Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Тодуа Заза
2013
КРОВОТЕЧЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ОСТАНОВКИ
Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие
его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый
орган, полости организма. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует
окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Объём его обычно небольшой, скорость поступления крови
падает. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется
искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может
привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом
повреждённой артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением
пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.
Кровотечение - одна из самых драматичных ситуаций в медицине и потому занимает особое место в
хирургии. Умение хирурга справиться с кровотечением - показатель его профессионализма.
• Кровотечение - осложнение многих, казалось бы безобидных заболеваний и повреждений, а также
следствие действий хирурга.
• Продолжающееся кровотечение - непосредственная угроза жизни больного.
• При кровотечении крайне важна быстрота принятия решений и оказания помощи.
Кровотечение - обязательный признак любой раны, который в той или иной степени выраженности
сопутствует любому хирургическому вмешательству и манипуляции. Кровотечение - состояние, сейчас, в
данную минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.
• в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, прекратить потерю больным крови и
таким образом устранить угрозу его жизни;
• добиться надёжной остановки кровотечения с минимальными потерями для функций различных органов и
систем организма;
• устранить в организме нарушения, возникшие в результате кровопотери.
Только после того как кровотечение прекратилось, можно думать, рассуждать, дообследовать больного,
собирать консилиум, вызывать консультанта и т.д. В какой-то степени действия хирурга при кровотечении
можно сравнить с устранением пробоины на судне: нужно чем-нибудь быстро прикрыть её, устранить течь,
чтобы внутрь не поступала вода, а полноценный ремонт корабля по времени терпит. Это не означает, что
кровотечение можно временно приостановить, а затем никуда не спешить, нет, как только вы сможете
применить адекватный способ остановки кровотечения, удовлетворяющий требованию второй задачи
(надёжность и сохранность функций), вы обязаны это сделать.
Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным способом нельзя говорить о полном
выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая из-за неё анемия могут привести к декомпенсации функций
сердечно-сосудистой системы, полиорганной недостаточности, поэтому необходимо возместить кровопотерю и
компенсировать нарушенные функции органов.
Все методы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. Временные
методы направлены на решение первой задачи, окончательные - на решение второй задачи. Иногда сначала
применяют временные способы, а затем окончательные. При возможности окончательные методы применяют
сразу, без предшествующих временных, что, безусловно, является оптимальным. Это зависит от места оказания
помощи (на улице, в стационаре или операционной), оснащённости стационара, квалификации хирурга и,
конечно, от того, какой характер носит кровотечение.
Перед тем как разобрать способы временной и окончательной остановки кровотечения, следует обратить
внимание на систему спонтанного гемостаза.
Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе),
голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в
локтевом суставе) (рис. 1).
Показания
Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом
массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование
кровоостанавливающего жгута (см. ниже), но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в
локтевом суставе часто применяют для остановки кровотечения после пункции локтевой вены (внутривенные
инфузии, забор крови для исследований).
Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или
капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.
Давящая повязка
Показания
Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном
кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних
конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем
послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и
др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал.
Техника
На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют.
Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует
накладывать от периферии к центру.
Пальцевое прижатие артерий
Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его
достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е.
кратковременность.
Показания
В табл. 1 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их прижатия и костные
образования, к которым прижимают артерии.
На рис. 1 представлены основные точки прижатия магистральных артерий, которые лежат наиболее
поверхностно, а под ними - кость, что позволяет при точном надавливании пальцем достаточно легко перекрыть
просвет артерии.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране
Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при
возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее
пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают
наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут
представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.
Показания
Тампонада раны
Рис. 3. Наложение жгута: а - на бедро, б
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких - на шею
сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при
наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют
тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более
адекватный метод.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд
Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд
специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем
применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надёжен,
поэтому и получил очень широкое распространение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать
это нужно крайне аккуратно, иначе в зажим, кроме повреждённого, может попасть и магистральный сосуд или
нерв.
Временное шунтирование
Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий,
прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни
больного.
Поясним сказанное на примере. К молодому хирургу в результате автокатастрофы поступает пациент с
ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 ч. Хирург выполняет ПХО
раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением её концов. Если
артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого
вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт.
Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно
длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в повреждённые концы сосуда трубку
(полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено,
кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких
суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Механические методы
Механические способы остановки кровотечения - самые надёжные, которые применяют при повреждении
крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий.
Перевязка сосуда
Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ, впервые предложенный Корнелием Цельсом на заре
нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрождён Амбруазом Паре, с тех пор основным методом остановки
кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два
вида перевязки сосудов:
• перевязка сосуда в ране;
• перевязка сосуда на протяжении.
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Речь идёт о лигировании
крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно
перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может
продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови.
Самый главный недостаток перевязки сосуда на
протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма
тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ
принципиально хуже, его применяют как вынужденную
меру.
Существует два показания к перевязке сосуда на
протяжении.
Прошивание сосуда
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью стенки раны и захватить его
зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда Z-образного шва через окружающие ткани с
последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5).
При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить
кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят
наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или
капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут, и после их удаления
кровотечение обычно не возобновляется.
Рис. 6. Методика задней тампонады полости носа: а - проведение катетера через нос и выведение его
через ротовую полость наружу; б - прикрепление к катетеру шёлковой нити с тампоном; в - обратное
выведение катетера с втяжением тампона.
Эмболизация сосудов
Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий,
конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию,
катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки,
выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят
искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и
вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического
вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и
квалифицированные специалисты.
Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью
профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей
нефрэктомии на «сухой почке»).
К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при
паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли,
лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.
Физические методы
Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует отметить, что
их применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как
кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только
механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или
высокой температуры.
Местная гипотермия
Криохиругия
Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны,
паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную
горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.
Диатермокоагуляция
Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод
основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте
контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна
серьёз- ная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на
«сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода
электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают
обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении
из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через
фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких
сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как
выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение.
Химические методы
По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек
желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие:
Биологические методы
Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином.
Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом
возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости
(например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника,
при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и
др.
Использование средств биологического происхождения
Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей
системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.
Основные препараты перечислены ниже.
1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других
гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими
биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд
охлаж- дённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).
2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с
тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.
Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы,
их готовят из отдельных составляющих ex tempore. Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин,
остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).
3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также
содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с
аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую
основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений,
обладают достаточно высокой гемостатической активностью.