экг для чайников

ЭКГ для «чайников»
Учебное пособие
для студентов IV курса лечебного
факультета КГМУ
(кафедра факультетской терапии)
Электрокардиография -
это графическая регистрация электрической
активности сердца.
Линейка для ЭКГ расчетов

Электрокардиографические
отведения
Электрокардиограмма (ЭКГ) в любом отведении представляет

собой запись колебаний разности биоэлектрических потенциалов,
генерируемых миокардом. Электродвижущая сила (ЭДС),
образующаяся при возбуждении миокарда, проецируется на
поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации
ЭКГ.
Традиционное электрокардиографическое исследование включает
регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.
О т в е д е н и е – это соединение двух точек тела человека, имеющих
разные потенциалы.
Стандартные и усиленные отведения
Стандартные отведения (Einthoven,1913) – двухполюсные.
Регистрируют разность потенциалов между двумя
точками тала, расположенными во фронтальной
плоскости. Их обозначают цифрами: I, II, III.
Усиленные отведения (Goldberger, 1942) –
однополюсные. В них один электрод
индифферентен (потенциал близок к «0») и
присоединен к «-» полюсу гальвонометра,
второй – активный – присоединен
к «+» полюсу. Усиленные
отведения обозначают буквами: aVR-
от правой руки, aVL – от левой руки,
aVF – от левой ноги. Они дополняют
сведения, полученные по стандартным
отведениям.
Barley R.(1943) предложил шестиосевую систему
расположения осей стандартных и усиленных от-
ведений (рис.), используемую г.о. для
определения положения электрической
оси сердца.
Шестиосевая система
Определение положения Бейли (Barley R.)
электрической оси сердца
В период сердечного цикла ЭДС сердца,
являясь векторной величиной, постоянно
меняет свое направление. Усредненный
(суммарный) вектор называется
электрической осью сердца (ЭОС).
О направлении ЭОС судят по углу альфа,
который образован суммарным вектором
ЭДС сердца с осью I стандартного
отведения во фронтальной плоскости и
выражается в градусах.
Для определения угла альфа используют
шестиосевую систему Бейли,
представляющую собой сочетание осей
стандартных отведений с осями
усиленных отведений от конечностей.
Ориентировочно положение ЭОС можно
оценить по правилам Эйтховена:
• ЭОС в пределах нормального расположения:
RII>RI>RIII, R≈S
2. ЭОС отклонена влево:
RI>RII>RIII, глубокий S в III отведении
3. ЭОС отклонена вправо:
RIII>RII>RI, глубокий S в I отведении
2. 3.
1.
Грудные отведения (Wilson, 1932) –
однополюсные. применяют для
Грудные отведения
регистрации изменений отклонения
ЭДС сердца вперед или назад. Оси
этих однополюсных отведений лежат
приблизительно в одной горизон-
тальной плоскости.
Размещение электродов:
V1 – у правого края грудины в 4
межреберье;
V2 – у левого края грудины в 4
межреберье;
V3 – левая парастернальная линия
на уровне 5 ребра;
V4 – левая срединно-ключичная
линия в 5 межреберье;
V5 – левая передняя подмышечная
линия на уровне V4;
V6 – левая средняя подмышечная
линия на уровне V4.
Отведения V1, V2 условно относят к «правым» грудным,
V5, V6 – к «левым» грудным отведениям,
а V3, V4 – это «переходная зона».
Расположение грудных электродов
Элементы нормальной ЭКГ
ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегмен-
тов. Интервалом называют часть ЭКГ, включающую зубец и сегмент.
В течение фазы покоя (электрической диастолы) на ЭКГ записывается
изоэлектрическая линия (горизонтальный сегмент между зубцами Т и P со-
седних циклов).
Зубцы ЭКГ представляют собой отклонения кривой от изолинии вверх или
вниз. Они записываются в течение фаз электрической систолы сердца.
Зубец обозначается как положительный, если он направлен вверх от
изолинии, и как отрицательный, если он направлен вниз от нее.
На нормальной ЭКГ имеются следующие зубцы: P, Q, R, S, Т и U (непостоянный).
Зубец R всегда положительный.
Зубцы P, T, U в большинстве отведений положительные.
Зубцы Q и S всегда отрицательные.
Если амплитуда зубца более 5мм – он

обозначается прописной буквой (R, S, Q)
менее 5 мм – малой (r, s,).
Элементы нормальной ЭКГ
Зубец Р отражает процесс
деполяризации предсердий. Все
положительные зубцы Р имеют форму
полуовала с гладкими контурами.
Амплитуда «P» - 0,5- 2,5мм
Продолжительность «Р» –
0,06-0,10 сек. РII>PI>PIII.
В отведениях I, II, III, avL,avF, V2-V6
«Р» чаще «+». В отведении avR всегда
«-». В отведении V1 чаще «±», реже
низкий «+» или «-».
Интервал Р-Q (Р-R) от начала Р до
начала Q (R), у здоровых взрослых
людей колеблется от 0,12 до 0.20 сек.
«Р» Отражает время распространения
возбуждения по предсердиям и АВ-
соединению.
Комплекс QRS, отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам

состоит из трех зубцов: Q, R, S. Продолжительность комплекса в норме колеблется
в пределах 0,06-0,10 сек. В норме амплитуда QRS должна превышать 5мм хотя бы в
одном из стандартных отведений и 8мм – по крайней мере в одном из грудных
отведений
Зубец Q - отражает ЭДС межжелу-дочковой
перегородки (МЖП) и частично верхушек
обоих желудочков.
Продолжительность - не более 0,03 сек.
Глубина – не более ¼ высоты зубца R в том
же отведении (до 3-5мм).
В отведениях V1, V2 в норме зубец Q не
регистрируется, в V3 появляется не глубокий
q, глубина его увеличивается к отведению V6.
В стандартных и усиленных отведениях
зубец q может отсутствовать.
Зубец R - отражает ЭДС верхушки, пе-
редней, боковой и задней стенок левого и
правого желудочков. В стандартных отве-
дениях наиболее высокий зубец RII, а в
грудных- RV4 или RV5.
Зубец S - отражает ЭДС основания
желудочков и обычно имеется не во всех
отведениях от конечностей.
Нередко зубца S нет в отведении V6.
Самый глубокий зубец S в V1-V2 (где зубец r минимален).
Все зубцы комплекса QRS являются
проекцией единой петли QRS, отобра-
жающей динамику сердечного вектора на
различно расположенные оси 12 от-
ведений. Поэтому отмечается законо-
мерное увеличение и уменьшение зубцов
Q, R, и S в последовательно располо-
женных отведениях. Особенно четко это
видно в грудных отведениях.
В отведении V1 зубец r мал или совсем
отсутствует. В отведениях V2 и V3 зубец
R имеется всегда. Он выше чем rV1,а
RV3>RV2; RV4>RV3. Это закономерное
для грудных отведений увеличение зубца
R справа налево от V1 к V4 - характерная
чертой нормальной ЭКГ.
RV5 меньше или равен RV4, а RV6 ниже
чем RV5.
Зубец RV4 всегда выше, чем RV6.
Зубец SV1>SV2>SV3>SV4>SV5>SV6.
Последние два зубца в норме малы, SV6
часто отсутствует.
«Переходная зона» - плоскость, пересекающая грудную клетку и перпен-
дикулярная пространственному направлению среднего вектора сердца. В
грудных отведениях, расположенных в этой плоскости регистрируется
комплекс QRS, типа RS, причем амплитуда R=S. Т.о. для определения
«переходной зоны» находят в грудных отведениях комплекс RS с равен-
ством составляющих его зубцов. В норме переходная зона находится
между отведениями V2 и V4, т.е. если в отведении V3, то RV3=SV3, если
в V2, то RV2=SV2.
Время «внутреннего отклонения» - интервал времени от начала комп-
лекса QRS до вершины зубца R в отведении с поверхности эпикарда
соответствует времени прохождения возбуждения от эндокарда до эпи-
карда в участке стенки желудочка под данным электродом. В норме дан-
ный интервал комплекса QRS в отведении V1 не превышает 0,03 сек, в
отведении V6 – 0,045 сек.
Сегмент RS-T отражает период начала угасания возбуждения
желудочков – «раннюю реполяризацию». В стандартных, однополюсных
усиленных от конечностей и левых грудных отведениях сегмент RS-Т
располагается обычно на уровне изоэлектрической линии. Однако
допускается подъем данного сегмента вверх от изолинии не более чем на
1мм и смещение вниз не более 0,5мм при положительном зубце Т.
Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков. В норме зубец Т
всегда положительный в отведениях I, II, V2-V6 и отрицательный в aVR. В
III, aVL, V1- может быть сглаженным, отрицательным или двухфазным.
ТII>ТI>>TIII. В грудных отведениях амплитуда зубца Т увеличивается
справа налево от TVI к TV3 или TV4. В среднем высота зубца Т – 3-5,5мм,
продолжительность 0,15-0,25 сек. Самый большой по амплитуде зубец Т в
том отведении, где отмечен самый большой по амплитуде зубец R.
Зубец U возникает через 0.04 секунды после зубца Т. Генез этого зубца
не вполне ясен. Он определяется
не на всех ЭКГ и преимущественно в
отведениях V2-V4. Максимальная
амплитуда- 2,5мм, продолжительность
до 0,25сек.
Интервал QТ соответствует Эл.
систоле желудочков.
Продолжительность зависит от ЧСС и
пола исследуемого. Нормальная
продолжительность QT тем больше,
чем реже ЧСС. Она вычисляется по формуле Bazett:
QT= К√RR, где RR – расстояние между соседними зубцами
RR на ЭКГ в сек, К= 0,37 для мужчин и К= 0,40 для женщин. Кроме того при-
Меняют таблицы с нормативами QT для данного пола и ЧСС.
Сегмент ТР – диастола сердца; расположен на изолинии, продолжительность
Его зависит от частоты ритма.
Интервал RR – характеризует продолжительность сердечно цикла (систолы и
диастолы). В норме может отличаться между собой на одной ЭКГ, при этом
различие не должно быть больше -0,1 сек.
Подсчет ЧСС. Для подсчета ЧСС необходимо знать скорость движения диаг-
рамной ленты в электрокардиографе. Так, при скорости 25 мм/сек, один линей-
ный мм на ЭКГ соответствует 0,04 сек, а при 50 мм/сек, соответственно – 0,02
сек. ЧСС= 60/RR(cек). Например, расстояние R-R=20мм, при скорости движе-
ния диаграмной ленты 25мм/сек. Чтобы определить R-R в секундах, необходи-
мо 0,04х20= 0.80 сек., т.о. ЧСС= 60/0,80=75. Для быстрого подсчета ЧСС мож-
но использовать ЭКГ-линейку или таблицы.
Количество клеток по 5мм в

одном интервале RR 12 11 10 9 8 7 6.5 6 5 4
ЧСС в минуту 50 55 60 66 75 85 92 100 120 150
Критерии нормального синусового ритма:
1. Зубец Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS.
Р в I, II, aVF, V5-V6 – положительный; Р в AVR – отрицательный.
Постоянная форма зубца Р во всех отведениях.
2. Постоянное расстояние R-R (Р-Р) при незначительном колебании
этой величины (наибольшее и наименьшее расстояние R-R должны
отличаться не больше чем на 10%).
3. ЧСС = 60 – 80 в минуту.
Ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту
Ориентировочно положение ЭОС можно оценить по правилам Эйтховена:
• ЭОС в пределах нормального расположения:
RII>RI>RIII, R≈S
2. ЭОС отклонена влево:
RI>RII>RIII, глубокий S в III отведении
3. ЭОС отклонена вправо: 2.
3.
RIII>RII>RI, глубокий S в I отведении
1.
Шестиосевая система
Определение положения электрической Бейли
оси сердца
В период сердечного цикла ЭДС сердца,
являясь векторной величиной, постоянно
меняет свое направление. Усредненный
(суммарный) вектор называется
электрической осью сердца (ЭОС). О
направлении ЭОС судят по углу альфа,
который образован суммарным вектором
ЭДС сердца с осью I стандартного
отведения во фронтальной плоскости и
выражается в градусах.
Для определения угла альфа используют
шестиосевую систему Бейли,
представляющую собой сочетание осей
стандартных отведений с осями усиленных
отведений от конечностей.
Различают следующие положения ЭОС (по М.И. Кечкеру, 1993)
Нормальное положение ЭОС:  α= +30˚ - +69˚,
Горизонтальное положение ЭОС:  α= 0˚ - +29˚,
Вертикальное положение ЭОС:  α= +70˚ - +90˚,
Отклонение ЭОС влево:  α= -1˚ - -90˚,
Отклонение ЭОС вправо:  α= +91˚ - +180
Для быстрой оценки α по шестиосевой системе Бейли следует ориентиро-

