики расстройств
кровообращения и их последствий. В любом случае патогенез
сердечного отёка включает рассмотренные ниже ключевые звенья:

1) Активацию волюмрецепторов в стенках кровеносных сосудов.

Причина этого: уменьшение сердечного выброса и ОЦК.

551
Механизм реализации заключается всужении артериол органов и
тканей, в том числе коркового вещества почек, что ведет к активации в
них системы «ренин-ангиотензин-альдостерон» с усилением
канальцевой реабсорбции ионов Na+. Это приводит к гиперосмии крови;
активации осморецепторов и высвобождению в кровь АДГ.стимулирует
процесс реабсорбции в почках жидкости. Это приводит к
гиперволемии,увеличению эффективного гемодинамического давления
иактивации фильтрации жидкости в артериальном регионе капилляра,
сочетающейся с торможением реабсорбции воды в венозном отделе
микрососудов. Как первое, так и второе обусловливает развитие отёка.

2) Развитие механической лимфатической недостаточности.

Причина ее: уменьшение сердечного выброса.

Основные звенья механизма формирования:арушение оттока

венозной крови от тканей к сердцу,истемное увеличение венозного
давления: как центрального, так и в периферических венозных
сосудах,орможение оттока лимфы от тканей — развитие механической
лимфатической недостаточности,величение объёма интерстициальной
жидкости, т.е. — степени отёка.

3) Увеличение осмотического давления в тканях.

Причины гиперосмии тканей:арушение оттока осмотически активных

веществ (ионов, неорганических и органических соединений) в
результате венозного застоя (венозной гиперемии) и лимфатической
недостаточности,величение концентрации метаболитов (например,
молочной и пировиноградной кислот, пептидов, аминокислот) в связи с
нарушением обмена веществ в условиях гипоксии.

552
Механизм реализации: гиперосмия тканей обусловливает ток
жидкости из микрососудов в интерстиций по градиенту осмотического
давления.

4) Нарушение системного кровообращения с развитием

циркуляторной гипоксии и ацидоза.

Причина возникновения гипоксии и ацидоза: уменьшение сердечного

выброса.

Механизмы реализации патогенного действия гипоксии и

ацидоза:овышение проницаемости лизосом и высвобождение из них
гидролитических ферментов. Ферменты гидролизуют основное
вещество и волокна соединительной ткани в стенке сосудов. В связи с
этим увеличивается их проницаемость для воды, что потенцирует
развитие отёка;ктивация неферментного гидролиза компонентов
базальной мембраны стенок микрососудов. Это также приводит к
повышению их проницаемости;величение образования и активности
БАВ, повышающих проницаемость стенок микрососудов (например,
гистамина, серотонина, кининов, отдельных факторов
комплемента);овышение выхода белка из крови в интерстициальное
пространство;арушение (в условиях недостаточности кровообращения)
белоксинтетической функции печени, ведущее к
гипоальбуминемии;нижение эффективной онкотической всасывающей
силы крови;силение тока жидкости из микрососудов в межклеточное
пространство по возросшему градиенту онкотического давления.

5) Развитие застоя крови в сосудах печени и нарушение её

кровоснабжения.

Причина: уменьшение сердечного выброса.

553
Механизмы реализации: асстройства энергетического, субстратного и
кислородного обеспечения процесса синтеза белка в
гепатоцитах;азвитие гипоальбуминемии, характерной для печёночной
недостаточности;адение эффективной онкотической всасывающей
силы;величение транспорта жидкости из микрососудов в интерстиций.

Таким образом, развитие отёка при сердечной

недостаточности является результатом сочетанного и
взаимопотенцирующего действия всех его патогенетических
факторов: гидродинамического, осмотического, онкотического,
мембраногенного и лимфогенного.

ОТЁК ЛЁГКОГО

Как правило, отёк лёгких развивается весьма быстро. В связи с

этим он чреват общей острой гипоксией и существенными
расстройствами КОС.

• Наиболее частые причины отека легких:

– Сердечная недостаточность (она может быть результатом инфаркта

миокарда; порока сердца; экссудативного перикардита,
сопровождающегося сдавлением сердца, гипертензивного криза,
аритмий.

–Токсичные вещества, повышающие проницаемость стенок

микрососудов лёгких (например, некоторые боевые отравляющие
вещества типа фосгена, фосфорорганические соединения, угарный газ,
чистый кислород под высоким давлением).

• Механизм развития отека легких при сердечной

недостаточности (рис. 12–16).

554
 Инициальный и основной патогенетический фактор отека
легкого при сердечной недостаточности – гемодинамический. Он
является результатом снижения сократительной функции миокарда
левого желудочка и уменьшения сердечного выброса. Это приводит к :

–увеличению остаточного систолического объёма крови в левом

желудочке сердца;

– повышению конечного диастолического объёма и давления в

левом желудочке сердца;

– увеличению давления крови в сосудах малого круга

кровообращения выше 25–30 мм рт.ст и возрастанию эффективного
гидродинамического давления. При превышении им эффективной
онкотической всасывающей силы транссудат поступает в межклеточное
пространство лёгких (развивается интерстициальный отёк).

При накоплении в интерстиции большого количества отёчной

жидкости она проникает между клетками эндотелия и эпителия альвеол,
заполняя полости последних (развивается альвеолярный отёк). В связи
с этим нарушается газообмен в лёгких, развиваются дыхательная
гипоксия (усугубляющая имеющуюся циркуляторную) и ацидоз. Это
требует уже при первых признаках отёка лёгких проведения
неотложных врачебных мероприяти

555
 Снижение сердечного выброса

Увеличение остаточного систолического

объёма крови в левом желудочке

Повышение конечного диастолического

объёма и давления в левом желудочке

Увеличение давления
крови в сосудах лёгких

Повышение эффективного гидродинамического

давления в микрососудах лёгких

Увеличение фильтрации жидкости в Снижение реабсорбции в

артериальной части капилляров лёгких венозной части капилляров

Отёк

Рис. 12–16. Патогенез отёка лёгких при сердечной

недостаточности.

• Механизм развития отёка лёгких под воздействием

токсичных веществ (рис. 12–15).

Инициальный и основной патогенетический фактор —

мембраногенный (приводящий к повышению проницаемости стенок
микрососудов). Причинами этого являются: – токсичные веществ
(например, боевые отравляющие типа фосгена) и/или – высокая
концентрация кислорода, особенно под повышенным давлением. В
эксперименте показано, что при рО2 дыхательной смеси выше 350 мм
рт.ст. развивается отёк лёгких и кровоизлияния в них. Использование
100% кислорода при проведении ИВЛ приводит к развитию
выраженного интерстициального и альвеолярного отёка, сочетающегося
с признаками деструкции эндотелия и альвеолоцитов. В связи с этим в
клинике для лечения гипоксических состояний применяют газовые

556
смеси с 30–50% концентрацией кислорода. Этого достаточно для
поддержания адекватного газообмена неповреждёнными лёгкими.

Наибольшее значение в повышении проницаемости стенок

сосудов при действии токсичных веществ имеют:

– ацидоз (который потенцирует неферментный гидролиз основного

вещества базальной мембраны микрососудов);

– повышение (в условиях ацидоза) активности гидролитических

ферментов;

– образование «каналов» между округлившимися повреждёнными

клетками эндотелия.

ПОЧЕЧНЫЕ ОТЁКИ

Различные формы патологии почек сопровождаются развитием

более или менее выраженных общих отёков. Их инициальные
патогенетические звенья различны при нефритах и нефрозах.

ОТЁК ПРИ НЕФРОЗАХ

Нефрозы — патология почек, как правило, первично

невоспалительного генеза. Они характеризуются диффузной
деструкцией паренхимы почек. Причины развития нефрозов: первичное
повреждение почек (например, при фокальном гломерулосклерозе) и
вторичная альтерация почечной ткани (например, при СД,
иммунопатологических состояниях, амилоидозе, интоксикации
некоторыми ЛС).

• Причины нефротических отеков:

557
 – повышение проницаемости мембран почечных клубочков для
белка. При этом кровь теряет не только альбумины, но также и
глобулины, трансферрин, гаптоглобин, церулоплазмин и другие
белки.

– нарушение реабсорбции белков в канальцах почек. В результате

указанных расстройств в крови существенно уменьшается
содержание белка.

• Основные звенья патогенеза отека при нефрозах (рис. 12–17).

Инициальный патогенетический фактор отёка при

нефрозах — онкотический. Он вызван гипопротеинемией из-за
избыточной потери организмом белка с мочой (протеинурия) в связи с
повреждением почечной ткани. Суточная утрата белков при нефрозе
может достигать 35–55 г (при нормальном выведении не более 50 мг).

– Гипопротеинемия (до 20–25 г/л ; при норме 65–85 г/л) приводит к

уменьшению ее эффективной онкотической всасывающей силы
(ЭОВС).

– Понижение ЭОФС создает условия для увеличения фильтрации

жидкости в микрососудах и накоплению её избытка в межклеточном
пространстве и полостях тела (отёку).

– Отечная жидкость сдавливает лимфатические сосуды с развитием

механической лимфатической недостаточности и нарастанием
степени отёка тканей. Это приводит к уменьшению ОЦК и
гиповолемии.

– Гиповолемия активирует сосудистые волюмрецепторы (в том числе

и в почках) и систему «ренин-ангиотензин-альдостерон». Это

558
потенцирует реабсорбцию Na+ в канальцах почек с развитием
гипернатриемии, что включает осморефлекс.

– Осморефлекс реализуется стимуляцией синтеза в нейронах

гипоталамуса и выделения в кровь АДГ, активацией реабсорбции
жидкости в канальцах почек и гиперволемией.

– В условиях гиперволемии увеличивается эффективное

гидростатическое давление в микрососудах тканей, что потенцирует
накопление транссудата в интерстиции. Кроме того, транспорт
жидкости из сосудов микроциркуляторного русла в интерстиций
повышает степень гиповолемии и лимфатической недостаточности.

Таким образом, в развитии нефротического отёка принимают

участие онкотический, гидростатический и лимфогенный
патогенетические факторы. Кроме того, по ходу формирования
нефротического отёка замыкаются порочные патогенетические звенья,
потенцирующие его развитие.

559
 Нефроз

Протеинурия

Гипопротеинемия

Снижение ЭОВС

Накопление транссудата в интерстиции и полостях тела (отёк)

Гиповолемия Механическая
лимфатическая
Активация Снижение недостаточность
барорецепторов кровотока в почках

Усиление Активация
реабсорбции системы РАА
Na+ в почках

Гипернатриемия

Увеличение синтеза и
инкреции в кровь АДГ

Активация реабсорбции
воды в почках

Увеличение ЭДГ
Отёк

Рис. 12–17. Патогенез отёка при нефрозах. РАА — ренин–

ангиотензин–альдостерон; ЭОВС — эффективная онкотическая
всасывающая сила; ЭДГ — эффективное гидростатическое давление.

ОТЁК ПРИ НЕФРИТАХ

Нефриты — группа заболеваний, характеризующихся

диффузным поражением почек первично воспалительного и/или
иммуновоспалительного генеза.

• Причина отёка при нефритах: нарушение кровообращения в

почках (чаще — ишемия) при воспалительных или

560
иммуновоспалительных заболеваниях (чаще всего при остром или
хроническом диффузном гломерулонефрите). При этом отмечается
сдавление ткани почки (в том числе её сосудов) воспалительным
экссудатом. Учитывая, что ригидная капсула почки растяжима плохо,
даже небольшое количество экссудата вызывает сдавление её
паренхимы. Это ведёт к нарушениям кровоснабжения почек, включая
клетки юкстагломерулярного аппарата с активацией системы «ренин –
ангиотензин – альдостерон».

• Инициальный патогенетический фактор отека при

нефритах — гидростатический (он инициируется снижением
кровоснабжения клеток юкстагломерулярного аппарата почек).

• Механизм реализации гидростатического фактора (рис. 12–

18) нефритического отека включает следующие звенья:

– Стимуляция синтеза и выделения в кровь ренина клетками

юкстагломерулярного аппарата в условиях ишемии ткани почки.

– Образование в крови под влиянием ренина ангиотензина I,

который при участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
трансформируется в ангиотензин II. Этот процесс происходит
преимущественно в лёгких и стенках сосудов. Часть ангиотензина II
превращается в ангиотензин III.

– Стимуляция ангиотензином II и в меньшей мере ангиотензином III

выделения клетками клубочковой зоны коры надпочечников
альдостерона, который увеличивает реабсорбцию Na+ в канальцах
почки с развитием гипернатриемии.

561
– Гипернатриемия активирует осморефлекс, приводящий к
выделению в кровь АДГ и к существенному возрастанию реабсорбции
воды в канальцах почек с развитием гиперволемии

– Гиперволемия приводит к увеличению эффективного

гидростатического давления, обусловливающего повышение
фильтрации жидкости в артериальной части капилляра и торможение
реабсорбции воды в венозной. В связи с этим в интерстиции всех
регионов организма накопливается избыток жидкости (т.е.
развивается отёк).

– Снижение числа функционирующих нефронов, повреждающихся

при развитии гломерулонефрита, приводит к уменьшению объёма
клубочковой фильтрации с потенцированием гиперволемии.

– Развивающийся при гломерулонефрите генерализованный

капиллярит (в связи с образованием антител к антигенам базальной
мембраны клубочков почек, а также микрососудов организма в целом)
характеризуется повышением проницаемости стенок сосудов
микроциркуляторного русла для белка и воды. Это облегчает их
транспорт в интерстиций.

– Гломерулонефрит сопровождается также повышением проницаемости

клубочкового фильтра для белка с развитием протеинурии и,
соответственно, гипопротеинемии. Гипопротеинемия обусловливает
снижение эффективной онкотической всасывающей силы крови,
что существенно увеличивает степень отёка.

562
 Таким образом видно,что в развитии и нефритического отёка
принимают участие все его патогенетические факторы.

Нефрит

Уменьшение числа Снижение кровоснабжения “Генерализованный

функционирующих нефронов клеток ЮГА капиллярит”

Снижение объёма Стимуляция выделения Повышение проницаемости

клубочковой фильтрации в кровь ренина стенок микрососудов

Образование ангиотензинов-II и III

Активация выделения
альдостерона надпочечниками

Усиление реабсорбции
Na+ в почках

Гипернатриемия
Повышение проницаемости
Увеличение синтеза клубочкового фильтра
и инкреции АДГ для белка

Повышение реабсорбции
воды в почках
Снижение
эффективной
Гиперволемия онкотической
всасывающей
Увеличение эффективного силы
гидростатического давления

Отёк

Рис. 12–18. Патогенез отёка при нефритах. ЮГА —

юкстагломерулярный аппарат.

ПАТОГЕННЫЕ И АДАПТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ

ОТЁКАХ

563
 ПАТОГЕННАЯ РОЛЬ ОТЁКОВ ОБУСЛОВЛЕНА ДЕЙСТВИЕМ

КОМПЛЕКСА СЛЕДУЮЩИХ ФАКТОРОВ:

• Механического сдавления тканей, что приводит к:

– нарушению крово- и лимфообразования в тканях в результате

сдавления сосудов. В основном нарушается крово- и лимфоток в
сосудах микроциркуляторного русла (с развитием ишемии, венозной
гиперемии, стаза крови, лимфостаза). При накоплении отёчной
жидкости в полостях тела (например, при асците, гидротораксе, в
полости перикарда) могут сдавливаться крупные сосуды, особенно
венозные, и даже сердце;

– формированию болевых ощущений в связи с растяжением и/или

смещением участков тканей и расположенных в них нервных
окончаний.

• Нарушения обмена веществ между кровью, интерстициальной

жидкостью и клетками с развитием дистрофий.

Основные причины этого: – увеличение расстояния от

капилляра до клеток (в результате избыточного накопления воды в
межклеточном пространстве) и – утолщение стенки сосуда (при её
отёке).

• Избыточного роста клеточных и неклеточных элементов

соединительной ткани в зоне отёка (развитие склероза).

Причинами этого являются: –факторы роста, выделяемые

повреждёнными и неповреждёнными клетками тканей в зоне отёка; –
метаболиты, освобождающиеся из альтерированных клеток отёчной
ткани.

564
• Частого развития инфекций в отёчной ткани.

Причинами снижения противоинфекционной резистентности

тканей являются: – ишемия отёчной ткани в результате сдавления
артериол и– венозная гиперемия в связи с компрессией вен и венул.
Ишемия и венозная гиперемия, как известно, приводят к гипоксии,
нарушению энергетического обеспечения функций и пластических
процессов в тканях области отёка и, как следствие – к подавлению
активности иммунных механизмов и факторов неспецифической
защиты системы иммунобиологического надзора в отёчной ткани.

• Гипогидратации клеток

• Нервно-психических расстройств (при отёке мозга).

• Лихорадки

• Расстройств КОС

•Нарушения функций жизненно важных органов, что

чревато смертью пациента. Так, отёк мозга, лёгких, почек,
гидроперикардиум, гидроторакс существенно расстраивают функцию
этих органов и могут привести к смерти больного.

АДАПТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ ОТЁКАХ

Адаптивное значение отдельных реакций или процессов,

наблюдающихся при отёках, состоит в:

• Уменьшении содержания в крови патогенных веществ в связи с их

оттоком в отёчную жидкость (например, избытка отдельных ионов,
продуктов нормального и нарушенного метаболизма, токсинов при
почечных, печёночном, сердечном отёках).

565
• Снижении концентрации в отёчной ткани токсичных веществ,
повреждающих клетки (например, при аллергических, воспалительных,
токсических отёках). Отёчная жидкость разбавляет токсичные вещества.

• Предотвращении (или снижении степени) распространения

токсичных веществ по организму из зоны патологического
процесса или реакции. Примером может служить отёк в очагах
воспаления, местной аллергической реакции, при действии токсичных
веществ. Отёчная жидкость сдавливает лимфатические и венозные
сосуды, снижая тем самым степень распространения по ткани, органу и
организму патогенных агентов: токсинов, продуктов метаболизма,
микроорганизмов.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ОТЁКОВ

Мероприятия, направленные на ликвидацию или уменьшение

степени отёков, базируются на этиотропном, патогенетическом и
симптоматическом принципах лечения устранения отёков ( рис. 12–19).

Этиотропный принцип имеет целью устранение причины и условий,

способствующих возникновению отёка (путем лечение сердечной
недостаточности, заболеваний почек, печени; проведение
дезинтоксикационной терапии).

Патогенетический принцип направлен на блокирование

инициального, а также ключевых звеньев механизма развития отёка
посредством:

– нормализации эффективного гидростатического давления

(снижением повышенного венозного давления, например, с помощью

566
диуретиков, кардиотропных препаратов, венозных дилататоров;
уменьшением ОЦК, например, мочегонными, кровопусканием);

– устранения гиперосмии крови и гиперволемии (например, с

помощью спиронолактонов, тормозящих эффекты
минералокортикоидов; блокаторов АПФ, препятствующие избыточному
образованию альдостерона).

– ликвидации лимфатической недостаточности (посредством

нормализации объема образования лимфы, например, снижением ОЦК
и устранения препятствий оттоку лимфы, например, тромбов, рубцов,
опухолей, стенозирующих лимфатические сосуды.

– нормализации эффективной онкотической всасывающей силы

(устранением гипопротеинемии, например, парентеральным введением
растворов, содержащих белки; ликвидацией печёночной
недостаточности или синдрома мальабсорбции; а также снижением
избыточного онкотического давления интерстициальной жидкости,
например, посредством уменьшения проницаемости стенок сосудов для
белков с помощью стероидных гормонов; устранения воспалительных,
аллергических и других реакций, сопровождающихся выходом из
повреждённых клеток белков и/или повышающих степень их
гидрофильности)

– устранения или уменьшения эффективности осмотического

фактора развития отёка (ликвидацией гиперосмии тканей, например,
путем лечения патологических процессов, сопровождающихся выходом
осмотически активных веществ из повреждённых или разрушенных
клеток в интерстиций; устранением гипоксии и ацидоза, а также
повышенияем осмоляльности плазмы крови, например, введением

567
физиологических растворов натрия, калия и других ионов, плазмы
крови или плазмозаменителе

– восстановления нормальной проницаемости стенок

микрососудов, главным образом для белка и жидкости (устранением
или снижением степени гипоксии; ликвидацией ацидоза, например, с
помощью буферных растворов и/или устранения печёночной или
почечной недостаточности; прекращения действия факторов,
повреждающих клетки эндотелия и/или растягивающих стенки
микрососудов, например, уменьшением степени венозной гиперемии,
лимфостаза, васкулитов).

Симптоматический принцип имеет целью устранение патологических

процессов, симптомов и реакций, отягощающих и утяжеляющих
состояние пациента. Это достигается путём, например, уменьшения
степени гипоксии при отёке лёгких; ликвидации асцита при сердечной
недостаточности или портальной гипертензии; удаления избытка
отёчной жидкости из плевральной или суставных полостей.

Принципы и методы устранения отёков

Принципы Этиотропный Патогенетический Симптоматический

Нормализация эффективного Устранение лимфатической Нормализация эффективности

гидростатического давления недостаточности онкотической всасывающей силы
Методы
Устранение (уменьшение Нормализация проницаемости
эффективности) осмотического стенок микрососудов
фактора отёка

Рис. 12–19. Принципы и методы устранения отёков.

568
 Глава 13

* ТИПОВЫЕ
РАССТРОЙСТВА
ИОННОГО ОБМЕНА
Нарушения ионного обмена — причина различных расстройств
жизнедеятельности организма, вплоть до жизненно опасных. Это
обусловлено участием ионов во многих важных процессах:

• Поддержании констант организма в определённом

диапазоне (например, осмотического давления, рН, рО2).

• Электрогенезе (например, формировании МП и ПД).

• Распределении воды во внутри- и внеклеточных секторах.

• Реализации действия БАВ.

• Реакциях обмена белков, жиров, углеводов, их сложных

соединений, энергоёмких веществ (например, АТФ,
креатинфосфата).

• Регуляции физико-химического состояния клеточных

мембран (например, их проницаемости, возбудимости,
«жёсткости»), а также биологических жидкостей (крови, лимфы и
др.).

Таблица 13–1. Электролитный состав жидкостей организма

в норме

Содержание электролитов (мэкв/л)

569
Жидкость a+ + +*
l– CO3– PO43– O42–
Плазма крови 42 ,5 00 5 2 1
Желудочный сок
c высокой 4 3 7 1 2
кислотностью 5 0 0 20 5
с низкой 1 4 0 1 3
кислотностью 00 5 ,015 15 0
Кишечный сок 1 2 1 3
20 0 10 0
Жёлчь 1 5 4
40 0
Панкреатический 1 1 8
сок 30 5 0
Внутриклеточная 1 1 5 1 1 2
жидкость 0 50 0 00 0
*
Значения широко варьируют для жидкостей желудка и
кишечника

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НАТРИЯ

Na+ является основным осмотическим фактором и электролитом

внеклеточной жидкости. Внеклеточная жидкость содержит около
3000 мэкв натрия. На Na+ приходится 90% от всех ионов межклеточного
пространства.

Натрий определяет объём внеклеточной жидкости, включая

циркулирующую и депонированную кровь, лимфу, ликвор, желудочный
и кишечный сок, жидкости серозных полостей.

570
 Изменение экскреция Na+ в пределах 1% от его содержания
может привести к значительным сдвигам объёма внеклеточной
жидкости. Около 30% всего натрия организма находится в костях
скелета.

Патология обмена натрия проявляется в форме гипернатриемии

и гипонатриемии.

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ

Гипернатриемия — увеличение [Na+] в сыворотке крови выше

нормы (более 145 ммоль/л).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПЕРНАТРИЕМИИ:

• Избыточное (более 12 г в сутки) поступление натрия в организм в

результате:

– потребления с пищей и жидкостями (например, при

пересаливании пищи, питье минеральных вод).

– парентерального введения с лечебной целью (например,

растворов NaCl, других жидкостей и веществ, содержащих Na+).

• Сниженное выведение натрия из организма вследствие:

– почечной недостаточности (например, при гломерулонефрите,

нефронекрозе).

– гиперсекреции ренина.

– повышенного образования ангиотензина.

– альдостеронизма.

571
• Гипогидратация организма, сочетающаяся с гиповолемией в
результате:

– недостаточного поступления воды в организм (например,

при ограничении приёма жидкости и/или пищи).

– избыточного выведения жидкости из организма (например,

при рвоте, поносах, полиурии, повыщенном и длительном
потоотделении).

• Гемоконцентрация вследствие перераспределения жидкости из

сосудов в ткани (например, при гипопротеинемии у пациентов с
печёночной недостаточностью; увеличении онкотического давления
в тканях в связи с протеолизом при длительном голодании).

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРНАТРИЕМИИ

Проявления гипернатриемии представлены на рис. 13–1.

Основные проявления гипернатриемии

Гиперсмоляльность Расстройства Повышение

крови и других высшей нервной Гипогидратация нервно-мышечной Отёк Артериальная
внеклеточных жидкостей деятельности клеток возбудимости гипертензия

Рис. 13–1. Основные проявления гипернатриемии.

Последствия гипернатриемии и их механизмы:

• Гиперосмоляльность крови и других биологических жидкостей (в

связи с высокой осмотической «способностью» Na+).

572
• Гипогидратация клеток, их сморщивание и нередко деструкция (в
результате транспорта воды из клеток в интерстиций по нарастающему
градиенту осмотического давления).

• Отёк (увеличение объёма жидкости в интерстициальном пространстве

в результате повышения в нём осмотического давления).

• Повышение возбудимости нервной и мышечной ткани (вследствие

увеличения внутриклеточного Na+ и снижения порога возбудимости).

• Артериальная гипертензия (в связи с накоплением избытка Na+ в

эндотелии, ГМК и других клетках сосудистой стенки, особенно
артериол). Это ведёт к сужению просвета сосудов, повышению тонуса
мышечных элементов их стенок и чувствительности их к
вазопрессорным веществам. Последнее вызывает увеличение
сосудистого тонуса даже при нормальном содержании в плазме крови
катехоламинов, ангиотензина, АДГ и других вазоконстрикторов).

• Алкалоз (экзогенный, например, при увеличенном приёме Na2HCO3;

почечный — в условиях гиперальдостеронизма).

• Расстройства ВНД (нередко развиваются чувство страха, панический

синдром, депрессия).

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ГИПЕРНАТРИЕМИИ

• Стимуляция секреции АДГ (как результат активации

осморецепторов и нейронов центра жажды). Задержка в связи с этим
жидкости в организме может снизить степень или устранить
гипернатриемию.

• Увеличение продукции натрийуретических факторов

(атриопептина, почечных Пг).

573
 МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРНАТРИЕМИИ

• Ликвидация причины, вызывающей повышение уровня Na+ в крови.

• Стимуляция выведения Na+ из крови диуретиками (например,

калийсберегающими и петлевыми типа фуросемида; антагонистом
альдостерона — спиронолактоном).

• Парентеральное введение жидкостей (например, физиологического

раствора или 5% глюкозы), которые снижают [Na+] в крови.

ГИПОНАТРИЕМИЯ

Гипонатриемия — уменьшение [Na+] в сыворотке крови ниже

нормы (менее 13 ммоль/л).

ПРИЧИНЫ ГИПОНАТРИЕМИИ:

• Недостаточное (менее 8–6 г в сутки) поступление натрия в

организм вследствие:

– полного голодания (при вынужденном или осознанном отказе

от пищи, например, с целью похудания или во время военных
действий);

– частичного (натриевого) голодания (например, при

бессолевой диете).

• Избыточное выведение натрия из организма в результате:

– повышенной экскреции почками с мочой (например, при

гипоальдостеронизме; СД; хронических нефритах; почечной
недостаточности; применении диуретиков; гиперпродукции
предсердного натрийуретического фактора и/или ПгЕ). Известно,

574
 что в норме в клубочках почек фильтруется до 1000 г натрия.
Около 80% его реабсорбируется в проксимальных отделах
канальцев, примерно 19% — в собирательных трубочках и только
около 1% выводится с мочой. При действии указанных выше, а
также ряда других факторов экскретируемая фракция натрия
значительно возрастает;

– длительного обильного потоотделения (например, в условиях

повышенной температуры воздуха);

– хронических поносов;

– повторной рвоты. При рвоте и поносах организм может терять

до 10–15% натрия. При этом употребление воды без добавки
солей натрия вызывает нарастание степени гипонатриемии.

• Гемодилюция — увеличение содержания воды в крови в связи с:

– повышенным питьём жидкости (например, при СД).

– парентеральным введением растворов, не содержащих

натрия (например, при проведении дезинтоксикации организма).

– недостаточностью экскреторной функции почек (например,

в результате олигурии или анурии при почечной
недостаточности, либо при избыточной секреции АДГ).

– током жидкости из интерстиция в сосуды (например, при

устранении гипопротеинемии).

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ

Проявления гипонатриемии представлены на рис. 13–2.

575
 Основные проявления гипонатриемии

Гипоосмоляльность Расстройства
крови и других Снижение тургора Мышечная высшей нервной Артериальная Диспептические
внеклеточных кожи и слизистых гипотония деятельности гипотензия расстройства
жидкостей
Снижение
Гипергидратация нервно-мышечной
клеток возбудимости

Рис. 13–2. Основные проявления гипонатриемии.

Последствия гипонатриемии и их механизмы:

• Гипоосмоляльность крови и других жидкостей организма (как

результат дефицита осмотически активного Na+).

• Гипергидратация клеток и их набухание (в результате тока

жидкости из интерстиция в клетки по возрастающему градиенту
осмотического давления).

• Снижение тургора, эластичности кожи и слизистых оболочек, их

сухость (как следствие уменьшения жидкости в интерстициальном
пространстве — внеклеточной гипогидратации).

• Снижение возбудимости нервной и мышечной ткани (в результате

повышения порога возбудимости клеток в условиях низкого
внеклеточного уровня Na+).

• Мышечная гипотония (вследствие понижения возбудимости

миоцитов).

• Артериальная гипотензия (в результате снижения тонуса ГМК

стенок сосудов, а также — уменьшения сократительной функции
миокарда и сердечного выброса).

576
• Нарушение ВНД, вплоть до психастении и расстройств сознания
(вследствие ионного дисбаланса, гипергидратации нейронов, гипоксии
мозговой ткани).

• Диспептические расстройства — снижение аппетита, тошнота, рвота

(как результат расстройств функции гипергидратированных клеток,
особенно нервных центров; нарушения метаболизма в них).

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ГИПОНАТРИЕМИИ

• Активация синтеза и секреции в кровь альдостерона,

стимулирующего реабсорбцию натрия в почках.

• Торможение продукции атриопептина и почечных Пг,

подавляющих канальцевую реабсорбцию Na+.

• Стимуляция выброса АДГ при развитии гиповолемии.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ:

• Ликвидация причины гипонатриемии.

• Внутривенное введение рассчетного объема 1–2% раствора NaCl.

•Парентеральное вливание плазмы крови, плазмозаменителей,

белоксодержащих растворов.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХЛОРА

Нарушения обмена Cl–, как правило, сопутствуют расстройствам

метаболизма натрия, а также калия. Вместе с тем, при расстройствах
КОС эта зависимость существенно снижается: при метаболических
ацидозах и газовых алкалозах увеличивается соотношение [Cl–]/[Na+], а
при негазовых алкалозах оно уменьшается. Транспорт Cl– через

577
клеточную мембрану осуществляется в обмен на HCO3– (этот механизм
обозначается как Cl–/HCO3––антипорт), а из тканей в кровь — при
участии углекислоты.

ГИПЕР- И ГИПОХЛОРЕМИЯ

Гиперхлоремия — увеличение содержания Cl– в сыворотке

крови выше нормы (более 108 ммоль/л).

Гипохлоремия — снижение содержания Cl– в сыворотке

крови ниже нормы (96 ммоль/л).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРХЛОРЕМИИ:

• Повышенное потребление с пищей и питьём, в основном в составе

поваренной соли.

• Сниженное выведение хлоридов из организма (например,

вследствие почечной недостаточности при диффузном
гломерулонефрите).

• Гемоконцентрация (например, в условиях гипертермии).

• Перераспределение Cl– из тканей в кровь (например, при почечной

недостаточности, сопровождающейся снижением способности
нефронов к выведению ионов H+ нелетучих кислот или реабсорбции в
них гидрокарбоната; экзогенном ацидозе в связи с поступлением в
организм нелетучих кислот; потере организмом гидрокарбоната с
кишечным содержимым при хронической диарее).

ПРИЧИНЫ ГИПОХЛОРЕМИИ:

• Увеличение выведения Cl– из организма при:

578
 – повторной и обильной рвоте желудочным содержимым
(например, при инфБ, стенозе привратника, кишечной
непроходимости).

– хронических поносах (например, у пациентов с

энтероколитами, синдромами мальабсорбции).

• Перераспределение Cl– из крови в ткани (например, в условиях

ацидоза, избытка жидкости в интерстициальном пространстве,
обширного асцита).

• Снижение поступления хлоридов в организм (например, при

полном голодании или исключении из рациона поваренной соли).

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПО- И ГИПЕРХЛОРЕМИИ

Проявления гипо- и гиперхлоремии не имеют выраженной

специфики. Они значительно перекрываются признаками гипо- или
гипернатриемии, гипо- или гиперкалиемии (с которыми гипо- или
гиперхлоремии, как правило, сочетаются), а также признаками
основной клинической патологии.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПО- И ГИПЕРХЛОРЕМИИ

Методы устранения (снижения степени) гипо- и гиперхлоремии

принципиально те же, что и при гипо- и гипернатриемии и гипо- и
гиперкалиемии соответственно.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ

K+ является основным катионом внутриклеточной жидкости. В

ней находится около 3000 мэкв K+, т.е. приблизительно 90% этих
катионов организма. Значительная часть K+ связана с белками,

579
углеводами, фосфатами, креатинином. Во внеклеточной жидкости
содержится около 65 мэкв K+, а в сыворотке крови — 3,4–5,3 ммоль/л.
Соотношение внутри- и внеклеточного содержания K+ является
основным фактором состояния электрической активности возбудимых
структур.

В сутки в организм человека должно поступать 40–60 мэкв (2–

4 г) калия. Примерно такое же количество его выводится из организма,
в основном почками. Калий, поступающий в организм с пищей,
транспортируется в клетки в комплексе с глюкозой и фосфатами при
участии энергии АТФ. Из клеток в межклеточную жидкость K+
переходит по градиенту его концентрации.

Расстройства метаболизма калия проявляются гиперкалиемией

или гипокалиемией.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Гиперкалиемия — увеличение [K+] в сыворотке крови выше

нормального уровня (более 5,5 ммоль/л).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРКАЛИЕМИИ:

• Уменьшение экскреции почками в результате:

– почечной недостаточности. Почки способны выводить до

1000 мэкв/сут калия, т.е. значительно больше, чем его поступает в
норме в организм. Повреждение почечной ткани может привести
к гиперкалиемии при нормальном или даже несколько
сниженном (по сравнению со статистической нормой)
потреблении.

580
 – гипоальдостеронизма (например, при болезни Аддисона —
надпочечниковой недостаточности или снижении
чувствительности эпителия канальцев к альдостерону у
пациентов с нефропатиями, системной красной волчанкой [СКВ],
амилоидозом, поражением интерстиция почек).

• Перераспределение калия из клеток в кровь вследствие:

– повреждения и разрушения клеток (например, при гемолизе

форменных элементов крови; гипоксии, ишемии и некрозе
тканей; синдроме длительного раздавливания тканей, их ожоге
или размозжении).

– гипоинсулинизма (в основном в связи с повышенным

гликогенолизом и протеолизом, сопровождающимися
высвобождением большого количества калия).

– внутриклеточного ацидоза. Это определяется избытком H+ в

клетках, что стимулирует выход K+ из них и одновременно —
транспорт Cl– в клетки.

• Введение избытка калия в организм (с продуктами питания или ЛС)

не приводит к стойкой гиперкалиемии. Это обьясняется активацией
осмо- и хеморецепторов воротной вены и повышением экскреции калия
почками. Вместе с тем внутривенное введение растворов калия,
переливание больших объёмов крови с признаками гемолиза, приём
большой дозы KСl или других солей калия может привести к
гиперкалиемии.

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ИПЕРКАЛИЕМИИ:

Проявления гиперкалиемии приведены на рис. 13–3.

581
ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ И ИХ МЕХАНИЗМЫ:
• Мышечная гипотония и слабость, параличи мышц и
гипорефлексия, атония кишечника и боли в мышцах (являются
результатом нарушения механизмов формирования МП и ПД и
нервно-мышечной передачи возбуждения).

Увеличение [K+] во внеклеточной жидкости снижает МП. Он

становится менее отрицательным. В связи с этим уменьшается разница
между величиной МП и критическим уровнем деполяризации.
Возбудимость клеток вначале существенно возрастает, а затем падает.

• Брадикардия и аритмии сердца. Повышение концентрации калия в

сыворотке крови выше 6 ммоль/л приводит к расстройствам
автоматизма, возбудимости и проводимости сердечной мышцы. Это
проявляется брадикардией, удлинением интервалов P-R и QRS (в связи
с замедлением проведения возбуждения), увеличением и заострением
зубца T (в результате укорочения стадии реполяризации).

При концентрации калия 8–10 ммоль/л возможна

атриовентрикулярная (АВ) и/или внутрижелудочковая блокада
проведения возбуждения, а при 13 ммоль/л — остановка сердца в
диастоле. Это обьясняется значительным повышением
холинореактивных свойств сердца и прогрессирующим падением
возбудимости кардиомиоцитов в условиях гиперкалиемии.

Основные проявления гиперкалиемии

Мышечная Атония Параличи Боли Аритмии

гипотония кишечника мышц в мышцах Брадикардия сердца

582
 Рис. 13–3. Основные проявления гиперкалиемии.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ

• Ликвидация причины гиперкалиемии.

• Активация транспорта K+ из межклеточной жидкости в клетки

путём:

– внутривенного введения раствора хлорида кальция. Это

позволяет быстро уменьшить кардиотоксическое действие
гиперкалиемии, хотя и не ликвидирует её. Ca2+ способствует
повышению сократительной функции сердца и устранению
аритмий. Последнее зависит от того, что повышенная
концентрация Ca2+ в межклеточной жидкости увеличивает
критический уровень деполяризации, т.е. снижает возбудимость
кардиомиоцитов.

– внутривенного вливания раствора глюкозы в комбинации с

инсулином. Транспорт глюкозы в клетки под влиянием инсулина
стимулирует переход в них и K+. Это сравнительно быстро
уменьшает степень гиперкалиемии и её кардиотоксические
эффекты.

– внутривенной инфузии бикарбоната натрия потенцирует

транспорт K+ в клетки.

Названные выше мероприятия направлены на

активацию транспорта K+ в клетки, т.е. на перераспределение
его из внеклеточной жидкости в цитозоль. Степень
гиперкалиемии при этом снижается, но избыток K+ в организме
сохраняется.

583
• Стимуляция механизмов выведения избытка K+ из организма
посредством:

– применения диуретиков (например, фуросемида);

– введения препаратов альдостерона (например, в виде

дезоксикортикостерона ацетата или триметилацетата). Препараты
альдостерона увеличивают экскрецию K+ с мочой и снижают
степень гиперкалиемии уже через несколько часов;

– использования катионообменных смол (например,

полистирена сульфоната натрия). Попадая в кишечник, смолы
удаляют до 60–100 ммоль калия в течение первых 4–6 ч. Это
связано с тем, что в кишечном соке содержание калия в 2–4 раза
выше, чем в сыворотке крови.

– проведение диализа (гемодиализ позволяет снизить содержание

K+ в сыворотке крови наполовину уже через 3–4 часа от его
начала; перитонеальный диализ менее эффективен, но также
способствует снижению степени гиперкалиемии).

ГИПОКАЛИЕМИЯ

Гипокалиемия — уменьшение [K+] в сыворотке крови ниже

нормы (менее 3,4 ммоль/л). Учитывая, что значительная часть K+
(около 155 ммоль/л) содержится в клетках даже значительная потеря
калия клетками может сочетаться с небольшими изменениями его
содержания в сыворотке крови.

ПРИЧИНЫ ГИПОКАЛИЕМИИ:

584
• Недостаточное (менее 10 мэкв/сут) поступление калия в организм
с пищей (например, при голодании или ограничении приёма продуктов,
содержащих соединения калия — овощей, молочных изделий).

• Избыточное выведение калия из организма в результате:

– хронических профузных поносов. Кишечные секреты

содержат большое количество калия.

– многократной рвоты. Содержание калия в желудочном соке

невысокое. Однако развитие, одновременно с этим, гиповолемии
вызывает вторичный гиперальдостеронизм и увеличение
экскреции ионов K+ почками.

– повышенного выведения калия почками при неправильном

применении диуретиков; гиперальдостеронизме (первичном –у
пациентов с опухолями или гипертрофией коры надпочечников
или вторичном (например, при при сердечной или печёночной
недостаточности); дефектах почечных канальцев — мембрано- и
ферментопатиях (например, при синдроме Барттера);
повреждении почечной ткани нефротоксическими веществами, в
том числе ЛС (например, некоторыми антибиотиками:
пенициллинами, гентамицином или отдельными
противогрибковыми средствами, в частности —
амфотерицином В).

• Перераспределение K+ из крови и/или межклеточной жидкости в

клетки в условиях:

– увеличения уровня инсулина в крови (при передозировке

инсулина или инсуломе);

585
 – гиперкатехоламинемии (в результате применения препаратов
адреналина, норадреналина, дофамина или при
феохромоцитоме).

– передозировки фолиевой кислоты или витамина B12

(стимулирующих пролиферацию клеток и потребление ими K+).

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКАЛИЕМИИ

Основные проявления гипокалиемии приведены на рис. 13–4

Основные проявления гипокалиемии

Снижение Аритмии сердца,

нервно-мышечной Мышечная Дистрофии Артериальная остановка Внутриклеточный
возбудимости гипотония тканей гипотензия в диастоле ацидоз

Гипокинезия
желудка и Психастения
кишечника

Рис. 13–4. Основные проявления гипокалиемии.

Последствия гипокалиемии и их механизмы:

• Ухудшение нервно-мышечной возбудимости. Последствием этого

являются:

– мышечная слабость, вплоть до паралича.

– снижение моторики (гипокинезия) желудка и кишечника.

– уменьшение тонуса артериол с развитием артериальной

гипотензии.

• Аритмии сердца и его остановка в диастоле.

586
• Изменения ЭКГ: удлинение интервалов P-Q и Q-T; расширение и
снижение амплитуды зубца T, нередко — отрицательный зубец T.

• Сонливость, апатия, снижение работоспособности, психастения.

Главным механизмом развития указанных выше проявлений

гипокалиемии является снижение возбудимости клеток. Это
обусловлено гиперполяризацией их мембран и повышением порога
возбудимости.

• Внутриклеточный ацидоз. В основе его развития лежит снижение

[K+] в клетках и накопление в них избытка H+.

• Развитие дистрофических изменений в органах и тканях. Наиболее

выражены они в сердце, почках, печени, кишечнике. Это является
результатом: – нарушения энергетического обеспечения клеток (в связи
с подавлением тканевого дыхания и гликолиза); – внутриклеточного
ацидоза; – дисбаланса ионов в клетках; – нарушения реализации
эффектов БАВ (нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и других).

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОКАЛИЕМИИ:

• Ликвидация причины гипокалиемии.

• Внутривенное введение солей калия. Соли калия могут содержать

любые анионы, но предпочтение должно отдаваться хлориду калия,
поскольку, как правило, у пациентов выявляется и гипохлоремия (при
этом необходимо периодически контролировать уровень калия в крови).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

В организме кальций содержится, в основном, в ткани костей и зубов (в

виде оксиапатита), а также в сыворотке крови и других жидкостях. В

587
сыворотке крови кальций находится в трёх формах: примерно 40%
связано с молекулами белка, в основном — альбуминами (так
называемая «неактивная» фракция); 5–15% входит в комплекс с
различными анионами (цитратным, фосфатным, карбонатным); около
50% находится в несвязанной — ионизированной форме (Ca2+).
Именно эта часть кальция имеет наибольшее значение в регуляции
жизнедеятельности организма. Так, гипопротеинемия сопровождается
снижением общего содержания кальция (за счёт его фракции, связанной
с белками), но при этом уровень ионов Ca2+ может не изменяться. В
связи с этим симптоматика дефицита кальция может отсутствовать.

Гомеостаз кальция обеспечивается балансом между его

поступлением в кровь из ЖКТ и костей и экскреции почками и
кишечником. Эти процессы регулируют активный метаболит
витамина D — 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол) и ПТГ.
Первый из них контролирует в основном всасывание кальция в
начальном отделе тонкой кишки. ПТГ обусловливает повышение
уровня кальция в сыворотке крови, стимулируя его высвобождение из
костей и снижая его экскрецию почками. Кроме того, ПТГ способствует
образованию кальцитриола. Метаболизм кальция регулирует также
тиреокальцитонин и косвенно СТГ, кортикостероиды, T4, инсулин.
Обмен кальция тесно связан с обменом фосфора: гиперкальциемия
обусловливает снижение уровня фосфатов в крови, а гипокальциемия —
увеличение.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

588
 Гиперкальциемия — повышение общего содержания
кальция в сыворотке крови более нормы (выше 2,57 ммоль/л, или
10,3 мг%).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ:

• Избыточное поступление солей кальция в организм в связи с:

– парентеральным введением (например, CaCl2)8

– увеличением уровня и/или эффектов кальцитриола

(стимулирующего транспорт кальция в кровь из тонкого
кишечника).

• Уменьшение экскреции Ca2+ почками в результате:

– увеличения содержания и/или эффектов ПТГ

(гиперпаратиреоза при гиперплазии или аденоме
паращитовидных желёз)8

– гипервитаминоза D.

– снижения содержания в крови и/или эффектов

тиреокальцитонина.

• Перераспределение кальция из тканей в кровь вследствие:

– ацидоза, при котором Ca2+ выводится из костной ткани в

обмен на H+. Такая картина наблюдается, например, при СД,
почечной недостаточности, некоторых опухолях;

– длительного ограничения двигательной активности и

действия фактора невесомости (например, при полётах в
космосе).

589
• Усиление ионизации кальция (например, в условиях ацидоза, при
котором увеличивается доля Ca2+ в сыворотке крови при
нормальном общем его содержании).

• Злокачественные опухоли — одна из наиболее частых причин

гиперкальциемии (см. статью «Гиперкальциемия при
злокачественных опухолях» в приложении «Справочник
терминов»).

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ

Проявления гиперкальциемии приведены на рис. 13–5

Основные проявления гиперкальциемии

Нефро- и Психо-неврологические Желудочно-кишечные

Гиперкальциурия уролитиаз Остеопороз расстройства расстройства

Рис. 13–5. Основные проявления гиперкальциемии.

Патологические симптомы появляются при гиперкальциемии

более 11–12 мг%.

К числу основных симптомов относят:

• Гиперкальциурию (как следствие гиперкальциемии).

• Образование конкрементов в паренхиме почек (нефрокальциноз)

и/или мочевыводящих путях (нефроуролитиаз).

• Остеопороз — дистрофия костной ткани с уменьшением её плотности.

Является следствием декальцификации костей и резорбции их
остеокластами. Это явление обозначается как паратиреоидная

590
остеодистрофия. Она нередко сопровождается болями в костях и их
переломами.

• Психо-неврологические расстройства. Они характеризуются

снижением эффективности интеллектуальной деятельности,
эмоциональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью, а также —
мышечной гипотонией и снижением нервно-мышечной возбудимости
(вплоть до парезов и параличей).

В основе указанных расстройств лежит снижение содержания

внутриклеточного кальция и ряд вторичных расстройств обусловленных
этим: нарушение формирования МП, клеточного метаболизма и
пластических процессов.

• Желудочно-кишечные расстройства в виде анорексии, тошноты,

рвоты, ослабления перистальтики желудка и кишечника, запоров, болей
в животе, нередко выявляются пептические язвы. В значительной мере
эти расстройства являются результатом: увеличения уровня Ca2+ во
внеклеточной жидкости; трансмембранного дисбаланса ионов;
дистрофических процессов в тканях; повышения активности
симпатикоадреналовых влияний на ЖКТ.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ:

• Ликвидация причины гиперкальциемии путём выявления и

лечения болезни или патологического процесса, приведших к
гиперкальциемии.

• Стимуляция выведения избытка кальция из организма

форсированием диуреза путём в/в введения изотонического раствора

591
хлорида натрия (в объёме примерно 3–4 л в сутки) в сочетании с
диуретиками.

• Торможение процесса резорбции костей остеокластами

применением препаратов тиреокальцитонина, эстрогенов,
бифосфонатов, нитрата галлия. Эти препараты одновременно
способствуют рекальцификации костной ткани.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Гипокальциемия — снижение концентрации кальция в

сыворотке крови ниже нормы (менее 2,23 ммоль/л, или 8,5 мг%).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

• Гипопаратиреоз. При гипопаратиреозе тормозится высвобождение

кальция из костей и стимулируется его выведение почками.

• Гиповитаминоз D. При этом существенно снижается всасывание

кальция в кишечнике.

• Гиперсекреция тиреокальцитонина, являющегося антагонистом

ПТГ.

• Патология кишечника (хронические энтериты, резекция фрагментов

тонкой кишки, синдромы мальабсорбции).

• Ахолия (значительное снижение или отсутствие в кишечнике жёлчи).

Желчь необходима для обеспечения метаболизма жирорастворимого
витамина D, а также для протекания процессов полостного и
мембранного пищеварения.

• Хронический некомпенсированный алкалоз. Повышение рН

плазмы крови стимулирует связывание кальция белками крови и

592
межклеточной жидкости (см. главу «Нарушения кислотно-основного
равновесия»).

• Гипомагниемия. Снижение содержания Mg2+ в крови тормозит

секрецию ПТГ, а также эффекты этого гормона и витамина D в костной
ткани.

• Гипоальбуминемия. Она сопровождается снижением уровня общего

кальция сыворотки крови за счёт его фракции, связанной с
альбуминами.

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

Проявления гипокальциемии приведены на рис. 13–6.

Основные проявления гипокальциемии

Повышение нервно- Снижение свёртываемости Повышенная кровоточивость Дистрофии тканей -

мышечной возбудимости крови стенок сосудов производных эктодермы

Рис. 13–6. Основные проявления гипокальциемии.

Последствия гипокальциемии и их механизмы:

• Повышение нервно-мышечной возбудимости. Характеризуется

комплексом признаков:

– тетаническими судорогами различных групп мышц (стопы,

кисти, гортани, мимических и др.). При лёгкой степени
гипокальциемии отмечается латентная тетания. Она выявляется
развитием судорог мышц кисти («кисть акушера») при
надавливании на мышцы в области плеча (симптом Труссо) или

593
 мышц лица при постукивании в области прохождения ветви
лицевого нерва (симптом Хвостека);

– чувством онемения отдельных частей тела.

Основой развития вышеуказанных изменений является

гипокальциемия, сочетающаяся с гиперкалиемией. Это приводит к
повышению возбудимости нервных и мышечных клеток, а также —
скорости проведения возбуждения в них.

• Гипокоагуляционный и геморрагический синдромы. Снижение

свёртываемости крови и повышенная кровоточивость связаны с
дефицитом Ca2+, регулирующего активность ряда факторов
гемокоагуляции, а также проницаемость стенок сосудов.

• Дистрофические изменения различных тканей (производных

эктодермы). Они характеризуются дефектами зубов в результате
нарушения кальцификации дентина и эмали; гипотрофией, неровностью
и ломкостью ногтей; сухостью кожи; ломкостью волос;
кальцификацией хрусталика с развитием катаракты. Указанные
изменения обусловлены, с одной стороны, расстройствами метаболизма
собственно кальция, а также и его эффектов, а с другой — нарушением
синтеза, высвобождения и эффектов различных БАВ. Так, при
гипокальциемии тормозится процесс высвобождения клетками
гормонов задней доли гипофиза, катехоламинов, инсулина.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ:

• Ликвидация причины, вызвавшей гипокальциемию. Наиболее частая

причина — гипопаратиреоз. Для его устранения проводят
заместительную терапию ПТГ.

594
• Устранение острой гипокальциемии и связанных с этим
приступов тетании. Это достигается с помощью в/в инъекций
препаратов кальция (например, раствора глюконата кальция).

• Ликвидация хронической гипокальциемии. Обеспечивается

введением в организм препаратов кальция (например, карбоната или
глюконата кальция) и витамина D (например, эргокальциферола или
кальцитриола).

• Коррекцию КОС. Проводят при наличии алкалоза (см. главу

«Нарушения кислотно-основного равновесия»).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ФОСФОРА

Метаболизм фосфора тесно связан с обменом кальция. Фосфор

является одним из основных минеральных компонентов костной ткани.
Там его около 85% от общего содержания в организме.

В плазме крови фосфор находится в основном в форме

неорганического фосфата, основная часть которого в свободном
состоянии (т.е. не связана с молекулами белка).

Во внеклеточной жидкости фосфор также находится в виде

неорганического фосфата (около 3–4 мг%), перемещающегося внутрь
клетки (где его содержится 200–300 мг%). Там он служит донором
фосфата для ресинтеза АТФ.

Фосфат является важным анионом и компонентом фосфатного

буфера клеток.

В норме в организм поступает около 1200 мг/сут фосфата (с

продуктами питания). Такое же его количество выводится из организма

595
(примерно 2/3 почками и 1/3 кишечником). В почках экскрецию
фосфатов регулирует ПТГ (высокий его уровень подавляет реабсорбцию
фосфатов в проксимальных отделах канальцев, а низкий — активирует),
а также кальцитонин, тиреоидные гормоны, СТГ и содержание
фосфатов в крови.

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ

Гиперфосфатемия — увеличение концентрации фосфатов в

сыворотке крови выше нормы (более 1,45 ммоль/л или 4,5 мг%).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ

• Введение в организм избытка фосфатов. Это может происходить

при инъекции их препаратов в/в, введении per os или в кишечник
(например, в клизме).

• Уменьшение выведения фосфатов из организма в результате:

– почечной недостаточности (снижение скорости клубочковой

фильтрации до 25% и более от нормы сопровождается
фосфатемией, достигающей 10 мг% и более;

– гипопаратиреоза. Снижение содержания ПТГ сопровождается

активацией процесса реабсорбции фосфатов в канальцах почек.

– гипертиреоза и избытка СТГ. В этих случаях гиперфосфатемия

развивается вследствие избыточной реабсорбции фосфатов в
почках.

• Увеличение высвобождения фосфатов из тканей вследствие:

596
 – острой деструкции мышечной ткани (например, при
обширных механических травмах, синдроме длительного
раздавливания - «краш-синдроме», выраженной ишемии тканей).

– распада опухолевой ткани (например, вследствие химио- или

радиотерапии).

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ, ИХ

МЕХАНИЗМЫ (РИС. 12–7)

• Артериальная гипотензия.

• Гипокальциемия. Она обусловлена либо причиной гиперфосфатемии

(например, гипопаратиреозом или гиперсекрецией тирео кальцитонина),
либо увеличением уровня фосфатов в крови. Последнее стимулирует
механизмы выведения Ca2+ из организма, перераспределение его в
тканях, тормозит всасывание в кишечнике.

• Сердечная недостаточность (развивается в основном за счёт

снижения ударного выброса крови). Указанные изменения обусловлены
гипокальциемией, закономерно развивающейся при увеличении уровня
фосфатов в крови.

Основные проявления гиперфосфатемии

Артериальная гипотензия Гипокальциемия

Рис. 12–7. Основные проявления гиперфосфатемии.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ

• Ликвидация причины гиперфосфатемии.

597
• Устранение состояний острой гиперфосфатемии. Осуществляется
путём парентерального введения изотонических растворов, плазмы
крови или плазмозаменителей. При острой обширной деструкции
тканей проводится гемодиализ.

• Излечение хронических состояний, сочетающихся с

гиперфосфатемией требует, помимо ликвидации её причины,
длительного применения фосфатсвязывающих гелей.

ГИПОФОСФАТЕМИЯ

Гипофосфатемия — уменьшение концентрации фосфатов в

сыворотке крови ниже нормы (меньше 0,8 ммоль/л, или 2,5 мг%).

ПРИЧИНЫ ГИПОФОСФАТЕМИИ:

• Недостаточное поступление фосфатов с пищей. Наблюдается при

однообразном, бедном фосфатами питании, а также при длительном
голодании.

• Чрезмерное выведение фосфатов из организма почками в

результате:

–гиперпаратиреоидизма;

– первичных дефектов почечных канальцев. Отмечается при

отравлении солями тяжёлых металлов и цистинозе;

– специфического дефекта трансмембранного переноса

фосфатов при витамин D-резистентной форме рахита.

Все указанные варианты гиперфосфатурии являются

результатом торможения процесса реабсорбции фосфатов в
проксимальном отделе нефрона.

598
• Избыточная потеря фосфатов через ЖКТ. Наблюдается при
передозировке антацидов — ЛС щелочного характера, снижающих
кислотность желудка (например, гидрокарбонат натрия, окись магния,
карбонат кальция, гидроокись алюминия). Указанные вещества
связывают фосфаты, находящиеся в желудке и кишечнике, и выводят их
с калом.

• Перераспределение фосфатов из крови и межклеточной жидкости в

клетки при:

– активации гликолиза (в этих условиях в клетке

увеличивается образование фосфорилированных углеводных
групп). Это приводит к снижению клеточного пула
органического фосфата, диффузии последнего из межклеточной
жидкости и крови с развитием гипофосфатемии.

– алкалозе (алкалоз характеризуется увеличением рН, что

стимулирует гликолиз и потребление клеткой фосфатов).

ПРОЯВЛЕНИЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОФОСФАТЕМИИ И ИХ

МЕХАНИЗМЫ:

В основе большинства проявлений гипофосфатемии лежит

дефицит АТФ и креатинфосфата в клетках в связи со снижением в них
уровня неорганического фосфата. Последний необходим для
фосфорилирования адениннуклеотидов и креатина.

Проявления гипофосфатемии:

• Фосфатурия (более 100 мг/л).

599
• Мышечная гипотония и гипокинезия. Иногда — дыхательная
недостаточность в результате гиповентиляции, вызванной слабостью
дыхательной мускулатуры.

• Расстройства ВНД. Они характеризуются заторможенностью,

быстрой усталостью при выполнении интеллектуальной работы,
нередко -потерей сознания.

• Сердечная недостаточность.

Вышеназванные расстройства являются в основном

следствием нарушения энергетического обеспечения клеток.

• Остеомаляция — размягчение и деформация (искривление) костей.

Развивается вследствие дефицита в них соединений кальция и
фосфорной кислоты.

• Остеопороз — дистрофичекие изменения в костной ткани с

уменьшением её плотности. Является результатом деминерализации
костей в связи с дефицитом в них солей кальция и фосфора.

Основные проявления гипофосфатемии

Мышечная Расстройства Сердечная

Фосфатурия гипотония и высшей нервной недостаточность Остеомаляция Остеопороз
гипокинезия деятельности

Рис. 12–8. Основные проявления гипофосфатемии.

фора.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОФОСФАТЕМИИ

• Лечение основного заболевания (включает коррекцию

гиперпаратиреоидизма; дефектов процесса реабсорбции фосфатов в

600
канальцах почек; состояний, сопровождающихся активацией гликолиза
или развитием алкалоза обеспечивает снижение степени
гипофосфатемии или нормализацию уровня фосфатов в крови.

• Введение в организм препаратов фосфора (до 1500–2000 мг/сут) под

контролем содержания фосфатов в сыворотке крови.

Необходимо соблюдать предосторожность при внутривенном

введении фосфатов. Быстрое их вливание в высокой концентрации
сопровождается образованием фосфата кальция. Развивающаяся в
результате этого острая гипокальциемия может привести к коллапсу,
сердечной недостаточности, шоку, острой почечной недостаточности.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МАГНИЯ

В организме содержится до 25–30 г магния. Около 67% его

входит в состав костной ткани, примерно 31% содержится
внутриклеточно (в основном в мышечных клетках, где магний
находится в комплексе с АТФ). По внутриклеточному содержанию
магний уступает только калию. В сыворотке крови в норме 0,65–
1,1 ммоль/л (1,3–2,2 мэкв/л) магния (25% Mg2+ связано с альбуминами и
около 8% с глобулинами). Лишь около 1% магния содержится во
внеклеточной жидкости (70% находится в ионизированном состоянии,
около 30% связано с молекулами белка). Магний является кофактором
почти 300 клеточных ферментов.

ГИПЕРМАГНИЕМИЯ

Гипермагниемия — повышение концентрации магния в

сыворотке крови более нормы (выше 1,1 ммоль/л, или 2,2 мэкв/л).

601
 ПРИЧИНЫ ГИПЕРМАГНИЕМИИ

• Уменьшение выведения магния из организма почками.

Наблюдается при нарушении экскреторной функции почек (например,
при хроническом диффузном гломерулонефрите, нефрозах,
пиелонефрите, почечной недостаточности).

• Избыточное поступление магния в организм вследствие:

– приёма высоких доз ЛС, содержащих магний (например,

антацида — окиси магния, слабительных).

– внутривенного введения растворов солей магния женщинам с

токсикозом беременности.

• Перераспределение магния из клеток в межклеточную жидкость и

кровь при:

– ацидозе (например, при хроническом ацидозе у пациентов

с СД).

– гипотиреозе.

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРМАГНИЕМИИ И ИХ МЕХАНИЗМЫ (РИС. 12–9) :

• Угнетение ВНД, вплоть до потери сознания («магнезиальный сон»). В

основе этого лежит нарушение трансмембранного распределения ионов
(обычно увеличение [K+] и [Ca2+]).

• Снижение альвеолярной вентиляции в результате угнетения

активности нейронов дыхательного центра.

• Мышечная гипотония, гипокинезия, снижение дыхательных

рефлексов, иногда параличи.

602
• Артериальная гипотензия.

Вышеуказанные изменения обусловлены торможением

нервно-мышечной передачи, снижения нервной и мышечной
возбудимости. Это связано с уменьшением содержания
внутриклеточных K+ и Ca2+, увеличением их уровней, а также Mg2+ во
внеклеточной жидкости.

Основные проявления гипермагниемии

Угнетение Мышечная
высшей нервной Альвеолярная гипотония и Артериальная
деятельности гиповентиляция гипокинезия гипотензия

Рис. 12–9. Основные проявления гипермагниемии.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРМАГНИЕМИИ

• Лечение основного заболевания или ликвидация причины,

приводящей к повышению уровня магния в крови (почечной
недостаточности, гипотиреоза, ацидоза, прекращение или ограничение
приёма ЛС, содержащих магний).

• Внутривенное введение изотонических растворов солей натрия и

кальция (последний является функциональным антагонистом магния).

• При тяжелом состоянии пациента проводится гемодиализ.

ГИПОМАГНИЕМИЯ

Гипомагниемия — уменьшение [Mg2+] в сыворотке крови

ниже нормы (менее 0,6 ммоль/л, или 1,3 мэкв/л).

ПРИЧИНЫ ГИПОМАГНИЕМИИ

603
• Недостаточное поступление магния в организм вследствие:

– дефицита магния в пище. Наблюдается в результате

длительного голодания;

– нарушения всасывания соединений магния в кишечнике.

Развивается при длительных поносах; злоупотреблении
слабительными; синдромах мальабсорбции; ахолии; хронических
энтеритах (магний абсорбируется в основном в тонком
кишечнике).

• Повышенное выведение магния из организма в результате:

– первичных дефектов канальцев почек (страдает реабсорбция

ионов, в том числе Mg2+, развивается синдром почечного
канальцевого ацидоза);

– вторичного подавления процесса реабсорбции Mg2+ в

канальцах почек (например, при гиперальдостеронизме,
гипопаратиреозе, избыточном приёме диуретиков типа
фуросемида или этакриновой кислоты, гиперкальциемии,
гипофосфатемии).

• Перераспределения магния из крови в клетки при:

– респираторном алкалозе, гиперинсулинемии, алкогольной

абстиненции. При этих состояниях происходит облегчение
транспорта Mg2+ в клетку из интерстициальной жидкости;

– состояниях после устранения гиперпаратиреоидизма. У

пациентов отмечается активация остеогенеза,
сопровождающегося интенсификацией транспорта магния и
кальция в костную ткань.

604
 Проявления гипомагниемии и их механизмы (рис.12–10):

• Увеличение нервно-мышечной возбудимости. Характеризуется

тремором, спазмом мышц кистей и стоп, двигательным возбуждением.

• Тахикардия, аритмии сердца, повышение АД. Они вызваны:

– дефицитом магния в крови и межклеточной жидкости;

– сопутствующей гипокальциемией. В этих условиях

снижается порог возбудимости нервных и мышечных клеток (т.е.
возрастает их возбудимость) и повышается проводимость
клеточных мембран. Потенцировать эти отклонения может
увеличение содержания внеклеточного калия, что характерно для
гипомагниемии.

• Гипокальциемия. Обусловлена подавлением секреции ПТГ в

условиях низкого содержания магния в организме.

• Гипокалиемия. Развивается в связи с торможением реабсорбции K+ в

почках под влиянием низкой концентрации в межклеточной жидкости и
крови. Отсюда следует, что у пациентов с гипомагниемией могут
выявляться многие признаки гипокалиемии и гипокальциемии.

• Дистрофические изменения в виде:

– трофических эрозий и язв кожи (вызваных снижением

кинетических свойств магнийзависимых ферментов – фосфатаз,
трансфераз и др.), нарушением обмена углеводов и белков);

– генерализованной кальцификации тканей, особенно стенок

сосудов, почек и хрящей. Этот феномен связан с повышенным

605
 транспортом кальция в ткани в условиях низкой концентрации
магния в межклеточной жидкости.

• Нарушение усвоения пищи в кишечнике и обусловленные этим

задержка роста и гипотермия, особенно у детей. Причиной этого
является снижение эффектов магния по активации ферментов (в том
числе участвующих в мембранном пищеварении и клеточном
метаболизме, особенно белков и углеводов).

Основные проявления гипомагниемии

Повышение Задержка Нарушение Дистрофии

нервно-мышечной роста усвоения пищи Гипотермия Гипокалиемия тканей
возбудимости организма в кишечнике

Повышение
Тахикардия Аритмии артериального Гипокальциемия
сердца давления

Рис. 12–10. Основные проявления гипомагниемии.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОМАГНИЕМИИ

• Ликвидация патологического состояния, вызвавшего снижение

уровня магния в крови.

• Введение в организм препаратов магния (например, окиси магния,

раствора сульфата магния). Необходимо помнить, что даже при
значительном дефиците магния в организме примерно половина
вводимого катиона все равно экскретируется почками.

• Увеличение в меню пациентов продуктов питания, богатых

магнием (например, фасоли, гороха, пшена).

606
 Глава 14

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-

ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Концентрация ионов водорода [Н+] в клетках и биологических

жидкостях — один из важных параметров обеспечения
гомеостаза/гомеокинеза организма. Хотя величина [Н+] во внеклеточной
жидкости сравнительно мала (при pH 7,4 она составляет 40 10–
9
моль/л), [H+] существенно влияет практически на все жизненно
важные функции (например, на кинетику ферментативных реакций,
физико-химическое и структурное состояние мембран, конформацию
макромолекул, сродство Hb к кислороду, чувствительность рецепторов
к БАВ, интенсивность генерации активных форм кислорода и
липопероксидных процессов, возбудимость и проводимость нервных
структур).

Отклонения [H+] от оптимального диапазона приводят к

нарушениям метаболизма, жизнедеятельности клеток (вплоть до их
гибели), тканей, органов и организма в целом.

Сдвиг показателя рН в диапазоне ±0,1 обусловливает

расстройства дыхания и кровообращения; ±0,3 — потерю сознания,
нарушения гемодинамики и вентиляции лёгких; в диапазоне ±0,4 и
более — чреват гибелью организма.

607
 Кислотно-основное состояние (КОС) оценивают по величине
рН — водороднму показателю.

рН — отрицательный десятичный логарифм молярной

концентрации H+ в среде.

рН жидких сред организма зависит от содержания в них органических и

неорганических кислот и щелочей.

• КИСЛОТА — вещество, которое в растворе является

донором протонов.

• ОСНОВАНИЕ — вещество, являющееся в растворе

акцептором протонов.

Сильные кислоты [HCl, H2SO4] и сильные основания

[NaOH, KON, Ca(OH)2] в организме не образуются. В разбавленных
растворах они полностью ионизированы.

В отличие от них, слабые кислоты [уксусная — CH3COOH,

угольная — H2CO3] и слабые основания [гидрокарбонат калия —
KHCO3, гидрофосфат натрия — NaH2PO4] при растворении
ионизируются не полностью.

В организм с пищей поступают вода, белки, жиры, углеводы,

минеральные соединения, витамины. При метаболизме из них
образуется большое количество эндогенных кислот: молочная,
угольная, пировиноградная, ацетоуксусная, β-оксимасляная, серная,
соляная и др.

608
 Эндогенные кислоты подразделяют на летучие и нелетучие.

•Нелетучие кислоты не способны превращаться в

газообразное вещество и не удаляются лёгкими. К основным нелетучим
кислотам относятся серная (образуется при катаболизме белков и
серосодержащих аминокислот метионина и цистеина), β-оксимасляная,
ацетоуксусная, молочная, пировиноградная (образуются при неполном
окислении жиров и углеводов). Ежедневно в организме образуется
около 1 мэкв нелетучих кислот на 1 кг массы тела.

•Летучие кислоты. В живом организме образуется лишь одна

летучая кислота — угольная — (H2CO3). Она легко расщепляется на
H2O и CO2. Углекислый газ выводится из организма лёгкими.

ПАРАМЕТРЫ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО

СОСТОЯНИЯ

Параметры оценки КОС подразделяют на основные и

дополнительные (табл. 14–1).

ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Оценка КОС и его сдвигов во врачебной практике проводится с

учётом нормального диапазона его основных параметров: pH, pCO2,
стандартный бикарбонат плазмы крови SB (Standart Bicarbonate),
буферные основания капиллярной крови BB (Buffer Base) и избыток
оснований капиллярной крови BE (Base Excess). Учитывая, что [H+]
крови адекватно отражает этот показатель в разных регионах организма,
а также простоту процедуры взятия крови для анализа, основные
показатели КОС исследуют именно в плазме крови.

609
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

С целью выяснения причины и механизма развития негазовых

форм нарушений КОС определяют ряд дополнительных показателей
крови (КТ, МК) и мочи (титруемая кислотность — ТК и аммиак)

Таблица 14–1. Показатели кислотно-щелочного

равновесия

Показатель Значения в Традицио

СИ нные единицы
Основные
pH крови:
артериально 7,37–7,45
й
венозной 7,34–7,43
капиллярно 7,35–7,45
й
pCO2 4,3–6,0 кПа 33–46 мм
рт.ст.
стандартный 22–
бикарбонат плазмы 26 ммоль/л
крови (SB)
Буферные 44–
основания 53 ммоль/л
капиллярной крови
(BB)

610
 Избыток –
оснований 3,4 -+2,5 ммоль/л
капиллярной крови
(BE)
Дополнительные
КТ крови 0,5–
2,5 мг%
МК крови 6–16 мг%
ТК суточной 20–
мочи 40 ммоль/л
Аммиак 10–
суточной мочи 107 ммоль/сут
(NH4) (20–50 ммоль/л)

МЕХАНИЗМЫ УСТРАНЕНИЯ СДВИГОВ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО

СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА

Учитывая важность поддержания [H+] в сравнительно узком

диапазоне для оптимальной реализации процессов жизнедеятельности,
в эволюции сформировались системные, хорошо интегрированные
механизмы регуляции этого параметра в организме в норме и
устранения его сдвигов при развитии патологии.

В норме в организме образуются почти в 20 раз больше кислых

продуктов, чем основных (щелочных). В связи с этим в нем
доминируют системы, обеспечивающие нейтрализацию, экскрецию и
секрецию избытка соединений с кислыми свойствами. К этим системам

611
относятся химические буферные системы и физиологические
механизмы регуляции КЩР.

ХИМИЧЕСКИЕ БУФЕРНЫЕ СИСТЕМЫ

Химические буферные системы представлены в основном

бикарбонатным, фосфатным, белковым и гемоглобиновым буферами.

Буферные системы начинают действовать сразу же при

увеличении или снижении [H+], а следовательно, представляют собой
первую мобильную и действенную систему компенсации сдвигов рН.
Например, буферы крови способны устранить умеренные сдвиги КОС в
течение 10–40 с. Ёмкость и эффективность буферных систем крови
весьма высока (табл. 14–2).

Таблица 14–2. Относительная ёмкость буферов крови (%)

Плазма Эритроциты
крови
Гидрокарб 35 18
онатный
Гемоглоби 35
новый
Белковый 7
Фосфатны 1 4
й
Общая 43 57
ёмкость

по Б.И. Ткаченко, 1994

612
 Принцип действия химических буферных систем заключается в
трансформации сильных кислот и сильных оснований в слабые. Эти
реакции реализуются как внутри- так и внеклеточно (в крови,
межклеточной, спинномозговой и других жидких средах), но в
наибольшем масштабе — в клетках.

ГИДРОКАРБОНАТНАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА

Гидрокарбонатная буферная система — основной буфер крови и

межклеточной жидкости. Она составляет около половины буферной
ёмкости крови и более 90% — плазмы и интерстициальной жидкости.
Гидрокарбонатный буфер внеклеточной жидкости состоит из смеси
угольной кислоты — H2ÑO3 и гидрокарбоната натрия — NaHCO3. В
клетках в состав соли угольной кислоты входят калий и магний.

Гидрокарбонатный буфер — система открытого типа, она

ассоциирована с функцией внешнего дыхания и почек. Система
внешнего дыхания поддерживает оптимальный уровень рCO2 крови (и
как следствие — концентрацию H2CO3), а почки — содержание аниона
HCO3–. Именно это обеспечивает функционирование системы HCO3–
/H2CO3 в качестве эффективного и ёмкого буфера внеклеточной среды
даже в условиях образования большого количества нелетучих кислот
(табл. 14–3).

Таблица 14–3. Начальные сдвиги и компенсаторные

реакции при нарушениях кислотно-щелочного равновесия

Нарушение Начальн Реакция

КЩР ый сдвиг КЩР компенсации

613
 Дыхательный  pH,  HCO3–
ацидоз  pCO2
Дыхательный  pH,  HCO3–
алкалоз  pCO2
Негазовый  pH  pCO2
ацидоз  HCO3–
Негазовый  pH  pCO2
алкалоз  HCO3

Гидрокарбонатная буферная система используется как важный

диагностический показатель состояния КЩР организма в целом.

ФОСФАТНАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА

Фосфатная буферная система играет существенную роль в

регуляции КЩР внутри клеток, особенно — канальцев почек. Это
обусловлено более высокой концентрацией фосфатов в клетках в
сравнении с внеклеточной жидкостью (около 8% общей буферной
ёмкости). Фосфатный буфер состоит из двух компонентов:
щелочного — (Na2HPO4) и кислого — (NaH2PO4).

Эпителий канальцев почек содержит компоненты буфера в

максимальной концентрации, что обеспечивает его высокую мощность.
В крови фосфатный буфер способствует поддержанию («регенерации»)
гидрокарбонатной буферной системы. При увеличении уровня кислот в
плазме крови (содержащей и гидрокарбонатный, и фосфатный буфер)
увеличивается концентрация H2CO3 и уменьшается содержание
NaHCO3:

H2CO3 + Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4

614
 В результате избыток угольной кислоты устраняется, а уровень
NaHCO3 возрастает.

БЕЛКОВАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА

Белковая буферная система — главный внутриклеточный буфер.

Он составляетпримерно три четверти буферной емкости
внутриклеточной жидкости.

Компонентами белкового буфера являются

слабодиссоциирующий белок с кислыми свойствами (белок-COOH) и
соли сильного основания (белок-COONa). При нарастании уровня
кислот они взаимодействуют с солью белка с образованием
нейтральной соли и слабой кислоты. При увеличении концентрации
оснований реакция их происходит с белком с кислыми свойствами. В
результате вместо сильного основания образуется слабоосновная соль.

ГЕМОГЛОБИНОВАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА

Гемоглобиновая буферная система — наиболее ёмкий буфер

крови — составляет более половины всей её буферной ёмкости.
Гемоглобиновый буфер состоит из кислого компонента —
оксигенированного Hb — HbO2 и основного — неоксигенированного.
HbO2 примерно в 80 раз сильнее диссоциирует с отдачей в среду H+, чем
Hb. Соответственно, он больше связывает катионов, главным
образом K+.

Основная роль гемоглобиновой буферной системы заключается в

её участии в транспорте CO2 от тканей к лёгким.

В капиллярах большого круга кровообращения HbO2 отдаёт

кислород. В эритроцитах CO2 взаимодействует с H2O и образуется

615
H2CO3. Эта кислота диссоциирует на HCO3– и H+, который соединяется
с Hb. Анионы HCO3– из эритроцитов выходят в плазму крови, а в
эритроциты поступает эквивалентное количество анионов Cl–.
–
Остающиеся в плазме крови ионы Na+ взаимодействуют с HCO 3 и
благодаря этому восстанавливают её щелочной резерв.

В капиллярах лёгких, в условиях низкого pСО2 и высокого

pО2, Hb присоединяет кислород с образованием HbO2. Карбаминовая
связь разрывается, в связи с чем высвобождается CO2. При этом, HCO3–
из плазмы крови поступает в эритроциты (в обмен на ионы Cl–) и
взаимодействует с H+, отщепившимся от Hb в момент его оксигенации.
Образующаяся H2CO3 под влиянием карбоангидразы расщепляется на
CO2 и H2O. CO2 диффундирует в альвеолы и выводится из организма.

КАРБОНАТЫ КОСТНОЙ ТКАНИ

Карбонаты костной ткани функционируют как депо для

буферных систем организма. В костях содержится большое количество
солей угольной кислоты: карбонаты кальция, натрия, калия и др. При
остром увеличении содержания кислот (например, при острой
сердечной, дыхательной или почечной недостаточности, шоке, коме и
других состояниях) кости могут обеспечивать до 30–40% буферной
ёмкости. Высвобождение карбоната кальция в плазму крови
способствует эффективной нейтрализации избытка H+. В условиях
хронической нагрузки кислыми соединениями (например, при
хронической сердечной, печёночной, почечной, дыхательной
недостаточности) кости могут обеспечивать до 50% буферной ёмкости
биологических жидкостей организма.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

616
 Наряду с мощными и быстродействующими химическими
системами в организме функционируют органные механизмы
компенсации и устранения сдвигов КОС. Для их реализации и
достижения необходимого эффекта требуется больше времени — от
нескольких минут до нескольких часов. К наиболее эффективным
физиологическим механизмам регуляции КОС относят процессы,
протекающие в лёгких, почках, печени и ЖКТ.

ЛЁГКИЕ

Лёгкие обеспечивают устранение или уменьшение сдвигов КОС

путём изменения объёма альвеолярной вентиляции. Это достаточно
мобильный механизм — уже через 1–2 мин после изменения объёма
альвеолярной вентиляции компенсируются или устраняются сдвиги
КОС.

Причиной изменения объёма дыхания является прямое или

рефлекторное изменение возбудимости нейронов дыхательного центра.

Снижение рН в жидкостях организма (плазма крови, СМЖ)

является специфическим рефлекторным стимулом увеличения частоты
и глубины дыхательных движений. Вследствие этого лёгкие выделяют
избыток CO2 (образующийся при диссоциации угольной кислоты). В
результате содержание H+ (HCO3– + H+ = H2CO3  H2O + CO2) в плазме
крови и других жидкостях организма снижается.

Повышение рН в жидких средах организма снижает

возбудимость инспираторных нейронов дыхательного центра. Это
приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции и выведению из
организма CO2, т.е. к гиперкапнии. В связи с этим в жидких средах

617
организма возрастает уровень угольной кислоты, диссоциирующей с
образованием H+, — показатель рН снижается.

Следовательно, система внешнего дыхания довольно быстро (в

течение нескольких минут) способна устранить или уменьшить сдвиги
рН и предотвратить развитие ацидоза или алкалоза: увеличение
вентиляции лёгких в два раза повышает рН крови примерно на 0,2;
снижение вентиляции на 25% может уменьшить рН на 0,3-0,4.

ПОЧКИ

К главным механизмам уменьшения или устранения сдвигов

КОС крови, реализуемых нефронами почек, относят ацидогенез,
аммониогенез, секрецию фосфатов и K+,Na+-обменный механизм.

• Ацидогенез. Этот энергозависимый процесс, протекающий

в эпителии дистальных отделов нефрона и собирательных трубочек,
обеспечивает секрецию в просвет канальцев H+ в обмен на
реабсорбируемый Na+ (рис. 14–1).

618
 Просвет Клетка Просвет
капилляра проксимального канальца
канальца

+ -
HCO3
-
HCO3
-
H
+ H + HCO3

+ + +
Na Na Na

H2CO3 H2CO3

КА КА

H2O + CO2 CO2 + H2O

Рис. 14–1. Реабсорбция HCO3- в клетках проксимального

отдела.

КА — карбоангидраза.

619
 Просвет Вставочная клетка Просвет
капилляра канальца

АТФ
+
H -АТФаза

+
HCO3
-
HCO3
-
H
+ H

Cl-

АДФ
H2CO3

КА

H2O + CO2

Рис. 14–2. Секреция H+ клетками канальцев и

собирательных трубочек.

КА — карбоангидраза.

Количество секретируемого H+ эквивалентно его количеству,

попадающему в кровь с нелетучими кислотами и H2CO3.
Реабсорбированный из просвета канальцев в плазму крови Na+
участвует в регенерации плазменной гидрокарбонатной буферной
системы (рис. 13–2).

• Аммониогенез, как и ацидогенез, реализует эпителий

канальцев нефрона и собирательных трубочек. Аммониогенез
осуществляется путём окислительного дезаминирования
аминокислот, преимущественно (примерно 2/3) — глютаминовой, в
меньшей мере — аланина, аспарагина, лейцина, гистидина.

620
Образующийся при этом аммиак диффундирует в просвет
канальцев. Там NH3+ присоединяет ион H+ с образованием иона
аммония (NH4+). Ионы NH4+ замещают Na+ в солях и выделяются
преимущественно в виде NH4Cl и (NH4)2SO4. В кровь при этом
поступает эквивалентное количество гидрокарбоната натрия,
обеспечивающего регенерацию гидрокарбонатной буферной
системы.

• Секреция фосфатов осуществляется эпителием

дистальных канальцев при участии фосфатной буферной системы:

Na2HPO4 + H2CO3 NaH2PO4 + NaHCO3

Образующийся гидрокарбонат натрия реабсорбируется в

кровь и поддерживает гидрокарбонатный буфер, а NaH2PO4
выводится из организма с мочой.

Таким образом, секреция H+ эпителием канальцев при

реализации трёх описанных выше механизмов (ацидогенеза,
аммониогенеза, секреции фосфатов) сопряжена с образованием
гидрокарбоната и поступлением его в плазму крови. Это
обеспечивает постоянное поддержание одной из наиболее важных,
ёмких и мобильных буферных систем — гидрокарбонатной и как
следствие — эффективное устранение или уменьшение опасных
для организма сдвигов КОС.

• К+,Na+-обменный механизм, реализуемый в дистальных

отделах нефрона и начальных участках собирательных трубочек,
обеспечивает обмен Na+ первичной мочи на K+, выводящийся в неё
эпителиальными клетками. Реабсорбированный Na+ в жидких
средах организма участвует в регенерации гидрокарбонатной

621
 буферной системы. K+,Na+-обмен контролируется альдостероном.
Кроме того, альдостерон регулирует (увеличивает) объём секреции
и экскреции H+.

Таким образом, почечные механизмы устранения или

уменьшения сдвигов КОС осуществляются путём экскреции H+ и
восстановления резерва гидрокарбонатной буферной системы в жидких
средах организма.

ПЕЧЕНЬ

Печень играет существенную роль в компенсации сдвигов КОС.

В ней действуют, с одной стороны, общие внутри- и внеклеточные
буферные системы (гидрокарбонатная, белковая и др.), с другой
стороны, в гепатоцитах осуществляются различные реакции
метаболизма, имеющие прямое отношение к устранению расстройств
КОС.

• Синтез белков крови, входящих в белковую буферную

систему. В печени образуются все альбумины, а также фибриноген,
протромбин, проконвертин, проакцелерин, гепарин, ряд глобулинов
и ферментов.

• Образование аммиака, способного нейтрализовать

кислоты как в самих гепатоцитах, так и в плазме крови и в
межклеточной жидкости.

• Синтез глюкозы из неуглеводных веществ —

аминокислот, глицерина, лактата, пирувата. Включение этих
органических нелетучих кислот при образовании глюкозы
обеспечивает снижение их содержания в клетках и биологических

622
 жидкостях. Так, МК, которую многие органы и ткани не способны
метаболизировать, в гепатоцитах примерно на 80%
трансформируется в H2O и CO2, а оставшееся количество
ресинтезируется в глюкозу. Таким образом, лактат превращается в
нейтральные продукты.

• Выведение из организма нелетучих кислот —

глюкуроновой и серной при детоксикации продуктов метаболизма и
ксенобиотиков.

• Экскреция в кишечник кислых и основных веществ с

жёлчью.

ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК

Желудок участвует в демпфировании сдвигов КЩР, главным

образом, путём изменения секреции соляной кислоты: при
защелачивании жидких сред организма этот процесс тормозится, а при
закислении — усиливается. Кишечник способствует уменьшению или
устранению сдвигов КЩР посредством:

• Секреции кишечного сока, содержащего большое

количество гидрокарбоната. При этом в плазму крови поступает H+.

• Изменения количества всасываемой жидкости. Это

способствует нормализации водного и электролитного баланса в
клетках, во внеклеточной и других биологических жидкостях и как
следствие — — нормализации рН.

• Реабсорбции компонентов буферных систем (Na+, K+,

Ca2+, Cl–, HCO3–).

623
 Поджелудочная железа способствует компенсации сдвигов КОС
при помощи гидрокарбоната. Его секреция увеличивается при алкалозах
и уменьшается в условиях ацидоза.

ВИДЫ РАССТРОЙСТВ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Расстройства КОС классифицируют по нескольким критериям

(Табл. 14–4).

Таблица 14–4. Виды нарушений кислотно-щелочного

равновесия

Критерии Виды нарушений

КЩР
Направленность изменений [H+] и Ацидозы, алкалозы
рН
Причины, вызвавших нарушения Эндогенные,
КЩР экзогенные
Степень компенсированности Компенсированные,
нарушений КЩР субкомпенсированные,
некомпенсированные
Причины и механизмы развития Газовые
нарушений КЩР
Негазовые
метаболические
выделительные
(почечные, желудочные,
кишечные)

624
 экзогенные
Смешанные
(комбинированные)

АЦИДОЗ И АЛКАЛОЗ

Ацидоз — типовая форма нарушения КОС,

характеризующаяся относительным или абсолютным
избытком в организме кислот.

В крови при ацидозе наблюдается абсолютное или

относительное повышение [Í+] и уменьшение рН ниже нормы
(условно — ниже «нейтрального» диапазона величины рН,
принимаемого за 7,39-7,40).

Алкалоз -- типовая форма нарушения КОС,

характеризующаяся относительным или абсолютным
избытком в организме оснований.

В крови при алкалозе отмечается абсолютное или относительное

снижение [Í+] или увеличение рН (условно — выше «нейтрального»
диапазона величины рН, принимаемого за 7,39-7,40).

ЭНДОГЕННЫЕ- И ЭКЗОГЕННЫЕ АЦИДОЗЫ И

АЛКАЛОЗЫ

• Эндогенные причины сдвигов КОС являются наиболее

частыми и значимыми в клинической практике. Это объясняется тем,
что при многих расстройствах жизнедеятельности различных органов

625
 и тканей нарушаются функции как химических буферных систем, так
и физиологических механизмов поддержания оптимального КОС в
организме.

• Экзогенные причины нарушений КОС: избыточное

поступление в организм веществ кислого или щелочного характера.

– ЛС, применяемые с нарушением дозировки и/или схемы

лечения (например, салицилаты; растворы для искусственного питания,
включающие белки, содержащие кислые вещества: NH4Cl, аргинин·HCl,
лизин·HCl, гистидин. При их катаболизме образуется H+).

– Токсичные вещества, употребляемые случайно или

осознанно (например, метанол, этиленгликоль, паральдегид, соляная
кислота).

– Отдельные продукты питания. Ацидоз нередко развивается

у лиц, пользующихся синтетическими диетами (содержат аминокислоты
с кислыми свойствами). Потребление в большом количестве щелочных
минеральных вод и молока может привести к развитию алкалоза.

КОМПЕНСИРОВАННЫЕ И НЕКОМПЕНСИРОВАННЫЕ
НАРУШЕНИЯ КОС

Определяющим параметром степени компенсированности

нарушений КОС является величина рН.

Компенсированными сдвигами КОС считаются такие, при

которых рН крови не отклоняется за пределы диапазона нормы: 7,35–
7,45. За «нейтральную» величину условно принимают 7,39-7,40.
Отклонения рН в диапазонах:

7,38–7,35 — компенсированный ацидоз,

626
 7,41–7,45 — компенсированный алкалоз.

При компенсированных формах нарушений КОС возможны

изменения абсолютной концентрации компонентов
гидрокарбонатной буферной системы (H2CO3 и NaHCO3). Однако,
соотношение [Н2CO3]/[NaHCO3] сохраняется в диапазоне нормы
(т.е. 20/1 ).

Некомпенсированными нарушениями КОС называют такие,

при которых рН крови выходит за диапазон нормы:

При рН 7,34 и ниже — некомпенсированный ацидоз.

При рН 7,46 и выше — некомпенсированный алкалоз.

Некомпенсированные ацидозы и алкалозы характеризуются

значительными отклонениями как абсолютной концентрации H2CO3 и
NaHCO3, так и их соотношения.

• Некоторые авторы выделяют так называемые

субкомпенсированные ацидозы и алкалозы.

рН 7,29 — субкомпенсированный ацидоз (ниже 7,29 —

некомпенсированный ацидоз).

рН 7,56 — субкомпенсированный алкалоз (выше 7,56 —

некомпенсированный алкалоз).

ГАЗОВЫЕ И НЕГАЗОВЫЕ РАССТРОЙСТВА КОС

• По происхождению расстройства КОС подразделяют на

газовые, негазовые и на смешанные (комбинированные).

ГАЗОВЫЕ РАССТРОЙСТВА КОС

627
 Газовые (респираторные) расстройства КОС(независимо от
механизма развития) характеризуются первичным изменением
содержания в организме CO2 и, как следствие — концентрации
угольной кислоты в соотношении [HCO3–]/[H2CO3].

• Респираторные и ацидозы и алкалозы, обычно, длительное

время остаются компенсированными. Это обусловлено как
активацией физиологических механизмов компенсации (в основном
благодаря мобильному уменьшению объёма альвеолярной
вентиляции — увеличение при газовом ацидозе и снижение при газовом
алкалозе), так и эффектами буферных систем.

•Причиной развития газовых расстройств КОС (и ацидозов

и алкалозов) являются нарушения альвеолярной вентиляции. В
результате этого объём вентиляции лёгких перестаёт соответствовать
потребностям (он либо выше либо ниже оптимального) газообмена
организма за определённое время.

•Общие звенья патогенеза газовых ацидоза и алкалоза

●Снижение объёма альвеолярной вентиляции ведёт к

респираторному ацидозу.

Газовый (респираторный) ацидоз возникает вследствие

накопления избытка CO2 в крови и последующего увеличения
концентрации в ней угольной кислоты.

Причинами респираторного ацидоза наиболее часто

являются: – обструкции дыхательных путей (при бронхиальной
астме, бронхитах, эмфиземе лёгких, аспирации инородных тел), –
нарушении растяжимости лёгких (например, при пневмонии или

628
гемотораксе, ателектазе, инфаркте лёгкого, парезе диафрагмы), –
увеличении функционального «мёртвого» пространства (например,
при пневмосклерозе или гипоперфузии ткани лёгкого); – нарушения
регуляции дыхания (например, при энцефалитах, расстройствах
мозгового кровообращения, полиомиелите); – повышенное
образование эндогенного CO2 при активации катаболических
процессов у пациентов с лихорадкой, сепсисом, длительными
судорогами различного генеза, тепловом ударе, а также при
парентеральном введении большого количества углеводов (например,
глюкозы); – избыточное поступление в организм экзогенного
углекислого газа во вдыхаемом воздухе (это может быть, например, в
скафандрах, подводных лодках, летательных аппаратах) или при
нахождении большого количества людей в замкнутом пространстве
(например, в шахте или небольшом помещении).

●Повышение эффективной альвеолярной вентиляции

(гипервентиляция) легких ведёт к респираторному алкалозу.

Гипервентиляция лёгких обусловливает гипокапнию

(снижение pСО2 в крови), снижение уровня угольной кислоты в
крови и развитие газового (респираторного) алкалоза.

Причинами респираторного алкалоза наиболее часто

являются: – нахождение на большой высоте (высотная и горная
болезни); – невротические и истерические состояния; –повреждение
головного мозга при его сотрясении, инсульте, новообразованиях; –
заболевания лёгких (например, пневмония, бронхиальная астма), –
гипертиреоз; – выраженная лихорадка; – различные интоксикации ЛС
(например, салицилатами, симпатомиметиками, прогестагенами);

629
почечная недостаточность; – чрезмерное и длительное болевое или
термическое раздражениеи. Кроме того, развитие газового алкалоза
возможно при нарушении режима ИВЛ, приводящем к
гипервентиляции.

НЕГАЗОВЫЕ НАРУШЕНИЯ КЩР

Негазовые (нереспираторные) нарушения КЩР характеризуются

первичным изменением содержания гидрокарбоната в соотношении:

[HCO3–]/[H2CO3]

Ïðè íåãàçîâûõ àöèäîçàõ ÷èñëèòåëü ñîîòíîøåíèÿ (ò.å. êîíöåíòðàöèÿ

ãèäðîêàðáîíàòîâ) óìåíüøàåòñÿ, à ïðè íåãàçîâûõ àëêàëîçàõ óâåëè÷èâàåòñÿ.

• Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ íåãàçîâûõ íàðóøåíèé ÊÙÐ

† Расстройства обмена веществ,

† Нарушения экскреции кислых и основных соединений

почками.

† Потеря кишечного сока.

† Потеря желудочного сока.

† Введение в организм экзогенных кислот или оснований.

• Виды

Негазовые нарушения КЩР характеризуются развитием трёх

видов расстройств: метаболических, выделительных и экзогенных
ацидозов и алкалозов.

• Общая характеристика негазовых расстройств КЩР

† Негазовые ацидозы

630
 Наиболее характерные проявления негазовых ацидозов

‡ Увеличение (компенсаторное) альвеолярной

вентиляции. При тяжёлом ацидозе может регистрироваться
глубокое и шумное дыхание — периодическое дыхание
Куссмауля. Нередко его обозначают как «ацидотическое
дыхание».

Причина: увеличение содержания H+ в плазме крови (и

других биологических жидкостях) — стимул для
инспираторных нейронов дыхательного центра. Однако, по
мере уменьшения рCO2 и нарастания степени повреждения
нервной системы, возбудимость дыхательного центра
снижается: развивается периодическое дыхание.

‡ Нарастающее угнетение нервной системы и ВНД. Это

проявляется сонливостью, заторможенностью, сопором, комой
(например, при ацидозе у пациентов с СД).

Причины: нарушения энергетического обеспечения

нейронов мозга, вызванные ñíèæåíèåì åãî êðîâîñíàáæåíèÿ;
дисбалансом ионов, а также последующие изменения
физикохимических и электрофизиологических свойств
нейронов дыхательного центра, ведущие к снижению их
возбудимости.

‡ Недостаточность кровообращения.

Причины: снижение тонуса сосудов с развитием

артериальной гипотензии (вызванíîå ãèïîêàïíèåé), âïëîòü äî
êîëëàïñà и уменьшение сердечного выброса.

631
 ‡ Ñíèæåíèå êðîâîтока в ìîçãå, ìèîêàðäå è ïî÷êàõ. Ýòî
óñóãóáëÿåò íàðóøåíèå ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû, ñåðäöà, à òàêæå
îáóñëîâëèâàåò îëèãóðèþ (óìåíüøåíèå äèóðåçà).

‡ Ãèïåðêàëèåìèÿ.

Ïðè÷èíà: транспорт избытка ионов H+ в клетку в обмен

на K+, выходящий в межклеточную жидкость и плазму крови.

‡ Гиперосмия. Этот признак при негазовом ацидозе

обозначается как гиперосмолярный синдром. Причины:
увеличение концентрации K+ в крови вследствие повреждения
клеток и повышение содержания Na+ в плазме крови
вследствие «вытеснения» ионов натрия из их связи с
молекулами белков избытком H+.

‡ Отёки.

Причины.

§ Гиперосмия тканей в связи с увеличением

диссоциации органических è íåîðãàíè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé
(электролитов) â óñëîâèÿõ àöèäîçà.

§ Гиперонкия тканей в результате повышения

гидролиза и дисперсности áåëêîâûõ ìîëåêóë при увеличении
содержания ионов H+ в жидкостях.

§ Снижение реабсорбции жидкости в микрососудах в

связи с венозным çàñòîåì, õàðàêòåðíûì äëÿ íåäîñòàòî÷íîñòè
êðîâîîáðàùåíèÿ.

§ Повышение проницаемости стенок артериол и

прекаïèëëÿðîâ â óñëîâèÿõ àöèäîçà.

632
 ‡ Ïîòåðÿ èîíîâ Ca2+ êîñòíîé òêàíüþ ñ ðàçâèòèåì
îñòåîäèñòðîôèè.

§ Ïðè÷èíà: ðàñõîäîâàíèå ãèäðîêàðáîíàòà è ôîñôàòà êàëüöèÿ

êîñòíîé òêàíè íà çàáóôеðèâàíèå èçáûòêà H+ â êðîâè è äðóãèõ
æèäêîñòÿõ îðãàíèçìà. Ýòîò ïðîöåññ ðåãóëèðóåò ПТГ. Ñòèìóëîì äëÿ
ïîâûøåííîãî îáðàçîâàíèÿ ãîðìîíà является ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè Ca2+
â êðîâè â ñâÿçè ñ åãî âêëþ÷åíèåм â áóôåðíûå ñèñòåìû. Â
ðåçóëüòàòå развивается остеопороз, остеодистрофия, у
детей — рахит.

§ Указанные изменения кальциевого обмена и

состояния костной ткани получили название «феномена
расплаты» за компенсацию негазового ацидоза.

† Негазовые алкалозы

При всем разнообразии вариантов негазовых алкалозов,

они имеют ряд общих, закономерно развивающихся признаков. К
числу основных относятся:

‡ Гипоксия.

Причины.

§ Гиповентиляция лёгких, обусловленная снижением

[Н+] в êðîâè è êàê ñëåäñòâèå — óìåíüøåíèåм ôóíêöèîíàëüíîé
àêòèâíîñòè èíñïèðàòîðíûõ íåéðîíîâ äûõàòåëüíîãî öåíòðà.

§ Увеличение сродства Hb к кислороду вследствие

уменьшения содержания H+ в крови. Это вызывает снижение
äèññîöèàöèè HbО2 и поставки кислорода тканям.

‡ Гипокалиемия

633
 Причины:

§ увеличение выведения K+ почками в условиях

альдостеронизма,

§ активация обмена Na+ на K+ в дистальных отделах

канальцев почек в связи с повышением в первичной
моче [Na+],

§ потеря K+ (хотя и в ограниченном объёме) в связи со

рвотой.

Последствия:

§ транспорт H+ в клетку с развитием в ней ацидоза;

§ нарушения обмена веществ, особенно — торможение

протеосинтеза;

§ ухудшение нервно-мышечной возбудимости.

‡ Недостаточность центрального и органно-тканевого

кровотока.

Причины.

§ Ñíèæåíèе òîíóñà ñòåíîê àðòåðèîë â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì

ýíåðãîîáåñïå÷åíèÿ è èîííîãî îáìåíà.

§ Артериальная гипотензия, развивающаяся при

уменьшении тонуса àðòåðèîë, ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, а также
вследствие ãèïîâîëåìèè.

‡ Íàðóøåíèå ìèêðîãåìîöèðêóëÿöèè, âïëîòü äî ïðèçíàêîâ

êàïèëëÿðíî-òðîôè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè÷èíû:

634
 § Расстройства центрального и органнотканевого
кровотока.

§ Íàðушение агрегатного состояния крови в связи с

гемоконцентрацией (наиболее выражено при повторной рвоте
и полиурии).

‡ Ухудшение нервно-мышечной возбудимости,

проявляющееся мышечной слабостью, нарушением
перистальтики желудка и кишечника.

Причины: гипокалиемия и изменение содержания

других ионов в крови и межклеточной жидкости, а также
гипоксия клеток.

‡ Расстройства функций органов и тканей вплоть до их

недостаточности.

Причины: гипоксия, гипокалиемия и нарушения

нервно-мышечной возбудимости.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-

ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ

Респираторный ацидоз характеризуется снижением рН крови и

гиперкапнией (повышением рСО2 крови более 40 мм рт.ст.). При этом
линейной зависимости между степенью гиперкапнии и клиническими
признаками респираторного ацидоза нет. Последние во многом

635
определяются причиной гиперкапнии, особенностями основного
заболевания и реактивностью организма пациента.

ПРИЧИНЫ И ПРИЗНАКИ РЕСПИРАТОРНОГО

АЦИДОЗА

• Компенсированный ацидоз, как правило,

существенных изменений в организме не вызывает.

• Некомпенсированный ацидоз
приводит к значительным нарушениям
жизнедеятельности организма и
развитию в нём комплекса характерных изменений.

ПРИЧИНА И НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ПРИЗНАКИ

РЕСПИРАТОРНОГО АЦИДОЗА

Причина: нарастающая гиповентиляция лёгких. Она

является главным фактором возникновения газового ацидоза (при
спазме бронхиол или обтурации дыхательных путей).

Ìåõàíèçì спазма бронхиол: ïîâûøåíèå õîëèíåðãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ

â óñëîâèÿõ çíà÷èòåëüíîãî àöèäîçà. Ýòî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì:

† Увеличенного высвобождения ацетилхолина из нервных

терминалей.

† Повышения чувствительности холинорецепторов к

ацетилхолину.

Проявления респираторного ацидоза.

636
 •Спазм мелких бронхов и бронхиол. Опасность бронхоспазма
в условиях ацидоза заключается в возможности формирования
порочного патогенетического круга «Бронхоспазм  нарастание
pCO2  быстрое снижение рН  усиление бронхоспазма 
дальнейшее увеличение рCO2».

• Расширение артериол мозга, развитие артериальной

гиперемии ткани мозга, повышение внутричерепного давления.

Причины: длительнàÿ çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðêàïíèÿ и

гиперêàëèåìèÿ.

Ìåõàíèçì: ñíèæåíèå áàçàëüíîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà ñòåíîê àðòåðèîë

мозга â óñëîâèÿõ ïðîäîëæèòåëüíî ïîâûøåííîãî ðCO2, ðÍ è ãèïåðêàëèåìèè.

Проявления ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ:

† сíà÷àëа ãîëîâíая áîëü и психоìîòîðíое âîçáóæäåíèå,

† зàòåì ñîíëèâîñòü è зàòîðìîæåííîñòü.

Ñäàâëåíèå âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà приводит также к ïîâûøåíèå

àêòèâíîñòè íåéðîíîâ áëóæäàþùåãî íåðâà. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü âûçûâàåò:

† артериальную гипотензию,

† брадикардию,

† иногда остановку сердца.

• Ñïàçì àðòåðèîë è èøåìèÿ îðãàíîâ (êðîìå ìîçãà!).

Причины

† Гиперкатехоламинемия, наблюдающаяся в условиях

ацидоза.

637
 † Гиперсенситизация -адренорецепторов
периферических артериол.

Проявления

Ишемия тканей и органов сопровождается полиорганной

дисфункцией. Однако, как правило, доминируют признаки ишемии
почек: при значительном повышении рCO2 снижается почечный
кровоток и объём клубочковой фильтрации и увеличивается масса
циркулирующей крови. Это значительно повышает нагрузку на
сердце и при хроническом респираторном ацидозе (например, у
пациентов с дыхательной недостаточностью) может привести к
снижению сократительной функции сердца, т.е. к сердечной
недостаточности.

• Нарушение тока крови и лимфы в сосудах

микроциркуляторного русла.

Причины

† Спазм артериол в тканях и органах (за исключением

мозга!).

† Сердечная недостаточность, ведущая к снижению

перфузионного давления крови в артериолах и нарушению её
оттока по венулам.

Проявления. У многих пациентов расстройства

микрогемоциркуляции становятся одним из главных
патогенетическиõ çâåíüåâ развития полиорганных расстройств.

• Гипоксемия и гипоксия

Причины

638
 † Гиповентиляция лёгких.

† Нарушение перфузии лёгких в связи с сердечной

недостаточностью.

† Уменьшение сродства Hb к кислороду (является

следствием гиперкапнии).

† Нарушение процессов биологического окисления в

тканях (обусловлено нарушением микрогемоциркуляции,
гипоксемией, снижением активности ферментов тканевого
дыхания, а при òÿæ¸ëом ацидозе и гликолиза).

• Дисбаланс ионов: увеличение содержания ионов K+ в

межклеточной жидкости, гиперкалиемия, гиперфосфатемия,
гипохлоремия.

Причины

† Гипоксия и нарушения энергетического обеспечения

клеток.

† Увеличение концентрации H+ во внеклеточной

жидкости. При этом вхождение H+ в клетки сопровождается
выходом из них K+.

Последствия. Значительная гиперкалиемия обусловливает

снижение порога возбудимости клеток, в том числе
кардиомиоцитов. Это нередко приводит к сердечным аритмиям,
включая фибрилляцию.

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ РЕСПИРАТОРНОГО

АЦИДОЗА

639
 Имеются срочные и долговременные механизмы компенсации
респираторного ацидоза. Обе группы механизмов направлены на
нейтрализацию избытка H+, образующихся при диссоциации угольной
кислоты (рис. 13–3).

СРОЧНАЯ КОМПЕНСАЦИЯ РЕСПИРАТОРНОГО АЦИДОЗА

Механизм срочной компенсации респираторного ацидоза

реализуется при участии химических буферных систем организма, а
также Cl––HCO3–-îáìåííîãî ìåõàíèçìà (àíòèïîðòà) ýðèòðîöèòîâ

Респираторный ацидоз

Механизмы компенсации
Срочные Долговременные
(преимущественно почечные)
Активация Увеличение Активация
клеточных обмена НСО-3 внеклеточных Активация Повышение
буферов эритроцитов буферов ацидогенеза реабсорбции Na
+

-
на Cl плазмы
Усиление Увеличение секреции
крови
аммониогенеза NaH2PO4
Гемоглобинового
Белкового

Устранение (уменьшение степени) респираторного ацидоза

Рис. 13–3. Механизмы компенсации респираторного ацидоза.

• Ãåìîглобиновый буфер эритроцитов является наиболее ёмким

ñðåäè ìåõàíèçìîâ компенсации респираторного ацидоза. Èçáûòîê H+
ñâÿçûâàåòñÿ íåîêñèãåíèðîâàííûì Hb ýðèòðîöèòîâ.

640
 • Белковая буферная система клеток снижает [H+] во
внеклеточной жидкости â ðåçóëüòàòå îáìåíà íà âíóòðèêëåòî÷íûй K+, ÷òî
ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ãèïåðêàëèåìèåé.

• Áåëêовый и фосфатный буферы костной ткани также

активируются при зна÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ðÍ.

• Áåëêîâûé áóôåð ïëàçìû êðîâè âíîñèò îïðåäåë¸ííûé (õîòÿ è íå î÷åíü

áîëüøîé) âêëàä â íåéòðàëèçàöèþ H+ â êðîâè, àêöåïòèðóÿ åãî àíèîííûìè
ëèãàíäàìè белков è âûñâîáîæäàÿ â ïëàçìó Na+ (с развитием
гипернатриемии).

• Анионы HCO3–_ âûõîäÿò èç ýðèòðîöèòîâ â îáìåí íà Cl– плазмы,

восполняют å¸ ãèäðîêàðáîíàòíûé áóôåð è òåì ñàìûì ñïîñîáñòâóюò óñòðàíåíèþ
àöèäîçà.

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ КОМПЕНСАЦИЯ РЕСПИРАТОРНОГО АЦИДОЗА

Ìåõàíèçì äîëãîâðåìåííîé êîìïåíñàöèè äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùåãîñÿ

ðåñïèðàòîðíîãî àöèäîçà ðåàëèçóåòñÿ ïî÷êàìè. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà
òðåáóåòñÿ 3–4 ñóò (îòñþäà è íàçâàíèå ìåõàíèçìà). Ïðè ðåñïèðàòîðíîì àöèäîçå â
ïî÷êàõ àêòèâèçиðóþòñÿ:

• ацидогенез,

• аммониогенез,

• секреция NaH2 PO4,

• K+ – Na+ обмен.

Указанные механизмы одновременно обеспечивают

реабсорбцию в кровь гидрокарбоната и Na+, что восполняет расход
гидрокарбонатной буферной системы.

641
 ТИПИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩР ПРИ
РЕСПИРАТОРНОМ АЦИДОЗЕ

Основной патогенетический фактор: увеличение рCO2 в крови.

• Типичные изменения показателей КЩР при газовом ацидозе

(капиллярная кровь):

рН  Н 

рCO2  — основное НCO2–  — реакция

нарушение компенсации

 Пример изменения показателей КЩР (капиллярная кровь) при

некомпенсированном газовом ацидозе.

рН 7,33 рCO2 53 мм рт.ст.

SB 23 ммоль/л BB 46 ммоль/л
BE +2 ммоль/л

У пациента приступ бронхиальной астмы.

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ

Респираторный алкалоз характеризуется увеличением рН и

гипокапнией (снижением рСО2 крови до 35 мм рт.ст. и более).

ПРИЧИНА И ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ

РЕСПИРАТОРНОГО АЛКАЛОЗА

Причина газового алкалоза: гипервентиляция лёгких. При этом

объём альвеолярной вентиляции выше необходимого для выведения

642
того количества СО2, которое образуется в процессе обмена веществ за
определённый период времени.

Основные признаки газового алкалоза

• Нарушения центрального и органно-тканевого

кровообращения.

Причины

† Повышение тонуса стенок артериол головного мозга,

ведущее к его ишемии.

† Повышение тонуса стенок сосудов головного мозга,

ведущее к его ишемии.

† Снижение тонуса стенок артериол в органах и тканях

(кроме мозга!).

Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü приводит к:

‡ развитèю àртериальной гипотензии,

‡ депонированию крови в расширенных сосудах,

‡ уменьшению ОЦК,

‡ снижению венозного давления,

‡ óìåíüøåíèю îáú¸ìà êðîâè, ïðèòåêàþùåé ê ñåðäöó,

‡ уменьшению ударного и сердечного выбросов.

Указанная цепь изменений кровообращения уменьшает

кровоснабжение тканей и органов, включая сердце. Это ещё
более усугубляет системные расстройства кровообращения, что

643
 замыкает гемодинамический порочный круг при газовом
алкалозе.

• Гипоксия

Причины

† Íåäîñòаточность кровообращения.

† Увеличение сродства Hb к кислороду, снижающее

диссоциаöèþ HbO2 в тканях.

† Нарушение (в условиях респираторного алкалоза)

карбоксилирования пировиноградной кислоты и превращения её
в оксалоацетат, а также восстановления последнего в малат.
Помимо усугубления энергодефицита, описанные расстройства
создают условия для развития метаболического ацидоза.

† Угнетение гликолиза в условиях гипоксии: снижение

pСО2 до 15–18 мм рт.ñò. сопровождается торможением
активности многих ферментов гликолиза.

• Гипокалиемия, развивающаяся в значительной мере в связи с

транспортом K+ из межклеточной жидкости в клетки в обмен на H+.

• Мышечная слабость, проявляющаяся гиподинамией, парезом

кишечника, параличами скелетной мускулатуры. Указанные
расстройства являются в основном результатом гипокалиемии.

• Нарушения ритма сердца — пароксизмы тахикардии,

экстрасистолия — также обусловлены гипокалиемией. При снижении
уровня K+ в плазме крови до 2 ммоль/л развивается гиперполяризация
плазмолеммы кардиомиоцитов, нередко приводящая к остановке
сердца в систоле.

644
 • Гипервентиляционная тетания вследствие:

† Снижения [K+] в межклеточной жидкости в связи с

повышенным связыванием K+ альбуминами.

† Уменьшения концентрации H+ в межклеточной жидкости.

рН плазмы крови является важным фактором, регулирующим
связывание Ca2+ альбуминами: уменьшение [H+] (при алкалозе)
активирует фиксацию Ca2+ белками.

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ РЕСПИРАТОРНОГО

АЛКАЛОЗА

Устранение респираторного алкалоза достигается при участии

двух групп механизмов: срочных и долговременных. Как те, так и
другие обеспечивают: 1) снижение в плазме крови и в других
биологических жидкостях концентрации HCO–3 и 2) повышение рCO2и
как следствие — концентрации H2CO3 (рис. 13–4).

Респираторный алкалоз

Механизмы компенсации
Срочные Долговременные

Гиповентиляция Активация Увеличение обмена Активация Торможение Увеличение Повышение

лёгких клеточных Cl- клеток на НСО-3 гликолиза ацидогенеза секреции выведения К+
буферов межклеточной среды Na2HPO4 из организма

Гидрокарбонатного Фосфатного Активация Торможение

внеклеточных аммониогенеза
Белкового Гемоглобинового буферов

Устранение (уменьшение степени) респираторного алкалоза

Рис. 13–4. Механизмы компенсации респираторного

алкалоза.

645
 СРОЧНАЯ КОМПЕНСАЦИЯ РЕСПИРАТОРНОГО АЛКАЛОЗА

• Снижение объёма альвеолярной вентиляции в связи с

подавлением активносòè èíñïèðàòîðíûõ íåéðîíîâ ïðè óìåíüøåíèè ðCO2 êðîâè.
Ýòîò ýêñòðåííûé ìåõàíèçì âêëþ÷àåòñÿ ïðè àëêàëîçå, ðàçâèâàþùåìñÿ â
ðåçóëüòàòå ãèïåðâåíòèëÿöèè è îáóñëîâëèâàåò âîññòàíîâëåíèå óðîâíÿ
óãëåêèñëîòû â îðãàíèçìå.

• Активация внутриклеточных буферных систем:

гидрокарбонатного, белковоãî, ãåìîãëîáèíîâîãî, ôîñôàòíîãî. Ýòî
îáåñïå÷èâàåò âûõîä H+ èç êëåòêè â ìåæêëåòî÷íóþ æèäêîñòü è äàëåå â êðîâü â
îáìåí íà K+ è Na+.

• Активация гликолиза с интенсивным образоваíèåì ìîëî÷íîé è

ïèðîâèíîãðàäíîé êèñëîò, что приводит к óìåíüøåíèþ ðÍ êðîâè (ñíèæåíèå
êîíöåíòðàöèè H+ è óâåëè÷åíèå HCO3 àêòèâèðóåò ãëèêîëèòè÷åñêèå ðåàêöèè).

• Выход внутриклеточного Cl– â ìåæêëåòî÷íóþ æèäêîñòü â îáìåí íà

HCO3–. Ýòî обеспечивает ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ãèäðîêàðáîíàòà êàê â
èíòåðñòèöèè, òàê è â ïëàçìå êðîâè è, êàê ñëåäñòâèå — óìåíüøåíèå ðÍ.

Активация внеклеточных буферных систем значимой роли в

устранении газового алкалоза не имеет в связи с их малой ёмкостью
по генерации H+.

ÄÎËÃÎÂÐÅÌÅÍÍÛЕ ÌÅÕÀÍÈÇÌЫ КОМПЕНСАЦИИ РЕСПИРАТОРНОГО

АЛКАЛОЗА

Äîëãîâðåìåííûе ìåõàíèçìы óñòðàíåíèÿ ðåñïèðàòîðíîãî àëêàëîçà

ðåàëèçóåòñÿ преимущественно ïî÷êàìè:

• Торможением ацидогенеза в связи с повышенной

концентрацией ÍCO–3 â ýïèòåëèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íåôðîíîâ.

646
 • Активацией калийуреза.

• Увеличением выведения из крови в мочу Na2 HPO4.

• Торможением аммониогенеза. Последнее происходит при

угнетении в условиях àëêàëîçà àêòèâíîñòè ãëóòàìèíàçû è ñíèæåíèя
êîëè÷åñòâà ãëóòàìàòà, ïîñòóïàþùåãî â ìèòîõîíäðèè.

ТИПИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩР ПРИ

РЕСПИРАТОРНОМ АЛКАЛОЗЕ

Основной патогенетический фактор: снижение рCO2 в крови.

• Типичные направления изменений показателей КЩР

(капиллярная кровь) при газовом алкалозе

рН  [H] 

рCO2  — основное [НCO3–]  — реакция

нарушение компенсации

• Пример изменения показателей КЩР (капиллярная кровь) при

компенсированном газовом алкалозе.

рН 7,44 рCO2 29 мм рт.ст.

SB ВЕ +4 ммоль/л
24,5 ммоль/л
ВВ 47 ммоль/л

Кровь взята у пациентки после приступа истерии.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç — îäíà èç íàèáîëåå ÷àñòûõ è îïàñíûõ ôîðì

íàðóøåíèÿ ÊÙÐ. Такой ацидоз ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ñåðäå÷íîé

647
íåäîñòàòî÷íîñòè, ìíîãèõ òèïàõ ãèïîêñèè, íàðóøåíèÿõ ôóíêöèé ïå÷åíè è ïî÷åê ïî
íåéòðàëèçàöèè è ýêñêðåöèè êèñëûõ âåùåñòâ, èñòîùåíèè áóôåðíûõ ñèñòåì
(íàïðèìåð, â ðåçóëüòàòå êðîâîïîòåðè èëè ãèïîïðîòåèíåìèè).

ПРИЧИНЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

• Íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà, ïðèâîäÿùèå ê íàêîïëåíèþ èçáûòêà íåëåòó÷èõ

êèñëîò è äðóãèõ âåùåñòâ ñ êèñëûìè ñâîéñòâàìè.

† Лàêòàòàöèäîç è повышение уровня ïèðîâèíîãðàäíîé кислоты

â òêàíÿõ ( (íàïðèìåð, ïðè ðàçëè÷íûõ òèïàõ ãèïîêñèè: äûõàòåëüíîé,
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ãåìè÷åñêîé, òêàíåâîé; äëèòåëüíîé èíòåíñèâíîé
ôèçè÷åñêîé ðàáîòå, ïðè êîòîðîé âîçðàñòàåò îáðàçîâàíèå МК, à её
îêèñëåíèå ñíèæåíî â ñâÿçè ñ äåôèöèòîì êèñëîðîäà; ïîðàæåíèÿõ ïå÷åíè).

† Накопление дðóãèõ îðãàíè÷åñêèõ è íåîðãàíè÷åñêèõ êèñëîò,

îáðàçóþùèõñÿ ïðè ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïîðàæàþùèõ
áîëüøèå ìàññèâû òêàíåé è îðãàíîâ. Ðàçâèòèå òàêîãî âàðèàíòà
ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà íàáëþäàåòñÿ ïðè îáøèðíûõ îæîãàõ êîæè è
ñëèçèñòых оболочек; ðàçëè÷íûõ видах âîñïàëåíèÿõ (íàïðèìåð, ïðè
ðîæå, ïåðèòîíèòå, ãíîéíîì ïëåâðèòå); ìàññèâíûõ òðàâìàõ (íàïðèìåð, ïðè
ñèíäðîìå äëèòåëüíîãî ðàçäàâëèâàíèÿ, ìíîæåñòâåííûõ òðàâìàõ òåëà).

† Кåòîàöèäîç (çà ñ÷¸ò àöåòîíà, àöåòîóêñóñíîé è -îêñèìàñëÿíîé

êèñëîò), êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ СД; ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì
ãîëîäàíèè, îñîáåííî ñ äåôèöèòîì óãëåâîäîâ; ïðè äëèòåëüíûõ ëèõîðàäî÷íûõ
ñîñòîÿíèÿõ; àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè; îáøèðíûõ îæîãàõ è âîñïàëåíèÿõ.

• Íåäîñòàòî÷íîñòü áóôåðíûõ ñèñòåì è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ïî

íåéòðàëèçàöèè è âûâåäåíèþ èçáûòêà íåëåòó÷èõ êèñëîò èç îðãàíèçìà.

ТИПИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩР

648
 Основной патогенетический фактор: истощение HCO3–
(гидрокарбонатного буфера) в связи с накоплением нелетучих
соединений (лактата, КТ).

• Типичные направления изменений показателей КЩР

(капиллярная кровь) при всех негазовых ацидозах:

р  [  (îñíîâíîå íàðóøåíèå)
Н HCO3]
[  ð  (ðåàêöèÿ êîìïåíñàöèè)
H+] CO2

• Пример èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ÊÙÐ (êàïèëëÿðíàÿ êðîâü) при

некомпенсированном метаболическом ацидозе.

ð 7,30 BE –
Í 5 ммоль/л
ð 33 мм ðò.ñò. КТ 7,5 мг%
CO2
S 19 ммоль/л ТК 39 ммоль/
B мочи л
B 38 ммоль/л
B

Пациент поступил в клинику с предварительным диагнозом

«Сахарный диабет».

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

АЦИДОЗА

649
 Ìåõàíèçìû êîìïåíñàöèè ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà ïî ñêîðîñòè èõ âêëþ÷åíèÿ
è äëèòåëüíîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ подразделяются на срочные и
долговременные (рис. 13–5).

Метаболический ацидоз

Механизмы компенсации

Срочные Долговременные

Активация Увеличение объёмов Активация Активация Увеличение Активация Увеличение

клеточных альвеолярной внеклеточных аммониогенеза секреции NaH2PO4 гидрокарбонатного образования HСl
буферов вентиляции буферов и фосфатного в желудке
буферов кости
Усиление Повышение
ацидогенеза реабсорбции Na
+

Повышение
активности печёночных
механизмов компенсации

Устранение (уменьшение степени) метаболического ацидоза

Рис. 13–5. Механизмы компенсации метаболического

ацидоза.

СРОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ УСТРАНЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

АЦИДОЗА

Срочные механизмы устранения метаболического ацидоза

заключаются в активизации:

• Гидрокарбонатной буферной системы межклеточной

жидкости и плазмы крови. Эта система способна устранять даже
значительный ацидоз (благодаря её большой буферной ¸ìêîñòи).

• Гидрокарбонатного буфера эритроцитов и других клеток.

Это происõîäèò ïðè çíà÷èòåëüíîé êèñëîòíîé íàãðóçêå íà îðãàíèçì.

650
 • Белковой буферной системы клеток различных тканей.
Íàáëþäàåòñÿ â óñëîâèÿõ çíà÷èòåëüíîãî íàêîïëåíèÿ íåëåòó÷èõ êèñëîò â
îðãàíèçìå.

• Гидрокарбонатного и гидрофосфатного буферов костной

ткани.

• Дыхательного центра, что обеспечивает увеличение объёма

альвеолярной вентиляции, быстрое выведение из организма CO2 è
÷àñòî нормализацию рН. Существенно, что «буферная мощность»
системы внешнего дыхания в условиях метаболического ацидоза
примерно в два раза больше, чем всех химических буферов. Однако,
функционирование только этой системы абсолютно недостаточно
для нормализации рН без участия химических буферов.

ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

Долговременные механизмы компенсации метаболического

ацидоза реализуются в основном почками и в существенно меньшей
мере при участии буферов костной ткани, печени и желудка.

• Почечные механизмы. При развитии метаболического

ацидоза активируются:

† аммониогенез (главный механизм),

† ацидогенез,

† ñåêðåöèÿ îäíîçàìåùёííûõ ôîñôàòîâ (NaH2PO4),

† Na+,K+-обменный механизм.

651
 В совокупности почечные механизмы обеспечивают
увеличение секреции H+ в дистальном отделе почечных канальцев и
реабсорбцию гидрокарбоната в проксимальном отделе нефрона.

• Ó÷àñòие буферов костной ткани (гидрокарбонатного и

фосфатного) при хроническом ацидозе также сохраняется.

• Ïå÷¸íî÷íые механизмы компенсации заключаются в

интенсификации образования аммиака и глюконеогенеза,
детоксикации веществ с участием глюкуроновой и серной кислот и с
последующим выведением их из организма.

• Õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà õàðàêòåðèçóåòñÿ

òàêæå óâåëè÷åíèåì îáðàçîâàíèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû îáêëàäî÷íûìè êëåòêàìè
æåëóäêà.

Áëàãîäàðÿ àêòèâàöèè óêàçàííûõ ìåõàíèçìîâ, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç

ìîæåò áûòü êîìïåíñèðîâàí: ðÍ íå ñíèæàåòñÿ ниже 7,35. Îäíàêî, ïðè
íåäîñòàòî÷íîñòè áóôåðíûõ ñèñòåì è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ óñòðàíåíèÿ
ñäâèãà ÊÙÐ, ðÍ êðîâè ïîíèæàåòñÿ çà ïðåäåëû íîðìû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû
ñóùåñòâåííûå ðàññòðîéñòâà æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà, âêëþ÷àÿ ðàçâèòèå
êîìû.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ

Метаболический алкалоз характеризуется повышением рН крови

и увеличением концентрации бикарбоната. Ïîíÿòèå î ìåòàáîëè÷åñêîì
àëêàëîçå íàèáîëåå ñïîðíîå â ïàòîôèçèîëîãèè ÊÙÐ.

• ×àñòü ñîñòîÿíèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ óâåëè÷åíèåì ðÍ êðîâè,

ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì íàêîïëåíèÿ èçáûòêà ùåëî÷åé â ñâÿçè ñ ðàññòðîéñòâîì
ýêñêðåòîрíîé ôóíêöèè ïî÷åê, ò.å. ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ñëåäîâàòåëüíî,

652
 ýòè ñîñòîÿíèÿ îòíîñÿòñÿ ê âûäåëèòåëüíûì ïî÷å÷íûì ôîðìàì àëêàëîçà (ñì.
íèæå).

• Äðóãàÿ êàòåãîðèÿ ðàññòðîéñòâ ÊÙÐ ñ óâåëè÷åíèåì ïîêàçàòåëÿ

ðÍ êðîâè è äðóãèõ æèäêîñòåé îáóñëîâëåíà ïîòåðåé îðãàíèçìîì êèñëîãî
ñîäåðæèìîãî (за счёт HCl) желудка при рвоте или через фистулу
желудка. Описанный вариант алкалоза называют âûäåëèòåëüíûм
желудочным алкалозом (ñì. íèæå).

• Категория алкалозов, возникающих при энтеральном или

парентеральном попадании в организм избытка оснований, известна
как «экзогенные алкалозы».

• В клинической практике метаболическими алкалозами

называют состояния, возникающие в результате расстройств обмена
ионов Na+, Ca2+ и K+. Именно они рассматриваются ниже.

ПРИЧИНЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЛКАЛОЗА

• Первичный гиперальдостеронизм. Является результатом

патологического процесса, первично поражающего клубочковую зону
коркового вещества надпочечников: её опухоль (аденома, карцинома)
или гиперплазия. Эти состояния сопровождаются гиперпродукцией
альдостерона.

• Вторичный гиперальдостеронизм. Развивается в результате

стимуляции продукции альдостерона клубочковой зоной коры
надпочечника воздействиями вненадпочечникового происхождения,
т.е. вторично. К числу основных среди последних относят:

653
 † Увеличение содержания в крови ангиотензина II
(например у пациентов с хронической артериальной
гипертензией или гиповолемией).

† Блокада или снижение синтеза в надпочечнике

глюкокортикоидов и андрогенов, что сопровождается
компенсаторным увеличением продукции альдостерона.

† Гиперплазия юкстагломерулярного аппарата (например,

при синдроме Барттера).

† Увеличение содержания в крови АКТГ,

стимулирующего синтез кортикостероидов.

• Гипофункция паращитовидных желёз. Это сопровождается

снижением содержания в крови Ca2+ (гипокальциемией) и
повышением концентрации Na2HPO4 (ãèïåðфосфатемией).

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

АЛКАЛОЗА

Развитие метаболического алкалоза включает несколько звеньев.

К основным патогенетическим звеньям относятся избыточные:

• секреция эпителием канальцев почек в первичную мочу H+

и K+,

• реабсорбция Na+ из первичной мочи в кровь,

• накопление в клетках H+ с развитием внутриклеточного

ацидоза,

• задержка в клетках Na+,

654
 • гипергидратация клеток в связи с повышением
осмотического давления, обусловленного избытком Na+.

Уêàçàííûå ýôôåêòû ðåàëèçóþòñÿ ÷åðåç êàñêàä îáìåííûõ ðåàêöèé (â òîì

÷èñëå — áëàãîäàðÿ èçìåíåíèþ àêòèâíîñòè Na+,K+-АТФазы и как
следствие — метаболизма Na+ и K+), контролируемых альдостероном.
Поэтому данный вид нарушения КЩР и называют метаболическим
алкалозом.

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

АЛКАЛОЗА

Механизмы компенсации метаболического алкалоза направлены

на снижение концентрации гидрокарбоната в плазме крови и других
внеклеточных жидкостях. Однако, в организме практически нет
достаточно эффективных механизмов устранения алкалоза.

В зависимости от времени (скорости) включения механизмы

компенсации метаболического алкалоза подразделяют на срочные и
долговременные (рис. 13–6).

655
 Метаболический алкалоз

Механизмы компенсации
Срочные Долговременные

Активация Увеличение обмена Активация внеклеточных Увеличение

- -
клеточных Cl клеток на HCO 3 буферов (кислотная выделения почками
-
механизмов межклеточной среды ёмкость их мала) избытка НСО 3
Снижение объёма
Гликолиза Белкового буфера альвеолярной
вентиляции
Цикла
трикарбоновых
кислот

Устранение (уменьшение степени) метаболического алкалоза

Рис. 13–6. Механизмы компенсации метаболического

алкалоза.

СРОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ УСТРАНЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

АЛКАЛОЗА

• Клеточные механизмы компенсации

† Активация реакций метаболизма (гликолиза, цикла

трикарбоновых кислот), обеспечивающих образование нелетучих
органических кислот: молочной, пировиноградной,
кетоглутаровой и других.

Кислоты повышают содержание H+ в клетках,

диффундируют во внеклеточную жидкость (где они снижают
концентрацию HCO3–), а также попадают в плазму крови (где
также устраняют избыток аниона HCO3–).

† Действие белкового буфера, высвобождающего H+ в

цитозоль и далее — в интерстициальную жидкость в обмен на
Na+.

656
 † Транспорт избытка ионов HCO3– из межклеточной
жидкости в цитоплазму в обмен на эквивалентное количество Cl–.

Этот механизм действует главным образом в

эритроцитах.

Относительная роль клеточных механизмов в уменьшении

степени метаболического алкалоза достаточно значима: показано,
что они способны забуферить около 30% щелочи.

• Внеклеточные буферные системы не имеют существенного

значения в устранении алкалоза. Это связано с тем, что основным
буфером плазмы крови и внеклеточной жидкости в данных условиях
является белковый. Однако, диссоциация H+ от белковых молекул
невелика. Данный механизм нейтрализует лишь около 1% оснований.

• Снижение объёма альвеолярной вентиляции. Эта реакция

является результатом увеличения в жидких средах организма
содержания гидрокарбоната. В связи с этим повышается рCO2,
концентрация угольной кислоты и образующегося при её диссоциации
H+. В результате этого рН снижается.

ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЛКАЛОЗА

Долговременная компенсация метаболического алкалоза

осуществляется при участии почек: в них происходит выведение из
организма избытка HCO3–. Однако, значение этого механизма
ограничивается по мере нарастания степени алкалоза (в связи с
возрастанием порога реабсорбции гидрокарбоната).

ТИПИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩР

657
 Основные патологические факторы: увеличение HCO3–,
гипокалиемия.

• Типичные направления изменений показателей КЩР

(капиллярная кровь) при всех негазовых алкалозах:

рН  [H+] 

[HCO3–](основное рCO2  (реакция

нарушение) компенсации)

• Пример типичного изменения показателей КЩР (капиллярная

кровь) при компенсированном метаболическом алкалозе:

pH 7,44 рCO2 46 мм рт.ст.

SB 27 ììîëü/л BB 53 ммоль/л
BE +3 ììîëü/л

Результаты дополнительных исследований: повышение

содержания альдостерона в крови, гипокалиемия, признаки болезни
Иценко-Кушинга.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО

РАВНОВЕСИЯ

Выделительные расстройства КЩР являются результатом

нарушения выдеëåíèÿ èç îðãàíèçìà (избыточной ïîòåðåé èì èëè çàäåðæêîé â
í¸ì) êèñëîò ëèáî îñíîâàíèé ñ ðàçâèòèåì àöèäîçîâ èëè àëêàëîçîâ.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ АЦИДОЗЫ

Виды, причины развития и примеры выделительных ацидозов

рассмотрены на рис. 13–7.

658
 Выделительный ацидоз

Виды: Почечный Кишечный Гиперсаливационный

Причины: Накопление в Потеря организмом Потеря организмом
организме кислот, оснований оснований
потеря оснований
Примеры патологических состояний и воздействий, вызывающих
выделительный ацидоз:

• почечная • диарея • стоматиты

недостаточность • фистула тонкого • отравление никотином,
• интоксикация кишечника препаратами ртути
сульфаниламидами • открытая рана • токсикоз беременных
• “обессоливающий” тонкого кишечника • гельминтоз
нефрит
• гипоксия ткани почек

Рис. 13–7. Виды выделительного ацидоза.

Механизмы компенсации выделительного ацидоза (рис. 13–8)

аналогичны таковым при метаболическом ацидозе. Они включают
срочные (клеточные и неклеточные буферы) и долговременные реакции.
Важно, что при почечном выделительном ацидозе реальные механизмы
устранения избытка нелетучих кислот из организма малоэффективны.
Это существенно осложняет состояние пациента, поскольку другие
механизмы долговременной компенсации выделительного ацидоза
(активация печёночных метаболических и экскреторных процессов,
гидрокарбонатного и фосфатного буферов костной ткани, увеличение
синтеза HСl в обкладочных клетках желудка) не всегда способны
ликвидировать избыток H+ в организме.

659
 Выделительный ацидоз

Механизмы компенсации
Срочные Долговременные

Активация клеточных Активация внеклеточных Активация Увеличение Активация Увеличение

буферных систем буферных систем аммониогенеза* выведения NaH2PO4 гидрокарбонатного образования
и фосфатного HCl в желудке
Увеличение объёма Усиление Повышение буферов обмена
альвеолярной вентиляции ацидогенеза реабсорбции Na
+

Повышение
активности печеночных
механизмов компенсации
Устранение (уменьшение степени) выделительного ацидоза

Рис. 13–8. Механизмы компенсации выделительного ацидоза.

*При почечном выделительном ацидозе малоэффективны.

ПРИМЕРЫ ТИПИЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩР

(КАПИЛЛЯРНАЯ КРОВЬ)

Некомпенсированный почечный выделительный ацидоз

рН 7,28 рCO2 35 мм рт.ст.

SB 16,5 ммоль/л BB 35 ммоль/л
BE –9 ммоль/л ТК мочи
8 ммоль/л
NH4+ суточной мочи
17 ммоль/л

Пациент находится на лечении с диагнозом «Хронический

диффузный гломерулонефрит».

Основной патогенетический фактор: нарушение выведения

из организма кислых валентностей почками.

Компенсированный кишечный выделительный ацидоз

660
 рН 7,36 рCO2 36 мм рт.ст.
SB 14 ммоль/л BB 24 ммоль/л
BE –8 ммоль/л

У пациента свищ тонкого кишечника с длительной потерей

кишечного сока.

Основной патогенетический фактор: выведение из организма

оснований с кишечным соком.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ АЛКАЛОЗЫ

Виды, причины развития и примеры выделительных алкалозов

приведены на рис. 13-9.

Выделительный алкалоз

Виды: Желудочный Почечный Кишечный

Причины: Потеря HCl с Увеличение Увеличение выведения
желудочным реабсорбции оснований +
К через кишечник
соком Повышенное выведение
+
хлоридов, К
Усиление экскреции
+
Н в почках

Примеры патологических состояний и воздействий, вызывающих

выделительный алкалоз

• токсикоз • длительное • злоупотребление

беременных применение слабительными
• пилороспазм диуретиков • повторные применения
• пилоростеноз клизм
• кишечная
непроходимость,
сопровождаемая
повторной рвотой
желудочным
содержимым

661
 Рис. 13–09. Виды выделительного алкалоза.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОГО

АЛКАЛОЗА

• Потеря организмом HCl æåëóäêà.

Причина: рвота желудочным содержимым (например, при

токсикозе беременных, пилороспазме, пилоростенозе, нарушениях
кишечной проходимости) или отсасывании его через зонд. Этот
вариант выделительного алкалоза обозначают как желудочный
(гастральный).

• Повышение выделения из организма почками Na+,

сочетающееся с задержкой гидрокарбоната.

Причины

† Приём диуретиков (ртутьсодержащих, фуросемида,

этакриновой кислоты).

Механизмы

‡ Òîðìîæåíèå реабсорбции Na+ и воды. В результате Na+

выводится из организма в повышенном количестве, а
содержание щелочных анионов гидрокарбоната в плазме
крови возрастает.

‡ Выделение вместе с Na+ и Cl–, ÷òî âûçûâàåò

гипохлоремию. Описанный вариант выделительного
почечного алкалоза обозначают ещё как гипохлоремический.

‡ Ðàçâèòèå гиповолемии и гипокалиемии,

усугубляющих состояние пациента. Например, гипокалиемия

662
 обусловливает транспорт H+ в клетку из межклеточной
жидкости, что потенцирует алкалоз.

† Наличие в клубочковом фильтрате почек так

называемых плохо всасываемых анионов. К ним относятся
анионы нитрата, сульфата, продуктов метаболизма некоторых
антибиотиков (пенициллин), которые плохо реабсорбируются в
проксимальном отделе канальцев нефрона. В организм эти
анионы поступают с пищей или ЛС. Накопление плохо
реабсорбируемых анионов в первичной моче сопровождается
усилением экскреции почками K+ и развитием гипокалиемии,
активацией транспорта H+ в клетки из межклеточной жидкости, а
также выделения H+ в первичную мочу и реабсорбции HCO3–.

† Гиповолемия (развивающаяся, например, при повторных

кровопотерях, рвоте, диарее, усиленном потоотделении).
Уменьшение ОЦК активирует систему
ренин-ангиотензин-альдостерон. В связи с этим развивается
вторичный альдостеронизм. Альдостерон, как известно,
повышает выведение из организма K+ и Na+ и реабсорбцию HCO3
. Последнее усугубляет степень алкалоза.

Все вышеописанные варианты выделительного алкалоза

называют почечными (ренальными).

• Повышенное выделение из организма K+ кишечником.

Причины: злоупотребление слабительными, частые клизмы.

Механизмы развития

663
 † Интенсивное выведение с кишечным содержимым K+
приводит к гипокалиемии. Это стимулирует транспорт в клетки
H+ из межклеточной жидкости с развитием алкалоза как
внутриклеточного, так и в плазме крови. Эта разновидность
расстройства КЩР — выделительный кишечный (энтеральный)
алкалоз.

† Ïîòåðя (наряду с K+) жидкости и развитие гиповолемии.

† Гиповолемия, в свою очередь, сопровождается

вторичным гипеðàëüäîñòåðîíèçìîì.

† Гиперальдостеронизм увеличивает выведение из

органиçìà ñ ìî÷îé H+ è K+, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ âûäåëèòåëüíûé ïî÷å÷íûé
àëêàëîç.

Ñëåäîâàòåëüíî, ôîðìèðóþùèéñÿ âíà÷àëå âûäåëèòåëüíûé êèøå÷íûé

àëêàëîç впоследствии ïîòåíöèðóåòñÿ ðàçâèòèåì ïî÷å÷íîãî.

ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÊÎÌÏÅÍÑÀÖÈÈ ÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÀËÊÀËÎÇÀ

Ìåõàíèçìû êîìïåíñàöèè âûäåëèòåëüíîãî àëêàëîçà òàêèå æå, ÷òî è ïðè

ìåòàáîëè÷åñêîì àëêàëîçå. Они íàïðàâëåíû íà óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ
ãèäðîêàðáîíàòà â ïëàçìå êðîâè. Ðåàëèçóþòñÿ ýòè ìåõàíèçìû çà ñ÷¸ò âêëþ÷åíèÿ
ñðî÷íûõ ðåàêöèé (çàêëþ÷àþùèõñÿ â àêòèâàöèè êëåòî÷íûõ è íåêëåòî÷íûõ
ìåõàíèçìîâ, à òàêæå в ïîâûøåíèи àëüâåîëÿðíîé âåíòèëÿöèè) è äîëãîâðåìåííûõ
ïðîöåññîâ, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå óðîâíÿ ãèäðîêàðáîíàòà â ïëàçìå êðîâè (ñì.
рис. 13–6).

ПРИМЕРЫ ТИПИЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩР

(КАПИЛЛЯРНАЯ КРОВЬ)

Êîìïåíñèðîâàííûé æåëóäî÷íûé âûäåëèòåëüíûé àëêàëîç

664
 рН 7,41 ðCO2 33 мм ðò.ñò.
SB 26 ììîëü/л BB 50,5 ммоль/л
BE +2,5 ììîëü/л Ht 0,47

У пациента сотрясение головного мозга, повторная рвота с

кислым запахом.

Основной патогенетический фактор: потеря организмом

соляной кислоты с желудочным содержимым в результате
повторной рвоты.

Компенсированный почечный выделительный алкалоз

рН 7,45 рCO2 35 мм рт.ст.

SB 26 ììîëü/л BB 54 ììîëü/л
BE +3 ììîëü/ë Ãèïîõëîðåìèÿ
Ãèïîêàëèåìèÿ

Ïàöèåíò ïîëó÷àåò ìî÷åãîííûé ïðåïàðàò (ýòàêðèíîâóþ êèñëîòó).

Îñíîâíîé ïàòîãåíåòè÷åñêèé ôàêòîð: увеличение ðåàáñîðáöèè HCO3–

è êîíöåíòðàöèè åãî â ïëàçìå êðîâè.

ЭКЗОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО

РАВНОВЕСИЯ

Эти расстройства КЩР развиваются в результате попадания в

оргаíèçì ýêçîãåííûõ àãåíòîâ ñ êèñëûìè èëè îñíîâíûìè ñâîéñòâàìè.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЦИДОЗ

Ýêçîãåííûé àöèäîç ÿâëÿåòñÿ следствием ïîñòóïëåíèÿ â îðãàíèçì

íåëåòó÷èõ êèñëîò èëè ñîåäèíåíèé ñ êèñëûìè ñâîéñòâàìè.

665
 ÏÐÈ÷ÈÍÛ

• Ïðè¸ì ðàñòâîðîâ êèñëîò (íàïðèìåð, ñîëÿíîé, ñåðíîé, àçîòíîé) ëèáî ïî

îøèáêå, ëèáî ñ öåëüþ îòðàâëåíèÿ.

• Ïðîäîëæèòåëüíîå óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ è ïèòüÿ,

содержащих áîëüøîå êîëè÷åñòâî êèñëîò (íàïðèìåð, ëèìîííîé, ÿáëî÷íîé,
ñîëÿíîé, ñàëèöèëîâîé).

• Ïðèìåíåíèå ЛС, ñîäåðæàùèõ êèñëîòû è/èëè èõ ñîëè (íàïðèìåð,

ñàëèöèëîâîé, àñïèðèíà, õëîðèñòîãî àììîíèÿ, õëîðèñòîãî êàëüöèÿ, àðãèíèíà–
HCl, лизина–HCl).

• Трансфузия препаратов донорской крови,

консервированной лимоннокислым натрием.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

• Увеличение концентрации H+ в организме в связи с

избыточным поступлением растворов кислот. Это ведёт к быстрому
истощению буферных систем.

• Высвобождение избытка H+ в связи с диссоциацией солей

кислот (например, NaH2CO3, NaH2PO4 и CaНCO3, лимоннокислого
натрия).

• Вторичные нарушения метаболизма в тканях и органах под

влиянием экзогенных кислот. Это сопровождается одновременным
накоплением как экзогенных, так и эндогенных кислых
валентностей. Например, ïðè ïðè¸ìå âíóòðü ñàëèöèëàòîâ àöèäîç
ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì, âî-ïåðâûõ, îáðàçîâàíèÿ â îðãàíèçìå ñàëèöèëîâîé
êèñëîòû (ýêçîãåííîé), à âî-âòîðûõ, íàêîïëåíèÿ ýíäîãåííîé МК. В ýòîì è
ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ðå÷ü èäåò î äâîÿêîì (ñìåøàííîì) ïðîèñõîæäåíèè àöèäîçà:

666
 1) ýêçîãåííîì (â ñâÿçè ñ ââåäåíèåì â îðãàíèçì êèñëûõ ñîåäèíåíèé) è
2) ìåòàáîëè÷åñêîì (â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ ïîä âëèÿíèåì
ýêçîãåííîé êèñëîòû).

• Ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè è ïî÷åê. Ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè çíà÷èòåëüíîì

óâåëè÷åíèè êîíöåíòðàöèè H+ â êðîâè è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ.
Ðàçâèòèå ïî÷å÷íîé è ïå÷¸íî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîòåíöèðóåò ñòåïåíü
àöèäîçà.

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ЭКЗОГЕННОГО АЦИДОЗА

Механизмы компенсации экзогенного ацидоза те же, что и

метаболического ацидоза (см. рис. 13–5).

ÒÈÏИЧНЫЕ ÈÇÌÅÍÅÍÈŸ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÅÉ ÊÙÐ (ÊÀÏÈËËŸÐÍÀŸ ÊÐÎÂÜ)

Ýêçîãåííûé àöèäîç íåêîìïåíñèðîâàííûé:

ðÍ 7,33 ðCO2 36 мм ðò.ñò.

SB 14 ììîëü/л ВВ 29 ммоль/л
ВЕ –12 ммоль/л

Пациенту проводится операция с применением аппарата

искусственного кровообращения (используется большое количество
консервированной цитратом натрия крови).

Основной патогенетический фактор: избыток в организме

экзогенной лимонной кислоты.

Экзогенный ацидоз компенсированный:

рН 7,35 рCO2 33 мм рт.ст.

SB 18 ммоль/л ВВ 39 ммоль/л

667
 ВЕ –6 ммоль/л

Пациент длительное время принимает препараты

салициловой кислоты.

Основной патогенетический фактор: накопление в организме

избытка H+ (образующегося при диссоциации салициловой
кислоты).

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛКАЛОЗ

Экзогенный алкалоз — сравнительно редкое нарушение КЩР —

является, как правило, следствием попадания в организм либо избытка
гидрокарбоната, используемого в составе буферных растворов, либо
щелочей в составе пищи и питья.

ПРИЧИНЫ

• Введение в течение короткого времени избытка HCO3––

содержащих буферных растворов. Наиболее часто это наблюдается
при лечении состояний, сопровождающихся ацидозом (например,
лактатацидозом или кетоацидозом у пациентов с СД). Особенно
опасно быстрое введение щелочных буферных растворов больным
со сниженным процессом почечной экскреции (в клинике подобная
ситуация может возникнуть у пациентов, страдающих почечной
недостаточностью, развившейся в результате СД).

• Продолжительное использование продуктов питания и

питья, содержащих большое количество щелочей. Наблюдается у
пациентов с язвенной болезнью желудка, принимающих в больших
количествах щелочные растворы и молоко. Этот синдром называют
молочно-щелочным.

668
 МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Механизм развития экзогенного алкалоза включает обычно два

звена.

• Основное (первичное) звено — увеличение концентрации

вводимого в организм HCO3–.

• Дополнительное (вторичное) — повышенное образование

и/или нарушение экскреции эндогенного гидрокарбоната.
Последнее, как правило, наблюдается при почечной
недостаточности.

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ

Механизмы компенсации экзогенного алкалоза идентичны

таковым при метаболическом алкалозе (см. рис. 13–6).

ТИПИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЩР (КАПИЛЛЯРНАЯ

КРОВЬ)

Экзогенный алкалоз компенсированный:

рН 7,44 рCO2 45 мм рт.ст.

SB 30 ммоль/л ВВ 59 ммоль/л
ВЕ +7,5 ммоль/л

Пациенту с СД в/в вливается буферный раствор, содержащий

бикарбонат натрия.

Основной патогенетический фактор: избыток HCO3– в плазме

крови.

669
 СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО

РАВНОВЕСИЯ

В клинической практике нередко наблюдаются признаки

смешанных (комбинированных) форм нарушения КЩР у одного и того
же пациента, т.е. газовых и негазовых ацидозов или алкалозов
одновременно.

ПРИМЕРЫ

• Сердечная недостаточность. У пациента может развиться

смешанный ацидоз: газовый (в связи с нарушением перфузии альвеол
и отёком лёгких) и негазовый: (1) метаболический (в результате
циркуляторной гипоксии) и (2) выделительный почечный
(обусловленный гипоперфузией почек).

• Травма головного мозга или беременность. Наблюдается

смешанный алкалоз: газовый (вызванный гипервентиляцией лёгких) и
негазовый: выделительный желудочный (вследствие повторной рвоты
желудочным содержимым).

Возможны и другие сочетания расстройств, в том числе

разнонаправленные по изменению показателей КЩР.

ПРИМЕРЫ

• Хронические бронхообструктивные заболевания лёгких. При

них развивается дыхательный ацидоз, а в связи с применением
кортикостероидов (с целью лечения заболевания лёгких)
одновременно формируется выделительный õëîðèäçàâèñèìûé алкалоз.
Итоговое изменение рН зависит от доминирования расстройств
метаболизма, функций лёгких и почек.

670
 • Тяжёлый хронический гастроэнтерит. Сопровождается рвотой
(с потерей кислого желудочного содержимого) и развитием
выделительного алкалоза, сочетающейся с поносом (с утратой
щелочного кишечного сока) и развитием выделительного ацидоза. В
этих и других подобных случаях необходимо частое повторное
исследование всех (основных и дополнительных) показателей КЩР и
проведение гибкого адекватного лечения.

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ РАССТРОЙСТВ

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ

Главная цель: уменьшение степени или ликвидация

дыхательной недостаточности.

Методы ликвидации различны при острой и хронической

формах дыхательной недостаточности.

• При острой дыхательной недостаточности выполняют

комплекс неотложных (!) мероприятий, направленных на
обеспечение оптимального объёма альвеолярной вентиляции.

† Восстанавливают проходимость дыхательных путей

(извлекают инородные тела, отсасывают жидкость, слизь или
рвотные массы, устраняют западение языка и т.п.).

† Прекращают поступление в организм избытка

углекислого газа (например, нормализуют газовый состав воздуха
в скафандрах, летательных аппаратах, помещениях, при
выполнении ИВЛ).

671
 † Переводят пациента на ИВЛ при отсутствии или
недостаточности спонтанного дыхания (после восстановления
проходимости воздухоносных путей).

‡ Для вентиляции лёгких используют атмосферный

воздух или газовые смеси, обогащённые кислородом. При этом
концентрация O2 в газовой смеси должна быть не выше того
уровня, который обеспечивает оптимум рO2 у данного
пациента, поскольку гипероксигенация организма
сопровождается усиленным образованием патогенных
восстановленных (реактивных) форм кислорода: 1O–2, О–2, OН,
H2O2 и последующей активацией липопероксидных процессов.

‡ Важно помнить о недопустимости применения при

выраженной дыхательной недостаточности гипоксических
газовых смесей и смесей с добавкой CO2. Их использование
потенцирует гиперкапнию и усугубляет состояние пациента.

• При хронической дыхательной недостаточности проводят

комплекс мероприятий, основывающихся на этиотропном,
патогенетическом и симптоматическом принципах.

† Этиотропный принцип направлен на устранение причин

ацидоза: гиповентиляции и/или гипоперфузии лёгких, а также
сниженной диффузионной способности аэрогематического
барьера. Реализуется этиотропный принцип устранения газового
ацидоза с использованием ряда методов:

‡ Восстановления проходимости дыхательных путей

(например, с помощью бронхолитиков, отхаркивающих,
дренажа бронхов, отсасывания мокроты) и нормализации

672
 лёгочной вентиляции. При декомпенсированном газовом
ацидозе проводят ИВЛ. Это делается под контролем рН для
предотвращения гипервентиляции и развития
постгиперкапнического газового алкалоза.

‡ Улучшения перфузии лёгких кровью (с помощью

кардиотропных средств; ЛС, регулирующих сосудистый тонус
и агрегатное состояние крови).

‡ Регуляции активности дыхательного центра

(ограничивая приём препаратов, снижающих его возбудимость,
например, седативных средств или наркотических
анальгетиков, и назначая стимуляторы его функции).

‡ Ограничения двигательной активности пациента (с

целью снижения объёма альвеолярной вентиляции).

† Патогенетический принцип. Реализация этого принципа

имеет целью устранение главного патогенного фактора
респираторного ацидоза — повышенного уровня CO2 в крови
(гиперкапнии) и других биологических жидкостях организма. Эта
цель достигает проведением мероприятий по устранению
причины, вызывающей нарушение газообмена в лёгких (т.е. —
этиотропной терапией).

Введение содержащих гидрокарбонат буферных

растворов с целью устранения хронического респираторного
ацидоза неэффективно. Это объясняется тем, что экзогенный
HCO3– быстро удаляется из организма почками, а при
нарушениях их экскреторной функции (при почечной
недостаточности) может развиться экзогенный алкалоз.

673
 † Симптоматическое лечение имеет целью устранение
неприятных и тягостных ощущений, усугубляющих состояние
пациента: головной боли, выраженной и длительной тахи- или
брадикардии, психомоторного перевозбуждения, избыточной
потливости и других.

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ

Цель: устранение дефицита CO2 в организме.

Лечебные мероприятия базируются на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.

• Этиотропный принцип осуществляется путём ликвидации

причины гипервентиляции лёгких.

† Неадекватной (избыточной) вентиляции лёгких при

выполнении наркоза или в других ситуациях с применением ИВЛ
(в этих случаях требуется повторное определение рН и CO2
крови).

† Печёночной недостаточности.

† Интоксикации ЛС (например, салицилатами,

адреномиметиками, прогестагенами).

† Гипертиреоза.

† Выраженной анемии.

† Ãèïåðпиретической лихорадки.

† Эмболии лёгочных сосудов.

† Стрессового состояния.

674
 † Травмы мозга и других.

• Патогенетическое лечение направлено на нормализацию

содержания углекислого газа в организме. С этой целью проводят
ряд мероприятий:

† Дыхание газовыми смесями с повышенным

парциальным содержанием CO2. Для этого используют:

‡ Карбоген (смесь, включающую 95% O2 и 5% CO2).

‡ Метод «возвратного дыхания»: вдыхание воздуха,

выдыхаемого пациентом в пакет. В стационарах используют
специальный аппарат «возвратного дыхания», позволяющий
дозировать содержание CO2 во вдыхаемом воздухе.

‡ ИВЛ. Этот метод применяют при выраженных

расстройствах метаболизма и жизнедеятельности организма,
развивающихся в результате хронического газового алкалоза.

† Коррекцию водно-электролитного обмена с помощью

буферных растворов, состав которых зависит от конкретных
расстройств обмена ионов и воды у данного пациента.

• Симптоматический принцип преследует цель

предотвратить и/или ликвидировать симптомы, отягощающие
состояние пациента. Для этого используют противосудорожные,
кардиотропные, вазоактивные и другие препараты (в зависимости от
симптоматики у каждого конкретного пациента).

НЕГАЗОВЫЕ АЦИДОЗЫ

675
 Основная цель: устранение из организма избытка кислот (H+) и
восстановление нормального содержания HCO3–.

Лечебные мероприятия. Основываются также на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.

• Этиотропное лечение в данном случае подразумевает

ликвидацию болезни, патологического процесса или состояния,
служащего причиной развития негазового ацидоза. Реализуется этот
принцип путём:

† Проведения специализированной терапии

соответствующего заболевания или состояния (например, СД,
алкоголизма, шока, сердечной, печёночной, почечной
недостаточности, отравлений).

† Парентерального введения в организм жидкостей,

содержащих кислые вещества (в частности, цитратной крови).

• Патогенетический принцип лечения направлен на

нормализацию содержания в жидких средах организма HCO3–.
Нередко устранение причины само по себе обеспечивает такой
результат. Это возможно благодаря способности нормально
функционирующих почек восстановить запасы HCO3– в организме в
течение 2–3 сут. Однако, если причина ацидоза быстро не
устраняется или это невозможно (например, при хронической
почечной или сердечной недостаточности), то предпринимаются
меры по проведению длительной комплексной терапии. Она
включает:

676
 † Восстановление гидрокарбонатного буфера путём
парентеральной инфузии растворов, содержащих гидрокарбонат.
Это делают при постоянном контроле динамики показателей
КЩР и электролитного обмена. Введение растворов, содержащих
гидрокарбонат, показано при рН 7,2 и ниже. При таком уровне
рН нередки угнетение сердечной деятельности, артериальная
гипотензия, снижение эффективности многих ЛС.

† Коррекцию водного и электролитного обменов. Это

особенно необходимо при значительной гиперкалиемии, а в
некоторых случаях — гипокалиемии (обусловленной
транспортом K+ в клетки), гипокальциемии, гиперхлоремии.
Пациентам вводят растворы, содержащие катионы и анионы в
количествах, необходимых для коррекции их сдвигов у каждого
конкретного пациента. Это делается при обязательном повторном
определении содержания электролитов.

† Нормализацию функций почек, лёгких, печени, системы

кровообращения, включая микроциркуляцию. Это способствует
активации физиологических механизмов устранения сдвигов
КЩР.

† Повышение эффективности обмена веществ в тканях.

Это обеспечивает, с одной стороны, ликвидацию избытка кислых
метаболитов, а с другой — нормализацию функций органов. Для
этого используют растворы, содержащие глюкозу, инсулин,
витамины, белки, коферменты.

• Симптоматическое лечение имеет целью устранить

тягостные, осложняющие течение основной патологии симптомы.

677
 Лечение направлено на ликвидацию тяжёлой головной боли,
нарушений нервно-мышечного тонуса (например, гипорефлексии,
мышечной слабости, гиподинамии), расстройств ритма сердца,
функций ЖКТ, парестезий, энцефалопатии и других симптомов,

НЕГАЗОВЫЕ АЛКАЛОЗЫ

Главная цель: восстановление нормального уровня буферных

оснований, прежде всего — гидрокарбоната.

Терапевтические мероприятия базируются на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.

• Этиотропный принцип предусматривает устранение

причины, вызвавшей алкалоз: потери кислого содержимого
желудка, увеличенной экскреции H+ почками, повышенного
выведения из организма ионов Na+ и K+ с мочой при приёме
диуретиков, избыточного в/в введения оснований.

• Патогенетическое лечение направлено на блокаду

ключевых звеньев патогенеза негазового алкалоза. При этом
необходимо учитывать, что в организме отсутствуют эффективные
механизмы предотвращения и/или устранения негазовых алкалозов.
В связи с этим требуется экстренное проведение комплекса
лечебных воздействий.

† Восстановление уровня кислых валентностей в

организме. Для этого в/в вводят расчётное количество раствора
хлористоводородной кислоты. Для предотвращения развития
экзогенного ацидоза следует компенсировать не менее 50%
дефицита H+ в течение первых 12 ч., а остальное — менее

678
 интенсивно: в последующие 24 часа. При этом необходимо
периодически (каждые 3–4 часа) контролировать показатели
КЩР, электролитного и водного обмена, а также внимательно
следить за состоянием пациента.

† Устранение расстройств электролитного баланса и

гиповолемии. Достигается парентеральным введением растворов,
содержащих необходимые ионы: хлорида натрия, хлорида калия,
солей кальция. В связи с закономерно развивающейся при
негазовом алкалозе гипокалиемей, пациентам назначают так
называемые калийсберегающие препараты (например,
спиронолактон), а также комплексные растворы, включающие
хлорид калия и глюкозу, вводимые одновременно с инсулином.
Это способствует транспорту K+ в клетки.

† Стимуляцию выведения из организма избытка HCO3–. С

этой целью используют ингибиторы карбоангидразы (например,
диакарб), что увеличивает экскрецию гидрокарбоната почками. У
пациентов с почечной недостаточностью применяют гемодиализ.

† Ликвидацию дефицита в клетках АТФ, креатинфосфата

и снижение степени нарушения их энергетического обеспечения.
Это достигается при введении комплексного раствора «глюкоза +
инсулин». Дополнительно используют препараты витаминов
группы B, а также A, C, E, многие из которых являются
коферментами реакций биологического окисления.

• Симптоматическое лечение направлено на устранение

осложнений как основного заболевания, так и самого алкалоза, а

679
 также — на снятие или уменьшение симптоматики, усугубляющей
состояние пациента. С этой целью:

† Корректируют белковый обмен. Он нарушается в связи с

дефицитом K+, выполняющего роль кофактора ферментов
протеосинтеза. В наибольшей мере расстройства белкового
обмена выявляются в миокарде, нервной системе,
поперечно-полосатой мускулатуре (именно это обусловливает
развитие сердечной недостаточности, снижение
нервно-мышечной возбудимости, гипотонус и снижение
перистальтики стенки кишечника, а также гиподинамию). Для
устранения расстройств белкового обмена пациентам вводят
(помимо растворов калия) препараты аминокислот и витаминов.

† Применяют кардиотропные и вазоактивные ЛС,

способствующие восстановлению сократительной функции
сердца и тонуса сосудов. Это обеспечивает нормализацию
центральной и органно-тканевой гемодинамики, а также —
микроциркуляции крови.

† Устраняют расстройства функции ЖКТ (проявляющиеся

замедлением его перистальтики, запорами, нарушением
полостного и мембранного пищеварения). Применяют препараты
ферментов, компоненты желудочного и кишечного сока,
холиномиметики.

680
 Глава 15

ТИПОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА ВИТАМИНОВ

В 1880 г. отечественный врач Н.И. Лунин доказал, что в

пищевых продуктах содержатся вещества, которые не являются
белками, жирами, углеводами или минеральными солями, но жизненно
необходимы для нормального развития и жизнедеятельности организма.

В 1895 г. проф. В.В. Пашутин выяснил, что широко

распространённая в то время цинга развивается вследствие недостатка в
пище фактора, образуемого растениями, но не синтезирующегося в
организме человека.

В 1911 г. польский ученый К. Функ выделил в кристаллическом

виде первый витамин — тиамин (витамин B1). Термин «витамин» также
предложил Функ в связи с наличием у тиамина аминогруппы. Хотя в
дальнейшем выяснилось, что многие витамины не содержат
аминогруппы и даже атома азота, сам термин сохранился.

ВИТАМИНЫ:
* низкомолекулярные биологически активные вещества,
* являющиеся, как правило, коферментами или их
компонентами,
* необходимые для оптимального обмена веществ и
жизнедеятельности организма.

681
 Витамины не являются пластическим материалом и не служат
источником энергии.

ВИДЫ

Витамины, витамеры и их функции приведены в табл. 15–1. В

настоящее время насчитывают 13 групп, или семейств витаминов.
Почти каждое семейство состоит из нескольких витаминов, которые
предложено называть витамерами.

Таблица 15–1. Классификация витаминов

Витамин Витамер Функции

Витамин A ретинол* регуляция остроты зрения
ретиналь** (синтез зрительных пигментов
ретиноевая кислота сетчатки глаза),
дифференцировки клеток.
Витамин D холекальциферол контроль гомеостаза кальция и
(D3) метаболизма кости
эргокальциферол
(D2)
Витамин E α-токоферол обеспечение антиоксидантного
γ-токоферол потенциала тканей и жидкостей
организма (мембранные
антиоксиданты)
Витамин K филлохиноны (K1) регулируют свёртываемость
менахиноны (K2) крови и метаболизм кальция
менадион (K3)

682
Витамин C аскорбиновая участвует в гидроксилировании
кислота тропоколлагена, метаболизме
дегидроаскорбинова лекарственных средств и
я кислота стероидов
Витамин B1 тиамин Кофермент энзимов
декарбоксилирования 2–
кетокислот и переноса
кетогрупп
Витамин B2 рибофлавин Кофермент энзимов
восстановления жирных кислот
и цикла Кребса
Ниацин никотиновая кофермент дегидрогеназ
кислота
никотинамид
Витамин B6 пиридоксол кофермент энзимов обмена
пиридоксаль аминокислот
пиридоксамин
Фолиевая фолиевая кислота Кофермент энзимов
кислота фолацины*** метаболизма карбоновых групп
Биотин биотин кофермент энзимов
карбоксилирования
Пантотенов пантотеновая кофермент энзимов
ая кислота кислота метаболизма жирных кислот
Витамин кобаламин кофермент энзимов
B12 метаболизма пропионата,
аминокислот, карбоновых

683
 групп
* **
Примечания: провитамин — -каротен; провитамин —
криптоксантин; *** — полиглутамилфолацины

ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНОВ

В отличие от других БАВ, синтез которых происходит в

организме, большинство витаминов поступает в организм с пищей,
причем в крайне незначительных количествах в сравнении с основными
питательными веществами. Из всех известных витаминов, по-видимому,
только биотин и витамин K способны синтезироваться в организме
человека в достаточном количестве и практически полностью
покрывать потребность в них. Некоторые водорастворимые витамины
синтезируются микроорганизмами в кишечнике, но в количествах,
недостаточных для восполнения потребностей.

СВОЙСТВА ВИТАМИНОВ

Химическая природа витаминов различна. Например,

витамины A и D — циклические одноатомные спирты, витамин К —
производное нафтохинона, витамин PP — никотиновой кислоты и т.д.

По свойству растворимости (рис. 15–1) витамины подразделяют

на жирорастворимые (витамины A, D, E и K) и водорастворимые (все
остальные). В последние годы удалось получить водорастворимые
формы некоторых жирорастворимых витаминов.

684
 Витамины
Жирорастворимые Водорастворимые

А D E K B1 B2 B3 B5 B6 B12

Биотин Фолиевая
кислота

Рис. 15–1. Виды витаминов в зависимости от их жиро- или

водорастворимости.

Содержание витаминов в крови взрослого здорового человека

приведено в табл. 15–2.

Таблица 15–2. Содержание витаминов в крови

Витамин Значения в системе Значения в обычно

СИ используемых единицах
A 1,05– 30–80 мг%
2,27 мкмоль/л
B1 41,5–
180,9 нмоль/л
B2 33 нмоль/л
B6 14,6–
72,8 нмоль/л
B12 74– 100–700 пг/мл
516 пмоль/л
C 23– 0,4–1,5 мг%
85 мкмоль/л
D 5,0–

685
 11,4 нмоль/л
D2 1,9–
16,9 нмоль/л
D3 0,060–
0,108 нмоль/л
E 11,6– 5–18 мг/мл
46,4 мкмоль/л
Биотин 36,8–
65,5 нмоль/л
Пантотенов 4,70–
ая кислота 8,34 мкмоль/л
Фолиевая 3,9–28,6 1,7–12,6 нг/мл
кислота нмоль/л

АНТИВИТАМИНЫ

Под антивитаминами понимают химические вещества,

противодействующие биологическим эффектам витаминов.
Большинство антивитаминов имеют химическую структуру, сходную с
таковой витаминов (например, пиридоксин и его конкурентный
антагонист — дезоксипиридоксин). К антивитаминам относят также
некоторые соединения (например, ферменты, разрушающие витамины),
не являющиеся структурными антагонистами витаминов.

АНТИВИТАМИНЫ:

* вещества,
* частично или полностью устраняющие эффекты
витаминов

686
 * путём блокады их взаимодействия с рецепторами,
активными центрами ферментов, их разрушения или
модификации структуры.

Некоторые антагонисты витаминов применяют при лечении ряда

инфекционных заболеваний. Так, структурный антагонист витамина
B6 — изониазид известен как антимикобактериальное ЛС, применяемое
при лечении туберкулёза.

Изониазид структурно близок пиридоксину. Механизм его

антибактериального эффекта связан со способностью изониазида
ингибировать активность ферментов, участвующих в синтезе
миколевых кислот, являющихся основными структурными
компонентами клеточной стенки микобактерий. Препарат действует и
на внутриклеточно расположенные бактерии. Важно, что при
монотерапии к изониазиду быстро развивается резистентность.

Существенно, что антивитамины могут привести к типовым

формам нарушения обмена витаминов — авитаминозам и
гиповитаминозам. Механизмы действия антивитаминов приведены на
рис. 15–2.

Антивитамины

Блокада рецепторов Разрушение Модификация молекулы Блокада внутриклеточного

клеток для витаминов витаминов витамина метаболизма витамина

Гиповитаминоз

Рис. 15–2. Основные механизмы действия антивитаминов.

687
 ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА
ВИТАМИНОВ

Основными формами нарушения обмена витаминов являются

авитаминозы, гиповитаминозы, гипервитаминозы и дисвитаминозы
(рис. 15–3); см. также статьи «Болезни витаминной недостаточности»,
«Гиповитаминоз» и «Гипервитаминоз» (приложение «Справочник
терминов»).

Формы нарушения обмена витаминов

Авитаминозы Дисвитаминозы Гиповитаминозы Гипервитаминозы

Рис. 15–3. Типовые формы нарушения обмена витаминов.

АВИТАМИНОЗЫ

АВИТАМИНОЗЫ — патологические состояния,

развивающиеся вследствие отсутствия в организме витамина и/или
невозможности реализации его эффектов.

Причины авитаминозов

• Отсутствие витамина в пище

• Нарушение всасывания витаминов в кишечнике

• Нарушение транспорта витаминов в ткани и органы

• Расстройства механизмов реализации эффектов витаминов

(отсутствие и/или снижение чувствительности рецепторов к ним,

688
дефицит субстратов, ферментов и других компонентов их эффекторного
механизма).

ГИПОВИТАМИНОЗЫ

Гиповитаминозы — наиболее частая и повсеместно

встречающаяся форма нарушения витаминного обмена.

ГИПОВИТАМИНОЗ:
* патологическое состояние,
* возникающее в результате снижения содержания и/или
* недостаточности эффектов витамина в организме.

По происхождению выделяют экзогенные (первичные) и

эндогенные (вторичные) гиповитаминозы (рис. 15–4).

Причины гиповитаминоза

“Экзогенные” “Эндогенные”
(сниженное, в сравнении с (нарушение высвобождения
необходимым, содержание витаминов из пищи,
витаминов в пище синтеза их в организме,
реализации их эффектов
Наследственные,врождённые
(генетически обусловленные)
Приобретённые

Повышенная Нарушение всасывания Расстройства Нарушение Нарушение Расстройства

потребность витаминов в высвобождения транспорта взаимодействия метаболизма
в витаминах желудочно-кишечном витаминов витаминов витаминов с и эффектов
тракте из пищи к тканям рецепторами клетки витаминов
в клетках

Гиповитаминоз

Рис. 15–4. Причины гиповитаминозов.

ЭКЗОГЕННЫЕ ГИПОВИТАМИНОЗЫ

Развитие гиповитаминозов вызывают в основном экзогенные

факторы. Непосредственная причина экзогенных (первичных)

689
гиповитаминозов — недостаточное поступление в организм одного или
чаще нескольких витаминов с пищей.

Для экзогенных гиповитаминозов характерны сезонный характер

и латентное течение. Последнее весьма затрудняет диагностику
гиповитаминозов, делая её возможной на основании клинических
признаков лишь в небольшом числе случаев. Именно поэтому
заключение о наличии гиповитаминоза может быть сделано лишь на
основании данных биохимических исследований в сопоставлении с
особенностями питания, состояния здоровья, характера проводимого
лечения. Это важно потому, что гиповитаминозы наблюдаются,
например, при длительном лечении антибиотиками или цитостатиками.

Происходящие в последние десятилетия в целом благоприятные

изменения в рационе питания человека дали неожиданный побочный
эффект — всё более широкое распространение среди населения
различных гиповитаминозов. Это обстоятельство объясняется тем, что
пищевые продукты подвергаются всё более глубокой переработке и
очистке. А это приводит к уменьшению содержания витаминов в такой
пище. Примером может служить замещение сортов хлеба грубого
помола сортами тонкого помола, которые содержат значительно меньше
витаминов.

Для коррекции нарушений витаминного обмена в подобных

ситуациях предложено два способа: – регулярный приём
поливитаминных препаратов и – обогащение витаминами пищевых
продуктов. Так, в странах, где широко распространено употребление
различных «очищенных» соков и продуктов питания, последние

690
обогащаются витаминами. Этот путь насыщения организма витаминами
более физиологичен, чем приём поливитаминных препаратов.

ЭНДОГЕННЫЕ ГИПОВИТАМИНОЗЫ

Эндогенные гиповитаминозы подразделяют на приобретённые,

наследуемые и врождённые.

•Причины приобретённых гиповитаминозов

– Нарушения пищеварения и высвобождения витаминов из продуктов

питания.

– Повышенная потребность в витаминах. Такой вариант

гиповитаминоза может наблюдаться при выполнении тяжёлых
физических нагрузок (например, на производстве, во время спортивных
соревнований, в период беременности и вскармливания ребёнка, при
длительном воздействии экстремальных факторов (например, холода
или жары), при некоторых заболеваниях [например, при
тиреотоксикозе]).

– Нарушение всасывания витаминов в желудке и кишечнике.

Является следствием различных патологических процессах, чаще
всего — воспалениях и новообразованиях.

– Расстройство доставки витаминов (как правило, специфическими

транспортными белками крови) к тканям и органам. Чаще всего это
является результатом дефицита или дефекта структуры транспортных
белков вследствие патологии печени (большинство этих белков
синтезируют гепатоциты).

– Нарушение высвобождения витамина из комплекса: «транспортный

белок–витамин».

691
– Расстройства взаимодействия витамина или комплекса
«транспортный белок–витамин» с соответствующими рецепторами
клеток.

– Нарушения внутриклеточного метаболизма и реализации эффектов

витаминов (например, трансформации витамина в кофермент или
активную форму).

• Наследственные и врождённые формы гиповитаминозов

Наследственные и врождённые формы гиповитаминозов, как

правило выявляются у детей. В ряде случаев введение с лечебной
целью соответствующих витаминов в дозах, превышающих
потребности организма в 100–1000 раз (мегавитаминная терапия),
способно частично или полностью предотвратить развитие
гиповитаминозов и их последствий. Такие формы гиповитаминозов
обозначаются как витаминзависимые состояния.

В других случаях введение витаминов даже в гигантских дозах

оказывается неэффективным. Эти формы патологии обозначают как
витаминорезистентные.

К настоящему времени описаны наследуемые и врождённые

формы нарушения обмена всех жирорастворимых витаминов, а также
витаминов B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты, ниацина и биотина.

ГИПЕРВИТАМИНОЗЫ

Гипервитаминозы — патологические состояния,

развивающиеся в результате повышенного поступлениям и/или
избыточных эффектов витамина в организме.

692
 Причина гипервитаминоза: повышенное поступление витаминов
в организм. Такая ситуация наблюдается, как правило, при назначении
пациентам витаминов в неадекватно высоких дозах или при
самостоятельном приёме как здоровыми, так и больными людьми
избытка витаминов, особенно в виде инъекций.

Наиболее тяжело протекают гипервитаминозы, вызываемые

жирорастворимыми витаминами A и D. Из этой группы витаминов
только витамин E практически не обладает токсичностью. Из
водорастворимых витаминов выраженные токсические эффекты
оказывают витамин B1 и фолиевая кислота, вводимые в больших дозах.

Подробная характеристика конкретных гипервитаминозов

приведена в приложении «Справочник терминов» (статья
«Гипервитаминозы»).

ДИСВИТАМИНОЗЫ

Дисвитаминозы — патологические состояния,

развивающиеся в результате недостаточности содержания и/или
эффектов одного либо нескольких витаминов в сочетании с
гиперэффектами другого или нескольких витаминов.

Причины дисвитаминозов приведены на рис. 15–5.

693
 Причины дисвитаминоза

Несбалансированное поступление Необоснованный приём препаратов Расстройства транспорта,

в организм разных витаминов отдельных витаминов взаимодействия с рецепторами,
внутриклеточного метаболизма
отдельных витаминов

Изменение потребности организма Избирательное нарушение

в одном или нескольких витаминах всасывания витаминов в
желудочно-кишечном тракте

Дисвитаминоз

Рис. 15–5. Причины дисвитаминозов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПО- И ГИПЕРВИТАМИНОЗОВ

В настоящем разделе рассмотрены нарушения обмена веществ и

функций организма при отдельных (наиболее клинически значимых)
гипо- и гипервитаминозах. Дополнительный материал по конкретным
витаминам (характеристика, источники, физиологическая роль и
метаболизм, суточная потребность, клинические проявления и терапия
гипер- и гиповитаминозов) см. в статьях «Болезни витаминной
недостаточности», «Гипервитаминоз», «Гиповитаминоз» в приложении
«Справочник терминов»).

ВИТАМИН A

Витамин А (ретинол, антиксерофтальмический фактор)

поступает в организм с пищей, в том числе в форме его
предшественника β-каротина. Β-каротин расщепляется
преимущественно в стенке тонкого кишечника и при этом образуется
две молекулы витамина А. Из кишечника витамин A поступает в кровь,
где он связывается с белком–переносчиком и транспортируется в
печень — депо витамина А.

694
 Витамин A содержит большое число ненасыщенных связей. В
связи с этим он является участником многих
окислительно-восстановительных процессов в клетках организма.
Витамин A является поставщиком простетической группы для
зрительных пигментов сетчатки глаза.

Существенно, что ретиноиды (в том числе витамин А)

связываются с факторами транскрипции (ядерные рецепторы
ретиноидов), регулируя экспрессию различных генов. Именно это
обстоятельство определяет важную роль ретиноидов в пролиферации и
дифференцировке разных клеточных типов.

ГИПОВИТАМИНОЗ A

Имеются две разновидности гиповитаминоза A: наследственная

и приобретённая.

•Наследственная форма — довольно редкое явление. Она

характеризуется нарушением процессов пролиферации и
дифференцировки клеток, а также их деструкцией (в том числе клеток
роговицы, при этом развивается воспаление роговицы — кератит).

•Приобретённые формы гиповитаминоза А встречаются

относительно часто.

Причины приобретенных форм гиповитаминоза А

– Недостаточное содержание в продуктах питания витамина A и/или

β-каротина/

– Расстройство их всасывания в ЖКТ (для этого необходимы

жёлчные кислоты).

695
– Нарушение транспорта витамина к клеткам. Последнее является
причиной расстройства двух процессов: диссоциации витамина A и его
белка-носителя и взаимодействия витамина с рецепторами ретиноидов.

Проявления приобретенных форм гиповитаминоза А

– Гемералопия (см. статью «Гемералопия» в приложении «Справочник

терминов»).

– Метаплазия эпителия воздухоносных путей (однослойный

цилиндрический эпителий местами становится многослойным
плоским).

– Изменения эпидермиса. Кожа становится сухой и шершавой. На

разгибательных поверхностях преимущественно коленных и локтевых
суставов появляется папулёзная сыпь, шелушение, избыточное
ороговение эпителия.

– Ксерофтальмия – сухость роговицы. Она обусловлена

гипосекрецией слезных желёз.

Снижение резистентности к микробам, находящимся на слизистых

оболочках, коже и роговой оболочке глаза, их инфицирование и
воспаление.

– Гастроэнтероколиты, бронхиты, уретриты, фолликулярный

кератит, конъюнктивит. Последний может сопровождаться отёком
конъюнктивы, её размягчением, эрозированием и изъязвлением. Этот
комплекс изменений, развивающийся иногда в течение нескольких
часов, обозначается как кератомаляция.

– Гипохромная анемия.

696
 ГИПЕРВИТАМИНОЗ A

Причинами гипервитаминоза А являются:

– передозировка его препаратов или

– избыточное употребление в пищу печени белого медведя, тюленя,

кита, моржа, содержащей большое количество свободного витамина.

Проявления гипервитаминоза А

• Острый гипервитаминоз А у взрослых характеризуется головной

болью, тошнотой, рвотой, сонливостью, фотофобией. Возможны
тератогенные эффекты витамина А.

У подопытных животных чрезмерные дозы ретиноидов

вызывают множественные уродства.

• Острый гипервитаминоз A у детей обычно наблюдается в грудном

возрасте при случайном или ошибочном введении витамина в
избыточной дозе и проявляется гидроцефалией, выпячиванием
родничка, лихорадкой, потерей аппетита, рвотой, повышением давления
ликвора.

• Хроническая интоксикация у детей и взрослых сопровождается

пигментацией, шелушением и трещинами кожи, особенно ладоней и
ступней, болями в костях и суставах при ходьбе, сухостью и ломкостью
ногтей и волос и их выпадение, потерей аппетита и снижением массы
тела, бессонницей, повышенной раздражительностью, гепато- и
спленомегалией, тошнотой и рвотой.

Гипервитаминоз A сопровождается торможением процессов

остео- и хондрогенеза, деструкцией хрящевой и костной ткани,
остеопорозом и кальцификацией органов, торможением протеосинтеза.

697
 Диагностика гипервитаминоз A затруднена. Для постановки
диагноза необходимо определение концентрации витамина A в
сыворотке крови.

ВИТАМИН D

Витамин D3 (холекальциферол, антирахитический витамин)

относится к группе сходных соединений — производных стероидов
(подробнее см. в статье «Витамин D» приложения «Справочник
терминов»). Биологический эффект витамина D заключается в
стимуляции транспорта Ca2+ и как следствие — фосфатов в стенке
кишечника и в почечных канальцах. Совместно с ПТГ и
тирокальцитонином витамин D регулирует уровень Ca2+ и фосфатов в
плазме крови, а также — насыщение кальцием костей.

ГИПОВИТАМИНОЗ D

Гиповитаминоз D имеет двоякое происхождение:

приобретённое (чаще) и наследуемое (реже).

•Приобретённые формы гиповитаминоза D обусловлены

недостаточным поступлением витамина в организм с пищей и
недостаточным его образованием в коже под действием солнечных
лучей.

•Наследственные формы гиповитаминоза D вызваны дефектами

генов, кодирующих полипептиды, которые принимают участие в
метаболизме витамина.

Из наследственных форм гиповитаминоза D часто встречается

семейный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит. При

698
нём отмечается замедление роста организма, а приём витамина D
неэффективен.

При другой наследственной форме D-витаминной

недостаточности — псевдодефицитном витамин-D-зависимом рахите —
приём высоких доз витамина приводит к выздоровлению.

Проявления гиповитаминоза D

Рахит является классическим проявлением приобретённого и

наследственного, а также врождённого дефицита витамина D.

Проявления рахита:

– Ослабление минерализации костной ткани (вызваны нарушением

фосфорно-кальциевого обмена).

В детском возрасте наблюдается:

– рассасывание элементов костной ткани и размягчение костей —

остеомаляция. Кости при этом теряют способность выдерживать
нормальную нагрузку.

–– искривление рук, ног и позвоночника, деформация и

размягчение плоских костей черепа.

– задержка появления первых зубов и развития дентина.

– на границе кости и хряща образуются утолщения — так

называемые рахитические чётки.

– мышечная гипотония. Развивается вследствие нарушения

иннервации мышечных волокон и расстройств обменных процессов в
мышцах. Проявляется быстрой утомляемостью, малоподвижностью и
увеличением живота (гипотония мышц брюшной стенки).

699
– декальцификация костей скелета, остеопороз и частые переломы
их. Причинами этого обычно являются почечная и/или печёночная
недостаточность.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ D

Основные причины гипервитаминоза D:

– острое или хроническое избыточное введение в организм

препаратов витамина;

– употребляемых либо с лечебной (например, для «ударного» лечения

рахита или СКВ) или профилактической целью, либо по ошибке;

– приём витамина в физиологических дозах, но при генетически

обусловленной повышенной чувствительности к нему.

Проявления гиперыитаминоза D:

– гиперкальциемия. Она сочетается с гиперкальциурией, очаговой

кальцификацией ткани почек, стенок кровеносных сосудов кишечника,
лёгких, миокарда. При умеренном гипервитаминозе это приводит к
выраженному нарушению структуры и функций указанных органов.
При тяжёлом гипервитаминозе возможна смерть.

– уремия. Развивается вследствие почечной недостаточности и нередко

является причиной гибели пациентов.

– повышенное АД и сердечные аритмии. Причина их: увеличение

содержания Ca2+ в крови, клетках стенок сосудов и миокарда.

– сердечная недостаточность. Развивается вследствие кальцификации

клапанов сердца и/или стеноза аорты и перегрузки миокарда.

700
– изменения психо-неврологического статуса циклического
характера (вялость, угнетенность состояния, сонливость, которые
сменяются периодами возбуждения, повышенной двигательной
активности, раздражительности). Возможны также потеря сознания,
кома и развитие гиперкальциемических клонико-тонических судорог.

ВИТАМИН E

Витамин Е (токоферолы) — группа жирорастворимых

витаминов, содержащихся во многих растительных маслах; защищают
ненасыщенные липиды клеточных мембран от окисления. Содержание
витамина Е (токоферол) в плазме кровиколеблется в диапазоне 5–
18 мкг/мл (11,6–46,4 мкмоль/л).

Источники витамина Е — проростки злаковых, зелёные части

растений, растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное,
арахисовое, соевое, облепиховое), мясо, жир, яйца, молоко.

Физиологическая роль витамина Е. Токоферол выполняет

роль антиоксиданта, тормозит перекисное свободнорадикальное
окисление липидов, участвует в биосинтезе гема и белков, в тканевом
дыхании.

Суточная потребность витамине Е. Детям до 1 года жизни

необходимо около 0,5 мг/кг (обычно они полностью получают витамин
с молоком матери), взрослым — 0,3 мг/кг.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА Е

Состояние недостаточности витамина Е диагностируют при

содержании токоферола в плазме крови менее 0,8 мг% у взрослых и
менее 0,4 мг% у детей.

701
 Причины гиповитаминоза Е:

•Первичная недостаточность витамина Е наблюдается у

младенцев при искусственном вскармливании, а также у детей при
недостатке белка в рационе питания.

• Вторичная недостаточность витамина Е развивается при:

– Нарушениях пищеварения. К ним наиболее часто приводят:

–недостаточность поджелудочной железы (хронический

панкреатит, карцинома, муковисцидоз).

–дефицит конъюгированных (связанных) жёлчных кислот

(холестатические или обструктивные заболевания печени).

–деконъюгация солей жёлчных кислот вследствие

избыточного роста бактерий при нарушениях перистальтики
(склеродермия, энтероободочные свищи, состояние после
гастрэктомии по Бильрот-II, дивертикулы тощей кишки).

•Заболеваниях тонкого кишечника: целиакия, болезнь Уиппла,

коллагеновое спру, негранулематозный язвенный илеоеюнит,
эозинофильный гастроэнтерит, амилоидоз, болезнь Крона.

•Синдроме короткой кишки

•Лимфатической обструкции при лимфангиэктазии кишечника

(врождённой или вторичной [при туберкулёзе кишечника, болезни
Уиппла, травме и новообразовании], лимфоме кишечника).

•Абеталипопротеинемии

•Гипогаммаглобулинемии

702
•Дефектах токоферол-связывающего белка (600415, 8q13.1–q13.3,
ген TTPA [TTP1, AVED], ) приводит к недостаточности витамина Е с
сопутствующей атаксией (#277460).

•Прочих причинах: последствиях гастрэктомии, радиационном

энтерите, СД; вирусных, бактериальных, паразитарных инфекциях;
гельминтозах (Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis;
ленточные черви), гиардиоз (лямблиоз), ишемии кишечника с
окклюзией сосудов, карциноидном синдроме, гипопаратиреозе, приеме
ЛС (неомицина, канамицина, бацитрацина, полимиксина).

Проявления гиповитаминоза Е

–Гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии.

–Креатинурия.

–Накопление сфинголипидов в мышцах.

–Демиелинизация аксонов нейронов в ЦНС и на периферии

обусловливает мозжечковую атаксию, периферические невропатии,
нарушения проприоцептивной чувствительности.

Лечение гиповитаминоза Е:

– Назначение специальной диеты: включение в рацион продуктов,

богатых витамином Е (нерафинированных растительных масел, печени,
яиц, злаковых и бобовых).

– Введение витамина Е при невропатиях, абеталипопротеинемии,

миокардиодистрофии или токоферола ацетата при мальабсорбции.

Для профилактики гиповитаминоза Е применяют препараты

витамина Е (токоферола ацетата).

703
 ИЗБЫТОЧНЫЙ ПРИЁМ ВИТАМИНА E

В умеренных дозах α-токоферол является иммуностимулятором,

активирующим как гуморальный, так и клеточный иммунитет, что
повышает резистентность организма к инфекции.

При ошибочном введении больших доз витамина Е

(100 мг/кг/сут) у недоношенных детей может развиться
некротизирующий энтероколит и сепсис.

ВИТАМИН K

Витамин К— общее название жирорастворимых

термостабильных соединений, обладающих биологической
активностью филлохинона.

Витамин К необходим для образования нормальных количеств

протромбина.

Источники витамина. Витамин К синтезирует микрофлора

кишечника. Дополнительные источники — листья люцерны, свиная
печень, рыбная мука и растительные масла, шпинат, цветная капуста,
плоды шиповника, зелёные томаты.

Физиологическая роль витамина К заключается в обеспечинии

активации факторов свёртывания крови (II [протромбина], VII
[проконвертина], IX [фактора Кристмаса], X [фактора Стюарта–
Прауэр]) в печени путём карбоксилирования остатков глутаминовой
кислоты.

Суточная потребность в витамине К равна 0,2–0,4 мг.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА К

704
 Недостаточность витамина К типична для новорождённых. У
взрослых она возникает на фоне какого-либо основного заболевания.

Причины гиповитаминоза К:

•Расстройства синтеза витамина К кишечной микрофлорой,

например, при пероральном приёме антибиотиков и сульфаниламидов.

•Нарушение всасывания витамина К при недостаточном поступление

жёлчи в кишечник (например, при наружных билиарных свищах,
обструкции желчевыводящих путей,при употреблении большого
количества минеральных масел (например, вазелинового).

•Печеночная недостаточность (например, при гепатите, циррозе)

•Частое применение антикоагулянтов непрямого действия

•У новорождённых в возрасте от 3 до 5 сут кишечник ещё не заселён

микрофлорой, способной синтезировать витамин К в достаточном
количестве. Поэтому у детей первых дней жизни иногда возникает
гиповитаминоз К и геморрагический синдром

Случаи дефицита; витамина К вследствие недостаточного его

поступления с пищей не описаны.

Проявления гиповитаминоза К:

•Геморрагический синдром (носовые, желудочно-кишечные

кровотечения, кровотечения из дёсен, внутрикожные и подкожные
кровоизлияния), обычно сопровождающий основное заболевание.

При механической желтухе геморрагический синдром обычно

появляется на 4–5 день.

705
 У новорождённых детей, находящихся на грудном
вскармливании (грудное молоко содержит мало витамина К) и не
получающих адекватные дозы витамина, могут возникать
внутричерепные кровоизлияния или другие проявления
геморрагического синдрома.

Диагноз гиповитаминоза К ставится при:

•Гипопротромбинемии ниже 30–35%.

•Дефиците в крови плазменных факторов VII, IX и Х.

•Увеличении показателя протромбинового времени на 25% и более

(это патогномоничный признак дефицита витамина К).

Лечение гиповитаминоза К

•Назначение специализированной диеты: включение в рацион

продуктов, богатых витамином К (К1 — брюссельская и цветная
капуста, шпинат, салат, кабачки; К2 — говяжья печень).

•Применение викасола.

•Устранение гипопротромбинемии (например, назначение витамина

К1 (фитоменадиона).

Профилактика гиповитаминоза К:

•Назначение витамина К при парентеральном питании в

послеоперационном периоде.

•Введение препаратов витамина К1 новорождённым с целью

предупреждения геморрагической болезни.

706
 Беременным не рекомендовано профилактическое применение
перед родами ввиду возможного токсического влияния на плод.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ K

Гипервитаминоз K развивается только у новорождённых и

характеризуется развитием гемолитического синдрома.

Причины гипервитаминоза К:

•Применение препаратов витамина К у детей с недостаточностью

глюкозо–6-фосфат дегидрогеназы.

•Передозировка препаратов витамина К.

Проявления гипервитаминоза К:

У новорождённых большие дозы препаратов витамина К

приводят к развитию гемолитической анемии, гипербилирубинемии и
ядерной желтухи (особенно у недоношенных детей с эритробластозом).

Профилактика: назначение витамина К в адекватных дозах и

своевременная диагностика ферментопатий.

ВИТАМИН B1

Витамин B1 (тиамин) — водорастворимый витамин,

содержащийся в растительных продуктах (зерновых и бобовых) и в
продуктах животного происхождения; предшественник
тиаминдифосфата. Эндемические районы для гиповитаминоза В1 —
восточная и южная Азия, спорадически возникает повсеместно,
особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

707
 Источники витамина В1 — отруби семян хлебных злаков
(пшеницы, овса), риса, горох, гречиха, дрожжи. Большое количество
витамина В1 содержит хлеб из муки грубого помола.

Физиологическая роль витамина В1. Витамин В1 входит в

состав многих ферментов, участвующих в углеводном обмене. После
всасывания из ЖКТ тиамин фосфорилируется в тиаминпирофосфат —
кофермент декарбоксилаз, участвующих в декарбоксилировании
кетокислот (пировиноградной, α-кетоглутаровой), а также
транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути распада
глюкозы. При недостатке витамина В1 в крови увеличивается
содержание пирувата и лактата.

Суточная потребность в витамине В1 для взрослых: 1,5–2 мг.

Метаболизм витамина B1. Основные метаболические

изменения происходят в печени. Выделяется витамин В1 с мочой.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА В1

Виды гиповитаминоза В1 по этиологии:

•Первичный. Возникает при недостатке витамина В1 в пище.

Недостаточность витамина В1 усугубляется повышенным
употреблением углеводов.

•Вторичный гиповитаминоз В1.

Причинами его являются:

708
– повышение потребности в витамине (при беременности, лактации,
лихорадке, СД, тиреотоксикозе, значительной и длительной физической
нагрузке.

–нарушение всасывания витамина (например,при длительной диарее,

резекции кишечника).

–расстройства усвоения витамина при тяжёлых заболеваниях печени.

– повторный гемодиализ.

– алкоголизм.

Формы гиповитаминоза В1 по клинической картине и

течению:

•Сердечно-сосудистая (влажная, отёчная) форма — следствие

преимущественного поражения миокарда — гипердинамическая и
гиподинамическая.

•Сухая форма (периферическая полиневропатия) — преобладают

признаки полиневрита.

•Церебральная форма. Иногда эту форму называют злокачественной.

Проявления гиповитаминоза В1:

•На стадии прегиповитаминоза: общая слабость, быстрая

томляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической
нагрузке.

•На стадии гипо- и авитаминоза:

– сухая форма бери-бери (периферическая полиневропатия).

Характеризуется двусторонним симметричным поражением нервов
преимущественно нижних конечностей

709
Проявляется парестезиями и ощущением жжения в области стоп,
особенно выраженным в ночное время. Характерны судороги в
икроножных мышцах и боли в ногах, ощущение слабости, быстрая
утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы твёрдые,
болезненны при пальпации. Характерная походка, щадящая пальцы:
пациенты наступают на пятку и наружный край стопы. На поздних
стадиях нарушаются и сухожильные рефлексы, возникают мышечные
атрофии.

– церебральная форма бери-бери (синдром Вернике–Корсакова,

геморрагический полиэнцефалит). Возникает при тяжёлой и острой
недостаточности витамина В1. Сначала развивается корсаковский
синдром (сочетание расстройств памяти на текущие события и
ориентировки в месте и времени с наличием конфабуляций), затем
присоединяется нарушение мозгового кровообращения, развивающееся
постепенно и приводящее в итоге к энцефалопатии Вернике.

Основные признаки: нистагм, полная офтальмоплегия. Клиническая

картина быстро прогрессирует с развитием комы и летальным исходом.

– сердечно-сосудистая (влажная) форма бери-бери. Она

характеризуется развитием миокардиодистрофии и нарушением
периферического сосудистого сопротивления. Может быть двух
разновидностей: – гипердинамической (характеризуется вначале
высоким сердечным выбросом с последующим развитием сердечной
недостаточности) и – гиподинамической (проявляется низким
сердечным выбросом, артериальной гипотензией, метаболическим
ацидозом; отёки отсутствуют). Возможно дистрофическое поражение
ЖКТ, нарушение зрения, психические расстройств

710
Особенности бери-бери у детей — диагностика затруднена. Основные
клинические проявления — сердечная недостаточность, афония и
отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Возникает у грудных
детей 2–4 мес, вскармливаемых матерями с дефицитом витамина В1.

Диагноз гиповитаминоза В1 устанавливается при:

•Содержании витамина В1 в суточной моче ниже 50 мкг/сут.

•Уровне кокарбоксилазы в эритроцитах менее 20–40 мкг/л.

•Повышении концентрации пировиноградной кислоты в плазме

крови (выше 0,01 г/л) и выделения её с мочой (более 25 мг/сут).

Лечение гиповитаминоза В1:

•Назначение специализированной диеты (включение в рацион

продуктов, богатых витамином В1: хлеба из муки грубого помола, круп
(гречневой, овсяной, пшённой), зернобобовых (гороха, сои, фасоли),
печени, дрожжей.

•Введение препаратов витамина В1 (тиамина хлорида, тиамина

бромида).

•При тяжёлом и среднетяжёлом течении показана госпитализация.

При эндогенной недостаточности витамина В1 проводят

лечение основного заболевания.

Профилактика гиповитаминоза В1:

•Назначают полноценный рацион с достаточным содержанием

витамина В1.

•Своевременно проводят диагностику и лечение заболеваний,

способных привести к недостаточности витамина В1.

711
 ВИТАМИН B2

Витамин B2 (рибофлавин) — водорастворимый витамин,

составляющая часть флавопротеидов; содержится в продуктах
растительного и животного происхождения. Устаревшее обозначение —
витамин G. При недостаточности возникает ангулярный стоматит,
хейлоз, глоссит, конъюнктивит и кератит.

Источники витамина В2: печень, почки животных, яйца,

молоко, сыр, дрожжи, зерновые злаки, горох.

Физиологическая роль витамина В 2. В организме

рибофлавин, взаимодействуя с АТФ, превращается во
флавинмононуклеотид и флавинадениннуклеотид — коферменты
дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно-
восстановительных процессах. При недостатке витамина В2 возникает
тканевая гипоксия. Рибофлавин необходим для осуществления
зрительной функции и синтеза Hb.

Суточная потребность в витамине В2 для взрослых колеблется в

диапазоне 1,5–2 мг, при тяжёлом физическом труде — 3 мг.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА В2

Причины гиповитаминоза В2:

• Первичные:

– недостаток витамина в пище,

– чрезмерное употребление белков животного происхождения

(молока,мяса и других продуктов).

• Вторичные:

712
– нарушение всасывания витамина В2 в кишечнике,

– повышение потребности, нарушение усвоения витамина в

результате хронической диареи, заболеваний печени, хронического
алкоголизма или при парентеральном питании без включения
достаточных доз витамина В2.

Проявления гиповитаминоза В2:

• На стадии прегиповитаминоза:

– неспецифические нарушения общего состояния;

– характерное для недостаточности витамина В2 расстройство

сумеречного зрения.

• На стадии гипо- и авитаминоза:

– ангулярный хейлит (мацерация и бледность кожи в уголках рта,

приводящие в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин,
иногда оставляющих после себя рубцы; при инфицировании трещин
Candida albicans возникаю заеды);

– глоссит (язык приобретает ярко-красную окраску, его слизистая

оболочка становится сухой);

– поражение кожи (обычно в области носогубных складок, крыльев

носа, ушных раковин покраснение, шелушение, накопление в
волосяных фолликулах секрета сальных желёз, что обусловливает
себорею);

– конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием

кератита, сопровождающиеся слезотечением и фотофобиями;

713
– на поздних стадиях гиповитаминоза В2 присоединяются нарушения
нервной системы: парестезии, повышение сухожильных рефлексов,
атаксия, а также гипохромная анемия;

– аномалии развития скелета плода при недостаточности витамина В2

у беременных.

Диагноз гиповитаминоза В2 устанавливается при:

– уменьшении содержания рибофлавина в моче ниже 30 мкг

рибофлавина на 1 г креатинина, эритроцитах — ниже 100 мкг/л.

– снижении темновой адаптации.

Дифференциальный диагноз гиповитаминоза В6 проводится с

пеллагрой, недостаточностью витамина А, рассеянным склерозом,
другими причинами себорейного дерматита и кератита.

Лечение гиповитаминоза В2:

•Назначение специальной диеты. Полноценное питание с включением

продуктов, содержащих большое количество витамина В2 (молоко и
молочные продукты, мясо, рыба, яйца, печень, гречневая и овсяная
крупы, хлеб).

•Прием рибофлавина в рассчетной дозе. Одновременно назначают

другие витамины группы В.

•При вторичном гиповитаминозе В6 проводят лечение основного

заболевания.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ B2

714
 Избыточное введение витамина B2 в организм не сопровождается
признаками интоксикации и развитием каких-либо патологических
состояний.

ВИТАМИН B6

Витамин B6 (пиридоксин, адермин) — водорастворимый

витамин, содержащийся в продуктах и животного и растительного
происхождения. Он является предшественником некоторых
коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе
серотонина. Обычно общим названием пиридоксин обозначают три
соединения: пиридоксин (пиридоксол), пиридоксаль и пиридоксамин.

Источниками витамина являются зёрна злаков, бобовые

культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных. Наибольшее
количество витамина содержат дрожжи. Частично он синтезируется
микрофлорой кишечника.

Физиологическая роль. В организме витамин В6

фосфорилируется в пиридоксаль–5-фосфат — кофермент, входящий в
состав ферментов, обеспечивающих дезаминирование,
трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот. Участвует в
обмене триптофана (превращение его в никотиновую кислоту),
метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, гистамина.
Необходим для жирового обмена.

Суточная потребность для взрослых — 2–2,5 мг

Метаболизм витамина B6. Он хорошо всасывается из ЖКТ,

выводится через почки.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА В6

715
 Причины гиповитаминоза В6:

•Первичная недостаточность пиридоксина возникает только у

детей, находящихся на искусственном вскармливании смесями с
недостаточным содержанием витамина В6

•Вторичная недостаточность витамина В6 характерна как для

детей, так и для в зрослых. Развивается при:

– синдроме мальабсорбции;

– подавлении антибактериальными препаратами бактериальной

флоры кишечника, способной синтезировать пиридоксин в
достаточном количестве;

– приёме некоторых ЛС, являющихся антагонистами витамина В6

(например, циклосерина, этионамида, препаратов группы гидразида
изоникотиновой кислоты, гидралазина, пеницилламина,
глюкокортикоидов, эстрогенсодержащих пероральных
контрацептивов). Они ускоряют почечную экскрецию витамина или
повышают потребность в нём.

Проявления гиповитаминоза В6:

•На стадии прегиповитаминоза выявляются лишь неспецифические

изменения (слабость, утомляемость, раздражительность,
заторможённость, бессонница и т.д.).

•На стадии гипо- и авитаминоза развиваются:

– себорейный дерматоз лица, волосистой части головы, шеи;

– стоматит, глоссит и хейлоз;

716
– периферические полиневропатии в виде парестезий с постепенной
утратой рефлексов; у грудных детей часто наблюдаются судороги;

– анемия (чаще всего нормобластная гипохромная, однако возможно

возникновение и мегалобластной анемии);

– лимфопения.

Диагноз гиповитаминоза В6 определяется при:

• содержании пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л

(содержания витамина В6 в плазме крови менее информативно).

• повышении активности трансаминаз в эритроцитах (эти

изменения не являются специфичными).

• увеличении выделения с мочой ксантуреновой кислоты более 50 мг

после приёма 10 г триптофана.

Лечение гиповитаминоза В6:

• Включение в рацион питания продуктов, богатых витамином В6

(зёрна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки
животных, дрожжи).

•Устранение нарушений функций ЖКТ.

•Замена лекарственных препаратов, инактивирующих витамин В6,

на другие, не обладающие подобным действием. При невозможности
произвести замену необходимо адекватное восполнение витамина В6.

•Парентеральное введение пиридоксина (например, при заболеваниях

ЖКТ).

Важно, что хронический дефицит витамина В6 увеличивает риск

образования камней в почках.

717
 ГИПЕРВИТАМИНОЗ B6

Гипервитаминоз B6 развивается при поступлении в организм

чрезмерных доз (2–6 г/сут) витамина В6.

Проявления гипервитаминоза В6:.

– прогрессирующая атаксия;

– потеря глубокой проприоцептивной и вибрационной

чувствительности нижних конечностей.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность

сохранены, движения не нарушены.

Прогноз гипервитаминоза В 6: устранение признаков

гипервитаминоза происходит медленно. Прекращение поступления
пиридоксина (отмена препаратов витамина В6, ограничения в диете) не
оказывает существенного влияния на скорость выздоровления.

ВИТАМИН B12

Витамин B12 (цианкобаламин, антианемический витамин,

внешний фактор Касла) — группа веществ, содержащих в своем составе
атомы кобальта, связанную с ними циклическую корриновую
группировку и содержащий рибозу нуклеотидный лиганд.

Всасывается витамин B12 преимущественно в тонком

кишечнике. Это происходит благодаря связыванию его с внутренним
фактором мукопротеидной природы (внутренний фактор Касла) либо
(при поступлении в избыточных дозах) за счёт пассивной диффузии.

Попадая в кровь, кобаламины контактируют с транспортными

белками. В комплексе с ними они поступают в органы и ткани.

718
 Выводится витамин B12 преимущественно кишечником, а
также почками.

Главным депо витамина B12 является печень.

Основная биохимическая реакция, в которой кобаламины

выступают в качестве кофермента— трансметилирование (для него
характерно образование метилкобаламина, выполняющего роль
промежуточного переносчика метильной группы). Метилкобаламин,
являясь коферментом метионинтрансферазы, участвует в ресинтезе
метионина путём переноса метильной группы с метилтетрагидрофолата
на гомоцистеин.

Тетрагидрофолиевая кислота, образовавшаяся в результате

этой реакции, в качестве кофермента участвует в метаболизме белков
и нуклеиновых кислот. Её дефицит приводит к тому, что такие
одноуглеродные остатки как формиат и метилен не могут вовлекаться в
метаболические процессы вследствие отсутствия их акцептора —
тетрагидрофолиевой кислоты. Результатом этого является ослабление
синтеза пуринов, для которых необходим формиат, и тимидина, для
синтеза которого требуется метилен. Следствием этого является
нарушение синтеза нуклеиновых кислот и белка в клетках.

ГИПОВИТАМИНОЗ B12

● Приобретённый дефицит витамина B12 может иметь двоякое

происхождение: экзогенное или эндогенное.

Причины гиповитаминоза В12:

– недостаточность содержания витамина в пище (экзогенный

гиповитаминоз).

719
 – нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике
(эндогенный гиповитаминоз). Это может быть следствием
недостаточности или отсутствия фактора Касла либо развития в
кишечнике патологических процессов, например, воспаления или
опухолей.

Проявления гиповитаминоза В12:

–витамин B12-дефицитная мегалобластная анемия. Проявления ее

носят в основном неспецифический характер и обусловлены в
значительной мере гипоксией (слабость, головокружение, одышка,
сердцебиение, повышенная раздражительность, снижение аппетита,
отёки);

–болезнь Аддисона–Бирмера – классическое проявление

B12-витаминной недостаточности – наблюдается при атрофии слизистой
оболочки желудка и дефиците внутреннего фактора Касла;

– дегенеративные процессы в спинном мозге (проявляются

фуникулярным миелозом). Они сопровождаются парестезией,
неустойчивой походкой, ослаблением рефлекторных реакций,
появление патологических рефлексов.

–нарушения функций ЖКТ (гипотрофия слизистой оболочки, ахилия,

гипотрофия сосочков языка, повышение чувствительности к
химическим веществам).

– психические расстройства. Наблюдаются при тяжёлом

гиповитаминозе В12.

●Наследуемая и врождённая B12-витаминная недостаточность. Она

имеет некоторые особенности.

720
 Причины ее:

– врождённый дефицит внутреннего фактора Касла;

– нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике, обусловленное

генетической аномалией;

– генетический дефект транскобаламинов I и II. В этом случае речь

идет о полном отсутствии или значительном уменьшении содержания
транскобаламинов, обеспечивающих транспорт витамина B12.

Проявления немледуемого или врожденного

гиповитаминоза В12:

– мегалобластная анемия.

– различные варианты метилмалонатацидемии.

– снижение эффективности иммунных реакций и активности

неспецифических факторов резистентности. Это приводит к
ослаблению устойчивости организма к возбудителям инфекций.

ВИТАМИН C

Общая характеристика, метаболизм, физиологическая роль,

суточная потребность и недостаточность аскорбиновой кислоты
подробно описаны в статье «Гиповитаминоз» (см. приложение
«Справочник терминов»).

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА

В группе родственных соединений, обозначаемых как фолацины

и обладающих сходными биологическими функциями, ведущая роль
принадлежит фолиевой кислоте.

721
 Поступающая с пищей фолиевая кислота всасывается в тонком
кишечнике при физиологических концентрациях путём активного
транспорта, осуществляющего поступление витамина в кровь против
концентрации градиента. При избытке фолацинов происходит
частичное всасывание его путём диффузии.

После поступления в кровь транспортируемая специальными

белками фолиевая кислота накапливается в печени, которая является её
депо.

В организме фолиевая кислота образует несколько

коферментных форм, главная из которых — тетрагидрофолиевая
кислота. Её выведение происходит через почки, кишечник и с потом.

Биологическая роль фолиевой кислоты связана с её участием в

обмене нуклеиновых кислот и белка, особенно — кроветворных клеток.
Она непосредственно регулирует синтез метионина, пуриновых
соединений и косвенно — пиримидиновых, трансформацию ряда
аминокислот.

В настоящее время получено значительное количество

антагонистов фолиевой кислоты. В зависимости от их структуры, их
подразделяют на конкурентные и неконкурентные ингибиторы.

Представители первой группы (например, 4-аминоптерин)

эффективны в терапии острого лимфолейкоза и при некоторых формах
солидных опухолей. Неконкурентные ингибиторы способны тормозить
развитие ряда микроорганизмов, но неэффективны в онкологической
практике.

НЕДОСТАТОК ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

722
 Приобретённый дефицит фолиевой кислоты обусловлен
недостатком поступления фолацинов в организм с пищей.

Наследуемые или врождённые формы недостатка фолиевой

кислоты являются результатом нарушения генетической программы
энтероцитов.

Проявления дефицита фолиевой кислоты:

– мегалобластная анемия. По своим клиническим,

гематологическим и биохимическим характеристикам она сходна с
анемией при дефиците витамина B12.

– лейкопения и тромбоцитопения.

– подавление активности иммунных реакций.

– снижение фагоцитарной активности гранулоцитов.

– ослабление резистентности организма к возбудителям инфекции

(преимущественно вирусной природы).

ИЗБЫТОК ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

Эффекты избыточного введения фолиевой кислоты изучены

мало. Имеются лишь экспериментальные данные о возможности
развития иммунодепрессии при введении избытка фолатов.

БИОТИН

Биологическая роль биотина определяется тем, что он входит в

состав активного центра биотинзависимых ферментов, ответственных
за включение CO2 в различные органические кислоты (реакции
карбоксилирования).

723
 У человека потребности в биотине обеспечиваются интенсивным
синтезом витамина в кишечнике.

Эффекты избыточного поступления биотина в организм изучены

мало. В эксперименте показано наличие у биотина
иммуностимулирующих свойств.

ДЕФИЦИТ БИОТИНА

•Причины дефицита биотина:

– дисбактериоз или длительный приём сульфаниламидов и

антибиотиков, подавляющих рост бактерий кишечника,
синтезирующих биотин;

– потребление большого количества сырого яичного белка.

•Проявления дефицита биотина:

– дерматиты, сочетающиеся с избыточной продукцией сальных желёз

кожи, выпадением волос и ломкостью ногтей.

– мышечные боли.

– анемия.

– психическая депрессия.

ПАНТОТЕНОВАЯ КИСЛОТА

Пантотеновая кислота (витамин B5) получила своё название в

связи с широким распространением в живых объектах:
микроорганизмах, растениях, в тканях животных.

Всасывается пантотеновая кислота в кишечнике (как путём

пассивной диффузии, так и активного транспорта).

724
 Доставляется к органам и тканям белками крови (в основном,
глобулинами).

Основной формой пантотеновой кислоты является

кофермент A, или коэнзим A (КоА). В связи с этим пантотеновая
кислота участвует в реализации многих фундаментальных
биохимических процессов: окисления и синтеза жирных кислот;
окислительного декарбоксилирования α-кетокислот (пируват, α-
кетоглутарат); цикла трикарбоновых кислот; синтеза нейтральных
жиров, стероидных гормонов, фосфолипидов, ацетилхолина, гема Hb
и многих других.

Выводится пантотеновая кислота кишечником и почками.

Пантотеновая кислота обладает низкой токсичностью даже в

высоких дозах. В связи с этим случаев интоксикации ею не описано.

НЕДОСТАТОК ПАНТОТЕНОВОЙ КИСЛОТЫ

Учитывая, что пантотеновая кислота содержится практически во

всех пищевых продуктах в достаточных количествах, её дефицит у
человека встречается весьма нечасто.

•Причиной редких случаев дефицита пантотеновой кислоты

является её продолжительный недостаток в пище.

•Проявления дефицита пантотеновой кислоты:

– поражение нервной системы (нарушения сна, повышенная

утомляемость, головные боли, парестезии, невриты, параличи);

– дегенеративные изменения в коре надпочечников с развитием

гипокортицизма;

725
– патология сердца и почек (дистрофические изменения в них,
нарушения ритма сердца).

– поражение ЖКТ (потеря аппетита, нарушение полостного и

пристеночного пищеварения), а также других органов и тканей.

ВИТАМИН PP

Витамин PP (витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид)

всасывается в тонком кишечнике (как путём диффузии, так и активного
переноса).

С током крови витамин поступает во внутренние органы, где

метаболизирует, превращаясь в НАД и НАДФ.

Выводится из организма витамин PP почками.

Никотинамид в виде коферментов НАД и НАДФ выполняет свою

функцию в составе ряда дегидрогеназ. Последние участвуют в реакциях
окисления аминокислот, углеводов, липидов.

ГИПОВИТАМИНОЗ PP

Основная причина гиповитаминоза PP — значительный его

дефицит в пище. В редких случаях гиповитаминоз развивается при
генетически детерминированных ферментопатиях.

Проявления гиповитаминоза РР:

Главный клинический синдром, развивающийся при дефиците

никотиновой кислоты — пеллагра (отсюда происходит название
витамина PP — Pellagra Prevention).

Пеллагра (итал. pelle agra —шершавая кожа) характеризуется:

726
 – чувством жжения во рту (выявляется на начальном этапе
гиповитаминоза);

– изъязвлениями слизистой оболочка рта, стоматитами,

гингивитами, поражениями языка и желудка. Они
сопровождается болями в области живота, частыми поносами,
гипогидратацией организма. На слизистой оболочке кишечника
(особенно толстого) нередко выявляются эрозии и изъязвления;

– признаками симметричного дерматита в местах, подверженных

влиянию прямых солнечных лучей — обычно на конечностях, шее и
лице;

– шелушением кожи с последующим гиперкератозом и

пигментацией в местах локализации эритемы.

– нарушениями психики (в виде депрессии, галлюцинаций,

психозов, в тяжёлых случаях возможна деменция — приобретённое
слабоумие).

В последние десятилетия классическая картина недостаточности

никотиновой кислоты встречается редко. Обычно гиповитаминоз PP
характеризуется стёртой малоспецифической картиной, клинически
напоминающей пеллагру (болезнь Хартнапа). При ней выявлено
нарушение синтеза никотиновой кислоты из триптофана.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ PP

Избыточный приём никотиновой кислоты (но не никотинамида)

может сопровождаться неспецифической реакцией — гиперемией лица
с ощущением жара. Иногда при приёме витамина PP могут развиваться
аллергические реакции.

727
 Глава 16

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПОКСИИ

Термин «гипоксия» этимологически и содержательно трактуют

двояко.

В одних случаях за основу берут терминологический элемент

oxy как относящийся к кислороду — oxygenium (кислород). В такой
трактовке термин «гипоксия» определяют следующим образом:

ГИПОКСИЯ:
• состояние, возникающее в результате
• недостаточного обеспечения тканей организма кислородом и/или
• нарушения его усвоения в ходе биологического окисления

Синонимами понятия «гипоксия» в такой трактовке являются

«кислородное голодание» и «кислородная недостаточность».

В других случаях терминологический элемент oxy трактуют как

относящийся к окислению (от англ. oxydation — окисление). В этом
варианте термин «гипоксия» применяют в более широком смысле:

ГИПОКСИЯ:
• типовой патологический процесс,
• развивающийся в результате недостаточности
биологического окисления,
• приводящий к нарушению энергетического обеспечения
функций и пластических процессов в организме

728
 Такая трактовка термина «гипоксия» означает абсолютную или
относительную недостаточность реального энергообеспечения по
сравнению с уровнем функциональной активности и интенсивности
пластических процессов в органе, ткани, организме. Это состояние
приводит к нарушению жизнедеятельности организма в целом,
расстройствам функций органов и тканей. Морфологические изменения
в них имеют различный масштаб и степень, вплоть до гибели клеток и
деструкции неклеточных структур.

ГИПОКСЕМИЯ

Гипоксия (в любом варианте трактовки) нередко сочетается с

гипоксемией.

ГИПОКСЕМИЯ:
• уменьшение по сравнению с должным
• уровней напряжения и содержания кислорода в крови

АНОКСИЯ И АНОКСЕМИЯ

В связи с разработкой проблемы гипоксии в эксперименте

(например, при работе с препаратами изолированных органов,
фрагментов тканей или клеток) создают условия аноксии — отсутствия
кислорода и, как правило, прекращения процессов биологического
окисления — или аноксемии — отсутствия кислорода в крови,
применяемой для перфузии отдельных органов, тканей, клеток или
субклеточных структур. В целостном живом организме формирование
этих состояний невозможно.

729
 КРИТЕРИИ КЛАССИФИКАЦИИ ГИПОКСИЙ

Гипоксические состояния классифицируют с учётом различных

критериев: этиологии, выраженности расстройств, скорости развития и
длительности гипоксии.

ЭТИОЛОГИЯ

По этиологии выделяют несколько типов гипоксии (рис. 16–1),

условно объединяемых в две группы: экзогенные (нормо- и
гипобарическую гипоксию) и эндогенные.

Гипоксия

Экзогенная Эндогенная

Нормобарическая Гипобарическая Дыхательная Сердечно-сосудистая Кровяная

(респираторная) (циркуляторная) (гемическая)
Тканевая Субстратная Перегрузочная

Рис. 16–1. Типы гипоксии по этиологии.

ВЫРАЖЕННОСТЬ РАССТРОЙСТВ

По критерию выраженности расстройств жизнедеятельности

организма различают следующие виды гипоксии:

–лёгкую,

– средней тяжести (умеренную),

– тяжёлую,

– критическую (опасную для жизни, летальную).

В качестве основных признаков той или иной выраженности

(тяжести) гипоксии используют следующие:

730
– степень нарушения нервно-психической деятельности,

– выраженность расстройств функций ССС и дыхательной систем,

– величину отклонений показателей газового состава и КЩР крови,

а также некоторых других показателей.

СКОРОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ

По критериям скорости возникновения и длительности

гипоксического состояния выделяют несколько его разновидностей.

МОЛНИЕНОСНАЯ

Молниеносная (острейшая) гипоксия развивается в течение

нескольких секунд. Как правило, через несколько десятков секунд (в
пределах первой минуты) после действия причины гипоксии выявляется
тяжёлое состояние пациента, нередко служащее причиной его смерти
(например, при разгерметизации летательных аппаратов на большой
(более 9000–11 000 м) высоте или в результате быстрой потери
большого количества крови (например, при ранениях крупных
артериальных сосудов или разрыве аневризмы их стенки).

ОСТРАЯ

Острая гипоксия развивается через несколько минут (как

правило, в пределах первого часа) после воздействия причины
гипоксии (например, в результате острой кровопотери или острой
дыхательной недостаточности).

ПОДОСТРАЯ

Подострая гипоксия формируется в течение нескольких

часов (но в пределах первых суток). Примерами такой разновидности

731
могут быть гипоксические состояния, развивающиеся в результате
попадания в организм метгемоглобинообразователей (нитратов,
окислов азота, бензола), венозной кровопотери, медленно нарастающей
дыхательной или сердечной недостаточности.

ХРОНИЧЕСКАЯ

Хроническая гипоксия развивается и/или длится более чем

несколько суток (недели, месяцы, годы), например, при хронической
анемии, сердечной или дыхательной недостаточности.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ГИПОКСИИ

ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП ГИПОКСИИ

К экзогенным типам гипоксии относят нормо- и гипобарическую

гипоксию.

Причина их развития: уменьшение парциального давления

кислорода (pO2) в воздухе, поступающем в организм.

При нормальном барометрическом давлении говорят о

нормобарической экзогенной гипоксии.

При снижении барометрического давления экзогенную

гипоксию называют гипобарической.

НОРМОБАРИЧЕСКАЯ ЭКЗОГЕННАЯ ГИПОКСИЯ

Причины нормобарической экзогенной гипоксии: ограничение

поступления в организм кислорода с воздухом при нормальном
барометрическом давлении. Такие условия складываются при:

732
– нахождении людей в небольшом и/или плохо вентилируемом
пространстве (помещении, шахте, колодце, лифте).

– нарушениях регенерации воздуха и/или подачи кислородной

смеси для дыхания в летательных и глубинных аппаратах, автономных
костюмах (космонавтов, лётчиков, водолазов, спасателей, пожарников).

– несоблюдении методики ИВЛ.

ГИПОБАРИЧЕСКАЯ ЭКЗОГЕННАЯ ГИПОКСИЯ

Причины гипобарической экзогенной гипоксии:

– снижение барометрического давления при подъёме на высоту

(более 3000–3500 м, где pO2 воздуха снижено примерно до 100 мм
рт.ст.) или в барокамере. В этих условиях возможно развитие либо
горной, либо высотной, либо декомпрессионной болезни.

• Горная болезнь наблюдается при подъёме в горы, где

организм подвергается воздействию не только пониженного
содержания кислорода в воздухе и пониженного
барометрического давления, но также более или менее
выраженной физической нагрузки, охлажения, повышенной
инсоляции и других факторов средне- и высокогорья.

• Высотная болезнь развивается у людей, поднятых на

большую высоту в открытых летательных аппаратах, на
креслах-подъёмниках, а также — при снижении давления в
барокамере. В этих случаях на организм действуют в основном
сниженные pO2 во вдыхаемом воздухе и барометрическое давление.

• Декомпрессионная болезнь наблюдается при резком

снижении барометрического давления (например, в результате

733
 разгерметизации летательных аппаратов на высоте более 10 000–
11 000 м). При этом формируется опасное для жизни состояние,
отличающееся от горной и высотной болезни острым или даже
молниеносным течением.

ПАТОГЕНЕЗ ЭКЗОГЕННЫХ ГИПОКСИЙ

К основным звеньям патогенеза экзогенной гипоксии

(независимо от её причины) относятся:

– артериальная гипоксемия,

– гипокапния,

– газовый алкалоз, сменяющийся ацидозом;

артериальная гипотензия, сочетающаяся с гипоперфузией

органов и тканей.

Снижение напряжения кислорода в плазме артериальной крови

– артериальная гипоксемия – инициальное и главное звено
экзогенной гипоксии. Гипоксемия ведёт к уменьшению насыщения
кислородом Hb, общего содержания кислорода в крови и как
следствие — к нарушениям газообмена и метаболизма в тканях.

Уменьшение напряжения в крови углекислого газа –

гипокапния. Она возникает в результате компенсаторной
гипервентиляции лёгких (в связи с гипоксемией).

Газовый алкалоз является результатом гипокапнии. Вместе

с тем, следует помнить, что при наличии во вдыхаемом воздухе
высокого содержания углекислого газа (например, при дыхании в
замкнутом пространстве или в производственных условиях) экзогенная

734
гипоксемия может сочетаться с гиперкапнией и ацидозом. Умеренная
гиперкапния (в отличие от гипокапнии) не усугубляет влияний
экзогенной гипоксии, а напротив — способствует увеличению
кровообращения в сосудах мозга и сердца. Однако значительное
увеличение рCO2 в крови приводит к ацидозу, дисбалансу ионов в
клетках и биологических жидкостях, гипоксемии, снижению сродства
Hb к кислороду и ряду других патогенных эффектов.

Снижение системного АД – артериальная гипотензия,

сочетающееся с гипоперфузией тканей, в значительной мере являются
следствием гипокапнии. CO2 относится к числу основных факторов
регуляции тонуса сосудов мозга. Значительное снижение раCO2 является
сигналом к сужению просвета артериол мозга, сердца и уменьшения их
кровоснабжения. Эти изменения служат причиной существенных
расстройств жизнедеятельности организма, включая развитие обморока
и коронарной недостаточности (проявляющейся стенокардией, а
иногда — инфарктом миокарда).

Параллельно с указанными отклонениями выявляются

нарушения ионного баланса как в клетках, так и в биологических
жидкостях: межклеточной, плазме крови (гипернатриемия,
гипокалиемия и гипокальциемия), лимфе, ликворе. Описанные выше
отклонения могут быть уменьшены или устранены путём добавления к
вдыхаемому воздуху необходимого (расчётного) количества
углекислого газа.

ЭНДОГЕННЫЕ ТИПЫ ГИПОКСИИ

Эндогенные гипоксические состояния в большинстве случаев

являются результатом патологических процессов и болезней,

735
приводящих к недостаточному транспорту к органам кислорода,
субстратов обмена веществ и/или использования их тканями. Гипоксия
различной выраженности и длительности может также развиться в
результате резкого увеличения потребности организма в энергии в связи
со значительно возросшими нагрузками (например, при резком
повышении физической нагрузки). При этом даже максимальная
активация кислородтранспортных и энергопродуцирующих систем не
способна ликвидировать энергодефицита (перегрузочная гипоксия).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИПОКСИЯ

Причина дыхательной гипоксии (респираторной) —

недостаточность газообмена в лёгких — дыхательная
недостаточность.

Патогенез

Развитие дыхательной недостаточности может быть обусловлено

альвеолярной гиповентиляцией, сниженной перфузией кровью лёгких,
нарушением диффузии кислорода через аэрогематический барьер,
диссоциацией вентиляционно-перфузионного соотношения (причины и
механизмы развития дыхательной недостаточности см. в главе 24). Вне
зависимости от происхождения дыхательной гипоксии, инициальным
патогенетическим звеном является артериальная гипоксемия,
обычно сочетающаяся с гиперкапнией и ацидозом.

Изменения газового состава и рН крови

Изменения газового состава и рН крови при дыхательном типе

гипоксии (рис. 16–2) включают:

•Снижение раО2 и рvО2 (артериальная и венозная гипоксемия).

736
• Как правило, увеличение раCO2 (гиперкапния).

• Ацидоз (на раннем этапе острой дыхательной недостаточности —

газовый, а затем и негазовый).

• Снижение показателей SaO2 и SvO2 (насыщения Hb, соответственно,

артериальной и венозной крови).

Гипоксия дыхательного типа

paO2 pаCO2 pH SaO2 pvO2 SvO2

Рис. 16–2. Типичные изменения газового состава и рН крови

при гипоксии дыхательного типа.

ЦИРКУЛЯТОРНАЯ ГИПОКСИЯ

Причина сердечно-сосудистой (циркуляторной,

гемодинамической) гипоксии: недостаточность кровоснабжения
тканей и органов.

Патогенез. Недостаточность кровоснабжения формируется на

основе гиповолемии, сердечной недостаточности, снижения тонуса
стенок сосудов, расстройств микроциркуляции, нарушений диффузии
кислорода из капиллярной крови к клеткам.

•Гиповолемия — уменьшение общего объёма крови в сосудистом русле

и полостях сердца. Это один из важных механизмов развития
недостаточности кровообращения и циркуляторной гипоксии. Причины

737
гиповолемии: – большая кровопотеря или – гипогидратация организма
(например, при хронических поносах, ожоговой болезни, массивном
длительном потоотделении).

•Сердечная недостаточность характеризуется снижением выброса

крови из желудочков сердца и как следствие — уменьшением ОЦК.
Наиболее частые причины сердечной недостаточности:

– прямое повреждение миокарда (например, кардиотропными

токсинами, при его инфаркте, диффузном кардиосклерозе).

– перегрузка миокарда (например, увеличенной массой крови или

повышенным сосудистым сопротивлением её току),

– нарушение диастолического расслабления сердца (например,

при его сдавлении — тампонаде экссудатом или кровью,
накопившимися в полости перикарда).

•Снижение тонуса стенок сосудов (как артериальных так и венозных)

приводит к увеличению ёмкости сосудистого русла и уменьшению
ОЦК.

Причины гипотонии сосудистых стенок:

– снижение адренергических влияний на стенки сосудов (например,

при надпочечниковой недостаточности, повреждении нейронов
кардиовазомоторного центра).

– доминирование холинергических воздействий (например, при

невротических состояниях, на торпидной стадии шока, при отклонениях
показателей электролитного баланса и КОС).

738
– дефицит минералокортикоидов в организме.

Гипотония стенок сосудов любого происхождения обусловливает

снижение артериального и перфузионного давлений, а также объёма
кровотока в сосудах тканей и органов.

•Расстройства микроциркуляции (см. главу 23).

•Уменьшение диффузии кислорода через стенку микрососудов, в

межклеточной жидкости, через плазмолемму и цитозоль к
митохондриям. Это приводит к дефициту кислорода в матриксе
митохондрий и, следовательно, к снижению интенсивности тканевого
дыхания.

Причины снижения диффузии кислорода: – уплотнение стенок

микрососудов (например, при дистрофиях их стенок, васкулитах,
артериолосклерозе, интерстициальном отёке, микседеме); –
мембранопатии клеток (например, при активации липопероксидного
процесса, клеточных дистрофиях, опухолевом росте).

Циркуляторная гипоксия часто является результатом

комбинации указанных выше механизмов (например при коллапсе,
шоке, надпочечниковой недостаточности и гиперкортицизме
различного генеза, артериальной гипер- и гипотензии).

Виды циркуляторной гипоксии

Важной особенностью гипоксии циркуляторного типа является

возможность развития локальной и системной её форм.

• Локальная циркуляторная гипоксия

Причины ее:

739
 – местные расстройства кровообращения (венозная
гиперемия, ишемия, стаз).

– регионарные нарушения диффузии кислорода из крови к

клеткам и их митохондриям.

• Системная циркуляторная гипоксия

Причины ее:

– гиповолемия;

– сердечная недостаточность.

– генерализованные формы снижения тонуса сосудов.

Типичные изменения газового состава и рН крови при

циркуляторной гипоксии представлены на рис. 16–3. К ним относятся:

– снижение рvО2 – венозная гипоксемия;

– нормальное (как правило) раО2;

– увеличение артериовенозной разницы по кислороду (за

исключением вариантов с масштабным «сбросом» крови по
артериовенозным шунтам минуя капиллярную сеть).

– негазовый ацидоз;

– снижение SvО2 (исключение — гипоксия при артериовенозном

шунтировании).

Гипоксия сердечно-сосудистого типа

pvO2 АВР* по О2 pH SvO2

740
 Рис. 16–3. Типичные изменения газового состава и рН крови
при гипоксии сердечно-сосудистого типа. *АВР — артерио-венозная
разница по кислороду.

ГЕМИЧЕСКИЙ ТИП ГИПОКСИИ

Причина кровяной (гемической) гипоксии: снижение

эффективной кислородной ёмкости крови и, следовательно, её
транспортирующей кислород функции.

Hb является оптимальным переносчиком кислорода. Транспорт

кислорода от лёгких к тканям почти полностью осуществляется при
участии Hb. Наибольшее количество кислорода, которое способен
переносить Hb, равно 1,39 мл газообразного O2 на 1 г Hb.

Реально транспортная способность Hb определяется

количеством кислорода, связанного с Hb, и количеством кислорода,
отданного тканям. При насыщении Hb кислородом в среднем на 96%
кислородная ёмкость артериальной крови (VaO2) достигает примерно
20% (объёмных). В венозной крови этот показатель приближается к
14 % (объёмным). Следовательно, артерио-венозная разница по
кислороду составляет 6%.

Патогенез гемической гипоксии.

Главными звеньями механизма снижения кислородной ёмкости

крови являются уменьшение содержания Hb в единице объёма крови (и,
как правило, в организме в целом) и нарушения транспортных свойств
Hb – т.е. анемия (см. гл. 23).

•Гемический тип гипоксии характеризуется снижением

способности Hb эритроцитов связывать кислород (в капиллярах

741
лёгких), транспортировать и отдавать оптимальное количество его
в тканях. При этом реальная кислородная ёмкость крови может
снижаться до 5–10 % (объёмных).

•Уменьшение содержания Hb в единице объёма крови. Это

наблюдается при существенном уменьшении числа эритроцитов и/или
снижении содержания Hb (иногда до 40–60 г/л), т.е. при выраженных
анемиях.

•Нарушения транспортных свойств Hb (гемоглобинопатии). Они

обусловлены изменением способности гемоглобина к оксигенации в
крови капилляров альвеол и дезоксигенации в капиллярах тканей. Эти
изменения могут быть наследуемыми или приобретёнными.

– Наследуемые гемоглобинопатии. Вызывают их мутации генов,

сопровождающиеся нарушением аминокислотного состава глобинов.
Существует множество наследственных гемоглобинопатий. Так, в
каталоге OMIM наследственных болезней человека (каталог проф.
Виктора МакКьюсика) зарегистрировано не менее 700 аллелей
глобинов. См. также статьи «Гемоглобин» и «Гемоглобинопатии» в
приложении «Справочник терминов».

– Приобретённые гемоглобинопатии. Причинами их чаще всего

является повышенное содержание в крови
метгемоглобинообразователей, окиси углерода,
карбиламингемоглобина, нитроксигемоглобина.

·Метгемоглобинообразователи — группа веществ,

обусловливающих переход иона железа из закисной формы
(Fe2+) в окисную (Fe3+). Последняя форма обычно находится в
связи с OН–. К метгемоглобинообразователям относятся

742
нитраты, нитриты, хиноны, соединения хлорноватистой
кислоты, некоторые ЛС (сульфаниламиды, фенацетин,
амидопирин), эндогенные перекисные соединения.
Образование метгемоглобина (MetHb) — обратимый процесс.
Устранение метгемоглобинообразователя из организма
сопровождается переходом (в течение нескольких часов)
железа Hb в закисную форму. Участвующая в этом процессе
МК дегидрируется в пировиноградную. MetHb не способен
переносить кислород. В связи с этим кислородная ёмкость
крови снижается. Учитывая, что MetHb имеет
тёмно-коричневую окраску, кровь и ткани организма также
приобретают соответствующий оттенок.

·Окись углерода обладает высоким сродством (почти в 300 раз

больше по сравнению с кислородом) к Hb. Окись углерода
содержится в достаточно высокой концентрации в выхлопных
газах двигателей внутреннего сгорания, работающих на
бензине или керосине; в бытовом газе; в составе многих газов,
образующихся в литейном производстве; при обжиге кирпича;
при получении ацетона, метанола, аммиака и ряда других
веществ. При взаимодействии окиси углерода с Hb образуется
карбоксигемоглобин (HbCO), теряющий способность
транспортировать кислород к тканям. Количество
образующегося HbCO прямо пропорционально рCO и обратно
пропорционально рО2 в воздухе. Выраженные нарушения
жизнедеятельности организма развиваются при увеличении
содержания HbCO в крови до 50% (от общей концентрации
Hb). Повышение его уровня до 70–75% приводит к выраженной

743
 гипоксемии и смерти. Устранение CO из вдыхаемого воздуха
обусловливает диссоциацию HbCO, но этот процесс протекает
медленно и занимает несколько часов. HbCO имеет
ярко-красный цвет. В связи с этим при его избыточном
образовании в организме кожа и слизистые оболочки
становятся красными.

·Другие соединения Hb (например, карбиламингемоглобин,

нитроксигемоглобин) образующиеся под влиянием сильных
окислителей, также снижают транспортную способность Hb и
вызывают развитие гемической гипоксии.

Образование и диссоциация HbO2 во многом зависят от

физико-химических свойств плазмы крови. Изменения рН,
осмотического давления, содержания 2,3-дифосфоглицерата,
реологических свойств снижает транспортные свойства Hb и
способность HbO2 отдавать кислород тканям.

Изменения газового состава и рН крови при гемической

гипоксии

Изменения газового состава и рН крови при гемической

гипоксии представлены на рис. 16–4. Они включют:

•Снижение объёмного содержания кислорода в артериальной крови

(VaO2 в норме равно 19,5–21 объёмных %).

• Снижение рvO2 (венозная гипоксемия).

• Уменьшение VvO2.

• Негазовый ацидоз.

• Снижение артерио-венозной разницы по кислороду.

744
Важно заметить, что при гемической гипоксии сохраняется
нормальное (!) парциальное напряжение кислорода в артериальной
крови.

Гипоксия гемического типа

VaO2 при норме paO2 VvO2 АВР по О2 pH

Рис. 16–4. Типичные изменения газового состава и рН крови

при гипоксии гемического типа. АВР — артерио-венозная разница по
кислороду.

ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ

Причины тканевой гипоксии: факторы, снижающие

эффективность утилизации кислорода клетками тканей и/или
сопряжения окисления и фосфорилирования.

Патогенез тканевой гипоксии включает несколько

ключевых звеньев. К их числу относят:

•Снижение эффективности усвоения кислорода клетками. Наиболее

часто это результат: – подавления активности ферментов
биологического окисления; – значительного изменения
физико-химических параметров в тканях; – торможения синтеза
ферментов биологического окисления и повреждения мембран клеток.

– Подавление активности ферментов биологического окисления

наблюдается при:

·специфическом ингибировании ферментов биологического

окисления. Примером могут служить ионы циана (CN–),

745
 препятствующие окислению цитохрома. В результате
блокируется восстановление железа дыхательного фермента и
транспорта кислорода к цитохрому. При этом реакции
тканевого дыхания, активируемые другими агентами (не
содержащими железо), не ингибируются. Однако,
эффективность этих реакций весьма мала и не предотвращает
развития гипоксии и нарушений жизнедеятельности.
Аналогичные последствия вызывает блокада активных центров
ферментов тканевого дыхания антимицином А, соединениями,
содержащими сульфид-ион S2– и некоторыми другими
веществами.

·неспецифическом подавлении активности ферментов

ионами металлов (Ag2+, Hg2+, Cu2+). При этом указанные
металлы обратимо взаимодействуют с SH–группами фермента
с образованием его неактивной меркаптоидной формы.

·конкурентном ингибировании ферментов биологического

окисления. Оно заключается в блокировании активного центра
фермента веществом, имеющим структурную аналогию с
естественным субстратом реакции. Эффект конкурентного
ингибирования фермента может быть устранён или снижен при
возрастании содержания в клетке истинного субстрата. В роли
конкурентных ингибиторов могут выступать оксалат и
малонат, блокирующие взаимодействие сукцината с
сукцинатдегидрогеназой в цикле трикарбоновых кислот;
фторлимонная кислота, конкурирующая за активный центр
аконитазы с цитратом.

746
– Изменения физико-химических параметров в тканях
(температуры, электролитного состава, рН, фазового состояния
мембранных компонентов) в более или менее выраженной мере
снижают эффективность биологического окисления. Отклонение от
нормы указанных и других параметров наблюдается при многих
болезнях и патологических состояниях: гипертермиях и гипотермиях,
недостаточности различных органов (сердца, почек, печени), анемиях и
ряде других).

– Торможение синтеза ферментов биологического окисления может

наблюдаться при общем или частичном (особенно белковом)
голодании; при большинстве гипо- и дисвитаминозов; нарушении
обмена минеральных веществ, необходимых для синтеза ферментов.

– Повреждение мембран. В наибольшей мере это относится к

мембранам митохондрий. Важно, что выраженная гипоксия любого
типа сама по себе активирует многие механизмы, приводящие к
повреждению мембран и ферментов клеток с развитием тканевой
гипоксии.

• Снижение степени сопряжения окисления и фосфорилирования

макроэргических соединений в дыхательной цепи. В этих условиях
увеличиваются расход кислорода тканями и интенсивность
функционирования компонентов дыхательной цепи. Однако, большая
часть энергии транспорта электронов трансформируется в тепло и не
используется для ресинтеза макроэргов. Эффективность биологического
окисления снижается. Клетки не получают энергетического
обеспечения. В связи с этим нарушаются их функции и нарушается
жизнедеятельность организма в целом.

747
 Выраженной способностью разобщать процессы окисления и
фосфорилирования обладают многие эндогенные агенты (например,
избыток Ca2+, H+, ВЖК, йодсодержащие гормоны щитовидной железы),
а также экзогенные вещества (2,4-динитрофенол, дикумарин,
пентахлорфенол, грамицидин и другие).

