ЭКГ

Зубцы, сегменты, интервалы

Подготовил
Руслан Рудь
1
 Введение

Вы получили эту методичку совершенно бесплатно, однако вы можете

отблагодарить меня по ссылке. Мне будет очень приятно:)

https://www.tinkoff.ru/cf/5yFiGheaf52

Или через ВК:

https://vk.com/ruslan_cardio?w=app6471849_-211099549

Что это за методичка, и зачем вы её сейчас читаете?

Это не настольная книга и не брошюрка под стекло. Как обычно пишутся книги по ЭКГ?
Электрофизиология, отведения, норма и так далее до патологии (и правильно делают).
Такие книги пишутся для осмысления и понимания ЭКГ. Но порой не хватает чего-то
дополнительного. Чего-то такого, что прочитал один раз и узнал что-то новое и начал
немного под другим углом смотреть на пленку. Именно такую мысль я держал в голове,
когда писал эту методичку/пособие/книжку (называйте как хотите).

Но разве не здорово почитать про каждый зубец/интервал/сегмент по отдельности в норме

и при патологиях, а не искать их по всей книжке? Ну вот и я о том же подумал и в свет
появилась эта методичка.

Откуда я брал информацию? Исключительно со своих любимых источников, а именно

UptoDate, AMBOSS, LITFL и очень много книг, но моя любимая - Goldberger’s Clinical
Electrocardiography

Приятного вам чтения!

Мой ВК, где много полезных материалов и еженедельные прямые эфиры:

https://vk.com/ruslan_cardio

2
 Оглавление

Вводная информация Сегмент ST - 70

Стандартизация регистрация ЭКГ покоя - 4 Причины элевации сегмента ST - 70
Определение ритма - 13 Инфаркт Миокарда - 71
Определение ЧСС - 17 Эволюция ИМ на ЭКГ - 72
Определение ЭОС - 18 Локализация ИМ на ЭКГ - 73
Зубцы, сегменты и интервалы - 23 Инфаркт Миокарда правого желудочка - 74
Зубец Р - 24 Инфаркт Миокарда задней стенки - 75
Общие характеристики Р при синусовом ритме 25 Инфаркт Миокарда + БЛНПГ или ЭКС - 77
P pulmonale - 28 Паттерн ранней реполяризации желудочков - 80
P mitrale - 30 Паттерн ранней реполяризации желудочков VS
Инверсия зубца Р - 32 перикардит - 81
Различная морфология зубцов Р - 33 Аневризма левого желудочка - 83
Интервал PR - 34 Синдром Бругада - 83
Причины длинного интервала PR - 35 Причины депрессии сегмента ST - 87
Причины короткого интервала PR - 36 Эффект Дигоксина - 87
Сегмент PR - 38 Интервал QT - 90
Перикардит - 39 Методы расчета QT - 90
Ишемия/инфаркт предсердий - 43 Причины удлинения и укорочения QT - 92
QRS комплекс - 44 Гиперкальциемия - 92
Нормальный QRS и его обозначения - 44 Гипокальциемия - 93
Виды желудочкового комплекса - 45 Гипомагниемия - 94
Зубец Q - 46 Гипотермия - 94
Зубец q в норме - 46 Эпсилон волна - 97
Патологический зубец Q или свершившийся ИМ - 47 Дополнительные материалы - 98
Зубец R - 48 Общие сведения о зубцах, сегментах, интервалах -
Нормальное нарастание R и его нарушение - 48 98
Доминирующий R в V1 - 50 Алгоритм при брадикардии - 99
Доминирующий R в aVR - 52 Алгоритм при тахикардии - 100
Зубец Т - 54 Где практиковать ЭКГ? - 101
Варианты Т в норме и при патологии - 55
Гиперкалиемия - 56
Гипокалиемия - 58
Коронарные Т - 60
Инверсия Т - 61
Синдром Велленса - 64
Паттерн Де винтера - 66
Блокада ножек п. Гиса - 67
Гипертрофия левого и правого желудочка - 68
Повышенное внутричерепное давление

3
 вводная информация

ПОДГОТОВКА АППАРАТА К РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

Если аппарат ЭКГ требует заземления – визуально осмотреть весь провод от клеммы на
приборе до клеммы на электрическом щитке и убедиться в отсутствии повреждений.

При использовании электродов многократного применения – осмотреть их и убедиться,

что они чистые и не имеют повреждений рабочего покрытия.

Оценить включенные фильтры, отключить деформирующие ЭКГ

Оценить скорость записи, при необходимости подкорректировать (обычно

используется 25 или 50 мм/с )

Оценить амплитуду сигнала, отключить автоматическую настройку амплитуды

4
 вводная информация

НИЗКОЧАСТОТНЫЙ ФИЛЬТР

Рисунок 1. Низкочастотный фильтр может вносить искажение в сегмент ST-T по типу ишемических

5
 вводная информация

СЕТЕВОЙ ФИЛЬТР

Рисунок 2. Сетевой фильтр может искажать ЭКГ, меняя морфологию или скрывая волны J.

6
 вводная информация

"МЫШЕЧНЫЙ" ФИЛЬТР

Рисунок 3. Мышечный фильтр убирает спайки электрокардиостимулятора и волны J

7
 вводная информация

ПОДГОТОВКА КОЖИ
Осмотреть кожу в местах установки электродов. При необходимости обработать кожу
антисептиком.

Не устанавливать электроды на поврежденные участки кожи.

При использовании электродов многократного применения нанести проводящую среду

на них или на кожу.

При использовании одноразовых электродов: убедиться, что кожа в местах их установки

сухая, обезжиренная и не имеет значительного оволосения. Густые волосы необходимо
удалить сбриванием, при отказе пациента можно использовать электроды
многократного применения.

При использовании вакуумной системы наложения электродов: обезжирить кожу,

нанести жидкую проводящую среду на места установки электродов.

ПРОВОДЯЩАЯ СРЕДА
При регистрации ЭКГ необходимо использовать проводящую среду (гель, спрей, пасту
и т.п.) промышленного изготовления, предназначенную для регистрации электрических
биосигналов.

Проводящая среда может наноситься на кожу или на электроды, должна быть

использована в достаточном количестве и равномерно распределена в пятне контакта
кожа-электрод.

При использовании одноразовых электродов дополнительное нанесение среды не

нужно

При использовании вакуумной̆ системы наложения электродов используют жидкую

проводящую среду.

8
 вводная информация

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

Продолжительность синхронной регистрации общепринятых отведений для
врачебного описания должна быть не менее 5 с

В аппаратах ЭКГ с автоматической обработкой ЭКГ – не менее требуемой для

автоматической обработки (как правило, не менее 10с)

Продолжительность регистрации отведения ритма – не менее 20 с.

В случае отсутствия возможности регистрации отведения ритма, продолжительность

непрерывной записи ЭКГ в II отведении для врачебного анализа должна быть не менее
15 с.

Для выявления или верификации нарушений ритма может использоваться более

продолжительная (до нескольких минут) регистрация ЭКГ покоя, в том числе и со
скоростью 12,5 мм/с.

Рисунок 4. Ритмограмма (указана красной стрелочкой). Это полоса ритма, которая располагается внизу
пленки. Она очень полезна при затруднениях в интерпретации ритма.

9
 Накладывать электроды
на одежду. Даже тонкую!
Даже на колготки!

Рисунок 5. Джейсон Стэтхэм, который ерунды не скажет

10
 вводная информация

Рисунок 6. Зубцы, сегменты и интервалы

Зубец - отклонение линии ЭКГ из-за любого изменения электрической активности сердца

Положительное (восходящее) отклонение: электрический импульс движется к

электроду
Отрицательное (направленное вниз) отклонение: электрический импульс удаляется от
электрода
Равнофазное (одинаково направленное вверх и вниз) отклонение: электрический
импульс движется перпендикулярно электроду
Некоторые зубцы образуют комплексы (например, QRS)
Сегмент: линия между двумя разными зубцами, исключая зубцы (например, сегмент ST)
Интервал: включает сегмент и один (или несколько) зубцов (например, интервал PR)

Волна деполяризации

Рисунок 7. Волна деполяризации. Форма комплекса QRS в любом отведении зависит от ориентации этого
отведения на вектор деполяризации.

11
 Зубец Р: деполяризация
предсердий, возникающая в
синоатриальном узле
Интервал PR: деполяризация,
возникающая в СУ и
проходящая через предсердия,
АВ-узел и систему Гиса-
Пуркинье
Комплекс QRS: деполяризация
желудочков
Сегмент ST: продолжительность
между деполяризацией
желудочка и реполяризацией
Зубец Т: реполяризация левого
Рисунок 8. Проводящая система сердца и их ориентация на желудочка
ЭКГ
Интервал QT: общее время
деполяризации и
реполяризации желудочков
U волна: возникает после T;
точное происхождение
неизвестно

ПОДХОД К ИНТЕРПРЕТАЦИИ ЭКГ

-При интерпретации ЭКГ важно иметь в виду клиническую картину пациента и, по

возможности, сравнивать текущую ЭКГ с предыдущими.
-Тщательный алгоритм интерпретации ЭКГ должен оценивать:

1. Сердечный ритм (лучше всего виден во II отведении)

2. Частота сердечных сокращений (любое отведение)
3. Ось сердца (как минимум, отведения I и aVF)
4. Морфология и амплитуда P (лучше всего видно во II отведении)
5. Продолжительность PR интервала (лучше всего видно в отведении II)
6. QRS - сложная морфология и продолжительность (оценивается во всех
отведениях индивидуально)
7. Морфология сегмента ST (оценивается во всех отведениях индивидуально)
8. Морфология зубца Т (оценивается во всех отведениях индивидуально)
9. Продолжительность интервала QT (отведение aVL)
10. Морфология U волны (отведения V2–V4)

12
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА
Шаг 1. Найдите зубец Р

Наиболее важным и первым шагом в интерпретации ритма является идентификация

Р и анализ их морфологии. Есть несколько вопросов, на которые следует обратить
внимание:

Видны ли P? Иногда P могут располагаться в T или конце Т и быть нечетко видны.

Следовательно, они приведут к тому, что подъем или спуск Т перестанут быть
плавными (например, при синусовой тахикардии Т в виде "верблюжьего горба").
Также важно искать Р во время любой паузы в ритме, например, после
преждевременного желудочкового комплекса (экстрасистолы)

Рисунок 9. Синусовая тахикардия. Обратите внимание на зубец Т в виде "верблюжьего горба". Такая
морфология опосредована зубцом Р, который прячется в Т.

Отсутствие зубцов Р может быть вторичным по отношению к фибрилляции

предсердий. С другой стороны, зубцы P могут присутствовать, но не видны, если они
одновременны с комплексом QRS и скрыты внутри него, как при
атриовентрикулярной узловой тахикардии . Кроме того, они могут располагаться в
пределах сегмента ST, как при АВРТ или желудочковой тахикардии.