ваться на следующие три основные правила:
1. Найти отведение в котором определяется самый высокий зубец R при мини-
мальном зубце S или без зубца S – в этой области и располагается ЭОС.
Например: RI maх – горизонтальное положение ЭОС
RaVLmaх – отклонение ЭОС влево
R II maх – нормальное положение ЭОС
RaVF maх – вертикальное положение ЭОС
RIII maх – отклонение ЭОС вправо.
2. Найти отведение, в котором определяются невысокие примерно равные
зубцы R и S. ЭОС будет соответствовать отведению, расположенному
перпендикулярно по отношению к найденному.
3. Если в двух отведениях определяется примерно одинаковая наибольшая
амплитуда зубцов R, то ЭОС располагается посередине между ними.
ЭКГ при гипертрофии различных отделов сердца
Гипертрофия левого предсердия (ГЛП): зубец Р:
1) уширен до 0,11-1,13 сек
2) в отведениях I, II, V4-V6 (иногда в aVL или aVF) расщеплен, зазубрен,
двугорбый с расстоянием между вершинами Р΄ и Р΄΄ более 0,03 сек
(Р-mitrale) или уплощенной вершиной
3) амплитуда поздней вершины Р в I, aVL может быть увеличена (более
1,5мм)
4) в отведении V1 вторая – отрицательная фаза Р по ширине и амплитуде
превышает первую – положительную фазу, в отведениях V2, V3 может
быть четкая вторая отрицательная фаза
5) в отведениях III (иногда и в aVF) Р может быть отрицательным,
двухфазным «+-» или трехфазным «+-+»
Острая перегрузка левого предсердия: зубец Р нормальной ширины или
слегка уширен (0,10-0,12 сек). В отведении V1 увеличена его вторая –
отрицательная фаза (больше положительной). Может быть увеличена
амплитуда зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6. Все эти изменения
отсутствуют на предыдущих ЭКГ (снятых недавно) и не регистрируются
через несколько дней.
Гипертрофия левого предсердия
(Р-mitrale)
Гипертрофия правого предсердия (ГПП): зубец Р
1) Не уширен (0,10 сек и менее)
2) Имеет симметричную форму, нередко с заостренной вершиной в отведениях
II, III, aVF
3) РII≥PIII>PI и PaVL отрицательный
4) Увеличена амплитуда Р в отведениях III, aVF более 1,7мм и во II отведении
более 2мм на ЭКГ лиц до 30 лет и соответственно более 1,5мм и 1,7мм у
лиц старше 30 лет
5) В отведении V1 невысокий, слегка заостренный или двухфазный с разным
соотношением фаз. Эти изменения характерны для P-pulmonale/
P-congenitale (ГПП при врожденных пороках сердца): зубец Р в V2, V3

увеличенной амплитуды, заострен, в V1 с заостренной, увеличенной
положительной фазой.
Острая перегрузка правого предсердия: увеличение амплитуды зубца Р во

II, III, aVF по сравнению с ЭКГ, снятыми до развития синдрома острого
(подострого) легочного сердца, и с ЭКГ, снятыми через несколько часов-
дней после стихания остроты болезни (соответственно в I, aVL зубец Р
снижается или инвертируется.
Гипертрофия правого предсердия
(P-pulmonale)
Гипертрофия обоих предсердий:
1) зубец Р уширен (более 0.11сек),

2) в отведениях I, aVL, V4-V6 он двугорбый (Р-mitrale) или с уплощенной
вершиной
3) в отведениях III и aVF высокий, симметричный с заостренной вершиной
4) Во II отведении Р высокий со слегка деформированной, расщепленной
вершиной
5) Зубец Р в V1 двухфазный с увеличением положительной и отрицательной
фазы
6) В V2, V3 зубцы Р заостренные, нередко увеличенной амплитуды
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ):
1) высокий зубец R в левых грудных отведениях (V5, V6)

2) RV6≥RV4
3) RV5>RV4, Rv5>20 мм
4) амплитуда зубца R в отведениях V4 или V5 или V6 более 25 мм
5) комплекс QRS в V1, V2 типа rS или QS с глубоким S (более 20 мм)
6) Sv1(v2)+Rv4(v5)>35 мм на ЭКГ у лиц старше 40 лет или Sv1(v2)+Rv4(v5)>45 мм
у лиц до 30 лет
7) отклонение ЭОС влево или горизонтальное положение ЭОС с
увеличением амплитуды RI>15 мм или RaVL>11 мм
8) снижение зубца Т в V6, (TV1≥TV6) или его инверсия и увеличение TV1, TV2
9) возможное смещение SТV5-V6 вниз и (или) STV1-V2 вверх от изолинии
(дополнительный признак к любому из предшествующих)
10)переходная зона QRS в грудных отведениях может сместиться вправо
(Rv2>Sv2), быть нормальной или сместиться влево (Sv4>Rv4)
11)ширина комплекса QRS от нормальной до 0,11-0,12, но без признаков
блокады левой ножки пучка Гиса. Увеличение времени внутреннего
отклонения Rv6 до 0,05-0,07 сек.
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка, возможно связанная с систолической его
перегрузкой: 1) комплекс QRS типа R (отсутствуют зубцы Q и S при высоких R)
в левых грудных отведениях и глубокие S (тип rS или QS) в правых грудных
отведениях; 2)сегмент STV6(V5) выражено смещен вниз от изолинии, зубец ТV6
отрицательный, ассиметричный. Сегмент STV1V2 выражено смещен вверх от
изолинии, зубец ТV1V2 положительный, высокий, ассиметричный;3) ширина
комплекса QRS не более 0,11 сек.
Гипертрофия левого желудочка, возможно связанная с
диастолической перегрузкой:
1) Комплекс QRSV6 типа QR или QRs с выраженным (углубленным, но
нормальной ширины) зубцом Q на фоне высокого зубца R (выше
нормы или RV6V5 выше RV4 . Зубец R в правых грудных отведениях
может быть несколько увеличенным при глубоком SV1V2.
2) ТV4-V6 положительный , высокий, слегка заостренный (T-Cabrera) или
сниженный, а в дальнейшем может инвертироваться у лиц среднего и
пожилого возраста.
Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ): диагностируется при регистрации
4-х основных типов ЭКГ-изменений, в трех из которых определяется
увеличение амплитуды зубца R (или R΄) в отведении V1 (R-тип ГПЖ) и
углубление S в отведении V6. Четвертый тип не имеет увеличения RV1 (S-тип
ГПЖ).
1) Тип qRVI наблюдается при очень большой ГПЖ (масса ПЖ>массы ЛЖ).
Комплекс QRS в V1 имеет форму qR или R (зубца S нет). Переходная зона
QRS смещена влево, иногда левее V6. Сегмент STV1(V2) обычно смещен вниз
от изолинии и зубец Т отрицательный
2) Тип RSR΄V1 наблюдается при большой ГПЖ (масса ПЖ ~ равна массе ЛЖ).
Комплекс QRSV1 имеет форму RSR΄ или rSR΄ или rR΄ или rsR΄ (R΄> 5 мм),
ширина QRS нормальная. SV1<SV2(v3) . Сегмент ST V1 обычно смещен
вниз от изолинии и зубец ТV1 отрицательный. QRS в отведении V6 имеет
форму RS, переходная зона в грудных отведениях смещена влево
(RV4<SV4). ЭОС отклонена вправо, реже имеет вертикальное расположение.
QRSI имеет форму rS, RS или Rs при RI ≤SI, а QRS в III отведении имеет
форму qR, R или qRs со смещением STIII, aVF вниз и отрицательным TIII.
3) Тип RSV1 (масса ПЖ < массы ЛЖ). Комплекс QRSV1 имеет форму RS
или Rs (RV1≥7мм), при SV1<SV2, или время внутреннего отклонения в V1
более 0,03 сек. Комплекс QRSV6 имеет форму RS (переходная зона
смещена влево) или Rs (с нормальным расположением переходной
зоны). ЭОС либо отклонена вправо, либо расположена вертикально,
реже нормально, либо имеется тип SI -S II - S III/
4) S-тип (возможно хроническое легочное сердце). Комплекс QRS в
отведениях I, II, III, aVL, aVF, V1-V6 типа RS, или rS (зубец Q отсутствует).
Зубец rV1 низкий.
К этому типу ЭКГ для четкой диагностики ГПЖ необходимо наличие хотя
бы одного из следующих признаков:
•Смещение переходной зоны влево (RV4<SV4)
•Уменьшение амплитуды зубца SV1<3мм (при SV1<SV2)
•Отклонение ЭОС вправо
•Наличие признаков ГПП (P-pulmonale)
Комбинированная гипертрофия левого и правого желудочков:
1) RSR΄V1 ГЛЖ с R΄>5мм при выраженном SV1V2V3 и qRsV6 (RV6> 10мм или
Sv2+RV5>28 мм).
2) Тип RSV1 ГПЖ при RV1 ≥7 мм и глубоком SV1 (SV1<SV2≥ 20 мм) и типе qRV6
или qRsV6. Может быть вариант с типом RsV6 при Rv6>15 мм или
Sv2+Rv5(v6) > 35 мм.
Комбинированная гипертрофия левого и правого
желудочков:
Нарушения ритма сердца и проводимости
- изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения
сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и
(или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.
Классификация
(Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б.,
в модификации Мурашко В.В., Струтынского А.В.)
1. Нарушения образования ритма
А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии)
1. синусовая тахикардия.
2. синусовая брадикардия.
3. синусовая аритмия.
4. синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротропные) ритмы, обусловленные преобладанием
автоматизма эктопических центров.
1. медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы.
а) предсердные.
б) из АВ-соединения.
в) желудочковые
2. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
3. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):
а) предсердные,
б) из АВ-соединения,
в) желудочковые.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с
нарушением автоматизма.
1. экстрасистолия (предсердцная, из АВ-соединения, желудочковая);
2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения,
желудочковая).
3. Трепетание предсердий.
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
2. Нарушения проводимости
1. Синоаурикулярная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. АВ-блокада (I, II, III степени)
4. Внутрижелудочковые блокады ( блокада ветвей пучка Гиса).
а) одной ветви ( монофасцикулярные),
б) двух ветвей (бифасцикулярные),
в) трех ветвей (трифасцикулярные).
5. Асистолия желудочков
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW,
синдром короткого PQ (синдром CLC (LGL)).
3. Комбинированные нарушения ритма
1. Парасистолия.
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода
3. АВ-диссоциация.
Cхема проводящей системы сердца
1 – синусовый узел;
2 – передний предсердный тракт;
3 – пучок Бахмана;
4 – средний предсердный тракт;
5 – задний предсердный тракт;
6 – атрио-вентрикулярный узел;
7 – ствол пучка Гиса;
8 – левая ножка пучка Гиса;
9 – передняя ветвь левой ножки пучка
Гиса;
10 – задняя ветвь левой ножки пучка
Гиса;
11 – правая ножка пучка Гиса;
12 – волокна Пуркинье;
13 – пучки Кента
14 - волокна Махайма;
15 – Пучок Джеймса.
Cинусовая тахикардия - ЧСС более 90 ударов в 1 минуту, при этом в покое
ЧСС редко превышает 150 ударов в 1 минуту. На ЭКГ:
* уменьшение интервала R-R, главным образом за счет укорочения интервала
Т-Р;
* интервал PQ нормальный, но при выраженной тахикардии отмечается его
некоторое укорочение - не более 0,18 сек;
* интервал QT уменьшается соответственно степени учащения ритма;
* амплитуда и направление зубцов существенно не изменяется;
* при большой тахикардии возможно косое восходящее смещение вниз от
изолинии сегмента ST до 2мм.
Ритм синусовый, регулярный, тахикардия, ЧСС 120 в 1 минуту.
Синусовая брадикардия – ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту. На ЭКГ:
* увеличение интервала R-R, главным образом за счет интервала Т-Р;
* интервал PQ нормальной продолжительности. Либо несколько больше,
чем в норме (до 0,21-0,22 сек)
* интервал QT увеличивается соответственно урежению ЧСС
•амплитуда и направление зубцов существенно не меняются.
Ритм синусовый, регулярный, брадикардия ЧСС 46 в 1 минуту.
Синусовая аритмия - периодическое изменение интервалов R-R более
чем на 0,10 сек. Характерно постепенное изменение продолжительности
интервала R-R, при этом после самого короткого интервала редко идет
самый длинный
Ритм синусовый, нерегулярный, брадиаритмия, ЧСС 34-47 в 1 мин.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) - аритмия,
обусловленная нарушением функции автоматизма синусового узла и
проявляющаяся следующими (одним или несколькими) видами нарушений
сердечного ритма:
- упорная выраженная синусовая брадикардия;
- внезапное периодическое исчезновение синусового ритма (остановка
синусового ритма) и замена его на короткое время другими эктопическими
ритмами;
- периодическое появление синоаурикулярной блокады;
- брадисистолическая форма мерцательной аритмии;
- синдром «тахи-брадикардии» - чередование периодов тахикардии
(пароксизмы трепетания-мерцания предсердий, пароксизмальная
тахикардия) и брадикардии.
Предсердные выскальзывающие ритмы. Предсердный автоматизм
может проявиться в трех случаях:
1) при понижении автоматизма синусового узла ниже автоматизма
эктопического центра;
2) при повышении автоматизма эктопического центра в предсердиях;
3) при синоаурикулярной блокаде или в других случаях больших пауз в
возбуждении предсердий.
Предсердный ритм может быть стойким (дни, месяцы, года) или
транзиторным.
ЭКГ-признаки:
• зубец Р расположен перед комплексом QRS, отличается от зубца Р
синусового ритма по полярности, амплитуде и форме в нескольких
отведениях
• ЧСС от 40 до 65 в 1 минуту; при ускоренном предсердном ритме ЧСС 66-
100 в 1 минуту
Ритм правопредсердный нижний, ЧСС 70 в 1 минуту.
Зубец Р II, III/ аvF – отрицательный, Р I, V2-V6 – положительный.