Изменения газового состава и рН крови при тканевой

гипоксии представлены на рис. 16–5. Они характеризуются:

•Увеличением парциального напряжения кислорода в венозной

крови.

• Повышением сатурации Hb кислородом в венозной крови.

• Увеличением объёмного содержания кислорода в венозной крови.

• Нормальным диапазон рО2, SO2 и VO2 в артериальной крови (в

типичных случаях).

• Уменьшением артерио-венозной разницы по кислороду

(исключением является тканевая гипоксия, развившаяся при действии
разобщителей окисления и фосфорилирования).

• Негазовым ацидозом.

Гипоксия тканевого типа

pvO2 SvO2 VvO2 АВР* по О2 pH

Рис. 16–5. Типичные изменения газового состава и рН крови

при гипоксии тканевого типа. *При действии разобщающих агентов
может меняться незначительно.

748
 СУБСТРАТНЫЙ ТИП ГИПОКСИИ

Причины: дефицит в клетках субстратов биологического

окисления. В клинической практике речь чаще всего идёт об глюкозе.
При этом доставка к клеткам кислорода существенно не нарушена.

Патогенез субстратной гипоксии заключается в

прогрессирующем торможении биологического окисления. В связи с
этим в клетках быстро снижается уровень АТФ и креатинфосфата,
величина мембранного потенциала. Изменяются и другие
электрофизиологические показатели, нарушаются различные пути
метаболизма и пластические процессы.

Изменения газового состава и рН крови при субстратной

гипоксии представлены на рис. 16–6. Они заключаются в:

•Увеличении парциального напряжения кислорода в венозной

крови.

•Повышении сатурации кислородом Hb эритроцитов в венозной

крови.

• Возрастании объёмного содержания кислорода в венозной крови.

• Уменьшении артерио-венозной разницы по кислороду.

• Сохранении нормальных значений paO2, SaO2, VaO2.

• Развитии ацидоза в результате нарушений обмена веществ,

гемодинамики, внешнего дыхания и других изменений, обусловленных
болезнью или патологическим процессом, вызвавшим гипоксию
субстратного типа. Например, при СД — дефицит глюкозы в клетках, в
организме накапливаются КТ, лактат, пируват (в связи с нарушением

749
липидного и углеводного обмена), что приводит к метаболическому
ацидозу.

Гипоксия субстратного типа

pvO2 SvO2 VvO2 АВР* по О2 pH

Рис. 16–6. Типичные изменения газового состава и рН крови

при гипоксии субстратного типа *АВР — артерио-венозная разница
по кислороду.

ПЕРЕГРУЗОЧНЫЙ ТИП ГИПОКСИИ

Причины перегрузочной гипоксии заключаются в

значительном и/или длительном увеличении функций тканей,
органов или их систем. При этом интенсификация доставки к ним
кислорода и субстратов метаболизма, обмена веществ, реакций
сопряжения окисления и фосфорилирования не способны устранить
дефицита макроэргических соединений, развившегося в результате
гиперфункции клетки. Наиболее часто это наблюдается в ситуациях,
вызывающих повышенное и/или продолжительное функционирование
скелетных мышц и/или миокарда.

Патогенез перегрузочной гипоксии.

Чрезмерная по уровню и/или длительности нагрузка на

мышцу (скелетную или сердца) обусловливает:

•Относительную (по сравнению с требуемым при данном уровне

функции) недостаточность кровоснабжения мышцы.

750
•Дефицит кислорода в миоцитах. Последнее вызывает
недостаточность процессов биологического окисления в них.

Изменения газового состава и рН крови при перегрузочной

гипоксии приведены на рис. 16–7. Они заключаются в:

•снижении парциального напряжения кислорода в венозной крови

(венозная гипоксемия), оттекающей от гиперфункционирующей
мышцы.

• уменьшении степени сатурации Hb эритроцитов венозной крови.

• увеличении артерио-венозной разницы по кислороду.

• повышении парциального напряжения углекислого газа

(гиперкапния) в венозной крови, что является результатом
активированного метаболизма в ткани мышцы.

• развитии ацидоза в пробах крови, взятой из вены

гиперфункционирующей мышцы.

Гипоксия перегрузочного типа

pvO2 SvO2 АВР по О2 pvCO2 pH

Рис. 16–7. Типичные изменения газового состава и рН крови

при гипоксии перегрузочного типа. АВР — артерио-венозная разница
по кислороду.

СМЕШАННЫЙ ТИП ГИПОКСИИ

Смешанный тип гипоксии является результатом сочетания

нескольких разновидностей гипоксии.

751
 Причины смешанного типа гипоксии:

• Факторы, нарушающие два и более механизмов доставки и

использования кислорода и субстратов метаболизма в процессе
биологического окисления. Примером могут быть наркотические
вещества, способные в высоких дозах угнетать функцию сердца,
нейронов дыхательного центра и активность ферментов тканевого
дыхания. В результате развивается смешанная гипоксия
гемодинамического, дыхательного и тканевого типов. Другой пример:
острая массивная кровопотеря приводит как к снижению кислородной
ёмкости крови (в связи с уменьшением содержания Hb), так и к
расстройству кровообращения: развивается гемический и
гемодинамический типы гипоксии

• Последовательное влияние факторов, ведущих к повреждению

различных механизмов транспорта кислорода и субстратов
метаболизма, а также процессов биологического окисления. Такая
картина наблюдается при развитии тяжёлой гипоксии любого
происхождения. Например, острая массивная потеря крови приводит к
гемической гипоксии. Снижение притока крови к сердцу обусловливает
уменьшение выброса крови, расстройства гемодинамики, в том числе —
коронарного и мозгового кровотока. Ишемия ткани мозга может
вызвать расстройство функции дыхательного центра и респираторный
тип гипоксии. Взаимное потенцирование нарушений гемодинамики и
внешнего дыхания приводит к значительному дефициту в тканях
кислорода и субстратов метаболизма, к грубым повреждениям мембран
клеток, а также ферментов биологического окисления и, как
следствие — к гипоксии тканевого типа.

752
 Патогенез гипоксии смешанного типа включает звенья
механизмов развития разных типов гипоксии. Смешанная гипоксия
часто характеризуется взаимопотенцированием отдельных её типов с
развитием тяжёлых экстремальных и даже терминальных состояний.

Изменения газового состава и рН крови при смешанной

гипоксии определяются доминирующими расстройствами механизмов
транспорта и утилизации кислорода, субстратов обмена веществ, а
также процессов биологического окисления в разных тканях. Характер
изменений при этом может быть разным и весьма динамичным.

АДАПТИВНЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ГИПОКСИИ

Действие на организм фактора, вызывающего гипоксию любого

типа, сопровождается включением взаимосвязанных процессов двух
категорий: 1)обусловливающих развитие гипоксии и одновременно
2)обеспечивающих адаптацию организма к гипоксии и
направленных на поддержание гомеостаза в данных условиях.

Процессы первой категории описаны выше. Ниже

характеризуются общие механизмы адаптации организма к гипоксии.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССА АДАПТАЦИИ

К ГИПОКСИИ

При действии даже умеренной гипоксии сразу начинает

формироваться поведенческая реакция, направленная на поиск
среды существования, оптимально обеспечивающая уровень
биологического окисления. Человек может также направленно менять
условия жизнедеятельности с целью устранения состояния гипоксии.

753
 Возникшая гипоксия служит системообразующим
фактором: в организме формируется динамичная функциональная
система по достижению и поддержанию оптимального уровня
биологического окисления в клетках.

Эта система реализует свои эффекты за счёт активации

доставки кислорода и субстратов метаболизма к тканям и включения их
в реакции биологического окисления. В структуру системы входят
лёгкие, сердце, сосудистая система, кровь, системы биологического
окисления и регуляторные системы.

Условно адаптивные реакции подразделены на две группы:

экстренной адаптации и долговременной адаптации.

ЭКСТРЕННАЯ АДАПТАЦИЯ

Механизмы экстренной адаптации к гипоксии представлены на

рис. 16–8. Они реализуются за счет резкой активации
функционирования легких, сердечно-сосудистой системы, системы
крови и биологического окисления в клетках.

Видно, что активация первых трех систем обеспечивает

повышенную доставку субстратов обмена веществ и кислорода к
органам и тканям, а интесификация биологического окисления -
ресинтез АТФ, необходимый для повышенного функционирования
органов и пластических процессов в них.

754
 Острая гипоксия

Органы и системы Эффекты Механизмы эффектов

Система внешнего Увеличение объёма Увеличение:

дыхания альвеолярной вентиляции - частоты и
- глубины дыхания
- числа функционирующих
альвеол
Сердце Повышение сердечного Увеличение:
выброса - ударного выброса
- числа сокращений
Сосудистая Перераспределение Региональное изменение
система кровотока - его диаметра сосудов (увеличение
централизация в мозге и сердце)
Система крови Увеличение кислородной Выброс крови из депо
ёмкости крови Элиминация эритроцитов из
костного мозга
Повышение сродства
Hb к кислороду в лёгких
Увеличение диссоциации
оксигемоглобина в тканях
Система Повышение Активация тканевого дыхания
биологического эффективности Активация гликолиза
окисления биологического Повышения сопряжённости
окисления окисления и фосфорилирования

Рис. 16–8. Механизмы экстренной адаптации организма к

гипоксии.

• Причина активации механизмов срочной адаптации организма к

гипоксии: недостаточность биологического окисления. Как
следствие, снижается содержание АТФ в тканях, необходимого для
обеспечения оптимального уровня жизнедеятельности.

•Ключевое и необходимое звено процесса экстренной адаптации

организма к гипоксии — активация механизмов транспорта O2 и
субстратов обмена веществ к тканям и органам. Эти механизмы
предсуществуют в каждом организме. В связи с этим они активируются

755
сразу (экстренно, срочно) при возникновении гипоксии и снижении
эффективности биологического окисления.

•Повышенное функционирование систем транспорта кислорода и

субстратов метаболизма к клеткам сопровождается интенсивным
расходом энергии и субстратов обмена веществ. Это означает, что,
механизмы экстренной адаптации к гипоксии имеют высокую
энергетическую и субстратную «цену». Именно это является (или может
стать) фактором ограничения уровня и длительности
гиперфункционирования органов.

СИСТЕМА ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Недостаточность биологического окисления при гипоксии

ведёт к гипервентиляции — возрастанию объёма альвеолярной
вентиляции.

•Причина гипервентиляции: – активация афферентной

импульсации от хеморецепторов (аорты, каротидной зоны сонных
артерий, ствола мозга и других регионов организма) в ответ на
изменение показателей газового состава крови (снижение р аО2,
увеличение раCO2 и др.).

•Механизмы гипервентиляции: увеличение частоты и глубины

дыхательных движений и числа раскрывшихся резервных альвеол.
В результате минутный объём дыхания (МОД) может возрасти более
чем на порядок: с 5–6 л в покое до 90–110 л в условиях гипоксии.

СЕРДЦЕ

При острой гипоксии функция сердца значительно

увеличивается.

756
 •Причина гиперфункции сердца: активации
симпатикоадреналовой системы.

•Механизмы гиперфункции сердца:

– Тахикардия.

– Увеличение ударного выброса крови из сердца. Благодаря этому

возрастает интегративный показатель функции сердца — минутный
объём кровообращения (сердечный выброс крови). Если в покое он
равен 4–5 л, то при гипоксии может достигать 30–40 л

– Повышение линейной и объёмной скорости кровотока в сосудах.

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

В условиях гипоксии развивается феномен перераспределения,

или централизации кровотока.

•Причины и механизмы феномена централизации кровотока:

–Активация в условиях гипоксии симпатикоадреналовой системы

и высвобождения катехоламинов. Последние вызывают сужение
артериол и снижение притока крови по ним к большинству тканей и
органов (мышцам, органам брюшной полости, почкам, подкожной
клетчатке и др.).

–Быстрое и значительное накопление в миокарде и ткани мозга

метаболитов с сосудорасширяющим эффектом: аденозина,
простациклина, ПгЕ, кининов и других. Эти вещества не только
препятствуют реализации вазоконстрикторного действия
катехоламинов, но и обеспечивают расширение артериол и увеличение
кровоснабжения сердца и мозга в условиях гипоксии.

757
 Последствия феномена централизации кровотока:

•Расширение артериол и увеличение кровоснабжения мозга и

сердца.

•Одновременное сужение просвета артериол и уменьшение объёма

кровоснабжения в других органах и тканях: мышцах, подкожной
клетчатке, сосудах брюшной полости, почках.

СИСТЕМА КРОВИ

Острая гипоксия любого генеза сопровождается адаптивными

изменениями в системе крови. Они заключаются в:

•Активации выброса эритроцитов из костного мозга и депо крови (в

последнем случае — одновременно с другими форменными элементами
крови).

–Причина мобилизации эритроцитов: высокая концентрация

в крови катехоламинов, тиреоидных и кортикостероидных
гормонов. В результате при острой гипоксии развивается
полицитемия.

–Следствие: увеличение кислородной ёмкости крови.

•Повышении степени диссоциации HbO2 в тканях.

– Причины:

▫гипоксемия, особенно в капиллярной и венозной крови. В

связи с этим именно в капиллярах и посткапиллярных венулах
происходит возрастание степени отдачи кислорода HbO2;

▫ацидоз (закономерно развивающийся при любом типе

гипоксии);

758
 ▫повышенная в условиях гипоксии концентрация в
эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата, а также других
органических фосфатов: АДФ, пиридоксальфосфата. Эти
вещества стимулируют отщепление кислорода от HbO2.

•Увеличением сродства Hb к кислороду в капиллярах лёгких. Этот

эффект реализуется при участии органических фосфатов, в основном —
2,3-дифосфоглицерата. При этом важное значение имеет свойство Hb
связывать значительное количество кислорода даже в условиях
существенно сниженного pО2 в капиллярах лёгких. При pО2 равном
100 мм рт.ст. образуется 96% HbO2, при pО2 80 и 50 мм рт.ст. — 90 и
81% соответственно.

СИСТЕМЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ

Активация обмена веществ — важное звено экстренной

адаптации организма к острой гипоксии. Это обеспечивает:

•Повышение эффективности процессов усвоения кислорода и

субстратов окисления тканями организма и доставки их к
митохондриям.

•Активацию ферментов окисления и фосфорилирования, что

наблюдается при умеренном повреждении клеток и их митохондрий.

•Увеличение степени сопряжения процессов окисления и

фосфорилирования адениннуклеотидов: АДФ, АМФ, а также креатина.

•Активацию гликолитического пути окисления. Этот феномен

регистрируется при всех типах гипоксии, особенно на ранних её этапах.

Причины активации гликолиза:

759
– снижение внутриклеточного уровня АТФ и его ингибирующего
влияния на ферменты гликолиза;

– увеличение содержания в клетках продуктов гидролиза АТФ

(АДФ, АМФ, неорганического фосфата), активирующих ключевые
гликолитические ферменты.

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ АДАПТАЦИЯ

•Причина формирования механизмов долговременной

адаптации к гипоксии: повторная или продолжающаяся
недостаточность биологического окисления умеренной
выраженности.

•Условиями формирования механизмов долговременной

адаптации к гипоксии являются:

– Повторное и/или длительно продолжающееся воздействие

умеренной гипоксии, вызывающее многократную активацию срочных
механизмов адаптации. Это обеспечивает формирование
структурно-функциональной основы для процессов долговременного
адаптации к гипоксии. Существенно, чтобы интервал между эпизодами
умеренной гипоксии не был слишком велик или мал.

Большой интервал приведёт к ликвидации структурных (субклеточных,

клеточных, органно-тканевых) адаптивных изменений.

Малый интервал — будет недостаточен для их развития и закрепления.

– Выраженность умеренной гипоксии. Гипоксия слишком малой

выраженности не активирует механизмов срочной и долговременной
адаптации. Регистрируются лишь преходящие реакции в диапазоне
физиологического ответа на снижение биологического окисления.

760
Гипоксия чрезмерной выраженности вызывает срыв процесса
адаптации, расстройства функций, обмена веществ и повреждение
структур организма.

–Оптимальное состояние жизнедеятельности организма. Это

позволяет развить механизмы срочной адаптации и закрепить
структурно-функциональные изменения, лежащие в основе
долговременной адаптации к гипоксии. Недостаточность каких-либо
систем организма (дыхательной, ССС, крови, тканевого метаболизма)
и/или пластических процессов делают невозможным осуществление
адаптивных процессов к гипоксии (как и к другим экстремальным
факторам).

МЕХАНИЗМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОЙ АДАПТАЦИИ

Долговременная адаптация к гипоксии реализуются на всех

уровнях жизнедеятельности: от организма в целом до клеточного
метаболизма.

Реализуется процесс адаптации к длительной гипоксии

(также как и к эксиренной) при участии систем внешнего дыхания,
сердечно-сосудистой, крови и биологического окисления. Но
основной среди них становится значительная активация
образования митохондрий и процессов окисления в них!

Процесс долговременной адаптации к гипоксии имеет

несколько важных особенностей. К наиболее значимым среди них
относят:

761
•Процессы приспособления к повторной и/или длительной гипоксии
формируются длительно в результате многократной и/или
продолжительной активации срочной адаптации к гипоксии.

•Переход от несовершенной и неустойчивой экстренной адаптации к

гипоксии к устойчивой и долговременной адаптации имеет
существенное биологическое (жизненно важное) значение: это создаёт
условия для оптимальной жизнедеятельности организма в новых,
часто экстремальных условиях существования.

•Основой перехода организма к состоянию долговременной

адаптированности к гипоксии является активация синтеза
нуклеиновых кислот и белков в усиленно работающих тканях и
органах. К ним относятся прежде всего те, которые обеспечивают
транспорт кислорода и субстратов обмена веществ, а также ткани,
интенсивно функционирующие в условиях гипоксии.

•В отличие от экстренной адаптации к гипоксии, при которой ведущее

значение имеет активация механизмов транспорта O2 и субстратов
обмена веществ к тканям, основным звеном долговременного
приспособления к гипоксии является значительное повышение
эффективности процессов биологического окисления в
митохондриях.

•Системы доставки кислорода и продуктов обмена веществ к

тканям (внешнего дыхания и кровообращения), при устойчивой
адаптации к гипоксии также приобретают новые качества:
повышенные мощность, экономичность и надёжность
функционирования.

762
 Системы и главные процессы реализации механизма
долговременной адаптации к гипоксии представлены на рис. 16–9.

Хроническая
гипоксия

Органы и системы Эффекты Механизмы эффектов

Система Повышение Увеличение числа

биологического эффективности митохондрий, их крист и
окисления биологического ферментов в них
окисления Повышение сопряжённости
окисления и фосфорилирования
Система внешнего Увеличение степени Гипертрофия лёгких с
дыхания оксигенации крови в лёгких увеличением числа альвеол и
капилляров в них
Сердце Повышение сердечного Гипертрофия миокарда
выброса Увеличение в нём числа капилляров
и митохондрий в кардиомиоцитах
Возрастание скорости
взаимодействия актина и миозина
Повышение эффективности систем
регуляции сердца
Сосудистая Возрастание уровня Увеличение количества
система перфузии тканей функционирующих капилляров
кровью Развитие артериальной гиперемии в
функционирующих органах и тканях
Система крови Увеличение кислородной Активация эритропоэза
ёмкости крови Увеличение элиминации эритроцитов
из костного мозга
Развитие эритроцитоза
Повышение сродства Hb к
кислороду в лёгких
Ускорение диссоциации
оксигемоглобина в тканях
Органы и ткани Повышение Переход на оптимальный уровень
“экономичности” функции
функционирования Повышение эффективности
метаболизма

Системы Возрастание Повышение резистентности нейронов

регуляции эффективности и к гипоксии
надёжности Снижение степени активации симпато-
механизмов регуляции адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы

Рис. 16–9. Механизмы долговременной адаптации организма

к гипоксии.

763
 Основные механизмы долговременной адаптации организма
к гипоксии:

•Системы биологического окисления. Они обеспечивают

оптимальное энергетическое обеспечение гиперфункционирующих
структур и уровень пластических процессов в них в условиях гипоксии.
Это достигается благодаря увеличению:

– числа митохондрий и количества крист в них,

– числа молекул ферментов тканевого дыхания в каждой

митохондрии, а также активности ферментов, особенно —
цитохромоксидазы,

– эффективности процессов биологического окисления и

сопряжения его с фосфорилированием,

– эффективности механизмов анаэробного ресинтеза АТФ в

клетках.

•Система внешнего дыхания. Она обеспечивает уровень газообмена,

достаточный для оптимального течения обмена веществ и пластических
процессов в тканях. Это достигается благодаря:

– гипертрофии лёгких и увеличению в связи с этим: площади

альвеол, числа капилляров в межальвеолярных перегородках,
уровня кровотока в этих капиллярах;

– увеличению диффузионной способности

аэро-гематического барьера лёгких.

764
 – повышению эффективности соотношения вентиляции
альвеол и перфузии их кровью
(вентиляционно-перфузионного соотношения).

– гипертрофии и возрастанию мощности дыхательной

мускулатуры.

– возрастанию жизненной ёмкости лёгких (ЖЁЛ).

•Сердце. При долговременной адаптации к гипоксии увеличивается

сила, а также скорость процессов сокращения и расслабления
миокарда. В результате происходит возрастание объёма и скорости
выбрасываемой в сосудистое русло крови — ударного и сердечного
(минутного) выбросов. Эти эффекты становятся возможными
благодаря:

– умеренной сбалансированной гипертрофии всех

структурных элементов сердца: миокарда, сосудистого русла,
нервных волокон;

– увеличению числа функционирующих капилляров в

миокарде;

– уменьшению расстояния между стенкой капилляра и

сарколеммой кардиомиоцита;

– увеличению числа митохондрий в кардиомиоцитах и

эффективности реакций биологического окисления. В связи
с этим сердце расходует на 30–35% меньше кислорода и
субстратов обмена веществ, чем в неадаптированном к
гипоксии состоянии;

765
 – повышению эффективности трансмембранных процессов
(транспорта ионов, субстратов и продуктов метаболизма,
кислорода и др.).

– возрастанию мощности и скорости взаимодействия

актина и миозина в миофибриллах кардиомиоцитов.

– повышению эффективности адрен- и холинергических

систем регуляции сердца.

•Сосудистая система. В адаптированном организме сосудистая система

способна обеспечивать такой уровень перфузии тканей кровью,
который необходим для осуществления их функции даже в условиях
гипоксии. В основе этого лежат следующие механизмы:

– увеличение количества функционирующих капилляров в

тканях и органах.

– снижение миогенного тонуса артериол и уменьшение

реактивных свойств стенок резистивных сосудов к
вазоконстрикторам: катехоламинам, АДГ, лейкотриенам,
отдельным Пг и другим. Это создаёт условия для развития
устойчивой артериальной гиперемии в функционирующих
органах и тканях.

•Система крови. При устойчивой адаптации организма к гипоксии

существенно возрастают кислородная ёмкость крови, скорость
диссоциации HbO2, сродство дезоксигемоглобина к кислороду в
капиллярах лёгких.

Увеличение кислородной ёмкости крови является результатом

стимуляции эритропоэза и развития эритроцитоза. Активация

766
эритропоэза, в свою очередь, вызвана увеличением в условиях ишемии
и гипоксии образования в почках эритропоэтина.

•Метаболизм. Обмен веществ в тканях при достижении состояния

устойчивой адаптированности к гипоксии имеет несколько важных
особенностей. К числу наиболее важных относят следующие:

– экономное использование кислорода и субстратов обмена

веществ в реакциях биологического окисления и пластических
процессах.

– высокая эффективность реакций анаэробного ресинтеза

АТФ.

– доминирование анаболических процессов в тканях по

сравнению с катаболическими.

– высокая мощность и мобильность механизмов

трансмембранного переноса ионов. В значительной мере это
является следствием повышения эффективности работы
мембранных АТФаз. Это обеспечивает регуляцию
трансмембранного распределения ионов, миогенного тонуса
артериол, водно-солевого обмена и других важных процессов.

•Системы регуляции. Регуляторные системы адаптированного к

гипоксии организма обеспечивают достаточную эффективность,
экономичность и надёжность управления его жизнедеятельностью. Это
достигается благодаря включению механизмов нервной и гуморальной
регуляции функций.

Нервная регуляция.

767
 Значительные изменения как в высших отделах мозга, так и в
вегетативной нервной системе адаптированного к гипоксии организма
характеризуются:

– повышенной резистентностью нейронов к гипоксии и

дефициту АТФ, а также некоторым другим факторам
(например, токсинам, недостатку субстратов метаболизма);

– гипертрофией нейронов и увеличением числа нервных

окончаний в тканях и органах;

– увеличенной чувствительностью рецепторных структур к

нейромедиаторам. Последнее, как правило, сочетается с
уменьшением синтеза и высвобождения нейромедиаторов.

Указанные, а также и другие изменения в нервной системе

способствуют:

– реализации мобильных регулирующих нейро-

гуморальных влияний на органы и ткани;

– быстрой выработке и сохранению новых условных

рефлексов;

– переходу приобретённых навыков из кратковременных в

долговременные;

– повышенной устойчивости нервной системы к

патогенным воздействиям.

Гуморальная регуляция.

Перестройка в условиях гипоксии функционирования

эндокринной системы обусловливает:

768
 – меньшую степень стимуляции мозгового вещества
надпочечников, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
и других эндокринных систем. Это ограничивает активацию
механизмов стресс-реакции и её возможные патогенные
эффекты;

– повышение чувствительности рецепторов клеток к

гормонам, что способствует уменьшению объёма их синтеза в
железах внутренней секреции.

В целом, изменения в системах регуляции потенцируют как

системные, так и органные приспособительные реакции организма,
жизнедеятельность которого осуществляется в условиях гипоксии.

РАССТРОЙСТВА В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ГИПОКСИИ

Характер, динамика и степень изменений жизнедеятельности

организма в условиях гипоксии зависят от ряда факторов: типа
гипоксии, её степени, скорости развития, а также от состояния
реактивности организма.

•Острая и острейшая (молниеносная) тяжёлая гипоксия

приводит к быстрой потере сознания, подавлению функций
организма и его гибели. Такая картина наблюдается, например, при
вдыхании газовых смесей, не содержащих кислорода или содержащих
его в малых количествах. Это может быть при авариях в
производственных условиях (например, в шахтах), в летательных
аппаратах, в подводных лодках, при поломке скафандров.
Молниеносная гипоксия развивается также при фибрилляции

769
желудочков сердца, при острой массивной (артериальной) кровопотере,
отравлении цианидами и других подобных ситуациях.

•Хроническая (постоянная или прерывистая) умеренная

гипоксия сопровождается, как правило, адаптацией организма к
гипоксии.

Ниже приводится характеристика расстройств в организме при

острой и подострой формах гипоксии.

РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Расстройство обмена веществ (рис. 16–10) является одним из

наиболее ранних проявлений гипоксии.

В условиях острой и подострой гипоксии закономерно

развивается ряд метаболических расстройств:

•Уровень АТФ и креатинфосфата при гипоксии любого типа

прогрессирующе снижаются вследствие подавления процессов
биологического окисления (особенно — аэробных) и сопряжения их с
фосфорилированием.

•Содержание АДФ, АМФ и креатина нарастают вследствие

нарушения их фосфорилирования.

•Концентрация неорганического фосфата в тканях увеличивается в

результате повышенного гидролиза АТФ, АДФ, АМФ, креатинфосфата
и подавления реакций окислительного фосфорилирования.

•Процессы тканевого дыхания в клетках подавлены вследствие

дефицита кислорода, недостатка субстратов обмена веществ,
подавление активности ферментов тканевого дыхания.

770
•Гликолиз на начальном этапе гипоксии активируется. Основные
причины этого: – дефицит АТФ и снижение его ингибирующего
влияния на ключевые ферменты гликолиза; – ктивация
гликолитических ферментов продуктами гидролиза АТФ: АДФ и АМФ.

Активация гликолиза приводит к: – снижению содержания

гликогена и глюкозы в клетках и – увеличению внутриклеточного
содержания молочной и пировиноградной кислот. Последнее
является также результатом торможения их окисления в дыхательной
цепи и ресинтеза из них гликогена, требующего энергии АТФ.

•Содержание H+ в клетках и биологических жидкостях

прогрессирующе нарастает и развивается ацидоз вследствие
торможения окисления субстратов, особенно — лактата и пирувата, КТ
и в меньшей мере — жирных кислот и аминокислот.

•Биосинтез нуклеиновых кислот и белков подавлен вследствие

дефицита энергии, необходимой для этих процессов. Параллельно с
этим активируется протеолиз, обусловленный активацией в условиях
ацидоза протеаз, а также — неферментного гидролиза белков.

•Азотистый баланс становится отрицательным. Это сочетается с

повышением уровня остаточного азота в плазме крови и аммиака в
тканях (вследствие активации реакций протеолиза и торможения
процессов протеосинтеза).

•Жировой обмен также существенно изменен и характеризуется:

– активацией липолиза (вследствие повышения активности

липаз и ацидоза);

771
 – торможением ресинтеза липидов (в результате дефицита
макроэргических соединений);

– накоплением в результате вышеуказанных процессов

избытка кетокислот (ацетоуксусной, β-оксимасляной кислот,
ацетона) и жирных кислот в плазме крови, межклеточной
жидкости, клетках. При этом ВЖК оказывают разобщающее
влияние на процессы окисления и фосфорилирования, что
усугубляет дефицит АТФ.

•Обмен электролитов и жидкости в тканях нарушен. Это

проявляется:

– отклонениями трансмембранного соотношения ионов в

клетках (в условиях гипоксии клетки теряют K+, в цитозоле
накапливаются Na+ и Ca2+, в митохондриях– Ca2+);

– дисбалансом между отдельными ионами (например, в

цитозоле уменьшается соотношение K+/Na+, K+/Ca2+);

– увеличением в крови содержания Na+, Cl–, отдельных

микроэлементов. Изменения содержания разных ионов
различны. Они зависит от степени гипоксии,
преимущественного повреждения того или иного органа,
изменений гормонального статуса и других факторов;

– накоплением избытка жидкости в клетках и набуханием

клеток (вследствие увеличения осмотического давления в
цитоплазме клеток в связи с накопление в них Na+, Ca2+ и
некоторых других ионов,а также повышения онкотического
давления в клетках в результате распада полипептидов,

772
 липопротеинов и других белоксодержащих молекул,
обладающих гидрофильными свойствами).

В тканях и органах могут развиваться и другие нарушения

метаболизма. Во многом они зависят от причины, типа, степени и
длительности гипоксии, преимущественно поражённых при гипоксии
органов и тканей и ряда других факторов.

Острая гипоксия

Подавление Активация Активация Торможение Торможение синтеза Торможение Активация

тканевого гликолиза липолиза ресинтеза нуклеиновых протеосинтеза протеолиза
дыхания липидов кислот

Ацидоз Кетоз

Подавление гликолиза
Дисбаланс ионов в клетках Гипергидратация Повышение уровня
Дефицит АТФ и КФ в клетках и биологических жидкостях клеток остаточного азота
в крови

Нарушение структуры, функции и пластических процессов в клетке

Рис. 16–10. Расстройства обмена веществ при острой

гипоксии.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПРИ

ГИПОКСИИ

При гипоксии нарушения функций органов и тканей выражены в

разной мере. Это определяется:

– различной резистентностью органов к гипоксии;

– скоростью её развития;

– степенью и длительностью её воздействия на организм.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНОВ К ГИПОКСИИ

773
 Наибольшая устойчивость к гипоксии у костей, хрящей,
сухожилий, связок. Даже в условиях тяжёлой гипоксии в них не
обнаруживается значительных морфологических отклонений.

В скелетной мускулатуре изменения структуры миофибрилл, а

также их сократимости выявляются через 100–120 мин, а в миокарде —
уже через 15–20 мин.

В почках и печени морфологические отклонения и

расстройства функций обнаруживаются обычно через 20–30 мин после
начала гипоксии.

Наименьшей резистентностью к гипоксии обладает ткань

нервной системы. При этом различные её структуры по-разному
устойчивы к гипоксии одинаковой степени и длительности.

Резистентность нервных клеток уменьшается в следующем

порядке: периферические нервные узлы спинной мозг
продолговатый мозг гиппокамп мозжечок кора больших
полушарий.

Прекращение оксигенации коры мозга вызывает значительные

структурные и функциональные изменения в ней уже через 2–3 мин, в
продолговатом мозге через 8–12 мин, а в ганглиях вегетативной
нервной системы через 50–60 мин.

Отсюда следует, что последствия гипоксии для организма в

целом определяются степенью повреждения нейронов коры
больших полушарий и временем их развития.

774
 СКОРОСТЬ. СТЕПЕНЬ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГИПОКСИИ ПРЯМО

КОРРЕЛИРУЮТ С ВЫРАЖЕННОСЬЮ И ТЯЖЕСТЬЮ НАРУШЕНИЙ В

ОРГАНИЗМЕ.

ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПРИ ГИПОКСИИ

Проявления расстройств функций органов и тканей при острой

гипоксии приведены на рис. 16–11. Как правило, они включают:

•Нарушения ВНД. В условиях гипоксии они выявляются

наиболее рано – уже через несколько секунд – и проявляется:

– снижением способности адекватно оценивать происходящие

события и окружающую обстановку;

– ощущениями дискомфорта, тяжести в голове, головной боли;

– дискоординацией движений;

– замедлением логического мышления и принятия решений (в том

числе простых).

– расстройством сознания и его потерей в тяжёлых случаях.

– нарушением бульбарных функций, что приводит к расстройствам

функций сердца и дыхания, вплоть до их прекращения.

•Расстройства кровообращения выражаются:

– снижением сократительной функции миокарда, уменьшением

ударного и сердечного выбросов;

– расстройством кровотока в сосудах сердца и развитием

коронарной недостаточности, обусловливающей эпизоды стенокардии
и даже инфаркт миокарда;

775
– развитием аритмий сердца, включая мерцание и фибрилляцию
предсердий и желудочков;

– гипертензивными реакциями (за исключением отдельных

разновидностей гипоксии циркуляторного типа), сменяющимися
артериальной гипотензией, в том числе – острой т.е. коллапсом);

– изменением объёма и реологических свойств крови. Так, при

гипоксии гемического типа, вызванной острой кровопотерей,
развиваются характерные стадийные их изменения. При других типах
гипоксии вязкость и ОЦК могут повышаться в связи с выбросом
эритроцитов из костного мозга и мобилизацией депонированной
фракции крови. Возможны также расстройства микроциркуляции,
проявляющиеся чрезмерным замедлением тока крови в капиллярах,
турбулентным его характером, артериолярно-венулярным
шунтированием, трансмуральными и экстраваскулярными нарушениями
микроциркуляции. В тяжёлых случаях эти расстройства завершаются
сладжем и капилляротрофической недостаточностью.

Система внешнего дыхания

Отклонения функции системы внешнего дыхания проявляются:

– вначале увеличением объёма альвеолярной вентиляции, а затем

(при нарастании степени гипоксии и повреждения нервной системы)
прогрессирующим её снижением;

– уменьшением общей и регионарной перфузии лёгких. Это

обусловлено падением сердечного выброса, а также регионарной
вазоконстрикцией в условиях гипоксии;

776
– нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения
(вследствие местных расстройств перфузии и вентиляции в различных
участках лёгких).

– снижением диффузии газов через аэрогематический барьер (в

связи с развитием отёка и набуханием клеток межальвеолярной
перегородки).

В итоге развивается дыхательная недостаточность, усугубляющая

степень гипоксии.

Нарушения функций почек

Нарушения функций почек разнообразны. Они зависят от

степени, длительности и типа гипоксии. Как правило, при гипоксии
развиваются:

– расстройства диуреза (от полиурии до олиго- и анурии). Олигурия

развивается, как правило, при гипоксии, вызванной острой
кровопотерей. В этом случае она является адаптивной реакцией,
препятствующей уменьшению ОЦК. Олигурия наблюдается и при
гемической гипоксии, вызванной гемолизом эритроцитов. В этих
условиях снижение диуреза обусловлено нарушением фильтрации в
клубочках почек в связи с накоплением в их капиллярах детрита из
разрушенных эритроцитов. Полиурия развивается при выраженной
гипоксический альтерации почек (например, у пациентов с хронической
циркуляторной, дыхательной или гемической — постгеморрагической
гипоксией);

– нарушения состава мочи. При этом относительная плотность

меняется разнонаправлено (на различных этапах гипоксии

777
наблюдается и повышенная плотность мочи –гиперстенурия, и
пониженная – гипостенурия, и мало изменяющаяся в течение суток –
изостенурия).

Выраженные повреждения почек при тяжёлых формах

гипоксии могут привести к развитию почечной недостаточности,
уремии и комы.

Расстройства функций печени

В условиях гипоксии нарушение печеночных функций

развивается, как правило, при ее хроническом течении. При этом
выявляются признаки как парциальной так и тотальной дисфункции
печени. К наиболее частым относятся:

– расстройства обмена веществ (углеводного, липидного, белкового,

витаминов);

– нарушения антитоксической функции печени;

– угнетение образования в ней различных веществ (например,

факторов системы гемостаза, коферментов, мочевины, жёлчных
пигментов и др.).

Нарушения в системе пищеварения

Они характеризуются:

– расстройствами аппетита (как правило, его снижением);

– нарушением моторики желудка и кишечника (обычно —

снижением перистальтики, тонуса и замедлением эвакуации
желудочного и/или кишечного содержимого);

778
– развитием эрозий и язв (особенно при длительной тяжёлой
гипоксии).

Расстройства в системе иммунобиологического надзора

При хронических и выраженных гипоксических состояниях

происходит снижение эффективности системы ИБН, что проявляется:

– низкой активностью иммунокомпетентных клеток;

– недостаточной эффективностью факторов неспецифической

защиты организма: комплемента, ИФН, мураминидазы, белков острой
фазы, естественных киллеров и др.

Указанные и некоторые другие изменения в системе ИБН при

выраженной длительной гипоксии могут привести к развитию
различных иммунопатологических состояний: иммунодефицитов,
патологической иммунной толерантности, аллергических реакций,
состояний иммунной аутоагрессии.

779
 Острая гипоксия

Высшая нервная Система Система внешнего

деятельность кровообращения дыхания

• снижение критики • снижение сердечного • гиповентиляция лёгких

• ощущение дискомфорта выброса • расстройства перфузии
• дискоординация • коронарная лёгких
движений недостаточность • нарушение вентиляционно-
• нарушение логики • аритмии сердца перфузионных отношений
мышления • гипертензивные • нарушение диффузии газов
• расстройства сознания реакции через аэрогематический
• “бульбарные • изменение массы и барьер
расстройства” реологических • острая дыхательная
свойств крови недостаточность
• расстройства
микроциркуляции

Система
Почки Печень пищеварения
• расстройства диуреза • нарушение обмена • расстройства аппетита
• нарушения состава веществ в печени • снижение секреторной
мочи • снижение и моторной функции
• острая почечная антитоксической желудка и кишечника
недостаточность функции • образование эрозий,
• торможение синтеза язв слизистой оболочки
веществ желудка и
кишечника

Рис. 16–11. Проявления расстройств функций организма при

острой гипоксии.

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПОКСИИ

Устранение или снижение выраженности гипоксических

состояний базируется на нескольких принципах (рис. 16-12):
этиотропном, патогенетическом, симптоматическом.

780
 Этиотропный Патогенетический Симптоматический

Экзогенный тип гипоксии: Ликвидация или снижение Устранение неприятных,

- нормализация рО2 во степени ацидоза тягостных ощущений,
вдыхаемом воздухе Уменьшение дисбаланса усугубляющих состояние
- добавление во вдыхаемый ионов в клетках и пациента
воздух углекислого газа биологических жидкостях
Эндогенные типы гипоксии: Предотвращение или снижение
устранение болезни или степени повреждения мембран
патологического и ферментов клетки
процесса, Оптимизация (снижение) уровня
причины гипоксии функции органов и их систем
Повышение эффективности
биологического окисления

Рис. 16–12. Принципы и методы устранения/снижения

тяжести гипоксии.

ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП

Он подразумевает проведение мероприятий, направленных на

ликвидацию либо снижение степени или длительности воздействия на
организма причины гипоксии. Терапия осуществляется при
непременном учёте типа гипоксии.

ГИПОКСИЯ ЭКЗОГЕННОГО ТИПА

Гипоксия экзогенного типа требует нормализации содержания

кислорода во вдыхаемом воздухе.

•При гипобарической гипоксии:

– восстанавливают оптимальное парциальное давление кислорода

во вдыхаемой газовой смеси (например, при разгерметизации
летательных аппаратов, индивидуальных скафандров, дыхательных
приборов и т.п.);

781
–нормализуют барометрическое давление и как следствие —
парциальное давление кислорода в воздухе. Это достигается путём
снижения высоты полёта, восстановления герметичности летательных
аппаратов и необходимых условий подачи воздуха для дыхания в
скафандре, индивидуальном дыхательном приборе или кабине аппарата.

•При нормобарической гипоксии:

– обеспечивают нормализацию содержания кислорода во

вдыхаемом воздухе путём интенсивного проветривания помещения
или подачи в него воздуха с нормальным содержанием кислорода;

– добавляют во вдыхаемый воздух с нормальным содержанием

кислорода малые количества углекислого газа. Оптимальным
считается повышение парциального содержания CO2 до 3–7%. Это
обеспечивает стимуляцию инспираторных нейронов дыхательного
центра и активацию дыхания; расширение артериол мозга и сердца, что
способствует нормализации газообмена в них, доставки субстратов,
оттоку CO2 и продуктов метаболизма; уменьшению степени
гиперкапнии и её патогенных последствий (нарушений кровоснабжения
мозга, миокарда и некоторых других органов, расстройств ВНД,
дыхательного ацидоза и др.)

ЭНДОГЕННЫЕ ТИПЫ ГИПОКСИИ

При эндогенных типах гипоксии необходимо:

– лечение основного заболевания, приведшего к гипоксии;

– обеспечение организма оптимальным содержанием кислорода во

вдыхаемом воздухе. Это достигается путём дыхания газовыми
смесями, обогащёнными кислородом при нормальном или повышенном

782
давлении (нормобарическая и гипербарическая оксигенотерапия
соответственно).

ГИПЕРОКСИГЕНАЦИЯ ОРГАНИЗМА КАК МЕТОД УСТРАНЕНИЯ ГИПОКСИИ

Гипероксигенация крови нередко применяется для устранения

гипоксии.
Известно, что при нормобарической оксигенации pО2 может
достигать 760 мм рт.ст. (при дыхании 100% кислородом), а в условиях
гипербарической оксигенации – любой необходимой величины.

Важно знать и предвидеть возможные реакции и последствия,

развивающиеся в организме при гипероксигенации. Они могут иметь
как благоприятныетак и нежелательные последствия.

Благоприятные эффекты гипероксигенации:

– нормализация (или тенденция к ней) объёма альвеолярной

вентиляции, в основном, за счёт снижения частоты дыханий.

– оптимизация сердечного выброса в связи с урежением сокращений

сердца;

– уменьшение ОЦК в результате редепонирования крови.

Нежелательные последствия гипероксигенации. Они ведут к

усугублению гипоксического состояния и расстройствам
жизнедеятельности организма:

Причиной этого является токсическое действие избытка

кислорода на организм. К этому приводит необоснованное или
неправильное проведение гипероксигенотерапии.

783
 Патогенез нежелательных последствий гипероксигенации
включает следующие звенья:

•Образование избытка активных форм кислорода и их прямое

повреждающее действие на мембраны клеток, ферменты, нуклеиновые
кислоты, белки и их соединения с другими веществами.

•Чрезмерную неконтролируемую интенсификацию

липопероксидных процессов.

•Прямое и опосредованное подавление тканевого дыхания,

усугубляющее нарушения энергообеспечения клеток.

Проявления токсического действия избытка кислорода

манифестируется несколькими вариантами патологических состояний:

•Судорожным (причиной его является преимущественное повреждение

головного и спинного мозга, обусловливающее избыточное
возбуждение нейронов ряда нервных центров, а также мотонейронов).

•Гиповентиляционным (характеризуется дыхательной

недостаточностью). Причины его развития: ателектазы в лёгких,
снижение проницаемости аэрогематического барьера, отёк лёгкого.

•Общетоксическим (заключается в развитии полиорганной

недостаточности. Последняя нередко наблюдается при отсутствии на
раннем этапе судорог и выраженной дыхательной недостаточности.
Если гипоксия продолжается, то у пациента появляются судороги и
признаки асфиксии).

Устранение кислородного отравления достигается путём

перехода на дыхание воздухом с нормальным содержанием кислорода.

784
 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

Патогенетическая терапия направлена на разрыв цепи патогенеза

гипоксического состояния и/или устранение его ключевых звеньев.

Патогенетическое лечение включает следующие мероприятия:

– ликвидацию или снижение степени ацидоза в организме;

– уменьшение выраженности дисбаланса ионов в клетках,

межклеточной жидкости, крови;

– предотвращение или снижение степени повреждения клеточных

мембран;

– профилактику или уменьшение выраженности альтерации

ферментов в клетках и биологических жидкостях;

– снижение расхода энергии макроэргических соединений за счёт

ограничения интенсивности жизнедеятельности организма.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

Цель: снятие или уменьшение тягостных, усугубляющих

состояние пациента ощущений, а также вторичных симптомов,
связанных с последствиями эффектов гипоксии на организм. Для
устранения указанных и других симптомов применяют анестетики,
анальгетики, транквилизаторы, кардио- и вазотропные и другие
лекаственные средства.

785
 Глава 17

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ИММУНОГЕННОЙ

РЕАКТИВНОСТИ. ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ И РЕАКЦИИ

В организме человека постоянно происходят мутации. Их суммарное

количество в расчёте на один клеточный цикл составляет примерно
1 106. Часть мутаций сопровождается синтезом новых белков,
обладающих антигенными свойствами. Происходящие в связи с этим
структурные и функциональные изменения могут привести к
существенные расстройствам жизнедеятельности клеток, тканей,
органов и организма в целом. Кроме того, организм постоянно
подвергается атаке вирусов, бактерий, риккетсий, грибов, паразитов,
способных вызвать различные болезни. В связи с этим в ходе эволюции
сформировалась высокоэффективная система клеточных и неклеточных
факторов распознавания собственных и чужих структур - система
иммунобиологического надзора (ИБН).

СИСТЕМА ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

Биологическое значение системы ИБН заключается в контроле

(надзоре) за индивидуальным и однородным клеточно-молекулярным
составом организма.

Обнаружение носителя чужеродной генетической или

антигенной информации (молекулы, вирусы, клетки или их фрагменты)
сопровождается его инактивацией, деструкцией и, как правило,
элиминацией. При этом клетки иммунной системы способны сохранять

786
«память» о данном агенте. Повторный контакт такого агента с клетками
системы ИБН вызывает выраженный эффективный ответ, который
формируется при участии как специфических— иммунных механизмов
защиты, так и неспецифических факторов резистентности организма
(рис. 17–1).

Система ИБН

Иммунная Факторы
система неспецифической защиты

Т-лимфоциты В-лимфоциты Фагоциты

А-клетки NK-клетки
Факторы комплемента
Кинины
Интерфероны
Фибронектин
Лизоцим
Белки острой фазы
воспаления
…

Обеспечение антигенной индивидуальности

и однородности организма

Рис. 17–1. Структура системы иммунобиологического

надзора организма. NK — natural killers (естественные киллеры). А-
клетки — антигенпредставляющие клетки.

К числу основных в системе представлений о механизмах

надзора за индивидуальным и однородным антигенном составе
организма относят понятия об антигене (Аг), иммунитете, иммунной
системе и системе факторов неспецифической защиты организма.

АНТИГЕНЫ

787
 Инициальным звеном процесса формирования иммунного ответа
является распознавание чужеродного агента — антигена.
Происхождение этого термина связано с периодом поиска агентов,
веществ или «тел», обезвреживающих факторы, вызывающие болезнь, а
конкретно речь шла о токсине дифтерийной палочки. Эти вещества
назвали вначале «анти-токсинами», а вскоре был введён более общий
термин «анти-тело». Фактор же, приводящий к образованию
«анти-тела» обозначили как «анти-ген».

Антиген — вещество экзо- или эндогенного

происхождения, вызывающее иммунные реакции
(гуморальный и клеточный иммунный ответ,
аллергические реакции, формирование иммунногенной
памяти).

Учитывая способность антигенов вызывать толерантность,

иммунный или аллергический ответ их называют, соответственно,
толерогенами, иммуногенами или аллергенами соответственно.

Различный результат взаимодействия Аг и организма

(иммунитет, аллергия, толерантность, состояния иммунной
аутоагрессии) зависит от ряда факторов: от свойств самого Аг, условий
его взаимодействия с иммунной системой, состояния реактивности
организма и других (рис. 17–2).

Антиген

Иммуноген Аллерген Толероген

Иммунитет Аллергия Толерантность

788
 Рис. 17–2. Потенциальные эффекты антигена в организме.

АНТИГЕННАЯ ДЕТЕРМИНАНТА

Образование АТ и сенсибилизацию лимфоцитов вызывает не вся

молекула Аг, а только особая его часть — антигенная детерминанта, или
эпитоп. У большинства белковых Аг такую детерминанту образует
последовательность из 4–8 аминокислотных остатков, а у
полисахаридных антигенов — 3–6 гексозных остатков. Число же
детерминант у одного Аг может быть различным. Так, у яичного
альбумина их не менее 5, у дифтерийного токсина — минимум 80, у
тиреоглобулина — более 40.

ВИДЫ АНТИГЕНОВ

В соответствии со структурой и происхождением Аг

подразделяют на несколько видов.

•В зависимости от структуры различают белковые и небелковые

антигены:

–белки и сложные белоксодержащие вещества (гликопротеины,

нуклеопротеины, ЛП) могут иметь несколько различных
антигенных детерминант, что индуцирует мощный иммуееый ответ;

–небелковые вещества, вызывающие иммунные реакции,

называют гаптенами. К ним относятся многие моно-, олиго- и
полисахариды, липиды, гликолипиды, искусственные полимеры,
неорганические вещества (соединения йода, брома, висмута),
некоторые ЛС. Сами по себе гаптены неиммуногенны. Однако после
их присоединения (как правило, ковалентного) к носителю —

789
 молекуле белка или белковым лигандам клеточных мембран они
приобретают способность вызывать иммунный ответ. Молекула
гаптена обычно содержит лишь одну антигенную детерминанту.

•В зависимости от происхождения выделяют экзогенные и эндогенные

Аг:

–экзогенные Аг подразделяют на инфекционные и

неинфекционные:

к инфекционным и паразитарным Аг относятся

антигены вирусов, риккетсий, бактерий, грибов, одно- и
многоклеточных паразитов;

к неинфекционным – чужеродные белки;

белоксодержащие соединения; Аг и гаптены в составе
пыли, пищевых продуктов, пыльцы растений, ряда ЛС).

–эндогенные Аг (аутоантигены) появляются при повреждении

белков и белоксодержащих молекул собственных клеток,
неклеточных структур и жидкостей организма, при конъюгации с
ними гаптенов; в результате мутаций, приводящих к синтезу
аномальных белков; при аномалиях в иммунной системе. Другими
словами, во всех случаях когда Аг распознаётся как чужеродный.

ИММУНИТЕТ

В иммунологии термин «иммунитет» применяют для

обозначения:

•состояний невосприимчивости организма к воздействию носителя

чужеродной генетической или антигенной информации (бактерии,

790
вирусы, риккетсии, паразиты, грибы, клетки чужеродного
трансплантата, опухолей и др.);

•реакций системы ИБН против чужеродных антигенных структур;

•физиологической формы иммуногенной реактивности организма –

иммунитета, наблюдающейся при контакте клеток иммунной системы с
генетически или антигенно чужеродной структурой. В результате эта
структура подвергается деструкции и, как правило, элиминируется из
организма.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Иммунная система— комплекс органов и тканей, содержащих

иммунокомпетентные клетки и обеспечивающая антигенную
индивидуальность и однородность организма путём обнаружения и, как
правило, деструкции и элиминации из него чужеродного Аг. Иммунная
система состоит из центральных и периферических органов.

•К центральным (первичным) органам относят костный мозг и

вилочковую железу. В них происходит антигеннезависимое деление и
созревание лимфоцитов, которые впоследствии мигрируют в
периферические органы иммунной системы.

•К периферическим (вторичным) органам относят селезёнку,

лимфатические узлы, миндалины, лимфоидные элементы ряда
слизистых оболочек. В этих органах происходят как
антигеннезависимая, так и антигензависимая пролиферация и
дифференцировка лимфоцитов. Как правило, зрелые лимфоциты

791
впервые контактируют с Аг именно в периферических лимфоидных
органах.

Заселение периферических органов иммунной системы T- и B-

лимфоцитами, поступающими из центральных органов иммунной
системы, происходит не хаотически. Каждая популяция лимфоцитов
мигрирует из кровеносных сосудов в определённые лимфоидные
органы и даже в различные их регионы. Так, B-лимфоциты
преобладают в селезёнке (в её красной пульпе, а также по периферии
белой) и пейеровой бляшке кишечника (в центрах фолликулов), а T-
лимфоциты — в лимфатических узлах (в глубоких слоях их коркового
вещества и в перифолликулярном пространстве).

В организме здорового человека в процессе лимфопоэза

образуется более 109 разновидностей однородных клонов лимфоцитов.
При этом каждый клон экспрессирует только один вид специфического
антигенсвязывающего рецептора. Большинство лимфоцитов
периферических органов иммунной системы не закрепляются в них
навсегда. Они постоянно циркулируют с кровью и лимфой как между
различными лимфоидными органами, так и во всех других органах и
тканях организма. Такие лимфоциты получили название
рециркулирующих. Биологический смысл рециркуляции T- и B-
лимфоцитов заключается, во–первых, в осуществлении постоянного
надзора за антигенными структурами организма, а во–вторых в
реализации межклеточных взаимодействий (кооперации) лимфоцитов и
мононуклеарных фагоцитов, что необходимо для оптимального
развития и регуляции иммунных реакций.

792
 ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ

К иммунокомпетентным клеткам относят T- и B-лимфоциты, а

также NK-клетки и антигенпредставляющие клетки (рис. 17–3).

Иммунная система

А-субсистема Т-субсистема В-субсистема

(A=accessory) (T=thymus) (B=bone marrow)
Дифференцировка СКК МБ М СКК ЛСК ПТ Тл СКК ЛСК ПВ Вл ПК
клеток
Тл-h
Тл
Функции АГ МФ Аг МФ Тл Тлб АГ МФ Вл ПК Ig
Вл Тл-h
Тл-s
Тл-s
Тл-k
Фагоцитоз Реализация клеточного Реализация гуморального звена иммунитета
Процессинг Аг звена иммунитета Регуляция активности Вл
Презентация Аг Тл и Вл Регуляция активности Вл Реализация АРНТ
Реализация АРЗТ

Рис. 17–3. Организация и функции системы

иммунокомпетентных клеток. СКК — стволовая кроветворная клетка,
МБ —миелобласт, М —миелоцит, ЛСК — лимфопоэтическая клетка,
ПТ — преT-лимфоцит, Тл — T-лимфоцит, Вл — B-лимфоцит, ПК —
плазматическая клетка, Мф — макрофаг, Тлб — T-лимфоцит в
состоянии бласттранcформации, Тл-h — T-лимфоцит-хелпер, Тл-s — T-
лимфоцит-супрессор, Тл-k — T-лимфоцит-киллер, АРЗТ —
аллергическая реакция замедленного типа, АРНТ — аллергическая
реакция немедленного типа.

B-ЛИМФОЦИТЫ

Субсистема B-лимфоцитов образована различными их клонами.

Название субсистемы отражает то обстоятельство, что лимфоциты,
представляющие её, формируются у птиц в сумке (bursa) Фабрициуса
(впервые B-лимфоциты были выявлены в лимфоидных органах птиц). У

793
человека подобной бурсы нет. B-лимфоциты созревают в костном
мозге, а также, возможно, в пейеровых бляшках, миндалинах,
определённых зонах селезёнки и лимфоузлов. B-лимфоциты берут
начало от стволовых кроветворных клеток костного мозга. B-
лимфоциты обеспечивают реализацию эффекторного звена
гуморального иммунного ответа.

В мембране B-лимфоцита имеется рецептор для антигенов:

мономер IgM. Из красного костного мозга B-лимфоциты мигрируют в
тимус-независимые зоны лимфоидных органов. Продолжительность
жизни большинства B-лимфоцитов не превышает десяти дней, если они
не активируются Аг. Зрелые В-лимфоциты (плазматические клетки)
вырабатывают иммуноглобулины всех известных классов. Для
идентификации B-клеток выявляют их основные маркёры: CD19, CD20
и CD22.

В процессе формирования B-клеток выделяют

антигеннезависимую и антигензависимую стадии.

Антигеннезависимая стадия созревания B-лимфоцитов

происходит под контролем локальных клеточных и гуморальных
сигналов от микроокружения пре-B-лимфоцитов и не определяется
контактом с Аг. На этой стадии происходит формирование отдельных
пулов генов, кодирующих синтез Ig, а также экспрессия этих генов.
Однако, на цитолемме пре-B-клеток ещё нет поверхностных
рецепторов: иммуноглобулинов. Компоненты их находятся еще в
цитоплазме.

Образование B-лимфоцитов из пре-B-лимфоцитов

сопровождается появлением на их поверхности первичных

794
иммуноглобулинов, способных взаимодействовать с Аг. Только на этом
этапе B-лимфоциты попадают в кровоток и заселяют периферические
лимфоидные органы. Сформировавшиеся молодые B-клетки
накапливаются в основном в селезёнке, а более зрелые — в
лимфатических узлах.

Антигензависимая стадия развития B-лимфоцитов

начинается с момента контакта этих клеток с Аг (в том числе —
аллергеном). В результате происходит активация B-лимфоцитов,
протекающая в два этапа: пролиферации и дифференцировки.

Пролиферация B-лимфоцитов обеспечивает два важных

процесса:1) увеличение числа клеток, дифференцирующихся в
плазматические клетки, продуцирующие АТ (Ig). Каждая
плазматическая клетка способна секретировать несколько тысяч
молекул в секунду. Процессы деления и специализации B-клетки
осуществляются не только под влиянием Аг, но и при обязательном
участии T-лимфоцитов-хелперов, а также выделяемых ими и
фагоцитами цитокинов: факторов роста и дифференцировки; 2)
образование В-лимфоцитов иммунологической памяти. Эти клоны B-
клеток представляют собой долгоживущие рециркулирующие малые
лимфоциты. Они не превращаются в плазматические клетки, но
сохраняют иммунную «память» об Аг. Клетки памяти активируются при
повторной их стимуляции тем же самым Аг. В этом случае B-
лимфоциты памяти (при обязательном участии T-клеток-хелперов и
ряда других факторов) обеспечивают быстрый синтез большого
количества специфических АТ, взаимодействующих с чужеродным Аг,
и развитие эффективного иммунного ответа или аллергической реакции.

795
 T-ЛИМФОЦИТЫ

Субсистема T-лимфоцитов представлена различными их

клонами. Т-лимфоциты реализуют клеточное звено иммунного
ответа, а также участвуют в регуляции его гуморального звена.

Пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов происходит

под контролем вилочковой железы. В связи с этим их обозначают как T-
клетки, или тимусзависимые лимфоциты. T-лимфоциты, как и B-
лимфоциты, развиваются из стволовых кроветворных клеток костного
мозга. Отсюда в виде клеток–предшественниц T-лимфоциты попадают с
кровью в тимус, где происходит их антигеннезависимое созревание,
сопровождающееся экспрессией на цитолемме специфических (у
каждого лимфоцита своего) рецепторов.

Т-клетки состоят из функциональных подтипов: CD4+ и CD8+.

CD4+ Т-клетки или Т-хелперы (TH) при их активации

синтезируют и секретируют цитокины (ИЛ2, ИЛ4, ИЛ5, ИЛ6, γ-ИФН). В
ходе иммунного ответа Т-хелперы взаимодействуют с молекулами MHC
класса II.

Цитотоксические T-лимфоциты (TC) или CD8+ Т-клетки,

уничтожают инфицированные вирусом, опухолевые и чужеродные
клетки при участии цитолитического белка — перфорина. CD8+ Т-
клетки взаимодействуют с молекулой MHC класса I плазматической
мембраны клетки–мишени.

T-супрессоры (TS) — представители CD8+ Т-клеток —

регулируют интенсивность иммунного ответа, подавляя активность

796
TH клеток; предотвращают развитие аутоагрессивных иммунных
реакций и чрезмерного воспаления.

NK-КЛЕТКИ

NK-клетки (МНС-нерестригированные киллеры, естественные

киллеры) составляют до 15% всех лимфоцитов крови. Они не имеют
поверхностных детерминант, характерных для T- и B-лимфоцитов, а
также не имеют рецептора Т-лимфоцитов. В типичных NK-клетках
экспрессируются дифференцировочные Аг CD2, СD7, CD56 и CD16
(рецептор Fc-фрагмента IgG). В плазматической мембране
активированных NK-клеток появляется гликопротеин CD69. NK-клетки
распознают и уничтожают опухолевые и вирус-инфицированные
клетки. Механизм распознавания неясен. Существует представление о
наличии поверхностноклеточных молекул, защищающих клетки
организма от цитотоксического действия NK-клеток. Примером служит
продукт гена HLA-C. Распознавание рецептором NK-клетки этой
молекулы тормозит цитотоксическую активность NK-клеток и таким
образом защищает клетку, экспрессирующую HLA-C. Модификация
продукта гена HLA-C вирусами или связанными с опухолью
молекулами приводит к уничтожению ее NK-клеткой. NK-клетки,
располагая рецептором IgG (CD16), способны также взаимодействовать
с клетками, окружёнными молекулами IgG, и уничтожать их (феномен
АТ-зависимой цитотоксичности). Активированные NK-клетки
выделяют γ-ИФН, ИЛ1, GM-CSF. При активации (например, под
влиянием ИЛ2) NK-клетки приобретают способность к пролиферации.
Функция NK-клеток нарушена при синдроме Шедьяка–Хигаси. Дефект
NK-клеток — одна из ведущих причин хронических инфекций.

797
 Цитолиз.

В отличие от цитотоксических T-лимфоцитов, способность NK-

клеток к цитолизу не связана с необходимостью распознавания молекул
MHC на поверхности мишени. NK-клетки уничтожают клетку–мишень
не путём фагоцитоза, а (после установления с ней прямого контакта)
при помощи перфорина.

Гуморальная регуляция. Активность NK-клеток регулируется

цитокинами. γ-ИФН и ИЛ2 усиливают цитолитическую активность NK-
клеток.

NK-клетки, наряду с макрофагами, нейтрофилами и

эозинофилами, участвуют также и в АТ-зависимом клеточно-
опосредованном цитолизе. Для этого NK-клетки экспрессируют на
своей поверхности рецептор Fc-фрагмента IgG (CD16). Fc-фрагмент
этих АТ взаимодействует с рецептором Fc-фрагмента, встроенным в
плазматическую мембрану NK-клетки.

Антигенпредставляющие клетки (АПК илиА-субсистема)

(рис. 17-3) присутствуют преимущественно в коже, лимфатических
узлах, селезёнке и тимусе.

К АПК относят макрофаги, дендритные клетки, фолликулярные

отростчатые клетки лимфоузлов и селезёнки, клетки Лангерханса,
М-клетки в лимфатических фолликулах пищеварительного тракта,
эпителиальные клетки вилочковой железы. Эти клетки захватывают,
перерабатывают и представляют Аг (эпитоп) на своей поверхности
другим иммунокомпетентным клеткам, вырабатывают ИЛ1 и другие
цитокины, секретируют простагландин E2 (PGE2), угнетающий

798
иммунный ответ. Фагоцитарную и цитолитическую активность
макрофагов усиливает γ-ИФН.

Дендритные клетки (ДК) образуются в костном мозге и

формируют популяцию долгоживущих клеток, которые запускают и
модулируют иммунный ответ. В костном мозге их предшественники
образуют субпопуляцию CD34+-клеток, которые способны
дифференцироваться в клетки Лангерханса для эпителия и дендритные
клетки для внутренней среды. Незрелые и неделящиеся
предшественники ДК заселяют многие ткани и органы.
Дифференцировку ДК поддерживают колониестимулирующий фактор
гранулоцитов и макрофагов GM-CSF и ИЛ3. ДК имеют звёздчатую
форму и в состоянии покоя несут на поверхности относительно
небольшое количество молекул МНС. В отличие от клеток Лангерханса,
интерстициальные ДК способны стимулировать синтез Ig
В-лимфоцитами. Все ДК могут вначале поступать в тимус-зависимую
зону периферических лимфоидных органов, где созревают в так
называемые интердигитирующие клетки.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КЛЕТОК ПРИ ИММУННОМ ОТВЕТЕ

Иммунный ответ возможен в результате активации клонов

лимфоцитов и состоит из двух фаз. В первой фазе Аг активирует те
лимфоциты, которые его распознают. Во второй (эффекторной) фазе эти
лимфоциты координируют иммунный ответ, направленный на
устранение Аг.

ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

799
 В гуморальном иммунном ответе эффекторными клетками
являются В-лимфоциты. Регуляцию антителообразования
осуществляют Т-хелперы и Т-супрессоры.

Вторгшийся в организм Аг поглощается макрофагом и

подвергается процессингу — расщеплению на фрагменты. Фрагменты
Аг выставляются на поверхности клетки вместе с молекулой MHC.
Комплекс «Аг–молекула MHC класса II» предъявляется T-хелперу
(рис. 17-4).

Рис. 17-4. Распознавание антигена рецептором T-лимфоцита.

При помощи рецептора Т-лимфоцита Т-клетка распознает Аг, но только
находящийся в комплексе с молекулой MHC. В случае ТH-клетки в
процессе участвует её молекула — CD4, которая свободным концом
связывается с молекулой MHC. Распознаваемый Т-клеткой Аг имеет два
участка: один взаимодействует с молекулой MHC, другой (эпитоп)
связывается с рецептором Т-лимфоцита. Подобный тип взаимодействия,
но с участием молекулы CD8, характерен для процесса распознавания
TC-лимфоцитом Аг, связанного с молекулой MHC класса I.

T-ХЕЛПЕРЫ

T-хелпер распознаёт комплекс «Аг–молекула MHC класса II» на

цитолемме антигенпредставляющей клетки (рис. 17-5). Для активации
Т-хелпера специфическое узнавание Т-хелпером фрагмента Аг на
поверхности антигенпредставляющей клетки оказывается
недостаточным. Активацию Т-хелперов обеспечивает взаимодействие
молекулы В7 (расположенной на антигенпредставляющей клетке) с

800
молекулой CD28 на Т-хелпере. Узнавание Т-хелпером молекул на
антигенпредставляющей клетке стимулирует секрецию ИЛ1 (рис. 17-5).
Активированный ИЛ1 T-хелпер синтезирует ИЛ2 и рецепторы к ИЛ2,
через которые агонист стимулирует пролиферацию Т-хелперов и
цитотоксических T-лимфоцитов. Таким образом, после взаимодействия
с антигенпредставляющей клеткой T-хелпер приобретает способность
отвечать на действие ИЛ2 всплеском пролиферации. Биологический
смысл этого процесса состоит в накоплении такого количества
Т-хелперов, которое обеспечит образование в лимфоидных органах
необходимого числа плазматических клеток, способных вырабатывать
АТ против данного Аг.

801
 Рис. 17-5. Взаимодействие клеток при иммунном ответе.
Рецептор Т-хелпера распознаёт антигенную детерминанту (эпитоп)
вместе с молекулой MHC класса II, выставленные на поверхности
антигенпредставляющей клетки. В молекулярном взаимодействии
участвует дифференцировочный Аг Т-хелпера CD4. В результате
подобного взаимодействия антигенпредставляющая клетка секретирует
ИЛ1, стимулирующий в Т-хелпере синтез и секрецию ИЛ2, а также
синтез и встраивание в плазматическую мембрану того же Т-хелпера
рецепторов ИЛ2. ИЛ2 стимулирует пролиферацию Т-хелперов и
активирует цитотоксические T-лимфоциты. Отбор В-лимфоцитов
производится при взаимодействии Аг с Fab-фрагментами IgM на
поверхности этих клеток. Эпитоп этого Аг в комплексе с молекулой
MHC класса II узнаёт рецептор Т-хелпера, после чего из T-лимфоцита
секретируются цитокины, стимулирующие пролиферацию
В-лимфоцитов и их дифференцировку в плазматические клетки,
синтезирующие АТ против данного Аг. Рецептор цитотоксических
T-лимфоцитов связывается с антигенной детерминантой в комплексе с
молекулой MHC класса I на поверхности вирус-инфицированной или
опухолевой клетки. В молекулярном взаимодействии участвует
дифференцировочный Аг цитотоксического T-лимфоцита CD8. После
связывания молекул взаимодействующих клеток цитотоксический
T-лимфоцит убивает клетку–мишень.

B-ЛИМФОЦИТЫ

Активация B-лимфоцита (рис. 17-5) предполагает прямое

взаимодействие Аг с иммуноглобулином на поверхности B-клетки. В
этом случае сам B-лимфоцит процессирует Аг и представляет его

802
фрагмент в комплексе с молекулой MHC II на своей поверхности. Этот
комплекс распознаёт T-хелпер, отобранный при помощи того же Аг. В
активации В-клетки участвуют две пары молекул: с одной стороны,
специфическое взаимодействие Аг с рецептором (IgM) на В-лимфоците,
а с другой стороны, молекула CD40 В-клетки взаимодействует с
молекулой CD40L на поверхности Т-хелпера, активирующего В-клетку.
Узнавание рецептором T-хелпера комплекса «Аг–молекула MHC
класса II» на B-лимфоците приводит к секреции Т-хелпером ИЛ2, ИЛ4,
ИЛ5 и γ-ИФН. Под их действием B-клетка активируется и
пролиферирует, образуя свой клон. Активированный B-лимфоцит
дифференцируется в плазматическую клетку.

ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ

Плазматическая клетка синтезирует иммуноглобулины. ИЛ6,

выделяемый активированными Т-хелперами, стимулирует их секрецию.
Часть зрелых В-лимфоцитов после Аг-зависимой дифференцировки
циркулирует в организме как клетки памяти.

КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

В клеточном иммунном ответе эффекторными клетками

являются цитотоксические Т-лимфоциты, активность которых
регулируют Т-хелперы и Т-супрессоры.

РЕАКЦИИ КЛЕТОЧНО-ОПОСРЕДОВАННОГО ЦИТОЛИЗА

Эффекторные клетки при помощи рецепторов распознают

клетку–мишень и уничтожают её. Клеточно-опосредованный цитолиз
контролируют не только Т-лимфоциты, но и другие субпопуляции
лимфоидных клеток, а в некоторых случаях – миелоидные клетки.

803
 ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ T-ЛИМФОЦИТЫ

Предъявленный на поверхности клетки–мишени Аг в комплексе

с молекулой MHC класса I связывается с рецептором цитотоксического
T-лимфоцита (TC, рис. 17-5). В этом процессе участвует молекула CD8
клеточной мембраны TC. Секретируемый T-хелперами ИЛ2 стимулирует
пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов.

УНИЧТОЖЕНИЕ КЛЕТКИ–МИШЕНИ

Цитотоксический T-лимфоцит раcпознаёт клетку–мишень и

прикрепляетcя к ней. Выделяемые T-киллером молекулы перфорина
полимеризуютcя в мембране клетки–мишени под влиянием Ca2+.
Сформированные в плазматической мембране клетки–мишени
перфориновые поры пропуcкают воду и cоли, но не молекулы белка.
Еcли полимеризация перфорина произойдет во внеклеточном
проcтранcтве или в крови, где в избытке имеетcя кальций, то полимер
не cможет проникнуть в мембрану и уничтожить клетку.
Cпецифическое дейcтвие T-киллера проявляется только как результат
тесного контакта между ним и клеткой–мишенью, который доcтигаетcя
за cчёт взаимодейcтвия Аг на поверхноcти жертвы c рецепторами
T-киллера. Cам T-киллер защищён от цитотокcичеcкого дейcтвия
перфорина.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА

Помимо иммунокомпетентных клеток, в реакциях обнаружения и

устранения чужеродных молекулярных и клеточных структур участвуют
также клеточные и гуморальные факторы (конституциональные
факторы) системы неспецифической защиты организма (см. рис. 17–1).

804
К ним относят фагоцитирующие клетки, факторы системы
комплемента, кинины, ИФН, лизоцим, белки острой фазы и некоторые
другие.

Факторы неспецифической резистентности подразделяют на

физические, химические и иммунобиологические. Основа первых —
анатомические барьеры (кожа и слизистые оболочки). Они служат
первой линией защиты против возбудителей инфекций. Строение,
свойства, секреторные вещества физических и химических барьеров не
позволяют микробам попасть во внутреннюю среду организма, часто
убивая либо ингибируя их рост (табл. 17–1).

Таблица 17–1. Некоторые конституциональные защитные

барьеры

Ткани или Типы клеток Механизмы элиминации

органы микроорганизмов
Физические
Кожа Эпидермис Механическая задержка,
(также слущивание клеточных
многослойный слоёв
эпителий
слизистых
оболочек)
Слизистые Каёмчатый Ингибирование адгезии
оболочки эпителий микроорганизмов
Мерцательный Мукоцилиарный транспорт
эпителий

805
 Разные виды Механическая задержка и
эпителии смывание слюной, слёзной
жидкостью, секретами
Секреторные Выделение секрета,
смывающего микробы

Химические
Кожа Потовые и Органические кислоты
сальные (закисление среды)
железы
Слизистые Париетальные Соляная кислота
оболочки клетки желудка (бактерицидное действие)
Секреторные Бактерицидные и
клетки бактериостатические
вещества
Полиморфнояд Лизоцим, свободные
ерные радикалы, лактоферрин
лейкоциты
Лёгкие Альвеолоциты Сурфактант
Альвеолярные Фагоцитоз
макрофаги
Верхний отдел Слюнные иоцианаты
ЖКТ железы
Полиморфнояд Лизоцим,
ерные миелопероксидаза,
лейкоциты лактоферрин, катионные
белки

806
 Нижний отдел Жёлчь Жёлчные кислоты
ЖКТ
Нормальная Токсичные
микрофлора низкомолекулярные
жирные кислоты

МЕХАНИЧЕСКИЕ БАРЬЕРЫ

Кожа и слизистые оболочки эффективно защищают организм

человека от патогенов. Необходимое условие проникновения многих
возбудителей — микротравмы кожи и слизистых оболочек, либо укусы
кровососущих насекомых.

Кожные покровы снабжены многослойным эпителием. Эта

«линия обороны» подкреплена секретами кожных желёз и постоянным
слущиванием отмерших слоёв эпидермиса. Нарушение целостности
эпидермиса (например, при травмах или ожогах) — серьёзная
предпосылка для микробных инвазий, особенно при контактах с
инфицированными субстратами (почва, растительные остатки и т.д.).
Следует помнить, что помимо барьерной роли кожа снабжена мощной
системой иммунной защиты (лимфоциты, клетки системы
мононуклеарных фагоцитов).

Слизистые оболочки могут иметь специальные анатомические

структуры (например, реснички в мерцательном эпителии трахеи).
Погружённые в слизь реснички формируют волны однонаправленных
колебаний и перемещают слизь с заключённые в ней частицами вверх (к
выходу их дыхательных путей) по поверхности эпителия (процесс
мукоцилиарного транспорта).

807
 ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Механические барьерные свойства кожи дополняются секретами

кожных желёз; последние проявляют прямую бактерицидную
активность, либо снижают рН кожи до неблагоприятных значений за
счёт секреции кислот (уксусной, молочной и др.).

СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Слизистые оболочки имеют множество защитных факторов — от

кислых значений рН желудка до секреции ферментов и АТ.

•Слизь. Слизистые оболочки покрыты слоем слизи — организованной

гелеобразной гликопротеиновой структуры, задерживающей и
фиксирующей различные объекты, в том числе микроорганизмы. Слизь
гидрофильна; через неё могут диффундировать многие образующиеся в
организме вещества, в том числе бактерицидные (например, лизоцим и
пероксидазы).

•Лизоцим. В отделяемом слизистых оболочек содержится лизоцим —

фермент, лизирующий клеточные стенки преимущественно
грамположительных бактерий. Лизоцим присутствует и в других
жидкостях организма (например, в слюне, слёзной жидкости).

•Сурфактант. В нижних участках воздухоносных путей и дыхательном

отделе лёгкого слизи нет, но поверхность эпителия покрыта слоем
сурфактанта — поверхностно-активного вещества, способного
фиксировать и уничтожать грамположительные бактерии.

•Иммуноглобулины. На поверхность эпителия ЖКТ и респираторного

тракта постоянно выделяются молекулы секреторного IgА.

Иммунобиологическая защита

808
 Если возбудитель преодолевает поверхностные физические и
химические барьеры, он встречается с действием факторов
неспецифической иммунобиологической защиты. Эти механизмы делят
на гуморальные и клеточные.

Ключевую роль в неспецифической защите внутренней среды

организма играют факторы системы комплемента и фагоцитирующие
клетки. Их активность во многом дополняют различные БАВ (табл. 17–
2).

Таблица 17–2. Основные гуморальные факторы

неспецифической защиты организма

Факторы Источники Эффекты

Ионы и низкомолекулярные соединения

Снижение рО2 в Фагоциты, иногда Снижение содержания
тканях; бактерии О2 угнетает рост
супероксидные многих бактерий;
кислородные супероксиды
продукты (ОН–, проявляют
О2–, Н2О2) антимикробный
эффект

Ионы галогенов Тканевые Cl– взаимодействует с

(преимущественн жидкости миелопероксидазой и
о Cl–) Н2О2, проявляя
антимикробное
действие

Ионы Н+ Фагоциты и В высоких

809
 другие клетки концентрациях
проявляют
антимикробный
эффект

Жирные кислоты Метаболиты Проявляют

фагоцитов и антимикробный
других клеток эффект при низких
значениях рН

Фактор активации Фагоциты и Вызывает агрегацию и

тромбоцитов другие клетки дегрануляцию
тромбоцитов,
активирует макрофаги
и ингибирует
пролиферацию Т-
клеток

Простые белковые молекулы

Лактоферрин Полиморфноядер Подавляет рост
ные лейкоциты бактерий, связывая Fe2+

Трансферрин Печень Подавляет рост

бактерий, связывая Fe2+

Интерфероны Клетки, Ингибируют

инфицированные размножение вирусов
вирусами

ИЛ1 Клетки Вызывает развитие

макрофагально- лихорадочной реакции
моноцитарной и образование белков

810
 системы острой фазы
воспаления,
проявляющих
антимикробный
эффект; повышает
адгезивность эндотелия

ИЛ6 Фагоциты, Стимулирует реакции

эндотелиоциты острой фазы
воспаления; фактор
роста В-клеток

ИЛ8 Активированные Хемоаттрактант для

фагоциты и фагоцитов
другие клетки

Фактор некроза Макрофаги Проявляет

опухолей множественный
цитотоксический
эффект, также
активирует различные
клетки воспаления

Лизоцим Фагоциты Проявляет

множественное
антимикробное
действие, гидролизуя
муреин

Фибронектин Макрофаги, Опсонизирует

фибробласты стафилококки

811
 Сложные белковые системы
Система Макрофаги, Повышает
комплемента гепатоциты проницаемость
сосудов, вызывает
спазм гладкой
мускулатуры,
проявляет
бактерицидный
эффект, действует как
хемоаттрактант и
опсонин

Свёртывающая Печёночные Повышает

система крови кининогены, проницаемость сосудов
трансформирован и вызывает их
ные дилатацию,
специфическими обусловливает
протеазами проявление болевого
(калликреинами) синдрома

Фибринопептиды Фибриноген Проявляют свойства

хемоаттрактанта и
опсонина

Фактор Хагемана Свёртывающая Пусковой фактор для

система крови многих реакций,
обусловливающих
нарушение
кровоснабжения в

812
 очаге воспаления

СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА

Система комплемента — группа по меньшей мере

26 сывороточных белков - компонентов комплемента (табл. 17–3).
Компоненты системы комплемента участвуют в реакциях свёртывания
крови, способствуют межклеточным взаимодействиям, необходимым
для процессинга Аг, вызывают лизис бактерий и клеток,
инфицированных вирусами. В норме компоненты системы находятся в
неактивной форме. Активация комплемента приводит к поочередному
(каскадному) появлению его активных компонентов в серии
протеолитических реакций, стимулирующих защитные процессы.

Основные функции компонентов комплемента в защитных

реакциях — стимуляция фагоцитоза, нарушение целостности
клеточных стенок микроорганизмов мембраноповреждающим
комплексом (особенно у видов, устойчивых к фагоцитозу, например
гонококков) и индукция синтеза медиаторов воспалительного ответа
(например, ИЛ1; табл. 17–4). Кроме того, система комплемента
стимулирует воспалительные реакции (некоторые компоненты —
хемоаттрактанты для фагоцитов), участвует в развитии иммунных
(через активацию макрофагов) и анафилактических реакций. Активация
компонентов комплемента может происходит по классическому и
альтернативному путям.

Таблица 17–3. Компоненты системы комплемента

813
 К Биологическая активность
омпон
ент

Классический путь
C1q Взаимодействует с Fc-фрагментами АТ иммунных
комплексов; взаимодействие активирует C1r

C1r C1r расщепляется с образованием протеазы C1s,

гидролизующей компоненты С4 и С2

С4 С4 расщепляется с образованием С4а и С4b,

адсорбирующегося на мембранах и принимающего
участие в конвертировании С3

С2 С2 взаимодействует с С4b и конвертируется C1s в С2b

(протеазный компонент С3/С5 конвертазы)

С3* Расщепляется С2b на анафилатоксин С3а и опсонин

C3b; также является компонентом С3/С5 конвертазы

Альтернативный путь
Фактор Аналог С2 классического пути активации
В

Фактор Сывороточная протеаза, активирующая фактор В путём

D его расщепления

Мембраноповреждающий комплекс
С Расщепляется комплексом С3/С5; С5а является
5 анафилатоксином, С5b фиксирует С6

С6 Взаимодействует с С5b и образует фиксирующий

комплекс для С7

814
С7 Взаимодействует с С5b и С6, затем весь комплекс
встраивается в клеточную стенку и фиксирует С8

С8 Взаимодействует с комплексом С5b, С6 и С7; образует

стабильный мембранный комплекс и фиксирует С9

С9 После взаимодействия с комплексом С5–С8

полимеризуется, что приводит к лизису клетки

Рецепторы к компонентам комплемента

С1- Усиливает диссоциацию С3-конвертаз, стимулирует
рецепт фагоцитоз микроорганизмов, опсонизированных С3b и
ор С4b

С2- Опосредует сорбцию комплемент-содержащих

рецепт иммунных комплексов; рецептор для вируса Эпстайна–
ор Барр

С3- Обусловливает адгезию (белок семейства интегринов),

рецепт стимулирует фагоцитоз микроорганизмов,
ор опсонизированных С3b

С4- Белок семейства интегринов, стимулирует фагоцитоз

рецепт микроорганизмов, опсонизированных С3b
ор

* С3 также служит компонентом альтернативного пути

активации.

Таблица 17–4. Основные эффекты белков системы

комплемента и фрагментов их расщепления

Компонент Активность

815
C2a Эстеразная активность по отношению к некоторым
эфирам аргинина и лизина

С2b Кининоподобная активность, увеличение

подвижности фагоцитов

C3a, C4a, Анафилатоксины, освобождают гистамин,

C5a серотонин и другие вазоактивные медиаторы из
тучных клеток, увеличивают проницаемость
капилляров

C3b, iC3b, Иммунная адгезия и опсонизация, связывают

C4b иммунные комплексы с мембранами макрофагов,
нейтрофилов (усиление фагоцитоза) и эритроцитов
(элиминация комплексов макрофагами селезёнки и
печени)

C5a Хемотаксис и хемокинез, привлечение

фагоцитирующих клеток в очаг воспаления и
увеличение их общей активности

С5b6789 Повреждение мембраны, формирование

(мембраноп трансмембранных каналов, выход содержимого
овреждающ клетки. Клетки млекопитающих набухают и
ий лопаются, бактерии теряют важные
комплекс) внутриклеточные метаболиты, но обычно не
лизируются

Ba Хемотаксис нейтрофилов

Bb Активация макрофагов (прилипание и

распластывание на поверхности)

ФАГОЦИТИРУЮЩИЕ КЛЕТКИ

816
 Фагоциты выполняют не только защитные (поглощают и
разрушают чужеродные агенты), но и дренажные функции (удаляют
погибшие и деградировавшие структуры организма).

Фагоциты представлены клетками миелопоэтического ряда

(полиморфноядерные лейкоциты) и макрофагально-моноцитарной
системы (моноциты, тканевые макрофаги). Основные свойства
фагоцитирующих клеток представлены в табл. 17–5.

Таблица 17–5. Характеристики фагоцитирующих клеток

Клетки Источник Формы участия в защитных

реакциях
Нейтрофилы Костный мозг; Адгезия к эндотелию и выход за
после пределы кровотока; хемотаксис;
дифференциро поглощение; дегрануляция;
вки выходят в секреция О2-зависимых и О2-
кровоток независимых микробицидных
факторов

Эозинофилы Тот же Секреция О2-зависимых и О2-

независимых микробицидных
факторов, направленных против
паразитов (простейшие и
гельминты)

Моноциты Костный мозг; Адгезия к эндотелию и выход за

после пределы кровотока; хемотаксис;
дифференциро поглощение; дегрануляция;
вки секреция О2-зависимых и О2-

817
 промоноциты независимых микробицидных
выходят в факторов (включая цитокины)
кровоток

Макрофаги Моноциты Адгезия к эндотелию и выход за

(клетки периферическо пределы кровотока; хемотаксис;
Купффера, й крови поглощение; дегрануляция;
альвеолярные секреция О2-зависимых и О2-
макрофаги, независимых микробицидных
гистиоциты, факторов; синтез компонентов
перитонеальн комплемента, активатора
ые плазминогена и других протеаз;
макрофаги, секреция медиаторов и
клетки компонентов клеточных
микроглии, мембран, включая продукты I и
макрофаги II классов MHC; участие в
селезёнки иммунных реакциях
и др.)

Фагоциты непосредственно участвуют в осуществлении важных

процессов. Они обеспечивают:

•инициацию иммунных реакций. Поглощая чужеродные агенты,

макрофаги «перерабатывают» их (процессинг) и «представляют»
(презентация) иммунокомпетентным клеткам. При этом макрофаги
выделяют цитокины, активирующие лимфоциты.

•реализацию антителозависимого цитолиза благодаря экспрессии на

поверхности фагоцита рецептора Fc-фрагмента IgG (CD16).

818
 ДРУГИЕ ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ

ИНТЕРФЕРОНЫ

Система интерферона (ИФН) — важнейший фактор

неспецифической резистентности организма человека. Интерфероны
выполняют антивирусную, противоопухолевую, иммуномодулирующую
и радиопротективную функции. Различают три класса ИФН: α-ИФН
(его синтезируют лейкоциты периферической крови; ранее обозначался
как лейкоцитарный ИФН); β-ИФН (синтезируется фибробластами;
обозначался как фибробластный ИФН); γ-ИФН (продукт
стимулированных Т-лимфоцитов, NK-клеток и, возможно, макрофагов;
ранее назывался как иммунный ИФН).

По способу образования различают ИФН типа I (образуется в

ответ на обработку клеток вирусами, молекулами двухцепочечной РНК,
полинуклеотидами и рядом низкомолекулярных природных и
синтетических соединений) и ИФН типа II (продуцируется
лимфоцитами и макрофагами, активированными различными
индукторами; действует как цитокин). ИФН видоспецифичны. Каждый
биологический вид, способный к их образованию, продуцирует свои
уникальные продукты, похожие по структуре и свойствам, но не
способные проявлять перекрёстный антивирусный эффект (то есть
действовать в условиях организма другого вида).

Механизм антивирусного действия. ИФН блокирут процессы

проникновения и/или репродукции вирусов. Ингибирование
репродуктивных процессов при проникновении вируса в клетку
обусловлено угнетением трансляции вирусной мРНК. При этом

819
противовирусный эффект ИФН не направлен против конкретных
вирусов, то есть ИФН не обладают вирусоспецифичностью.

ИФН I. Основной биологический эффект — подавление

синтеза вирусных белков; способны воздействовать на другие этапы
репродукции вирусных частиц, включая отпочковывание дочерних
популяций. «Антивирусное состояние» клетки развивается в течение
нескольких часов после введения интерферонов или индукции их
синтеза. При этом интерфероны не влияют на ранние этапы
репликативного цикла (адсорбцию, пенетрацию и «раздевание»
вирусов) — противовирусное действие проявляется даже при заражении
клеток инфекционными РНК. ИФН не проникают в клетки, а
взаимодействуют со специфическими мембранными рецепторами
(ганглиозиды или аналогичные структуры, содержащие олигосахара).
По связыванию ИФН с рецептором и реализации его эффектов
механизм активности напоминает действие некоторых гликопептидных
гормонов. ИФН активирует гены, некоторые из которых кодируют
образование продуктов с прямым антивирусным действием —
протеинкиназы и олигоаденилат синтетазы.

ИФН II (β-ИФН) также способны проявлять антивирусный

эффект. Он связан с несколькими механизмами. Во-первых, активация
интерфероном NO-синтетазы приводит к повышению внутриклеточного
содержания оксида азота, ингибирующего размножение вирусов. Во-
вторых, ИФН активирует эффекторные функции NK-клеток, Т-
лимфоцитов, моноцитов, тканевых макрофагов и гранулоцитов,
проявляющих антителозависимую и антителонезависимую
цитотоксичность. Кроме того, ИФН блокирует депротеинизацию
(«раздевание») вирусов, высвобождение зрелых вирусных частиц из

820
клетки, а также нарушает метилирование вирусной РНК. В смешанных
культурах ИФН-чувствительных и ИФН-резистентных клеток
«антивирусное состояние» чувствительных клеток распространяется и
на популяции резистентных клеток.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ АТ

Естественные АТ («антигеннезависимые», «неспецифические»

АТ) составляют до 7% общего количества иммуноглобулинов в
сыворотке крови неиммунизированных людей и животных. Их
происхождение связывают с ответом иммунной системы на Аг
нормальной микрофлоры. В эту же группу входят АТ, длительно
циркулирующие после выздоровления от инфекционного заболевания.
Часть пула подобных АТ синтезируется параллельно с образованием
специфических АТ. Эти АТ низкоспецифичны, но способны
перекрёстно реагировать с широким спектром Аг. Вызывают
агглютинацию микробов, их разрушение (в присутствии комплемента),
нейтрализуют вирусы и токсины, стимулируют фагоцитарные реакции
(через опсонизацию возбудителей).

ЕСТЕСТВЕННЫЕ КИЛЛЕРЫ

Помимо фагоцитирующих клеток, важную роль в быстром

реагировании организма на чужеродные Аг играют естественные
киллеры (NK-клетки). Эту популяцию составляют большие зернистые
лимфоциты, элиминирующие ауто-, алло- и ксеногенные опухолевые
клетки; клетки, инфицированные вирусами и бактериями, а также
простейшими. NK-клетки не имеют основных маркёров лимфоцитов
(поэтому их также называют нулевые лимфоциты), но экспрессируют

821
дифференцировочные CD2, CD56 и CD16 (рецептор Fc-фрагмента АТ)
Аг.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И
РЕАКЦИИ

Расстройства механизмов ИБН за индивидуальным и

однородным составом организма проявляются разнообразными
иммунопатологическими состояниями (ИПС) и реакциями (рис. 17–6).

Типовые нарушения иммуногенной реактивности

Иммунодефицитные Реакции “трансплантат Аллергические

состояния против хозяина” реакции

Патологическая Состояния иммунной

толерантность аутоагрессии

Рис. 17–6. Типовые нарушения иммуногенной реактивности.

ЭТИОЛОГИЯ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Происхождение ИПС может быть первичным или вторичным.

•Причиной первичных ИПС является наследуемый или врождённый

дефект генетической программы иммунокомпетентных клеток, а также
клеток, обеспечивающих неспецифическую защиту организма.

•Причина вторичных ИПС: расстройства, возникающие после

рождения на разных этапах онтогенеза индивида. Они развиваются в
результате повреждения клеток системы ИБН, имевших нормальную

822
генетическую программу под влиянием факторов различной
природы:

– физической (например, высокой дозы рентгеновского излучения или

свободных радикалов).

–химической (в частности, цитостатических агентов или перекисных

соединений).

–биологической (например, значительного повышения уровня в крови

глюкокортикоидов, повреждения клеток иммунной системы вирусами,
бактериями, чужеродными клетками и АТ).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез иммунопатологических состояний сложен и имеет

несколько вариантов развития.

•Гипорегенераторный. Этот механизм (например, иммунодефицитов и

патологической толерантности) заключается в торможении
пролиферации стволовых гемопоэтических и/или полипотентных, а
также других пролиферирующих предшественников клеток иммунной
системы. В результате в организме происходит делеция (удаление)
какого-либо клона клеток системы ИБН, а также выраженное в большей
или меньшей мере уменьшение общего число иммуноцитов и других
факторов системы ИБН.

•Дисрегуляторный. Он обусловлен расстройствами дифференцировки

антигенпредставляющих клеток и/или T- и/или B-лимфоцитов, а также
кооперации этих клеток.

Причинами этих механизмов могут быть:

823
 –изменение соотношения количества и/или эффектов
разных типов иммунокомпетентных клеток (например,
увеличение числа супрессоров или уменьшение количества
хелперов и индукторов);

–нарушение содержания БАВ (цитокинов различных классов,

кортикостероидов, анаболических стероидов и др.) либо числа
или чувствительности рецепторов к ним на мембранах
иммуноцитов, приводящее к иммунодефициту и
патологической толерантности.

•Деструктивный (цитолитический). Этот вариант патогенеза состоит в

массированном разрушении иммуноцитов.

Причины цитолиза:

–дефект самих иммуноцитов (как следствие мембрано- и/или

энзимопатий);

–действие на иммунокомпетентные клетки цитолитических

агентов (например, АТ, мембраноатакующего комплекса
комплемента, больших доз цитостатиков, глюкокортикоидов и
др.). При массированном разрушении иммуноцитов
развивается лейкопения и различные иммунопатологические
состояния.

ИММУНОДЕФИЦИТЫ И ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

(ИДС)

Развитие иммунодефицитных состояний и иммунодефицитов,

как правило, вызывается отсутствием или дефицитом клеток иммунной

824
системы, либо расстройством их функций. С другой стороны, при
истощающих заболеваниях также часто развиваются ИДС.

Иммунодефицитные состояния и
иммунодефициты — типовые формы патологии системы
ИБН. Они характеризуются снижением эффективности
или неспособностью иммунной системы организма к
осуществлению реакций распознавания, деструкции и
элиминации чужеродного антигена.

ЧАСТОТА ИММУНОДЕФИЦИТОВ И ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ

СОСТОЯНИЙ

▪Один из 500 младенцев рождается с дефектом иммунной системы.

•Значительно большее количество лиц приобретают преходящий или

постоянный иммунодефицит в течение жизни.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Термины «Иммунодефицитное состояние» и «Иммунодефицит»

применяют либо как синонимы, либо подразумевают разные патологии.
Так, в клинической практике принято различать:

•собственно иммунодефициты, или первичные иммунодефициты

(развиваются в результате генетического дефекта клеток системы ИБН);

•иммунодефицитные состояния (вторичные иммунодефициты),

сопровождающие другие заболевания (в том числе генетические
обусловленные) или развивающиеся при длительных, тяжёлых и
хронических заболеваниях различной природы.

825
 Иммунодефициты — самостоятельные
заболевания (нозологические формы) и сопутствующие
синдромы, характеризующиеся недостаточностью
иммунной системы.

ВИДЫ ИДС ПО ИХ ПРИЧИНЕ

•Первичные. Причиной их являются наследуемые и

врождённые (генетические) дефекты клеток иммунной системы.

•Вторичные. Их причины: эндо- и экзогенные воздействия на

иммунную систему (например, около 90% всех вирусных инфекций
сопровождается транзиторной иммунодепрессией).

ВИДЫ ИДС ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ

•Избирательные (селективные). Вызваны селективным поражением

различных популяций иммунокомпетентных клеток (например,
отдельных разновидностей Т- или В-лимфоцитов).
•Неспецифические.Развиваются в связи с дефектами механизмов
неспецифической резистентности организма (например, фагоцитоза,
системы комплемента, лизиса чужеродных клеток естественными
киллерами).
•Комбинированные. Развиваются в результате сочетанного поражения
механизмов специфического и неспецифического иммунитета
(например, системы комплемента, фагоцитов, B- и T-лимфоцитов).
ВИДЫ ИДС ПО ТИПУ ДЕФЕКТНЫХ ИММУНОЦИТОВ

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или

иного класса, ИДС подразделяют на:

826
 –В–зависимые, T-зависмые, А-зависимые (относящиеся к
антигенпредставляющим клеткам) и

–смешанные (рис. 17–7).

Виды ИДС по преимущественному поражению клеток иммунной системы

В-зависимые Т-зависимые А-зависимые

(В-клеточные, гуморальные) (Т-клеточные) (А-клеточные, фагоцитарные)

Смешанные (комбинированные)

Рис. 17–7. Виды иммунодефицитных состояний (ИДС) и

иммунодефицитов по преимущественному поражению клеток
иммунной системы.

ЭТИОЛОГИЯ ИДС

•Причинами первичных иммунодефицитов являются генные и

хромосомные дефекты клеток системы иммунобиологического
надзора.
•Причинами вторичных иммунодефицитов могут быть самые
различные факторы. Наиболее часто это:
–лекарственные средства с иммуносупрессивным действием
(например, глюкокортикоиды, цитостатики);
–нарушения питания, полостного и мембранного пищеварения,
кишечного всасывания веществ;
–наркотики и токсины;
–радиоактивное излучение;
–метаболиты злокачественных опухолей;
–вирусы (например, ВИЧ);

827
–состояния, сопровождающиеся потерей белка (например,
нефротический синдром).

–длительные гипоксические состояния;

–хронические гипотиреозы;

–уремия и мн. др.

ФАКТОРЫ РИСКА ИДС

–отягощённый семейный анамнез.

–почти все вредные привычки.

–старение.

ПРИМЕРЫ ИДС

Существует множество отдельных нозологических единиц ИДС.

Некоторые, наиболее клинически значимые первичные

иммунодефициты представлены на рис. 17–8.

М
МоБ
2 Н
Клетки А-субсистемы: МСК
Э
МиБ
1
Б
Клетки Т-субсистемы: СКК
9
4
5
ТЛ
3 ПТ
Клетки В-субсистемы: ЛСК
6
ВЛM IgM
ПВ 7
ВЛG IgG
6 ВЛ 8
ВЛ A 9
IgA
8
ВЛ E 9
IgE
8
ВЛ D IgD

828
 Рис. 17–8. Иммунодефициты, обусловленных блокадой
созревания клеток иммунной системы (цифрами обозначены
наиболее частые места блокады). Условные обозначения: 1 —
ретикулярная дисгенезия; 2— моноцитопения, фагоцитарная
недостаточность (синдром Шедьяка-Хигаси); 3 — агаммаглобулинемия
швейцарского типа; 4— синдром ДиДжорджи; 5— синдром
Вискотта-Олдрича; 6 — болезнь Брутона (агаммаглобулинемия); 7 —
селективный дефицит IgG; 8 — селективный дефицит IgA, IgE, IgD; 9 —
синдром Луи-Бар. СКК — стволовая кроветворная клетка; МСК —
миелостволовая клетка; ЛСК — лимфостволовая клетка; МоБ —
монобласт; МиБ — миелобласт; М — моноцит; Н — нейтрофил; Э —
эозинофил; Б— базофил; ПТ — клетка-предшественница T-
лимфоцитов; Тл — T-лимфоцит; ПВ — клетка-предшественница B-
лимфоцитов; ВЛ — B-лимфоцит; ВЛМ, BЛG, ВЛА, ВЛЕ, ВЛD —
соответственно B-лимфоцит, продуцирующий IgМ, IgG, IgА, IgЕ, IgD.

СИНДРОМ РЕТИКУЛЯРНОЙ ДИСГЕНЕЗИИ

При первичной (врождённой) алейкии (ретикулярный дисгенез,

*267500, p) врождённый агранулоцитоз и лейкопения приводят к
развитию тяжёлого иммунодефицита, часто сочетающегося с
гипоплазией вилочковой железы. Синдром ретикулярной дисгенезии
(на рис. 17–8 помечен цифрой 1) характеризуется значительным
уменьшением в костном мозге количества стволовых кроветворных
клеток, блоком созревания из них миело-, лимфо- и моноцитов с
развитием комбинированного дефицита А-, В- и T-клеток, а также
нейтрофилов. Пациенты с этим синдромом, как правило, погибают

829
вскоре после рождения от различных инфекций (нередко — от сепсиса)
или злокачественных опухолей.

СИНДРОМ ШЕДЬЯКА-ХИГАСИ

При наследуемой аномалии Шедьяка-Штайнбринка-Хигаси (p,

*214450, *214500) происходит блокада пролиферации миелостволовой
клетки (на рис. 17–8 помечена цифрой 2). Это приводит к
многочисленным последствиям: дефектам фагоцитоза,
гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопении. Характерны
низкая активность миелопероксидазы, торможение хемотаксиса,
патологические изменения гранул и ядер всех типов лейкоцитов,
дефекты гранул с положительной пероксидазной реакцией,
цитоплазматические включения, тельца Дёле, светлая радужная
оболочка, альбинизм, возможна гиперпигментация кожи,
гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, анемия, изменения в костях,
лёгких, сердце, а также психомоторные дефекты и выраженная
предрасположенность к инфекциям.

ТЯЖЁЛЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

В классическом варианте отсутствует реакции как гуморального

(не синтезтруются иммуноглобулины), так и клеточного иммунитета
(нет Т-клеток и естественных киллеров — NK-клеток); выявляются
алимфоплазия или лимфопения (относится как к B-лимфоцитами, так и
к T-лимфоцитам). Характерна низкая устойчивость к бактериальным,
грибковым, протозойным, вирусным инфекциям. Введение живых
вакцин таким лицам должно быть исключено. Смерть пациентов
наступает к концу первого года жизни (если не проведена
трансплантация костного мозга). Примерно у 70% больных В-

830
лимфоциты присутствуют (в том числе при мутациях генов ИЛ,
недостаточности аденозиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов).
Возможные варианты синдрома:

•Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, три

изоформы, дефектные варианты — *102700, 20q12–q13.11, дефект
гена ADA, известно не менее 30 аллелей,). Является причиной 50%
случаев тяжёлого комбинированного иммунодефицита.
Проявления: B- и T-клеточный иммунодефицит, CD4+-
лимфопения, тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия,
повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции
(преимущественно бронхолёгочные), часты различные дисплазии
костного скелета.

•Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. статью

«Агаммаглобулинемии» в приложении «Справочник терминов» ).

•Дефицит транскобаламина II (*275350, 22q12–q13, дефекты

генов TCN2, TC2, p), транспортного белка витамина В12.
Проявления: тяжёлая мегалобластная анемия, агранулоцитоз,
тромбоцитопения, геморрагический диатез, тяжёлая диарея,
язвенный стоматит, повторные инфекции, агаммаглобулинемия.

•Синдром голых лимфоцитов (#209920, 600005, 600006, 601863,

601861, в том числе дефекты генов MHC2TA, RFX5, RFXAP, C2TA,
все p). Термин применяют по отношению к тяжёлому
комбинированному иммунодефициту с отсутствием экспрессии ряда
генов MHC класса II (отсутствуют Аг HLA на поверхности
лимфоидных клеток). Проявления: хроническая диарея, синдром
мальабсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции,

831
 интерстициальная пневмония. Лабораторно:
пангипогаммаглобулинемия, отсутствуют стимулируемая Аг
пролиферация лимфоцитов и клеточноопосредованная
цитотоксичность.

ВАРИАБЕЛЬНЫЙ ОБЩИЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

Вариабельный общий иммунодефицит (*240500) — первичный

иммунодефицит многофакторной этиологии; наблюдают в любом
возрасте у лиц обоих полов; общее количество Ig обычно меньше
300 мг%, количество B-лимфоцитов часто в пределах нормы,
отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-
лимфоцитарный), как правило, не изменён; сопровождается частыми
гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные
заболевания.

СИНДРОМ НЕЗЕЛОФА

Незелофа синдром (*242700, p) — группа спорадических

первичных ИДС, характеризующаяся повторными бактериальными,
грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями. Наблюдается
гипоплазия вилочковой железы, угнетение клеточного (T-
лимфоцитарного) и гуморального (B-лимфоцитарного) иммунитета,
хотя содержание Ig может быть в пределах нормы. Синонимы: тимусная
алимфоплазия незелофского типа, клеточный иммунодефицит с
нарушенным синтезом Ig, аплазия тимуса.

СИНДРОМ ДИДЖОРДЖИ

См. статью «Синдром ДиДжорджи» в приложении «Справочник

терминов».

832
 СИНДРОМ ЙОВА

При синдроме Йова (243700, p) наблюдается высокий уровень

IgE, низкое содержание IgA, кожная гиперчувствительность к Аг
Staphylococcus aureus и Candida albicans, эозинофилия, дефекты
хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи
(холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек,
другие инфекции.

ПРИМЕЧАНИЕ: ЙОВ — БИБЛЕЙСКИЙ ПЕРСОНАЖ. В КНИГЕ ЙОВА

СКАЗАНО «САТАНА ... ПОРАЗИЛ ЙОВА ЯЗВАМИ ОТ СТОП ДО МАКУШКИ».

ПОСЛЕДСТВИЯ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

К числу наиболее опасных последствий ИДС относят:

–аутоагрессивные иммунные заболевания;

–сывороточную болезнь при лечении γ-глобулином;

–злокачественные новообразования (например, при

гипогаммаглобулинемии нередко развивается тимома);

–тяжёлые инфекции;

– реакцию «трансплантат против хозяина» (в результате

повторных гемотрансфузий или пересадки костного мозга у
пациентов с тяжёлыми комбинированными иммунодефицитами).

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИДС

Общая тактика лечения определяется типом иммунодефицита:

•При тяжёлых T-клеточных ИДС показана трансплантация костного

мозга.

833
•В-клеточные ИДС требуют внутривенного введения препаратов
иммуноглобулинов.

•Пациентам с иммунодефицитом противопоказана вакцинация живыми

вакцинами.

•При клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей

крови и препаратов крови.

•Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами

пациентам с ИДС вводят соответствующие антибиотики.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

•Практически при всех формах ИДС необходимо назначение:

–антибиотиков (для профилактики и лечения инфекций);

–иммуностимуляторов (например, левамизола, аскорбиновой

кислоты) для улучшения функции лейкоцитов.

•При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах проводится

заместительная терапия препаратами соответствующих
иммуноглобулинов.

•При недостаточности энзимов иммуноцитов и развитии ИДС

обеспечивается заместительная терапия ферментами.

•Пациентам с ИДС проводится генная терапия (например, вводят

корригированные T-лимфоциты пациента).

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

•ВИЧ-инфекция — заболевание, вызываемое вирусами

иммунодефицита человека (ВИЧ).

834
Вирусы поражают лимфоциты, макрофаги, нервные, эпителиальные и
многие другие клетки. Проявляется медленно прогрессирующим
иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и
смертельных заболеваний.

•Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — вторичный

иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-
инфекции.

СПИД является одним из наиболее клинически значимых

иммунодефицитов. Этот синдром был описан в научной литературе в
1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный
анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее.
Первые случаи синдрома официально были зарегистрированы в США,
Африке и на Гаити. В последние годы, когда налажены методы
диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12–14 мес число
зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение
инфицированных лиц (положительный тест на появление АТ к вирусу
СПИД) к заболевшим колеблется от 50:1 до 100:1.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители (вирусы иммунодефицита человека [ВИЧ] рода

Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae) ВИЧ
погибают при температуре 56 °С в течение 30 мин, но устойчивы к
низким температурам; быстро разрушаются под действием этанола,
эфира, ацетона и дезинфицирующих средств. В крови и других
биологических средах при обычных условиях сохраняют
жизнеспособность в течение нескольких суток. Известно два типа
вируса.

835
 •ВИЧ-1 (HIV-1) — основной возбудитель ВИЧ-инфекции и
СПИДа (ранее был известен как HTLV-III или LAV) в Северной
и Южной Америке, Европе, Азии, Центральной, Южной и
Восточной Африке.

•ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный вирус; редко вызывает

типичные проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в
Западной Африке.

Наибольшее распространение СПИД имеет среди четырех

групп риска:

–гомо- и гетеросексуальных мужчин и женщин (более 50%);

–наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и

пользующихся коллективными шприцами (около 30%);

–лиц, которым часто переливают кровь и трансплантируют

торганы или ткани (больные анемиями, около 3%);

–детей родителей, больных СПИДом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инфекции: человек в любой стадии инфекционного

процесса.

Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета,

материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса),
слюны.

Пути передачи: половой, парентеральный, трансплацентарный,

через материнское молоко.

ПАТОГЕНЕЗ

836
•Вирус иммунодефицита человека поражает в основном клетки,
имеющие на своей поверхности дифференцировочный антигенный
маркер – гликопротеин СD4+ (моноциты, макрофаги, другие лейкоциты
и клетки, экспрессирующие СD4-подобные молекулы). Вирус
реплицируется в клетках-мишенях в течение различных промежутков
времени в небольших количествах.

Циркуляция ВИЧ в крови выявляется в различные сроки после

инфицирования. Обычно вирусемия достигает пика к 10–20 сут после
заражения и продолжается до появления специфических АТ (до периода
сероконверсии).

•Инфицирование СD4+-клеток не сопровождается цитопатическим

эффектом, и клетки становятся персистивной системой для возбудителя.

В течение различных периодов времени (до 10–15 лет) у ВИЧ-

инфицированных симптомы болезни отсутствуют. В этот период
система иммунобиологического надзора организма эффективно
сдерживает репродукцию возбудителя.

Ииммуноглобулины различных классов не способны оказывать

протективный эффект и не предотвращают развития инфекции.

Клеточные иммунные реакции способны либо блокировать

репродукцию возбудителя, либо предотвратить проявления инфекции.
Цитотоксические реакции доминируют у ВИЧ-инфицированных с
длительным отсутствием клинических проявлений.

•Ключевым звеном патогенеза СПИД`а является иммуносупрессия.

Она обусловлена, в основном, уменьшением количества
+
циркулирующих СD4 -лимфоцитов.

837
Уменьшение количества циркулирующих СD4+ T-клеток создаёт
условия для репликации интегрированного в геном клеток ВИЧ.
Репликацию ВИЧ in vitro активирует митотическая или антигенная
стимуляция инфицированных Т-клеток или сопутствующая
герпетическая инфекция.

Главная причина уменьшения числа Т-клеток — проявление

цитопатического эффекта, вызванного репликацией вируса.
Заражение Т-клеток in vitro не всегда продуктивно; вирусный геном в
интегрированном состоянии может оставаться неэкспрессированным в
течение долгого периода времени, в то время как число Т-клеток
постоянно уменьшается.

Появление вирусных антигенов: гликопротеинов в мембране

инфицированных клеток — пусковой механизм для запуска
иммунных процессов, направленных против таких клеток.
Основные механизмы реализации: 1) активация цитотоксических Т-
клеток и 2) реакция АТ-зависимой цитотоксичности.

Накопление неинтегрированной вирусной ДНК в инфицированных

клетках обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель этих клеток.

Учитывая, что ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и

костном мозге, это приводит к подавлению их регенерации, к
уменьшению пула СD4+-лимфоцитов и к лейкопении.

Снижение числа СD4+-лимфоцитов сопровождается падением

активности ТН1-субпопуляции Т-клеток (однако доказательств того, что
возрастает активность клеток ТН2, нет). Дисбаланс между
субпопуляциями клеток ТН1 и ТН2 предшествует развитию СПИДа.

838
Активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров
также существенно снижена. Это связано с дефицитом Т-хелперов.
Ответ В-клеток тоже ослабевает по мере численного сокращения ТН2-
субпопуляции

Дефект регуляторных механизмов приводит к продукции В-клетками

иммуноглобулинов с низкой специфичностью к Аг ВИЧ, а также
синтезу иммуноглоблинов перекрёстно реагирующих с ядерными,
тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами. Это
обусловливает развитие цитопенических реакций – тромбоцитопений и
лейкопений).

Кроме того, имеются механизмы, позволяющие ВИЧ избегать действия

факторов иммунного надзора К ним относятся, помимо прочего,
интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина с минимальной экспрессией
вирусных генов и постоянные мутации ВИЧ в эпитопе gp120 (обратная
транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей
активности).

СТАДИИ И ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕЦИРОВАННОСТИ И СПИДА

•Стадия сероконверсии (виремии)

В течение нескольких недель или месяцев после инфицирования в

крови обнаруживают вирус и вирусные Аг при отсутствии в сыворотке
крови специфических АТ. Последние появляющихся у большинства
инфицированных ВИЧ-1 через 3–6 мес после заражения. После
короткого (2–4 нед) инкубационного периода у 50–90% больных
отмечают симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или

839
простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь и лимфаденопатия),
спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.

•Бессимптомная стадия

На этой стадии инфицированный человек остаётся сероположительным

при отсутствии специфических симптомов либо при их минимальной
выраженности (обычно диффузная реактивная лимфаденопатия и
головная боль).

•Стадия ранней симптоматики

О переходе бессимптомной ВИЧ-инфекции в заболевание с

неспецифическими симптомами свидетельствуют лихорадка,
повышенное ночное потоотделение, слабость, хроническая диарея,
рассеянная лимфаденопатия и головная боль при отсутствии какой-либо
специфической или оппортунистической инфекции. При этом могут
выявляться сопутствующие инфекции, кандидоз ротовой полости,
лейкоплакия слизистой оболочки полости рта (часто бессимптомная),
инфекции верхних и нижних дыхательных путей, заболевания
периодонта.

•Стадия поздней симптоматики

При прогрессирующем уменьшении CD4+-клеток возрастает риск

развития оппортунистических инфекций. Основное их проявление —
пневмоцистная пневмония (заболеваемость возрастает при уменьшении
числа CD4+-лимфоцитов ниже 200/мм3) и токсоплазмоз с частым
поражением головного мозга.

При падении числа CD4+-клеток ниже 100/мм3 возрастает частота

инфицирования Mycobacterium avium-intracellulare, цитомегаловирусом;

840
часто отмечают кандидозы пищевода, криптококковые пневмонии,
менингиты, рецидивирующие герпетические инфекции на фоне общего
истощения. Высвобождение фактора некроза опухолей-α (кахектина)
вносит свой вклад в синдром истощения (известен как болезнь худобы в
Африке), характерный для прогрессирующего СПИДа.

•Стадия прогрессирования заболевания

Сокращение числа CD4+-лимфоцитов до 50/мм3 и ниже приводит к

дисфункции иммунной системы и развитию оппортунистических
инфекций (пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii; токсоплазмоза;
кандидоза полости рта, пищевода, бронхов и лёгких; лёгочного и
внелёгочного туберкулёза; генерализованной цитомегаловирусной
инфекции и мн.др.).

•Стадия клинически выраженного СПИДа

На развитие СПИДа указывают оппортунистические инфекции и

прогрессирующий синдром истощения у взрослых или задержка
развития у подростков.

Специфичными для СПИД признаны некоторые неопластические

заболевания, например, саркома Капоши и др.

Нередко при СПИД наблюдаются неврологические заболевания и

психические расстройства (деменция; значительная задержка роста и
нарушения развития у детей).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СПИД

Основной принцип лечения – этиотропный. Назначают

одновременно не менее 2 лекарственных препарата (для
предупреждения быстрого развития резистентности к ним).

841
Применяют ингибиторы: –обратной транскриптазы ВИЧ; – протеаз
(наиболее эффективны в сочетании с ингибиторами обратной
транскриптазы); – процессов сборки и созревания дочерних популяций
(например, α-интерферон).

Одновременно проводят профилактику оппортунистических инфекций:

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Иммуногенная толерантность — состояние, характеризующееся

«терпимостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для
неё Аг.

Иммуногенную толерантность подразделяют на

физиологическую, патологическую и искусственную.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Физиологическая толерантность означает «терпимость» системы

ИБН к Аг организма.

К основным механизмам развития физиологической

толерантности (рис. 17–9) относятся:

•Элиминация в антенатальном периоде (когда иммунная система

ещё недостаточно созрела) тех клонов лимфоцитов, которые
подверглись антигенной перегрузке — массированному воздействию
собственных антигенов. Это положение выдвинули М. Бернет и
Ф. Феннер в сформулированной ими клонально-селекционной гипотезе.

В лабораторных условиях этот феномен воспроизводится путём

подсадки эмбриону и плоду животного ткани или органа другого
животного того же вида (аллотрансплантата). Повторная

842
трансплантация взрослому животному такого же трансплантата не
приводит к его отторжению — к нему развивается толерантность. Таких
животных (в организме которых имеется генетически и антигенно
чужеродная ткань или орган), называют химерами. Подобный химеризм
развивается и у двуяйцевых близнецов, которые во время пренатального
периода обмениваются разногруппной кровью. Во взрослом состоянии
им можно беспрепятственно переливать кровь обеих групп.

•Изоляция Аг ряда органов от контакта с иммуноцитами

структурно-физиологическими барьерами. К таким органам
относятся мозг, глаза, семенники, щитовидная железа. Они отделены от
внутренней среды организма гемато-тканевыми барьерами
(гемато-энцефалическим, гемато-офтальмическим, гемато-тиреоидным).
Эту разновидность толерантности называют изоляционной.

•Подавление пролиферации и дифференцировки аутоагрессивных

(действующих против собственных клеток) T-лимфоцитов в
центральном органе иммунной системы — тимусе. Этот феномен
называют центральной селекцией и ликвидацией аутоцитотоксических
лимфоцитов.

•Гибель (апоптоз) клонов лимфоцитов, активирующихся

аутоантигенами. В такой ситуации T-лимфоциты, реагирующие на Аг
собственного организма, экспрессируют Fas-рецепторы, на которые
действуют Fas-лиганды нормальных клеток, что активирует программу
апоптоза.

•Депрессия цитотоксических лимфоцитов Т-супрессорами.

•Анергия Т-лимфоцитов, не активированных костимуляторами.

843
 Механизмы развития физиологической толерантности

Клонально- “Изоляционный” Ликвидация аутоагрессивных Т-лимфоцитов

селекционный в тимусе (“центральная селекция”)

Анергия Т-лимфоцитов, не подвергшихся Депрессия Т-киллеров Апоптоз лимфоцитов,

действию костимулирующих молекул Т-супрессорами активированными эндогенными
(“клональная анергия”) антителами (“клональная делеция”)

Рис. 17–9. Механизмы развития физиологической

толерантности.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

В этом случае речь идет о «терпимости» системой ИБН

чужеродных Аг, чаще всего — бактерий, вирусов, паразитов, клеток
злокачественных опухолей или трансплантата.

Патологическая толерантность (рис.17–10) развивается в

условиях:

•Иммунодефицитных состояний.

•Чрезмерного повышения активности T-супрессоров, вызывающих

торможение созревания эффекторных клеток иммунной системы:
T-киллеров, естественных киллеров, плазматических клеток.

•Закрытия (экранирования) чужеродных антигенов

«неэффективными» антителами или фибрином. Это предотвращает
развитие цитотоксических реакций иммунитета (чаще всего в
отношение клеток опухолей, трансплантата или вируссодержащих
клеток).

•Антигенная перегрузка иммунной системы избытком

образующихся в организме или вводимых в него извне чужеродных
белоксодержащих веществ. Это наблюдается при синтезе аномальных

844
белков в печени, амилоидозе, денатурации белковых молекул при
массированных ожогах, введении большого количества
белоксодержащих растворов (цельной крови, плазмы).

•Недостаточность костимуляции цитотоксических Т-лимфоцитов

костимулирующими факторами (интерлейкином 12, или
липополисахаридами).

•Апоптоз цитотоксических T-лимфоцитов с развитием T-

клеточного иммунодефицита. Это наблюдается при экспрессии
другими клетками (например, опухолевыми) Fas–лигандов. Последние,
взаимодействуя с Fas-рецепторами цитотоксических T-лимфоцитов,
активируют программу их апоптоза

Механизмы развития патологической толерантности

Закрытие антигенных детерминант Недостаточность костимуляции

ИДС чужеродных клеток антителами Т-лимфоцитов

Повышение активности Антигенная перегрузка

Т-супрессоров иммунной системы
Апоптоз Т-
лимфоцитов

Рис. 17–10. Механизмы развития патологической

толерантности.

ИСКУССТВЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Индуцированную (искусственную, медицинскую) толерантность

воспроизводят путем целенаправленного подавления активности
иммунной системы. Обычно с этой целью применяют ионизирующее

845
излучение, высокие дозы цитостатиков, иммунодепресантов. Для
создания состояния искусственной толерантности в эксперименте
применяют специальные (непроницаемые для иммуноцитов) камеры,
имплантируемые под кожу, слизистую оболочку, в мышцы или полости
тела. В камеру можно помещать гомогенат или фрагменты чужеродной
ткани (например, эндокринной железы для устранения недостатка
эндогенного гормона). Такую разновидность толерантности называют
изоляционной.

Состояние индуцированной толерантности применяют для

повышения успеха трансплантации органов и тканей, лечения аллергий,
болезней иммунной аутоагрессии, эндокринной недостаточности и
некоторых других состояний.

РЕАКЦИЯ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при

трансплантации реципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих
иммуноциты (например, костного мозга, селезёнки, лейкоцитарной
массы).

УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ РЕАКЦИЙ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ

ХОЗЯИНА»

•Генетическая чужеродность донора и реципиента.

•Наличие в трансплантате большого числа лимфоцитов

(иммуноцитов).

•Неспособность реципиента уничтожить или отторгнуть этот

трансплантат.

846
 Механизм развития реакции «трансплантат против хозяина»
заключается в разрушении клеток иммунной системы реципиента
иммуноцитами трансплантата и развитием в связи с этим
иммунодефицитного состояния. Одновременно с этим повреждаются и
другие ткани и органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки.

ПРОЯВЛЕНИЯ

Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется

поражением тканей и органов иммунной системы реципиента и
развитием в связи с этим иммунодефицита. Помимо тканей,
содержащих иммуноциты, всегда повреждаются и другие ткани и
органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки. Эти повреждения
проявляются некротическими и дистрофическими изменениями,
развитием недостаточности функций, лимфопенией, анемией,
тромбоцитопенией, диспептическими расстройствами (тошнотой,
рвотой, диареей).

У взрослых реакция «трансплантат против хозяина»

проявляется трансплантационной болезнью (син.:гомологичной
болезнью; термин происходит от слова «гомотрансплантат»).

У детей развивается рант–болезнь — болезнь малого роста (от

англ. runt, наименьшая особь). Последнее связано с нарушением
физического развития ребёнка, сочетающегося, как правило, с
полиорганной недостаточностью, склонностью к развитию инфекций и
новообразований.

847
 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Обеспечение антигенной однородности и индивидуальности

организма является главной задачей системы ИБН. При обнаружении
носителя чужеродной антигенной информации (вируса, бактерии,
паразита, опухолевой клетки, аномального белка и др.) иммунная
система, как правило, обеспечивает его нейтрализацию, деструкцию и
удаление из организма.

Иммунные реакции не всегда протекают по этой схеме. Нередко

одновременно повреждаются и разрушаются собственные клетки и
неклеточные структуры. Это сопровождается расстройством функций
многих тканей, органов и их физиологических систем. Такой тип
иммунных реакций получил название реакций изменённой или
аномально повышенной чувствительности (гиперчувствительности).
Австрийский патолог фон Пирке в 1906 г. предложил для обозначения
этих реакций термин «аллергия».

Аллергия — патологическая форма иммуногенной

реактивности.

Она формируется в результате повторного контакта

клеток иммунной системы с чужеродным ей антигеном и
сопровождается изменением (обычно повышением)
чувствительности к нему.

Аллергия характеризуется обнаружением, как правило,

деструкцией и элиминацией чужеродного Аг, и всегда -
повреждением собственных структур организма,

848
 снижением его адаптивных возможностей и
нарушениями его жизнедеятельности.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ АЛЛЕРГИИ

Аллергия является аномальной формой иммуногенной

реактивности организма. В отличие от её физиологической формы —
иммунитета, аллергическим реакциям свойственны, помимо прочих,
следующие признаки:

•Повреждение, наряду с чужеродными, собственных структур

организма.

•Неадекватность реакции на Аг:

–по выраженности: это как правило, гиперергический ответ

(реакция гиперчувствительности),

–по масштабу: обычно это более или менее генерализованная

реакция.

•Развитие, помимо собственно аллергической реакции, других –

неиммунных расстройств в организме.

•Снижение адаптивных возможностей организма в целом.

При аллергических реакциях нередко (хотя и не всегда!)

достигается и биологически полезный результат. Он заключается в
обнаружении, локализации (фиксации), деструкции и удалении из
организма причины аллергии — носителя Аг. В отдельных случаях
(например, после купирования анафилактического шока, спонтанного
или в результате лечения) организм становится иммунным к
вызвавшему аллергию Аг. Иначе говоря, при аллергической, как и при

849
нормальной - иммунной реакции, достигается та же цель —
поддержание антигенной индивидуальности и однородности организма
путём удаления из него чужеродных структур.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ АЛЛЕРГИИ

Аллергические реакции выявляется не менее чем у 10–20% населения.

Наиболее часто среди них встречаются поллинозы (аллергические
реакции на пыльцу растений, трав, деревьев и цветов), бронхиальная
астма, контактная аллергия, анафилактические реакции.

Заболеваемость различными формами аллергии прогрессирующе

возрастает: аллергические болезни уступают лидерство только
сердечно-сосудистым, онкологическим и инфекционным болезням. В
значительной мере это вызвано широким, нередко необоснованным,
применением ЛС, бытовых химических средств, вакцинацией,
использованием некачественных косметических средств, синтетических
тканей, пестицидов и гербицидов.

ЭТИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ

Причина аллергических реакций: Аг — агенты белковой или

небелковой (гаптены) природы, называемые в данном случае
аллергенами.

Аллерген — вещество экзо- или эндогенного

происхождения, вызывающее образование
иммуноглобулинов, сенсибилизированных лимфоцитов и
медиаторов аллергии, повреждающих как носителей
аллергенов, так и собственные структуры организма.

850
 ВИДЫ АЛЛЕРГЕНОВ

Аллергены попадают в организм извне (экзогенные) или

образуются в нём самом (эндогенные).

Экзогенные аллергены

Аллергены этой группы являются наиболее частой причиной

реакций гиперчувствительности.

К ним относятся:

–продукты питания (молоко, шоколад, яйца, фрукты, овощи,

приправы и т.д.);

–многие ЛС (антибиотики, барбитураты, наркотики, сульфаниламиды,

новокаин и многие др.), вакцины;

– пыльца растений, трав, деревьев, кустарников, цветов, компоненты

пыли (неорганические: микроскопические соединения кремнезёма,
металлов, различные соли, глинозём и органические: живые и неживые
микробы, клещи, грибы, насекомые и их фрагменты; чешуйки кожи;
частицы перьев, волос, шерсти, синтетических тканей, пластмасс и т.п.);

–синтетические соединения различного происхождения

(косметические и моющие средства, пестициды и гербициды,
красители, удобрения и т.п.).

Экзогенные аллергены проникают в организм одним или

несколькими путями: через ЖКТ, дыхательные пути, кожу и слизистые,
кровь, лимфу, ликвор, плаценту.

•Эндогенные аллергены

851
 Эта разновидность Аг: белок или белоксодержащие
соединения, являющиеся компонентами клеток, неклеточных структур
или биологических жидкостей. Наиболее часто это происходит в
результате денатурации белковых молекул и при их соединении с
молекулами других веществ эндо- или экзогенного происхождения.

УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Важными условиями развития аллергической реакции являются

свойства аллергена и особенности реактивности организма.

•Свойства аллергена (как и вообще Аг) определяются его

молекулярной массой, химической гетерогенностью, генетической
чужеродностью, дозой, путями попадания в организм и т.д.

•Состояние реактивности организма во многом определяет

возможность возникновения аллергии, особенности её течения (форму,
распространённость, интенсивность) и исходы. Важное значение имеют
наследственная предрасположенность индивида к аллергическим
реакциям. Она значительно выше у людей, в родословной которых
имелись лица, страдавшие какой-либо формой аллергии.

ВИДЫ АЛЛЕРГИИ

Существует несколько разновидностей аллергии, в основу

дифференцировки которых положены различные критерии. Наиболее
обоснованными, значимыми и информативными являются критерии,
основанные на особенностях патогенеза реакций
гиперчувствительности (классификация Джелла и Кумбса), характера
аллергенов, происхождении аллергизирующих АТ или

852
сенсибилизированных лимфоцитов, времени развития проявлений
аллергии после воздействия разрешающего агента.

ВИДЫ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Широко принятая классификация Джелла и Кумбса

подразделяет гиперчувствительность на четыре основных типа (в
зависимости от механизмов, участвующих в их реализации). Многие
иммунопатологические процессы опосредованы комбинацией
нескольких реакций гиперчувствительности.

ПРИРОДА СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩЕГО И РАЗРЕШАЮЩЕГО АЛЛЕРГЕНОВ

•Специфическая аллергия. В большинстве случаев клинически

выраженную аллергическую реакцию вызывает повторное попадание в
организм или образование в нём того же аллергена (его называют
разрешающим), который при первом воздействии сенсибилизировал
этот организм (т.е. обусловил выработку специфических АТ и T-
лимфоцитов). Такую аллергию называют специфической.

•Неспецифическая аллергия. Она проявяется параллергией и

гетероаллергией..

Параллергия. Развивается в тех случаях, когда аллергены (как

сенсибилизирующий, так и разрешающий) являются белками и они
имеют близкую, но не идентичную структуру (например, параллергия
может возникнуть при вакцинации в случае парэнтерального
введения вакцин с небольшими промежутками времени между ними).

Гетероаллергия. Может наблюдаться в тех случаях, когда

разрешающим агентом является какое-либо неантигенное
воздействие (например, переохлаждение, перегревание,

853
 интоксикация, облучение организма и т.п.). Примером гетероаллергии
может служить развитие острого диффузного гломерулонефрита или
периодическое обострение хронического после воздействия на
пациента какого-либо из указанных выше факторов. Очевидно, что
непосредственным разрешающим агентом в подобных случаях
является не само охлаждение, интоксикация или облучение, а те
вещества (аллергены), которые образуются в организме под влиянием
указанных факторов.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ АЛЛЕРГИЗИРУЮЩИХ АТ ИЛИ

СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ ЛИМФОЦИТОВ

По этому критерию дифференцируют "активную” и “пассивную” формы

аллергических реакций:

•«активная» аллергия в большинстве случаев формируется в

организме активно, т.е. в ответ на повторное внедрение в него или
образование в организме аллергена.

•«пассивная» аллергия является результатом попадания в организм

крови или её компонентов, содержащих аллергические АТ (например,
при переливании крови или плазмы крови), либо лимфоцитов из ранее
аллергизированного организма.

СРОКИ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

В зависимости от времени начала клинических проявлений

аллергии после действия на сенсибилизированный организм
разрешающего Аг аллергические реакции подразделяют на
немедленные, отсроченные и замедленные.

854
•Аллергическая реакция немедленного типа проявляется сразу или
через несколько минут после контакта организма с аллергеном
(например, при аллергических ринитах, аллергических
конъюнктивитах, анафилактическом шоке, атопической форме
бронхиальной астмы).

•Аллергическая реакция отсроченного (позднего) типа выявляются

через несколько часов (но, как правило, не позднее первых 6–12час)
после контакта с разрешающим Аг (например, при гемолитических
анемиях, тромбоцитопениях или лейкопениях аллергического генеза;
при отдельных разновидностях сывороточной болезни).

•Аллергическая реакция замедленного типа регистрируется обычно

через несколько часов или суток (обычно через 1–3 суток) после
разрешающего воздействия аллергена на сенсибилизированный
организм (например, при туберкулиновой, бруцеллиновой,
сифилитической реакциях; контактном дерматите).

Рассмотренные выше критерии классификации аллергических

реакций, с одной стороны, не являются абсолютными (одна и та же
реакция может быть охарактеризована с позиций различных критериев),
а с другой стороны, рамки названных критериев не являются жёсткими.
Так, если характеризовать атопическую форму бронхиальной астмы, то
по ведущему звену патогенеза она относится к типу I реакций
гиперчувствительности (по Джеллу и Кумбсу). Однако в её патогенезе
имеются звенья, характерные для реакций гиперчувствительности типов
III и IV; по идентичности сенсибилизирующего и разрешающего
аллергена атопическая форма бронхиальной астмы является
специфической реакцией, но отдельные приступы астмы могут

855
возникать и после охлаждения (что характерно для гетероаллергии); по
происхождению сенсибилизирующих АТ эта форма бронхиальной
астмы — активная, хотя при повторном переливании крови у
реципиента могут появиться приступы удушья и под влиянием того же
Аг, который вызвал астму у донора (что свидетельствует о пассивном
генезе астмы у реципиента); по времени начала приступа бронхиальной
астмы она, как правило, относится к аллергическим реакциям
немедленного типа, но у некоторых больных отмечается отсроченное
начало приступа — через 60–80 мин. Следовательно, в реальной
клинической ситуации та или иная разновидность аллергической
реакции у конкретного пациента должна быть охарактеризована по
максимуму критериев и признаков.

СТАДИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ

В динамике любой аллергической реакции можно выделить три

последовательно развивающиеся стадии: иммуногенную,
патобиохимическую и клинических проявлений.

ИММУНОГЕННАЯ СТАДИЯ

Иммуногенная стадия (сенсибилизации, первичного контакта)

заключается в развитии нескольких последовательных и
взаимосвязанных явлений:

•обнаружение аллергена (Аг) иммунокомпетентными клетками;

•процессинг Аг антигенпредставляющими клетками и передача

информации о нём лимфоцитам – презентация;

•синтез плазматическими клетками аллергических пулов Ig и/или

пролиферация сенсибилизированных лимфоцитов;

856
•образование клеток иммунной памяти;

•фиксации Ig и сенсибилизированных лимфоцитов

преимущественно в регионе локализации сенсибилизирующего
аллергена (при развитии её местной формы), либо в биологических
жидкостях — крови, лимфе, ликворе (при её генерализованной форме).

Состояние сенсибилизации практически не проявляется. Оно

может длиться несколько дней, месяцев и даже лет. Вместе с тем можно
обнаружить отклонения от нормы реактивных свойств
сенсибилизированных органов, активности некоторых ферментов,
концентрации Ig, числа отдельных пулов иммуноцитов и другие
изменения в организме.

С этой целью проводят специальные аллергические пробы,

например, путём нанесения на кожу предполагаемого аллергена. При
сенсибилизации организма этим аллергеном в зоне его аппликации на
коже развивается характерная реакция (покраснение, отёк,
сопровождающиеся зудом, болезненностью и другими признаками).
При невозможности или опасности для здоровья пациента
аллергические пробы выполняют in vitro с использованием
предполагаемых аллергенов и крови пациента или его лейкоцитов.

ПАТОБИОХИМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ

Патобиохимическая (биохимических реакций) стадия

развивается при повторном попадании в организм или образовании в
нём того же Аг, которым он был сенсибилизирован. При этом
образуются комплексы аллергена со специфическими АТ и/или
сенсибилизированными лимфоцитами. В ряде реакций в этот комплекс
включаются и факторы системы комплемента. В результате:

857
•Иммунные комплексы фиксируются в местах наибольшей
концентрации аллергена и АТ (при местных аллергических реакциях,
например — феномене Артюса) либо в биологических жидкостях (при
генерализованной аллергии, например — анафилактическом шоке или
сывороточной болезни).

•Под действием указанных комплексов в различных клетках

образуются, активируются и высвобождаются БАВ различного
спектра действия — медиаторы аллергии. При каждом типе
аллергической реакции набор медиаторов аллергии иной.

•Медиаторы аллергии обусловливают как дальнейшее развитие

аллергической реакции (её динамику, специфику, выраженность,
длительность), так и формирование характерных для неё общих и
местных признаков. Под действием иммунных комплексов,
медиаторов аллергии и вторичных метаболитов, образующихся в
клетках, тканях и органах — мишенях — развиваются характерные для
отдельных форм аллергических реакций физико-химические и
функциональные изменения.

СТАДИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

Стадия клинических проявлений (аллергических реакций,

патофизиологическая) характеризуется развитием как местных
патологических процессов (в клетках- и тканях-мишенях), так и
генерализованными расстройствами жизнедеятельности организма:

•Патологические процессы местного характера заключаются в

развитии различных видов дистрофий, воспаления, повышения
проницаемости сосудистых стенок, расстройствах регионарного

858
кровообращения, капилляротрофической недостаточности, гипоксии,
тромбоза микрососудов, отёка тканей.

•Расстройства жизнедеятельности организма в целом. Так, при

аллергической бронхиальной астме развивается дыхательная
недостаточность, при аллергическом постинфарктном миокарде
(синдроме Дресслера) — сердечная недостаточность, диффузном
гломерулонефрите — почечная недостаточность, тиреоидите
Хасимото — недостаточность гормонов щитовидной железы, при
аллергическом энтероколите — нарушение всасывания продуктов
питания (синдромы мальабсорбции) и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

В 1964 г. Джелл и Кумбс предложили выделять выделять три

типа реакций гиперчувствительности немедленного типа, в основе
которых лежат различия в иммунологических механизмах реакций
гиперчувствительности. Принадлежность к тому или иному типу
определяется локализацией и классом антител, взаимодействующих с
Аг с последующей активацией эффекторных клеток и повреждением
тканей.

•Первый (I) тип — атопические аллергические реакции

(анафилактические или реагиновые) немедленного типа. Они
опосредованы иммуноглобулинами классов E и G. Взаимодействие
аллергена с фиксированными на поверхности тучных клеток или
базофилов иммуноглобулинами приводит к активации клеток с
высвобождением депонированных в них и новообразованных
медиаторов.

859
 •Второй (II) тип аллергических реакций немедленного типа,
определяемый как цитотоксические, осуществляется при участии
IgG- или IgM, взаимодействующих с Аг, находящимися на
поверхности клеток собственных тканей индивидуума. Связывание
иммуноглобулинов с Аг на цитолемме приводит к активации
факторов комплемента с образованием мембраноатакующего
комплекса. Повреждающее действие этого комплекса дополняют
вовлекаемые в процесс лейкоциты. Кроме того, в реакции
прииимают участие цитотоксические Т-лимфоциты с Fc-
рецепторами для IgG. Связываясь с IgG, они участвуют в
формировании АТ-зависимой цитотоксичности.

•Третий (III) тип включает иммунокомплексные, преципитиновые

аллергические реакции немедленного типа с развитием состояний
и болезней иммунных комплексов. При этом образуются комплексы
Аг с IgG и IgM. Находящиеся в крови комплексы антиген+антитело
фиксируются на стенках капилляров, где они активируют систему
комплемента, вызывая приток лейкоцитов, активацию и
внеклеточное высвобождение ферментов, повреждающих ткани, в
которых фиксирован иммунный комплекс.

•Четвёртый (IV) тип реакций, в отличие от первых трех —

гиперчувствительность замедленного типа. Контакт Аг с Аг-
специфическими рецепторами на Th1-клетках приводит к
клональному увеличению этой популяции лимфоцитов, их
активации с выделением лимфокинов.

Ниже приводится характеристика основных звеньев патогенеза

аллергических реакций в соответствии с патогенетическим принципом

860
их классификации по Джеллу и Кумбсу. Первые три из них, как
указывалось выше, являются реакциями немедленного, а четвертая –
замедленного типа.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ТИПА I

При развитии реакций гиперчувствительности типа I

(атопические реакции немедленного типа, реагиновые,
анафилактические) происходит взаимодействие Аг с АТ (IgE и IgG),
приводящее к высвобождению БАВ – медиаторов аллергии (главным
образом, гистамина) из тучных клеток и базофилов.

Причиной аллергических реакций типа I чаще всего являются

экзогенные агенты (компоненты пыльцы растений, трав, цветов,
деревьев, животные и растительные белки, некоторые ЛС, органические
и неорганические химические вещества).

Главные звенья патогенеза реакций этого типа приведены на рис.

17–11

861
 Аг (пыльца растений, трав, цветов, деревьев,
животные и растительные белки, лекарственные препараты)

Макрофаг
Т-лимфоцит
В-лимфоцит
Дифференцировка В-лимфоцитов
в плазматические клетки

Синтез IgE, G4

Фиксация IgE, G4 на клетках-мишенях первого порядка

(тучных клетках, базофилах и др.) - сенсибилизация организма

Повторное попадание Активация сенсибилизированных клеток

аллергена в организм первого порядка; секреция ими медиаторов
аллергии; реализация их эффектов

Активация хемотаксиса Повышение проницаемости Сокращение Воспалительная

лейкоцитов стенок микрососудов гладких мышц реакция
Вазодилатация, Повреждение
Миграция клеток-мишеней вазоконстрикция клеток
второго порядка (эозино-,
нейтрофилов, лимфо-, моноцитов)
Клинические проявления:
анафилактический шок, поллинозы,
Секреция медиаторов аллергии; бронхиальная астма, гастроэнтероколит,
Реализация их эффектов крапивница, дерматит и др.

Рис. 17–11. Патогенез аллергических реакций типа I.

Стадия сенсибилизации

На начальных стадиях сенсибилизации происходит

взаимодействие Аг (аллергена) с антигенпредставляющими клетками –
фагоцитами (процессинг), презентация Аг В-лимфоцитам,
формирование специфичных по отношению к Аг клонов
плазматических клеток, синтезирующих IgE и IgG (у человека,
по-видимому G4). Эти иммуноглоулины фиксируются на
клетках-мишенях первого порядка (преимущественно тучных клетках),
имеющих большое число высокоаффинных рецепторов к ним.

Именно на этом этапе организм становится

сенсибилизированным к данном аллергену.

862
 Патобиохимическая стадия

При повторном попадании аллергена в организм происходит его

взаимодействие с фиксированными на поверхности клеток–мишеней
первого порядка (тучных клеток и базофильных лейкоцитов)
молекулами IgE, что сопровождается немедленным выбросом
содержимого гранул этих клеток в межклеточное пространство
(дегрануляция). Дегрануляция тучных клеток и базофилов, как
минимум, имеет два важных последствия:

во-первых, во внутреннюю среду организма попадает

большое количество различных БАВ – медиаторов аллергии,
оказывающих патогенные эффекты на разные эффекторные клетки
(особенно – на сократительные и секреторные);

во-вторых, многие БАВ, высвободившиеся при дегрануляции

клеток–мишеней первого порядка, активируют клетки–мишени
второго порядка (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты,
тромбоциты, моноциты и макрофаги), которые в свою очередь
также секретируют различные медиаторы аллергии.

При участии медиаторов аллергии осуществляется каскад

многочисленных эффектов, совокупность которых и реализует реакцию
гиперчувствительности типа I (табл. 17–6).

Таблица 17–6. Основные группы медиаторов

аллергических реакций типа I и их эффекты

Хемотаксический Повышение тонуса ГМК:

эффект:

863
 ECF гистамин, серотонин
NCF лейкотриены B4, C4, D4,
ФНО-α Пг F2 , D4
лейкотриен В4 тромбоксан А2
кинины кинины
Повышение Регуляция межклеточных
проницаемости взаимодействий:
сосудов:
гистамин ФНО-α
серотонин ИЛ (1, 2, 3, 4, 5, 6)
ПгF2 GM-SF
лейкотриены C4, D4 -γИФН, хемокины
Изменение тонуса Цитотоксическое/цитолитическое
стенок сосудов: действие:
аденозин гидролазы, арилсульфатаза
гистамин ФНО-α
серотонин активные формы кислорода
Пг E2, I2, D2 свободные радикалы, липопероксидные
соединения
киниы

ECF — фактор хемотаксиса эозинофилов, NCF — фактор

хемотаксиса нейтрофилов, GM-CSF — колониестимулирующий
фактор гранулоцитов и макрофагов.

Реализация эффектов медиаторов аллергии обусловливает

развитие стереотипных реакций:

864
 –повышение проницаемости стенок микрососудов и развитие
отёка тканей,

–нарушения кровообращения,

–сужение просвета бронхиол, спазм кишечника,

–гиперсекрецию слизи,

–прямое повреждение клеток и неклеточных структур.

Стадия клинических проявлений

Определённая комбинация указанных выше и других эффектов и

создаёт своеобразие клинической картины отдельных форм аллергии.
Чаще всего по описанному механизму развиваются поллинозы,
аллергические формы бронхиальной астмы, аллергические
конъюнктивит, дерматит, гастроэнтероколит, а также анафилактический
шок.

Псевдоаллергические реакции

Сходные с описанными выше патобиохимические изменения при

аллергических реакциях типа I наблюдаются и при так называемых
псевдоаллергических реакциях. Последние развиваются после
энтерального или парентерального попадания в организм различных
веществ: продуктов питания (шоколада, яичного белка, рыбы, молока,
цитрусовых, некоторых ягод и др.), ЛС, гербицидов, пестицидов и др.
Одна из таких форм патологически повышенной чувствительности
(часто наследуемая как предрасположенность) к отдельным продуктам
питания и ЛС получила специальное название «идиосинкразия».

Важной особенностью псевдоаллергических реакций является

их развитие без видимого периода сенсибилизации. Однако, конечно

865
же, сенсибилизация организма состоялась ранее, но пациент ее не
ощутил, поскольку она протекала без клинической манифестации или
совпала с каким-либо другим – «экранирующим» состоянием.
Существенно также, что псевдоаллергические реакции чаще
выявляются у пациентов либо с тотальной печёночной
недостаточностью (перенесших вирусные гепатиты, малярию;
подвергавшихся хроническим воздействиям гепатотропных ядов), либо
с избирательно нарушенной функцией печени по инактивации
биогенных аминов (в частности, гистамина) и других вазоактивных
веществ.

Быстрое и значительное нарастание содержания этих веществ в

крови после попадания в организм и приводит к проявлениям
псевдоаллергических реакций: крапивницы, высыпаний различного
вида, локального зуда, покраснения кожи, отёка Квинке, диареи,
приступов удушья и даже состояний, напоминающих анафилактический
шок.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ТИПА II

При немедленных аллергических реакциях типа II

(цитотоксических, цитотолитических) иммуноглобулины (обычно IgG
или IgM) связываются с Аг на поверхности клеток. Это приводит к их
фагоцитозу, разрушению клетками–киллерами, опосредованному
факторами системы комплемента или иммуноглобулинами лизису
клеток. Прототипом аллергии типа II является цитотоксические
(цитолитические) реакции иммунной системы, направленные на
уничтожение отдельных чужеродных клеток – микробных, грибковых,
опухолевых, вирусинфицированных, трансплантированных. Однако, в

866
отличие от них, при аллергических реакциях типа II, во-первых,
повреждаются собственные клетки организма; во-вторых, в связи с
образованием избытка цитотропных медиаторов аллергии это
повреждение клеток нередко приобретает генерализованный характер
(рис. 17–12).

Аг (химические вещества, в том числе лекарственные, фиксированные на

цитолемме; аномальные компоненты мембран клеток и неклеточных структур)

Макрофаг
Т-лимфоцит
В-лимфоцит
Дифференцировка В-лимфоцитов
в плазматические клетки

Синтез IgG1,2,3, М

Образование комплекса антиген+антитело на

Повторное действие поверхности клеток мишеней и неклеточных
антигена структур - сенсибилизация организма

Формирование мембраноатакующих Образование опсонизирующего Контакт Fc-фрагмента АТ с Fc-рецептором

комплексов комплемента комплекса комплемента клеток-киллеров, секреция ими цитолитических веществ

Комплементзависимое Комплементнезависимое
повреждение и разрушение (антителозависимое) повреждение
клеток и неклеточных структур и разрушение клеток

Воспалительная реакция

Клинические проявления: аллергические формы “лекарственных” цитопений,

нефрита, миокардита, гепатита, тиреоидита, энцефалита и др.

Рис. 17–12. Патогенез аллергических реакций типа II.

Причиной аллергических реакций типа II наиболее часто

являются химические вещества со сравнительно небольшой
молекулярной массой (в том числе ЛС, содержащие золото, цинк,
никель, медь, сульфаниламиды, антибиотики и гипотензивные
средства), аномальные компоненты клеток и неклеточных структур.

Указанные (и вполне вероятно другие) агенты обусловливают

единый общий результат — они изменяют антигенный профиль
отдельных клеток и внеклеточных структур. В результате образуются
две категории аллергенов:

867
 –изменённые белковые структуры клеточных мембран (клеток
крови, почек, печени, сердца, мозга, селезёнки. эндокринных желёз
и др.).

–модифицированные неклеточные антигены (например,

интерстиция печени, миелина, базальной мембраны клубочков
почек, коллагена и др.). Вовлечение в аллергические реакции
неклеточных структур сопровождается повреждением и нередко
лизисом близлежащих клеток.

В норме иммунная система обеспечивает уничтожение и

элиминацию именно этих единичных и ставших антигенно
чужеродными структур. Развитие же аллергической реакции делает этот
процесс широкомасштабным, приводя к повреждению большого числа
клеток, в том числе антегенно неизмененных. Кроме того, картина
усугубляется развитием в регионе аллергической реакции воспаления и
появленим повреждённых при нем клеток.

Стадия сенсибилизации

Коммитированные антигеном (при участии

антигенпредставляющих клеток системы мононуклеарных фагоцитов)
B-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки,
синтезирующие IgG подкласов 1, 2 и 3, а также IgМ. Указанные классы
иммуноглобулинов могут связываться с компонентами комплемента.

Иммуноглобулины специфически взаимодействуют с

изменёнными антигенными детерминантами на поверхности клеток и
неклеточных структур организма. При этом реализуются два типа
иммунных механизмов цитотоксичности и цитолиза:

868
 –комплементзависимого разрушения мембран антигенно
чужеродных клеток.

–антителозависимого клеточного повреждения и лизиса

носителя чужеродного Аг.

При аллергических реакциях типа II не только нейтрализуются

чужеродные Аг, но также повреждаются и лизируются (особенно при
участии комплементзависимых реакций) собственные клетки и
неклеточные структуры.

Патобиохимическая стадия

Комплементзависимые реакции. Цитотоксичность и цитолиз

при них реализуются путём нарушения целостности цитолеммы
клетки-мишени и её опсонизации.

Нарушение целостности мембраны клетки-мишени достигается

благодаря активации под действием комплекса «АТ+Аг» факторов
системы комплемента.

Последовательная активация компонентов комплемента С5678

обусловливает относительно медленное повреждение мембраны клетки,
С56789 — более быстрое. Ещё более эффективен комплекс C3b56789.
Указанные комбинации факторов комплемента получили название
мембраноатакующих комплексов (МАК). В результате в цитолемме
образуются поры 5–20 мм в диаметре. Через них в клетку пассивно
поступают Na+, Ca2+ и другие ионы. В связи с этим быстро и
значительно повышается внутриклеточное осмотическое давление.
Клетка гипергидратируется, цитолемма её перерастягивается и
разрывается — наступает «осмотический взрыв» клетки-мишени.

869
 Цитолиз осуществляется благодаря опсонизации клеток–
мишеней при помощи факторов комплемента, а также IgG и IgМ. Под
влиянием комплекса антиген-антитело активируются главным образом
(хотя и не только) факторы C4b2а3b. Наличие их стимулирует адгезию к
клетке-мишени фагоцитов, высвобождение из них и последующую
активацию ферментов их лизосом, генерацию ими активных форм
кислорода, свободных радикалов, других агентов, которые лизируют
антигенно чужеродную клетку.

Аналогичным образом могут повреждаться неклеточные

структуры и базальные мембраны, на которых фиксирован чужеродный
Аг. Активированные компоненты системы комплемента, находящиеся в
жидких средах организма — крови, межклеточной жидкости и других,
могут расширить масштаб повреждения, воздействуя не только на
антигенно чужеродные структуры, но и на клетки и неклеточные
образования, не имеющие такого Аг. Кроме того, генерализация
повреждения достигается за счёт альтерации структур организма
ферментами лизосом, активными формами кислорода, свободными
радикалами, высвобождающимися из фагоцитов и других клеток в зоне
аллергической реакции.

Антителозависимый клеточный цитолиз осуществляется без

непосредственного участия факторов комплемента.

Прямой цитотоксический и цитолитический эффект

оказывают клетки, обладающие киллерным действием: макрофаги,
моноциты, гранулоциты (главным образом нейтрофилы), естественные
киллеры, T-киллеры. Все эти клетки не сенсибилизированы Аг.
Киллерное действие они осуществляют путём контакта с IgG в области

870
Fс-фрагмента АТ. При этом Fав–фрагмент IgG взаимодействует с
антигенной детерминантой на клетке-мишени.

Цитолитический эффект клетки-киллеры реализуют путём

cекреции гидролитических ферментов, генерации активных форм
кислорода и свободных радикалов. Эти агенты достигают поверхности
клетки-мишени, повреждают и лизируют её.

Наряду с антигенно изменёнными клетками в ходе реакций

могут повреждаться и нормальные клетки. Это связано с тем, что
цитолитические агенты (ферменты, свободные радикалы и др.) не
«инъецируются» прицельно в клетку-мишень, а секретируются
киллерами в межклеточную жидкость вблизи неё, где находятся и
другие — антигенно неизменённые клетки. Последнее является одним
из признаков, отличающих данный тип аллергической реакции от
иммунного — прицельного цитолиза.

Медиаторы аллергической реакции типа II приведены в

табл. 17–7.

Таблица 17–7. Основные группы медиаторов аллергических

реакций типа II и их эффекты

Повреждение и перфорация мембран клеток:

комплекс факторов системы комплемента
(мембраноатакующие комплексы):
С5678 (медленное действие),
С56789 (более быстрое действие),
C3b56789 (быстрое эффективное действие);

871
 активные формы кислорода;
свободные радикалы органических и неорганических
веществ;
перекисные соединения веществ (главным образом липидов);
ферменты T-киллеров, повреждённых и разрушенных клеток.
Активация фагоцитоза:
факторы комплемента C3b, C3а, C5а, комплекс C4b2а3b;
гидроперекиси липидов (?)

Стадия клинических проявлений

Описанные выше цитотоксические и цитолитические реакции

лежат в основе формирования ряда клинических синдромов
аллергического характера: так называемых «лекарственных» цитопений
(эритро-, лейко-, тромбоцитопений); гемолитической болезни
новорождённых; агранулоцитоза; аллергических или
инфекционно-аллергических форм нефрита, миокардита, энцефалита,
гепатита, тиреоидита, полиневрита и др.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ТИПА III

Для аллергических реакций типа III (иммунокомплексные,

преципитиновые) характерно образование иммунных комплексов.
Комплексы, образованные Аг и соответствующим АТ, активируют
систему комплемента, приводя к развитию воспалительной реакции.

Основные звкнья патогенеза аллергических реакций типа III

приведёны на рис. 17–13.

872
 Аг (растворимые белки в больших количествах
экзо- или эндогенного происхождения)

Макрофаг
Т-лимфоцит
В-лимфоцит
Дифференцировка В-лимфоцитов
в плазматические клетки
Повторное действие
антигена Синтез преципитирующих IgМ, G

Образование иммунных комплексов (ИК)

антиген+антитело

Циркуляция ИК Сенсибилизация организма Фиксация ИК

в крови и лимфе в тканях и органах

Образование медиаторов аллергии,

реализация их эффектов

Повреждение клеток и Повышение проницаемости стенок Индукция Активация

неклеточных структур сосудов, базальных мембран воспалительной реакции тромбообразования

Клинические проявления: сывороточная болезнь; аллергические формы

панцитопений, васкулитов, узелкового периартериита, альвеолита;
феномен Артюса; мембранозный гломерулонефрит

Рис. 17–13. Патогенез аллергических реакций типа III. ИК —

иммунные комплексы.

Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо

растворимые белки, повторно попадающие в организм (например, при
инъекциях сыворотки или плазмы крови, вакцинации, укусах некоторых
насекомых, вдыхании веществ, содержащих белки, инфицировании
микробами, грибами) или образующиеся в самом организме (например,
при развитии инфекций, трипаносомиазе, гельминтозах, опухолевом
росте, парапротеинемиях и др.).

Стадия сенсибилизации

После коммитирования антигеном B-лимфоциты продуцируют

и секретируют IgG и IgМ, обладающие выраженной способностью
образовывать преципитаты при их контакте с Аг. Эти преципитаты

873
называют иммунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых
они играют существенную роль, иммунокомплексными.

Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а

затем фиксируются в различных тканях и органах, то развивается
системная (генерализованная) форма аллергии. Примером её может
служить сывороточная болезнь.

В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне

сосудов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные
формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит,
васкулиты, периартерииты, альвеолит, феномен Артюса).

Наиболее часто иммунные комплексы фиксируются на и в

стенках микрососудов, на базальной мембране гломерул почек, в
подкожной клетчатке, на клетках миокарда, синовиальных оболочках и
в суставной жидкости.

Местные аллергические реакции типа III всегда

сопровождаются развитием воспаления.

Высокий уровень преципитирующих IgG и IgМ выявляется уже

на 5–7-е сутки после появления Аг в организме. На 10–14-е сутки, в
связи с повреждением тканей под влиянием иммунных комплексов и
развитием острого воспаления, появляются клинические признаки
заболевания.

Патобиохимическая стадия

В связи с фиксацией в тканях иммунных комплексов, а также

активацией реакций по их удалению в тканях и крови появляются

874
медиаторы аллергии, которые (в соответствии с их эффектами) можно
объединить в несколько групп (табл. 17–8).

Таблица 17–8. Основные группы медиаторов

аллергических реакций типа III и их эффекты

Повреждение клеток и неклеточных структур:

мембраноатакующие комплексы С5678, С56789, C3b56789
ферменты фагоцитов и разрушенных клеток
активные формы кислорода и свободные радикалы
Индукция воспалительной реакции в зоне аллергии:
факторы повреждения клеток и неклеточных структур
стимуляторы фагоцитоза
факторы хемотаксиса
ФНО-α
кинины; лейкотриен В4
факторы комплемента C3а, C3b, C5а (анафилатоксины),
C4b2а3b, C5, C5b67
Повышение проницаемости стенок сосудов и
базальных мембран:
гистамин, серотонин
лейкотриены C4, D4;
факторы комплемента C3а, C5а
Активация тромбообразования:
фактор XII (Хагемана)
тромбоксан А2

875
 Реализация эффектов медиаторов аллергии ведёт к
повреждению клеток и неклеточных образований. Это вызывает
развитие острого воспаления с характерными для него местными и
общими признаками.

Устранение иммунных комплексов при участии гранулоцитов и

мононуклеарных клеток сопровождается выделением ими ряда других
БАВ (лейкотриенов, Пг, хемоаттрактантов, вазоактивных агентов,
прокоагулянтов и других). Это потенцирует и расширяет масштаб и
степень аллергической альтерации, в том числе за счет тканей, не
содержащих чужеродный антиген, а также - развивающегося в связи с
этим воспаления.

Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к отёку

тканей и способствует проникновению иммунных комплексов среднего
и малого размера из крови в ткани, в том числе — в стенки самих
сосудов с развитием васкулитов.

Увеличение проницаемости и разрыхление базальных мембран

(например, почечных телец) обеспечивает проникновение и фиксацию в
них иммунных комплексов.

Активация проагрегантов и прокоагулянтов создаёт условия

для тромбообразования, нарушений микроциркуляции, ишемии тканей,
развития в них дистрофии и некроза (например, при феномене Артюса).

Стадия клинических проявлений

Прямое действие иммунных комплексов на клетки и ткани и

вторичные реакции, развивающиеся в связи с этим, реализация
эффектов медиаторов аллергии, а также особенности реактивности

876
организма у конкретных пациентов приводят к развитию различных
клинических вариантов аллергии типа III. Этот тип аллергической
реакции является ключевым звеном патогенеза сывороточной болезни,
мембранозного гломерулонефрита, альвеолитов, васкулитов, узелковых
периартериитов, феномена Артюса и других.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ТИПА IV

В замедленных аллергических реакциях типа IV

(клеточно-опосредованных, туберкулинового или инфекционно-
аллергического типа) принимают участие не АТ, а T-клетки. Они
взаимодействуют при участии антигенпрезентирующих клеток с
чужеродным Аг (сенсибилизированные T-клетки). Последние
привлекают в очаг аллергического воспаления макрофаги.
Сенсибилизированные T-лимфоциты (после презентации им Аг)
оказывают либо непосредственное цитотоксическое действие на
клетки-мишени, либо их цитотоксический эффект опосредуется с
помощью лимфокинов.

Ключевые звенья патогенеза реакций замедленной

гиперчувствительности типа IV приведёны на рис. 17–

877
 Аг (антигены чужеродных клеток:
микроорганизмов, грибов, одно- и многоклеточных паразитов,
вируссодержащих клеток; изменённые белки, мелкомолекулярные
органические вещества, в том числе лекарства)

Макрофаг

Т-лимфоциты:
киллер, хелпер, супрессор

Фиксация в районе внедрения Аг,

циркуляция в крови (Т-лимфоцитов памяти)

Бласттрансформация Т-лимфоцитов памяти,

Повторное пролиферация и созревание большого
действие числа Т-лимфоцитов различных пулов:
аллергена киллер, хелпер, супрессор

Т-клеточное разрушение Образование и Вовлечение в аллергическую

носителя чужеродного высвобождение реакцию мононуклеаров
антигена лимфокинов и гранулоцитов

Повреждение и деструкция Клеточная, в основном лейкоцитарно-

носителя чужеродного Аг, а также макрофагальная инфильтрация
неизменённых структур ткани региона аллергии

Воспалительная реакция

Клинические проявления: инфекционно-аллергические

реакции: туберкулиновая, бруцеллиновая, сальмонеллёзная;
инфекционно-аллергический диффузный гломерулонефрит;
контактные дерматиты, конъюнктивиты; феномен Артюса

Рис. 17–14. Патогенез аллергических реакций типа IV.

Причинами аллергических реакций IV типа являются:

•Компоненты микроорганизмов (возбудителей туберкулёза,

лепры, бруцеллёза, пневмококков, стрептококков), одно- и
многоклеточных паразитов, грибов, гельминтов, вирусов, а также
вируссодержащие клетки.

878
 •Собственные, но изменённые (например, коллаген) и
чужеродные белки (в том числе находящиеся в вакцинах для
парентерального введения).

•Гаптены, например, ЛС (пенициллин, новокаин),

органические мелкомолекулярные соединения (динитрохлорфенол).

Стадия сенсибилизации

После презентации антигена T-лимфоцитам происходит их

антигензависимая дифференцировка в CD4+ T2-хелперы (T-эффекторы
реакций гиперчувствительности замедленного типа) и
CD8+ цитотоксические T-лимфоциты (Т-киллеры). Эти
сенсибилизированные T-лимфоциты циркулируют во внутренней среде
организма, выполняя надзорную функцию. Часть лимфоцитов
находится в организме в течение многих лет, храня память об Аг.

Повторный контакт иммунокомпетентных клеток с Аг

(аллергеном) обусловливает их бласттрансформацию, пролиферацию и
созревание большого числа различных T-лимфоцитов, но
преимущественно T-киллеров. Именно они совместно с фагоцитами
обнаруживают и подвергают деструкции чужеродный Аг, а также — его
носитель.

Патобиохимическая стадия

Сенсибилизированные T-киллеры разрушают чужеродную

антигенную структуру, непосредственно действуя на неё (см. раздел
«Клеточный иммунный ответ» в главе 17).

T-киллеры и мононуклеары образуют и секретируют в зоне

аллергической реакции медиаторы аллергии, регулирующие функции

879
лимфоцитов и фагоцитов, а также подавляющие активность и
разрушающие клетки-мишени.

В очаге аллергических реакций типа IV происходит ряд

существенных изменений:

–повреждение, разрушение и элиминация клеток-мишеней

(инфицированных вирусами, бактериями, грибами,
простейшими и др.);

–альтерация, деструкция и элиминация неизменённых

клеток и неклеточных элементов тканей. Это объясняется
тем, что альтерирующие эффекты многих медиаторов
аллергии замедленного типа также антигеннезависимы
(неспецифичны) и распространяются на нормальные клетки.

–развитие воспалительной реакции. В очаге аллергического

воспаления накапливаются лейкоциты, преимущественно
мононуклеарные клетки: лимфо- и моноциты, а также
макрофаги. Часто эти и другие клетки (гранулоциты, тучные)
скапливаются вокруг мелких вен и венул, образуя
периваскулярные манжетки.

–образование гранулём, состоящих из лимфоцитов,

мононуклеарных фагоцитов, формирующихся из них
эпителиоидных и гигантских клеток, фибробластов и
волокнистых структур. Гранулёмы типичны для
аллергических реакций типа IV. Этот тип воспаления
обозначается как гранулёматозный (в частности при
туберкулиновых, бруцеллиновых и подобных им реакциях).

880
 –расстройства микрогемо- или лимфоциркуляции с
развитием капилляротрофической недостаточности,
дистрофии и некроза ткани.

Стадия клинических проявлений

Клинически вышеописанные изменения проявляются по-

разному. Наиболее часто реакции манифестируются как
инфекционно-аллергические (туберкулиновая, бруцеллиновая,
сальмонеллёзная), в виде диффузного гломерулонефрита
(инфекционно-аллергического генеза), контактных аллергий —
дерматита, конъюнктивита.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИИ

Лечение и профилактика аллергических реакций основана на

реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и
симптоматического принципов

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из

организма, а профилактика – на предотвращение контакта организма с
аллергеном.

При этиотропной терапии проводятся мероприятия по

удалению из организма микробов, паразитов, грибов, простейших
(санация) и выведению из организма аномальных белков и других
аллергических соединений.

При этиотропной профилактике принимают меры по

недопущению попадания в организм аллергенов: пыльцы, пыли,
компонентов шерсти животных, органических и неорганических

881
веществ, ЛС и прочих аллергенов. С этой целью пациентам
рекомендуют избегать контактов с животными, растениями, цветами,
которые у них вызывают аллергию. На производстве используют
очистные сооружения, вытяжную вентиляцию, респираторы,
увлажнение воздуха, маски, перчатки и другие приспособления для
предотвращения попадания в организм, на кожу и слизистые
аллергических веществ.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных

звеньев патогенеза аллергии, а профилактика – на опережающую
блокаду потенциальных механизмов её развития. Эти мероприятия
обозначают как гипо – или десенсибилизацию организма. Они имеют
целью блокаду иммуногенных сенсибилизирующих процессов и
направлены на предотвращение образования и нейтрализацию
медиаторов аллергии. С этой целью проводят специфическую и/или
неспецифическую гипосенсибилизацию.

–специфическая гипосенсибилизация достигается путём

парентерального повторного введения (как правило, по определённым
схемам) того же аллергена, который предположительно вызвал
сенсибилизацию (метод рассчитан на образование комплексов
аллергена с АТ и постепенное снижение содержания
соответствующих Ig).

–неспецифическая гипосенсибилизация применяется в тех

случаях, когда специфическая по каким-либо причинам невозможна или
неэффективна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её можно
достичь применением определенных ЛС (например, антигистаминных

882
или мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа;
иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и
иммуномодуляторов – при аллергии замедленного типа, а также
используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.

САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕРАПИЯ

Саногенетические воздействия направлены на активацию

защитных, компенсаторных, репаративных, замещающих и других
адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в
целом. С этой целью применяют поливитаминные коаплексы,
адаптогены, иммуностимуляторы, проводят немедикаментозные
воздействия: закаливание, физические нагрузки, лечебное голодание и
другие.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ТЕРАПИЯ

Симптоматические средства используют для предотвращения

или устранения неприятных, тягостных ощущений, усугубляющих
течение аллергии: головной боли, головокружения, чувства тревоги,
напряжения, подавленности и т.п. С этой целью применяют
транквилизаторы, обезболивающие препараты, психоаналептики,
проводят физиотерапевтические процедуры.

БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

Состояния и болезни иммунной аутоагрессии (БИА) – нарушения

жизнедеятельности организма, вызванные развитием патогенных
иммунных реакций, направленных против антигенов собственных
клеток и неклеточных структур.

883
 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Конкретные причины и механизмы отдельных БИА сложны и
еще недостаточно изучены. К наиболее вероятным и
аргументированным механизмам происхождения болезней иммунной
аутоагрессии относят заболевания, обусловленные изменениями в
системе ИБН (иммунозависимые болезни) и вызванные изменениями
вне системы ИБН (иммунонезависимые болезни).

ИММУНОЗАВИСИМЫЕ БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

В основе возникновения и развития иммунозависимых, но

антигеннезависимых БИА лежит единый механизм — образование
«запретных» («бешенных») клонов T- и B-лимфоцитов, а также Ig,
действующих против антигенов собственных интактных структур
(рис. 17–15). При этих болезнях и состояниях, как правило, выявляются
признаки наследственной предрасположенности. Это однозначно
показано для таких болезней как системеая красная волчанка (СКВ),
иммуноагрессивные формы гемолитической анемии, тиреоидита,
ревматоидного артрита. У многих пациентов с этими и другими
болезнями иммунной аутоагрессии выявлены их маркёры — Аг HLA. К
ним относят, в частности, аллели HLA DR3 и HLA DR1

Основными вариантами патогенеза иммунозависимых БИА

являются:

•Мутации в пролиферирующих иммуноцитах.

Причинами мутаций являются: – физические агенты (радиоактивное

излучение, термические воздействия, избыток свободных радикалов); –
химические вещества (алкилирующие агенты, гидроперекиси липидов,
цитостатики); – биологические факторы (фрагменты ДНК вирусов и

884
бактерий, разрушившихся нормальных и опухолевых клеток, способные
внедриться в геном пролиферирующих иммуноцитов;
ДНК-рестриктазы, фрагментирующие нуклеиновые кислоты и др.).

В результате воздействий указанных факторов появляются

иммунокомпетентные клетки с изменённым геномом, в том числе
клоны T-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также антигенпредставляющие
клетки, воспринимающие нормальные антигенные структуры организма
как чужеродные. Клоны аутоагрессивных T–киллеров или фагоцитов, а
также аутоагрессивные антитела повреждают и разрушают несущие
чужеродные для них (но «свои» для организма) Аг структуры.

Примерами БИА, развивающихся по такому механизму могут

быть иммунные аутоагрессивные цитопении: гемолитическая анемия,
тромбоцитопении, лейкопении или панцитопении.

•Нарушение оптимального соотношения количества и/или

активности T-супрессоров и T-хелперов.

В норме устанавливается оптимальное динамическое

соотношение числа и функциональной активности T-супрессоров и
T-хелперов. Это обеспечивает поддержание необходимой численности
T-киллеров, осуществляющих контроль за однородным и
индивидуальным антигенным составом организма.

В условиях патологии нарушение этого соотношения

(уменьшение числа и/или активности T-супрессоров либо увеличение
количества и/или активности T-хелперов) приводит к единому
конечному результату — интенсивной пролиферации эффекторных
лимфоцитов: T-киллеров, а также B-лимфоцитов, созревающих в

885
плазматические клетки. И то, и другое приводит к цитолизу и
разрушению антигеннесущих нормальных структур организма.

Примеры форм патологии, развивающихся по такому механизму:

СКВ, ревматоидный артрит, рассеянный склероз.

•Нарушение оптимального соотношения в системе

иммуноглобулинов «идиотип–антиидиотип».

В норме иммунная система («глобальная иммунная сеть»)

контролирует численность и биохимическую специфику идиотипов
организма. Этот контроль реализуется, в частности, посредством
образования АТ – «надсмотрщиков», специфичных (комплементарных)
идиотипам. Указанные «аутоантитела к аутоантителам» получили
название антиидиотипических (или антиидиотипов).

При патологических состояниях уменьшение или увеличение

содержания антиидиотипических АТ обеспечивает соответственно
иммуностимулирующий или иммунодепрессивный эффект. При
различных экзо - и эндогенных воздействиях могут сложиться условия,
благоприятствующие синтезу «запрещённых» классов Ig к собственным
структурам. При значительно увеличении их содержания развивается
иммунная аутоагрессия.

К основным причинам нарушения соотношения иммуноглобулинов в

системе «идиотип–антиидиотип» относятся: – дефицит T-супрессоров
(например, при наследственных или приобретённых T-клеточных и B-
клеточных иммунодефицитах); – избыточная пролиферация T-хелперов;
– неспецифическая полигенная стимуляция B-лимфоцитов (например,
вирусом Эпстайна-Барр, микоплазмами или ЛПС грамнегативных
бактерий).

886
 Примерами форм патологии, развивающихся по таким
механизмам мгут быть отдельные разновидности гемолитической
анемии, тромбоцитопении, лейкопении, СКВ, склеродермии, миопатии.

•Отмена анергии T-лимфоцитов к аутоантигенам.

Это наблюдается при воздействии на T-лимфоциты избытка

костимулирующих факторов (например, ИЛ12). Синтез
костимулирующих факторов индуцируется антигенпредставляющими
клетками (моноцитами/макрофагами).

•Поликлональная антигеннеспецифическая активация T- и B-

лимфоцитов.

Известно, например, что продукты обмена веществ

микроорганизмов или ЛПС не имеет строгой антигенной
специфичности. В связи с этим они, как и другие подобные вещества,
стимулируют сразу несколько клонов лимфоцитов. Последние
оказывают литический эффект на клетки собственного организма.

Действие патогенных факторов

Мутации в Нарушение оптимального Неспецифическая

пролиферирующих соотношения: поликлональная
иммуноцитах идиотип/антиидиотип активация лимфоцитов

Нарушение оптимального Отмена анергии

соотношения Т-лимфоцитов к
супрессоры/хелперы аутоантигенам

Развитие болезней иммунной аутоагрессии

887
 Рис. 17–15. Инициальные звенья патогенеза болезней
иммунной аутоагрессии, вызванных нарушениями в системе ИБН.

В целом, охарактеризованные выше (и вполне вероятно

некоторые другие) изменения в иммунной системе обусловливают
появление отдельных пулов иммуноцитов, приобретающих способность
либо синтезировать аутоагрессивные АТ, либо оказывать литический
эффект на неизменённые (нормальные) клетки и неклеточные
структуры собственного организма, ставшими чужеродными для таких
патогенных аутоагрессивных лимфоцитов и антител. При достижении
определённой степени и масштаба повреждения у пациента развивается
клиническая картина той или иной болезни иммунной аутоагрессии.

ИММУНОНЕЗАВИСИМЫЕ БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

Патогенез иммунонезависимых (антигензависимых,

ИБН-независимых) болезней иммунной аутоагрессии не отличается от
естественного хода нормальных реакций иммунитета, но
иммуноагресивной атаке подвергаются генетически неизменённые
аутологичные структуры собственного организма (рис. 17–16).

ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ИБН-НЕЗАВИСИМЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИММУННОЙ

АУТОАГРЕССИИ:

•Отмена физиологической (естественной) толерантности к Аг

организма.

Клетки и ткани, изолированные в пренатальном онтогенезе

гистогематическими барьерами и не имевшие, в связи с этим, контакта с
иммунокомпетентными лимфоцитами, в постнатальном периоде
воспринимаются иммунной системой как «чужие» для неё (хотя по

888
генетической программе они являются «своими» для организма). К
таким «забарьерным» (т.е. к антигенно чужеродным для самой ИБН)
структурам относятся сперматозоиды, хрусталик глаза, миелин нервной
ткани, коллоид клеток щитовидной железы. Нарушение целостности (в
т.ч. на молекулярном уровне) гистогематичесих барьеров, отделяющих
эти образования от контакта с клетками иммунной системы, устраняет
(отменяет) состояние физиологической толерантности и обусловливает
иммунную аутоагрессию с повреждением и деструкцией указанных
структур. Наиболее частые причины этого: травма, воспаление,
некроз тканей.

Примером состояния, развивающегося в результате отмены

физиологической толерантности может быть аутоагрессивный
тиреоидит, возникающий после воспаления или механического
повреждения щитовидной железы различного генеза. Повреждение
железы сопровождается повышением проницаемости её
гистогематического барьера для иммуноцитов и антитиреоидных
антител.

К подобному результату приводят воспаление или травма

яичка, головного мозга, глаза. В последнем случае иммунной
аутоагрессии подвергается не только ткань повреждённого глаза, но и
другого – неповреждённого. Этот феномен получил название
симпатической (т.е. содружественной) офтальмии.

•Внедрение в организм Аг, сходных с Аг его тканей (антигенная

мимикрия).

Это могут быть антигенные детерминанты микроорганизмов Их

антигены имеют структуру, подобную структуре отдельных Аг

889
нормальных тканей. Антитела, образующиеся в организме в ответ на
внедрение носителя чужеродной антигенной информации, действуют не
только против носителя чужеродного антигена, но и против
собственных структур. Этот ответ получил название перекрестной
иммунной аутоагрессии.

Примерами БИА, развивающихся по такому механизму

являются аутоагрессивные варианты гемолитической анемии при
лейшманиозе, диффузного гломерулонефрита при инфицировании
организма β-гемолитическим стрептококком, энтероколита у пациентов
с патогенными штаммами кишечной палочки; миокардита после
перенесённой стрептококковой инфекцииангины, пневмонии,
гайморита. В последнем случае антигенная детерминанта М-протеина
стрептококка сходна с антигеном М-протеина клеточной мембраны
кардиомиоцитов.

•Изменение антигенов тканей и органов. Причинами модификации

антигенов могут быть: -компоненты разрушенных микроорганизмов,
грибов, одно- и многоклеточных паразитов и/или их метаболитов.
Эти факторы либо изменяют структуру белковых молекул организма,
либо присоединяются к ним в качестве гаптена, либо образуют
новый — комплексный Аг. Фиксация такого Аг в какой-либо ткани
организма вызывает реакцию иммунной аутоагрессии к ней. Именно
такой механизм обусловливает развитие иммуноагрессивных вариантов
постинфекционного эндо-, мио-, перикардита, нефрита, гепатита,
альвеолита. Например, миокардит инфекционного происхождения
нередко сопровождается появлением в крови антикардиальных АТ,
которые усугубляют его течение; -химические вещества, в том числе -
ЛС. Известна разновидность гемолитической анемии

890
иммуноагрессивного генеза, развивающейся при использовании
гипотензивного средства α-метиндола, повреждающего белки
цитолеммы эритроцита; -агенты, разрушающие антигенные
структуры. Дестукция антигенных детерминант (например,
ферментами или неферментными агентами-свободными радикалами)
может привести к образованию их новых - иммуногенных вариантов.
Такая картина наблюдается, например, при воспалительной деструкции
или повреждении белков спектрина, коллагена, тиреоглобулина,
иммуноглобулинов. В последнем случае денатурация
иммуноглобулинов (в основном, IgG), например, у пациентов с
ревматоидным артритом, сопровождается образованием
аутоантиидиотипических АТ, обозначаемых как ревматоидный фактор.
Другим примером является деструкция белковых молекул у пациентов с
ожоговой болезнью под влиянием высокой температуры и
гидролитических ферментов, высвобождающихся из повреждённых и
разрушенных клеток. В связи с этим у пациентов с ожоговой болезнью
нередко выявляются патологические состояния, вызванные реакциями
иммунной аутоагрессии: гемолитическая анемия, тромбоцито- и
лейкопении, нефриты, миокардиты, полиневриты и др.

•Мутации в геноме клеток организма. Причиной мутации могут стать

инфицирование организма вирусами или бактериями. При этом
возможно образование гибридного генома клетки в результате
внедрения в него чужеродной ДНК (или её фрагмента). Образующиеся в
связи с этим новые белки вызывают реакцию иммунной системы против
клеток организма с таким интегрированным, изменённым геномом.
Примером такого механизма служит инкорпорация ДНК вируса

891
гепатита В в печёночные клетки или вируса Эпстайна-Барр в
лимфоциты либо герпесвирусов в различные соматические клетки.

Действие патогенных факторов

Отмена естественной Внедрение в организм Модификация Модификация

толерантности к антигенов, сходных с антигенов генома (мутации)
антигенам организма эндогенными организма клеток организма

Развитие болезней иммунной аутоагрессии

Рис. 17–16. Инициальные звенья патогенеза болезней

иммунной аутоагрессии, вызванных нарушениями вне системы
ИБН.

ВИДЫ БОЛЕЗНЕЙ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

Многочисленные варианты болезней иммунной аутоагрессии

человека объединяются в несколько групп с учётом основных
отличительных признаков.

•В зависимости от инициального (стартового) звена патогенеза:

болезни иммунной аутоагрессии, обусловленные нарушениями в:
-системе ИБН и - вне системы ИБН (см. выше).

•В зависимости от доминирующего механизма развития:

-болезни иммунной аутоагрессии, развивающиеся в основном с

участием иммуноглобулинов (гуморальные, иммуноглобулиновые, B-
клеточные), например, тиреоидит Хасимото, гемолитическая анемия,
тромбоцитопения, лейкопения, СКВ;

892
-болезни иммунной аутоагрессии, формирующиеся в основном с
участием T-киллеров (T-киллерные, T-клеточные), например,
отдельные разновидности полимиозита и синдрома Шёгрена.

-болезни иммунной аутоагрессии, развивающиеся с участием обоих

звеньев иммунного ответа (гуморально- клеточные, кооперативные),
например, синдром Шёгрена, проявляющийся поражением глаз (сухой
кератоконъюнктивит) и слизистой оболочки рта (ксеростомия);
склеродермия; дермато- и полимиозит.

•В зависимости от числа поражённых органов:

-моноорганные БИА (органоспецифические). При этом аутоагрессивные

T-киллеры или специфические АТ взаимодействуют с антигенными
структурами только одного органа, например, как при тиреоидите
Хасимото. При этой форме болезни иммунной аутоагрессии Ig строго
специфичны по отношению к тиреоглобулину и белкам микросом
клеток щитовидной железы. То же самое наблюдается при анемии
Аддисона–Бирмера, когда в крови выявляются аутоагрессивные Ig к
изменённому эндогенному фактору Касла — гастромукопротеину.

-полиорганные БИА (системные, генерализованные). Действие

аутоиммунных T-киллеров и АТ направлено против антигенных
структур многих органов и тканей организма. Причиной этого может
быть наличие в организме сходных (или идентичных) антигенов либо
низкая специфичность аутоагрессивных T-лимфоцитов и АТ.
Примерами являются системная красная волчанка (при которой
аутоиммуноглобулины взаимодействуют с определёнными Аг ядер и
цитоплазмы клеток многих тканей и органов) или склеродермия —
системный прогрессирующий склероз (развивающийся в связи с

893
патогенным действием на структуры кожи, почек, сердца, лёгких, ЖКТ
и других тканей аутоагрессивных T-лимфоцитов и АТ).

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА КАК ПРИМЕР БОЛЕЗНИ

ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

Название этой болезни отражает её генерализованный характер:

системное поражение органов и тканей (суставов, почек, сердца, печени,
лёгких и других органов, серозных оболочек, кожи).

Одним из внешних проявлений этой болезни являются пятна

красного оттенка на коже лица (чаще — на спинке носа и щеках,
напоминающие контур бабочки — симптом бабочки), шеи, рук. СКВ
обычно сопровождается лихорадкой, слабостью, болями в суставах или
артритами, анемией.

ЭТИОЛОГИЯ СКВ

•Причины:

-агенты физического характера (УФ, рентгеновское излучение,

свободные радикалы различных веществ);

-химические соединения, в том числе — фармакологические (некоторые

пенициллины, сульфаниламиды, препараты АТФ, синтетические
гормоны и др.);

-биологические факторы (вирусы, бактерии, грибы, паразиты,

компоненты плазмы крови, вакцины).

•Факторы риска

Важным условием возникновения СКВ является наследственная

предрасположенность к ней. Об этом свидетельствуют:

894
-существенно более частое развитие СКВ у монозиготных близнецов
(коэффициент конкордантности более 25%), чем у дизиготных
(коэффициент не более 4%);

-повышенный уровень Ig одного и того же класса у прямых

родственников: больных СКВ и не имеющих её клинических признаков.

-наследуемая гиперактивность B-клеточной субсистемы иммунитета (с

этим связывают гиперпродукцию аутоагрессивных АТ в организме) и
недостаточность ряда факторов системы комплемента (что
обусловливает, помимо прочего, снижение их опсонизирующих
свойств, нарушение в связи с этим поглощения иммунных комплексов
фагоцитами и удаления этих комплексов из организма).

ПАТОГЕНЕЗ СКВ

Тартовым и ключевым звеном патогенеза СКВ является

развитие патогенных изменений в системе ИБН.

У многих пациентов с СКВ выявляется нарушение

соотношения числа и активности различных классов лимфоцитов.
Это обусловливает повышение синтеза и секреции B-лимфоцитами
антител к собственным антигенам, в том числе к ДНК и ядерным
белкам (гистонам и негистоновым).

Учитывая, что эти антитела тропны ко многим Аг клеток

организма разного генеза(кожи, почек, ЖКТ и др.), а также не имеют
видовой специфичности, допускают наличие либо биохимического
и/или конформационного сходства антигенов (т.е. перекрестно
реагирующих Аг), и/либо низкой степени специфичности
иммуноглобулинов.

895
 Возможно появление аутоагрессивных антител является
результатом мутации пролиферирующих лимфоцитов.
Потенцирование синтеза Аг может быть обусловлено снижением
продукции антиидиотипических АТ к аномальным Ig (см. рис. 17–
15).

Образующиеся в результате реализации того и/или другого

механизма аутоагрессивные иммуноглобулины формируют
циркулирующие и местно фиксирующиеся в тканях и органах
иммунные комплексы. Эти комплексы повреждают клетки и
неклеточные структуры, что приводит к развитию характерной для СКВ
клинической картины.

896
 Глава 18

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ТКАНЕВОГО РОСТА.

НОВОООБРАЗОВАНИЯ

Злокачественные опухоли, как причина смерти, занимают

второе месте (в среднем около 20% от общей смертности) после
сердечно-сосудистых заболеваний.

Ежегодно на земном шаре опухоли впервые выявляются

примерно у 6000000 человек.

Средние показатели заболеваемости в различных странах

колеблются в диапазоне 190–300 на 100 000 населения.

Наибольшее количество смертей и у мужчин и у женщин(!)

вызывает рак лёгких (его частота неуклонно растёт). За ним следуют
рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак
предстательной железы.

У женщин наиболее частая форма новообразований — рак

молочной железы. У мужчин – рак предстательной железы.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ

Новообразования возникают в результате нарущений в
генетической программе контроля клеточного цикла, пролиферации
клеток и межклеточных взаимодействий.

Для начала опухолевого роста достаточно единственной клетки,

утратившей механизмы контроля “поведения” в многоклеточном
организме. Все клетки одной опухоли составляют единый клон и имеют
одного предшественника.

897
Опухолевый рост – типовая форма нарушения тканевого роста.
Причина опухолей – канцерогенные агенты.

Канцерогены, действуя на геном клетки, вызывают

трансформацию нормальной генетической программы на
программу формирования злокачественного новообразования.

Характерной особенностью злокачественного новообразования

является опухолевый атипизм. Он проявляется атипизмом
структуры, обмена веществ, роста и функции новообразования.

ЦИТО- И ГИСТОДИФФЕРЕНЦИРОВКА ОПУХОЛЕЙ

В зависимости от цитологической и гистологической
дифференцировки опухолей их подразделяют на две существенно
отличающиеся разновидности: доброкачественные и злокачественные.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Клетки доброкачественной опухоли морфологически идентичны или
похожи на нормальные клетки–предшественники и формируют
характерные – высокодифференцированные для данной ткани
структуры. Такие опухоли растут медленно, не метастазируют. С
клинической и прогностической точек зрения их расценивают как
доброкачественные.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Клетка злокачественной опухоли морфологически существенно
отличается от нормальной клетки–предшественницы.
Злокачественные клетки низкодифференцированны и образуют
искажённые тканевые структуры (или вовсе их не образуют).

898
Злокачественные новообразования быстро растут и инвазируют в
соседние структуры. Отдельные злокачественные клетки могут
мигрировать и формировать отдалённые от «материнской» опухоли
точки роста – метастазы. С клинической и прогностической точек
зрения такие опухоли расценивают как злокачественные.

В зависимости от вида клеток, давших начало

злокачественному новообразованию выделяют:

– карциномы – злокачественные опухоли из клеток эпителия;

–аденокарциномы – злокачественные опухоли из железистого

эпителия;

–саркомы – злокачественные опухоли из мезенхимальных клеток

(соединительных, включая клетки крови; костных, хрящевых).

ОПУХОЛЕВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ

Процесс опухолевой трансформации клетки означает, что она в

значительной мере (но не абсолютно!) выходит из-под контроля
механизмов нормальной гомеостатической регуляции их
пролиферации и дифференцировки.
Это вызвано трансформацией (под действием канцерогена)
нормальной генетической программы клетки в программу
формирования злокачественного новообразования.

КАНЦЕРОГЕНЫ – ПРИЧИНЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

Канцерогенные агенты по их происхождению делят на три группы:

•Химические канцерогены. Доказано, что многие химические

вещества, в том числе и некоторые лекарственные средства, способны

899
(при определенных условиях) вызвать злокачественные
новообразования. Так, еще в XVIII веке было выявлено, что компоненты
горения угля в печах и каминах часто вызывают рак мошонки у
трубочистов (Потт, 1775); асбестовая пыль– мезотелиому плевры,
продукты сгорания табака – рак лёгких.

•Физические канцерогены. Злокачественные опухоли могут возникать

под лейстием и ряда физических агентов. Например, избыточное
воздействие ультрафиолетового спектра света может вызвать
плоскоклеточный рак кожи; ионизирующее излучение – рак лёгких у
шахтёров урановых рудников или лейкозы у людей, переживших
атомную бомбардировку (Хиросима, Нагасаки) и атомную катастрофу
(Чернобыль); рак щитовидной железы нередко возникает у больных,
прошедших лучевую терапию области шеи.

•Онкогенные вирусы. Выявлен факт инициации канцерогенеза под

влиянием онкогенных вирусов. Так, вирус Эпстайна–Барр приводит к
развитию лимфомы Беркетта и носоглоточной карциномы; вирус
простого герпеса – к раку шейки матки; вирус Т-клеточного лейкоза
человека типа 1 – к Т-клеточному лейкозу; вирус гепатита В – к
гепатоклеточной карциноме.

УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТРАНСФОРМАЦИИ

НОРМАЛЬНОЙ КЛЕТКИ В ОПУХОЛЕВУЮ
Установлен ряд факторов, которые сами не способны вызвать
злокачественное новообразование. Однако они создают условия,
существенно повышающие эффективность действия канцерогенных
агентов. К таким факторам риска канцерогенеза относят:

900
– наследственная предрасположенность к опухолевому росту. Этот
факт имеет множество аргументов. Например, рак молочной железы
встречается более чем в три раза чаще у дочерей женщин, у которых
был обнаружен предклимактерический рак молочной железы.
Доказанную генетическую предрасположенность имеют
ретинобластома, полипоз толстой кишки, опухоли эндокринных желез и
мн.др.;

– сниженная активность механизмов противоопухолевой защиты

организма (см. ниже);

– географические факторы. Описан эпидемиологический феномен,

заключающийся в том, что отдельные онкологические заболевания
преимущественно распространены в определённых регионах земного
шара. Например, рак желудка намного чаще встречается в Японии и в
Аргентине, а рак пищевода – в юго-восточном Китае.

СТАДИИ РАКА
Стадия злокачественного роста – клинически и прогностически
важное понятие, отражающее уровень злокачественности и
агрессивности опухоли. Определение стадии новообразования включает
оценку его размера, масштаб поражения регионарных лимфатических
узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

•Оценка прогноза. Стадия опухолевого роста играет существенную
роль при определении прогноза заболевания. Все используемые в
настоящее время классификации указывают на благоприятный прогноз
лишь в 1-й стадии опухолевого роста. В последующих стадиях прогноз
прогрессирующе и значительно ухудшается.

901
•Выбор оптимального лечения. Стадия опухолевого роста играет
решающую роль в выборе методов, их сочетания, последовательности
местного и системного лечения пациента с новообразованием.

•Классификация. Стадия опухолевого процесса является основой

единой системы классификации опухолей. Это объективизирует анализ
данных об опухолевом росте.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Классификация TNM (от Tumor — опухоль, Node— узел

[лимфатический], Metastasis – метастазы) используется наиболее
широко и включает следующие критерии:

•Т-критерий отражает размер и величину новообразования;

•N-критерий описывает степень вовлечения в опухолевый процесс

лимфатических узлов;

•М-критерий указывает на наличие и размер отдалённых метастазов.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЁРЫ
Опухолевые маркёры представляют собой преимущественно
нормальные дифференцировочные поверхностные
(цитоплазматические) антигены гликопротеиновой или гликолипидной
природы. Число дифференцировочных антигенов многократно
увеличивается при росте опухоли. Поэтому эти маркёры используют как
дополнение к гистологической оценке новообразования, для выделения
лиц с высоким риском возникновения злокачественных опухолей,
контроля эффективности терапии и прогнозирования их
рецидивирования.

902
 В тест-системах при помощи специфических моноклональных
антител оценивают наличие и уровень онкомаркёров, циркулирующих в
биологических жидкостях организма и их тканевую экспрессию in situ.
При цитологической диагностике, особенно в случае опухолей из
кроветворных клеток, широко используются дифференцировочные CD-
маркёры, число которых превышает 100.

Клеточно-специфичные маркёры. Многие опухолевые клетки

сохраняют способность к экспрессии веществ, специфичных для их
нормальных клеток – предшественников. Например, для
аденокарциномы предстательной железы характерна высокая
активность кислой фосфатазы простатического типа, а также экспрессия
простатоспецифичного антигена.

Антигены эмбриона и плода («фетальные» антигены).

Некоторые опухоли экспрессируют вещества, в норме синтезирующиеся
в онтогенезе. Например, гепатоцеллюлярная карцинома и герминомы
секретируют α-фетопротеин (АФП), рак ЖКТ – карциноэмбриональный
Аг, рак простаты – PSA (prostate-specific antigen) – специфический
антиген предстательной железы.

Филаменты цитоскелета. Выявление маркёров цитоскелета,

особенно при помощи моноклональных АТ к разным типам
промежуточных филаментов – один из наиболее ценных и точных
методов диагностики. Например, эпителиальные клетки экспрессируют
различные кератины. Это же свойство часто сохраняют карциномы.
Саркомы экспрессируют виментин – маркёр клеток мезенхимного
генеза. В карциномах антитела к виментину обнаруживаются только в
клетках стенок кровеносных сосудов.

903
 Дифференцировочные антигены (см. статью «Маркёры» в
разделе «МИНИЭНЦИКЛОПЕДИЯ»). У 2–10% пациентов с опухолями
имеются их метастазы при необнаруженном первичном опухолевом
очаге. Более того, в 15–20% случаев даже на аутопсии не находят
первичный опухолевый очаг. В таких случаях важное значение для
выявления первичного очага и последующей направленной терапии
приобретает типирование (чаще иммунотипирование) клеток
метастазов. В табл. 18–1 приведены некоторые иммунные и
сывороточные маркёры, присущие ряду клеточных типов
новообразований.

Таблица 18–1. Опухолевые маркёры, используемые для

определения наличия и типа новообразования с его клинически
невыявленным первичным очагом роста.

Маркёр Локализация, тип клетки

или опухоли
Иммуногистохимический:
Кератины (цитокератины) Эпителиальный тип
Муцин Аденокарцинома
Эстрогеновые и/или Молочная железа,
прогестероновые эндометрий, яичник
рецепторы
Кислая фосфатаза Предстательная железа
Тиреоглобулин Щитовидная железа
Хромогранин Нейроэндокринный тип
Белок S-100 Саркома, меланома

904
 Виментин, десмин Саркома
Общий Лимфома
лейкоцитарный Аг
Сывороточный:
ХГТ Герминогенные опухоли
АФП Гепатомы, герминомы
Аг, специфичный Предстательная железа
для простаты
КЭАг Раки ЖКТ
СА-125 Яичник
СА 15-3 Молочная железа

ИММУНОМАРКЁРЫ ОПУХОЛЕЙ

Для идентификации иммуномаркёров наибольшее

распространение получили методы иммуноферментного анализа.
Некоторые опухолевые иммуномаркёры приведены в табл. 18–2.

Табл. 18–2. Иммуномаркёры некоторых опухолей

Орган Аг:основные/дополняющие
Лёгкие SCC, NSE / CEA, TPA
Ухо, горло, нос SCC
Молочная CA15–3, CEA / TPA
железа
Поджелудочная CA19–9 / CEA

905
железа
Печень AFP / CA19–9
Жёлчные пути СА19–9
Желудок CEA, CA19–9
Толстая кишка CEA / CA19–9
Матка SCC / TPA
Яичник CA125 / CA19–9
Хорион HCG
Яички AFP, HCG
Предстательная PAP, PSA
железа
Мочевой пузырь TPA

Условные обозначения: AFP α-fetoprotein — АФП; CEA carcino-

embryonic antigen — КЭАг; HCG human chorionic gonadotropin — ХГТ;
NSE neuron-specific enolase — нейроноспецифическая енолаза; PAP
prostate acid phosphatase — кислая фосфатаза предстательной железы;
PSA prostate-specific antigen — специфический Аг предстательной
железы; SCC squamous cell carcinoma antigen — Аг плоскоклеточной
карциномы; TPA tumor-derived polypeptide antigen — полипептидный Аг
опухолевого происхождения

ОНКОГЕНЕЗ

Клетка под воздействием канцерогена претерпевает ряд

последовательных изменений, которые приводят к опухолевому росту.
Механизм развития опухолевого роста обозначают как канцерогенез
(онкогенез, бластомогенез).

906
 Причиной опухолей являются канцерогенные агенты
химической, биологической и физической природы, а главным
условием, способствующим реализации их действия (фактором риска) –
снижение эффективности антиканцерогенных механизмов
противоопухолевой защиты организма. В значительной мере это
определяется генетической предрасположенностью.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К
ОПУХОЛЕВОМУ РОСТУ

Существует не менее 300 так называемых семейных форм

злокачественных заболеваний. В ряде случаев генетическая природа
предрасположенности к возникновению опухолей определена. К числу
наиболее значимых относятся перечисленные ниже.

•Аномалии генов репарации ДНК. Это определяет повышенную

чувствительность к канцерогенным эффектам ультрафиолетового
облучения, химических воздействий, радиации и других факторов.

•Дефекты генов-супрессоров опухолевого роста. Например, при

синдроме Ли-Фромени (#151623 выявляется дефект белка p53 (*191170;
17p13.105–p12, ген TP53 [P53]); при канцероматозе толстой кишки и
поджелудочной железы – делеция 18q21.1(гена-супрессора опухолевого
роста MADH4); при множественном канцероматозе в различных
опухолях с высокой частотой встречается потеря гетерозиготности
(*601728, 10q23, дефект гена MMAC1 [PTEN]) – в 10q23. Продукт гена
подавляет рост клеток опухоли, противодействуя эффектам
тирозинкиназы и может регулировать распространение клеток
первичной опухоли и метастазов

907
•Аномалии генов, ответственных за межклеточное взаимодействие.
Например, снижение экспрессии E-кадгерина (*192090, 16q22.1, ген
CDH1, UVO) – один из главных молекулярных механизмов дисфункции
системы межклеточных спаек, распространения и метастазирования
раковой опухоли.

•Другие генные и хромосомные дефекты. Известно,что по меньшей

мере 4 локуса вовлечёны в патогенез наследственного рака молочной
железы (BRCA1 (113705, 17q), BRCA2 (600185, 13q12–q13), ген TP53
(191170, 17p) и ген рецептора андрогенов (313700, хромосома X),
мутации в котором вызывают рак мужской молочной железы.
Хромосомные аберрации выявлены при семейном кишечном полипозе
толстой кишки (5q), семейном полиэндокринном аденоматозе, лейкозах.
Различные аномалии в хромосомах 8 и 9 обнаруживаются при многих
наследственных формах меланом кожи.

ХИМИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

По данным ВОЗ, более 2/3 случаев злокачественных опухолей

человека вызвано химическими факторами среды. К возникновению
опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака
(примерно 40%); химические агенты, входящие в состав пищи (25–30%)
и соединения, используемые в различных сферах производства (около
10%). Известно более 1500 химических соединений, обладающих
канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определённо являются
причиной опухолей у человека. Например, к ним отнесены 2–
нафтиламин, бензидин, 2–аминотиофенил, вызывающие рак мочевого
пузыря у работников анилинокрасочной и резиновой промышленности;
компоненты синтеза поливинилхлорида, индуцирующие опухоли

908
печени; бис–(хлорметил)–эфир, приводящий к возникновению рака
бронхов и лёгких.

Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам

химических веществ:

ОРГАНИЧЕСКИЕ ХИМИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

•Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ)

Максимальной канцерогенной активностью среди ПАУ обладают

3,4-бензпирен, 20-метилхолантрен, диметилбензантрацен. Ежегодно в
атмосферу промышленных городов выбрасываются сотни тонн этих и
подобных им веществ.

•Гетероциклические ароматические углеводороды.

В эту группу входят, например, дибензакридин, дибензкарбазол и

другие соединения.

•Ароматические амины и амиды.

К ним относятся 2–нафтиламин, 2–аминофлюорен, бензидин и др.

•Нитрозосоединения. Наиболее опасные среди них —

диэтилнитрозамин, диметилнитрозамин, нитрозометилмочевина.

•Аминоазосоединения

Высокоэффективными канцерогенами среди них считаются 4-

диметиламиноазобензол и ортоаминоазотолуол.

•Афлатоксины – продукты метаболизма плесневых грибов

(производные кумаринов), в основном аспергилл Aspergillus flavus
(отсюда название производимых ими веществ).

909
•Прочие органические вещества с канцерогенной активностью:
эпоксиды, пластмассы, уретан, четырёххлористый углерод,
хлорэтиламины и другие.

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

Неорганические канцерогенные вещества, в зависимости от их

происхождения, относятся к двум группам: экзо- и эндогенным.

•Экзогенные канцерогены: хроматы, мышьяк и его соединения,

кобальт, окись бериллия, асбест и ряд других.

•Эндогенные канцерогены. Эти соединения образуются в организме в

результате физико-химической модификации продуктов нормального
обмена веществ. Полагают, что такими потенциально канцерогенными
веществами являются жёлчные кислоты, эстрогены, некоторые
аминокислоты (тирозин, триптофан), липопероксидные соединения.

ЭТАПЫ ХИМИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Сами по себе потенциально канцерогенные вещества не

вызывают опухолевого роста. Поэтому их называют проканцерогенами,
или преканцерогенами. В организме они подвергаются
физико-химическим превращениям, в результате которых становятся
истинными, конечными канцерогенами (рис. 18–1):

Проканцерогены - потенциально канцерогенные

химические вещества
Трансформация
в организме
Истинные (конечные) химические канцерогены

Геном клетки

Опухолевая трансформация клетки

910
 Рис. 18–1. Трансформация и реализация канцерогенного
действия химических веществ.

Считают, что конечными канцерогенами являются

алкилирующие соединения, эпоксиды, диолэпоксиды,
свободнорадикальные формы ряда веществ. По–видимому, именно они
вызывают такие изменения в геноме нормальной клетки, которые ведут
к её трансформации в опухолевую.

Выделяют два взаимосвязанных этапа химического

канцерогенеза: инициации и промоции.

Этап инициации

На этапе инициации происходит взаимодействие конечного

канцерогена с локусами ДНК, содержащими гены,
контролирующие деление и созревание клетки (такие локусы часто
называют протоонкогенами). Возможны два варианта взаимодействия:
геномный и эпигеномный.

•Геномный механизм заключается в точковой мутации протоонкогена.

•Эпигеномный механизм характеризуется дерепрессией неактивного

протоонкогена. Под действием химических канцерогенов протоонкоген
превращается в онкоген, который и обеспечивает в последующем
процесс опухолевой трансформации клетки. И хотя такая клетка ещё не
имеет опухолевого фенотипа (её называют латентной опухолевой
клеткой), процесс инициации уже необратим.

Инициированная клетка становится иммортализованной

(бессмертной, от англ. immortality вечность, бессмертие). Она лишается

911
так называемого лимита Хайфлика: строго ограниченного числа
делений (в культуре клеток млекопитающих обычно около 50).

Этап промоции

Процесс промоции индуцируют различные канцерогенные

агенты, а также клеточные факторы роста. На этапе промоции:

– осуществляется экспрессия онкогена,

– происходит неограниченная пролиферация клетки, ставшей

генотипически и фенотипически опухолевой.

– формируется новообразование.

КАНЦЕРОГЕНЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

К канцерогенам биологической природы относят онкогенные

вирусы.

ВИДЫ ОНКОГЕННЫХ ВИРУСОВ

По типу вирусной нуклеиновой кислоты онкогенные вирусы

подразделяют на ДНК-содержащие и РНК-содержащие.

•ДНК– содержащие вирусы

Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться

в геном клетки-мишени. Участок ДНК–онковируса (собственно
онкоген), интегрированный с клеточным геномом, вызывает
опухолевую трансформацию клетки. Не исключают также, что один из
генов онковируса может играть роль промотора клеточного
протоонкогена.

912
 К ДНК–содержащим онковирусам относят некоторые виды
аденовирусов, паповавирусы и герпесвирусы (например, вирус
Эпстайна-Барр, вызывающий развитие лимфом или вирусы гепатита В
и C, способные вызывать рак печени.

•РНК–содержащие вирусы

РНК–содержащие вирусы – ретровирусы. Это означает, что

интеграция вирусных РНК–генов в клеточный геном происходит не
непосредственно, а после образования ДНК–копий на матрице РНК.
Такая ДНК–копия может беспрепятчтвенно интегрироваться в геном
клетки, экспрессироваться и обусловить её трансформацию в
опухолевую.

ЭТАПЫ ВИРУСНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

К основным этапам вирусного канцерогенеза относят:•

•Проникновение онкогенного вируса в клетку.

•Включение вирусного онкогена в геном клетки.

•Экспрессия онкогена.

•Превращение клетки в опухолевую.

•Образование опухолевого узла.

ФИЗИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

К ним относятся, главным образом, радиационное и ультрафиолетовое

излучения.

ВИДЫ ФИЗИЧЕСКИХ КАНЦЕРОГЕННЫХ АГЕНТОВ

Канцерогенными агентами физической природы являются:

913
•Радиоактивное излучение веществ, содержащих 32Р, 131I, 90Sr и др,

•Рентгеновское излучение,

•Поток нейтронов,

•α-, β- и γ-частицы,

•ультрафиолет.

У лиц, хронически, периодически или однократно

подвергавшихся воздействию указанных агентов, нередко возникают
различные злокачественные новообразования. Так, у
врачей-рентгенологов нередки лейкозы (в 8–9 раз чаще, чем у других
врачей).

У пациентов, лечившихся препаратами, содержащими

радиоактивные вещества, с более высокой частотой, чем в общей
популяции, возникают новообразования (например, опухоли печени у
пациентов, которым неоднократно вводили рентгеноконтрастное
вещество торотраст).

У людей, подвергшихся воздействию радиации при нарушении

технической безопасности или во время аварий на атомных реакторах,
во время ядерных испытаний, а также при бомбардировке Хиросимы и
Нагасаки, онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей
популяции.

ЭТАПЫ ФИЗИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Мишенью канцерогенных агентов физической природы также

является ДНК. Допускается либо их прямое действие на ДНК, либо
через посредники – своеобразные медиаторы канцерогенеза. К

914
последним относят свободные радикалы кислорода, липидов и других
органических и неорганических веществ.

•Первый этап физического канцерогенеза – инициация опухолевого

роста. Он заключается в прямом или опосредованном воздействии
агентов физической природы на ДНК. Это вызывает либо повреждение
её структуры (генные мутации, хромосомные аберрации), либо
эпигеномные изменения. Как первое, так и второе может привести к
активации протоонкогенов и последующую опухолевую
трансформацию клетки.

•Второй этап физического канцерогенеза – промоции. На этом этапе

канцерогенеза осуществляется экспрессия онкогена и модификация
нормальной клетки в раковую. В результате последовательных циклов
пролиферации формируется опухоль.

ТРАНСФОРМАЦИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ КЛЕТОК

Несмотря на большое число канцерогенных агентов и

разнообразие клинических форм опухолевого роста очевидно, что на
уровне клетки происходит общее закономерное изменение –
трансформация нормальной генетической программы в программу
формирования опухолевого атипизма.

В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения

ДНК. При этом программа опухолевого роста становится фрагментом
общей реализуемой клеткой программы, закодированной в её геноме.

Единый конечный результат действия канцерогенов различной

природы (химической, биологической, физической) на клетки – их
опухолевая трансформация – обеспечивается нарушением

915
взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов.
Стимуляция канцерогенами экспрессии онкогенов и/или депрессия
антионкогенов обеспечивает опухолевую трансформацию клеток.

ОНКОГЕНЫ

Вирусные онкогены и контролирующие клеточный цикл и

пролиферацию клеточные гены имеют как сходство, так и важные
отличия. В связи с этим говорят о протоонкогенах и онкогенах.

Протоонкоген представляет собой ген нормального генома

человека. Он участвует в регуляции процесса пролиферации клеток.
Продукты экспрессии протоонкогена во многих случаях важны для
нормальной дифференцировки клеток и межклеточных взаимодействий.
В результате соматических мутаций протоонкоген может стать
онкогенным. В этом случае к имени протоонкогена может быть
добавлена приставка с- (от cellular клеточный), вирусные гомологи
маркируют приставкой v- (от viral вирусный).

Онкоген – один из генов, который в обычных условиях (т.е. в

норме в качестве протоонкогена) кодирует белок, обеспечивающий
пролиферацию и дифференцировку клеточных популяций
(протеинкиназы, ГТФазы, ядерные белки, факторы роста). Так, ген
c-erbB кодирует рецептор фактора роста эпидермиса, а ген erbA —
рецептор стероидных гормонов. У опухолевых ДНК-вирусов онкогены
кодируют нормальные вирусные белки; онкогены, однако, могут
спровоцировать – в случае их мутаций или активации ретровирусами –
злокачественный рост.

Идентифицировано множество онкогенов (например, ras

[опухоли мочевого пузыря]; p53 , мутантный ген хромосомы 17

916
(нормально принимает участие в репарации вызванных ультрафиолетом
генных дефектов). Мутации гена p53 ассоциируют с развитие рака
молочной железы, шейки матки, яичника, лёгкого; ген RET важен для
морфогенетических процессов в эмбриогенезе, экспрессируется в
озлокачествлённых С-клетках (продуцирующих кальцитонин)
щитовидной железы, клетках феохромоцитомы. Малигнизирующие
эффекты онкогенов могут быть усилены ретровирусами, так
называемыми прыгающими генами, а также мутациями.

Онкогены найдены в некоторых ДНК-содержащих опухолевых

вирусах. Они необходимы для репликации вируса (трансформирующий
ген).

К онкогенам относятся также гены вируса или ретровируса,

вызывающие злокачественную трансформацию клетки-хозяина, но
необязательные для репликации вируса.

ОНКОСУПРЕССОРЫ

Трансформированные (опухолевые) клетки делятся

неограниченно долго. Онкосупрессоры, или антионкогены (например,
белок р53) тормозят их пролиферацию.

Белок р53 — один из важнейших регуляторов клеточного

цикла. Этот белок специфически связывается с определенными
участками ДНК и подавляет рост клеток в фазе G1. Белок р53
изменяется при различных воздействиях на клетку (вирусов, гипоксии)
и состояние её генома (активация онкогенов, повреждения ДНК). При
неблагоприятных для клетки условиях р53 блокирует клеточный цикл
до тех пор, пока нарушения не устранены. В повреждённых клетках
содержание р53 возрастает. Это даёт клетке шансы восстановить ДНК

917
путём блокирования клеточного цикла. При грубых повреждениях р53
инициирует «самоубийство клетки» – апоптоз. Для опухолей
(практически в 50%) характерны мутации гена р53. При этом, несмотря
на возможные нарушения генома (включая изменения в количестве
хромосом), клетки не входят в апоптоз, а вступают в беспрерывный
клеточный цикл. Спектр мутаций гена р53 широк. Они приводят к
бесконтрольному размножению клеток при раке толстой кишки, печени,
лёгкого, пищевода, молочной железы, глиальных опухолях мозга,
опухолях лимфоидной системы. При синдроме Ли–Фромени
врождённый дефект р53 является причиной высокой частоты развития
карцином.

Белок p27 связывается с циклином и белками Cdрk (от англ.

cyclin dependent protein kinase циклин-зависимая протеинкиназа) и
блокирует вхождение клетки в S-фазу цикла. Определение р27
используют для диагностики рака молочной железы. Снижение уровня
р27 является прогностически неблагоприятным признаком.

ЭТАПЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Вне зависимости от конкретной причины опухолевой

трансформации клетки, гистологической структуры и локализации
новообразования, в процессе онкогенеза можно условно выделить
несколько общих этапов (рис. 18–2).

918
 Канцерогены химического, РНК-содержащий ДНК-содержащий
физического, биологического онкогенный онкогенный
(невирусного) характера вирус вирус

Ревертаза
ДНК-копия
онкорнавируса
(ДНК-провирус)
I этап:
взаимодействие
канцерогенов Протоонкогены. Антионкогены
с геномом клетки

II этап: - депрессия антионкогена

трансформация - транслокация c-onc
протоонкогена - точковая мутация c-onc
в онкоген - амплификация c-onc
- инсерция гетеротопного промотера
III этап:
синтез и реализация
эффектов онкобелков, Активный онкоген
опухолевая
трансформация клетки Онкобелки

IV этап:
деление опухолевой Формирование опухоли
клетки

Рис. 18–2. Общие этапы канцерогенеза.

На первом этапе происходит взаимодействие канцерогенов

химической, физической и биологической природы с протоонкогенами
и антионкогенами (онкосупрессорами) генома нормальной клетки.

В результате такого взаимодействия на втором этапе

канцерогенеза подавляется активность онкосупрессоров, а также
происходит трансформация протоонкогенов в онкогены. Экспрессия
онкогена – необходимое и достаточное условие для трансформации
нормальной клетки в опухолевую.

В результате подавления активности онкосупрессоров и

экспрессии онкогенов на третьем этапе синтезируются и реализуют
свои эффекты (непосредственно или с участием клеточных факторов

919
роста и рецепторов к ним) онкобелки. С этого момента генотипически
изменённая клетка приобретает опухолевый фенотип.

На четвёртом этапе опухолевая клетка начинает

бесконтрольно пролиферировать, что ведёт к формированию
новообразования (опухолевого узла).

АТИПИЗМ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК

Общая закономерная черта трансформированных клеток –

наличие признаков опухолевого атипизма. Атипизм опухолевых
клеток и тканей заключается в их качественном и количественном
отличии от нормальных.

Опухолевый атипизм – качественное и количественное

отличие основных свойств клеток и ткани опухоли от
нормальных (аутологичных), из которых они произошли, а
также от других патологически измененных клеток и тканей
(например, гипертрофированных, атрофированных,
дистрофичских).

Опухолевый атипизм проявляется большим числом признаков,

характеризующих рост, структуру, метаболизм и функции клеток
новообразования.

АТИПИЗМ РОСТА

Атипизм клеточного роста характеризуется аномалиями деления

опухолевых клеток, расстройствами их дифференцировки (созревания),
инвазивным ростом, метастазированием, рецидивированием (рис.18-3).

920
 Проявления атипизма роста опухолей

Атипизм деления Атипизм созревания Инвазивный

клеток клеток рост Метастазирование Рецидивирование

Рис. 18–3. Проявления атипизма роста опухолей.

Атипизм деления (пролиферации) опухолевой клетки

В опухоли значительно увеличено количество делящихся клеток.

Если в нормальном постоянно обновляющемся эпителии число
пролиферирующих клеток не превышает 5%, то в раковых
(эпителиальных) опухолях это значение составляет 40–60%, а в
некоторых опухолях - 100%.

Увеличение числа делящихся клеток ведёт к быстрому

нарастанию массы опухоли или суммарного количества клеток
(например, лейкозных) при гемобластозах.

Атипизм дифференцировки (созревания) клеток опухоли

Атипизм созревания аключается в частичном или полном

подавлении процесса дифференцировки опухолевых клеток.

Инвазивный рост новообразований

Инвазивный рост опухолей характеризуется проникновением

клеток новообразования в окружающие нормальные ткани, что
сочетается с их деструкцией. Причины инвазивного роста (18–5)
различны:

– уменьшение (в 3–6 раз по сравнению с нормальной тканью) степени

адгезии (сцепления) между клетками опухоли и отделением в связи с
этим клеток от опухолевого узла. Это обусловлено: либо дефицитом

921
адгезивных молекул в межклеточном пространстве и на поверхности
опухолевых клеток (например, кадгеринов, катенинов, ламинина,
фибронектина, витронектина), либо повышенным гидролизом
молекул межклеточного вещества ферментами, высвобождаемыми
опухолевыми и другими клетками.

•Увеличение отрицательного заряда поверхности опухолевых

клеток в связи фиксацией на ней отрицательно заряженных радикалов
и уменьшением содержания катионов (Ca2+, Na+ и др.). Это способствует
электростатическому отталкиванию их друг от друга и отделению от
опухолевого узла.

•Наличие у опухолевых клеток способности к амебоидному

движению. Этому способствуют снижение поверхностного натяжения
плазмолеммы и облегченный переход цитозоля из состояния геля в золь
и наоборот.

•Синтез клетками опухоли большого количества рецепторов к

лигандам молекул адгезии, в том числе – к межклеточному
фибронектину, ламинину базальных мембран и внеклеточного
матрикса, коллагену, витронектину. Это способствует прикреплению
клеток новообразования к неклеточным структурам и перемещению по
их поверхности.

Вышеназванные процессы обеспечивают как инвазивный рост

опухоли, так и метастазирование ее (см. ниже).

922
 Наиболее вероятные причины инвазивного роста опухолей

Снижение Ослабевание свойства Выработка клетками Наличие в

межклеточной контактного фактора, стимулирующего окружающих тканях
адгезии торможения клеток их движение хемотаксинов

Увеличение Способность клеток к Синтез большого

электростатического амебоидному числа рецепторов к
отталкивания клеток движению молекулам адгезии

Рис. 18–4. Наиболее вероятные причины инвазивного роста

опухолей.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АТИПИЗМ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК

Атипизм обмена веществ (метаболический, биохимический)

клеток новообразования заключается в существенном изменении всех
видов обмена: нуклеиновых кислот, белков, углеводов, липидов, ионов,
жидкости, витаминов. В связи с этим закономерно изменяются и
физико-химические параметры опухолевых клеток и новообразования в
целом.

•Атипизм обмена нуклеиновых кислот

В опухоли повышен синтез ДНК и РНК.

Причиной этого является экспрессия онкогенов, а также, по-видимому,

и некоторых других генов опухолевой клетки. Экспрессии генов в
клетках бластомы существенно облегчена благодаря: – уменьшению
содержания в них гистонов и других ядерных белков-супрессоров
синтеза ДНК и – увеличению кинетической активности ДНК- и РНК-
полимераз, а также других ферментов метаболизма нуклеиновых
кислот. Повышенная экспрессия генов опухолевых клеток
обеспечивает интенсификацию синтеза в них белков: как

923
структурных, так и ферментов. Это способствует реализации других
проявлений опухолевого атипизма (роста, структуры, функции).

•Атипизм белкового обмена

Белковый обмен в новообразованиях характеризуется несколькими

особенностями: – усилением включения аминокислот в реакции
протеосинтеза (феномен «опухоль – ловушка азота»); –
интенсификацией синтеза различных классов белков (структурных,
ферментов, онкобелков и других) при одновременном уменьшении или
прекращении синтеза ряда иных белков (например, гистонов); –
изменением антигенного профиля опухолей. Это обусловлено
модификациями макромолекул белка.

Нарушения метаболизма белка в новообразованиях, с одной

стороны, обеспечивают реализацию большинства других
проявлений их атипизма, лежащих в основе прогрессирующего
опухолевого роста, а с другой, способствуют активации механизмов
антибластомной защиты организма, обусловленной появлением у
клеток опухоли Аг, не свойственных нормальным аутологичным
клеткам.

•Атипизм обмена углеводов

Метаболизм углеводов в опухолях характеризуется рядом особенностей:

– активацией транспорта в клетки опухоли глюкозы и утилизации ее

бластомой (феномен «опухоль – ловушка углеводов»). При этом
выявляется три важных закономерности метаболизма глюкозы в
опухолевых клетках: 1) возрастание в несколько раз включения
глюкозы в реакции гликолиза; 2) устранение феномена торможения

924
гликолитического окисления глюкозы в аэробных условиях
(отрицательный эффект Пастера), что обусловлено снижением
активности цитоплазматической глицерофосфатдегидрогеназы при
одновременной существенной активации лактатдегидрогеназы. В связи
с этим в опухолевых клетках интенсивно накапливается молочная
кислота; 3)отсутствие феномена активации потребления глюкозы в
процессе тканевого дыхания при оксигенации опухолевых клеток, что
свойственно нормальны;

– уменьшением относительной доли тканевого дыхания при ресинтезе

АТФ. Если в норме тканевое дыхание обеспечивает этот процесс на 80–
85%, то в опухолях – лишь на 10–50%;

–интенсификацией процесса прямого окисления углеводов в

пентозофосфатном цикле.

Причинами атипизма углеводного обмена в опухолях

являются: – увеличение содержания и/или активности ферментов
гликолиза в цитозоле и – повышение эффективности механизмов
транспорта глюкозы в них.

Атипизм углеводного обмена способствует: – обеспечению

энергией значительно интенсифицированных в новообразовании
пластических процессов; – существенному повышению устойчивости
клеток новообразования к гипоксии и гипогликемии, а следовательно –
увеличению их выживаемости; –– активации реакций
пентозофосфатного цикла и синтеза пентоз, необходимых для
построения нуклеиновых кислот.

•Атипизм обмена липидов

925
 Атипизм метаболизма липидов характеризуется рядом
особенностей:

– значительным усилением утилизации ВЖК и холестерина (опухоль

как «ловушка липидов»);

– активацией синтеза липидных структур клеток;

– интенсификацией процессов липопероксидации.

Причины этих отклонений: – повышение в опухолевых

клетках активности и/или содержания ферментов метаболизма липидов;
– подавление и/или истощение содержания в опухолях факторов
антиоксидантной защиты.

Измененный липидный обмен в новообразованиях связан с

интенсификацией энергетического и пластического обеспечения
усиленных анаболических процессов, реакций синтеза структур активно
делящихся бластомных клеток. Небезынтересно, что указанные
отклонения в опухолях нередко сочетаются с торможением развития
атеросклеротических изменений в стенках сосудов у онкологических
больных.

•Атипизм обмена ионов и воды

В новообразованиях наблюдается избыточное (в сравнении с

нормальными аутологическими тканями) накопление ряда ионов и
воды, а также изменение соотношения отдельных ионов как в цитозоле
бластомных клеток, так и в межклеточной жидкости. Например, в ткани
ряда опухолей увеличивается [K+] и [Cu2+]. Наряду с этим отмечается
уменьшение уровня кальция, а в некоторых бластомах – [Na+], магния,
цинка и других.

926
Причинами дисбаланса ионов и жидкости в новообразованиях
являются: – дефекты структуры клеточных мембран; – изменение
активности и содержания ферментов транспорта ионов (например,
снижение активности Na+,K+-АТФазы, Ca2+-АТФазы и др.); –
повышение осмотического давления в опухолевых клетках; –
разрушение клеток.

Отклонения характера обмена ионов и воды в новообразованиях

способствует реализации других видов атипизма: роста, функции и
структуры. Это, в свою очередь, повышает приспособляемость опухоли.

•Атипизм обмена витаминов

Особенности обмена витаминов в опухолевой ткани

характеризуются тем, что:

– многие витамины интенсивно захватываются клетками бластомы.

Полагают, что витамины в опухоли используются в качестве
предшественников различных коферментов (как и в нормальных
клетках), а также – субстратов обмена веществ и пластических
процессов, обеспечивающих интенсивный рост и деление бластомных
клеток;

– различные опухоли являются «ловушкой» жирорастворимого

витамина E. Он обладает антиоксидантной активностью в связи с его
способностью нейтрализовать свободнорадикальные агенты и
способствовать стабилизации клеточных мембран. По-видимому, это
является одним из механизмов повышения устойчивости опухолевых
клеток к цитотоксическим воздействиям свободных радикалов.

•Общие признаки обменного атипизма

927
 Помимо указанных выше особенностей отдельных направлений
метаболизма, для новообразований в целом характерны некоторые
общие проявления атипизма обмена веществ (рис.18–5). К наиболее
значимым среди них относят:

– активное включение в метаболизм опухолей аминокислот,

липидов, углеводов, ионов и других веществ (опухоль как
«метаболическая ловушка»). Это обеспечивает значительно усиление
(в связи с интенсивной пролиферацией бластомных клеток)
пластических процессов необходимыми веществами и энергией;

– преобладание в новообразовании анаболических реакций над

катаболическими;

– утрата метаболической специализации клеток новообразования

по сравнению с нормальными – дифференцированными. Это связано с
прекращением (или нарушением) синтеза в опухолевых клетках ряда
важных для нормального метаболизма ферментов (например,
глицерофосфатдегидрогеназы, что ведёт к доминированию
гликолитического ресинтеза АТФ);

– снижение эффективности местной регуляции обмена веществ на

основе механизма обратной связи.

– «ускользание» метаболизма новообразований от системных –

нейрогенных и гормональных – регуляторных влияний. Последнее
вызвано, в частности, существенными изменениями рецепторного и
пострецепторного аппарата регуляции обмена в клетках бластомы.

– переход опухолевых клеток на более простые механизмы

регуляции: аутокринный (внутриклеточное управление

928
метаболическими реакциями с помощью веществ, образуемых самой
клеткой) и паракринный (управление с помощью веществ –
цитокинов, образуемых соседними клетками).

В целом указанные и другие особенности атипизма обмена

веществ в опухоли создают условия для существенного повышения её
«конкурентоспособности» и выживаемости в организме.

Клетка опухоли

Доминирование Расстройства Преобладание ауто- и Ускользание от эндокринно-

гликолитического внутриклеточной паракринной регуляции и нейрогенных (системных)
ресинтеза АТФ регуляции метаболизма метаболизма регуляторных влияний

Интенсификация Преобладание анаболитических Тенденция

улавливания процессов в сравнении с к биохимической
субстратов метаболизма катаболическими деспециализации
Метаболический
ацидоз

Рис. 18–5. Общие проявления метаболического атипизма в

клетках опухоли.

АТИПИЗМ ФУНКЦИЙ

Обычно функции клеток новообразования снижены и/или

качественно изменены, реже – повышены.

•Гипофункция

Как правило, отдельные опухолевые клетки и новообразование

в целом характеризуются сниженным уровнем функционирования в
связи с их пониженной степенью дифференцировки.

•Гиперфункция

929
 Иногда наблюдаются признаки гиперфункции как отдельных
раковых клеток, так и опухоли в целом. Обычно речь идет о
неадекватной потребностям организма продукции каких-либо веществ.
Так, ряд гормональноактивных новообразований желёз внутренней
секреции в избытке синтезируют гормоны. К таким опухолям относятся
феохромоцитомы, кортикостеромы и альдостеромы (опухоли коркового
вещества надпочечников), инсулома (опухоль из β-клеток
поджелудочной железы), рак щитовидной, паращитовидных и других
эндокринных желёз.

•Дисфункция

В некоторых опухолях выявляются признаки, не свойственные

для нормальных аутологичных тканей. Так, низкодифференцированные
клетки карциномы желудка иногда начинают продуцировать коллаген,
рака лёгкого – гормоны аденогипофиза или биогенные амины.

Причина опухолевой дисфункции: экспрессия в клетках

новообразований генов, программирующих синтез белков,
специфичных для других типов клеток.

В целом, функциональный атипизм опухолей обусловливает

нарушение деятельности тканей и органов, которые они поражают, а
также – расстройство жизнедеятельности организма–опухоленосителя.
Учитывая это в онкологии рост новообразования у пациента
рассматривают как опухолевую болезнь.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Метастазирование – одно из фатальных проявлений атипизма

опухолевого роста – представляет собой перенос клеток бластомы на

930
расстояние от основного (материнского) узла и развитие опухоли
того же гистологического строения, что и основного, но в другой
ткани или в другом органе.

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ КЛЕТОК ОПУХОЛИ

•Лимфогенный (перенос опухолевых клеток с током лимфы). Это

наиболее частый путь метастазирования опухолей, особенно карцином.
Даже при небольшом размере новообразования возможен перенос
отдельных его клеток по лимфатическим сосудам и фиксация их в
регионарных и отдалённых лимфоузлах.

•Гематогенный (перемещение клеток новообразования с током крови).

Этим путём чаще метастазируют клетки сарком.

•Тканевой или имплантационный. Метастазирование таким путём

осуществляется при соприкосновении опухолевой клетки с
поверхностью нормальной ткани или органа (например, при контакте
рака желудка с поверхностью брюшины или рака лёгкого с плеврой);
при имплантации бластомных клеток, находящихся в жидкостях
организа, например, брюшной, плевральной полости, в ликворе и др., на
поверхность органов, соответственно брюшной и грудной полости,
спинного и головного мозга.

•Нередко опухоли метастазируют по нескольким путям одновременно

или последовательно.

ЭТАПЫ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Метастазирование клеток опухоли многоэтапный процесс

(рис.18–6). К числу основных этапов лимфо- и гематогенного
метастазирования относят следующие:

931
•Отделение злокачественной клетки от опухоли и её инвазия в
стенку и далее – в просвет сосуда (лимфатического или кровеносного).
Этот этап получил название интравазации).

•Эмболия – циркуляция в лимфатических и кровеносных сосудах

опухолевой клетки с последующей её имплантацией на поверхности
эндотелия стенки сосуда.

Этот этап метастазирования осуществляется благодаря – снижению

эффективности антицеллюлярных механизмов противоопухолевой
защиты организма и – экранированию Аг опухолевых клеток
фибриновой плёнкой, образующейся на их поверхности.

•Инвазия опухолевых клеток в стенку сосуда и далее – в

окружающую их ткань. Этот этап обозначают как экстравазация
клеток бластомы. В последующем клетки пролиферируют и формируют
ещё один опухолевый узел того же гистологического вида, что и
«материнский»– метастаз.

Отделение опухолевой клетки от других

Инвазия клетки в стенку лимфатического

или кровеносного сосуда (интравазация)

Эмболия и поледующая имплантация

клетки на стенке микрососуда

Инвазия клетки в стенку сосуда и в

окружающую его ткань (экстравазация)

Формирование метастаза

Рис. 18–6. Этапы лимфо- и гематогенного путей

метастазирования опухолей.

932
 Метастазы нередко характеризуются органной
избирательностью метастазирования (тропностью). Так, клетки рака
лёгкого чаще метастазируют в кости, печень, головной мозг; рака
желудка – в яичники, ткани дна таза; рака молочной железы – в кости,
лёгкие, печень. Подобную тропность метастазирования определяют
факторы, приведенные на рис.18–7.

Факторы, определяющие метастазирование

опухолей в определённые органы

Специфика обмена Низкая эффективность механизмов Положительный

веществ в органе антибластомной резистентности хемотаксис

Особенности лимфо- и кровоснабжения

Рис. 18–7. Факторы, определяющие адресное

метастазирование опухолей.

РЕЦИДИВИРОВАНИЕ

Рецидивирование – повторное развитие новообразования

того же гистологического строения на прежнем месте после его
удаления или деструкции.

Причиной рецидивирования являются опухолевые клетки,

оставшиеся в ткани при неполном удалении новообразования, либо в
связи с уже произошедшей перед его иссечением инвазией отдельных
клеток бластомы в окружающую нормальную ткань.

Допускается также возможность внедрения в геном нормальной

клетки участка ДНК, содержащего онкогены, из клеток опухоли,

933
разрушенных при хирургическом удалении или хемо- и лучевой
терапии пациента.

Повторное развитие новообразования нередко характеризуется

ускоренным его ростом. Это является результатом, с одной стороны,
повреждения местных тканей в ходе хирургического или иного
вмешательства, а с другой – снижения эффективности факторов
антибластомной резистентности.

ОПУХОЛЕВАЯ ПРОГРЕССИЯ

Изменения в геноме, приводящие к трансформации нормальной

клетки в опухолевую – лишь первый этап на пути дальнейших
модификации в геноме. В генетической программе клетки, ставшей
опухолевой, постоянно происходят изменения, вызванные мутациями
генов.

Фенотипически это проявляется изменением биохимических,

морфологических, электрофизиологических и функциональных
признаков опухолевого роста.

Изменения различных свойств клеток бластомы происходят

независимо друг от друга, поскольку мутации каждого отдельного
гена автономны.

Сроки изменений свойств разных клеток бластомы сильно

варьируют. В связи с этим признаки их появляются и изменяются без
какой-либо закономерной хронологии.

При опухолевой прогрессии создаются клоны клеток с самой

различной комбинацией признаков (феномен клональной селекции

934
 бластомы). В связи с этим разные субклоны клеток одного
новообразования могут весьма существенно отличаться друг от друга.

Модификации в геноме опухолевой клетки наследуются от

клетки к клетке.

Указанные выше изменения генотипа и фенотипа клеток бластом

впервые были описаны американским патологом Л. Фулдсом (1969) и
названы им как феномен опухолевой прогрессии.

Опухолевая прогрессия – генетически закреплённое,

наследуемое опухолевой клеткой и необратимое
изменение одного или нескольких ее свойств.

Высокая и постоянная изменчивость разных свойств опухолей, с

одной стороны, делает их гетерогенными, а с другой – способствует их
адаптации к меняющимся условиям – недостатку кислорода, субстратов
обмена веществ, а в ряде случаев – к ЛС. Последнее обозначено как
феномен ускользания опухоли от лечения. Это требует постоянной
коррекции схемы лечения пациентов, а нередко – смены ЛС.

В целом процесс опухолевой прогрессии, способствуя высокой

приспособляемости новообразований, создаёт условия для нарастания
степени их атипизма и, следовательно – степени их злокачественности
(рис.18–8).

Значение опухолевой прогрессии

Повышение Постоянное изменение Возрастание степени Повышение

изменчивости генотипа фенотипа опухолевых приспособляемости резистентности
опухолевых клеток клеток клеток опухоли клеток опухоли

Рис. 18–8. Значение опухолевой прогрессии.

935
 ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОПУХОЛИ И ОРГАНИЗМА

Возникновение и развитие опухоли в организме не является

абсолютно автономным процессом. Сам факт трансформации
нормальной клетки в опухолевую и дальнейший её рост – реакция
организма на действие различных факторов внешней и внутренней
cреды: канцерогенов химической, биологической и физической
природы.

Взаимодействие опухоли и организма осуществляется при

участии всех его систем – нервной, эндокринной,
иммунобиологического надзора, кровообращения и других.

Воздействие организма на новообразование может

осуществляться через изменение кровоснабжения и иннервации
новообразования и окружающих его тканей, действия на него БАВ
(гормонов, медиаторов, цитокинов и других), факторов системы ИБН
(антител, лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, гуморальных
факторов системы неспецифической защиты организма) и других.

Результат взаимодействия опухоли и организма может быть

различным:

•Гибель бластомных клеток. Это наблюдается наиболее часто. В

организме среди большого числа постоянно образующихся различных
клеток–мутантов имеются и опухолевые. Однако они, как правило,
сразу же обнаруживаются и уничтожаются при участии факторов
системы ИБН.

•Латентное, «дремлющее» состояние опухолевых клеток. Они

делятся, образуя сравнительно небольшой клон бластомных клеток, не

936
имеющих стромы. Трофика их обеспечивается за счёт диффузии
веществ, содержащихся в межклеточной жидкости. Как правило, при
этом не наблюдается признаков инвазии клеток бластомы в
окружающую нормальную ткань.

Такую форму опухолевого роста обозначают как неинвазивную, или

«рак на месте» – cancer in situ. Подобное состояние может наблюдаться
в течение ряда лет. Оно может завершиться либо гибелью клеток
бластомы (при активации факторов системы ИБН), либо
интенсификацией её роста – приобретением способности к инвазии в
окружающие ткани, метастазированию и другим (при снижении
эффективности факторов системы ИБН).

•Прогрессирующее формирование новообразования с нарастанием

степени его атипизма. При этом выявляют как местные так и общие
эффекты воздействия опухоли на организм.

Местные эффекты новообразования характеризуется

развитием следующих феноменов: 1) сдавлением и деструкцией
окружающих нормальных тканей, нарушением в них микрогемо- и
лимфоциркуляции, развитием недостаточности органов в связи с
инвазией в них опухолевых клеток; 2) образованием и выделением в
межклеточную жидкость метаболитов, в том числе обладающих
свойствами БАВ (гормонов, факторов роста, ферментов,
иммунодепрессантов и др.), способных вызвать дисфункцию органов; 3)
подавлением активности местных факторов противоопухолевой
защиты системы ИБН: фагоцитирующих клеток, лимфоцитов,
лизоцима, ИФН и других, что способствует прогрессии опухолевого
роста.

937
 Системное влияние новообразований на организм
проявляется развитием ряда общих неспецифических синдромов.
Их называют паранеопластическими.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕКИЕ СИНДРОМЫ

К наиболее клинически значимым паранеопластическим синдромам

относят кахексию и иммунопатологические состояния.

КАХЕКСИЯ
Кахексия у онкологических больных характеризуется общей
слабостью и значительным похуданием.

Основные причины кахексии:

•избыточное образование макрофагами, моноцитами и другими

клетками организма фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α).
Последний усиливает катаболизм липидов в организме, снижение массы
тела, в связи с чем этот фактор ранее называли кахектином;

•интенсивное поглощение опухолевыми клетками субстратов

метаболизма и пластических процессов, что существенно нарушает
обмен веществ в организме в целом;

•интоксикация организма продуктами распада опухоли и

окружающих её тканей;

•снижение аппетита, что связывают с опухолевой интоксикацией

организма и психической депрессией у онкологических пациентов;

•болевой синдром (наблюдающийся при распаде опухоли, сдавлении

ею окружающих тканей или прорастании в них);

938
•кровотечение из распадающейся ткани новообразования или
аррозированных стенок сосудов при инфильтрации их опухолью;

•нарушения питания, пищеварения и всасывания веществ в

желудке и/или кишечнике при развитии в них опухолей или их
метастазов.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
У онкологических больных часто развиваются различные
инфекции вследствие наличия у них своеобразного синдрома
приобретённого иммунодефицита.

Главными причинами иммуносупрессии при опухолевом росте

считают:

•антигенную перегрузку ее различными белками, образующимися при

распаде опухолей;

•иммунодепрессивное действие избытка глюкокортикоидов, что

связывают с развитием длительного стрессорного состояния);

•повышение активности T-лимфоцитов-супрессоров при росте

некоторых опухолей (например, гепатом);

•дефицит субстратов, необходимых для пролиферации и

дифференцировки иммуноцитов.

Описаны и другие иммунопатологические состояния:

аллергические реакции, болезни иммунной аутоагрессии,
патологическая толерантность, нередко развивающиеся при опухолевом
росте.

ДРУГИЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

939
•Психоневрологические синдромы (психозы, слабоумие, невропатии,
нейро-трофические расстройства).

•Эндокринопатии. Являются результатом нарушения продукции,

инкреции и эффектов гормонов, выделяемых как
гормональноактивными опухолями так и непоражёнными бластомой
эндокринными железами.

•Тромбогеморрагические синдромы.

•Анемии.

Подробное описание этих и других паранеопластических

синдромов приводятся в соответствующих клинических руководствах.

АНТИБЛАСТОМНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
(ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ) ОРГАНИЗМА

Воздействие на организм канцерогенных агентов, активация

онкогенов и даже образование опухолевой клетки далеко не всегда
приводят к формированию опухоли. Это возможно лишь при наличии
важного условия – снижения эффективности механизмов
противоопухолевой защиты, обеспечивающих антибластомную
резистентность организма.

Антибластомная резистентность – свойство организма:

– препятствовать проникновению канцерогенных агентов в клетку,
её ядро и/или их действию на геном;

– обнаруживать и устранять онкогены или подавлять их

экспрессию;

940
– обнаруживать и разрушать опухолевые клетки либо тормозить их
рост.

Выделяют антиканцерогенные, антимутационные и

антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты (рис.18–9).

Антиканцерогенные Антимутационные Антицеллюлярные

• препятствие проникновению • подавление экспрессии • обнаружение и устранение

канцерогенов в организм, онкогена опухолевой клетки
клетку, ядро • обнаружение и • обнаружение и торможение
• препятствие действию устранение онкогена роста опухолевой клетки
канцерогенов на геном клетки

Рис. 18–9. Механизмы противоопухолевой защиты

организма.

АНТИКАНЦЕРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЗАЩИТЫ
Антиканцерогенные механизмы обеспечивают торможение и/или
блокаду проникновения канцерогенов в клетку, её ядро, действие их на
геном и инактивацию и элиминацию бластомогенных агентов из клетки
и организма.

• МЕХАНИЗМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЮ ХИМИЧЕСКИХ

КАНЦЕРОГЕНОВ:

– Физико-химическая фиксация канцерогена (например,

глюкуронизация, сульфатирование) и удаление его из организма (с
мочой, экскрементами, слюной, жёлчью, потом).

– Поглощение канцерогенов в процессе фагоцитоза, сочетающееся с

их инактивацией и разрушением.

941
– Инактивация бластомогенных агентов как гаптенов при помощи
АТ и T-лимфоцитов с последующей их деструкцией и элиминаций из
организма.

– Конкурентная блокада неканцерогенными метаболитами

клеточных рецепторов, с которыми способны взаимодействовать
истинные бластомогенные вещества.

– Разрушение и/или инактивация канцерогенов в клетках и

биологических жидкостях в процессе их окисления, восстановления,
деметилирования, глюкуронизации, сульфатирования.

– Ингибирование («гашение») свободных радикалов и

гидроперекисей органических и неорганических соединений
ферментативными и неферментными факторами антиоксидантной
защиты.

• МЕХАНИЗМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЮ ОНКОГЕННЫХ ВИРУСОВ

– Инактивация вирусов антителами, образуемыми плазматическими

клетками под влиянием антигенных вирусных белков. Ig
взаимодействуют с вирусом и препятствуют его контакту с рецепторами
мембран клеток. Это предотвращает проникновение нуклеиновой
кислоты вируса в ядро клетки (трансфекцию) и её опухолевую
трансформацию.

– Ингибирование вирусов ИФН (белками, тормозящими или

блокирующими процесс внутриклеточной репликации вирусов).

– Обнаружение и разрушение вируссодержащих клеток организма

неспецифическими цитолитическими клетками. Такой

942
способностью обладают естественные киллеры, цитотоксические T-
лимфоциты, мононуклеарные фагоциты.

• МЕХАНИЗМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЮ КАНЦЕРОГЕНОВ

ФИЗИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

– Улавливание и/или инактивация свободных радикалов кислорода,

липидов, других органических и неорганических веществ. Такими
свойствами обладают: – СОД, катализирующая реакцию
взаимодействия радикалов O2 при участии H+ с образованием H2O2; –
неферментные «гасители» радикалов, например токоферолы,
соединения глутатиона;

– Разрушение перекисей и гидроперекисей различных веществ

(кислорода, липидов, белков). К эндогенным антиперекисным агентам
относятся каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктаза.

Если антиканцерогенные механизмы оказались

неэффективными, то причинные факторы активируют онкогены.

АНТИМУТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЗАЩИТЫ

Антимутационные механизмы обеспечивают обнаружение,

устранение или подавление активности онкогенов. Реализуются
антимутационные механизмы при участии онкосупрессоров
(«антионкогенов») и систем репарации ДНК.

При недостаточности антимутационных механизмов и активации

онкогенов клетка приобретает опухолевый генотип и характерные для
него фенотипические признаки. Это служит сигналом для включения
антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты.

943
АНТИЦЕЛЛЮЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЗАЩИТЫ
Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и
разрушение генотипически и фенотипически чужеродных для
организма опухолевых клеток или торможения их роста.

Различают неиммунные (неспецифические) и иммунные

(специфические) антицеллюлярные механизмы.

• НЕИММУННЫЕ АНТИЦЕЛЛЮЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Эти механизмы осуществляют надзор за сохранением
нормального (индивидуального и однородного) клеточного состава
организма. Реализуют эти механизмы как канцеролитичеси клетки, так
и гуморальные факторы.

Эффективным канцеролизом обладают фагоциты,

естественные киллеры, цитотоксические T–лимфоциты.

Мощным гуморальным антибластомным фактором

являются:

– ФНО-α. Онколитический эффект ФНО-α обеспечивается благодаря

его комплексному действию: – усилению образования активных форм
кислорода макрофагами и нейтрофилами, находяимися в ткани
новообразования; – включению программы апоптоза бластомных
клеток; – активации процесса тромбообразования в микрососудах
опухоли и развитию в связи с этим ишемии и некроза ее ткани; –
активации секреции лейкоцитами цитокинов с высоким
канцеролитическим эффектом (например, ИЛ и ИФН).

– Вещества со свойствами аллогенного торможения и деструкции

генетически чужеродных клеток. Такими веществами являются

944
специфические для каждого типа клеток метаболиты, а также
некоторые цитокины. Воздействие их на единичные опухолевые клетки
обусловливают нарушение метаболизма в них, функции и, в конце
концов, гибель их.

– Факторы контактного торможения, подавляющие перемещение и

пролиферацию опухолевых клеток.

– α-липопротеиды сыворотки крови и других биологических

жидкостей. Доказано их прямое канцеролитическое действие в
культуре опухолевых клеток и отсутствие его в культуре нормальных
клеток. У пациентов с новообразованиями уровень α-ЛП крови
существенно снижен.

Указанные (а также некоторые другие) неспецифические

антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты имеют
важное значение. Однако они недостаточно эффективны. Многие
опухолевые клетки способны ускользать от их действия. В связи с этим
важное значение в системе противоопухолевой защиты принадлежат
специфическим – иммунным факторам.

•ИММУННЫЕ АНТИЦЕЛЛЮЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ

ЗАЩИТЫ

Эти механизмы реализуются с участием клеточных и

гуморальных механизмов иммунитета. К числу наиболее эффективных
иммунных антицеллюлярных механизмов антибластомной
резистентности относят:

•Цитотоксические T-лимфоциты, стимулированные опухолевыми Аг.

Они оказывают цитолитический эффект двояко: – при
непосредственном контакте с опухолевой клеткой и – опосредованно

945
(дистантно) путём выделения в биологические жидкости организма
различных цитотоксических агентов

•Специфические иммуноглобулины, вырабатываемые

плазматическими клетками в связи с появлением в организме
опухолевых антигенов. Цитотоксическое действие противоопухолевых
иммцноглобулинов эффективно в основном в отношение отдельных
бластомных клеток (например, лейкозных). Это объясняется
возможностью контакта антигенных детерминант опухолевой клетки и
молекулами АТ. Клетки, находящиеся в составе опухолевого узла, мало
доступны для иммуноглобулинов.

Антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты

не всегда эффективны.

Причинами этого могут быть:

– Канцерогенные агенты, которые, вызывая опухоли, одновременно

подавляют и активность факторов антибластомной защиты.

– Развитие патологической толерантности к новообразованию. Это

может быть обусловлено: – потенцированием состояния
иммунодепрессии, – экранированием антигенных детерминант
бластомы неэффективными антителами и/или фибрином, – блокадой
рецепторов киллерных клеток свободными (отделившимися от
опухолей) антигенными структурами; – недоступностью опухолевых
антигенных детерминант в больших узлах новообразования для
контакта с противоопухолевыми антителами и/или специфическими
T-киллерами; – распознавание антигенов опухолей клетками иммунной
системы как «своих», в связи с чем такие бластомные клетки не
подвергаются уничтожению; примером этому могут служить

946
обнаруживаемые в некоторых опухолях эмбриональные белки, к
которым имеется физиологическая толерантность; – изменение
клетками новообразования своего антигенного профиля в результате
высокой степени опухолевой прогрессии, обусловленной постоянно
происходящими мутациями генов клеток бластомы.

СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ

ПРОФИЛАКТИКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Цель профилактики новообразований:

•предупредить действие на геном клеток канцерогенов,

•значительно снизить эффект бластомогенного действия

канцерогенов и предотвратить тем самым возникновение опухолевой
клетки.

Для достижения этой цели проводят ряд мероприятий по:

–снижению содержания или устранению в окружающей человека

среде канцерогенных агентов. Достигается с помощью различных
методов, например, совершенствованием технологических
промышленных, сельскохозяйственных и бытовых процессов,
сопровождающихся образованием канцерогенных агентов или
применением веществ, потенциально способных вызвать опухоли. Для
этого же предпринимают меры по удалению, изоляции, инактивации и
разрушению канцерогенных агентов, способных вызвать
новообразования, в воздухе, воде, продуктах питания, косметических
средствах;

947
–индивидуальной защите организма от воздействия канцерогенов,
особенно на производстве (например, с помощью специальной одежды,
респираторов, дистанционных манипуляторов и др);

–повышению общей и антибластомной устойчивости организма. В

значительной степени это достигается путём реализации здорового
образа жизни, подразумевающего отказ от курения и злоупотребления
алкоголем, систематизированные занятия физкультурой и спортом,
упорядоченное питание. Указанные и многие другие меры
способствуют поддержанию высокой активности специфических и
неспецифических факторов системы ИБН;

–своевременному (максимально раннему) обнаружению и

ликвидации предопухолевых состояний. К ним относятся очаги
избыточной клеточной пролиферации; гипертрофии и гиперплазии
тканей при эндокринопатиях (например, в молочных железах, матке,
предстательной железе), полипы. Названные и другие изменения могут
быть выявлены при систематизированных и тщательно проводимых
профилактических осмотрах и исследованиях, особенно у пожилых
людей, а также у пациентов, страдающих нарушением функций
эндокринных желёз, иммунопатологическими расстройствами,
имеющих профессиональные вредности и у других подобных групп
населения.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

Стратегическая цель лечения онкологических больных:

полное устранение опухолевого роста. К сожалению, эта цель не
всегда достижима.

948
 Современная терапия пациентов с опухолями включает
комплекс мероприятий, обеспечивающих:
•дифференцированность лечения. Оно может быть радикальным и
паллиативным:
–радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и
полное выздоровление либо длительную ремиссию пациента.
–паллиативное лечение проводят при невозможности радикальной
терапии (например, на поздних стадиях развития опухоли);
•комплексность терапии пациентов. Врачебные мероприятия включают
хирургические, лучевые, химиотерапевтические методы, использование
иммуномодуляторов, иммуностимуляторов, селективных
противоопухолевых цитолитических средств;
•индивидуализацию лечения онкологических больных. Его планируют
с учётом специфики этиологии и патогенеза опухолевого процесса у
конкретного пациента. Выбор метода лечения зависит от вида опухоли,
стадии ее развития, ее гистологического строения, наличия метастазов,
сопутствующих заболеваний, возраста и пола пациента и мн. др.

Глава 19

949
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ,
ТОКСИКОМАНИЙ И ОТРАВЛЕНИЙ
Наркомании и токсикомании развиватся под влиянием
психоактивных веществ – средств, изменяющих психику человека. К
психоактивным относят вещества, способные уже при однократном
приёме повлиять на психофизическое состояние, а при систематическом
приёме – вызвать психическую и физическую зависимость.
К группе психоактивных веществ отнесены: – психотропные
средства, – наркотики, – токсикоманические вещества.
Употребление этих средств помимо фармакологического
(медицинского), имеет также социальный и юридический аспекты: их
немедицинское и несанкционированное использование социально
опасно и юридически наказуемо.

Психотропные средства имеют высокое сродство к нервной

ткани. Они влияют на психику человека и применяются с целью
лечения психических заболеваний.

К психотропным средствам относят: – антидепрессанты, –

нейролептики, – психостимуляторы, – седативные средства, –
транквилизаторы.

Некоторые из веществ указанных выше групп вызывают

пристрастие, психическую и физическую зависимость от них.

Наркотики или наркотические средства (от гр. narkotikos

приводящий в оцепенение) представляют собой природные и
синтетические вещества, способные вызвать развитие наркомании.

Наркотики обладают рядом общих свойств. Они способны:

950
– специфически действовать на нервную систему, оказывая
эйфорическое, галлюциногенное, стимулирующее, умиротворяющее и
тому подобные состояния;

– вызывать поведение, имеющее реальные или потенциально опасные

социальные последствия (например, правонарушения, насилие над
другими людьми и др.);

Компетентными (в том числе медицинскими) органами

наркотические средства внесены в перечень веществ, запрещённых к
применению с немедицинскими целями.

Токсикоманические вещества являются химическими

соединениями, оказывающими специфическое влияние на нервную
систему, но не относящиеся к наркотикам.

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

ДЕФИНИЦИИ

Наркомании и токсикомании – типовые формы

психо-соматической патологии. Они проявляются
стойким патологическим влечением к повторному
приёму соответствующего психоактивного вещества, как
правило, в возрастающих дозах.

Наркомании и токсикомании характеризуются

психической и физической зависимостью организма от
психоактивных веществ и проявляются развитием
абстинентного синдрома при прекращении их приёма.

951
 Наркомании и токсикомании сопровождаются
патологическими изменениями личности, развитием
комплекса психических, невротических, вегетативных и
соматических расстройств.

Наркомании представляют собой формы патологии,

вызываемые средствами, включёнными в официальный список
наркотиков.

Токсикомании – формы патологии, формирующиеся при

злоупотреблении веществами, не относящимися к наркотикам (в том
числе – лекарственными средствами и алкоголем).

С медицинской точки зрения содержание понятий

«наркомания» и «токсикомания» во многом совпадают или даже
идентичны; они могут взаимно трансформироваться: наркоман может
перейти на употребление токсичного вещества, а токсикоман –
наркотического средства. Вместе с тем, разновидность токсикомании –
«алкоголизм» в медицинской практике рассматривается как отдельная
нозологическая форма.

ЭТИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Основыми причинами наркоманий и токсикоманий являются:

•Средства, вызывающие наркоманию. Наибольшую значимость

имеют:

– опиаты (героин, морфин, препараты опийного мака,

например, омнопон);

952
 – стимуляторы ЦНС (кокаин, марихуана и другие препараты
индийской конопли);

– галлюциногены (диэтиламид лизергиновой кислоты,

мескалин и др.).

•Средства, вызывающие токсикомании. Они применяются с

немедицинской целью: для улучшения самочувствия, настроения,
умственной деятельности, устранения ощущения дискомфорта и тому
подобных состояний. К таким средствам относят:

–ряд химических реактивов (например, летучие органические

растворители);

– отдельные бытовые химические вещества (например,

инсектициды, клеи, репелленты);

– этанол;

– некоторые лекарственные средства, не являющиеся

наркотиками (например, транквилизаторы).

К факторам риска развития наркоманий и токсикоманий

относят условия, способствующие повторному применению
указанных веществ:

•Социальные (например, низкий материальный уровень,

информационные перегрузки, нестабильные периоды развития
общества и личности, стрессы, национальные обычаи, окружающая
социальная среда и др.).

•Психологические (низкая социальная адаптированность, слабый тип

ВНД).

953
•Биологические (наследственная предрасположенность к применению
психоактивных веществ).

ВИДЫ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

НАРКОМАНИИ

В зависимости от средства, приведшего к наркомании выделяют

каннабизм, кокаинизм, опийную и вызванную галлюциногенами
наркоманию, а также – полинаркоманию (рис.19–1).

Виды наркоманий

Опийная Наркомания, вызванная

Каннабизм Кокаинизм наркомания галлюциногенами

Препараты: Препараты: Препараты: Препараты:

- марихуана - кокаин - морфин - диэтиламид лизергиновой
- гашиш - кодеин кислоты (ЛСД)
- хаш ойл - героин - мескалин
(масло гашиша) - омнопон - псилоцибин

Полинаркомания - одновременное или

попеременное использование двух или более наркотиков

Рис. 19–1. Основные виды наркомании.

КАННАБИЗМ

Каннабизм (от лат. Cannabis sativa конопля индийская)

развивается вследствие применения препаратов каннабиса
(высушенных женских цветков конопли), марихуаны, анаши,
гашиша и др. Их действующим началом вляются каннабиноиды –.
органические вещества с фармакологическими эффектами. К наиболее

954
известным каннабиоидам относят каннабидиол, каннабинол,
тетрагидроканнабинол.

Синтетическим путём получены такие вещества как СР-55940 и

WIN-55212-2: более мощные по психоактивному эффекту и имеющие
значительно большую растворимость в воде (каннабиноиды в воде
практически не растворяются). В типичной сигарете с марихуаной
содержится в среднем 0,7 г тетрагидроканнабинола.

Гашиш представляет собой концентрированную смолу,

содержащую около 12% тетрагидроканнабинола. Применяется гашиш
также в сигаретах.

Хаш-ойл (масло гашиша) содержит жирорастворимые

вещества. Концентрация тетрагидроканнабинола может достигать 60%
и более. Хаш-ойл часто добавляют к марихуане или гашишу.

Превращения каннабиоидов в организме.

Тетрагидроканнабинол быстро проникают из лёгких в кровь и
адсорбируется в тканях и органах. Попадание тетрагидроканнабинола в
кровь вызывает ощущение общей релаксации, эйфорию
(напоминающую приём малой дозы алкоголя), расстройства мышления,
нарушения концентрации внимания, поведенческие расстройства
(аналогичные наблюдающимся при алкогольной интоксикации).

В печени тетрагидроканнабинол превращается в

11-гидрокситетрагидроканнабинол (это соединение также является
психоактивным). Кроме того, в печени образуется еще более 20
метаболитов с низким психоактивным эффектом.
Тетрагидроканнабинол и его метаболиты медленно выделяются с калом.

955
 КОКАИНИЗМ

Кокаинизм развивается при употреблении кокаина,

выделяемого из листьев растения Erythroxylon coca. Используется в
виде белого кристаллического порошка.

Действующее начало кокаина – метиловый эфир

бензилэкгонина, обладающий свойствами стимулятора ЦНС, местного
анестетика, вазоконстриктора.

Бензилэкгонин блокирует трансмембранный перенос

биогенных аминов в нейроны, тормозит захват катехоламинов
окончаниями адренергических нервных волокон, что сопровождается
признаками активации симпатикоадреналовой системы.

При разовом применении кокаина наблюдается улучшение

настроения и самочувствия, увеличение ЧСС и АД (нередко – развитие
гипертензивных реакций), повышение температуры тела (иногда –
гипертермия).

Кокаин разрушается в крови под действием эстераз. Его

метаболиты выделяются с мочой.

ОПИЙНАЯ НАРКОМАНИЯ

Опийная наркомания развивается при использовании

опиатов: морфина, кодеина (3–метоксиморфина), омнопона. Их
получают из млечного сока опийного мака Papaver somniferum. Из
морфина производят полусинтетические соединения: гидроморфон,
диацетилморфин (героин), оксикодон. Получен также синтетический
опиоид – промедол.

Механизм действия и эффекты опиоидов

956
 Опиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами,
имеющимися во всех тканях, в том числе – в нервной.

Естественными лигандами для опиатных рецепторов являются

эндогенные опиоидные пептиды: энкефалины, эндорфины, динорфин.

При взаимодействии опиатов с рецепторами ЦНС

наблюдается ряд эффектов:

– аналгетический (снижение остроты болевых ощущений;

опосредуется нейронами спинного мозга, таламуса и серого
вещества в области сильвиевого водопровода;

– седативный (реализуется при участии нейронов ретикулярной

формации и полосатого тела);

– эйфорический (развивается в связи с активацией нейронов

лимбической системы).

Одновременно с этим наблюдаются выраженные в большей

или меньшей мере:

– угнетение дыхания (обусловлено снижением

чувствительности нейронов дыхательного центра к pCO2 в
крови);

– тошнота и рвота (эффект опосредуется нейронами

продолговатого мозга);

– снижение моторной и секреторной функций ЖКТ,

сочетающихся с анорексией и запорами.

Превращения опиоидов в организме

957
 Попадая в организм через ЖКТ, лёгкие и кровь (при
парентеральном введении) опиоиды трансформируются в печени (в
основном, путём конъюгирования с глюкуроновой кислотой) и
выводятся из организма метаболиты опиоидов с калом, а также с мочой.

НАРКОМАНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ

Галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД),

мескалин и псилоцибин с лечебной целью не используются. При
однократном применении они оказывают психомиметический эффект и
вызывают острые психозы.. Повторное их использование быстро
приводит к психической зависимости.

Эффекты галлюциногенов

ЛСД и мескалин – сильно– и быстродействующие средства.

Их эффекты развиваются уже через несколько минут. Обычно
регистрируются тахикардия, артериальная гипертензия, повышение
температуры тела, изменения настроения, нарушение реалистичности
восприятия окружающей действительности, галлюцинации, синестезии.
Могут развиться и состояния немотивированной паники, чреватые
антисоциальными действиями (провокацией насилия, разрушением
предметов и т.п.).

ПОЛИНАРКОМАНИИ

Полинаркомании развиваются при одновременном или

попеременном использовании двух или нескольких наркотических
средств.

958
 Причиной полинаркоманий является непреодолимое желание
достичь комплекса определённых комфортных ощущений, которые не
обеспечивают приём какого-либо одного наркотика.

При полинаркомании потенцируются эффекты потребляемых

наркотиков.

Наряду с этим, полинаркомании вызывают усугубление степени

физической зависимости и выраженности абстинентного синдрома,
тяжёлые расстройства жизнедеятельности организма, снижение
эффективности терапевтических мероприятий.

ТОКСИКОМАНИИ

Токсикомании развиваются при употреблении веществ, не

являющихся наркотиками.

К наиболее часто употребляемым токсиманическим средствам

относят: – психотропные вещества, – диссоциативные анестетики, –
этанол, – психостимуляторы (например, фенамин, меридил, кофеин), –
химические реактивы (например, летучие органические растворители,
инсектициды, клеи).

ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Психотропные вещества в медицине применяют для лечения

психозов, невротических состояний, неврозоподобных расстройств
(немотивированного эмоционального напряжения, страха, тревоги и
т.п.).

К психотропным веществам относят: – нейролептики

(например, аминазин, труксал, галоперидол), – антидепрессанты
(например, амитриптилин), транквилизаторы (например, мезапам,

959
феназепам, сибазон). Важно, что эти препараты обладают свойством
вызывать психическую, а иногда (при их повторном применении) даже
физическую зависимость

ДИССОЦИАТИВНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Диссоциативные анестезирующие вещества (например,

фенциклидин – производное циклогексиламина) используется в
ветеринарии для кратковременного обездвиживания животного.

Эффекты, оказываемые диссоциативными анестетиками,

заключаются в развитии общего психомоторного возбуждения,
аналгезии, дизартрии, нарушений координации движений и
представлений о собственном теле, отчуждении от окружающих,
дезорганизации мышления, психотических состояний.

ЭТАНОЛ

Этанол является причиной наиболее распространённой у

населения многих стран токсикомании – алкоголизма.

Алкоголизм – разновидность токсикомании,

возникающей при повторном применении алкоголя.

Алкоголизм характеризуется патологическим

влечением к употреблению спиртных напитков,
формированием физической зависимости с развитием
абстинентного (похмельного) синдрома в случае
прекращения приёма этанола.

960
 При хроническом алкоголизме наблюдается
деградация личности, стойкие соматические и
психо-неврологические расстройства.

Распространённость алкоголизма. По данным различных

авторов до 20% взрослого населения России страдает алкоголизмом.
Чаще он формируется в возрасте 20–29 лет.

По МКБ 10 относится к группе F10: «Психические и

поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя».

Зависимость от пола. Мужчины болеют алкоголизмом в 5 раз

чаще, чем женщины. Однако женщины более склонны к одиночному
пьянству и алкоголизм у них развивается быстрее.

Факторы риска развития алкоголизма:

– повторное употребление алкоголя и других психотропных

веществ, в т.ч. никотина;

– алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма

у детей алкоголика достигает 50%);

– принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым

возрастом и отсутствием семьи;

– систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и

более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта);

– пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в

неделю;

961
 – повышенная чувствительность к алкоголю;

– неблагополучие общества (экономическое, идеологическое,

нравственное).

МЕТАБОЛИЗМ ЭТАНОЛА

После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой

кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая клетки. Около 5–
10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым
воздухом. Остальные 90% окисляются в конечном итоге до воды и CO2
со скоростью 5–10 мл/ч (в перерасчёте на чистый этиловый спирт).

Окисление этанола происходит преимущественно в печени

сначала до ацетальдегида (при участии алкогольдегидрогеназ).
Окисление ацетальдегида до воды и CO2 катализируют
альдегиддегидрогеназы и ферменты цикла трикарбоновых кислот.
Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через
клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алкоголя во
многом определяется эффектами именно ацетальдегида.

Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола

в крови: – 50 мг% оказывает седативный эффект; – 50-150 мг%
вызывает нарушение координации движений (как известно, уровень в
100 мг% и менее в США и ряде стран Европы узаконен как допустимый
при управлении автомобилем; в большинстве стран и в России
управление автомобилем запрещено при любой концентрации алкоголя
в крови); – 150-200 мг% приводит к тяжёлой интоксикации и
возбуждению; – 300-400 мг% вызывает бессознательное состояние, а
более 400мг% является потенциально смертельной концентрацией.

962
 ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Наркотики и токсикоманические вещества имеют различия в

структуре и механизме действия. В связи с этим в настоящее время
отсутствует единая концепция патогенеза наркоманий и токсикоманий.
Вместе с тем патогенез формирования психической и физической
зависимости, реализация их эффектов в организме имеет ряд общих
звеньев (рис.19–2). К ним относятся:

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛЕЧЕНИЕ К ПОВТОРНОМУ УПОТРЕБЛЕНИЮ

ПСИХОАКТИВНОГО ВЕЩЕСТВА

Приём наркотика или токсикоманического вещества вызывает

индивидуальные, более или менее выраженные, положительные
эмоции. Это побуждает к повторному использованию данного вещества
(феномен «подкрепления»).

Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта

способствует формированию патологической системы достижения
этого состояния. Функция этой системы имеет целью приём очередной
– подкрепляющей порции вещества для достижения психологического и
физического комфорта.

Основными структурами патологической системы

подкрепления считают: – ствол мозга (в их числе locus ceruleus -
голубоватое место, располагающееся на дне четвёртого желудочка) и–
лимбическую систему (в состав которой входят гиппокамп,
миндалевидное тело, зубчатая и поясничная извилины, сводчатая
извилина, старая кора, их связи с гипоталамусом, медиальной областью
покрышки среднего мозга и перегородкой). Медиаторами

963
патологической системы подкрепления являются дофамин,
норадреналин, серотонин, эндогенные опиоиды.

Наркотики и другие психоактивные вещества активируют

систему подкрепления. Это сопровождается выбросом дополнительных
количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они
обеспечивают развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории,
хорошего настроения и даже повышение работоспособности. Так
формируется устойчивое патологическое влечение к повторному приёму
психоактивного средства.

Общие компоненты патогенеза нарко- и токсикоманий

Патологическое Формирование Формирование Формирование

влечение к повторному психической толерантности к физической
употреблению зависимости психоактивному зависимости
психоактивного вещества от вещества веществу от вещества

Рис. 19–2. Общие компоненты патогенеза нарко - и

токсикоманий.

ФОРМИРОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ И ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Психическая зависимость – состояние, характеризующееся

развитием дискомфорта (например, депрессии, тревоги, глубокой тоски)
при прекращении поступления в организм психоактивного вещества,
обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического
подъёма. Это требует периодического или постоянного употребления
того же вещества или его аналога.

Физическая зависимость – состояние, характеризующееся

выраженными острыми нарушениями физического состояния,

964
глубокими расстройствами деятельности ЦНС, органов, тканей и их
систем при прекращении поступления в организм психоактивного
вещества, требующего периодического или постоянного введения его в
организм.

На этом этапе формируется синдром абстиненции – состояние,

развивающееся при прекращении введения в организм психоактивного
вещества на фоне физической зависимости от него.

Абстинентный синдром характеризуется комплексом признаков

психических, вегетативных и физических расстройств в организме.
Наиболее часто из них наблюдаются изменения психического состояния
(например, беспокойство, неудовлетворённость, тоска, дискомфорт,
злобность), а также вегетативные и физические расстройства (например,
мышечные боли, судороги мышц ног, мышечная слабость, тошнота,
рвота, понос, боли в желудке и кишечнике, колебания АД, потливость,
тахикардия, бессонница).

Острый период абстиненции обычно длится до 4–5 недель.

При воздержании от употребления наркотика или токсического

вещества состояние постепенно облегчается, хотя ряд признаков
сохраняется ещё в течение нескольких месяцев. Примерно у 5–8%
алкоголиков абстинентный синдром сопровождается нарушением
сознания, галлюцинациями, судорогами, нарушениями функций сердца,
дыхания и смертью.

РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ПСИХОАКТИВНОМУ ВЕЩЕСТВУ

965
 Патогенетическая основа феномена толерантности –
модифицирующее влияние психоактивных веществ на клеточные
мембраны, рецепторные структуры клеток и ферменты.

Механизм развития толерантности приведён на рис. 19–3.

Повторный приём психоактивного вещества

Активация ферментных Активация дегидрогеназ Накопление в мембранах клеток избытка холестерина и

систем микросом клеток цитозоля клеток насыщенных жирных кислот в составе фосфолипидов

Повышение вязкости Понижение текучести

мембран клеток мембран клеток
Интенсификация разрушения и
инактивация психоактивного вещества Уменьшение мобильности рецепторов, фиксация
их в толще мембран

Снижение доступности рецепторов клеток для

нейромедиаторов системы подкрепления (чувства комфорта)

Повышение толерантности к психоактивному веществу

Рис. 19–3. Основные звенья формирования толерантности

организма к психоактивным веществам.

Оптимальное функционирование нейрона (согласно

мембранной гипотезе развития толерантности к веществу)
определяется физико-химическим состоянием мембран, их ионных
каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов.

Повторный приём наркотиков, токсичных веществ, алкоголя

увеличивает вязкость мембран клеток, в том числе – нейронов.
Возрастает их ригидность (в определённой мере это связано с
накоплением в мембранах избытка холестерина и/или пальмитиновой,
других ВЖК).

Повышение жесткости биомембран увеличивает их

устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется

966
 состояние толерантности к данному (и подобным) веществу. В
эксперименте доказано, что подавление синтеза холестерина и
блокирование повышения вязкости биомембран (например, с
помощью диазохолестерина) препятствует развитию толерантности к
этанолу.

Возрастание жесткости мембран препятствует подвижности в

них рецепторов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов
системы подкрепления чувства комфорта при отсутствии
психоактивного вещества. Это потенцирует состояние зависимости от
психоактивного вещества, оказывающего на мембрану
нормализующий эффект

СТАДИИ НАРКО - И ТОКСИКОМАНИЙ

В патогенезе нарко - и токсикоманий выделяют три общие,

закономерно развивающиеся стадии: – начальную, – физической
зависимости и – финальную. При нарко- и токсикоманиях они могут
иметь разное название и даже содержание. Однако имеются и общие
закономерные явления.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ НАРКО – И ТОКСИКОМАНИЙ

Начальная стадия (или стадия психического влечения к

психоактивному веществу; адаптивная; психической зависимости;
психастеническая, неврастеническая) характеризуется развитием
комплекса синдромов (рис.19–4). Основными являются:

• Неврастенический и психастенический синдромы. Проявляются

они повышенной раздражительностью, несдержанностью, быстрой
физической и умственной утомляемостью, ухудшением памяти,

967
расстройствами чувствительности (например, парестезией, гипо- и
гиперестезиями), нарушениями сна.

Основные синдромы начальной стадии нарко- и токсикоманий:

стадии психической зависимости

Адаптации к негативному действию

Невр-, и психастенический психоактивного вещества
Психической зависимости от Повышенной толерантности
психоактивного вещества к веществу

Рис. 19–4. Патогенез нарко- и токсикоманий: основные

синдромы стадии психической зависимости.

• Синдром психической зависимости от психоактивного вещества.

Характеризуется этот синдром психическим дискомфортом, депрессией,
чувством неудовлетворённости при снижении в крови дозы
психоактивного вещества, ликвидацией этих ощущений при
поступлении вещества в организм.

Основными звеньями патогенеза синдрома психической

зависимости от психотропного вещества считают:

– постепенное истощение запасов нейромедиаторов в нейронах

и их терминалиях в связи с повторным приёмом психоактивного
вещества;

– снижение активности «системы подкрепления»,

обеспечивающей поддержание состояния комфорта вследствие
дефицита дофамина и других катехоламинов в нейронах ствола
мозга и лимбической системы;

968
 – развитие тягостного чувства психоэмоционального
дискомфорта, озлобленности, упадка физических и
умственных сил;

– формирование непреодолимой потребности повторного

стимулирования организма приёмом психоактивного
средства, т.е. психической зависимости.

На этом этапе адаптивные механизмы еще могут временно

компенсировать дефицит дофамина. Достигается это благодаря
активации тирозингидроксилазы, декарбоксилазы
дигидроксифенилаланина, дофамингидроксилазы и, как следствие –
ускорению метаболизма катехоламинов в нервной системе. Однако
указанные адаптивные механизмы со времением истощаются);

• Синдром нарастающего повышения толерантности к

психотропному веществу. В результате этого для поддержания
комфортного состояния пациенту требуется постоянное увеличение
дозы вещества.

• Синдром адаптации к негативным эффектам психоактивного

вещества. Он характеризуется нивелированием и исчезновением
неприятных реакций (тошноты, рвоты, псевдоаллергических реакций,
головной боли и др.), возникавших ранее при приёме наркотиков,
алкоголя и других веществ.

СТАДИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Стадия физической зависимости (или наркоманическая,

токсикоманическая, субкомпенсации, средняя стадия) характеризуется

969
формированием своеобразного комплекса патогенных синдромов
(рис.19–5). К числу основных среди них относят:

• Синдром физической зависимости от вещества. На стадии

физической зависимости организм уже адаптирован к наличию в нём
определённого уровня психоактивного вещества. В связи с этим при
снижении его концентрации или прекращении поступления в организм
развивается абстинентный синдром.

Основными звеньями патогенеза абстинентного синдрома

являются:

– накопление дофамина и других биогенных аминов в ткани

мозга в связи с прекращением приёма или существенным
снижением содержания психоактивного вещества в организме.
Именно избыток катехоламинов в ткани мозга (особенно в
структурах «системы подкрепления») является одним из
ключевых факторов развития абстинентного синдрома.
Уровень дофамина в крови прямо коррелирует с тяжестью
абстинентного синдрома: повышение его в два раза по
сравнению с нормой сопровождается развитием тяжёлой
картины синдрома, а в три раза – приводит к острому психозу и
расстройствам жизнедеятельности организма;

– длительная гиперкатехоламинемия изменяет активность

(обычно снижает) других медиаторных систем мозга:
опиоидергической, серотонинергической, холинергической,
ГАМКергической. Это усугубляет течение синдрома и требует
немедленного введения в организм психоактивного вещества.

970
 Основные синдромы средней стадии нарко- и токсикоманий:
стадии физической зависимости

Физической зависимости от Прогрессирующего повышения Включения психоактивных Деградации Расстройств

психоактивного вещества толерантности к веществ и/или их личности функции
веществу и перехода на метаболитов в процессы органов и тканей
Абстиненции его токсические дозы обмена веществ

Рис. 19–5. Патогенез нарко- и токсикоманий: основные

синдромы стадии физической зависимости.

•Синдром прогрессирующего повышения толерантности к

психоактивному веществу. На этом этапе нарко- и токсикоманий
больные постоянно увеличивают дозу вещества, вплоть до токсической.
Следствием этого является развитие вторичных патогенных
синдромов. Наиболее патогенетически значимыми являются описанные
ниже.

•Синдром включения психоактивных веществ и/или их

метаболитов в реакции обмена веществ организма и процессы их
регуляции. Это вызвано тем, что повторное применение
психоактивных веществ обусловливает ряд сдвигов в мембранах
нейронов, включая синаптические. Обычно происходит накопление
избытка холестерина и ВЖК в липидной фазе мембран, сочетающееся с
уменьшением подвижности рецепторов в мембранах. Считают, что
именно это обстоятельство повышает толерантность к психоактивным
веществам и требует увеличения их дозы.

•Синдром нарастающей деградации личности.

•Синдром прогрессирующих расстройств функций органов и

тканей организма. Два последних синдрома являются в большой мере

971
результатом повторения эпизодов состояний абстиненции, наращивания
дозы вещества и хронической интоксикации организма.

ФИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ НАРКО- И ТОКСИКОМАНИЙ

Финальная стадия (стадия энцефалопатическая, соматическая,

декомпенсации, истощения) представляет собой комплекс патогенных
синдромов (рис.19–6):

•Синдром физической зависимости организма от психотропного

вещества. Представляет собой следствие включения этого вещества
(вызвавшего зависимость) и/или его метаболитов в качестве
компонентов и регуляторов обмена веществ в нервной ткани и органах.

•Синдром сниженной толерантности к психоактивному веществу.

Он проявляется тем, что: – потребление этого вещества становится
более редким, но обязательным; – доза вещества уменьшается; –
потребление его уже не сопровождается устранением дискомфорта и
развитием эйфории. Оно лишь позволяет избежать абстинентного
синдрома или уменьшить тяжесть его течения.

•Синдром полиорганной недостаточности. Характеризуется грубыми

метаболическими и циркуляторными расстройствами в организме,
сочетающимися со значительными структурными изменениями в
органах и тканях, выраженными в разной степени.

Проявляется синдром полиорганной недостаточности

комплексом закономерных изменений:

– прогрессирующими диспептическими расстройствами

(отсутствием аппетита, рвотой, поносами, запорами);

– нарушением пищеварения с развитием кахексии;

972
 – недостаточностью кровообращения;

– дыхательной недостаточностью;

– нарушением функций печени (синтетической,

дезинтоксикационной, метаболической), развитием её жировой
дистрофии и цирроза;

– почечной недостаточностью;

– невропатиями;

– энцефалитами.

•Синдром деградации личности. Этот синдром проявляется утратой

индивидуальных черт личности, снижением интеллекта, изменениями
психики, утратой интереса к окружающей действительности.

Основные синдромы финальной стадии нарко- и токсикоманий

Физической зависимости от Снижения толерантности к Полиорганной Деградации Кахексии

психоактивного вещества веществу и потребляемой недостаточности личности
дозы его
Абстиненции

Рис. 19–6. Патогенез нарко- и токсикоманий: основные

синдромы финальной стадии.

Финальная стадия токсико- и наркомании характеризуется

высокой смертностью в результате сердечной недостаточности,
почечной недостаточности, инфекционных заболеваний (как правило,
на фоне иммунодефицита).

973
 ОТРАВЛЕНИЯ
Отравление (интоксикация) – патологическое состояние,
возникающее при воздействии на организм химического
соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных
функций и создающего опасность для жизни.

Статистика В последние годы, особенно в России, отмечают

постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще
регистрируют криминальные острые отравления: 200–300 человек (3–
5% всех больных) на 100 000 населения в год (для сравнения инфаркт
миокарда – 70–80 на 100 000). Каждый пятый с отравлением попадает в
стационар в критическом состоянии. При этом, случайные отравления
составляют около 80%, суицидальные – 18%, профессиональные – 2%.
В в мире в целом регистрируют в среднем около 120 несмертельных и
13 смертельных суицидальных отравлений на 100 000 жителей в год.
Психические заболевания – причина 10–15% суицидальных отравлений.
В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится
на детей (в России – до 8%). Преобладающий возраст – 13-35 лет.
Преобладающий пол при суицидальных отравлениях — женский, при
случайных бытовых отравлениях (особенно алкогольная и
наркотическая интоксикации) – мужской.

Причина отравлений. Насчитывают свыше 500 агентов,

вызывающих наибольшее число острых отравлений у человека.

Наиболее частыми факторами риска отравлениний

являются: – алкоголизм, токсикомании, наркомании; – частые стрессы,
неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое
неблагополучие; – напряжённость современных условий жизни,

974
вызывающая у некоторых людей потребность в приёме психотропных
средств; – психические заболевания; – недостаточно контролируемая
продажа ЛС; – самолечение, обращение к знахарям, шарлатанам,
внебольничное прерывание беременности; – профессиональные
вредности (хронические отравления); – неправильное хранение ЛС и
химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к
отравлениям у детей).

Виды отравлений

Отравления дифференцируют по нескольким критериям:

•По причине и месту возникновения: – случайные; – преднамеренные;

– криминальные; – суицидальные;– медицинские ошибки; –
производственные; – бытовые (самолечение, передозировка ЛС,
алкогольная и наркотическая интоксикации, отравление угарным
газом);

•По пути поступления яда в организм: – пероральные (чаще

бытовые); – ингаляционные; – чрескожные (укусы змей, животных,
насекомых); – инъекционные; – полостные (попадание яда в прямую
кишку, влагалище, наружный слуховой проход).

•По остроте течения: – острые (возникают при однократном

поступлении яда в организм, характеризуются острым началом и
выраженными специфическими симптомами); – подострые
(наблюдаются обычно при однократном попадании в организм и
развиваются замедленно).– хронические (формируются при длительном
и/или прерывистом поступлении яда в организм в субтоксических
дозах)

975
•По тяжести течения: – лёгкие, – средней тяжести, – тяжёлые, крайне
тяжёлые.

Стадии острых отравлений

Условно выделяют две стадии отравлений:

– токсикогенную (раннюю) стадию. Она характеризуется

специфическми проявлениями воздействия на организм токсического
вещества.

– соматогенную. Она проявляется признаками активации адаптивных

реакций организма, направленных на ликвидацию нарушений
гомеостаза (стресс-реакция, централизация кровообращения, реакция
системы гемостаза и др.).

Виды ядов в зависимости от их органно-тканевой тропности:

– нейротропные (вызывают нарушение психической деятельности,

судороги и параличи): наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид
лизергиновой кислоты и др.), снотворные средства, алкоголь и его
суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос,
карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества
(например, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида;

– кардиотропные (приводят к нарушениям сократительной функции и

ритма сердца, токсической дистрофии миокарда): сердечные гликозиды,
растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия и др.;

– пульмонотоксические (вызывают токсический отёк лёгких,

дыхательную недостаточность): оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген)
и т.п.;

976
– гепатотропные (обусловливают токсическую гепатопатию,
печеночную недостаточность): хлорированные углеводороды
(дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды и
др.;

– нефротоксические (приводят к токсической нефропатии и почечной

недостаточности): соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая
кислота и др.;.

–гемоглобиноропные (нарушают транспорт и утилизацию кислорода в

связи с гемолизом эритроцитов, метгемоглобинемией,
карбоксигемоглобинемией): анилин и его производные, нитриты,
мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные,
угарный газ, БОВ (хлорциан);

– кожно-резорбтивные (вызывают местные воспалительные и

некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями):
дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), кислоты и щёлочи,
мышьяк и его соединения, ртуть (сулема)

Диагностика отравлений имеет целью выявление специфических для

данного токсического вещества или группы веществ симптомов
воздействия на организм.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ОТРАВЛЕНИЯМИ

При отравлении обеспечивают:

– срочную госпитализацию пострадавшего в специализированные

учреждения (оптимально: в токсикологические центры).

– выполнение мероприятий по ускоренному выведению токсических

веществ из организма (активная детоксикация);

977
– проведение специфической (антидотной) терапии;

ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ОТРАВЛЕНИЯМИ

Имеет целью детоксикацию организма. Для достижения этой
цели проводятся:

– специфическая (антидотная) терапия. Она весьма эффективна в

ранней фазе острых отравлений. Применяют ее при условии
достоверной диагностики вида токсина.

Антидоты обеспечивают: – связывание токсического вещества

в пищеварительном тракте (например, при введении в желудок
различных сорбентов); – инактивацию ядов во внутренних средах
организма (например, при применении унитиола, тетацин-кальция,
динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты,
пеницилламина для образования растворимых соединений с металлами
и выделения их с мочой); – торможение метаболизма токсических
веществ (например, использование этилового спирта при отравлении
метиловым спиртом и этиленгликолем,что препятствует образованию
токсичных метаболитов); – реактивацию ферментов (например, при
использовании реактиваторов холинэстеразы [дипироксим] при
отравлении ФОС); – использовние антагонистического действия
веществ (например, атропина и ацетилхолина, прозерина и
пахикарпина); – уменьшение токсического влияния животных токсинов
(применением антитоксических сывороток).

– предотвращение попадания яда в кровь и его системного действия

путем: – введения рвотных средств (например, апоморфина) или
вызывания рвоты раздражением задней стенки глотки; – промывания
желудка через зонд (особенно важно на догоспитальном этапе). При

978
коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации
трахеи, что предупреждает аспирацию рвотных масс; фиксации
отравляющего вещества и выведения его из кишечника с помощью:
адсорбентов, слабительных средств, зондирования кишечника и
введения растворов, устраняющих сдвиги рН и дисбаланс ионов
(кишечный лаваж), обильного обмывания кожных покровов и
слизистых проточной водой при попадании токсических веществ на
кожу, промывания полостей организма (прямой кишки, влагалищя,
мочевого пузыря) при введении токсических веществ в них.

– мероприятия по ускорению выведения токсина из организма

посредством: – форсированния диуреза (ведение диуретиков, вливание
растворов электролитов, – устранения гиповолемии (введение
плазмозамещающих растворов – полиглюкина, гемодеза и др).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ОТРАВЛЕНИЯМИ

Патогенетическая терапия направлена на блокаду

основных звеньев патогенеза и восстановление жизненно важных
функций организма. Это достигается путем:

– нормализации дыхания,

– восстановления сердечной деятельности,

– нормализации функции почек и печени,

– детоксикации биологических жидкостей организма и коррекции КОС

с использованием: –плазмафереза (обычно удаляют около 1,5 л плазмы,
заменяя её солевыми растворами или свежезамороженной плазмой с
нормальным рН), – детоксикационной гемосорбции (перфузии крови
больного через детоксикатор с активированным углем или другим

979
видом сорбента), – гемодиализа с использованием аппарата
искусственная почка, – перитонеального диализа, – замещения крови
реципиента кровью донора (показано при острых отравлениях
химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина,
длительном снижении активности холинэстераз, массивном гемолизе).

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ.

Имеет целью устранение усугубляющих состояние пациента
симптомов, реакций и процессов (тошноты, головной боли, гипер- или
гипотензивных реакций, миалгий и т.п.)

980
 Глава 20

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АДАПТАЦИОННОГО
СИНДРОМА И СТРЕССА

Адаптация – системный, стадийно протекающий процесс

приспособления организма к воздействию экзо- и эндогенных
факторов.

Адаптационный процесс – системная стадийная реакция

приспособления организма к действию факторов внешней и/или
внутренней среды.

Адаптационный процесс характеризуется стадийными

специфическими и неспецифическими изменениями
жизнедеятельности, обеспечивающими повышение устойчивости
организма к воздействующему на него фактору и как следствие –
приспособляемости к меняющимся условиям жизнедеятельнсти.

Впервые представление об адаптационном процессе (синдроме)

было сформулировано известным патологом Селье в 1935–1936 гг. Г.
Селье выделял общую и местную формы адаптцирнного синдрома.

Общий (генерализованный, системный) адаптационный

синдром характеризуется вовлечением в процесс всех или большинства
органов и физиологических систем организма.

Местный адаптационный синдром наблюдается в отдельных

тканях или органах при их альтерации. Он возникает при локальных
повреждениях тканей, развитии в них воспаления, опухолей,
аллергических реакций и других местных патологических процессов.

981
Однако, и местный адаптационный синдром формируется при большем
или меньшем участии всего организма.

При оптимальной реализации процесса адаптации формируется

отсутствовавшая ранее высокая устойчивость организма к фактору,
вызвавшему этот процесс, а нередко и к раздражителям другого
характера (феномен перекрестной адаптации).

Таким образом, процесс адаптации обеспечивает

формирование способности организма жить в условиях, которые
ранее были несовместимы с жизнью и выполнять задачи, ранее для
него неразрешимые.

Если действующий чрезвычайный (стрессовый) фактор

характеризуется высокой (разрушительной) интенсивностью и/или
чрезмерной длительностью, то развитие процесса адаптации может
сочетаться с нарушением жизнедеятельности организма,
возникновением различным болезней или даже смертью его.

Адаптация организма к стрессовым факторам характеризуется

активацией специфических и неспецифических реакций и процессов
(рис. 20–1).

Специфический компонент механизма адаптации

обеспечивает приспособление организма к действию конкретного
фактора (например, к гипоксии, холоду, физической нагрузке,
значительному избытку или недостатку какого-либо вещества,
существенному сдвигу важного параметра гомеостаза и т.п.).

Неспецифический компонент механизма адаптации

заключается в общих, стандартных, неспецифических изменениях в

982
 организме, возникающих при воздействии любого фактора необычной
для него силы, характера и/или длительности. Эти изменения
обозначены как стресс-реакция, или стресс.

Действие чрезвычайного фактора

Специфический компонент: Неспецифический компонент:

активация специфических активация неспецифических
реакций приспособления реакций приспособления

Адаптационный процесс

Повышение резистентности к чрезвычайному фактору.

Приспособление организма к меняющимся условиям существования

Рис. 20–1. Компоненты процесса адаптации организма к

чрезвычайному фактору.

ЭТИОЛОГИЯ АДАПТАЦИОННОГО СИНДРОМА (АС)

Причины АС подразделяют на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные причины АС

Наиболее часто АС вызывают именно экзогенные агенты

различной природы:

- физические (например, значительные отклонения атмосферного

давления, колебания температуры, существенные повышенная или
пониженная физическая нагрузка, гравитационные перегрузки);

- химические (дефицит или повышенное содержание кислорода во

вдыхаемом воздухе, голодание, недостаток или избыток поступающей в
организм жидкости, интоксикации организма химическими веществами
и др.);.

983
- биологические (например, экзогенные микробы, токсины БАВ).

Эндогенные факторы также нередко являются причиной АС.

Наиболее часто это:

- недостаточность функций тканей, органов и их физиологических

систем;

- дефицит или избыток эндогенных БАВ (гормонов, ферментов,

цитокинов, пептидов и др.).

Условия возникновения АС.

Важную роль в взникновении АС играют внутренние и

внешние условия:

- состояние реактивности организма. Нередко именно от неё во

многом зависит как возможность (или невозможность) возникновения,
так и особенности динамики этого процесса;

- конкретные условия, при которых патогенные факторы действуют на

организм (например, чрезмерно высокая влажность воздуха и наличие
ветра усугубляют патогенное действие низкой температуры;
недостаточная активность ферментов микросом печени ведёт к
накоплению в организме избытка токсичных продуктов обмена веществ
и к развитию эндотоксинового шока).

СТАДИИ АДАПТАЦИОННОГО СИНДРОМА

Г. Селье предложил выделять в развитии АС три стадии: –
стадию тревоги (alarm stage), – стадию резистентности (или
адаптированнсти) к стрессорному фактору (stage ofr esistance or
adaptation) и стадию истощения (stage of exhaustion).

984
 АС начинает формироваться на фоне генерализованной
ориентировочной реакции, активации неспецифического, а также
специфического ответа на причинный фактор (стадия тревоги). В
последующем формируются функциональные системы,
обеспечивающие организму либо «уход» от действующего
чрезвычайного агента, либо преодоление его патогенных эффектов,
либо оптимальный уровень жизнедеятельности (рис. 20–2) несмотря на
продолжающееся влияние этого агента, т.е. собственно адаптацию или
повышенную резистентность к стрессорному фактору (стадия
резистентности). При чрезмерной силе и/или длительности воздействия
стрессора (особенно – повторной) адаптивные механизмы истощаются,
что чревато развитием различных форм патологии дизадаптации или
«болезней адптации» по Г. Селье (стадия истощения АС).

Действие чрезвычайного Отклонение параметров

фактора гомеостаза

Активация нервной и эндокринной систем

Активация поведенческой Гиперфункция доминирующей Стресс-реакция

“исследовательской” системы процесса
деятельности индивида адаптации
Неспецифическая
адаптация
Избегание Гипертрофия, гиперплазия
(“уход” от действия) структур
чрезвычайного фактора доминирующей системы

Специфическая адаптация

Повышение резистентности к чрезвычайному фактору

Приспособление организма к изменившимся условиям существования

Рис. 20–2. Общие звенья механизма адаптационного

синдрома на стадии повышенной устойчивой резистентности
организма.

985
 СТАДИЯ ЭКСТРЕННОЙ АДАПТАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ АС

Первая стадия АС – стадия экстренной (срочной) адаптации

организма к факторам внешней и/или внутренней среды (стадии
тревоги) - заключается в мобилизации предсуществующих в организме
компенсаторных, защитных и приспособительных механизмов.

Стадия срочной адаптации АС характеризуется триадой

закономерных изменений:

1. Значительной активацией «исследовательской» поведенческой

деятельности индивида, направленной на получение максимума
информации о чрезвычайном факторе (его природе, силе,
периодичности влияния и проч.) и последствиях его действия.

2. Гиперфункцией многих систем организма, но преимущественно

тех, которые непосредственно (специфически) обеспечивают
приспособление к данному фактору (низкой и высокой температуре,
чрезмерной физической нагрузке, гипоксии, значительно повышенному
или пониженному атмосферному давлению и др.). Эти системы
обозначили как доминирующие.

3. Мобилизацией органов и физиологических систем

(сердечно-сосудистой, дыхательной, крови, ИБН, тканевого
метаболизма и др.), которые реагируют на воздействие любого
чрезвычайного для данного организма фактора. Это сочетается с
многократным, по сравнению с нормой, возрастанием катаболизма
энергоёмких соединений, повышением проницаемости мембран клеток,
ферментемией, интенсификацией трансмембранных процессов,
отрицательным азотистым балансом, снижением массы тела и другими

986
изменениями в организме. Совокупность названных реакций
обозначают как неспецифический - стрессорный компонент АС.

Механизмы первой стадии АС – стадии экстренной

адаптации.

•В основе механизма срочной адаптации организма к факторам

среды несколько взаимосвязанных процессов. Запуск их (под
действием чрезвычайного фактора) осуществляется в результате
активации нервной и эндокринной систем. Это приводит к
увеличению в крови и других жидких средах организма гормонов и
нейромедиаторов: адреналина, норадреналина, глюкагона, глюко- и
минералокортикоидов, тиреоидных гормонов и др. Они активируют
катаболические процессы в клетках, функцию органов и тканей
организма

•Существенную роль в развитии стадии срочной адаптации и

гиперфункции органов играет увеличение содержания в тканях и
клетках различных местных «мобилизаторов» функций: - ионов
Ca2+, - цитокинов, - пептидов, - нуклеотидов, - простагландинов и др..
Укзанные вещества прямо или опосредованно активируют энзимы и
процессы, катализируемые ими: липолиз, гликолиз, протеолиз,
трансмембранный перенос ионов и молекул, секрецию и др.

•Одновременно существенно изменяется физико-химическое

состояние мембранного аппарата клеток, а также - активность ряда
ферментов.

•Особую роль в модификации клеточных мембран и активности

ферментов играет закономерная на этой стадии АС интенсификация
СПОЛ, активация фосфолипаз, липаз и протеаз. Это облегчает

987
реализацию трансмембранных процессов (переноса субстратов и
продуктов метаболизма, ионов, жидкости, кислорода, углекислого газа
и др.), изменяет чувствительность и количество рецепторных структур.

•Параллельно регистрируются признаки усиленного распада

органических соединений (белков, липидов, углеводов и их
комплексов), клеточных структур и мобилизации пластических
ресурсов организма. В связи с этим в крови и других биологических
жидкостях значительно возрастает уровень аминокислот, глюкозы,
ВЖК, нуклеотидов.

Значительное и длительное повышение функции органов,

расхода субстратов обмена веществ и макроэргических нуклеотидов,
относительная недостаточность кровоснабжения тканей может
сопровождаться развитием в них дистрофических изменений и даже
некроза. В связи с этим на стадии срочной адаптации АС возможно
развитие болезней, болезненных состояний и патологических процессов
(например, язвенных изменений в ЖКТ, артериальной гипертензии,
иммунопатологических состояний, нервно-психических расстройств,
инфаркта миокарда и др.) и даже гибель организма.

Биологический смысл реакций, развивающихся на стадии

срочной адаптации АС (несмотря на их неспецифичность,
несовершенство, высокую энергетическую и субстратную «стоимость»)
заключается в создании условий для формирования его устойчивой
повышенной резистентности к действию экстремального фактора.

СТАДИЯ ПОВЫШЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ АС

988
 Вторая стадия АС - повышенной устойчивой резистентности
(или долговременной адаптации) организма к действию чрезвычайного
фактора реализуется при участии следующих процессов и механизмов:

• Формирование состояния повышенной устойчивости организма

как к конкретному агенту, вызвавшему адаптацию, так нередко и к
другим факторам. Этот феномен получил название перекрестной
адаптации.

• Увеличение мощности и надёжности функций органов и

физиологических систем, обеспечивающих адаптацию к
определённому фактору. В таких - доминирующих - системах
возрастает число и/или масса структурных элементов (т.е.
развивается гипертрофия и гиперплазия органов), желёз внутренней
секреции, эффекторных тканей и органов. Указанные изменения
являются следствием более высокой активации синтеза именно в них
нуклеиновых кислот и белков. Комплекс таких изменений обозначают
как системный структурный след процесса адаптации.

•Постепенное снижение активности энергоемких («затратных»)

механизмов стрессорной реакции и достижение состояния
эффективного приспособления организма к чрезвычайному
фактору, вызвавшему процесс адаптации. В результате формируется
надёжная, устойчивая адаптация организма к меняющимся
социально-биологическим условиям среды.

На стадии повышенной резистентнсти организма к

экстремальному фактору АС реализуются процессы, как развившиеся
еще на первой его стадии, так и включившиеся дополнительно. К числу
последних относятся реакции, обеспечивающие преимущественное

989
энергетическое и пластическое обеспечение клеток максимально
гиперфункционирующих - доминирующих систем. Последнее
сочетается с лимитированием снабжения кислородом и субстратами
метаболизма других систем организма. Это осуществляется за счёт
реакций двух категорий:

- перераспределения кровотока: увеличения его в тканях и

органах доминирующих систем при снижении в других;

- активации генетического аппарата длительно

гиперфункционирующих клеток, синтеза нуклеиновых кислот и
белков в них с последующей гипертрофией и гиперплазией их
субклеточных структурных элементов при одновременном
торможении экспрессии генов в клетках недоминирующих систем
и органов (например, пищеварения, мышечной, почках и других).

Важно, что при повторном развитии процесса адаптации

возможна значительная гиперфункция и избыточная (патологическая)
гипертрофия клеток доминирующих систем. Это может привести к
нарушению их пластического обеспечения и как следствие - к
угнетению синтеза в них нуклеиновых кислот и белка, расстройствам
обновления структурных элементов клеток, гибели клеток.

СТАДИЯ ИСТОЩЕНИЯ АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПРИ АС

Третья стадия АС: истощения адаптивных механизмов (и/или

«изнашивания» структур) не является обязательной. В большинстве
случаев процесс адаптации завершается формированием
долговременной повышенной устойчивости организма к действующему
на него чрезвычайному фактору.

990
 Однако, при развитии стадии истощения АС процессы, лежащие
в её основе, могут обусловить развитие болезней и даже гибель
организма. Последнее наиболее вероятно при повторном, особенно
многократном, инициировании процесса адаптации, при прекращении и
последующем действии через какой-то отрезок времени того же или
другого чрезвычайного фактора. Так, при адаптации к значительной
физической нагрузке, гипоксии, холоду и др. факторам в органах и
тканях развиваются существенные структурные изменения (например, в
головном мозге гипертрофируются нейроны отдельных нервных
центров; увеличивается масса коркового и мозгового вещества
надпочечников, ткани щитовидной и некоторых других желёз
внутренней секреции; гипертрофируется миокард, отдельные группы
скелетной мускулатуры, а особенно клетки органов и тканей,
участвующих в реализации процесса специфической адаптации к
данному фактору).

Многократное развитие адаптационного синдрома может

привести к «изнашиванию» систем, обеспечивающих специфическую
адаптацию к данному, а нередко и к другим факторам. Последнее
наблюдается у пожилых лиц или после перенесённых тяжёлых
хронических болезней, поскольку возможности систем энергетического
и пластического обеспечения процессов синтеза и разрушения структур,
репарации нуклеиновых кислот и белков при указанных условиях
значительно снижены. Это может способствовать возникновению
состояний, обозначаемых как болезни адаптации (точнее - её
нарушения) - дизадаптации (например, гипертонической или язвенной,
эндокринопатий, невротических состояний, иммунопатологических
реакций и др.).

991
 Важным и необходимым компонентом адаптационного синдрома
является стресс. Вместе с тем, в большом числе случаев он может
развиваться и как самостоятельная реакция.

СТРЕСС

Стресс - генерализованная неспецифическая реакция

организма, возникающая под действием различных факторов
необычных характера, силы, и/или длительности.

Стресс характеризуется стадийными неспецифическими

изменениями в организме - активацией защитных процессов и
повышением его общей резистентности - с возможным последующим
снижением её и развитием патологических процессов.

Для стресса характерна активация именно неспецифических

приспособительных и компенсаторных реакций организма,
обусловливающих повышение его устойчивости к стрессорному
фактору. Однако, нарастание силы и/или длительности действия
последнего может обусловить истощение адаптивных механизмов
организма и привести к развитию патологических процессов, болезней
и болезненных состояний.

ПРИЧИНЫ СТРЕССА
Причинами стресс-реакции являются те же факторы, что и
вызывающие адаптационный синдром (см. выше).

Воздействие любого чрезвычайного фактора вызывает в

организме два взаимосвязанных процесса:

1) мобилизацию тех физиологических механизмов и

формирование тех функциональных систем, которые обеспечивают

992
специфическую адаптацию именно к данному фактору (холоду,
гипоксии, физической нагрузке, дефициту субстрата метаболизма,
токсину и др.).

2) активацию стандартных, неспецифических реакций,

развивающихся при воздействии любого необычного для организма
воздействия. Эти реакции и составляют сущность процесса,
обозначаемого как собственно стресс, или стресс-реакция.

Стресс-реакция является обязательным звеном механизма

срочной адаптации организма к воздействию любого чрезвычайного
фактора.

Стресс предшествует развитию стадии устойчивой

резистентности адаптационного синдрома и является важным
фактором, вызывающим формирование этой стадии.

При развитии повышенной резистентности организма к

чрезвычайному фактору устраняется нарушение гомеостаза, и
стресс-реакция прекращается.

Если по каким-либо причинам повышенная резистентность

организма не формируется (и в связи с этим сохраняются или даже
нарастают отклонения параметров гомеостаза организма), то
состояние стресса также сохраняется.

СТАДИИ СТРЕСС–РЕАКЦИИ

В процессе развития стресс-реакции, (по аналогии с

адаптационным синдромом, компонентом которого она является)
выделяют стадии тревоги, резистентности и истощения.

СТАДИЯ ТРЕВОГИ СТРЕСС-РЕАКЦИИ

993
 Первая стадия стресса – стадия общей реакции тревоги (alarm
reaction).

Пусковыми факторами стадии тревоги стресса являются:

- воздействие на организм чрезвычайного фактора,

нарушающего гомеостаз (боль, холод, гипоксия, гипо- или
гипербария и др.);

- отклонение от нормального диапазона различных

параметров гомеостаза (рО2, рН, АД, ОЦК, температуры тела и
др.).

В ответ на это усиливается поток афферентных сигналов,

изменяющих деятельность корковых и подкорковых нервных центров
регуляции жизнедеятельности организма, а в нервных центрах
экстренно формируется определённая программа эфферентных
сигналов. Реализация этой программы осуществляется с участием
нервных и гуморальных механизмов регуляции (рис. 20–3). Благодаря
этому на стадии тревоги стресс-реакции закономерно активируются
симпатоадреналовая, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая
системы, а также щитовидная, поджелудочная и другие железы
внутренней секреции.

994
 Действие чрезвычайного Отклонение параметров
фактора гомеостаза от нормы

Усиление афферентной импульсации

Активация корковых и подкорковых

нервных центров

Активация симпатической Активация эндокринной

нервной системы системы

Усиление эффектов Повышение содержания в крови

симпатической и тканях кортикостероидов,
нервной системы катехоламинов, глюкагона,
тиреоидных и других гормонов

Генерализованная гиперфункция органов

Неустойчивое поддержание параметров гомеостаза в

нормальном диапазоне

Рис. 20–3. Изменения в организме при стрессе на его стадии

тревоги.

Эти и другие изменения ведут к быстрой мобилизации

комплекса различных адаптивных механизмов: компенсаторных,
защитных, восстановительных.

Указанные механизмы, являясь неспецифическим компонентом

стадии срочного (экстренного) приспособления общего адаптационного
синдрома, обеспечивают:

- уход организма от действия повреждающего фактора или от

экстремальных условий существования;

- формирование повышенной устойчивости к

альтерирующему влиянию;

995
 - необходимый уровень функционирования организма даже в
условиях продолжающегося воздействия чрезвычайного агента. Это
достигается благодаря активирующему эффекту катехоламинов,
глюко- и минералокортикоидов, глюкагона, тиреоидных и ряда
гипофизарных гормонов. Они вызывают мобилизацию и ресинтез
энергоёмких соединений, субстратов метаболизма, активацию
пластических процессов, специфических и неспецифических
механизмов защиты.

Ключевая роль в осуществлении указанных процессов

принадлежит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и
БАВ, образующимся при её активации. В эксперименте доказано, что
разрушение или удаление гипоталамуса, гипофиза или надпочечников,
либо фармакологическая блокада эффектов синтезируемых ими веществ
значительно снижает или даже устраняет способность организма
противостоять воздействию стрессорных факторов.

Важно, что уже на стадии тревоги стресс-реакции начинает

осуществляться транспорт энергетических, метаболических и
пластических ресурсов из неактивировавшихся при действии данного
фактора тканей и органов к тем, которые реализуют специфические
адаптивные реакции - к так называемым доминирующим органам.

Значительно выраженная и/или длительная стадия тревоги

стресс-реакции, сопровождающаяся гиперкатехоламинемией,
повышенным уровнем глюко- и минералокортикоидов, тиреоидных
гормонов и других БАВ, а также ишемией отдельных органов и тканей,
может обусловить развитие в них дистрофических изменений,
гипотрофии, эрозий, язв и некроза. Такие изменения закономерно

996
выявляются при различных видах тяжёлого затяжного стресса в органах
ЖКТ, почках, сердце, лимфоидной ткани и других.

Активация обмена веществ, пластических процессов и

функционирования тканей, органов и их систем, как правило,
обеспечивает генерализованную мобилизацию адаптивных механизмов.
Благодаря этому через некоторое время общая устойчивость организма
к действию стресс-факторов начинает повышаться.

СТАДИЯ ПОВЫШЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ

СТРЕСС-РЕАКЦИИ

Суть второй стадии стресса заключается в формировании

повышенной резистентности организма к стрессорному воздействию.

В процессе второй стадии стресса нормализуются

функционирование органов, интенсивность обмена веществ, уровни
гормонов и субстратов метаболизма (рис. 20–4).

Действие чрезвычайного Отклонение параметров

фактора гомеостаза от нормы

Активация нервных центров

Повышение содержания в крови

Усиление эффектов
и тканях кортикостероидов,
симпатической
катехоламинов, глюкагона,
нервной системы
тиреоидных и других гормонов

Гиперфункция органов и их систем

Устойчивое поддержание параметров гомеостаза в

нормальном диапазоне

Рис. 20–4. Изменения при стрессе на стадии повышенной

резистентности организма к стрессорному фактору.

997
 В основе указанных изменений лежит гипертрофия и/или
гиперплазия структурных элементов тканей и органов, обеспечивающих
развитие повышенной резистентности организма: желёз внутренней
секреции (включая гипофиз, надпочечники, щитовидную железу),
сердца, печени, кроветворных органов и других. Одновременно с этим
признаки гипертрофии и гиперплазии структур выявляются и в органах,
обеспечивающих специфическое долговременное приспособление
организма к данному агенту.

Если причина, вызвавшая стресс, продолжает действовать, а

интенсивность её сохраняется либо нарастает, то механизмы общей
защиты, приспособления и компенсации организма становятся
недостаточными. Развивается следующая стадия стресса – истощения
адаптивных механизмов.

СТАДИЯ ИСТОЩЕНИЯ АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ОРГАНИЗМА

ПРИ СТРЕССЕ

Третья стадия стресса характеризуется расстройством

механизмов нервной и гуморальной регуляции, доминированием
катаболических процессов в тканях и органах, нарушением их
функционирования. В результате этого снижается общая резистентность
и приспособляемость организма, нарушается его жизнедеятельность
(рис. 20–5).

998
 Действие чрезвычайного фактора: Отклонение параметров
- затяжное гомеостаза от нормы
- повторное
- нарастающее по силе

Расстройство механизмов нейрогуморальной

регуляции органов и их систем

Дисбаланс БАВ Гиперфункция Избыток Са2+ Избыточная активация

и/или их эффектов клеток в клетках СРР, СПОЛ, ГЛ

Неэффективный расход О,2 Дистрофия, Са-зависимое

2+
Повреждение клеточных
субстратов метаболизма дисплазия повреждение мембран, ферментов,
в клетках клеток клеток НК, других молекул

Дефицит О,2 субстратов

метаболизма в клетках

Нарушение структуры, функции, пластических процессов в органах

Расстройство жизнедеятельности организма

Рис. 20–5. Изменения в организме при стрессе на стадии

истощения адаптивных механизмов. СРР — свободнорадикальные
реакции; ГЛ - гидролазы; НК - нуклеотиды.

К указанным на рисунке 20 – 5 отклонениям приводит

комплекс неспецифических патогенных изменений в различных органах
и тканях организма:

- повышенные уровни катехоламинов, глюкокортикоидов, АДГ, СТГ

прямо или опосредованно избыточно активируют фосфолипазы,
липазы, генерацию активных форм кислорода и СПОЛ. В результате
повреждаются липидсодержащие компоненты клеточных мембран
и связанные с ними ферменты, и как следствие - расстраиваются
трансмембранные и внутриклеточные процессы.

999
- высокая концентрация указанных выше гормонов обусловливает также
чрезмерную мобилизацию глюкозы, липидов и белковых соединений в
различных тканях. С одной стороны, это обеспечивает субстратами
метаболизма доминирующие органы и ткани: интенсивно
функционирующие при стресс-реакции. С другой стороны, если реакция
мобилизации субстратов метаболизма избыточно длительна или
интенсивна, это приводит к дефициту веществ, развитию
дистрофических процессов и даже некрозу клеток как
гиперфункционирующих, так и других тканей и органов.

Чрезмерно выраженная, длительная и/или повторная

стресс-реакция сопровождается феноменом перераспределения
кровотока: он усилен в органах, на которые выпадает основная
нагрузка, обусловленная действием стрессорного фактора, и снижен
(нередко значительно и продолжительно) в других органах.
Гипоперфузия их приводит к возникновению дистрофий, эрозий и язв.
Так, при различных видах избыточно длительного и/или выраженного, а
также повторного стресса, как правило, выявляют эрозии и язвы
слизистой оболочки желудка и кишечника, гипотрофию лимфоидных
органов и тканей.

При избыточно длительном, выраженном, а также повторном

стрессе снижается эффективность механизмов системы
иммунобиологического надзора (т.е. развивается иммунодефицитное
состояние), а также облегчается экспрессия клеточных генов (не
исключено и – онкогенов). Сочетание этих двух феноменов может
создать благоприятные условия для развития опухолей. Кроме того, при
иммунодефиците облегчается развитие инфекций.

1000
 ВИДЫ СТРЕСС-РЕАКЦИИ

Характер стресс-реакции (динамика развития, исходы и

значение) определяется сочетанием индивидуальных свойств организма
и характеристиками стрессорного агента (его интенсивностью,
длительностью и периодичностью воздействия).

По биологической значимости все разновидности

стресс-реакций можно разделить на адаптивные и патогенные формы.

АДАПТИВНАЯ ФОРМА СТРЕСС–РЕАКЦИЯ

Если активация функций органов и их систем у данного

индивида в условиях действия стрессорного агента предотвращает
отклонение параметров гомеостаза за пределы нормального диапазона,
а чрезвычайный фактор характеризуется умеренной силой и
продолжительностью воздействия, то формируется состояние
повышенной резистентности организма к нему.

В подобных случаях стресс имеет адаптивное значение и

повышает приспособляемость организма как к определённому —
воздействовавшему на него агенту, так и к некоторым другим (феномен
перекрестной неспецифической адаптации). Такую стресс-реакцию
называют адаптивной.

При действии на организм в адаптированном его состоянии

того же самого чрезвычайного фактора, как правило, не наблюдается
расстройств жизнедеятельности. Более того, повторное воздействие
стрессорного агента умеренной силы через определённые промежутки
времени (необходимые для реализации восстановительных процессов)

1001
формируют устойчивую, длительно повышенную резистентность
организма к этому и другим воздействиям.

Неспецифическое адаптирующее свойство повторного

действия различных факторов умеренной силы (гипоксии, физической
нагрузки, охлаждения, перегревания и других) используют для
искусственного повышения устойчивости организма к стрессорным
факторам и предупреждения их повреждающего действия. С этой же
целью проводят курсы так называемых неспецифических
лечебно-профилактических процедур: пиротерапии, обливания
прохладной и/или горячей водой, различные варианты душа,
аутогемотерапии, физических нагрузок, периодических воздействий
умеренной гипобарической гипоксии (в барокамерах), дыхания
гипоксической газовой смесью и др.

ПАТОГЕННАЯ ФОРМА СТРЕСС–РЕАКЦИЯ

Чрезмерно длительное и/или частое повторное воздействие

сильного стрессорного агента на организм, не способный предупредить
нарушения его гомеостаза, может привести к значительным
расстройствам жизнедеятельности и развитию экстремального
(коллапса, шока, комы) или даже терминального состояния. Такую
стресс-реакцию называют патогенной.

АНТИСТРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОРГАНИЗМА

В большинстве случаев развитие стресс-реакции, даже

значительно выраженной, не вызывает повреждения органов и
расстройства жизнедеятельности организма. Более того, часто сама
стресс-реакция быстро устраняется. Это означает, что при воздействии

1002
чрезвычайного агента в организме, наряду с активацией механизма
развития стресса, достаточно быстро начинают действовать факторы,
ограничивающие его интенсивность и продолжительность.
Совокупность их обозначают как стресс-лимитирующие факторы,
антистрессорные механизмы организма.

МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ АНТИСТРЕССОРНЫХ РЕАКЦИЙ

ОРГАНИЗМА

Ограничение стресс-реакции и её патогенных эффектов в

организме реализуется при участии комплекса взаимосвязанных
механизмов. Они активируются на уровне как центральных механизмов
регуляции, так и периферических – исполнительных - органов.

В головном мозге антистрессорные механизмы реализуются

при участии: - ГАМК-ергических, - дофаминергических, -
опиоидергических, - серотонинергических нейронов, - нейронов
иных химических спецификаций.

Продуцируемые этими нейронами вещества тормозят

активацию симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой
систем, препятствуют реализации повреждающего действия избытка
катехоламинов, глюко - и минералокортикоидов.

В периферических органах и тканях стресс-лимитирующий

эффект оказывают несколько факторов: - простагландины, -
аденозин, - ацетилхолин, - компоненты системы антиоксидантной
защиты тканей и органов.

Эти и другие вещества предотвращают или существенно

снижают стрессорную интенсификацию свободнорадикальных

1003
процессов, высвобождение и активацию гидролаз лизосом,
предупреждают стресс-зависимые ишемию органов, язвенные
поражения ЖКТ, дистрофические изменения в тканях.

Простагландины существенно модулируют эффекты

катехоламинов (одного из главных факторов развития стресс-реакции)
путем: - торможения Ca2+-зависимого механизма высвобождения
норадреналина из нервных окончаний (в результате. количество
норадреналина в синапсе уменьшается, что ограничивает патогенное
действие его избытка на клетки); - снижения образования в клетке
цАМФ, а также ускорения разрушения этого второго посредника в связи
с активацией фосфодиэстераз; - прямого сосудорасширяющего
действия; - гипотензивного эффекта; - натрийуретического влияния; -
антитромботического действия.

Аденозин, являющийся важным фактором системы

энергетического обеспечения клеток и регулятором ряда ключевых
метаболических путей в ней, оказывает на уровне органов
антистрессорное действие (рис. 20–6). Так, в сердце аденозин
препятствует развитию стрессорной вазоконстрикции, вызываемой
катехоламинами, АДГ, ангиотензином, тромбоксаном А2. Кроме того,
под влиянием аденозина ограничивается кардиотоксический эффект
избытка катехоламинов. Как первое, так и второе достигается благодаря
торможению аденозином избыточного транспорта Ca2+ в
кардиомиоциты. Повышенная концентрация Ca2+ в саркоплазме
кардиомиоцитов вызывает разобщение окисления и фосфорилирования
в митохондриях, генерацию свободных радикалов, активацию
фосфолипаз, контрактуру миофибрилл, гипергидратацию клеток и
другие эффекты.

1004
 Чрезвычайный Активация симпато-
фактор адреналовой системы

Ограничение Избыток катехоламинов

Са-зависимых
2+
в сердце
эффектов
катехоламнов

Коронародилатация Коронароконстрикция,
кардиотоксическое
действие избытка Са2+ Накопление
Торможение транспорта Увеличение избытка 5’-АМФ
Са2+в миоциты содержания в миокарде
коронарных артерий аденозина
5’-нуклеотидаза
и миокарда

Рис. 20–6. Механизмы антистрессорного действия аденозина

в сердце.

Ацетилхолин, синтез и высвобождение которого при развитии

стресс-реакции увеличено, оказывает во многом сходный (по конечным
результатам) с аденозином эффект.

Факторы антиоксидантной защиты в тканях являются

важным звеном антистрессорной защиты клеток. Доказано, что
стресс-реакция, вызванная любым чрезвычайным фактором,
сопровождается значительной активацией генерации активных форм
кислорода и реакций липопероксидации. Чрезмерное усиление
указанных процессов может обусловить повреждение клеток и
клеточных структур тканей. Вместе с тем, при воздействии
чрезвычайного фактора и интенсификации, в связи с этим,
свободнорадикальных реакций, в клетках и биологических жидкостях
на первой стадии стресса активируются факторы антиоксидантной
защиты.

1005
 ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ СТРЕСС-РЕАКЦИИ

Фармакологическая коррекция стресс-реакции базируется на

двух основных принципах: 1) оптимизации функций систем,
инициирующих стресс под действием чрезвычайного фактора и 2)
коррекции изменений в тканях и органах в условиях стресса.

1) Оптимизация функций стресс-инициирующих систем

организма (симпатикоадреналовой,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой). У различных индивидов
исходный уровень активности указанных систем и характер
реагирования на разные стрессорные агенты, различны. В связи с этим
возможно развитие неадекватных реакций: либо чрезмерных, либо
недостаточных. В большой мере выраженность этих реакций зависит от
эмоционального восприятия ситуации.

Для предупреждения неадекватных стрессорных реакций

применяют различные классы транквилизаторов. Последние
способствуют устранению состояния психастении, раздражительности,
напряжённости, страха. Благодаря этому, указанные препараты
предупреждают развитие неадекватных по выраженности, длительности
и характеру стресс-реакций. С целью нормализации состояния
симпатикоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
систем используют лекарственные средства, корректирующие их бланс
их эффектов (препараты катехоламинов и адреноблокаторы, глюко- и
минералокортикоиды и их «антагонисты», а также многие другие).

2) Коррекция процессов, развивающихся в тканях и

органах при стресс-реакции. Это достигается двумя путями: -
активацией центральных и периферических антистрессорных

1006
механизмов (применением препаратов ГАМК, антиоксидантов,
простагландинов, аденозина или стимуляцией их образования в тканях)
и - блокированием механизмов повреждения клеток и неклеточных
структур (нарушений энергообеспечения, альтерации мембран и
ферментов, дисбаланса ионов и воды, изменений генетической
программы клеток и механизмов её реализации, расстройств местных
механизмов регуляции).

1007
 ГЛАВА 21

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

В течение жизни человек может подвергаться воздействию

различных экзогенных и эндогенных факторов чрезвычайной силы,
продолжительности и/или необычного, непривычного для него
характера. Действие экстремальных факторов приводит к развитию:

- либо экстренной адаптации к данному фактору,

-либо экстремального, критического, неотложного состояния.

Экстренная адаптация характеризуется предельным

напряжением механизмов адаптации организма, что препятствует
сдвигу важнейших параметров и констант его жизнедеятельности за
границы нормального диапазона. По своему содержанию состояние
экстренной адаптации является первой стадией адаптационного
синдрома (см. главу 20). После прекращения действия чрезвычайного
фактора, устранения или компенсации его эффектов, состояние
организма нормализуется.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ И ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Экстремальные состояния (ЭС) - общие стадийно

развивающиеся тяжёлые состояния организма. Они взникают под
действием экстремальных факторов внешней или внутренней
среды и характеризуются значительными расстройствами
жизнедеятельности организма, чреватыми смертью.

1008
 ЭС проявляются, как правило, предельной активацией и
последующим истощением механизмов адаптации, грубыми
расстройствами функций органов и физиологических систем.

ЭС требуют неотложной специализированной врачебной

помощи.

К наиболее частым и клинически значимым неотложным

состояниям относят: - коллапс, - шок, - кому.

От экстремальных необходимо отличать терминальные

состояния, которые представляют собой конечные этапы жизни
организма, пограничное состояние между жизнью и смертью.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

К терминальным состояниям относят все стадии умирания: -

преагонию, - агонию, - клиническую смерть, а также - начальный
этап состояния после успешной реанимации.

Терминальные состояния обычно являются следствием

неблагоприятного течения экстремальных состояний. Если при
терминальном состоянии не проводятся интенсивные врачебные
мероприятия или они неэффективны, то развивается клиническая и
далее - биологическая смерть (рис. 21–1).

Патогенный Экстремальное Терминальное Смерть Смерть

фактор состояние состояние клиническая биологическая

Рис. 21–1. Этапы расстройств жизнедеятельности организма

при действии патогенного фактора.

1009
 Экстремальные и терминальные состояния имеют как сходные,
так и принципиально отличающие их признаки.

Сходство экстремальных и терминальных состояний

Экстремальные и терминальные состояния имеют ряд сходных

признаков:

– общие причины,

– сходные ключевые звенья патогенеза,

– похожие проявления

– пограничное положение между жизнью и смертью по их

последствиям,

– необходимость проведения при них неотложной

специализированной врачебной помощи.

Несмотря на наличие ряда общих черт, обе группы состояний

качественно отличаются друг от друга.

Отличия экстремальных и терминальных состояний

Основные различия между экстремальными и терминальными

состояниями приведены в табл. 21–1.

Таблица 21–1. Отличия экстремальных и терминальных

состояний

Критерии Экстремальные Терминальные

состояния состояния
Выраженность Высокая Низкая или отсутствует
специфики

1010
причинного
фактора
Специфика звеньев Высокая Низкая или отсутствует
патогенеза
Эффективность Высокая Низкая
адаптации
Обратимость Высокая: Спонтанно, как
спонтанная, правило, невозможна;
под влиянием Относительно низкая
лечения при лечении
Эффективность Высокая Относительно низкая
лечения

В основе терминальных состояний лежат намного более

тяжёлые и, в связи с этим, прогностически неблагоприятные процессы.
Если не проводятся экстренные лечебные мероприятия, то
терминальные состояния приобретают прогрессирующее, необратимое
течение, ведущее к смерти. В отличие от этого, при некоторых
экстремальных состояниях (коллапсах, иногда на начальных этапах
шока) возможна активация процессов адаптации, уменьшение степени
отклонений параметров гомеостаза, повышение уровня
жизнедеятельности организма и «выход» из этих состояний.

При развившемся терминальном состоянии постепенно теряется

значимость природы вызвавшего его причинного фактора. Патогенные
эффекты его действия настолько велики, что специфика причины
терминального состояния утрачивает своё значение.

1011
 Низка специфичность и механизмов развития терминальных
состояний. При их разных видах ключевыми звеньями их патогенеза
становятся гипоксия, отклонения показателей КОС, газового состава
крови, токсемия и др. В отличие от этого при экстремальных
состояниях выявляются как специфика вызвавшего их агента, так и
особенности механизмов их развития. В связи с этим проведение
специфической этиотропной и патогенетической терапии
экстремальных состояний позволяет блокировать их развитие и
нормализовать жизнедеятельность организма.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

•ПРИЧИНЫ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Экстремальные факторы отличаются от других патогенных
агентов тем, что: оказывают в конкретных условиях и при действии
на данный организм предельно интенсивный, часто
разрушительный эффект.

Экстремальные факторы по происхождению подразделяют

на экзогенные и эндогенные.

•Экзогенные экстремальные факторы. Они имеют разную

природу: физическую, химическую, биологическую природу.
Примерами их могут быть

– воздействия физической природы (сильные механические,

электрические, термические, барометрические, радиационные,
гравитационные факторы);

1012
 – химические агенты (значительный дефицит/избыток
кислорода и/или субстратов метаболизма, жидкости; интоксикации
лекарственными средствами, промышленными ядами);

– биологические факторы (дефицит/избыток экзогенных БАВ:

гормонов, медиаторов, цитокинов; микробы, паразиты и грибы: их
токсины, продукты их метаболизма и/или распада).

•Эндогенные экстремальные факторы В большинстве

случаев они предсавляют собой следствие тяжёлого течения болезней и
болезненных состояний. Так, ЭС нередко развиваются при:

– выраженной недостаточности функций органов ,

– значительной кровопотере,

– обширных кровоизлияниях в органы,

– избытке в организме продуктов иммунных или

аллергических реакций,

– существенном дефиците или избытке эндргенных БАВ ,

– психических перенапряжениях и травмах.

•УСЛОВИЯМИ, СПОСОБСТВУЮЩИМИ ВОЗНИКНОВЕНИЮ

ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ:

– факторы, потенцирующие эффекты экстремальных

агентов (например, низкая температура воздуха усугубляет
кровопотерю, способствуя развитию гиповолемического
коллапса или даже постгеморрагического шока; чрезмерная
физическая нагрузка потенцирует сердечную недостаточность,
приводя к кардиогенному шоку и т.д.).

1013
 – измененная реактивность организма (гипер- или
гипоергические состояния организма существенно облегчают
возникновение и усугубляют течение и исходы коллапса, шока
или комы; например, состояние сенсибилизированности
организма может привести к анафилактическому шоку при
повторном действии аллергена).

ПАТОГЕНЕЗ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Экстремальные состояния характеризуются, как правило,

динамичным, стадийным развитием. В большинстве случаев (за
исключением остро и молниеносно развивающихся ситуаций,
вызываемых сверхсильными экстремальными факторами, приводящими
к быстрой гибели организма), в динамике нарастающих по тяжести
экстремальных состояний выделяют три стадии: – активации
адаптивных механизмов, – их истощения и недостаточности, –
экстремального регулирования жизнедеятельности организма (рис. 21–
2).

Активации адаптивных механизмов

Стадия I Причины: сигнальное действие:
1) повреждающего фактора,
2) отклонений параметров гомеостаза.

Недостаточности адаптивных механизмов

Причины: 1) нарастание степени и масштаба
Стадия II повреждения организма,
2) перенапряжение и истощение
адаптивных процессов.

Экстремального регулирования
жизнедеятельности организма
Причины:
Стадия III 1) дальнейшее нарастание степени
и масштаба повреждения организма,
2) прогрессирующая недостаточность
адаптивных механизмов.

1014
 Рис. 21–2. Стадии экстремальных состояний.

СТАДИЯ АКТИВАЦИИ АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ОРГАНИЗМА

Эта стадия характеризуется генерализованной активацией

функций тканей, органов и их систем. Это лежит в основе развития
адаптивных реакций разной степени выраженности и специфичности.
Принципиально все эти реакции можно подразделить на две
категории:

•обеспечивающие специфическую адаптацию к данному

конкретному экстремальному фактору, т.е. (см. главу 20);

•реализующие неспецифические, стандартные процессы,

развивающиеся при действии любого экстремального воздействия, т.е.
стресс-реакция (см. главу 20).

СТАДИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ОРГАНИЗМА

Главная особенность этой стадии: недостаточная

эффективность адаптивных реакций и нарастание эффектов
повреждающего действия экстремального агента.

ОСНОВНЫЕ ЗВВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА СТАДИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АДАПТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ:

– нарастающее снижение эффективности реакций

приспособления, компенсации, защиты и репарации;

– прогрессирующее расстройство функций органов и распад

функциональных систем организма;

1015
 – нарушение обмена веществ и физико-химических
процессов;

– повреждение структурных элементов клеток, тканей и

органов;

– торможение пластических процессов в них.

В результате указанных изменений большинство

параметров гомеостаза отклоняется за пределы нормального
диапазона и нередко значительно. Жизнедеятельность организма в
целом существенно нарушается.

ПОРОЧНЫЕ КРУГИ
При всех экстремальных состояниях, хотя и с разной частотой,
могут формироваться порочные круги. Этот феномен заключается в
том, что патогенетический фактор становится причиной замкнутого
комплекса нарастающих по степени нарушений. Последствия их, в
свою очередь, потенцируют патогенное действие инициального фактора
на основе положительной обратной связи.

Образование патогенных порочных кругов приводит к

нарастанию расстройств в организме, «самоутяжелению»
экстремального состояния, вплоть до перехода его в терминальное,
даже в условиях прекращения действия экстремального фактора.

Порочные круги могут формироваться на самых различных

уровнях организма от молекулярного до организменного.

Примеры

При коллапсе, шоке и коме наблюдается перераспределение

кровотока и уменьшается ОЦК: большое количество крови скапливается

1016
в расширенных венозных и артериальных сосудах брюшной полости,
лёгких, подкожной клетчатки. Это значительно снижает приток крови к
сердцу. Обусловленное этим снижение сердечного выброса крови
приводит к ещё большему уменьшению ОЦК и усугублению состояния
пациента.

При всех разновидностях экстремальных состояний развивается

гипоксия. Она обусловливает подавление активности ферментных и
неферментных систем антиоксидантной защиты тканей. Это ведёт к
интенсификации образования в них активных форм кислорода и
липопероксидных процессов, которые повреждают ферменты тканевого
дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта. Последнее ещё более
усугубляет гипоксию – порочный круг замыкается и самопотенцирует
своё развитие.

В целом на стадии недостаточности механизмов адаптации при

различных экстремальных состояниях развивается комплекс
закономерных стереотипных взаимосвязанных изменений в организме.
К главным относят триаду характерных нарушений.

1) недостаточность функций органов и физиологических систем:

нервно-гуморальной, дыхательной, ССС, крови, гемостаза и др.;

2) значительные отклонения от нормы показателей гомеостаза, в

том числе жизненно важных;

3) повреждение субклеточных структур, клеток и нарушение

межклеточного взаимодействия (рис.21–3).

1017
 Экстремальный фактор

Перенапряжение и истощение
адаптивных процессов

Расстройство и недостаточность Повреждение структур клеток, Значительные

функций органов и нарушение межклеточных отклонения от нормы
физиологических систем взаимодействий показателей гомеостаза

Нарушения жизнедеятельности организма

Рис. 21–3. Патогенез экстремальных состоянияй:

расстройства на стадии недостаточности механизмов адаптации
организма.

ПРОЯВЛЕНИЯ СТАДИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕХАНИЗМОВ

АДАПТАЦИИ

Основные проявления недостаточности адаптивных

механизмов при ЭС приведены на рис. 21–4. Они включают:

1. Расстройства и недостаточность функций органов и

физиологических систем:

– нарушения деятельности нервной системы: проявляются

различными по степени и характеру расстройствами чувствительности,
контроля движений, интеграции деятельности органов, тканей и их
систем, ВНД. Так, при коллапсах (в связи со значительными
нарушениями перфузии органов, в том числе и мозга) наблюдаются
безучастность к происходящим событиям, угнетённость, подавленность,
глубокая тоска; при шоковых состояниях (на их стадии торможения)
развивается значительная заторможенность, отрешённость, «уход в
себя», утрата контакта с

1018
 Расстройства и недостаточность функций
органов и физиологических систем:
- нервной
- сердечно-сосудистой
- дыхательной
- системы крови
- системы гемостаза
- печени
- почек
- других ...
Критическое отклонение от нормального
диапазона показателей гомеостаза:
- рО2 (гипоксия)
- рН (ацидоз)
- уровня АД
- содержания различных ионов
- осмотического давления
- других …

Нарастание повреждения клеток,

нарушения межклеточных взаимодействий

Нарушения жизнедеятельности организма

Рис. 21–4. Изменения в организме при экстремальных

состояниях на стадии недостаточности механизмов адаптации.

окружающими; при коме нарушено сознание: вначале наблюдается

заторможенность и сонливость, а вскоре – потеря сознания,
сочетающаяся с гипорефлексией. Одновременно выявляются
существенные расстройства кровообращения, дыхания и других
жизненно важных функций. Последнее является результатом
расстройства интегрирующей функции нервной системы;

– расстройства функций ССС: характеризуются аритмиями,

признаками коронарной и сердечной недостаточности, различными
расстройствами центральной, органной и микрогемоциркуляции.
Последние приводят к развитию капилляротрофической
недостаточности в различных органах. Это в свою очередь потенцирует
недостаточность их функций: сердца, почек, печени, лёгких и других;

1019
– отклонения в системе крови и гемостаза: проявляются при ЭС
нарушениями объёма, вязкости и текучести крови; формированием
агрегатов форменных элементов крови, сладжа, микротромбов; частым
следствием расстройств гемостаза являются тромбо-геморрагические
состояния, нередко приводящие к гибели пациента;

– расстройства внешнего дыхания: они усугубляют течение ЭС в

связи с потенцированием гипоксемии, гиперкапнии и гипоксии. На
стадии недостаточности механизмов адаптации ЭС, как правило,
наблюдаются периодические формы дыхания (Биота, ЧейнаСтокса,
Куссмауля), а при тяжёлом течении – его полное прекращение – апноэ.

– недостаточность функций почек: проявляется при ЭС олиго- или

анурией, нарушением фильтрации, экскреции, секреции и других
процессов в них. Нередко это приводит к уремии разной степени
выраженности;

– нарушения функций печени: характеризуются расстройствами

белкового, углеводного и липидного обменов, метаболизма жёлчных
пигментов, процессов инактивации токсичных продуктов метаболизма,
нарушения в системе гемостаза. При длительно текущих ЭС (например,
коматозных) печёночная недостаточность ускоряет их переход в
терминальные;

– расстройства функций ЖКТ: развиваются, как правило, при

тяжёлом течении таких ЭС как шок и кома. Они проявляются
нарушениями секреторной и моторной функций желудка и кишечника
(вплоть до его пареза), полостного и мембранного пищеварения. В связи
с этим у пациентов нередко развиваются синдромы кишечной
аутоинфекции, аутоинтоксикации, а также мальабсорбции.

1020
2. Критические отклонения от нормального диапазона показателей
гомеостаза организма. Они представляют собой закономерное
проявление недостаточности функций органов и их систем при ЭС.
Наиболее значимыми отклонениями являются:

– падения парциального напряжения и содержания в крови

кислорода, свидетельствующие о развитии гипоксии, которая по мере
нарастания тяжести состояния также прогрессирует. Гипоксия
практически при всех разновидностях экстремальных состояний играет
весьма важную, а во многих случаях – главную патогенную роль,
являясь одним из ключевых и обязательных звеньев их патогенеза. По
происхождению гипоксия, как правило, является смешанной. Она
обусловлена расстройствами центральной, органнотканевой и
микрогемоциркуляции, внешнего и тканевого дыхания, процессов
оксигенации Hb в лёгких и диссоциации его в тканях, а также
дефицитом субстратов окисления. При развитии ЭС гипоксия
становится причиной или важным потенцирующим фактором каскада
определяемых ею нарушений: ацидоза, интенсификации процессов
генерации активных форм кислорода и липоксигенации, дисбаланса
ионов и других;

– снижение рН плазмы крови и других биологических жидкостей,

т.е. развитие ацидоза, кторый может быть как газовым
(респираторным), так и негазовым (метаболическим и выделительным);

– отклонения от нормы внутри- и внеклеточного содержания ионов,

являющиеся результатом расстройств биологического окисления в
тканях и как следствие – их энергообеспечения, а также ацидоз,
вызывают нарушения физико-химического состояния мембран и

1021
ферментов клеток. Это приводит к внутриклеточному накоплению Na+,
Ca2+ и некоторых других ионов, выходу из клеток K+, Mg2+, H+,
микроэлементов. В связи с этим нарушается оптимальное соотношение
ионов между клетками и биологическими жидкостями. Избыток
гидрофильных Na+ в клетках вызывает их гипергидратацию, набухание
и, нередко разрыв мембран;

– изменения величины МП и характеристик ПД, поверхностного

заряда клеток, коллоидного состояния их плазмолеммы и цитозоля,
осмотического давления плазмы крови, приводящие к нарушению
возбудимости и функционирования тканей и органов;

Следует помнить, что отклонения от нормального диапазона

показателей гомеостаза организма на стадии недостаточности
механизмов адаптации экстремальных состояний могут существенно
отличаться при разных их видах (коллапсе, шоке, коме) и даже при
одном и том же виде, но у разных пациентов. Объясняется это тем, что
первоначальные расстройства функций, метаболизма, пластических
процессов и структуры могут обусловливать каскад фатальных
вторичных нарушений.

СТАДИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОРГАНИЗМА

Основные характеристики стадии экстремального регулирования

жизнедеятельности организма приведены на рис. 21–5.

1022
 Гипо- и деафферентация:
- центральных нервных структур,
- органов и тканей.

Недостаточность функций и распад

физиологических и функциональных систем.

Минимизация
- функций органов и тканей,
- энергорасходов,
- пластических процессов.

Метаболическое регулирование
функций органов и тканей

Терминальное состояние

Рис. 21–5. Расстройства в организме при экстремальных

состояниях на стадии экстремального регулирования.

Причинами развития стадии экстремального регулирования

ЭС являются:

– нарастание степени и масштаба повреждения организма и

– прогрессирующая недостаточность механизмов адаптации.

Патогенез

К ключевым звеньям патогенеза стадии экстремального

регулирования ЭС относят:

– нарастание (в условиях значительного энергодефицита, ацидоза,

нарушений ионного баланса и других изменений в организме) гипо- и
деафферентации центральных и периферических нервных
структур, а также исполнительных органов и тканей;

– распад функциональных систем, обеспечивавших поддержание

жизненно важных параметров организма;

1023
– переход регуляции жизнедеятельности органов и тканей на
элементарный – метаболический уровень.

При прогрессировании указанных изменений развивается

терминальное состояние и наступает смерть. Однако, проведение на
стадии экстремального регулирования эффективного лечения позволяет
блокировать прогрессирование расстройств, восстановить и даже
нормализовать состояние пострадавшего.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ

СОСТОЯНИЙ

Неотложные лечебные мероприятия при экстремальных

состояниях базируются на реализации четырёх основных принципов:
этиотропного, патогенетического, саногенетического и
симптоматического.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Этиотропная терапия имеет целью прекращение или снижение

силы и масштаба патогенного действия экстремального агента. Это
достигается разными методами, зависящими от типа неотложного
состояния. Как правило, необходимы:

– остановка кровотечения,

– прекращение действия чрезмерно низкой или высокой

температуры окружающей среды,

– нормализация содержания кислорода во вдыхаемом воздухе,

– устранение недостаточности функций органов, дефицита

гормонов, нейромедиаторов, цитокинов и/или их эффектов,

1024
– применение антидотов и т.п. меры.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Патогенетическая терапия преследует цель блокировать

механизмы развития экстремальных состояний.

Эта цель достигается обычно путём воздействия на ключевые

звенья патогенеза. К ним относятся недостаточность кровообращения,
дыхания, гипоксия, сдвиги КОС, дисбаланс ионов, чрезмерно
активированный процесс липоксигенации и другие.

САНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Саногенетическая терапия имеет целью активацию и/или

потенцирование механизмов защиты, компенсации и возмещения
повреждённых или утраченных структур и функций организма.
Обеспечивается это путём стимуляции функций сердца, дыхания, почек,
печени и других органов и тканей; активации процессов репарации,
систем дезинтоксикации, ликвидации избытка кислородных и
липидных радикалов; потенцированием пластических реакций и других.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическая терапия подразумевает устранение

неприятных, тягостных, усугубляющих состояние пациентов симптомов
и ощущений: головной боли, чувства страха смерти, каузалгий, гипо-
или гипертензивных реакций и других.

Помимо реализации описанных выше общих принципов терапии

экстремальных состояний, у каждого конкретного пациента проводится
комплекс индивидуальных мероприятий, учитывающий характеристики

1025
конкретного экстремального воздействия, особенностей реагирования
на него данного пострадавшего, динамики и выраженности расстройств
жизнедеятельности при том или ином варианте экстремального
состояния.

КОЛЛАПС

Коллапс – общее остро развивающееся состояние, возникающее в

результате значительного несоответствия объема циркулирующей
крови (ОЦК) ёмкости сосудистого русла. Характеризуется
недостаточностью кровообращения, низким артериальным
давлением, первично циркуляторной гипоксией, расстройством
функций тканей, органов и их систем.

ЭТИОЛОГИЯ
Непосредственной причиной коллапса является быстро
развивающееся значительное превышение объема сосудистого русла по
сравнению с ОЦК.

ПРИЧИНАМИ КОЛЛАПСА ЯВЛЯЮТСЯ ТРИ ГРУППЫ ФАКТОРОВ:

1. Острое снижение величины выброса крови из желудочков сердца
в сосудистое русло. В результате развивается кардиогенный коллапс
(рис. 21–6). Это наблюдается при:

– острой сердечной недостаточности (вызываемой ишемией и

инфарктом миокарда, значительной бради- или тахикардией);

– состояниях, затрудняющих приток крови к сердцу (при стенозах

клапанных отверстий, эмболии или стенозе сосудов системы лёгочной
артерии);

1026
 Виды коллапса по происхождению

Кардиогенный Гиповолемический Вазодилатационный

Примеры:

- постинфарктный, - постгеморрагический, - гипертермический,

- аритмический, - дегидратационный, - ортостатический,
- кардиомиопатический. - токсико-инфекционный, - токсический.
- ортостатический.

Рис. 21–6. Основные виды коллапса по происхождению.

2. Быстрое и значительное уменьшение ОЦК, вызывающее

гиповолемический коллапс. К этому приводят:

– острое массивное кровотечение,

– быстрое и значительное обезвоживание организма (например, при

профузных поносах, отравлениях, повышенном потоотделении,
неукротимой рвоте);

– потеря большого объёма плазмы крови (например, при обширных

ожогах);

– перераспределение крови с депонированием значительного её

количества в венозных сосудах, кровеносных синусах и капиллярах
(например, при шоке, гравитационных перегрузках, некоторых
интоксикациях).

3. Острое снижение общего периферического сосудистого

сопротивления, приводящее к вазодилатационному коллапсу. Это
происходит при тяжёлых инфекциях, интоксикациях, гипертермии,
эндокринопатиях (например, у пациентов с гипотиреоидными
состояниями, острой и хронической надпочечниковой
недостаточностью), при неправильном применении ЛС (например,

1027
симпатолитиков, ганглиоблокаторов, наркотиков, антагонистов
кальция), гипокапнии, избытке в крови аденозина, гистамина, кининов,
глубокой гипоксии и ряде др.

ФАКТОРЫ РИСКА КОЛЛАПСА

Развитие коллапса в значительной мере зависит от двух групп
конкретных условий:

– физических характеристик окружающей среды (температуры

воздуха, его влажности, барометрического давления и т.п.) и

– состояния организма (наличие или отсутствие какой-либо болезни,

патологического процесса, психоэмоциональный статус и др.);

Указанные и другие условия могут как способствовать, так и

препятствовать возникновению коллаптоидного характера, а также
существенно влиять на тяжесть его течения и исходы.

ВИДЫ КОЛЛАПСА
Помимо указанных выше – наиболее частых – видов коллапса
(кардиогенного, гиповолемического и вазодилатационного), в
практической медицине часто выделяют его разновидности с учётом его
конкретной причины или группы родственных причин:
постгеморрагический, инфекционный, токсический, радиационный,
панкреатический, ортостатический, гипокапнический и др.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ КОЛЛАПСА

Основные звенья патогенеза и проявления коллапса
представлены в табл. 21–2. К ним относят:

• Нарушение функций ССС с развитием недостаточности

кровообращения – как инициальное и главное патогенетическое

1028
звено коллапса. Оно характеризуется недостаточностью
кровоснабжения органов и тканей. Типичны существенные
циркуляторные расстройства:

– сниженные ударный и сердечный выбросы крови,

– острая артериальная гипотензия,

– венозная гиперемия,

– перераспределение кровотока (депонирование крови в

ёмкостных сосудах брюшной полости, лёгких, селезёнки и
гипоперфузия мозга, сердца, других органов),

– нарушения микроциркуляции крови и лимфы,

– развитие капиллярно-трофической недостаточности.

Таблица 21–2. Ключевые звенья патогенеза и общие

проявления коллапса

Звенья патогенеза Проявления

Недостаточность коронарная недостаточность
кровообращения снижение ударного и
сердечного выбросов
гипоперфузия тканей
венозный застой
перераспределение кровотока
капилляротрофическая
недостаточность
Нервно-психические заторможенность

1029
расстройства апатия
тремор пальцев рук
судороги
снижение нервно-мышечной
возбудимости
расстройство сознания или
потеря его
Дыхательная частое поверхностное дыхание
недостаточность гипоксемия и гиперкапния
крови оттекающей от лёгких
Нарушение олигурия
экскреторной функции гиперстенурия
почек гиперазотемия

Расстройства в повышение вязкости крови

системах крови и гиповолемия
гемостаза гиперагрегация тромбоцитов и
эритроцитов
тромбообразование
сладж

• Нервно-психические расстройства. Они имеют важную

патогенетическую значимость. Коллапс, как правило, сопровождают:

– заторможенность,

– апатия, безучастность к происходящему,

1030
 – тремор пальцев рук,

– иногда судороги,

– гипорефлексия,

– обморок при значительной гипоперфузии и гипоксии мозга.

• Нарушения газообменной функции лёгких с развитием

дыхательной недостаточности. Об этом свидетельствуют:

– частое и поверхностное дыхание у пациентов, находящихся в

коллаптоидном состоянии,

– гипоксемия,

– гиперкапнии в оттекающей от лёгких крови.

• Расстройство экскреторной функции почек. Учитывая, что коллапс

характеризуется острой системной артериальной гипотензией и, в связи
с этим – гипоперфузией почек, у пациентов часто набдюдаются:

– олигурия,

– гиперстенурия,

– гиперазотемия.

• Расстройства всистемах крови и гемостаза. В связи с этим при

коллапсе регистрируются:

– гиповолемия,

– повышенная вязкость крови (в связи с выходом её жидкой части

через стенки сосудов, проницаемость которых в условиях
гипоксии увеличена),

– гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов,

1031
 – микротромбоз в сосудах микроциркуляторного русла,

– признаки сладжа.

Многие названные выше проявления коллапса обусловлены

развитием гипоксии, вначале циркуляторной, а впоследствии
смешанной (включая дыхательную, гемическую, тканевую,
субстратную). При нарастании тяжести гипоксии могут развиться
значительные расстройства жизнедеятельности организма, чреватые
смертью.

ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ КОЛЛАПСА

Несмотря на сходство патогенеза и проявлений различных видов
коллапса, некоторые из них имеют существенные отличия.

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС

Инициальный патогенетический фактор

постгеморрагического коллапса: быстрое и значительное
уменьшение ОЦК (гиповолемия). Возрастание в связи с этим тонуса
сосудов не устраняет несоответствие их ёмкости существенно
снизившемуся ОЦК. В результате развивается гипоперфузия органов и
тканей. Это приводит к нарастающей, вначале циркуляторной, а затем
смешанной (гемической, тканевой) гипоксии.

Следствием гипоксии является прогрессирующее расстройство

функций нервной системы, лёгких, почек и других.

Для самостоятельного восполнения утраченной крови (главным

образом, её форменных элементов за счёт активации гемопоэза)
требуется несколько суток (в тяжёлых случаях не менее 7–12); поэтому
для ликвидации постгеморрагического коллапса и его последствий

1032
требуется экстренное введение в организм расчётного количества
цельной крови, эритроцитарной массы, плазмозаменителей, растворов,
содержащих необходимое количество ионов и компонентов буферных
систем (бикарбонатной и других).

ОРТОСТАТИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС

Инициальное звено патогенеза ортостатического коллапса

(обморока) — системная вазодилатация в результате быстрого
снижения тонуса стенок артериол, а также ёмкостных сосудов.
Наблюдается при резком переходе тела в вертикальное положение из
положения лёжа или сидя, особенно после длительной гиподинамии.
При этом доминируют холинергические влияния на стенки сосудов (в
связи с раздражением нейронов вестибулярных центров при резком
изменении положения тела).

Важный фактор риска, а затем и патогенетическое звено

ортостатического коллапса – снижение чувствительности стенок
резистивных сосудов к вазопрессорным веществам: катехоламинам,
ангиотензину и другим. Помимо этого у пациентов развивается
надпочечниковая недостаточность (обусловливающая дефицит
катехоламинов и кортикостероидов), расстройство функций
кардиовазомоторного центра и гипоталамуса (вызывающее нарушение
тонуса стенок сосудов) и некоторые др.

ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ КОЛЛАПС

Причина токсико-инфекционного коллапса: патогенное действие

на организм токсинов экзо- и эндогенного происхождения. Они могут
быть инфекционной или неинфекционной природы: токсины микробов

1033
и паразитов при их массированной гибели, например, в результате
антибактериального лечения; продукты нарушенного обмена веществ,
фосфорорганические соединения, окись углерода и многие др.

Токсины вызывают: – прямое нейро-, кардио- и миотропное

повреждение, – расстройства метаболизма, – нарушения реализации
эффектов вазопрессорных и вазодепрессорных веществ, – расстройства
регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца. В результате
развивается выраженное в разной степени снижение тонуса
резистивных сосудов, величины сердечного выброса, ОЦК.

При значительном и прогрессирующем падении указанных

показателей быстро нарастают расстройства жизнедеятельности
организма и создаётся угроза его жизни.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЛЛАПСА

Терапия коллапсов базируется на реализации этиотропного,

патогенетического, саногенетического и симптоматического
принципов. Результат лечения коллапса в значительной мере
определяется тем, через какое время от появления его первых признаков
оно начато: чем короче это время, тем меньше степень расстройств
жизнедеятельности и тем эффективнее терапия.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Направлена на прекращение действия экстремального фактора

и/или снижению степени его повреждающего влияния. С этой целью
останавливают кровотечение, вводят антитоксины, антидоты,
антимикробные ЛС и др.

1034
 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Имеет целью устранение или снижение степени последствий

несоответствия ёмкости сосудистого русла и ОЦК. Для достижения этой
цели пациентам вливают препараты крови, крове- или
плазмозаменители, буферные растворы; вводят ЛС, повышающие тонус
стенок резистивных и ёмкостных сосудов, активирующие функцию
сердца и дыхательного центра; проводят оксигенотерапию путём
вдыхания газовых смесей с высоким парциальным содержание
кислорода или гипербаротерапию; при наличии надпочечниковой
недостаточности используют кортикостероиды.

САНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИИ

Саногенетический принцип лечения коллапса подразумевает

стимуляцию механизмов адаптации: активацию гемопоэза,
специфических и неспецифических механизмов системы ИБН,
детоксицирующей и других функций печени, экскреторной
деятельности почек и проч.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель симптоматического лечения – устранение тягостных,

неприятных и усугубляющих состояние пациента проявлений коллапса:
болевого, чувства страха смерти, подавленности, тревоги и др.
Достигается эта цель (в зависимости от конкретной ситуации) с
помошью антидепрессантов, нейролептиков, седативных и
болеутоляющих средств, психостимуляторов, транквилизаторов ит.п.
средств.

ШОК

1035
 Шок – общее, острое, крайне тяжёлое состояние организма,
возникающее под действием сверхсильных экстремальных
факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим
расстройством жизнедеятельности организма в результате
нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной,
сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных
систем.

Выход пациента из шокового состояния возможен, как правило,

только при проведении экстренных и эффективных врачебных
мероприятий. Без этого шок обычно приводит к терминальному
состоянию.

ЭТИОЛОГИЯ ШОКА
Важной отличительной чертой шока является то, что его
вызывает экстремальный фактор большой силы, как правило,
приводящий к различного масштаба разрушениям структурных
элементов тканей и органов.

Основными причинами шока являются:

– различные варианты травм (например, механическое разрушение,
разрывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги;
электротравмы);

– массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой);

– переливание несовместимой крови;

– попадание в сенсибилизированный организм аллергенов;

– обширная ишемия или некроз органов (мозга, сердца, почек,

печени, кишечника и др.).

1036
 К факторам риска, потенцирующим действие экстремальных
факторов и способствующим развитию шока, относят:

– хронически протекающие тяжёлые болезни,

– длительное голодание,

– нервное или психическое перевозбуждение,

– значительную физическую нагрузку,

– переохлаждение и перегревание организма,

– индивидуальную реакцию пострадавшего на данное экстремальное

воздействие. Врачебная практика богата случаями развития шока как
при относительно небольшой травме, так и отсутствием шокового
состояния при массированном повреждении организма

ВИДЫ ШОКА
Общепринятой классификации видов шока нет. В качестве
критерия для дифференцировки шоковых состояний служит, главным
образом, их причина. С учётом этого к наиболее частым и клинически
значимым видам шока относят шок травматический (раневой),
ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический),
электрический, кардиогенный, токсический, психогенный
(психический) и др. (см. также статью «Шок» в приложении
«Справочник терминов»).

В практической медицине шоковые состояния подразделяют, в

зависимости от тяжести их течения, на: – шок I степени (лёгкий), – шок
II степени (средней тяжести), – шок III степени (тяжёлый).

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ ШОКА

1037
 Независимо от тяжести клинических проявлений, различают
две последовательно развивающиеся стадии шока.

Вначале наблюдается активация специфических и

неспецифических адаптивных реакций организма. Эту стадию ранее
называли стадией генерализованного возбуждения, или
эректильной. В последние годы её обозначают как адаптивная,
компенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.

Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая

стадия шока. Ранее её называли стадией общего торможения или
торпидной (от лат. torpidus вялый). В настоящее время её обозначают
стадией деадаптации, или декомпенсации. На этой стадии выделяют
две подстадии: прогрессирующую (заключающуюся в истощении
компенсаторных реакций и гипоперфузии тканей) и необратимую (в
ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

СТАДИЯ АДАПТАЦИИ ШОКА

Стадия адаптации (компенсации, непрогрессирующая,

эректильная) является результатом значительного по тяжести и
масштабу повреждения органов и тканей экстремальным фактором, а
также возникающих под его влиянием вторичных изменений в
организме.

Основные звенья патогенеза шока на стадии компенсации

приведены на рис. 21–7, а изменения в организме при шоке на этой же
стадии в табл. 21–3.

1038
 Экстремальный фактор

Прямое повреждение Избыточная импульсация от экстеро-,

тканей и органов интеро-, проприорецепторов

Генерализованная активация Нейроэндокринное

нервной и эндокринной систем звено

Гипер-, дисфункция физиологических

систем, органов

Нарушение центральной, органной, Гемодинамическое

тканевой и микрогемоциркуляции звено

Интоксикация, дисбаланс Преобладание катаболических Метаболическое

биологически активных процессов в тканях звено
веществ и их эффектов
Гипоксическое
Расстройства гемодинамики, гипоксия, интоксикация и токсемическое
звенья
Нарушение жизнедеятельности организма

Рис. 21–7. Основные звенья патогенеза шока на стадии

компенсации.

Таблица 21–3. Изменения в организме при шоке на его

стадии компенсации

Органы и Изменения в организме

физиологи-
ческие
системы
Нервная и Психическое и двигательное возбуждение,
эндокринна активация симпатикоадреналовой и
я гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой систем, щитовидной

1039
 железы;
гиперрефлексия.
Сердечно- Тахикардия,
сосудистая аритмии сердца,
гипертензивные реакции,
централизация кровообращения,
расстройства органно-тканевой и
микрогемоциркуляции,
Лёгкие Тахипноэ с развитием гипокапнии.
Система Уменьшение ОЦК,
крови и повышение вязкости крови,
гемостаза расстройства в системе гемостаза
(гиперкоагуляционно-тромботическое
состояние).
Печень Активация гликогенолиза,
снижение дезинтоксикационной функции.
Почки Олигурия,
уремия

КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ШОКА НА СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

•

•Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии

компенсации

Генерализованная активация нервной и эндокринной систем,

развивающаяся в связи с гиперафферентацией различных модальностей,

1040
характеризуется значительным усилением эффекторных влияний на
органы и ткани со стороны симпатикоадреналовой и гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой систем, выбросом в кровь гормонов
щитовидной, поджелудочной и других эндокринных желёз. Следствием
этого является гиперфункция ССС и дыхательной системы, почек,
печени, других органов и тканей. Это проявляется гипертензивными
реакциями, тахикардией, учащением и углублением дыхания,
перераспределение кровотока в разных регионах сосудистого русла,
выбросом крови из депо. Названные и другие реакции имеют
адаптивную направленность. Они обеспечивают в условиях действия
экстремального фактора доставку к тканям и органам кислорода и
субстратов метаболизма, поддержание перфузионного давления в
сосудах. Однако, по мере нарастания степени повреждения эти реакции
принимают избыточный, неадекватный и некоординированный
характер, что снижает их эффективность. Это и определяет, в
значительной мере, тяжёлое или даже необратимое
самоусугубляющееся течение шоковых состояний.

Сознание при шоке не утрачивается. Обычно отмечается

нервное, психическое и двигательное возбуждение, проявляющееся
суетливостью, ажиотированной речью, повышенными ответами на
различные раздражители (гиперрефлексия).

Степень нарушений функций органов и тканей, расстройств

обмена веществ, их биологическое значение различны в зависимости от
разновидности шока и его тяжести.

Специфика шоковых состояний выявляется, как правило,

только на начальном этапе его развития. В последующем, по мере

1041
нарастания степени и масштаба расстройств жизнедеятельности,
ведущее патогенетическое значение приобретает триада
взаимосвязанных и одновременно действующих патогенных факторов:
– нарушения гемодинамики, – гипоксия и – токсемия.

•Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии

компенсации

Расстройства гемодинамики при шоке на стадии компенсации

является результатом комплекса изменений: – деятельности сердца, –
тонуса резистивных и ёмкостных сосудов, – ОЦК, – вязкости крови, –
активности факторов системы гемостаза.

Нарушения сердечной деятельности, тонуса стенок сосудов,

состояния крови

Причинами нарушения функции сердца при шоке являются: –

прямое повреждение сердца экстремальным фактором (механическое,
токсинами, тяжёлой гипоксией, электрическим током и др.); –
кардиотоксическое действие избытка в крови катехоламинов
гормонов коры надпочечников и щитовидной железы.

Проявляется повреждение сердца: - значительной

тахикардией, - аритмиями, - снижением ударного и сердечного
выбросов, - нарушениями центральной, органно-тканевой и
микрогемоциркуляции, - системным застоем венозной крови, -
замедлением тока крови в сосудах микроциркуляторного русла,
наиболее выраженным в венулах. Тонус сосудов под действием
шокогенного фактора вначале, как правило, возрастает. В течение
какого-то времени повышенный тонус стенок резистивных сосудов
(артериол) способствует поддержанию системного АД. Позднее (в связи

1042
с изменениями обмена веществ в органах и тканях) накапливаются БАВ,
снижающие тонус стенок сосудов (как резистивных, так и ёмкостных).
К таким веществам относятся аденозин, биогенные амины, гистамин,
NO, Пг E, I2.

Под действием экстремального фактора (особенно

вызывающего плазмо- или кровопотерю) развивается феномен
централизации кровотока. Проявляется этот феномен двумя
явлениями: - увеличением кровотока (или, по меньшей мере,
отсутствием его снижения) в артериях сердца и мозга (т.е. в
«центральных» органах) и одновременно: - уменьшением тока крови в
сосудах кожи, мышц, органов брюшной полости, почек (вследствие
вазоконстрикции в них).

Причинами централизации кровотока являются: -

неравномерное содержание α-адренорецепторов в разных сосудистых
регионах (наибольшее их число в стенках артериол мышц, кожи,
органов брюшной полости, почек и значительно меньшее в артериолах
сердца и головного мозга) и - образование в ткани миокарда и мозга
большого количества веществ с сосудорасширяющим действием:
аденозина, простациклина, NO и др.

Значение феномена централизации кровотока двоякое: -

адаптивное (поскольку преимущественное кровоснабжение сердца и
мозга способствует поддержанию жизнедеятельности организма в
целом, а ишемия этих органов, напротив, усугубляет течение шока); -
патогенное (в связи с тем, что гипоперфузия сосудов мышц, органов
брюшной полости и почек ведёт к развитию в них ишемии, замедлению

1043
тока в микроциркуляторном русле, нарушению реабсорбции жидкости в
венулах. Последнее обусловливает уменьшение ОЦК и сгущение крови.

Уменьшение ОЦК, повышение вязкости крови, снижение её

текучести, образование тромбов в сосудах микроциркуляции
выявляются уже на раннем этапе шоковых состояний. Причиной этого
является повреждающее действие шокогенного агента,
гиперкатехоламинемия, избыток ионов кальция в интерстиции и во
внутриклеточном пространстве и другие факторы.

В совокупности, расстройства сердечной деятельности, тонуса

сосудистых стенок, повышение проницаемости их и снижение
реабсорбции жидкости в сосудистом русле инициируют нарастающее
нарушение центрального и регионарного кровообращения, а также
микрогемоциркуляции при всех разновидностях шока.

•Метаболическое звено патогенеза шока на стадии

компенсации

Расстройства метаболима – обязательный компонент механизма

развития шока. Основными причинами его инициации считают: -
чрезмерную активацию нервных и гуморальных влияний на ткани и
органы, - расстройство гемодинамики в них, -. гипоксию, - токсемию.

В целом изменения метаболизма характеризуются

преобладанием процессов катаболизма (в сравнении с
анаболическими реакциями): - содержание белка в тканях, как
правило, снижается; одновременно увеличивается уровень продуктов
его распада (причина этого: значительная активация протеолитических
ферментов под влиянием избытка катехоламинов, Ca2+, H+ и других
факторов); - общий уровень белка в крови также уменьшается (одна

1044
из ведущих причин: выход низкомолекулярных белковых фракций из
сосудов в связи со значительным повышением проницаемости их
стенок); - содержание гликогена в тканях понижается, а глюкозы
крови – возрастает (вследствие гликогенмобилизирующего действия
избытка катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреоидных и других
гормонов, а также - торможения синтеза гликогена в клетках в связи с
инсулиновой недостаточностью); - содержание остаточного
(небелкового) азота в крови обычно повышается (в результате
активации глюконеогенеза, снижения экскреции мочевины почками и
нарушения функций гепатоцитов); - липидный обмен характеризуется
интенсификацией липолиза в тканях, увеличением в них уровня
свободных жирных кислот и уменьшением их содержания в крови
(поскольку они интенсивно включаются в тканевой метаболизм и
трансформируются в реакциях свободнорадикального окисления),
снижением уровня фосфолипидов в тканях (в связи с активацией
фосфолипаз); - содержание адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) и
неорганического фосфата в тканях меняется по-разному (уровень
АТФ в них снижается в результате его интенсивного гидролиза,
фосфатов - падает в связи с их выходом в кровь, АДФ и АМФ в тканях -
возрастает, так как повышен гидролиз АТФ, а его ресинтез
недостаточен в условиях дефицита кислорода); - содержание ионов K+,
Ca2+, Na+, и жидкости в целом в тканях возрастает (в связи с
повреждением цитолеммы, а также мембран митохондрий и
саркоплазматической сети).

•Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии

компенсации

1045
 Гипоксия - одно из главных и обязательных компонентов
патогенеза шока. Первоначально причиной гипоксии обычно является
расстройство гемодинамики и она носит циркуляторный характер. По
мере усугубления шокового состояния гипоксия становится смешанной.
Это является результатом прогрессирующих расстройств дыхания
(дыхательная гипоксия), изменений в системе крови (гемическая
гипоксия) и тканевого метаболизма (тканевая гипоксия). Как следствие
- снижение эффективности биологического окисления потенцирует
нарушение функций тканей и органов, а также - обмена веществ в них.

Важно также, что гипоксия - одна из ведущих причин

подавления активности факторов системы антиоксидантной защиты
тканей. В связи с этим в них генерируется избыток активных форм
кислорода, активируются реакции липопероксидации и накапливаются
продукты этих реакций – перекиси органических соединений, их
гидроперекиси, альдегиды и другие.

•Токсемическое звено патогенеза шока на стадии

компенсации

Токсемическое звено механизма развития шока включается уже

на ранней его стадии. Причинами этого являются: - действие самого
экстремального фактора (при токсическом, токсико-инфекционном,
ожоговом, анафилактическом и других видах шока); - эффекты
избытка высвобождающихся из поврежденных клеток и
«невостребуемых» БАВ (кининов, биогенных аминов, аденин- и
аденозиннуклеотидов, ферментов), продуктов нормального и
нарушенного метаболизма, ионов, денатурированных соединений; -

1046
нарушение инактивации и/или экскреции токсичных соединений
печенью, почками, другими органами и тканями.

Как следствие, нарастает интоксикация организма,

потенцируется гипоксия, расстройства гемодинамики, функций органов
и тканей.

Усугубление описанного выше комплекса расстройств функций

органов и тканей, обмена веществ и пластических процессов в них,
нарастающее истощение адаптивных реакций создаёт условия для
перехода стадии адаптации (компенсации) шока в стадию
декомпенсации.

СТАДИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ШОКА

Стадия декомпенсации (или деадаптации, прогрессирующая,

необратимая, торпидная стадия) – результат действия как самого
экстремального фактора, так и прогрессирующей недостаточности
функций тканей, органов, их систем, а также истощения адаптивных
механизмов организма.

Основные звенья патогенеза шока на стадии декомпенсации

приведены на рис. 21–8, а проявления – в табл. 21–4.

1047
 Экстремальный Недостаточность функций Истощение адаптивных
фактор органов и их систем реакций

Нарушение нейроэндокринной регуляции

и интеграции систем организма

Нейроэндокринное
Распад физиологических и функциональных звено
систем организма

Нарушения гемодинамики: Гипоксия Токсемия

- гипоперфузия органов и тканей Гемодинамическое,
- расстройства микрогемоциркуляции Нарушения метаболизма гипоксическое,
- капилляротрофическая недостаточность токсемическое,
Потенцирование процессов метаболическое
катаболизма звенья

Повреждение клеток, нарушение межклеточного взаимодействия Клеточное звено

Прогрессирующее угнетение жизнедеятельности организма

Рис. 21–8. Основные звенья патогенеза шока на стадии

декомпенсации.

Таблица 21–4. Общие проявления шока на стадии

декомпенсации

Органы и их Проявления расстройств

системы
Нервная и Психическая и двигательная
эндокринная заторможенность,
спутанность сознания,
низкая эффективность нейроэндокринной
регуляции,
гипорефлексия.
Сердечно- Сердечная недостаточность,
сосудистая аритмии сердца,

1048
система артериальная гипотензия и коллапс,
перераспределение кровотока,
капилляротрофическая недостаточность.
Лёгкие Дыхательная недостаточность (шоковые
лёгкие).
Система Депонирование крови в емкостных сосудах,
крови и нарастание вязкости крови,
гемостаза тромбогеморрагический синдром.
Печень Печёночная недостаточность («шоковая
печень»).
Почки Почечная недостаточность («шоковые
почки»).

В отличие от стадии компенсации, степень и масштаб

расстройств на стадии декомпенсации шока выражены в значительно
болбшей степени. Разнообразные патологические изменения
развиваются почти одновременно, взаимозависимы и потенцируют друг
друга. Наиболее часто наблюдается декомпенсация функций почек,
лёгких, печени (с развитием синдромов «шоковых почек», «шоковых
лёгких» и др). В этих условиях недостаточность функции органов
достигает крайней степени, что может стать причиной смерти пациента.

•Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии

декомпенсации

Сознание пациента на стадии декомпенсации не

утрачивается. Вместе с тем при тяжёлом течении шока отмечаются
признаки заторможенности и спутанности сознания. Это проявляется

1049
тем, что пострадавший с задержкой и часто невпопад отвечает на
вопросы, с трудом ориентируется в окружающей обстановке.

Интенсивность нервных влияний и уровень гормонов либо

снижаются, либо сохраняются на повышенном уровне, а ответ тканей и
органов на них прогрессирующе уменьшаются вплоть до отсутствия.

Причинами этого являются: – существенное повреждение

нервной и других тканей и органов; – значительные физико-химические
сдвиги в них (ацидоз, ионный дисбаланс, гипергидратация и др.); –
снижение чувствительности (гипосенситизация) клеток к гормонам и
нейромедиаторам; – падение выраженности условных и безусловных
рефлексов (гипорефлексия).

В целом, указанные изменения приводят к дисбалансу как

содержания нейромедиаторов и гормонов в плазме крови и
межклеточной жидкости, так и их эффектов. Это является причиной
распада функциональных и физических систем организма, что
обусловливает дискоординацию и тенденцию к минимизации функций
органов и тканей.

•Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии

декомпенсации

На стадии декомпенсации шока гемодинамическое звено его

патогенеза приобретает ключевое значение. Причины этого: –
прогрессирующее нарушение функции сердца, недостаточность его
сократительной деятельности, а также аритмии; – тотальное снижение
тонуса стенок резистивных и ёмкостных сосудов. Это устраняет
адаптивный феномен централизации кровообращения. Систолическое
АД при тяжёлом течении шока снижается до 60–40 мм рт.ст., что

1050
чревато прекращением процесса фильтрации в клубочках почек и
развитием уремии; – дальнейшее снижение ОЦК и повышение её
вязкости в связи с выходом жидкой части крови в межклеточное
пространство.

Проявлениями указанных изменений являются: – тотальная

гипоперфузия органов и тканей; – существенные системные
расстройства микроциркуляции и капилляро-трофическая
недостаточность (замедление скорости кровотока, появления в одних
регионах сосудистого русла большого количества так называемых
плазматических капилляров с отсутствием форменных элементов крови
в них, а в других –признаков сладжа и стаза); – дисбаланс концентрации
и/или активности факторов свёртывающей, противосвёртывающей и
фибринолитической систем.

Как следствие, на стадии декомпенсации шока развиваются: –

ДВС-синдром, – критическая ишемия тканей и органов, дистрофические
изменения и геморрагии в них, их локальные некрозы.

•Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии

декомпенсации

Гипоксия – обязательный и ключевой компонент механизма

развития шока и на его стадии декомпенсации. К числу основных
причин этого относят: – системные расстройства гемодинамики, –
дыхательную недостаточность, – значительное уменьшение ОЦК, –
нарушение функции почек, – расстройства обмена веществ.

Как следствие, развиваются тяжелая гипоксия смешанного типа

и некомпенсированный смешанный ацидоз. В таких условиях
усугубляются расстройства обмена веществ, накапливаются продукты

1051
нарушенного метаболизма и ещё более подавляются функции органов и
тканей.

•Токсемическое звено патогенеза шока на стадии

декомпенсации

Токсемия характеризуется: – увеличением содержания в

крови и других биологических жидкостях продуктов нарушенного
метаболизма и физиологически активных веществ (например,
молочной и пировиноградной кислот, жирных кислот, полипептидов,
биогенных аминов); – накоплением в крови соединений,
высвобождающихся из повреждённых и разрушенных клеток
(ферментов, денатурированных белков, ионов и др.), а также
образующихся в организме в связи с недостаточностью функций
печени и почек (индолов, фенолов, скатолов, мочевины, мочевой
кислоты и ряда др.). Указанные вещества значительно усугубляют
повреждение органов.

•Метаболическое звено патогенеза шока на стадии

декомпенсации

Метаболическое звено шока на его стадии декомпенсации

включает следующие закономерные изменения: – доминирование
процессов катаболизма (в сравнении с реакциями анаболизма) белков,
липидов, углеводов, сложных их соединений (ЛП, гликопротеинов,
фосфолипидов и др.), – минимизацию интенсивности обмена веществ и
пластических процессов в клетках, – гипергидратацию их, – накопление
в крови и других биологических жидкостях организма недоокисленных
метаболитов (молочной, пировиноградной кислот, КТ и др.), –

1052
увеличение в тканях уровня цитотоксических продуктов
липопероксидации.

•Клеточное звено патогенеза шока на стадии

декомпенсации

Это звено механизма развития шока на его стадии

декомпенсации характеризуется: – нарастающим подавлением
активности ферментов и функции клеток, – повреждением и
разрушением их мембран, – нарушениями межклеточных
взаимодействий.

В целом, недостаточность функций органов и тканей, гипоксия,

токсемия грубые расстройства обмена веществ обусловливают
отклонения от нормы жизненно важных параметров гомеостаза
(снижение уровней АД с развитием коллапса, показателей рО2 и рН,
увеличение осмолярности плазмы крови.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ШОКА

Своеобразие различных видов шока определяется главным

образом их причиной и характером реагирования на неё организма. С
учётом этих двух факторов ниже приводится характеристика отдельных
клинически наиболее значимых разновидностей шока.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Причина травматического шока: массированное повреждение

органов, мягких тканей и костей под влиянием механических
факторов (например, разрыв или раздавливание тканей и органов,
отрыв конечностей, перелом костей и др.). Как правило, механическая
травма сочетается с большей или меньшей степенью кровопотери и

1053
инфицированием раны. Травматический шок характеризуется
значительной болевой афферентацией.

Патогенез и проявления травматического шока

Стадия компенсации по выраженности и продолжительности,

как правило, коррелирует с масштабом и степенью травмы: чем они
больше, тем короче эта стадия и наоборот. Последнее объясняется
быстрым срывом компенсаторных, защитных и восстановительных
реакций. Пациент возбуждён. Много говорит о происшедшем с ним,
болезненно реагирует на прикосновение или попытки перенести его,
беспорядочно и много жестикулирует (гиперрефлексия). Имеются
признаки активации симпатикоадреналовой системы (бледность
кожных покровов и видимых слизистых. расширение зрачков,
повышение АД, увеличение ЧСС, скорости кровотока, частоты
дыхания). Эти реакции имеют определённое адаптивное значение: в
условиях повреждения организма, особенно при наличии кровопотери,
они являются важным компонентом общего адаптационного синдрома и
процесса экстренной компенсации гипоксии.

У пострадавших повышен выброс и стероидных гормонов коры

надпочечников. Это способствует использованию глюкозы нервной
тканью, миокардом и другими органами, стабилизации базальных
мембран стенок микрососудов и клеточных мембран. Последнее
препятствует избыточному повышению их проницаемости и,
соответственно, уменьшает отёк тканей, степень сгущения крови, выход
из клеток и далее в межклеточную жидкость ферментов лизосом и
других макромолекулярных соединений. В целом, это снижает уровень
токсемии.

1054
 Стадия декомпенсации травматического шока
характеризуется: – перенапряжением, истощением и срывом
адаптивных реакций организма, – прогрессирующим снижением
эффективности нейроэндокринной регуляции, – нарастающей
недостаточностью органов и их систем.

Указанные изменения обусловливают характерные

проявления:

– падение АД и развитие коллапса (систолическое АД может

снизиться при лёгкой степени шока до 90 мм рт.ст., при средней – до 70
мм рт.ст., при тяжёлой – до 40–50 мм рт.ст.);

– увеличение частоты пульса (до 180–210 в минуту), его слабое

наполнение, выпадение отдельных его волн;

– повышенный массированный выход жидкости из сосудистого

русла в ткани;

– уменьшение ОЦК (на 25–40% и более ниже нормального) и

увеличение Ht;

– гиперкоагуляцию крови и тромбоз, преимущественно в сосудах

микроциркуляторного русла; позднее могут развиться
диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, тромбоз,
фибринолиз и геморрагии;

– депонирование большого количества крови в сосудах органов

брюшной полости, лёгких, селезёнки, печени, что ведёт к
прогрессирующему снижению сердечного выброса и АД;

– нарушения микрогемоциркуляции в лёгких, отёк их, обструкцию

бронхиол и очаговые ателектазы с развитием острой дыхательной

1055
недостаточности; описанные изменения обозначены как «синдром
шоковых лёгких» (рис.21–9).

Экстремальный фактор

Гиперкатехоламинемия Дисбаланс биологически Нарушения системного

активных веществ кровообращения
Пре- и посткапиллярный
ангиоспазм Бронхоспазм, отёк Расстройства
стенок бронхиол гемодинамики
в лёгких
Повышение фильтрации,
торможение реабсорбции Обструкция
жидкости в микрососудах бронхиол
Расстройства
лёгких
газообмена
Ателектаз лёгких в лёгких
Отёк лёгких

Острая дыхательная недостаточность (“шоковые лёгкие”)

Рис. 21–9. Основные звенья патогенеза «шоковых лёгких».

– значительное снижение кровоснабжения почек, тромбоз и сладж в их

сосудах, отёк их паренхимы, образование цилиндров в канальцах почек.
Это вызывает острую почечную недостаточность и уремию
(указанные изменения обозначают как синдром «шоковых почек»,
рис. 21–10).

Экстремальный фактор

Гиперкатехоламинемия Нарушение системного Гипоксия,

кровообращения токсемия
Ишемия почек
Снижение Повреждение
Гибель нефронов фильтрационного почек
давления в клубочках
почек

Нарушение процессов фильтрации, реабсорбции,

экскреции, секреции

Острая почечная недостаточность (“шоковые почки”)

1056
 Рис. 21–10. Основные звенья патогенеза «шоковых почек».

– существенные расстройства гемодинамики в печени, что приводит к

её тотальной недостаточности (синдром «шоковой печени»);

– расстройства гемодинамики в сосудах брыжейки и стенках кишки,

вызывающие нарушения функций ЖКТ с развитием синдрома
кишечной аутоинфекции и аутоинтоксикации.

Эти и другие нарушения без эффективной врачебной помощи

потенцируют друг друга, могут привести к угнетению
жизнедеятельности организма и его гибели.

ОЖОГОВЫЙ ШОК

Причина ожогового шока: обширные ожоги кожи и слизистых

(как правило, более 25% от её общей поверхности) второй и/или третьей
степени. У детей и людей пожилого возраста развитие шока
наблюдается при ожоге уже около 10% поверхности кожи.

Патогенез и проявления ожогового шока

Основные звенья механизма развития ожогового и

травматического шока сходны. Вместе с тем ожоговый шок имеет ряд
особенностей (рис. 21–11). К их числу относятся:

Ожоговый шок

Частое инфицирование Выраженная Кратковременная Частое развитие

ожоговой поверхности токсемия эректильная стадия, “шоковых почек”
и развитие сепсиса тяжёлое течение торпидной

Сильная болевая Значительная

афферентация дегидратация
от зоны ожога организма

1057
 Рис. 21–11. Некоторые особенности ожогового шока.

–сильная болевая афферентация от обожжённой кожи и мягких

тканей, являющаяся причиной генерализованной активации нервной и
эндокринной систем. Это ведёт к развитию сильнейшего
эмоционального, двигательного и речевого возбуждения, активации
функций органов и тканей, а также обмена веществ в них;

– сравнительно кратковременная стадия компенсации, часто

переходящая в стадию декомпенсации ещё до оказания первой
врачебной помощи. Краткосрочность первой стадии ожогового шока
обусловлена перенапряжением и быстрым истощением адаптивных
реакций организма, а также значительными расстройствами
гемодинамики и интоксикацией;

– выраженная дегидратация организма в результате массивной

потери плазмы крови. Последнее определяется значительным
повышением проницаемости стенок сосудов, особенно в области ожога;

– повышенная вязкость крови, частое развитие сладжа, тромбоза и

расстройств микрогемоциркуляции (в связи с большой потерей
плазмы крови);

– значительная интоксикация организма (продуктами термической

денатурации белка и протеолиза, избытком БАВ, образующихся при
повреждении тканей (кининов, биогенных аминов, олиго- и
полипептидов и др.), токсинами микробов;

– частое поражение почек, обусловленное нарушением их

кровоснабжения и гемолизом эритроцитов;

1058
– развитие аллергических реакций и болезней иммунной
аутоагрессии (наблюдается у пациентов, выведенных из шокового
состояния и при развитии у них ожоговой болезни). Это является
следствием денатурации белков крови и тканей, а также
инфицирования организма. Иммунопатологические реакции
значительно усугубляют тяжесть течения как ожогового шока, так и
ожоговой болезни.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

См. статью «Шок анафилактический» в приложении

«Справочник терминов».

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

См. статью «Шок инфекционно-токсический» в приложении

«Справочник терминов».

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

См. статью «Шок кардиогенный» в приложении «Справочник

терминов».

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

См. статью «Шок септический» в приложении «Справочник

терминов».

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА

Эффективность лечения шоковых состояний во многом

определяется интервалом времени, через который оно начато после
воздействия причинного агента: чем этот интервал короче, тем
успешнее лечение и благоприятнее прогноз.

1059
 ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ ШОКА

Этиотропное лечение направлено на устранение или ослабление

действия шокогенного фактора: прекращением воздействия
повреждающего агента, а также с помощью наркоза и/или местных
обезболивающих средств.

Указанные мероприятия направлены на предотвращение и/или

снижение выраженности избыточной патогенной афферентации от
болевых и других экстеро-, интеро- и проприорецепторов. При лечении
шока своевременная и эффективная этиотропная терапия во многом
определяет успех терапии пострадавшего.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ШОКА

Патогенетическое лечение шока имеет целью разрыв ключевых

звеньев механизма развития шока, а также – стимуляцию адаптивных
реакций и процессов (последнее составляет суть саногенетической
терапии). Это достигается путем:

– устранения расстройств центральной, органно-тканевой и

микрогемоциркуляции. Достигается это комплексом мероприятий: –
пациентам вливают кровь, плазму и/или плазмозаменители (последние
включают высокомолекулярные коллоиды, препятствующие выходу
жидкости во внесосудистое русло); – одновременно (или в составе
указанных выше жидкостей) вводят так называемые буферные растворы
(гидрокарбоната натрия, хлорида калия и другие), а также жидкости,
содержащие различные ионы для устранения их дисбаланса и
нормализации КОС; – применяют вазоактивные и кардиотропные
препараты, позволяющие нормализовать сократительную функцию
миокарда, тонус стенок сосудов и устранить сердечную

1060
недостаточность; – используют средства, уменьшающих проницаемость
сосудов (например, препараты кальция и кортикостероиды). Как
правило, указанные меры позволяют снизить выраженность
недостаточности функций большинства органов и тканей.

– ликвидации (или уменьшения степени) недостаточности

внешнего дыхания; реализуется с помощью ИВЛ, дыхания газовыми
смесями с повышенным содержанием кислорода, применением
дыхательных аналептиков;

– улучшения кровоснабжения почек, а в тяжёлых случаях (при

наличии признаков почечной недостаточности и развитии уремии) –
использования аппарата «искусственная почка»;

– устранения гипоксии, отклонений КОС и ионного баланса.

Достигается, как правило, в результате нормализации кровообращения,
дыхания, функций почек и других органов. Однако, наряду с этим
проводят и особые мероприятия: дыхание газовыми смесями с
повышенным содержанием кислорода, гипербарическую оксигенацию,
введение антиоксидантов;

– уменьшения степени токсемии. С этой целью проводят специальные

мероприятия, например, гемосорбцию и плазмафарез, применяют
антидоты и антитоксины, инъекции коллоидных растворов
(адсорбирующих токсичные веществ), крови, плазмы,
плазмозаменителей, мочегонных. Ликвидации токсемии в существенной
мере способствуют нормализация функций почек, печени, ЖКТ.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШОКА

1061
 Симптоматический принцип терапии шока направлен на
уменьшение тягостных и неприятных ощущений, чувства страха,
тревоги и беспокойства, обычно сопровождающие шоковые состояния.
Для этого используют различные психотропные средства
(транквилизаторы, антидепрессанты, седативные,
антипсихопатические,психостимуляторы и др.), кардиотропные и
вазоактивные вещества, дыхательные аналептики и т.п..

КОМА
Кома (греч. koma - глубокий сон) – общее, крайне тяжелое
состояние организма, возникающее в результате действия экзо-
и/или эндогенных повреждающих факторов.
Кома характеризуется глубоким угнетением нервной деятельности,
потерей сознания, гипо- и арефлексией, недостаточностью функций
органов и физиологических систем организма.

Коматозные состояния, возникающие при различных

патологических процессах, разделяют по происхождению на
несколько групп:

•Обусловленные первичным поражением ЦНС

(нейрогенные). К этой группе относят комы, развивающиеся при
инсультах, черепно-мозговых травмах, эпилепсии, воспалении и
опухолях головного мозга и его оболочек.

•Развивающиеся при нарушениях газообмена.

Среди них выделяют две разновидности:

– гипоксические; они связаны с недостаточным поступлением
кислорода извне (удушение) или нарушением транспорта кислорода в

1062
организме при тяжёлых острых расстройствах кровообращения и
анемиях;

– респираторные; они обусловлены гипоксией, гиперкапнией и

ацидозом при дыхательной недостаточности.

•Обусловленные нарушением метаболизма. Развиваются в

результате недостаточной или избыточной продукции гормонов (к ним
относятся диабетическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная,
гипопитуитарная комы), при передозировке гормональных препаратов
(тиреотоксическая, гипогликемическая кома).

•Токсогенные комы. Они связанны с эндогенной

интоксикацией при токсикоинфекциях, недостаточности печени и почек
(печёночная, уремическая кома), панкреатите или с воздействием
экзогенных ядов (кома при отравлениях, в том числе алкоголем, ФОС и
т.д.).

•Обусловленные первичной потерей организмом жидкости,

электролитов и энергетических веществ. Примерами коматозных
состояний такого происхождения являются гипонатриемическая кома
при синдроме неадекватной продукции АДГ, хлоргидропеническая у
больных с упорной рвотой, алиментарно-дистрофическая или голодная
кома.

Главной характерной чертой коматозных состояний

является нарушения и утрата сознания.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Степень нарушений сознания нередко играет ведущую роль в
исходе многих заболеваний и патологических процессов. В связи с

1063
этим, оценка состояния сознания – один из основных моментов при
обследовании пациента, особенно в экстренных ситуациях. Основные
виды расстройств сознания приведены на рис. 21–12

Экстремальный фактор

Нарушения сознания

Угнетение сознания Изменение сознания

Оглушение Сопор Делирий Аменция

Кома Сумеречное сознание

Рис. 21–12. Основные виды расстройств сознания.

В целом, нарушения сознания делят на две группы: на изменения

сознания и на угнетения сознания.

•Изменени сознания – продуктивные формы нарушения

сознания, развивающиеся на фоне бодрствования. Они
характеризуются расстройством психических функций, изменённым
восприятием окружающей среды и собственной личности. Обычно
изменения сознания не сопровождаются обездвиженностью пациента. К
ним относят: – делирий, – аменцию и – сумеречные расстройства
сознания. Они являются основными проявлениями большинства
психических заболеваний и рассматриваются в психиатрии.

•Угнетения сознания – непродуктивные формы его

нарушения, характеризующиеся дефицитом психической
активности в сочетании со снижением уровня бодрствования,
угнетением интеллектуальных функций и двигательной
активности.

1064
 Для определения степени угнетения сознания щироко
используется так называемая шкала Глазго (или шотландская шкала,
см. статью «Шкала» в приложении «Справочник терминов»).

Оценка степени угнетения сознания производится в баллах.

Например, при 8 баллах и выше пациент имеет оптимистичный проноз
на улучшение; менее 8 – ситуация, угрожающая жизни; 3–5 – весьма
вероятен летальный исход (особенно если имеется симптом
фиксированных зрачков).

ВИДЫ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

В отечественной практике для оценки уровня сознания

применяют классификацию, рекомендованную Министерством
здравоохранения Российской федерации в качестве рабочей.

•Сознание ясное (норма).

•Оглушение: состояние ограниченного бодрствования,

обычно сочетающееся с сонливостью.

Оглушение может быть двух степеней:

– умеренное (I),

– глубокое (II).

•Сопор: состояние ареактивности, из которого пациент

может быть выведен при интенсивной повторной стимуляции
только на короткое время.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

•Оглушение – разновидность угнетения сознания в

результате повышения (под действием патогенного фактора)

1065
порога возбудимости нейронов. В связи с этим оглушение
характеризуется снижением чувствительности организма к внешним
раздражителям.

К основным проявлениям оглушения относят:

– нарушения последовательности, логичности и ясности мышления

(спутанность сознания) при сохранении сознания;

– гиподинамиию;

– дезориентированность в ситуации;

– повышенную сонливость (сомнолентность); сильные раздражители

(звуковой, световой, болевой) лишь временно выводят пациента из
состояния оглушения.

Состояние оглушения нередко предшествует сопору.

•Сопор – состояние угнетения сосзнания (но не полной его

потери! [в отличие от комы]), характеризующееся общим
торможением психической активности, утратой произвольных
движений, при сохранении рефлексов (в отличие от комы) на
сильные звуковые, световые и болевые раздражители. Последнее
выражается обычно кратковременными двигательными реакциями,
стоном, движением мимических мышц.

Отдельные специалисты считают сопор этапом развития комы,

предшествующим потере сознания (т.е. развитию собственно комы).

•Делирий – разновидность измененного сознания,

проявляющаяся: ложным, аффективным восприятием
окружающей обстановки и событий, собственной роли пациента в

1066
них (иллюзиями), спонтанными эндогенными зрительными и/или
слуховыми ощущениями (галлюцинациями), речевым и
двигательным возбуждением.

В состоянии делирия пациент активно участвует в ощущаемых

им событиях: он может нападать, обороняться, спасаться; ярко
описывать «видимые» им образы, «ведёт беседу» с отсутствующим
собеседником.

•Аменция – один из видов измененного сознания,

характеризующийся бессвязностью (разорванностью) мышления,
нарушением ориентировки и восприятия окружающих предметов,
событий и собственной личности, немотивированным
возбуждением, нецеленаправленной двигательной активностью.

В случае выздоровления пациент не помнит (амнезия) о

происходившем с ним в период аменции.

•Сумеречное состояние, как вариант измененного сознания

сознания, характеризуется нарушением ориентировки в
окружающей обстановке, отрешённостью от происходящих
реальных событий, поведением, основанным на галлюцинациях
(обычно устрашающего характера), внезапным началом и
прекращением, нередко – совершением агрессивных поступков.

Эпизод сумеречного состояния амнезируется.

•Ступор

Ступорозное состояние не относится к нарушениям

сознания. Его необходимо отличать от состояний нарушения и потери
сознания. При ступоре не утрачивается сознание.

1067
 Ступор – состояние, характеризующееся полной
неподвижностью пациента, ослаблением или отсутствием его
реакций на внешние звуковые, световые и болевые раздражители
при сохранённом сознании.

Ступор часто развивается у пациентов с психическими

(например, при шизофрении), а также тяжёлыми соматическими
(например, при выраженном синдроме мальабсорбции) заболеваниями.
Ступор наблюдается также при ряде депрессивных состояний
(например, после утраты близкого человека) и сильных психогенных
травмах, развивающихся при действии различных экстремальных
факторов.

•Кома: состояние ареактивности, из которого пациента

невозможно вывести путём стимуляции; при глубокой коме могут
отсутствовать даже примитивные защитные рефлексы.

Коматозные состояния подразделяют:

•по тяжести течения (по «глубине») на:

– умеренной тяжести (I),

– глубокой (II) и

– запредельной тяжести (III).

•по продолжительности на:

– кратковременные и

– длительные.

ПРИЧИНЫ КОМЫ

1068
 Кому вызывают различные факторы. Их принято подразделять
на экзогенные и эндогенные. Последние могут быть инфекционными и
неинфекционными.

ЭКЗОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ КОМЫ

Они (рис.21–13) представляют собой патогенные агенты

окружающей среды, как правило, чрезвычайной силы, токсичности
и/или разрушительного характера.

Экзогенные экстремальные факторы

Значительные колебания Воздействие лучевой Гипоксия, Термические воздействия:

барометрического давления энергии аноксия перегревание, переохлаждение

Травмы головного Нейротропные Нейротропные

мозга токсины микроорганизмы

Повреждение головного мозга

Кома

Рис. 21–13. Наиболее частые экзогенные причины комы.

Примерами групп экзогенных причин комы могут быть:

– различные травмирующие (как правило, головной мозг) факторы

(электрический ток, механическая травма головы);

– термические воздействия (перегревание, солнечный удар,

переохлаждение);

– значительные колебания барометрического давления (гипо- и

гипербария);

1069
– нейротропные токсины (алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль,
токсичные дозы наркотиков, седативных, барбитуратов и некоторых
других лекарственных веществ);

– инфекционные агенты (нейротропные вирусы, ботулинистический и

столбнячный токсины, возбудители малярии, брюшного тифа, холеры);

– экзогенная гипоксия и аноксия;

– лучевая энергия (большие дозы проникающей радиации).

ЭНДОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ КОМЫ

Эндогенные факторы (рис. 21–14), приводящие к развитию

комы, являются результатом тяжёлых расстройств жизнедеятельности
организма. Они наблюдаются при неблагоприятном течении различных
болезней и болезненных состояний. Эти состояния приводят к
значительным отклонениям от нормы жизненно важных параметров и
констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или
кислорода в организме.

Эндогенные экстремальные факторы

Эндокринопатии Печёночная Дыхательная Патология

недостаточность недостаточность системы крови

Патологические Недостаточность Почечная Патология системы

процессы в мозге кровообращения недостаточность пищеварения

Повреждение головного мозга

Кома

Рис. 21–14. Наиболее частые эндогенные причины комы.

Примерами эндогенных причин комы могут быть:

1070
– патологические процессы в мозге (инсульт, опухоль, абсцесс, отёк и
т.п.);

– недостаточность кровообращения с тотальной ишемией и

гипоксией мозга;

– тяжелая дыхательная недостаточность с респираторной

гипоксией (например, при астматическом статусе, асфиксии, отёке
лёгких;

– патология системы крови (массированный гемолиз эритроцитов,

выраженная анемия;

– эндокринопатии (гипоинсулинизм, гипо- и гипертиреоидные

состояния, надпочечниковая недостаточность);

– печёночная недостаточность, нарушения пищеварения (синдром

мальабсорбции, кишечная аутоинтоксикация и/или аутоинфекция);

– почечная недостаточность;

Коматозные состояния, в ряде случаев, развиваются как

следствие тяжёлого прогрессирующего течения коллапса и шока.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ КОМЫ

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их
причин, включает несколько общих ключевых звеньев, приведённых на
рис. 21–15.

Рис. 21–15. Основные звенья патогенеза коматозных

состояний.

1071
 Общие проявления коматозных состояний представлены в табл.
21–5.

Таблица 21–5. Общие проявления коматозных состояний

Органы и их системы Изменённые функции

Нервная и эндокринная Расстройства и потеря сознания,
гипо- и арефлексия,
дисбаланс БАВ и их эффектов.
Сердечно- Сердечная недостаточность,
сосудистая аритмии,
система артериальная гипотензия и коллапс,
перераспределение кровотока,
капилляротрофическая недостаточность,
Лёгкие Дыхательная недостаточность.
Система крови и Депонирование крови,
гемостаза повышение вязкости крови,
тромбогеморрагический синдром.
Печень Печёночная недостаточность.
Почки Почечная недостаточность.

1072
Пищеварение Недостаточность полостного и
мембранного пищеварения,
кишечная аутоинтоксикация,
аутоинфекция.

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток,

интоксикация, расстройства КОС, дисбаланс ионов, жидкости,
содержания БАВ и их эффектов, нарушения электрогенеза, развиваются
во всех органах и тканях. Однако в наибольшей мере они выражены в
мозге. Именно поэтому обязательным признаком комы является
потеря сознания. Повреждение других тканей и органов, тяжёлые
нарушения нейроэндокринной регуляции их функций, обусловливают
прогрессирующую полиорганную недостаточность и нарастающее
угнетение жизнедеятельности организма в целом.

ГИПОКСИЯ И НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ

КАК ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОМЫ

Гипоксия тканей и органов является или причиной комы

и/или её ключевым патогенетическим звеном. Наблюдающееся при
этом нарушение субстратного обеспечения клеток обусловливает
недостаточность биологического окисления в них.

Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается в основном за

счёт энергии окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания.
Нейроны головного мозга, являющиеся и в норме наиболее
кислородзависимыми структурами, в условиях гипоксии становятся
самым уязвимым объектом в организме. На массу мозга, составляющую
около 2% от массы тела, приходится примерно 20% (!) сердечного
выброса крови. В связи с этим уменьшение доставки к мозгу

1073
кислорода и/или субстратов метаболизма с кровью исключает
возможность его нормального функционирования.

Прекращение мозгового кровообращения уже через 8–10 с

приводит к критическому дефициту кислорода и нарушениям
энергетического обеспечения нейронов. В результате происходит
потеря сознания. Наступающее в течение последующих 4–7 мин
истощение глюкозы, а также подавление (в связи с нарастающим
ацидозом) анаэробного метаболизма сопровождается невосполнимым
расходованием энергии АТФ. В связи с этим угнетается специфическая
деятельность нейронов, утрачивается сознание и начинают развиваться
быстро прогрессирующие дистрофические процессы.

Распад в нейронах крупномолекулярных органических

+
соединений, а также накопление в них избытка Na и некоторых других
ионов ведёт к значительному повышению внутриклеточного
осмотического и онкотического давления. Это в свою очередь приводит
к гипергидратации нервных клеток, сочетающейся с выходом жидкости
из сосудов в интерстиций (т.е. к отёку мозга), венозной гиперемией и
кровоизлияниями в вещество мозга.

Нейроны головного мозга в большей мере повреждаются в

условиях ишемии, чем гипоксемии. При нормальном перфузионном
давлении в сосудах мозга, даже при снижении pаО2 до 30 мм рт.ст. и
ниже, не обнаруживается признаков деструкции нейронов.

Нарушение энергообеспечения клеток в конечном итоге

обусловливает их дисфункцию, развитие дистрофии и расстройство
пластических процессов в них . В наибольшей мере это выражено в
мозге и сердце. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме,

1074
утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы;
развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции
сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается частота и
периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается
объём альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной
недостаточности и усугублению гипоксии.

ИНТОКСИКАЦИЯ КАК ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОМЫ

Кома любого происхождения характеризуется накоплением в

организме токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при
комах экзогенного генеза) и/или образуются в нём самом (при
эндогенных комах). Ряд коматозных состояний вызывают
нейротропные токсины, алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль,
токсины грибов; ЛС при их неправильном применении (например,
наркотики, барбитураты, транквилизаторы).

Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма

оказывают наибольшее патогенное действие на нейроны ствола и
больших полушарий мозга, железы внутренней секреции, сердце,
печень, почки, клетки крови. Токсины повреждают мембранные
структуры и ферменты клеток. В связи с этим подавляется функция
нейронов корковых и подкорковых структур. Это в свою очередь ведёт
к нарушениям деятельности ССС, дыхательной, эндокринной и
пищеварительной систем, почек, печени, систем крови, гемостаза и др.

Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет

нарушение дезинтоксикационной функции печени и экскреторной
деятельности почек. Так, при диабетической коме в крови значительно
увеличиваются уровни КТ, молочной и пировиноградной кислот. При

1075
этом, например, избыток ацетоуксусной кислоты существенно
подавляет активность нейронов мозга и вегетативных ганглиев.

При печёночной коме в крови значительно повышается

содержание путресцина, кадаверина, производных фенола, индола,
скатола (образующихся в толстом кишечнике при распаде белка),
аммонийных соединений (углекислого и карбаминовокислого аммония,
гидроокиси аммония).

Важным патогенетическим звеном коматозных состояний

является накопление избытка аммиака (который ингибирует Na-K-
АТФазу, образует токсичные метаболиты, повреждает
бензодиазепиновые рецепторы, оказывает другие патогенные эффекты).
В норме названные выше соединения и их дериваты инактивируются в
печени и выделяются почками из организма. Однако при печёночной
и/или почечной недостаточности они потенцируют повреждение мозга
и других органов, усугубляя состояния пациента.

РАССТРОЙСТВА КОС КАК ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОМЫ

Отклонение показателей КОС – закономерное и весьма опасное
явление при коме любого происхождения.

В большинстве случаев развивается ацидоз.Он является

следствием: – гипоксии циркуляторного, респираторного, гемического и
тканевого типа, – нарушения функций почек (угнетения ацидо- и
аммониогенеза, снижения экскреторной их функции), – расстройств
функций печени (подавление процесса инактивации кетоновых тел), что
увеличивает степень ацидоза.

Значительно реже и, как правило, временно регистрируется

алкалоз (например, в период гипервентиляции лёгких или при

1076
 печёночной коме, сопровождающийся значительным увеличением
содержания в крови ионов аммония).

ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ЖИДКОСТИ КАК ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОМЫ

Нарушение содержания и соотношения между отдельными
ионами в цитозоле, межклеточной и других биологических жидкостях
является важным звеном патогенеза комы, особенно при её тяжёлом
течении.

Ионный дисбаланс проявляется: – потерей клетками K+, –

развитием гиперкалиемии и гипонатриемии, – увеличением в клетках
[H+] и [Na+]. Указанные изменения являются следствием снижения
активности Na+,K+-АТФазы плазмолеммы и повреждения мембран
клеток.

Некоторые варианты комы, (например, почечная или

печёночная), характеризуются иными изменениями ионного баланса.
Эти коматозные состояния могут сопровождаться увеличением в крови
уровня альдостерона (в связи с его повышенным синтезом в
надпочечниках или снижением инактивации в печени),
обусловливающего реабсорбцию Na+ и выведения K+ в канальцах почек
с развитием гипернатриемии и гипокалиемии соответственно.

Ионный дисбаланс сочетается с внутри- и внеклеточной

иперосмией и гиперонкией. Это являются результатом гидролиза
крупномолекулярных соединений (липопротеидов, протеогликанов,
гликогена и других) до молекул среднего и малого размера (протеинов,
аминокислот, глюкозы, молочной кислоты).

Последствиями дисбаланса ионов и жидкости при коме

являются:

1077
– гипергидратация клеток мозга и других органов (при
гиперосмолярной диабетической коме, напротив, развивается
гипогидратация клеток, потенцирующая их повреждение);

– увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве;

– возрастание объёма жидкости в сосудистом русле (гиперволемия);

– отёк мозга и лёгких;

– диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоремической,

диабетической, гиперосмолярной коме). Они могут вызвать
прогрессирующую вначале внеклеточную, а затем и тотальную
гипогидратацию;

– значительное повышение вязкости крови;

– нарушение органно-тканевой и микрогемоциркуляции;

– диссеминированная агрегация форменных элементов крови, её

гиперкоагуляция и тромбоз (ДВС–синдром).

НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОГЕНЕЗА КАК ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОМЫ

В результате расстройств процессов энергообеспечения клеток,
повреждения их мембран и ферментов при коме закономерно
нарушаются:– формирование МП и ПД, – возбудимость клеток
(снижение или повышение на разных этапах комы), – проведение
возбуждения клетками. В наибольшей мере это проявляется в
структурах мозга и сердца.

Последствиями этих изменений становятся:

– нарушения сознания, вплоть до его потери;

1078
– расстройства функций нервных центров (прежде всего
дыхательного и кардиовазомоторного);

– сердечные аритмии, включая фибрилляцию желудочков.

ДИСБАЛАНС БАВ И ИХ ЭФФЕКТОВ КАК КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА

КОМЫ

Это звено механизма развития коматозных состояний

характеризуется:

– нарушением синтеза и высвобождения клетками БАВ различных

классов: нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.;

– расстройством процессов активации, инактивации, доставки БАВ

к клеткам-мишеням;

– нарушением взаимодействия БАВ с их рецепторами;

– расстройством ответа клеток–мишеней. Последнее обусловлено

повреждением их мембран и внутриклеточных посредников реализации
эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов;

– распадом физиологических и функциональных систем;

– минимизацией функций органов и тканей, энергорасходов и

пластических процессов;

– переходом на так называемое метаболическое регулирование

функций органов и тканей. Обычно это предшествует развитию
терминального состояния.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

Специфика отдельных видов комы выявляется обычно на ранних
этапах её развития. На этих этапах ещё проявляются особенности

1079
причины комы, а также инициальных звеньев её патогенеза. По мере
нарастания тяжести коматозных состояний их специфика нивелируется.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОМА
Причина травматической комы: травма, сопровождающаяся
тяжёлым сотрясением головного мозга и потерей сознания.
Бессознательное состояние при травматической коме может
продолжаться от нескольких минут до суток и более.

При травматической коме:

– двигательные ответы и открывание глаз на болевой

раздражитель не регистрируются или значительно снижены;

– речь отсутствует или пациент издает нечленораздельные звуки;

– отмечается гипо- или арефлексия;

– дыхание и сердечная деятельность нарушены;

– артериальное давление и ОЦК снижены, даже если не было

кровопотери;

– нередко наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

В связи с ушибом мозга, очаговыми кровоизлияниями в него и

отёком выявляются невропатологические признаки: параличи (чаще
гемипарезы), патологические рефлексы, локальные расстройства
чувствительности, судороги. В ликворе, как правило, обнаруживается
кровь.

В случае перелома костей основания черепа появляются

специфические признаки: – симптомы повреждения нейронов ядер VII и
VIII пар черепно-мозговых нервов, – кровоподтёки в области орбит

1080
(симптом «очков»), – кровотечение и истечение ликвора из ушных
проходов, носа, рта.

АПОПЛЕКСИЧЕСКАЯ КОМА
Причинами апоплексической комы являются: –
кровоизлияние в мозг либо – острая локальная ишемия мозга с
исходом в его инфаркт (при тромбозе или эмболии крупной артерии
мозга).

Наиболее значимые факторы риска апаплессической комы: –

артериальная гипертензия (особенно при развитии гипертензивных
кризов) и – атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга.

Ведущими патогенетическими факторами апоплексической

комы являются:

– ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного

расстройства кровообращения в нём),

– значительное повышение проницаемости стенок микрососудов,

– быстро нарастающий отёк мозга.

Для инсульта характерны вторичные расстройства

кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими
признаками потери чувствительности и движений.

При апоплексической коме в результате кровоизлияния в

мозг: – пациент внезапно теряет сознание, – лицо его (в типичных
случаях) гиперемировано, – видимые сосуды расширены и заметно
пульсируют, – зрачки не реагируют на свет, –сухожильные рефлексы
снижены или отсутствуют (гипорефлексия), – появляются
патологические рефлексы (Бабинского и др.), – интенсивно нарастают

1081
расстройства дыхания (оно шумное, хриплое) в связи с повреждением и
раздражением вещества мозга, – отмечаются гипертензивные реакции и
брадикардия.

При апоплексической коме в результате ишемического

инсульта обычно наблюдаются: – расстройства сознания, вплоть до
его утраты, – артериальная гипотензия, – брадикардия, – сердечные
аритмии, – редкое поверхностное дыхание, – бледные и холодные
кожные покровы и слизистые,

Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического

инсульта различны и зависят от: – масштаба и топографии
повреждения, – степени гипоксии и отёка мозга, – количества очагов
повреждения, – тяжести артериальной гипертензии, – выраженности
атеросклероза, – возраста пациента.

Апоплексическая кома относится к наиболее неблагоприятно

протекающим коматозным состояниям, чреватым смертью или
инвалидизацией пациента.

ГИПОХЛОРЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Причина гипохлоремической (хлоргидропенической,
хлоропривной) комы – значительная потеря организмом
хлорсодержащих веществ.

Наиболее часто это наблюдается при:

– длительной повторной рвоте (у пациентов с эндогенными

интоксикациями, пищевыми отравлениями, токсикозом беременности,
стенозом привратника, кишечной непроходимостью);

– неправильном лечении диуретиками,

1082
– продолжительной бессолевой диете,

– почечной недостаточности на её полиурической стадии,

– свищах тонкого кишечника.

Учитывая, что при названных выше состояниях относительно

медленно теряются Cl–, Na+, K+ и активируются компенсирующие
эффекты адаптивных механизмов, гипохлоремическая кома в
типичных случаях развивается постепенно.

Проявляется гипохлоремическая кома:

– нарушениями формирования МП и ПД вследствие снижения в

плазме крови, межклеточной и других биологических жидкостях
содержания Na+, K+, Cl– и некоторых других ионов;

– расстройствами возбудимости клеток;

– нарушениями специфических и неспецифических функций

клеток. Указанные изменения вызывают – мышечную слабость и –
гипогидратацию организма (в связи с этим у пациента – кожные
покровы и слизистые сухие, – тургор ткани снижен, – черты лица
заострены, – язык сухой, – развивается олигурия, – Ht значительно
повышен, – АД и ОЦК обычно снижены, – кровоснабжения мозга
нарушено. Нарастающая по масштабу и степени ишемия мозга
обусловливает прогрессирующие расстройства сознания: состояние
оглушённости переходит в психомоторную заторможенность и
завершается потерей сознания.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

Этиотропный принцип лечения комы является основным.

Оно в значительной мере определяет прогноз состояния пациента. В

1083
связи с этим принимают интенсивные меры для прекращения или
ослабления патогенного действия причинного фактора.

При травматической коме: – устраняют повреждающий фактор, –

применяют обезболивающие и местные анестетики, – при
необходимости наркоз.

При коме, вызванной интоксикацией применяют: – специфические

антидоты, – антитоксины, – промывание желудка, – диуретики.

При диабетических комах: – вводят расчётную дозу инсулина, – при

необходимости одновременно парентерально вливают раствор глюкозы
(для профилактики гипогликемической комы).

При коме инфекционного происхождения: применяют

антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, а также
антисептики, действующие на флору кишечника и мочевыводящих
путей).

Патогенетическая терапия является ключевой при лечении

любого пациента в состоянии комы.

В связи с этим проводят мероприятия, направленные на

блокаду, устранение и/или снижение повреждающих эффектов
основных звеньев патогенеза комы: – гипоксии, – интоксикации, –
расстройств КОС, – дисбаланса ионов, жидкости и БАВ.

Антигипоксическая терапия включает: – ИВЛ, – дыхание

газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, –
гипербарическую оксигенацию, – введение антиоксидантов (например,
препаратов глутатиона, селена, СОД, каталазы, убихинона и других), –
нормализацию работы сердца и тонуса сосудов,

1084
 Устранение или уменьшение степени интоксикации
организма проводится путём: – переливания крови, плазмы и
плазмозаменителей, физиологического раствора хлористого натрия, –
введения растворов, содержащих крупномолекулярные органические
соединения (полиглюкина, реопопиглюкина и других). Эти препараты
сочетают с диуретиками для стимуляции выведения из организма
жидкости и находящихся в ней токсичных веществ. В тяжёлых случаях,
а также при почечной недостаточности и уремической коме проводят
гемодиализ и перитонеальный диализ.

Коррекция показателей КОС, баланса ионов и жидкости

достигается посредством: – контролируемого введения в организм
буферных растворов с необходимым (для каждого пациента это
подбирается индивидуально с учётом данных лабораторных
исследований) содержанием и соотношением различных ионов, –
переливания крови, плазмы, плазмозаменителей.

Оптимизацию уровня БАВ и их эффектов проводит с

помощью: – гормонов надпочечников (глюко- и минералокортикоидов,
андрогенных стероидов, катехоламинов), – гормонов поджелудочной
железы (инсулина, глюкагона), – нейромедиаторов (ацетилхолина,
норадреналина) и др. Указанные препараты нормализуют функции
сердца, почек, мозга и других органов, показатели гомеостаза,
активируют специфические и неспецифические адаптивные реакции
организма.

Симптоматическая терапия при коме направлена на

оптимизацию функций органов и их систем, устранение судорог, боли,
тягостных ощущений в пре- и посткоматозном состояниях. С этой

1085
целью применяют: – противосудорожные средства, – болеутоляющие
вещества (включая наркотические), – кардиотропные и вазоактивные
препараты, – дыхательные аналептики.

Учитывая, что кома характеризуется тяжёлыми расстройствами

функций органов, их систем, механизмов регуляции организма,
эффективность терапевтических мероприятий должна
контролироваться постоянной регистрацией состояния жизненно
важных функций (сердечной деятельности, дыхания, экскреторной
функции почек и др.), сознания и параметров гомеостаза.

ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ И

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ

1086
ГЛАВА 22
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Кровь – внутренняя среда организма и одна из его интегрирующих

систем. В связи с этим различные отклонения в состоянии организма приводят
к изменениям в системе крови и наоборот. Именно поэтому при оценке
состояния здоровья или нездоровья человека тщательно исследуют параметры,
характеризующие кровь (гематологические показатели).
НАРУШЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЪЁМА КРОВИ И ГЕМАТОКРИТА
Общий объём крови рассчитывают от массы тела (что составляет 6–
8%). Так, у взрослых мужчин общий объём крови равен в среднем 5 л. При
этом 3,5–4 л обычно циркулирует в сосудистом русле и полостях сердца
(циркулирующая фракция крови), а 1,5–2 л депонировано в сосудах органов
брюшной полости, лёгких, подкожной клетчатки и других тканей
(депонированная фракция).
Форменные элементы составляют 36–48% от общего объёма крови.
Гематокрит (Ht, или гематокритное число) – отношение объёма
форменных элементов крови к объёму ее плазмы. В норме гематокрит
равен у мужчин 0,41–0,50, у женщин 0,36–0,44.
НАРУШЕНИЯ ОБЪЁМА КРОВИ
При различных патологических процессах, болезнях и болезненных
состояниях может изменяться как общий объём крови, так и соотношение
между её форменными элементами и плазмой (Ht). Выделяют три группы
типовых форм нарушений: нормоволемии, гиповолемии, гиперволемии (табл.
22–1).

Таблица 22–1. Типовые формы изменений общего объёма и/или

соотношения форменных элементов и плазмы крови

Типовые формы Ht (по сравнению с

нормой)
Нормоволемии:
• олигоцитемическая снижен
• полицитемическая увеличен
Гиповолемии:
• нормоцитемическая (простая) не изменён
• олигоцитемическая снижен
• полицитемическая увеличен

1087
 Гиперволемии:
• нормоцитемическая (простая) не изменён
• олигоцитемическая снижен
• полицитемическая увеличен

НОРМОВОЛЕМИИ
Нормоволемии: состояния, характеризующиеся нормальным общим
объёмом крови при сниженном или увеличенном Ht.
Выделяют олигоцитемические и полицитемические нормоволемии.
ОЛИГОЦИТЕМИЧЕСКАЯ НОРМОВОЛЕМИЯ
Олигоцитемическая нормоволемия: состояние с нормальным общим
объёмом крови при уменьшении количества её форменных элементов
(главным образом эритроцитов), что проявляется сниженным
гематокритом.
Основными причинами олигоцитемической нормоволемии
являются:
– массированный гемолиз эритроцитов (например, при образовании
антиэритроцитарных Ig; действии гемолитических веществ: змеиного яда,
соединений свинца, мышьяка, фенилгидразина и др.);
– длительное и значительное угнетение гемопоэза, главным образом,
эритропоэза (например, при апластических анемиях);
– острая большая кровопотеря. В этой ситуации общий объём крови
сравнительно быстро нормализуется за счет транспорта жидкости из тканей в
сосудистое русло, а число форменных элементов крови остаётся ещё
сниженным (олигоцитемия).
Проявления олигоцитемической нормоволемии:
– анемия (в связи со снижением числа эритроцитов и, как следствие –
гемоглобина) и как следствие: гемическая гипоксия;
– тромбоцитопения (при кровопотере или реакциях иммунной
аутоагрессии в отношении тромбоцитов);
– снижение свёртываемости крови, сочетающееся нередко с
геморрагическим синдромом.
– лейкопения, обусловливающая понижение противоинфекционной
резистентности организма.
– уменьшение вязкости крови. Наблюдается в условиях восстановления
объёма жидкой части крови при значительном уменьшении числа её
форменных элементов (например, на этапе гидремической компенсации
при острой кровопотере).

1088
 ПОЛИЦИТЕМИЧЕСКАЯ НОРМОВОЛЕМИЯ
Полицитемическая нормоволемия — состояние,
характеризующееся нормальным общим объёмом крови при увеличении
числа её форменных элементов, что проявляется увеличением Ht выше
нормы.
Наиболее частые причины полицитемической нормоволемии:
– инфузии пациентам фракций форменных элементов крови
(эритроцитарной, лейкоцитарной или тромбоцитарной массы);
– хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации
эритропоэза) и эритремии.
Проявления полицитемической нормоволемии:
– увеличение вязкости крови;
– развитие тромботического синдрома;
– нарушения микрогемоциркуляции (замедление тока крови в
микрососудах, стаз), которые обусловливают снижение транскапиллярного
обмена в тканях;
– повышенное артериальнок давление (в результате увеличения
сердечного выброса в связи с повышенной вязкостью крови).

ГИПЕРВОЛЕМИИ
Гиперволемии: состояния, характеризующиеся увеличением общего
объёма крови и обычно изменением Ht.
Выделяют нормоцитемическую, олигоцитемическую и
полицитемическую гиперволемии.
НОРМОЦИТЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ
Нормоцитемическая гиперволемия (простая): состояние, проявляющееся
эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой
части ОЦК. Ht при этом остаётся в диапазоне нормы.
Основные причины простой гиперволемии:
– переливание большого объёма донорской крови;
– острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из
её депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.
ОЛИГОЦИТЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ
Олигоцитемическая гиперволемия (гидремия, гемодилюция): состояние,
характеризующееся увеличением общего объёма крови вследствие
возрастания её жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы.

1089
 Основные причины олигоцитемической гиперволемии:
– избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде
(например, у пациентов с сахарным диабетом) или введении в сосудистое
русло большого количества плазмозаменителей или плазмы крови;
– снижение выведения жидкости из организма в результате
недостаточности экскреторной функции почек (например, при почечной
недостаточности), гиперпродукции АДГ, значительной гиперосмоляльности
плазмы крови.
ПОЛИЦИТЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ
Полицитемическая гиперволемия: состояние, проявляющееся
увеличением общего объёма крови вследствие преимущественного
повышения числа её форменных элементов, с связи с чем Ht превышает
верхнюю границу нормы.
Основные причины полицитемической гиперволемии:
– эритроцитозы (группа патологических состояний, характеризующихся
увеличением числа эритроцитов, вне зависимости от количества лейкоцитов и
тромбоцитов);
– истинная полицитемия (polycythemia vera, болезнь Вакеза): хронический
лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с
характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этого клона клеток,
сохранившей способность дифференцироваться по четырём росткам
(преимущественно по эритроцитарному). Эритремия сопровождается
значительным эритроцитозом и как следствие – повышенным Ht;
– хроническая гипоксия любого типа (гемическая, дыхательная,
циркуляторная, тканевая и др.).
Полицитемия отражает гиперрегенераторное состояние костного мозга,
которое сопровождается повышенной пролиферацией клеток крови, главным образом
эритроцитов, и выходом их в сосудистое русло. Полицитемическая гиперволемия
выявляется при хронической недостаточности кровообращения, альвеолярной
гиповентиляции, снижении кислородной ёмкости крови и эффективности
биологического окисления, при экзогенной (нормо- и гипобарической) гипоксии.

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРВОЛЕМИЙ
Для гиперволемий характерны увеличение сердечного выброса и
повышение АД:
– увеличение сердечного выброса является результатом компенсаторной
гиперфункции сердца (в связи с увеличением объёма и/или вязкости крови).
Однако, при декомпенсации функции сердца и развитии его недостаточности
сердечный выброс, как правило, снижается;
– повышение АД обусловлено, главным образом, увеличением сердечного
выброса, а также ОЦК и тонуса резистивных сосудов.

1090
 Для истинной полицитемии (эритремии) характерны:
– увеличение вязкости крови,
– повышенная агрегация и агглютинация форменных элементов крови;
– диссеминированное тромбообразование;
– расстройства микрогемоциркуляции.

ГИПОВОЛЕМИИ
Гиповолемии: состояния, характеризующиеся уменьшением общего
объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных
элементов и плазмы (гематокрита).
Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и
полицитемическую гиповолемии.
НОРМОЦИТЕМИЧЕСКАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ
Нормоцитемическая гиповолемия: состояние, проявляющееся
уменьшением общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы.
Причины нормоцитемической гиповолемии:
– острая кровопотеря,
– шоковые состояния,
– вазодилатационный коллапс. В двух последних случаях нормоцитемическая
гиповолемия развивается в результате депонирования большого объёма крови
в венозных (ёмкостных) сосудах и значительного снижения в связи с этим
ОЦК.
Проявления нормоцитемической гиповолемии. Они
определяются характером причины, вызвавшей её (кровопотеря, шок,
коллапс), а также включением механизмов компенсации, направленных на
устранение острой гипоксии.
ОЛИГОЦИТЕМИЧЕСКАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ
Олигоцитемическая гиповолемия: состояние характеризующееся
уменьшением общего объёма крови (с преимущественным снижением
числа её форменных элементов) и снижением, в связи с этим,
гематокрита.
Наиболее частые причины олигоцитемической гиповолемии:
– состояния после острой кровопотери (на том ее этапе, когда транспорт
жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло ещё не
устраняют гиповолемии, а поступление клеток крови из органов гемопоэза –
дефицита эритроцитов);

1091
 – эритропении в результате массированного гемолиза эритроцитов
(например, при ожогах большой поверхности тела, когда гемолиз
сочетается с потерей организмом жидкой части крови в связи с
плазморрагией) и подавления эритропоэза (например, при апластических
или арегенераторных состояниях).
Проявления олигоцитемической гиповолемии:
– снижение кислородной ёмкости крови (в результате эритропении);
– гемическая гипоксия (прявляющаяся снижением содержания кислорода в
крови, ацидозом, уменьшением pО2 венозной крови и др.);
– расстройства органно-тканевого кровообращения и
микрогемоциркуляции различной степени, обусловленные, помимо прочих
факторов, уменьшением ОЦК.
ПОЛИЦИТЕМИЧЕСКАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ
Полицитемическая гиповолемия: состояние, при котором снижение
общего объёма крови в организме обусловлено в основном уменьшением
объёма плазмы; показатель Ht при этом состоянии выше нормы.
Наиболее частые причины полицитемической гиповолемии:
– повышенная потеря организмом жидкости: при повторной рвоте
(например, у беременных или в результате экзогенной интоксикации),
длительной диарее (например, при нарушении мембранного пищеварения,
кишечных токсикоинфекциях), полиурии (например, при почечной
недостаточности), повышенном и длительном потоотделении (например, в
условиях жаркого климата или в горячих цехах на производстве), обширных
ожогах кожи (сопровождающиеся плазморрагией);
– недостаточное поступление жидкости в организм (водное «голодание»),
например, при отсутствии питьевой воды и/или невозможности питья воды
(например, в результате спазма мускулатуры при столбняке или бешенстве).
Проявления полицитемической гиповолемии:
– нарушения микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и
полицитемией;
– повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в
микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз;
– признаки основной патологии, вызывающей полицитемическую
гиповолемию (например, шока, несахарного диабета, почечной
недостаточности, ожоговой болезни и др.).

КРОВОПОТЕРЯ
Кровопотеря: состояние, характеризующееся утратой
организмом части крови. При этом развивается комплекс патогенных и
адаптивных реакций организма, совокупность которых называют состоянием

1092
после кровопотери. Состояние после кровопотери проявляется расстройством
жизнедеятельности организма различной степени (в зависимости от величины
кровопотери и реактивности организма).
Кровопотеря является следствием кровотечения (геморрагии):
излияния крови из кровеносных сосудов и/или полостей сердца во
внешнюю среду (внешнее кровотечение) или в полости организма
(внутреннее, полостное кровотечение).
Наличие крови в полостях организма обозначают специальными
терминами:
• Гемоторакс: наличие крови в плевральной полости.
• Гемоперикардиум: кровь в полости перикарда.
• Гемоперитонеум: излияние крови в брюшную полость.
• Гемартроз: кровь в полости сустава.
Кровотечение следует отличать от кровоизлияния и гематомы.
• Кровоизлияние: очаговое или диффузное пропитывание тканей (например,
подкожной клетчатки, мышц) кровью.
• Гематома: локальное скопление крови в ткани.
При кровоизлиянии и гематоме из сосудистого русла выходит
сравнительно небольшой объём крови и существенных расстройств
системного кровообращения не наблюдается. Развивающиеся в организме
нарушения определяются в основном ролью органа или ткани, в которые
произошло кровоизлияние или в котором сформировалась гематома (мозг,
печень, почки, мышцы, подкожная клетчатка).

ЭТИОЛОГИЯ КРОВОПОТЕРИ
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ
• Нарушение целостности стенок сосудов или сердца при механическом
воздействии (например, разрез или разрыв стенки), гнойном расплавлении
стенки сосудов или разрушении её растущей опухолью, разрыве стенок
желудочков или предсердий в зоне инфаркта миокарда или аневризмы.
• Значительное повышение проницаемости стенок сосудов, особенно
микроциркуляторного русла. Наблюдается при лучевой болезни,
экстрамедуллярных очагах кроветворения (например, у пациентов с
лейкозами), инфекционных процессах (например, сыпном тифе, сепсисе),
тяжёлом гиповитаминозе C (цинге).
• Существенное снижение свёртываемости крови. Это обстоятельство
(особенно в сочетании с повышенной проницаемостью стенок микрососудов)
может привести к потере организмом значительного количества крови
(например, при маточных и желудочно-кишечных кровотечениях).
УСЛОВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ КРОВОПОТЕРИ

1093
 Особенности кровопотери
• объём потерянной крови:
– выход из сосудистого русла до 20–25% ОЦК, как правило, не опасен и
компенсируется вследствие включения экстренных механизмов компенсации;
– потеря 25–35% ОЦК сопровождается значительными расстройствами
центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции;
– потеря 50% и более от общего объёма крови (особенно быстрая)
является летальной.
• скорость кровопотери: чем меньше скорость кровопотери, тем менее
выражены расстройства жизнедеятельности. Так, утрата даже половины
общего объёма крови в течение нескольких дней (при маточном, желудочном,
геморроидальном и других видах кровопотери), как правило, не приводит к
смерти.
Соотношения активности факторов свёртывающей,
противосвёртывающей и фибринолитической систем организма.
Снижение активности или содержания факторов свёртывающей и/или
повышение противосвёртывающей и фибринолитической систем, ведущее к
понижению свёртываемости крови может обусловить увеличение скорости и
объёма кровопотери, что усугубляет её течение и последствия.
Реактивность организма. Течение и последствия кровопотери в
существенной мере зависят от реактивности организма, определяемой полом
(женщины менее чувствительны к кровопотере), возрастом (взрослые
переносят кровопотерю легче, чем дети), текущим состоянием организма (при
перегревании или охлаждении последствия кровопотери тяжелее, чем при
нормальной температуре; в условиях глубокого наркоза расстройства
жизнедеятельности более выражены, чем в бодрствующем состоянии).
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Механизм острых постгеморрагических состояний представлен на

рис. 22–1.

1094
 Кровопотеря

Уменьшение объёма циркулирующей крови

Снижение притока венозной крови к сердцу

Уменьшение ударного и минутного выброса крови сердцем

Снижение артериального давления

Уменьшение перфузионного давления в сосудах

Нарушения микроциркуляции

Гипоперфузия органов и тканей

Капилляротрофическая недостаточность

Гипоксия, токсемия, ацидоз, дисиония

Нарушения энергетического и пластического обеспечения клеток

Полиорганная недостаточность

Расстройства жизнедеятельности организма

Рис. 22–1. Основные звенья патогенеза постгеморрагических состояний.

На начальном этапе кровопотери в большей или меньшей мере

снижается ОЦК при сохранении нормального Ht, т.е. развивается
нормоцитемическая гиповолемия. В связи с этим уменьшаются приток
венозной крови к сердцу, его ударный и минутный выброс.
Снижение сердечного выброса крови приводит к падению АД и,
как следствие: перфузионного давления в сосудах органов и тканей. В
результате уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из
крови к клеткам, а от последних – углекислого газа и продуктов обмена
веществ. Развивается капилляро-трофическая недостаточность,
интоксикация организма продуктами нарушенного метаболизма,
гипоксия, ацидоз.
Указанные изменения, в свою очередь, вызывает расстройства
энергетического обеспечения клеток и пластических процессов в них.
Нарушается функция органов и тканей, что нередко сопровождается
выраженной в большей или меньшей мере недостаточностью их. Существенно
расстраивается жизнедеятельность организма в целом. Крайняя степень этих
расстройств обозначается как постгеморрагический шок.

1095
 Нарушение системной гемодинамики и снижение интенсивности
биологического окисления в клетках обусловливает включение или активацию
адаптивных механизмов.
АДАПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОМ
СОСТОЯНИИ

К основным адаптивным механизмам компенсации кровопотери

относят:
• Активацию свёртывающей системы крови и процесса
тромбообразования.
• Реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери (гидремическая
компенсация кровопотери): – сужение просвета резистивных сосудов, –
выброс крови из депо, – повышение сердечного выброса, – поддержание ОЦК
на максимально возможном уровне (за счёт поступления в сосуды жидкости из
интерстиция, а также – тока лимфы).
• Восстановление белкового состава крови (вследствие синтезов в печени):
реакция белковой компенсации кровопотери.
• Устранение дефицита форменных элементов крови вследствие активации
гемопоэза: клеточная, костномозговая компенсация.
• Активация механизмов экстренной и долговременной адаптация к
гипоксии (подробнее см. раздел «Адаптивные реакции организма при
гипоксии» главы «Гипоксия»).
СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ КРОВОПОТЕРИ
Названные выше механизмы активируются в разные сроки после
кровопотери.
В связи с этим выделяют следующие стадии развития процессов
компенсации кровопотери: 1) сердечно-сосудистую, 2) гидремическую, 3)
белковосинтетическую и 4) костномозговую.
Следует помнить, что многие из названных процессов протекают в
организме не строго последовательно (стадийно), а чаще – параллельно,
совпадая во времени и, как правило, потенцируя друг друга. Это способствует
более быстрой и эффективной ликвидации последствий кровопотери.
1) Сердечно-сосудистая компенсация острой ковопотери.
Она заключается в стимуляции работы сердца и в изменениях тонуса
и просвета артериол.
Стимуляции работы сердца (в связи с активацией
симпатикоадреналовой системы) приводит к: – увеличению ЧСС и
ударного выброса (как правило), – возрастанию (в связи с вышеуказанными
изменениями) интегрального показателя функции сердца: сердечного выброса
(однако, при значительной кровопотере он может оставаться ниже
потребного).

1096
 Изменение тонуса и просвета артериол обеспечивает развитие
феномена «централизации кровотока». Этот феномен характеризуется:
• расширением артериол мозга и сердца (в результате быстрого образования
факторов с сосудорасширяющим действием: аденозина, Пг, кининов, NO, а
также накоплением в клетках и интерстиции ионов H+, выходом из клеток
ионов K+, увеличением в них содержания Na+ и некоторых других ионов;
указанные и другие изменения способствуют снижению тонуса стенок
артериол и поддержанию приоритетного кровоснабжения сердца и мозга);
• одновременным сужением просвета артериол подкожной клетчатки,
кожи, мышц, органов брюшной полости, почек и некоторых других тканей
и органов, что уменьшает в них объем кровотока. Повышение тонуса артериол
в указанных органах и тканях обусловливает также выброс депонированной
крови в сосудистое русло и увеличение ОЦК. В целом, на этапе
сердечно-сосудистой компенсации острой кровопотери ещё сохраняется
нормоцитемическая гиповолемия.
2) Гидремическая компенсация острой кровопотери.
В первые же минуты после кровопотери активируются механизмы,
обеспечивающие активацию тока жидкости из тканей в сосудистое русло.
Пусковым фактором гидремической компенсации при острой
кровопотере явлется снижение ОЦК. Основную роль в механизме
гидремической компенсации играют вазопрессин (АДГ) и альдостерон (–
гиповолемия стимулирует секрецию АДГ через барорецепторы каротидной
области; – АДГ повышает активность образованного аквапорином-2 водного
канала в собирательных трубочках, что усиливает реабсорбцию жидкости из
просвета собирательных трубочек в межклеточное пространство; – под
влиянием АДГ сужается просвет междольковых артерий и приносящих
артериол нефронов, снижается клубочковая фильтрация и уменьшается
степень гиповолемии; – АДГ снижает также кровоснабжение клеток
юкстагломерулярного аппарата, в связи с чем возрастает секреция ими ренина,
образование под его влиянием ангиотензина II, повышающего тонус стенок
артериол, стимулирующего высвобождение катехоламинов и секрецию
альдостерона; – повышение уровня альдостерона в крови стимулирует также
реабсорбция Na+ в почечных канальцах почек, благодаря чему развивается
гиперосмия плазмы крови; – гиперосмия крови включает осморефлекс:
активацию осморецепторов сосудистого русла и стимуляцию секреции АДГ
нейронами гипоталамуса; – альдостерон, кроме того, активирует реабсорбцию
Na+ из первичной мочи в кровь, что стимулирует высвобождение АДГ,
потенцирующего ток жидкости в сосудистое русло и восстановление
утраченного объёма жидкой части крови).

1097
 Одновременно с описанными выше изменениями активируется ток
жидкости из клеток в межклеточное пространство (по градиенту
осмотического давления), в лимфатические капилляры и далее – в кровь.
Таким образом, на этапе гидремической компенсации (на 2–3-е сутки
после кровопотери) наблюдается олигоцитемическая гипо- или нормоволемия.
Поступающая в сосудистое русло интерстициальная жидкость, содержит
меньшее, в сравнении с плазмой, количество белка. Это стимулирует в
организме синтетические процессы.
2) Белковая компенсация острой кровопотери.
Гипопротеинемия устраняется в связи с активацией протеосинтеза в
печени уже через несколько часов после кровотечения. В последующем
признаки повышенного синтеза белков регистрируются еще в течение 1,5–
3 нед и более в зависимости от объёма кровопотери и состояния реактивности
организма.
Помимо прочих белков, в печени синтезируются также
прокоагулянты. Это сочетается с активацией реакций гомеостаза. Последнее
способствует увеличению так называемого гемостатического потенциала,
тромбированию дефекта сосудистого русла и снижению интенсивности или
прекращению кровотечения.
Клеточная (костномозговая) компенсация острой кровопотери.
Причинами костномозговой реакции в ответ на кровопотерю являются:
– гипоксия (она носит смешанный характер и по существу является
гемической, циркуляторной, дыхательной);
– физико-химические изменения в тканях и биологических жидкостях
(увеличение содержания H+, Na+, продуктов гидролиза АТФ и др.),
стимулирующие синтез факторов роста гемопоэтических клеток костного
мозга, а также лимфоидной ткани. Ведущее значение среди этих веществ
имеет эритропоэтин.
ВИДЫ КРОВОПОТЕРИ
В зависимости от повреждённого сосуда или отдела сердца, из
которого происходит кровотечение, объёма потерянной крови, времени
кровотечения после травмы сердца или сосудистой стенки, места
кровоизлияния выделяют следующие виды кровопотери (табл. 22–2).

Таблица 22–2. Виды кровопотери.

• По виду повреждённого сосуда или камеры сердца

Артериальная, венозная, капиллярная, смешанная
• По объёму потерянной крови
Лёгкая (до 20–25% от ОЦК)
Средняя (25–35%)

1098
 Тяжёлая (более 35–40%)
• По времени начала кровотечения после травмы сердца или сосуда
Первичная — кровотечение начинается сразу после травмы
Вторичная — кровотечение отставлено во времени от момента травмы
• По месту излияния крови
Наружная — кровоизлияние во внешнюю среду
Внутренняя — кровоизлияние в полости тела или в органы

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ

Лечение при кровопотере базируется на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.
Этиотропный принцип лечения при кровопотере
Для прекращения кровопотери (уменьшения её степени) необходимо
воздействовать на причину кровопотери: восстановить целостность стенки
сосуда или сердца, повысить свёртываемость крови.
Патогенетический принцип лечения кровопотери
Восстановление ОЦК достигается устранение или уменьшением
степени расстройств центрального и органотканевого кровообращения (путем
переливания крови, плазмы, плазмозаменителей [например, полиглюкина,
гемодеза и др.]).
Нормализация транскапиллярного обмена обеспечивается
уменьшением степени расстройств микроциркуляции (вливанием
плазмозаменителей [например, реополиглюкина, желатиноля,
физиологического раствора и др.]).
Устранение сдвигов или уменьшение степени нарушения
водного, белкового и ионного дисбаланса достигается (помимо
восстановления ОЦК и нормализации транскапиллярного обмена) введением
растворов, содержащих белки и ионы в количестве и в соотношении,
устраняющих их дисбаланс в организме.
Коррекция КОС выполняется путем восстанавления ОЦК,
уменьшения степени расстройств микроциркуляции при введении буферных
растворов и жидкости, нормализации функций органов, компенсирующих
сдвиги КОС (почек, печени, легких и др.).
Симптоматический принцип терапии при кровопотере
Этот принцип включает мероприятия, направленные на
нормализацию функций органов и их систем, нарушенных в результате
кровопотери и гипоксии (ССС, дыхательная система, почки, печень и др.).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ

1099
 Эритроцит: безъядерная клетка диаметром 7–8 мкм (нормоцит).
Количество эритроцитов колеблется в диапазоне: у женщин 3,9–4,91012/л, у
мужчин 4,0–5,21012/л. Более высокое содержание эритроцитов у мужчин
обусловлено стимуляцией эритропоэза андрогенами. Продолжительность
жизни (время циркуляции в крови) эритроцитов равна 100–120 дням. Форма
эритроцита (двояковогнутый диск) создаёт наибольшую площадь поверхности
по отношению к объёму, что обеспечивает максимальный газообмен.
Эритропоэз и другие направления гемопоэза рассмотрены в статьях
«Гемопоэз» и «Эритропоэз» в приложении «Справочник терминов».
К типовым формам изменений и патологии в системе эритроцитов
относятся эритроцитозы, эритропении и анемии.
ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Эритроцитозы (эритремии, полицитемии): состояния,
характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице
объёма крови выше нормы.
ВИДЫ ЭРИТРОЦИТОЗОВ

Различают первичные и вторичные эритроцитозы (рис. 22–2).

Виды эритроцитозов

Первичные Вторичные

Абсолютные
Эритремия
Относительные
Семейные
(наследуемые) Гемоконцентрационные
Перераспределительные

Рис. 22–2. Виды эритроцитозов.

К первичным эритроцитозам (самостоятельные формы болезни)

относят истинную полицитемию (болезнь Вакеза) и семейные (наследуемые)
формы.
Среди вторичных эритроцитозов (симптомы других болезней,
патологических состояний или процессов) различают: – абсолютные
(вследствие усиления эритропоэза и/или поступления эритроцитов в
сосудистое русло из костного мозга) и – относительные формы. Последние
могут быть гемоконцентрационными (гиповолемическими) и
перераспределительными.

1100
 ПЕРВИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Наиболее часто из первичных эритроцитозов встречается болезнь
Вакеза (см. статью «Полицитемия истинная» в приложении «Справочник
терминов»).
ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ ВАКЕЗА
Ключевыми звеньями патогенеза первичного эритроцитоза при
болезни Вакеза считают:
– увеличение в гемопоэтической ткани количества злокачественных
пролиферирующих клеток – предшественниц миелопоэза;
– усиление миелопролиферативного опухолевого процесса в
гемопоэтической ткани. Это отмечается не только в костном мозге, но также
нередко в селезёнке и печени, колонизируемых клетками–предшественницами
миелопоэза.
О моноклоновом характере миелопролиферации при болезни Вакеза
свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и
тромбоцитах одного и того же дефекта хромосом (аберрации, анеуплоидии и
др.) или дефектного фермента, кодируемого одним и тем же мутантным
аллелем.
ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ВАКЕЗА
Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном
мозге, периферической крови, нарушениями функций ССС и других систем.
Гематологические проявления эритремии
Они включают ряд характреных признаков:
• в костном мозге:
– интенсивная пролиферация опухолевого пула миелоидных клеток (в
основном в проксимальных, нередко: дистальных отделах трубчатых костей, а
также в плоских костях, печени и селезёнке);
– ускорение обмена железа (введение в кровь препаратов, содержащих 59Fe и
52
Fe, сопровождается увеличением скорости процессов утилизации железа
тканью костного мозга и последующего выведения его);
– уменьшение массы эритропоэтической ткани костного мозга
(постэритремический миелофиброз). Это приводит к развитию, на поздних
стадиях эритремии, анемии и тромбоцитопении.

1101
 Основные гематологические проявления эритремии

Костный мозг Периферическая кровь

Опухолевая Ускорение Эритроцитоз, Тромбоцитоз

пролиферация обмена ретикулоцитоз
миелоидных клеток железа (опухолевые клетки)
Лейкоцитоз

На финальных этапах болезни - Повышение Гипохромия

постэритремический миелофиброз гематокрита эритроцитов
Повышение Гиперволемия
вязкости крови
На финальных этапах болезни -
панцитопения Повышение уровня гемоглобина
за пределы нормы

Рис. 22–3. Основные гематологические проявления эритремии.

• в периферической крови:
– эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилия (с ядерным
сдвигом влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов), эозинофилов и
базофилия, моноцитоз;
– гиперволемия (полицитемическая);
– увеличение содержания Hb (обычно до 180–200 г/л);
– гипохромия эритроцитов (является результатом отставания синтеза Hb от
темпов эритроидной пролиферации);
На финальных этапах болезни, напротив, развиваются эритропения,
тромбоцитопения и даже панцитопения: снижение числа всех или многих
клеток миелоидного ряда в связи с постэритремическим миелофиброзом
(рис. 22–3).
Нарушения кровообращения при эритремии:
Нарушения в системе кровообращения приведены на рис. 22–4.

Изменения кровообращения при эритремии

Артериальная Расстройства Нарушения Тромботический Геморрагический

гипертензия органнотканевого микроциркуляции синдром синдром
кровотока

Рис. 22–4. Изменения кровообращения при эритремии.

1102
 При эретремии, как правило, выявляются следующие
отклонения в системе кровообращения:

• развитие артериальной гипертензии (наблюдается почти у половины

пациентов с эритремией; сочетание эритроцитоза с артериальной
гипертензией называют синдромом Гайсбёка). Причинами артериальной
гипертензии при эритремии являются: – увеличение сердечного выброса крови
(как следствие гиперволемии; при длительном течении эритремии сердечный
выброс снижается в связи с развитием сердечной недостаточности); –
повышение ОПСС, которое также является следствием гиперволемии; –
активация системы «ренин-ангиотензин-альдостерон-АДГ» (бусловлена
нарушением кровообращения в почках, склерозированием и тромбозом
почечных артерий);
• расстройства органно-тканевого кровотока в виде ишемии, венозной
гиперемии и стаза. Эти изменения вызваны в основном повышением
вязкости крови в связи с полицитемией;
• нарушения микроциркуляции, главным образом – интраваскулярные
(замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, стаз,
турбулентный ток крови), вызванные существенным повышением вязкости
крови и микротромбами в артериях, венах, микрососудах.
• высокая частота тромбоза сосудов. Обусловлена полицитемией,
повышением вязкости крови, снижением скорости кровотока в сосудах, а
также тромбоцитозом и тромбоцитопатиями, способствующими адгезии,
агрегации и агглютинации форменных элементов крови, а также —
высвобождению из них прокоагулянтов.
• частые геморрагии. Они вызываются нарушением структуры и функции
эритроцитов и тромбоцитов (как следствие их опухолевого атипизма) и
потреблением факторов гемокоагуляции.
Помимо болезни Вакеза, к первичным эритроцитозам относят ряд
семейных наследуемых немиелопролиферативных (т.е. не обусловленных
опухолевой трансформацией клеток эритроидного ряда) заболеваний с
малоизученными на сегодняшний день этиологией и патогенезом. Все эти
заболевания характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице
объёма крови, гиперволемией и другими признаками истинной полицитемии.

ВТОРИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Вторичные эритроцитозы: состояния, являющиеся симптомами других
болезней или патологических процессов. Устранение причин этих болезней
или процессов приводит к ликвидации вторичных эритроцитозов без
проведения специального лечения.
Вторичные эритроцитозы подразделяют на абсолютные и относительные.
ВТОРИЧНЫЕ АБСОЛЮТНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

1103
Вторичные абсолютные эритроцитозы: состояния, характеризующиеся
увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате
активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в
сосудистое русло.
ПРИЧИНА ВТОРИЧНЫХ АБСОЛЮТНЫХ ЭРИТРОЦИТОЗОВ
Непосредственная причина вторичного абсолютного эритроцитоза:
повышенное образование эритропоэтина и/или повышение
чувствительности к нему эритроидных клеток. Наиболее часто это
обусловливают:
– общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия является
важнейшим фактором, стимулирующим продукцию эритропоэтина;
– ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезёнки (при кистах в них, отёке,
стенозе артерий, воспалении), что стимулирует выработку эритропоэтинов;
– опухолевый рост, сопровождающийся избыточной продукцией эритропоэтина
(например, новообразования почки — гипернефромы, печени, селезёнки, матки).
Проявления вторичных абсолютных эритроцитозов
Проявления вторичного абсолютного эритроцитоза приведены на рис. 22–5.
Они включают:
• Костный мозг:
– увеличение числа пролиферирующих клеток эритроидного ростка костного
мозга (под влиянием эритропоэтина и/или в связи с повышением чувствительности к
нему клеток-мишеней);
– возрастание количества эритроидных клеток разной степени зрелости (от
эритробластов до ретикулоцитов и эритроцитов).
• Периферическая кровь:
– эритроцитоз и ретикулоцитоз;
– полицитемическая гиперволемия, увеличение Ht выше нормы, повышение
вязкости крови; при длительном значительном эритроцитозепроисходит гипертрофия
миокарда.

Основные гематологические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов

Костный мозг Периферическая кровь

Повышенная Эритроцитоз, Повышение Повышение

неопухолевая ретикулоцитоз Гиперволемия гематокрита вязкости крови
пролиферация
эритроидных
клеток

1104
 Рис. 22–5. Основные гематологические проявления вторичных абсолютных
эритроцитозов.

В отличие от истинной полицитемии, эритроцитозы, как правило, не

сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.
ВТОРИЧНЫЕ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются
увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови без
активации их продукции в костном мозге и без повышения их
абсолютного числа в крови.
Причины вторичных относительных эритроцитозов:
– снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при потере
организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни,
лимфоррагия). Это обусловливает развитие полицитемической
гиповолемии;
– выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей,
депонирующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии,
гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии;
Проявления вторичных относительных эритроцитозов:
– повышение Ht (как результат гемоконцентрации);
– нормо- или гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт
эритроцитоза);
– повышение вязкости крови.

АНЕМИИ
Анемия: уменьшение общего количества Hb, которое характеризуется
снижением уровня Hb в единице объёма крови (за исключением острой
кровопотери).
В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией.
Исключением являются некоторые железодефицитные состояния и
талассемии. При них количество эритроцитов может быть нормальным или
даже увеличенным.
Термин «анемия» отражает только изменения в крови, выявленные
лабораторными методами. Таким образом, анемия может характеризовать
либо конкретное заболевание (например, железодефицитная анемия) либо
быть одним из симптомов других патологических состояний.
ОБЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ АНЕМИИ
К наиболее общим признакам анемии относят:

1105
• содержание Hb периферической крови ниже 100 г/л;
• количество эритроцитов менее 41012/л;
• уровень железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л.
Во врачебной практике возможно наличие и одного признака анемии
или их сочетание (например для талассемий не характерно снижение
количества эритроцитов)
С практической точки зрения, основной и обязательной
характеристикой анемии является снижение содержания Hb в единице
объёма крови.
Сущность анемии и её значение для организма определяются
прежде всего уменьшением кислородной ёмкости крови, приводящей к
гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные
клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных
анемией.
От анемий следует отличать гидремии: состояния,
обусловленные увеличением жидкой части крови (гемодилюция) при
нормальном общем содержании в организме Hb и эритроцитов.
Концентрация Hb в единице объёма крови при этом снижена, что даёт
формальную картину анемии. В данном случае говорят о ложной анемии,
поскольку общее количество Hb в крови не уменьшается. Ложная анемия
может наблюдаться после инфузии в сосудистое русло большого количества
жидкости, плазмы или сыворотки крови.
Необходимо помнить также о возможности развития так
называемой скрытой анемии. Так, при обезвоживании организма у
пациентов с анемией (рвота, понос, интенсивное и/или длительное потение без
восполнения утраченного объёма жидкости) может отмечаться «сгущение»
крови (гемоконцентрация), при котором в единице её объёма количество Hb
может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его
общего содержания в организме.

ВИДЫ АНЕМИЙ
Анемия, как правило, симптом другого заболевания, поэтому строго
классифицировать анемии сложно. Тем не менее, предложены
классификационные критерии, позволяющие дифференцировать анемии по
ряду качественных и количественных параметров (например, по причине,
патогенезу, типу кроветворения и др.).
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ АНЕМИИ
• Причина анемии. Различают: – первичные (наследственные, врождённые)
и – вторичные (приобретённые) анемии.
• Патогенез анемии . Выделяют: – постгеморрагические, –
гемолитические и – дизэритропоэтические анемии.

1106
 • Тип кроветворения при анемии. По этому признаку анемии
дифференцируют на: – нормобластные (нормоцитарные) и
мегалобластные (мегалоцитарные) анемии.
• Регенераторная способность эритроидного ростка. В зависимости от этого
различают: – регенераторные, – гиперрегенераторные, –
гипорегенераторные, – арегенераторные, – апластические анемии.
• Размер эритроцитов у пациентов с анемией. По этому критерию анемии
могут быть: –нормоцитарными, – микроцитарными, – макроцитарными, –
мегалоцитарными.
• Острота развития анемии. Она может быть: – острой (развиваются в
течение нескольких суток) и – хронической (наблюдаются в течение
нескольких недель–лет).
Некоторые дополнительные наименования анемий приведены в
статье «Анемии» приложения «Справочник терминов».
ВАЖНОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ
АНЕМИИ ИМЕЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КРИТЕРИИ:

• Размер эритроцитов. Критерий оценки: диаметр эритроцита, составляющий

в норме 7–8 мкм (средний эритроцитарный объём, в норме составляет 80–
94 фемтолитра [фл]). В соответствии с этим выделяют: – микроцитарные
(средний диаметр менее 6,7 мкм), – нормоцитарные и –макроцитарные
(средний диаметр менее 9,5 мкм) анемии.
• Степень насыщения эритроцитов гемоглобином или содержание
сывороточного железа (среднее содержание Hb в эритроците в норме
составляет 27–33 пикограмма). В повседневной практике наиболее доступный
метод определения содержания Hb в эритроцитах: расчет цветового
показателя. В норме значение цветового показателя колеблется в диапазоне
0,8–1,0, что характеризуется как нормохромия эритроцитов. При значении
цветового показателя менее 0,8 говорят об гипохромии эритроцитов, при
цветовом показателе более 1,0 – о гиперхромии эритроцитов (элемент -
хромный указывает на содержании Hb в эритроцитах). Возможно сочетание
двух критериев, например гипохромные микроцитарные анемии,
нормохромные нормоцитарные анемии.
• Степень регенерации эритроцитов в костном мозге. Ее определяют по
количеству ретикулоцитов в периферической крови (и по этому значению
оценивают эффективность эритропоэза). В норме количество ретикулоцитов в
циркулирующей крови равно 0,5–1,5% (5–15‰); увеличение числа
ретикулоцитов более 1,5% свидетельствует об активации эритропоэза,
например, при гемолитических или железодефицитных анемиях. В этих
случаях анемия обозначается как регенераторная (иногда:
гиперрегенераторная, если число ретиулоцитов значительно певышает
верхнюю границу нормы). При уменьшении количества ретикулоцитов в
периферической крови ниже нормы говорят о снижении эффективности

1107
эритропоэза (например, при апластических анемиях, витамин B12-дефицитные
анемии, лейкозы), а анемию обозначают как «гипорегенераторная».
• Концентрация гемоглобина. В зависимости от уровня Hb, различают
лёгкую степень анемии (Hb от 80 до 100 г/л), среднюю ее степень (Hb от 60 до
80 г/л), тяжёлую степень (Hb ниже 60 г/л).
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИЙ
В настоящей главе механизмы развития анемий рассматриваются в
соответствии с их патогенетический классификацией. В связи с этим все
анемии подразделены на: – постгеморрагические, – гемолитические и –
дизэритропоэтические (обусловленные нарушениями эритропоэза).

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Постгеморрагические анемии развиваются в результате острого или
хронического кровотечения.
ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Острая постгеморрагическая анемия это: нормохромная
нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие
острой кровопотери в течение короткого периода времени.
Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья
взрослого человека равна примерно 500 мл. Тяжесть клинической картины
определяется количеством потерянной крови, скоростью и источником
кровотечения.
Причина острой постгеморрагческой анемии: массированное
кровотечение из повреждённых крупных сосудов или полостей сердца
(травмы и хирургические вмешательства, внематочная беременность,
нарушения гемостаза, различные заболевания внутренних органов,
сопровождающиеся острым кровотечением).
ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Общие признаки острой постгеморрагической анемии:
– тахикардия,
– одышка,
– падение АД и венозного давления,
– бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность этих
изменений может не соответствовать тяжести анемии, т.к. нередко они
появляются в ответ на причину кровотечения (например, боль или травму).
Изменения в периферической крови. Они носят стадийный
характер и зависят от времени, прошедшего после кровотечения.
В первые часы и сутки после кровопотери выявляются:

1108
– нормоцитемическая гиповолемия (эквивалентное уменьшение общего содержания
форменных элементов и плазмы крови);
– снижение объёма циркулирующих эритроцитов;
– нормальные показатели Ht, числа эритроцитов, уровня Hb в единице объёма
крови.
На 2–3-е сутки после кровопотери наблюдаются:
– эритропения;
– снижение содержания Hb ниже нормы;
– уменьшение Ht;
– нармальный уровень цветового показателя (в связи с тем, что в крови
циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле (в том числе в
депо) до кровопотери;
– тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в процессе
тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере);
– лейкопения (вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения и последующей
гемодилюции).
На 4–5-е сутки после кровопотери:
– содержание Hb пониженное;
– эритропения;
– Ht снижен;
– гипохромия эритроцитов; цветовой показатель ниже 0,85 (обусловлена
отставанием скорости синтеза Hb от темпа пролиферации эритроидных клеток);
– ретикулоцитоз, иногда наличие полихроматофильных и оксифильных
эритробластов (как результат высокой регенераторной способности костного мозга);
– тромбоцитопения;
– лейкопения.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Причина хронических постгеморрагических анемий:
длительные, повторяющиеся кровотечения в результате:
– нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в
них опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженной
венозной гиперемии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках);
– эндокринопатий (например, при дисгормональной аменорее);
– расстройств в системе гемостаза (например, при нарушении сосудистого,
тромбоцитарного или коагуляционного механизмов у пациентов с
геморрагическими диатезами).

1109
 Патогенез и проявления хронических постгеморрагических
анемий обусловлены, в основном, нарастающим дефицитом железа в
организме. Они являются частным вариантом железодефицитных анемий. В
связи с этим механизм и проявления хронических постгеморрагических
анемий рассматриваются далее в разделе «Дизэритропоэтические анемии».

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитические анемии: большая группа заболеваний,
характеризующихся снижением средней продолжительности жизни
эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза
эритроцитов в сравнении с их образованием.
Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть: – внесосудистым (в
селезёнке, печени или костном мозге) и – внутрисосудистым.
ВИДЫ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
• По степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами:
– компенсированные,
– некомпенсированные.
• По этиологическому фактору анемии:
– идиопатические (причина не известна),
– симптоматические или вторичные (например, вызванные приёмом ЛС);
• По течению:
– острые,
– подострые,
– хронические.
• По типу дефекта (табл. 22–3).

Таблица 22-3. Виды гемолитических анемий в зависимости от характера

дефекта эритроцита или патогенного воздействия.

Наследственные Приобретённые

1110
• Мембранопатии • Иммундефицитыты приобретенные
эритроцитов первичные (например, лекарственный гемолиз, изо-, ауто-,
(например, наследственные аллоиммунный гемолиз).
сфероцитоз и • Механическая травма
эллиптоцитоз). эритроцитов (например, в результате
• Метаболический дефект турбулентности тока крови при артериальной
эритроцитов (например, гипертензии, стенозе аорты, искусственных
недостаточность Г-6-ФД* клапанах).
и/или пируват киназы. • Внутрисосудистые коагулопатии (например,
• Гемоглобинопатии ДВС, тромбоцитопеническая пурпура).
(например, • Инфекции (например, малярия или
талассемия;,серповидно- эндотоксины при инфекции).
клеточная анемия). • Мембранопатии вторичные (например, при
пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
* Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа.

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ

Гемолитические анемии возникают при дефектах либо самих
эритроцитов (внутриклеточных факторов) либо под воздействием внешних по
отношению к эритроцитам причин (внеклеточных факторов). Обычно
внутриклеточные факторы наследуемые или врожденные, а внеклеточные –
приобретённые.
ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
Микроокружение эритроцитов представлено плазмой крови и
эндотелием сосудов. Присутствие в плазме крови ауто- или изоантител,
токсических веществ или инфекционных агентов вызывает изменения стенки
эритроцита, что приводит к его разрушению. Это наблюдается при:
– изоиммунной гемолитической анемии при эритробластозе плода;
– дефектах эндотелия сосудов – микроангиопатиях (например, при гемолитической
микроангиопатической анемии); у детей она может протекать остро в виде
гемолитико-уремического синдрома;
– гемоглобинурии пароксизмальной холодовой;
– гемолизе эритроцитов энзимопатического происхождения;
– назначении некоторых ЛС (например, сульфаниламидов, противомалярийных
препаратов).

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ГЕМОЛИТИЧЕСКХ АНЕМИЙ

Внутриклеточные дефекты, которые, как правило, наследуются
(исключая пароксизмальную ночную гемоглобинурию), включают:
– мембранопатии (например, наследуемый сфероцитоз и эллиптоцитоз,
гемоглобинурия пароксизмальная ночная);

1111
– гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия); известно более 300
заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов глобинов. Дефект молекулы
глобина способствует нарушению его полимеризации. Изменяются мембрана, форма
эритроцита, увеличивается подверженность гемолизу;
– энзимопатии (например: повышенная активность аденозиндезаминазы (ген ADA,
102700, 20q13.11); недостаточность аденилаткиназы, глюкозо-6-
фосфат дегидрогеназы, гексокиназы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы,
глутатионсинтетазы, глюкозо-6-фосфат изомеразы, дифосфоглицератмутазы,
пируваткиназы, фосфофруктокиназы и др, а также мутации неферментных белков).

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ

Общий механизм лизиса эритроцитов (рис. 22–6) заключается в
дезорганизации фосфолипидно-белковой структуры их мембраны.
Масштаб повреждений мембраны эритроцита может колебаться в
широком диапазоне: от микроразрывов до декомпозиции макромолекул и
образования пор. В двух последних случаях развивается каскад
перечисленных ниже реакций:
• Повышение проницаемости мембран клеток эритроидного ряда (от
проэритробласта до зрелого эритроцита) для ионов и органических веществ.
• Утрата клетками эритроидного ряда микро- и макромолекулярных веществ
(K+, фосфатов, ферментов и др.).
• Избыточное поступление в эритроциты Na +, Ca2+, органических соединений и
воды.
• Высвобождение в цитозоль ионов, микро- и макромолекулярных соединений,
ранее находившихся в митохондриях, эндоплазматической сети и других органоидах.
• Увеличение осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счёт ионов,
метаболитов, липидов, углеводов, белков и их соединений).
• Ток избытка жидкости в клетки по градиенту осмотического и онкотического
давлений.
• Гипергидратация эритроидных клеток, их набухание, утрата дискоидной формы,
округление их (сфероцитоз).
• Разрушение эритроидных клеток: наиболее гидратированные клетки
гемолизируются в просвете сосудов (внутрисосудистый гемолиз); менее
гидратированные, но с пониженной способностью к деформации клетки разрушается в
капиллярах тканей, синусах селезёнки, печени, поглощается и лизируется макрофагами
(внутриклеточный гемолиз). При этом высвобождающийся из эритроцитов Hb
трансформируется в билирубин. Он циркулирует в крови, проникает в ткани, а также
выводится с экскрементами и мочой. Это манифестирует развитие гемолитической
желтухи со свойственными ей расстройствами функций физиологических систем
организма.

1112
 Повреждающий фактор

Повышение проницаемости мембран эритроидных клеток

Накопление в их гиалоплазме избытка осмотически активных веществ (Na+, K+, Ca2+, других)

Гиперосмия цитозоля

Гипергидратация и набухание эритроидных клеток (сфероцитоз)

Разрушение плазмолеммы эритроидных клеток - гемолиз

Рис. 22–6. Изменения в эритроцитах, ведущие к их гемолизу.

Гемолиз эритроцитов при первичных (наследуемых и

врожденных) гемолитических анемиях обусловлен генетическим
парциальным или сочетанным дефектом структуры их мембран
(мембранопатиями), ферментов (ферментопатиями), гемоглбина
(гемоглобинопатиями).
• Мембранопатии характеризуются нарушением белково-липидной
структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных клеток.
Причинами мембранопатий являются генетические дефекты
мембранных или околомембранных полипептидов клеток эритроидного ряда.
Патогенез мебранопатий. Для гемолитических анемий вследствие
мембранных дефектов, характерен синтез аномальных белков
(белковозависимые мембранопатии) либо аномальных липидов
(липидозависимые мембранопатии).
Примерами гемолитических анемий в результате белковозависимой
мембранопатии могут быть: – наследственные формы сфероцитоза (болезнь
Минковского-Шоффара), – наследуемые эллиптоцитоз, стоматоцитоз,
пиропойкилоцитоз, синдром «Rh-ноль» или – гемолитические анемии
вследствие липидозависимой мембранопатии напримор, при акантоцитозе.
• Ферментопатии. Гемолитические анемии, обусловленные
ферментопатиями, характеризуются нарушением белково-липидной
структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных
клеток и развиваются при генных мутациях ряда ферментов.
• Гемоглобинопатии. Описано большое число гемоглобинопатий,
сопровождающихся проявлениями гемолитической анемии (см. далее
«Талассемии», а также статью «Гемоглобинопатии» в приложении
«Справочник терминов»).
ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
Проявления гемолитических анемий разнообразны и в значительной
степени определяются конкретным заболеванием. Наиболее общие
проявления представлены на рис. 22–7.

1113
 Основные гематологические проявления гемолитических анемий

Костный мозг Периферическая кровь

Увеличение Повышенный
числа клеток Эритропения уровень Пойкилоцитоз
эритроидного (исключение: непрямого
ростка талассемия) билирубина

Полихроматофилия
Ретикулоцитоз эритроцитов

Рис. 22–7. Основные гематологические проявления гемолитических анемий.

ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Дизэритропоэтические анемии дифференцируют в зависимости от их
происхождения (рис. 22-8).

Таблица 22–4. Виды дизэритропоэтических анемий.= УБРАНА !!!

Виды дизэритропоэтических анемий

Вызванные повреждением
Вызванные клеток-предшественниц
повреждением миэлопоэза и/или эритропоэтин-
стволовых клеток чувствительных клеток

Гипопластические Апластические Вследствие расстройств В связи с нарушениями

синтеза гема синтеза глобинов

В результате В результате
нарушения синтеза расстройств регуляции
нуклеиновых кислот деления и созревания
эритрокариоцитов эритрокариоцитов
(мегалобластные)

Рис. 22–8. Виды дизэритропоэтических анемий.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ И АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИИ

Гипо- и апластические анемии являются следствием
повреждения стволовых клеток, сочетающегося с подавлением функций
костного мозга.

1114
 По происхождению эти анемии подразделяют на: – первичные
(наследуемые и врожденные, например, анемия Фанкони) и – вторичные
(приобретенные) гипо- и апластические дизэритропоэтические анемии.
Причины и патогенез гипо- и апластических анемий
Причиной гипо- и апластических анемий являются факторы различной
природы: – физической (например, ионизирующего облучения), – химической
(чаще всего ЛС, например, левомицетина, бутадиона, иммунодепресантов,
мепробамата, аминазина, цитостатиков и др.), – биологической (главным образом,
вирусов, например, вызывающих гепатит, инфекционный мононуклеоз и др., а также
антиэритроцитарных АТ и T-цитотоксических лимфоцитов).
Так, воздействие физических факторов (например, высоких доз
ионизирующей радиации) обусловливает гипоплазию костного мозга.
Выраженность её зависит от дозы облучения. В основе гипоплазии кроветворной ткани
лежат необратимое повреждение и гибель стволовых клеток, вплоть до их полного
исчезновения, наблюдающегося при аплазии.
Химические и биологические факторы (например, вирусы и ЛС)
тормозят синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, нарушают
клеточное и/или физико-химическое микроокружение их; это ведёт к
расстройствам их пролиферации, повреждению и гибели стволовых клеток.
Любой из указанных механизмов (или их комбинация) обусловливает
нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток,
включая эритропоэтические. Это и ведёт к развитию гипо- или апластическим
анемиям.
Проявления. Для гипо- и апластических анемий характерен
комплекс изменений в костном мозге и периферической крови, приведенный
на рис. 22–9.

Основные гематологические проявления гипо- и

апластических дизэритропоэтических анемий

Костный мозг Периферическая кровь

Уменьшение Увеличение Эритропения Тромбоцитопения Анизоцитоз

числа клеток числа (часто) (макроцитоз)
миелоидного лимфоидных
ряда клеток
(как правило)

Повышение Снижение общей Увеличение

содержания концентрации Лейкопения содержания
железа в Hb в крови (за счёт железа в
эритрокариоцитах (в эритроцитах - гранулоцитов) сыворотке крови
и вне их обычно норма)

1115
 Рис. 22–9. Основные гематологические проявления гипо- и апластических
дизэритропоэтических анемий.

АНЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ СИНТЕЗА ГЛОБИНОВЫХ ДНК

Анемии, развивающиеся в результате нарушения синтеза
глобиновых ДНК, как правило, гиперхромные макроцитарные с
мегалобластным типом кроветворения.
Мегалобластный эритропоэз возникает вследствие нарушения
синтеза ДНК в условиях дефицита витамина B12 (цианкобаламина) или
фолиевой кислоты, а также при недостаточности метионинсинтетазы и
дигидрофолатредуктазы.
При макроцитарной мегалобластной анемии эритроидный росток
костного мозга представляют аномальные эритроидные клетки –
мегалобласты. В эту группу анемий входят пернициозная анемия и другие
B12-дефицитные анемии, а также фолиеводефицитная анемия. Указанные
анемии протекают тяжело и трудно поддаются лечению. Поэтому
мегалобластные анемии ранее называли пернициозными (витамин
B12-дефицитными анемии, в том числе анемия Аддисона–Бирмера).
Патогенез мегалобластных анемий см. в статьях «Анемии витамин
В12-дефицитные», «Анемия фолиеводефицитная», «Витамин B12»,
«Гиповитаминоз B12», «Кислота фолиевая», «Недостаточность фолиевой
кислоты» приложения «Справочник терминов» .
Гематологические проявления мегалобластных анемий
приведены на рис. 22–10.

Основные гематологические проявления мегалобластных анемий

Костный мозг Периферическая кровь

Наличие Большое число Выраженная Наличие Анизоцитоз

мегалобластов мегалоцитов эритропения мегалобластов (макро- и
часто - и мегалоцитов мегалоциты)
Признаки нарушения панцитопения
созревания
миелоидных клеток Базофильная Пойкилоцитоз
и дегенерации ядер пунктация эритроцитов
мегалобластов Гиперхромия
Наличие в
эритроцитах эритроцитов
остатков ядра
Полихроматофилия
Билирубинемия эритроцитов

Рис. 22–10. Основные гематологические проявления мегалобластных анемий.

1116
 АНЕМИИ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА
К анемиям, развивающимся при нарушениях обмена железа, относят:
– железодефицитные (сидеропенические) и – железорефрактерные
(сидероахрестические) анемии.
Обмен железа в организме
Железо участвует в функционировании всех биологических систем
организма. Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для
женщин 18 мг (в период беременности и лактации – 38 и 33 мг
соответственно). Общее количество железа в организме составляет 4–4,5 г.
Различают клеточное железо, внеклеточное железо и железо запасов (рис. 22–
11).

Железо, поступившее Потеря железа Общая

с пищей в течение с калом потеря
суток (1–2 мг) ( >0,7 мг/сут) (1мг/сут)

Кишечник
Другие потери
Плазма (общее содержание железа, >20 мг)
Свободно Железо, связанное Другие
циркулирующее с трансферрином соединения
железо ( >7 мг) ( >4 мг) железа ( >9 мг)

Другие органы
Селезёнка, Костный мозг
печень, мышцы Клеточное железо
Железо
запасов (ферменты,
Железо Железо цитохромы и т.д.)
других Эритроцит.
запасов
клеток Железо
гемоглобина
Макрофаги
1,7–2,6 г
Железо
запасов
Клеточное
железо

Рис. 22–11. Схема обмена железа (Fe) в организме здорового мужчины с массой
тела 70 кг.

Клеточное железо составляет значительную часть от общего количества

железа в организме. Оно участвует во внутреннем обмене железа и входит в состав
гемсодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, ферментов, например,
цитохромов, каталаз, пероксидазы), негемовых ферментов (например, НАДН-
дегидрогеназы), металлопротеидов (например, аконитазы).

1117
 Внеклеточное железо. К нему относят свободное железо плазмы и
железосвязывающие сывороточные белки (трансферрин, лактоферрин), участвующие в
транспорте железа.
Железо запасов. Оно находится в организме в виде двух белковых
соединений: ферритина и гемосидерина с преимущественным отложением их в
печени, селезёнке и мышцах и включается в обмен при недостаточности клеточного
железа
Железодефицитные анемии
Дефицит железа в организме развивается в тех случаях, когда потери
его превышают 2 мг/сут. К этому
Причинами этого могут быть:
– снижение поступления железа в организм вследствие общего голодания,
значительного уменьшения в рационе продуктов питания, содержащих железо,
нарушения всасывания железа в ЖКТ (всасывается главным образом двухвалентное
железо, входящее в состав гема; нарушение этого процесса развивается при
хронических гастритах, энтеритах, резекциях желудка и особенно тонкой кишки);
– увеличение потерь железа органзмом при хронических, повторных кровопотерях
(желудочных, кишечных, маточных и др.), а также массированных кровоизлияниях;
– возрастание расхода железа организмом при беременности и последующем
вскармливании ребёнка (за этот период теряется в общей сложности более 800 мг
железа), особенно на фоне ещё не проявляющегося клинического дефицита железа).
Общая и клиническая характеристика железодефицитных анемий
дана в статье «Анемия железодефицитная» (приложение «Справочник
терминов»).
Патогенез железодефицитных анемий
Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает
снижение его содержания в митохондриях эритроидных клеток костного мозга.
Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно,
образование Hb (рис. 22–12).
Одновременно с этим нарушается синтез и других железосодержащих
соединений (как в эритроидных клетках: каталазы, глутатионпероксидазы, так и в
клетках паренхиматозных органов: цитохромов, миоглобина, пероксидазы, каталазы и
др.).
Недостаток указанных ферментов в эритроцитах приводит к снижению
резистентности к повреждающему действию перекисных соединений,
повышенному их гемолизу и укорочению времени циркуляции в крови.

1118
 Дефицит железа в организме

Нарушение синтеза
Замедление Торможение железосодержащих
синтеза гема образования соединений
гемоглобина (ферментов, миоглобина)

Анемия Снижение активности

антиоксидантных факторов

Повреждение Интенсификация
тканей и органов липопероксидации

Рис. 22–12. Основные звенья патогенеза железодефицитных анемий.

Проявления железодефицитных анемий

В костном мозге (рис. 22–13):
– сохраняется нормобластический тип кроветворения;
– часто (но не всегда) наблюдаются умеренная гиперплазия клеток красного
ростка гемопоэза; увеличено число базофильных и полихроматофильных
эритробластов при уменьшении количества оксифильных (признак торможения
эритропоэза);
– уменьшено содержание депонированного в костном мозге железа и числа
сидеробластов (нормобластов с гранулами железа).
В периферической крови:
– снижены количество эритроцитов, содержание Hb (до 30–40 г/л, что
обусловливает развитие гемической гипоксии) и цветовой показатель (до 0,6 и
более);
– количество ретикулоцитов различно: от нормального до пониженного (при
хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных этапах анемии);
– пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в
связи со сниженным содержанием в них Hb);
– понижен уровень железа (Fe2+) в плазме крови (сидеропения) до 1,8–7,2 мкмоль/л
(при норме 12–30 мкмоль/л);
– лейкопения (за счёт нейтрофилов);
– число тромбоцитов обычно в пределах нормы.
В тканях и органах:
– признаки различных видов дистрофий. Они вызваны дефектами структуры,
активности железосодержащих ферментов и других соединений (например,
глутатионпероксидаз, каталазы, пероксидаз, цитохромов, миоглобина). В связи с этим,
а также вследствие развития тканевой гипоксии, выявляются мышечная слабость

1119
(миастения), шелушение, трещины кожи и слизистых оболочек, повышенная ломкость
ногтей, выпадение волос, изменения стенки ЖКТ (сопровождающиеся
гипотрофическим глосситом, гастритом, энтеритом).

Основные гематологические проявления железодефицитных анемий

Костный мозг Периферическая кровь

Увеличение числа Уменьшение Лейкопения

базо- и Эритропения Сидеропения Пойкилоцитоз (часто)
количества
полихроматофильных сидеробластов
эритробластов
Гипохромия Анизоцитоз
эритроцитов (микроцитоз)
эритроцитов

Рис. 22–13. Основные гематологические проявления железодефицитных анемий.

Железорефрактерные анемии
Железорефрактерные (порфиринодефицитные, сидеробластные,
сидероахрестические) анемии развиваются в результате нарушения процессов
включения железа в гем.
Общая и клиническая характеристика железорефрактерных анемий
дана в статье «Анемия сидеробластная» (приложение приложение
«Справочник терминов).
По происхождению железорефрактерные анемии подразделяют на:
–первичные (наследственные и идиопатические) и – вторичные
(приобретённые).
Первичные железорефрактерные анемии
Проявления первичных железорефрактерных анемий приведены
на рис. 22–14.

1120
 Костный мозг Периферическая кровь

Увеличение Умеренная Гипохромия

Повышение количества
числа эритропения эритроцитов
базофильных
сидеробластов эритробластов
Анизоцитоз Пойкилоцитоз
Уменьшение числа эритроцитов эритроцитов
гемоглобинизированных
эритробластов Наличие Повышение уровня
мишеневидных железа в плазме
эритроцитов крови

Рис. 22–14. Основные гематологические проявления первичных

железорефрактерных (порфиринодефицитных) анемий.

Приобретённые (вторичные) железорефрактерные анемии.

Причины их:
– дефицит пиридоксина (витамина B6);
– хронические интоксикации (наиболее часто соединениями свинца, алкоголем,
антимикобактериальным средством изониазидом).

Патогенез приобретенных железорефрактерных анемий

При дефиците витамина B6 нарушаются включение железа в молекулу
гема и синтез Hb. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови и
клетках различных органов.
При отравлении свинцом происходит блокада сульфгидрильных групп
ферментов синтеза протопорфиринов (в частности, синтетазы -аминолевулиновой
кислоты, декарбоксилазы уропорфириногена) и как следствие – гема. Нарушение
синтеза гема нередко (особенно при отравлении соединениями свинца) сочетается со
снижением скорости образования глобина (преимущественно -цепи).

Проявления приобретенных железодефицитных анемий.

При свинцовом отравлении, как правило, наблюдаются изменения в
системе крови, а также признаки поражения нервной системы и ЖКТ.
В костном мозге:
– увеличено количество эритробластов и сидеробластов.
В периферической крови:
– эритропения (эритроциты гипохромные, мишеневидные, с базофильной пунктацией
цитоплазмы);

1121
– ретикулоцитоз;
– повышение уровня железа (до 60–80 мкмоль/л);
В клетках разных органов и тканей также обнаруживается железо, т.е.
развивается гемосидероз.
В моче значительно увеличено содержание аминолевулиновой кислоты.
Это является одним из наиболее характерных признаков свинцового отравления (как
следствие блокады свинцом синтетазы -аминолевулиновой кислоты).
Поражение нервной системы характеризуется развитием: –
энцефалопатии (проявляющейся головной болью, снижением памяти, судорогами), –
полиневритов (с расстройством движений и чувствительности), – парезов.
Повреждение ЖКТ сочетается со:
– снижением аппетита;
– «свинцовыми коликами» (схваткообразными сильными болями в животе);
–запорами.
Для витамин B6-дефицитной анемии характерны:
– незначительная эритропения;
– выраженная гипохромия эритроцитов;
– анизоцитоз (макроцитоз);
– пойкилоцитоз;
–мишеневидные эритроциты;
– увеличение содержания железа в сыворотке крови.

АНЕМИИ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ СИНТЕЗА

ГЛОБИНОВ

К анемиям, развивающимся вследствие нарушений синтеза глобинов

(гемоглобинопатии), относятся множество заболеваний, в том числе
талассемии, болезнь нестабильного Hb и серповидно-клеточная анемия.
Талассемии
Общая характеристика талассемий и варианты талассемий даны в
статье «Талассемии» (приложение «Справочник терминов»).

Патогенез талассемий
В связи с тем, что одна из цепей глобина синтезируется в меньшем
количестве либо совсем отсутствует, нарушается закономерная для нормы
количественная сбалансированность двух цепей глобина (рис. 22–15).

1122
 Несбалансированная» (т.е. не имеющая пары) цепь агрегирует и
выпадает в осадок в цитозоле эритроидных клеток, в том числе в ретикулоцитах и
эритроцитах периферической крови (тельца Хайнца).
Ядросодержащие эритроидные клетки, содержащие несбалансированные
агрегированные цепи, разрушаются в костном мозге, а ретикулоциты и эритроциты,
циркулирующие в крови – в селезёнке. В связи с повышенным разрушением
эритроидных клеток в костном мозге и селезёнке часто развивается эритропения.
Вместе с тем, при некоторых формах талассемии (например, при малой -талассемии)
выявляется эритроцитоз.

Недостаток или отсутствие одной из цепей глобина

Агрегация “несбалансированной” цепи глобина в цитозоле

Повышенный лизис эритрокариоцитов (в костном мозге),

ретикулоцитов и эритроцитов (в селезёнке)

Анемия

Рис. 22–15. Основные звенья патогенеза талассемий.

Проявления талассемий представлены на рис. 22–16.

Основные гематологические проявления талассемий

Костный мозг Периферическая кровь

Увеличение числа Повышение Анизоцитоз Гипохромия

эритроидных количества Эритропения (микроцитоз) эритроцитов Пойкилоцитоз
клеток сидеробластов

Рис. 22–16. Основные гематологические проявления талассемий.

Серповидно-клеточная анемия
Характеристика серповидноклеточной анемии приведена в статье
«Анемия серповидно-клеточная» в приложении «Справочник терминов».
ЛЕЧЕНИЕ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ

1123
 Терапия дизэритропоэтических анемий направлена на:
– устранение или прекращение действия причинных факторов,
вызывающих нарушение пролиферации и дифференцировки эритроидных
клеток (этиотропная терапия);
– разрыв патогенетических звеньев анемических состояний: гипоксии,
гемосидероза, нарушений КОС (патогенетическое лечение);
– устранение последствий и неприятных симптомов анемий
(симптоматическая терапия).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

В крови взрослого здорового человека в условиях покоя до приёма
пищи содержится 4–9109/л лейкоцитов. Большое число лейкоцитов находится
также за пределами сосудистого русла: в тканях, где они участвуют в
реализации реакций иммунного надзора.
Характеристики разных лейкоцитов и лейкоцитопоэзов приведены в
статьях «Нейтрофил», «Эозинофил», «Базофилы», «Лимфоциты», «Моноциты»
и «Гемопоэз» (см. приложение «Справочник терминов»).
Типовые изменения в системе лейкоцитов характеризуются
сочетанными или парциальными отклонениями по ряду параметров (рис. 22–
17).

Типовые изменения в системе лейкоцитов

Отклонения количества лейкоцитов Изменения биологических

в единице объёма крови свойств лейкоцитов

Лейкоцитозы Лейкопении Биохимических

Биофизических
Изменение соотношения различных Структурно-функциональных
видов лейкоцитов в крови

“Цитозы” (”филии”), цитопении Сдвиги лейкоцитарной формулы

“Относительные” “Абсолютные” “Влево” “Вправо”

Рис. 22–17. Типовые изменения в системе лейкоцитов.

1124
 ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ В ЕДИНИЦЕ
ОБЪЁМА КРОВИ: ЛЕЙКОПЕНИИ И ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

И лейкопении, и лейкоцитозы, как правило, не являются

самостоятельными заболеваниями, а относятся к реакциям, развивающимся
при различных болезнях, патологических процессах и состояниях. Излечение
болезни, ликвидация патологического процесса или болезненного состояния
приводят к более или менее быстрой нормализации общего числа или
количества отдельных форм лейкоцитов, соотношения их зрелых клеток,
исчезновению признаков дегенерации и не требуют специального лечения.
Отклонения количества находящихся в периферической крови
лейкоцитов, а также качественные изменения в них в определённой степени
позволяют судить о наличии патологического процесса и динамике его
течения, т.е. имеют диагностическое значение (в отличие, например, от
лейкозов: самостоятельных заболеваний, имеющих определённые причины,
механизмы развития, проявления и требующие специального лечения).