Рисунок 10. Типичная (Slow-Fast) АВУРТ. Обратите внимание на

отсутствие Р. Дело в том, что при АВУРТ происходит одновременная
деполяризация предсердий и желудочков. В этой связи Р будут спрятаны
внутри QRS или сразу после, формируя характерные "псевдо R" или
"псевдо S".

13
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА
Какова частота P (т.е. интервал PP)? Если частота сердечных сокращений меньше
60, то налицо брадикардия. Если частота предсердий или зубцов Р превышает 100,
то имеется тахикардия. Как правило, синусовая тахикардия возникает с частотой от
100 до 180 уд/мин

Какова морфология и ось P? Нормальный синусовый P обычно положителен в

отведениях I, II, aVF и V4-V6 и отрицательный в отведении aVR. Он может быть
отрицательным или двухфазным в отведениях III и V1. Отрицательный Р в нижних
отведениях или отведении I предполагает эктопический ритм. Аналогично,
полностью положительная волна P в V1 указывает на расположение водителя ритма
в левом предсердии.

Рисунок 11. Постоянная, аномальная морфология зубца Р, указывающая на эктопический очаг. На

ритмограмме представлена монофокусная предсердная тахикардия

Шаг 2. Установите взаимосвязь между P и комплексом QRS

1.Связаны ли P с комплексами QRS в соотношении 1:1? Если нет, то больше или

меньше P, чем комплексов QRS, и какова частота сокращений в предсердиях и
желудочках? Если P больше, чем комплексов QRS, то присутствует некоторая форма
АВ-блокады, которая может быть физиологической, если имеется сопутствующая
тахикардия или трепетание предсердий. Если комплексов QRS больше, чем P, то
ритм возникает в АВ-узле, системе Гиса-Пуркинье или желудочках.

Рисунок 12. Наблюдается АВ диссоциация, при этом частота предсердий (~100 ударов в минуту) не
зависит от частоты желудочков (~40 ударов в минуту). На ЭКГ представлена АВ блокада 3 степени.

14
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА
2.Каков интервал PR и является ли этот интервал фиксированным?

Рисунок 13. АВ блокада 2 степени, Мобиц 1. Обратите внимание на интервал PR, который постепенно
удлиняется с последующим выпадением QRS.

3.Возникают ли P после каждого комплекса QRS (т.е. ретроградные P), как это
происходит при узловых или желудочковых ритмах, АВУРТ и АВРТ? Следует
отметить интервал RP и установить, является ли он фиксированным или
переменным.

Шаг 3. Морфология QRS

1.Если QRS комплексы имеют нормальную продолжительность (<0,12 сек) и

морфологию, то ритм является наджелудочковым. Важно проанализировать QRS во
всех 12 отведениях.

2.Если QRS широкий (т.е. >0,12 сек), то ритм является наджелудочковым с

аберрантной проводимостью, имеет предвозбуждение, желудочковую стимуляцию
или желудочковое происхождение. Возможно, удастся дифференцировать их путем
тщательного изучения морфологии QRS, особенно если морфология QRS выглядит
похожей на исходную QRS на предыдущих пленках.

15
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА

Шаг 4. Найдите "что-то еще"

Часто диагноз нарушения ритма может быть поставлен по признакам, которые дают
"перерывы" в ритме или другие нарушения в нормальном ритме. Например,
увеличение степени АВ-блокады, возникающее при массаже каротидного синуса,
может выявить волны трепетания предсердий.

Сливные и выскальзывающие комплексы могут быть подсказками, которые

помогают установить диагноз желудочковой тахикардии.

Рисунок 14. ЖТ с ЧСС 200 уд/мин у пациента с острым инфарктом миокарда. Первая стрелка указывает
на сливной комплекс.

Регулярность комплексов QRS следует установить, задав следующие вопросы:

Возникают ли комплексы QRS через регулярные промежутки времени или они

нерегулярны?

Если комплексы нерегулярны, есть ли закономерность в этой нерегулярности?

Является ли ритм регулярно нерегулярным (т.е. существует повторяющийся паттерн
нерегулярности) или ритм является нерегулярно нерегулярным? По крайней мере,
пять видов наджелудочковых ритмов являются нерегулярными: синусовая аритмия
(при которой имеется только одна морфология зубца Р и стабильный интервал PR);
синусовый ритм с экстрасистолой, синусовый или другой ритм с переменной АВ-
блокадой; мультифокальный предсердный ритм или фибрилляция предсердий (при
которой отсутствует организованная электрическая активность).

16
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА

Шаг 5: Интерпретируйте ритм в соответствии с клинической картиной

Часто клинический анамнез, включая принимаемые лекарства, может быть полезен

при установлении диагноза. В качестве примера, регулярный ширококомплексный
ритм у пожилого пациента с ишемической кардиомиопатией в анамнезе, скорее
всего, является желудочковой тахикардией. Аналогичным образом, тахикардия с
узкими комплексками, внезапно возникшая у молодого человека без истории
болезни, скорее всего, является АВУРТ или АВРТ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧСС

Если ритм регулярный

ЧСС (при 25 мм/с) = 300/количество больших (5 мм2) квадратов между двумя

последовательными комплексами QRS (например, если вы насчитаете 5 больших
квадратов между двумя R, ЧСС составляет приблизительно 300 ÷ 5 = 60/мин)

ЧСС (при 50 мм/с) = 600/количество больших (5 мм2) квадратов между двумя

последовательными комплексами QRS (например, если вы насчитаете 10 больших
квадратов между двумя R, ЧСС составляет приблизительно 600 ÷ 10 = 60/мин)

Рисунок 15. Определение ЧСС при скорости записи 25 мм/с. Хотите точней? Посчитайте количество
маленьких квадратов между R-R. При скорости 25 мм/с делите 1500 на количество маленьких
квадратиков. При скорости 50 мм/с делите 3000 на количество маленьких квадратиков.

17
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧСС
Если ритм нерегулярный

ЧСС = 6 x общее количество комплексов QRS на стандартной 10-секундной полосе

ритма ЭКГ (например, если вы насчитаете 10 комплексов QRS на стандартной 10-
секундной полосе ритма ЭКГ, ЧСС составит приблизительно 6 x 10 = 60/мин)

Либо посчитайте ЧСС в 3х разных R-R и выведите среднюю.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС
1.Изоэлектрический метод. Однако далеко не всегда удается обнаружить
изоэлектрический желудочковый комплекс

1. Определите отведение, в котором комплексы QRS изоэлектрические

(одинаково положительными и отрицательными). R=S
2. Найдите отведение, перпендикулярное этому отведению на шестиосевой
системе координат Бейли (рисунок 16)
3. Ось сердца соответствует перпендикулярному отведению с положительными
комплексами QRS

Рисунок 16. шестиосевая система координат Бейли

18
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС

R=S

Рисунок 17. Нормальная ЭКГ и шестиосевая система координат Бейли. Давайте попробуем определить
ЭОС по методу изоэлектрического отведения. В каком отведении R=S? В I. Следовательно ЭОС
направлена перпендикулярно I отведению. Перпендикулярно I отведению располагается aVF. Таким
образом на экг ось нормальная вертикальная.

19
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС
2.ЭОС может быть определена путем исследования всех отведений от
конечностей, но самый простой метод включает осмотр только отведений I, II и
aVF

1. Если комплекс QRS положительный (вертикальный) в обоих отведениях I и II, то

ось находится в диапазоне от -30 до 90°
2. Если комплекс QRS положительный в отведении I, но отрицательный в
отведении II, то ось находится в диапазоне от -30 до -90°
3. Если комплексы отрицательны в отведении I и положительны в aVF, то ось
находится в диапазоне от 90 до 180°.
4. Если комплексы отрицательны как в I, так и в aVF, то ось находится в диапазоне
от 180 до -90°

3. Третий метод заключается в определении отведения, в котором QRS имеет

наибольшую положительную амплитуду. Ось параллельна этому отведению.

Комбинируя все методы (анализ отведений I, II и aVF, с информацией об

изоэлектрическом отведении), можно точно и быстро определить электрическую
ось.

Причины

Нормальный вариант (физиологическая, часто с возрастом)

Высокое расположение диафрагмы (беременность, асцит, опухоль брюшной
полости)
Гипертрофия левого желудочка
Блокада левой ножки пучка Гиса
Отклонение ЭОС Левая передняя фасцикулярная блокада
влево Врожденный порок сердца (первичный дефект межпредсердной перегородки)
Эмфизема
Гиперкалиемия
Желудочковые эктопические ритмы
Паттерн преждевременного возбуждения (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
Инфаркт миокарда нижней стенки.

Нормальный вариант (вертикальное сердце с осью 90°)

Гипертрофия правого желудочка
Блокада правой ножки пучка Гиса
Отклонение ЭОС Левая задняя фасцикулярная блокада
Декстрокардия
вправо Желудочковые эктопические ритмы
Паттерн преждевременного возбуждения (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
Инфаркт миокарда боковой стенки
Вторичный дефект межпредсердной перегородки

Таблица 1. Возможные причины отклонения ЭОС

20
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС (ДРУГИЕ МЕТОДЫ)

Рисунок 18. Метод определения ЭОС по морфологии QRS

Определение ЭОС по диаграмме Дьеда

Определить на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов

желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях.
Сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных
отведений, по таблице определяют значение угла альфа.

Рисунок 19. Диаграмма Дьеда

21
Рисунок 20. Гипертрофия левого желудочка. ЭОС отклонена влево. Обратите внимание на амплитуду R в
aVL.

Рисунок 21. Гипертрофия правого желудочка. ЭОС отклонена вправо. II отведение изоэлектрическое, а
перпендикулярно II отведению располагается aVL, что дает нам право говорить об отклонении ЭОС
вправо в сторону III отведения.

22
 Зубцы, сегменты и интервалы
Волны ЭКГ записываются на специальной графической бумаге, которая разделена
на ячейки размером 1 мм2 в виде сетки

Рисунок 21. Электрокардиограмма записывается на бумаге, которая имеет большие квадраты (жирные
линии) со сторонами 0,5 см. Каждый большой квадрат соответствует 0,2 секунды при типичной скорости
записи 25 мм/сек. Каждый большой квадрат разделен на маленькие квадраты, каждый из которых
соответствует 0,04 секунды (5 маленьких квадратов по горизонтали). На вертикальной оси большой
квадрат также имеет пять делений, каждое высотой 1 мм; при стандартной калибровке 10 мм равны 1 мВ.