Нижнепредсердный ритм . Зубец Р II, III, aVF отрицательный,
P I, avR слабоположительный, P avL положительный, Рv1-v2 со
Второй отрицательной фазой.
Скорость записи 50 мм/сек.

Ритм из АВ- соединения.
перед комплексом QRS отсутствует зубец P;
комплекс QRS не изменен, иногда может быть абберантным при сочетании
с блокадой ветви пучка Гиса;
Различают 2 типа ритма из АВ-соединения:
ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, при
котором на ЭКГ зубец Р сливается с комплексом QRSи вследствие этого
зубец Р не регистрируется;
ритм с первоначальным возбуждением желудочков и последующим
возбуждением предсердий, когда зубец Р появляется после комплекса QRS
в интервале RS-Т. Он чаще всего отрицательный во II, III, aVF и левых
грудных отведениях.
частота обычного АВ ритма от 40 до 65 в 1 минуту, при большей частоте
говорят об ускоренном АВ-ритме (до 100 в 1 минуту).
Ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением
предсердий и желудочков. Зубец Р не регистрируется. ЧСС 120 в 1 минуту.
Скорость записи 50 мм/сек

Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ЧСС 60 с
1 мин. и не полной ретроградной АВ-блокадой II степени 3:1 соответственно в
Отведениях I-III, aVR, aVF, V4-V6
Желудочковый ритм (идиовентрикулярный ритм):
1) медленный(«замещающий»):
* полная А-В –блокада или неполная высокой степени:
* уширенные комплексы QRS>0,12 сек деформированы по типу блокады
двух ветвей пучка Гиса;
* ритм правильный, редкий ЧСС 20-40 в 1 минуту;
* зубцы Р идут также в правильном, но более частом ритме и не связаны с
QRS (все интервалы PQ разные);
2) ускоренный:
* ЧСС от 60-100 (120) в 1 минуту;
* отсутствует АВ-блокада;
* в большинстве случаев более редкий ритм предсердий (интервалы RR
меньше интервалов РР).
Атриовентрикулярное
выскальзывающее
сокращение (3-й цикл QRS
наслоился на начало сину-
сового зубца Р) в компенса-
торной паузе после желудоч-
ковой экстрасистолы. Неполная
АВ-блокада I степени. Блокада
правой ветви п. Гиса.
Миграция наджелудочкового водителя ритма:
•Умеренная аритмия сердечных сокращений (соседние интервалы RR и РР
не резко различаются);
•Изменения формы, амплитуды и направления зубца Р в одном и том же
отведении, которые соответствуют меняющейся локализации водителя
ритма от СА узла до АВ соединения;
•Изменение интервала PQ в пределах 0,09-0,20 сек, либо отсутствие зубца Р
или отрицательный Р во II, III, aVF после комплекса QRS
•Комплекс QRS наджелудочковой формы, если нет блокады ветвей пучка
Гиса.
Миграция водителя ритма по
правому предсердию на
фоне синусовой аритмии.
На ЭКГ определяется
изменение от цикла к циклу
направления и формы зубца
Р и продолжительности
интервала PQ
Миграция наджелудочкового водителя ритма, синусовая
брадиаритмия
Экстрасистолия - преждевременные сокращения (комплексы),
непосредственно связанные с предшествующими сокращениями основного
ритма.
к л а с с и ф и к а ц и я:
- по частоте регистрации:
• одиночными (единичные) – до 5 в 1 минуту
• частые (множественные) - более 5 в 1 минуту
• парные - две экстрасистолы подряд
• групповые – три и более экстрасистолы подряд. Групповые экстрасистолы иногда
называют «залповыми» или эпизодами («пробежками») тахикардии.
- по морфологии:
• мономорфные – одинаковые по форме в пределах одного отведения
• полиморфные - экстрасистолы различной формы в пределах одного отведения.
- по уровню возникновения:
• монотопные - экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления
• политопные - экстрасистолы с разными интервалами сцепления.
- по времени возникновения:
• ранние – возникают в ранней диастоле после предшествующего сокращения
(«R на Т»)
• поздние – возникают в конце диастолы, в момент регистрации очередного зубца Р или
PQ.
- по источнику возникновения:
• суправентрикулярные (предсердные, из АВ-соединения)
• желудочковые
Терминология
Интервал сцепления – расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса
(предэктопический интервал).
Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего комплекса
(постэктопический интервал). Неполная компенсаторная пауза – если расстояние от
экстрасистолы до предшествующего сокращения вместе с расстоянием от
экстрасистолы до последующего комплекса меньше двух нормальных периодов R-R.
Полная компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до предшествующего
комплекса вместе с расстоянием от экстрасистолы до последующего сокращения
равно двум нормальным периодам R-R.
Классификация желудочковой экстрасистолии (Lown В., Wolf N., 1971, 1983)
Класс I редкие одиночные монотопные (мономорфные) экстрасистолы – менее 30 в 1
минуту.
IА – не более 1 экстрасистолы в 1 минуту.
IIВ – более 1 экстрасистолы в 1 минуту.
Класс II частые одиночные монотопные экстрасистолы – более 30 в 1 час.
Класс III политопные желудочковые экстрасистолы.
Класс IV групповые («повторные») формы желудочковых аритмий.
IVА – парные
IVВ – групповые и короткие пробежки желудочковой тахикардии
Класс V ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на Т».
Суправентрикулярная экстрасистола (R*) – источник находится выше
ветвей пучка Гиса: ствол пучка Гиса, АВ-соединение и предсердия.
ЭКГ- признаки:
1) предшествующий интервал R-R* укорочен,
2) зубец Р экстрасистолического комплекса деформированный (может быть
положительным, отрицательным, двухфазным, зазубренным),
3) комплекс QRS не изменен,
4) PQ – может быть нормальным, укороченным или удлиненным,
5) наличие компенсаторной паузы (чаще неполной).
Суправентрикулярные экстрасистолы
Одиночные предсердные экстрасистолы на фоне синусовой брадикардии ЧСС
54-56 в 1 минуту, интервал R-R (P-P)= 1,06-1,04 сек,
Ранняя предсердная экстрасистола
Парные предсердные полифокусные экстрасистолы (зубец Р V1, V2 первой
экстрасистолы отрицательный, зубец Р второй экстрасистолы увеличил ТV1-V2
первой экстрасистолы, после второй экстрасистолы компенсаторная пауза
Предсердная экстрасистолия (циклы 3 и 6 в отведениях от конечностей и 2-й цикл
грудных). В конце ЭКГ ранняя наджелудочковая экстрасистола с абберантным
желудочковым комплексом
Желудочковая экстрасистола
1) отсутствие связи с зубцом Р.
2) уширение и деформация комплекса QRS (до 0,12 сек и более), по форме
напоминающего блокаду ножки пучка Гиса,
3) как правило полная компенсаторная пауза ( в случае интерполированной
экстрасистолы компенсаторная пауза отсутствует.
Парные желудочковые Одиночная желудочковая

экстрасистолы экстрасистола
Групповые желудочковые
экстрасистолы («пробежки»
желудочковой тахикардии
Вставочная желудочковая экстрасистола на фоне синусовой брадикардии,
блокады правой ветви п. Гиса и рубцовых изменений в задненижней стенке
левого желудочка.
Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных
сокращений.
Бигеминия – вид аллоритмии, когда после каждого нормального сокращения
следует экстрасистола.
Тригеминия – вид аллоритмии, когда после каждых двух нормальных

сокращений следует экстрасистола
х х
Квадригеминия - вид аллоритмии, когда после каждых трех нормальных
сокращений следует экстрасистола.
Интерполированная экстрасистола – «вставочная» экстрасистола,

«вклинивающаяся» между основными комплексами без постэкстрасистолической
(постэктопической) паузы.
Парасистолия - одновременное существование двух (реже – нескольких)
независимых друг от руга водителей ритма, каждый из которых вызывает
возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца. Один из водителей
ритма обычно расположен в синусовом узле, а другой – эктопический – чаще
находится в одном из желудочков, причем оба защищены от импульсов друг
друга.
Желудочковая парасистолия
на фоне фибрилляции
предсердий с ЧЖС 100 в 1
минуту
Парасистолы определяются
в отведениях I-III – циклы
второй, четвертый, седьмой;
В отведениях V1-V6 – циклы
первый, четвертый,
седьмой. десятый
Синусовая аритмия 65-92 в 1 минуту. Заррегистрированы одиночные и парные
левожелудочковые парасистолы
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия - внезапно начинаю-
щийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из наджелудо-
чковых отделов (предсердий или а-в соединения). Продолжительность
пароксизма от нескольких секунд до нескольких дней.
• ЧСС 160-250 в 1 минуту.
• наличие зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом
QRS
• комплекс QRS не деформирован
• возможно удлинение интервала PQ
• зубец Р приближен к зубцу Т или они сливаются
• интервалы R-R укорочены.
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Окончание в отведениях I, II,
III, aVR, aVL, aVF и начало в V1-V6. Зубец Р в aVL в циклах ПТ отрицательный
II
III
aVR
aVL
aVF
Непрерывно-рецидивирующая суправентрикулярная (предсердная)
тахикардия. После каждой увеличенной паузы следует цикл, затем
короткий предсердный пароксизм
Пароксизмальная желудочковая тахикардия - внезапно
начинающийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из
желудочков. Продолжительность пароксизма от нескольких секунд до
нескольких дней.
• ЧСС 140-220 в 1 минуту
• стабильно уколочено расстояние R-R
• комплексы QRS деформированы и расширены – более 0,12 сек
(напоминают блокаду ножки пучка Гиса)
• дискордантное расположение сегмента ST и зубца Т относительно
комплекса QRS
• отсутствие зубца Р или а-в-диссоциация (диссоциация в деятельности
желудочков и предсердий)
• наличие «сливных» комплексов
Желудочковая пароксизмальная тахикардия ЧСС 200 в 1 минуту.
Распространенный острый инфаркт миокарда
Трепетание предсердий - частое (200-400 в 1 минуту) ритмичное
координированное сокращение предсердий с проведением через АВ-узел
каждого второго, третьего и т.д. импульса.
• отсутствие зубца Р
• регулярные пилообразные волны F (200-400 в 1 мин) одинаковой формы,
амплитуды и длительности (лучше видны в отведениях II, III, AVF, V1-V2)
• ритмичные сокращения желудочков (120-150 в 1 минуту) с частотой 2:1;
3:1;4:1 и т.д.(соотношение предсердных волн к числу желудочковых
комплексов)
• возможно нерегулярное трепетание с меняющимся проведением и
разными интервалами R-R
волны F
Трепетание предсердий, нерегулярная форма

Трепетание предсердий, нерегулярная форма
Фибрилляция предсердий – частое (400-700 в 1 минуту) хаотичное
асинхронное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
В связи с изменчивостью АВ-проведения желудочки сокращаются аритмично.
Формы фибрилляции предсердий:
- пароксизмальная
- персистирующая
- постоянная
По частоте сокращения желудочков:
- брадисистолическая (менее 60 в 1 минуту)
- нормосистолическая (60-90 в 1 минуту)
- тахисистолическая (более 90 в 1 минуту)
По амплитуде волн f:
- крупноволнистая – больше 1мм (более характерна для пароксизмальной формы, а
также для больных с клапанными пороками)
-мелковолнистая - волны f на ЭКГ не видны
•отсутствие зубца Р
• нерегулярные волны f разной формы, амплитуды и длительности (лучше
видны в отведениях II, III, AVF, V1-V2)
• разные интервалы R-R – аритмичные сокращения желудочков
Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий
Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий
Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий

Фибрилляция желудочков (ФЖ) - полностью дезорганизованная
электрическая и механическая активность желудочков, частота сокращений
отдельных пучков мышечных волокон – до 300 и более в 1 минуту.
• беспорядочные, разной формы, амплитуды и продолжительности волны с
частотой до 300 и более в 1 минуту
• отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS, сегмента
ST, зубца Т
Фибрилляция желудочков с переходом в асистолию

Фибрилляция желудочков
ЭКГ того же больного после дефибрилляции
Признаки острого ИМ, развившегося через 2 часа от возникновения ФЖ

Трепетание желудочков - частые регулярные, но неэффективные
сокращения желудочков (180-250 в 1 минуту).
• регулярные частые высокоамплитудные осцилляции до 180-250 в 1 минуту
(по типу синусоидной кривой)
• отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS, сегмента
ST, зубца Т
Трепетание желудочков
Синоаурикулярная (СА) блокада - замедление или прерывание
проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
СА-блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в
синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Клинически
и электрокардиографически (при обычном исследовании) не проявляется.
СА-блокада II степени характеризуется периодическим блокированием
одного синусового импульса.
• выпадение сердечного цикла (PQRST)
• наличие паузы (интервала), равной удвоенному предыдущему или
последующему R-R
СА-блокада II степени
СА-блокада III cтепени (полная СА-блокада) – эквивалентна понятию
«остановка синусового узла», характеризуется брадикардией и замещающим
ритмом (из предсердий, АВ-соединения, желудочков). . Четких ЭКГ-признаков
нет. Диагностируется при электрофизиологическом исследовании с
параллельной регистрацией внутрипредсердной ЭГ и ЭКГ.
зР
Полная СА-блокада: АВ-узловой ритм с ретроградным предсердным

проведением
Атриовентрикулярная блокада - замедление или полное
прекращение проведения возбудительного импульса от предсердий к
желудочкам
АВ-блокада I степени – замедление А-В проводимости.
ЭКГ-признаки: удлинение интервала PQ более 0,20 сек.
АВ-блокада II степени (неполная АВ-блокада) - часть предсердных
(синусовых) импульсов не проводятся на желудочки.
Неполная АВ-блокада I типа (по Мобитц), с периодикой Самойлова-
Венкебаха – постепенное замедление проведения по АВ-узлу вплоть до
полной задержки импульса и выпадения желудочкового комплекса.:
- постепенное от цикла к циклу увеличение интервала PQ
- параллельное укорочение интервала R-R, с выпадением на определенном
этапе желудочкового комплекса (пауза)
- после паузы изменения РQ и R-R повторяются
Такая группа следующих друг за другом сердечных циклов с постепенным
увеличением интервала PQ и уменьшением интервала RR, заканчивающихся
выпадением одного желудочкового комплекса, называется периодом
Самойлова-Венкебаха.
Неполная АВ-блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха

Неполная АВ-блокада II типа ( Мобитц II)
ЭКГ-признаки
-интервал PQ во всех проведенных на желудочки циклах одинаковый,
может быть нормальной продолжительности или увеличенным, но
изменения его от цикла к циклу не наблюдается;
- желудочковая аритмия наступает только вследствие выпадения одного
из комплексов QRST
Неполная АВ-блокада, Мобитц II

Неполная АВ-блокада высокой степени (далеко зашедшая)
выпадение подряд двух и более желудочковых комплексов: 2 :1 - на два
зубца Р приходится один желудочковый комплекс; 3 :1 - на три зубца Р один
желудочковый комплекс и.т.д;
множество выскальзывающих сокращений (иногда замещающий ритм)
располагающихся в длинных паузах, возникающих из эктопических ритмов,
расположенных ниже уровня блокады.
Неполная АВ-блокада 2:1

Полная АВ-блокада – отличается наличием полной атриовентрикулярной
диссоциации вследствие полного прекращения проведения импульса из
предсердий на желудочки. Предсердия возбуждаются из синусового узла или
эктопических центров, расположенных выше места блокады, желудочки –
импульсами из автоматических клеток, лежащих ниже локализации блокады ( из
АВ-соединения или системы Гиса-Пуркинье).
-брадикардия (менее 40 в 1 минуту);
-Р-Р одинаковы, частота сокращений предсердий более 60 в 1 минуту, при этом
зубцы Р располагаются все время на разном расстоянии от комплекса QRS
(интервалы PQ разные), иногда совпадают с ним;
-QRS может быть нормальной формы (проксимальный уровень блокады –
водитель ритма расположен выше места ветвления пучка Гиса на его основные
ветви, т.е. в АВ-узле) или деформированным, уширенным более 0,12 сек –
дистальный уровень АВ-блокады;
-интервалы R-R одинаковые, частота сокращений желудочков обычно 20-40 в 1
минуту
-диссоциация в деятельности предсердий и желудочков, т.е. они возбуждаются
и сокращаются независимо друг от друга.
Полная АВ-блокада на фоне

острого инфаркта миокарда
Синдром Фредерика – сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или
трепетанием предсердий.
-желудочковый ритм правильный, редкий
-расстояния R-R одинаковые, частота сокращений желудочков обычно 40-60
в 1 минуту
-волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий (могут чередоваться).
Cиндром Фредерика: полная АВ-блокада+фибрилляция предсердий

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - (синдром
предвозбуждения желудочков). Изменения на ЭКГ при этом синдроме связаны
с ускорением проведения импульса из предсердия по дополнительным путям
быстрого проведения в один из желудочков в обход АВ-узла. Путь Кента между
правым предсердием и правым желудочком; путь Джеймса впадает в нижнюю
часть АВ-узла или ствол пучка Гиса; путь Махейма идет от ствола Гиса или его
правой ветви непосредственно к верхней части МЖП.
- наличие ∆-волны (∆-волна – предвозбуждение базального отдела желудочка)
в виде повторяющихся мелких зазубрин («лестнички») или утолщения линии
закругляет начало восходящего колена зубца R (или нисходящего колена зубца
Q), вследствие чего комплекс QRS деформируется и уширяется ( ∆-волна
продолжительностью от 0.02 до 0,09 сек, комплекс QRS от 0.10 до 0.16 сек)
- укорочение интервала PQ менее 0,12 сек, измерять его следует в том
отведении, где наиболее выражена ∆-волна и зубец Р;
- чем больше ∆-волна и шире QRS, тем более выражена дискордантность ST и
Т по отношению к основному зубцу комплекса QRS (при малой ∆-волне ST
может быть изоэлектричным, а Т направлен в сторону основного зубца QRS);
- интервал P-J (P-окончание QRS) не увеличен (0,25 сек)
Синдром WPW ассоциирован с пароксизмальными нарушениями ритма
сердца (мерцательная аритмия, АВ-узловая тахикардия).
Различают несколько ЭКГ- типов синдрома WPW. При типе А
преждевременно возбуждается левый желудочек, при типе В – правый.
Cиндром WPW типа А (с
предвозбуждением передней
(передне-септальной) области ЛЖ)
с ∆-волной направленной вниз в
отведениях I, aVL и направленной
вверх в отведениях V1, II,III, aVF.
ЭОС расположена вертикально.
V= 50 мм/сек
Перемежающийся синдром WPW
характеризуется чередованием на
одной ЭКГ комплексов характерных для
синдрома WPW c обычными
синусовыми циклами.
Перемежающийся синдром WPW (тип В)

(с предвозбуждением передней или
боковой стенки ПЖ) регистрируется в
циклах отмеченных знаком *.
При ∆-волне и основном зубце QRS (з.R)
направленных вверх в I, aVL, V4-V6 и
при их направлении вниз во II, III, aVF,
V1. ЭОС отклонена влево. Может
ошибочно приниматься за задне-
нижний ИМ (QS в III за счет дельта-
волны направленной вниз).
Перемежающийся синдром WPW тип В регистрируется в комплексах
отмеченных знаком *. Продолжительность интервалов RQ и QRS следует
определять в отведениях I и V6 (с наиболее четкой ∆-волной). V= 50 мм/сек.
Синдром WPW тип АВ ( с
предвозбуждением задне-
перегородочной области ЛЖ):
при ∆-волне в основном зубце
QRS направленных вверх в I, aVL.
V1-V6 и вниз в II, III, aVF (форма
QS) ЭОС отклонена влево.
Может имитировать задненижний
и заднебазальный ИМ (высокий
Rv1).
V= 50 мм/сек
Cиндром укороченного
интервала PQ (CLC:
Кларка- Леви-Кристеско)
на ЭКГ при синусовом
ритме регистрируется
единственный признак –
интервал PQ менее 0,12
сек. QRST не изменен.
Интервал PQ= 0,10 сек,
QRS= 0,09 сек
∆-волны нет. Стрелка
показывает з. Q.
V= 50 мм/сек
ЭКГ при инфаркте миокарда
Очаг поражения при ИМ обычно не представляет собой сплошной гомогенной некротической
массы. В период завершения развития острого ИМ (2-е сутки болезни) он включает зону
некротизированной ткани, которая расположена в центре очага, зону «повреждения» по
периферии зоны некроза и зону «ишемии» на периферии очага. Образование зоны некроза
отражается на ЭКГ изменениями комплекса QRS.
Основным ЭКГ-признаком некроза является патологический зубец Q – широкий и глубокий
(≥0,04 сек и > ¼ последующего зубца R) или комплекс QS, в отведении, положительный
электрод которого расположен над областью инфаркта. В противоположной некрозу зоне
регистрируются реципрокные признаки инфаркта: увеличение высоты и ширины зубца R и
уменьшение зубца S.
Повреждение проявляется на ЭКГ смещением сегмента RS-T выше изолинии (при
трансмуральном и инрамура-льном инфарктах) в отведении положительный электрод
которого распола-гается над областью инфаркта. В противоположных отведениях RS-T
смещается ниже изолинии.
Ишемия отражается на ЭКГ изменениями формы, амплитуды и направления зубца Т. При
остром инфаркте миокарда формиру-ется «отрицательный коронарный зубец Т» в
отведениях с положительным электродом над областью поражения, а с противоположной
инфаркту стороны сердца в острый период регистрируется
«положительный коронарный зубец Т».
ST
прямые признаки острого инфаркта миокарда с зубцом Q:
некроз (QR), повреждение (↑ ST), ишемия («-» Т)
ЭКГ-КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
1. Q-образующий ИМ:
c формированием патологического зубца Q
а) крупноочаговый – Qr б) трансмуральный – QS
2. Q-необразующий ИМ
патологический зубец Q не формируется
а) б) в)
интрамуральный субэндокардиальный
мелкоочаговый
«-»
коронар-
ный з. Т
↓ ST
«-» з.Т
ЭКГ в различных стадиях развития Q-образующего ИМ
Первая стадия ( острая):
1)Фаза повреждения (трансмуральной
ишемии) – первые часы ИМ.
В отведениях соответствующих
зоне развивающегося инфаркта
(+электрод над областью ИМ)
* сегмент ST резко смещен
вверх от изолинии;
* зубец Т высокий, довольно ↑
широкий ST
В отведениях
противоположных очагу
поражения (реципрокные
изменения): ST
* сегмент ST смещен вниз от ↓
изолинии
* зубец Т отрицательный, слегка
уширен
2) Фаза развивающегося некроза –
первые часы (2-6ч)- сутки инфаркта.
В отведениях соответствующих зоне
развивающегося инфаркта
•появляется широкий и глубокий з.Q Qr
(патологический);
•зубец R в этих же отведениях снижен или
отсутствует;
•комплекс QRS приобретает форму QR, Qr,
QrS или QS; QS
•сегмент ST остается приподнятым, но не
так высоко, как в фазу повреждения;
*зубец Т слился с сегментом ST
(дугообразный подъем ST)
В противоположных отведениях
•зубец R может увеличиться, а зубец S
уменьшиться; ↓ST
•сегмент SТ ниже изолинии
3)Фаза начала адаптации - конец
первых суток-вторые сутки инфаркта:
В отведениях соответствующих зоне
развивающегося инфаркта ↑ST
«-» Т
* патологический зубец Q достигает
максимальных размеров;
QS
•сегмент ST смещен вверх от изолинии
чуть менее, чем в предыдущей фазе;
•формируется отрицательный
коронарный (симметричный) зубец Т. «+» коронарный
з.Т
В противоположных отведениях
* появляется положительный
коронарный зубец Т симметричной
формы, увеличенной амплитуды по
сравнению с предыдущими ЭКГ
Т.о., к концу первых суток острого ИМ на ЭКГ определяются все 3 его основные
признака: 1. патологический зубец Q, сниженный зубец R или комплекс QS (зона
некроза); 2. смещенный вверх сегмент ST (зона повреждения); 3. отрицательный
оронарный зубец Т (зона ишемии).
Одновременно могут регистрироваться реципрокные ЭКГ признаки:
1. увеличение зубца R и уменьшение зубца S; 2. смещение ST вниз от изолинии;
3. положительный коронарный зубец Т.
Вышеописанная ЭКГ- картина остается
без изменений 2-3, иногда до 5-12 суток.
В последующем зубец Т становится
менее глубоким или сглаживается и
даже может стать «+». з. Т менее
Такая «положительная» динамика зубца глубокий
Т держится около недели (до 7-12 суток
болезни) и совпадает по времени с
морфологическими признаками стабилизации некроза, исчезновения
ишемии и появлением большого количества полнокровных сосудов по
периферии инфаркта. Эта стадия динамики ЭКГ называется
промежуточной фазой изменений зубца Т при ИМ. За ней следует
повторная инверсия зубца Т (причина – очаговый иммунный
воспалительный процесс в миокарде) - он становится отрицательным или
начинает существенно углубляться в тех случаях, если оставался «-» в
промежуточной фазе, начиная с 8-12-го дня инфаркта. Одновременно с
углублением зубца Т возобновляется приближение сегмента ST к
изолинии. К 15-18 суткам инфаркта сегмент ST достигает уровня изолинии
или остается стабильно приподнятым (без дальнейшей динамики в
случаях аневризмы стенки желудочка). Зубец Т в это время достигает
максимальной глубины. Этот момент принято считать окончанием острых
изменений ЭКГ, сопровождающих ИМ
Подострая стадия – отмечается медленное
уменьшение глубины зубца Т Обычно он ос-
тается максимально глубоким до 20-25 дня, затем
постепенно глубина уменьшается до 40-50 дня
болезни, когда зубец Т становится либо
положительным, либо изоэлектричным, либо
остается отрицательным неглубоким на
длительное время.
Рубцовая стадия – на ЭКГ имеются изменения

