ЭКГ У ДЕТЕЙ

НОРМА И НЕКОТОРЫЕ
ПАТОЛОГИИ

С атласом ЭКГ
ЭКГ у детей Основные особенности ЭКГ у детей

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ЭКГ У ДЕТЕЙ

Физиологический средне- и нижнепредсердный ритм

Дыхательная электрическая альтернация комплексов QRS
Короткий PR и QRS
Физиологическая АВ-блокада I степени и II степени (Mobitz 1)
Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо
Выраженные нижнелатеральные зубцы Q
Паттерн ранней реполяризации желудочков
Отрицательные зубцы T в V1–V4 (до 12 лет)
Зазубренность на зубце Т в правых прекардиальных отведениях
(V2–V3), выраженная U волна
 ЭКГ у детей Особенности ритма

ОСОБЕННОСТИ РИТМА

Для детского возраста характерна высокая частота сердечных

сокращений (ЧСС), наибольшую величину ЧСС имеют
новорожденные, по мере роста ребенка она уменьшается
У детей отмечается выраженная лабильность сердечного ритма,
допустимые колебания составляют 15–20% от средневозрастного
показателя
Часто отмечается синусовая дыхательная аритмия
Основным водителем ритма является синусовый узел, однако к
допустимым вариантам возрастной нормы относится средне-,
нижнепредсердный ритм, а также миграция водителя ритма по
предсердиям

Частота сердечных сокращений у детей 0–18 лет (Протокол ЦСССА

ФМБА России)
 ЭКГ у детей Особенности ЭОС

ОСОБЕННОСТИ ЭОС
У новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается
значительное отклонение электрической оси сердца вправо (от 90
до 180°, в среднем 150°)
В возрасте от 3 мес. до 1 года у большинства детей ЭОС
переходит в вертикальное положение (75–90°), но допускаются
еще значительные колебания угла – (от 30 до 120°)
К 2 годам у 2/3 детей еще сохраняется вертикальное положение
ЭОС, а у 1/3 – это нормальное (30–70°)
У дошкольников и школьников, так же как и у взрослых,
преобладает нормальное положение ЭОС, но могут отмечаться
варианты в виде вертикального (чаще) и горизонтального (реже)
положения

У детей первых месяцев жизни отмечается анатомическое и

электрофизиологическое преобладание правого желудочка. С
возрастом по мере опережающего нарастания массы левого
желудочка и происходящего поворота сердца с уменьшением
степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной
клетки происходит перемещение положения ЭОС от правограммы к
нормограмме.

 ЭКГ у детей Зубец Р

ЗУБЕЦ Р
Нормальные значения зубца Р существенно не меняются в
разном возрасте
Зубец Р представляет собой последовательную активацию
правого и левого предсердий
Результирующий вектор зубца Р находится в левом нижнем
квадранте, поэтому он лучше всего виден во II стандартном и V1
грудном отведениях
Зубец Р может быть двухфазным во всех трех отведениях от
нижней стенки ЛЖ (II, III, aVF)
В aVL может быть может быть двухфазным, положительным или
отрицательным
Зубец P никогда не должен быть отрицательным в I отведении
Если зубец P отрицательный в I отведении, то следует
заподозрить эктопический ритм, неправильное расположение
электродов или декстрокардию
Для всех возрастных групп предел амплитуды составляет 2,5 мм,
за исключением новорожденных/младенцев ( до 6 мес.), у
которых он может быть до 3 мм

Формирование зубца Р
 ЭКГ у детей Зубец Р

ЭКГ при декстрокардии

Увеличение правого предсердия

Зубец Р высокий и заостренный в отведениях от конечностей II, III
и aVF. Амплитуда превышает 2,5 мм (3 мм у младенцев)
Зубец P в отведении V1 может оставаться неизменным или быть
заостренным или двухфазный (с преобладающим
положительным компонентом)

Увеличение левого предсердия

Двугорбый зубец P (М-образный). Увеличение амплитуды зубца
более 90 мс в у детей и 110 мс у молодых людей, хорошо заметное
в отведениях II, III и aVF
В V1 часть волны левого предсердия (терминальная часть) более
электроотрицательна (> 1 мм)
 ЭКГ у детей Зубец Р

