1.

Классификация, этиопатогенез и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

2. Классификация этиология патогенез
ОДН — патологическое состояние, при котором организм не может обеспечить доставку к органам и тканям
необходимого количества кислорода
Гипоксемическая (рО2<55 мм.рт.ст.) Гиперкапническая (рСО2>45 мм.рт.ст.)
Острая Хроническая
причинами возникновения первичной ОДН являются:
• нарушения проходимости дыхательных путей (механическая асфиксия, опухоль, спазм, рвотные массы и др.),
• уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, эксудативный плеврит и др.),
• нарушение центральной регуляции дыхания (патологические процессы, поражающие дыхательный центр,
кровоизлияние, опухоль, интоксикация),
• нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания
(отравления фосфорорганическими соединениями, миастения, столбняк, ботулизм
• другие патологические состояния.
Наиболее частыми причинами возникновения вторичной ОДН являются:
• гипоциркуляторные нарушения,
• нарушения микроциркуляции,
• гиповолемические расстройства,
• кардиогенный отек легких,
• тромбоэмболия легочной артерии,
• шунтирование или депонирование крови при различных шоковых состояниях.\
Клиническая картина.
 Одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при нарастании гипоксии – брадипное, дыхание Чейна - Стокса, Биота,
при развитии ацидоза – дыхание Куссмауля.
 Цианоз: акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, при нарастании
цианоз становится диффузным, может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости (свидетельство
гиперкапнии), «мраморность» кожных покровов, пятнистый цианоз.
В клинике выделяют три стадии ОДН.
I стадия. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные
покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в мин., число сердечных сокращений
(ЧСС) - 100-110 уд/мин, АД в пределах нормы или немного повышено, Р а О2 70 мм рт ст., Ра СО2 35 мм рт ст.
(гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки).
II стадия. Жалобы на сильнейшее удушье. Психомоторное возбуждение. Возможны бред, галлюцинации, потеря
сознания. Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД – 30 - 40 в мин., ЧСС -
120-140 уд/мин, артериальная гипертензия. Р а О2 уменьшается до 60 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 50 мм рт ст.
Дыхательный или метаболичес- кий ацидоз рН= 7,34-7,25
III стадия. Сознание отсутствует. Судороги. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз.
Брадипное (ЧД – 8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин, аритмии. Р а О2 уменьшается до 50 мм рт ст.,
Ра СО2 увеличив Декомпенсированный смешаный ый ацидоз рН7,2;
Основные лабораторные тесты, которыми широко пользуются: исследование газов крови и рН- метрия крови, окси-
и карбометрический 34мониторинг неинвазивным методам.ается до 80 - 90 мм рт ст. и более.

Принципы интенсивной терапии ОДН.

1. Неотложная помощь:
 Восстановление проходимости дыхательных путей: тройной прием (запрокидывание головы, открывание рта,
выдвижение нижней челюсти), применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия.
 Оксигенотерапия: кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих
определенную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. При использовании носовых канюль или катетеров
поток кислорода от 1 до 6л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24 - 44% (в атмосферном
воздухе – 21%). Кислородотерапия должна быть безопасной, контролируемой, легко управляемой. Кислород
токсичен: дыхание чистым кислородом в течение 3-5 дней может привести к гибели. Высокие концентрации
кислорода могут быть причиной РДСВ. Только при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме,
отравлениях окисью углерода (СО) применяют 100% кислород.
 Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показана искусственная вентиляция легких
(ИВЛ).
Абсолютные показания для проведения ИВЛ:
 Ра О2 менее 50 мм рт ст.;
 Ра СО2 более 60 мм рт ст.;
  неэффективность дыхания (при нормальном или несколько повышенном Р а СО2 не достигается адекватное
достижение артериальной крови кислородом).
 патологические состояния, требующие мышечной релаксации (судорожный синдром, Гипербарическую
оксигенацию. Показания у детей: артериальная газовая эмболия, декомпрессионная болезнь, микстовые инфекции с
развитием сепсиса, острое отравление окисью углерода, синдром длительного сдавления.
Медикаментозную терапию проводят с учетом этиологического фактора, вызвавшего развитие ОДН.
При тяжелых вирусных инфекциях назначают противовирусные препараты и синтетические интерфероны
(ацикловир, ДНК-азу, РНК-зу, реальдирон, роферон, ребиф, альфаферон). При бактериальном поражении и для
профилактики бактериальных осложнений применяют лечение антибиотиками, в зависимости от чувствительности к
ним микрофлоры. В качестве антипиретика используют парацетамол, калпол, панадол, цефекон от 20 до 50 мг/кг в
сутки.
При обструктивном синдроме применяют терапию, направленную на разжижение мокроты (паровые и
ультразвуковые ингаляции растворами гидрокарбоната натрия 1-2%, хлорида натрия 0,5%, ацетилцистеина 10-20%,
трипсина, химотрипсина 0,2-0,5% растворов, ингаляции с ментолововым, камфорным, эвкалиптовым маслами).
Внутрь назначают бронхолитин, лазолван, бронхосан, иодид калия, микстуры с термопсисом, корнем алтея,
солодкой.
Бронходилятаторы могут применяться в аэрозолях, энтерально и парентерально: изопреналин 0,5% по 0,5-1,0 мл на
введение; в/в капельно медленно;
орципреналин 0,16% 3мл на ингаляцию, парентерально 0,05% по 2 мл, табл. по 10 мг и 20 мг в возрастной дозе;
беротек – дозированный аэрозоль (0,2 мг в 1 дозе);
сальбутамол (вентолин) по 0,1 мг в дозе, таблетки по 2 и 4 мг (по 0,15 мг/кг в сутки);
тербуталин 0,25 мг в дозе, таблетки по 2,5 и 5,0 мг и 0,1% р-р, доза 0,005-0,01 мг/кг;
эуфиллин 2,4% р-р, таблетки 150 мг по 3-5 мг/кг (разовая доза для ингаляций, перорального и в/в капельного
введения).
Для поддержания сердечной деятельности по показаниям назначают сердечные гликозиды (коргликон,
строфантин) и препараты, улучшающие метаболизм миокарда (ККБ, АТФ, рибоксин, панангин, витамины В6, В15, С).
При отеке легких широко используют мочегонные препараты в/в (лазикс 1-2 мг/кг, мочевина 20% р-р 1 г/кг,
маннитол 15% 1 г/кг).
 При гиперкапнии применяют дыхательные аналептики (кордиамин от 0,2 до 0,75 мл; этимизол от 0,6 до 1
мг/кг 1% или 1,5% р-ра в зависимости от возраста).

3. Техника искусственного дыхания. Методы и режимы ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — активное вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего.
Вентиляция легких по способу «рот в рот» или «рот в нос» (рис.).
Перед началом ИВЛ необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей! Для осуществления искусственное
дыхание «изо рта в рот» необходимо: встать справа на колени у изголовья пострадавшего; положить его спиной на
жесткую поверхность; подложить под плечи валик; под шею подложить правую руку и приподнять шею (при этом
голова запрокидывается и его дыхательные пути, закрытые до этого запавшим языком, открываются; большим и
указательным пальцами левой руки зажать нос; убрать правую руку из-под шеи и, надавив ею на подбородок,
открыть рот; глубоко вдохнув, плотно прижать свой рот ко рту потерпевшего (через салфетку), с усилием выдохнуть в
его рот, смещая при этом его нижнюю челюсть кверху для предупреждения западения языка. Вдувать воздух 12 - 15
раз в течение 1 мин.
В тех случаях, когда челюсти пострадавшего крепко стиснуты,эффективен способ искусственного дыхания «рот в
нос». С этой целью рукой запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх
нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем производят глубокий вдох, охватывают губами нос пострадавшего и
производят энергичный выдох. Если искусственное дыхание нужно проводить ребенку, то лучше плотно охватить
губами рот и нос одновременно, так как они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя
за подъемом грудной клетки. Частота дыхания детей должна быть в пределах 15—18 в минуту.
Искусственное дыхание проводится до тех пор, пока пострадавший не начнет самостоятельно дышать или до
оказания квалифицированной помощи. Проводя искусственное дыхание у пострадавшего с остановкой дыхания,
надо ежеминутно проверять наличие кровообращения. Если признаки кровообращения исчезли, то нужно выполнить
совместно искусственное дыхание с непрямым массажем сердца.
Другие способы искусственной вентиляции легких. При обширных ранениях челюстно-лицевой области
искусственную вентиляцию легких способами «рот в рот» или «рот в нос» произвести невозможно, поэтому
используют способы Сильвестра и Каллистова.
При проведении искусственной вентиляции легких способом Сильвестра пострадавший лежит на спине,
оказывающий ему помощь встает на колени у его изголовья, берет обе его руки за предплечья и резко поднимает их,
далее отводит их назад за себя и разводит в стороны — так производится вдох. Затем обратным движением
предплечья пострадавшего кладут на нижнюю часть грудной клетки и сжимают ее — так происходит выдох.
 При искусственной вентиляции легких способом Каллистовапострадавшего укладывают на живот с вытянутыми
вперед руками, голову поворачивают набок, подкладывая под нее одежду (одеяло). Носилочными лямками или
связанными двумя-тремя брючными ремнями пострадавшего периодически (в ритме дыхания) поднимают на высоту
до 10 см и опускают. При поднимании пораженного в результате расправления его грудной клетки происходит вдох,
при опускании вследствие ее сдавливания — выдох.

А теперь основная классификация режимов ИВЛ, от которой мы будем отталкиваться:

1. принудительные
2. принудительно-вспомогательные
3. вспомогательные
Различают два основных режима принудительной вентиляции:
вентиляция с контролем по объему
вентиляция с контролем по давлению

В современных респираторах предусматриваются еще и дополнительные режимы

Вентиляция с контролем по объему - Volume Control Ventllton (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV и т.д.)
Врачом задаются: дыхательный объем (в мл), частота вентиляции в минуту, соотношение вдоха и выдоха.
Респиратор подает заданный дыхательный объем в легкие пациента и переключается на выдох при его достижении.
Выдох происходит пассивно.
Вентиляция с контролем по давлению - Pressure Control Ventllton (PCV, PC-CMV)
Врачом задаются: инспираторное давление (давление на вдохе) в см вод. ст. или в mblr, частота вентиляции в
минуту, соотношение вдоха и выдоха. Респиратор подает поток в легкие пациента до достижения инспираторного
давления и переключается на выдох. Выдох происходит пассивно.
Вентиляция с контролем по объему
Преимущества:
1. гарантирован дыхательный объем и, соответственно, минутная вентиляция
Недостатки:
1. опасность баротравмы
2. неравномерность вентиляции различных отделов легких
3. невозможность адекватной вентиляции при негерметичных ДП
Вентиляция с контролем по давлению
Преимущества:
1. гораздо меньшая опасность баротравмы (при правильно установленных параметрах)
2. более равномерная вентиляция легких
3. может использоваться при негерметичности ДП (вентиляция с безманжеточными трубками у детей,
например)
Недостатки:
1. нет гарантированного дыхательного объема
2. необходим полный мониторинг вентиляции (SpO2, ETCO2, МОД, КЩС).

4. Оценка тяжести состояния ребенка при ОДН. Методы коррекции о. дыхательной недостаточности.

I стадия. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные
покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в мин., число сердечных сокращений
(ЧСС) - 100-110 уд/мин, АД в пределах нормы или немного повышено, Р а О2 70 мм рт ст., Ра СО2 35 мм рт ст.
(гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки).
II стадия. Жалобы на сильнейшее удушье. Тахикардия. П/Д=2-1,5:1. Цианоз
централизованный, исчезает только в в кислородной палатке. Генерализованная бледность, АД Вялость,
сомнолентность, адинамия с с с периодами возбуждения, снижение мышечного тонуса. Психомоторное
возбуждение. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с
гиперемией, профузный пот. ЧД – 30 - 40 в мин., ЧСС - 120-140 уд/мин, артериальная гипертензия. Р а О2 уменьшается
до 60 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 50 мм рт ст.
III стадия. Сознание отсутствует. Бледность, мраморность, липкий пот.
АД. Вялость, сомнолентность, сознание и реакция на боль подавлены, , вы-выраженное снижение тонуса скелет-
-ных мышц, кома, судороги Судороги. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз.
Брадипное (ЧД – 8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин, аритмии. Р а О2 уменьшается до 50 мм рт ст.,
Ра СО2 увеличив
5. Сердечно-легочная и мозговая реанимация (догоспитальный и госпитальный этапы).
 1-я стадия - первичный реанимационный комплекс (Blsig life support) - элементарное поддержание жизни,
экстренная оксигенация:
A - восстановление проходимости дыхательных путей;
В - искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
С-восстановление кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца или
непрямой массаж сердца.
2-я стадия СЛМР - дальнейшее поддержание жизни (Advlnced life support):
Е - электрокардиография, после которой, в зависимости от вида остановки сердца на фоне продолжающейся СЛМР
(первой ее стадии) применяют соответствующий алгоритм дальнейших действий при оказании медицинской
помощи;
D - введение медикаментов и растворов;
или F - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция).
3-я стадия - длительное поддержание жизни (Prollnged life support):
G - оценка состояния (первичная оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях);
H - оценка мышления человека (определение возможности восстановления мышления человека и проведение
мозговой реанимации);
I - интенсивная терапия (коррекция нарушенных функций жизненно-важных органов и систем, метаболических
расстройств).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

1. Ситуация с больными заведомо обречённых со злокачественными заболеваниями (с подтвержденными
множественными метастазами) - реанимация не проводится;
2. При травмах несовместимых с жизнью;
3. При наличии признаков биологической смерти.
Лекарственные препараты, применяемые при сердечно-легочной реанимации:
1. Адреналин 0,1 % - 1 мг в/в или 2 мг интратрахеально каждые 3 мин (норадреналин является в большей мере
сосудистым средством, хотя также может применяться;
2. Атропин 0,1 % 1,0 мл (3 мг) в/в или 6 мг интратрахеально;
3. Хлористый кальций 10% раствор от 5- 10 мл;
4. Одномоментно вливают в пределах 250 мл 3-4% раствора гидрокарбоната, под контролем КЩР;
5. Лидокаин 2% 1 мг/кг массы тела струйно затем 0,5 мг/кг каждые 2-10 мин до общей дозы 3 мг.
Инфузионная терапия при реанимации имеет своей целью быстрое возмещение объема жидкости, покинувшей
сосудистое русло. Вводят электролитные растворы. Большие объемы жидкости необходимы при наличии внутренних
или наружных кровотечений. После успешной реанимации дальнейшая инфузионная терапия строится
индивидуально в зависимости от клинической ситуации под строгим мониторингом волемического статуса. К
введению растворов глюкозы при реанимации относятся очень осторожно; не рекомендуется широкое
использование калийполяризующей смеси в раннем постреанимационном периоде, т. к. может развиться лактат-
ацидоз и отек-набухание клеток головного мозга.

6. Интенсивная терапия при левожелудочковой сердечной недостаточности

Рекомендации по лечению отека легких.
1. Оксигенотерапия до 8-10 л/мин (Уровень доказанности С).
2. Быстродействующие диуретики внутривенно струйно (фуросемид) (В).
3. Периферические вазодилататоры внутривенно капельно (при отсутствии артериальной гипотонии) (В).
4. Инотропная поддержка (допамин и/или добутамин) (при наличии артериальной гипотонии) (В).
5. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (при необходимости) (С)
Обязательным является наличие постоянного венозного доступа путем установки катетера (желательно двух
катетеров) в периферическую вену.
При отсутствии системной гипотонии рекомендуется полусидячее положение больного с опущенными нижними,
конечностями, которое приводит к уменьшению гемодинамической нагрузки на сердце за счет частичного
депонирования венозной крови в венах нижних конечностей.
Кислород назначается через носовые катетеры или маску со скоростью 4-6 л/мин с ее повышением при
необходимости до 8-10 л/мин., возможно использование пеногасителей (70% р-р этилового спирта или 10%
спиртовой р-р антифомсилана) Проводится контроль насыщения крови кислородом пульсоксиметром
Фуросемид назначается в дозе 20-40 мг в виде в/в болюса. Диуретическое действие развивается через 3-4 мин
после в/в введения, достигает максимума через 30 мин и продолжается 1-2 ч. Повторное введение зависит от
клинической ситуации. Общая доза может составить 160 мг и более. При применении фуросемида следует учитывать
возможное снижение системного АД.
 В случае выраженной артериальной гипотонии показано назначение инотропных препаратов. При олигурии или
анурии (признаки почетной гипоперфузии), устойчивой к действию диуретиков, показан допамин в виде в/в инфузии
с начальной скоростью 2,5-5,0мкг/кг/мин. При доминирующей картине отека легких предпочтение отдается
добутамину в виде в/в инфузии с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости инфузии
каждые 5-10 мин до уровня 10 мк/кг/мин или до достижения гемодинамического ответа. В ряде случаев возможно
одновременное назначение нитроглицерина и инотропных препаратов а виде длительной в/в инфузии в разные
вены (под контролем АД).

7. Профилактика и осложнения при проведении центральной катетеризации сосудов.

Осложнения:
1. Пункция артерии. Немедленно извлечь иглу и прижать место ее введения пальцем на 10 мин. В последующем —
контроль гемодинамики, аускультация и рентгенконтроль для исключения гемоторакса.
2. Воздушная эмболия. Попытаться аспирировать воздух через катетер или иглу. При стабильной гемодинамике
повернуть пациента на левый бок в положение Тренделенбурга, чтобы «запереть» воздух в правом желудочке. Это
положение позволяет определить наличие воздуха на рентгенограмме. С течением времени воздух должен
исчезнуть. При нестабильной гемодинамике, остановке кровообращения показано проведение реанимации.
3. Пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе выполняют пункцию соответствующей плевральной полости
иглой диаметром 16 Гейдж во втором межреберье по среднеключичной линии. Если нет признаков напряженного
пневмоторакса и объем воздуха менее 10 % от объема плевральной полости, проводят ингаляцию кислорода и
рентгенконтроль каждые 4 ч. Если объем пневмоторакса более 10 %, плевральную полость дренируют.
4. Неправильное положение катетера. Если конец катетера определяется в правом предсердии или желудочке,
подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены. В подключичной вене с противоположной стороны
зафиксируйте катетер (перемещение не требуется). В яремную вену повторно введите J-образный проводник.
Удалите катетер. По проводнику введите длинный внутривенный катетер диаметром 18 Гейдж, аспирацией
убедитесь в том, что катетер стоит в вене. Изменяя положение руки и головы пациента, подтяните J-образный
проводник, проведите его в подключичную вену и по нему поставьте катетер.
5. Флебит и инфекционные осложнения. Удалить катетер, искать другой венозный доступ.
Предупреждение осложнений катетеризации центральных вен
- При наличии технической возможности, надлежащей подготовки и опыта оператора для уменьшения частоты
осложнений пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены рекомендуется проводить с использованием
непосредственного УЗ-контроля или УЗ-разметки перед вмешательством
- Не рекомендуется предпринимать более трех попыток пункции и/или катетеризации одной и той же центральной
вены. В последующем разрешается еще одна попытка пункции и/или катетеризации более опытным врачом («3 + 1»).
-При неудачной попытке катетеризации подключичной вены или внутренней яремной вены проводить
катетеризацию с другой стороны рекомендуется только при исключении развития пневмоторакса/гематомы на
стороне манипуляции не ранее чем через 6 часов
- Для проведения гемодиализа с ожидаемой продолжительностью более трех недель предпочтение рекомендуется
отдавать временной катетеризации (по убывающей): правой внутренней яремной вены, бедренной вены, левой
внутренней яремной вены, подключичной вены .
В случае временного сосудистого доступа для гемодиализа с ожидаемой продолжительностью менее трех недель с
последующей установкой перманентного катетера через внутреннюю яремную вену рекомендуется рассмотреть
возможность катетеризации подключичной вены в связи с минимальным риском инфекционных осложнений [13].
В течение 6 часов после как удачной, так и неудачной попытки катетеризации подключичной вены или внутренней
яремной вены рекомендуется выполнить рентгенологический и/или УЗ-контроль и/или рентгеновскую
компьютерную томографию для исключения гемо-/пневмоторакса
Не рекомендуется нахождение катетера в подключичной вене более трех недель. В этой ситуации рекомендуется
переустановка катетера или установка туннельного катетера через внутреннюю яремную вену [19].