только комплекса QRS:
•увеличенный зубец Q- остается многие годы,
часто всю жизнь, иногда может уменьшиться до
нормальных размеров, либо QS замещается rS;
•зубец R снижен или расщеплен в области рубца,
и высокий в противоположных отведениях;
•ST на изолинии;
• зубец Т положительный, но нередко остается
отрицательным.
ЭКГ-признаки интрамурального ИМ
* в первые несколько часов (реже суток)
сегмент ST смещен вверх от изолинии.
* во второй половине первых суток
появляется отрицательный коронарный
зубец Т, который нередко уже на первой
ЭКГ является единственным приз-
наком ИМ.
* комплекс QRS не изменен (нет
патологического зубца Q и существенного
cнижения зубца R
В дальнейшем происходит обычная для
инфаркта динамика зубца Т (первая
инверсия, промежуточная фаза,
повторная инверсия в острой стадии и
постепенное уменьшение глубины зубца Т
в подострой стадии). Отрицательный
зубец Т регистрируется обычно 4-6
недель, нередко остается отрицательным
неглубоким и в рубцовой стадии.
Необходимо сопоставление с данными
клиники,,лабораторных исследований и
ЭхоКГ.
ЭКГ-признаки субэндокардиального ИМ
•комплекс QRS заметно не изменен;

•патологического зубца Q нет;
•в первые сутки ИМ отмечается смещение
сегмента ST ниже изолинии на 3мм и более
в двух и более отведениях;
•В конце первых-на вторые сутки
присоединяется отрицательный зубец T;
В течение 1-2 недель сегмент ST
нормализуется,а зубец Т остается ↓ ST
отрицательным, проделывая ту же
динамику, что и при интрамуральных и
крупноочаговых инфарктах.
Необходимо сопоставление с данными
клиники,лабораторных исследований и
ЭхоКГ.
Локализация инфаркта миокарда Отведения
1. передне-перегородочный V1 – V3
2. передне-верхушечный V3, V4
3. передне-боковой I, aVL, V5, V6
4. распространенный передний I, aVL, V1-V6
возможны реципрокные изменения:
депрессия ST и высокий + зубец Т в III, aVF
3. задне-диафрагмальный (нижний) III, aVF, II
4. задне-базальный V7-V9
5. задне-боковой V5, V6, III, aVF
6. распространенный задний III, aVF, II,V5, V6, V7-V9
возможны реципрокные изменения:
увеличение R, депрессия ST и высокий + зубец Т в V1-V3
ЭКГ
для самостоятельной
работы
инф1
инф2
инф3
инф4
инф5
инф6
инф7
инф8
инф9
инф10
инф11
инф12
инф13
инф14
Инф15
инф16
Инф17
инф18
инф19
инф20
инф21
инф22
инф23
инф24
инф25
инф26
Инф 27
инф28
инф29
инф30
инф31
инф31а
инф32
инф32а
инф32б
инф33
инф33б
Случай 1
•Женщина, 53 лет, обратилась с жалобой на одышку, возникшую 4 часа назад. Пациентка вернулась
из длительного путешествия, чувствовала себя хорошо до развития настоящих симптомов. Боль в
груди отрицает.
•Из анамнеза: страдает СД 2 типа и артериальной гипертензией, соблюдает диету. Принимает
тиазидные диуретики и заместительную гормональную терапию.
При физикальном обследовании: потливость кожных покровов, одышка. t°

нормальная, ЧСС - 146 уд/ мин, Ч дых.- 26 в мин, АД - 164/96 ммртст. При
обследовании сердца выявлено умеренно повышенное венозное давление, S4-галоп
и мягкий систолический шум (Grade I/VI). При аускультации легких хрипов нет.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Вопросы Случай 1
Какой диагноз наиболее вероятен?
Какое обследование необходимо выполнить?
Какие изменения на ЭКГ Вы обнаружили?
Назначьте лечение.
Ответы
• 1.Наиболее вероятный диагноз - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), возникшая после
длительного путешествия и на фоне приема ГЗТ. Дифференцировать с острым
пневмотораксом, пневмонией, эквивалентом стенокардии и отеком легких.
• 2.Первый инструментальный метод обследования - регистрация ЭКГ, но при ТЭЛА

изменения ЭКГ часто не специфичны. Анализ изменений ЭКГ позволяет исключить другие
диагнозы. Наиболее частыми изменениями ЭКГ при ТЭЛА являются синусовая тахикардия,
неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. К специфическим изменениям на ЭКГ
при ТЭЛА относятся признаки перегрузки правых отделов сердца (увеличение зубца Р во II
отведении (P-pulmonale), отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса,
глубокие зубцы S1-Q3-T3 или появление фибрилляции предсердий, однако менее 20%
пациентов с доказанной ТЭЛА имеют одно из этих классических изменений на ЭКГ.
• 3.На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены фибрилляция предсердий, блокада правой ножки

пучка Гиса, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Все эти изменения
характерны для ТЭЛА.
• 4.Как только диагноз ТЭЛА будет подтвержден, необходимо как можно раньше назначить
антикоагулянтную терапию гепарином до появления результатов других диагностических
тестов. Если антикоагулянтная терапия гепарином будет отложена, ТЭЛА может быстро
прогрессировать. При появлении признаков перегрузки правых отделов сердца показано
проведение тромболизиса, что значительно снижает смертность этих пациентов.
Случай 2
• Мужчина, 23 лет, направлен на консультацию в связи с изменениями на ЭКГ,

выявленными при диспансерном обследовании. Жалоб нет, в анамнезе
заболеваний ССС нет.
• Объективно: выглядит спокойным, без острых расстройств. t°тела нормальная,
ЧСС- 88 уд/мин, Ч дых - 12 в мин, АД - 128/72 мм рт. ст. Аускультативно: тоны
сердца звучные, патологических шумов нет. В легких хрипов нет
Случай 2
Вопросы
1.Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2.Что необходимо выполнить дальше?
Ответы
• 1.На ЭКГ в 12 отведениях обнаружен нормальный синусовый
ритм с инверсией стандартных отведений от конечностей,
которая может имитировать инфаркт миокарда в боковой
стенке левого желудочка.
• 2.Регистрация повторной ЭКГ с правильной установкой
электродов обнаружила синусовый ритм с нормальной ЭКГ.
Пациент был успокоен, в проведении дальнейшего
обследования необходимости нет.
Случай 3
Женщина, 64 лет, обратилась с жалобами на учащенное сердцебиение и

головокружение, возникшие 6 ч назад, некоторый неопределенный дискомфорт в
груди. Из анамнеза: страдает АГ, гиперлипидемией. Принимает атенолол,
аторвастатин. При осмотре - выглядит испытывающей дискомфорт, но признаков
острого недомогания нет. t° тела в пределах нормы, ЧСС - 52 уд/мин, Ч дых - 14 в
мин, АД - 148/88 мм рт ст. Физикально: умеренно повышенное яремное венозное
давление и систолический шум умеренной интенсивности (Grade II/VI). При
аускультации легких хрипов нет.
3. Вопросы
1.Какой диагноз наиболее вероятен?
2.Какое обследование необходимо провести больной?
4.Какое лечение оптимально для этой пациентки?
• 3.Ответы
• 1. Наиболее вероятный диагноз - нарушение сердечного ритма.
• 2. Обследование следует начинать с регистрации ЭКГ в 12 отведениях. При отсутствии нарушений – провести
Холтеровское мониторирование ЭКГ (для исключения пароксизмальной форме аритмии) или ЭКГ в момент приступа
для уточнения характера аритмии.
• 3.На ЭКГ в 12 отведениях выявлены неправильная форма трепетания предсердий с переменной а-в
проводимостью, неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости, изменения сегмента ST и зубца Т.
Частота сокращений предсердий при трепетании предсердий I типа обычно составляет 250 -350 уд/мин, применение
антиаритмических препаратов IA и 1С класса и амиодарона может их уменьшить ~ до 200 уд/мин. Частота
сокращения желудочков значительно ниже при отсутствии препаратов, вызывающих неправильную
атриовентрикулярную проводимость.
• 4. При нестабильной гемодинамике пациента с трепетанием или фибрилляцией предсердий, (т.е. появление
артериальной гипотензии, отека легких, стенокардии), метод выбора - синхронизирующая электрическая
кардиоверсия. Электрическая кардиоверсия должна начинаться с низкого разряда энергии (< 50 Дж). Если
электрический разряд вызывает фибрилляцию предсердий, второй разряд с более высоким уровнем энергии может
быть использован для восстановления нормального синусового ритма (НСР).
• Для уменьшения частоты желудочковых сокращений у пациентов с тахикардией можно использовать бета-блокаторы
или блокаторы кальциевых каналов.
• Аденозин вызывает преходящую AV-блокаду, что может быть использовано для выявления волн фибрилляции, если
характер аритмии остается неясен. У этой пациентки с относительной брадикардией, которая возникала вследствие
сочетания приема бета-блокаторов и врожденных нарушений AV-проводимости, контроль ЧСС не был достигнут.
Абляция является успешным методом лечения большинства пациентов с трепетанием предсердий. Причиной
нарушений сердечного ритма у больной является синдром слабости синусового узла, поэтому пациентке была
выполнена абляция и установлен DDDR-кардиостимулятор.
• Антикоагулянтная терапия должна проводиться всем больным с трепетанием или с фибрилляцией предсердий.
Случай 17
•Мужчина, 79 лет, доставлен в отделение экстренной помощи своими

соседями. После метели, продолжающейся все выходные, соседи пошли
проведать его и нашли сонливым и оцепеневшим. При физикальном
обследовании выглядит замерзшим, частота сердечных сокращений - 98
уд/мин, частота дыхания - 16 в мин, артериальное давление - 103/72 мм
рт. ст. Обследование сердца без особенностей.
•В плане обследования - ЭКГ в 12 отведениях.
Случай 17
17. Вопросы
1.Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2.Какое оптимальное лечение для этого пациента?
17. Ответы
• 1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются фибрилляция
предсердий, дрожжательный артефакт, удлинение интервала
QT и зубцы Осборна или J-зубцы. Все эти изменения
характерны для гипотермии.
• 2. Пациенты с легкой гипотермией могут быть согреты теплыми
покрывалом, необходимо снять холодную или мокрую одежду.
Глубокая гипотермия - медицинское неотложное состояние и
нуждается в активном лечении. Терапия направлена на
поддержание сердечной перфузии, продолжительный период
времени показана максимальная оксигенация, пока внутренняя
температура не станет равна 32 - 33°С.
Случай 19
• Мужчина 72 лет обратился по поводу нарушений ритма. Он