ЭКГ при увеличении правого предсердия

ЭКГ при увеличении левого предсердия

Деформации грудной клетки, такие как воронкообразная грудная

клетка, также могут изменить морфологию зубца Р, особенно в
правых грудных отведениях.
ЭКГ у детей Интервал РR

ИНТЕРВАЛ PR
Длительность интервала PR зависит от возраста и состояния
вегетативной нервной системы
Новорожденные могут иметь более короткий интервал
У новорожденных в норме PR колеблется от 80 до 150 мс, у детей
и подростков от 120 до 200 мс
Укорочение интервала может быть связано с синдромом
предвозбуждения
Короткий интервал PR также встречается при физиологическом
нижнепредсердном ритме (когда ритм возникает в месте,
близком к АВ-узлу) или при болезнях накопления (болезнь Помпе,
Данона, Фабри)
АВ-блокада I степени может встречаться у здоровых детей
Доказано, что АВ-блокада I степени не приводит к
достоверному увеличению камер сердца
АВ-блокада I степени протекает бессимптомно, однако дети с
АВ-блокадой I степени, у которых длительность интервала PQ
(R) от 240 мс и более, нуждаются в наблюдении с целью
контроля над возможным прогрессированием степени
блокады
АВ блокада II степени Мобитц 1 может быть обнаружена у 5 %
молодых людей, особенно у спортсменов, и является
физиологической в ночное время, а если она возникает в
состоянии бодрствования или при физической нагрузке, она
требует исследования
Длинный PR, связанный с блокадой ПНПГ, свидетельствует о
дефекте межпредсердной перегородки, но также может быть
совместим с каналопатиями (с-м Бругада)
Подробнее про АВ-блокады у детей
ЭКГ у детей Дельта волна

ДЕЛЬТА ВОЛНА

Короткий PR без четкой дельта-волны может быть проявлением

синдрома Лауна-Ганонга-Левайна, но только при наличии
наджелудочковой тахикардии
Часто в нижних отведениях, и в особенности в отведении III,
может создаваться впечатление дельта волны
Уже говорилось, что у детей интервал PR может быть очень
коротким. Для постановки диагноза преждевременного
возбуждения необходимо видеть дельта-волны
В настоящее время, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ
(1980), выделяют понятия феномен и синдром WPW
Для феномена WPW характерно отсутствие клинических
проявлений и наличие только ЭКГ-признаков:
Δ-волна, отражающая возбуждение миокарда,
расположенного рядом с местом вхождения
дополнительного атриовентрикулярного соединения
(ДАВС), и представляющая собой зазубрину
Короткий интервал Р-Δ (P-Q)
Расширенный желудочковый комплекс QRS
Если кроме ЭКГ-признаков имеются приступы
пароксизмальной тахикардии (ПТ) с участием ДАВС, это
указывает на наличие синдрома WPW
Подробнее про синдром WPW у детей
 ЭКГ у детей Дельта волна

Алгоритмы для определения местоположения дополнительного пути

на основе силуэта дельта-волны
 ЭКГ у детей Дельта волна

Механизм формирования признаков предвозбуждения на ЭКГ

А: сверху — I отведение поверхностной ЭКГ с признаками

предвозбуждения желудочков, внизу — схема предвозбуждения
миокарда желудочков при манифестирующих ДАВС. Черным цветом
выделен миокард желудочков, преждевременная деполяризация
которого произошла по ДАВС, серым — миокард желудочков,
деполяризация которого произошла по структурам АВС.

