ECG Analysis

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации
Е.С. Мазур, В.В. Мазур
АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Учебное пособие для студентов,
обучающихся по основной образовательной программе высшего образования
«Лечебное дело»
Тверь, 2018
Е.С. Мазур, В.В. Мазур. Анализ электрокардиограммы. Учебное пособие для студентов,
обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное
дело». Тверь, 2018. 60 с., ил.
Рецензенты:
Михин Вадим Петрович — заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО
Курский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н., профессор.
Эльгардт Игорь Абрамович — главный врач ГБУЗ «Областной клинический

кардиологический диспансер», Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н.
В пособии изложены основы электрокардиографии — метода, без которого невозможно

представить современную клиническую медицину. Пособие богато иллюстрировано и
снабжено большим количеством заданий, что позволяет выработать начальные навыки
анализа электрокардиограммы. Предназначено для студентов старших курсов лечебного
факультета, однако может оказаться полезным клиническим ординаторам и практикующим
врачам, не приобретшим в студенческие годы навыков интерпретации кардиограммы.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 3
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ .......................................................................................................... 4
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА................................................................................................. 7
НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВЕДЕНИЯ ........................................... 17
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ И СИНОАТРИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ................................... 23
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ............................................................................................................. 28
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ .............................................................................. 32
ИШЕМИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА.................................................................................. 41
НАРУШЕНИЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ...................................................................................... 49
ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАНИЙ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ............................................... 60
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВБ — атриовентрикулярная блокада
АВБ-1 — атриовентрикулярная блокада I степени
АВБ-2 — атриовентрикулярная блокада II степени
АВБ-3 — атриовентрикулярная блокада III степени
АВС — атриовентрикулярное соединение
БЗВЛНПГ — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса
БПВЛНПГ — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ГПЖ — гипертрофия правого желудочка
ИМ — инфаркт миокарда
ПНЖТ — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
ПТШК — пароксизмальная тахикардия с широкими желудочковыми комплексами
САБ — синоатриальная блокада
САБ-1 — синоатриальная блокада I степени
САБ-2 — синоатриальная блокада II степени
САБ-3 — синоатриальная блокада III степени
СРРЖ — синдром ранней реполяризации желудочков
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭОС — электрическая ось сердца
WPW-синдром — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
3
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Электрокардиограмма (ЭКГ) — графическая запись изменения электрических
потенциалов, возникающих при работе сердца (рис. 1).
Рисунок 1. Нормальная ЭКГ. ЭКГ можно считать нормальной, если на ней не зарегистрированы нарушения
ритма и проводимости, не выявляется признаков гипертрофии желудочков и предсердий, нет очаговых
изменений и нарушений реполяризации.
Проводящая система сердца и элементы электрокардиограммы

Основным водителем сердечного ритма служит синусовый узел — группа клеток,
расположенных в области впадения верхней полой вены в правое предсердие (рис. 2). Эти
клетки генерируют импульсы возбуждения с частотой от 50–90 в 1 мин в покое до 170–180
в 1 мин при интенсивных физических нагрузках.
Рисунок 2. Проводящая система сердца. 1 — синусовый узел, 2 —

межпредсердный пучок (Бахмана), 3 — атриовентрикулярный узел, 4 —
передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, 5 — задняя ветвь левой ножки пучка
Гиса, 6 — правая ножка пучка Гиса, 7 — атриовентрикулярное соединение, 8
— межузловые проводящие тракты (Бахмана, Венкебаха, Тореля).
Возникшее в синусовом узле возбуждение распространяется на миокард предсердий и

вызывает их сокращение. На ЭКГ распространение волны возбуждения по предсердиям
регистрируется в виде зубца P (рис. 3). Предсердия отделены от желудочков фиброзным
кольцом, не способным к проведению возбуждения. В норме миокард предсердий
соединяется с миокардом желудочков на небольшом участке в задненижней части
межпредсердной перегородки. Этот участок называется атриовентрикулярным
соединением (АВС). Скорость проведения через АВС низкая, из-за чего от начала
возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков проходит 120–200 мс. Эта
задержка позволяет желудочкам принять кровь из предсердий во время их систолы. При
бесперебойном поступлении импульсов от синусового узла АВС импульсов не генерирует.
4
Но если импульсы в синусовом узле не возникают, АВС начинает генерировать
собственные импульсы с частотой 40–60 в 1 мин (водитель ритма второго порядка).
Рисунок 3. Элементы электрокардиограммы
Из области АВС к миокарду желудочков возбуждение распространяется по

внутрижелудочковой проводящей системе, которая включает в себя пучок Гиса и его
разветвления. По этой системе импульсы распространяются очень быстро, вследствие чего
возбуждение практически одновременно охватывает все отделы желудочков, обеспечивая
их синхронное сокращение. Распространение возбуждения по миокарду желудочков
отражается на ЭКГ в виде комплекса QRS, ширина которого в норме не превышает 80 мс.
После возбуждения клетки миокарда и проводящей системы сердца постепенно
возвращаются в исходное состояние. Этот процесс называется реполяризацией и на ЭКГ
отражается сегментом ST и зубцом T. Клетки внутрижелудочковой проводящей системы
способны генерировать импульсы возбуждения с частотой 30–40 в 1 мин (водитель ритма
третьего порядка). Эта способность проявляется только тогда, когда прекращается
поступление импульсов из вышележащих отделов проводящей системы.
Регистрация ЭКГ
Для регистрации ЭКГ красный электрод электрокардиографа накладывается на правую
руку пациента, желтый — на левую руку, зеленый — на левую ногу, черный — на правую
ногу. Электрод для регистрации первого грудного отведения (V1) закрепляется в четвертом
межреберье справа от грудины, V2 — в четвертом межреберье слева от грудины, V3 — на
середине расстояния между V2 и V4, V4 — в области верхушки сердца, V5 — на уровне V4
по передней подмышечной линии, V6 — на уровне V4 по срединной подмышечной линии.
Регистрируются 12 отведений (рис. 8): 3 стандартных отведения от конечностей (I, II, III),
3 усиленных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных отведений (V1–V6).
I стандартное отведение отражает разность потенциалов между правой и левой
рукой, II — между правой рукой и левой ногой, III — между левой рукой и левой ногой.
Отведение aVR отражает разность потенциалов между правой рукой и объединенным
потенциалом левой руки и левой ноги, aVL — между левой рукой и объединенным
потенциалом правой руки и левой ноги, aVF — между левой ногой и объединенным
потенциалом правой и левой руки. В грудных отведениях регистрируется разность
потенциалов между соответствующей точкой на грудной клетке и объединенным
потенциалом электродов, наложенных на конечности.
5
Отведения V1 и V2 отражают изменения, связанные с поражением межжелудочковой
перегородки, V3 — передней стенки левого желудочка, V4 — верхушки, V5, V6, I и aVL —
боковой стенки, III и aVF — задней стенки левого желудочка.
Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов

Для анализа ЭКГ необходимо знать амплитуду зубцов P, Q, R и S, ширину зубца Q и
комплекса QRS, величину смещения сегмента ST от изоэлектрической линии,
продолжительность интервалов RR, PQ и QT. Амплитуда зубцов и смещение ST от
изоэлектрической линии измеряется в миллиметрах (мм), ширина зубцов и
продолжительность интервалов — в секундах (с) или миллисекундах (мс). В таблице 1
представлены нормальные величины вышеназванных элементов ЭКГ, которые следует
выучить наизусть,
Таблица 1. Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов нормальной ЭКГ

Элемент ЭКГ Нормальные значения
Интервал RR 666–1000 мс
Ширина зубца P менее 100 мс
Амплитуда зубца P менее 2,5 мм
Интервал PQ 120–200 мс
Ширина зубца Q менее 30 мс
Глубина (амплитуда) зубца Q менее ¼ высоты (амплитуды) зубца R
Ширина комплекса QRS менее 100 мс
Интервал QT 350–440 мс
Чтобы правильно определить амплитуду зубцов и величину смещения ST необходимо

знать, при каком усилении электрического сигнала проводилась запись ЭКГ. Как правило,
усиление электрокардиографа настроено так, чтобы напряжение в +1 мВ смещало линию
записи на 10 мм вверх. Однако усиление может быть увеличено или уменьшено в 2 раза.
Стандартный импульс напряжением +1 мВ обычно автоматически записывается в начале
ЭКГ (рис. 1). Если высота стандартного импульса равна 5 мм, то измеренные амплитуды
зубцов и величину смещения ST следует умножить на 2, а при высоте стандартного
импульса равной 20 мм, измеренные величины следует уменьшить вдвое.
Регистрация ЭКГ может проводиться при скорости движения бумажной ленты
равной 25 или 50 мм/с. В первом случае 1 мм соответствует 40 мс, во втором — 20 мс.
Поэтому ширина зубцов и длина интервалов сначала измеряется в миллиметрах, а затем
умножается на 20 (при скорости записи 50 мм/с) или на 40 (при скорости записи 25 мм/с).
В результате получаются значения ширины зубцов и продолжительности интервалов,
выраженные в миллисекундах.
Если на ЭКГ не указана скорость записи, то ее можно определить по
продолжительности интервала QT, которая в норме варьирует от 350 до 440 мс, то есть от
18 до 22 мм при скорости записи 50 мм/с или от 9 до 11 мм при скорости записи 25 мм/с.
Таким образом, если продолжительность QT близка к 20 мм, то есть к 4 большим клеткам,
то скорость записи — 50 мм/с, если же к 10 мм — то 25 мм/с.
6
Синусовый ритм
В норме сердце сокращается под влиянием импульсов, возникших в синусовом узле.
Признаками синусового ритма на ЭКГ (рис. 1) являются:
 Частота сердечных сокращений (ЧСС) от 60 до 100 в 1 мин
 Зубец P положительный во всех отведениях (кроме аVR)
 Зубец P не изменяется по форме, амплитуде и продолжительности (в пределах одного
отведения)
 Зубец P предшествует каждому комплексу QRS
 За каждым зубцом P следует комплекс QRS
 Интервал PQ равен 120–200 мс
 Интервал PQ не изменяется
Любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма по частоте,

регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и
желудочков называется аритмией или нарушением ритма сердца. Синусовый ритм с
частотой сердечных сокращений более 100 в 1 мин называется синусовой тахикардией, с
частотой менее 60 в 1 мин — синусовой брадикардией.
Для определения ЧСС по ЭКГ необходимо 60 разделить на выраженную в секундах
продолжительность интервала RR. Так, при продолжительности RR 0,6 с (600 мс) ЧСС
равна 100 в 1 мин, а при продолжительности RR 1 с (1000 мс) ЧСС равна 60 в 1 мин.
Расчет ЧСС можно упростить, запомнив, что за 60 секунд лента при скорости записи
50 мм/с проходит 3000 мм, а при скорости записи 25 мм/с — 1500 мм. Деление указанных
чисел на выраженное в мм расстояние между соседними зубцами RR лает значение ЧСС.
Так, если интервал RR равен 30 мм, то при скорости записи 50 мм/с это будет
соответствовать ЧСС 100 в 1 мин (3000 / 30), а при скорости записи 25 мм/с —50 в 1 мин
(1500 / 30).
Еще проще оценить ЧСС, измеряя интервал RR в «больших клетках», каждая из
которых равна 5 мм. За 1 мин лента проходит 600 больших клеток при скорости 50 мм/с и
300 больших клеток при скорости 25 мм/с. Если интервал RR равен 5 большим клеткам, то
при скорости 50 мм/с это будет соответствовать ЧСС 120 в 1 мин (600 / 5), а при скорости
25 мм/с — 60 в 1 мин (300 / 5).
Стоит запомнить, что при скорости записи 50 мм/с нормальной ЧСС соответствует
расстояние между зубцами RR от 6 до 10 больших клеток, а при скорости 25 мм/с — от 3
до 5 больших клеток. Меньшее расстояние между RR свидетельствует о тахикардии,
большее — о брадикардии.
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА
Электрическая ось сердца
Электрической осью сердца (ЭОС) называют результирующий вектор разности
потенциалов, возникающих при возбуждении желудочков сердца. По отношению к телу
человека ЭОС идет сверху вниз, справа налево и сзади наперед (рис. 4). Под направлением
ЭОС понимают направление ее проекции на фронтальную плоскость. В норме эта проекция
идет сверху вниз и справа налево под углом 60–70º к горизонту. Проекция ЭОС на
7
горизонтальную плоскость направлена справа налево и сзади наперед приблизительно под
углом 45º к фронтальной плоскости.
Рисунок 4. Проекции электрической оси сердца (А) на фронтальную

(А1), горизонтальную (А2) и сагиттальную (А3) плоскость.
Направление ЭОС можно определить по соотношению

амплитуды зубцов R и S в стандартных и усиленных
отведениях от конечностей. Эти отведения образуют во
фронтальной плоскости шестиосевую систему
координат (система координат Бейли), в которой ось I
отведения идет горизонтально (0°), ось II отведения —
под углом 60°, ось aVF — 90°, III — 120°. Ось отведения
aVL отклонена от горизонтального направления на -30°,
а ось aVR — на -150°. В норме ЭОС направлена под углом, близким к 60°, то есть идет
почти параллельно II отведению и перпендикулярно отведению aVL. При этом во II
отведении регистрируется наиболее высокий зубец R, а в отведении aVL —
низкоамплитудный комплекс QRS с равными по амплитуде зубцами R и S (рис. 5.1).
Рисунок 5. Проекция ЭОС на систему координат Бейли (1) и систему координат, образованную в
горизонтальной плоскости осями грудных отведений (2).
Проекция ЭОС на горизонтальную плоскость в норме идет почти параллельно оси

отведения V4, вследствие чего в нем регистрируется самый высокий зубец R (рис. 5.2).
Высота зубцов R от V1 к V4 постепенно нарастает, а от V4 к V6 плавно уменьшается. Глубина
зубцов S увеличивается от V1 до V3, где зубцы R и S становятся равны по амплитуде. Такое
отведение называется переходной зоной. От переходной зоны к левым грудным отведениям
глубина зубцов S уменьшается, причем в отведении V6 зубец S, как правило, не
регистрируется.
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) изменяет положение ЭОС в пространстве так, что ее
проекция на горизонтальную плоскость становится параллельной оси пятого или шестого
грудного отведения (рис. 6). Вследствие этого увеличивается амплитуда зубцов R в левых
грудных отведениях. Если в норме зубец RV4 выше, чем зубец RV5, а зубец RV5 выше, чем
зубец RV6 (RV4 > RV5 > RV6), то при ГЛЖ зубец RV5 становится выше, чем зубец RV4 (RV4 <
RV5), а при резко выраженной гипертрофии зубец RV6 становится выше, чем RV5 (RV4 < RV5
< RV6).
8
Рисунок 6. Положение ЭОС в пространстве (1) и ее проекция на горизонтальную плоскость (2) при ГЛЖ
При этом ЭОС может быть направлена горизонтально (рис. 7.1), отклонена влево (рис. 7.2)
или резко отклонена влево (рис. 7.3).
Рисунок 7. Соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей при горизонтальном направлении ЭОС

(1), отклонении ЭОС влево (2), резком отклонении ЭОС влево (3)
При горизонтальном направлении ЭОС самый высокий зубец R выявляется в I отведении,

а низкоамплитудный комплекс QRS с равными по амплитуде зубцами R и S — в отведении
aVF (рис. 7.1). Горизонтальное направление ЭОС может отмечаться не только при ГЛЖ, но
и у лиц с высоким стоянием диафрагмы (ожирение, гиперстеническая конституция), а также
при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛПНГ).
Выраженная ГЛЖ и БЛНПГ может приводить к отклонению ЭОС влево, когда она
становится параллельной оси aVL (-30º). Высокий зубец R выявляется при этом в отведении
aVL, а низкоамплитудный комплекс QRS — во II отведении (рис. 7.2). Еще более резко ЭОС
отклоняется влево при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. В этом случае ЭОС
идет в направлении, противоположном оси III отведения (–60º) и перпендикулярном оси
aVR (рис. 7.3). Это обуславливает появление в III отведении глубокого зубца S (S > R), а в
отведении aVR высокого зубца R (Q ≈ R).
При ГЛЖ в правых грудных отведениях может увеличиваться глубина зубцов S,
вследствие чего сумма амплитуды зубца SV1(2) и зубца RV5(6) превышает 34 мм (SV1(2) + RV5(6)
≥ 35 мм). Этот количественный признак гипертрофии левого желудочка называется
признаком Соколова.
При гипертрофии межжелудочковой перегородки в отведениях V5 и V6 может
появляться зубец Q, ширина которого не превышает 30 мс, а глубина меньше ¼ амплитуды
зубца R в том же отведении.
Наряду с термином «гипертрофия» при описании ЭКГ нередко используется термин
«перегрузка», который имеет два значения. Во-первых, перегрузкой могут быть названы
9
изменения на ЭКГ, остро возникшие при внезапном увеличении нагрузки на тот или иной
отдел сердца. Во-вторых, о перегрузке можно вести речь при наличии признаков,
указывающих на истощение компенсаторных возможностей длительно существующей
гипертрофии миокарда того или иного отдела сердца. Так, при резко выраженной
гипертрофии левого желудочка в левых грудных отведениях появляется косонисходящая
депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец T (систолическая перегрузка
левого желудочка), а в правых грудных отведениях — косовосходящий подъем сегмента
ST, переходящий в положительный зубец T (рис. 8).
Рисунок 8. ГЛЖ с признаками его систолической перегрузки.

На ГЛЖ указывают отклонение электрической оси сердца
влево, нарастание амплитуды зубцов R от V4 к V6 (RV4 < RV5
< RV6) и признак Соколова (SV2 + RV6 = 43 > 35 мм). О
систолической перегрузке свидетельствует косонисходящая
депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец
T, в левых грудных отведениях.
Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) приводит
к увеличению высоты зубца R в правых и глубины
зубца S в левых грудных отведениях, что связано с
изменением положения ЭОС в пространстве (рис.
9.1) и направления ее проекции на горизонтальную
плоскость (рис. 9.2). Вследствие этого зубец R в
отведении V1 становится больше зубца S (RV1 >
SV1), а зубец S в отведении V5 становится больше
зубца R (SV5 > RV5). Эти признаки могут
встречаться как вместе, так и по отдельности. Сумма амплитуды зубца RV1 и зубца SV5 при
ГПЖ превышает 10 мм (RV1 + SV5 > 10 мм).
Рисунок 9. Положение ЭОС в пространстве (1) и ее проекция на горизонтальную плоскость (2) при ГПЖ
При резко выраженной ГПЖ (рис. 10) зубец S в отведении V1 исчезает вовсе, что может
сопровождаться появлением небольшого зубца qV1 и косонисходящей депрессии сегмента
ST, переходящей в отрицательный зубец T. Как правило, аналогичные изменения
отмечаются в III и aVF отведениях.
10
Рисунок 10. Резко выраженная гипертрофия правого
желудочка. В правых грудных отведениях (V1–V2)
доминирует зубец R, выявляется небольшой зубец q,
отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST,
переходящая в отрицательных зубец T. В левых
грудных отведениях (V5–V6) амплитуда зубцов S
превышает амплитуду зубцов R. Электрическая ось
сердца отклонена вправо.
Проявлением ГПЖ могут стать изменения

ЭКГ, напоминающие блокаду правой ножки
пучка Гиса, но не сопровождающиеся
расширением комплексов QRS. В этом случае
в первом грудном отведении появляется
желудочковый комплекс типа rSR и
косонисходящая депрессия ST, переходящая
в отрицательный зубец T.
ЭОС при умеренно выраженной ГПЖ может быть направлена вертикально (+90º). В
этом случае в отведении aVF регистрируется самый высокий зубец R, а в I отведении
появляется низкоамплитудный комплекс QRS (рис. 11.1). Аналогичные изменения
отмечаются и при низком стоянии диафрагмы (лица астенической конституции, больные с
эмфиземой легких).
Рисунок 11. Соотношение зубцов