Нормальная ЭКГ состоит из нескольких различных зубцов, сегментов и интервалов,

которые представляют электрические события во время каждого сердечного цикла
в различных частях сердца. Все эти события представлены в виде зубцов (P, Q, R, S,
T, U), интервалов (PR, ST, QT) и сегментов (PR, ST)

А теперь я предлагаю пройтись по всем электрическим события в норме и

патологии.

23
 Зубец Р

Зубец Р представляет собой деполяризацию предсердий. Нормальный синусовый

зубец P - деполяризация от правого к левому предсердию и представляет собой
начальное низкоамплитудное отклонение, предшествующее комплексу QRS,
которое является положительным в большинстве отведений. Длительность обычно
составляет <0,12 секунды (три маленьких квадрата), а амплитуда <0,25 мВ (2,5
маленьких квадратов).

Поскольку деполяризация правого предсердия предшествует деполяризации левого

предсердия (поскольку синусовый узел находится в правом предсердии), зубец Р
обычно двухфазен в отведении V1. Начальное положительное отклонение в V1
обусловлено деполяризацией правого предсердия, которая направлена кпереди, в то
время как второе отрицательное отклонение представляет деполяризацию левого
предсердия, которая направлена кзади. Поэтому мы условно можем разделить зубец
Р на две части.

Одно важное дополнение. Когда мы говорим о реполяризации, априори

подразумевается левый желудочек, однако не стоит забывать, что предсердиям
тоже нужно отдыхать и у них есть свой зубец Т. Это важно для понимания острого
перикардита или инфаркта предсердий.

24
 Зубец Р
Общие характеристики Р при синусовом ритме

Морфология

Монофазный во II отведении
Двухфазный в V1

II V1

Рисунок 22. Волна деполяризации правого предсердия (красная) предшествует волне деполяризации
левого предсердия (синяя) и имеет ширину менее 120 мс и высоту менее 2,5 мм. В отведении V1 зубец Р
имеет двухфазную морфологии с начальным положительным отклонением.

Ось

Нормальная ось P находится в диапазоне от 0° до +75°

Зубцы P должны быть положительными в отведениях I и II, отрицательными в
aVR

Продолжительность

< 0,12 с (<120 мс или 3 маленьких квадрата)

Амплитуда

< 2,5 мм (0,25мВ) в отведениях от конечностей

< 1,5 мм (0,15мВ) в грудных отведениях

25
 Зубец Р

Рисунок 23. Поскольку возбуждение начинается в синусовом узле (в правом предсердии), первая часть
зубца Р (зеленая) определяется деполяризацией правого предсердия, в то время как вторая часть
(оранжевая) определяется деполяризацией левого предсердия. Поскольку вектор правого предсердия
направлен немного вправо, в отведении aVL может возникнуть первоначальное отрицательное
отклонение. И наоборот, более направленный влево вектор левого предсердия может привести к
терминальному отрицательному отклонению в III отведении. Поскольку оба вектора предсердий
направлены в сторону от aVR, зубец P всегда монофазно отрицательный в этом отведении. И наоборот,
зубец P всегда монофазно положителен в отведении I и обычно также в отведениях II, III и aVF.

Отклонения от нормальной физиологической морфологии могут указывать на патологию предсердий

(например, увеличение предсердий вследствие порока клапанов сердца).

26
 Зубец Р

Рисунок 24. Вектор правого предсердия (зеленая стрелка) направлен кпереди и положителен во всех
грудных отведениях. Напротив, вектор левого предсердия (оранжевая стрелка) обычно направлен
немного кзади, что может привести к конечному отрицательному отклонению в V1. Остальные грудные
отведения имеют монофазные положительные зубцы Р.

Отклонения от нормальной физиологической морфологии могут указывать на патологии предсердий

(например, увеличение предсердий вследствие порока клапанов сердца).

27
 Зубец Р
Патологический Р

P pulmonale

≥
Амплитуда: 0,25 мВ в отведениях II, III и aVF
Увеличение правого предсердия более →
медленная деполяризация ПП →
синхронизированная деполяризация ПП и ЛП
→↑ величина деполяризации предсердия →
↑ амплитуда зубца P

Рисунок 26. Увеличение правого предсердия приводит к

увеличению амплитуды (> 1,5 мм) в V1 начального
положительного отклонения зубца Р.

≥
Рисунок 25. Вверху: нормальная морфология P. Снизу (P pulmonale): увеличенная амплитуда P ( 0,25 мВ)

Причины P pulmonale

ХОБЛ
Фиброз легких
Первичная легочная гипертензия
Врожденные пороки сердца (например, стеноз легочного клапана, тетрада Фалло)
Стеноз трехстворчатого клапана
Тромбоэмболия легочной артерии (транзиторная P pulmonale)
Любая другая причина перегрузки ПП

28
 Зубец Р
P pulmonale

Рисунок 27. Увеличение правого предсердия: P pulmonale. Амплитуда P > 2,5 мм в отведениях II, III и aVF

Рисунок 28. Увеличение правого предсердия:

амплитуда Р > 1,5 мм в V1 и V2

29
 Зубец Р
Патологический Р

P mitrale

Продолжительность: 0,12 сек≥

Двугорбый в отведении II: интервал от пика к
пику > 0,04 сек.
В V1 отрицательное отклонение > 1 мм

Рисунок 30. Увеличение левого предсердия вызывает

расширение (> 40 мс в ширину) и углубление (> 1 мм в глубину)
в V1 терминальной отрицательной части Р.

Рисунок 29. Вверху: нормальная морфология P. Снизу (P mitrale): двугорбый в отведении II: интервал от
пика к пику > 0,04 сек.

Причины P Mitrale

Порок митрального клапана

Порок аортального клапана
Артериальная гипертензия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия
Ревматическая болезнь сердца
Констриктивный перикардит

30
 Зубец Р
P mitrale

Рисунок 31. Широкий (>110 мс), раздвоенный P в отведении II (P mitrale) с промежутком между пиками >
40 мс

Рисунок 33. Терминальная часть P длительностью > 40 мс в V1

31
 Зубец Р
Инверсия зубца Р
Инверсия зубца P в нижних отведениях указывает на несинусовое происхождение P.
Когда интервал PR составляет < 120 мс, следует предполагать водитель ритма из АВ
узла (например, ускоренный узловой ритм)

Рисунок 34. Узкокомплексная тахикардия с ЧСС 115 ударов в минуту. Ретроградные P отрицательные во II,
III и aVF; положительные в V1 и aVR. Короткий интервал PR (< 120 мс) указывает на АВ узловой, а не
предсердный фокус

Когда интервал PR составляет ≥ 120 мс, водитель ритма находится в пределах

предсердий

Рисунок 35. PR составляет ≥ 120 мс, водитель ритма находится в пределах предсердий

32
 Зубец Р
Различная морфология зубцов Р

Наличие множественной морфологии зубца Р указывает на множественные

эктопические водители ритма в пределах предсердий и/или АВ узла. Если
≥
наблюдается 3 различных морфологий зубца Р, то диагностируется
мультифокальный предсердный ритм.

Рисунок 36. мультифокальный предсердный ритм. Красными стрелочками указаны зубцы P различного
происхождения

≥
Если наблюдается 3 различных морфологии зубца Р и частота составляет ≥ 100,
то диагностируется мультифокальная предсердная тахикардия.

Рисунок 37. Частый, нерегулярный ритм с множественной морфологией Р (лучше всего виден на
ритмограмме). Отклонение ЭОС вправо, доминирующий R в V1 и глубокий S в V6 указывают на
гипертрофию правого желудочка из-за легочного сердца. Пациент с ХОБЛ

33
 Интервал PR

Интервал PR включает в себя зубец P, а также сегмент PR. Он измеряется от начала

зубца P до первой части комплекса QRS (который может быть Q или R). Этот
интервал включает время для деполяризации предсердий (волна Р) и проведения
через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье ( сегмент PR).

Продолжительность интервала PR изменяется в зависимости от частоты сердечных

сокращений, но обычно составляет от 0,12 до 0,20 секунды (от трех до пяти
маленьких квадратов). Интервал PR короче при более высокой частоте сердечных
сокращений из-за симпатически опосредованного усиления атриовентрикулярной
проводимости; он длиннее, когда частота сердечных сокращений замедляется
вследствие замедления АВ узловой проводимости в результате снижения
симпатического тонуса или увеличения тонуса блуждающего нерва.

Нормальный интервал PR составляет от 120 до 200 мс (0,12–0,20 с) по

продолжительности (от трех до пяти маленьких квадратов).
Если интервал PR составляет > 200 мс, говорят о наличии АВ блокады первой
степени.
Интервал PR < 120 мс предполагает предвозбуждение (наличие
дополнительного пути между предсердиями и желудочками) или АВ-узловой
ритм.

34
 Интервал PR

Рисунок 38. Синусовый ритм с выраженной АВ блокадой 1-й степени (интервал PR 340 мс)

Рисунок 39. АВ блокада второй степени, Мобиц I (периодика Венкебаха). Обратите внимание, как
увеличивается интервал PR, а затем еще больше увеличивается с каждым последующим сокращением,
пока не выпадет комплекс QRS.

Рисунок 40. АВ-блокада 2 степени, связанная с нижним STEMI и инфарктом ПЖ. Большая часть
ритмограммы демонстрирует АВ-проводимость 2: 1, что затрудняет определение типа блока (т.е. он
может представлять Mobitz I или Mobitz II).

35
 Интервал PR
Причины короткого интервала PR:

Синдром предвозбуждения желудочков

АВ-узловой ритм

Синдром предвозбуждения желудочков

Они предполагают наличие вспомогательного пути, соединяющего предсердия

и желудочки.
Вспомогательный путь проводит импульсы быстрее, чем обычно, создавая
короткий интервал PR.
Вспомогательный путь также действует как анатомический контур повторного
входа, делая пациентов восприимчивыми к реципрокным тахиаритмиям
(механизм re-entry)
У пациентов наблюдаются эпизоды пароксизмальной наджелудочковой
тахикардии, в частности АВРТ, и характерные признаки на ЭКГ в 12 отведениях
при синусовом ритме (короткий PR и дельта волна при ВПВ)

Дельта волна

Рисунок 41. Характерными чертами синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта являются короткий интервал PR

(<120 мс), широкие QRS и нечеткий восходящий импульс к комплексу QRS (дельта-волна).

36
 Интервал PR

Рисунок 42. Особенностями LGL-синдрома являются очень короткий интервал PR с нормальными P и

комплексами QRS и отсутствие дельта-волны.