ЛЕЙКОПЕНИИ
Лейкопении: состояния, характеризующиеся уменьшением
количества лейкоцитов в единице объёма крови ниже нормы (обычно
менее 4109/л).
Различают: – первичные (врождённые или наследственные) и –
вторичные (приобретённые) лейкопении.
ПЕРВИЧНЫЕ ЛЕЙКОПЕНИИ
К первичным лейкопениям (в подавляющем большинстве случае речь
идёт о нейтропениях) относятся болезнь Костманна, синдромы «ленивых»
лейкоцитов, Шедьяка-Хигаси, врождённая алейкия, семейные нейтропении,
периодическая наследственная нейтропения, хроническая гранулематозная
болезнь.
ВТОРИЧНЫЕ ЛЕЙКОПЕНИИ
Наиболее частые причины вторичных (приобретённых)
лейкопений:
– ионизирующая радиация (вызывающая подавление пролиферации
гемопоетических клеток и/или разрушение лейкоцитов ;
–химические вещества (бензол, горчичный газ, инсектициды, обладающие
цитостатическим эффектом);
– некоторые лекарственные средства (НПВС, цитостатики,
противоопухолевые антибиотики, антиметаболиты, сульфаниламиды,
барбитураты, алкилирующие вещества и др. могут привести к нейтропении
или агранулоцитозу);

1125
– аутоагрессивные иммуноглобулины, лимфоциты, фагоциты
(образующиеся при болезнях иммунной аутоагрессии, например, при
ревматических болезнях);
– генерализованные инфекции (брюшной тиф, паратиф, грипп, корь,
риккетсиозы, гепатиты).

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЛЕЙКОПЕНИЙ

• Нарушение и/или угнетение процесса формирования лейкоцитов.
Причины:
– генетический дефект лейкопоэтических клеток (например, аномалии генов,
контролирующих созревание лейкоцитов);
– расстройство механизмов регуляции лейкопоэза (например, при гипотиреоидных
состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к
ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза);
– недостаток компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, при
значительном дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты,
цианкобаламина).
Расстройство лейкопоэза может касаться всех ростков (например, под
влиянием высокой дозы радиации), либо преимущественно одного или
нескольких из них (например, при длительном приёме амидопирина,
мепробомата, хлорохина, колхицина развивается агранулоцитоз, который
характеризуется значительным снижением количества гранулоцитов:
нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, а также моноцитов).
• Чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах
гемопоэза. Причинами этого могут быть:
– проникающая радиация;
– противолейкоцитарные иммуноглобулины (они могут образовываться
вследствие мутаций в геноме B-лимфоцитов, продуцирующих антитела в
ответ на переливание донорской крови или в результате применения ЛС,
выступающих в качестве гаптенов, например, амидопирина,
сульфаниламидов, барбитуратов; гаптены обусловливают образование
антител, вызывающих агглютинацию и разрушение лейкоцитов).
• Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле (носит временный
характер).
Перераспределительная лейкопения наблюдается при:
– шоковых состояниях;
– тяжёлой и длительной мышечной работе (при ней наблюдается скопление
лейкоцитов в капиллярах мышц, кишечника, печени, лёгких и одновременно –
снижение их числа в других регионах сосудистого русла);

1126
– развитии феномена «краевого стояния» лейкоцитов, характеризующегося
адгезией большого количества их к эндотеию стенок микрососудов. Такая картина
нередко наблюдается на раннем этапе воспаления, охватывающего большую площадь
(например, при роже или флегмоне);
– выходе большого количества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их
массивном повреждении (например, при перитоните, плеврите, пневмонии, обширном
механическом повреждении мягких тканей).
• Повышенная потеря лейкоцитов организмом.
Причины:
– острая или хроническая кровопотеря;
– плазмо- и/или лимфоррагии (например, при обширных ожогах,
хронических гнойных процессах: остеомиелите, эндометрите, перитоните).
• Гемодилюционная лейкопения. (встречается сравнительно редко).
Причина: гиперволемия, развивающаяся в результате: –
трансфузии в сосудистое русло большого объёма плазмы крови или
плазмозаменителей, либо – реабсорбции жидкости из тканей в микрососуды
по градиенту осмотического или онкотического давления (например, при
гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии).
ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕЙКОПЕНИЙ
Для лейкопений характерно:
– снижение содержания в единице объёма крови лейкоцитов всех
направлений дифференцировки (лейкопения) или одного из них:
лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов или эозинофилов
(лимфоцито-, моноцито-, эозино-, нейтропения соответственно);
– уменьшение числа молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных,
метамиелоцитов) на начальных этапах развития лейкопенической реакции, что
свидетельствует об угнетении регенерации лейкоцитов в кроветворной ткани.
При прекращении действия причинного фактора наблюдается постепенное
увеличение числа молодых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарно формулы
влево), что является признаком активации лейкопоэза;
– признаки дегенерации лейкоцитов. Дегенеративные изменения
проявляются различными изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз),
в частности шиловидными выростами цитолеммы, наличием клеток разного
размера (анизоцитоз), сморщиванием или набуханием клеток, появлением
вакуолей, токсогенной зернистости и включений в цитоплазме,
гиперсегментацией или пикнозом ядер и их разрушением (кариорексис).
Большое число дегенеративных форм лейкоцитов при лейкопении
сочетается иногда с уменьшением числа сегментоядерных лейкоцитов и
умеренным увеличением содержания палочкоядерных и даже метамиелоцитов
(эта картина крови обозначается как дегенеративный ядерный сдвиг влево).
Если увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов с признаками

1127
дегенаративных изменений в них без увеличения числа палочкоядерных
клеток, то говорят о дегенеративном ядерном сдвиге вправо.
ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЕНИИ
При выраженной лейкопении наблюдается снижение резистентности
организма, главным образом, противоинфекционной, а также
противоопухолевой. Это обусловлено тем, что лейкоциты участвуют в
реализации гуморального и клеточного звеньев иммунитета, а также
фагоцитарной реакции. При лейкопениях часто наблюдается инфицирование
организма (с развитием ринитов, бронхитов, плевритов, воспаления лёгких,
конъюнктивитов и других форм инфП), возможно также развитие
новообразований.

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ
Лейкоцитозы : состояния, характеризующиеся увеличением
числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9109/л).
ПРИЧИНЫ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ
По происхождению лейкоцитозы подразделяют на: – эндогенные и
– экзогенные (и те, и другие могут быть инфекционными и
неинфекционными).
Причинами лейкоцитозов наиболее часто являются:
• физические факторы (например, периодическое воздействие на организм
ионизирующей радиации в малых дозах);
• химические агенты (например, воздействие умеренных доз алкоголя,
гипоксии; приём ЛС, стимулирующих пролиферацию лейкопоетических
клеток);
• биологические факторы: их большинство (например, продукты
жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий,
риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень отдельных
БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ
Развитие лейкоцитозов является следствием: – стимуляции
лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую
кровь; – перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле; – опухолевой
активации лейкопоэза при лейкозах и гематосаркомах; – гемоконцентрации
(рис. 22–18).
• Активация нормального лейкопоэза.
Причины:

1128
– повышение уровня и/или активности гуморальных стимуляторов
лейкопоэза (например, лейкоцитарных факторов роста,
колониестимулирующих факторов);
– снижение содержания и/или активности ингибиторов пролиферации
лейкопоэтических клеток и индукторов их созревания. В результате
увеличивается число пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани,
сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты.
Именно это наблюдается, например, при воспалительных реакциях и развитии
аллергических процессов. Лейкоцитозы с таким механизмом развития
обозначают как регенераторные (истинные, абсолютные).
• Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.
Этот феномен характеризуется:
– скоплением избытка зрелых (!) лейкоцитов в каком-либо сосудистом
регионе организма;
– отсутствием признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани;
– сохранением общего числа лейкоцитов в крови в пределах нормы.
Причинами феномена перераспределения лейкоцитов могут
быть:
–значительная физическая нагрузка («миогенный лейкоцитоз»);
– шоковые состояния (при них увеличивается число лейкоцитов в крови
микрососудов лёгких, печени, стенок кишечника).
Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и
не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. Именно
поэтому лейкоцитозы с таким механизмом развития называют ложными или
относительными.
• Гиперпродукция лейкоцитов при опухолевом поражении
гемопоэтической ткани (гемобластозах).
Причины:
– увеличениея общего числа лейкоцитов за счёт активации
пролиферации лейкозных (опухолевых) клеток;
– стимуляция деления и созревания нормальных лейкоцитов (как
следствие появления в организме чужеродных: опухолевых антигенов.
Образующееся в ответ на это повышенное количество нормальных лейкоцитов
осуществляют иммунные реакции организма.
• Гемоконцентрация.
Причина: – гиповолемия различного происхождения (например, в
результате повторной рвоты, диареи, полиурии) при общем нормальном числе
лейкоцитов содержание их в единице объёма крови увеличено. Важно, что
одновременно повышено в крови количество и других форменных элементов
крови.

1129
 Механизмы развития лейкоцитозов

Усиление Перераспределение Повышенное Гемоконцентрация

нормального лейкоцитов образование
лейкопоэза в сосудах опухолевых
лейкоцитов

Рис. 22–18. Основные механизмы развития лейкоцитозов.

ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ
Увеличение числа всех форм лейкоцитов или отдельных их видов
(лимфоцитов, моноцитов, разных гранулоцитов) в значительной мере
определяется характером причинного фактора
– при аллергических реакциях, как правило, происходит
преимущественное увеличение в крови числа эозинофилов (аллерген
обусловливает высвобождение из лимфоцитов стимуляторов эозинофильного
лейкопоэза: ИЛ5, ИЛ17, фактора хемотаксиса эозинофилов ECF, эотаксина).
– при инфекциях, вызванных бактериями (в частности,
стрептококками, стафилококками) стимулируются миелопоэз и выброс в
кровь гранулоцитов, в основном нейтрофилов.
– при внедрении в организм многих вирусов (например,
возбудителей коклюша, гепатита) и некоторых микробов (например,
возбудителей туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза) происходит
преимущественная стимуляция лимфопоэза и увеличение числа лимфоцитов
в периферической крови. Некоторые вирусы, бактерии и простейшие,
вызывающие инфекции (например, инфекционный мононуклеоз, краснуху,
бруцеллёз, малярию), активизируют также моноцитопоэз и мобилизацию
моноцитов из костного мозга в кровь с развитием моноцитоза.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ НЕЙТРОФИЛОВ ПРИ

ЛЕЙКОЦИТОЗАХ
Истинные лейкоцитозы (регенераторные, абсолютные),
развивающиеся за счёт усиления пролиферации клеток миелоцитарного ряда,
сопровождаются изменениями лейкоцитарной формулы. Эти изменения
обусловлены увеличением или уменьшением в периферической крови числа
молодых форм миелоцитарных клеток (в основном, нейтрофилов) и
появлением таких их форм, которые в норме отсутствуют в периферической
крови. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и
незрелых форм лейкоцитов: о ядерном сдвиге гранулоцитов влево или
вправо.
Применение указанных выше терминов («влево», «вправо») связано с
расположением названий молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных,

1130
метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части лабораторного
бланка, а зрелых — в их правой части.
ЯДЕРНЫЕ СДВИГИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ НЕЙТРОФИЛОВ
Поскольку при микроскопии мазка крови основным критерием для
идентификации разных форм зрелости зернистых лейкоцитов является
характер ядра (форма, размер, интенсивность окраски), сдвиги лейкоцитарной
формулы обозначают как «ядерные» (рис. 22–19).

Виды сдвигов нейтрофилов лейкоцитарной формулы

Влево Вправо

Гипогенераторный Гиперрегенераторный Дегенераторный

Регенераторно-
Регенераторный дегенераторный

Рис. 22–19. Виды ядерных сдвигов нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.

Сдвиг влево характеризуется увеличением количества

молодых и незрелых форм нейтрофилов.
Сдвиг вправо проявляется повышением числа
сегментированных ядерных форм нейтрофилов.

Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо

Такой сдвиг нередко сочетается с увеличением признаков
дегенерации лейкоцитов и уменьшением содержания палочкоядерных
нейтрофилов.
Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево
Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются
появлением незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный,
регенераторный, гиперрегенераторный и регенераторно-дегенераторный
типы сдвига влево.
– Гипорегенераторный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. О нём говорят
при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы (более
6%) и умеренном лейкоцитозе (обычно до 10–11109/л).
– Регенераторный ядерный сдвиг. Он характеризуется увеличением выше
нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением в
периферической крови метамиелоцитов, лейкоцитозом до 13–18109/л.

1131
 – Гиперрегенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов.
Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных
нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа
метамиелоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа
лейкоцитов до 20–25109/л. Вместе с тем общее количество лейкоцитов может
быть нормальным или даже сниженным. В отдельных случаях последнее
наблюдается после длительного периода значительного лейкоцитоза и
обусловлено истощением миелоидного ростка гемопоэтической ткани.
– Регенераторно-дегенераторный ядерный сдвиг. Наблюдается при
некоторых инфБ, хронических гнойных процессах, протекающих со
значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее выраженным
увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и
миелоцитов, снижением числа сегментоядерных нейтрофилов (как правило),
признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра,
увеличением общего числа лейкоцитов.
Индекс ядерного сдвига
Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм
нейтрофилов могут быть оценены количественно: путём расчёта индекса
ядерного сдвига нейтрофилов. Он отражает отношение процентного
содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных,
метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам.
У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига нейтрофилов
колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о
ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение – о сдвиге вправо.
Перераспределительные и гемоконцентрационные (ложные)
лейкоцитозы не сопровождаются изменением лейкоцитарной формулы
нейтрофилов.
При значительных лейкоцитозах в костном мозге и лимфатических
узлах отмечаются признаки гиперплазии лимфопоэтической ткани в виде
увеличения размеров лимфоидных фолликулов и их зародышевых центров.
ВИДЫ И ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ
Дифференцируют физиологические и патологические виды
лейкоцитозов (рис. 22–20).
Физиологические лейкоцитозы.
К ним относят большую часть лейкоцитозов. Они характеризуются
адаптивным характером и адекватностью ответа тем факторам, которые
их вызывают. К физиологическим лейкоцитозам относят функциональные и
защитно-приспособительные.
– Функциональный лейкоцитоз. Он развивается при выполнении организмом
определённой функции (например, лейкоцитоз наблюдается при беременности;
в крови сосудов кишечника после приёма пищи; в крови, оттекающей от
мышц после длительной физической работы).

1132
 – Защитно-приспособительный лейкоцитоз. Выявляется при воспалительных
процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов или
инсультов, травмы мягких тканей), стресс-реакции.
В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается
активацией функций лейкоцитов, в том числе – одной из важнейших среди них:
фагоцитарной. Это способствует повышению резистентности организма к
инфекционным и неинфекционным патогенным воздействиям.
Патологические лейкоцитозы.
Наблюдается при гемобластозах, особенно – при лейкозах. Такая
разновидность лейкоцитоза, развивающаяся за счёт увеличения числа
лейкоцитов опухолевой природы, не имеет адаптивного значения для
организма. Гемобластозные (т.е. опухолевые) лейкоциты характеризуются
нарушением их функциональной активности: снижена их способность
синтезировать и высвобождать цитокины, низка их фагоцитарная
активность. В связи с этим у пациентов с лейкозами снижена эффективность
реакций иммунитета, нередко развиваются аллергические реакции и болезни
иммунной аутоагрессии.

Виды лейкоцитозов по биологическому значению

Физиологические Патологические

Функциональные Защитно-приспособительные

Рис. 22–20. Виды лейкоцитозов по их биологическому значению.

ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ

Лейкоцитарная формула: численное описание соотношения
различных видов циркулирующих в периферической крови лейкоцитов.
Изменения лейкоцитарной формулы являются следствием
увеличения или уменьшения содержания отдельных видов лейкоцитов и в
связи с этим – изменения соотношения между ними.
Увеличение сверх нормы числа отдельных видов лейкоцитов
обозначают терминами нейтрофилия (нейтрофилёз), базофилия, эозинофилия
(эозинофилёз), лимфоцитоз, моноцитоз.
Уменьшение ниже нормального диапазона числа отдельных
разновидностей лейкоцитов обозначают как нейтропения, эозинопения,
лимфопения (лимфоцитопения), моноцитопения.
Агранулоцитоз: отсутствие или значительное снижение
абсолютного числа всех видов зернистых лейкоцитов: гранулоцитов

1133
(нейтрофилов, эозинофилов и базофилов). Это состояние сочетается, как
правило, с лейкопенией.
Термин «базопения» не употребляют, так как базофилы и в норме
могут отсутствовать в периферической крови.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ И АБСОЛЮТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ
ФОРМУЛЕ

При изменениях относительного (процентного) содержания того

или иного вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле говорят либо об
относительной нейтропении, эозинопении, лимфопении, моноцитопении (при
уменьшении процентного содержания лейкоцитов соответствующего вида),
либо об относительной нейтрофилии, эозонофилии, относительном
моноцитозе, лимфоцитозе (при увеличении их относительного содержания).
Изменения абсолютного содержания лейкоцитов в единице объёма крови
обозначают как абсолютная нейтропения, эозинопения, лимфопения,
моноцитопения (при уменьшении их абсолютного числа в единице объёма
крови) или абсолютная нейтрофилия, эозинофилия, абсолютный моноцитоз
или лимфоцитоз (в случае увеличения количества соответствующих
разновидностей лейкоцитов). Это обусловлено тем, что именно абсолютные
величины отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в
крови, а относительные характеризуют только соотношение различных клеток
между собой в единице объёма крови.

При характеристике изменений состава лейкоцитов

необходимо оценивать как относительное, так и
(обязательно!) абсолютное их содержание.

Во многих случаях направленность изменений совпадает. Часто

встречается, например, относительная и абсолютная нейтрофилия или
нейтропения.
Отклонение относительного (процентного) содержания клеток в
единице объёма крови не всегда отражает изменение их истинного,
абсолютного количества. Так, относительная нейтрофилия может сочетаться с
абсолютной нейтропенией (подобная ситуация возникает, если относительная
нейтрофилия наблюдается в условиях значительной лейкопении: например,
содержание нейтрофилов равно 80%, а общее число лейкоцитов составляет
лишь 1,0109/л).
Для определения абсолютного количества того или иного вида
лейкоцитов в крови необходимо рассчитать эту величину исходя из знания
общего числа лейкоцитов и процентного содержания соответствующих клеток
(в приведённом примере 80% от 1,0109/л составит 0,8109/л. Это более чем в
два раза меньше 2,0109/л — нижней границы нормального абсолютного
содержания нейтрофилов).
СДВИГИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ НЕЙТРОФИЛОВ

1134
 При оценке сдвигов лейкоцитарной формулы исходят из того, что в
периферической крови могут появляться нейтрофильные лейкоциты разной
степени зрелости (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты).
При этом определяют (см. выше «Индекс ядерного сдвига») наличие и степень
изменения соотношения зрелых и молодых форм указанных гранулоцитов.
Изменения обозначают как сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов
вправо или влево.
ЗНАЧЕНИЕ
Анализ лейкоцитарной формулы (выявление изменений абсолютного
содержания нейтрофилов, эозинофилов и других лейкоцитов, оценка
направленности и выраженности нейтрофильного сдвига) позволяет
определить наличие и вид лейкоцитоза или лейкопении по клеточному
составу, степень сдвигов в содержании и соотношении отдельных форм
лейкоцитов, возможный механизм их возникновения. Так, увеличение общего
числа лейкоцитов в сочетании с абсолютной нейтрофилией свидетельствует о
регенераторном (истинном) нейтрофильном лейкоцитозе. Если повышение
общего числа лейкоцитов сопровождается абсолютной нейтро- и
эозинофилией, имеет место регенераторный смешанный:
нейтрофильно-эозинофильный лейкоцитоз. Снижение общего содержания
лейкоцитов в сочетании с абсолютной лимфопенией: признак истинной
лимфоцитарной лейкопении и т.д.
Наличие выраженного ядерного сдвига нейтрофилов влево при
нейтрофильном лейкоцитозе обычно свидетельствует об истинной
(регенераторной) природе этого лейкоцитоза, а отсутствие такого сдвига чаще
наблюдается при перераспределительном механизме развития
нейтрофильного лейкоцитоза или при нейтрофильной лейкопении.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ
Подробная характеристика тромбоцитов и тромбоцитопоэза
приведена в статьях «Тромбоциты» и «Гемопоэз» (см. приложение
«Справочник терминов»).
Изменения в системе тромбоцитов, как правило, сопровождаются
расстройством жизнедеятельности организма в целом и заключаются в
увеличении их количества в единице объёма крови выше нормы
(тромбоцитозы), либо уменьшении их числа в единице объёма крови ниже
нормального уровня (тромбоцитопении), либо изменении функциональных
свойств пластинок (тромбоцитопатии), либо, наконец, в сочетании указанных
отклонений.

ТРОМБОЦИТОЗЫ
Тромбоцитозы: состояния, характеризующиеся увеличением
числа тромбоцитов в единице объёма крови выше нормы (320–340109/л).

1135
 ВИДЫ ТРОМБОЦИТОЗОВ
По механизму развития различают: – абсолютные и –
относительные тромбоцитозы; среди последних выделяют –
перераспределительные и – гемоконцентрационные.
АБСОЛЮТНЫЕ ТРОМБОЦИТОЗЫ
Абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы
характеризуются возрастанием числа тромбоцитов в крови в результате их
повышенного образования.
Причины:
– генные дефекты. Классический пример: миелопролиферативный
идиопатический тромбоцитоз.
– увеличение концентрации и/или активности стимуляторов
тромбоцитопоэза: тромбоспондина, тромбопоэтина, FAT, ИЛ3, ИЛ6, ИЛ11.
– опухолевая трансформация мегакариобластов под влиянием
канцерогенов с последующей интенсификацией тромбоцитопоэза при
гемобластозах. Это наблюдается, например, при мегакариобластных лейкозах.
При этом возможно значительное (в 10–15 раз превышающее нормальный
уровень) и длительное увеличение числа тромбоцитов в периферической
крови.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ТРОМБОЦИТОЗЫ
Относительные (ложные, непролиферативные) тромбоцитозы не
сопровождаются увеличением общего числа тромбоцитов в крови.
Причиныотносительных тромбоцитозов:
– перераспределение тромбоцитов в различных регионах
сосудистого русла. Так, число тромбоцитов увеличивается в участках
микрососудов с повреждёнными стенками (например, при васкулитах), в
первые часы после острой кровопотери, длительного стресса, ожогов, травмы
(за счёт выброса крови из депо и выхода из костного мозга).
– гемоконцентрация: увеличение относительной массы
тромбоцитов при неизменном или сниженном объёме плазмы крови. Это
может наблюдаться в результате плазморрагии (например, при обширных
ожогах) или при значительной потере жидкости (например, у пациентов с
длительной диареей, рвотой, при продолжительном интенсивном
потоотделении).
ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОЗОВ
Адаптивное значение тромбоцитозов заключается в ускоренном
образовании тромбоцитарного сгустка и в дальнейшем: тромба (например,
при нарушении целостности стенки сосуда) и в поддержании оптимального
метаболизма в клетках эндотелия и их целостности за счёт выделения при
контакте с ними ангиогенных факторов.

1136
 Патогенное значение тромбоцитозов характеризуются избыточной
активацией коагуляции белков крови и процесса тромбообразования с
нарушением микроциркуляции в тканях (например, при тромбоцитозе у
пациентов с мегакариобластным лейкозом).

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Тромбоцитопении: состояния, характеризующиеся уменьшением
количества тромбоцитов в единице объёма крови ниже нормы, как правило,
менее 180–150109/л. К тромбоцитопениям относятся также самостоятельные
заболевания и некоторые синдромы, сопутствующие другим болезням.

ПРИЧИНЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
Тромбоцитопении могут быть вызваны различными факторами
физической, химической и биологической природы (см. раздел «Этиология и
патогенез» в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник
терминов»).
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
Механизм развития тромбоцитопений заключается в реализации
одного или нескольких из следующих процессов (рис. 22–21):
Подавление тромбоцитопоэза. Это обусловливает развитие
абсолютной гипорегенераторной тромбоцитопении. Такая картина может
наблюдаться при гемобластозах; метастазах новообразований в костный мозг,
лучевой болезни, применении некоторых ЛС (например, тиазидных
диуретиков или химиотерапевтических препаратов), избирательно
подавляющих созревание мегакариоцитов; дефиците витамина B12 или
фолиевой кислоты, врождённом дефиците мегакариоцитарных
колониеобразующих единиц в костном мозге (вследствие этого развивается
амегакариоцитарная тромбоцитопения).
Повышенное разрушение тромбоцитов (см. раздел «Этиология и
патогенез» в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник
терминов»).
Массированное «потребление» тромбоцитов. Выявляется при
генерализованном тромбообразовании (например, при ДВС-синдроме на этапе
образования большого числа тромбов).
Избыточное депонирование тромбоцитов в селезёнке. Этот
синдром обозначают как гиперспленизм. В норме в селезёнке содержится
около 30% всего пула тромбоцитов. Увеличение размеров селезёнки
(спленомегалия) обусловливает депонирование значительного числа
тромбоцитов с исключением их из системы гемостаза. При значительном
увеличении селезёнки возможно депонирование 90% всего пула тромбоцитов.
Оставшиеся в кровотоке тромбоциты имеют нормальную продолжительность
циркуляции. Гиперспленизм характеризуется умеренной тромбоцитопенией,

1137
нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге и значительным
увеличением селезёнки.

Основные механизмы развития тромбоцитопений

Подавление Вовлечение Повышенное

тромбоцитарного Повышенное тромбоцитов депонирование
ростка разрушение в процесс тромбоцитов
гемопоэза тромбоцитов генерализованного в селезёнке
тромбообразования

Рис. 22–21. Основные механизмы развития тромбоцитопений.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
Костный мозг:
– гиперплазия костного мозга; характеризуется увеличением в нём числа
мегакариобластов и мегакариоцитов. Наблюдается при повышенном
разрушении или генерализованном «потреблении» тромбоцитов;
– гипоплазия костного мозга; выявляется у пациентов с гемобластозами
(лейкозами), лучевой болезнью, метастазами опухолей (не относящихся к
гемобластозам) в костный мозг;
– снижение содержания гликогена и активности ряда ферментов
(например, лактатдегидрогеназы, глюкозо–6-фосфат дегидрогеназы) в
мегакариобластах и мегакариоцитах, что уменьшает продолжительность
жизни тромбоцитов.
Периферическая кровь:
– уменьшение числа тромбоцитов и увеличение их размеров при обычно
нормальном количестве эритроцитов, Hb и лейкоцитов. В условиях
выраженного геморрагического синдрома возможно развитие анемии.
Система гемостаза.
Проявления тромбоцитопений в системе гемостаза представлены на
рис. 22–22.

1138
 Изменения в системе гемостаза при тромбоцитопениях

Снижение Увеличение Снижение Геморрагический

концентрации длительности степени синдром
и/или активности кровотечения ретракции
тромбоцитарных сгустка крови
факторов
свёртывания

Рис. 22–22. Изменения в системе гемостаза при тромбоцитопениях.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
Этот принцип лечения тромбоцитопений предусматривает
прекращение (уменьшение степени) патогенного действия причины,
вызывающей тромбоцитопению.
С этой целью: – выполняют спленэктомию; –удаляют гемангиомы; –
обеспечивают защиту от лучистой энергии; – заменяют ЛС, вызывающие
тромбоцитопению, на препараты, не оказывающие тромбоцитолитического
действия; – предупреждают попадание в организм веществ,
обусловливающих тромбоцитопению (этанола, соединений золота и др.); –
инактивируют и элиминруют противотромбоцитарные иммуноглобулины и
др.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
С целью уменьшения степени «потребления» и/или разрушения
тромбоцитов, активации тромбоцитопоэза, нормализации содержания и
активности в крови про- и антиагрегантов, факторов свёртывающей,
противосвёртывающей и фибринолитической систем проводят трансфузию
тромбоцитов, пересадку костного мозга, используют лимфо- и/или
плазмоферез (удаление из крови антитромбоцитарных АТ и лимфоцитов), а
также иммунодепрессанты; антикоагулянты, антиагреганты.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Для нормализации функций органов и их систем, нарушенных
вследствие тромбоцитопении, вливают кровь и/или тромбоцитарную массу, а
также лечат постгеморрагическое состояние.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Тромбоцитопатии: состояния, характеризующиеся нарушением
одного или нескольких свойств тромбоцитов (адгезивного,

1139
агрегационного, коагуляционного) и, как правило, расстройствами
гемостаза.
Тромбоцитопатиям (в отличие от тромбоцитопений) свойственны
стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и
морфологические изменения в тромбоцитах. Они наблюдаются даже при
нормальном количестве тромбоцитов и не исчезают при устранении
тромбоцитопении (если таковая имелась).

ВИДЫ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ
Тромбоцитопатии подразделяют на: – первичные (наследственные и
врождённые) и – вторичные (приобретённые).
Первичные тромбоцитопатии.
Наблюдаются при генных дефектах. Примеры: болезнь фон
Виллебранда, тромбастения Глянцманна, недостаточность тромбоксан A
синтетазы.
Вторичные тромбоцитопатии. Развиваются при воздействии
химических и биологических факторов.
• Химические факторы:
– избыток продуктов обмена веществ, в норме выводящихся почками; считают, что
они (возможно, креатинин) деполимеризуют крупномолекулярные полимеры
фактора VIII;
– некоторые ЛС (подробнее см. в разделе «Этиология» статьи «Тромбоцитопатии» в
приложении «Справочник терминов»);
– гиповитаминозы (дефицит аскорбиновой кислоты, цианкобаламина).
• Биологические факторы:
– вещества, образующиеся в опухолевых клетках. Они нарушают деление и
созревание мегакариоцитов. Это наблюдается при различных формах лейкозов или
метастазах солидных опухолей в кроветворную ткань;
– продукты деградации фибриногена и фибрина (например, при ДВС–синдроме);
– повышенное содержание в плазме крови нормальных и аномальных белков,
например, при болезни Вальденстрёма и миеломной болезни;
– повышенная концентрация в плазме крови факторов свёртывающей системы
(например, при переливании больших доз крови, плазмы, концентратов
прокоагулянтов).

ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ
В основе развития как первичных, так и вторичных тромбоцитопатий
лежит расстройство следующих процессов (рис. 22–23).
Нарушение контактной активности тромбоцитов.

1140
 В большинстве случаев этот механизм развития тромбоцитопатий
включает одно, а иногда несколько из указанных ниже звеньев:
– расстройства синтеза и/или накопления в гранулах тромбоцитов их
содержимого. Эти нарушения ведут к расстройствам гемостаза и состояния
эндотелия стенок сосудов;
– нарушение дегрануляции при взаимодействии тромбоцитов с
агрегирующими факторами: АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А2,
коллагеном и др. Эти расстройства, как и нарушения синтеза и/или
накопления в гранулах их компонентов, снижают контактную (адгезивную и
агрегационную), а также прокоагулянтную активность тромбоцитов
(способность инициировать процесс тромбообразования).;
– аномалии физико-химических свойств и/или химического состава и
структуры мембран тромбоцитов. Чаще наблюдаются дефицит
гликопротеинов, нарушения структуры и соотношения различных фракций
мембранных фосфолипидов. Эти изменения также обусловливают нарушения
адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов.
Нарушения прокоагулянтной активности тромбоцитов
Этот механизм включает:
– снижение синтеза, содержания и/или активности фосфолипидного
фактора 3 тромбоцитов (фактора коагуляции белков крови). Этот фактор при
совместном действии с другими прокоагулянтами обусловливает переход
протромбина в тромбин;
– нарушение высвобождения тромбоцитарного фактора 3 из тромбоцитов,
что обусловлено наследуемыми, врождёнными или приобретёнными
мембранопатиями, аномалиями канальцев и элементов цитоскелета
тромбоцитов. Это препятствует взаимодействию фактора 3 тромбоцитов с
плазменными факторами гемокоагуляции на поверхности тромбоцитов.
Указанные аномалии приводят к нарушениям процесса свёртывания белков
крови и тромбообразования.
Аномалии механизмов и контактной, и прокоагулянтной
активности тромбоцитов одновременно.
При синдроме Вискотта-Олдрича, например, отмечается нарушение
образования и хранения компонентов плотных гранул различного типа
тромбоцитов, а также освобождения их содержимого. Эти изменения
сопровождаются расстройством адгезивной, агрегационной и
прокоагулянтной активности тромбоцитов.

1141
 Основные звенья патогенеза тромбоцитопатий

Нарушение Расстройства
Нарушение
синтеза процессов
структуры
и накопления дегрануляции
и свойств
в гранулах и высвобождения
мембран
тромбоцитов тромбоцитарных
тромбоцитов
биологически факторов
(мембранопатии)
активных веществ в плазму крови

Рис. 22–23. Основные звенья патогенеза тромбоцитопатий.

Парциальная или сочетанная реализация указанных выше

механизмов обусловливает либо преимущественное нарушение контактной
активности тромбоцитов (их агрегация и/или адгезия), либо
преимущественные расстройства их прокоагулянтных свойств.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ
Геморрагический синдром. Он проявляется внутренними и
внешними кровотечениями, а также кровоизлияниями в различные органы,
ткани, кожу, слизистые оболочки.
Расстройства микрогемоциркуляции (изменения объёма и
скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, турбулентный его
характер и др.). Это нередко ведёт к нарушениям обмена веществ в тканях (в
связи с развитием капилляро-трофической недостаточности), различным
дистрофиям, эрозиям и изъязвлениям.
Значительные изменения функциональных свойств
тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, прокоагуляционного).
Дефекты гранул тромбоцитов (отсутствие или уменьшение их
числа, например, при синдроме серых тромбоцитов, нарушение
высвобождения их содержимого.
Отклонения от нормы размера и формы мегакариоцитов и
тромбоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ
Лечение тромбоцитопатий представляет сложную задачу и у многих
пациентов (особенно с наследственными и врождёнными формами)
проводится в течение всей жизни.
ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ
Направлен на прекращение действия (защиту от воздействия)
факторов физического, химического, биологического характера, лечение

1142
болезней, патологических процессов и состояний, вызывающих
тромбоцитопатию.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ
С целью предотвращения (уменьшения степени) нарушений
адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов
применяют проагреганты, прокоагулянты и/или антифибринолитические
препараты (-аминокапроновую кислоту, парааминометилбензойную кислоту);
используют вещества, стимулирующие «реакцию высвобождения» (АТФ,
магния сульфат, магния тиосульфат); переливают кровь, тромбоцитарную
массу, белковые препараты крови (фибриногена, тромбина и др.).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ТРОМБОЦИТОПАТИЯХ

Для нормализации функций органов и тканей, нарушенных

вследствие расстройств микрогемоциркуляции, кровотечений и
кровоизлияний при тромбоцитопатиях вводят растворы, нормализующие
реологические свойства крови (плазмозаменители, плазма), максимально
быстро останавливают кровотечение, устраняют постгеморрагические
состояния.

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза: комплекс факторов и механизмов,
обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния
форменных элементов крови (рис. 22–24).

1143
 Контакт с чужеродной
XI поверхностью
Повреждение
тканей XIIa XII

Фосфолипиды + XIа
тканевой фактор
2+
Са VIIa VII

IX IXa Фосфолипиды
VIIIa Протромбин Ca
2+

VIII Ca
2+

Фосфолипиды

Xa
V Va
Ca2+
Фосфолипиды

Тромбин

Фибриноген

Растворимый фибрин
XIIIa XIII
Фибрин

Рис. 22–24. Гемокоагуляционный каскад. Активация фактора XII запускает

внутренний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора VII
запускают наружный механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора Х
(Д.М. Зубаиров, 1995)

В узком (прикладном) смысле термин «гемостаз» (от гр. haima кровь,

stasis остановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки
кровотечения.
Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх
категорий:
– обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование:
свёртывающая система;
– обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков
плазмы и процесс тромбообразования: противосвёртывающая
система;
– реализующие процессы лизиса фибрина: фибринолитическая
система.

1144
 Биологическая роль системы гемостаза состоит в:
– обеспечении оптимальных реологических (аггрегационных) свойств
крови;
– реализации процесса коагуляции белков крови и тромбообразования;
– адгезии, агрегации и активации форменных элементов крови с
образованием тромба при повреждении стенок сосудов или сердца. Это
предотвращает или уменьшает потерю крови организмом.
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три
группы:
– усиление свёртываемости белков крови и тромбообразования:
гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома;
– снижение свёртываемости белков крови и тромбообразования:
гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов;
– фазное нарушение состояния системы гемостаза: фаза гиперкоагуляции,
сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу
гипокоагуляции; развивается коагулопатия потребления и
тромбогеморрагические синдромы.

ТРОМБОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Тромботический синдром, или тромбофилия (от гр. thrombos ком,
сгусток, phileo люблю): состояние, характеризующееся чрезмерной
(неадекватной) коагуляцией крови и тромбообразованием, ведущими к
ишемии тканей и органов.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРОМБОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА:
• Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической
травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с СД);
• Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии,
гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации
тромбоцитов и эритроцитов);
• Патология факторов системы гемостаза:
– абсолютное или относительное преобладание эффектов
прокоагулянтных факторов;
– недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических
факторов (например, при системном атеросклерозе, СД,
гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях).

1145
 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома
представлены на рис. 22–25. К этим механизмам относят:
• Чрезмерную активацию прокоагулянтов и проагрегантов.
Наиболее частые причины активации прокоагулянтов и
проагрегантов:
– гиперлипопротеинемии. Известно, что липопротеины активируют
фактор Хагемана (фактор свёртывания ХII) и стимулируют активность
протромбиназы;
– повышенный уровень антифосфолипидных антител (IgG, IgM),
например, при антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным
фосфолипидам стимулирует реакцию высвобождения из тромбоцитов,
эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и некоторых других клеток
прокоагулянтов и их последующую активацию. Такой механизм
тромбообразования выявляется, например, при СКВ и ишемической
болезни сердца (ИБС);
– массированные травмы мягких тканей (например, при
механическом повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме
длительного раздавливания), ожоги большой площади, шоковые
состояния, сепсис.
•Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и
проагрегантов (фибриногена, протромбина, акцелерина, проконвертина,
тромбина, и др.).
Наиболее частые причины нарастания уровней прокоагулянтов и
проагрегантов:
– гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза
фибриногена (например, при патогенном стрессе или
феохромоцитоме);
– гиперкортицизм (с гиперпродукцией глюкокортикоидов).
Глюкокортикоиды стимулируют образование протромбина,
проакцелерина, фибриногена;
– атеросклероз стенок артерий (атеросклеротические изменения стенок
артерий потенцируют синтез фибриногена, протромбина, фактора
Хагемана, антигемофилических глобулинов и др.);
– септицемия (при ней стимулируется гиперпродукция тканевого
тромбопластина).
Результатом чрезмерной активации и/или увеличения в крови
прокоагулянтов и проагрегантов может быть:
– гиперкоагуляция белков крови,
– адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови,

1146
– образование единичных тромбов,
– генерализованный тромбоз (наблюдается при синдроме ДВС).
• Снижение содержания и/или угнетение активности
прокоагулянтов и проагрегантов.
Наиболее частые причины недостаточности прокоагулянтов и
проагрегантов:
– наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется
снижением синтеза антитромбина III, а также его сродства к гепарину;
– печёночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Эти
состояния обусловливают снижение синтеза гепатоцитами
антитромбина III;
– гиперлипопротеинемии. Они обусловливают снижение уровня
гепарина в крови (за счёт его адсорбции на поверхности форменных
элементов крови и иммунных комплексов, например при СКВ или
пурпуре Шёнляйна-Геноха);
– наследственная или приобретённая недостаточность протеинов С
и S. Вторичный (приобретённый) дефицит этих белков наблюдается при
печёночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах,
респираторном дистресс-синдроме взрослых.
• Уменьшение уровня и/или подавление активности
фибринолитических агентов.
Наиболее частые причины недостаточности фибринолитиков:
– подавление синтеза и выделение клетками в кровь активатора
плазминогена. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом
миокарда, ревматоидным артритом);
– наследственная или приобретённая гиперпродукция антиплазминов;
– снижение продукции фактора ХII (например, при васкулитах или ДВС–
синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбофилией
по фамилии Хагеман (его именем назван фактор ХII).

Основные механизмы гиперкоагуляции крови и тромботического синдрома

Снижение содержания Уменьшение уровня

Чрезмерная активация Увеличение концентрации и/или активности и/или подавление
прокоагулянтов и прокоагулянтов и антикоагулянтов и активности
проагрегантов проагрегантов в крови антиагрегантов фибринолитиков

Рис. 22–25. Основные механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома.

1147
 ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ И ТРОМБОЗА:
Нарушения центральной, органно-тканевой и
микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть
нарушений кровообращения определяются видом сосуда, поражённого
тромбозом (артерии или вены, микрососуды или магистральные стволы),
количеством тромбированных сосудов, наличием коллатералей и условий для
их развития, скоростью и масштабом процесса тромбообразования,
значимостью для организма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в
сосудах мозга, сердца, лёгкого, поджелудочной железы, надпочечников,
кишечника.
Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом.
Они обусловливают гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного
типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функций,
гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани
дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и
отёчной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением
венозного тромба).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ

Геморрагические заболевания и синдромы представляют собой
патологические состояния, характеризующиеся повышенной
кровоточивостью в результате недостаточности одного или несколько
элементов гемостаза.
ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И СОСТОЯНИЙ
Выделяют наследственные и приобретённые геморрагические формы
паиологии. Причинами их являются различные факторы.
Наследственные формы геморрагических синдромов и
состояний вызываются генетически детерминированными патологическими
изменениями:
– сосудистой стенки;
– мегакариоцитов и тромбоцитов;
– адгезионных белков плазмы крови;
– плазменных факторов свёртывающей системы крови.
Приобрётенные геморрагические формы патологии в
большинстве случаев вызваны патогенными факторами
иммунопатологических процессов, токсикоинфекций, дистрофий и другими:
– стенок кровеносных сосудов (с развитем генерализованных васкулитов);
– мегакариоцитов и тромбоцитов (с формированием тромбоцитопатий);
– адгезионных белков плазмы крови и

1148
– факторов свёртывающей системы крови (с развитием коагулопатий).

ВИДЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ

По происхождению различают следующие виды геморрагических
заболеваний и синдромов:
– васкулиты,
–тромбоцитопении,
–тромбоцитопатии,
– коагулопатии, ДВС.
Васкулиты. Они обусловлены первичным поражением сосудистой
стенки с вторичным развитием коагулопатий и тромбоцитопатий. К этой
группе относят наследственную геморрагическую телеангиэктазию Рандю–
Ослера, синдром Элерса–Данло, гигантские гемангиомы при синдроме
Казабаха–Мерритт, геморрагический васкулит Шёнляйна–Геноха, эритемы,
геморрагические лихорадки и др.
Тромбоцитопении. Развиваются в результате первичного поражения
мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка гемопоеза, перераспределения
тромбоцитов и их депонирования в селезёнке, повышенного разрушения
(например, при СКВ или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре),
избыточного потребления тромбоцитов и образования тромбов (при ДВС,
тромботической тромбоцитопенической пурпуре), применения некоторых ЛС.
Тромбоцитопатии. Характеризуются наличием аномальных
тромбоцитов с нарушением их функций. Наиболее распространённые среди
них: тромбастения Глянцманна и болезнь фон Виллебранда.
Коагулопатии. Обусловлены нарушениями свёртываемости крови:
– наследственными (при гемофилии А, гемофилии В, болезни
фон Виллебранда, дефиците факторов свёртываемости крови);
– приобретёнными (при витамин К-зависимых коагулопатиях в условиях
недостаточности функции печени, нарушения всасывания витамина К или его
алиментарной недостаточности; ДВС; патологии печени, приводящей к
дефициту многих факторов свёртывания; при нарушении стабилизации
фибрина, повышенном фибринолизе; при других приобретённых
расстройствах свёртывания, например, амилоидозе, приводящем к дефициту
фактора Х).
Диссеминированные тромбогеморрагические синдромы (ДВС и
другие). Являются следствием комплексных нарушений различных звеньев
системы гемостаза.
ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ
Выделяют несколько типов геморрагических синдромов и
состояний:

1149
 Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-
синячковый). Он характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и
экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Часто сочетается с
повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения,
меноррагии). Возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг.
Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и
тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда, недостаточности факторов
протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторых вариантов гипо- и
дисфибриногенемий, умеренной передозировке антикоагулянтов. При
наследственных тромбоцитопатиях обычно наблюдается синячковый тип
кровоточивости (петехиальная сыпь не характерна).
Гематомный тип кровоточивости. Проявляется болезненными,
напряжёнными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные
суставы, в брюшину и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести
к сдавлению нервных стволов, разрушению хрящей и костной ткани,
нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Иногда развиваются
почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Характерны длительные
кровотечения при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических
вмешательств, часто приводящие к развитию анемии. Этот тип
кровоточивости наблюдают и при некоторых наследственных нарушениях
свёртываемости крови (гемофилии А и В, выраженная недостаточность
фактора VII), приобретённых коагулопатиях, сопровождающихся появлением
в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V, и при передозировке
антикоагулянтов, а также при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием
пластиночного фактора 3.
Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости.
Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с
обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдают при
наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и XIII, тяжёлая
форма болезни фон Виллебранда) и приобретённых (острые синдромы ДВС,
значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов)
нарушениях.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Проявляется
геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе)
высыпаниями; при этом возможно развитие нефрита и кишечных
кровотечений.
Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется
повторными строго локализованными, вызванными регионарной сосудистой
патологией, кровотечениями. Наблюдают при телеангиэктазах, ангиомах,
артериовенозных шунтах.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТОЧИВОСТИ
Основные причины гипокоагуляции и кровоточивости приведены на
рис. 22–26.

1150
 Основные причины гипокоагуляции белков крови
и геморрагического синдрома

Дефицит и/или дефекты

Дефекты факторов системы
сосудистой стенки гемостаза

Нарушения Уменьшение Недостаток факторов

структуры стенок толщины стенок свёртывающей
сосудов микрососудов системы крови

Васкулиты Недостаток факторов

и/или эффектов
фибринолитиков
Геморрагические Инфекционные

Рис. 22–26. Основные причины гипокоагуляции белков крови и геморрагического

синдрома.

МЕХАНИЗМЫ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ
Главные механизмы формирования состояний и синдромов
гипокоагуляции и кровоточивости представлены на рис. 22–27.

Основные механизмы гипокоагуляции крови и геморрагического синдрома

Снижение Недостаточное Повышение Увеличение содержания

содержания образование содержания и/или и/или чрезмерное
в крови активированных избыточная активация повышение активности
прокоагулянтов прокоагулянтов антикоагулянтов фибринолитиков

Рис. 22–27. Основные механизмы гипокоагуляции белков крови и

геморрагического синдрома.

Принципиально, геморрагические состояния и синдромы вызываются

патологией сосудов (вазопатиями), тромбоцитов (тромбоцитопатиями),
системы гемостаза (коагулопатиями).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ
СОСУДОВ

К типичным заболеваниям этой группы относят болезнь Рандю–

Ослера, пурпура Шёнляйна–Геноха, первичные геморрагические васкулиты.
Болезнь Рандю–Ослера–Уэбера (телеангиэктазия наследственная
геморрагическая, ангиома наследственная геморрагическая, болезнь Ослера–
Уэбера, болезнь Ослера): наследственная () ангиопатия, сопровождается

1151
развитием множественных телеангиэктазий, геморрагий, железодефицитной
анемии, особенно после наступления полового созревания.
Геморрагический васкулит (иммунокомплексный васкулит,
болезнь Шёнляйна–Геноха): кровоточивость, обусловленная поражением
стенок сосудов малого диаметра иммунными комплексами и компонентами
системы комплемента (см. статью «Пурпура» в приложении «Справочник
терминов»).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ
ТРОМБОЦИТОВ

К геморрагическим формам патологии, обусловленным

тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями относят идиопатическую
тромбоцитопеническую пурпуру, тромбастению Глянцманна, синдром
Бернара–Сулье (см. раздел «Патофизиология тромбоцитов» и
соответствующие статьи в приложении «Справочник терминов»).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
НАРУШЕНИЯМИ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

Они развиваются в результате нарушения в одном или нескольких

звеньях системы коагуляции белков крови (этапы гемокоагуляционного
каскада см. на рис. 22–24).
ВИДЫ КОАГУЛОПАТИЙ
Происхождение геморрагических синдромов и состояний может быть
наследственным или приобретенным.
Примеры наследственных коагулопатий:
– дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь
фон Виллебранда) или фактора IX (гемофилия В); это наиболее
распространённые наследственные коагулопатии (более 95% случаев). См.
статью «Гемофилия» в приложении «Справочник терминов»;
– дефицит факторов VII, X, V и XI;
– дефицит других факторов (XII – при синдроме Хагемана, II – при
гипопротромбинемии, I – гиподисфибриногенемии, XIII – при дефиците
фибринстабилизирующего фактора).
Примеры приобретённых коагулопатий:
– синдром ДВС;
– дефицит или угнетение активности факторов протромбинового
комплекса (II, VII, X, V), наблюдаемые при заболеваниях печени,
обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке
антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь
новорожденных;

1152
– коагулопатии, вызванные наличием в крови иммунных ингибиторов
факторов свёртывания (чаще всего АТ к фактору VIII);
– кровоточивость, обусловленная гепаринизацией или введением
фибринолитиков [(стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе)] и
дефибринирующих препаратов.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ

БЕЛКОВ КРОВИ
Тромбогеморрагические состояния характеризуются мозаичной (во
времени и по месту преимущественной локализации в организме) сменой
фазы гиперкоагуляции и тромбоза фазой гипокоагуляции, фибринолиза и
геморрагического синдрома.
Клинически наиболее значимым проявлением
тромбогеморрагических состояний является диссеминированное
внутрисосудистое свёртывание (ДВС) крови.
ДВС: патогенетически сложное состояние, возникающее при
различных заболеваниях и при терминальных состояниях.
ДВС характеризуется рассеянным внутрисосудистым свёртыванием
белков крови, агрегацией её форменных элементов, активацией и истощением
компонентов свёртывающей и фибринолитической систем, блокадой сосудов
микроциркуляции в органах с последующим микротромбообразованием.
В конечной фазе ДВС развиваются два, казалось бы
противоположных, явления: – повышенное тромбообразование и –
тяжёлый геморрагический синдром (они наблюдаются в разных регионах
сосудов и в разное время, сменяя друг друга).
ДВС-синдром чреват смертью пациента (летальность колеблется в
диапазоне 30–60%) и требует проведения неотложных специализированных
врачебных мероприятий.
ПРИЧИНЫ ДВС-СИНДРОМА (РИС. 22–28)
• Повреждение тканей различными факторами и
высвобождающиеся при этом факторы, стимулирующие гемостаз
(активирующие внешний механизм свёртывания, см. рис. 22–24) – наиболее
частые причины ДВС-синдрома:
– акушерская патология (преждевременная отслойка, предлежание и
разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные
кровотечения; антенатальная гибель плода; плодоразрушающие операции;
пузырный занос, аборт во II триместре беременности);
– повышенный гемолиз форменных элементов крови, в том числе и
внутрисосудистый (трансфузии компонентов крови, кризы гемолитических
анемий, отравление гемолитическими ядами, гемолитико-уремический
синдром;

1153
– онкологические заболевания (новообразования, гемобластозы);
– массивные повреждения тканей (ожоги, отморожения, электротравмы,
синдром длительного сдавливания, огнестрельные ранения, переломы
трубчатых костей, особенно осложнённые жировой эмболией, оперативные
вмешательства);
– острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы
(панкреонекроз, перитониты, деструктивные пневмонии).
• Повреждение эндотелия сосудов (они запускает внутренний
механизм свёртывания): расслаивающая аневризма аорты, прогрессирующий
атеросклероз сосудов, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит),
гемолитико-уремический синдром, острый гломерулонефрит, различные
лихорадки и аллергические реакции.
• Инфекции. Бактериальные токсины повреждают эндотелий.
Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также воспалительные
изменения органов, медиаторы воспаления активируют тканевые факторы
гемокоагуляции. Сепсис сам по себе представляет сочетание
генерализованного инфекционного заболевания и синдрома ДВС.

Основные причины ДВС-синдрома

Агенты, воздействия, Факторы,

состояния, повреждающие Возбудители
повреждающие ткани клетки эндотелия инфекций

Рис. 22–28. Основные причины ДВС-синдрома.

ПАТОГЕНЕЗ
Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина
активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз. Это
приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная
стадия синдрома ДВС), а затем: к истощению факторов свёртывания
(гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС).
Внутрисосудистое свёртывание крови сменяется гипокоагуляцией и
тяжёлым геморрагическим синдромом. Пусковой механизм синдрома ДВС:
активация коагуляционного гемостаза (рис. 22-29).

1154
 Повреждение эндотелия Выброс тканевых факторов

Активация внутреннего Активация внешнего

пути коагуляционного пути коагуляционного
каскада каскада

Истощение
Внутрисосудистое
Геморрагический синдром

плазменных
факторов свёртывание

Активация Образование Образование

фибринолиза фибрина тромбов

Снижение Адгезия и агрегация Ишемия

количества тромбоцитов тканей
тромбоцитов

Активация Гипоксия,
протеолиза метаболический
ацидоз
Стадия Стадия
гипокоагуляции гиперкоагуляции

Рис. 22-29. Общая схема патогенеза синдрома ДВС.

ДВС-синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и

прогрессирующим течением. В ходе его развития выделяют три фазы
(стадии): гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, гипокоагуляции.
СТАДИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ СИНДРОМА ДВС
Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования
(гиперкоагуляционно-тромботическая стадия) кратковременна. На этой
стадии активируются оба пути свёртывания крови: внутренний,
активируемый повреждением эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми
факторами (например, тромбопластиноподобными веществами, продуктами
протеолиза и др.).
Внутрисосудистое свёртывание белков крови (включая
фибринообразование), а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к
возникновению микротромбов. Тромбообразование обусловливает нарушение
микроциркуляции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и
нарушением их трофики. Основные звенья патогенеза и проявления стадии
гиперкоагуляции представлены на рис. 22–30.

1155
 Основные звенья патогенеза и проявления стадии 1 ДВС-синдрома

Активация и реакция Усугубление Образование

высвобождения повреждения Генерализованная Формирование тромбов
Активация истинных
прокоагулянтов прокоагулянтов клеток гиперкоагуляция рыхлой
и проагрегантов эндотелия тромбов консистенции

По внешнему По внутреннему Нарастающее Образование

пути пути потребление избытка
факторов системы фибрин-мономера
гемостаза

Проявления:
* гипертромбопластинемия
* гиперпротромбинемия
* укорочение времени свёртывания крови
* бледность кожи и слизистых оболочек
* тахипное

Рис. 22–30. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 1 ДВС-синдрома

(стадии гиперкоагуляции и тромбообразования).

СТАДИЯ КОАГУЛОПАТИИ ПОТРЕБЛЕНИЯ

Стадия коагулопатии потребления характеризуется повышенным
потреблением и истощением факторов свёртываемости и тромбоцитов,
развитием гипофибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов.
Основные звенья патогенеза и проявления стадии коагулопатии
потребления см. на рис. 22–31.

Основные звенья патогенеза и проявления стадии 2 ДВС-синдрома

Интенсивное
потребление Нарастающее Прогрессирующая
факторов системы потребление активация факторов
гемостаза тромбоцитов фибринолиза

Проявления:
* гипофибриногенемия
* снижение концентрации в крови антитромбина III
* нарастание уровня продуктов деградации фибрина в крови
* значительная тромбоцитопения
* кровотечение из повреждённых сосудов
* кровоизлияния

Рис. 22–31. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 2 ДВС-синдрома

(стадии коагулопатии потребления).

СТАДИЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ

1156
 Стадия гипокоагуляции (гипокоагуляционно-геморрагическая фаза)
характеризуется геморрагическим синдромом. В основе его развития три
основных процесса:
1) быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови
(протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов
(антитромбина III, протеинов C, S);
2) снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами;
3) усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина).
При благоприятном течении ДВС-синдрома, своевременных и
адекватных лечебных мероприятиях возможно блокирование механизма
синдрома и его «обратное» развитие. Происходят восстановление
кровообращения в поражённых зонах, снижение продукции тромбина,
повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация
содержания тромбоцитов. Основные звенья патогенеза и проявления стадии
гипокоагуляции см. на рис. 22–32.

Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3 ДВС-синдрома

Недостаточность Значительное потребление Повторная активация

антикоагулянтов (”расходование”) тромбоцитов калликреин-кининовой
системы

Истощение Прогрессирующее нарастание Повторный

прокоагулянтов, в крови продуктов деградации интенсивный
гипофибриногенемия фибрина и фибриногена фибринолиз

Проявления:
* значительная гипофибриногенемия
* критическое падение уровня антитромбина III в крови
* существенное повышение содержания продуктов деградации фибрина
* критическая тромбоцитопения
* нарастающее кровотечение
* кровоизлияния в неповреждённые ткани
* полиорганная недостаточность

Рис. 22–32. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3 ДВС-синдрома

(стадии гипокоагуляции).

ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ДВС

Проявления ДВС-синдрома складываются из симптомов как
основной патологии, так и самого синдрома.

1157
 Первая (гиперкоагуляционная) стадия при остром его течении
протекает быстро и может в считанные минуты смениться гипокоагуляцией.О
первой стадии синдрома говорят тогда, когда на фоне основного
заболевания (патологических процессов, перечисленных выше) появляются
признаки полиорганной недостаточности вследствие тромбозов, не
характерных для фоновой патологии (например, цианоз, одышка, кашель,
застойные хрипы; олигурия, анурия; желтуха, спутанность сознания).
На гипокоагуляционной стадии ДВС выявляются петехии и
экхимозы (в местах инъекций, наложения манжетки тонометра, трения
одеждой), кровотечения из операционных ран, метроррагии, носовые и
желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые
оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в
надпочечники может развиться острая надпочечниковая недостаточность
(синдром Уотерхауса-Фридерихсен).
При выраженной кровопотере часто наблюдается
гиповолемический шок, усугубляющий тканевую гипоксию и ацидоз.
Основной диагностический тест при синдроме ДВС (в том числе
до появления клинических проявлений): изменение показателей
коагуляционного гемостаза:
– стадия гиперкоагуляции: концентрации тромбопластина и протромбина
увеличены; время свёртывания менее 4 мин; паракоагуляционные тесты
не изменены; спонтанная агрегация тромбоцитов повышенна;
– стадия коагулопатии потребления: концентрация фибриногена менее
2 гл; паракоагуляционные тесты положительные; концентрация
продуктов деградации фибрина увеличена; тромбиновое время более 30–
35 с, протромбиновое время более 20 сек; концентрация антитромбина III
менее 75%;
– стадия гипокоагуляции: время кровотечения увеличено; концентрация
фибриногена менее 1,5 гл; паракоагуляционные тесты часто
отрицательны; концентрация продуктов деградации фибрина более
2102 мгл; тромбиновое время более 35 с; протромбиновое время более
22 с; концентрация антитромбина III составляет 30–60%; содержание
тромбоцитов снижено.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ДВС-СИНДРОМА
Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Больного
переводят в реанимационное отделение, при необходимости проводят ИВЛ.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Учитывая, что ДВС-синдром: «вторая болезнь», лечение направлено
на устранение или снижение патогенного действия причинного фактора:
«первой болезни» (например, антибактериальная терапия при сепсисе,
устранение акушерской патологии, ликвидация последствий гемолиза
эритроцитов и т.п.).

1158
 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА
Коррекция содержания и/или активности факторов системы
гемостаза: в фазу гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения
применяют антикоагулянты (обычно - гепарин внутривенно),
свежезамороженную плазму крови; при геморрагическом синдроме,
сочетающемся с тромбоцитопенией, вводят тромбоцитарную массу.
Восстановление объёма крови (вводят физиологический раствор,
компоненты крови; при этом следует избегать перегрузки сердца объёмом и
развития отёка лёгкого).
Коррекция газового состава крови и КОС (ингаляция кислорода,
введение растворов натрия гидрокарбоната).
Нормализация почечного кровотока (при артериальной гипотензии
применяют симпатомиметики; при развитии острой почечной
недостаточности – гемодиализ.
Снижение концентрации в крови иммунных комплексов,
продуктов фибринолиза и бактериальных токсинов (с помощью
плазмафереза).
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДВС
Симптоматическая терапия синдрома имеет целью облегчение
состояния пациента. Для этого устраняют неприятные, тягостные ощущения
(болевые, психоэмоциональные и др.), а также проводят мероприятия по
устранению недостаточности функции органов и физиологических систем.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Профилактика повторного развития синдрома заключается в
ликвидации или предупреждении возникновения условий, провоцирующих
развитие ДВС (терапия основного заболевания, введение гепарина при
гиперкоагуляции, повторные трансфузии свежезамороженной плазмы).
ПРОГНОЗ ДВС-СИНДРОМА
Прогноз ДВС-синдрома во многом зависит от эффективности
терапии основного заболевания, своевременности диагностики, адекватности
лечебных мероприятий. Летальность при ДВС составляет 40–60%.
Основные причины смерти при тромбогеморрагических
синдромах: острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность,
кровоизлияние в мозг, надпочечники, острая кровопотеря, приводящая к
развитию шока и комы.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Гемобластозы: опухоли, возникающие из кроветворных клеток
гемопоэтической ткани.

1159
 Гемобластозы занимают первое место как причина смерти среди всех
болезней системы крови.
Гемобластозы подразделяют на: – лейкозы (опухоли, системно
поражающие гемопоэтические клетки костного мозга), – лимфомы,
лимфосаркомы (внекостномозговые плотные, растущие в виде узла или
нескольких узлов, опухоли из лимфопролиферативных кроветворных клеток)
и – миелопролиферативные новообразования.
В клинической практике, согласно МКБ–10, используют не родовое
понятие «лейкоз», а названия конкретных нозологических форм лейкоза
(разных его стадий и определённых иммуно-, фено- и генотипов), каждая из
которых подразумевает конкретную программу лечения. Так, к
злокачественным новообразованиям «лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей» (коды МКБ: C81–C96) относят болезнь Ходжкена
(лимфогранулематоз), неходжкенские лимфомы (лимфосаркомы),
злокачественные иммунопролиферативные болезни (в том числе
макроглобулинемию Вальденстрёма), множественную миелому,
лимфолейкоз, миелолейкоз, истинную полицитемию и ряд других опухолей.
Для лимфоидных гемобластозов предложена классификация REAL (Revised
Europian–American classification of Lymphoid neoplasms, см. статью
«Классификация REAL» в разделе «миниэнциклопедия»).
В клинической литературе лимфомы (растущие вне костного мозга
очаговые злокачественные опухоли из кроветворных клеток) обозначают как
гематосаркомы (син.: лимфосаркомы). К гематосаркомам относят миело-,
эритро-, мегакариосаркомы, а также морфологически недифференцируемые
гематосаркомы.
При метастазировании гематосарком в костный мозг опухолевый
процесс приобретает генерализованный характер. Этот феномен обозначают
как лейкемизация гематосарком.
Характеристики отдельных лимфом приведены в статье «Лимфомы»
приложения «Справочник терминов». В этом же приложении рассмотрены
этиология, патогенез, проявления и принципы терапии других гемобластозов:
истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезни Ходжкена), миеломной
болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ

Лейкоз: системное опухолевое поражение гемопоэтических
клеток костномозговой ткани.
Для обозначения лейкозов не рекомендуется применять старый,
предложенный еще Р. Вирховым, термин «лейкемия» (белокровие) в связи с
тем, что к лейкозам относятся, помимо опухолей из лимфо- и
миелопоэтических клеток, также и новообразования из клеток эритро- и
мегакариоцитарных ростков.
ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ

1160
 Причины лейкозов
Причинами лейкозов являются те же группы факторов, которые вызывают
опухоли (см. главу «Опухоли»).
Факторы риска лейкозов
Наследственное предрасположение. Описаны доминантное и
рецессивное наследование хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), а также низкая
заболеваемость этим лейкозом в одних этнических группах и высокая в
других.
Чаще наследуется не сам лейкоз, а нестабильность генома:
сниженная резистентность хромосом к действию мутагенов,
предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к
опухолевой (лейкозной) трансформации.
Применение лекарственных средств с цитостатическим
действием. Вероятность возникновения острых лейкозов у больных,
лечившихся цитостатиками, повышается в сотни раз.
Воздействие на организм проникающей радиации и/или
рентгеновского излучения (в том числе- с лечебной целью). Минимальный
интервал времени до возникновения лейкоза после облучения составляет 5–
10 лет, а после химиотерапии: 2 года (максимум в течение 6–10 лет).
ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ
Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые
является результатом изменений в генетической прграмме.
Основную роль при этом играют хромосомные нарушения. В
большинстве случаев они определяют прогноз болезни и тип специфического
лечения. Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к появлению в
первоначальном опухолевом клоне новых субклонов, среди которых в
процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечения
"отбираются" наиболее автономные (этот феномен получил название
«опухолевая прогрессия»). Этим феноменом объясняют прогредиентность
течения лейкозов, их «уход» из-под контроля цитостатиков и генерализация
процесса.
Этиология, патогенез, проявления и принципы лечения различных
лейкозов (лейкоз острый, миелолейкоз хронический, лимфолейкоз
хронический) рассмотрены в разделе «Лейкозы» настоящей главы.
Характеристика отдельных видов лимфом приведена в статье «Лимфомы»
приложения «Справочник терминов». В этом же приложении рассмотрены
этиология, патогенез, проявления и принципы терапии других гемобластозов:
истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезни Ходжкена), миеломной
болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма.

ЛИМФОМЫ И ДРУГИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

ОПУХОЛЕВЫЙ АТИПИЗМ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

1161
 Атипизм гемобластозов: совокупность существенных качественных
и количественных отличий биологических свойств гемобластозных клеток от
нормальных и других патологически изменённых (но не
трансформированных) клеток и тканей. В основе формирования атипизма
гемобластозов лежит процесс опухолевой прогрессии.
ОПУХОЛЕВАЯ ПРОГРЕССИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
Опухолевая прогрессия по своему существу является механизмом
нарастания степени злокачественности клеток гемобластозов в результате
изменений их генетической программы.
Повышенная и постоянная изменчивость различных свойств
гемобластозов, обусловливая их гетерогенность и автономность, создаёт
условия для всё большей приспособленности их клеток к условиям среды,
включая и возможность «ускользания» от цитостатической терапии.
ПРИЗНАКИ ОПУХОЛЕВОЙ ПРОГРЕССИИ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
Проявления опухолевой прогрессии гемобластозов приведены на рис. 22–33.

Основные признаки опухолевой прогрессии гемобластозов

Подавление
Трансформация Нарастание
Метастазирование нормальных
из моно- в клеточного
ростков
поликлоновые атипизма
гемопоэза

Переход от Формирование Увеличение числа Снижение или утрата

алейкемической устойчивости к незрелых и бластных биохимической
формы к антибластомному опухолевых специфичности
лейкемической лечению клеток в крови клеток гемобластоза

Рис. 22–33. Признаки опухолевой прогрессии гемобластозов.

Опухолевая прогрессия ведет к формированию и/или нарастанию

степени атипизма роста, обмена, структуры и функции лейкозов.
АТИПИЗМ РОСТА ГЕМОБЛАСТОЗОВ
Проявления атипизма роста лейкозов представлены на рис. 22–34.

1162
 Лейкемия Анемия
(часто, но не всегда)
Тромбоцитопения
Эозинофильно-базофильная
“ассоциация” (при хроническом
миелолейкозе) Гипогемокоагуляция

Лейкемический “провал”
(при остром Геморрагический
миелолейкозе) синдром

Периферическая кровь

Проявления атипизма лейкозов

Костный мозг

Два типа Увеличение

кроветворения: числа делящихся
нормальный лейкозных клеток
и опухолевый

Рис. 22–34. Основные проявления атипизма роста лейкозов.

Костный мозг при лейкозах:

– наличие клеток, относящихся к двум качественно разным типам
гемопоэза: нормальному и опухолевому;
– увеличение числа делящихся гемопоэтических клеток («омоложение»
состава гемопоэтических клеток). Это сопровождается нарастанием
количества атипичных бластных и молодых нормальных клеток
гемопоэтической ткани.
Периферическая кровь при лейкозах:
– лейкемия (белокровие, от гр. leukos белый, haima кровь): увеличение в
крови числа лейкозных клеток; наблюдается часто, но не всегда и
характеризуется увеличением количества лейкозных клеток различной
степени зрелости (бластных, созревающих).
В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток
в единице объёма крови при лейкозах выделяют четыре формы лейкоза:
– лейкемическую: число лейкоцитов превышает 30–50109/л., большое
количество бластных форм лейкозных клеток;

1163
 – сублейкемическую: количество лейкоцитов выше нормы (но до 30–50109/л),
большое количество бластных клеток;
– лейкопеническую: число лейкоцитов ниже нормы, сравнительно небольшое
количество бластных лейкозных клеток.
– алейкемическую: количество лейкоцитов в диапазоне нормы, бластные
клетки отсутствуют; атипичные лейкоциты, их бластные и молодые формы
находят лишь в ткани костного мозга.
– лейкемический «провал» (лейкемические «ворота» [hiatus leukaemicus],
лейкемическое «зияние»). Выявляется при остром миелобластном лейкозе и
характеризуется наличием в периферической крови бластных, молодых и
зрелых форм лейкозных клеток и отсутствием одной или нескольких
переходных форм гемопоэза. С этим и связано название признака —
лейкемический «провал».
– анемия. Является спутником большинства лейкозов, в особенности острых.
– тромбоцитопения и снижение свёртываемости крови.
– геморрагический синдром. Характеризуется частыми кровотечениями, в
том числе в полости тела и полые органы (желудок, кишечник, пищевод,
мочевой пузырь и др.), а также кровоизлияниями.
АТИПИЗМ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
Атипизм обмена характеризуется отклонением от нормы
биохимических характеристик клеток и/или продуктов их метаболизма.
Помимо общих признаков опухолевого атипизма обмена углеводов,
белков, липидов, ионов, минералов, КЩР (см. главу «Опухолевый рост»), для
лейкозов характерен ряд специфичных признаков:
– прекращение синтеза лейкозными клетками отдельных ферментов
(например, кислой фосфатазы, миелопероксидазы) и, как следствие —
катализируемых или процессов;
– развитие пара- и диспротеинемий (парапротеинемия наблюдается при
миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма, болезни тяжёлых
цепей Франклина).
АТИПИЗМ СТРУКТУРЫ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
Характеризуется развитием признаков клеточного (см. главу
«Опухолевый рост») и тканевого атипизма (проявляющегося наличием двух
типов клеток в гемопоэтической ткани и периферической крови: нормальных
и опухолевых). Подробнее характеристику атипизма структуры лейкозов см. в
учебниках по патологической анатомии.
АТИПИЗМ ФУНКЦИЙ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
При лейкозах нарушаются функции как трансформированных
(лейкозных), так и нормальных лейкоцитов. Это приводит к существенным

1164
нарушениям фагоцитарной активности, механизмов реализации клеточного и
гуморального иммунитета.
В совокупности указанные нарушения обусловливают развитие
иммунодефицита и в том числе снижение противоинфекционной
устойчивости и антибластомной резистентности организма.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции: состояния, характеризующиеся
изменениями в крови, органах гемопоэза и организме в целом, сходные с
теми, которые наблюдаются при гемобластозах, главным образом – при
лейкозах.
Своё название — «лейкемоидные» — эти реакции получили в
связи с тем, что изменения в гемопоэтической ткани и в периферической
крови напоминают изменения при лейкозах. Однако, лейкемоидные
реакции никогда не трансформируются в тот лейкоз, с которым они
сходны гематологически. Отличия между лейкемоидными реакциями и
лейкозами приведены в табл. 22–4.

Таблица 22–4. Отличия лейкемоидных реакций от лейкоза

Лейкемоидные реакции Лейкозы

ПРИЧИНЫ
•Возбудители инфекций. • Канцерогены.
•БАВ, активирующие выход форменных
элементов крови из органов гемопоэза.
•Состояния, ведущие к повышенному
«потреблению» форменных элементов
крови.
•Иммунопатологические состояния.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
•Активация нормального гемопоэза и • Трансформация нормальной
поступление в сосудистое русло избытка гемопоэтической клетки в
форменных элементов крови. опухолевую.
•Подавление нормального гемопоэза и
торможение выхода в сосудистое русло
форменных элементов крови.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Костный мозг:
• Очаговая гиперплазия нормальных •Генерализованная гиперплазия
гемопоэтических клеток (при опухолевых гемопоэтических
пролиферативных лейкемоидных реакциях). клеток.
• Гипоплазия гемопоэтической ткани (при •Обычно (но не всегда,
цитопенических формах лейкемоидных например, при алейкемической

1165
реакций). форме) много бластных и
незрелых лейкозных клеток.
Периферическая кровь:

• Наличие бластных и незрелых форм • Цитопения сочетается с

лейкоцитарного, тромбоцитарного или
эритроцитарного гемопоэза (при
пролиферативных реакциях).
• Лейко-, эритро- и/или тромбоцитопения
(при цитопенических лейкемоидных
реакциях).
•Признаки дегенерации форменных
элементов крови.
наличием в крови бластных
лейкозных клеток.
• Признаки дегенерации клеток
обычно отсутствуют
(наблюдаются при B-
лимфолейкозах)
•Лейкемический «провал» при
остром миелобластном лейкозе.

ЛЕЙКОЗЫ
Ниже рассмотрены острые и хронические формы лейкозов, их
патогенез, критерии дифференцировки стадий, проявления и принципы
лечения гемобластозов.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Клеточным субстратом острых лейкозов являются бластные
опухолевые клетки.
Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение
нескольких недель или месяцев. При правильном и своевременном лечении
прогноз часто благоприятен.
Острые лейкозы подразделяют на миелоидные (острый миелолейкоз),
лимфоидные (острый лимфолейкоз: ОЛЛ), монобластные,
миеломонобластные, эритромиелобластные и мегакариобластные.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ
Субстрат хронических лейкозов: относительно дифференцированные
клетки кроветворной ткани. Пациенты могут жить без лечения в течение
нескольких месяцев или лет.
Хронические лейкозы нередко трансформируются в острые формы.
Хронические лейкозы подразделяют на миелоидные (хронический
миелолейкоз: ХМЛ), лимфоидные (хронический лимфолейкоз: ХЛЛ и
волосатоклеточный лейкоз), моноцитарные (миеломоноцитарные),
эритроцитарные (истинная полицитемия) и мегакариоцитарные.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лейкозы: злокачественные заболевания кроветворной
системы. Их морфологический субстрат: бластные опухолевые клетки.

1166
Наиболее часто выявляются острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый
миелобластный лейкоз.
Частота острых лейкозов
У мужчин острые лейкозы выявляются в среднем в 13,2 случаях на
100 000, у женщин, соответственно в 7,7 на100 000.
ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота
острого миелоибластного лейкоза близка во всех возрастных группах.
Проявления острых лейкозов
Развитие острых лейкозов характеризуется:
– пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными
цитогенетическими нарушениями;
– угнетением нормального кроветворения;
– выходом бластных клеток в кровь;
– метастазированием лейкозный клеток в другие кроветворные (селезёнка,
печень, лимфоузлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы.
ВИДЫ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
Существенным фактором диагностики и последующей терапии
любого лейкоза является типирование заболевания у конкретного больного.
Критерии типирования лейкозов представлены на рис. 22–35.

Критерии идентификации лейкозов

Наличие Изменения Особенности Наличие

и характер иммунного клинического и количество
отклонений фенотипа течения незрелых и бластных
в генотипе клеток лейкоза лейкозных
клеток клеток в крови

Морфологические особенности Структурные и гистохимические

лейкозных клеток отличия клеток

Рис. 22–35. Критерии типирования лейкозов.

В основу дифференцировки острых лейкозов положены внешний вид

и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и
генетические особенности. Так, франко-американо-британский (FAB) подход
к типированию лейкозов основан на оценке морфологии лейкозных клеток
(строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы).

1167
 ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ
Варианты острого миелобластного лейкоза приведены в табл. 22–5.

Таблица 22-5. Варианты острого миелобластного лейкоза (ОМЛ), ВОЗ, 1999.

Варианты
ОМЛ с t(8;21)(q22;q22)
ОМЛ с t(15;17) (q22;q11-12)
Острый миеломонобластный лейкоз
ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или
t(16;16) (p13;q11)
ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами
Острый эритроидный лейкоз
Острый мегакариоцитарный (мегакариобластный) лейкоз
Острый базофильный лейкоз
Острый панмиелоз с миелофиброзом
Острые бифенотипические лейкозы
ОМЛ с мультилинейной дисплазией
Вторичный ОМЛ

Об уровне дифференцировки опухолевых клеток свидетельствует

экспрессия на поверхности их ядерной мембраны, в цитоплазме и на
цитоплазматической мембране специфических дифференцировочных
антигенов, «кластеров дифференцировки», обозначаемых аббревиатурой CD
(от англ. cluster of differentiation). Иммунофенотипическая характеристика
миелобластных лейкозов приведена в таблице 22-6.

Таблица 22–6. Иммунофенотипическая характеристика миелобластных

лейкозов.

Иммуновариант Доминирующий Реже коэкспрессируемые

лейкоза клеточный фенотип Аг
М0 (острый HLA-DR+CD15+/–CD13+/– коэкспрессия лимфоидных,
малодифференцирова CD33+/– миелоидных или
нный лейкоз) эритроидных маркёров
М1 (острый HLA-DR+/–CD38+/–CD11a+/– CD10
миелобластный RFB-1+/–CD53+CD11b+/–
лейкоз без CD15+/–CD7+/–
созревания)
М2 (острый HLA-DR+/– CD1, CD2, СD7, CD10
миелобластный CD72+(ИПО10)CD38+/–
лейкоз с CD53+RFB-1++/–CD11a+/–
созреванием) CD11b++/–CD15++/–

1168
М3 (острый CD53+RFB-1+/–CD11b+/– – маркёры зрелых
промиелобластный CD15+/– –HLA-DR+/– –THY- миелоидных клеток
лейкоз) 1–CD38–CD2–CD3–CD4– отсутствуют
CD8–CD19–CD72–
М4 (острый HLA- Аг эритробластов (3,4%)
миеломонобластный DR+CD15+CD38+CD11b+
лейкоз)
М5 (острый HLA- Аг эритробластов (15%)
монобластный DR+CD11b+CD15+CD38–
лейкоз)
М6 (острый гликофорин А+ Аг CD7, CD15
эритромиелоз) эритробластов+HLA-DR+/–
CD38–
М7 (острый CD38+CD41+HLA-DR+/–
мегакариобластный CD7+/–CD4–CD8–CD11b–
лейкоз) CD15–CD33–CD10–CD34–
CD71–
По: «Внутренние болезни», М: ГЭОТАР–МЕД, 2001. Условные обозначения:
«+» — выраженная экспрессия Аг; «+/–» — вариабельная экспрессия Аг; «–
» — отсутствие экспрессии Аг

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Развитие B- и T-лимфоцитов и типы ОЛЛ приведены на рис. 22–36,
иммунологические и цитогенетические варианты ОЛЛ – в таблице 22–7.

Пре-Т-клеточный ОЛЛ Т-клеточный ОЛЛ

TdT TdT
Ранний пре-B-клеточный ОЛЛ
TA TA

Пре-Т-лимфоцит Т-лимфоцит

TdT TdT
Пре-B-лимфоцит B-лимфоцит

Лимфоидная CALLA
стволовая TdT
клетка cIg
sIg
CALLA

Пре-B-клеточный ОЛЛ B-клеточный ОЛЛ

1169
Рис. 22–36. Развитие B- и T-лимфоцитов и типы острого лимфобластного лейкоза.
ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз, CALLA — общий Аг ОЛЛ; TdT — терминальная
дезоксинуклеотидилтрансфераза; ТА — Аг тимуса; cIg — цитоплазматический Ig; sIg —
мембранный Ig

Таблица 22–7. Иммунологические и цитогенетические варианты острых

лимфобластных лейкозов.

Тип и частота Фенотип Цитогенетические нарушения

Пре-пре-В ОЛЛ HLA-DR, t(12;21) в 20-25%, t(9;22),
(ранний пре-пре-В: TdT+;CD34+;CD10+/- аномалии 11q23
5–10%, обычный: ;CD19+; cIg-; sIg-; CD20-/+;
40–45%) CD24+/-;
Пре-В ОЛЛ (20%) HLA-DR, CD19, CD20+/-, t(1;19)
CD24, CD9, CD10, CD34(-),
cIgM, TdT+/-
В-ОЛЛ (4–5%) HLA-DR, CD19, CD20, t(8;14), t(2;8), t(8;22)
CD22, CD24, CD10+/-?,
CD34(-), TdT(-), sIg
Т-ОЛЛ (20–31%) HLA-DR-/+, CD1, CD2, t(1;14) в 15-25%
cCD3, CD5, CD7, CD4/CD8,
CD10+/-, CD34-/+, CD45+/-,
TdT
Условные обозначения: cIg — цитоплазматический Ig; sIg — мембранный Ig;
TdT —терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза; «+» — выраженная
экспрессия Аг; «+/–» — вариабельная экспрессия Аг; «–» — отсутствие
экспрессии Аг

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Клиническая картина обычно сходна у всех типов острых лейкозов.
Начало их, как правило, внезапное, реже – постепенное.
Состояние пациента, как правило, тяжёлое. Оно обусловлено
интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении),
дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей
увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами). Для острых
лейкозов характерны:
Анемический (гипоксический) синдром: бледность, одышка,
сердцебиение, сонливость.
Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным,
грибковым и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как лёгкие
(локальные) формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты,
поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так и
тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).

1170
 Геморрагический синдром. При осмотре пациентов обнаруживают
петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или
механического трения). Возможны тяжёлые носовые и внутренние
кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения,
кровоизлияния в мозг).
ДВС-синдром (харатерен для промиелоцитарного лейкоза).
Интоксикация организма. Проявляется лихорадкой, снижением
массы тела и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.
Болезненность костей. В наибольшей мере выражена в трубчатых
костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена
опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.
Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы
лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных
клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые
пакеты лимфоузлов, которые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1
до 8 см; при пальпации они безболезненны.
Увеличение печени и селезёнки (связано с метастазированием
лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов
гемопоэза в них).
Поражение ЦНС (нейролейкемия). Часто выявляется при ОЛЛ и
значительно ухудшает прогноз. Нейролейкемия обусловлена
метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга
или в вещество мозга.
Гипертрофия тимуса (обусловлена метастазами лейкоза в
вилочковую железу; может вызвать сдавление органов средостения).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
Анализ периферической крови
При острых лейкозах в периферической крови обнаруживают:
– нормохромную нормоцитарную анемию;
– различное количество лейкоцитов (нормальное, пониженное или
увеличенное);
– нейтропению (вне зависимости от общего количества лейкоцитов);
– абсолютный и относительный лимфоцитоз;
– тромбоцитопения (как правило);
Пунктат костного мозга
Пункция костного мозга: основной метод исследования при лейкозах.
Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации
(морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза.

1171
 Миелограмма (количественная характеристика клеточных форм
костного мозга) при острых лейкозах характерна: – число бластных
клеток более 5%, вплоть до тотального бластоза; – морфология бластов
специфична для разных типов лейкоза; – количество промежуточных
форм опухолевых клеток увеличено; – лимфоцитоз; – красный росток
кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); –
количество мегакариоцитов уменьшено (за исключением острого
мегакариобластного лейкоза).
Цитохимическое исследование костного мозга – основной метод
при диагностике форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления
специфических для различных бластов ферментов. Так, при ОЛЛ
определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная
реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. При острых
миелобластных лейкозах: положительная реакция на миелопероксидазу,
липиды, хлорацетатэстеразу.
Иммунофенотипирование бластов позволяет определить с
помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров
дифференцировки бластных клеток (CD-маркёров). Его проведение
необходимо для точной диагностики ОЛЛ (см. табл. 22–7 и рис. 22–36), а
также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых
морфологически недифференцируемых лимфобластных и миелобластных
лейкозов.
Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет
определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз лейкоза.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
Специфическая химиотерапия. Она направлена на достижение и
закрепление ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна
для лимфобластного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным
схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания).
Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для: –
профилактики или устранения инфекций, обусловленных
агранулоцитозом; – снижения степени интоксикации при лизисе
опухолевых лейкоцитов; – уменьшения побочных эффектов химиотерапии.
Заместительная терапия. Проводится при угрожающей
тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного
мозга.
ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЛЕЙКОЗОВ:
– мужской пол;
– возраст более 50 лет;

1172
– мегакариобластный и эритробластный типы острого миелобластного
лейкоза;
– Ph-позитивный острый лимфолейкоз;
– лейкемическая форма дебюта лейкоза (лейкоцитоз свыше 50109/л);
–тромбоцитопения менее 50109/л;
– нейролейкемия;
–неадекватное предшествующее лечение («предлеченность»).
ИСХОДЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
Смерть пациента. Наиболее частые причины смерти при острых
лейкозах: – нейролейкемия, – геморрагический синдром (ДВС), – почечная
недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток), – сердечная
недостаточность, – инфекционные осложнения (сепсис), – острая
надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры
надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).
Ремиссия заболевания после завершения курса лечения.
Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии
рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.
Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним; ранний: во
время лечения; поздний: после завершённого лечения.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ)
возникает из предшественников B–лимфоцитов. Хронический В-клеточный
лимфолейкоз (B-ХЛЛ) – опухоль из СD5+-позитивных В-клеток, первично
поражающая костный мозг.
Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и
этнических группах, но болеют в основном пожилые люди. В-ХЛЛ составляет
около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте.
Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание
протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст
считается одним из признаков плохого прогноза.
Мужчины болеют вдвое чаще женщин.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФОЛЕЙКОЗОВ
На уровне предшественницы В-клетки вывляется хромосомная
аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным
нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.

1173
 Патологические опухолевые клетки частично дифференцируются –
лишь до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти.
Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к
появлению новых мутаций и, соответственно, новых субклонов лейкозных
клеток. Лейкоз может сопровождаться появлением моноклональных IgM или
IgG.
ВИДЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФОЛЕЙКОЗОВ
ХЛЛ подразделяют на B- и T-формы.

ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФЛЕЙКОЗОВ

Лимфоцитоз.
Лимфаденопатия (увелиние лимфатических узлов).
Спленомегалия. При этом симптоме прогноз лейкоза становится
неблагоприятным (пациенты обычно живут 4–7 лет).
Гемолитическая анемия (преимущественно, иммунная
аутоагрессивная).
Тромбоцитопения (иммуноаутоагрессивного генеза).
Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены
поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).
Инфекционные осложнения: бактериальные, грибковые, вирусные
инфекции (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном
звене иммунитета).
Аллергические реакции немедленного типа (например, после
вакцинации или укусов комаров).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФОЛЕЙКОЗОВ

Периферическая кровь:
Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз .
Наличие в мазке крови «теней Боткина–Гумпрехта»
(полуразрушенных ядер лейкозных лимфоцитов, как проявление опухолевого
атипизма) – характерного признака лейкозных клеток при ХЛЛ в
периферической крови:
Нормоцитарная нормохромная анемия.
Ретикулоцитоз.
Тромбоцитопения.

1174
 При иммунофенотипировании: – экспрессия антигенов CD5 и
CD23 опухолевыми клетками; – снижение содержания всех классов Ig; –
наличие в моче белка Бенс-Джонса.
При серологическом исследовании: наличие
антиэритроцитарных и/или антитромбоцитарных иммуноглобулинов.

Пунктат костного мозга:

Избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до
тотальной лимфатической метаплазии).
Трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16p при цитогенетическом
анализе опухолевых клеток.

ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ
Радикальных спсобов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.
Лучевая терапия – один из основных методов лечения.
Спленэктомия – метод купирования панцитопении при
ХЛЛ. Показана при развитии иммунопатологических осложнений.
Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами
при ХЛЛ применяется в случаях тяжёлых иммуных аутоагрессивных
осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут
стать причиной фатальных септических осложнений.
Применение алкилирующих химиотерапевтических средств
(например, хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при
прогрессирующем течении ХЛЛ.
Аналоги пурина (например, флударабин) – приводит к ремиссиям у
больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ.
Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к
алкилирующим средствам назначают комбинацию препаратов, включающую
циклофосфамид, винкристин, преднизолон и др..
Использование биологических агентов: моноклональных
антител к антигенам опухолевых клеток, например, Rituximab (мабтера),
Campath 1 и их комбинации в полихимиотерапевтические схемы.
Лучевая терапия.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз (ХМЛ): опухоль, развивающаяся из
полипотентной клетки-предшественницы.

1175
 Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению
ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов)
преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
ХМЛ – наиболее распространённый из всех лейкозов. На него
приходится около 20% случаев гемобластозов у взрослых и примерно 5% у
детей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Канцерогенные агенты на уровне клетки-предшественницы
вызывают транслокацию t(9;22).
Это приводит к появлению так называемой «филадельфийской»
хромосомы и экспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок p210,
обладающий свойствами тирозинкиназы.
Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической
крови и экстрамедуллярных зонах объяснима не столько их высокой
пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных
предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и
изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению
продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.
Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её
отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими,
морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как
атипичный хронический миелолейкоз.
СТАДИИ И ДИАГНОСТИКА
В клиническом течении ХМЛ выделяют развёрнутую и
терминальную стадии.
РАЗВЁРНУТАЯ СТАДИЯ ХМЛ
Диагноз развернутой стадии ХМЛ устанаиливатся на основании
наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со
сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно
повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге,
«филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного
мозга.
В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило,
наблюдается почти полное вытеснение жира опухолевыми клетками
миелоидной ткани.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ХМЛ
Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание
признаков подавления нормальных ростков кроветворения: – анемия; –

1176
тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; – гранулоцитопения,
осложняющаяся инфекцией и некрозами слизистых оболочек.
Основной гематологический признак терминальной стадии ХМЛ –
бластный криз: увеличение содержания бластных клеток в костном мозге
и крови (сначала миелобластов, затем — морфологически
недифференцируемых бластов).
На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются
анэуплоидные клоны кроветворных клеток, содержащих аномальное число
хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6–
12 мес.
ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ
Химиотерапия (обеспечивает снижение числа лейкоцитов крови до
20109/л).
Облучение селезёнки (проводят при значительной спленомегалии;
уменьшает степень цитопении).
Применение блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) –
Гливека (STI-571). Препарат обеспечивает полную ремиссию заболевания без
эрадикации опухолевого клона.
Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного
мозга (более чем в 70% случаев приводит к ремиссии).

1177
 Глава 23

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистая система (ССС) – компонент системы крово- и

лимфообращения. В неё, помимо сердца и сосудов (т.е. ССС), входят также
кровь и лимфа.
Система крово- и лимфообращения одна из интегрирующих систем
организма. В ней различают центральное и периферическое звенья.
Центральное кровообращение осуществляется на уровне сердца, а
также крупных сосудов и обеспечивает поддержание системного давления
крови, направление движения крови из артериального русла в венозное и
далее к сердцу, демпфирование значительных (систолических и
диастолических) колебаний АД при выбросе крови из желудочков сердца.
Периферическое кровообращение (органно-тканевое, местное,
регионарное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей и
обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся
функциональной активностью и уровнем пластических процессов.
Периферическое кровообращение включает также и кровообращение
в сосудах микроциркуляторного русла. Оно реализуется в артериолах,
прекапиллярах, капиллярах, посткапиллярах, венулах и артериоловенулярных
шунтах органов и тканей. В целом это звено системы кровообращения
осуществляет доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен
метаболитами, O2 и CO2, а также транспорт крови от тканей.
В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности
органов и тканей в кровоснабжении, а уровень системного кровообращения
определяется деятельностью сердца, тонусом сосудов и состоянием крови
(величиной её общей и циркулирующей массы, а также реологическими
свойствами).
Нарушения функции сердца, сосудистого тонуса или изменения в
системе крови могут привести к недостаточности кровообращения.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Недостаточность кровообращения: состояние, при котором
система кровообращения не обеспечивает потребности тканей и органов
в кровоснабжении.
ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1178
 К основным причинам недостаточности кровообращения относят:
– расстройства сердечной деятельности;
– нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов;
– изменения ОЦК и/или реологических свойств крови.

ВИДЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Все разновидности недостаточности кровообращения
классифицируют по критериям компенсированности расстройств, остроте их
развития и течения, выраженности их признаков.
КОМПЕНСИРОВАННОСТЬ РАССТРОЙСТВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
По компенсированности все расстройства кровообращения
подразделяют на:
– компенсированные (признаки расстройств кровообращения
выявляются при нагрузке);
– некомпенсированные (признаки нарушения кровообращения
обнаруживаются в покое).
ОСТРОТА РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ

По остроте развития и течения выделяют:

– острую недостаточность кровообращения (развивается в течение часов и
суток); наиболее частые причины ее: инфаркт миокарда, острая сердечная
недостаточность, некоторые аритмии (пароксизмальная тахикардия,
выраженная брадикардия, мерцательная аритмия и др.), шок, острая
кровопотеря;
– хроническую (развивается на протяжении нескольких месяцев или лет);
причинами ее являются перикардиты, длительно текущие миокардиты,
миокардиодистрофии, кардиосклероз, пороки сердца, гипер- и гипотензивные
состояния, анемии, гиперволемии различного генеза.
ВЫРАЖЕННОСТЬ ПРИЗНАКОВ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ

По выраженности признаков выделяют три стадии недостаточности

кровообращения:
• Стадия I (начальная) или недостаточность кровообращения первой
степени.
Признаки ее: – уменьшение скорости сокращения миокарда, – cнижение
фракции выброса, – одышка, – сердцебиение, – быстрая утомляемость.
Указанные признаки выявляются при физической нагрузке и отсутствуют в
покое.

1179
• Стадия II или недостаточность кровообращения второй степени
(умеренно или значительно выраженная недостаточность кровообращения).
Указанные для начальной стадии признаки недостаточности
кровообращения обнаруживаются не только при физической нагрузке, но
и в покое.
• Стадия III (конечная) или недостаточность кровообращения третьей
степени. Характеризуется значительными нарушениями сердечной
деятельности и гемодинамики в покое, а также развитием существенных
дистрофических и структурных изменений в органах и тканях.
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди

причин инвалидизации и гибели человека (убийца № 1).
Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и летальности от
болезней ССС в значительной мере определяется широкой
распространённостью различных форм патологии сердца и прежде всего –
ИБС. В промышленно развитых странах 15–20% взрослого населения страдает
ИБС. Последняя, в свою очередь, является причиной внезапной смерти у 2/3
пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний. Около половины
страдающих этими болезнями становятся инвалидами в трудоспособном
возрасте. Постоянно увеличивается заболеваемость и смертность от них среди
молодого населения (до 35 лет), а также в сельских местностях.
К основным факторам, определяющим высокую заболеваемость
сердечно-сосудистой патологией относятся:
– повторные и затяжные стрессорные эпизоды;
– хроническая гиподинамия;
– интоксикация алкоголем, курение, избыточное потребление чая, кофе и
других «бытовых допингов»;
– некачественное, несбалансированное питание и переедание,
ожирение. Всего известно не менее 50 факторов риска, существенно
влияющих на возникновение кардиоваскулярной патологии.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ССС

Патологические процессы ССС объединяют в две группы типовых
форм патологии:
• Нарушения центрального кровообращения. Они обусловлены патологией
сердечной деятельности и магистральных сосудов.
• Расстройства периферического кровообращения, включая нарушения
микроциркуляции.
Большинство расстройств сердечной деятельности относят к трем
группам типовых форм патологии:

1180
– коронарной недостаточности,
– аритмиям,
– сердечной недостаточности.

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Коронарная недостаточность: типовая форма патологии сердца,
характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и
субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а
также нарушением оттока от миокарда продуктов обмена веществ, БАВ,
ионов и других агентов.
Ведущий патогенетический фактор коронарной недостаточности –
ишемия миокарда.
Клинически коронарная недостаточность проявляется как
ишемическая болезнь сердца (ИБС). При поражении венечных артерий может
развиться стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть.
ВИДЫ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Все разновидности коронарной недостаточности подразделяют на
обратимые и необратимые (рис. 23–1).

Коронарная недостаточность

Виды Обратимая (транзиторная) Необратимая

Длительность предшествующей До 20-28 мин До 40-60 мин Более 60-120 мин

реперфузии ишемии миокарда

Обратимое Необратимое Необратимое для

Повреждение кардиомиоцитов для многих большинства
в зоне реперфузии клеток клеток

Стенокардия Стенокардия Вариантная Состояние после

стабильного нестабильного стенокардия реваскуляризации
Клинические формы течения течения (Принцметала) миокарда у
пациентов с ИБС

Инфаркт миокарда
При повторных эпизодах
Кардиосклероз

Рис. 23–1. Виды, клинические формы и исходы коронарной недостаточности.

ОБРАТИМЫЕ НАРУШЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

1181
 Обратимые (транзиторные) нарушения коронарного кровотока
клинически проявляются:
– различными формами стенокардии;
– состояниями после реперфузии (реваскуляризации) миокарда.
СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия: типовая форма коронарной недостаточности.,

Как результат ишемии миокарда, характеризуется ощущением
боли, чаще в области грудины слева.
Боль нередко иррадиирует в область левой лопатки и левого
плеча.

Разновидности стенокардии.
• Стенокардия стабильного (типичного) течения. Наиболее часто
встречающаяся разновидность стенокардии. Обычно является следствием
снижения коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды
стенокардии развиваются в результате увеличения работы сердца.
• Стенокардия нестабильного течения (нарастающая, нестабильная).
Характеризуется нарастающими по частоте, длительности и тяжести
эпизодами стенокардии, нередко даже в покое. Эти эпизоды являются обычно
результатом разрушения атеросклеротической бляшки и развития тромба на
месте дефекта, эмболии коронарной артерии, спазма ветви венечной артерии
сердца. Нередко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются
инфарктом миокарда. В связи с этим такие эпизоды называют
прединфарктными состояниями.
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Является
результатом длительного спазма коронарных артерий. Существенно, что
повторные (даже кратковременные — до 3–8 мин) эпизоды стенокардии могут
привести к формированию небольших участков некроза миокарда с
последующим развитием мелкоочагового кардиосклероза.
Клинические разновидности стенокардии приведены в статье
«Болезнь. Ишемическая болезнь сердца».

Состояния после реперфузии (реваскуляризации) миокарда.

Они развиваются у пациентов с ИБС в результате хирургического
возобновления или значительного увеличения коронарного кровотока
(например, после аортокоронарного шунтирования, чрескожной
внутрисосудистой ангиопластики, стентирования коронарных артерий) или
медикаментозного восстановления тока крови в коронарных артериях
(например, в результате тромболизиса, дезагрегации форменных элементов
крови с помощью тромбо- и фибринолитиков или дезагрегантов).

1182
 НЕОБРАТИМЫЕ НАРУШЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА
Необратимое прекращение или длительное значительное уменьшение
притока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца
завершается, как правило, инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда: типовая форма коронарной

недостаточности.
Представляет собой очаговый некроз миокарда в результате
острого и значительного дисбаланса между потребностью его
в кислороде, субстратах метаболизма и их абсолютно или
относительно недостаточной доставкой.

Наиболее частая причина инфаркта миокарда: тромбоз венечной

артерии, развившийся на фоне атеросклеротических изменений (до 90% всех
случаев).
Одним из клинических диагностических критериев инфаркта
миокарда является сильный болевой синдром («кинжальная боль» за
грудиной) продолжительностью более 15-20 мин, не купирующийся
нитроглицерином.
При развитии инфаркта миокарда возникают изменения сегмента
ST и зубца Т: – депрессия или подъём сегмента ST и – инверсия зубца Т.
Подъём сегмента ST – характерный признак инфаркта миокарда,
свидетельствующий о повреждении миокарда. Через 8–12 ч от начала боли на
ЭКГ возникает важный признак инфаркта миокарда: патологический зубец Q
(характеризующий наличие некроза миокарда).
ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НЕРЕДКО РАЗВИВАЮТСЯ ОПАСНЫЕ ДЛЯ
ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЯ:

• острая сердечная недостаточность,

• кардиогенный шок,
• отёк лёгких,
• постинфарктный синдром,
• разрыв стенки желудочка или межжелудочковой перегородки,
аневризма стенок сердца,
• недостаточность митрального клапана.
• аритмии (синусовая брадикардия, АВ-блокада, желудочковые нарушения
ритма сердца, наджелудочковые нарушения ритма сердца (в том числе
фибрилляция предсердий),
• тромбоэмболия. Клинически тромбоэмболия артерий может проявляться
гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой артериальной гипертензией и
гематурией (почечные артерии), болями в животе (брыжеечные артерии),
болями в ногах (бедренные артерии) и тромбоэмболией лёгочной артерии.

1183
 Если инфаркт не приводит к смерти пациента, то погибший участок
сердца замещается соединительной ткань: развивается крупноочаговый
кардиосклероз.

ПРИЧИНЫ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Многочисленные состояния и факторы, способные вызвать
коронарную недостаточность, объединяют в три основные, как правило,
взаимосвязанные группы. Они представлены на рис. 23–2.

Причины коронарной недостаточности

Уменьшающие и/или Повышающие расход Снижающие содержание

прекращающие приток миокардом кислорода кислорода и/или субстратов
крови к миокарду по и/или субстратов обмена веществ в
коронарным артериям обмена веществ крови и миокарде

Коронарогенные Некоронарогенные

Рис. 23–2. Группы причин коронарной недостаточности.

УМЕНЬШЕНИЕ И/ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИТОКА КРОВИ К МИОКАРДУ

КАК ПРИЧИНА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

К факторам, приводящим к абсолютному снижению притока крови к

миокарду (рис. 23–3) по коронарным артериям (в клинике они встречаются
наиболее часто) относят:
• Атеросклеротическое поражение коронарных артерий. У 92%
пациентов со стенокардией на коронароангиограммах выявляются
значительные локальные сужения просвета как минимум одной из венечных
артерий сердца;

Факторы, уменьшающие или прекращающие

приток крови к миокарду по коронарным артериям

Атеросклероз Агрегаты форменных Спазм Уменьшение притока крови

коронарных элементов крови и тромбы коронарных к сердцу и снижение перфузионного
артерий в коронарных артериях артерий давления в коронарных артериях

Коронарная недостаточность

Рис. 23–3. Факторы, уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду

по коронарным артериям.

• Агрегация форменных элементов крови (главным

образом эритроцитов и тромбоцитов) и образование тромбов в венечных
артериях сердца. Этим процессам в значительной мере способствуют: –
атеросклеротические изменения в стенках сосудов; – турбулентный характер

1184
кровотока в венечных сосудах; – повышение содержания и активности
факторов свёртывающей системы крови, высвобождающихся из
повреждённых клеток крови и сосудистой стенки. Указанные факторы
дополнительно стимулируют агрегацию и адгезию тромбоцитов, эритроцитов
и лейкоцитов, высвобождение из них БАВ, потенцирующих, в свою очередь,
клеточную агрегацию и тромбообразование как в просвете, так и на
внутренней поверхности коронарных артерий;
• Спазм коронарных артерий. Развитие коронарной
недостаточности в результате сосудистого спазма доказано ангиографически.
Решающее значение в развитии коронароспазма имеют катехоламины.
Значительное увеличение их содержания в крови или повышение
адренореактивных свойств сосудов миокарда, как правило, сопровождается
всеми клиническими, электрокардиографическими и биохимическими
изменениями, свойственными стенокардии.
• Уменьшение притока крови к сердцу и снижение в связи с этим
перфузионного давления в коронарных артериях. К этому приводят
значительная бради- или тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и/или
желудочков сердца, недостаточность аортальных клапанов, острая
артериальная гипотензия, сдавление коронарных артерий сердца (опухолью,
рубцом, инородным телом).
Как правило, коронарная недостаточность является результатом
действия комплекса взаимосвязанных факторов:
– сужения просвета коронарных артерий в результате утолщения их
стенок (вследствие атеросклеротических изменений, гипертрофии мышечной
оболочки, фиброзных изменений, отёка и др.);
– сокращения гладкомышечных клеток коронарных артерий и
уменьшения их просвета под влиянием катехоламинов, тромбоксана А2,
ПгF2 и других вазоконстрикторов;
– сужения и закрытия просвета сосуда агрегатами форменных элементов
крови и тромбами.
Эти представления суммированы в концепции о динамическом
стенозе коронарных артерий (рис. 23–4).

Спазм коронарных артерий Утолщение стенки Агрегация форменных

(под влиянием катехоламинов, коронарной артерии элементов крови в
тромбоксана А2, простагландина F2, просвете коронарной
других факторов) артерии

Длительный и значительный стеноз коронарной артерии

Коронарная недостаточность

Рис. 23–4. Основные звенья механизма динамического стеноза венечных артерий

сердца.

1185
 ПОВЫШЕНИЕ РАСХОДА МИОКАРДОМ КИСЛОРОДА И/ИЛИ
СУБСТРАТОВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ КАК ПРИЧИНА КОРОНАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ

К основным факторам, вызывающим значительное увеличение

потребления миокардом кислорода и субстратов обмена веществ (рис. 23–5) и
также приводящим к коронарной недостаточности, относят следующие:
• Существенное повышение в сердце уровня катехоламинов
(например, при стрессе или феохромоцитоме).

Факторы, увеличивающие потребление

миокардом кислорода и субстратов обмена веществ

Увеличение уровня Значительное и/или длительное повышение

катехоламинов в сердце работы сердца, обусловленное:

чрезмерной острой артериальной выраженной

физической нагрузкой гипертензией гемоконцентрацией

длительной активацией симпато- 1гиперволемией

тахикардией адреналовой системы

Рис. 23–5. Факторы, увеличивающие потребление миокардом кислорода и

субстратов обмена веществ.

К механизмам кардиотоксического действия избытка

катехоламинов в миокарде (рис. 23–6) относят:
– чрезмерное потребление O2 и субстратов метаболизма
миокардом. Последнее связано с положительным хроно- и инотропным
эффектами катехоламинов и значительным возрастанием в связи с этим
функции сердца;

Избыток катехоламинов

Чрезмерное повышение “расхода” Снижение Уменьшение Образование избытка

миокардом кислорода и субстратов эффективности объёма активных форм кислорода
обмена веществ за счет механизмов коронарного и перекисей липидов
(+) хроно- и инотропного эффектов ресинтеза АТФ кровотока

Повреждение миокарда

Рис. 23–6. Механизмы кардиотоксического действия избытка катехоламинов в

миокарде.

– снижение эффективности ресинтеза АТФ и, в связи с этим,

расхода кислорода и субстратов окисления. Последнее вызвано: –

1186
повреждением мембранного аппарата кардиомиоцитов (прежде всего,
плазматической мембраны, митохондрий); – инактивацией ферментов
тканевого дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта (при этом мембраны
и ферменты альтерируются свободными радикалами, продуктами
нарушенного метаболизма и перекисного окисления липидов; образование
этих продуктов стимулируют катехоламины, а также активированные
гидролазы лизосом); –разобщением окислительного фосфорилирования, в
основном, вследствие избыточного накопления в кардиомиоцитах (под
влиянием катехоламинов) ВЖК и ионов кальция;
– уменьшение (в сравнении с потребным) величины коронарного
кровообращения. Это является результатом укорочения (в условиях
катехоламиновой тахикардии) диастолы, в течение которой приток крови к
миокарду максимален, повышения напряжения миокарда и сдавления в связи с
этим коронарных сосудов, усиления агрегации клеток крови в просвете
микрососудов.
В целом, развитие коронарной недостаточности при чрезмерной
активации симпатикоадреналовой системы, характеризуется как
увеличением расхода гиперфункционирующим миокардом O2 и
метаболитов, так и ограничением их притока к миокарду по коронарным
артериям.
• Значительное возрастание работы сердца. Наиболее часто
является следствием чрезмерной физической нагрузки, длительной
тахикардии, острой артериальной гипертензии, выраженной
гемоконцентрации, значительной гиперволемии.
Важно, что чрезмерное увеличение работы сердца, а также
причины, вызвавшие её, как правило, одновременно приводят и к
активации симпатикоадреналовой системы. Последнее сопровождается
высвобождением избытка катехоламинов и реализацией их
кардиотоксического действия.
СНИЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ И КЛЕТКАХ МИОКАРДА
КИСЛОРОДА И/ИЛИ СУБСТРАТОВ МЕТАБОЛИЗМА КАК ПРИЧИНА
КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Состояния, приводящие к значительному снижению содержания в

крови и клетках миокарда кислорода и/или субстратов обмена веществ,
приведены на рис. 23–7.

Состояния, приводящие к значительному снижению содержания

в крови и/или кардиоцитах кислорода и субстратов обмена веществ

Общая гипоксия Сахарный диабет

Дефицит кислорода Дефицит глюкозы

в кардиомиоцитах в кардиомиоцитах

Коронарная недостаточность

1187
 Рис. 22–7. Состояния, приводящие к снижению содержания в крови и/или
кардиомиоцитах кислорода и субстратов метаболизма.

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ КОРОНАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Недостаток кислорода и субстратов обмена веществ в миокарде, а

также нарушение оттока продуктов нарушенного метаболизма, ионов, БАВ в
условиях коронарной недостаточности приводят к активации ряда типовых
механизмов повреждения миокарда (рис. 23–8).

Этиологические факторы

Нарушения Повреждение мембран Расстройства

энергообеспечения и ферментов механизмов
кардиомиоцитов кардиомиоцитов регуляции сердца
Дисбаланс ионов
и жидкости

Изменение
электрофизиологических
параметров

Нарушение функции, пластических

процессов и структуры клеток

Рис. 22–8. Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности.

Общие механизмы повреждения клеток подробно рассмотрены в

разделе «Общие механизмы повреждения» главы «Патология клетки».
Указанные механизмы (расстройство энергетического обеспечения
кардиомиоцитов, повреждение их мембран и ферментов, дисбаланс ионов и
жидкости, изменение механизмов регуляции сердечной деятельности)
реализуются как в зоне ишемии, так и за её пределами, хотя в последней в
существенно меньшей мере.
РАССТРОЙСТВО ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ КАРДИОМИОЦИТОВ ПРИ
КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Механизмы расстройств энергообеспечения кардиомиоцитов при

коронарной недостаточности представлены на рис. 23–9.

1188
 Ишемия миокарда, начальный этап его реперфузии

Дефицит О2 и субстратов Преобладание холинергических Повреждение и разрушение Повреждение и разрушение

метаболизма влияний на сердце митохондрий мембран клеток

Торможение Активация Снижение активности и Снижение активности и Снижение активности и

тканевого гликолиза выход из клеток фосфорилаз выход из клеток АНТ, КФК выход из клеток АТФаз
дыхания
Ацидоз

Торможение гликолиза Нарушение транспорта энергии Нарушение “утилизации” энергии

АТФ к эффекторному аппарату АТФ эффекторным аппаратом
Снижение уровня АТФ

Нарушение энергетического обеспечения кардиомиоцитов

Рис. 23–9. Механизмы нарушения энергетического обеспечения миокарда при

коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии).
АНТ — адениннуклеотидтрансфераза.

В аэробных условиях основными субстратами для синтеза АТФ

служат жирные кислоты (65–70%), глюкоза (15–20%) и МК (10–15%). Роль
аминокислот, кетоновых тел и пирувата в энергообеспечении миокарда
сравнительно невелика.
В условиях нарастающей ишемии в миокарде истощается связанный
с миоглобином «резерв» кислорода и снижается интенсивность
окислительного фосфорилирования. В результате указанных изменений в
кардиомиоцитах уменьшается содержание АТФ и креатинфосфата (рис. 23–
10).

Ишемия миокарда

Несколько секунд 1-2 мин 10 мин 20 мин 20-40 мин

Начало снижения Прекращение сократительной Снижение уровня АТФ Снижение уровня АТФ Необратимое повреждение
уровня АТФ функции 50% от нормального 90% от нормального кардиомиоцитов

Рис. 23–10. Изменения в клетках миокарда в зависимости от продолжительности

ишемии.

Нарушение аэробного синтеза АТФ приводит к активации гликолиза

и накоплению в миокарде лактата. Одновременно быстро уменьшаются
запасы гликогена.
Активация гликолитического метаболизма углеводов приводит к
метаболическому ацидозу.
Развитие внутри- и внеклеточного ацидоза существенно изменяет
проницаемость мембран для метаболитов и ионов, подавляет активность
ферментов энергообеспечения, синтеза клеточных структур, транспорта
субстратов метаболизма и катионов.

1189
 В отдалённых от зоны ишемии участках сердца процессы
энергетического обеспечения миокарда страдают в значительно меньшей
мере.
Главными последствиями расстройств процессов
энергообеспечения кардиомиоцитов являются:
– снижение сократительной функции миокарда,
– нарушения кровообращения в органах и тканях,
– развитие сердечных аритмий. Нарушения ритма сердца, в свою
очередь, нередко становятся причиной внезапной смерти пациентов с
коронарной недостаточностью.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ КАРДИОМИОЦИТОВ ПРИ

КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основные свойства миокарда (автоматизм, возбудимость,

проводимость, сократимость), а также их регуляция в значительной мере
зависят от состояния мембран и ферментов кардиомиоцитов. В условиях
ишемии их повреждение является следствием действия ряда общих факторов.
Основные механизмы повреждения клеточных мембран и ферментов
рассмотрены в разделе «Общие механизмы повреждения» главы «Патология
клетки» (подраздел «Повреждение мембран и ферментов») и приведены на
рис. 23–11.

Ишемия миокарда, начальный этап реперфузии

Интенсификация Активация лизосомальных, Нарушение конформации Торможение процессов Растяжение и разрывы

СПОЛ мембраносвязанных и молекул белка, ресинтеза повреждённых мембран
солюбилизированных липопротеидов, компонентов мембран и гипергидратированных
гидролаз фосфолипидов ферментов, синтеза их клеток
de novo
Накопление избытка продуктов СПОЛ,
гидролиза липидов и фосфолипидов

Патогенное действие продуктов СПОЛ,

гидролиза липидов и фосфолипидов

Модификация физико-химических свойств, биохимического

состава, структуры мембран и ферментов

Рис. 23–11. Механизмы повреждения мембран и ферментов клеток миокарда при

коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии).

ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ЖИДКОСТИ В МИОКАРДЕ ПРИ КОРОНАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ионный дисбаланс (рис. 23–12, см. также раздел «Дисбаланс ионов и

воды в клетке» в главе «Повреждение клетки») развивается вслед за
расстройствами энергообеспечения кардиомиоцитов и повреждением их
мембран и ферментов или одновременно с ними.

1190
 Ишемия миокарда, начальный этап его реперфузии

Изменение:

общего содержания внутри- и внеклеточного внутриклеточного

ионов и жидкости соотношения отдельных соотношения и
в клетках и ткани ионов распределения
миокарда ионов

Рис. 23–12. Дисбаланс ионов и жидкости в миокарде при коронарной

недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии).

Дисбаланс ионов и жидкости, развивающийся при ишемии миокарда,

относится как к общему содержанию ионов и жидкости в клетках и ткани
миокарда в целом, так и к внутри- и внеклеточному соотношению отдельных
ионов (прежде всего Na+, K+, Cl–, Ca2+), а также к внутриклеточному
соотношению и распределению (компартментализации) отдельных ионов.
Общее содержание ионов в клетках ишемизированного миокарда
существенно возрастает.
Внутри- и внеклеточное соотношение и распределение отдельных
ионов, а также жидкости в кардиомиоцитах значительно изменяется (рис. 5–9,
рис. 23–13).

Нарушение внутри- и внеклеточного соотношения и распределения

отдельных ионов и жидкости в клетках миокарда при его ишемии

Увеличение Накопление Повышение Увеличение

концентрации жидкости концентрации концентрации
К+ вне клеток в клетках Na+ в клетках Cа2+ в клетках

Рис. 23–13. Нарушение внутри- и внеклеточного соотношения и распределения

отдельных ионов и жидкости в клетках миокарда при его ишемии.

Наиболее важны следующие изменения содержания ионов и

жидкости:
– увеличение [K+] вне кардиомиоцитов (вследствие снижения активности
Na+,K+-АТФазы, дефицита АТФ, повышения проницаемости плазматической
мембраны);

Потеря K+ кардиомиоцитами сопровождается

повышением его содержания в интерстициальной
жидкости и крови.

1191
 В связи с этим гиперкалиемия является одним из
характерных признаков коронарной недостаточности,
особенно при инфаркте миокарда.

– повышение содержания ионов Na+ в кардиомиоцитах;

– увеличение [Ca ] в клетках миокарда;
2+

– расстройство регуляции объёма клеток миокарда.

Указанные факторы приводят к накопление избытка жидкости в
клетках миокарда и существенному увеличению их объёма.

Последствия дисбаланса ионов и жидкости в миокарде при

коронарной недостаточности представлены на рис. 23–14.

Нарушение:

возбудимости автоматизма проводимости импульса

кардиоцитов кардиоцитов возбуждения в сердце

регуляции сократимости электромеханического

сердца миокарда сопряжения

Рис. 23–14. Последствия дисбаланса ионов и жидкости в миокарде при

коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии).

Дисбаланс ионов и жидкости вызывает нарушение ряда

фундаментальных процессов (прежде всего электрогенеза и сократительных
характеристик), протекающих в клетках миокарда (см. рис. 5–11). При
ишемии миокарда страдают все процессы мембранного электрогенеза:
возбудимость клеток миокарда, автоматизм ритмогенеза и проведение
импульсов возбуждения.

В связи с существенными отклонениями мембранного

электрогенеза развиваются аритмии сердца!

РАССТРОЙСТВА МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изменение функции сердца в целом, а также характер и степень

повреждения его клеток при коронарной недостаточности является
результатом не только прямой их альтерации патогенными факторами
ишемии. В значительной мере эти изменения обусловлены и расстройствами
механизмов регуляции сердечной деятельности. Эти расстройства

1192
развиваются на одном (реже) или нескольких (чаще) уровнях регуляции:
взаимодействия БАВ (гормонов, нейромедиаторов) с рецепторами,
образования клеточных (вторых) посредников регуляторных влияний,
метаболических клеточных реакций, регулируемых внутриклеточными
посредниками. Подробнее эти вопросы рассмотрены в разделе «Расстройства
регуляции внутриклеточных процессов» (глава «Патология клетки»).

Коронарная недостаточность характеризуется стадийными

изменениями активности симпатического и парасимпатического
механизмов регуляции.
На начальном этапе ишемии миокарда, как правило,
наблюдается значительная активация симпатикоадреналовой системы.
Это сопровождается увеличением содержания в миокарде норадреналина и
особенно адреналина. Вследствие этого развивается тахикардия,
увеличивается величина сердечного выброса, как правило, снижающегося
сразу после начала эпизода коронарной недостаточности.
Параллельно с этим могут усиливаться и парасимпатические влияния
(о чем свидетельствует увеличение в миокарде содержания ацетилхолина), но
степень их усиления меньше, чем симпатических.
На более поздних сроках коронарной недостаточности (через
несколько десятков минут, иногда часов) нередко регистрируется
уменьшение содержания в миокарде содержания норадреналина и
сохранение повышенного уровня ацетилхолина. Одновременно отмечаются
брадикардия, снижение величины сердечного выброса, скорости сокращения и
расслабления миокарда.
В условиях коронарной недостаточности (особенно при
длительной ишемии и на начальном этапе реперфузии миокарда)
развивается феномен гормоно-нейромедиаторной диссоциации
катехоламинов (соотношение нейромедиатора норадреналина и гормона
адреналина). Для этого феномена характерно:
– значительное увеличение в ишемизированном миокарде концентрации
адреналина и реализация его кардиотоксических эффектов. Механизм
прооксидантного действия избытка адреналина в сердце приведён на рис. 23–
15.
– одновременное уменьшение содержания в миокаде норадреналина.
Феномен гормоно-нейромедиаторной диссоциации
катехоламинов сопровождается потенцированием ишемического и
реперфузионного повреждения миокарда (см. ниже в разделе «Эффекты
постокклюзионной реперфузии миокарда»).

1193
 Избыток адреналина в миокарде

Аутоокисление Увеличение транспорта Усиление Подавление активности Активация липаз,

адреналина Са2+ в кардиомиоциты гидролиза АТФ ферментов фосфолипаз
в адренохром антиоксидантной
защиты сердца
Трансформация Накопление
ксантиндегидрогеназы избытка
в ксантиноксидазу адениннуклеозидов
Ксантин

мочевая кислота

Генерация избытка активных форм кислорода

Накопление избытка субстратов СПОЛ

Интенсификация СПОЛ

Рис. 23–15. Механизмы прооксидантного эффекта избытка адреналина в

миокарде.

Коронарная недостаточность сопровождается и другими

изменениями нейрогуморальной регуляции функции сердца, но они весьма
индивидуализированы (в зависимости от длительности эпизода коронарной
недостаточности, числа их в анамнезе, возраста пациента, выраженности
сердечной недостаточности и т.д.) и рассматриваются в клинических
руководствах.
ЭФФЕКТЫ ПОСТОККЛЮЗИОННОЙ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА
Наиболее распространённая форма коронарной недостаточности:
стенокардия характеризуется спонтанной или вызванной
медикаментозно сменой более или менее длительного периода ишемии
миокарда периодом возобновления коронарного кровотока —
реперфузией.
Частота состояний, обусловленных постокклюзионной
(постстенотической) реперфузией миокарда в последние десятилетия
значительно увеличилась в связи с внедрением в клиническую практику
различных ангиопластических (см. статью «Ангиопластика» в приложении
«Справочник терминов») и/или медикаментозных (фибринолизис,
дезагрегация клеток крови, вазодилатация и др.) методов устранения стеноза
или окклюзии магистральных ветвей коронарных артерий.
ПОСТИШЕМИЧСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА
Возобновление тока крови (реперфузия) является самым
эффективным способом прекращения действия патогенных факторов ишемии
миокарда и устранения последствий их влияния на сердце.
Доказано, что постишемическая реперфузия:
– препятствует развитию инфаркта миокарда;

1194
 – предотвращает формирование аневризмы в ранее
ишемизированной зоне сердца;
– способствует образованию соединительной ткани в стенке
аневризмы, если она развилась;
– потенцирует восстановление сократительной функции сердца.

Вместе с тем установлено, что начальный этап постокклюзионной

реперфузии коронарных сосудов нередко сопровождается существенными
расстройствами функции сердца:
– развитием аритмий, включая фибрилляцию желудочков, что чревато
смерть пациента;
– преходящей дестабилизацией центрального и органно-тканевого
кровообращения;
–дисбалансом биохимических параметров миокарда;
– нарушением электрофизиологических свойств сердца.
Таким образом, на раннем этапе реперфузии возможно
пролонгирование и даже потенцирование повреждения реперфузируемого
участка сердца.
В связи с этим сформулировано положение о том, что коронарная
недостаточность является совокупностью двух синдромов: ишемического
и реперфузионного, а не только одного — ишемического, как считалось
ранее.

РЕПЕРФУЗИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА

Постокклюзионная реперфузия коронарных артерий оказывает,
наряду с основным: репаративным, восстановительным эффектом, также и
патогенное действие на миокард. Последнее является суммарным следствием:
1) пролонгирования его ишемического повреждения;
2) дополнительной альтерации миокарда факторами реперфузии и
реоксигенации.
К основным механизмам дополнительного –
реперфузионного повреждения клеток миокарда относят:
– усугубление нарушения энергетического обеспечения клеток
реперфузируемого миокарда на этапах ресинтеза, транспорта, утилизации
энергии АТФ (см. рис. 23–9); основные причины этого: – гипергидратация,
набухание и разрушение митохондрий в реперфузируемом миокарде (является
результатом осмотического отёка органелл, перерастяжения и разрыва их
мембран в связи с избыточным накоплением в них Ca2+ и жидкости); –
разобщающий эффект избытка Ca2+; – выход АДФ, АМФ и других пуриновых
соединений из митохондрий кардиомиоцитов в межклеточную жидкость;

1195
 – нарастание степени повреждения мембран и ферментов клеток
миокарда (см. рис. 23–11); причины: – реперфузионная (кислородзависимая)
интенсификации липопероксидного процесса; – кальциевая активация протеаз,
липаз, фосфолипаз и других гидролаз; –осмотическое набухание и разрыв
мембран клеток миокарда и их органелл;
– возрастание дисбаланса ионов и жидкости в кардиомиоцитах
(см. рис. 23–12); причины: – реперфузионные расстройства процессов
энергообеспечения и повреждение мембран и ферментов, что обусловливает
накопление избытка Na+ и Ca2+ в клетках миокарда и как следствие жидкости в
них.
– снижение эффективности регуляторных (нервных,
гуморальных) воздействий на сердце (в норме способствующих интеграции
и нормализации внутриклеточных процессов);
– нарастание степени гормоно-нейромедиаторной диссоциации.

Рациональная терапия постишемических реперфузионных

состояний позволяет:
– предотвратить развитие инфаркта миокарда или значительно уменьшить
объём поражённого участка миокарда;
– стимулировать процессы репарации в сердечной мышце;
– нормализовать сократительную функцию сердца,
– восстановить оптимальные параметры кровообращения в организме.

ИЗМЕНЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ

КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Коронарная недостаточность сопровождается характерными

изменениями ЭКГ и сократительной функции сердца.
• Изменения ЭКГ при коронарной недостаточности:
– в покое примерно у половины пациентов, которые не переносили ранее
инфаркта миокарда, каких-либо характерных отклонений не выявляется;
– в момент болевого приступа, как правило, регистрируются снижение
(депрессия) сегмента ST (он становится горизонтальным либо дугообразным)
и инверсия зубца T (часто, но не всегда); при вариантной стенокардии
выявляется преходящий подъём сегмента ST.
При отсутствии противопоказаний изменения на ЭКГ исследуют на
фоне функциональных (физических или функциональных) нагрузок.
• Изменения показателей сократительной функции сердца:
– ударный и сердечный выброс, как правило, снижаются; степень
снижения обычно коррелирует со степенью ишемии миокарда, размером и

1196
топографией повреждённой зоны сердца; причиной этого является снижение
величины ударного выброса, связанное в основном с «выключением»
ишемизированного региона миокарда из сократительного процесса; одним из
механизмов компенсации снижения ударного выброса сердца является
тахикардия, обусловленая активацией симпатикоадреналовой системы (в ответ
на падение величины сердечного выброса), а также повышением давления
крови в полых венах и предсердиях;
– конечное диастолическое давление в полостях сердца обычно
возрастает; основные причины этого: – снижение сократительной функции
повреждённого миокарда и – уменьшение степени диастолического
расслабления миокарда, что вызвано субконтрактурным состоянием его в
связи с избытком Ca2+ в цитозоле и миофибриллах кардиомиоцитов (на
начальном этапе коронарной недостаточности содержание Ca2+ в саркоплазме
увеличивается, в основном, в связи с его выходом из митохондрий и
саркоплазматической сети; на более поздних – в связи с поступлением ионов
кальция из внеклеточной жидкости через повреждённую плазмолемму);
– скорость систолического сокращения и диастолического расслабления
миокарда существенно снижается; основные причины: – дефицит энергии
АТФ, – повреждение мембран миофибрилл, саркоплазматической сети и
саркоплазмы, – снижение активности Ca2+-зависимых АТФаз.

АРИТМИИ СЕРДЦА
Аритмии: типовая форма патологии сердца.
Аритмии сердца характеризуется нарушением частоты и
периодичности генерации возбуждения и/или последовательности
возбуждения предсердий и желудочков.
Дополнительный материал по патофизиологии аритмий изложен в
приложении «Справочник терминов» (статьи «Аритмия сердца»,
«Блокада сердца», «Брадикардия», «Гиперкалиемия»,
«Кардиоверсия», «Тахикардия», «Трепетание», «Фибрилляция»,
«Экстрасистола», «Экстрасистолии», «Электрокардиография»,
«Электрокардиостимуляция», а также статьи и подстатьи по
упомянутым в этом разделе нозологическим единицам).
ВИДЫ АРИТМИЙ, ИХ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Аритмии являются следствием нарушения основных свойств
сердца: – автоматизма, – проводимости и – возбудимости или их
комбинированных нарушений.
Расстройства сократимости лежат в основе развития сердечной
(миокардиальной) недостаточности, и не являются непосредственной
причиной нарушений ритма сердца.
АРИТМИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА

1197
 Автоматизм: свойство ткани сердца спонтанно генерировать ПД.
Автоматизм определяется своеобразием формирования МП в клетках–
водителях ритма. Оно заключается в спонтанном медленном уменьшении
величины диастолической поляризации. Эта разность потенциалов,
возникающая вследствие снижения выхода из клетки ионов калия и
медленного поступления в неё ионов натрия во время диастолы, в конце
концов резко увеличивает проницаемость мембраны для Na+, что вызывает
формирование электрического импульса (ПД).
Изменение нормального автоматизма обусловлено нарушением
функций синусно-предсердного узла, водителей ритма второго и третьего
порядков. Возникновение патологического автоматизма (эктопическая
активность) может наблюдаться в ткани предсердий, желудочков, пучке Хиса,
волокнах Пуркинье при частичной деполяризации кардиомиоцитов.
Триггерная активность (ранняя и поздняя постдеполяризация)
обусловливает возникновение эктопических импульсов: ранняя
постдеполяризация появляется во время 3-ей фазы ПД, поздняя: после её
окончания.
При ранней постдеполяризации эктопические импульсы
формируются в фазу ранней реполяризации на фоне медленного ритма.
Механизм постдеполяризации запускается в результате увеличения
продолжительности ПД, например, при удлинении интервала QT, низком
внутриклеточном содержании ионов калия; имнно так развивается
желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes, произносится как
«торсад дё пуант») в условиях доминирования парасимпатических влияний на
сердце (при неврозах или гипотиреозе).
При поздней постдеполяризации эктопические импульсы
возникают на фоне ускоренного ритма. Основной причиной их считают
перегрузку кардиомиоцитов ионами кальция в результате избыточных
адренергических влияний на них при гипертрофии миокарда и сердечной
недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, реперфузии
(восстановление нарушенного кровотока в сосудах сердца с помощью
тромболитиков). Примерами возникновения аритмий в результате поздней
постдеполяризации являются желудочковые экстрасистолы и тахикардии при
гликозидной интоксикации, желудочковые экстрасистолы при сердечной
недостаточности, катехоламинзависимые предсердные и желудочковые
тахикардии.
ВИДЫ НОМОТОПНЫХ И ГЕТЕРОТОПНЫХ АРИТМИЙ
В зависимости от места (топографии) генерации аномального
импульса возбуждения, выделяют номотопные и гетеротопные аритмии (см.
также статью «Система проводящая сердца» в приложении
«Миниэнциклопедия»).
Номотопные аритмии. Возникают в синусно-предсердном узле. К ним
относятся синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и синдром слабости
синусно-предсердного узла.

1198
 Гетеротопные аритмии. Это эктопические ритмы. Они возникают
вне синусно-предсердного узла и обусловлены преобладанием автоматизма
нижележащих центров ритмогенеза.
Проявляются гетеротопные аритмии: – миграцией
наджелудочкового водителя ритма; – предсердным медленным ритмом; –
атриовентрикулярным (АВ) ритмом (узловым ритмом); –
идиовентрикулярным редким (желудочковый) ритмом (гетеротопный ритм
сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков); –
идиовентрикулярным ускоренным ритмом сердца, когда ЧСС равна 60–120 в
1 мин (возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду
желудочков), – АВ диссоциацией: полным прекращением проведения
возбуждения от предсердий к желудочкам, когда предсердия и желудочки
сокращаются независимо друг от друга (полный поперечный блок), –
«выскакивающими» импульсами.

ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ НОМОТОПНЫХ АРИТМИЙ

• Синусовая тахикардия.
Синусовая тахикардия характеризуется увеличением в покое
частоты генерации в синусно-предсердном узле импульсов возбуждения
(как правило, более 100 в минуту) с одинаковыми интервалами между
ними.
Электрофизиологический механизм развития номотопных
аритмий: ускорение спонтанной диастолической деполяризации
плазмолеммы клеток синусно-предсердного узла.
Причины номотопных аритмий:
– активация влияния на сердце симпатикоадреналовой системы. При
этом увеличивается выброс нейромедиатора норадреналина из терминалей
симпатической нервной системы и гормона адреналина из мозгового вещества
надпочечников. Такая ситуация наиболее часто наблюдается при
эмоциональном стрессе, физических нагрузках, неврозах, острой артериальной
гипотензии (сопровождающейся активацией афферентной импульсации с
барорецепторов), сердечной недостаточности (вследствие повышения притока
крови к правому предсердию и включению рефлекса Бейнбриджа),
гипертермии, лихорадке;
– снижение влияния на сердце парасимпатической нервной системы. Это
может быть следствием повреждения центральных нервных образований
(подкорковых ядер, ретикулярной формации, ядер продолговатого мозга),
проводящих путей, парасимпатических ганглиев и нервных стволов,
холинорецепторов миокарда, что обусловливает снижение холинореактивных
свойств сердца;
– прямое действие повреждающих факторов различной природы
(физических, химических, биологических) на клетки синусно-

1199
предсердного узла. Последнее часто наблюдается при миокардитах, инфаркте
миокарда, перикардитах, механической травме, кардиосклерозе.

• Синусовая брадикардия.
Синусовая брадикардия проявляется уменьшением в покое
частоты генерации синусно-предсердным узлом импульсов возбуждения
ниже нормы (как правило, 40–60 в минуту) с одинаковыми интервалами
между ними.
Ведущий электрофизиологический механизм развития
синусовой брадикардии: замедление процесса спонтанной
диастолической деполяризации мембран клеток синусно-предсердного
узла.
Причины синусовой брадикардии:
– активация эффектов парасимпатической нервной системы на сердце.
Наблюдается при раздражении ядер блуждающего нерва (например,
вследствие повышения внутричерепного давления при менингитах,
энцефалитах и т.п.) или его окончаний, повышении внутрижелудочкового
давления и тонуса миокарда, надавливании на глазные яблоки (рефлекс
Ашнера-Даньини), а также в зоне проекции бифуркации сонной артерии
(рефлекс Херинга) и в области солнечного сплетения;
– снижение симпатикоадреналовых эффектов на сердце. Синусовая
брадикардия может развиваться при неврозах, повреждении мозговых
структур (например, гипоталамуса), проводящих путей, внутрисердечных
ганглиев и окончаний симпатических нервных волокон в миокарде, снижении
адренореактивных свойств сердца;
– непосредственное воздействие повреждающих факторов на клетки
синусно-предсердного узла. Такими факторами могут быть механическая
травма, кровоизлияние или инфаркт в зоне синусно-предсердного узла,
токсины и ЛС (хинин, препараты наперстянки, опиаты, холиномиметики),
метаболиты (непрямой билирубин, жёлчные кислоты).
Указанные выше факторы могут обусловить не только развитие
синусовой брадикардии, но и (при их значительной силе или длительности
действия) существенное снижение частоты импульсов (менее 50 в минуту) или
прекращение генерации импульсов синусно-предсердным узлом. Такие
состояния называют соответственно «синдром слабости
синусно-предсердного узла» и «остановка синусно-предсердного узла»
(синоатриальная блокада стадии III).
• Синусовая аритмия.
Синусовая аритмия: нарушение сердечного ритма,
характеризующееся неравномерными интервалами между отдельными
ПД, исходящими из синусно-предсердного узла.

1200
 Электрофизиологический механизм возникновения синусовой
аритмии: колебания скорости (увеличение, снижение) медленной
спонтанной диастолической деполяризации пейсмейкерных клеток.
Наиболее частые причины синусовой аритмии:
– флуктуация (усиление/ослабление) парасимпатических влияний на
сердце;
– нарушение соотношения симпатикоадреналовых и парасимпатических
воздействий на миокард;
– колебание содержания в крови газов (О2 и CO2) и/или метаболитов
(лактата, пирувата, жёлчных кислот)
– применение отдельных ЛС (наперстянки, опиатов, холино- и
симпатолитиков, холино- и симпатомиметиков);
– действие физических факторов непосредственно на клетки синусно-
предсердного узла (травма, кровоизлияние, новообразование и т.п.).
Синусовая аритмия проявляется: – сменой периодов нормального
ритма периодами тахи- и брадикардии или – медленным восстановлением
синусового ритма после эпизода тахикардии (последнее является проявлением
синдрома слабости синусно-предсердного узла).
Синусовая аритмия наблюдается при различных формах невроза,
энцефалитов, стенокардии, отравлений и т.п.

• Синдром слабости синусно-предсердного узла.

Синдром слабости синусно-предсердного узла (синдром
брадикардии–тахикардии): неспособность синусно-предсердного узла
обеспечивать ритм сердца, адекватный уровню жизнедеятельности
организма.
Основной электрофизиологический механизм возникновения
аритмии: нарушение (нередко временное прекращение) автоматизма
синусно-предсердного узла, особенно фаз реполяризации и спонтанной
диастолической деполяризации и возникновение на этом фоне
гетеротопных (эктопических) очагов ритмической активности.
Причины синдрома слабости синусно-предсердного узла:
– преобладание парасимпатических влияний на сердце; развиваются у
пациентов с невротическими состояниями (психастенией, истерией, неврозом
навязчивых состояний), неправильной дозировкой ЛС (например,
-адреноблокаторов, антагонистов кальция, некоторых противоаритмических
средств);
– нарушение адрено- и холинореактивных свойств клеток
синусно-предсердного узла; чаще выявляется снижение их адрено- и/или
повышение холинореактивности;

1201
– прямое повреждение области синусно-предсердного узла сердца
(ишемия, кровоизлияния, опухоли, травмы, воспалительные процессы).
Главные ЭКГ-проявления слабости синусно-предсердного узла:
– периодическая или постоянная синусовая брадикардия, сменяющаяся
синусовой тахикардией, трепетанием или мерцанием предсердий;
– медленное восстановление синусового ритма после прекращения
синусовой тахикардии, эпизоды остановки синусно-предсердного узла.
Характерные изменение гемодинамики при слабости синсно-
предсердного узла:
– при синусовой тахикардии и в аналогичном периоде синусовой аритмии
наблюдается увеличение сердечного выброса (за счёт повышения ЧСС) и
незначительное возрастание систолического АД;
– при синусовой брадикардии и в аналогичном периоде синусовой аритмии
возможно понижением величины сердечного выброса; при этом ударный
выброс несколько увеличивается в связи с удлинением диастолы и
возрастанием кровенаполнения камер сердца;
– снижение АД и потеря сознания в связи с ишемией мозга при ЧСС 35 и
ниже (например, при синдроме слабости синусно-предсердного узла).
Прекращение генерации импульсов синусно-предсердного узлом (синдром
остановки синусно-предсердного узла) более чем на 10–20 с вызывает потерю
сознания и развитие судорог. Это состояние известно как синдром
Морганьи-Адамса-Стокса. Патогенетическая основа синдрома: ишемия мозга.
Изменения коронарного кровотока при синусовых нарушениях
ритма сердца:
– значительное уменьшение сердечного выброса при выраженной
брадикардии может обусловить падение перфузионного давления в
венечных артериях и развитие коронарной недостаточности;
– длительная и выраженная синусовая тахикардия, особенно при наличии
коронаросклероза, также может привести к коронарной недостаточности в
результате повышения метаболических потребностей миокарда.

ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ ЭКТОПИЧЕСКИХ АРИТМИЙ СЕРДЦА

Снижение активности или прекращение деятельности синусно-
предсердного узла в результате его функционального или органического
повреждения создаёт условия для включения автоматических центров второго
и третьего порядков.
Эктопический (по отношению к синусно-предсердному узлу) очаг с
его более редким ритмом принимает на себя функцию пейсмейкера. В связи с
этим нарушения ритма такого типа носят название гетеротопных, пассивных
или замещающих (синусовый ритм) аритмий.

1202
 • Предсердный медленный ритм. Эктопический водитель ритма
при нем находится, как правило, в левом предсердии. На ЭКГ выявляются
редкие (менее 70–80 в мин) импульсы возбуждения. Предсердный медленный
ритм наблюдаться при неврозах, приобретённых (ревматических) или
врождённых пороках сердца и кардиомиопатиях.
• Атриовентрикулярный ритм (узловой ритм) наблюдается в тех
случаях, когда импульсы в синусно-предсердном узле или вообще не
возникают или генерируются с меньшей частотой, чем в клетках
атриовентрикулярного (АВ)–узла. Источником ПД может быть верхняя,
средняя или нижняя часть АВ-узла. Чем выше локализация пейсмейкера, тем
более выражено его влияние и тем больше частота генерируемых им
импульсов.
• Миграция наджелудочкового водителя ритма. Характеризуется
перемещением пейсмейкера из синусно-предсердного узла в нижележащие
отделы (преимущественно в АВ-узел) и обратно. Это, как правило, происходит
при подавлении автоматизма синусно-предсердного узла в результате
преходящего повышения влияний блуждающего нерва. Ритм сердца при этом
зависит от нового источника импульсов и потому становится неправильным.
• Идиовентрикулярный желудочковый ритм. Он развивается как
замещающий при подавлении активности центров первого и второго порядка.
Импульсы генерируются, обычно, в пучке Хиса верхней части
межжелудочковой перегородки, в одной из его ножек и их разветвлениях
(ритм ножек пучка Хиса) и реже: в волокнах сети Пуркинье. В связи с этим
выделяют клинически значимые разновидности идиовентикулярного ритма:
– Идиовентрикулярный редкий (желудочковый) ритм: гетеротопный
ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде
желудочков.
– Идиовентрикулярный ускоренный ритм сердца (ЧСС 60–120 в 1 мин).
Возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду
желудочков. Как ускоренный идиовентрикулярный ритм расценивают при
наличии трёх и более желудочковых комплексов с частотой 50–100 в
минуту. Обычно он возникает при инфаркте миокарда, протекает
бессимптомно и не требует вмешательства.
• Атриовентрикулярная диссоциация: полное прекращение
проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; при этом предсердия и
желудочки сокращаются независимо друг от друга (полный поперечный блок).
• Диссоциация с интерференцией. Заключается в одновременной,
но несогласованной работе двух генераторов сердечного ритма: как правило,
номотопного (синусового) и гетеротопного (чаще атриовентрикулярного,
реже желудочкового).
• «Выскакивающие» сокращения: регистрация отдельных
(замещающих) сокращений сердца под влиянием импульсов, генерируемых
центрами автоматизма второго или третьего порядка на фоне временного

1203
снижения автоматической функции синусно-предсердного узла. Типичный
пример: наджелудочковые экстрасистолы.
АРИТМИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ
Проводимость: способность кардиомиоцитов проводить импульсы
возбуждения. Нарушения проведения возбуждения проявляются различными
сердечными блокадами или аритмиями, возникающими в результате
механизма reentry. Характеристики этих видов блокад и аритмий приведены в
статьях «Блокада сердца», «Аритмии сердца», «Синдром Вольффа–
Паркинсона–Уайта», «Синдром Клерка–Леви–Кристеско» в приложении
«Миниэнциклопедия».
Повторный вход импульса. Петля макро-reentry возникает в
дополнительных проводящих путях (при синдроме преждевременного
возбуждения желудочков) или в АВ-соединении. Для возникновения reentry
необходима однонаправленная блокада проведения импульса и анатомический
или функциональный барьер для формирования петли reentry. Кроме того,
развитие reentry характеризуется замедлением проведения импульса и
коротким рефрактерным периодом.
ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ
Разновидности расстройств проводимости представлены на рис. 23–
16.

Виды нарушений проводимости импульса в сердце

По изменению скорости По продолжительности По локализации

проведения импульса нарушения проводимости нарушения

Замедление, Ускорение Временное Постоянное Синоатриальное Интраатриальное

блокада
Интравентрикулярное Атриовентрикулярное

Рис. 23–16. Разновидности нарушений проводимости в сердце.

Нарушения проводимости по изменению скорости проведения

импульсов возбуждения подразделяют на две группы:
– сопровождающиеся замедлением и/или блокадой проведения
импульсов;
– сопровождающиеся ускорением проведения импульсов возбуждения.

• Замедление и/или блокада проведения импульсов.

Замедление, вплоть до блокады, проведения возбуждения вляется
следствием функциональных или органических изменений в проводящей
системе сердца.

1204
 Причиной замедления и блокады проведения импульсов
возбуждения обычно являяются:
– повышение эффектов парасимпатических влияний на сердце и/или его
холинореактивных свойств. Активация тонических воздействий
блуждающего нерва на миокард обусловливает существенное замедление
скорости волны возбуждения по проводящей системе, особенно на уровне
АВ–узла (отрицательный дромотропный эффект ацетилхолина);
– непосредственное повреждение клеток проводящей системы сердца
различными факторами физического, химического и биологического
происхождения. Наиболее часто это наблюдается при инфаркте миокарда,
миокардитах, кровоизлияниях, операционных (кардиохирургических) травмах
миокарда, опухолях, рубцах, интоксикациях алкоголем, никотином,
медикаментами (препаратами наперстянки, хинидина, антагонистов кальция,
блокаторами -адренорецепторов и др.), действии бактериальных ядов (при
дифтерии, скарлатине, брюшном тифе), вирусной инфекции, нарушении
трансмембранного распределения ионов (чаще всего гиперкалиемии).

Характеристика отдельных видов аритмий при замедлении или

блокаде проведения импульсов возбуждения
Нарушение синоатриального (синусно-предсердного)
проведения импульса. Торможение или блокада передачи импульса
возбуждения от синусно-предсердного узла к предсердиям обусловливает
выпадение отдельных сердечных сокращений. В результате наблюдается
замедление частоты и нарушение регулярности сердечных сокращений.
Расстройства внутрипредсердного проведения. В связи с
несимметричным расположением синусно-предсердного узла по отношению к
предсердиям возбуждение их в норме происходит неодномоментно (вначале –
правого и с некоторым запозданием – левого). Возрастание гетерохронии
возбуждения предсердий в условиях патологии может привести к различной
степени внутрипредсердного торможения или блокады проведения синусовых
импульсов.
Нарушения АВ–проведения. Характеризуются замедлением или
блокадой проведения возбуждения из предсердий в желудочки. Развивается в
результате удлинения рефракторного периода после ПД клеток предсердия и
АВ-системы. Различают несколько разновидностей атриовентрикулярных
блокад.
Внутрижелудочковые (интравентрикулярные) нарушения
проведения. Чаще наблюдается нарушение проведения в одной из ножек
пучка Хиса. Затем оно распространяется по неповреждённой системе ножек
пучка и только после этого к другому желудочку (главным образом через
межжелудочковую перегородку). Такой маршрут возбуждения обусловливает
неодновременное, дискордантное сокращение желудочков.

1205
 Расстройства гемодинамики при замедлении или блокаде
проведения импульсов возбуждения
Нарушения гемодинамики зависят от длительности эпизода аритмии,
характера основного заболевания и уровня повреждения проводящей системы
сердца. Так, замедление или кратковременная блокада
синусно-предсердного проведения обусловливают уменьшение минутного
выброса сердца, снижение АД, развитие ишемии органов и тканей. Если
блокада длится несколько минут и не сопровождается развитием
замещающего гетеротопного (узлового или желудочкового ритма), то это
ведёт к асистолии и гибели пациента.
Нарушение внутрипредсердного и внутрижелудочкового
проведения импульса возбуждения само по себе существенно не изменяет
частоты и ритма сердечных сокращений. В связи с этим системные
гемодинамические расстройства определяются основным заболеванием сердца
(миокардитами, пороками клапанов, инфарктом миокарда и т.п.).
При полной АВ-блокаде нарушения гемодинамики обусловлены
главным образом степенью желудочковой брадикардии и основной сердечной
патологией. В результате значительной брадикардии часто отмечается застой
венозной крови и снижение сердечного выброса.
Блокада проведения импульса на любом уровне проводящей
системы сердца (чаще при полной АВ–блокаде) может осложниться
развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. Патогенетическая основа
синдрома: значительное снижение, вплоть до прекращения, эффективной
работы сердца. Клинически синдром проявляется внезапной потерей
сознания, отсутствием пульса и сердечных тонов. Возможны
эпилептиформные судороги. Длится приступ обычно 5–20 с, редко 1–2 мин.
Снижение коронарного кровотока при замедлении или блокаде
проведения импульсов возбуждения выявляются в тех случаях, когда
имеется существенное падение системного АД. Последнее обусловливает
уменьшение перфузионного давления в венечных артериях сердца и может
привести к коронарной недостаточности в результате снижения доставки
кислорода и субстратов метаболизма к миокарду.

• Ускорение проведения возбуждения между предсердиями и

желудочками или отдельными участками сердца.
Причинами ускорения проведения возбуждения (23–17) являются:
– дополнительные (минуя АВ–узел) пути проведения возбуждения
(рассмотрены в статье «Пучок» и на рис. п-02 приложения «Справочник
терминов»). В этом случае синусовые импульсы поступают в желудочки по
дополнительным пучкам проводящей ткани и по основному:
атриовентрикулярному. По дополнительным пучкам возбуждение
распространяется быстрее и достигает желудочков раньше того же импульса,
проходящего через АВ–узел. Таким образом, импульс, распространяющийся

1206
по дополнительному пучку преждевременно активирует часть желудочков.
Остальная часть их возбуждается позднее импульсом, проходящим через АВ-
узел. Это и обусловливает развитие тахикардии.

Дополнительные (аномальные) Повышенная возбудимость

пути проведения между эктопических очагов ритмогенеза
предсердиями и желудочками и последующее проведение импульса

Венкебаха Бахмана Джеймса Кента

Другие

Синдромы ускоренного предсердно-желудочкового проведения

(Вольфа-Паркинсона-Уайта; Клерка-Леви-Кристеско)

Рис. 23–17. Основные причины ускорения проведения возбуждения в сердце.

– повышенная возбудимость гетеротопных очагов. Согласно теории

повышенной возбудимости, в миокарде желудочков имеются участки,
способные к преждевременному (опережающему) возбуждению. Эти участки
могут стать очагами гетеротопной ритмической активности под воздействием
ряда факторов: импульса возбуждения, распространяющегося по проводящей
системе сердца, электрического или механического (например, при
растяжении миокарда избытком притекающей крови) раздражения, активации
симпатикоадреналовых влияний на сердце.
Клинические проявления укоренного проведения импульсов
возбуждения:
– синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта; он характеризуется развитием
пароксизмальной тахикардии (примерно, в 50-80%), мерцания или трепетания
(в 20-30%) предсердий и/или желудочков;
– синдром Клерка-Леви-Кристеско; характеризуется преждевременным
возбуждением желудочков, ускорением интервала P-R/Q и увеличением ЧСС.

Расстройства гемодинамики при ускорении проведения

импульсов возбуждения:
– снижение ударного и сердечного выбросов; обусловлено пониженным
наполнением камер сердца кровью в условиях тахикардии, мерцательной
аритмии, трепетания предсердий;
– пониженное АД; вызвано снижением сердечного выброса и ОПСС.

1207
 Коронарный кровоток, как правило, снижен в большей или
меньшей степени. Это чревато развитием коронарной недостаточности.

НАРУШЕНИЯ РИТМА В РЕЗУЛЬТАТЕ КОМБИНИРОВАННЫХ

РАССТРОЙСТВ СВОЙСТВ СЕРДЦА: ВОЗБУДИМОСТИ, ПРОВОДИМОСТИ И
АВТОМАТИЗМА

Возбудимость: свойство клеток воспринимать сигнал и

реагировать на него реакцией возбуждения. Возбудимость сердечной
мышцы выражается в способности генерировать ею ПД. Свойство
возбудимости сердца следует отличать от автоматизма, заключающегося в
спонтанной генерации импульсов возбуждения.
Свойством возбудимости обладают как рабочие (сократительные)
кардиомиоциты, так и кардиомиоциты проводящей системы. Возбудимость
лежит в основе распространения электрического импульса по сердцу.
Возбудимость сердца описывается законом «всё или ничего». Это
означает, что подпороговые раздражители не инициируют ПД, тогда как
раздражители пороговой величины вызывают максимальный по величине и
скорости распространения ПД. Увеличение силы раздражения (надпороговые
величины) не меняет характеристик ПД.
Возбудимость кардиомиоцитов изменяется в отдельные периоды
сердечного цикла. Во время систолы они не возбуждаются, т.е. рефрактерны к
раздражению. Во время диастолы возбудимость сердечных клеток
восстанавливается.
Существуют два коротких интервала сердечного цикла, когда
возбудимость миокарда повышена: уязвимый период и период
сверхнормальной возбудимости.
Уязвимый период: терминальная часть фазы реполяризации,
компонент относительного рефрактерного периода. В уязвимый период
величина порогового МП снижена, а возбудимость повышена. В связи с этим
даже сравнительно слабые электрические импульсы и другие раздражители
могут вызвать возбуждение и аритмию. Этот период совпадает с пиком волны
T на ЭКГ и соответствует третьей фазе реполяризации клетки.
Период сверхнормальной возбудимости следует непосредственно
после окончания относительного рефрактерного периода, находится в
начале диастолы и совпадает с волной U на ЭКГ. В этот период ПД могут
вызвать даже подпороговые импульсы.

Причины нарушения возбудимости, проводимости и

автоматизма:
– функциональные расстройства нервной системы (неврозы, стресс,
ваготония);

1208
– органические поражения нервной системы (опухоли мозга, травмы
черепа, нарушения мозгового кровообращения);
– поражения миокарда (дистрофии, миокардиты, кардиосклероз,
кардиомиопатии, инфаркт миокарда);
– нарушения электролитного баланса (изменения содержания в крови ионов
калия, кальция, магния);
– влияние токсических веществ (окись углерода, бактериальные токсины,
никотин, алкоголь, промышленные токсические вещества).
– ннтоксикация ЛС (антиаритмические препараты, -адреномиметики,
сердечные гликозиды).
– гипоксемия (при сердечной недостаточности, «лёгочном сердце»).

Механизмы возникновения «комбинированных» аритмий:

– аномальный автоматизм. Комбинированные механизмы нарушений
сердечного ритма характеризуются наличием эктопического центра,
генерирующего собственный ритм, который защищён так называемой
блокадой входа. Блокада входа: это зона нарушенной проводимости,
препятствующая подавлению эктопического очага синусовыми
импульсами. Таким образом, создаются условия для одновременного
сосуществования двух источников активации сердца: нормального
(синусового) и работающего в автономном режиме альтернативного
(парасистолического). Этот механизм проявляется парасистолией, которую
необходимо отличать от экстрасистолии;
– постдеполяризационная и триггерная активность;
– повторный вход (reentry) и круговое движение импульса;
– нарушения проводимости.

Виды комбинированных аритмий

Нарушения ритма, обусловленные сочетанием изменений свойств
возбудимости, проводимости и автоматизма, подразделяют на несколько
групп:
• экстрасистолии (синусовая, предсердная [наджелудочковая], из
предсердно-желудочкового узла [узловая, атриовентрикулярная],
желудочковая);
• пароксизмальные тахикардии (предсердная, из предсердно-
желудочкового соединения, желудочковая, трепетание и мерцание
предсердий);
• трепетание и мерцание желудочков.

1209
Дополнительный материал по аритмиям (включая комбинированные) изложен в
приложении «Миниэнциклопедия» (статьи «Аритмия сердца», «Блокада сердца»,
«Брадикардия», «Гиперкалиемия», «Кардиоверсия», «Тахикардия»,
«Трепетание», «Фибрилляция», «Экстрасистола», «Экстрасистолии»,
«Электрокардиография», «Электрокардиостимуляция»).

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Экстрасистола (наиболее часто регистрируемый вид аритмии):
единичный преждевременный импульс возбуждения и, как правило –
единичное сокращение сердца или отдельных его камер. Нередко
экстрасистолы регистрируются повторно. Если три и более экстрасистол
следуют одна за другой, говорят об экстрасистолии.
Разновидности экстрасистолии:
– аллоритмия: сочетание (связь) в определённой последовательности
нормальных (своевременных) сокращений с экстрасистолами. Наиболее
частые формы: бигеминия (экстрасистола после каждого: одного, очередного
импульса возбуждения, тригеминия (экстрасистола после каждых двух
импульсов возбуждения), квадригеминия (экстрасистола после трёх
очередных импульсов);
– парасистолия: сосуществование двух или более независимых,
одновременно функционирующих очагов генерации импульсов,
вызывающих сокращение всего сердца или отдельных его частей. Один из
очагов определяет основной ритм сердца. Как правило, им является
синусно-предсердный узел. Другой очаг: эктопический (парасистолический).
Он обычно расположен в желудочках.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Пароксизмальная тахикардия: приступообразное и внезапное
увеличение частоты импульсации правильного ритма из эктопического
очага сердца.
О пароксизме тахикардии говорят, когда число эктопических
импульсов превышает 3–5, а частота их колеблется обычно от 160 до 220
в минуту (при расположении гетеротопного очага в предсердии) или от
140 до 200 (при расположении в желудочках).
Характеристика отдельных разновидностей пароксизмальных
тахикардий изложена в статье «Тахикардия» (см. приложение «Справочник
терминов»).
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ
Трепетание предсердий и желудочков проявляется высокой
частотой импульсов возбуждения и, как правило, сокращений сердца
правильного ритма (предсердий обычно 220–350 в минуту; желудочков:
150–300 в минуту). Характеризуется отсутствием диастолической паузы и

1210
поверхностными, гемодинамически неэффективными сокращениями
миокарда.
При трепетании предсердий, как правило, развивается АВ-блокада. В
связи с этим в желудочки проводится только каждый второй–четвёртый
предсердный импульс, поскольку функциональные особенности АВ-узла
таковы, что он способен проводить обычно не более 200–250 импульсов в
минуту.
ФИБРИЛЛЯЦИЯ (МЕРЦАНИЕ) ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ
Фибрилляция (мерцание) предсердий и желудочков представляет
нерегулярную, беспорядочную электрическую активность предсердий и
желудочков, сопровождающуюся прекращением эффективной насосной
функции сердца.
Мерцание предсердий развивается при частоте эктопических
импульсов более 400–500 в минуту, желудочков — более 300–500. При
такой частоте возбуждения клетки миокарда не могут ответить синхронным,
координированным сокращением, охватывающим весь миокард. Отдельные
волокна или микроучастки сердца сокращаются беспорядочно по мере выхода
их из рефрактерного периода.

НАРУШЕНИЯ В МИОКАРДЕ, ПРЕДСУЩЕСТВУЮЩИЕ АРИТМИЯМ

Развитию пароксизмальной тахикардии, трепетанию и фибрилляции
предшествуют нарушения метаболизма в миокарде (рис. 23–18) и
формирование его биохимической гетерогенности.

Основные биохимические нарушения в миокарде,

предшествующие пароксизмальной тахикардии,
трепетанию и фибрилляции предсердий и/или желудочков

Возрастание внеклеточной Повышенное содержание высших

концентрации ионов К+ жирный кислот в кардиоцитах

Снижение рН в кардиоцитах Увеличение концентрации

и межклеточной жидкости цАМФ в кардиоцитах

Рис. 23–18. Основные биохимические нарушения в миокарде, предшествующие

пароксизмальной тахикардии, трепетанию и фибрилляции предсердий и/или
желудочков.

Указанные на рис. 23–18 и многое другие факторы вызывают

аритмогенные изменения в миокарде и различные нарушения ритма сердца.
Степень и сочетание этих нарушений при различных видах аритмий различны.
К числу наиболее значимых относят следующие.

1211
 Увеличение внеклеточной концентрации ионов калия.
Причины увеличение концентрации ионов K+ во внеклеточной
жидкости приведены на рис. 23–19.

Основные причины увеличения внеклеточного содержания ионов калия

Дефицит АТФ и креатинфосфата Снижение активности Аномалии мембран

в кардиомиоцитах K+,Na+-АТФазы плазмолеммы кардиомиоцитов

+.
Рис. 23–19. Основные причины увеличения внеклеточного содержания K

Аритмогенные эффекты увеличения содержания K+ в

интерстициальной жидкости представлены на рис. 22–20. Указанные эффекты
сопровождаются развитием различных видов аритмий, включая пароксизмы
тахикардии и фибрилляцию желудочков.

Увеличение внеклеточного
содержания ионов калия

Снижение порога Замедление проведения Увеличение периода

возбудимости кардиоцитов импульса возбуждения аритмогенной уязвимости

Уменьшение величины Возникновение электрического тока (импульса) Укорочение

потенциала покоя повреждения в микроучастках миокарда рефрактерного периода

+.
Рис. 23–20. Аритмогенные эффекты увеличения внеклеточного содержания K

Снижение pH в клетках миокарда (развитие

метаболического ацидоза).

Развитие ацидоза обусловливают:

– активация анаэробного гликолиза (приводит к накоплению избытка
молочной кислоты в кардиомиоцитах, а также в интерстициальной жидкости и
к развитию ацидоза; лактатацидоз при ишемии миокарда в результате
коронарной недостаточности развивается уже в течение нескольких секунд
после снижения коронарного кровотока);

1212
– торможение процессов аэробного тканевого дыхания (закономерно
наблюдается при коронарной недостаточности в связи с дефицитом кислорода
и субстратов обмена веществ);
Аритмогенные эффекты избытка ионов H+ в миокарде весьма
сходны с таковыми при увеличении концентрации ионов K+ в интерстиции
(см. выше). Однако, выраженность этих эффектов меньше.

Накопление в кардиомиоцитах избытка цАМФ.

Основные причины нарастания в ишемизированном миокарде
уровня цАМФ:
– активация аденилатциклазы (наблюдается при воздействии многих
факторов; ведущими среди них являются катехоламины: значительное
увеличение содержания адреналина и норадреналина в миокарде, например,
при острой коронарной недостаточности или стрессе, сопровождается
активацией аденилатциклазы и увеличением уровня цАМФ);
– подавление активности фосфодиэстераз, разрушающих цАМФ
(наблюдается при ишемии миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях);
Аритмогенные эффекты избытка цАМФ реализуются благодаря
стимуляции под влиянием цАМФ так называемого медленного входящего
кальциевого тока. ПД при этом развивается за счёт медленного транспорта
Ca2+ через мембрану клеток миокарда и характеризуется малой скоростью
нарастания деполяризации. Последнее в свою очередь обусловливает
замедление проведения возбуждения по сердцу. Высокая концентрация
внутриклеточного цАМФ стимулирует медленный кальциевый ток и создаёт
тем самым условия для формирования гетеротопных очагов ритмической
активности. О важной аритмогенной роли медленного кальциевого ответа,
стимулируемого цАМФ, свидетельствует факт уменьшения частоты аритмий
при блокаде входа Ca2+ в клетку антагонистами кальция верапамилом,
нифедипином и др.

Повышение содержания ВЖК в клетках миокарда.

Основными причинами накопления ВЖК в миокардиоцитах
являются:
– увеличение содержания катехоламинов в ткани миокарде (они обладают
выраженной липолитической активностью);
– ишемия миокарда (она характеризуется возрастанием содержания
катехоламинов в миокарде и активацией липолиза);
– повышение захвата ВЖК повреждёнными кардиомиоцитами
(обусловлено альтерацией мембран кардиомиоцитов и увеличением их
проницаемости, в том числе для ВЖК);
– активация гидролиза мембранных фосфолипидов (например, под
действием катехоламинов и Ca2+).

1213
 Аритмогенные эффектыреализуются вследствие:
– разобщения процессов окисления и фосфорилирования (это приводит к
потенцированию дефицита АТФ и выходу ионов K+ в межклеточную
жидкость);
– подавления ресинтеза АТФ в процессе гликолиза (вызвано тем, что
АТФ гликолитического происхождения используется катионными насосами
при формировании МП, а также при развитии ПД. Дефицит АТФ нарушает
мембранный электрогенез, что и приводит к появлению аритмий.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АРИТМИЙ

В качестве ведущих электрофизиологических механизмов развития
экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, трепетания и фибрилляции
предсердий и желудочков сердца выделяю два:
– повторную циркуляцию импульса возбуждения по замкнутому контуру
(reentry, возвратный ход импульса возбуждения, циркуляция возбуждения);
– аномальный гетеротопный автоматизм (рис. 23–21).

Основные электрофизиологические механизмы аритмий сердца

Циркуляция волны возбуждения Аномальный

по замкнутому кругу (reentry) автоматизм

Ретроградное проведение “Отражение” волны Ранняя Задержанная

волны возбуждения возбуждения постдеполяризация постдеполяризация

Продольная диссоциация
проведения

Рис. 23–21. Основные электрофизиологические механизмы аритмии сердца.

ПОВТОРНАЯ ЦИРКУЛЯЦИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО ЗАМКНУТОМУ

КОНТУРУ.

Циркуляция возбуждения развивается на базе двух феноменов: –

ретроградного проведения импульса возбуждения и – продольной
диссоциации проведения импульса возбуждения.
Ретроградное проведение импульса возбуждения. Выявлено, что
замедление или блокада проведения импульса возбуждения в одном
направлении (антероградном) сочетается с возможностью проведения его в
другом (ретроградном). Такая ситуация складывается обычно в микроучастке

1214
на периферии проводящей системы, а также в зонах контактов волокон
Пуркинье с рабочими кардиомиоцитами.
Продольная диссоциация проведения импульса. Этот феномен
развивается в участках с параллельным ходом волокон проводящей системы и
наличием между ними анастомозов. Условиями его возникновения являются
блокада проведения импульса в одном каком-либо волокне и замедленная
проводимость в другом.
Типичная ситуация развития циркуляции возбуждения на базе
феномена продольной диссоциации заключается в следующем: синусовый
импульс не может распространяться антероградно по волокну A в связи с
наличием в нём блокады проведения. Возбуждение движется по волокну Б. Из
него по анастомозам импульс может пройти в дистальный участок волокна А
и, распространяясь в ретроградном направлении через блокированный
участок, активировать проксимальную часть волокна А. Затем по
межклеточным анастомозам возбуждение вновь попадает в волокно Б,
находящееся в состоянии покоя. Этот процесс может быть однократным или
повторяться многократно, обеспечивая длительную циркуляцию возбуждения.
Описанный феномен характерен для механизма reentry в атрио-
вентрикулярном узле, пучке Хиса, его ножках и их разветвлениях.
Если импульс возбуждения циркулирует вокруг крупных
анатомических препятствий (например, вокруг зоны ишемии или инфаркта
миокарда, рубцовой ткани, по ткани вокруг отверстий полых вен), то говорят о
контуре и феномене макроциркуляции (макро reentry); если по волокнам
проводящей системы или миоцитам без анатомического препятствия и
микромасштаба, то этот контур и феномен обозначают как микроциркуляция
(микро reentry).
АНОМАЛЬНЫЙ ГЕТЕРОТОПНЫЙ АВТОМАТИЗМ.
Особенностями аномального автоматизма являются:
1) способность к аномальному автоматизму сохраняться (а не
угнетаться!) при работе водителя ритма с более высокой частотой
генерации импульсов возбуждения. Именно поэтому аномальный ритм
может «подчинять» ритм нормального пейсмейкера сердца, в том числе в
условиях кратковременного замедления ритма нормального пейсмейкера
(замещающая активность);
2) свойство формирования автоматизма имеется и у так называемых
«рабочих» кардиомиоцитов, в том числе при частичной их деполяризации;
3) способность к сохранению или нарастанию аномального
автоматизма сохраняется даже при высокочастотном электрическом
раздражении миокарда (нормальный автоматизм в этих условиях
подавляется!).
Описанные выше механизмы reentry и аномального автоматизма
могут лежать в основе формирования одиночного импульса и обусловить

1215
возникновение экстрасистолы. При наличии условий для повторного
возникновения экстрасистол возможна генерация серии импульсов,
приводящих к развитию пароксизмальной тахикардии, трепетания или
фибрилляции предсердий и желудочков.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность: одна из частных причин утраты
трудоспособности, инвалидизации и смерти пациентов, страдающих
заболеваниями ССС.
Сердечная недостаточность: синдром, развивающийся при многих
болезнях, в том числе – поражающих органы и ткани, не относящиеся к ССС.

Сердечная недостаточность: типовая форма патологии

сердечной деятельности, при которой сердце не
обеспечивает потребности органов и тканей в
адекватном (их функции и уровню пластических
процессов в них) кровоснабжении.
Проявляется сердечная недостаточность меньшей
(в сравнении с потребной) величиной сердечного
выброса и первично циркуляторной гипоксией.

Сущность сердечной недостаточности заключается в том, что сердце

(при данном ОПСС) не может переместить в артериальное русло всю кровь,
притекающую к нему по венам.

ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

К развитию сердечной недостаточности приводят две основные
группы факторов:
– оказывающих непосредственное повреждающее действие на сердце;
– обусловливающих функциональную перегрузку сердца.

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ, НЕПОСРЕДСТВЕННО

ПОВРЕЖДАЮЩИЕ СЕРДЦЕ

Они могут иметь физическую, химическую или биологическую

природу.
Факторы физической природы:
– сдавление сердца (экссудатом, кровью, эмфизематозными лёгкими,
опухолью);

1216
– воздействие электрического тока (например, при электротравме или
проведении дефибрилляции сердца);
– механическая травма (при ушибах грудной клетки, проникающих
ранениях, хирургических манипуляциях).
Факторы химические природы:
– нелекарственные химические соединения (например, разобщители
окислительного фосфорилирования, соли кальция и тяжёлых металлов,
ингибиторы ферментов, гидроперекиси липидов);
– ЛС в неадекватной дозировке (например, антагонисты кальция, сердечные
гликозиды, адреноблокаторы), дефицит кислорода, недостаток химических
соединений, необходимых для обмена веществ (например, соли различных
металлов).
Факторы биологической природы:
– высокие уровни БАВ (например, катехоламинов, T4);
– дефицит или отсутствие БАВ, необходимых для метаболизма (например,
ферментов, витаминов и др.).
– длительная ишемия или инфаркт миокарда. Вызывает прекращение
сокращений миокарда в зоне повреждения. Это сопровождается
функциональной перегрузкой миокарда вне зоны ишемии или инфаркта;
– кардиомиопатии (поражения миокарда, преимущественно
невоспалительной природы, характеризующиеся существенными
структурно-функциональными изменениями в сердце).
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПЕРЕГРУЗКУ
СЕРДЦА

Причины перегрузки сердца подразделяют на две подгруппы:

увеличивающие преднагрузку или увеличивающие посленагрузку (рис. 23–22).

Факторы перегрузки

Увеличивающие Увеличивающие
преднагрузку постнагрузку

Гиперволемия Полицитемия Артериальные Сужение аорты,

гипертензии лёгочной артерии
Пороки клапанов Гемоконцентрация
сердца Стенозы клапанных
отверстий сердца

Рис. 23–22. Основные факторы перегрузки сердца.

1217
 Увеличение преднагрузки (объём крови, притекающей к сердцу и
увеличивающей давление наполнения желудочков) наблюдается при
гиперволемии, полицитемии, гемоконцентрации, клапанных пороках
(сопровождаются увеличением остаточного объёма крови в желудочках).
Возрастание постнагрузки (сопротивление изгнанию крови из
желудочков в аорту и лёгочную артерию, основным фактором постнагрузки
является ОПСС) происходит при артериальных гипертензиях любого генеза,
стенозах клапанных отверстий сердца, сужении крупных артериальных
стволов (аорты, лёгочной артерии).

ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дифференцировка видов сердечной недостаточности базируется на
следующих критериях (рис. 23–23):
– происхождения ее (миокардиальная и/или перегрузочная);
– скорости ее развития (острая и хроническая);
– преимущественного поражения отдела сердца (левожелудочковая и/или
правожелудочковая);
– преимущественно нарушенной фазы сердечного цикла (систолическая
и/или диастолическая).

Сердечная недостаточность

По происхождению По скорости развития

Миокардиальная Перегрузочная

Смешанная Острая Хроническая

По первичности снижения По преимущественно

сократимости сердца или поражённому отделу сердца
притока крови к нему

Первичная Вторичная Левожелудочковая Правожелудочковая

(кардиогенная) (некардиогенная)
Смешанная

Рис. 23–23. Виды сердечной недостаточности.

ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

По этому критерию выделяют:
– миокардиальную;

1218
– перегрузочную;
– смешанную формы сердечной недостаточности.
Миокардиальная форма развивается преимущественно в
результате непосредственного повреждения миокарда.
Перегрузочная форма сердечной недостаточности возникает
главным образом в результате перегрузки сердца (увеличения пред- или
постнагрузки).
Смешанная форма сердечной недостаточности: результат
сочетания прямого повреждения миокарда и его перегрузки.
ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ
По этому критерию выделены острая и хроническая формы.
Острая сердечная недостаточность развивается в течение минут и
часов после начала действия ее причины. Она является результатом инфаркта
миокарда, острой недостаточности митрального или аортального клапанов,
разрыва стенок левого желудочка.
Хроническая сердечная недостаточность формируется
постепенно, в течение недель, месяцев, годами. Она является следствием
артериальной гипертензии, хронической дыхательной недостаточности,
длительной анемии, пороков сердца. Течение хронической сердечной
недостаточности может осложнять острая сердечная недостаточность.
ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО ПЕРВИЧНОСТИ
МЕХАНИЗМА РАЗВИТИЯ

В зависимости от первичного снижения сократительной функции

миокарда или уменьшения притока венозной крови к сердцу выделены
первичная (кардиогенная) и вторичная (некардиогенная) формы сердечной
недостаточности.
Первичная (кардиогенная) сердечная недостаточность. Развивается
в результате преимущественного снижения сократительной функции сердца
при близкой к нормальной величине притока венозной крови к нему. Наиболее
часто наблюдается при ИБС (может сопровождаться инфарктом миокарда,
кардиосклерозом, дистрофией миокарда), миокардитах (например, при
воспалительных поражениях мышцы сердца или выраженных и длительных
эндотоксинемиях), кардиомиопатиях.
Вторичная (некардиогенная) сердечная недостаточность.
Возникает вследствие первичного преимущественного уменьшения венозного
притока к сердцу при близкой к нормальной величине сократительной
функции миокарда. Наиболее часто встречается при острой массивной
кровопотере, нарушении диастолического расслабления сердца и заполнения
его камер кровью (например, при сдавлении сердца жидкостью,
накапливающейся в полости перикарда: кровью, экссудатом), эпизодах
пароксизмальной тахикардии (что приводит к снижению сердечного выброса

1219
и возврату венозной крови к сердцу), коллапсе (например, при
вазодилатационном или гиповолемическом).
ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ПОРАЖЁННОМУ ОТДЕЛУ СЕРДЦА

В зависимости от преимущественного поражения левого или правого

отделов сердца различают левожелудочковую и правожелудочковую
сердечную недостаточность.
Левожелудочковая сердечная недостаточность может быть
вызвана перегрузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты)
или снижением его сократительной функции (например, при инфаркте
миокарда), т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в
большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою
крови в малом круге кровообращения.
Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает,
например, при механической перегрузке правого желудочка (например, при
сужении отверстия клапана лёгочной артерии) или высоком давлении в
лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии), т.е. состояниях,
сопровождающихся уменьшением выброса крови в малый круг
кровообращения, перерастяжением правого предсердия и застоем крови в
большом круге кровообращения.
Тотальная сердечная недостаточность характеризуется
недостаточностью и левого и правого желудочков сердца.

ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФАЗЫ СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА

В зависимости от вида нарушения функций миокарда левого

желудочка (снижение силы и скорости его сокращения или нарушение
скорости расслабления) левожелудочковую сердечную недостаточность
подразделяют на систолическую и диастолическую.
Диастолическая сердечная недостаточность: нарушение
расслабления и наполнения левого желудочка. Оно обусловлена его
гипертрофией, фиброзом или инфильтрацией и приводит к увеличению
конечного диастолического давления и развитию сердечной недостаточности.
Систолическая сердечная недостаточность (хроническая)
осложняет течение ряда заболеваний. При ней нарушается насосная
(нагнетающая) функция сердца, что приводит к уменьшению сердечного
выброса.

1220
 ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Миокардиальная форма сердечной недостаточности
характеризуется снижением развиваемого сердцем напряжения. Это
проявляется падением силы и скорости его сокращения и расслабления.
Перегрузочная форма сердечной недостаточности формируется на
фоне более или менее длительного периода его гиперфункции. Последнее в
конце концов приводит к снижению силы и скорости сокращения и
расслабления сердца.
В обоих случаях (и при перегрузке, и при повреждении сердца)
снижение его сократительной функции сопровождается включением
экстра- и интракардиальных механизмов компенсации этого сдвига. Все
они, несмотря на известное своеобразие, в условиях целостного организма
взаимосвязаны таким образом, что активация одного из них существенно
влияет на реализацию другого.
МЕХАНИЗМЫ ЭКСТРЕННОЙ КОМПЕНСАЦИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ

Механизмы экстренной компенсации, активирующиеся при снижении

сократительной функции сердца приведены на рис. 23–24. К ним относятся:
•Повышение сократимости миокарда при его растяжении
притекающей кровью (механизм Франка-Старлинга). Он обеспечивает:
– увеличение развиваемого миокардом напряжения;
– скорости сокращения и расслабления миокарда;
– увеличение напряжения, развиваемого сердцем (осуществляется в ответ
на нарастающее растяжение миокарда). В связи с этим механизм
Франка-Старлинга называют гетерометрическим, т.е. связанным с
возрастанием длины мышечного волокна. Молекулярная основа реализации
механизма Франка-Салинга: увеличение скорости сокращения и
расслабления кардиомиоцитов развивается в связи с более быстрым выбросом
Ca2+ из кальциевых депо (саркоплазматическая сеть) и последующим
ускоренным закачиванием Ca2+ (Са2+-АТФазы) в цистерны
саркоплазматической сети.

1221
 Механизмы компенсации

Повышение сократимости Увеличение сократимости

миокарда при увеличении миокарда при возрастании
его растяжимости (механизм нагрузки на него
Франка-Старлинга) (гомеометрический механизм)

Повышение сократимости Возрастание сократимости

сердца при возрастании сердца при увеличении
симпатоадреналовых частоты его сокращений
влияний на него

Повышение:
- силы сокращения сердца,
- скорости сокращений,
- скорости расслабления миокарда

Рис. 23–24. Экстренные механизмы компенсации сниженной сократительной

функции сердца.

• Увеличение силы сокращений миокарда в ответ на

повышенную нагрузку. Происходит при неизменной длине миоцитов. Такой
механизм называют гомеометрическим, поскольку он реализуется без
значительного изменения длины мышечных волокон.
• Возрастание сократимости сердца в связи с увеличением ЧСС.
• Повышение сократимости сердца в результате возрастания
симпатикоадреналовых влияний. Действие катехоламинов на
кардиомиоциты через 1-адренорецепторы приводит к ряду последующих
изменений: – стимуляция -адренорецептора катехоламинами через G-белок
активирует аденилатциклазу с образованием цАМФ; – активация
цАМФ-зависимой протеинкиназы сопровождается фосфорилированием белка
р27 сарколеммы, в связи с чем  в саркоплазму увеличивается вход кальция
через потенциалозависимые Ca2+-каналы и усиливается кальций-
индуцированная мобилизация Ca2+ в цитозоль через активированные
рецепторы рианодина; – повышенная концентрация Ca2+ в саркоплазме
обусловливает его связывание с тропонином C, что снимает ингибирующее
действие тропомиозина на взаимодействие актина с миозином; в результате
этого образуется большее количество актомиозиновых связей и увеличивается
сила сокращения миокарда.

КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРФУНКЦИЯ СЕРДЦА

Функционирование названных выше механизмов обеспечивает
экстренную компенсацию сократительной функции перегруженного или
повреждённого миокарда. Это сопровождается значительным и более или
менее длительным увеличением интенсивности функционирования сердца: его
компенсаторной гиперфункцией.

КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ СЕРДЦА

1222
 Гиперфункция миокарда обусловливает экспрессию отдельных генов
кардиомиоцитов. Она проявляется увеличением интенсивности синтеза
нуклеиновых кислот и белков. Ускорение синтеза нуклеиновых кислот и
белков миокарда приводит к нарастанию его массы: гипертрофии.
Биологическое значение компенсаторной гипертрофии сердца заключается в
том, что увеличенная функция органа выполняется его возросшей массой.

МЕХАНИЗМЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ГИПЕРТРОФИРОВАННОГО

СЕРДЦА
Потенциальные возможности гипертрофированного миокарда и
увеличивать силу и скорость сокращения не беспредельны. Если на сердце
продолжает действовать повышенная нагрузка или оно дополнительно
повреждается, сила и скорость его сокращений падают, а их энергетическая
«стоимость» возрастает: развивается декомпенсация гипертрофированного
сердца. Механизмы декомпенсации гипертрофированного сердца перечислены
на рис. 23–25.

Компенсаторная гипертрофия миокарда

Нарушение сбалансированности роста структур миокарда и их последствия:

отставание роста отставание биогенеза отставание отставание скорости

микрососудов митохондрий от активности синтеза структур
от нарастания нарастания массы АТФазы миозинов кардиомиоцитов от
массы миокарда миофибрилл от потребной должной

Последствия:
- относительная - нарушение - снижение - нарушение
коронарная энергетического сократимости пластических
недостаточность обеспечения миокарда процессов
кардиомиоцитов - дистрофия
миокарда

Рис. 23–25. Основные механизмы декомпенсации гипертрофированного сердца.

В основе декомпенсации длительно гипертрофированного

миокарда лежит нарушение сбалансированности роста различных его
структур. Эти сдвиги (наряду с другими, см. рис 23–26) в конечном счёте
обусловливает уменьшение силы сердечных сокращений и скорости
контрактильного процесса, т.е. развитие сердечной недостаточности.
КЛЕТОЧНО-МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Снижение сократительной функции сердца является итогом

развития сердечной недостаточности самой разной этиологии. Несмотря
на различие причин и известное своеобразие начальных звеньев патогенеза
сердечной недостаточности, её механизмы на клеточном и молекулярном

1223
уровне едины. К числу главных механизмов снижения сократительной
функции сердца относят следующие (рис. 23–26):
• Недостаточность энергетического обеспечения клеток
миокарда. Расстройство энергоснабжения основных процессов,
происходящих в клетках миокарда (прежде всего его сокращения и
расслабления), развивается вследствие нарушения:
– ресинтеза макроэргов;
– транспорта энергии к эффекторным структурам кардиомиоцитов,
– утилизации этими структурами энергии макроэргических фосфатных
соединений. Эти звенья патогенеза рассмотрены в главе «Патология клетки»
(раздел «Общие механизмы повреждения», подраздел «Расстройства
энергетического обеспечения клетки»).
Нарушение обеспечения кардиомиоцитов энергией на этапах её
продукции, транспорта и утилизации может быть как стартовым механизмом
снижения сократительной функции сердца, так и существенным фактором
нарастания её депрессии.

Механизмы снижения сократительной функции сердца

Недостаточное Повреждение Расстройства

энергообеспечение мембран нейрогуморальной
кардиомиоцитов кардиомиоцитов регуляции сердца

Ионный Дефекты генов

дисбаланс и их экспрессии

Снижение:
- силы сокращения сердца,
- скорости систолического сокращения,
- скорости диастолического расслабления миокарда

Рис. 23–26. Основные механизмы снижения сократительной функции миокарда

при сердечной недостаточности.

• Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов. Общие

механизмы овреждения клеточных мембран и ферментов рассмотрены в главе
4 «Патология клетки» (раздел «Общие механизмы повреждения», подраздел
«Повреждение мембран и ферментов»).
•Альтерация мембран и ферментов клеток миокарда: главное, а
нередко и инициальное звено патогенеза сердечной недостаточности.

1224
 •Изменение физико-химических свойств и конформации молекул
белка (структурных и ферментов), липидов, фосфолипидов и ЛП. Эти
изменения сопровождается значительным обратимым, а часто необратимым
повреждением структуры и функции мембран и ферментов, в том числе
митохондрий, саркоплазматического ретикулума, миофибрилл,
плазматической мембраны, обеспечивающих реализацию сократительной и
ритмической функций сердца.
• Ионный дисбаланс. Нарушение содержания и соотношения между
отдельными ионами внутри и вне клеток рассмотрены в главе «Патология
клетки». Ниже приведены специфичные для развития сердечной
недостаточности особенности ионного дисбаланса.
Ионный дисбаланс при сердечной недостаточности проявляется
нарушением соотношения между отдельными ионами в разных секторах
кардиомиоцитов: в органеллах (митохондриях, саркоплазматическом
ретикулуме, миофибриллах), в цитозоле, по разные стороны плазматической
мембраны кардиомиоцитов. В наибольшей степени это относится к ионам: K+,
Na+, Ca2+. Именно эти катионы в основном определяют реализацию таких
процессов, как возбуждение, электромеханическое сопряжение, сокращение и
расслабление миокарда.
• Нарушения в генетической программ кардиомиоцитов. Эти
механизмы опиманы в главе «Патология клетки». При сердечной
недостаточности происходит активация генов, контролирующих процессы
обновления субклеточных структур кардиомиоцитов, а также роста сосудов
микроциркуляторного русла и нервных волокон. Так, при ишемическом и
стрессорном повреждении сердца подавлена экспрессия мРНК, для
Ca2+-зависимой АТФазы саркоплазматической сети. Это потенцирует
ингибирование процессов захвата и выброса Ca2+ ретикулумом миоцитов. В
условиях ишемии и инфаркта миокарда, хронического эмоционально-болевого
стресса подавлен также процесс трансляции генетической информации, что
сопровождается нарушением синтеза различных белков клеток миокарда.
• Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца. Общая
характеристика нарушений регуляции клеточных функций приведена в главе
«Патология клетки». Ниже рассмотрены важные для развития сердечной
недостаточности изменения симпатической и парасимпатической регуляции
сердца.
Изменение механизмов симпатической регуляции сердечной
деятельности. Оно заключается в уменьшение содержания нейромедиатора
симпатической нервной системы норадреналина в ткани сердца. Причиной
этого являются: – снижение синтеза норадреналина в нейронах
симпатической нервной системы (в норме в этих нейронах образуется около
80% медиатора, содержащегося в миокарде) в результате подавления
активности фермента тирозингидроксилазы и торможения захвата
норадреналина нервными окончаниями; – снижение адренореактивных
свойств сердца, т.е. выраженности ино-, хроно-, дромо- и батмотропных
эффектов норадреналина и адреналина.

1225
 Изменение механизмов парасимпатической регуляции сердца.
При сердечной недостаточности расстройства парасимпатической регуляции
выражены вмменьшей мере, чем в симпатической, что является результатом
более высокой резистентности этих механизмов к повреждающим факторам.
Известно, что ацетилхолин через м-холинорецепторы снижает частоту и силу
сердечных сокращений (ингибируя образование цАМФ и активируя
образование цГМФ, которая активирует цГМФ-зависимую киназу,
подавляющую активность потенциалозависимых Ca2+-каналов).
Последствия нарушенных симпатических и парасимпатических
влияний на миокард состоят в снижении степени управляемости и надёжности
регуляции сердца. Это приводит к падению темпа и величины мобилизации
сократительной функции сердца, особенно в чрезвычайных условиях.

ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основные нарушения функции сердца и гемодинамики приведены на
рис. 23–27. Депрессия силы и скорости сокращения, а также расслабления
миокарда при сердечной недостаточности проявляется отклонениями от
нормы показателей функции сердца, центральной и органно-тканевой
гемодинамики. К таким отклонениям относятся:
• Уменьшение ударного и минутного выброса сердца. Это
является результатом депрессии сократительной функции миокарда. В
подавляющем большинстве случаев сердечный выброс ниже нормального (как
правило, менее 3 л/мин). Однако, при некоторых состояниях сердечный
выброс, предшествующий развитию сердечной недостаточности, бывает выше
нормального. Это наблюдается, например, у пациентов с тиреотоксикозом,
хроническими анемиями, артериовенозными шунтами, после вливания
избытка жидкости в сосудистое русло. При развитии у этих пациентов
сердечной недостаточности величина сердечного выброса остаётся выше
нормального диапазона (например, более 7–8 л/мин). Однако, и в этих
условиях отмечается недостаточность кровоснабжения органов и тканей,
поскольку сердечный выброс остается ниже потребной величины. Подобные
состояния известны как сердечная недостаточность с высоким выбросом
крови.

Нарушения функций сердца и центральной гемодинамики

при сердечной недостаточности

Уменьшение Увеличение остаточного Повышение давления крови

ударного выброса систолического объёма в сосудах, “приносящих”
крови в желудочках сердца кровь к сердцу

Снижение Повышение конечного Снижение скорости

сердечного выброса диастолического давления процесса сокращения
в желудочках сердца

Рис. 23–27. Основные нарушения функции сердца и центральной гемодинамики

при сердечной недостаточности.

1226
 • Увеличение остаточного систолического объёма крови в
полостях желудочков сердца. Является следствием так называемой неполной
систолы. Неполное опорожнение желудочков сердца представляет собой
результат избыточного притока крови к нему (например, при клапанной
недостаточности), чрезмерно повышенного ОПСС (например, при
артериальных гипертензиях, стенозе аорты), прямого повреждения миокарда.
• Повышение конечного диастолического давления в желудочках
сердца. Обусловлено увеличением количества крови, скапливающейся в их
полости; нарушением расслабления миокарда, дилатацией полостей сердца
вследствие увеличения в них объёма крови и растяжения миокарда.
• Повышение давления крови в тех венозных сосудах и
сердечных полостях, откуда кровь поступает в преимущественно
поражённые отделы сердца. Так, при левожелудочковой сердечной
недостаточности повышается давление в левом предсердии, малом круге
кровообращения и правом желудочке. При правожелудочковой сердечной
недостаточности давление увеличивается в правом предсердии и в венах
большого круга кровообращения.
• Снижение скорости систолического сокращения и
диастолического расслабления миокарда. Проявляется, главным образом,
увеличением длительности периода изометрического напряжения и систолы
сердца в целом.

ФОРМЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сердечная недостаточность: внезапное нарушение
насосной функции сердца, приводящее к невозможности обеспечения
адекватного кровообращения, несмотря на включение компенсаторных
механизмов.
Этиология острой сердчной недостаточности
Острая сердечная недостаточность чаще развивается вследствие
заболеваний, приводящих к быстрому и значительному снижению сердечного
выброса (наиболее часто при инфаркте миокарда). Однако, возможна острая
сердечная недостаточность и при высоком сердечном выбросе. Основные
причины острой сердечной недостаточности перечислены в табл. 23-1.

Таблица 23–1. Основные причины острой сердечной недостаточности.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

С НИЗКИМ СЕРДЕЧНЫМ ВЫБРОСОМ
•Инфаркт миокарда (большой объём повреждённого миокарда, разрыв стенок
сердца, острая недостаточность митрального клапана).
•Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (неадекватное
лечение, аритмии, тяжёлое сопутствующее заболевание).

1227
 •Аритмии (наджелудочковые и желудочковые тахикардии, брадикардии,
экстрасистолии, блокады проведения возбуждения).
•Препятствия току крови (стенозы устья аорты и митрального отверстия,
гипертрофическая кардиомиопатия, опухоли, тромбы).
•Клапанная недостаточность (митрального или аортального клапана).
•Миокардиты
•Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии
•«Лёгочное сердце»
•Артериальная гипертензия.
•Тампонада сердца.
•Травма сердца.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
С ОТНОСИТЕЛЬНО ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНЫМ ВЫБРОСОМ
•Анемия.
•Тиреотоксикоз.
•Острый гломерулонефрит с артериальной гипертензией.
•Артериовенозное шунтирование.

Острая сердечная недостаточность имеет три основных клинических

проявления:
– сердечная астма,
– острый кардиогенный отёк лёгких,
– кардиогенный шок.
В каждом конкретном случае указывается определенная форма острой
сердечной недостаточности (сердечная астма, кардиогенный шок или отёк
лёгких), а не общий термин «острая сердечная недостаточность».
Сердечная астма (удушье, пароксизмальная ночная одышка)
возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при
положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и
резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения.
Острый кардиогенный отёк лёгких развивается при увеличении
давления заклинивания лёгочных капилляров более 25 мм рт.ст. Острй отек
легких подразделяют на:
– интерстициальный, проявляющийся быстрым отёком паренхимы
лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол (проявляется одышкой и
кашлем без мокроты). К основным звеньям патогенеза интерстициального
отёка лёгких относят: – повышение давления в просвете лёгочных капилляров,
– увеличение лимфообразования и объёма внесосудистой жидкости, –
возрастание сопротивления мелких бронхов, – уменьшение растяжимости
лёгочной ткани. При прогрессировании, например при сердечной астме,
формируется альвеолярный отёк;

1228
– альвеолярный отек легких, характеризующийся накоплением
транссудата в просвете альвеол. Длительное увеличение внутрисосудистого
давления приводит к нарушению целостности альвеоло-капиллярной
мембраны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и
эритроцитов. У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты,
удушье, в лёгких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы. В
последующем развивается гипоксия, ацидоз и гиперкапния, приводящие к
остановке дыхания.
Указанные выше две разновидности отека легких рассматривают как две
стадии одного процесса.
При остром отёке лёгких необходимы экстренные мероприятия,
поскольку смертность при нем составляет 15–20%.
Кардиогенный шок развивается в результате острого снижения
сердечного выброса. Как правило, он возникает при обширном инфаркте
миокарда на фоне множественного поражения венечных артерий. Подробно
патофизиология кардиогенного шока описана в статье «Шок кардиогенный»
приложения «Справочник терминов».
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая систолическая сердечная недостаточность (ХССН):
синдром, осложняющий течение ряда заболеваний. Характеризуется
наличием одышки вначале при физической нагрузке, а затем и в покое;
быстрой утомляемостью; периферическими отёками и объективными
признаками нарушения функций сердца в покое (например, аускультативными
или эхокардиографическими).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХССН
Основные причины, приводящие к развитию хронической
систолической сердечной недостаточности, приведены в табл. 23-2.

Таблица 23–2. Основные причины хронической сердечной систолической

недостаточности.

ПРИЧИНЫ ХССН С НИЗКИМ СЕРДЕЧНЫМ ВЫБРОСОМ

• Поражение миокарда при:
– ИБС (постинфарктный кардиосклероз, хроническая миокардиальная
ишемия),
– кардиомиопатиях,
– токсических воздействиях на сердце (например, алкоголя,
доксорубицина),
– инфильтративных заболеваниях (саркоидозе, амилоидозе),
– эндокринных формах патологии,
– нарушениях питания (например, дефицит витамина В1).
• Перегрузка миокарда при:

1229
 – артериальных гипертензиях,
– пороках сердца.
•Аритмии:
– наджелудочковые и желудочковые тахикардии,
– фибрилляция предсердий.
ПРИЧИНЫ ХССН С ОТНОСИТЕЛЬНО ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНЫМ
ВЫБРОСОМ
• Анемии,
• Тиреотоксикоз,
• Артериовенозное шунтирование.

Под влиянием указанных причин нарушается насосная функция

сердца. Это приводит к уменьшению сердечного выброса. В результате
развивается гипоперфузия органов и тканей.
Наибольшее значение имеют:
– уменьшение кровоснабжения сердца, ведущее к активации
симпатикоадреналовой системы и учащению ритма сердца;
– снижение перфузии почек, обусловливающее стимуляцию гипертензивной
ренин-ангиотен-альдостероновой системы;
– снижение перфузии периферических мышц (и как следствие развитие
гипоксии), обеспечивающее накопление в них недоокисленных продуктов
метаболизма. Основные звенья патогенеза хронической систолической
сердечной недостаточности приведены на рисунке 23-28.

1230
 Снижение сократительной функции миокарда

Падение сердечного выброса

Уменьшение перфузии

сердца почек мышц

Стимуляция Накопление лактата,

симпатической атрофия
нервной
системы
Утомляемость
Увеличение
Периферическая концентрации ренина,
вазоконстрикция ангиотензина II

Увеличение Увеличение концентрации АДГ

периферического альдостерона
сопротивления

Задержка ионов Отёки

Возрастание Na, воды
постнагрузки
на сердце
Возрастание объёма
плазмы

Увеличение
преднагрузки
на сердце

Рис. 23–28. Патогенез хронической систолической сердечной недостаточности.

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Выделяют три стадии хронической сердечной недостаточности (табл.

23-3).

Таблица 23–3. Стадии хронической систолической сердечной

недостаточности.

• Стадия I (начальная) скрытая сердечная недостаточность.

Проявляется при физической нагрузке (одышкой, тахикардией,
быстрой утомляемостью).
• Стадия II (выраженная). Выявляется застоем в большом и малом

1231
кругах кровообращения, нарушениями функций органов и обмена
веществ в покое.
• Стадия III (конечная, дистрофическая) . Характеризуется тяжёлыми
нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и
функций органов, необратимыми изменениями структуры тканей и
органов.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ (СНД)

СНД характеризуется нарушением расслабления и наполнения
левого желудочка. Обусловлена гипертрофией миокарда, его фиброзом или
инфильтрацией. СНД приводит к увеличению конечного диастолического
давления в левом желудочке и развитию сердечной недостаточности.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СНД
К возникновению диастолической сердечной недостаточности
наиболее часто приводят:
– ИБС (с инфарктом миокарда или без него),
– гипертрофическая кардиомиопатия,
– амилоидоз сердца,
– артериальная гипертензия,
– клапанные пороки сердца,
– сахарный диабет,
– констриктивный перикардит.
В результате снижения податливости и нарушения наполнения
левого желудочка в нём повышается конечное диастолическое давление,
что вызывает снижение сердечного выброса. Это приводит к величению
давления в левом предсердии и малом круге кровообращения. В последующем
может возникнуть правожелудочковая сердечная недостаточность.
ПРИНЦИПЫ НОРМАЛИЗАЦИИ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ ЕГО
НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лечебные мероприятия при сердечной недостаточности проводятся

комплексно. Они направлены на прекращение (снижение степени)
патогенного действия причинного фактора (этиотропная терапия), разрыв
звеньев её развития (патогенетическая терапия), потенцирование адаптивных
процессов (саногенетическая терапия).
В табл. 23–4 приведены принципы и цели патогенетической терапии
сердечной недостаточности, а также применяемые при ней группы
фармакологических препаратов.

1232
 Таблица 23–4. Принципы и цели нормализации функции сердца при его
недостаточности.

Цели Примеры ЛС
ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП
• Уменьшить постнагрузку Вазодилататоры, –адреноблокаторы,
(снизить тонус резистивных адренолитики, АПФ
сосудов)
• Уменьшить преднагрузку Венозные вазодилататоры, диуретики
(снизить возврат венозной
крови к сердцу)
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП
• Повысить сократительную Адреномиметики, сердечные гликозиды,
функцию сердца ингибиторы фосфодиэстеразы
• Уменьшить нарушения Антигипоксанты, антиоксиданты,
энергообеспечения коронародилататоры
кардиомиоцитов
• Защитить мембраны и ЛС с мембранопротекторным эффектом
ферменты кардиомиоцитов от
факторов повреждения
• Уменьшить дисбаланс ионов Регуляторы транспорта ионов через
и воды в миокарде мембраны (калийсберегающие вещества,
блокаторы кальциевых каналов и др.),
препараты магния
• Скорректировать адрено- и Симпатолитики, ЛС с положительным
холинергические влияния на инотропным действием (при достаточном
сердце, его адрено- и миокардиальном резерве),
холинореактивные свойства холиномиметики

При своевременном начале терапии и её рациональном проведении

возможна длительная нормализация сердечной деятельности и системной
гемодинамики.

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Изменения системного АД подразделяют на гипертензивные и
гипотензивные состояния.
• Гипертензивные состояния характеризуются повышением АД
выше нормы. К ним относятся гипертензивные реакции и артериальные
гипертензии.
• Гипотензивные состояния проявляются снижением АД ниже
нормы. Включают гипотензивные реакции и артериальные гипотензии.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

1233
 Для обозначения различных состояний и реакций,
характеризующихся изменениями АД, применяют специальные термины и
понятия.
Важно различать значения терминологических элементов «тония» и
«тензия».
• Терминологический элемент «тония» применяется для
характеристики тонуса мышц, в том числе ГМК сосудистой стенки.
Гипертония означает избыточное напряжение мышц,
проявляющееся увеличением их сопротивления растяжению.
Гипотония подразумевает снижение напряжения мышц,
проявляющееся уменьшением их сопротивления растяжению.
• Терминологический элемент «тензия» используют для
обозначения давления жидкостей в полостях и сосудах, в том числе
кровеносных.
Гипертензия означает повышение, а гипотензия – снижение
давления в полостях организма, его полых органах и сосудах.
Адекватным для обозначения гипер- или гипотензивных
состояний является использование именно элемента «тензия»,
поскольку уровень АД зависит не только от тонуса ГМК сосудов (при
некоторых видах гипертензии он не повышен, а может быть даже ниже
нормы), но также от величины минутного выброса сердца и ОЦК.
Тем не менее, термины «Гипертоническая болезнь» и
«Гипертонический криз» применяют для обозначения эссенциальной
артериальной гипертензии и осложнения (нередко фатального)
артериальной гипертензии соответственно.
Лекарственные средства (независимо от механизма их
действия: на тонус сосудов, сердечный выброс, ОЦК) называют
гипотензивными (ЛС, снижающие АД) и гипертензивными (ЛС,
вызывающие повышение АД).
Необходимо различать понятия «гипер- и гипотензивная
реакция» и «артериальная гипер- или гипотензия».
Гипер- или гипотензивная реакция: адаптивная и
преходящая (временная) реакция ССС (после неё АД нормализуется
в связи с прекращением действия агента, вызвавшего реакцию),
регулируемая физиологическими механизмами;
Артериальная гипер- или гипотензия носит стойкий характер,
обычно не устраняется после прекращения действия причинного
фактора и сопровождаются повреждением органов и тканей, а также
снижением адаптивных возможностей организма.

1234
 АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Артериальная гипертензия: состояние, при котором
систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое
АД 90 мм рт.ст. и более (при условии, что эти значения получены в
результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время в
спокойной обстановке, а пациент за сутки до измерений не принимал ЛС,
изменяющих АД).
ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
Эксперты ВОЗ и Международного общества гипертензии
предложили классификацию артериальной гипертензии по уровню АД (табл.
23-5).

Таблица 23–5. Классификация артериальной гипертензии.

Категория Систолическое АД Диастолическое АД

мм рт.ст. мм рт.ст.
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130–139 85–89
I степень (мягкая) 140–159 90–99
подгруппа: пограничная 140–149 90–94
II степень (умеренная) 160–179 100–109
III степень (выраженная) >180 >110
Изолированная >140 <90
систолическая
подгруппа: пограничная 140–149 <90
Примечание. При определении категории следует использовать наибольшее
значение АД, например 140/100 мм рт.ст. степень II артериальной
гипертензии.
Если удаётся выявить причины артериальной гипертензии, то её
считают вторичной (симптоматической).
При отсутствии явной причины гипертензии она называется
первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России: гипертонической
болезнью.
Изолированная систолическая артериальная гипертензия
диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и
диастолического АД менее 90 мм рт.ст.
Артериальную гипертензию считают злокачественной при уровне
диастолического АД более 120 мм рт.ст.
Стремительное и катастрофическое по последствиям развитие
артериальной гипертензии наблюдается при гестозах.

1235
 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
Артериальной гипертензией страдает в среднем 25% взрослого
населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 65% у
лиц старше 65 лет.
В пожилом возрасте пребладает изолированная систолическая
артериальная гипертензия, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем
у 5% населения.
До 50-летнего возраста артериальная гипертензия чаще бывает у
мужчин, а после 50 лет у женщин.
Среди всех форм артериальной гипертензии на долю мягкой и
умеренной приходится около 70–80%, в остальных случаях наблюдают
выраженную артериальную гипертензию.
РИСК ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
По мере накопления эпидемиологических данных о естественном
течении заболевания стал очевидным факт постоянного повышения риска
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по мере повышения АД.
Однако чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД
оказалось невозможным, так как риск осложнений повышается при
увеличении АД даже в пределах его нормального диапазона. При этом
абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у
лиц с небольшим повышением АД.
У больных с артериальной гипертензией прогноз зависит не только
от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в
процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических
состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД. В связи с
этим в современную классификацию введена стратификация больных в
зависимости от степени риска. Она основывается на традиционной оценке
поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Это
позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем
хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-
медицинской поддержки.
ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА
Для количественной оценки риска используют методики расчёта
риска ИБС в течение последующих 10 лет, предложенные Европейским
обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и
Европейским обществом по гипертензии. Общий риск сердечно-сосудистых
осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (риск ИБС умножают на
коэффициент 4/3; например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-
сосудистых осложнений равен 40%).
Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и
поражения органов-мишеней рассматривают как более значимые
прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска

1236
(см. ниже в разделе «Этиология и патогенез артериальных гипертензий»).
Такой подход предоставляет врачам упрощенный метод определения уровня
риска для каждого отдельного пациента, даёт чёткое представление о
долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала,
характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД.
ОРГАНЫ-МИШЕНИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Одним из последствий длительного повышения АД является
поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним
относят сердце, головной мозг, почки, сосуды. Поражение сердца при
артериальной гипертензии может проявляться гипертрофией левого
желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью
и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга: тромбозами и
кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией и церебральными
лакунами; почек: микроальбуминурией, протеинурией, хронической почечной
недостаточностью; сосудов: вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз,
сонных артерий, аорты (аневризма). У нелеченых пациентов с артериальной
гипертензией 4/5 летальных исходов обусловлены сердечными причинами. Из
них: 43% – хронической сердечной недостаточностью 36% – недостаточность
венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины летального
исхода менее часты: 14 и 7% соответственно.

ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

По критерию инициального звена патогенеза, изменению сердечного
выброса, типу повышения АД и характеру клинического течения
артериальные гипертензии подразделяют на несколько видов (рис. 23–29).

1237
 Артериальные гипертензии

Ппо инициальному По изменению

З звену патогенеза
: сердечного выброса
:
гиперкинетические
эндокринные
эукинетические
гемические
гипокинетические
нейрогенные
метаболические
По клиническому
( гипоксические)
течению:
смешанные
“ доброкачественные”
По преимущественно
повышенному АД: “ злокачественные”

систолические диастолические

смешанные

Рис. 23–29. Виды артериальных гипертензий.

• ПО ИНИЦИАЛЬНОМУ ЗВЕНУ ПАТОГЕНЕЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ ВЫДЕЛЯЮТ ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ГИПЕРТЕНЗИИ.

Общие (системные) артериальные гипертензии по механизму

развития подразделяют на нейрогенные, эндокринные, метаболические,
гемические и смешанные.
Нейрогенные артериальные гипертензии. Среди них выделяют
центрогенные и рефлекторные (рефлексогенные).
Эндокринные (эндокриногенные, гормональные). Они развиваются
вследствие эндокринопатий надпочечников, щитовидной железы и
гипофиза.
Гипоксические (метаболитогенные, метаболические, ишемические).
Выделяют ишемические (почечноишемическая, цереброишемическая),
венозно-застойные и гипоксические (без первичного нарушения
гемодинамики в органах и тканях).
Гемические («кровяные»). Развиваются вследствие увеличения объёма
и/или вязкости крови.

1238
 Местные (регионарные) артериальные гипертензии. Являются,
как правило, результатом значительного сужения участка артериального
русла.

• ПО ИЗМЕНЕНИЮ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА АРТЕРИАЛЬНЫЕ

ГИПЕРТЕНЗИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ И
ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЕ.

При гиперкинетических гипертензиях повышен сердечный выброс (при

нормальном или пониженном ОПСС).
При гипокинетических артериальных гипертензиях сердечный выброс
понижен (при увеличенном ОПСС).
Эукинетические артериальные гипертензии характеризуются нормальным
сердечным выбросом и повышенным ОПСС.

• ПО ТИПУ ПОВЫШЕНИЯ АД РАЗЛИЧАЮТ СИСТОЛИЧЕСКИЕ,

ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ И СМЕШАННЫЕ (СИСТОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ.

• ПО ХАРАКТЕРУ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВЫДЕЛЯЮТ

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО И
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ.

«Доброкачественные» гипертензии характеризются медленным развитием;

повышением как систолического, так и диастолического АД; они как правило,
эукинетические.
«Злокачественные» артериальные гипертензии быстро прогрессируют,
протекают с преимущественным повышением диастолического АД; они как
правило, гипокинетические, реже – гиперкинетические (особенно на
начальном этапе).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Системный уровень АД в организме определяют:
– сердечный выброс;
– общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС);
– объем циркулирующей крови (ОЦК) и ее вязкость.
Увеличение сердечного выброса, ОПСС, ОЦК и вязкости крови
ведут к повышению АД и наоборот.
Причинами развития артериальных гипертензий являются две
группы воздействий: 1) внутренние гуморальные и нейрогенные факторы

1239
(ренин-ангиотенз-альдостероновый комплекс, симпато-адреналовая система,
баро- и хеморецепторы и др.) и 2) внешние факторы (например, чрезмерное
потребление поваренной соли, алкоголя, избыточная масса тела).
Системным вазопрессорным эффектом обладают ангиотензин II,
вазопрессин, эндотелин, а вазодепрессорным – натрийуретические пептиды,
компоненты калликреин-кининовой системы, оксид азота, простагландины
(ПгI2, простациклин.
К главным факторам риска возникновения артериальных
гипертензий относят:
– отягощенный семейный анамнез (нарушения липидного обмена у самого
пациента и/или у его родителей, СД у пациента и его родителей, заболевания
почек у родителей и др.);
– ожирение;
– злоупотребление алкоголем;
– избыточное употребление поваренной соли;
– повторные и затяжные негативные стрессорные состояния;
– гиподинамия;
– курение и ряд других.
Артериальные гипертензии (включая гипертоническую болезнь)
существенно различаются по звеньям патогенеза и прежде всего – их
инициального, стартового звена!

ПАТОГЕНЕЗ ОБЩИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Общие (системные) артериальные гипертензии подразделяют, в
зависимости от инициального звена патогенеза, на нейрогенные, эндокринные,
метаболические, гемические и смешанные.
НЕЙРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Эти гипертензии характеризуются либо повышением гипертензивных
нейрогенных влияний, либо ослаблением гипотензивных нейрогенных
эффектов, либо (чаще) сочетанием того и другого. Эти гипертензии
составляют примерно половину всех артериальных гипертензий. Их
подразделяют на рефлекторные (рефлексогенные) и центрогенные (рис. 23–
30).

1240
 Нейрогенные артериальные гипертензии

Центрогенные Рефлекторные

Развивающиеся
Вследствие на базе
нарушения условного рефлекса
ВНД (“условнорефлекторные”)

В результате Развивающиеся
органического на базе
поражения безусловного рефлекса
мозга (“безусловнорефлекторные”)

Рис. 23–30. Виды нейрогенных артериальных гипертензий.

• Центрогенные артериальные гипертензии.

Корковые и подкорковые нейроны, участвующие в регуляции АД,
прдставляют собой сложную функциональную систему, состоящую из
прессорно-гипертензивной и депрессорно-гипотензивной подсистем.
В норме доминируют прессорно-гипертензивные механизмы.
Главной структурой, регулирующей системное АД, является
кардиовазомоторный (сосудодвигательный) центр. Его эфферентные влияния
изменяют как тонус сосудов, так и функцию сердца.
Наиболее частые причины центрогенных нейрогенных
гипертензий:
– расстройства ВНД (невротические состояния);
– органические поражения структур мозга, регулирующих системную
гемодинамику;
Основные звенья патогенеза центрогенных нейрогенных
артериальных гипертензий приведёны на рис. 23–31.

1241
 Повторный стресс Органическое повреждение структур
мозга, регулирующих АД
Невроз

Активация нейронов:
- симпатических ядер заднего
гипоталамуса
- адренергических структур
ретикулярной формации
- сосудодвигательного центра

Усиление гипертензивных влияний

Нейрогенных: Гуморальных:
активация активация синтеза гормонов
симпатоадреналовой с гипертензивным действием
системы (катехоламинов, вазопрессина,
АКТГ, минералокортикоидов,
эндотелина, тиреоидных)

Увеличение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Артериальная гипертензия

Рис. 23–31. Основные звенья патогенеза центрогенных

нейрогенных артериальных гипертензий.

Патогнез артериальных гипертензий, вызванных нарушением

ВНД (неврозом).
Повторные и затяжные стресс-реакции с негативной
эмоциональной окраской вызывают цепь взаимозависимых
прогрессирующих изменений. Наиболее важными являются:
– перенапряжение и срыв основных корковых нервных процессов
(возбуждения и активного коркового торможения), нарушение их
сбалансированности и подвижности, приводящие к невротическому
состоянию;
– развитие невроза (инициального патогенетического звена артериальных
гипертензий центрогенного характера) обусловливает формирование
корково-подкоркового комплекса возбуждения (доминанты возбуждения);
этот комплекс включает в себя симпатические ядра заднего гипоталамуса,
адренергические структуры ретикулярной формации и кардиовазомоторного
центра;
– усиление влияний симпатической нервной системы на органы и ткани;
это характеризуется высвобождением избытка катехоламинов и повышением

1242
под их влиянием тонуса стенок артериальных и венозных сосудов, а также –
увеличением ударного и минутного выбросов сердца крови, что и приводит к
повышению как систолического так и диастолического АД;
– активация (в связи с возбуждением подкорковых нервных центров) и
других центральных «гипертензивных» систем. Основной среди них
является система «гипоталамус – гипофиз – надпочечники»; это
сопровождается увеличением продукции и концентрации в крови гормонов с
гипертензивным действием (АДГ, АКТГ и кортикостероидов [включая
минерало- и глюкокорикоиды], катехоламинов, тиреоидных гормонов);
– потенцирование степени и длительности сужения артериол и венул,
увеличения ОЦК, повышения сердечного выброса.
В целом, указанный выше комлекс патогенных изменений ведёт к
стойкому и значительному повышению АД: развивается артериальная
гипертензия. Важно, что писанные выше звенья патогенеза центрогенной
артериальной гипертензии характерны и для инициальных этапов
гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии).

Патогенез артериальных гипертензий вызванных органическим

повреждением структур мозга, участвующих в регуляции системного АД.
Основными причинами гипертензии такого генеза являются: –
травмы (например, при сотрясении или ушибах мозга), – энцефалиты, –
опухоли мозга или его оболочек, приводящие к его сдавлению, –
кровоизлияние в желудочки мозга, – очаговые ишемические поражения мозга.
Общий патогенез гипертензий в результате органического
повреждения мозга включает:
– прямое повреждение структур, участвующих в регуляции уровня АД
(симпатических ядер гипоталамуса, ретикулярной формации,
кардиовазомоторного центра);
– активацию симпато-адреналовой системы и комплекса «гипоталамус –
гипофиз –надпочечники»;
– повышение в крови содержания прессорных гормонов: катехоламинов,
тиреоидных, АДГ, кортикостероидов. Указанные гормоны обусловливают
увеличение тонуса стенок резистивных сосудов и как следствие – ОПСС, рост
ОЦК и сердечного выброса: развивается артериальная гипертензия.

Цереброишемическая артериальная гипертензия.

Причина ее: ишемя головного мозга, особенно – продолговатого,
где расположен сосудодвигательный центр. Наиболее часто это наблюдается

1243
при: – церебральном атеросклерозе (преимущественно ветвей внутренних
сонных артерий), – тромбозе кровоснабжающих мозг сосудов, – опухолях,
сдавливающих мозг и его сосуды.
Механизм развития цереброишемической артериальной
гипертензии.
Мозг весьма чувствителен к снижению содержания кислорода в
крови. В организме сформировалась система защиты мозга, активирующаяся
при его ишемии и обеспечивающая повышение системного АД. Это ведёт к
увеличению перфузионного давления во всех органах, включая мозг.
При длительном нарушении мозгового кровообращения
происходит стойкое и продолжительное повышение системного АД в
результате цепи следующих патогенных процессов:
– активации (при значительном снижении перфузионного давления в сосудах
мозга) симпатико-адреналовой системы, что приводит к существенному и
стойкому увеличению концентрации катехоламинов в крови;
– значительного увеличения сердечного выброса (за счёт положительного
хроно- и инотропного эффектов их) и сужения артериол, ведущих к
значительному повышению ОПСС и системного АД, т.е. – к артериальной
гипертензии;
– потенцирования гипертензии в связи с увеличением в крови pCO2
(известно, что повышенный уровень рCO2 активирует нейроны вазомоторного
центра и увеличивает возбудимость нейронов других структур мозга; это еще
более активирует симпатическую нервную систему, что сопровождается
нарастанием гиперкатехоламинемии и ростом артериального давления).

• Рефлекторные нейрогенные артериальные гипертензии.

Рефлекторные (рефлексогенные) нейрогенные артериальные
гипертензии могут развиваться на основе условных и безусловных рефлексов.
Условнорефлекторные артериальные гипертензии.
Известны случаи развития рефлекторной гипертензии в форме т.н.
артериальной гипертензии «белого халата». Для неё характерно повышение
АД в лечебном учреждении, в то время как вне него АД нормальное. При
проведении суточного мониторирования АД находят нормальные величины
среднесуточного АД: менее 125/80 мм рт.ст.
Причина рефлекторных гипертензий: повторное сочетание
индифферентных (условных) сигналов (например, информации о
предстоящем публичном выступлении, важном соревновании или событии) с
действием агентов, вызывающих повышение АД (например, кофеина,
адреномиметиков, психостимуляторов, алкоголя или наркотиков).

1244
 После определённого числа сочетаний увеличение АД
регистрируется уже только на индифферентный сигнал. Через некоторое
время может развиться стойкое повышение АД.
Так, описан случай артериальной гипертензии у человека,
принимавшего перед чтением лекций и докладов кофеин (для
психологического допинга). Вскоре у него регистрировалось повышение АД
до 180 и 115 мм рт.ст. уже при одной мысли о предстоящей лекции. Спустя
несколько лет у этого человека развилась артериальная гипертензия.

Безусловнорефлекторные артериальные гипертензии.

Безусловнорефлекторные артериальные гипертензии развиваются в
результате:
– хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных
стволов и нервных центров;
– прекращения «депрессорной» афферентной импульсации.
Гипертензии в результате хронического раздражения экстеро- и
интерорецепторов, нервных стволов или нервных центров наблюдаются при
длительно протекающих болевых (каузалгических) синдромах (например, при
повреждении или воспалении тройничного, лицевого, седалищного и других
нервов), энцефалитах, опухолях мозга (например, в области зрительных
бугров, промежуточного или продолговатого мозга).
Гипертензии вследствие прекращения афферентной
импульсации, оказывающей тормозящее влияние на тоническую
активность кардиовазомоторного (прессорного) центра (например, от
рецепторов дуги или разветвления сонной артерии), чаще всего развиваются
при выраженном атеросклерозе или артериосклерозе указанных сосудов. Это
приводит к «высвобождению» кардиовазомоторного центра от депрессорных
влияний и развитию артериальной гипертензии.

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Эти гипертензии составляют около 1% всех артериальных
гипертензий (по данным специализированных клиник до 12%) и развиваются в
результате реализации гипертензивного эффекта ряда гормонов (рис. 23–32).

1245
 Гиперпродукция гормонов с Повышенная чувствительность
гипертензивным действием: сердца и стенок артерий
- катехоламинов к гормонам с гипертензивным
- вазопрессина действием
- АКТГ
- минералокортикоидов
- эндотелина
- тиреоидных

Увеличение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Артериальная гипертензия

Рис. 23–32. Общие звенья патогенеза эндокринных артериальных гипертензий.

• Артериальная гипертензия при эндокринопатиях

надпочечников.
Не менее половины всех пациентов с эндокринными
гипертензиями приходится на надпочечниковые артериальные
гипертензии.
Надпочечники являются главным эндокринным органом,
обеспечивающим регуляцию системного АД. Все гормоны
надпочечников в норме имеют более или менее выраженное отношение
к регуляции АД, а в патологии участвуют в формировании и
закреплении повышенного АД.
Надпочечниковые артериальных гипертензий подразделяют на
две группы: «катехоламиовые» и «кортикостероидные».
– «катехоламиновые» гипертензии; катехоламины
одновременно увеличивают тонус сосудов и стимулируют работу
сердца. Гипертензии развиваются в связи со значительным увеличением
в крови уровня катехоламинов: и адреналина и норадреналина,
вырабатываемых хромафинными клетками. Норадреналин
стимулирует в основном α-адренорецепторы и в меньшей
мере β-адренорецепторы. Это приводит к повышению АД за счёт
сосудосуживающего эффекта. Адреналин воздействует как на α-, так и
на β-адренорецепторы. В связи с этим наблюдается вазоконстрикция (и
артериол, и венул) и возрастание работы сердца (за счёт
положительного хроно- и инотропного эффектов) и выброса крови из
депо в сосудистое русло. В совокупности эти эффекты и обусловливают
развитие артериальной гипертензии.

1246
 В 99% всех случаев такой гипертензии у пациентов
обнаруживают феохромоцитому (проявления феохромоцитомы
разнообразны и неспецифичны: артериальную гипертензию выявляют в
90% случаев, головную боль – в 80%, ортостатическую артериальную
гипотензию – в 60%, потливость – в 65%, сердцебиение и тахикардию –
в 60%, бледность – в 45%, тремор конечностей – в 35%. В 50% случаев
артериальная гипертензия может быть постоянной, а в 50% сочетаться с
гипертензивными кризами. Криз обычно возникает вне связи с
внешними факторами. Часто наблюдается гипергликемия (в результате
стимуляции гликогенолиза).
– «кортикостероидные» артериальные гипертензии. Их
дифференцируют на минералокортикоидные и глюкокортикоидные).
Минералокортикоидные артериальные гипертензии
развиваются в результате избыточного синтеза минералокортикоида
альдостерона (при первичном и вторичном гиперальдостеронизме).
Кортизол, 11-дезоксикортизол, 11-дезоксикортикостерон,
кортикостерон, хотя и имеют определенную минералокортикоидную
активность, в основном оказывают глюкокортикоидный эффект (их
суммарный вклад в развитие артериальной гипертензии мал).
Гиперальдостеронизм любого генеза сопровождается повышением АД.
Патогенез артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме
приведён на рис. 23–33. Глюкокортикоидные артериальные
гипертензии являются результатом гиперпродукции глюкокортикоидов
с минералокртикоидной активностью (в основном 17-гидрокортизона,
гидрокортизона, на его долю приходится 80%; остальные 20% это
кортизон, кортикостерона, 11-дезоксикортизола и 11-
дезоксикортикостерона). Артериальные гипертензии
глюкокортикоидного генеза развиваются при болезни и синдроме
Иценко-Кушинга (см. в приложении «Справочник терминов»).

1247
 Увеличение содержания альдостерона в крови

Почечные эффекты: Внепочечные эффекты:

+ +
Стимуляция реабсорбции ионов Na Транспорт избытка Na в клетки

Гиперосмия крови Набухание клеток, в Повышение тонуса Увеличение чувствительности

том числе - эндотелия миоцитов стенок стенок сосудов и миокарда к
Активация синтеза и инкреции АДГ и миоцитов стенок сосудов сосудов и сердца гипертензивным агентам

Реабсорбция избытка жидкости

Увеличение:
Гиперволемия - общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Артериальная гипертензия

Рис. 23–33. Общие звенья патогенеза артериальных гипертензий при

гиперальдостеронизме.

• Артериальная гипертензия при эндокринопатиях

щитовидной железы. Встречается как при гипертиреозе, так и при
гипотиреозе.

Гипертиреоз сопровождается увеличением ЧСС и сердечного

выброса, преимущественно изолированной систолической артериальной
гипертензией с низким (или нормальным) диастолическим АД.
Считают, что увеличение диастолического АД при гипертиреозе это
признак другого заболевания, сопровождающегося артериальной
гипертензией или симптом гипертонической болезни.
Гипотиреоз нередко сочетается с повышенным
диастолическим АД. Другие проявления со стороны ССС: уменьшение
ЧСС и сердечного выброса. В обоих случаях для уточнения диагноза
необходимо определение функций щитовидной железы.
Патогенез «гипертиреоидных» аретриалных гипертензий. В
основе развития гипертензии лежит кардиотонический эффект T3 и T4.
Он характеризуется значительным увеличением минутного выброса
сердца. Это достигается благодаря выраженной тахикардии (в связи с
положительным хронотропным эффектом) и увеличению ударного
выброса (за счёт положительного инотропного эффекта тиреоидных
гормонов).

• Артериальная гипертензия при расстройствах

эндокринной функции гипоталамо-гипофизарной системы.

1248
 Наибольшее клиническое значение имеет артериальная
гипертензия, развивающаяся при значительном и длительном
увеличении в крови АДГ и АКТГ.

Гиперпродукция АДГ.
Патогенез АДГ-зависиой артериальной гипертензии:
– избыток АДГ стимулирует реабсорбцию жидкости почками из
первичной мочи. Это реализуется при взаимодействии АДГ с его
рецепторами, связанными с водными каналами – аквапоринами. Как
следствие увеличивается ОЦК (развиватся гиперволемия). Это само по
себе уже может привести к увеличению уровня АД;
– гиперволемия вызывает также повышение сердечного выброса.
Повышенный ОЦК, растягивая миокард, увеличивает (согласно закону
Франка-Старлинга) силу его сокращений и как следствие: величину
выброса сердца и АД;
– стимуляция АДГ его рецепторов на ГМК стенок артериол
приводит к сужению их просвета, повышению ОПСС и уровня АД.
Гиперпродукция АКТГ.
При гиперпродукции АКТГ аденогипофизом развивается
болезнь Иценко-Кушинга (см. в приложении «Справочник терминов»).

• Артериальная гипертензия при паранеопластических

эндокринопатиях.
Артериальные гипертензии часто развиваются при
паранеопластических синдромах (см. «Синдром паранеопластический
эндокринный» в приложении «Справочник терминов»).

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ, ВЫЗВАННЫЕ ГИПОКСИЕЙ

ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ
Артериальные гипертензии, развивающиеся в результате гипоксии
органов (особенно мозга и почек), нередко встречаются в клинической
практике. Они обозначаются как «гипоксические» (или метаболические,
органо-ишемические). К ним относят артериальные гипертензии, в основе
патогенеза которых лежат нарушения метаболизма веществ с гипо- и
гипертензивным действием. Возникают эти гипертензии в результате
расстройств кровообращения и последующей гипоксии различных внутренних
органов.
Причина гипоксических (метаболических) артериальных
нипертензий: избыток гипо- и гипертензивные метаболиты.

1249
 Метаболические гипертензии возникают вследствие увеличения
эффектов на клетки- и органы–мишени гипертензивных (прессорных)
метаболитов и/или уменьшения эффектов гипотензивных (депрессорных)
метаболитов. Метаболиты с гипертензивными и гипотензивными эффектами
приведены на рис. 22–34.

Метаболиты

С гипертензивным действием: С гипотензивным действием:

эндотелин тромбоксан А2 циклические ацетилхолин аденозин простагландины

нуклеотиды (“гипотензивные”)
ангиотензины (“гипертензивные”)
кинины оксид азота
Атриопептин
биогенные простагландины
амины (“гипертензивные”)
Гаммааминомасляная
кислота

Рис. 23–34. Метаболиты с гипертензивным и гипотензивным действием,

участвующие в развитии артериальных гипер- и гипотензий.

Основные звенья патогенеза гипоксических артериальных

гипертензий представлены на рис. 23–35.

Гипоксия

Гиперпродукция и/или Гипопродукция образования и/или Изменение чувствительности

активация метаболитов инактивация метаболитов с рецепторов сердца и сосудов к
с гипертензивным гипотензивным действием метоболитам с гипер- или
действием гипотензивным эффектом

Увеличение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Артериальная гипертензия

Рис. 23–35. Общие звенья патогенеза гипоксических артериальных гипертензий.

Клинические разновидности гипоксических артериальных

гипертензий.

1250
 Наиболее частыми клиническими разновидностями гипоксических
(метаболических) артериальных гипертензий являются цереброишемическая
гипертензия (см. выше) и почечные (вазоренальная и ренопаренхиматозная)
гипертензии.
Вазоренальная артериальная гипертензия
Вазоренальная (или реноваскулярная, почечно-ишемическая)
артериальная гипертензия: симптоматическая артериальная гипертензия,
вызванная ишемией почки (почек) вследствие уменьшения просвета
почечных артерий.
Распространённость почечно-ишемической гипертензии составляет
1–2% (по данным специализированных клиник до 4–16%) среди всех видов
артериальных гипертензий. Из них 60–70% возникает при атеросклерозе
почечных артерий, 30–40% при фибромускулярной дисплазии, менее 1% –
при аневризме почечной артерии, тромбозе почечных артерий, почечных
артериовенозных фистулах, тромбозе почечных вен).
Патогенез почечно-ишемических артериальных гипертензий.
Основные звенья патогенеза вазоренальной артериальной
гипертензии приведены на рис. 23–36.

1251
 Снижение давления и объёма
крови, притекающей к почкам

Стимуляция образования ренина

и выделение его в кровь

Ангиотензиноген - ангиотензин I
Ангиотензинпревращающий фермент
Сокращение миоцитов Ангиотензин II Гиперсенситизация стенок
артериол артерий к вазоконстрикторам

Повышение сократительной Активация высвобождения:

функции сердца а) катехоламинов из
постганглионарных волокон
б) эндотелинов

Стимуляция продукции
альдостерона в надпочечниках

Реализация ренальных и экстраренальных

эффектов альдостерона

Увеличение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Артериальная гипертензия

Рис. 23–36. Основные звенья патогенеза вазоренальной (почечно-ишемической)

артериальной гипертензии.

Ключевое звено патогенеза вазоренальной гипертензии:

активация ренин-ангиотензиновой системы в результате гипоперфузии
почки и нарушения энергообеспечения ее клеток, в том числе - ЮГА. Это
ведёт к спазму ГМК стенок артериол и нарастанию ОПСС (под влиянием
ангиотензина II), увеличению синтеза альдостерона и задержке в организме
под его влиянием ионов натрия и воды, увеличению ОЦК, а также –
стимуляции симпатической нервной системы.
Более подробно отдельные звенья патогенеза вазоренальной
гипертензии рассмотрены в разделе «Почечные отёки», а также в статьях
миниэнциклопедии: «Ангиотензины», «Ренин», «Вазопрессин (АДГ)»,
«Синдром неадекватной секреции АДГ», «Ингибитор АПФ», «Система
ренин-ангиотензин-альдостероновая», «Альдостерон».

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

1252
 Ренопаренхиматозная (или ренопривная, от лат. ren почка, privo
лишать чего-либо) артериальная гипертензия: симптоматическая
(вторичная) артериальная гипертензия, вызванная врождённым или
приобретённым заболеванием почек, приводящим к существенному
уменьшению ее массы.
Распространённость. Ренопаренхиматозная артериальная
гипертензия составляет 2–3% (4–5% по данным специализированных клиник)
среди всех видов артериальных гипертензий.
Причина ренопривной гипертензии: уменьшение массы
паренхимы почек, вырабатывающей БАВ с гипотензивным действием (Пг
групп E и I с сосудорасширяющим эффектом, брадикинин и каллидин). Чаще
всего это наблюдается при двусторонних (гломерулонефритах, диабетической
нефропатии, тубулоинтерстициальном нефрите, поликистозе) и
односторонних поражениях почек (пиелонефрите, опухоли, травми,
одиночной кисте почки, ее гипоплазие, туберкулёзе). Наиболее частая
причина: диффузный гломерулонефрит.
Патогенез. В патогенезе ренопаренхиматозной артериальной
гипертензии ключевое значение имеют:
– гиперволемия;
– гипернатриемия (из-за уменьшения количества функционирующих
нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы);
– увеличение ОПСС при нормальном или сниженном сердечном выбросе.
Последовательные этапы патогенеза ренопривной артериальной
гипертензии приведены на рис. 23–37.

Уменьшение массы паренхимы почек

Дефицит простагландинов Дефицит кининов

- вазодилататоров

Снижение кровотока Повышение

в почках реабсорбции ионов Na+

Активация системы Гипернатриемия

“ренин-ангиотензин
-альдостерон” Гиперволемия

Увеличение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Артериальная гипертензия

1253
 Рис. 23–37. Основные звенья патогенеза ренопаренхиматозной
артериальной гипертензии.
Проявляется ренопривная артериальная гипертензия симптомами
артериальной гипертензии и основного заболевания почек. Основными
признаками этой артериальной гипертензии считают: – наличие заболеваний
почек в анамнезе, – изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут,
цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина
крови), УЗИ-признаки поражения почек. Обычно изменения в анализах мочи
предшествуют повышению АД.

ГЕМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Изменения состояния крови (увеличение её ОЦК и/или вязкости)
нередко приводит к развитию артериальной гипертензии. Так, при
полицитемиях (истинной и вторичных), гиперпротеинемии и других подобных
состояниях в 25–50% случаев регистрируется стойкое повышение АД.
СМЕШАННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Помимо указанных выше, артериальные гипертензии могут
развиваться в результате одновременного включения нескольких механизмов.
Например, артериальные гипертензии при повреждении мозга или развитии
аллергических реакций формируются с участием нейрогенного, эндокринного
и почечного патологических факторов.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

В патогенезе артериальных гипертензий, вызванных ЛС, ведущее
значение имеют:
– длительная вазоконстрикция вследствие стимуляции
симпатикоадреналовой системы или прямого воздействия вазопрессорных
веществ на ГМК кровеносных сосудов;
– увеличение ОЦК и вязкости крови;
– активация ренин-ангиотензиновой системы;
– задержка в организме избытка ионов натрия и воды;
– активация лекарственными средствами центральных вазопрессорных
механизмов.
Адреномиметики. Капли в нос и лекарства от насморка,
содержащие адреномиметические или симпатомиметические средства
(например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) нередко повышают АД.
Пероральные контрацептивы. Возможные механизмы
гипертензивного действия пероральных контрацептивов, содержащих
эстрогены это: – стимуляция ренин-ангиотензиновой системы и –задержка
жидкости. Артериальная гипертензия при приёме контрацептивов развивается
примерно у 5% женщин.

1254
 НПВС. Вызывают артериальную гипертензию в результате
подавления синтеза Пг, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также
благодаря задержке жидкости.
Трициклические антидепрессанты могут вызвать повышение АД
посредством стимуляции симпатической нервной системы.
Глюкокортикоиды повышают АД вследствие увеличения
чувствительности артериол к ангиотензину II и норадреналину, а также в
результате задержки жидкости.

АЛКОГОЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В 5–25% (!) случаев причиной артериальной гипертензии является
хроническое употребление алкоголя. Точный механизм гипертензивного
действия алкоголя не известен. Обсуждается значение стимуляции
симпатической нервной системы, увеличения продукции глюкокортикоидов,
гиперинсулинемии, увеличения захвата ионов кальция клетками и повышение
ОПСС под влиянием алкоголя.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

К возрастной категории пожилых относят лиц старше 65 лет.
Распространённость артериальной гипертензии в этой возрастной группе
достигает 50%. Артериальная гипертензия у пожилых может быть
изолированной систолической или одновременно систолической и
диастолической.
Патогенетически, кроме других факторов, влияющих на повышение
АД, у пожилых людей важное значение имеет уменьшение эластичности
стенок аорты, что выражается увеличением систолического АД и снижением
диастолического АД. Эпидемиологические исследования показали, что по
сравнению с повышением диастолического АД увеличение систолического
АД имеет большее значение для прогнозирования риска сердечно-сосудистых
осложнений и требует лечения.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Частота артериальных гипертензий при беременности может
достигать 10%, эсенциальной артериальной гипертензии – 3%.
Достоверно об эссенциальной артериальной гипертензии у
беременной можно говорить при её наличии до беременности, выраженных
клинических проявлениях гипертензивного состояния (головные боли,
носовые кровотечения), положительном семейном анамнезе по
гипертонической болезни.
В зависимости от её стадии нарастает риск осложнений для
беременной и для плода. Возможные осложнения при этом: преэклампсия и
эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, перинатальная гибель плода
(более 4% случаев), инфаркт миокарда и кровоизлияния в головной мозг у
беременной.

1255
 Преэклампсия
Преэклампсия: гестоз с клиникой, характерной для нарушения
мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, нарушения
зрения, тошнота, рвота, боли в подложечной области), развивающийся во
второй половине беременности.
Основная причина преэклампсии: спазм периферических сосудов.
Этиология и патогенез преэклампсии
Во время нормально протекающей беременности вещества с
вазоконстрикторным действием разрушаются ферментами и/или
нейтрализуются веществами плаценты. У беременных с преэклампсией
выявлена недостаточность энзимов.
Локально образующиеся вазоконстрикторные агенты вызывают
спазм артериол стенок сосудов и уменьшение плацентарного кровотока. В
результате снижается кровоснабжение плода и происходит задержка его
развития. Вещества с вазоконстрикторным действием, циркулирующие в
сосудистой системе беременной, вызывают у нее артериальную гипертензию и
снижение почечного кровотока (что приводит к гипоксия клубочков почки,
протеинурии, задержке воды, отёкам).
Факторы риска преэклампсии
Возраст беременной. Вероятность преэклампсии увеличивается с
возрастом.
Первые роды. Преэклампсия характерна главным образом для
первородящих, особенно для женщин экстремального детородного возраста
(т.е. подростков и женщин старше 35 лет).
Генетические аспекты: дефекты гена AGT ангиотензиногена
(*106150, 1q42–q43), недостаточность гидроксиацил-КоА дегидрогеназы,
недостаточность фактора свёртывания V, цистиноз, недостаточность
метилентетрагидрофолатредуктазы, дефицит синтазы 3 (эндотелиальной)
оксида азота.
Проявления преэклампсии
Периодическое нарастающее повышение АД.
Увеличение массы тела: слишком быстрое увеличение массы тела
(более 900 г/нед) нередко первый признак преэклампсии; прибавка массы тела
обычно начинается внезапно и связана с патологической задержкой жидкости.
Возможны отёки.
Протеинурия. При преэклампсии протеинурия может быть
незначительной и обычно развивается вскоре после артериальной
гипертензии.
Головная боль. При тяжёлой преэклампсии сильная головная боль
может предшествовать появлению судорог. Типичная локализация

1256
боли: область лба. В большинстве случаев ненаркотические анальгетики не
улучшают состояния.
Усиление сухожильных рефлексов. Предвещает развитие судорог.
Боли в эпигастральной области. Вслед за появлением этой боли
очень быстро могут последовать судороги (развитие эклампсии).
Нарушения зрения. Варьируют от слабого «затуманивания» зрения
до слепоты и обусловлены спазмом артериол, ишемией и отёком сетчатки,
иногда её отслойкой.
Осложнения преэклампсии: гипертонический криз, острый некроз
печени, острый отёк лёгких, преждевременная отслойка плаценты, гибель
плода, эклампсия.

Эклампсия
Эклампсия: максимальная степень тяжести гестоза. Обычно она
развивается в третьем триместре беременности или в течение 24 ч после
родоразрешения.
Основное клиническое проявление: судороги с потерей
сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией
(например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Эклампсия
сопровождается нарушениями сознания, артериальной гипертензией, отёками,
протеинурией, возможны ДВС, тромбоцитопения, нарушение функций
печени, почечная недостаточность.
Прогноз эклампсии
У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает
артериальная гипертензия, у 5% – артериальная гипертензия тяжёлого
течения, у 2% – эклампсия. Рожавших женщин с эклампсией относят к группе
высокого риска развития эссенциальной артериальной гипертензии.

ОСЛОЖНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

К наиболее частым и опасным осложнениям артериальной
гипертензии относят:
– инфаркт миокарда,
–инсульт мозга,
– сердечную недостаточность,
– почечную недостаточность,
– гипертензивную энцефалопатию,
– ретинопатию,
– расслаивающую аневризму аорты,

1257
– гипертензивный (гипертонический) криз.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический (гипертензивный) криз: острое повышение
систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся
ухудшением мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а
также выраженной вегетативной симптоматикой.
Гипертонический криз, как правило, развивается у нелеченых
больных, при прекращении приёма антигипертензивных средств, а также
может быть первым проявлением гипертонической болезни или
симптоматической артериальной гипертензии у пациентов, не получавших
адекватного лечения.
Причины гипертензивного криза
– неправильный приём лекарственных средств (особенно
симпатомиметиков, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов,
алкоголя, анорексантов);
– употребление наркотических веществ (например, кокаина, амфетамина); –
отмена гипотензивных препаратов;
– прекращение приёма ЛС, угнетающих ЦНС;
– эклампсия и преэклампсия;
– феохромоцитома;
– заболевания почек;
– послеоперационная артериальная гипертензия и т.п. состояния.
Факторы риска гипертензивного криза
– артериальная гипертензия в анамнезе;
– алкоголизм, наркомания;
– злоупотребление ЛС.

Проявления гипертензивного криза

Клинически гипертонический криз обычно проявляется:
– повышением АД, которое может сопровождаться развитием
энцефалопатии, субарахноидальных кровоизлияний, инсульта, инфаркта
миокарда, острой левожелудочковой недостаточности (с отёком лёгких),
расслоения аорты, острой почечной недостаточности;
– нарушения зрения в виде снижения остроты и выпадения полей зрения;
– сильная головная боль, головокружение;
– загрудинные боли (в связи с ишемией миокарда, аорталгией),
сердцебиение, одышка;

1258
 Экстремальный подъём АД может приввести к множественным
кровоизлияниям в органы и отёку тканей.

ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНЫХ

ГИПЕРТЕНЗИЙ
Симптоматическая (вторичная) и эссенциальная (первичная,
гипертоническая болезнь) артериальные гипертензии составляют не менее
95% от всех артериальных гипертензий.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ С ГИПЕРТЕНЗИИ
Симптоматические гипертензии: вторичные артериальные
гипертензии, возникающие вследствие поражения органов и систем,
участвующих в регуляции АД.
Частота симптоматических гипертензий (по разным оценкам)
составляет 10–25% всех артериальных гипертензий.