8. Определение операционно-анестезиологического риска по Михельсону, зависимость от многих факторов.

Классификация физического состояния больных по ASA
Класс I Нормальные здоровые пациенты
Класс II Пациенты с умеренно выраженной системной патологией
Класс III Пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности
Класс IV Пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного
лечения
Класс V Умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 ч
Экстренность
При экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему классу
 1. Оценка возраста: 4-15 лет - 1 балл, 1-3 года - 2 балла, 3-12 мес. - 3 балла, до 3-х мес. - 4 балла;
2. Оценка общего состояния: удовлетворительное - 1 балл, средней тяжести -2 балла, тяжелое - 4 балла, крайне
тяжелое - 6 баллов;
3. Травматичность операции: малая - 1 балл, умеренная - 2 балла, травматичная - 3 балла, особо травматичная - 4
балла.
Степень риска:
1 степень (незначительная) - 3 балла;
2 степень (умеренная) - 4-5 баллов;
3 степень (средняя) - 6-7 баллов;
4 степень (значительная) - 8-10 баллов;
5 степень (чрезвычайная) - свыше 10 баллов.

9. Клиника, диагностика и интенсивная терапия при травматическом шоке у детей.

Травматический шок -. синдром полиорганной недостаточности. Реакция организма на чрезмерные
раздражители( травмы).
Сопровождается массивной кровопотерей.
 Переломы крупных костей ( бедренная кость, голень, плечевая, кости черепа, кости таза, позвоночник)
 Огнестрельные ранения Травмы живота Падения с высоты Сочетанные травмы ДТП
1 фаза: Эррективная( фаза возбуждения). С момента нанесения травмы –до 30 минут.
Происходит выброс адреналина и норадреналина в кровь для поддержания ССС, дыхательной системы и ЦНС.
Адреналин возбуждает ЦНС- происходит психомоторное возбуждение, уменьшается болевая чувствительность,
происходит гиперемия лица, кожи. АД в норме или слегка повышено. Увеличение ЧСС.
2 фаза: Торпидная фаза Характеризуется заторможенностью, ступорным состоянием, угнетается ЦНС.
Сознание спутанное, больной не отвечает или отвечает с опозданием на вопросы.
Больной лежит, смотрит в одну точку. АД ↓ ЧСС ↑
 Первая степень. Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу,
одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях
составляет 90-100 мм рт. ст.
 Вторая степень. Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс
доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное
дыхание
 Третья степень. Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или
совсем утратил его. Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы — синюшными.
Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом.
 Четвёртая степень. Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным
отсутствием пульса и сознания. Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют
серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль. Прогноз чаще всего
неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст.
 Остановка кровотечения
 Обезболивание:
Общее( введение анальгетиков)
Наркотические анальгетики: Морфин 1%0,05мг/кг Промедол 1 мг/кг 1%00,5
Ненаркотические анальгетики: Анальгин 5-10мг/кг Баралгин 5-10мг/кг
 Противошоковые кровезаменители:
Полиглюкин
Реополиглюкин
Коллоидные растворы
 Введение глюкокортикоидов:
Преднизолон2-3 мг/кг
Дексаметазон0,4% 1-2 мл 0,2-0,2мг/кг
 Антистолбнячная терапия
 При переломе: иммобилизация
 Щадящая транспортировка в стационар с подачей увлажненного кислорода

I степень Повреждение средней тяжести, чаще изолированное. Общее

стояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС 90-100 в мин, сист. АД 100 мм,
но не ниже 90 мм рт.ст. Кровопотеря до 1,0 л (20% ОЦК)
 10. Расчет и состав инфузионной терапии
Степень дегидратации:

ИТ=ФП+ЖЗО+ЖТПП
О б ъ е м инфузионной терапии на сутки рассчитывается с учетом:
 Физиологической потребности (ФП) в воде;
 ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания
 текущие патологические потери жидкости – ТППЖ
По Валлачи 970 мл/сутки
ФП= по Штатпор- 900 мл/сут
По Холлидох 1000 мл
Физиологическая потребность (ФП) в воде зависит от возраста пациента и составляет: до 65 лет – 30 мл/кг; от 65 до
75 лет – 25 мл/кг; старше 75 лет – 20 мл/кг массы тела (МТ).
ЖВО
I степень - потеря 4-5% массы тела (лёгкая степень тяжести); - 50 мл/кг
II степень - потеря 6-9% массы тела (средняя степень тяжести); 75 мл/кг
III степень - потеря более 9% массы тела (тяжёлая степень). 100мл/кг
V = MxPxO,
V - количество необходимой жидкости, мл;
М - масса тела ребёнка, кг;
Р - дефицит массы тела ребёнка, %;
О- коэффициент пропорциональности

Патологические потери (ПП) учитывают измерением отделяемого по дренажам, желудочному зонду, со стулом
при диарее, рвоте и т. п. К патологическим потерям относятся так же потери воды с дыханием при одышке и с
потоотделением при лихорадке:
 При лихорадке ПП = 0,1 · ФП (на каждый градус свыше 370 С).
 При одышке ПП = 1 мл/кг (на каждое дыхание свыше 25).
+ диуруз
натрий (Nl+) 135-145 1-1,4
калий (K+) 3,5-5,3 0,7-0,9
кальций (Cl++) 2,1-2,5 0,1
хлор (Cl-) 97-108 1,3-1,9
Состав
1. Растворы для коррекции водно-электролитного баланса и КОС;
2. Растворы для коррекции и поддержания ОЦК;
3. Дезинтоксикационные растворы;
4. Препараты для парентерального питания.

Кристаллоидные препараты
 растворы электролитов
 растворы сахаров
2. Коллоидные кровезаменители
 Производные декстранов
 Производные крахмала (ГЭК)
 Производные желатины
3. Препараты крови.
4. Препараты с газотранспортными свойствами
5. Препараты для парентерального питания
 Смеси аминокислот и белковые гидролизаты
 Растворы углеводов
 Жировые эмульсии
Кристаллоиды обеспечивают осмотическое давление крови. Свободно проходя через полупроницаемые
мембраны, растворы кристаллоидов быстро (в течение 1-2 часов) покидают сосудистое русло и переходят в
интерстициальное пространство.
Кристаллоидные растворы подразделяют на:
 Замещающие растворы, которые применяют для возмещения потребности организма больного в воде и
электролитах. Их состав и осмотическое давление близки к показателям крови (изотонический 0.9%, р-р натрия
хлорида, р-р Рингера, Хартмана, Стерофундин изотонический, Нормофундин Г-5, растворы 5% глюкозы или фруктозы
и др.). В настоящее время производятся сбалансированные электролитные растворы, например Стерофундин,
Нормофундин и др.
 Корригирующие растворы, используют для восполнения имеющегося у больного дефицита электролитов и
коррекции нарушений КОС. К этим растворам относятся: 5% и 10% р-р натрия хлорида, 7,5% и 4% растворы калия
хлорида, 4% и 8% р-ры бикарбоната натрия, 3,66% р-р трисамина (трометамол), 1% раствор натрия лактата (лактосол),
25% р-р магния сульфата, 10% р-р кальция хлорида и т.п
Коллоидные кровезаменители
Коллоиды не проходят через полупроницаемые мембрана сосудов, и остаются во внутрисосудистом пространстве
длительное время (многие часы), поэтому их называют еще гемодинамическими кровезаменителями.
Коллоиды в 7 крови обеспечивают онкотическое давление. Их применяют для восполнения ОЦК при острой
кровопотере и гипопротеинемии.
Д е к с т р а н ы являются высокомолекулярными полимерами глюкозы. К декстранам относится Полиглюкин
(Макродекс, Инфукол, Интрадекс) - это 6% раствор декстрана средней молекулярной массы. Молекулы полиглюкина
долго удерживаются в сосудистом русле. Выделяется с мочой в неизмененном виде.
Реополиглюкин – 10% р-р декстрана.
Ж е л а т и н ы. Желатиноль, Гелофузин являются производными желатина. Механизм действия обусловлен его
коллоидными свойствами. Сила связывания воды у желатина меньше, чем у декстранов. Активное действие
продолжается всего несколько часов. При введении желатиноля возникает эффект гемодилюции без нарушения
свертывания крови. Введение желатиноля показано при гиповолемии, в том числе и с нарушениями в системе
гемостаза.
Производные к р а х м а л а. Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК или HES) по своему строению имеют
структурное сходство с гликогеном печени.

Препараты крови Основная цель применения препаратов крови – восполнение дефицита форменных элементов
крови и компонентов плазмы.
Эритроцитарная масса - компонент крови, который состоит из эритроцитов (70–80%) и плазмы (20–30%) с
примесью лейкоцитов и тромбоцитов (1 доза эр. массы ≈270 мл). Показания: анемия (Эр. < 2,0 · 1012 ; Hb < 80-100
г/л.).
Плазма свежезамороженная (СЗП). Безклеточная жидкая часть крови, содержит плазменные факторы свертывания.
Показания: нарушение свертываемости крови.
Альбумин является естественным белком крови, обеспечивающим онкотическое давление плазмы. Показания:
гипопротеинемия

11. Особенности анестезии в амбулаторно-поликлинических условиях.

Общая анестезия в поликлинических условиях может оказаться опаснее для больного и труднее для выполнения, чем
само вмешательство. Связано это со следующими обстоятельствами.
1. Возможности для предоперационного обследования ограничены, а времени на предоперационную подготовку
практически нет.
2. Анестезия и операция в большинстве случаев проводится по неотложным показаниям и на фоне выраженного
эмоционального напряжения.
3. Анестезиолог вынужден балансировать между двумя неприятностями: с одной стороны, нельзя допустить слишком
поверхностного наркоза, но и недопустим слишком глубокий наркоз, после которого амбулаторные условия
пришлось бы заменить стационарными (в случае длительного пробуждения, дезориентации и отсутствия так
называемой «безопасности на улице»).
Учет этих обстоятельств при выставлении показаний к амбулаторной анестезии помогает значительно снизить риск
анестезиологического пособия.
В амбулаторных условиях можно проводить кратковременные операции, при которых наблюдается минимум
осложнений. Общая анестезия показана также при проведении операций и манипуляций неуравновешенным лицам,
испытывающим непреодолимый страх перед вмешательством и отказывающимся от местной анестезии. Общая
анестезия может быть показана при отсутствии технической возможности выполнить местную анестезию (отек,
воспаление окружающих тканей, малая эффективность местной анестезии). Под общей анестезией целесообразно
проводить вмешательства при таких заболеваниях, как панариций, карбункул, мастит, флегмона, абсцесс,
парапроктит, так как только под общей анестезией в этих случаях можно сделать достаточный разрез и провести
должный туалет раны.

Показано проведение наркоза и при вправлении вывихов и переломов, при хромоцистоскопии, при множественных
технически сложных экстракциях зубов и т. п.
Общая анестезия в амбулаторных условиях противопоказана при декомпенсации недостаточности кровообращения,
свежем инфаркте миокарда, выраженной анемии, острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей,
пневмонии, тяжелой бронхиальной астме, острых болезнях печени и почек, эпилепсии, эндокринных расстройствах,
лечении антикоагулянтами, полном желудке, алкогольном опьянении и отсутствии анестезиолога и специального
оснащения.

12. Ингаляционные и неингаляционные виды наркоза у детей.

I. Ингаляционный наркоз: 1) масочный; 2) назофарингеальный; 3) эндотрахеальный или интубационный: а)
эндотрахеальный через нос; б) эндотрахеальный через рот; в) эндотрахеальный через трахеостомическую трубку.
Ингаляционный наркоз – это наркоз, при котором анестетики в газообразном или парообразном состоянии вводятся
в дыхательную систему и поступают в кровь тем же путем, что и кислород. При этом в дыхательных путях создается
кислородно-наркотическая смесь. Газонаркотическая смесь может быть подана в легочные альвеолы различными
путями (см. выше), откуда она диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь.
К ингаляционным анестетикам относят:эфир; фторотан; галотан; трилен; пентран; закись азота; циклопропан; галан и
др.
В настоящее время эфир и циклопропан не применяются, как токсичные и опасные в применении. В практике
детской стоматологии для ингаляционного наркоза чаще всего используется фторотан (галотан) – закись азота -
кислородная смесь. Ингаляционный наркоз легко управляем, что является его преимуществом, т.к. дети быстро
засыпают и быстро просыпаются после прекращения подачи газо-наркотической смеси. Однако применение
наркозных масок затрудняет проведение операций в челюстно24лицевой области и полости рта. Кроме того,
масочный и назофарингеальный наркоз опасен возникновением асфиксии. Для предотвращения асфиксии и для
обеспечения наиболее травматичных операций применяют эндотрахеальный наркоз. Именно он является основным
видом наркоза в условиях стационара, т.к. наиболее полно обеспечивает безопасность больного и создает условия
для беспрепятственной работы хирурга в челюстно-лицевой области. Интубация трахеи может быть осуществлена
через нос, через рот и через трахеостому и зависимости от заболевания и объема оперативного вмешательства.

II. Неингаляционный наркоз: 1) внутривенный; 2) внутримышечный; 3) прямокишечный.

Неингаляционный наркоз – это наркоз, который вызывается общими анестетиками, введенными в организм
неингаляционным путем. Внутривенный наркоз как самостоятельный метод чаще всего используется при
непродолжительных вмешательствах.
К препаратам для неингаляционного наркоза относятся: тиопентал натрия; гексенал; оксибутират натрия (ГОМК);
сомбревин; кетамин и его аналоги; дроперидол; седуксен (диазепам); фентанил и др.
Для внутримышечного наркоза чаще всего используется кетамин (кеталар, калипсол). При этом наркоз наступает
через 4–6 минут и длится до 1 часа, а для продления наркоза допустимо повторное введение препарата.
Недостатком неингаляционного наркоза является его слабая управляемость, а также опасность асфиксии при
вмешательствах в челюстно-лицевой области. Преимуществами являются доступность и простота, а также свободный
доступ в полости рта.

13. Показания и противопоказания к общей анестезии у детей.

Основными показаниями к общему обезболиванию:
1. Наличие пороков развития (заболеваний) центральной нервной системы (олигофрения болезнь Дауна и т.п.); 2.
Эпилепсия; 3. Непереносимость местных анестетиков;
4. Повышенная психоэмоциональная возбудимость ребенка;
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации;
6. Бронхиальная астма; 7. Возраст ребенка до 5 лет;
8. Наличие одонтогенных воспалительных заболеваний (абсцессы, флегмоны и т.д.), когда применение местных
анестетиков болезненно и малоэффективно;

Противопоказаниями к плановому наркозу в детской стоматологии являются:

1. Острые заболевания верхних дыхательных путей, или обострение хронических;
2. Острые заболевания паренхиматозных органов (печени и почек), или обострение хронических;
3. Некомпенсированный сахарный диабет, рахит;
4. Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
5. Повышенная температура тела (инфекционные заболевания, вирусные инфекции и т.п.);
6. Полный желудок (не ранее, чем через 4 часа после еды);
7. Затруднение носового дыхания (для назофарингеального наркоза);
9. Аномалии конституции, связанные с гипертрофией вилочковой железы;
10. Геморрагические диатезы (например, гемофилия).