госпитализирован в неврологическое отделение для обследования из-за
жалоб на непроизвольные движения. Из анамнеза: страдает АГ,
доброкачественной гипертрофией предстательной железы и
дислипидемией. Физикально: t° тела нормальная, ЧСС - 88 уд/мин, Ч дых
- 16 в мин, АД - 123/72 мм рт ст. Обследование сердца без особенностей.
•В плане - ЭКГ в 12 отведениях.
19. Вопросы Случай 19
19.Ответы
• На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются
синусовый ритм и артефакт в виде
мышечного тремора, имитирующий
фибрилляцию предсердий.
• Никакое лечение данному пациенту не
показано, рекомендовано повторить ЭКГ.
Случай 23
Женщина, 32 лет, направлена для диспансеризации. В анамнезе - указание на

частые эпизоды сердцебиения. При физикальном обследовании выглядит
спокойной и не имеет острых расстройств. t° тела в норме, ЧСС - 120 уд/мин,
частота дыхания - 14 в мин, АД - 107/66 мм рт. ст. Аускультативно в сердце -
усиление и расщепление I тона и диастолический шум Grade II/IV над
трикуспидальным клапаном, который увеличивается при вдохе
23.Вопросы
1.Какой наиболее вероятный диагноз?
3.Какое оптимальное лечение для этой пациентки
23. Ответы
•1.У больной стеноз трикуспидального клапана.
•2.На ЭКГ в 12 отведениях регистрируется синусовая тахикардия с
высокими зубцами Р в отведениях II, III, aVF, что является признаком
дилатации правого предсердия.
•3.Трикуспидальный стеноз - это сужение трикуспидального клапана,
которое увеличивает сопротивление потоку крови из правого
предсердия в правый желудочек. Симптомы заболевания включают
сердцебиение, слабость, холодную кожу. Для лечения сердцебиения
могут применяться бета-блокаторы, которые увеличивают время
наполнения правого желудочка и удлиняют диастолу. Радикальное
лечение включает баллонную пластику трикуспидального клапана или
протезирование клапана.
Случай 24
Женщина, 44 лет, жалуется на беспорядочный пульс. В анамнезе

заболеваний сердца нет. Физикально: выглядит спокойной, без острых
расстройств. t° тела в норме, ЧСС - 66 уд/мин, частота дыхания - 14 в
мин, АД - 107/66 мм рт ст. Аускультативно: выслушивается мягкий
систолический шум в проекции митрального клапана.
•В плане обследования - ЭКГ в 12 отведениях.
24.Вопросы
2.Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
24. Ответы
• 1.На ЭКГ в 12 отведениях выявлена синусовая
аритмия, в остальном без особенностей.
• 2.Синусовая аритмия относится к нормальным
периодическим изменениям частоты сердечных
сокращений и не требует лечения. Пациентку
следует успокоить.
Случай 25
Мужчина, 71 год, обратился для обследования. Из анамнеза: страдает АГ и

артритом, ранее поизведено инвазивное вмешательство на сердце.
Физикально: выглядит спокойным, без острого дискомфорта. t°тела в норме, ЧСС -
66 уд/мин, частота дыхания - 14 в мин, АД - 136/66 мм рт ст. Аускультативно в
сердце короткий I/VI-систолический шум над аортой. В легких хрипов нет.
Записана ЭКГ в 12 отведениях.
25. Вопросы
2.Что следует сказать больному относительно дальнейшего
наблюдения?
25.Ответы
• На ЭКГ зарегистрирована работа двухкамерного
кардиостимулятора, который нормально функционирует.
• После имплантации кардиостимулятора обязательны тщательное
наблюдение и непрерывное лечение. Частота наблюдения в
последующем определяется многими факторами (включая другие
сердечно-сосудистые или медицинские проблемы, требующие
участия врача): длительность работы кардиостимулятора и
результаты транстелефонного тестирования. Пациенты с
кардиостимулятором нуждаются в более частом обследовании.
• Дальнейшее обследование обычно включает оценку состояния
батарей, порога стимуляции и ширины импульсов, уровень
чувствительности и точность отведений.
Случай 26
Женщина, 63 лет, обратилась с жалобами на длительную одышку,

усиливающуюся в последнюю неделю. Из анамнеза: курит 40 пачек в год,
страдает АГ. Физикально: тахипноэ и свистящее дыхание. t° тела в
норме, ЧСС - 130 уд/мин, частота дыхания - 22 в мин, АД - 137/66 мм рт ст.
Повышено яремного венозного давления и S4-галоп. При аускультации
легких выслушиваются рассеянные хрипы.
26. Вопросы
2.Каково оптимальное лечение для этой пациентки?
26. Ответы
• 1. На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия с высокими
зубцами Р в отведениях II, III, aVF, что является признаком
дилатации правого предсердия.
• 2. Обострение ХОБЛ требует госпитализации и увеличивает риск
смерти. При обострении ХОБЛ внутригоспитальная смертность
достигает 3 - 4%. Для лечения больных используются
бронходилататоры, кортикостероиды и антибиотики. Показанием
для ИВЛ являются затрудненное дыхание с частотой дыхания
более 30 в мин, респираторный ацидоз, снижение уровня сознания
и остановка дыхания.
Случай 29
Мужчине 67 лет, жалуется на нарушение сердечного ритма. Он

подвергался аортобифеморальному шунтированию 3 дня назад. Три часа
назад появились жалобы на боль в груди. Физикально: слабый пульс,
АД - 66/34 мм рт. ст.
Представлена - ЭКГ в 12 отведениях.
29.Вопросы
2.Как следует этого пациента лечить?
29. Ответы
•1.На ЭКГ зарегистрирована желудочковая тахикардия (ЖТ). Типичные находки - отсутствие RS-комплексов в
отведениях V1-V6, увеличение продолжительности RS более 100 мсек в любом грудном отведении, а-в (AV)
диссоциация. ЭКГ-критерии ЖТ включают:
•- атриовентрикулярную диссоциацию;
•- QRS-ось между -90 градусов и + или - 180 градусов;
•- положительную конкордантность QRS (положительные QRSV1-V6);
•- QRS-продолжительность > 140 мсек с паттерном блокады ПН п Гиса и > 160 мсек с признаком блокады ЛН п
Гиса;
•- комбинацию блокады ЛН п Гиса и отклонения электрической оси сердца вправо;
•- монофазный или бифазный QRS-комплекс с паттерном блокады правой ножки пучка Гиса и смазанным или
удлиненным зубцом S в VI с морфологией блокады ЛН п Гиса;
•- сливные комплексы (показывают активацию желудочков из 2 фокусов, подразумевая, что один из них
желудочковый). Когда два импульса распространяются в желудочках синхронно, каждый активирует часть
желудочка и результирующий QRS-комплекс имеет конфигурацию - между QRS-комплексом эктопического
импульса и QRS-комплексом из синусового импульса;
•- захваченные импульсы (это мгновенная активация желудочков посредством синусового импульса в течение
AV-диссоциации. В течение ЖТ более медленные синусовые импульсы не могут быть проведены антероградно в
желудочки. Синусовый импульс может случайно достигнуть AV-узла, когда не удлинен рефрактерный период и
возможны проникновение и захват желудочков, что приводит к захваченному импульсу;
•- захваченный импульс напоминает QRS-комплекс нормального синусового импульса с предшествующим Р-
зубцом. Присутствие сливных комплексов и захваченных импульсов обеспечивает наилучшими признаками
диагноза ЖТ.
•2. Лечение ЖТ зависит от ГД нарушений. ЖТ с потерей сознания, гипотензией, отеком легких - требует
немедленной кардиоверсии 200 - 360 Дж монофазным импульсом или эквивалентной бифазной дозой энергии.
При стабильной ГД можно проводить медикаментозную терапию. При снижении функции ЛЖ - амиодарон или
лидокаин предпочтительнее новокаинамида. Если медикаментозная терапия неуспешна - выполнить
синхронизирующую кардиоверсию после седации сознания. Необходима оценка постоперационной ишемии или
ИМ.
Случай 30
Мужчина 53 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами

на загрудинный дискомфорт в течение последних 30 мин. Из анамнеза:
страдает АГ, гиперлипидемией и СД. Физикально: потливость кожи,
значительный дискомфорт в груди. t°тела в норме, ЧСС - 92 уд/мин,
частота дыхания - 20 в мин, АД - 101/66 мм рт. ст. При обследовании
сердца обнаружены подъем яремного венозного давления, S4-галоп и
Grade II/VI-систолический шум на верхушке. В легких хрипов нет.
30. Вопросы
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какое диагностическое обследование должно быть следующим?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
30. Ответы
•1.Наиболее вероятный клинический диагноз – ОКС (может включать
нестабильную стенокардию, ИМ миокарда без подъема сегмента ST и ИМ с
подъемом сегмента ST.
•2.ЭКГ, нужно сделать в течение 10 мин после госпитализации.
•3. на ЭКГ - нормальный синусовый ритм, изменения ST-сегмента и/или Т-зубца,
подтверждающие повреждение миокарда (предполагающие переднебоковую
ишемию миокарда).
•4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях необходимо как
можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов
биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких
пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой возможности
нет и вероятное время транспортировки больного в стационар составляет
больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики.
•Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться
пациентам при ИМ с подъемом сегмента ST (включая ИМ в нижней стенке ЛЖ)
или ИМ с впервые возникшей или предположительно новой блокадой ЛН п Гиса
не позднее 12 ч после появления симптомов ИМ.
•Этот пациент имеет симптоматическую брадикардию, поэтому нуждается в
установке временного трансвенозного водителя ритма.
Случай 31
Мужчина, 69 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами на

загрудинную боль в течение последних 3 ч. Из анамнеза: страдает АГй,
гиперлипидемией и перенес инсульт. Физикально: кожные покровы влажные,
умеренный дискомфорт. t° тела в норме, ЧСС- 96 уд/мин, частота дыхания - 20 в
мин, АД - 154/96 мм рт. ст. При обследовании сердца - небольшое повышение
яремного венозного давления, S4-галоп и мягкий Grade I/VI-систолический шум.
При аускультации легких - незначительное количество застойных хрипов. В
анализе крови уровень глюкозы - 144 мг/дл, Hb - 14,2 г/дл, Тр - 328 х 109/л,
креатинина - 1,2 мг/дл.
31.Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какой диагностический тест должен быть следующим?
31. Ответы
• 1. Наиболее вероятный диагноз – ОКС (может включать НС, ИМ без подъема сегмента
ST и ИМ с подъемом сегмента ST.
• 2. ЭКГ сделать в течение 10 мин после госпитализации. ЭКГ (показать опытному врачу
отделения неотложной терапии).
• 3. На ЭКГ - нормальный синусовый ритм с синусовой аритмией и переднебоковой ИМ с
подъемом сегмента ST в отведениях V2-V6, I, aVL, а также изменения сегмента ST
и/или Т-зубца, предполагающие возможность миокардиального повреждения. Если
представлен только подъем сегмента ST, без патологического зубца Q, изменения на
ЭКГ следует расшифровывать как миокардиальное повреждение, а не как ИМ.
• 4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях необходимо как можно
раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов биохимических
маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких пациентов для проведения
первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и вероятное время
транспортировки больного в стационар составляет больше 60 мин, должны быть
назначены фибринолитики.
• Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при
ИМ с подъемом сегмента ST (включая ИМ в нижней стенке ЛЖ) или ИМ с впервые
возникшей или предположительно новой блокадой ЛН п Гиса (LBBB) не позднее 12 ч
после появления симптомов ИМ.
Случай 32
Женщина, 73 лет, находится в отделении неотложной терапии с загрудинным

дискомфортом в течение последнего часа. Из анамнеза: страдает АГ,
гиперлипидемией, СД 2 типа. Физикально: потливость кожи, больная испытывает
значительный дискомфорт. t°тела в норме, ЧСС - 98 уд/мин, частота дыхания - 20
в мин, АД - 98/66 мм рт. ст. При обследовании сердца выявляются повышение
яремного венозного давления, S4-галоп и систолический шум Grade II/VI на
верхушке. При аускультации легких хрипов нет. В анализе крови уровень
глюкозы - 167 мг/дл, Hb - 13,3 г/дл, Тр - 268 х 109/л, креатинин - 1,3 мг/дл
32. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Каким должен быть следующий диагностический тест?
4. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
32. Ответы
• 1. Наиболее вероятный диагноз – ОКС (может включать НС,
ИМ без подъема сегмента ST и ИМ с подъемом сегмента ST.
• 2. Обследование: ЭКГ в течение 10 мин после
госпитализации.
• 3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены нормальный синусовый
ритм с преждевременными желудочковыми комплексами,
нижний инфаркт миокарда с острым подъемом сегмента ST,
с подъемом сегмента ST в отведениях II, III, aVF, ОИМ
боковой стенки с подъемом сегмента ST в отведениях V4-V6,
а также изменения сегмента ST и/или Т-зубца,
предполагающие повреждение миокарда. На ЭКГ
зафиксирована задержка внутрижелудочковой проводимости.
• 4. Тактика как в случаях 30,31.
Случай 33
Мужчина, 55 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами на