Рисунок 43. Узловые ритмы - это узкокомплексные (при отсутсвии блокад ножек или абберантного
проведения), регулярные ритмы, возникающие из АВ-узла. P либо отсутствуют, либо инвертированы с
коротким PR-интервалом (= ретроградные P). На ЭКГ: Ускоренный узловой ритм, демонстрирующий
инвертированные P с коротким PR-интервалом (ретроградные P)

37
 Сегмент PR

Сегмент PR - изоэлектрический сегмент между концом зубца P и началом

комплекса QRS. Стоит еще раз повториться. Сердечный цикл подразумевает два
важных этапа - деполяризацию и реполяризацию. Когда мы о них говорим, то
априори подразумеваем левый желудочек, однако совсем не стоит забывать про
предсердия. Они точно также сокращаются и им необходимо время для
восстановления. Как раз таки это время для восстановления (реполяризация)
приходится на сегмент PR. Если в разделе интервала PR мы говорили об изменении
продолжительности, то здесь мы будем говорить о смещении сегмента PR.

Смещение сегмента PR происходит при двух основных состояниях:

Перикардит
Ишемия/инфаркт предсердий

ИНФАРКТ КОГО?
ПРЕДСЕРДИЙ?

38
 Сегмент PR
Перикардит

Острый перикардит (воспаление перикарда) может быть вызван множеством

факторов, в том числе вирусной или бактериальной инфекцией (например,
туберкулезом), метастатическими опухолями, системной красной волчанкой,
хирургическим вмешательством на сердце, уремией и инфарктом миокарда (ИМ)
В клинической практике причина часто остается неустановленной
(идиопатической) и предположительно вирусной.

Паттерны ЭКГ при остром перикардите напоминают таковые при остром ИМ с

подъемом сегмента ST. Ранняя фаза острого перикардита также обычно
характеризуется подъемом сегмента ST. Это возникает в результате воспаления
эпикардиального слоя, которое часто сопутствует воспалению вышележащего
перикарда.

Одним из основных различий между элевацией сегмента ST, возникающим при

остром ИМ и остром перикардите, является их распределение. Элевация сегмента
ST при остром ИМ локализуется в области инфаркта. Перикард, напротив, окружает
сердце. Таким образом, изменения ST-T, возникающие при перикардите, обычно
более генерализованы и наблюдаются как в передних, так и в нижних отведениях.

Рисунок 44. Типичные проявления острого перикардита на ЭКГ. Обратите внимание на генерализованную
элевацию сегмента ST и отсутствие реципрокных изменений.

39
 Сегмент PR
Перикардит

Второе важное отличие заключается в том, что элевация сегмента ST при остром
перикардите, как правило, менее выражена, чем при ИМпST; однако бывает
несколько исключений. Морфология подъемов сегмента ST при перикардите также
имеет тенденцию сохранять вогнутость, в то время как элевация сегмента ST при
ИМпST может быть вогнутой или выпуклой. Однако и здесь возникают
множественные исключения, препятствующие применению «жестких и быстрых»
правил в дифференциальной диагностике, основанной главным образом только на
морфологии ST-T.

В-третьих, острый перикардит может влиять не только на реполяризацию

желудочков, но также часто влияет на реполяризацию предсердий, которая
начинается во время сегмента PR .Воспаление перикарда часто вызывает подъем
сегмента PR в отведении aVR и депрессией сегмента PR в других отведениях от
конечностей и левых грудных отведениях (V5 и V6).

Рисунок 45. Острый перикардит. Депрессия сегмента PR, элевация сегмента ST.

40
 Сегмент PR
Перикардит

Рисунок 46. Общие критерии перикардита на ЭКГ:

Распространенная вогнутая элевация ST и депрессия PR в большинстве отведений от конечностей (I,

II, III, aVL, aVF) и прекардиальных отведениях (V2-6)
Депрессия ST и подъем PR в отведении aVR (± V1)
Синусовая тахикардия также часто встречается при остром перикардите из-за боли и/или
перикардиального выпота.

Перикардит классически связан с изменениями ЭКГ, которые проходят четыре

стадии:

1 стадия – распространенная депрессия PR элевация ST и с реципрокными

изменениями aVR (возникает в течение первых двух недель)
2 стадия – нормализация изменений ST; генерализованное уплощение зубца T (от 1
до 3 недель)
3 стадия – уплощенные зубцы Т становятся инвертированными (от 3 до нескольких
недель)
4 стадия – ЭКГ возвращается к норме (через несколько недель).

Рисунок 47. Эволюция развития перикардита на ЭКГ. Менее 50% пациентов проходят все четыре
классические стадии, и эволюция изменений может не следовать этой типичной схеме.

41
 Сегмент PR
Перикардит

Рисунок 48. Признак Сподика. Нисходящий сегмент TP, наблюдаемый как раннее проявление на ЭКГ
примерно у 30% пациентов с перикардитом, лучше всего визуализируется в отведении II и боковых
грудных отведениях.

Рисунок 49. Типичная ЭКГ при перикардите. Во II отведении наблюдается депрессия сегмента PR,
Элевация сегмента ST, признак Сподика. Распространенная элевация ST, отсутствие реципрокности,
Элевация сегмента PR и депрессия ST в aVR.

42
 Сегмент PR
ишемия/инфаркт предсердий

Элевация или депрессия сегмента PR у пациентов с инфарктом миокарда указывает

на сопутствующую предсердную ишемию или инфаркт

Критерии:

Элевация PR > 0,5 мм в V5 и V6 с реципрокной депрессией PR в V1 и V2

Повышение PR > 0,5 мм в отведении I с реципрокной депрессией PR в
отведениях II и III
Депрессия PR >1,5 мм в прекардиальных отведениях
Депрессия PR > 1,2 мм в отведениях I, II и III
Аномальная морфология зубца P: М-образный, W-образный, неправильный или
зазубренный (второстепенные критерии)

Рисунок 50. Глубокая депрессия сегмента PR в нижних отведениях при инфаркте миокарда нижней
стенки.

43
 Комплекс QRS

QRS комплекс представляет время деполяризации желудочка

Если начальное отклонение отрицательное, это называется зубцом q.

Небольшие q часто наблюдаются в отведениях I, aVL и V4-V6 в результате
начальной деполяризации перегородки и считаются нормальными.
Первое положительное отклонение комплекса QRS называется зубцом R. Он
представляет собой деполяризацию миокарда левого желудочка. Деполяризация
правого желудочка скрыта, поскольку масса миокарда левого желудочка
намного больше, чем у правого желудочка. Небольшой R в отведении V1
представляет собой начальную деполяризацию перегородки.
Отрицательное отклонение, следующее за R, является зубцом S, который
представляет собой конечную деполяризацию боковой стенки.
Если имеется второе положительное отклонение, оно называется R'.
Строчные буквы (q, r или s) используются для зубцов с относительно небольшой
амплитудой менее 0,5 мВ (менее 5 мм при стандартной калибровке).
Полностью отрицательный комплекс QRS называется QS.

Вся продолжительность QRS обычно длится от 0,06 до 0,10 секунды (1,5-2,5

маленьких квадратика) и не зависит от частоты сердечных сокращений.

R должен увеличиваться в амплитуде в грудных отведениях V1-V6. Обычно в

отведении V1 присутствует небольшой R с глубоким S. Амплитуда R должна
увеличиваться в размере до V4-V6, в то время как S становится менее глубоким. Это
называется "прогрессированием/нарастанием амплитуды R".

44
 Комплекс QRS

Рисунок 51. Возможная морфология желудочкового комплекса на ЭКГ. Описание выше

Рисунок 52. Нормальное нарастание R. Более подробно в разделе по зубцу R.

45
 Зубец Q

Зубец Q представляет собой нормальную деполяризацию межжелудочковой

перегородки слева направо.
Небольшие «перегородочные» зубцы q обычно видны в левых отведениях (I, aVL,
V5 и V6).
Небольшие зубцы q являются нормальными в большинстве отведений.
Более глубокие зубцы Q (> 2 мм) можно увидеть в отведениях III и aVR как
вариант нормы.
В нормальных условиях зубцы Q не видны в правых грудных отведениях (V1-3).

Рисунок 53. Нормальная ЭКГ. Нормальные перегородочные q в I, aVL, V4-V6. Отсутствие q в правых
грудных отведение. Их присутствие в V1-V2 будет противоречить нормальной теории векторов
электродвижущих сил.

46
 Зубец Q
Патологический зубец Q или свершившийся ИМ

Зубец Q в отведениях V2 -V3 >0,02 с или комплекс QS в отведениях V2 -V3 .

≥ ≥
Зубец Q 0,03 с и глубиной 1 мм или комплекс QS в отведениях I, II, avL, avF,
или V4 -V6 в любых двух отведениях, или в группах смежных отведений (I, avL; V1
- V6 ; II, III, avF).
Более 25% от зубца R

Рисунок 54. Патологические зубцы Q.

Отсутствие Q-волн в V5-6 чаще всего связано с БЛНПГ

Рисунок 55. ПБЛНПГ. Отсутствие перегородочных q в левых грудных отведениях и QS в V1-V4

47
 Зубец R

Зубец R - это первое отклонение вверх после зубца P. Зубец R представляет собой
раннюю деполяризацию желудочков

Существуют три ключевых аномалии зубца R:

Слабое нарастание R
Доминирующий R в V1
Доминирующий R в aVR

Рисунок 56. Варианты нормального нарастание R. Transition zone (переходная зона). R в грудных
отведениях обычно становятся относительно выше от отведения V1 к левым грудным отведениям. (А)
Обратите внимание на переход в отведении V3. (Б) Несколько замедленное прогрессирование R с
переходом в отведении V5. (В) Ранний переход в отведении V2

48
 Зубец R
Концепция нормального нарастания зубца R полезна для различения нормальных и
аномальных паттернов ЭКГ. Например, представьте себе влияние, которое инфаркт
миокарда передней стенки оказал бы на нормальное нарастание R. Инфаркт
передней стенки приводит к гибели клеток миокарда и потере нормального
положительного напряжения (R). Таким образом, одним из ЭКГ-признаков инфаркта
передней стенки является потеря нормального нарастания зубца R в грудных
отведениях.

Рисунок 57. Нормальная ЭКГ. Нормальное нарастание амплитуды R с переходной зоной в V3-V4

Рисунок 58. Развивающийся обширный инфаркт

передней боковой стенки. Обратите внимание на
слабую прогрессию R в отведениях V1-V5 с
патологическими Q в отведениях I и aVL. Зубцы Т
слегка инвертированы в этих отведениях. На этой
ЭКГ отклонение ЭОС вправо является результатом
потери электрической активности боковой стенки,
при этом Q видны в отведениях I и aVL.

49
 Зубец R
Доминирующий R в V1

Причины:

Нормально у детей и молодых взрослых

Гипертрофия правого желудочка
Тромбоэмболия легочной артерии
Шунт слева направо (перегрузка правых отделов)
БПНПГ
Задний инфаркт миокарда (элевация ST в отведениях V7, V8, V9)
Вольф-Паркинсон-Уайт (WPW) Тип A (расположение ДПП слева)
Неправильное размещение электродов (например, V1 и V3 поменялись местами)
Декстрокардия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Мышечная дистрофия Дюшенна

Рисунок 59. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение ЭОС вправо, Доминирующий R в V1,
отрицательные Т в правых грудных отведениях, глубокие S.