R и S в отведениях от конечностей
при вертикальном направлении
ЭОС (1) и отклонении ее вправо (2)
При резко выраженной ГПЖ или блокаде нижней ветви левой ножки пучка Гиса ЭОС
отклоняется вправо. В этом случае ЭОС идет параллельно III отведению (рис. 11.2), где и
отмечается максимальная амплитуда зубца R. В отведении aVR, по отношению к которому
ЭОС направлена перпендикулярно, появляется высокий зубец R, приблизительно равный
по амплитуде зубцу Q (Q ≈ R).
Гипертрофия предсердий
Гипертрофия левого предсердия приводит к появлению в I, II, aVL и левых грудных
отведениях широкого (свыше 100 мс) двугорбого зубца P, который называют P-mitrale (рис.
12.1). В отведении V1 зубец P становится отрицательным или двухфазным с более глубокой
и широкой второй (отрицательной) фазой (рис. 12.2). При гипертрофии правого предсердия
во II, III и aVF отведениях появляется высокий (2 мм и более) остроконечный зубец P,
который принято называть P-pulmonale (рис. 11.3).
11
Рисунок 12. Зубец P при гипертрофии левого (1, 2) и
правого (3) предсердий.
Перегрузка правого желудочка

О перегрузке правого желудочка говорят в тех случаях, когда изменения на ЭКГ,
характерные для ГПЖ, возникли остро, то есть одновременно с появлением других
признаков патологического процесса. Так бывает, например, при тромбоэмболии легочной
артерии (ТЭЛА), которая ведет к быстрому и выраженному повышению давления в
легочной артерии, что ведет к острой перегрузке правого желудочка. На ЭКГ это
проявляется симптомом QIIISI, то есть появлением зубца Q в III отведении и глубокого зубца
S в I отведении, увеличением амплитуды зубца R в правых грудных отведениях и глубины
зубца S в левых грудных отведениях (рис. 13).
Рисунок 13. Появление признаков

перегрузки правого желудочка при
ТЭЛА. По сравнению с исходной
ЭКГ (А) на ЭКГ,
зарегистрированной после ТЭЛА
(Б), увеличилась амплитуда
зубцов R в правых грудных
отведениях и появились глубокие
зубцы S в левых грудных
отведениях. При этом сумма
амплитуд зубцов RV1 и SV5
превысила 10 мм: RV1 + SV5 = 13. В
отведении III сформировался
глубокий, но узкий зубец Q, а в
отведении I увеличилась глубина
зубца S, то есть появился симптом
QIIISI.
Наряду с этим в III и aVF отведениях могут появляться высокие (более 2,5 мм) заостренные
зубцы Р (p-pulmonale), указывающие на перегрузку правого предсердия. В некоторых
случаях острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению блокады правой
ножки пучка Гиса.
12
Задания в тестовой форме
Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными
1. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __

ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1) направлена правильно
2) направлена горизонтально
3) отклонена влево
4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
8) комплекс qR в V1
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5

2) резко отклонена влево
3) отклонена вправо
4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5
13
4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5
4. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ

ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1) правильно
2) горизонтально
3) вертикально
4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5
5. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЕТСЯ ПРИЗНАК ГИПЕРТРОФИИ

__ ЖЕЛУДОЧКА: __
4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5
14
ГИПЕРТРОФИИ __ ПРЕДСЕРДИЯ И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __
4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5
7. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ ПРАВОГО

4) гипертрофии
5) перегрузки
7) RV1 > SV1
8) SV5 > RV5
9) QIIISI

4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5
15
9. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
__, __ И __
4) гипертрофии
5) перегрузки
7) RV1 > SV1
8) SV5 > RV5
9) QIIISI

4) левого
5) правого
6) RV5 > RV4
7) RV6 > RV5
9) RV1 > SV1
10) SV5 > RV5
16
НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВЕДЕНИЯ
Нарушения внутрижелудочкового проведения могут быть обусловлены наличием
дополнительных проводящих путей, ускоряющих переход возбуждения с предсердий на
желудочки (синдромы преждевременного возбуждения желудочков), либо замедлением
или прекращением проведения возбуждения по разветвлениям пучка Гиса (рис. 13).
Рисунок 14. Локализация блокад и дополнительных путей проведения. 1 —

синоатриальная блокада, 2 — проксимальная атриовентрикулярная блокада,
3 — дистальная атриовентрикулярная блокада, 4 — блокада правой ножки
пучка Гиса, 5 — блокада левой ножки пучка Гиса, 6 — блокада передней
(верхней) ветви левой ножки пучка Гиса, 7 — блокада задней (нижней) ветви
левой ножки пучка Гиса, 8 — пучок Кента, 9 — пучок Джеймса.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
В норме возбуждение распространяется с предсердий на желудочки через АВС, однако, у
некоторых людей встречаются дополнительные пути проведения, представляющие собой
мышечные пучки, проходящие через фиброзное кольцо и соединяющие миокард
предсердий с миокардом желудочков (пучок Кента) или со стволом пучка Гиса (пучок
Джеймса). По этим путям, в отличие от АВС, возбуждение проходит без задержки, что
приводит к уменьшению интервала PQ до 120 мс и менее.
Если возбуждение проводится по пучку Кента, то на ЭКГ появляется Δ-волна
(пологая «ступенька», идущая от зубца P к восходящему колену зубца R), изменяющая
начальную часть комплекса QRS. Δ-волна отражает возбуждение участка миокарда, к
которому подходит пучок Кента. Остальной миокард возбуждается импульсом,
прошедшим через АВС и распространившимся по пучку Гиса и его ножкам. Поэтому
конечная часть комплекса QRS представляется неизмененной. Укорочение интервала PQ в
сочетании с расширенным за счет появления дельта-волны комплексом QRS называется
синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 15).
Рисунок 15. Синдром Вольфа-Паркинсона-

Уайта (WPW синдром). Скорость записи —
50 мм/с, усиление — 10 мм/мВ. Интервал
PQ уменьшен до 100 мс. Стрелки
указывают на Δ-волну, которая отражает
преждевременное возбуждение
желудочков. В III и aVF отведениях Δ-волна
направлена вниз, что приводит к появлению
желудочкового комплекса типа QS и может
быть ошибочно расценено, как признак
перенесенного инфаркта миокарда.
17
Блокады ножек пучка Гиса
При блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) возбуждение к левому желудочку
приходит обычным путем — по левой ножке пучка Гиса, а к правому добирается в обход,
по миокарду левого желудочка. Вследствие этого правый желудочек возбуждается позже
левого, что приводит к расширению комплекса QRS до 100–120 мс при неполной и свыше
120 мс при полной БПНПГ (рис. 16). В правых грудных отведениях (V1–V2) регистрируются
М-образные желудочковые комплексы (типа RsR, RSR или rsR) и косонисходящая
депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец Т. В левых грудных
отведениях (V5–V6) и/или в I (II) и aVL появляется глубокий и широкий зубец S.
Рисунок 16. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Желудочковый комплекс расширен до 140 мс, в
отведении V1 имеет форму rsR и сопровождается косо-
нисходящей депрессией сегмента ST, переходящей в
отрицательный зубец T. В левых грудных отведениях, I,
II, и aVL регистрируется широкий и глубокий зубец S.
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

нарушает проведение возбуждения к левому
желудочку, из-за чего он возбуждается и
сокращается позже, чем правый. Комплекс
QRS расширяется до 100–120 мс при неполной
и свыше 120 мс при полной БЛНПГ. В правых
грудных отведениях доминируют
отрицательные зубцы желудочкового
комплекса, из-за чего он имеет форму rS или QS. Отмечается косовосходящий подъем
сегмента ST, переходящий в положительный зубец Т. В левых грудных отведениях (V5–V6)
отмечается высокий, нередко зазубренный зубец R и косонисходящая депрессия сегмента
ST, переходящая в отрицательный зубец Т (рис. 17).
Рисунок 17. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Желудочковый комплекс расширен до 180 мс, в правых
грудных отведениях имеет форму rS и сопровождается
косовосходящим подъемом сегмента ST. В левых
грудных отведениях желудочковый комплекс имеет
форму rR и сопровождается косонисходящей депрессией
сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T.
При блокаде передней ветви левой ножки

(БПВЛНПГ) ширина комплекса QRS не
увеличивается, но в левых грудных отведениях
появляются глубокие зубца S, а в отведениях от
конечностей — признаки резкого отклонения
ЭОС влево. При блокаде задней ветви левой
ножки (БЗВЛНПГ) ЭОС отклоняется вправо.
В левых грудных отведениях могут появляться
глубокие зубцы S.
18
11. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __
1) синдрома WPW
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
7) широкий QRS
8) дельта-волна
9) RSR, RsR или rsR в V1–V2
10) rS или QS в V1–V2
11) глубокий S в V5–V6
12) rR или R в V5–V6
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
19
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
14. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __
1) БПНПГ
2) БЛНПГ
3) БПВЛНПГ
4) БЗВЛНПГ
20
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
21
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
19. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ И __: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __ И __
1) БПНПГ
2) БЛНПГ
3) БПВЛНПГ
4) БЗВЛНПГ
2) БПНПГ
3) БЛНПГ
4) БПВЛНПГ
5) БЗВЛНПГ
6) PQ < 120 мс
22
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ И СИНОАТРИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
Атриовентрикулярные блокады
Атриовентрикулярные блокады (АВБ) затрудняют проведение возбуждения с предсердий
на желудочки. Выделяют три степени АВБ, три типа АВБ II степени и два варианта АВБ III
степени. При АВ-блокаде I степени (АВБ-1) все синусовые импульсы доходят до
желудочков, однако, время их прохождения через АВС увеличено. На ЭКГ это проявляется
удлинением интервала PQ свыше 200 мс (рис. 18).
Рисунок 18. АВБ-1. Интервал PQ увеличен до 320 мс
При АВ-блокаде II степени (АВБ-2) не все синусовые импульсы доходят до желудочков,

что приводит к появлению зубцов P, не связанных с желудочковыми комплексами. Блокада
типа Мобитц-I развивается при нарушении проведения импульсов через АВС. Для такой
блокады характерно постепенное удлинение интервалов PQ с последующим выпадением
желудочкового комплекса (рис. 19). Вслед за этим вышеописанные изменения повторяются
(периоды Самойлова-Венкебаха).
Рисунок 19. АВБ-2 типа Мобитц I с проведением 3:2.
Блокада типа Мобитц II развивается при нарушении проводимости ниже уровня АВС (ствол
пучка Гиса). В этом случае выпадение желудочковых комплексов происходит без
предшествующего удлинения интервала PQ (рис. 20).
Рисунок 20. АВБ-2 типа Мобитц II с проведением 3:2.
При АВБ-2 типа Мобитц I и Мобитц II число проведенных на желудочки синусовых