14. Острая сердечная недостаточность. Клиника, диагностика, интенсивная терапия. Расчет сердечных гликозидов,
допмина и ИТ при ОСН.
Острая сердечная недостаточность (ОСН).
Классификация
В зависимости от типа гемодинамики, от того, какой желудочек сердца поражен, а также от некоторых особенностей
патогенеза различают следующие клинические варианты ОСН.
1. С застойным типом гемодинамики:
•правожелудочковую (венозный застой в большом круге кровообращения);
•левожелудочковую (сердечная астма, отек легких).
2.С гипокинетическим типом гемодинамики (синдром малого выброса – кардиогенный шок):
•аритмический шок; •рефлекторный шок; •истинный шок. •гиповолемический шок
Острая правожелудочковая недостаточность.
Острая застойная правожелудочковая недостаточность проявляется:
венозный застой в большом круге кровообращения с повышением системного венозного давления,
набухание вен (более всего это заметно на шее), симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе),
увеличение печени, интенсивные боли в области печени, усиливающиеся при пальпации. Возможен Симптом Плеша
– набухание яремных вен при надавливании на печень в направлении снизу вверх
тахикардия. возможно появление отеков в нижних отделах тела (при длительном горизонтальном положении – на
спине или боку).
Определяются признаки дилатации и перегрузки правого сердца (расширение
границ сердца вправо, систолический шум над мечевидным отростком и протодиастолический ритм галопа, акцент II
тона на легочной артерии и соответствующие изменения ЭКГ – тип SI-QIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2 и
формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, l VL и подъем STIII, l VF, а также в отведениях
V1, 2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, lVF, V1-
4) и признаки перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII, III).
Неотложная помощь
Показана ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 6- 8 л/мин.
Лечение острой застойной правожелудочковой недостаточности заключается в коррекции состояний, послуживших
ее причиной, – тромбоэмболии легочной артерии, астматического статуса и т. д. В самостоятельной терапии это
состояние часто не нуждается. Противопоказано введение диуретиков и венозных вазодилятаторов (нитраты). При
снижении АД возможна инфузионная терапия.
При необходимости возможно введение добутамина 5-20 мкг/кг в мин (способен уменьшить сопротивление
легочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой недостаточности).
Острая левожелудочковая недостаточность.
Острая застойная левожелудочковая недостаточность проявляется: приступообразная одышка, удушье и ортопноэ,
возникающие чаще ночью; иногда – дыхание Чейна – Стокса, кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты,
что не приносит облегчения), позже – с пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет, бледность кожных
покровов, акроцианоз, гипергидроз
часто сопровождается возбуждением, страхом смерти.
При сердечной астме (интерстициальном отеке) отмечается ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы
вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними
отделами легких; позже наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до
всей поверхности грудной клетки; при развернутом альвеолярном отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые
хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание)
Возможны острое расширение сердца влево, появление систолического шума на верхушке сердца,
протодиастолического ритма галопа, а также акцента II тона на легочной артерии. Артериальное давление может
быть нормальным, повышенным или пониженным, характерна тахикардия.
В диагностике сердечной астмы и отека легких, кроме клинической картины заболевания, большое значение имеет
рентгенография грудной клетки. При интерстициальном отеке определяется нечеткость легочного рисунка и
понижение прозрачности прикорневых отделов вследствие расширения лимфатических пространств. Нередко
выявляются уплотнения в области междолевых щелей в связи со скоплением интерлобарной жидкости.
При альвеолярном отеке легких преобладают изменения в прикорневых и базальных отделах. При этом
рентгенологически выделяют три основные формы: центральную в виде «крыльев бабочки», диффузную и фокусную.
Рентгенологические изменения могут сохраняться 24-48 ч после купирования клинических признаков отека легких, а
при затяжном его течении – до 2–3 нед.
Неотложная помощь.
Для достижения максимального эффекта следует придерживаться определенной последовательности (а при
возможности и одновременности) проведения неотложных мероприятий:
1.Больному придается сидячее или полусидячее положение в кровати;
2.Нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5-1 мг (1-2 таблетки);
3.Наложение турникетов на бедра.
4.Морфин (внутривенно дробно по 2-5 мг (для чего берут 1 мл 1%-ного раствора, разбавляют изотоническим
раствором натрия хлорида, доводя дозу до 20 мл и вводят по 4-10 мл) с повторным введением при необходимости
через 10-15 мин. Противопоказаниями являются нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна - Стокса), угнетение
дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей) или смесь дроперидола с фентанилом внутривенно;
5.Быстродействующие диуретики внутривенно струйно – фуросемид от 20 мг при минимальных признаках застоя до
200 мг при крайне тяжелых отеках легких.
6.Периферические вазодилататоры внутривенно капельно (при необходимости – струйно) – нитроглицерин или
изосорбида динитрат назначается в первоначальной дозе 25 мкг/мин с последующим увеличением ее каждые 3-5
мин на 10 мкг/ мин до
достижения желаемого эффекта или появления побочных эффектов, в частности снижения артериального давления
до 90 мм рт. ст. Для внутривенной инфузии каждые 10 мг препарата растворяют в 100 мл 0,9%-ного раствора натрия
хлорида, таким образом в одной капле полученного раствора содержится 5 мкг препарата.
7.Аспирация пены из верхних дыхательных путей.
8.Ингаляция кислорода с пеногасителем – пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская через него
кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2-3 л/мин, а
спустя несколько минут - со скоростью 6-8 л/мин.

15. Общие принципы интенсивной терапии септического шока.

Септический шок (СШ) ― это сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонии, не
устраняемой инфузионной терапией и требующей назначения катехоламинов.
Экстренная антибиотикотерапия – цефалоспоринами III – IV поколения или карбапенемами.
- Блокаторы Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов. Фенистил 0,1% 0,1 мг/кг массы тела в сутки, Взрослым по 20-40
капель(1-2мг) 3 раза в сутки,
- Применение глюкокортикоидов для стабилизации гемодинамических показателей нецелесообразно, показано
добавление гидрокортизона в дозах 240 - 300 мг\сутки на протяжении 5-7
- Антиоксиданты. Mexidoli 5 % – 2 ml
объем инфузионной терапии при шоке составляет 7 мл/кг за 20-30 мин
- У пациентов с септическим шоком всегда высок риск развития острого ДВС-синдрома. Профилактикой является
переливание свежезамороженной плазмы
- Адекватное парентеральное питание. Сепсис – это гиперметаболический процесс, при котором требуется не менее
4-6 тыс. калорий ежедневно (50 кал/кг). Энтеральное или парентеральное питание должно включать не менее 2 г/кг
белка и до 200 г/кг глюкозы с инсулином.
- Заместительная иммунотерапии. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM
“ПЕНТАГЛОБИН” (категория доказательств А). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3-5
мл\кг\сутки в течение 3-х дней подряд. Наиболее оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов
получены в раннюю фазу шока («тёплый шок»).

16. Показания, принципы проведения техники дефибрилляции.

Дефибриллятор – аппарат для оказания экстренной помощи при внезапной сердечной смерти (связанной с
фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией). Используется 2 типа дефибрилляторов:
- наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы
- автоматические внешние дефибрилляторы.
Этапы при работе с дефибрилляторами:
1) Соединение внешнего дефибриллятора с источником питания (прибор, работающий на внутренней батарее,
требует только включения)
2) Наложение электродов: накладываемые электроды смазывают гелем (при отсутствии геля прокладываем между
электродами и поверхностью тела хлопчатобумажную ткань или бинт, смоченные водой или физиологическим
раствором) и плотно прижимают к коже.
Места размещения электродов: первый электрод размещают на уровне верхней границы грудины, непосредственно
под правой ключицей – второй – в области верхушки сердца.

Показания к проведению экстренной электрической дефибрилляции сердца (ЭДС):

• Во всех случаях ФЖ (с большой или малой амплитудой, тонической или атонической) — срочно, не тратя время на
интубацию и массаж сердца, ЭДС может восстановить синусовый ритм, что устранит необходимость в проведении
наружного массажа сердца;
• ЖТ с клинической картиной остановки кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии, больной без
сознания);
• «слепая» ЭДС (т.е. дефибрилляция в отсутствие ЭКГ-диагностики) редко необходима, так как большинство
универсальных дефибрил-ляторов оборудованы ЭКТ-монитором.
Рекомендуемая начальная энергия при фибрилляции предсердий составляет 100 Дж, при трепетании предсердий —
50 Дж с последующим, шаговым увеличением уровня разрядов.
По рекомендациям АКА энергия для кардиоверсии при ЖТ с наличием или отсутствием дефицита пульса составляет
100 Дж.
Монополярный импульс:дети: 3-5 Дж/кг (Вт/(с/кг))

17. Острая сердечная правожелудочковая недостаточность. Патофизиология, клиника, диагностика и основные

этапы лечения.(14-вопрос)

18. Наркозно - дыхательная аппаратура. Контуры и системы.

Назначение наркозных аппаратов - создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением
условий поддержания необходимого количества кислорода и СО 2для введения в дыхательные пути пациента. Все
наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов
ИВЛ.
Принципиальное устройство наркозного аппарата. Основными компонентами наркозного аппарата являются
дозиметр, испаритель и дыхательный блок.
• Дозиметры служат для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их
источников. Наиболее часто используют дозиметры ротаметрического типа. Газы (кислород, закись азота) обычно
хранятся в баллонах в специально отведённом вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в
операционную. Подводка этих основных газов осуществляется к каждой операционной, отделению реанимации и
интенсивной терапии, противошоковой палате.
• Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного поступления его в
дыхательную систему.
• Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединённых между собой
шлангами.
- Адсорбер служит для поглощения СО2с помощью содержащейся в нём натронной извести (поглотитель). Реакция
нейтрализации углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, что может быть ориентировочным
показателем полноценности его работы.
- Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для
накопления избыточной смеси.

Рис. 7-2. Схемы различных

дыхательных контуров: а -
открытый контур; б -
полуоткрытый контур; в -
полузакрытый контур; г -
закрытый контур; 1 - испаритель;
2 - клапан вдоха; 3 - клапан
выдоха; 4 - шланг; 5 - маска; 6 -
дозиметр; 7 - дыхательный
мешок; 8 - тройник; 9 - адсорбер
Дыхательный контур. В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование
различных дыхательных контуров
• Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а
выдох - в атмосферу операционной. При этом происходит большой расход наркотического вещества с загрязнением
воздуха операционной. Для предотвращения последнего выдыхаемый воздух по шлангам может выводиться на
улицу.
• Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её во
внешнюю среду. Для больного это самый лучший способ. Но по-прежнему высоки расход анестетика и загрязнение
воздуха операционной.
• Полузакрытый контур. Вдох такой же, как при полуоткрытом контуре, а выдох - частично в атмосферу, а частично - в
аппарат, где, проходя через адсорбер и освобождаясь от СО 2, смесь вновь поступает в дыхательную систему
аппарата. В современных наркозных аппаратах доля смеси, выдыхаемой во внешнюю среду, может варьировать.
• Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох - также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в
адсорбере освобождается от СО2и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее
экономичная и экологически чистая система. Но существует опасность развития гиперкапнии из-за возможного
нарушения в работе адсорбера (поглотитель обычно требует замены через 4-5 ч работы).

19. Техника проведения внутрисердечной пункции. Медикаментозная реанимация.

Внутрисердечное Введение Лекарственных Веществ - Показания: внезапная остановка сердца различного генеза.
Внутрисердечные инъекции могут быть эффективными, если осуществляются сразу после кардноплегии, во всяком
случае не позднее чем через 3 - 7 мин. Метод входит в число компонентов реанимационного комплекса. Техника.
Местами прокола кожи избирают: 1) средину четвертого или пятого межреберья слева у края грудины; при этом игла
попадает в правый желудочек, толщина его передней стенки не более 3 - 5 мм; 2) четвертое или пятое межреберье
слева на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; игла здесь попадает в левый желудочек,
толщина стенки которого не менее 9 - 16 мм: 3) субстернальный путь, как при пункции перикарда; этот путь самый
безопасный, так как исключается возможность повреждения иглой коронарных сосудов и проводящих путей сердца.
Игла попадает в правый желудочек. Для интракардиальных иньекций используют обычно тонкую длинную (6 - 10 см)
иглу, насаженную на шприц с лекарственным препаратом. Вкалывают иглу через переднюю грудную стенку, ведя ее
перпендикулярно задней стенке с легким наклоном (до 10°) к средней линии при постоянном повторном
насасывании. Более заметное сопротивление со стороны миокарда ощущается на глубине 4,5 - 6 см. Если сердце
продолжает работать, сокращения его передаются игле, которая начинает колебаться. При проникновении иглы в
полость правого желудочка исчезает сопротивление ее продвижению и при потягивании поршня в шприце
появляется венозная кровь. О проникновении иглы в полость левого желудочка судят по исчезновению довольно
значительного сопротивления уколу и появлению в шприце алой крови. Для возбуждения деятельности сердца чаще
всего используют раствор адреналина 1:1000 в дозе 0,5 - 1,0 мл, для детей столько капель адреналина, сколько лет
ребенку, плюс еще 1 капля. Вводят адреналин в полость сердца, смешав с 10 мл изотонического раствора хлорида
натрия, подогретого до температуры 40°, медленно. По окончании сразу же выводят иглу. При отсутствии эффекта
инъекцию можно повторить. Из других медикаментов можно отметить растворы 0,1 % атропина и 5 % хлорида
кальция Осложнения: гемопневмоторакс, гемоперикард.

20. Методика проведения аппаратно-масочного наркоза в амбулаторно-поликлинических условиях.

Методика проведения масочного наркоза.
Готовят наркозный аппарат к наркозу:
1. Открывают вентили баллонов с закисью азота и кислородом;
2. По показанию манометра проверяют наличие достаточного количества газа в баллонах.
3. Подсоединяют баллоны к наркозному аппарату при помощи шлангов;
4. Заливают в испаритель жидкий анестетик;
5. Адсорбер заполняют поглотителем;
6. Проверяют герметичность и заземления аппарата.
Врач становится у головы больного и накладывает маску, плотно прижимая её к лицу. Маску можно закрепить с
помощью специальных лямок. Больной начинает дышать через маску, которую присоединяют к аппарату. Сначала 1-2
минуту дают дышать кислородом, постепенно начинают подавать наркотическую смесь. Доза должна увеличиваться
постепенно. Смесь подается со скоростью 8-10 л/мин. Анестезиолог и сестра контролируют состояние больного. Как
только достигнута хирургическая стадия наркоза, прекращают увеличивать подачу анестетика. В дальнейшем
устанавливается индивидуальная доза наркотического препарата. Она определяется в объемных процентах. При
углублении наркоза до третьего уровня выводят нижнюю челюсть. Технически это выполняется следующим образом.
Большими пальцами нажимают на подбородок, слегка открывая рот 4-5 пальцами захватывают угол нижней челюсти
и смещают его кпереди и вверх. При этом нижние резцы должны находится на одном уровне с верхними. Челюсть
удерживают в таком положении 4-5 пальцами. Для профилактики западения языка применяют воздуховоды, которые
удерживают корень языка. В конце операции отключают подачу анестетика и дают больному несколько минут
подышать кислородом. После этого снимают маску с лица. По окончании работы вентили на баллонах перекрывают,
остатки жидких наркотических препаратов сливают.

21. Инфузионная терапия при эксикозах, расчёт. Виды обезвоживания и их степени

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный
объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.
При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме
не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся
выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.
При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости.
Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.
При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

В зависимости от баланса жидкости и солей выделяют три вида обезвоживания:

Изотонический. Такой тип дегидратации характеризуется равномерной потерей воды и электролитов при рвоте,
поносах, кровотечении, чрезмерном диурезе.
Гипертонический. Возникает при потере гипотонической жидкости. Поскольку потеря воды идет из внеклеточного
пространства, концентрация электролитов там возрастает. Состояние возникает при повышенной потере жидкости
через органы дыхания при одышке и через кожу при лихорадке и чрезмерном потоотделении.
Гипотонический. Возникает при потере солей натрия. Слишком малое его количество служит причиной потери воды.
Жидкость перемещается в клетку, что вызывает дегидратацию межклеточного пространства. Возможен во время
приема диуретиков (теряются соли), при болезнях почек.

О степени обезвоживания судят по нехватке воды в зависимости от массы тела:

1-ая степень: потери воды не превышают 5 % массы тела;
2-ая степень: потери воды составляют от 5 до 10 % массы тела;
3-я степень: потери воды составляют свыше 10-15 % от массы тела, дефицит жидкости более 20 % приводит к
летальному исходу.

22. Острые нарушения водно-электролитного обмена. Степени, виды дегидратаций. Клинико-лабораторная

диагностика
(Степени и виды дегидратаций в 22 вопросе)
Существуют две формы нарушения баланса жидкости и солей в организме - обезвоживание (дегидратация) и
отечность (гипергидратация).

Признаки дегидратации:
Налет на языке; Неприятный запах изо рта; Сухость кожи; Учащенное дыхание;
Тошнота; Боль в суставах и в мышцах; Учащенное сердцебиение; Потеря веса.

Симптомы гипергидратации:
Слабость; Рвота; Отеки; Судороги; Аритмия; Обмороки.

Диагностика:
Исследование, в частности, показывает, в норме ли содержание калия, натрия и хлоридов, которые участвуют в
процессах обмена веществ, деятельности сердца, проведении нервных импульсов и сокращении мышц.

23. Режимы и параметры искуственной вентиляции легких у детей.

Механическая вентиляция легких бывает:

управляемая по объему: поддержание постоянного объема при каждом вдохе (давление может изменяться)
управляемая по давлению: поддержание постоянного давления во время каждого вдоха (подаваемый объем может
изменяться)
Циклическая комбинация объема и давления

Режимы вспомогательной вентиляции (A/C) - это режимы, которые поддерживают минимальную частоту дыхания
независимо от того, инициирует ли пациент спонтанное дыхание или нет. Поскольку давление и объем напрямую
связаны кривой «давление-объем», любой заданный объем будет соответствовать определенному давлению и
наоборот, независимо от того, работает ли аппарат ИВЛ с циклическим изменением давления или объема.

Регулируемые параметры ИВЛ отличаются в зависимости от режима, но включают:

Частота дыхания
Дыхательный объем
Триггерная чувствительность
Скорость потока
Волнообразный
Отношение вдох/выдох (I/E)

24. Выбор вида обезболивания в зависимости от объёма и травматичности операции.

25. Основные принципы интенсивной терапии при ожоговом шоке.

Обезболивание:
кетанов 0,5 мг/кг;
трамадол 1-2 мг/кг;
промедол 0,1-0,2 мг/кг.

Постоянный назогастральный зонд:

кормить детей в периоде ожогового шока нельзя;
всем детям до 1 года с площадью ожоговой поверхности более 15 %;
всем детям от 1 года до 3 лет с площадью ожоговой поверхности более 20 %;
всем детям старше 3 лет с площадью ожоговой поверхности более 30 %;
всем детям с признаками пареза кишечника.

Обеспечение венозного доступа (все препараты вводятся только внутривенно):

пункционная катетеризация периферической вены катетером на игле;
пункционная катетеризация верхней (нижней) полой вены.

Седация:
седуксен (диазепам, сибазон, реланиум) 0,2-0,5 мг/кг;
мидазолам 0,2 мг/кг;
натрия оксибутират 50-70 мг/кг.
Антибактериальная терапия:
при «стерильных» ожогах - аминопенициллины (ампициллин, амоксиклав, уназин);
при «инфицированных» ожогах - цефалоспорины - ІІІ (цефотаксим, цефтриаксон).

Инфузионная терапия:
экстренная коррекция острой гиповолемии 10-40 мл/кг/час (при отрицательном ЦВД, а также АД на 30 % ниже
возрастной нормы);
+ обеспечение физиологической потребности в жидкости равномерно в течение суток;
+ коррекция патологической транслокации в область ожогов согласно формуле Паркланда:
дети до 1 года 5 мл
дети 1-3 лет 4,5 мл· % глубокого ожога · Мт (кг)
дети 3-7 лет 4 мл
дети старше 7 лет 3 мл

из которых 1/2 объема должна быть перелита в первые 8 часов

N.B. Объем инфузии в последующие 16-24 часов не должен превышать 150 мл/кг/сут.

состав инфузионных сред: полиионные растворы, 6 % ГЭК (рефортан, инфукол, ХАЭС-стерил).

Симпатомиметики (дофамин):
1-3 мкг/кг/мин. у детей с площадью ожога 15-25 %;
5 мкг/кг/мин. при площади ожога более 25-30 %;
7,5 мкг/кг/мин. при площади ожога 50-60 %;
10 мкг/кг/мин при артериальной гипотензии более 30 % от возрастной нормы и рефрактерности к волемической
нагрузке.

Гепаринотерапия:
20 Ед/кг струйно;
затем 100-200 Ед/кг/сут. под контролем времени свертывания по Ли-Уайту (должно быть в пределах 7-10 мин.).

Глюкокортикоиды:
до 10 мг/кг/сут. по преднизолону при признаках острой надпочечниковой недостаточности.

Антациды:
альмагель (маалокс);
Н2-блокаторы внтуривенно.

Оксигенотерапия:
кислородная палатка или лицевая маска при площади ожогов более 30 %;
интубация трахеи и (при необходимости) ИВЛ при площади ожогов более 60 %, а также ожогах дыхательных путей.