Рисунок 60. ПБПНПГ. rsr в

правых грудных отведениях.

50
 Зубец R
Доминирующий R в V1

Рисунок 61. Инфаркт миокарда задней стенки. О задней стенки мы можем думать при реципрокных
изменениях в V1-V4 и элевации в нижних отведениях (не представлены) + элевация ST в V6.

Рисунок 62. WPW тип А. Левостороннее расположение ДПП

51
 Зубец R
Доминирующий R в aVR

Причины:

Интоксикация препаратами, блокирующими натриевые каналы

Декстрокардия
Неправильное расположение электродов (электроды левой/правой руки поменялись
местами)
Желудочковая тахикардия

Рисунок 63. Отравление препаратами, блокирующими натриевые каналы:

Высота R > 3 мм
Соотношение R/S > 0,7

Рисунок 64. Декстрокардия:

Положительные комплексы QRS (с положительными P и T) в aVR
Отрицательные комплексы QRS (с отрицательными P и T) в отведении I
Отклонение ЭОС вправо
Отсутствие нарастание R в грудных отведениях (доминирующие S)

52
 Зубец R
Доминирующий R в aVR

Рисунок 65. Экстремальное отклонение оси -150 градусов (северо-западная ось); QRS положительный в
aVR, отрицательный в I + aVF. В отведении V1 имеется паттерн, похожий на БПНПГ, с более высоким
левым кроличьим ухом — это характерно для ЖТ.

Рисунок 66. Признак Марриотта - зазубренность на нисходящем колене зубца R в отведении V1 (левое
"ухо кролика" больше правого).

53
 Зубец T

Зубец T представляет период реполяризации желудочка. Поскольку скорость

реполяризации медленнее, чем деполяризация, зубец Т широкий, имеет медленный
подъем и более быстрый спад к изоэлектрической линии после его пика. Таким
образом, зубец T асимметричен, а амплитуда переменна. Кроме того, зубец Т обычно
плавно поднимается и опускается. Если на T есть какая-либо неровность (бугорок,
выемка), следует предполагать наложение P.

Поскольку деполяризация начинается с поверхности эндокарда и распространяется

на эпикард, в то время как реполяризация начинается с поверхности эпикарда и
распространяется на эндокард, направление деполяризации желудочков
противоположно направлению реполяризации желудочков. Таким образом, вектор
зубца T на ЭКГ обычно находится в том же направлении, что и основное отклонение
QRS. Оси QRS и T, как правило, совпадают.

54
 Зубец T
Норма

У взрослых зубец T в норме положительный в отведениях I, II и в грудных

отведениях с V3 по V6. Отрицательный в aVR. Может быть как положительный,
так и отрицательный в отведениях aVL, III, V1.
У детей старше 1 месяца зубец T часто инвертирован в отведениях V1, V2 и V3. У
подростков в возрасте 12 лет и старше и у молодых людей в возрасте до 20 лет
зубец T может быть слегка инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2.
В отведениях от конечностей нормальная амплитуда - до 0,5 mV, в грудных
отведениях - до 1,0 mV.
Не должен превышать амплитуду зубца R больше чем на 10%, кроме отведений
V2-V4, где у молодых пациентов он бывает значительно выше.
В норме зубец Т асимметричный: первая половина зубца Т более плавная и
пологая, а вторая - более крутая.
При брадикардии асимметричность проявляется заметнее, а при тахикардии -
наоборот, зубцы Т становятся симметричными.
Продолжительность связана с интервалом QT

Если электрическая проводимость сердца нарушена (например, блокада ножек

п.Гиса), сегмент ST и зубец T не могут быть надежно оценены из-за аномальной
реполяризации.

Патологические Т

Остроконечные Т
Сверхострые Т
Инверсия Т
Двухфазные Т
‘Верблюжий горб’
Сплющенные Т

55
 Зубец T
Гиперкалиемия

Калий жизненно важен для регулирования нормальной электрической активности

сердца. Повышение внеклеточного калия снижает возбудимость миокарда

Прогрессирующее ухудшение гиперкалиемии приводит к подавлению генерации

импульсов СА-узлом и снижению проводимости через АВ-узел и систему Гиса-
Пуркинье, что приводит к брадикардии и блокаде проводимости и, в конечном итоге,
к остановке сердца

Гиперкалиемия определяется как уровень калия в сыворотке > 5,2 ммоль/л.

Изменения на ЭКГ обычно не проявляются до тех пор, пока не появится умеренная
≥
степень гиперкалиемии ( 6,0 ммоль/л). Самым ранним проявлением
гиперкалиемии является увеличение амплитуды зубца Т.

Рисунок 67. Признаки гиперкалиемии:

Остроконечные зубцы T
Расширение/уплощение зубца P, удлинение PR
Расширение QRS

Уровень калия в сыворотке может не коррелировать с изменениями на ЭКГ.

У пациентов с относительно нормальной ЭКГ может возникнуть внезапная
остановка сердца.

Простой способ запомнить обычный порядок наблюдаемых изменений ЭКГ — это

логическое наблюдение за ЭКГ: изменения начинаются с зубца T и продвигаются
вперед к интервалу зубца P/PR, а затем к комплексу QRS с расширением QRS и
блоками проводимости.

56
 Зубец T
Гиперкалиемия

Рисунок 68. Гиперкалиемия. Длинный PR-интервал. Широкие, "извращенные" комплексы QRS — они
сливаются как с предыдущим P, так и с последующим T. Пиковые Т. Как правило, при гиперкалиемии
затруднительно определить ритм.

Рисунок 69. Гиперкалиемия. Широкие QRS с нетипичной морфологией ПБЛНПГ. Отклонение ЭОС влево.
Отсутствуют Р.

57
 Зубец T
Гипокалиемия

Снижение внеклеточного калия вызывает повышенную возбудимость миокарда с

возможностью развития реципрокных аритмий

Гипокалиемия определяется как уровень калия в сыворотке < 3,5 ммоль/л.

Изменения на ЭКГ обычно не проявляются до тех пор, пока не появится умеренная
степень гипокалиемии (2,5–2,9 ммоль/л). Самым ранним проявлением
гипокалиемии на ЭКГ является снижение амплитуды зубца Т.

Рисунок 70. Признаки гипокалиемии:

Увеличение амплитуды зубца P

Удлинение интервала PR
Распространенная депрессия ST и уплощение/инверсия зубца T
Выраженные зубцы U (лучше всего видны в прекардиальных
отведениях V2-V3)
Длинный интервал QT из-за слияния зубцов T и U (= длинный
интервал QU)

Рисунок 71. Гипокалиемия. Возможные изменения на ЭКГ

Гипокалиемия часто сочетается с гипомагниемией, что увеличивает риск

злокачественных желудочковых аритмий
Проверяйте уровни калия и магния у любого пациента с аритмией.

58
 Зубец T
Гипокалиемия

Частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы

Наджелудочковые тахиаритмии: ФП, трепетание предсердий, предсердная
тахикардия
Вероятность развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, например:
ЖТ, ФЖ и Torsades de Pointes

Рисунок 72. Гипокалиемия. Депрессия ST и инверсия зубца T лучше всего отмечаются в нижних
отведениях. Заметные U. Длительный интервал QU

Рисунок 73. Гипокалиемия. Другая ЭКГ от того же пациента. Обратите внимание на эктопию предсердий,
вызывающую "R на T" (или это "R на U"?), которая инициирует пароксизм TdP (ЖТ по типу пируэт)

59
 Зубец T
Коронарные Т
Широкие, асимметричные или "сверхострые" Т наблюдаются на ранних стадиях ИМ
с подъемом сегмента ST (STEMI) и часто предшествуют появлению элевации
сегмента ST и патологических Q. Особое внимание следует обратить на их размер
по отношению к предыдущему комплексу QRS, поскольку такие Т могут казаться
"нормальным" по размеру, если предыдущий комплекс QRS имеет небольшую
амплитуду.

Рисунок 74. В отведении III элевация ST составляет примерно 1,0 мм, а во II и aVF — около 0,5 мм. В II, III и
aVF имеются симметричные, расширенные, высокие и заостренные зубцы T (коронарный Т).
Реципрокный отрицательный, расширенный и заостренный зубец T в aVL. Депрессия ST в V2.

Рисунок 75. Коронарные зубцы Т при стенокардии Принцметала

60
 Зубец T
Инверсия Т

Инвертированные Т:

Нормальная находка у детей

Стойкий юношеский паттерн Т
Ишемия и инфаркт миокарда (включая синдром Велленса)
Блокады ножек п. Гиса
Гипертрофия желудочков (паттерны ‘напряжения’)
Тромбоэмболия легочной артерии
Гипертрофическая кардиомиопатия
Повышенное внутричерепное давление

Инверсия Т в отведении III является нормальным вариантом. Новая инверсия зубца

Т (по сравнению с предыдущими ЭКГ) всегда ненормальна. Патологическая
инверсия зубца Т обычно симметричная и глубокая (>3 мм)

Рисунок 76. Инвертированные Т в правых грудных отведениях (V1-3) являются нормальным явлением у
детей.

61
 Зубец T
Инверсия Т

Рисунок 77. Инверсии зубца Т в правых грудных отведениях могут сохраняться во взрослом возрасте.
Стойкие ювенильные Т асимметричны, неглубоки (<3 мм) и обычно ограничены отведениями V1-3

Инверсии зубца Т из-за ишемии или инфаркта миокарда происходят в смежных

отведениях в зависимости от анатомического расположения области ишемии/
инфаркта:

Нижние отведения = II, III, aVF

Боковые отведения = I, aVL, V5-6
Передние отведения = V2-6

Рисунок 78. Инверсия зубца Т из-за острой ишемии в нижних отведениях

62
 Зубец T
Инверсия Т

Рисунок 79. Инверсия Т с Q в передних отведениях из-за недавнего ИМ

Рисунок 80. Инверсия зубца Т в боковых отведениях вследствие острой ишемии

63
 Зубец T
Синдром Велленса

Синдром Велленса представляет собой клинический синдром, характеризующийся

двухфазными или глубоко инвертированными зубцами T в V2-3, а также НЕДАВНЕЙ
болью в груди в анамнезе. Он высоко специфичен для критического стеноза левой
передней нисходящей артерии.

Рисунок 81. Тип А – двухфазный, с Рисунок 82. Тип В – глубоко и

начальным положительным и симметрично инвертированный
конечным отрицательным (75% случаев)
отклонениями
(25% случаев).