импульсов больше числа заблокированных. При АВБ-2 неопределенного типа (рис. 21)
число проведенных импульсов равно или меньше число заблокированных.
Рисунок 21. АВ-блокада II степени неопределенного типа с проведением 2:1.
23
При АВ-блокаде III степени (АВБ-3) проведение импульсов с предсердий на
желудочки полностью прекращается (полная АВБ). Желудочки сокращаются под влиянием
импульсов, возникших в проводящей системе сердца ниже места блокады. На ЭКГ
регистрируется АВ-диссоциация, при которой предсердия и желудочки сокращаются
независимо друг от друга, причем частота сокращений предсердий выше, чем желудочков.
В случае проксимальной АВБ-3 проведение синусовых импульсов прерывается в
верхней части АВС, а замещающие импульсы возникают в его нижней части и
распространяются на желудочки обычным путем. Поэтому комплексы QRS не расширены
и не деформированы, а частота желудочковых сокращений достаточно высока (рис. 22).
Рисунок 22. АВБ-3 проксимального типа
При дистальной АВБ-3 нарушается проведение синусовых импульсов через ствол пучка
Гиса. Желудочки сокращаются под влиянием импульсов, возникающих в ножках пучка
Гиса, вследствие чего комплексы QRS расширены и деформированы, а частота
желудочковых сокращений низкая.
Синоатриальные блокады
Синоатриальная блокада (САБ) нарушает проведение импульсов от синусового узла к
миокарду предсердий. Выделяют три степени САБ. При САБ I степени (САБ-1) все
возникшие в синусовом узле импульсы доходят до предсердий, но время их проведения
увеличено. На обычной ЭКГ выявить САБ-1 невозможно. При СА-блокаде II степени
(САБ-2) не все возникшие в синусовом узле импульсы доходят до предсердий. На ЭКГ это
проявляется выпадением как зубца P, так и комплекса QRST (рис. 23).
Рисунок 23. СА-блокада II степени с проведением 3:2. Стрелками помечены места, где должны были бы
быть предсердно-желудочковые комплексы.
Стойкая САБ-2 с проведением 2:1 неотличима от синусовой брадикардии.

Диагностировать такую блокаду можно только в момент возникновения или исчезновения,
когда ЧСС внезапно уменьшается или увеличивается в 2 раза (рис. 24).
Рисунок 24. Транзиторная СА-блокада II степени с проведением 2:1. Стрелками помечены места, где
должны были бы быть предсердно-желудочковые комплексы
24
При САБ-2 могут появляться выскальзывающие сокращения, вызванные
импульсами, исходящими из предсердий (рис. 25), АВС или желудочков. Интервал между
последним синусовым комплексом и выскальзывающим сокращением называется
предэктопическим, между выскальзыващим сокращением и следующим за ним синусовым
комплексом — постэктопическим. При выскальзывающих сокращениях предэктопический
интервал больше интервала между синусовыми комплексами, а постэктопический интервал
меньше предэктопического.
Рисунок 25. Выскальзывающее сокращение (ВС) из предсердий при СА-блокаде II степени. На предсердный
генез выскальзывающего сокращения указывает предшествующий ему зубец P, форма которого резко
отличается от зубцов P синусового происхождения. Стрелкой помечено место, где должен был бы быть
выпавший предсердно-желудочковый комплекс
При СА-блокаде III степени (САБ-3) проведение синусовых импульсов на

предсердия полностью прекращается, что может привести к асистолии. На ЭКГ при этом
отсутствуют как зубцы P, так и комплексы QRST (рис. 26).
Рисунок 26. Асистолия, вызванная САБ-3. В конце периода асистолии появляется выскальзывающее
атриовентрикулярное сокращение (ВС), после чего восстанавливается синусовый ритм.
В большинстве случаев САБ-3 не приводит к развитию асистолии, поскольку

начинают функционировать водители ритма второго или третьего порядка (рис. 27).
Рисунок 27. Замещающий атриовентрикулярный ритм (АВР), препятствующий развитию асистолии при
САБ-3. Первый и два последних комплекса — синусового происхождения, на что указывают
предшествующие им зубцы P
25
21. НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

1) преходящая
2) стойкая
3) атриовентрикулярная
4) синоатриальная
5) 2:1
6) 3:1
7) 3:2
2) стойкая
5) 2:1
6) 3:1
7) 3:2
2) стойкая
5) 2:1
6) 3:1
7) 3:2
24. НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ ОТ __ ДО __
2) стойкая
5) 2:1
6) 3:1
7) 3:2
25. НА ЭКГ __ __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ, __ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩЕЕ СОКРАЩЕНИЕ
2) стойкая
5) II степени
6) III степени
7) узловое
8) желудочковое
2) стойкая
5) 2:1
6) 3:1
7) 3:2
26
27. НА ЭКГ __ __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ, __
2) стойкая
7) узловой замещающий ритм
8) желудочковый замещающий ритм
9) желудочковая асистолия
2) стойкая
5) 3:1
6) 4:1
7) 4:3
29. НА ЭКГ __ __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ, __ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩЕЕ СОКРАЩЕНИЕ
2) стойкая
7) узловое
8) желудочковое
30. НА ЭКГ __ РИТМ, __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ
1) синусовый
2) узловой
3) желудочковый
6) I степени
27
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Экстрасистола — преждевременное сокращение сердца, вызванное внеочередным
импульсом из предсердий (рис. 28), АВС (рис. 29) или желудочков (рис. 30). Интервал от
начала предшествующего экстрасистоле комплекса QRS до начала экстрасистолического
комплекса QRS называют предэктопическим интервалом или интервалом сцепления (ИС).
Интервал от начала экстрасистолического комплекса до начала следующего —
постэктопическим интервалом или компенсаторной паузой (КП). В отличие от
выскальзывающих сокращений (рис. 25), при экстрасистолии предэктопический интервал
меньше обычного интервала RR, а постэктопический интервал больше предэктопического.
Рисунок 28. Одиночная предсердная экстрасистола. Желудочковый комплекс экстрасистолы (ЭС) имеет
обычную форму. Перед желудочковым комплексом регистрируется зубец P’, отличающийся по форме от
зубцов P синусового происхождения.
Рисунок 29. Парные атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы. Желудочковые комплексы

экстрасистол (ЭС) имеет обычную форму, зубцы P перед ними отсутствуют
Рисунок 30. Одиночные желудочковые экстрасистолы (ЭС), следующие после каждых 2 нормальных
сокращений (желудочковая тригеминия). Желудочковые комплексы экстрасистол расширены и отличаются
по форме от обычных желудочковых комплексов, зубцы P перед ними отсутствуют
У предсердных и узловых экстрасистол желудочковый комплекс имеет обычную форму.

Если экстрасистола возникла в предсердии, то перед экстрасистолическим комплексом
QRS регистрируется зубец P’, отличающийся по форме от обычного синусового (рис. 28).
При узловых экстрасистолах отрицательный зубец P’ наслаивается на желудочковый
комплекс и потому может не выявляться (рис. 29). Для желудочковых экстрасистол
характерно расширение и деформация комплекса QRS (рис. 30).
При синусовой брадикардии экстрасистола может уместиться между двумя
очередными синусовыми комплексами (рис. 31). Такие экстрасистолы называются
интерполированными или вставочными.
28
Рисунок 31. Интерполированная желудочковая экстрасистола.
Преждевременный импульс, исходящий из предсердий, может быть заблокирован на

уровне АВС. В этом случае на ЭКГ регистрируется экстрасистолический зубец Р’ (рис. 32)
за которым не следует комплекс QRS (блокированная предсердная экстрасистола).
Рисунок 32. Блокированные предсердные экстрасистолы. Каждый второй зубец P (P’) — предсердного
происхождения (предсердная бигеминия). После третьего и четвертого зубца P’ желудочковые комплексы
отсутствуют.
Экстрасистолы, вызванные преждевременными импульсами, исходящими из одного

участка проводящей системы, называются монотопными. У таких экстрасистол одинаковая
форма желудочкового комплекса (рис. 29 и 30). Экстрасистолы, вызванные импульсами,
исходящими из разных участков проводящей системы, называются политопными. У таких
экстрасистол разная форма желудочкового комплекса (рис. 33).
Рисунок 33. Политопные желудочковые экстрасистолы (ЭС). Желудочковые комплексы обеих экстрасистол
расширены и отличаются по форме как от обычных желудочковых комплексов, так и друг от друга
Экстрасистолы могут быть одиночными (рис. 28, 31–33), парными (рис. 29) и групповыми
(рис. 34). Четыре экстрасистолы подряд и более рассматриваются как пароксизмальная
наджелудочковая (рис. 59) или желудочковая тахикардия. Пароксизмальная тахикардия
длительностью до 30 с называется неустойчивой, более продолжительная — устойчивой.
Рисунок 34. Групповая желудочковая экстрасистолия
29
Рисунок 35. Пароксизм неустойчивой наджелудочковой тахикардии. Перед первым экстрасистолическим
комплексом выявляется зубец P, что указывает на предсердный характер тахикардии. Зубцы P,
предшествующие остальным экстрасистолическим комплексам, сливаются с зубцами T (T+P)
Одиночные экстрасистолы могут чередоваться с нормальными сокращениями сердца в

определенном порядке (аллоритмия), возникая через одно (бигеминия — рис. 32), два
(тригеминия —рис. 30) или три (квадригеминия) нормальных сокращения.
31. НА ЭКГ __ __ __
1) одиночная
2) парная
3) групповая
4) предсердная
5) узловая
6) желудочковая
7) экстрасистолия
8) бигеминия
9) тригеминия
10) квадригеминия
32. НА ЭКГ __ __ __
2) парная
5) узловая
33. НА ЭКГ __ __ __
2) парная
5) узловая
30
34. НА ЭКГ __ __ __
2) парная
5) узловая
35. НА ЭКГ __ __ __
2) парная
5) узловая
36. НА ЭКГ __ __ __
2) парная
5) узловая
37. НА ЭКГ ПАРНАЯ __ __ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

2) узловая
4) мономорфная
5) полиморфная
38. НА ЭКГ ПАРНАЯ __ __ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