Первичная хирургическая обработка ожоговой раны:

удаление обрывков тканей и отслоившегося эпидермиса;
наложение однослойной стерильной повязки с раствором антисептика:
повион-йод или поливидонйод («Йодобак»)
1 % диоксидин * димексид 1:10

26. Интенсивная терапия при обмороке, коллапсе.

Больного в состоянии коллапса согревают грелками, тело растирают камфорным или разведенным этиловым
спиртом. Лечение проводят в палатах интенсивной терапии или в реанимационных отделениях. Терапевтические
мероприятия с учетом этиологии заболевания, патогенетическая и симптоматическая терапии должны быть
направлены на стимуляцию витальных функций (вплоть до ИВЛ), повышение АД. При коллапсе в результате
массивной кровопотери требуются гемотрансфузии. Для восстановления ОЦК крови показано введение растворов
декстранов.
В целях увеличения венозного притока крови к сердцу необходимы трансфузия кровезамещающих жидкостей,
регидратация в случае обезвоживания путем использования полиионных апирогенных растворов типа «Лактосал»,
«Ацесоль», «Хлосоль» и др. (60 мл кристаллоидов на 1 кг массы тела, скорость инфузии 1 мл/кг в 1 мин). Эти средства
при резком обезвоживании противопоказаны!
Для борьбы с ацидозом применяют «Лактосал» или 4-8%-ный раствор натрия гидрокарбоната (по 100-300 мл
внутривенно капельно).

Объем инфузионной терапии определяется клиническим состоянием, уровнем АД, диурезом. Контролируются
показатели гематокрита, уровня гемоглобина, центрального венозного давления, ОЦК.
При выраженном токсическом, ортостатическом и рефлекторном коллапсе показаны вазопрессорные препараты
(мезатон, ангиотензин и др.). Они не назначаются при выраженной периферической вазоконстрикции. О наличии
такого состояния свидетельствует отсутствие повышения АД в ответ на введение препаратов указанной группы.
При коллапсе, не связанном с кровотечением, целесообразно назначение глюкокортикоидов (гидрокортизон,
преднизолон в общепринятых дозировках парентерально). Сердечная недостаточность — показание к применению
сердечных гликозидов и противоаритмических средств. При ДВС-синдроме (после исключения возможности
внутренней геморрагии) назначается гепарин, фраксипарин или клексан.
При возникновении обморока больного кладут на кровать, несколько приподняв ее ножной конец. Рекомендуется
обрызгать лицо больного холодной водой или обтереть влажным полотенцем, похлопать его по щекам, дать
вдохнуть пары нашатырного спирта, растереть руками туловище и конечности, обложить теплыми грелками. Если
обморок затягивается, вводят 1 мл 10%-ного раствора кордиамина (детям — 0,02 мг/кг массы тела) или 1 мл 10-20%-
ного раствора кофеина (детям — 0,03 мг/кг массы тела), или 3-5 мл 1%-ного раствора этимизола.

27. Техника проведения СЛР и мозговой реанимации. Медикаментозная реанимация, расчёт препаратов
Реанимацию следует начинать после констатации клинической смерти, основные признаки которой – отсутствие
дыхания, кровообращения, сознания, реакции на внешние раздражители, а также расширение зрачков.
Тяжесть состояния пострадавшего позволяют уточнить следующие мероприятия:
-проверка пульса на сонных артериях шеи под челюстью – при снижении давления до 50-60 мм р.с. пульс на лучевой
артерии перестает определяться;
-осмотр грудной клетки на наличие самостоятельных дыхательных движений (необходимо также приблизиться к
лицу пострадавшего для того, чтобы оценить движение воздуха);
-оценка кожных покровов – прекращение дыхания характеризуется бледностью и синюшностью кожи;
-оценка сознания – отсутствие реакции на раздражители говорит о том, что пострадавший находится в коматозном
состоянии.
Алгоритм СЛР называется «АВС», где:
А – обеспечение проходимости дыхательных путей для доступа кислорода;
В – выполнение искусственной вентиляции легких методом «рот в рот» или рот в нос»; С – восстановление функции
кровообращения при помощи непрямого массажа сердца.

28. Постреанимационная болезнь. Интенсивная терапия в постреанимационном периоде у детей.

Лечение ПРБ включало в себя:
1. Восстановление перфузии тканей путем установления в/в (был сделан у n=8 детей) и в/к (был сделан у n=2 детей)
доступа.
2. Коррекцию нарушений дыхания и устранения гипоксии (ИВЛ аппаратом HAMILTON-G5 в режиме нормовентиляции
для всех детей).
3. Коррекцию нарушений кислотно-основного состояния для всех детей n=10.
4. Коррекцию водно-электролитных нарушений глюкозо-солевыми растворами (для n=7 детей).
5. Энергетическое обеспечение путем парентерального питания (для всех n=10 детей)
6. Профилактику и коррекцию нарушений коагулирующих свойств крови (путем налаживания инфузионной терапии)
7. Профилактику и лечение «шокового легкого».
8. Профилактику и лечение ОПН, используя почечно-заместительную терапию (n=4 детям).
9. Проведение дезинтоксикационной терапии.
10. Профилактику и лечение воспалительных, гнойных и септических осложнений (антибактериальную терапию
получали все дети n=10, препараты выбора: цефалоспорины III, IVпоколений, карбапенемы).
29. Определение адекватности анестезиологического пособия во время хирургических операций
Объективные критерии адекватности обезболивания - стабильные показатели гемодинамики, нормальный уровень
концентрации в крови гормонов, биологически активных веществ, циклических нуклеотидов, ферментов и пр.
Во время операции анестезиолог, оценивая адекватность обезболивания, должен ориентироваться прежде всего на
клинические показатели, а также учитывать данные мониторного наблюдения.
Клинические критерии адекватности анестезии:
• кожные покровы сухие, обычной окраски;
• отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии;
• диурез не ниже 30-50 мл/ч. Данные мониторного наблюдения:
• стабильная гемодинамика (пульс, величина АД);
• нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО2;
• нормальные объёмные показатели вентиляции лёгких;
• отсутствие изменений кривой ЭКГ.
Стресс-норма на хирургическую агрессию не определена. Поэтому определённых цифр, свидетельствующих о том,
адекватна ли анестезия, нет. Ориентировочно считают допустимым периодическое отклонение указанных
показателей на 20-25% от нормы (исходного уровня).
В последние годы в анестезиологии отмечена тенденция, при которой во время операции вводится большое
количество препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операци- онную травму. Подобная
анестезия получила название stress-free lnlesthesil. Однако этот подход не является общепризнанным.

30. Осложнения общей анестезии. Профилактика и их терапия

Осложнения наркоза – это непредусмотренные негативные эффекты, возникающие в ходе общего обезболивания
или вскоре после пробуждения. Проявляются в форме дыхательной недостаточности, нарушений кровообращения,
чрезмерного угнетения ЦНС, рвоты, регургитации. После пробуждения возможно развитие психозов,
галлюцинаторного синдрома, парезов и параличей. В некоторых случаях выявляется динамическая непроходимость
кишечника.

Принято разграничивать 5 основных групп, каждая из которых включает в себя несколько разновидностей
патологических состояний.
1. Поражение органов дыхания. Возникает чаще всего. Проявляется в форме механической асфиксии при западении
языка, ларингоспазме, обструкции дыхательных путей рвотными массами, мокротой, кровью.
2. Поражение системы кровообращения. Основные проявления – тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция
предсердий или желудочков. Возможно развитие острой сердечной недостаточности, при которой сердце перестает
справляться с нагрузкой. Изменения сосудистого тонуса приводят к гипотонии или гипертонии, могут осложняться
компенсаторными реакциями, в частности – тахиаритмией, инфарктом миокарда.
3. Поражение ЦНС. Глубокие повреждения головного мозга сопровождаются угнетением самостоятельного дыхания,
чрезмерным погружением в наркоз, что осложняет выход из него. При нейрогенном нарушении кровообращения
мозг подвергается гипоксии.
4. Поражение ЖКТ. Симптомами являются рвота, послеоперационный парез кишечника. Рвота легко купируется
введением противорвотных средств. При парезе развиваются запоры.
5. Аллергические реакции. Могут проявляться в форме крапивницы (сыпь красного цвета, приподнятая над уровнем
кожи), ангионевротического отека дыхательных путей или других участков тела больного, анафилактического шока.
Лечение ПОСИМПТОМНО

31) Составные части и расчет инфузионной терапии при острой почечной недостаточности (в стадии олигурии,
анурии, полиурии
При расчете инфуз терапии при ОПН учитываются диурез за предыдущие сутки + жидкость текущих патологических
потерь
При ОПН у больных на гемодиализе с алигурией мы ограничиваем жидкость чтоб не спровоцировать отку легких и
мозга.
Если преренальная форма то ЖВО восполняем
Если Ренальная форма учитываем за предыдущий диурез и ЖТПП
Если постренальная форма учитываем предыдущий диурез и ЖТПП
При полиурия восполняем капли за каплей
24мл/кг/ч

32) Показания и противопоказания к проведению или прекращению реанимации.

Показания к проведению СЛР:
Отсутствие сознания
Отсутствие дыхания
Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять пульс на сонных артериях)

Реанимация противопоказана
Не имеет смысла если: l) имеются признаки биологической смерти;
б) смерть наступила в результате естественного исхода жизни;
в) смерть наступила в результате несовместимого с жизнью заболевания или состояния; г) после
зарегистрированной остановки кровообращения прошло более 15 минут, и в течение этого времени не
проводились реанимационные мероприятия

33) Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности. Показания к переводу больного на ИВЛ.
Дыхательная недостаточность — неспособность системы дыхания обеспечить потребности организма по
обеспечению последнего кислородом и выведению углекислого газа. В практике интенсивной терапии дыхательная
недостаточность чаще всего встречается по следующим причинам: поражение легких различного генеза, чаще всего
воспалительного, травма грудной клетки, респираторный дистресс-синдром, отек легких, обострение хронических
болезней легких, вторичная дыхательная недостаточность вследствие различного рода ком, острых нарушений
мозгового кровообращения и так далее.В настоящее время в лечении собственно дыхательной недостаточности
различают инвазивные методики — искусственную вентиляцию легких и неинвазивные - оксигенотерапию и
неинвазивную вентиляцию легких.Абсолютными показаниями к началу искусственной вентиляции легких является
остановка дыхания, патологические типы дыхания, наличие у пациента глубоких нарушений сознания в сочетании с
дыхательной недостаточностью, аспирационный синдром или угроза его развития в сочетании с нарушениями
сознания, выраженная гипоксия и гиперкапния.
35) Комбинированные методы общей анестезии.
Анестезия, или наркоз – это искусственно созданное снижение или отсутствие чувствительности в процессе
медицинских манипуляций.Общее обезболивание проводится несколькими методами:
• ингаляционный наркоз,
• неингаляционный наркоз,
• комбинированный наркоз.
Комбинированная анестезия – это последовательное применение разных методов обезболивания: вводный в/в
наркоз поддерживается ингаляцией закиси азота с последующим дробным в/в введением анестетиков.

36) основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания.
Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также
неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).
2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также
регионарные методы анестезии.
3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).
Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного
кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.
Компоненты общей анестезии:
1. Гипнотический компонент (сон, наркоз)
- достигается
анестетиками, анксиолитиками, атарактиками и пр.
2. Аналгезия - достигается применением аналгетиков (опиоидов и
НПВС, а также неопиоидных аналгетиков, например, Клонидин).
3. Нейровегетативная блокада
• достигается применением
нейролептиков (например, Дроперидол, реже Галоперидол); 4. Тотальная миоплегия - достигается применением
миорелаксантов деполяризующих (например, Суксаметония хлорид) и недеполяризующих
(например, Атракурия безилат, Панкурония бромид; ) с использованием
ИВЛ (респираторами различных моделей).
5. Остальные компоненты: поддержание адекватности газообмена (ИВЛ), кровообращения (например, инотропная
и сосудистая поддержка, ЭКС) и метаболизма (предупреждение кислородного голодания; обеспечение адекватного
водно-электролитного баланса; обеспечение энергетических потребностей организма; предупреждение нарушений
терморегуляции).
37) Анафилактический шок – тяжелая острая аллергическая реакция, которая развивается в ответ на повторное
попадание аллергена в организм и характеризуется снижением артериального давления, нарушением
гемодинамики и развитием гипоксии вплоть до остановки дыхания, кровообращения и последующего летального
исхода.Важнейшим звеном патогенеза шока являются гемодинамические нарушения.
Они возникают под влиянием медиаторов аллергии, вызывающих повышение проницаемости и потерю тонуса
сосудистого русла, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови. Затем снижается ударный объем
сердца и резко падает АД, развивается сосудистый коллапс. Нарушается также микроциркуляция. Вследствие
уменьшения капиллярного кровотока развивается нарушение обмена веществ в тканях, приводящее к
метаболическому ацидозу.
По тяжести:
1-я степень АШ: гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление снижено на 30–40 мм рт.
ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться зудом кожи, сыпью, першением в горле, кашлем и др.
Потери сознания может не происходить, однако присутствует возбуждение или вялость, чувство беспокойства,
страха смерти и пр. Головная боль, сжимающая боль за грудиной, чувство жара, шум в ушах. Кожный покров
гиперемирован, возможна крапивница, риноконъюнктивит, кашель.
2-я степень АШ: нарушения гемодинамики более выражены. АД снижено до 90–60/40 мм рт. ст. Возможны потеря
сознания, слабость, зуд кожи, наличие чувства беспокойства, страха, жар, головная боль, крапивница, ангиоотек,
затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), симптомы ринита, головокружения, шума в ушах,
парестезии, боли в животе, пояснице, в области сердца. При осмотре — бледность, стридорозное дыхание, одышка,
хрипы в легких. Тоны сердца глухие, на ЭКГ — тахиаритмия, тахикардия. Возможны рвота, непроизвольное
мочеиспускание и дефекация.
3-я степень АШ: потеря сознания, снижение АД до 60–40/0 мм рт. ст. Возможны холодный липкий пот, судороги,
расширение зрачков. Тоны сердца глухие, на ЭКГ — неправильный сердечный ритм, нитевидный пульс.
4-я степень АШ: АД не определяется. Остановка кровообращения и дыхания — применяется протокол сердечно-
легочной реанимации.
Гипотензия для детей определена как:
< 70 мм рт. ст. от 1 месяца до 1 года;
[< 70 мм рт. ст. + (2 × возраст в годах)] от 1 до 10 лет;
< 90 мм рт. ст. от 11 до 17 лет.
Тахикардия может быть первым признаком гипотонии у детей [22, 23].
По характеру течения:
а) злокачественное течение — острое начало с падением АД, нарушением сознания, наличие симптомов
дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма весьма резистентна к интенсивной
терапии, может прогрессировать с развитием стойкого падения АД, отека легких и глубокой комы. Тяжелый АШ с
летальным исходом более вероятен при быстром развитии реакции. Для данного течения АШ неблагоприятный
исход характерен наиболее часто;
б) для типичной формы АШ характерно острое доброкачественное течение. Может быть нарушение сознания в виде
оглушения или сопора. Типичная форма сопровождается признаками дыхательной недостаточности и умеренными
функциональными изменениями сосудистого тонуса. При остром доброкачественном течении АШ наблюдается
хороший эффект от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход;
в) затяжной характер течения наблюдается после проведения активной терапии, которая дает частичный или
временный эффект. В этот период острота симптоматики спадает, но развивается резистентность к терапевтическим
мерам, что нередко приводит к таким осложнениям, как гепатит, пневмония, энцефалит. Такое течение характерно
для АШ, который развился после введения препаратов пролонгированного действия;
г) рецидивирующее течение сопровождается возникновением повторного шока после первоначального
купирования симптомов. Часто развивается после применения препаратов с пролонгированным действием. При
этом клиническая картина повторного шока может отличаться от первоначальной симптоматики, с более тяжелым и
острым течением и резистентностью к терапии;
д) абортивное течение — наиболее благоприятное из всех. Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ.
Гемодинамические нарушения при данной форме АШ выражены минимально. Хорошо поддается терапии [24].
По клинической симптоматике:
а) типичный вариант — сочетание гемодинамических нарушений с поражением кожи и слизистых и
бронхоспазмом;
б) гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят
изолированный характер;
в) асфиктический вариант — преобладают симптомы со стороны дыхательной системы;
г) абдоминальный вариант — преобладают нарушения со стороны ЖКТ в сочетании с гемодинамическими или
асфиктическими проявлениями;
д) церебральный вариант — превалируют нарушения со стороны центральной нервной системы в сочетании с
гемодинамическими или асфиктическими проявлениями
37) Интенсивная терапия
Показания для начала экстренной интенсивной терапии:
1) внезапное начало и быстрое прогрессирование симптомов;
2) жизнеугрожающие нарушения А (lirwly –дыхательные пути),
и/или B (brelthing – дыхания), и/или С (circullton – кровообращения);
3) изменения со стороны кожных покровов и/или слизистых (гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический
отёк). Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии!

Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии:

1) прекратить введение триггерного препарата;
2) оценить уровень сознания. Если пациент в сознании – спросить «Как Вы себя
чувствуете?», если ответа не последовало – возможны проблемы с сознанием или дыханием;
3) провести мониторинг витальных функций:
– пульсоксиметрия,
– ЭКГ,
– неинвазивное АД;
4) обеспечить венозный доступ, а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное
введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличии специального
набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов.

5) уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю
челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами.
Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить.
Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может
привести к фатальному исходу.

Основные задачи ИТ – обеспечение и нормализация витальных функций:

- Дыхательной
- Гемодинамической
к неотложной терапии анафилаксии относят: введение эпинефрина, инсуффляцию О2 с высоким потоком и
инфузионную нагрузку.

Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии, так как они не влияют на исход
острой анафилаксии, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24–72 ч после начальных симптомов.
Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии из-за их воздействия на
потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию.