Этиология симптоматических артериальных гипертензий

Наиболее часто к симптоматическим артериальным гипертензиям
приводят следующие формы патологии и факторы:
Поражения почек (острые и хронические гломерулонефриты и
пиелонефриты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, заболевания
соединительной ткани почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз,
врождённая гипоплазия почек, травмы почек, ренинсекретирующие опухоли,
первичная задержка соли (например, синдром Лиддла).
Эндокринные заболевания (например, акромегалия, гипертиреоз,
гиперкальциемия, синдром Иценко–Кушинга, альдостеронизм, врождённая
гиперплазия надпочечников, феохромоцитома, вненадпочечниковая
хромаффинома).
Неврологическая патология (повышение внутричерепного
давления, опухоли мозга, энцефалиты, респираторный ацидоз, апноэ во
время сна, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гийена–
Барре).
Сосудистая патология (коарктация аорты и её основных ветвей,
стеноз почечной артерии).
Систолические сердечно-сосудистые артериальные гипертензии
(недостаточность аортального клапана, склероз аорты, артериовенозные
фистулы, открытый артериальный проток.

ЛС и другие экзогенные вещества с гипертензивным действием

(например, пероральные контрацептивы, глюкокортикоиды, антидепрессанты,

1259
симпатомиметики, алкалоиды спорыньи, препараты лития, НПВС,
циклоспорин, эритропоэтин, алкоголь, кокаин, пищевые продукты с
тирамином в сочетании с ингибиторами моноаминооксидазы).

Проявления симптоматических гипертензий

Клиническая картина симптоматических артериальных гипертензий
неспецифична и определяется повреждением органов-мишеней.
Поражение ЦНС (головная боль: часто при пробуждении и, как
правило, в затылочной области, головокружение, нарушения зрения,
преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт,
кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные
расстройства и расстройства чувствительности.
Повреждения сердца (сердцебиение, боли в грудной клетке,
одышка, клинические проявления ИБС, дисфункция левого желудочка или
сердечная недостаточность)
Нефропатии ( жажда, полиурия, никтурия, гематурия).
Поражение периферических артерий (холодные конечности,
перемежающаяся хромота).

Осложнения симптоматических артериальных гипертензий.

Исследование, проведённое Американской Ассоциацией Кардиологов
показало, что риск инфаркта миокарда и инсульта значительно уменьшается
при снижении диастолического АД до 83 мм рт.ст. (а не до 90, как
рекомендовали ранее).

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ГБ)

Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной, первичной
артериальной гипертензии) устанавливают путем исключения
вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий.
Понятие «эссенциальная» означает, что стойко повышенное АД
при гипертонической болезни составляет сущность (главное содержание)
этой артериальной гипертензии. Каких-либо изменений в других органах,
которые могли бы привести к артериальной гипертензии, при обычном
обследовании не находят.
Частота эссенциальной артериальной гипертензии составляет
95% всех артериальных гипертензий (при тщательном обследовании
пациентов в специализированных стационарах эта величина снижается до
75%).

ЭТИОЛОГИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

1260
 Основная причина ГБ: повторный, как правило, затяжной
психоэмоциональный стресс, носящий отрицательный эмоциональный
характер.
Главные факторы риска (условия, способствующие развитию
гипертонической болезни) приведены на рис. 23–38. К наиболее значимым
относят:
– генетически детерминированные нарушения структуры и функции
мембран клеток как возбудимого, так и невозбудимого типа в отношение
транспорта Na+ и Ca2+; при этом, избыток Na+ обусловливает (помимо прочего)
два важных эффекта: усиление транспорта жидкости в клетки и их
набухание (набухание клеток стенок сосудов ведёт к их утолщению, сужению
их просвета, повышению ригидности и снижению способности к
вазодилатации);

Увеличенная активность СНС

Нарушение
Ожирение выделения
натрия

Стресс Активация
РАС
ГБ
Генетические
факторы Эндотелин

Избыточное Баро- и хемо-

потребление Мембранные рецепторы
соли нарушения

Рис. 23–38. Факторы, участвующие в развитии гипертонической болезни. ГБ –

гипертоническая болезнь, РАС – ренин-ангиотензин–альдостероновая система, СНС —
симпатическая нервная система.

– повышение чувствительности миоцитов стенок сосудов и сердца к

вазоконстрикторным агентам;
– расстройства функций мембранных рецепторов, воспринимающих
воздействие нейромедиаторов и других БАВ, регулирующих АД, что создаёт
условие для доминирования эффектов гипертензивных факторов;
– нарушения экспрессии генов, контролирующих синтез клетками
эндотелия сосудорасширяющих агентов (оксида азота, простациклина,
ПгE);

1261
– действие факторов окружающей среды (наибольшее значение имеют
профессиональные вредности, например, постоянный шум, необходимость
напряжения внимания; условия проживания, включая коммунальные;
интоксикация, особенно алкоголем, никотином, наркотиками; травмы мозга);
– индивидуальные характеристики организма (возраст: с возрастом,
особенно после 40 лет, доминируют опосредованные
диэнцефально-гипоталамической областью мозга гипертензивные реакции на
различные экзо- и эндогенные воздействия; повышенная масса тела;
высокий уровень холестерина в сыворотке крови; избыточная продукция
ренина; особенности реакции ССС на раздражители, заключающиеся в
доминировании гипертензивных реакций на различные воздействия риводят к
существенному повышению АД).

ВИДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В России принята классификация видов гипертонической болезни,
предложенная экспертами ВОЗ (табл. 23-6).

Таблица 23–6. Классификация гипертонической болезни.

I стадия: повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических

изменений в сердечно-сосудистой системе
II стадия: повышение АД более 160/95 мм рт.ст. в сочетании с
изменениями органов–мишеней (сердце, почки, головной мозг,
сосуды глазного дна), обусловленные артериальной гипертензией, но
без нарушения их функций
III стадия: артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением
органов–мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с
нарушением их функций

ФОРМЫ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ЭАГ)

Пограничная ЭАГ. Наблюдается у лиц молодого и среднего
возраста, характеризуется колебаниями АД от нормы до 140/90–
159/94 мм рт.ст. Нормализация АД происходит спонтанно. Признаки
поражения органов-мишеней, типичные для эссенциальной артериальной
гипертензии, отсутствуют. Встречается примерно у 20–25% лиц; у 20–25% из
них затем развивается эссенциальная артериальная гипертензия, у 30%
пограничная артериальная гипертензия сохраняется многие годы или всю
жизнь, у остальных АД со временем нормализуется.

1262
 Гиперадренергическая ЭАГ. Характеризуется синусовой
тахикардией, неустойчивым АД с преобладанием систолического компонента,
потливостью, гиперемией лица, чувством тревоги, пульсирующими
головными болями. Проявляется в начальном периоде заболевания (у 15%
больных сохраняется и в дальнейшем).
Гипергидратационная ЭАГ (натрий–, объёмзависимая).
Проявляется отёчностью лица, параорбитальных областей; колебаниями
диуреза с преходящей олигурией; бледными кожными покровами;
постоянными распирающими головными болями.
Злокачественная ЭАГ. Быстро прогрессирующее заболевание с
повышением АД до очень высоких величин с нарушением зрения, развитием
энцефалопатии, отёка лёгких, почечной недостаточности.
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
(ГБ).
Стадия I гипертонической болезни.
Инициальный фактор патогенеза ГБ: невротическое состояние.
Характеризуется включением центрогенного нейрогенного звена патогенеза
гипертонической болезни (рис. 23–39).

Невроз

Активация нейронов:
- симпатических ядер заднего гипоталамуса
- адренергических структур ретикулярной формации
- сосудодвигательного центра

Усиление гипертензивных влияний

Нейрогенных Гуморальных

Активация влияний Активация синтеза веществ с гипертензивным

симпатоадреналовой системы на: действием и их влияние на:

стенки артериол стенки венул сердце

Транзиторное увеличение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Транзиторная артериальная гипертензия

Рис. 23–39. Основные звенья патогенеза гипертонической болезни (стадия 1).

Центрогенный нейрогенный механизм патогенеза ГБ включает:

1263
– формирование корково-подкоркового комплекса устойчивого
возбуждения. Он включает симпатические ядра заднего отдела гипоталамуса,
а также адренергические структуры ретикулярной формации и
сосудодвигательного центра;
– усиление прессорных (гипертензивных) влияний на ССС. Реализуется
по двум взаимозависимым: нервному и гуморальному каналам. Нейрогенные
гипертензивные эффекты заключаются в активации симпатических нервных
влияний на стенку артериол (развивается длительное сужение их просвета и
повышение ОПСС; при хронически повышенной симпатической стимуляции
развивается гипертрофия ГМК артериол; это потенцирует артериальную
гипертензию и приводит к дальнейшему сужению просвета), венул и вен
(характерно сужение их просвета, увеличение притока венозной крови к
сердцу и, в связи с этим, повышение ударного и сердечного выбросов) и на
сердце (катехоламины реализуют свои положительные хроно- и инотропные
эффекты, что потенцирует увеличение сердечного выброса и АД).
Гуморальные гипертензивные эффекты характеризуется активацией
образования и высвобождения БАВ с гипертензивным действием: АДГ
(вазопрессина), адреналина, АКТГ и кортикостероидов (минерало- и
глюкокортикоидов), T3 и T4, эндотелина. Это, параллельно с активацией
симпатической нервной системы, обеспечивает повышение ОПСС,
веноконстрикцию и увеличение (в связи с этим) возврата венозной крови к
сердцу, увеличение ОЦК, увеличение сердечного выброса. Указанные
эффекты закрепляют повышенный уровень АД или увеличивают его
дополнительно;
– нарастающая гипертрофия ГМК артериол и миокарда, развитие
атеросклероза. Эти изменения являются результатом длительно повышенного
АД. Они обусловливают нарушения кровообращения в органах и тканях
(ишемию, венозную гиперемию), развитие гипоксии (в начале
циркуляторного, а затем смешанного типа).
I стадия ГБ (стадия становления, или транзиторная) характеризуется
повторными, преходящими, более или менее длительными эпизодами
повышения АД выше нормы. При этом, признаки поражения внутренних
органов отсутствуют.

Стадия II гипертонической болезни

Характеризуется стабилизацией АД на повышенном уровне.
Основные механизмы реализации этой стадии ГБ приведены на рис. 23–40.

1264
 Повторные эпизоды повышения АД

Гипертрофия миоцитов Прогрессирование Гипертрофия

стенок артериол атеросклероза миокарда

Сужение просвета Сердечная

артериол недостаточность

Нарушения кровообращения
в органах и тканях

Реализация механизмов стабилизации гипертензивного уровня АД:

рефлексогенного эндокринного органо-ишемического гемического

(барорецепторного) (в основном почечного)

Стабильное увеличение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Стабильная артериальная гипертензия

(стабильная гипертоническая болезнь)

Рис. 23–40. Основные звенья патогенеза гипертонической болезни

(стадия 2).

Стабилизацию АД на повышенном уровне на стадии 2 ГБ

обеспечивают рефлексогенный, эндокринный, гемический механизмы.
Рефлексогенный (барорецепторный) механизм стабилизации АД
на повышенном уровне заключается в нарастающем снижении (или даже
прекращении) афферентной депрессорной импульсации от барорецепторов
дуги аорты, синокаротидной и других зон в адрес сосудодвигательного
(прессорного) центра.
Эндокринный механизм характеризуется стимуляцией продукции и
инкреции в кровь гормонов с гипертензивным действием.
Метаболическое (гипоксическое, органо-ишемическое) звено
патогенеза ГБ включает в себя почечные гипертензивные механизмы
(вазоренальный и ренопаренхиматозный) и органо-ишемические. Они
проявляются избытком БАВ с гипертензивным действием, уменьшением
образования БАВ с гипотензивным эффектом.
Гемический механизм закрепления повышенного уровня АД
характеризуется развитием (в связи с хронической гипоксией) полицитемии, в

1265
основном, за счёт значительного эритроцитоза, и повышенной вязкости крови
(в связи с полицитемией и диспротеинемией).
На стадии 2 ГБ регистрируются стабильно повышенное
(гипертензивное) АД, а также признаки поражения тканей и внутренних
органов (гипертрофия сердца, выраженный атеро- и артериосклероз,
нефросклероз и другие).
Стадия III гипертонической болезни
Третья стадия ГБ характеризуется повреждением структурных
элементов тканей, грубыми расстройствами функций тканей и органов с
развитием полиорганной недостаточности. Наиболее часто наблюдаются:
– выраженный атеро- и артериосклероз, приводящие к инфарктам в
различных органах (наиболее часто миокарда) и инсультам;
– кардиомиопатии (одной из причин их является нарушение
сбалансированности роста структур миокарда);
– склеротическое поражение почек (в виде первично сморщенной почки; это
название подчеркивает первично гипертензивный генез патологии почек при
гипертонической болезни);
– дистрофические и склеротические изменения в тканях и органах (мозге,
эндокринных железах, сетчатке, сердце).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Лечение ГБ базируется на: – этиотропном принципе (устранение
или уменьшение степени действия причины и факторов риска ГБ),
– патогенетическом (разрыв звеньев патогенеза ГБ),
– симптоматическом (устранение усугубляющих течение ГБ симптомов и
неприятных ощущений) принципах.
Указанные принципы реализуются в программах, алгоритмах и
рекомендациях по лечению ГБ, сформулированных экспертами ВОЗ,
международных и национальных медицинских организаций.
Эксперты ВОЗ и Международного общества гипертензии считают,
что у лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным
диабетом нужно поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. У лиц
пожилого возраста необходимо добиваться снижения АД до уровня
140/90 мм рт.ст.
Вместе с тем необходимо помнить, что чрезмерное снижение АД при
значительной длительности и выраженности заболевания может привести к
гипоперфузии жизненно важных органов: головного мозга (с развитием
гипоксии, инсульта), сердца (с обострением стенокардии, угрозой инфаркта
миокарда), почек (с возникновением почечной недостаточности).

1266
 Целью лечения артериальной гипертензии является не только
снижение высокого АД, но также защита органов-мишеней, устранение
факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета, снижение
концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела) и, в конце
концов – снижение заболеваемости и смертности от болезней сердца и
сосудов.
В настоящее время для лечения артериальных гипертензий
применяют, как правило, шесть основных групп препаратов: – блокаторы
медленных кальциевых каналов, – диуретики, –  -адреноблокаторы, –
ингибиторы АПФ, – антагонисты (блокаторы рецепторов)
ангиотензина II, – -адреноблокаторы. Кроме того, широко используют
препараты центрального гипотензивного действия и средства с
комбинированными эффектами.
Лекарственную терапию проводят индивидуально по
апробированным схемам и официальным рекомендациям.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ
Артериальная гипотензия: снижение АД ниже 100/60 мм рт.ст. у
мужчин и 95/60 мм рт.ст. у женщин (границы нормы при хорошем
самочувствии и полной работоспособности).

ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Различают физиологическую и патологическую артериальные
гипотензии.
К физиологической артериальной гипотензии относят:
– индивидуальные варианты нормы (т.н. нормальное низкое АД);
– артериальную гипотензию высокой тренированности (спортивная
артериальная гипотензия);
– адаптивную артериальную гипотензию (характерна для жителей
высокогорья, тропиков, Заполярья).

К патологической артериальной гипотензии относят:

• Острые формы гипотензии:
– коллапс (острая недостаточность кровообращения, возникающая вследствие
быстрого снижения функции сердца, падения сосудистого тонуса и/или
уменьшения ОЦК; проявляется коллапс резким снижением артериального и
венозного давления, гипоксией головного мозга и угнетением жизненно
важных функций организма). Подробнее см. главу «Экстремальные
состояния» и статью «Гипотензия ортостатическая» в приложении
«Справочник терминов»).

1267
– продолжительное снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст.,
сопровождающееся анурией, симптомами нарушений периферического
кровообращения и сознания, например, при шоке. Подробнее см. главу
«Экстремальные состояния».
• Хронические формы артериальной гипотензии:
– хроническая первичная артериальная гипотензия;
– артериальная гипотензия нейроциркуляторная (с нестойким обратимым
течением и выраженная стойкая форма — гипотоническая болезнь);
– артериальная гипотензия ортостатическая идиопатическая (первичная
вегетативная недостаточность).
– хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия с
ортостатическим синдромом или без него.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПОТЕНЗИЙ

По инициальному звену механизма развития выделяют нейрогенные,
эндокринные и метаболические артериальные гипотензии (рис. 23–41).

Виды артериальных гипотензий:

Нейрогенные Метаболические Эндокринные

Центрогенные Рефлекторные Надпочечниковые Тиреоидные Гипофизарные

Рис. 23–41. Виды артериальных гипотензий по начальному (стартовому) звену

патогенеза.

НЕЙРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Среди нейрогенных артериальных гипотензий выделяют гипотензии:
– центрогенные и
– рефлекторные (рефлексогенные).

• Центрогенные артериальные гипотензии.

Основные звенья патогенеза центрогенной нейрогенной
артериальной гипотензии представлены на рис. 23–42.

1268
 Повторный стресс

Невроз

Активация нейронов:
- парасимпатических ядер переднего гипоталамуса
- других структур парасимпатической нервной системы

Усиление парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему

Уменьшение общего периферического Снижение сократительной

сосудистого сопротивления функции миокарда

Уменьшение сердечного выброса крови

Артериальная гипотензия

Рис. 23–42. Основные звенья патогенеза центрогенной нейрогенной артериальной

гипотензии.

Нейрогенные гипотензии центрогенного генеза являются результатом

либо функционального расстройства ВНД (невроза), либо органического
повреждения мозговых структур, участвующих в регуляции АД.

Артериальные гипотензии вследствие нарушения ВНД

(невроза).

Причина их: длительный, повторный стресс, обусловленный

необходимостью сдерживания двигательных и эмоциональных
проявлений. Это приведёт к развитию невротического состояния.
Основные звенья патогенеза гипотензии вследствие нарушения
ВНД:
– перенапряжение (и срыв) ВНД (невроз): инициальное звено патогенеза
гипотензии;
– формирование корково-подкоркового комплекса возбуждения; оно
распространяется на парасимпатические ядра переднего гипоталамуса и
другие структуры парасимпатической нервной системы (например, на
дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва);
– снижение сократительной функции миокарда, сердечного выброса
крови и тонуса резистивных сосудов (как результат активации
парасимпатических влияний на ССС);
– развитие артериальной гипотензии.

1269
 Считают, что именно такой механизм лежит в основе развития
гипотонической болезни. При хроническом её течении включаются и другие
патогенетические звенья, что способствует стабилизации АД на пониженном
уровне или даже усугубляет степень его снижения.

Артериальные гипотензии вследствие органических изменений

в структурах мозга.
Возникают они при повреждении центральных
(диэнцефально-гипоталамических) и периферических структур, участвующих
в регуляции АД.
Наиболее частые причины:
– травмы головного мозга (при его сотрясении или ушибах);
– нарушения мозгового кровообращения (ишемия, венозная гиперемия);
– дегенеративные изменения в веществе головного мозга (дегенерация
нейронов экстрапирамидной системы, базальных ядер мозга, заднего ядра
блуждающего нерва);
– нарушение выделения в кровь катехоламинов (при физической нагрузке,
изменениях положения тела из горизонтального в вертикальное – в этом
случае нередко развиваются ортостатические коллапсы и обмороки).
Ключевые звенья патогенеза гипертензий в результате
органических изменений в структурах мозга:
– снижение активности симпатикоадреналовой системы и выраженности
её эффектов на ССС;
– относительное или абсолютное преобладание эффектов
парасимпатической нервной системы на сердце и сосуды;
– снижение тонуса стенок артериол, ОПСС, сердечного выброса крови.
В совокупности, указанные изменения приводят к стойкому
снижению уровня АД ниже нормы.

• Рефлекторные (рефлексогенные, проводниковые) центрогенные

артериальные гипотензии.

Причина рефлексогенных артериальных гипертензий:

нарушение проведения эфферентных гипертензивных импульсов от
сосудодвигательного центра продолговатого мозга к стенкам сосудов и
сердцу. Наиболее часто это развивается при нейросифилисе, боковом
амиотрофическом склерозе, сирингомиелии, периферических невропатиях
различного генеза (например, диабетического, инфекционного,
нейротоксического).

1270
 Механизм развития рефлексогенных гипертензий. Он заключается
в значительном уменьшении или прекращении тонических влияний
симпатической нервной системы на стенки сосудов и сердца. Это
приводит к:
– снижению ОПСС и, соответственно – диастолического АД;
– уменьшению сократительной функции сердца, величины сердечного
выброса и систолического АД.
В результате развивается артериальная гипотензия.

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Общие звенья патогенеза артериальных гипотензий эндокринного
генеза представлены на рис. 23–43.

Снижение синтеза и/или инкреции Гипосенситизация рецепторов

гормонов с гипертензивным действием: сосудов и сердца к гормонам
- катехоламинов с гипертензивным действием
- вазопрессина
- АКТГ
- минералокортикоидов
- эндотелина
- тиреоидных

Снижение:
- общего периферического сосудистого сопротивления
- объёма циркулирующей крови
- сердечного выброса крови

Артериальная гипотензия

Рис. 23–43. Общие звенья патогенеза «эндокринных» артериальных гипотензий.

Различают артериальные гипотензии надпочечникового,

гипофизарного, гипотиреоидного генеза.

• Артериальные гипотензии надпочечникового происхождения

(при надпочечниковой недостаточности).
Причины их:
– гипотрофия коры надпочечников;
– опухоль коры надпочечников с разрушением ее;
– кровоизлияние в надпочечник (один или оба);

1271
– туберкулёзное поражение надпочечников;
– деструкция надпочечников (например, в результате реакций иммунной
аутоагрессии или травмы, приводящих к повреждению или разрушению
надпочечников).
Патогенез надпочечниковой гипотензии.
Дефицит катехоламинов, минерало- и глюкокортикоидов и/или
недостаточность их эффектов обусловливает снижение тонуса стенок
артериол и ОПСС, ОЦК и сердечного выброса, что и приводит к
стойкому снижению артериального давления ниже нормы.

• Артериальные гипотензии при поражении гипофиза.

Причина их: гипофункция гипофиза, приводящая к снижению
продукции гормонов с гипертензивным эффектом: вазопрессина, АКТГ, ТТГ,
СТГ.
Патогенез. Развитие артериальной гипотензии при питуитарной
недостаточности является результатом недостаточности эффектов
вазопрессина, АКТГ, ТТГ, СТГ. В конечном итоге гипофизарная
недостаточность приводит к снижению тонуса артериол и ОПСС, ОЦК,
сердечного выброса.
В совокупности эти изменения обусловливает стойкое снижение и
систолического и диастолического АД.

• Артериальная гипотензия при гипотиреоидных состояниях.

Причина: дефицит T3 и T4 и/или их эффектов.
Механизм развития:
– снижение сердечного выброса;
– стойкая брадикардия (развивается вследствие снижения или отсутствия
положительного хронотропного эффекта тиреоидных гормонов в связи с их
дефицитом, снижения активности симпатикоадреналовой системы);
– снижение тонуса стенок сосудов вследствие их дистрофических изменений
и, как результат: уменьшение ОПСС.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Артериальные гипотензии, вызванные нарушением метаболизма
веществ с гипо- и гипертензивным действием встречаются редко.
Причины их:
– дистрофические изменения в органах и тканях (например, при
хронических интоксикациях, инфекциях, голодании); это обусловливает
снижение выработки и/или эффектов метаболитов с гипертензивным

1272
 действием (например, эндотелина, ПгF, тромбоксана А2, ангиотензиногена
и др.), падение тонуса миоцитов стенок артериол, снижение сократительной
функции миокарда;
– гипогидратация организма (вызвана уменьшением объёма жидкости в
организме в связи со снижением интенсивности метаболизма).
Патогенез метаболических артериальных гипотензий.
Основными звеньями патогенеза являются:
– снижение тонуса ГМК стенок сосудов и вследствие этого — ОПСС;
– падение сократительной функции сердца, ведущее к уменьшению
сердечного выброса крови;
– уменьшение содержания воды в организме, в том числе: объёма
циркулирующей жидкости.
В целом, указанные факторы обусловливают стойкое снижение АД
ниже нормы: артериальную гипотензию.

НАРУШЕНИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА

Многочисленные расстройства регионарного (периферического,
местного, органно-тканевого) кровотока подразделяют на:
– нарушения кровотока в сосудах среднего диаметра;
– расстройства крово- и лимфотока в сосудах микроциркуляторного
русла (рис. 23–45).

Нарушение кровотока Нарушение кровотока в сосудах

в сосудах среднего диаметра микроциркуляторного русла

Патологическая Ишемия Стаз Капилляротрофическая

артериальная гиперемия недостаточность

Венозная
гиперемия

Рис. 23–45. Типовые формы патологии регионарного кровообращения.

НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В СОСУДАХ СРЕДНЕГО ДИАМЕТРА

К нарушениям кровообращения в сосудах среднего диаметра
относятся патологическая артериальная гиперемия, венозная гиперемия,
ишемия и стаз.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

1273
 Артериальная гиперемия: типовая форма изменения
регионарного кровообращения, характеризующаяся увеличением
кровенаполнения и количества протекающей по сосудам органов и
тканей крови в результате расширения артериол и артерий.
Причины артериальной гиперемии
Причины артериальных гиперемий могут иметь различное
происхождение и природу.
По происхождению выделяют артериальные гиперемии,
вызываемые эндогенными или экзогенными факторы.
– экзогенные агенты действуют на орган или ткань извне; к ним относятся
инфекционные (микроорганизмы и/или их эндо- и экзотоксины) и
неинфекционные факторы различной природы;
– эндогенные факторы, приводящие к артериальной гиперемии, образуются в
самом организме (например, накопление избытка солей и конкрементов в
тканях почек, печени, подкожной клетчатке; образование избытка БАВ,
вызывающих снижение тонуса ГМК артериол [вазодилатацию]: аденозина, Пг,
кининов; образование избытка органических кислот: молочной,
пировиноградной, кетоглутаровой).
По природе причины артериальной гиперемии выделяют факторы:
– физические (например, механическое воздействие, очень высокая
температура, электрический ток);
– химические (например, органические и неорганические кислоты, щёлочи,
спирты, альдегиды);
– биологические (например, физиологически активные вещества,
образующиеся в организме: аденозин, ацетилхолин, простациклин, оксид
азота).
ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРЕМИИ
Выделяют две разновидности артериальной гиперемии:
– физиологическую,
– патологическую.
Их различают по двум критериям:
– адекватности или неадекватности выраженности и длительности
артериальной гиперемии: причине, которая ее вызвала, а также изменениям
функции и метаболизма в органах и тканях, в которых эта гиперемия
развилась;
– адаптивности или неадаптивности артериальной гиперемии для ткани,
органа, организма.

1274
 Физиологическая артериальная гиперемия адекватна
воздействию, вызвавшего ее и имеет адаптивное значение.
Она может быть функциональной и защитно-приспособительной:
– функциональная артериальная гиперемия: развивается в органах и
тканях в связи с увеличением их функции (например, гиперемия в
сокращающейся мышце или в усиленно работающем органе);
– защитно-приспособительная гиперемия: развивается при реализации
защитных, компенсаторных и приспособительных реакций и процессов в
организме (например, в очаге воспаления; вокруг трансплантата или зоны
инфаркта). В этих случаях артериальная гиперемия способствует доставке в
ткани кислорода, субстратов метаболизма, иммуноглобулинов, фагоцитов,
лимфоцитов, других клеток и агентов, необходимых для реализации местных
защитных и восстановительных реакций.
Патологическая артериальная гиперемия
Патологическая артериальная гиперемия не адекватна
воздействию, не связана с увеличением функции органа или ткани и
играет дизадаптивную – повреждающую роль.
Патологическая артериальная гиперемия сопровождается
нарушениями кровоснабжения, микрогемоциркуляции, транскапиллярного
обмена, нередко – кровоизлияниями и кровотечениями.
Примеры:
– патологическая артериальная гиперемия головного мозга при
гипертензивном кризе (может привести к геморрагическому инсульту и/или
отеку мозга);
– патологическая артериальная гиперемия органов и тканей,
развивающаяся по нейромиопаралитическому (см. ниже) механизму
(например, в артериальном русле органов брюшной полости после быстрого
удаления большого количества асцитической жидкости сочетается с
«перераспределительной» ишемией мозга, других органов, а также –
развитием коллапса; артериальная гиперемия в артериях кожи и мышц
конечности после снятия длительно наложенного жгута может вызвать
множественные капиллярные кровоизлияния в них; в зоне хронического
воспаления артериальная гиперемия сочетается со стазом; гиперемия в месте
длительного [часы] воздействия тепла: солнечного или грелки нередко
приводит к геморрагиям).

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРЕМИИ

Расширение просвета малых артерий и артериол достигается за счёт
нейрогенного, гуморального и нейромиопаралитического механизмов или их
сочетания.
Нейрогенный механизм расширения просвета артериол.

1275
 Выделяют нейротонический и нейропаралитический варианты
нейрогенного механизма развития артериальной гиперемии.
– нейротонический механизм заключается в преобладании эффектов
парасимпатических нервных влияний (по сравнению с симпатическими) на
стенки артериальных сосудов;
– нейропаралитический механизм характеризуется снижением или
отсутствием («параличом») симпатических нервных влияний на стенки
артерий и артериол.
Гуморальный механизм расширения просвета артериол.
Заключается в местном увеличении содержания вазодилататоров:
БАВ с сосудорасширяющим эффектом (аденозина, оксида азота, ПгE, ПгI2,
кининов и других), а также в повышении чувствительности рецепторов стенок
артериальных сосудов к вазодилататорам.
• Нейромиопаралитический механизм.
Заключается в истощение запасов катехоламинов в синаптических
везикулах симпатических нервных волокон в стенке артериол с последующим
снижением тонуса ГМК артериальных сосудов.
Причины указанных изменений:
– продолжительное действие на ткани или органы различных факторов
физической или химической природы (например, тепла при применении
грелок, согревающих компрессов, горчичников, лечебной грязи;
диатермических токов);
– прекращение длительного механического давления на стенки артерий
(например, асцитической жидкости, тугого бинта, давящей одежды).
Действие указанных факторов в течение длительного времени
существенно снижает или полностью снимает миогенный и регуляторный
(главным образом, адренергический) тонус стенок артериальных сосудов. В
связи с этим они расширяются, в них увеличивается количество протекающей
артериальной крови.

Проявления артериальных гиперемий

Проявления артериальных гиперемий приведены на рис. 23–45.К ним
относят:
– увеличение числа и диаметра артериальных сосудов в зоне артериальной
гиперемии (в свзи с их расширением);
– покраснение органа, ткани или их участка (вследствие: повышения
притока артериальной крови; расширения просвета артериол и
прекапилляров; увеличения числа функционирующих капилляров;
«артериализации» венозной крови [т.е. повышения содержания HbO2 в
венозной крови]);

1276
 Артериальная гиперемия

Повышение температуры Увеличение лимфообразования

участка органа или ткани и лимфооттока

Покраснение участка Изменения в сосудах

органа или ткани микроциркуляторного русла

Увеличение объёма
Увеличение числа Сужение осевого Ускорение или тургора
и диаметра “цилиндра” тока крови участка органа
артериальных или ткани
Увеличение числа и Возрастание числа
сосудов
диаметра артериол функционирущих
и капилляров капилляров

Расширение зоны плазматического тока

Рис. 23–45. Основные проявления артериальной гиперемии.

– повышение температуры тканей и органов в регионе гиперемии (в

результате притока более тёплой артериальной крови, а ткже интенсификации
обмена веществ);
– увеличение лимфообразования и лимфооттока (вследствие повышения
перфузионного давления крови в сосудах микроциркуляторного русла);
– увеличение объёма и тургора органа или ткани (в результате возрастания
их крове- и лимфонаполнения);
– изменения в сосудах микроциркуляторного русла: ♦ увеличение диаметра
артериол и прекапилляров; ♦ возрастание числа функционирующих
капилляров (т.е. капилляров, по которым протекает плазма и форменные
элементы крови); ♦ ускорение тока крови по микрососудам; ♦ уменьшение
диаметра осевого «цилиндра» (потока клеток крови по центральной оси
артериолы) и увеличение ширины потока плазмы крови с малым содержанием
в ней форменных элементов вокруг этого «цилиндра» (вследствие увеличение
центростремительных сил и отбрасывание клеток крови к центру просвета
сосудов в связи с ускорением тока крови в условиях артериальной
гипертензии).

ПОСЛЕДСТВИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРЕМИЙ

Последствия артериальной гиперемии приведены на рис. 23–46.
Физиологическая артериальная гиперемия обеспечивает:
– активацию специфической функции (функций) органа или ткани;

1277
– потенцирование неспецифических их функций и процессов. Например,
при физиологической гиперемии наблюдантся: 1) активация местного
иммунитета (в связи с повышением притока с артериальной кровью Ig,
лимфоцитов, фагоцитирующих клеток и других агентов), 2) ускорение
пластических процессов, 3) увеличение лимфообразования и лимфооттока от
тканей; гипертрофии я гиперплазия структурных элементов тканей
продуктами обмена веществ и кислородом.
Достижение именно таких эффектов артериальной гиперемии
становится целью при проведении лечебных мероприятий (например, при
применении компрессов, горчичников, физиотерапевтических процедур;
инъекциях сосудорасширяющих ЛС; при хирургических вмешательствах по
пересечению симпатических нервных стволов или иссечению симпатических
ганглиев при некоторых формах стенокардии и др.), направленных на
индуцирование гиперемии. Такие мунипуляции выполняются при
повреждении органов и тканей, их ишемии, нарушении трофики и
пластических процессов в них, снижении активности «местного иммунитета».

Физиологическая гиперемия Патологическая гиперемия

Активация специфической Кровоизлияния,

функции ткани или органа кровотечения

Потенцирование Перерастяжение и микроразрывы

неспецифических стенок сосудов
функций ткани или органа микроциркуляторного русла

Обеспечение субстратами и кислородом

процессов гипертрофии и гиперплазии

Рис. 23–46. Последствия артериальной гиперемии.

Патологическая артериальная гиперемия может вызвать

перерастяжение и микроразрывы стенок сосудов микроциркуляторного русла,
микро- и макрокровоизлияния в ткани, кровотечения (наружные и/или
внутренние).
Устранение или предупреждение этих негативных последствий
является целью терапии патологических разновидностей артериальной
гиперемии.

ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ
Венозная гиперемия: типовая форма патологии регионарного
кровообращения, характеризующаяся: – увеличением наполнения

1278
венозного русла ткани или органа кровью, – при уменьшении количества
ее, протекающей по сосудам.
Венозная гиперемия развивается в результате замедления или
прекращения оттока венозной крови от ткани.
ПРИЧИНЫ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ
Причиной венозной гиперемии является механическое
препятствие оттоку венозной крови от тканей или органа. Это может быть
результатом сужения просвета венул или вен при:
– их сдавлении (опухолью, отёчной тканью, рубцом, жгутом, тугой повязкой);
– их обтурации (тромбом, эмболом, опухолью);
– сердечной недостаточности;
– низкой эластичности венозных стенок, сочетающейся с образованием в
них расширений (варикозов) и сужений.
ПРОЯВЛЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ
Они приведены на рис. 23–47. К ним относят:
– увеличение числа и диаметра венозных сосудов в регионе гиперемии (в
результате их растяжения избытком венозной крови);
– отёк ткани или органа (происходит вследствие увеличения
внутрисосудистого давления в капиллярах, посткапиллярах и венулах; при
длительной венозной гиперемии отёк потенцируется за счёт включения его
осмотического, онкотического и мембраногенного патогенетических факторов
(см. «Отёк» в главе «Нарушения баланса воды»);
– мелкоточечные кровоизлияния в ткани, внутренние и наружные
кровотечения (в результате перерастяжения и микроразрывов стенок
венозных сосудов:посткапилляров и венул);
– цианоз ткани или органа (вследствие увеличения в них количества
венозной крови и понижения содержания в ней HbO2; последнее является
результатом утилизации кислорода тканью из крови в связи с медленным её
током по капиллярам);
– снижение температуры тканей или органов в зоне венозной гиперемии
(в результате увеличения объёма в них более холодной, в сравнении с
артериальной, венозной крови и уменьшения интенсивности тканевого
метаболизма; это, в свою очередь, является результатом понижения притока
артериальной крови к тканям в регионе венозной гиперемии).

1279
 Венозная гиперемия
Увеличение числа
и диаметра Снижение температуры Отёк Кровоизлияния
венозных сосудов участка органа или ткани и кровотечения

Цианоз Изменения в сосудах

микроциркуляторного русла

Увеличение диаметра Маятникообразное движение Расширение осевого

капилляров и венул крови в венулах “цилиндра”

Изменение числа Замедление/прекращение

функционирующих оттока венозной крови
капилляров
Сужение зоны
плазматического тока

Рис. 23–47. Проявления венозной гиперемии.

– изменения в сосудах микроциркуляторного русла: ♦ увеличение числа и

диаметра капилляров, посткапилляров и венул (в результате растяжения
стенок микрососудов избытком венозной крови); ♦ возрастание числа
функционирующих капилляров на начальном этапе венозной гиперемии
(вследствие оттока венозной крови по ранее нефункционирующим
капиллярным сетям); ♦ снижение количества функционирующих капилляров
на более поздних ее этапах (в связи с прекращением тока крови в результате
образования микротромбов и агрегатов клеток крови в посткапиллярах и
венулах); ♦ замедление (вплоть до прекращения) оттока венозной крови; ♦
значительное расширение диаметра осевого «цилиндра» и исчезновение
полосы плазматического тока в венулах и венах вследствие низкой скорости
тока крови; ♦ «маятникообразное» движение крови в венулах и венах
«туда-обратно»: «туда» - от капилляров в венулы и вены (причина: проведение
систолической волны сердечного выброса крови; «обратно» - от вен к венулам
и капиллярам (причина: «отражение» потока венозной крови от механического
препятствия- тромба, эмбола, суженного участка венулы).
ПАТОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ
Венозная гиперемия оказывает повреждающее действие на ткани и
органы за счёт ряда патогенных факторов.
• Основные патогенные факторы венозной гиперемии:
– гипоксия (вначале циркуляторного типа, а при длительной
гиперемии смешанного типа);
– отёк ткани (в связи с увеличением гемодинамического давления на стенку
венул и вен, повышения проницаемости их стенок, гиперосмии и гиперонкии в
регионе венозной гиперемии);
– множественные мелкоточечные кровоизлияния в ткани (в результате
перерастяжения и разрывов стенок посткапилляров и венул);

1280
– кровотечения (внутренние и наружные).
• Последствия венозной гиперемии:
– снижение специфической и неспецифических функций органов и тканей;
– гипотрофия и гипоплазия структурных элементов тканей и органов; –
некроз паренхиматозных клеток;
– развитие соединительной ткани (склероз, цирроз) в органах.

ИШЕМИЯ
Ишемия: типовая форма патологии регионарного
кровообращения, характеризующаяся несоответствием между объемом
притекающей артериальной крови и потребностью тканей в нем. При
этом потребность в притоке крови всегда выше, чем ее реальный приток
по артериям.
ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ
Причины ишемии имеют различное происхождение и природу.
• По природе причины ишемии делят на: – физические, – химические, –
биологические факторы.
Физические факторы:
– сдавление артериального сосуда: компрессия его (например, опухолью,
рубцовой тканью, инородным телом, жгутом);
– сужение или закрытие просвета артерии: обтурация ее (например,
тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой);
– действие на ткань низкой температуры (приводящее к сокращению ГМК
артериол и снижение притока крови к ткани);
Химические агенты:
– химические соединения, вызывающие сокращение ГМК артериальных
сосудов, сужение их просвета и уменьшение кровотока в ткани
(например, никотин, ряд ЛС: мезатон, эфедрин, препараты адреналина, АДГ,
ангиотензины).
Биологические факторы:
– биологически активные вещества, приводящие к повышению тонуса
ГМК артериол, уменьшению их диаметра и притока к тканям крови по
ним (например, катехоламины, ангиотензин II, АДГ, эндотелин, экзо- и
эндотоксины микробов, метаболиты, твием.

• По происхождению выделяют ишемии, вызванные:

– эндогенными факторами (физическими, химическими или
биологическими; инфекционными или неинфекционными);

1281
– экзогенными агентами (физическими, химическими, биологическими
факторами внешней среды; инфекционными или неинфекционными).
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ИШЕМИИ
Механизмы ишемии приведены на рис. 23–48.

Этиологические факторы

Приводящие к снижению Приводящие к

притока артериальной увеличению потребности
крови к ткани: в притоке крови:

нейрогенные гуморальные“ механические” Значительное повышение

функции органа или ткани
нейротонические
нейромиопаралитические

Рис. 23–48. Механизмы развития ишемии.

МЕХАНИЗМЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К СНИЖЕНИЮ ПРИТОКА КРОВИ ПО

АРТЕРИЯМ К ТКАНИ И К ЕЕ ИШЕМИИ.

К ним относят: – нейрогенный, – гуморальный –

«механический» варианты .
• Нейрогенные механизмы (нейротонический и
нейропаралитический) развития ишемии.
Нейротонический механизм ишемии. Он заключается в
преобладании эффектов симпатической нервной системы на стенки артериол
в сравнении с парасимпатической. Это связано, как правило, с увеличенным
выбросом из адренергических терминалей катехоламиинов и/или
повышенной чувствительностью к ним адренорецепторов стенок артериол.
Такой механизм ишемии реализуется, например, при стрессе;
действии на ткани низкой температуры, механической травмы, химических
веществ.
Нейропаралитический механизм ишемии. Характеризуется
устранением или снижением («параличом») парасимпатических влияний на
стенки артериол, уменьшением их просвета и притока к тканям артериальной
крови.
Такой механизм развития ишемии наблюдается при торможении
или блокаде проведения нервных импульсов по парасимпатическим волокнам
к стенкам артериол. В связи с этим снижается высвобождение ацетилхолина

1282
из нервных волокон стенок артерий, артериол и прекапилляров. Подобная
ситуация имеет место, например, при воспатении или механических травмах
парасимпатических нервных окончаний, хирургическом удалении
парасимпатических ганглиев или пересечении парасимпатических нервов. В
этих условиях доминируют симпатергиические влияния на рецепторы ГМК
стенок артериол, что приводит к их сужению и ишемии тканей.
• Гуморальный механизм развития ишемии. Он заключается в
увеличении содержания в тканях веществ с вазоконстрикторным действием
(например, ангиотензина II, тромбоксана А2, адреналина, ПгF) и/или
чувствительности рецепторов стенок артериол к агентам с сосудосуживающим
действием (например, при увеличении в тканях [Ca2+] или [Na+]). Это
приводит к сокращению ГМК стенок артериол, сужению их и к развитию
ишемии.
• Механическое звено патогенеза ишемии. Представляет собой
формирование механического препятствия притоку крови к тканям по
артериальным сосудам.
Причинами этого являются:
– сдавление (компрессия) артериального сосуда опухолью, рубцом, отёчной
тканью, жгутом;
– уменьшение (вплоть до полного закрытия: обтурации) просвета
артериолы (например, тромбом, агрегатом форменных элементов крови,
эмболом).
ПОНЯТИЕ ОБ ЭМБОЛЕ И ЭМБОЛИИ.
Эмбол: образование, находящееся в просвете кровеносного или
лимфатического сосуда, либо в полоси сердца, в норме в них не
встречающееся.
Эмболия: циркуляция эмбола в кровеносном или лимфатическом
русле, в полостях сердца, приводящая к закрытию либо сужению им
просвета сосуда или клапанного отверстия сердца.
Виды эмболов:
По происхождению:
– эндогенные (чаще всего это: фрагменты тромбов (тромбоэмболы); кусочки
жировой ткани или кости, образующиеся при размозжении органов или
переломах трубчатых костей; небольшие фрагменты распадающейся опухоли
или разрушенной нормальной ткани; конгломераты микробных клеток, много-
и одноклеточные паразиты; пузырьки газов, в норме растворённых в плазме
крови, но образующиеся при быстром переходе от более высокого
барометрического давления к более низкому при разгерметизации самолетов
или космических аппаратов, а также при быстром подъёме с больших глубин);

1283
– экзогенные (пузырьки воздуха попадающие в крупные вены при их ранении
либо инородные тела, например, лекарственные средства на масляной основе
при их введении в холодном состоянии осколки или пули).
По локализации в сердечно-сосудистой системе:
– артериальные (они циркулируют в артериальных сосудах и закупоривают
артерии большого круга кровообращения, попадая в них из лёгочных вен или
левых камер сердца, либо обтурируют артерии малого круга кровообращения,
попадая в них из правых камер сердца или из вен большого круга
кровообращения);
– венозные (такие эмболы нередко обнаруживают, например, в мелких венах
и венулах системы воротной вены или венах нижних конечностей);
– внутрисердечные (как правило, это тромбоэмболы; они попадают в камеры
сердца из венозного русла, либо образуются в полостях сердца, например, при
воспалении и травмах эндокарда, дефектах клапанов сердца и/или их хорд,
при инфаркте миокарда).

МЕХАНИЗМЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ

ТКАНИ В ПРИТОКЕ КРОВИ И РАЗВИТИЕ ИШЕМИИ.

Факторы, повышающие потребность ткани в кровоснабжении:

– резкое и значительное повышение функции органа или ткани и
возрастание, в связи с этим, интенсивности метаболизма в них. При этом
текущая потребность в притоке артериальной крови превышает его реальный
уровень в данный момент.
Примеры:
– ишемия мышц (включая и миокард) при остро и значительно
возросшей физической нагрузке;
– ишемия миокарда при резком существенном повышении уровня АД
(например, в условиях гипертензивного криза, стресса или криза при
феохромацитоме).
В подобных случаях работа сердца значительно возрастает под
влиянием избытка катехоламинов, оказывающих положительный хроно- и
инотропный эффекты. При этом, хотя приток крови к миокарду по
коронарным артериям также увеличиваеься, он недостаточен относительно
существенно повышенной функции сердца. Работа миокарда (и в соответствии
с этим потребность его в объеме кровоснабжения) возрастает в значительно
большей мере, чем артериальный кровоток. Развивается ишемия миокарда,
проявляющаяся приступом стенокардии, а нередко и инфаркт миокарда. При
этом, одновременно, как правило, выявляются и признаки сужения
артериальных сосудов сердца в связи с развитием коронароатеросклероза.

1284
 ПРОЯВЛЕНИЯ ИШЕМИИ
Проявления ишемии приведены на рис. 23–49.

Ишемия

Снижение пульсации Понижение температуры

артериальных сосудов участка органа или ткани

Побледнение участка Изменения в сосудах Снижение

ткани или органа микроциркуляторного лимфообразования
русла и лимфооттока

Уменьшение диаметра Замедление Сужение зоны

артериол и капилляров тока крови плазматического тока

Снижение числа Расширение

функционирующих осевого “цилиндра”
капилляров

Уменьшение количества и Уменьшение объёма и тургора

диаметра артериальных сосудов участка ткани или органа

Рис. 23–549. Основные проявления ишемии.

ПОСЛЕДСТВИЯ ИШЕМИИ
Основные последствия ишемии представлены на рис. 23–50.
Характер, выраженность и масштаб последствий ишемии зависит от
многих факторов. Наиболее значимыми являются:
– скорость развития ишемии (чем она выше, тем более значительна степень
повреждения тканей);
– диаметр поражённой артерии или артериолы (чем он больше, тем
тяжелее последствия ишемии);

1285
 Ишемия

Гипоксия Накопление в тканях избытка метаболитов,

ионов, биологически активных веществ

Снижение специфической Развитие дистрофий, гипотрофии,

функции органа или ткани атрофии, гипоплазии участка ткани или органа

Понижение “неспецифических” Инфаркт участка

функций ткани или органа ткани или органа

Рис. 23–50. Основные последствия ишемии.

– «чувствительность» ткани или органа к ишемии (она особенно высока у

ткани мозга, сердца, почек);
– значение ишемизированного органа или ткани для организма (ишемия
таких органов как мозг, сердце, почки может привести к гибели организма; в
отличие от этого, ишемия участка кожи или какой-либо скелетной мышцы
вполне совместима с жизнью);
– степень развития коллатеральных сосудов и скорость включения или
активации коллатерального кровотока в ткани или органе.
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК
Коллатеральный кровоток представяет собой систему кровообращения в
сосудах вокруг ишемизированного участка ткани и в нём самом.
Активации (или увеличению) коллатерального кровообращения
способствуют:
– градиент давления крови выше и ниже суженного участка сосуда;
– накопление в зоне ишемии БАВ с сосудорасширяющим действием
(аденозина, ацетилхолина, Пг, кининов и др.);
– активация местных парасимпатических влияний (способствующих
расширению коллатеральных артериол);
– высокая степень развития сосудистой сети (коллатералей) в поражённом
органе или ткани.

Органы и ткани, в зависимости от степени развития

артериальных сосудов и анастомозов между ними, делят на три группы:
– с абсолютно достаточными коллатералями: скелетная мускулатура,
брыжейка кишечника, лёгкие. В них совокупный просвет коллатеральных
сосудов равен или превышает диаметр магистральной артерии. В связи с
этим, прекращение кровотока по ней не вызывает выраженной ишемии тканей
в регионе кровоснабжения данной артерии;

1286
– с абсолютно недостаточными коллатералями: миокард, почки, головной
мозг, селезёнка. В этих органах суммарный просвет коллатеральных
сосудов значительно меньше диаметра магистральной артерии. В связи с
этим окклюзия её приводит к выраженной ишемии или инфаркту ткани.
– с относительно достаточными (или, что тоже самое: с
относительно недостаточными) коллатералями: стенки кишечника,
желудка, мочевого пузыря, кожа, надпочечники. В них совокупный просвет
коллатеральных сосудов лишь незначительно меньше диаметра
магистральной артерии. Окклюзия крупного артериального ствола в этих
органах сопровождается большей или меньшей степенью их ишемии.

СТАЗ
Стаз: типовая форма нарушения регионарного
кровообращения, характеризующаяся значительным замедлением или
прекращением тока крови и/или лимфы в сосудах органа или ткани.

Причины стаза
Стаз вызывают три группы факторов: – ишемия, – венозная
гиперемия, – увеличение содержания и/или активности в крови и лимфе
проагрегантов.
Ишемия (приводит к стазу вследствие существенного замедления
кровотока и снижения притока к ткани артериальной крови).
Венозная гиперемия (вызывает стаз в результате замедления или
прекращения оттока от ткани венозной крови).
Таким образом, и ишемия и венозная гиперемия способны вызвать
стаз сами по себе. Кроме того, они создают условия для повышенного
образования и/или активации проагрегантов.
Проагреганты (тромбоксан А2, аденозиндифосфат, ПгF,
катехоламины, антитела к форменным элементам крови),
высокомолекулярные белки, катионы и др.приводят к адгезии форменных
элементов крови с формированием из них агрегатов и тромбов, вызывающих
стаз (рис. 23–51).
Проагреганты вызывают адгезию, агрегацию, агглютинацию
форменных элементов крови с последующим их лизисом и высвобождением
из них дополнительного количества БАВ (в том числе – проагрегантов,
потенцирующих реакции агрегации и агглютинации).

1287
 Этиологические факторы

Активация и/или увеличение содержания в крови:

Проагрегантов Катионов Крупномолекулярных

белков

Адгезия, агрегация, агглютинация

форменных элементов крови

Замедление или прекращение

тока крови и/или лимфы в сосудах

Стаз

Рис. 23–51. Механизм развития стаза под влиянием проагрегантов.

Катионы. K+, Ca2+, Na+, Mg2+ высвобождаются из клеток крови,

повреждённых стенок сосудов и тканей. Адсорбируясь на цитолемме
форменных элементов крови, избыток катионов нейтрализует их
отрицательный поверхностный заряд или даже меняет его на обратный. И если
неповреждённые клетки (благодаря отрицательному заряду) «отталкиваются»
друг от друга, то повреждённые («нейтрализованные») образуют агрегаты.
Ещё более активно агрегируют «перезаряженные» клетки крови. Имея
положительный поверхностный заряд, они сближаются с
«нейтрализованными» клетками и особенно с повреждёнными (имеющими
отрицательный заряд), формируя агрегаты, адгезирующие на интиме сосудов.
Высокомолекулярные белки (например, -глобулины, фибриноген)
снимают поверхностный заряд неповреждённых клеток (соединяясь с
отрицательно заряженной поверхностью клеток с помощью аминогрупп,
имеющих положительный заряд) и потенцируют агрегацию форменных
элементов крови и адгезию их конгломератов к стенке сосуда (достигается в
результате фиксации большого числа белковых мицелл, обладающих
адгезивными свойствами, на поверхности форменных элементов крови).
На финальном этапе развития стаза происходят агрегация и/или
агглютинация форменных элементов крови. Это приводит к ее сгущению и
снижению текучести.
ВИДЫ СТАЗА
Все разновидности стаза подразделяют на первичные и вторичные.

Первичный (истинный) стаз.

Стартовое патогенетическое звено первичного стаза:
активация форменных элементов крови, приводящее к выделению ими
большого количества проагрегантов и/или прокоагулянтов.

1288
 Следующее патогенетическое звено истинного стаза: агрегация и
агглютинация форменных элементов с прикреплением этого образования
(при участии фибрина) к стенке микрососуда. Это и вызывает замедление
или остановку кровотока в сосудах.

Вторичный стаз (ишемический и венознозастойный)

Ишемический стаз развивается как исход тяжёлой ишемии (в
связи со снижением притока артериальной крови, замедлением скорости её
тока, турбулентным его характером). Это и приводит к агрегации и адгезии
клеток крови, сочетающихся с замедлением и прекращением кровотока в
арериолах и капиллярах.
Застойный (венознозастойный) вариант стаза является
результатом замедления оттока венозной крови, сгущения её, изменения
физико-химических свойств, повреждения форменных элементов крови. В
последующем клетки крови агглютинируют, адгезируют друг с другом и со
стенкой микрососудов, замедляя и останавливая отток венозной крови.
ПРОЯВЛЕНИЯ СТАЗА
При стазе происходят характерные изменения в сосудах
микроциркуляторного русла. К ним относятся:
– уменьшение внутреннего диаметра микрососудов при ишемическом
стазе;
– увеличение просвета сосудов микроциркуляторного русла при
венознозастойном стазе;
– формирование большого количества аггрегатов форменных элементов
крови в просвете сосудов микроциркуляиррного русла и на их стенках;
– образование микрокровоизлияний (чаще при венознозастойном стазе).
ПОСЛЕДСТВИЯ СТАЗА
Быстрое устранение причины стаза обусловливает
восстанавление тока крови в сосудах микроциркуляторного русла и в тканях
не развивается каких-либо существенных изменений.
Длительный стаз (особенно ишемический) приводит к развитию
дистрофических изменений в тканях и нередко к инфаркту.

НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА
Микроциркуляция крови и лимфы включает триаду процессов:
– упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам,

1289
– транскапиллярный перенос плазмы и форменных элементов крови, –
перемещение жидкости во внесосудистом пространстве.

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО.
Совокупность артериол, капилляров, венул и артериоло-
капиллярных шунтов составляет структурно-функциональную единицу
сердечно-сосудистой системы: микроциркуляторное (терминальное)
сосудистое русло.
Терминальное сосудистое русло имеет следующую структуру: от
терминальной артериолы отходит метартериола, распадающаяся на сеть
капилляров; венозная часть капилляров открывается в посткапиллярные
венулы. К микроциркуляторному руслу относят также мелкие лимфатические
сосуды и межклеточное пространство.
В месте отделения капилляра от артериолы имеется прекапиллярный
сфинктер (скопление циркулярно ориентированных ГМК). Сфинктеры
контролируют локальный объём крови, проходящий через капилляры. Объём
крови, проходящей через терминальное сосудистое русло в целом,
определяется тонусом ГМК артериол.
В микроциркуляторном русле имеются артериоло-венулярные
анастомозы, связывающие артериолы непосредственно с венулами и артерио-
венозные анастомозы между мелкими артериями и мелкими венами. Стенка
анастомозов содержит много ГМК. Обе разновидности анастомозов
обеспечивают юкстакапиллярный кровоток.
Артериоло-венулярные анастомозы в большом количестве имеются в
некоторых участках кожи, где они играют важную роль в терморегуляции
(мочка уха, пальцы).
ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
Многочисленные причины, вызывающие разнообразные нарушения
микроциркуляции, объединяют в три группы.
1. Расстройства центрального и регионарного кровообращения. К
наиболее значимым из них относятся:
– сердечная недостаточность;
– патологическая артериальная гиперемия;
– венозная гиперемия;
– ишемия.

2. Изменения вязкости и объёма крови.

Развиваются вследствие гемоконцентрации или гемодилюции.

1290
 Причины гемоконцентрации:
– гипогидратация организма с развитием полицитемической гиповолемии;
– полицитемия;
– гиперпротеинемия (преимущественно гиперфибриногенемия)

Причины гемодилюции:
– гипергидратация организма с развитием олигоцитемической
гиперволемии;
– панцитопения (уменьшение в крови количества всех ее форменных
элементов);
– повышенная агрегация и агглютинация форменных элементов крови
(приводит к значительному повышению вязкости крови);
– ДВС–синдром.
3. Повреждение стенок сосудов микроциркуляторного русла.
Наблюдается при васкулитах, атеросклерозе, воспалении, циррозе органов, в
зоне опухолевого роста и др.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Выделяют три группы типовых форм патологии микроциркуляции:
– внутрисосудистые (интраваскулярные);
– чресстеночные (трансмуральные);
– внесосудистые (экстраваскулярные).
В совокупности, расстройства микроциркуляции нередко приводят к
капилляро-трофической недостаточности.

ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Типовые формы интраваскулярных (внутрисосудистых) расстройств
микроциркуляции приведены на рис. 23–52). К ним относят:
• Замедление (вплоть до стаза) тока крови и/или лимфы.
Причины замедления тока крови и/или лимфы:
– расстройства гемо- и лимфодинамики (например, при сердечной
недостаточности, венозной гиперемии, ишемии, лимфорее);
– увеличение вязкости крови (например, в результате гемоконцентрации при
длительной рвоте, диарее, плазморрагии при ожогах, полицитемии,
гиперпротеинемии, внутрисосудистом диссеменированом свёртывании крови);

1291
– уменьшение просвета микрососудов (вследствие сдавления их опухолью,
отёчной тканью, образования в них тромбов, попадания эмбола, набухания
или гиперплазии эндотелиальных клеток, образования атеросклеротической
бляшки и т.п.).
Проявления замедления тока крови и/или лимфы . Они сходны с
теми, которые наблюдаются в сосудах микроциркуляторного русла при
венозной гиперемии, ишемии или стазе (см. выше).

Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции

Замедление тока Чрезмерное Нарушения Чрезмерное увеличение

крови и/или лимфы ускорение ламинарности внекапиллярного
тока крови тока крови тока крови

Рис. 23–52. Типовые формы интраваскулярных расстройств микроциркуляции.

• Чрезмерное ускорение тока крови и/или лимфы.

Причины избыточного ускорения тока крови и/или лимфы:
– нарушения гемо- и/или лимфодинамики (например, при патологической
артериальной гиперемии или сбросе артериальной крови в венозное русло
через артериоловенулярные шунты);
– снижение вязкости крови (при гемодилюции, гипопротеинемии, почечной
недостаточности, панцитопении.

• Нарушение ламинарности (турбулентность) тока крови и/или

лимфы.
Причины турбулентности тока крови:
– повреждение стенок микрососудов и/или нарушение гладкости их (при
васкулитах, гиперплазии клеток эндотелия, артериосклерозе, фиброзных
изменениях в сосудистой стенке и т.п.).
– изменения агрегатного состояния крови (например, при формировании
пристеночных микротромбов, нарушающих ламинарный ток крови).

• Чрезмерное увеличение юкстакапиллярного тока крови.

Развивается при открытии артерио-венозных и артериоло-венулярных шунтов
и проявляется сбросом избытка крови из артерий и артериол в вены и венулы,
минуя капиллярную сеть микроциркуляторного русла.
Наиболее частая причина избыточного открытия шунтов:
закрытие прекапиллярных сфинктеров. Это является результатом спазма
гладкомышечных клеток артерий и/или артериол (например, при
значительном увеличении уровня катехоламинов в крови у пациентов с

1292
феохромацитомой; при чрезмерном повышении тонуса симпатической
нервной системы в условиях стресса; при гипертензивном кризе).
Проявления чрезмерного юкстакапиллярного кровотока:
– увеличение количества и диаметра функционирующих шунтов;
– признаки ишемия ткани в регионе сброса крови из артериол в венулы.
– турбулентность тока крови в местах ответвлений шунтирующих артерий и
артериол и входов их в вены и венулы (турбулентность кровотока обусловлена
тем, что шунты отходят от артерий и артериол и впадают в вены и венулы, как
правило, под значительным углом);
– наличие агрегатов форменных элементов крови и тромбов в местах
турбулентности кровотока (вызвано соударением форменных элементов
крови друг с другом, а также с и эндотелием, что приводит к выделению ими
избытка проагрегантов и прокоагулянтов).

ТРАНСМУРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Через стенку микрососуда циркулируют жидкая часть крови и лимфы
(харакеризуется понятием: «проницаемость сосудистой стенки» для плазмы) и
форменные элементы крови (описывается понятием «эмиграция»).
В соответствии с преобладанием расстройств проницаемости или
эмиграции трансмуральные нарушения микроциркуляции компонентов крови
и лимфы подразделяют на две категории:
– расстройства проницаемости стенок микрососудов для жидкости;
– нарушения эмиграции форменных элементов крови через стенку
микрососудов.

Нарушение проницаемости стенки микрососуда для

жидкости

При различных патологических состояниях объём перемещения

плазмы крови и/или лимфы через стенку сосуда может чрезмерно
(неадекватно) либо возрастать, либо уменьшаться.
Увеличение проницаемости жидкости через стенку сосудов
микроциркуляторного русла
Основные причины повышения проницаемости стенок
микрососудов приведены на рис. 23–53.

1293
 Этиологические факторы

Развитие ацидоза Активация гидролаз Округление клеток Перерастяжение стенок

эндотелия микрососудов

Неферментный Ферментный гидролиз Расширение Растяжение фенестр,

гидролиз основного основного вещества межэндотелиальных образование
вещества базальной базальной мембраны щелей, образование микроразрывов в стенках
мембраны сосудов сосудов каналов микрососудов

Повышение проницаемости
стенок микрососудов для жидкости

Рис. 23–53. Основные причины повышения проницаемости стенок микрососудов

для жидкости.

Главным последствием повышения проницаемости стенок

микрососудов является потенцирование механизмов циркуляции жидкости:
– фильтрации (транспорта жидкости по градиенту гидростатического
давления);
–трансцитоза (энергозависимого пиноцитоза);
– диффузии (переноса жидкости без затрат энергии);
– осмоса (направленной диффузии жидкости по градиенту осмотического
давления).

Уменьшение проницаемости стенок сосудов

микроциркуляторного русла.

Причины снижения проницаемости стенок микрососудов:

– утолщение стенок микрососудов (например, при хронических васкулитах);
– уплотнение стенок микрососудов (например, вследствие их
кальцификации) .
Наиболее значимым последствием уменьшения проницаемости
стенок микрососудов является снижение эффективности механизмов
перемещения через них жидкости:
– фильтрации;
– диффузии;
– трансцитоза;

1294
– осмоса.

Нарушение перемещения форменных элементов крови

через стенку микрососуда
Эмиграция лейкоцитов через стенку микрососудов осуществляется и
в норме. При различных патологических состояниях перемещение различных
форменных элементов крови через стенку микрососуда может либо возрастать
либо уменьшаться.
Типовыми формами патологии перемещения форменных
элементов крови через стенку микрососуда являются:
– избыточный выход из сосудов в ткань тромбоцитов и/или эритроцитов
с развитием микрогеморрагий (например, при васкулитах, геморрагических
синдромах).

ЭКСТРАВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Внесосудистые (экстраваскулярные) нарушения микроциркуляции

сопровождаются увеличением или уменьшением объёма межклеточной
жидкости, что приводит к замедлению оттока её в сосуды
микроциркуляторного русла.

Увеличение объёма межклеточной жидкости, сочетающееся с

замедлением её оттока из интерстициального пространства.
† Причина: местные патологические процессы (воспаление, аллергические
реакции, рост новообразований, склеротические процессы, венозная
гиперемия и/или стаз).
† Последствия.
‡ Увеличение содержания в интерстициальной жидкости продуктов
нормального и нарушенного метаболизма. Они могут оказывать
цитотоксическое и цитолитическое действие.
‡ Дисбаланс ионов (что способствует отёку ткани, нарушает
формирование МП и ПД).
‡ Образование избытка и/или активация БАВ (например, ФНО,
прокоагулянтов, мембраноатакующего комплекса), способных усугубить
повреждение клеток, потенцировать расстройства крово- и
лимфообращения, пластических процессов.
‡ Нарушение обмена O2, CO2, субстратов и продуктов обмена веществ.
‡ Сдавление клеток избытком интерстициальной жидкости.

1295
 Уменьшение объёма межклеточной жидкости,
сопровождающееся нарушением её оттока из интерстициального
пространства.
† Причины.
‡ Гипогидратация организма, тканей и органов (например, в результате
длительной диареи, плазморрагии, при интенсивном потоотделении).
‡ Снижение лимфообразования (например, при ишемии ткани или
гиповолемии).
‡ Уменьшение эффективности фильтрации жидкости в артериолах и
прекапиллярах и/или увеличение реабсорбции её в посткапиллярах и
венулах (например, при дистрофических и склеротических процессах в
тканях).
† Последствия. Сходны с наблюдающимися при увеличении объёма
интерстициальной жидкости, сочетающемся с замедлением её оттока (см.
выше).
КАПИЛЛЯРО-ТРОФИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Капилляро-трофическая недостаточность: состояние,
характеризующееся: – нарушением крово- и лимфообращения в сосудах
микроциркуляторного русла, – расстройствами транспорта жидкости
и/или перемещения форменных элементов крови через стенки
микрососудов, – замедлением оттока межклеточной жидкости, –
нарушениями обмена веществ в тканях и органах (рис. 23–54).

Капилляро-трофическая недостаточность

Нарушение крово- и Расстройства транспорта Замедление тока Нарушение обмена

лимфообращения жидкости и форменных (оттока) межклеточной веществ в тканях
в микрососудах элементов крови через жидкости и органах
стенку микрососудов

Дистрофии, нарушения пластических процессов,

функции органов, тканей, жизнедеятельности организма

Рис. 23–54. Признаки капилляро-трофической недостаточности.

Последствия капилляро-трофической недостаточности.

В результате описанных выше расстройств микроциркуляции крови и
лимфы в тканях и органах развиваются:
– дистрофии;
– расстройства пластических процессов;
– нарушения жизнедеятельность органов и организма в целом.

1296
 СЛАДЖ
Сладж: феномен, характеризующийся адгезией, агрегацией и
агглютинацией форменных элементов крови. Это обусловливает
сепарацию её на конгломераты из эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов
и плазму, а также – нарушение микрогемоциркуляции.
Причины сладжа:
† Нарушения центральной гемодинамики (при сердечной недостаточности,
венозном застое, ишемии, патологических формах артериальной
гиперемии).
† Повышение вязкости крови (например, в условиях гемоконцентрации,
гиперпротеинемии, полицитемии).
† Повреждение стенок микрососудов (при местных патологических
процессах: воспалении, аллергических реакциях, опухолях и др.).
• Механизмы развития сладжа представлены на рис. 23–55.

Этиологические признаки

Активация ФЭК*, Устранение поверхностного Адсорбция мицелл белка

высвобождение ими заряда ФЭК, их “перезарядка” на ФЭК, потенцирование
проагрегантов избытком катионов и молекул процесса их оседания
белка на стенках сосудов

Образование конгломератов из форменных элементов крови

Сепарация крови (на плазму и конгломераты ФЭК)

Рис. 23–55. Механизмы сладжа.

ФЭК — форменные элементы крови.

• Последствия сладжа.
† Нарушение тока крови внутри сосудов (замедление, вплоть до стаза;
турбулентный ток крови; включение артериоловенулярных шунтов),
расстройство процессов транскапиллярного тока форменных элементов
крови.
† Нарушение метаболизма в тканях и органах с развитием дистрофий и
расстройством пластических процессов в них.
Причины: нарушения обмена O2 и CO2 в связи с адгезией и агрегацией
эритроцитов и развитие васкулопатий в результате прекращения или

1297
 значительного уменьшения ангиотрофической функции тромбоцитов
(они находятся в конгломератах форменных элементов крови).
† Развитие гипоксии и ацидоза в тканях и органах.
В целом совокупность указанных изменений приводит к развитию капилляро-
трофической недостаточности. Отсюда следует важный вывод: феномен
сладжа является причиной расстройств микроциркуляции (в тех случаях,
когда он развивается первично) или следствием внутрисосудистых нарушений
микрогемоциркуляции (при их первичном развитии).

ГЛАВА 24.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ СИСТЕМЫ

ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Дыхание — газообмен кислорода, углекислого газа и других газообразных
веществ — происходит путём диффузии по градиенту их концентрации.
Определяющий фактор — парциальное давление газов (например, pO2 и
pCO2). Различают внешнее и тканевое дыхание.
• Тканевое дыхание — двусторонняя диффузия газов между просветом
кровеносных капилляров и клетками внутренних органов (термин «тканевое
дыхание» имеет и более широкое значение — утилизация O2 в метаболизме
клеток).
• Внешнее дыхание — двусторонняя диффузия газов между полостью
альвеол лёгких и просветом кровеносных капилляров межальвеолярных
перегородок (аэрогематический барьер).
† Аппарат внешнего дыхания включает дыхательные пути, респираторный
отдел лёгких, грудную клетку (включая её костно-хрящевой каркас и
нервно-мышечную систему) и нервные центры регуляции дыхания.
† Аппарат внешнего дыхания обеспечивает альвеолярную вентиляцию
(двустороннюю диффузию кислорода и углекислого газа между полостью
альвеол и кровью межальвеолярных капиллярах через альвеоло–
капиллярную мембрану — аэрогематический барьер) и перфузию ткани
лёгких (кровоснабжение лёгких).
† Парциальные или комбинированные расстройства функционирования
аппарата внешнего дыхания могут привести к дыхательной
недостаточности — состоянию, характеризующемуся развитием гипоксии
и, как правило, гиперкапнии в результате нарушения газообменной
функции лёгких.

1298
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Для характеристики функции внешнего дыхания применяют значительное
количество показателей, позволяющих эффективно оценивать разные стороны
функции воздухоносных путей (в том числе при обструктивных заболеваниях,
т.е. связанных с обструкцией — уменьшением проводимости воздухоносных
путей) и респираторного отдела лёгких (в том числе при рестриктивных
заболеваниях, т.е. связанные с рестрикцией — уменьшением дыхательной
поверхности). Дополнительный материал по оценке функции внешнего
дыхания приведён также в статьях «Ёмкость», «Объём» и «Скорость»
приложения «Миниэнциклопедия».
При исследовании функции лёгких изучают лёгочные объёмы, объёмную
скорость выдоха и диффузионную ёмкость.
• Лёгочные объёмы.
† Статические лёгочные объёмы отражают эластические свойства лёгких и
грудной клетки.
† Динамические лёгочные объёмы отражают проходимость дыхательных
путей.
• Объёмная скорость выдоха — максимальная скорость прохождения
воздушного потока в дыхательных путях во время форсированного выдоха.
† Скорость воздушного потока зависит от показателей лёгочных объёмов и
силы выдоха. Воздушный поток возрастает с увеличением последней,
особенно при больших величинах объёмов в начале форсированного
выдоха (более 75% от жизненной ёмкости лёгких — ЖЁЛ, считая от
начала выдоха).
† На объёмную скорость влияют также эластическая тяга лёгкого,
сопротивление мелких дыхательных путей и площадь поперечного
сечения более крупных дыхательных путей.
• Диффузионная ёмкость, или диффузионная способность (Дс) — показатель
эффективности переноса газа из альвеол в лёгочный капиллярный кровоток.
СПИРОМЕТРИЯ
• Определения.
† Спирометрия (спирография) — измерение ЖЁЛ и других лёгочных
объёмов — простой и доступный метод исследования функции лёгких.
† Спирограф — прибор для непрерывной графической регистрации
изменения объёмов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
† Спирограмма. Запись начинается с момента максимально глубокого
вдоха, затем пациент выдыхает воздух спокойно, после чего повторяет
последний маневр с максимальным усилием.

1299
• Применение. Спирометрия помогает дифференцировать обструктивные
болезни лёгких от рестриктивных, оценивать тяжесть дыхательной
недостаточности и её динамику при лечении.
ДАННЫЕ СПИРОМЕТРИИ
Многие параметры спирограммы выражают в относительных величинах (%%)
от средних значений физиологических величин (учитывается пол, возраст,
рост). Диапазоном нормы считают 80–120 %.
• Дыхательный объём (ДО) — объём воздуха, поступающий в лёгкие за один
вдох при спокойном дыхании (норма 500–800 мл); показатели ДО
изменяются в зависимости от напряжения и уровня вентиляции. Часть ДО,
участвующая в газообмене, носит название альвеолярный объём (АО);
остаток — около 30% от ДО — вредный объём, или анатомически
мёртвое пространство.
• ЖЁЛ — максимальный объём воздуха, изгоняемый из лёгких вслед за
максимальным вдохом. Поскольку ЖЁЛ прогрессивно снижается при
рестриктивных болезнях лёгких, этот показатель в сочетании с
диффузионной ёмкостью помогает следить за течением болезни и
эффективностью лечения у пациентов с рестриктивной патологией лёгких.
• Форсированная жизненная ёмкость (ФЖЁЛ) аналогична ЖЁЛ, за
исключением того, что дыхание производится с максимально возможной
силой и скоростью. Форсированный выдох вызывает сужение дыхательных
путей, замедляя его скорость.
• Объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — объём воздуха,
изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение первой секунды
выдоха после глубокого вдоха; т.е. часть ФЖЁЛ, выдыхаемая за первую
секунду. Прежде всего ОФВ1 отражает состояние крупных дыхательных
путей и часто выражается в процентах от ЖЁЛ (нормальное значение
ОФВ1 = 75% ЖЁЛ).
• ОФВ1/ФЖЁЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЁЛ (индекс Тиффно), выраженное в
процентах (в норме больше или равно 70%; величина не является процентом
от физиологической нормы). Значение ОФВ1/ФЖЁЛ, прямо
пропорциональное силе выдоха, важно для выявления обструктивных
нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных расстройств.
Снижение только ОФВ1 (ОФВ1/ФЖЁЛ <70%) свидетельствует об
обструкции; снижение обоих показателей (ОФВ1/ФЖЁЛ 70%) указывает на
рестриктивную патологию.
• Средняя объёмная скорость (СОС25%–75%) — скорость потока
форсированного выдоха в его середине (т.е. между 25% и 75% ФЖЁЛ);
иначе обозначают как максимальный поток середины выдоха. СОС25%–75%
прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, более
информативен, чем ОФВ1 при выявлении ранних обструктивных нарушений,
не зависит от усилия.

1300
• Пик объёмной скорости выдоха (мощность выдоха) — максимальная
объёмная скорость, которую больной может развить при форсированном
выдохе. Показатель проходимости дыхательных путей на уровне трахеи и
крупных бронхов. Зависит от мышечного усилия пациента.
ДРУГИЕ ЛЁГОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ
Получение следующих информативных показателей требует применения не
только спирометрии, но и теста с разведением гелия (определяющего объём
газа в лёгких).
• Общая ёмкость лёгких (ОЁЛ) — объём воздуха, содержащегося в лёгких на
высоте максимального вдоха.
• Функциональная остаточная ёмкость (ФОЁ) — объём воздуха,
остающийся в лёгких в конце нормального выдоха. Отражает состояние
покоя лёгких и грудной стенки — объём лёгких в условиях равновесия
эластической тяги лёгких, направленной внутрь, и тяги грудной клетки,
направленной наружу. ФОЁ представлена двумя компонентами:
† Резервный объём выдоха (РОвыд) — часть ФОЁ, которая может быть
изгнана из лёгких при максимально усиленном выдохе.
† Остаточный объём лёгких (ООЛ) — объём воздуха, остающийся в
лёгких после максимально усиленного выдоха (в норме 25–30% от ФОЁ).
• Взаимоотношения лёгочных объёмов.
† ОЁЛ = ЖЁЛ + ООЛ
† ООЛ = ФОЁ - РОвыд
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЛЁГКИХ
• Диффузионная способность (диффузионная ёмкость, Дс) лёгких по окиси
углерода (ДсCO) отражает состояние альвеолярно-капиллярной мембраны —
аэрогематического барьера.
† ДсCO определяют измерением количества окиси углерода (CO),
поступившей из альвеолярного воздуха в кровь лёгочных капилляров
после того, как пациент вдохнул известное количество СО (0,1%);
выражают в мл/мин/мм ртутного столба.
† Показатель ДсCO помогает дифференцировать астму, хронический
бронхит и эмфизему (указывает на тяжесть поражения). Определение ДсCO
важно при наблюдении за саркоидозом и интерстициальными болезнями
лёгких. Снижение ДсCO указывает на сомнительный прогноз при
интерстициальной пневмонии.
• Кривая податливости (растяжимости). Эластичность лёгких определяет
соотношение изменений лёгочных объёмов и изменения
транспульмонального давления (разность давления в альвеолах и в
плевральной полости).

1301
 † Для раздувания лёгкого до заданного объёма необходимо определённое
давление, складывающееся из эластической тяги лёгкого, направленной
внутрь, и эластической тяги грудной стенки, направленной наружу.
‡ В норме в состоянии покоя на момент конца выдоха (т.е. в положении
ФОЁ) эластическая тяга лёгкого полностью сбалансирована
эластической тягой грудной стенки.
‡ При полном вдохе (т.е. при ОЁЛ) лёгкие достигают своей максимальной
эластической тяги.
‡ При полном выдохе (т.е. при резервном объёме выдоха) грудная стенка
достигает своей максимальной эластической тяги, несмотря на то, что
возраст или заболевания дыхательных путей приводят к
преждевременному закрытию дыхательных путей, заключая воздух в
ловушку внутри лёгкого.
† Зависимость транспульмонального давления от объёма лёгких
отображается в виде кривой растяжимости лёгких. Податливость, или
растяжимость (C) определяется по наклону кривой давление-объём (P-V)
над уровнем дыхательного объёма:
C = V/P (в норме 200 мл/см Н20)
† Изменения эластической тяги лёгкого имеют обратное влияние на кривую
податливости.
‡ Потеря эластической тяги лёгкого (например, при эмфиземе)
увеличивает растяжимость, смещая кривую податливости влево.
‡ Увеличение эластической тяги лёгкого (например, при рестриктивных
заболеваниях лёгких, таких как идиопатический лёгочный фиброз)
снижает растяжимость, смещая кривую податливости вниз и вправо.
• Сопротивление дыхательных путей (СДП) — прежде всего отражает
состояние крупных дыхательных путей, поскольку 80–90% сопротивления
воздушному потоку возникает в них.
† СДП обычно определяют по динамическим лёгочным объёмам и
объёмным скоростям выдоха.
† Величины СДП повышены при обструктивных болезнях лёгких и
снижены при рестриктивных лёгочных заболеваниях.
СПИРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Обструктивные лёгочные расстройства.
† Объёмные скорости. Снижение ОФВ1/ФЖЁЛ (ниже 70%) происходит
при обструкции дыхательных путей; этот показатель тесно связан с
временем выдоха. Однако, даже при значительной обструкции
периферических дыхательных путей ОФВ1/ФЖЁЛ может быть в пределах
физиологической нормы. При нормальных значениях ОФВ1/ФЖЁЛ
обструкцию дыхательных путей можно определить по снижению СОС25%–

1302
 75% (до 60% или ниже от должной величины), но разброс нормальных
значений СОС25%–75% достаточно широк.
† Лёгочные объёмы. Изменения объёмов могут встречаться при умеренной
и тяжёлой обструктивной болезни лёгких.
‡ Измерение объёмов лёгких помогает распознать перерастяжение лёгких
вследствие преждeвременного закрытия дыхательных путей
(экспираторного коллапса бронхов).
§ Во время форсированного выдоха дистальные отделы дыхательных путей
закрываются раньше, чем изгоняется воздух, что приводит к перерастяжению,
вызывающему увеличение ФОЁ, ООЛ и ООЛ/ЖЁЛ.
§ При нарушениях на уровнe мелких дыхательных путeй образуются воздушные
ловушки, увеличивающие ООЛ, тогда как ФОЁ и ОФВ1 остаются
нормальными.
‡ При эмфиземе разрушение стенок альвеол и потеря лёгкими
эластической тяги вызывают увeличение ОЁЛ.
§ При эмфиземе в связи с уменьшением эластической тяги лёгких увеличивается
их растяжимость.
§ При обструктивных болезнях лёгких увеличено сопротивление дыхательных
путей (СДП) bследствие воспаления, отёка и спазма гладких мышц при
патологии собственно дыхательных путей.
• Рестриктивные лёгочные расстройства.
† Объёмные скорости. ОФВ1/ФЖЁЛ и СОС25%–75% могут быть
нормальными или повышенными вследствие увеличенной тяги стенок
дыхательных путей.
† Лёгочные объёмы
‡ Снижение ЖЁЛ и ОЁЛ — наиболее информативный признак
рестриктивных нарушений вентиляции.
‡ Ригидность лёгких при рестриктивных заболеваниях увеличивает
эластическую тягу лёгких и тем самым снижает ФОЁ.
‡ Ригидность грудной стенки (например, при кифосколиозе) снижает
лёгочные объёмы, поскольку ограничивает расширение лёгких.
† Растяжимость лёгких ограничена вследствие увеличения их эластической
тяги.
† Сопротивление дыхательных путей (СДП) снижено, так как — благодаря
эластическим силам — дыхательные пути расширены на уровне любых
лёгочных объёмов.
ГАЗЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

1303
Парциальное давление кислорода (рО2) и двуокиси углерода (pCO2), а также
pH — параметры, важные для оценки функции лёгких. Они указывают на
состояние газообмена между лёгкими и кровью.
• рО2 и рСО2 указывают на непосредственное влияние патологии лёгких на
газообмен.
† рО2 при отсутствии патологии снижается с возрастом вследствие утраты
лёгкими эластичности (в норме составляет 90 мм рт.ст. в 20 лет и около 70
мм рт.ст. к 70 годам). Уменьшение рО2 ниже нормы указывает на
гипоксемию, однако насыщение тканей кислородом существенно не
снижается до тех пор, пока рО2 не упадёт ниже 60 мм рт.ст.
† рСО2. Отражает состояние альвеолярной вентиляции (в норме 35–45 мм
рт.ст.); гиперкапния (респираторный ацидоз, высокое артериальное рСО2)
указывает на гиповентиляцию.
• pH. Сопоставление артериального pH (в норме 7,35—7,45) с рСО2 помогает
отличить респираторные нарушения от метаболических. Например, если
рСО2 и pH обратно пропорциональны (один показатель снижается при
увеличении другого), кислотно-щелочной дисбаланс имеет респираторную
природу.
ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ
• Вентиляционно-перфузионные отношения (V/Q).
† Вентиляция и лёгочный кровоток должны обеспечивать достаточную
доставку кислорода тканям и адекватную элиминацию двуокиси углерода.
† В целом в лёгких соотношение V/Q составляет 0,8 (в норме допускается
физиологический V/Q дисбаланс, эквивалентный 2% шунтирования
лёгочной артериальной крови напрямую в лёгочную венозную
циркуляцию без газообмена).
• Значимость вентиляционно-перфузионных нарушений.
† Низкие значения V/Q указывают на неадекватную вентиляцию
нормально снабжаемых кровью участков лёгкого. В результате
происходит снижение рO2 (гипоксемия).
† Несмотря на окклюзию альвеол или их заполнение жидкостью,
гипоксемия может быть скорригирована применением кислорода,
поскольку произойдёт насыщение кислородом участков с альвеолярной
гипоксией.
† Если в участке лёгкого альвеолярная вентиляция отсутствует, то V/Q
= 0, т.е. газообмена нет. В результате происходит шунтирование крови
справа налево, т.е. венозная кровь смешивается с артериальной кровью.
Эта форма гипоксемии устойчива к оксигенотерапии, поскольку
кислород не может достичь альвеолярно-капиллярной мембраны.

1304
 † Кровь, приходящая из хорошо оксигенированных участков лёгких, не
может компенсировать низкое содержание кислорода в участках с
низким V/Q, поскольку Hb полностью насыщен.
† Высокие значения V/Q указывают на адекватную вентиляцию слабо
снабжаемых кровью участков лёгких. Уровень кислородного обмена
низок, т.к. доступный Hb способен связать ограниченное количество
кислорода.
† Если в участке лёгкого нет кровотока, т.е. полностью отсутствует
газообмен, то V/Q = бесконечности. Весь кислород уходит к участкам
мёртвого альвеолярного пространства, что делает вентиляцию
неэффективной.
† Наличие мёртвого альвеолярного пространства приводит к задержке
двуокиси углерода и, следовательно, к гипоксии. Гиперкапния
стимулирует дыхательный центр, усиливая дыхание и увеличивая
вентиляцию, что нормализует рСО2, но не может увеличить сниженное
рО2.
† Для пациентов с нарушениями V/Q типично снижение рО2, выраженное в
большей степени, чем увеличение рСО2. Однако, рСО2 в дальнейшем
возрастает, если лёгочная патология не позволяет увеличить вентиляцию.
В результате возникает гипоксемия и гиперкапния, т.е. острая
дыхательная недостаточность.
• Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду — разница между
альвеолярным рО2 (рАО2) и артериальным рО2 (раО2). При уменьшении
альвеолярно-артериального градиента отношение V/Q увеличивается.
† Расчёт градиента помогает отличить гиповентиляцию от других причин
гипоксемии и оценить тяжесть лёгочного заболевания.
† рАО2 рассчитывается на основании упрощённого уравнения
альвеолярного газа:
рАО2 = FIO2(PB - PH2O) - paCO2/R
где FIO2 — фракция (процент) кислорода во вдыхаемом воздухе (160 мм рт.ст.
для комнатного воздуха на уровне моря); PB — атмосферное давление (760
мм рт.ст.); PH2O — парциальное давление водяных паров (47 мм рт.ст. —
включено в формулу, поскольку вдыхаемый воздух насыщен парами воды);
R — коэффициент дыхательного обмена (0,8). При подстановке значений
получаем уравнение:
рАО2 = 160(760 - 47) - paCO2/0,8
† рАО2 также определяется непосредственно из пробы крови.
† В норме рaО2 на 5–15 мм рт.ст. ниже, чем рАО2 вследствие
физиологического нарушения V/Q (разница увеличивается с возрастом).

1305
 ТИПОВЫЕ ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
К типовым формам расстройств внешнего дыхания относятся нарушения
вентиляции (включая альвеолярную), расстройства перфузии, нарушения
адекватности вентиляции и перфузии лёгких (нарушения
вентиляционно-перфузионного соответствия) и нарушения диффузии
кислорода и углекислого газа через альвеоло-капиллярную мембрану.

НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ
Причина нарушений обмена кислорода и углекислого газа в альвеолах
лёгких — расстройства вентиляции альвеол. Различают альвеолярную гипо- и
гипервентиляцию.
АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ
Гиповентиляция альвеол воздухом (альвеолярная гиповентиляция) — типовая
форма нарушения внешнего дыхания, при которой реальный объём
вентиляции альвеол за единицу времени ниже необходимого организму в
данных условиях.
• Причины.
Причины альвеолярной гиповентиляции (расстройства биомеханики
внешнего дыхания и нарушения механизмов регуляции внешнего
дыхания) представлены на рис. 23–1.

Обструкция Нарушение
дыхательных путей растяжимости лёгких

Расстройства биомеханики дыхания

Основные причины гиповентиляции лёгких

Нарушение механизмов регуляции внешнего дыхания

Центрогенных
(нейрогенных) Афферентных Эфферентных

Рис. 23–1. Основные причины гиповентиляции лёгких.

† Расстройства биомеханики внешнего дыхания. Среди расстройств

биомеханики внешнего дыхания различают расстройства обструктивные и
рестриктивные.
‡ Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции.

1306
Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции заключается в снижении
проходимости дыхательных путей. В связи с этим повышается сопротивление
движению воздушного потока, снижается объём вентиляции соответствующих
областей лёгких, возрастает работа дыхательных мышц, увеличивается
энергообеспечение (энергорасход) аппарата внешнего дыхания. Даже
сравнительно небольшая обструкция бронхов может существенно повысить их
сопротивление воздушному потоку и увеличить работу дыхательных мышц
(например, уменьшение диаметра бронха на 1/3 способно привести к
увеличению сопротивления движению воздуха на 300–500%).
§ Основные причины.
- Обтурация просвета верхних и/или нижних дыхательных путей пищей и
другими инородными телами (например, при рвоте или вдыхании
загрязненного воздуха), западающим языком (например, при коме, во время
сна, наркоза), мокротой, слизью, экссудатом, кровью (например, при
трахеитах, бронхитах, муковисцидозе, бронхиолитах, росте опухолей),
новообразованиями воздухопроводящих путей.
- Спазм бронхов и/или бронхиол (например, при приступе бронхиальной
астмы). Бронхоспазм, как правило, сочетается с отёком слизистой оболочки и
образованием вязкой мокроты.
- Спазм мышц гортани (например, при вдыхании раздражающих веществ или
при невротических состояниях).
- Сдавление (компрессия) дыхательных путей извне (например, опухолью,
увеличенными лимфоузлами, щитовидной железой).
- Динамическое сдавление бронхов среднего и мелкого диаметра при
повышении внутрилёгочного давления во время выдоха (особенно
форсированного). Этот феномен известен как «экспираторная компрессия
бронхов» (феномен экспираторной компрессии, гипервоздушности лёгкого,
экспираторный коллапс бронхов). Может наблюдаться при сильном кашле, у
пациентов с эмфиземой лёгких, при форсированном дыхании во время
физической нагрузки.
§ Проявления.
Основные проявления гиповентиляции лёгких обструктивного типа
представлены на рис. 23–2 (характеристика разных показателей приведена
выше, в разделе «Оценка функции внешнего дыхания»).

1307
 Основные проявления гиповентиляции лёгких обструктивного типа

Снижение Увеличение
показателей: показателей:

Объёма Объёма Остаточного Отношения

форсированной форсированного объёма ООЛ
жизненной выдоха лёгких к общей ёмкости
ёмкости лёгких за 1 с (ООЛ) лёгких
(ФЖЁЛ) (ФЖЁЛ1)

Снижение отношения ФЖЁЛ/ФЖЁЛ1 Сохранение в диапазоне нормы

(индекс Тиффно) показателя общей ёмкости лёгких

Рис. 23–2. Основные проявления гиповентиляции лёгких обструктивного типа.

‡ Рестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции. Характеризуется

снижением (ограничением) степени расправления лёгких. В связи с этим
уменьшается вентиляция лёгких, увеличивается нагрузка на
дыхательную мускулатуру, повышается энергетическая «стоимость»
дыхания.
§ Причины. Основные причины (внутрилёгочные и внелёгочные)
рестриктивного типа гиповентиляции лёгких приведены на рис. 23–3.

Фиброзных процессах Ателектазах Диффузных опухолях

Снижение растяжимости лёгких при:

Внутрилёгочные

Основные причины рестриктивного типа гиповентиляции лёгких

Внелёгочные

Сдавление Снижение Плевриты Фиброз плевры

грудной подвижности
клетки суставов
Окостенение хрящей рёбер
грудной клетки

Наличие в грудной клетке крови, экссудата, транссудата, воздуха

1308
Рис. 23–3. Основные причины рестриктивного типа гиповентиляции лёгких.

- Внутрилёгочные (паренхиматозные) причины.

Основная причина — снижение показателя растяжимости ткани лёгких
(изменение объёма лёгких, отнесённое к величине чрезлёгочного давления).
Наблюдается при фиброзирующих процессах в лёгочной ткани (например, в
результате диффузного воспаления или пневмофиброза), обширных и/или
множественных ателектазах лёгких, диффузных опухолях лёгких.
- Внелёгочные причины рестриктивного типа гиповентиляции лёгких.
Обусловливают ограничение величины дыхательных экскурсий лёгкого.
Наиболее часто это наблюдается при:
¤ Сдавлении грудной клетки (например, корсетом, скафандром, тяжёлыми
предметами при завалах землёй, песком, при разрушении зданий).
¤ Снижении подвижности суставов грудной клетки и/или при окостенении
хрящей рёбер («каркасная» гиповентиляция лёгких). Развивается в
результате кифосколиоза, анкилозирующего спондилита.
¤ Воспалении плевры. Сильная боль при плеврите заставляет пациента
ограничивать объём вдоха.
¤ Фиброзе плевры.
¤ Скоплении в грудной клетке крови, экссудата, транссудата, воздуха. Это
приводит к более или менее выраженному ограничению расправления
лёгких.
§ Проявления рестриктивного типа гиповентиляции лёгких: уменьшение
показателей общей ёмкости лёгких, остаточного объёма лёгких, ЖЁЛ (этот
показатель прямо отражает степень рестрикции лёгких).
† Нарушения механизмов регуляции внешнего дыхания.
Расстройства дыхания возникают также в результате нарушений
деятельности дыхательного центра, его афферентных и эфферентных
связей.
‡ Расстройства центральной регуляции внешнего дыхания.
§ Наиболее частые причины: травмы и новообразования в области
продолговатого мозга, сдавление головного мозга (при его отёке или
воспалении, кровоизлияниях в вещество мозга или его желудочки), острая
выраженная гипоксия различного генеза, интоксикации (например, этанолом,
наркотическими средствами, эндотоксинами, образующимися при уремии
или печёночной недостаточности, деструктивные изменения в ткани мозга
(например, при энцефалитах, рассеянном склерозе, сирингомиелии,
сифилисе).
§ Проявления. К клиническими значимым формам относятся апнейстическое
дыхание, затруднённое дыхание и периодические формы дыхания.

1309
 - Апнейстическое дыхание — временные остановки дыхания,
характеризующиеся удлинённым вдохом за счёт судорожного сокращения
дыхательных мышц и сравнительно непродолжительным выдохом.
Апнейстическое дыхание наблюдается при инфаркте моста мозга, острой
выраженной гипоксии, отравлении барбитуратами.
- Дыхание типа «гаспинг» (от англ. gasp, затруднённое дыхание, удушье).
Наблюдается в агональном состоянии. Характеризуется глубокими
судорожными короткими вдохами, большими промежутками между ними,
отсутствием реакций на афферентные воздействия (например, болевые или
повышение содержания углекислоты в крови).
- Периодические формы дыхания характеризуются периодами усиления
дыхательных движений с последующим их ослаблением и периодами апноэ.
К ним относят дыхание Биота, ЧейнаСтокса, Куссмауля (см. статью
«Дыхание» в приложении «Справочник терминов»).
- Возможные механизмы развития периодического дыхания.
¤ Периодически нарастающая недостаточность (вплоть до критической)
энергообеспечения дыхательных нейронов.
¤ Обусловленное этим, а также нарушением физико-химического состояния
мембран, расстройство трансмембранного распределения ионов. Это
приводит к нарушению формирования МП и ПД.
¤ Колебание возбудимости нейронов дыхательного центра и вследствие
этого — изменения частоты и глубины дыханий.
‡ Нарушения афферентной регуляции функции дыхательного центра.
Проявляются недостаточной или избыточной афферентацией.
§ Недостаток возбуждающей афферентации.
Причины.
- Отравление наркотическими средствами или этанолом. Приводят к
ограничению проведения к дыхательному центру возбуждающих
стимулов.
- Низкая возбудимость хеморецепторов, воспринимающих содержание
кислорода и/или углекислого газа в крови (наблюдается, например, у
недоношенных детей или при аномалиях развития мозга).
- Снижение неспецифической тонической активности нейронов
ретикулярной формации ствола мозга (наследуемое или приобретённое,
например, при передозировке наркотических анальгетиков, барбитуратов,
транквилизаторов и других нейро- и психоактивных веществ).
§ Избыток возбуждающей афферентации.
- Причины: стресс-реакции (сопровождаются активацией стимулирующей
импульсации к дыхательному центру от рецепторов сосудов и бронхов),
энцефалиты, кровоизлияние или ишемия в области продолговатого мозга,
невротические состояния (например, истерии или фобии), чрезмерное

1310
 раздражение ноци-, хемо- и механорецепторов при травме органов дыхания,
брюшной полости или ожогах кожи и слизистых оболочек.
- Проявления: частое поверхностное дыхание (тахипноэ), гипоксия,
гиперкапния, ацидоз.
§ Избыток тормозящей афферентации.
Наиболее частые причины: сильная боль в области грудной клетки и/или
дыхательных путей (например, при травме, ожогах, плевритах), чрезмерное
раздражение слизистой оболочки дыхательных путей (при вдыхании
раздражающих веществ, например, нашатырного спирта, при вдыхании
холодного или горячего воздуха при остром бронхите и/или трахеите).
‡ Нарушения эфферентной нервной регуляции дыхания.
Могут наблюдаться в результате повреждений на разных уровнях эффекторных
путей, регулирующих работу дыхательных мышц.
§ Поражения проводящих путей от дыхательного центра к диафрагме
(например, при ишемии или травме спинного мозга, рассеянном склерозе
или полиомиелите) проявляются утратой дыхательного автоматизма и
переходом на произвольное дыхание. Оно становится неравномерным и
прекращается при засыпании (синдром «проклятие Ундины»).
§ Повреждение кортико-спинальных путей к дыхательным мышцам
(например, при опухолях, травме или ишемии спинного мозга,
сирингомиелии) приводит к утрате произвольного (осознанного) контроля
дыхания и переходу на «автоматизированное» («машинообразное»,
«стабилизированное») дыхание.
§ Поражение нисходящих спинальных путей, мотонейронов спинного мозга,
нервных стволов к дыхательной мускулатуре (например, при травме или
ишемии спинного мозга, полиомиелите, ботулизме, невритах; блокаде
нервно-мышечной проводимости при миастении или применении
препаратов кураре). Проявления: снижение амплитуды дыхательных
движений и периодическое апноэ.

АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ
Гипервентиляция лёгких (альвеолярная гипервентиляция) — типовая форма
нарушения внешнего дыхания, характеризующаяся превышением реальной
вентиляции лёгких за единицу времени в сравнении с необходимой организму
в данных условиях.
• Причины.
† Неадекватный режим ИВЛ (например, при проведении наркоза, переводе
пациента на искусственное дыхание при травме мозга или коме).
Развивающуюся при этом гипервентиляцию называют пассивной).
† Стресс-реакции, невротические состояния (например, истерии или фобии).
† Органические повреждения мозга (например, в результате кровоизлияния,
ишемии, внутричерепных опухолях, ушибе и сотрясении мозга).

1311
 † Гипертермические состояния (лихорадка, тепловой удар и др.).
† Экзогенная гипоксия.
• Проявления.
Основные проявления альвеолярной гипервентиляции представлены на рис.
23–4.

Снижение потребления О2 Дисбаланс ионов

тканями и органами в плазме крови и интерстиции

Основные проявления гипервентиляции лёгких

Гипокапния Мышечные судороги

Дыхательный алкалоз Парестезии

Рис. 23–4. Основные проявления гипервентиляции лёгких.

† Гипокапния (потенцирует торможение утилизации O2 тканями; снижает

коронарный и мозговой кровоток за счёт уменьшения тонуса стенок
артериол и развития артериальной гипотензии).
† Дыхательный алкалоз (как следствие альвеолярной гипервентиляции).
† Снижение потребления кислорода тканями и органами (что может
привести к тканевой гипоксии).
† Дисбаланс ионов в плазме крови и интерстициальной жидкости
(характеризуется гипернатриемией, гипокалиемией, гипокальциемией,
гипомагниемией).
† Мышечные судороги (в связи с гипокальциемией и другими
проявлениями ионного дисбаланса).
† Парестезии (как следствие ишемии мозга и ионного дисбаланса).

РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛЁГКИХ

Значительные нарушения перфузии лёгких наблюдаются при гипо- и
гипертензии в сосудах малого круга кровообращения (лёгочная гипо- и
гипертензия).
ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Выделяют три формы лёгочной гипертензии: прекапиллярную,
посткапиллярную и смешанную (рис. 23–5).

1312
 Виды гипертензии:

Прекапиллярная Смешанная Посткапиллярная

Сдавление
лёгочных вен
Спазм стенок артериол Основные причины:
Стеноз отверстия
митрального
Сдавление артериол лёгких клапана

Обтурация микрососудов лёгких Левожелудочковая недостаточность

Рис. 23–5. Основные виды и причины гипертензии малого круга кровообращения.

• Прекапиллярная гипертензия. Характеризуется увеличением давления в

прекапиллярах и капиллярах выше нормы (более 30 мм рт.ст.
систолического и 12 мм рт.ст. диастолического).
Наиболее частые причины.
† Спазм стенок артериол (например, при стрессе, эмболии лёгочных
сосудов, выбросе катехоламинов из феохромоцитомы, при ацидозе,
остром снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом
воздухе). Гипоксия является наиболее сильным фактором
вазоконстрикции (наиболее важные медиаторы вазоконстрикции:
катехоламины, эндотелин, тромбоксан А2).
† Обтурация микрососудов лёгких (например, микротромбами, эмболами,
гиперплазированным эндотелием).
† Сдавление артериол лёгких (например, опухолью, увеличенными
лимфоузлами, повышенным давлением воздуха в альвеолах и бронхах
при остром приступе кашля).
• Посткапиллярная гипертензия. Характеризуется нарушением оттока крови из
сосудов в левое предсердие и скоплением её избытка в лёгких.
Наиболее частые причины: стеноз отверстия митрального клапана
(например, как результат эндокардита), сдавление лёгочных вен
(например, увеличенными лимфоузлами или опухолью), недостаточность
сократительной функции миокарда левого желудочка —
левожелудочковая недостаточность (например, при инфаркте миокарда,
гипертонической болезни, миокардиодистрофиях).
• Смешанная форма лёгочной гипертензии. Часто является результатом
прогрессирования и осложнений пре- или посткапиллярной гипертензии.
Например, затруднение оттока крови из лёгочных вен в левое предсердие
(характерное для посткапиллярной гипертензии) приводит к рефлекторному

1313
 снижению просвета артериол лёгких (характерное для прекапиллярной
гипертензии).
Проявления: признаки левожелудочковой и/или правожелудочковой
сердечной недостаточности (застой крови в венозных сосудах, отёки,
асцит и др.), уменьшение ЖЁЛ, гипоксемия и гиперкапния, ацидоз
(дыхательный, при хроническом течении — смешанный).
ГИПОТЕНЗИЯ В СОСУДАХ МАЛОГО КРУГА
Лёгочная гипотензия характеризуется стойким снижением давления крови в
сосудах малого круга.
Наиболее частые причины.
• Пороки сердца с шунтированием крови «справа-налево». При этом
происходит «сброс» венозной крови в артериальную систему (например,
при тетраде Фалло, недостаточности клапанов лёгочной артерии).
• Гиповолемии различного генеза (например, при длительной диарее,
шоковых состояниях, в результате хронической кровопотери).
• Системная артериальная гипотензия (например, при коллапсах или комах).

НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ

В норме соотношение между величинами вентиляции и перфузии сопряжены
как в отдельных областях, так и в лёгких в целом: кровоток реализуется в тех
участках лёгкого, в которых осуществляется вентиляция. При этом
соотношение перфузии и вентиляции оптимально. Именно в указанных
участках лёгкого происходит газообмен между воздухом альвеол и кровью,
протекающей по межальвеолярным капиллярам. Это обеспечивает такое
отношение выделения лёгкими CO2 к потреблению O2, которое адекватно
дыхательному коэффициенту, отражающему интенсивность обмена веществ
(эти коэффициенты — вентиляционно-перфузионный и дыхательный — в
норме равны примерно 0,8).
Нарушение сопряжения вентиляции и перфузии лёгких приводит к развитию
дыхательной недостаточности. Количественная зависимость между
вентиляцией (V) и перфузией (Q) лёгких выражается показателем V/Q,
который в норме колеблется в диапазоне 0,8–1,0.
Основные причины дисбаланса вентиляции и перфузии, приводящие либо к
локальной гипоперфузии, либо к локальной гиповентиляции лёгких,
приведены на рис. 23–6.

1314
 Локальная гипоперфузия лёгких

Обтурация Сдавление Спазм мышц Шунтирование

ветвей сосудов стенок ветвей крови
лёгочной лёгочной лёгочной (минуя альвеолы)
артерии артерии артерии

Основные причины нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений

Расстройства Нарушение механизмов

биомеханики дыхания регуляции внешнего дыхания

Обструкция Нарушение Центрогенных Афферентных

дыхательных растяжимости
путей лёгких Эфферентных

Локальная гиповентиляция лёгких

Рис. 23–6. Основные причины нарушения вентиляционно-перфузионных

соотношений.

• Факторы, приводящие к локальной гиповентиляции лёгких (рассмотрены

выше, см. раздел «Альвеолярная гиповентиляция»). Они вызывают
регионарное уменьшение поступления воздуха в альвеолы. При этом объём
альвеолярной вентиляции и объём кровообращения в каком-либо регионе
лёгкого становится меньше, чем в лёгких в целом.
Последствия: увеличение функционального мёртвого пространства и
снижение оксигенации крови, оттекающей от гиповентилируемого
участка лёгкого.
• Факторы, приводящие к локальной гипоперфузии.
† Обтурация ветвей лёгочной артерии (например, тромбом или эмболом при
диссеминированном свёртывании крови, жировой эмболии, агрегатами
форменных элементов крови при сепсисе или шоке).
† Сдавление сосудов лёгочной артерии (например, новообразованием,
инородным телом, рубцовой тканью).
† Спазм мышц стенки какой-либо ветви лёгочной артерии.
† Шунтирование крови в лёгких (минуя альвеолы). Это происходит,
например, при наличии сообщений между ветвями лёгочной артерии и
вены.
Указанные обстоятельства обусловливают:
• Снижение перфузии одного из участков лёгкого (в результате этого
формируется альвеолярное мертвое пространство — вентилируемое, но не
кровоснабжаемое).

1315
• Невостребуемость альвеолярной вентиляции (нормальной или даже
повышенной) уровнем перфузии лёгких.
• Уменьшение парциального напряжения кислорода в оттекающей от лёгких
крови (гипоксемию).
• Напряжение CO2 в крови, как правило, остаётся в норме (нормокапния),
поскольку диффузия этого газа не снижена.

НАРУШЕНИЯ ДИФФУЗИИ КИСЛОРОДА И УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

Площадь диффузионной мембраны (аэрогематического барьера) достигает
180–200 м2, а толщина 0,2–2 мкм. Массоперенос кислорода и углекислого газа
оптимальны при достаточном градиенте концентрации O2 и CO2 в
альвеолярном воздухе и крови, адекватном кровотоке в лёгких, сохранении
величины площади, нормального структурного и физико-химического
состояния альвеолярно-капиллярной мембраны.
Диффузионную способность лёгких (DL) для кислорода и углекислого газа
рассчитывают как отношение объёма диффузионного потока газа (V в мл/мин)
и разности парциальных давлений газа (Р в мм рт.ст.) с разных сторон
мембраны:

V
DL = мл/мин/мм рт.ст
P

Эта величина отражает объём газа в мл, диффундирующего через

альвеоло-капиллярную мембрану при градиенте его давления в 1 мм рт.ст. за
1 мин. В норме DL для кислорода составляет примерно 15, а для CO2 — около
300 (последнее свидетельствует о том, что возможность расстройства
диффузии кислорода весьма велика, а углекислого газа — мала).
Дополнительно см. также раздел «Оценка функции внешнего дыхания» в
главе 23.
ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ
Основные причины снижения диффузионной способности
альвеоло-капиллярной мембраны представлены на рис. 23–7.

1316
 Возрастания Отёка Утолщения клеток
количества межмембранного эндотелия и
жидкости пространства эпителия
в альвеолах

Увеличение толщины
мембраны за счёт:

Основные причины снижения диффузионной

способности альвеоло-капиллярной мембраны

Увеличение плотности
мембраны вследствие:

Возрастания Увеличения количества

Кальцификации вязкости геля коллагеновых и
интерстиция эластических волокон

Рис. 23–7. Основные причины снижения диффузионной способности

альвеоло-капиллярной мембраны.

• Увеличение толщины мембраны в результате возрастания количества

жидкости на поверхности альвеолярного эпителия (например, за счёт слизи
или экссудата при аллергическом альвеолите или пневмонии), отёка
интерстиция (скопления жидкости между базальными мембранами
эндотелия и эпителия), увеличения толщины клеток эндотелия капилляров и
эпителия альвеол (например, в результате их гипертрофии или гиперплазии,
развития саркоидоза).
• Увеличение плотности мембраны вследствие кальцификации (например,
структур интерстиция), возрастание вязкости геля интерстициального
пространства, увеличения количества коллагеновых, ретикулиновых и
эластических волокон в межальвеолярных перегородках.
ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Примеры патологических состояний, снижающих диффузионную способность
аэро-гематической мембраны:
• Пневмонии (особенно хронически текущие диффузные интерстициальные
пневмонии).
• Пневмокониозы. Развиваются при вдыхании пыли, содержащей кремнезём
(силикоз), асбест (асбестоз), берилий (бериллиоз).
• Фиброзирующий альвеолит (диффузный или очаговый).

1317
• Аллергический альвеолит (например, при поллинозах).
• Сердечная недостаточность.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дыхательная недостаточность — патологическое состояние, при котором
система внешнего дыхания не обеспечивает уровня газообмена, необходимого
для оптимальной реализации функций организма и пластических процессов в
нём.
• Проявляется дыхательная (лёгочная) недостаточность развитием гипоксемии
и, как правило, гиперкапнии (но не всегда).
• Расширенная характеристика понятия включает положение о том, что к
дыхательной недостаточности относятся и такие состояния, при которых
газовый состав крови не выходит за рамки нормального диапазона, но это
достигается за счёт гиперфункции аппарата внешнего дыхания. Последнее
снижает адаптивные возможности организма, чревато их срывом и
развитием экстремального состояния.
ПРИЧИНЫ
Основные причины дыхательной недостаточности приведены на рис. 23–8.

Диффузии газов
Вентиляционно- через альвеоло-
Вентиляции Перфузии перфузионных капиллярную
соотношений мембрану

Лёгочные нарушения:

Основные причины лёгочной недостаточности

Внелёгочные нарушения:

Нейрогенной Эфферентных Функции Дыхательных

регуляции регуляторных дыхательных экскурсий
внешнего воздействий мышц грудной
дыхания на дыхательные клетки
мышцы

Системного
кровообращения
(его недостаточность)

Рис. 23–8. Основные причины лёгочной недостаточности.

1318
• Лёгочные (интрапульмональные) причины. К ним относятся все варианты
расстройств (парциальные и смешанные) газообменной функции лёгких:
вентиляции, перфузии, вентиляционно-перфузионных соотношений,
диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану.
• Внелёгочные (экстрапульмональные) причины.
† Расстройства механизмов нейрогенной регуляции внешнего дыхания
(например, при травмах, инсультах, опухолях мозга).
† Нарушения реализации эфферентных регуляторных воздействий в
нервно-мышечных синапсах межрёберных мышц и диафрагмы (например,
при полиомиелите, миастениях, полиневритах).
† Расстройства функции дыхательной мускулатуры (например, при
миалгиях и миодистрофиях межрёберных мышц).
† Нарушения дыхательных экскурсий грудной клетки (например, при
травмах рёбер или позвоночника, анкилозе суставов рёбер).
† Системная недостаточность кровообращения в лёгких (например, при
сердечной недостаточности или анемиях).
ФОРМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Формы дыхательной недостаточности приведены на рис. 23–9.

Формы дыхательной недостаточности и изменения газового состава крови при них

Гипоксемическая Гиперкапническая
(паренхиматозная, типа I) Смешанная (гиповентиляционная, типа II)

Изменения газового состава крови:

* гипоксемия * гиперкапния * гипоксемия
* гипоксемия * гиперкапния

Рис. 23–9. Формы дыхательной недостаточности и изменения газового состава

крови при них.

• Гипоксемическая (паренхиматозная, типа I). Характеризуется снижением

парциального напряжения кислорода в артериальной крови (гипоксемией).
Основные причины: нарушение диффузии газов через
альвеоло-капиллярную мембрану (наиболее частый фактор), расстройства
перфузии лёгких, нарушение вентиляционно–перфузионных
соотношений, экзогенная гипоксия (гипо- и нормобарическая).
Гипоксемическая форма дыхательной недостаточности встречается при
тяжёлых поражениях паренхимы лёгких — этим и определяется одно из
её названий (например, при генерализованном инфицировании их,

1319
 аспирации жидкости, бронхитах и бронхиолитах, вдыхании токсичных
газов, отёке лёгких, шоке).
• Гиперкапническая (гиповентиляционная, типа II). Характеризуется
гипоксемией и гиперкапнией.
Основные причины: альвеолярная гиповентиляция (основной фактор) и
нарушение вентиляционно–перфузионных соотношений (в связи с
недостаточной вентиляцией альвеол).
Гиперкапническая форма лёгочной недостаточности наблюдается при
бронхитах, бронхопневмониях, бронхиальной астме, опухолях бронхов.
• Смешанная форма. Характеризуется первичной гиперкапнией и
гипоксемией.
Основные причины: острые и хронические заболевания лёгких, ведущие к
гиповентиляции обструктивного типа (например, бронхиты, бронхиальная
астма, обструктивная эмфизема лёгких, бронхоэктатическая болезнь,
пневмонии и абсцессы лёгких).

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС–СИНДРОМ
Респираторный дистресс–синдром взрослых («влажное лёгкое») — острая
форма дыхательной недостаточности преимущественно гипоксемического
типа. Название синдрома отражает определённое сходство клинических,
морфологических и функциональных изменений с респираторным дистресс–
синдромом новорождённых. Однако, основными причинами последнего (в
отличие от дистресс–синдрома взрослых) являются нарушения синтеза
сурфактанта и его выделения на поверхность альвеолоцитов, а также
избыточная податливость грудной клетки.
ПРИЧИНЫ
Наиболее частые причины респираторного дистресс–синдром взрослых
представлены на рис. 23–10.

Диффузные Аспирация Состояния

инфекции Сепсис после пересадки
жидкости
лёгких сердца и лёгких

Основные причины дистресс-синдрома взрослых

Вдыхание Отёк Болезни Шоковые

токсических лёгких иммунной состояния
газов аутоагрессии

Рис. 23–10. Основные причины дистресс-синдрома взрослых.

1320
ПАТОГЕНЕЗ
Основные звенья патогенеза респираторного дистресс–синдром взрослых
представлены на рис. 23–11.

Снижение диффузии О2 через

альвеоло-капиллярную мембрану Фиброз лёгких

Гипоксемия
Интерстициальный Выход в интерстиций
отёк лёгких фибрина и
клеток крови

Генерализованное повреждение Повышение проницаемости

альвеоло-капиллярных мембран стенок капилляров лёгких

Воздействие патогенных факторов на ткань лёгких

Прогрессирующее
повреждение эпителия
альвеол

Недостаточность Внутрилёгочное Проникновение Выход

сурфактантной шунтирование фибрина и жидкости
системы крови других белков в просвет
в просвет альвеол
альвеол и бронхов
Спадение
альвеол Образование
гиалиновых
мембран
Гиповентиляция
в альвеолах
альвеол
Гипоксемия

Рис. 23–11. Основные звенья патогенеза дистресс-синдрома взрослых.

Существенно, что конечным исходом всех направлений развития дистресс–

синдрома является гипоксемия.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Дистресс-синдром развивается, как правило, через 20–40 ч. после действия
причинного фактора и характеризуется прогрессирующим течением.

1321
Наиболее характерны следующие проявления.
• Одышка. Для дистресс–синдрома характерно тахипноэ.
• Увеличение МОД.
• Уменьшение лёгочных объёмов (общей ёмкости лёгких, остаточного объёма
лёгких, ЖЁЛ, функциональной остаточной ёмкости лёгких).
• Гипоксемия, острый дыхательный алкалоз.
• Увеличение сердечного выброса (в терминальной стадии синдрома —
снижение).

1322
 Глава 25
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Органы пищеварения имеют тесную структурно-функциональную связь и

представляют единую физиологическую систему. Именно поэтому первичное
или преимущественное поражение какого-либо отдела системы пищеварения,
как правило, приводит к расстройствам её функционирования в целом.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ

ПРИЧИНЫ
Причины, вызывающие патологию ЖКТ, целесообразно подразделить на
повреждающие органы пищеварения непосредственно и опосредованно.
• Факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения,
многочисленны (рис. 25–1).

Продукты сгорания табака Токсины Лекарства Добавки к пище Алкоголь

Химические

Факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения

Физические Биологические

Чрезмерно Микробы Дефицит Токсины Гельминты

Грубая холодная или Инородные Радиация или избыток микробов
пища горячая пища тела витаминов

Рис. 25–1. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике:

факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения.

• Факторы, повреждающие органы пищеварения опосредованно, приведены на

рис. 25–2.

1323
 Кровообращения Почек Эндокринных желёз Печени

Поражение других органов и физиологических систем

Факторы, опосредованно повреждающие органы пищеварения

Расстройства механизмов регуляции ЖКТ

Дефицит/избыток Дефицит/избыток
биологически активных веществ нейрогенных эффектов

Гормонов Пептидов Парасимпатических

Простагландинов Биогенных аминов Симпатических

Рис. 25–2. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике:

факторы, опосредованно повреждающие органы пищеварения.

† Патогенные факторы, поражающие другие физиологические системы.

‡ При почечной недостаточности мочевина и ряд других веществ
выводится из организма кишечником, что сопровождается повреждением
его слизистой оболочки.
‡ При кортикостеромах высокая концентрация в крови минерало- и
кортикостероидов приводит к образованию «стероидных» язв на
поверхности слизистой оболочки желудка и/или кишечника.
‡ При поражении печени нарушается выработка жёлчи, необходимой для
пищеварения.
† Нарушения нервной и эндокринной регуляции функций ЖКТ (дефицит
или избыток БАВ и/или нейрогенных эффектов) имеют исключительно
важное значение в патогенезе заболеваний ЖКТ. Органы пищеварения,
помимо общей соматической и вегетативной иннервации, имеют
собственную нервную систему (энтеральная нервная система и
собственный эндокринный аппарат (энтероэндокринная система).
‡ Нервный аппарат ЖКТ. Энтеральная нервная система — совокупность
собственных нервных клеток (интрамуральные нейроны)
пищеварительного тракта, а также отростков вегетативных нейронов,
расположенных за пределами пищеварительной трубки
(экстрамуральные нейроны). Регуляция двигательной и секреторной
активности ЖКТ — главная функции энтеральной нервной системы.
‡ Энтероэндокринная система. Включает эндокринные
(энтероэндокринные) клетки слизистой оболочки и желёз

1324
 пищеварительной трубки. Сюда же относят некоторые нейроны
энтеральной нервной системы, секретирующие гормоны (в ряде случаев
те же, что и энтероэндокринные клетки). По этой причине эндокринную
систему ЖКТ часто называют нейроэндокринной системой.
§ Энтероэндокринные клетки находятся в слизистой оболочке кишечного типа
среди эпителиальных клеток крипт в кишечнике, в железах желудка и
двенадцатиперстной кишки (см. статью «Клетки энтероэндокринные» в
приложении «Справочник терминов»). Клетки слюнных и бруннеровых желёз
двенадцатиперстной кишки секретируют эпидермальный фактор роста (EGF).
При поступлении пищи в просвет ЖКТ различные эндокринные клетки под
действием растяжения стенки, под влиянием самой пищи или изменения pH в
просвете пищеварительного канала начинают выделять гормоны в ткани и в
кровь. Активность энтероэндокринных клеток находится под контролем
вегетативной нервной системы.
§ Интрамуральные нейроны пищеварительного тракта выделяют нейропептид Y,
относящийся к кальцитониновому гену пептид, вещество P, гастрин, гастрин-
рилизинг гормон, нейротензин, метионин-энкефалин, секретин и другие
пептиды.
‡ Функции БАВ в пищеварительном тракте.
Адреналин и норадреналин подавляют перистальтику кишечника и моторику
желудка, сужают просвет кровеносных сосудов стенки пищеварительного
канала.
Ацетилхолин стимулирует все виды секреции в желудке, двенадцатиперстной
кишке, поджелудочной железе, а также моторику желудка и перистальтику
кишечника.
Брадикинин стимулирует моторику желудка. Вазодилататор.
VIP стимулирует моторику и секрецию в желудке, перистальтику и секрецию в
кишечнике. Мощный вазодилататор. Выделяется в ответ на стимуляцию
блуждающего нерва.
Вещество P вызывает незначительную деполяризацию нейронов в ганглиях
межмышечного сплетения, сокращение ГМК.
Гастрин стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, ферментов, соляной
кислоты в желудке, подавляет эвакуацию из желудка, стимулирует
перистальтику кишечника и секрецию инсулина, стимулирует пролиферацию
клеток в слизистой оболочке.
Гастрин-рилизинг гормон стимулирует секрецию гастрина и гормонов
поджелудочной железы.
Гистамин стимулирует секрецию в железах желудка и перистальтику.
Глюкагон стимулирует секрецию слизи и бикарбоната, подавляет
перистальтику кишечника.

1325
 Желудочный ингибирующий пептид подавляет желудочную секрецию и
моторику желудка.
Мотилин стимулирует моторику желудка.
Нейропептид Y подавляет моторику желудка и перистальтику кишечника,
усиливает вазоконстрикторный эффект норадреналина во многих сосудах,
включая чревные.
Панкреатический полипептид угнетает секрецию сока поджелудочной
железы.
Пептид, связанный с кальцитониновым геном, подавляет секрецию в
желудке, вазодилататор.
Простагландин Е стимулирует секрецию слизи и бикарбоната в желудке.
Секретин подавляет перистальтику кишечника, активирует эвакуацию из
желудка, стимулирует секрецию сока поджелудочной железы.
Серотонин стимулирует перистальтику.
Соматостатин подавляет все процессы в пищеварительном тракте.
Холецистокинин стимулирует перистальтику кишечника, но подавляет
моторику желудка; стимулирует поступление жёлчи в кишечник и секрецию в
поджелудочной железе, усиливает высвобождение инсулина. Холецистокинин
имеет значение для процесса медленной эвакуации содержимого желудка,
расслабления сфинктера Одди.
Эпидермальный фактор роста (EGF) стимулирует регенерацию клеток
эпителия в слизистой оболочке желудка и кишечника.
‡ Влияние гормонов на основные процессы в ЖКТ.
Секреция слизи и бикарбоната в желудке. Стимулируют: гастрин, гастрин-
рилизинг гормон, глюкагон, ПгЕ, эпидермальный фактор роста (EGF).
Подавляет соматостатин.
Секреция пепсина и соляной кислоты в желудке. Стимулируют ацетилхолин,
гистамин, гастрин. Подавляют соматостатин и желудочный ингибирующий
пептид.
Моторика желудка. Стимулируют ацетилхолин, мотилин, VIP. Подавляют
соматостатин, холецистокинин, адреналин, норадреналин, желудочный
ингибирующий пептид.
Перистальтика кишечника. Стимулируют ацетилхолин, гистамин, гастрин
(подавляет эвакуацию из желудка), холецистокинин, серотонин, брадикинин,
VIP. Подавляют соматостатин, секретин, адреналин, норадреналин.
Секреция сока поджелудочной железы. Стимулируют ацетилхолин,
холецистокинин, секретин. Подавляют панкреатический полипептид,
соматостатин.

1326
 Секреция инсулина. Стимулируют ацетилхолин, гастрин-рилизинг гормон,
холецистокинин, VIP, увеличение концентрации глюкозы. Подавляют
соматостатин, адреналин, норадреналин.
Желчеотделение. Стимулируют гастрин, холецистокинин.

ФАКТОРЫ РИСКА
К условиям, способствующим реализации действия причинных агентов
(факторы риска) относится множество факторов.
• Нарушение реактивности организма (расстройства системы пищеварения
часто наблюдаются при гиперреактивных состояниях, например, на фоне
сенсибилизации или длительного эмоционального перенапряжения).
• Пол (например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще выявляется у мужчин).
• Возраст (расстройства пищеварения значительно чаще наблюдаются в
зрелом и пожилом возрасте).
• Наследственная предрасположенность (например, пептические язвы желудка
часто обнаруживаются семейную предрасположенность).

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основные расстройства и наиболее клинически значимые типовые формы
патологии ЖКТ приведены на рис. 25–3.

Расстройства

Пищеварения Глотания и Пищеварения Пищеварения

Вкуса Аппетита в полости рта движения пищи в желудке в кишечнике
по пищеводу

Язвенная болезнь желудка Колиты Энтериты

и двенадцатиперстной кишки

Синдром Синдром
раздражённой кишки мальабсорбции

Рис. 25–3. Типовые формы патологии системы пищеварения.

РАССТРОЙСТВА ВКУСА
Расстройства вкуса (ощущений горького, сладкого, кислого, солёного)
подразделяют на агевзии, гипогевзии, гипергевзии, парагевзии и дисгевзии
(термины происходят от гр. geusis — вкус).

1327
АГЕВЗИИ И ГИПОГЕВЗИИ
Отсутствие или снижение вкусовых ощущений —а- или гипогевзия
соответственно.
Причины: функциональные расстройства и поражение структур вкусового
анализатора:
• Рецепторных (например, при химических ожогах или глосситах);
• Нервных стволов, проводящих импульсы от рецепторов к нервным центрам
(например, при повреждении, разрыве, невритах, нейродистрофиях,
язычного и/или языкоглоточного нервов, а также альтерации области
таламуса);
• Нейронов коркового анализатора вкусовых ощущений (например, при
энцефалитах, кровоизлияниях, неврозах, нервно-психических болезнях).
ГИПЕРГЕВЗИЯ
Патологическое усиление вкусовых ощущений — гипергевзия. Основные
причины:
• Гиперсенситизация рецепторов (например, при трансмембранном дисбалансе
ионов или расстройстве КЩР интерстициальной жидкости ткани языка).
• Поражение корковых нейронов, участвующих в формировании вкусовых
ощущений (например, при неврозах или психических расстройствах).
НАРУШЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ВКУСОВЫХ ОЩУЩЕНИЙ РЕАЛЬНОМУ
РАЗДРАЖИТЕЛЮ

Различают парагевзии и дисгевзии.

• Парагевзия — качественное отличие вкусового ощущения от тех, которые
данное вещество вызывает в норме (т.е. ложное ощущение). Например,
кислое воспринимается как горькое, сладкое — как солёное.
• Дисгевзия — патологическое изменение (извращение) вкусовых ощущений и
склонностей (например, употребление пищевых продуктов, испорченных
или опасных для здоровья веществ — травы, бумаги, песка, экскрементов).
Основные причины парагевзий и дисгевзий: расстройства в центральных
нервных структурах, участвующих в формировании вкусовых ощущений
(например, при энцефалитах, шизофрении, неврозах). Возможные последствия
расстройств вкуса: нарушения аппетита и функций желудка и кишечника и в
целом — пищеварения.

НАРУШЕНИЯ АППЕТИТА
К нарушениям аппетита — субъективного ощущения, связанного с
потребностью организма в качестве и количестве пищи — относят анорексию,
гипорексию, гиперрексию и парарексии (термины происходят от гр. orexis —
аппетит).

1328
АНОРЕКСИЯ И ГИПОРЕКСИЯ
К основным причинам отсутствия или значительного снижения аппетита
(анорексии и гипорексии соответственно) относятся острые заболевания
различных органов и их систем, тяжёлые и длительные страдания (например,
онкологические), а также нейро- и/или психогенные расстройства (например,
неврогенная анорексия, её характеристика приведена в статье «Анорексия»
приложения «Справочник терминов»).
• В патогенезе анорексий существенное значение имеют нарушения
метаболизма орексинов, кахектина (ФНО), холецистокинина, нейропептида
Y и ряда других нейропептидов.
• Примеры состояний, при которых наблюдается снижение или отсутствие
аппетита: патология органов системы пищеварения (например, гастриты,
энтероколиты, опухоли), интоксикации экзо- и эндогенными веществами
(например, этанолом, препаратами ртути, никотином; бактериальными
ядами; продуктами нарушенного метаболизма или распада опухолевых
тканей), нейро- и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах,
инсультах в области гипоталамуса, неврозах, ряде психических болезней),
эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или гипокортицизм).
• Последствия: снижение массы тела, вплоть до истощения (кахексии),
расстройства пищеварения, дистрофии, в тяжёлых случаях —
иммунодефицит.
ГИПЕРРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ
Патологическое повышение аппетита — гиперрексия, вплоть до булимии. Эти
состояния сочетаются с полифагией (избыточное потребление пищи) и
акорией (снижением или отсутствием чувства насыщения) и рассмотрены в
статье «Булимия» приложения «Справочник терминов».
ПАРАРЕКСИЯ
Патологически изменённый аппетит — парарексия — проявляется
употреблением в пищу несъедобных веществ (например, мела, смолы, угля,
золы и др.) вследствие нарушений центральных (нейрогенных) механизмов
формирования аппетита (например, в связи с травмой мозга, ростом
внутричерепных опухолей, кровоизлияниями в ткань мозга, развитием
психических болезней).

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА

Расстройства пищеварения в полости рта связаны с нарушениями образования
и выделения слюны (саливации) и пережёвывания пищи.
НАРУШЕНИЯ САЛИВАЦИИ
Различают гипосаливацию и гиперсаливацию.
• Гипосаливация (гипосиалия), вплоть до прекращения образования и
выделения слюны в полость рта.

1329
 † Наиболее частые причины.
‡ Поражение слюнных желёз (например, при их воспалении; разрушении
растущей опухолевой тканью; хирургическим удалением; атрофии
паренхимы; воздействии на неё токсинов или проникающей радиации).
‡ Сдавление протоков слюнных желёз извне и/или закрытие их изнутри
(опухолью окружающих тканей, отёчной жидкостью, рубцовой тканью;
камнем, густым секретом).
‡ Значительная и длительная гипогидратация организма (приводит к
уменьшению жидкой части слюны).
‡ Нарушения нейрогуморальной регуляции процесса образования слюны
(например, при поражении нейронов гипоталамуса, коры, а также
нервных стволов, иннервирующих железы; при гипертиреоидных
состояниях).
† Последствия.
‡ Недостаточное смачивание и набухание пищевого комка.
‡ Затруднения пережёвывания и глотания пищи в результате её
недостаточного увлажнения и сухости слизистой рта (ксеростомия).
‡ Частое развитие стоматитов, гингивитов, глосситов, кариеса зубов. Это
обусловлено дефицитом лизоцима и других бактерицидных веществ в
малом количестве слюны и повреждением сухой слизистой оболочки
плохо смоченными кусочками пищи.
‡ Недостаточная обработка углеводов пищи в связи с дефицитом амилазы
в слюне. Однако, это компенсируется амилазами кишечника и к
существенным нарушениям переваривания пищи в целом не приводит.
• Гиперсаливация (гиперсиалия) — повышенное образование и выделение
слюны в ротовую полость.
† Наиболее частые причины: активация нейрогенных парасимпатических
влияний на слюнные железы (например, при повышении возбудимости
нейронов блуждающего нерва под влиянием ЛС, токсинов, при неврозах,
энцефалитах), острые стоматиты и гингивиты, интоксикации организма
соединениями ртути, никотином, эндогенными веществами (при уремии,
комах, токсикозе беременных), инфП в полости рта, глистные инвазии.
† Последствия.
‡ Разведение и ощелачивание желудочного содержимого избытком слюны.
Это снижает пептическую активность желудочного сока,
бактериостатическую и бактерицидную его способность.
‡ Ускорение эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную
кишку.
‡ Гипогидратация организма при сплёвывании избытка слюны или
стекании её изо рта у тяжело больных пациентов.

1330
НАРУШЕНИЯ ПЕРЕЖЁВЫВАНИЯ ПИЩИ
† Основные причины: заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты,
глосситы, пародонтиты, пародонтоз и др.), сопровождающиеся болевыми
ощущениями; недостаток или отсутствие зубов, патология
суставно-мышечного аппарата нижней челюсти (например, переломы
костей, атрофия мышц, их гипертонус), привычное недостаточное
пережёвывание пищи (например, при еде «на ходу», во время чтения и
др.).
† Возможные последствия: механическое повреждение слизистой оболочки
желудка плохо пережёванной пищей, нарушение желудочной секреции и
моторики.

РАССТРОЙСТВА ГЛОТАНИЯ
К расстройствам глотания и движения пищи по пищеводу относятся дисфагии,
афагия (от гр. dys — расстройство, phagein — поедать) и различные
дисфункции пищевода.
ДИСФАГИИ И АФАГИИ
• Дисфагии — состояния, характеризующиеся затруднениями проглатывания
твёрдой пищи и воды, а также попаданием пищи или жидкости в носоглотку,
гортань и верхние дыхательные пути.
• Афагия — состояние, характеризующееся невозможностью проглатывания
твёрдой пищи и жидкости.
Наиболее частые причины.
• Сильная боль в полости рта (в результате воспалительных процессов,
изъязвлений слизистой оболочки, повреждений или переломов костей
черепа, и др.).
• Патология суставов нижней челюсти и/или жевательных мышц (например,
артрозы, артриты, а также спазмы, гипертонус или гипотонус жевательных
мышц, их парезы и параличи).
• Поражение нейронов центра глотания и его проводящих путей (наиболее
часто при нарушении мозгового кровообращения).
• Нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц
(например, при повреждении и/или воспалении ветвей блуждающего,
тройничного, языкоглоточного нервов).
• Патологические процессы в глотке и пищеводе (например, рубцы,
новообразования, язвы).
• Психические расстройства (например, афагия при истерическом эпизоде или
сильном стрессе).
Последствия дисфагии и афагии.

1331
• Нарушения поступления пищи в желудок и (в связи с этим) расстройства
пищеварения и питания.
• Аспирация пищи с развитием бронхоспазма, бронхита, аспирационной
пневмонии, абсцесса лёгкого.
• Асфиксия (при попадании большого количества пищи в дыхательные пути,
например, у алкоголиков или при выходе из наркоза).
ДИСФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА
Дисфункции пищевода характеризуются затруднением движения пищи по
пищеводу, её прохождения в желудок и забросом содержимого желудка в
пищевод (рефлюкс). Наиболее часто дисфункции пищевода развиваются на
уровнях верхнего и нижнего его сфинктеров.
• Верхний пищеводный сфинктер и тело пищевода.
† Причины.
‡ Нейрогенные расстройства регуляции моторики пищевода (например,
при энцефалитах, дистрофических и деструктивных изменениях
нейронов блуждающего нерва и интрамуральных пищеводных
сплетений; при психических расстройствах, в условиях патологического
стресса). При этом вагусные влияния усиливают перистальтику
пищевода, а интрамуральные сплетения могут как активировать (через
холинергические мускариновые m2-рецепторы), так и тормозить (через
никотиновые и мускариновые m1-рецепторы) сокращение продольных и
циркулярных слоёв мышц пищевода.
‡ Гуморальные нарушения регуляции тонуса и перистальтики пищевода.
Они заключаются в избыточных эффектах VIP и оксида азота.
‡ Склеротические изменения в стенке пищевода (например, после
химических или термических ожогов, при дерматомиозите или
генерализованной склеродермии, после заживления язв и обширных
эрозий).
‡ Спазм стенки пищевода (например, локальный или диффузный
эзофагоспазм при невротических состояниях или проглатывании
большого куска твёрдой пищи).
† Последствия. К числу основных двигательных расстройств тела пищевода
относят ахалазию и диффузный спазм пищевода.
‡ Ахалазия — состояние, проявляющееся длительным спазмом ГМК
стенки тела пищевода, его нижнего сфинктера, утратой перистальтики и
недостаточным расслаблением сфинктера.
‡ Диффузный спазм пищевода. Характеризуется сокращением ГМК всех
отделов стенки пищевода при сохранении нормального тонуса (в
отличие от ахалазии) нижнего пищеводного сфинктера.
• Нижняя часть пищевода и нижний сфинктер пищевода.

1332
 † Причины.
‡ Нарушение холинергической иннервации стенки пищевода (например,
при энцефалитах или невритах с поражением тел нейронов и нервных
стволов блуждающего нерва и интрамуральных сплетений).
‡ Снижение или усиление эффектов БАВ, регулирующих тонус мышц
пищевода (повышающих тонус: мотилина, гастрина, вещества P и др.,
снижающих тонус: серотонина, секретина, VIP, соматостатина,
дофамина, оксида азота).
† Последствия.
‡ Ахалазия кардиального отдела пищевода — состояние,
характеризующееся нарушением расслабления нижнего сфинктера
пищевода во время процесса глотания.
Проявления: пищеводная дисфагия (заключается в замедлении движения пищи
по пищеводу после её проглатывания и задержке её эвакуации в желудок),
ощущение тяжести и болей в грудной клетке, снижение массы тела (вследствие
нарушения поступления пищи в желудок и кишечник).
‡ Гастро-эзофагальный рефлюкс — заброс содержимого желудка в
пищевод. Частое повторение и длительное сохранение рефлюкса
обозначают как гастро-эзофагальный рефлюксный синдром (или
болезнь). Для этого состояния характерны следующие симптомы:
§ Отрыжка — неконтролируемое выделение газов и/или пищи (малого
количества) из желудка в пищевод и ротовую полость.
§ Срыгивание (регургитация) — непроизвольный заброс части желудочного
содержимого в полость рта и носовые ходы. Наблюдается у новорождённых
детей и при ахалазии у взрослых.
§ Изжога — неприятное субъективное ощущение жжения в эпигастральной
области. Является результатом заброса кислого содержимого желудка в
пищевод.
§ Частая аспирация пищи.

НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ

В основе нарушений пищеварения в желудке находятся парциальные, а чаще
сочетанные расстройства секреторной, моторной, всасывательной, барьерной
и защитной функций желудка.
РАССТРОЙСТВА СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ
Характеристика расстройств секреторной функции желудка приведена на рис.
25–4.

1333
 Отсутствие Прекращение
Увеличение Уменьшение Повышение Уменьшение

Изменение общего Нарушение Расстройство выработки

количества сока динамики и изменение содержания
секреции слизи

Расстройства желудочной секреции

Нарушения образования Нарушение образования

соляной кислоты и изменения и секреции пепсина
кислотности сока

Гиперхлоргидрия Ахлоргидрия Увеличение Снижение

Гипохлоргидрия Прекращение

Рис. 25–4. Типовые расстройства секреторной функции желудка.

В целом указанные нарушения обусловливают несоответствие динамики и/или

уровня секреции различных компонентов желудочного сока текущим
реальным потребностям в них.
• Нарушения динамики и общего объёма секреции желудочного сока.
В зависимости от особенностей изменения секреторной функции желудка
выделяют несколько её типов: тормозной, возбудимый, инертный,
астенический.
† Тормозной тип. Увеличенный латентный период секреции (между
пищевой стимуляцией желудка и началом секреции), сниженная
интенсивность нарастания и активности секреции, укороченная
длительность секреции, уменьшенный объём секрета. При крайней
степени торможения секреции развивается ахилия — практическое
отсутствие желудочного сока.
† Возбудимый тип. Укороченный латентный период начала секреции,
интенсивное нарастание секреции, увеличенная длительность процесса
секреции, повышенный объём желудочного сока.
† Инертный тип. Увеличенный латентный период, замедленное нарастание
секреции, медленное её прекращение, увеличенный объём желудочного
сока.
† Астенический тип. Укороченный латентный период начала
сокоотделения, интенсивное начало и быстрое снижение секреции, малый
объём желудочного сока.
† Хаотический тип. Характерно отсутствие каких-либо закономерностей
динамики и объёмов секреции, периодов её активации и торможения в

1334
 течение продолжительного времени (месяцев и лет). Общее количество
сока, как правило, увеличено.
• Виды расстройств желудочной секреции.
К расстройствам желудочной секреции относятся гиперсекреция,
гипосекреция и ахилия.
† Гиперсекреция — увеличение количества желудочного сока, повышение
его кислотности и переваривающей способности
‡ Основные причины: увеличение массы секреторных клеток желудка
(детерминируется генетически), активация влияний блуждающего нерва
(например, при невротических состояниях или конституциональной
ваготонии), повышение синтеза и/или эффектов гастрина, гипертрофия и/или
гиперплазия энтерохромаффинных (энтероэндокринных) клеток (например,
при гипертрофическом гастрите), перерастяжение антрального отдела желудка,
действие некоторых ЛС (например, ацетилсалициловой кислоты или
кортикостероидов).
‡ Возможные последствия: замедление эвакуации пищевой массы из желудка,
эрозии и изъязвления слизистой оболочки желудка, сопровождающийся
изжогой гастро-эзофагальный рефлюкс, нарушения пищеварения в кишечнике.
† Гипосекреция — уменьшение объёма желудочного сока, снижение его
кислотности и расщепляющей эффективности.
Основные причины: уменьшение массы секреторных клеток (например, при
гипо- и атрофической форме хронического гастрита или распадающейся
опухоли желудка), снижение эффектов блуждающего нерва (например, при
неврозах или конституциональной симпатикотонии), снижение образования
гастрина, дефицит в организме белков и витаминов, действие ЛС, снижающих
или устраняющих эффекты блуждающего нерва (например, блокаторов
холинорецепторов или активаторов холинэстераз).
† Ахилия — состояние, характеризующееся практически полным
отсутствием желудочной секреции. Причина ахилии — значительное
снижение или прекращение секреторной функции желудка.
НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ЖЕЛУДКА
Нарушения моторной функции желудка и последствия расстройств
желудочной моторики представлены на рис. 25–5.

1335
 Нарушение моторной функции желудка

Изменение тонуса мышц Изменение тонуса Изменение

стенки желудка мышц сфинктеров перистальтики

Гипертонус Атония Снижение Повышение Гиперкинез Гипокинез

Гипотонус Спазм,
(пилороспазм,
Расстройства кардиоспазм)
перистолы

Расстройства эвакуации пищи

Ускорение Замедление

Рис. 25–5. Типовые расстройства моторной функции желудка и её последствия.

• Виды.
К расстройствам моторики желудка относятся нарушения тонуса ГМК
мышечной оболочки желудка (включая мышечные сфинктеры),
перистальтики желудка и эвакуации содержимого желудка.
† Нарушения тонуса мышечной оболочки желудка: избыточное
повышение (гипертонус), чрезмерное снижение (гипотонус) и атония —
отсутствие мышечного тонуса. Изменения мышечного тонуса приводят к
нарушениям перистолы — охватывания пищевых масс стенкой желудка
и формирования порции пищи для внутрижелудочного переваривания, а
также эвакуации её в двенадцатиперстную кишку.
† Расстройства деятельности мышечных сфинктеров желудка в виде
снижения (вплоть до их атонии; обусловливает длительное открытие —
«зияние» кардиального и/или пилорического сфинктеров) и повышения
тонуса и спазма мышц сфинктеров (приводят к кардиоспазму и/или
пилороспазму).
† Нарушения перистальтики желудка в виде её ускорения (гиперкинез) и
замедления (гипокинез).
† Расстройства эвакуации. Сочетанные и/или раздельные расстройства
тонуса и перистальтики стенки желудка приводят либо к ускорению,
либо к замедлению эвакуации пищи из желудка.
• Причины.
† Нарушения нервной регуляции двигательной функции желудка: усиление
влияний блуждающего нерва усиливает его моторную функцию, а
активация эффектов симпатической нервной системы подавляет её.
† Расстройства гуморальной регуляции желудка. Например, высокая
концентрация в полости желудка соляной кислоты, а также секретин,

1336
 холецистокинин тормозят моторику желудка. Напротив, гастрин,
мотилин, сниженное содержание соляной кислоты в желудке
стимулируют моторику.
† Патологические процессы в желудке (эрозии, язвы, рубцы, опухоли могут
ослаблять либо усиливать его моторику в зависимости от их локализации
или выраженности процесса).
• Последствия.
В результате нарушений моторики желудка возможно развитие синдрома
раннего насыщения, изжоги, тошноты, рвоты и демпинг-синдрома.
† Синдром раннего (быстрого) насыщения. Является результатом
снижения тонуса и моторики антрального отдела желудка. Приём
небольшого количества пищи вызывает чувство тяжести и переполнения
желудка. Это создаёт субъективные ощущения насыщения.
† Изжога — ощущение жжения в области нижней части пищевода
(результат снижения тонуса кардиального сфинктера желудка, нижнего
сфинктера пищевода и заброса в него кислого желудочного
содержимого).
† Тошнота. При подпороговом возбуждении рвотного центра развивается
тошнота — неприятное, безболезненное субъективное ощущение,
предшествующее рвоте.
† Рвота — непроизвольный рефлекторный акт, характеризующийся
выбросом содержимого желудка (иногда и кишечника) наружу через
пищевод, глотку и полость рта.
‡ Механизмы развития: усиленная антиперистальтика стенки желудка,
сокращение мышц диафрагмы и брюшной стенки, расслабление мышц
кардиального отдела желудка и пищевода, возбуждение рвотного центра
продолговатого мозга.
‡ Значение рвоты. Рвота имеет защитное и патогенное значение.
§ Защитное (при рвоте из желудка устраняются токсичные вещества или
инородные тела).
§ Патогенное (потеря организмом жидкости, ионов, продуктов питания,
особенно при длительной и/или повторной рвоте).
† Демпинг-синдром — патологическое состояние, развивающееся в
результате быстрой эвакуации желудочного содержимого в тонкий
кишечник. Развивается, как правило, после удаления части желудка.
‡ Патогенез. Основные звенья патогенеза демпинг-синдрома приведены на рис.
25–6.

1337
 Гиперосмоляльность содержимого тонкого кишечника Гиповолемия

Этиологические факторы

Интенсивный транспорт Активация всасывания Активация синтеза и

жидкости из сосудов в глюкозы в кишечнике выделение в интерстиций
полость кишечника биологически активных
Гипергликемия веществ
Учащенный стул
Гиперинсулинемия Вазодилатация Артериальная
гипотензия
Нарастающая
гипергликемия

Рис. 25–6. Основные звенья патогенеза демпинг-синдрома.

§ Гиперосмоляльность содержимого тонкой кишки (в результате попадания в

неё концентрированной пищи из желудка).
§ Интенсивный транспорт жидкости из сосудов в полость кишечника (по
градиенту осмотического давления). Это может привести к учащению стула.
§ Развитие гиповолемии.
§ Активация синтеза и выделение в межклеточное пространство БАВ,
вызывающих системную вазодилатацию (вследствие эффектов серотонина,
кининов, гистамина и др.) и артериальную гипотензию, включая коллапс.
§ Интенсивное всасывание в кишечнике глюкозы с развитием гипергликемии.
§ Cтимуляция образования и инкреции избытка инсулина. Гиперинсулинемия
активирует массированный транспорт глюкозы в клетки. Однако, к этому
времени (обычно через 1,5–2 часа после приёма пищи и быстрой эвакуации
её из желудка в кишечник) пища уже утилизирована. В связи с этим
развиваются нарастающая гипогликемия, дисбаланс ионов, ацидоз.
‡ Основные проявления: прогрессирующая слабость после приёма пищи,
тахикардия, аритмии сердца, острая артериальная гипотензия, сонливость,
головокружение, тошнота, мышечная дрожь (особенно конечностей),
нарушения сознания.

РАССТРОЙСТВА ВСАСЫВАНИЯ В ЖЕЛУДКЕ

В норме в желудке всасываются вода, алкоголь, электролиты. При случайном
или осознанном приёме могут всасываться токсичные агенты. При
деструктивных изменениях стенки желудка (в том числе при нарушениях
барьерной функции) возможно попадание во внутреннюю среду организма
белка, что чревато развитием иммунопатологических процессов:
аллергических реакций и состояний иммунной аутоагрессии.

1338
НАРУШЕНИЕ БАРЬЕРНОЙ И ЗАЩИТНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку от действия
кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов.
• Компоненты барьера.
† Слизь. Постоянно секретируется на поверхность эпителия.
† Бикарбонат (ионы HCO3–). Секретируется поверхностными слизистыми
клетками, имеет нейтрализующее действие.
† pH. Слой слизи имеет градиент pH. На поверхности слоя слизи pH равен 2,
а в примембранной части более 7.
† Н+. Проницаемость плазмолеммы слизистых клеток желудка для Н+
различна. Она незначительна в мембране, обращённой в просвет органа
(апикальной), и достаточно высока в базальной части. При механическом
повреждении слизистой оболочки, при воздействии на неё продуктов
окисления, алкоголя, слабых кислот или жёлчи концентрация H+ в клетках
возрастает, что приводит к их гибели и разрушению барьера.
† Плотные контакты. Формируются между поверхностными клетками
эпителия. При нарушении их целостности нарушается функция барьера.
• Регуляция. Секрецию бикарбоната и слизи усиливают глюкагон, ПгЕ,
гастрин, эпидермальный фактор роста (EGF). Для предупреждения
повреждения и восстановления барьера применяют антисекреторные агенты
(например, блокаторы гистаминовых рецепторов), Пг, гастрин, аналоги
сахаров (например, сукральфат).
• Разрушение барьера.
† При неблагоприятных условиях барьер разрушается в течение нескольких
минут, происходят гибель клеток эпителия, отёк и кровоизлияния в
собственном слое слизистой оболочки. Существуют факторы,
неблагоприятные для поддержания барьера, например нестероидные
противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин), этанол, соли
жёлчных кислот.
† Helicobacter pylori — грамотрицательная бактерия, выживающая в кислой
среде желудка. H. pylori поражает поверхностный эпителий желудка и
разрушает барьер, способствуя развитию гастрита и язвенного дефекта
стенки желудка. Этот микроорганизм выделяют у 70% больных язвенной
болезнью желудка и 90% больных язвой двенадцатиперстной кишки или
антральным гастритом.
† Снижение кислотности в желудке создаёт благоприятные условия для
жизнедеятельности и размножения многих микробов, например,
холерного вибриона, шигелл, амёб. Так, пациенты с желудочной ахилией
чаще заболевают инфБ (передающимися орально-фекальным путём),
подвергаются интоксикациям, имеют более высокий риск развития
новообразований желудка.

1339
РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В КИШЕЧНИКЕ
Расстройства пищеварения в кишечнике обусловлены нарушением основных
его функций: переваривающей, всасывательной, моторной и
барьерно-защитной.
НАРУШЕНИЯ ПЕРЕВАРИВАЮЩЕЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА
К основным причинам расстройств переваривающей функции относятся
нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, выделения жёлчи в
тонкий кишечник и секреции в просвет тонкого кишечника слизи и
бикарбоната собственными (бруннеровыми) железами стенки
двенадцатиперстной кишки и слизи многочисленными бокаловидными
клетками ворсинок и крипт кишечника.
• Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.
Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы приводят к
панкреатической ахилии.
Причины.
† Уменьшение массы поджелудочной железы (например, при некрозе, резекции
её части, поражении опухолью, склерозе).
† Нарушение оттока секрета железы по её протокам в двенадцатиперстную
кишку в результате обтурации протоков (камнем, опухолью и др.) или
сдавления протоков (например, новообразованием или рубцом).
† Дискинезия протоков железы (вследствие снижения тонуса или, напротив —
спазма ГМК протоков).
† Нарушение деятельности железы в результате нервных и гуморальных
регуляторных расстройств (см. выше, в разделе «Этиология заболеваний
ЖКТ»).
• Расстройства выделения жёлчи в тонкий кишечник. Рассмотрены в главе 25
«Патофизиология печени».
• Нарушения секреции бокаловидными клетками и бруннеровыми железами.
Основные причины: атрофия или гипотрофия слизистой оболочки
кишечника (например, при хроническом энтерите), резекция части
тонкого кишечника, язвенно-эрозивные и некротические изменения в
слизистой оболочке кишечника (например, при острых энтеритах,
интоксикациях, ишемии стенки кишки).
Нарушения переваривающей функции кишечника приводят к расстройствам
полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения (в том числе к
развитию синдрома мальабсорбции). Эти же расстройства сказываются и на
состоянии организма в целом в силу дефицита субстратного и энергетического
обеспечения организма и развития кишечной аутоинфекции и интоксикации.
РАССТРОЙСТВА ВСАСЫВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

1340
Основные причины расстройств всасывательной функции кишечника.
• Недостаточное полостное и мембранное пищеварение.
• Ускорение эвакуации кишечного содержимого (например, при поносах).
• Атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника.
• Избыточное содержание экссудата на поверхности слизистой оболочки
(например, при острых кишечных инфекциях, при хронических энтеритах).
• Резекция большого фрагмента тонкого кишечника (например, при его
опухолевом поражении и/или некрозе).
• Расстройства крово- и лимфообращения в стенке кишечника.
Расстройства кишечного всасывания являются значимым компонентом
патогенеза синдрома мальабсорбции.
НАРУШЕНИЕ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА
Формы нарушения моторики кишечника разнообразны. Крайними вариантами
нарушений являются диарея и запор (рис. 25–7).

Расстройства функции кишечника

Понос Запор
(диарея) (обстипация)

Экссудативный Секреторный Алиментарный Нейрогенный

Гиперкинетический Гиперосмоляльный Механический Ректальный

Рис. 25–7. Типовые формы нарушения моторной функции кишечника и их

разновидности.

• Диарея.
Понос (диарея, от гр. diarrheo — истекаю) — учащенный (более 2–3 раз в
сутки) стул жидкой или кашицеобразной консистенции, сочетающийся с
усилением моторики кишечника.
† Основные виды и механизмы возникновения.
‡ Экссудативный. Результат избыточного образования воспалительного
экссудата слизистой оболочкой кишечника (например, при инфекционных и
неинфекционных энтеритах и колитах).
‡ Секреторный. Следствие чрезмерной секреции жидкости в просвет кишечника
(например, при холере, вирусных энтероколитах, СПИДе, гиперпродукции VIP
опухолевой тканью поджелудочной железы).

1341
 ‡ Гиперосмоляльный. Результат значительной гиперосмоляльности кишечного
содержимого (например, при нарушении всасывания компонентов кишечного
химуса при мальабсорбции или передозировке солевых слабительных).
‡ Гиперкинетический. Следствие гиперсекреции и повышенной перистальтики
кишечника (например, при энтероколитах, синдроме раздражённой кишки.
† Последствия: гипогидратация организма, вплоть до эксикоза (крайняя
степень гипогидратации организма); гиповолемия и нередко —
артериальная гипотензия, нарушения электролитного баланса и КЩР
(различного характера и выраженности в зависимости от основного
заболевания).
• Обстипация.
Запор (обстипация) — длительная задержка стула или затруднение
опорожнения кишечника (до 3 сут и более). Наблюдается у 25–30% людей
в возрасте после 70 лет.
† Основные виды и механизмы возникновения.
‡ Алиментарный (малообъёмный). Является результатом малого объёма
кишечного содержимого (например, при хроническом недоедании, малом
потреблении жидкости, недостатке овощей и фруктов в пище, употреблении
легкоусвояемой пищи). Малый объём кишечного содержимого и экскрементов
недостаточен для активации рефлекторного процесса дефекации.
‡ Нейрогенный (спастический и атонический запоры).
§ Спастический запор. Чрезмерное повышение вагальных нейрогенных
влияний на стенку кишечника может привести к спазму её мускулатуры. Это
замедляет эвакуацию пищи и опорожнение кишечника.
§ Атонический запор. Снижение нейроэффекторных воздействий на
мускулатуру кишечника вызывает его гипотонию и задержку стула.
‡ Ректальный. Является следствием патологических процессов в прямой кишке
(например, трещины или парапроктита), сопровождающихся болью. Это
подавляет рефлекс дефекации.
‡ Механический. Результат механической задержки эвакуации кишечного
содержимого (например, опухолью, рубцом).

НАРУШЕНИЯ БАРЬЕРНО-ЗАЩИТНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Стенка кишечника является эффективным механическим, физико-химическим
и иммунологическим барьером для кишечной флоры и токсических веществ,
образующихся при переваривании пищи и выделяемых микроорганизмами.
Нарушения барьерной функции кишечника могут привести к инфицированию
организма, развитию токсинемии или токсикоинфекции, расстройствам
процесса пищеварения и жизнедеятельности организма в целом.

1342
 ХАРАКТЕРНЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНОГО
ТРАКТА
В этом разделе рассмотрены наиболее характерные и имеющие важное
клиническое значение формы патологии ЖКТ: язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, синдром нарушенного всасывания, синдром
раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит и хронический колит.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Термины «пептическая язва», «язвенная болезнь», «пептическая язвенная
болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ,
характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки
органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина. Пептические язвы
чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной
кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко в тонком кишечнике
(обычно сочетаются с дивертикулом Меккеля, содержащем фрагменты
слизистой оболочки желудочного типа). Синдром Золлингера–Эллисона также
можно рассматривать как разновидность язвенной болезни. Главное значение
в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой
оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей,
кислотонейтрализующей, эвакуаторной функций желудка и
двенадцатиперстной кишки; генетический, бактериальный и другие факторы.
Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых
профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и
двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10–20% обследованных).
• Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 40–60 лет.
• Заболеваемость выше у городских жителей, чем у сельских.
• У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте
до 50 лет.
• Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в
молодом возрасте — 10:1).
• В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у
девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной
кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у
мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.
• Рецидивирование наблюдается примерно у 60% пациентов в течение первого
года после заживления язвы двенадцатиперстной кишки и у 80–90% в
течение двух лет.
• Смертность обусловлена в основном кровотечением (оно наблюдается у 20–
25% пациентов) и перфорацией стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки с развитием перитонита. Смертность при перфорации стенки желудка
примерно в 3 раза выше, чем стенки двенадцатиперстной кишки.

1343
БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ЖЕЛУДКА
Классификация
• Тип I. Большинство язв первого типа возникает в теле желудка, а именно в
области, называемой местом наименьшего сопротивления (locus minoris
resistentiae) — так называемая переходная зона, расположенная между телом
желудка и антральным отделом.
• Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной
кишки.
• Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и проявлениям они
больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка.
• Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного
перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают
как язвы типа I, их выделяют в отдельную группу, т.к. они склонны к
малигнизации.
БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в начальной её
части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней
стенке. Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено
постбульбарно. Язвы пилорического канала следует лечить как дуоденальные,
хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не
поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения
(преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела
желудка).
ЭТИОЛОГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori. Среди
других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение
режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда
«всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-
психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и
снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов),
наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем),
наследственные факторы и др.
Язвенная болезнь является результатом действия множества
взаимопотенцирующих этиологических факторов. Наиболее значимые
факторы риска приведены на рис. 25–8.

1344
 Этиологические факторы

Алиментарные Социальные Лекарственные Инфекционные

Нейро- и Недостаточность Генетические Эндокринные

психогенные факторов защиты стенок
желудка и кишечника

Рис. 25–8. Основные этиологические факторы язвенной болезни желудка и

кишечника.

• Социальные (нейро- и психогенные) факторы.

† Длительные стрессы, умственное переутомление, чрезмерно высокий (для
данного конкретного человека) темп жизни, особенно в
профессиональной сфере.
Названные факторы приводят к формированию диффузного застойного
возбуждения в ядрах гипоталамуса, повышают тонические влияния
блуждающего нерва на ЖКТ (стимулируя его секреторную и моторную
активность).
† Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность
заживления пептических язв. Никотин обусловливает подавление
секреции защитных бикарбонатов (обеспечивающих быструю
нейтрализацию соляной кислоты), ускорение транспорта содержимого
желудка с низким рН в двенадцатиперстную кишку, гиперсекрецию
пепсиногена, снижение тонуса сфинктера привратника, что создаёт
условия для заброса кишечного содержимого, содержащего жёлчь, в
желудок.
† Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует
желудочную секрецию и разрушает слизисто–бикарбонатный барьер.
• Алиментарные факторы.
† Повышающие пептическую активность желудочного сока (например,
частое употребление мясной пищи, которая стимулирует образование
большого количества желудочного сока; преимущественное употребление
рафинированных продуктов питания со сниженной способностью
нейтрализовать соляную кислоту).
† Неупорядоченное, нерегулярное и/или однообразное питание (создающее
условия для активации желудочной секреции при недостаточном
количестве принятой пищи).
† Частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ,
веществ, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника
(например, горчицы, уксуса, майонеза, слишком горячей или холодной
пищи, жидкостей с большим содержанием углекислого газа, крепкого
кофе).

1345
• Физиологические факторы.
† Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у
большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанную с
увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка.
При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная
секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью.
† Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина крови натощак
находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных
с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после
еды.
† Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного
барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет
кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой
слизистой оболочкой и повреждать её.
• Генетические факторы.
† У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10
раз.
† Известна ассоциация болезни с группой крови 0(I) — вероятность
развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30–40%
† Наблюдается ассоциация заболевания с некоторыми гаплотипами системы
HLA (B12, B5, Bw35).
† Известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития
язвенной болезни желудка.
‡ Семейный полиэндокринный аденоматоз типа I часто сопровождается
развитием гастринсекретирующих опухолей.
‡ Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических
язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС.
‡ Хронические обструктивные заболевания лёгких (в том числе
генетически обусловленные).
• Инфекция. Бесспорна этиологическая роль H. pylori в развитии
рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот
микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60–70%
пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
Инфицирование H. pylori разрушает защитный слизисто–бикарбонатный
барьер и повреждает желудочный эпителий. Это развивается в результате
продукции H. pylori гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз,
протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ (например,
мембранотропного или вакуолизирующего), активации синтеза и
высвобождения в инфицированной слизистой оболочке желудка

1346
 провоспалительных медиаторов (например, фактора некроза опухолей,
ИЛ, гидролаз лизосом).
• Лекарственные факторы. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие
НПВС подавляют выработку защитных Пг (ингибируя активность
циклооксигеназ). Кортикостероиды (глюко- и минералокортикоиды)
подавляют образование слизи и угнетают регенерации слизистой оболочки
желудка.
• Патологическая импульсация из поражённых внутренних органов при
хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной
болезни и др.
ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического
равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка
(рис. 25–9).

Факторы защиты:

слизь бикарбонаты механизмы местного регенерация

иммунобиологического эпителия
надзора
простагландины
фосфолипиды

Дефект/дефицит

Пептическая язва желудка, двенадцатиперстной кишки

Избыток

соляная спазм мышц ферменты аспирин, Helicobacter

кислота желудка и желудочного НПВС pylori
кишечника и кишечного
сока, жёлчь

Факторы агрессии:

Рис. 25–9. Роль факторов агрессии и защиты желудочно-кишечного тракта в

развитии пептических язв.

1347
В патогенезе язвенной болезни желудка преимущественную роль играет
снижение эффективности факторов защиты, а в развитии пептических язв
двенадцатиперстной кишки — активация факторов агрессии.
Общие звенья патогенеза язвенной болезни.
Один из вариантов вероятной последовательности цепи
причинно-следственных патогенных явлений при развитии язвенной болезни
желудка представлен на рис. 25–10.

Дискинезия двенадцатиперстной
кишки, дуоденогастральный рефлюкс

Усиление образования
пепсина и соляной кислоты

Длительный спазм мышц

желудка, их ишемия

Снижение выработки
слизи и бикарбоната

Повторный
затяжной
Активация психоэмоциональный
парасимпатической нервной системы стресс

Формирование застойного возбуждение в гипоталамусе

Активация Гиперпродукция кортиколиберина,

симпатической нервной системы гиперкортицизм

Сужение просвета артериол Усиление секреции

в стенке желудка желудочного сока

Ишемия стенки желудка Подавление образования

слизи в желудке
Генерация активных форм
кислорода, свободных
Ингибирование
радикалов, липидных
перекисей регенерации слизистой
оболочки желудка

Доминирование эффекта факторов

кислотно-жёлчно-пептической агрессии
над эффектом факторов резистентности желудка

Местные патогенные факторы Язвенная болезнь желудка

1348
 Рис. 25–10. Общие звенья патогенеза язвенной болезни желудка и кишечника.

ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

• Боль в эпигастральной области.
† При язвах кардиальной области и задней стенки желудка — появляется
сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может
иррадиировать в левое плечо.
† При язвах малой кривизны боли возникают через 15–60 мин после еды.
• Диспептические явления — отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога,
запоры.
• Астеновегетативные проявления в виде снижения работоспособности,
слабости, тахикардии, артериальной гипотензии.
• Умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области
эпигастрия.
• Язвы, индуцированные приёмом НПВС, часто бывают бессимптомными; они
могут дебютировать перфорацией или кровотечением.
ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
• Боль — преобладающий симптом у 75% больных.
† Боли возникают через 1,5–3 ч после приёма пищи (поздние), натощак
(голодные) и ночью (ночные).
† Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной
области.
† Приём пищи улучшает состояние.
• Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение болей).
• Неопределённые диспептические жалобы — отрыжка, изжога (раннее и
наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи — в
40–70%, частые запоры.
• При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области,
иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса.
• Астеновегетативные проявления
• Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются
несколько недель.
• Существует сезонность заболевания (весна и осень).

СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ

1349
Синдром мальабсорбции (нарушенного всасывания) — комплекс расстройств,
развивающихся в результате нарушений процессов переваривания пищи и
всасывания её компонентов.
• Причины
Причины синдрома мальабсорбции представлены на рис. 25–11.

Причинные факторы

Дефицит и/или Ахолия Гиперкинез Лимфатическая Дистрофия,

низкая активность тонкого недостаточность деструкция
ферментов кишечника кишечника энтероцитов
поджелудочной
железы Уменьшение Расстройства
всасывающей кровотока в
поверхности стенках желудка
тонкого кишечника и кишечника

Нарушение пищеварения и всасывания компонентов пищи

Рис. 25–11. Основные причины синдрома мальабсорбции.

• Проявления синдрома мальабсорбции, их непосредственные причины и

механизмы приведены на рис. 25–12.

1350
 Фолликулярный Полигландулярная Невропатии Снижение
гиперкератоз недостаточность остроты
зрения
Дерматиты,
дерматозы Иммунодефициты Аллергия

Система
Эндокринная иммунобиологического Нервная
Кожа надзора
система система

Синдром мальабсорбции

Система пищеварения Костно-мышечная

система

Нарушение Диарея
субстратного Остеопороз Мышечная тетания
обеспечения Стоматиты,
гингивиты, Система
Снижение глосситы кровообращения
массы тела

Геморрагические Недостаточность
синдромы кровообращения

Анемии Гипопротеинемия

Отёки

Рис. 25–12. Основные проявления синдрома мальабсорбции.

ЭНТЕРОПАТИИ (ЭНТЕРИТЫ)
Хронический энтерит —заболевание, характеризующееся нарушениями
кишечного пищеварения и всасывания — обусловлен воспалительными и
дистрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.
ВИДЫ
Хронический энтерит дифференцируют в зависимости от этиологии
заболевания, а также с учётом морфологических изменений, функциональной
характеристики и клинических данных.
• По этиологии: инфекционный (при дизентерии, сальмонеллёзе, иерсиниозе,
вирусных инфекциях и др.), паразитарный (например, при глистных
инвазиях, лямблиозе); алиментарный (например, при несбалансированном
питании и др.), физического и химического генеза (например, при
воздействии алкоголя или ионизирующего облучения и др.).

1351
• По анатомо-морфологическим особенностям: поверхностный энтерит с
дистрофией энтероцитов, хронический энтерит без атрофии, хронический
энтерит с парциальной атрофией ворсин, еюнит, илеит, энтерит.
• По функциональной характеристике: Энтерит, характеризующийся
нарушением мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность),
нарушением всасывания (электролитов, железа, воды, витаминов, белков,
жиров, углеводов), расстройствами моторной функции (гипер- и
гипокинетические типы).
• По проявлениям: различают энтериты в зависимости от степени тяжести
синдрома нарушенного всасывания; характера течения (часто
рецидивирующее); фазы болезни (обострение, ремиссия); наличия
осложнений (солярит, неспецифический мезаденит)
ПАТОГЕНЕЗ

Основные звенья патогенеза заболевания связаны с нарушением барьерной

функции стенки кишки. Это приводит к снижению активности ферментов
клеточных мембран, нарушению функций транспортных каналов, через
которые всасываются продукты гидролиза, ионы и вода. Определённое
значение в патогенезе хронического энтерита имеют также нарушения
функций других органов пищеварения (нарушение ферментной активности
пищеварительных желёз), дисбактериоз кишечника, расстройства обмена
веществ, изменения иммунитета, которые вторично могут поддерживать
кишечные дисфункции, создавая порочный круг.
Расстройства барьерной системы определяют клиническую картину
заболевания: синдром нарушенного всасывания, рецидивирующую диарею.
Развитие диареи связано с кишечной гиперсекрецией, повышенной
осмолярностью содержимого тонкой кишки, ускорением кишечного транзита
и дисбактериозом кишечника.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Проявления заболевания можно разделить на две группы: внекишечные и
кишечные.
• Внекишечные проявления. Связаны с синдромом нарушенного всасывания.
К ним относят уменьшение массы тела (нередко до 20 кг и более), снижение
трудоспособности, раздражительность, бессонница. У больных развиваются
трофические изменения кожи и её придатков: сухость, истончение,
шелушение кожи, выпадение волос, ломкость и утолщение ногтей. При
выраженной гипопротеинемии развивается пастозность кожных покровов
или отёки. У больных появляются боли в мышцах, мышечная слабость,
ослабление сухожильных рефлексов, парезы, тахикардия, по данным ЭКГ
снижение сегмента ST, уплощение и двухфазность зубца T, экстрасистолия,
обусловленные гипокалиемией. У 2/3 больных наблюдают гипокальциемию
и связанные с ней парестезии, судороги мелких мышц, симптомы Хвостека
(сокращение мышц лица при поколачивании ниже скуловой дуги), Труссо
(судорога кисти, рука «акушера» при наложении жгута на плечо). Дефицит

1352
 витаминов, возникающий при синдроме нарушенного всасывания, может
сопровождаться различной симптоматикой: развитием гемералопии
(недостаточность витамина A), хейлита (недостаточность витамина B2),
глоссита (недостаточность витамина B12), подкожных кровоизлияний
(недостаточность витамина K), оссалгии и миопатии (недостаточность
витамина D), невропатии (недостаточность витаминов B1, B2, E).
• Кишечные проявления. Если в процесс вовлекается только начальный отдел
тощей кишки, заболевание протекает с минимальными кишечными
симптомами. При вовлечении подвздошной кишки может нарушаться
абсорбция жёлчных кислот, осуществляемая в норме в дистальном отделе
кишечника. Это приводит к их избыточному поступлению в толстую кишку
и вызывает диарею, так как жёлчные кислоты стимулируют секрецию воды,
ионов натрия и хлора в просвет кишечника и активизируют его моторную
функцию. Больных беспокоит боль в правой подвздошной области.
Нарушается функция илеоцекального клапана, что ведёт к забросу в
подвздошную кишку содержимого толстой кишки и обсеменению первой
микробной флорой. При длительном рефлюкс–илеите может нарушаться
абсорбция витамина B12 с последующим развитием B12-дефицитной анемии.
• Боли, локализующиеся в средней части живота, вокруг пупка. Они
возникают через 3–4 ч после еды. По характеру они могут быть различными:
схваткообразными, тупыми, распирающими. При пальпации ощущается
болезненность в проекции тощей кишки — слева выше пупка, шум плеска в
петлях кишечника, особенно часто в слепой кишке (симптом Образцова).
• Стул жидкий, учащённый до 5–6 раз в сутки, жёлтого цвета, обильный
(полифекалия). Стеаторея: каловые массы блестящие, плохо смываются с
унитаза. Больных беспокоит метеоризм, вздутие, урчание в животе.

КОЛИТЫ
К колитам отнесены хронический колит, синдром раздражённой кишки и
неспецифический язвенный колит.
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Хронический колит — заболевание, характеризующееся воспалительно-
дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и
нарушением её функций. Заболевание достаточно широко распространено, так
как около половины больных, обращающихся за медицинской помощью по
поводу различных заболеваний органов пищеварения, страдают хроническим
колитом. У женщин заболевание чаще возникает в возрасте 20–60 лет, у
мужчин — 40–60 лет.
• Этиология.
Наиболее часто наблюдают постинфекционные, алиментарные и вторичные
(возникающие при других заболеваниях) колиты.
† Очень часто хронический колит развивается после перенесённых острых
кишечных инфекций: дизентерии, сальмонеллёза, иерсиниоза и др.

1353
 Хронический колит также могут вызывать гельминты, простейшие
(амёбы, лямблии, трихомонады, балантидии).
† Причиной развития заболевания могут быть нарушения питания:
однообразная, содержащая большое количество белков или углеводов,
лишённая витаминов пища; частое употребление трудно перевариваемых
и острых блюд; злоупотребление алкоголем.
† Хронический колит может возникать в результате постоянного
раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами неполного
расщепления пищи при врождённой недостаточности ферментов
(например, дисахаридазной недостаточности). Такой же механизм лежит
в основе некоторых вторичных колитов (при атрофическом гастрите,
панкреатите с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной
железы, хроническом энтерите).
† Дисбактериоз способствует возникновению воспалительного процесса в
толстой кишке, но также может быть и следствием хронического колита.
† Экзогенные (отравление солями ртути, свинца, фосфора, мышьяка) и
эндогенные (уремия, печёночная недостаточность, гипертиреоз, болезнь
Аддисона) интоксикации также могут вызвать развитие хронического
колита.
† Колиты могут возникать при длительном бесконтрольном приёме
некоторых ЛС (слабительных, антибиотиков; салицилатов; препаратов
наперстянки и др.). Описаны колиты аллергической природы (пищевая и
лекарственная аллергия).
† Хронический колит развивается при воздействии радиации (лучевая
терапия, массивное рентгеновское облучение).
† У пожилых пациентов, страдающих атеросклерозом, колиты возникают
вследствие нарушения кровообращения в сосудах брыжейки.
• Патогенез. Длительное воздействие механических, токсических,
аллергических и прочих факторов повреждает слизистую оболочку толстой
кишки, что приводит к нарушению её секреторной и всасывательной
функций. Одновременное поражение нервного аппарата кишечника
приводит к нарушению моторики толстой кишки и усугубляет трофические
расстройства в кишечной стенке. Большое значение в хронизации и
прогрессировании процесса придают аутосенсибилизации. Определённое
значение имеет дисбактериоз, приводящий к развитию вторичной
ферментопатии, кишечной диспепсии и иммунным нарушениям.
• Проявления. Основные проявления хронического колита — боли в животе и
расстройства стула. Боли спастического или ноющего характера в нижних
и боковых отделах живота возникают через 7–8 ч после еды и уменьшаются
после отхождения газов и дефекации. Локализация боли зависит от
распространённости процесса.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОЙ КИШКИ

1354
Синдром раздражённой кишки — устойчивая совокупность функциональных
расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые
проходят после дефекации, сопровождаются изменением частоты и
консистенции стула. Синдром сочетается не менее чем с двумя стойкими
признаками нарушения функций кишечника:
• изменениями частоты стула,
• нарушениями самого акта дефекации,
• изменениями консистенции кала,
• выделением слизи с калом,
• метеоризмом.
Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 нед на протяжении
последних 12 мес. Среди расстройств акта дефекации особое значение
придают императивным позывам, тенезмам, чувству неполного опорожнения
кишечника, дополнительным усилиям при дефекации. В патологический
процесс вовлекается преимущественно толстая кишка. Заболевание широко
распространено. По данным мировой статистики, от 15 до 20% всего
населения страдает синдромом раздражённой кишки. Женщины болеют в 2–4
раза чаще, чем мужчины.
• Этиология и патогенез
Пусковой момент, повлекший за собой нарушение функций толстой кишки,
определить удаётся не всегда.
† В развитии заболевания большое значение имеет тип личности. Для
пациентов характерны истерические, агрессивные реакции, депрессия,
навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления.
† Важную роль играет нарушение баланса БАВ, участвующих в регуляции
функций кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин,
холецистокинин, нейротензин, VIP, энкефалины и эндорфины).
† Определённую роль в патогенезе играет режим и характер питания.
Нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов
приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника,
микрофлоры, повышению внутрикишечного давления.
† В развитии синдрома раздражённой кишки могут иметь значение
перенесённые острые кишечные инфекции с последующим развитием
дисбактериоза.
Нарушения моторики могут быть как по гипер-, так и по
гиподинамическому типу, причём они могут чередоваться. Нарушение
секреторной функции проявляется повышенной секрецией воды и
электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием БАВ и
бактериальных токсинов.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

1355
Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное
заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными
изменениями её слизистой оболочки. Распространённость — 50–230 случаев
на 100 000 населения. Заболевание возникает во всех возрастных группах, но
основной пик приходится на 20–40 лет. Мужчины и женщины болеют с
одинаковой частотой.
• Этиология и патогенез. Этиология не известна. В патогенезе имеют значение
изменения иммуногенной реактивности, аллергические реакции,
генетические факторы, нервно-психические нарушения. Существует
генетическая предрасположенность к неспецифическому язвенному колиту
(семейные случаи язвенного колита). Среди ближайших родственников
неспецифический язвенный колит возникает в 15 раз чаще, чем в общей
популяции. Имеются данные о связи заболевания с Аг HLA DR2 и B27.
• Патоморфология. Морфологически выявляют воспаление различных отделов
толстой кишки. При умеренном воспалении процесс захватывает слизистую
оболочку, и лишь при тяжёлых формах воспаление распространяется на
глубокие слои кишечной стенки. Слизистая оболочка гиперемирована,
отёчна, изъязвлена. Язвы округлой формы, имеют различные размеры.
Микроскопические изменения характеризуются инфильтрацией собственной
пластинки эозинофилами, лимфоцитами, тучными клетками и
нейтрофилами.
• Проявления. В клинической картине выделяют три ведущих синдрома
связанных с поражением кишки: нарушения стула, геморрагический и
болевой синдромы. Позже присоединяются общие симптомы: анорексия,
тошнота и рвота, слабость, снижение массы тела, лихорадка, анемия. Начало
заболевания может быть постепенным или острым. Особенно тяжело
протекает молниеносная форма неспецифического язвенного колита. Она
почти всегда характеризуется тотальным поражением толстой кишки,
развитием серьёзных осложнений (токсическая дилатация толстой кишки,
перфорация) и в большинстве случаев требует срочного хирургического
вмешательства. Заболевание начинается бурно, и в течение 1–2 дней
разворачивается выраженная клиническая картина. Кроме того необходимо
помнить и о возможности иммунообусловленных внекишечных
проявлениях: суставной синдром, узловатая эритема.
• Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит
дифференцируют с инфекционными поражениями кишечника, ишемическим
колитом, болезнью Крона.

1356
 Глава 26

 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Печень — один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз/гомеокинез

организма (рис. 26–1).

Участия в реакциях Поддержания оптимального состояния

иммунобиологического надзора системы гемостаза и агрегатного состояния крови

Участия в пищеварении Дезинтоксикации Кроветворения у плода

Выполнение функций:

Участие печени в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма

Реализация обмена:

Белков Витаминов Минеральных Углеводов

Липидов, липопротеинов Жёлчных кислот

Рис. 26–1. Участие печени в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма.

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
Функции печени многообразны. Некоторые из них перечислены ниже.
• Участие в пищеварении. Связано с образованием жёлчных кислот,
способствующих эмульгации, расщеплению и всасыванию жиров и
жирорастворимых веществ (например витаминов A, D, E, K) а также
активации липаз.
• Дезинтоксикация. В печени происходит связывание токсичных веществ с
глюкуроновой кислотой и сульфатами, инактивация аммиака, индола,

1357
 скатолов, фенолов и других соединений, поступающих из ЖКТ, а также
попадающих в организации извне.
• Кроветворение у плода.
• Система гемостаза. Печень поддерживает оптимальное состояние
(содержание и/или активность) факторов системы гемостаза и агрегатного
состояния крови (например, через образование компонентов свёртывающей
системы; путём депонирования и выброса крови в сосудистое русло).
• Участие в реакциях системы ИБН в связи с наличием в печени
фагоцитирующих клеток фон Купффера, способных также к процессингу и
презентации Аг лимфоцитам.
ОБМЕН ВЕЩЕСТВ
Печень участвует в реализации многих метаболических процессов
(«центральный орган» метаболизма, «биохимическая лаборатория»
организма). Некоторые из них приведены ниже.
• Белки. Гепатоциты синтезируют все альбумины, 2/3 -глобулинов, половину
-глобулинов; участвуют в де- и переаминировании аминокислот.
• Липиды и ЛП. В гепатоцитах образуются и/или трансформируются ЛПНП,
ЛПВП, холестерин и кетоновые тела.
• Углеводы. В клетках печени протекают гликогенолиз, гликогенез,
глюконеогенез.
• Витамины. Печень принимает участие в обмене витаминов групп A, B, C, D,
K, PP, фолиевой кислоты.
• Минеральные вещества. Гепатоциты влияют на обмен железа, меди, хрома
и др.
• Жёлчные кислоты. Они образуются в клетках печени и секретируются в
жёлчные капилляры.
Различные формы патологии печени могут быть охарактеризованы по
критериям недостаточности функций печени (печёночная недостаточность,
включая печёночную кому) и/или синдрома желтухи.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

Печёночная недостаточность характеризуется стойким снижением или
полным выпадением одной, нескольких или всех функций печени, что
приводит к нарушению жизнедеятельности организма.

ВИДЫ
По различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость
возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов
печёночной недостаточности (рис. 26–2).

1358
 Печёночная недостаточность

По масштабу По скорости По обратимости

повреждения: По происхождению: возникновения повреждения
и развития: гепатоцитов:

парциальная тотальная Печёночно- шунтовая острая хроническая обратимая необратимая

клеточная

Рис. 26–2. Виды печёночной недостаточности.

• Происхождение.
† Печёночноклеточная (печёночная). Является результатом первичного
повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции.
† Шунтовая (обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и в
связи с этим — её сбросом (минуя печень) по анастомозам
(портокавальным и кавокавальным) в общий кровоток.
• Скорость возникновения и развития.
† Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких
часов.
† Острая. Развивается в течение нескольких суток.
† Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.
• Обратимость повреждения гепатоцитов.
† Обратимая. Наблюдается при прекращении воздействия патогенного
агента и устранении последствий этого воздействия.
† Необратимая (прогрессирующая). Развивается в результате
продолжающегося влияния причинного фактора и/или неустранимости
патогенных изменений, вызванных им. Нередко приводит к гибели
пациента.

ПРИЧИНЫ
Причины развития недостаточности печени могут быть собственно
печёночными (гепатогенные — патологические процессы и/или воздействия,
прямо повреждающие клетки печени) и внепечёночными (негепатогенные —
патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично
повреждающие её). Причины обеих категорий недостаточности приведены на
рис. 26–3.

1359
 Ннарушения кровообращения Ххроническая почечная недостаточность

Ггипо-, дисвитаминозы Ггипоксия эндокринопатия

Внепечёночные:

Основные причины печёночной недостаточности

Печёночные:

расстройства паразитарные
циррозы Ххолестаз Оопухоли
кровообращения поражения

дистрофии гепатиты наследуемая патология печени

Рис. 26–3. Основные причины печёночной недостаточности.

ДИСТРОФИИ
Дистрофии и дегенеративные изменения в печени наиболее часто развиваются
под действием химических веществ (например, антибиотиков,
сульфаниламидов, наркотиков; промышленных ядов — бензола,
четырёххлористого углерода, метанола, нитрокрасок, бытовых ядов, этанола и
др. спиртов, отравлений грибами).
ГЕПАТИТЫ
Гепатиты — воспаление печени — обычно возникают в результате вирусной
инфекции или интоксикации.
Вирусные гепатиты — группа полиэтиологичных вирусных поражений
печени с различными механизмами и путями передачи возбудителей. Впервые
отделить инфекционный гепатит от прочих поражений печени предложил
выдающийся отечественный терапевт С.П. Боткин (1888). Клинико-
морфологическая картина заболеваний характеризуется преимущественным
развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с
соответствующими астеновегетативными и общетоксическими проявлениями,
желтухой, гепатоспленомегалией и рядом возможных внепечёночных
поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.).
• Причиной вирусного поражения печени могут быть различные вирусы
(например, возбудитель жёлтой лихорадки или герпесвирусы). Однако,
развитие тяжёлого, клинически манифестного поражения печени при этих
инфекциях либо не постоянно, либо возникает только у пациентов с
иммунодефицитами. К возбудителям вирусного гепатита относят вирусы

1360
 различных таксономических групп; всех их отличает способность вызывать
преимущественно специфические поражения клеток печени. В настоящее
время выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита,
обозначаемых заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и
вирус TTV (характеристика разных вирусных гепатитов и их возбудителей
приведена в статье «Гепатиты» приложения «Справочник терминов»).
• Социальная значимость и экономический ущерб, наносимый вирусным
гепатитом, очень высоки, что и определяет их как серьёзную проблему
здравоохранения. В частности, гепатитом А ежегодно заболевают более
1 млн человек, а число носителей вируса гепатита В превышает 1 млрд.
• Механизмы передачи.
• Парентеральный механизм передачи характерен для вирусных гепатитов
B, C, D, G. Ситуации, обстоятельства и группы риска заражения
перечислены ниже.
† Трансфузии крови и её препаратов, гемодиализ, инъекции, оперативное и
стоматологическое лечение в течение предыдущих 6 мес
† Половые контакты с лицом, инфицированным вирусом гепатита В, С, D.
† Дети, рождённые от матерей, инфицированных вирусом гепатита B, C, D,
G.
† Тесный бытовой контакт с членом семьи, инфицированным вирусом
гепатита B, C, D, G.
• Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные
гепатиты A и E).
† Контакт с больным за 15–60 дней до начала заболевания.
† Проживание в эпидемиологически неблагополучном районе.
† Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в
детских и молодёжных коллективах.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Циррозы печени — хронически протекающие патологические процессы в
печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью
гепатоцитов, развитием избытка соединительной ткани (фиброзом),
замещающей паренхиму. Проявляется недостаточностью функций печени и
нарушением кровотока в ней.
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Из нарушений кровообращения наибольшее клиническое значение имеет
развитие портальной гипертензии различного происхождения — стойкого
повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше
6 мм рт.ст.).

1361
• Наиболее частые причины внутрипечёночной портальной гипертензии:
цирроз печени, шистосомоз, опухоли печени, гемохроматоз.
• Портальная гипертензия предпечёночного генеза обусловлена блокадой
притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления,
окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены).
• Подпечёночного генеза портальная гипертензия вызвана препятствием
оттока крови от печени (например, при констриктивном перикардите в
результате кальцификации ткани перикарда, при тромбозе, эмболии,
сдавлении нижней полой вены).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии
печени и её недостаточности.
Нарушения кровообращения центрального, органно-тканевого, в сосудах
микроциркуляторного русла наиболее часто наблюдаются при коллапсе, шоке,
коме, сепсисе, обширных ожогах.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
Существует множество и других причин развития печёночной
недостаточности.
• Паразитарные (например, шистосомоз, клонорхоз, описторхоз, фасциолёз),
опухолевые и наследуемые поражения печени (например, гликогенез типа
IV или гемохроматоз), а также холестаз.
• Гипоксия различного генеза (например, циркуляторная — при сердечной
недостаточности, тканевая — при интоксикациях, субстратная — при СД).
• Хроническая почечная недостаточность.
• Гипо-, дисвитаминозы (например, гиповитаминозы E, D, A).
• Эндокринопатии (например, гипокортицизм, патология паращитовидных
желёз).

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует разветвлённую
сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья
патогенеза печёночной недостаточности представлены на рис. 26–4.

1362
 Этиологические факторы

Модификация/ Активация Активация

деструкция иммуно- Развитие свободно- Активация
мембран патологических воспаления радикальных гидролаз
гепатоцитов процессов реакций

Массированное разрушение клеток печени

Дополнительное потенцирование воспалительной,

иммунопатологических, свободнорадикальных реакций

Печёночная недостаточность

Рис. 26–4. Основные общие звенья патогенеза печёночной недостаточности.

Модификация и/или деструкция плазмолеммы, других мембран и цитоскелета

гепатоцитов, развитие иммунопатологических, воспалительных,
свободнорадикальных процессов, активация гидролаз приводит к
массированному разрушению клеток печени, выходу в интерстиций их
содержимого, включая многочисленные гидролитические ферменты.
Названные факторы дополнительно потенцируют воспалительные,
иммунопатологические и свободнорадикальные реакции. Это, в свою очередь,
делает процесс поражения печени тотальным и нарастающим по степени.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Печёночная недостаточность характеризуется признаками расстройств обмена
веществ и функций печени.
• Расстройства обмена веществ.
† Белки.
‡ Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов проявляется
гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия
способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях
повышения давления крови в сосудах воротной вены).
‡ Торможение синтеза белков системы гемостаза (проконвертина,
проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и
Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S) приводит к
гипокоагуляции белков крови, развитие геморрагического синдрома
(кровоизлияний в ткани, кровотечений).
‡ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот
приводит к увеличению содержания в крови и моче аминокислот.

1363
 ‡ Подавление в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из
токсичного для организма аммиака проявляется снижением повышением
концентрации аммиака в крови.
† Липиды.
‡ Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП
(обладающих атерогенными эффектами), а также ЛПВП (оказывающих
антиатерогенное действие) нередко сопровождается развитием липидной
дистрофии печени (жирового гепатоза).
‡ Повышение в плазме крови уровня холестерина (обладающего
проатерогенным свойством).
† Углеводы. Для патологии печени характерны подавление гликогенеза,
снижение эффективности гликогенолиза, нарушения образования
глюкозы. Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью
организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и
гипергликемией вскоре после приёма пищи, особенно углеводной.
† Витамины. При печёночной недостаточности развиваются гипо- и
дисвитаминозы за счёт:
‡ нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в
кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K,
‡ снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины
(например, -каротина в витамин A),
‡ торможения образования коферментов из витаминов (например,
тиаминпирофосфата из витамина B1, флавинмононуклеотида и
динуклеотида из витамина B2, пиридоксаль–5–фосфата из витамина B6,
коэнзима А из пантотеновой кислоты).
† Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при
наследственной патологии — гемохроматозе в ткани печени
накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.
• Нарушения функций печени.
† Дезинтоксикационная функция. Характеризуется снижением
эффективности процессов детоксикации в печени:
‡ эндогенных токсинов (образующихся и/или накапливающихся в
кишечнике — фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов и
патогенных продуктов метаболизма — низкомолекулярных жирных
кислот, сульфатированных аминокислот и др.).
‡ экзогенных ядовитых веществ (например, токсинов грибов и микробов;
ядохимикатов; ЛС).
† Антимикробная функция. При печёночной недостаточности страдают
фагоцитоз клетками фон Купффера различных микроорганизмов,
транспорт IgА в жёлчь, где они оказывают бактериостатическое и
бактерицидное действие.

1364
 † Желчеобразование и желчевыделение (с развитием желтух и нарушений
пищеварения).

ПЕЧЁНОЧНАЯ КОМА
Финалом прогрессирующей печёночной недостаточности является кома. Она
характеризуется потерей сознания, подавлением или значительным
снижением выраженности рефлексов и расстройствами жизнедеятельности
организма (включая нарушения дыхания и кровообращения), чреватыми
смертью.
ПРИЧИНЫ
• Шунтовая кома («обходная»). Причина шунтовой (обходной) комы:
интоксикация организма продуктами метаболизма, а также экзогенными
веществами, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. Это является
результатом попадания их в общий кровоток, минуя печень, по
портокавальным анастомозам. Последние развиваются в связи с портальной
гипертензией.
• Паренхиматозная кома. Причина печёночноклеточной (паренхиматозной)
комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью
значительной массы печени (например, при её травме, некрозе, удалении). В
результате этого нарушаются все функции печени. Наибольшее патогенное
значение при этом имеет утрата дезинтоксикационной функции.
ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЁНОЧНЫХ КОМ
Основные факторы патогенеза печёночных ком представлены на рис. 26–5.

Этиологические факторы

Дисбаланс Расстройства Полиорганная

Гипогликемия Ацидоз ионов Эндотоксинемия кровообращения недостаточность

Кома

Рис. 26–5. Основные факторы патогенеза печёночных коматозных состояний.

• Гипогликемия. Является результатом нарушения гликогенеза и

гликогенолиза.
• Ацидоз (метаболический, на финальных стадиях дополнительно развивается
респираторный и выделительный ацидоз).
• Дисбаланс ионов в клетках, интерстициальной жидкости и в крови (в крови
нарастает [K+], в клетках — [Na+], [Ca2+], [H+]).

1365
• Интоксикация организма — эндотоксинемия (особенно продуктами
белкового и липидного метаболизма, а также непрямым билирубином, что
обусловлено нарушением его трансформации и конъюгации с глюкуроновой
кислотой).
• Нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции как
следствие сердечной недостаточности, нарушения тонуса артериол, развития
феномена сладжа.
• Полиорганная недостаточность. Ранее всего и наиболее выраженно
нарушается функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного центров.
Последнее приводит к смешанной гипоксии, прекращению сердечной
деятельности, дыхания и смерти пациента.

ЖЕЛТУХА
Многие формы патологии печени начинаются и/или сопровождаются
желтухой. Желтуха характеризуется избыточным содержанием в крови,
интерстициальной жидкости и крови компонентов жёлчи (включая жёлчные
пигменты), а также желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и
мочи.
Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от
которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-
жёлтой, зелёной или оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается
при концентрации билирубина более 26 ммоль/л).

МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА
Метаболизм билирубина представлен на рис. 26–6.

1366
 Гемоглобин, миоглобин, цитохромы клеток

ГЕМ
гемоксидаза
клетки системы
мононуклеарных Биливердин
фагоцитов биливердинредуктаза
Билирубин неконъюгированный

плазма крови Билирубин + альбумины

Билирубин
Глюкуронилтрансфераза
гепатоциты Билирубин-моноглюкуронид

Билирубин-диглюкуронид

Желчевыводящие пути

Рис. 26–6. Основные этапы метаболизма билирубина.

• Высвобождение гема. Более 80% гема образуется в результате разрушения

эритроцитов и около 20% — миоглобина и цитохромов.
• Протопорфирин  биливердин. Трансформация протопорфирина гема в
биливердин происходит под влиянием микросомальных оксидаз
гепатоцитов.
• Биливердин  билирубин. Окисление биливердина (катализируемое
цитозольной биливердин редуктазой) с образованием непрямого
билирубина. Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с
альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
• Диссоциация комплекса «неконъюгированный билирубин–альбумин» и
транспорт билирубина в гепатоциты. В их цитозоле билирубин образует
комплекс с белками и глутатион–S–трансферазами.
• Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием растворимого
в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с
альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с
диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.
• Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.
• Трансформация конъюгированного билирубина:

1367
 † в уробилиноген (в верхнем отделе тонкой кишки), всасывающийся в
тонкой кишке и попадающий по системе воротной вены в печень, где
разрушается в гепатоцитах.
† в стеркобилиноген (в основном в толстой кишке).
‡ Часть стеркобилиногена всасывается в нижнем отделе толстого
кишечника и с кровью геморроидальных вен попадает в общий кровоток.
Стеркобилиноген хорошо растворим в воде, не связан с белками и
поэтому фильтруется в почках в мочу (придавая ей в норме
соломенно-жёлтый цвет).
‡ Другая часть стеркобилиногена выделяется с экскрементами, окрашивая
их.

ВИДЫ ЖЕЛТУХ
По этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и
гемолитическую желтухи. В клинической практике существует множество
терминов (в т.ч. синонимов), относящихся к разным заболеваниям,
сопровождающимся желтухой (названия и характеристики разных желтух см.
в статье «Желтуха» приложения «Справочник терминов»).
Нарушения обмена жёлчных пигментов наблюдаются при расстройствах
функций гепатоцитов (развивается паренхиматозная желтуха), внепечёночных
формах патологии (например, при выраженном гемолизе эритроцитов
возникает гемолитическая желтуха), а также при нарушениях оттока жёлчи от
печени (развивается механическая желтуха). В общем виде выделяют
печёночные и внепечёночные группы желтух (рис. 26–7).

Желтухи

Печёночные Непечёночные

Печёночноклеточные Энзимопатические Гемолитические Механические

Рис. 26–7. Виды желтух по происхождению.

• Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при

первичном повреждении гепатоцитов.
• Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К
ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические
(подпечёночные) желтухи.
ПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

1368
Различают инфекционные и неинфекционные причины возникновения
печёночных желтух.
• Инфекционные причины. К ним относят вирусы, бактерии, плазмодии.
• Неинфекционные причины печёночных желтух: органические и
неорганические гепатотоксические вещества (например, четырёххлористый
углерод, этанол, парацетамол и др.), гепатотропные АТ, цитотоксические
лимфоциты и макрофаги, новообразования.
Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени
альтерации и массы повреждённых гепатоцитов. В значительной части
случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран
и/или подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться
деструкцией печёночных клеток. В любом случае при повреждении
паренхимы печени происходят расстройства желчеобразования и
желчевыведения.
Характер расстройств и степень их выраженности на разных этапах (стадиях)
патологического процесса (следовательно — выраженности желтухи)
различны.
• Стадии желтухи.
† Первая стадия (преджелтушная). Характеристика преджелтушной стадии
представлена на рис. 26–8.

Этиологические факторы

снижение активности повреждение снижение

ферментов разрушения мембран активности
*
уробилиногена гепатоцитов ГТФ

Проявления:

уробилиногенемия ферментемия калиемия

уробилиногенурия

Рис. 26–8. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 1

печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза.

‡ Повреждение и снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген.

Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия.
‡ Альтерация мембран гепатоцитов, повышение их проницаемости и выход в
интерстиций и кровь компонентов цитоплазмы. Проявления: ферментемия (в
крови увеличивается активность трансаминаз АЛТ и АСТ, а также других

1369
 ферментов, характерных для печени) и гиперкалиемия (вызвана повреждением
большого числа гепатоцитов).
‡ Снижение активности глюкуронилтрансферазы. Проявления: уменьшение
образования прямого билирубина и как следствие — содержания
стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.
† Вторая стадия (желтушная). Характеристика желтушной стадии
представлена на рис. 26–9.

Звенья патогенеза:

усугубление нарастание сдавление

альтерации повреждения жёлчных
ГТФ
*
мембран капилляров

Проявления

билирубинурия уменьшение степени снижение содержания

холемия ферментемия (неконъюгированный уробилиногенемии стеркобилиногена в крови,
билирубин) и -урии моче, экскрементах

Рис. 26–9. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 2

печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза.

Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации

гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы
«билирубинового конвейера» (цитоплазматический белок гепатоцитов —
лигандин и глюкуронилтрансфераза). Лигандин способствует транспорту
жёлчных пигментов из региона гепатоцита, обращённого к кровеносному
капилляру, в регион, прилежащий к жёлчному капилляру. Расстройство
этого механизма, в совокупности с повреждением мембран клеток,
обусловливает нарушение однонаправленного транспорта билирубина.
Проявления: выход прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии,
фильтрация прямого билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание
компонентов жёлчи в кровь и развитие холемии.
† Третья стадия печёночной желтухи. Характеристика третьей стадии
представлена на рис. 26–10.

1370
 Звенья патогенеза:

прогрессирующая усугубление повреждения

депрессия ГТФ* гепатоцитов

Проявления:

нарастание уровня снижение содержания

непрямого билирубина прямого билирубина холемия ферментемия калиемия
в крови в крови

уменьшение/устранение уменьшение содержания

уробилиногенемии, -урии стеркобилиногена в крови,
моче, кале

Рис. 26–10. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3

печёночноклеточной желтухи. *ГТФ — глюкуронилтрансфераза.

‡ Прогрессирующее уменьшение активности глюкуронилтрансферазы

гепатоцитов. Это приводит к нарушению трансмембранного переноса
конъюгированного билирубина в гепатоциты и торможению процесса
глюкуронизации билирубина. Проявления: нарастание уровня непрямого
билирубина в крови, уменьшение содержания в крови прямого
билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации),
снижение (в связи с этим) концентрации стеркобилиногена в крови, моче
и экскрементах, уменьшение содержания уробилиногена (вплоть до
исчезновения) в крови и как результат — в моче. Последнее является
результатом малого поступления прямого билирубина в
желчевыводящие пути и кишечник.
‡ Нарастающее усугубление повреждения структур и ферментов
гепатоцитов. Проявления: нарастание холемии, сохранение ферментемии
и гиперкалиемии, прогрессирование печёночной недостаточности,
чреватой развитием комы.
ЭНЗИМОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ
Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и
приобретённые (вторичные)

1371
 Энзимопатические желтухи

Синдром Синдром Синдром Синдром

Жильбера Криглера-Найяра Дабина-Джонсона Ротора

Основные проявления

* Длительное * Повышение содержания * Повышение уровня * Повышение

повышение уровня неконъюгированного конъюгированного содержания
неконъюгированного билирубина в крови билирубина в крови конъюгированного
билирубина в крови (особенно при типе I) * Возрастание билирубина
* Снижение уровня * Снижение уровня содержания (моноглюкуронид)
стеркобилиногена стеркобилиногена неконъюгированного * Увеличение
в крови, моче, кале в крови, моче, кале билирубина в крови уровня общих
(у отдельных * Значительное увеличение (за счёт копропорфиринов
пациентов) содержания деглюкуронизации в моче
* Увеличение моноглюкуронида в гепатобилиарной
содержания билирубина в желчи системе)
моноглюкуронида * Билирубиновая * Желудочно-кишечные
билирубина в желчи энцефалопатия расстройства
(при типе I у детей)

Рис. 26–11. Наиболее частые виды энзимопатических желтух.

• Первичные энзимопатии. Развиваются при генных дефектах ферментов и

некоторых белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в
гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к
этой группе желтух. Характеристика синдрома Жильбера (семейная
негемолитическая желтуха), синдрома Дабина-Джонсона, синдрома
Криглера-Найяра и синдрома Ротора приведена на рис. 25–11 и в статьях
«Желтуха» и «Синдром» приложения «Справочник терминов».
• Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в
метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран
гепатоцитов. Развиваются вследствие:
† интоксикации организма, особенно гепатотропными ядами (например,
этанолом или четырёххлористым углеродом), некоторыми ЛС (например,
парацетамолом, левомицетином), веществами для холецистографии;
† инфекционных поражений печени (например, вирусами, бактериями, их
эндо- и экзотоксинами),
† повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и
макрофагами.
ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ
К внепечёночным относятся гемолитическая и механическая желтухи.
• Гемолитическая желтуха. Причины и проявления гемолитической
(надпечёночной) желтухи приведены на рис. 26–12, а также в статье
«Желтуха» приложения «Справочник терминов».

1372
 Внутри- и Образование избытка
внесосудистый неконъюгированного
гемолиз эритроцитов билирубина при:
* инфаркте органов
* скоплении крови в тканях,
А Причины органах, полостях тела

Гемолиз эритроцитов и Синтез неконъюгированного

их предшественников билирубина из
в костном мозге негемоглобинового гема
в печени, костном мозге

Симптомы Симптомы
печёночной паренхиматозной
недостаточности желтухи

Признаки повреждения гепатоцитов

Б Проявления

Признаки гемолиза эритроцитов

Анемия Гемоглобинурия Повышение в крови Увеличение уровня

уровня неконъюгированного стеркобилина в
билирубина крови, моче, кале
Гемическая
гипоксия Уробилиногенемия,
-урия

Рис. 26–12. Основные причины (А) и проявления (Б) надпечёночных

(гемолитических) желтух.

• Механическая желтуха.
Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи
характерно развитие холемии и ахолии.
† Причина: Стойкое нарушение выведения жёлчи по жёлчным капиллярам
(что приводит к внутрипечёночному холестазу), по жёлчным протокам и
из жёлчного пузыря. Две последние группы причин вначале приводят к
внепечёночному (подпечёночному) холестазу, а при хроническом
действии — и к внутрипечёночному.
Наиболее частые факторы, приводящие к внутрипечёночному и внепечёночному
холестазу.
‡ Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты,
опухоли, паразиты, гранулематозная ткань при билиарном циррозе).

1373
 ‡ Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки
поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые
изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфоузлы).
‡ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей
(дискинезии).
Указанные и другие факторы обусловливают повышение давления в жёлчных
капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение
проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи
в кровь. При этом развивается билиарный гепатит.
† Проявления механической желтухи представлены на рис. 26–13.

Ддисбактериоз; кишечная
аутоинфекция и интоксикация Ообесцвеченный кал

Пполигиповитаминоз Синдром ахолии: стеаторея

Проявления

Синдром холемии:

высокий уровень повышенная брадикардия артериальная

конъюгированного раздражительность
билирубина в крови гипотензия
и возбудимость

гиперхолестеринемия зуд кожи

Рис. 26–13. Основные проявления подпечёночных (механических) желтух.

‡ Синдром холемии (желчекровия). Холемия — комплекс расстройств,

обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом —
жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и
холестерина.
Признаки холемии.
§ Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием
желтухи) и как следствие — в моче (в сочетании с жёлчными кислотами).
Это придает моче тёмный цвет.
§ Гиперхолестеринемия. Избыток холестерина поглощается макрофагами и
накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и/или
ксантелазм (в коже вокруг глаз).
§ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

1374
 § Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК
артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и
сердца, повышения тонуса бульбарных ядер блуждающего нерва под
действием жирных кислот.
§ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на
клетки синусно-предсердного узла.
§ Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате
снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под
действием компонентов жёлчи.
§ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость
(развивается при хронической холемии).
‡ Синдром ахолии. Ахолия — состояние, характеризующееся значительным
уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник,
сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения.
Признаки ахолии.
§ Стеаторея — потеря организмом жиров с экскрементами в результате
нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике в
связи с дефицитом жёлчи.
§ Дисбактериоз.
§ Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия
бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует
активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию
метеоризма.
§ Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита жирорастворимых
витаминов A, D, E, K). Дефицит указанных витаминов приводит к
нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием
остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы
антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.
§ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в
кишечнике.

1375
 Глава 27
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ ЭКСКРЕТОРНОЙ
ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Поражения почек выявляются в среднем у 1,8% населения. У взрослых этот

показатель достигает 9%. Более 2/3 обследованных лиц не подозревают о
наличии у них почечной патологии.
Болезни почек характеризует ряд важных особенностей.
• Высокий уровень заболеваемости в возрасте до 35–45 лет (пациенты этого
возраста составляют более 60% от всех страдающих болезнями почек).
• Затяжной характер течения почечных заболеваний.
• Сравнительно низкая эффективность терапевтических мероприятий при них.
• Частая утрата пациентами трудоспособности.
• Значительное и постепенное возрастающее количество пациентов с
поражением почек лекарственного генеза (более 15% от всех причин).
• Высокая летальность, в том числе в молодом возрасте.
Важнейшие почечные функции представлены на рис. 27–1.

Регуляция параметров Мочеобразование, Синтез и Регуляция

организма мочевыделение инкреция БАВ гемопоэза

* рН Путём реализации * простагландинов * посредством

* Росм процессов: * ренина синтеза
* массы циркулирующей * фильтрации * кининов эритропоэтина
крови * реабсорбции * эритропоэтина
* артериального давления * секреции * серотонина
* [глюкозы] *…
*…

Рис. 27–1. Участие почек в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма.

Названные (наряду с другими) функции позволяют отнести почки к числу

главных органов, обеспечивающих процессы гомеостаза/гомеокинеза в
организме.

ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

1376
Оценку разнообразных форм патологии почек производят по характеру их
причин: природе, происхождению и уровню преимущественной реализации
действия.
ПРИРОДА ПРИЧИННОГО ФАКТОРА
Природа причинных факторов почечной патологии может быть инфекционной
(например, бактерии, вирусы, риккетсии) и неинфекционной. Среди
неинфекционных причин различают химические, физические и биологических
факторы.
• Химические (например, соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка,
некоторые антибиотики, диуретики).
• Физические (например, проникающая радиация, продукты радиоактивного
распада, низкая температура, травма почек).
• Биологические (например, противопочечные АТ, NK–лимфоциты,
макрофаги; иммунные комплексы; аллергены; избыток или дефицит
катехоламинов, эндопероксидов, Пг, ПТГ и других БАВ).
ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПРИЧИН
По происхождению различают первичные (наследственные и врождённые) и
вторичные (приобретённые) факторы.
• Первичные. Их составляют заболевания, вызванные мутациями генов,
обеспечивающих функции почек, и многочисленные дефекты морфогенеза
почек. К заболеваниям этой группы относят ферментопатии, мембранопатии,
поликистоз, дисплазии, почечный несахарный диабет,
псевдогипоальдостеронизм, аминоацидурии, фосфатурию и др.
• Вторичные. Приобретённые заболевания составляют большую часть
патологию почек.
УРОВЕНЬ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ ПРИЧИННОГО
ФАКТОРА

По уровню преимущественных эффектов причинного фактора различают

преренальные, ренальные и постренальные причины.
• Преренальные причины.
† Нервно-психические расстройства: длительный стресс, психические
травмы, состояния, сочетающиеся с сильной болью (в частности,
рефлекторная болевая анурия).
† Эндокринопатии (например, избыток или недостаток АДГ, альдостерона,
тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов).
† Расстройства кровообращения в виде гипотензивных и гипертензивных
состояний.
• Ренальные причины.

1377
 † Прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного
матрикса почек факторами инфекционного или неинфекционного
характера.
† Нарушения кровообращения в почках в виде ишемии, венозной
гиперемии, стаза.
† Мутации генов, обеспечивающих функции почек.
• Постренальные причины. Нарушают отток мочи по мочевыводящим путям.
Это сопровождается повышением внутрипочечного давления (при камнях и
опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме простаты, перегибах
мочеточника и т.д.).
Названные причины повреждения почек приводят к различным расстройствам
функции почек. Многие из них приведены в других главах и в приложениях
данного издания. В этой главе рассматриваются нарушения
мочеобразовательной и мочевыделительной (т.е. экскреторной в широком
смысле слова) функций почек.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ

ПАТОЛОГИИ
Нарушения мочеобразования являются результатом парциальных или чаще
комбинированных расстройств фильтрации (образования первичной мочи в
почечных тельцах), реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков,
аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в
просвет капилляров вторичной сети), секреции (транспорта ионов, жидкости и
ряда других веществ в просвет канальцев).
На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит активация
какого-либо одного из нижеописанных звеньев патогенеза. По мере развития
патологического процесса подключаются и другие звенья патогенеза. Именно
поэтому в клинической нефрологии трудно выделить какие-либо
специфические, характерные только для одного заболевания механизмы и
клинические проявления. Многие нефрогенные синдромы и симптомы
наблюдаются в различной степени выраженности и в разных сочетаниях при
разнообразных заболеваниях и поражениях почек.
НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
Нарушение клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо
увеличением объёма фильтрата.
• Снижение объёма клубочкового фильтрата.
Причины.
† Понижение эффективного фильтрационного давления при
гипотензивных состояниях (артериальной гипотензии, коллапсе и др.),
ишемии почки (почек), гиповолемических состояниях.

1378
 † Уменьшение площади клубочкового фильтрата. Наблюдается при
некрозе почки (почек) или её части, миеломной болезни, хронических
гломерулонефритах и других состояниях.
† Снижение проницаемости фильтрационного барьера вследствие
утолщения, реорганизации базальной мембраны или других её
изменений. Происходит при хронических гломерулонефритах, СД,
амилоидозе и других болезнях.
• Увеличение объёма клубочкового фильтрата.
Причины.
† Повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении
тонуса ГМК выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, Пг,
ангиотензина, АДГ) или уменьшении тонуса ГМК приносящих артериол
(под воздействием кининов, Пг и др.), а также вследствие гипоонкии
крови (например, при печёночной недостаточности, голодании,
длительной протеинурии).
† Увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например,
вследствие разрыхления базальной мембраны) под влиянием БАВ —
медиаторов воспаления или аллергии (гистамина, кининов,
гидролитических ферментов).
НАРУШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ
Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при
различных ферментопатиях и дефектах систем трансэпителиального переноса
веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата,
биокарбонатов и др.), а также мембранопатиях эпителия и базальных мембран
почечных канальцев.
Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделов
нефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы,
аминокислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, Cl–,
K+, а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев
расстраиваются процессы реабсорбции Na+, K+, Mg2+, Ca2+, воды.
НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ
Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и
приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету,
бикарбонатурии, почечному ацидозу.

ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на
едином подходе. Различными специалистами разработаны и используются
классификации, учитывающие преимущественно морфологические,
этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии
разграничения нефропатий. Тем не менее, во всех классификациях ставят
акцент на одном или нескольких признаках.

1379
• На преимущественном поражении каких-либо структур (с выделением,
например, гломерулопатий или тубулопатий).
• На причинах, вызывающих нефропатии.
• На механизмах развития нефропатий.
• На характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические»
заболевания почек) и т.д.
Учитывая эти обстоятельства, ниже рассматриваются нефропатии и
характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с
обязательным указанием их происхождения и механизмов развития.
ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ
Виды почечной патологии по их происхождению представлены на рис. 27–2.

Патология почек

Первичная: Вторичная:

нефропатии Ссателлитная
аномалии (системные Ииммуноаллергическая (сопутствующая)
развития почек поражения почек)
Иинфекционная Ппосттравматическая Оонкологическая
тубулопатии энзимопатии

Рис. 27–2. Виды патологии почек по происхождению.

• Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные

формы).
† Аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры).
† Тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек:
почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и
др.).
† Энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия,
аминоацидурия).
† Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с
глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.).
• Вторичные (приобретённые, симптоматические).
† Инфекционного — микробного, паразитарного, грибкового,
протозойного — происхождения (например, нефриты, пиелонефриты,
эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический синдром, почечная
недостаточность).

1380
 † Иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические
нефропатии и др.).
† Обусловленные прямым повреждением почек (факторами физической,
химической, биологической природы, например, травмы, радиационные
поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии).
† Сопутствующие (сателлитные) нефропатии (при амилоидозе,
эндокринопатиях [например, при СД], нефролитиазе, миграции почки,
сердечно-сосудистых заболеваниях [например, при атеросклерозе,
гипертонической болезни], иммуноагрессивных болезнях [например, при
СКВ]).
† Нефроонкологического генеза патология.
СИНДРОМЫ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК
Синдромы, развивающиеся при поражении почек, представлены на рис. 27–3.

Типовые формы патологии почек

Нефротический Почечная недостаточность

Нефриты Пиелонефриты синдром (острая, хроническая) Нефролитиаз

Уремия

Почечная кома

Рис. 27–3. Типовые формы патологии почек.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

К отдельным группам патологии почек относятся нефриты (например, острые
постстрептококовый и нестрептококовый гломерулонефриты, хронический
гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит),
пиелонефриты, нефротический синдром, острая и хроническая почечная
недостаточность, нефролитиаз.

НЕФРИТЫ
Нефриты — группа заболеваний, характеризующаяся диффузным поражением
почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с
вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов,
интерстициальной ткани и сосудов. Одной из наиболее распространённых
форм патологических процессов этой категории являются гломерулонефриты.
ОСТРЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

1381
Острый гломерулонефрит — заболевание, как правило,
инфекционно-аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза.
• Причины.
Причинами острого гломерулонефриты могут быть инфекционные и
неинфекционные факторы (рис. 27–4).

аутоагрессивные чужеродные
антитела белки

перекрёстные циркулирующие
антитела иммунные комплексы

Неинфекционные:

Причинные факторы

Инфекционные:

токсоплазмы сальмонеллы менингококки вирусы

стрептококки пневмококки трепонемы плазмодии

Рис. 27–4. Наиболее частые причины острого диффузного гломерулонефрита.

† Инфекционные агенты: стрептококки (чаще -гемолитический

стрептококк группы А), пневмококки, менингококки, сальмонеллы,
бледная трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный
мононуклеоз, оспу и др.), малярийные плазмодии, токсоплазмы.
† Неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные или/и
перекрестные АТ, циркулирующие в крови комплексы Аг, Ig, факторов
комплемента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки
или цельной крови, белки опухолевых клеток или повреждённых
тканей).
• Патогенез.
Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита — острый диффузный
гломерулонефрит. Причиной его является гемолитический стрептококк
группы A (штамм 12). На рис. 27–5 и в сопровождающем рисунок тексте
приведены основные звенья патогенеза острого диффузного
гломерулонефрита.

1382
 Инфицирование организма гемолитическим стрептококком (группа А, штамм 12)

Образование антител к антигенам стрептококка и взаимодействие их с антигенами:

Стрептококков Структур клубочков почек

Гибель стрептококков
Денатурация белков мембран и клеток нефрона -
Прямое повреждение образование аутоантигенов
структур нефрона
токсинами Выработка нефроцитотоксических аутоантител
и лимфоцитов

Потенцирование повреждения почек в связи

Эффекты неспецифических с развитием реакций:
повреждающих и
“разрешающих” факторов Иммунной
аутоагрессии Воспаления Аллергии

Острый диффузный гломерулонефрит

Рис. 27–5. Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

† Образование АТ к Аг стрептококка.
† Воздействие антистрептококковых АТ на стрептококки (их деструкция) и
на структуры почечных телец (особенно их мембраны, имеющие Аг,
сходные с Аг гемолитического стрептококка).
† Денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные для
организма.
† Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка,
приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов.
† Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов
нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Это потенцирует
повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии,
аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом
свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты)
и макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента C3, C1q, C4
(выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в
мезангии почечных телец.
† Периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием
неспецифических повреждающих —«разрешающих» (аллергические
реакции) — факторов (например, охлаждение организма, интексикации,
инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение).
Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной

1383
 мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и
расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным
(отсюда и название — диффузный гломерулонефрит).
† Доказательства инфекционного генеза острого диффузного
гломерулонефрита.
‡ Возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции
(ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины).
‡ Обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах,
слизистой оболочке гортани и глотки).
‡ Выявление в крови противострептококковых АТ (в частности,
антигиалуронидазы, антистрептолизина О).
‡ Воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в
эксперименте на животных путём введения им смеси, содержащей
убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную
почечную ткань.
† Аргументы наличия иммуноаллергического и/или
иммуноаутоагрессивного компонента патогенеза острого диффузного
гломерулонефрита.
‡ Развитие заболевания через 14–18 дней после перенесённой
стрептококковой инфекции (время, необходимое для образования АТ, их
комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на
мембраны клубочков).
‡ Обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител.
‡ Выявление неспецифического «разрешающего» фактора (охлаждения,
интоксикации, инфекции).
‡ Обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов
«Аг+АТ+комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной
реакции).
‡ Экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после
инъекций животным нефроцитотоксической сыворотки.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Хронический диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее частых
заболеваний почек. У 10–20% пациентов он является исходом острого
диффузного гломерулонефрита, а у 80–90% — результатом
медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого)
течения.
• Причины.
† Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.).
† Неинфекционные факторы.

1384
 ‡ Эндогенные (например, Аг опухолей [рака лёгкого, желудка, почки], Аг,
образующиеся в результате массированного повреждения тканей
[например, при ожоговой болезни, синдроме длительного раздавливания
тканей и т.п.]).
‡ Экзогенные (например, содержащие литий или золото ЛС, некоторые
антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыворотка крови,
алкоголь, органические растворители).
• Патогенез.
† Инициальный фактор — образование АТ к причинному агенту и/или к
аутоантигенам, появляющимися при повреждении почечной ткани.
† Образование иммунных комплексов «Аг+АТ+факторы комплемента», а
также цитотоксических T-лимфоцитов.
† Воздействие иммунных комплексов и T-лимфоцитов на компоненты
базальных мембран и клеток почечных телец, а также капилляров.
† Индукция воспаления и аллергии.
† Потенцирование иммуноаллергических реакций и воспаления. Это
приводит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани,
что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально
необратимым.

ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Пиелонефриты — группа синдромов (болезней), вызываемых микробами и
характеризующихся развитием воспалительного процесса в почечных
лоханках и интерстиции почки.
ЭТИОЛОГИЯ
• Причина: вирусы и микробы (в большинстве случаев — кишечная палочка,
клебсиеллы, энтерококки, протеи) как из эндогенных источников, так и
попадающие из внешней среды.
† Экзогенные. Микробы попадают в почку через уретру (например, у
женщин при наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище,
после полового акта или при вагините; после инструментальных
вмешательств или цистоскопии).
† Эндогенные. Микробы проникают в почки из очагов инфекции в
организме (например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при
остеомиелите).
• Факторы риска.
Условия, в наибольшей мере способствующие возникновению
пиелонефрита, представлены на рис. 27–6.

1385
 Факторы риска пиелонефрита

Обтурация и/или Пузырно-

сдавление Медленный отток мочеточниковый Иммунодефицитные
мочевыводящих мочи от почек рефлюкс состояния
путей и почек

Ишемия почек

Уменьшение притока Снижение миграции

иммуноглобулинов лейкоцитов в ткань почек
к ткани почек

Снижение эффективности реакций Инфицирование слизистой лоханок,

иммунобиологического надзора чашечек, интерстиция почек

Пиелонефрит

Рис. 27–6. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита.

† Закрытие (обтурация) и/или сдавление (компрессия) мочевыводящих

путей и самих почек (например, камнем; тромбом, формирующимся в
результате повреждения стенок мочевыводящих путей; опухолями
органов брюшной полости).
† Медленный отток мочи от почек по мочевыводящим путям (например,
при гипотонии их мышечной стенки; сужении [стриктуре] мочеточников
опухолью или рубцом; при беременности).
Два первых фактора обусловливают также сдавление почек, снижение
кровотока в них, их ишемию и как следствие —уменьшение притока Ig и
снижение миграции лейкоцитов в ткань почки. В целом это понижает
эффективность реакций ИБН и способствует инфицированию почек.
† Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (способствует инфицированию
слизистой оболочки лоханок и чашечек, а также интерстициальной ткани
почки в результате восходящего распространения микробов из мочевого
пузыря).
† Иммунодефициты (способствуют внедрению и размножению
микроорганизмов).
• Пути проникновения инфекции в почки.
† Гематогенный и лимфогенный. Эти пути обозначают как «нисходящие».
Микробы попадают в микрососуды почки, клубочки, канальцы и далее
«нисходят» в чашечки и лоханки.
† Урогенный («восходящий» путь). Микробы «восходят» к почке по
мочеотводящим путям.

1386
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
• Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистых
оболочек чашечек, лоханок и/или в интерстиции.
• Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в
канальцы и клубочки — развивается гломерулонефрит.
• В результате инфицирования нередко формируются участки некроза
слизистой оболочки и абсцессы почек.
Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение
погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев
клеточным детритом.
• Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации,
реабсорбции и секреции.
• Острое течение процесса чревато развитием острой почечной
недостаточности, хроническое — хронической почечной недостаточности,
нефросклероза, артериальной гипертензии.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефротический синдром — состояние, развивающееся при поражениях почек
различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для
нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов:
протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия
(гипоальбуминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отёки. Некоторое
время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз.
ПРИЧИНЫ
Как правило, нефротический синдром — финальный этап болезней и
патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой
фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, ЛП, ионов, других
органических и неорганических веществ. Различные причины (как почечные,
так и внепочечные) развития нефротического синдрома приведены на рис. 27–
7.

1387
 Первичный нефротический синдром

Гломерулонефрит Липоидный Мембранозная

(острый и хронический) Гломерулосклероз нефроз гломерулопатия

Патология почек

Этиологические факторы

Внепочечная патология

Хронические Болезни
инфекционные иммунной Злокачественные Сахарный
процессы аутоагрессии опухоли диабет
в организме
Болезни Лекарственные
системы поражения
крови почек

Вторичный нефротический синдром

Рис. 27–7. Основные причины нефротического синдрома.

• Патология почек (первичный нефротический синдром): острый и

хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов с
нефротическим синдромом), гломерулосклероз, липоидный нефроз,
мембранозная гломерулопатия.
• Внепочечная патология (вторичный нефротический синдром): хронические
инфП (например, остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирусные
гепатиты), поражения системы крови (например, лимфомы, лейкозы,
лимфогранулематоз), злокачественные новообразования (бронхов, лёгких,
желудка, толстой кишки и др.), СД, болезни иммунной аутоагрессии (СКВ,
ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и др.), лекарственная
болезнь (например, вследствие применения препаратов золота, ртути,
пенициллинов, рентгеноконтрастных средств, антитоксинов).
ПАТОГЕНЕЗ
Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома
представлены на рис. 27–8.

1388
 Этиологические факторы

Повреждение мембран и клеток клубочков

Иммуноаллергические реакции Воспалительная реакция

Повышение проницаемости стенок капилляров клубочка

Увеличение фильтрации белков в клубочках Липидурия

Протеинурия Дислипопротеинемия

Гипопротеинемия, диспротеинемия

Отёки

Повышение Активация синтеза Гиперлипопротеинемия,

реабсорбции белков липопротеинов дислипопротеинемия
в канальцах в печени

Дистрофия (белковая и др.)

эпителия канальцев

Нарушение процессов реабсорбции

и секреции веществ в канальцах

Нефротический синдром

Рис. 27–8. Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома.

• На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют

механизмы, вызывающие:
† повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного
фактора),
† иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное
содержание Ig, компонентов системы комплемента, иммунных
комплексов; последние определяются и в ткани почек);
† воспалительный процесс (в ткани почки расстраивается микроциркуляция,
повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит
инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются пролиферативные
процессы).
• Важные патогенетические звенья нефротического синдрома. К ним
относятся повышение проницаемости фильтрационного барьера, увеличение

1389
 канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и
активация синтеза ЛП гепатоцитами.
† Изменения реабсорбции белков в канальцах почек. Избыточная
фильтрация белков в клубочках сочетается с их повышенной
реабсорбцией в канальцах почек. При хроническом течении это приводит
к повреждению эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений
в них и нарушению процессов реабсорбции и секреции.
† Повышение проницаемости стенок клубочковых капилляров.
Указанные изменения фильтрации и реабсорбции приводят к протеинурии.
Характер протеинурии (теряемые с мочой белки) и последствия потерь
разных белков представлены на рис. 27–9.

А В и д ы б е л к о в:

переносчики трансферрин факторы

иммуноглобулины
гормонов гемостаза

факторы переносчики
альбумины микроэлементов
комплемента

Б Последствия п р о т е и н у р и и:

иммунодефициты анемия отёки

тромбогеморрагические ферментопатии,
синдромы эндокринопатии
дистрофии

Рис. 27–9. Белки, теряемые организмом при нефротическом синдроме (А), и

последствия протеинурии (Б).

ПРОЯВЛЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Проявления нефротического синдрома многочисленны: гипопротеинемия
(главным образом в связи с гипоальбуминемией) и дислипопротеинемия,
протеинурия, гиперлипопротеинемия, липидурия, микрогематурия (обычно
при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона), отёки,
полигиповитаминоз, гиперкоагуляция белков крови и тромбоз, снижение
противоинфекционной резистентности организма, анемия
(железорезистентная микроцитарная, гипохромная), ацидоз
(выделительный — почечный).

1390
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Почечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате
значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также
нарушения других процессов в почках. Для почечной недостаточности
характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов
азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности
организма.
В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают
острую и хроническую почечную недостаточность.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность возникает «внезапно» и быстро
прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо. Однако, нередко
острая почечная недостаточность приводит к смерти пациентов.
• Причины. Различают преренальные, ренальные и постренальные причины
острой почечной недостаточности (рис. 27–10).

Причинные факторы

Преренальные Ренальные

Тромбоз Острые нефриты,

Кровопотеря Шок Некронефроз пиелонефриты,
артерий почек
васкулиты

Острая Острая Нефротоксические

Коллапс сердечная ишемия почек вещества
недостаточность

Постренальные

Обтурация/
сдавление Перегиб
мочевыводящих мочеточников
путей

Острая почечная недостаточность

Рис. 27–10. Основные группы причин острой почечной недостаточности.

† Преренальные. Они обусловливают значительное снижение кровотока в

почках.

1391
 ‡ Наиболее частые причины преренальной острой почечной недостаточности:
массивная кровопотеря, коллапс, шок, острая сердечная недостаточность,
тромбоз почечных артерий.
‡ Функции самих почек при действии указанных причин на начальных этапах
острой почечной недостаточности сохранены. Однако, они не могут
реализоваться главным образом в связи со значительным уменьшением тока
крови в почках. В условиях их гипоперфузии снижается эффективное
фильтрационное давление в клубочках, и в крови накапливаются продукты (в
том числе токсичные), в норме удаляемые из организма при участии почек.
† Ренальные. Факторы этого рода оказывают прямое повреждение действия
на ткань почек.
Причины.
‡ Некронефроз. Наблюдается примерно у 2/3 пациентов с острой почечной
недостаточностью. Часто развивается после хирургических операций на
почках.
‡ Острая значительная локальная или тотальная ишемия почек.
‡ Нефротоксические агенты (например, четырёххлористый углерод, некоторые
антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители, НПВС,
цитостатики).
‡ Остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек: острые
гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты. Указанные состояния приводят
к острой почечной недостаточности примерно у 20% пациентов.
† Постренальные. Обусловливают нарушение (вплоть до прекращения)
оттока мочи по мочевыводящим путям.
Причины.
‡ Обтурация мочевыводящих путей (почечными камнями, опухолью,
инородными телами [например, длительно находящимися в мочеточниках
катетерами], сгустком крови, воспалительным отёком).
‡ Сдавление мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной
полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической
жидкостью).
‡ Перегиб мочеточника (например, при мигрирующих почках, избыточной
длине).
• Патогенез.
Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности
представлены на рис. 27–11.

1392
 Этиологические факторы

Прогрессирующее Сужение, Подавление Нарастающая степень и

снижение клубочковой обтурация канальцевой масштаб повреждения почек
фильтрации канальцев почек экскреции и секреции в связи с развитием воспаления
и иммунопатологических
процессов

Почечная недостаточность

Рис. 27–11. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности.

† Значительное и быстро нарастающее снижение объёма клубочковой

фильтрации.
Причины.
‡ Гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального
генеза (критическим считают уровень давления крови в афферентных
артериолах в 40–60 мм рт.ст.).
‡ Констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией и
гипоперфузией почек.
‡ Микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в
наибольшей мере последнее наблюдается при различных видах шока,
сопровождающегося образованием избытка факторов коагуляции крови).
† Сужение или обтурация большого числа канальцев почек.
Причины.
‡ Накопление в повреждённых клетках гидрофильных Ca2+, отёк и набухание
эпителия. Это уменьшает просвет канальцев.
‡ Закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждением и
гибелью эпителия) или цилиндрами, состоящими из белка (при развитии
воспаления или повышении проницаемости клубочкового фильтра),
миоглобина (у пациентов с травмами мышц), Hb (у больных с гемолизом
эритроцитов).
† Подавление процессов экскреции и секреции в эпителии канальцев под
действием нефротоксических факторов (препаратов фосфора, солей
тяжёлых металлов, фенолов, соединений мышьяка и др.). Тяжесть течения
острой почечной недостаточности в значительной мере обусловлена
степенью альтерации канальцев и снижения скорости клубочковой
фильтрации.
† Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение
клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием
воспалительной и иммуноаллергических реакций в ответ на прямое
повреждение указанных структур. Этот механизм нередко приводит к
переходу острой почечной недостаточности в хроническую.

1393
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность — состояние (синдром),
развивающееся в результате нарастающей гибели и значительного
уменьшения числа функционирующих нефронов и характеризующееся
существенным прогрессирующим (часто необратимым) снижением функций
почек.
Как правило, хроническая почечная недостаточность приводит к гибели
пациентов. Клиническая манифестация хронической почечной
недостаточности начинается при снижении числа нефронов до 30% от
нормального. Уменьшение их количества до 15–10% сопровождается
развитием уремии.
• Причины.
Как и при острой почечной недостаточности, различают преренальные,
ренальные и постренальные причины (рис. 27–12).

Хронические Нарастающий Хроническая

артериальные стеноз двусторонняя
гипертензии артерий эмболия
почек артерий

Преренальные

Причинные факторы

Ренальные Постренальные

Хронические Хроническая Хроническое

нефропатии внепочечная нарушение оттока
патология мочи от почек

Рис. 27–12. Основные причины хронической почечной недостаточности.

† Преренальные: хронические артериальные гипертензии, медленно

прогрессирующий стеноз почечных артерий, двусторонняя эмболия
артерий почек.
† Ренальные: хронические патологические процессы в почках (например,
гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты,
поликистоз, тубулопатии) и хроническая патология других органов,
обусловливающая вторичные поражения почек (например, СД, СКВ,
диспротеинозы).
† Постренальные. Факторы, вызывающие длительное нарушение оттока
мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие
пути).

1394
• Патогенез.
Патогенез хронической почечной недостаточности состоит в
прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой
фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. В основе этих
процессов находится прогрессирующая гибель нефронов, замещение их
соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза). Это и приводит к
нарастающей недостаточности всех функций почек. Финальным этапом
хронической почечной недостаточности является уремия.
УРЕМИЯ
Уремия — синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма
продуктами метаболизма (нормального и нарушенного), «уремическими
токсинами» и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.
• Причины.
Непосредственной причиной развития уремии является почечная
недостаточность (острая или хроническая).
К основным факторам повреждения тканей и органов при уремии и
почечной коме относятся:
† Интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиаком,
производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины
в кишечнике.
† Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот:
фенолов, индолов, скатолов.
† Повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток.
Это сопровождается нарушением энергетического обеспечения клеток.
† Нарастающий ацидоз. Является результатом потенцирования процесса
накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и
аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками, расстройств
гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный
ацидоз).
† Дисбаланс ионов и жидкости в клетках.
† Расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца.
Это находится в основе потери сознания при коме, усугубления расстройств
функций сердечно–сосудистой, дыхательной и других физиологических
систем.
• «Уремические токсины».
† Мочевина и продукты её метаболизма, гуанидин, алифатические амины
(например, диметиламин).
† При хронической почечной недостаточности наблюдается избыток ПТГ,
что приводит к накоплению ионов Ca2+ в клетках. А это — в свою

1395
 очередь — ведёт к разобщению окисления и фосфорилирования,
дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов.
† Неадекватнуая концентрация в крови, интерстициальной жидкости и
клетках микроэлементов (Mg2+, Zn2+, Cu2+, Cr2+ и других).
Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная
кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется
потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительными расстройствами
функций органов и физиологических систем организма.

НЕФРОЛИТИАЗ
Нефролитиаз — состояние, характеризующееся образованием в ткани почек
плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических
компонентов мочи. Образование конкрементов в лоханках, чашечках и
мочеточниках обозначается как уролитиаз.
• Причины. Их подразделяют на эндогенные и экзогенные.
† Экзогенные: «жёсткая» питьевая вода, однообразная
гиповитаминизированная пища (важное значение имеет дефицит
витамина A).
† Эндогенные: инфекции (микрофлора мочевых путей, ЖКТ, половой
системы и др.), нарушения обмена веществ (подагра, миеломная болезнь и
др., эндокринопатии, преимущественно гиперпаратиреоз).
• Важные условия развития нефролитиаза и уролитиаза.
† Уменьшение содержания в моче солюбилизаторов (агентов,
поддерживающих соли мочи в растворённом состоянии: мочевины,
креатинина, ксантина, цитратов и др.), ингибиторов кристаллизации солей
(неорганического пирофосфата), комплексобразователей (Mg2+, цитратов).
† Увеличение в моче уровня агентов, запускающих процесс кристаллизации
солей в моче (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты,
коллагена, эластина, сульфаниламидов).
† Изменение рН мочи (при рН 5 осаждаются соли мочевой кислоты, при рН
выше 7 — фосфат кальция, фосфорнокислый аммиак).
† Повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в основном
кальция).
† Нарушения оттока мочи.
• Механизмы.
В конкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонента:
органический и минеральный. В связи с этим имеется две точки зрения на
механизм камнеобразования. Они сформулированы в виде
кристаллизационной и коллоидной теорий.

1396
 † Согласно кристаллизационной теории, начало образованию камня даёт
процесс кристаллизации солей. При этом в состав камня включются
(случайно) и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный
детрит и другие).
† Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется
органическая матрица, на которой кристаллизуются соли.
• Наиболее значимые последствия: гидронефроз с атрофией почки (почек),
пиелонефрит, нефросклероз, абсцессы почек, почечная колика.

ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

Расстройства функций почек проявляются изменением параметров крови и
мочи и развитием общих нефрогенных синдромов.
ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ДИУРЕЗА, СОСТАВА МОЧИ И РИТМА
МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Эти показатели приведены на рис. 27–13.

Изменения

Диуреза Плотности мочи Состава мочи

* полиурия * гиперстенурия * значительные
* олигоурия * гипостенурия (за пределы нормы)
* анурия * изостенурия изменения содержания
* гипоизостенурия нормальных компонентов
мочи
* появление патологических
компонентов мочи

Рис. 27–13. Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения.

• Изменения диуреза (количества выделяемой мочи).

† Полиурия — выделение за сутки более 2000–2500 мл мочи. Причины:
увеличение клубочковой фильтрации и/или уменьшение канальцевой
реабсорбции.
† Олигурия — выделение в течение суток менее 500–300 мл мочи. Обычно
является следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения
реабсорбции.
† Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Как
правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может
сочетаться с увеличением реабсорбции.
• Изменения относительной плотности и состава мочи.

1397
 † Гиперстенурия — увеличение плотности мочи выше нормы (более 1,029–
1,030). Как правило, является следствием увеличения реабсорбции.
† Гипостенурия — снижение плотности мочи ниже нормы (менее 1,009).
Наблюдается при нарушении концентрационной функции почек.
† Изостенурия — мало меняющаяся в течение суток относительная
плотность мочи. Свидетельствует об уменьшении эффективности
канальцевой реабсорбции и снижения концентрационной способности
почек.
† Колебания (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов:
глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений.
† Появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов
(гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот
(аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков,
состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного
детрита).
• Изменения ритма мочеиспускания.
† Поллакиурия — частое мочеиспускание. Причины: полиурия и/или
раздражение мочевыводящих путей (при воспалении, прохождении
мелких конкрементов — «песка» и др.).
† Никтурия — преимущественное мочеиспускание ночью. Причины:
нарушение кровоснабжения почек, развитие аденомы простаты,
поражения почек (амилоидоз) и/или мочевыводящих путей (уретрит,
цистит).
ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЁМА И СОСТАВА КРОВИ
Эти показатели представлены на рис. 27–14.

Изменение показателей объёма и состава крови

Гипер-, Гипо-, Гипер-,

гиповолемия Дисионии диспротеинемия Ацидоз липопротеинемия Азотемия

Рис. 27–14. Проявления расстройств экскреторной функции почек (изменение

показателей объёма и состава крови).

• Гиперволемия (почечного генеза). Причины: снижение клубочковой

фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции.
• Гиповолемия (почечного происхождения). Причины: как правило, это
результат увеличения фильтрации и/или уменьшения реабсорбции.
• Азотемия (повышение уровня небелкового азота в крови). Причина:
нарушение экскреторной функции почек (при гломерулонефрите,

1398
 пиелонефрите, амилоидозе). Более половины составляет азот мочевины,
около 25% — аминокислоты, остальное — азот мочевой кислоты (4%),
креатин (5%), креатинин (2,5%) и другие небелковые соединения.
• Гипопротеинемия (снижение уровня белка в крови). Причина: нарушение
канальцевой реабсорбции альбуминов.
• Диспротеинемия (нарушение нормального соотношения отдельных фракций
белка в крови — глобулинов, альбуминов). Причина: повышенное
выделение альбуминов с мочой.
• Гиперлипопротеинемия. Одна из наиболее частых причин — нефротический
синдром.
• Ацидоз. Причины: снижение эффективности ацидогенеза, аммониогенеза,
ионообменного механизма Na+/K+, а также экскреция почками соединений с
«кислыми» свойствами.
• При различных заболеваниях почек могут развиваться также
гипер(гипо)фосфатемия, гипер(гипо)калиемия, гипер(гипо)натриемия,
гипер(гипо)кальциемия, гипер(гипо)магниемия и другие изменения
содержания компонентов крови.
Характер отклонений определяется конкретным заболевание почек и
нарушением процессов фильтрации, реабсорбции, и секреции.
ОБЩИЕ НЕФРОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ
Общие нефрогенные синдромы представлены на рис. 26–15.

