CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

ANEMIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama Anemia
 Penyakit Penyerta
 Le +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ukemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 An
emia aplasia
 Ga
gal ginjal
 He
matosesia
 Pe
rdarahan scba
 Ke
ganassan
 Sir
osis hati + hemel
 Sh
ock hipovolemik
 …
…………………
 Komplikasi
 Ga +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
gal jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Ga
gal ginjal
 Se
psis
 sh
ock
 …
…………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..

28
 Konsultasi
 Dr. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 Dr.
Bedah digestif
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 US +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
G +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Ga +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
stroskopi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 kol +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
onoscopy
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …
…………………
Tindakan::
 Lig +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
asi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 He +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
modialisa +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 B +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
MP
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Ec
ho radiografi
 …
…………………

29
Obat Obatan::
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …
…………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
Pembiusan Umum Gas:
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
…………………
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
…………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi::
…………..kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein …….gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Hasil (Outcome):
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 … +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………
 …
………………….
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

30
 Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………………
…………………..  ……………………………………… ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
…………………… ………………………. …..…………  ……………………………………… …..……………….
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………….
……………………. ……………………… ……..……..  ……………………………………… ……………….
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
Anestesi ............... ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
.............. ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………………………… ……………………
…………………… ……………………

31