показания к началу СЛР, интубации трахеи и проведению ИВЛ

1. Остановка сердца.
2. Апноэ или брадипноэ (<8 в минуту).
3. Гипоксическое угнетение сознания.
4. Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» при астматическо-обструктивном
проявлении анафилаксии.
5. Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц.
6. Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова.
7. Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза.
8. Прогрессирующий отек легких.
9. Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии.
10. PlO2 < 60 мм рт.ст. (<65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин), SlO2 < 90%, PlCO2>55 мм рт.ст., ЖЭЛ<15
мл/кг.
11. Показаниями к коникотомии являются невозможная вентиляция маской, невозможная интубация при отеке,
обструкции на уровне верхних дыхательных путей и данный метод экстренной помощи обеспечивает оксигенацию
временно.
До обеспечения венозного доступа необходимо ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра
0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида)
взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг) Детям – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл (В).
При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 минут. Большинство
пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
39) Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных
сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно- рефлекторных реакций на внешние воздействия)
сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания
2. Отсутствие самостоятельного дыхания
3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах
Дополнительными признаками клинической смерти являются:
1. Широкие зрачки
2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)
3. Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят
постоянный, необратимый, трупный характер.
Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:
1. Функциональные:
- отсутствие сознания
- отсутствие дыхания, пульса, артериального давления
- отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей
2. Инструментальные:
- электроэнцефалографические
- ангиографические
3. Биологические:
- максимальное расширение зрачков
- бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов - снижение температуры тела
4. Трупные изменения:
- ранние признаки
- поздние признаки
Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или
при смерти мозга.
Показания к реанимации : отсутствие признаков биологической смерти Отсутствие сознания
Отсутствие дыхания
Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять)
пульс на сонных артериях)

38) Расчет инфузионной терапии при гипертермическом синдроме. Оральная регидратация

При гипертермии расчет инфузионной терапии проводится по Штатнову
Физиолог потребность + ЖВО(жидкость восполнения объема) +ЖТПП(жидкость текущих патологических потерь)
На каждый градус ,свыше 37 градусов добавляется 10 мл/кг
Например : если 40 грудков то будет 30 мл/кг
2/3 пер ос ; 1/3 в/в

40) ЦВД- центральное венозное давление измеряется аппаратом Вальтмана для контроля ОЦК и контроля
инфузионной терапии
Норма 80-120 мм.вод.ст
У детей 60-80 мм.вод.ст
Ниже 40 дегидратация
Если выше 120 гипердегидратация
Если нет аппарата то к центральному катетеру подсоединяем систему заполняем ее жидкостью , обеспечиваем ток
жидкости , ломаем фильтр , когда ток жидкости останавливается мы измеряем линейкой .
ОЦК можно косвенно оценить по гематокриту
При обезвоживании ,гематокрит выше нормы но всегда сопоставлять с гемоглобином
Если гемоглобин в норме но гематокрит выше то идет обезвоживание
Если гемоглобин в нормено гематокрит ниже то идет гипергидротация
За Коллоидно-соматическое состояние отвечают белки в особенности альбумины
Если мало белков то КОС снижается
Если осмолярность плазмы высокая то КОС тоже высокая
34) Расчет деполяризующих и антидеполяризующихмиорелаксантов во время наркоза и операции. Побочные
эффекты и их осложнения.
деполяризующие миорелаксанты- Дицилин/ Сукценилхолин 2% расчет 2мг/кг
Младше 3мг/кг
Через 1 мин действует, продолжительность 5-10 мин
Может спровоцировать злокачественную гипертермию и гипокалиемию
Недеполяризующие - Ардуан 1фл 4 мг
Начало действия на 4 ой минуте Продолжительность 1 час 0,08-0,1 мг/кг
Аркуроний 0,5-0,6 мг/кг Начало на 3 минуте Продолжительность 30-40 мин Все миорелаксанты вызывают
артериальную гипотонию

51.Методика проведения внутривенной тотальной общей анестезии у детей.

Тотальная внутривенная анестезия (англ. Totll intrlvenous lnesthesil, TIVA) — это метод проведения анестезии,
использующий сочетание препаратов вводимых только внутривенным путем, без использования ингаляционных
агентов (ингаляционная анестезия).Невозможность проведения ингаляционной анестезии или ситуации, когда
традиционные системы доставки анестетиков пациенту недоступны, непрактичны — разумные показания для
проведения TIVA. Во всех других случаях TIVA может улучшить процедуру, сделав ее эффективнее и благоприятнее
для пациента.
Простота и удобство использования для персонала, осуществляющего уход за больным, а также быстрое и
комфортное востановление пациента являются неотъемлемыми преимуществами TIVA, проводимой при помощи
инфузии по целевой концентрации (TCI) перед традиционной ингаляционной анестезией.
Комбинированные стратегии обезболивания могут быть применены, когда необходимо послеоперационное
проведение анестезии. В таком случае проводниковая анестезия может использоваться до, а TIVA в
послеоперационный период, чтобы ускорить восстановление пациента. TIVA может проводиться как с одним,
так и с комбинацией препаратов. Фармакологический профиль (фармакокинетика) препарата может прояснить его
клинические аспекты и тем самым помочь в выборе лекарственного средства. Наиболее часто используемые
группы препаратов — гипнотики и опиодные анальгетики короткого действия. Открытие Пропофола в 70-е годы
произвело революцию в использовании TIVA. На сегодняшний день это единственный вводимый внутривенно
активный гипнотический агент, предназначенный для проведения и поддержания анестезии. Преимуществами
методик TIVA, основанных на пропофоле, являются: быстрое восстановление сознания и физикомоторных функций,
ускоренная реабилитация пациента и низкая вероятность тошноты и рвоты в послеоперационный период.
Пропофол может использоваться в сочетании с опиоидами, мышечными релаксантами и нестероидными
противовоспалительными средствами в зависимости от статуса пациента или процедуры, которую необходимо
выполнить. Опиоидные анальгетики короткого действия, такие, как Ремифентанил, предпочтительны при
использовании методики проведения инфузии по целевой концентрации (TCI). Было замечено, что использование в
плановой хирургии Ремифентанила и Пропофола при проведении TIVA с помощью TCI позволяет более эффективно
контролировать оперативное вмешательство, и в тоже время ускорять процесс пробуждения пациента после
анестезии. Также это подтвердилось и в амбулаторной хирургии. Так как TIVA может проводиться только
внутривенно, выбирать приходится между периферическим и центральным венозным доступом. Этот выбор чаще
всего обусловлен состоянием пациента или количеством и типом препаратов, которые будут вводиться.
Для краткосрочных процедур, где нет необходимости в артериальном доступе, могут использоваться
периферические венозные катетеры. Для пациентов, которые нуждаются в послеоперационной инфузии
(тяжелобольные пациенты) или пациентов, получающих несовместимые друг с другом препараты, рекомендуется
использовать многоканальные катетеры. В неонатологии или педиатрии может использоваться игла-бабочка.
Метод проведения TIVA при помощи TCI в высокой степени зависит от выбранного лекарства или режима введения,
что, в свою очередь, влияет на процесс приготовления лекарственного средства. Готовые к использованию
препараты могут набираться сразу в шприц или через фильтр. Для лекарств, требующих предварительного
приготовления (смешивания), могут использоваться безыгольные устройства и пакеты для смешивания.
В зависимости от выбора метода проведения инфузии или комбинации лекарственных препаратов могут быть
доступны специальные процедурные наборы, включающие все необходимые устройства, пеленки и салфетки. Такие
наборы могут сделать процедуры более безопасными и эффективными. Выбор устройства для введения препарата,
также как приготовление лекарства и доступ к пациенту, зависят от метода и лекарства, которое будет
использоваться в проведении TIVA. Для индукции или инъекции анальгезирующего средства до вводного наркоза
может использоваться шприц. Анестезия при помощи TCI проводится с применением инфузионных насосов.
В последнее время инфузионные шприцевые насосы быстро развивались. На сегодняшний день
автоматизированные инфузионные насосы имеют встроенные алгоритмы проведения TCI с широко используемыми
в TIVA препаратами. Насосы совместимы со шприцами и удлинительными линиями, которые позволяют
одновременно вводить более одного лекарственного средства. Также для совмещения или разделения потоков
применяются трехходовые краны.
52. Интенсивная терапия при обезвоживании. Принципы инфузионной терапии (составные части и расчет ИТ).
Вид и степень обезвоживания определяют характер регидратационной терапии. В зависимости от степени
нарушений водноэлектролитного обмена регидратационную терапию можно проводить как перорально, так и
парентерально. Количество жидкости, необходимой для регидратации, определяют по возрастным потребностям
ребёнка, степени обезвоживания и объёму продолжающихся потерь.
Пероральная регидратация
Пероральную регидратацию проводят при I-II степени дегидратации (с дефицитом массы тела до 7% без
признаков выраженной гиповолемии). Используют глюкозосолевые растворы, содержания Nl 33,5,КСI
1,52,5,гнатрий гидрокарбоната 2,5г глюкозы 10-20 г на 1 л воды (глкосолон,цитроглюкосолон,регидрон.) Для
пероральной регидратации наряду с глюкозосолевыми растворами можно дополнительно использовать
бессолевые жидкости: слабо заваренный чай с лимоном, соки, овощные и крупяные отвары (морковный,
рисовый, овсяный), компоты, а также минеральную воду
Пероральную регидратацию проводят в два этапа.
• I этап (6 ч от начала заболевания) направлен на ликвидацию водноэлектролитного дефицита. Расчёт общего
количества жидкости на первые 6 ч регидратации проводят по формуле:
V = MxPxO, V - количество необходимой жидкости, мл; М - масса тела ребёнка, кг;
Р - дефицит массы тела ребёнка, %; О- коэффициент пропорциональности
II этап (последующие 18 ч) направлен на обеспечение физиологических потребностей ребёнка в жидкости и
восполнение продолжающихся потерь. Ориентировочно объём жидкости.На обоих этапах пероральной
регидратации жидкость дают ребёнку дробно, маленькими порциями - от 1-2 чайных ложек до 1 столовой, каждые
5-10 мин. Поддерживающую терапию глюкозосолевыми растворами продолжают до прекращения патологических
потерь жидкости.
Инфузионная терапия.
I этап - восстановление ОЦК, экстренная коррекция расстройств центральной и периферической гемодинамики,
выведение из состояния шока, ликвидация дефицита массы, коррекция метаболического ацидоза.
II этап (через 3-4 ч) - скорость введения растворов сокращают до 15-20 капель в минуту. По мере снижения
симптомов эксикоза уменьшают количество вводимой жидкости за счёт увеличения объёма пероральных растворов
и питания. В настоящее время при проведении инфузионной терапии (ИТ) используют множество разнообразных
растворов и препаратов. Разнообразие это обусловлено теми задачами, которые решаются с помощью ИТ.
Классификация инфузионных сред
По своему функциональному предназначению все препараты, используемые при проведении инфузионной
терапии, подразделяются на 3 группы:
1) средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды);
2) вещества для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды)???;
3) препараты для парентерального питания (концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы
аминокислот);
4) компоненты крови (эритроцитная масса, СЗП, альбумин).
Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации)
Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.
Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов
На каждый градус +1 мл/кг.
Патологические потери:
 Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
 Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
 Парез кишечника - 20-40 мл/кг;
 Температура - +1 градус = +10мл/кг;
 ЧД более 20 в минуту - +1 дыхание = +1 мл/кг;
 Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
 Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

53. Послеоперационное ведение больных в палатах ОРИТ.

Основными задачами в раннем послеоперационном периоде являются:
1. Предупреждение и лечение болевого синдрома
2. Нормализация КОС и водно-электролитного баланса
 3. Терапия, направленная на улучшение дыхательной функции
4. Восполнение энергетических потребностей
Болевой синдром – один из негативных факторов, вызывающий не только тяжелые страдания ребенка, но и в
значительной степени являющийся пусковым механизмом возникновения других патологических синдромов
(болевая гиповентиляция, стрессовая реакция кровообращения, выброс катехоламинов и т.д.). Острая боль всегда
присутствует после любой операции, причиняя ребенку физический психоэмоциональный дискомфорт, вызывая
нарушения дыхания при эффекте “шинирования” (уменьшение участия мышечного аппарата, диафрагмы в акте
дыхания, затруднение глубокого вдоха и кашля, что приводит к развитию микроателектазов и пневмонии).
Наиболее выраженный болевой синдром наблюдается после операций на органах грудной клетки, брюшной
полости, а также при обширных ортопедических операциях.
Основным методом борьбы с болью до настоящего времени является использование наркотических анальгетиков.
В педиатрии наиболее часто с этой целью используется промедол, который в сравнении с другими препаратами
этого ряда гораздо реже приводит к депрессии дыхания и другим побочным эффектам: тошноте, рвоте и задержке
мочеиспускания. Для поддержания нормального газообмена и вентиляции в послеоперационном периоде
достаточно широко используется искусственная вентиляция легких. Практически все новорожденные дети,
поступающие в после операции, находятся на продленной искусственной вентиляции от нескольких часов до
нескольких дней. Такого же принципа следует придерживаться и после больших и травматичных операций на
органах грудной клетки, при перитонитах у детей старшего возраста.
После эндотрахеального наркоза следует проводить ингаляции для предупреждения развития отека
подсвязочного пространства. Вполне достаточно для этих целей использовать увлажненную и подогретую
кислородно-воздушную смесь. При затрудненном отхождении мокроты и слизи из верхних дыхательных путей
(болевой синдром) у больных проводится санация с использованием перкуссии грудной клетки и аспирации
содержимого из верхних дыхательных путей с помощью специальных катетеров.
Очень важную роль в патогенезе послеоперационной болезни играют нарушения кровообращения, которые
возникают в связи с болевым синдромом и стрессовой реакцией, централизацией кровообращения и
секвестрацией крови, кровопотерей. Помимо профилактики болевого синдрома, восполнения объемов
циркулирующей крови и жидкости, согревания ребенка очень важную роль играет своевременное использование
инотропных и вазоактивных препаратов (катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов).
Важное место в терапии послеоперационного периода занимает поддержание нормального кислотно-основного
состояния и водно-электролитного состава. Развитие метаболического ацидоза в раннем периоде пробуждения
после операции является одним из проявлений реакции организма на стресс и перестройку терморегуляции. Без
надежной анестезиологической защиты эти изменения могут зайти далеко за критический уровень и привести к
нарушениям внутриклеточного обмена, периферической циркуляции и тканевой перфузии и быть пусковым звеном
в развитии ДВС-синдрома. Операционная травма и вынужденное голодание в раннем послеоперационном периоде
вызывают значительные изменения в энергетическом обмене, что проявляется в виде гипо- и диспротеинемии,
увеличении в крови остаточного азота, аминокислот и мочевины. Увеличивается экскреция азота, часто
наблюдается отрицательный азотистый баланс. Как правило, в повседневной практике потребность детей в
энергетических и пластических материалах рассчитываются на основании должных величин, характерных для
здоровых лиц в зависимости от возраста, веса, пола, роста. Но у больных, находящихся в критическом состоянии
действительные метаболические потребности могут существенно отличаться от должных (расчетных) величин.
Программа проводимого парентерального питания должна быть составлена в условиях сбалансированного
соотношения ингредиентов. Оптимальным является соотношение белков, жиров и углеводов - 1:1,8:6,6.
54. Показания: 1) проведение длительной инфузионной терапии; 2) измерение показателей центральной
гемодинамики (ЦВД, давление в правых отделах сердца и легочной артерии); 3) парентеральное питание; 4)
проведение рентгеноконтрастных исследований (каваграфия, ангиопульмонография); 5) имплантация кава-фильтра;
6) имплантация электрода для искусственного водителя ритма.
Методика. Положение больного на спине. После обработки операционного поля производят анестезию кожи в
подключичной области между II ребром и средней третью нижнего края ключицы. Затем пункционную иглу длиной
10–12 см с внутренним просветом 2–3 мм под углом 30–40° к поверхности грудной клетки медленно вводят в
пространство между ключицей и I ребром в точке Вильсона (ниже середины ключицы) или в точке Абаниака (на
границе внутренней и средней трети ключицы). Кончик иглы продвигают по нижнему краю ключицы в направлении
грудино-ключичного сочленения (рис. 6). В момент попадания иглы в подключичную вену отмечается
«проваливание» и при оттягивании поршня шприц заполняется кровью. Отсоединив шприц от иглы, через ее
просвет в вену вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику вводят катетер на глубину 10–15 см.
Убедившись, что катетер расположен в вене (по обратному току крови при тракции поршня шприца), его фиксируют
к коже. Снаружи катетер закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив его гепаринизированным
раствором.
Осложнения: 1) прокол задней стенки вены и выход катетера в плевральную полость; 2) повреждение иглой
легкого с образованием пневмоторакса; 3) отрыв катетера и миграция его по вене; 4) тромбоз подключичной вены;
5) смещение катетера в яремную вену.
 55. Пропофол. Применяется только внутривенно. После однократного струйного введения характерно быстрое
начало действия и быстрое восстановление сознания (до 8 минут). Пропофол значимо снижает АД, вызывает
брадикардию, снижает периферическое сопротивление сосудов. При быстром введении вызывает депрессию
дыхания. Угнетает рефлексы дыхательных путей, может использоваться при интубации трахеи и установки
ларингеальной маски. Снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление. Во время индукции могут возникать
непроизвольные сокращения мышц. Не обладает анальгетическим эффектом, но потенцирует эффекты
анальгетиков. Применяется как для индукции, так и для поддержания анестезии путем постоянной внутривенной
инфузии, может использоваться для седации в ОРИТ: - индукция 2-5 мг/кг - поддержание анестезии 4-12 мг/кг/час.
Кетамин. Применяется внутривенно и внутримышечно. Вызывает так называемую диссоциативную анестезию с
возможностью сохранения кашлевого и глотательного рефлексов. Обладает умеренным анальгетическим
эффектом, потенцирует действие анальгетиков. Кетамин, в отличие от других анестетиков, повышает АД, вызывает
тахикардию, однако обладает прямым угнетающим действием на миокард. Влияние на частоту дыхания в
стандартных дозах незначительное. Является мощным бронходилататором. В стандартных дозах увеличивает
мозговой кровоток и повышает внутричерепное давление, с осторожностью используется при внутричерепной
гипертензии. 51 После применения кетамина у детей возможно нарушение процессов запоминания и обучения в
течение нескольких дней. Для предотвращения побочных эффектов (саливация, бронхорея, посленаркозные
галлюцинации) кетамин используется совместно с бензодиазепинами и м-холинолитиками. Применяется для
премедикации, индукции, поддержания анестезии: - премедикация или индукция в/м до 5-7 мг/кг - индукция в/в
0,5-2,0 мг/кг - поддержание анестезии в/в 1,5-2,0 мг/кг/час Тиопентал-натрия. Относится к группе барбитуратов.
Применяется только внутривенно. Снижает АД, вырывает тахикардию. При исходной гиповолемии и гипотонии
имеется риск выраженной депрессии миокарда и неконтролируемой артериальной гипотонии. Угнетает
дыхательный центр, может вызвать апноэ во время индукции. Не полностью угнетает рефлексы дыхательных путей,
возможен ларингоспазм при интубации трахеи. Снижает внутричерепное давление, мозговой кровоток,
потребность мозга в кислороде, в связи с чем используется для седации в ОРИТ. Противопоказан при бронхиальной
астме, порфирии. Применяется для индукции. При поддержании анестезии следует помнить о кумуляции
тиопентала-натрия и по возможности воздержаться от поддержания анестезии у детей. - индукция в/в 3-6 мг/кг -
поддержание в/в болюсно до 25-50 мгАнестезия с использованием мидазолама. Мидазолам (дормикум) -
относится к группе бензодиазепинов, но его действие значительно короче, чем других препаратов этого ряда. Он
обладает выраженным гипнотическим 37 действием, но эффект его развития медленнее, чем при введении
барбитуратов или этомидата. При быстром введении можно вызвать снижение АД, что чаще проявляется при
гиповолемии и шоке. Оказывает седативное, центральное миорелаксирующее и противосудорожное действие.
Мидазолам в сравнении с другими препаратами группы бензодиазепинов обладает более сильным
транквилизирующим действием и амнестическим действием. Как и седуксен, он снижает внутричерепное давление
и метаболизм мозга. Препарат усиливает эффективность действия анальгетиков, углубляя их депрессивное влияние
на дыхание. Отличается малым латентным периодом - вызывает сон через 20 мин после приема внутрь. Доза для
взрослых составляет 7,5-15 мг. Для премедикации вводят внутримышечно 0,07-0,1 мг/кг за 20-30 мин. перед
началом анестезии или внутривенно 2,5-5 мг за 5-10 мин до начала операции. Пожилым пациентам назначают
половину обычной дозы. Для введения в анестезию вводят внутривенно 0,15-0,2 мг/кг массы тела в комбинации с
анальгетиками, средняя доза - 15 мг. Не получившим премедикацию пациентам вводят 0,3 - 0,35 мг/кг медленно
дробно - 5 мг в течение 20-30 секунд с интервалом между введениями в 2 мин. При внутривенном капельном
введении препарат поддерживает анестезию, но непременно в комбинации с наркотическими анальгетиками,
закисью азота или одним из методов местной анестезии в дозе 0,03 - 0,1 мг/кг в час. Наличие специфического
антагониста анексата позволяет повысить управляемость анестезии. Побочное действие. Аллергические реакции в
виде кожной сыпи, крапивницы. У больных, разбуженных в первые часы после приема препарата, может
наблюдаться амнезия. Противопоказания: миастения, беременность.
56. Выбор метода общего обезболивания.
Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического
очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным
состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Общая анестезия с интубацией трахеи и
искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств; при
операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее; при неполостных вмешательствах продолжительностью
более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств; при наличии
признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения. Общая анестезия с сохранением спонтанного
дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке
ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 1,5 ч. К регионарной анестезии
(эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания.
Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза,
так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же
вмешательствах на органах груди и живота ее обычно используют с общей анестезией в качестве компонента
аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Спинальная анестезия с однократным введением анестетика
находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних
конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а
также в проктологии (геморроидэктомия). Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего
применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних 25 конечностях продолжительностью не более 2-
2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет
поддерживать анестезию и более длительное время.
57. Техника проведения наружного массажа сердца у новорожденных
Каждый цикл непрямого массажа сердца (рис. 16) складывается из периода надавливания на грудину
(компрессия) и периода уменьшения давления (декомпрессия). Надавливание осуществляют на нижнюю треть
грудины, расположенную между мечевидным отростком и линией, которая соединяет соски (рис. 17).
Реаниматологу необходимо быть внимательным и избегать надавливания на мечевидный отросток. Существует 2
разных метода проведения непрямого массажа сердца:  метод больших пальцев обеих рук, который
предусматривает компрессию грудины большими пальцами обеих рук, обхват грудной клетки ладонями и
поддержку позвоночника пальцами (рис. 18, а);  метод двух пальцев одной руки, при котором кончиками среднего
и указательного пальцев одной руки надавливают на грудину, а другой рукой поддерживают спину ребенка, если
только новорожденный не лежит на очень твердой поверхности (рис. 18, б). При методе больших пальцев
последние нужно согнуть в первом суставе, а давление направить вертикально, чтобы сжать сердце между
грудиной и позвоночником. Такая позиция позволяет избегать ошибок при проведении непрямого массажа
сердцаю.При методе двух пальцев необходимо указательный и средний пальцы поставить на участок компрессии
перпендикулярно поверхности грудной клетки и надавить. Во время надавливания на грудину только кончики
пальцев должны касаться участка компрессии. По длительности период надавливания должен быть несколько
короче декомпрессии, в таком случае будет обеспечен максимальный сердечный выброс. Не следует отрывать
пальцы от поверхности грудной клетки в промежутке между надавливаниями. Глубина компрессии зависит от
размеров ребенка. Необходимо надавливать на грудину с силой, которая обеспечит ретракцию грудины на глубину,
равную приблизительно 1 /3 переднезаднего диаметра грудной клетки. Врач, который проводит массаж сердца,
должен координировать выполнение процедур, громко считая: «Раз-и-Два-и-Три-и-Вдох-и». На счет «Вдох-и»
человек, который отвечает за вентиляцию, сжимает мешок, а на «Раз-и» — отпускает его. Пассивный выдох
происходит при следующем надавливании на грудину. Таким образом, один цикл действий складывается из трех
компрессий и одной вентиляции. Цикл из четырех действий должен занимать около 2 с, т. е. за 1 мин
приблизительно выполняется 120 действий (90 нажиманий и 30 вентиляций).