64
 Зубец T
Синдром Велленса

Рисунок 83. Двухфазные прекардиальные зубцы T с терминальной негативностью, наиболее выраженные

в V2-3. Прекардиальная элевация ST. Сохраненная прогрессия зубца R (зубец R в V3 > 3 мм)

Рисунок 84. Глубокая инверсия зубца T в отведениях (V1-6).

65
 Зубец T
Паттерн Де винтера

Высокие, выпуклые, симметричные зубцы Т в прекардиальных отведениях.

Восходящая депрессия сегмента ST > 1 мм в точке J в прекардиальных
отведениях
Отсутствие подъема сегмента ST в прекардиальных отведениях
Реципрокная элевация сегмента ST (0,5–1 мм) в aVR
Типичная морфология ИМпST может предшествовать или следовать за
паттерном Де Винтера

Рисунок 85. Ключевые диагностические признаки включают депрессию ST и остроконечные зубцы T в

прекардиальных отведениях.

Рисунок 86. Восходящая депрессия ST в прекардиальных отведениях (> 1 мм в точке J). Пиковые передние
зубцы T (V2-6), восходящая часть зубца T начинается ниже изоэлектрической линии. Небольшая элевация
ST в aVR > 0,5 мм

66
 Зубец T
Блокада ножек п. Гиса

При блокаде ножек пучка гиса инверсия зубца Т является ожидаемым

изменением, даже при отсутствии ишемии

За аномальной деполяризацией должна следовать аномальная реполяризация,

которая дискордантна предыдущему комплексу QRS

Рисунок 87. БЛНПГ вызывает инверсию Т в боковых отведениях I, aVL и V5-6

Рисунок 88. БПНПГ вызывает инверсию Т в правых грудных отведениях V1-3

67
 Зубец T
Гипертрофия левого желудочка

Рисунок 89. Гипертрофия левого желудочка вызывает инверсию зубца Т в боковых отведениях I, aVL, V5-6
(паттерн "напряжения" левого желудочка) с морфологией, аналогичной той, что наблюдается при БЛНПГ

Гипертрофия правого желудочка

Рисунок 90. Гипертрофия правого желудочка вызывает инверсию зубца Т в правых грудных отведениях
V1-3 (паттерн "напряжения" правого желудочка), а также в нижних отведениях (II, III, aVF).

68
 Зубец T
Повышенное внутричерепное давление

Рисунок 91. События, вызывающие внезапное повышение внутричерепного давления (например,

субарахноидальное кровоизлияние), приводят к широко распространенным глубоким инверсиям зубца Т

"Верблюжий горб"

Рисунок 92. Р в Т при синусовой тахикардии

Рисунок 93. Р в Т при выраженной АВ блокаде 1-й степени

69
 сегмент ST

Сегмент ST возникает после окончания деполяризации желудочка и до начала

реполяризации. Это время электрокардиографической "тишины". Пересечение
конца комплекса QRS и начальной части сегмента ST называется точкой J

Сегмент ST обычно изоэлектрический (т.е. нулевой потенциал). Однако он может

иметь другие конфигурации в зависимости от сопутствующих состояний (например,
ишемии, острого инфаркта миокарда или перикардита).

Причины элевации сегмента ST В норме в отведениях V1-V3 может

Острый инфаркт миокарда
Спазм коронарных артерий
(стенокардия Принцметала)
Перикардит
Доброкачественная ранняя
реполяризация или синдром J волны
Блокада левой ножки п. Гиса
Гипертрофия левого желудочка
Аневризма желудочка
Синдром Бругада (синдром J волны)
Желудочковый ЭКС
Повышенное внутричерепное
давление
Кардиомиопатия Такоцубо
отмечаться элевация ST с
максимумом в V2 до 0,25 mV.
В других отведениях элевация в 0,1
mV и выше считается
патологической.
Сегмент ST при БЛНПГ всегда
дискордантен основной
направленности QRS и не
превышает 25% его амплитуды
(модифицированный критерий
Сгарбосса)

70
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда

Диагностически значимая элевация ST

Вне зависимости от пола и возраста:

- Более 1 мм во всех отведениях, кроме V2-V3
- Впервые выявленная БЛНПГ
Мужчины моложе 40 лет: более 2.5 мм в V2-V3
Мужчины старше 40 лет: более 2 мм в V2-V3
Женщины: более 1.5 мм в V2-V3

Рисунок 94. Возможная морфология элевации сегмента ST. 1 – вогнутая элевация. 2 – выпуклая элевация.
3 – косовосходящая элевация

Рисунок 95. Как рассчитать депрессию или элевацию сегмента ST? Необходимо найти точку J (2) и начало
комплекса QRS (1) и рассчитать расстояние между ними по вертикале

71
 Острая
окклюзия

Нормальный Т
Норма Коронарные Т Элевация ST Формирование Q
Инверсия Т недели-месяцы "аневризма
минуты-часы 0-12 часов через 1-12 часов
2-5 дней -годы ЛЖ"

Реокклюзия

Реперфузия

Велленс тип А Велленс тип В Норма

Рисунок 96. Эволюция инфаркта миокарда на ЭКГ

72
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда

Локализация Элевация ST
переднеперегородочный
V1–V2
(передняя межжелудочковая а.)

передневерхушечный
V3–V4
(передняя межжелудочковая а.)

переднебоковой
(передняя межжелудочковая или V5–V6
огибающая а.)

боковой
I, aVL
(огибающая а.)

нижний
II, III, aVF
(правая коронарная а.)

Рисунок 97. Локализация инфаркта миокарда на ЭКГ

Рисунок 98. Локализация инфаркта миокарда на ЭКГ и инфаркт-связанная коронарная артерия

Варианты изменений ЭКГ в течение 1 часа ИМ

1. Подъем сегмента ST с патологическим зубцом Q или без него

2. Депрессия сегмента ST, обращенного выпуклостью в сторону смещения
3. Появление реципрокных изменений ЭКГ раньше, чем прямых
4. Образование патологического зубца Q раньше типичных изменений
реполяризации (псевдорубцовая стадия)
5. Отсутствие изменений ЭКГ.

73
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда правого желудочка

У пациентов с нижним ИМпST инфаркт правого

желудочка предполагают при:

Элевация ST в V1
Элевация ST в V1 и депрессия ST в V2
(высоко специфично для инфаркта правого
желудочка)
Изоэлектрический сегмент ST в V1 с
выраженной депрессией ST в V2
Элевация ST в III > II
Диагноз подтверждается наличием подъема
сегмента ST в правых отведениях (V3R-V6R).

Рисунок 99. Инфаркт миокарда правого желудочка. Элевация ST в нижних отведениях + V1

74
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда задней стенки

Острый ИМ задней стенки - элевация ST в

отведениях, расположенных над задней стенкой
сердца, например, в отведениях с V7 по V9 +
реципрокная депрессией сегмента ST в
отведениях V1-V2, V3 или V4.

ИМ задней стенки обычно можно отличить от

ишемии передней стенки по наличию подъема
сегмента ST в нижних отведениях (II, III, aVF) в
дополнение к задним отведениям V7-V9.

Рисунок 100. Инфаркт миокарда задней стенки. Элевация ST в нижних отведениях + V6 + реципрокные
изменения в правых грудных отведениях (V1-V4)

Рисунок 101. Инфаркт миокарда задней стенки. Дополнительные отведения задней стенки (V7-V9), где мы
можем увидеть элевацию ST (тот же пациент, что и на рисунке 100)

75
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда

Рисунок 102. Депрессия ST в большинстве отведений с сопутствующей элевацией ST в отведении aVR

была описана у пациентов с недостаточностью левой главной или проксимальной части ПМЖВ,
вызывающей тяжелую ишемию.

Рисунок 103. ЭКГ паттерны «надгробье» и «плавник акулы» – комплексы, образованные слиянием вместе
QRS и зубца Т в результате экстремальной элевации сегмента ST. Эти паттерны говорят о
трансмуральной ишемии с крайне неблагоприятным прогнозом..

76
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда + БЛНПГ или ЭКС

Рисунок 104. Дискордантность QRS и ST, которая в норме наблюдается у пациентов с БЛНПГ или ЭКС

Модифицированные критерии Сгарбосса

1 или более отведение с конкордантной элевацией ST на 1 мм или более;

1 или более отведение из V1 — V3 с конкордантной депрессией ST на 1 мм или
более;
1 или более отведение, где присутствует элевация ST на 1 мм или более при
условии ее выраженной дискордантности: 25% и более от амплитуды
предшествующего зубца S.

Рисунок 105. Обратите внимание на нижние отведения (II,III,aVF). Здесь можно увидеть положительный
критерий Сгарбосса, а именно конкордантную направленность QRS и ST (то есть положительный QRS и
элевация ST)

77
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда
Депрессия ST может быть восходящей, нисходящей или горизонтальной
≥
Горизонтальная или нисходящая депрессия ST 0,5 мм в точке J в 2 ≥
смежных отведениях указывает на ишемию миокарда
≥
Депрессия ST 1 мм более специфична и указывает на худший прогноз.
≥ ≥
Депрессия сегмента ST 2 мм в 3 отведениях связана с высокой
вероятностью ИМбST и предсказывает значительную смертность (смертность
35% через 30 дней).

ВОСХОДЯЩАЯ НИСХОДЯЩАЯ ГОРИЗОТАЛЬНАЯ

Рисунок 106. Возможная морфология депрессии сегмента ST

Пациенты с элевацией ST одной локализации часто имеют депрессию ST на других

локализациях. Дополнительное отклонение ST может представлять ишемию в
области миокарда, отличной от области инфаркта, или может представлять чисто
реципрокные изменения. Реципрокные изменения относятся к депрессии сегмента
ST в отведениях, которые на 180 градусов противоположны тем, которые
демонстрируют элевацию.

У пациентов с нижним STEMI депрессия ST в отведении aVL является чисто

реципрокным изменением и обнаруживается почти у всех пациентов,
незначительная депрессия ST может наблюдаться даже в отведении I. Депрессия ST
в отведениях от V1 до V3 при инфаркте миокарда, вероятно, представляет собой
реципрокные изменения, обусловленные задним ИМ или ИМ правого желудочка.

78
 сегмент ST
Инфаркт Миокарда

ЗОНА
ИШЕМИИ

ИШЕМИЧЕСКИЙ ВЕКТОР

Рисунок 107. «зеркальные» изменения на противоположной стенке левого желудочка.