Общие нефрогенные синдромы

Артериальные Тромбогеморрагический Отёчный

гипертензии синдром синдром Анемии

Рис. 26–15. Проявления расстройств экскреторной функции почек (общие

нефрогенные синдромы).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение расстройств функций почек базируется на этиотропном,
патогенетическом и симптоматическом принципах.
• Этиотропный. Направлен на устранение (снижение степени патогенного
действия) причинного фактора. С этой целью используются, например,
антибиотики, сульфаниламиды, а также проводится лечение других
болезней, вызвавших почечные заболевания.
• Патогенетический. Имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек.
Для этого применяют иммунодепрессанты, иммуномодуляторы,

1399
 антиаллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек
(гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ).
† Наиболее эффективным способом ликвидации токсичных веществ,
накапливающихся при почечной недостаточности, является гемодиализ с
использованием специального прибора — искусственной почки
(гемодиализатора). Первый такой прибор, использовавшийся в
эксперименте на животном, был разработан в 1913 г. В 1960 г. гемодиализ
впервые использован для лечения пациентов с хронической почечной
недостаточностью.
† Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии
из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую
мембрану небелковых соединений. Применение искусственной почки
позволяет нормализовать на небольшое время ряд параметров организма и
облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не заменяет всех
почечных функций. С целью радикального устранения патологии почки
(почек) используют пересадку донорского органа (трансплантация почки).
• Симптоматический. Направлен на устранение (или облегчение) вторичных
страданий и последствий, вызванных патологией почек (анемии, отёков,
гастритов, энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств,
артериальной гипертензии и др.).

1400
 Глава 28
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ЭНДОКРИННОЙ
СИСТЕМЫ

Эндокринная система — совокупность анатомически, гистологически и

цитологически дифференцированных структур, вырабатывающих гормоны.
Определённые эндокринные клетки системы синтезируют и выделяют в
жидкие среды организма (кровь, лимфу, межклеточную жидкость, ликвор и
другие) молекулы конкретного гормона.
ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
В большинстве случаев гормоны синтезируются в анатомически автономных
структурах — эндокринных железах, или железах внутренней секреции. К ним
относятся гипофиз, эпифиз (шишковидная железа), щитовидная железа,
околощитовидные железы, надпочечники (рис. 28–1).

Органы и клетки, синтезирующие гормоны

Эндокринные Эндокринные клетки

железы органов и тканей

Аденогипофиз Эпифиз Гипоталамуса Тимуса

Щитовидная железа Яичка Яичника
Лёгких Сердца
Околощитовидные железы ЖКТ Почек
Надпочечники Поджелудочной железы

Рис. 28–1. Органы и клетки, синтезирующие гормоны.

ЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Ряд гормонов продуцируется совокупностью клеток или отдельными
клетками, не организованными анатомически в виде железы. Эти клетки
находятся в различных тканях и органах (рис. 27–1). К ним относятся
нейросекреторные клетки гипоталамуса, эндокринные клетки островков
Лангерханса поджелудочной железы (-, -,  -клетки), эндокринные клетки
ЖКТ (продуцирующие гастрин, глюкагон, мотилин, секретин, соматостатин,

1401
холецистокинин, гастрин-рилизинг гормон), интерстициальные клетки почек
(вырабатывающие ПгE2 и эритропоэтин), интерстициальные клетки Лейдига
яичка (продуцирующие андрогены), фолликулярные клетки яичника
(образующие эстрадиол, эстрон, эстриол, Пг) и его жёлтое тело
(продуцирующее прогестерон и эстрогены), кардиомиоциты правого
предсердия (синтезируют атриопептин — натрийуретический фактор),
эндокринные клетки лёгких (продуцирующие кальцитонин, бомбезин, Пг,
лейцин-энкефалин), эпителиальные клетки вилочковой железы (тимуса),
вырабатывающие пептидные гормоны тимопоэтин и тимозины.
ГОРМОН
Термин «гормон» применяют для обозначения секретируемого клетками во
внутреннюю среду организма БАВ, связывающегося с рецепторами клеток–
мишеней и изменяющего режим их функционирования. Таким образом,
гормоны выступают в роли регуляторов активности клеток.
• К гормонам относятся продуцируемые эндокринными клетками БАВ.
• В широком смысле гормонами являются и некоторые другие БАВ:
вырабатываемые иммунной системой, факторы роста, цитокины.
• Химическая структура БАВ различна. Основные их классы: олигопептиды
(например, нейропептиды), полипептиды (например, инсулин),
гликопротеины (например, ТТГ), стероиды (например, альдостерон и
кортизол), производные тирозина (например, йодсодержащие гормоны
щитовидной железы: трийодтиронин — Т3 и тироксин — T4), производные
ретиноевой кислоты, эйкозаноиды (например, Пг и простациклины).
РЕЦЕПТОРЫ ГОРМОНОВ И ВТОРЫЕ ПОСРЕДНИКИ
Рецептор гормона — белковая молекула, расположенная на поверхности
цитолеммы, в цитоплазме или в ядре, которая специфически взаимодействует
с определённым гормоном и передает сигнал вторым посредникам. Подробнее
о рецепторах и гормонах см. раздел «Межклеточные информационные
сигналы» в главе 4 «Патология клетки», а также в приложении «Справочник
терминов».
ВАРИАНТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ ГОРМОНОВ НА КЛЕТКИ–МИШЕНИ
По расстоянию от клетки–продуцента гормона до клетки–мишени различают
эндокринный, паракринный и аутокринный варианты регуляции.
• Эндокринная, или дистантная регуляция. Секреция гормона происходит во
внутреннюю среду. Клетки–мишени могут отстоять от эндокринной клетки
сколь угодно далеко. Пример: секреторные клетки эндокринных желёз,
гормоны из которых поступают в систему общего кровотока.
• Паракринная регуляция. Продуцент биологически активного вещества и
клетка–мишень расположены рядом. Молекулы гормона достигают мишени
путём диффузии в межклеточном веществе. Например, в париетальных
клетках желёз желудка секрецию H+ стимулируют гастрин и гистамин, а

1402
 подавляют соматостатин и Пг, секретируемые рядом расположенными
клетками.
• Аутокринная регуляция. При аутокринной регуляции клетка–продуцент
гормона имеет рецепторы к этому же гормону (другими словами, клетка–
продуцент гормона в то же время является его мишенью). Примеры:
эндотелины, вырабатываемые клетками эндотелия и воздействующие на эти
же эндотелиальные клетки; Т-лимфоциты, секретирующие интерлейкины,
имеющие мишенями разные клетки, в том числе и Т-лимфоциты.

МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Функция эндокринной системы, как правило, тесно связана с нервной
деятельностью. В связи с этим сложилось представление о нейроэндокринной
регуляции. В общем виде речь идёт о сочетанной деятельности корковых и
подкорковых структур, эндокринных клеток и их мишеней, осуществляющей
регуляцию конкретных функций организма. В результате формируются
саморегулирующиеся контуры.
РЕГУЛЯТОРНЫЕ КОНТУРЫ
Типичный пример регуляторного контура — половая функция женского
организма. В этом иерархическом контуре можно выделить следующие
звенья, или уровни: нейроны коры большого мозга, подкорковые структуры,
нейроэндокринные клетки гипоталамуса, эндокриноциты передней доли
гипофиза, эндокринные клетки половых органов и клетки–мишени половых
гормонов.
• Сигналы каждого звена (уровня) оказывают регуляторное воздействие на
следующее звено контура в направлении «сверху вниз».
• Каждое звено контура направляет гуморальные или нервные сигналы к
вышерасположенным уровням (чаще — по принципу отрицательной
обратной связи — подавляя активность этих уровней).
• Кроме того, в структурах мозга формируются относительно автономные
генераторы ритма.
Примером функционирования такого саморегулирующегося
нейроэндокринного контура является регуляция овариально-менструального
цикла.
ОВАРИАЛЬНО-МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
Овариально-менструальный цикл контролируют гипофизарные
гонадотропины — фолликулостимулирующий (ФСГ, фоллитропин) и
лютеинизирующий (ЛГ, лютропин). Эту эндокринную функцию передней
доли гипофиза регулирует гипоталамический гонадолиберин — люлиберин. В
свою очередь гормоны яичника (эстрогены, прогестерон, а также ингибин)
вовлечены в регуляцию синтеза и секреции гонадотропинов гипофиза и
люлиберина гипоталамуса. Таким образом, циклические изменения яичника и
эндометрия — иерархическая (гипоталамус  гипофиз  яичники  матка) и

1403
саморегулирующаяся (яичники  гипоталамус и гипофиз) система,
функционирующая в течение репродуктивного периода (от менархе до
наступления климактерических изменений — менопаузы).
• Гонадолиберин. Секреция гонадолиберина имеет пульсирующий характер:
пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут
сменяются 1–3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной
активности. Частоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует
уровень эстрогенов и прогестерона.
• Фолликулярная стадия цикла. Резкое падение содержания эстрогенов и
прогестерона в конце каждого цикла (вследствие инволюции
менструального жёлтого тела) стимулирует нейросекреторные клетки
гипоталамуса к выделению гонадолиберина с пиками усиленной секреции
гормона продолжительностью несколько минут с интервалом в 1 час. В
первую очередь гормон секретируется из пула, запасённого в гранулах, а
затем — тотчас по окончании синтеза. Такой режим секреции
гонадолиберина активирует гонадотрофные клетки аденогипофиза.
• Лютеиновая стадия цикла. Жёлтое тело активно продуцирует половые
гормоны. На фоне высокого содержания эстрогенов и прогестерона интервал
между пиками усиленной секреции гонадолиберина увеличивается до 2–
3 часов, что недостаточно для стимуляции секреции гонадотропных
гормонов.
• Фоллитропин
† Секреция. В фолликулярную стадию (в начале цикла) на фоне
пониженного содержания в крови эстрогенов и прогестерона
гонадолиберин стимулирует секреторную активность клеток,
синтезирующих ФСГ. Эстрогены (с пиком за сутки до овуляции) и
ингибин подавляют продукцию ФСГ.
† Мишени фоллитропина — фолликулярные клетки. ФСГ (действуя вместе
с эстрадиолом) увеличивает плотность рецепторов фоллитропина в
мембране клеток гранулёзы, тем самым усиливая своё действие на
мишень.
† Функция. ФСГ стимулирует пролиферацию фолликулярных клеток и
рост фолликула. Активирует в клетках ароматазу и усиливает секрецию
эстрогенов. Инициирует встраивание рецепторов ЛГ в мембране
фолликулярных клеток и секрецию ингибина в конце фолликулярной
стадии.
• Лютропин
† Секреция. В конце фолликулярной стадии на фоне высокой
концентрации эстрогенов блокируется продукция ФСГ и одновременно
стимулируется секреция лютропина. Пик лютропина наблюдается за
12 часов до овуляции. Сигналом для снижения уровня ЛГ является начало
секреции клетками гранулёзы прогестерона.

1404
 † Мишени. Рецепторы ЛГ имеют клетки theca фолликулов и клетки
гранулёзы. После активации фоллитропином в клетках появляются
рецепторы лютропина.
† Функция. Лютеинизация фолликулярных клеток и клеток внутренней
теки. Стимуляция синтеза андрогенов в клетках theca. Индукция секреции
прогестерона клетками гранулёзы. Активация протеолитических
ферментов гранулёзы. На пике ЛГ завершается первое деление мейоза.
• Эстрогены и прогестерон
† Секреция эстрогенов клетками гранулёзы постепенно нарастает в
фолликулярную стадию и достигает пика за сутки до овуляции.
Продукция прогестерона начинается в клетках гранулёзы до овуляции;
основной источник прогестерона — жёлтое тело. В лютеиновую стадию
овариального цикла синтез эстрогенов и прогестерона значительно
усиливается.
† Мишени. К половым гормонам чувствительны нейросекреторные клетки
гипоталамуса, гонадотрофные клетки, фолликулярные клетки яичника,
клетки слизистых оболочек матки, яйцевода, влагалища, альвеолярные
клетки молочных желёз.
† Функции. Одновременное повышение содержания в крови прогестерона
и эстрогенов увеличивает интервал между фазами усиленной секреции
гонадолиберина до 2—3 часов, что блокирует продукцию гонадотропных
гормонов, а следовательно, рост и созревание очередного фолликула. При
резком снижении содержания в крови половых гормонов пики секреции
гонадолиберина разделены одночасовым интервалом. На этом фоне в
аденогипофизе активируется секреция ФСГ (начинается фолликулярная
стадия цикла). Эстрогены контролируют пролиферативную фазу
менструального цикла (восстановление функционального слоя
эндометрия), а прогестерон — секреторную фазу (подготовку эндометрия
к имплантации). Снижение содержания в крови эстрогенов и прогестерона
сопровождается отторжением функционального слоя эндометрия и
маточным кровотечением (менструальная фаза). Эстрогены и прогестерон
в сочетании с пролактином, хорионическим соматомаммотропином у
беременной стимулируют дифференцировку секреторных клеток
молочной железы.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ И ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОКРИННЫХ

РАССТРОЙСТВ
Различают центрогенный, первично железистый и постжелезистый варианты
инициальных звеньев патогенеза эндокринных расстройств.
• Центрогенные инициальное звено. Обусловлено нарушением механизмов
нейрогуморальной регуляции желёз внутренней секреции со стороны
нейронов коры большого мозга и/или гипоталамо-гипофизарной системы.
Как правило, являются следствием расстройств функций коры головного
мозга, гипоталамуса, аденогипофиза, нейрогипофиза.

1405
 Причины.
† На уровне коры большого мозга.
‡ Дефекты развития и органические повреждения головного мозга (чаще в
результате кровоизлияния, роста опухолей, образования гранулём, травм).
‡ Действие токсинов и инфекционных агентов (например, этанола, наркотиков,
микробных эндо- и экзотоксинов).
‡ Нарушения ВНД (как правило, невротические состояния, затянувшиеся
стресс-реакции, психозы).
† На уровне гипоталамуса и гипофиза.
‡ Генные дефекты (мутации генов либеринов, статинов, адено- и
нейрогипофизарных гормонов, а также ферментов синтеза этих БАВ ).
‡ Прямое повреждение (например, при росте и/или распаде опухоли,
кровоизлияниях, сотрясении, сдавлении).
‡ Воздействие токсичных веществ экзо- и/или эндогенного происхождения
инфекционной либо неинфекционной природы (например, этанола,
столбнячного токсина, нейротропных ЛС).
Расстройства функций коры головного мозга и гипоталамо-гипофизарной
системы приводят к нарушениям образования нейрогормонов
гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), а также тропных гормонов
аденогипофиза. Последнее в свою очередь вызывает расстройства
функций желёз и клеток внутренней секреции, регулируемых тропными
гормонами аденогипофиза.
• Первично железистые расстройства. Вызваны расстройствами синтеза и/или
инкреции гормонов эндокринными железами и отдельными эндокринными
клеткам (рис. 28–2).

Этиологические факторы

Изменение массы Дефицит Нарушение

эндокринных клеток субстратов депонирования
и уровня продукции синтеза и/или высвобождения
гормонов гормонов гормонов из клеток

Изменение активности Недостаточность синтеза

и/или содержания гормонов железой
ферментов биосинтеза при её длительной
гормонов гиперфункции

Рис. 28–2. Типовые механизмы эндокринопатий: первично железистые

расстройства.

1406
• Постжелезистые эндокринопатии. Обусловлены различными нарушениями
транспорта гормона, его рецепции и пострецепторными событиями в
клетке–мишени. Наиболее клинически значимые варианты постжелезистых
эндокринопатий приведены на рис. 28–3.

Разновидности механизмов

Транспортный Метаболический

“Контргормональный” Рецепторный

Рис. 28–3. Типовые механизмы эндокринопатий: постжелезистые расстройства.

† Транспортный. Заключается в чрезмерном снижении или повышении

связывания гормонов с их транспортными белками. В результате
уменьшается или возрастает уровень свободного, активного гормона
(например, инсулина, кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной
железы).
† «Контргормональный». Этот механизм включает несколько вариантов,
приводящих к снижению или устранению эффектов гормонов.
‡ Транспортные белки. Не связанные с ними гормоны быстро
инактивируются в крови.
‡ АТ. Найдены, например, по отношению к инсулину, АКТГ, СТГ.
‡ Ферменты. Увеличение активности инсулиназы, глутатионредуктазы или
глутатионтрансферазы приводит к разрушению инсулина; а
моноаминооксидазы и/или катехол-о-метилрансферазы — адреналина.
‡ Изменение конформации молекул гормонов. Наблюдается в условиях
выраженного ацидоза в клетках и интерстициальной жидкости или
взаимодействия с гормонами токсинов, солей тяжёлых металлов,
свободных радикалов.
‡ Гормоны–антагонисты. Избыток в крови катехоламинов, кортизола,
глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов противодействует реализации
эффектов инсулина.
† Рецепторный (реактивный). Связан с нарушением взаимодействия
гормона с его рецептором. Выделяют несколько разновидностей этого
механизма.
‡ Изменение числа рецепторов гормона (их увеличение или уменьшение),
а также отклонение от нормального соотношения высоко- и
низкоаффинных рецепторов.
‡ Образование противорецепторных АТ (например, к рецепторам инсулина
или ТТГ).

1407
 ‡ Блокада рецепторов негормональными лигандами, имеющими
структуры, сходные с фрагментом молекулы гормона. Описано в
отношении, например, рецепторов инсулина, инсулиноподобных
факторов роста, тиреоидных гормонов.
‡ Перекрестный эффект гормона. (например, СТГ может активировать
рецепторы пролактина, в результате развивается галакторея).
† Метаболический. Этот механизм заключается в нарушениях метаболизма
гормонов. Например,
‡ расстройства деградации в гепатоцитах инсулина и стероидных гормонов
(при этом торможение катаболизма глюкокортикоидов приводит к
подавлению синтеза АКТГ);
‡ чрезмерное дейодирование тироксина.
§ Дейодирование наружного кольца тироксина, частично происходящее в
щитовидной железе, осуществляется преимущественно в печени и приводит к
образованию гормонально более активного Т3.
§ Дейодирование внутреннего кольца тироксина происходит в щитовидной
железе, преимущественно в печени и частично в почке, в результате образуется
реверсивный (обратный) Т3 (3,3',5'-трийодтиронин, rT3 (от англ. reverse]),
имеющего незначительную физиологическую активность.
Таким образом, в основе большинства эндокринопатий находится дефицит
конкретного гормона. Это определяет один из основных принципов лечения
таких заболеваний — заместительную терапию.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ГИПОТАЛАМО-

ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ
В состав гипоталамо-гипофизарной системы входят:
• передняя доля гипофиза (имеет эпителиальное происхождение, вместе с
туберальной и промежуточной долями образует аденогипофиз, осуществляет
синтез тропных гормонов и экспрессию гена проопиомеланокортина);
• перикарионы нейросекреторных нейронов гипоталамуса (синтез
рилизинг-гормонов, антидиуретического гормона — АДГ, окситоцина,
нейрофизинов, орексинов);
• гипоталамо-гипофизарный тракт (транспорт гормонов по аксонам
нейросекреторных нейронов);
• аксо-вазальные синапсы (секреция АДГ и окситоцина в капилляры задней
доли гипофиза, секреция рилизинг-гормонов в капилляры срединного
возвышения);
• портальная система кровотока между срединным возвышением и
передней долей гипофиза.

1408
 ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ АДЕНОГИПОФИЗА
Критерии классификации типовых форм расстройств аденогипофиза
представлены на рис. 28–4.

Уровень продукции и/или Гипофункции Гиперфункции

эффектов гормонов: (гипопитуитаризм) (гиперпитуитаризм)

“Масштаб” поражения
аденогипофиза: Парциальные Тотальные Парциальные Тотальные
Время возникновения
в онтогенезе: “Ранние” “Поздние” “Ранние” “Поздние”

Первичные Вторичные
Происхождение: (гипофизарные) (гипоталамические)

Проявления: Болезни Синдромы Патологические состояния

Рис. 28–4. Типовые формы гипофизарных эндокринопатий.

• По уровню продукции гормона (определяют по его содержанию в жидкостях

организма) и/или по выраженности его эффектов различают
гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные
состояния (гиперпитуитаризм).
• По «масштабу» поражения аденогипофиза и характеру расстройств в
организме выделяют тотальный (нарушение продукции и/или эффектов
действия всех гормонов аденогипофиза), парциальный (расстройство
синтеза и/или эффектов одного гормона аденогипофиза) и субтотальный
(расстройство синтеза и/или эффектов нескольких гормонов аденогипофиза)
гипо- и гипопитуитаризм.
• По времени возникновения эндокринопатии в онтогенезе: «ранние»
(выявляются до завершения периода полового созревания) и «поздние»
формы (развиваются после завершения периода полового созревания).
• По происхождению эндокринопатий: первичные (гипофизарные, т.е.
вызванные прямым повреждением аденогипофиза) и вторичные
(гипоталамические — нейрогенные, центрогенные — обусловлены
нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной
регуляции).
• По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.). По этому критерию
выделяют конкретные болезни, синдромы, патологические состояния
(например, болезнь Иценко-Кушинга, синдром гипофизарного ожирения,
гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия — болезнь Симмондса).

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ АДЕНОГИПОФИЗА

1409
Практически любая нозологическая форма патологии аденогипофиза может
быть расценена как гипер- или гипопитуитарная.
ГИПОПИТУИТАРИЗМ
Гипопитуитаризм — недостаточность содержания и/или эффектов одного
либо более гормонов аденогипофиза.
• Причины гипопитуитаризма
Наиболее частые причины гипопитуитаризма приведены на рис. 28–5.

Причинные факторы

Деструкция Ишемия Кровоизлияние Воспаление

Пороки Гипотрофия/ Генетические дефекты

развития гипоплазия клеток аденогипофиза

Рис. 28–5. Наиболее частые причины недостаточности аденогипофиза

(гипопитуитаризма).

† Разрушение аденогипофиза (полное или частичное) новообразованиями

(злокачественными, доброкачественными, метастазами других опухолей)
или множественными кистами, при хирургических вмешательствах
(например, при удалении аденомы или кисты гипофиза), вследствие
облучения аденогипофиза (например, при радиотерапии рядом
расположенных опухолей или новообразований самого аденогипофиза), в
результате реакций иммунной аутоагрессии (например, лимфоцитарный
аутоагрессивный гипофизит).
† Кровоизлияние в ткань гипофиза (например, у пациентов с артериальной
гипертензией или в результате травмы).
† Ишемия гипофиза, приводящая к его некрозу (является одной из наиболее
частых причин гипопитуитаризма).
† ВПР (аплазия гипофиза, энцефалоцеле основания мозга).
† Генетические дефекты. Приводят к нарушению образования СТГ или
(чаще) также и гонадотропных гормонов и ТТГ.
† Воспалительные процессы (например, при туберкулёзе или сифилисе).
† Гипотрофия и/или гипоплазия аденогипофиза (синдром «пустого
турецкого седла»).
• Виды гипопитуитаризма
Основные виды аденогипофизарной недостаточности представлены на
рис. 28–6.

1410
 Виды гипопитуитаризма
Парциального: Тотального:

гипофизарный адипозогенитальная гипофизарная

гипогонадизм дистрофия кахексия
гипофизарное гипофизарный послеродовой
ожирение гипотиреоидизм гипопитуитаризм
гипофизарная гипофизарный гипоталамо-гипофизарная
карликовость гипокортицизм недостаточность

Рис. 28–6. Наиболее частые виды недостаточности аденогипофиза

(гипопитуитаризма).

† Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм

аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у
каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из
гормонов аденогипофиза.
‡ Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия,
наносомия). Развивается при дефиците СТГ и/или соматолиберина (см.
статьи «Гормоны роста» и «Соматолиберин» в приложении «Справочник
терминов»).
‡ Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается
при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов (см. статьи «Гормоны
гонадотропные», «Гонадолиберин» и «Гипогонадизм» в приложении
«Справочник терминов»).
‡ Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (см. раздел «Ожирение» в
главе 10 «Нарушения липидного обмена» и статью «Лептин» в
приложении «Справочник терминов»).
‡ Нарушения половой дифференцировки (подробнее см. в статьях
«Нарушения половой дифференцировки», «Гермафродитизм»,
«Недостаточность ферментов» приложения «Справочник терминов».
† Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм
(пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75–90% паренхимы
аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовый гипопитуитаризм
(синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).
• Проявления и механизмы гипопитуитаризма
Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от
масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих
других факторов. Однако, всегда имеются три группы признаков:

1411
 полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и
психических нарушений (рис. 28–7).

Тотальный гипопитуитаризм

Полигормональная недостаточность Нейросоматические

в результате дефицита гормонов расстройства
гипофиза:
- гипотермия
ТТГ гонадотропинов - нейровегетативные
расстройства
- гипофизарный - евнухоидизм - признаки повышения
гипотиреоз - женский инфантилизм внутричерепного
- гипофизарное ожирение давления
- адипозогенитальная Психические
дистрофия нарушения

соматотропина кортикотропина - апатия

- депрессия
- снижение массы тела - гипофизарный - расстройства
- изменения кожи и её гипокортицизм психики
дериватов
- костные дистрофии

Рис. 28–7. Основные проявления тотального гипопитуитаризма.

† Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом

дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов.
‡ СТГ.
§ Прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2–6 кг в месяц, в тяжёлых
случаях — до 25–30 кг).
§ Изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость
волос и ногтей).
§ Дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани
(декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).
‡ ТТГ. Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией,
гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности,
дистрофическими изменениями в органах).
‡ Гонадотропины. Характеризуется признаками евнухоидизма и
инфантилизма.
§ Атрофия внутренних и наружных половых органов.
§ Инволюция характерных половых признаков (у женщин — молочных желёз; у
мужчин — яичек, предстательной железы, пениса; у тех и других —
исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства
потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников.

1412
 § Утрата полового чувства, снижение половой потенции.
§ Отсутствие лактации и восстановления менструации у женщин при развитии
синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие
лактации усиливается дефицитом пролактина.
‡ АКТГ. Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося
дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также андрогенных
стероидов. Для гипокортицизма характерны общая слабость, мышечная
гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к
возбудителям инфекций, артериальная гипотензия, гипогликемия на
фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства
(отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом
ГМК кишечной трубки).
† Нейросоматические расстройства.
‡ Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко —
субфебрильное повышение температуры) и вегетативные расстройства
(преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции,
коллапсы, тетанические судороги и др.).
‡ Вызванные повышением внутричерепного давления (при
внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии):
ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.
† Психические нарушения. Наблюдаются при всех указанных выше
разновидностях гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Чаще всего
они характеризуются апатией и безучастным отношением к
происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня
оценки событий, психическими расстройствами (например,
галлюцинациями, параноидным психозом).
ГИПЕРПИТУИТАРИЗМ
Гиперпитуитаризм — избыток содержания и/или эффектов одного либо более
гормонов аденогипофиза.
• Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом
аденомы передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей,
патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов
и/или гипопродукцией статинов.
• Виды гиперпитуитаризма. Гиперпитуитаризм характеризуется, как правило,
парциальной патологией (рис. 28–8).

1413
 Гиперпитуитаризм

Парциальный: Тотальный
(?)
гипофизарный акромегалия гиперпролактинемия гипофизарный
гигантизм гипертиреоидизм

гипермеланотропинемия синдром гипофизарный гиперкортицизм

гипофизарного (болезнь Иценко-Кушинга)
(“истинного”)
преждевременного
полового развития

Рис. 28–8. Наиболее частые виды гиперпитуитаризма.

† Гипофизарный гигантизм. Макросомия — чрезмерное увеличение

роста, размеров тела и внутренних органов — по времени возникновения в
онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.
‡ Инициальные звенья патогенеза: центрогенные (результат поражений
нейронов коры и/или гипоталамуса, приводящих к гиперпродукции
соматолиберина и СТГ и/или снижению выработки соматостатина),
первично-железистые (гипофизарное; следствие повышенного синтеза
СТГ ацидофильными клетками аденогипофиза), постжелезистые (среди
них наиболее часто встречается рецепторный, обусловленный
повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ).
‡ Проявления и их механизмы (рис. 28–9).

Повышение концентрации в крови и/или эффектов соматотропного гормона

Рост выше Спланхномегалия Гипергликемия Гипогенитализм Расстройства

нормального психики
Гипотония, гипотрофия,
дистрофия мышц

Рис. 28–9. Основные проявления гипофизарного гигантизма.

§ Увеличение роста, превышающее норму (обычно, выше 200 см у мужчин

и 190 см у женщин). Описаны случаи роста 190 см в 10 лет и 250 см в
18 лет. Механизмы: интенсивное эпифизарное и периостальное
увеличение размера костей (главным образом — линейного) под
действием СТГ.
§ Несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела
(чаще органы также увеличены — спланхномегалия; реже —
относительно уменьшены в сравнении со значительно возросшим

1414
 ростом). В связи с этим возможно развитие функциональной
недостаточности отдельных органов (например, сердца и печени).
Ведущий механизм развития: разная чувствительность клеток, органов и
тканей к СТГ. В органах с высокой чувствительностью интенсивно
гипертрофируется паренхима и фиброзная ткань.
§ Непропорциональное развитие мышц. При возникновении заболевания
степень развития мышц обычно соответствует размерам тела. Затем
начинает отставать. Развивается слабость мышц, их гипотония,
нередко — гипотрофия. При физической нагрузке наступает быстрое
утомление. Механизм: дегенеративные изменения миофибрилл,
разрастание соединительной ткани.
§ Гипергликемия, нередко СД. Механизмы: прямое
гипергликемизирующее действие СТГ и развитие относительного или
абсолютного гипоинсулинизма на фоне повышенного уровня СТГ.
§ Гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних
половых органов, нередко бесплодием. Механизм: недостаточность
синтеза и/или эффектов гонадотропинов.
§ Психические расстройства (эмоциональная неустойчивость,
раздражительность, нарушение сна, снижение умственной
работоспособности, психастения). Возможные механизмы: поражение
нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное
состояние индивида; длительная негативная стресс-реакция, вызванная у
пациента фактом заболеванием; гипертиреоз, который нередко
сочетается с гигантизмом.
† Акромегалия (от гр. akros — крайний, отдалённый, megas —
огромный) — диспропорциональное увеличение размера отдельных
частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с
существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени
возникновения в онтогенезе — поздняя форма эндокринопатии. Она
развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В
основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит
повышение уровня и/или эффектов СТГ.
‡ Инициальные звенья патогенеза. Те же, что и при гипофизарном
гигантизме (см. выше).
‡ Проявления и их механизмы представлены на рис. 28–10.

1415
 Повышение концентрации в крови и/или эффектов соматотропного гормона

Увеличение размеров Половые Расстройства Парестезии Нарушения

кистей и стоп расстройства психики обмена веществ

Огрубление Спланхномегалия, Утолщение Уплотнение

черт лица макроглоссия кожи мягких тканей

Рис. 28–10. Проявления акромегалии.

§ Увеличение размеров кистей и стоп за счёт периостального роста костей,

стимулируемого СТГ.
§ Огрубение черт лица (увеличение нижней челюсти, носа, надбровных
дуг, скул; формирование толстых кожных складок).
§ Увеличение размеров внутренних органов (сердца, лёгких, печени,
почек, селезёнки). На раннем этапе болезни функция их адекватна, но
постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности,
сочетающиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани.
§ Утолщение кожи, уплотнение мягких тканей в связи с разрастанием их
соединительнотканных элементов.
§ Увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нём.
§ Расстройства обмена веществ:
- Углеводного. Характеризуются стойкой гипергликемией (более чем у 50%
пациентов) и нередко — СД (примерно у 10% больных).
- Жирового. Проявляются повышением в крови уровня холестерина, лецитина,
ВЖК, кетоновых тел, ЛП. Механизм: липолитическое, анаболическое,
контринсулярное действие избытка СТГ.
§ Половые расстройства (снижение полового влечения, импотенция; у
женщин — дисменорея и нередко галакторея). Механизмы:
недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов, при
галакторее — гиперсекреция пролактина.
§ Парестезии, особенно в области кистей и стоп (акропарестезии).
Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах
или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей,
гипертрофией и уплотнением мягких тканей.
† Гиперпролактинемия (см. в статьях «Пролактин» и
«Гиперпролактинемия» приложения «Справочник терминов»).
† Синдром гипофизарного преждевременного полового развития.
Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых
признаков, в некоторых случаях — наступлением половой зрелости (у
девочек до 8-, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие

1416
 преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции
гонадотропинов.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НЕЙРОГИПОФИЗА

Патологии нейрогипофиза приводит к нарушениям водного баланса (см. главу
11 «Нарушения баланса воды») в результате АДГ-эндокринопатий
(недостаточность или избыточность эффектов АДГ). К ним относятся
центральные формы несахарного диабета (недостаточность эффектов АДГ) и
синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) развивается в результате
недостаточности эффектов АДГ. Характеристика разных форм заболевания
(этиология, клинические проявления, лечение) приведена в статье «Диабет
несахарный» приложения «Справочник терминов».
Патогенез. Инициальные звенья патогенеза представлены на рис. 28–11.

Звенья патогенеза

Центрогенное Постжелезистое
(нейрогенное)
Гипосенситизация
рецепторов АДГ
Гипоталамо-гипофизарное в почке
Повышение инактивации
Нарушение Расстройства накопления АДГ в тканях
синтеза АДГ и выделения АДГ в кровь

Торможение транспорта
АДГ к нейрогипофизу

Рис. 28–11. Основные звенья патогенеза несахарного диабета.

Основные проявления несахарного диабета и их механизмы приведены на

рис. 28–12.

Дефицит АДГ и/или его эффектов

Полиурия Гиперосмоляльность Гипернатриемия Полидипсия

биологических
жидкостей организма

1417
 Рис. 28–12. Основные проявления несахарного диабета.

• Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3–15 л, иногда до 20–30 л.

При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизм:
недостаточность эффектов АДГ обусловливает снижение реабсорбции
жидкости в дистальных отделах канальцев почек. Это приводит к
выведению почками большого количества неконцентрированной мочи
(относительная плотность всех порций равна обычно 1,000–1,005).
• Гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мосм/кг H2O)
внутриклеточной и других биологических жидкостей. Механизмы:
повышенная фильтрация в клубочках почек жидкости при нормальной
реабсорбции ионов, неорганических и органических соединений,
гипогидратация клеток и тканей, гемоконцентрация, обусловленная
полиурией.
• Гипернатриемия. Механизмы: активация выработки, высвобождения и
эффектов альдостерона в условиях нарастающей значительной
гипогидратации организма и развития гиповолемии. Это ведёт к увеличению
реабсорбции Na+ в почках и увеличению его содержания в плазме крови.
• Полидипсия — повышенное потребление жидкости, обусловленное
патологически усиленной жаждой. Количество выпиваемой пациентами
жидкости колеблется от 3 до 15, иногда 30 л в сутки. При отсутствии
возможности восполнения утраты жидкости развивается угрожающая жизни
гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм: активация
нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гиперосмоляльности
плазмы крови и гипогидратации клеток организма. Известно, что дефицит
уже 1–2% воды в организме формирует ощущение жажды, особенно при
гиперосмоляльности крови.

СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) развивается вследствие
избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками.
Характеристика синдрома приведена в статье «Синдром неадекватной
секреции АДГ» (приложение «Миниэнциклопедия»).
Патогенез. Ведущую роль в развитии СНАДГ играют два взаимосвязанных
инициальных звена: центрогенное и первично-железистое.
• Центрогенное. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой
стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в
нейрогипофиз.
• Первично-железистое. В данном случае речь идет о двух вариантах
патогенеза: избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами
гипоталамуса и эктопической секреции АДГ (например, мелкоклеточными
карциномами лёгких).
Проявления СНАДГ и их механизмы представлены на рис. 28–13.

1418
 Неадекватная секреция АДГ

Олигурия Увеличение Гипонатриемия Повышение Психоневрологические

массы тела содержания расстройства
+
Na в моче

Рис. 28–13. Основные проявления синдрома неадекватной секреции АДГ.

• Олигурия. Механизм: значительная активация реабсорбции жидкости в

дистальных отделах почечных канальцев под влиянием АДГ. АДГ
взаимодействует с V2–рецепторами эпителия дистальных отделов канальцев
и собирательных трубочек почек. Это обусловливает образование цАМФ,
встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции
жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению
диуреза.
• Нарастание массы тела. Механизм: задержка жидкости в организме
(гипергидратация). Вода накапливается в тканях и сосудистом русле, что и
увеличивает массу тела. Важно, что отёки при этом не развиваются в связи с
уменьшением [Na+] в интерстиции.
• Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. [Na+]
снижается до 130–135 мэкв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг.
• Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мэкв/л). Механизм:
гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию Na+ почками.
• Психо-неврологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью,
нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм: набухание нейронов
мозга, что характерно для состояния так называемого «водного отравления».

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники — парные эндокринные железы — состоят из коркового
вещества (мезодермального происхождения) и мозгового
(нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю
коры приходится около 80% массы железы) и мозговая часть. Кора
надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки
мозговой части — катехоловые амины. Каждый надпочечник в норме имеет
массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин. При остром стрессе или
гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться.
Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях
наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы
в 1,5–2 раза.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ

1419
В коре надпочечника синтезируются минералокортикоиды, глюкокортикоиды
и дегидроэпиандростерон (рис. 28–14).

Холестерол

Прегненолон

Прогестерон 17 -гидроксипрогестерон Дегидроэпиандростерон

Дезоксикортикостерон Дезоксикортизол Андростендион

Кортикостерон

Альдостерон Кортизол Тестостерон Эстрон

Рис. 28–14. Биосинтез стероидных гормонов в коре надпочечников.

• Минералокортикоиды. Альдостерон — основной минералокортикоид.

• Глюкокортикоиды. Основной глюкокортикоид, — кортизол (на его долю
приходится 80% всех глюкокортикоидов) Остальные 20% — кортизон,
кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон.
• Дегидроэпиандростерон. Дальнейшие превращения этого предшественника
андрогенов происходят вне надпочечника.
КАТЕХОЛОВЫЕ АМИНЫ
Катехоламины (преимущественно адреналин) синтезируют хромаффинные
клетки.
• Хромаффинные клетки — основной клеточный элемент мозговой части
надпочечников и параганглиев, расположенных по ходу крупных
артериальных стволов (например, каротидное тело). Мелкие скопления и
одиночные хромаффинные клетки находят также в сердце, почках,
симпатических ганглиях.
• Адреналин и норадреналин выбрасываются в кровь из хромаффинных клеток
при активации симпатической нервной системы.
• Катехоламины имеют широкий спектр эффектов (воздействие на
гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез, влияние на сердечно-сосудистую
систему). Вазоконстрикция, параметры сокращения сердечной мышцы и
другие эффекты катехоловых аминов реализуются через - и
-адренергические рецепторы на поверхности клеток–мишеней (ГМК,
секреторные клетки, кардиомиоциты). Недостаточность катехоламинов
мозговой части надпочечников крайне редко приводит к развитию серьёзной
патологии, но чрезмерная продукция адреналина (например, при
феохромоцитоме) гарантирует развитие артериальной гипертензии.

1420
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие
группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния (рис. 28–
15).

Этиологические факторы

Гиперфункциональные состояния Гипофункциональные состояния

Парциальные: Парциальные Тотальные

гиперкортицизм гиперпродукция Гипоальдостеронизм Надпочечниковая

катехоламинов недостаточность
Гиперальдостеронизм мозговым (болезнь Аддисона)
веществом
Синдром/болезнь Кортикогенитальный
Иценко-Кушинга синдром

Рис. 28–15. Типовые формы патологии надпочечников.

ГИПЕРФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
• Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры
надпочечников относятся синдромы гиперальдостеронизма,
гиперкортизолизма и адреногенитальный синдром.
• Мозговая часть надпочечников. Гиперкатехоламинемия, как правило,
наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток — феохромоцитоме.
ГИПОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры
надпочечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Гиперальдостеронизм — общее название синдромов, возникающих вследствие
гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся
наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной
гипертензии.
Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В
некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
• Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры
одного из надпочечников, первичная гиперплазия клубочковой зоны коры
надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около

1421
 80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна —
расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и
характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью,
артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией
и пониженной активностью ренина.
• Проявления и механизмы гиперальдостеронизма (рис. 28–16).

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронемия Гипернатриемия Гипокалиемия Расстройства зрения

Активность ренина в крови: Расстройства Артериальная Нефропатии

- низкая при первичном нервно-мышечной гипертензия
- высокая при вторичном возбудимости
гиперальдостеронизме

Рис. 28–16. Основные проявления гиперальдостеронизма.

† Высокий уровень альдостерона в крови в связи с его гиперпродукцией в

клубочковой зоне коры надпочечников.
† Снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме
крови. Является результатом подавления активности
ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и
гиперволемии, потенцирующей торможение синтеза и секреции ренина.
† Гипернатриемия и гипокалиемия вследствие активации реабсорбции Na+ и
стимуляции экскреции K+ в канальцах почек в результате
непосредственного влияния на них избытка альдостерона.
† Артериальная гипертензия. Развивается вследствие увеличение [Na+] в
плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений:
активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле
гипофиза  повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах
канальцев почек, пропорциональное гиперосмии  увеличение ОЦК в
суженном сосудистом русле  повышение сердечного выброса и
увеличение АД.
† Снижение остроты зрения (иногда слепота). Механизм: нарушение
кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах
(утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и
расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия,
стаз).
† Нарушения функции почек: гипостенурия (из-за низкого содержания Na+ в
моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной
реабсорбцией Na+), полиурия и никтурия на последующих этапах
заболевания, протеинурия. Указанные изменения являются результатом

1422
 дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов
эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижением уровня K+ в
клетках.
† Расстройства нервно-мышечной возбудимости: парестезии, мышечная
слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи.
Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Na+ в миоцитах и
нервных клетках, гипокалиемия, дефицит K+ в клетках, алкалоз.
Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и
дистрофическим изменениям.
ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
• Причины вторичного гиперальдостеронизма — состояния, вызывающие
снижение ОЦК и/или АД. Это обусловливает активацию
ренин-ангиотензиновой системы и вторично — гиперпродукцию
альдостерона обоими надпочечниками. Наиболее часто к этому приводят
сердечная недостаточность, нефроз (с гипоальбуминемией),
сопровождающиеся ишемией почечной ткани гломерулонефрит,
гидронефроз, нефросклероз, цирроз печени, полиурия.
• Последствия. Названные и другие состояния приводят к стимуляции синтеза
ренина и избыточному образованию ангиотензина (в отличие от первичного
гиперальдостеронизма!).
• Проявления вторичного гиперальдостеронизма и их механизмы: высокий
уровень альдостерона в крови, повышенная активность ренина плазмы
крови. Другие проявления аналогичны тем, которые наблюдаются при
первичном альдостеронизме.

ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМ
Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате
существенного увеличения уровня глюкокортикоидов (в первую очередь —
кортизола) в крови.
• Виды и причины гиперкортицизма.
† Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола в
крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией
глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников. Характеристика
синдрома Иценко-Кушинга приводится в статье «Синдром
Иценко-Кушинга» приложения «Миниэнциклопедия».
† Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким содержанием в крови
и АКТГ, и глюкокортикоидов (см. статью «Болезнь Иценко-Кушинга»
приложения «Миниэнциклопедия»).
† Синдромы эктопической (гетеротопной) гиперсекреции АКТГ (см. статьи
«Синдром паранеопластический эндокринный» и «Аденоматоз семейный
полиэндокринный» в приложении «Миниэнциклопедия»).

1423
 † Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном
введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью.
При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества
обоих надпочечников.
• Основные проявления гиперкортицизма приведены на рис. 28–17.

Гиперкортизолизм

75%* 80% 75/20% 100%

Артериальная Мышечная Гипергликемия/ Снижение противоинфекционной
гипертензия слабость сахарный диабет устойчивости

85-90% 75% 50%

Избыточное отложение Остеопороз “Полосы
и/или перераспределение растяжения”
жира в теле

Рис. 28–17. Основные проявления гиперальдостеронизма. *Частота проявления

(средняя арифметическая) в%.

† Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75% пациентов с

гиперкортизолизмом. Причины: сосудистые и другие эффекты кортизола
(включая задержку натрия), увеличение выработки альдостерона в
клубочковой зоне коры надпочечника и его уровня в крови (наблюдается
при опухолях, гипертрофии и гиперплазии коры надпочечников с
поражением клубочковой и пучковой его зон).
† Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85–90%
пациентов. При избыточном образования жира происходит его
перераспределение с накоплением в области шеи («бизоний горб»),
живота и груди при уменьшении жира на конечностях. Лицо при этом
приобретает округлую — «лунообразную» форму.
† Мышечная слабость, гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80%
пациентов.
‡ Причины: гипокалиемия, уменьшение внутриклеточного [K+] и
увеличение внутриклеточного [Na+], снижение содержания глюкозы в
мышечных волокнах (обусловлено контринсулярным эффектом избытка
кортизола), дистрофические изменения скелетных мышц.
‡ Механизмы: нарушения электрогенеза, расстройства механизмов
электромеханического сопряжения (ведут к нарушениям контрактильной
функции).
† Остеопороз. Выявляется почти у 75% больных. Обусловлен повышенным
метаболизмом кости и ингибирующим эффектом кортизола на синтез
коллагена и всасывание кальция. Механизмы: увеличение катаболизма

1424
 белков костной ткани, торможение протеосинтеза в костях, нарушения
фиксации Ca2+ белковой матрицей кости.
† Гипергликемия и нередко — СД. Выявляются соответственно примерно у
75 и 20% пациентов с гиперкортизолизмом. Причина: контринсулярные
эффекты избытка кортизола.
† Наличие красно-багровых или фиолетовых «полос растяжения» — стрий
на коже (чаще на животе, плечах, бедрах, молочных железах).
Наблюдается более чем у половины пациентов.
Механизмы.
‡ Активация катаболизма белков и угнетение протеосинтеза в коже. Это ведёт к
дефициту в коже коллагена, эластина и других белков, формирующих
структуры кожи.
‡ Просвечивание в области стрий микрососудов подкожной клетчатки. Багровый
или фиолетовый цвет стрий обусловлен застоем венозной крови в
микрососудах клетчатки.
† Снижение противоинфекционной устойчивости организма. У пациентов с
гиперкортизолизмом часто развиваются инфП: пиелонефриты, циститы,
гнойничковые поражения кожи, трахеобронхиты и др. Причина:
иммунодепрессия, вызванная избытком глюкокортикоидов.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Адреногенитальный синдром — патологическое состояние, обусловленное
дисфункцией коры надпочечников (чрезмерная секреция андрогенов) и
проявляющееся признаками вирилизации. Практически все случаи
адреногенитального синдрома — врождённые (см. статью «Синдром
адреногенитальный» в приложении «Миниэнциклопедия»).
Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых
для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что
приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции АКТГ-
зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента
не нарушен (в основном, надпочечниковых андрогенов —
дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона).
ВИДЫ
Виды адреногенитального синдрома представлены на рис. 28–18.

1425
 Кортикогенитальный синдром

Врождённый: Приобретённый

простой вирилизм,
(неосложнённый) осложнённый
вирилизм артериальной
гипертензией

вирилизм,
осложнённый
артериальной
гипотензией

Рис. 28–18. Виды кортикогенитального синдрома.

• Врождённый адреногенитальный синдром. Встречается в 95% случаев

гиперплазии надпочечников.
† Клинические варианты.
‡ Вирильная форма — простая (неосложнённая) вирилизирующая форма.
‡ Сольтеряющая форма — вирилизм с гипотензивным синдромом.
‡ Гипертензивная форма — вирилизм с гипертензивным синдромом.
† Причины и механизмы (см. в статьях «Синдром адреногенитальный» и
«Недостаточность ферментов» приложения «Справочник терминов»).
• Приобретённый адреногенитальный синдром.
† Причина: андростерома — доброкачественная или злокачественная
опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника.
Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов.
Андростерома может развиться в любом возрасте.
† Проявления приобретённого адреногенитального синдрома могут
отличаться от врождённых форм нормальным или незначительным
повышением содержания в крови АКТГ.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Проявления адреногенитального синдрома представлены на рис. 28–19.

1426
 Повышение содержания андрогенов в крови и/или
чувствительности к ним

Вирилизация наружных Гирсутизм Раннее ложное половое

половых органов девочек созревание мальчиков

Макросомия Маскулинизация

Рис. 28–19. Основные проявления кортикогенитального синдрома.

• Общие проявления.
† Врождённая вирилизация наружных половых органов у девочек
(пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы).
Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не меняются:
матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной
нормой. Этот признак обозначают также как женский
псевдогермафродитизм, или вирилизм по гетеросексуальному типу.
Причина: избыток в организме андрогенов, вызывающих маскулинизацию
наружных гениталий.
† Макросомия (увеличенные вес и рост новорождённых). Наблюдается как у
девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут
быстрее, чем их сверстники. Однако, в 12–14 лет происходит прекращение
эпифизарного роста трубчатых костей и такие дети остаются
низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой
мускулатурой. Причина: анаболическое действие избытка андрогенов.
† Гирсутизм — рост волос на теле по мужскому типу — ранний признак
вирилизма (он может появиться в возрасте 2–5 лет) в виде избыточного
оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на
груди, спине, конечностях. Причина: гиперпродукция андрогенов и
реализация их эффектов.
† Маскулинизация — развитие мужских вторичных половых признаков у
индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией
(гипотрофией) молочных желёз и матки, различными нарушениями
менструального цикла или отсутствием менструаций, телосложением по
мужскому типу, низким голосом, изменением поведения (по «мужскому
типу»: появление властолюбия, стремления к лидерству, увлечение
техникой, мужскими видами развлечений и т.п.). Причина: высокий
уровень андрогенов в крови и их действие на ткани и клетки — мишени.
† Раннее ложное половое созревание мальчиков по изосексуальному типу.
Проявляется преждевременным формированием вторичных половых
признаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития
половых желёз, свойственного данному возрасту (отсутствие
сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно
развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги — феномен «ребёнок–
Геркулес»).

1427
• Проявления, свойственные сольтеряющей форме.
Артериальная гипотензия — стойкое снижение АД ниже нормы. Нередко
отмечаются коллапсы. Причины: гипонатриемия, гиперкалиемия,
гиповолемия, гипогидратация организма вследствие дефицита
альдостерона и его эффектов по регуляции водно-солевого обмена.
• Проявления, характерные для гипертензивной формы.
Артериальная гипертензия — стойкое увеличение АД выше нормы.
Причина: избыток в крови минералокортикоида
11-дезоксикортикостерона при недостаточности 11-гидроксилазы.

ГИПЕРКАТЕХОЛАМИНЕМИЯ
Гиперкатехоламинемия наблюдается при опухолях из хромаффинных
клеток — феохромоцитомах, развивающихся как изолировано, так и при
некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза (см. статьи
«Феохромоцитома» и «Аденоматоз семейный полиэндокринный» в
приложении «Справочник терминов»).
Проявления гиперкатехоламинемии рассмотрены в разделе «Артериальная
гипертензия при эндокринопатиях надпочечников» и представлены на рис. 28–
20.

Гиперкатехоламинемия

Артериальная Гипертензивные Гипергликемия Гиперлипидемия

гипертензия кризы
Повышение Другие:
Острые гипотензивные Нарушения концентрации - потливость
реакции с обмороками ритма сердца метаболитов - ретинопатии
катехоламинов - похудание
в моче - тремор
-…

Рис. 28–20. Основные проявления гиперкатехоламинемии при феохромоцитоме.

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как
«надпочечниковая недостаточность».
ВИДЫ
Виды надпочечниковой недостаточности приведены на рис. 28–21.

1428
 Надпочечниковая недостаточность

По уровню первичного дефекта

нейроэндокринной системы:

первично центрогенная
железистая (гипоталамо-гипофизарная)

ятрогенная
(смешанная)

По происхождению По масштабу поражения

в онтогенезе: надпочечника:

Врождённые Приобретённые тотальная парциальная

Рис. 28–21. Виды надпочечниковой недостаточности.

Среди множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой

недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют болезнь
Аддисона, надпочечниковый криз, синдром Уотерхауса-Фридерихсен,
адренолейкодистрофия (сочетанием лейкодистрофии и болезни Аддисона),
аутоиммунный полигландулярный синдром и гипоальдостеронизм.
БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА
Болезнь Аддисона — хроническая первичная недостаточность коры
надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников,
приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению)
секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. В 80% случаев причина
заболевания — аутоагрессивный процесс, за ним по частоте следует
туберкулёз. Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников
присутствует при множестве наследуемых заболеваний. Характеристика
заболевания приведена в статье «Болезнь Аддисона» в приложении
«Миниэнциклопедия».
Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.
• Первичная форма (железистая, надпочечниковая) болезни Аддисона
обусловлена поражением надпочечников, сопровождающимся гибелью его
клеток (преимущественно коркового вещества) и дефицитом
кортикостероидов. Причины первичной формы болезни Аддисона изложены
в статье «Болезнь Аддисона» (приложение «Миниэнциклопедия») и
приведены на рис. 28–22.

1429
 Причинные факторы
надпочечниковой недостаточности
Первичной: Вторичной:

туберкулёзное Врождённая опухоли или опухоли ишемия

поражение гипоплазия их метастазы гипоталамуса гипофиза
интоксикации Врождённая недостаточность кровоизлияние опухоли
амилоидоз ферментов синтеза стероидов в гипофиз гипофиза
иммунная Врождённая гипосенситизация облучение в области гипофиза
аутоагрессия к АКТГ и/или гипоталамуса

Рис. 28–22. Основные причины хронической тотальной недостаточности

надпочечников.

• Вторичная форма (центрогенная, гипоталамо-гипофизарная) форма вызвана

центрогенными расстройствами в системе нейроэндокринной регуляции —
поражением гипоталамуса и/или гипофиза. Это сопровождается дефицитом
кортиколиберина и/или АКТГ.
• Ятрогенная форма болезни Аддисона является следствием прекращения
введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с
лечебной целью. Развивающееся при этом состояние обозначают как
«синдром отмены кортикостероидов» или ятрогенная надпочечниковая
недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофией коры
надпочечников. Главным провоцирующим фактором ятрогенной
надпочечниковой недостаточности является стресс, особенно затянувшийся.
Проявления ятрогенной формы болезни Аддисона представлены на рис. 28–
23.

Дефицит гормонов надпочечников и/или чувствительности клеток к ним

Мышечная слабость, Гиперпигментация Уменьшение Гемоконцентрация

утомляемость кожи и слизистых оволосения тела

Артериальная Полиурия Гипогидратация Нарушения

гипотензия организма полостного и
мембранного
пищеварения

Рис. 28–23. Основные проявления хронической надпочечниковой

недостаточности.

† Мышечная слабость, утомляемость.

Механизмы.

1430
 ‡ Дисбаланс ионов в биологических жидкостях и мышцах: уменьшение [Na+],
избыток K+; нарушение транслокации Ca2+ через плазматическую мембрану,
мембраны саркоплазматической сети и митохондрий в мышцах. Причина:
недостаточность альдостерона.
‡ Гипогликемия, дефицит глюкозы в миоцитах, недостаточность их
энергообеспечения. Причина: недостаточность глюкокортикоидов.
‡ Уменьшение массы миоцитов, дистрофические изменения в них. Причина:
недостаточность анаболического эффекта надпочечниковых андрогенов.
† Артериальная гипотензия.
Механизмы развития артериальной гипотензии при надпочечниковой
недостаточности рассмотрены в разделе «Эндокринные артериальные
гипотензии» и представлены на рис. 28–24.

Надпочечниковая недостаточность

Снижение Уменьшение чувствительности Снижение Гиповолемия

тонуса ГМК рецепторов ГМК артериол сократительной
артериол функции миокарда

Артериальная гипотензия

Рис. 28–24. Основные механизмы артериальной гипотензии при надпочечниковой

недостаточности.

† Полиурия. Механизм: снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек

вследствие гипоальдостеронизма.
† Гипогидратация организма и гемоконцентрация. Причина этих
проявлений — снижение объёма жидкости в сосудистом русле,
приводящее к гиповолемии.
† Нарушение полостного и мембранного пищеварения, нередко приводящее
к развитию синдрома мальабсорбции.
‡ Причины: недостаточность секреции желудочного и кишечного сока,
обусловленная нарушениями кровоснабжения стенок желудка и
кишечника, а также дефицитом кортикостероидов и профузные поносы.
‡ Механизмы: экскреция избыточного количества Na+ в просвет
кишечника в связи с гипоальдостеронизмом, повышение осмоляльности
кишечного содержимого, что вызывает транспорт жидкости в кишечник
и так называемый «осмотический» понос. При этом теряется не только
жидкость, но и питательные вещества, не всосавшиеся через стенку
кишечника.

1431
 † Гипогликемия. Причина: дефицит глюкокортикоидов, приводящий к
торможению глюконеогенеза.
† Гиперпигментация кожи и слизистых. Характерны для первичной
надпочечниковой недостаточности, при которой гипофиз не поражён.
Механизм: повышение (в условиях дефицита кортизола) секреции
аденогипофизом как АКТГ, так и меланоцитостимулирующего гормона.
† Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на
лобке. Причина: недостаточность надпочечниковых андрогенов.
НАДПОЧЕЧНИКОВЫЙ КРИЗ
К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый
(надпочечниковый) криз и аддисонов криз — осложнение болезни Аддисона.
• Причины.
† Разрушение обоих надпочечников при травме (например, при
автомобильной катастрофе, падении с большой высоты, попадании под
завалы).
† Двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры
надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина, остро
или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о
синдроме Уотерхауса-Фридериксен.
† Удаление надпочечника, поражённого гормонопродуцирующей опухолью.
Недостаточность развивается в результате гипо- или атрофии коркового
вещества второго надпочечника.
• Проявления острой недостаточности коры надпочечников представлены на
рис. 28–25.

Надпочечниковая недостаточность

Острая Гипогидратация Недостаточность Коллапсы,

гипотензия организма системного обмороки
кровообращения

Рис. 28–25. Основные проявления надпочечниковой недостаточности.

† Острая гипотензия. Причины: острая недостаточность катехоламинов,

дефицит минералокортикоидов и гиповолемия. Указанные факторы
вызывают снижение сердечного выброса, тонуса сосудов и ОЦК.
† Гипогидратация организма. Причины: недостаток минералокортикоидов
(обусловливает потерю организмом натрия и воды), рвота (особенно
выражена при тяжёлых инфекциях и интоксикациях).

1432
 † Нарастающая недостаточность кровообращения (центрального,
органнотканевого, микрогемоциркуляции). Причины: острая сердечная
недостаточность, снижение тонуса ГМК стенки артериальных сосудов,
уменьшение ОЦК. Каждое из названных изменений само по себе и
особенно в совокупности нередко приводит к коллапсу и обморокам.
Острая тяжёлая недостаточность кровообращения является главной
причиной смерти большинства пациентов с гипоадреналовым кризом.
ГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Характеристика парциальной надпочечниковой недостаточности —
гипоальдостеронизма — приведена в статье «Гипоальдостеронизм» в
приложении «Миниэнциклопедия».
Проявления гипоальдостеронизма представлены на рис. 28–26.

Гипоальдостеронизм

Гипонатриемия Артериальная Мышечная слабость,

гипотензия утомляемость

Гиперкалиемия Брадикардия

Рис. 28–26. Основные проявления гипоальдостеронизма.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (трийодтиронин —
Т3 и тироксин — Т4) и пептидный гормон кальцитонин.
КАЛЬЦИТОНИН
Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щитовидной
железы. Функциональный антагонист кальцитонина — паратиреокрин
(паратиреоидный гормон, ПТГ) синтезируется в главных клетках
паращитовидных желёз. Эндокринные регуляторы обмена Ca2+ и фосфатов
рассмотрены в разделе «Нарушения функций паращитовидных желёз» главы
27, а также в статьях «Кальцитонин» и «Паратиреокрин» приложения
«Миниэнциклопедия».
ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ГОРМОНЫ
Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпителиальные клетки стенки
фолликулов. Фолликулярные клетки щитовидной железы и секретируемые
ими гормоны относятся к системе «гипоталамус–гипофиз–щитовидная
железа». Регуляторные взаимоотношения в этой системе представлены на
рис. 28–27.

1433
 Гипоталамус
Дофамин  Тиролиберин  Соматостатин 
Аденогипофиз
Глюкокортикоиды  Тиреотропный
Эстрогены  Соматотропный
гормон гормон 
Т3,Т4 
Щитовидная железа

Рис. 28–27. Регуляция синтеза гормонов в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной

системе.  — стимулирующий эффект;  — тормозящий эффект.

• Тиреоидный статус.
† Эутиреоидия — отсутствие отклонений.
† Заболевание щитовидной железы можно предположить при появлении
симптомов недостаточности эндокринной функции (гипотиреоз),
избыточных эффектов тиреоидных гормонов (гипертиреоз) либо при
очаговом или диффузном увеличении щитовидной железы (зоб).
• Оценка тиреоидного статуса.
Оценку тиреоидного статуса и функции щитовидной железы проводят по
многим параметрам.
† Радиоиммунологический анализ. Позволяет прямо измерять
содержание Т3, Т4, ТТГ. При этом следует учитывать соотношение
между свободными и связанными формами гормонов.
† Поглощение гормонов смолами. Широко используемый непрямой
метод определения связывающих гормоны белков.
† Индекс свободного тироксина. Показатель уровня свободного Т4 с
учётом содержания связывающих гормоны белков.
† Тест стимуляции ТТГ тиролиберином. Позволяет определить
секрецию в кровь тиротропина в ответ на внутривенное введение
тиролиберина.
† Тесты по определению АТ к рецепторам ТТГ. Выявляют
гетерогенную группу Ig, связывающихся с рецепторами ТТГ
эндокринных клеток щитовидной железы и изменяющих её
функциональную активность. Аутоантитела обнаружены и к другим
белкам щитовидной железы (например, к тиропероксидазе). Имеются
также наследуемые формы аутоиммунных заболеваний щитовидной
железы.

1434
 † Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция
(99mТс). Позволяет выявить области пониженного накопления
радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги
щитовидной железы или дефект паренхимы органа. 99mТс накапливается
только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6
часов.
† Исследование поглощения радиоактивного йода при помощи йода-
123 (123I) и йода-131 (131I).
† Содержание йода в питьевой воде. Проводится йодирование воды на
водопроводных станциях или добавление йода к поваренной соли,
предназначенной для продажи населению.
• Типовые формы патологии. Многочисленные заболевания щитовидной
железы, характеризующиеся изменением уровня и/или эффектов
йодсодержащих гормонов отнесены к двум группам: гипертиреоидные
состояния (гипертиреозы) и гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).

ГИПЕРТИРЕОЗЫ
Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характеризуются избытком
эффектов йодсодержащих гормонов в организме.
• Нередко эти состояния называют также тиреотоксикозами.
• Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения сходных, но
всё же иных состояний: резко выраженного гипертиреоза и гипертиреоза,
вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов (например, в
результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов или по
ошибке).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРТИРЕОЗОВ
Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях
нейроэндокринной регуляции (гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система),
синтеза, транспорта и реализации действия тиреоидных гормонов. В связи с
этим выделены причины первичного, вторичного и третичного гипертиреоза.
ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА
Причинные факторы первичного гипертиреоза поражают самоё щитовидную
железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины
первичного гипертиреоза приведены на рис. 28–28.

1435
 Зоб, продуцирующий Тиреоидиты Введение в организм препаратов
Т3,Т4 йода - феномен “йод-Базедов”

Токсическая аденома Эктопические опухоли из

щитовидной железы тиреоидной ткани,
продуцирующие Т3,Т4

Гипертиреоз

Рис. 28–28. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза.

• Зоб (увеличение массы и размеров щитовидной железы).

† Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая
причина гипертиреоза.
† Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие
автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (в т.ч.
множественных аденом).
• Тиреоидит подострый (болезнь Де Кервена). Сопровождается разрушением
фолликулов железы и поступлением тиреоидных гормонов в кровь.
• Т3- и T4–секретирующие эктопические опухоли (тератомы яичника,
метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах).
• Тиреотоксикоз, вызванный йодом (феномен «йод-Базедов»).
• Причиной тиреотоксикоза нередко является передозировка тиреоидных
гормонов. Обычно это является либо врачебной ошибкой, либо результатом
приёма гормонов с целью похудания.
ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА
Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза ТТГ–секретирующая
аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза к гормонам
щитовидной железы (в крови существенно повышены уровни T3 и T4, но в
силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T3 и T4 в
тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза
ТТГ).
ПРИЧИНЫ ТРЕТИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА
Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны
гипоталамуса.
• Невротические состояния, сопровождающиеся избыточным образованием
тиролиберина.
• Состояния, вызывающие длительную активацию норадренергических
нейронов гипоталамуса. При этом происходит стимуляция синтеза T3 и T4
через нисходящие пути симпатической нервной системы.

1436
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПЕРТИРЕОЗА
Основные клинические формы гипертиреоза в виде диффузного и узлового
токсического зоба рассмотрены в статьях «Гипертиреоз», «Подострый
тиреоидит» и «Зоб» приложения «Миниэнциклопедия».

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТИРЕОЗОВ И ИХ МЕХАНИЗМЫ

Признаки гипертиреоидных состояний при разных клинических формах
сходны, хотя каждое конкретное заболевание, сопровождающееся
гиперпродукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику. Кроме того,
особенности проявлений в определённой мере зависят от тяжести и
продолжительности заболевания, а также от преимущественно поражённой
физиологической системы, органа или ткани.
Наиболее характерные проявления гипертиреозов приведены в статье
«Гипертиреоз» (приложение «Миниэнциклопедия») и рассмотрены ниже.
• Нервная система и ВНД (рис. 28–29).

Гипертиреоз

Повышенная нервная и Чувства немотивированного Повышенная нервно-

психическая возбудимость беспокойства и страха мышечная возбудимость

Эмоциональная Нарушения концентрации

неуравновешенность, и последовательности
нервозность мыслей

Рис. 28–29. Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной

системы и психической деятельности при гипертиреозе.

• Сердечно-сосудистая система (рис. 28–30).

Гипертиреоз

Повышение
Гиперфункция Гипертрофия систолического
миокарда миокарда, АД. Нередко
кардиосклероз - систолическая
артериальная
Аритмии Сердечная гипертензия
недостаточность
Снижение Увеличение
диастолического скорости
Синдром “тиреотоксическое сердце” АД кровотока

1437
 Рис. 28–30. Наиболее характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств
при гипертиреозе.

† Синдром «тиреотоксическое сердце».

‡ Нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия более 130–150 ударов в
минуту, мерцательная аритмия, трепетание предсердий).
‡ Гиперфункция и гипертрофия миокарда (при длительном течении
тиреотоксикоза), нередко сочетающиеся с мелкоочаговым
кардиосклерозом.
‡ Сердечная недостаточность. Особенностью является относительно
высокий сердечный выброс вследствие тахикардии.
† Увеличение линейной и объёмной скорости кровотока.
† Повышение систолического АД (обусловлено высоким сердечным
выбросом). Часто — систолическая артериальная гипертензия.
† Снижение диастолического АД. Вызвано компенсаторным расширением
резистивных сосудов (в ответ на повышение сердечного выброса).
• Система пищеварения.
† Изменения аппетита.
‡ Повышение у многих молодых пациентов. Обусловлено активацией
окислительных процессов, возрастанием основного обмена и
теплопродукции.
‡ Снижение вплоть до анорексии. Нередко наблюдается у пожилых
пациентов.
† Нарушение пищеварения в желудке и кишечнике: усиление перистальтики
желудка и кишечника, частый стул, нарушение желчеобразования и
желчевыделения.
Указанные изменения (наряду с другими физиологическими и
метаболическими эффектами повышенного уровня тиреоидных гормонов)
приводят к похуданию.
• Офтальмологическая симптоматика (рис. 28–31). Относится к числу
патогномоничных для гипертиреоза. Однако, может встречаться также у
некоторых пациентов с гипотиреозом (например, при хроническом
аутоиммунном тиреоидите Хасимото).

1438
 Гипертиреоз

Офтальмопатия Грейвса Редкое мигание

Повышенный
Светобоязнь, блеск глаз
слёзотечение,
резь в глазах Широкое раскрытие глазных
щелей, полоска склеры
Экзофтальм Слепота над радужкой
Сухость, эрозии,
изъязвление роговицы
- Выражение “испуга” на лице
- “Гневный взгляд” при фиксации взора

Рис. 28–31. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза.

† Офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% пациентов. В

основе патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии.
Проявления.
‡ Экзофтальм — смещение глазного яблока вперёд. Причины: отёк
ретроорбитальной клетчатки, лимфоцитарная инфильтрация тканей глазницы
(среди лимфоцитов обнаруживаются множество CD8+–клеток — T-киллеры и
CD4+–клеток — T-хелперы), мукоидный отёк, фиброз и дегенерация
глазодвигательных мышц (эти изменения, помимо экзофтальма, вызывают
диплопию — двоение предметов при взгляде на них, а также ограничение
подвижности глазного яблока).
‡ Сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины: нарушение смыкания
век в связи с их отёком и экзофтальмом и расстройства образования и оттока
слезной жидкости.
‡ Слезотечение, резь в глазах, светобоязнь. Являются результатом изменённой
роговицы глаза и кератита, описанных выше.
‡ Слепота. Причины: сдавление зрительного нерва отёчной тканью,
дистрофические изменения в зрительном нерве, кератит.
† Симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей и появление
полоски склеры между верхним веком и радужной глаза).
† Симптом Кохера-Грефе (отставание верхнего века от движения глазного
яблока при взгляде вниз).
† Симптом Штельвага (редкое мигание).
Описанные симптомы придают лицу характерное выражение испуга, а
фиксация взора имитирует «гневный взгляд».
• Метаболизм (рис. 28–32).

1439
 Гипертиреоз

Повышение Активация Активация Торможение

основного катаболизма обмена глюкогенеза
обмена белка холестерина

Отрицательный Усиление липолиза, Усиление

азотистый баланс мобилизация гликогенолиза
жира из депо

Рис. 28–32. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при

гипертиреозе.

† Повышение основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается

потливостью и плохой переносимостью тепла.
† Отрицательный азотистый баланс, увеличение уровня остаточного азота в
крови и моче.
† Усиление катаболизма белков (в связи с активацией протеаз),
сочетающееся с усилением глюконеогенеза с участием аминокислот.
† Повышенная мобилизация жира из депо, активация липолиза и
последующего окисления его продуктов.
† Активация обмена холестерина (синтеза, утилизации тканями, транспорта
в гепатоциты и выведения печенью).
† Усиление гликогенолиза и торможение глюкогенеза, сочетающееся с
повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это приводит к
гипергликемии. Последняя потенцируется в связи с активацией
симпатикоадреналовой системы.
• Опорно-двигательный аппарат.
† Тиреотоксическая миопатия. Характеризуется слабостью, гипотрофией
мышц, дистрофическими изменениями в них. Это обусловливает
трудности при длительной ходьбе, переносе тяжестей, подъёме по
лестнице. Иногда развивается преходящий (через несколько часов или
суток) «тиреотоксический мышечный паралич».
† Остеопороз — разрежение костной ткани. У пациентов с тиреотоксикозом
резорбция костной ткани доминирует над её образованием. Это, как
правило, сопровождается гиперкальциемией и кальциурией.
• Кожа и подкожная клетчатка.
† Кожа тёплая, влажная, особенно на ладонях. В существенной мере это
связано с повышением основного обмена, теплопродукции и потливостью.
† Претибиальная микседема — одно- или двусторонний локальный
слизистый отёк мягких тканей передней поверхности голеней.
Характеризуется утолщением (отёк), гиперпигментацией кожи с

1440
 контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой
кожуры).
• Тиреоидные гормоны и ТТГ.
† Общие и свободные фракции T3 и T4 повышены (за редким исключением,
когда имеется патологически высокая чувствительность тканей к T3 и T4).
† ТТГ.
‡ Содержание значительно снижено при первичном гипертиреозе.
‡ Содержание повышено (в сочетании с высокой концентрацией T3 и T4)
при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом)
тиреотоксикозе.
† Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой:
‡ Повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при
первичном, вторичном и третичном гипертиреозе).
‡ Снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм и при
их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например, при
тиреоидитах или опухоли).
• Тиреоспецифические Ig.
В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются АТ к различным Аг
щитовидной железы.
† Тиреостимулирующие Ig — маркёры диффузного токсического зоба.
† Ig к Аг тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ
Тиреотоксический криз — наиболее тяжёлое, чреватое смертью проявление
(осложнение) тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим
(«взрывообразным») усугублением течения гипертиреоза.
• Наиболее частые причины: травмы и хирургические вмешательства (нередко
даже удаление зуба), стрессовые ситуации, инфБ и/или интоксикации,
физическое перенапряжение, роды.
• Главные звенья патогенеза.
† Острое и значительное увеличение содержания в крови тиреоидных
гормонов.
† Нарастающая острая надпочечниковая недостаточность (как результат
сопровождающей тиреотоксический криз стресс-реакции).
† Избыточная активация симпатикоадреналовой системы. Приводит к
гиперкатехоламинемии и реализации её цитотоксических эффектов.
• Проявления (рис. 28–33):

1441
 Острое значительное увеличение содержания в крови
тиреоидных гормонов

Нервно-психические Прогрессирующая Расстройства

расстройства (возбуждение, почечная кровообращения
делирий, утрата сознания) недостаточность, уремия

Повышение Нарастание Нарушения

нейромышечной температуры дыхания
возбудимости тела

Рис. 28–33. Главные проявления тиреотоксического криза.

Исход тиреотоксического криза зависит от своевременности его диагностики

и эффективности лечения. Летальность при нём достигает 60%.

ГИПОТИРЕОЗЫ
Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией
тиреоидных гормонов щитовидной железой. Клинически различают
первичный и вторичный гипотиреоз.
• Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при
поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ.
• Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамо-
гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и
последующим снижением функций щитовидной железы.
Частота гипотиреоза: до 10 случаев на 1000 в общей популяции (у
новорождённых — 0,025%, у лиц старше 65 лет — 3%). Преобладающий
возраст — cтарше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1).

ПРИЧИНЫ ГИПОТИРЕОЗА
Различные причинные факторы могут вызывать развитие разных форм
гипотиреоза, действуя либо на щитовидную железу (первичный гипотиреоз,
железистый), либо на гипофиз (вторичный гипотиреоз, гипофизарный), либо
на гипоталамические центры (третичный гипотиреоз, гипоталамический,
центрогенный), либо на транспорт, метаболизм, рецепцию тиреоидных
гормонов (постжелезистый гипотиреоз).
В клинической практике принято различать первичный и вторичный
(гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз.
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Основные причины первичного гипотиреоза рассмотрены в статье
«Гипотиреоз» приложения «Справочник терминов». Среди них клинически
важным является феномен Вольфа-Чайкоффа.

1442
Феномен Вольфа-Чайкоффа — гипотиреоз, вызванный введением в
организм препаратов йода (обычно в большой дозе). Наблюдается у
пациентов с гипертиреозом (например, при тиреоидите Хасимото,
диффузном токсическом зобе), а также у детей, матери которых во время
беременности принимали препараты йода.
Механизм развития феномена Вольфа-Чайкоффа включает несколько
взаимосвязанных звеньев (рис. 28–34).

Острая передозировка йода

Торможение окисления Ингибирование Снижение интенсивности

йодидов в тиреоцитах образования Т3,Т4 гидролиза тиреоглобулина

Подавление йодирования
тирозила в
молекуле тиреоглобулина

Рис. 28–34. Основные механизмы развития феномена Вольфа-Чайкоффа

(гипотиреоз вследствие острой передозировки йода).

• Подавление окисления йодидов в их более реакционноспособную форму

вследствие угнетения активности йодидпероксидазы.
• Торможение связывания йодида с тирозильными остатками в молекуле
тиреоглобулина и, как следствие — образование моно- и дийодтирозина.
• Ингибирование окислительной конденсации моно- и дийодтирозина в три-
и тетрайодтиронин вследствие ингибирования активности
йодидпероксидазы.
• Снижение интенсивности гидролиза тиреоглобулина в тироцитах в
результате подавления кинетических свойств протеаз и пептидаз.
ВТОРИЧНЫЙ И ПОСТЖЕЛЕЗИСТЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Причины гипофизарного, гипоталамического и постжелезистого гипотиреоза
приведены на рис. 28–35.

Причинные факторы:

дефицит, дефект гипореактивность

тиролиберина клеток-мишеней к Т3, Т4, ТТГ

гипопитуитаризм инактивация в избыточное образование

(дефицит ТТГ) крови Т3, Т4, ТТГ реверсивного Т3 из Т4

1443
 Рис. 28–35. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза.

• Гипопитуитаризм различного происхождения (для развития гипотиреоза

существенно уменьшение секреции ТТГ).
• Гипоталамический гипотиреоз. Основная причина: дефекты синтеза,
транспорта или взаимодействия тиролиберина с его рецепторами
• Постжелезистый гипотиреоз. Основные причины:
† Инактивация циркулирующих в крови T3 и T4, ТТГ (Ig, протеазами,
чрезмерной связью с транспортными белками и др.).
† Низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например, при
уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности к T3 и T4).
† Образование гормонально неактивного rT3 (реверсивный T3).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПОТИРЕОЗА

Основные клинические формы гипотиреоза (например, хронический
аутоиммунный тиреоидит — болезнь Хасимото, микседематозная кома)
рассмотрены в статьях «Гипотиреоз», «Кома» и «Тиреоидит» приложения
«Справочник терминов».
Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) — наиболее
частая клиническая форма гипотиреоза. К другими формам относят
кретинизм, микседему, гипотиреоидную (микседематозную) кому и
проявления гипотиреоза при аутоиммунном полигландулярном синдроме.
КРЕТИНИЗМ
Различают спорадический (врождённый) и эндемический кретинизм
(эндемический зоб).
• Врождённая форма. Наиболее частые причины спорадического кретинизма
изложены в разделе «Генетические аспекты» статьи «Гипотиреоз»
приложения «Миниэнциклопедия» и представлены на рис. 28–36.

Причинные факторы

Отсутствие, недоразвитие Тяжёлый гипертиреоз у матери

щитовидной железы во время беременности
Мутация гена тиролиберина Мутация гена ТТГ
Врождённый дефицит и/или Врождённая гиперреактивность
дефект ферментов синтеза Т3 ,Т4 клеток-мишеней к Т3 и Т4

Рис. 28–36. Наиболее частые причины спорадического кретинизма.

1444
• Эндемический зоб.
† Наиболее частые причины.
‡ Дефицит йода в воде и пище. Наблюдается на определённых
территориях. Наиболее часто — в горных (Альпы, Гималаи, Кавказ,
Кордильеры, Карпаты, Тянь-Шань), а также в некоторых равнинных
районах (Центральной Африки, Южной Америки, Восточной Европы).
‡ Избыток в среде обитания (воде, продуктах питания) веществ,
тормозящих или блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Эти
вещества называют тиреостатическими. К ним относятся производные
тиоурацила, тиомочевины, тиоцианаты, роданиты. Важно, что при
попадании в организм тиреостатических веществ даже добавка йода в
пищу не предотвращает развития гипотиреоза.
‡ Недостаток в организме ряда микроэлементов, необходимых для синтеза
и реализации эффектов йодсодержащих тиреоидных гормонов. К
наиболее важным из них относят кобальт, молибден, цинк и медь.
† Наличие зоба является важным признаком эндемического кретинизма.
Причина: избыточная продукция ТТГ (как результат дефицита T 3 и T4).
Однако, эффект ТТГ на щитовидную железу в условиях дефицита йода
проявляется лишь стимуляция её роста (гиперплазия): железа
увеличивается, а уровень T3 и T4 по-прежнему низок.
• Патогенез кретинизма. Инициальным и основным патогенетическим звеном
обоих разновидностей кретинизма является дефицит T3 и T4.
• Проявления кретинизма и их механизмы. Они во многом сходны при
спорадическом и эндемическом его вариантах. Однако, имеются и
существенные отличия.
† Для эндемического кретинизма обычно свойственны зоб, значительные
колебания степени проявлений расстройств жизнедеятельности (включая
и интеллект: от несколько пониженного IQ до кретинизма), глухота,
сочетающаяся с немотой (оба расстройства имеют центрогенное
происхождение, обусловленное нарушением развития нервной системы в
условиях гипотиреоза).
† Общие проявления кретинизма (их выраженность зависит от возраста
ребёнка, в котором диагностирован гипотиреоз и своевременного начала
его лечения).
‡ Отставание физического развития как в период новорождённости, так и
на последующих этапах жизни. Это характеризуется малым ростом
(нередко — карликовым), грубыми чертами лица (что обусловлено
отёчностью мягких тканей), большим языком (часто он не вмещается во
рту), широким плоским («квадратным») носом с западанием его спинки,
далеко расставленными друг от друга глазами (глазной гипертелоризм),
большим животом (нередко с наличием пупочной грыжи), задержкой
роста и смены зубов, длительным незаращением родничков черепа.

1445
 ‡ Нарушения психического развития (более или менее выраженное
нарушение интеллекта, вплоть до идиотии, а у детей старшего
возраста — плохая успеваемость в школе).
МИКСЕДЕМА
Микседема — тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у
взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является
слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка
при надавливании.
• Инициальное звено патогенеза — недостаточность эффектов тиреоидных
гормонов, чаще в результате первичного гипотиреоза (около 95% случаев).
• Проявления и их механизмы. Указанные ниже признаки характерны для всех
разновидностей гипотиреоза. Однако, их комбинация и выраженность у
конкретных пациентов может быть разной.
† Нервная система и ВНД (рис. 28–37).

Гипотиреоз

Гипотиреоидная Парестезии
энцефалопатия
Мозжечковая
атаксия
Снижение Заторможенность,
интеллекта сонливость Понижение тонуса
симпатикоадреналовой
Гипорефлексия Частые депрессии системы

Рис. 28–37. Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной

системы и психической деятельности при гипотиреозе.

Недостаточность эффектов тиреоидных гормонов тормозит

дифференцировку нервных структур и ВНД, особенно у детей. В связи с
этим развиваются:
‡ Гипотиреоидная энцефалопатия. Она характеризуется снижением
интеллекта, психической активности, замедлением мышления и речи,
заторможенностью, сонливостью, медлительностью, нарушениями
памяти, частыми депрессивными состояниями и гипорефлексией
(например, снижением выраженности сухожильных рефлексов).
‡ Парестезии.
‡ Мозжечковая атаксия.
‡ Понижение тонуса симпатикоадреналовой системы (обусловливает,
помимо прочего, снижение моторики ЖКТ, запоры и уменьшение
потоотделения).

1446
† ССС (рис. 28–38).

Гипотиреоз

Кардиомегалия Кардиалгия
Сердечная Снижение скорости
недостаточность кровотока

Брадикардия Нарушения микрогемоциркуляции

Рис. 28–38. Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств

при гипотиреозе.

‡ Брадикардия, снижение сердечного выброса, сердечная недостаточность.

‡ Кардиомегалия за счёт дилатации полостей сердца в связи со снижением
сократительной функции миокарда (вызвано дистрофическими
изменениями в миокарде в связи с недостаточностью метаболических
эффектов тиреоидных гормонов), скопления жидкости в полости
перикарда (является результатом сердечной недостаточности).
‡ Боли в сердце (кардиалгии), обусловленные недостаточностью
коронарного кровотока и нарушениями обмена веществ в миокарде.
‡ Снижение линейной и объёмной скорости кровотока.
‡ Нарушения микрогемоциркуляции в тканях. Вызваны в основном
сердечной недостаточностью.
† ЖКТ.
‡ Снижение аппетита, нередко тошнота.
‡ Нарушение пищеварения вследствие гипоацидного гастрита, гипотонии
и гипокинезии кишечника и жёлчных путей (приводят к расстройствам
полостного и мембранного пищеварения, частым запорам, иногда
формируется кишечная непроходимость).
† Почки и мочевыводящие пути.
‡ Снижение экскреторной функции, вызванное уменьшением объёма
перфузии почек кровью и, как следствие — фильтрационного давления, а
также гипонатриемией.
‡ Инфицирование мочевыводящих путей. Обусловлено их мышечной
гипотонией, гипокинезией и, как следствие — замедлением оттока мочи.
В этих условиях, как правило, развиваются инфекционные уретриты,
циститы, воспаления мочеточников и лоханок почек.
† Метаболизм (рис. 28–39).

1447
 Гипотиреоз

Гипогликемия Накопление избытка Увеличение Повышение

Гиперлипопротеинемии кислых содержания содержания
гликозаминогликанов ионов натрия жидкости
Торможение протеосинтеза в тканях в тканях в тканях
Снижение основного обмена
Развитие микседемы

Рис. 28–39. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при

гипотиреозе.

‡ Снижение интенсивности окислительных процессов и основного обмена.

Это сопровождается падением теплопродукции и гипотермией, что
проявляется у пациентов зябкостью даже при нормальной температуре
воздуха.
‡ Торможение процессов протеосинтеза, сочетающееся с активацией
протеолиза.
‡ Развитие гиперлипопротеинемии с повышением содержания в крови
холестерина и триглицеридов (что способствует прогрессированию
атеросклероза). Указанные изменения обусловлены в значительной мере
снижением активности ЛПЛазы.
‡ Гипогликемия вследствие снижение интенсивности всасывания глюкозы
в кишечнике и нарушений мобилизации гликогена в гепатоцитах
(вызвано подавлением активности фосфорилазы).
‡ Накопление избытка кислых гликозаминогликанов в коже, подкожной
клетчатке, сердце, лёгких, почках, а также в жидкости серозных
полостей.
‡ Увеличение содержания в клетках и интерстициальной жидкости Na+.
‡ Повышение содержания жидкости в тканях. Три последних изменения
лежат в основе развития особого отёка, характерного для гипотиреоза —
микседемы.
† Кожа, её производные, подкожная клетчатка, слизистые оболочки,
серозные полости.
‡ Развитие микседемы.
Причины.
§ Значительное повышение гидрофильности соединительной ткани вследствие
увеличения содержания в ней глюкуроновой и хондроитинсерной кислот и
накопления в клетках и межклеточной жидкости Na+ (этому способствует
снижение выработки предсердного натрийуретического фактора).

1448
 § Задержка жидкости в организме в связи с повышением эффектов АДГ в
условиях пониженного уровня T3 и T4.
§ Связывание большого количества жидкости тканевым коллоидом
(содержащим избыток гликозаминогликанов и Na+) с образованием
муцина — слизеподобного соединения.
- Накопление муцина приводит к утолщению кожи и подкожной клетчатки. В
связи с этим кожа не собирается в складки. Поверхность её сухая,
шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие
накопления каротина, превращение которого в витамин A в печени
замедлено).
- Образование избытка муцина в органах приводит к увеличению их размеров,
нарушениям микроциркуляции крови в них и развитию дистрофических
процессов.
‡ Одутловатость (отёчность) лица, огрубление его черт, гипомимичность
(маскообразность), отёк периорбитальной клетчатки.
‡ Ломкость волос, лёгкое их выпадение, хрупкость ногтей. Обусловлены
дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке,
нарушением их кровоснабжения.
‡ Отёчность голосовых связок. Язык увеличен, на боковых поверхностях
его видны отпечатки зубов. В результате появляется низкий, грубый
голос; нечёткая, затруднённая речь.
‡ Асептический полисерозит. Проявляется накоплением избытка серозной
жидкости в полостях перикарда, брюшной, грудной и др. Механизм:
генерализованная реакция иммунной аутоагрессии по отношению к АТ
серозных оболочек.
† Опорно-двигательный аппарат.
‡ Развитие миопатий. Они проявляются миалгиями, снижением мышечной
силы, повышенной утомляемостью. Указанные изменения являются
прямым следствием выпадения эффектов T3 и T4 в мышечной ткани.
‡ Поражения суставов. Они характеризуются болями в суставах
(артралгиями), дегенеративно-деструктивными изменениями суставных
поверхностей (артрозами).
† Рост организма. У детей выявляется задержка роста в результате дефицита
T3 и T4, а также недостаточного содержания и/или эффектов СТГ.
† Содержание гормонов в крови.
‡ Общие и свободные фракций T3 и T4 снижены. Исключение составляет
постжелезистый (рецепторный) вариант гипотиреоза. При нём уровень
тиреоидных гормонов находится в рамках нормального диапазона, но
чувствительность тканей к ним значительно понижена.
‡ Уровень ТТГ.

1449
 § Повышен при первичном гипотиреозе.
§ Понижен при вторичном (гипофизарном и гипоталамическом) гипотиреозе.
§ Может быть нормальном или несколько повышенным при снижении
чувствительности тироцитов к ТТГ.
‡ Проба с введением в организм экзогенного тиролиберина.
§ При первичном гипотиреозе положительна — секреторная реакция
аденогипофиза на тиролиберин не нарушена.
§ При гипофизарном гипотиреозе отрицательна — отсутствует или существенно
снижена.
§ При гипоталамическом гипотиреозе прирост концентрации ТТГ значительно
растёт во времени и достигает максимума более чем через 60–80 мин (в
норме — до 30 мин).

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА
Гипотиреоидная (микседематозная) кома — крайне тяжёлое, нередко
смертельное проявление гипотиреоза (летальность при ней достигает 75%).
Является конечным этапом любой разновидности гипотиреоза при его
неправильном или отсутствующем лечении.
• Провоцирующие факторы: переохлаждение (особенно при малой
подвижности пациента), недостаточность кровообращения любого генеза,
острые инфекции (например, грипп, пневмония, менингит), интоксикации (в
том числе транквилизаторами, опиатами, барбитуратами, анестетиками),
стрессовые ситуации, кровотечения (например, желудочно-кишечные,
маточные, носовые), состояния, приводящие к гипогликемии и/или гипоксии
(например, длительное голодание, дыхательная недостаточность,
хронические анемии, сердечная недостаточность).
• Проявления и их механизмы представлены на рис. 28–40.

Гипотиреоз

Выраженная Дыхательная Почечная Угнетение сознания,

брадикардия недостаточность недостаточность потеря сознания

Артериальная Нарастающая Гипотермия

гипотензия, гипоксия
коллапс

Рис. 28–40. Основные проявления гипотиреоидной комы.

† Значительная брадикардия. Обусловлена недостаточностью

кардиостимулирующего действия T3 и T4 в условиях их низкой

1450
 концентрации и снижением кардиотропных эффектов катехоламинов (что
характерно для гипотиреоза вообще).
† Выраженная артериальная гипотензия, вплоть до коллапса.
† Дыхательная недостаточность. Вызвана:
‡ снижением альвеолярной вентиляции (в результате уменьшения
возбудимости дыхательного центра, нарушения проходимости
дыхательных путей из-за отёка их стенок);
‡ уменьшением лёгочного кровотока (в связи с недостаточностью
кровообращения),
‡ затруднением диффузии газов через аэрогематическую мембрану
вследствие отёка.
† Нарастающие гипоксия и ацидоз. Обусловлены:
‡ дыхательной недостаточностью, недостаточностью кровообращения,
‡ анемией (часто развивающейся при гипотиреозе в результате нарушения
всасывания в ЖКТ витамина B12, фолиевой кислоты, железа; развития
аутоагрессивных иммунных реакций; расстройств кроветворения);
‡ нарушением аэробного обмена веществ,
‡ снижением функции почек по компенсации сдвигов КЩР.
† Почечная недостаточность. Является результатом нарушения
кровообращения.
† Прогрессирующая гипотермия. Вызвана нарастающим снижением
эффективности экзотермических реакций организма. В связи с этим
гипотиреоидную кому нередко называют гипотермической.
† Угнетение сознания вплоть до полной его потери.
Клиническая характеристика гипотиреоидной комы приведена в статье «Кома
микседематозная» в приложении «Миниэнциклопедия».

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

Четыре небольшие паращитовидные железы расположены на задней
поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция железы — синтез
и секреция Са2+-регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ).
ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D
регулирует обмен кальция и фосфатов.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА

Гомеостаз кальция и фосфора поддерживается адекватным поступлением в
организм кальция, фосфора и витамина D, нормальной минерализацией
скелета, основного резервуара фосфатов и кальция.

1451
ОБМЕН КАЛЬЦИЯ
Кальций находится в сыворотке в трёх формах. Около 40% связано с белком,
около 10% находится в комплексе с такими анионами, как цитрат и фосфат, а
оставшаяся часть находится в несвязанной форме в виде ионов кальция (Са2+).
Кальций сыворотки в ионизированной форме имеет наиболее важное
клиническое значение. Уровень сывороточного кальция в норме у мужчин
достигает 10,5 мг% и 10,2 мг% у женщин.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки менее:
• 8,9 мг% (2,23 ммоль/л) — общего,
• 4,6 мг% (1,15 ммоль/л) — свободного.

Дефицит ПТГ — главный фактор гипокальциемии.

Гипокальциемия охарактеризована в разделе «Нарушения обмена кальция»

(глава 12 «Нарушения ионного баланса») и в статье «Гипокальциемия»
(приложение «Миниэнциклопедия»).
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Гиперкальциемия — концентрация кальция сыворотки более:
• 10,3 мг% (2,57 ммоль/л) — общего,
• 5,1 мг% (1,27 ммоль/л) — свободного.
Гиперкальциемия — результат нарушений, вызывающих повышенное
всасывание кальция в ЖКТ или повышенную резорбцию кальция из костей.

Гиперсекреция ПТГ — основная причина гиперкальциемии.

Гиперкальциемия охарактеризована в разделе «Нарушения обмена кальция» (

«Нарушения ионного баланса») и в статье «Гиперкальциемия» (приложение
«Миниэнциклопедия»).
ЭНДОКРИННЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ
Сывороточную концентрацию Са2+ и фосфатов регулируют ПТГ,
антагонистичный ему по эффектам кальцитонин, гормональные формы
витамина D, отчасти эстрогены.
• ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание
из костей и канальцевую реабсорбцию в почках. ПТГ также стимулирует
образование кальцитриола.
• Кальцитонин подавляет резорбцию костей и усиливает экскрецию кальция
в почках; его эффекты на сывороточный кальций противоположны эффекту
ПТГ.

1452
• Кальцитриол усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике.
Образование кальцитриола стимулируют ПТГ и гипофосфатемия,
подавляет — гиперфосфатемия.
Нарушения метаболизма витамина D, кальцитонина, ПТГ оказывают глубокое
влияние на множество органов и систем, в том числе на костный скелет и
почки.

ОБМЕН ФОСФАТОВ
Гомеостаз фосфата — равновесие между поступлением и выведением фосфата
(внешний баланс), а также поддержание нормального распределения фосфата в
организме (внутренний баланс).
ВНЕШНИЙ БАЛАНС ФОСФАТА
Поступление фосфата в норме — 1200 мг/день. Нормальный уровень
экскреции фосфата — 1200 мг/день (800 мг с мочой и 400 мг с калом). ЖКТ —
пассивный компонент внешнего баланса фосфата, в то время как экскреция
фосфата в почках тщательно контролируется.
В норме 90% фильтрующегося фосфата реабсорбируется в проксимальных
канальцах, очень малая часть реабсорбируется дистальнее.

Основной регулятор реабсорбции фосфата в почках — ПТГ.

• Высокий уровень ПТГ ингибирует реабсорбцию фосфата.

• Низкий уровень ПТГ стимулирует реабсорбцию фосфата.
• На ПТГ-независимую регуляцию реабсорбции фосфата влияют содержание
фосфата в пище, кальцитонин, тиреоидные гормоны и гормон роста.
ВНУТРЕННИЙ БАЛАНС ФОСФАТА
Уровни внутриклеточного фосфата — 200-300 мг%, внеклеточного — 3-
4 мг%. Повышение содержания инсулина, дисбаланс ионов водорода и
внутриклеточные метаболические нарушения изменяют распределение
фосфата в организме.
• Гипофосфатемия может развиться в результате внепочечных или почечных
потерь фосфата. Гипофосфатемия рассмотрена в разделе «Нарушения
обмена фосфора» (глава «Нарушения ионного баланса») и в статье
«Гипофосфатемия» (приложение «Миниэнциклопедия»).
Эндокринные регуляторы.
† Адреналин стимулирует потребление фосфата клетками, что может
привести к гипофосфатемии.
† ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с повышенным уровнем ПТГ,
может вызвать потерю фосфата почками.

1453
• Гиперфосфатемия развивается при почечной недостаточности, синдромах
лизиса клеток и гипопаратиреозе. Так как уровень ПТГ определяет
реабсорбцию фосфата в почках, любое состояние, сочетающееся с
недостаточностью паращитовидных желёз или с недостаточным ответом на
ПТГ, может характеризоваться гиперфосфатемией. Гиперфосфатемия
рассмотрена в разделе «Нарушения обмена фосфора» (глава «Нарушения
ионного баланса») и в статье «Гиперфосфатемия» (приложение «»).

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Различные заболевания, обусловленные изменением уровня и/или эффектов
ПТГ, могут быть рассмотрены как относящиеся к состояниям
гиперпаратиреоидным (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидным
(гипопаратиреозы).

ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Гиперпаратиреозы характеризуются повышением содержания ПТГ в
сыворотке крови и/или увеличением эффектов ПТГ. Различают первичные
(железистые), вторичные (гиперкальциемические) и третичные
гиперпаратиреозы, а также псевдогиперпаратиреоз (рис. 28–41).

Виды гиперпаратиреоза

Первичные Вторичные Третичные

(первично-железистые) (гиперкальциемические)

Наиболее частые причины:

патология паращитовидных - нефропатии - хронический вторичный
желёз (ведущая к их - патология кишечника гиперпаратиреоз,
автономной функции): - остеопатии ведущий к развитию
- аденомы аденомы с автономной
- гиперплазия функцией
- новообразования

Рис. 28–41. Гиперпаратиреоидные состояния. Виды и их причины.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Первичные гиперпаратиреозы — патология самих паращитовидных желёз.
Причины: автономно функционирующая аденома (или несколько аденом,
наблюдается в 75–80% случаев первичного гиперпаратиреоза), первичная
гиперплазия желёз (10–15% пациентов с гиперпаратиреоидизмом), карцинома
паращитовидной железы (менее 5% случаев).
ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

1454
Вторичный гиперпаратиреоз обусловлен длительной гипокальциемией, как
правило, в сочетании с гиперфосфатемией и вторичным развитием
гиперфункции и гиперплазии паращитовидных желёз.
Причины.
• Патология почек, приводящая к гипокальциемии (наиболее частая
причина).
† Хроническая почечная недостаточность. Сопровождается снижением
экскреции фосфатов и развитием гиперфосфатемии. Это приводит к
снижению уровня Ca2+ в крови и стимуляции функции паращитовидных
желёз.
† Тубулопатии и почечный рахит.
• Патология кишечника.
† Синдром мальабсорбции, сопровождающийся нарушением всасывания
кальция в кишечнике.
† Стеаторея — повышенное выведение с калом жира, жирных кислот, их
соединений, а также связанных с ними солей кальция.
• Патология костей ткани.
† Остеомаляция — размягчение костей и деформация их в связи с
дефицитом в них солей кальция и фосфорной кислоты.
† Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета). Характеризуется
резорбцией костной ткани, дефицитом в ней кальция, деформацией
костей.
• Гиповитаминоз D (см. статью «Рахит» в приложении
«Миниэнциклопедия»).
ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Причина: длительно протекающий вторичный гиперпаратиреоз. Последний
приводит к развитию аденомы (или аденом), приобретающей свойство
автономного функционирования и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях
разрушается обратная связь между уровнем Ca2+ в крови и секрецией ПТГ.
ПСЕВДОГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Псевдогиперпаратиреоз — гиперпродукция ПТГ эктопическими опухолями.
Наблюдается при семейном полиэндокринном аденоматозе и
паранеопластических синдромах.
ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Проявления гиперпаратиреоза рассмотрены в статье «Гиперкальциемия» и
представлены на рис. 28–42.

1455
 Гиперпаратиреоз

Нефропатии Нейромиопатии

Полиурия Миастении Миалгии

Вторичная полидипсия
Желудочно-кишечные
Нефро- и уролитиаз расстройства

Язвенная Нарушение
Гиперпаратиреоидный болезнь аппетита
гиперкальциемический
криз Гастриты, энтероколиты

Расстройства высшей
нервной деятельности Сердечно-сосудистые Остеопатии
нарушения
Психастения Депрессии Остеопороз Переломы
Сердечная Артериальная костей
Нарушения сна недостаточность гипертензия
Деформация Расшатывание,
Стеноз, недостаточность костей выпадение зубов
митрального клапана

Рис. 28–42. Основные проявления гиперпаратиреоза.

• Изменения костной ткани.

† Остеопороз — генерализованное уменьшение объёма и плотности костной
ткани, в том числе в результате потери солей кальция.
† Деформация костей. Является результатом остеопороза. Кости изогнуты и
уплощены. В наибольшей мере деформируются бедренные и тазовые
кости, грудина, рёбра, грудные и поясничные позвонки.
† Множественные переломы костей. Обычно переломы происходят в
трубчатых костях, рёбрах, позвонках.
† Расшатывание и выпадение зубов. Является следствием остеопороза
челюстей и образования в них кист.
• Изменения в почках.
Изменения в почках обусловлены гиперкальциемией и повышенным
выведением кальция с мочой. Это сопровождается повреждением
эпителия почечных канальцев, нарушением их экскреторной функции и
проявляется полиурией, вторичной полидипсией, нефро- и уролитиазом.
† Полиурия — значительное увеличение суточного диуреза.
Причины.
‡ Повышенная экскреция кальция с мочой. Помимо стимуляции осмотического
диуреза, избыток кальция повреждает эпителий почечных канальцев. Это
потенцирует полиурию, уже независимую от экскреции Ca2+.

1456
 † Нарушение реабсорбции воды в почках. Обусловлено дистрофическими и
структурными изменениями в клетках канальцев почек.
† Снижение чувствительности канальцевого эпителия к АДГ. Является
следствием повышенной концентрации в крови ПТГ.
† Вторичная полидипсия. Обусловлена потерей значительного количества
жидкости с мочой и гиперосмией (в результате гиперкальциемии).
† Образование множественных камней в ткани почки и/или мочевыводящих
путях (нефро- и уролитиаз соответственно). Встречается у 20–25%
пациентов. Кроме того, соли кальция могут откладываться в паренхиме
почек, приводя к нефрокальцинозу. Причины: гиперкальциемия и
гиперкальциурия.
В целом, совокупность указанных изменений в почках нередко приводит к
развитию прогрессирующей почечной недостаточности и уремии.
• Нервно-мышечные расстройства.
† Мышечная слабость (миастения) и (в связи с этим) — быстрая физическая
утомляемость.
† Боли в отдельных группах мышц (миалгии), чаще в нижних конечностях.
У пациентов развивается «утиная походка» («переваливание» с одной ноги
на другую), плоскостопие.
Оба изменения являются результатом гиперкальциемии и увеличения
содержания Ca2+ во внеклеточной среде.
• Желудочно-кишечные расстройства.
† Причины: расстройство кровоснабжения и трофики стенки ЖКТ в
результате кальцификации стенок сосудов и расстройств
микрогемоциркуляции и обмена веществ в стенках желудка и кишечника.
† Проявления: язвенная болезнь (преимущественно — двенадцатиперстной
кишки), гастриты, энтероколиты (нередко с множественными эрозиями и
язвами), нарушения аппетита, тошнота, рвота.
• Сердечно-сосудистые расстройства.
† Признаки стеноза и/или недостаточности аортального и/или митрального
клапанов. Причина: кальцификация створок клапанов и деформация их.
† Артериальная гипертензия, обычно почечного генеза. Причины: активация
системы «ренин-ангиотензин-альдостерон», включение ренопривного
механизма в связи с нефрокальцинозом и нефросклерозом (приводят к
уменьшению массы почечной ткани и образованию в ней
вазодепрессорных Пг и кининов).
† Сердечная недостаточность.
• Нарушения ВНД: быстрая психическая истощаемость (психастения),
повышенная раздражительность, плаксивость; депрессивные состояния,

1457
 сменяющиеся психическим возбуждением, нарушения сна, сонливостью
днём.
• Гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз — наиболее тяжёлое,
чреватое смертью пациента проявление (осложнение) гиперпаратиреоза.
Летальность достигает 50%.
† Причины - состояния, прямо или опосредованно приводящие к
повышению уровня Ca2+ в крови: переломы костей, обогащённая кальцием
пища, гипогидратация, приём ощелачивающих, антацидных и
содержащих кальций ЛС, инфекции и интоксикации.
† Инициальные патогенетические факторы: острое значительное
повышение Ca2+ крови до 3,5–5 ммоль/л (14–20 мг%) и выше, снижение
содержания фосфатов, K+, Mg2+ в сыворотке крови.
† Проявления.
‡ Острые желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диарея,
сильная жажда, острые боли в животе.
‡ Почечная недостаточность (а при её наличии — нарастание степени
недостаточности) с развитием уремии и комы.
‡ Прогрессирующие нарушения психики (с развитием заторможенности и
ступора, либо с возбуждением, галлюцинациями и бредом).
‡ Недостаточность кровообращения, вплоть до коллапса.

ГИПОПАРАТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Гипопаратиреоидные состояния (гипопаратиреоз, гипопаратиреоидизм,
недостаточность паращитовидных желёз) характеризуются снижением
содержания в крови и/или выраженности эффектов ПТГ в организме.
Различают гипопаратиреоз железистый и внежелезистый
(псевдогипопаратиреоз).
ГИПОПАРАТИРЕОЗ
Первичный (железистый) гипопаратиреоз обусловлен отсутствием,
повреждением или удалением паращитовидных желёз (рис. 28–43).

Причинные факторы

Врождённое Хирургическое Повреждение желёз

отсутствие удаление физическими, химическими
или недоразвитие или повреждение или биологическими
желёз желёз факторами

Иммунная аутоагрессия Нарушение кровообращения и/или иннервации желёз

1458
Рис. 28–43. Наиболее частые причины первичного железистого гипопаратиреоза.

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ
Внежелезистый (периферический) гипопаратиреоз называют также
псевдогипопаратиреозом. Псевдогипопаратиреоз (например, болезнь
Олбрайта) — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью
органов-мишеней к ПТГ.
ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОПАРАТИРЕОЗА
Проявления псевдогипопаратиреоза рассмотрены в статье «Гипокальциемия»
и представлены на рис. 28–44.

Гипопаратиреоз

Катаракта Повышение Нервно-психические Расстройства

нервно-мышечной расстройства дыхания
возбудимости

Гипокальциемия, Тетанус Судороги Нарушения Желудочно-кишечные

сочетающаяся с различных мочеиспускания расстройства
гиперфосфатемией групп мышц

Рис. 28–44. Основные проявления гипопаратиреоза.

• Гипокальциемия.
Гипокальциемия, как правило, сочетается с гиперфосфатемией.
† Причины: нарушение абсорбции Ca2+ в кишечнике, торможение
мобилизации Ca2+ из костей, уменьшение реабсорбции Ca2+ в канальцах
почек, дефицит активной формы витамина D3 — холекальциферола.
† Последствия.
‡ Расстройство трансмембранного распределения и соотношения
«кальций/фосфат», «натрий/калий» между цитоплазмой и интерстицием.
‡ Уменьшение содержания Mg2+ в межклеточной жидкости и крови
(гипомагниемия). Это потенцирует транспорт Na+ в клетки и выход из них K+.
‡ Нарушения электрогенеза возбудимых структур.
‡ Генерализованное повышение возбудимости нервных и мышечных клеток,
формирование состояния «судорожной готовности», развитие тетануса и
судорог.
• Повышение нервно- мышечной возбудимости, тетанус и судороги.
† Тетанус — состояние длительного сокращения, максимального
напряжения мышц; обычно — симметричных групп (сгибателей

1459
 конечностей) в тяжёлых случаях — мышц лица. Возникает в связи с
высокой частотой импульсов возбуждения, поступающих к мышце по
нервным волокнам. В этих условиях расслабления мышечных волокон
нет. Наблюдается примерно у 90% больных.
† Судороги — непроизвольное сокращение групп мышц, сменяющееся их
расслаблением (клонические судороги), либо продолжающееся в течение
длительного времени (тонические судороги). Сопровождаются сильной
болью и наблюдаются более чем у 50% пациентов. Судороги
определённых групп мышц приводят к характерным последствиям.
‡ Лицевая мускулатура. Возникает сардоническая гримаса.
‡ Мышцы спины. Развивается опистотонус.
‡ Дыхательные мышцы и диафрагма. Возможны нарушения дыхания и
дыхательная гипоксия.
‡ Мышцы гортани и бронхов. Ларингоспазм и бронхоспазм могут
привести к асфиксии.
‡ Мышцы пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Их
сокращения сопровождаются болями, нарушениями прохождения пищи
по пищеводу, поносами или запорами, расстройствами мочеиспускания.
• Расстройства функций органов, тканей и их физиологических систем.
† Нервно-психические нарушения.
‡ Развитие эпилептиформных эпизодов, нейрогенных нарушений
чувствительности и движений вследствие кальцификация структур мозга
(чаще — диэнцефальной области, базальных ганглиев, мозжечка) и отёка
мозга (наблюдается при затянувшихся приступах тетании в связи с
нарушением мозгового кровообращения, развитием гипоксии,
расстройствами обмена ионов и жидкости).
‡ Повышенная нервная возбудимость (сочетается с высокой мышечной
возбудимостью). Проявляется положительными симптомами Хвостека и
Труссо.
‡ Психические расстройства. Наблюдаются при длительной и выраженной
гипокальциемии. Проявляются бессонницей, депрессией, приступами
тоски, развитием невротических состояний.
† Расстройства кровообращения. Характеризуются нарушением
центральной и органно-тканевой гемодинамики, а также
микрогемоциркуляции вследствие изменения сердечного выброса,
колебаний тонуса артериол, изменений ОЦК. Указанные показатели
меняются по-разному в зависимости от доминирования
симпатикоадреналовой или парасимпатической системы. У каждого
пациента они могут колебаться (вплоть до альтернативных изменений) как
при различных эпизодах тетании и судорог, так и в межприступный
период. Так, тахикардия и артериальная гипертензия могут смениться
брадикардией и артериальной гипотензией и коллапсом.

1460
 † Нарушения дыхания. Проявляются альвеолярной гиповентиляцией,
иногда признаками асфиксии (при ларингоспазме, бронхоспазме).
† Расстройства функций пищеварения. Характеризуются нарушениями
глотания, признаками пилороспазма, рвотой, болями в животе, запорами,
сменяющимися поносами. Наблюдаются обычно при явлениях тетании.
Причины: спазм мышц ЖКТ и нарушение сбалансированности
симпатических и парасимпатических влияний на органы пищеварения.
Преобладание тех или других может меняться у одного и того же
пациента.
† Нарушения мочеиспускания. Наблюдаются при спазме мышц мочевого
пузыря.
† Катаракта. Обусловлена кальцификацией хрусталиков при длительном
течении гипопаратиреоза.
† Другие расстройства обычно не носят обязательного характера и могут
встречаться с разной частотой у различных пациентов. Как правило, они
развиваются при длительном течении гипопаратиреоза. К ним относятся,
например, изменения в костях (остеосклероз, периостоз трубчатых костей,
обызвествление рёберных хрящей); кальцификация стенок артерий,
связок, сухожилий; нарушения роста зубов, дефекты эмали, кариес;
изменения производных эктодермы (шелушение кожи, ранняя седина,
выпадение волос) и многие др.

НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОЛОВЫХ

ЖЕЛЁЗ
В этом разделе рассмотрены типовые формы патологии эндокринной
регуляции развития половых желёз, расстройства полового развития у девочек
и половой функции у женщин, нарушения полового развития у мальчиков и
половой функции у мужчин.

РАЗВИТИЕ ПОЛОВЫХ СИСТЕМ

• Периоды пренатального развития. В пренатальном развитии выделяют
начальный, зародышевый и плодный периоды.
† Начальный период (концептус, проэмбрион, предэмбрион): первая неделя
после оплодотворения.
† Зародышевый период (эмбрион): от второй по восьмую недели развития
включительно. Эмбрион — общность клеток или существо,
формирующееся на стадии первичной полоски, но не ранее.
† Плодный период (плод): от девятой недели развития до конца
беременности
• Половые признаки.

1461
 † Первичные половые признаки (детерминация пола, закладка гонад и их
развитие, некоторые этапы гаметогенезов) определяются при
оплодотворении и в эмбриональном периоде. Их развитие продолжается в
плодном периоде и после рождения.
† Вторичные половые признаки. С начала пубертатного периода и вплоть до
завершения полового созревания формируются вторичные половые
признаки.

ПОЛОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
• Генетическая детерминация пола происходит при оплодотворении. Y-
хромосома — детерминанта генетически мужского пола (зигота содержит 22
пары аутосом + половые хромосомы XY, т.е. 46XY). Кариотип зиготы
генетически женского пола — 46XX. Первичные половые клетки
образуются в стенке желточного мешка и на 5-й неделе эмбриогенеза
начинают мигрировать в гонадные валики — зачатки индифферентных
гонад. Половые железы развиваются из гонадных валиков.
† Y-хромосома. Генетический мужской пол определяет Y-хромосома (в том
числе ген SRY, относящийся к семейству ДНК-регуляторных генов Sox).
† Ген SRY кодирует регуляторный фактор TDF (Testis–Determining Factor).
† Фактор TDF (H-Y Аг) определяет дифференцировку мужского типа гонад
из изначально бипотентных половых желёз.
† Ген SRA1. Хромосома 17 содержит Sox-подобный ген SRA1, мутации
которого приводят к реверсии пола (генетические мужчины имеют
женский фенотип) и камптомелической дисплазии (2/3 больных генотипа
XY имеет женский фенотип).
• Источники половых желёз и половых протоков — индифферентные
гонады (гонадные валики) и внутренние половые протоки (мужской и
женский).
† Мужской проток (вольфов, мезонефральный) у мужчин впоследствии
становится семявыносящим протоком, у женщин облитерируется.
† Женский проток (мюллеров, парамезонефрический) у женщин образует
маточную трубу, матку и часть влагалища.
• Критическая стадия развития индифферентных гонад — 8-я неделя
внутриутробного развития. До 45–50 дня зачатки гонад не имеют половой
дифференцировки. Под влиянием регуляторного фактора TDF, а также под
влиянием генов Sox гонадные валики развиваются как яички; при отсутствии
эффектов этих факторов развиваются яичники. Дифференцировку других
структур определяют мужские половые гормоны и мюллеров ингибирующий
фактор, продуцируемые в яичках плода.
• Дифференцировка внутренних половых органов по мужскому типу (при
кариотипе 46XY).

1462
 Клетки Лейдига яичек плода под контролем гонадотропинов
(хорионического и гипофизарного) секретируют тестостерон.
† Под влиянием тестостерона из мезонефрального протока развиваются:
семявыносящий проток, придаток яичка, семенные пузырьки.
† 5-редуктаза катализирует превращение тестостерона в
дигидротестостерон, необходимый для завершающейся к 12–14 неделям
внутриутробного развития дифференцировки наружных половых органов
(мошонка, половой член).
† Клетки Сертоли яичек плода секретируют мюллеров ингибирующий
фактор, вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского
пола.
• Дифференцировка внутренних половых органов по женскому типу (при
кариотипе 46ХХ) происходит при отсутствии определяющего развитие
яичек фактора TDF, тестостерона, дигидротестостерона и мюллерова
ингибирующего фактора.
† При отсутствии Y-хромосомы гонадные валики развиваются как яичники.
† При отсутствии мюллерова ингибирующего фактора мюллеров проток
развивается в маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища.
† При отсутствии тестостерона и дигидротестостерона вольфов проток
дегенерирует.
• Дифференцировка наружных половых органов происходит из
мочеполового синуса, полового бугорка, половых складок и половых
валиков. Развитие наружных половых органов зависит от половых гормонов.
† Андрогены.
‡ Тестостерон. В мужском организме под влиянием тестостерона
мочеполовой синус даёт начало предстательной и бульбоуретральным
железам.
‡ Дигидротестостерон. Половой бугорок под влиянием
дигидротестостерона дифференцируется в половой член, половые
складки образуют дистальную часть уретры, а половые валики
развиваются в мошонку.
‡ При отсутствии андрогенов мочеполовой синус развивается в нижнюю
часть влагалища, половой бугорок — в клитор, а половые складки и
половые валики дифференцируются в малые и большие половые губы
соответственно.
† Женские половые гормоны способствуют дифференцировке внегонадных
органов женской половой системы.
• Гаметогенез. В плодном периоде первичные половые клетки
дифференцируются в овогонии в развивающихся яичниках или в
сперматогонии в яичках. На пути от ово- или сперматогоний до гамет
различают несколько стадий, в течение которых осуществляется и мейоз.

1463
 † Сперматогенез начинается не ранее наступления половой зрелости. Мейоз
приводит к образованию сперматозоидов с разными половыми
хромосомами: сперматозоиды содержат либо X-, либо Y-хромосому.
Известны случаи происходящей при кроссинговере транслокации из
хромосомы Y в хромосому Х локуса SRY, кодирующего регуляторный
фактор TDF.
† Овогенез. В претерпевающих дифференцировку яичниках овогонии
вступают в стадию размножения, образуя овоциты первого порядка. К
семи месяцам внутриутробного развития стадия размножения обрывается,
овоциты первого порядка в профазе первого мейотического деления
приобретают оболочку из фолликулярных клеток (образуется
примордиальный фолликул) и вступают в длительный период покоя,
вплоть до наступления половой зрелости.
Овариально-менструальный цикл. На пике уровня лютеинизирующего
гормона завершается первое мейотическое деление. Сигнал для
завершения второго мейотического деления — оплодотворение, овоцит
второго порядка делится с образованием зрелой яйцеклетки (гаплоидный
набор хромосом) и второго полярного (направительного) тельца.
• Герминогенные опухоли. Они возникают из клеточных предшественников
половых клеток. Этот термин применяют и по отношению к соматическим
клеткам эмбриона и его оболочек. Уровень дифференцировки клеток —
полипотентные, малодифференцированные, эмбрионального и
экстраэмбрионального типов.
† Эмбриональные карциномы. Образуются из полипотентных клеток.
† Тератомы. Клетки эмбрионального типа или клетки с соматической
дифференцировкой образуют тератомы, как доброкачественные, так и
злокачественные.
† Хорионкарциномы. Клетки с внеэмбриональной дифференцировкой
образуют опухоли энтодермального генеза (в том числе опухоли
желточного мешка) и опухоли трофобласта.
† Семиномы у мужчин (редко у детей) и дисгерминомы у женщин
развиваются из предшественников половых клеток.
† Диагностические маркёры.
‡ Эмбриональные карциномы и энтодермальные опухоли вырабатывают
характерный для них маркёр — -фетопротеин.
‡ Эмбриональные карциномы и хорионкарциномы синтезируют
хорионический гонадотрофин.
• Нарушения половой дифференцировки. Искажения половой
дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты и
мужского, и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипически!)
ни мужчиной, ни женщиной. Этиология, патогенез, проявления и терапия

1464
 разных форм этой патологии рассмотрены в статье «Нарушения половой
дифференцировки» приложения «Миниэнциклопедия».
• Половое созревание. Нормальное половое созревание (пубертат)
происходит при переходе от половой незрелости к взрослому состоянию
половой зрелости. В этот период вызванная ФСГ и ЛГ секреция половых
стероидных гормонов ведёт к развитию вторичных половых признаков и
репродуктивной способности. Синтез и секрецию половых гормонов
регулирует гормональная цепочка «гонадолиберин гипоталамуса —
гонадотропины гипофиза».

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

Типовые формы патологии, обусловленные нарушениями эндокринной
функции половых желёз, подразделяют на три группы: нарушения половой
дифференцировки, расстройства полового развития у девочек и половой
функции у женщин, нарушения полового развития у мальчиков и половой
функции у мужчин.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Нарушения половой дифференцировки рассмотрены выше, а также в статьях
«Нарушения половой дифференцировки», «Синдром Кляйнфелтера»,
«Синдром Шерешевского–Тёрнера» приложения «Миниэнциклопедия».

ЭНДОКРИНОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ И

ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У ЛИЦ ГЕНЕТИЧЕСКИ ЖЕНСКОГО ПОЛА
Половое созревание (пубертатный период) у девочек начинается в возрасте от
8 до 13 лет и происходит в течение 3–4 лет. К наиболее существенным
признакам пубертата относятся определяемые изменениями эндокринного
статуса рост и развитие молочных желёз (телархе), лобковое и подмышечное
оволосение, начало менструаций (менархе) и становление регулярного
менструально-овариального цикла.
• Развитие молочных желёз (может быть несимметричным), как правило,
предшествует формированию лобкового оволосения.
• Менархе (начало менструальной функции). Менструации появляются в
среднем в возрасте 12,5 лет, кровотечения обычно длятся 4–5 дней. В
течение первых двух лет менструальный цикл может быть нерегулярным. У
20% девушек овуляций нет до 17–18 лет.
Половая функция женского организма (циклическое освобождение из яичника
овоцита, циклическая продукция женских половых гормонов, циклические
изменения слизистой оболочки маточных труб, матки, влагалища, молочных
желёз) определяется функционированием эндокринного контура между корой
большого мозга, гипоталамусом, аденогипофизом, яичником и органами–
мишенями женских половых гормонов (см. выше, раздел «Овариально-
менструальный цикл» в начале главы 27).

1465
К наиболее частым формам расстройств полового созревания и половой
функции относятся преждевременное половое созревание, задержка полового
созревания, эндокринная гипо- и гиперфункция яичников.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ
Половое созревание считается преждевременным, если какой-либо из
вторичных половых признаков появляется у девочек ранее 7,5 лет. Различают
центральное (истинный пубертат), периферическое (ложный пубертат,
псевдопубертат) и частичное (неполное) преждевременное половое
созревание.
• Истинный преждевременный пубертат. 90% всех случаев преждевременного
полового созревания составляет истинный (зависящий от гонадотропинов)
пубертат У девочек он встречается значительно чаще, чем у мальчиков.
Истинным этот вариант пубертата называется потому, что половое
созревание организма происходит хотя и преждевременно, но по обычной
(как и в норме) схеме: активация гипоталамуса и синтез гонадолиберинов 
секреция гонадотропных гормонов  синтез половых гормонов 
формирование вторичных женских половых признаков.
† Причины.
‡ Преждевременная активация синтеза гонадолиберина. Наблюдается при
опухолях диэнцефальной области (например, гамартомах, астроцитомах,
глиомах, пинеаломах, арахноидальных кистах), травмах головного мозга,
аномалиях развития головного мозга, гидроцефалии, энцефалитах.
‡ Гиперпродукция гонадотропинов аденогипофизом. Встречается обычно
при его новообразованиях, аденомах гипофиза, энцефалитах,
менингитах, травмах головного мозга и др.
† Проявления.
‡ Изосексуальность развития организма (т.е. соответствие генетическому и
гонадному женскому полу).
‡ Комплексность («гармоничность») развития (включающее ускорение
роста тела, телархе, лобковое и подмышечное оволосение, формирование
других характерных вторичных половых признаков).
‡ Завершённость развития (характеризуется менархе и преждевременным
началом овуляций).
• Преждевременный псевдопубертат (ложное преждевременное половое
развитие). Характеризуется ускорением роста тела (как и при истинном
преждевременном половом развитии). Однако, псевдопубертат всегда имеет
незавершённый характер (нет овуляции и менархе).
† Причина: автономный избыточный синтез эстрогенов в яичниках или
надпочечниках. Обусловлен, как правило, гормональноактивной
опухолью (например, эстрогенпродуцирующей гранулезоклеточной
бластомой яичника, кортикостеромой, лютеомой или кистой яичника).

1466
 † Проявления ложного преждевременного полового развития девочек
приведены на рис. 28–45.

Ложное преждевременное половое развитие

Бивалентность Нарушение гармоничности Незавершённость полового

полового развития: развития организма развития организма

изосексуальное гетеросексуальное

Рис. 28–45. Проявления ложного преждевременного полового развития девочек.

При псевдопубертате возможно двоякое (как изосексуальное, так и

гетеросексуальное) направление полового развития организма.
‡ Изосексуальное (совпадающее с генетическим и гонадным женским
полом) происходит при синтезе избытка эстрогенов.
‡ Гетеросексуальное развитие (не совпадает с генетическим и гонадным —
женским — полом). У девочек формируются вторичные мужские
половые признаки.
§ Причина и проявления: продукция избытка андрогенов опухолями
надпочечников или яичников, а также гиперплазированной тканью коры
надпочечника, в т.ч. в связи с недостаточностью 21-гидроксилазы (см. статьи
«Гиперплазия коры надпочечника врождённая» и «Синдром
адреногенитальный» в приложении «Справочник терминов»).
§ Нарушение гармоничности развития организма: ускоренный рост тела,
мужской тип телосложения, лобковое оволосение, гирсутизм сочетается с
отставанием телархе.
§ Отсутствие завершённости полового развития — не наблюдается овуляции и
появления менархе.
• Частичное преждевременное половое развитие.
Неполное преждевременное половое развитие характеризуется ранним
появлением какого-либо одного или отдельных вторичных половых
признаков при отсутствии других.
† Причины.
‡ Преждевременное начало синтеза эстрогенов в яичниках, как правило, в
избыточном количестве (вызывает преждевременное телархе).
‡ Избыточное образование андрогенов в коре надпочечников (приводит к
преждевременному лобковому и подмышечному оволосению).
‡ Повышенная чувствительность клеток-мишеней к эстрогенам (например,
клеток молочной железы).

1467
 † Наиболее частые проявления.
§ Телархе (обычно в возрасте до 2–4 лет, реже — после 6 лет). Если увеличение
молочных желёз не сочетается с преждевременным ростом тела, то они
нередко уменьшаются до нормальных размеров. Если же уровень секреции
эстрогенов повышен длительно, то железы остаются увеличенными до
пубертатного периода.
§ Преждевременный рост лобковых и подмышечных волос. Нередко этот
признак имеет преходящий характер (обусловлен временным увеличением
секреции андрогенов в коре надпочечников и/или чувствительности к ним
тканей-мишеней).

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Задержкой полового созревания считается отсутствие вторичных половых
признаков к 14-летнему возрасту, а также отсутствие менструаций к 16-
летнему возрасту (первичная аменорея) при наличии вторичных половых
признаков.
• Виды и причины задержки полового развития девочек. Различают первичные
и вторичные формы гипогонадизма.
† Первичный гипогонадизм (яичниковый, гипергонадотропный). Является
следствием наследуемой, врождённой или приобретённой яичниковой
недостаточности (рис. 28–46).

Причинные факторы

Наследуемой и/или врождённой Приобрётенной недостаточности

недостаточности яичников: яичников:

дисгенезия иммунная лучевое

яичников аутоагрессия воздействие

синдром Шерешевского- инфекционное оофорит

Тёрнера поражение
мутация генов, кодирующих Химико-терапевтические средства
ферменты синтеза
половых гормонов

Рис. 28–46. Основные причины первичного гипогонадизма девочек.

Причины.
§ Наследуемая или врождённая недостаточность яичников.

1468
 - Синдром Шерешевского–Тёрнера (при кариотипе 45ХО яичниковая
недостаточность развивается у 60% пациентов, при мозаицизме [например,
45ХО/46ХХ] — в 20% случаев).
- Дисгенезия гонад у пациентов с кариотипом как 46ХХ, так и 46XY.
- Мутации генов, кодирующих синтез ферментов половых гормонов (например,
17-гидроксилазы, десмолазы, ароматазы,
17-гидроксистероиддегидрогеназы).
- Низкая чувствительность яичников к гонадотропным гормонам (синдром
резистентных яичников).
- Поликистоз яичников.
§ Приобретённая недостаточность яичников: иммунная аутоагрессия в «адрес»
белков яичников, инфекционное поражение яичников, воспалительные
процессы (оофорит), облучение яичника, химиотерапевтические средства
(длительное и/или в высоких дозах).
† Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный, внеяичниковый).
Обусловлен дефицитом гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ)
транзиторного (преходящего) или постоянного (хронического) характера.
Наиболее частые причины.
‡ Транзиторный вторичный гипогонадизм: длительные состояния стресса,
хронические истощающие заболевания (например, синдром мальабсорбции,
хронические миелолейкоз, остеомиелит, туберкулёз), эндокринопатии
(например, СД, синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоидные состояния).
Указанные состояния обусловливают нарушение синтеза гонадотропинов в
аденогипофизе и вторично — яичниковую недостаточность.
‡ Хронический вторичный гипогонадизм.
§ Патология гипоталамуса. Обычно речь идет о ВПР переднего мозга
(например, проявляющихся торможением миграции нейросекретирующих
гонадолиберины нейронов в область гипоталамуса). Введение пациентам
гонадолиберинов вызывает повышение уровней ФСГ и ЛГ в крови. Это
свидетельствует о нормальном функционировании аденогипофиза.
§ Патология гипофиза. Встречается сравнительно редко (например, при
тяжёлых энцефалитах; травмах, кровоизлияниях или новообразованиях в
области турецкого седла; дистрофических процессах в аденогипофизе).
Введение гонадолиберинов не вызывает повышения содержания
гонадотропных гормонов в крови, либо это повышение незначительное.

ГИПОФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ
Эндокринная недостаточность яичников подразделяется на первичную и
вторичную.
• Первичная яичниковая недостаточность (первичный гипогонадизм) —
состояния, обусловленные патологией яичников и заключающиеся в
недостаточной продукции ими половых гормонов, а также нарушениями

1469
 менструального цикла. В связи с этим в крови, как правило, обнаруживают
компенсаторно увеличенный уровень ФСГ. Причины. Те же, что и
первичного гипогонадизма, вызывающие задержку полового развития у
девочек (см. выше).
• Вторичная недостаточность (вторичный, или внеяичниковый гипогонадизм).
Является результатом дефицита либо гонадолиберинов гипоталамуса, либо
гонадотропных гормонов аденогипофиза. Причины. Те же, что и вторичного
гипогонадизма (см. выше).
• Проявления. Первичная и вторичная эндокринная недостаточность яичников
характеризуется сходными проявлениями. К основных проявлениям относят
нарушения менструального цикла, аменорею, бесплодие.
† Нарушения менструального цикла. Проявляются дисфункциональными
маточными кровотечениями. Их характеристика приведена в статье
«Кровотечение маточное дисфункциональное» (см. приложение
«Миниэнциклопедия»).
† Аменорея — отсутствие менструаций более 6 мес у женщин с ранее
периодическим их наступлением (вторичная аменорея), а также
отсутствие менархе у девочек старше 16 лет (первичная аменорея).
Характеристика аменореи изложена в статье «Аменорея» (см. приложение
«Миниэнциклопедия»).
† Бесплодие — отсутствие беременности в течение одного года регулярной
половой жизни без использования методов предохранения от неё.
Бесплодие регистрируется у 10–15% супружеских пар (из них около 30–
40% является результатом мужского бесплодия). Характеристика
бесплодия изложена в статье «Бесплодие» (см. приложение
«Миниэнциклопедия»).
ГИПЕРФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ
Эндокринная гиперфункция яичников характеризуется гиперандрогенией или
гиперэстрогенией (рис. 28–47).

Виды гиперфункции яичников у женщин и её основные причины

Гиперандрогения Гиперэстрогения

Основные причины: Основные причины:

- гиперпродукция люлиберина - трансформация в коже и
- гиперсекреция андрогенов жировой клетчатке избытка
надпочечниками андрогенов в эстрогены
- гиперинсулинемия
- опухоли яичников
- недостаточность
3-гидроксистероид дегидрогеназы

1470
 Рис. 28–47. Виды гиперфункции яичников и её основные причины.

• Гиперандрогения — состояние, характеризующееся повышенной продукцией

и/или эффектами действия андрогенов. Выявляется в разной степени
выраженности у 10–15% женщин.
† Наиболее частые причины.
‡ Гиперпродукция люлиберина нейронами гипоталамуса и/или лютропина
клетками аденогипофиза (например, при опухолях, гипертрофии или
гиперплазии их). Избыток лютропина обусловливает гиперплазию
внешней оболочки и зернистого слоя фолликулов, а также гиперплазию
стромы яичников. Указанные изменения сопровождаются увеличением
синтеза андрогенов в яичниках и появлением признаков вирилизации
организма.
‡ Избыток андрогенных стероидов надпочечникового генеза, особенно в
период полового созревания. Эти андрогены трансформируются в
периферических тканях в эстрон, который активирует продукцию
люлиберина. ЛГ же приводит к увеличению синтеза андрогенов
яичниками. В тканях они превращаются в эстрон, что замыкает
порочный круг, нередко самопотенцирующийся.
‡ Избыток инсулина в организме. Это активирует синтез лютеотропного
гормона и далее — андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.
‡ Опухоли яичника, продуцирующие избыток андрогенов (например, из
клеток Лейдига — лейдигомы, синтезирующей тестостерон).
‡ Недостаточность 3-гидроксистероиддегидрогеназы. Недостаточность
этого фермента приводит к избыточный содержанию в организме
дегидроэпиандростерона.
† Проявления: повышение содержания в крови андростендиона и
тестостерона, увеличение показателя соотношения в крови
гонадотропинов (ЛГ/ФСГобычно более 3), гирсутизм, аменорея,
бесплодие, ожирение.
• Гиперэстрогения. Характеризуется избыточным образованием и/или
эффектами эстрогенов в организме.
† Наиболее частая причина: повышение содержания в крови андрогенов
яичникового и/или надпочечникового генеза. Андрогены в коже и
жировой ткани трансформируются в эстрогены, что ведёт к увеличению
их концентрации в крови.
† Проявления: повышение в крови и моче содержания эстрогенов, снижение
уровня гонадотропных гормонов (по механизму обратной связи),
преждевременное половое созревание девочек по изосексуальному типу,
ускоренный рост организма (опережающий возрастную норму),
нарушения менструального цикла, обычно в виде меноррагии. Последняя
обусловлена длительно повышенным уровнем эстрогенов и нарушением
периодических колебаний содержания прогестерона в крови.

1471
ЭНДОКРИНОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ И
ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У ЛИЦ ГЕНЕТИЧЕСКИ МУЖСКОГО ПОЛА
Пубертатный период у мальчиков начинается в возрасте от 9,5 до 13,5 лет и
продолжается около 3 лет. Увеличение яичек обычно является первым
признаком полового созревания. К другим признакам полового созревания
необходимо добавить акне, пубертатную гинекомастию и ряд др.
• Пубертатная гинекомастия — развитие молочных желёз у подростков (как
правило, одностороннее и в виде субареолярного утолщения, протекает
бессимптомно) — встречается у 60% подростков и обычно длится от 6
месяцев до двух лет.
• Варикоцеле — расширение вен семенного канатика — встречается у 15%
подростков, чаще с левой стороны.
• Паховая грыжа у мужчин встречается в 5 раз чаще, чем у женщин;
располагается, как правило, справа или с двух сторон.
• Гидроцеле — заполненное жидкостью образование в оболочке семенного
канатика, расположено в мошонке.
• Сперматоцеле — кистозное образование в составе придатков яичка,
содержащее сперматозоиды.
Эндокриногенные нарушения полового развития и половой функции у лиц
мужского пола проявляются следующими типовыми формами:
преждевременное половое развитие, задержка полового развития,
гипофункция яичек.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
Преждевременный (первичный) пубертат — состояние, характеризующееся
появлением всех или отдельных вторичных половых признаков у мальчиков
до 9-летнего возраста. Нередко это сочетается с эмоциональными и
поведенческими расстройствами, а также нарушением социальной адаптации.
Различают истинное и ложное преждевременное развитие мальчиков.
• Истинное преждевременное развитие. Преждевременный пубертат является
результатом гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы и
характеризуется полным преждевременным половым развитием. Последнее
включает вирилизацию и активацию сперматогенеза в яичках.
Причина: преждевременная активация секреции гонадолиберина
нейронами гипоталамуса и, как следствие — гонадотропных гормонов
аденогипофиза. Обычно развивается при опухолях в области заднего
гипоталамуса, серого бугра, эпифиза, травматических повреждениях
диэнцефальной области мозга, участвующей в синтезе гонадолиберинов;
энцефалитах, состояниях и патологических процессах, повышающих
внутричерепное давление (абсцессах, новообразованиях, гидроцефалиях,
нарушении оттока ликвора и др.).

1472
• Ложное пубертат у мальчиков. В отличие от первичного, ложное (вторичное)
преждевременное половое развитие у мальчиков возникает в результате
автономной гиперпродукции андрогенов или ХГТ. Характеризуется
неполным преждевременным половым развитием: появлением признаков
вирилизации, но без активации сперматогенеза.
В зависимости от соответствия или несоответствия полового развития
генетическому полу преждевременное половое созревание подразделяют
на изосексуальное (оно совпадает с генетическим полом и
характеризуется признаками вирилизации мальчиков) и гетеросексуальное
(не совпадает с генетическим мужским полом и сочетается с
феминизацией мальчиков).
Наиболее частые причины: Андрогенпродуцирующие опухоли яичек
(например, лейдигомы, синтезирующие тестостерон; сертолиомы и
арренобластомы, образующие андрогены), гиперплазия клеток Лейдига и
синтез ими избытка тестостерона, увеличение содержания в крови
андрогенов, секретируемых в коре надпочечников при их гиперплазии
(чаще — врождённой) или поражении опухолью.
• Проявления преждевременного пубертата.
Проявления истинного и ложного преждевременного полового созревания
являются результатом избытка в организме мужских половых гормонов.
Это вызывает признаки вирилизации (появление лобкового и
подмышечного оволосения, огрубение голоса, увеличение яичек и
полового члена и др.; первые симптомы вирилизации могут наблюдаться
уже в двухлетнем возрасте) и низкий рост (обусловлен преждевременным
прекращением эпифизарного роста костей).
ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ
Отсутствие у мальчиков признаков полового созревания к 14-летнему возрасту
считается задержкой пубертата.
• Причины.
† Дефицит гонадолиберинов гипоталамуса и/или гонадотропинов
аденогипофиза (при повреждении ядер гипоталамуса или гипофиза
опухолями, в результате кровоизлияния или травмы, воспалительных
процессов и др.).
† Сниженная выработка тестостерона яичками (в результате их травмы,
роста новообразований, нарушения развития, воспаления яичек — орхита
и т.п.).
† Пониженная чувствительность тканей-мишеней к действию тестостерона.
• Проявления.
† Признаки евнухоидизма: недоразвитые яички и пенис, отсутствие или
слабо выраженные вторичные половые признаки, женоподобный
(девичий) голос, ожирение, диспропорция скелета (размах рук более чем

1473
 на 6–8 см превышает рост, что обусловлено запаздыванием завершения
эпифизарного роста трубчатых костей).
† Сниженное содержание тестостерона в крови (при нормальном уровне
глобулина, связывающего половые гормоны).
МУЖСКОЙ ГИПОГОНАДИЗМ
• Причины тестикулярной недостаточности.
† Те же, что и при задержке полового развития мальчиков (см. выше).
† Дефекты яичек.
‡ Наследуемые или врождённые (первичные). Наблюдаются, например, у
пациентов с различными вариантами синдрома Кляйнфелтера. При этом
происходит снижение продукции андрогенов и нарушения
сперматогенеза.
‡ Приобретённые (вторичные). Развиваются при травме, вирусном или
бактериальном воспалении, нарушении кровообращения, воздействии
радиации, ЛС (например, наркотиков, спиронолактона, циметидина) и
других воздействий.
• Проявления. Половое развитие у мужчин не нарушено. В связи с этим
телосложение и тембр голоса у них в диапазоне нормы. Наряду с этим
выявляется снижение полового влечения, импотенция, бесплодие —
неспособность мужчины к зачатию ребёнка на протяжении одного года
регулярной половой жизни без использования контрацептивов и независимо
от возможности совершения полового акта (не менее 35% случаев бесплодия
обусловлено нарушением половой функции мужчин; характеристика
мужского бесплодия приведена в статье «Бесплодие» приложения
«Справочник терминов»).

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Шишковидная железа (эпифиз) — небольшой (5–8 мм) конической формы
вырост промежуточного мозга, соединённый ножкой со стенкой третьего
желудочка. Паренхима органа состоит из пинеалоцитов и интерстициальных
(глиальных) клеток. В интерстиции присутствуют отложения солей кальция,
известные как мозговой песок. Орган снабжён многочисленными
постганглионарными нервными волокнами от верхнего шейного
симпатического узла и содержит значительное количество серотонина
(синтезируется преимущественно в дневные часы).
Функция органа у человека изучена слабо, хотя железа у ряда позвоночных
выполняет различные функции (например, у некоторых амфибий и рептилий
эпифиз содержит фоторецепторные элементы — так называемым теменной
глаз). Эпифиз у человека, скорее всего, — звено реализации биологических
ритмов, в том числе околосуточных (см. статьи «Ритм околосуточный» и
«Мелатонин» в приложении «Справочник терминов»).

1474
 НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ТИМУСА
Из эпителиальных клеток стромы вилочковой железы выделено несколько
групп полипептидов, демонстрирующих in vitro и в некоторых случаях in vivo
самые различные гормональные эффекты, в первую очередь на созревание и
дифференцировку T–лимфоцитов. Характеристика этих гормонов приведена в
статье «Гормоны тимуса» (приложение «Справочник терминов»).

1475
 Глава 29
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Любой патологический процесс в нервной системе, ведущий к расстройству её

деятельности, а также организма в целом, включая поведение и психику,
начинается с повреждения гистологических элементов нервной системы, в
первую очередь — нейронов (мембран, рецепторов, ионных каналов, вторых
посредников, генетического аппарата). Именно на клеточном и молекулярном
уровнях патологический процесс может быть либо купирован, либо стать
инициальным звеном дальнейших нарушений нервной деятельности.
В то же время изучения нарушений жизнедеятельности отдельных нейронов
недостаточно для понимания расстройств нервной системы в целом.
Необходимо также изучать и оценивать межнейронные взаимоотношения
(структурно-функциональные связи), складывающиеся как внутри отдельных
нервных образований (ядер, нейронных сетей), так и между ними.
И наконец, формирование целостного представления о закономерностях
расстройств нервной деятельности возможно лишь при системном анализе
структурно-функциональной организации нервной системы у каждого
конкретного пациента.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ
Общая этиология нарушений деятельности нервной системы рассматривает
причины повреждения и условия, определяющие патогенный эффект причин
её повреждения (факторы риска).
ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Факторы, вызывающие повреждение элементов нервной системы, могут быть
экзогенными и эндогенными.
• Экзогенные причины.
Экзогенные факторы имеют физическую, химическую, биологическую и
психогенную природу.
† Физические (например, механическая травма, ионизирующая радиация,
снижение или значительное увеличение pO2 во вдыхаемом воздухе).
† Химические (например, этиловый, метиловый и другие спирты;
ядохимикаты: фосфорорганические соединения, применяемые в
сельском хозяйстве, например, пестициды, в быту, например, хлорофос;
нервно-паралитические отравляющие вещества, например, зарин;
фармакологические препараты центрального действия, в том числе

1476
 наркотики; токсины растительного происхождения, например, стрихнин,
кураре).
† Биологические (например, нейротропные вирусы: возбудители
бешенства, полиомиелита, герпеса; микробы: возбудители сифилиса,
лепры; микробные токсины: ботулинический, дифтерийный,
столбнячный).
† Психогенные (например, психотравмирующие ситуации, устрашающие
образы, звуки, ощущения). Наиболее часто в клинической практике
патогенную роль играет слово — как стрессорный раздражитель, а также
другие воздействия, реализующие своё влияние условнорефлекторно,
через вторую сигнальную систему.
• Эндогенные факторы.
Причины эндогенного характера, вызывающие повреждение нервной
системы, перечислены на рис. 29–1.

Патогенные факторы

Нарушение Нарушение теплового Чрезмерная

жизнедеятельности и структуры гомеостаза организма активация
тканей, органов и их систем, СПОЛ
приводящие к расстройству:

циркуляции крови состава и реологии Дисбаланс биологически

и ликвора в головном крови и ликвора активных веществ и их
и спинном мозге эффектов (нейромедиаторов,
гормонов, цитокинов)
обмена веществ баланса ионов и
в нейронах жидкости внутри
и вне нейронов

Рис. 29–1. Эндогенные причины повреждения нервной системы.

ФАКТОРЫ РИСКА
К условиям, определяющим патогенность факторов, воздействующих на
нервную систему (факторы риска) относят интенсивность, длительность,
частоту и периодичность воздействия, а также состояние нервной системы в
момент действия патогенного агента и состояние гематоэнцефалического
барьера.
• Интенсивность, длительность, частота и периодичность воздействия.
Значительные и труднообратимые нарушения нервной деятельности могут
возникать не только под влиянием сильных, но и слабых патогенных
факторов при определённых режимах их воздействия. Например, небольшие
дозы алкоголя, наркотиков, ЛС при достаточной продолжительности и

1477
 частоте их потребления способны вызывать грубые нарушения ВНД,
движений, чувствительности и другие нейрогенные расстройства.
• Состояние нервной системы в момент действия патогенного агента.
Состояние нервной системы в момент действия патогенного агента
определяется её генетическими особенностями (например, типом ВНД) и
предшествующими структурно-функциональными повреждениями.
Клинические проявления последних к моменту действия данного
патогенного фактора могут быть компенсированными (скрытыми) или
носить характер следовых реакций, На таком фоне патогенность
повреждающих воздействий увеличивается.
• Состояние гематоэнцефалического барьера. Патологическая проницаемость
гематоэнцефалического барьера для экзо- и эндогенных факторов может
возникать при действии ионизирующей радиации, интоксикации спиртами,
микробными токсинами, в условиях охлаждения организма, развития
тяжёлых стрессовых ситуаций, различных шоковых состояний. Особое
значение повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера имеет
для нарушения иммунной автономии головного мозга и развития вследствие
этого состояний иммунной аутоагрессии с поражением нервной системы
(например, рассеянного склероза, энцефаломиелита).

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В этом разделе рассмотрены механизмы повреждения нейронов и нарушения
межнейронных взаимодействий, а также механизмы расстройств
интегративной деятельности нервной системы.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕЙРОНОВ
Механизмы повреждения нейронов могут носить специфический и
неспецифический характер.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕЙРОНОВ
Общие механизмы повреждения клеток рассмотрены в главе 4 «Патология
клетки». Такие неспецифические механизмы повреждения нейронов
представлены на рис. 29–2.

Неспецифические

Нарушение Расстройства Дисбаланс Повреждение

энергетического биосинтеза ионов и мембран
обеспечения белка жидкости

Апоптоз Аутолиз
нейронов компонентов
нейронов

1478
 Рис. 29–2. Основные механизмы повреждения нейронов (неспецифические).

• Нарушения энергообеспечения. Возникают при уменьшении поступления в

мозг глюкозы и кислорода, снижении активности ферментов биологического
окисления, разобщении процессов окисления и фосфорилирования,
нарушениях транспорта энергии и расстройствах процессов использования
энергии.
† Уменьшение поступления в клетки глюкозы и кислорода.
Наиболее частые причины: гипоксемия, гипогликемия, анемия, снижение
мозгового кровообращения, увеличение диффузионного пути глюкозы и
O2 от микрососуда до нейронов (при отёке мозга).

Глюкоза является основным энергетическим субстратом нервных

клеток. Аэробное расщепление субстратов обеспечивает
образование примерно 80% энергии, потребляемой мозгом.

В норме головной мозг утилизирует около 20% глюкозы плазмы крови и

всего потребляемого организмом кислорода.

Мозг чрезвычайно чувствителен к сокращению поступления

кислорода.

Наличие в нервных клетках гликогена как резервного источника энергии

лишь отчасти обеспечивает функционирование жизненно важных
отделов нервной системы.
В конечном итоге дефицит глюкозы и кислорода приводит к гибели
нервных клеток, в первую очередь нервных клеток коры головного мозга
(корковые нейроны погибают при аноксии и при отсутствии глюкозы в
течение минут).
† Снижение активности ферментов биологического окисления. Наиболее
частые причины: ингибирование и/или денатурация ферментов (например,
при отравлении цианидами и солями тяжёлых металлов, при эндогенной
интоксикации), недостаточность ферментов (например, при генетических
дефектах, авитаминозах B1, B2), нарушение компартментализации
(например, при дезорганизации мембран митохондрий под воздействием
ионизирующей радиации, высокой температуры, продуктов нарушенного
обмена).
† Разобщение процессов окисления и фосфорилирования. Наиболее частые
причины: избыток в нейронах Ca2+ и накопление жирных кислот.
† Нарушение транспорта энергии от мест образования макроэргических
соединений до мест расходования энергии. Одна из наиболее частых
причин: потеря нейронами BB-фракции КФК при повреждении их
мембран.

1479
 † Расстройство процессов использования энергии. Наиболее частая
причина: снижение активности АТФаз (в условиях ацидоза,
интоксикации, ионного дисбаланса).
• Расстройства синтеза белка.
† Наиболее частые причины: дефицит аминокислот, нарушения
энергообеспечения, снижение активности ферментов протеосинтеза,
распад синтезирующего белок органоида — шероховатой
эндоплазматической сети (субстанции Ниссля).
† Проявления. Расстройства синтеза белка приводят к катастрофическим
последствиям для всех стороны жизнедеятельности нервных клеток и — в
итоге — к их гибели.
• Дисбаланс ионов и жидкости. Ионный гомеостаз нейронов обеспечивается
работой энергозависимых калиевых, натриевых, кальциевых и других
ионных каналов.
† Типичные проявления ионного дисбаланса (возникающие, например, при
энергодефиците): накопление Na+ и Ca2+ в нейронах и избыток K+ во
внеклеточном пространстве.
† Последствия: стойкая деполяризация плазмолеммы нейрона (приводит к
прекращению нормальной функции нервных клеток), повышение
осмотического давления в нейронах, их набухание и последующая
гибель.
• Повреждение мембран нейрона. Этот процесс является универсальным
механизмом большинства нарушений нервной деятельности.
† Наиболее частые причины: чрезмерное образование активных форм O2 и
усиления СПОЛ, активации эндогенных фосфолипаз, механическое
растяжение мембран, воздействие на мембраны амфифильных
соединений.
† Последствия. Повреждение мембран возбудимых клеток быстро
приводит к прекращению их функциональной активности (электрогенез),
нарушению всех проявлений жизнедеятельности нервных клеток
(например, синаптическая передача, синтез белка, аксонный транспорт и
др.) и их гибели путём аутолиза и апоптоза (см. раздел «Гибель клетки» в
главе 4 «Патология клетки»).
• Апоптоз. Важная роль апоптоза — генетически контролируемого процесса
гибели нейронов — доказана для многих форм невропатологии, особенно
для нейродегенеративных заболеваний (например, для болезней Паркинсона,
Альцхаймера; старческой деменции; бокового амиотрофического склероза и
др.).
† Причины: гипоксия нервной ткани любого типа, особенно действующая
длительное время (например, при атеросклерозе церебральных сосудов;
опухолях головного или спинного мозга, сдавливающих сосуды),
внутриклеточный ацидоз (например, при значительной ишемии ткани

1480
 мозга), избыточная генерация радикалов кислорода, липидов и других
веществ в ткани мозга (например, в условиях гипоксии и/или
гипероксигенации мозга, отравлении нейротоксическими агентами).
† Механизмы апоптоза изложены в разделе «Апоптоз» в главе 4
«Повреждение клетки».
Описанные выше механизмы повреждения нейрона тесно взаимосвязаны, они
нередко потенцируют друг друга, образуя порочные круги (circulus vitiosus).
Формирование таких порочных кругов — неспецифическая, стандартная
реакция нейрона на разные патогенные воздействия.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕЙРОНОВ.
Патогенетическую основу большинства форм нарушений нервной
деятельности составляют раздельные или сочетанные расстройства
специфических для нейрона процессов метаболизма различных
нейромедиаторов (рис. 29–3).

Специфические

Расстройство Нарушение выделения Нарушение взаимодействия

процессов биосинтеза нейромедиатора в медиатора с рецептором
нейромедиатора синаптическую щель

Нарушение транспорта Расстройство процессов

медиатора по аксону удаления медиатора
из синапса

Рис. 29–3. Основные механизмы повреждения нейронов (специфические).

• Синтез нейромедиаторов. Наиболее частые причины нарушений синтеза

нейромедиаторов: энергетический дефицит, дефицит субстратов синтеза,
генетические дефекты ферментов синтеза, ингибирование ферментов
синтеза.
• Аксонный транспорт нейромедиаторов. Наиболее частые причины
нарушения аксонного транспорта рассмотрены далее (раздел «Механизмы
нарушений межнейронных взаимодействий»).
• Секреция нейромедиатора (см. статью «Нейромедиаторы» в приложении
«Справочник терминов»).
• Удаление нейромедиатора (см. статью «Нейромедиаторы» в приложении
«Справочник терминов»).
• Взаимодействие нейромедиатора с его рецепторами (см. статью
«Нейромедиаторы» в приложении «Справочник терминов»).

1481
Реализация описанных выше неспецифических и специфических механизмов
повреждения нейрона обусловливает нарушение восприятия, анализа,
генерации и проведения возбуждения нейронами.

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ МЕЖНЕЙРОННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ

Механизмы нарушений межнейронных взаимодействий приведены на рис. 29–
4.

Расстройства физико-химических процессов Расстройства форм функционального

межклеточных взаимодействий взаимодействия нейронов

Нарушения Нарушения Преобладание жёстко Преобладание

электрогенеза аксонного детерминированной стохастической
(например, МП и ПД) транспорта формы реагирования формы реагирования
на воздействие на воздействие
Расстройства восприятия
возбуждения нейронами

Рис. 29–4. Механизмы нарушений взаимодействия нейронов.

В основе нарушений межнейронных взаимодействий находятся расстройства

физико-химических процессов и форм функционального взаимодействия
нейронов.
РАССТРОЙСТВА ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Существует несколько вариантов расстройств физико-химических процессов,
обеспечивающих межклеточные взаимодействия в нервной системе. К ним
относятся нарушения мембранного электрогенеза (включая проведение ПД по
аксонам), синаптической передачи (включая секрецию и рецепцию
нейромедиатора), а также нарушения аксонного транспорта.
РАССТРОЙСТВА ФОРМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НЕЙРОНОВ
Среди межнейронных функциональных взаимодействий выделяют жёстко
детерминированную и вероятностно-статистическую формы.
• Жестко детерминированная (жёстко программная) — стандартная форма
ответной реакции определяется генетически запрограммированными
особенностями реагирования нейронов на воздействия и наличием
анатомических связей между нейронами, составляющими ту или иную
функциональную совокупность (ядра, проводящие пути, нейронные сети и
т.п.).
• Стохастическая (вероятностно-статистическая) форма реакции нейронов
означает, что один и тот же стимул может вовлекать в ответные реакции
разные нейроны или вызывать неодинаковые ответы. Зависимость между
воздействием и ответной реакцией носит вероятностный характер. В основе

1482
 этой формы взаимодействия лежат изменчивость текущего
функционального состояния нейронов и функциональная избыточность
нейронов и связей между ними. Стохастичность межнейронного
взаимодействия обеспечивает высокую функциональную пластичность, а
также значительные компенсаторно-приспособительные возможности
нервной системы, предотвращающие возможность «случайных» патогенных
последствий различных воздействий.
• В норме обе формы межнейронного взаимодействия сбалансированы и
дополняют друг друга. Нарушение этого баланса приводит к расстройствам
нервной деятельности. Например, в агональной стадии процесса умирания
наблюдается переход нейронов дыхательного центра на
жёстко-программный режим деятельности. Обеспечивая необходимый
минимум лёгочной вентиляции, дыхательный центр утрачивает возможность
реагирования на дополнительные воздействия. В условиях дефицита энергии
дыхательный центр не реагирует на афферентные стимулы от
синокаротидных рефлексогенных зон, рецепторов растяжения лёгких и
других регионов. Такое состояние дыхательного центра обозначают как его
«функциональная деафферентация».

МЕХАНИЗМЫ РАССТРОЙСТВ ИНТЕГРАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Механизмы расстройств интегративной деятельности нервной системы
заключаются в нарушениях функционирования одного или нескольких звеньев
нервной системы: афферентного, центрального и эфферентного.
• Афферентные нарушения могут быть связаны с расстройствами восприятия
различных воздействий и проведения сигнала от афферентных структур к
нервным центрам.
• Центральные нарушения характеризующегося расстройствами процессов
анализа афферентных сигналов, синтеза и генерации эфферентного сигнала
нервными центрами.
• Эфферентные нарушения заключаются в расстройствах проведения сигналов
из центра и их восприятия исполнительными структурами.
Эти расстройства могут приводить к нарушениям деятельности
функциональных и физиологических систем организма, а при тяжёлых
поражениях — к их распаду.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ
Типовые формы нарушений деятельности нервной системы представлены на
рис. 29–5.

1483
 Типовые формы расстройств деятельности нервной системы

Нарушение Нарушение Нарушение вида деятельности нервной системы

интенсивности адекватности
нервных влияний ответа нервной
на ткани системы Расстройства Нарушения
и органы-мишени на воздействия нейрогенного чувствительности
контроля
движений
Патологическое Неадекватность
ослабление параметрам Нарушения Расстройства
раздражителя нервной высшей нервной
Патологическое
угнетение Неадекватность трофики деятельности
потребностям
организма Нарушения регуляции
вегетативных функций

Рис. 29–5. Типовые формы расстройств деятельности нервной системы.

Всё многообразие типовых форм расстройств деятельности нервной системы

подразделяют на три группы (по критериям зависимости от интенсивности
нервных влияний на ткани и органы, адекватности ответа нервной системы на
них и нарушенного вида нервной деятельности).
• По критерию интенсивности выделены патологическое усиление и
патологическое ослабление нервных влияний на ткани и органы.
• По адекватности ответа нервной системы на воздействия говорят о фазовых
состояниях.
• По критерию преимущественно нарушенного вида нервной деятельности
выделяют нейрогенные расстройства движений, нарушений
чувствительности, расстройства трофики мишеней и нарушения ВНД.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОСЛАБЛЕНИЕ НЕРВНЫХ ВЛИЯНИЙ

Патологическое ослабление нервного контроля на эффекторы возникает при
нарушениях центрального или эфферентного звеньев нервной системы.
Причины.
К причинам возникновения патологического ослабления нервных влияний
относятся органические повреждения и функциональные изменения
центрального аппарата нервной регуляции, а также нарушения в
эфферентном звене системы нервного контроля.
• Органические повреждения центрального аппарата: механическая травма
головного и/или спинного мозга, а также органных и тканевых нервных
образований (например, нервных сплетений кишечника, брюшной и
грудной полости, малого таза и др.), воспалительные процессы
(например, энцефалит, менингит, неврит), опухоли (например, головного
или спинного мозга и их оболочек), дегенеративные процессы
(например, при боковом амиотрофическом склерозе, гибели нейронов

1484
 коры при болезни Альцхаймера, стрионигральной дегенерации при
атаксии и др.), нарушения кровообращения (чаще всего — ишемия, а
также венозная гиперемия, стаз).
Возникающие при органических повреждениях нервных образований
расстройства усугубляются развитием в нейронах вокруг очага повреждения
состояния так называемого «охранительного торможения». Оно предотвращает
или уменьшает дальнейшее нарастание патологических изменений в нейронах.
Однако, это увеличивает степень дефекта нервной функции. Например, при
локальном нарушении кровообращения в двигательном анализаторе
выраженность паралича определяется, с одной стороны, размером очага
органического повреждения, а с другой — торможением деятельности
близлежащих неповреждённых нейронов, что усиливает дефект регуляции
движений. Со временем (по мере снятия охранительного торможения)
двигательная функция может в какой-то степени восстановиться даже при
сохранении структурных повреждений мозговой ткани.
• Функциональные изменения центрального аппарата нервной регуляции:
снижение интенсивности возбудительного процесса (например, при
наркозе) и гиперактивация ядер ЦНС, оказывающих тормозное влияние
на эффекторы (например, в условиях чрезмерного повышения активации
нейронов ретикулярной формации продолговатого мозга, оказывающей
тормозное нисходящее влияние на структуры спинного мозга,
развиваются расстройства движений, вплоть до парезов мышц, а также
снижения чувствительности тканей. В основе этих феноменов лежит
угнетение полисинаптических рефлексов в спинном мозге под влиянием
тормозных стимулов от нейронов ретикулярной формации).
• Нарушения в эфферентном звене системы нервного контроля:
травматическое прерывание (частичное или полное) проведения
сигналов, расстройства проведения ПД по аксонам и/или аксонного
транспорта, расстройства восприятия нервных воздействий клетками–
мишенями (например, в условиях гипоксии, дисбаланса ионов,
изменения числа и аффинности рецепторов к нейромедиаторам).
Возникающий при значительном снижении или выпадении нервного
контроля комплекс метаболических, нейромедиаторных и
структурно-функциональных изменений в постсинаптических нейронах,
тканях и органах получил название «денервационный синдром».

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ УСИЛЕНИЕ НЕРВНЫХ ВЛИЯНИЙ

Патологическое усиление нервных влияний на эффекторные структуры
развивается вследствие первичного и вторичного чрезмерного повышения
уровня и/или длительности возбуждения нейронов.
• Первичное чрезмерное возбуждение. Причины: увеличение притока
возбуждающей афферентации (например, при психогенном стрессе, болевом
раздражении, повреждениях чувствительных нервов), пролонгирование
действия возбуждающих нейромедиаторов (например, при повышенном
выделении нейромедиатора в синаптическую щель, снижении процессов его

1485
 разрушения и/или удаления), повышение чувствительности нейронов к
возбуждающим сигналам (например, в результате избыточной
деполяризации нейронов, вызванной увеличением содержания K+ в
межклеточном пространстве).
• Вторичное чрезмерное повышение интенсивности и/или продолжительности
возбуждения нейронов, уже находившихся в состоянии повышенной
активности, развивается в условиях деафферентации, уменьшения секреции
нейромедиаторов, блокады постсинаптических рецепторов.
† Деафферентация нейронов. Блокирует поступление тормозных сигналов
к нейронам или нервным образованиям (например, перерезка в
эксперименте ствола мозга между передним и задним четверохолмием по
Шеррингтону вызывает характерный «феномен растормаживания» —
децеребрационную ригидность).
† Уменьшение выделения тормозных нейромедиаторов (например, при
блокировании столбнячным токсином секреции глицина из вставочных
нейронов спинного мозга приводит к развитию судорог).
† Блокада постсинаптических рецепторов тормозных нейромедиаторов
(например, блокирование стрихнином глициновых рецепторов вызывает
развитие судорог).
Тормозные механизмы нервной системы весьма чувствительны к
различным патогенным воздействиям. В связи с этим «феномен
растормаживания» рассматривается как один из основных механизмов
развития многих нарушений нервной деятельности.
Гиперактивация нервных структур может привести к формированию
«застойных очагов возбуждения». Их функционирование проявляется
различными нейропатологическими синдромами: приступами
эпилептических судорог или болей (например, таламического болевого
синдрома, фантомных болей). Образование таких очагов (например, в
центрах гипоталамуса) может приводить к выраженным вегетативным
расстройствам — артериальной гипертензии, полифагии, гиперсекреции
желудка, аритмиям сердца и др.

ФАЗОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
По критерию адекватности ответа нервной системы на различные воздействия
выделены такие нарушения её деятельности как фазовые состояния, развитие
патологических рефлексов и снижение общей резистентности и степени
адаптируемости организма к меняющимся условиям существования.

Фазовые состояния — нарушения адекватных соотношений между

интенсивностью и/или характером («качеством») ответной реакции
(условнорефлекторной или безусловнорефлекторной) и
параметрами раздражителя, вызывающего данную реакцию.
Ответы нервной системы в количественном или качественном

1486
 отношениях не соответствуют ни параметрам раздражителя, ни
потребностям организма.

• Причины.
† Генетически детерминированные патологические изменения на разных
уровнях организации нервной системы. Так, конкордантность по
рассеянному склерозу среди монозиготных близнецов превышает 50%, а у
близких родственников (родителей, братьев и сестёр) риск возникновения
этой болезни в 8 раз выше, чем в общей популяции. Это (наряду с
влиянием факторов внешней среды) отражает взаимодействие нескольких
генетических факторов между собой (так называемая полигенная
зависимость).
† Приобретённые расстройства структурно-функциональной организации
нервной системы (например, в условиях ишемии, роста опухолей,
энцефалитов, интоксикаций).
• Последствия.
† Утрата сложившихся в процессе индивидуальной жизни межнейронных
отношений, совокупностей нейронов или систем (функциональный распад
нервной системы).
† Формирование патологических, не свойственных данному индивиду
функциональных связей между нейронами и нервными образованиями
(«патологическая интеграция»), новых функциональных совокупностей
нейронов и систем (образование «патологической системы»).
† Снижение пластичности и компенсаторно-приспособительных
возможностей нервной системы в целом или отдельных её
функциональных образований.
• Проявления.
† Развитие фазовых состояний. Фазовые состояния наиболее характерны
для сферы ВНД и нейро-вегетативных реакций.
Типы фазовых состояний.
‡ Уравнительное. Характеризуется одинаковыми ответами нервных структур на
воздействия разной интенсивности.
‡ Средних раздражителей. Проявляется максимальным ответом только на
раздражители средней интенсивности.
‡ Парадоксальное. Характеризуется слабой реакцией или её отсутствием на
сильный раздражитель, сохранением или усилением реакции на слабые
раздражители.
‡ Наркотическое. Проявляется последовательным выпадением реакций на
слабые, а затем и на сильные раздражители.
‡ Тормозное. Характеризуется отсутствием реакции на любой раздражитель.

1487
 ‡ Ультрапарадоксальное. Проявляется качественным изменением соотношения
между характером раздражителя и вызываемой им реакцией. При этом
состоянии негативные реакции развиваются в ответ на положительные
раздражители и наоборот.
Для фазовых состояний характерна также смена их во времени
(«временная мозаика») и в разных регионах нервной системы
(«пространственная мозаика»).
† Формирование патологических условных или (чаще) безусловных
рефлексов.
† Снижение общей резистентности и степени адаптируемости организма к
меняющимся условиям существования.

НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ

Нейрогенные расстройства движений характеризуются патологическими
изменениями количества движений, их темпа и координации.
КЛАССЫ НЕЙРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ ДВИЖЕНИЙ
Выделены следующие классы типовых форм нейрогенных расстройств
движения: гипокинезии, гиперкинезии, гиподинамии и атаксии.
• Гипокинезии — ограничение объёма и скорости произвольных движений.
• Гиперкинезии — выполнение избыточных непроизвольных движений.
• Гиподинамии — снижение двигательной активности и силы мышечных
сокращений при движении.
• Атаксии — нарушение координации движений.
АНАТОМИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ ДВИЖЕНИЙ
К системам, осуществляющим регуляцию движений, относятся пирамидная и
экстрапирамидная системы, а также структуры, ответственные за регуляцию
координации движений. Аксоны всех нисходящих путей заканчиваются
исключительно на мотонейронах спинного мозга.
• Пирамидная система.
† Нисходящие пути.
‡ Корково-спинномозговой путь передний (пирамидный путь передний,
tractus corticospinalis ventralis) образован аксонами нейронов,
расположенных в двигательной зоне коры [предцентральная извилина
(gyrus precentralis)]. Волокна пути проходят через внутреннюю капсулу и
в переднем канатике, заканчиваются в передних рогах, посегментно
перекрещиваясь.
‡ Корково-спинномозговой путь латеральный (пирамидный путь
латеральный, tractus corticospinalis lateralis) начинается в коре
предцентральной извилины, проходит через внутреннюю капсулу и

1488
 после перекреста в продолговатом мозге проходит в боковом канатике,
заканчиваясь в передних рогах.
† Уровни (топика, от гр. topos — место) наиболее частого поражения
нервных структур пирамидной системы, регулирующей функцию
поперечно-полосатых мышц и произвольные движения:
† тела нейронов центрального двигательного анализатора, расположенные
преимущественно в предцентральной извилине двигательной зоны
коры — пирамидные нейроны;
† корково-ядерные и корково-спинномозговые пути;
† вставочные клетки спинного мозга, через которые пирамидные нейроны
влияют на мотонейроны передних рогов спинного мозга и черепных
нервов;
† тела мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер
черепных нервов, аксоны мотонейронов, нервно-мышечные синапсы.
• Экстрапирамидная система.
† Нисходящие пути.
‡ Красноядерно-спинномозговой путь (пучок фон Монакова, tractus
rubrospinalis) — нисходящий проекционный путь экстрапирамидной
системы, начинается от красного ядра, проходит в мозговом стволе и
боковом канатике и заканчивается в передних рогах.
‡ Ретикулоспинальный путь (tractus reticulospinalis) — эфферентный путь
экстрапирамидной системы; начинается в ретикулярной формации
продолговатого мозга, заканчивается в передних рогах спинного мозга.
Контролирует тонус скелетной мускулатуры и висцеральные
двигательные функции (например, автоматизм дыхания).
† Уровни (топика) поражения нервных структур экстрапирамидной
системы, регулирующих мускулатуру, обеспечивающую непроизвольные
(«автоматические») движения:
† нейроны коры (премоторная зона, поясная извилина и другие),
подкорковых ядер стриопаллидарной системы, мозжечка, спинного
мозга.
† проводящие пути стриопаллидарной системы (например, красноядерно-
спинномозговой или ретикулоспинальный),
• Система координации движений.
Уровни (топика) поражения нервных структур, обеспечивающих
координацию движений:
† тела нейронов лобной и височной областей коры головного мозга, ядер
мозжечка.

1489
 † проводящие пути (от нейронов коры мозга и мозжечка к нейронам
гипоталамуса, красного ядра среднего мозга, вестибулярных ядер,
ретикулярной формации ствола мозга и др.);
† синаптические структуры.
ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВЫХ ФОРМ РАССТРОЙСТВ ДВИЖЕНИЯ
В этом разделе рассмотрены разные классы типовых форм нейрогенных
расстройств движения: гипокинезии, гиперкинезии и атаксии.
• Гипокинезии — ограничения объёма, количества и скорости движений.
Они, как правило, сочетаются со снижением двигательной активности и
силы мышечных сокращений — гиподинамией. С учётом различных
критериев выделяют несколько типов гипокинезий (рис. 29–6).

Гипокинезии

По выраженности По распространению По изменению По преимущественно поражённым

тонуса мышц нервным структурам
Парезы Моноплегии
Гемиплегии Спастические Центральные Периферические
Параличи
Параплегии Вялые Экстрапирамидные Нервно-мышечные
Ригидные (миастенические)
Триплегии
Тетраплегии

Рис. 29–6. Виды гипокинезий.

† В зависимости от выраженности нарушения движений выделяют парезы и

параличи.
‡ Парез — уменьшение амплитуды, скорости, силы и количества
произвольных движений.
‡ Паралич —полное отсутствие произвольных движений.
† В зависимости от распространённости (масштаба) расстройств движения
выделяют различные плегии, от моно- до тетраплегии.
‡ Моноплегия — паралич или парез одной конечности (руки или ноги).
‡ Параплегия — паралич или парез обеих рук или обеих ног.
‡ Гемиплегия — паралич или парез левой или правой половины тела.
‡ Триплегия — паралич или парез трёх конечностей.
‡ Тетраплегии — паралич или парез рук и ног.
† В зависимости от изменения тонуса мышц различают спастические,
ригидные и вялые формы гипокинезий.

1490
‡ Спастические. Повышен тонус мышц, как правило, одной группы
(например, сгибателей рук или разгибателей ног). Наблюдается при
поражении центральных мотонейронов на любом участке
кортико-спинального (пирамидного) пути.
‡ Ригидные. Длительно повышен тонус одной или нескольких групп
мышц–антагонистов (например, отводящих и приводящих, сгибательных
и разгибательных). В последнем случае (при одновременном повышении
тонуса сгибателей и разгибателей) конечность или туловище длительно
сохраняют приданную им позу (так называемая «восковидная
ригидность», являющаяся следствием поражения экстрапирамидной
системы).
‡ Вялые. Понижен тонус мышц в области иннервации повреждённого
нервного ствола или центра (например, при поражении мотонейронов
или передних корешков спинного мозга).
† В зависимости от преимущественно поражённых нервных структур
выделяют центральные, периферические, экстрапирамидные и
миастенические (нервно–мышечные) формы гипокинезий.
Центральные параличи и парезы.
† Причины центрального (пирамидного, спастического) паралича или
пареза.
‡ Поражение центральных — пирамидных — нейронов двигательного
анализатора.
‡ Повреждение проводящих (кортико-спинальных) путей пирамидной системы.
† Проявления.
‡ Гиперрефлексия — повышение сегментарных сухожильных и периостальных
рефлексов (увеличение амплитуды ответа и расширение зоны вызывания
рефлекса).
‡ Мышечная гипертония — повышение тонуса мышц по спастическому типу.
Обычно носит неравномерный характер (например, на руке тонус повышается
преимущественно в приводящих мышцах плеча, сгибателях предплечья, а в
ноге — разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра, сгибателях
стопы). Со временем это может приводить к контрактурам, — стойким
ограничениям движений в суставах и необычным положениям конечностей.
‡ Патологические рефлексы (например, Бабинского, Россолимо, Бехтерева).
Эти рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. Первые
являются одним из наиболее ранних и постоянных проявлений поражения
пирамидного пути. Указанные признаки обусловлены повышением
сегментарных рефлексов спинного мозга вследствие ослабления тормозных
нисходящих влияний головного мозга.
‡ Клонус — высокая степень повышения сухожильно-мышечных рефлексов.
Клонус проявляется серией быстрых ритмичных сокращений отдельных
мышц, развивающихся спонтанно или в ответ на раздражение самой мышцы

1491
 либо её сухожилия (примером может служить клонус мышц надколенника,
стопы, кисти, подбородка).
‡ Синкинезии — непроизвольные содружественные мышечные сокращения и
движения, возникающие в парализованной конечности при осуществлении
произвольных движений другой конечностью или иной частью тела.
Синкинезии осуществляются при участии пирамидной системы, мозжечка,
спинного мозга.
Периферические параличи и парезы.
† Причины периферического (вялого, атрофического) паралича или пареза:
первичные (наследуемые или врождённые) и приобретённые поражения
периферических мотонейронов (клеток передних рогов спинного мозга,
ядер черепных нервов).
Приобретённые параличи и парезы развиваются в результате дегенеративных
изменений (например, при боковом амиотрофическом склерозе), при
воспалении (например, при полиомиелите, энцефалите), интоксикации
нейротропными ядами (например, ботулиническим, дифтерийным),
механической травме и при нарушениях нервно-мышечной передачи
(например, при ботулизме, миастениях, действии ядов, токсинов,
аминогликозидных антибиотиков и др.).
† Проявления.
‡ Снижение мышечного тонуса (гипотония). Мышцы наощупь дряблые, вялые.
‡ Избыточность пассивных движений в парализованной конечности.
‡ Гипо- или арефлексия — снижение или отсутствие сегментарных рефлексов:
сухожильных, надкостничных, кожных и др.
‡ Гипо- или атрофия мышц. Формируется вследствие длительного бездействия
мышц, а также в результате выпадений нейротрофических влияний на них.
‡ Дегенерация мышечных волокон с замещением их жировой и соединительной
тканью.
‡ Снижение возбудимости мышц. Развивается в связи с дистрофией (реакция
«перерождения» мышцы).
Экстрапирамидные параличи и парезы.
† Причина: поражение экстрапирамидной системы.
† Проявления.
‡ Повышение тонуса мышц по ригидному типу. При этом отмечается примерно
одинаковое одновременное повышение тонуса сгибателей и разгибателей,
пронаторов и супинаторов.
‡ Ригидность мышц (ригидный паралич).

1492
 ‡ Появление постуральных, позотонических рефлексов. Они наблюдаются при
изменении позы тела (например, нистагм глаз или головы при вращении
телом).
‡ Каталепсия — длительное застывание туловища или конечности в приданном
ему положении, снижение темпа и координации движений.
‡ В отличие от центральных параличей, при экстрапирамидных не наблюдается
патологических рефлексов и выраженной гиперрефлексии.
Миастенические гипокинезии.
К нервно-мышечным (миастеническим, синаптическим) гипокинезиям
относятся миастения тяжёлая псевдопаралитическая (myasthenia gravis) и
другие миастенические синдромы (в частности, Ламберта-Итона).
† Причина: нарушение синаптической передачи в холинергических нервно–
мышечных синапсах — от терминалей двигательных нервных волокна к
скелетным мышечным волокнам.
† Механизмы.
‡ Блокада постсинаптических холинорецепторов АТ к -СЕ. Ig фиксируются на
постсинаптической мембране мышечного волокна и тем самым препятствуют
взаимодействию ацетилхолина с холинорецептором.
‡ Снижение ответа мышечного волокна на ацетилхолин в связи с уменьшением
чувствительности (гипосенситизацией) холинорецепторов.
† Проявления: мышечная слабость (миастения) разной степени выраженности,
быстрая утомляемость мышц при физической нагрузке.
• Гиперкинезии.
Гиперкинезы — увеличение объёма и количества непроизвольных
движений — развиваются вследствие поражения нейронов различных
структур головного мозга (экстрапирамидной системы, таламуса,
субталамического ядра, зубчатого ядра мозжечка, красного ядра, коры и
их систем связи). С учётом различных критериев выделяют несколько
типов гиперкинезий (рис. 29–7).

Гиперкинезии

По локализации По преобладанию “быстрых” По распространённости

поражения ЦНС или “медленных” движений

Корковые Подкорковые “Быстрые”: “Медленные”: Местные Общие

Стволовые - судороги - атетоз

- хорея - спастическая
- дрожание кривошея
- тик

1493
 Рис. 29–7. Виды гиперкинезии.

† В зависимости от локализации поражённых структур мозга выделяют

корковые, подкорковые и стволовые гиперкинезии.
† В зависимости от распространённости процесса различают общие
(генерализованные, с вовлечением нескольких или большинства групп
мышц) и местные (локальные, характеризующиеся непроизвольным
сокращением отдельных мышц или их волокон) гиперкинезы.
† В зависимости от преобладания фазных (быстро сменяющихся) или
тонических (медленных) компонентов сокращения различают быстрые и
медленные гиперкинезы.
Быстрые гиперкинезии.
К быстрым гиперкинезам относят судороги, хорею, дрожания (тремор) и тики.
† Судороги — внезапно возникающие, приступообразные или постоянные
непроизвольные сокращения мышц различной интенсивности,
продолжительности и распространённости. Выделяют клонические,
тонические и смешанные судороги.
‡ Клонические. Кратковременные и нерегулярные сокращения отдельных групп
мышц, следующие друг за другом через сравнительно небольшие промежутки
времени. Возникают чаще всего в результате чрезмерного возбуждения коры
больших полушарий или поражения структур пирамидной системы.
Распространённые выраженные клонические судороги обозначают как
конвульсии.
‡ Тонические. Длительные (до нескольких десятков секунд) мышечные
сокращения, в результате которых происходит «застывание» туловища или
конечностей в различных вынужденных положениях. Развиваются при
чрезмерном возбуждении подкорковых структур и некоторых видах
интоксикации (например, алкогольной, столбнячной, окисью углерода). При
столбняке может развиться опистотонус.
‡ Смешанные (клонико-тонические, тонико-клонические). Наблюдаются при
коматозных и шоковых состояниях (например, при диабетической,
печёночной или уремической коме; ожоговом или анафилактическом шоке).
† Хорея — беспорядочные, быстрые, неритмичные, насильственные сокращения
различных групп мышц. Наблюдается при длительной ишемии мозга
(например, его сосудов), атеросклеротическом поражении, ревматическом
энцефалите, черепно-мозговых травмах. Может иметь наследственное
происхождение (например, хорея Хантингтона).
† Тремор — гиперкинез дрожательного типа. Характеризуется
непроизвольными, стереотипными ритмическими колебательными
движениями тела или его частей в результате повторяющихся сокращений и
расслаблений мышц. Возникает преимущественно при поражении ствола
мозга. Наблюдается при органических поражениях головного мозга
(рассеянном склерозе, болезни Уилсона–Коновалова, энцефалите, расстройстве

1494
 кровоснабжения), экзогенной интоксикации организма (алкоголем, ртутью,
морфином).
† Тик — быстрые непроизвольные стереотипные сокращения мышцы или групп
мышц, обусловливающие насильственные движения (например, мигание,
прищуривание глаз, жестикуляция). Наблюдаются в основном при поражении
экстрапирамидной системы в результате энцефалита, интоксикаций, в том
числе ЛС (например, при употреблении психофармакологических средств), а
также при некоторых психических расстройствах.
Медленные гиперкинезии.
Медленные гиперкинезы представлены атетозом и спастической кривошеей.
† Атетоз — непроизвольные стереотипные, медленные червеобразные вычурные
движения, возникающие в результате одновременной длительной активации
мышц агонистов и антагонистов. Чаще всего поражаются дистальные отделы
конечностей пальцев рук и стоп. Развиваются при поражении стриарной
системы (хвостатого ядра, скорлупы) при энцефалите, нарушениях мозгового
кровообращения, черепно-мозговых травмах, опухолях подкорковых отделов
головного мозга.
† Спастическая кривошея — деформация шеи и неправильное положение
головы (наклон в одну сторону) в результате длительного нейрогенного
сокращения — спазма мышц шеи. Нейрогенная кривошея наблюдается в
результате поражения головного мозга (например, отёке, кровоизлиянии,
опухоли) в области tentorium cerebelli, заднего мозга. Нередко является
результатом родовой травмы (ротационного подвывиха первого шейного
позвонка) у детей.
• Атаксии.
Атаксии — локомоторные расстройства, характеризующиеся нарушением
пространственной и временной координации произвольных движений.
При этом сила мышц практически не изменена. Координация движений
достигается при взаимодействии различных структур: мозжечка, спинного
мозга, лобных отделов коры головного мозга, среднего мозга, таламуса,
лабиринта.
† Причины: поражение путей проприоцептивной чувствительности (с
развитием сенситивной атаксии), повреждение мозжечка (с развитием
мозжечковой атаксии), поражение лобной и височной областей коры
головного мозга (с развитием корковой атаксии), повреждение
вестибулярного аппарата (с развитием вестибулярной атаксии).
† Виды атаксий. По локализации основного поражения различают
несколько видов атаксий (рис. 29–8).

1495
 Виды атаксии в зависимости от локализации поражения

Сенситивная Мозжечковая Корковая Вестибулярная

(заднестолбовая)

Локализация основного поражения:

- задние столбы - мозжечок - кора лобной - ствол мозга
спинного мозга - проводящие и/или затылочно- - область IV
- задние корешки пути мозжечка височной области желудочка мозга
спинного мозга
- зрительный бугор
- периферические
нервы

Рис. 29–8. Виды атаксии в зависимости от локализации поражения.

‡ Сенситивная атаксия (заднестолбовая).

§ Развивается вследствие недостаточности или отсутствия афферентных
сигналов от нервных окончаний в мышцах или сухожилиях о положении
отдельных частей тела, степени сокращений мышц, скорости их движений,
сопротивлений этим движениям.
§ Является результатом поражения задних столбов спинного мозга, задних его
корешков, зрительного бугра, периферических нервов.
§ Наблюдается при сухотке спинного мозга, полиневритах, сирингомиелии,
фуникулярном миелозе.
§ При выраженной сенситивной атаксии затруднено выполнение даже самых
простых движений, затрудняется ходьба (она становится беспорядочной и
резко ухудшается при выключении зрительного контроля за передвижением).
‡ Мозжечковая атаксия. Наблюдается при поражении мозжечка и/или его
проводящих путей.
‡ Корковая атаксия. Является результатом повреждения нейронов лобной или
височной зон коры большого мозга.
‡ Вестибулярная (лабиринтная) атаксия. Возникает, например, при энцефалитах,
опухолях, в области ствола мозга или четвёртого желудочка.
† Проявления.
‡ Нарушение координации и равновесия в положении стоя и сидя (статическая
форма).
‡ Нарушение выполнения различных произвольных движений конечностями,
особенно руками (динамическая форма).
‡ Расстройство координации преимущественно при стоянии и ходьбе
(статико-локомоторная форма).

НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

1496
Нейрогенные нарушения чувствительности как «простой» (тактильной,
температурной, проприоцептивной, болевой), так и сложной (чувства
локализации, дискриминации, стереогноза) имеют в основе повреждение
соматосенсорного анализатора.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ПУТИ
Все виды чувствительности формируются при раздражении чувствительных
нервных окончаний кожи, слизистых оболочек, мышц, суставов, сухожилий,
внутренних органов. Информация об этом передается по периферическим
отросткам первичных чувствительных нейронов (спинномозговых узлов и
чувствительных нейронов черепных нервов) и далее по их центральным
отросткам к вставочным нейронам или непосредственно в составе восходящих
путей.
• Первичные чувствительные нейроны. Популяция этих нервных клеток в
спинномозговых узлах гетерогенна. Малые нейроны содержат вещество P,
соматостатин и холецистокинин; половина всех нейронов — глутамин. От 35
до 65% малых нейронов содержит одновременно вещество P и глутамин.
20% нейронов спинномозговых узлов передаёт возбуждение со своих
центральных отростков на нейроны спиноталамического пути при помощи
нейромедиатора пептидной природы — вещества P.
† Малые нейроны специализированы на передаче болевой
(высокопороговые механорецепторы) и температурной чувствительности.
Вещество P участвует в передаче болевых стимулов в качестве
возбуждающего нейромедиатора в синапсах между центральными
отростками чувствительных нейронов спинномозгового узла и
перикарионами нейронов спиноталамического пути. Блокирование
секреции вещества P и снятие болевых ощущений реализуются через
рецепторы опиоидных пептидов, встроенных в мембрану терминали
центрального отростка чувствительного нейрона (пример феномена
пресинаптического торможения). Источник опиоидного пептида
энкефалина — вставочный нейрон.
† Промежуточные нервные клетки передают информацию от тактильных
чувствительных нервных окончаний.
† Крупные нервные клетки передают в ЦНС информацию о длине мышцы и
мышечном тонусе. Их периферические отростки заканчиваются в
мышечных веретенах (афференты I) или сухожильных органах Гольджи
(афференты I). Центральные отростки входят в спинной мозг и образуют
синапсы со вставочными нейронами (афференты I и I) и мотонейронами
(только афференты I).
• Восходящие пути образованы центральными отростками чувствительных
нейронов спинномозговых узлов и аксонами вставочных нейронов спинного
мозга.
Проводящие пути проприоцептивной и тактильной чувствительности —
центральные отростки чувствительных нейронов спинномозговых узлов,

1497
 они формируют тонкий пучок (Голля, fasciculus gracilis) и клиновидный
пучок (Бурдаха, fasciculus cuneatus). Эти пучки проходит в заднем
канатике и заканчиваются ядрах продолговатого мозга.
† Аксоны вставочных нейронов образуют несколько восходящих путей.
‡ Тактильные и прессорные ощущения от механорецепторов кожи
проводит вентральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus
ventralis) — проекционный афферентный путь, проходящий в переднем
канатике. Центральные отростки первичных чувствительных нейронов
вступают через задние корешки в задние канатики, где поднимаются на
2–15 сегментов и образуют синапсы с нейронами задних рогов. Аксоны
этих нейронов переходят на противоположную сторону в составе
передней спайки и проходят далее в передней периферической зоне
переднебоковых канатиков. Отсюда волокна пути восходят к
заднелатеральному вентральному ядру таламуса вместе с латеральным
спиноталамическим путём.
‡ Главный путь проведения болевой и температурной чувствительности —
латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus
lateralis) — проекционный афферентный путь, проходящий в боковом
канатике. Периферическими рецепторами являются свободные нервные
окончания кожи. Центральные отростки псевдоуниполярных нейронов
спинномозговых узлов входят в спинной мозг через латеральные отделы
задних корешков и, поднявшись в спинном мозге на 1–2 сегмента,
образуют синапсы с нейронами роландова студенистого вещества.
Аксоны этих нейронов фактически образуют латеральный
спиноталамический путь. Они идут через переднюю спайку на
противоположную сторону и поднимаются в латеральных отделах
боковых канатиков. Спиноталамические пути проходят через ствол мозга
и заканчиваются в вентро-латеральных ядрах таламуса.
‡ Проекционные афферентные проприоцептивные пути мозжечка —
передний спиномозжечковый путь (tractus spinocerebellaris anterior) и
задний спиномозжечковый путь (пучок Флексига, tractus
spinocerebellaris posterior). По спиномозжечковым путям в мозжечок
поступает информация о всех афферентных сигналах глубокой
чувствительности и о всех изменениях мышечного тонуса, что
необходимо для координации произвольных движений.
‡ Проекционный восходящий путь общей чувствительности —
спинопокрышечный (спинотектальный) путь (tractus spinotectalis)
проходит в переднем канатике, стволе головного мозга и заканчивается в
нижнем и верхнем холмиках крыши среднего мозга противоположной
стороны.
‡ Путь поступления афферентной информации соматических и
висцеральных рефлексов — спиноретикулярный путь (tractus
spinoreticularis) — пучок восходящих волокон бокового канатика,
оканчивающийся в ретикулярной формации продолговатого мозга, моста
и среднего мозга.

1498
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Нарушения чувствительности классифицируют по нескольким критериям
(рис. 29–9).

Расстройства чувствительности

Нарушение
Нарушение
Нарушение адекватности
восприятия
вида ощущения
интенсивности
чувствительности: вызвавшему его
раздражителя:
раздражителю:

Контактной Анестезия Термалгия Полиестезия

Дистантной Гиперестезия
Синестезия Гиперпатия
Интероцепторной Гипоестезия
Парестезия
Экстероцепторной
Аллодиния

Рис. 29–9. Типовые формы расстройств чувствительности.

• В зависимости от вида нарушенной чувствительности и по расположению

чувствительного нервного окончания выделены расстройства контактной и
дистальной, экстерорецепторной и интероцепторной чувствительности.
† Контактные виды (например, расстройства тактильной, болевой,
температурной чувствительности).
† Дистантные виды (например, расстройства периферического отдела
зрительного, слухового, обонятельного анализаторов).
† Нарушение экстерорецепторной чувствительности (например, в связи с
поражением чувствительных нервных окончаний кожи и слизистых
оболочек).
† Расстройство интероцепторной чувствительности (например, в результате
поражения висцерорецепторов, проприорецепторов).
• В зависимости от нарушения восприятия интенсивности ощущения
выделены анестезия, гипестезия и гиперестезия.
† Анестезия и гипестезия.
Гипестезия — снижение, анестезия — полная потеря чувствительности или
отдельных её разновидностей. Виды гипестезии и анестезии приведены на
рис. 29–10.

1499
 Гипоестезия, анестезия

По уровню поражения По “масштабу” поражения

сенсорной системы сенсорной системы

Рецепторная Проводниковая Слуховая Тактильная Болевая Топоанестезия

Центральная Обонятельная Астереогнозия Другие

Рис. 29–10. Виды гипестезии, анестезии.

‡ Виды
§ Рецепторная. Снижается или утрачивается чувствительность, соответствующая
поражённому чувствительному нервному окончанию (например,
температурная, тактильная, зрительная, слуховая).
§ Проводниковая. Снижается или утрачивается чувствительность при
поражении:
- периферических нервных стволов (страдают все виды чувствительности в
области иннервации).
- левой или правой половины спинного мозга (синдром Броун-Секара).
- проводящих путей спинного или головного мозга: нарушаются различные
виды чувствительности в зависимости от локализации поражения
(повреждение задних столбов спинного мозга сопровождается снижением
или утратой проприоцептивной и тактильной чувствительности; поражение
волокон медиальной петли сочетается с утратой восприятия скорости и
направления движения конечностей, вибрации и тяжести поднимаемого
груза, раздельного ощущения прикосновения в разных точках тела —
дискриминационная чувствительность).
§ Центральная. Снижается или утрачивается чувствительность при:
- поражении нейронов постцентральной извилины коры большого мозга (на
противоположной стороне тела теряется дискриминационная
чувствительность, ощущение положения конечности в пространстве, формы и
массы предметов).
- повреждении теменной доли большого мозга (развивается синдром
аморфосинтеза — нарушения восприятия формы тела, его положения в
пространстве; при этом пациент не может самостоятельно одеться,
причесаться, побриться, он может даже «игнорировать» наличие
противоположной половины тела или патологических процессов в данном
регионе).
§ Тотальная. Наблюдается при поражении корешков и нейронов
спинномозгового узла, медиальной петли, внутренней капсулы, задней
центральной извилины. В результате утрачиваются все виды чувствительности.

1500
 § Парциальная. Развивается в результате повреждения задних рогов, задних
и/или боковых столбов спинного мозга, медиальных отделов продолговатого
мозга. При этом нарушаются отдельные виды чувствительности.
‡ Примеры.
§ Тактильная гипо- или анестезия — снижение или потеря ощущения,
возникающего при прикосновении к предмету или предмета к телу.
§ Болевая гипо- или аналгезия.
§ Топогипо- или анестезия — снижение или утрата чувства определения места
действия раздражителя.
§ Астереогнозия — потеря чувства восприятия предметов при их ощупывании
(способность воспринимать отдельные их качества сохраняется).
§ Термогипоанестезия — снижение или утрата температурной чувствительности.
§ Слуховая гипо- или анестезия.
‡ Причины.
§ Снижение или утрата чувствительности нервных окончаний (гипо- или
десенситизация).
§ Уменьшение количества рецепторов на клеточных мембранах (например,
вследствие нарушения экспрессии генов, контролирующих их синтез).
§ Повреждение проводящих афферентных путей (например, в результате
диабетической полиневропатии; интоксикации алкоголем, ртутью, свинцом;
невритов).
§ Повреждение нейронов сенсорных систем (например, задних или боковых
столбов спинного мозга, таламуса, теменной доли, задней центральной
извилины).
Указанные изменения чаще всего являются результатом травм нервной
системы, дегенеративных изменений в ней (например, при сирингомиелии,
прогрессирующей невральной амиотрофии), опухолей головного и спинного
мозга, нарушений мозгового кровообращения, врождённого нарушения
развития проводящих афферентных путей и/или нейронов сенсорных систем,
энцефалитов).
† Гиперестезия.
Гиперестезия — повышение чувствительности к действию раздражителя.
В зависимости от распространённости («масштаба») поражения нервной
системы выделены тотальные и парциальные виды гиперестезии.
Причины.
‡ Повышение чувствительности нервных окончаний (гиперсенситизация,
рецепторная гиперестезия). Это наблюдается при патологии кожи и
слизистых оболочек (например, при ранах, ожогах, опоясывающем герпесе).

1501
 ‡ Повышение возбудимости нейронов сенсорной системы (центральная
гиперестезия): главным образом — сенсорных полей коры мозга,
гиппокампа, ядер миндалевидного комплекса и др. Это происходит,
например, при неврозах, некоторых формах психических расстройств,
энцефалитах).
• Дизестезии. В зависимости от нарушения адекватности ощущения
вызвавшему его раздражителю развиваются дизестезии.
† Виды дизестезий.
‡ Термалгия — восприятие холодового и теплового воздействия как
болевого.
‡ Полиестезия — ощущение действия множества раздражителей при
воздействии одного реального фактора (например, ощущение жжения,
покалывания и давления при уколе кожи иглой).
‡ Аллодиния — восприятие неболевого воздействия как болевого.
‡ Гиперпатия — чрезмерная боль, возникающая при действии различных
раздражителей, в том числе неболевых (например, поглаживание),
сочетающаяся с потерей чувства точной локализации их действия.
‡ Парестезия — тактильные неболевые, необычные по характеру
ощущения (в виде чувства онемения, одеревенения, ползания «мурашек»,
покалывания). Возникают без явного раздражителя. Наиболее частые
причины: ишемия тканей, охлаждение их, патологические процессы,
поражающие задние корешки спинного мозга (например, спинная
сухотка — поздняя форма нейросифилиса).
‡ Синестезия — вид иллюзорного восприятия — возникновение
нескольких ощущений при раздражении одного органа чувств.
Примерами могут быть «цветной слух», «цветное зрение», «цветное
обоняние». При синестезии раздражение одного органа чувств (зрения,
обоняния, слуха), наряду со специфическим для него ощущением,
вызывает и другие, характерные для других органов чувств (например,
ощущение звука при восприятии света — «цветной слух»; ощущение
разных цветов при взгляде на черный рисунок — «цветное зрение»;
ощущение окрашенных запахов — «цветное обоняние»). В основе данной
разновидности синестезий лежат иррадиация возбуждения с нервных
структур одной сенсорной системы на другую.
Виды синестезий.
§ Сегментарные. Возникают в области иннервации данного сегмента спинного
мозга или черепных нервов (например, ощущение боли в области левой
лопатки при приступе стенокардии или инфаркте миокарда).
§ Проводниковые. Воспринимаются в участках иннервации данного нервного
ствола (например, ощущение боли в ампутированной конечности —
фантомные боли).

1502
 В патологии синестезии проявляются ощущениями, возникающими за пределами
области действия раздражителя или развития патологического процесса.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Общие механизмы расстройств чувствительности представлены на рис. 29–11.

Механизмы расстройств чувствительности

“Рецепторные” “Проводниковые” “Центральное”

Изменение порога Изменение
чувствительности числа Торможение Изменение Нарушение
рецепторов рецепторов или блокада порога формирования
проведения чувствительности ощущения
импульсов нейронов
Гипо- гиперсенситизация Уменьшенное
рецепторов
Увеличенное

Рис. 29–11. Общие механизмы расстройств чувствительности.

Расстройства чувствительности развиваются на уровне чувствительных

нервных окончаний, проводящих путей и центральных структур.
• Чувствительные нервные окончания.
На уровне регистрации болевых раздражителей наблюдаются изменения
чувствительности и/или числа воспринимающих приборов. Изменение
(повышение, снижение) порога чувствительности происходят, например,
при повторном и/или длительном воздействии, а также в условиях
гипоксии или гипотермии; при увеличении K+ во внеклеточной среде
и/или внутриклеточного Na+.
• Проводящие пути.
На уровне проводящих путей возможны торможение или полный блок
проведения импульсации. Эти изменения развиваются при повреждении
проводников и разных структур спинного мозга.
† Нервные стволы. Их повреждение чаще всего наблюдается при
интоксикациях алкоголем, ртутью, свинцом, солями тяжёлых металлов),
гиповитаминозах, СД, инфекционных, аллергических,
иммуноагрессивных процессах. Травматический разрыв нерва вызывает
потерю всех видов чувствительности в области иннервации. На
конечностях, например, возникает дистальный тип расстройств
чувствительность по типу «перчаток» или «чулок».
† Задние корешки спинного мозга. Их повреждение сопровождается
расстройством кожной чувствительности по сегментарному типу:
образуются характерные «полосы» нарушений — круговые на туловище

1503
 и продольные — на конечностях. Раздражение корешков спинного мозга
характеризуется болями и парестезиями.
† Задние рога спинного мозга. При их повреждении развиваются
расстройства чувствительности по сегментарному типу (как и при
поражение задних корешков). При этом развивается температурная и
болевая анестезия,. Однако, в отличие от корешковых поражений,
глубокая чувствительность сохраняется. Такие расстройства
чувствительности называются диссоциированными.
† Боковые столбы спинного мозга. При их повреждении происходит
выпадение болевой и температурной чувствительности на
противоположной стороне и ниже места поражения. При поперечном
повреждении половины спинного мозга развивается синдром Броун-
Секара.
• Центральные структуры сенсорной системы.
На уровне центральных структур сенсорной системы нарушения
чувствительности возможны вследствие изменения порога
чувствительности нейронов и/или искажений формирования ощущений.
Эти изменения происходят, например, при повреждений зрительного
бугра и коры больших полушарий мозга.
† Ядра таламуса. При их повреждении происходит перекрестное снижение
или выпадение всех видов чувствительности (гемианестезия). Вследствие
потери мышечно-суставной чувствительности развивается
контрлатеральная сенситивная атаксия. Патологические процессы в
области зрительного бугра нередко вызывают ощущения так называемых
«таламических болей» в проекции противоположной половины тела. Эти
боли отличаются высокой интенсивностью, разлитостью и
резистентностью к аналгезирующим средствам.
† Чувствительные области коры большого мозга (затылочная, теменная,
височная, инсулярная и стриарная области, постцентральная извилина и
др.). Их повреждение вызывает перекрестное ослабление или выпадение
соответствующих видов чувствительности (зрения, слуха, вкуса,
тактильных, температурных, болевых и других).
Например, при патологических процессах в задней центральной извилине
нарушается болевая, температурная и частично тактильная чувствительность
на ограниченных участках (лица, рук и др.). Поражение верхней теменной доли
приводит по преимуществу к нарушению более сложных видов
чувствительности — локализации конечностей, ощущения рельефа предмета,
мышечно-суставного чувства.

БОЛЬ
Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием
патогенного раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными
ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до
серьёзных нарушений его жизнедеятельности и даже смерти.

1504
ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ
Всякая боль имеет сигнальное и патогенное значение.
• Сигнальное значение боли.
Ощущение боли вызывают самые различные агенты, но их объединяет
общее свойство — реальная или потенциальная опасность повредить
организм. В связи с этим болевой сигнал обеспечивает мобилизацию
организма для защиты от патогенного агента и охранительное
ограничение функции затронутого болью органа.
† Мобилизация организма для защиты от патогенного агента. Например,
происходит активация фагоцитоза и пролиферации клеток, изменения
центрального и периферического кровообращения и др. Важна и
защитная поведенческая реакция на боль, направленная либо на «уход»
от действия повреждающего фактора (например, отдёргивание руки),
либо на его ликвидацию (извлечение из кожи инородного тела и т.п.).
† Ограничение функции органа или организма в целом. Например, болевое
ощущение при инфаркте миокарда сопровождается страхом смерти. Это
заставляет пациента значительно ограничить двигательную активность.
А это в свою очередь существенно снижает гемодинамическую нагрузку
на повреждённое сердце.
• Патогенное значение боли.
Боль нередко является причиной и/или компонентом патогенеза различных
болезней и болезненных состояний (например, боль в результате травмы
может вызвать шок и потенцировать его развитие; боль при воспалении
нервных стволов обусловливает нарушение функции тканей и органов,
развитие общих реакций организма: повышение или снижение АД,
нарушение функции сердца, почек).
ПРИЧИНЫ БОЛИ
Боль вызывают физические, химические и биологические факторы.
• Физические (например, механическая травма, повышенная или пониженная
температура, высокая доза УФ, электрический ток).
• Химические (например, попадание на кожу или слизистые оболочки сильных
кислот, щелочей, окислителей; накопление в ткани солей кальция или
калия).
• Биологические (например, высокая концентрация кининов, гистамина,
серотонина).
ВИДЫ БОЛИ
Различают протопатическую и эпикритическую боль (болевую
чувствительность).

1505
• Эпикритическая («быстрая», «первая», «предупредительная») боль возникает
в результате воздействия раздражителей малой и средней силы. Свойства
эпикритической боли приведены в табл. 28–1.

Таблица 29–1. Сравнительная характеристика эпикритической и

протопатической боли.

Свойство боли Эпикритическая боль Протопатическая боль

Источник раздражителя кожа, слизистые оболочки внутренние органы и ткани
Латентный период короткий длительный
Продолжительность после быстро прекращается долго сохраняется
устранения раздражителя
Тип проводящего волокна миелиновые, тип А безмиелиновые, тип С
Порог восприятия низкий высокий
Локализованность точная диффузная
Примечание. Характеристики разных типов нервных волокон приведены в
статье «Волокно нервное» в приложении «Справочник терминов».
• Протопатическая («медленная», «тягостная», «древняя») боль возникает под
действием сильных, «разрушительных», «масштабных» раздражителей.
Cвойства протопатической боли приведены в табл. 29–1.
Только сочетанная — и протопатическая, и эпикритическая —
чувствительность даёт возможность тонко оценить локализацию воздействия,
его характер и силу.
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ
Целесообразно различать механизмы формирования боли (ноцицептивная
система) и механизмы контроля чувства боли (антиноцицептивная система).
Чувство боли формируется на разных уровнях ноцицептивной системы: от
воспринимающих болевые ощущения чувствительных нервных окончаний до
проводящих путей и центральных нервных структур.
• Воспринимающий аппарат.
† Считают, что болевые (ноцицептивные) раздражители воспринимаются
свободными нервными окончаниями (они способны регистрировать
воздействия разных агентов как болевые). Вероятно, существуют и
специализированные ноцицепторы — свободные нервные окончания,
активизирующиеся только при действии ноцицептивных агентов
(например, капсаицина).
† Сверхсильное (зачастую разрушающее) воздействие на чувствительные
нервные окончания других модальностей (механо-, хемо-,
терморецепторы и др.) также может привести к формированию ощущения
боли.
† Алгогены — патогенные агенты, вызывающие боль — приводят к
высвобождению из повреждённых клеток ряда веществ (их нередко

1506
 называют медиаторами боли), действующих на чувствительные нервные
окончания. К алгогенам относят кинины (главным образом брадикинин и
каллидин), гистамин (вызывает чувство боли при его п/к введении даже в
концентрации 110–18 г/мл), высокая концентрация H+, капсаицин,
вещество P, ацетилхолин, норадреналин и адреналин в
нефизиологических концентрациях, некоторые Пг.
• Проводящие пути.
† Спинной мозг.
‡ См. раздел «Нарушения чувствительности» (подраздел «Анатомические
пути») главы 29.
‡ Афферентные проводники боли проникают в спинной мозг через задние
корешки и контактируют с вставочными нейронами задних рогов.
Считают, что проводники эпикритической боли оканчиваются в
основном на нейронах пластинок I и V, а протопатической — в
роландовом веществе (substantia gelatinosa) пластинок III и IV.
‡ В спинном мозге возможна конвергенция возбуждения для разных видов
болевой чувствительности. Так, C-волокна, проводящие
протопатическую боль, могут контактировать с нейронами спинного
мозга, воспринимающими эпикритическую боль от рецепторов кожи и
слизистых оболочек. Это приводит к развитию феномена сегментарной
(«отражённой») кожно-висцеральной боли (ощущение боли в участке
тела, отдалённом от истинного места болевой импульсации).
Примерами иррадиации боли могут служить ощущения «ложной» боли:
§ в левой руке или под левой лопаткой при приступе стенокардии или при
инфаркте миокарда;
§ под правой лопаткой при прохождении (выходе) конкремента по
желчевыводящим путям;
§ над ключицей при остром гепатите или раздражении париетальной брюшины;
§ в паховой области при наличии конкремента в мочеточнике.
Возникновение указанных сегментарных кожно-висцеральных («отражённых»)
болей обусловлено сегментарной структурой иннервации поверхности тела и
внутренних органов афферентами спинного мозга.
† Восходящие пути спинного мозга.
‡ См. раздел «Нарушения чувствительности» (подраздел «Анатомические
пути») главы 29.
‡ Проводники эпикритической боли переключаются на нейронах
пластинок I и V, перекрещиваются и восходят в таламус.
‡ Проводники протопатической боли переключаются на нейронах задних
рогов, частично перекрещиваются и восходят в таламус.
† Проводящие пути головного мозга.

1507
 ‡ Проводники эпикритической боли проходят в стволе мозга
экстралемнисковым путём, значительная их часть переключается на
нейронах ретикулярной формации, а меньшая — в зрительных буграх.
Далее формируется таламокортикальный путь, заканчивающийся на
нейронах соматосенсорной и моторной областей коры.
‡ Проводники протопатической боли также проходят экстралемнисковым
путём ствола мозга к нейронам ретикулярной формации. Здесь
формируются «примитивные» реакции на боль: настораживание,
подготовка к «уходу» от болевого воздействия и/или устранению его
(отдёргивание конечности, отбрасывание травмирующего предмета и
т.п.). При этом нейроны ретикулярной формации генерируют
импульсацию с частотой 4–6 Гц. Эти импульсы оказывают
активирующее влияние на кору и способствуют формированию
интегративного чувства боли. Далее пути распространяются к различным
областям мозга: к нейронам таламуса, гипоталамуса, миндалевидного
комплекса и другим. Это обусловливает системный ответ организма на
болевой стимул, включающий вегетативный, двигательный,
эмоциональный, поведенческий компоненты.
• Центральные нервные структуры.
† Эпикритическая боль является результатом восхождения болевой
импульсации по таламокортикальному пути к нейронам соматосенсорной
зоны коры большого мозга и возбуждения их. Субъективное ощущение
боли формируется именно в корковых структурах.
† Протопатическая боль развивается в результате активации главным
образом нейронов переднего таламуса и гипоталамических структур.
† Целостное ощущение боли у человека формируется при одновременным
участии корковых и подкорковых структур, воспринимающих
импульсацию о протопатической и эпикритической боли, а также о других
видах воздействий. В коре мозга происходит отбор и интеграция
информации о болевом воздействии, превращение чувства боли в
страдание, формирование целенаправленного, осознанного «болевого
поведения». Цель такого поведения: быстро изменить жизнедеятельность
организма для устранения источника боли или уменьшения её степени,
для предотвращения повреждения или снижения его выраженности и
масштаба.
• Клинические синдромы.
Клинически значимыми вариантами боли являются таламическая боль,
фантомные боли и каузалгия.
† Таламическая боль (таламический синдром).
‡ Проявления: преходящие эпизоды сильных, трудно переносимых, изнуряющих
политопных болей; ощущение боли сочетается с вегетативными,
двигательными и психоэмоциональными расстройствами.

1508
 ‡ Причины. Повреждение ядер таламуса и образование в них очагов
усиленного — патологического возбуждения — генератора патологически
усиленного возбуждения.
† Фантомная боль.
‡ Проявления. Боль в отсутствующей части тела, чаще всего — конечностях.
Диапазон болевых ощущений колеблется от сильного зуда и жжения до
мучительных, непереносимых ощущений. Наблюдается более чем у двух
третей пациентов после ампутации конечностей.
‡ Причина. Раздражение центральных концов перерезанных при ампутации
нервов. На них образуются утолщенные участки (ампутационные невромы),
содержащие переплетение (клубок) регенерирующих аксонов. Раздражение
нервного ствола или невромы (например, при надавливании в области культи,
сокращении мышц конечности, воспалении, образовании рубцовой ткани)
вызывает приступ фантомной боли.
† Каузалгия.
‡ Проявления.
§ Приступообразно усиливающаяся жгучая боль в области повреждённых
нервных стволов (чаще всего — тройничного, лицевого, языкоглоточного,
седалищного).
§ Различные воздействия (прикосновение, тепло, холод), психоэмоциональный
стресс провоцируют и/или усиливают приступ каузалгии.
‡ Причины.
§ Патологическое повышение чувствительности ноцицепторов в зоне
повреждённых толстых миелинизированных нервных волокон.
§ Формирование очага усиленного возбуждения в различных участках
проведения болевого импульса.
§ Способствуют развитию каузалгии выброс норадреналина, вещества P,
возможно, других «медиаторов боли» окончаниями симпатической нервной
системы, которая активируется при любом повреждающем воздействии на
организм.
• Боли нейропатические и соматические.
Рассмотренные выше клинические синдромы (каузалгия, фантомные и
таламические боли) обусловлены повреждением структур нервной
системы (нейропатические боли). Нейропатические боли следует отличать
от соматических болей, возникающих при повреждении кожи, мышц,
внутренних органов, суставов (табл. 29–2).

Таблица 29–2. Отличия нейропатической и соматической боли.

Нейропатическая боль Соматическая боль

Причина

1509
Повреждение нервной ткани Повреждение поверхностных
тканей, мышц, органов
Болевой раздражитель
Идентифицируется с трудом Выявляется легко
Локализованность боли
Плохая (диффузная; «миграция» Выраженная (определяется в
места ощущения боли) месте действия патогенного
фактора)
Характер боли
Необычный (ранее не Обычный (ощущавшийся
ощущавшийся: ранее при различных
(«непереносимая», повреждениях или болезнях)
«нестерпимая», «ужасная»,
«всепоглощающая» боль —
гиперпатия
Устранение боли наркотическими анальгетиками
Слабое Выраженное (вплоть до
полного прекращения)

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА
Чувство боли контролируют нейрогенные и гуморальные механизмы,
входящие в состав антиноцицептивной системы (рис. 29–12).

Антиноцицептивная система

Нейрогенные механизмы Гуморальные системы

Торможение восходящей Опиоидергическая

болевой импульсации
воздействиями нейронов Норадреналинергическая ГАМКергическая
серого вещества,
ряда подкорковых
Серотонинергическая
структур и ядер мозжечка

Рис. 29–12. Антиноцицептивная система.

• Нейрогенные механизмы антиноцицептивной системы обеспечиваются

импульсацией нейронов серого вещества вокруг желудочков мозга,
покрышки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, отдельных ядер
мозжечка, ретикулярной формации, которые образуют нисходящие пути,
подавляющие чувство боли. Аналгезирующая импульсация от указанных
структур тормозит поток восходящей болевой информации, по-видимому, на
уровне синапсов в задних рогах спинного мозга (см. подраздел
«Анатомические пути» раздела «Нарушения чувствительности» главы 28), а
также ядер срединного шва продолговатого мозга (в основном nucleus raphe

1510
 magnus). Раздражение серого вещества вблизи желудочков мозга уменьшает
клинические проявления боли.
• Гуморальные механизмы представлены опиоидергической,
серотонинергической, норадреналинергической и ГАМКергической
системами мозга. Каждая система включают нейромедиаторы (эндорфины,
энкефалины, динорфин, серотонин, норадреналин, ГАМК), их рецепторы и
эффекторные механизмы аналгезии. Компоненты этих систем рассмотрены в
статьях «Нейромедиаторы» и «Рецепторы» приложения «Справочник
терминов».
Нейрогенные и гуморальные механизмы антиноцицептивной системы тесно
взаимодействуют друг с другом. Они способны блокировать болевую
импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы: от рецепторов до её
центральных структур.
Активацией антиноцицептивной системы объясняют также феномен
уменьшения боли при раздражении тактильных или холодовых рецепторов.
Это достигается, например, с помощью точечного массажа, поглаживания,
локальной гипотермии, акупунктуры.

НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ТРОФИКИ

Влияние нервной системы на реакции метаболизма (а через них — на характер
и интенсивность функционирования и пластических процессов) различных
органов и тканей (в том числе самих нервных образований) осуществляется
либо самим фактом иннервации (регуляция функциональной активности и
кровоснабжения иннервируемых структур), либо при помощи механизмов
нейротрофического контроля.
Концепция нейротрофического контроля заключается в постулировании
взаимного регулирования функционального состояния как элементов нервной
системы (нейронные пути и сети), так и иннервируемых ими ненервных
структур (например, мышечных) при помощи механизмов, отличающихся от
присущих нервной системе стандартных механизмов (распространение ПД по
аксонам  секреция нейромедиатора в синаптическую щель 
взаимодействие нейромедиатора с его рецепторами на постсинаптической
мембране  постсинаптический электрогенез).
ВЕРОЯТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОТРОФИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
В рамках концепции нейротрофического контроля рассматривается несколько
возможных механизмов его реализации (рис. 29–13).

1511
 Влияние нервной системы на обмен
веществ в клетках

Паттерны импульсной Изменение Модуляция проницаемости

активности нейронов аксонного транспорта мембран для ионов
трофогенов

Выделение малого Изменение величины

(“трофического”) электрического
количества потенциала пре-
нейромедиаторов и постсинаптической
мембраны

Рис. 29–13. Вероятные механизмы влияния нервной системы на обмен веществ в

клетках.

• Изменение импульсной активности в аксонах (частота ПД, интервалы между

ними). Предполагается, что паттерны (от англ. pattern — образец) импульсов
имеют информационное значение.
• Образование специальных нейротрофических факторов, транспортируемых
по отросткам нервных клеток, секретируемых в синаптическую щель и
взаимодействующих с постсинаптическими партнёрами.
• Изменение уровня функционирования постсинаптического партнёра (старая
идея атрофии органа от неупотребления).
• Сохранение интактной синаптической передачи — состояния
иннервированности. Развитие денервационного синдрома после
повреждения нерва или блокады аксонного транспорта в нём является
серьёзным следствием нарушения этого механизма.
НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
Нарушение трофической функции нервной системы составляет
патогенетическую основу нейродистрофического процесса.
Нейродистрофический процесс может возникать как в периферических
органах и тканях, так и в самой нервной системе. В типичном варианте
нейродистрофический процесс развивается при денервационном синдроме.
• Денервационный синдром. Проявления денервационного синдрома (на
примере денервации скелетной мышцы) представлены на рис. 29–14.

1512
 Нарушения аксонного транспорта

Дисферментоз “Эмбрионизация” Изменение Гиперсенситизация

обмена веществ субклеточных клеток к недостающему
структур нейромедиатору
Реакции иммунной
аутоагрессии

Дистрофии Дисплазии

Снижение резистентности денервированной ткани

к патогенным воздействиям

Денервационный синдром

Рис. 29–14. Типовые расстройства в постсинаптических структурах при нарушении

аксонного транспорта.

† Дисферментоз. Происходят изменения нормального спектра ферментов в

клетке, их экспрессии, активности, появления или исчезновения
изоферментов.
† «Эмбрионизация» обмена веществ. Реакции метаболизма приобретают
свойства и признаки, характерные для ранних этапов развития организма
(например, снижение активности процессов окисления, доминирование
реакций анаэробного гликолиза, активация пентозного цикла).
† Ультраструктурные изменения клеточных элементов (прежде всего —
мембран). При электронномикроскопических исследованиях находят
признаки набухания и разрушения крист митохондрий, лабилизации
мембран лизосом, нарушения селективной проницаемости плазмолеммы.
† Дистрофии и дисплазии различного характера вследствие нарушений
экспрессии отдельных генов и расстройств метаболизма.
† Действие аутоагрессивных АТ, T–клеток, макрофагов.
† Гиперсенситизация денервированных структур к недостающему
нейромедиатору. Так, в скелетных мышечных волокнах увеличен синтез
рецепторов ацетилхолина, рецепторы встраиваются не только в
плазмолемму области постсинаптической мембраны, но и по всей
поверхности мышечного волокна.
Нарушения нейротрофической регуляции других органов при их
денервации выражены в меньшей степени. При этом отмечается
инертность механизмов гуморального контроля. Это сужает диапазон
компенсаторных возможностей денервированного органа, особенно в
условиях его функциональной нагрузки или повреждения. Такие же
особенности наблюдается и в трансплантированных органах (сердце,
почки, печень).

1513
 Существенно, что при денервации снижается резистентность
денервированного органа или ткани к повреждающим факторам:
инфекции, механической травме, температурным и другим воздействиям.
• Деафферентация. Нейтрофические расстройства возникают не только при
денервационном синдроме. Они развиваются при повреждении и
афферентных структур нервной системы. Так, деафферентация, вызванная
перерезкой чувствительного нерва, может приводить к не менее
выраженным трофическим нарушениям в органе, чем его двигательная
денервация.
Нейродистрофические процессы являются компонентом практически всех
форм патологии человека, обусловленных как функциональными
расстройствами, так и органическими повреждениями нервной системы. Они
проявляются не только изменениями функциональной активности органов, но
и грубыми изменениями их структуры (атрофией, изъязвлениями,
малигнизацией).

НАРУШЕНИЯ ВНД
Одной из наиболее распространённых форм патологии нервной системы
являются неврозы. Термин «невроз» применяют для обозначения
функциональных расстройств нервной системы — нарушений ВНД. По
данным ВОЗ, заболеваемость неврозами в мире за последние 65 лет возросла
более чем в 20 раз. Данные эпидемиологических исследований неврозов
свидетельствует не только о большой медицинской, но и
социально-экономической значимости этой проблемы: заболеваемость
неврозами достигает 20–30%.
Неврозы относят к «болезням цивилизации» и связывают широкую их
распространённость с нарастающей урбанизацией населения,
информационными перегрузками, уменьшением доли физического труда в
жизни современного человека, воздействием на него неблагоприятных
социально- бытовых факторов, многочисленных психотравмирующих
ситуаций.
В клиническом аспекте невроз является психогенным состоянием и выступает
либо как самостоятельная нозологическая форма, либо как предболезненное
состояние (предболезнь, пограничное состояние), предшествующее
различным соматическим и/или психическим заболеваниям.
Исторически развитие учения о неврозах имеет три основных направления:
биологическое, личностно-психологическое и бихевиористское.
• Биологическое. Это направление исходит из доминирующей роли
генетических расстройств, лежащих в основе неврозов. Возможно, при этом
недооценивается роль личностных и психологических особенностей
человека в возникновении невроза. С данным подходом связан и так
называемый «принцип негативной диагностики» неврозов. Он заключается в
отнесении к неврозам тех расстройств нервной системы, при которых

1514
 отсутствуют изменения, выявляемые методами исследования,
используемыми в клинической практике.
• Личностно-психологическое. Данное направление в учении о неврозах
исходит из предпосылки о личностно-психологической
детерминированности возникновения неврозов. Основной акцент делается
на их психогенную природу (связанную со стрессами, конфликтными
ситуациями, экстремальными состояниями), но при этом игнорируется роль
соматических расстройств.
Согласно личностно-психологической концепции, развитие неврозов
определяется особенностями личности человека, его неспособностью
разрешать различные психотравмирующие и конфликтные ситуации, а
проявления неврозов выражаются в определённых
эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройствах.
• Бихевиористское. Представители этого направления рассматривают развитие
невротических состояний на основе оценки особенностей поведения
человека в различных жизненных ситуациях.
В современных представлениях о неврозах указанные (и другие) тенденции
смыкаются. Неврозы рассматриваются как существенная часть психогенных
состояний и болезней. Считается, что причиной невроза человека является
психогенная травматизация личности в процессе психоэмоционального
стресса (как правило, негативного, повторного и/или затяжного). Это
приводит как к функциональным нарушениям в ЦНС, так и к определённым
микроструктурным изменениям в головном мозге (деструкции мембран
шипикового аппарата дендритов, уменьшению количества рибосом в
корковых нейронах, дегенерации отдельных клеток гиппокампа, локальном
нарушении микроциркуляции и др.).
Фундаментальный вклад в понимание неврозов внесли работы Ивана
Петровича Павлова и его учеников. Исследуя неврозы в эксперименте на
животных, они сформировали ряд представлений об этой форме патологии
нервной системы. Эти представления не утратили своего значения до
настоящего времени и успешно используются не только в теоретических
построениях, но и в клинической практике.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ НЕВРОЗЫ
С патофизиологической точки зрения невроз является типовой формой
патологии нервной системы. Он возникает в результате перенапряжения и
срыва ВНД под влиянием воздействий, адекватность ответов на которые не
обеспечивается её функциональными возможностями.
Патогенетическую основу неврозов составляют нарушения силы,
подвижности и уравновешенности основных нервных процессов —
возбуждения и торможения, либо их столкновение («сшибка») в одно и тоже
(или близкое) время и в одних и тех же структурах большого мозга.
Неврозы характеризуются расстройствами ВНД, развитием фазовых
состояний в нервной системе, нейрогенными нарушениями вегетативных

1515
функций, движения, чувствительности, трофики, а также снижением
резистентности организма к различным эндо- и экзогенным патогенным
агентам.
• Экспериментальное воспроизведение неврозов базируется на едином
принципе: поставить перед животным нерешаемую (непосильную) для него
задачу. С этой целью применяются воздействия, вызывающие
перенапряжение и срыв возбудительного и/или тормозного процесса,
нарушение их подвижности и уравновешенности или «сшибку» инстинктов
альтернативной биологической значимости.
† Перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения достигается
применением следующих воздействий:
‡ Сильных безусловных раздражителей (например, болевого, светового,
звукового). Они характеризуются большой интенсивностью,
длительностью или многократностью воздействия.
‡ Сложных патогенных условных раздражителей (например, выработкой
условного рефлекса, сопровождающегося гипертензивной реакцией на
комплекс воздействий следующих друг за другом в определённой
последовательности — светового, звукового, тактильного).
‡ Необычных раздражителей, имеющих биологически отрицательное
значение (например, огонь, сильный ветер, взрывы).
В результате указанных воздействий через определённое время (разное у разных
животных), развивается невротическое состояние с признаками преобладания
процесса торможения.
† Перенапряжение и срыв тормозного процесса обеспечивается в
эксперименте рядом методов:
‡ «Отставлением подкрепления» (это обусловливает срыв процесса
активного коркового торможения).
‡ Выработкой тонких и сложных дифференцировок (что обеспечивает
срыв «дифференцировочного» торможения).
‡ Отменой подкрепления (что приводит к срыву «угасательного»
торможения) в ранее выработанных условных рефлексах.
Таким способом моделируется невротическое состояние с преобладанием
процесса возбуждения.
† Перенапряжение и срыв подвижности основных корковых нервных
процессов. Это достигается при:
‡ Переделке сигнального значения разных условных раздражителей
(например, световой сигнал вместо ранее положительного
подкрепления — получения пищи, сопровождается последующим
болевым воздействием).
‡ Ломке сложившегося динамического стереотипа (серии
последовательных условных рефлексов).

1516
 Подобные воздействия обычно приводят к развитию невротических состояний с
патологической подвижностью нервных процессов.
† «Сшибка» рефлексов-инстинктов взаимоисключающего
(противоположного) биологического значения. Осуществляется путём
экстренного изменения качества подкрепляющего воздействия, например,
подачей электрического тока в пол кормушки в момент пищевого
подкрепления какого-либо сигнала, либо воздействие сильного болевого
раздражителя (биологически негативного) в момент полового акта.
† Современные подходы к методам экспериментального воспроизведения
неврозов у животных направлены на максимальное приближение к
условиям их возникновения у человека. К таким методам относятся:
‡ Ограничение «рефлекса-инстинкта свободы» ( например, насильственная
фиксация животного в станке).
‡ Нарушение естественного суточного режима питания или светоритма,
связанных со сменой дня и ночи.
‡ Изменение привычных стадно-иерархических или стадно-половых
отношений (например, у обезьян).
‡ Предварительная астенизация нервной системы (например, под влиянием
хронического шума, ионизирующей радиации, изоляции животного от
родителей в раннем детском возрасте).
• Виды экспериментальных неврозов.
† Невроз с преобладанием процесса возбуждения. Развивается в результате
ослабления процесса торможения. Характеризуется постоянным и
неадекватным волнением, сочетающимся с агрессивностью и злобностью
животного. Этот вид нередко переходит в невроз тормозного типа в связи
с развитием запредельного торможения.
† Невроз с преобладанием процесса торможения. Является следствием
ослабления процесса возбуждения. Характеризуется развитием пассивных
оборонительных реакций, депрессий и сонливостью животного.
† Невроз с патологической подвижностью нервных процессов. Развивается
вследствие срыва процесса оптимальной смены возбуждения и
торможения.
Разновидности.
‡ Невроз с патологической инертностью. Характеризуется частым развитием
фобий.
‡ Невроз с патологической лабильностью. Проявляется «суетливостью»,
незавершённостью действий, повышенной двигательной активностью.
† Циркуляторный (циклический) невроз. Характеризуется хаотическим
чередованием перечисленных выше разновидностей невроза.
• Роль особенностей ВНД в возникновении неврозов.

1517
 Одни и те же экспериментальные воздействия нередко вызывают различные
нарушения нервных процессов в высших отделах нервной системы. В
большой мере это зависит от типа ВНД. В лаборатории И.П. Павлова была
установлена зависимость вероятности возникновения и особенностей
развития невроза от особенностей ВНД:
† Наиболее подвержен невротическим расстройствам слабый тип. Для
этого типа (меланхолика, по Гиппократу) характерна быстрая
истощаемость возбудительного процесса, слабость внутреннего
коркового торможения, пассивность реакции на воздействие. Это
предопределяет возникновение невроза в результате срыва основных
корковых нервных процессов с развитием торможения и формированием
пассивно-оборонительных реакций.
† Холерик (сильный неуравновешенный тип; безудержный по
И.П.Павлову). Этот тип отличается сильным возбудительным процессом,
слабым корковым торможением, активными реакциями на раздражители.
Это обусловливает развитие невроза возбудительного типа с
формированием активно-поисковых реакций.
† Флегматик (сильный уравновешенный инертный тип). Характеризуется
развитием невроза с патологической подвижностью нервных процессов.
† Сангвиник (сильный уравновешенный подвижный тип). Наиболее
устойчив к воспроизведению неврозов в связи с высокой
резистентностью его к различного рода патогенным агентам. Повышение
силы раздражителя, «сшибка» инстинктов, увеличение деятельности и
повторение воздействий может привести к неврозу.
• Проявления экспериментальных неврозов.
† Расстройства ВНД. Они выражаются выпадением условных рефлексов,
увеличением латентных периодов ответов на воздействия, трудностью или
невозможностью выработки новых условных рефлексов и, как
следствие — адекватного приспособления к меняющимся условиям
жизнедеятельности. Это ведёт к снижению адаптивных возможностей
нервной системы и организма в целом, утрате индивидуальных черт
реагирования, снижению «обучаемости» животных новым навыкам.
† Развитие так называемых фазовых состояний в нервной системе. Они
характеризуются качественной и/или количественной неадекватностью
реагирования индивида на раздражители в зависимости от
доминирующего в данный момент фазового состояния.
† Нарушение вегетативных функций. Этот признак является постоянным,
наиболее ранним и устойчивым проявлением неврозов. Изменение
вегетативных функций, как правило, утрачивает своё адаптивное
значение, становится неадекватным раздражителю, не соответствующим
сопутствующим локомоторным реакциям (например, развитие
артериальной гипотензии и гипогликемии при оборонительной реакции).

1518
 † Расстройства движений. Они отличаются многообразием и выражаются в
форме различных гипер- и гипокинезов, атаксии.
† Нарушения нервной трофики. Они проявляются различными
дистрофиями, вплоть до появления эрозий и язв; изменениями
иммуногенной и неспецифической реактивности организма (например,
аллергиями или диатезами).
† Расстройства чувствительности. Это выражается развитием гипо- и
гиперестезий, гиперпатий, парестезии, полистезии и других дизестезий.
ЭТИОЛОГИЯ НЕВРОЗОВ
Невроз является реакцией личности на трудную, часто неразрешимую для него
ситуацию. В целом в основе возникновения неврозов находится
невротический конфликт, т.е., такое отношение личности к конкретной
ситуации, которое делает невозможным и «непосильным» её рациональное
решение.
• Причина невроза: психическая травматизация личности.
Психо-травмирующая ситуация оказывает патогенное воздействие при
наличии определённых условий, прежде всего — особенностей личности.
Ведущей среди этих особенностей является гиперактуализация
неблагоприятных воздействий и/или событий и придание им чрезмерной
биологической или социальной значимости.
• Условия развития невроза.
Выделяют три основных группы условий, способствующих или
препятствующих развитию неврозов: биологические, социальные и
психогенные.
† Биологические.
‡ Наследственная предрасположенность. Отдельные невротические состояния
(например, панический синдром) чаще встречаются у представителей одной
генеалогической линии.
‡ Пол (невроз реже возникает у мужчин).
‡ Возраст (невроз чаще развивается в пубертатном и климактерическом
периодах).
‡ Конституциональные особенности человека (к неврозам более склонны
астеники).
‡ Перенесённые и текущие заболевания, снижающие резистентность организма.
† Социальные.
‡ Особенности профессиональной деятельности (например, информационные
перегрузки, однообразие трудовых операций).
‡ Неблагополучное семейное положение.

1519
 ‡ Неудовлетворительные бытовые условия.
‡ Особенности сексуального воспитания и др.
† Психогенные.
‡ Личностные особенности (индивидуальный способ мышления, восприятия,
поведения и реагирования на воздействия у данного человека).
‡ Психические травмы в детстве.
‡ Психо-травмирующие ситуации (например, тяжёлая болезнь или утрата
близких, служебные или «академические» трудности) и некоторые другие.
Формирование невроза определяется не только непосредственной реакцией
личности на патогенное воздействие, но и более или менее длительным
процессом анализа (в клинике это обозначают термином «идеаторная
переработка») индивидом сложившейся ситуации, её последствий, боязнью
невозможности приспособиться к сложившимся обстоятельствам.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ
Общепринятой классификации неврозов в настоящее время не существует.
Традиционно выделяют три группы наиболее распространённых форм
неврозов: невроз навязчивых состояний, истерию, неврастению.
В современных классификациях болезней (например, в 10-ом издании
Международной классификации болезней, МКБ–10, 1994) выделена группа
F4, обозначенная как невротические, связанные со стрессом и соматоформные
расстройства (рис. 29–15).

Невроз
навязчивых Истерический Неврастения “Классические”
состояний невроз виды

F40. Тревожно-фобические F44. Диссоциативные F48.0. Неврастения

расстройства (конверсионные) Виды по
F41. Другие тревожные расстройства МКБ-10
расстройства (панический F45. Соматоформные
синдром, смешанные расстройства
расстройства)
F42. Обсессивно-компульсивные
расстройства

Рис. 29–15. Соотношение «классических» видов неврозов и нозологий по

международной классификации болезней (МКБ–10).

• Невроз навязчивых состояний.

† По МКБ–10 эти состояния отнесены к разделам «F40.
Тревожно-фобические расстройства», «F41. Другие тревожные
расстройства», «F42. Обсессивно-компульсивные расстройства».

1520
 † Причина: диссоциация («конфликт») между желаниями, стремлениями,
потребностями личности и невозможностью их реализации по моральным
или иным соображениям. При этом в коре головного мозга формируется
патологический очаг возбуждения. Обычно это происходит после одного
из эпизодов, когда человек забыл сделать что-то важное (выключить газ,
закрыть дверь, накормить ребёнка и т.п.) или перенёс состояние страха
(высоты, остановки лифта, беззащитности и т.д.).
† Все разновидности навязчивых состояний характеризуются
повторяющимся чувством страха, боязни, фобии чего-либо и/или
кого-либо: определённых предметов, деятельности, ситуаций. Начало
невроза навязчивых состояний формируется по механизму условного
рефлекса. Позже условия возникновения фобии расширяются.
† Заключение о наличии фобии делается в том случае, когда это состояние
нарушает индивидуальную социальную и профессиональную жизнь.
† Виды наиболее частых расстройств.
‡ Агорафобия.
‡ Социальные фобии — повторяющая абсурдная боязнь, страх оказаться в
затруднительном или унизительном положении в обществе: во время
общественного выступления, чтения лекции, на экзамене, в гостях.
Нередко это действительно приводит к неудаче и закрепляет фобию.
‡ Обсессивно-компульсивные расстройства — навязчивые,
повторяющиеся, «лезущие» в голову идеи, мысли, «приказы» совершить
то или иное действие. Человек сопротивляется этому, осознавая и боясь
нежелательности, абсурдности и бессмысленности такого действия
(например, убийства любимого существа, родственника; постоянного
мытья рук из-за страха заразиться или испачкаться; бесконечной
проверки себя --закрыл ли дверь, выключил ли газ и т.п.).
‡ Простые фобии — постоянные немотивированные страхи и/или
стремление избегать ситуаций, которые могут реализовать эти опасения
(например, клаустрофобия, агорафобия, канцерофобия).
• Истерический невроз.
† По МКБ–10 к истерическому неврозу относят состояния, включённые в
разделы «F44. Диссоциативные (конверсивные) расстройства» и «F45.
Соматоформные расстройства». В целом указанные группы расстройств
характеризуются имитацией, но не симуляцией, пациентами болезней и
богатыми соматоформными нарушениями. Последнее проявляется
чрезмерным вниманием к своему здоровью, необоснованной тревогой за
него, убеждённостью в наличии болезни, которая в действительности
отсутствует. При истерии, как правило, имеется «желание болезни» и
высокая внушаемость. Этим объясняется полиморфизм истерических
расстройств, их нарочитый, демонстративный и утрированный характер.
† Причина: диссоциация («конфликт») между завышенными требованиями
личности к окружающим и невозможностью их реализовать или достичь.

1521
 Последнее обусловлено недооценкой либо игнорированием реальных
условий и/или требований других людей. При этом перенапряжение и
истощение корковых процессов способствует формированию в
подкорковых структурах «мобильных» очагов патологического
возбуждения. Последние создают условия для развития сменяющих друг
друга фазовых состояний (чаще — парадоксальной,
ультрапарадоксальной, реже — наркотической, тормозной и других) в
коре головного мозга.
† Проявления. Для истерии типична очень пёстрая и изменчивая
симптоматика. Истерия — постоянно меняющаяся мозаика. Истерические
расстройства являются защитной реакцией личности в связи со
сложившейся неразрешимой ситуацией. Симптоматика истерии может
быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений.
‡ Неадекватное поведение. Больные отличаются повышенной
аффективностью, впечатлительностью, внушаемостью и
самовнушаемостью, неустойчивостью настроения, забывчивостью
(диссоциативная амнезия). Истерические эмоционально-аффективные
расстройства сопровождаются театральностью и наигранностью
переживаний, их приуроченностью к определённым ситуациям. Люди с
истерическим неврозом характеризуются внешне «энергичными», но в
действительности поверхностными межличностными отношениями. Они
стараются произвести впечатление весьма занятых, значимых,
влиятельных личностей, являющихся центром событий. На самом деле
они являются, как правило, персонами мелкими, невдумчивыми,
суетливыми, зависимыми от других людей. Некоторые из них угрожают
покончить собой («суицидальный шантаж») и нередко пытаются это
сделать реально.
‡ Вегетативные расстройства (например, гипо- или гипертензивные
реакции, одышка, приливы «горячей крови» к лицу, тахикардия, аритмия,
потливость, диспептические расстройства).
‡ Двигательные расстройства. При истерии могут развиваться судорожные
припадки (однако без потери сознания и ушибов!), преходящие парезы и
параличи; возможна обычно кратковременная афония из-за паралича
голосовых связок и даже мутизм, что, однако, не огорчает пациента.
‡ Сенсорные нарушения. Истерический невроз нередко сопровождается
преходящей слепотой, глухотой, потерей обоняния, вкуса, парестезиями.
‡ Сексуальные отклонения (например, импотенция, снижение либидо).
Большинство вегето-соматических нарушений при истерии носит
психогенный характер. Это обозначается как диссоциативное, или
конверсионное расстройство: развитие нарушений жизнедеятельности
организма на фоне и под влиянием факторов психоэмоционального
характера.
• Неврастения.

1522
 Неврастения считается наиболее распространённой формой невроза. В
МКБ–10 эта разновидность невроза обозначена как «F48.0 Неврастения
(или синдром усталости)».
† Причина: диссоциация («конфликт») между требованиями к самому себе
(как правило, завышенными) и невозможностью их реализовать. Это
обусловливает перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения.
† Проявления.
‡ Вегетативные расстройства (например, нарушения ритма сердца, гипо-
или гипертензивные реакции, желудочно-кишечные расстройства,
повышенная потливость).
‡ Повышенные возбудимость, утомляемость и истощаемость нервной
системы.
‡ Чрезмерная раздражительность, несдержанность,
нетерпеливость(«раздражительная слабость»).
‡ Расстройства внимания, нарушение его концентрации.
‡ Сниженная работоспособность, вялость.
‡ Неустойчивость настроения, нередко — подавленность.
‡ Расстройства сна (нарушение засыпания, беспокойный сон, неприятные
сновидения).
‡ Сексуальные нарушения (например, снижение сексуального влечения,
импотенция).
ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
В процессе развития невротического состояния имеется закономерная
последовательность включения в структуру невроза различных систем и как
следствие — формирование общих проявлений.
• Неадекватность вегетативных реакций воздействию (например, тахикардия,
аритмия, одышка, повышенная потливость, покраснение или побледнение
кожи и слизистых, гипо- и гипертензивные реакции, нарушения сна и
аппетита, ощущение болей в сердце, возникающих в ответ на воздействие,
которому пациент придаёт особое значение).
• Развитие патологических сенсомоторных реакций (например, повышенная
чувствительность к различным внешним воздействиям или изменениям в
организме, суетливость, бессмысленные излишние движения, жестикуляция,
проходящие парезы и параличи, неадекватная событию мимика).
• Частые аффективные реакции — бурное эмоциональное реагирование на
воздействие или ситуацию (например, тревога, страх смерти, эмоциональное
напряжение, рыдания, брань). Пациент «не владеет своими чувствами,
чувства владеют пациентом».

1523
• Интеллектуальный анализ болезненного состояния и принятие решения о
форме поведения. В клинике это обозначается как идеаторная переработка и
выработка мер компенсации. Они направлены на преодоление сложившейся
ситуации и болезненных ощущений.
Указанная последовательность формирования проявлений в процессе развития
неврозов выявляется у большинства пациентов. Такая же последовательность,
но с менее выраженными изменениями, наблюдается и при воздействии
различных стрессорных агентов. Существенно, что и в онтогенезе порядок
включения реакций организма на различные воздействия носит ту же
последовательность: вначале наблюдаются вегетативные реакции, а затем
включаются сенсомоторные, аффективные и идеаторные.
С учётом указанных обстоятельств в клинике выделяют соответствующие
фазы (стадии) развития невроза.
• Вегетативные реакции.
• Сенсомоторные реакции.
• Аффективные реакции.
• Идеаторная (ассоциативная, мыслительная, концептуальная) переработка
ситуации и выработки программы преодоления болезненного состояния.
Вместе с тем имеются факты, свидетельствующие о возможности
одновременного появления указанных расстройств у пациента: и
вегетативных, и сенсомоторных, и аффективных, и идеаторных. В связи с этим
точнее говорить не о стадиях или фазах невроза, а об общих компонентах его
клинической картины.
ПОНЯТИЕ О «ВЕГЕТОНЕВРОЗЕ»
Одним из общих, постоянных и ранних компонентов невроза являются
вегетативные расстройства: разнообразные синдромы нарушения функций
внутренних органов и их физиологических систем (кровообращения, дыхания,
пищеварения, половой и других). Они являются результатом центрогенных
расстройств регуляции их деятельности нейрогенного генеза. В клинической
литературе эти расстройства обозначают различными терминами:
«нейроциркуляторная дистония», «вегетоневроз», «вегетодистония»,
«вегетативно-сосудистая дистония», и многими другими. Такое многообразие
терминов обусловлено объективной сложностью и неоднозначностью
патогенеза и проявлений вегетативных нарушений при неврозах.
• В общем виде эти расстройства характеризуются неадекватностью и
разнообразием реакции внутренних органов и их систем на различные
раздражители (см. раздел «Фазовые состояния»), рассогласованием
отдельных вегетативных компонентов и целостной реакции организма,
диссоциацией локомоторных и вегетативных реакций, утратой
защитно-приспособительного значения вегетативных функций.