загрудинный дискомфорт в течение последнего часа. Из анамнеза: страдает АГ,
гиперлипидемией и ЯБ. Физикально: потливость кожи, чувствует умеренный
дискомфорт. t°тела в норме, ЧСС - 48 уд/мин, частота дыхания - 20 в мин, АД -
88/56 мм рт ст. повышение яремного венозного давления и S4-галоп. При
аускультации легких хрипов нет. В анализе крови уровень глюкозы - 134 мг/дл,
Hb - 12,8 г/дл, Тр - 271 х 1О9/л, креатинин - 1,1 мг/дл.
33.Вопросы
2.Каким должен быть следующий диагностический тест?
33. Ответы
• 1. Наиболее вероятный диагноз – ОКС.
• 2. Обследование ЭКГ в течение 10 мин после госпитализации.
• 3. На ЭКГ зарегистрированы синусовая тахикардия и ОИМ задней стенки с
депрессией сегмента ST в отведениях V1-V4 и нарушениями сегмента ST и/или Т-
зубца, позволяющими предположить повреждение миокарда. ЭКГ не имеет
отведения, которое прямо бы проецировалось на заднюю стенку сердца.
Следовательно, нарушения деполяризации будут вызывать реципроктные или
зеркальные изменения в передних отведениях (т.е. VI, V2, V3, из которых V2
наиболее важно).
• 4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях или с изменениями
сегмента ST, совместимыми с истинно задним инфарктом миокарда, необходимо
как можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов
биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких
пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой возможности нет
и вероятное время транспортировки больного в стационар составляет больше 60
мин, должны быть назначены фибринолитики. Первичная чрескожная коронарная
ангиопластика должна проводиться пациентам при ИМ с подъемом сегмента ST
(включая ИМ в нижней стенке ЛЖ) или ИМ с впервые возникшей или
предположительно новой блокадой ЛН п Гиса не позднее 12 ч после появления
симптомов ИМ.
Случай 34
Мужчина, 67 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобой на

дискомфорт в левой руке в течение последних 30 мин. Из анамнеза: страдает АГ,
гиперлипидемией, СД2тип, легкая форма. Физикально: выглядит испытывающим
умеренный дискомфорт. t° тела в норме, ЧСС - 48 уд/ мин, частота дыхания - 18 в
мин, АД - 78/56 мм рт. ст. При обследовании сердца выявлены повышение
яремного венозного давления и S4-галоп. При аускультации легких хрипов нет.
34. Вопросы
4.Какое лечение оптимально для этого пациента и нуждается ли он в
установке кардиостимулятора?
34. Ответы
1. Наиболее вероятный диагноз - ОКС.
2. Обследование - ЭКГ в течение 10 мин после госпитализации.
3. На ЭКГ - синусовый ритм с изменениями сегмента ST и/или Т-зубца, позволяющими
предположить повреждение миокарда нижней стенки, и полная а-в блокада. В
связи с тем что Q-зубцы еще не появились в нижних отведениях, ЭКГ должна быть
расценена как миокардиальное повреждение, а не инфаркт.
4. Необходимо как можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления
результатов биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять
таких пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой
возможности нет и вероятное время транспортировки больного в стационар
составляет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики.
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при
инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST не позднее 12 ч после появления
симптомов ИМ.
Установка временного кардиостимулятора должна быть рассмотрена у этого пациента
с полной AV-блокадой и гипотензией. Если проведение AV-узла восстановится
после разрешения ишемии, пациенту может не потребоваться установка
постоянного кардиостимулятора.
Случай 35
Мужчина, 63 лет жалуется на дискомфорт в груди, возникающий

при физической нагрузке. Из анамнеза: страдает АГ и артритом.
Физикально: признаков острого дискомфорта нет, t°тела в норме,
ЧСС - 86 уд/мин, частота дыхания - 14 в мин, АД - 136/66 мм рт. ст.
Аускультативно: ритм галопа и IV/VI-систолический шум над
аортой. В легких хрипов нет.
35. Вопросы
1.Какой наиболее вероятный диагноз?
4.Каково оптимальное лечение для этого пациента?
35. Ответы
1.Наиболее вероятный клинический диагноз - аортальный стеноз.
2.Необходимо провести ЭхоКГ.
3. На ЭКГ регистрируются синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка и вторичные
изменения сегмента ST и зубца Т как признак гипертрофии ЛЖ.
• ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка включают:
• - R в aVL > 9 мм (для женщин) и >11 мм (для мужчин);
• - R в aVL + S в V3 > 20 мм (для женщин) и > 25 мм (для мужчин).
• Критерии Соколова - Лайона (Sokolow-Lyon):
• • S в VI + R в V5 или в V6 (наибольший зубец R) > 35 мм.
• Критерии Ромхилт - Эстес (Romhilt - Estes):
• Изменения вольтажа комплекса QRS, признаки дилатации левого предсердия и нарушений
реполяризации. Сочетание признаков дилатации левого предсердия и нарушение
реполяризации (> 5 пунктов) свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, даже если критерии вольтажа
не встречаются.
• Критерии Корнелла (Cornell):
• У мужчин: S в V3 + R в aVL > 28 мм;
• У женщин: S в V3 + R в aVL > 20 мм.
• По данным ЭхоКГ, площадь отверстия АК = 0,8 см2, что подтверждает тяжелый аортальный
стеноз у этого больного. Учитывая наличие яркой клинической симптоматики аортальной
стеноза - показано хирургическое лечение.
Случай 38
Мужчина, 67 лет, обратился для диспансерного осмотра. Из анамнеза: страдает АГ,

гиперлипидемией и ИБС. Физикально: выглядит спокойным, не имеет острых
расстройств. Температура тела в норме, ЧСС - 60 уд/мин, частота дыхания - 14 в
мин, АД - 127/66 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушиваются мягкий
первый тон и систолический шум Grade I/VI.
Обследование - ЭКГ в 12 отведениях, биохимический анализ крови и липидный
профиль.
38. Вопросы
38. Ответы
• На ЭКГ - синусовый ритм, блокада передней ветви левой ножки
пучка Гиса, полная блокада правой ножки пучка Гиса.
• Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой
передней ветви левой ножки пучка Гиса называется двух-
пучковой блокадой. При асимптоматичной двухпучковой
блокаде кардиостимуляция не показана, потому что
вероятность прогрессирования к блокаде более тяжелой
степени крайне мала.
Случай 42
Мужчина, 62 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на сердцебиение и

головокружение, которое началось несколько минут назад. Из анамнеза: страдает АГ,
перенес ИМ. Физикально: выглядит сонливым, потливость кожных покровов, t° тела в
норме, ЧСС - 198 уд/мин, частота дыхания - 26 в мин, АД - 67/34 мм рт. ст. При аускультации
сердца выслушивается систолический шум (Grade I/VI). При аускультации легких
обнаружены влажные хрипы в нижних долях обоих легких.
ЭКГ в 12 отведениях представлено
42. Вопросы
1.Какие изменения Вы обнаружили на ЭКГ?
42.Ответы
1. На ЭКГ - синусовый ритм, желудочковая тахикардия и атриовентрикулярная диссоциация. ЖТ определяется как
три или более желудочковых комплексов последовательно с частотой сердечных сокращений более 100 в мин.
Ритм может быть регулярным или нерегулярным. ЭКГ-критерии ЖТ:
• атриовентрикулярная диссоциация;
• направление электрической оси сердца между -90 градусов и + или -180 градусов;
• положительные комплексы QRS в отведениях V1-V6;
• продолжительность комплекса QRS > 140 мсек с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и > 160 мсек с
признаками блокады левой ножки пучка Гиса;
• сочетание признаков блокады левой ножки пучка Гиса и отклонения электрической оси сердца вправо;
• монофазный или бифазный комплекс QRS с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и расширенным или
удлиненным зубцом S в VI с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса;
• сливные комплексы. Сливные комплексы показывают распространение возбуждения по желудочкам из 2
фокусов, при этом один фокус располагается в желудочке. При распространении синхронно двух импульсов в
желудочках каждый импульс активирует часть желудочка, поэтому результирующий комплекс QRS имеет
конфигурацию между комплексом QRS эктопического импульса и комплексом QRS из синусового узла;
• • захваченные импульсы. Захваченный импульс – это мгновенная активация желудочков из синусового узла при
появлении AV-диссоциации. При появлении ЖТ более медленные импульсы из синусового узла не могут быть
проведены антероградно в желудочки. Волна возбуждения из синусового узла может случайно достигнуть AV-
узел. При условии, что рефрактерный период не удлинен, в этом случае возможно проникновение волны
возбуждения по желудочкам и захват желудочков, что приводит к захваченному импульсу;
• • захваченный импульс напоминает комплекс QRS нормального синусового узла, перед которым регистрируется
зубец Р. Появление сливных комплексов и захваченных импульсов поддерживает ЖТ, хотя эти изменения
встречаются не очень часто.
2. Тактика лечения ЖТ зависит от изменения ГД. ЖТ с потерей сознания, гипотензией, отеком легких - и требует
немедленной кардиоверсии. Обычно восстановление синусового ритма достигается энергией разряда 200 - 360
Дж монофазным импульсом или эквивалентной бифазной дозой энергии.
• При стабильном состоянии возможно в/в введение антиаритмических препаратов. При лечении больных со
сниженной инотропной функцией миокарда назначение амиодарона или лидокаина предпочтительнее других
антиаритмиков, т.к. эти препараты не усиливают СН. Если медикаментозная терапия неэффективна, показана
синхронизирующая кардиоверсия.
Случай 43
Мужчина, 70 лет, поступил в отделение неотложной терапии с жалобами

на сердцебиение и одышку, которые появились два дня назад. Из
анамнеза: страдает АГ и ХОБЛ. Физикально: тахипноэ и затруднение
дыхания нет. t°тела в пределах нормы, ЧСС - 118 уд/мин, частота
дыхания - 26 в мин, АД - 167/84 мм рт. ст. При аускультации сердца -
систолический шум Grade I/VI. При аускультации легких обнаружены
влажные хрипы в нижних долях с обоих сторон.
• ЭКГ в 12 отведениях представлено
43. Вопросы
• 43. Ответы
На ЭКГ - мультифокальная предсердная тахикардия, блокада передней ветви
левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса. МПТ
диагностируется по ЭКГ при наличии 3 или более различных форм зубца Р;
• изменчивых интервалах Р-Р, PR, R-R;
• частоте сокращений предсердий - 100-180 уд/мин;
• отсутствии задержки проводимости (регистрируется узкий комплекс QRS).
• МПТ наиболее часто встречается у пациентов, поступивших в отделение
интенсивной терапии.
• МПТ обычно возникает при появлении гипоксемии и включает все типы
дыхательной недостаточности, ХОБЛ, пневмонию, ЗСН, рак легкого и ТЭЛА.
• Лечение: устранение причины МПТ. Улучшение оксигенации, назначение в/в
магнезии, отмена эуфиллина могут быть достаточны для остановки МПТ.
Возможно назначение препаратов, уменьшающих ЧСС, например, блокаторов
кальциевых
Случай 44
Мужчина, 77 лет, поступил в отделение неотложной терапии с жалобами на

слабость и утомляемость. Из анамнеза: для контроля ЧЖС получает дигоксин
по поводу фибрилляции предсердий. Физикально: выглядит сонливым. t° тела
в норме, ЧСС - 38 уд/мин, частота дыхания - 14 в мин, АД - 79/44 мм рт. ст. При
аускультации сердца - систолический шум Grade I/VI. В легких - двусторонние
влажные хрипы в нижних долях с обеих сторон.
ЭКГ в 12 отведениях
44. Вопросы
44. Ответы
• 1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы фибрилляция
предсердий и брадикардия. Этот ритм характерен для
дигиталисной интоксикации.
• 2. Пациент с симптоматической атриовентрикулярной
брадикардией нуждается в проведении временной
трансвенозной кардиостимуляции. Электролитные нарушения,
особенно гипокалиемия, должны быть срочно корректированы.
Для лечения могут также применяться антидоты к дигиталису.
Случай 45
Мужчина, 81 года, в отделении неотложной терапии жалуется на

