CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

Dyspepsia ( K.30 )

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………………………………………………………………………
 Penyakit Penyerta
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …
…………………
 Komplikasi
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …
…………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 Dara + + ……………
h perifer lengkap +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Elekt +/- +/- +/- +/- +/-
rolit
 GDS

28
Tindakan::
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
…………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …
…………………
 …
…………………
 …
…………………
Obat Obatan::
1. RL 20 sd 40 tetes + + + + + + + …………..
2. Rantidin 2x 1 ampul + + + + + + + ……………
3. Sukralfat 3 x 1 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
sendok makan ……………
4. Ondansentron 3x
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
4-8mg (ampul)

Nutrisi::
25 sd 35kal/ kgBB/hari + + + + + + +

Mobilisasi::
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Hasil (Outcome):
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 Di +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
et Lunak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Di +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
et Teratur
 …
………………….
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………………
…………………..  ……………………………………… ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
…………………… ………………………. …..…………  ……………………………………… …..……………….

29
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………….
……………………. ……………………… ……..……..  ……………………………………… ……………….
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
Anestesi ............... ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
.............. ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………………………… ……………………
…………………… ……………………

30