79
 сегмент ST
Паттерн ранней реполяризации желудочков

Распространенная вогнутая элевация ST, наиболее заметная в грудных

отведениях (V2-5)
Зазубрины в точке J
Асимметричные зубцы T
Элевация ST: отношение высоты зубца T в V6 <0,25
Нет реципрокной депрессии ST

Рисунок 108.1) Генерализованное вогнутое возвышение ST в грудных (V2-6) отведениях и конечностях (I,
II, III, aVF). 2) J зазубрина очевидна в нижних отведениях (II, III и aVF). 3) Высота ST: коэффициент волны T
< 0,25 в V6

Возвышение точки J
Зубец Т остроконечный и слегка ассимметричный.
Сегмент ST и восходящая часть зубца T образуют восходящую вогнутость.
Нисходящая часть зубца T более прямая и немного круче восходящей.

Рисунок 109. Рыболовный крючок Рисунок 110.

Высота сегмента ST = 1 мм
Высота зубца T = 6 мм
Отношение ST/T = 0,16
Отношение ST / T < 0,25 соответствует СРРЖ

80
 сегмент ST
Паттерн ранней реполяризации желудочков VS перикардит

ПАТТЕРН РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ПЕРИКАРДИТ

Элевация ST ограничена
прекардиальными отведениями
Отсутствие депрессии PR
Высокие зубцы T
Отношение сегмента ST/зубца Т
<0,25
Характерный внешний вид
«рыболовного крючка»
Изменения ЭКГ обычно стабильны с
течением времени (т.е. не
прогрессируют)
Генерализованная элевация ST
Наличие депрессии PR
Нормальная амплитуда зубца T
Отношение сегмента ST/зубца Т >
0,25
Отсутствие появления «рыболовного
крючка»
Динамические изменения ЭКГ,
которые медленно развиваются с
течением времени.

ПАТТЕРН РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ПЕРИКАРДИТ

Рисунок 111. Рисунок 112.

Высота сегмента ST = 1 мм Высота сегмента ST = 2 мм
Высота зубца T = 6 мм Высота зубца T = 4 мм
Отношение ST/T = 0,16 Отношение ST/T = 0,5
Отношение ST / T < 0,25 соответствует РРЖ Отношение ST/T > 0,25 соответствует
перикардиту

81
 сегмент ST
БЛНПГ
При БЛНПГ сегменты ST и T демонстрируют “дискордантность” - т.е. они
направлены противоположно основному вектору комплекса QRS.

Это приводит к элевации ST и вертикальным T в отведениях с отрицательным

комплексом QRS (доминирующая S-волна), в то время как депрессия ST и инверсия
T в отведениях с положительным комплексом QRS.

Рисунок 113. Обратите внимание на элевацию ST в отведениях с глубокими S - наиболее заметно в V1-3.
Также обратите внимание на депрессию ST в отведениях с высокими R - наиболее заметно в I и aVL.

ГЛЖ

Гипертрофия левого желудочка вызывает нарушения реполяризации, сходные с

БЛНПГ, с подъемом ST в отведениях с глубокими S (обычно V1-3) и депрессией ST/
инверсией T в отведениях с высокими R (I, aVL, V5-6)

Рисунок 114. ГЛЖ. Отклонение ЭОС влево, глубокие S с подъемом ST в V1-3, депрессия ST и инверсия
зубца T в боковых отведениях V5-6

82
 сегмент ST
Аневризма левого желудочка
ЭКГ–картина при аневризме желудочка - остаточный подъем ST (застывшая ЭКГ) и
глубокие Q, наблюдаемые у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Это
связано с обширным повреждением миокарда и парадоксальным движением стенки
левого желудочка во время систолы.

Рисунок 115. В V1-3 наблюдается элевация ST с глубокими Q и отрицательными T.

Этот паттерн предполагает наличие аневризмы левого желудочка из-за предшествующего
переднесептального ИМ. Паттерн стойкой элевации ST (> 2 недель после ИМпST) плюс патологические
зубцы Q имеют чувствительность 38% и специфичность 84% для диагностики аневризмы желудочка

Синдром Бругада

Синдром Бругада - это наследственная каналопатия (натриевые каналы), которая

приводит к пароксизмальным желудочковым аритмиям и внезапной сердечной
смерти у молодых пациентов.

Контрольным признаком на ЭКГ в состоянии покоя является “признак Бругада” —

элевация ST и морфология БПНПГ в V1-2 со специфической морфологией.

Впервые описанная в 1992 году братьями Бругада, эта болезнь с тех пор привела к
росту числа зарегистрированных случаев. Средний возраст внезапной смерти
составляет 41 год, при этом возраст на момент постановки диагноза колеблется от 2
дней до 84 лет.

83
 сегмент ST

Рисунок 116. Возможная морфология синдрома Бругада

≥
1-й тип - подъем сегмента ST («coved-type») 2 мм (0,2 мВ), регистрируемый в
правых грудных отведениях (V1, V2), расположенных во втором, третьем или
четвертом межреберьях с последующим отрицательным Т.
≥ ≥
2-й тип - подъем сегмента ST 0,5 мм (обычно 2 мм в V2) в одном и более
правых прекордиальных отведениях (V1–V3), измеряемым по выпуклой части ST,
с последующим положительным зубцом T в V2 и вариабельной морфологией в
V1.
Тип 3-й характеризуется подъемом сегмента ST седловидной или сводчатой
формы <1 мм.

На ЭКГ принято выделять целых 3 типа паттерна Бругада. Однако из всех трех,
имеет клиническую значимость и высокие риски только 1-й тип. В некоторых
исследованиях говорится, что у пациентов со 2 или 3 типом фармакологически
(блокаторы Na каналов) удалось конвертировать в 1 тип. Но давайте посмотрим на
критерии синдрома Бругада от экспертов HRS/EHRA/APHRS 2013 и обновленные
Шанхайские критерии от 2016 года

84
 сегмент ST

HRS/EHRA/APHRS 2013:

1-й тип паттерна Бругада плюс:

АВ блокада 1 степени, отклонение ЭОС влево
Фибрилляция предсердий
Фрагментированные QRS
Частые ЖЭС по типу БЛНПГ
Желудочковый рефрактерный период <200 миллисекунд и интервал HV >60
миллисекунд во время ЭФИ
Отсутствие структурных заболеваний сердца, включая ишемию миокарда

С целью снижения гипердиагностики сБр предложены новые критерии, изложенные

в виде так называемой шанхайской шкалы:

Рисунок 117. Шанхайская шкала.

2-й тип или 3-й тип подъема сегмента

ST не могут заменить спонтанный 1-й
тип, несмотря на трансформацию в 1-
й тип на фоне лихорадки или
введения блокаторов натриевых
каналов.

Индуцируемый под действием

лекарств 1-й тип ЭКГ п аттерна может
быть использован в диагностике сБр
только в случае, если сопровождается
одним из критериев, указанных в
таблице

85
 сегмент ST
Повышенное внутричерепное давление

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) (например, вследствие

внутричерепного кровоизлияния, черепно-мозговой травмы) может вызвать подъем
ST или депрессию, имитирующую ишемию миокарда или перикардит.

Чаще всего повышенное ВЧД ассоциируется с широко распространенными

глубокими инверсиями Т (“церебральные Т“).

Рисунок 118. Распространенный подъем ST с вогнутой (перикардитоподобной) морфологией у пациента с

тяжелой черепно-мозговой травмой.

86
 сегмент ST
Причины депрессии ST:

Ишемия миокарда / NSTEMI

Реципрокные изменения при заднем ИМ
Эффект дигоксина
Гипокалиемия
Наджелудочковая тахикардия
БПНПГ
Гипертрофия правого желудочка
БЛНПГ
Гипертрофия левого желудочка
Желудочковый ритм

Эффект Дигоксина

Наличие эффекта дигоксина на ЭКГ не является маркером токсичности дигоксина.

Это просто указывает на то, что пациент принимает дигоксин.

Эффект связан, в первую очередь, со снижением автоматизма и проводимости в

синоатриальном и атриовентрикулярном узлах, в большей частью за счет
повышения сердечного парасимпатического (вагусного) тонуса

Нисходящая депрессия ST с характерным корытообразным смещением

Уплощенные, инвертированные или двухфазные зубцы T
Укороченный интервал QT
Незначительное удлинение интервала PR до 240 мс (за счет повышения тонуса
блуждающего нерва)
Высокие зубцы U
Обострение терминальной части зубца Т
Депрессия точки J (обычно в отведениях с высокими зубцами R)

87
 сегмент ST

Рисунок 119. Наиболее распространенной аномалией зубца Т является двухфазный зубец Т с начальным
отрицательным отклонением и конечным положительным отклонением. Обычно это наблюдается в
отведениях с доминирующим зубцом R (например, V4-6).

Первая часть зубца T обычно продолжается с депрессией сегмента ST. Конечное положительное
отклонение может быть остроконечным или иметь наложенную на него выступающую волну U.

88
 сегмент ST

Рисунок 120. Это классическая картина эффекта дигоксина, с “корытообразными” сегментами ST и Т,

приобретающими вид “усов Сальвадора Дали“. Пациент с ФП

Рисунок 121. Корытообразная морфология в V6 и II. Пациент с ФП

89
 Интервал QT

Интервал QT состоит из комплекса QRS, сегмента ST и зубца T. Таким образом,

интервал QT в первую очередь является показателем реполяризации желудочка.
Интервал JT, который не включает комплекс QRS, является более точным
показателем реполяризации желудочков, поскольку он не включает деполяризацию
желудочков, но в большинстве клинических ситуаций используется интервал QT.
Если продолжительность комплекса QRS увеличена, это приведет к увеличению
интервала QT, но не отражает изменения в реполяризации желудочков. Таким
образом, при оценке удлиненного интервала QT необходимо учитывать увеличение
QRS.

Интервал QT (или JT) зависит от частоты сердечных сокращений; он короче при

более частой ЧСС и наоборот. Таким образом, интервал QT с поправкой на частоту
сердечных сокращений (QTc) был классически рассчитан на основе широко
используемой формулы Базетта

Формула Bazett
√
Корригированный QT (QTс) = Интервал QT / (RR интервал)
Формула Friderici
Корригированный QT (QTс) = QT/(RR^0.3(3))
Формула Sagie (Framingham)
Корригированный QT (QTс) = QT + (0.154(1-RR))*1000

90
 Интервал QT
Как измерить интервал QT

Интервал QT обычно измеряется либо в отведении II, либо в V5-6

Следует измерить несколько интервалов с максимальной продолжительностью
Большие U-волны (> 1 мм), которые сливаются с T-волной, должны быть
включены в измерение
Меньшие U-волны и те, которые отделены от T, должны быть исключены
Метод максимального наклона используется для определения конца T

Рисунок 122. Слева, посередине: Меньшие U-волны и те, которые отделены от T, должны быть исключены
из измерений. Справа: Большие U-волны, которые сливаются с T, должны быть включены в измерение

QTc увеличен, если > 440 мс у мужчин или > 460 мс у женщин
QTc > 500 ассоциируется с повышенным риском развития ЖТ по типу пируэт
QTc аномально короткий, если < 350 мс
Полезным эмпирическим правилом является то, что нормальный интервал QT
составляет менее половины предыдущего интервала RR

91
 Интервал QT
Причины длинного QTc (>440 мс) Причины короткого QTc (<350 мс)

Гипокалиемия Гиперкальциемия
Гипомагниемия Врожденный синдром короткого
Гипокальциемия интервала QT
Гипотермия Действие дигоксина
Ишемия миокарда
Повышенное внутричерепное
давление
Врожденный синдром удлиненного
интервала QT
Лекарства

Гиперкальциемия

Основной ЭКГ-патологией, наблюдаемой при гиперкальциемии, является

укорочение интервала QT.
При тяжелой гиперкальциемии могут наблюдаться волны Осборна (зубцы J).