58. Терминальное состояние — это обратимое угасание жизни организма, которое предшествует клинической
смерти. Восстановление жизнедеятельности органов и предотвращение летального исхода возможно при
своевременном оказании медицинской помощи. Врачи Американской Медицинской Клиники готовы оказать
срочную реабилитацию и провести скорую терапию при терминальном состоянии больного. Определение
терминального состояния
Как определить терминальное состояние больного? Для этого необходимо знать его симптомы. Симптоматика
терминального состояния зависит от его стадии:
1. Предагональному состоянию характерны:
- спутанное сознание; -синюшность рук и ног; -бледность кожи;
- пульс и артериальное давление определить очень сложно; - нарушения дыхания.
2. Агональному состоянию характерны:
- отсутствие реакции на внешние раздражители; - чрезмерная бледность кожи;
- синюшность рук и ног; - нарушения дыхания; - пульс и биение сердца определить сложно.
3. Клиническая смерть — прекращение функционирования всех органов, однако больного еще можно оживить.
Продолжается в течение 5-7 минут, затем следует летальный исход.
Терминальное состояние требует оказания неотложной помощи. В этом случае счет идет буквально на минуты.
Крайне важно восстановить деятельность организма в кратчайшие сроки. Последняя возможность это сделать —
стадия клинической смерти, которая длиться 5-7 минут и следует за агональным состоянием. Затем следует
летальный исход. Обратитесь в Американскую Медицинскую Клинику — наши специалисты прибудут в кратчайшие
сроки и сделают все возможное для того, чтобы вернуть больного к жизни.

60. Ингаляционные и неингаляционные анестетики и их побочные эффекты.

Препараты для ингаляционной анестезии. Галотан (Фторотан) – частично остается одним из распространенных
препаратов, но постепенно вытесняется более современными. Недостатками галотана являются: прямое
кардиодепрессивное действие, аритмогенное действие, артериальная гипотония, повышение внутричерепного
 давления за счет увеличения мозгового кровотока, возможность развития токсического галотанового гепатита.
Применяется как для индукции, так и для поддержания анестезии. Севофлуран (Севоран) – в последнее время
широко применяется в России. Не вызывает кардиореспираторной депрессии. Снижение артериального давления в
основном за счет уменьшения периферического сопротивления. Индукция севофлураном по скорости сравнима с
внутривенной. К недостаткам относятся выраженное возбуждение в посленаркозном периоде и высокая стоимость.
Применяется для индукции и поддержания анестезии. Изофлуран (Форан, Аерран) – по действию на дыхательную и
сердечно-сосудистую систему схож с севофлураном, но имеет более длительное время пробуждения. Изофлуран
обладает резким раздражающим запахом, в связи с чем не применяется для индукции. Общим осложнением при
использовании ингаляционных анестетиков является риск развития злокачественной гипертермии, который
наиболее высок у галотана.

61. Интенсивная терапия анафилактического шока

Лечение анафилактического шока состоит в оказании срочной помощи больному, так как минуты и даже секунды
промедления и растерянности врача могут привести к смерти больного от асфиксии, тяжелейшего коллапса, отека
мозга, отека легких и т.д.
Необходимо помнить, что инъекции всех препаратов должны производиться шприцами, не употреблявшимися для
введения других медикаментов. То же требование предъявляется к капельной инфузионной системе и катетерам во
избежание повторного анафилактического шока.
Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным, проводиться в четкой
последовательности (про возможности одновременно) и иметь определенные закономерности:
 прежде всего необходимо уложить больного, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть
для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами.
 немедленно ввести 0,1 % раствор адреналина. Если нет венозного доступа и нет возможноси быстро
катетеризировать вену, адреналин нужно вводить внутримышечно в начальной дозе 0,3-0,5 мл. Нельзя вводить в
одно место более 1 мл адреналина, так как, обладая большим сосудосуживающим действием, он тормозит и
собственное всасывание.
 по возможности необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм — прекратить
введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела. Ни в коем
случае нельзя выдавливать жало или массировать место укуса, так как это усиливает всасывание яда. Выше места
инъекции (ужаления) наложить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства (ужаления) обколоть
0,1 % раствором адреналина в количестве 0,3—1 мл и приложить к нему лед для предотвращения дальнейшего
всасывания аллергена.
параллельно с первоначальными мероприятиями целесообразно произвести пункцию вены и ввести катетер для
инфузии жидкостей и лекарств;
 При гипотензии (сразу ― при наличие в/в доступа или вслед за первоначальным внутримышечным
введением) адреналин вводят внутривенно медленно в дозе от 0,25 до 0,5мл, предварительно разведя в 10 мл
изотонического раствора хлорида натрия, или в виде инфузии 1-4 мкг/мин. у взрослых (у детей ― 0,1 мкг/кг/мин.).
Возможно эндотрахеальное введение ― 1 мл р-ра 1:1000 на 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия.
для восстановления ОЦК и улучшения микроциркуляции необходимо внутривенно вводить кристаллоидные и
коллоидные растворы. Увеличение ОЦК — важнейшее условие успешного лечения гипотензии. Инфузионную
терапию можно начать с введения изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера или лактосола в
количестве до 1000 мл.
 гидрокортизон ― 100 мг в/в или метилпреднизолон 40-250 мг (1-2 мг/кг), в/в каждые 6 часов.
 при бронхоспазме, не отвечающем на адреналин ― ингаляционные β-адреномиметики. Для купирования
бронхоспазма на фоне купированной гипотензии рекомендуется также внутривенное введение 2,4 %
раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы
 антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они
не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни.
 Антигистаминные средства можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1% раствор димедрола до 5 мл
или раствор тавегила — 2-4 мл; через каждые 6 часов. Показано также введение Н 2 блокаторов гистаминовых
рецепторова (фамотидин, ранитидин)

62. Техника проведения интубации трахеи. Осложнения.

Абсолютных противопоказаний нет, относительные противопоказания – заболевания глотки, гортани, трахеи
(острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.).
Интубация трахеи может осуществляться через рот (оротрахеальная интубация) или через нос (назотрахеальная
интубация) под контролем прямой ларингоскопии; иногда вслепую. Наиболее часто применяют оротрахеальную
интубацию под контролем прямой ларингоскопии.
Показания к интубации
 Интубация показана при риске аспирации, при хирургических вмешательствах на органах брюшной и грудной
полости, на голове и шее. Для кратковременных вмешательств (цистоскопия, офтальмологическое исследование под
анестезией) вполне приемлема масочная вентиляция.
Проводится после полного мышечного расслабления, которое контролируется расслаблением тонуса жевательной
мускулатуры (ее расслабление выражается в западении и отвисании нижней челюсти). Интубация трахеи — сложный
и очень важный этап эндотрахеального наркоза, от которого в большой степени зависит исход операции. Способ
выбирается в зависимости от локализации патологического очага и зоны оперативного вмешательства.
Применяются три вида интубации трахеи:
1. через рот;
2. через нос;
3. через трахеостому
Подготовка к интубации включает проверку оборудования и правильную укладку больного. Следует проверить
интубационную трубку. Манжетку тестируют, раздувая ее с помощью шприца объемом 10 мл. Сохранение давления в
манжетке после отсоединения шприца свидетельствует о полноценном состоянии манжетки и клапана. Некоторые
анестезиологи обрезают эндотрахеальную трубку с проксимального конца до расчетной длины во избежание
интубации бронха либо перегибания. Для предотвращения разгерметизации коннектор следует присоединять к
трубке как можно плотнее. При необходимости в эндотрахеальную трубку вводят проводник (стилет) и затем
изгибают ее подобно хоккейной клюшке. Сгибание трубки показано при переднем расположении гортани.
Умеренный подъем головы при одновременном разгибании в атлантозатылочном сочленении создает искомое
улучшенное положение. Сгибание в нижнешейном отделе достигается при подкладывании под голову небольшой
подушки.
Подготовка к индукции и интубации включает также обязательную предварительную оксигенацию
(преоксигенацию). Преоксигенация заключается в нескольких глубоких вдохах 100 % кислорода, что обеспечивает
дополнительный уровень безопасности, если после индукции анестезии возникают затруднения при вентиляции.
Преоксигенацию не проводят, если больной не переносит наложение маски и масочную вентиляцию – при условии,
что у него нет сопутствующих заболеваний легких. Поскольку общая анестезия угнетает защитный корнеальный
рефлекс, следует предпринять меры против непреднамеренного повреждения роговицы. Для этого накладывают
глазную мазь на вазелиновой основе и закрывают глаза защитными салфетками.

63. Виды острой сердечной недостаточности. Классификация, клиника, диагностика и интенсивная терапия.

Острая сердечная недостаточность принципиально может развиваться в двух вариантах - сердечная

недостаточность проявляющаяся в связи с застоем и сердечная недостаточность проявляющаяся симптомами
быстрого падения сердечного выброса. В основе патогенеза лежат одни и те же процессы, но проявления различны:
острая сердечная недостаточность проявляется либо отеком легких и сердечной астмой либо кардиогенным шоком.
Все дело в том, что когда мы говорим об острой сердечной недостаточности то практически мы говорим о
левожелудочковой недостаточности, связано это с тем что во-первых, симптоматика правожелудочковой
недостаточности кардинальной отличается от левожелудочковой симптоматики, и во - вторых компенсаторные
возможности правого желудочка и большого круга кровообращения при застое значительно больше. В основе острой
сердечной недостаточности лежит: острая патология миокарда (массивные инфаркт миокарда, грубые нарушения
ритма, возникающие на пораженном сердце или резкое увеличение нагрузки на миокарда, с которой он н
справляется). Второй вариант развития острой сердечной недостаточности может развиваться даже при отсутствии
патологии со стороны сердца, например, отек легких у больных с острым гломерулонефритом, когда очень быстро
происходит нарастание объема циркулирующей крови, блокада фильтрации, задержка жидкости + повышение АД.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ЗАСТОЕМ В МАЛОМ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

В принципе любая дисфункция левого желудочка, вызывающая нарушение перекачивающей функции левых
отделов, приводит к тому что появляется повышение венозного давления в малом кругу кровообращения.
Повышение венозного давления в малом кругу сопровождается рефлекторным повышением тонуса артеолярных
сосудов малого круга - рефлекс Китаева. Этот физиологический рефлекс позволяет сохранять градиент давления
между артериальной и венозной частью малого круга и тем самым сохраняются неизменные условия
микроциркуляции.

Однако рефлекс Китаева имеет свои физиологические рамки, и эти рамки ограничены величиной 40-45 мм.рт.ст.
Если в норме давление в легочной артерии в среднем составляет 15 мм. рт.ст., а в левом предсердии 5-10 мм.рт.ст.,
то этот градиент давления обеспечивает ток крови по ходу циркуляции и адекватное состояние микроциркуляции на
уровне альвеолярного ложа. Общие законы микроциркуляции точно такие же, как и везде. КЛИНИКА СЕРДЕЧНОЙ
АСТМЫ характеризуется приступами одышки и сухого кашля, кровохарканья, возникающих или в связи с острой
сердечной катастрофой, или возникающей у больного с хронической сердеченой недостаточностью, когда
происходит быстрое повышение нагрузки на левые отделы сердца, с которыми оно не справляется. При сердечной
астме вследствие появления нарушения балансам между артеолярным и венозным давлением начинается
пропотевание жидкости в интерстициальную ткань. КЛИНИКА кардиогенного отека легких включает в себя - или
предшествующую сердечно-сосудистую катастрофу, или неадекватное увеличение нагрузки на сердце, чаще всего на
фоне пораженного миокарда. В начале развиваются симптомы сердечной астмы , которые должны
трансформироваться в отек легких за счет появления уже не сухого кашля, а кашля с пенистой мокротой, не
кровохарканье , а окрашивание мокроты в розовый цвет, на начальных этапах больные пытаются принять более
удобное сидячее положение , а затем нередко эти больные начинают искать воздух. Отличием от бронхиальной
астмы является то, что при ней больной чувствует воздух, что он попадает в легкие, но больной не может выдохнуть.
При сердечной астме больной не чувствует воздух, так как газообмен блокирован, больные начинают открывать окна,
требовать холодный воздух. И сердечная астма и отек легких требуют достаточно интенсивного лечения, тем более
что отек лекгих в принципе может привести к смерти от асфиксии в течение ближайших 15-20 минут от его начала.
Механизм возникновения и сердечной астмы и отека легких - повышение давления в малом кругу кровообращения,
поэтому первое что надо сделать - это помочь больному максимально быстро снизить давление в малом кругу.
Интенсивность снижения давления в малом кругу зависит от уровня АД, но в подавляющем числе случаев еще до того
как вы начнете пунктировать вену больному целесообразно дать нитроглицерин под язык ( дает быстрое
расслабление сосудистого русла, в том числе венозного, снижение на 10 в малом круг, кратковременное уменьшение
притока крови к сердцу. торой этап: внутривенное введение салуретиков (лазикс 60-80 мг струйно), причем мы
желаем получить мочегонный эффект в течение ближайших 5-7 минут. Если в течение 10 минут мочегонного эффекта
нет, то введение салуретиков должно быть повторено. Салуретик уменьшает ОЦК, уменьшается нагрузка на миокард,
уменьшается ОЦК в малом кругу кровообращения, и жидкость из внесосудистого пространства может вернуться
назад. Третий этап - необходимо подавить неадекватную одышку. Используется внутривенное введение морфина
(остальные наркотические препараты - фентанил, промедол, омнопон - не имеют побочного угнетающего эффекта на
дыхательный центр). Морфин уменьшает частоту дыханий, делает дыхание адекватным газообмену. Далее
налаживается кислородотерапия через спирт. Причиной смерти отеке легких является асфиксия, которая вызывается
пенистой мокротой. Необходимо погасить ее - антифомсилан - спрей - который содержит вещества быстро гасящие
пену; этиловый спирт ввиде 33% (3-4 мл чистого спирта разводится 5% растовором глюкозы до 30%, струйно вводится
в вену). Большая часть спирта при первом прохождении выделяется из альвеол.

64. Техника выполнения непрямого массажа сердца и внутрисердечной пункции. Осложнения.