Б: I отведение ЭКГ без признаков предвозбуждения (отсутствие

-волны) — скрытый синдром WPW и схема распространения импульса
при скрытых ДАВС (в этом случае ДАВС не проводит антероградно,
тем самым не предвозбуждая миокард желудочков)
ЭКГ у детей Комплекс QRS

КОМПЛЕКС QRS

Зубец Q отражает процесс возбуждения и деполяризации

межжелудочковой перегородки
В норме зубец Q у детей старшего возраста не превышает 0,03
с по продолжительности и 5 мм по амплитуде
В V1 отведении QRS комплекс у детей обычно имеет
конфигурацию qRS
При интерпретации ЭКГ у детей раннего возраста важное
значение имеет учет возрастной динамики зубца Q
В возрасте до 2 лет отмечаются высокие значения
амплитуды Q зубца в III стандартном отведении,
максимально до 7–8 мм
Стабилизация амплитуды Q зубца на уровне 3 мм
отмечается только с 9–11 лет
Также у детей зубец Q может быть выражен в левых
грудных отведениях
Как и у взрослых, его протяженность в отведениях от
конечностей уменьшается при глубоком вдохе
Зубцы R и S отражают процесс деполяризации миокарда
желудочка, преимущественно левого
С возрастом в VI отведении уменьшается амплитуда зубца R и
увеличивается амплитуда зубца S
В левых грудных отведениях отмечается обратная возрастная
динамика зубцов R и S
Ширина комплекса QRS не превышает в норме 75 мс у детей до 1
года, 90 мс у детей младше 11 лет и 100 мс у детей старше 11 лет
Иногда, у детей можно выявить rSr' в V1 («синдром
наджелудочкового гребешка»)
Подробнее об этом феномене
ЭКГ у детей Комплекс QRS

ЭКГ признаки гипертрофии правого и левого желудочка

 ЭКГ у детей J волна

J ВОЛНА

Синдром волны J – термин, включающий два синдрома: синдром

Бругада (сБр) и синдром ранней реполяризации желудочков
(СРРЖ)
Буква «J» относится к точке соединения комплекса QRS и
сегмента ST, представляющей переход от конца деполяризации к
началу реполяризации желудочков
Волна J представляет собой хорошо выраженную позднюю
положительную волну, следующую за комплексом QRS, либо
зазубренность на нисходящем колене зубца R, маленький
добавочный зубец r (r'), который напоминает по форме «горб
верблюда» (camel-hump sign), «крючок для шляпы», «купол»,
«зарубку»
По данным Geza Halasz феномен ранней реполяризации
желудочков часто встречается у детей-спортсменов. Он был в
основном локализован в нижнелатеральных отведениях и связан
с вогнутостью восходящего сегмента ST в сочетании с другими
изменениями ЭКГ. Отсутствие случаев внезапной сердечной
смерти или кардиомиопатий, связанных с внезапной сердечной
смертью, в ходе последующего наблюдения позволяет
предположить, что у детей-спортсменов феномен ранней
реполяризации желудочков можно рассматривать, как
доброкачественный
Клинический случай синдрома Бругада у ребенка раннего
возраста
 ЭКГ у детей Зубец Т

ЗУБЕЦ Т
В первую неделю жизни зубец T
в отведении V1 может быть как
положительным, так и отрицательным
В возрасте от 7 дней до 7 лет положительный зубец Т в V1
является признаком перегрузки правого желудочка
С V1-V4 зубец T может быть отрицательным до 10-12 лет, так
называемые “ювенильные Т”
Почти у 20% детей зубец Т в V2–V3 имеет зазубрины
Двухфазный Т с V1-V4 может указывать на объемную перегрузку
правого желудочка, обычно при ДМПП
Часто зубец Т может быть отрицательным в III отведении
Отрицательные зубцы Т в отведениях от нижней стенки ЛЖ могут
указывать на пролапс митрального капана
После 12 лет отрицательный зубец T в V 4 никогда не следует
принимать за норму
В первые дни жизни допустимы отрицательные Т в боковых
отведениях
Отрицательные зубцы Т в нижнелатеральных отведениях не
следует интерпретировать, как физиологические. Дети должны
оставаться под строгим клиническим наблюдением

Причины глубокой инверсии зубца Т

ЭКГ у детей Интервал QТ

ИНТЕРВАЛ QT

Удлинение QT наблюдается у младенцев и является

физиологическим
Особенно короткий интервал QT (менее 320 мс) должен заставить
вас заподозрить очень редкий синдром укороченного интервала
QT (особенно при высоких и острых зубцах Т в прекардиальных
отведениях)
Нормы интервала QT представлены в таблице