1524
 Указанные изменения при неврозах могут иметь перманентный,
пароксизмальный или сочетанный перманентно-пароксизмальный
характер.
• Наиболее частые проявления вегетоневрозов: боли в области сердца,
аритмии, эпизоды сердцебиения, тахипноэ или диспноэ, сосудистая
дистония (гипер- и/или гипотензивные реакции), диспептические явления.
Развиваются эти изменения, как правило, на фоне слабости, повышенной
утомляемости, раздражительности, нарушений сна (бессонницы,
сонливости, беспокойного сна) и др.
• Невротические состояния нередко предшествуют соматическим патологиям
ИБС, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, различным эндокринопатиям.

1525

АББРЕВИАТУРЫ
* или # — с последующим кодом из 6
цифр (символы * или # указывают на
наличие аллелей, разных фенотипов
заболевания или же включение в
состав нозологической единицы
нескольких и разных поражённых
генов) — менделевское
наследование (по
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/).
 — синоним
 — аутосомное доминантное
наследование
 — аутосомное рецессивное
наследование
 — связанное с Х-хромосомой
наследование
B-клетки (В произносят как бэ) —
В-лимфоциты
C1, С2, С3 (произносят как си) и т.д. —
компоненты системы комплемента
1, 2, 3 и т.д.
Ca2+ — катион(ы) кальция, ион(ы)
кальция; ионизированный
(свободный) кальций
CD (от cluster of differentiation
[произносят как си ди], кластер
дифференцировки), см. Маркёр
Cl– — анион(ы) хлора
Fab см. «Фрагмент»
Fc (произносят как эф си) см.
«Фрагмент»
Н+ — ион(ы) водорода
[Н+] — концентрация ионов водорода
Hb — гемоглобин
HbCO — карбоксигемоглобин
HbO2 — гемоглобин
оксигенированный
HLA (произносят как эйч эль эй, от
human leukocyte antigens), см.
«Антиген», см. «MHC»
Ht — гематокрит
1526
ПРИЛОЖЕНИЯ
ICAM (от Intercellular Adhesion
Molecule, CD54) — молекула
межклеточной адгезии
Ig — иммуноглобулин,
иммуноглобулины
IQ — Intelligence quotient, см.
«Коэффициент»
K+ — катион(ы) калия
[K+] — концентрация ионов калия
LFA (от Lymphocyte Function-
Associated Antigen) — связанный с
функцией лимфоцитов Аг
(интегрин), рецептор ICAM1 (CD54)
MetHb — метгемоглобин
MHC (произносят как эм эйч си, от
major histocompatibility complex,
главный комплекс
гистосовместимости)
Mr — кажущаяся молекулярная масса
Na+ — катион(ы) натрия
[Na+] — концентрация ионов натрия
NA — Nomina Anatomica
(Анатомическая Номенклатура)
NCAM (от Neural Cell Adhesion
Molecule) — молекула адгезии
нервных клеток
p — короткое плечо хромосомы (при
номере хромосомы)
paCO2 — парциальное напряжение
двуокиси углерода в артериальной
крови
PAF (от Platelet Activating Factor) —
фактор активации тромбоцитов
pAO2 — парциальное давление
кислорода в альвеолярном воздухе
paO2 — парциальное напряжение
кислорода в артериальной крови
pCO2 — парциальное давление
двуокиси углерода
PECAM1 (от Platelet-Endothelial Cell
Adhesion Molecule, CD31) —
молекула адгезии тромбоцитов и
эндотелия
pO2 — парциальное давление
кислорода
pvCO2 — парциальное напряжение
двуокиси углерода в венозной крови
pvO2 — парциальное напряжение
кислорода в венозной крови
q — длинное плечо хромосомы (при
номере хромосомы)
SaO2 — сатурация (насыщение) Hb
кислородом в артериальной крови
SvO2 — сатурация (насыщение) Hb
кислородом в венозной крови
t(х;хх) — транслокация между
хромосомами [например, t(9;22) —
транслокация между хромосомами 9
и 22]
Т3 — трийодтиронин
Т4 — тетрайодтиронин, тироксин
T-клетки — T-лимфоциты
VaO2 — объёмное содержание
кислорода в артериальной крови
V/Q — вентиляционно-перфузионный
VCAM1 (от Vascular Cell Adhesion
Molecule) — молекула адгезии
сосудистых клеток
VIP (от Vasoactive Intestinal
Polypeptide) — вазоактивный
интестинальный (кишечный)
полипептид (недопустимо
написание — ВИП)
VLA (от Very Late Activation protein) —
очень поздно активируемый белок
VvO2 — объёмное содержание
кислорода в венозной крови
АВ — атриовентрикулярный, также
AV
Аг — антиген, антигены
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
(вазопрессин)
АКТГ — адренокортикотропный
гормон
АЛТ — аланинаминотрансфераза
апоЛП — аполипопротеин
АПФ — ангиотензин-превращающий
фермент
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АТ — антитело, антитела
АТФаза — аденозинтрифосфатаза
БАВ — биологически активное
вещество информационного
характера
БЦЖ (BCG — bacillus Calmette-
Guerin) — вакцина Кальметта-
Герена — вакцинный штамм
Mycobacterium bovis пониженной
вирулентности
в/в — внутривенно, внутривенный
ВЖК — высшие жирные кислоты
в/м — внутримышечно,
внутримышечный
ВОЗ — Всемирная Организация
Здравоохранения
ВНД — высшая нервная деятельность
ВПР — врождённый порок развития
ГАМК — -аминомасляная кислота
ГМК — гладкомышечная клетка
ГПК — глюкоза плазмы крови
Да — дальтон
ДВС — диссеминированное
внутрисосудистое свёртывания
(крови)
ЖЁЛ — жизненная ёмкость лёгких
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
инфБ — инфекционная болезнь
ИБН — система
иммунобиологического надзора
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция
лёгких
ИЗСД — инсулинзависимый сахарный
диабет
ИЛ — интерлейкин, интерлейкины
ИНСД — инсулиннезависимый
сахарный диабет
инфП — инфекционный процесс
ИФН — интерферон, интерфероны
КЭАг — карциноэмбриональный Аг
кДа — килодальтон
КТ — кетоновые тела
КЩР — кислотно-щелочное
равновесие
КФ — Классификация Ферментов
(<http:
//www.expasy.ch/sprot/enzyme.html>).
КФ приведены по Enzyme
Nomenclature (NC-IUBMB, Комитет
по Номенклатуре Международного
1527
 Союза по Биохимии и
Молекулярной Биологии)
КФК — креатинфосфокиназа
ЛГ — лютеинизирующий гормон,
лютропин
ЛП — липопротеины
ЛПВП — липопротеины высокой
плотности
ЛПЛаза — липопротеин липаза
ЛПНП — липопротеины низкой
плотности
ЛПОНП — липопротеины очень
низкой плотности
ЛППП — липопротеины
промежуточной плотности
ЛПС — липополисахарид
ЛС — лекарственное средство
МВЛ — максимальная вентиляция
лёгких
МК — молочная кислота
МКБ-10 — Международной
Классификации Болезней, 10
пересмотр
МОД — минутный объём дыхания
МОК — минутный объём
кровообращения
МП — мембранный потенциал (покоя)
МСФ — микробоцидная система
фагоцитов
НПВС — нестероидные
противовоспалительные средства
ОЁЛ — общая ёмкость лёгких
ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз
ООЛ — остаточный объём лёгких
ОПСС — общее периферическое
сопротивление сосудов
ОЦК — объём циркулирующей крови
ПВ — протромбиновое время
Пг — простагландин
ПД — потенциал действия
п/к — подкожно, подкожный
ПТГ — паратиреоидный гормон
1528
СД — сахарный диабет
СЕ — субъединица
СКВ — системная красная волчанка
СМЖ — спинномозговая жидкость,
ликвор
СНАДГ — синдром неадекватной
секреции АДГ
СОД — супероксид дисмутаза
СОЭ — скорость оседания
эритроцитов
СПОЛ — свободнорадикальное
перекисное окисление липидов
ССС — сердечно-сосудистая система
СТГ — соматотропный гормон
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФ — ультрафиолетовый
ТК — титруемая кислотность
(суточной мочи)
ТТГ — тиреотропный гормон
ФЖЁЛ — форсированная жизненная
ёмкость лёгких
ФЖЁЛ1 — объём форсированного
выдоха за 1 с
ФНО — фактор некроза опухолей
ФОЁ — функциональная остаточная
ёмкость лёгких
ФСГ — фолликулостимулирующий
гормон, фоллитропин
ХГТ — хорионический гонадотропин
ХЛЛ — хронический лимфобластный
лейкоз
ХМЛ — хронический миелобластный
лейкоз
цАМФ — циклический
аденозинмонофосфат
ЧСС — частота сердечных сокращений
(в минуту)
ЧТВ — частичное тромбопластиновое
время
ЭКГ — электрокардиограмма
ЦНС — центральная нервная система
 МИНИЭНЦИКЛОПЕДИЯ
_________________________________________
Абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия. Гипобеталипопротеинемия
() и абеталипопротеинемия () — наследуемые расстройства, вызванные
мутациями гена апоЛП B, главного апоЛП хиломикронов и ЛПОНП (*200100,
2p23-p24, ген APOB, множество аллелей; также обнаружены дефекты в большой СЕ
молекулы микросомального белка-переносчика триглицеридов, *157147). При а. в
крови нет -ЛП, хиломикронов, ЛП с плотностью ниже 1,063 (ЛПНП и ЛПОНП),
эритроциты имеют множественные шиповидные выросты (акантоциты), развивается
дефицит витаминов Е и А (результат отсутствия ЛПНП, транспортирующих
жирорастворимые витамины). Часты нарушения всасывания в кишечнике, а также
(вследствие демиелинизации аксонов) нарушения координации, атаксия, нистагм,
пигментная дегенерация сетчатки и отставание в умственном развитии. Стеаторея
возникает вследствие недостатка апопротеина В, определяющего образование
хиломикронов в клетках кишечника. Лечение. • Специфической терапии нет.
• Диета: богатые полиненасыщенными жирными кислотами из семейства
линоленовой кислоты и витамином Е продукты (растительные масла: подсолнечное,
кукурузное, хлопковое, соевое, льняное, конопляное), злаковые грубого помола и
бобовые. • Витамин Е (токоферола ацетат) в высоких дозах (до 100 мг/кг/сут в
несколько приёмов внутрь) может уменьшить выраженность неврологических
проявлений. • Одновременно назначают витамин А (ретинол) для профилактики
гиповитаминоза А, т.к. токоферол в высоких дозах может вызвать его развитие.
Синонимы: • Бассена-Корнцвейга синдром. • Акантоцитоз (эритроцитов).
Абсцесс. 1. Ограниченное скопление гноя, возникающее при острой или хронической
очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с
перифокальным отёком).  гнойник. 2. Полость, возникающая вследствие
некротических процессов.
Авидность — интегральная характеристика силы связи между Aг и АТ, учитывающая
взаимодействие всех активных центров с эпитопами Aг.
Агаммаглобулинемия — отсутствие или резкое снижение уровня -глобулинов
сыворотки крови. А. — гетерогенная группа хронических заболеваний,
характеризующихся рекуррентными бактериальными инфекциями, часто сочетается
с различными аутоиммунными заболеваниями, повышен риск развития лимфом
кишечника и рака желудка.  гипогаммаглобулинемия  иммунодефицит.
Брутона а. — сцепленная с хромосомой Х агаммаглобулинемия (*300300,
Xq21.2-q22, дефект гена AGMX1, кодирующего тирозинкиназу; ключевой
регулятор развития B-клеток, не менее 50 аллелей; , также другие варианты):
первичный иммунодефицит мальчиков, характеризующийся сниженным
содержанием (вплоть до отсутствия) циркулирующих В-лимфоцитов и
соответствующим снижением Ig всех изотипов (все популяции Т-клеток
нормальны); выраженная восприимчивость к инфекциям (в особенности опасны
пневмонии и менингиты), вызванным пиогенными бактериями (прежде всего
пневмококками и Haemophilus influenzae); развивается после снижения
содержания трансплацентарно полученных материнских АТ; необходимо
постоянное введение антибиотиков и Ig  брутоновского типа а.  сцепленная с
Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия  сцепленная с Х-хромосомой
гипогаммаглобулинемия новорождённых  врождённая а.  Брутона болезнь.

1529
 швейцарского типа а. (*202500, ). Характерны: подверженность инфекциям любой
этиологии, гипоплазия тимуса (нет Т-лимфоидных клеток и телец Хасселла),
гипогаммаглобулинемия. Известны фенокопии вследствие внутриутробного
инфицирования вирусом краснухи.  тяжёлый комбинированный иммунодефицит
типа I  алимфоцитарная а.
Агенезия (аплазия) — полное врождённое отсутствие органа или его части.
Агорафобия (гр. agora [в древней Греции агора — площадь для собраний граждан] +
-phobia, страх) — иррациональный страх нахождения вне дома, боязнь открытого
пространства.
Агликогенозы — типовая форма патологии углеводного обмена, характеризующаяся
существенным дефицитом или отсутствием гликогена в клетках, гипогликемией,
дистрофическими изменениями в тканях и органах, молочнокислым ацидозом. А. —
компонент различных гипогликемических состояний.
Агранулоцитоз — резкое снижение числа лейкоцитов (менее 1109/л [нейтрофильных
гранулоцитов менее 0,75109/л]), приводящее к повышенной восприимчивости к
бактериальным и грибковым инфекциям. Этиология • Ионизирующая радиация и
лучевая терапия, химические вещества (бензол, горчичный газ), инсектициды. • ЛС
(могут привести к нейтропении и даже а.): НПВС, антиметаболиты (метотрексат,
фторурацил, цитарабин), сульфаниламиды, барбитураты; диакарб, левамизол,
тиамазол (мерказолил), хлорамфеникол (левомицетин), изониазид, метициллин,
триметоприм, хингамин, алкилирующие вещества (циклофосфамид [циклофосфан]),
противоопухолевые антибиотики (доксорубицин). • Аутоиммунные заболевания
(например, СКВ). • Генерализованные инфекции — брюшной тиф, паратиф, грипп,
корь, риккетсиозы, гепатиты. • Кахексия. • Генетическая предрасположенность (см.
«А. наследственный»). Типы а. Различают миелотоксический (например, при
воздействии ионизирующей радиации) и иммунный а. Последний может быть
обусловлен появлением аутоантител (например, при СКВ) или АТ к гранулоцитам
после приёма ЛС (гаптенов), приобретающих при попадании в организм после
соединения с белком свойства Аг. Протекает обычно остро. Летальность при а.,
вызванном приёмом ЛС, достигает 80%. См. также «Нейтропения».
Наследственный а. Характерные признаки н.а. (нейтропений) — лихорадка,
рекуррентные инфекции кожных покровов и дыхательных путей.
• Болезнь Костманна (*202700, в том числе дефект рецептора
колониестимулирующего фактора гранулоцитов [138971, 1p35–p34.3, ген
CSF3R], , ассоциация с экспрессией HLA-B12). Тяжёлые и часто смертельные
рекуррентные инфекции кожных покровов (фурункулёз, рожистое воспаление) и
дыхательных путей наблюдают с первого месяца жизни. В костном мозге:
задержка созревания нейтрофилов на стадии промиелоцита или юного
миелоцита. Лечение: антибактериальная терапия, антистафилококковый
глобулин. Трансплантация костного мозга — метод выбора. Синонимы:
врождённая нейтропения, наследуемый а. новорождённых.
• Врождённая алейкия (ретикулярная дисгенезия, *267500, ). Врождённый
агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжёлого иммунодефицита.
Часто сочетается с гипоплазией вилочковой железы.
• Сeмейные нейтропении (прогноз хороший, несмотря на частые инфекции,
например фурункулёз). † Доброкачественная семейная нейтропения (*162700,
). Хроническое течение, характерны язвенные поражения слизистой оболочки
ротовой полости, гиперпластический гингивит, периодонтит,
гиперглобулинемия. † Циклическая нейтропения (*162800, ). Циклические

1530
 (15–35 дней) изменения содержания всех форменных элементов крови.
Характерны лихорадка, инфекции, язвенный стоматит.
• Синдром «ленивых» лейкоцитов (150550, спорадические случаи вследствие
новых мутаций). Лабораторно: внешне нормальные нейтрофилы с нормальными
показателями фагоцитоза и антибактериальной активности, но с дефектами
хемотаксиса и миграции.
• Синдром Грисчелли (*214450, 15q21, ген MYO5A [MYH12, киназа тяжёлой цепи
миозина, 160777], ) подобен по клинике и течению синдрому Шедьяка–
Штайнбринка–Хигаси.
• Хроническая гранулематозная болезнь. При недостатке в лизосомах О2– и
Н2О2 снижена бактерицидная активность нейтрофилов, вследствие чего
фагоцитированные микроорганизмы (например, золотистый стафилококк)
размножаются внутриклеточно. Характерны рецидивирующие гнойные
инфекции. Заболевание нередко заканчивается летально. Диагноз подтверждают
обнаружением в мазке периферической крови нейтрофилов, не способных
превращать нитросиний тетразолий в тёмно-синий формазан (НСТ-тест).
• Шедьяка–Хигаси синдром (*214500, 1q42.1–q42.2, ген CHS1,
внутрилизосомный регулятор транспорта, ). Первичный дефект фагоцитоза,
частичный иммунодефицит, гипогаммаглобулинемия, нейтропения,
тромбоцитопения. Характерны функциональный дефицит миелопероксидазы и
торможение хемотаксиса. Патологические изменения гранул и ядер всех типов
лейкоцитов, тельца Дёле. Проявления: светлая радужная оболочка, альбинизм,
возможна гиперпигментация кожи, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия,
анемия, тромбоцитопения, изменения в костях, лёгких, сердце, а также
психомоторные дефекты и предрасположенность к инфекциям. Синонимы:
Шедьяка–Штайнбринка–Хигаси аномалия (синдром, болезнь).
Адгезия. 1. формирование спаек — фиброзных тяжей между противоположными
серозными поверхностями в результате воспалительного процесса или травмы.
2. Способность клеток избирательно прикрепляться друг к другу или к элементам
внеклеточного матрикса (см. также «Молекулы адгезии»).
Адгезионный контакт. Прикрепление клеток к молекулам а. внеклеточного
матрикса реализуют точечные (фокальные) а.к. В образовании а.к. участвуют
трансмембранные рецепторы — интегрины, объединяющие внеклеточные и
внутриклеточные структуры. А.к. содержит также винкулин, -актинин и другие
белки. Характер распределения макромолекул а. во внеклеточном матриксе
(фибронектин, витронектин) определяет место окончательной локализации клетки
при перестройках тканевых структур (например, при заживлении ран).
Нарушения клеточной а. Клетки способны к перемещению только после
дезинтеграции адгезионных контактов. Подобную картину наблюдают при
выселении злокачественных (трансформированных) клеток из опухоли и при их
метастазировании, когда отдельные трансформированные клетки отделяются от
опухоли, мигрируют и образуют новые опухолевые очаги (метастазы). Причиной
этих осложнений служат дефекты генов, кодирующих гликопротеины клеточной а.
Например, метастазы и разрастания карцином желудка, эндометрия и яичника
возникают вследствие нарушения а. опухолевых клеток, содержащих мутантный
ген E-кадгерина, и экспрессии его дефектного продукта.
Аденозинтрифосфатаза (АТФаза)
Кальциевая (Са2+-насосы, Са2+-АТФазы) откачивают Са2+ из цитозоля против
значительного концентрационного градиента. Са2+-насос саркоплазматического

1531
 ретикулума откачивает ионы кальция из цитозоля не во внеклеточное
пространство (как Са2+-АТФаза плазмолеммы), а во внутриклеточные депо
кальция (как правило, в замкнутые межмембранные объёмы гладкой
эндоплазматической сети, называемой в скелетных мышечных волокнах и
кардиомиоцитах саркоплазматической сетью).
Натрий, калиевая. Na+,K+-насос — интегральный мембранный белок, состоящий
из 2 СЕ (каталитическая СЕ  и гликопротеин ). Участки связывания Na+
расположены на цитоплазматической поверхности -СЕ, а K+ — на наружной её
поверхности. При гидролизе одной молекулы АТФ 3 Na+ выкачиваются из клетки,
и 2 K+ закачиваются в неё.
Протонная и калиевая. При помощи этого фермента париетальные клетки желёз
слизистой оболочки желудка участвуют в образовании соляной кислоты
(электронейтральный обмен внеклеточного K+ на внутриклеточный H+).
H+,K+-АТФаза — гетеродимер (высокомолекулярная -СЕ + гликозилированная
-СЕ). -СЕ — главный Аг, к которому при пернициозной анемии и атрофическом
гастрите в крови циркулируют АТ.
Аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и состоящая из
железистых или железистоподобных эпителиальных клеток  железистый
рак  железистая карцинома.
Аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия и
сохраняющая структурное сходство с исходной тканью.
Аденоматоз — наличие множественных аденом.
Семейный полиэндокринный а. (СПЭА) — наличие функционирующей опухоли в
двух и более эндокринных железах, чаще в островковой части поджелудочной
железы и паращитовидной железе. Нередко сопровождается образованием
пептических язв желудка и повышением желудочной секреции.  множественный
эндокринный а.  множественные эндокринные неоплазии.
СПЭА I (, *131100, 11q13) — опухоли передней доли гипофиза, островковых
клеток поджелудочной железы (инсулиномы) и околощитовидных желёз.
СПЭА II (, #171400, 10q11.2, мутации онкогена RET) — феохромоцитома,
гиперплазия околощитовидных желёз, медуллярная карцинома щитовидной
железы, Кушинга синдром, амилоидоз кожи, гипокальциемия, повышенное
содержание тирокальцитонина.  синдром Сиппла.
СПЭА III (, #162300, 10q11.2) — множественные невромы слизистой оболочки
губ, век и языка; телосложение аналогично таковому при синдроме Марфана,
также характерны аномалии скелета, медуллярная карцинома щитовидной
железы, феохромоцитома.
Адреналин — l-1-(3,4-дигидроксифенил)-2-(метиламино)этанол — секретируется из
хромаффинных клеток, только гуморальный фактор, в синаптической передаче не
участвует, агонист адренорецепторов. Деградация а. и других биогенных аминов
происходит под влиянием моноаминоксидаз и катехол-О-метилтрансферазы. В
результате образуются экскретируемые с мочой метанефрины и ванилилминдальная
кислота, маркёры феохромоцитомы.
Адреноблокатор (антагонист адренорецепторов) — соединение, избирательно
блокирующее или угнетающее активность симпатических адренергических нервов,
препятствуя взаимодействию медиатора с адренорецепторами без нарушения
процесса образования медиатора и выделения его из нервных окончаний.
Адренолейкодистрофия — сфинголипидоз, характеризующийся сочетанием
лейкодистрофии и болезни Аддисона. Поpажает преимущественно мальчиков

1532
 (частота 1:20 000 рождений). Проявляется в возрасте 5–12 лет и заканчивается
фатально. Адреномиелоневропатия — более мягкая форма — проявляется в
возрасте 15–30 лет. Биохимия и генетика. • -Окисление жирных кислот в
пероксисомах последовательно катализируют ацил-КоА оксидаза (КФ 1.3.3.6),
бифункциональный фермент (с активностью еноил-КoA гидратазы [КФ 4.2.1.17] и
3-гидроксиацил-КoA дегидрогеназы [КФ 1.1.1.35]) и 3-кетоацил-КoA тиолаза (КФ
2.3.1.16). Их дефекты приводят к а. Также известны приводящие к а. мутации
множества других генов обмена жирных кислот (см. «Дефекты окисления жирных
кислот»). Проявления. Гипеpпигментация кожи, гипогонадизм, спастическая
параплегия, генерализованная атаксия, нарушения речи и отставание в умственном
развитии, повышение содержания длинноцепочечных жирных кислот в плазме
крови. Синонимы: Зимерлинга–Кройтцфельдта болезнь, Меланодермическая
лейкодистрофия, Шильдера бронзовая болезнь.
Адреномедуллин — мощный вазодилататор (52 аминокислотных остатка, выделен из
клеток феохромоцитомы, из семейства относящихся к кальцитониновому гену
пептидов). Содержание а. в крови значительно увеличено у больных с
артериальными гипертензиями.
Адреномиметик — вещество, стимулирующее адренорецепторы (медиатор —
норадреналин).  адреностимулятор  агонист адренорецепторов.
Адренохром — продукт окисления адреналина, имеет гемостатические свойства,
применяют в виде стабильного производного — карбазохрома салицилата.
Адрессин, см. «Молекула адгезии MACAM1», «Маркёр, CD44».
Адъюванты (от лат. adjuvans, помогать) — вещества, введение которых
одновременно с Аг (или гаптеном) усиливает иммунный ответ. Другими словами,
а. — носитель, повышающий иммуногенность различных Аг и гаптенов.
Распространённые аа. — суспензии неорганических веществ, на которых
адсорбируется Аг. Классический пример — коллоидная суспензия из убитых
туберкулёзных палочек, вазелина, ланолина, известная также как полный адъювант
Фройнда.
Адъювантный (лат. adjuvans) — вспомогательный (о методе, лечении, ЛС и т.п.).
Азооспермия, см. «Бесплодие мужское».
Азуроцидин — катионный антимикробный белок с Mr 29 кД.
Акантоцит — эритроцит с множественными шиповидными выростами.
Аквапорины (AQP) — семейство мембранных пор для воды (рис. п-01).
Идентифицировано 10 аа. AQP3, AQP7 и AQP9 дополнительно проницаемы для
глицерола и других небольших молекул, а AQP0, AQP1, AQP2, AQP4, AQP5 —
только для воды. Молекула а. состоит из двух половин — двух повторов трёх
спиралей, являющихся зеркальным отражением друг друга, повёрнутым на 180 °.
При складывании обеих половин а. формируется водная пора. AQP1 появляется в
эритроцитах после рождения практически одномоментно с формированием
способности почки концентрировать мочу (вероятно, AQP1 способствует
регидратации эритроцитов, обезвоженных в гипертонической среде капилляров
мозговой части почки). Экспрессия AQP1 происходит в почке (проксимальные
извитые канальцы и тонкий отдел петли Хенле) плода, начиная с второго триместра
беременности. Полной экспрессии этот водный канал достигает после рождения,
что связывают со способностью почки концентрировать мочу. В тканях глаза AQP1
обеспечивает гомеостаз внутриглазной жидкости. AQP2 экспрессируется только в
собирательных трубочках почки. Активность этого канала регулирует АДГ,
увеличивая реабсорбцию воды из просвета трубочек в межклеточное пространство.

1533
 AQP3 — водный канал базолатеральных мембран собирательных трубочек почки.
Экспрессия AQP3 найдена также в печени, поджелудочной железе, кишечнике,
селезёнке, простате. AQP4 экспрессируется в клетках эпендимной выстилки
сосудистого сплетения желудочков и водопровода мозга, в синтезирующих АДГ
нейросекреторных нейронах гипоталамуса. Этот канал расценивают как
осморецептор. AQP5 принимает участие в формировании слёзной жидкости, слюны,
секретов желёз воздухоносных путей.

Рис. п-01. Аквапорины в почке. AQP1 экспрессируется в апикальной и

базолатеральной мембране клеток проксимального канальца нефрона и нисходящей
тонкой части петли Хенле, формируя каналы с высокой проницаемостью для воды.
AQP2 главных клеток собирательных трубочек сосредоточен внутри везикул и
транспортируется в апикальную мембрану в присутствии АДГ. AQP3 и AQP4
расположены в базолатеральной мембране главных клеток собирательных трубочек.
AQP6 содержится во внутриклеточных везикулах клеток проксимального канальца и во
вставочных клетках собирательных трубочек.

Акне — угри обыкновенные — стимулируемое андрогенами воспаление сальных

желёз, приводящее к образованию комедонов, папул, воспалительных пустул и
(иногда) к рубцеванию; впервые появляются при половом созревании и в
подростковом возрасте. Почти у всех подростков имеются угри различной степени
выраженности. 15% подростков обращаются за медицинской помощью. Чаще
страдают мужчины.
Акроцефалия (башенный череп) — череп с высоким лбом, сглаженными
надбровными и височными выступами вследствие преждевременного окостенения
венечного и затылочного швов.
АКТГ, см. «Проопиомеланокортин».
Активатор плазминогена тканевый. 1. См. «Недостаточность а.п.». 2. Продукт
генной инженерии, вызывающий лизис тромбов, закупоривающих коронарные
артерии (используют в терапии инфаркта миокарда).
Активины — пептидные гормоны, вырабатываемые зернистыми клетками
фолликулов яичника и в плаценте, стимулируют секрецию ФСГ in vitro. Значение аа.
для регуляции овариального цикла находится под вопросом.
Актиномикоз — хроническая инфБ человека, вызываемая A. israelii, Arachnia
propionica у человека. Характерно развитие хронических деструктивных процессов
и гранулём. Обычны поражения шейно-лицевой области, грудной и брюшной
полостей.  болезнь лучисто-грибковая.
Акупунктура — восточный метод лечения, заключающийся в прокалывании тонкими
иглами специфических зон с целью обезболивания при хирургических
вмешательствах, для уменьшения болевого синдрома, а также с лечебной
целью.  иглоукалывание  иглорефлексотерапия.
Алкалоз — форма нарушения КЩР, характеризующаяся сдвигом соотношения между
анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов (pH
>7,44). А. может быть респираторным (при начинающемся грамотрицательном
сепсисе, отравлении салицилатами, поражении ЦНС, тромбоэмболии лёгочной
артерии, хронической сердечной и печёночной недостаточности, неконтролируемой
гипервентиляции при ИВЛ, а также гипертиреозе и беременности) и

1534
 метаболическим (при рвоте, теряющей хлориды диарее, приёме диуретиков,
передозировке гидрокарбоната натрия, гиперкортицизме).
Метаболический а. характеризуется повышением рН крови и увеличением
концентрации бикарбоната. Этиология. Увеличение уровня бикарбоната плазмы
крови происходит в результате повышенного его образования в желудке или в
почках со снижением почечной экскреции или в результате экзогенного
применения бикарбоната или других щелочей. • Рвота. • Применение диуретиков и
минералокортикоидов. • Применение щелочей в виде бикарбоната натрия
(например, при кардиореанимации) или в виде органических ионов (например,
лактата, цитрата и ацетата, метаболизирующих в бикарбонат в печени). • Быстрая
коррекция гиперкапнии. Вслед за длительным респираторным а. компенсаторно
повышается образование бикарбоната почками. Если затем (за счёт ИВЛ) рСО 2
артериальной крови резко снижается, развивается преходящая
гипербикарбонатемия и повышается рН крови (состояние, обозначаемое как
постгиперкапнический м.а.). Лечение. • Коррекция основного заболевания.
• Уменьшение выведения почками бикарбоната путём увеличения объёма
внеклеточной жидкости с помощью растворов, содержащих NaCl. • При м.а. с
гипокалиемией (например, при чрезмерной минералокортикоидной активности) —
препараты калия (например, хлорид калия). • При гиперкапническом м.а. —
натрия или калия хлорид (при гиповолемии) или хлорид аммония.
Респираторный а. характеризуется увеличением рН и снижением рСО2 крови.
Этиология. Р.а. связан с избыточным удалением СО2 через лёгкие. Причины:
любые нарушения, связанные с неадекватным увеличением частоты дыхания и
выведения СО2. • Возбуждение (истерическая гипервентиляция) — наиболее
частая причина р.а. • Отравление салицилатами. • Гипоксия. • Любое
воспалительное или объёмное поражение лёгкого. • Патология ЦНС (инсульт,
опухоль, инфекция, травма). • Грамотрицательная септицемия. • Печёночная
недостаточность. Лечение. Главная цель — коррекция основного заболевания. В
случаях тяжёлого р.а. (рН >7,6) может возникнуть необходимость в применении
обогащённых СО2 дыхательных смесей или в управляемом дыхании.
Острый р.а. Увеличение частоты дыхания приводит к избыточному выведению
СО2 лёгкими, что в свою очередь вызывает повышение рН крови. При остром
снижении рСО2 крови на каждые 10 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы
снижается на 2 мЭкв/л, а рН крови возрастает на 0,08.
Хронический р.а. В течение нескольких часов после острого снижения рСО2
артериальной крови уменьшается секреция H+ в дистальной части нефрона, что
приводит к уменьшению бикарбоната плазмы крови. При хроническом
снижении рСО2 крови на каждые 10 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы
уменьшается на 5–6 мЭкв/л, а рН крови возрастает только на 0,02.
Алкаптонурия (гомогентизинурия) — врождённое нарушение обмена фенилаланина и
тирозина (недостаточность гомогентизат-1,2-диоксигеназы [*203500, КФ 1.13.11.5,
ген AKU, 3q2, ]), характеризующееся экскрецией гомогентизиновой кислоты с
мочой. Обычно проявляется остеоартритами. При хранении мочи или добавлении
щёлочи моча темнеет (результат образования продуктов полимеризации
гомогентизиновой кислоты). Характерен охроноз (например, голубоватая окраска
ушей) и артриты.
Аллель — одна из двух или более альтернативных форм гена, каждая из которых
характеризуется уникальной последовательностью нуклеотидов, аа. занимают

1535
 одинаковые позиции (локусы) в гомологичных
хромосомах.  аллеломорф  аллельный ген.
Аллоантигены (изоантигены) — Аг конкретного индивидуума, обладающие
иммуногенностью по отношению к другим представителям этого вида, но не к
организму–донору трансплантата. Яркий пример изоантигенов — групповые Аг
крови, присутствующие на мембранах эритроцитов и других клеток. Поскольку
человек обладает естественными АТ к групповым Аг крови, последние приобретают
свойства сильных трансплантационных Аг. Поэтому перед трансплантацией и
гемотрансфузией необходимо определить группы крови донора и реципиента.
Алопеция — стойкое или временное, полное или частичное выпадение (отсутствие)
волос на голове.  облысение.
Альбинизм — врождённый дефицит или отсутствие пигмента в коже, волосах,
радужке и сетчатке глаза или только в радужке глаза за счёт нарушения обмена
тирозина пpи синтезе меланинов. Клинически принято различать генерализованные
(кожно-глазные), изолированные (глазные) и смешанные типы альбинизма.
Известно не менее 10 отдельных форм альбинизма, для каждой из которых
идентифицирован поражённый ген.
Кожно–глазной а. классифицируют по активности тирозиназы.
• Тип 1 (ксантизм, жёлтый альбинизм, *203100; у гомозигот нет активности
тирозиназы, ) — тирозиназа-негативный. Ребёнок рождается
мертвенно-бледным, затем постепенно появляется жёлтая пигментация кожи и
волос, выраженная глазная патология. Известно не менее 60 аллелей, некоторые
фенотипы выделены как отдельные формы типа 1.
• Тип 2 (*203200, ген OCA2 [P, PED, D15S12], 15q11.2-q12, ) —
тирозиназа-позитивный. Клинически: альбинизм, нистагм, снижение зрения.
Лабораторно: нормальная активность тирозиназы.
• Тип 3 (#203290, ген TYRP1, ) — мутация гена тирозиназазависимого белка 1
(115501); вероятно, аллельна типу 2. Клинически: неполный альбинизм,
нистагм, пигмент присутствует в сетчатке, косоглазие. Лабораторно:
нормальная активность тирозиназы.
Альвеолит фиброзирующий — общий термин для группы заболеваний,
характеризующихся диффузной воспалительной инфильтрацией альвеол,
обратимым интерстициальным пневмонитом, прогрессирующим до диффузного
лёгочного фиброза.
Альдостерон (11,21-дигидрокси-3,20-диоксо-4-прегнен-18-аль, мол. масса 360,45) —
основной минералокортикоид. Другие стероиды надпочечника, расцениваемые как
глюкокортикоиды (кортизол, 11-дезоксикортизол, 11-дезоксикортикостерон,
кортикостерон), имеют и минералокортикоидную активность, хотя — сравнительно
с а. — их суммарный вклад мал. Регуляторы секреции а. Ангиотензин II —
компонент системы «ренин-ангиотензины» — главный регулятор синтеза и
секреции а.; этот пептид стимулирует выброс а., тогда как атриопептин ингибирует
синтез а. Эффекты гипо- и гипернатриемии реализуются через систему
«ренин-ангиотензины–АДГ», эффекты K+ не зависят от содержания в крови Na+ и
ангиотензина II: гиперкалиемия стимулирует секрецию а., гипокалиемия тормозит
секрецию минералокортикоидов. ПгE1 и ПгE2 стимулируют синтез а., а ПгF1 и
ПгF2 тормозят секрецию минералокортикоидов. Травмы и стрессовые состояния
увеличивают секрецию а. А. практически не связывается с белками плазмы крови,
по этой причине время его циркуляции в крови (время полужизни) не превышает
15 мин. А. из крови удаляется печенью, где он трансформируется в экскретируемый

1536
 почками тетрагидроальдостерон-3-глюкуронид. Функция
минералокортикоидов — поддержание баланса электролитов жидкостей
организма, осуществляется посредством влияния на реабсорбцию ионов в почечных
канальцах: а. увеличивает реабсорбцию Na+ (задержка натрия приводит к
увеличению содержания воды в организме и повышению АД) и увеличивает
экскрецию K+ (потеря калия вызывает гипокалиемию); а. увеличивает реабсорбцию
Cl–, бикарбоната и почечную экскрецию Н+. Рецептор а. — внутриклеточный
полипептид с Мr 107 кД, связывает а. (также глюкокортикоиды) и активирует
транскрипцию генов. Дефекты рецептора ведут к развитию
псевдогипоальдостеронизма (задержка калия, потеря натрия, гипертензия при
нормальной или даже повышенной секреции а.).
Амавроз — обусловленная поражениями ЦНС полная слепота на один или оба глаза
при сохранности зрачковой реакции на свет.
Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. А. — не
самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические,
биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения.
Частота вторичной а. — не менее 3%. Виды а. • Истинная: нет циклических
изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет.
Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для
осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно. • Ложная:
отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии
циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например,
сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь,
выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище [гематокольпос],
матке [гематометра], трубах [гематосальпинкс]). • Физиологическая: отсутствие
менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации,
после менопаузы. † У многих девочек–подростков длительность а. составляет от 2
до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе. † Спонтанная менопауза может
возникать у женщин уже после 30 лет. • Патологическая: † Первичная: отсутствие
менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие
менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания.
† Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с
предшествующими нормальными менструациями.
Этиология.
• Первичная а. † Поражение гонад: синдромы Тёрнера, тестикулярной
феминизации, резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников.
† Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм,
задержка менархе, врождённая гиперплазия надпочечников. † Нарушение
проходимости входа во влагалище, влагалища, шеечного канала и полости
матки.
• Вторичная а. † Психогенная а. (стресс). † Гипоталамическая форма — а. на фоне
похудания. † Гипоталамо-гипофизарная форма. ‡ Гиперпролактинемия —
функциональная и органическая формы. ‡ Гипогонадотропная. ‡ Послеродовый
гипопитуитаризм (синдром Шеана). ‡ Прекращение приёма пероральных
контрацептивов. ‡ ЛС: пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги
люлиберина, химиотерапевтические препараты. ‡ Декомпенсированные
эндокринопатии: СД, гипо- и гипертиреоз. † Надпочечниковая форма.
‡ Постпубертатный адреногенитальный синдром. ‡ Вирилизирующая опухоль
надпочечников. ‡ Яичниковая форма. ‡ Синдром истощения яичников.

1537
 ‡ Синдром рефрактерных яичников. ‡ Вирилизирующие опухоли яичников.
† Маточная форма. ‡ Синдром Ашермана. ‡ Специфический эндометрит.
Генетические аспекты. Существует множество наследуемых заболеваний,
сопровождаемых а.
Факторы риска: физические перегрузки, нарушения питания (в том числе
переедание и голодание), психоэмоциональный стресс.
Аменция (слабоумие, лишение разума) — форма помрачения сознания с
преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и
движений.  синдром аментивный.
Амилоид — аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное вещество, откладывающееся
диффузно во внеклеточном пространстве в различных органах и тканях при
амилоидозе.
Амилоидоз — патология неясной этиологии (диспротеиноз), характеризующаяся
внеклеточным накоплением амилоида в тканях и органах, что приводит к склерозу,
атрофии, потере функции.  амилоидная дистрофия.
Аминоацидемия — повышенное содержание в сыворотке крови одной или
нескольких аминокислот; возникает в результате наследственно обусловленных
расстройств обмена аминокислот или нарушения дезаминирующей функции печени.
Как правило (но не всегда), аминоацидемия сопровождается аминоацидурией.
Аминоацидурия (аминокислотурия) — выведение повышенного количества
аминокислот с мочой или наличие в моче продуктов их обмена, в норме в ней не
содержащихся (например, КТ); развивается преимущественно вследствие
наследственных нарушений транспорта аминокислот через эпителий почечных
канальцев. Суммарная частота различных урий (включая фенилкетонурию)
достигает (по некоторым, скорее заниженным, оценкам) 1:200 новорождённых.
Лечение проводят индивидуально (в зависимости от конкретного дефекта). Общие
принципы: • Диета с пониженным содержанием белка. • Обильное питьё.
• Ощелачивание мочи для предупреждения образования камней. • D-пеницилламин
(в рефрактерных случаях при цистинурии). • Никотинамид перорально (при болезни
Хартнапа). • Литотомия (по показаниям). Профилактика. Серьёзные и
нерешённые проблемы — доступная сеть генетического консультирования и
тотальный скрининг новорождённых (как и ЭКГ для идентификации врождённых
дефектов ССС).
Болезнь Хартнапа, см. «Триптофанурия».
Гомоцистинурия — расстpойство обмена метионина, хаpактеpизующееся
выделением гомоцистина с мочой, задеpжкой умственного pазвития, эктопией
хpусталика, pедкими светлыми волосами, вывеpнутыми наpужу коленями,
тенденцией к судоpожным реакциям, анемией, явлениями тpомбоэмболии (ИБС) и
жиpовым пеpеpождением печени. Существует несколько наследственных ( ) форм
заболевания. Этиология. • Недостаточность цистатион(он) -синтетазы. • Дефект
метаболизма витамина B12 (277400). • Недостаточность N(5,10)-
метилентетрагидрофолат редуктазы. • Избирательная мальабсорбция витамина B12
(261100, синдром Иммурслунд–Грасбека, 10p12.1; MGA1).
Цистатион(он)--синтетазы недостаточность (*236200, КФ 4.2.1.22, 21q22.3,
ген CBS, 9 дефектных аллелей, ). Клинически: эктопия хрусталика, высокий
риск развития инфаркта миокарда, умственная отсталость, психиатрическая
патология, марфаноидное телосложение, остеопороз, возможен панкреатит.
Лабораторно: г., метионинурия.

1538
 Недостаточность метилкобаламина (*236270). Развивается зависимая от
витамина В12 гомоцистинурия с мегалобластной анемией и тяжёлой умственной
отсталостью. Лабораторно: г., гипометионинемия, содержание в крови фолиевой
кислоты и витамина В12 нормальное.
Двухосновная а. — наследственный дефект транспорта лизина, орнитина и
аргинина (но не цистина). Выделяют два типа заболевания. Тип 1 (*222690):
диарея, выраженное отставание в умственном развитии, непереносимость
фенотиазинов. Тип II (222700, 14q11.2, ген LPI) изучен у финнов: для гомозигот
характерна гипераммониемия, непереносимость белка (лизинурическая).
Амины — азотсодержащие органические соединения — продукты замещения одного
или нескольких атомов водорода в молекулах аммиака или гидроокиси аммония на
органические радикалы; многие аа., применяемые в промышленности (особенно
ароматические, например анилин, фенилгидразин и др.), токсичны для человека.
Биогенные аа. — продукты ферментативного декарбоксилирования некоторых
аминокислот; многие б.а. обладают высокой биологической активностью
(гистамин, тирамин, серотонин, катехоловые аа.).
Катехоловые аа. синтезируются из тирозина по цепочке: тирозин (превращение
тирозина катализирует тирозин гидроксилаза, ген TH, 191290, 11p15.5, КФ
1.14.16.2)  ДОФА (ДОФА-декарбоксилаза, КФ 4.1.1.28)  дофамин (дофамин--
гидроксилаза, см.)  норадреналин (фенилэтаноламин-N-метилтрансфераза, ген
PNMT, 171190, 17q21-q22, КФ 2.1.1.28)  адреналин. Мутации этих генов
приводят к блокированию синтеза соответствующих продуктов и накоплению
субстратов. Рецепторы к.а. — адренергические, дофамина — дофаминергические.
Амиотрофия
Кугельберга-Веландер а. (, *253 600) — медленно прогрессирующая атрофия
мышц проксимальных отделов конечностей, обусловленная поражением
мотонейронов передних рогов спинного мозга; проявляется слабостью,
непроизвольными сокращениями отдельных мышц. Начало заболевания — между
2 и 17 годами жизни.  а. псевдомиопатическая  дистрофия мышечная
прогрессирующая с фибриллярным подёргиванием  Кугельберга-Веландер
болезнь  юношеская (ювенильная) проксимальная мышечная а.
Наследственная невральная а., см. «Болезнь Шарко-Мари-Тута».
Амниоцентез — прокол амниотического мешка с целью получения амниотической
жидкости.
Амплификация — увеличение числа копий определённого фрагмента ДНК.
Анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачественной опухоли с
изменением их структуры и биологических свойств.
Анасарка — распространённый отёк подкожной клетчатки, крайняя степень
выраженности отёков при различных заболеваниях.
Анафилаксия — острая системная реакция сенсибилизированного организма на
повторный контакт с Аг, развивающаяся по типу I аллергических реакций и
проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее проявление
анафилаксии — анафилактический шок.
Ангидроз — отсутствие потоотделения.
Ангиогенин — белок, стимулирующий рост кровеносных сосудов в нормальных и
трансформированных тканях (см. также «Белок катионный»).
Ангиопоэтины. 1. а.-1 — проангиогенный фактор, опосредующий мезенхимно-
эндотелиальные взаимодействия при развитии сердца и сосудов, обладает
антиапоптозным действием в отношении эндотелиальных клеток и стабилизирует

1539
 структуру сосудов. 2. а.-2 — антагонист а.-1 — участвует в перестройке
сформированных сосудов во взрослом организме, а также экспрессируется в
эндотелии сосудов опухолей перед их регрессией.
Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических
сосудов после введения в них контрастного вещества. А. — инвазивная процедура.
Ангиома — доброкачественная опухоль, развившаяся из кровеносных (гемангиома)
или лимфатических (лимфангиома) сосудов.
Ангиопластика — пластическая операция на сосудах.
Баллонная а. — расширение просвета артерии с помощью специального
раздуваемого баллона, подводимого к месту сужения сосуда.
Коронарная а., см. «Дилатация баллонная и стентирование».
Стентирование, см. «Дилатация баллонная и стентирование».
Чрескожная транслюминальная коронарная а. — расширение суженного
атеросклеротическим процессом участка коронарной артерии миниатюрным
баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время
ангиографии. Параллельно с расширением просвета коронарной артерии в
последнее время проводят стентирование (имплантацию в место сужения
стентов — тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз)
Ангиоретикулема — доброкачественная опухоль, состоящая из большого количества
капилляров и межсосудистой ретикулярной ткани; возникает в мозжечке, реже в
продолговатом и спинном мозге.
Ангиотензины — биологически активные полипептиды, образующиеся из
ангиотензиногена и повышающие АД в результате сужения кровеносных сосудов.
А.I — неактивная форма а., предшественник а. II — декапептид, образующийся из
ангиотензиногена под действием ренина.
А.II — активная форма а. — октапептид, образующийся из а. I под действием
ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Этот процесс осуществляется в
основном в лёгких (примерно 50% образующегося а. II), в плазме крови и
интерстициальной ткани почек (около 10–20% а. II). А. II инактивируется под
влиянием ангиотензиназ. А. II — мощный вазоконстриктор (за счёт сокращения
ГМК артериол) и стимулятор синтеза альдостерона.
АПФ (, *106180, КФ 3.4.15.1, ген DCP1, 17q22-q24) участвует в конверсии а. I в
а. II и катаболизме функционального антагониста а. II — брадикинина — двух
пептидов, регулирующих тонус сосудов и пролиферацию ГМК. На подавлении
активности этого фермента основано действие ингибиторов АПФ.
А.III — гептапептид, производное а. II, имеет сходное с ним действие, но меньше
влияет на кору надпочечников.
Аневризма — локальное расширение просвета кровеносного сосуда или сердца
вследствие патологических изменений их стенки или аномалий развития.
Наибольшее клиническое значение имеет аневризма аорты.
Анемия — любое состояние, при котором количество эритроцитов, содержание Hb и
Ht снижены относительно нормы. Это относится к концентрации переносящего
кислород материала в определённом объёме крови (в отличие от общего количества
при олигоцитемии, олигохромемии и олигемии)
Апластическая а. — а., характеризующаяся выраженным снижением образования
эритроцитов и Hb. Обычно ассоциирована с гранулоцитопенией и
тромбоцитопенией из-за гипоплазии или аплазии красного костного
мозга  гипопластическая а.

1540
В12-дефицитные а. развиваются вследствие дефицита витамина B12 (суточная
потребность 1–5 мкг). В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом
и ахлоргидрией. Пернициозная а. — аутоиммунное заболевание с образованием
АТ к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла, однако
существуют B12-дефицитные а. алиментарного генеза. В12-дефицитные а. могут
быть врождёнными или приобретёнными.
Этиология. • Витамин B12-дефицитная наследственная а .† Фундальный гастрит
(тип А) ‡ АТ к париетальным клеткам желудка. ‡ Иммунные нарушения
(выработка АТ к внутреннему фактору Касла). • Другие B12-дефицитные а.
† Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина B12.
† Гастрэктомия. † Синдром приводящей петли. † Инвазия лентецом широким.
† Синдром мальабсорбции. † Хронический панкреатит. † Хронический
алкоголизм. † ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминосалициловая кислота,
пероральные контрацептивы).
Генетические аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм
пернициозной а. • Классическая пернициозная а. взрослых (170900,
предположительно ) с нарушением всасывания витамина B12. • Пернициозная
а. у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300,
21q22.3, ). • Пернициозная а. ювенильная с относительной недостаточностью
всасывания витамина B12 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунд–
Грасбека, 10p12.1, MGA1, ). При этой мегалобластной а. возможны
мальформации мочевыделительного тракта и протеинурия. • Врождённая
пернициозная а. (*261000, хр. 11, мутация гена GIF, ) вследствие отсутствия
секреции гастромукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и
морфологии слизистой оболочки. Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4.
Патоморфология. • Костный мозг — мегалобластный тип кроветворения,
повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы.
• Желудок — фундальный гастрит, гипертрофия слизистых клеток, атрофия
париетальных и главных клеток, характерен клеточный атипизм. • Спинной
мозг — дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегенеративные
изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз). • Дегенерация
периферических нервов.
Клиническая картина определяется дефицитом витамина B12. • Общие признаки
а. (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.).
• Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной
чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы).
• Нарушение координации (положительные проба Ромберга и пальценосовая
проба). • Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция).
• Со стороны ЖКТ — атрофический глоссит (малиновый лакированный язык),
гепатоспленомегалия, анорексия. • Кожа — гиперпигментация, пурпура,
витилиго.
Лечение.
Общая тактика. • Лечение необходимо проводить пожизненно. • Режим
амбулаторный. • Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для
исключения рака желудка или по показаниям. • Диета с повышенным
содержанием белка.
Лекарственная терапия. Витамин B12 (цианкобаламин) — по 100 мкг п/к
ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в
течение всей жизни.

1541
 Течение и прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении
витамином B12. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение
пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания.
Синонимы: злокачественная а., Аддисона–Бирмера болезнь, Бирмера болезнь,
Аддисона–Бирмера а.
Гемолитическая а. — общее название а., вызванных разрушением эритроцитов.
Аутоиммунная гемолитическая а. (АИГА) характеризуется развитием
усиленного гемолиза в результате выработки АТ к собственным неизменённым
Аг эритроцитов. А. носит приобретённый характер. В 50% случаев причина
синтеза аутоантител не известна. Существуют факторы, предрасполагающие к
возникновению аутоиммунного гемолиза, — неопластические процессы (лейкоз,
множественная миелома, лимфома, тимома), диффузные заболевания
соединительной ткани, вирусная инфекция (например, гепатит), микоплазменная
инфекция, приём ЛС (метилдофы, антибиотиков в высоких дозах). Патогенез.
Пусковой механизм — выработка АТ к собственным эритроцитам. При разных
формах АИГА характер АТ и их специфичность различны, что и определяет
клиническую картину заболевания. Различают два типа АТ — тепловые АТ
(реагирующие с эритроцитами при температуре тела не менее 37 °С) и
холодовые АТ (реагирующие с эритроцитами при температуре менее 37 °С).
Образующийся комплекс «эритроцит–АТ» поглощается макрофагами селезёнки
(внесосудистый гемолиз). Другая форма гемолиза (внутрисосудистый)
возникает в результате агглютинации эритроцитов при незначительном
воздействии холода. Последствия гемолиза — а., желтуха, активация
свёртывающей системы крови. Также аутоиммунные АТ могут вырабатываться
против тромбоцитов, вызывая тромбоцитопению.
Лечение.
Режим — стационарный.
Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для
подавления иммунного ответа.
Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по
нарастанию а., процента ретикулоцитов, требует проведения спленэктомии
уже в самом начале болезни.
Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней
противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а
при отсутствии эффекта — циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.
Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим
показаниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются
макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку АТ. Чтобы избежать
провоцирование аутоиммунных реакций отмытые эритроциты переливают
при температуре 37 °С.
Микроангиопатическая гемолитическая а. — вторичная или врождённая а.,
развивающаяся вследствие сужения или обструкции мелких кровеносных
сосудов, что приводит к механическому повреждению эритроцитов при их
взаимодействии с эндотелием сосудов. Этиология. • Артериальная гипертензия.
• Хронические заболевания почек. • Протезы сердечных клапанов.
• Гемолитико-уремический синдром. • ДВС. • Врождённая
микроангиопатическая гемолитическая а. (276850, ): полиморфная
симптоматика, возможно вовлечение ЦНС; возникает вследствие отложения
фибрина или образования тромбоцитарных тромбов в артериолах и капиллярах

1542
 большинства органов; характерны тромбоцитопения, эпизоды лихорадки и
петехиальной сыпи, гломерулопатия, мегакариоцитоз (костный мозг). Лечение
этиотропное и общеукрепляющее.
Гиперхромная а. — общее название а., характеризующихся высоким цветовым
показателем
Гипопластическая а. — прогрессирующая нормохромная нормоцитарная
гипорегенераторная а., возникающая вследствие сильного угнетения,
неадекватного функционирования красного костного мозга; как правило, не
сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией. Если процесс персистирует, может
развиться апластическая а.
Врождённая г.а. (синдром Дайемонда–Блекфэна) — аллельный вариант а.
Фанкони (*205900, ). От а. Фанкони её отличают раннее появление а. (как
правило, в первые месяцы жизни), отсутствие нейтропении и тромбоцитопении.
• Диагностика: макроцитоз, ретикулоцитопения, повышенное содержание HbF.
• Лечение: † Преднизолон. эффективен примерно у 50%. † Переливания
эритроцитарной массы.
Приобретённая г.а. (транзиторная эритропения детей, эритробластопения)
проявляется несколько позднее, чем синдром Дайемонда–Блекфэна. Протекает
обычно остро (с возможным развитием гемолитических и апластических
кризов), реже — хронически. • Причины: предполагают длительное
ингибирующее действие вирусов (парвовирусов) на эритропоэз. • Диагностика:
ретикулоцитопения, уровень HbF нормален, концентрация железа и общая
железосвязывающая способность снижены. Через 2–4 нед многие пациенты
выздоравливают без лечения.
Другие формы приобретённой г.а. • Заболевания почек, печени и щитовидной
железы могут привести к угнетению эритропоэза. • Гипопластическая а. может
сопровождать бактериальные и вирусные инфекции. Так, парвовирус часто
вызывает а. (увеличены содержание ретикулоцитов и концентрация железа в
крови). Эти а. обычно протекают легко, но возможны острые гемолитические
кризы; при этом костный мозг не в состоянии компенсировать повышенное
разрушение эритроцитов (развивается апластический криз). • Лечение
симптоматическое. Для молодых пациентов перспективна трансплантация
костного мозга.
Гипохромная а. — общее название а., характеризующихся низким цветовым
показателем.
Дизэритропоэтическая а. (гр. dys- означает нарушение, расстройство +
эритропоэз) — общее название группы а., характеризующихся качественным
нарушением эритропоэза.
Железодефицитная а. (ЖДА, сидеропеническая а.) — гипохромная микроцитарная
гипорегенераторная (у детей гиперрегенераторная) а., возникающая вследствие
абсолютного снижения ресурсов железа в организме (как правило, при
хронической потере крови или недостаточном поступлении железа извне).
Частота. ЖДА наблюдают у 10–30% взрослого населения. Наиболее
распространённая форма а. (80–95%). У женщин ЖДА возникает значительно
чаще, чем у мужчин. По разным оценкам, до 20% женщин страдают ЖДА.
Этиология. • Хроническая потеря крови (например, при желудочно-кишечных
или маточных кровотечениях). • Алиментарные факторы — недостаточное
поступление железа в организм. • Нарушение всасывания железа в ЖКТ:
† резекция желудка и/или кишечника; † гипоацидный (анацидный) гастрит,

1543
 гастродуоденит; † синдром мальабсорбции. • Увеличение потребности
организма в железе (например, у грудных детей, в подростковом возрасте, при
беременности, при глистных инвазиях). • Опухоли (например, гипернефрома,
рак мочевого пузыря). • Другие причины (пароксизмальная ночная
гемоглобинурия, гемосидероз лёгкого).
Клиническая картина. • Общие симптомы (утомляемость, слабость,
раздражительность, апатия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).
Одышка, тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль, головокружение,
парестезии возникают при тяжёлой форме. • Специфические симптомы:
† Ангулярный стоматит. † Койлонихия. † Атрофический глоссит. † Дисфагия.
† Извращение аппетита (пристрастие к мелу, извести, глине, углю, зубному
порошку или льду).
Возрастные особенности • ЖДА часто развивается у грудных детей,
находящихся на искусственном вскармливании. • Приблизительно 60% всех
случаев ЖДА наблюдают у пациентов старше 65 лет. • У пожилых людей ЖДА
может привести к обострению ИБС с последующим развитием
левожелудочковой недостаточности.
Беременность. ЖДА часто развивается в период беременности без коррекции
питания железосодержащими добавками.
Лабораторные исследования. • Золотой стандарт — окрашивание аспирата
костного мозга для определения содержания железа. • Лучший неинвазивный
метод — определение снижения содержания ферритина сыворотки крови. • При
исследовании мазка периферической крови у больных обычно выявляют
гипохромную микроцитарную а., анизоцитоз, пойкилоцитоз. Мазок может быть
и нормальным. † При незначительной а. или острой потере крови средний
эритроцитарный объём и среднее содержание Hb в эритроцитах могут быть в
норме. • Уровень Hb — менее 120 г/л, но у пациентов с повышенным уровнем
Hb до заболевания (курильщики, лица с хронической гипоксемией) а. может
развиться при наличии и более высоких показателей Hb. Таким образом, при
использовании стандартных критериев а. необходимо проводить исследования,
направленные на обнаружение скрытой а.
Лечение.
Диета. • Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых).
Молоко и другие молочные продукты следует исключить полностью за 2 ч до
приёма железосодержащих препаратов. • Необходимо уделять пристальное
внимание количеству потребляемого белка и железосодержащих пищевых
продуктов (мясные блюда, бобовые). • Для снижения вероятности развития
запора у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами железа,
в рационе рекомендуют увеличить содержание растительной клетчатки.
Лекарственная терапия. • Железа закисного сульфат 300 мг 3 р/сут внутрь
между приёмами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого
железа в сутки; приём препарата во время еды снижает всасывание железа на
50%). При адекватной терапии через 7 дней в крови наблюдают ретикулоцитоз;
через 2 нед уровень Hb возрастает (обычно на 0,7–1 г/нед). Отсутствие
лечебного эффекта (или слабый эффект) свидетельствует о продолжающемся
кровотечении, сопутствующей инфекции или злокачественном
новообразовании, недостаточной дозе препарата или (очень редко)
мальабсорбции железа. Содержание Hb достигает нормальных показателей в
течение 2 мес лечения. Препарат следует принимать в течение 6 мес (но не

1544
 более). † При непереносимости сульфата железа можно назначить или железа
глюконат, или железа фумарат.
Течение и прогноз благоприятные при своевременной диагностике ЖДА и
адекватной терапии железосодержащими препаратами.
Кули а. — большая талассемия.
Макроцитарная а. — гемолитическая а., при которой средний размер
циркулирующих эритроцитов больше, чем в норме  а. гемолитическая
несфероцитарная наследственная  Дайка-Янга врождённая гемолитическая а.
Мегалобластная тиамин-чувствительная а. (*249270, 1q23.2–q23.3, ген TRMA,
) сочетается с СД и нейросенсорной тугоухостью. Проявления: мегалобластная а.,
чувствительная только к тиамину, кольцевидные сидеробласты, СД,
нейросенсорная тугоухость, дисфония, прогрессирующая атрофия зрительных
нервов, транспозиция внутренних органов, генерализованная отёчность,
врождённые септальные пороки сердца. Лабораторно: аминоацидурия,
недостаточность -кетоглутарат дегидрогеназы, накопление железа в
митохондриях эритробластов. См. также «Недостаточность
дигидрофолатредуктазы», «Недостаточность метионин синтетазы».
Миелофтизная а. — нормохромная нормоцитарная а., возникающая при
замещении нормального костного мозга патологической тканью. Этиология:
• лимфома, • лейкоз, • множественная миелома, • туберкулёз, • гранулематоз,
• метастазы злокачественной опухоли в костный мозг. Диагностика. Появление
незрелых лейкоцитов и ядросодержащих эритроцитов в периферической крови в
непропорционально большом количестве относительно тяжести а. Пункция
костного мозга и трепанобиопсия подтверждают диагноз. Лечение этиотропное и
симптоматическое. Синонимы: миелопатическая а., лейкоэритробластоз.
Микроцитарная а. — а., при которой средний размер циркулирующих
эритроцитов меньше, чем в норме.  а. гемолитическая микросфероцитарная.
Нормохромная а. — общее название а., при которых цветовой показатель
находится в пределах нормальных значений.
Нормоцитарная а. — общее название а., при которых размер эритроцитов
находится в пределах нормальных значений.
Пернициозная а. (не рекомендуется), см. «Анемия B12-дефицитная».
При недостаточности эритропоэтина а. — нормохромная (иногда гипохромная)
нормоцитарная гипорегенераторная а. Н.э. возникает при хронической почечной
недостаточности, когда возрастает содержание в крови конечных продуктов
азотистого обмена и клиренс креатинина <45 мл/мин. Выраженность а. обычно
зависит от тяжести почечной недостаточности (наиболее тяжело протекает при
первичном поражении клубочкового аппарата). Этиология и патогенез. • Синтез
эритропоэтина подавляется высоким содержанием уремических токсинов (при а. в
результате хронических заболеваний этот эффект опосредован цитокинами), что
приводит к подавлению эритропоэза. • Снижена чувствительность костного мозга
к эритропоэтину. • Срок жизни эритроцитов укорачивается (незначительный
гемолиз). • Возможен алиментарный дефицит фолиевой кислоты или железа.
• Уремический геморрагический диатез: возможны кровоизлияния в плевру,
перикард, мозг. † При повреждении эндотелия сосудов почек (злокачественная
артериальная гипертензия, узелковый периартериит, острая ишемия) возникает
микроангиопатическая гемолитическая а. с фрагментацией эритроцитов и
тромбоцитопенией (у детей протекает остро в виде гемолитико-уремического

1545
 синдрома). Лечение этиотропное и патогенетическое. • Рекомбинантный
эритропоэтин — препарат выбора. • Гемотрансфузии.
При хронических, инфекционных и онкологических заболеваниях а. (как
правило, нормохромные нормоцитарные гипорегенераторные а., в 40% случаев —
гипохромные микроцитарные). Эти а. занимают второе место по частоте после
железодефицитной а. Этиология и патогенез. • Укорочение срока циркуляции
зрелых форм эритроцитов в крови. • Нарушение утилизации железа (нарушается
его высвобождение из депо). • Относительная недостаточность эритропоэтина
(эффект опосредован подавлением его продукции цитокинами — - и -ИФН).
• Изменённая реакция костного мозга на эритропоэтин.
Серповидно-клеточная а. — наиболее часто регистрируемая наследственная
гемоглобинопатия, характеризующаяся умеренно выраженной хронической
гемолитической а., рецидивирующими острыми болевыми кризами и повышенной
восприимчивостью к инфекционным заболеваниям (главным образом
Streptococcus pneumoniae) вследствие образования патологического HbS.
Заболевание диагностируют у 1% афроамериканцев, часто встречают в
Азербайджане и Дагестане.
Этиология. • На молекулярном уровне. Дефект гена HBB (*141900, 11p15.5,
классическая мутация: HbS образуется в результате замены валина на
глутаминовую кислоту в положении 6 -цепи молекулы Hb, также другие
мутации, ). В венозном русле HbS полимеризуется с формированием длинных
цепей, изменяющих форму эритроцитов (становятся серповидными). • На
клеточном уровне. Серповидные эритроциты вызывают увеличение вязкости
крови, стаз; создают механическую преграду в мелких артериолах и капиллярах,
приводя к тканевой ишемии (с чем связаны болевые кризы). Кроме того,
серповидные эритроциты менее устойчивы к механическим воздействиям, что
приводит к их гемолизу.
Проявления: умеренная желтуха, трофические язвы в области лодыжек,
отставание в физическом развитии (особенно у мальчиков), приапизм,
предрасположенность к апластическим и гемолитическим кризам, болевые
кризы, спленомегалия, холелитиаз, аваскулярные некрозы, язвы ног,
остеонекроз с развитием остеомиелита.
Лечение. • При острых болевых кризах средней степени тяжести в амбулаторных
условиях — ненаркотические анальгетики (ибупрофен, парацетамол). • При
острых болевых кризах в стационарных условиях — наркотические анальгетики
парентерально. • Необходимо учитывать возможность развития дегидратации и
ацидоза. • При развитии инфекции до получения результатов
бактериологического исследования следует назначить антибиотик, активный в
отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
• Поддерживающая терапия — трансфузии отмытых или размороженных
эритроцитов, а также антикоагулянтов. • Трансплантация костного мозга.
Осложнения. • Асептический некроз головки бедренной кости и другие
некротические осложнения. • Сепсис. • Цереброваскулярные расстройства с
неврологическими проявлениями. • Кардиомегалия. • Ретинопатия.
• Гемосидероз.
Течение и прогноз. А. радикально не излечима. На втором десятилетии жизни
количество кризов уменьшается, но осложнения возникают более часто.
Некоторые пациенты умирают в детстве от некротических осложнений или
сепсиса. Большинство больных доживают в среднем до 50 лет.

1546
 Синонимы: дрепаноцитоз, менискоцитоз, серповидно-клеточный синдром,
менискоклеточная а., менискоцитарная а.
Сидеробластная а. (сидероахрестическая а.) — гипохромная микроцитарная
гипорегенераторная а. вследствие нарушения утилизации внутриклеточного
железа для синтеза Hb, несмотря на нормальное или повышенное содержание
железа в митохондриях эритробластов. В результате в костном мозге
увеличивается количество сидеробластов — нормобластов с характерным
кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра (кольцевидные
сидеробласты).
Классификация. • Наследственная сидеробластная а. (*301300, Хр11.21, мутации
гена ALAS2, ) обусловлена аномалией метаболизма пиридоксина (витамин В6,
кофермент для синтеза -аминолевулиновой кислоты) — недостаточностью
синтетазы -аминолевулиновой кислоты. А. обычно проявляется в подростковом
возрасте. Массивные дозы пиридоксина обеспечивают частичную коррекцию а.
† Отдельно выделяют врождённую форму (*205950), резистентную к лечению
пиридоксином; повышено содержание свободного эритроцитарного
копропорфирина, а содержание свободного эритроцитарного протопорфирина
снижено (недостаточность копропорфириноген оксидазы). • Приобретённые
сидеробластные а. возникают под действием веществ, ингибирующих
ферментные системы синтеза протопорфирина (например, свинец, алкоголь,
изониазид, циклосерин, хлорамфеникол [левомицетин]), при опухолевых
заболеваниях (лимфогранулематоз, множественная миелома), аутоиммунных
заболеваниях (ревматоидный артрит). • В 50% случаев — идиопатическая
форма. У 10% пациентов с идиопатической сидеробластной а. развивается
острый лейкоз.
Лечение. • Исключение провоцирующих факторов (ЛС, алкоголь). • Всем
пациентам следует пробно назначить пиридоксин в больших дозах (в
большинстве случаев, исключая почти все наследственные формы, улучшения
состояния нет). Аналогичен и эффект андрогенов. • Гемотрансфузии.
Фанкони а. — тип рефрактерной а., характеризующийся панцитопенией,
гипоплазией костного мозга и врождёнными аномалиями (низкорослость,
микроцефалия, гипогенитализм, косоглазие, дефекты развития скелета, почек,
микрофтальмия, умственная отсталость). Для а.Ф. существует 4 группы
комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к
развитию апластической панцитопении 4 типов (все ). Встречается как семейная
болезнь (, *227650 и *227660).  панцитопения Фанкони  врождённая
панцитопения.
Фолиеводефицитная а. возникает вследствие снижения концентрации фолиевой
кислоты в сыворотке крови менее 4 нг/мл. Часто возникает у алкоголиков.
Этиология. • Недостаточное поступление фолиевой кислоты (суточная
потребность — 50 мкг, у детей и беременных — в 2–3 раза выше). • Нарушение
всасывания фолиевой кислоты в кишечнике. • Повышение потребности в
фолиевой кислоте (например, при беременности, злокачественных
новообразованиях). • Длительный приём ЛС (триметоприм, метотрексат,
сульфасалазин, пероральные контрацептивы, противосудорожные средства).
• Хронический алкоголизм.
Проявления. Кроме общих симптомов а. (бледность кожных покровов,
тахикардия, артериальная гипотензия и т.д.), характерны атрофический глоссит,

1547
 анорексия, неустойчивый стул и незначительная желтуха (за счёт непрямого
билирубина). Неврологические нарушения отсутствуют.
Лечение. • При мегалобластной а. необходимо сначала исключить наличие
дефицита витамина B12 (пернициозную а.), т.к. в этом случае приём фолиевой
кислоты приведёт к улучшению показателей крови, но не окажет влияния на
выраженность неврологических нарушений. • Отказ от провоцирующих а. ЛС.
• Заместительная терапия фолиевой кислотой (1–5 мг/сут).
Беременность и фолиевая кислота. Не менее 70% дефектов нервной трубки,
развивающихся у эмбриона и плода, может быть предупреждено при приёме
фолиевой кислоты в период предполагаемого зачатия и во время беременности.
Эритропоэтиновой недостаточности а., см. «Анемия при недостаточности
эритропоэтина».
Анергия — полное отсутствие реакций организма на любые раздражители. В
частности, для милиарного туберкулёза типична туберкулиновая анергия, и потому
отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально-диагностического
значения.
Анеуплоидия — изменённый набор хромосом, в котором одна или несколько
хромосом из обычного набора или отсутствуют, или представлены
дополнительными копиями.
Анизокория — неравенство диаметров зрачков правого и левого глаза.
Анизоцитоз — появление эритроцитов аномальных размеров, при этом клетки
диаметром >9 мкм называют макроцитами, <6 мкм — микроцитами. Макроцитоз в
сочетании с анемией и появлением мегалобластов наблюдают при дефиците фолата
и витамина B12, при ряде наследственных заболеваний (например, оротовой
ацидурии, синдроме Леша-Найена). Макроцитоз без появления мегалобластов —
признак заболевания печени, наблюдаемый, например, при злоупотреблении
алкоголем, гипотиреоидизме. Эритроциты диаметром <6 мкм (микроцитоз)
появляются в крови при гемоглобинопатиях и талассемии.
Анионная разница отражает концентрацию анионов, присутствующих в сыворотке,
но обычно не определяющихся, включая отрицательно заряженные белки плазмы (в
основном, альбумины), фосфаты, сульфаты и органические кислоты (например,
молочную кислоту). Увеличение а.р. отражает возрастание содержания одного из
названных компонентов (обычно органических кислот). Если при снижении как
концентрации бикарбоната плазмы, так и рН сыворотки нет изменений а.р., следует
предположить первичную потерю бикарбоната или увеличение содержания
неорганических кислот.
Аниридия — отсутствие радужной оболочки.
Анкилостомидоз — гельминтоз, вызываемый Ancylostoma duodenale. Характеризуется
эозинофилией, анемией, диспепсией, истощением. При длительном течении у
детей — постоянно вздутый живот, задержка физического и умственного
развития.  унцинариоз.
Аномалия Эбштайна а. — врождённый порок сердца в виде смещения створок
трёхстворчатого клапана в правый желудочек, клапаны деформированы и прилежат
к перегородке. Обычно расширено фиброзное кольцо и полость правого
желудочка.  Эбштайна болезнь.
Анорексия — отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в
питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра.
Неврогенная а. — упорное стремление к похуданию путём целенаправленного
длительного самоограничения в еде, обусловленное страхом перед ожирением и

1548
 прибавлением массы тела. Наблюдают вторичные эндокринные, обменные
нарушения и функциональные расстройства. Часто приводит к опасному для
жизни истощению. Частота: 1% женщин и 0,1% мужчин, чаще в возрасте 13–20
лет. Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, у 30% — состояние
улучшается, в 30% случаев болезнь принимает хроническую форму. 6% больных
погибают вследствие истощения или самоубийства. Синонимы: анорексия
нервно-психическая, анорексия нервная.
Анофтальмия — врождённое отсутствие глазного яблока.
Антацид. 1. Агент, нейтрализующий кислоту. 2. Вещество, подавляющее секрецию
соляной кислоты в желудке (например, циметидин, ранитидин). 3. ЛС щелочного
характера, снижающих кислотность желудка (например. гидрокарбонат натрия,
окись магния, карбонат кальция, гидроокись алюминия). Указанные вещества
связывают фосфаты, находящиеся в желудке и кишечнике, и выводят их с калом.
Антесистолия — преждевременное по отношению к возбуждению предсердий
возбуждение желудочков. На ЭКГ проявляется укорочением интервала PQ.
Встречается при синдромах Вольффа-Паркинсона-Уайта и
Клерка-Леви-Кристеско.
Антиген (Аг) — вещество, несущее признаки генетически чужеродной информации и
вызывающее в организме развитие специфических иммунологических реакций, т.е.
индуцирующее после латентного периода состояние чувствительности и/или
резистентности к инфекциям или токсинам при контакте c иммунной системой. Аг
можно определить как молекулу, распознаваемую иммунокомпетентными клетками
как чужеродную (не cвою). Молекула Аг взаимодействует с АТ или рецептором
Т-лимфоцитов. Если В-лимфоциты распознают свободную молекулу Аг, то
Т-лимфоциты — фрагмент Аг на поверхности других клеток. Взаимодействие с
тканями и/или АТ сенсибилизированного организма может быть
продемонстрировано in vivo или in vitro.
Молекулярная масса Аг имеет существенное значение. Вещества с массой более
5–10 кД — сильные иммуногены. Исключение — нуклеиновые кислоты,
обладающие большой молекулярной массой, но слабой (по сравнению с
белками) иммуногенностью.
Растворимость — важное условие для проявления иммуногенности Аг.
Нерастворимые белки (например, кератины) не могут находиться в коллоидной
фазе и не вызывают развития иммунных реакций.
Специфичность Аг. По способности специфично взаимодействовать с АТ
выделяют несколько типов Аг: видовые, групповые, гетерогенные,
аллоантигены.
HLA — см. «а. главного комплекса гистосовместимости человека (HLA)».
Австралийский Аг — первый идентифицированный Аг вируса гепатита В; выделен
из крови австралийского аборигена, поэтому этот Аг также называют
австралийским.
Аллоантигены (изоантигены) — Аг конкретного индивидуума, обладающие
иммуногенностью по отношению к другим представителям этого вида, но не к
организму-донору трансплантата. Яркий пример изоантигенов — групповые Аг
крови, присутствующие на мембранах эритроцитов и других клеток. Поскольку
человек обладает естественными АТ к групповым Аг крови, последние
приобретают свойства сильных трансплантационных Аг. Поэтому перед
трансплантацией и гемотрансфузией необходимо определить группы крови донора
и реципиента. У микроорганизмов имеются собственные изоантигены, также

1549
 известные как типоспецифичные Аг. Например, по составу полисахаридных Аг
пневмококки подразделяют на типы I, II, III и т.д., а возбудителей ботулизма — на
типы A, B, C, D и т.д.
Видовые аа. представлены антигенными детерминантами, присутствующими у
особей одного вида. Так, отдельные штаммы микроорганизмов могут содержать
внутривидовые Аг, по которым их разделяют на серологические варианты
(серовары).
Гетерогенные (перекрёстно реагирующие) Аг представлены антигенными
детерминантами, общими для организмов разных таксономических групп.
Характерный представитель — полисахаридный Аг Форссмана, присутствующий в
эритроцитах кошек, собак, овец и почке морских свинок. У человека типичные
перекрёстные Аг является Rh-система эритроцитов: Rh-Аг человека перекрёстно
агглютинируют АТ к эритроцитам обезьян Macacus rhesus. Известны общие Аг
эритроцитов человека и палочки чумы, вирусов оспы и гриппа. Перекрёстно
реагирующие Аг могут блокировать способность Аг-распознающих клеток
идентифицировать чужеродные структуры. Например, сходство Аг эритроцитов
группы 0 и чумной палочки затрудняет распознавание последних иммунной
системой; во многом это обусловливает высокую смертность от чумы.
Главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) лейкоцитарные а. —
система обозначения продуктов генов по крайней мере четырёх сцепленных
локусов (A, B, C и D) шестой хромосомы. Идентифицировано более 60 aллелей,
большинство из которых располагается в локусах, ответственных за продукцию
HLA-A и HLA-B.  а. главного локуса  общий а. лейкоцитов  главного
комплекса а.
Групповые Аг представлены антигенными детерминантами, обусловливающими
внутривидовые различия у особей одного вида, что позволяет разделять их на
группы.
Изоантигены, см. «Антиген. Аллоантигены».
Карциноэмбриональный а. — гликопротеин гликокаликса эмбрионального
энтодермального эпителия. Не экспрессируется клетками взрослых особей, за
исключением клеток некоторых опухолей (при этом Аг присутствует и в
сыворотке больных).  онкофетальный а.
Неполный а., см. «Гаптен».
Органо- и тканеспецифические аа. Многие ткани организма человека имеют
большое количество собственных Аг. Их идентификация позволяет различать
клетки отдельных тканей, а также определять изменения в клетках при
дифференцировке и трансформации.
Патологические Аг. Некоторые воздействия могут вызывать изменения клеточных
молекул (в первую очередь белков), придавая им антигенные свойства. Например,
под действием излучения или высокой температуры в организме образуются так
называемые лучевые или ожоговые Аг. Нормальный набор клеточных Аг может
изменяться в результате злокачественной трансформации, что приводит к
появлению аномальных Аг. Такие опухолевые Аг (или онкоантигены) —
важные маркёры злокачественного роста; их выявление — один из важных
методов диагностики опухолей.
Полный а. Значительная часть Аг способна запускать иммунные реакции, выступая
в последующем в качестве мишени, в отношении которой эти реакции
реализуются. Такие иммуногены известны как полные Аг. Часть Аг имеют малые
размеры и простое строение, тогда как другие представляют крупные и сложные

1550
 молекулы, содержат множество эпитопов, каждый из которых распознают
различные рецепторы лимфоцитов и/или АТ.
Простатоспецифический а. (176820, 19q13, калликреиновая протеаза, экспрессию
регулируют андрогены) — маркёр рака предстательной железы. Умеренное
повышение характерно для диффузной гиперплазии предстательной железы,
резкое повышение — для рака предстательной железы.
Экзогенные аа. подвергаются эндоцитозу и расщеплению в
антигенпредставляющих клетках. Далее фрагмент Аг, содержащий антигенную
детерминанту (эпитоп) в комплексе с молекулой MHC класса II, транспортируется
к плазматической мембране антигенпредставляющей клетки, встраивается в неё и
предъявляется CD4+ T-лимфоцитам.
Эндогенные аа. — продукты собственных клеток организма. Чаще всего это
вирусные белки, синтезируемые вирус-инфицированными клетками хозяина, и
аномальные белки опухолевых клеток. Их антигенные детерминанты
предъявляются CD8+ T-лимфоцитам в комплексе с молекулой MHC класса I.
Антидот — препарат, нейтрализующий яд или подавляющий его действие.
Антиидиотип — антигенсвязывающий фрагмент АТ, специфически распознающий
идиотип — антигенсвязывающий фрагмент АТ, образующихся при антигенной
стимуляции. Антиидиотипические АТ присоединяются в том же гипервариабельном
участке идиотипического АТ, связывающего Аг. Антиидиотипические АТ
образуются в норме и участвуют в регуляции иммунного ответа.
Антикоагулянты — ЛС, тормозящие процесс свёртывания крови (например, гепарин,
неодикумарин, фенилин).
Антикоагулянт волчаночный, см. «Антитела антифосфолипидные», «Синдром
антифосфолипидный».
Антимонголоидный разрез глаз — наружные углы глаз располагаются ниже
внутренних.
Антистрептогиалуронидаза — АТ, образующиеся в организме при стрептококковой
инфекции и обладающие способностью нейтрализовать стрептогиалуронидазу.
Определение а. в сыворотке крови имеет диагностическое значение.
Антистрептолизин — АТ, ингибирующие или предотвращающие эффекты
стрептолизина О, вырабатываемого -гемолитическими стрептококками группы А.
Концентрация а. в сыворотке часто увеличивается во время или после
стрептококковой инфекции, и сравнительные титры могут иметь диагностическое и
прогностическое значение.
Антитело (АТ) — эффекторные молекулы гуморального иммунитета. Синтез АТ
запускают Аг, поступающие в организм извне (при инфекциях, вакцинации,
действии ксенобиотиков) или образующиеся эндогенно. Как правило, АТ
cпецифичеcки взаимодейcтвует c комплементарным Аг. Существуют, однако, АТ,
взаимодействующие с Аг-детерминантами, общими для различных Аг. Такие АТ
известны как перекрёстно реагирующие, или гетероспецифичные. АТ cущеcтвуют в
миллионах разновидноcтях, и каждая молекула имеет уникальный учаcток
cвязывания Аг-детерминанты. В большинстве случаев АТ представлены
сывороточными гликопротеинами, мигрирующими в составе медленной фракции -
глобулинов при электрофорезе белков сыворотки крови. Поэтому для обозначения
сывороточной фракции АТ иногда применяют термин «-глобулины» (также
«иммуноглобулины»). АТ образуют одну из оcновных фракций белков крови,
cоcтавляя 20% массы общего белка плазмы. АТ устойчивы к действию слабых
кислот и щелочей, а также к нагреванию до 60 °С. Структурная единица АТ —

1551
 мономер — молекула цилиндрической формы, состоящая из двух идентичных
тяжёлых Н-цепей [от англ. heavy, тяжёлый] и двух идентичных лёгких L-цепей [от
англ. light, лёгкий]. Тяжёлые и лёгкие цепи Ig состоят из аминокислотных остатков
и соединены дисульфидными (–S–S–) связями. В цепях различают вариабельную
область, или V-область [от англ. various, разный], и конcтантную область, или C-
область [от англ. constant, постоянный]. V-область у разных АТ варьирует. V-
области L- и H-цепей образуют Аг-cвязывающий центр (активный центр АТ,
паратоп), или Fab-фрагмент [от англ. fragment, фрагмент, + antigen binding,
связывающий Аг]. Константная область молекулы называется Fc-фрагмент [от
англ. fragment crystallizable, фрагмент кристаллизации]. В месте соединения Fab- и
Fc-фрагментов расположена шарнирная область, позволяющая Аг-связывающим
фрагментам разворачиваться для более тесного контакта с Аг. Гены, кодирующие
синтез известных классов Ig, расположены в хромосомах 2, 14 и 22. См. также
«Иммуноглобулины».
Ro-АТ — характерны для преимущественно кожной формы СКВ и
фотосенсибилизации.
Анти-Lа АТ — а. к протеину в составе РНК.
Анти-RNP АТ — а. к полипептидам рибонуклеопротеидов.
Анти-Rо АТ — а. к РНК-полимеразе.
Анти-Sm АТ — а. к полипептидам коротких ядерных РНК.
Антинуклеарные АТ — а., обнаруживающие сродство к клеточному ядру. Находят
в сыворотке крови при СКВ, ревматоидном артрите, коллагеновых болезнях
(также у части родственников больных) и примерно у 1% здоровых лиц.
Антифосфолипидные АТ (спектр аутоантител к клеточным фосфолипидам,
например, к кардиолипину). Термин «волчаночный антикоагулянт» относится к
группе АТ (преимущественно IgG) с ингибиторным эффектом по отношению к
коагуляционно активным фосфолипидным компонентам в in vitro тестах изучения
свёртывания крови. Встречается при СКВ, аутоиммунной тромбоцитопении.
Моноклональные а. — а, продуцируемые клоном или генетически гомогенной
популяцией гибридомных клеток. Гибридомные клетки специально клонируют для
получения клеточных линий, вырабатывающих специфические АТ. А.,
конъюгированные с радионуклидами (131I, 90Y, 67Cu), используют для лечения ряда
болезней (в особенности лимфом и лейкозов).
Неполные а. содержат один Аг-связывающий центр и поэтому одновалентны
(например, АТ, вырабатываемые при бруцеллёзе). Второй Аг-связывающий центр
у подобных Ig экранирован различными структурами либо обладает низкой
авидностью. Н.АТ функционально дефектны, так как не способны агрегировать
Аг. Н.АТ могут связывать эпитопы Аг, препятствуя контакту с ними полных АТ;
поэтому их также называют блокирующими АТ.
Полные а. (в частности IgM, IgG) вызывают агрегацию Аг, видимую
невооружённым глазом (например, реакция агглютинации).
Антителообразование
Генерация разнообразия АТ. Кроме различных классов Ig, между молекулами АТ
существуют аллотипические, изотипические и идиотипические отличия.
Аллотипы. Аллотипические детерминанты расположены на лёгких и тяжёлых
цепях Ig, генетически детерминированы и строго индивидуальны для каждого
организма. Их образование обусловлено различиями небольших
аминокислотных последовательностей константных участков тяжёлых и лёгких
цепей в результате незначительного полиморфизма генов, кодирующих их

1552
 синтез. Аллотипические различия не влияют на функциональные свойства
молекул АТ и характеризуются моногенным (менделевским) наследованием.
Идиотипы. Идиотипические детерминанты определяют индивидуальную
характеристику конкретного АТ и соответствуют его Aг-связывающим
участкам. Все молекулы Ig, продуцируемые отдельным лимфоцитом и его
потомками (то есть клоном плазматичских клеток), несут один и тот же идиотип
и обозначаются термином «моноклональные АТ».
Изотипы. Изотипические детерминанты носят видовые признаки и идентичны у
всех представителей одного вида. По их структуре различают классы и
подклассы тяжёлых цепей и варианты лёгких цепей. Образование
изотипических детерминант обусловлено более существенными структурными
различиями в составе цепей, влияющими на функциональные свойства АТ.
Динамика антителообразования. На скорость образования АТ влияет ряд
факторов: доза Аг (сила Аг-воздействия), частота Аг-стимуляции и состояние
иммунной системы индивида (то есть его иммунный статус). Если организм
впервые встречается с Аг, то развивается первичный иммунный ответ, а при
повторном контакте — вторичный ответ.
Первичный ответ. Появлению АТ предшествует латентный период
продолжительностью 3–5 сут. В это время происходит распознавание Аг и
образование клонов плазматических клеток. Затем наступает логарифмическая
фаза, соответствующая поступлению АТ в кровь; её продолжительность — 7–
15 сут. Постепенно титры АТ достигают пика и наступает стационарная фаза,
продолжительностью 15–30 сут. Её сменяет фаза снижения титров АТ,
длящаяся 1–6 мес. В основу пролиферации клеток-продуцентов АТ заложен
принцип селекции. В динамике антителообразования титры высокоаффинных
АТ постепенно нарастают: после иммунизации аффинность АТ к Aг постоянно
увеличивается. Первоначально образуются IgM, но постепенно их образование
уменьшается и начинает преобладать синтез IgG. Так как переключение
синтезов от IgM к IgG не меняет идиотипа АТ (то есть его специфичность по
отношению к конкретному Аг), то оно не связано с клональной селекцией.
Особенности первичного ответа — низкая скорость антителообразования и
появление сравнительно невысоких титров АТ.
Вторичный ответ. После антигенной стимуляции часть В- и Т-лимфоцитов
циркулирует в виде клеток памяти. Особенности вторичного иммунного
ответа — высокая скорость антителообразования, появление максимальных
титров АТ и длительное (иногда многолетнее) их циркулирование. Основные
характеристики вторичного ответа: • образование АТ индуцируется значительно
меньшими дозами Аг; • индуктивная фаза сокращается до 5–6 ч; • среди АТ
доминируют IgG с большой аффинностью, пик их образования наступает
раньше (3–5 сут); • АТ образуются в более высоких титрах и циркулируют в
организме длительное время.
Основные функции АТ. АТ через Аг-связывающие центры взаимодействуют с
различными Аг. Тем самым АТ предотвращают инфицирование или элиминируют
возбудитель либо блокируют развитие патологических реакций, активируя при
этом все системы специфической защиты.
Активация комплемента. АТ (IgM и IgG) после связывания с Aг
(микроорганизм, опухолевая клетка и др.) активируют систему комплемента,
что приводит к уничтожению этой клетки путём перфорации её клеточной
стенки, усиления хемотаксиса, хемокинеза и иммунного фагоцитоза.

1553
 Антителозависимая цитотоксичность. Опсонизируя Аг, АТ стимулируют их
разрушение цитотоксическими клетками. Аппарат, обеспечивающий
распознавание мишеней, — рецепторы к Fc-фрагментам АТ. Разрушать
опсонизированные мишени способны макрофаги и гранулоциты (например,
нейтрофилы).
Антитоксический эффект. АТ могут связывать и, тем самым, инактивировать
бактериальные токсины.
Нейтрализация. Взаимодействуя с рецепторами клетки, связывающими бактерии
или вирусы, АТ могут препятствовать адгезии и проникновению
микроорганизмов в клетки организма-хозяина.
Опсонизация (иммунный фагоцитоз). АТ (через Fab-фрагменты) связываются с
клеточной стенкой микроорганизма; Fc-фрагментом АТ взаимодействует с
соответствующим рецептором фагоцита. Это опосредует последующее
эффективное поглощение фагоцитом образовавшегося комплекса.
Циркулирующие иммунные комплексы. АТ связывают растворимые Аг и
образуют циркулирующие комплексы, с помощью которых Аг выводится из
организма, преимущественно с мочой и желчью.
1-Антитрипсин — гликопротеин, ингибитор протеазы сыворотки крови человека.
Синтезируется в печени, генетически полиморфен, известно более 30 аллелей. См.
также «Недостаточность антитрипсина».
Антитромбины — общее название веществ, содержащихся в плазме крови и
являющихся физиологическими антагонистами тромбина (а. разрушают его).
Наибольшее значение имеет антитромбин III (1q23-q25, ген AT3), поскольку на
избирательном связывании этого вещества основано антикоагулянтное действие
гепарина.
Антрациклины — противоопухолевые антибиотики (например, доксорубицин,
даунорубицин, митоксантрон).
Аплазия. 1. Отсутствие дифференцировки опухолевых клеток (атипизм). Выделяют
четыре степени а. (или злокачественности), отличающиеся по степени
дифференцировки и числу митозов. 2. Полное врождённое отсутствие органа или
его части (агенезия).
Апноэ — временная остановка дыхания. Постанестетическое а., см. «Недостаточность
ферментов, недостаточность холинэстеразы».
Аполипопротеин (апоЛП) — белковая часть ЛП. См. «Дефекты аполипопротеинов».
Апоптоз (от гр. apoptosis — опадание листьев) — программированная (регулируемая)
гибель клеток путём деградации её компонентов (включая конденсацию хроматина
и фрагментацию ДНК) с последующим фагоцитозом макрофагами; а. наблюдается
при морфогенезе органов, удалении аутореактивных клонов иммунокомпетентных
клеток, регуляции численности пролиферирующих клеточных популяций,
повреждении генома клеток. Контроль а. реализуется по двум путям. «Внешний»
(рецепторный) путь запускает агонист рецептора смерти (например, Fas-лиганд,
TNF). Опосредованная лигандом олигомеризация рецептора приводит к активации
каспазы-8. «Внутренний» (митохондриальный) путь: большинство других
проапоптозных стимулов инициирует активацию каспазы-9, что опосредует Apaf-1.
Эти стимулы действуют на митохондрии, из которых выделяется цитохром c.
Вместе с Apaf-1 и каспазой-9 цитохром с формирует комплекс активации
(апоптосому). Каспаза-8 и каспаза-9 активируют эффекторные каспазы (например,
каспазу-3), которые участвуют в протеолизе и вызывают а. Аномально повышенная
устойчивость (резистентность) клеток к а. значима в патогенезе пороков развития,

1554
 аутоиммунных нарушений и злокачественных новообразований вследствие
подавления процесса гибели дефектных и мутантных клеток (например, при
аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме угнетён а. лимфоцитов
вследствие мутации гена, кодирующего гликопротеин Fas). Аномально повышенная
гибель клеток путём а. сопровождает острые заболевания (инфекции, ишемические
повреждения), а также ряд хронических патологий (нейродегенеративные
заболевания, СПИД).
Апоптосома — молекулярный комплекс активации апоптоза, включает молекулу
Apaf-1, цитохром c, выделяющийся из митохондрий в ответ на действие
проапоптозного сигнала, и каспазу-9.
Апоферритин — белок, связывающий железо в виде комплексного соединения
гидроокиси железа и фосфорной кислоты (ферритина); обеспечивает всасывание в
кишечнике и депонирование железа в организме; содержится в селезёнке, печени и
слизистой оболочке кишечника.
Арахнодактилия («паукообразные» пальцы) — узкая длинная ладонь с длинными
пальцами.
Аритмия сердца — нарушение формирования импульса возбуждения или его
проведения по миокарду, проявляющееся обычно нарушением ритма сердечных
сокращений. См. также «Блокады сердца», «Брадикардии», «Тахикардии»,
«Экстрасистолы».
Дыхательная а.с. — синусовая а.с., при которой происходит увеличение ЧСС во
время вдоха и её уменьшение во время выдоха. Этот вид а.с. связан с изменением
тонуса блуждающего нерва. Наиболее часто возникает в детском и юношеском
возрасте  Херинга феномен.
Желудочковая а.с. — гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма
расположен в миокарде желудочков.
Мерцательная а.с. — фибрилляция предсердий с полной нерегулярностью
интервалов между сердечными сокращениями и силы сокращений желудочков
сердца.  полная а.с.  «бред» сердца.
Мерцательная брадисистолическая а.с. — мерцательная а.с., протекающая с
нормальной или сниженной ЧСС и отсутствием дефицита пульса
Мерцательная тахисистолическая а.с. — учащение сердечных сокращений
более 90 в мин в покое, сопровождающееся дефицитом пульса  тахиаритмия
мерцательная
Примечание. В России часто применяют термин «мерцательная аритмия», в
котором объединяются два различных состояния — фибрилляция предсердий и
трепетание предсердий.
Реперфузионная а. — а., возникающая после возобновления кровообращения в
глубоко ишемизированной части миокарда, одно из опасных осложнений
тромболитической терапии (возможно появление брадикардии, полной
АВ-блокады).
Синусовая а. — а., обусловленная колебаниями автоматической активности
синусно-предсердного узла; чаще всего связана с изменениями парасимпатической
регуляции. Разница в интервалах Р–Р у здоровых людей обычно не превышает
0,15 с. Физиологические колебания частоты синусового ритма связаны с дыханием
(дыхательная а.). Синусовая а. наиболее выражена в юношеском возрасте, у
тренированных спортсменов, а также у пациентов с неврозами,
нейроциркуляторной дистонией. ЭКГ-идентификация. • Нерегулярный ритм —
неодинаковые интервалы R–R. Колебания продолжительности интервалов R–R,

1555
 превышающие 0,16 с. • Наличие зубца P перед каждым комплексом. Проявления:
уменьшение ЧСС на вдохе, учащение на выдохе. Лечение — не требуется.
Синоним: нерегулярный синусовый ритм.
ЛЕЧЕНИЕ
Антиаритмические препараты.
• Класс I — блокаторы быстрых натриевых каналов, разделяют на подклассы в
зависимости от влияния на длительность ПД и эффективный рефрактерный
период (интервал Q–T).
† Подкласс Iа. ЛС вызывают удлинение ПД и эффективного рефрактерного
периода. ‡ Хинидин. ‡ Прокаинамид (новокаинамид). ‡ Дизопирамид.
† Подкласс Ib. ЛС укорачивают ПД и слабо влияют на эффективный
рефрактерный период. ‡ Лидокаин. ‡ Тримекаин. ‡ Мексилетин. ‡ Фенитоин
(дифенин).
† Подкласс Ic. ЛС слабо влияют на ПД и эффективный рефрактерный период.
‡ Этмозин. ‡ Этацизин. ‡ Аллапинин. ‡ Пропафенон.
• Класс II — -адреноблокаторы (ограничивают симпатические воздействия на
сердце, угнетают синусовый автоматизм, замедляют проведение через
предсердно-желудочковое соединение). † Пропранолол (анаприлин).
† Атенолол. † Метопролол.
• Класс III — препараты, равномерно удлиняющие все фазы реполяризации и ПД.
† Амиодарон. † Бретилия тозилат. † Соталол.
• Класс IV — антагонисты кальция (замедляя медленный кальциевый ток,
угнетают предсердно-желудочковую проводимость и автоматизм синусно-
предсердного узла). † Верапамил. † Дилтиазем.
Немедикаментозное лечение.
• Хирургическое (пересечение дополнительных проводящих путей, устранение
очага эктопической активности и др.).
• Радиочастотная катетерная абляция (разрушение) АВ-соединения, аномальных
путей проведения и аритмогенных очагов.
• Имплантация электрокардиостимулятора.
• Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов (автоматических
устройств, мониторирующих сердечный ритм и наносящих разряд
электрического тока при появлении фибрилляции желудочков или
желудочковой тахикардии).
Арренобластома — редкая, чаще доброкачественная, опухоль яичника.
Характеризуется наличием структурных компонентов яичка (канальцев с
эпителиальными клетками и стромальными клетками, подобными гландулоцитам).
Может вызывать маскулинизацию.  андробластома  гинандробластома 
арренома  маскулинома  тубулярная аденома.
Артериит височный а. (187360) — панартериит с некрозом средней оболочки и
содержащими многоядерные гигантские клетки гранулёмами в височных артериях,
артериях сетчатки и головного мозга. Развивается у лиц старшего возраста и может
проявляться общими симптомами, а также тяжёлой двусторонней головной болью,
внезапной потерей зрения.  краниальный а.  гигантоклеточный
а.  темпоральный а.  а. гранулематозный  мезартериит генерализованный
гранулематозный  Хортона-Магата-Брауна синдром  Шмидта-Варбурга
синдром.
Артериография — рентгеноконтрастное исследование артерии или артериальной
сети.

1556
 Коронарная а. — рентгенологическое исследование венечных артерий сердца
после заполнения их контрастным веществом.  коронарография.
Артрогрипоз — множественные врождённые контрактуры суставов.
Асбестоз — профессиональный пневмокониоз, развивающийся в результате
систематического вдыхания пыли асбеста. Асбест — канцероген.
Асистолия — отсутствие сокращений сердца.
Аскаридоз — гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый аскаридами
(обычно Ascaris lumbricoides), характеризующийся в ранней стадии явлениями
аллергии, а в поздней — диспептическими явлениями и осложнениями при
проникновении гельминтов в другие органы, а также в результате закупорки или
спазма кишечника.
Аспергиллёз — микоз, вызванный грибами рода Aspergillus.
Астма бронхиальная. Характеризуется повторными, остро развивающимися
приступами удушья (ощущение нехватки воздуха и/или невозможности сделать
вдох). Эта форма патологии выявляется у 2–4% населения. Выделяют атопический и
неатопический (инфекционно-аллергический) варианты астмы. Причины
атопического варианта: неинфекционные агенты (пыль, пыльца, химические
вещества, компоненты шерсти животных, чешуи рыбы, корма для рыб и др.).
Причины неатопического варианта: микроорганизмы, вызывающие хронические
инфекции носоглотки, трахеи бронхов и лёгких. В основе патогенеза обоих
вариантов бронхиальной астмы лежат механизмы развития аллергии типов I, II, III и
IV.
Асцит — скопление избытка серозной жидкости (транссудата) в брюшной
полости  гидроперитонеум
Атаксия-телеангиэктазия, см. «Синдром Луи-Бар».
Ателектаз — отсутствие газа в части или во всём лёгком вследствие недостаточности
растяжения альвеол или транспорта газа из них.
Ателия — отсутствие сосков.
Атеросклероз (гр. athere — кашица, skleros — твёрдый) — патологический процесс,
приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов,
образования фиброзной ткани и формирования бляшки, сужающей просвет сосуда.
А. — системное заболевание, поражающее артерии эластического (аорта и её ветви)
и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов. При этом
во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги липидных,
главным образом холестериновых, отложений (атероматозные бляшки), что
вызывает прогрессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной
облитерации. А. — ведущая причина заболеваемости и смертности в России, США
и большинстве стран Запада.
• При хронической, медленно нарастающей облитерации клиническую картину а.
определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого
поражённой артерией.
• Возможна острая окклюзия просвета артерии тромбом и/или содержимым
распавшейся атероматозной бляшки, что ведёт к образованию очагов некроза
(инфаркт) или гангрены органа или части тела, расположенных в бассейне
поражённой артерии.
• Наиболее подвержены атеросклеротическому повреждению область бифуркации
сонной артерии, коронарные артерии и брюшной отдел аорты.

1557
 Частота. 150:100 000 в возрасте 50 лет. Последствия а. — главная причина
смертности. Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол —
мужской (5:1).
Этиопатогенез. Теория повреждений и накопления основана на признании
повреждающего действия различных факторов риска (см. Факторы риска) на
эндотелий сосудов. Начинаются пролиферация ГМК и миграция макрофагов в
сосудистую стенку. Через повреждённый эндотелий во внутреннюю оболочку
сосуда проникают липиды и холестерин, формирующие атероматозную бляшку.
Атероматозная бляшка приводит к стенозу сосуда, индуцирует активацию
тромбоцитов и формирование тромбов, что ведёт к ишемии и/или некрозу
поражённого органа.
Генетические аспекты. Семейная предрасположенность к а. связана с
наследованием факторов риска (исключая курение и приём пероральных
контрацептивов, см. также «Дефекты аполипопротеинов»).
Факторы риска. • Курение. • СД. • Артериальная гипертензия. • Ожирение.
• Гиперхолестеринемия (отношение ЛПНП к ЛПВП более 5:1).
• Гипертриглицеридемия. • Гиподинамия. • Инсульты и заболевания ССС в
семейном анамнезе. • Приём пероральных контрацептивов.
Патоморфология. • Степень I — доклинический период заболевания. На
неизменённой внутренней оболочке артерий обнаруживают единичные липидные
пятна и полоски (липоидоз). • Степень II — слабо выраженный а. На
неизменённой внутренней оболочке артерий — липоидоз и единичные мелкие
фиброзные и атероматозные бляшки. • Степень III — значительно выраженный а.
Кроме липоидоза, в артериях на утолщённой волнистой и деформированной
внутренней оболочке — большое количество мелких и крупных, сливающихся
фиброзных и атероматозных бляшек, атерокальциноз. • степень IV — резко
выраженный а. На утолщённой и деформированной бугристой внутренней
оболочке артерий — многочисленные фиброзные и атероматозные бляшки с
кальцинозом и изъязвлениями.
Модели. • Моделирование а. на животных (преимущественно на кроликах) ранее
проводили скармливанием значительного количества липидов. В настоящее время
патогенез заболевания изучают на мышах с модифицированными генами.
† Дефект апоЛП Е: развивается значительное поражение стенки сосудов, но состав
ЛП в крови отличен от такового у человека. † Дефект рецепторов ЛПНП (ген
LDLR) и отсутствие апоЛП B-48 (ген APOB, искажённый процессинг):
значительно увеличено содержание холестерина ЛПНП, у гомозигот много выше,
чем у гетерозигот. † Дефект рецепторов ЛПНП (ген LDLR) и гиперэкспрессия
апоЛП B-48 (ген APOB): значительно увеличено содержание холестерина ЛПНП и
триглицеридов.
Клиническая картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации
и распространённости процесса и в большинстве случаев определяется
проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа.
Лабораторные исследования. • Гиперхолестеринемия. • Гипертриглицеридемия.
• Повышение ЛПНП и ЛПОНП. • Снижение ЛПВП.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим амбулаторный до развития осложнений.
Диета № 10с. • Жиры: общее количество — менее 30% общей энергетической
ценности пищи; животные жиры с высоким содержанием насыщенных жирных
кислот — менее 7%. • Углеводы — 50–60%, повышение содержания растительной

1558
 клетчатки (фрукты, овощи). • Белки — 10–20%. • Холестерин — менее 200 мг.
• Соль — 1650–2400 мг. • Регулярное употребление незначительных доз алкоголя
может повысить уровень ЛПВП.
Физическая активность. Физические упражнения по меньшей мере по 30 мин
3 р/нед, активный образ жизни.
Лекарственная терапия
• Основные гиполипидемические средства
† Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА редуктазы) —
флувастатин, ловастатин, правастатин или симвастатин снижают концентрацию
ЛНОП, ЛПНП, холестерина. Большинство больных с семейной
гиперхолестеринемией резистентны к статинам. При резистентности к статинам,
сопутствующей триглицеридемии статины сочетают с другими
гиполипидемическими средствами.
† Анионообменные смолы (секвестранты жёлчных кислот) — холестирамин или
колестипол — вызывают снижение концентрации ЛПНП и холестерина.
Рекомендуют назначать при умеренном повышении уровня ЛПНП, а также
женщинам в предменопаузном периоде; в более тяжёлых случаях применяют
комбинации препаратов с другими гиполипидемическими средствами, в
частности, со статинами.
† Никотиновая кислота вызывает снижение концентрации холестерина и
триглицеридов и повышает уровень ЛПВП.
† Фибраты — гемфиброзил — снижают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП и
повышают ЛПВП. В связи с тем, что фибраты не снижают содержания ЛПНП, их
не относят к препаратам с наибольшей эффективностью.
† Пробукол по 500 мг 2 р/сут — умеренно снижает концентрацию ЛПНП и
(!) ЛПВП.
Осложнения обусловливают половину всех смертельных случаев и треть
смертельных случаев у лиц в возрасте 35–65 лет. • Cтенокардия. • Инфаркт
миокарда. • Симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия.
• Сердечная недостаточность. • Инсульт. • Нарушения сердечного ритма.
• Хроническая почечная недостаточность. • Расслаивающая аневризма аорты.
• Артериальные тромбоз и эмболия. • Внезапная смерть.
Прогноз неопределённый. Трудоспособность зависит от функциональной
сохранности органов и систем с поражёнными артериями. Устранение факторов
риска и повышение культурного уровня населения (как показывает опыт США)
могут существенно снизить показатели смертности.
См. также «Недостаточность липаз», «Недостаточность лецитин-холестерин
ацилтрансферазы», «Дефекты аполипопротеинов», «Гиперлипидемия»,
«Гиперхолестеринемия».
Примечание. При недостаточности белка-переносчика эфиров холестерина
(*118470, 16q21, ген CETP, ) существенно замедляется развитие возрастных
атеросклеротических изменений и увеличивается продолжительность жизни
(дефект гена распространён у японцев). Лабораторно: низкое содержание ЛПНП и
триглицеридов, высокий уровень ЛПВП.
Атопия — общее название аллергических болезней, в развитии которых значительная
роль принадлежит наследственной предрасположенности к сенсибилизации,
например поллинозы, аллергический ринит, крапивница.
Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия.
Атриопептин, см. «Фактор натриуретический».

1559
Атрофия. 1. Уменьшение массы и объёма клеток, тканей и органов вследствие гибели
тканевых элементов, уменьшения пролиферации клеток, ишемии, сдавления,
недоедания, снижения функции органа, нарушения гормональной регуляции
метаболизма, мутаций. 2. Форма адаптивной реакции на воздействие
повреждающего фактора. Для а. характерно уменьшение размеров клетки. А. клеток
обычно сочетается с уменьшением количества клеток в рассматриваемой
популяции, а также с ухудшенным пополнением утерянных клеток. Эти причины
приводят к уменьшению объёма органа, истончению тканевых образований
(например, кожи, слизистых оболочек). При атрофии в лизосомах часто
наблюдается образование липофусцина — богатого липидами бурого пигмента,
образующегося из накапливаемого в лизосомах материала. 3. Класс нозологических
форм (в том числе наследственных).
Лебера зрительного нерва наследственная а. (#535000) — дегенерация
зрительного нерва с быстрым развитием центральной скотомы, чаще встречается у
мужчин; может развиться в любом возрасте  Лебера а. зрительного
нерва  Лебера синдром
АТФаза, см. «Аденозинтрифосфатаза».
Аутизм — склонность к самоизоляции, отгороженность от реального мира и утрата
связей с ним, погружение в мир личных переживаний. А. обусловлен дисфункцией
мозга генетической этиологии. Пренатальные осложнения, синдром ломкой
X-хромосомы (как и другая генетическая патология), краснуха во время
беременности, фенилкетонурия, менингит и энцефалит считают
предрасполагающими факторами.
Аутоантигены. Некоторые Аг при определённых условиях способны проявлять
аутоантигенные свойства и индуцировать синтез аутоантител. Такие а. разделяют на
врождённые и приобретённые.
Врождённые аа. Некоторые ткани организма обладают антигенными свойствами и
запускают иммунные реакции в собственном организме. К ним относятся
головной мозг, глаз (передняя камера, роговица, хрусталик, сетчатка,
стекловидное тело), семенные канальцы яичек, фолликулы щитовидные железы,
подкожная жировая клетчатка, волосяные луковицы, рубцовая ткань. В норме Аг
этих органов находятся вне иммунного надзора (так называемые иммунно-
привилегированные области организма). При повреждении этих органов возможен
контакт аа. с иммунокомпетентными клетками и развитие аутоиммунных реакций.
Приобретённые аа. Способностью запускать аутоиммунные реакции обладают
ткани, находящиеся в зоне иммунного надзора, и изменяющие свои антигенные
свойства под различными воздействиями (ЛС, переохлаждение, вирусные и
бактериальные инфекции).
Аутоантитело — АТ, аффинное к какой-либо из тканей организма, в котором АТ
образуется.
Аутосенсибилизация — повышение чувствительности организма к аллергенам
собственных тканей (аутоаллергенам).
Аутосома — любая неполовая хромосома. В диплоидном наборе человека имеется 22
пары аутосом.
Аутотрансплантат — орган или ткань, предназначенные для пересадки на другую
часть тела
Афакия — отсутствие хрусталика.

1560
Ахондрогенез — карликовость, для которой характерны различные деформации
костей конечностей, нормальных размеров или увеличенный череп, короткое
туловище, задержка окостенения в нижних отделах позвоночника [, ]
Ахондроплазия — нарушение энхондрального остеогенеза длинных трубчатых
костей; вариант хондродистрофии (у части больных найдена мутация [глицин
замещён аргинином в позиции 380 рецептора фактора роста фибробластов 3],  с
полной пенетрантностью; гомозиготы погибают в плодном периоде), приводящий к
очевидной при рождении карликовости с короткими конечностями, но нормальным
туловищем и относительной макроцефалией.
Ацетилхолин, см. «Нейромедиаторы».
Ацидоз — форма нарушения КЩР, характеризующаяся сдвигом соотношения между
анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов (при этом
рН<7,37). Различают метаболический, почечный канальцевый и респираторный а.
• Метаболический а. М.а. характеризуется снижением рН крови и уменьшением
концентрации бикарбоната плазмы вследствие потерь бикарбоната или накопления
других кислот, кроме угольной (например, молочной).
Типы м.а. и причины м.а.
М.а. с увеличенной анионной разницей.
• Кетоацидоз. Увеличено образование кетоновых тел (кетокислот). Кетоацидоз
развивается как осложнение СД, длительного голодания, злоупотребления
алкоголем.
• Молочнокислый а. Снижение доставки кислорода к тканям приводит к
увеличению образования лактата с сопутствующим тяжёлым м.а. Характерный
признак многих состояний, сочетающихся с низкой перфузией тканей
(например, шок и сепсис).
• Почечная недостаточность. Накопление органических и неорганических
анионов, связанное со снижением скорости клубочковой фильтрации, приводит
к увеличению анионной разницы при тяжёлой почечной недостаточности.
• Отравления салицилатами, метанолом, этиленгликолем могут привести к
накоплению органических кислот (например, молочной кислоты).
М.а. с нормальной анионной разницей (гиперхлоремический м.а.).
• Потеря бикарбоната почками.
† Проксимальный канальцевый а. характеризуется сниженной проксимальной
канальцевой реабсорбцией бикарбоната, приводящей к чрезмерной экскреции
бикарбоната с мочой. Причины: цистиноз, СКВ, множественная миелома,
отравление тяжёлыми металлами, болезнь Уилсона и нефротический синдром.
† Дистальный канальцевый а. Причины: отравления тяжёлыми металлами,
применение амфотерицина В, СКВ, обструктивная уропатия, синдром Шёгрена
и другие состояния, сопровождающиеся гиперглобулинемией.
† Гиперкалиемический почечный канальцевый а. Гиперкалиемия, в частности
сочетающаяся с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом, характеризуется
снижением экскреции аммиака, уменьшением образования бикарбоната и
неспособностью нейтрализовать с помощью буферных систем нелетучие
кислоты.
† Потеря органических анионов. При диабетическом кетоацидозе потеря кетонов с
мочой ведёт к уменьшению содержания метаболических предшественников
бикарбоната, т.к. кетоны метаболизируют в печени с использованием
водородных ионов в различных окислительно-восстановительных реакциях
цикла трикарбоновых кислот.

1561
 † Ингибирование карбоангидразы. Диуретик ацетазоламид (диакарб) и мафенид
(применяют местно при лечении ожогов) ингибируют карбоангидразу и
уменьшают проксимальную канальцевую реабсорбцию бикарбоната.
• Потеря бикарбоната через ЖКТ (диарея, фистула поджелудочной железы,
уретеросигмоидостомия).
• Применение минеральных кислот. Гиперхлоремический м.а. развивается при
назначении соляной кислоты или любых её метаболических предшественников,
включая хлорид аммония, гидрохлорид аргинина, хлорид кальция (только при
пероральном приёме).
ПРОЯВЛЕНИЯ м.а. обычно связана с основным заболеванием. При рН крови
менее 7,2 может возникать снижение сердечного выброса. А. иногда
сопровождается резистентностью к сосудосуживающему действию
катехоламинов, приводящей к развитию артериальной гипотензии. При
увеличении частоты дыхания в ответ на снижение рН сыворотки появляется
дыхание Куссмауля.
ДИАГНОЗ. • Электролиты сыворотки. Снижение бикарбоната и непостоянные
величины содержания хлорида в зависимости от того, сопровождается ли а.
нормальной или увеличенной анионной разницей. • Анализ газового состава
артериальной крови. Снижение уровня бикарбоната с компенсаторным
уменьшением рСО2 крови. При чистом метаболическом ацидозе рСО2 должно
быть равно концентрации бикарбоната, умноженной на 1,5 плюс 6–10 мм рт.ст.
Отклонение от этого значения предполагает наличие осложнения в виде
респираторной дисфункции (показатель рСО2 ниже предсказываемого позволяет
предположить первичный респираторный алкалоз; значение рСО2 выше
ожидаемого свидетельствует в пользу нарушения функции дыхания
центрального генеза, приводящего к неадекватной задержке СО2).
ЛЕЧЕНИЕ. При метаболическом ацидозе с рН крови ниже 7,2 — введение
бикарбоната натрия (натрия гидрокарбоната) в/в (44–88 мЭкв в 5% растворе
глюкозы или 0,45% растворе NaCl) до достижения значения рН, равного 7,2
(концентрации бикарбоната плазмы 8–10 мЭкв/л), с одновременным
устранением причины а.
• Необходимое количество бикарбоната можно вычислить по формуле.
Приблизительное количество бикарбоната натрия, необходимое для повышения
концентрации бикарбоната плазмы от 6 мЭкв/л до 10 мЭкв/л, равно:
4 мЭкв/л0,5масса тела в кг
При применении этого способа расчёта необходимо проводить повторные
измерения бикарбоната плазмы и рН крови.
• Недооценка потребностей в бикарбонате может возникнуть при
продолжающейся потере бикарбоната (проксимальный канальцевый а.) или
достаточно быстром образовании органической кислоты с потреблением
вводимого бикарбоната в буферных реакциях (молочнокислый а.). При
проксимальном канальцевом а. потребность в бикарбонате составляет 2–
4 мг/кг/сут.
• Осложнения инфузии раствора натрия гидрокарбоната: перегрузка объёмом,
особенно при сердечной и почечной патологии, гипернатриемия, гипокалиемия,
алкалоз.
• Почечный канальцевый а. (ПКА) — группа расстройств, характеризующихся
нарушением окислительных механизмов в почечных канальцах при сохранных

1562
 функциях клубочкового аппарата, что приводит к метаболическому а. Эти
расстройства подразделяют на 3 типа.
• ПКА-1: классический, дистальный, гипокалиемический (вследствие
неспособности поддерживать ионный градиент H+).
• ПКА-2: проксимальный (вследствие снижения реабсорбции бикарбоната),
реабсорбция в дистальных канальцах не нарушена.
• ПКА-4: генерализованный, дистальный, гиперкалиемический (вследствие
первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему).
Преобладающий возраст: ПКА-1 и 2 — преимущественно у детей, ПКА-4 —
преимущественно у взрослых.
Этиология. • ПКА-1: лекарственный (амфотерицин B, литий, НПВС); синдромы,
протекающие с гипергаммаглобулинемией, цирроз печени, пиелонефрит. • ПКА-
2: лекарственный (тетрациклин, диакарб, сульфаниламиды, соли тяжёлых
металлов), амилоидоз, множественная миелома. • ПКА-4: волчаночная и
диабетическая нефропатия, нефросклероз вследствие артериальной гипертензии,
тубуло-интерстициальные нефропатии, болезнь Аддисона, острая
надпочечниковая недостаточность.
Факторы риска: гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность.
Клиническая картина. • Апатия при ПКА-1 и ПКА-2. • Рвота. • Полиурия.
• Дегидратация. • Слабость вследствие потери калия. • Дыхательная
недостаточность, гипервентиляция как компенсаторная реакция на
метаболический ацидоз. • Нарушения походки и боли в костях вследствие
нарушения метаболизма кальция при ПКА-2.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза.
Диета. Ограничение поваренной соли.
Лекарственная терапия: натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат).
Сокращение. ПКА — почечный канальцевый ацидоз
• Респираторный а. характеризуется снижением рН крови и повышением рСО2
крови (более 40 мм рт.ст.).
Этиология. Р.а. связан со снижением способности выделять СО2 через лёгкие.
Причины: все нарушения, угнетающие функцию лёгких и клиренс СО2.
• Первичное поражение лёгких (альвеолярно-капиллярная дисфункция) может
привести к задержке СО2 (обычно в качестве позднего проявления).
• Нервно-мышечные поражения. Любая патология дыхательной мускулатуры,
приводящая к снижению вентиляции (например, псевдопаралитическая
миастения), может вызывать задержку СО2.
• Патология ЦНС. Любое тяжёлое повреждение ствола мозга может сочетаться со
снижением вентиляционной способности и задержкой СО2.
• Лекарственно-обусловленная гиповентиляция. Любой препарат, вызывающий
выраженное угнетение ЦНС или функции мышц, может привести к развитию
р.а.
Патогенез. • Острая задержка СО2 приводит к повышению рСО2 крови с
минимальным изменением содержания бикарбоната в плазме. При повышении
рСО2 на каждые 10 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы возрастает примерно
на 1 мЭкв/л, а рН крови снижается примерно на 0,08. При остром
респираторном ацидозе концентрации электролитов сыворотки близки к норме.
• Хронический респираторный ацидоз. Через 2–5 дней наступает почечная
компенсация: уровень бикарбоната плазмы равномерно повышается. Анализ

1563
 газового состава артериальной крови показывает, что при повышении рСО2 на
каждые 10 мм рт.ст. содержание бикарбоната плазмы возрастает на 3–4 мЭкв/л,
а рН крови уменьшается на 0,03.
Клиника. • Различные симптомы генерализованного угнетения ЦНС. • Сердечные
нарушения: снижение сердечного выброса, лёгочная гипертензия — эффекты,
которые могут привести к критическому снижению притока крови к жизненно
важным органам.
Лечение. • Терапия основного заболевания. • Дыхательная терапия. рСО2,
превышающее 60 мм рт.ст., может быть показанием для ИВЛ при выраженном
угнетении ЦНС или дыхательной мускулатуры.
Ацидурия метилмалоновая — наследственное заболевание, характеризующееся
задержкой психического и физического развития, наличием в моче метилмалоновой
кислоты, метаболическим кетоацидозом. По патогенезу различают недостаточность
метилмалонил-КоА мутазы, мевалонат киназы, метилмалонил-КоА рацемазы и
дефекты метаболизма кобаламина. См. также «Метионин синтетаза» в
«Недостаточность ферментов».
Мевалонат киназа (*251170, КФ 2.7.1.36, 12q24, ген MVK, ). Клинически:
многочисленные дефекты ЦНС, значительное отставание в росте и развитии,
анемия, гепатоспленомегалия, катаракта, мевалоновая ацидемия,
мевалонатацидурия.
Метилмалонил-КоА мутаза (*251000, КФ 5.4.99.2, 6p21.2–p12, ген MCM,
множество дефектных аллелей, группа комплементации mut; ). Заболевание: B12-
резистентная м.а. (от бессимптомной до обусловливающей летальный исход сразу
после рождения). Клинически: эпизоды метаболического кетоацидоза, задержка
психического и физического развития, различные неврологические проявления,
нейтропения, остеопороз. Лабораторно: непостоянная гиперглицинемия, в моче —
метилмалоновая кислота и кетоны с длинной углеродной цепью. Витамин В12 для
коррекции бесполезен.
Метилмалонил-КоА рацемаза (251120, метилмалонил-КоА эпимераза, КФ
5.1.99.1, ). Клинически — см. выше Мевалонат киназа.
Дефекты метаболизма кобаламина. Различают следующие дефекты синтеза В12-
коферментов (аденозин- и метилкобаламины): cblA, cblB, cblC, cblD, cblE, cblF
(витамин В12-чувствительные, все ); недостаточность метилмалонил-КоА
мутазы — витамин В12-резистентная (mut) форма метилмалоновой ацидурии.
Багассоз — диффузное гранулематозное поражение лёгочной паренхимы,
индуцированное ингаляцией Аг спор термофильных актиномицетов. Возникает при
контактировании с остатками переработки сахарного тростника.
Базофилы составляют 0–1% общего числа лейкоцитов циркулирующей крови. В
крови б. находятся 1–2 сут. Как и другие лейкоциты, при стимуляции могут
покидать кровоток, но их способность к амебоидному движению ограничена.
Продолжительность жизни и судьба в тканях неизвестна.
Специфические гранулы б. довольно крупные (0,5–1,2 мкм), окрашиваются
метахроматически (от красновато-фиолетовых до интенсивно-фиолетовых). В
гранулах содержатся различные ферменты и медиаторы. К наиболее значимым из
них можно отнести гепаринсульфат (гепарин), гистамин, медиаторы воспаления
(например, медленно реагирующий фактор анафилаксии SRS-A, фактор
хемотаксиса эозинофилов ECF).
Функция б. Активированные б., покидая кровоток, мигрируют в очаги воспаления и
участвуют в аллергических реакциях. Активация и дегрануляция б. происходит

1564
 при попадании в организм аллергена и опосредована IgE. Б. имеют
высокоаффинные поверхностные рецепторы к Fc-фрагментам IgE. IgE
синтезируют плазматические клетки при попадании в организм Аг (аллергена).
Молекулы IgE присоединяются к базофилу (формируется комплекс «IgE–
базофил»). При повторном попадании Аг (аллергена) он связывается двумя и
более молекулами IgE на поверхности б., что приводит к дегрануляции
последнего — быстрому экзоцитозу содержимого гранул. Параллельно
образуются метаболиты арахидоновой кислоты.
Бактериофаг — бактериальный вирус, обнаруживаемый во всех группах бактерий.
Содержит РНК или ДНК, связь с бактерией-хозяином специфична. В случае
умеренного фага может быть генетически близким и носит название вида, группы
или штамма бактерий, к которому он специфичен  вирус бактериальный.
Баланс кислотно-щелочной — см. «Нарушения обмена жидкости и электролитов»,
«Ацидоз», «Алкалоз».
Барьер гематоэнцефалический — механизм, селективно контролирующий
проникновение большинства ионов и макромолекулярных соединений из крови в
ткань мозга. Образован базальной мембраной и непрерывным эндотелием
капилляров, клетки которого соединены обширными плотными контактами.
Сходные капилляры обнаружены в сетчатке глаза, радужной оболочке, внутреннем
ухе и периферических нервах
Белок
Apaf-1 (apoptotic protease-activating factor 1) — апоптозный активирующий каспазу
фактор 1, связывает и активирует каспазу-9, активирует сам себя в ходе
конформационных изменений, индуцируемых взаимодействием с АТФ и
цитохромом c. Активированные молекулы Apaf-1 вместе с каспазой-9 и другими
белками формируют белковый комплекс, называемый апоптосомой, который
поддерживает каспазу-9 в активном состоянии.
Bcl-2 — семейство белков-регуляторов апоптоза, существуют как антагонисты
апоптоза (Bcl-2, Bcl-XL, Bcl-w, Bfl-1, Brag-1, Mcl-1, A1), так и агонисты (Bax, Bak,
Bcl-XS, Bad, Bid, Bik, Hrk). Многие из б. семейства и сам Bcl-2 расположены в
наружной митохондриальной мембране. Bcl-2 обнаружен также в ядерной
мембране и в эндоплазматическом ретикулуме.
С, см. «Протеин C».
Ca2+-связывающие бб. (например, кальмодулин, щелочная фосфатаза, -белок в
микротрубочках, тропонин C, кальсеквестрин, кальретикулин и др.). Во
внутриклеточных кальциевых депо (например, внутри цистерн
эндоплазматической сети) эти бб. непрочно ассоциированы с Ca 2+.
cdc (cell division cycle) бб. индуцируют митоз.
cdk (cyclin dependent protein kinase) — циклин-зависимые протеинкиназы; наряду с
циклинами регулируют клеточный цикл, переключая его с одной фазы на другую
(с G1 на S или G2 на M).
C-реактивный б. (СРБ) — -глобулин сыворотки крови больных некоторыми
воспалительными, дистрофическими и опухолевыми заболеваниями. Не являясь
специфическим АТ, осаждает in vitro C-углевод, присутствующий во всех типах
пневмококков.
S, см. «Протеин S».
Бенс-Джонса б. — высокотермостабильный б. (лёгкая цепь Ig), обнаруживаемый в
моче больных множественной миеломой и иногда другими гематологическими
болезнями.

1565
 Катионные бб. (например, нейротоксин из эозинофилов, эозинофильный
катионный белок, панкреатическая рибонуклеаза, ангиогенин) обладают
нейротоксической, гельминтотоксической и рибонуклеолитической активностью.
Острой фазы воспаления бб. — б. плазмы крови, включая C-реактивный б.,
связывающий маннозу б., компонент амилоида P, 1-антитрипсин, фибриноген,
церулоплазмин. Содержание о.ф.в.бб. увеличивается в ответ на интерлейкины 1, 6,
11.
Тироксин-связывающий б. — плазменный -глобулин, обладающий высокой
аффинностью к тироксину; трийодтиронин связывается с этим белком менее
прочно.  тироксин-связывающий глобулин  тироксин-связывающий
преальбумин.
Холекальциферол-связывающий б. — белок плазмы крови, связывающий
витамин D.  витамин D связывающий белок.
Бесплодие
Женское б. — неспособность к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у
здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение
13 мес.
Терминология. • Абсолютное б. — беременность исключена полностью
(отсутствие или крайняя степень гипоплазии матки, отсутствие яичников,
пороки развития половых органов и др.). • Относительное б. — женщина,
живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда
не беременела. • Инфертильность — бесплодие, обусловленное
невынашиванием. • Стерильность — неспособность зрелого организма
производить потомство.
Факторы, обеспечивающие наступление беременности. • Сперматогенез
(мужской фактор) • Овуляция (яичниковый фактор). • Взаимодействие шеечной
слизи и спермы (шеечный фактор). • Целостность эндометрия, нормальные
размеры и форма полости матки (маточный фактор). • Проходимость маточных
труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор).
• Осеменение (коитальный фактор).
Основные причины. • Приблизительно в 15% случаев причина б. остаётся
невыясненной. • Аномалии развития (например, агенезия или поперечная
перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки).
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит,
сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. До 60% случаев женского б.
вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50%
всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб
после ВЗОМТ. • Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне
лёгочного туберкулёза. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у
11%, среди больных с нарушениями менструального цикла — у 8,4%, среди
больных с б. — у 18%. • Синдром Ашермана. • Синдром гиперстимуляции
яичников — увеличение яичников с множественными фолликулярными
кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться
после лечения гормонами. • Гипотиреоз. • Гирсутизм. • Диэтилстильбэстрол in
utero. • Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула —
преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с
циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой
секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление —
б. • Синдром поликистоза яичников — склерокистозная патология яичников,

1566
 обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, б.
и увеличением яичников; вызвана врождённой или приобретённой
недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с
повышением уровня первых). • Недостаточность пролактина (264110, ).
Признаки — послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные
менструации, б., отсутствие секреции пролактина после стимуляции
фенотиазинами. • Синдром резистентных яичников. Признаки — аменорея, б.,
нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически
неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у
женщин моложе 35 лет. • Синдром Тёрнера. • Шеечная слизь, препятствующая
проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной б. Плохое качество
шеечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или
инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или
антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют
внутриматочное осеменение или экстракорпоральное оплодотворение с
последующей имплантацией эмбриона. • Эктопическая беременность в
анамнезе. Приблизительно 40% женщин не могут забеременеть повторно. Из
60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная
беременность, а у 15–20% происходит самопроизвольный аборт. • Эндометриоз.
У 30–40% женщин с эндометриозом регистрируют б. Эндометриоз у женщин
при б. обнаруживают с помощью лапароскопии в 15–20% случаев.
Лечение может быть хирургическим или медикаментозным, основано на
характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие.
Сокращение. ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.
Примечания. • Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со
сперматозоидом в течение суток после овуляции. Из практических соображений
время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть
оплодотворена, оценивают в 72 ч.
Мужское б. — неспособность мужчины к оплодотворению вследствие расстройств
сперматогенеза, эрекции или эякуляции. В 1 мл эякулята в норме содержится
около 60 млн сперматозоидов. В женских половых путях они сохраняют
способность к оплодотворению до 6 сут. Примерно 200 из них достигают воронки
маточной трубы, где обычно происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой.
Сперматозоиды, не участвующие в оплодотворении, удаляются из женских
половых путей или перевариваются фагоцитами.
Терминология. • Олигозооспермия — число сперматозоидов в 1 мл эякулята
20 млн и менее. • Азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в семенной
жидкости. • Первичная тестикулярная инфертильность характеризуется
недостаточным сперматогенезом (гипосперматогенез), его отсутствием
(асперматогенез) или дефектами сперматогенеза (например, блокадой на разных
этапах). • Вторичное мужское б. развивается в различных ситуациях (например,
обструкция семявыносящих путей, недостаточность гипоталамических и/или
гипофизарных гормонов).
Этиология. • Неподвижные сперматозоиды. † При синдромах Картагенера и
неподвижных ресничек сперматозоиды не передвигаются, хотя такие мужчины
потенциально фертильны. В этих случаях проводят оплодотворение in vitro с
последующим введением концептуса в матку. † Дефектная акросома (102530, ,
также  или полигенное) — отсутствие способности к оплодотворению
вследствие нарушенного формирования акросом сперматид и сперматозоидов.

1567
 По разным оценкам, эта патология обусловливает до 15% мужского б.
Сперматозоиды имеют головку округлой формы, они подвижны, но невозможна
акросомная реакция. † Азооспермия. Причины: дефекты сперматогенеза при
мутациях гена одного из факторов азооспермии (*415000, фактор
1 азооспермии, Yq11, ген AZF, *400000, Yq, фактор 2 азооспермии, ген AZF2, Y-
сцепленное наследование), лучевое поражение, непроходимость выводящих
путей мужской половой системы. † Олигоспермия. Уменьшенный объём
эякулята (<1 мл) вследствие патологии яичек и придатков, семенных пузырьков,
желёз (предстательной, Купера, Литтре). • Обратимое мужское б. при
длительном приёме ряда ЛС и воздействии нелекарственных химических
веществ. † Циметидин. † Спиронолактон. † Сульфасалазин
(салазосульфапиридин). † Антибластомные средства. † Кокаин. † Марихуана.
† Химические вещества, применяемые в производстве и в быту. • Синдром
Кляйнфелтера среди мужчин, страдающих б., наблюдают с частотой 1:9.
• Синдром мужского б. (#308370, мутации андрогенового рецептора):
азооспермия.
Коррекция мужского фактора б. • Медикаментозная: коррекция факторов,
лежащих в основе нарушений (например, заболеваний щитовидной железы,
избытка пролактина, нарушений питания и др.). • Искусственное осеменение
спермой донора. • Хирургическая коррекция: восстановительная операция после
стерилизации. • Хирургическое лечение варикоцеле.
Билирубин — красный жёлчный пигмент, находящийся в виде натриевой
(растворимой в жёлчи) или кальциевой (нерастворимой в жёлчи) соли. Продукт
восстановления биливердина, образуется в результате нормального и
патологического разрушения эритроцитов.
Конъюгированный б., см. «Билирубин прямой».
Неконъюгированный б., см. «Билирубин непрямой».
Непрямой б. — фракция сывороточного билирубина, не соединившаяся в клетках
печени с глюкуроновой кислотой (назван так потому, что реагирует с
диазореактивом Эрлиха только после добавления этилового
спирта).  неконъюгированный б.  несвязанный б.  свободный б.
Прямой б. — фракция сывороточного билирубина, соединившаяся в гепатоцитах с
глюкуроновой кислотой с образованием диглюкуронида билирубина (назван так
потому, что напрямую реагирует с диазореактивом Эрлиха).  связанный
б.  конъюгированный б.
Свободный б. — см. «Билирубин непрямой».
Связанный б. — см. «Билирубин прямой».
Биопсия — прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического
исследования с диагностической целью.
Аспирационная б. В опухоль вводят тонкую иглу, клетки засасывают в иглу и
помещают на предметные стёкла.
Инцизионная б. Удаляют поверхностную или доступную часть опухоли. Проводят
с целью постановки диагноза перед началом лечения.
Пункционная б. В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик ткани. Поскольку
при п.б. берут гораздо больше ткани, чем при аспирационной, то более вероятны
осложнения (например, кровотечение), но образец больше и диагноз точнее.
Хориона б. — процедура, осуществляемая на 7–11 неделе беременности, с целью
получения клеток для пренатальной диагностики.

1568
 Эксцизионная б. Полностью удаляют небольшую отдельную опухоль без широкого
поля здоровых тканей; применяют, когда локальное удаление не осложнит
лечение.
Бластомикоз (общее название) — глубокие и системные микозы, вызываемые
дрожжевыми и дрожжеподобными грибами. Характеризуются развитием
хронических гнойных гранулём. Типовой представитель — Blastomyces dermatitidis.
Заболевание начинается как респираторная инфекция, распространяясь далее
преимущественно в лёгкие, кости, кожу.
Блефарофимоз — короткая и узкая глазная щель.
Блокада сердца — патологическое замедление или полное прекращение проведения
импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно-желудочковый
узел и нижележащие отделы проводящей системы. Высокие степени б.с.
характеризует брадиаритмия, что может привести к головокружению, обморокам и
внезапной смерти. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ превышает
нормальные величины; характерно несоответствие между ритмом предсердий и
ритмом желудочков.
Классификация. • Межпредсердная блокада. • Синоатриальная блокада. • АВ
блокада I степени. • АВ блокада II степени. • АВ блокада III степени.
• Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей и ножек пучка Хиса).
Этиология. • Атеросклероз коронарных артерий. • Инфаркт миокарда.
• Митральные пороки сердца, вызывающие гипертрофию предсердий.
• Интоксикация сердечными гликозидами. • Лечение хинидином и другими
антиаритмическими препаратами. • Гиперкалиемия. • Кардиомиопатии.
• Ревмокардит. • Эссенциальная артериальная гипертензия. • Гипотиреоз.
• Сифилис. • Протезирование сердечных клапанов. • Алкогольная интоксикация.
Проявления. Для б.с. характерны брадиаритмии, сочетающиеся с
головокружением или обмороками вследствие снижения сердечного выброса.
ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия (подавление парасимпатических влияний и стимуляция
адренорецепторов). • Атропин — 0,5 мг в/в каждые 3–5 мин (или каждые 3–4 ч)
до общей дозы 2 мг. • Изопреналина гидрохлорид (изадрин) — по 2,5–5 мг под
язык 3–6 р/сут или 1–2 мг в 200–400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со
скоростью 2 мкг/мин; затем дозу титруют до достижения ЧСС 60–70 в мин.
• Орципреналина сульфат по 10–20 мг внутрь каждые 3–4 ч или 5 мл
0,05% раствора в 200–400 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно со скоростью 10–
20 капель/мин.
Хирургическое лечение. При неэффективности атропина и тяжёлом общем
состоянии — временная или постоянная электрокардиостимуляция.
Альтернирующая б.с. Чередование периодов нормальной проводимости и
периодов её истощения (проявляется более или менее регулярным чередованием
нормальных желудочковых комплексов ЭКГ с аберрантными или
идиовентрикулярными).
Арборизационная б.с. Нарушение перехода возбуждения с конечных разветвлений
проводящей системы сердца на сократительный миокард (например, при
диффузных поражениях миокарда); проявляется на ЭКГ расширением
желудочкового комплекса.
Атриовентрикулярные б. АВ-блокада — частичное или полное нарушение
проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; возникает на разных
уровнях проводящей системы сердца (область предсердно-желудочкового узла,

1569
 предсердно-желудочковый пучок, обе его ножки или правая ножка и оба
разветвления его левой ножки одновременно)  предсердно-желудочковая б.с.
Атриовентрикулярная неполная б.с. — замедление проведения возбуждения
от предсердий к желудочкам и/или выпадение отдельных комплексов
сокращений желудочков.
Атриовентрикулярная полная б.с. Полное прекращение проведения
возбуждения от предсердий к желудочкам. При этом предсердия и желудочки
сокращаются независимо друг от друга (АВ– диссоциация)  полный
поперечный блок.
По клиническим проявлениям различают три степени АВ-блокады.
• I степень — удлинение интервала PR (PQ) более 200 мс вследствие замедления
проведения импульса через АВ-соединение. Причинами могут быть увеличение
тонуса парасимпатической нервной системы, приём ЛС (сердечных гликозидов,
-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема), а также поражения проводящей
системы (фиброз, миокардит).
• II степень подразделяется на два типа.
тип Мобитца I характеризуется периодикой Венкебаха — удлинением
интервала PR от сердечного цикла к циклу вплоть до прекращения проведения
импульса на желудочки и выпадения комплекса QRS. Причины возникновения
этого типа АВ-блокады аналогичны таковым при АВ-блокаде I степени.
Дополнительно к этиологическим факторам относят инфаркт миокарда
нижней стенки левого желудочка.
тип Мобитца II характеризуется внезапным выпадением комплекса QRS без
предшествующего удлинения интервала PR (при этом интервал PR может
быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно
удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже
АВ-соединения. Наиболее частые причины этого типа АВ-блокады —
инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, фиброз проводящей
системы сердца (болезнь Лева), хирургические вмешательства на сердце. АВ-
блокада II степени 2 типа обычно имеет тенденцию к прогрессированию и
переходу в АВ-блокаду III степени.
• III степень АВ-блокады характеризуется отсутствием проведения импульса на
желудочки. Ритм желудочкам задаётся из центров автоматизма низшего
порядка — желудочков. Частота сокращений желудочков обычно составляет
35–50 в минуту. При редком ритме сокращения желудочков, независимо от
степени АВ-блокады (II или III), возможны головокружения и обмороки в
результате ухудшения мозгового кровообращения (приступы Морганьи–
Адамса–Стокса).
Лечение. При I степени АВ-блокады необходимость в лечении отсутствует. При
II степени АВ-блокады (тип Мобитца II), АВ-блокады III степени при наличии
симптомов (головокружение, обмороки) показана установка
электрокардиостимулятора.
Бифасцикулярная б.с. Сочетание б.с. правой ножки пучка Хиса
(предсердно-желудочкового пучка) с блокадой одной из ветвей левой ножки или
блокада обеих ветвей левой ножки при сохранении проведения возбуждения по
правой ножке.
Внутрижелудочковые бб. Нарушение проведения импульса по левой или правой
ножкам пучка Хиса приводит к удлинению интервала QRS. Различают полную
(интервал QRS удлиняется более 0,12 с) и неполную (ширина интервала QRS

1570
 составляет 0,10–0,12 с) блокаду ножек пучка Хиса. Блокироваться могут также
ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Хиса. Кроме того, блокада ножек
пучка Хиса может быть постоянной или преходящей (перемежающейся).
Полная блокада правой ножки пучка Хиса возникает чаще, чем блокада левой.
Она может появляться и у здоровых лиц (без заболевания сердца). Причинами
полной блокады правой ножки пучка Хиса могут быть врождённые пороки
сердца (например, дефект межпредсердной перегородки), приобретённые
пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия), ИБС. Признаки.
• Ширина комплекса QRS более 0,12 с. • Трёхфазный (rSR’) комплекс в
отведениях V1–V3 с дискордантными сегментом ST и зубцом Т. • Широкие
зубцы S в отведении V6.
Неполная блокада правой ножки пучка Хиса характеризуется комплексами
типа rSR’ в отведениях V1–V3 при нормальной длине интервала QRS.
Полная блокада левой ножки пучка Хиса наиболее часто — признак
органического поражения сердца. Причинами её могут быть ИБС,
гипертоническая болезнь при длительном течении, пороки аортального клапан,
кардиомиопатии. Внезапное появление блокады левой ножки пучка Хиса может
быть одним из проявлений инфаркта миокарда. ЭКГ-признаки. • Ширина QRS
более 0,12 с. • Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, aVL с дискордантными
сегментом ST и зубцом Т. • Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие
зубцы S в отведениях II, III, aVF. • Низкоамплитудные (маленькие, могут даже
отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1–V3, сегмент ST в
этих отведениях может быть расположен выше изолинии.
Блокада ветвей левой ножки пучка Хиса. Левая ножка пучка Хиса имеет две
ветви. Передняя ветвь, более длинная и тонкая, снабжается кровью из одного
сосуда. Задняя ветвь превышает по толщине переднюю, её кровоснабжение
осуществляется двумя сосудами. Это объясняет тот факт, что задняя ветвь левой
ножки пучка Хиса блокируется реже передней. Причиной блокады задней ветви
левой ножки пучка Хиса, как правило, выступает выраженная ИБС. Причинами
блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса могут быть ИБС,
кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая
гиперкалиемия. Изредка блокаду передней ветви левой ножки пучка Хиса
обнаруживают в норме. Блокада ветвей левой ножки пучка Хиса обычно не
приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении
электрической оси сердца во фронтальной плоскости.
ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса.
• Отклонение электрической оси сердца влево (–45° и менее). • Ширина
комплексов QRS менее 0,1 с. • Маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в
отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы Q в отведениях I, aVL.
ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Хиса.
• Отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°) • Ширина
комплексов QRS менее 0,10 с. • Маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в
отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы R в отведениях I, aVL.
Внутрипредсердная б.с. — нарушение проведения возбуждения в миокарде
предсердий (на ЭКГ проявляется только расширением и деформацией зубца Р).
Входа б.с. Невозможность распространения возбуждения на определённый участок
миокарда вследствие временной или стойкой утраты клетками этого участка
способности проводить возбуждение.

1571
 Выхода б.с. Невозможность выхода возбуждения за пределы определённого участка
миокарда вследствие временной или стойкой утраты клетками этого участка
способности проводить возбуждение.
Левой ножки пучка Хиса б. — полное прекращение проведения возбуждения по
левой ножке предсердно-желудочкового пучка или одновременно по её передней и
задней ветвям. См. «Блокада сердца внутрижелудочковая».
Монофасцикулярная б.с. Изолированная блокада правой ножки и (или) одной из
ветвей левой ножки пучка Хиса (предсердно-желудочкового пучка). См. «Блокада
сердца внутрижелудочковая».
Периинфарктная б.с. Транзиторная б.с. в отделах проводящей системы сердца,
прилежащих к некротизированному участку при инфаркте миокарда.
Правой ножки пучка Хиса б. Полное прекращение проведения возбуждения по
правой ножке предсердно-желудочкового пучка. См. «Блокада сердца
внутрижелудочковая».
Предсердно-желудочковая б.с. см. «Блокада сердца атриовентрикулярная».
Синоатриальная б. — замедление проведения импульсов из синусно-предсердного
узла к предсердиям или их блокирование на участке между синусно-предсердным
узлом и предсердием. Различают три степени с.б. • I степень характеризуется
задержкой проведения импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ её не
выявляют (определяют только с помощью электрофизиологического
исследования). • II степень может быть двух типов. Тип 1 характеризуется
периодикой Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP вплоть до
укорочения очередного цикла). Тип 2 проявляется внезапным удлинением
интервала РР до расстояния, кратному обычным интервалам РР (например, 2 РР,
3 РР). • III степень — остановка синусно-предсердного узла. В этом случае на ЭКГ
регистрируется изолиния, а затем активизируется нижележащий водитель ритма
либо возникает асистолия. С.б. возникает при электролитных нарушениях,
воздействии ЛС (сердечные гликозиды, антиаритмические средства I класса) или
при изолированном поражении синусового узла. При выраженной брадикардии с
соответствующими симптомами (головокружение, обмороки, приступы
Морганьи–Адамса–Стокса) рекомендуют установку электрокардиостимулятора.
Трифасцикулярная б.с. Постепенно развивающаяся полная АВ–б.с., при которой
происходит последовательное вовлечение в процесс всех разветвлений
предсердно-желудочкового пучка.
Блокаторы кальциевых каналов (блокаторы медленных кальциевых каналов,
антагонисты кальция) — класс ЛС, способных ингибировать вход Ca2+ в клетку.
Вследствие своих фармакологических эффектов (отрицательный инотропный,
хронотропный и дромотропный эффект) препараты имеют особое значение в
терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Представители — нифедипин,
верапамил, дилтиазем, никардипин, исрадипин и др.  блокаторы медленных
кальциевых каналов  антагонисты кальция.
Блот-гибридизация по Саузерну — идентификация участка ДНК, содержащего
искомую нуклеотидную последовательность, путём гибридизации разделённых гель-
электрофорезом и фиксированных на твёрдом матриксе фрагментов ДНК с меченым
комплементарным ДНК-зондом.
Болезни
Аутоиммунные бб. (109100) — бб., в патогенезе которых основная роль
принадлежит аллергической реакции на аутоантигены: alopecia areata (гнёздная
алопеция), витамин B12-дефицитная анемия, синдром Шмидта (аутоиммунный

1572
 полигландулярный синдром II), СКВ, синдром Шёгрена, аутоиммунная
гемолитическая анемия.
Витаминной недостаточности б. — синдромы, обусловленные недостаточным
поступлением, а также повышением потребности или нарушением усвоения
витаминов на фоне нормального содержания в пище. Клинические проявления
развиваются медленно, что существенно затрудняет диагностику. Чаще возникают
сочетанные формы недостаточности витаминов; изолированные формы
наблюдают редко. Классификация. • По этиологии: экзогенные, или первичные,
гиповитаминозы возникают вследствие недостатка содержания витамина в пище;
эндогенные, или вторичные, гиповитаминозы связаны с нарушением всасывания
витаминов в ЖКТ или повышенным их потреблением. • По степени
недостаточности витамина: прегиповитаминоз, гиповитаминоз, авитаминоз. • По
числу витаминов, недостаточность которых обусловила клиническую картину —
моногиповитаминозы и моноавитаминозы, полигиповитаминозы и
полиавитаминозы (возникают гораздо чаще моногипо- и моноавитаминозов).
Этиологические факторы
• Экзогенные. † Длительное однообразное питание с недостаточным
содержанием белка. † Особое значение придают питанию консервированной
пищей и сухими продуктами, содержащими недостаточное количество
витаминов. † Тепловая обработка в процессе приготовления пищи способна
разрушить или изменить структуру витаминов. Особенно чувствителен к
высокой температуре витамин С.
• Эндогенные. † Беременность и период лактации. † Чрезмерно низкая или
высокая температура окружающей среды, регулярно и/или в течение
продолжительного времени воздействующая на организм (в том числе в
холодное время года — одна из причин сезонности гиповитаминозов).
† Длительное физическое или нервно-психическое напряжение. † Период
реконвалесценции при хронических заболеваниях. † Дисбактериоз, в том
числе вызванный приёмом антибиотиков (например, тетрациклина).
† Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся симптомами мальабсорбции и
мальдигестии. † Нарушение проходимости жёлчных путей (опухоль,
закупорка камнем и др.) сопровождается прекращением поступления жёлчи в
кишечник, что обусловливает нарушение всасывания жирорастворимых
витаминов. † Тяжёлые инфекционные заболевания. † Гельминтозы (повышают
потребность в витаминах и нарушают их всасывание).
Факторы риска. • Алкоголизм. • Наркомания. • Парентеральное питание.
• Гемодиализ. • Другие гиповитаминозы. • Первый год жизни. • Пожилой
возраст. • Низкий социальный статус. • Длительное применение слабительных
средств. • Генетические заболевания (например, абеталипопротеинемия).
• Хирургические операции на органах ЖКТ.
Клиническая картина полиморфна, особенно в случае полигиповитаминоза.
Особенно часты слабость, снижение памяти, трудоспособности, нарушений сна,
понижение аппетита, одышка при обычной физической нагрузке.
• Прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витаминами). Характерны
общие проявления в виде слабости, повышенной утомляемости, нарушения
сна, аппетита. Наличие витаминной недостаточности на этой стадии можно
обнаружить только при применении лабораторных методов исследования.
• Гиповитаминоз (относительный дефицит витамина или витаминов).
Проявляется характерными для того или иного вида витаминной

1573
 недостаточности клиническими симптомами. Диагноз подтверждают
лабораторными исследованиями (определение содержания витамина в
сыворотке или в цельной крови [часто более информативно], экскреция
витамина или продуктов его метаболизма с мочой).
• Авитаминоз. Крайняя степень витаминной недостаточности вследствие
полного или почти полного отсутствия поступления витамина в организм.
Проявляется характерной симптоматикой и значительным снижением
содержания витамина в организме.
Лечение обычно амбулаторное. Госпитализация показана при тяжёлом течении.
Тактика ведения. • Лечение основного заболевания • Пероральное или
парентеральное возмещение витаминов.
Диета • При гиповитаминозах, связанных с недостаточным поступлением
витамина или витаминов с пищей, необходима консультация диетолога.
• Воздержание от употребления алкогольных напитков.
Примечание: см. также статью «Гиповитаминоз».
Врождённые — бб., проявившиеся при рождении (чаще, но не обязательно
наследственные).
Идиопатические — бб., причина которых неясна.
Коллагеновые бб. — группа генерализованных бб., поражающих соединительную
ткань и характеризующихся фибриноидным некрозом или васкулитом. К к.бб.
относят СКВ, системную склеродермию, ревматоидный артрит, ревматическую
лихорадку, узелковый периартериит и дерматомиозит. Термин «коллагеновые бб.»
неточен, т.к. не показано, что первично или преимущественно поражаются именно
коллагены (речь идёт скорее об использовании понятия «коллаген» как синонима
термина «соединительная ткань»).  коллагеново-сосудистые бб.  коллагенозы.
Лизосомные (иногда «бб. накопления») — группа наследственных бб.,
характеризующихся унаследованной недостаточной продукцией лизосомных
ферментов.
Мультифакториальные (многофакторные) — бб., которые развиваются в
результате взаимодействия определённых комбинаций аллелей разных локусов и
специфических воздействий факторов окружающей среды.
Обструктивные бб. лёгких развиваются при нарушениях функции внешнего
дыхания, характеризуются снижением проходимости дыхательных путей и
возрастанием сопротивления воздушному потоку
Накопления бб. (болезни депонирования, тезаурисмозы) — наследственные
болезни, вызванные нарушениями обмена, проявляющиеся прогрессирующим
отложением веществ определённого типа в клетках различных тканей, например,
гликогенозы
Лизосомные н.бб. характеризуются неспособностью ферментов лизосом
(вследствие дефектов их синтеза или структуры) расщеплять метаболиты. Так,
болезнь Тэя-Сакса развивается вследствие недостаточности гексозаминидазы A
(в нейронах накапливается моносиалоганглиозид); синдром Хюрлер:
недостаточность -L-идуронидазы (во многих тканях и органах возрастает
количество гликозаминогликанов); гликогеноз типа 2: недостаточность
лизосомальной -1,4-глюкозидазы (избыточное содержание гликогена в сердце,
скелетных мышцах, печени и мозге).
Пероксисомные н.бб. — наследственные бб. обмена веществ, обусловленные
нарушением биогенеза или функции пероксисом. Синтез плазмалогенов
недостаточен, нарушена организация органоидов или пероксисомы отсутствуют

1574
 полностью. К этой группе болезней отнесены синдромы Целлвегера, болезнь
Рефсума, адренолейкодистрофия новорождённых, гиперпипеколическая
ацидемия. При этом в крови повышено содержание фитановой кислоты и
длинноцепочечных жирных кислот. При хондродисплазии точечной
ризомелической, некоторых формах ихтиоза и наследуемой катаракты
происходит накопление фитановой кислоты, но не длинноцепочечных жирных
кислот.
Наследственные — бб., для которой этиологическим фактором является генная,
хромосомная или геномная мутация.
Семейные — бб., наблюдающиеся у нескольких членов семьи в одном или
нескольких поколениях.
Соединительной ткани бб. — группа генерализованных бб., поражающих
соединительную ткань, особенно бб., для которых не показано менделевское
наследование. Типичны ревматическая лихорадка и ревматоидный артрит. Сюда
же относят коллагеновые бб.
Хромосомные бб. — большая группа заболеваний (более 300 синдромов),
вызванных аномалиями в количестве или структуре хромосом. Патологические
изменения при х.б. включают дупликации, делеции и транслокации генетического
материала.
Классификация
• Геномные аберрации (аномальное количество хромосом, кратное гаплоидному
набору [23n]). † Триплоидия (у живорождённых), см. «Триплоидии».
† Тетраплоидии (спонтанное прерывание беременности).
• Числовые аномалии (аномальное количество хромосом, некратное гаплоидному
набору) возникают вследствие нарушения расхождения хромосом при мейозе
(как правило, у лиц со структурно повреждёнными хромосомами). С
увеличением возраста женщины риск рождения у неё ребёнка с числовыми
аберрациями увеличивается (особенно резко риск возрастает после 35 лет).
† Моносомии аутосомные (наблюдают крайне редко).
† Трисомии аутосомные: ‡ Синдром Дауна (трисомия 21), ‡ Синдром Эдвардса
(трисомия 18), ‡ Болезнь Патау (трисомия 13), ‡ Трисомия 8. † Моносомии
по половым хромосомам: ‡ Синдром Тёрнера (45X), ‡ Моносомии по Y
хромосоме не бывает.
† Трисомии (и полисомии) по половым хромосомам: ‡ Трисомия и полисомия Х
(47XXX), ‡ Синдром Кляйнфелтера (47XXY), ‡ Поли-Y синдром —
случайная находка, не имеющая клинического значения.
• Структурные аномалии (нормальное количество хромосом со структурными
изменениями хотя бы в одной из них). Все виды структурных аномалий,
проявляющихся клинически (кроме нарушений репродуктивной функции),
могут быть охарактеризованы как частичные моносомии, частичные трисомии
или их сочетания. Виды структурных аномалий, не ведущие к утрате или
избытку хромосомного материала, считают сбалансированными, но они могут
вызывать аномальное расхождение хромосом в мейозе и приводить к
нарушению репродуктивной функции.
† Делеции (потери хромосомного материала) приводят к частичным
моносомиям: ‡ Синдром кошачьего крика, ‡ Синдром Вольффа-Хиршхорна,
‡ Синдром делеции короткого плеча хромосомы 9 — всего описано около 70
случаев. Отмечают тригоноцефалию, остальные признаки напоминают
синдром Дауна. Прогноз для жизни благоприятный. ‡ Синдром 11p- —

1575
 делеция короткого плеча хромосомы 11, особенно участка 11p13; проявляется
врождённым отсутствием радужки (аниридия) и часто сочетается с опухолью
Вильмса ‡ Синдром 13q- — делеция длинного плеча хромосомы 13; помимо
множественных аномалий развития, сопровождается ретинобластомой,
вызванной утратой гена-супрессора ‡ Другие синдромы делеций: описаны
делеции как коротких, так и длинных плеч хромосомы 18, приводящие к
различным степеням задержки умственного развития и черепно-лицевым
аномалиям. Утрата материала хромосом 19, 20, 21 и 22 обычно связана с
образованием кольцевых хромосом. Синдромы, связанные с 21q- и 22q-,
наиболее часты и могут иметь сходство с синдромом Дауна.
† Дупликация (вставка) — синдромы частичных трисомий вследствие вставки
нового хромосомного материала.
† Инверсия и транслокация. Как инверсии, так и транслокации, представляют
собой перенос генетического материала с одного места на другое; в первом
случае этот перенос касается только одной хромосомы, а во втором
задействованы две или более хромосом: ‡ Сбалансированная транслокация
(полный перенос) не сопровождается утратой или приобретением нового
материала и не имеет клинического значения, ‡ Несбалансированная
транслокация (частичный перенос), например синдром Дауна, проявляется
клинически.
Болезнь
Rh-ноль б., см. «Синдром Rh-ноль».
Аддисона б. — эндокринная патология, связанная с двусторонним поражением коры
надпочечников с выключением или уменьшением продукции её гормонов;
характеризуется гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, исхуданием,
артериальной гипотензией, нарушениями водно-солевого обмена. Частота:
приблизительно 4:100 000. Женщины страдают чаще мужчин.
Этиология и патогенез.
• Первичная недостаточность коры надпочечников (собственно болезнь
Аддисона). † Недостаточность коры надпочечников аутоиммунной природы.
† Туберкулёз. † Ятрогенные причины (двусторонняя адреналэктомия,
последствия длительной терапии глюкокортикоидами). † Грибковые
заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз). † Саркоидоз.
† Кровоизлияния в надпочечники. † Опухоли. † Амилоидоз. † СПИД (за счёт
цитомегаловирусных и других инфекционных поражений надпочечников).
† Сифилис. † Адренолейкодистрофия. Сопровождается повышением уровня
АКТГ, вместе с -меланостимулирующим гормоном, обусловливающим
гиперпигментацию кожных покровов и слизистых оболочек — отличительный
признак болезни Аддисона.
• Вторичная недостаточность коры надпочечников, обусловленная
недостаточностью гипофиза (дефицит АКТГ); в отличие от первичной,
никогда не сопровождается гиперпигментацией.
Генетические аспекты. Проявления болезни Аддисона наблюдают при ряде
наследуемых состояний. • Адренолейкодистрофия. • Врождённая болезнь
Аддисона (103230, ): гиперпигментация кожи, гипернатриурия, гипокалиурия.
• Гипоадренокортицизм семейный (*240200, ): рвота, пигментация кожи,
судорожные припадки, сосудистый коллапс, гипогликемия, гипонатриемия,
гиперкалиемия. • Гипоплазия коры надпочечника семейная (*300200, Xp21.3–
p21.2, дефекты гена DAX1, ). • Дефекты глюкокортикоидных рецепторов

1576
 (*138040, 5q31, ген GRL, ; также *202200 [дефект гена MC2R, 18p11.2, ]): нет
ответа на АКТГ, артериальная гипертензия; тяжёлая артериальная гипертензия и
гипокалиемический алкалоз у гомозигот. • Недостаточность глицерол киназы.
• Синдром Оллгрова. • Синдром полигландулярный аутоиммунный.
Факторы риска. • Недостаточность надпочечников аутоиммунной природы у
родственников (первой или второй степени родства). • Лечение
глюкокортикоидами в течение длительного времени, а также тяжёлые
инфекции, травмы или хирургические вмешательства.
Проявления
• Общие симптомы. † Выраженная слабость. † Утомляемость. † Снижение
массы тела. † Артериальная гипотензия. † Головокружение.
† Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (при первичной
недостаточности). † Анорексия. † Рвота. † Диарея. † Плохая переносимость
холода.
• Возможны психические расстройства (депрессия, психоз, спутанность
сознания).
• Адреналовые кризы, возникающие вследствие острого инфекционного
заболевания, травмы, оперативного вмешательства, быстрой потери соли.
Симптомы криза: выраженная слабость, интенсивные боли в животе, рвота,
сосудистый коллапс, почечная недостаточность, изменения психического
статуса.
Лабораторные исследования. • Низкая концентрация натрия в плазме крови
(менее 130 мЭкв/л). • Высокая концентрация калия в плазме крови (более 5
мЭкв/л). • Увеличение содержания азота мочевины крови. • Гипогликемия.
• Уменьшение содержания кортизола, повышение уровня ренина
(радиоиммунологическое исследование). • Увеличение содержания АКТГ (при
вторичной недостаточности — снижение). • Уменьшение концентрации 17-
гидроксикортикостероидов в моче. • Умеренные нейтропения и эозинофилия.
Лечение. • Лечение недостаточности коры надпочечников с помощью
заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. • Соответствующее
лечение основного заболевания (например, туберкулёза).
Аддисона-Бирмера б., см. «Анемия витамин B12-дефицитная».
Альцхаймера б. — органическое слабоумие, возникающее после 50 лет (различают
раннее и позднее [после 65 лет] начало А.б.) и сопровождающееся
альцхаймеровским склерозом, нейрофибриллярной дегенерацией (при участии
-белка микротрубочек), старческими бляшками (отложения -амилоидного белка,
образование амилоидных волокон).  деменция пресенильная (А. б. с ранним
началом, *104760).
Бадда-Киари б., см. «Синдром Бадда–Киари».
Барракера–Симонса б., см. «Липодистpофия прогрессирующая сегментарная».
Бехтерева б. — см. «Спондилит деформирующий».
Брайта б. (брайтова б.) — устаревшее название гломерулонефрита.
Брутона б., см. «Агаммаглобулинемия».
Вакеза б. (polycythemia vera), см. «Полицитемия».
Вальденстрёма б., см. «Макроглобулинемия Вальденстрёма».
Вестфаля-Уилсона-Коновалова б., см. «Дегенерация гепатолентикулярная».
Вибрационная б. — профессиональная б., вызываемая воздействием вибрации,
передаваемой через руки или поверхность опоры тела и характеризующаяся
развитием ангиотрофоневроза, сопровождающегося другими нарушениями

1577
 функции ряда органов и систем.  ангионевроз вибрационный  псевдо-Рейно
болезнь  синдром «белых пальцев»  синдром вибрационный.
Виллебранда б., см. «Болезнь фон Виллебранда».
Вильсона-Коновалова б. (рекомендуется Уилсона-Коновалова б.), см. «Дегенерация
гепатолентикулярная».
Геморрагическая новорождённых б. — патологическое состояние периода
новорождённости, связанное с недостаточностью зависимых от витамина К
факторов свёртываемости крови.
Гипертоническая б. — гипертензия артериальная эссенциальная.
Гоше б. (230800, 1q21, ген GBA, ) — наследственное заболевание (в том числе
недостаточность глюкоцереброзидазы [кислая -галактозидаза]),
сопровождающееся накоплением глюкоцереброзидов в макрофагах с развитием
гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, разрушением костной ткани, поражением
ЦНС, отставанием в умственном развитии. Лечение: спленэктомия при
кровотечениях, ортопедическая иммобилизация, пересадка костного мозга,
анальгетики. Синонимы: цереброзидоз, цереброзидный липидоз.
Грейвса б. — зоб диффузный токсический, см. «Гипертиреоз».
Дауна б. — хромосомная болезнь, обусловленная трисомией по 21-й паре
хромосом. Проявляется олигофренией, замедленным ростом, мышечной
гипотонией, недостаточностью эндокринных желёз (особенно щитовидной) и
своеобразным внешним видом: косо расположенными глазными щелями, широкой
уплощённой переносицей, эпикантусом, полуоткрытым ртом, короткими
пальцами, маленькими круглыми ушами с выдающимся противозавитком,
широкими руками и ногами и поперечными складками на ладонях. С возрастом
увеличивается вероятность развития лейкоза и болезни Альцхаймера.  трисомия
по 21-й паре хромосом  синдром Дауна.
Дента б. — форма нефролитиаза вследствие мутации гена CLCN5 (хлорный канал,
300008), дефекты которого также ведут к развитию гипофосфатемического рахита
(, рецессив).
Деркума б. В подкожной клетчатке формируются множественные болезненные
липомы и/или очаги диффузного отложение жира, встречается преимущественно у
женщин (5:1) в менопаузе, сопровождается адинамией, астенией, депрессией.
Синонимы: Adiposis dolorosa, адипозалгия, Деркума синдром, липалгия, липоматоз
болезненный, ожирение болезненное.
Желчнокаменная б. — б., характеризующаяся образованием конкрементов в
жёлчном пузыре или жёлчных протоках.
Жильбера б., см. «Желтуха семейная негемолитическая».
Иценко–Кушинга б. — гиперкортицизм в связи с избыточной секрецией АКТГ
передней долей гипофиза (70% всех случаев гиперкортицизма). Наиболее часто
возникает в возрасте 20–40 лет. У женщин наблюдают в 5 раз чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез обусловлены изменением контроля секреции АКТГ
вследствие снижения ингибирующего эффекта гипоталамического дофамина на
секрецию кортиколиберина и АКТГ с последующим повышением содержания
АКТГ и глюкокортикоидов. • Секретирующая АКТГ базофильная или
хромофобная аденома гипофиза. • Усиление синтеза АКТГ приводит к
надпочечниковым и вненадпочечниковым эффектам. † Надпочечниковые —
повышение содержания глюкокортикоидов и андрогенов сетчатого слоя коры
надпочечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации
минералокортикоидов. † Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи и

1578
 слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства • Повышение
продукции глюкокортикоидов — ключевой момент патогенеза болезни Иценко–
Кушинга. Эффекты: † Катаболическое действие на белковый и углеводный
обмен приводит к атрофии мышечной (в том числе сердечной) ткани и кожи, а
также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В
патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная
недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и
инсулинорезистентность. † Анаболическое действие на жировой обмен
приводит к ожирению (более 90% случаев). † Минералокортикоидная
активность способствует активации системы «ренин-ангиотензин-альдостерон»
с развитием артериальной гипертензии и гипокалиемии. Определённое значение
в патогенезе артериальной гипертензии имеет потенцирование
глюкокортикоидами эффекта катехоламинов и биогенных аминов (в частности,
серотонина). † Катаболическое действие на костную ткань приводит к
снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию
остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза
играет уменьшение глюкокортикоидами реабсорбции кальция в ЖКТ, что
связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола.
† Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного
иммунодефицита. • Повышение секреции андрогенов (тестостерона)
надпочечниками приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и
развитию половых расстройств. • Изменение секреции других тропных
гормонов — снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина.
Проявления. • Симптомы нарушения жирового обмена определяют
кушингоидную внешность: † Лунообразное лицо (отложение жира на лице).
† Отложение жировой ткани на шее (бизоний горб) и верхней части туловища,
но не на конечностях. • Симптомы нарушения белкового обмена: † Мышечная
слабость — стероидная миопатия. † Стероидная кардиопатия. † Полосы
растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер.
† Предрасположенность к возникновению синяков (в связи с повышенной
ломкостью капилляров). • Симптомы нарушения углеводного обмена —
стероидный диабет или снижение толерантности к глюкозе с быстро
нарастающей гипергликемией и/или глюкозурией. • Артериальная гипертензия.
• Остеопороз. • Расстройства гормональной регуляции (аменорея, бесплодие,
гирсутизм, акне). • Образование трофических язв и гнойничковых поражений
кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита). • Гиперпигментация
кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), обычно в местах трения кожи —
важный дифференциально-диагностический признак. • Эмоциональная
лабильность, депрессия, эйфория. • У детей — задержка роста.
Синоним. Гипофизарный базофилизм.
Примечание. От болезни Иценко–Кушинга следует отличать синдром Иценко–
Кушинга.
Ишемическая б. сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное несоответствием
между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к
нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС в 96% всех
случаев — атеросклероз.
Факторы риска ИБС (табл. п–01). Существующие факторы риска ИБС
подразделяют на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные,
немодифицируемые).

1579
 Таблица п–01. Факторы риска ИБС.

Константные
Возраст1
Пол2
Семейный анамнез ИБС3
Модифицируемые
Курение
Артериальная гипертензия
Липидный профиль: высокая концентрация общего холестерина, высокая
концентрация холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП,
высокое содержание триглицеридов
Гипергликемия и сахарный диабет
Малоподвижный образ жизни
Ожирение
Гипергомоцистеинемия
Дефицит эстрогенов (отсутствие заместительной терапии в менопаузе)
Применение гормональных противозачаточных средств
Примечания: 1. Риск развития ИБС повышен: • у близких родственников
больного ИБС (важнее для родственников первой степени родства —
родители, братья, сёстры, сыновья, дочери, чем для родственников второй
степени родства — дяди, тёти, бабушки, дедушки); • при большом количестве
больных ИБС в семье; • при возникновении ИБС у родственников в
относительно молодом возрасте. 2. Чем больше возраст, тем сильнее выражен
атеросклероз и выше заболеваемость ИБС. 3. До 55 лет заболеваемость ИБС
среди мужчин в 3–4 раза больше, чем у женщин (исключение составляют
женщины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидемией, СД,
при ранней менопаузе). После 75 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и
женщин одинакова.
Классификация ИБС. В России в практической деятельности продолжают
использовать классификацию ИБС, разработанную сотрудниками ВКНЦ АМН
СССР в 1983 г. на основе предложений экспертов ВОЗ (1979).
• Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)
• Стенокардия: † напряжения, в том числе стабильная и впервые возникшая;
† прогрессирующая стенокардия напряжения — нестабильная; † спонтанная:
покоя, вариантная, Принцметала.
• Инфаркт миокарда: крупноочаговый (трансмуральный), мелкоочаговый
(нетрансмуральный).
• Постинфарктный кардиосклероз
• Нарушения сердечного ритма
• Сердечная недостаточность
• Немая форма ИБС
Киари б. — тромбоз печёночной вены с мощным развитием коллатерального
кровотока, гепатомегалией, асцитом, портальной гипертензией.  Рокитанского
б.  Бадда-Киари б.

1580
Кистозная мозгового вещества б. обусловлена мутацией гена NPH1.
Характеризуется наличием большого количества кист на границе коркового и
мозгового вещества, атрофией канальцев и развитием склероза почек с
последующей тяжёлой почечной недостаточностью.
Кленового сиропа б. (лейциноз, 248600) — тяжёлое наследственное заболевание
(ацидоз, рвота, гипогликемия, судорожные припадки, отставание умственного и
физического развития, специфический запах мочи). Частота заболевания примерно
1:300 000. Биохимия: известно несколько приводящих к развитию заболевания
дефектов СЕ митохондриального ферментного комплекса (см. «Дефекты
катаболизма лейцина»). При некоторых формах эффективен тиамин.
Кройтцфельдта-Якоба б. Спастический псевдосклероз с кортико-стриоспинальной
дегенерацией; форма спонгиозной энцефалопатии, вызываемая медленными
вирусными инфекциями (обсуждается вопрос о передаче инфекционного начала
[прион] от крупного рогатого скота, страдающего губчатой энцефалопатией) и
характеризующаяся слабоумием, миоклониями, атаксией и другими
неврологическими проявлениями (быстро приводит к коме и
смерти).  дегенерация кортико-стриоспинальная.
Крона б. — гранулематозная патология с вовлечением терминальных отделов
подвздошной кишки, реже других отделов ЖКТ. Предрасположенность к
развитию б. связана с дефектами гена NOD2 хромосомы 16. Характерны
отдельные глубокие язвы с возможным образованием фистул, сужение просвета и
утолщение стенок кишечника за счёт фиброза и лимфоцитарной инфильтрации, а
также неказеозные туберкулоидные гранулёмы в регионарных
лимфоузлах.  регионарный энтерит  регионарный илеит.
Курчавых волос б., см. «Синдром Менкеса».
Лайма б. (по названию города Лайм [Lyme, штат Коннектикат, США], в
окрестностях которого б. была впервые обнаружена в 1980 г.) — трансмиссивное
природноочаговое заболевание, передающееся клещами, с поражением кожи,
сердца, нервной системы и суставов.  лаймский артрит  лаймоборрелиоз.
Лева б. — блокада ножки пучка Хиса у больных со здоровыми миокардом и
коронарными артериями. Результат фиброза или кальцификации проводящей
системы и вовлечения мембранозной перегородки, верхушки мышечной
перегородки, колец митральных и аортальных клапанов. Проявляется в виде
аритмий, полиморфных и политопных экстрасистол, обмороков. Описано
несколько форм: , 115000, 108770 — предсердная кардиомиопатия с блокадой,
*115080.
Легионеров б. — наиболее распространённая клиническая форма легионеллёза,
протекающая в виде тяжёлой токсической пневмонии, вызываемой L. pneumophila.
Лёгких обструктивная хроническая б. — хроническое, медленно
прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично
обратимой (например, при применении бронходилататоров) обструкцией
бронхиального дерева.
Лёффлера б. — утолщение эндокарда или инфильтрация миокарда (амилоидоз,
гемосидероз и др.), сопровождаемые гибелью кардиомиоцитов, компенсаторной
гипертрофией и фиброзом, что приводит к нарушению функций
предсердно-желудочковых клапанов. Стенки желудочков становятся
нерастяжимыми, повышается давление наполнения желудочков. Распространение
процесса на проводящую систему сердца ведёт к возникновению

1581
 аритмий.  эндокардит Лёффлера  эндокардит фиброзный  эндокардит
фибропластический  эндомиокардиальная болезнь.
Миеломная б., см. «Миелома множественная».
Олбрайта б. — наследуемое заболевание, обусловленное нарушением регистрации
тканями гормонов паращитовидных желёз (резистентность к ПТГ), часто
сочетающееся с СД, артериальной гипертензией, артериитом, полиартрозом.
Синонимы: Олбрайта наследственная остеодистрофия, Мартина–Олбрайта
псевдогипопаратиреоидный синдром.
Нестабильного Hb б. — гемоглобинопатия, обусловленная точечными мутациями
генов глобинов. Развивается при дефектах, относящихся к гидрофобным областям
молекулы Hb (например, Hb Цюрих).
Ниманна–Пика б. — липоидный гистиоцитоз с накоплением фосфолипидов
(главным образом, сфингомиелина) в макрофагах печени, селезёнки,
лимфатических узлах и костном мозге; вовлечение головного мозга (клетки
базальных ганглиев) возможно на поздних стадиях. Известно множество
клинических форм, в т.ч. развивающиеся при недостаточности сфингомиелиназы
(257200, сфингомиелин фосфодиэстераза, КФ 3.1.4.12, 11p15.4–p15.1, ген
SMPD1). Лечение: спленэктомия, пересадка костного мозга. Синонимы:
сфингомиелиновый липидоз, фосфатидоз, гистиоцитоз липоидный, липоидоз
фосфатидный, ретикулёз нелейкемический, ретикулоэндотелиоз метаболический,
спленогепатомегалия липоидноклеточная, сфингомиелиноз.
Олпорта б. (наследственный нефрит) — прогрессирующая нефропатия с развитием
почечной недостаточности; глухота, связанная с поражением слухового нерва,
иногда присоединяется нарушение зрения. Обычно постепенно развивается
почечная недостаточность и смерть в подростковом возрасте. Этиология: крайняя
гетерогенность мутаций, в том числе СЕ коллагенов () типа 4 (3), 3; также ,
.
Паркинсона б., см. «Паркинсонизм».
Педжета б. (остоз деформирующий, остеодистрофия деформирующая, остит
деформирующий) — болезнь, характеризующаяся деформацией бедренных и
большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом,
утолщением и искривлением костей.
Поликистозная болезнь почек — врождённое заболевание, характеризующееся
образованием и ростом кист в обеих почках (обычно не менее 4-5 кист). Кисты
могут располагаться в кортикальном или мозговом слоях почек. В последнем
случае говорят о нефронофтизе.
Реклингхаузена б., см. «Нейрофиброматоз».
Рефсума б. — пероксисомная болезнь () накопления (б. накопления фитановой
кислоты, дефекты генов пероксисом PEX1, PHYH, PAHX). Проявления:
пигментный ретинит, миоз, птоз, атаксия, аносмия, глухота, демиелинизирующая
полиневропатия, увеличено содержание белка в СМЖ, изменения ЭКГ, ихтиоз;
при ювенильной форме выражено отставание в умственном развитии, характерны
лицевой дисморфизм (плоское лицо), гепатомегалия, стеаторея, остеопороз. Диета
с исключением фитановой кислоты и плазмаферез приостанавливают
прогрессирование неврологических нарушений.
Симмондса б. — первичная гипофизарная недостаточность, при которой снижена
секреция большинства гипофизарных гормонов, с вторичной гипофункцией
периферических эндокринных желёз. Причины: гипо- или атрофия передней доли
гипофиза, недостаточность гипоталамических либеринов, травмы, инфекция

1582
 (сепсис, энцефалиты, туберкулёз, сифилис), сосудистые нарушения (спазм,
коллапс). Клиническая картина зависит от степени снижения функций гипофиза.
Резкое снижение массы тела — доминирующий признак заболевания.  кахексия
гипофизарная  пангипопитуитаризм  кахексия диэнцефально-
гипофизарная  болезнь Симмондса–Глинского.
Сывороточная б. — аллергическая б., вызываемая парентеральным повторным
введением чужеродной сыворотки крови или препаратов, содержащих её белковые
компоненты (антитоксические сыворотки, вакцины и др.). Основу патогенеза
составляют аллергические реакции I типов I и III. Проявляется лихорадкой, болью
в суставах, эритемой и увеличением лимфатических узлов.
Такаясу б. — прогрессирующий облитерирующий артериит сосудов, отходящих от
дуги аорты.  Такаясу синдром  коарктация аорты
инвертированная  панартериит множественный облитерирующий  синдром
дуги аорты  отсутствия пульса б.
Танжье б. (*205400, дефект посттрансляционной модификации, ) — наследуемая
недостаточность ЛПВП в сочетании с низким содержанием апоЛП A1 (синтез
последнего не нарушен), накоплением пенистых клеток, содержащих
холестериновые эфиры, увеличением и яркой гиперемией миндалин,
гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, гиперхолестеринемией. Синоним:
Анальфалипопротеинемия. Примечание. Танжье (Tangier), остров в Чесапикском
заливе (Вирджиния, США), где впервые зафиксирована болезнь.
Тэя–Сакса б., см. «Ганглиозидоз».
Тяжёлых цепей Ig б. относят к группе парапротеинемических гемобластозов,
вызванных нарушением синтеза Ig с появлением в крови и моче атипичного белка
(парапротеина), представленного фрагментами тяжёлых цепей (тц) Ig одного из
классов — ,  или . Классификация. • Болезнь -тц — иммунодефицит в
сочетании с выраженной мальабсорбцией и обнаружением в сыворотке крови
белка, реагирующего с антисывороткой к -тц. • Болезнь -тц — иммунодефицит в
сочетании с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, фиброзом лёгких,
ревматоидным артритом и наличием в крови и моче димера патологически
изменённых -тц. Синонимы: моноклональная гаммапатия, болезнь Франклина.
• Болезнь -тц — редчайшая форма болезней тц, протекающая с
гепатоспленомегалией, впервые обнаруженная у пациентов с длительно текущим
хроническим лимфолейкозом; диагноз установлен с помощью
иммуноэлектрофореза при обнаружении компонента, реагирующего с
антисывороткой к -тц.
Уилсона б. (Уилсона-Коновалова б), см. «Дегенерация гепатолентикулярная».
Уиппла б. — редкая б. системного характера, характеризующаяся стеатореей, часто
генерализованной лимфаденопатией, артритом, лихорадкой и кашлем. Возможный
инфекционный агент — Tropheryma whippelii.  интестинальная липодистрофия.
Фабри б. — наследственная недостаточность -галактозидазы (*301500, КФ
3.2.1.22, ), при которой в стенке кровеносных сосудов происходит накопление
перегруженных нейтральными гликолипидами клеток, а в коже — формирование
образований типа ангиом. Смерть наступает в результате осложнений со стороны
сердца, почек, мозга.  ангиокератома диффузная туловища  липоидоз
дистопический наследственный  Фабри ангиокератома  Фабри синдром.
фон Виллебранда б. (*193400, 12pter–p12, дефекты генов VWF, F8VWF, ; *277480,
; *177820, дефект рецептора фактора ф.В. [ффВ]) — врождённое отсутствие
мультимерных форм ффВ (VIII:R, ффВ), необходимых для агрегации

1583
 тромбоцитов. Известно несколько клинических форм. Проявления.
Геморрагический диатез при нормальном количестве тромбоцитов и нормальной
ретракции сгустка, частичная недостаточность фактора VIII:R Тип III болезни
имеет более тяжёлое течение, содержание фактора VIII:R резко снижено,
возможны аортальный стеноз и пролапс митрального клапана. Лечение:
замещение фактора VIII, кислота аминокапроновая. Синонимы: ангиогемофилия,
наследственная псевдогемофилия, сосудистая гемофилия, конституциональная
тромбопатия, капилляропатия геморрагическая, псевдогемофилия сосудистая,
пурпура атромбопеническая, пурпура атромбоцитопеническая, Юргенса синдром,
фон Виллебранда–Юргенса конституциональная тромбопатия.
Франклина б., см. «Болезнь тяжёлых цепей Ig».
Хантера б., см. «Мукополисахаридозы».
Хиппеля-Линдау б. — наследственная () болезнь, обусловленная аномалией
развития кровеносных капилляров, проявляющаяся ангиоматозом сетчатки в
сочетании с ангиоретикулемами мозжечка, спинного мозга и других
органов.  ангиоматоз цереброретинальный.
Хиршспрунга б., см. «Мегаколон врождённый».
Ходжкена б., см. «Лимфогранулематоз».
Хасимото б., см. «Тиреоидит хронический аутоиммунный».
Хроническая гранулематозная б. (, , *233700, *233710, *233690, *306400,
Xp21.1; дефекты цитохрома b, недостаточность нейтрофильного цитозольного
фактора 1 и другие) — врождённое нарушение переваривания фагоцитированных
бактерий полиморфноядерными лейкоцитами, приводящее к снижению
резистентности против инфекций.  врождённый дисфагоцитоз.
Хэнда (Хенда)-Шюллера-Крисчена б. (впервые болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена
описал в 1865 и 1876 г. английский патолог Томас Смит [Smith Thomas,
1833-1909]) — генерализованный жировой гистиоцитоз костной ткани, в
особенности черепа. Сопровождается разрушением костей, эозинофильным
лейкоцитозом, а также накоплением клеток, содержащих эфиры холестерина.
Клинически проявляется полиурией, экзофтальмом, очагами деструкции костей
(особенно черепа).  Шюллера б.  Шюллера
синдром  гистиоцитоз Х  гранулематоз липоидный  Крисчена-Шюллера
б.  липогранулематоз.
Хюрлер б., см. «Мукополисахаридозы».
Центрального стержня б. — спорадическая миопатия, возникающая в результате
мутации гена рецептора рианодина.
Шарко-Мари-Тута б. Группа семейных ( — тип 1,  — тип 2, имеются типы с )
нервно-мышечных расстройств в виде прогрессирующей дегенерации мышечных
волокон в дистальных мышцах конечностей, начинающейся с мышц ног; слабые
или отсутствующие глубокие сухожильные рефлексы, сенсорная полиневропатия,
гипергидроз, сердечная блокада, диарея, тошнота; дегенерация мотонейронов
спинного мозга, уменьшение скорости проведения по нервам, сегментарная
демиелинизация, тяжесть течения зависит от типа наследования. Классификация:
тип 1В (мутации белка миелина Р0), тип 1А (мутации белка 22 миелина), тип 2 и
тип Х (мутация белка щелевых контактов — коннексина-32, тип 4 (мутация
белка 2 миелина), тип 5 (характерны пирамидные знаки), также другие
формы.  Шарко-Мари мышечная атрофия  мышечная перонеального типа
атрофия  амиотрофия наследственная невральная.

1584
Боррелиоз — заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia (например,
лаймоборрелиоз — болезнь Лайма).
Брадикардия — пониженная ЧCС.
Синусовая б (СБ) обусловлена нарушением способности синусно-предсердного
узла генерировать электрические импульсы с частотой более 60 в мин. У 25%
здоровых молодых мужчин ЧСС составляет от 60 до 50 в мин, во время сна
происходит снижение ЧСС на 30%.
Классификация
• Экстракардиальная СБ (нейрогенная). Причины: массаж каротидного синуса,
давление на глазные яблоки (рефлекс Ашнера), повышение внутричерепного
давления (например, менингит, ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние,
отёк мозга), синдром Меньера, интубация, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, микседема.
• Органическая СБ: атеросклероз коронарных артерий, инфаркт миокарда,
миокардиты, дегенеративные и фиброзные изменения в синусовом узле (см.
«Синдром слабости синусно-предсердного узла»).
• Лекарственная СБ: хинидин, -адреноблокаторы, симпатолитические препараты
(например, резерпин), блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил,
нифедипин), сердечные гликозиды, морфин.
• Токсическая СБ: сепсис, желтуха, уремия, брюшной тиф, отравление
фосфорорганическими соединениями.
• СБ спортсменов: ЧСС в покое 40–35 в мин даже в дневное время. Причина —
особенности нейровегетативной регуляции сердечного выброса у людей,
занятых тяжёлой физической работой или профессиональным спортом.
Проявления зависят от выраженности СБ, величины ударного объёма, состояния
вегетативной нервной системы и/или характера основного заболевания.
• ЧСС менее 40 в мин более характерна для АВ–блокады, чем для СБ.
• Активация эктопических центров автоматизма — предсердные и желудочковые
аритмии.
• Приступы Морганьи–Адамса–Стокса при паузе перед началом
функционирования нижележащего центра автоматизма длительностью более
10–20 с.
ЭКГ-идентификация — ЧСС менее 60 в мин, каждому зубцу P соответствует
комплекс QRS. Характерно частое сочетание СБ с дыхательной аритмией.
Лечение. При сочетании умеренной СБ с артериальной гипотензией — препараты
красавки, например капли Зеленина, беллатаминал, белласпон (противопоказаны
при глаукоме).
Брадикинин — нонапептид Арг–Про–Про–Гли–Фен–Сер–Про–Фен–Арг, получаемый
из декапептида (каллидина II, брадикининогена), который, в свою очередь,
синтезируется из 2-глобулина под действием калликреинов. Б. — один из кининов
плазмы, потенциальный вазодилататор, один из физиологических медиаторов
анафилаксии; высвобождается из тучных клеток, покрытых цитофильными АТ при
взаимодействии последних со специфичным Аг (аллергеном).
Брахидактилия — укорочение пальцев рук или ног.
Бронхоэктазы — необратимое патологическое расширение бронхов в результате
гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки.
Ателектатический б. — б., развивающийся в зоне обширных ателектазов лёгких и
характеризующийся равномерным расширением многих бронхиальных ветвей

1585
 из-за «эффекта клапана» в период дистелектаза (неполного ателектаза). При этом
паренхима лёгких приобретает вид пчелиных сот.
Веретенообразный б. — расширенная часть просвета бронха постепенно переходит
в бронх обычного калибра
Бруцеллёз — инфБ из группы бактериальных зоонозов, вызываемая
микроорганизмами рода Brucella, передающаяся от больных животных человеку
алиментарным или контактным путём. Обычно протекает по типу хрониосепсиса с
полиморфной клинической картиной, рецидивами и обострениями.
Бужирование — введение бужей в некоторые органы трубчатой формы
(мочеиспускательный канал, пищевод и др.) с диагностической или лечебной целью.
Булимия (от гр. bus — бык, limos — голод; голод «волчий», кинорексия) —
расстройство в виде повторных и неконтролируемых приступов поглощения
большого количества пищи в течение короткого периода времени с последующими
вызыванием pвоты, очищением кишечника и аноpексией. Сопpовождается чувством
вины, депpессией, заниженной самооценкой. Стёртая б. возможна как симптом
некоторых заболеваний (преимущественно психических), состояния гипогликемии.
Б. наблюдается у 4% женщин и у 0,5% мужчин, преимущественно в молодом
возрасте.
Буллэктомия — удаление булл. Применяют при лечении некоторых форм буллёзной
эмфиземы, при которых гигантские буллы сдавливают здоровую лёгочную ткань
Бурсит — воспаление синовиальной сумки, сопровождающееся скоплением в её
полости экссудата.
Вазодилататор — средство (в том числе ЛС), расширяющее просвет кровеносного
сосуда и снижающее АД. Атриопептин, оксид азота (NO), VIP, брадикинин и
некоторые Пг — естественные вазодилататоры.
Вазопрессин (aргинин вазопрессин, антидиуретический гормон — АДГ,
C46H65N15O12S2.) — нанопептид, оказывает антидиуретический (регулятор
реабсорбции в канальцах почки) и сосудосуживающий (вазоконстриктор) эффекты.
Ген AVP кодирует АДГ и нейрофизин II. Экспрессия АДГ происходит в части
нейросекреторных нейронов околожелудочкового и надзрительного ядер
гипоталамуса. Внегипоталамическая секреция АДГ возможна в клетках
злокачественных опухолей (например, овсяно-клеточная карцинома лёгкого, рак
поджелудочной железы). Секрецию АДГ стимулируют гиповолемия через
барорецепторы каротидной области, гиперосмолярность через осморецепторы
гипоталамуса, переход в вертикальное положение, стресс, состояние тревоги, а
ингибируют алкоголь, -адренергические агонисты, глюкокортикоиды. Главная
функция АДГ — регуляция обмена воды (поддержание постоянного осмотического
давления жидких сред организма), что происходит в тесной связи с обменом натрия;
другие функции: стимуляция гликогенолиза, сосудосуживающий эффект, агрегация
тромбоцитов.
Рецепторы АДГ относят к связанным с G-белком трансмембранным
гликопротеинам. Взаимодействие аргинин вазопрессина с его рецепторами
приводит к стимуляции фосфолипазы С, образованию фосфатидилинозитола и
увеличению содержания внутриклеточного Ca2+. Выделено три подтипа
рецепторов.
VIa-подтип экспрессируется в разных клетках, реализуя многочисленные эффекты
аргинин вазопрессина: гепатоциты (стимуляция гликогенолиза), сосудистые
ГМК (сосудосуживающий эффект), тромбоциты (агрегация кровяных
пластинок).

1586
 VIb. Эти рецепторы обнаружены в аденогипофизе (модуляция секреции АКТГ, -
эндорфина и пролактина).
V2. Подтип V2 экспрессируется только в почке. Нефрогенный несахарный
диабет (тип I, 304800, Xq28, , имеются и -формы) — следствие мутаций гена
для рецептора подтипа V2.
Вакцина БЦЖ — вакцинный штамм Mycobacterium bovis пониженной вирулентности.
Используют для профилактики туберкулёза.  вакцина Кальметта-Герена  BCG
vaccine, от bacillus Calmette-Guеrin.
Вальвулопластика — хирургическая реконструкция деформированного сердечного
клапана.
Катетерная чрескожная баллонная в. — расширение суженного
предсердно-желудочкового отверстия специальным баллоном под высоким
давлением.
Вальвулотомия — рассечение стенозированного сердечного клапана.
Вегетация. 1. Рост или разрастание тканей любого типа. 2. Патологические наложения
на эндокарде при инфекционном эндокардите, состоящие из фибрина, тромбоцитов
и бактерий.
Везикула — первичный морфологический элемент сыпи в виде пузырька (до 5 мм в
диаметре), наполненного серозным экссудатом.
Вектор — материал, применяемый для переноса в клетку генетической информации,
наиболее часто вирусы (ретровирусы, аденовирусы и др.); возможны и
синтетические конструкты.
для клонирования в. — любая небольшая плазмида, фаг или ДНК-содержащий
вирус, в которые может быть встроена чужеродная ДНК.
Велоэргометрия — метод функционального исследования с применением
дозированной физической нагрузки, заключающейся во вращении ногами или
руками педалей велоэргометра. Применяется для выявления латентной коронарной
недостаточности, определения показателей функции внешнего дыхания и т.п.
Вентиляция — движение газа в лёгкое и обратно.
Альвеолярная в. — объём газа, выдыхаемый из альвеол за 1 мин. Расчёт: частота
дыхания, умноженная на различие между дыхательным объёмом и «мёртвым»
пространством (VT-VD); выражается в мл/мин.
Вспомогательная искусственная в. лёгких — в. при сохранённом ритме, но
недостаточном объёме естественного дыхания, когда в лёгкие при вдохе
нагнетают дополнительный объём газовой смеси.  вспомогательное дыхание.
Искусственная в. лёгких (ИВЛ) — периодическое приложение механического или
вручную создаваемого положительного давления к (газу) газам, находящимся в
пределах дыхательных путей, чтобы заполнить газом лёгкие при отсутствии
спонтанного дыхания.  искусственное дыхание.
Лёгочная в. — общий объём газа, вдыхаемый (VI) или выдыхаемый (VE) за 1 мин;
выражается в л/мин.  минутный объём дыхания (МОД)
Вещество
P (от англ. pain, боль) — нейропептид из семейства тахикининов, продуцируемый
как нейронами, так и ненервными клетками и функционирующий как
нейромедиатор (базальные ганглии, гипоталамус, спинной мозг, где в.P передаёт
возбуждение с центрального отростка чувствительного нейрона на нейрон
спиноталамического тракта; через опиоидные рецепторы энкефалин из
вставочного нейрона тормозит секрецию в. P из чувствительного нейрона и
проведение болевых сигналов). В.P. также усиливает проницаемость стенки

1587
 сосудов кожа, осуществляет вазодилатацию или вазоконстрикцию ГМК артериол
мозга, стимулирует секрецию слюнных желёз и сокращение ГМК воздухоносных
путей и ЖКТ. В.P. функционирует также как медиатор воспаления.
Межклеточное в., см. «Матрикс тканевый».
Взрыв респираторный (на примере активированного нейтрофила). В течение первых
секунд после стимуляции резко увеличивается поглощение кислорода и быстро
расходуется значительное его количество. Это явление известно как респираторный
(кислородный) взрыв. При этом образуются токсичные для микроорганизмов H 2O2,
супероксид O2- и гидроксильный радикал ОH-.
Вирилизм — развитие у женщин мужских вторичных половых признаков.
Вирус
Аденовирус — в. семейства Adenoviridae. Более 80 типов инфицируют человека,
вызывая инфекции верхних дыхательных путей, конъюнктивит, гастроэнтерит,
геморрагический цистит, серозные воспаления новорождённых.
Ветряной оспы в. — герпесвирус, морфологически идентичный вирусу простого
герпеса. Вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай, отнесён к
подсемейству Alphaherpesviridae.  опоясывающего лишая в.
Гепатита вв., см. «Гепатит».
Герпеса в. — в. рода Herpesvirus, выделяют 8 типов; основное значение имеют:
в. простого герпеса типа 1 — возбудитель стоматита, герпетической лихорадки,
кератоконъюнктивита, менингоэнцефалита;
в. простого герпеса типа 2 — возбудитель герпеса половых органов и герпеса
новорождённых;
Гриппа вв. — вирусы семейства Orthomyxoviridae, возбудители гриппа и
гриппоподобных заболеваний. Существуют типы А и В (род Influenzavirus),
вызывающие грипп типа A и B, а также тип С, принадлежащий к отдельному роду
и вызывающий грипп типа C.
ЕСНО-вв. — (от Entero-Cytopathogenic-Human-Orphan — энтероцитопатогенные
сиротские вирусы человека; термин «сиротский» подразумевает отсутствие [при
выделении] прямой связи с болезнью) — вв. семейства Picornaviridae, возбудители
лихорадок и асептического менингита. Некоторые серотипы, по-видимому,
вызывают слабо выраженные респираторные заболевания.
Иммунодефицита человека в. — возбудитель инфекции, проявляющейся
развитием прогрессирующих нарушений иммунного реагирования в результате
длительного циркулирования вируса в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной
ткани; следствие ВИЧ-инфекции — СПИД; ВИЧ входит в состав подсемейства
Lentivirinae cемейства Retroviridae.
Коксаки в. (Coxsackie [Коксаки], штат Нью-Йорк (США); город, где впервые
выделен представитель группы вирусов) — группа пикорнавирусов сферической
формы рода Enterovirus. Вызывают миозиты, параличи, ответственны за развитие
инфекций с разнообразной симптоматикой. Вв. типа A вызывают герпетическую
ангину; вв. типа B — возбудители эпидемической плевродинии; вв. обеих групп
могут вызывать асептический менингит, мио- и перикардит, ювенильный диабет.
Кори в. — РНК-овый в. рода Morbillivirus (семейство Paramyxoviridae), возбудитель
кори (аэрогенная передача). В. обладает гемагглютинирующими и
гемолизирующими свойствами.
Краснухи в. — РНК-овый в. семейства тогавирусов рода Rubivirus, возбудитель
краснухи.
Парагриппа вв. — вв. рода Paramyxovirus, пяти типов.

1588
 Типа 1 — в. гемадсорбции типа 2, возбудитель острого ларинготрахеита.
Типа 2 — в. псевдокрупа, возбудитель острого ларинготрахеита или крупа, а
также малых респираторных инфекций.
Типа 3 — гемадсорбции типа 1, кроме заболеваний фарингитом, капиллярным
бронхитом и пневмонией, вызывает спорадические респираторные инфекции.
Парвовирусы — род в. с мелкими вирионами (18-26 нм), не имеющими наружной
оболочки. Геном представлен однонитчатой молекулой ДНК. B19-парвовирус (PV
B19) патогенен для человека; вызывает артриты и артралгии, а также
инфекционные эритемы и апластические кризы при наличии у больного
гемолитической анемии.
Пикорнавирусы — семейство в., содержащих одноцепочечную РНК и
характеризующихся кубической симметрией капсида. Поражают позвоночных,
распространяются без переносчиков. Многие представители п., относящиеся к
энтеровирусам и риновирусам, патогенны для человека.
Респираторно-синцитиальный в. — РНК-coдержащий в. рода Pneumovirus,
возбудитель так называемых малых респираторных инфекций у взрослых,
бронхита и бронхопневмонии у детей.
Риновирусы — род кислотолабильных в. семейства Picornaviridae, включает
возбудителей острых респираторных инфекций человека и ящура крупного
рогатого скота.
Цитомегаловирус — группа герпетических вв., поражающая людей. Многие из
этих в. обладают специфическим сродством к слюнным железам, образуют
характерные включения в цитоплазме или ядре; видоспецифичны.  вирус
цитомегалии  герпесвирус 5 человека.
Эпстайна-Барр в. — в. герпеса, обнаруженный в клеточных культурах лимфомы
Беркетта. Возбудитель инфекционного мононуклеоза (семейство Herpesviridae,
подсемейство Gammaherpesvirinae).  Беркетта лимфомы в.
Витамин (лат. vita — жизнь + amin — аминосодержащее вещество), см. также
«Болезни витаминной недостаточности», «Гиповитаминозы», «Гипервитаминозы».
B1 — термонеустойчивый в., содержащийся в молоке, дрожжах, зерне злаков.
Получают также синтетическим путём; ростовое вещество.  тиамин.
B6 — пиридоксин и родственные соединения.
B12 — цианкобаламин, антианемический в. — фактор кроветворения, поступает с
пищей и всасывается в тонком кишечнике. B12 деметилирует фолаты,
предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК. Для всасывания в. B12
в кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла, синтезируемый
париетальными клетками желудка. Фактор связывает в. B12 и защищает его от
разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с в. B12 в присутствии
ионов Ca2+ взаимодействует с рецепторами энтероцитов дистального отдела
подвздошной кишки. При этом в. B12 поступает в клетку, а внутренний фактор
высвобождается. Из эпителия кишечника в. B12 с помощью транскобаламина II
транспортируется в костный мозг и в печень (для запасания). Транскобаламин II
вырабатывают эпителиальные клетки кишечника. Отсутствие или недостаток
внутреннего фактора приводит к развитию витамин B12-дефицитной анемии.
Алиментарный дефицит в. В12 в развитых странах встречается редко; исключение
составляют грудные дети матерей — строгих вегетарианок. Обычная причина
дефицита — нарушение процессов всасывания; одна из причин —
дифиллоботриоз (гельминтоз, вызванный Diphyllobothrium latum — лентецом
широким).

1589
 D — жирорастворимые стероиды, необходимые для нормального развития костей и
зубов, всасывания кальция и фосфатов в кишечнике. Существуют ядерные
рецепторы, связывающие активную форму витамина D3 — кальцитриол. Все
остальные соединения этой группы подвергаются различным модификациям для
превращения в активную форму:
провитамин D3 — (3)-7-дегидрохолестерин, C27H44O, мол. масса 384,65, в
эпидермисе под влиянием УФ превращается в витамин D3;
витамин D3, 9,10-секохолестатриен-5,7,10(19)-ол-3 (активированный
7-дегидрохолестерин, холекальциферол), антирахитическое средство
животного происхождения (печень рыб и млекопитающих, мозг, яичный
желток), образуется в коже в результате фотолиза из провитамина D3;
кальцидиол, 25-гидроксихолекальциферол, 25-гидроксивитамин D3, C27H44O2;
мол. масса 400,65, промежуточный продукт биологического превращения
витамина D3 в кальцитриол, образуется в печени при гидроксилировании по 25С
(1-гидроксилаза кальцидиола — монооксигеназа, превращающая при участии
O2 и НАДФH кальцидиол в кальцитриол, недостаточность фермента приводит к
дефициту витамина D и витамин D-зависимому рахиту);
провитамин D2 — эргостерол, витамин D растительного происхождения;
витамин D2 (эргокальциферол, кальциферол), C28H44O, мол. масса 396,66,
активированный эргостерол (образуется при облучении эргостерола УФ),
антирахитическое средство. В течение многих лет эргокальциферол был
стандартным препаратом витамина D. Для полного эффекта необходимо
превращение в кальцитриол (стимулятор — ПТГ).
Суточная потребность: дети — 10 мкг холекальциферола (400 МЕ), взрослые
после 25 лет — вдвое меньше. Недостаточность витамина D приводит к
развитию рахита (у детей), остеомаляции, остеопорозу, остеодистрофии.
Гипервитаминоз вызывает развитие токсического синдрома (анорексия, рвота,
диарея), кальцификацию мягких тканей (сердце, сосуды, почка, лёгкие).
K — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих
биологической активностью филлохинона; содержатся в люцерне, свиной печени,
рыбной муке и растительных маслах; важны для образования
протромбина.  антигеморрагический фактор.
Витилиго — очаговая депигментация кожи.
Волокно нервное. В зависимости от того, формируют ли шванновские клетки вокруг
осевого цилиндра миелин, выделяют безмиелиновые и миелинизированные нервные
волокна. Скорость проведения возбуждения существенно зависит от диаметра и
миелинизации нервного волокна (табл. п–02).

Таблица п-02. Классификация нервных волокон по диаметру и скорости

проведения.

Тип Диаметр Скорость Структуры

(мкм) проведения
(м/сек)
Соматические и висцеральные эфференты
A:
- 12–20 70–120 Экстрафузальные мышечные
мотонейро волокна

1590
 ны
- 2–8 10–50 Интрафузальные мышечные
мотонейро волокна
ны
B <3 3–15 Преганглионарные аксоны к
нейронам вегетативных ганглиев
C 0,2–1,2 0,7–2,3 Постганглионарные аксоны для
ГМК и желёз
Кожные афференты
A 12–20 70–120 Рецепторы суставов
A 6–12 30–70 Тельца Пачини и осязательные
рецепторы
A 2–6 4–30 Осязательные, температурные и
болевые рецепторы
C <2 0,5–2 Болевые, температурные,
некоторые механорецепторы
Висцеральные эфференты
A 2–12 4–70 Рецепторы внутренних органов
C <2 0,2–2 Рецепторы внутренних органов
Мышечные афференты
I 12–20 70–120 Аннулоспиральные окончания
мышечных веретён
I 12–20 70–120 Сухожильные органы Гольджи
II 6–12 30–70 Вторичные окончания
мышечных веретён
III 2–6 4–30 Окончания, ответственные за
болевое давление
IV <2 0,5–2 Болевые рецепторы
По: DeMyer W. Neuroanatomy. Baltimore: Williams a. Wilkins, 1988, p. 63.
Волчанка — термин ранее применяли для описания эрозий кожи (как после волчьих
укусов), сейчас (с определяющим словом) — для обозначения различных болезней.
Согласно отечественной литературе, предлагают такую классификацию: в. — в.
обыкновенная (lupus vulgaris, она же — в. туберкулёзная), в. красная (lupus
erythematosus), в. озноблённая (lupus pernio).
Обыкновенная в. — кожный туберкулёз с характерными узелковыми поражениями
лица, особенно вокруг носа и ушей.  в. Туберкулёзная.
Системная красная в. (СКВ) — воспалительное заболевание соединительной
ткани с разнообразными проявлениями, часто сопровождающееся лихорадкой,
слабостью и утомляемостью, болями в суставах или артритами, напоминающими
ревматоидный артрит; диффузными эритематозными поражениями кожи лица,
шеи, верхних конечностей с дегенерацией по типу разжижения базального слоя
эпидермиса и его атрофией, с лимфоаденопатией, плевритом, перикардитом,
поражением почечных клубочков, анемией, гиперглобулинемией, положительным
тестом на клетки СКВ (LE-клетки), a также другими признаками аутоиммунного
процесса.  диссеминированная красная в.

1591
Время
Активированное парциальное тромбопластиновое — в., необходимое для
получения фибринового сгустка после добавления к плазме кальция и
фосфолипидного реагента; используется для оценки внутренней свёртывающей
системы.
Протромбиновое в. (ПВ) — в., необходимое для свёртывания после добавления
тромбопластина и Ca2+ в достаточном количестве в кровь с нормальным
содержанием фибриногена. При уменьшении содержания протромбина п.в.
увеличивается.  Квика в.
Свёртывания в. — в., необходимое для свёртывания крови.
Тромбиновое в. — в., необходимое для образования фибринового сгустка после
добавления тромбина к цитратной плазме; увеличенное т.в. наблюдается у
больных, получающих гепарин.
Галактоземия — врождённое нарушение метаболизма в виде галактоземии и
галактозурии, развития катаракты, гепатомегалии, отставания в умственном
развитии. Характерны рвота, желтуха. Возможны нейросенсорная тугоухость,
гипогонадотрофный гипогонадизм, гемолитическая анемия. Причины врождённая
недостаточность галактокиназы (230200, КФ 2.7.1.6), галактозоэпимеразы (*230350,
КФ 5.1.3.2) или галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы (*230400, КФ 2.7.7.10).
Гамартома (прогонобластома) — узловое опухолевидное образование, возникающее в
результате нарушения эмбрионального развития. Состоит из тех же компонентов,
что и орган, где г. находится, но отличается неправильным расположением и
степенью дифференцировки.
Гаммапатия моноклональная, см. «Болезнь тяжёлых цепей Ig».
Ганглиозидоз — любая наследственная () болезнь, характеризующаяся
патологическим накоплением (особенно в нервной системе) ганглиозидов.
Г.GM1. (230500, недостаточность GM1--галактозидазы [КФ 3.2.1.23],
характеризуется накоплением моносиалоганглиозида GM1). Заболевание
клинически похоже на болезнь Тэя–Сакса, но имеет генерализованный характер;
различают три типа генерализованного г. (г.GM1).
• Тип 1 (детский, *230500). К нему также относят мукополисахаридоз IVB
(253010, 230500, синдром Моркио). Клинически: карликовость, гипертрихоз,
характерные черты лица, короткая шея, гепато- и спленомегалия, грыжи,
умственная отсталость; вакуолизация эпителия почечных канальцев, диффузная
ангиокератома, гипоплазия тел позвонков, кифоз, сколиоз. Смерть в раннем
детстве.
• Тип II (ювенильный, #230600). Симптоматика проявляется со 2 года жизни,
смерть к 10 годам.
• Тип III (взрослый, #230650).
Г.GM2 ранее именовали болезнью Тэя–Сакса. Г.GM2 — прогрессирующее
нейродегенеративное заболевание, которое в классической инфантильной форме
обычно приводит к смерти в возрасте 2–3 года; причина: недостаточность
гексоаминидазы A и/или В, а также фактора активации гексоаминидаз. Частота
заболевания намного выше среди евреев Ашкенази (восточноевропейские).
• Вариант 0 (268800, ) — болезнь Сэндхоффа. Клинически: слабость, атрофия
мышц, реакция вздрагивания на звук, прогрессирующее психомоторное
ухудшение, мозжечковая атаксия, дизартрия, фасцикуляции, пирамидная
недостаточность, повышение рефлексов, ортостатическая гипотензия,
макроцефалия, «кукольное» лицо, ранняя слепота, вишнёво-красное пятно на

1592
 глазном дне, макроглоссия, кардиомегалия, высокий поясничный горб,
хроническая диарея, эпизодическая боль в животе, гепатоспленомегалия,
нарушенное потоотделение, недержание мочи.
• Вариант В (*272800, ) — болезнь Тэя–Сакса типа 1. Клинически: реакция на
звук в виде вздрагиваний; мышечная гипотония, позже переходящая в
гипертонус, апатия, психомоторная задержка, судорожные приступы, паралич,
деменция, вишнёво-красное пятно на глазном дне, окружённое светло-серой
областью; слепота, начало в раннем детстве, смерть до 5-летнего возраста.
• Вариант АВ (*272750, ) — болезнь Тэя–Сакса типа 2.
• Вариант A(M)B (230710, ) — болезнь Тэя–Сакса ювенильная. Начало в
возрасте 2 года, смерть к 8 годам, задержка моторных функций, психического
развития, атрофия мышц, спастичность, задержка речевого развития.
Г.GM3 (305650, Gm(3)-УДФ-N-ацетил-галактозаминил трансферазы
недостаточность, КФ 2.4.1.88).
Гаптен (от гр. haptо, прикрепляться) — неполный или частичный Аг, неспособный
сам по себе индуцировать синтез АТ, но могущий взаимодействовать со
специфическими АТ. Гг. обладают антигенностью (то есть взаимодействуют со
специфическими АТ), но гг. не иммуногенны (то есть не способны запускать
иммунные реакции). Гг. известны как неполные Аг. Как правило, гг. имеют
небольшую молекулярную массу и не распознаются иммунокомпетентными
клетками. Гг. могут быть простыми и сложными: простые гг. взаимодействуют с АТ
в организме, но не способны реагировать с ними in vitro; сложные гг.
взаимодействуют с АТ in vivo и in vitro. Гг. могут стать иммуногенными при
связывании с высокомолекулярным носителем, обладающим собственной
иммуногенностью. Например, хром и никель, связываясь с белками кожи, способны
вызвать аллергический контактный дерматит, развивающийся при повторных
соприкосновениях кожи с хромированными или никелированными предметами.
Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (например,
при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего
пероксидазной активностью и разрушаемого фагоцитирующими клетками с
высвобождением молекулярного железа.
Гаргоилизм, (фр. gargouille, гаргулья — скульптурное изображение демонических
созданий и химер, украшающее фасады средневековых готических построек
[обычно соборов] и рыльца водосточных труб) — общее название
мукополисахаридозов типа I и II. Причудливой формы лицо и другие симптомы
синдрома Хюрлер.
Гастрин — полипептидный гормон, секретируемый G-клетками слизистой оболочки
привратникового отдела желудка (G-клетки островков поджелудочной железы
также секретируют г. в ранних возрастных группах). Г. стимулирует секрецию
соляной кислоты в желудке. Рецептор г./холецистокинина обнаружен в ЦНС и
слизистой оболочке желудка. Стимулятор секреции г. — освобождающий гормон
(GRP). Большое количество г. вырабатывают опухоли островковых клеток
поджелудочной железы (синдром Золлингера–Эллисона).
Гемангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных
сосудов.  невус сосудистый.
Гемералопия — снижение чёткости зрения как при ярком, так и пониженном
освещении вследствие дистрофических изменений палочек сетчатки, ответственных
за сумеречное зрение. Причина: мутации генов, кодирующих синтез опсинов

1593
 (описано около 40 мутаций).  никталопия  слепота куриная  слепота ночная.
См. также «Пигменты зрительные».
Гемоглобин (Hb) — дыхательный белок эритроцитов, состоящий из гема (около 3,8%)
и глобина (96,2%); транспортирует кислород (в виде оксигемоглобина — HbO2) от
лёгких к тканям, где кислород легко освобождается, и HbO2 восстанавливается до
Hb; имеется пять типов нормального г.: эмбриональные Hb (Hb Gower-1 [Гоуэр], Hb
Gower-2), фетальный (HbF) и два типа дефинитивных Hb взрослого человека (HbA,
HbA2). Hb — тетрамер, состоящий из двух -глобиновых цепей, содержащих 141
аминокислотный остаток (в клетках кровяных островков эмбриона экспрессируется
также -1) и двух цепей глобинов другого типа (, , ,  или ), состоящих из 146
аминокислотных остатков (Hb Gower-1 содержит по две - и -цепи). В ходе
внутриутробного развития происходит два переключения генов глобина: с
эмбрионального на фетальный, что совпадает с переходом гемопоэза из желточного
мешка в фетальную печень, и переключение фетального на дефинитивный глобин,
что происходит к началу перинатального периода. Переключение с фетального на
дефинитивный Hb начинается в 3-м триместре беременности и заканчивается на 6-м
месяце постнатальной жизни. Однако, следы HbF присутствуют и в эритроцитах у
взрослых. Усиление эритропоэза у взрослых приводит в росту числа эритроцитов с
увеличенным содержанием HbF.
HbA [*141800] — г., составляющий основную часть нормального Hb взрослого
человека; белковая часть HbA содержит две пары различающихся по строению
полипептидных цепей, которые обозначают как -цепи и -цепи.
HbA2 [*141850] — г., входящий в небольшом количестве (до 2,5%) в состав
нормального г. взрослого человека и в более значительном — при -талассемии.
Отличается от HbA строением одной пары полипептидных цепей (-цепи вместо
-цепей).
HbC [*141900-0038] — аномальный г. с заменой лизина на глутаминовую кислоту в
6-м положении -цепи, что понижает функциональные возможности и
пластичность эритроцитов. У гомозигот формируются серповидно-клеточные
эритроциты.
HbF [*142200] — основной Hb эритроцитов плода, отличающийся от HbA
строением одной пары полипептидных цепей, большим сродством к кислороду и
большей стабильностью. После рождения содержание HbF резко уменьшается
(<0,5% у детей и взрослых). увеличение содержания HbF наблюдают при
некоторых гемоглобинопатиях, гипопластических и витамин B12-дефицитной
анемиях, остром лейкозе  фетальный Hb.
HbH [*142309] — гомотетрамер, образующийся при ингибировании синтеза -цепи.
Транспорт кислорода не эффективен, развивается синдром, схожий с талассемией
(у гетерозигот по двум генам -талассемии).
HbM [*142300 и др.] Группа аномальных гг., у которых замещение одной
аминокислоты способствует образованию MetHb (хотя активность
метгемоглобинредуктазы нормальна), гетерозиготы имеют врождённую
метгемоглобинемию, гомозиготы — летали.
HbS [*141900] — аномальный Hb (мутация в 6-м положении -цепи), у гетерозигот
имеются серповидно-клеточные эритроциты (HbS от 20 до 45%, остальное —
HbA, анемии нет), у гомозигот развивается серповидно-клеточная анемия (HbS —
75-100%, остальное — HbF или HbA2).  серповидно-клеточный Hb.

1594
 Барта г. [*142309, Bart — фамилия пациента, у которого впервые обнаружен]
Гомотетрамер, встречающийся у раннего эмбриона и при -талассемии, не
эффективен как переносчик кислородa.
Карбоксигемоглобин (HbCO) — Hb, в котором кислород (O2) замещён окисью
углерода (CO); плохой переносчик кислорода.
Метгемоглобин (MetHb) — Hb, содержащий Fe гема в трёхвалентной форме; не
переносит О2; образуется в повышенном количестве при некоторых
наследственных болезнях и отравлениях
Гемоглобинопатии — общее наименование для заболеваний, вызываемых дефектами
разных глобинов (например, серповидно-клеточная анемия, -талассемия) в составе
молекулы Hb (для примера см. «Гемоглобинопатия C» в сравнении с подстатьёй в
статье «Гемоглобин»; другие гемоглобинопатии см. конкретные Hb в статье
«Гемоглобин»). Гемоглобинопатии ранее называли гемоглобинозами.
Гемоглобинопатия С — наследственное заболевание, характеризующееся
нарушением синтеза нормального Hb с образованием аномального глобина (HbC);
наследуется по аутосомно-рецессивному типу; HbC содержит аномальный
глобин — замена лизина на глутаминовую кислоту в 6-м положении -цепи, что
понижает кислородосвязывающую функцию Hb и нарушает пластичность
эритроцитов; у гомозигот формируются серповидно-клеточные эритроциты;
патогенез — гемолиз деформированных эритроцитов. Клиническая картина:
гемолитические кризы, боли в животе, метеоризм, увеличение селезёнки, желтуха,
лёгкая анемия, пойкилоцитоз, повышение содержания непрямого билирубина.
Лечение: заместительная терапия (гемотрансфузии), железосодержащие
препараты для коррекции анемии.
Гемоглобинурия — наличие в моче свободного Hb; обусловлено внутрисосудистым
гемолизом с последующим выделением Hb почками.
Маршевая г. — доброкачественное расстройство, характеризующееся
покраснением мочи, гемоглобинурией, миоглобинурией и болью в животе;
протекает обычно остро; встречается после тяжёлых и длительных физических
нагрузок; лечение не требуется.
Пароксизмальная ночная г. — хроническая болезнь с эпизодами гемолитической
анемии и г. (преимущественно по ночам) в результате внутрисосудистого
гемолиза. Характерна желтушность или «бронзовая» кожа, умеренная
спленомегалия, иногда увеличение печени; макроцитоз, анизоцитоз. Болезнь
развивается вследствие соматической мутации стволовых клеток, ведущей к
дефекту мембраны эритроцитов.  Маркиафавы-Микели болезнь.
Гемодиализ — метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного
равновесия и выведения различных вредных веществ из организма, основанный на
диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка». Применяют
при лечении почечной недостаточности и некоторых острых отравлениях.
Хронический г. — г., проводимый повторно через определённые промежутки
времени. Один из основных методов лечения хронической почечной
недостаточности.
Гемопоэз (кроветворение) — процесс образования, дифференцировки и созревания
форменных элементов крови из клеток-предшественниц в условиях специфического
микроокружения. Г. осуществляется в костном мозге плоских костей (череп, рёбра,
грудина, позвонки, кости таза) и эпифизов трубчатых костей. Другими
кроветворными органами являются селезёнка, тимус и лимфатические узлы.

1595
 Пренатальный г. В пренатальном периоде клетки крови образуются в нескольких
развивающихся органах.
• Клетки кровяных островков желточного мешка до 12 нед внутриутробного
развития образуют первые клетки крови — первичные эритробласты — крупные
клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы Hb.
• В течение второго месяца развития стволовые клетки крови заселяют печень,
селезёнку и тимус. Образуются все виды клеток крови.
• Костный мозг у эмбриона закладывается к концу третьего месяца
внутриутробного периода. К четвёртому месяцу в костном мозге появляются
лимфоидные элементы и родоначальные клетки крови, а с пятого месяца
возникает дифференцированное костномозговое кроветворение. Помимо этого,
созревание лимфоцитов происходит и в других органах — печени, тимусе,
селезёнке, лимфатических узлах. Последние в антенатальном периоде также
являются органом эритроцитопоэза. К моменту рождения, после рождения и у
взрослого кроветворение ограничивается костным мозгом и лимфоидной
тканью. При недостаточности костного мозга восстанавливается
экстрамедуллярный гемопоэз (гемопоэз в печени, селезёнке и лимфатических
узлах).
Постнатальный г. Зрелые клетки периферической крови развиваются из
предшественников, созревающих в костном мозге. Стволовая кроветворная
клетка — CFU-blast — родоначальница всех форменных элементов крови.
Потомки стволовой кроветворной клетки — полипотентные клетки-
предшественницы лимфоцитопоэза (CFU-Ly) и миелопоэза (CFU-GEMM). В
результате деления CFU-Ly и CFU-GEMM их потомки остаются полипотентными
или дифференцируются в один из нескольких типов унипотентных стволовых
клеток, также способных делиться, но дифференцирующихся только в одном
направлении (образуя один клеточный тип). Они пролиферируют и в присутствии
факторов роста дифференцируются в клетки-предшественницы.
Терминология. CFU-blast — стволовая кроветворная клетка; CFU-GEMM —
полипотентная клетка-предшественница миелопоэза; CFU-Ly — полипотентная
клетка-предшественница лимфоцитопоэза; CFU-GM — полипотентная клетка-
предшественница гранулоцитов и моноцитов; CFU-G — полипотентная клетка-
предшественница нейтрофилов и базофилов. Унипотентные предшественники:
BFU-E и CFU-E — эритроцитов; CFU-Eo — эозинофилов; CFU-M — моноцитов;
CFU-Meg — мегакариоцитов.
Эритропоэз. Из стволовой клетки эритропоэза (BFU-E) дифференцируется
унипотентный предшественник эритроцитов CFU-E. Последний даёт начало
проэритробласту. Дальнейшая дифференцировка приводит к увеличению
содержания Hb и потере ядра. При этом из проэритробласта последовательно
дифференцируются базофильный, полихроматофильный, оксифильный
эритробласт (нормобласт), ретикулоцит, эритроцит.
Гранулоцитопоэз. В ходе дифференцировки предшественников гранулоцитов
выделяют: миелобласт, промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный и
сегментоядерный гранулоцит. По мере дифференцировки в цитоплазме
появляются гранулы, уплотняется ядро и изменяется его форма (от округлой к
сегментированной).
Моноцитопоэз. Моноциты и гранулоциты имеют общую клетку-
предшественницу — колониеобразующую единицу гранулоцитов и моноцитов
(CFU-GM), образующуюся из полипотентной клетки-предшественницы

1596
 миелопоэза (CFU-GEMM). В развитии моноцитов выделяют две стадии —
монобласт и промоноцит.
Тромбоцитопоэз. Из мегакариобластов развиваются самые крупные (30–100 мкм)
клетки костного мозга — мегакариоциты. При дифференцировке мегакариоцит
увеличивается в размерах, его ядро становится дольчатым. Образуется развитая
система демаркационных мембран, по которым происходит отделение
(«отшнуровка») тромбоцитов.
Лимфопоэз. Из стволовой кроветворной клетки (CFU-blast) происходит
полипотентная клетка-предшественница лимфопоэза (CFU-Ly), которая
впоследствии даёт начало клеткам-предшественницам B-лимфопоэза, T-
лимфопоэза, и (частично) предшественницам NK-клеток. Дальнейшая
дифференцировка включает в себя уровни про-B(T)-клеток, пре-B(T)-клеток,
незрелых B(T)-клеток, зрелых наивных B(T)-клеток и (после контакта с Аг) —
зрелых B(T)-клеток окончательных стадий дифференцировки.
Факторы гемопоэза. Образование клеточных элементов крови активируется и
регулируется факторами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста,
факторами транскрипции, фолиевой кислотой и витамином B 12.
Гемопоэтические факторы роста — фактор стволовых клеток (SCF),
колониестимулирующие факторы (CSF), интерлейкины, эритропоэтин,
тромбопоэтин.
Факторы транскрипции — белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие
экспрессию генов кроветворных клеток.
Фолиевая кислота и витамин B12 необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и
витамин B12 поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для всасывания
витамина B12 в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, синтезируемый
париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B 12 и защищает
его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B 12
в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецепторами эпителиальной
клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B 12
поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие
внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.
Гемосидерин — тёмно-жёлтый железосодержащий пигмент, образующийся
внутриклеточно при распаде Hb или интенсивном всасывании железа в кишечнике.
Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма путём экстракорпоральной
перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты.
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости
Гемофилия — геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом
плазменных факторов свёртывания. Различают г. А (недостаточность фактора
свёртывания VIII, классическая г.), г. B (недостаточность фактора IX, болезнь
Кристмаса), г. сосудистую (см. «Болезнь фон Виллебранда»). Дебют г. наблюдают в
раннем детском возрасте.
Генетические аспекты: • г. A (306700, Xq28, дефекты генов F8C); • г. А с
сосудистыми аномалиями (306800, ) сочетается с ломкостью капилляров;
• аутосомная г. А (134500, ), вариант болезни фон Виллебранда с нормальным
временем кровотечения; • г. B (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2,
дефекты генов F9, HEMB).
Частота. • г. А — 10:100 000 мужчин. • г. B — 2:100 000 мужчин. • Рождение
больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, больного г., с
женщиной-носительницей патологического гена.

1597
 Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови.
• Активность менее 2% — тяжёлая форма г. • Активность 2-5% — среднетяжёлое
течение. • Активность 6-25% — лёгкая степень г. • Активность более 25%
клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах
и операциях.
Проявления. • Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения
(наружные или внутренние, например почечные). † У грудных детей кровотечение
возникает при обрезании, прорезывании зубов. † Когда ребёнок начинает ходить,
возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные
суставы. † Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.
• Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из
слизистых оболочек). † Рецидивы гемартроза приводят к образованию
хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к
анкилозам.
Лабораторные исследования. • Содержание факторов (VIII или IX)
свёртываемости крови ниже 50%. • ЧТВ повышено при нормальных количестве
тромбоцитов и ПВ • Время кровотечения удлинено — более 10 мин
• Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы.
Лечение
Тактика ведения. • Женщин-носительниц патологического гена до беременности
следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного г. • При
рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по г. со стороны
матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни. • При установлении
диагноза г. больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного
гепатита. • Все ЛС, в том числе профилактические прививки, принимают внутрь
или вводят в/в. • Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям
на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат,
препараты факторов). • Экстракцию зуба проводят в условиях стационара.
• Противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты. • Родителям
больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного
фактора. • Исключить занятия физкультурой. • Динамическое наблюдение
гематолога. • Детям, больным г., необходимо всегда иметь при себе паспорт
гемофилика, где указан тип г., группа и Rh-принадлежность крови больного и
меры первой неотложной помощи.
Лечение при кровотечениях. • Режим постельный. • Лекарственная терапия:
† препараты факторов (VIII или IX) в/в; расчёт необходимой дозы — 1 ЕД фактора
(количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме
пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII — 8-12 ч,
поэтому введение фактора следует проводить 2-3 р/сут. † Свежезамороженная
плазма в/в из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.
† Криопреципитат в/в при г. А. † Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон
(этамзилат), кислота аминокапроновая внутрь или в/в. † Глюкокортикоиды
(преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях. † При кровотечениях из
слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно).
Осложнения терапии. • Инфицирование вирусом гепатита и ВИЧ при применении
компонентов крови. • Формирование ингибиторной формы г. — образование в
крови больного ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную
терапию неэффективной.
Профилактика. Генетическое консультирование.

1598
 Примечания. • Рекомбинантный фактор VIII — дорогой препарат, биологически
активный и высокоэффективный. При введении препарата риск инфицирования
вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует. • Проведён (Gill P et
al: Identification of the remains of the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet.
6: 130-135, 1994) анализ ДНК (половые маркёры, тандемные повторы,
митохондриальная ДНК) останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в
июле 1991 и предположительно идентифицированных как принадлежащих
Николаю II, Царице, принцессам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено,
что ДНК первых пяти останков относится к одной семье и что состав
митохондриальной ДНК практически идентичен у останков женского пола
(принадлежащих одной семье) и у живых родственников семьи по женской линии.
Останки одной из принцесс и царевича Алексея не обнаружены.
Гемофтиз — кровохарканье.
Гемохроматоз — наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением обмена
железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и
накоплением его в тканях и органах; проявляется признаками цирроза печени, СД,
пигментацией кожи; выделены доминантно и рецессивно наследуемые формы г.
Гепарин (гепаринсульфат) — естественный антикоагулянт, содержится в многих
тканях (особенно в печени, лёгких) и тучных клетках; гетерополисахарид (Мr от 16
до 17 кД) с повторяющимися остатками сульфатированных d-глюкуроновой
кислоты и d-глюкозамина [4-О-(-D-глюкуронидо)-D-глюкозамин-N-сульфаты]; в
сочетании с кофактором белка сыворотки крови действует как антитромбин и
антипротромбин, предупреждая агглютинацию тромбоцитов и, тем самым,
образование тромбов; усиливает активность осветляющих факторов (липопротеин
липазы — ЛПЛазы), подавляет сокращение мышечных клеток (блокатор рецепторов
инозитол-1,4,5-трифосфата), ингибирует РНКазы, казеинкиназу. Г. синтезируется и
запасается в секреторных гранулах тучных клеток в комплексе с гистамином и
различными протеазами.
Гепатит
Г.А (болезнь Боткина) — инфекционное заболевание с фекально-оральным путём
передачи, характеризующееся поражением печени с развитием
симптомокомплекса острого г. Заболевание известно с глубокой древности, его
описание содержат труды Гиппократа. Вирус г.А (ВГА) включён в род Hepatovirus
семейства Picornaviridae, представлен «голыми» сферическими вирионами 25–
27 нм в диаметре. Геном образует несегментированная молекула +РНК.
Эпидемиология. Резервуар возбудителя — больной человек. Больной выделяет
возбудитель в течение 2–3 нед до начала и в течение первых 3–5 сут желтушного
периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через
воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы). ВГА устойчив в
окружающей среде, при 21 °C сохраняется несколько недель; полностью
инактивируется при температуре 85 °C. ВГА хорошо переносит низкие
температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной
питьевой воде. Фекальное загрязнение источников водопользования может
вызвать формирование эпидемических вспышек. Пик заболеваемости
приходится на холодный сезон (поздняя осень или зима). После перенесённого
заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторным
заражениям.
Антигенная структура. Возбудитель представлен одним антигенным типом и
содержит главный Аг (HA-Aг), по которому его идентифицируют.

1599
 Патогенез поражений. Попадая в организм человека с водой или пищей, ВГА
размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных
лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии.
Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного
периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель выделяется с
фекалиями. Основная мишень цитопатогенного действия — гепатоциты.
Репродукция вируса в их цитоплазме приводит к гибели клеток. Цитопатический
эффект усиливают иммунные механизмы, в частности NK-клетки,
активированные ИФН, синтез которого индуцирует вирус.
Маркёры репликации вируса — АТ (IgM и IgG) к Аг ВГА и вирусная РНК.
Лечение и профилактика. Средства специфической противовирусной
химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое. Разработанный
сывороточный иммуноглобулин предупреждает развитие заболевания в течение
3 мес и значительно смягчает течение заболевания. Его применяют для
пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для
активной иммунопрофилактики ВГА используют убитые и рекомбинантные
вакцины. Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение
санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий,
улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры
населения.
Г.В — инфекционное заболевание с кровяно–контактным механизмом передачи,
характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого
и хронического гепатита. Вирус гепатита В (ВГВ) включён в состав рода
Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae. Вирионы ВГВ сферической формы
42 нм в диаметре имеют суперкапсид. Геном образует неполная (одна нить короче)
двухнитевая кольцевая молекула ДНК. С короткой «плюс»-нитью ДНК связан
праймерный белок. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК-
полимераза. Для эффективной репликации необходим синтез ДНК-полимеразы,
так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК; в динамике процесса вирусная
ДНК интегрирует в ДНК клетки. В крови больных г.В циркулируют частицы трёх
морфологических типов. Лишь 7% частиц представлены комплексными
двухслойными сферическими образования с полной структурой — частицы Дейна,
проявляющие выраженную инфекционность. Их оболочку на 70% поверхности
образуют белки.
Эпидемиология. Резервуар возбудителя — инфицированный человек. Механизм
передачи инфекции — кровяно-контактный. Основные пути передачи ВГВ —
инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также показана возможность
вертикальной передачи ВГВ от матери к плоду. 7–10% инфицированных
становятся хроническими носителями; их число достигает 300 млн. Ежегодно
заболевает не менее 50 млн человек. В РФ отмечают 10–15% рост
заболеваемости гепатитом. Основные группы риска — медицинские работники;
лица, получающие гемотрансфузии или препараты крови; наркоманы, вводящие
наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на
гемодиализе; дети матерей-носительниц HBsAg; половые партнёры носителей
вируса.
Антигенная структура. Основные Аг частиц Дейна — поверхностный HBsAg и
сердцевинный HBcAg. АТ против HBsAg и HBcAg появляются в течение
заболевания. Наличие АТ против HBsAg прямо связано с невосприимчивостью к
инфекции (постинфекционный или поствакцинальный иммунитет).

1600
 HBsAg. Первый идентифицированный Аг ВГВ; впервые выделен из крови
австралийского аборигена, поэтому этот Аг также называют австралийским.
HBsAg появляется в крови через 1,5 мес после инфицирования; постоянно
циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищенные агрегаты
входят в состав вакцины против ВГВ.
HBcAg. Сердцевинный HBcAg представлен единственным антигенным типом;
его обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна. Аг маркирует
репликацию вируса в гепатоцитах.
НВeAg. Не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними, так как появляется в
сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HB sAg. HBeAg
можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический
показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с
хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что
представляет высокую эпидемическую опасность.
НВxАг — наименее изученный Аг. Предположительно опосредует
злокачественную трансформацию клеток печени.
Патогенез поражений. ВГВ гематогенно заносится в печень и размножается в
гепатоцитах. Во второй половине инкубационного периода (40–180 сут) вирус
выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. В патогенезе
поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные
реакции, что подтверждает связь между началом клинических проявлений и
появлением специфических АТ. Патологический процесс начинается после
распознавания вирус-индуцированных Аг на мембранах гепатоцитов
иммунокомпетентными клетками. Осложнения хронической формы
обусловлены хроническим воспалением и некротическими процессами в
паренхиме печени; основные осложнения — цирроз и первичная карцинома
печени.
Цирроз обычно отмечают у страдающих острых хроническим гепатитом;
ежегодно регистрируют более 10 000 летальных исходов, обусловленных
ВГВ.
Карцинома печени. Показана чёткая связь между злокачественной
трансформацией гепатоцитов и перенесённой ВГВ-инфекцией. В развитии
опухолевого процесса принимают участие кофакторы, многие из которых
остаются неизвестными.
Маркёры репликации ВГВ — HBeAg, АТ (IgM) к HBcAg, ДНК вируса и
вирусная ДНК-полимераза.
Лечение. Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в основном
симптоматическое. Определённые перспективы имеет применение ингибиторов
ДНК-полимеразы (например, ламивудина), –ИФН и его индукторов. Несмотря
на то, что на терапию ИФН реагируют менее 50% пациентов, показаны
достоверное исчезновение всех маркёров инфекции (ДНК ВГВ, HBsAg и HBeAg)
и увеличение титров АТ к HBsAg.
Иммунопрофилактика. Пассивная иммунизация специфическим
иммуноглобулином (HBIg) показана лицам, контактировавшим с
инфицированным материалом и носителями HBsAg (включая половых
партнёров и детей, родившихся от HBsAg-положительных матерей). Для
активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы
пациентов, содержащей Аг ВГВ в количествах, достаточных для создания
вакцинных препаратов. Главное условие — полная инактивация ВГВ. Вторую

1601
 группу составляют рекомбинантные вакцины (например, Recombivax B,
Engerix B), полученные методом генной инженерии. Массовая иммунизация —
важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые получают 2 дозы в
течение месяца и бустерную иммунизацию через 6 мес. Дети получают первую
дозу сразу после рождения, следующие — через 1–2 мес и к концу первого года
жизни. Если мать HBsAg-положительна, то ребёнку вводят специфический
иммуноглобулин одномоментно с первой вакцинацией.
Г.С обычно протекает хронически и характеризуется преимущественным развитием
хронических форм г. с исходом в цирроз и первичную карциному печени. Вирус
гепатита C (ВГС) включён в состав рода семейства Flaviviridae. Вирионы
сферической формы, средний диаметр — 35–50 нм. Геном образует однонитевая
+РНК. Резервуар возбудителя — инфицированный человек. Основной путь
передачи вируса — парентеральный. Основное отличие от эпидемиологии ВГВ —
более низкая способность ВГС к передаче от беременной к плоду и при половых
контактах. Больной выделяет вирус за несколько недель до появления
клинических признаков и в течение 10 нед после начала проявлений. Заболевание
чаще регистрируют в США (до 90% всех трансфузионных гепатитов) и Африке
(до 25%). Для клинической симптоматики ВГС характерны изменение
консистенции и размеров печени. При активном процессе печень обычно
увеличена и болезненна при пальпации, её консистенция умеренно плотная.
Другие проявления включают спленомегалию, диспептический и астенический
синдромы, желтуху, артралгии и миалгии, кардиты, васкулиты, лёгочные
поражения, анемии и др. Осложнения хронического процесса — цирроз и
первичная карцинома печени.
Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГС и вирусная РНК.
Лечение и профилактика. Средства этиотропной терапии отсутствуют; при
хронических инфекциях можно использовать –ИФН. На фоне терапии ИФН у
40–70% больных отмечают стихание воспалительного процесса (на что
указывает снижение содержания концентрации аминотрансфераз в сыворотке),
однако по окончании курса у 40–50% пациентов наблюдают рецидив
воспаления. Средства специфической иммунопрофилактики не разработаны.
Г.D. Возбудитель дельта–г. — дефектный РНК-содержащий вирус рода Deltavirus
семейства Togaviridae. Его выделяют только от пациентов, инфицированных
вирусом г.В. Дефектность возбудителя проявляется в полной зависимости от его
передачи, репродукции и наличия вируса г.В. Соответственно, моноинфекция
вирусом г.В (ВГD) абсолютно невозможна. Вирионы ВГD имеют сферическую
форму, 35–37 нм в диаметре. Геном вируса образует однонитевая кольцевая
молекула РНК. Её последовательности не имеют гомологии с ДНК возбудителя
гепатита В, но суперкапсид ВГD включает значительное количество HBsAg ВГВ.
Резервуар возбудителя — инфицированный человек; вирус передаётся
парентеральным путём. Возможна вертикальная передача ВГD от матери к плоду.
Патогенез. Инфицирование HBsAg-положительных лиц сопровождается
активным размножением ВГD в печени и развитием хронического г. —
прогрессирующего или фульминантного. Клинически проявляется только у лиц,
инфицированных вирусом г.B. Может протекать в двух вариантах:
Коинфекция — одновременное заражение вирусами гепатитов В и D).
Суперинфекция — заражение вирусом гепатита D человека, инфицированного
вирусом гепатита B
Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГD и вирусная РНК.