2) узловая
4) мономорфная
5) полиморфная
31
39. НА ЭКГ __ __ ЭКСТРАСИСТОЛА
2) узловая
3) правожелудочковая
4) левожелудочковая
5) блокированная
6) интерполированная
40. НА ЭКГ __ ЭКСТРАСИСТОЛА С ПРИЗНАКАМИ __
2) узловая
5) БЛНПГ
6) БПНПГ
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
Пароксизмальная тахикардия — серия из четырех или более желудочковых сокращений,
возникших под влиянием импульсов несинусового происхождения и следующих подряд с
частотой свыше 100 в 1 мин. Пароксизмальные тахикардии подразделяют на очаговые
(эктопические) и реципрокные. Первые возникают при появлении в миокарде или в
проводящей системе сердца эктопического источника ритма, вторые — из-за циркуляции
волны возбуждения по проводящей системе сердца.
Предсердная тахикардия
Очаговая предсердная тахикардия возникает при появлении в миокарде предсердий
эктопического источника ритма, который генерирует импульсы с частотой 110–180 в 1 мин.
Отличительной особенностью предсердной тахикардии служит наличие перед каждым
комплексом QRS зубца P, форма которого тем больше отличается от синусового, тем
дальше от синусового узла расположен эктопический водитель ритма (рис. 36). При
локализации эктопического водителя в нижних отделах предсердия зубцы P во II, III и aVF
отведениях становятся отрицательными.
32
Рисунок 36. Пароксизм предсердной тахикардии, возникший во время регистрации ЭКГ. В стандартных
отведениях — синусовый ритм и одиночная предсердная экстрасистола, в грудных отведениях —
предсердная тахикардия
Второй особенностью предсердной тахикардии служит ее постепенное начало («разогрев»

эктопического очага) и прекращение, что находит отражение в последовательном
укорочении (удлинении) интервалов РР. В отличие от реципрокных тахикардий,
предсердная тахикардия не отличается строгой регулярностью ритма (интервалы RR могут
различаться более чем на 20 мс). Предсердная тахикардия обычно не вызывает серьезных
гемодинамических расстройств, поскольку при высокой частоте эктопических импульсов
возникает АВБ-2 с проведением 2:1 (рис. 37).
Рисунок 37. ЭКГ (II отведение), зарегистрированная у одного и того же пациента при синусовом ритме
(вверху) и предсердной тахикардии с блокадой проведения 2:1 (внизу).
Реципрокная наджелудочковая тахикардия

Реципрокная наджелудочковая тахикардия — наиболее часто встречающийся вариант
пароксизмальной тахикардии. В основе аритмии лежит механизм re-entry, то есть
циркуляция волны возбуждения между предсердиями и желудочками. Аритмию запускает
предсердная экстрасистола, возникшая в тот момент, когда одна часть АВС уже
восстановила способность к проведению импульсов, а другая еще нет (функциональная
продольная диссоциация АВС на быстрый и медленный путь проведения).
Экстрасистолический импульс проходит по быстрому пути АВС и вызывает возбуждение
желудочков. К этому времени восстанавливается проводимость медленного пути АВС, и
волна возбуждения по нему возвращается к предсердиям, вызывая их возбуждение. Если
33
быстрый путь АВС уже восстановил способность к проведению импульсов, то волна
возбуждения идет по нему к желудочкам, возвращается по медленному пути к предсердиям
и т.д. (рис. 38А).
Рисунок 38. Циркуляция волны возбуждения

между предсердиями и желудочками при
реципрокной тахикардии. А — по быстрому и
медленному каналам АВС, Б — по АВС
(ортодромное проведение) и пучку Кента, В — по
АВС (антидромное проведение) и пучку Кента.
При синдроме WPW циркуляция волны возбуждения между предсердиями и желудочками

возникает не за счет продольной диссоциации АВС, а в связи с наличием дополнительных
проводящих путей (пучок Кента). Если предсердная экстрасистола возникла в момент,
когда проводимость АВС уже восстановилась, а проводимость пучка Кента еще нет, то
экстрасистолический импульс приходит к желудочкам по АВС и возвращается к
предсердиям по дополнительному пути, который к этому времени успевает восстановить
свою проводимость. Таким образом, в этом случае волна возбуждения циркулирует по
кругу: предсердия — АВС — желудочки — пучок Кента — предсердия (рис. 38 Б). Следует
отметить, что при таком направлении циркуляции импульсов признаков WPW на ЭКГ во
время пароксизма тахикардии не выявляется (нет дельта-волны), поскольку возбуждение
желудочков целиком обусловлено импульсом, пришедшим по АВС.
На ЭКГ (рис. 39) при реципрокной тахикардии регистрируются не расширенные и
не деформированные комплексы QRS, следующие в абсолютно правильном ритме
(интервалы RR различаются не более чем на 20 с) с частотой 140–220 в 1 мин.
Рисунок 39. Пароксизм неустойчивой реципрокной тахикардии
Зубцы P перед комплексами QRS не выявляются, однако, в некоторых случаях во II, III и
aVF отведениях удается выявить отрицательный зубец P, который наслаивается на
комплекс QRS или сегмент ST. Это может привести к ошибочной диагностике предсердной
тахикардии с эктопическим очагом в нижних отделах предсердий. Однако при предсердной
тахикардии зубец P располагается правее середины интервала RR (интервал RP’ >1/2 RR.),
в то время как при реципрокной тахикардии — левее (интервал RP’ <1/2 RR). При
невозможности дифференцировать предсердную и реципрокную тахикардию
употребляется термин пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ),
констатирующий наличие пароксизмальной тахикардии с узкими комплексами QRS.
Антидромная наджелудочковая тахикардия
Антидромная наджелудочковая тахикардия представляет собой вариант реципрокной
тахикардии у больных с синдромом WPW, при которой циркулирующая волна возбуждения
34
идет на желудочки через пучок Кента, а к предсердиям возвращается по АВС (рис. 38В).
Как и реципрокная тахикардия с ортодромным проведением через АВ-соединение,
антидромная тахикардия возникает внезапно и характеризуется строгой регулярностью
желудочковых комплексов (интервалы RR различаются не более чем на 20 мс). Однако при
антидромной тахикардии комплексы QRS расширены за счет Δ-волны (рис. 76), что требует
проведения дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией и реципрокной
наджелудочковой тахикардией с постоянной или преходящей блокадой ножки пучка Гиса.
Рисунок 40. Пароксизм антидромной наджелудочковой тахикардии. В первых трех комплексах выявляются
признаки WPW: укорочение PQ и положительная Δ–волна. Во время пароксизма желудочковые комплексы
расширяются и деформируются, что может стать причиной ошибочной диагностики желудочковой
тахикардии.
Желудочковая тахикардия
Желудочковая тахикардия возникает при появлении в миокарде желудочков эктопического
водителя ритма, который генерирует импульсы с частотой более 100 в 1 мин (обычно от
150 до 200). Желудочковую тахикардию можно заподозрить в случае выявления на ЭКГ
тахикардии с комплексами QRS, ширина которых превышает 140 мс (рис. 41).
Рисунок 41. Пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии
Однако такая же картина отмечается и при наджелудочковой тахикардии, сочетающейся с

постоянной или преходящей блокадой ножек пучка Гиса (рис. 42), а также при антидромной
тахикардии у больных с синдромом WPW (рис. 40). Для обозначения таких тахикардий
используется термин пароксизмальная тахикардия с широкими желудочковыми
комплексами (ПТШК).
Рисунок 42. Пароксизм наджелудочковой тахикардии с преходящей блокадой левой ножки пучка Гиса.
Первые восемь комплексов расширены и деформированы за счет нарушения внутрижелудочковой
проводимости. Остальные комплексы имеют нормальную конфигурацию, что свидетельствует о
наджелудочковом генезе тахикардии.
Абсолютным электрокардиографическим признаком желудочковой тахикардии служит

наличие АВ-диссоциации с желудочковыми «захватами». АВ-диссоциация возникает из-за
того, что эктопические желудочковые импульсы не проводятся на предсердия и последние
возбуждаются синусовым узлом. Если на ЭКГ удается выявить зубцы P, то интервалы PP
35
при желудочковой тахикардии оказываются более продолжительными, чем интервалы RR.
Синусовые импульсы проводятся на желудочки, и те из них, которые приходят не в
рефрактерный период, вызывают сокращение желудочков (захват желудочков синусовым
импульсом). При полном «захвате» появляются нерасширенные комплексы QRS, которым
предшествует зубец P, при неполном — комплексы, который уже, чем остальные
желудочковые комплексы и отличается от них по форме (рис. 43).
Рисунок 43. Неполный желудочковый захват (НЖЗ) при желудочковой тахикардии
Фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков — гемодинамически неэффективные, некоординированные
сокращения различных участков миокарда желудочков, проявляющиеся на ЭКГ
нерегулярными волнами различной амплитуды, в которых невозможно дифференцировать
элементы комплекса QRS (рис. 44).
Рисунок 44. Эпизод фибрилляции желудочков, зарегистрированный при холтеровском мониторировании
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий — гемодинамически неэффективные, хаотичные сокращения
различных участков миокарда предсердий, возникающие вследствие беспорядочной
циркуляции волн возбуждения по предсердиям. Фибрилляция предсердий характеризуется
отсутствием зубцов P, вместо которых выявляются высокочастотные низкоамплитудные
волны f, и абсолютной нерегулярностью желудочковых сокращений (рис. 81). Исключение
составляет синдром Фредерика (сочетание фибрилляции предсердий и полной
атриовентрикулярной блокады), при котором ритм желудочков правильный.
Рисунок 45. Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий — частые (порядка 300 в 1 мин) регулярные сокращения
предсердий под влиянием циркулирующей по ним волны возбуждения. При трепетании
предсердий на ЭКГ вместо зубцов P регистрируются строго регулярные волны F с частотой
230–430 в 1 мин, которые либо непосредственно переходят одна в другую (рис. 46), либо
отделены друг от друга изоэлектрической линией (рис. 47).
36
Рисунок 46. Трепетание предсердий с проведением 4:1. Длина волны F составляет 200 мс, что соответствует
частоте предсердных сокращений 300 в 1 мин. На желудочки проводится каждый 4-й импульс, вследствие
чего частота желудочковый сокращений составляет 75 в 1 мин
Рисунок 47. Трепетание предсердий 4:1. Вершины волн F (четыре из них помечены стрелками) напоминают
зубцы P, что позволяет ошибочно расценить изменения на ЭКГ, как предсердную тахикардию с блокадой
проведения 4:1. Однако частота предсердных сокращений составляет 300 в 1 мин, в то время как при
предсердной тахикардии частота предсердных сокращений обычно не превышает 200 в 1 мин
Поскольку АВС не может пропускать импульсы с предсердий, приходящие со столь

