CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP

FAM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: FAM Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama FAM
 Penyakit Penyerta
 … +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/-
 …
…………………
 Komplikasi
 … +/- +/- +/-
………………… +/- +/- +/-
 …
…………………

 Pemeriksaan dokter …………..

 Konsultasi
 … +/- +/- +/- …………..
………………… +/- +/- +/- …………..
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 DP +/- +/- +/- …………..
L +/- +/- +/- ……………
 S +/- +/- +/- ……………
GOT/PT +/- +/- +/- ……………
 G +/- +/- +/- ……………
DS
+/- +/- +/- ……………
 U
R/CR +/- +/- +/-
 El +/- +/- +/-
ektrolit
 HB
SAg
 BT
CT
 Ro
thorax
 US
G mamae
Tindakan::
 … +/- +/- +/- …………..
………………… +/- +/- +/- ……………
 … +/- +/- +/- ……………
………………… +/- +/- +/- ……………
 … +/- +/- +/- ……………
…………………
+/- +/- +/- ……………
 …
…………………
 …
…………………
 …
…………………
Obat Obatan::
 Ceptriraxon 1 x 20 +/- +/- …………..
mg/kg +/- +/- ……………
 Tramadol 3x2 +/- +/- ……………
mg/kg +/- +/- ……………
 Cepadroxyl 3x15
mg/kg/BB
+/- +/- ……………
 Asam mefenamat
3x10 mg/kg/bb +/- +/- ……………
+/- +/- ……………
Pembiusan Umum Gas:
 … +/- +/- ……………
………………… +/- +/- ……………
 … +/- +/- ……………
…………………
 … +/- +/- ……………
…………………. +/- +/- ……………
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi::
1700 kkal/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Protein 2 gram/hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi::
Sadar boleh duduk (jalan) +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Hasil (Outcome):
 Nyeri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 Pe +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
njelasan Penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Izi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
n operasi
 pe
mbiusan
 …
………………….
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama FAM ………..  Biopsi ……………………
…………………..  ……………………………………… ……………………
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
…………………… ………………………. …..…………  ……………………………………… …..……………….
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………….
……………………. ……………………… ……..……..  ……………………………………… ……………….
DPJP  Komplikasi ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
Anestesi ............... ……………………… ……………  …………………………………….. ……………….
.............. ……………………… ……………  ……………………………………… ……………………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………………………… ……………………
…………………… ……………………