1602
 Лечение и профилактика. Средства специфической химиотерапии и
иммунопрофилактики отсутствуют. Поскольку репродукция вируса гепатита D
невозможна в отсутствии возбудителя гепатита В, то основные
профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение
развития гепатита В.
Г.Е — острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами
интоксикации и, реже, желтухой. ВГЕ включён в род Calicivirus семейства
Caliciviridae. Вирионы сферической формы 27–38 нм в диаметре. Геном образован
несегментированной молекулой +РНК. Резервуар возбудителя — человек.
Эпидемиология заболевания во многом аналогична гепатиту А; возбудитель
вызывает эндемичные вспышки. Инкубационный период не превышает 2–6 нед.
Заболевание проявляется общим недомоганием; желтуху наблюдают сравнительно
редко. Инфицирование беременных, особенно в III триместре, может закончиться
фатально (смертность может достигать 20%). Хронизации процесса не наблюдают.
Выздоровление сопровождается формированием стойкой невосприимчивости к
повторным заражениям.
Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГЕ и вирусная РНК.
Лечение. Средства этиотропной терапии и специфической профилактики
отсутствуют; проводят симптоматическое лечение.
Г.F признают не все исследователи.
Г.G — острый или хронический г. (возбудитель условно относят к семейству
Flaviviridae; геном вируса г.G (ВГG) образован несегментированной молекулой
+РНК; предположительно, вирус гепатита G является дефектным вирусом, и для
его репродукции необходимо присутствие вируса гепатита С) в большинстве
случаев протекает как микст-инфекция с вирусом гепатита С. Резервуар
возбудителя — больные острым или хроническим гепатитом G и носители ВГG.
Частота регистрации заболевания сравнительно невелика. В РФ частота выявления
РНК ВГG колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В то же время в сыворотке
крови доноров частота выявления РНК ВГG составила 1,4%. Чаще маркёры
инфицирования ВГG выявляют у лиц, получающих множественные переливания
цельной крови или её препараты, а также среди пациентов с трансплантатами.
Особую группу риска составляют наркоманы (среди лиц, вводящих наркотики
внутривенно, частота выявления РНК ВГG достигает 33–35%). Нарушения
иммунного статуса способствует развитию длительного носительства вируса.
Доказана возможность вертикального пути передачи ВГG от инфицированной
матери к плоду. Гепатит G в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с
ВГС, существенно не влияя на характер развития основного процесса.
Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГG и вирусная РНК.
в.г. TTV (от англ. transfusion transmitted virus, трансфузионно передающийся вирус,
предположительно парвовирус; полная характеристика вируса TTV, открытого
лишь в 1997 г., отсутствует).
Безжелтушный вирусный г. — относительно умеренный г. не сопровождающийся
желтухой.
Персистирующий хронический г. — доброкачественный хронический г.;
возникает при вирусном г. A и B или как осложнение болезней кишечника.
Сывороточный г. — см. «Гепатит вирусный B».
Герпес — высыпание группы глубокосидящих пузырьков на эритематозном фоне.
Опоясывающий г. — самоизлечивающаяся инфекция, проявляющаяся высыпанием
групп пузырьков на одной стороне тела по ходу нерва; часто сопровождается

1603
 сильными болями. Происходит вследствие воспаления ганглия и дорсальных
нервных корешков в результате активации латентного вируса.
Простой г. — различные инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса 1-го и
2-го типа. Инфекция 1-го типа проявляется высыпанием одной или более групп
пузырьков по краю красной каймы губ, на щеках и на крыльях носа; 2-го типа —
аналогичными поражениями на гениталиях. Оба типа обычно рецидивируют и
возникают вновь при любых фебрильных заболеваниях или определённых
физиологических состояниях.  лихорадка волдырная  простудная болячка.
Гермафродитизм (из греческой мифологии — Hermaphroditos, сын бога Гермеса
[Hermеs] и богини Афродиты [Aphroditе]; во время купания слился своим телом с
нимфой). Наличие у индивидуума и мужской, и женской половых желёз (истинный
г.)  андрогиния  двуполость. † Термин также (и с генетической точки зрения —
нестрого) употребляют в значении: наличие у индивидуума признаков обоих полов
(включая поведенческие)  амбисексуальность  бисексуализм 
бисексуальность  интерсексуализм  интерсексуальность. См. «Нарушения
половой дифференцировки».
Гестоз — симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении
беременности; включает триаду симптомов: стойкое повышение АД, протеинурию,
возникновение отёков. Г. — третья по частоте причина материнской смертности.
Факторы риска. • Эссенциальная артериальная гипертензия. • Заболевания почек.
• Нейроциркуляторная дистония. • Сахарный диабет. • Первые роды в юном и
зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие). • Ожирение. • Гестоз во
время предыдущей беременности. • Ревматизм.
Классификация. • Доклиническая стадия гестоза — прегестоз. • Водянка
беременных — I, II, III степени • ОПГ-гестоз (отёки, протеинурия, артериальная
гипертензия — триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней.
• Преэклампсия. • Эклампсия. Примечание. Все симптомы можно связывать с
беременностью после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после
родов.
Гиалуронидаза антистрептококковая — фермент, выделяемый стрептококками,
разлагающий гиалуроновую кислоту, входящую в состав межклеточного вещества,
что повышает проницаемость различных тканей.
Гибридизация (ренатурация) — взаимодействие комплементарных цепей ДНК (или
ДНК и РНК), приводящее к образованию двухцепочечной молекулы.
in situ г. — г. между денатурированной ДНК и меченной радиоактивными
изотопами или иммунофлюоресцентными соединениями одноцепочечной РНК или
ДНК.
Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желёз, вызываемое
стафилококками. Обычно локализуется в подмышечных ямках
Гинекомастия — доброкачественное увеличение молочных желёз у мужчин, обычно
двустороннее (может быть асимметричным); иногда сопровождается лактацией.
Классификация. • Истинная. Возникает при некоторых эндокринных нарушениях и
сопровождается гиперплазией стромы, выводных протоков и появлением
секреторных отделов. Пальпаторно железа плотная, иногда болезненная. • Ложная.
Увеличение размеров молочных желёз, обусловленное ожирением; не происходит
увеличения количества железистой ткани. • Лекарственно-обусловленная
• Физиологическая: пубертатная (развивается примерно у половины мальчиков во
время полового созревания; исчезает самостоятельно) и у новорождённых (при
избытке материнских эстрогенов) • Старческая (после 65 лет).

1604
Гиперандрогения (гр. hyper, сверх, andros, мужчина, genos, происхождение) —
состояние, характеризующееся повышенной продукцией и/или эффектами действия
андрогенов.
Гиперваготония — повышенный тонус блуждающего нерва. Характерны ночные
приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней,
синусовая брадикардия, аритмии, артериальная гипотония, частое сочетание
бронхиальной астмы с язвенной болезнью.
Гипервитаминоз
А г. возникает при передозировке витамина А (в.A) или при употреблении в пищу
печени белого медведя, кита или тюленя. Концентрация в.A в плазме крови при г.
составляет более 100 мг% (до 2000 мг%).
Острое отравление у детей возникает при приёме более 300 000 МЕ (100 мг) и
проявляется симптомами увеличения внутричерепного давления — головной
болью, сонливостью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, судорогами. Те же
симптомы наблюдают у взрослых (приём нескольких миллионов МЕ [печень
белого медведя]). В дальнейшем развивается каротиноз.
Хроническое отравление подростков и взрослых развивается при приёме в
течение нескольких месяцев свыше 100 000 МЕ/сут, у детей младшего
возраста — в течение нескольких недель от 20 000 до 60 000 МЕ/сут.
Избыточное потребление в.A (20 000–40 000 МЕ/сут) в течение ряда лет
(например, с говяжьей печенью) приводит к холестатическому поражению
печени. Симптомы хронического отравления: увеличение печени и селезёнки,
сухость кожи, гиперпигментация, выпадение волос (в первую очередь ресниц),
ломкость ногтей, боли в костях и суставах, иногда избыточное разрастание
костной ткани. Доказана тератогенность одного из метаболитов в.A (после
передозировки рекомендована контрацепция в течение одного менструального
цикла или более, до нормализации концентрации в.A в плазме).
Лечение. Ограничение продуктов, богатых в.A (печень морских животных и рыб,
сливочное масло, сливки, сыр, яичный желток), -каротином (морковь, сладкий
перец, зелёный лук, щавель, шпинат, петрушка, салат, абрикосы, плоды
шиповника, облепихи).
D г. — поступление чрезмерно большого количества витамина D (в.D), чаще всего
обусловленное проведением профилактики рахита.
Причины. • У детей первого года жизни — поступление более 40 000 МЕ/сут в
течение 1–4 мес. • У взрослых г. развивается при поступлении более 100 000
МЕ/сут в течение нескольких месяцев. Часто передозировка возникает при
лечении гипопаратиреоза.
Патогенез. • При г. активная форма в.D стимулирует остеокласты, усиливает
всасывания кальция в кишечнике, стимулирует реабсорбцию, что вызывает
гиперкальциемию, а также остеопороз. • Избыток 1,25-
дигидроксихолекальциферола приводит к повреждению мембран клеток и
органелл. При разрушении лизосом высвобождаются и поступают в цитоплазму
их ферменты. В первую очередь изменения возникают в почках и печени.
• Гиперкальциемия ведёт к кальцинозу крупных сосудов и клапанов сердца.
Проявления. • Дети первого года жизни — частые срыгивания, рвота, снижение
аппетита, недостаточная прибавка или уменьшение массы тела, потливость.
• Дети старшего возраста — головные боли, слабость, боль в суставах,
повышение АД, реже — аритмии, судороги. • Характерно нарушение функции
почек — снижение удельного веса мочи, появление в ней белка, цилиндров.

1605
 Возможно развитие азотемии. • Передозировка в.D приводит к повышению
частоты самопроизвольных абортов. Развивается гиперкальциемия плода,
проявляющаяся задержкой внутриутробного развития в виде гипотрофии или
дисплазий. Для гиперкальциемии плода специфичны стеноз аортального
клапана, фиброэластоз, дисплазия зубных зачатков.
Лабораторные исследования. • Повышение содержания кальция в сыворотке
крови до 12–16 мг%, увеличение содержания фосфора. • Повышение
содержания фосфора и кальция в моче. Наиболее достоверный признак —
гиперкальциурия более 2 мкг/кг. • Содержание в плазме крови 25-
гидроксихолекальциферола и 1,25-дигироксихолекальцеферола обычно
нормально.
Лечение. • Необходима госпитализация. • Отмена в.D. • Диета: ограничение
продуктов, богатых в.D (сливочное масло, куриные яйца, икра, печень рыб и
морских животных); ограничение поступления кальция с продуктами (молоко и
молочные продукты). • Витамины А, Е. • При тяжёлой гиперкальциемии:
† глюкокортикоиды, † препараты кальцитонина (5–10 МЕ/кг/сут в/в) под
контролем концентрации кальция в крови и моче. † этидроновая кислота
(ксидифон) взрослым 20 мг/кг/сут внутрь в течение 30 сут (противопоказан при
нарушении функций почек, беременности), † форсированный диурез на фоне
массивной инфузионной терапии.
Осложнения. • Дисметаболический пиелонефрит. • Нефролитиаз.
• Нефрокальциноз. • Ангиокальциноз.
Профилактика — частое определение содержания кальция в плазме крови у всех
пациентов, получающих большие дозы в.D.
Гипердиагностика — ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого
болезни или её осложнений, которые на самом деле либо отсутствуют, либо
выражены слабее, чем это указано в заключении.
Гиперергический — проявляющийся чрезмерной реакцией на раздражитель,
например — развитием анафилактического шока на повторное попадание в
кровь Аг).
Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мЭкв/л.
Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из
разрушенных клеток крови после её забора для анализа (определение концентрации
калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот
артефакт).
Этиология. • Внепочечные причины. † Экзогенный избыток калия. † Дефицит
инсулина. † Cиндром гемолиза клеток. † Гиперосмолярность. † Ацидоз.
† Применение некоторых ЛС (например, -адреноблокаторы, препараты
наперстянки, аргинина гидрохлорид). • Почечные причины. † Тяжёлая почечная
недостаточность. † Гипоальдостеронизм. † Применение нефротоксических ЛС.
Генетические аспекты. • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500,
мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, ). • Наследуемая г. в сочетании с
артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией
(псевдогипоальдостеронизм II типа, *145260, ).
Проявления. • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении
содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при
концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение
интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые
тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия). • Нервно-мышечные

1606
 нарушения. Изменяя МП, тяжёлая г. может нарушать функцию мышц или нервно-
мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.
Диагностика. • Исследование содержания калия в сыворотке крови и в моче.
• Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке крови.
ЛЕЧЕНИЕ.
Тактика ведения. • При незначительной г. достаточно ограничения приёма калия с
пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия
(например, калийсберегающих диуретиков, -адреноблокаторов, НПВС,
ингибиторов АПФ). • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при
сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При острой и
хронической почечной недостаточности (особенно при усиленном катаболизме
или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5
мЭкв/л.
Неотложная терапия
• Кальция глюконат — 10% раствор 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин улучшает
показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При
выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.
• Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) — 44 мЭкв в/в, при необходимости
инъекцию повторяют. Препарат эффективен при г. при почечной
недостаточности и сопутствующем ацидозе.
• Глюкоза (40% раствор, 100–300 мл) с инсулином (из расчёта 1 ЕД на 3 г
глюкозы) — в/в в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия
сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят
15 ЕД инсулина с 10 мл 40% раствора глюкозы или с последующей в/в инфузией
10% раствора глюкозы.
• Диуретики и альдостерон, гемодиализ при неэффективности лекарственной
терапии.
Осложнения: аритмии и гипокалиемия.
Гиперкальциемия. Основные причины — первичный гиперпаратиреоз (1:1000 в
общей популяции, особенно у женщин), злокачественные опухоли, гипертиреоз,
длительная иммобилизация.
Первичный гиперпаратиреоз.
Почечные проявления: гиперкальциурия и камни мочевых путей,
нефрокальциноз, почечная недостаточность.
Скелетные проявления: паратиреоидная остеодистрофия, деминерализация
скелета, генерализованный остеопороз.
Опухоли. Злокачественные опухоли — наиболее частая причина гиперкальциемии
(частота: 5–10% онкологических больных).
Злокачественные опухоли с метастазами в кости могут привести к г.,
возникающей вследствие усиленной резорбции кости, реже — за счёт местного
действия гуморальных веществ (например, фактора активации остеокластов),
вырабатываемых метастатической опухолью.
Опухоли без костных метастазов вызывают гиперкальциемию, вырабатывая
относящийся к ПТГ пептид.
Гиперкапния — наличие патологически больших количеств двуокиси углерода в
циркулирующей крови.
Гиперлизинемия возникает при недостаточности бифункциональной
аминоадипиновой семиальдегид синтетазы (238700, КФ 1.5.1.7, ген AASS, ,
тетрамер обладает активностью лизин:-кетоглутарат редуктазы и сахаропин

1607
 дегидрогеназы). Клинически: умственная отсталость, судорожные припадки,
умеренная анемия, вялые мышцы и суставы, возможны эктопия хрусталика и
низкорослость. Лабораторно: изменения ЭЭГ, лизинурия, цитруллинурия,
гистидинурия. Примечание: при синдроме мальабсорбции лизина (247950, )
наблюдается такая же клиническая картина.
Гиперлипидемия — повышенное содержание липидов в крови (>8 г/л).
Преобладающий пол — мужской. Этиология. • Первичная (см. статью
«Гиперлипопротеинемия»). • Вторичная: † Ожирение. † СД. † Беременность.
† Хроническая почечная недостаточность. † Гипотиреоз. † Нефротический синдром.
† Акромегалия. † СКВ. † Дисгаммаглобулинемии. † Гликогеноз типа I.
† Липодистрофия. † Приём некоторых ЛС (пероральные контрацептивы, -
адреноблокаторы, диуретики, глюкокортикоиды). Патоморфология: атеросклероз,
панкреатит, инфильтрация внутренних органов, костного мозга и кожи пенистыми
клетками — макрофагами, содержащими большое количество липидов
(хиломикронемический синдром).
Метаболизм липидов. Липиды, поступающие с пищей, транспортируются в
жировую ткань в составе ЛПОНП и хиломикронов. ЛПЛаза гидролизует эти
липиды до жирных кислот. Свободные жирные кислоты проникают в адипоциты и
запасаются в жировых капельках в виде триглицеридов. Запасаемые триглицериды
гидролизуются гормон-чувствительной липазой, активируемой цАМФ. Далее
свободные жирные кислоты поступают в просвет капилляров, где нековалентно
связываются с альбуминами и транспортируются в печень.
Типы гиперлипидемий
• Приобретённая (спорадическая) г. pазвивается как следствие основной болезни
(напpимеp, гипотиреоза).
• Семейная. Гpуппа заболеваний, хаpактеpизующихся изменением концентpации
-липопротеинов, пpе--липопpотеинов и соответствующих липидов (сюда же
включены гиперлипопротеинемии в рамках общей классификации, см. статью
«Гиперлипопротеинемия»).
Лечение и профилактика, см. статью «Атеросклероз».
Течение и прогноз хорошие при вторичной г., если устранена основная причина.
При первичной г. необходима пожизненная терапия.
См. также статьи «Атеросклероз», «Гиперлипопротеинемия»
«Гиперхолестеринемия», «Дефекты аполипопротеинов», «Недостаточность липаз».
Гиперлипопротеинемия
IA типа г. (, множественные аллели, *238600, 8p22, недостаточность ЛПЛазы) —
г., характеризующаяся наличием в крови больших количеств хиломикронов и
триглицеридов при обычной диете (исчезают при безжировой диете), низким
уровнем - и -ЛП при обычной диете (увеличиваются при безжировой диете),
снижением постгепариновой липолитической активности плазмы. Сопровождается
приступами болей в животе, гепатоспленомегалией, изъязвляющимися
ксантомами. Синонимы: семейная жироопосредованная (липидоиндуцированная)
липемия, семейная (гипер)хиломикронемия, семейная гиперглицеридемия,
идиопатическая семейная гиперлипемия, Бюргера–Грютца синдром.
IB типа г. (*207750, 19q13.2, недостаточность апоЛП С-II, ,): панкреатит и
гипертриглицеридемия.
IC типа г. (семейная хиломикронемия, *118830, циркуляция в крови ингибитора
ЛПЛазы, ): боли в животе, спленомегалия, панкреатит; низкая постгепариновая

1608
 липолитическая активность при высокой активности ЛПЛазы в жировой ткани,
нормальное или повышенное содержание апоЛП С-II.
II типа г. (144400, ) хаpактеpизуется повышением в плазме крови содержания
-липопpотеинов, холестеpина, фосфолипидов (тип IIA); атероматоз, тип IIB — с
гипертриглицеридемией. Синонимы: семейная гиперхолестеринемия, семейный
гиперхолестеринемический ксантоматоз.
II типа с глухотой (144300, ).
IIA типа г. (*143890, ген рецептора ЛПНП LDLR, FHC, 19p13.2-p13.1, ):
ксантомы, ксантелазмы, ИБС, гиперхолестеринемия.
III типа г. Наследуемая (*107741, дефект апоЛП Е, 19q13.2, ,
псевдодоминирование), с повышенным содержанием в плазме крови ЛПНП, -ЛП,
пpебеталипопpотеинов, холестеpина, фосфолипидов и триглицеридов;
гипеpтpиглицеpидемия возникает при диете с высоким содеpжанием углеводов
(характерно наpушение толеpантности к глюкозе); часты изъязвлённые ксантомы,
атероматоз, выраженная ИБС. Синонимы: семейная гипербеталипопротеинемия и
гиперпребеталипопротеинемия, семейная гиперхолестеринемия с
(гипер)липемией, углеводопосредованная (гипер)липемия,
дисбеталипопротеинемия.
IV типа г. (*144600, ). В плазме крови при нормальной диете высока
концентрация ЛПОНП, пребеталипопротеинов и триглицеридов; содержание
-ЛП, холестеpина и фосфолипидов нормально; триглицеридемию наблюдают при
повышенном содержании углеводов в диете; возможны наpушение толеpантности
к глюкозе, ИБС. Синонимы: семейная гиперпребеталипопротеинемия, семейная
гипертриглицеридемия.
V типа г. (*144650, ). Сочетанная липемия, обусловленная жиpами и углеводами;
в плазме крови при нормальной диете повышена концентрация хиломикpонов,
ЛПОНП, пребеталипопротеинов и триглицеридов; содержание холестерина
несколько увеличено, уpовень -ЛП нормален; может сопpовождаться пpиступами
болей в животе, гепатоспленомегалией, развитием атеpосклеpоза, наpушением
толеpантности к глюкозе. Синонимы: семейная хиломикронемия с
гиперпребеталипопротеинемией, комбинированная (семейная)
жироопосредованная гиперлипемия, смешанная гиперлипемия; также
гиперлипидемия типа V (238400, ), иногда наблюдаемая у пациентов с
недостаточностью апоЛП C-II.
VI типа г. (238500, ) Возможен умеренный СД, эпизоды болей в животе,
ксантомы; гиперхиломикронемия, гиперпребеталипопротеинемия, смешанная
гиперлипемия (- и -ЛП в норме или ниже нормы). Синонимы: семейная
гиперхиломикронемия с гиперпребеталипопротеинемией, комбинированная
(семейная) жироопосредованная гиперлипемия.
См. также статьи «Атеросклероз», «Гиперхолестеринемия», «Дефекты
аполипопротеинов», «Недостаточность липаз».
Гипернатриемия — концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически
проявляется, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Г. всегда предполагает
гипертоничность всех жидкостей организма, т.к. повышение осмолярности
внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного
пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической
активности и дегидратации клеток. Этиология. • Внепочечные причины:
† избыточное поступление натрия (как правило, передозировка препаратов натрия),
† снижение потребления воды, † повышение потерь через кожу (гипергидроз,

1609
 ожоги), † повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота). • Почечные
причины: † Осмотический диурез. Наличие осмолярно активных
неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате
предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды
с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая причина осмотического диуреза.
Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия
в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается. † Несахарный
диабет.
Проявления
• Патология ЦНС. У маленьких детей и у престарелых развивается
генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможённость, кому и
эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться
внутрицеребральные кровоизлияния.
• Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за
счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём
внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек,
жажда).
• Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е.
выделение мочи несоответственно высокое по сравнению с уровнем
осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может
отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены
внепочечными причинами, объём мочи обычно снижается.
Возрастные особенности. • Дети: † Г. может развиться у новорождённых с низким
весом при рождении. Летальность высока. † Г. может развиться при неправильном
приготовлении детского питания. • Пожилые. Г. может быть вызвана введением
петлевых диуретиков.
Лабораторная диагностика. • Тест с дегидратацией. Способность к
концентрированию мочи можно исследовать после ночной дегидратации для
выявления у больного потерь жидкости почками. † Ограничение приёма воды
начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, после чего осмолярность мочи должна
превышать 800 мосм/кг. Затем больному п/к вводят АДГ (5 ЕД водного раствора
вазопрессина). Осмолярность мочи после этой процедуры больше повышаться не
должна. † Однако, если осмолярность мочи после проведения водной депривации
ниже 800 мосм/кг или если она увеличивается более чем на 15% после введения
АДГ, это указывает на наличие в той или иной степени дефицита АДГ. † Если
осмолярность мочи после водной депривации не превышает 300 мосм/кг, и не
отмечается её дальнейшего повышения после введения АДГ, то имеется та или
иная форма нефрогенного несахарного диабета. • Исследование АДГ плазмы.
При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть
истинным отражением высвобождения АДГ, тогда необходимо измерять уровни
АДГ в плазме • Оценка осмолярности и состава мочи. Для оценки полиурии
информативно исследование состава растворённых веществ в моче. При
осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают наличие первичного дефекта
в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 мосм/кг при полиурии
предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи следует
проанализировать наличие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления
этиологии диуреза.

1610
 Дифференциальный диагноз. • Несахарный диабет. • Гиперосмолярная
некетоацидотическая кома. • Злоупотребление солью. • Дегидратация по
гипертоническому типу.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограничение поваренной соли,
увеличение количества жидкости; при несахарном диабете — диета с
ограничением белков и достаточным количеством жиров и углеводов, пищу
готовят без соли (больному выдают 5–6 г/сут в кристаллическом виде),
рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты.
Препараты выбора
• При гиповолемии: † 0,9% раствор NaCl или раствор Рингера 10–20 мл/кг в/в в
течение 1–2 ч. При снижении ОЦК на 10% и более дозу можно повторить
† 5% раствор глюкозы с 0,5 н раствором NaCl до нормализации диуреза.
• При г. † Гипотонические растворы (NaCl или глюкозы). Г., продолжающуюся
менее 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной г. во избежание
развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в
течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч (0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут
(20 ммоль/л/сут). † Петлевые диуретики, затем, дополнительно к
гидратационной терапии, в/в инфузия 5% раствора глюкозы с добавлением
калия хлорида. † Для профилактики гипокальциемии в растворы для в/в
введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% раствора кальция глюконата.
† При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия
(натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в
первую очередь устраняют недостаток кальция. † При необходимости
назначают препараты калия и фосфаты.
• При нейрогенном несахарном диабете. † При умеренной г. — десмопрессин
(адиуретин СД). † При тяжёлой г. (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС —
адиурекрин 5–10 ЕД п/к.
• При нефрогенном несахарном диабете. † Хлоротиазид (гидрохлортиазид) 10 мг
2 р/сут. † Хлорпропамид 100–250 мг каждое утро.
Альтернативные препараты. При нефрогенном несахарном диабете — НПВС.
Гипероксалурия — необычно большое количество щавелевой кислоты или её солей в
моче.
Гиперплазия. 1. Увеличение числа клеток в каком-либо анатомическом образовании
(за исключением опухолевых), в результате чего увеличивается объём данного
образования. 2. Увеличение количества клеток в конкретной клеточной популяции;
возможна только для обновляющихся (например, эпителий слизистых оболочек и
кожи, клетки соединительной ткани и крови) и растущих (например, гепатоциты,
эпителий канальцев почки), но не для статических (например, нейроны,
кардиомиоциты) клеточных популяций. 3. Форма адаптивной реакции клеточных
популяций.
Коры надпочечника врождённая г. Наиболее частая её причина (>90%) —
недостаточность 21-гидроксилазы (все формы — ). Дефицит кортизола
стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и
избыточной продукции андрогенов. Подобные нарушения при развитии плода
часто вызывают изменения гениталий у девочек. При избытке андрогенов в
постнатальном периоде происходит вирилизация в препубертатном возрасте и у
молодых женщин. У младенцев мужского пола следствие избытка андрогенов во
время развития плода — макрогенитосомия. В постнатальном периоде наступает

1611
 преждевременное половое созревание. При тяжёлой (натрий-дефицитной) форме
недостаточности — наряду с уменьшением синтеза кортизола — снижена
продукция альдостерона; дефицит минералокортикоидов приводит к
гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и гипотензии.
Предстательной железы доброкачественная г. — заболевание, возникающее
вследствие разрастания периуретрального отдела предстательной железы
(вследствие изменения активности фермента 5-редуктазы, разлагающей
тестостерон до дегидротестостерона, стимулирующего рост предстательной
железы). В результате разрастания ткани железы может возникнуть обструкция
нижних мочевых путей.  аденома предстательной железы (термин не
рекомендован к употреблению).
Гиперпролинемия — повышенное содержание в крови пролина. Тип I г. развивается
вследствие недостаточности пролин дегидрогеназы и проявляется аномалиями
почек в сочетании с аминоацидурией (пролинурией, гидроксипролинурией и
глицинурией); тип II развивается вследствие недостаточности -1-пирролин-5-
карбоксилат дегидрогеназы и проявляется умственной отсталостью, судорогами в
сочетании с аминоацидурией.
Гиперспленизм — состояние или группа состояний, при котором гемолитическое
действие селезёнки резко увеличено.
Гипертелоризм — ненормально большое расстояние между парными органами;
например, широко расставленные глаза; оценивается по межорбитальному индексу:
в числителе — расстояние между орбитами, умноженное на 100; в знаменателе —
окружность головы в см. При г. межорбитальный индекс больше 6,8.
Гиперпролактинемия — повышение уpовня пpолактина в сыворотке кpови
>20 нг/мл. Может быть физиологической (у женщин во время беременности, в
течение 6 мес после родов или до прекращения кормления грудью) или
патологической (у женщин и мужчин). В последнем случае у женщин говорят о
синдроме персистирующей галактореи–аменореи.
• Синдром Киари–Фроммеля (болезнь Фроммеля) — сочетание галактореи и
аменореи в послеродовом периоде; как правило, вследствие продуцирующей
пролактин аденомы гипофиза.
• Синдром Форбса–Олбрайта (синдром Аргонса–дель Кастильо) — сочетание
галактореи и аменореи вне связи с беременностью, родами и послеродовым
периодом, но также вследствие продуцирующей пролактин аденомы гипофиза.
Этиология патологической г. • Продуцирующая пролактин аденома гипофиза —
пролактинома. • Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза опухолями,
гранулёмами и другими процессами нарушает ингибирующий эффект
гипоталамического дофамина на активность лактотрофов, что приводит к
гиперсекреции пролактина. • Лекарственная (например, опиоиды, трициклические
антидепрессанты, метоклопрамид, верапамил, производные фенотиазина и
бутирофенона, метилдофа, изониазид, эстрогены, резерпин). • Прекращение
приёма пероральных контрацептивов. • Гипотиреоз. • Послеоперационное
состояние (любое большое хирургическое вмешательство, особенно
овариэктомия). • Другие причины (например, саркоидоз, почечная
недостаточность, болезнь Иценко–Кушинга, цирроз печени, травма головы, СКВ и
рассеянный склероз).
Проявления. • Аменорея и бесплодие вследствие ингибирования пролактином
синтеза гонадолиберина в гипоталамусе, а также прямого эффекта пролактина на
яичники. • Галакторея (20% случаев) — непосредственный результат избытка

1612
 пролактина. • Импотенция, снижение либидо и гинекомастия у мужчин связаны с
низким уровнем тестостерона. • У 50% больных отмечают ожирение.
• Неврологическая симптоматика. † Сдавление зрительного нерва: опухоли
гипофиза могут оказывать давление в области перекрёста зрительных нервов.
† Головная боль (часто). • Симптомы сопутствующих заболеваний (например,
гипотиреоза, болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, поликистоза яичников), а
также почечной и печёночной недостаточности.
Лекарственная терапия. Препарат выбора — парлодел (бромокриптин).
Осложнения. При аденоме гипофиза возможно полное выпадение полей зрения.
Гипертермия злокачественная. Этот синдром, как правило, наблюдают как
осложнение наркоза (особенно при использовании тиопентала и фторотана).
Температура тела быстро поднимается до 42 °С (!) и выше, происходит
генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз. Летальность
достигает 70%. Частота: у детей — 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000
анестезий. Половина больных с развившимся синдромом з.г. ранее подвергались
анестезии без видимых признаков осложнения. Другие причины: физическая
работа при высокой температуре, лихорадка, приём алкоголя и нейролептиков.
Генетические аспекты. • Типы генетической предрасположенности к развитию
злокачественной гипертермии. † Тип 1 (#145600, 19q13.1–q13.2, дефекты генов
RYR1, MHS, CCO [180901], ) — мутации рианодинового рецептора
скелетномышечного типа. Проявление — синдром Кинга–Денбро. Клинически:
низкий рост, поясничный лордоз, птоз, возможен крипторхизм. Синонимы: синдром
Кинга, миопатия Эванса. • Заболевания с высоким риском развития эпизодов г.
† Аденилат киназы недостаточность. † Врождённая миотония. † Врождённая
амиотония. † Болезнь Дюшенна. † Миотоническая миопатия с низкорослостью.
† Артрогрипоз и злокачественная гипертермия (217150, ), возможны дефекты
развития нёба, нижней челюсти, прорезавшиеся зубы при рождении. † Синдром
семьи Фармер (145590, ). Провоцируемые высокой температурой окружающей
среды и купируемые аспирином эпизоды подъёма температуры кожи,
сопровождаемые головной болью и рвотой. † Ангидротическая форма
эктодермальной дисплазии. Лечение: охлаждение, прекращение наркоза, коррекция
ацидоза, дантролен, маннитол (маннит). Синонимы: молниеносная г.,
злокачественная г.
Гипертиреоз (гипертиреоидизм) — синдром, обусловленный избытком тиреоидных
гормонов в крови.
Этиология. • Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая
причина г. • Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем
болезнь Грейвса (обычно у более пожилых лиц). • Подострый тиреоидит
(тиреоидит де Кервена) способен вызвать преходящий г. • Искусственный г. может
быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов. • Редкие
причины г. † Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ. † Тератомы
яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника).
† Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в
организм йода (феномен йод-Базедов).
Патогенез. • Тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями,
повышая образование тепла и энергетический обмен. • Повышается
чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции.
• Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает
содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что

1613
 повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения
могут вызвать гинекомастию у мужчин. • Быстрое разрушение кортизола под
влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину
гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).
Факторы риска: отягощённый семейный анамнез, женский пол, аутоиммунные
заболевания.
Проявления.
• Метаболизм. † Наблюдают повышение основного обмена и снижение массы
тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи. † Потливость и
непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования.
† Нередко — обратимая гипергликемия.
• Увеличение щитовидной железы. † При диффузном токсическом зобе
увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум.
† При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков.
• Сердечно-сосудистые эффекты. † ЧСС увеличивается; возникает стойкая
синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна
и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает
сердцебиения в области шеи, головы и живота. † Другие аритмии вследствие
увеличения возбудимости миокарда (например, мерцание и трепетание
предсердий). † Тенденция к повышению систолического АД и снижению
диастолического АД (большое пульсовое давление). † Симптомы хронической
сердечной недостаточности.
• ЖКТ. † Повышенный аппетит. † Запоры или диарея. † Приступы болей в животе.
† Возможна рвота. † В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени
(увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).
• Кожа и волосы. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации
периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие,
шелковистые волосы, возможна ранняя седина.
• ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.
• Половая сфера. † У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до
аменореи). † У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.
• Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего
гипокортицизма).
• Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее),
обусловленное образованием специфических Ig и характеризующееся отёком
периорбитальных тканей. † Гневный взгляд и отставание века (т.е. медленное
закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между
веком и роговицей) отмечают при любой форме г. † Истинный
тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом
зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной
инфильтрации внеглазных мышц. † Конъюнктивит и воспаление окружающих
тканей. Больной может предъявлять жалобы на слёзотечение, раздражение глаз,
боль и удвоение предметов.
• Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одно- или двустороннее чётко
очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных
поверхностях голеней.
Лабораторная диагностика. • Повышение концентрации в сыворотке общих Т 4 и
Т3. • Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой
(снижение при подостром тиреоидите и феномене йод-Базедов). • Уровень ТТГ

1614
 сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении г.).
• Гипохолестеринемия. • Умеренная гипергликемия.
Лекарственная терапия (Метимазол [мерказолил], Пропилтиоурацил [пропицил]).
• Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения
эутиреоидного состояния).
• Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более.
Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция
щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное
состояние.
Гипертрихоз — избыточное развитие волосяного покрова, проявляющееся
чрезмерным количеством, длиной и (или) толщиной волос, не свойственными
данному участку кожи, полу или возрасту человека  политрихия.
Гипертрофия. 1. Увеличение объёма гистологического элемента, части или целого
органа неопухолевой природы (термин необходимо применять для обозначения
увеличения объёма клетки, органа или ткани за счёт увеличения размеров этих
элементов, а не их количества). 2. Форма адаптивной реакции клетки, для которой
характерно увеличение размеров клеток; эта адаптивная реакция особенно
характерна для скелетной, сердечной и гладкой мышц.
Гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке более
420 мкмоль/л. Клиническое проявление г. — подагра. Риск развития подагры прямо
пропорционален величине г. Г. не обязательно приводит к подагре (лишь 10% лиц с
г. страдают подагрой) и сама по себе не требует проведения специфической
терапии. Причины г.: повышение продукции уратов при нормальном уровне её
экскреции (1,48–4,43 ммоль/сут) находят у 10% пациентов.
Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментов, участвующих в
синтезе мочевой кислоты (недостаточность гипоксантин гуанин
фосфорибозилтрансферазы и урат оксидазы). См. также «Синдром Леша–
Найена».
Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при
алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении
противоопухолевой химиотерапии.
Гиперфосфатемия — повышение концентрации фосфатов крови выше 4,5 мг%.
Этиология. • Почечная недостаточность. Г. не проявляется клинически, пока
клубочковая фильтрация не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата
сыворотки при почечной недостаточности обычно не превышает 10 мг% (более
высокие показатели предполагают наличие дополнительного этиологического
фактора). • Синдромы лизиса клеток: † Острый некроз скелетной мускулатуры.
Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением
клеточного фосфата и г. Тяжёлая г. (>25 мг%) развивается при сопутствующей
острой почечной недостаточности. † Синдром распада опухоли. При лечении
злокачественных заболеваний с высокой чувствительностью к химиотерапии или
лучевой терапии возможна быстрая гибель клеток, приводящая к массивному
высвобождению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную
жидкость. Возможно развитие тяжёлой гипокальциемии, коллапса и почечной
недостаточности, обусловленной отложением в почках кальция, уратов и фосфатов.
• Введение фосфатов (в/в, внутрь или ректально) может привести к тяжёлой и
непредсказуемой г. • Гипопаратиреоз. • Опухолевый кальциноз — редкая патология,
характеризующееся г., кальцификацией мягких тканей и нормокальциемией и
связанная преимущественно со специфическим повышением почечной реабсорбции

1615
 фосфата. Опухолевый кальциноз может быть наследственным (*211900, ).
• Смешанные причины. Избыток СТГ, гипертиреоз и серповидно-клеточная анемия
сопровождаются г. вследствие избыточной реабсорбции фосфата почками.
Проявления. При тяжёлой г. — гипокальциемия, артериальная гипотензия и
почечная недостаточность. Более лёгкие случаи, обычно наблюдаемые при
хронической почечной недостаточности, могут сочетаться с вторичным
гиперпаратиреозом.
Гиперхолестеринемия — повышение содержания холестерина в сыворотке более
200 мг/дл (5,18 ммоль/л). Один из основных факторов риска атеросклероза.
Частота. У 120 млн людей отмечено содержание холестерина в крови 200 мг%
(5,18 ммоль/л) и более; 60 млн — 240 мг% (6,22 ммоль/л) и более. Преобладающий
возраст: пожилой. Преобладающий пол: мужской. Этиология. • Этиология
первичной г. неизвестна (см. Факторы риска). • Этиология вторичной г.:
гипотиреоз, СД, нефротический синдром, обструктивные заболевания печени,
приём ЛС (прогестины, анаболические стероиды, диуретики [кроме индапамида], -
блокаторы [кроме обладающих внутренней симпатомиметической активностью],
некоторые иммунодепрессанты). Генетические аспекты. Наследуемая
гиперхолестеринемия (*143890, 19p13.2–p13.1, ген LDLR, FHC, ):
гиперлипопротеинемия IIA, ксантомы, ИБС. Факторы риска. наследственность,
ожирение, гиподинамия, стресс.
Клиническая картина определяется развивающимся атеросклерозом.
Лабораторные исследования. • Определение ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов
натощак. • Уровень холестерина превышает 200 мг% (5,18 ммоль/л).
• Определение тироксина и ТТГ в начальной стадии для исключения гипотиреоза.
• Кофеин может повышать уровень холестерина в сыворотке.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель. При отсутствии ИБС — снижение уровня ЛПНП ниже 130 мг%, а затем —
ниже 100 мг%.
Лекарственная терапия, см. «Атеросклероз».
Течение и прогноз. Снижение уровня холестерина на 1% ведет к уменьшению
риска ИБС на 2%.
См. также «Атеросклероз», «Гиперлипидемия», «Дефекты аполипопротеинов».
Гипоальдостеронизм — патологическое состояние вследствие недостаточной
продукции альдостерона. Может быть изолированным, сочетаться с дефицитом
других кортикостероидов (например, при болезни Аддисона или адреногенитальном
синдроме) или вызываться снижением чувствительности рецепторов к действию
альдостерона, синтез которого не нарушен (псевдогипоальдостеронизм).
Этиопатогенез. Различают первичный и вторичный г. В обоих случаях
недостаточность альдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в
почечных канальцах и повышению реабсорбции калия и хлора с развитием
метаболического ацидоза.
Генетические аспекты. • Псевдогипоальдостеронизм типа I (*264350, мутации
генов MLR, MCR, 4q31.1,  или ). • Псевдогипоальдостеронизм типа II —
наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией,
гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (*145260, ).
Первичный г. • У грудных детей обусловлен недостаточностью двух ферментных
систем: 18-оксидазы и 18-гидроксилазы. † Может сочетаться с полигландулярным
аутоиммунным синдромом типа I. • Потеря натрия и артериальная гипотензия
повышают продукцию ренина (гиперренинемический г.).

1616
 Вторичный г. наблюдают у взрослых, связан с недостаточной продукцией ренина
почками или сниженной его активностью (гипоренинемический г.). • Часто
осложняет течение СД и хронического нефрита с почечно-канальцевым ацидозом
с поражением сосудов почек. † Дефицит инсулина влияет на уменьшение синтеза
альдостерона. † Снижение адренергической активности и ПгЕ1 и ПгЕ2,
стимулирующих активность ренина, приводит к снижению активности ренина.
• Может наблюдаться при длительном приёме некоторых ЛС (гепарин,
индометацин и другие НПВС, -адреноблокаторы и ингибиторы АПФ). • Может
развиться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате
атрофии клубочковой зоны другого.
Псевдогипоальдостеронизм может быть наследуемым (см. выше «Генетические
аспекты».) и приобретённым (серповидно-клеточная нефропатия, СКВ, амилоидоз,
интерстициальное поражение почек, обструктивная нефропатия, применение
триамтерена, амилорида или спиронолактона).
Лечение. • Повышенное введение NaCl и жидкости. • Дезоксикортикостерона
ацетат, дезоксикортикостерона триметилацетат, фторгидрокортизона ацетат
(неэффективны при псевдогипоальдостеронизме).
См. также «Ацидоз почечный канальцевый», «Синдром адреногенитальный»,
«Болезнь Аддисона», «Гиперкалиемия».
Гипобеталипопротеинемия — уменьшено содержание -ЛП, часто протекает
бессимптомно. Содержание ЛПВП в норме или увеличено, триглицеридов — от 70
до 120 мг%, ЛПНП — от 20 до 70 мг%. Всасывание жиров обычно не нарушено.
Подробнее см. «Абеталипопротеинемия».
Гиповитаминоз
А г. Витамин А (в.A, ретинол) — жирорастворимый витамин, производное
ретиноевой кислоты, частично образующийся в организме из поступающего с
пищей каротина. Активностью в.A обладают ретинол, дегидроретинол, ретиналь,
ретиноевая кислота, их эфиры и изомеры. Нормальное содержание в плазме 20–
80 мг% (1,05–2,27 мкмоль/л). Источники витамина. • Продукты животного
происхождения — треска, морской окунь (рыбий жир), сливочное масло, печень,
молоко, яичный желток; в.A содержится в виде эфира (пальмитата). • Продукты
растительного происхождения — морковь, шпинат, салат, петрушка, щавель,
красный перец, чёрная смородина, крыжовник, персики, абрикосы; содержат
провитамин А (каротин). Из каротина в организме синтезируются активные
формы в.A. При избытке каротинов в пище или при нарушении его метаболизма
развиваются каротинемия и каротиноз. Физиологическая роль. • В.A принимает
участие в процессе фотовосприятия, входя в состав зрительного белка палочек
сетчатки (родопсина). Свет, поглощаемый родопсином, запускает каскад
биохимических реакций, приводящий к активации нейронов сетчатки. • Многие
клетки имеют рецепторы к производным в.A (ретиноидам). Их активация
запускает транскрипцию. • Производные ретиноевой кислоты относят к
модификаторам биологического ответа. • В.A необходим для роста костной ткани.
Недостаток в.A тормозит остеогенез. Избыток в.A вызывает зарастание
эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину. • В.A
необходим для нормального функционирования потовых, сальных и слёзных
желёз, эпителия кожных покровов и слизистых оболочек. Суточная потребность
(дозу измеряют в МЕ: 1 МЕ=0,3 мкг): • Для взрослых — 1,5 мг (5000 МЕ), для
беременных — 2 мг (6600 МЕ), для кормящих женщин — 2,5 мг (8250 МЕ). • Для
детей до 1 года — 0,5 мг (1650 МЕ), 1–6 лет — 1 мг (3300 МЕ), старше 7 лет —

1617
 1,5 мг (5000 МЕ). Метаболизм. В.A всасывается в тонком кишечнике (для
всасывания необходимы жёлчные кислоты), накапливается в печени в виде
пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плазме крови связывается с
белками (например, преальбумином, связывающим ретинол). Метаболиты в.A
выводятся почками и кишечником.
Недостаточность витамина А
Причины. • Первичная, возникает при недостатке в пище в.A. • Вторичная:
† Нарушение всасывания в кишечнике чаще в результате недостаточного
поступления жёлчи (в.A жирорастворим): цирроз печени, обструкция
желчевыводящих путей, лямблиоз. † Заболевания кишечника: целиакия, спру,
выключение двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения в результате
оперативных вмешательств. † Заболевания поджелудочной железы:
муковисцидоз, оперативные вмешательства.
Проявления
• На стадии прегиповитаминоза — неспецифические изменения.
• Стадии гипо- и авитаминоза. † Гемералопия. † Ксерофтальмия (сухость
конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрачных бляшек) и
кератомаляция (размягчение роговицы с последующим образованием
изъязвлений). † Пятна Бито (поверхностные пенистые пятна на бульбарной
конъюнктиве). † Гиперкератоз (дистрофические изменения кожи, слизистых
оболочек) — сухость, шелушение и бледность кожи, атрофия потовых и
сальных желёз. Особенно характерно поражение дыхательных путей —
появление очагов многослойного эпителия, что значительно нарушает
мукоцилиарный клиренс, бронхиальную проходимость и снижает местную
резистентность. † Общее снижение резистентности — наклонность к
гнойничковым заболеваниям кожи, инфекционным поражениям дыхательной
системы, мочеотделения, ЖКТ. † У детей часто обнаруживают отставание в
росте, потерю аппетита и анемию.
Диагноз. • Содержание ретинола в сыворотке крови ниже 0,4 мкмоль/л,
каротина — ниже 0,8 мкмоль/л • Снижение времени темновой адаптации при
офтальмологическом исследовании.
Лечение
• Диета. Включение продуктов, богатых в.A (рыбий жир, печень морских
животных и рыб, сливочное масло, сливки, сыр, яичный желток), -каротином
(морковь, сладкий перец, зелёный лук, щавель, шпинат, петрушка, салат,
абрикосы, плоды шиповника, облепихи, чёрной смородины).
• Препараты в.A (ретинола) в суточной дозе от 10 000 до 100 000 МЕ/сут (для
взрослых) в течение 2–4 нед под наблюдением врача (опасность развития
гипервитаминоза А). При невыраженном г. возможно назначение рыбьего жира,
при значительной недостаточности необходимо назначение препаратов в.A в/м.
• При гемералопии, ксерофтальмии и пигментном ретините необходимо
одновременное назначение рибофлавина до 20 мг/сут.
• В.A необходимо применять с осторожностью у больных с острым и хроническим
нефритом, при сердечной декомпенсации, при беременности. Не рекомендовано
назначение в.A в первые 3 мес. беременности.
• При одновременном применении тетрациклина и больших (50 000 МЕ и выше)
доз в.A возможно значительное повышение внутричерепного давления.
• Холестирамин, колестипол, неомицин (внутрь) уменьшают всасывание в.A.

1618
 Профилактика. Разнообразное питание с включением в рацион продуктов,
богатых в.A; при невозможности разнообразить питание необходимо
дополнительное назначение препаратов в.A в профилактических дозах (3 300–
6 600 МЕ).
Примечания • Престижная премия Альберта Ласкера (Albert Lasker) 1997 г.
(клинические исследования) присуждена Альфреду Соммеру (Sommer Alfred) за
многолетние исследования значения в.A для здоровья детей.
B12 г. Витамин B12 (в.B12, цианкобаламин, антианемический фактор [устар.], Касла
внешний фактор, протеинцианкобаламин) — водорастворимый витамин,
содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения;
участвует в биосинтезе метионина и нуклеиновых кислот, в углеводном и жировом
обмене; недостаточность приводит к пернициозной анемии и фуникулярному
миелозу. Источники витамина — печень и почки животных. В природе
синтезируется только микроорганизмами. Из продуктов растительного
происхождения содержится в сое. Физиологическая роль. Активные
коферментные формы в.B12 — метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин,
основная функция которых — перенос подвижных метильных групп
(трансметилирование) и водорода. В.B12 участвует в синтезе метионина, ацетата,
дезоксирибонуклеотидов; необходим для гемопоэза, поддержания обновляющихся
клеточных популяций (например, эпителия). Суточная потребность — 0,002–
0,005 мг. Метаболизм. В.B12 поступает с пищей и всасывается в тонком
кишечнике. • Внутренний фактор. Для всасывания в.B12 в кишечнике необходим
(внутренний) фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка.
Фактор связывает в.B12 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс
внутреннего фактора с в.B12 в присутствии Ca2+ взаимодействует с рецепторами
энтероцитов дистального отдела подвздошной кишки. При этом в.B 12 поступает в
клетку, а внутренний фактор высвобождается. Дефекты внутреннего фактора
приводят к развитию анемии. • Транспорт в.B12. Из эпителия кишечника в.B12 с
помощью транскобаламина II переносится в костный мозг (в.B12 деметилирует
фолаты, предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК) и в печень
(для депонирования). Транскобаламин II вырабатывают эпителиальные клетки
кишечника. Недостаточность в.B12 — см. «Анемия В12-дефицитная». Диета при
г. Включение в рацион продуктов, богатых в.B12, — продукты животного
происхождения: печень, почки, мясо, рыба, яичный желток, сыр, продукты моря;
из растительных продуктов — соя. Примечание. Известны 3 класса витамин B12-
связывающих белков: внутренний, транскобаламин II, R-белок (кобалофилин)
жидких сред (слюна, слёзы, молоко и т.д.).
C г. Витамин C (в.C, кислота аскорбиновая) — водорастворимый витамин,
содержащийся в продуктах растительного происхождения; при отсутствии в пище
развивается цинга. Источники витамина — овощи, плоды, ягоды, шиповник,
смородина, лимоны, в небольших количествах содержится в печени, мясе, мозге.
Физиологическая роль. • Участие во внутриклеточных окислительно-
восстановительных процессах (обладает сильными восстановительными
свойствами): обратимое окисление аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую
сопровождается переносом водорода. Участвует в синтезе гиалуроновой и
хондроитинсерной кислот, кортикостероидов, в обмене тирозина, в активации
фолиевой кислоты • В.C необходим для синтеза коллагена, обеспечивая тем самым
постоянство тканей мезенхимального происхождения (соединительной,
остеоидной ткани костей, дентина зубов). Участвует в метаболизме фенилаланина

1619
 и тирозина, активирует ферменты, катализирующие превращение пролина и
лизина, входящих в состав протоколлагена, в оксипролин и оксилизин —
основные аминокислоты коллагена. Суточная потребность. • Для взрослых —
70–100 мг. • Для детей † 6 мес–1 год — 20 мг. † 1–1,5 года — 35 мг. † 1,5–2
года — 40 мг. † 3–4 года — 45 мг. † 5–10 лет — 50 мг. † 11–13 лет — 60 мг.
Высокие дозы в.C и простудные заболевания. В околомедицинской литературе
время от времени реанимируется предложенная в своё время лауреатом
Нобелевской премии Лайнусом Полингом методика прерывания симптомов
простудных заболеваний при помощи гипердоз аскорбиновой кислоты (до 10 г в
сутки в течение суток, дробно, per os). Эффективность методики неоднократно, но
с различными результатами проверяли в массовых исследованиях. Тем, кто
рискнёт применить эту методику, рекомендуется помнить, что
противопоказаниями являются заболевания желудка и поджелудочной железы, а
также менструальный период.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА С — острое или хроническое
заболевание, характеризующееся появлением кровоизлияний, нарушением
структуры остеоидной ткани и дентина.
Причины. У человека нет L-гулонолактон оксидазы (КФ 1.1.3.8), необходимой
для синтеза в.C. По этой причине единственный источник аскорбиновой
кислоты — экзогенный. • Первичная — недостаток в.C в пище. Следует иметь в
виду, что при воздействии высоких температур при приготовлении пищи
аскорбиновая кислота разрушается. • Вторичная. † Нарушение всасывания
в.C — заболевания ЖКТ Особенно часто недостаточность в.C возникает при
соблюдении пациентом диеты по поводу язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки (диарея, ахлоргидрия). † Повышение потребности в
в.C — беременность, лактация, тиреотоксикоз, хронические воспалительные
заболевания, раны, ожоги. † Длительное воздействие на организм низких или
высоких температур приводит к повышению экскреции витамина С с мочой.
Патоморфология. Формирование внеклеточного матрикса соединительной,
костной ткани и дентина нарушено. Cосудистая стенка неполноценна, что
обусловливает возникновение кровоизлияний. В костной ткани уменьшается
количество остеобластов, что замедляет рост костей. Вместо нормальной
остеоидной ткани формируется фиброзная, поэтому неполноценная ткань кости
легко травмируется, возникают трещины, что клинически проявляется
возникновением мелких или крупных поднадкостничных кровоизлияний.
ПРОЯВЛЕНИЯ
• Стадия прегиповитаминоза — общая слабость, раздражительность, похудание,
неясные боли в мышцах и суставах. У взрослых недостаточность в.C протекает
скрыто продолжительный период (иногда до 12 мес).
• Стадии гипо- и авитаминоза — возникают характерные нарушения строения
соединительной, остеоидной тканей и дентина зубов. † Дёсны гиперемированы,
отёчны, легко кровоточат при прикосновении. † Спонтанные кровоизлияния
особенно часто возникают в области волосяных фолликулов кожи нижних
конечностей (считают патогномоничным признаком). Возможно возникновение
поднадкостничных кровоизлияний. Часто можно обнаружить кровоизлияния
под конъюнктиву глазного яблока. † Заживление ран и ожогов замедлено.
† Анемия. † Отёк нижних конечностей. † Артрит, напоминающий
ревматоидный, вследствие кровоизлияний в полость сустава или в
околосуставные ткани.

1620
 • Особенности цинги у детей (болезнь Барлоу) — слабость, анемия, неприятный
запах изо рта, обложенный язык, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки,
диарея и субпериостальные геморрагии.
Диагноз. Содержание в.C в сыворотке менее 0,4 мг/дл (23 мкмоль/л).
ЛЕЧЕНИЕ
• Диета. Включение в рацион продуктов, богатых в.C (плоды шиповника, чёрной
смородины, облепихи; лимоны, мандарины, яблоки, черешня, апельсины,
клубника, рябина; овощи — белокочанная капуста, цветная капуста, зелёный
лук, укроп, петрушка, щавель, шпинат).
• Витамин С — 100–200 мг/сут внутрь при лёгком г. и 500 мг/сут внутрь или 100–
500 мг/сут парентерально при тяжёлом г.
• Следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз аскорбиновой
кислоты при СД, менструальной фазы цикла, гипероксалурии или оксалатных
камнях в почках.
• При введении в высоких дозах в.C проникает через плацентарный барьер и
может оказать фетотоксическое действие.
Профилактика. • Полноценное питание, содержащее достаточное количество
овощей, ягод, фруктов. • Профилактический приём в.C при повышении
потребности. • Правильное приготовление пищи.
Синонимы. • Скорбут. • Цинга.
PP г. Витамин PP (в.PP, витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) —
водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах. Найден
в большинстве продуктов, содержащих витамин В1. При выраженной
недостаточности в.PP развивается пеллагра. Эндемична для некоторых районов
Африки и Азии, спорадически встречают повсеместно. Источники витамина —
мясо, печень, почки, молоко, рыба, дрожжи, овощи, фрукты, гречневая крупа.
Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая группа,
входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водорода и
электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е.
принимают участие в клеточном дыхании. Суточная потребность. • Для
взрослых — 18–24 мг. • Для детей † 6 мес–1 год — 6 мг. † 1–1,5 года — 9 мг.
† 1,5–2 года — 10 мг. † 3–4 года — 12 мг. † 5–6 лет — 13 мг. † 7–10 лет — 15 мг.
† 11–13 лет — 19 мг.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА РР
Причины в.PP. • Первичная — недостаток в.PP в поступающей пище, например,
при преобладании в рационе кукурузы, поскольку в.PP, хотя и содержится в ней,
находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того,
белки кукурузы бедны триптофаном, необходимом для синтеза эндогенного
в.PP. • Вторичная — обусловлена нарушением всасывания или усвоения в.PP, а
также увеличением потребности в нём. † Длительная диарея. † Заболевания
печени (чаще всего к недостаточности приводит цирроз). † Алкоголизм.
† Парентеральное питание без достаточного возмещения витаминов.
† Злокачественные карциноидные опухоли (увеличивается потребность в
триптофане). † СД. † Болезнь Хартнапа.
Проявления. При недостаточности в.PP возникают нарушения функций кожи,
слизистых оболочек, ЖКТ и ЦНС. Характерно наличие трёх Д (дерматит,
диарея, деменция) и поражение слизистых оболочек.
• Стадия прегиповитаминоза — неспецифические нарушения (слабость,
утомляемость, снижение аппетита и т.д.).

1621
 • Стадии гипо- и авитаминоза
† Дерматит. Чаще всего поражение кожи симметрично и возникает на участках,
подвергающихся солнечному облучению или травматизации (давлению).
‡ Остро возникают кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с
последующим образованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто
присоединяется вторичная инфекция. ‡ Поражение кожных складок —
покраснение, мацерация, эрозирование и присоединение вторичной инфекции.
‡ Хронические гипертрофические изменения — кожа утолщена, теряет
эластичность, становится складчатой. Отмечают выраженную пигментацию на
открытых участках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги
поражения имеют чёткую границу и окружены бордюром
восстанавливающегося эпителия. ‡ Хронические атрофические изменения
кожи с потерей эластичности и шелушением. Характерны для длительно
текущих форм пеллагры.
† Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость, хотя
возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры. ‡ Для острой
недостаточности характерны глоссит и стоматит, причём язык приобретает
ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовлекаются кончик и края
языка, а также участки слизистой оболочки, окружающие выходное отверстие
стенонова протока. ‡ Постепенно вовлекается вся слизистая оболочка, язык
становится болезненным и отёчным, возникает гиперсаливация. ‡ На поздних
стадиях заболевания возникает характерная картина «лакового языка» (ярко-
красный язык с гладкой поверхностью вследствие атрофии сосочков).
‡ Возможно появление язв на слизистой оболочке дна полости рта, нижней
губы, а также напротив моляров.
† Диарея — самый характерный признак нарушения функций пищеварительной
системы. Поражение ЖКТ возникает на поздних стадиях заболевания.
Характеризуется появлением чувства жжения слизистой оболочки полости
рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде тошноты, реже
рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки
желудка и возникновением ахилии. Возможна диарея, чередующийся с
запорами. О тяжёлом течении свидетельствует диарея с прожилками крови в
результате образования эрозий и язв слизистой оболочки кишечника.
† Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться
органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних
стадиях появляется раздражительность, возможны признаки полиневрита.
‡ Органический психоз проявляется галлюцинаторно-параноидной,
аффективной симптоматикой, психомоторным возбуждением.
‡ Энцефалопатический синдром, характеризующийся затемнением сознания,
гипертонусом мышц конечностей, появлением неконтролируемых
сосательного и хватательного рефлексов.
† На поздних стадиях нарушаются функции эндокринной системы, возникает
гипопротеинемия.
Диагноз. • Выделение N’-метилникотинамида с мочой менее 4 мг/сут. • Снижение
содержания никотиновой кислоты. • Снижается содержание в крови и моче
витаминов группы В.
Гипогаммаглобулинемия — сниженное содержание -глобулиновой фракции
сывороточных глобулинов (термин применяют для обозначения сниженного
количества Ig, см. также «Агаммаглобулинемия»)

1622
Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Г.
может диагностироваться у здоровых лиц через несколько дней голодания или через
несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня
инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов г.
Проявления. Клинически г. проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4–
3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уиппла: • нервно-психические
проявления при голодании, • глюкоза крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже,
• купирование приступа пероральным или в/в введением глюкозы). Крайнее
проявление гипогликемии — гипогликемическая кома.
Гипогонадизм (гипогенитализм) — неадекватное функционирование половых желёз
из-за дефектов гаметогенеза, гонад и/или секреции половых гормонов; выраженное
или неполное развитие вторичных половых признаков; для мальчиков характерно
короткое туловище и длинные конечности.
Мужской г. (тестикулярная недостаточность). Термин применяют только при
наличии в кариотипе хромосомы Y. Известно несколько типов г.
(-наследование). Г. поражает две функции — сперматогенез в извитых семенных
канальцах и синтез тестостерона в клетках Лейдига. Дефекты сперматогенеза
вызывают стерильность; дефицит тестостерона приводит к неадекватному
развитию и поддержанию вторичных половых признаков. Причины г.: нарушения
в гипоталамо-гипофизарной системе (гипогонадотропный г.) и первичные
нарушения яичек с неизбежной стимуляцией секреции ЛГ и ФСГ
(гипергонадотропный г.). Г., развившийся до полового созревания, препятствует
нормальному половому развитию (пенис и яички остаются маленькими,
сперматозоиды отсутствуют, оволосение на лице и теле скудное, голос
сохраняется высоким; мышечная масса и сила снижены, евнухоидизм: увеличение
роста длинных костей [из-за замедленного закрытия эпифизарных хрящей]
вызывает евнухоидный вид, при котором размах рук на 6 см и более превышает
рост, а расстояние от пола до лонного сращения на 5–7 см больше расстояния от
симфиза до макушки). Тестикулярная недостаточность, развившаяся после
полового созревания, проявляется потерей либидо и потенции, постепенно
наступает частичная регрессия вторичных половых признаков, замедляется рост
волос на лице и теле, снижается мышечная масса. Варианты:
(1) псевдогермафродитизм мужской (312100); (2) синдром тестикулярной
феминизации (300068); (3) гинекомастия (306500); (4) синдром Калльмана
(308700); (5) при сочетании с гипоспадией и гинекомастией говорят о синдроме
Райфенштайна; (6) синдром глухоты и первичного гипогонадизма (304350).
Гипоизостенурия — выделение мочи с постоянным низким удельным весом; признак
тяжёлой патологии почек
Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мЭкв/л (в
норме — 3,5–5,0 ммоль/л). Так как значительная часть калия в организме находится
внутриклеточно (около 155 мЭкв/л), возможна существенная потеря
внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке.
Этиология. Г. может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.
Внепочечные причины
• Недостаток в пище и потери через ЖКТ. † Неадекватное поступление с пищей
(потребление менее 10 мЭкв/сут). † Диарея (возможно выведение до 100 мЭкв/л
калия). † Рвота (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного
гиперальдостеронизма и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением
ОЦК). † Злоупотребление слабительными средствами.

1623
 • Перераспределение калия. † Введение инсулина, адреналина; применение
фолиевой кислоты и витамина В12 при мегалобластной анемии (стимуляция
пролиферации клеток). † При быстро растущих опухолях. † Острый алкалоз
(повышение поступления калия в клетки вследствие инфузии больших
количеств натрия гидрокарбоната). † Гипокалиемический периодический
паралич (острая г. перед приступами, см. «Паралич периодический
гипокалиемический»).
Почечные причины
• Лекарственно-обусловленные почечные потери. † Диуретики (кроме
калийсберегающих). † Пенициллины (карбенициллин и тикарциллин действуют
как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого
стимулируют секрецию калия). † Гентамицин (в больших дозах).
† Амфотерицин В (г. — признак его нефротоксического действия). † Теофиллин
(при острой [у 90%] и хронической [у 30%] интоксикации).
• Гормонально индуцированные почечные потери. † Первичный
гиперальдостеронизм. † Вторичный гиперальдостеронизм.
‡ Ренинсекретирующие опухоли. ‡ Стеноз почечной артерии. ‡ Хроническая
сердечная недостаточность. ‡ Цирроз печени. ‡ Синдром эктопической
продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко–Кушинга и глюкостеромы).
• Первичные нарушения почечных канальцев. † Почечный канальцевый ацидоз
(дистального или проксимального типов). † Синдром Барттера.
† Гипомагниемия.
Проявления. • Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелетных
мышц, включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжёлых случаях
может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики ЖКТ (кишечная
непроходимость, запоры) — при вовлечении гладких мышц. • Сердечно-
сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия,
возможна остановка сердца. • Почечные: полиурия и никтурия вследствие
нарушения концентрационной способности почек (г. уменьшает чувствительность
рецепторов почечных канальцев к АДГ). • Метаболические: нарушение секреции
инсулина.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. • При невыраженной г. — лечение основного заболевания. • При
тяжёлой г. — назначение препаратов калия.
Диета. При лёгкой г. (концентрация К+ 3–3,5 мЭкв/л, или 3–3,5 ммоль/л), не
обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначение
продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив,
сухофрукты, тыква).
Лекарственная терапия
• Препараты выбора — соли калия. • Альтернативные препараты: панангин,
аспаркам.
Осложнение лечения. Гиперкалиемия.
Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки ниже 8,5 мг%. Суточная
потребность: взрослые — 1 000–1 200 мг; дети старше 10 лет — 1 200–1 300 мг;
дети в возрасте 3–10 лет — 1 300–1 400 мг, дети раннего возраста — 1 300–1 500 мг.
Продукты, содержащие кальций, — молоко, сыр, творог, лук, шпинат, капуста,
петрушка.
Этиология. • Гипопаратиреоз. • Гипоальбуминемия приводит к снижению
концентрации белоксвязанной формы. Однако содержание Ca2+ сыворотки не

1624
 изменяется, отсутствуют клинические проявления дефицита кальция. Это
состояние не считают истинной г. • Псевдогипопаратиреоз — наследуемое
заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ.
Различают два типа клинических проявлений: клиника, обусловленная г. и
гиперфосфатемией, и болезнь Олбрайта. • Почечная недостаточность приводит к
нарушению гидроксилирования витамина D и снижению резорбции солей кальция
и фосфора. • Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания кальция.
• Недостаточность витамина D или резистентность к его действию. • Поражение
поджелудочной железы при её воспалении и специфическом процессе может
привести к отложению солей кальция в участках жирового некроза.
• Метастазирование солидных опухолей приводит к отложению солей кальция в
кость. • Гипомагниемия уменьшает выработку и ингибирует действие ПТГ.
Проявления
• Латентная тетания (лёгкая г.): мышечная утомляемость, слабость, подёргивание
отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах;
положительный симптом Хвостека (его наблюдают и у 10% здоровых лиц),
положительный симптом Труссо.
• Явная тетания (тяжёлая г.): гипертонус мышц до развития судорог, спазм ГМК,
ларингоспазм.
• Отдалённые эффекты г.: атрофия, ломкость ногтевых пластинок; сухость и
шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов, кальцификация базальных
ганглиев (в некоторых случаях в сочетании с признаками паркинсонизма), и
хрусталика (нередко приводит к катаракте).
Лечение этиотропное и патогенетическое.
• Препараты кальция: при острой г. — кальция глюконата или карбоната в
сочетании с препаратами витамина D.
• Препараты магния и калия — аспаркам, панангин.
• Ферментные препараты при синдромах мальабсорбции.
• Введение альбумина в/в при гипоальбуминемии.
• Для связывания фосфатов в ЖКТ — алюминия гидроокись.
Гипокапния — патологически низкая напряжённость двуокиси углерода в
циркулирующей крови.
Гипоксемия — сниженная оксигенация артериальной крови.
Гипоксия — состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей
организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического
окисления.
Гипомагниемия — снижение концентрации магния сыворотки менее 1 мЭкв/л.
• Внепочечные причины.
† Дефицит в пище и потери через ЖКТ. ‡ Неадекватное потребление с пищей
(например после длительного голодания, после операций). ‡ Нарушение
всасывания (синдром мальабсорбции, хроническое злоупотребление
слабительными средствами).
† Перераспределение магния в организме. ‡ Острое потребление магния клетками
при алкогольной абстиненции, лечении инсулином, респираторном алкалозе.
‡ Быстрое накопление магния и кальция в костях с последующей г. при
усилении остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжёлой
паратиреоидной остеодистрофии.
• Почечные причины.

1625
 † Первичные канальцевые нарушения. ‡ Синдром Барттера, почечный
канальцевый ацидоз, послеоперационный диурез. ‡ Состояние после пересадки
почки.
† Лекарственно-обусловленные канальцевые потери. ‡ Диуретические средства
(например, тиазидные диуретики, фуросемид, этакриновая кислота).
‡ Цисплатин (даже в малых дозах). ‡ Гентамицин (нефротоксический эффект).
† Гормонально обусловленные канальцевые потери при гиперальдостеронизме,
гипопаратиреозе.
† Канальцевые потери магния при гиперкальциемии (кальций и магний
конкурируют за транспорт в восходящем колене петли Хенле), гипофосфатемии
и/или отравлении алкоголем (снижение почечной реабсорбции магния).
Генетические аспекты. Г. с вторичной гипокальциемией (*602014, 9q12–q22.2,
дефекты генов HOMG, HSH, HMGX, ).
Проявления. Мышечные подёргивания, тремор и мышечная слабость,
обусловленные непосредственным влиянием магния на нервно-мышечную
передачу и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом г. Тяжёлая
хроническая г. приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа
костной ткани на ПТГ. Оба эти процесса влекут за собой гипокальциемию. Таким
образом, у больных с г. могут наблюдаться все клинические признаки
гипокальциемии и гипокалиемии.
Лечение
• У большинства больных дефицит магния может быть восполнен нормальным
питанием.
• При выраженной г. или при её клинических проявлениях назначают магния
сульфат в/м или в/в.
• При неотложных состояниях (например, при судорогах, вызванных г.) — магния
сульфат в дозе 2–4 г (в виде 10% раствора в 20–30 мл 5% раствора глюкозы) в/в в
течение 5–15 мин.
Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке менее
135 мЭкв/л.
Истинная г. (гипотоническая г.) происходит при абсолютном снижении натрия в
организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке
становится менее 125 мЭкв/л, а осмолярность сыворотки — ниже 250 мосм/кг.
Псевдогипонатриемия (изотоническая г.) возникает при переходе воды из
внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием
осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного
пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счёт
гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит);
осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше
нормы.
Этиология и патогенез. • Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при
уменьшении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная
эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при хронической
сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме,
гипотиреозе, болезни Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую
реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды.
Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче
(указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем
азота мочевины крови. • Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это

1626
 состояние наблюдают у больных, получающих избыточное количество
гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии. • Синдром
неадекватной секреции АДГ.
Фактор риска. Избыточное потребление жидкости.
Проявления. Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды
по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отёком
может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся г. при концентрации натрия в
сыворотке ниже 125 мЭкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая г. со
снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л в течение
нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в
виде заторможённости, комы, эпилептических припадков и без лечения
заканчивается летально.
Лабораторная диагностика. • Натрий сыворотки менее 135 мЭкв/л. • Калий
сыворотки более 5,0 мЭкв/л (при истинной г.). • Осмолярность мочи выше 50–100
мосм/кг при наличии гипотоничности плазмы. • Тест с водной нагрузкой. При
назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг
массы внутрь или в/в в течение 20–40 мин нормальным ответом считается
экскреция 80% нагрузки в течение 4 час и снижение осмолярности мочи менее
100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек
экскретировать воду.
Лекарственная терапия
• При СНАДГ — см «Синдром неадекватной секреции АДГ».
• При сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме —
сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.
• При признаках водной интоксикации или выраженной г.
† (Na <115 мЭкв/л) — инфузия гипертонического раствора NaCl (3% раствор
содержит 0,51 мЭкв Na/мл; 5% раствор — 0,86 мЭкв Na/мл), можно в сочетании
с фуросемидом или буметанидом (буфенокс). Количество раствора NaCl (в
мЭкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыворотке (Na+),
вычисляют в соответствии со следующим уравнением:
нормальный [Na+] сыворотки – имеющийся [Na+] cывороткиобщее
содержание воды в организме
Противопоказания. Не следует проводить инфузионную терапию при хронической
сердечной недостаточности, нефротическом синдроме и циррозе печени. Меры
предосторожности. • При слишком быстрой коррекции электролитного состава
крови могут развиться острая сердечная недостаточность, субдуральное или
внутримозговое кровоизлияния и демиелинизация. • Не следует допускать
развития гипернатриемии.
Гипосенсибилизация — комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
понижающих чувствительность организма к аллергену путём предупреждения
развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации.
Гипоспадия — нижняя расщелина уретры со смещением наружного отверстия
мочеиспускательного канала.
Гипостенурия — выделение мочи постоянно низкого удельного веса. Признак
нарушения концентрационной способности почек.
Гипотелоризм — близко расположенные глаза; межорбитальный индекс меньше 3,8
(см. «Гипертелоризм»).
Гипотензия ортостатическая (постуральная г.) — снижение АД при переходе в
вертикальное положение (более чем на 20 мм рт.ст систолического и 10 мм рт.ст.

1627
 диастолического компонентов). Сопровождается признаками уменьшения
кровоснабжения головного мозга (головокружение, пелена перед глазами; в более
тяжёлых случаях возникает обморочное состояние). Этиология. • Гиповолемия.
† Приём диуретиков, симпатолитиков, вазодилататоров, блокаторов кальциевых
каналов, ингибиторов АПФ. † Инфекционные заболевания — лихорадочная фаза
малярии. • Снижение чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидных
синусов (более характерно для пожилых пациентов). • ЛС, нарушающие
вегетативные рефлекторные механизмы (например, ганглиоблокаторы, метилдофа,
резерпин, клофелин). • Неврологические расстройства с поражением вегетативной
нервной системы. • Внезапно возникшая г.о. позволяет предположить
нераспознанный инфаркт миокарда или нарушение ритма. • Другие причины г.о.
или коллапса при быстром переходе в вертикальное положение — аортальный
стеноз, кардиомиопатия, констриктивный перикардит.
Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией йодсодержащих
тиреоидных гормонов. Наиболее распространённая причина — аутоиммунное
поражение щитовидной железы. Различают первичный и вторичный г.
• Первичный г. развивается при поражении щитовидной железы и
сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев г., до 10 случаев на
1 000 в общей популяции).
Врождённый первичный г. — относительно частая патология (1 на 4000
новорождённых). Раннее выявление патологии может предотвратить развитие
серьёзных неврологических осложнений. Разработаны методы массового
обследования тиреоидного статуса. В отечественной практике оценка
проводится по уровню ТТГ на пятый день жизни.
• Вторичный г. развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с
недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением
функций щитовидной железы.
Этиология.
• Первичный г. † Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь
Хасимото) — наиболее частая причина. † Идиопатическая атрофия
щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные АТ, что позволяет
считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита.
† Лечение диффузного токсического зоба. Частота может достигать 50% у
больных, получавших лечение радиоактивным йодом. Г. также возникает
после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных
средств. † Дефицит йода. † Феномен Вольфа-Чайкоффа.
• Вторичный г. может быть вызван любым из состояний, приводящих к
гипопитуитаризму.
Генетические аспекты. • Кретинизм (врождённая микседема) — тяжёлый
наследуемый г., проявляющийся в детском возрасте (#218700, мутация гена ТТГ
TSHB, 1p13, ; или *275120, мутация гена тиролиберина TRH, 3p, ).
Характерны отставание в умственном развитии и замедление физического
развития и роста. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить
необратимые умственные и физические нарушения. • Первичный г. может быть
компонентом типа аутоиммунного полигландулярного синдрома типа II.
Факторы риска: пожилой возраст, аутоиммунные заболевания.
Проявления.
• Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи и мышления, постоянное
чувство холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и

1628
 замедления обмена. • Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие
ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого
мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином
«микседема», иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого г.
• Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отёка гортани, языка и
среднего уха в тяжёлых случаях. • Прибавка массы тела отражает снижение
скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит
снижен. • ССС: снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный
выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД. • Лёгкие: гиповентиляция и
плевральный выпот. • ЖКТ: тошнота, метеоризм, запоры. • Почки: уменьшение
клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и
повышенного уровня АДГ. • Кожа: выпадение волос, их сухость и ломкость,
нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего -
каротина. • Периферическая нервная система: замедленные ахилловы и другие
глубокие сухожильные рефлексы. • Зрение: периорбитальный отёк, птоз,
аномалии рефракции. • Кровь: нормохромная (у детей гипохромная)
нормоцитарная анемия и псевдогипонатриемия. Тенденция к гиперкоагуляции
из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня
свободного фибриногена. • Нарушения менструального цикла: метроррагия или
аменорея.
Лабораторная диагностика. • Сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в
сыворотке. • Сниженное поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной
железой. • Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке — ранний и наиболее
чувствительный признак первичного г., при вторичном г. — снижение
концентрации ТТГ. • При тяжёлом г. — анемия, псевдогипонатриемия,
гиперхолестеринемия.
Лечение
Препарат выбора — L-тироксин (левотироксин натрия). Лечение начинают при
нормальном уровне ТТГ.
Течение и прогноз. • При раннем начале лечения — прогноз благоприятный. • Без
лечения возможно развитие микседематозной комы.
Примечания. • Г. впервые описал В. Галл в 1873 г. • Перед любым оперативным
вмешательством больных следует привести в эутиреоидное состояние.
Гипофосфатазия — наследственная болезнь (), обусловленная недостаточной
активностью щелочной фосфатазы, характеризующаяся рахитоподобными
изменениями скелета и выделением с мочой фосфоэтаноламина.
Гипофосфатемия — снижение уровня фосфатов в крови ниже 2,5 мг% (в норме 2,5–
4,5 мг%).
Этиология. Г. может развиться в результате внепочечных или почечных потерь
фосфата.
• Внепочечные причины.
† Дефицит в пище и потери через ЖКТ. ‡ Злоупотребление антацидами. Большие
количества алюминий- или магнийсодержащих антацидов связывают фосфат,
увеличивая его потери через ЖКТ, и могут служить причиной развития г.
† Голодание. При длительном голодании распад клеток приводит к
высвобождению фосфата во внеклеточную жидкость. Однако количество
фосфата в оставшихся интактных клетках сохраняется на уровне нормальных
величин. Так как потеря свободного внеклеточного фосфата с мочой и калом
превышает поступление с пищей, развивается отрицательный баланс фосфата.

1629
 Хотя г. возникает не сразу, при восстановлении полноценного питания может
развиться выраженный дефицит фосфата, т.к. происходит стимуляция
потребления фосфата за счёт пролиферации клеток и синтеза макромолекул.
† Перераспределение фосфата в организме. ‡ Гликолиз. Любое состояние,
сопровождающееся усилением гликолиза в клетках, вызывает накопление
органических фосфатных соединений в виде фосфорилированных углеводных
групп при одновременном уменьшении внутриклеточного органического
фосфата. По мере диффузии фосфата в клетки падает уровень фосфата
сыворотки, что приводит к г. Уменьшение за счёт этого механизма
внутриклеточного неорганического фосфата может оказаться решающим и
привести к истощению запасов АТФ. При тяжёлом истощении фосфата дефицит
АТФ может стать причиной дисфункции клеток. ‡ Респираторный алкалоз.
Гипервентиляция приводит к уменьшению содержания фосфата в сыворотке из-
за повышенного потребления его клетками. Быстрое повышение рН клеток
стимулирует внутриклеточный гликолиз. ‡ Сепсис. Г. — признанный спутник
грамотрицательного сепсиса и может сосуществовать с г., обусловленной
респираторным алкалозом. ‡ Адреналин также стимулирует потребление
фосфата клетками. Этот эффект не зависит от утилизации фосфата клетками,
обусловленного инсулин-регулируемым гликолизом или другими изменениями
метаболизма глюкозы.
• Почечные причины. † Избыток ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с
нормальной функцией почек, но повышенным уровнем ПТГ, может вызвать
усиление выведения фосфата почками. Это нарушение может наблюдаться при
первичном гиперпаратиреозе, а также при различных состояниях с вторичным
гиперпаратиреозом. † Первичные дефекты почечных канальцев. Цистиноз,
отравления тяжёлыми металлами, множественная миелома, СКВ и болезнь
Уилсона могут сочетаться с генерализованными дефектами проксимальных
почечных канальцев и усилением выведения фосфата почками. † Специфические
дефекты транспорта фосфата обозначают как гипофосфатемический витамин D-
резистентный рахит, который может быть семейным или спорадическим, в виде
детского и взрослого вариантов. При любом из этих состояний снижение
транспорта фосфата в проксимальных канальцах вызывает чрезмерное выведение
фосфата почками. † Глюкозурия. Фосфат и глюкоза конкурируют за транспорт в
проксимальных почечных канальцах. Все глюкозурические состояния
сопровождаются избыточным выведением фосфата почками.
• Генетические аспекты.
† Витамин D-резистентный рахит. ‡ Х-сцепленная форма (тип I, *307800; тип II
#307810; оба типа —  доминантное). Характерны прогрессирующие анкилозы
суставов (в том числе анкилозирующий спондилит), нефрокальциноз,
уменьшенное кишечное всасывание фосфатов, снижение слуха, г. Нет
гипокальциемии, миопатий, гипокальциемии. ‡ Рецессивная форма (241520, ).
‡ Доминантная форма (193100, ).
† Гипофосфатемические формы рахита. ‡ Гиперкальциурический рахит (*241530,
): нефролитиаз, чрезмерное выведение фосфата почками, отставание в росте.
‡ Гипофосфатемическая болезнь костей (146350, возможно, то же, что и
доминантная форма витамин D-резистентного рахита).
Проявления

1630
 • Расстройства ЦНС. Дефицит АТФ в клетках может вызвать заторможённость,
кому и судорожные припадки. Возникают также периферическая невропатия и
синдром Гийена–Барре.
• Гематологические нарушения: гемолитическая анемия, обусловленная
истощением клеточного АТФ и нарушением целостности мембраны
(встречается редко).
• Мышечные нарушения — дисфункция скелетной мускулатуры, обусловленная
дефицитом АТФ. Острый некроз скелетных мышц может возникать, в
частности, у алкоголиков с острой г. Иногда наблюдают паралич дыхательной
мускулатуры и дыхательную недостаточность.
• Изменения костей. При хронической г. — повышенная резорбция костей с
нарушением их минерализации.
• Сердечные нарушения. У больных с тяжёлой г. происходит угнетение функции
сердца.
Диагностика. Уровень фосфата мочи, превышающий 100 мг/л, свидетельствует об
избыточном выведении фосфата почками. При низком содержании фосфата мочи
предполагается индуцированное антацидами снижение фосфата или повышенное
потребление фосфата клетками. Инфузия глюкозы — причина г. у большинства
госпитализированных больных.
Осложнения. Наибольшую опасность при г. представляет неосторожное введение
фосфата в/в. Острая гипокальциемия, обусловленная образованием фосфата
кальция, может привести к шоку, острой почечной недостаточности и смерти. По
этой причине в/в введение фосфата осуществляют, если специфические
клинические симптомы обусловлены исключительно г.
Гирсутизм — избыточное оволосение по мужскому типу у женщин, выражающееся
появлением усов и бороды, ростом волос на туловище и конечностях
Гистамин — 4-(2-аминоэтил)-имидазол — продукт декарбоксилирования гистидина;
мощный стимулятор секреции соляной кислоты в желудке, важнейший медиатор
немедленных аллергических реакций и воспаления, вызывает сокращение ГМК,
бронхоконстрикцию, сосудорасширяющее (для капилляров и артериол) действие,
отёк и стимуляцию афферентных нервов; рецепторы г. — H1, H2; г. действует в ходе
IgE-зависимых реакций, что опосредуется рецепторами H1.
Гистиоцит — оседлый макрофаг.
Гистиоцитоз. 1. Появление оседлых макрофагов в крови или других тканях при
различных патологических процессах. 2. Общее название группы болезней неясной
этиологии, сопровождающихся эндогенными нарушениями метаболизма и
накоплением в оседлых макрофагах продуктов нарушенного обмена (например,
болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулёма).
Гистологический элемент, см. «Элементы гистологические».
Гистоплазмоз — вызываемая Histoplasma capsulatum инфБ, начинающаяся с
пневмонии, клинически напоминает первичный лёгочный туберкулёз. В
дальнейшем возникают очаги в лёгких или генерализация процесса, лихорадка,
истощение, спленомегалия, лейкопения.  Дарлинга болезнь  Дарлинга
цитомикоз.
Глаукома — заболевание глаза с повышением внутриглазного давления, экскавацией
и атрофией зрительного нерва, приводящее к дефекту поля зрения.
Закрытоугольная г. — г., при которой возникает блокада радужно-роговичного
угла передней камеры глаза корнем радужки или гониосинехиями.

1631
Гликогенозы — группа наследственных заболеваний, вызванных недостаточностью
одного или нескольких ферментов, вовлечённых в синтез и распад гликогена, и
характеризующихся накоплением патологических количеств или типов гликогена в
тканях. Симптоматика возникает вследствие накопления гликогена или его
промежуточных метаболитов или из-за недостатка конечных продуктов распада
гликогена, особенно глюкозы. Различия в степени тяжести и возрасте начала
клинических проявлений вызваны вовлечением различных изоферментов или
других компонентов повреждённых ферментных систем. Частота всех форм
болезней накопления гликогена — 1:40 000 населения. Лечение. • Ограничение
анаэробной нагрузки уменьшает мышечные симптомы типов V и VII. • При типе
VIII рекомендуют ограничение физической нагрузки и обильное питьё. • При типах
0, I и III — предотвращение гипогликемии и молочного ацидоза назначением
дробных доз углеводов, что позволяет поддержать нормальные уровни глюкозы
крови, предупредить развитие молочного ацидоза, гиперурикемии и
гиперлипидемии. Кроме того, используют непрерывную подачу
высокомолекулярных декстранов через эндоназальный зонд. Аллопуринол
назначают для профилактики подагры и уратных камней почек. • Эффективных
методов лечения других типов нет.
0 типа г. (*240600, 12p12.2, ген GYS2 [138571], ) — недостаточность гликоген
синтетазы (КФ 2.4.1.11) печени. Проявления: гипогликемия и гиперкетонемия
натощак, судороги, гипергликемия и гиперлактатемия после приёма пищи.
Ia типа г. (232200, 17q21, ) — недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (КФ 3.1.3.9),
приводящая к избыточному накоплению гликогена нормальной химической
структуры (особенно в печени и почках). Наблюдают значительно чаще других г.
Проявления: гипогликемия, артериальная гипертензия, задержка роста, позднее
половое созревание.
Ib типа г. (232240, ) — мутации гена транспортёра глюкозо-6-фосфата (*602671,
11q23.3). Проявления: диарея, плохой аппетит, болезнь Крона, хронические
остеомиелиты, перианальные абсцессы, нейтропения, гипохромная анемия,
тромбоцитопения, вторичный амилоидоз, протеинурия, гиперлипидемия.
Ic типа г. (232240, ) — дефект транспортёра глюкозо-6-фосфата (*602671, 11q23.3).
Проявления: гипогликемия, артериальная гипертензия, протеинурия, гематурия,
почечная недостаточность, центральный гломерулосклероз, задержка роста и
полового созревания, опухоли печени (аденомы, печёночно-клеточная карцинома,
гепатобластома), увеличение печени, хронический панкреатит, ксантомы, ангиомы
кожи, подагрические тофусы, подагрический артрит, лёгочная артериальная
гипертензия. Синонимы: фон Гирке болезнь, нефромегалический гликогеноз,
Гирке-ванКревельда синдром, Гирке-ванКревельда болезнь.
IIa типа г. (232300, 17q25.2-q25.3, ген GAA, ) — дефицит лизосомной
-1,4-глюкозидазы (КФ 3.2.1.20), приводящий к избыточному накоплению
гликогена нормальной химической структуры в сердце, скелетных мышцах,
печени, мозге. Проявления: кардиомиопатия, кардиомегалия, артериальная
гипотензия, миотония, мышечная слабость, утомляемость, дыхательная
недостаточность, одышка, аневризмы мозговых артерий, смерть на первом году
жизни. Синоним: Помпе болезнь.
IIb типа г. (232300, ). Проявления: слабость проксимальных мышц,
гипертрофическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, АВ–блокада,
умственная отсталость. Синонимы: болезнь Антополя, болезнь Данона (300257,
дефект лизосомного белка LAMP2).

1632
 III типа г. (*232400, 1p21, ген AGL, GDE, ) — недостаточность
амило-1,6-глюкозидазы (КФ 3.2.1.33), приводящая к накоплению гликогена
ненормальной структуры с короткими внешними цепями в печени и мышцах.
Проявления: миопатия, увеличение печени, гипогликемия, кетоацидоз, мышечная
слабость с атрофией мышц, ангельское лицо, гипертрофия желудочков на ЭКГ.
Синонимы: Кори болезнь, Форбса болезнь, лимитдекстриноз.
IV типа г. (*232500, 3p12, ген GBE1, ) — недостаточность ветвящего фермента
(КФ 2.4.1.18), приводящая к накоплению гликогена ненормальной структуры с
длинными цепями в печени, почках, мышцах и других тканях. Проявления: цирроз
печени, портальная гипертензия, печёночная недостаточность, гипогликемия,
кардиомиопатия, сердечная недостаточность, миопатия, тазово-плечевая
мышечная дистрофия, смерть до 4-летнего возраста. Синонимы: болезнь Андерсен,
амилопектиноз.
V типа г. (*232600, 11q13, ген PYGM, ) — дефект амилофосфорилазы (КФ 2.4.1.1),
вызывающий накопление гликогена нормальной химической структуры в мышцах.
Проявления: слабость и атрофия скелетных мышц, мышечные боли при нагрузке,
миоглобинурия. Синонимы: МакАрдла-Шмида-Пирсона болезнь,
миофосфорилазная недостаточность, МакАрдла болезнь.
VI типа г. (*232700, 14q21-q22, ген PYGL, ) — недостаточность
амилофосфорилазы (КФ 2.4.1.1) в печени, приводящая к накоплению гликогена
нормальной структуры в гепатоцитах и лейкоцитах. Проявления: увеличение
печени, кетоз, гипогликемия, задержка роста. Синонимы: Гирса болезнь,
гепатофосфорилазная недостаточность.
VII типа г. (*232800, 12q13.3, ген PFKM, ) — миопатии и увеличение печени,
обусловленные недостаточностью фосфофруктокиназы (КФ 2.7.1.11). Проявления:
миопатия, увеличение печени, слабость мышц, мышечные подёргивания, гемолиз,
лёгкая полицитемия, ретикулоцитоз, умеренная желтуха, жёлчнокаменная болезнь.
Синоним: Томсона болезнь.
VIII типа г. (*306000, Xp22.2-p22.1, ген RNAA2, RNA; *311870, Xq12-q13, ген
RNAA1, ) — недостаточность киназы фосфорилазы (КФ 2.7.1.38) в мышцах.
Клинические и биохимические расстройства исчезают с возрастом, у большинства
взрослых пациентов заболевание протекает бессимптомно. Проявления:
увеличение печени, задержка роста, почечный канальцевый ацидоз. Лабораторные
данные: недостаточность печёночной киназы фосфорилазы (PHK); мышечная
киназа фосфорилазы в пределах нормы; повышенное содержание
глутамат-пируват и глутамат оксало-ацетат трансаминаз; гиперхолестеринемия;
гипертриглицеридемия; кетонемия на фоне голодания; гиперлактацидемия или
гиперурикемия отсутствует. Синонимы: фосфофруктокиназная недостаточность,
Таруи болезнь.
VIIIb типа г. (261740, ) — крайне редкая форма недостаточности
фосфофруктокиназы (КФ 2.7.1.38), ограниченная мышцей сердца.
VIIIc типа г. (*261750, ) — недостаточность фосфофруктокиназы (КФ 2.7.1.38) в
печени и мышцах. Проявления: увеличение печени, диарея, задержка роста,
гипотония мышц, умеренная слабость. Лабораторные данные: недостаточность
фосфофруктокиназы в печени и мышцах с накоплением гликогена.
Гликозиды сердечные — соединения типа эфиров (гидролизуются на сахара и
агликоны) с кардиотонической активностью (укорочение систолы и усиление
сокращения, удлинение диастолы, угнетение проводящей функции). Существуют
г.с. растительные (препараты наперстянки, горицвета, строфанта, ландыша,

1633
 желтушников), полу- и полностью синтетические. Механизм действия — угнетение
Na+,K+-АТФазы сарколеммы.
Глицинемия (болезнь гликоколовая, глициноз) — наследственная болезнь,
обусловленная нарушением обмена глицина и сопровождающаяся повышенным
содержанием глицина в крови и моче, а также кетоацидозом. Проявления зависит от
наличия или отсутствия кетоза. Примечание. Мультиферментная система
катаболизма глицина (КФ 2.1.2.10) содержит не менее 4 белков (P, H, T и L).
Основная масса больных с глицинемией имеет дефект P-белка
(пиридоксальфосфатзависимая глицин декарбоксилаза).
Глобулин антигемофильный человека, см. «Фактор антигемофильный».
Глутарацидурия — наследственное метаболическое нарушение, развивающееся
вследствие недостаточности глутарил-КоА дегидрогеназы (*231670, КФ 1.3.99.7),
флавопротеин-убихинон оксидоредуктазы (231675, КФ 1.5.5.1) или других дефектов
флавопротеинов (231680). Клинически характерны прогрессирующий
метаболический ацидоз, дистония, атетоз, парезы и бульбарные параличи,
отставание в развитии, печёночноклеточная недостаточность, энцефалопатия
вследствие глиоза и гибели нейронов в базальных ганглиях.
Глюкагон синтезируют -клетки островков Лангерханса. Г. расценивают как
антагонист инсулина, г. стимулирует гликогенолиз и липолиз, что ведёт к быстрой
мобилизации источников энергии (глюкоза и жирные кислоты). Основные мишени
г. — гепатоциты и адипоциты. Рецептор г. расположен в плазмолемме клеток–
мишеней, связывает только г. и посредством G-белков активирует аденилатциклазу.
Секрецию г. подавляет глюкоза. Мутация гена г. приводит к выраженной
гипогликемии. Мутация гена рецептора г. приводит к развитию одной из форм
ИНСД.
Глюкокортикоиды. Основной г., секретируемый надпочечниками, — кортизол.
Другие г.: кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и
11-дезоксикортикостерон. АКТГ — основной регулятор синтеза г. Для синтеза и
секреции кортиколиберина, АКТГ и кортизола характерна выраженная суточная
периодичность. При нормальном ритме сна увеличение секреции кортизола
наступает после засыпания и достигает максимума при пробуждении. Г. находятся в
крови в виде восстановленных ди- и тетрагидро- производных. Более 90% г.
циркулирует в крови в связи с белками — альбумином и связывающим кортикоиды
глобулином (транскортин). Около 8% кортизола плазмы — активная фракция.
Время циркуляции определяется прочностью связывания с транскортином (время
полужизни кортизола — до 2 ч., кортикостерона — менее 1 часа). Модификация
липофильного кортизола осуществляется преимущественно в печени, формируются
конъюгаты с глюкуронидом и сульфатом. Модифицированные г. —
водорастворимые соединения, способные к экскреции. Конъюгированные формы г.
секретируются с жёлчью в ЖКТ, из них 20% теряется с калом, 80% всасывается в
кишечнике. Из крови 70% г. экскретируется с мочой. Функции г. разнообразны: г.
стимулируют образование глюкозы в печени путём увеличения скорости
глюконеогенеза (синтез ключевых ферментов) и стимуляции освобождения
аминокислот (субстратов глюконеогенеза) в мышцах; синтез гликогена усиливается
за счёт активации гликогенсинтетазы. В конечностях усиливается липолиз,
липогенез усиливается в других частях тела (туловище и лицо); эти
дифференциальные эффекты придают больным (например, при синдроме Кушинга)
характерный внешний вид. Белки и нуклеиновые кислоты: анаболический эффект в
печени, катаболический эффект в других органах. В высоких дозах г. выступают как

1634
 иммунодепрессанты (применяют для предупреждения отторжения
трансплантированных органов, при myasthenia gravis). Г. имеют выраженный
противовоспалительный эффект. Г. при длительном применении ингибируют
синтетическую активность фибробластов и остеобластов, в результате развиваются
истончение кожи и остеопороз. Длительное применение г. поддерживает катаболизм
мышц, что приводит к их атрофии и мышечной слабости. Введение г. может
уменьшить отёк слизистой оболочки воздухоносных путей. Гиперкортицизм
(синдром Кушинга) возникает в результате значительного повышения содержания г.
в крови. Гипокортицизм — пониженная секреция адренокортикоидов — может
быть вызвана первичной надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона)
или отсутствием стимуляции коры надпочечников АКТГ (вторичная
надпочечниковая недостаточность). Рецептор глюкокортикоидов — фактор
транскрипции, полипептид с Mr 94 кД из семейства онкогенов erb-A.
Глюкостерома — доброкачественная (аденома), условно доброкачественная
(адренокортикальная дисплазия) или злокачественная (карцинома) опухоль
пучковой зоны коры одного из надпочечников, выделяющая преимущественно
глюкокортикоиды и клинически проявляющаяся синдромом Иценко–Кушинга.
Гомозигота — клетка (или организм), содержащая два одинаковых аллеля в
конкретном локусе гомологичных хромосом.
Гомойотермный — имеющий постоянную температуру (например, птицы
и млекопитающие с постоянной температурой тела, почти не зависящей от
температуры окружающей среды).
Гонадолиберин (люлиберин). Ген LHRH кодирует последовательность из 92
аминокислот для г. и пролактиностатина. Люлиберин — декапептид, его мишени —
гонадотрофы, а пролактиностатина — лактотрофы передней доли гипофиза. Г. —
ключевой нейрорегулятор репродуктивной функции, стимулирует синтез и
секрецию ФСГ и ЛГ в продуцирующих гонадотрофы клетках, а пролактиностатин
подавляет секрецию пролактина из лактотрофных клеток передней доли гипофиза.
При недостаточности г. развивается синдром Калльмана (аносмия у мужчин и
женщин, мужской гипогонадизм). Рецепторы г. — трансмембранные
гликопротеины, связанные с G-белком.
Гормон
Гипоталамические гг. В нейросекреторных нейронах гипоталамуса синтезируются
рилизинг–гг., гг. задней доли гипофиза — АДГ, окситоцин (а также нейрофизины)
и орексины.
Гонадотропные гг. К ним относятся гипофизарные ФСГ и лютропин, а также ХГТ
плаценты. Гг., а также ТТГ — гликопротеины, состоящие из двух СЕ. -СЕ всех
четырёх гормонов идентична, -СЕ различна.
Фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). СЕ этого
гликопротеина кодируют разные гены: ген FSHA (118850, 6q21.1–q23) кодирует
-цепь, а ген FSHB (136530, 11p13) кодирует специфичную для ФСГ -цепь.
Протяжённая делеция, включающая ген FSHB, приводит к развитию WAGR-
синдрома. Сдвиг рамки кодонов 61–86 вследствие замены первого нуклеотида и
делеции второго и третьего кодона 61 GTG ([GTG, val]  [GAG, glu]) ведёт к
экспрессии дефектного ФСГ (невозможность связывания с рецептором ФСГ). У
женщины с этим генным дефектом () — первичная аменорея и отсутствие
овуляции.
Регуляторы экспрессии. Гонадолиберин (люлиберин) стимулирует синтез и
секрецию ФСГ и лютропина в базофилах (гонадотрофы) передней доли

1635
 гипофиза. -Ингибин — пептидный гормон, вырабатываемый зернистыми
клетками фолликулов яичника и клетками Сертоли яичка, — подавляет
секрецию ФСГ, взаимодействуя с мембранными рецепторами активина
типа II.
Функции. У женщин ФСГ, как и ЛГ, существенно важен для регуляции
овариального цикла. У мужчин мишени ФСГ — клетки Сертоли (регуляция
сперматогенеза).
Рецептор ФСГ — трансмембранный гликопротеин, связанный с G-белком.
Лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ). СЕ этого гликопротеина кодируют
разные гены: ген LHA (118850, 6q21.1–q23) кодирует -цепь, ген LHB (152780,
19q13.32) кодирует специфичную для ЛГ -цепь. Известно несколько мутаций
гена LHB. Последствия для носителей мутантного гена самые различные
(разные формы гипогонадизма, гермафродитизма, евнухоидизм), что
определяется не в последнюю очередь кариотипом носителя (при этом, как
правило, молекула ЛГ иммунологически активна, биологически не
функциональна).
Гонадолиберин (гонадолиберин) стимулирует синтез и секрецию ЛГ в ЛГ-
гонадотрофах.
Функции. У женщин ЛГ — стимулятор эндокринной функции яичников. У
мужчин ЛГ (стимулирующий интерстициальные клетки гормон) в клетках
Лейдига яичек стимулирует синтез тестостерона.
Рецептор ЛГ и ХГТ — трансмембранный гликопротеин, связанный с G-
белком, — кодирует ген LHCGR (152790, 2p21).
Патология. • Гипоплазия клеток Лейдига — следствие нескольких известных
мутаций гена LHCGR. • Преждевременное половое созревание мальчиков —
результат мутаций кодонов 1624–1741 экзона 11 гена LHCGR.
• Преждевременный пубертат. Преждевременное изосексуальное половое
созревание: девочки — менархе (первое менструальное кровотечение) до 8,5
лет, мальчики — маскулинизация до 10 лет. Причины далеко не всегда ясны,
но в любом случае происходит увеличение секреции гипофизарных
гонадотропинов. • Недостаточность гонадотропинов приводит, как правило,
к гипогонадотрофному гипогонадизму. Причины недостаточности
гонадотрофов многочисленны: гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм),
нервно-психическая анорексия, синдромы Калльмана, Прадер-Вилли.
Хорионический гонадотропин (ХГТ, ген CGA для -СЕ ХГТ и ген CGB для -СЕ
ХГТ [118860, 19q13.32]) — гликопротеин, синтезируемый клетками
трофобласта с 10–12 дней развития. При беременности ХГТ взаимодействует с
клетками жёлтого тела (синтез и секреция прогестерона).
Йодсодержащие гг. — тетрайодтиронин (T4, тироксин) и трийодтиронин (T3) —
образуются в составе тироглобулина при йодировании тирозила (формируются
монойодтирозил и дийодтирозил). Затем тироглобулин расщепляется в
фаголизосомах до реутилизируемых клеткой аминокислот, а из монойодтирозина
и дийодтирозина образуются Т3 и Т4. Этот процесс, а также йодирование тирозина
катализирует тиропероксидаза. Далее йодированные соединения выделяются из
клетки. Функции й.гг. многочисленны. Например, Т3 и Т4 увеличивают обменные
процессы, ускоряют катаболизм белков, жиров и углеводов, необходимы для
нормального развития ЦНС, увеличивают ЧСС и сердечный выброс. Крайне
разнообразные эффекты й.гг. на клетки-мишени (ими практически являются все
клетки организма) объясняют увеличением синтеза белков и потребления

1636
 кислорода. Рецепторы й.гг. относят к факторам транскрипции
(трансформирующие гены ERBA1 и ERBA2). Известно не менее 40 дефектов генов
рецепторных полипептидов, приводящих на фоне различной выраженности гипо-
и гипертиреоидизма к развитию различных синдромов нечувствительности к
тиреоидным гормонам (кретинизм, гиперактивности синдром, периодическая
тахикардия, затруднённое обучение, низкорослость, глухота и др.).
Женские половые гг., см. «Эстрогены», «Прогестины».
Мужские половые гг. — андрогены — тестостерон (см.) и дигидротестостерон
(см.), дегидроэпиандростерон, андростендион и ряд других стероидов обладают
слабой андрогенной активностью.
Паращитовидной железы г. — паратиреокрин (ПТГ).
Подобный ПТГ г. — полипептид, содержащий идентичные аминокислотные
последовательности с ПТГ. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях,
вероятно, связана с ПТГ-подобными эффектами этого гормона.
Рилизинг-гг. (рилизинг факторы, от англ. releasing hormone (releasing factor) —
группа синтезируемых в нейронах гипоталамической области мозга гормонов,
мишенями которых являются эндокринные клетки передней доли гипофиза
(гонадолиберин [люлиберин], кортиколиберин, меланостатин, пролактиностатин,
соматолиберин, соматостатин, тиролиберин).
р–гг. и дофамин оказывают эффекты на синтез и секрецию гормонов аденоцитами
гипофиза (табл. п–03).
Гипоталамический Гипофизарный гормон Эффект
нейрогормон
ТТГ-рилизинг гормон ТТГ, пролактин 
Гонадолиберин гонадотрофины, пролактин? 
Дофамин гонадотрофины, ТТГ, пролактин 
Кортиколиберин АКТГ 
Соматолиберин СТГ 
Соматостатин СТГ, ТТГ, АКТГ 
Роста гг. К этой группе относят гормон роста и хорионический
соматомаммотрофин. Гены этих гормонов находится в хромосоме 17 (17q22-q24).
• Гормон роста гипофизарный (СТГ, соматотрофин [соматотропин],
соматотрофный [соматотропный] гормон, ген hGH-N, 139250, 191
аминокислотный остаток, C990H1529N263O299S7, мол. масса 22 124) нормально
экспрессируется только в ацидофильных клетках (соматотрофы) передней доли
гипофиза.
Рекомбинантный СТГ (C995H1537N263O301S8) содержит полную
последовательность СТГ и N-концевой метионин. Для коррекции дефицита
СТГ ранее применяли гормон, выделенный из гипофизов трупов человека. В
настоящее время в развитых странах используют только р.СТГ (например,
генотропин). Поскольку источник р.СТГ практически не ограничен,
открываются возможности для применения СТГ при низкорослости разного
генеза. Например, получены обнадёживающие результаты при лечении
девочек с синдромом Тёрнера и детей с идиопатической низкорослостью.
• Хорионический соматомаммотрофин (плацентарный лактоген, гены CS-A и
CS-B) экспрессируется только в клетках синцитиотрофобласта (другими
словами, гены принадлежат геному плода).

1637
 Регуляторы экспрессии СТГ: Соматолиберин стимулирует синтез и секрецию
СТГ, соматостатин подавляет секрецию СТГ. На секрецию СТГ влияют
физическая нагрузка, гипогликемия, аминокислоты (например, аргинин), -
адреноблокаторы, половые гормоны, ЛС (например, l-дофа, клонидин).
Суточная периодичность секреции СТГ. Пик приходится на третью и четвёртую
фазы сна.
Функции СТГ.
СТГ — анаболический гормон, стимулирующий рост всех тканей.
Метаболические эффекты СТГ двуфазны. Начальная фаза (инсулиноподобный
эффект): СТГ увеличивает поглощение глюкозы мышцами и жировой тканью,
а также поглощение аминокислот и синтез белка мышцами и печенью.
Одновременно СТГ угнетает липолиз в жировой ткани. Отсроченная фаза
(антиинсулиноподобный эффект): через несколько часов происходят
угнетение поглощения и утилизации глюкозы (содержание глюкозы в крови
увеличивается) и усиление липолиза (содержание свободных жирных кислот в
крови увеличивается).
Голодание. При голодании и недостаточном питании секреция СТГ
увеличивается. В сочетании с другими гормонами (кортизол, адреналин и
глюкагон) СТГ адаптирует организм к этим ситуациям путём поддержания
уровня глюкозы крови и мобилизация жира как источника энергии.
Соматомедины (инсулиноподобные факторы роста). Эффекты СТГ
опосредуют соматомедины. По этой причине диагностика недостаточности
СТГ (например, существуют формы гипофизарной карликовости при
нормальном уровне СТГ) требует определения в крови не только содержания
СТГ, но и соматомединов.
Недостаточность СТГ: идиопатическая: составляет большинство случаев
дефицита СТГ. Обычно развивается вследствие патологии гипоталамуса,
приводящей к дефициту соматолиберина. Мутации гена СТГ (первичная
недостаточность) приводят к развитию различных форм недостаточности
гипофизарного гормона роста (гипофизарная карликовость). Вторичная
недостаточность может развиваться как следствие иной патологии: опухоли
ЦНС (краниофарингиома, глиома, пинеалома), травмы, затронувшие
гипоталамус или гипофиз хирургические вмешательства, облучение,
инфекционная инфильтрация. Эмоциональная депривация в детском возрасте
(скорее всего, вследствие уменьшения секреции соматолиберина).
Избыток СТГ, как правило, развивается при СТГ-секретирующих аденомах. По
завершении окостенения точек роста развивается акромегалия. У детей (до
завершения остеогенеза) — гипофизарный гигантизм.
Рецептор СТГ относят (вместе с рецептором пролактина, интерлейкинов 2, 3, 4,
6, 7 и эритропоэтина) к семейству цитокиновых рецепторов. СТГ связывается
также с рецептором пролактина.
Тимуса гг. Эпителиальные клетки вилочковой железы синтезируют пептидные
гормоны тимозины, тимопоэтины, паратимозин.
Тимопоэтины (12q22). -, -, -Т. локализованы в ядре эпителиального каркаса
тимуса, а также базальных кератиноцитов эпидермиса. Считают, что тт.
стимулируют созревание протимоцитов в T-клетки, но не влияют на их
иммунологический репертуар, взаимодействуют с холинорецепторами,
модифицируют секреторную активность гипофизарных кортикотрофов.
Возможно, тт. — внутриклеточный регулятор архитектуры клеточного ядра.

1638
 Фрагмент (аминокислотные остатки 32–36, тимопентин) т. применяют при
некоторых первичных иммунодефицитах (например, при синдроме
диДжорджи).
Паратимозин (17q12-q22) — полипептидный аналог -протимозина. В то же
время экспрессия п. (наибольшая в печени, мозге и почках) реципрокна
экспрессии протимозина (наибольшая в тимусе и селезёнке).
Тимозины. In vitro тт. способствуют дифференцировке T-лимфоцитов и
появлению специфических рецепторов в их клеточной мембране, стимулируют
выработку многих лимфокинов, в том числе ИЛ2, стимулируют продукцию Ig,
способствуют созреванию T-лимфоцитов, продукции лимфокинов и Ig.
-Тимозины. Из -протимозина образуется несколько БАВ, локализованных в
разных органах.
-Тимозины (Xq21.3-q22). Идентифицировано несколько полипептидов. 4-Т.
индуцирует экспрессию терминальной дезоксинулеотидил трансферазы,
ингибирует миграцию макрофагов, стимулирует секрецию гипоталамического
люлиберина. Предполагают, что эффекты тимозинов реализуются
посредством связывания с актинами различных клеток.
Тропный г. — г., клетками-мишенями которого являются другие эндокринные
клетки (например, часть эндокринных клеток передней доли гипофиза синтезирует
и секретирует в кровь АКТГ. Мишени АКТГ — эндокринные клетки пучковой
зоны коры надпочечников, синтезирующие глюкокортикоиды).
Гранулёма — агрегат из Т-лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов и
гигантских клеток; -ИФН, секретируемый Т-лимфоцитами, способствует
образованию гигантских клеток в месте г.; г. характерна для хронического
воспаления; образование г. — реакция организма, направленная на локализацию
инфекции.
Ашоффа-Талалаева г. — г., возникающая в интерстициальной ткани различных
органов при ревматизме. В центральной части расположены пролиферирующие и
гипертрофированные гистиоциты.
Гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, часто со смертельным исходом;
наблюдается в четвёртой и пятой декадах жизни, характеризуется прогрессивным
изъязвлением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, гнойными
выделениями из носа, ушей; закупоркой носовых ходов, иногда кровохарканьем,
образованием инфильтративных процессов и каверн в лёгких, лихорадкой; в основе
заболевания лежит (деструктивно-пролиферативный) васкулит с повреждением
мелких сосудов (вероятно, иммунной природы). При г. в организме появляются
аутоантитела против протеиназы 3 (миелобластин).  гранулёма
злокачественная  г. неинфекционный некротический.
Гримаса сардоническая (лат. risus, смех + гр. Sardinian [Сардинский], или гр.
sardanios [горечь], или sardonios [злобно-насмешливый]; предположительно по
названию растения, характерного для острова Сардиния). Подобие оскала (углы рта
оттянуты книзу и кзади с образованием морщин и складок кожи, брови и крылья
носа приподняты, а челюсти крепко сжаты [тризм]), вызванное спазмом лицевых
мышц, в особенности при столбняке.
Давление
Заклинивания д. — внутрисосудистое д., измеряемое в то время, когда тонкий
катетер продвинут до полной окклюзии им мелкого кровеносного сосуда (или при
пережатии путём раздувания небольшой манжеты).

1639
 в лёгочных капиллярах з. д. — непрямой показатель д. в левом предсердии,
получаемый при заклинивании катетера в мелких лёгочных артериях,
достаточном для полного блокирования кровотока позади него (тем самым
определяют д. перед ним).  заклинивания лёгочной артерии д.
Онкотическое д. — д., которое возникает за счёт удержания воды в сосудистом
русле белками плазмы крови.
Осмотическое д. — избыточное гидростатическое давление на раствор, отделённый
от чистого растворителя полупроницаемой мембраной, при котором прекращается
диффузия растворителя через мембрану.
Положительное в конце выдоха д. — техника, используемая в респираторной
терапии, при которой д. в дыхательных путях поддерживается на таком уровне,
чтобы лёгкие на выдохе не могли полностью освободиться от воздуха.
Пульсовое д. — колебание АД в артериях во время сердечного цикла. Разница
между систолическим, или максимальным, и диастолическим, или минимальным,
д.  пульсовое артериальное д.
Центральное венозное д. — д. крови внутри венозной системы в верхней и нижней
полых венах, при измерении в норме составляющее от 4 до 10 см водного столба.
Оно снижается при циркуляторном шоке и уменьшении ОЦК, повышается при
сердечной недостаточности и застое в системе кровообращения
Эффективное гидростатическое д. — разница между гидростатическим давлением
межклеточной жидкости (оно ниже атмосферного и равно в среднем 7 мм рт.ст.) и
гидростатическим давлением крови в микрососудах. В норме э.г.д. составляет в
артериальной части микрососудов 36–38 мм рт.ст., а в венозной — 14–16 мм рт.ст.
Дальтонизм, см. «Слепота цветовая».
Дегенерация гепатолентикулярная — наследственный дефект (*277900, мутация
гена[ов], кодирующего транспортный белок меди, ), для которого характерны
цирроз печени, дистрофические изменения в базальных ганглиях (в том числе в
чечевицеобразном ядре), отложение пигмента зелёного цвета по периферии
роговицы (кольцо Кайзера-Фляйшера), голубоватые полулуния на ногтях,
стволовые и мозжечковые расстройства, экстрапирамидная ригидность,
гиперкинезы, расстройства психики, гиперкальцийурия,
гиперфосфатурия.  болезнь (синдром) Уилсона  Вестфаля-Уилсона-Коновалова
болезнь  дистрофия гепатоцеребральная  дегенерация лентикулярная
прогрессирующая.
Дегидроэпиандростерон (3-гидрокси-5-андростен-17-он) — предшественник
андрогенов, его синтез происходит в пучковой и сетчатой зонах коры
надпочечников. В дальнейшем из д. в клетках Лейдига яичка образуются
андростендион и тестостерон.
Дезоксикортизол (11-) — 17,21-дигидрокси-4-прегнен-3,20-дион, соединение S.
Дезоксикортикостерон (11-) — 21-гидрокси-4-прегнен-3,20-дион, соединение В —
преобладают минералокортикоидные эффекты.
Декстран — водорастворимый высокомолекулярный полимер(ы) глюкозы,
продуцируемый Leuconostoc mesenteroides из сахарозы. ДД., растворённые в
изотоническом растворе NaCl, используют для выведения из шока, в
дистиллированной воде — для снятия нефротических отёков, а также как
плазмозаменитель.
Делеция — тип хромосомной мутации, при которой утрачивается участок хромосомы;
тип генной мутации, при которой выпадает участок молекулы ДНК; д. может
составить от одного нуклеотида до целой хромосомы

1640
Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных
зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий; сопровождается образным бредом,
двигательным возбуждением  синдром делириозный
Алкогольный д. — острый алкогольный психоз, протекающий в форме д.,
сопровождающегося аффектом страха, крупноразмашистым тремором, атаксией,
потливостью, тахикардией, колебаниями АД, мышечной гипотонией,
гиперрефлексией, а также субфебрильной температурой и нарушениями
водно-солевого обмена.  белая горячка  delirium tremens.
Атропиновый д. — д. при отравлении алкалоидами группы атропина,
сопровождающийся тремором тела, тикообразными или атетоидными
движениями, атаксией, дизартрией, значительной и даже полной амнезией, а также
другими признаками отравления.
Кокаиновый д. — острый психоз, возникающий при хроническом злоупотреблении
кокаином, протекающий в форме д., отличающегося, кроме устрашающих
зрительных галлюцинаций, также тактильными галлюцинациями, бессонницей и
последующей амнезией.
Деменция — стойкое оскудение и упрощение психической деятельности,
характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением эмоций и
нарушением поведения.  слабоумие.
Дерматомиозит — заболевание из группы коллагеновых болезней,
характеризующееся системным поражением поперечнополосатой и гладкой
мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи в
виде эритемы и отёка, преимущественно на открытых участках тела.  Вагнера
болезнь.
Десмолиз — растворение межклеточных мостиков, связывающих клетки росткового
слоя эпидермиса; возникает при нарушениях процесса ороговения.
Десмопрессин — синтетическое производное АДГ — 1-(3-меркаптопропаноевая
кислота)-8-D-АДГ [1-дезамино-8D-аргинин вазопрессин], C46H64N14O12S2 — мощное
антидиуретическое средство, стимулирует также освобождение фактора фон
Виллебранда.
Дефект
Аполипопротеинов д. АпоЛП — белковая часть ЛП, формирующих ЛП высокой
плотности (ЛПВП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП очень низкой плотности
(ЛПОНП) и хиломикроны плазмы. Известно 8 основных и несколько
дополнительных типов апоЛП — A-I, A-II, A-IV, B, C-I, C-II, C-III, E и др.
Дефекты генов, кодирующих апоЛП играют ключевую роль в развитии
атеросклероза и многих других заболеваний.
• А-I (*107680, 11q23, ген APOA1, 21 аллель, ) — основной компонент ЛПВП,
концентрация в плазме — 1,0–1,5 мг/мл. АпоЛП A-I — кофермент лецитин-
холестерин ацилтрансферазы, а также лиганд для рецепторов к ЛПВП.
Стимулирует выход холестерина из клеток. Синтезируется в печени и тонкой
кишке. Стабилизация ПгI2 с участием ЛПВП и апоЛП A-I — защитный
механизм, препятствующий агрегации тромбоцитов в месте повреждения
сосудов, с чем может быть связана протективная роль ЛПВП при ИБС.
Недостаточность апоЛП A-I проявляется низким уровнем ЛПВП. † Болезнь
Танжье, или анальфалипопротеинемия. † Недостаточность лецитин-холестерин
ацилтрансферазы. Клиника недостаточности: † Катаракта. † Старческая дуга.
† Язва желудка или двенадцатиперстной кишки. † Амилоидоз печени.
† Почечная недостаточность (наиболее распространённая причина смерти).

1641
 † Сенсомоторная полиневропатия. † Раннее нарушение функций вегетативной
нервной системы. † Атеросклероз коронарных артерий. † Приобретённая
сердечная недостаточность. † Ксантелазмы. † Ксантома шеи. † Начало в 20–40
лет. † Летальный исход после 7–12 лет болезни. Лабораторно: † Отложение
амилоида. † Амилоидоз системный. † Гипертриглицеридемия со снижением
ЛПВП без атеросклероза.
• А-IV (*107690, ген APOA4, 2 изоформы, выраженный полиморфизм, ) входит в
состав ЛПВП и хиломикронов. Влияет на метаболизм апоЛП A–I и В.
• В (*107730, 2p24–p23, ген APOB, около 20 дефектных аллелей, ) — основной
апоЛП хиломикронов, ЛПНП и ЛНОП. Содержится в плазме в двух основных
формах — апоЛП B-48 и апоЛП B-100. Первый синтезируется исключительно в
кишечнике, а второй (лиганд для рецептора ЛПНП) — в печени. B-100
отсутствует при некоторых типах абеталипопротеинемии. Клиника
недостаточности: † ИБС. † Ксантомы кожи и сухожилий. † Прогрессирующая
демиелинизация ЦНС. † Атаксия. † Акантоцитоз. † Стеаторея. Лабораторно:
Гипобеталипопротеинемия. † Гиперхолестеринемия.
• С-I (*107710, 19q13.2, ген APOC1) находится в ЛПОНП, ЛПВП и хиломикронах.
• C-II (*207750, 19q13.2, ген APOC2, не менее 12 дефектных аллелей, ) — фактор
активации ЛПЛазы. Клиника недостаточности: † Панкреатит. † Боль в
эпигастрии. † Гепатоспленомегалия (реже, чем при недостаточности ЛПЛазы).
† СД. † Ксантомы.
• С-III (*107720, 11q23, ген APOC3) содержится в ЛПОНП, ЛПВП и
хиломикронах. Недостаточность проявляется гипертриглицеридемией.
Носители гаплотипа 211 имеют меньший, а гаплотипа 222 — больший риск
гипертриглицеридемии.
• D (*107740, 3p14.2–qter, ген APOD) относят к семейству липокалинов (например,
ретинолсвязывающий протеин). Входит в состав ЛПВП, составляя 5% общих
ЛПВП; функция неясна.
• Е (*107741, 19q, ген APOE, выраженный полиморфизм, аллель 4 связан с
повышенным риском болезни Альцхаймера, , псевдодоминирование) —
транспортный белок липидов, находящихся в ЛПОНП, хиломикронах и
продуктах их распада. Повышен у больных с гиперлипидемией типа III. В норме
продукты распада хиломикронов и ЛПОНП быстро элиминируются из тканей
внутренней среды рецептор-опосредованным эндоцитозом в печени.
АпоЛП E — основной ЛП хиломикронов, связывающийся со специфическими
рецепторами в гепатоцитах. АпоЛП E необходим для нормального катаболизма
богатыми триглицеридами ЛП. Клиника недостаточности: † Повышенный риск
и более ранний дебют ИБС. † Ксантомы. † Нарушение толерантности к глюкозе.
Лабораторно: † Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. † Нарушение
клиренса хиломикронов и продуктов распада ЛПОНП.
• F (107760, ген APOF) — один из основных апоЛП плазмы. ЛП, содержащие
апоЛП F, участвуют в транспорте и/или этерификации холестерина.
• Н (*138700, 17q23–qter, ген APOH) участвует в процессах коагуляции и
образовании антифосфолипидных АТ.
• J (*185430, 8p21, ген APOJ).
• Lp(a) (*152200, 6q27, ген LPA, выраженный полиморфизм, ) связан с
повышенным риском атеросклероза и его осложнениями — инфарктом
миокарда и инсультом.
См. также «Атеросклероз», «Гиперлипидемия», «Гиперхолестеринемия».

1642
Катаболизма лейцина д. Деградация лейцина происходит при участии многих
ферментов. Наследственные дефекты (все ) ряда ферментов ведут к развитию
ряда заболеваний.
• Болезнь кленового сиропа (недостаточность 3-метил-2-оксобутаноат
дегидрогеназы липоамидной, КФ 1.2.4.4).
• Ацидемия изовалериановая (243500, КФ 1.3.99.10 изовалерил-КоA
дегидрогеназа) типа IVA (IVD). Клинически: отставание в умственном,
психическом и физическом развитии, судорожные припадки, рвота,
гепатомегалия, гипоплазия красного костного мозга, характерный запах мочи.
Возможен острейший метаболический ацидоз, особенно у новорождённых.
• -Метилкротонилглицинурия (КФ 6.4.1.4, 3-метилкротонил-КоА-карбоксилаза).
Клинически: общая слабость, задержка развития.
• 3-Метилглютаконилацидурия (250950, КФ 4.2.1.18, 3-метилглютаконил-КоА
гидратаза). Клинически: хореоатетоз, спастические парапарезы, деменция,
атрофия зрительного нерва.
• 3-гидрокси-3-метилглутарилацидурия (246450, КФ 4.1.3.4, 3-гидрокси-3-
метилглутарил-КоA лиаза). Клинически: метаболический ацидоз, гипогликемия,
ранняя смерть.
Комплемента д., см. «Комплемент».
Окисления жирных кислот д. Митохондриальное окисление жирных кислот —
главный источник энергии для сокращения миокарда, при голодании и мышечной
работе. Для ряда ферментов этой системы известны врождённые дефекты (все ),
приводящие к нарушениям деятельности миокарда и других органов.
Карнитин-о-пальмитоил трансфераза (КФ 2.3.1.21, КПТ). Митохондриальное
окисление длинноцепочечных жирных кислот последовательно осуществляют
КПТ типа 1 (*600528, 11q, ген CPT1) наружной мембраны митохондрий и КПТ
типа 2 (КПТ-2, *600650, 1p32, ген CPT2) внутренней мембраны. При дефекте
гена CPT1 (гораздо реже гена CPT2) развивается печёночная форма
недостаточности фермента, дефект гена CPT2 вызывает у взрослых миопатию
(мышечная слабость, подёргивания, миоглобинурия), у новорождённых —
фатальную печёночную форму (гипераммониемия, увеличенная активность
сывороточных трансаминаз, гепатомегалия, некетотическая гипогликемия,
кома). Для недостаточности КПТ типа 2 также характерна кардиомегалия.
Карнитин-ацилкарнитин транслоказа (*212138, КФ 3.1.1.28, ген CACT, ).
Недостаточность фермента приводит к кардиомиопатии, сердечным блокадам,
аритмиям, миопатиям, эпизодам ночного апноэ, гепатомегалии, гипогликемии,
гипераммониемии.
Ацил-КоА дегидрогеназы (д.), осуществляют -окисление в митохондриях.
• Ацил-КоА д. короткоцепочечная (*201470, КФ 1.3.99.2, ген SCAD). Известно
два клинических фенотипа: генерализованное поражение новорождённых
(ацидоз, рвота, прогрессирующая мышечная слабость) и хроническая
миопатия взрослых.
• Ацил-КоА д. среднецепочечная (*201450, ген ACADM). Клинически: эпизоды
метаболической гипогликемии, гипераммониемия, кома.
• Ацил-КоА д. длинноцепочечная (*201460, ген ACADL). Клинически:
гепатомегалия, кардиомегалия, возможны остановка сердца, гипогликемия.
• Ацил-КоА д. сверхдлинноцепочечная (*201475, 17p11.2–p11.13, ген
VLCAD). Клинически: гипокетотическая гипогликемия, поражение
гепатоцитов, кардиомиопатия.

1643
 Длинноцепочечная 3-гидроксиацил-КоА д. (см. «Недостаточность ферментов»).
Изовалерил-КоА д. (см. «Дефекты катаболизма лейцина»).
Сапозинов д. (*176801, просапозин, 10q22.1, ген PSAP, известно около 10
дефектов, ). Просапозин — гликопротеин, предшественник сапозинов A, B, C, D.
Сапозины активируют ряд ферментов обмена липидов в ЦНС, включая
арилсульфатазу А.
Дефензины — естественные антибиотики полипептидной природы, вырабатываются в
клетках позвоночных; антимикробный механизм действия связан со способностью
д. формировать поры в цитоплазматической мембране микроорганизмов; -д.-1
вырабатывается эпителиоцитами мочевыводящих путей и в меньшем количестве —
трахеи и лёгких; -д.-2 — кератиноцитами, в меньшем количестве эпителиоцитами
трахеи и лёгких, экспрессируется также в эпителии почек, матки и слюнных желез.
Д. эффективно убивают грамотрицательные бактерии (E. coli, Pseudomonas
aerugenosa), дрожжи, а в более высоких дозах — и грамположительные бактерии
(Staphylococcus aureus). Экспрессию -д.-2 в кератиноцитах усиливают фактор
некроза опухоли  (TNF) и (в отличие от -д.-1) значительно усиливают
грамотрицательные и грамположительные бактерии и дрожжи Candida albicans.
Дефибрилляция — прекращение фибрилляции сердечной мышцы (предсердной или
желудочковой) и восстановление нормального ритма. См. «Кардиоверсия».
Диабет. Термин «диабет» происходит от греческого слова diabaino (проходить сквозь,
протекать) и относится к большой группе болезней, характеризующихся
избыточным выделением из организма мочи. См. статьи «Диабет несахарный»,
«Диабет сахарный», «Диабет сахарный инсулинзависимый» «Диабет сахарный
инсулиннезависимый».
Диабет несахарный (НД, diabetes insipidus) — нарушение водно-солевого баланса,
характеризующееся неспособностью концентрировать мочу, несмотря на
нормальный осмотический градиент в почках. Суточный диурез может достигать
10-15 л. Осмолярность мочи низка (около 100 мосмоль/л). Постоянная полиурия,
моча имеет низкий удельный вес (<1005), сильная жажда. НД возникает при
сниженной секреции АДГ (центральный несахарный диабет — ЦНД) либо
невосприимчивости ткани почек к воздействию АДГ (нефрогенный несахарный
диабет — ННД). При ННД преобладающий возраст — детский, преобладающий
пол — мужской.
Этиология
• ЦНД. † Идиопатический ЦНД (50% случаев). † Повреждение гипоталамо-
гипофизарной области возникает при черепно-мозговой травме, опухолях
головного мозга и в результате нейрохирургических операций. † Редкие
причины: саркоидоз, сифилис, болезнь Хэнда–Шюллера–Крисчена и энцефалит.
• ННД. † Врождённая или приобретённая патология почек (например амилоидоз).
† Гиперкальциемия приводит к повреждению эпителия почечных канальцев и
снижению чувствительности рецепторов к АДГ. † Гипокалиемия уменьшает
чувствительность рецепторов к АДГ. † Препараты лития блокируют
стимулированный АДГ осмотический ток жидкости в собирательных трубочках.
• Наследуемые формы (разные варианты наследования множества генетических
дефектов [, , ]).
• НД нейрогипофизарный (#125700, 20p13, мутации генов AVP, AVRP, VP, ).
Клинически: гипертелоризм, укорочение и уширение носа, длинный губной
желобок. Лабораторно: недостаточность АДГ, частичная недостаточность
окситоцина и нейрофизинов.

1644
 • НД гипофизарный (*304900,  или ). Клинико-лабораторно: гидронефроз,
алкалоз, гипокалиемия, полиурия, полидипсия.
• ННД (, развёрнутая клиника у мальчиков, частичный дефект у
гетерозиготных девочек) обусловлен отсутствием ответа почек на АДГ (либо
вследствие дефекта рецептора АДГ, либо дефекта аквапоринов): тип I (,
имеются и -формы) — следствие мутаций гена для рецептора АДГ; тип
II () — следствие мутации гена аквапорина 2. При этом внутриклеточные
везикулы, нагруженные аквапорином 2, не могут достичь апикальной
мембраны и, следовательно, сформировать водные каналы.
• ННД (#222000, мутация гена аквапорина-2 (AQP2; 107777, ). Клинически:
полидипсия, полиурия, никтурия, дилатация мочевого пузыря, мочеточников и
почечных лоханок; гипертоническая энцефалопатия, кома. Лабораторно:
гипостенурия, гипернатриемия, гиперосмолярность плазмы.
• ННД, тип I (304800, Xq28, гены AVPR2, DIR, DI1, ADHR,  или ) —
отсутствие реакции почечных канальцев на АДГ, гипокалиемия, полиурия и
полидипсия.
• ННД, тип II (*125800,  или ) — повышение индуцированной АДГ секреции
цАМФ; возможный дефект аквапорина-2 (AQP2; 107777) — водного канала в
собирательных трубочках.
• ННД в сочетании с умственной отсталостью (221995).
Проявления. • Полиурия (до 3–15 л в день). • Никтурия. • Жажда и увеличение
потребления жидкости. • Симптомы дегидратации (сухость кожных покровов,
тахикардия и гипотония, тошнота и рвота, судороги). • Психические нарушения
(бессонница, эмоциональная лабильность, снижение умственной активности).
Лабораторная диагностика
• Измерение осмолярности плазмы помогает установить причину полиурии. † При
НД (ННД) потерю жидкости считают первичной; осмолярность плазмы имеет
тенденцию к повышению (280–310 мосм/кг). † При психогенной полидипсии
первичным считают избыточное потребление жидкости; осмолярность плазмы
понижается (255–280 мосм/кг).
• Оценка осмолярности и состава мочи. † При осмолярности мочи ниже
200 мосм/кг предполагают НД (ННД) или психогенную полидипсию. † При
осмолярности мочи выше 200 мосм/кг предполагают осмотический диурез
(например, при гипергликемии или хронической почечной недостаточности).
• Тест с дегидратацией рекомендуют до достижения часового повышения
осмолярности мочи <30 мосм/кг в течение 3 последующих часов. При
стабильной осмолярности мочи измеряют осмолярность плазмы, затем п/к
вводят 5 ЕД АДГ или 2 мкг десмопрессина и через 1 ч ещё раз измеряют
осмолярность мочи. † В норме при дегидратации происходит повышение
осмолярности мочи более 280 мосм/кг, а при введении АДГ дальнейшего
повышения не происходит. † При полном центральном НД повышение
осмолярности мочи возможно только при последующем введении АДГ. † При
частичном центральном НД повышение происходит в обоих случаях. † При
ННД осмолярность мочи не повышается ни в одном из случаев.
• Инфузия гипертонического солевого раствора (2,5% раствор NaCl, вводимый в/в
в течение 45 мин со скоростью 0,25 мл/кг/мин) после водной нагрузки (20 мл/кг
в течение 30–60 мин) приводит к резкому снижению диуреза у здоровых лиц и
больных психогенной полидипсией вследствие стимуляции секреции АДГ.
Больные с НД (ННД) на этот стимул не отвечают.

1645
 • Исследование АДГ плазмы. При ННД АДГ может быть в пределах нормы. При
НД и психогенной полидипсии концентрация АДГ снижена.
Лечение
• Диета. Ограничение белков, углеводы и жиры в достаточном количестве,
ограничение поваренной соли до 5–6 г/сут (выдают на руки больному). В
рацион включают овощи, фрукты, соки, молоко, молочнокислые продукты; для
утоления жажды рекомендуют фруктовые напитки, компоты.
• Адиуретин — 0,05–0,2 мл (1–4 капли) закапывают в полость носа 2–3 р/сут.
• Хлорпропамид по 250–500 мг ежедневно. Эффективен у больных с частичной
выработкой АДГ.
• Тиазидные диуретики уменьшают выделение мочи у больных с НД
Сокращения. • НД — несахарный диабет • ННД — нефрогенный несахарный
диабет.
Диабет сахарный (СД, diabetes mellitus) — синдром хронической гипергликемии,
развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и
проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями
липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и
минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений.
• Абсолютный дефицит инсулина приводит к развитию инсулинзависимого СД
(ИЗСД, или диабет типа I).
• Относительный дефицит инсулина (снижение чувствительности рецепторов
инсулинзависимых тканей к инсулину) приводит к развитию
инсулиннезависимого СД (ИНСД, или диабет типа II).
Частота СД — 5% населения — манифестный СД, дополнительно 5% — латентный
СД.
Генетические аспекты. СД транзиторный новорождённых (*601410, 6q22–q23,
дефекты генов TNDM, DMTN) — преходящая гипергликемия и глюкозурия у
новорождённых (обычно в течение первых 6 мес жизни), обусловленная родовым
стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекционного
характера или другими факторами, не связанными с поражением поджелудочной
железы. Частота — 1:500 000 новорождённых. Синонимы: глюкозурия
новорождённых, СД физиологический, мелитурия новорождённых, псевдодиабет.
Проявления. • Полиурия и полидипсия. • Полифагия. • Общая слабость.
• Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго),
влагалища и мочевых путей особенно часто встречают у нелеченых больных в
результате возникающего иммунодефицита. • Нечёткость зрения вызвана
изменениями светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических
нарушений.
Лабораторная диагностика основана на повышении концентрации глюкозы
плазмы крови (ГПК).
• Содержание ГПК натощак постоянно превышает 140 мг% (7,7 ммоль/л).
• Уровень ГПК после еды может быть определён спустя 2 ч после стандартного
завтрака или после 75 г глюкозы. † Концентрация ГПК 140 мг% (7,7 ммоль/л)
или выше говорит о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг%
(11 ммоль/л) или выше указывают на СД.
• Тест толерантности к глюкозе обычно назначают в спорных случаях. † После
нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов), соблюдаемой в
течение 3 дней, пациент принимает 75 г глюкозы. Сразу же измеряют ГПК, а

1646
 затем повторяют исследование через 30, 60, 90 и 120 мин (уровень ГПК при СД
обычно превышает 11 ммоль/л).
• Глюкоза в моче появляется только после превышения почечного порога
(примерно 180 мг% [9,9 ммоль/л]). † Характерны значительные колебания
порога и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в
моче считают нечувствительным и ненадёжным. † Тест служит грубым
ориентиром наличия или отсутствия значительной гипергликемии и в некоторых
случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой СД.
• Уровень гликозилированного HbА1с превышает 9–10%.
• Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние -клеток.
У больных ИЗСД этот уровень обычно понижен, у больных ИНСД — в норме
или повышен, у больных инсулиномой — резко повышен.
• Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при ИЗСД, в норме или
повышена при ИНСД.
• Электролиты крови (возможна гипокалиемия).
• рН венозной крови (возможен метаболический ацидоз).
• Препараты, влияющие на результаты. Гипергликемию вызывают:
† Гормональные препараты: адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ,
эстрогены и прогестерон (в том числе в составе пероральных контрацептивов),
тиреоидные гормоны. † Другие ЛС: тиазидные диуретики, фуросемид, диакарб,
диазоксид, -адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, дифенин,
фенобарбитал, никотиновая кислота, циклофосфан, L-аспарагиназа, непрямые
адреномиметики, НПВС, кофеин, сахаросодержащие сиропы, рыбий жир.
Лечение
• Общие цели. † Контроль и коррекция гипергликемии (нормализация уровня ГПК
приводит к заметному снижению симптоматики). † Профилактика острых и
отдалённых осложнений.
• Диета † Калораж при СД: белки — 20%, жиры — 30%, углеводы — 50%
† Калькуляция диеты: ‡ Определяют идеальную массу тела по формуле: [рост
(в см) – 100]. ‡ Определяют суточную потребность в калориях (в среднем — 35
ккал/кг/сут). ‡ Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров,
исходя из суточного калоража. ‡ Суточное количество пищи делят на отдельные
приёмы: 2/7 — завтрак, 4/7 — обед, 1/7 — ужин.
• Специфические рекомендации.
† ИЗСД. ‡ Основные цели диетического питания — обеспечение адекватного
калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного
равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и
поступления углеводов). ‡ Инсулин — препарат выбора при ИЗСД.
† ИНСД. ‡ Основная цель в большинстве случаев — достижение идеальной массы
тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических
упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические
рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела,
восстанавливается нормогликемия. ‡ Пероральные гипогликемические ЛС —
препараты выбора при ИНСД.
Осложнения. • Острые: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная
некетоацидотическая кома, молочнокислая диабетическая кома, гипогликемия.
• Отдалённые: диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия,
диабетическая макроангиопатия, диабетическая невропатия.

1647
 Беременность отягощает течение СД. Гипергликемия повышает риск врождённых
аномалий плода (диабетическая фетопатия).
Диабет cахарный инсулинзависимый (ИЗСД) — хроническое заболевание,
вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие недостаточной его
выработки поджелудочной железой, приводящее к стойкой гипергликемии и
развитию осложнений.
Частота — 15:100 000 населения. Преобладающий возраст — детский и
подростковый.
Этиология и патогенез. Выделяют 2 подтипа ИЗСД.
• ИЗСД IA возникает до 30 лет и обусловлен экзогенными факторами (связь с
аутоиммунными заболеваниями отсутствует). † Вирусы эпидемического
паротита, Коксаки, гепатита и цитомегаловирусы. † Токсины.
• ИЗСД IB может возникать в любом возрасте; связан с врождённым дефектом Т-
супрессоров, что приводит к нарушению иммунного надзора и опосредованной
Т-лимфоцитами гибели -клеток островков Лангерханса (наблюдается
экспрессия -клетками так называемого суперантигена — ретровируса?).
Механизм повреждения — аутоиммунный (частое сочетание с аутоиммунными
заболеваниями).
HLA-ассоциации. • Наличие одного из HLA-Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск
развития ИЗСД в 4 раза, двух — в 12 раз. • Наличие одного из HLA-Аг (B8 или
В15) увеличивает риск развития ИЗСД в 2–3 раза, двух — в 10 раз. • Аг HLA-B15
и HLA-DR4 преобладают при ИЗСД IA, а Аг HLA-B8 и DR3 — при ИЗСД IB
• HLA-Аг В7, А3, DW2 и DRW2 — защитные (т.е. риск развития ИЗСД у лиц с
данными Аг ниже).
Факторы риска. • Наличие определённых HLA-Аг (см. выше). • Наличие
специфического белка 64К, индуцирующего выработку АТ. • Семейный анамнез.
• Сезонность: частота новых случаев возрастает осенью и зимой. • Искусственное
вскармливание коровьим молоком.
Патоморфология. Воспалительные изменения с лимфоцитарной инфильтрацией
вокруг островков Лангерханса и/или деструкцией островковых клеток.
Отличительные признаки. • Склонность к кетоацидозу. • Острое начало
заболевания. • Похудание. • Нестабильность течения заболевания.
• Неэффективность пероральных гипогликемических ЛС.
Лабораторные исследования — см. «Диабет сахарный».
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. При выявлении ИЗСД — госпитализация в эндокринологическое отделение
с применением комплексного лечения. Пожизненное амбулаторное наблюдение.
Диета. При определении толерантности к углеводам назначают диету № 9;
больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по
составу к обычному рациону.
Тактика ведения. • Контроль гликемии. † Стремление добиться постоянной
нормогликемии (у детей — 80–150 мг% [4,4–8,3 ммоль/л], у подростков — 65–
110 мг% [3,6–6,05 ммоль/л]) часто приводит к возникновению гипогликемии.
† Поддержание нормального уровня HbА1c • Нормализация общего состояния.
† Контроль роста, массы тела, полового созревания. † Наблюдение за уровнем
липидов крови. † Контроль функций щитовидной железы.
Лекарственная терапия
• Препарат выбора — инсулин.

1648
 † Препараты инсулина: ‡ Инсулин из поджелудочной железы свиней и крупного
рогатого скота практически вытеснен из медицинской практики инсулином
человека, получаемым методами генной инженерии. ‡ Применяют препараты
инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия — через 0,5–1 ч;
длительность действия — 6–7 ч), промежуточным (начало действия — через
1,5–2 ч; длительность действия — 24 ч) и длительным (начало действия — через
4 ч; длительность действия — до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов
различной длительности действия.
† Осложнения инсулинотерапии. ‡ Гипогликемия. ‡ Местные и системные
аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека).
‡ Инсулинорезистентность, обусловленная АТ, вызывается инсулин-
связывающими АТ сыворотки (IgG).
• Препараты второго ряда — иммунодепрессанты. Циклоспорин снижает
скорость аутоиммунной деструкции -клеток.
Течение и прогноз. • Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и
стабилизацией состояния обычно длится 3–6 мес, реже — до года.
• Прогрессирование ИЗСД, как правило, постепенное, при наличии стрессов или
других заболеваний — более быстрое. • Клинический прогноз. Увеличение
продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным
наблюдением за содержанием уровня ГПК и адекватной инсулинотерапией.
Синонимы: юношеский диабет, сахарный диабет типа I.
Диабет сахарный инсулиннезависимый (ИНСД) — хроническое заболевание,
вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность
рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической
гипергликемией с развитием характерных осложнений. ИНСД составляет 80% всех
случаев СД.
Частота: 300:100 000 населения. Преобладающий возраст: как правило, после 40
лет. Преобладающий пол — женский.
Факторы риска. Генетические факторы (см. ниже) и ожирение.
Генетические аспекты
• СД, тип II (*138430, 2q24.1, дефект гена глицерол-3-фосфат дегидрогеназы-2
GPD2) † Митохондриальная глицеролфосфат дегидрогеназа (КФ 1.1.99.5)
расположена на внешней поверхности внутренней митохондриальной мембраны
и катализирует однонаправленное преобразование глицерол-3-фосфата в
дигидроксиацетонфосфат. † Митохондриальная глицерофосфат
дегидрогеназа — ключевой компонент чувствительности к глюкозе -клеток
поджелудочной железы.
• СД, тип II (*138033, 17q25, дефект гена рецептора к глюкагону GCGR).
• Дефекты гена инсулинового рецептора. † ИНСД с акантозом кожи чернеющим
(*147670, 19p13.2, дефект гена рецептора инсулина INSR, ). Клинически:
лепречаунизм, у молодых женщин — вирилизация, поликистоз яичников,
гипертрофия клитора, нарушения менструального цикла; узкий череп;
липодистрофия; гипертрофия конечностей; брахидактилия; экзофтальм;
генерализованный гипертрихоз. Лабораторно: гиперпролактинемия и
гипергликемия.
• Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте — гетерогенная форма ИНСД,
проявляющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов). † Юношеский
диабет с началом в зрелом возрасте, тип 1 (125850, 20q13, дефект гена MODY1,
). † Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 2 (125851, дефект

1649
 гена глюкокиназы GCK, ). † Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте,
тип 3 (#600496, 12q24.2, дефекты генов TCF1, HNF1A, MODY3, ).
Патогенез. • Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к
гиперинсулинемии, усилению липогенеза и прогрессированию ожирения.
• Патогенез артериальной гипертензии при ИНСД не вполне ясен. Известно, что
гиперинсулинемия способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах,
повышает симпатическую активность, вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за
счёт митогенного действия) и увеличивает транспорт кальция в чувствительные к
инсулину ГМК, однако гиперинсулинемия per se (например, при инсулиноме)
недостаточна для повышения АД, что наводит на мысль об особой роли
инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии.
Отличительные признаки. • Постепенное начало заболевания. • Симптоматика
выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу). • Частое сочетание с
ожирением и артериальной гипертензией. • Конкордантность для однояйцовых
близнецов составляет 100%.
Диагностика — см. «Диабет сахарный».
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. • Регулярное амбулаторное наблюдение, кроме случаев с неотложными
состояниями. • Регулярные физические упражнения повышают толерантность к
глюкозе и уменьшают потребность в гипогликемических ЛС.
Диета № 9 — базовая терапия для больных с ИНСД. • Главная цель — снижение
массы тела у пациентов с ожирением. • Основные рекомендации — употребление
комплексных углеводов, снижение употребления жиров, умеренное потребление
соли и алкоголя. • Соблюдение диеты часто приводит к нормализации
метаболических нарушений при ИНСД.
Лекарственная терапия
Препараты выбора — пероральные гипогликемические ЛС. Пероральные
противодиабетические препараты первого поколения (не следует применять у
пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности): толбутамид
(бутамид), толазамид (толиназе), хлорпропамид. • Пероральные
противодиабетические препараты второго поколения: глибурид (глибенкламид),
глипизид.
Альтернативные препараты: метформин, акарбоза.
Течение и прогноз. • Поддержание нормального уровня глюкозы может отсрочить
или предотвратить развитие осложнений. • Обычно осложнения появляются через
10–15 лет после начала заболевания.
Синоним. СД типа II.
Диализ — отделение кристаллоидов от коллоидов (или молекул разной величины) в
растворе при помощи полупроницаемой мембраны. Кристаллоиды проходят через
мембрану, коллоиды — нет.  диффузия.
Диапедез (гр. diapedesis — проскакивание, проникновение) — выхождение
форменных элементов крови через неповреждённые стенки капилляров и мелких
вен.
Диастема — промежуток между верхними или нижними центральными резцами от
3 мм и более
Диатез. 1. Врождённая или конституциональная аномалия в виде
предрасположенности к болезни или группе болезней. 2. Предрасположенность к
неадекватным реакциям на обычный стимул.

1650
Дивертикул — выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и
др.), сообщающееся с его полостью.
Меккеля д. — незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия
развития подвздошной кишки) — расположен на противобрыжеечном крае
подвздошной кишки на расстоянии 60–100 см от илеоцекального угла. Д.М.
считают истинным дивертикулом, т.к. его стенка содержит все слои кишки;
средняя длина — 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий
примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа,
способных вырабатывать соляную кислоту. Частота в популяции — 2–3%, 50%
случаев — дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. В 95%
случаев протекает бессимптомно, клиническая картина возникает при
присоединении осложнений.
Дигидротестостерон — (5,17)-17-дидроксиандростан-3-он — образуется в клетках
Лейдига (около 100 мкг в сутки) и в ряде других органов (например, в простате,
семенных пузырьках, до 300 мкг в сутки). Д. необходим для дифференцировки
наружных половых органов (мошонка, половой член). Этот анаболический стероид
запрещён законодательством ряда стран к применению (кроме диагностических
целей).
Дизентерия — инфБ, вызываемая бактериями рода Shigella, с фекально-оральным
механизмом передачи и преимущественным поражением толстой кишки.
Дизрупция, см. «Дисплазии».
Дизурия — общее название расстройств мочеиспускания, например в виде его
болезненности или затруднения при опорожнении мочевого пузыря.
Дийодтирозин образуется при введении йода по двум позициям тирозила.
Гормональной активностью, как и монойодтирозин, не обладает; оба соединения
выделяются из фолликулярных клеток, но быстро захватываются обратно и
дейодинируются.
Дилатация. 1. Физиологическое, патологическое или искусственное увеличение
размеров полости, канала, кровеносного сосуда, отверстия. 2. Процесс дилатации.
Баллонная д. и стентирование. Чрескожная транслюминальная коронарная
ангиопластика (баллонная д.) заключается в расширении суженного
атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным
баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время
ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении
ангиопластики возможны осложнения: смертность составляет 0,2% при
однососудистом поражении и 0,5% при многососудистом поражении, инфаркт
миокарда возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном
шунтировании появляется в 1% случаев. К поздним осложнениям относят
рестенозы (у 35–40% больных в течение 6 мес после д.), а также появление
стенокардии (у 25% пациентов в течение 6–12 мес). Параллельно с расширением
просвета венечной артерии применяют стентирование — имплантацию в место
сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).
Диплоидный — содержащий двойной набор хромосом.
Дисбактериоз — изменение количественного соотношения и состава нормальной
микрофлоры организма, характеризующееся уменьшением количества или
исчезновением обычно составляющих её микроорганизмов, появлением и
доминированием атипичных, редко встречающихся или несвойственных ей
микроорганизмов.

1651
Дисгенезия — общее название нарушений развития органов или тканей в ходе
эмбриогенеза и в постнатальном периоде  дисплазия.
Дисглобулинемия — нарушение соотношения глобулинов крови. См.
«Агаммаглобулинемия».
Дискератоз — патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя
эпидермиса, сопровождающееся десмолизом.
Дискория («кошачий глаз») — щелевидный зрачок.
Дисплазия (dysplasia) — общее название нарушений развития, органов или тканей в
ходе внутриутробного развития и в постнатальном периоде — морфологические
изменения, выходящие за пределы общепринятой нормы. д. подразделяют на
мальформации, деформации и дизрупции.
Деформации — ВПР, возникающие в результате механического воздействия на
нормально формирующийся плод. К д. могут привести аномалии строения матки,
маловодие, многоплодная беременность, фиброз матки, а также недостаточная
подвижность плода (например, нервно-мышечные заболевания, аномалии
внутриутробного расположения плода).
Дизрупции (разрушения) — ВПР, возникающие в нормально развивающихся
органах под воздействием инфекционных агентов, механических повреждений
(амниотические перетяжки) или сосудистой окклюзии.
Мальформации — ВПР, возникающие при неправильном формировании структур
(проявления генных или хромосомных аномалий, многофакторные заболевания,
эффект тератогенов).
Фибромускулярная почечных артерий д. — д. стенки почечной артерии за счёт
соединительнотканных и мышечных её элементов; приводит к сужению просвета
артерии и к вазоренальной гипертензии.
Диссоциация атриовентрикулярная. АВ-диссоциация обычно сопутствует другим
нарушениям ритма сердца и не является самостоятельной патологией. Возникает
при наличии двух независимых водителей ритма сердца: предсердия активируются
импульсами из синусового узла, а желудочки — из АВ-соединения или из
проводящей системы желудочков.
Дистихиаз — двойной ряд ресниц.
Дистония нейроциркуляторная (нейроциркуляторная триада) — артериальная
гипотензия, брадикардия, гипотермия.
Дистрофия.
Баллонная д. — д., характеризующаяся разрушением ультраструктур клетки с
образованием в цитоплазме крупных вакуолей (баллонов) с низкой оптической
плотностью.
Мышечная д.
Дюшенна д. — наследственная прогрессирующая (*310200, Xp21.2, ген DMD
дистрофина,  рецессивное) мышечная д., характеризующаяся началом в
раннем возрасте, симметричной атрофией мышц в сочетании с
сердечно-сосудистыми, костно-суставными и психическими нарушениями,
злокачественным течением.
• Дистрофин локализован в плазматической мембране скелетных мышечных
волокон и кардиомиоцитов.
• Преобладающий пол — мужской, тем не менее мышечные дистрофии
Дюшенна и Беккера могут встречаться у девочек при кариотипе X0,
мозаицизмах X0/XX, X0/XXX и структурных аномалиях хромосом.

1652
 Беккера д. — вариант мышечной д. Дюшенна. Имеет более доброкачественное
течение.
Дисфазия — общее название нарушений речи любого происхождения.
Дисфибриногенемии (, *134820) — наследуемые аномалии фибриногенов.
Выделяют различные типы в зависимости от основного дефекта, влияния на
свёртываемость и имеющихся симптомов (прежде всего кровоточивость и тромбоз).
Типы названы по городам, где впервые описаны (например, Лилль, Бергамо, Киото
и др.).
Диурез форсированный — индуцированное приёмом диуретиков образование и
выделение мочи с целью детоксикации.
Дифферон (гистогенетический ряд) — совокупность клеточных форм, составляющих
ту или иную линию дифференцировки. Для д. характерны ограничение
проспективных потенций (по мере дифференцировки происходит ограничение
потенций клеток дифференцироваться в различных направлениях; например, если
клетка-предшественница может дифференцироваться в трёх направлениях, т.е.
участвовать в образовании трёх клеточных типов, то её непосредственный потомок
может дифференцироваться только в двух направлениях и т.д.); необратимость
дифференцировки (в нормальных условиях переход от более
дифференцированного состояния к менее дифференцированному невозможен, т.е.
соблюдается принцип необратимости дифференцировки. Это свойство дифферона
часто нарушается при новообразованиях, наблюдается патологических
пролиферация клеток с нарушением контроля размножения и способности к
построению нормальных тканевых и органных многоклеточных структур). В д.
последовательно различают стволовые клетки  клетки-предшественницы 
зрелые клетки, достигшие состояния окончательной (терминальной)
дифференцировки.
• Стволовые клетки — самоподдерживающаяся популяция клеток, способных
дифференцироваться в нескольких направлениях и формировать различные
клеточные типы. Так, стволовые эпендимные клетки ЦНС дают начало разным
нейронам и глиоцитам. Стволовые клетки обладают высокими пролиферативными
потенциями, но, как правило, делятся редко.
• Клетки-предшественницы. По мере дифференцировки их пролиферативные
потенции постепенно уменьшаются. Выделяют наиболее раннюю стадию клеток-
предшественниц — коммитированные, или полустволовые клетки.
• Зрелые клетки. Ими заканчивается гистогенетический ряд.
ДНК
ДНК-диагностика (диагностика генная) — совокупность методов по выявлению
мутаций, приводящих к наследственной патологии.
ДНК кодирующая (экзоны) — последовательности ДНК, транскрибирующиеся в
транслируемую мРНК.
ДНК комплементарная (кДНК) — последовательность ДНК, полученная с
помощью обратной транскриптазы с мРНК.
ДНК повторяющаяся — последовательности разной длины, существующие в
геноме в виде многократно повторяющихся копий; составляет значительную часть
генома.
ДНК-полимераза — фермент, осуществляющий комплементарный синтез
(репликацию) ДНК.
ДНК рекомбинантная — молекула ДНК, «собранная» в пробирке при
использовании сегментов ДНК из двух различных источников.

1653
 ДНК-тестирование (прогностическое, предсказательное) — проведение ДНК-
анализа с целью установить его генетический «статус», который может привести к
развитию наследственной болезни или болезни с наследственной
предрасположенностью.
Долихостеномелия — длинные тонкие конечности.
Доминантный — признак или соответствующий аллель, проявляющийся у
гетерозигот.
Допплерография — метод исследования с применением ультразвука и эффекта
Допплера, позволяющий определять скорость кровотока и визуализировать потоки.
ДОФА (диоксифенилаланин). Эта аминокислота выделена из Vicia faba L, активна и
применяется как антипаркинсоническое средство, её L-форма — леводопа (L-
ДОФА, леводофа, 3-гидрокси-L-тирозин, L-дигидроксифенилаланин).
ДОФА-декарбоксилаза (ген DDC, 107930, 7p11, КФ 4.1.1.28) катализирует
декарбоксилирование L-ДОФА; фермент участвует в синтезе дофамина, а также
серотонина (из 5-гидрокситриптофана).
Дофамин, см. «Нейромедиаторы».
Дофамин--гидроксилаза (ген DBH, 223360, 9q34, КФ 1.14.17.1) катализирует
образование норадреналина из дофамина и локализуется в синаптических пузырьках
постганглионарных симпатических нейронов, секретируется из хромаффинных
клеток и норадренергических терминалей вместе с норадреналином, её определение
в крови предложено для оценки симпатической активности.
Дренирование постуральное — терапевтическое д., используемое при бронхоэктазах
и абсцессе лёгкого путём расположения пациента с опущенным головным концом,
чтобы трахея была ниже поражённого участка.
Дуга сенильная — стойкое помутнение роговицы дегенеративного характера,
наблюдающееся в пожилом возрасте и имеющее форму дуги или кольца,
расположенного концентрически относительно лимба. Развитие д. с. связано с
нарушением липидного обмена.
Дыхание
Амфорическое д. (амфорический шум) — разновидность бронхиального д.,
характеризующаяся особым тембром, напоминающим звук, возникающий при
прохождении струи воздуха над узкогорлым сосудом. Выслушивается над
крупными гладкостенными полостями в лёгком, содержащими воздух и
небольшое количество жидкости и сообщающимися с бронхами.
Биотовское д. — прерывистое и беспорядочное чередование периодов апноэ с
нормальной глубиной и частотой д. Наблюдается при органических поражениях
мозга, расстройствах кровообращения, интоксикации, шоке и других тяжёлых
состояниях организма, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого
мозга.
Бронхиальное д. характеризуется преобладанием длительности шума выдоха над
длительностью шума вдоха и напоминающее по тембру протяжно произносимый
звук «х»; выслушивается при наличии крупных инфильтратов или полостей, при
компрессии лёгкого, а в нормальных условиях только над гортанью, трахеей и
крупными бронхами.
Везикулярное д. характеризуется нежным равномерным шумом на всём
протяжении вдоха и коротким шумом в самом начале выдоха; в норме
выслушивается над периферическими участками лёгких.
Внешнее д. — обмен газов в лёгких.

1654
 Куссмауля д. — редкие, но равномерные дыхательные циклы (шумный глубокий
вдох, усиленный выдох) при нарушенном сознании. Указывает на тяжёлое
состояние (например, при диабетической коме).  д. большое.
Чейна-Стокса д. — тип д. с постепенным увеличением глубины (и иногда частоты)
до максимума, с последующим снижением, приводящим к апноэ. Характерно для
комы вследствие поражения дыхательного центра.
Ёмкость
Диффузионная ё. (или диффузионная способность) — показатель эффективности
переноса газа из альвеол в лёгочный капиллярный кровоток.
Дыхательная ё. — см. «жизненная ё. лёгких».
Жизненная ё. лёгких (ЖЁЛ) — наибольший объём воздуха, который можно
выдохнуть из лёгких после максимального вдоха. Сумма резервного,
дополнительного и дыхательного объёмов (примерно 3700 мл)  респираторная
ёмкость.
Общая ё. лёгких (ОЁЛ) (ОЁЛ) — ё. вдоха плюс функциональная остаточная ё.
Объём воздуха, содержащийся в лёгких в конце максимального вдоха.
Эквивалентен жизненной ё. плюс остаточная ё.
Форсированная жизненная ё. лёгких (ФЖЁЛ) — жизненная ё., измеренная при
выдохе, выполненном с максимальной скоростью или максимальный объём
воздуха, который может быть изгнан из лёгких путём выполнения выдоха с
максимальным усилием.
Функциональная остаточная ё. (ФОЁ) — объём газа, остающийся в лёгких в
конце нормального выдоха. Резервный объём выдоха плюс остаточный
объём  функциональный остаточный воздух.
Жаба брюшная — приступ болей в животе, обусловленный дискинезией кишечника
вследствие недостаточности его кровоснабжения при органической обтурации или
при спазме мезентериальных артерий. Наиболее резко выражена ж. б. при тромбозе
и тромбоэмболии мезентериальных сосудов.
Желтуха (icterus) — разной выраженности жёлтая окраска кожи, склеры и более
глубоко расположенных тканей и экскреция жёлчных пигментов, содержание
которых увеличено в сыворотке крови.
Ахолурическая ж. — ж. с повышенным содержанием свободного билирубина и
отсутствием жёлчных пигментов в моче.
Врождённая негемолитическая ж. типа I, см. «Синдром Криглера–Найяра».
Гематогенная ж. (устаревший термин) — ж., возникающая из-за избыточного
количества гемоглобина, высвобождаемого при любом процессе, вызывающем
гемолиз эритроцитов  гемолитическая ж.  ж. надпечёночная.
Гемолитическая ж. — ж. вследствие интенсивного гемолиза эритроцитов. В крови
повышено содержание непрямого билирубина, увеличено выделение стеркобилина
и уробилина. Этиология. † Отравления веществами, вызывающими гемолиз
(например, змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом).
† Переливание несовместимой крови. † Гемолитическая болезнь новорождённых
при резус-конфликтной беременности. † Приобретённая аутоиммунная
гемолитическая анемия, возникающая вследствие повреждения эритроцитов
аутоантителами с их последующим захватом клетками ретикулоэндотелиальной
системы; обычно сопровождается увеличением селезёнки. † Наследственные
гемолитические анемии: ‡ Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского–
Шоффара) и овалоцитарная анемия, наследуемые по аутосомно-доминантному
типу; ‡ Серповидно-клеточная анемия — наследственное заболевание,

1655
 обусловленное наличием в эритроцитах патологического HbS (в условиях
гипоксемии такие эритроциты приобретают серповидную форму); ‡ Талассемия
(анемия гемолитическая мишеневидноклеточная) — наследственная
гемолитическая анемия, характеризующаяся нарушением синтеза глобина,
наследуемая по рецессивному типу. † Транзиторная желтуха возникает у
большинства здоровых новорождённых в первые дни жизни.
Гепатогенная ж. — ж., возникающая из-за заболеваний печени (в отличие от ж.,
возникающей вследствие изменений в крови).  ж. печёночная.
Гепатоцеллюлярная ж. — ж., возникающая при диффузном поражении,
воспалении или недостаточности клеток печени.  ж. гепатическая  ж.
гепатогенная  ж. печёночная  ж. паренхиматозная  ж. эпителиально-
клеточная.
Злокачественная ж. ж. с гипертермией и бредом, наблюдаемая при острой жёлтой
атрофии и других деструктивных заболеваниях печени.
Лептоспирозная ж. — ж., вызываемая разными видами рода Leptospira. 
лептоспироз желтушный  лептоспироз иктерогеморрагический  Васильева
болезнь  Васильева-Вейля болезнь.
Механическая ж. Причины: препятствие к оттоку жёлчи в кишечник и обратное
всасывание билирубина в кровь. Может быть следствием желчнокаменной
болезни, опухолей жёлчных протоков и поджелудочной железы, паразитарных
поражений печени, атрезии жёлчных протоков, повреждений жёлчных путей и
т.д.  ж. ахолическая  ж. застойная  ж. подпечёночная  ж.
постгепатическая  ж. резорбционная.
Необтурационная ж. Любая ж., не связанная с закупоркой желчевыводящих путей
(например гемолитическая ж. или ж. вследствие гепатита).
Новорождённых ж. (1) Умеренно выраженная временная ж. вследствие
функциональной незрелости печени  физиологическая ж. (термин
«физиологическая желтуха» не вполне правомочен для недоношенных детей,
чаще используют термин «гипербилирубинемия недоношенных»). (2) Тяжёлая и
обычно фатальная форма ж., развивающаяся при непроходимости жёлчного
протока, эритробластозе новорождённых, врождённом сифилитическом циррозе
печени, септическом воспалении воротной вены  Риттера болезнь
Обтурационная ж., см «Желтуха механическая».
Паренхиматозная (печёночная, ретенционная) ж. Причина: нарушается выделение
билирубина гепатоцитами в жёлчные пути, ж. вследствие недостаточного или
избыточного образования в печени жёлчных пигментов.
† Свойственна инфекционным и токсическим заболеваниям с поражением
паренхимы печени (острые инфекционные заболевания, интоксикации,
токсикозы беременности).
†К этой же группе относят негемолитическую транзиторную
гипербилирубинемию новорождённых — семейная болезнь новорождённых,
обусловленная нарушением связывания билирубина из-за высокого содержания
эстрогенов в сыворотке крови матери, ингибирующих действие
соответствующих ферментных систем.
† Паренхиматозная ж. может быть наследственной: ‡ Нарушение транспорта
билирубина из гепатоцитов в жёлчь (синдром Дабина–Джонсона).
‡ Недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы — желтуха врождённая
негемолитическая типа I (гипербилирубинемия негемолитическая с ядерной
желтухой, синдром Криглера–Найара), проявляется с первых дней жизни

1656
 выраженной желтухой с резко повышенным содержанием непрямого
билирубина в крови, симптомами поражения ЦНС, недоразвитием зубной
эмали. ‡ Желтуха врождённая негемолитическая типа II (Ариаса
гипербилирубинемия) проявляется слабо выраженной желтухой; наследуется по
аутосомно-доминантному типу. ‡ Недостаточная активность
глюкуронозилтрансферазы (синдром Жильбера–Мейленграхта), протекающая с
ж. и незначительным увеличением содержания в крови непрямого билирубина.
Регургитационная ж. — ж., вызванная закупоркой желчевыводящих путей,
вследствие чего жёлчь, секретируемая гепатоцитами, реабсорбируется кровью.
Ретенционная ж., см. «Желтуха паренхиматозная».
Семейная негемолитическая ж. (#143500, хр. 2, дефекты генов UGT1A1, GNT1, )
ж. без признаков поражения печени, закупорки желчевыводящих путей и гемолиза
(врождённый дефект метаболизма): умеренная неконъюгированная
гипербилирубинемия (как правило, у мальчиков) с доброкачественным течением
при нормальных анализах крови (хотя возможна гемолитическая ж.) и печёночных
пробах, требующая дифференциальной диагностики с хроническим гепатитом и
наследуемыми гипербилирубинемиями. Частота — 3–5% в общей популяции. 
Синдром Жильбера  Жильбера болезнь  Жильбера синдром  Жильбера-
Мейленграхта синдром  билирубинемия конституциональная 
гипербилирубинемия врождённая  гипербилирубинемия идиопатическая 
гипербилирубинемия идиопатическая неконъюгированная  гипербилирубинемия
конституциональная  ж. негемолитическая семейная  ювенильная
перемежающаяся ж.  Мейленграхта ж.  холемия врождённая семейная 
холемия простая семейная  Жильбера-Лербуйе синдром.
Физиологическая ж. см. «Желтуха новорождённых».
Холестатическая ж. — ж., вызванная застоем жёлчи или закупоркой мелких
внутрипечёночных протоков.
Хроническая ахолурическая ж., см «Сфероцитоз наследственный».
Хроническая идиопатическая ж. (*237500, , дефект канальцевого транспорта).
Частая внутрисемейная повторяемость умеренной ж., ослабление экскреции
красителей (например, сульфобромфталеина натрия); пигменты гепатоцитов, не
содержащие железа, жёлчный пузырь без патологии; лечения не требует. 
Дабина-Джонсона ж.  ж. негемолитическая конституциональная с липохромным
гепатозом.
Ядерная ж. — тяжёлая форма ж. новорождённых, при которой жёлчные пигменты и
дегенеративные изменения обнаруживают в сером веществе головного мозга
(особенно в ядрах больших полушарий и ствола головного мозга). У
новорождённых наблюдают: опистотонус, сонливость, плохое сосание,
искажённый или отсутствующий рефлекс Моро. Среди поздних проявлений:
глухота, параличи, умственное отставание. Развивается при гемолизе (Rh- или
AB0-эритробластозе, недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы),
синдроме Криглера-Найяра.  билирубиновая энцефалопатия.
Заболеваемость (общая з, показатель общей з.) — статистический показатель: общее
число впервые обнаруженных, зарегистрированных за определенный период
времени заболеваний, приходящихся на 1000, 10 000 или 100 000 человек населения
(изучаемого контингента).
Законы Менделя. 1. Первый з.  з. единообразия гибридов первого поколения. 2.
Второй з.  з. независимого наследования. 3 Третий з.  з. независимого
комбинирования генов.

1657
Зоб — патологически увеличенная щитовидная железа, см. также «Гипертиреоз».
Диффузный токсический зоб — аутоиммунное заболевание, характеризующееся
диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом. Преобладающий
возраст — 20–50 лет, преобладающий пол — женский (3:1).
Этиопатогенез. • Наследуемый дефект Т-супрессоров (*139080, дефект гена
D10S105E, 10q21.3–q22.1, ) приводит к образованию запрещённых клонов Т-
хелперов, стимулирующих образование аутоантител (аномальных IgG),
связывающихся с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной
железы, что приводит к диффузному увеличению железы и стимуляции
выработки тиреоидных гормонов (цитостимулирующие АТ). • У больных,
получающих препараты йода, часто обнаруживают АТ к тиреоглобулину и
микросомальной фракции, повреждающие фолликулярный эпителий с
массивным поступлением тиреоидных гормонов в кровь и развитием синдрома
гипертиреоза (феномен йод-Базедов).
Проявления определяется гипертиреозом.
Диагностика. • Повышение концентраций в сыворотке Т4 и Т3. • Увеличение
поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при
феномене йод-Базедов). • Уровень ТТГ сыворотки низкий. • Определение
повышенного титра цитостимулирующих АТ (80–90% больных).
131
Лечение. • Радиоактивный йод ( I) — метод выбора для большинства больных
старше 40 лет. • При умеренных проявлениях в таких случаях целесообразно
назначение антитиреоидных препаратов в сочетании с -адреноблокаторами и
глюкокортикоидами. • Оперативное лечение (субтотальная резекция
щитовидной железы) предпочтительно при большом зобе и тяжёлом течении
заболевания.
Синонимы: фон Базедова болезнь, Грейвса болезнь, зоб диффузный
тиреотоксический, зоб токсический, зоб экзофтальмический, Парри болезнь.
Коллоидный з. — з., при котором фолликулы переполнены уплотнившимся
слизеподобным веществом (коллоидом).
Пролиферирующий з. — коллоидный з., характеризующийся пролиферацией
фолликулярного эпителия с образованием сосочков и гиперплазией фолликулов.
Риделя з. — хронический тиреоидит, характеризующийся первичным разрастанием
волокнистой соединительной ткани с вторичной гибелью фолликулярного
эпителия щитовидной железы. Фиброз может распространяться на окружающие
ткани, имитируя злокачественную опухоль.  Риделя тиреоидит  струма
деревянистая  струма твёрдожелезная  струмит железоподобный  тиреоидит
фиброзный  струма Риделя.
Узловой токсический з. — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей
аденомы щитовидной железы в виде одного или нескольких узелков. Функция
остальных участков железы подавлена низким уровнем ТТГ вследствие высоких
уровней тиреоидных гормонов. Эти участки выявляют по способности
накапливать радиоактивный йод после инъекции ТТГ.
Проявления аналогична таковым при диффузном токсическом з., за исключением
отсутствия экзофтальма и претибиальной микседемы.
Лечение. • Антитиреоидные препараты не вызывают длительной ремиссии,
поэтому методами выбора считают хирургический и применение
радиоактивного йода.
Синонимы: болезнь Пламмера, зоб аденоматозный.

1658
 Эндемический зоб — заболевание, поражающее население определённых
географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде и
проявляющееся прогрессирующим увеличением щитовидной железы. З.
эпидемический — эндемический зоб, частота появления которого значительно
увеличена среди определённых групп населения.
Этиопатогенез. Недостаточность йода приводит к нарушению синтеза
тиреоидных гормонов, компенсаторному повышению уровня ТТГ и развитию
зоба.
Проявления определяются морфологической формой и величиной щитовидной
железы, а также её функциональным состоянием.
Диагностика. • Повышение поглощения щитовидной железой радиоактивного
йода. • Низкое содержание в плазме Т3 и Т4. • Повышенный уровень ТТГ.
Лечение консервативное (препараты йода и тиреоидных гормонов) и
хирургическое (субтотальная резекция щитовидной железы).
Зонд генный — короткий отрезок ДНК или РНК (16–30 оснований или пар
оснований) известной структуры или функции, помеченный каким-либо
радиоактивным или флюоресцентным соединением.
Иглорефлексотерапия (иглоукалывание, акупунктура, иглотерапия,
чжень-цзю-терапия) — метод рефлексотерапии, заключающийся в воздействии на
функции организма различными по силе, характеру и продолжительности
раздражениями, наносимыми при помощи введения игл в строго определённые
точечные зоны (активные точки) поверхности тела.
Идеаторный (от idea, идея) — относящийся (в психиатрии) к мысленной
(ассоциативной, мыслительной, концептуальной) переработка ситуации и выработки
программы преодоления болезненного состояния.
Идиопатический — имеющий неизвестную причину. Термин применяют по
отношению к заболеваниям с неизвестной этиологией.
Идиосинкразия — общее название реакций организма, похожих по клиническим
проявлениям на аллергические и возникающих при наследственно обусловленной
повышенной чувствительности к некоторым пищевым продуктам и ЛС.
Иерсиниоз — инфекция, вызываемая Yersinia enterocolitica. Характерны диарея,
энтерит, псевдоаппендицит, иногда эритема и артрит
Изостенурия — выделение мочи с постоянным удельным весом; чаще всего
наблюдают при понижении концентрационной способности почек.
Иминоглицинурия — наследственный дефект транспорта пролина, гидроксипролина
и глицина (*242600, ). Клинически: атрофия сосудистой оболочки глаза и сетчатки,
отставание в умственном развитии. Лабораторно: гидроксипролинурия,
гиперглицинурия, пролинурия.
Иммунитет. Термин происходит от лат. immunitas — избавление, освобождение от
чего-либо. В древнем Риме это слово означало освобождение гражданина от
какой-либо обязанности, повинности или службы.
Врождённый и. (видовой и.) — генетически закреплённая невосприимчивость,
присущая каждому виду. Например, человек никогда не заболевает чумой
крупного рогатого скота, а крысы резистентны к дифтерийному токсину. В
пределах вида имеются особи, не восприимчивые к некоторым патогенам
(например, среди людей встречаются лица, устойчивые к возбудителям кори или
ветряной оспы). Одна из форм в.и. связана с переносом IgG от матери к плоду
через плаценту (передача по вертикали). Это обеспечивает устойчивость
новорождённого ко многим возбудителям в течение некоторого, обычно

1659
 индивидуально варьирующего срока. В.и. может быть абсолютным (например,
нечувствительность человека к вирусам бактерий) или относительным (например,
восприимчивость к возбудителю сибирской язвы у кур появляется после
переохлаждения).
Местный и. обусловливает защиту кожи и слизистых оболочек от патогенных
воздействий. Основные эффекторные механизмы местной невосприимчивости —
секреторные АТ (относятся к IgA) и фагоциты.
Общий и. обеспечивает генерализованную защиту внутренней среды организма от
патогенных воздействий.
Приобретённый и. формируется в течение жизни индивидуума и не передаётся по
наследству; может быть естественным или искусственным.
Естественно приобретённый и. развивается после перенесённого
инфекционного заболевания, протекавшего в клинически выраженной форме,
либо после скрытых контактов с микробными Аг (так называемая бытовая
иммунизация). В зависимости от свойств возбудителя и состояния иммунной
системы организма невосприимчивость может быть пожизненной (например,
после кори), длительной (после брюшного тифа) или сравнительно
кратковременной (после гриппа).
Инфекционный (нестерильный) и. — особая форма приобретённой
невосприимчивости; не является следствием перенесённой инфекции,
обусловлен наличием инфекционного агента в организме. Невосприимчивость
исчезает сразу после элиминации возбудителя из организма (например,
возбудителя туберкулёза).
Искусственно приобретённый иммунитет. Состояние невосприимчивости
развивается в результате вакцинации, серопрофилактики (введения сывороток) и
других манипуляций.
• Активно приобретённый иммунитет развивается после иммунизации
ослабленными или убитыми микроорганизмами либо их Аг. В обоих случаях
организм активно участвует в создании невосприимчивости, отвечая
развитием иммунного ответа и формированием пула клеток памяти. Как
правило, активно приобретённая невосприимчивость устанавливается через
несколько недель после иммунизации, сохраняется годами, десятилетиями или
пожизненно; по наследству не передаётся. Вакцино- или
иммунопрофилактика — важнейший инструмент в борьбе с инфекционными
заболеваниями — преследует создание активно приобретённой
невосприимчивости.
• Пассивно приобретённый иммунитет достигается введением готовых АТ или
сенсибилизированных лимфоцитов. В таких ситуациях иммунная система
реагирует пассивно, не участвуя в своевременном развитии соответствующих
иммунных реакций. Готовые АТ получают иммунизацией животных
(лошадей, коров) или людей-доноров. Препараты представлены чужеродным
белком, их введение нередко сопровождается развитием неблагоприятных
побочных реакций. По этой причине подобные препараты применяют только с
лечебными целями и не используют для плановой иммунопрофилактики. В
целях экстренной профилактики применяют столбнячный антитоксин,
антирабический иммуноглобулин и др. Широкое распространение нашли
антитоксины — АТ, нейтрализующие токсины микроорганизмов. Пассивно
приобретённая невосприимчивость развивается быстро, обычно через

1660
 несколько часов после введения препарата; сохраняется недолго и исчезает по
мере удаления донорских АТ из кровотока.
Иммуноген, см. «Антиген полный».
Иммуногенность — способность вещества вызывать специфический иммунный ответ
с развитием иммунитета.
Иммуноглобулин (Ig) — класс структурно связанных белков, содержащих два вида
парных полипептидных цепей: лёгкие (L), с низкой молекулярной массой, и
тяжёлые (H), с высокой молекулярной массой. Все четыре цепи связаны вместе
дисульфидными связями. На основании структурных и антигенных признаков
H-цепей Ig подразделяют (в порядке относительного содержания в сыворотке) на
IgG (80%), IgA (15%), IgM (10%), IgD (менее 0,1%), IgE (менее 0,01%). Константные
участки лёгких цепей бывают двух типов — каппа () и лямбда (); константные
участки тяжёлых цепей представлены пятью основными формами — мю (),
гамма (), дельта (), альфа () и эпсилон (). Каждая из них ассоциирована с
отдельным классом Ig. Выделяют 5 клаccов АТ: IgA, IgD, IgE, IgG и IgM. Молекулы
IgG, IgD и IgE представлены мономерами, IgM — пентамерами; молекулы IgA в
сыворотке крови — мономеры, а в экскретируемых жидкостях (слёзная жидкость,
слюна, секреты слизистых оболочек) — димеры. Большое количество возможных
комбинаций L- и H-цепей создаёт многообразие АТ каждого индивидуума
IgM синтезируются при первичном попадании Аг в организм. Пик образования
приходится на 4–5 сут с последующим снижением титра. Образование IgM к
некоторым Аг (например, жгутиковым Аг бактерий) осуществляется постоянно. К
IgM относят значительную часть АТ, вырабатывающихся к Аг грамотрицательных
бактерий. Наличие IgМ к Аг конкретного возбудителя указывает на острый
инфекционный процесс. Молекула IgM — пентамер; пять cубъединиц соединены J-
цепью [от англ. joining, связывающий], в результате чего молекула IgM
приобретает 10 Аг-связывающих участков. Молекулы IgM опсонизируют,
агглютинируют, преципитируют и лизируют содержащие Аг структуры, а также
активируют систему комплемента по классическому пути (для
комплементзависимого лизиса бактерии достаточно одной молекулы IgM).
IgG — основной клаcc АТ (до 75% всех Ig), защищающий организм от бактерий,
вирусов и токсинов. После первичного контакта с Аг синтез IgМ обычно
сменяется образованием IgG. Максимальные титры IgG при первичном ответе
наблюдают на 6–8 сут. Обнаружение высоких титров IgG к Аг конкретного
возбудителя указывает на то, что организм находится на стадии
реконвалесценции или конкретное заболевание перенесено недавно. В особо
больших количеcтвах IgG синтезируется при вторичном ответе. IgG представлены
4 подклассами: IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4; их относительное содержание (в %)
составляет соответственно 66–70, 23, 7–8 и 2–4. IgG непосредственно участвуют в
реакциях иммунного цитолиза, реакциях нейтрализации, а также усиливают
фагоцитоз, действуя как опсонины и связывая рецепторы Fc-фрагмента в
мембране фагоцитирующих клеток (в результате этого фагоциты эффективнее
поглощают и лизируют микроорганизмы). Только IgG способны проникать через
плаценту, что обеспечивает формирование у плода пассивного иммунитета.
IgA циркулируют в сыворотке крови (составляет 15–20% от всех Ig), а также
секретируются на поверхность эпителиев. Присутствуют в слюне, слёзной
жидкости, молоке и на поверхности слизистых оболочек. АТ класса IgG
усиливают защитные свойства слизистых оболочек пищеварительного тракта,
дыхательных, половых и мочевыделительных путей. В сыворотке крови IgA

1661
 циркулируют в виде двухвалентных мономеров; в секретируемых жидкостях
преобладают четырёхвалентные димеры, содержащие одну J-цепь и
дополнительную полипептидную молекулу (синтезируемый эпителиальными
клетками секреторный компонент). Эта молекула присоединяется к мономерам
IgA в ходе их транспорта через эпителиальные клетки на поверхность слизистых
оболочек. Секреторный компонент участвует не только в связывании молекул IgA,
но обеспечивает их внутриклеточный транспорт и выделение на поверхность
слизистых, а также защищает IgA от переваривания протеолитическими
ферментами. Молекулы IgA участвуют в реакциях нейтрализации и агглютинации
возбудителей. Кроме того, после образования комплекса Аг–АТ они участвуют в
активации комплемента по альтернативному пути.
IgE специфически взаимодействуют с тучными клетками и базофильными
лейкоцитами, содержащими многочисленные гранулы с БАВ. Их выделение из
клетки (дегрануляция) вызывает резкое расширение просвета венул и увеличение
проницаемости их стенки. Подобную картину можно наблюдать при
аллергических реакциях (например, бронхиальной астме, аллергическом рините,
крапивнице). Аг-связывающие Fab-фрагменты молекулы IgЕ специфически
взаимодействуют с Аг, попавшим в организм. Сформированный иммунный
комплекс взаимодействует с рецепторами Fc-фрагментов IgE, встроенных в
клеточную мембрану базофила или тучной клетки. Это взаимодействие и является
сигналом для дегрануляции с высвобождением гистамина и других БАВ и
развёртыванием острой аллергической реакции. Защитные свойства IgE
направлены преимущественно против гельминтов (нематод). Синтез IgE
увеличивается при паразитарных инвазиях, IgE-моноклональной миеломе, а также
первичных иммунодефицитах (атаксия-телеангиэктазия, синдромы Вискотта–
Олдрича, Незелофа, Ди Джорджи).
IgD. Биологическая роль этой разновидности АТ не установлена. IgD обнаруживают
на поверхности развивающихся B-лимфоцитов; в сыворотке крови здоровых лиц
присутствует в очень низкой концентрации. Содержания IgD достигает максимума
к 10 годам жизни; некоторое увеличение титров отмечают при беременности, у
больных бронхиальной астмой, СКВ и лиц с иммунодефицитами.
Иммунодефицит — состояние, развивающееся при нарушении иммунных
механизмов. Различают первичный и. (дефект самой иммунной системы),
вторичный и. (связан с развитием другого заболевания), специфический и. (вызван
избирательным поражением либо B-лимфоцитов, либо T-лимфоцитов, либо тех и
других, т.е. комбинированный и.), неспецифический и. (вызван сбоем механизмов
неспецифического иммунитета). Следует отметить достаточно редкую
встречаемость врождённой иммунопатологии и широкую распространённость
приобретённых иммунодефицитов (например, около 90% всех вирусных инфекций
сопровождается транзиторной иммунодепрессией или модуляцией иммунных
реакций на гетерологичные Аг).  иммунологический дефицит  дефицит
иммунитета  иммунный дефицит  иммунологическая недостаточность.
Иммуноэлектрофорез — метод исследования смесей Аг (или АТ), заключающийся в
их разделении путём электрофореза в геле с последующей преципитацией
соответствующими АТ (или Аг).
Инбридинг — скрещивание близкородственных или генетически сходных особей,
индивидуумов
Индекс

1662
 Внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка и. —
показатель, определяемый как соотношение к.д.р.л.ж. к площади поверхности
тела. Диагностическое значение в отношении диастолической сердечной
недостаточности имеет уменьшение индекса менее 3,2 см/м2.
Конечного диастолического объёма левого желудочка и. — показатель,
определяемый как соотношение к.д.о.л.ж. к площади поверхности тела.
Нормальное значение — 102-150 мл/м2.
Минутный и., см. «Индекс сердечный».
Пинье и. получают путём вычитания из длины тела (в см) веса (массы) тела (в кг) и
окружности груди (в см).
Протромбиновый и. — показатель, используемый при диагностике нарушений
свёртывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин: отношение
стандартного ПВ к ПВ у обследуемого, выраженное в процентах.  Квика
показатель.
Сердечный и. (минутный индекс) — показатель функции сердца: отношение
минутного объёма сердца к площади поверхности тела; выражается в л/мин·м 2
(норма 2,7-3,0 л/минм2).
Тиффно и. — отношение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) к
форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ), выраженное в процентах.
Прямо пропорционально силе выдоха. Снижение обоих показателей указывает на
рестриктивную патологию.
Эритроцитарный и. рассчитывают на основании показателей Ht, концентрации Hb
и числа эритроцитов: средний объём эритроцитов = Ht/число эритроцитов в
1 мкл10-9; средняя концентрация Hb (г/л) = Hb (г/л)/Ht; среднее содержание
Hb (пг) = Hb (г/л)/число эритроцитов в 1 мкл10-7
Инсулин синтезируют островковые -клетки поджелудочной железы. Главные
мишени и. — печень, скелетные мышцы, адипоциты. Рецептор и. — рецепторная
тирозин киназа. И. — главный регулятор гомеостаза глюкозы (стимулирует
мембранный транспорт глюкозы). Гормон регулирует обмен углеводов (стимуляция
гликолиза и подавление глюконеогенеза), липидов (стимуляция липогенеза), белков
(стимуляция синтеза), стимулирует пролиферацию клеток. Стимуляция секреции
и.: повышение содержания К+ во внутренней среде организма; повышение
содержания глюкозы в крови; ацетилхолин и гастрин-рилизинг гормон.
Торможение секреции и.: соматостатин, адреналин и норадреналин (через
-адренорецепторы) подавляют секрецию и. Через -адренорецепторы адреналин и
норадреналин стимулируют секрецию и., но в островках Лангерханса преобладают
-адренорецепторы; суммарный эффект — угнетение секреции и. Мутации.
Известно более десятка мутаций гена и., приводящих к трансляции дефектных и., не
менее 30 мутаций гена рецептора и. Гипергликемия и другие метаболические
нарушения при СД возникают при неадекватном действии и. на клетки–мишени
вследствие уменьшения секреции и. или резистентности мишеней к его действию.
Инсулинома — опухоль -клеток поджелудочной железы, секретирующая избыточное
количество инсулина и проявляющаяся гипогликемией. Эпизоды гипогликемии
непостоянны, рецидивируют и с течением времени приобретают тенденцию к более
тяжёлому течению.
Инсульт — вызванное патологическим процессом острое нарушение кровообращения
в головном или спинном мозге с развитием стойких симптомов поражения ЦНС.
Геморрагический и. — и. вследствие кровоизлияния в мозг или под его
оболочки.  апоплексический удар  апоплексия мозга  апоплектический и.

1663
 Ишемический и. — и. вследствие прекращения или значительного уменьшения
кровоснабжения участка мозга.
Интегрины — трансмембранные гликопротеины — семейство белков-рецепторов для
молекул внеклеточного матрикса — фибронектина, ламинина и др. И. участвуют в
качестве рецепторов в реакциях адгезии «клетка–клетка» и «клетка–внеклеточный
матрикс», а также в передаче сигналов, регулирующих экспрессию генов и
пролиферацию. Эти гетеродимеры состоят из двух различных нековалентно
связанных СЕ:  и . Различают 16 молекулярных форм - и 8 — -СЕ. Каждая СЕ
состоит из цитоплазматического, трансмембранного и внеклеточного доменов.
Цитоплазматический домен взаимодействует с цитоскелетом. Крупный
внеклеточный домен связывается с компонентами внеклеточного матрикса.
Дефекты интегринов приводят к развитию различных заболеваний: нарушения
адгезии лейкоцитов наблюдаются при дефекте структуры 2-СЕ интегрина;
тромбастения Глянцманна развивается вследствие мутации гена тромбоцитарного
интегрина; врождённый буллёзный эпидермолиз, сочетающийся с атрезией
пилорической части желудка (мутация гена, кодирующего 4-СЕ интегрина).
Лейкоцитарные АГ. Три -цепи вместе с цепью 2 формируют гетеродимеры
следующих наименований:
• интегрин 2/-L, или CD18/CD11A, или LFA1, или Leu CAM;
• интегрин 2/-M, или CD18/CD11B, или CR3, или CAMb, или Mac1, или Mo1,
или OKM-1;
• интегрин 2/-X, или CD18/CD11C, или p150, или p150,95, или Leu CAMc.
IIb-IIIa тромбоцитарный и. — рецептор, связывающий фибриноген и фактор
фон Виллебранда. В повреждённых участках стенки сосуда тромбин, АДФ,
коллаген, тромбоспондин активируют тромбоциты, вызывая конвертирование IIb-
IIIa в активную форму. Комплекс IIb-IIIa с фибриногеном инициирует
внутриклеточные сигналы, вызывающие дальнейшую активацию тромбоцитов и
ретракцию формирующегося тромба.
MAC1 (120980, и. -M; ITGAM, -СЕ рецептора комплемента типа 3, CD11B.
VLA4 (192975, и. -4; ITGA4, очень поздно активируемый белок 4, VLA4, CD49D.
VLA5 (135620, и. -5; ITGA5, -СЕ рецептора фибронектина, Very Late Activation
protein 5 — очень поздно активируемый белок 5, VLA5A.
Интерлейкины (ИЛ с добавлением порядкового номера) — цитокины, действующие
как факторы роста и дифференцировки лимфоцитов (л.) и др. клеток.
ИЛ1 — стимулирующий Т-хелперы и В-л. цитокин, впервые выделенный из
мононуклеарных фагоцитов; вырабатывают ИЛ1 активированные макрофаги, В-л.,
клетки эндотелия, фибробласты, кератиноциты. ИЛ1 — ключевой медиатор
воспаления и иммунитета; эффекты ИЛ1: пирексия, синтез белков острой фазы,
катаболизм белков, стимуляция активности остеокластов. Мишени ИЛ1: T-л., В-л.,
гранулоциты, базофилы, фибробласты, эндотелий. Имеется минимально два
кодируемых разными генами ИЛ1: ИЛ1 (кислая форма, pI5) и ИЛ1 (нейтральная
форма, pI7). Обе формы взаимодействуют с рецепторами ИЛ1. Устаревшие
синонимы: монокин, фактор активации л., эндогенный пироген A.
ИЛ2 — цитокин, вырабатываемый Т-л. (CD4>CD8), способствует клональной
экспансии Т-л, аутокринный фактор роста Т-л. (Т-хелперы, цитотоксические T-л.),
также активирует В-л. и NK-клетки. Рецептор ИЛ2 — гетеродимерный
гликопротеин, состоящий из СЕ ,  и  (СD25,; дефекты - и -СЕ [множество
дефектных аллелей] приводят к развитию тяжёлого комбинированного
иммунодефицита.  Т-л. фактор роста.

1664
ИЛ3 вырабатывается Т-л. и клетками стромы костного мозга. ИЛ3 поддерживает
размножение практически всех классов ранних клеток-предшественниц гемопоэза,
воздействуя на стволовую кроветворную клетку и полипотентную
клетку-предшественницу миелопоэза (CFU-GEMM), на большинство
клеток-предшественниц миелоидного ряда, стимулируя формирование
эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов. Рецептор ИЛ3 —
гетеродимер, состоящий из связывающей лиганд -СЕ, -СЕ (-СЕ входит также в
состав рецепторов ИЛ5 и колониестимулирующего фактора макрофагов и
нейтрофилов GM-CSF) и -СЕ.
ИЛ4 — стимулирующий дифференцировку В-л. (также T-л. и макрофагов) цитокин,
продуцируемый T4-л., тучными клетками и базофильными лейкоцитами. Дефекты
рецептора приводят к выраженной предрасположенности к развитию
аллергических болезней, включая бронхиальную астму.  Т-л. фактор
роста 1  л. фактор дифференцировки.
ИЛ5 (фактор дифференцировки эозинофилов) — гомодимер из двух цепей; ИЛ5
продуцируют Т-л., мишени ИЛ5 — клетки-предшественницы эозинофилов (также
В- и T-л.); вместе с ИЛ3 и GM-CSF стимулирует образование эозинофилов
(например, увеличение содержания эозинофилов при бронхиальной астме
стимулирует ИЛ5) и В-л.
ИЛ6 — продуцируемый макрофагами, фибробластами и опухолевыми клетками
цитокин, стимулирующий синтез и секрецию Ig В-л.; ИЛ6, индуцируя
транскрипцию гена MyD118, стимулирует также миелоидную дифференцировку.
Увеличение продукции ИЛ6 увязывают с патогенезом ювенильного
ревматоидного артрита, болезни Педжета (стимуляция остеокластов),
множественной миеломы, карцином почки и яичника. Синонимы: В-л.
стимулирующий фактор 2  ИФН-2  стимулирующий гепатоциты фактор.
ИЛ7 — продуцируемый клетками стромы красного костного мозга цитокин,
вызывающий пролиферацию Т- и В-л., воздействуя на их
клетки-предшественницы. В литературе рассматривают значение ИЛ7 в патогенезе
тяжёлого комбинированного иммунодефицита в контексте дефектов -СЕ
рецептора ИЛ7, одинаковой в рецепторах ИЛ2, ИЛ4, ИЛ7, ИЛ9, ИЛ15.
ИЛ8 — вызывающий хемотаксис нейтрофилов и Т-л. цитокин (хемокин),
продуцируемый эндотелиальными клетками, фибробластами, кератиноцитами и
макрофагами; относится к провоспалительным цитокинам. Синонимы:
нейтрофилы активирующий анионный пептид  нейтрофилов хемотаксический
фактор из моноцитов  нейтрофилов активации фактор  нейтрофилов
активации белок  нейтрофилов хемотаксиса фактор.
ИЛ9 (фактор роста Т-л./тучных клеток) — аутокринный цитокин, стимулирующий
пролиферацию Т-л. Экспрессия ИЛ9 значительно уменьшена при
гипореактивности бронхов (в опытах на модели бронхиальной астмы у мышей),
что позволяет расценить значение ИЛ9 в патогенезе бронхиальной астмы как
мощного фактора риска её развития.
ИЛ10 — подавляющий секрецию -ИФН из В-л. цитокин, продуцируемый
преимущественно моноцитами/макрофагами, а также Т-хелперами и В-л. ИЛ10
имеет выраженную ДНК- и аминокислотную гомологию с вирусом
Эпстайна-Барр. ИЛ10 — мощный ингибитор иммунных и воспалительных
реакций.
ИЛ11 — продуцируемый клетками стромы красного костного мозга
(эндотелиальные клетки, макрофаги, предшественники жировых клеток) цитокин,

1665
 стимулирует увеличение в плазме крови белков острой фазы воспаления,
зависимое от Т-клеток развитие В-л.
ИЛ12 (фактор стимуляции NK-клеток — NKSF) — индуцирующий экспрессию гена
-ИФН в В-л. и NK-клетках цитокин, продуцируемый Т- и В-л. и макрофагами —
состоит из 2 СЕ: ИЛ12А (p35, фактор созревания цитотоксических л.) и ИЛ12В
(p40, фактор созревания цитотоксических л. 2). ИЛ12 расценивают как ключевой
модулятор естественного иммунитета.
ИЛ13 — продуцируемый Т-хелперами цитокин, подавляющий участие
мононуклеаров в реакциях воспаления; ИЛ13 Т-л., базофильных лейкоцитов и
тучных клеток также стимулирует выработку IgG4 и IgE плазматическими
клетками. По механизму действия между ИЛ13 и ИЛ4 много общего: оба цитокина
индуцируют экспрессию на поверхности В-л. CD23, IgM, Аг MHC II; ИЛ13
взаимодействует с рецептором ИЛ4. В опытах на мышах показано, что ИЛ4 и
ИЛ13 через рецептор ИЛ4 приводят к развитию острых симптомов
гиперреактивности бронхов и гиперсекреции слизи; напротив, блокада ИЛ13 ведёт
к снятию симптоматики.
ИЛ14 — продуцируемый Т-л. цитокин, стимулирующий пролиферацию В-л. и
подавляющий секрецию Ig.
ИЛ15 — продуцируемый Т-л. цитокин, стимулирующий пролиферацию Т-л. и
активирующий NK-клетки.
ИЛ16 (фактор привлечения л. LCF) — провоспалительный цитокин, вызывающий
хемотаксис CD4+ л., моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления.
ИЛ17 (связанная с цитотоксическими Т-л. сериновая эстераза 8) в модельных
опытах на фибробластах индуцировал секрецию ИЛ6 и ИЛ8 и экспрессию
молекулы адгезии клеток ICAM1, а в сочетанных культурах костного мозга и
остеобластов — ПгE2. Содержание ИЛ17 в синовиальной жидкости при
ревматоидном артрите увеличено.
ИЛ18 (-ИФH-индуцирующий фактор) биологически и структурно сходен с ИЛ1 .
Продуцируемый макрофагами цитокин, стимулирует пролиферацию Т-л. и
секрецию ими ИЛ2 и GM-CSF, активирует NK-клетки, поддерживает экспрессию
FAS-лиганда (CD95) в Т-л. и NK-клетках, активирует секрецию -ИФН
NK-клетками, Т- и В-л.; увеличение уровня GM-CSF угнетает дифференцировку
остеокластов из миелоидных предшественников костного мозга.
ИЛ21 биологически и структурно сходен с ИЛ2 и ИЛ15, стимулирует
пролиферацию Т- и B-л., пролиферацию и созревание NK-клеток.
Интерстиций — участок, промежуток, зона, пространство в органе или ткани,
находящееся между клетками.
Интерфероны (ИФН) — гликопротеины, вырабатываемые различными клетками под
действием соответствующих стимулов и имеющие антивирусную активность;
выделяют, по крайней мере, 4 типа (, , , ).
-ИФН (лейкоцитарный ИФН) вырабатывается преимущественно B-клетками, а
также T-лимфоцитами, NK-клетками и макрофагами при вирусной инфекции или
стимуляции двуцепочечной РНК; мишени: T- и В-лимфоциты, NK-клетки.
-ИФН (ИФН фибробластов, ИФН1; ИФН2, или ИЛ6; ИФН3) вырабатывается
фибробластами при тех же состояниях, что и -ИФН; мишени: T-лимфоциты и
кроветворные клетки (ИФН2, см. ИЛ6).
2-ИФН, см. ИЛ6.
-ИФН (иммунный ИФН) вырабатывается NK-клетками и активированными Аг или
митогенами T-лимфоцитами преимущественно при воспалительных,

1666
 аутоиммунных состояниях; индуцирует экспрессию гликопротеинов классов
MHC I и II, обладает противовирусным эффектом, модулирует синтез Ig и
цитокинов, усиливает антибактериальную и противоопухолевую активность
макрофагов, стимулирует дифференцировку миелоидных ростков.
Интрон — некодирующая последовательность между экзонами (кодирующая
последовательность). После синтеза РНК на ДНК-матрице (транскрипция)
последовательности РНК, комплементарные последовательностям интронов,
удаляются при помощи специальных ферментов, а оставшиеся последовательности
сближаются (сплайсинг).
Ихтиоз — врождённый дефект ороговения в виде сухости кожи и формирования
крупных кератиновых чешуек, похожих на рыбью чешую.
Кадгерины — трансмембранные гликопротеины, в присутствии Ca2+ обеспечивают
межклеточную адгезию гомофильного типа (гомофильный вариант адгезии
предполагает взаимодействие клеток при помощи одинаковых молекул, встроенных
в их клеточные мембраны).
Каллёзный — жёсткий, уплотнённый, индуративный, мозолистый.
Кальмодулин — Ca2+-связывающий белок; связывание с Ca2+ в цитоплазме клеток
изменяет его конформацию и превращает его в активатор ферментов (например,
фосфодиэстераз или киназы лёгкой цепи миозина в ГМК); регулятор процесса
сокращения ГМК и многих внутриклеточных событий.
Кальсеквестрин — главный Ca2+-связывающий белок саркоплазматической сети
волокон поперечнополосатой мышцы и некоторых ГМК. Одна молекула к.
связывает приблизительно 50 ионов Ca2+.
Кальциноз. Одной из наиболее распространённых разновидностей клеточных
минеральных дистрофий является кальциноз — накопление ("отложение") солей
кальция в клетках. К. может носить общий или местный характер. На "территории"
клетки в наибольшей мере соли кальция накапливаются в митохондриях, лизосомах
(фаголизосомах), в канальцах саркоплазматической сети. Основная причина
клеточного к.: изменение физико-химических свойств цитозоля (например,
внутриклеточный алкалоз), сочетающееся с абсорбцией кальция. Наиболее часто
находят к. клеток миокарда, эпителия почечных канальцев, лёгких, слизистой
оболочки желудка, стенок артерий.
Кальцитонин — пептид, содержащий 32 аминокислотных остатка, мол. масса 3421 (в
клинике применяют синтетические аналоги гормона). Три гена к. кодируют
последовательности Са2+-регулирующих гормонов к. и катакальцина, а также
относящихся к кальцитониновому гену пептидов. Транскрипты подвергаются
альтернативному сплайсингу, что приводит к органоспецифичному синтезу разных
пептидов. Ген CALC1 (114130, 11p15.2-p15.1) содержит последовательности к.,
катакальцина (21 аминокислотный остаток) и относящегося к кальцитониновому
гену пептида . Ген CALC2 (114160, 11pter-11q12) содержит последовательности
разных пептидов, включая к. и (относящийся к кальцитониновому гену) пептид . В
нормальной щитовидной железе экспрессируются к. и катакальцин. Гены CALC2 и
CALC3 в С-клетках не транскрибируется, но в развивающейся из С-клеток
медуллярной карциноме щитовидной железы синтезируются все три пептида. Гены
CALC2 и CALC3 в С-клетках не транскрибируется. Регулятор секреции к. — Са2+
плазмы крови, в/в его введение существенно увеличивает секрецию к. Функции к.
определяют как антагонистические функциям гормона паращитовидной железы: к.
уменьшает содержание Са2+ в крови (паратиреокрин увеличивает содержание Са2+);
к. стимулирует минерализацию кости (ПТГ усиливает резорбцию кости); к.

1667
 усиливает почечную экскрецию Са2+, фосфатов и Na+ (уменьшается их реабсорбция
в канальцах почки); к. также уменьшает кислотность желудочного сока и
содержание амилазы и трипсина в соке поджелудочной железы. Рецептор к.
относится к семейству рецепторов секретина, при связывании к. с рецептором в
клетках-мишенях (например, остеокластах) происходит увеличение содержания
цАМФ. Относящиеся к кальцитониновому гену пептиды  и  (37 аминокислот)
экспрессируются в ряде нейронов ЦНС и на периферии (особенно в связи с
кровеносными сосудами). Их функции — участие в ноцицепции, пищевом
поведении, а также в регуляции тонуса сосудов. Рецепторы к этим пептидам
найдены в ЦНС, сердце, плаценте.
Кальцитриол, 1,25-дигидроксивитамин D3, 1,25-дигидроксихолекальциферол,
9,10-секохолестатриен-5,7,10(19)-триол-1,3,25, 1,25(ОН)2D3, продукт второго
этапа биологического превращения витамина D3 в его активную форму. Эффекты
выраженнее, чем у кальцидиола. Рецепторы витамина D3 — ядерные факторы
транскрипции, специфически связывают кальцитриол; дефекты рецепторов
приводят к развитию ряда форм резистентного к витамину D рахита.
Камптодактилия — сгибательная контрактура в межфаланговых суставах пальцев
кисти.
Канал ионный
Водные кк., см. «Аквапорины».
Калиевые кк. (K+-к.) — интегральные мембранные белки, обнаружены в
плазмолемме всех клеток; их функции: поддержание МП, регуляция объёма
клетки, модуляция электрической возбудимости нервных и мышечных структур.
Существуют потенциалозависимые K+-к. и потенциалонезависимые (в том числе
активируемые Ca2+ и выпрямляющие) K+-к. Выпрямляющие K+-к. контролируют
МП и возбудимость мембраны нейронов и кардиомиоцитов. G-белок-зависимый
K+-к. присутствует в кардиомиоцитах и открывается при взаимодействии
ацетилхолина с его рецептором в составе комплекса «G-белок + мускариновый
холинорецептор».
Кальциевые кк. (Ca2+-к.) плазмолеммы и депо кальция участвуют в сокращении,
секреции (в том числе гормонов и нейромедиаторов) и множестве иных клеточных
процессов. Существуют потенциалозависимые (активируемые при деполяризации
клеточной мембраны) и управляемые рецепторами (например, адренергическими)
Ca2+-к. Ca2+-к. — белковые комплексы, состоящие из нескольких СЕ (1, 2, , , ).
Изоформы СЕ 1 (4 изоформы) и  (2 изоформы) определяют разнообразие Ca2+-к.
и их свойства. Так, в состав Ca2+-к. скелетных мышечных волокон,
кардиомиоцитов, нейронов, эндокринных клеток входят разные 1-СЕ.
Фармакологические и кинетические характеристики Ca2+-к. позволили выделить
Ca2+-к. типов L (от long lasting, медленные), T (от transient, быстрые), N (от
neuronal, нейронные), P (от имени Purkinje). В скелетной мышце Ca2+-к. L-типа
работают как потенциалозависимые сенсоры, контролирующие
рианодин-чувствительные Ca2+-к. в мембране саркоплазматического ретикулума.
Лиганд-зависимые кк. Рецепторы инозитол 1,4,5-трифосфата функционируют как
инозитол 1,4,5-трифосфат-зависимые Ca2+-к. в различных клеточных типах.
Рецептор инозитол 1,4,5-трифосфата типа I (IP3R1) наиболее распространён в
ЦНС, присутствует в больших количествах в клетках Пуркинье, в нейронах
области СА1 гиппокампа, хвоста и покрышки, коры больших полушарий. Мутации
гена IP3R1проявляются тяжёлой атаксией, тоническими или тонико-клоническими
судорогами, приступами эпилепсии.

1668
 Натриевые кк. (Na+-к.). В возбудимых структурах (например, скелетные
мышечные волокна, кардиомиоциты, нейроны) Na+-к. генерируют ПД, точнее —
начальный этап деполяризации мембраны. Na+-к. присутствуют практически в
любой клетке, не обязательно генерирующей ПД. Потенциаловозбудимые
Na+-к. — гетеродимеры; в их состав входят большая -СЕ с Mr около 260 кД и
несколько -СЕ (Mr 33-38 кД). Свойства Na+-к. определяет трансмембранная -СЕ
(известно минимально 6 органоспецифичных изоформ). Генные дефекты -СЕ —
причина ряда заболеваний с эпизодически возникающей мышечной адинамией —
инактивация Na+-к. приводит к продолжительной деполяризации сарколеммы.
Тетродотоксинрезистентные потенциалозависимые Na+-к. (ттрNa+-к.)
присутствуют в плазмолемме чувствительных нейронов малого диаметра,
участвующих в образовании С-волокон; аминокислотная последовательность
белка ттрNa+-к. на 65% идентична молекуле тетродотоксинчувствительного Na+-к.
в кардиомиоцитах.
Рецептор-зависимые кк. открываются или закрываются при участии
нейромедиаторов, биогенных аминов, АТФ, циклических нуклеотидов. Например,
в клетках обонятельной выстилки внутриклеточный цАМФ связывается с
цитоплазматическим участком каналообразующего белка.
Хлорные кк. (Cl--к.) участвуют в контроле электровозбудимости мембраны,
трансэпителиальном транспорте и, возможно, в регуляции объёма клетки.
Мутации гена CLCN1, кодирующего белок экспрессируемого в мышце Cl--к.,
являются причиной врождённой миотонии. Мутации гена CLCN5, кодирующего
белок Cl--к. CLC5, является причиной гиперкальциурического нефролитиаза при
болезни Дента, связанном с Х-хромосомой рецессивном нефролитиазе и
связанном с Х-хромосомой гипофосфатемическом рахите. Камни почки
(нефролитиаз), встречающиеся у 12% мужчин и у 5% женщин, в 45% случаев
являются проявлениями врождённых заболеваний и чаще всего связаны с
гиперкальциурией.
Кандидомикоз (кандидоз) — микоз, вызванный грибами рода Candida, в особенности
C. albicans (см., например, синдром Йова).
Каннабис — высушенные женские цветки конопли Cannabis sativa var indica
(семейство Moraceae); при курении или употреблении внутрь оказывающие
галлюциногенное действие (использовали как успокаивающее и аналгезирующее,
из-за психоактивного действия официально в медицине не применяются [исключая
ограниченное использование при ятрогенной анорексии, особенно при онкохемо- и
радиотерапии]).  марихуана. Производные каннабиса: марихуана, гашиш, анаша,
план, дурь, паль, травка и др.
Канцерофобия — навязчивый страх заболеть раком).
Капсаицин — острый компонент красного перца, избирательно активирует
субпопуляцию чувствительных ноцицептивных нейронов, нейротоксин С-волокон,
агонист ваниллоидных рецепторов чувствительных нейронов, ответственных за
болевую рецепцию; индуцирует секрецию вещества P и пептида, связанного с
кальцитониновым геном (CGRP) из афферентных волокон; участвует в активации
рецепторов NMDA, также влияет на активацию рецепторов AMPA и каината; как и
АТФ может активировать рецептор-зависимые катионные каналы в чувствительных
нейронах спинномозговых узлов.
Кардиоверсия — восстановление нормального сердечного ритма воздействием на
миокард разряда конденсатора высокого напряжения. Обычно под к. понимают
электроимпульсную к.  электроимпульсная терапия.

1669
 Электрическая (электроимпульсная) к. — воздействие на миокард разрядом
высокого напряжения. Предсердные аритмии купируют разрядом мощностью
25-50 Дж. Мерцательная аритмия, пароксизмальная желудочковая тахикардия
требуют разряда не менее 100 Дж. Фибрилляция желудочков — не менее 200 Дж.
При повторных попытках следует применять разряды максимальной мощности, до
320-400 Дж. Электроды должны быть смазаны специальной пастой. Если больной
в сознании — необходима седативная терапия. Постоянный контроль дыхания и
АД.
Кардиолипин — очищенный спиртовой экстракт сердечной мышцы быка; составная
часть кардиолипинового Аг.
Кардиомиопатия — первичное поражение миокарда, вызывающее нарушение
функций сердца и не являющиеся следствием заболеваний венечных артерий,
клапанного аппарата, перикарда, артериальной гипертензии или воспаления. ВОЗ
(1995) предложена следующая классификация кардиомиопатий (табл. п–04).

Таблица п–04. Классификация кардиомиопатий (к.).

Функциональная классификация
Дилатационная к.
Гипертрофическая к.
Рестриктивная к.
Аритмогенная к. правого желудочка*
Специфические кардиомиопатии
Ишемическая к. (вследствие ИБС)
К. в результате клапанных пороков сердца
Гипертоническая к.
Воспалительная к.
Метаболические к. (эндокринные, семейные «болезни накопления» и
инфильтрации, дефициты витаминов, амилоидоз)
Генерализованные системные заболевания (патология соединительной ткани,
инфильтрации и гранулёмы)
Мышечные дистрофии
Нейромышечные нарушения
Аллергические и токсические реакции
Перипортальная к. (во время беременности и после родов)
Неклассифицируемые к. (причины неизвестны)
* Аритмогенная к. правого желудочка — замена участка миокарда правого
желудочка на жировую или фиброзную ткань (), проявляется желудочковой
тахикардией из правого желудочка.
При гипертрофических кк. наблюдают утолщение перегородки сердца и стенки
левого желудочка с выраженной дегенераций кардиомиоцитов (среди причин:
мутации гена тяжёлой -цепи сердечного миозина, TnT, тропомиозина). При
дилатационной к. наблюдается расширение полостей сердца (среди причин:
множественные делеции митохондриальной ДНК, мутации гена дистрофина с
характерной нейтропенией (синдром Барта).

1670
 В клинической практике широко используется функциональная классификация
кардиомиопатий, подразделяющая патологические изменения в сердце на три
типа: дилатация, гипертрофия, рестрикция.
• Дилатация характеризуется преобладанием расширения полостей над
гипертрофией и преобладанием систолической сердечной недостаточности.
• Гипертрофия характеризуется утолщением стенок сердца (как с обструкцией
выносящего тракта левого желудочка, так и без неё) и возможностью развития
диастолической сердечной недостаточности.
• Рестрикция проявляется неадекватным расслаблением миокарда левого желудочка,
вызывающим ограничение диастолического наполнения левого желудочка.
Кардиостимулятор — аппарат для стимуляции сердца генерируемыми
электрическими импульсами.
Кардиостимуляция — см. «Электрокардиостимуляция».
Кариотип — хромосомный набор клетки или организма.
Карнитин — витаминоподобное вещество, участвующее в переносе ацила через
мембраны митохондрий.
Карнозинемия, см. «Недостаточность карнозиназы».
Карциноматоз — состояние, развивающееся в исходе диссеминации рака различной
локализации, когда в опухолевый процесс вовлекается несколько
органов.  множественное очаговое метастазирование рака  карциноз
милиарный.
Каспазы — (относящиеся к апоптозу цистеиновые протеазы CASP)
аспартатспецифические протеазы, ключевые ферменты воспаления и апоптоза,
осуществляют деградацию множества клеточных белков, функционируют во
внутриклеточных сигнальных путях на промежуточных и завершающих стадиях
реализации апоптоза. В апоптозе участвуют два класса к. — инициаторы и
эффекторы. Проапоптозным сигналом активируются инициаторные к. (к.-2, -8 и -9).
Инициаторные к. процессируют эффекторные к. (к.-3, -6 и -7), действие которых и
приводит к гибели клетки вследствие расщепления специфических субстратов, в
первую очередь ферментов метаболизма нуклеиновых кислот (например,
поли[АДФ-рибоза] полимераза, КФ 2.4.2.30).
Номенклатура кк. предложена Alnemri с соавт. (1996). У человека известно 11 кк.
семейства ICE/CED-3 (ICE — от Interleukin 1 Converting Enzyme [каспаза 1], КФ
3.4.22.36; CED-3 — от CEll Death gene ced-3 почвенной нематоды Caenorhabditis
elegans). Для членов этого семейства предложено тривиальное имя «каспаза» —
«caspase» («c» от «cysteine»), «aspase» от «asp» («aspartic acid» — расщепление
полипептида после остатка аспарагиновой кислоты). Для обозначения отдельных
каспаз добавляется номер фермента (к.–1, к.–2, ..., к.–10, к.–13).
Катакальцин, см. «Кальцитонин».
Катепсины — внутриклеточные протеолитические ферменты, катализирующие
гидролитическое расщепление пептидной связи.
Катетер — приспособление в виде трубки для введения различных жидких веществ в
естественные просветы и полости тела, а также для извлечения их содержимого с
диагностической или лечебной целью.
Суона-Ганца к. — тонкий (№5 по французской шкале кк.), очень гибкий к. с
баллончиком, вводимый по направлению тока крови через сердце в лёгочную
артерию. Присутствие его в небольшой артериальной ветви временно
приостанавливает в ней кровоток (за счёт обтурации раздутым баллончиком),
после чего регистрируют давление проксимальнее места обструкции.

1671
Катехоламины — пирокатехины с алкиламином в боковой цепи. Физиологически
активные вещества, относящиеся к биогенным моноаминам, являющиеся
медиаторами (норадреналин, дофамин) и гормонами (адреналин, норадреналин).
Катехол-о-метилтрансфераза (ген COMT, 22q11.2, 116790, КФ 2.1.1.6) катализирует
перенос метильной группы от S-аденозилметионина на катехоламины, а также на
ЛС, применяемые при лечении артериальной гипертензии, бронхиальной астмы,
болезни Паркинсона.
Каузалгия — стойкое ощущение жжения, развивающееся обычно после прямого или
непрямого (сосудистого) повреждения чувствительных волокон периферического
нерва; сопровождается изменением температуры кожи и потливостью.
Кахектин, см. «Фактор некроза опухолей ».
Квашиоркор (язык Ga [Гана], «красный Кваши» [Kwashi — имя мальчика]; «болезнь
первенца после рождения следующего ребёнка»). Заболевание африканских
аборигенов, пpеимущественно детей младшего возраста; хаpактеpны анемия, отёки,
вздутый живот, депигментация кожи, отсутствие или изменение цвета волос,
выpаженная гипоальбуминемия и обильный стул, содеpжащий непеpеваpенную
пищу. К. — типичный пример несбалансированной алиментарной недостаточности
белка, когда в пище преобладают углеводы.  гидрокахексия  пеллагра
детская  синдром депигментация-отёк.
Келоид — узловатая продолговатая масса гипертрофированной рубцовой ткани.
Образуется в собственно коже и подлежащих тканях после травм, оперативных
вмешательств, ожогов, тяжёлых заболеваний кожи (например, кистозных угрей).
Кетоацидоз диабетический — неотложное состояние, развивающееся в результате
абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина,
характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными
нарушениями. Крайнее проявление д.к. — кетоацидотическая кома. Частота — 46
случаев на 10 000 пациентов, страдающих СД. Преобладающий возраст — до 30
лет. Факторы риска • Поздняя диагностика СД • Неадекватная инсулинотерапия
• Сопутствующие острые заболевания и травмы • Предшествующая дегидратация
• Беременность, осложнённая ранним токсикозом. Этиопатогенез • Гипергликемия.
Недостаток инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии и, наряду с
избытком глюкагона, обусловливает усиленное образование глюкозы в печени за
счёт стимуляции глюконеогенеза, гликогенолиза и ингибирования гликолиза. Распад
белка в периферических тканях обеспечивает приток аминокислот к печени
(субстраты для глюконеогенеза) • В результате развиваются осмотический диурез,
гиповолемия, дегидратация и выведение натрия, калия, фосфата и других веществ с
мочой. Уменьшение ОЦК ведёт к освобождению катехоламинов, препятствующих
действию инсулина и стимулирующих липолиз • Кетогенез. Липолиз, возникающий
в результате недостатка инсулина и избытка катехоламинов, мобилизует свободные
жирные кислоты из депо в жировой ткани. Вместо реэтерификации поступающих
свободных жирных кислот в триглицериды печень переключает их метаболизм на
образование КТ † Глюкагон увеличивает уровень карнитина в печени,
обеспечивающего попадание жирных кислот в митохондрии, где они подвергаются
-окислению с образованием кетоновых тел † Глюкагон уменьшает содержание в
печени малонил-КоА, ингибитора окисления жирных кислот • Ацидоз. Повышенное
образование в печени кетоновых тел (ацетоацетата и --гидроксибутирата)
превышает способность организма к их метаболизированию или экскреции † Ионы
водорода кетоновых тел соединяются с бикарбонатом (буфер), что приводит к
падению содержания бикарбоната сыворотки и снижению рН † Компенсаторная

1672
 гипервентиляция приводит к уменьшению pCO2 в артериальной крови † Вследствие
повышенных уровней ацетоацетата и -гидроксибутирата плазмы возрастает
анионная разница † Результат — метаболический ацидоз с увеличенной анионной
разницей. Лабораторные исследования • Повышение концентрации ГПК до 13,88–
44,4 ммоль/л • Увеличение содержания КТ в крови и моче (для определения
содержания КТ обычно используют нитропруссид, реагирующий с ацетоацетатом)
• Глюкозурия • Гипонатриемия • Гиперамилаземия • Гиперхолестеринемия
• Увеличение содержания мочевины в крови • Бикарбонат сыворотки крови<10
мЭкв/л, рH крови снижен • Гипокалиемия (на начальном этапе возможна
гиперкалиемия) • Уменьшение рСО2 артериальной крови • Повышение
осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг) • Увеличение анионной разницы.
Дифференциальный диагноз • Гиперосмолярная некетоацидотическая кома • Кома
молочнокислая диабетическая • Гипогликемическая кома • Уремия.
Кетостероиды (17-кетостероиды, 17-КС) — промежуточные продукты превращения
стероидных гормонов, молекулы которых имеют кетогруппу в 17-м положении;
определение концентрации к. в крови и моче часто используют в диагностике
некоторых эндокринных болезней.
Кинезин — компонент тубулин-кинезинового хемомеханического преобразователя. К.
и тубулины микротрубочек образуют молекулярный мотор. К. обеспечивает
транспорт органелл из одной части клетки в другую вдоль микротрубочек
(например, аксонный транспорт, перемещение хромосом). Перемещение органелл
вдоль микротрубочек с участием к. осуществляется в направлении (+)-конца
микротрубочек.
Кинины — группа биологически активных полипептидов, образующихся в тканях и
плазме крови при различных повреждающих воздействиях. Кк. вызывают
повышение сосудистой проницаемости, расширение просвета сосудов, снижение
АД, сокращение ГМК, болевой эффект, а также участвуют в регуляции деятельности
желёз внешней секреции.
Кислота
Арахидоновая к. — жирная к., мобилизуемая из фосфолипидов клеточной
мембраны; окисляется с помощью циклооксигеназы и липооксигеназы. В
результате окисления образуются Пг, тромбоксаны, лейкотриены и ряд других
производных, обладающие высокой и разносторонней физиологической
активностью.
Гомованилиновая к. — фенол, присутствующий в моче, продукт разложения
тирозина, ДОФА и гидрокситирамина.
Гомогентизиновая к. — промежуточный продукт обмена фенилаланина и
тирозина, представляющий собой 2,5-диоксифенилуксусную кислоту. Г.к.
обнаруживают в сыворотке крови и моче больных алкаптонурией/
Жёлчные кк. — таурохолевая и гликохолевая кислоты (применяют при нарушении
секреции жёлчи и при печёночных коликах)/
Мочевая к. — конечный продукт пуринового обмена в организме человека (2, 6,
8-триоксипурин). Концентрация м.к. в крови повышена при нефритах, лейкозах,
подагре и некоторых других болезнях/
Полиеновые кк. — жирные кислоты с более чем одной двойной связью в
углеродной цепи (например, линолевая, линоленовая и арахидоновая)/
Ретиноевая к. (витамин A1) — ретинальдегид, у которого радикал -CHO окислен до
-COOH; используют для лечения акне; играет важную роль в процессах роста и
дифференцировки; связывается с ядерными рецепторами типа RAR.

1673
 Сиаловые кк. — одноосновные полиоксиаминокислоты, являющиеся
производными нейраминовой кислоты и входящие в состав гликопротеидов и
гликолипидов/
Фолиевая к. (фолаты) — фактор кроветворения, поступает с пищей и всасывается
в тонком кишечнике. Ф. в качестве кофермента участвуют в синтезе пуриновых и
пиримидиновых оснований. Алиментарный дефицит ф. — редкое явление; может
развиться у грудного ребёнка, вскармливаемого кипячёным или козьим молоком, а
также у детей с тяжёлой анорексией. Нарушение всасывания ф. наблюдают при
синдромах мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия) тонкого кишечника.
Повышенная потребность в ф. развивается при состояниях, сопровождающихся
усилением метаболических процессов (беременность, хронический гемолиз,
злокачественные новообразования). Нарушения метаболизма ф. могут вызвать
некоторые противосудорожные препараты (фенитоин и фенобарбитал).
Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образованием
выпуклости, обращённой кзади/
Кифосколиоз — кифоз, сочетающийся со сколиозом.
Классификация REAL (Revised Europian–American classification of Lymphoid
neoplasms).

Таблица п–05. Пересмотренная (Европейско–Американская) классификация

лимфоидных гемобластозов (По «Robbins Pathological Basis of Disease», с. 652).

Пре-B–клеточные опухоли
† Пре-B–лимфобластный лейкоз/лимфома
Пре-T–клеточные опухоли
† Пре-T–лимфобластный лейкоз/лимфома
Опухоли периферических T–клеток
• Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Лимфома из плащевых клеток
• Фолликулярная лимфома
Лимфома из клеток краевой зоны
Волосатоклеточный лейкоз
• Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная
• Диффузная лимфома из больших лимфоцитов
† Лимфома Беркитта
Опухоли периферических T–клеток и NK–клеток
Хронический T–клеточный лимфолейкоз
Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов
Грибовидный микоз и синдром Сезари
T–клеточная лимфома
Ангиоиммунобластическая T–клеточная лимфома
Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK– и T-клеток)
Кишечная T–клеточная лимфома
Лейкоз/лимфома T–клеточная взрослых

1674
Анапластическая крупноклеточная лимфома
† — наиболее частые гемобластозы у детей и подростков. • — наиболее частые
гемобластозы у взрослых.
Клаустрофобия (от лат. clausula, заключение, claustrum, ограда) — боязнь закрытого
пространства.
Клетка — главный гистологический элемент. Два других гистологических элемента
клеточного типа — симпласт и синцитий — образуются из отдельных клеток.
Разнообразные гистологические элементы неклеточного типа конструируются из
макромолекул, синтезированных в клетках и секретированных в межклеточное
вещество.
G-кк. — эндокринные кк., секретирующие гастрин.
LE- кк. (от lupus erythematosus) — лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный
материал.
Альвеолярные кк. — кк., выстилающие полость альвеол лёгких. Выделяют
плоские (типа I, респираторные) и большие (типа II, синтезирующие сурфактант)
кк. Альвеолярные макрофаги — отдельный клеточный тип, функционирующий на
поверхности альвеол.  пневмоциты  альвеолоциты.
Антигенпредставляющая к. — захватывающая, расщепляющая и представляющая
(процессирующая) Аг (эпитоп) клетка. А.к. предъявляет Аг другим
иммунокомпетентным к. в ходе их взаимодействия при иммунном ответе. А.к.
присутствуют преимущественно в коже, лимфатических узлах, селезёнке и тимусе.
Это макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты, фолликулярные отростчатые
клетки лимфоузлов и селезёнки, клетки Лангерханса, М-клетки в лимфатических
фолликулах пищеварительного тракта, эпителиальные клетки вилочковой железы.
А.к. вырабатывают ИЛ1 и другие цитокины, секретируют ПгE2, угнетающий
иммунный ответ; -ИФН усиливает фагоцитарную и цитолитическую активность
макрофагов.
Волчаночные к. — см. LE-к.
Гигантская к. Пирогова-Лангханса — многоядерная гигантская к. с
периферическим расположением овальных ядер; наблюдают при туберкулёзе и
других инфБ: Туберкулёз: группа макрофагов фагоцитирует микобактерии
туберкулёза и сливается с образованием гигантской к. инородных тел (признак
продуктивного воспаления — некрофаги Подвысоцкого, гигантские к.
Пирогова-Лангханса). ВИЧ-инфекция: многоядерные гигантские к. в белом
веществе головного мозга при подостром энцефалите, вызванном ВИЧ-I.
Дендритная к. (антигенпредставляющая к.) — костномозгового (моноцитарного)
генеза отростчатая к. лимфоидной ткани, характеризуется высоким уровнем
экспрессии молекул MHC I или MHC II, захватывает Аг, мигрирует в лимфоидные
органы, где представляет антигенные пептиды Т-лимфоцитам; д.к. тимуса
принимают участие в удалении аутореактивных Т-к.
Ито к. — отростчатая к. в пространстве Диссе или между гепатоцитами;
метаболизирует и накапливает ретиноиды; в цитоплазме находятся жировые
капли, содержащие витамин A; вместе с эндотелиальными клетками и
гепатоцитами участвует в синтезе и секреции макромолекул межклеточного
матрикса; маркёрами к. служат десмин, гладкомышечный актин, витамин A,
5’-нуклеотидаза.  жиронакапливающая к.  перисинусоидная
к.  парасинусоидная звёздчатая к.

1675
 Лангерханса к. — антигенпредставляющая и процессирующая Аг дендритная к.
эпидермиса моноцитарного генеза, содержит специфические гранулы; Л.к. несут
поверхностноклеточные рецепторы Ig (Fc) и комплемента (C3), экспрессируют Аг
MHC II, участвуют в кожных реакциях гиперчувствительности отсроченного типа;
локализуются в различных эпителиях (кожи, воздухоносных путей); адгезия Л.к. и
кератиноцитов опосредуется Е-кадгерином. Поскольку Л.к. имеют ограниченную
способность к самоподдержанию, происходит постоянная их репопуляция в
эпидермисе за счёт миграции сюда предшественников из костного мозга; после
взаимодействия с Аг в эпидермисе Л.к. мигрируют в региональные лимфатические
узлы.
Париетальная к. — к. фундальной железы желудка, секретирует соляную кислоту,
попадающую затем в выводной проток железы по тонким разветвлённым
канальцам.  обкладочная к.  гландулоцит париетальный.
Пенистая к. — к. с бледноокрашенной, вакуолизированной цитоплазмой (обычно
макрофаг, поглотивший и аккумулировавший продукты, особенно липиды,
растворившиеся при изготовлении препарата).  ксантомная к.
Пирогова-Лангханса к. — многоядерная гигантская к., характеризующаяся
периферическим расположением овальных ядер. Выявляют при туберкулёзе,
саркоидозе и ряде других болезнях.
Плазматическая к. — овальная к. с эксцентрично расположенным ядром и
радиальным распределением хроматина. Цитоплазма базофильна, что связано с
насыщенностью к. эргастоплазмой (исключая овальный светлый участок —
область расположения комплекса Гольджи). Клоны п.к. дифференцируются из
B-лимфоцитов и ответственны за синтез АТ.  плазмоцит.
Тучные к. морфологически и функционально сходны с базофилами крови, но это
различные клеточные типы. Т.к., как и базофил, происходит из предшественника в
костном мозге, но окончательную дифференцировку проходит в соединительной
ткани. Т.к. — резидентные клетки соединительной ткани. Их особенно много в
коже, в слизистой оболочке органов дыхательной и пищеварительной систем,
вокруг кровеносных сосудов. Т.к. содержит многочисленные крупные
метахроматические гранулы (модифицированные лизосомы). В мембрану клетки
встроены различные рецепторы, в том числе рецепторы к Fc-фрагменту IgE.
Гранулы т.к. Т.к. синтезируют и накапливают в гранулах разнообразные БАВ,
медиаторы и ферменты: гепарин (гепаринсульфат), гистамин, триптазу, химазу,
эластазу, дипептидазу, активатор плазминогена, кислые гидролазы, фактор
хемотаксиса эозинофилов (ECF), фактор хемотаксиса нейтрофилов (NCF).
Основной компонент гранул т.к. — отрицательно заряженный
сульфатированный гликозаминогликан гепарин, синтезируемый и запасаемый
исключительно т.к. Секретируемый клеткой гепарин связывает циркулирующий
в крови антитромбин III, резко усиливая его противосвёртывающую активность.
Гистамин вызывает сокращение ГМК, гиперсекрецию слизи, увеличение
проницаемости сосудов с развитием отёка. Триптаза способствует расщеплению
фибриногена, конверсии С3 в анафилатоксин С3а, активации коллагеназы,
деградации фибронектина. Триптаза, химаза, карбоксипептидаза В, другие
протеазы и кислые гидролазы, выделяясь из дегранулирующей клетки,
вызывают разрушение тканевого матрикса. При активации т.к. (наряду с
секрецией содержимого гранул) образуются метаболиты арахидоновой
кислоты — Пг, тромбоксан TXA2 и лейкотриены. Эти медиаторы обладают
вазо- и бронхоактивными свойствами. Из мембранных фосфолипидов также

1676
 образуется фактор активации тромбоцитов (PAF), относящийся к наиболее
сильным спазмогенам.
Функции т.к. Т.к. участвует в воспалительных и аллергических реакциях.
Активация и дегрануляция тучных клеток, как и базофилов, опосредована IgE.
Т.к. имеют высокоаффинные поверхностные рецепторы к Fc-фрагментам IgE.
Связывание Аг (аллергена) с молекулой IgE на поверхности т.к. сопровождается
экзоцитозом содержимого гранул, образованием метаболитов арахидоновой
кислоты.
Хофбауэра к. — крупная к. в соединительной ткани ворсинки хориона, аналог
макрофага, относится к системе мононуклеарных фагоцитов.
Энтероэндокринные к.: D-к. вырабатывают соматостатин, расположены в
островках поджелудочной железы, в фундусе и антруме желудка, активируются
гастрином и холецистокинином, их функция угнетается ацетилхолином (через м 2-
или м4-холинорецепторы) и соматостатином; соматостатин, вырабатываемый D-к.
антральной и фундальной частей желудка, воздействует на ECL- и G-кк. этих же
областей. ECL-к. слизистой оболочки желудка содержат многочисленные
аминсодержащие везикулы; накопление амина внутри везикул реализуется за счёт
H+/амин-обменника; ECL-к. декарбоксилируют гистидин, вырабатывают, хранят и
секретируют гистамин, содержат 2,8-4,3 пг гистамина (для сравнения тучная
клетка содержит 12-20 пг), играют центральную роль в регуляции выработки
соляной кислоты париетальными клетками; стимулируются лигандами,
действующими через рецепторы холецистокинина В, гастрина, -адренорецепторы
и холинорецепторы (10-30% клеток). G-к. ЖКТ вырабатывает гастрин, G-кк. в
антральной части желудка играют важную роль в регуляции секреции соляной
кислоты; активируются ацетилхолином и гастрин-рилизинг гормоном, а
угнетаются соматостатином; G- и D-клетки антральной части желудка
раздражаются кислым содержимым или ароматическими аминокислотами.
Эпителиоидная к. 1. К. неэпителиального генеза, имеющая сходство с
эпителиальной к. (например, ГМК; плотное пятно околоклубочкового комплекса
почки). 2. Большой мононуклеарный гистиоцит, имеющий характеристики
эпителиоцитов (в частности, в составе гранулём имеют полигональную форму и
эозинофильную цитоплазму).
Клинодактилия — латеральное или медиальное искривление пальца.
Клиренс (англ. clearance, очищение) — скорость очищения крови (реже — других
сред и тканей организма) от какого-либо вещества в процессе его химических
превращений, перераспределения в организме и/или выделения из организма.
Определяют как объём крови (в мл), полностью освобождаемой от этого вещества
за 1 мин, или (реже) как скорость убывания индикаторного вещества из
исследуемого органа или ткани (например, по полупериоду элиминации)
Мукоцилиарный к. — физиологический механизм выделения слизи из
трахеобронхиального дерева благодаря скоординированным колебательным
движениям мерцательных ресничек многорядного мерцательного эпителия,
которым покрыта слизистая оболочка стенок бронхов.
Клон — генетически однородное потомство одной клетки.
Клеточный к. — группа клеток, происходящая от одной родоначальной клетки-
предшественницы. Представление о клоне возникло в иммунологии. При
попадании в организм Аг одна иммунокомпетентная клетка усиленно
размножается и образуется большое количество одинаковых клеток (клон),
способных синтезировать АТ против этого Аг. Согласно клональной теории

1677
 развития, структуры зародыша формируются из ограниченного количества клонов.
Опухоли также развиваются как клоны, происходящие от одной
трансформированной клетки.
Клонирование — процедура воспроизведения генетически однородных элементов
организма и клетки, а также и самих организмов
Гена к. — получение необходимого числа (миллионов) идентичных копий
определённого участка ДНК с использованием для этих целей микроорганизмов.
Организма к. — получение генетически идентичной копии какого-либо организма
(в т.ч. млекопитающего) из генома соматической клетки. Стандартная процедура
о.к.: замена ядра яйцеклетки ядром соматической клетки с последующей
имплантацией полученной клеточной химеры в матку псевдоматери.
Клонорхоз — гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый Clonorchis sinensis,
характеризующийся развитием холангита, гепатита или панкреатита; возникает при
употреблении в пищу зараженной рыбы; распространен в странах Дальнего
Востока, в Нижнем Приамурье.
Кобаламины — общее наименование кофакторов группы витамина В12 (например,
аденозилкобаламин и метилкобаламин). Дефекты метаболизма приводят к
сочетанному или изолированному развитию гомоцистинурии и недостаточности
метилмалоновой кислоты (см. «Ацидурия метилмалоновая»).
Койлонихия — дефект в виде вогнутости ногтевых пластинок.  ложкообразный
ноготь  вогнутый ноготь  блюдцеобразный ноготь.
Коканцерогены — агенты, которые сами не вызывают опухолей, но потенцируют
действие канцерогенов и обычно ускоряют возникновение новообразований.
Коклюш — острая инфБ, вызванное Bordetella pertussis. Характеризуется воспалением
гортани, трахеи и бронхов, вызывающим повторные приступы спастического кашля.
Эти приступы повторяются до тех пор, пока не происходит утомление дыхания. На
этом цикл заканчивается шумным инспираторным стридором («коклюшным
дыханием»), вызванным спазмом гортани.
Коллагенозы — см. «Болезни коллагеновые».
Колобома радужки — щелевидный дефект радужной оболочки глаза.
Колоноскопия — визуальное исследование состояния внутренней поверхности
ободочной кишки с помощью колоноскопа.
Кольцо
Вальдейера-Пирогова к. — лимфатическое глоточное кольцо. Совокупность
миндалин входа в глотку из полости рта и носа. Представлено двумя нёбными,
двумя трубными, глоточной и язычной миндалинами.
Кэбота кк. — образования в эритроцитах в форме кольца, восьмёрки или
скрипичного ключа, являющиеся, вероятно, остатками ядерной оболочки.
Возникают при некоторых анемиях.
Кома — тяжёлое бессознательное состояние, требующее немедленной медицинской
помощи.
Гиперосмолярная некетоацидотическая к. — к. с гипергликемией,
гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная повышением
осмолярности плазмы крови без повышения содержания кетоновых тел на фоне
резкой дегидратации организма. Возникает, как правило, при ИНСД. Факторы
риска: недостаточная компенсация СД, интеркуррентные заболевания,
сопровождающиеся дегидратацией; длительный приём диуретиков и
глюкокортикоидов, гемодиализ. Патогенез: • Дефицит инсулина обусловливает
гипергликемию с последующей глюкозурией, осмотическим диурезом и

1678
 полиурией, усиливающей предшествующую дегидратацию. • Развивается
гиповолемия с повышением секреции альдостерона, способствующим задержке
натрия, гипокалиемии и повышению осмолярности крови. • Гиперосмолярность
крови приводит к нарушению гемодинамики (артериальная гипотензия), олигурии
и анурии. • Повышается склонность к тромбообразованию (с возможным
развитием синдрома ДВС). • Дегидратация головного мозга приводит к появлению
неврологических симптомов (судороги, нистагм, гемипарезы). • Отсутствие
кетоацидоза объясняют частично сохранённой продукцией эндогенного инсулина,
достаточного для блокирования липолиза и кетогенеза, но недостаточного для
снижения гипергликемии. Проявления определяются дегидратацией.
Осложнения: отёк мозга при избыточном введении 0,45% раствора NaCl.
Диабетическая к. — к., развивающаяся при тяжёлом СД в результате снижения
снабжения кислородом ЦНС (возникает вследствие выраженного кетоацидоза). 
Куссмауля к.
Микседематозная к. возникает при отсутствии лечения тяжёлого гипотиреоза. Это
серьёзное осложнение может развиться постепенно (в течение нескольких лет) или
быстро — в ответ на провоцирующие факторы (например, инфекции и
переохлаждение). Летальность составляет 50–75%. Патогенез обусловлен
угнетением дыхательного центра, прогрессирующим снижением сердечного
выброса, нарастающей гипоксией мозга и гипотермией в результате падения
скорости основных метаболических процессов и утилизации кислорода.
Гипокортицизм — важнейшее звено патогенеза, определяющее течение и прогноз
комы. Проявления. тяжёлое угнетение сознания, выраженная гипотермия, шок,
гиповентиляция лёгких в сочетании с накоплением жидкости в плевральной,
перикардиальной и брюшной полостях, резкое снижение диуреза, непроходимость
кишечника. Диагностика: гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, гипонатриемия,
гиперхолестеринемия, увеличение Ht, низкие уровни Т 3, Т4 и высокий уровень
ТТГ. Лечение (неотложная терапия): левотироксин, преднизолон или
гидрокортизон в сочетании с другими противошоковыми мероприятиями.
Синоним: кома гипотиреоидная.
Молочнокислая к. развивается вследствие накопления