Техника непрямого массажа сердца: 1. Уложите пострадавшего на плоскую твердую поверхность. На кровати и
других мягких поверхностях проводить компрессию грудной клетки нельзя. 2. Определите расположение у
пострадавшего мечевидного отростка. Мечевидный отросток – это самая короткая и узкая часть грудины, её
окончание. 3. Отмерьте 2-4 см вверх от мечевидного отростка – это точка компрессии. 4. Положите основание
ладони на точку компрессии. При этом большой палец должен указывать либо на подбородок, либо на живот
пострадавшего, в зависимости от местоположения лица, осуществляющего реанимацию. Поверх одной руки
положите вторую ладонь. Надавливания проводятся строго основанием ладони – ваши пальцы не должны
соприкасаться с грудиной пострадавшего. 5. Осуществляйте ритмичные толчки грудной клетки сильно, плавно,
строго вертикально, тяжестью верхней половины вашего тела. Частота – 100-110 надавливаний в минуту. При этом
грудная клетка должна прогибаться на 3-4 см. Грудным детям непрямой массаж сердца производится указательным
и средним пальцем одной руки. Подросткам – ладонью одной руки. Если одновременно с закрытым массажем
сердца проводится ИВЛ, каждые два вдоха должны чередоваться с 15 надавливаниями на грудную клетку.

Внутрисердечная пункция : внезапная остановка сердца различного генеза. Внутрисердечные инъекции могут быть
эффективными, если осуществляются сразу после кардноплегии, во всяком случае не позднее чем через 3 - 7 мин.
Местами прокола кожи избирают: 1) средину четвертого или пятого межреберья слева у края грудины2) четвертое
или пятое межреберье слева на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; игла здесь попадает в
левый желудочек 3) субстернальный путь, как при пункции перикарда; этот путь самый безопасный, так как
исключается возможность повреждения иглой коронарных сосудов и проводящих путей сердца. Вкалывают иглу
через переднюю грудную стенку, ведя ее перпендикулярно задней стенке с легким наклоном (до 10°) к средней
линии при постоянном повторном насасывании. Более заметное сопротивление со стороны миокарда ощущается на
глубине 4,5 - 6 см. О проникновении иглы в полость левого желудочка судят по исчезновению довольно
значительного сопротивления уколу и появлению в шприце алой крови. Для возбуждения деятельности сердца чаще
всего используют раствор адреналина 1:1000 в дозе 0,5 - 1,0 мл, для детей столько капель адреналина, сколько лет
ребенку, плюс еще 1 капля. Вводят адреналин в полость сердца, смешав с 10 мл изотонического раствора хлорида
натрия, подогретого до температуры 40°, медленно. По окончании сразу же выводят иглу. При отсутствии эффекта
инъекцию можно повторить. Из других медикаментов можно отметить растворы 0,1 % атропина и 5 % хлорида
кальция. Осложнения: гемопневмоторакс, гемоперикард.

65. Показания к инфузионной терапии. Основные принципы ИТ.

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и
биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а
также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).
Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости,
электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов,
заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и
отравления.
Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и
анурия.
Принципы инфузионной терапии
 Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого
положительного результата от инфузионной терапии.
 Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно
не должно утяжелять состояния больного.
 Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при
проведении инфузии.
 Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.
 Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного
сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной
микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-
транспортной функции крови.
 Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической
потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного,
электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и
клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина
и коллоидно-осмотического давления плазмы.

66. Интенсивная терапия при отеке мозга и мозговая реанимация

Общие принципы интенсивной терапии больных с ОГМ:

1. ИВЛ. Считается целесообразным поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией
(РаСО2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Гипервентиляция предотвращает
развитие ацидоза, снижает ВЧД и способствует уменьшению внутричерепного объема крови. При необходимости
применяют небольшие дозы миорелаксантов, не вызывающих полную релаксацию, чтобы иметь возможность
заметить восстановление сознания, появления судорог или очаговые неврологические симптомы.
2. Осмодиуретики используются с целью стимуляции диуреза за счет повышения осмолярности плазмы, в
результате чего жидкость из внутриклеточного и интерстициального пространства переходит в сосудистое русло. С
этой целью применяют маннит, сорбит и глицерол.
Суточная доза маннита для детей грудного возраста - 5-15 г, младшего возраста - 15-30 г, старшего возраста - 30-75 г.
Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата
должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3
введения.
Глицерол - трехатомный спирт - повышает осмолярность плазмы и благодаря этому обеспечивает
дегидратирующий эффект. Глицерол нетоксичен, не проникает через ГЭБ и в связи с этим не вызывает феномена
отдачи.
Используют фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта
маннита.
4. Кортикостероиды. Механизм действия до конца не изучен, возможно развитие отека тормозится благодаря
мембраностабилизирующему эффекту, а также восстановлению регионарного кровотока в области отека.

67. Техника проведения аппаратно-масочного наркоза. Опасности и осложнения.

Методика проведения масочного наркоза.

 Готовят наркозный аппарат к наркозу:
1. Открывают вентили баллонов с закисью азота и кислородом;
2. По показанию манометра проверяют наличие достаточного количества газа в баллонах.
3. Подсоединяют баллоны к наркозному аппарату при помощи шлангов;
4. Заливают в испаритель жидкий анестетик;
5. Адсорбер заполняют поглотителем;
6. Проверяют герметичность и заземления аппарата.
Преимуществами масочного наркоза являются:
1. простота применения;
2. относительная безопасность;
3. небольшая стоимость.
Недостатки этого вида наркоза следующие:
1. опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (западение языка, аспирация рвотных масс,
ларингоспазм).
2. возможность угнетения дыхания.
Показания. Масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях, не требующих
миорелаксации.
Противопоказания. Нельзя применять при расстройствах дыхания и нарушениях функций других жизненно важных
органов.
Во время масочного наркоза необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного.
Больной начинает дышать через маску, которую присоединяют к аппарату. Сначала 1-2 минуту дают дышать
кислородом, постепенно начинают подавать наркотическую смесь. Доза должна увеличиваться постепенно. Смесь
подается со скоростью 8-10 л/мин. Анестезиолог и сестра контролируют состояние больного. Как только достигнута
хирургическая стадия наркоза, прекращают увеличивать подачу анестетика. В дальнейшем устанавливается
индивидуальная доза наркотического препарата. Она определяется в объемных процентах. При углублении наркоза
до третьего уровня выводят нижнюю челюсть. Технически это выполняется следующим образом. Большими
пальцами нажимают на подбородок, слегка открывая рот 4-5 пальцами захватывают угол нижней челюсти и смещают
его кпереди и вверх.

68. Стадии наркоза. Классификация эфирного наркоза по Гведелу.

Первая стадия— стадия анальгезии, в конце этой стадии отмечается и потеря сознания (амнезия). Первая стадия
развивается при вдыхании паров эфира в концентрации 1,5-2 об.% и концентрации эфира в крови 0,18-0,3 г/л. Длится
3-8 минут. Болевая чувствительность резко угнетается, хотя другие виды чувствительности могут даже обостриться
(обычный свет может восприниматься как нестерпимо яркий, малейший шорох — как раскат грома). Все рефлексы
сохранены. Таким образом, в конце этой стадии эфирного наркоза уже обеспечиваются два компонента: выключение
сознания и болевой чувствительности. Это позволяет уже на первой стадии выполнять кратковременные
хирургические вмешательства и болезненные манипуляции.
Вторая стадия— стадия возбуждения. Она обусловлена снятием тормозных влияний коры головного мозга.
Концентрация во вдыхаемой смеси 10-12 об.%, в крови — 0,3-0,8 г/л. Вторая стадия длится 5-20 минут. Наблюдается
выраженное речевое и двигательное возбуждение. По мере роста концентрации эфира в крови начинается
торможение подкорковых структур и возбуждение сменяется следующей стадией.
Третья стадия— хирургическая, или стадия хирургического сна. Концентрацию эфира во вдыхаемой смеси
снижают до 2-4 об.%, а в крови она повышается до 0,9-1,2 г/л. Третью стадию в зависимости от глубины наркоза
принято делить на 4 уровня, обозначаемыеIII1,III2,III3,III4.
Уровень III1. Спокойный сон, дыхание глубокое, ритмичное. Исчезают рефлексы с век и поверхностные кожные,
однако сохраняются корнеальный, глоточно-гортанный рефлексы, фотореакции и мышечный тонус. Глазные яблоки
совершают плавающие движения. Показатели гемодинамики удовлетворительны.
Уровень III2развивается по мере увеличения концентрации эфира в крови и характеризуется прекращением
движений глазных яблок, угнетением фотореакций, глоточно-гортанного и корнеального рефлексов. Появляется
мидриаз, снижается мышечный тонус. Гемодинамика стабильна, дыхание ритмично с тенденцией к учащению.
Уровень III3развивается при дальнейшем увеличении подачи эфира и характеризуется глубоким угнетением
функций организма, прежде всего — дыхания и кровообращения. Дискоординируется работа диафрагмы и
межреберных мышц, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, предельно снижается мышечный тонус
(вплоть до необходимости проведения ИВЛ). Углубление наркоза до этого уровня допустимо лишь не более, чем на
10 минут, в случае необходимости максимально расслабить мышцы брюшного пресса. На уровнеIII 3сохраняется лишь
функция диафрагмы, сфинктеров и, в какой-то степени, межреберных мышц.
Уровень III4— уровень, до которого ни при каких обстоятельствах нельзя углублять наркоз. На этом уровне наступает
полная арефлексия, паралич межреберных мышц и угнетение диафрагмы, паралич сфинктеров. Дестабилизируется
кровообращение. Не только малейшее углубление наркоза, но даже поддержание его на этом уровне влечет за
собой развитие четвертой — агональной — стадии эфирного наркоза.
Четвертая стадия—агональная. Проявляется остановкой дыхания, за которой через 2-3 минуты следует
остановка эффективного кровообращения.

69. Эпидуральная анестезия. Техника выполнения, показания и противопоказания, осложнения.

Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой
анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера
операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в
субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на
шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при
давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при
нажатии на поршень исчезает, и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Другим признаком правильно
проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при
подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее
вещество можно ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное
время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно. Для эпидуральной анестезии
используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления
анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические
анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют
как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков.

Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота,
судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном
пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

70. Компонент миоплегии. Классификация и действие миорелаксантов, побочные действия.

71. Однокомпонентный и многокомпонентный виды наркоза. Расчет доз анестетиков и анальгетиков во время
наркоза и операции.

В клинической практике различают: 1. Однокомпонентный наркоз (обезболивание достигается введением какого-

либо одного анестетика – закиси азота, гексенала и т.д.) 2. Многокомпонентный наркоз (достигается сочетанием
многих анестетиков и других веществ, каждое из которых действует на определенный компонент общего
обезболивания)

Многокомпонентые методы общей анестезии базируются на использовании нескольких компонентов с

селективными свойствами, которые должны обеспечить: исключение сознания, достаточный уровень аналгезии,
нейровегетативную стабилизацию и, при необходимости, тотальную миоплегию (миорелаксацию).

72. Регионарная анестезия — вид анестезиологического пособия, заключающийся в локальном прерывании

болевой импульсации от места вмешательства путем блокады проводящих путей. Регионарная анестезия может
выступать как в качестве основного элемента анестезиологического пособия, так и входить состав т.н.
сочетанной анестезии, то есть применяться как ее компонент. Степень участия регионарной анестезии в этом
случае различна: она может выступать в качестве основного анальгетического компонента пособия, усиливать
действие системной анальгезии или же применяться для послеоперационного обезболивания.
Регионарная анестезия очень привлекательна в физиологическом смысле, так как позволяет локально пресечь
болевую импульсацию, не допуская системного воздействия боли на организм и позволяя либо вообще
отказаться от системного воздействия анестетиков, либо значительно уменьшить степень такого воздействия.
Применение регионарной анестезии способствует более эффективному лечению послеоперационного болевого
синдрома, предупреждает формирование хронических болей после операции, оказывает благотворное влияние
на трофику и регенерацию тканей, что, в конечном счете, ускоряет выздоровление и реабилитацию пациента.
Ранняя активизация пациентов после регионарной анестезии способствует профилактике тромбоэмболических
осложнений в послеоперационном периоде.
Различают следующие виды регионарной анестезии:
 1. Инфильтрационная (терминальная) анестезия — блокада болевых импульсов непосредственно в зоне
вмешательства, чаще всего выполняется хирургом;

1. Проводниковая — блокада нервных сплетений и отдельных нервов, которая проводится уже на

удалении от зоны операции;

1. Нейроаксиальные (центральные) блокады — спинальная, эпидуральная и каудальная анестезии, а

также их сочетания.

Инфильтрационная анестезия является самым простым видом местной анестезии. Она выполняется
непосредственно оператором путем инфильтрации места предполагаемого вмешательства раствором
анестетика. Инфильтрация может быть ограничена кожей и подкожной клетчаткой, а может затрагивать и более
глубокие слои. Ее разновидностью является терминальная (топикальная) анестезия, когда анестетик наносится
на слизистые оболочки (офтальмология, оториноларингология, эндоскопия и т.д.).
Проводниковая анестезия представляет собой блокаду нервных сплетений, а также отдельных нервов.
Получила широкое распространение при операциях на верхней конечности (блокада плечевого сплетения и
отдельных нервов). Блокада плечевого сплетения имеет высокий процент успеха, так как при ее правильном
выполнении достаточно попадания анестетика в фасциальный футляр сплетения, блок достаточно качественный
и достаточен по продолжительности. В противоположность этому, блокады нервов нижней конечности такого
успеха не получили, так как имеют более низкий процент успеха и с легкостью заменяются спинальной или
эпидуральной анестезией. В последнее время получили широкое распространение блокады нервов передней
брюшной стенки – TAP-блок и ему подобные. Верификация сплетений или отдельных нервов при проведении
проводниковых блокад может осуществляться различными способами: по парестезиям, при помощи
нейростимулятора или посредством ультразвуковой навигации. Верификация по парестезиям постепенно
уходит в прошлое, так как этот метод сопровождается неприятными ощущениями для пациента и высоким
риском повреждения нервов. Классической методикой остается верификация при помощи нейростимулятора,
что дает высокую частоту успеха блокады, позволяет проводить манипуляцию под седацией и боле безопасно
для пациента. УЗИ-навигация при проведении регионарных блокад активно развивается в последнее время. Она
позволяет видеть непосредственно нервные структуры и сократить количество вводимого местного анестетика.
В настоящее время большинством специалистов для верификации нервных структур рекомендуется сочетание
УЗИ-навигации с использованием нейростимулятора.
Центральные (нейроаксиальные) блокады очень распространены благодаря их эффективности, возможности
продленного выполнения и относительно простой техники проведения. Спинальная анестезия широко
применяется при вмешательствах ниже уровня пупка, кесаревом сечении, для обезболивания родов.
Эпидуральная анестезия является золотым стандартом продленного обезболивания родов, широко
применяется в послеоперационной анальгезии, для стимуляции моторной функции кишечника, в составе
многокомпонентных анестезиологических пособий на органах грудной клетки и брюшной полости. Каудальная
анестезия находит применение в гинекологической и урологической практике. Существенным плюсом
эпидуральной и каудальной анестезии является возможность продленного обезболивания, когда
установленный катетер позволяет вводить пациенту местный анестетик в течение длительного времени.