Нормальный уровень кальция в сыворотке крови = 2,1–2,6 ммоль/л.

Легкая гиперкальциемия = 2,7–2,9 ммоль/л.
Умеренная гиперкальциемия = 3,0–3,4 ммоль/л.
Тяжелая гиперкальциемия = более 3,4 ммоль/л

Рисунок 123. Сравнение ЭКГ в норме и при

гиперкальциемии. Обращаю ваше внимание, что
при нарушении кальциевого обмена интервал QT
уменьшается преимущественно за счет
укорочения сегмента ST.

92
 Интервал QT

Гипокальциемия

Гипокальциемия вызывает удлинение интервала QTc в первую очередь за счет

удлинения сегмента ST. Зубец T обычно остается без изменений.

Может возникать пируэтная желудочковая тахикардия, но она встречается гораздо

реже, чем при гипокалиемии или гипомагниемии.

Нормальный уровень кальция в сыворотке крови = 2,2–2,6 ммоль/л.

Легкая-умеренная гипокальциемия = 1,9–2,2 ммоль/л.
Тяжелая гипокальциемия = < 1,9 ммоль/л.

Рисунок 124. Сравнение ЭКГ в норме и при

гипокальциемии. Обращаю ваше внимание, что
при нарушении кальциевого обмена интервал QT
увеличивается преимущественно за счет
укорочения сегмента ST.

93
 Интервал QT

Гипомагниемия

Гипомагниемия, обычно обусловленная желудочно-кишечными или почечными

потерями (например, при приеме некоторых диуретиков), также может играть
патогенетическую роль в возникновении или усилении тяжести гипокалиемии.

Гипомагниемия, определяемая как уровень <0,8 ммоль/л, связана с удлинением

интервала QT и повышенным риском желудочковых аритмий.

Пациенты с гипомагниемией часто имеют сопутствующую гипокалиемию и/или

гипокальциемию и связанные с этими состояниями ЭКГ-признаки.

Удлиненный интервал PR
Удлиненный интервал QT
Предсердная и желудочковая эктопия
Предрасположенность к желудочковой тахикардии и torsades de pointes

Гипотермия

Брадиаритмии
Зубцы Осборна (= волны J)
Удлиненные интервалы PR, QRS и QT
Дрожащий артефакт
Желудочковая эктопия
Остановка сердца из-за ЖТ, ФЖ или асистолии

У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТЕРМИЕЙ ПОВЫШЕН РИСК ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ, КОТОРАЯ МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ВО ВРЕМЯ СОГРЕВАНИЯ.

94
 Интервал QT

Рисунок 125. J-волны при гипотермии (зубцы Осборна). Температура тела 30°C

Врожденный синдром удлиненного интервала QT

Рисунок 126. QTc 550 мс из-за врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Существует несколько
врожденных нарушений ионных каналов, которые вызывают синдром удлиненного интервала QT и
связаны с повышенным риском развития ЖТ по типу пируэт и внезапной сердечной смерти

95
 Интервал QT
Врожденный синдром укороченного интервала QT

Рисунок 127. Очень короткий QTc (280 мс) с высокими пиковыми зубцами T из-за врожденного синдрома
короткого интервала QT. Врожденный синдром короткого интервала QT (SQTS) - аутосомно-
доминантное наследственное нарушение калиевых каналов, связанное с повышенным риском
пароксизмальной фибрилляции предсердий и\или желудочков и внезапной сердечной смерти
Основными изменениями на ЭКГ являются очень короткие интервалы QTc (<300-350 мс) с высокими
пиковыми Т

96
 Эпсилон волна
Небольшое отклонение, скрытое в конце комплекса QRS
Лучше всего видны в сегменте ST V1 и V2
Вызвано пост-возбуждением миоцитов в правом желудочке
Характерная находка у пациентов с аритмогенной дисплазией правого
желудочка (АДПЖ)

Рисунок 128. Эпсилон-волна в V1 из-за задержки проводимости ПЖ

Эпсилон-волны являются наиболее специфичным и характерным признаком

аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). При АДПЖ миоциты
замещаются жировой тканью, образуя островки жизнеспособных миоцитов. Это
вызывает задержку возбуждения некоторых миоцитов правого желудочка, вызывая
небольшую “волну”, наблюдаемую во время сегмента ST на ЭКГ. Эпсилон волну
можно легко спутать с БПНПГ

Эпсилон-волны также были описаны у пациентов с:

Задним инфарктом миокарда

Инфарктом правого желудочка
Инфильтративным заболеванием
Саркоидозом

97
 Зубец P – это первое положительное отклонение на ЭКГ (деполяризация предсердий)
Нормальная продолжительность: < 0,12 с (< 120 мс или 3 маленьких квадрата)
Зубец P
Амплитуда: < 2,5 мм в отведениях от конечностей, < 1,5 мм в грудных отведениях
Бифазный в V1. Положительный в отведениях I и II, инвертированный в aVR.

Интервал PR — это время от начала зубца P до начала комплекса QRS. Он отражает проводимость через АВ-узел.
Интервал PR
Нормальный интервал PR составляет от 120 до 200 мс (0,12-0,20 с) по продолжительности (от трех до пяти маленьких квадратов).

Зубец Q представляет собой нормальную деполяризацию межжелудочковой перегородки слева направо.

Небольшие «перегородочные» зубцы Q обычно видны в левых отведениях (I, aVL, V5 и V6).
Зубец Q
Более глубокие зубцы Q (> 2 мм) можно увидеть в отведениях III и aVR как вариант нормы.
В норме зубцы Q не видны в правых грудных отведениях (V1-3).

QRS комплекс Нормальная ширина QRS составляет 70-100 мс (иногда у здоровых людей наблюдается продолжительность 110 мс).

Сегмент ST Сегмент ST представляет собой изоэлектрический участок ЭКГ между окончанием зубца S (точка J) и началом зубца Т.

Зубец T представляет собой положительное отклонение после каждого комплекса QRS. Он представляет собой реполяризацию желудочков.
Зубец Т Положительный во всех отведениях, кроме aVR и V1. Амплитуда < 5 мм в отведениях от конечностей, < 10 мм в грудных отведениях (10 мм у
мужчин, 8 мм у женщин) Продолжительность относится к интервалу QT
Дополнительные материалы

Время от начала зубца Q до конца зубца T. Представляет время, необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков, фактически
Интервал QT период систолы желудочков от изоволюметрического сокращения желудочков до изоволюметрического расслабления.
Удлиненный QTc, если > 440 мс у мужчин или > 460 мс у женщин

Зубец U представляет собой небольшое (0,5 мм) отклонение, следующее сразу за зубцом T. Обычно находится в том же направлении, что и
Зубец U
зубец T.Лучше всего виден в отведениях V2 и V3.

98
99
Алгоритм при брадикардии

НЕТ
ЕСТЬ Р?

ДА
СССУ С ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИМ РИТМОМ ФП БРАДИФОРМА

PR УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ФИКСИРОВАННЫЙ PR НЕТ СВЯЗИ МЕЖДУ

ФИКСИРОВАННЫЙ PR
ВЫПАДЕНИЕМ QRS QRS ВЫПАДАЕТ P И QRS

СИНУСОВАЯ
АВ БЛОКАДА 2 СТЕПЕНИ 1 ТИПА АВ БЛОКАДА 2 СТЕПЕНИ 2 ТИПА АВ БЛОКАДА 3 СТЕПЕНИ
БРАДИКАРДИЯ
 Алгоритм при тахикардии

ТАХИКАРДИЯ

РЕГУЛЯРНАЯ НЕРЕГУЛЯРНАЯ

УЗКИЙ QRS ШИРОКИЙ QRS УЗКИЙ QRS ШИРОКИЙ QRS

1. Синусовая тахикардия 1. Мономорфная ЖТ 1. ФП 1. Полиморфная ЖТ

2. АВУРТ 2. Антидромная АВРТ 2. Мультифокальная ПТ 2. Фибрилляция желудочков
3. Ортодромная АВРТ 3. НЖТ с: 3. Частые наджелудочковые 3. ФП, МПТ с:
4. Предсердная тахикардия -Блокадой ножек п. Гиса экстрасистолы -Блокадой ножек п. Гиса
5. Узловая тахикардия -Дополнительный путь 4. НЖТ или ТП с -Дополнительный путь
6. ТП проведения вариабельным проведения
7. Мономорфная ЖТ (редко) -Абберантное проведение проведением -Абберантное проведение
-Желудочковый ЭКС -Желудочковый ЭКС

100
 Дополнительные материалы
Где практиковать ЭКГ?

Секрет правильной интерпретации пленки — это насмотренность. И мое чисто

субъективное мнение — насмотренность можно тренировать в интернете. Давайте
сразу к делу.

Онлайн ресурсы

ECG Wave-Maven https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

Один из моих любимых сайтов. Уровень сложности средний-выше среднего.

Большой банк пленок. Здесь вам предлагают ЭКГ и несколько вариантов ответа.
Далее вам разжевывают правильный ответ.

Все на английском. Но это плюс 1 повод поднатаскаться в медицинском английском.

Dr Smith’s ECG Blog https://hqmeded-ecg.blogspot.com

Бриллиант. Блог доктора, который работает в Emergency medicine. Здесь тебя

погружаю в саму клиническую ситуацию с подробнейшими рассуждениями +
консультациями с коллегами. На этом доктор не остановился. Есть разделы лекций,
подкастов, обучающих материалов.

Dr John Larkin https://jhcedecg.blogspot.com

Тоже блог доктора, в котором есть занятная рубрика «ЭКГ недели». В рубрике есть
все, что нужно. Пленка и интерпретация.

Dr Ken Grauer https://ecg-interpretation.blogspot.com

Блог похож на блог доктора Смита. Каждый клинический случай разжеван.

ECGpedia https://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page

ЭТО БАЗА. От фундамента до клинических пленок. Глаза разбегаются, сколько там

полезной информации.

Все ресурсы бесплатные. Информации вагон и больше.

101