слабость и усталость в течение нескольких дней. Из анамнеза: страдает
АГ, перенес ИМ. Физикально: выглядит сонливым и
дезориентированным. t° тела в норме, ЧCC - 34 уд/мин, частота дыхания
- 19 в мин, АД - 69/34 мм рт. ст. При обследовании сердца - ослабление 1-
го тона, в легких - нижнедолевые влажные хрипы с обеих сторон.
• ЭКГ в 12 отведениях - представлена
45.Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
45. Ответы
• 1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются
эктопический предсердный ритм,
атриовентрикулярная (AV)блокада 3-й степени и
желудочковый выскальзывающий ритм.
• 2. У пациента полная атриовентрикулярная блокада
и он нуждается в срочном временном
трансвенозном кардиостимуляторе. Как только его
состояние стабилизируется, должна быть
рассмотрена возможность установки постоянного
кардиостимулятора, если не будет
идентифицирован причинный фактор.
Случай 47
• Женщина, 52 лет, с фибрилляцией предсердий, госпитализирована в

ортопедическое отделение. Недавно упала и сломала бедро, сейчас
уже прооперирована. Физикально: выглядит спокойной без острых
расстройств. t° норма, ЧСС - 80 уд/мин, частота дыхания - 14 в мин, АД -
122/65 мм рт. ст. Аускультация сердца - нормальные сердечные тоны,
патологических шумов нет.
47. Вопросы
47. Ответы
• 1.На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены синусовый
ритм и артефакт, имитирующий фибрилляцию
предсердий.
• 2.Эта пациентка не имеет нарушений сердечного
ритма и не нуждается в дальнейшем лечении на
данный момент
Случай 48
Мужчина, 62 лет, обратился для обследования сердца. Из анамнеза: страдает АГ и

ХОБЛ. Физикально: выглядит спокойным без острых расстройств. Температура
тела в норме, ЧСС - 70 уд/мин, частота дыхания - 14 в мин, АД - 129/65 мм рт. ст.
При обследовании сердца выслушиваются нормальные сердечные тоны без
патологических шумов.
ЭКГ в 12 отведениях представлена.
48. Вопросы
48.Ответы
• 1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм,
синоатриальная блокада 3:2, тип I, неполная блокада правой
ножки пучка Гиса.
• 2. При синоатриальной блокаде I типа интервал Р-Р
укорачивается, пока один зубец Р не исчезает (сходство с
атриовентрикулярной блокадой I типа), при синоатриальной
блока; II типа интервалы Р-Р возникают через одинаковый
промежуток времени и регулярно перед и после исчезновения
зубца Р. SA-блокада обычно быстро проходит и не вызывает
никаких симптомов. Она может возникнуть у здоровых
пациентов при повышении тонуса блуждающего нерва, однако
может также появляться при ИБС, инфаркте миокарда задней
стенки левого желудочка и интоксикации дигоксином. У этого
пациента нет симптомов нарушений сердечного ритма, поэтому
он не нуждается в лечении аритмии на данный момент.
Случай 52
• Мужчина, 49 лет, находится в кабинете терапевта с жалобами на

сердцебиение и головокружение. Из анамнеза известно, что страдает
артериальной гипертензией и гиперлипидемией. В настоящее время
принимает соталол и аторвастатин. При физикальном обследовании
температура тела в норме, ЧСС - 68 уд/мин, частота дыхания - 16 в мин,
АД - 123/69 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушивается мягкий
систолический шум Grade I/VI.
52.2. Вопросы
Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
Какое оптимальное лечение для этого пациента?
52.4. Ответы
• 1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются медленное трепетание предсердий, расстройство
внутрижелудочковой проводимости и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Медленная скорость трепетания предсердий возникла у больного при приеме соталола.
• 2. Если пациент с трепетанием предсердий или фибрилляцией имеет нестабильную
гемодинамику (например, у больного с гипотензией, отеком легких или стенокардией),
синхронизирующая электрическая кардиоверсия является методом выбора. Кардиоверсию
следует начинать с низкой энергии разряда менее 50 Дж. Если электрический разряд
вызывает фибрилляцию предсердий, второй разряд с более высоким уровнем энергии может
быть использован для восстановления нормального синусового ритма. Для снижения ЧЖС у
пациентов с тахикардией могут быть использованы бета-блокаторы или блокаторы
кальциевых каналов. Аденозин вызывает преходящую AV-блокаду и может быть использован
для выявления волн мерцания, если диагноз остается неясен.
• У этого пациента с медленной скоростью трепетания и контролируемой ЧЖС, наиболее
вероятно, благодаря приему соталола, контроль ЧЖС не был методом выбора. Большинство
пациентов с трепетанием предсердий могут быть успешно излечены абляцией. Таким
пациентам должна обязательно проводиться антикоагуляционная терапия, так же как и
пациентам с фибрилляцией предсердий.
Случай 53
Мужчина 67 лет жалуется на нарушение ритма. Перенес операцию АКШ

3 дня назад, на день раньше - назначен соталол в связи с появлением
пароксизма фибрилляции предсердий. Физикально: слабый пульс, АД
- 56/34 мм рт. ст.
ЭКГ - выше
Вопросы
•1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
•2. Как следует лечить пациента?
53.Ответы
1. На ЭКГ полиморфная желудочковая тахикардия.
2. «Torsade de pointes», литературно называемая «twisting of points» - форма
полиморфной желудочковой тахикардии, характеризующаяся постепенным
изменением амплитуды и продолжительности комплексов QRS.
«Torsade de pointes» ассоциируется с удлинением интервала QT, который
может быть врожденным или приобретенным в результате назначения
препаратов, как в этом случае. Она обычно прекращается спонтанно, но
часто повторяется и может переходить в постоянную ЖТ и фибрилляцию
желудочков.
Этому пациенту с гипотензией показана немедленная кардиоверсия. Может
быть использована магнезия для подавления ранней последеполяризации и
прекращения аритмии. Магний может назначаться 1 - 2 г внутривенно в
течение 30 - 60 сек, затем повторно через 5 - 15 мин. Эффективен даже при
нормальном уровнем магния. Соталол нужно отменить, и, если «torsade de
pointes» повториться, следует рассмотреть возможность установки
временного трансвенозного кардиостимулятора.
Случай 54
• Мужчина 75 лет поступил для предоперационного обследования перед

хирургической операцией на сосудах. Стенокардию отрицает, но крайне
малоподвижен и минимально физически активен. Физикально: t° тела в
норме, ЧСС - 71 уд/мин, АД - 148/79 мм рт ст.
• ЭКГ в 12 отведениях представлено.
54. Вопросы
2. Нуждается ли пациент в каких-либо обследованиях перед
рекомендуемой сосудистой операцией?
54.Ответы
• 1.На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены синусовый ритм,
атриовентрикулярная блокада 1-й степени, глубокие зубцы Q в
отведениях II, III, aVF, что характерно для перенесенного инфаркта
миокарда задней стенки левого желудочка, R-зубцы в V1-V2,
задержка внутрижелудочковой проводимости.
• 2. Пациенты с высоким риском развития сосудистых осложнений до
операции должны быть обследованы. Этот пациент имеет
положительный результат при проведении эхокардиографии с
добутамином. По данным ангиографии, имеет тяжелое поражение
коронарных артерий с большой зоной рубца. Он подвергся успешной
коронарной реваскуляризации до проведения сосудистой операции.
Случай 56
• Мужчина, 49 лет, находится в отделении неотложной терапии с

жалобами на давящую боль за грудиной. Физикально: t°тела в
норме, ЧСС - 55 уд/мин, АД - 108/79 мм рт. ст.
56. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Как следует лечить пациента?
56. Ответы
• 1.На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовая брадикардия, острый инфаркт
миокарда задней стенки левого желудочка, изменения сегмента ST и зубца Т,
предполагающие повреждение миокарда, и атриовентрикулярная диссоциация.
• 2.Для пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях реперфузионная
терапия должна быть начата как можно раньше до ожидания результатов сердечных
биомаркеров. Этого пациента предпочтительнее отправить в лабораторию
катетеризации сердца для первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и
время транспортировки составляет больше 60 мин, должны быть назначены
фибринолитики. Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна
проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (включая
инфаркт миокарда в нижней стенке левого желудочка) или инфаркте миокарда с
впервые возникшей или предположительно новой блокадой левой ножки пучка Гиса
(LBBB) не позднее 12 ч после появления симптомов инфаркта, если манипуляция
выполняется врачом, владеющим навыками этой процедуры в своевременном
режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после начала манипуляции).

экг для чайников

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

экг для чайников

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ЭКГ для «чайников»

Линейка для ЭКГ расчетов

Электрокардиограмма (ЭКГ) в любом отведении представляет

Если амплитуда зубца более 5мм – он

Комплекс QRS, отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам

Количество клеток по 5мм в

Для быстрой оценки α по шестиосевой системе Бейли следует ориентиро-

P-congenitale (ГПП при врожденных пороках сердца): зубец Р в V2, V3

Острая перегрузка правого предсердия: увеличение амплитуды зубца Р во

1) зубец Р уширен (более 0.11сек),

1) высокий зубец R в левых грудных отведениях (V5, V6)

Ритм синусовый, нерегулярный, брадиаритмия, ЧСС 34-47 в 1 мин.

Зубец Р II, III/ аvF – отрицательный, Р I, V2-V6 – положительный.

Скорость записи 50 мм/сек.

Скорость записи 50 мм/сек

Парные желудочковые Одиночная желудочковая

Тригеминия – вид аллоритмии, когда после каждых двух нормальных

Интерполированная экстрасистола – «вставочная» экстрасистола,

Трепетание предсердий, нерегулярная форма

Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий

Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий

Фибрилляция желудочков с переходом в асистолию

ЭКГ того же больного после дефибрилляции

Признаки острого ИМ, развившегося через 2 часа от возникновения ФЖ

Полная СА-блокада: АВ-узловой ритм с ретроградным предсердным

Неполная АВ-блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха

Неполная АВ-блокада, Мобитц II

Неполная АВ-блокада 2:1

Полная АВ-блокада на фоне

Cиндром Фредерика: полная АВ-блокада+фибрилляция предсердий

Перемежающийся синдром WPW (тип В)

Рубцовая стадия – на ЭКГ имеются изменения

•комплекс QRS заметно не изменен;

При физикальном обследовании: потливость кожных покровов, одышка. t°

• 2.Первый инструментальный метод обследования - регистрация ЭКГ, но при ТЭЛА

• 3.На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены фибрилляция предсердий, блокада правой ножки

• Мужчина, 23 лет, направлен на консультацию в связи с изменениями на ЭКГ,

Женщина, 64 лет, обратилась с жалобами на учащенное сердцебиение и

•Мужчина, 79 лет, доставлен в отделение экстренной помощи своими

• Мужчина 72 лет обратился по поводу нарушений ритма. Он

Женщина, 32 лет, направлена для диспансеризации. В анамнезе - указание на

Женщина, 44 лет, жалуется на беспорядочный пульс. В анамнезе

Мужчина, 71 год, обратился для обследования. Из анамнеза: страдает АГ и

Женщина, 63 лет, обратилась с жалобами на длительную одышку,

Мужчине 67 лет, жалуется на нарушение сердечного ритма. Он

Мужчина 53 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами

Мужчина, 69 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами на

Женщина, 73 лет, находится в отделении неотложной терапии с загрудинным

Мужчина, 55 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами на

Мужчина, 67 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобой на

Мужчина, 63 лет жалуется на дискомфорт в груди, возникающий

Мужчина, 67 лет, обратился для диспансерного осмотра. Из анамнеза: страдает АГ,

Мужчина, 62 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на сердцебиение и

Мужчина, 70 лет, поступил в отделение неотложной терапии с жалобами

Мужчина, 77 лет, поступил в отделение неотложной терапии с жалобами на

Мужчина, 81 года, в отделении неотложной терапии жалуется на

• Женщина, 52 лет, с фибрилляцией предсердий, госпитализирована в

Мужчина, 62 лет, обратился для обследования сердца. Из анамнеза: страдает АГ и

• Мужчина, 49 лет, находится в кабинете терапевта с жалобами на

Мужчина 67 лет жалуется на нарушение ритма. Перенес операцию АКШ

• Мужчина 75 лет поступил для предоперационного обследования перед

• Мужчина, 49 лет, находится в отделении неотложной терапии с

Вам также может понравиться