высокой частотой, на желудочки проводится лишь каждый 2-й, 3-й или 4-й из них. Как
исключение, при наличии дополнительных путей проведения или после применения
антиаритмических препаратов I класса может отмечаться проведение 1:1, что создает
реальную угрозу жизни пациента.
При ассоциированной форме трепетания предсердий ритм желудочков абсолютно
правильный, при диссоциированной форме — продолжительность интервалов RR
постоянно меняется, оставаясь кратной длине волны F (рис. 48).
Рисунок 48. Диссоциированное трепетание предсердий с проведением от 2:1 до 6:1. На представленном

фрагменте ЭКГ частота желудочковых сокращений варьирует от 150 до 50 в 1 мин, однако
продолжительность интервала RR всегда остается кратной длине волны F

41. НА ЭКГ __ С ЧСС __

1) синусовая тахикардия
2) ПНЖТ
3) желудочковая тахикардия
4) ПТШК
5) фибрилляция предсердий
6) трепетание предсердий
7) менее 100 в 1 мин
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
10) более 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ
37
2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ

2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ

2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ
38
2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ
46. НА ЭКГ __ С ЧСС __ И __

2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ

2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ
39
2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ

2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ
2) ПНЖТ
4) ПТШК
8) от 100 до 140 в 1 мин
9) от 140 до 180 в 1 мин
11) БЛНПГ
12) БПНПГ
40
ИШЕМИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА
Ишемия миокарда
Ишемия миокарда — обратимое нарушение метаболизма и функционального состояния
сердечной мышцы, обусловленное ее недостаточным кровоснабжением. Ишемия
сопровождается нарушением реполяризации миокарда, что проявляется на ЭКГ
изменениями сегмента ST и зубца T (рис. 49).
Рисунок 49. Изменения ЭКГ при ишемии миокарда. Объяснение в тексте.
Нарушение коронарного кровотока может вызвать ишемию только субэндокардиальных

слоев миокарда (субэндокардиальная ишемия), либо ишемию миокарда по всей его
толщине, от эндокарда до эпикарда (трансмуральная ишемия). Тяжелая
субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией сегмента ST в отведениях,
отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка (рис. 50).
Рисунок 50. Тяжелая субэндокардиальная

ишемия переднебоковой и задней стенки левого
желудочка. В отведениях, отражающих
потенциалы передней стенки (V3), верхушки
(V4), боковой (V5, V6, I, aVL) и задней (III, aVL)
стенки левого желудочка, отмечается
горизонтальная депрессия сегмента ST
глубиной от 1 до 5 мм.
Тяжелая трансмуральная ишемия сопровождается элевацией (подъемом) сегмента ST в

отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка (рис. 51,
52), и депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы противоположной
стенки (реципрокные изменения).
41
Рисунок 51. Тяжелая трансмуральная ишемия
передней и высоких отделов боковой стенки
левого желудочка. В отведениях, отражающих
потенциалы межжелудочковой перегородки
(V1, V2), передней стенки (V3), верхушки (V4) и
высоких отделов боковой стенки левого
желудочка (aVL) отмечается монофазный
подъем сегмента ST. В отведениях,
отражающих потенциалы задней стенки (III,
aVF) выявляется горизонтальная депрессия
сегмента ST.
Рисунок 52. Тяжелая трансмуральная ишемия

задней стенки левого желудочка. В отведениях,
отражающих потенциалы задней стенки (III,
aVF) отмечается монофазный подъем сегмента
ST. В отведениях от переднебоковой стенки
(V2–V6, I, aVL) выявляется горизонтальная
депрессия сегмента ST (реципрокные
изменения)
Нетяжелая субэндокардиальная ишемия приводит к появлению высоких зубцов T с острой

вершиной и одинаковым углом наклона восходящего и нисходящего колена
(положительные коронарные T). Тяжелая трансмуральная ишемия (рис. 53)
сопровождается появлением глубоких, симметричных зубцов T в отведениях, отражающих
потенциалы ишемизированной стенки (отрицательные коронарные T), и положительных
коронарных зубцов T в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки.
Следует подчеркнуть, что описанные изменения зубца T не являются специфичными для
ишемии, поскольку могут отмечаться при целом ряде других патологических и
физиологических состояний.
42
Рисунок 53. Нетяжелая трансмуральная
ишемия миокарда переднебоковой стенки
левого желудочка. В отведениях, отражающих
потенциалы переднебоковой стенки (V1–V6),
регистрируются симметричные,
отрицательные, зубцы T (отрицательные
коронарные T).
Принципиальное различие между

тяжелой и нетяжелой ишемией
миокарда заключается в том, что
последняя может сохраняться на
протяжении длительного времени,
нарушая функциональное состояние
ишемизированной сердечной мышцы,
но не приводя к ее гибели. При тяжелой ишемии клетки миокарда сохраняют свою
жизнеспособность в течение 20 минут, после чего начинают гибнуть. Таким образом,
исходом стойко сохраняющейся тяжелой ишемии миокарда становится ишемический
некроз сердечной мышцы, то есть инфаркт миокарда (ИМ).
Трансмуральный инфаркт миокарда
Глубина ишемии в зоне нарушенного кровоснабжения уменьшается от центра к
периферии. Поэтому гибель кардиомиоцитов происходит не одновременно, а на
протяжении нескольких часов. Если ИМ носит трансмуральный характер, то есть
распространяется от эндокарда до эпикарда, то на ЭКГ появляются патологические зубцы
Q (рис. 54Б), глубина и ширина которых увеличивается по мере расширения зоны некроза
(рис. 54В).
Рисунок 54. Динамика ЭКГ при формировании трансмурального ИМ. А — тяжелая трансмуральная ишемия
сопровождается монофазным подъемом сегмента ST. Б — развитие трансмурального ИМ приводит к
снижению зубца R и появлению патологического зубца Q. В — увеличение зоны некроза сопровождается
расширением и углублением зубца Q, а уменьшение тяжести ишемии на периферии приводит к появлению
отрицательного зубца T. Г — тяжесть ишемии вокруг зоны некроза уменьшается, что сопровождается
смещением сегмента ST к изолинии и углублением зубца T. Д — некротизированный миокард замещен
рубцовой тканью, кровоснабжение окружающего рубец миокарда удовлетворительное
В отведениях I, aVL, V1–V6 зубец Q считается патологическим, если его ширина

превышает 30 мс и амплитуда составляет не менее 25% амплитуды зубца R в том же
43
отведении или превышает 4 мм. В отведениях II, III и aVF зубец Q считается
патологическим, если его амплитуда больше половины зубца R в том же отведении.
Параллельно с развитием некроза на периферии ишемизированного участка
происходит восстановление коронарного кровоснабжения, что уменьшает тяжесть ишемии
и сопровождается появлением на ЭКГ отрицательных зубцов T (рис. 54В). Со временем
тяжелая ишемия полностью исчезает, частично — за счет гибели миокарда, частично — за
счет улучшения его кровоснабжения. При этом сегмент ST спускается на изолинию, и
формируется глубокий отрицательный зубец T, свидетельствующий о том, что зону некроза
окружает зона нетяжелой трансмуральной ишемии (рис. 54Г). Постепенно кровоснабжение
этих участков улучшается, что сопровождается уменьшением глубины зубца T (рис. 54Д).
Период от появления монофазного подъема сегмента ST до начала формирования
отрицательного зубца T считается острейшей стадией ИМ. Продолжительность этой стадии
составляет от нескольких часов до нескольких дней. Острая стадия ИМ соответствует
периоду от начала формирования отрицательного зубца T до возвращения сегмента ST на
изолинию. Продолжительность острой стадии варьирует от нескольких дней до 1,5–2
недель. Подострая стадия ИМ соответствует периоду от возвращения сегмента ST на
изолинию до 28-го дня заболевания. ИМ давностью более 4 недель считается старым и
обозначается термином постинфарктный кардиосклероз.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда
Исходом трансмуральной ишемии миокарда может стать не только трансмуральный, но и
субэндокардиальный ИМ, при котором зубец Q на ЭКГ не формируется (рис. 55А–Г).
Закономерная динамика сегмента ST и зубца Т позволяет диагностировать
субэндокардиальный ИМ, несмотря на отсутствие прямого признака миокардиального
некроза, то есть патологического зубца Q.
Рисунок 55. Динамика ЭКГ при формировании субэндокардиального ИМ, как исхода трансмуральной (А–Г)
и субэндокардиальной (Д–Г) ишемии миокарда
Однако в большинстве случаев причиной развития субэндокардиального ИМ становится

тяжелая субэндокардиальная ишемия (рис. 55Д–Г). В этом случае диагностировать ИМ по
данным ЭКГ не представляется возможным, поскольку исчезновение признаков ишемии
может быть связано как с гибелью пораженного участка миокарда, так и с восстановлением
его адекватного кровоснабжения.
44
51. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ В __
1) тяжелой
2) нетяжелой
3) трансмуральной
4) субэндокардиальной
5) переднебоковой
6) нижней
7) подъем ST
8) депрессия ST
9) инверсия T
10) V2–V6, I, aVL
11) III, aVF
1) тяжелой
6) нижней
7) подъем ST
10) V2–V6, I, aVL
11) III, aVF
45
53. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __И __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ В __ И __
1) тяжелой
6) нижней
7) подъем ST
10) I, V3–V6
11) III, aVF
54. НА ЭКГ БЛОКАДА __ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА И ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __ СТЕНКИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА: __ В __
1) левой
2) правой
3) тяжелой
8) нижней
9) подъем ST
12) V1–V3, I, aVL
13) III, aVF
46
1) тяжелой
5) передней
6) нижней
7) подъем ST
10) V1–V4
11) III, aVF
56. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __
1) острейшей
2) острой
3) подострой
4) переднего
5) нижнего
6) I, aVL, V1–V3
7) III, aVF
8) выше
9) на
10) положительный
11) отрицательный
47
2) острой
5) нижнего
6) I, aVL, V1–V3
7) III, aVF
8) выше
9) на

2) острой
5) нижнего
6) I, aVL, V1–V2
7) III, aVF
8) выше
9) на
48
2) острой
5) нижнего
6) I, aVL, V3–V5
7) III, aVF
8) выше
9) на