73. Физические методы снижения температуры В зависимости от стадии или клинического варианта лихорадки
используется один из двух основных элементов: α) укрывание и ограничение теплоотдачи; β) раскрывание и
усиление теплоотдачи. С помощью Физических методов можно увеличить отдачу тепла с поверхности тела.
Раскрывание и усиление теплоотдачи обычно применяют при температуре выше 39°СА. Обтирание. Ребёнка
раскрыть, обтереть губкой, смоченной тёплой (37-38°С!) водой, в течение 5 минут. Следует помнить, что при
температуре воды 20-25°С жаропонижающий эффект резко снижается. Добавление водки не увеличивает эффект от
процедуры. Добавлять спирт стоит только при «белой» лихорадке. После испарения воды с кожи (при обтирании)
температуру тела измеряют, и в случае достижении оптимального уровня продолжают мониторинг (каждые 1-3 часа).
Б. Ванны. Их применяют при повышении температуры тела более 40,5°С. Ребёнка погружают в ванну с водой
температуры на 1°С ниже, чем температура тела ребёнка, и далее воду постепенно охлаждают до 37°С. Купание
должно продолжаться около 10 минут. При этом теплоотдача повышается в 3 раза. Эти методы могут быть
достаточно эффективными и не имеют побочных эффектов. Необходимо помнить о таких правилах ухода за
больными с лихорадкой, как адекватный питьевой режим, щадящая диета, обязательное проветривание помещения,
запрещение «укутывать» больного, так как последнее препятствует теплоотдаче. Медикаментозные
(фармакологические) методы …(в большинстве случаев) применяют при отсутствии эффекта от физических методов.
Лекарственные препараты антипиретического и антимикробного действия должны иметь высокую эффективность,
снижать температуру тела постепенно, от них требуется безопасность, безвредность метаболитов, низкий показатель
резистентности. Препараты-дженерики должны быть не хуже эталонных аналогов. Они должны быть одинаково
эффективны и безопасны как у детей, так и у взрослых. В качестве жаропонижающих средств в симптоматическом
лечении лихорадки у детей широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
парацетамол, ибупрофен (Нурофен) и их комбинации. Для детей должны использоваться особые «детские»
препараты в возрастных дозах.
При «розовом» типе лихорадки применяют: парацетамол (панадол, калпол, эффералган, тайленол, цефекон, сироп
парацетамола) - 10 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг) и ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг) (в лекарственных
формах, предназначенных для детей). В таких дозах эти препараты оказывают одинаковое жаропонижающее
действие. Нурофен для детей суппозитории ректальные расширило возможность использования ибупрофена у детей
с 3-месячного возраста в комплексной терапии ОРЗ.
74. Лечение судорожного синдрома у детей проводится по нескольким направлениям: коррекция и поддержание
основных жизненно важных функций организма; противосудорожная и дегидратационная терапия.
I. Коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма:
1. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей:
1. приподнять подбородок или выдвинуть вперед нижнюю челюсть, при подозрении на травму
шейного отдела позвоночника иммобилизуют шею;
2. при западении языка вводят воздуховод;
3. назначают 100% кислорода; ,
4. если, несмотря на принятые меры, нарушения дыхания сохраняются, до восстановления
самостоятельного дыхания проводят вентиляцию легких 100% кислородом с помощью маски и дыхательного мешка.
В тех случаях, когда этого недостаточно или когда требуется вентиляция, показана интубация трахеи.
2. Поддержание кровообращения.
3. Контроль за состоянием водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния.
При наличии нарушений следуют проводить коррекцию имеющихся сдвигов. Если есть основания подозревать
повышение ВЧД, то введение жидкости ограничивают до объема, необходимого для поддержания нормального АД.
II. Противосудорожная терапия.
1. Бензодиазепины:
1. диазепам – быстродействующий противосудорожный препарат. Начальная доза 0,1-0,2 мг/кг
(максимально 10 мг) вводят за 1-4 мин. При неэффективности вторая доза 0,25-0,4 мг/кг (максимально 15 мг).
2. лоразепам – быстродействующий противосудорожный препарат. Начальная доза 0,05-0,1
мг/кг (максимально 4 мг) в течение 1-4 мин. При неэффективности вводят дозу 0,1 мг/кг.
Побочный эффект бензодиазепинов – угнетение дыхания (в ряде случаев он частично обусловлен быстрым
введением препаратов). Поэтому под рукой должно быть все необходимое для интубации и ИВЛ.
1. Фенитоин - эффективное противосудорожное средство с относительно длительным действием, его
назначают в сочетании с бензодиазепинами. Способствует активному выведению из нервных клеток ионов натрия,
что снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при поступлении к ним импульсов из
эпилептогенного очага. Не оказывает общего угнетающего действия на ЦНС. Начинает действовать через 10-30 мин.
Инфузию (вместе с инфузией NlCl 0,9 %) начинают сразу после введения бензодиазепинов, доза 15-20 мг/кг в/в за 20
мин. (максимальная скорость введения 1 мг/кг в мин.). Поддерживающая доза 5 мг/кг в сутки. Наиболее тяжелые
побочные эффекты – нарушения ритма сердца и снижение АД, поэтому необходим непрерывный мониторинг ЭКГ.
Инфузия не должна быть слишком быстрой. Перед введением фенитоин разводят т. к. возможно выпадение осадка.
2. Если вышеперечисленное лечение неэффективно назначают фенобарбитал. Он относится к
производным барбитуровой кислоты и оказывает выраженное снотворное действие. Эффективность фенобарбитала
связана с его угнетающим влиянием на возбудимость нейронов эпилептогенного очага. Доза препарата 10 мг/кг в/в в
течение 15 мин. Если через 20-30 мин. эффект отсутствует введение повторяют дважды в той же дозе.
II. Дегидратационная терапия
Обязательным условием при лечении судорожного синдрома является проведение дегидратационной терапии.
1. Фуросемид вводят в/в или в/м из расчета 3-5 мг/кг в сутки.
2. Диакарб назначают внутрь, в дозе 0,06-0,25 г/сутки.
3. Для увеличения осмотического давления плазмы вводят в/в альбумин и свежезамороженную плазму.
Лечение фебрильных судорог. Наиболее эффективными препаратами при лечении острого эпизода фебрильных
судорог являются диазепам – 0,2-0,3 мг/кг и лоразепам 0,005-0,02 мг/кг.
Комплекс профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и
антиконвульсантов (диазепам 0,2-0,45 мг/кг ректально или 0,5 мг/кг перорально) на период лихорадки.
Лечение судорог при гипогликемии. Выясняют получает ли больной инсулин. После взятия крови для определения
глюкозы в плазме вводят 25% глюкозу 0,25-0,5 г/кг внутривенно болюсно. Затем продолжают инфузию со скоростью
4-6 мг/кг в мин.
Профилактика посттравмвтических судорог. Фенитоин-20 мг/кг, должен назначаться только пациентам с высоким
риском развития судорог, но на короткое время. На практике многие пациенты получают антиконвульсанты, хотя
назначение бензодиазепинов в инфузии позволяет достичь необходимого эффекта.
 75. Кома – это патологическое состояние полной утраты сознания, сопровождающееся отсутствием
целенаправленных реакций на внешние воздействия (в частности, на боль), прогрессирующим угасанием глубоких и
поверхностных рефлексов, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или
замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.
Причины появления комы
Кома не является самостоятельным заболеванием, но возникает либо как осложнение того или иного
патологического процесса, сопровождающегося значительными изменениями функционирования центральной
нервной системы, или как проявление первичного повреждения структур головного мозга.
Таким образом, коматозные состояния делятся на первичные (церебральные, структурные) и вторичные
(экстракраниальные).
К первым относятся комы, ставшие следствием травмы, острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта),
нейроинфекции, опухоли головного мозга и др. К экстракраниальным причинам развития комы относят сосудистые
(шок с выраженным дефицитом кислорода в тканях, снижением объема циркулирующей крови, падением или
чрезмерным повышением давления, инфаркт миокарда), метаболические (повышение или снижение уровня сахара в
крови, уремия, электролитные нарушения), интоксикационные (отравление алкоголем, суррогатами, угарным газом),
а также смешанные (перегревание или переохлаждение, инфекции, анафилаксия) нарушения.
Основной механизм развития комы, независимо от причины – гипоксия, то есть недостаточное поступление
кислорода, без которого мозг не может функционировать. Поэтому нарушение мозгового кровотока может привести
к тяжелым последствиям вплоть до комы и летального исхода.
В клинической практике чаще всего регистрируются следующие виды комы:
Диабетическая кетоацидотическая кома
Диабетическая гиперосмолярная кома
Печеночная кома
Уремическая кома
Различают следующие уровни нарушения сознания:
оглушение,
сомнолентность,
прекома,
сопор (или неполная кома) и
кома
. Оглушение - заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение
внимания и выраженная сонливость.
Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при
которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.
Сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем
настойчивого, повторяющегося раздражения.
Шкала комы Глазго
I степень комы характеризуется утратой сознания и реакцией больных на сильные раздражители, но выявляются
психомоторные автоматизмы, бессознательные координированные жестикуляции; зрачковые, корнеальные и
глоточные рефлексы сохранены: кожные - снижены или отсутствуют, сухожильные - повышены или снижены.
Определяются расходящееся косоглазие и маятникообразные движения глазных яблок.
II степень комы соответствует более глубокому торможению коры и подкорки с расторможением стволовых и
спинальных автоматизмов, спонтанные движения становятся менее сложными и менее координированными.
Зрачковая реакция на свет угасает, зрачки часто сужены. Корнеальные и глоточные рефлексы сохранены. Кожные
рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония и тахипноэ.
III степень комы характеризуется выключением функций среднего мозга, зрачки обычно сужены, на свет не
реагируют, корнеальные рефлексы отсутствуют, отмечается гипотония круговых мышц глаза, диффузное снижение
сухожильных рефлексов и тонуса скелетных мышц. Снижаются температура тела и артериальное давление, дыхание
нарушено, часто выражен цианоз.
76. Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и
предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.
Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится
всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание
проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от
рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение
антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации
при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.
 Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное
вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии
или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.
Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от
основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится
срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и
инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.
77. Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Поэтому
объективная оценка операционно-анестезиологического риска очень важна при определении показаний к операции
и выборе метода анестезии. Это позволяет уменьшить опасность операции за счёт адекватной предоперационной
подготовки, выбора рационального объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания. Обычно применяют
балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая проводится с учётом трёх факторов: общего
состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии.
I.Оценка общего состояния больного:
1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими заболеваниями при
отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств - 0,5 балла;
2) состояние средней тяжести: больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами - 1 балл;
3) тяжёлое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, связанными с хирургическим или
сопутствующими заболеваниями, - 2 балла;
4) крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми системными расстройствами, обусловленными
основным или сопутствующим заболеванием, представляющим угрозу для жизни больного без оперативного
вмешательства или во время его выполнения, - 4 балла;
5) терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем,
определяющих вероятность смерти во время операции и в ближайшие часы после её выполнения, - 6 баллов.

II.Оценка объёма и характера операции:

1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции - 0,5 балла;
2) более сложные операции на поверхности тела, внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и
сосудах - 1 балл;
3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травматологии, урологии, онкологии,
нейрохирургии - 1,5 балла;
4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и
реконструктивные операции - 2 балла;
5) сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованием аппарата
искусственного кровообращения - АИК), трансплантация внутренних органов - 2,5 балла.

III. Оценка характера анестезии:

1) местная потенцированная анестезия - 0,5 балла;
2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с
самостоятельным дыханием - 1 балл;
3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз - 1,5 балла;
4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой
артериальной гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией - 2 балла;
5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением (использованием
АИК), гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии, реанимации - 2,5 балла.
Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) - 1,5 балла; II степень (умеренный
риск) - 2-3 балла; III степень (значительный риск) - 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) - 8,5-11 баллов.
Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счёт уменьшения его
объёма, правильного выбора характера операции и анестезии с наименьшей степенью риска.

78. Патогенез ДВС-синдрома

Основа патогенеза ДВС-синдрома заключается в глубокой дисфункции всех звеньев системы гемостаза, которая
характеризуется последовательной их активацией и истощением. По этой причине происходит смена фаз ДВС-
синдрома от гиперкоагуляции и высокой спонтанной агрегации тромбоцитов в начале до переходного периода
и последующей глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови и тромбоцитопении в конце.
Уже на ранних этапах наблюдается истощение не столько факторов свертывания, сколько важнейших
физиологических антикоагулянтов – протеина С (ПрС), протеина S (ПрS), антитромбина III (АТIII). Угнетение
физиологических антикоагулянтов тем значительнее, чем тяжелее ДВС. У больных с различными по происхождению
вариантами ДВС-синдрома в процессе их формирования и развития отмечается ряд принципиальных
закономерностей:
1. наступление фазы гиперкоагуляции;
2. срыв и прогрессирующее истощение основных антикоагулянтов (ПрС, ПрS, АТIII).

Стадии ДВС-синдрома
I стадия – гиперкоагуляция. При однократном и массивном образовании тромбопластина она кратковременна,
но имеет отчетливые лабораторные признаки. Данный период характеризуется активацией плазменных систем
свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных элементов крови, нарушением
микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток.
II стадия – гипокоагуляция – обусловлена потреблением значительной части имеющихся в организме фибриногена,
факторов V, VIII, XIII и других прокоагулянтов, а также тромбоцитов. Одновременно в крови накапливаются
патологические ингибиторы свертывания крови, в частности продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ),
вызывающие увеличение антикоагулянтной активности крови.
III стадия – активация фибринолиза – афибриногенемии с патологическим фибринолизом. Активация
фибринолитической системы ведет к растворению кровяных сгустков и создает предпосылки для развития
геморрагического синдрома.
IV стадия – восстановительная. Характеризуется возращением к физиологическим границам коагуляционного
потенциала. В этой стадии в той или иной мере восстанавливаются функции органов в зависимости от степени их
поражения. Стадия может закончиться полным выздоровлением. Возможно развитие тяжелых осложнений уже
в отсутствие как такового ДВС-синдрома – почечная, печеночная недостаточность, неврологические, кардиальные
и другие осложнения.
 Количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ),
содержание фибриногена в плазме, D-димер в плазме
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания подозревают у больных с кровотечением
неизвестной этиологии или венозной тромбоэмболией, особенно при наличии предрасполагающей патологии.
Если у пациента подозревают ДВС, то необходимо провести анализ на количество тромбоцитов, протромбиновое
время, АЧТВ, уровень фибриногена в плазме и уровень D-димера (определение депонирования и распада
фибринового полимера in vivo).
Медленно развивающийся ДВС-синдром

Медленно развивающийся ДВС-синдром приводит к

 легкой тромбоцитопении
 От нормальных до минимальной продолжительности показатели ПВ (результаты, как правило,
представлены международным нормализованным отношением [МНО]) и ЧТВ
 Уровень фибриногена в норме или умеренно снижен
 повышенный уровень D-димера в плазме
По причине того, что различные заболевания стимулируют повышенный синтез фибриногена как вещества острой
фазы, снижение уровня фибриногена на 2 последовательных измерения может помочь определить ДВС.
Начальные значения АЧТВ при медленно развивающемся ДВС могут фактически быть меньше, чем обычно,
вероятно, из-за наличия активированных факторов свертывания в плазме.
Быстро развивающийся ДВС-синдром

Быстро развивающийся ДВС-синдром приводит к

 более тяжелой форме тромбоцитопении
 Более длительным ПТ и ПТТ
 Быстро снижающемуся уровню фибриногена в плазме
 Высокому уровню D-димера в плазме
Определение уровня фактора VIII иногда может быть полезным при необходимости дифференцировать тяжелый,
острый ДВС-синдром от массивным некрозом печени, который может вызывать аналогичные отклонения в
коагулограмме. Уровень фактора VIII повышается при некрозе печени, так как фактор VIII вырабатывается в
cинусоидальных клетках эндотелия печени и высвобождается по мере их разрушения; уровень фактора VIII может
быть снижен при ДВС из-за вызванного тромбином образования активированного протеина С, который
протеолизует активированную форму фактора VIII.

80. Острая почечная недостаточность. Формы, стадии, интенсивная терапия

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это осложнение ряда почечных и внепочечных заболеваний,
характеризующихся резким ухудшением или прекращением функции почек и проявляющихся следующим симптомо
—комплексом: олигоанурия, азотемия, гипергидратация, нарушение КОС и водно—электролитного баланса. К
формам ОПН относятся: 1) преренальная (гемодинамическая); 2) ренальная (паренхиматозная); 3) постренальная
(обструктивная); 4) аренальная. Причины развития преренальной ОПН. 1. Снижение сердечного выброса
(кардиогенный шок, пароксизмальная аритмия, тампонада сердца, ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность). 2.
Снижение сосудистого тонуса (сепсис, инфекционно—токсический шок, анафилактический шок, передозировка
гипотензивных препаратов). 3. Снижение эффективного внутрисосудистого объема (кровопотеря, плазмопотеря,
дегидратация – потеря 7—10 % массы тела). 4. Нарушение внутрипочечной гемодинамики (прием НПВС, ингибиторов
АПФ, рентгеноконтрастных препаратов, сандиммуна). 5. Отравление водой – гипергидратация (неконтролируемая
продукция АДГ при злокачественных опухолях, воспалительных заболеваниях ЦНС, передозировке лекарств –
наркотики, барбитураты, антидиабетические сульфаниламидные средства, индометацин, амитриптилин,
циклофосфамид). Причины развития ренальной ОПН. 1. Ишемия почки. 2. Нефротоксическое поражение вследствие
воздействия: 1) лекарств (аминогликозиды, НПВС, рентгеноконтрастные препараты и т. д.; 2) промышленных
нефротоксинов (соли тяжелых металлов); 3) бытовых нефротоксинов (этиленгликоль, метиловый спирт, дихлорэтан,
четыреххлористый углерод). Причины развития постренальной ОПН. 1. Патология мочеточников: 1) обструкция; 2)
сдавление. 2. Патология мочевого пузыря. 3. Стриктура уретры
Терапия
• Жидкостная терапия
• Коррекция гиперкалиемии
• Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС
• Коррекция артериальной гипертензии
• Эфферентная терапия
• Хирургическое вмешательство
• Диета

81. Острая печеночная недостаточность – это симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или
многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. Клинические проявления
ОПН следующие. 1. Коагулопатия обусловлена дефицитом факторов свертывания и повышением фибринолитической
активности. Она предрасполагает к спонтанному кровотечению из слизистых оболочек: могут наблюдаться
желудочно—кишечные, маточные, носовые кровотечения. Возможны кровоизлияния в мозг. Для оценки состояния
системы гемостаза определяется протромбиновое время. 2. Гипогликемия характеризуется высоким уровнем
инсулина в плазме, что обусловлено уменьшением его захвата печенью. Она приводит к быстрому ухудшению
неврологического статуса и смерти больных. 3. Нарушения водно—электролитного и кислотно—основного баланса.
Для терминальной стадии ОПН характерны гипонатриемия, гипофосфатемия, гипокальциемия и гипомагниемия.
Изменение кислотно—основного состояния не имеет однозначной направленности. Респираторный алкалоз,
связанный со стимуляцией дыхательного центра токсическими веществами, может смениться респираторным
ацидозом вследствие повышения внутричерепного давления и подавления дыхательной деятельности. В развитии
печеночной комы как тяжелого течения заболевания выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно
комы. Различают также печеночно—клеточную (эндогенную) кому, возникающую вследствие массивного некроза
паренхимы, портокавальную (обходную, шунтовую, экзогенную), обусловленную существенным исключением печени
из обменных процессов вследствие наличия выраженных портокаваль—ных анастомозов, и смешанную кому,
встречающуюся главным образом при циррозах печени. В прекоматозный период развивается прогрессирующая
анорексия, тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, гипербилирубинемия, увеличение
содержания желчных кислот в крови. В дальнейшем нарастают нервно—психические нарушения, замедление
мышления, депрессия, иногда эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность, нарушается
память, расстраивается сон. Повышаются сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор конечностей.
Развивается азотемия. При своевременной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых
необратимых изменениях печени наступает кома. В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется
угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной его потери. Развиваются
менингиальные явления, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. Нарушается дыхание (типа
Куссмауля, Чейн—Сток—са); пульс малый, аритмичный; имеет место гипотермия тела. Лицо больного осунувшееся,
конечности холодные, изо рта и от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются
геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно расширенных вен
пищевода и т. д)

82. Своевременная инотропная поддержка – важнейший компонент интенсивной терапии. Профилактика

инфекционных осложнений – назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда в сочетании с противогрибковыми
препаратами (амфотерицин—В). Гепато—протекторы и мембраностабилизирующие препараты: преднизолон до 300
мг, витамин С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат натрия 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл внутримышечно,
цитомак 35 мг, кокарбоксилаза 300 мг, никотиновая кислота 30–40 мг, ком—пламин 900 мг, сирепар 5—10 мл,
глутаминовая кислота 1 %-ная 400 мл, викасол 10 мл внутривенно, витамины группы В. Ингибиторы протеаз, к
которым относятся кортри—кал 100 тыс. ЕД, трасилол 400 тыс. ЕД, антагозан, гор—докс. Стимуляция диуреза:
реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс до 200 мг внутривенно, эуфиллин 240 мг. Для коррекции коагулопатии
используют внутривенное введение витамина К (10 мг в сутки на протяжении 3 суток). Эффект наступает через 3 ч.
При этом происходит устранение гипопротромбинемии, связанной с нарушением всасывания витамина К,
возникающим вследствие дефицита желчных кислот. В случае кровотечения или предполагаемых инвазивных
процедур (катетеризация сосуда, перитонеальный диализ) внутривенно вводят тромбоцитарную массу или
свежезамороженную плазму. Отек головного мозга является частой причиной летального исхода. Вводят маннитол из
расчета 1 г/кг массы тела. У больных с почечной недостаточностью маннитол назначают в сочетании с
ультрафильтрацией во избежание гиперосмолярности и гипергидратации. При развитии печеночной комы назначают
калия хлорид (0,4–0,5 %-ный раствор в 5 %-ном растворе глюкозы объемом 500 мл внутривенно капельно) или
раствор натрия гидрокарбоната (при метаболическом ацидозе); через носовой катетер больные дышат увлажненным
кислородом. При снижении и артериального, и венозного давления внутривенно вводят полиглюкин и альбумин. При
наличии массивных кровотечений проводят соответствующие мероприятия для их остановки, переливают
одногруппную кровь, вводят препараты, которые содержат факторы свертывания крови. При значительных признаках
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови внутривенно вводят гепарин в дозе 10 000—15 000 ЕД
болюсно. При почечной недостаточности проводят перитонеальный гемодиализ, плазмаферез, которые дают
хороший результат, но перед проведением данных манипуляций введение гепарина противопоказано. Для
купирования психомоторного возбуждения и судорог назначают дипразин, галоперидол, оксибутират натрия. В
тяжелых случаях прибегают к интубации и ИВЛ.