АРИТМИИ СЕРДЦА

Аритмия – нарушение последовательности сердечных сокращении.

В период ST сердце питается. Причины: ишемия сердца, гормональные
нарушения, пороки сердца, постинфарктный период. Бывает из-за:
- нарушения автоматизма (формирование импульса)
Проблема в СА узле: или же повышение частоты импульсов (синусовая
тахикардия, укорочение интервала R-R), снижение импульсов (синусовая
брадикардия, удлинение интервала R-R), синусовая аритмия (меняется
частота с изменением вдоха и выдоха, связано с нарушением работы
блуждающего нерва)
Эктопическое формирование импульсов – другие очаги продуцируют так
же импульсы, как СА узел и даже доминируют над ней. Бывает в предсердии
(медленный предсердный ритм, Р на ЭКГ может быть отрицательным), в АВ
узле (узловой ритм, Р будет отрицательный, ЭКГ грубый), желудочковый (Р
может не быть на ЭКГ)
Ранняя деполяризация (экстрасистола) – внеочередное сокращение
сердца, бывает: СА (внеочередное сокращение продуцируется в СА узле),
предсердная (Р отрицательная), АВ (грубое сокращение желудочков),
желудочковая (Р после QRS)
Поздняя деполяризация (наджелудочковая, желудочковая тахикардия).
Наджелудочковая - импульсы идут в сердце чуть выше АВ узла (Р может
отсутствовать)
Желудочковая – импульсы идут из желудочков (Р после QRS).
Параксизмальная тахикардия – приступообразная (внезапно начинается и
внезапно заканчивается)
- нарушения проводимости (блокада) бывает:
СА – нарушается продукция импульсов, возникает брадикардия.
Внутрипредсердный – не все импульсы доходят до предсердии (раздвоение
зубца Р)
АВ – не все импульсы доходят до АВ узла, бывает полная и неполная.
Последняя имеет 3 степени:
1 – удлинение расстояние Р и Q
2 – удлинение расстояние Р и Q + выпадает один желудочковый комплекс
3 – последовательное сокращение предсердии и один раз сокращается
желудочек
Внутрижелудочковая (блокада пучков Гисса) – раздвоение зубца R
- нарушения усвоения ритма:
Трансформация ритма – не на каждое возбуждение возникает сокращение.
Альтернация ритма – на каждое возбуждение возникает разное сокращение.
- комбинированный (смешанная). Возникает при таких патологиях, как:
Трепетания предсердии – частое сокращение предсердии (250-300 в
минуту)
Фибрилляция желудочков (при глубокой ишемии, травме, предсмертное
состояние). Чтобы спасти используют дефибриллятор.
Фибрилляция предсердии (400-600 ударов в минуту) – грубые нарушения в
гемодинамике.
Нарушение механизма риентры (импульс повторно входит в участок
миокарда или проводящей системы, создавая циркуляцию волны
возбуждения). При остановке сердца используют фибрилятор.

ВИДЕОУРОКИ
Синусовые аритмии возникают из-за патологии в синусовом узле. В
кардиограмме не видны процессы, возникающие в синусовом узле. Для него
характерно изменение промежутка R-R (будет маленьким, большим или
меняться со временем)

Промежутки R-R разные, который встречается в норме у многих людей и

связан с дыханием, когда во время дыхательных движении изменяется
частота импульсов, то становится быстрее, то замедляется – синусовая
(дыхательная) аритмия.
Причины синусовой тахикардии:
- активация влияния на сердце симпатико-адреналовой системы –
эмоциональный стресс, физические нагрузки, невроз, острая артериальная
гипотензия, СН
- меньшее влияние на сердце ПНС – повреждение центральных нервных
образовании, проводящих путей, парасимпатических ганглиев, нервных
стволов и т.д.
- прямое действие повреждающих факторов различной природы (физические,
химические, биологические)
Причины синусовой брадикардии:
- активация воздействия ПНС
- ослабление симпатико-адреналового воздействия на сердце
- непосредственное воздействие повреждающих факторов на клетки СА узла

Экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца.

1) Предсердная экстрасистолия: положительный зубец Р,

отличительный от других в данном отведении, нормальный
комплекс QRS, а также другие сегменты, укороченный R-R интервал от
предыдущего зубца до экстрасистолического. То есть возникает какой-
то дополнительный импульс, сгенерирванный раньше СА узла и чаще
она располагается в верхней части предсердии.
2) Когда какой-то патологический очаг, генерирующий импульсы
находится в средней части предсердии и возбуждение от него
распространяется в две стороны, как к АВ узлу, так и к СА, поэтому и
отображается отрицательная часть зубца Р и положительная. Также
имеется изменение расстояния R-R

3) Зубец Р отрицательный. R-R укорочен, комплекс QRS нормальный,

как и другие интервалы и сегменты. Возникает, когда очаг находится
в нижней части предсердии, поэтому его возбуждение сначала идет в
сторону СА узла.
4) Если сильно укорочен сегмент PQ (его практически нету),
патологический очаг находится в верхней части АВ узла, и таким
образом распространение идет в двух направлениях (как в обратном, к
СА узлу, регистрируется отрицательный зубец Р, т.к возбуждение идет
от регистрирующего электрода, дальше возбуждение идет по
комплексу QRS ), то это будет АВ узловая экстрасистолия. Сегмент
укорочен, поскольку очаг уже находится в АВ узле, поэтому задержка
там будет меньше. Зубец Р может регистрироваться и после комплекса
и даже зубца Т, и он также будет отрицательным.
5) Зубец Р вообще не регистрируется в том случае, когда патологический
очаг находится в середине АВ узла, либо в его нижней части.
Возбуждение идет по нормальным проводящим путям, поэтому
комплекс QRS не изменен. Наиболее часто встречающаяся АВ узловая
экстрасистолия.

6) Когда патологический очаг располагается в желудочках. Тогда

возбуждение по желудочкам проходит не по нормальным путям, а по
«своим» путям, из-за чего комплекс QRS сильно деформирован.
7) Иногда экстрасистолы следуют друг за другом, а не по одиночке.
Например, парная желудочковая.

8) Когда экстраситолы возникают из разных эктопических очагов

 9) Расположение экстрасистол через одно нормальное сокращение –
экстрасистолы по типу бигеминии

Механизмы формирования не синусовых аритмии

Одна аритмия может формироваться по одному и второму механизму, в
зависимости от того, какой патологический процесс находится в сердце, но
подавляющее большинство проходит по механизму Риентри (механизм
обратной связи).
Механизм Риентри формируется при наличии условии:
- когда существует два параллельных пути проведения с общим началом и
общим концом
- один из путей является более быстрым, а второй путь более медленный
- у пути А более длительный рефрактерный период (ему нужно отдохнуть
чуть больше, чтобы воспринять следующий импульс), чем у пути Б.

Суть механизма: импульс от эктопического очага будет циркулировать по

кругу и во время прохождения по данному кругу импульс распространяется
окружающие ткани, вызывая их возбуждение. Пока существует этот очаг, он
будет генерировать импульсы вместо синусового узла.

1. Небольшие зубцы Р располагаются на зубце Т, не имея изолинии

между собой, комплекс QRS нормальный. Ритм постоянный, но с
большей частотой. Это пароксизмальная (внезапно возникшее
нарушение ритма) предсердная тахикардия. Эктопический очаг –
очаг, где замкнулось риентри.
Критерии предсердной тахикардии:
- наличие зубца Р, отличный от зубцов Р синусового происхождения
(он наслаивается на зубец Т)
- после каждого зубца Р формируется комплекс QRS (не изменен)
- ритм постоянный с частотой 120-220 ударов минуту, так как АВ узел
не способен провести большее количество возбуждений. В данном
нарушении ритма все возникающие возбуждения в патологическом
очаге будут проходить полностью по всей проводящей системе.

2. Зубцов Р очень много, они носят название волны трепетания (волны F).
Механизм Риетри начинает брать на себя функцию автоматизма и
генерирует постоянно импульс, но она начинает генерировать с
частотой больше (300), нежели может провести АВ узел.
Критерии трепетания предсердии:
- сокращение предсердии с частотой около 300 ударов в минуту,
частые зубцы Р, которые правильнее называть волны трепетания
- правильный ритм сокращения предсердии (расстояние между
зубцами Р везде одинаковое)
- наличие характерных пилообразных волн во 2 и 3 отведении при
отсутствии изолинии.
3. Промежутки R-R разные, ритм неправильный, зубцы Р отсутствуют,
вместо них имеются небольшие волны (волны f, фибрилляции). Данная
патология – фибрилляция предсердии. В предсердии много очагов,
где замыкается петля Риентри, каждый из них начинает генерировать
импульс. Частота генерации импульсов суммарно от 350 до 600 в
среднем. АВ узел проводит только до 220 импульсов. Критерии
фибрилляции предсердии:
- отсутствие зубцов Р
- наличие волн фибрилляции f
- разные интервалы R-R
4. Эктопический очаг находится в АВ узле – тахикардия из АВ-
соединения. Ритм правильный, его частота около 120-220 в минуту,
комплекс QRS не изменен, зубца Р не наблюдаем. Лучше говорить
наджелудочковая тахикардия (включат предсердную тахикардию и
тахикардию из АВ-соединения)

5. Трепетание желудочков. Формируется, когда патологический очаг

находится где-то в желудочке. Петля Риентри начинает генерировать
импульсы с большой частотой. Комплекс QRS расширен,
распространение будет не стандартное. Частота сокращение от 140 до
220, при этом ритм сокращения правильные, расстояние R-R везде
одинаковое.
 6. Фибрилляция желудочков. Часто переходит из желудочковой
тахикардии. Когда в миокарде желудочков возникает множество
эктопических очагов, в которых замыкаются петли Риентри. Требует
неотложной помощи.

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ
Блокады – препятствия, стоящие на пути проводящей системы. Они могут
замедлять импульс, а также вовсе его не пропускать. Может быть:
- СА блокада
1.проблема в СА узле (импульс не возникает или возникает недостаточной
силы)
2.не проводится импульс от СА узла к предсердию
3.предсердия не воспринимают импульс
Бывают 3 степеней:
I. Степени – импульс, который возник в СА узле проводится к
предсердиям замедленно (из-за проблем в переходной зоне). На ЭКГ не
отображается.
II. Степени (тип 2) – импульс может не доходить до предсердии. В
определенном промежутке не видим ни зубца Р, ни комплекса QRS.
При этом интервал RR не меняется.
Тип 1 – до выпадения зубца Р, комплекса QRS, наблюдается
прогрессивное снижение интервала RR
III. Степени – ни один импульс, возникши в СА узле не дойдет до
предсердии, либо импульсы перестают возникать в СА узле. На ЭКГ
будет регистрироваться изолиния. Функцию водителя ритма берут на
себя другие отделы сердца.
- внутрипредсердная (на пути проведения импульса от СА узла к АВ узлу).
Внутрипредсердная блокада может также локализоваться на пути проведения
импульса от правого предсердия к левому. На ЭКГ видно удлинение зубца Р.
То есть основной критерии: удлинение зубца Р.
- АВ блокада. Также имеет 3 степени:
1) 1 степень – АВ страдает незначительно, замедляется проведение
импульса. На ЭКГ будет наблюдаться удлинение сегмента PQ (интервал
больше 0,2 сек), при этом все остальные параметры в норме.
2) 2 степень (второй тип) – не все импульсы проводит АВ узел

2 степень (первый тип) – когда АВ узел не резко устает и перестает

проводить импульс, а постепенно. На ЭКГ перед тем как выпадет комплекс
QRS идет прогрессивное удлинение интервала сегмента PQ. Интервал РР
везде одинаковый.

3) 3 степень (полная АВ блокада) – когда АВ узел перестает совсем

проводить импульсы, поступающие к нему. Таким образом, предсердие
сокращается в своем ритме, а желудочки в своем. Функция водителя ритма у
желудочков берет АВ узел. На ЭКГ нет закономерности между зубцами Р и
комплексами QRS
- блокада правой ножки пучка Гиса
Возбуждаются только левые отделы межжелудочковой перегородки.
Возбуждение по окольным путям всё же будет передаваться на правый отдел
межжелудочковой перегородки. В первом грудном отведении (V1) комплекс
QRS имеет форму расщепленного зубца R. При полной блокаде происходит
расщепление комплекса QRS, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец
Т в отведениях V1, V2.
При неполной комплекс QRS был бы сужен, зубец Т и сегмент ST были бы
нормальны.
- блокада левой ножки пучка Гиса
Аналогичные изменения, что и при блокаде ПНПГ. Расщепленный комплекс
QRS будем наблюдать в отведениях V5, V6.

- блокада задней или передней ветви ЛНПГ

Между ветвями ЛНПГ имеются анастамозы, поэтому изменения будут
проявляться не сильно.