2) острой
5) нижнего
6) I, aVL, V1–V2
7) III, aVF
8) выше
9) на
НАРУШЕНИЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ
Под нарушением реполяризации понимают изменение конечной части желудочкового
комплекса, то есть сегмента ST и зубца T. Такие изменения встречаются очень часто, что
существенно затрудняет диагностику нарушений коронарного кровоснабжения.
Элевация сегмента ST
Элевация (подъем) сегмента ST может отмечаться не только при тяжелой трансмуральной
ишемии миокарда, но и при ГЛЖ, БЛНПГ, перикардите, синдроме ранней реполяризации
желудочков (СРРЖ) и синдроме Бругада (рис. 56).
Рисунок 56. Элевация ST в отведении V2 при трансмуральной ишемии миокарда (1), ГЛЖ (2), БЛНПГ (3),
перикардите (4), СРРЖ (5) и синдроме Бругада (5)
49
Характерным признаком трансмуральной ишемии служит сочетание подъема сегмента ST
в отведениях от пораженной стенки с депрессией сегмента ST в отведениях от
противоположной стенки левого желудочка (рис. 51, 52). К сожалению, такие реципрокные
изменения отмечаются не всегда. Количественные критерии ишемической элевации
сегмента ST представлены в таблице 2.
Таблица 2. Критерии ишемического подъема сегмента ST

Отведения ЭКГ Подъем сегмента ST в точке J*
V2–V3  Для женщин больше 1,5 мм
 Для мужчин старше 40 лет больше 2 мм
 Для мужчин моложе 40 лет больше 2,5 мм
Другие  Больше 1 мм
отведения
*место перехода нисходящего колена зубца R или восходящего колена зубца S в сегмент ST
Гипертрофия левого желудочка достаточно часто сопровождается элевацией сегмента ST

в отведениях V1–V3 (рис. 8). Величину подъема сегмента ST в этом случае измеряют в точке
J60, которая расположена на 60 мс правее точки J. Критерии диагностики
«гипертрофической» элевации сегмента ST представлены в таблице 3.
Таблица 3. Критерии подъема сегмента ST, связанного с гипертрофией левого желудочка

Отведения ЭКГ Подъем сегмента ST в точке J J60*
V2  Для женщин не больше 1 мм 2 мм
 Для мужчин старше 40 лет не больше 1,5 мм 3 мм
 Для мужчин моложе 40 лет не больше 2 мм 3,5 мм
*расположена на 60 мс правее точки J
Облигатным признаком блокады левой ножки пучка Гиса служит косовосходящий подъем
сегмента ST в правых грудных отведениях (рис. 17), наличие которого затрудняет
выявление ишемии миокарда. Тем не менее, существуют признаки, позволяющие
диагностировать нарушение коронарного кровообращения на фоне БЛНПГ. Эти признаки
носят название критериев Скарбоссы (табл. 4).
Таблица 4. Критерии Скарбоссы (Sgarbossa)

Критерий Конкордантный подъем Конкордантная депрессия Дискордантный подъем
сегмента ST ≥1 мм сегмента ST ≥1 мм сегмента ST ≥5 мм
Отведения V5–V6 V1–V3 V1–V3
ЭКГ
Баллы 5 баллов 3 балла 2 балла
50
Наличие любого критерия хотя бы в одном отведении оценивается соответствующим
числом баллов. При сумме баллов 3 и более вероятность ишемии миокарда левого
желудочка достигает 90 % (рис. 57). Критерии Скарбоссы позволяют выявить ишемию
миокарда примерно в 1/3 случаев. Поэтому при их отсутствии (сумма балов менее 3)
исключить наличие ишемии миокарда не представляется возможным.
Рисунок 57. БЛНПГ с признаками ишемии миокарда

левого желудочка. В отведениях V5 и V6
зарегистрирован конкордантный подъем ST более 1 мм
(5 баллов), в отведении V3 — дискордантный подъем
ST более 5 мм (2 балла). Сумма баллов равна 7, что
указывает на наличие ишемии миокарда
Существует еще один признак ишемии миокарда при БЛНПГ — критерий Смита (Smith).
Он равен отношению величины подъема ST в правых грудных отведениях к амплитуде
зубца S (рис. 58). При величине отношения -0,25 и менее вероятность ишемии миокарда
приближается к 90 %. Если величина отношения больше указанного значения
(отрицательный критерий), то вероятность ишемии составляет около 10 %. Иначе говоря, в
отличие от критериев Скарбоссы, отрицательный критерий Смита позволяет достаточно
уверенно исключить ишемию миокарда.
Рисунок 58. Расчет критерия Смита при БЛНПГ.
Слева — положительный результат,
свидетельствующий о высокой вероятности ишемии,
справа — отрицательный
При перикардите, как правило, отмечается повреждение субэпикардиальных слоев

миокарда, что сопровождается повышением тропонинов в крови и элевацией сегмента ST
на ЭКГ (рис. 59), напоминающей таковую при трансмуральной ишемии. Однако, в отличие
от трансмуральной ишемии, подъем сегмента ST при перикардите не сопровождается
депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки
левого желудочка. Кроме того, для перикардита характерно смещение сегмента PQ
противоположное полярности зубца P.
51
Рисунок 59. Изменения ЭКГ при перикардите.
Монофазный подъем сегмента ST отмечается в
отведениях, отражающих потенциалы передней (V2–
V6) и задней (aVF) стенки левого желудочка. Во II
отведении и отведениях V5 и V6 выявляется смещение
сегмента PQ на 1 мм ниже изоэлектрической линии
В динамике сегмент ST спускается к

изолинии, но смещение сегмента PQ
сохраняется (ранняя стадия II). Зубцы T
постепенно сглаживаются (поздняя стадия II)
и инвертируются (стадия III). Такая
динамика весьма сходна с динамикой ЭКГ
при формировании мелкоочагового инфаркта
миокарда, как исхода острого коронарного
синдрома с подъемом сегмента ST.
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) можно рассматривать как вариант

нормальной ЭКГ, однако его наличие затрудняет выявление изменений реполяризации,
связанных с тем или иным патологическим процессом, в первую очередь, с нарушением
коронарного кровообращения. При СРРЖ наряду с подъемом сегмента ST обычно
появляется «зазубрина» на нисходящем колене зубца R. Кроме того, для СРРЖ характерно
быстрое и резкое увеличение амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным
исчезновением зубца S (рис. 60).
Рисунок 60. Синдром ранней реполяризации желудочков.

Монофазный подъем сегмента ST в грудных отведениях
сопровождается «зазубриной» на нисходящем колене зубца R.
Зубец S исчезает уже в третьем грудном отведении, что
сопровождается резким увеличением амплитуды зубца R
Для диагностики СРРЖ зазубрина на нисходящем

колене зубца R должна удовлетворять следующим
условиям:
 выявляться, как минимум, в двух
последовательных отведениях,
 располагаться в нижней половине нисходящего
колена зубца R,
 иметь амплитуду не менее 1 мм от изолинии.
При этом ширина комплекса QRS должна быть менее
120 мс.
52
Синдром Бругада — редкая генетическая каналопатия, проявляющаяся на ЭКГ сочетанием
БПНПГ со сводообразным подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (рис. 56.6).
Синдром Бругада сопровождается пароксизмами полиморфной желудочковой тахикардии
и/или фибрилляции желудочков, которые рано или поздно становятся причиной внезапной
сердечной смерти.
Депрессия сегмента ST
Различают четыре варианта депрессии сегмента ST: горизонтальную, корытообразную,
косонисходящую и косовосходящую (рис. 61).
Рисунок 61. Горизонтальная (1), корытообразная

(2), косонисходящая (3) и косовосходящая (4)
депрессия сегмента ST
Для субэндокардиальной ишемии характерна горизонтальная или корытообразная

депрессия, переходящая в положительный зубец Т (рис. 61.1, 62.1–2). Горизонтальная
депрессия ST может отмечаться и при ГЛЖ, особенно у больных гипертрофической
кардиомиопатией, однако в этом случае зубец Т отрицательный (рис.62.5).
Рисунок 62. Варианты депрессии ST при

субэндокардиальной ишемии (1, 2), БЛНПГ (3) и
ГЛЖ (4, 5)
Весьма часто субэндокардиальная ишемия проявляется косонисходящей депрессией

сегмента ST (рис. 62.2), которая визуально неотличима от косонисходящей депрессии ST
при БЛНПГ (рис. 62.3) и ГЛЖ (рис. 62.4). Для выявления ишемии миокарда на фоне БЛНПГ
может использоваться упоминавшийся выше критерий Смита (рис. 63). Критерии для
выявления связи с ишемией миокарда депрессии ST при ГЛЖ не установлены.
Рисунок 63. Расчет критерия Смита при БЛНПГ. Слева —

положительный результат, свидетельствующий о высокой
вероятности ишемии, справа — отрицательный
Косовосходящая депрессия ST нередко появляется на фоне тахикардии, в том числе, и у

здоровых людей. Это затрудняет интерпретацию результатов нагрузочных проб,
проводимых под электрокардиографическим контролем. В отличие от других вариантов
депрессии сегмента ST, глубину косовосходящей депрессии измеряют не в точке J, а на 80
мс правее ее, то есть в точке J80. Депрессия ST на 1 мм и более считается признаком ишемии
миокарда.
53
Косовосходящая депрессия ST может отмечаться при паттерне де Винтера (de Winter),
для которого характерно наличие в грудных отведениях депрессии сегмента ST,
сочетающейся с высоким островершинным зубцом Т (рис. 64).
Рисунок 64. Паттерн де Винтера: в грудных

отведениях депрессия сегмента ST сочетается
с высокими островершинными зубцами Т
Паттерн де Винтера служит атипичным

проявлением трансмуральной ишемии
миокарда. Типичным проявлением
трансмуральной ишемии является
подъем сегмента ST, атипичным, но
достаточно частым — остро возникшая
БЛНПГ. Паттерн де Винтера
встречается примерно в 2 % случаев
острой тромботической окклюзии
передней межжелудочковой ветви
левой коронарной артерии и по своему
значению соответствует подъему
сегмента ST.
Инверсия зубца Т
Инверсия зубца являются составной частью изменений ЭКГ при инфаркте миокарда,
блокадах ножек пучка Гиса и гипертрофии желудочков сердца (рис. 65).
Рисунок 65. Инверсия зубца Т при инфаркте миокарда (1), гипертрофии левого (2) и правого (3) желудочков,
блокаде левой (4) и правой (5) ножек пучка Гиса
Однако нередко инверсия зубца Т носит «изолированный» характер, то есть не сочетается