Правила измерения интервала QT

Измерять лучше во II, V5, V6

Необходимо измерять QT в нескольких последовательных циклах
и выбирать максимальный интервал
Для определения окончания интервала находят точку
пересечения касательной к нисходящему колену зубца Т к
изолинии
Для расчета QTc используются различные формулы (Базетта,
Фредерика)
ЭКГ у детей Возрастные изменения

ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ В ТЕЧЕНИЕ

ВЗРОСЛЕНИЯ РЕБЕНКА

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 1

Новорожденный мальчик в возрасте четырех дней; обратите

внимание на неспецифические изменения ST–T, нормальные для
возраста.

ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 2

Мальчик, 1 нед. Легочная гипертензия. Изменения ST–T носят

диффузный характер и превышают норму в прекардиальных
отведениях.

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 3

Девочка 3 дн. Отклонение ЭОС вправо. В V1 имеется положительный

зубец T; до первой недели жизни положительный T в V1 считается
нормой, наоборот от 7 дней до 7 лет положительный зубец Т в V1
является признаком перегрузки правого желудочка (давление >
объем).

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 4

Недоношенный младенец. Можно отметить преобладание левого

желудочка. Ось QRS около 90°. Отсутствие ожидаемого
преобладания правого желудочка характерно для недоношенного
ребенка (чем тяжелее недоношенность, тем более выражено
преобладание левого желудочка).

ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 5

Мальчик, 9 мес. Нормальная ЭКГ.

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 6

Мальчик, 3 года. Ритм нижнепредсердный. Вы можете видеть зубец P

отрицательный в отведении III и в aVF, что указывает на
происхождение ритма в нижних отделах правого предсердия, вариант
нормы. Отклонение ЭОС влево (-25°). Эхокардиограмма была в
норме.

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 7

Мальчик, 7 лет. Отрицательный зубец T только в aVL не является

патологическим.

ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 8

Девочка, 7 лет. Небольшой и узкий зубец Q в aVL не является

патологическим. Обратите внимание на зубчатость T в V3.

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 9

Мальчик, 8 лет. «Ювенильный паттерн» с отрицательными зубцами Т

во всех прекардиальных отведениях “эволюционирует во взрослый
паттерн”. Т положительный в V3 и двухфазный в V2.

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 10

Девочка, 9 лет. Имеется плохая прогрессия зубца R в правых

прекардиальных отведениях. При отсутствии других признаков это
может быть объясняться физиологическим вращением сердца по
часовой стрелке в горизонтальной плоскости.

 ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 11

Мальчик, 7 лет. Низкий вольтаж комплексов в отведениях от

конечностей. Этот паттерн неспецифический и может быть в норме,
кардиомиопатии, микседеме и анорексии. В данном случае больной
страдал рахитом.

ЭКГ у детей Атлас ЭКГ

ЭКГ № 12

Шестилетний мальчик. ЭОС вертикальная. Нормальная ЭКГ.

 ЭКГ у детей Источники

ИСТОЧНИКИ

1. Atlas of Pediatric and Youth ECG, Gabriele Bronzetti

2. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Паршин С.А. Синдром и феномен
Вольфа — Паркинсона — Уайта у детей (обзор литературы) // ЗР.
2013. №2 (45).
3. Макаров Леонид Михайлович, Киселева И.И., Комолятова В.Н.,
Федина Н.Н. Новые нормы и интерпретации детской
электрокардиограммы // Педиатрия. Журнал им. Г. Н.
Сперанского. 2015. №2.
4. Halasz G, Cattaneo M, Piepoli M, Biagi A, Romano S, Biasini V, Villa M,
Cassina T, Capelli B. Early Repolarization in Pediatric Athletes: A
Dynamic Electrocardiographic Pattern With Benign Prognosis. J Am
Heart Assoc. 2021 Aug 17;10(16):e020776.
5. D'Ascenzi F, Anselmi F, Berti B, et al. Prevalence and significance of T-
wave inversion in children practicing sport: A prospective, 4-year follow-
up study. Int J Cardiol. 2019;279:100-104.