с другими изменениями на ЭКГ. Интерпретация изолированной инверсии зубца Т
представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку, согласно известному афоризму
А.З. Цфасмана, «болезней много, а зубец Т один».
Принципиально важным является решение вопроса о связи инверсии зубца Т с остро
возникшей ишемией миокарда. Примером такой связи служит синдром Велленса (Wellens'
syndrome), в основе которого лежит спонтанный лизис тромба, приведшего к окклюзии
передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Синдром Велленса
диагностируют, если после типичного приступа ангинозных болей на ЭКГ в грудных
отведениях появляются двухфазные или отрицательные зубцы Т, не сопровождающиеся
диагностически значимой девиацией сегмента ST, формированием зубцов Q или
снижением амплитуды зубцов R (рис. 66, слева).
54
Рисунок 66. Слева — синдром Велленса: инверсия зубцов Т в грудных отведениях не сопровождается
девиацией сегмента ST, появлением зубцов Q или снижением амплитуды зубцов R. Справа — подострая
стадия трансмурального инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка: зубцы QS в отведениях V1–
V3 сочетаются с инверсией зубца Т в отведениях V1–V5
Еще одной причиной изолированной инверсии зубца Т в правых грудных отведениях может
стать ТЭЛА. В типичных случаях острая перегрузка правого желудочка проявляется на ЭКГ
появлением симптома QIIISI и глубоких зубцов S в левых грудных отведениях (рис. 13). При
этом в правых грудных отведениях могут отмечаться отрицательные зубцы Т. Однако в
некоторых случаях инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях становится
единственных электрокардиографическим признаком ТЭЛА (рис. 67).
Рисунок 67. «Изолированная» инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях при ТЭЛА
Положительный коронарный Т
Высокий, островершинный, симметричный зубец Т получил название «коронарного»,
поскольку от достаточно часто появляется при нарушениях коронарного кровообращения.
В частности, такие зубцы могут регистрироваться сразу после появления трансмуральной
ишемии миокарда, вызванной тромботической окклюзией коронарной артерии (рис. 68).
55
Рисунок 68. Положительные коронарные зубцы Т в
грудных отведениях, как проявление ранней стадии
трансмуральной ишемии миокарда пердне-боковой
стенки левого желудочка
Такие изменения соответствуют I стадии

ишемии миокарда по классификации
Скларовского-Бирнбаума (S. Sclarovsky, J.
Birnbaum). На II стадии появляется элевация
сегмента ST, но без изменения формы
терминальной части комплекса QRS. III
стадия характеризуется элевацией сегмента
ST и искажением терминальной части
желудочкового комплекса (рис. 69).
Рисунок 69. Стадии трансмуральной ишемии

миокарда по классификации Скларовского-Бирнбаума
Высокие, остроконечные зубцы T могут появляться не только при ишемии миокарда, но и

при гиперкалиемии (рис. 70). В этом случае изменения зубца T обычно сочетаются с
уменьшением продолжительности интервала QT и удлинением интервала PQ.
Рисунок 70. Изменения ЭКГ при гиперкалиемии. В грудных отведениях регистрируются высокие,
заостренные зубцы T, неотличимые от положительных коронарных T
Снижение уровня калия в крови до нормальных значений сопровождается нормализацией

зубцов Т (рис. 71).
56
Рисунок 71. ЭКГ того же пациента после нормализации уровня калия в крови

61. НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST И ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ Т В ЛЕВЫХ

ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ СЛУЖАТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
7) перикардита
8) ТЭЛА
62. НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
57
63. НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ Т СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
65. НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ T СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
58
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛВ
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
68. НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST И ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T В ЛЕВЫХ

ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ СЛУЖАТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
59
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
1) ишемии
2) ГЛЖ
3) ГПЖ
4) БЛНПГ
5) БПНПГ
6) СРРЖ
8) ТЭЛА
ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАНИЙ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ

1 – 3, 4, 6, 7 2 – 3, 5, 8, 10 3 – 2, 5, 8, 10 4 – 2, 4, 6, 7 5 – 2, 4, 6
6 – 3, 5, 6 7 – 2, 5, 8, 9 8 – 1, 4, 6, 7 9 – 3, 5, 6, 8, 9 10 – 2, 4, 6, 7
11 – 2, 7, 9, 11 12 – 1, 6,7, 8 13 – 3, 7, 10, 12 14 – 3, 6, 11 15 – 3, 7, 10, 12
16 – 2, 7, 9, 11 17 – 1, 6, 7, 8 18 – 2, 7, 9, 11 19 – 1, 3, 6, 9, 11 20 – 2, 7, 9, 11
21 – 2, 4, 7 22 – 1, 4, 5 23 – 1, 3, 7 24 – 2, 3, 5, 6 25 – 1, 4, 6, 7
26 – 1, 3, 5 27 – 1, 3, 6, 9 28 – 2, 3, 7 29 – 1, 4, 6, 8 30 – 3, 4, 8
31 – 2, 5, 7 32 – 1, 6, 7 33 – 1, 6, 9 34 – 1, 4, 8 35 – 1, 6, 10
36 – 1, 4, 7 37 – 3, 4 38 – 3, 5 39 – 3, 6 40 – 1, 4
41 – 6, 7 42 – 5, 7 43 – 4, 8 44 – 2, 9 45 – 3, 9
46 – 5, 7, 11 47 – 4, 10 48 – 6, 7 49 – 2, 9 50 – 6, 7
51 – 1, 3, 5, 7, 10 52 – 2, 3, 5, 9, 10 53 – 1, 4, 5, 6, 8, 10, 11 54 – 1, 3, 5, 8, 9, 13 55 – 1, 3, 6, 7, 11
56 – 1, 5, 7, 8, 10 57 – 3, 5, 7, 9, 11 58 – 1, 4, 6, 8, 10 59 – 1, 4, 6, 8, 11 60 – 3, 5, 7, 9, 11
61 – 2 62 – 6 63 – 5 64 – 1 65 – 3
66 – 7 67 – 2 68 – 4 69 – 1 70 – 8
60

ECG Analysis

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ECG Analysis

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства

Е.С. Мазур, В.В. Мазур

Эльгардт Игорь Абрамович — главный врач ГБУЗ «Областной клинический

В пособии изложены основы электрокардиографии — метода, без которого невозможно

Проводящая система сердца и элементы электрокардиограммы

Рисунок 2. Проводящая система сердца. 1 — синусовый узел, 2 —

Возникшее в синусовом узле возбуждение распространяется на миокард предсердий и

Рисунок 3. Элементы электрокардиограммы

Из области АВС к миокарду желудочков возбуждение распространяется по

Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов

Таблица 1. Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов нормальной ЭКГ

Чтобы правильно определить амплитуду зубцов и величину смещения ST необходимо

Любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма по частоте,

Рисунок 4. Проекции электрической оси сердца (А) на фронтальную

Направление ЭОС можно определить по соотношению

Проекция ЭОС на горизонтальную плоскость в норме идет почти параллельно оси

Рисунок 7. Соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей при горизонтальном направлении ЭОС

При горизонтальном направлении ЭОС самый высокий зубец R выявляется в I отведении,

Рисунок 8. ГЛЖ с признаками его систолической перегрузки.

Гипертрофия правого желудочка

Проявлением ГПЖ могут стать изменения

Рисунок 11. Соотношение зубцов

Перегрузка правого желудочка

Рисунок 13. Появление признаков

1. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __

2. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __

4. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ

5. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЕТСЯ ПРИЗНАК ГИПЕРТРОФИИ

7. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ ПРАВОГО

8. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ

10. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ

Рисунок 14. Локализация блокад и дополнительных путей проведения. 1 —

Рисунок 15. Синдром Вольфа-Паркинсона-

Рисунок 16. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Рисунок 17. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

При блокаде передней ветви левой ножки

11. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

12. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

14. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __

16. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

17. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

19. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ И __: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __ И __

20. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

Рисунок 18. АВБ-1. Интервал PQ увеличен до 320 мс

При АВ-блокаде II степени (АВБ-2) не все синусовые импульсы доходят до желудочков,

Рисунок 19. АВБ-2 типа Мобитц I с проведением 3:2.

Рисунок 20. АВБ-2 типа Мобитц II с проведением 3:2.

При АВБ-2 типа Мобитц I и Мобитц II число проведенных на желудочки синусовых

Рисунок 21. АВ-блокада II степени неопределенного типа с проведением 2:1.

Рисунок 22. АВБ-3 проксимального типа

Стойкая САБ-2 с проведением 2:1 неотличима от синусовой брадикардии.

При СА-блокаде III степени (САБ-3) проведение синусовых импульсов на

В большинстве случаев САБ-3 не приводит к развитию асистолии, поскольку

21. НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

Рисунок 29. Парные атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы. Желудочковые комплексы

У предсердных и узловых экстрасистол желудочковый комплекс имеет обычную форму.

Преждевременный импульс, исходящий из предсердий, может быть заблокирован на

Экстрасистолы, вызванные преждевременными импульсами, исходящими из одного

Рисунок 34. Групповая желудочковая экстрасистолия

Одиночные экстрасистолы могут чередоваться с нормальными сокращениями сердца в

37. НА ЭКГ ПАРНАЯ __ __ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

1. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА , ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ

2. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА , ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ

7. НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА , ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ПРАВОГО

11. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ : , И

12. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ : , И

14. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ : ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА , __

16. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ : , И

17. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ : , И

19. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ И : ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА , И __

20. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ : , И

21. НА ЭКГ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

37. НА ЭКГ ПАРНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

38. НА ЭКГ ПАРНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

40. НА ЭКГ ЭКСТРАСИСТОЛА С ПРИЗНАКАМИ

41. НА ЭКГ С ЧСС

43. НА ЭКГ С ЧСС

44. НА ЭКГ С ЧСС

46. НА ЭКГ С ЧСС И __

47. НА ЭКГ С ЧСС

49. НА ЭКГ С ЧСС

50. НА ЭКГ С ЧСС

51. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: В __

52. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: В __

56. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __

58. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __

60. НА ЭКГ ПРИЗНАКИ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __