терапия

Степень тяжести анемии
1. Легкая (содержание Нb 90-120 г/л)

2. Средняя (содержание Нb 70-90 г/л) 3.
Тяжелая (содержание Нb ниже 70 г/л)
Лёгкой степени
Hb 110 – 90 г/л
Средней степени
Hb 90 – 70 г/л
Тяжелая анемия Hb
< 70 г/л
2
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1
Больной А., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость,

потливость, кашель с выделением большого количества мокроты
желто-бурого цвета с примесью крови, с неприятным гнилостным за-
пахом. Заболел 2 недели назад. Появился кашель, недомогание, повы-
силась температура до 38 С. К врачу не обращался, продолжал рабо-
тать. Состояние несколько дней оставалось тяжелым. За 2 дня до по-
ступления в стационар состояние больного резко ухудшилось, к вече-
ру температура повысилась до 39-40 С, усилился кашель, появились
боль в правой половине грудной клетки, резкая одышка, сердцебие-
ние, при кашле выделилось большое количество зловонной мокроты с
примесью крови (300 мл). Откашливание мокроты увеличивалось в
положении лежа на левом боку.
Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. Состояние тяжелое.
Бледность кожных покровов. T – 38,5 С. Правая половина грудной
клетки отстает при дыхании. Притупление легочного звука над верх-
ними отделами справа и ниже V ребра, в этой зоне дыхание резко ос-
лаблено, ниже угла лопатки выслушиваются влажные мелко и средне
пузырчатые хрипы. Слева – дыхание везикулярное, хрипов нет.
Частота дыхания – 32. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 – уд. в мин.
АД – 100/80 мм рт. ст.
Анализ крови: Hb – 136 г/л, лейкоциты – 20 109/л, нейтрофилы –
85 %, лимфоциты – 10 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 48 мм/ч.
Общий анализ мочи: без патологии. Сделаны
рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ.
Задание:
1) Расшифруйте ЭКГ.
2) Какие патологические изменения вы видите на рентгено- грамме
больного?
3) Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?
4) Ваш предварительный диагноз?
5) Какие методы обследования необходимо провести для под-
тверждения диагноза?
3
6) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дан- ное
заболевание?
7) Ваша врачебная тактика при данном заболевание? Перечис- лите
основные задачи и методы лечения.
8) Перечислите показания к оперативного лечения при данном
заболевании.
ЭКГ к задаче № 1
4
5
Рентгенограмма к задаче № 1
1) Синусовая тахикардия с ЧСС 112 уд. в мин. Отклонение ЭОС

вправо.
2) На рентгенограмме ОГК – в верхней доле правого легкого
участок него- могенного затемнения с нечеткими контурами,
наличие полости распада с го- ризонтальным уровнем,
перифокальной инфильтрацией в нижней доле правого легкого.
Эмпиема справа. Правый корень не дифференцируется, левый
корень не изменен.
3) Гнойный. Признаки нагноительного синдрома, абсцедирование.
6
4) Абсцесс правого легкого. Эмпиема плевры. 5)
? Рентгенография ОГК (правая боковая), по показаниям – КТ ОГК.
? УЗИ правой половины грудной клетки, с возможным проведением
плев- ральной пункции.
? Общий анализ мокроты, МБТ, посев на микрофлору и
чувствительность к антибиотикам, ПЦР. ФБС.
? Кровь на общий белок, билирубин, глюкозу, креатинин, мочевина.
? Кровь на стерильность.
6) Дифференциальный диагноз необходимо проводить между
правосторон- ней абсцедирующей плевропневмонией и
инфильтративным туберкулезом.
7) Тактика: больного необходимо госпитализировать, по
возможности в то- ракальное отделение. Начать консервативное
лечение. Основные задачи лече- ния:
? Остановить деструкцию легкого, сохранит орган полностью или
частич- но.
? Максимально возможно восстановить функцию дыхания. ?
Предотвратить осложнения и неблагоприятный исход.
Консервативное лечение должно быть комплексным. Оно
включает:
? Оптимальную санацию бронхиального дерева, дренирование полостей
распада.
? Антибактериальную терапию с учетом возбудителя. ?
Лечение полиорганной недостаточности.
? Коррекцию полемических, реологических, электролитных и белковых
на- рушений.
? Дезинтоксикационную терапию.
? Коррекцию иммунных нарушений (АСП, СЗП, ?-глобулин).
? Общеукрепляющее лечение.
8) Показания к оперативному лечению:
? Осложнения (легочное и внутриплевральное кровотечение,
напряженной пиопневмоторакс, флегмона грудной клетки, угроза
асфиксии при большом ко- личестве мокроты и др.).
? Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-8 недель.
? Переход процесса в хронический.
7
Цефтриаксон 1 г 2 р/д в/в, Абактал 400 мг в/в в 250 мл 5% глюкозы
Лазолван 2 ингаляции по 3 мл
Ибупрофен 200 мг 4 р/д
Рибоксин в/в струйно или капельно (40–60 капель/мин) — по 200 мг
1 раз в день
Гордокс 500 000 2 раза в сутки в/в
6 мг ежедневно в течение 3 дней, далее через день общим курсом 5– 10
инъеций Полиоксидоний
Аскорбиновая кислота 5%-5 мл 1 раз в
сутки Реополиглюкин 500 мл
Реамбирин со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800
мл/сут.
Оптимальную санацию бронхиального дерева, дренирование полостей

распада – протеоли- тически ферменты и АБ.
Антибактериальную терапию с учетом возбудителя.
Цефтриаксон 1 г 2 р/д в/в, Абактал 400 мг в/в в 250 мл 5% глюкозы
Лечение полиорганной недостаточности.
Коррекцию полемических, реологических, электролитных и

белковых нарушений. Дезинтоксикационную терапию.
Реополиглюин 500 мл 1 р/сут+ Реамбирин со скоро- стью до 90
капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут Коррекцию
иммунных нарушений (АСП, СЗП, γглобулин).
Общеукрепляющее лечение. Лазолван ингаляционно 2 раза
по 3 мл Ибупрофен 200 мг 4 р/д
Рибоксин В/в струйно или капельно (40–60 капель/мин) — по 200
мг 1 раз в день (как стимулятор синтеза белка)
Трасилол 500 тыс. ЕД в/в 2 р/сут
Полиоксидоний 6 мг ежедневно в течение 3 дней, далее через день
общим курсом 5–10 инъекций
Аскорбиновая кислота 5%-5мл 1 р/сут в капельницу
8
Мужчина, 49 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель с отде-

лением мокроты желтоватого цвета, иногда с примесью крови, повы-
шение Т тела до 38,8 С, сопровождающееся ознобом, головными бо-
лями, сонливость, слабость, трижды жидкий стул.
Из анамнеза: заболел остро, после возвращения из командировки,
где присутствовал при земляных работах, отметил недомогание, сла-
бость, озноб, сонливость, сухой кашель, боли в грудной клетке слева
при глубоком вдохе, повышение Т тела до 38,8 С, головные боли, мы-
шечные боли, боли в суставах. Принимал жаропонижающие
препараты – без эффекта. Курит много лет по 1-2 пачки сигарет в день.
При осмотре. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. T –
38,9 С. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Притуп-
ление легочного звука слева ниже угла лопатки, в этой зоне дыхание
резко ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.
Справа – дыхание везикулярное. ЧД – 30. ЧСС – 120 в мин. АД – 120/80
мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезнен- ный.
Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Анализ крови: Нв – 124 г/л, эритроциты – 3,36 1012/л, лейкоциты – 18
109/л (нейтрофилы сегментоядерные – 78 %, палочкоядерные – 4 %,
лимфоциты – 14 %), СОЭ – 60 мм/ч.
Биохимия крови: аспарагинаминотрансфераза – 58 Ед/л
(N 5-34 Ед/л), аланинаминотрансфераза – 72 Ед/л (N 1-40 Ед/л), били-
рубин – 26,0 мкмоль/л.
Задание:
больного?
2) Ваш диагноз. Возможный возбудитель заболевания, учитывая
анамнез и особенности клиники.
3) Что включает диагностический минимум обследования боль- ных
с данной нозологией?
4) Наиболее информативная идентификация возбудителя.
9
5) Между какими заболеваниями необходимо проводить диффе-
ренциальный диагноз?
6) Какие осложнения возможны при данном заболевании?
7) Назначьте лечение согласно современным стандартам тера- пии.
а) Прямая проекция
10
б) Левая боковая проекция
11
1) а) – инфильтрация нижней доли левого легкого с наибольшей
интенсив- ностью в наружном отделе, корень легкого расширен; б) –
на фоне инфильтрата в верхушечном сегменте нижней доли
сформированный абсцесс до 8 см в диа- метре с горизонтальным
уровнем. Инфильтрация плевральных листков.
2) Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелое
тече- ние. Осложнение: абсцедирование в верхушечном сегменте
нижней доли. Фо- новое заболевание: хронический обструктивный
бронхит.
Возможный возбудитель заболевания: легионелла. Кроме того,
инфекциони- стами регистрируются случаи воздушно-пылевого
механизма передачи легио- неллы, который наблюдается при
земляных работах.
3) Стандарты обследования включают: Рг-графию органов грудной
клетки, общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови,
микробиологиче- скую диагностику, микроскопию мазка,
окрашенного по Грамму, посев мокро- ты для выделения возбудителя
и определение его чувствительности к антибио- тикам, исследование
гемокультуры. При тяжелой пневмонии определение газов крови
(РаО2, РаСО2). При подозрении на выпот – плевральная пункция с
цито- логическим, биохимическим и микробиологическим
исследованием выпота.
4) Определение специфических АТ с помощью непрямой
иммунофлюорес- ценции, иммуноферментного анализа и
микроагглютинации.
5) Дифференциальная диагностика с туберкулезом, периферическим
раком легкого, пневмонической формой бронхиолоальвеолярного
рака, лимфомой, инфарктом легкого, пневмонитами на фоне
системных заболеваний соедини- тельной ткани, гипостатической
пневмонией на фоне ХСН и др. Это особенно важно, если пневмония
медленно разрешается (или не разрешается).
6) Эмпиема плевры, деструкция легочной ткани. Острый
респираторный ди- стресс-синдром, острая дыхательная
недостаточность, септический шок, сеп- сис. Перикардит, миокардит,
нефрит.
12
7) Неотложная адекватная антибактериальная терапия со
своевременной коррекцией и принципом ступенчатого лечения.
Использование препаратов с учетом возбудителя внебольничной
пневмонии и особенностей клинической ситуации.
Предпочтительны: 1) макролиды; 2) фторхинолоны; 3) тетрацикли- ны.
Кларитромицин 500 мг в/в капельно
2 р/д Доксициклин 200 мг/сут в 2 р/д
Левофлоксацин ингаляционно
Внебольничная пневмония: по 2 таблетки Таваник 250 мг или по 1
таблетке Таваник 500 мг 1-2 раза в день (соответственно 500-1000 мг
левофлоксацина) - 7-14 дней
В/в (капельно, медленно) — 500 мг р-ра таваника для ингаляций 1—2
р/сут. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин через не-
сколько дней лечения (если позволяет состояние пациента) можно
перейти на прием препарата внутрь в той же дозе.
И из прошлой задачи все остальное.
13
Больной И., 47 лет, водитель, обратился в клинику с жалобами на

одышку в покое, приступы удушья, кашель с желто-зеленой мокротой,
периодически с прожилками крови, повышение температуры тела до
37,3 С.
Курит около 30 лет по 2 пачки сигарет в день. Кашель по утрам
отмечает около 20 лет. В течение 5 лет беспокоит одышка при физиче-
ской нагрузке. Ухудшение состояния 2 раза в год: появляется кашель с
гнойной мокротой, субфебрильная температура тела, усиливается
одышка. Настоящее ухудшение в течение недели, когда после переох-
лаждения появились вышеописанные жалобы.
При осмотре: состояние тяжелое, диффузный цианоз кожных по-
кровов, акроцианоз. При незначительном физическом напряжении
одышка усиливается, больной принимает вынужденное положение с
упором на верхние конечности, заметно участие в акте дыхания мышц
грудной клетки. ЧД – 30 в мин. Грудная клетка бочкообразной формы,
перкуторно над легкими – коробочный звук. При аускультации на
фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются сухие
свистящие хрипы по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены,
ритмичны, акцент II тона на лёгочной артерии. АД – 120/80 мм рт. ст.,
Ps – 85 в мин., ритмичный. Печень на 2 см выступает из-под края
реберной дуги, при пальпации безболезненная. Размеры её по Курлову
12-11-10 см. Пастозность голеней.
Общий анализ крови: Hb – 165 г/л, Эритроциты – 6 1012, Лейкоци- ты
– 12 109, палочкоядерные – 12, сегментоядерные – 56, эозинофилы –
1, лимфоциты – 18, моноциты – 13, СОЭ – 34 мм/ч.
Анализ мочи, биохимический анализ крови: без патологии.
Анализ мокроты: слизисто-гнойная, лейкоциты покрывают все
поле зрения, нейтрофилы 80 %, лимфоциты 20 %, эозинофилов нет.
ВК, АК отрицательны. В посеве мокроты: гемофильная палочка 10 6.
Спирометрия: ЖЕЛ – 65 %, ОФВ1 – 35 % от должных величин,
индекс ТИФФНО – 46 %. Постбронходилатационная проба: ОФВ1 –
14
8 % от должных величин, суточная пикфлоуметрия: ПСВ – 7 %. ЭхоКГ
– признаки легочной гипертензии 2степени. SpO2 – 91 %.
Сделаны рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.
Задание:
1. Расшифруйте ЭКГ. Какие изменения на рентгенограмме?
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциаль-
ный диагноз в данном случае?
4. Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Какое лечение необходимо назначить данному больному?
6. Назовите показания для назначения антибиотиков при данном за-
болевании.
7. Назначьте лечение данному больному после выписки из стацио-
нара (вне обострения).
15
I V1
II V2
III V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
16
V6
1) Синусовый ритм, 85 в мин. Вертикальное расположение

электрической оси сердца. Признаки гипертрофии правого
предсердия.
На обзорной рентгенограмме: в легких усиление и деформация
легочного ри- сунка по всем легочным полям. Корни уплотнены с
обеих сторон. Плевро- кардиальная спайка слева. Сердце – форма и
размеры в пределах нормы. За- ключение: диффузный пневмосклероз.
17
2) ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, диффузный
пневмосклероз, эмфизема легких, тяжёлое течение, стадия
обострения, 3-ястадия по ОФВ1. На- рушение функции внешнего
дыхания 3 степени по обструктивному типу. Хро- ническое легочное
сердце в стадии декомпенсации. Хроническая сердечная не-
достаточность 2 Б стадии.
3) Дифференциальный диагноз следует проводить с раком,
туберкулезом легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической
болезнью.
4) КТ органов грудной клетки; определение газов крови, ФБС. 5)
Данному больному необходимо назначить: длительную
оксигенотерапию, бронхолитики (беродуал) через небулайзер 3-4 раза
в сутки, антибиотики (рес- пираторные фторхинолоны –
левофлоксацин), системные ГКС (преднизолон –
15-20 мг/сут), отхаркивающие (лазолван, АЦЦ), антагонисты кальция
и иАПФ, диуретики, нитраты.
6) Показанием к антибактериальной терапии является обострение
ХОБЛ (появление гнойной мокроты, повышение температуры тела,
усиление одышки, наличие воспалительных изменений в ОАК). 7)
Учитывая крайне тяжёлое течение ХОБЛ (частые обострения,
наличие хронического легочного сердца, ОФВ1 35 % от должного)
показано:
? прекращение курения;
? регулярный приём бронходилататоров (тиотропиум бромид
(спирива), формотерол (форадил) или их комбинации;
? ИКС (фликсотид, беклометазон) при выраженных симптомах и при
по- вторных обострениях;
? длительная оксигенотерапия с помощью концентратора кислорода; ?
лечение хронического легочного сердца (иАПФ, антагонисты кальция,
диуретики);
? реабилитационные мероприятия (физические тренировки,
образование);
? профилактика вирусных и бактериальных инфекций (ИРС-19,
бронхому- нал, вакцинация от гриппа).
18
Больная 55 лет, поступила в стационар по поводу одышки инспи-

раторного характера даже при небольшой физической нагрузке, не-
большой кашель. Больна около двух лет, в течение которых
отмечалось постепенное увеличение одышки, иногда субфебрильная
температура. Похудела на 8 кг.
Объективно: температура 37,6 C, общее состояние средней тяже-
сти, цианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослаблен-
ное жесткое дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Крепитация с обе-
их сторон под лопатками, усиливается при глубоком дыхании. ЧД – 28
в мин. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1
см. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, усиление II тона
над легочной артерией, ЧСС – 100 в мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Результаты обследования: PaO2 – 57 мм рт. ст., PaCO2 – 39 мм рт.
ст., SaO2 – 91,3 %. СОЭ – 32 мм/ч, лейк. – 14,4 109/л, эр. – 5,5 1012/л.
Сделаны обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ.
Задание:
больного?
3) Ваш предположительный диагноз.
4) С какими заболеваниями проводится дифференциальный диаг-
ноз? Приведите аргументы «за» и «против» этих заболеваний.
5) Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
6) Возможное заключение МСЭК?
7) Назначьте лечение.
I V1
19
V2
II
III V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
20
1) Отклонение электрической оси влево. Тахисистолическая

неправильная форма мерцательной аритмии. Частичная блокада
правой ветви п. Гиса. Наруше- ние процесса реполяризации в
переднебоковой стенке ЛЖ.
2) Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля
уменьшены в объ- еме как за счет сужения их с нечетко
прослеживаемым респираторным отделом по периферии из-за
диффузного сетчатого паутиноподобного фиброза, так и за счет
высокого стояния купола диафрагмы, с уплощением их и почти
полным редуциро- ванием синусов; легочный рисунок с обеих
сторон диффузно усилен, с петлисты- ми и ячеистыми
21
образованиями в нижних отделах. Сердце – увеличение правых
отделов, расширение тени основных ветвей легочной артерии.
3) Диагноз: идиопатический фиброзирующий альвеолит,
хроническое течение, фаза обострения, ДНII, хроническое легочное
сердце, период компенсации.
4) Хронический бронхит: «за» – кашель 2 года, субфебрильная
температура,
«против» – основная жалоба одышка, в легких не сухие хрипы, а
крепитация. Туберкулез легких: «за» – рентгенологические данные,
субфебрильная температу- ра, похудание, «против» – поражение
нижних легочных полей.
5) Бронхоальвеолярный лаваж, биопсия; сцинтиграфия легких,
спирография.
6) Возможно установление инвалидности II группы.
7) При обнаружении активности процесса – глюкокортикоиды,
иммунодепрес- санты, сердечные гликозиды, верапамил или
?адреноблокаторы.
Варфарин – из-за фибрилляции предсердий.
22
Больной К., 30 лет, госпитализирован с жалобами на боли давя-

щего характера за грудиной при ходьбе, головокружение, приступы
удушья по ночам.
Из анамнеза: больным себя считает с 16-летнего возраста, когда
перенес фолликулярную ангину. Через 2 недели заболели и опухли ко-
ленные суставы. Из-за болей в суставах не мог ходить. В тяжелом со-
стоянии был госпитализирован в стационар, где был диагностирован
ревматический полиартрит. Выписан в удовлетворительном состоя-
нии. 5 лет находился на диспансерном учете у ревматолога. В течение
этого времени ежемесячно получал бициллин-5. До 28 лет чувствовал
себя хорошо, к врачам не обращался. Два года назад появилось голо-
вокружение, дважды терял сознание, а затем стали беспокоить боли
давящего характера за грудиной и одышка при ходьбе, приступы уду-
шья по ночам.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон
влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 22 в мин.
Верхушечный толчок разлитой, приподнимающий в 6 межребе-
рье на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Во 2 межреберье
справа от грудины определяется систолическое дрожание. Границы
относительной сердечной тупости: левая – на 3 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии, верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см
кнаружи от правого края грудины. На аорте, в точке Боткина, на вер-
хушке сердца, сонных артериях выслушивается грубый
систолический шум. Эпицентр шума во 2 межреберье справа от
грудины. На аорте и в точке Боткина короткий протодиастолический
шум, 2 тон на аорте ос- лаблен. ЧСС – 82 в мин., пульс слабого
наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по
Курлову – 9-8-7 см. Отеков на нижних конечностях нет.
Сделаны обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ.
На рентгенограмме органов грудной
клетки:
23
Задание:
1) О каком пороке сердца свидетельствуют данные пальпации,
перкуссии и аускультации сердца больного?
2) Опишите ЭКГ больного. 3) Определите конфигура- цию
сердца больного на На ЭКГ:
представленной рентгено- грамме.
4) О чем свидетельствуют боли
давящего характера за грудиной при
ходьбе?
5) С чем связано головокру-
жение и приступы потери сознания у
больного?
6) О чем свидетельствует
одышка, приступы уду- шья по
ночам?
7) Назовите причину ослаб-
ления 2 тона на аорте.
8) С чем связано снижение
систолического артери- ального
давления?
9) Назовите причину разви- тия
порока сердца у боль- ного.
10) Сформулируйте диаг- ноз.
24
1) О сочетанном аортальном пороке с преобладанием стеноза.
2) Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси
сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.
3) Аортальная конфигурация.
4) О недостаточности коронарного кровообращения. 5) С
недостаточностью мозгового кровообращения.
6) О левожелудочковой недостаточности.
7) Ослабление 2 тона на аорте обусловлено аортальным пороком
сердца с преобладанием стеноза, при котором происходит
снижение давления в аорте, что ведет к малой экскурсии и
недостаточному напряжению створок аортального клапана, и
уменьшается подвижность склерозированных аор- тальных
створок.
8) С малым сердечным выбросом.
9) В 16-летнем возрасте перенес ОРЛ, которая является причиной
соче- танного аортального порока.
10) Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца:
сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза
СНIIА (ФК.3).
Больной 52 лет, госпитализирован с жалобами на одышку в

покое, отеки и увеличение живота. В детстве перенес полиартрит. В
возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет – перебои, одышка при
нагрузке. 2 года – отеки и увеличение живота. Госпитализировался
часто.
Объективно: рост – 165 см, масса тела – 89 кг. На голенях отеки,
бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в
мин. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области
сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны
сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий
систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический
25
шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. Частота сердечных со-
кращений – 90 в мин. Пульс – 68 уд. в мин. АД – 110/80 мм рт. ст. Жи-
вот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края
реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует.
Сделаны ЭКГ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
Задание:
больного? У больного установлено наличие митрального стеноза.
При- ведите аргументы «за» и «против».
3) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения пе- чени?
4) Ваш диагноз?
5) Какие дополнительные исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
6) С чего начнете лечение больного?
7) Через 5 дней частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Пульс
44 уд. в мин., тошнота, анорексия. Что произошло?
Ваша тактика.
26
I V1
II V2
V3
III
V4
aVR
V5
aVL
V6
aVF
27
1) Отклонение электрической оси вправо. Выраженный поворот
сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси (правый
желудочек кпереди), возможна гипертрофия (дилатация) ПЖ.
Нормосистолическая неправильная форма мер- цательной аритмии.
Частичная блокада правой ветви п. Гиса. Нарушение про- цесса
реполяризации I-2 ст.
2) Обзорная рентгенография органов грудной клетки: в легких
картина уме- ренного застоя, корни плотные из-за расширенных
кровеносных сосудов. Серд- це несколько расширено в поперечнике.
3) «За» – усиленный I тон, мерцательная аритмия, гипертрофия
правого же- лудочка. «Против» – отсутствие диастолического шума и
28
щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Однако, при
мерцательной аритмии, пресис- толический шум, связанный с
систолой предсердий, может не выслушиваться. Его отсутствие не
противоречит диагнозу митрального стеноза.
4) Систолический шум и истинная пульсация печени – признаки
недоста- точности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе
(симптом Риверо- Корвалло) – дополнительный признак
правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в
правом сердце увеличивается, в левом – уменьшает- ся. Плотная
консистенция печени, острый край – признаки возможного карди-
ального цирроза печени.
5) Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок
сердца: с преобладанием стеноза, недостаточность трехстворчатого
клапана. Мерцатель- ная аритмия, нормосистолическая форма ХСН II
Б (ФК3).
6) Необходимо обследование больной на выявление активности
ревматиче- ского процесса (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты,
фибриноген, общий ана- лиз крови). ЭхоКГ.
7) Постельный режим, диета гипокалорийная (ожирение) с
ограничением соли до 2-4 г/сут; дигоксин, начиная с 0,5 мг 2 раза с
переходом на поддержи- вающие дозы 0,25 мг 2-1 раз/сут; фуросемид
40 мг/сут. Верошпирон снимает спазм сосудов. Ксарелто 20 мг, 1
таблетка вечером. Варфарин нельзя из-за пе- чени.
8) Бигеминия с дефицитом пульса. Передозировка дигоксина.
Отменить сердечный гликозид. Поляризующая смесь. 2—3 г калия
хлорида, 250 или 500 мл 5 % раствора глюкозы и 8—10 ЕД инсулина,
10 мл 25% сульфата магния Хлорид Калия – 2 гр,
Инсулин – 6 ед, раствор глюкозы – 350 мл (5%);
Хлорид Калия – 4 гр, Инсулин – 8 ед, раствор глюкозы – 250 мл
(10%); Панангин – 50-80 мл, Инсулин – 6-8 ед, раствор глюкозы –
150 мл (10%).
Больная 57 лет, инженер, доставлена СМП по поводу интенсив-

ных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие,
29
сжимающие, загрудинные, иррадиирущие в шею, челюсть, левое пле-
чо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема нитро-
глицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повы-
шение АД до 190/110 мм рт. ст.
Объективно: больной бледен, холодный липкий пот. ЧД – 20 в
мин., в легких хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс – 80
уд. в мин., ритмичный. АД – 150/90 мм рт. ст. В остальном без
особенностей.
Задание:
1) Какой диагноз наиболее вероятен?
3) Диагноз инфаркта миокарда подтвержден ЭКГ. В БИТе нача- то
лечение: дроперидол, фентанил, 1 % нитроглицерин в/в,
строфантин, гепарин, клофелин. Укажите неправильное (из-
быточное) лечение.
4) Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, АсАТ, анализ крови, га-
зовый состав и электролиты крови, КОС, мочевина, билиру- бин
крови, центральное венозное давление. Какие исследова- ния не
нужны, какие обязательные не назначены?
5) Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одыш- ки
нет. АД – 160/95 мм рт. ст. Пульс – 88 уд. в мин., экстра- систолы
4-6 мин. Какое лечение наиболее показано?
6) На 20-й день появились боли в левой половине грудной клет- ки
при дыхании, температура – 38,8 °С, при аускультации шум
трения плевры. Сделана R-грамма грудной клетки. Какие
патологические изменения вы видите на рентгенограмме
больного?
7) О каком осложнении следует думать?
8) Какое требуется дополнительное обследование и лечение?
30
31
1) Инфаркт миокарда. Не исключается также расслаивающая
аневризма аор- ты, учитывая наличие артериальной гипертензии.
Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с
дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда. 2)
Снижение вольтажа ЭКГ в стандартных отведениях. Ритм
синусовый, ре- гулярный, 82 в мин. Признаки обширного некроза
миокарда передне-пере- городочной и переднебоковой стенок с ЛЖ с
переходом на верхушку. Возмож- на аневризма ЛЖ.
Дифф. диагностика – острый перикардит.
32
3) Строфантин – так как отсутствуют признаки сердечной
недостаточности; гепарин – нужно вначале определить
свертываемость крови; клофелин – АД в пределах пограничных
цифр; кроме того, одновременно применяется нитро- глицерин и
нейролептоаналгезия, действующие гипотензивно.
4) Не нужны: газы крови, электролиты, КОС, ЦВД, так как
отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности.
Мочевина и билирубин – нет показаний. Не назначены – ЛДГ, КФК;
свертываемость крови, миоглобин, тропонины. 5) ?-блокаторы и
малые дозы аспирина. ИАПФ.
6) Признаки плеврального выпота слева – наличие субтотального
затемне- ния левого легкого.
7) О синдроме Дресслера.
8) УЗИ плевральной полости, ЭхоКГ. Показаны НПВС или
преднизолон 15- 20 мг/сут.
33
Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утом-

ляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад
стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, про-
ходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загру-
динных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. По-
вторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом ско-
рой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил.
Объективно: Состояние тяжелое. Беспокоен. Температура – 37
°С. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные,
влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. ЧД – 24 в мин. В
легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс – 80 уд. в мин., вялый,
мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастерналь-
ной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. АД – 75/50
мм рт. ст.
Бригадой СМП регистрирована ЭКГ, проведено лечение: мор-
фин 1 % 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,050,75
в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 мин. АД по- высилось до
95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.
Задание:
2) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?
3) Как оценить ночной приступ болей?
4) Чем объясняется снижение АД?
5) Какие основные направления лечения инфаркта миокарда?
6) Оцените лечение СМП.
7) Какие осложнения могут возникнуть на фоне применения
морфина?
8) Что такое нейролептоаналгезия?
9) Каков механизм действия допамина?
34
1) ЧСС 76 уд. в мин. Отклонение электрической оси сердца влево.
Признаки повышения электрической активности ЛЖ. Признаки
ишемии переднеперего- родочной области с переходом на
боковую и заднюю стенку ЛЖ. АВ-блокада I степени. Подъем ST
в V1-3, там же QS.
35
2) Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения.
3) Острый инфаркт миокарда , острая фаза. Основания: ангинозный
статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки
диссинергии миокарда (атопическая пульсация) и острой
сердечной недостаточности.
4) Кардиогенный шок, возможно, болевой. Основания: выраженная
гипотен- зия, тахикардия, слабость.
5) Основные направления лечения инфаркта миокарда включают:
восста- новление нарушенного коронарного кровотока и
поддержание проходимости пораженной коронарной артерии,
ограничение протяженности очага пораже- ния, профилактику и
лечение угрожающих жизни осложнений.
6) При шоке медикаменты должны вводиться внутривенно, а не
подкожно или внутримышечно. Строфантин в первые часы
инфаркта
миокарда в отсутст- вие признаков застойной сердечной недостаточности
не показан.
7) Основными осложнениями на фоне применения морфина
являются: тош- нота, рвота, брадикардия (ваготонический
эффект), артериальная гипотензия, угнетение дыхания.
Артериальную гипотензию и брадикардию обычно устра- няют
введением атропина 0,5 мг в/в, а угнетение дыхания – введением
налок- сона. 8) Комбинированное применение фентанила с
дроперидолом в разовых до- зах 0,05-0,1 мг и 5-10 мг
соответственно называется нейролептоаналгезией.
9) Допамин увеличивает сердечный выброс, поэтому при рефлекторном
кардиогенном шоке является препаратом выбора.
Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспира-

торного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выде-
лением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериаль-
ная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт
миокарда. Получает диротон по 10 мг 2 раза в день.
36
Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ,
ЧД – 36 в мин. В легких влажные крупнопузырчатые хрипы с обеих
сторон. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 85 уд. в мин.,
ритмичный, напряженный. АД – 230/140 мм рт. ст. В остальном без
На дому регистрирована ЭКГ, начато лечение: дибазол с папа-
верином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05 % 0,5 мл в/в,
кровопускание 200 мл, кислород из подушки.
Состояние не улучшается. АД – 210/130 мм рт. ст. Пульс – 130 уд. в
мин.
Задание:
больного?
3) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?
4) Оцените проведенное неотложное лечение.
5) Ваша тактика в отношении лечения.
6) До какого уровня снижать АД?
37
38
1) Синусовый ритм с ЧСС – 68 в мин. Блокада передневерхнего
разветвле- ния левой ножки п. Гиса. Отклонение ЭОС влево.
Рубцовые изменения миокар- да левого желудочка в
переднеперегородочной области. Гипертрофия ЛЖ с
систолической перегрузкой. Нарушение процессов
реполяризации1-2 ст. (зад- ней и боковой стенок ЛЖ).
2) Отек легких. Диффузные двусторонние тени различной
интенсивности и протяженности.
3) Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степень, риск 4.
Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
Острый отек легких.
4) Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные,
фуросемид внутрь действует медленно, строфантин эффективен
39
только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по
объему, кислород из подушки бесполезен.
5) Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и
снижению АД: пентамин 5 % – 1,0 или арфонад 0,1% 40-60
капель/мин в/в или нитрогли- церин 1 табл. каждые 5-10 минут
под контролем АД; полусидящее или сидячее
положение; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности. Желательная
оксигено- терапия через носовой катетер с парами спирта.
6) До 160-170/95-100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст
больного.
40
Больная 58 лет, предъявляет жалобы на одышку при ходьбе, по-

стоянное сердцебиение, раздражительность, чувство тревоги, сла-
бость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переноси-
мость тепла. Больна в течение года. Вышеперечисленные симптомы
развились после перенесенной психической травмы. Одышка и серд-
цебиение появились 2 месяца назад. Месяц назад заметила отеки на
ногах. Менопауза с 50 лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 51 кг, рост
– 163 см. Больная пониженного питания, суетлива, кожные покровы
влажные, ладони горячие, тремор век, языка, пальцев рук, отечность
ног. Щитовидная железа диффузно увеличена (2 ст. по классификации
ВОЗ), в основном за счет правой доли. Над железой выслушивается
систолический шум. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца громкие, аритмичные, шумов нет, ЧСС – 118 в мин.,
пульс – 92 уд. в мин., АД – 150/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень на 2 см ниже края реберной
дуги, положитель- ный симптом Плеша. Снята ЭКГ.
Задание:
2) Предположительный диагноз?
3) Чего не хватает в описании главных симптомов? Что значат
симптомы Дальримпля, Кохера, Грефе?
4) Какие лабораторно-инструментальные исследования необхо-
димо провести для подтверждения диагноза?
5) Назначьте лечение данному больному?
6) Показано ли хирургическое лечение?
41
1)
Тахисистоличская неправильная форма мерцательной

аритмии. Единич- ная суправентрикулярная ЭС. Нарушение
42
процесса реполяризации 1 ст. в пе- реднебоковой стенке ЛЖ. 2)
Диффузный токсический зоб 2 ст. (по классификации ВОЗ).
Тиреотокси- коз тяжелая форма. Тиреотоксическое сердце
(эндокринная кардиопатия). Мер- цательная аритмия,
тахисистолический вариант. НК 2 Б.
3) Глазные симптомы.
? При взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним
веком и радужкой (симптом Дальримпля).
? При взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения
глазного яблока (симптом Грефе). Эти симптомы обусловлены
повышением тонуса гладких мышц, поднимающих верхнее веко. ?
При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между
нижним веком и радужкой (симптом Кохера). 4) Определение
уровня гормонов: ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный. УЗИ
щитовидной железы, сканирование щитовидной железы
(дифференциальный диагноз с узловым токсическим зобом – не
всегда узловой зоб определяется пальпаторно).
5) Тиреостатические препараты (мерказолил или тирозол),
бетаблокаторы, препараты К, мочегонные препараты (с учетом НК 2
АБ). Варфарин, ацетилса- лициловая кислота.
6) Тяжелая степень тиреотоксикоза является показанием к
оперативному ле- чению. Использование препаратов йода в плане
подготовки к оперативному ле- чению, которое основано на эффекте
Вольфа-Чайкова (временное ингибирова- ние транспорта йодида и
образования йодтирозинов фармакологическими до- зами йода),
является устаревшей методикой предоперационной подготовки. Со-
стояния эутиреоза перед операцией необходимо достигнуть,
используя тирео- статические препараты и бета-блокаторы.
Симптом Плеша (Plesh) — набухание яремных вен при надавливании
на печень в направлении снизу вверх (печеночно- югулярный
рефлюкс.
Оцениваем сначала риск тромбоэмболий по шкале CHA2DS2VAS,
а потом оцениваем риск кровотечений по шкале HASBLED.
43
У мужчины 68 лет при обследовании выявлен повышенный ге-

матокрит. Жалобы на слабость, головную боль, периодически возни-
кающие носовые кровотечения, неконтролируемую гипертензию, ин-
тенсивный кожный зуд.
При осмотре: повышенного питания, вишнево-красная окраска
кожи лица и верхней половины туловища, слизистых оболочек, гипе-
ремия конъюнктивы, инъецированность склер, явления тромбофлеби-
та вен нижних конечностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм прерывается экс-
трасистолами. ЧСС – 87 уд. в мин., АД – 160/90 мм рт. ст. Пальпатор-
но определяется увеличенная селезенка. Перкуторно ее границы:
длинник – 16 см, поперечник – 9 см. Край печени пальпируется на 4
см ниже реберной дуги.
При обследовании: анализ крови – гемоглобин 204 г/л, эритро-
циты – 9,1 1012/л, гематокрит – 60 %, тромбоциты – 700 тыс., лейко-
циты – 11,3 109/л, МСН (содержание Нв в 1 эритроците) – 27 пико-
грамм (N 27-31 пикограмм); МСНС (средняя концентрация Нв в 1
эритроците) – 32 % (N 32-36 %); MCV (средний объем эритроцитов) –
90 мкм3, (N 82-92 мкм3), ретикулоциты – 3 ‰ (N 1-10 ‰); в лейко-
грамме – палочкоядерные – 10 %, сегментоядерные – 82 %, лимфоци-
ты – 8 %, СОЭ – 0 мм/ч.
Задание:
2) Дайте определение понятию «экстрасистола».
3) Предположительный диагноз.
4) Необходимые диагностические мероприятия для уточнения
диагноза.
5) Терапевтическая тактика.
44
1) Синусовая тахикардия с ЧСС 85-100 уд в мин. Отклонение ЭОС
вправо. Единичные желудочковые и суправентрикулярные
экстрасистолы. Частич- ная блокада правой ножки п. Гиса.
2) Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца,
вызванное возбуж- дением, возникшим вне синусового узла.
Возникновение экстрасистол свя- зано с появлением
эктопического центра, который по силе превосходит си- нусовый
узел.
45
3) Первый диагностический вывод – это истинный или абсолютный
эритроци- тоз.
4) Для уточнения диагноза «истинная полицитемия» – эритремия –
необходи- мо провести следующие диагностические мероприятия:
? поскольку эритроцитоз наблюдается при некоторых опухолях
(например, опухоль головного мозга, гипернефрома,
печеночноклеточная карцинома, опухоль матки, опухоль легкого
и т.д.), необходимо тщательное онкологи- ческое обследование
пациента;
? проведение стернальной пункции. В миелограмме отмечается
гиперплазия всех трех ростков кроветворения;
? определение объема циркулирующей крови и количества
эритроцитов ра- диоизотопным методом (норма 32 мл/кг у
женщин и 36 мл/кг у мужчин).
5) Терапевтическая тактика: проведение кровопусканий по 500 мл 1
раз в 2-3 дня + замещение реополиглюкином с целью улучшения
микроциркуляции до нормализации Нв, гематокрита. С целью
купирования гипертромбоцито- за применяют дезагреганты
(курантил, аспирин 50-250 мг), гидроксимоче- вину (препарат
Гидреа), милеран.
Больной 45 лет, жалобы на боли в эпигастральной области, ино-

гда опоясывающего характера, частые поносы. В течение многих лет
злоупотреблял алкоголем. Около года сахарный диабет, принимал
манинил. Последние 6 месяцев поносы с полужидким калом белова-
того цвета. Похудел на 10 кг.
Объективно: масса тела 55 кг, рост 170 см. Состояние относи-
тельно удовлетворительное.
В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглуше- ны,
ритмичные. Пульс – 58 уд. в мин. АД – 110/70 мм рт. ст.
Язык влажный, густо обложен желтым налетом.
Живот мягкий. Нерезкая болезненность в эпигастральной облас-
ти. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезнен- ная.
46
Диастаза мочи – 256 Ед (N 20-115 Ед/л); глюкоза крови – 15,5
ммоль/л (3,89-5,83 ммоль/л); в моче ацетон (+).
В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных ки- слот,
непереваренной клетчатки.
Задание:
2) Форма кишечной диспепсии и ее причина?
3) Причина, форма, степень тяжести сахарного диабета?
4) Диета и заместительная терапия?
5) К какой группе пероральных сахароснижающих препаратов
относится манинил? Оправдано ли его применение?
47
I V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
48
1) Отклонение электрической оси влево. Брадикардия 57 в мин.
Блокада левой ножки п. Гиса (возможна двухпучковая блокада).
2) Синдром мальабсорбции за счет нарушения переваривания и
всасывания жиров из-за нарушения внешнесекреторной функции
поджелудочной желе- зы при хроническом панкреатите
алкогольного генеза.
3) Сахарный диабет как следствие болезни экзокринной части
поджелудочной железы в стадии декомпенсации; диабетический
кетоацидоз. Диагностика степени тяжести сахарного диабета не
представляется возможным, т.к. нет указаний на наличие
осложнений сахарного диабета. (Состояние тяжелое).
4) Стол 9/5. Заместительная терапия препаратами ферментов
поджелудочной железы.
5) Т. к. имеет место абсолютная инсулиновая недостаточность, за
счет дест- рукции бета-клеток, больной нуждается в
заместительной инсулинотерапии. Назначение препаратов
сульфонилмочевины, которые стимулируют секре- цию инсулина,
не эффективно и не оправдано патогенетически.
Женщина, 48 лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. В те-

чение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в
правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли
и опухание лучезапястных, коленных, межфаланговых суставов, выпа-
дение зубов. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча.
При осмотре: состояние больной удовлетворительное. Кожные
покровы и видимые слизистые желтушные. Кожа сухая, со следами
расчесов, ксантомы на веках, локтях. Кожа на ладонях и подошвенной
поверхности пигментирована. Больная пониженного питания. Сердце:
перкуторно – левая граница относительной тупости сердца по левой
среднеключичной линии, правая и верхняя границы относительной
сердечной тупости в пределах нормы. Пульс 60 ударов в минуту, АД –
105/70 мм рт. ст. Легкие: перкуторно – звук легочный, аускультативно
– дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации
49
болезненный в правом подреберье. Печень на 5 см ниже края реберной
дуги, плот- ная, край закруглен. Селезенка – 16 12 см.
Анализ крови: общий билирубин – 144 мкмоль/л
(N 2-20 мкмоль/л), преимущественно за счет прямого; аспарагинами-
нотрансфераза – 37 Ед/л (N 5-34 Ед/л), аланинаминотрансфераза –
60 Ед/л (N 1-40 Ед/л), щелочная фосфатаза – 220 Ед/л (N 15-112 Ед/л),
холестерин – 9.1 ммоль/л (N 3,6-6,5 моль/л), протромбиновый индекс
– 65 % (N 85-110 %), -глобулины – 42 отн. % (N 16-22 отн. %). СОЭ –
36 мм/ч, антимитохондриальные тела в титре 1 67. По данным УЗИ
наличие камней в желчном пузыре не выявлено.
Задание:
2) Какой ведущий синдром у данной больной?
3) Вероятный уровень холестаза (внутри- или внепеченочный)?
4) Какое исследование проводится для уточнения проходимости
желчных путей?
5) Диагноз заболевания печени?
6) Что может способствовать развитию заболевания?
7) Назначьте и обоснуйте терапию больной.
50
1) Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. АВБ 3 ст. с ЧСС предсердия

– 78, желудочков – 39 в мин. Блокада передневерхнего разветвления
левой нож- ки п. Гиса.
2) Синдром холестаза.
3) Внутрипеченочный.
4) Ретроградная дуоденохолангиография.
5) Первичный билиарный цирроз печени, активная фаза.
6) Прием антидепрессантов.
7) Лечение ПБЦ включает:
? при выраженном холестазе ограничивают потребление жира до 40-50 г
в су- тки;
51
? сбалансированные витаминные комплексы, кроме того назначают
жирорас- творимые витамины (А, Д, Е, К);
? патогенетическую терапию, направленную на подавление
аутоиммунных процессов и фиброобразование. С этой целью
используют урсодезоксихоле- вую кислоту, метотрексат,
Dпеницилламин, глюкокортикоиды, азотиаприн. Из этой группы
препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота
(урсофальк). Она оказывает мембраностабилизирующее,
холеретическое и иммунорегулирующее действие;
? симптоматическую терапию (направлена на устранение кожного
зуда). С этой целью используют холестирамин, УДХК,
рифампицин, метронидазол, антигистаминные средства;
? пересадка печени является основным радикальным методом лечения
ПБЦ печени.
В перспективе – кардиостимулятор.
Участковый терапевт поликлиники явился 18/01 по вызову на дом

к пациенту. Мужчина 45 лет. Жалуется на загрудинные боли жгучего
характера, которые возникают в покое и при физической на- грузке.
Боль волнообразная, купируется нитроглицерином.
Болен в течение 3-х дней с 15/01. Вышеописанные жалобы появи-
лись после значительной физической нагрузки (при ремонте автобуса
неоднократно поднимал и переносил тяжелые детали машины).
Первые двое суток загрудинные боли были умеренные, только при
физической нагрузке. Больной продолжал работать. К врачу не
обращался.
17/01 вечером почувствовал ухудшение состояния: загрудинные
боли стали чаще, продолжительнее и интенсивнее. Ночью с 17 на 18/01
боль рецидивировала до 4-х раз, принимал нитроглицерин, ко- торый
купировал боль на некоторое время. 18/01 утром на работу пойти не
смог. Вызвал врача на дом. Работает водителем автобуса.
Курит.
52
Объективно: состояние относительно удовлетворительное.
Больной избыточного питания. Рост 172 см. Вес 91 кг. Индекс массы
тела (ИМТ) – 31.
Объем талии на уровне пупка 128 см. Кожные покровы обычной
окраски. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 76 в
мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий,
безболезненный. Отеков нет.
Задание:
1) Ваш предполагаемый диагноз?
2) Ваши действия как участкового терапевта?
3) К какой диспансерной группе должен принадлежать данный
больной? Чем эта группа характеризуется?
4) У какого специалиста поликлиники должен состоять на «Д» учете
больной, и врачи каких специальностей должны его
консультировать?
5) Какова частота наблюдений больного в поликлинике по дис-
пансеризации?
6) Вид и частота лабораторных и других диагностических ис-
следований в поликлинике.
7) Основные лечебные рекомендации больным с ИБС: впервые
возникшая стенокардия.
8) На каких сроках и при каких обстоятельствах Вы направите
данного больного на МСЭК?
1) ИБС: впервые возникшая стенокардия. Ожирение I степени. 2)

Вызвать по телефону кардиологическую бригаду скорой
помощи с целью госпитализации больного в кардиологический
стационар.
3) К III диспансерной группе. III диспансерная группа – больные с
нестой- кой компенсацией и сниженной трудоспособностью. 4) У
терапевта или кардиолога. Врач реабилитационного отделения,
невро- патолог, психотерапевт должны консультировать больного
1 раз в год.
53
5) 2-4 раза в год в зависимости от функционального класса. 6)
Общий анализ крови – 1 раз в год; липиды крови – 2 раза в год;
ЭКГ, ВЭМ – 2-3 раза в год в зависимости от функционального
класса.
7) Больные с ИБС: впервые возникшая стенокардия должны
госпитализиро- ваться в стационар. Группы препаратов,
применяемых при лечении больных с впервые возникшей
стенокардией: ?-блокаторы, ингибиторы АПФ, антиагре- ганты,
нитраты, гиполипидемические средства.
8) При отрицательной динамике заболевания (инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность, аритмия и т.д.) не позднее 4-х месяцев
временной нетрудо- способности.
54
Больной 38 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой

аппетит, тошноту, похудание. 10 лет назад перенес острый гломеру-
лонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия.
Ухудшение состояния 3 месяца.
Объективно: масса тела – 60 кг, рост – 180 см. Кожа сухая, тур-
гор снижен. Отеки голеней. В легких жесткое дыхание, единичные
сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 68 уд. в
мин. АД – 185/100 мм рт. ст. Печень не 3 см ниже края реберной ду-
ги. Диурез – 1,2 л.
Общий анализ крови: Hb – 127 г/л, СОЭ – 40 мм/ч, в остальном
без изменений. Общий анализ мочи: относительная плотность 1010,
белок 4,5 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты – 5-6 в поле зрения,
эритроциты – 30-35 в поле зрения – измененные.
Мочевина крови – 55 ммоль/л (N 25-63 ммоль/л), креатинин – 600
мкмоль/л (N 60-120 мкмоль/л), натрий – 140 ммоль/л
(N 135-145 ммоль), калий – 4,2 ммоль/л (N 3,3-4,9 ммоль/л), белок – 74
г/л (N 65-85 г/л), кальций – 2 ммоль/л (N 2,15-2,58 ммоль/л), фос- фор
– 2,3 ммоль/л (N 0,65-1,30 ммоль/л).
Задание:
2) Диагноз основного заболевания? Функция почек?
3) О чем свидетельствует представленный в задаче уровень
креатинина?
4) Какие исследования необходимо провести для уточнения ди-
агноза?
6) Назначьте лечение
55
56
57
1) Синусовый ритм с ЧСС 58 уд в мин. Отклонение ЭОС влево, АВБ
1 ст. (PQ = 0,20?). Полная блокада левой ножки п. Гиса.
2) Хронический гломерулонефрит, смешанная
(гипертоническая) форма. Хроническая почечная недостаточность 2
стадия (развернутая стадия). Классификация ХПН по М.Я.
Ратнер:
1 I стадия – креатинин 177-442 мкмоль/л*
2 II стадия – 443 – 884 мкмоль/л
3 III стадия – 885 - 1326 мкмоль/л
4 IV стадия – 1327 мкмоль/л и выше
3) Уровень креатинина в сыворотке крови свидетельствует о ХПН; 4)
Для уточнения диагноза необходимы следующие исследования:
? анализ мочи по Зимницкому;
? уровень комплемента и его фракций;
? АТ к базальной мембране;
? УЗИ почек;
? исследование глазного дна; ?
биопсия почек.
? обзорная урограмма (размеры почек).
Сцинтиграфия почек.
5) Дифференциальную диагностику проводят с вторичными
быстропрогрес- сирующими нефритами на фоне диффузных
заболеваний соединительной тка- ни, системных васкулитов
(микроскопический полиартериит, синдром Гудпас- чера, СКВ,
геморрагический васкулит), а также со стенозом почечных артерий
(врожденного генеза).
6) Лечение данного больного предполагает: стол №7, ограничение
поварен- ной соли и белка, постоянный прием преднизолона,
пульстерапию метипредом и циклофосфаном, плазмаферез,
антиагреганты и антикоагулянты, антигипер- тензивные препараты,
мочегонные препараты, раствор альбумина.
58
Мужчина 52 лет, после плотного ужина проснулся ночью от бо-

лей в области большого пальца левой стопы. Они быстро нарастали и
вскоре приобрели нестерпимый характер, усиливаясь даже при ма-
лейшем движении или прикосновении одеяла; присоединился озноб.
Больной вызвал врача и машиной скорой помощи доставлен в клини-
ку. В прошлом периодически беспокоили боли в коленных суставах,
сопровождавшиеся их опуханием, которое сохранялось обычно в те-
чение 2-3 недель, а затем постепенно исчезало. Год назад наблюда-
лись эпизод болей в правой поясничной области и потемнение мочи. К
врачу не обращался. После приема двух таблеток баралгина боли
вскоре исчезли.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела
38,6 °С. Большой палец левой стопы опухший, резко болезненный
при пальпации, кожа гиперемирована. В легких дыхание везикуляр-
ное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный,
увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и
селезенка не увеличены. Рост – 175см, масса тела – 98 кг. На ушных
раковинах обнаружены плотные узелки размером 0,5 см.
В крови: Hb – 124 г/л; лейкоциты – 10,2 109/л; палочкоядерные
нейтрофилы – 0,07 109/л; сегментоядерные нейтрофилы – 0,78 109/л;
эозинофилы – 0,02 109/л; лимфоциты 0,1 109/л; моноциты – 0,03
109/л; СОЭ – 42 мм/ч.
В анализе мочи обнаружены: белок – 0,66 г/сут; лейкоциты – 4-6
в п. зр. Относительная плотность мочи – 1,003-1,012 в пробе по
Зимниц- кому. При рентгенографии грудной клетки патологии не
выявлено. Сделана ЭКГ.
Задание:
1) Опишите ЭКГ и назовите наиболее вероятный диагноз.
2) Расскажите о критериях данного заболевания.
3) Какие биохимические и рентгенологические обследования Вы
проведёте данному больному?
4) Какие осложнения характерны для основного заболевания?
59
5) Какие препараты целесообразно использовать для купирова- ния
артрита?
6) Какие препараты могут быть использованы для профилактики
обострения болезни?
7) С какими заболеваниями суставов Вы будете дифференциро- вать
данное заболевание?
60
1) Отклонение электрической оси влево. Признаки нарушения
межпред- сердной проводимости. Гипертрофия ЛЖ с систолической
перегрузкой, гепер- трофия (дилатация) левого предсердия.
Перегрузка левого желудочка Причиной перегрузки левого
61
желудочка могут быть: бег на длинные дистан- ции, интенсивные
тренировки у спортсменов, физическое перенапряжение, ги-
пертонический криз, приступ сердечной астмы… В этих случаях на
ЭКГ в большинстве случаев наблюдается: в левых грудных
отведениях V5, V6 - снижение сегмента ST и
уплощение или негативный зубец T;
в отведениях I, aVL перегрузка левого желудочка может
проявляться при горизонтальной электрической оси сердца;
в отведениях III, aVF перегрузка левого желудочка может
проявляться при вертикальной электрической оси сердца.
Перегрузка правого желудочка
Причиной перегрузки правого желудочка могут быть: пневмония,
приступ бронхиальной астмы, при астматическом состоянии, острой
легочной недоста- точности, отеке легких, остро возникшей легочной
гипертензии … В этих слу- чаях на ЭКГ в большинстве случаев
наблюдается:
в правых грудных отведениях V1, V2 - снижение сегмента ST
и уплоще- ние или негативный зубец T;
иногда указанные изменения ЭКГ определяются в отведениях II, III,
aVF.
Вероятный диагноз у больного хроническая тофусная подагра:

обострение по- дагрического полиартрита, подагрическая нефропатия.
2) Критерии подагры: острый повторяющийся приступ болей в
суставах нижних конечностей, преимущественно первых пальцев
стоп, тофусы на ушах и разгибательной поверхности конечностей на
R-грамме стоп – симптом «про- бойника 1 пальца стоп»,
гиперурикемия, в моче белок и кристалурия на УЗИ почек –
конкременты. Моноураты натрия в суставной жидкости и тофусах, это
важно.
3) R-грамма обеих стоп, мочевая кислота крови. Анализ суставной
жидкости на моноураты натрия и в тофусах тоже.
4) Для данного заболевания характерно осложнённое ХПН вследствие
по- дагрической нефропатии, отложение тофусов в коронарных
62
артериях и разви- тие инфаркта, развитие метаболического синдрома
(подагра, СД, гипертония, ИБС с ИМ, инсульты).
5) Для купирования подагрического артрита целесообразно
индометацин 25 мг по 2 т. 3 р/д или нимесулид 200 мг 1 т. утром и 1
т. вечером, преднизолон 10 мг/сут, около и внутрисуставной блокады с
кенолог-40, компресс с димекси- дом.
6) Для профилактики подагры используется аллопуринол 1 т. утром и
1 т. вечером. ГК внутрисуставно или внутрь, но при
противопоказаниях к нпвс или неэффективности с множественным
поражением – это лечение.
7) Дифференциальный диагноз подагры следует проводить с
деформирую- щим остеоартрозом, ревматоидным полиартритом,
реактивным артритом, псо- риатическим артритом.
63
Больная 60 лет, поступила с жалобами на головные боли, одыш-

ку, отеки, снижение зрения. В течение 20 лет страдает тяжелой фор-
мой сахарного диабета, постоянно получает большие дозы инсулина.
Последние 5 лет обнаружены изменения в моче, подъем артериально-
го давления, отеки на лице и ногах.
Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ, отечность
голеней. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, дую-
щий систолический шум на аорте, акцент 2 тона. Пульс 88 уд. в мин.
АД – 200/100 мм рт. ст. Пульсация на артериях правой стопы просле-
живается с трудом.
Глюкоза крови – 6,9 ммоль/л.
Анализ мочи: уд вес 1025, белок 0,3 г/л, сахар 0,5 %, лейкоциты
1-3 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения, креатинин 92
мкмоль/л (N=50-105 мкмоль/л).
Суточная протеинурия – 0,6 г/сут.
Консультация окулиста – препролиферативная диабетическая
ретинопатия.
Задание:
2) Как трактовать изменения в анализе мочи, отеки и повышение
АД?
3) Оцените состояние выделительной функции почек.
4) Как оценить данные пальпации пульса на ногах?
5) Изменится ли уровень гликемии при прогрессировании диа-
бетической нефропатии?
64
1) Отклонение электрической оси влево. Ритм синусовый.

Регулярный, 85 в мин. Признаки систолической перегрузки ЛЖ и
левого предсердия. Нарушение процесса реполяризации 3 ст.
65
(признаки ишемии миокарда). Протеинурия является симптомом 2
ст. диабетической нефропатии при неизмененном осадке мочи –
отсутствии лейкоцитурии. Можно уверенно гово- рить о наличии у
неё диабетической нефропатии стадии протеинурии с сохра- ненной
функцией почек, нефротический синдром, на наличие которого
указы- вает выраженная протеинурия, наличие отеков. Артериальная
гипертония – по- чечного генеза.
2) Функция почек сохранена – креатинин 92 мкмоль/л. 4)
Снижение пульсации на артериях правой стопы связано с
окклюзией ар- терий правой нижней конечности, что является
проявлением макрососудистого осложнения сахарного диабета. 5)
При прогрессировании диабетической нефропатии происходит
наруше- ние секреции фермента инсулиназы, который участвует в
метаболизме инсули- на, что создает предпосылки для кумуляции
инсулина, возможно более низкие показатели гликемии, хотя
последние не являются показателями длительности приема
инсулина, а являются результатом правильного подбора дозы
инсулина. Как вариант, из-за того, что почки теряют нормальную
способность к фильтра- ции, и глюкоза выводится с мочой – в крови
она снижается.
66
Женщина 32 лет госпитализирована с жалобами на общую сла-

бость, похудание, субфебрильную температуру по вечерам, боли в
суставах пальцев рук и их тугоподвижность, плохо заживающие яз-
вочки в области концевых фаланг, чувство онемения и стягивания
кожи в области лица, поперхивание при приеме пищи и затруднение
при ее проглатывании.
Первые признаки заболевания появились в возрасте 20 лет, ко-
гда в холодное время года и при контакте с холодной водой у боль- ной
появлялось чувство онемения, побледнение, а затем цианотичная
окраска кожи лица и кистей рук. Неоднократно проходила лечение в
ревматологическом отделении с незначительным временным улуч-
шением.
Объективно: состояние средней степени тяжести; больная – по-
ниженного питания; кожные покровы в области кистей рук и пред-
плечий буровато-цианотичного цвета, концевые фаланги пальцев рук
истончены и покрыты множественными язвочками. В области сухо-
жилий предплечий имеются подкожные плотные мелкие белесоватые
образования. Лицо «маскообразное», отмечается «кисет» в области
рта. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Топы сердца приглуше-
ны, ритм правильный. Пульс – 72 в мин. АД – 130/ 80 мм рт. ст. Жи-
вот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень не
увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Задание:
1) О каком заболевании и какой форме идет речь?
2) Какие дополнительные методы исследования следует назна- чить
для уточнения диагноза?
3) Каковы ожидаемые результаты этих исследований?
4) Обоснуйте выбор лекарственных препаратов, которые Вы со-
бираетесь назначить в данном случае.
5) Какие побочные действия лекарств можно ожидать в данном
случае?
67
6) С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференци-
альный диагноз?
7) Какие неблагоприятные исходы следует ожидать при отсут- ствии
лечения?
1) Можно думать о системной склеродермии хронического течения
диффуз- ной формы.
2) Для уточнения диагноза необходимо назначить следующие
дополнитель- ные методы обследования: рентгенографию органов
грудной клетки, рентгено- графию пищевода и желудка, УЗИ почек
и поджелудочной железы, реовазо- графию кистей и
капилляроскопию, кровь на антицентромерные антитела. 3)
Ожидаемые результаты обследования: на рентгенограмме
органов груд- ной клетки – базальный пневмосклероз, на
рентгеноскопии пищевода и желуд- ка – ахалазия пищевода и язва
желудка, на УЗИ почек и поджелудочной железы
– диффузные изменения, на реовазограмме и капилляроскопии –
признаки сни- жения кровотока, в крови определяются
антицетромерные антитела.
4) Лечение системной склеродермии: купренил 250 мг 1 табл.
утром и 1 табл. вечером, преднизолон 0,005 1 табл. утром и 1 табл. в
обед, нифедипин 1 табл. ? 3 раза в день, пентоксифиллин 5,0 в/венно
капельно N10, каптоприл 25 мг 1/2 табл. ? 3 раза в день, омепразол 1
табл. вечером.
Алпростадил (Вазапростан)(Простагландин Е1) (1 ампула – 20 мкг) –
содержи- мое 3 ампул (60 мкг) развести в 250 мл 0,9% NaCL в/в
капельно со скоростью 28 капель в минуту (около 3 часов) 1 р/сутки в
течение 14 дней.
5) Побочные действия купренила-протеинурия, нифедипина –
головные бо- ли и покраснение кожи.
6) Дифференциальный диагноз системной склеродермии следует
проводить с ревматоидным полиартритом опухолевого пищевода,
системной красной вол- чанкой, болезнью Рейно.
7) При отсутствии лечения возможны осложнения: ахалазия
пищевода, фиб- розирующий альвеолит с дыхательной
недостаточностью, склеродермическая нефропатия с ХПН.
68
'C' - Кальциноз - с англ. саlcinosis
'R' - 'Рейно болезнь - с англ. Raynaud's
phenomenon 'E' - Эзофагит - с англ.
esophageal dysmotility
'S' - Склеродактилия - с англ. sclerodactyly
'T' - Телеангиоэктазия - с англ. telangiectasias
В поликлинику к терапевту обратилась девушка 19 лет, студент-

ка. После зимней сессии стала отмечать чувство нехватки воздуха,
слабость, головные боли, быструю утомляемость, подавленное на-
строение, плохой сон, температура тела 37,2-37,3 С в течение 1 ме-
сяца, колющие боли в области сердца.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Ладони влажные,
холодные. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 90 в мин., АД –
115/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезнен-
ный. Отеков нет.
Обследована: флюорография легких, ЭКГ, УЗИ сердца, консуль-
тация гинеколога, общий анализ крови, биохимический анализ крови,
анализы мочи, консультация инфекциониста и ЛОР. Патологии не
выявлено.
Задание:
1) Ваш предполагаемый диагноз? Обоснуйте диагноз.
2) Дайте определение НЦД.
3) Укажите признаки астенического синдрома у больной.
4) Перечислите симптомы, исключающие диагноз НЦД. 5) Назовите
вызывающие факторы НЦД.
6) Какие рекомендации по лечению Вы дадите больной?
7) Подлежит ли больная освобождению от занятий в институте?
1) НЦД по смешанному типу. Легкой степени течения. Нарушение

терморе- гуляции.
69
Диагноз: НЦД по смешанному типу установлен на основании жалоб
больной: боли в области сердца, головные боли, повышение
температуры тела, слабость. Легкая степень заболевания установлена
на основании отсутствия кризов у больной, выраженных нарушений
гемодинамики.
2) НЦД – заболевание функциональной природы, преимущественно
психо- генного происхождения, проявляющееся многочисленными
сердечно- сосудистыми, респираторными, вегетативными
расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых
ситуаций и физических нагрузок.
3) Слабость, головные боли, быстрая утомляемость, депрессия, плохой
сон.
4) Симптомы, исключающие диагноз НЦД:
? увеличение сердца;
? диастолические шумы;
? ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений, блокады левой, правой
ножек пучка Гиса;
? пароксизмальная желудочковая тахикардия;
? постоянная мерцательная аритмия;
? депрессия сегмента ST на 2 мм при ВЭМ;
? изменения в анализах крови, если они не связаны с какимлибо
другим заболеванием;
? застойная сердечная недостаточность.
5) Вызывающие факторы НЦД:
? психогенные;
? физические и химические (переутомление, гиперинсоляция, гиподина-
мия, алкоголь и т.д.);
? дисгормональные (беременность, аборт и т.д.); ?
хронические инфекции.
6) Режим труда и отдыха; ЛФК. Отвары успокаивающих трав.
Вегетокорре- гирующие препараты (грандаксин 50 мг ? 2 раза в день
на месяц). Санаторно- курортное лечение. Компливит – по 1 таб. 2
р/д в течение 1 месяца. Элеутеро- кокк по 20–40 капель 3 раза в день
в течение месяца, но он после анксиолитика.
7) Больная подлежит освобождению от занятий на 3-5 дней.
70
Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на общую сла-

бость, зябкость, головные боли, выпадение волос, сухость кожных
покровов. Считает себя больной в течение года. После родов было
сильное маточное кровотечение, менструации не возобновились, ре-
бенка не кормила из-за отсутствия молока.
Объективно: равномерное ожирение. Кожа сухая, бледная, с
желтушным оттенком. Лицо амимично. Отсутствует оволосение в
подмышечных областях и на лобке, атрофированы молочные железы.
Щитовидная железа не пальпируется. В легких жесткое дыхание,
хрипов нет. Пульс – 48 уд. в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Задание:
2) Как оценить большинство симптомов, и какие обследования
необходимо провести для постановки диагноза?
3) Какой диагноз можно поставить, учитывая анамнез после ро- дов?
4) Вероятная причина?
5) Назначьте лечение?
6) С какими заболеваниями следует проводить дифференциаль- ную
диагностику?
71
I V1
II V2
III
V3
aVR
V4
aVF
aVL
V5
V6
1) ЭКГ: Горизонтальное
положение электрической оси.
72
Умеренней поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси
(правый желудочек кпереди). Тен- денция к снижению вольтажа.
Выраженная синусовая брадикардия – 43 в мин. Про АВБ – во 2-м
отведении 8*0.02=016, а 8*0.04=0.32.
2) Слабость обусловлена недостатком щитовидной железы из-за
нарушения секреции ТТГ, недостатком секреции СТГ, половых
гормонов (низкий уровень ЛГ и ФСГ); зябкость – недостаток ТТГ и,
как следствие, Т4 и Т3; головные бо- ли – снижением АД за счет
гипотиреоза, выпадение волос – аксиллярная об- ласть, лобок –
проявление гипогонадизма и гипотиреоза; волосистая часть го- ловы
– проявление гипотиреоза; сухость кожных покровов – проявление
гипо- тиреоза; после родов месячные не восстановились –
гипогогадизм за счет низ- кого уровня ЛГ и ФСГ; отсутствие молока
в послеродовом периоде – недоста- ток пролактина; равномерное
ожирение: проявление гипотиреоза, соматотроп- ной
недостаточности и гипогонадизма; сухая бледная кожа – гипотиреоз и
не- достаток СТГ; пульс 55 – проявление гипотиреоза; АД 90/60 мм
рт. ст. – прояв- ление гипотиреоза (клиника недостаточности АКТГ
не описана, может прояв- ляться гипогликемией в утренние часы,
нарушением устойчивости к стрессам – глюкокортикоиды «гормоны
стресса». Уровень секреции минералокортикоидов не регулируется
АКТГ.
3) Синдром Шиена – пангипопитуитаризм.
4) Острая ишемия гипофиза с развитием некроза при маточном
кровотече- нии.
5) Заместительная гормональная терапия. В первую очередь назначают
глю- кокортикоиды, затем L-тироксин и половые гормоны.
Фемостон 2/10: Доза препарата для имитации первой фазы
менструального цикла (14 сут приема) 2 мг эстрадиола, Дозы
препаратов для имитации второй фазы менструального цикла (14 сут
приема) 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Дюфастон. 6)
Гипотиреоз, болезнь Аддисона, полигланулярный аутоиммунный
син- дром.
73
Больной 60 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа 15 лет, ра- нее

полностью был компенсирован диетой и манинилом. По поводу
гипертонической болезни в течение длительного времени принимал
мочегонные препараты, в частности гипотиазид. За три дня до посту-
пления в клинику у больного появилась сильная жажда, полиурия, резкая
мышечная слабость, снизился аппетит. Состояние больного ухудшалось,
доставлен в клинику скорой помощью.
Объективно: состояние тяжелое без сознания. Кожа, язык су-
хие; выраженная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом
воздухе нет. Дыхание поверхностное, ЧД – 28 в мин. АД – 80/40 мм
рт. ст. Пульс – 88 уд. в мин., нитевидный, тоны сердца глухие. Живот
мягкий, безболезненный, печень у реберной дуги. Глюкоза крови –
50,6 ммоль/л (N 3,89-5,83 ммоль/л), рН 7,4 (N 7,35-7,45), креатинин –
94 мкмоль/л (N 60-120 мкмоль/л), натрий – 156 ммоль/л, мочевина
крови – 72 ммоль/л; в моче – сахар 5 %, ацетона нет.
Задание:
2) Форма коматозного состояния?
3) Что спровоцировало данное состояние?
4) Как проводить регидратацию?
5) Дифференциальный диагноз диабетических ком.
74
75
1) Синусовый ритм с ЧСС 81 уд. в мин. ЭОС отклонена влево.
Блокада пе- редне-верхнего разветвления левой ножки п. Гиса.
Рубцовые изменения мио- карда ЛЖ в передне-перегородочной
области. Нарушение процессов реполяри- зации 1-2 ст.
2) Гиперосмолярная кома.
3) Неконтролируемым приемом мочегонных препаратов.
4) 0,45 % раствором хлорида натрия от 6-10 л/с, 1-1,5 л/ч. 5)
Дифференциальный диагноз с кетоацидотической,
гиперлактацидемиче- ской, гипогликемической комами.
76
Больная Н., 48 лет, учитель, предъявляет жалобы на длительные

ноющие боли в области сердца, возникающие без видимой причины,
не связанные с физической нагрузкой, продолжительностью до не-
скольких часов; частые перебои в работе сердца, сопровождающиеся
чувством страха, ощущением «остановки сердца»; одышку без связи с
77
физической нагрузкой; раздражительность, плаксивость, немотиви-
рованные «перепады» настроения; «приливы» к голове до 4-5 раз в
сутки, нарушение менструального цикла, головные боли, плохой сон.
Больна в течение 1,5 лет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные по-
кровы обычной окраски, умеренно влажные. Периферических отеков
нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД
– 18 в 1 мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм прерывается
оди- ночными экстрасистолами, ЧСС – 78 в 1 мин., АД – 130/80 мм рт.
ст.
Данные лабораторных исследований в норме.
Снята ЭКГ.
Задание:
1) Поставьте предварительный диагноз. Расшифруйте ЭКГ.
2) О чем свидетельствуют симптомы: раздражительность, плак-
сивость, немотивированные «перепады» настроения, «прили- вы»
к голове, нарушение менструального цикла, головные боли,
плохой сон?
3) Чем объясняется одышка без связи с физической нагрузкой у
данной больной?
4) Какие изменения функции яичников наблюдаются у женщин в
данный возрастной период?
5) Какие обследования необходимы для уточнения диагноза у
данной больной?
6) С какими заболеваниями необходимо провести дифференци-
альную диагностику?
7) В консультации каких специалистов нуждается данная боль- ная?
8) На что, в первую очередь, должно быть направлено лечение
больной?
9) Будет ли нуждаться данная больная в назначении антиарит-
мических средств в случае выявления только одиночных экс-
трасистол?
78
I V1
V2
II
V3 III
III вд
V4
aVR
V5
aVL
aVF V6
79
1) Климактерический синдром. Желудочковая экстрасистолия.
Астено- невротический синдром.
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС – 75 в мин., горизонтальное
положение ЭОС. Частые наджелудочковые в 1-м и в В3 и
желудочковые экстрасистолы: ги- пертрофия левого желудочка. 2)
Данные жалобы свидетельствуют о патологически
протекающем климаксе.
3) Одышка у данной больной носит функциональной характер и не
свидетельствует о развитии сердечной недостаточности или
патологии ор- ганов дыхания.
4) При сохраненном менструальном цикле чаще имеется
гиполютеи- низм или гиполютеинизм в сочетании с
гипоэстрогенией. В период кли- макса наблюдаются
ановуляторные циклы как с гипер-, так и с гипоэстро- генией. В
поздней менопаузе имеется характерная для этих больных гипо-
функция яичников с гипоэстрогенией.
5) Инструментальные методы обследования: ЭхоКГ; ВЭМ;
фармаколо- гические пробы с нитроглицерином, анаприлином,
хлоридом калия; УЗИ щитовидной железы, матки и придатков;
определение базальной темпера- туры. Биохимический анализ
крови, Т4, Т3, определение уровня эстроге- нов и андрогенов
крови.
6) Дифференциальную диагностику в первую очередь необходимо
про- вести с НЦД по кардиальному типу с аритмическим
синдромом, миокар- диодистрофией при тиреотоксикозе,
миокардитом, ИБС. Требуется также исключить пороки сердца и
идиопатическую кардиомиопатию. 7) Больная нуждается в
консультации гинеколога, эндокринолога, пси- хотерапевта.
8) Проводится следующее лечение: 1) Психотерапия; 2)
Медикаментоз- ное лечение начинают с применения седативных
80
средств (валериана, пус- тырник, корвалол и др.), а при их
недостаточной эффективности назнача- ются транквилизаторы
(мезапам, мебикар, седуксен, элениум и др.) или ан-
тидепрессанты (амитриптилин). Больной показан комплекс
витаминов А и Е (аевит) или витамина Е, метаболическая терапия:
рибоксин, глицин, ни- котиновая кислота, липоевая кислота и др.,
поляризующая смесь в/в ка- пельно, целесообразно также
назначить ноотропные препараты (пираце- там). В зависимости от
состояния функции яичников проводят замести- тельную
терапию.
9) Назначение антиаритмических препаратов может потребоваться
только в случае неэффективности вышеперечисленной терапии и
плохой субъективной переносимости экстрасистолии.
Больную следует убедить в том, что данные нарушения ритма
неопасны для ее здоровья. При субъективной непереносимости
– больной назнача- ются бета-адреноблокторы (анаприлин,
атенолол, корвитол).
III вд – это на вдохе.
81
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №23
Больная М., 40 лет, поступила с жалобами на общую слабость,

снижение работоспособности, быструю утомляемость, потливость,
снижение аппетита, тяжесть в левом подреберье, особенно после еды и
при физической нагрузке.
Из анамнеза заболевания: год назад при случайном исследова-
нии крови был обнаружен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом вле-
во, расцененный как последствие «простудного» заболевания. В тече-
ние последнего месяца стали беспокоить общая слабость, утомляе-
мость, тяжесть в левом подреберье.
При поступлении объективно: кожа обычной окраски, перифе-
рические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации в легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца при-
глушены, ритм правильный. ЧСС – 88 в мин. АД 100/60 мм рт. ст.
Пальпируется безболезненный нижний край печени, выступающий из-
под края реберной дуги на 2 см. Селезенка выступает из-под лево- го
подреберья на 6 см, плотная, слегка болезненная при пальпации.
Перкуторно границы селезенки: длинник – 19 см, поперечник – 10 см.
Температура тела 37,2 С.
Общий анализ крови: Нb – 116 г/л, эр. 3,4 1012/л, ЦП – 0,9, тром-
боциты – 450,0 109/л, лейк. 125,0 109/л, баз. 7 %, эоз. – 10 %, промие-
лоциты – 1 %, миелоциты – 24 %, метамиелоциты – 21 %, п. – 16 %, с.
– 14 %, лимф. – 7 %, СОЭ – 10 мм/ч.
Миелограмма: костный мозг обильноклеточный. Гранулоцитар-
ный росток раздражен (81 %) и омоложен за счет незрелых грануло-
цитов (55 %), зрелых палочкоядерных и сегментоядерных – 26%.
Эритронормобластов – 16 %. Недифференцированных бластов – 3 %.
Лейко-эритробластическое отношение 10:1. Мегакариоциты в боль-
шом количестве (600 в 1 мкл), большинство с активной отшнуровкой.
При цитогенетическом исследовании костного мозга обнаруже- на
филадельфийская хромосома в 98 % метафаз.
Задание:
82
1) Поставьте диагноз.
2) Клиническая классификация данного заболевания.
3) Какие изменения в общем анализе крови подтверждают ди-
агноз?
4) Какие дополнительные обследования необходимо назначить
больной?
5) Какие осложнения могут наблюдаться у больной?
6) С какими заболеваниями необходимо проводить дифферен-
циальный диагноз?
7) Назначьте лечение данной больной.
8) Какой метод лечения заболевания является радикальным и
можно ли его применить данной больной?
1) Хронический миелолейкоз, хроническая фаза.
2) Выделяют 3 клинические стадии хронического
миелолейкоза: I – хроническая; II – акселерации; III –
бластного криза.
3) Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с
появлением мо- лодых форм гранулоцитов, увеличение
количества эозинофилов и базофи- лов
(эозинофильнобазофильная ассоциация), тромбоцитоз,
лимфопения. 4) Определение активности щелочной
фосфатазы, трепанобиопсия ко- стного мозга.
5) Частая склонность к инфекционно-воспалительным
процессам верх- них и нижних дыхательных путей, развитию
пиелонефрита и мочекислого диатеза. Выраженная
спленомегалия может осложниться инфарктом селе- зенки. 6)
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с
эритремией, остеомиелофиброзом, лейкемоидными реакциями, в
фазе бластного криза
– с острым лейкозом. При остром лейкозе в крови есть бласты, а в
пункта- те костного мозга более 20-50% бластных клеток.
7) ИФ-альфа и Гливек. Химиотерапия – гидроксимочевина
(гидреа) в сочетании с препаратами альфа-интерферона под
контролем количества лейкоцитов крови.
83
8) Единственным методом, способным излечить больного
хроническим миелолейкозом является трансплантация
аллогенного костного мозга. Противопоказаниями являются
возраст старше 50 лет, сопутствующая па- тология, отсутствие
гистосовместимого донора.
Больная C., 47 лет, поступила с жалобами на снижение аппети-

та, ощущение тяжести в эпигастральной области, жжение в языке,
жидкий стул, одышку и сердцебиение при незначительной физиче-
ской нагрузке, головокружение, шум в ушах, онемение ног и рук,
выраженную общую слабость.
Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 3 лет,
когда обратила внимание на слабость, повышенную утомляемость. К
врачам не обращалась. Последние 2 месяца присоединились выше-
указанные жалобы.
Объективно: повышенного питания, кожа бледная, с лимонно-
желтым оттенком, склеры субиктеричные. Язык ярко-красный с
трещинами, сосочки сглажены. Слизистая оболочка полости рта
бледная, явления афтозного стоматита. Периферические лимфоузлы
не пальпируются. Границы относительной сердечной тупости сме-
щены влево на 1,5 см, систолический шум на верхушке. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 104 в мин. АД – 100/70 мм рт.
ст. Печень увеличена (размеры по Курлову – 14 11 9 см), при
пальпации мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется, пер-
куторно ее размеры: длинник 10 см, поперечник 8 см.
Анализ крови: Нb – 55 г/л, эр. 1,2 1012/л, ЦП – 1,4, ретикулоци-
ты – 0,1 ‰, тромбоциты – 100 109/л, лейк. – 2,5 109/л, п/я – 10 %, с/я –
46 %, лимф. – 40 %, мон. – 4 %, СОЭ – 10 мм/ч. В мазке крови рез- ко
выраженный макроанизоцитоз, эритроциты с ядерными дерива- тами
(кольца Кебота, тельца Жолли) и базофильной пунктацией, по-
лисегментированные нейтрофилы.
84
Миелограмма: пунктат костного мозга обильноклеточный,
клетки эритроидного ростка составляют 60 %, из них 55 % – мега-
лобласты, лейкоэритробластическое отношение 1:2.
Задание:
1) Поставьте диагноз больной.
2) Перечислите возможные причины развития данного заболе-
вания.
3) Какой тип кроветворения наблюдается при данном заболева- нии,
обнаруживается ли он у здорового человека?
4) Какие исследования необходимо назначить в плане дообсле-
дования?
5) Обязательно ли морфологическое исследование костного мозга
для постановки данного диагноза?
8) Что такое ретикулоцитарный криз, и о чем он свидетельству- ет?
1) В12 - дефицитная анемия.
2) Атрофический гастрит, ахилия, тотальная и субтотальная
резекция желудка, рак желудка, нарушение всасывания в
тонком кишечнике, инва- зия кишечника паразитами. 3)
Мегалобластический тип кроветворения, наблюдающийся
только в эмбриональном периоде и не обнаруживающийся
после рождения у здоро- вого человека.
4) Билирубин, АлТ, АсТ, белок, исследование кала на паразиты
и серо- логические реакции; УЗИ органов брюшной полости;
ФГС; определение содержания витамина В12 в крови. 5)
Обязательно. Пункцию костного мозга необходимо делать до
назна- чения витамина В12, т.к. уже после первых инъекций
витамина мегалобла- сты могут не обнаруживаться в костном
мозге и миелограмма будет неин- формативной.
6) Фолиеводефицитная анемия, эритромиелоз.
Диагностические кри- терии ФДА.
85
1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия,
макроци- тоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов,
лейкопения, тромбоци- топения.
2. Миелограмма - обнаружение мегалобластов, гиперсегментированных
нейтрофилов.
3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.
4. Отсутствие фуникулярного миелоза.
5. Нормальное содержание в крови витамина В12.
6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке
крови и эрит- роцитах.
7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.
Эритромиелоз (синоним: эритролейкоз, болезнь Ди Гульельмо) — это
одна
из форм острого лейкоза, характеризующаяся наличием в крови
большого количества ядерных эритроцитов — эритро- и
нормобластов. Заболевание протекает с нарастающей тяжелой
анемией, лихорадкой, увеличением пе- чени и селезенки и
явлениями геморрагического диатеза в поздних стадиях болезни.
Диагноз эритромиелоза ставят на основании исследования крови и
костно- го мозга. В крови анемия с резко выраженным
анизоцитозом, значитель- ным количеством эритробластов на
разных стадиях созревания, количест- во лейкоцитов может
варьировать от 3000 до 25 000—30
000, тромбоцитопения. В позднем периоде болезни картина крови
отлича- ется преобладанием бластных клеток. Костный мозг
богат незрелыми клетками красного ряда, нередко похожими на
мегалобласты. Болезнь обычно быстро прогрессирует; прогноз в
большинстве случаев неблаго- приятный.
Лечение эритромиелоза такое же, как и острых лейкозов (см.).
7) Витамин В12 (цианкобаламин) 1000 мкг 1 раз в сутки в/м 4-
5 недель Пожизненные поддерживающие дозы витамина В12 (500
мкг в месяц) Фолиевая кислота: 5-10мг/сутки в течение 3-4
месяцев.
Необходимо обратить внимание на то, что при вероятности
со- четания В,,-ДА и фолиеводефицитной анемии, а также
86
при невоз- можности проведения дифференциальной
диагностики между эти- ми двумя состояниями верной
тактикой терапии будет назначение цианкобаламина с
последующим добавлением фолиевой кислоты. В
противном случае, если больного с В|2-ДА лечат фолиевой
кис- лотой, то гематологические изменения могут
частично нормализо- ваться, однако неврологические
нарушения будут прогрессировать, поскольку дефицит
кобаламина не был возмещен.
Назначают цианкобаламин или оксикобаламин в дозе 500 мкг п/к
или в/м ежедневно в течение 4-6 недель – период насыщения;
снижают по схеме до поддерживающих доз (500 мкг 1 раз в месяц)
пожизненно.
8) Ретикулоцитарный криз – это повышение количества
ретикулоцитов в крови > 12 ‰, что является показателем
эффективности лечения витами- ном В12 и наступает на 6-7-й
день после начала лечения витамином В12.
Больной К., 50 лет, поступил с жалобами на увеличение лимфа-

тических узлов шеи.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пальпируют-
ся увеличенные шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые
лимфатические узлы величиной от 2 до 3 см в диаметре, тестовато-
эластичной консистенции, подвижные, не спаянные между собой и с
окружающими тканями, безболезненные. Со стороны органов груд-
ной клетки без особенностей. Печень не увеличена. Отчетливо паль-
пируется нижний полюс селезенки (длинник 16 см).
Анализ крови: Нb – 133 г/л., эр. 4,9 1012/л, цветовой показатель
0,9, лейк. – 51,0 109/л., э. – 0,5 %, п. – 1 %., с. – 24,5 %, мон. – 2 %.,
лимф. – 72 %, тромбоциты – 210,0 109/л., СОЭ – 17 мм/ч. Среди
лимфоцитов периферической крови преобладают малые узкоцито-
87
плазменные формы (почти голые ядра), обнаруживаются в значи-
тельном количестве тельца Гумпрехта. Пролимфоциты составляют
1,5 %.
Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами.
Недифференцированных бластных клеток – 2,4 %, гранулоцитов –
36,5 %, эритронормобластов – 7,4 %, лимф. – 53,8 % (лимфобласты –
2,5 %, пролимфоциты – 4,2 %, остальные – зрелые формы), мегака-
риоциты в достаточном количестве, многие с нормальной отшну-
ровкой.
Задание:
1) Какое заболевание имеется у пациента?
2) Что является субстратом опухоли при данном заболевании?
3) Какие клинические синдромы встречаются при данном забо-
левании?
4) Назовите диагностические критерии данного заболевания.
6) Какие осложнения характерны для данного заболевания?
7) Что входит в понятие «лимфопролиферативный синдром»?
8) Назовите показания для проведения химиотерапевтического
лечения. Нуждается ли больной в проведении химиотера- пии?
Клетки Боткина-Гумпрехта — это остатки разрушенных клеток

лимфо- цитов и других клеток лимфоидного ряда, которые
определяются при мик- роскопии мазков крови. Синоним данных
клеток определяется как Гум- прехта тени. Количество телец
Боткина Гумпрехта показывает скорость процесса разрушения
лимфоцитов. Наличие, при микроскопии мазков кро- ви, глыбок
хроматина с остатками нуклеол, полуразрушенных ядер лим-
фоцитов, называемых тельцами боткина гумпрехта (тени
Гумпрехта), яв- ляется характерным и основным признаком
заболевания хронического лимфолейкоза. 1) Хронический
лимфолейкоз, II стадия согласно современной класси-
фикации (есть абсолютный лимфоцитоз, лимфоаденопатия и
спленомега- лия; нет анемии и тромбоцитопении).
88
2) Зрелые лимфоциты, реже – пролимфоциты.
3) Лимфопролиферативный, анемический, геморрагический, инфекци-
онно-токсический синдромы.
4) Обнаружение более 30 % лимфоцитов в пунктате костного мозга при
высокой или нормальной общей клеточности пунктата, абсолютный
лим- фоцитоз в периферической крови. 5) С инфекционным
мононуклеозом, туберкулезом, лимфогранулемато- зом и др.
6) Инфекционные и аутоиммунные (аутоиммунная
гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения). 7)
Лимфоидная гиперплазия лимфатических узлов, печени,
селезенки, кожи, миндалин, нейролейкемия.
8) Показаниями для проведения химиотерапевтического лечения
явля- ются: быстрое прогрессирование процесса, увеличение
медиастинальных и абдоминальных лимфатических узлов.
Данный пациент в проведении хи- миотерапии не нуждается.
Показаниями для противоопухолевой терапии служат: наличие
поздней стадии, а также выраженные Всимптомы, цито- пении,
не являющиеся следствием аутоиммунных осложнений,
симптомы сдавления, аутоиммунные цитопении, не поддающиеся
терапии ГКС. В начальных стадиях ХЛЛ стандартное лечение
состоит в выжидательной тактике с контролем анализа крови и
осмотром пациентов один раз в 3–6 месяцев. При быстром
прогрессировании (удвоение числа лейкоцитов ме- нее чем за 6
месяцев) начинают лечение как в поздних стадиях.
Противоопухолевая терапия:
• Комбинация:
флударабин+циклофосфан+ритуксимаб Лечение
цитопении:
• Преднизолон – 1-2 мг/кг, 4-6 недель
• Фолиевая кислота – 5 мг в день
• Если нет эффекта – цитостатики
89
Больной 16 лет поступил с жалобами на боли в горле при гло-

тании, кровоточивость десен, лихорадку, озноб. В течение месяца до
поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость. 1,5 не-
дели назад появились боли в горле при глотании, повышение темпе-
ратуры до 38,5 – 39 С, озноб.

При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые обо-
лочки бледные. На коже туловища, слизистой оболочке рта и мягко-
го неба точечные геморрагические высыпания, на миндалинах нек-
ротические налеты, выражены явления гингивита.
Шейные и надключичные лимфатические узлы величиной 2,0 –
1,5 см, не спаяны с окружающими тканями и кожей, безболезнен-
ные. Сердце и легкие – без патологии. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 2 см, при пальпации плотная, малоболезненная.
Селезенка не пальпируется, длинник – 13 см, поперечник – 6 см.
Анализ крови: гемоглобин – 78 г/л, эр. – 2,5 1012/л, цветовой
показатель 0,96, лейк. – 229,8 109/л, с/я – 4 %, лимф. – 3 %, бластные
клетки – 93 %, нормобласты – 3:100, ретикулоциты – 1,3 ‰, тромбо-
9 60 мм в час. циты 18,0
10 /л, СОЭ –
Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами,
бластные клетки составляют 94,7 %, миелоциты – 0,2 %, метамиело-
циты – 0,2 %, п. – 0,3 %, с. – 1,8 %, лимф. – 1 %, эритроцитарный
росток – 1,2 %, плазматические клетки – 0,5 %, мегакариоциты –
единичные, отшнуровки тромбоцитов нет.
Цитохимические данные: бластные клетки обладают достаточ-
но высокой миелопероксидазной активностью, слабой ШИК – реак-
цией (диффузная окраска), умеренно выраженной активностью ки-
слой фосфатазы и неспецифической эстеразы.
Задание:
1) Какое заболевание имеется у пациента?
90
2) Какие клинические синдромы встречаются при данном забо-
левании?
3) Назовите диагностические критерии данного заболевания.
5) Как называется картина лейкоцитарной формулы при данном
заболевании?
6) Что входит в понятие «гиперпластический синдром»?
7) Какие лечебные мероприятия необходимы перед началом
химиотерапии?
8) Назовите осложнения химиотерапии, встречающиеся при ле-
чении данного заболевания. Что такое цитостатическая бо- лезнь?
1) Острый лейкоз, миелобластный вариант.

2) Анемический, геморрагический, гиперпластический,
инфекционно- токсический.
3) Обнаружение более 20-30% бластных клеток в пунктате костного
мозга.
4) Бластный криз хронического миелолейкоза. Острый лейкоз может
быть заподозрен при наличии признаков, указывающих на
нарушение ко- стномозгового кроветворения - инфекции,
обусловленной гранулоцитопе-
нией, геморрагий, сопутствующих тромбоцитопении, слабости,
одышки, бледности кожных покровов и слизистых оболочек в
связи с анемией. Од- нако диагноз острого лейкоза
устанавливается (подтверждается) только при обнаружении
бластных клеток в крови и костном мозге, полученном при
пункции и биопсии кости. Формы острого лейкоза, протекающие с
увеличением числа лейкоцитов в крови, необходимо
дифференцировать от реактивных лейкоцитозов. Высокий
нейтрофильный лейкоцитоз с омоло- жением состава лейкоцитов
могут сопровождать инфекции (менингокок- ковая и другие),
однако бластные клетки в крови в этих случаях обнаружи- вают
редко, в костномозговом пунктате бластная пролиферация
отсутству- ет.
91
Лейкемоидные реакции нейрофильного типа с лейкоцитозом или
без него возникают при различных злокачественных опухолях
(гепатоцеллюлярный рак, мелкоклеточная саркома легких,
нефробластома); дифференциальный диагноз с острым лейкозом
затруднен, когда отсутствует доступный для биопсии опухолевый
узел, клетки метастазов этих опухолей в костный мозг
морфологически похожи на лейкозные бласты, диагноз уточняют
на основании клинической картины, тщательного
рентгенологического, эхо- графического исследований,
компьютерной томографии. Лейкемоидные реакции
лимфатического типа отмечаются наиболее часто при вирусных
инфекциях.
При инфекционном мононуклеозе - остром вирусном заболевании,
встре- чающемся у детей и людей более старшего возраста
(обычно до 40 лет), клиническая картина может напоминать
таковую острого лейкоза (фарин- гит, лихорадка, увеличение
лимфатических узлов, сплено- и гепатомега- лия, геморрагические
высыпания, неврологические симптомы), в половине случаев
отмечается лейкоцитоз (20- 109/л и выше), наблюдается абсолют-
ный лимфоцитоз с наличием бласттрансформированных
лимфоцитов с маркерами Т-клеток. Однако при инфекционном
мононуклеозе бласт-
трансформированные лимфоциты более полиморфны и не имеют
типич- ных черт бласта (их иногда называют лимфомоноцитами
из-за морфологи- ческого сходства с теми и другими), кроме того,
в отличие от острого лей- коза анемия и тромбоцитопения либо
отсутствуют, либо менее выражены. Характерно для
инфекционного мононуклеоза повышение титров (выше 1:56)
гетерофильных антител в крови (реакция агглютинации
сывороткой больного эритроцитов барана) и антител к вирусу
Эпстайна - Барра.
Дифференциальная диагностика с острым инфекционным
лимфоцитозом - доброкачественной инфекцией детей вирусной
природы, характеризую- щейся лейкоцитозом и лимфоцитозом
(до 70-90 %), обычно не вызывает трудностей, так как
92
лимфоциты в этом случае в основном зрелые и доста- точно легко
отличимы от лимфобластов. Дифференциально- диагностические
трудности могут возникнуть, когда при хроническом ак- тивном
гепатите имеется резкая анемия и(или) тромбоцитопения, а сим-
птомы поражения печени неочевидны. В этих случаях важное
значение имеет изучение пунктата или биоптата костного мозга,
при котором не об-
наруживают значительной бластной пролиферации, характерной
для ост- рого лейкоза, диагноз гепатита подтверждается при
биопсии печени с оп- ределением кровяных и тканевых маркеров
вируса гепатита В. Острые лейкозы приходится также
дифференцировать от бластных кризов при МПЗ и, в частности,
ХМЛ. Особые затруднения представляют случаи, когда ХМЛ
манифестирует с бластного криза. Наличие Ph-хромосомы в
большинстве случаев помогает установлению диагноза ХМЛ.
Следует от- метить, что филадельфийская хромосома выявляется
также в редких слу- чаях миелобластных и в 25 %
лимфобластных лейкозов, что затрудняет диагностику. Властные
кризы ХМЛ могут быть миелоидными и лимфоид- ными, и
дифференциальная диагностика проводится с соответствующим
вариантом острого лейкоза. Картина костного мозга при
миелоидном бла- стном кризе ХМЛ отличается гораздо большей
пестротой, чем при ОНЛЛ: в гранулоцитарном ростке могут
присутствовать эозинофилы, базофилы, обнаруживаются
патологические микроформы мегакариоцитов.
При обострении хронической лейкемоидной реакции число
миелобластов редко превышает половину всех лейкоцитов,
общее число лейкоцитов ис- числяется сотнями тысяч. Резко
увеличена селезенка и лимфатические уз- лы. Анамнез дает
указания на затяжное течение болезни.
5) Hiatus leukemicus (лейкемический провал, зияние). 6)
Появление специфических лейкозных инфильтратов в
органах: гепа- томегалия, спленомегалия, лимфоаденопатия,
нейролейкемия, лейкемиды в коже, гиперплазия миндалин,
гиперплазия десен, гиперплазия тимуса, гиперплазия яичка. 7)
93
Посиндромная терапия по показаниям (антибактериальная,
дезин- токсикационная, трансфузионная – отмытые эритроциты,
свежезаморо- женная плазма, концентрат тромбоцитов). Для
профилактики ДВС- синдрома – ингибиторы протеолиза, с целью
деконтаминации кишечника – бисептол, ципрофлоксацин +
нистатин, ингибиторы мочевой кислоты для профилактики
мочекислого диатеза при высоком лейкоцитозе. Химиоте- рапия
назначается индивидуально в зависимости от особенностей
лейкоза
8) Токсический гепатит, антрациклиновая дилатационная кардиомиопа-
тия, миокардиодистрофия, нейропатия, некротическая энтеропатия, цито-
статическая болезнь. Цитостатическая болезнь – глубокая цитопения в
анализе крови после проведения химиотерапии, сохраняющаяся более
двух недель без тенденции к восстановлению показателей.
94
Больная 24 лет.
Жалобы на тошноту, повторную рвоту, частый жидкий стул,
боли по всему животу, периодическое познабливание, головную боль.
Из анамнеза. В течение первых 2-х суток от начала заболевания
температура тела была высокой, затем снизилась до субфебрильных
цифр.
При осмотре на 2-ой день болезни: язык густо обложен белым
налетом, при пальпации живота определялись болезненность и ур-
чание по ходу тонкого кишечника, спазм и болезненность сигмовид-
ной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Со 2-го дня болезни
отмечался скудный, кашицеобразный с примесями слизи и крови стул
3-4 раза за сутки.
Общий анализ крови: Hb – 136 г/л, эр. – 4,2 1012/л лейкоциты –
9 109/л, палочкоядерные – 5 %, сегментоядерные – 62 %, эозинофилы
– 1 %, лимфоциты – 25 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 16 мм/ч.
Общий анализ мочи – без особенностей. Бактериологическое
исследование кала. Выделены Sh. sonnei.
Задание:
1) Ваш диагноз.
2) Какие дополнительные исследования нужно провести для
подтверждения диагноза?
3) Механизм диарейного синдрома.
4) Назначьте больной лечение.
1) Острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант,
среднетяже- лое течение 2) РНГА.
3) Воздействие токсинов на аденилатциклазную систему. 4)
Свойства диеты №4: диета пониженной калорийности за счет
жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко
ограничены меха- нические, химические и термические
раздражители желудочно-кишечного тракта. Исключены
продукты и блюда. усиливающие секрецию органов
95
пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике.
Блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на
пару. Исключены очень горячие и холодные блюда.
Ограничение жиров и углеводов, достаточно белков (мясо) и
каши - гречневая, рисовая.
Этиотропная, дегидратационная, дезинтоксикационная,
симптоматическая терапия. Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/с,
Фуразолидон 0,1 г 4 р/с, дизенте-
рийный бактериофаг 2-3 табл з р/сут. Смекта по 1 пакетику 3 р/д.
Регидрон 1-1,5 л/ч перорально. Дезинтоксикация –
Реополиглюкин 500 мл 3 р/с. Ас- корбиновая кислота 5%-5 мл 1
раз в сутки. Аспаркам. Линекс, бифидум- бактерин. Панзинорм.
Панзинорм 10000 рекомендуют принимать в начале лечения
минимальные дозы — по 1–2 капс. 3 раза в день, во время каждого
основного приема пищи. Но-Шпа 0,04 г в/м 3 р/д.
Больная 50 лет.
Жалобы на головокружение, головную боль, слабость, тошно- ту,
неоднократную рвоту, жидкий водянистый многократный стул.
Из анамнеза: накануне заболевания в завтрак употребляла бу-
терброд с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении боль-
ной сделали промывание желудка, после чего состояние улучши-
лось. Однако, затем жидкий стул продолжился, появились кратко-
временные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура
повысилась до 38,5 С.
Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные, цианоз губ, пульс 102 уд. в мин., слабого наполнения, АД –
90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий,
слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, уси-
ленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мо-
чилась. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Ме-
96
нингеальных явлений нет. В последствии снова был обильный стул
зе- леноватого цвета. Судороги мышц стали чаще и продолжительнее.
Задание:
2) Какие клинические данные свидетельствуют об обезвожива- нии.
3) Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой
больной и дайте им оценку.
4) Назначьте полноценное лечение.
5) С какими заболеваниями следует проводить дифференци- альную
1) Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма, тяжелое
течение.
2) Судороги икроножных мышц, бледность кожных покровов, цианоз
губ, обложенность и сухость языка.
3) Не проводилась регидратационная и дезинтоксикационная терапия,
недооценка тяжести состояния.
4) Показана интенсивная инфузионная и регидратационная терапия,
симптоматическая терапия. Физиологический раствор –
2 литра. Смекта по 1 пакетику 3 р/д. Регидрон 1-1,5 л/ч перорально.
Дезинтоксикация – Рео- полиглюкин 500 мл 3 р/с. Аскорбиновая
кислота 5%-5 мл 1 раз в сутки. Аспаркам. Линекс,
бифидумбактерин. Панзинорм. Панзинорм 10000 реко- мендуют
принимать в начале лечения минимальные дозы — по 1–2 капс. 3
раза в день, во время каждого основного приема пищи. Но-Шпа
0,04 г в/м 3 р/д.
Свойства диеты №4: диета пониженной калорийности за счет
жиров и уг- леводов при нормальном содержании белка. Резко
ограничены механиче- ские, химические и термические
раздражители желудочно-кишечного тракта. Исключены
продукты и блюда. усиливающие секрецию органов
пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике.
Блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на
пару. Исключены очень горячие и холодные блюда. Ограничение
97
жиров и углеводов, достаточно белков (мясо) и каши - гречневая,
рисовая.
Возможно Энтерофурил 200 мг 4р/с.
5) Дизентерия, холера, брюшной тиф и паратиоры, сальмонеллез,
бру- целлез, орнитоз.
Больной 40 лет.
Жалобы на головную боль, озноб.
Из анамнеза: ночью дважды была рвота, головная боль, темпе-
ратура повысилась до 39 С.
Объективно. Гиперемия лица, небольшая гиперемия зева, инъ-
екция сосудов склер. На коже бедер и ягодичной области элементы
геморрагической сыпи звездчатого характера. В легких везикуляр-
ное дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 110 уд. в мин., рит-
мичный, АД – 110/60 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, безбо-
лезненный, печень и селезенка не увеличены. Со стороны нервной
системы у больного отмечено спутанное сознание, тактильная и зри-
тельная гиперестезия, повышение сухожильных рефлексов, умерен-
ная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Керни-
га.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови. Hb – 120 г/л, эр. – 3,8 1012/л, лейкоциты – 28
109/л, промиелоциты – 2 %, миелоциты – 5 %, метамиелоциты –
0 %, палочкоядерные – 6 %, сегментоядерные – 53 %, эозинофилы – 0
%, лимфоциты – 27 %, моноциты – 7 %.
Общий анализ мочи. Цвет – желтый, мутная, отн. плотность –
1023, белок – 0,33, цилиндры, эр. – 3-4 в поле зрения, лейкоциты – 13
в поле зрения.
Исследование ликвора. Цвет зеленовато-мутный, вытекает стру-
ей, цитоз 1380, лимфоциты – 44 %, нейтрофилы – 71 %, белок – 8,3
г/л. После произведенной пункции больной отметил умеренное,
кратко- временное облегчение.
98
Задание:
2) Какие клинические и лабораторные данные подтверждают
диагноз?
3) Перечислите основные лечебные мероприятия.
4) Сделайте рекомендации больному после выписки из стацио- нара.
Нормальные показатели ликвора у здорового человека

к а
Показатели Значения 0,20,45 45 -
80 г/л
Относительная 1005—1009
плотность 100—200 мм вод/ст
Давление
Цвет Бесцветная
вентрикулярная
Цитоз в 1 мкл жидкость 0—1
цистернальная жидкость
0—1
люмбальная жидкость
2—3
Реакция, рН 7,31—7,33
Общий белок 0,16—0,33 г/л
Глюкоза 2,78—3,89 ммоль/л
Ионы хлора 120—128 ммоль/л
Ионы магния 1,0—1,5 ммоль/л
Состав ликвора при различных

заболеваниях.
Заболевание Цитоз, клеточный состав

3
Норма ≤5/мм , как правило,
лимфоциты
Бело Глюкоз
99
10-300/мм , ↑ N 3
преимущественно лимфо-
Вирусный циты
менин-
гит/менингоэнце ↑↑ ↓↓
3
фалит 1000-10000/мм ,
преимущественно
Бактериальный 3 ↑↑ ↓
нейтрофилы 100-1000/мм ,
менингит
преимущественно лим-
↑↑ ↓↓
Грибковый менингит фоциты 3,
100-1000/мм
Туберкулёзный преимущественно лим-
менингит фоциты
27
Заболевание Цитоз, клеточный состав Бело Глюкоз
Карциноматоз 3
10-100/мм , к а↓
мозговых оболо- чек
преимущественно лимфо- ↑ циты
N/↓
Нейросифилис 3,
5-300/мм ↓
Саркоидоз преимущественно лимфо- ↑ циты
3,
Субарахноидальное N/↓
5-100/мм
кровоиз- лияние преимущественно лимфо- ↑
циты 3,
Эритроциты > 100000/мм
↑
увеличено количество,
преимущественно за счёт
нейтрофилов
1) Менингококковая инфекция, смешанная форма

(менингококцемия + менингит), тяжелое течение. 2)
Интоксикационный синдром, звездчатая сыпь
гемморрагического характера, менингиальные явления, общий
анализ крови, анализ мочи.
3) Этиологическая терапия (ампиокс, левомицетин и др.,
патогенетиче- ская терапия (кристаллоидные растворы,
макромолекулярные коллоидные растворы, мочегонные,
глюкокортикостероиды). Цефотаксим по 1 г 3 р/сут. Тиенам 1 г 3р/д
в/в. Хлорамфеникол в дозе 80–100 мг/кг в сутки в 2– 3 приёма.
Преднизолон 60 мг. Фуросемид в суточной дозе 20–40 мг до 80 мг.
Применяют криоплазму, 5–10% раствор альбумина, декстран, поли-
ионные растворы, глюкозо-калиевую смесь. Физ раствор 500 мл.
Реопо- лиглюкин 500 мл. Борьба с гипоксией путём ингаляций
кислорода через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин.
4) Наблюдение инфекциониста, невропатолога, терапевта,
соблюдение режима, санаторно-курортное лечение.
27
Больной 18 лет.
Жалобы: слабость, насморк, кашель, озноб.
Из анамнеза: Заболел 4 дня назад. Температура тела повыси- лась
до 38,5 С. Врачом поликлиники был поставлен диагноз – ОР- ВИ. На
6-й день болезни потемнела моча, обесцветился стул, про- должали
беспокоить слабость, отсутствие аппетита, тошнота.
Объективно: желтушность кожных покровов, склер, множест-
венные геморрагии на коже аксиллярной области спины. Пульс 100 уд.
в мин. Печень у реберного края, мягкая болезненна при пальпа- ции.
При поступлении 2 раза рвота, моча темная, стул ахиличный.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови. Hb – 140 г/л, эр. – 4,5 1012/л, лейкоциты – 14
109/л: промиелоциты – 0 %, миелоциты – 0 %, метамиелоциты –
0 %, палочкоядерные – 6 %, сегментоядерные – 62 %, эозинофилы – 2
%, базофилы – 10 %, лимфоциты – 14 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 28
мм/ч.
Биохимическое исследование крови: Аспарагинаминотрансфе-
раза – 96 Ед/л (N 5-34 Ед/л), аланинаминотрансфераза – 120 Ед/л (N
1-40 Ед/л), общий билирубин – 58 мкмоль/л (N 2-20 мкмоль/л), прямой
билирубин – 50 мкмоль/л (N 0-3 мкмоль/л), непрямой били- рубин – 8
мкмоль/л, общий белок – 56 г/л (N 60-83 г/л), щелочная фосфатаза –
220 Ед/л (N 15-112 Ед/л), ГГТП – 114 Ед./л, тимоловая проба – 6,5 Ед
(N до 5 Ед), сулемовая проба – 0,8 мл (N 0,8-2,0 мл).
Кровь на Нbs Ag – отр. Бактериологические посевы кала и
мочи – отрицательные.
Задание:
2) Какие биохимические показатели отражают цитолиз пече- ночных
клеток при данном заболевании?
27
3) Какие дополнительные исследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
4) Перечислите неотложные мероприятия необходимые данно- му
больному.
5) Какова дальнейшая тактика ведения такого больного?
1) Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелое течение.
2) Уровень АлАТ, АсАТ.
3) Определение маркеров вирусного гепатита в крови. 4)
Дезинтоксикационная, гормональная терапия, средства
повышающие свертываемость крови. 5) Поддерживающая
гормональная терапия,
дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Соблюдение
диеты: которая ограничивает функциональную нагрузку на печень,
назначается 5 стол, соблюдение ре- жима –постельный
(полупостельный режим), при среднетяжелых формах –
дезинтоксикационная терапия, включающая введение: 5% или 10%
р-ра глюкозы, в сочетании с препаратами калия, а также гемодез,
альбумин + вит.С. При тяжелом течении назначают ингиби-торы
протеолитических ферментов: гордокс, кантрикал. Профилактика и
лечение геморрагическо- го синдрома – переливание
свежезамороженной плазмы, свежегепаринизи- рованной крови,
используют препараты: децинон, гепаринотерапия под контролем
коагулограммыПодавление микрофлоры кишечника – АБ гр.
Аминогликозидов.
Гипербарическая оксигенация. Назначают кортикосте- роидные
препараты: назначают курсы в/в инфузий, особенно при явлениях
острой печеночной энцефалопатии и явлениях отека мозга, если
данная те- рапия проводится беременным, то необходимо учитывать –
у бер-х налич. Гиперкортицизма, то возможно per os преднизолон:
30мг в сутки. Также проводится: плазмоферез.
Аспаркам.
27
Больная Т., 47 лет поступила в клинику с жалобами на еже-

дневные приступы удушья до 8 раз в сутки, в том числе ночью до 2- 3
раз, затрудненное свистящее дыхание, приступообразный кашель с
трудноотделяемой мокротой, одышку, заложенность в грудной клет-
ке. Ухудшение связывает с ОРВИ. С 12 лет беспокоит приступооб-
разный кашель, эпизоды свистящего дыхания в запыленном поме-
щении. С 16 лет приступы удушья, которые провоцируются резкими
запахами, физической нагрузкой, переменной t воздуха купирует
беротеком. Последние 2 года приступы ежедневные, в том числе
ночные. Получает систематически топические ГКС (бенакорт 1200
мкг/сут). В анамнезе с детства пыльцевая, пищевая аллергия в виде
риноконъюнктивита, удушья. Бабушка болеет бронхиальной астмой.
При осмотре: кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ.
Дыхание шумное, слышное на расстояние. ЧД – 30 в 1 мин. В дыха-
нии участвует вспомогательная мускулатура. При перкуссии легких –
коробочный звук. Дыхание ослабленное жесткое, выдох удлинен,
сухие свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца приглушены, рит-
мичные. Ps – 86 в 1 мин, ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Органы
пищеварения без особенностей. ПСВ – 45 % от должного. Снята ЭКГ.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз в соответствии с современной клас-
сификацией.
2) Какие изменения на ЭКГ Вы видите?
3) Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
4) По каким критериям определяется степень тяжести данного
заболевания?
5) Что способствует обострению данного заболевания?
6) Какое лечение необходимо назначить данному больному?
7) Какие рекомендации Вы дадите пациенту при выписке из
стационара.
27
1) Бронхиальная астма, экзогенная форма, тяжелое течение, фаза
обо- стрения.
2) Ритм синусовый, ЧСС – 80 ударов в мин. Вертикальное
положение ЭОС. Полная блокада правой ножки п. Гисса. 3)
27
На догоспитальнном этапе необходимо выполнить
пикфлоумитрию для определения ПСВ. В последующем для
уточнения диагноза необходи- мы спирометрия с
бронходилятационным тестом, рентгенография ОГК, ОАК,
исследование общего и специфических JgE, общий анализ
мокроты.
4) Для определения степени тяжести астмы используются
следующие критерии – количество дневных симптомов,
количество ночных симпто- мов, кратность применения ?2-
агонистов короткого действия, выражен- ность нарушений
физической активности и сна, значения ОФВ1 или ПСВ, суточные
колебания ПСВ.
5) Обострению БА способствуют: массивное воздействие
аллергена, вирусные инфекции, прием препаратов, вызывающих
бронхоспазм (НПВС,
?-адреноблокаторы), неадекватное противовоспалительное
лечение, отме- на или резкое снижение дозы ГКС. 6) Для
лечения БА применяют: противовоспалительные препараты
(кромоны, ГКС), бронходилататоры (?2- агонисты короткого и
продленно- го действия, антихолинергические препараты и
теофиллины), антилейкот- риеновые препараты, муколитики,
отхаркивающие. Лечение больного: стационарное,
гипоаллергенный режим и диета. Вентолин 2,5 мг через не-
булайзер каждые 20 мин в течение первого часа. При хорошем
ответе в той же дозе 4 раза в день. Можно в сочетании с
атровентом. Системные ГКС – преднизолон 30 мг/сут +
ингаляционный ГКС (будесонид) 1500 мкг/сут.
Кислородотерапия. Муколитические и отхаркивающие средства
(АЦЦ, ла- золван). Преднизолон внутрь или в/в, доза
индивидуальна, начинаем с 20- 40 мг/сут 1 таблетка преднизолона
– 5мг, 1 ампула преднизолона – 30 мг. Серетид Мультидиск
(Сальметерол+Флутиказон) 50 мкг + 500 мкг (1 инга- ляция) 2 р/д.
Зафирлукаст (Аколат) 20 мг (1 таб.) 2 р/д (через 2 часа после еды).
7) Рекомендация при выписке – соблюдать гипоаллергенный режим и
диету, избегать ОРВИ. Продолжить ингаляции будесонида в дозе
27
1200- 1500 мкг/сут. На этом постепенно отменить преднизолон (по 2,5
мг 1-2 раза в неделю), сальметерол (серевент) 2 раза в день, беротек
при приступе удушья (по потребности).
Больного, 52 лет, беспокоят загрудинные боли, возникающие при

ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе под гору, хо- лод.
Загрудинные боли также возникают при ходьбе умеренным темпом на
расстояние не более 400-500 метров. Боли прекращаются
после прекращения нагрузки, а также после приема 1, реже 2 табле- ток
нитроглицерина.
При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких дыха- ние
везикулярное, хрипов нет. Число дыханий – 16 в мин. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 70 в мин. АД – 130/70
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Снята ЭКГ.
Задание:
2) Расшифруйте ЭКГ. Какие основные инструментальные ме- тоды
исследования применяются для выявления стенокар- дии?
3) Что лежит в основе классификации стабильной стенокардии
напряжения?
4) Какие проявления ИБС являются клиническими эквивален- тами
стенокардии?
5) Какой метод исследования применяют для определения сте- пени
и протяженности обструкции коронарных артерий?
6) Перечислите основные группы препаратов, применяемые для
лечения стенокардии напряжения?
7) Какая группа препаратов – по результатам проведенного ис-
следования EUROPA – рекомендованы для применения у
пациентов со стабильной стенокардией независимо от нали- чия
27
или отсутствия артериальной гипертензии и сердечной
недостаточности?
8) Перечислите основные показания к проведению аорто-
коронарного шунтирования (АКШ).
27
Индекс Соколова- Лайона (SV1 +RV5 или RV6 > 35 мм).
1) ИБС: стенокардия напряжения II функциональный класс. 2)
Ритм синусовый, ЧСС – 72 уд. в мин. Горизонтальное
положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Горизонтальная депрессия ST + I, II, AVL, V5-V6 по типу
хронической коронарной недостаточности. Для выявления
стенокардии применяются следующие методы инструмен-
тальных исследований:
? ЭКГ в покое и во время приступа стенокардии,
? суточное мониторирование ЭКГ,
? велоэргометрия,
? стресс-ЭхоКГ, ?
коронарография,
? сцинтиграфия миокарда.
3) Переносимость физических нагрузок.
4) Одышка, нарушения ритма сердца, резкая утомляемость при
нагруз- ке.
5) Коронароангиография.
6) Нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, цито-
протекторы, антиагреганты.
7) Ингибиторы АПФ (Периндоприл - престариум). Результаты
исследо- вания EUROPA позволяют несколько пересмотреть
подходы к лечению стабильной ИБС. Наряду с аспирином,
статинами, бета-адреноблокаторами рекомендуется назначать
периндоприл (престариум) в дозе 8 мг в сутки всем больным
стабильной ИБС, независимо от наличия факторов риска и
показателей сократительной функции левого желудочка.
Включение в комплексную терапию стабильной ИБС
периндоприла способствует сни- жению риска развития инфаркта
миокарда, замедляет прогрессирование хронической сердечной
недостаточности, улучшает прогноз. Лечение пе- риндоприлом
может оказаться эффективным у данной категории больных
независимо от наличия или отсутствия стенокардии и уровня
27
артериально- го давления, сопутствующего лечения и других
заболеваний.
8) Основные показания к шунтированию коронарных артерий:
? поражение основного ствола левой коронарной артерии;
? трехсосудистое поражение и уменьшение фракции выброса; ?
тяжелое течение стенокардии у больных с фракцией выброса
менее 25% при двухсосудистом поражении (включая переднюю
нисходящую ветвь левой коронарной артерии);
? острая окклюзии артерии после ангиопластики, атерэктомии.
На приём обратилась больная 64 лет с жалобами на поражение

подошв и ногтевых пластинок стоп.
Объективно: кожа подошв застойно гиперемирована и слегка
лихенизирована; диффузно утолщен роговой слой. Отмечается уси-
ление кожного рисунка. Поверхность кожи сухая, покрыта, особенно в
области подчёркнутых кожных борозд, муковидными чешуйками. В
процесс вовлечены все ногтевые пластинки стоп: ногти буровато-
серого цвета, тусклые, с явлениями подногтевого гиперкератоза,
утолщены и деформированы. Ногти I, II, III пальцев обеих стоп с
признаками онихогрифоза. При ходьбе в области больших пальцев
больная испытывает боль. Пациентка страдает рецидивирующим
рожистым воспалением голеней.
27
Задание:
1) Ваш клинический диагноз.
2) Назовите возбудителя заболевания.
3) Назовите источник инфекции и путь передачи
4) Наметьте необходимые лабораторные исследования.
5) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное
6) Перечислите принципы терапии данного заболевания.
7) Рекомендуйте меры профилактики данного заболевания.
1) Рубромикоз. Онихомикоз.
2) Trichophyton rubrum.
3) Источник инфекции - больной человек. Непрямой путь передачи
(че- рез инфицированные коврики, настилы, обувь и т. д.)
4) Микроскопическое и культуральное исследование чешуек и
подошв и ногтевых пластинок. Окончательно решать вопрос
можно на основании культуральной диагностики, т.е. при
получении на питательной среде (ча- ще всего на среде Сабуро)
культуры гриба - возбудителя болезни.
Для микроскопической диагностики соскобы лучше производить
с крае- вых валиков, где нити мицелия гриба находятся в большем
количестве. Можно брать на исследование муковидные чешуйки
из кожных борозд. Роговые массы ногтевых пластинок берут со
свободного края ногтя (сре- зают ножницами) либо из средних и
глубоких слоев ногтевой пластинки (бормашиной или
скальпелем). Нахождение в препаратах нитей мицелия гриба
подтверждает грибковую природу заболевания, но не позволяет
су- дить о виде возбудителя. Последнее возможно на основании
данных куль- турального исследования.
5) Экзема стоп, сквамозная форма эпидермофитии стоп и ногтевых
пластинок. Рубромикоз кожи стоп и межпальцевых складок без
поражения кожи кистей и ногтевых пластинок приходится
дифференцировать с ин- тертригинозной и сквамозной
эпидермофитией стоп, клиническая картина которых может быть
27
практически одинаковой. Однако при рубромикозе отмечают
более выраженный гиперкератоз и наличие муковидного шелу-
шения в кожных бороздах, а при интертригинозной
эпидермофитии - более выраженные воспалительные явления,
наличие вторичных аллергических высыпаний. Для
эпидермофитии ногтей, как указывалось ранее, характер- но
поражение ногтевых пластинок только I и V пальцев топ и
интактность ногтевых пластинок кистей. При трихофитии ногтей
процесс начинается с гладкой кожи вокруг ногтевой пластинки, а
затем относительно быстро (в течение нескольких месяцев)
захватывает ноготь, который изменяется в цвете, крошится,
ломается и напоминает в развитой стадии руброфитий- ный
онихомикоз. Для фавуса ногтей наиболее патогномоничным
является медленное вовлечение в процесс ноггевой пластинки (в
течение несколь- ких лет), в центре которой вначале образуется
желто-коричневатое пят- нышко, постепенно увеличивающееся и
затем захватывающее всю ногте- вую пластинку. Микроспория
ногтевые пластинки, как правило, не пора- жает. При псориазе
ногтей чаще всего имеет место наперстковидная исты- канность
ногтевой ггластинки. Экзема и пиодермия ногтей сопровождают-
ся характерными очагами поражения, расположенными в
окружности ног- тевой пластинки.
6) Противогрибковые таблетированные препараты, отслойка
ногтевой пластинки, отслойка гиперкератинизированного
рогового слоя, наружные противогрибковые мази, крема, спреи.
Ламизил.
Более обширным спектром (включая плесневые грибы, которые
нередко включаются как микстинфекция) обладает орунгал,
который назначается внутрь по 400 мг в сутки в течение 7 дней.
При поражении ногтей, волос, распространенных формах
заболевания обязательно назначение орунгала или ламизила
внутрь. При остром воспалительном процессе с мокнутием и
отеком сначала необходимо успокоить воспалительные явления.
Для этого назначают покой, охлаждающие примочки, чередуя их с
согревающими компрессами, например, из Гулярдовой воды,
27
жидкости Бурова (1-2 столо- вых ложки на стакан воды), 1-2%-го
водного раствора азотно-кислого се-
ребра (ляписа) и 1-2%-го раствора риванола и др. Крупные пузыри
после предварительной дезинфекции спиртом прокалывают.
Необходимо тща- тельно и ежедневно удалять ножницами
нависающий роговой слой. По ме- ре стихания воспалительного
процесса назначают борно-дегтярные, серно- дегтярные или борно-
нафталановые пасты, затем фунгицидные растворы и мази
(ундецин, микозолон, микосептин, цинкундан). Роговой слой
отслаи- вают мазями или лаками с кератолитическими веществами,
смазыванием 2%-м спиртовым раствором йода с последующим
применением мазей (ми- козол, серная, серно-салициловые и
дегтярные).
Ладони и подошвы обрабатываются поочередно. После горячей
мыльно- содовой ванны (из расчета 2-3 чайные ложки соды и 2030
г мыла на литр воды) накладывается под компрессную повязку 20-
30%-я салициловая мазь или мазь, содержащая 6% молочной
кислоты и 12% салициловой. Че- рез 48 часов накладывается на
сутки 5-10%-я салициловая мазь. При обра- ботке подошвы
больные должны пользоваться костылями, иначе при ходь- бе мазь
будет смешаться с пораженной кожи. В амбулаторных условиях
лучше использовать молочносалициловый коллодий: в течение 3
дней ежедневно смазывать кожу подошв троекратно равномерным
слоем. После применения кератолитических средств вновь делают
мыльно-содовую ванну, и скальпелем или ножницами удаляются
роговые массы. Если очи- стить кожу полностью не удалось, на 2-
3 дня накладывается 5%-я салици- ловая мазь. После отслойки
втирают фунгицидные мази и растворы, их це- лесообразно
чередовать каждые 3-4 дня или мази применять на ночь, а
растворы - днем, 1 раз в неделю обязательны ножные (ручные)
ванны.
Лечение очагов рубромикоза вне ладоней и подошв проводится с
самого начала фунгицидными средствами. Пораженные ногти
размягчают и уда- ляют, ложе ногтя лечат противогрибковыми
27
пластырями, мазями и жидко- стями. Одновременно назначают
длительно (до полугода) внутрь гризео- фульвин или низорал (при
отсутствии противопоказаний). Лечение - про- цесс весьма
сложный и трудоемкий. Эффективность терапии зависит в ос-
новном от тщательности выполнения необходимых манипуляций.
Профилактика и меры борьбы с эпидермофитией и рубромикозом

Значительная распространенность эпидермофитии стоп и
рубромикоза, особенно среди городского населения, объясняет
необходимость проведе- ния как общественных, так и личных мер
профилактики этих заболеваний. Основными условиями
организации эффективных профилактических ме- роприятий
являются учет заболеваемости (среди разных групп населения, на
различных производствах и т.п.), ее анализ, активное выявление и
свое-
временное лечение больных, включая лиц, страдающих стертыми
формами болезни. Особому контролю подлежат работники бань,
душевых, плава- тельных бассейнов, а также лица, занимающиеся
водными видами спорта.
Меры общественной профилактики на предприятиях зависят от
конкрет- ного характера производства. Например, в
каменноугольной и горноруд- ной промышленности следует
бороться с запыленностью, повышенной влажностью, в
металлургической и текстильной - с перегреванием орга- низма и
т.д.
7) Соблюдение правил личной гигиены, использование только

своей обуви, борьба с повышенной потливостью.
27
Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъ-

являет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в
теле, повышение температуры тела до 38,6 °С, сухой кашель, отсут-
ствие аппетита, резкую слабость. Заболел остро, накануне вечером.
Имел контакт с температурящим больным. Живет с женой в отдель-
ной квартире. Ранее ничем не болел.
Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гипереми-
ровано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены.
Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с неболь- шим
цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание, хри- пов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд. в мин., рит- мичный. АД
– 110/70 мм рт. ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Задание:
1) Ваш диагноз?
3) Ваша тактика как участкового врача?
4) Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитали-
зируете больного?
1) Грипп.
2) Дифференциальный диагноз с ангиной и пневмонией. 3)
Провести лечение в домашних условиях.
4) Изоляция в отдельной комнате. Освобождение от работы.
Хорошее проветривание помещения. Питание обычное.
Обильное питье. Парацета- мол внутрь. Противокашлевые
Ингавирин по 1 капсуле 90 мг 7 дней, анти- гистаминные,
противовирусные препараты, витамины группы С, А, Е. По-
вторный осмотр через день. Тамифлю 75 мг 2 р/сут 5 дней. Цетрин
27
10 мг – 1 р/д. Полоскание горла хлоргексидином 3 р/д, ингаляции
эвкалипта. Ас- корбинка 100 мг/сут.
Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3

дня назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людь- ми.
Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жа-
лобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познаблива- ние.
Осмотрен врачом. Температура – 38,8 °С. Отмечена гиперемия
лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен
диагноз «лакунарная ангина», назначено лечение пенициллином на
дому. Состояние не улучшилось: нарастала слабость, затруднение
дыхания, приема пищи. Появились неприятные ощущения за груди-
ной, периодические боли в области сердца. Налеты в глотке не ис-
чезли, на 8-й день болезни вызвал врача из поликлиники.
Осмотрен врачом: в глотке налеты грязно-серого цвета, плот-
ные, заходящие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек
шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая
грязным налетом. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5-2 см. Пульс
100 уд. в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже края реберной
дуги, плотная, безболезненная. Сделана ЭКГ.
Задание:
3) Оцените характер изменений со стороны сердца?
4) Определите тактику лечения больного.
5) Что должен был сделать врач медпункта?
27
1) ЭКГ: Фибрилляция (R-R разные) Мерцание предсердий, тахисисто-
лия желудочков ~ 98 уд. в мин. ЭОС – типа SI-SII-
SIII.
2) Дифтерия ротоглотки. Токсическая II степени.
3) Диффузный миокардит, мерцательная аритмия, НК IIА ст. 4)
Режим строгого покоя. Введение противодифтерийной
27
антитоксиче- ской сыворотки 80-100 тысяч ME. Посиндромная
терапия: десенсибилиза- ция, дезинтоксикация, ГКС. Антибиотики
(тетрациклин, эритромицин, це- фазолин, рифампицин).
Антиаритмические препараты (аллапинин, хинидин новокаинамид).
Цефтриаксон 1 г 3 р/д, Амоксициллин 0,5 г 3 р/с или Амок- сиклав
0,5 г 3 р/с. Доксициклин 100 мг по 1 капс. 2 р/д. Индометацин 100
мг/сут. Ацетилсалициловая кислота до 3 г. Преднизолон 20-80 мг/сут
с постепенным снижением дозы и отменой 1 таблетка преднизолона
– 5мг, 1 ампула преднизолона – 30 мг. Гепарин (1 ампула – 5 мл –
25000 МЕ) по 5000 МЕ п/к 4 р/сут под контролем АЧТВ. Они при
тяжелом состоянии. Кислород. Эналаприл 5 мг по 1/2 таб. 1 р/д.
Метопролол (Беталок) 25 мг по 1 таб. 1 р/д. Физ раствор 500 мл +
аскор- бинка + поляризующая смесь. Фуросемид 40 мг. Рибоксин 200
мг - в/в ка- пельно 1 р/д. Полоскания и ингаляции. Варфарин под
контролем МНО.
5) Сделать посев из ротоглотки на дифтерию и осматривать больного
ежедневно в течение 3 дней.
Больной 45 лет, страдающий хроническим остеомиелитом пра-

вой голени, отметил появление отеков на лице, увеличение живота,
периодически сердцебиение, колющие боли в области сердца, одышку
при ходьбе, слабость, сонливость.
При осмотре: кожные покровы бледные, припухлость в облас- ти
век, пастозность голеней. В легких в нижних отделах незвучные
мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Границы относительной
сердечной тупости расширены влево на 1,5 см, тоны глухие, тахи-
кардия, пульс – 100 ударов в мин. Живот увеличен в объеме, перку-
торно – притупление по боковым фланкам, печень на 3 см ниже края
реберной дуги, при пальпации безболезненна, селезенка пальпирует-
ся.
27
При дополнительных обследованиях: обнаружили изменения в
моче: белок – 3 г/л (4,5 г/сут), лейкоциты – 5-10 в п/зр., эритроциты –
единичные в п/зр., цилиндры гиалиновые – 5-10 в препарате. В об-
щем анализе крови – Нb 112 г/л, лейкоциты –5,6 109/л, СОЭ –
23 мм/ч.
Задание:
1) О каком заболевании почек можно думать?
2) Какие методы подтверждения диагноза?
3) Учитывая суточную протеинурию, какой синдром можно
предполагать?
4) Какие изменения могут быть обнаружены при биохимиче- ском
исследовании крови?
5) Какое лечение требуется при появлении выраженных оте- ков?
1) Об амилоидозе почек. Анемия легкой степени. 2)

Биопсия десны или слизистой прямой кишки и
исследование на ами- лоид (окраска Конго-рот).
3) Нефротический синдром.
4) Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия. 5)
Диета, богатая белком, назначается при отсутствии азотемии
и нали- чии гипопротеинемии. Фуросемид показан при
неэффективности малосо- левой диеты и ограничения жидкости.
Внутривенное введение альбумина применяется редко в силу
кратковременности его действия. Длительно: колхицин,
димексид внутрь.
1. Лечение основного заболевания: Цефтриаксон + операция по
по- воду хронического остеомиелита.
2. Симптоматическое лечение нефротического синдрома и/или
ХПН (ограничение приема поваренной соли, назначение
мочегонных и гипо- тензивных препаратов, переливание
эритроцитов при анемии, коррекция электролитных нарушений
и т. д.)
27
3. Диета: белок — 60-70 г/сут. (1 г / 1 кг массы тела) избегать
продукты, содержащие казеин: молоко,
сыр, творог противопоказаны — телятина и говядина
показана — баранина показаны — крупы (перловая и ячменная),
мучные изделия, овощи
4. Колхицин — начинают с 1 мг/сут., доводят до 2 мг/сут.,
ориентируясь на переносимость
5. Унитиол — начинают с 3-5 мл 5%-ного раствора, доводят
постепенно до 10 мл/сут. Курс — 30-40 дней, повторяют курс 2-
3 раза в год
6. Диметилсульфоксид — 1-5%-ный раствор по 30-100 мл во
фрукто- вом соке
7. Делагил — 0,25 мг 2 раза в день 1-2 года
8. Сырая обжаренная печень — 80-120 г/сут.
Больной 18 лет поступил в клинику с жалобами на повышение

температуры тела до 38°С, общую слабость, боли в мелких суставах
рук, одышку и сердцебиение при ходьбе. Заболел 2 месяца назад, ко-
гда появились общая слабость, ноющие боли в суставах кистей. Летом
ездил на юг, где много загорал. Из перенесенных заболеваний отмечает
частые простуды.
Объективно: состояние – средней степени тяжести. Наблюда-
ются бледность кожных покровов, отечность под глазами, пастоз-
ность голеней. На лице – эритематозные высыпания в виде «бабоч- ки».
В лёгких, в задненижних отделах, – укорочение перкуторного звука,
здесь же резко ослаблено дыхание, ЧД – 24 в мин. Границы
относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см, тоны сердца
приглушены, аритмичные, ЧСС – 88 в мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Язык
обложен белым налетом, на слизистой рта видны явле- ния стоматита.
Наблюдается увеличение печени па 1,5 см. Симптом Пастернацкого
слабоположительный с обеих сторон.
27
Задание:
1) Расшифруйте ЭКГ. Ваш предварительный диагноз.
2) Какие лабораторные тесты необходимы для уточнения диаг- ноза?
3) Что Вы ожидаете выявить при рентгенологическом исследо- вании
лёгких данной больной?
4) С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференци-
альный диагноз?
5) Лечебная тактика при данном заболевании.
27
1) ЧСС – 87 уд. в мин. Мерцательная аритмия – тахиформа. Час-
тые желудочковые экстрасистолы. Как вариант –
выскальзывающий ритм. ЭОС влево.
Следует думать о системной красной волчанке подострого течения.
27
2) Для уточнения диагноза необходимо: кровь на волчаночные
клетки, реакцию Вассермана ложноположительная при АФС,
комплемент, анти- тела к ДНК и кардиолипинам, антинуклеарные
антитела.
3) При рентгенологическом исследовании в легких при СКВ
выявляют- ся экссудативный плеврит, двусторонние пульмониты,
увеличение тени сердца влево, при наличии перикардита –
треугольная тень.
4) Дифференциальный диагноз СКВ следует проводить со
следующими заболеваниями: диффузным гломерулонефритом,
туберкулезом, дермато- миозитом, ревматоидным полиартритом,
инфекционным эндокардитом, системной склеродермией,
узелковым полиартериитом.
5) Лечебная тактика при СКВ: большие дозы преднизолона,
антиагре- ганты, циклофосфан в/мышечно, плазмаферез,
пульстерапия метипредом, сердечные гликозиды,
?адреноблокаторы.
Целекоксиб (Целебрекс) 100 мг – 1 капсула 2 р/д.
Преднизолон 5 мг – в дозе до 40 мг/сут в течение 1 месяца с
последующим снижением дозы до поддерживающей. Циклофосфамид
0.5-1 г/м2 в/в 1 раз в месяц 6 месяцев, потом каждые 3 ме- сяца до 2-х
лет.
Варфарин индивидуально до МНО 2-3. Метопролол – для контроля
ЧСС против тахикардии. Варфарин (Варфарин Никомед) 2,5 мг – по
1 таб. 1 р/д первые 4 дня, потом определение МНО, по его
показателям определяют поддерживающую дозу (2,5-7,5 мг/сут).
Больная 27 лет, госпитализирована по поводу эритематозной

сыпи на голенях. Заболела остро, 2 дня назад, когда одновременно
появилась лихорадка до 38 °С без озноба и боли в коленных и голе-
ностопных суставах. В детстве перенесла тонзилэктомию и аппен-
дэктомию. 3 недели назад был понос в течение суток.
27
Объективно: на передней поверхности голеней красные, горя-
чие и болезненные при пальпации пятна с плотным основанием, до 3
см в диаметре, всего 10 элементов. Суставы не изменены. Лимфоуз- лы
не увеличены. Температура – 38,2 °С. Тоны сердца ритмичные. Пульс
90 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. В остальном без особен- ностей.
Анализ крови: Нb – 140 г/л, лейкоциты – 11 109/л, тромбоциты –
350 109/л, СОЭ – 47 мм/ч.
Сделана рентгенограмма грудной клетки.
Задание:
1) Вероятный диагноз?
2) Какие наиболее частые причины данного синдрома?
3) Какой минимум дополнительных исследований необходим при
уточнении диагноза?
4) Есть ли патологические изменения на рентгенограмме боль- ной?
5) Какая этиология наиболее вероятная?
6) Какое лечение требуется?
1) Узловатая эритема.
2) Туберкулез, саркоидоз, иерсиниоз, ревматизм, венерические
заболе- вания, регионарный энтерит, реакция на медикаменты.
3) Рентгенография грудной клетки – поиск туберкулеза, саркоидоза;
кожная туберкулиновая проба; антистрептолизин-О – поиск
свежей стреп- тококковой инфекции; анализ кала на иерсинии
(требуется 3 недели) и се- рологические исследования.
4) Без патологических изменений.
5) Возможен иерсиниоз, учитывая недавно перенесенную диарею. За-
ражение могло произойти от употребления недостаточно
промытых ово- щей и фруктов.
6) Стрептомицин или тетрациклин.
Тетрациклин – 0,3 – 4 раза в сутки.
Цефлоксацин – по 400 мг 2 раза в сутки /10 дней.
Цефтриаксон 1 г 2 р/сут.
27
Кроме этиотропного лечения показана патогенетическая терапия
(дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирую- щие
препараты, стимулирующие средства). В комплексной тера- пии
обязательно должны использоваться средства для лечения
дисбиотических нарушений. Линекс, Бифиформ. Физ. раствор +
аскорбиновая кислота. Физ. Раствор 500 мл + 5мл-5% аскорбин- ки.
Витамины В1, В2.
КЛ.ИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 39
Больной 48 лет, поступил с жалобами на частые головные боли,

утомляемость, одышку, приступы с резким повышением артериаль-
ного давления. Лечится у терапевта по поводу гипертонической бо-
лезни. В последнее время приступы участились. После эмоциональ-
ного напряжения внезапно развился гипертонический криз, который
27
сопровождался резкой головной болью, ознобом, потливостью,
сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе.
Объективно: пониженного питания, холодные конечности,
багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кож-
ные покровы влажные. T – 38,4 С. В легких хрипов нет. Тоны серд- ца
приглушены, аритмичные. Пульс 95 уд. в мин. АД – 260/120 мм рт. ст.
В крови: Hb – 153 г/л, эритроциты – 5,8 1012/л, лейкоциты –
12 109/л, СОЭ – 32 мм/ч, глюкоза – 8,0 ммоль/л. В
моче сахара нет.
Задание:
1) Какой предварительный диагноз?
2) С секрецией каких гормонов может быть связано заболевание?
3) Какие исследования необходимо провести для уточнения ди-
агноза?
4) Какие препараты используются для купирования гипертони-
ческого криза у этих больных?
5) Прогноз данного заболевания.
диагностику.
1) Феохромоцитома.
2) С секрецией катехоламинов, их избытка.
3) Определение 3-часовой экскреции с мочой метаболитов
адреналина, норадреналина, ВМК после перенесенного криза,
функциональные пробы с тропафеном, гистамином.
Необходимо сделать УЗИ или КТ надпочечни- ков.
4) ?-адренолитики (празозин, тропафен, фентоламин). Фентоламин
5 мг в/в 2 раза с интервалом в 5 минут. Без эффекта – не
феохромоцитома.
5) При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении
– благоприятный.
27
6) С гипертонической болезнью, токсическим зобом, сахарным
диабе- том в сочетании с гипертонической болезнью,
синдромом Сиппла.
27
36-летний мужчина обнаружил опухоль в области шеи слева. Он

обратился к врачу, который обратил внимание на передний шей- ный
лимфатический узел слева размером 3 2 см, плотноэластичный,
фиксированный. При расспросе пациента выяснилось, что уже в те-
чение 2-х месяцев его беспокоит одышка при подъеме даже на 2 этаж,
слабость, обильная ночная потливость, кожный зуд, длитель- ное
повышение температуры тела волнообразного характера до 38-
39 C, снижение веса, анорексия.
При УЗИ органов брюшной полости выявилось увеличение се-
лезенки, парааортальных лимфатических узлов.
Анализ крови: Нb – 124 г/л, эритроциты – 4,3 1012/л, тромбоци- ты
– 236 109/л, лейкоциты – 12,4 109/л, палочкоядерные – 2 %, ней-
трофилы сегментоядерные – 78 %, эозинофилы – 6 %, лимфоциты – 14
%, РОЭ – 67 мм/ч.
Миелограмма: недифференцированных бластных клеток 3 %,
гранулоцитов 68 %, (из них эозинофильных форм 5 %), эритронор-
мобластов 18,2 %, плазматических клеток 2,5 %. Костномозговой
индекс нейтрофилов 1,2; лейкоэритробластическое отношение 3:1,
индекс созревания эритробластов 0,7.
При пункции лимфатических узлов обнаружены клетки Бере-
зовского – Штернберга.
На рентгенограмме органов грудной клетки выявлены измене- ния.
Задание:
больного?
2) Какое заболевание и какая стадия болезни имеется у пациен- та
(согласно современной классификации)?
3) Какие симптомы входят в классическую триаду данного за-
болевания?
27
4) Каковы диагностические критерии данного заболевания?
циальную диагностику?
6) Какова должна быть врачебная тактика при обнаружении у
больного лимфоаденопатии?
7) Выберите тактику лечения пациента.
1) Расширение средостения, увеличение медиастинальных

лимфоузлов.
2) У пациента лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина – Катца). III
В стадия (поражение органов – селезенки; В – наличие признаков
интокси- кации). 3) Лихорадка, потливость, кожный зуд.
4) Обнаружение в биоптате лимфатического узла клеток
Ходжкина и Березовского – Штернберга – Рида.
5) Хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы,
инфекцион- ный мононуклеоз, корь, краснуха, аденовирусная
инфекция, гепатит С, бруцеллез, туляремия, сифилис,
туберкулез, саркоидоз и др.
6) Обязателен развернутый анализ крови. При наличии
болезненности, воспаления – эмпирическая антибактериальная
терапия на 7 дней. Затем контрольное обследование. При
отсутствии положительной динамики (или при наличии
изменений в анализе крови) – пункционная биопсия лимфа-
тического узла. При необходимости – стернальная пункция.
Избегать теп- ловых процедур на область лимфатических узлов.
7) Полихимиотерапия + лучевая терапия.
Лечение распространенных стадий: пациентам до 60 лет — 8 курсов
ABVD с последующим облучением резидуальных опухолевых масс
диа- метром более 1,5 см.
ABVD (адриабластин, блеомицин, винбластин, дакарбазин).
В основу программ 1-й линии терапии входят режимы МОРР
(мустарген 6 мг/м2, в/в, в 1-й и 8-й дни; винкристин 1,4 мг/м2, в/в,
в 1-й и 8-й дни; нату- лан 100 мг/м2, внутрь. 1-14-й дни,
ежедневно; преднизолон 40 мг/м2, внутрь, 1-14-й дни, ежедневно
27
— перерыв между циклами 2 недели),
CVPP, СОРР, ChLVPP и ABVD. Как правило, для
достижения ремиссии проводят 6 8 циклов. Наиболее часто
лечение рециди- вов проводят по программе
DexaBEAM: дсксаметазон по 8 мгЗ раза
в.день, внутрь, 1 -10-й дни: BCNU (кармустмн) 60 мг/м2, в/в, 2-й
день; мелфала!г 20 мг/м2, в/в, на 3-й день; этопозид 200 мг/м',
каждые 12 ч, в/в, 4-7-й дни; цитозар 100 мг/м2, каждые 12 ч, в/в.
4-7-й дни; коло- ниестимулирующие факторы с 8-го по 18-и день
лечения — интер- вал между циклами 3-5 недель.
27
Больной Н., 36 л., госпитализирован с жалобами на острые боли в

эпигастральной области постоянного характера, слабость, голово-
кружение и сердцебиение при ходьбе, многократный жидкий стул
черного цвета.
27
Анамнез заболевания: Считает себя больным со студенческих лет,
когда отмечал изжогу после употребления острых блюд. К 30 годам
появились боли в эпигастрии весной и осенью, которые воз- никали
натощак и по ночам, побуждая к приему теплого молока. На- стоящее
ухудшение связывает с 2-недельным эмоциональным пере-
напряжением, сопровождавшимся выкуриванием до 1,5 пачек сига- рет
за ночную смену. 3 дня назад на фоне абдоминальных болей появился
жидкий стул черного цвета, в течение последних суток – нарастающая
слабость, сонливость.
Из истории жизни известно, что питается нерегулярно. Отец
страдает язвенной болезнью. Работа больного связана с частыми
эмоциональными перегрузками.
Объективно: Кожа и слизистые бледные. Язык влажный, густо
обложен желтовато-коричневым налетом. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс 120 ударов в
мин. АД 90/55 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болез-
ненность в эпигастральной области с локальным напряжением мышц
передней брюшной стенки и положительный симптом Менделя.
Сигмовидная кишка спазмирована, урчащая.
Общий анализ крови: Нb – 80 г/л, эритроциты. – 2,2 1012/л, ЦП –
0,7, лейкоциты – 8,7 109, палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 61
%, моноциты – 10 %, лимфоциты – 25 %. СОЭ – 26 мм/ч. Тромбо- циты
– 240 тыс. в 1 мкл.
Железо сыворотки крови – 9 мкм/л.
Реакция кала на скрытую кровь положительная.
ЭГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В же-
лудке натощак содержится небольшое количество коричневатой
жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка несколько
утолщены. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на перед-
ней стенке имеется дефект слизистой диаметром 15 20 мм.
27
Края дефекта с четкими высоки- ми
границами, гиперемированы, отечны,
кровоточивость из дна дефекта.
Постбульбарные отделы без патологии.
Задание:
2) Сформулируйте диагноз заболевания соответственно совре-
менной классификации.
3) Как следует трактовать данные эндоскопии?
4) Какие методы диагностики хеликобактер пилори Вы знаете?
5) Перечислите мероприятия консервативной терапии данного
больного?
6) Какое лечение необходимо назначить данному больному по- сле
купирования кровотечения?
27
50 мм/с, 10 мм/мВ
1) Синусовая тахикардия, ЧСС – 120 в мин. S-тип ЭКГ. 2)

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, рецидивирующее
27
течение, фаза обострения. Одиночная язва луковицы 12-перстной
кишки диаметром 15?20
мм. Осложнение: Кровотечение. Постгеморрагическая анемия
2степени. Диаг- ноз выставлен на основании характерных признаков:
боли типичного характе- ра, локализации и способа купирования,
связь с погрешностями в диете, сезон- ность обострения,
болезненность при пальпации в эпигастральной области, по-
ложительный симптом Менделя. Появление черного стула,
головокружения, снижение АД, анемии свидетельствуют о наличии
осложнения – желудочно- кишечного кровотечения.
3) При эндоскопии выявлен дефект (язва) слизистой оболочки
передней стенки 12-перстной кишки, что верифицирует диагноз
язвенной болезни. Выяв- лены признаки повышенной
кровоточивости из дна язвы, что соответствует клинической картине
кровотечения. Деформация луковицы 12-перстной кишки
свидетельствует о рецидивирующем течении язвенной болезни. 4)
Бактериологический, гистологический, дыхательный и уреазный
тесты, серологические методы, ПЦР.
5) Мероприятия консервативной терапии: постельный режим, холод
на эпи- гастральную область, голод, внутривенные капельные
введения – 100-150 мл антигемофильной плазмы, 200 мл 5%-го
раствора аминокапроновой кислоты, этамзилата натрия, внутривенное
введение ранитидина (Зантак 150мг), спазмо- литиков,
холинолитиков. При неэффективности эндоскопическая лазерная фо-
токоагуляция эрозированного сосуда. Баралгин 5 мл в/в. 6) Основу
терапии язвенной болезни составляет эрадикация Нринфекции с
применением трехкомпонентной схемы (Амоксициллин,
Кларитромицин, Омепразол) в течение 10 дней. Симптоматическая
терапия: антациды, гастро- протекторы, витамины и др.
Больная Н, 49 лет, жалуется на схваткообразные, режущие боли в

животе, частый жидкий стул до 14 раз в сутки с примесью крови, сли-
зи, повышение t, боли в крупных суставах, похудание, слабость, голо-
вокружение.
27
Анамнез заболевания: больна в течение 8 лет. По поводу данного
заболевания ежедневно принимала: преднизолон 5 мг, сульфасалазин 4
г. Отмечает обострение заболевания 3-4 раза/год. Настоящее ухуд-
шение в течение 1 недели, связывает с погрешностями в диете.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое. T – 38 0С. По-
ниженного питания, вес 55 кг при росте 165 см. Отмечается бледность
кожи и слизистых. На передней поверхности голеней имеется круп- ные
с красно-фиолетовым оттенком высыпания, выступающие над
поверхностью кожи, резко болезненные. Костно-суставная система без
патологии, объем движений в суставах в полном объеме. Тоны сердца
приглушены, тахикардия. Пульс 105 в мин. АД 95/55 мм рт. ст. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен желтоватым
налетом. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность
в левой подвздошной и околопупочной областях. Сим- птомы
раздражения брюшины отрицательны. Печень не выступает из- под края
реберной дуги, пальпация слегка болезненная. Сигмовидная кишка
резко спазмирована, урчащая. Поколачивание по поясничной области
безболезненно. Дизурических расстройств нет. Стул желто-
коричневого цвета, окрашен кровью, примесь слизи.
Общий анализ крови: Нb – 80 г/л, эритроциты – 2,9 1012/л, ЦП – 0,9,
лейкоциты – 8,7 109 палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 61 %,
моноциты – 10 %, лимфоциты – 25 %. СОЭ – 46 мм/ч. Тромбоци- ты –
440 тыс. в 1 мкл.
Биохимия крови: общий белок – 57 г/л, альбумины – 45 %, глю- коза
– 3,8 ммоль/л; билирубин – 15,56 мкмоль/л; фибриноген – 7,5 г/л;
мочевина 6,6 ммоль/л, АСТ – 0,36; ПТИ – 100 %. Железо сыворотки
крови – 10 мкмоль/л. Серомукоид 0,65 ЕД; α-амилаза 25 МЕ/л; тимо-
ловая проба 4,5 ЕД.
Общий анализ мочи: без патологии.
Анализы кала: на шигеллы, сальмонеллы, йерсинии – отрица- тельны.
Копрологическое исследование: красновато-коричневого цвета,
непереваренные мышечные волокна, внеклеточный крахмал – боль- шое
количество. Нейтральный жир – небольшое количество. Эритро- циты –
большое количество. Скопление лейкоцитов в слизи.
27
Ректороманоскопия: тубус введен на 16 см от анального отвер-
стия. На этом расстоянии отмечается выраженное сужение прямой
кишки (до 1см). Слизистая гиперемирована, отечна, на стенках много-
численные язвы, некоторые покрыты фибрином, на стенках гной, кон-
тактная кровоточивость. Выявляются 2 кровоточащих полипа в пря- мой
кишке, взята биопсия. ФГС: без патологии.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз заболевания.
2) Перечислите характерные признаки данного заболевания.
3) Какие внекишечные проявления характерны для данного за-
болевания?
4) Какие осложнения возможны при данном заболевании?
5) Перечислите мероприятия консервативной терапии данного
заболевания?
6) Какие рекомендации Вы дадите больной после выписки из
стационара?
1) Неспецифический язвенный левосторонний или дистальный колит,
тяже- лое течение, хроническая непрерывно-рецидивирующая форма,
обострение. Стеноз ректосигмоидального отдела. Полипы прямой
кишки. Узловатая эрите- ма голеней. Железодефицитная анемия 2ст.
(При оценке степени тяжести забо- левания учитываются
распространенность процесса, количество дефекаций в сутки,
выраженность эндоскопических проявлений, кровавой диареи,
интокси- кации, анемии, внекишечных проявлений, наличие
осложнений).
2) Характерными признаками данного заболевания являются:
относительно молодой возраст, многократная кровавая диарея с
примесью слизи, приступо- образные боли в животе, интоксикация,
поражение прямой и сигмовидной кишки, наличие язв при RRS –
ректороманоскопия, отрицательные результаты бак. посева, кожные
проявления, артралгии.
27
3) При НЯК отмечаются следующие внекишечные проявления:
полиартрит или полиартралгии, узловатая эритема, стоматит, увеит,
панофтальмит, нефро- тический синдром, аутоиммунная
гемолитическая анемия и тиреоидит.
4) Осложнения НЯК: стриктуры, перфорация кишечника, профузное
крово- течение, токсическая дилатация толстой кишки, полипоз,
малигнизация, язвен- ный стоматит, реактивный артрит, гепатит.
5) Стол 4, преднизолон 20-40 мг/с, сульфасалазин 2г/с, микроклизмы
с гид- рокортизоном, метронидазол, цитостатики, парентеральное
питание, гемоста- тики, гемотрансфузии, инфузионная терапия,
витамины.
6) Диета, наблюдение гастроэнтеролога, постоянный прием
салицилатов, постепенное снижение дозы преднизолона до
поддерживающей дозы 5 мг. Фи- тотерапия, препараты железа,
витамины.
Больная Т., 41г., продавец. Госпитализирована с жалобами на

схваткообразные боли в нижних отделах живота, усиливающиеся пе- ред
дефекацией и стихающие после нее, вздутие живота, урчание, че-
редование поносов и запоров, стул типа «овечьего» до 3-5 раз в сутки
или 1-2 раза в неделю, чаще в утренние часы, отсутствующие по но- чам,
слабость, раздражительность, перемены настроения, нарушение сна,
головные боли.
Больна в течение 5 лет, когда впервые возникли данные симпто-
мы. Лечилась самостоятельно, принимая слабительные, фестал, акти-
вированный уголь. Обострение заболевания при погрешностях в дие- те.
Настоящее ухудшение в течение 1 недели, связывает с нервным
перенапряжением на работе.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Больная беспокой-
на, суетлива. Питания достаточного, вес 75 кг при росте 160 см. Кож-
ные покровы обычной окраски, влажные. Тоны сердца ясные, рит-
27
мичные. Пульс 75 в мин. АД 125/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот не-
сколько вздут, при поверхностной пальпации отмечается болезнен-
ность по ходу толстой кишки, больная реагирует на пальпацию, от-
талкивает руку врача. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-
ны. Печень не выступает из-под края реберной дуги, умеренно болез-
ненная при пальпации. Сигмовидная кишка несколько спазмирована,
урчащая. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Ди-
зурических расстройств нет.
Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, эритроциты. – 4,9 1012/л, ЦП –
1,0, лейкоциты – 4,7 109, палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 61
%, моноциты – 10 %, лимфоциты – 25 %, СОЭ – 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови, общий анализ мочи: без патологии.
Копрологическое исследование: кал темно-коричневого цвета,
оформленный. Эритроциты – 0. Лейкоциты – 0. Небольшое количест- во
слизи.
Анализы кала: на шигеллы, сальмонеллы, йерсинии – отрица- тельны.
Ирригоскопия: признаки дискинезии толстой кишки, неравно-
мерное заполнение и опорожнение бариевой взвеси, чередование
спазмированных и расширенных участков толстой кишки. Гаустрация
выражена, неравномерна.
Ректороманоскопия, УЗИ печени, поджелудочной железы, ЭКГ:
без патологии.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз заболевания. Дайте определение за-
болевания. Перечислите характерные признаки данного забо-
левания.
2) Какие методы диагностики входят в стандарты обследования
больных с данным заболеванием?
3) Какие дополнительные исследования можно выполнить?
4) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференци-
27
5) Перечислите основные направления в лечении больной.
1) Диагноз: Синдром раздраженного кишечника (СРК). Это

устойчивая со- вокупность функциональных расстройств дистальных
отделов кишечника про- должительностью не менее 12 недель в
течение последнего года, сопровож- дающаяся симптомами,
соответствующими Римским критериям. Римские кри- терии
диагностики СРК: боли или дискомфорт в животе, связанные с актом
де- фекации, диарея более 3 раз/с и менее 3 раз/неделю,
императивные позывы к дефекации, чувство неполного
опорожнения кишечника, стул типа «овечий кал» и др. 2)
Стандарты обследования включают: ОАК, ОАМ,
копрологическое иссле- дование, ЭГДС, УЗИ, ирригоскопию,
колоноскопию, RRS, обзорную рентгено- грамму органов брюшной
полости. Анализ кала на я/глист, цисты лямблий. Лактозный
дыхательный тест.
3) В данном случае обследование необходимо дополнить
колоноскопией, можно провести лактозный дыхательный тест (на
выявление целиакии).
4) СРК – диагноз исключения органических заболеваний кишечника:
целиа- кии, болезни Крона, НЯК, ишемического и
псевдомембранозного колита, рака кишечника, эндокринной,
психической, гинекологической патологии, инфек- ционных и
паразитарных заболеваний кишечника, злоупотребления продукта- ми
повышенного газообразования.
5) Лечение заболевания: нормализация моторики кишечника,
рациональное питание, холинолитики, спазмолитики, иммодиум при
диарее, общеукрепляю-
щие средства, седативная терапия, гипнотерапия. Тримедат 100 мг 3 р/сут.
Ибе- рогаст по 20 капель 3 р/сут.
27
Больной Д., 47 лет, госпитализирован с жалобами на периодиче-

ские боли в правом подреберье, усиливающиеся при физической на-
грузке, слабость, снижение работоспособности.
Больным себя считает около года, когда после «встречи» сына из
армии, увеличился живот, появились отеки на нижних конечностях. Был
госпитализирован в ЦРБ, где выставлен диагноз: хронический ге- патит
токсического генеза. После проведенного лечения мочегонными
препаратами самочувствие улучшилось, исчезли отеки и асцит. Про-
должал работать. Через месяц появились вышеуказанные жалобы.
Из анамнеза жизни: 20 лет назад перенес ГЛПС, которая ослож-
нилась тяжелой почечной недостаточностью, находился на гемодиа-
лизе. Кровь не переливали, внебрачных половых контактов не было,
алкоголь употребляет умеренно.
При осмотре: субъиктеричность склер, сосудистые звездочки на
лице, шее, спине, груди. Живот не увеличен, отеков нет. Печень вы-
ступает из-под реберной дуги на 1 см. Край ее плотный. Размеры пе-
чени по Курлову 11-10-8.
Анализ крови: Hb – 110г/л, эр – 3 1012, Л – 4,2 109 /л, СОЭ –
27 мм/ч.
Биохимия крови: общий билирубин – 33,4 мкмоль/л, прямой – 21,3
мкмоль/л, непрямой – 12,1 мкмоль/л, тимоловая проба 20 ед. Об- щий
белок 56 г/л, альбумины – 45 %, глобулины – α1 – 4,2 %, α2 – 6,3 %, β
– 10,3 %, γ –34,2 %, АлАТ – 0,87 ммоль/л, АсАТ –
0,75 ммоль/л.
УЗИ печени: незначительное увеличение размеров печени, селе-
зенка немного увеличена, v. Portae – 14-15 мм (норма до 12), селезе-
ночная вена 10 (норма 7-8).
ФЭГДС – Варикозное расширение вен нижней трети пищевода с
диаметром вен до 3-5 мм. Обнаружен HBs Ag
Задание:
27
2) О чем свидетельствуют увеличение диаметра воротной, селе-
зеночной вены, увеличение селезенки, расширение вен пище-
вода?
3) Какова этиология и патогенез данного заболевания?
4) Какие синдромы выявлены при биохимическом исследова- нии?
5) Назовите причины развития портальной гипертензии при цир-
розе печени.
6) Назначьте и обоснуйте терапию больного?
1) Вирусный цирроз печени В, обострение, умеренная активность,
стадия субкомпенсированной печеночной недостаточности, стадия
начальной деком- пенсации портальной гипертензии, медленно
прогрессирующее течение. (Ане- мия 1 степени).
2) Увеличение диаметра воротной, селезеночной вены, увеличение
селезен- ки, варикозное расширение вен пищевода свидетельствуют о
наличии порталь- ной гипертензии.
3) Причиной развития цирроза печени у данного больного явился
вирусный гепатит В, не исключается также и злоупотребление
алкоголем. Вирус гепатита В не оказывает прямого повреждающего
действия на печень. Повреждение пе- чени происходит за счет
иммуновоспалительного процесса. Большую роль в развитии цирроза
печени механизм самопрогрессирования цирроза печени, ко- торый
заключается в следующем. При массивных и субмасивных некрозах
под действием внутрипеченочного давления наступает коллапс дольки
– потеря пространства, которое раньше занимала паренхима. В
результате сближаются портальные тракты и центральные вены и
происходит сброс крови из печеноч- ной артерии и воротной вены в
печеночную вену, минуя синусоиды. Это при- водит к ишемии и
некрозу неповрежденных гепатоцитов. Некроз стимулирует
фиброобразование и регенерацию – образуются узлы-регенераты,
которые сдавливают сосуды.
4) Выявлен синдром цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности
и ме- зенхимально-воспалительный.
27
5) Развитие портальной гипертензии при циррозе печени связано со
сдавле- нием мелких печеночных вен узлами регенерирующих
гепатоцитов или разрас- таниями фиброзной ткани
(постсинусоидальный блок), с сужением просвета синусоидов за счет
перисинусоидального фиброза и воспалительных инфильт- ратов и с
редукцией конечных и более крупных ветвей портальной вены в ре-
зультате воспалительного процесса и фиброза.
6) Лечение больного должно включать лечебный режим; диетическое
пита- ние; поливитаминные комплексы; липоевую кислоту, липамид;
эссенциале; ферментные препараты.
Интерферон альфа – 9-10 МЕ 3 раза в день. Курс – 4-6 месяцев или
• Ламивудин – 100 мг/сут. Курс – минимум 1 год. Или Пэгинтерферон
альфа по 180 мкг подкожно 1 раз в неделю.
Эссенциале 300 мг по 2 таб 3 р/сут или в/в 500 мг 1 р/сут. Или Сирепар
в/м, в/в (медленно) — по 2–3 мл. Курсовая доза — 150–200 мл.
Липоевая кислота явля- ется коферментом окислительного
декарбоксилирования пировиноградной ки- слоты и альфакетокислот,
нормализует энергетический, углеводный и липид- ный обмены,
регулирует метаболизм холестерина. Улучшает функции печени,
снижает повреждающее влияние на нее эндогенных и экзогенных
токсинов. По 50 мг 3 р/сут. Компливит по 1 таб. 2 р/сут.
Употребление большого количества белка: 1,5-2 г/сут. В12 по 500
мг 1 р/сут в/м. В1 50 мг 1 р/сут в/м. В2 10 мг 1 р/сут в/м через день
с В1. Фолиевая кислота 1 мг - внутрь 1 р/сут.
У больной А., 25 лет, через 2 недели после перенесенной ангины

появились двухсторонние боли ноющего характера в поясничной об-
ласти, массивные отеки на нижних конечностях, анасарка, олигурия,
головная боль.
При осмотре: область сердца не изменена, границы относитель-
ной сердечной тупости в пределах нормы, пульс 92 в мин., АД – 110/70
мм рт. ст. В легких жесткое дыхание.
27
В анализе крови: Нb – 120 г/л, СОЭ – 45 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – 5,2
г/л, глюкоза отсутствует, лейкоцитов – 5-6 в поле зрения, эритро- цитов
– 30-35 в поле зрения – измененные. Суточный диурез – 0,5 л.
Биохимический анализ крови: общий белок – 45 г/л, альбумины – 22
г/л, холестерин 8 ммоль/л, креатинин – 450 мкмоль/л, клубочковая
фильтрация – 50 мл/мин. Суточная протеинурия – 5 г.
Задание
2) Какие клинические почечные синдромы можно выделить в
клинической картине у данной больной?
3) Какова этиология заболевания, и какие исследования позволят это
подтвердить?
4) Как объяснить повышение уровня холестерина до 8 ммоль/л?
5) Назначьте необходимые для уточнения диагноза исследова- ния.
1) Острый гломерулонефрит, нефротическая форма, осложненный
ОПН (стадия олигурии).
2) В клинической картине у данной больной можно выделить
следующие почечные синдромы: нефротический; мочевой; острой
почечной недостаточно- сти.
3) Скорее всего, причиной заболевания явился ?-гемолитический
стрепто- кокк группы А. Подтвердить предполагаемую этиологию
можно путем:
? высева этого штамма стрептококка из зева;
? выявления высокого титра анти-О-стрептолизина в сыворотке крови;
? антигиалуронидазы в сыворотке крови;
? обнаружения стрептококкового антигена в ткани почек. 4)
Повышение уровня холестерина в крови до 8 ммоль/л отражает
развитие нефротического синдрома.
27
5) Для уточнения диагноза следует назначить следующие
исследования: ан- тистрептолизин О, антистрептогиалуронидазу,
мазок из зева для выявления стрептококков, УЗИ почек,
исследование глазного дна.
6) ОГН необходимо дифференцировать с ХГН,
гломерулонефритом при СКВ и при других диффузных
заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах и
инфекционном эндокардите. С пиелонефритом. 7) Лечение
данной больной должно включать:
? антибактериальную терапию бензилпенициллинов 1-2 млн ЕД в
сутки в течение 7-10 дней;
? преднизолон 60-80 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев с последующим
снижением дозы;
? пульс-терапию метипредом и циклофосфаном;
? гепарин и антиагреганты; ?
мочегонные препараты; ?
раствор альбумина.
Ограничение приема жидкости
Ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут
Постельный режим.
Амоксиклав 500 мг 2 р/д.
Цефтриаксон 2 г развести в 3,5 мл 1% лидокаина в/м 1 р/д.
Фуросемид (Лазикс) 1% - 2 мл - 60-80 в/в. Доза
индивидуальна.
Преднизолон – внутрь в дозе 1 мг/кг/сут. Либо Циклофосфамид – в дозе
2 – 2,5 мг/кг/сут (лейкоциты не менее 3000).
Гепарин 5000 ед 4 р/сут под контр
АЧТВ. Аскорбинка 5%-5мл – 1 р/сут
в/в.
Альбумин 10% - 200 мл со скоростью 50–60 капель/мин.
Присутствие в моче глюкозы и белка также вызывает увеличение
удельного ве- са. Наличие 10 г/л глюкозы увеличивает ее
относительную плотность на 0,004, а 0,4 г/л белка - приблизительно на
0,001.
27
Больной М., 51 год. В течение 13 лет страдает гипертонической

болезнью. Наблюдается у терапевта в поликлинике.
После значительной физической нагрузки на работе почувство- вал
слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, жгучие боли
за грудиной длительностью около часа, не купирующиеся приемом 4
таблеток нитроглицерина. Бригадой скорой помощи доставлен в ста-
ционар с некупированным болевым синдромом.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. Сознание яс- ное.
Кожа бледная, покрыта холодным потом. Тоны сердца глухие,
ритмичные. ЧСС – 75 в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Над легкими вы-
слушивается ослабленное дыхание. Живот мягкий. Печень и селезенка
не пальпируются.
Задание:
3) Перечислите основные электрокардиографические проявления
острой стадии инфаркта миокарда.
4) Какие лабораторно-инструментальные методы обследования
необходимо провести больному в острой стадии инфаркта
миокарда? Какие сывороточные маркеры инфаркта миокарда Вы
знаете?
5) Назовите основные направления лечения больных с инфарк- том
миокарда. Каков механизм действия нитроглицерина?
I V1
27
II
V2
III
V3
aVR
aVL V4
aVF
V5
27
V6
1) Синусовый ритм, ЧСС – 75 в мин. Острый трансмуральный

распростра- ненный инфаркт миокарда (переднеперегородочный,
верхушечный с переходом на боковую стенку ЛЖ) (QS в грудных
отведениях, отрицательный зубец Т V2- V6, I, AVL).
2) ИБС: острый переднебоковой с переходом на верхушку
трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка, острая стадия.
(ИБС: острый трансму- ральный инфаркт миокарда левого
желудочка).
3) Острая стадия инфаркта миокарда с зубцом Q по ЭКГ проявляется
сле- дующими изменениями: подъем сегмента ST с обращенной вверх
выпуклостью сливающейся с увеличенным зубцом Т (монофазная
кривая). Одновременно в реципрокных отведениях – депрессия
сегмента ST, появление которой свиде- тельствует об обширности
инфаркта миокарда.
4) При инфаркте миокарда необходимо исследовать следующие
лаборатор- ные данные: общий анализ крови, сывороточные маркеры,
ЭхоКГ данные. Сы- вороточными маркерами инфаркта миокарда
являются: креатинфосфокиназа, миоглобин, тропонины, ЛДГ.
5) Лечение инфаркта миокарда включает: обязательную
госпитализацию, постельный режим, купирование болевого синдрома,
оксигенотерапия, фибри- нолитическая терапия, антиагреганты, при
наличии противопоказаний к тром- болитической терапии –
хирургическое лечение. Основное действие нитрогли- церина:
коронародилятация, уменьшение периферического сопротивления со-
судов БКК; уменьшение венозного возврата к сердцу, сердечный
выброс и сила сердечных сокращений, укорачивается период изгнания
крови. Все это приво- дит к гемодинамической разгрузке сердца,
уменьшает потребность миокарда в кислороде. Морфин - при
продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг
через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности боле- вых
27
ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
Чрез- кожное коронарное вмешательство. Тромболитические
препараты.
Альтеплаза - вводится в/в (предварительно препарат растворяют в
100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида
натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы
тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая
инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5
мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжи- тельность
инфузии - 1,5 ч). Или
Тенектеплаза - внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при
60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг: 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела
> 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5-10 сек.
Учитывая более длительный период полувыведения из организма
препарат используется в виде однократно- го болюса, что особенно
удобно при догоспитальном тромболизисе. Или Стрептокиназа -
вводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве
0,9% раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотен-
зии, острых аллергических реакций.
Нельзя вводить повторно (уточнить анам- нез).
Перевозка в стационар, где проводится ЧKB показана всем
пациентам по- сле фибринолиза.
Стент коронарный с лекарственным покрытием
1. Баллонорасширяемый стент с лекарственным покрытием эверолимус
на сис- теме доставки быстрой смены длиной 143 см.
Материал кобальт-хромовый сплавL-605, толщина стенки 0,0032''.
Материал баллона - Pebax. Профиль про- хождения 0,041''.
Проксимальный шафт 0,031'', дистальвый - 034''.Номинальное
давление 8 атм для 2.25-2.75 мм, 10 атм для 3.0-4.0 мм. Давление
разрыва -18 атм. Длина от 8 до 38 мм. Диаметры от 2.25 до 4.0 мм. 2.
Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона -
Fulcrum. Покрыт смесью лекарственного препарата зотаролимус и
полимера BioLinx. Толщина ячейки 0,091 мч (0,0036''). Система
доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69
27
мм, дистального шафта 0,91 мм. Номи- нальное давление: 9 атм.
Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, L5 атм. для
диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр от 2.25 до 4.00 и длина стента (мм)
- от 8 до 38.
3. Материал стента - платино-хромовый сплав. Толщина стенок стента
- 0.0032''. Лекарственное покрытие стента состоит из двух полимеров и
лекарст- венного препарата эверолимус. Толщина полимерного
покрытия - 0,007 мм. Профиль стента на системе доставки - не более
0.042'' (для стента диаметром 3 мм). Максимальный диаметр
расправленной ячейки стента - не менее 5,77 мм (для стента диаметром
3,00 мм). Диаметры стентов - от 2.25 до 4.00 мм. Длина стентов - от 8 до
38 мм. Номинальное давление - не менее 12 атм. Предельное давление -
не менее 18 атм. Профиль кончика баллона доставляющей системы
стента - не более 0,017''. Рабочая длина баллонного катетера, на
котором смон- тирован стент - 144 см.
4. Материал стента: кобаль-тхромовый сплав, L-605. Пассивное
покрытие: аморфный силикон-карбид, активное покрытие:
биодеградируемый полилактид (L-ПЛА, Poly-L-Lactic Acid, PLLA)
включающий Сиролимус. Толщина каркаса стента номинальным
диаметром 2,0-3,0 мм не более 60 мкм (0,0024''). Кроссинг профиль
стента - 0.039'' (0.994 мм). Длина стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм.
Номинальный диаметр стентов: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметр
дисталь- ной торцевой части(профиль входа) - 0.017'' (0.4318 мм).
Рабочая длина катете- ра - 140 см. Номинальное давление 8 атм.
Расчетное давление разрыва баллона 16 атм. Диаметр стента 2,25 мм
при давлении 8 Атмосфер: 2.0 мм. Диаметр стента 2,25 мм при
давлении 14 Атмосфер: 2,43 мм.
Больной Б., 54 года, в течение 3 лет наблюдается у кардиолога с

диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Суправентрику-
лярная экстрасистолия. Последние 3 дня участились перебои в рабо- те
сердца, присоединилась одышка, появились отеки в области голе- ней.
27
Объективно: состояние относительно удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски, умеренный цианоз губ. Тоны
сердца глухие, аритмичные, ЧСС – 135 ударов в мин., пульс – 115 в мин.,
АД – 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, крепитирующие хрипы в
нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Пе- чень
выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Задание:
2) Каков наиболее вероятный диагноз?
3) Назовите основные этиологические причины фибрилляции
предсердий.
4) Какие общие принципы лечения фибрилляции предсердий Вы
знаете?
5) Какие препараты применяются для контроля частоты ритмов
желудочков при фибрилляции предсердий?
6) C какой целью у больных с фибрилляцией предсердий при-
меняют варфарин? Как оценить эффективность применения этого
препарата?
I V1
II V2
27
III
V3
aVR
V4
aVL
aVF V5
V6
1) На ЭКГ – фибрилляция предсердий с частотой желудочкового

ответа 90- 150 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ
признаки гипертрофии левого желудочка.
27
2) ИБС: стенокардия напряжения III функциональный класс.
Пароксизмаль- ная форма фибрилляции предсердий. НК II Б (3 ФК по
NYHA).
3) Основными этиологическими причинами фибрилляции предсердий
явля- ются: ИБС, ревматические пороки сердца (митральный стеноз),
тиреотоксикоз. Фибрилляция предсердий также возникает при
хроническом алкоголизме, ожи- рении, гипертонической болезни.
4) Общие принципы лечения фибрилляции предсердий включают:
контроль частоты ритма желудочков с применением сердечных
гликозидов, антагонистов кальция, бета-блокаторов; купирование
фибрилляции предсердий с применени- ем хинидина или ЭИТ;
противорецидивная терапия. Купировать можно, если приступ менее
48 часов. Перед купированием – Варфарин для профилактики ТЭ. 5)
Для контроля желудочкового ритма при фибрилляции предсердий
приме- няют: дигоксин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Бета-
блокаторы и ди- гоксин – это для контроля чсс, а антиаритмики типа
амиодарона и новокаина- мида, пропафенона – это как раз контроля
ритма.
6) Варфарин применяется для профилактики системных
тромбоэмболий, т.к. больные с фибрилляцией предсердий входят в
группу риска по этому осложне- нию. На фоне антикоагулянтной
терапии варфарином необходимо контролиро- вать уровень МНО
(международное нормализованное отношение). В отсутст- вие
ревматического поражения сердца допустимый уровень МНО – 2,0-
3,0, а при наличии ревматического поражения – 3,0-4,0.
Пациент поступает по скорой помощи с жалобами на сильные

головные боли, «мелькание мушек» перед глазами, тошноту, сердце-
биение, возникшими около часа назад.
При обследовании: АД 240/140 мм рт. ст., пульс ритмичный, 100
ударов в мин.
27
Из анамнеза известно, что АД и раньше было повышенным, при
предыдущих обследованиях вторичный характер артериальной ги-
пертонии был исключен. Гипотензивные препараты регулярно не
принимает.
Исследование сосудов глазного дна: отек дисков зрительного нерва.
Снята ЭКГ.
Задание:
2) Предполагаемый диагноз?
3) Определение гипертонического криза, клиническая класси-
фикация.
4) Механизм действия антагонистов кальциевых каналов при
лечении артериальной гипертонии.
5) Критерии рефрактерной (резистентной) артериальной гипер-
тонии.
6) Купирование гипертонического криза.
7) Предпочтительные комбинации антигипертензивных препа-
ратов.
27
I V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
27
aVF
V6
1) Ритм синусовый, правильный. ЧСС 81 в мин. RR – 0,74 с, P – 0,06

с, PQ – 0,1 с, QRS – 0,12 с, QT – 0,36 с. Зубец Т полярный QRS.
Положение ЭОС – от- клонение влево. Гипертрофия левого желудочка
с перегрузкой. БЛНПГ.
2) Гипертоническая болезнь III ст., III ст., IV ст. риска. Осложнения:
Гипер- тонический криз. Гипертоническая ретинопатия (отек дисков
зрительного нер- ва). Много споров про отек мозга.
3) Гипертонический криз – это состояние выраженного повышения
АД, со- провождающееся появлением или усугублением клинических
симптомов и тре- бующее быстрого контролируемого снижения АД
для предупреждения или ог- раничения повреждения
органовмишеней.
Гипертонические кризы подразделяются на осложненные и
неосложненные.
4) Модулируя выброс кальция из кальциевых депо гладкомышечных
клеток, кальциевые блокаторы снижают тонус клеток и вызывают
дилятацию. После- дующее уменьшение общего периферического
сосудистого сопротивления снижает АД. Блокаторы кальциевых
каналов могут также уменьшать сердеч- ный выброс путем снижения
венозного возврата и в результате отрицательного инотропного
эффекта. Блокирует кальциевые каналы, тормозит трансмембран- ное
поступление ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры
артериальных сосудов и
кардиомиоцитов. Расширяет периферические, в основном артериаль-
ные, сосуды, в т.ч. коронарные, понижает АД (возможна
незначительная реф- лекторная тахикардия и увеличение сердечного
выброса), уменьшает ОПСС и постнагрузку на сердце. Увеличивает
коронарный кровоток, уменьшает силу сердечных сокращений,
работу сердца и потребность миокарда в кислороде. 5) Критерии
27
рефрактерной (резистентной) артериальной гипертонии: сни- жение
систолического АД менее чем на 15% и диастолического АД менее
чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной
комбинированной гипотен- зивной терапии с использованием
достаточно больших доз трех и более анти- гипертензивных
препаратов. Артериальная гипертония (АГ) определяется как
резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более
антигипертен- зивных препаратов различных классов (один из
которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается
достичь целевого артериального давления (АД) < 140/90 мм рт. ст. у
большинства пациентов с АГ (или < 130/80 мм. рт. ст. у пациентов с
сахарным диабетом и почечной недостаточностью). 6)
Гипотензивные средства для приема внутрь: клонидин, каптоприл,
нифе- дипин.
При нейровегетативном варианте криза: дибазол, дроперидол, рауседил,
пир- роксан.
При отечном варианте: лазикс, клофелин, пентамин, гексоний,
дроперидол внутримышечно. Быстрый эффект – аэрозоль 1,5 % р-
ра арфонада или 2 % р-ра гигрония.
При церебральной, судорожной форме – уменьшить клофелин и
нифедипин в 2 раза (в т.ч. ранее принимавшихся), 80-120 мг лазикса,
сульфат магния
25 % р-р 20,0 внутривенно медленно.
Простенон (Е2) 1,5-2,0 мг в 300,0 мл 5 % р-ра глюкозы внутривенно,
моксони- дин, а также нитропруссид натрия (нанипрус),
нитроглицерин, лабеталол, эсмо- лол.
Клофелин 0,15 п/я, потом через 30 мин еще 0,075. Перечень
основных медикаментов:
1. *Нифедипин 10 мг, табл.
2. *Эналаприл 1,25 мг 1 мл, амп.
3. *Варфарин 2,5 мг, табл.
4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл.
5. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп.
6. Каптоприл 12,5 мг, табл.
27
7. *Пропранол 0,1% - 10 мл, амп.
8. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.
9. *Нитроглицерин 0,1% 10 мл, амп.
10. *Фуросемид 40 мг, амп.
11. *Верапамил гидрохлорида 80 мг - 2,0 мл, амп.
12. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп.
13. *Магния сульфат 25% 5,0 мл, амп.
14. *Винкамин 30 мг, капс.
Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Эналаприл 10 мг, табл.
2. *Кислота ацетилсалициловая 500 мг, табл.
3. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп.
4. Бисопролол фуморат 5 мг, табл. 5. Клонидин 75 мкг, табл. Не
осложненный.
↓АД не более чем на 25% за 120 мин.
3К:
-капотен (2 таб мах)
-клофелин (2 таб мах) -
коринфар (20 мг мах)
Начинать с ½ таб per
os.
Осложненный.
↓АД не более чем на 25% за 1-2 ч.
-эналаприлат (при острой ЛЖ-недостаточности)
-нитроглицерин (при острой ЛЖ-недостаточности и ОКС)
-β-АБ – Беталок (при ОКС и расслаивающей аневризме аорты) -α-АБ
– Эбрантил (блокирует α1-рецепторы → блокирует
сосудосуживающее действие КхА, ↓ОПСС. Стимулирует
α2рецепторы → ↓САД, ДАД)
-диуретики – Фуросемид (при недостаточности ЛЖ)
-нейролептики – Дроперидол
-ганглиоблокаторы – Пентамин
27
Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда
или острым коронарным синдромом
Цель: купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда,

сниже- ние артериального давления.
1. Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально, аэрозоле или спрее (0,4 мг,

или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или
внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия
хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС. 2.
Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) - внутривенно
струйно мед- ленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1 мг), возможно
повторить ту же дозу через
3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ;
макси- мальная общая доза 10 мг.
3. В случае сохранения высоких цифр АД - эналаприлат (ингибитор
АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут,
предварительно раз- вести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
4. Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20
мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по
4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого
синдрома и одышки либо до появ- ления побочных эффектов
(гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
5. Варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота - разжевать
160-325 мг с целью улучшения прогноза.
Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной

энцефалопати- ей: снижение артериального давления быстрое и
осторожное.
1. Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно

медленно в тече- ние 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9%
раствора натрия хлорида.
27
2. При судорожном синдроме - диазепам внутривенно в начальной
дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости - 20 мг
внутримышечно или внутри- венно капельно.
Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового

кро- вообращения или субарахноидальным кровотечением: снижение
артери- ального давления проводят медленно.
1. Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно

в тече- ние 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора
натрия хлорида.
Скорая медицинская помощь.

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
1. При повышении артериального давления без признаков
гиперсим- патикотонии:
 каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально;  при
недостаточном эффекте дать повторно через

30мин в той же дозе.
2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
 моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально;
 при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в
той же дозе.
3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
 моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык.
2. Гипертензивный криз
1. ГК без повышения симпатической активности:
 урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в
дозе 12,5мг;
 при недостаточном эффекте повторять инъекции
урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
2. ГК с высокой симпатической активностью:
 клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно.
27
3. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного
препарата:
 соответствующий антигипертензивный препарат
внутривенно или сублингвально.
4. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная
энцефало- патия (судорожная форма ГК).
5. Для контролируемого снижения артериального давления:
 урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно
медленно, далее — капельно или с помощью

инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин,
подбирать скорость инфузии до дос- тижения
необходимого артериального давления.
6. Для устранения судорожного синдрома:
 диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно
до эффекта или достижения дозы 20мг.

7. Для уменьшения отека мозга:
 фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
8. Гипертензивный криз и отек легких:

 нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг
нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с

помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введе-
ния до получения эффекта под контролем артериального
дав- ления;
 фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
9. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром: 

нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг
нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с
помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введе- ния до
получения эффекта.
10. Гипертензивный криз и инсульт:
27
 антигипертензивную терапию проводить только в
случаях, когда диастолическое давление превышает
120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;
 в качестве антигипертензивного средства
использовать внут- ривенное введение 12,5 мг
урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию
можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
 при усилении неврологической симптоматики в ответ
на снижение артериального давления — немедленно
прекратить антигипертензивную терапию.
7)
? диуретик + бета-блокатор;
? антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор; ?
диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину
II;
? антагонист кальция и ингибитор АПФ;
? альфа-блокатор и бета-блокатор;
? препарат центрального действия и диуретик.
Больная А., 56 лет. Обратилась к пульмонологу с жалобами на

небольшие подъемы температуры по вечерам, беспричинную сла-
бость, потливость, сухой кашель. Больна в течение нескольких меся-
цев. За медицинской помощью не обращалась. Неделю назад появи-
лись боли и отек мягких тканей в области голеностопных суставов. На
рентгенограммах голеностопных суставов патологических изме- нений
не выявлено.
При осмотре патологии со стороны сердечно-сосудистой систе- мы
не выявлено. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Выполнена обзорная рентгенограмма и томограмма органов грудной
клетки (прилагаются).
27
Задание:
1) Поставьте предварительный диагноз.
2) Какой рентгенологический синдром представлен на рентгено-
грамме органов грудной клетки.
3) С какими заболеваниями следует провести дифференциаль- ную
диагностику.
4) С чем связано появление у больного суставного синдрома.
5) Что необходимо выполнить для подтверждения диагноза.
6) Какова тактика медикаментозного лечения данного заболева- ния?
27
Томограмма к задаче № 49
1) Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, I стадия (возможно 2

– некачественный снимок).
27
2) Синдром патологических изменений корня легкого и бронхиальных
лим- фатических узлов.
3) Туберкулезный бронхоаденит (детский возраст), метастазы
злокачествен- ной опухоли во внутригрудные лимфатические узлы,
лимфогранулематоз.
4) Для саркоидоза характерны костно-мышечные изменения в виде
артрита голеностопных суставов, миопатий.
5) Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией лимфатического узла. 6)
В 50% случаев возможно самоизлечение в течение первых 3-5 месяцев.
Возможно применение различных схем гормонотерапии. Рекомендуется
исключение стрессов, гиперинсоляции, контакта с инфекцией.
Разгрузочная диетотерапия при 1 и 2 стадиях (оказывает
иммунокорригирую- щее влияние, стимулирует кору надпочечников,
антиоксидантный эффект). Глюкокортикостеро иды Цитостатики 4-
аминохинолоны
Моноклональные антитела к TNF-α Антиоксиданты: альфа-
токоферол, тиосульфат натрия. При отсутствии поражения
органов, наблюдение с контролем каждые 3-6 меся- цев, в
период наблюдения витамин Е 200-400 мг/сут, при болевом и
суставном синдроме – НПВС.
Лечение саркоидоза проводится назначением длительных курсов (до
6-8 меся- цев) стероидных (преднизолон), противовоспалительных
(индометацин, аспи- рин) препаратов, иммунодепрессантов (делагил,
резохин, азатиоприн и др.), ан- тиоксидантов (ретинол, токоферола
ацетат и др.).
Терапию преднизолоном начинают с дозы 30—40 мг/сутки (3—4
месяца); за- тем, постепенно снижая дозировку, доводят суточный
прием преднизолона до 10-15 мг/сутки (3-4 месяца); далее дозу
преднизолона снижают до 5-10 мг/сутки (4—6 месяцев).
Больная А., 35 лет, находится в гинекологическом отделении третьи

сутки после экстирпации матки. 30 мин. назад при попытке присесть в
27
кровати внезапно появились боли в грудной клетке, чувст- во страха,
одышка и сердцебиение.
При осмотре: состояние тяжелое. Повышенного питания. Кожа
бледная. Шейные вены набухшие. Периферических отеков нет. В
легких дыхание жесткое, выслушивается крепитация в нижних отде-
лах, ЧД – 40 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на ле-
гочной артерии, ритм сердца правильный ЧСС – 160 ударов в мин.
АД – 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий умеренно болезненный в области
послеоперационного шва. На ЭКГ:
Задание:
27
2) Поставьте диагноз и оп- ределите план обследова- ния при данном
заболе- вании.
3) Перечислите основные причины данного заболе- вания.
4) Патогенетическая тера- пия.
5) Методы хирургического лечения данного заболе- вания
6) Первичная профилактика и профилактика повтор- ных рецидивов.
1) Синусовый ритм, синдром SI-QIII, инверсия зубца ТIII, V1-V4,

депрессия сегмента ST V4-V6. ЭОС влево. Неполная блокада ПНПГ.
2) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). План обследования:
ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенограмма органов грудной клетки,
вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких,
ангиопульмография, ультразвуковое ис- следование глубоких вен
нижних конечностей, коагулограмма, определение времени
свертывания и времени кровотечения. Д-димер.
3) Наиболее частые причины ТЭЛА: тромбоз глубоких вен
подвздошно- бедренного сегмента, злокачественные новообразования,
сердечная недоста- точность, дилатационная кардиомиопатия, сепсис,
ожирение, нефротический синдром, длительная неподвижность,
прием эстрогенов, операции на тазобед- ренном суставе, полостные и
урологические.
4) При отсутствии противопоказаний тромболитическая терапия:
стрепто- киназа, урокиназа, активаторы тканевого плазминогена
(алтеплаза).
При массивной.
Стрептокиназа 250 000 ЕД в виде нагрузочной дозы в течение 30
минут, а затем по 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 часов. Ускоренная
схема - 1,5 млн МЕ в тече- ние 2 часов.
27
Урокиназа 4400 МЕ/кг в виде нагрузочной дозы в течение 10 минут, а
затем по 4400МЕ/кг/ч в течение 12-24 часов. Ускоренная схема – 3
млн ЕД в течение 2 часов.
Тканевой активатор плазминогена 100 мг в течение 2 часов, либо 0,6
мг/кг в те- чение 15 минут, максимальная доза 50 мг. Кислоро д
Гепарин
Реополиглюкин 400 мл в/в.
Если сохраняется нихкое АД, то допамин 200 мг в 200 мл физ.
раствора. Нитраты для обезболивания только у больных со стабильной
гемодинамикой. Морфин возможен в низких дозах. При нарушении
гемодинамики – допамин и добутамин.
При умеренной.
1. Гепарин: сначала 5 тыс. ЕД в/в струйно, затем по 1000 ЕД/час
инфузоматом, не более 7 дней. Под контролем АЧТВ через 3, 3, 6, 6,
12 ч (N=25-30 сек, нуж- но, чтоб увеличилось в 2-2,5 раза через 6 часов).
2. Низкомолекулярный гепарин: Арикстра (Фондапаринукс натрия) по
2,5 мл п/к 1 р/день, Фраксипарин (Надропарин кальция) по 225 ЕД/кг
п/к 2 р/день, Клексан (Эноксапарин) по 1,5 мг/кг п/к 1 р/день
3. Ксарелто – по 2,5 мг 2 р/день
5) Эмболэктомия из легочных артерий выполняется, если
тромболитическая терапия противопоказана или если, несмотря на
тромболитическую терапию и симптоматическое лечение не удается
вывести больного из состояния шока. Чрезкожная катетерная
эмболизация и фрагментация тромба. Легочная эмбо- лэктомия. 6)
После операций с высоким риском ТЭЛА проводят
пневматическую ком- прессию, рекомендуют ношение эластичных
чулок, назначение антикоагулян- тов. При высоком риске ТЭЛА,
повторной ТЭЛА и невозможности проведения антикоагулятной
терапии применяют кавафильтры.
Больной В., 53 лет. Жалобы на сухой надсадный кашель в тече- ние

дня, кровохарканье, постоянную одышку больше инспираторного
характера, субфебрильную температуру. Отмечает появление и на-
27
растание данных симптомов в течение 3 месяцев, к врачу не обра-
щался.
Курит 2 пачки в день на протяжении 30 лет. Работает на заводе в
«горячем» цеху. Отец и дед умерли от рака легкого.
Объективно: Состояние средней тяжести. Питания пониженно- го,
ИМТ – 18. Кожные покровы бледноватые, чистые. Перифериче- ские
лимфоузлы не увеличены. Частота дыхания – 22. Грудная клетка
обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Перкуторно над
легкими – легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ритмичны, ЧСС – 92, АД – 130/80 мм рт. ст. Живот обычной
формы, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из- под края
реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Оте- ков нет.
Общий анализ крови: Hb – 108 г/л; эритроциты – 3,5 1012, лей-
коциты – 7,6 109/л , сегментоядерные – 62 %, эозинофилы – 1 %, мо-
ноциты – 7 %, лимфоциты – 30 %. СОЭ – 58 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,1 ммоль/л, билирубин
ммоль/л – 17,5, холестерин – 3,2, мочевина – 7ммоль/л, общий белок –
50 г/л, альбумины – 50 %, фибриноген – 8,5 г/л, ПТИ – 90 %.
Спирометрия: ЖЕЛ – 71 %, ОФВ1 – 84 % от должных величин,
индекс ТИФФНО – 82 %.
Микроскопический анализ мокроты – светло-серая, слизистого
характера, нейтрофилы – 30 %, лимфоциты – 52 %, эритроциты – 18
%.
ФБС – выявлено частичное нарушение проходимости левого
верхне-долевого бронха бугристым округлым образованием. Прове-
дена биопсия.
Рентгенограмма больного.
Задание:
1) Какой ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2) Какие факторы риска способствовали развитию заболевания у
данного больного?
27
3) Как следует трактовать данные обследования? Какие патоло-
гические изменения вы видите на рентгенограмме органов грудной
клетки?
4) Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
5) Сформулируйте диагноз соответственно классификации?
7) Какие метастазы отмечаются при раке легкого?
8) Какие ваши дальнейшие действия?
9) Каков прогноз у данного больного?
27
1) Центральный рак левого легкого.
2) Факторы риска развития данного заболевания: возраст, пол, курение,
профессиональные вредности, наследственный характер
заболевания.
3) В анализе крови: ускоренная СОЭ, снижение гемоглобина. На
Ргграмме
– увеличение и деформация левого корня легкого, гиповентиляция
верхней до- ли левого легкого. Преобладание в анализе мокроты
лимфоцитов, эритроцитов. Выявление поражения при ФВС левого
верхнедолевого бронха. Спирометрия – умеренные рестриктивные
изменения.
4) Для уточнения диагноза показаны: компьютерная томография
(выявление mts, уточнение стадии заболевания), контрастная
рентгеноскопия пищевода для оценки состояния бифуркационных
лимфоузлов, анализ результатов ЖБАЛ и биопсии бронха
(определение гистологической формы рака), анализ мокроты на ВК 3-5-
кратно.
5) Клинический диагноз: Центральный рак легкого с поражение
левого верхнедолевого бронха, 2 стадия (Т2 N1 M0). Ателектаз
верхней доли левого легкого. Т2-означает, что опухоль не более 3 см,
малой распространенности, ателектаз не должен быть тотальным. N1
и М0 – метастазы в лимфоузлы корня легкого и отдаленные метастазы
не выявляются.
6) Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом,
саркоидозом, пневмонией, бронхитом.
7) Характерно метастазирование в регионарные лимфоузлы и
лимфоузлы средостения, кости, легкие, головной мозг, печень. 8)
Консультация онколога для решения вопроса о возможности
хирургиче- ском лечении, лучевой терапии и полихимиотерапии.
9) Прогноз зависит от гистологического варианта опухоли и стадии
заболе- вания. Наихудший прогноз при мелкоклеточном раке и
поздней стадии заболе- вания, средняя продолжительность жизни 8-12
месяцев. До 5 лет выживают от 30 % (бронхиолоальвеолярный рак) до
5 % пациентов (аденокарцинома).
27
Больной 58 лет, переведен из инфекционной больницы. Жалобы на

слабость, плохой аппетит, желтушность кожи и склер. 5 дней назад
появились головные боли, тошнота, ноющие боли в эпигастральной
области, повышение температуры до 38 °С. Через 2 дня желтуха с
темной мочой и светлым калом. 3,5 месяца назад имел контакт с
больным вирусным гепатитом. Направлен в инфекционную больни- цу,
где при осмотре в приемном отделении диагноз вирусного гепати- та
был, отвергнут, и больной был направлен в терапевтическое отде-
ление. Анамнез жизни без особенностей.
Объективно: выраженная желтушность кожи и склер. Темпера- тура
нормальная. Лимфоузлы не увеличены. Живот мягкий, не вздут,
безболезненный. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотная, с
острым краем. Селезенка не прощупывается.
Биохимическое исследование крови: билирубин общий – 54,3
мкмоль/л. (N 2-20 мкмоль/л), преимущественно за счет прямого;
тимоловая проба – 12 Ед (N до 5 Ед), сулемовая проба – 1,4 мл (N
1,8-2,0 мл), аспарагинаминотрансфераза – 42 Ед/л (N 5-34 Ед/л),
аланинаминотрансфераза – 54 Ед/л (N 1-40 Ед/л), щелочная фосфата- за
– 84,1 Ед/л (N 5-112 Ед/л).
Назначено лечение: стол № 5, преднизолон 30 мг/сут, сирепар 1
мл в/м, аллохол 1 табл. 3 раза, глюкоза 40 % – 40,0 в/в, пеницил- лин 1
млн. ед. 6 раз в/м.
Задание:
1) На каком основании в инфекционной больнице был отвергнут
диагноз вирусного гепатита?
2) Вероятный диагноз?
3) Какие биохимические синдромы были выявлены?
4) Каков характер желтухи?
5) Оцените назначенное лечение.
27
1) Плотная увеличенная печень с острым краем свидетельствует о
хрониче- ском, а не об остром заболевании печени. Контакт с
больным вирусным гепати- том мог иметь значение только для
возникновения гепатита А, однако, инкуба- ционный период у него
26 недель максимально, что не соответствует срокам у данного
больного.
2) Обострение хронического гепатита неясной этиологии, до того
протекав- шего латентно.
3) Воспаления (осадочные пробы), цитолиза (ферментемия) и
холестаза.
4) Печеночно-клеточная (паренхиматозная).
5) Сирепар не показан при активном процессе, не нужен, потому что
белко- вый препарат и дополнительная аллергизация на фоне и так
аутоиммунного процесса, пенициллин – в связи с отсутствием
очевидной инфекции. Преднизо- лон имеет относительные
показания. Аллохол не применятеся при обострении гепатита. Нужен
гептрал 400 мг в/в капельно 1 р/сут. Потом эссенциале. В12 500 мг 1
р/сут в/м. Фолиевая кислота 1 мг внутрь
1 р/д. Дезинтоксикационная:
глюкоза 5% Аскорбинка 5%5мл –
1 р/сут
В1 50 мг 1 р/сут в/м
В2 10 мг 1 р/сут в/м через день с В1.
27
Больной 50 лет обратился к врачу с жалобами на эпизодически

возникающие головные боли, головокружение.
Последние 3 года отмечает повышение цифр АД, максимально до
160/100 мм рт. ст., за медицинской помощью обратился впервые.
Больной курит. Двое членов семьи 50 и 56 лет умерли от сердечно-
сосудистых заболеваний.
Объективно: отеков нет. Грудная клетка без особенностей. Ды-
хание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмич-
ные, ЧСС – 72 в мин., АД – 165/100 мм рт. ст., ЧДД – 18 в мин.
Исследование сосудов глазного дна выявляет сужение артериол
и извитость сосудистого рисунка. Сняты рентгенограмма органов
грудной клетки, ЭКГ.
Задание:
1) Расшифруйте ЭКГ. Опишите R-грамму органов грудной клет- ки.
2) Предполагаемый диагноз?
3) Основные цели обследования больных с артериальной гипер-
тонией.
4) Основные группы антигипертензивных препаратов.
5) Краткосрочные цели (1-6 месяцев от начала лечения) антиги-
пертензивной терапии.
6) Критерии стратификации риска развития сердечно- сосудистых
осложнений у больного артериальной гипертони- ей группы
высокого риска
7) Критерии определения III стадии гипертонической болезни.
8) В каких случаях при формулировке диагноза указывают сте- пень
артериальной гипертонии?
9) Какие антигипертензивные препараты следует использовать у
больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС?
27
I V1
II V2
27
III V3
aVR V4
aVL V5
aVF
V6
1) ЭКГ – синусовый ритм, признаки
гипертрофии левого желудочка. На
рентгенограмме органов грудной клетки – признаки
гипертрофии левого желу- дочка.
2) Гипертоническая болезнь II ст., II ст., риск 3. 3)
? определение стабильности повышения АД и его степени;
? исключение симптоматической гипертензии или идентификация ее вида;
? установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-
сосудистых заболеваний;
? оценить наличие повреждений органов-мишеней, наличие
сопутствующих заболеваний;
27
? оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечнососудистых ос-
ложнений.
4)
? диуретики;
? бета-блокаторы;
? ингибиторы АПФ;
? антагонисты кальция;
? альфа-адренергические блокаторы;
? антагонисты ангиотензина II; ?
агонисты имидазолиновых
рецепторов. 5)
? снижение АД на 10% от исходного или достижение целевого уровня АД;
? отсутствие гипертонических кризов;
? сохранение или улучшение качества жизни;
? влияние на модифицируемые факторы риска. 6)
? степень артериальной гипертонии 1-3;
? есть поражения органов-мишеней или есть не менее 3 факторов риска;
? нет ассоциированных заболеваний.
7) Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии
одного и/или нескольких ассоциированных (сопутствующих)
клинических состояний.
8) У лиц с впервые выявленной и/или нелеченной артериальной
гипертони- ей. Или во всех случаях.
9) В первую очередь бета-блокаторы при отсутствии
противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены
блокаторы кальциевых кана- лов, за исключением
короткодействующих дигидропиридинового ряда.
27
Больной А. 25 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в

области серд- ца, субфебрильную лихорадку, одышку во время
ходьбы, боли в правом колен- ном и левом локтевом суставах,
повышенную утомляемость. Из анамнеза из- вестно, что 3 недели назад
перенес ангину. Последние дни отметил появление выше
перечисленных симптомов и со слов родственников, у пациента нару-
шился почерк: стал размашистым, неровным. Объективно: состояние
средней тяжести. Кожные покровы розовые, влажные, горячие на
ощупь, на коже шеи и боковых участках груди - кольцевидная эритема.
Т тела 38.2 С. Дефигуриро- ваны за счет отека правый коленный и
левый локтевой суставы, движения в них болезненны. Перкуторно
выявлено смещение границ относительной сердечной тупости:
верхней до 2 межреберья по окологрудинной линии, левой на 1 см от
левой среднеключичной линии, аускультативно - ослабление 1 тона на
верхуш- ке, систолический шум на верхушке, ритм галопа. ЧСС 84 в
мин, АД 90/70 мм рт ст. В легких – везикулярное дыхание. Живот
мягкий, б/б.
9
В общем анализе крови: лейкоциты 18,0×10 /л, гемоглобин 114 г/л,
тром- боциты 220×109/л, СОЭ 46 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: СРБ +++, фибриноген 8 г/л,

холестерин
3.4 ммоль/л, билирубин 16.5 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л.
27
При рентгенологическом исследовании суставов:
костной патологии не выявлено. Проведено ЭКГ
исследование.
Задание:
1. Расшифруйте ЭКГ. Чем можно объяснить выявленные
изменения?
2. С чем могут быть связаны боли в области сердца?
3. Какой порок сердца имеется у пациента, как изменяется
гемодинамика при данном пороке?

4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Назначьте дополнительное обследование для подтверждения
диагноза.
ЭКГ к клинической задаче № 1
ЭКГ: скорость 25 мм/с
27
1. Синусовый ритм, вертикальная, скорее нормальная, смещена влево

ЭОС, ЧСС = 85 в мин, PQ 0.28 сек (норма до 0.20 сек). Удлинение PQ
– признак патогмоничный для поражения митрального клапана,
точнее, для левого атриовентрикулярного кольца, что и наблюдает-
ся при ревматизме. Полости увеличены за счет воспаления.
2. Боли в области сердца могут быть проявлением ревмокардита и, как
следствие, гипоксии миокарда во время физической нагрузки.
3. Митральная недостаточность. Сброс крови в левое предсердие во
время систолы приво- дит к повышению давления в левом
предсердии и дилатации его полости. Уменьшается сердечный
выброс: снижается АД и нарушается кровоснабжение внутренних
органов. Для поддержания сердечного выброса увеличивается
27
инотропная функция левого желу- дочка, что со временем приводит
к гипертрофии его миокарда.
4. Острая ревматическая лихорадка. Недостаточность митрального
клапана. НК 1ст. АВ- блокада 1 ст.
5. Исследования:
Подтверждение стрептококковой инфекции: посев из зева,
определение стрептокок- ковых антигенов и антител в крови.
Антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В, антидезок- сирибонуклеза,
антигиалуронидаза, антистрептокиназа.
ЭХО-КГ.
Для исключения сопутствующего поражения почек: анализ мочи
общий, суточная протеинурия, креатинин, проба Реберга,
динамическая сцинтиграфия почек.
Больной 28 лет, поступил с жалобами на давящие боли за

грудиной после интенсивной физической нагрузки, головокружение,
повышенную утомляе- мость.
Из анамнеза: с детства наблюдался кардиологом по поводу
«шума в сердце», операция не предлагалась, с нагрузками справлялся
удовлетворитель- но. Около 5 лет назад во время физической нагрузки
(катался на лыжах) крат- ковременно потерял сознание, к врачу не
обращался. Подобные эпизоды не по- вторялись, однако стал отмечать
головокружение при физических нагрузках, слабость. Сегодня после
ускоренной ходьбы по лестнице впервые почувствовал боль за
грудиной, слабость, головокружение.
27
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные
покровы бледно-розовые, конечности холодные. Больной
пониженного питания, мы- шечная масса снижена. Границы сердца:
левая – 6 межреберье по средней под- мышечной линии, правая 4
межреберье правый край грудины, верхняя – 2 меж- реберье
окологрудинная линия. Тоны сердца приглушены, грубый систоличе-
ский шум на аорте, в т. Боткина с проведением на сонные артерии, на
верхушке нежный систолический шум, проводится в подмышечную
область, ритм пра- вильный, ЧСС 84 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. В
легких дыхание с жестким от- тенком. Живот мягкий, б/б, печень не
увеличена. Отеков нет.
Проведены рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ
Задание:
1. Расшифруйте рентгенограмму, ЭКГ
2. С чем может быть связана неврологическая симптоматика:
головокру- жение, обмороки?

3. Чем обусловлены боли за грудиной?
4. Проведите дифференциальный диагноз, назначьте
необходимые мето- ды исследования.
5. План лечения.
27
Рентгенограмма органов грудной клетки к клинической задаче
№2
27
27
1. На рентгенограмме – аортальная конфигурация сердца, связанная с

увеличением разме- ров левого желудочка.
На ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальная ЭОС, ЧСС 60 в мин,
гипертрофия миокарда ЛЖ (признак Соколова SV2+ RV5 =55 мм),
синдром ранней реполяризации желудочков.
2. Головокружение, обмороки у данного больного, вероятно, связаны
с низким сердечным выбросом, который еще уменьшается при
физических нагрузках. Снижение сердечного выброса проявляется
также похолоданием конечностей, снижением мышечной массы.
3. Гипертрофия миокарда левого желудочка приводит к повышению
потребности миокарда в кислороде, а низкий сердечный выброс
приводит к снижению коронарного кровотока. Эти факторы
приводят к гипоксии кардиомиоцитов и стенокардии.
4. Учитывая данные анамнеза и осмотра пациента, а также
представленные результаты ин- струментальных методов
исследования необходимо проводить дифференциальный диаг- ноз
между гипертрофической кардиомиопатией и стенозом аортального
клапана. Для уточнения диагноза – ЭХО-КГ с доплерографией.
5. Лечение стеноза аортального клапана – оперативное. Лечение
гипертрофической кардио- миопатии – назначение бета-блокаторов
длительно: удлиняется диастола, улучшается диа- столическое
наполнение левого желудочка, увеличивается сердечный выброс,
уменьшается токсическое влияние катехоламинов на миокард.
Избегать назначения вазодилататоров, сер- дечных гликозидов!
Больная 40 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе,

снижение памяти и умственной работоспособности,
общую слабость.
28
Из анамнеза: около 10 лет наблюдается эндокринологом по
поводу ток- сического зоба, 1 год назад проведена субтотальная
струмэктомия, получает 25 мг L-тироксина ежедневно. Последние 3
месяца стала отмечать слабость, по- вышенную утомляемость,
снижение памяти и умственной активности, сонли- вость, зябкость.
Последние 2 недели появилась одышка при ходьбе до 50-100 м,
головокружение, отеки нижних конечностей.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы
сухие, блед- ные, пастозность голеней и стоп, одутловатость лица.
Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 54 в мин. АД 140/100 мм рт. ст.
Границы относительной сер- дечной тупости расширены влево до
передней подмышечной линии и вправо на 3 см от края грудины,
абсолютная сердечная тупость не определяется. В легких дыхание
везикулярное, ослабленное в нижних отделах обоих легких. Живот
мягкий, б/б, печень увеличена на 5 см выступает из-под края реберной
дуги. Симптомы Плеша, Куссмауля положительные.
9
В общем анализе крови: лейкоциты 4.4×10 /л, эритроциты
12 - моглобин 88 г/л, СОЭ 4 мм/ч. 1.8×10 /л, ге
В биохимическом анализе крови: холестерин 8.0 ммоль/л, общий

белок 58 г/л, креатинин 95 мкмоль/л, мочевина 5.4 ммоль/л, СРБ
отрицательный.
28
Задание:
1. Расшифруйте рентгенограмму, ЭКГ, проанализируйте
лабораторные данные.
2. Предположите генез артериальной гипертензии у больной,
какие забо- левания необходимо исключать?

3. Проведите дифференциальный диагноз между нефротическим
син- дромом и гипотиреозом в данном клиническом случае

4. Назначьте дополнительные методы исследования.

№3
28
1. На рентгенограмме «треугольное» сердце – конфигурация,

характерная для гидропери- карда – увеличение тени сердца без
разделенности его контуров на дуги. На ЭКГ сниже- ние вольтажа
зубцов. При лабораторном исследовании: гипохромная анемия
средней степени, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия.
2. Необходимо исключать патологию почек с нефротическим
синдромом, гипотиреоз, бо- лезнь или синдром Иценко-Кушинга.
Артериальная гипертензия при гипотирео- зе. Артериальная
гипертензия выявляется у 10-30% больных гипотиреозом. Ее генез
объ- ясняют сенсибилизацией сосудов к эндогенным прессорным
веществам, снижением уровня предсердного натрийуретического
фактора и рядом других механизмов. Замести- тельная терапия
тиреоидными гормонами у таких больных способствует снижению
арте- риального давления. Развитие артериальной гипертензии при
гипотиреозе связывают прежде всего с эндотелиальной
дисфункцией и нарушением расслабления гладкомышеч- ных
клеток сосудов, что приводит к росту периферического
сопротивления сосудов. В ряде работ описано утолщение
28
комплекса интима-медия у страдающих СГ лиц по сравнению со
здоровыми участниками исследования. Авторы недавнего
метаанализа 8 исследований (2013 г.), посвященных оценке связи
утолщения комплекса интима-медия с субклиническим
гипотиреозом, пришли к выводу о наличии
ассоциации субклинического гипотиреоза с увеличением ТИМ в
сонных артериях, что может быть связано с повыше- нием уровня
ТТГ, дислипидемией и гипертензией. Отмечено, что выводы в
большей мере справедливы для лиц с уровнем ТТГ более 10 мЕд/л,
т. к. при меньших значениях ТТГ наблюдается значительная
гетерогенность результатов. Увеличение ТИМ может, в свою
очередь, приводить к повышению ее жесткости, которое
обнаруживается уже на стадии СГ и проявляется увеличением как
скорости пульсовой волны, так и индекса прироста давления в
аорте. Характерное для гипотиреоза повышение периферического
сосудистого сопротивления также оказывает свое негативное
влияние на артериальную жесткость. В ряде работ было показано
улучшение характеристик сосудистой ригидности при назначении
ГЗТ пациен-
там с субклиническим гипотиреозом без сердечно-сосудистых
заболеваний, что свиде- тельствует об обратимости этого
патологического процесса при нормализации тиреоид- ного
статус а.
Целым рядом исследователей было показано, что при гипотиреозе
имеется нарушение эндотелиальной функции. Причем в
исследовании J. Lekakis и соавт. было показано, что эндотелиальная
дисфункция обнаруживается даже в пределах нормальных значений
ТТГ и ухудшается по мере возрастания уровня ТТГ. Состояние
эндотелия при гипотиреозе, в т. ч. субклиническом, улучшается при
назначении заместительной терапии левотирокси- ном и связано с
нормализацией образования NО-синтазы. Так, в работе S. Taddei и
соавт. при изучении влияния ГЗТ на состояние эндотелия у больных
субклиническим гипотире- озом без сердечно-сосудистой
патологии было показано, что улучшение его свойств объ- ясняется
именно восстановлением выработки NO-синтазы.
28
3. Жалобы на снижение интеллектуально-мнестической функции,
зябкость, сонливость ха- рактерны для гипотиреоза,
анамнестические данные свидетельствуют о патологии щито-
видной железы (длительно страдала ДТЗ, проведена струмэктомия,
дозы заместительной гормональной терапии не достаточны) и нет
данных о перенесенной патологии почек. Данные физикального
обследования: сухость, бледность кожи, отечность лица, артери-
альная гипертензия характерны для обоих заболеваний.
Брадикардия характерна для ги- потиреоза. Застойные явления в
легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей –
осложнения выпотного перикардита, который может наблюдаться
при гипотиреозе и при ХПН. Изменения лабораторных показателей:
анемия нормохромная.
Исследование крови на гормоны щитовидной железы, УЗИ
щитовидной железы, пункцион- ная биопсия железы при выявлении
патологии при УЗИ. На гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3,Т4),
надо еще взять общий анализ мочи в том числе для диф
нефротического, надо взять железо крови, и ОЖСС, узи почек и
надпочечников, скф. Клинический анализ крови. Нормо- или
гипохромная анемия, в ряде случаев В12-дефицитная анемия.
Биохимический анализ крови. Повышение уровня холестерина,
ЛПНП, триглицеридов (чаще гиперлипидемия IIа или IIb по
Фридериксену), увеличение уровня креатинина, гипо- натриемия,
гипоосмолярность, снижение клубочковой фильтрации,
повышение содержания в крови ферментов
(креатининфосфокиназы, аспартаттрансаминазы,
лактатдегидрогеназы). Натрий, Калий.
28
Больной 22 года поступил с жалобами на одышку при

небольшой физи- ческой нагрузке, лихорадку до 38 град., потливость,
слабость, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнеза: больной около 5 лет принимает наркотические
препараты, последние 2 года – внутривенно. Настоящее ухудшение в
течение 10 дней, ко- гда отметил повышение температуры тела до 38
С, сопровождающуюся озно- бом, резкой слабостью, небольшой

одышкой. К врачам не обращался, считал что простудился,
продолжал посещать учебное заведение. В течение после-
дующих дней лихорадка сохранялась, толерантность к физическим
нагрузкам снижалась, одышка стала беспокоить при ходьбе в
медленном темпе и в покое.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные,
цвета «кофе с молоком», петехиальная сыпь на коже груди.
Температура тела 38.6 С. Пас- тозность голеней и стоп. На ладонях
и подошвах определяются красноватые болезненные узелки. Границы
относительной сердечной тупости: правая – смещена на 3 см от края
грудины, левая – по левой средне-ключичной линии, верхняя – на
уровне 2 м/р по окологрудинной линии. При аускультации сердца
– тоны приглушены, грубый систолический шум в точке
трикуспидального клапана, ритм правильный, ЧСС 150 в мин, АД
100/70 мм рт. ст. В легких – ве- зикулярное дыхание, ослабленное в
нижних отделах справа. Печень увеличена: размеры по Курлову
28
15×11×7 см, на 6 см выступает из-под края реберной дуги, край
округлый, плотный, болезненный. Увеличена селезенка, на 5 см
выступает из-под края реберной дуги. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный.
9
12 - моглобин 102 г/л, СОЭ 56 мм/ч 2.4×10 /л, ге
В биохимическом анализе крови: СРБ +++, фибриноген 8 г/л,

АСТ 22 ЕД/л, АЛТ 24 ЕД/л, билирубин общий 42 ммоль/л, прямой
15 ммоль/л. Проведено ЭКГ исследование.
Задание:
1. Расшифруйте ЭКГ.
2. Проанализируйте лабораторные данные.
4. Назначьте необходимые методы обследования.
5. Составьте план лечения.
ЭКГ: скорость записи 50 мм/сек
28
1. Синусовый ритм, вертикальное положение ЭОС, ЧСС 120 в мин,

Рpulmonale – гипер- трофия правого предсердия.
2. При лабораторном исследовании выявлено: нормохромная анемия 1
ст, лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение
СОЭ, повышение воспалительных мар- керов: фибриногена, СРБ;
увеличение билирубина, в том числе прямого, нормальные по-
казатели трансаминаз свидетельствуют об отсутствии цитолиза
гепатоцитов.
3. Основной: (Первичный) Подострый инфекционный эндокардит с
поражением трехствор- чатого клапана. Недостаточность
трехстворчатого клапана. Осложнения: НК 2 а-б.
4. Методы исследования:
29
Трехкратный посев крови с определением чувствительности
флоры к антибиотикам. Коагулограмма Иммуногра мма
ЭХОКГ
Рентгенография органов грудной клетки,
УЗИ печени, почек Общий анализ мочи,
СКФ
5. Лечение:
Неотложная антибактериальная терапия на основе определенной
чувствительности или ex juvantibus, внутривенно: цефтриаксон
2,0 г 1 раз в сутки 4 недели, при отсутст- вие клинической и
лабораторной положительной динамики в течение 3 дней –
ванко- мицин 1,0 г 2 раза в сутки + гентамицин 1,0 мг/кг 3 раза в
сутки.
Иммуностимуляторы: гипериммунная плазма в зависимости от
возбудителя, пентог- лобин.
Плазмаферез, УФО крови.

или Цефтриаксон 2000 мг – развести в 20 мл 0,9% NaCl в/в 1 р/д
+
Амикацин в дозе 10 мг/кг 2 р/д в/в
+
Абактал (Пефлоксацин) в/в 400 мг (1 ампула) развести в 250 мл
5% глюкозы в тече- ние 60 мин (80 кап/мин) 2 р/д или
Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД в сутки
внутривенно
4 нед и гентамицин 3 мг/(кг×сут) (не более
240 мг в сут- ки) внутривенно или
внутримышечно 2 нед
+или Тиенам (Имипенем) 1г в/в капельно 3 р/д
Ванкомицин 1000 мг – развести в 250 мл 0,9% NaCl в течение 60 р/д

мин (80 кап/мин) 2
+
29
Амикацин в дозе 10 мг/кг 2 р/д в/в
Ацетилсалициловая кислота 250 мг - по

1 таб. 2 р/д. Возможные показания для
хирургического лечения • Сердечная
недостаточность при выраженной
клапанной ре- гургитации. • Грибковый
инфекционный эндокардит.
• Инфекционный эндокардит, вызванный бактериями, устойчивыми к
антибиотикам; лево- сторонний инфекционный эндокардит, вызванный
грамотрицательными бактериями.
• Персистирующая лихорадка и бактериемия с положительной
гемокультурой через неделю после начала лечения антибиотиками.
• Один или более эмболических эпизодов в течение первых 2 нед лечения
антибиотиками.
• Деструкции клапана (перфорация, разрыв, фистула или крупный
паравальвулярный абс- цесс).
• Очень крупная, более 15 мм, вегетация на митральном или аортальном
клапане, сохранение вегетаций после эпизода эмболии и увеличение их
в размере, несмотря на соответ- ствующее антибактериальное лече- ние.
• Инфекционный эндокардит протеза.
Воможно хир лечение, если перфорация клапана с разв ОСН, абсцессы
миокарда, неэфф. Те- рапии более 4 нед.
Больная 34 года, поступила в терапевтическое отделение с жалобами

на отечность, покраснение лица, общую слабость.
Из анамнеза: около 2 недель назад больная перенесла прерывание
бере- менности (аборт), после чего в течение недели отмечались
кровянистые выде- ления из половых путей, принимала
29
кровоостанавливающие средства (отвар крапивы, настойка водяного
перца). Около 3-х дней больная отмечает общую
слабость, в утреннее время – отечность век, лица, появилась сыпь на коже
лица (не зудящая, безболезненная).
При осмотре: состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожные покровы, слизистые – бледные, на коже переносицы, щек –
эритема, лицо одут- ловато, веки отечны (фотография к клинической
задаче № 5). Тоны сердца при- глушены, ритм правильный, ЧСС 84 в
мин, АД 200/100 мм рт ст. Дыхание ве- зикулярное, хрипов нет. Живот
мягкий, безболезненный. Стул ежедневно, оформлен. Диурез не более
500 мл в сутки (со слов больной), моча мутная.
9 /л, эритроциты В
общем анализе крови: лейкоциты 4.4×10
2.0×1012 /л, ге- моглобин 90 г/л, тромбоциты 120×109 /л, СОЭ 55 мм/ч
В биохимическом анализе крови: креатинин 256 мкмоль/л,
мочевина 12 ммоль/л, холестерин 6.8 ммоль/л, протромбиновый
индекс 98%, фибриноген 7.4 г/л, СРБ++
Общий анализ мочи: удельный вес 1035, лейкоциты 4-5 в п/з,
цилиндры гиалиновые 4-6 в п/з, белок 1.5 г/л, эритроциты 4-5 в п/з,
эпителий 3-4 в п/з.
Суточная протеинурия 3,4 г/л.
Проба Реберга:
скорость клубочковой фильтрации 54

мл/мин, реабсорбция 98%.
29
Задание:
1. На основании представленных данных определите имеющиеся
почеч- ные синдромы.

2. Чем обусловлена выявленная у больной анемия?
3. Сформулируйте предварительный диагноз

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для
поста- новки окончательного диагноза?
Фотография больной В., 34 года к клинической задаче № 5
29
1.Синдром артериальной гипертензии, нефротический синдром

(отеки, гиперхолестерине- мия, гипопротеинемия, протеинурия
более 3 г/ сутки). Вероятно мочевой, так как протеи- нурия при
нефротическомй должна быть больше 3,5, а тут 3,4.
2. Анемия обусловлена непосредственным аутоиммунным
поражением костного мозга, по- ражением почек, приводящих к
гипоальбуминемии и снижению уровня трансферрина, снижением
выработки эритропоэтина почками.
3. Системная красная волчанка, острое течение с поражением почек по
типу люпус- нефрита, нефротический синдром, артериальная
гипертензия 3 степени. ХПН 3 ст., с по- ражением кожи лица по типу
«бабочки», с гематологическими нарушениями.
4. Специфическими исследованиями являются: определение антител к
нативной ДНК, анти- нуклеарного фактора.
Одиннадцать диагностических признаков СКВ высыпания
красного цвета в скуловой области (в форме
«бабочки», на коже груди в зоне «декольте», на тыле кистей)
дискоидная сыпь (чешуйчатые, дисковидной формы изъязвления чаще
на коже лица, волосистой части головы или грудной клетке)
29
фоточувствительность (чувствительность к солнечным лучам
за короткий промежу- ток времени (не более 30 минут)
язвы ртовой полости (боли в горле, на слистых
ротовой полости или носа) артриты (болезненность, припухание,
скованность в суставах)
серозиты (воспаление серозной оболочки вокруг легких, сердца,
брюшины, вызывая боль при перемене положения тела и часто
сопровождающееся затруднением дыхания)_ вовлечение почек
проблемы, связанные с поражением центральной нервной системы
(психозы и судо- роги, не связанные с приемом лекарств)
гематологические проблемы (уменьшение количества клеток
крови)
иммунологические нарушения (которые увеличивают риск
присоединения вторичных инфекций)
антиядерные антитела (аутоантитела которые действуют против
ядер собственных клеток организма, когда эти части клеток
ошибочно воспринимаются как чужеродные (антиген)
29
Волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, ложноположительная
реакция Вассермана
– для исключения АФС, т.к. был аборт.
Больной В. 25 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами

на боли в крестце, ягодицах с иррадиацией по задней поверхности
бедер, скован- ность в позвоночнике.
Считает себя больным около 1 года, когда впервые стал отмечать
боли в крестце, периодически возникающие, полностью проходящие
самостоятельно, по этому поводу к врачу не обращался. Около 3
месяцев стал отмечать скован- ность в поясничном отделе
позвоночника, больше в утреннее время, в течение дня скованность
полностью проходила, с этого же времени беспокоят боли в пятках, в
области прикрепления ахиллова сухожилия. Последний месяц боль-
ной отметил, что скованность появилась во всем позвоночнике (чтобы
посмот- реть назад, больному приходилось поворачиваться всем
телом) и стала сохра-
29
няться в течение всего дня. Кроме этого появились боли в поясничном
отделе позвоночника, перестал наклоняться вперед, сохраняются
ноющие боли в кре- стце, в пятках.
Наследственный анамнез: мать больного страдает ревматоидным
артри- том.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы
розовые,
влажные.
При осмотре – «доскообразная спина», напряжение прямых
мышц спины по типу «тетивы», уменьшен поясничный лордоз.
Снижена дыхательная экс- курсия грудной клетки, составляет 0.5-1 см.
Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный, ЧСС 64 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, б/б.
9 /л, эритроциты
В общем анализе крови: лейкоциты 10.2×10
12 /л, гемоглобин 108 г/л, СОЭ 35 мм/ч 3.4×10
В биохимическом анализе крови: сывороточное железо 5 мкмоль/л,

ЖСС сыворотки 32 мкмоль/л.
Проведены рентгенография поясничного отдела
позвоночника, костей таза, ЭКГ.
Задание:
1. С какими заболеваниями нужно проводить
дифференциальный диаг- ноз?
2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения
диагно- за?
3. Сформулируйте развернутый диагноз
30
4. Назначьте лечение
5. Определите прогноз пациента
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника,

костей таза к клинической задаче № 6
30
1. Учитывая данные клинической картины, анамнеза нельзя

исключить остеохондроз позво- ночника, ревматоидный артрит с
поражением позвоночника, реактивный артрит, болезнь Бехтерева.
30
2. Рентгенографию позвоночника, пораженных суставов, МРТ
позвоночника. Лабораторные показатели крови: ревматоидный
фактор, СРБ, фибриноген. Для исключения реактивного артрита
исследовать кровь на инфекции передающиеся половым путем
(ПЦР). Выявление антигена гистосовместимости HLA В-27
наблюдается у 90 % пациентов. Антитела к натив- ной ДНК,
антинуклеарный фактор.
3. Основной: Анкилозирующий спондилоартрит, хроническое
течение. Двусторонний сак- роилеит 3 стадия (субхондральный
остеосклероз, очаговый остеопороз бедренной кости, сужение
суставных щелей). Распространенный спондилит. Высокая
активность. Сопутствующий: Железодефицитная анемия легкой
степени.
4. В качестве базовой терапии используют сульфасалазин 2 г в сутки
длительно, симптома- тически – НПВС, физиолечение.
Инфликсимаб 5 мг/кг, три первые инфузии с интервалом 2-4 недели,
затем через 6-8 недель. Метилпреднизолон или
Дескаметазон 500-100 мг или 60-120 мг в/в капельно 1-3 суток.
5. Прогноз на данной стадии заболевания неудовлетворительный,
развитие анкилоза суста- вов, в том числе и межпозвоночных
приведет к инвалидизации больного. Кроме того, длительное
течение системного заболевания часто осложняется развитием
амилоидоза внутренних органов (почек), что утяжеляет
клиническую картину и прогноз пациента.
Больной В. 72 года поступил с жалобами на головокружение,

слабость, головную боль.
Из анамнеза: около 10 лет отмечает повышение АД максимально
до 150/90 мм рт. ст., сопровождающееся болями в левой половине
грудной клетки, 8 лет назад перенес инфаркт миокарда. В
30
последующие годы отмечал ангиноз- ные боли на фоне ходьбы до 300
м и нервно-эмоционального напряжения, ку- пирующиеся
нитроглицерином, одышку при ходьбе. Настоящее ухудшение около 1
месяца, когда стал отмечать немотивированную слабость, головокру-
жение, тахикардию, сменяющуюся брадикардией. Вчера внезапно во
время ходьбы закружилась голова, и больной кратковременно потерял
сознание. Об- морок продолжался не более 10 сек, со слов
сопровождающих его лиц, не со- провождался неврологической
симптоматикой. КСП доставлен в кардиологиче- ское отделение.
При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, отеков,
цианоза нет. Тоны сердца
глухие, ритм правильный, ЧСС 45 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Дыхание
везику- лярное. Живот мягкий, б/б, печень не увеличена.
Ректальное исследование: на перчатке кал коричневого цвета.
9
3,4×10/12/л, ге- моглобин 154 г/л, тромбоциты 290×10/9/л, СОЭ 5 мм/ч

В биохимическом анализе крови: холестерин 7,2 ммоль/л, ЛПНП
2,5 ммоль/л, ЛПВП 1,4 ммоль/л, КФК 40 ЕД/л (N), АСТ 23 ЕД/л,
тропониновый тест отрицательный Анализ кала на скрытую кровь
отрицательный Проведено ЭКГ исследование.
Задание:
1. Диагноз?
30
2. Какие заболевания сердечно-сосудистой системы
сопровождаются развитием синдрома Морганьи-Адамса-
Стокса?
3. Назовите методы исследования, необходимые для
дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих
синдром Морганьи-Адамса- Стокса.
4. Симптоматическое и радикальное лечение данного больного.
1. Основной: ИБС. Стенокардия ФК 2.

Постинфарктный кардиосклероз. Фоновый:
Артериальная гипертензия 1 степени, 3 ст., риск 4.
Осложнения: НК 1ст., ФК 2. СА-блокада 2 ст., 2 (1) тип. Синдром
Морганьи-Эдамса- Стокса.
2. Синдромом МЭС могут осложняться: САблокады и АВ-блокады,
30
различные нарушения ритма: пароксизмальная наджелудочковая и
желудочковая та- хикардия,
заболевания, характеризующиеся снижением сердечного выброса
в связи с острой ле- вожелудочковой недостаточностью: инфаркт
миокарда, острый миокардит,
заболевания с обструкцией выносящего тракта левого желудочка:
гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз,
патология артерий шеи или головного мозга: атеросклеротический
стеноз, тромбоз, тромбоэмболия.
3. Холтеровское мониторирование ЭКГ, чрезпищеводная
электрокардиостимуляция (основ- ной метод диагностики скрыт за
аббревиатурой), ЭХО-КГ, УЗИ сосудов шеи, маркеры повреждения
миокарда.
4. Симптоматическое лечение будет заключаться в назначении
препаратов, учащающих сердечный ритм: атропин, эуфиллин,
изадрин. Радикальное лечение заключается в поста- новке
предсердного ЭКС.
Больной 44 года после эмоционального напряжения внезапно

почувство- вал жгучую боль за грудиной с иррадиацией в
межлопаточную область, чувство нехватки воздуха, страх смерти,
слабость.
30
Из анамнеза: заболел остро 2 часа назад. Ранее болей в груди,
повышение артериального давления не отмечал, толерантность к
физическим нагрузкам была высокая, занимался волейболом до
последнего времени. Отягощена на- следственность: мать больного
умерла от инфаркта миокарда в 60 лет. Больной курит до 1 пачки в
день, алкоголь совсем не употребляет. Профессиональный анамнез:
руководит строительной фирмой, работа связана с нервно-
эмоциональным напряжением.
При осмотре: общее состояние тяжелое, сознание ясное,
положение ак- тивное. Повышенного питания ИМТ 31. Кожные
покровы бледные, покрыты холодным потом, цианоз губ, конечности
холодные. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 45, АД 140/80
мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипы не вы- слушиваются. Живот
мягкий, б/б.
9
В общем анализе крови: лейкоциты 15,8×10 /л, лейкоцитарная
формула: п-15, с-60, л-13, м-5, э-1; гемоглобин 125 г/л, СОЭ 14 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: АСТ 35 ЕД/л (N до 25), ЛДГ 400
ЕД/л (N до 480), КФК 456 ЕД/л (N до 100), тропониновый тест
положительный Проведено ЭКГ исследование.
Задание:
1. Расшифруйте ЭКГ, с чем связана выявляемая клинически
брадикар- дия?
30
2. Проанализируйте данные лабораторного исследования. Почему
фер- менты АСТ, ЛДГ, являющиеся маркером повреждения

миокарда, не изменились?
3. Сформулируйте диагноз. Какова связь локализации инфаркта
миокар- да и выявляемого нарушения проводимости?

4. Назначьте лечение. Сформулируйте показания и
противопоказания к проведению тромболитической терапии.
30
33
1. Синусовый ритм, ЧСС 75 в мин, патологический зубец Q, подъем ST
в II, III, aVF, де- прессия ST I, aVL, V1-V2 отведениях, АВ-блокада 2
степени, Мобиц 2, желудочковые экстрасистолы (как вариант – АВ).
2. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом характерен для острого
периода инфаркта мио- карда, при этом еще не наблюдается
повышения СОЭ, увеличение маркеров повреждения миокарда КФК
через 3-4 часа. АСТ повышается через 8-12 часов, сохраняется до 5
суток, ЛДГ повышается через 24-48 часов и сохраняется в крови до 8
суток.
3. ИБС: Крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого
желудочка. Острый пе- риод.
Осл.: АВ блокада 2 степени, тип 2. Желудочковая экстрасистолия.
4. Промедол 1%-1-2 мл в/в.
Тромболитическая терапия: актилизе по схеме: 15 мг
в/в болюсно, 50 мг инфузия за 30 минут, 35 мг
инфузия за 60 минут. Гепарин 5 тыс ЕД струйно в/в,
затем 20 тыс ЕД/сутки. Нитроглицерин 10 мг в/в.
Аспирин 250 мг разжевать сразу, далее 125 мг после
ужина. Клопидогрель (плавикс) 300 мг сразу, далее
75 мг 1 раз в сутки.
При наличии АВ-блокады бета-адреноблокаторы не
показаны.
ИАПФ: зофеноприл 7.5 мг 1 раз в сутки – профилактика
ремоделирования миокарда и развития ХСН.
Показания к проведению тромболизиса: крупноочаговый инфаркт
миокарда (подъем сег- мента ST более чем на 1 мм в двух и более
смежных отведениях, впервые возникшая бло- када левой ножки
пучка Гиса) давность болевого синдрома не более 12 часов
(желательно до 6 часов).
Противопоказания абсолютные: геморрагический инсульт в
анамнезе, ишемический ин- сульт в течение последнего года,
активное внутреннее кровотечение, расслаивающая аневризма
аорты, внутричерепная опухолью.
Противопоказания относительные: артериальная гипертензия с АД >
180 мм рт. ст., ге- моррагический диатез в анамнезе, травмы,
33
хирургические операции, сердечно-легочная реанимация в течение
последних 4 недель, кровотечения в течение 4 недель, беремен-
ность, обострение язвенной болезни, пункция кровеносного сосуда в
недоступном для компрессии места, применение тромболитика в
течение последних 2 лет.
Больной Ч. 58 лет, водитель, поступил с жалобами на одышку

при незна- чительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в
работе сердца, сжи- мающие боли за грудиной на фоне нервно-
эмоционального напряжения, купи- рующиеся приемом
нитроглицерина.
Из анамнеза: Считает себя больным около 7 лет, когда отметил
повыше- ние АД максимально до 190/110 мм рт. ст. В течение
последних 5 лет беспокоят боли за грудиной. Около 5 месяцев назад
появились перебои в работе сердца, одышка при ходьбе, отеки ног.
Принимал фуросемид 1 раз в неделю, дигоксин, в течение последней
недели одышка стала беспокоить при незначительной фи- зической
нагрузке: ходьба по дому, переодевание, прием пищи, стал отмечать
сердцебиение, нарастала общая слабость.
Известно, что курил 35 лет, последние 2 года не курит. Отягощена
на- следственность: мать умерла от инфаркта миокарда, сестры
страдают артери- альной гипертензией и ИБС.
33
При осмотре: состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение
ортопное. Повышенного питания. ИМТ 40. Кожные покровы бледные,
умеренно влажные, акроцианоз, цианоз губ, конечности холодные.
Отёки стоп и голеней. Перку- торно над легкими – лёгочный звук.
Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. ЧДД – 24 в мин.
Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 4 см от
левой средне-ключичной линии, вправо на 1 см от края грудины. Тоны
сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС – 120 в мин, пульс 94 в
мин. АД – 160/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет под-
кожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный. Печень
перкуторно увеличена, размеры по Курлову 15-10-8 см. Стул в норме.
9
В общем анализе крови: лейкоциты 6.5×10 /л, эритроциты 12 -
моглобин 130 г/л, СОЭ 6 мм/ч. 2.4×10 /л, ге
В биохимическом анализе крови: холестерин 8,4 ммоль/л, ЛПНП
3,1 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, триглицириды 5 ммоль/л, АЛТ 42
ЕД/л, АСТ 25 ЕД/л, креатинин 134 мкмоль/л, ЛДГ 345 ЕД/л.
Проба Реберга: СКФ 44 мл/мин, реабсорбция 98 %.
Задани
е: 1. Перечислите факторы риска развития сердечно-сосудистых
заболева- ний у данного больного.
2. Проанализируйте лабораторные данные, какой тип

гиперлипидемии определяется? С чем может быть связано
изменение показателей функ- ции почек?
33
3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз, учитывая
данные ЭКГ и рентгенограммы.

4. Больному назначены следующие лекарственные средства:
фуросемид 40 мг в/в, нитросорбит 0.01 × 4 р. per os, дигоксин
0.00025 per os. Про- анализируйте назначенную терапию, какие
препараты необходимо до- бавить.
5. Какие немедикаментозные рекомендации вы можете дать
данному больному?
Рентгенограмма органов грудной клетки к клинической задаче №

9
33
1. Немодифицируемые факторы риска: мужской пол, возраст старше 45

лет, наследственная предрасположенность. Модифицируемые
факторы риска: гиперлипидемия (повышение уровня холестерина,
ЛПНП, триглициридов, снижение уровня ЛПВП), ожирение, артери-
альная гипертензия, курение, злоупотребление алкоголем в анамнезе.
2. У больного повышен уровень холестерина, ЛПНП, триглициридов –
это IIb тип гиперли- пидемии, один из самых распространенных и
атерогенных. Изменения креатинина и СКФ, при отсутствии
анамнестических данных о заболеваниях мочевыделительной
системы, могут свидетельствовать о вторичном поражении почек на
33
фоне артериальной гипертен- зии и/или атеросклероза почечных
артерий.
3. На ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия, вертикальное
положение ЭОС, пере- грузка правых отделов сердца. На Ргграмме:
удлинена дуга левого желудочка, левая гра- ница сердца расширена,
удлинена восходящая часть аорты, усиление легочного рисунка за
счет сосудистого компонента (венозное полнокровие).
4. Основной: ИБС. Стенокардия ФК 3. Артериальная гипертензия 3
степени, 3 стадии, риск 4. Гиперлипидемия тип IIb.
Осложнения: НК 2 б. ФК 4. Постоянная форма фибрилляции
предсердий. ХПН 3 стадия (или ХБП).
Сопутствующий: Ожирение 3 ст.
5. Патогенетическое лечение ХСН должно включать назначение
ингибитора АПФ (энала- прил 2.5-20 мг в сутки под контролем АД) и
антогониста альдостерона – верошпирона (150-25 мг в сутки), для
коррекции гиперлипидемии необходимо назначение статинов в
максимальной терапевтической дозе (аторвастатин 40 мг). Для
предупреждения тромбо- эмболических осложнений необходимо
назначить антиагреганты (аспирин 125 мг), а при высоком риске
тромбоэмболий – непрямые антикоагулянты (варфарин 5-10 мг) под
кон- тролем МНО (возрастает в 2-2.5 раза). Дозы всех препаратов
снижать в 2 раза, если СКФ падает ниже 40.
6. Рекомендации направлены на изменение образа жизни: увеличить
двигательную актив- ность, ЛФК под контролем специалиста и
самостоятельно. Снижение массы тела и уровня липидов крови путем
уменьшения жиров в потребляемой пище, преобладание в пище
сложных углеводов, содержащих клетчатку. Рекомендовать
употребление продуктов, бо- гатых калием и магнием (курага, изюм,
хурма, инжир). Ограничить употребление соли до 1,5 г в сутки и
жидкости до количества диуреза.
33
Пациент 42 года обратился в кардиологическое отделение с

жалобами на одышку при ходьбе, приступы сердцебиения,
сопровождающиеся чувством не- хватки воздуха.
Из анамнеза заболевания: Считает себя больным около 6 месяцев,
когда снизилась толерантность к физическим нагрузкам, и появились
эпизоды серд- цебиения, которые купировались самостоятельно.
Отметил связь этих присту- пов с приемом алкоголя. Настоящее
ухудшение также возникло на фоне алко- гольного эксцесса.
Из анамнеза жизни: больной около 10 лет злоупотребляет
алкоголем, ку- рит более 1 пачки в день. Из перенесенных
заболеваний отмечает язвенную бо- лезнь желудка, хронический
панкреатит. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре:
общее состояние средней степени тяжести. Кожные покро-
вы бледно-розовые, цианоз губ, гиперемия лица, зоны декольте,
выявлена кон- трактура Дюпюитрена. Наблюдается атрофия мышц
верхних и нижних конеч- ностей. Пульсация на артериях нижних
конечностей сохранена. Отеки голеней и стоп. Границы
относительной сердечной тупости смещены влево на 2 см от
среднеключичной линии, вправо на 1 см от правого края грудины.
Тоны серд- ца приглушены, ритм неправильный, ЧСС 144 в мин, пульс
104 в мин, АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное с жестким
оттенком, проводится во все
33
отделы, хрипов нет, ЧДД 24 в мин. Живот мягкий б/б, печень + 5 см
из-под края реберной дуги, размеры печени по Курлову 18-15-10 см,
при пальпации край плотный, болезненный. После проведенного
лечения кордароном восстановил- ся синусовый ритм.
9
В общем анализе крови: лейкоциты 8,4×10 /л, эритроциты
12 - моглобин 100 г/л, СОЭ 15 мм/ч. 2.0×10 /л, ге
В биохимическом анализе крови: холестерин 2,4 ммоль/л,

триглицириды 2,5 ммоль/л, ЛПНП 1.8 ммоль/л, ЛПВП 1.8 ммоль/л,
АЛТ 98 ЕД/л, АСТ 65 ЕД/л, ЛДГ 875 ЕД/л, общий белок 61 г/л, железо
5 мкмоль/л.
При УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения
печени, под- желудочной железы, гепатомегалия. Проведено ЭКГ
Задание:
1. Расшифруйте ЭКГ, проанализируйте данные лабораторного
исследо- вания.
2. Объясните генез анемии у данного пациента.
3. С чем связано повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ?
4. Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и

дополнительных методов исследования, сформулируйте
развернутый диагноз.
5. Проведите дифференциальный диагноз между
33
атеросклеротической болезнью сердца и дилатационной
кардиомиопатией. Назначьте до- полнительное обследование.
1. На ЭКГ: фибрилляция предсердий, вертикальная ЭОС, ЧСС 100150

в мин, перегрузка правых отделов сердца.
33
2. По данным лабораторного исследования: железодефицитная анемия
легкой степени, снижение уровня холестерина, повышение
триглициридов, повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ.
3. Анемия у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, имеет
смешанный генез: атрофиче- ские изменения слизистой желудка
приводят к нарушению образования фактора Касло и нарушению
усвоения витамина В12, недостаток питания приводит к дефициту
железа и витамина В12, поступающих извне,
паренхиматозноклеточная недостаточность печени проявляется
снижением синтеза транспортных белков: трансферрина, что также
наруша- ет метаболизм железа. Язвенная болезнь желудка может
осложняться кровотечением и развитием постгеморрагической
анемии.
4. Повышение АЛТ до 3 норм, АСТ до 2 норм, ЛДГ до 2 норм – это
проявление цитолити- ческого синдрома, наблюдаемого при
гепатите, в данном случае алкогольного генеза.
5. Основной: Токсическая кардиомиопатия.
Сочетанный: Хронический токсический гепатит умеренной
активности. Хронический токсический панкреатит в стадии ремиссии.
Осложнения: Недостаточность кровообращения 2б ст.
Персистирующая форма фибрил- ляции предсердий.
Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка, ремиссия.
Железодефицитная анемия легкой степени.
6. Жалобы больного на одышку, сердцебиение и перебои в работе
сердца - это проявления аритмии и хронической сердечной
недостаточности, которые могут осложнять как кар- диомиопатию,
так и атеросклеротический кардиосклероз. Однако алкогольный
анамнез, клинические признаки хронической алкогольной
интоксикации свидетельствуют в пользу дилатационной
кардиомиопатии. Отсутствие факторов риска развития ИБС (нет
артери- альной гипертензии, пониженный уровень общего
холестерина и ЛПНП, отсутствие ожи- рения, отягощенной
наследственности) и признаков атеросклероза (пульсация на
артери- ях нижних конечностей сохранена, нет клинических
признаков ИБС – стенокардии) сви- детельствуют против ИБС. С
33
целью дифференциального диагноза необходимо провести Эхо-КГ,
Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявить ишемические
изменения во время физических нагрузок, нарушения ритма),
коронароангиографию для исключения атеро- склеротического
поражения коронарных артерий, пункционную биопсию миокарда
для уточнения морфологической картины.
7. Отказ от алкоголя, ограничение поваренной соли. Полноценное
питание, богатое белка- ми, витаминами, микроэлементами.
Ингибиторы АПФ: эналаприл 10-20 мг 2 раза, лизиноприл 10-20 мг
1 раз, периндоприл 5- 10 мг 1 раз.
Верошпирон 100 мг в сутки, далее снизить дозу до поддерживающей -
25 мг в сутки.
-адреноблокаторы: бисопролол (конкор) 5-10 мг 1 раз в
сутки. Антиагреганты для профилактики
тромбоэмболитческих осложнений: аспирин 125 мг после
ужина. Витамин В12 1000 гамм в сутки. Фолиевая кислота 1
мг в сутки. Сорбифер дурулес 1 табл.
2 раза.
Гептрал 400 мг 1-2 р/сут в/в капельно.
Больная Н, 64 лет, поступила в инфекционный стационар в ноябре

месяце в сопровождении дочери с жалобами высокую лихорадку,
кашель, боли за гру- диной, приступы удушья, слабость, ночную
потливость.
Анамнез заболевания. Заболела около месяца назад с озноба,
повышения температуры, общей слабости, болей в мышцах, суставах,
кашля, ощущения саднения за грудиной. Затем появились приступы
удушья. Принимала ампи- циллин, сумамед, жаропонижающие
средства. Однако состояние продолжало ухудшаться, температура за
33
день до поступления повысилась до 39,8 С, на ко- нечностях появилась
сыпь, усилился кашель.
Из эпид. анамнеза. Живет одна, в сельской местности, где летом
отмеча- лись случаи заболевания туляремией. Содержит в хозяйстве
коз, самостоятель- но заготовляет и реализует корма (в основном,
хранящееся с лета сено). В сарае много грызунов.
Из анамнеза жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает
детские ин- фекции, пневмонию в возрасте 26 лет. Вредные привычки
отрицает. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Аллергоанамнез без особенностей. На- следственность не отягощена.
При осмотре. Состояние тяжелое, заторможена. Лицо одутловато,
кожа лица и верхней половины туловища гиперемированы,
носогубный треугольник бледный, инъекция сосудов склер и
конъюнктив. На кистях и стопах пятнисто-папулезная сыпь,
сгруппированная в виде носков и перчаток, единичные элементы с
геморра- гическим компонентом (рисунок к клинической задаче № 11).
Отдельные анало- гичные элементы сыпи на туловище. Отмечается
притупление перкуторного звука в нижнем отделе грудной клетки, там
же дыхание ослаблено. Кашель частый со скудным отхождением
слизисто-гнойной мокроты. ЧДД 32 дых/мин. АД 100/60 мм рт. ст.,
тоны сердца значительно приглушены, пульс 92 в мин слабого напол-
33
нения. Печень перкуторно выступает из-под края реберной дуги,
безболезненна, пальпируется нижний полюс селезенки.
Анализ крови. л – 3,0 × 109 /л, п/я – 5%, с/я – 42%, лимф. – 42 %, мон.-
11%, СОЭ – 24 мм/час.
Серологические исследования. РНГА с туляремийным
антигеном – 1:400. Проведена рентгенография органов грудной
клетки.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Укажите, что послужило основанием для обследования больной
на ту- ляремию.
3. Укажите типичные для туляремии признаки поражения органов
дыха- ния.
4. Определите область дифференциальной диагностики.
Рисунок пятнисто-папулезной сыпи к клинической задаче № 11
33
Рентгенограмма органов грудной клетки к клинической задаче № 11
33
1. Туляремия, генерализованная форма, тяжелое течение.
Правосторонняя нижнедолевая пневмония, возможно среднедолевая,
скорее всего на границе.
2. Основанием для обследования на туляремию послужили:
данные эпид. анамнеза (проживание в эндемичной местности,
характер хозяйственной деятельности);
длительное течение заболевания, начавшегося с респираторного
синдрома, предпола- гающего аспирационный путь заражения;
типичный внешний вид больной (одутловатость и гиперемия лица,
шеи, бледный но- согубный треугольник, инъекция
сосудов склер);
физикальные данные, свидетельствующие о пневмонии,
признаках генерализованной инфекции (гепатолиенальный
синдром), сенсибилизации организма (пятнисто- папулезная
сыпь, сгруппированная в виде носков и перчаток);
отсутствие эффекта от проводимой терапии макролидами и
полусинтетическими пе- нициллинами.
3. Типичными рентгенологическими признаками поражения органов
дыхания при туляре- мии является увеличение прикорневых,
паратрахеальных, медиастинальных лимфатиче- ских узлов. Ранним
рентгенологическим признаком является усиление легочного
рисунка за счет формирования периваскулярных и
перибронхиальных инфильтратов.
4. Дифференциальную диагностику следует проводить с другими
инфекционными заболе- ваниями, протекающими со
специфическими пневмониями, сопровождаемыми пораже- нием
лимфатических узлов легких, средостения, с возможными
признаками лимфогема- тогенной генерализации (туберкулез,
Кулихорадка, листериоз, лептоспироз).
Лечим либо Амикацином 10 мг/кг, либо тетрациклином 500 мг 4
р/сут цефалоспоринами 3 поколения, либо фторхинолонами.
Основные этиотропные препараты — аминогликозиды и
тетрациклины (стандарт лечения).
Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки
внутримышечно, а при лёгоч- ной или генерализованной
33
форме — по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применя- ют
парентерально по 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 приёма; амикацин
— по 10–15 мг/кг в сутки в 2–3 приёма.
Больной П., 19 лет, чабан, санавиацией доставлен в областную

инфек- ционную больницу из высокогорного поселкового
медицинского пункта.
Из анамнеза болезни. Поступил на 5-й день болезни с жалобами
на сильную головную боль, повторные ознобы, боль в правой ноге.
Заболевание началось с потрясающего озноба, последующего жара,
головной боли, боли в глазных яблоках, сухости во рту, жажды. В
последующие дни возникли боли в правом паху, ноге, нарастали
слабость, головокружение, временами терял сознание. Получал
пенициллин, анальгин, сульфокамфокаин. Накануне поя- вились боли
в грудной клетке при дыхании, кашель, одышка.
Объективно. Положение в постели пассивное: лежит с
закрытыми гла- зами, стонет, на вопросы отвечает односложно, нехотя,
временами впадает в бредовое состояние. Кожные покровы бледные,
умеренный акроцианоз, конъюнктивит, склерит, лицо выражает
страдание. Губы сухие, запекшиеся. Язык густо обложен меловым
налетом. Пульс слабого наполнения, 140 уд/мин, АД 60/40 мм рт. ст.,
одышка 28 дыханий в 1 мин. Над всей поверхно- стью легких
выслушиваются множественные сухие хрипы, очаговые физи- кальные
изменения не отмечены. Кашель со скудным количеством мокроты с
примесью крови. Правая нога в отведенном положении, по внутренней
33
по- верхности правого бедра определяется инфильтрат
протяженностью около 10 см. При пальпации инфильтрат по
периферии плотный, спаян с окружаю- щими тканями, в центре
инфильтрата – геморрагическое пропитывание, флюктуация,
вскрывшаяся булла. В правой паховой области определяются
увеличенные в размере до 4 – 6 см, спаянные между собой и кожей
лимфоуз- лы, плотные, болезненные. Кожа над ними гипермирована.
Анализ крови: лейкоциты – 28000, миелоциты – 2, юные – 9, п/я
– 37, с/я – 25, лимф. – 18, мон. – 6, токсическая зернистость
нейтрофилов.
Мазок мокроты: При окраске метиленовым синим обнаружены
бипо- лярно окрашенные палочки.
Проведена рентгенография органов грудной клетки.
Задание:
1. Укажите, на основании каких данных можно думать об особо
опасной инфекции в приведенной ситуации.

2. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
Сфор- мулируйте предположительный диагноз.

3. Укажите необходимые для этиологической диагностики методы
и предполагаемые сроки получения результатов.

4. Определите лечебную тактику. Укажите правила выписки
больного из стационара.
33
№ 12
Сульфокамфокаин комбинированный препарат, оказывает
аналептическое действие. Стиму- лирует дыхательный и
сосудодвигательный центры. Оказывает прямое действие на миокард,
усиливая обменные процессы и повышая его чувствительность к
симпатической импульса- ции. Повышает тонус периферических
кровеносных сосудов. Улучшает вентиляцию легких, легочный
кровоток. Увеличивает секрецию бронхиальных желез.
1. Профессиональная деятельность пациента предполагает кочевой
образ жизни в условиях дикой природы. Острое начало заболевания
с озноба, высокой лихорадки, наличие выра-
женной интоксикации, приведшей к развитию ИТШ, выявление
признаков геморрагиче- ски-некротического регионарного
лимфаденита, признаков поражения легких должны вызывать
подозрение на особо опасную инфекцию.
2. Учитывая первичное появление регионарного лимфаденита с
последующим (на 5-й день болезни) появлением признаков
33
поражения легких следует думать о вторичной пневмо- нии. Такой
вариант течения могут иметь чума и туляремия. В пользу чумы
свидетельст- вует гемморагически-некротический характер
воспаления в регионарных лимфоузлах, высокая интоксикация, в
гемограмме высокий лейкоцитоз, лейкемоидная реакция, появ-
ление аномальных форменных элементов; бактериоскопическое
обнаружение в мокроте биполярно окрашенных палочек.
Предварительный диагноз: «Чума, бубонная форма, тя- желое
течение, вторичная чумная пневмония, ИТШ 2 степени».
3. Для подтверждения диагноза необходимо провести
бактериологическое исследование мокроты, крови, пунктата
бубона, мазка со слизистой ротоглотки для получения и иден-
тификации культуры возбудителя. Методы: морфологический,
культуральный, фермен- тативный, фаголизабельный,
агглютинабельный. Срок 48 – 72 часа. Методы экстренной
диагностики: ИФА, ПЦР.
4. Лечение включает назначение антибактериальной терапии –
стрептомицин в/в, а затем в/м по 1,0 г 2 раза в сутки длительностью
не менее 10 дней. Назначается дезинтоксикаци- онная терапия по
общепринятым правилам. Флюктуация в бедренном бубоне
является показанием к хирургическому вмешательству. Больной
может быть выписан после стой- кой нормализации температуры
(не менее 30 дней); полного обратного развития бубона, полного
разрешения пневмонии, получении двух отрицательных
результатов бактериоло- гического исследования пунктата бубона,
четырех отрицательных результатов бактерио- логического
исследования мазка с миндалин и мокроты. Амикацин В/м 0,5 2 раза
в сутки, Цефтриаксон В/м 2 1 раз в сутки, Ципрофлоксацин Внутрь
0,5 2 раза в сутки. Дезинток- сикационная терапия заключается во
внутривенных инфузиях коллоидных (реополиглю- кин, плазма) и
кристаллоидных растворов (глюкоза 5–10%, полиионные растворы)
до 40– 50 мл/кг в сутки. Допамин 200 мг в 400 мл реополиглюкин
или глюкозы – при низком АД, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 13
33
Больной К., наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с
диагно- зом «Грипп». Вызвал врача повторно в связи с ухудшением
состояния, усиле- нием головной боли.
Из анамнеза. Заболел 15.07: появился озноб, температура тела
повыси- лась до 39,0 С, отмечал сильную боль в мышцах, особенно в
мышцах ног при ходьбе. Принимал различные препараты, в том числе
тетрациклин (2-3 таблет- ки), температура снизилась до 37,8 С, решил,
что выздоравливает. Однако,
22.08 состояние ухудшилось: температура тела вновь с ознобом
повысилась до
39,5 С, усилилась головная боль, появилась рвота, сохранились
выраженные боли в мышцах ног; из-за чего не мог ходить.
Объективно. Болезненность при пальпации мышц (особенно
икронож-
ных), увеличение печени, отчетливый менингеальный синдром.
Из эпид. анамнеза. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере,
купался, пил сырую воду.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите область дифференциально-диагностического

поиска.
3. Наметьте план обследования больного.
4. Составьте план лечебных мероприятий.
33
1. Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, ее
продолжительность и двухвол- новый характер, наличие сильных
мышечных болей, особенно в мышцах ног; менинги- альные
симптомы, увеличение печени, данные эпиданамнеза (купание в
озере), можно предположить лептоспироз. Ухудшение состояния
больного связано с развитием лептос- пирозного менингита.
2. Дифференциальный диагноз с менингитом, брюшным тифом, ГЛПС.
3. Анализы крови, мочи, исследование ликвора, РМА с лептоспирами,
посевы крови, мочи и фекалий на тифопаратифозную группу
бактерий, РНГА с брюшнотифозным эритроци- тарным О-
диагностикумом, РНГА с АГ хантавирусов, определение креатинина
и моче- вины крови, КЩС, электролитов.
4. Лечение:
бензилпенициллин в/м в суточной дозе 24 млн ЕД; Ампициллин 4 г
в сутки; Лево- флоксацин 100 мг/кг сут;
гетерологичный противолептоспирозный иммуноглобулин по
стандартной схеме; дезинтоксикационная терапия и коррекция
метаболических и электролитных наруше- ний по общепринятым
методикам; симптоматическая терапия (анальгетики, седативные,
витамины и др.).
Больной В., 39 лет поступил в терапевтическое отделение 07.09 с

диагно- зом «Острый пиелонефрит».
33
Анамнез болезни. Заболел остро 05.09, температура повысилась до
39,5 С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в животе и
поясничной об- ласти с первого дня болезни, плохой сон, снижение
аппетита, тошноту. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым,
заторможенным.
Эпид. анамнез. В течение последнего месяца жил на даче, занимался
строительными работами в подвальном помещении.
При осмотре Гиперемия лица и плечевого пояса, на коже спины и
передней части грудной клетки обильная петехиальная сыпь, (рисунок
петехиальной сы- пи к клинической задаче № 14), в местах инъекций
кровоподтеки, кровоизлия- ния в конъюнктиву правого глаза. Слизистая
ротовой полости сухая. В легких дыхание везикулярное, пульс 88
уд/мин, ритмичный, удовлетворительного на- полнения. АД 90/60 мм
рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболез- ненный во всех
отделах. Поколачивание по поясничной области резко болез- ненное с
обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл
жидкости, выделил 50 мл мочи.
Анализ крови. Нb – 137 г/л, эр.- 4,5×109/л, л – 14000, п/я – 5%, с/я –
64%, лимф. – 23%, м – 8%, мочевина – 13,2 ммоль/л, креатинин – 123
мкмоль/л.
Анализ мочи. Цвет – соломенно-желтый, мутная, белок – 0,33‰,
цилинд- ры, эр. – 3-4 в поле зрения, л – 3-5 в поле зрения.
Задание:
1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.
37
2. Какой период болезни? О каком осложнении можно думать?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4. Тактика ведения больного.
Рисунок петехиальной сыпи к клинической задаче № 14
1. ГЛПС, тяжелое течение.

2. ОПН, Олигурический период, уремия.
3. РНИФ к хантавирусам или РПГА, КЩС. ПЦР для ранней диагностики
– на вирусную РНК в крови.
4. Интенсивная дезинтоксикационная терапия с применением
инфузионных растворов, све- жезамороженной плазмы, витаминов, в/в
капельно трентал, антигистаминные препараты, при необходимости
коротким курсом глюкокортикоиды. При отсутствии эффекта от про-
37
водимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный
гемодиализ. Проводят в начальном периоде, в первые 3–5 дней:
рибавирин по 0,2 г 4 раза в сутки 5–7 дней, йодофеназон — по
схеме: по 0,3 г 3 раза в сутки в течение первых 2 дней, по 0,2 г
3 раза в сутки следующие 2 дня и по 0,1 г 3 раза в сутки в
течение
последующих 5 дней, тилорон — 0,25 мг 2 раза в сутки в 1-й день,
далее по 0,125 мг 2 дня; донорский специфический
иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в сутки
внутримышечно (курсовая доза 12 мл), комплексный
иммуноглобулиновый препарат, препараты интерферонов в свечах
(виферон) и парентерально (реафе- рон, лейкинферон).
Патогенетическая терапия Трасилол 500000ЕД, Аскорбиновая кислота
5% - 5 мл, Энтеро- дез 5 мг в 100 мл воды 3 р/сутки, Трентал 200 мг сут
в/в капельно 2 р/сутки.
• Дезинтоксикационная терапия. Внутривенно
вводят 5– 10% растворы глю- козы♠, полионные растворы,
кокарбоксилазу.
• Профилактика ДВС-синдрома. Используют
дезагреганты [пентоксифил- лин, ксантинола никотинат,
дипиридамол], в начальном периоде показан гепарин до
5000 ЕД/сут внутривенно капельно или подкожно,
надропарин кальция по 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия по
0,2 мл/сут.
37
G Ангиопротекторы. Кальция глюконат,
этамзилат, рутин. G Свежезамороженная плазма.
G Ингибиторы протеаз (апротинин).
G Антиоксидантная терапия. Витамин Е, убихинон. В
олигурический период для борьбы с уремической
интоксикацией проводят промывание желудка и
кишечника 2% раствором пищевой соды, внутривенные
инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната, объём
введения рассчитывают в миллилитрах по формуле:
0,6×масса тела больного (кг) × ВЕ (ммоль/л). Назначают
энтеросорбенты (полифепан, энтеросорб); стимулируют
диурез фуросемидом в режиме ударных доз (по 100–200 мг
одномоментно). При анурии (менее 50 мл мочи в сутки)
использование фуросемида противопоказано. При
неэффективности проводимой терапии рекомендуют
проведение экстракорпо- рального гемодиализа. Выделяют
следующие показания.
• Клинические: анурия более 3–4 дней;
начинающийся на фоне олигоанурии отёк лёгких;
токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося
отёка головного мозга и судорожным синдромом.
• Лабораторные: гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и
более), мочевина 26–30 ммоль/л и выше, креатинин более
700–800 мкмоль/л, pH 7,25 и ниже, ВЕ 6 ммоль/л и выше.
Больной К., 68 лет, доставлен в больницу бригадой «Скорой

помощи».
Жалобы. На головную боль, общую слабость, одышку, нехватку
воздуха, сухой кашель.
37
Из анамнеза болезни. Со слов родственников известно, что заболел
4 дня назад, утром, когда заметил в области левого угла нижней челюсти
появление красного пятна, к вечеру трансформировавшегося в зудящий
пузырек с темной жидкостью. Пузырек был «выдавлен» больным, на его
месте образовалась язва с дном грязно-серого цвета, с выраженным
отеком подкожной клетчатки вокруг нее, распространившимся в
течение последующих суток на шею и грудную клетку.
Из эпид. анамнеза. Больной имеет подсобное хозяйство, неделю
назад снимал шкуру с умершей свиньи.
При осмотре. Больной занимает положение ортопноэ, возбужден,
мечет- ся, пытается встать. В области левого угла нижней челюсти язва
с геморрагиче- ским пропитыванием дна, размером 1×1 см, окруженная
мелкими пузырьками с серозным содержимым. Отек на лице, грудной
клетке – больше выражен слева
и спускается до паховой области. Подчелюстные и паховые лимфоузлы
увели- чены, безболезненные. Дыхание затруднено, свистящее, ЧД 40 в
1 мин. В лег- ких дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы. Тоны
сердца глухие, пульс нитевидный 120 ударов в мин., АД 80/60 мм рт. ст.
Живот участвует в дыхании. Печень на 2 см выступает из-под края
реберной дуги, пальпируется селезенка.
Определяется ригидность затылочных мышц. Сознание спутано.
Анализ крови. Нb – 157 г/л, эр. – 5,1×109, л – 16500, п/я – 11 %, с/я –

49 %, э – 2 %, лимф. – 30 %, м – 8 %, СОЭ – 28 мм/час.
Анализ мочи. Без особенностей. Проведена
рентгенография органов грудной клетки.
37
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный
клиниче- ский диагноз.

2. Обоснуйте тяжесть состояния больного.
3. Определите тактику ведения больного.
Рентгенограмма органов грудной клетки к клинической задаче №

15
Сибирская язва, вторичная генерализованная форма,
тяжелое течние. Осложнение: ИТШ 3 степени.
37
1. Острое начало болезни с поэтапным появлением везикулезных
элементов на коже в об- ласти левого угла нижней челюсти, наличие
на момент осмотра карбункула с обширным отеком подкожной
клетчатки, данные эпиданамнеза свидетельствуют о наличии кожной
формы сибирской язвы, локализация элемента на лице, факт его
«выдавливания» боль- ным, выраженность интоксикации,
увеличение печени, селезенки, наличие менингеаль- ных знаков
свидетельствуют о развитии сепсиса, данные обследования и
рентгенограммы свидетельствуют о наличии пневмонии.
2. Выраженная интоксикация, признаки генерализации инфекции
свидетельствуют о тяже- лом течении болезни.
3. Госпитализация больного в инфекционный стационар.
Бактериологическое исследование крови, содержимого карбункула,
серологические исследования, КЩС, определение элек- тролитного и
биохимического состава крови. Внутривенное введение комбинации
анти- бактериальных препаратов, дезинтоксикационная терапия,
коррекция гомеостаза, дыха- тельных и гемодинамических
показателей.
Преднизолон в дозе 90–240 мг. Дезинтоксикация, допамин.
Амикацин 500 мг 2 р/сут в/в Либо
Доксициклин 200 мг 2 р/сут
в/в Либо Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/сут
в/в
Профилактируем ДВС: Гепарин 5000 ед. Трентал.
Пациентка Е., 37 лет.
37
Анамнез болезни. Заболела остро с повышения температуры до 40
С, го- ловных болей, ломоты в теле, слабости. Принимала
жаропонижающие препара- ты без особого эффекта. На 2-й день
лихорадки появились жжение во рту, слю- нотечение, боль в ротовой
полости при приеме пищи и глотании. В тот же день стали беспокоить
режущие боли при мочеиспускании, а через сутки больная заметила
везикулезные высыпания на коже кистей, преимущественно в области
околоногтевых валиков.
Эпид. анамнез. Пациентка 5 дней назад приехала из Казахстана, где
в те- чение 2-х недель находилась в сельской местности у сестры,
помогала по хо- зяйству на ферме. В последние дни перед отъездом при
дойке коровы заметила у нее на морде и вымени «пузырьки».
Отмечались случаи падежа скота (телят) в селе.
Задание:
1. О каком заболевании следует думать в данном случае?
2. Какие клинико-эпидемиологические данные помогают в постановке
диагноза?
3. Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить?
4. Какие лабораторные исследования целесообразно провести в данном
случае для подтверждения диагноза?

1. Учитывая жалобы больной на острое начало заболевания без

продромальных явлений, головные боли, слабость, появление через
2 дня после начала заболевания признаков аф- тозного стоматита,
37
резей при мочеиспускании, везикулезной экзантемы с
избирательным поражением кожи кистей и стоп, данные эпид.
анамнеза, можно предположить диагноз «Ящур».
2. Известно, что на ферме у коровы отмечались везикулезные
высыпания на морде и выме- ни, что позволяет заподозрить у нее
ящур. Кроме того, падеж телят в селе, вероятнее все- го связан с
эпизоотией ящура, так как у молодых животных часто наблюдается
пораже- ние миокарда и летальные исходы.
3. Необходимо оценить состояние слизистой оболочки полости рта
пациентки: при ящуре на фоне гиперемированной и
инфильтрированной слизистой щек, десен, по краю и на кончике
языка можно обнаружить мелкие везикулы с прозрачным или
мутным содержи- мым, а также единичные афты. Аналогичные
высыпания можно обнаружить на конъюнк- тивах.
37
4. В данном случае целесообразно проведение серологических (РСК,
РНГА) и иммунологи- ческих исследований для подтверждения
диагноза.
0,5% оксолиновая мазь, 50% интерфероновая мазь, обработка
слизистых полости рта антисептиками, легкоусвояемая пища, УФО
место, лазер, болеутоляющие, антигистаминные, витамины,
дезинтоксикация.
Лечение симптоматическое. Специфических средств лечения нет.
Назначают щадя- щую, легко усвояемую диету с дробным приемом
полужидкой пищи 5-6 раз в сутки, обиль- ное питье. Проводят
тщательный туалет полости рта. Афтозные элементы прижигают 2-5%
раствором ляписа и смазывают мазями, содержащими
кортикостероидные гормоны; посто- янно орошают полость рта
слабыми растворами перманганата калия, 3% раствором перекиси
водорода, 0,25% раствором новокаина, раствором этакридина лактата
1: 1000 и др. При по- ражении конъюнктивы закапывают 30% раствор
сульфацил-натрия до 5-6 раз в сутки. В тя- желых случаях вводят
иммуноглобулин, назначают антибиотики. При желудочно-кишечных
формах проводят инфузионую терапию в зависимости от
выраженности дегидратации и электролитных нарушений. По
показаниям применяют сердечные, десенсибилизирующие и
общеукрепляющие средства.
Больной К., 40 лет.

Анамнез болезни. Накануне вечером отметил головную боль,
озноб, но- чью дважды была рвота, головная боль резко усилилась,
температура повыси- лась до 39 С. Появились гиперемия лица,
небольшая гиперемия зева, инъекция сосудов склер.
37
Объективно. На коже бедер и ягодичной области элементы
геморрагиче- ской сыпи сливного характера (фото к клинической
задаче № 17). В легких ве- зикулярное дыхание, тоны сердца
приглушены, пульс 110 уд. в мин., ритмич- ный, АД – 110/60 мм рт. ст.
Язык сухой, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не
увеличены. Со стороны нервной системы у больного отмечено
спутанное сознание, тактильная и зрительная гиперестезия, повышение
сухо- жильных рефлексов, умеренная ригидность затылочных мышц,
положительный симптом Кернига.
Анализ крови. Нb – 120 г/л, эр. – 3,8×10/л, л – 28000/л, промиел. – 2
%, ми- ел. –5 %, п/я – 6 %, с/я – 53 %, лимф.- 27 %, мон. – 7 %.
Анализ мочи. Цвет – желтый, мутный, отн. плотн. – 1023, белок –
0,33‰, цил., эр. – 3-4 в поле зрения.
Анализ ликвора. Цвет – зеленовато-мутный, вытекает струей,
цитоз 1380, лимф. – 44 %, нейтр. – 71 %, белок – 8,3 г/л. После
произведенной пункции больной отметил умеренное, кратковременное
облегчение.
Задание:
1. Клинический диагноз.
2. Какие клинические и лабораторные данные подтверждают

диагноз?
3. Какие еще исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Перечислите основные лечебные мероприятия.
5. Сделайте рекомендации больному после выписки из стационара.
37
Рисунок геморрагической сыпи сливного
характера к клинической задаче
№ 17
1. Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингит +

менингококцемия).
2. Острое начало, выраженная интоксикация, наличие
геморрагической сыпи, положитель- ные менингеальные
симптомы, данные анализа ликвора: повышенное давление, цвет, ци-
тоз и т.д.
3. Бак. посев ликвора и серологические исследования.
4. Массивная антибактериальная терапия (пенициллин или левомицетин
или цефалоспори- ны, тиенам), дезинтоксикационная терапия с учетом
возможного развития отека мозга, мочегонные, преднизолон.
Фуросемид. Антигистаминные. Витамины. Кислород.
37
5. Диспансерное наблюдение с контролем ЭКГ, ограничение физических
нагрузок, избегать переохлаждения.
Больной В., 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом.

Из эпид. анамнеза. 3 дня назад пил пиво на улице из одного стакана
с не- знакомыми людьми.
Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с
жалобами на слабость, боль в горле, познабливание.
Осмотр врача медпункта. Температура – 38,8 С. Отмечена
гиперемия лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты.
Поставлен диагноз «ла- кунарная ангина», назначено лечение
пенициллином на дому. Состояние не улучшилось, нарастала слабость,
стало трудно дышать, принимать пищу. Поя- вились бледность кожных
покровов, неприятные ощущения за грудиной, пе- риодические боли в
области сердца. Налеты в горле не исчезли, на 8й день бо- лезни вызвал
врача из поликлиники.
Осмотр врача поликлиники. В области зева налеты грязносерого
цвета, плотные, заходящие за пределы миндалины, а также отек
слизистой и отек шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка,
покрытая грязным налетом. Пульс – 120 в мин., границы сердца
расширены влево на 1,5-2 см. АД – 90/60 мм рт. ст. Печень выступает
из-под края ребер на 3 см. Срочно вызвана медсе- стра.
Сделана ЭКГ.
Проведено ЭКГ исследование.
37
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените характер изменений со стороны сердца.
3. Определите тактику ведения.
4. Что должен был сделать врач медпункта?
37
1. Дифтерия ротоглотки. Токсическая II степени.

2. Диффузный миокардит, а-в блокада I ст., НК IIА ст.
3. Режим строгого покоя. Введение противодифтерийной
антитоксической сыворотки 80100 тысяч МЕ.
Режим строгого покоя. Введение противодифтерийной
антитоксической сыворотки 80-100 тысяч ME. Посиндромная терапия:
десенсибилизация, дезинтоксикация, ГКС. Антибиотики (тетрациклин,
эритромицин, цефазолин, рифампицин).
Антиаритмические препараты (алла- пинин, хинидин новокаинамид).
Цефтриаксон 1 г 3 р/д, Амоксициллин 0,5 г 3 р/с или Амок- сиклав 0,5
г 3 р/с. Доксициклин 100 мг по 1 капс. 2 р/д. Индометацин 100 мг/сут.
Ацетилса- лициловая кислота до 3
г. Преднизолон 20-80 мг/сут с постепенным снижением дозы и
отменой 1 таблетка преднизо- лона – 5мг, 1 ампула преднизолона – 30
37
мг. Гепарин (1 ампула – 5 мл – 25000 МЕ) по 5000 МЕ п/к 4 р/сут под
контролем АЧТВ. Они при тяжелом состоянии. Кислород. Эналаприл
5 мг по 1/2 таб. 1 р/д. Метопролол (Беталок) 25 мг по 1 таб. 1 р/д. Физ
раствор 500 мл + аскор- бинка + поляризующая смесь. Фуросемид 40
мг. Рибоксин 200 мг - в/в капельно 1 р/д.
Полоскания и ингаляции.
4. Сделать посев из ротоглотки на дифтерию и осматривать больного
ежедневно в течение 3-х дней.
37
Больной Д., 44 года, поступил в инфекционное отделение.

Жалобы при поступлении: на головную боль, ломоту во всем теле,
озноб, потливость, общую слабость. Болен 6 дней.
Из анамнеза болезни. Заболевание началось с недомогания, умеренной
разлитой головной боли. К вечеру появилась ломота во всем теле,
познаблива- ние, повысилась температура до 37,7 С. На
протяжении пяти дней болезни все вышеуказанные явления,
температура оставалась постоянно повышенной – 37,5
– 38 С. Лечился дома, участковый терапевт, наблюдавший больного в
1-й и 6-й дни болезни поставил диагноз «Грипп». Госпитализирован в
связи с отсутстви- ем клинического эффекта от лечения. Заболевание
связывает с переохлаждени- ем.
Из эпид. анамнеза. Больной проживает в городе, в отдельной
квартире со всеми удобствами. По профессии – военнослужащий. За
месяц до начала забо- левания возвратился из Афганистана, где
находился в длительной командиров- ке. За границей жил в
расположении воинской части, среди военнослужащих отмечались
случаи малярии. В районе расположения воинской части встреча- лись
также случаи бруцеллеза и брюшного тифа. С целью профилактики
маля- рии принимал делагил, но нерегулярно.
Перенесенные заболевания. В детстве корь, ветряная оспа, в
возрасте 20- ти лет – брюшной тиф.
37
При осмотре. Небольшая гиперемия лица, инъекция сосудов склер,
пот- ливость кожных покровов. Дыхание ритмичное средней
глубины. ЧДД 20 дых. движ./мин. Патологических данных при
обследовании со стороны легких не выявлено. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовле-
творительного наполнения, 80 уд/мин. (при t 37 С) АД = 100/65 мм рт.
ст. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом, печень выступает
из-под нижнего края реберной дуги на 1,5 см, мягкая,
безболезненная, селезенка не пальпирует-
37
ся. С уточное количество мочи снижено. Симптом Пастернацкого
отрицатель- ный.
Анализ крови. Нb – 117 г/л, эр. – 3,2×109/л, л – 11000, п/я – 9 %, с/я –

60 %, лимф. – 22 %, м – 9 %.
В анализе мочи белок 0,06‰, лейкоциты – 3 – 5 в поле зрения,
цилиндры.
Задание:
1. Согласны ли Вы с диагнозом грипп?
2. Ваш диагноз.
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения

диагноза?
4. Какие препараты лучше всего использовать для лечения
больного?
1. Нет.
2. Тропическая малярия, среднетяжелое течение.
3. Исследование мазка толстой капли крови. Серологические
исследования – РНГА, РПГА. Фансидар, метакельфин. Мефлохин и
производные артемизинина (артеметер, артесунат, ар- теэтер).
Артесунат: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15
мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и
3-й день;
Артеметер: 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15
мг/кг однократно на 2- й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й
и 3-й день.
37
Мефлохин 250мг внутрь 3 р/сутки по
2 таблетки. Антигистаминные,
дезинтоксикация, витамины.
Больная К., 56 лет поступила в инфекционное отделение 16.10. на 6й

день болезни.
Жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита, тошноту,
упорную го- ловную боль, головокружение, бессонницу, сухой кашель.
Анамнез болезни. Заболевание началось остро с 10.10., когда
появилось познабливание, повысилась температура тела, появилась
общая слабость, го- ловная боль, пропал аппетит. На 3-й день болезни
усилилась головная боль, беспокоила бессонница, температура тела
повысилась до 38,8 С. Принимала аспирин, анальгин, улучшения
самочувствия не наступало. Па 5-й день болезни появился сухой
кашель, был вызван на дом врач, который отметил на сгиба- тельных
поверхностях рук и боковых поверхностях грудной клетки элементы
сыпи в виде «красных точек».
Эпид. анамнез. Живет в городе, в отдельной квартире. Не
работает. Кон- такт с инфекционными больными отрицает,
гигиенические навыки соблюдает, санитарные условия быта хорошие.
За 2 недели до поступления в стационар на- ходилась в сельской
местности, часто употребляла в пищу некипяченое молоко, молочные
и мясные продукты домашнего приготовления. Ухудшение самочув-
ствия наступило через 10 дней после возвращения домой.
37
Из анамнеза жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает
грипп, пнев- монию, в 27-летнем возрасте перенесла «сыпной тиф», из
сопутствующих забо- леваний – хронический гастрит.
При осмотре. Гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов
склер, ги- перемия конъюнктив, обильная розеолезно-петехиальная
сыпь на сгибательных поверхностях обеих рук, боковых
поверхностях туловища и верхней половине груди, температура тела
при поступлении 38,3 С. Отмечено наличие кровоиз- лияний на
конъюнктивах (симптом Киари-Авцына), точечные петехии на сли-
зистой оболочки мягкого неба и язычке (симптом Розенберга),
положительный симптом «щипка». Дыхание через нос свободное.
ЧДД 16 в мин., перкуторно
легочный звук не изменен. При аускультации дыхание жесткое, хрипы
не вы- слушиваются. АД 100/60 мм рт. ст., пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения – 108 уд. в мин. Тоны сердца глухие,
шумы не выслушиваются. Перкуторно – умеренное расширение
границ сердца. Язык сухой, обложен ко- ричневым налетом, пальпация
живота безболезненная, печень увеличена на 3 см из-под реберного
края. Селезенка увеличена. Выделение суточной мочи снижено.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Задание:
1. Ваш диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения
диагно- за?
37
3. С какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику?
4. Назовите наиболее частые осложнения заболевания.
Киари-Авцына симптом – конъюнктивальная сыпь в виде красных
пятен у больных сыпным тифом.
1. Болезнь Бриля –Цинссера.
2. Серологические исследования – в первую очередь РСК с риккетсиями
Провачека.
3. С лихорадкой Ку, брюшным тифом, лептоспирозом,
менингококцемей.
4. Малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка. Осложнения
встречаются редко и связаны в основном с преклонным возрастом
больных (тромбофлебит, тромбоз) или с присоединением вторичной
микрофлоры (пневмония, пиелонефрит). Тромбоэмболии.
Осложнения и последствия
Тромбофлебиты (воспаление стенки сосудов,
сопровождающееся образованием тром- бов, как следствие,
нарушается циркуляция крови).
Тромбоэмболия легочных артерий (закупорка легочных
артерий в результате внутри- сосудистого свертывания крови)
— почти единственная причина летального исхода на фоне
лечения антибиотиками даже при легких формах течения.
Известны случаи, когда уже на стадии выздоровления данное
осложнение провоцировалось повышен- ной двигательной
активностью человека.
Кровоизлияние в мозг.
Миокардиты (воспаление мышечной оболочки сердца).
На фоне поражения нервной системы может развиться психоз
(нарушение психиче- ской деятельности, которое может
проявляться бредом, галлюцинациями, психиче- ским
возбуждением, неадекватным поведением).
37
При присоединении вторичной инфекции возможно развитие
отитов (воспаление среднего уха), паротита (воспаления
околоушной железы).
На фоне сосудистых нарушений возможно развитие пролежней
(омертвение мягких тканей в результате постоянного давления
и нарушения кровообращения) и гангрен (отмирание тканей
живого организма темного или черного цвета в результате нару-
шения кровоснабжения и присоединения бактериальной
флоры).
Осложнения при болезни Брилла встречаются редко:
у людей пожилого возраста развиваются тромбофлебиты,
тромбозы (воспаление стен- ки сосудов с образованием тромба,
который закупоривает просвет сосуда);
при присоединении вторичной инфекции могут развиться
пневмония (воспаление легких), пиелонефрит (воспаление
мочевыводящих путей почек).
Левомицетин 500 мг 4 р/сут или доксициклин 100 мг 2 р/сутки.
Дезинтоксикация.
Больной К., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на частые

умеренные боли в эпигастральной области, возникающие через 2030
мин после приема пищи, а также на голодные боли, отрыжку кислым,
изжогу, неприятный вкус во рту, плохой сон, запоры.
Анамнез заболевания. Считает себя больным около года. При
болях и из- жоге принимает фосфалюгель или альмагель с
положительным эффектом. Не- сколько дней назад самочувствие
ухудшилось, в связи с чем обратился к врачу.
37
Профессиональный анамнез: больной работает шофером на
междугород- них перевозках, часто бывает в командировках, во время
которых интервалы между приемами пищи длительные, еда
всухомятку. Вредные привычки: курит 10 лет по 1 пачке сигарет в день.
Алкоголь употребляет редко. Любит горячий крепкий чай, кофе.
Семейный анамнез: у отца – язвенная болезнь желудка.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно. Язык обложен белым налетом. При поверхностной
пальпа- ции живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной
области. Симпто- мов раздражения брюшины нет. При глубокой
методической пальпации по Об- разцову-Стражеско-
Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, попе- речная и
нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболез-
ненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги,
гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову –
9×8×7 см. Селезенка не увеличена.
Показатели лабораторного исследования:
Общий анализ крови: Hb – 136 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л,
палочкоядер- ные – 3 %, сегментоядерные – 57 %, эозинофилы – 2 %,
лимфоциты – 32 %, мо- ноциты – 6 %, СОЭ – 14 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок,
эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Показатели инструментального исследования:
ЭГДС: В антральной части желудка слизистая оболочка
блестящая с на- летом фибрина, отечная, гиперемированная, имеются
37
единичные кровоизлия- ния в слизистую оболочку. Взята биопсия
слизистой оболочки
Данные биопсии: выявлен Helicobacter pylori – слабая
обсемененность.
Задание:
1. Какое заболевание можно предположить у больного?
2. Какие факторы способствуют развитию данного заболевания у
боль- ного?
3. Какие исследования позволяют оценить секреторную функцию
желуд- ка?
4. Перечислите неинвазивные методы обнаружения Н. pylori.
5. Перечислите основные принципы лечения данного

1. Хронический Н. хиликобактер – ассоциированный антральный

гастрит в фазе обостре- ния.
2. Нарушения режима питания, эмоциональное напряжение,
злоупотребление крепким ча- ем, кофе, курение, алкоголь.
3. Для оценки секреторной функции желудка применяют метод
фракционного желудочного зондирования тонким зондом или
интрагастральную рН-метрию с использованием сти- муляторов
желудочной секреции (гистамин, пентагастрин).
4. К неинвазивным тестам обнаружения H. pylori относят:
серологические методы (обнару- жение антител к Н. pylori в сыворотке
и плазме крови); дыхательный тест.
5. Диета 1а; 16; 1 стол. Питание дробное до 5-6 раз в сутки. Необходимо
исключить продук- ты и блюда, которые раздражают слизистую
37
оболочку желудка: острые приправы, нава- ристые супы, соленые и
копченые блюда.
Комплексная терапия, направленная на эрадикацию
Н. pylori:
3: Кларитромицин – 500 мг внутрь
2 раза в день Амоксициллин – 1000
мг внутрь 2 раза в день
Омепразол (Омез, Ортанол, Ультоп) – 20 мг (1 капс.) внутрь 2 раза в день
до еды
4: Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) – 120 мг (1 табл.) внутрь
4 раза в день за 30 мин. до еды Тетрациклин – 500 мг внутрь 4
раза в день Метронидазол – 500
Омепразол (Омез, Ортанол, Ультоп) – 20 мг (1 капс.) внутрь 2 раза
в день до еды трехкомпонентная схема: омепрезол +
метронидазол + кларитромицин, или панторазол + амоксициллин +
кларитромицин,
или лансопразол + амоксициллин +
метранидазол, или ранитидин или фамотидин +
амоксициллин + метронидазол,
или де-нол + тетрациклин + метранидазол, де-нол +
кларитромицин + амокси- циллин;
четырехкомпонентная схема: омепразол + де-нол +
тетрациклин + метронида- зол; или де-нол + ранитидин
+ тетрациклин + метранидазол.
Анатациды:
всасывающиеся: натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция
карбонат; невсасывающиеся: алюминия фосфат,
алюминиевомагниевые антациды, то- полкан. Альмагель 1 таб 3-
4 р/д после еды через 40 мин и на ночь Возможно Фамотидин.
Стол ОВД с ограничением.
37
Больной Н., 47 лет, жалуется на боли ноющего характера,
возникающие независимо от приема пищи, и чувство тяжести после
еды в эпигастральной об- ласти, отрыжку воздухом, неприятный
вкус во рту по утрам, снижение аппети- та, ощущение урчания и
переливания в животе, метеоризм, поносы, раздражи- тельность,
неустойчивое настроение.
Анамнез заболевания. Считает себя больным четыре года. В
последние два месяца самочувствие ухудшилось, появились боли в
эпигастральной облас- ти непосредственно после еды, которые
сохраняются в течение часа. Питается нерегулярно, всухомятку, в
пищу употребляет консервы. Вредные привычки: курит, употреблял
алкоголь. Семейный анамнез: у матери и брата – хрониче- ский
гастрит.
Объективно. Язык обложен белым налетом, на краях языка
отмечаются отпечатки зубов, сосочки сглажены. Десны легко
кровоточат. Живот нормаль- ной конфигурации, активно участвует в
акте дыхания. При поверхностной
пальпации живот мягкий, пальпация в подложечной области и слева от
пупка вызывает разлитую болезненность. Симптомы
ЩеткинаБлюмберга, Менделя отрицательны. При глубокой
методической пальпации по Образцову- Стражеско-Василенко
сигмовидная и слепая кишки слегка болезненны. Отме- чается урчание
и плеск при пальпации слепой и ободочной кишки. Нижний край
печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий,
37
безболезнен- ный. Размеры печени по Курлову – 9×8×7 см. Селезенка
не увеличена.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1020, белок,
Helicobacter pylori не выявлен.
ЭГДС: Опухолевых образований в пищеводе, желудке и
осмотренных от- делах двенадцатиперстной кишки не выявлено.
Слизистая оболочка истончена, бледно-серого цвета с
просвечивающимися кровеносными сосудами, рельеф сглажен.
Широкие участки незначительно истонченной слизистой оболочки че-
редуются с зонами атрофии белесоватого цвета различной формы
небольших размеров.
Задание:
2. Какие еще исследования необходимо провести для
подтверждения ди- агноза?
3. Какие показатели желудочной секреции при обследовании
больного?
4. Какую терапию необходимо назначить данному больному?
37
1. Хронический атрофический гастрит в стадии обострения.

Осложнение: Анемия легкой степени.
2. Исследование секреторной функции желудка (фракционное
желудочное зондирование тонким зондом и интрагастральная
рНметрия).
3. По данным ЭГДС, имеются зоны атрофии слизистой небольших
размеров, что свидетельст- вует о развитии у больного
атрофического гастрита. У больного при исследовании желудоч-
ной секреции могут быть получены данные, свидетельствующие о
умеренно выраженной или выраженной гипоацидности.
4. Показана диета, направленная на механическое щажение и
химическую стимуляцию сек- реторной функции желудка. Диета
включает: нежирное мясо и рыбу, крепкие бульоны, овощные,
рыбные и мясные супы, соки, овощи и фрукты. Необходимо
исключать из пи- щевого рациона трудноперивариваемые продукты
(сливки, сметану), а также продукты, вызывающие брожение
(цельное молоко, виноград и др.).
Медикаментозная терапия:
заместительная терапия (ацидин-пепсин, соляная кислота с
пепсином, пепси- дил, натуральный желудочный собачий
сок);
препараты, направленные на улучшение трофики тканей и
репаративных про- цессов (никотиновая кислота, рибоксин,
солкосерил, фолиевая кислота, вита- мины В1,
В2);
препараты с противовоспалительным действием
(плантоглюцид по 0,5-1 г 3 раза в день, сок подорожника по 1
столовой ложке 3 раза в день, настой из ли- стьев ромашки,
зверобоя, мяты. при болях и выраженных диспепсических
явлениях блокаторы центральных и периферических
дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон по 10
мг 3 раза в день за 30 мин до еды);
37
при снижении экскреторной функции поджелудочной
железы (панкреатин, панзинорм форте, фестал, холензим,
мезим форте);
при наличии В12-дефицитной анемии – цианокобаламин,
фолиевую кислоту.
Больной А., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие,

голодные боли в эпигастральной области, которые снимаются
приемом пищи и возника- ют вновь через 1,5-2 ч, тошноту и рвоту
желудочным содержимым, возникаю- щую на высоте болей и
приносящую облегчение, снижение аппетита, запоры.
Анамнез заболевания. Впервые подобные жалобы возникли год
назад, но боли быстро купировались приемом альмагеля в течение 2
недель. Из анамнеза известно, что ранее в течение многих лет
наблюдался в поликлинике с диагно- зом хронический гастрит. По
работе имеет частые командировки, питание не- регулярное. Вредные
привычки: часто на банкетах употребляет алкоголь в
больших количествах. Семейный анамнез: у отца и дяди – язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективно. Больной пониженного питания, астенического
телосложе- ния. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
чистые, кожа сухая. Язык обложен белым налетом, на краях языка
отмечаются отпечатки зубов. Живот при пальпации мягкий,
37
чувствительный в пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя
положительный. При глубокой методической пальпации по Образцо-
ву-Стражеско-Василенко сигмовидная, восходящая, поперечная,
нисходящая и слепая части ободочной кишки нормальных размеров,
безболезненные. Нижний край печени не пальпируется. Размеры
печени по Курлову – 9×8×7 см. Селезен- ка не увеличена. Стул
оформленный, регулярный, обычного цвета.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок,
Биохимический анализ крови: общий белок – 7,5 ммоль/л,
холестерин – 4,2 ммоль/л, мочевина – 6,7 ммоль/л, креатинин – 86
ммоль/л, АЛТ – 16, ACT – 21, ЛДГ – 380, общий билирубин – 12
ммоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка
двенадцатиперстной кишки гиперемированная, отечная, блестящая с
налетом фибрина, имеется яз- венный дефект размером 10 × 12 см.
Взята биопсия слизистой оболочки
Задание:
37
2. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания.
3. Перечислите все возможные осложнения данного заболевания.
4. Назначьте лечение.
1) (F. Mendel, 1862—1912, нем. врач) —
болезнен-
ность передней брюшной стенки при перкуссии; признак язвенной
болезни.
1. Язвенная болезнь с локализацией в луковице двенадцатиперстной
кишки, в стадии обост- рения, впервые выявленная. Хронический
гастрит антрального отдела желудка, ассоции- рованный с
Helicobacter pylori, в стадии обострения – но мы этого до конца не
знаем.
2. В основе патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
лежит нарушение ди- намического равновесия между факторами
агрессии и защиты слизистой оболочки же- лудка. Основную роль в
развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori, а также
наследственные факторы, которые определяют увеличение
количества обкладочных кле- ток желудка и значительное
увеличение выработки соляной кислоты у больных язвенной
болезнью.
3. Осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы с
развитием перитонита, пенетрация, прободение язвы, рубцовая
деформация и стенозы желудка и двенадцатипер- стной кишки,
малигнизация при язвенной болезни желудка.
4. Лечение язвенной болезни начинают с диетотерапии и назначения 1
стола. Исключают блюда, усиливающие секрецию соляной
кислоты, питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки.
Комплексная терапия, направленная на эрадикацию Н. pylori:
трехком-понентная схема: омепразол + метронидазол +
кларитромицин, или пан-торазол + амоксициллин + кларит-
ромицин, или лансопразол + амоксициллин + метранидазол или
четырехкомпонентная схема: омепразол + денол + тетрациклин +
метронидазол.
37
Симптоматическая терапия для уменьшения болевого синдрома
включает назначение ан- тацидов, симпатомиметиков.
Диета 1а; 16; 1 стол. Питание дробное до 5-6 раз в сутки. Необходимо
исключить продукты и блюда, которые раздражают слизистую
оболочку желудка: острые приправы, наваристые су- пы, соленые и
копченые блюда.
Комплексная терапия, направленная на эрадикацию Н. pylori:
3: Кларитромицин – 500 мг внутрь
2 раза в день Амоксициллин – 1000
Омепразол (Омез, Ортанол, Ультоп) – 20 мг (1 капс.) внутрь 2 раза в день
до еды
4: Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) – 120 мг (1 табл.) внутрь
4 раза в день за 30 мин. до еды Тетрациклин – 500 мг внутрь 4
раза в день Метронидазол – 500 мг внутрь 3 раза в день
Омепразол (Омез, Ортанол, Ультоп) – 20 мг (1 капс.) внутрь 2 раза
в день до еды трехкомпонентная схема: омепрезол +
метронидазол + кларитромицин, или панторазол + амоксициллин +
кларитромицин,
или лансопразол + амоксициллин +
метранидазол, или ранитидин или фамотидин +
амоксициллин + метронидазол,
или де-нол + тетрациклин + метранидазол, де-нол +
кларитромицин + амокси- циллин;
четырехкомпонентная схема: омепразол + де-нол +
тетрациклин + метронида- зол; или де-нол + ранитидин
+ тетрациклин + метранидазол.
Анатациды:
всасывающиеся: натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция
карбонат; невсасывающиеся: алюминия фосфат,
алюминиевомагниевые антациды, то- полкан. Альмагель 1 таб 3-
4 р/д после еды через 40 мин и на ночь Возможно Фамотидин.
Стол ОВД с ограничением.
37
Больная В., 28 лет, медицинская сестра процедурного кабинета,

жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость,
снижение работоспособно- сти.
Анамнез заболевания. Указанные жалобы беспокоят в течение
полутора лет, появились без видимой причины и постепенно
нарастают. Анамнестиче- ских данных об употреблении алкоголя и
перенесенном остром вирусном гепа- тите не получено.
Объективно. Конституция нормостеническая. Кожные покровы
и слизи- стые бледные с иктеричным оттенком, сухие. Пальмарная
эритема. На коже груди – единичные телеангиоэктазии. Живот
округлой формы. При поверхно- стной пальпации живот мягкий,
чувствительный в правом подреберье. При глубокой методической
скользящей пальпации по Образцову-Стражеско- Василенко слепая
кишка, восходящая, нисходящая, поперечная части ободоч- ной
кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по
Курлову
– 13 × 10 × 10 см. Нижний край печени несколько закруглен,
пальпируется на 4 см под краем реберной дуги, гладкий, мягкий,
чувствительный. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: уровень Hb – 115 г/л, количество
эритроцитов – 3,9 ×1012/л, цветной показатель – 0,88, количество
лейкоцитов – 8,8×109/л, па- лочкоядерных нейтрофилов – 1 %,

39
сегментоядерных нейтрофилов – 76 %, эози- нофилов – 2 %,
моноцитов – 2 %, лимфоцитов – 15 %, СОЭ – 30 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, белка нет,

эритро- циты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, альбумины –
31 г/л. Белки плазмы крови (электрофоретическое разделение): α1 -
глобулин – 7 %; α2
-глобулин – 14 %; ß-глобулин – 13 %, γ - глобулин – 21 %, креатинин –
135
мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 8,1 ммоль/л, калий – 4 ммоль/л,
ACT – 62 ЕД, АЛТ – 84 ЕД.
В крови определяются антитела к вирусу гепатита С.
Показатели инструментального исследования: По данным
сцинтиграфии и УЗИ печени патологии не выявлено.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите основной серологический признак для подтверждения
диаг- ноза.
3. Показания для противовирусного лечения при данном
заболевании.
4. Укажите группы препаратов с доказанной противовирусной
активно- стью.
39
1. Хронический вирусный гепатит С, минимальной степени

активности. Хронический вирусный гепатит С, минимальной
степени активности. Желтушная фор- ма. Цитолитический синдром.
Для анемии посмотреть железо сыворотки и ОЖСС.
2. HCV-PHK.
3. Активность АЛТ не менее 1,5 нормы, HCV-PHK, морфологические
признаки активности процесса.
4. Интерферон альфа или А-интерферон в сочетании с рибаверином.
Пэгинтерферон альфа-2а (Пегасис) – по 180 мкг (1 шприцтюбик)
п/к 1 раз в неделю. Рибавирин – до 65 кг – 800 мг/сут, 65-80 кг –
1000 мг/сут, 86-105 кг – 1200 мг/сут, более 105 кг – 1400 мг/сут.
Эксхол по 1 капсуле внутрь 2 раза в сутки.
Эссенциале форте Н внурь по 2 капсулы 3
р/сутки. Витамины В1/В6 в/м через день.
Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки.
Инфузионная терапия: глюкоза 5% 250 мл в/в капельно,
физиологический раствор 250 мл в/в капельно.
Больная М., 46 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с

жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее
время, незначительное увеличение в размерах живота, похудание за 2
года на 20 кг.
Анамнез заболевания. Больна 2,5 года, когда впервые появился
кожный зуд, по поводу которого длительное время лечилась у
дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением
состояния госпитализирована.
39
Объективно. Больная пониженного питания. Кожные покровы и
склеры желтушны. Ксантелазмы век. Пергаментность кожи на стопах
и голенях, боль- шое количество расчесов. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. При глубокой, методической пальпации по
Образцову-Стражеско-Василенко сигмо- видная, слепая кишка,
восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки
нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени
выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по
Курлову – 12×10×10 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный,
пенистый.
Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л,
лейкоциты – 7,8×109/л, палочкоядерные – 3 %, сегментоядерные – 78
%, лимфоциты – 17 %, моноциты – 5%, тромбоциты – 150×106/л, СОЭ
– 36 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 7,8 г/л, альбумин –

4,0 г/л, холестерин – 7,8 ммоль/л, мочевина – 6,1 ммоль/л, креатинин
– 101 мкмоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, общий билирубин – 182 мм/л,
прямой билирубин – 162 мм/л, К+ – 4,1 мэкв/л, Na+ – 145 мэкв/л, АЛТ
– 52 ЕД/л, ACT – 48 ЕД/л, ЩФ – 720 ЕД/л, ГГТП – 460 ЕД/л.
Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Копрология: растительная не переваренная клетчатка – много.
39
УЗИ органов брюшной полости: умеренная гепато- и
спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном
пузыре 3 конкремента, об- щий желчный проток не расширен,
небольшое кол-во свободной жидкости в брюшной полости.
ЭГДС: умеренно выраженное расширение вен пищевода.
Признаки хро- нического гастрита.
Сканнограмма печени и селезенки: Неравномерная
интенсивность изо- бражения печени. Повышенное накопление
радиофармпрепарата в селезенке.
Компьютерная томограмма: Поверхность печени бугристая.
Структура паренхимы неоднородна за счет множественных,
сливающихся между собой крупных узлов. Плотность печени 45-50
Н. Расширение воротной и селезеноч- ной вен. Увеличение
селезенки.
Задание:
2. Какие методы обследования необходимы для верификации

диагноза?
3. Какие препараты используются для купирования кожного зуда?
1. Основное: первичный билиарный цирроз печени. Портальная

гипертензия. Отечно- асцитический синдром. Асцит.
Сопутствующее: желчнокаменная болезнь.
39
2. Необходимо определение антимитохондриальных антител в
сыворотке крови. Необходи- мо проведение биопсии печени и
морфологическое исследование.
3. Холестирамин в дозе 4 г 3 р/день во время приема уменьшает
интенсивность зуда. Урсодезоксихолевая кислота в дозе 12-15
мг/кг уменьшает кожный зуд, приводит к сни- жению уровня
билирубина, ЩФ, трансаминаз. Антигистаминные препараты
могут на- значаться на ранних стадиях заболевания.
Рифампицпин (150–300 мг/сут с возможным повышением дозы до
600 мг/сут).
Больной С., 45 лет, поступил с жалобами на периодические ноющие

боли в эпигастральной области, иррадиирущие в спину,
возникающие чаще после приема жирной пищи и алкоголя,
тошноту, отрыжку воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота.
Анамнез заболевания. Описанные симптомы беспокоят в течение
года. Последнее ухудшение самочувствия возникло ночью после
приема алкоголя, обильной еды. Работает в ресторане поваром.
Наследственность: у матери сахарный диабет 2-го типа.
Объективно. Больной пониженного питания. Кожные покровы
иктерич- ны, со следами расчесов. Телеангиоэктазий, пальмарной
эритемы нет. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При
пальпации живот несколько вздут, болезненный при пальпации в
правом подреберье. Слабоположительный симптом Кача,
МейоРобсона, болезненность в зоне Шоффара. Симптомов раз-
39
дражения брюшины нет. При глубокой пальпации живота отделы
толстой киш- ки нормальных размеров, безболезненные. Размеры
печени по Курлову – 14×12×15 см, печень выступает из-под края
реберной дуги на 3 см, умеренно плотная, чувствительная при
пальпации. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: лейкоциты – 11×109/л (палочкоядерные
нейтрофилы
– 8 %, сегментоядерные нейтрофилы – 68 %, эозинофилы – 2 %,
лимфоциты – 20 %, моноциты – 2 %), СОЭ – 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: билирубин – 60 ммоль/л за счет
прямой фракции пигмента, холестерин – 9 ммоль/л, щелочная
фосфатаза – 6 ЕД (норма до 2,9 ЕД), тимоловая проба – 5,5, амилаза –
600 ЕД, глюкоза крови натощак – 7,4 ммоль/л, ACT – 0,8, АЛТ – 0,92.
Анализ кала: резко снижено содержание стеркобилина.
УЗ исследование: эхогенность паренхимы pancreas
неоднородна и усиле- на. Головка железы увеличена до 3 см,
контуры железы неровные.
Ретроградная
панкреатохолангиография:
контрастирован извитой и расширенный проток
поджелудочной железы.
39
Компьютерная томография: железа истончена, головка увеличена,
кон- туры неровные. Структура паренхимы неоднородна, плотность
повышена.
Задание:
2. Наметьте обследования, необходимые для верификации

диагноза.
3. Определите тактику лечения.
Симптом Кача проявляется наличием болезненных ощущений во время
пальпации области поперечных отростков 8-11 грудных позвонков.
1. Диагноз: (первичный) хронический (алкогольный) токсический
панкреатит, болевая фор- ма, средней тяжести, в стадии
обострения. Хронический (алкогольный) токсический ак- тивный
гепатит. (Хронический некалькулезный холецистит.
Дуаденостаз). Осложнения: вторичный (панкреатогенный)
сахарный диабет.
2. Для дальнейшего обследования необходимо: УЗИ, сканирование,
целиакография, КТ. Для диабета – глюкозотолерантный тест и
гликозилированный гемоглобин.
3. Лечение: госпитализация;
голодная диета, затем диета 1Б панкреатическая, жидкая и
полужидкая пища, 6-разовое питание на протяжении 3-6
дней; контрикал, гордокс; Н2-блокаторы (ранитидин,
фамотидин), в/в; холинолитики (атропин, гастрозепин);
обезболивающие (спазмолитики);
дезинтоксикационная терапия; лечение сахарного
диабета (препараты сульфанилмочевины)
глимеперид; после стихания обострения –
полиферментные препараты; поливитамины.
Гептрал 400 мг в/в капельно 2 р/сут.
39
Хронический алкоголизм - противопоказание для метформина
Гиперчувствительность, заболевания почек или ренальная
недостаточность (уровень
креатинина больше 0,132 ммоль/л у мужчин и 0,123 ммоль/л у
женщин), выраженные нару- шения функции печени; состояния,
сопровождающиеся гипоксией (в т.ч. сердечная и дыха- тельная
недостаточность, острая фаза инфаркта миокарда, острая
недостаточность мозгового кровообращения, анемия); дегидратация,
инфекционные заболевания, обширные операции и травмы,
хронический алкоголизм, острый или хронический метаболический
ацидоз, включая диабетический кетоацидоз с комой или без нее,
лактацидоз в анамнезе, соблюдение низкока- лорийной диеты (менее
1000 ккал/сут), проведение исследований с применением радиоак-
тивных изотопов йода, беременность, кормление грудью.
Больная М., 43 лет, повышенного питания, ведущая малоподвижный

об- раз жизни, предъявляет жалобы на периодические боли в правом
подреберье, тянущие, ноющие, иррадиирущие в правую лопатку и
надплечье, провоцируе- мые приемом жирной пищи. Отмечает
склонность к запорам.
Анамнез заболевания. Боли беспокоят в течение 10 лет. Ее мать и
сестра страдают хроническим некалькулезным холециститом и
дискинезией желчных путей.
Объективно. Рост – 160 см, вес – 95 кг, ИМТ – 37,1 кг/м2. Кожные
покро- вы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и
влажности. Язык влажный, обложен белым налетом. При
поверхностной пальпации живота от- мечается незначительная
39
болезненность в правом подреберье. При глубокой методической
скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско- Василенко
пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного без-
болезненного цилиндра диаметром 1,5 см. Другие отделы толстой
кишки не пальпируются. Размеры печени по Курлову – 9×8,5×6 см.
Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Желчный
пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Определяется
положительный симптом Ортнера, Кера, Георгиев- ского-Мюсси.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты –
9 21 мм/ч, Hb – 126 г/л.

9,8×10 /л (без сдвига формулы), СОЭ –
Биохимический анализ крови: холестерин – 5,9 ммоль/л,
билирубин не- прямой 12 мкмоль/л, функциональные пробы печени
нормальные, СРБ +++, сиаловая кислота – 250 mg, фибриноген – 5,6
мкмоль/л.
При дуоденальном зондировании в порции «В» много хлопьев,
слизи, оп- ределяется увеличение содержания билирубината кальция и
снижение холато- холестеринового коэффициента.
Эхограмма: пузырь увеличен, стенки утолщены с эхогенными
включе- ниями, содержимое неоднородно.
Задание:
39
2. Обоснуйте ваш диагноз.
3. Какие факторы приводят к развитию заболевания и обострению?
4. Какие возможны осложнения при данном заболевании?
5. Лечение данного заболевания.

Холатохолестериновый коэффициент – это соотношение желчных
кислот и холестерина. В норме около 10.
Пониженный показатель
Понижение холатохолестеринового коэффициента наблюдается при: •
обычном течении вирусного гепатита (незначительное понижение);
Если в желчи уменьшена концентрация желчных кислот и
повышен холестерин, это может свидетельствовать о
предрасположенности к желчнокаменной болезни.
• затяжном течении вирусного гепатита (умеренное
понижение);
• остром холецистите (значительное понижение); • хроническом
панкреатите (значительное понижение).
1. Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб (боли в правом подреберье
после приема жирной пищи), анамнеза (длительность заболевания,
запоры, наследственная предрасположен- ность), осмотра
(избыточный вес, положительный симптом Ортнера, Кера,
Георгиевско- го-Мюсси), лабораторно-инструментальных данных
(лейкоцитоз, увеличение СОЭ, по- ложит. СРБ,
гиперфибриногенемия, повышение сиаловой кислоты, изменения в
дуоде- нальном содержимом, нарушение моторной и эвакуаторной
функции желчного пузыря, по данным холецистографии).
3. Погрешности в питании, нарушение режима питания, запоры,
наследственная предраспо- ложенность.
4. Осложнения: перихолецистит, холангит, перфорация желчного
пузыря, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря,
образование камней.
39
5. Диета № 5, дробное питание, антибактериальные препараты,
холеретические, холецисто- кинетические препараты.
Цефтриаксон 1 г 2 раз в сутки. Но-Шпа и Анальгин. Для норма-
лизации двигательной функции желчевыводящих путей
рекомендуются прокинетики - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4
раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью курса 3
недели;
- желчегонные - силимарин с фумарином по 1-2 капсуле 3 раза в
день до еды или фени- пентол, или магния сульфат,
продолжительность курса не менее 3 недель, химические
холеретики - оксифенамид (или другие препараты, усиливающие
холерез и холекинез), продолжительность курса не менее 3-х
недель;
- при экскреторной недостаточности поджелудочной железы
назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время
еды, в течение 2 недель;
- алгелдрат+магния гидроксид, (или другой невсасывающийся
антацидный препарат) по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
Больная В., 55 лет, в течение последних 3,5 лет отмечает частые

присту- пы боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую
половину шеи, правое плечо, сопровождающиеся повышением
температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с
примесью желчи.
39
Анамнез заболевания. Боли провоцировались приемом острой и
жирной пищи. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи,
принимала спаз- молитики, пользовалась грелкой. Настоящее
ухудшение в течение 2-х дней. Бо- ли участились. Появился кожный
зуд, устойчиво сохранялась субфебрильная температура.
Объективно: состояние больной средней тяжести.
Телосложение пра- вильное. Рост – 164 см, вес – 69 кг, ИМТ – 25,65
2 - димые слизистые оболочки
кг/м . Кожные покровы и ви
субиктеричны, нормальной влажности, следы рас- чесов. Язык
влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации
живота отмечается незначительная болезненность в правом
подреберье, в точке желчного пузыря. Симптомов раздражения
брюшины нет. При глубокой мето- дической скользящей пальпации по
методу Образцова-Стражеско-Василенко пальпируется сигмовидная
кишка в виде умеренно подвижного безболезненно- го цилиндра
диаметром 2,0 см. Другие отделы толстого кишечника не пальпи-
руются. Размеры печени по Курлову – 13,5×11,5×10 см. Печень
пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, край ее тестоватой
консистенции. Желчный пу- зырь не пальпируется. Селезенка не
увеличена. Определяется положительный симптом Ортнера, Кера,
Георгиевского-Мюсси.
Общий анализ крови: Hb – 132 г/л, лейкоциты – 15×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы – 20 %, сегментоядерные нейтрофилы –
39
58 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 12 %, моноциты – 9 %, СОЭ –
21 мм/ч.
Биохимический анализ крови: уровень щелочной фосфатазы резко повы-
шен.

Ретроградная панкреатохолангиография: в общем желчном
протоке
много мелких конкрементов.
Компьютерная томограмма: желчный пузырь увеличен, стенки
уплот- нены. Визуализируются конкременты.
УЗ исследование: желчный пузырь увеличен. Стенки пузыря
уплотнены наличием эхогенных включений, в просвете –
конкременты.
Холецистограмма: в области дна желчного пузыря
визуализируются не- сколько мелких конкрементов.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Предложите тактику дальнейшего обследования больной.
3. Предложите тактику дальнейшего лечения больной.
1. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, в фазе обострения,

холестаз, холангит.
2. Консультация хирурга.
39
3. Лечение: диета № 5, антибактериальные препараты, спазмолитики,
при подтверждении диагноза хронический калькулезный холецистит
и при часто рецидивирующем течении рекомендовано хирургическое
лечение.
Диета № 5, дробное питание, антибактериальные препараты,
холеретические, холецистоки- нетические препараты. Цефтриаксон 1
г 2 раз в сутки. Но-Шпа и Анальгин. Для нормализа- ции
двигательной функции желчевыводящих путей рекомендуются
прокинетики - домпери- дон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-
30 мин. до еды, продолжительностью курса 3 не- дели;
- желчегонные - силимарин с фумарином по 1-2 капсуле 3 раза в
день до еды или фенипен- тол, или магния сульфат,
продолжительность курса не менее 3 недель, химические холерети-
ки - оксифенамид (или другие препараты, усиливающие холерез и
холекинез), продолжи- тельность курса не менее 3-х недель;
- при экскреторной недостаточности поджелудочной железы
назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время
еды, в течение 2 недель;
- алгелдрат+магния гидроксид, (или другой невсасывающийся
антацидный препарат) по од- ной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
От зуда холестирамин и антигистаминные.
Урсодезоксихолевая кислота по 1 капсуле 3 раза в сутки. При
сильной рвоте – Церукал 10 мг в/в 1- 3 р/сутки. Метронидазол на
анаэробов. Дезинтоксикация. Физиологический раствор, аспаркам,
аскорбиновая кислота.
Пациент 38 лет, грузчик, злоупотребляет алкоголем, на момент

осмотра жалуется на ноющие боли в правом подреберье,
неоформленный стул, плохой сон.
39
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение трех дней,
после очередного алкогольного эксцесса.
Объективно: больной пониженного питания, отмечается
увеличение око- лоушных слюнных желез. На коже плечевого пояса
телеангиоэктазии. У боль- ного выражена гинекомастия. Склеры
инъецированы, субиктеричны. В легких при сравнительной
перкуссии звук легочный с коробочным оттенком, хрипов нет.
Границы относительной сердечной тупости расширены влево до l.
axillaris anterior, вправо – на 3 см латеральнее правого края
грудины, вверх до нижнего края II ребра. Тоны сердца приглушены,
тихий дующего тембра систолический шум на
верхушке, на основании мечевидного отростка. ЧСС – 92 уд/мин.
Жи- вот несколько вздут. При пальпации болезненный в правом
подреберье. Разме- ры печени по Курлову – 18×16×15 см, печень на
6 см выступает из-под ребер- ной дуги, край уплотнен, поверхность
печени гладкая. Селезенка не пальпиру- ется.
Анализ мочи: Трехкратное превышение активности диастазы
мочи.
Биохимический анализ крови: Билирубин крови – 54 ммоль/л.
Активность трансаминаз превышает норму в 5 раз.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Тактика обследования.
3. Подходы к терапии.
1. Хронический (алкогольный) токсический гепатит высокой степени

активности. Хрони- ческий токсический панкреатит, безболевая
форма, обострение. Синдром желтухи, гепа- томегалии.
Дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность
митрально- го и трехстворчатого клапана. НК?. ХОБЛ и эмфизема.
(Хронический алкогольный активный гепатит. Хронический
панкреатит, безболевая форма, обострение).
2. Маркеры гепатита В и С. УЗИ брюшной полости для выявления
портальной гипертензии, ЭКГ,ОАК, б/х, гастроскопия, осмотр
прямой кишки, коугулограмма, ЭХОКГ, консульт. Психиатра,
стоматолога, рентген легких.и дифференциальной диагностики с
циррозом печени.
3. Отказ от алкоголя, дезинтоксикационная терапия. Гептрал.
Дезинтоксикационная терапия
+ Вит. В1, В2, В: + глюкоза 5%, Но-шпа 40 мг, Трассилол 500000
ед. Холод, голод и по- кой. Сирепар 3 мл в/в 1 р/сутки при
дефиците белка.
Больной К., 49 лет, поступил с жалобами на головные боли,

головокру- жение, мелькание мушек перед глазами на фоне
повышения артериального дав- ления до 200/110 мм рт. ст.
Анамнез заболевания. Больной 5 лет назад после проведения
вакцинации через 10-15 дней отметил появление мочи цвета мясных
помоев. Цвет мочи в течение нескольких дней восстановился. К врачу
не обращался. Головные боли, головокружение, мелькание мушек
перед глазами беспокоят около 4-5 лет. Максимальное повышение
АД до 190/100 мм рт. ст., адаптирован к 170/100 мм рт. ст.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, ангина,
аппендэкто- мия – 10 лет назад. Профессиональных вредностей не
имеет. Вредные привыч- ки отрицает. Семейный анамнез: мать
здорова, у отца – язвенная болезнь же- лудка, сын здоров.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно. Состояние средней тяжести. Температура тела –
36,5 °С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены.
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Отеки век,
лодыжки и голени пастозны. Область сердца и крупных сосудов не
изменена. Акцент II тона над аортой. Пульс – 68 уд/мин,
удовлетворительного наполнения, напряжен, АД – 200/110 мм рт. ст.
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пас-
тернацкого отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Hb – 102 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л,
лейкоциты – 5,8×109/л, палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 56
%, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 33%, моноциты – 7 %, СОЭ – 16
мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,016, белок –
4,3 г/л, лейкоциты – 4-5 в поле зрения, эритроциты – 8-10 в поле
зрения. Суточная про- теинурия – 10,2 г.
Проба Зимницкого: дневной диурез – 1060 мл, ночной – 1400 мл,
колеба- ния относительной плотности мочи – от 1006 до 1018.
Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 60 мл/мин,
канальцевая реаб- сорбция – 98%. Биохимический анализ крови:
креатинин – 138 мкмоль/л.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести

больному?
3. Укажите причины возникновения гипертензии у данного
больного.
4. С какими заболеваниями проводите дифференциальную
5. Какую медикаментозную терапию проводят при данном
заболевании?
1 % сахара в моче на 0,004; 3г\л белка в моче — на 0,001.
1. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма в стадии
обострения.
Осложнение: ХПН 2 стадия. Артериальная гипертензия 3 ст.,3 ст., р.4.
Анемия легкой степе- ни тяжести.
2. Исследование глазного дна, ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ почек,
сцинтиграфия почек, пункционная биопсия почек.
3. Основными причинами возникновения артериальной гипертензии
являются:
– увеличение объема циркулирующей крови за счет задержки
воды и натрия;
– активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и
симпатоадреналовой сис- темы занижением функции
депрессорной системы почек.
4. При смешанной форме хронического гломерулонефрита
проводится диагностика син- дромов: нефротического и
гипертонического. При нефротическом синдроме помимо хро-
нического гломерулонефрита проводится дифференциальная
диагностика с амилоидозом почек и сахарном диабете. При
артериальной гипертензии помимо хронического гломе-
рулонефрита проводится дифференциальная диагностика с
гипертонической болезнью и диабетической нефропатией. Для
гипертонической болезни характерно следующее: про- явления
артериальной гипертензии по срокам их появления значительно
опережают сим- птомы поражения почек; при гипертонической
болезни чаще преобладает кризисное те- чение с почти
нормальными цифрами АД в межприступный период.
5. Терапия смешанной формы хронического гломерулонефрита
включает в себя: стол № 7.
Ограничение потребления поваренной соли до 3-
5 г;
применение трехкомпонентной (цитостатики или
глюкокортикостероиды, ан- тиагреганты, гепарин) или
четырехкомпонентной (глюкокортикостероиды, ци-
тостатики, антиагреганты, гепарин с переходом на
фенилин) схем;
антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ
(каптоприл – по 50-100 мг/сут, эналаприл – по 10-20 мг/сут;
блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). В процессе
терапии необходимо снизить давление до уровня 120-
125/80 мм рт. ст.; для лечения отеков используют
мочегонные (фуросемид).
Преднизолон – внутрь в дозе 1 мг/кг/сутки с постепенным
снижением дозы до поддержи- вающей – 10-20 мг/сутки.
Преднизолон (Пульс-терапия) - в дозе 1000 мг/сутки в/в
капельно 3 дня подряд. Циклофосфамид – в дозе 2 – 2,5
мг/кг/сут (лейкоциты не менее 3000).
Гепарин 5000 п\к 4 р\сутки.
Клопидогрел (Зилт, Эритромб) 75 мг – по 1
таб. 1 р/сутки. Эналаприл 10 мг по 1 таб. 1
р/сутки.
Курантил (Дипиридамол) 75 мг – по 1 таб. 3 р/сутки.
Фуросемид (Лазикс) 1% - 2 мл (1 ампула: 2 мл – 20 мг) – 20 мг
(1 ампула) развести в 20 мл 0,9% NaCl в/в медленно.
Эналаприл – по 10-20 мг в сутки, до 40 мг. Фелодипин 5
мг внутрь 1 р/сутки.
Финандион – антикоагулянт по типу Варфарина.
В приемное отделение поступил юноша 18 лет с жалобами: на

головные боли, головокружения. Из анамнеза известно, что в школе при
медосмотре выслушивали шум в сердце, последние 5 лет отмечалось
повышение АД.
При осмотре: кожа чистая, отеков нет. Грудная клетка развита
правильно, отмечается гипотрофия мышц нижних конечностей. В легких
везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, систолический шум на
основании сердца и по левому краю грудины, ритм правильный, ЧСС -
76 уд/мин, АД на руках слева - 180/100 мм, справа - 190/100 мм, АД на
ногах слева - 120/95 мм, справа - 120/100 мм. Живот безболезненный.
Данные обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки-
узуры ребер, гипертрофия левого желудочка сердца. На ЭКГ отмечается
гипертрофия левого желудочка, кровь и моча без особенностей. На УЗИ
сердца клапанной патологии нет, на ФКГ – ромбовидный
систолический шум на основании. Назначена аортография, при которой
обнаружено сужение аорты ниже отхождения подключичной артерии
слева, на глазном дне – ангиопатия сосудов сетчатки.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Расскажите алгоритм обследования больного с
впервые выявленной артериальной гипертонией.
3. Обоснуйте диагноз у пациента.
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
5. Какое главное обследование подтвердит диагноз?
6. Принципы лечения данного больного.
7. Нужно ли в данном случае хирургическое лечение?
43
0
1. Врожденный порок сердца: Коарктация аорты,
симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, 2 ст,
риск 3-4. ХСН 1 ФК
2. Алгоритм обследования больного с впервые выявленной
артериальной гипертензией: рентгенография органов
грудной клетки, ЭКГ, измерение АД на обоих руках и ногах,
УЗИ почек и надпочечников, креатинин, глюкоза,
холестерин, калий и натрий крови, моча по Зимницкому, УЗИ
сердца.
3. Диагноз коарктации аорты поставлен на основании:
артериальной гипертензии на руках больше чем на ногах,
систолического шума в сердце, подтвержденного на ФКГ,
узуры ребер на рентгенограмме органов грудной клетки,
данные аортографии.
4. Дифференциальный диагноз коарктации аорты проводится с
гипертонической болезнью, феохромоцитомой, открытым
артериальным протоком, ревматическими сочетанным
аортальным пороком сердца, симптоматической
гипертонией вследствие атеросклероза аорты.
5. Аортография.
6. Принципы лечения коарктации аорты: раннее
кардиохирургическое лечение, В-блокаторы, мочегонные,
ингибиторы АПФ.
7. В данном случае показано кардиохирургическое лечение.
Больной В. 32 года поступил в отделение с жалобами на эпизоды
сердцебиения и повышения АД до 280/120 мм рт ст. Известно, что
повышение АД, сердцебиение было периодическим, эти приступы
больной стал отмечать последние 3 месяца, не обращался, принимал
корвалол, адельфан с положительным эффектом. Последнюю неделю
данные приступы повторялись ежедневно, сердцебиение сохраняется и в
межприступный период. Больной отметил, что последние 3 месяца
раздражителен, возбужден, плохо спит по ночам, похудел на 5 кг.
Удалось выяснить, что приступы повышения давления заканчиваются
обильным мочеиспусканием и резкой слабостью.
43
1
Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Больной возбужден,
тремор конечностей. Кожные покровы нормальной окраски, влажности.
Отеков нет. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм
правильный, ЧСС 92 в мин. АД одинаковое на обоих руках, 150/90 мм рт
ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, б/б.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Расшифруйте ЭКГ. Сформулируйте и обоснуйте предварительный
диагноз. Среди каких симптоматических артериальных гипертензий
необходимо проводить дифференциальный диагноз.
2. Назначьте исследования, позволяющие подтвердить диагноз.
43
2
3. Почему были эффективны корвалол и адельфан при описываемых
кризах
4. Назначьте лечение
1. ЭКГ – синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС,

гипертрофия левого желудочка. Элевация СТ – из-за действия
катехоламинов при феохромоцитоме.
Предварительный диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, 2
стадии, риск 4. Учитывая данные клинической картины и анамнеза,
можно говорить о гиперкинетическом типе артериальной гипертензии,
который наблюдается при тиреотоксикозе, феохромоцитоме,
гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь – наследственное
заболевание, а у данного пациента наследственный анамнез не
отягощен, возникает в среднем возрасте в связи со стрессовым
фактором. Пациенту 32 года и нет указаний на стресс в анамнезе. В
клинической картине показано, что артериальная гипертензия имеет
кризовое течение, что так же характерно для симптоматических АГ, а
точнее для феохромоцитомы.
Полиурия и слабость, возникающие после криза также характерны
для феохромоцитомы.
2. Для подтверждения диагноза феохромоцитома необходимо
провести исследование крови на катехоламины, исследование мочи
на ванилил миндальную кислоту (после криза) и РКТ надпочеников.
3. Адельфан – комбинированный препарат, в составе которого
имеется резерпин – симпатолитик, который блокирует активность
катехоламинов и поэтому оказывает положительное действие в
данном случае. Корвалол обладает седативным действием, что также
уменьшает активность катехоламинов.
4. В качестве лечения криза используют b-адреноблокаторы
(анаприлин, метопролол) и а-адреноблокаторы (празозин). При
осложненном кризе можно использовать нитроглицерин (или
нитропруссид натрия), дроперидол, пентамин. Радикальное лечение
заключается в удалении гормон продуцирующей опухоли
надпочечника. Медикаментозное лечение.
В период предоперационной подготовки.
43
3
- С целью нормализации АГ и гемодинамических расстройств
назначается курсовая терапия α-адреноблокаторами – инфузии
феноксибензамина в дозе 0,5 мг/кг массы тела больного в 250 мл 5%
раствора глюкозы в течение 2 часов, либо феноксибензамин или
празозин внутрь в начальной дозе 10 мг с увеличением до 1 мг/кг
массы тела больного в 3-4 приема в день.
- Только после блокады α-адренорецепторов назначаются
βблокаторы в небольших дозах (40-60 мг обзидана).
- Для ингибирования биосинтеза катехоламинов может
использоваться альфа- метилпаратирозин, начиная с дозы 250 мг
через каждые 6 часов, с увеличением ее от 500 мг до 4 г в сутки
(средняя доза 1-2 г в сутки).
- За 5 дней до операции вместо длительно действующего
αадреноблокатора назначается быстро действующий – фентоламин. -
Состояние психического покоя достигается введением седативных и
снотворных препаратов.
- Для предупреждения послеоперационной гипотонии
внутривенно капельно вводятся плазмозаменители до 1 литра под
контролем гемодинамики.
- Для купирования феохромоцитарного криза используется
фентоламин внутривенно струйно или капельно 5-10 мг. В случае
отсутствия эффекта вводят повторно струйно, затем – инфузионно 2-
3,5 мкг/кг/мин до 60 мг максимально. Затем назначается
нитропруссид натрия в дозе 1-6 мкг/кг массы/мин или лабеталол.
Также назначается празозин по 5 мг с дальнейшим повышением дозы
до 20 мг в сутки. В случае использования пропранолола после
блокады для лечения тахиаритмий его доза должна не превышать 10
мг из расчета 1 мг/мин внутривенно.
- Для проведения симптоматической терапии применяются
сердечные гликозиды, диуретики, нитраты.
Другие виды лечения.
В случае неоперабельной опухоли – радиоизотопное лечение
метайодбензилгуанидином и химиотерапия циклофосфамидом,
винкристином, дакарбазином.
Хирургическое лечение.
43
4
Адреналэктомия является основным методом лечения.
Празозин 1 мг - внутрь по 1 таб 3 р/д + любой бета/блокатор метопролол.

Фентоламин – в/в 5 мг – для купирования криза.
Больной В. 48 лет, жалуется на перебои в работе сердца. Из
анамнеза известно, что больной 2 года назад перенес инфаркт миокарда,
в течение 2 лет болей в груди не отмечал, признаков сердечной
недостаточности не было. Больной курит, страдает ожирением, ИМТ
34.
При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
розовые, умеренно влажные. Конечности теплые. Отеков нет. Тоны
сердца приглушены, ритм неправильный, дефицита пульса нет, ЧСС 84
в мин. АД 110/70 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот
мягкий, безболезненный.
Проведено ЭКГ исследование:
Вопросы:
1. Какое нарушение сердечного ритма вы видите?
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Составьте план обследования данного пациента
4. Назначьте лечение и определите дальнейшую тактику ведения
больного
1. На фрагменте ЭКГ представлена желудочковая экстрасистолия

по типу бигемении.
2. Предварительный диагноз:
43
5
Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в
анамнезе). Осложнение: Желудочковая экстрасистолия по типу
бигемении.
Сопутствующий: Ожирение 1 ст.
3. Частая желудочковая экстрасистолия является угрожающей в
плане развития желудочковой тахикардии и фибрилляции
желудочков, поэтому необходимо выяснить как часто появляются
экстрасистолы и нет ли эпизодов желудочковой тахикардии у
данного пациента. Для этого необходимо провести Холтеровское
мониторирование ЭКГ.
Инфаркт миокарда, приводя к органическим изменениям миокарда,
является причиной развития аритмий. Но, учитывая, что нарушения
ритма возникли через 2 года после инфаркта миокарда, нужно
думать о прогрессировании ремоделирования сердечной мышцы,
дилатации полостей, что можно выявить с помощью ЭХО-КГ.
4. Выявление частой желудочковой экстрасистолии, желудочковой
тахикардии является показанием для назначение антиаритмиков:
кордарон 600 мг в сутки под контролем ЭКГ с последующим
уменьшением дозы до 200 мг в сутки. При редкой желудочковой
экстрасистолии можно назначить Б-адреноблокаторы, которые
показаны больному после инфаркта миокарда.
43
6
Больная В. 78 лет жалуется на одышку при ходьбе по дому,

сердцебиение при малейшей нагрузке, общую утомляемость, отеки ног.
Из анамнеза: около 15 лет больная страдает ИБС, артериальной
гипертензией 3 степени, 12 лет назад перенесла инфаркт миокарда.
Одышку, сердцебиение отмечает около 10 лет, в течение которых эти
симптомы прогрессируют.
При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные, цианоз губ, отеки голеней и стоп. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС 84 в минуту, АД 160\90 мм рт
ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах мелкопузырчатые
влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена,
до 3 см выступает из-под края реберной дуги. За 6 минут больная
прошла 225 м.
43
7
43
1
Проведено ЭХО-КГ исследование:
Вопросы:
1. Расшифруйте ЭКГ, ЭХО-КГ. Сформулируйте диагноз.
2. Дайте немедикаментозные рекомендации данной пациентке
3. Назначьте адекватную терапию
4. Расскажите методику проведения теста 6-ти минутной ходьбы
В легких – застой.
1. На ЭКГ синусовый ритм, ЭОС отклонена влево, QS и подъем ST в
отведениях V1-V3, что при отсутствии клиники свидетельствует о
ранее перенесенном инфаркте миокарда и наличии аневризмы
левого желудочка. На ЭХО-КГ видим расширение полости левого
желудочка и полости левого предсердия, расширение левого
атриовентрикулярного кольца
Диагноз: Основной: ИБС. Постинфарктный
кардиосклероз. Фоновый: Артериальная гипертензия 3
степени, 3 стадии, риск 4.
Осложнения: Хроническая аневризма левого желудочка.
Недостаточность кровообращения 2 б стадии. ФК 3.
2. Больной показано ограничение поваренной соли до 1,5 г в сутки,
дозированные физические нагрузки: ходьба, дыхательная
гимнастика, ежедневный дневной сон 1-2 часа
3. Патогенетически значимым является назначение ингибиторов
АПФ (лизиноприл, периндоприл, моноприл), Б-блокаторы
44
0
(метопролол, бисопролол), антагониста альдостерона
(верошпирон). Дозы подбираются индивидуально под контролем
АД, ЧСС. При непереносимости ингибиторов АПФ (кашель,
аллергия) назначаются антагонисты рецепторов ангиотензина 2
(сартаны). Дополнительно можно назначить диуретики (иногда
комбинацию диуретиков разных групп): диувер, фуросемид,
гипотиазид. Блокаторы кальциевых каналов не назначаются при
хсн.
4. Больную просят ходить в течение 6 минут по заранее размеренной
территории (коридор отделения, терренкур) и за это время пройти
как можно большее расстояние. С учетом пройденного расстояния
можно говорить о функциональном состоянии сердечнососудистой
системы и функциональном классе ХСН по NYHA. В норме
человек должен пройти более 550 м, если проходит 426 - 549м – ФК
1, 301 - 425 м – ФК 2, 151-300 м – ФК 3, <150 м –ФК4
44
1
Больной К. 25 лет обратился к кардиологу в поликлинике с

жалобами на постоянные, ноющие боли в левой половине грудной
клетки, субфебрильную лихорадку.
Из анамнеза известно, что больной 2 недели назад перенес ОРВИ.
Течение заболевания было легким, сопровождалось субфебрильной
лихорадкой, небольшими катаральными явлениями, и больной
продолжал посещение ВУЗа. Через 5 дней катаральные явления
полностью прекратились, однако субфебрильная лихорадка
сохранялась, появилась ноющая боль в области сердца, слабость. В
течение последующих дней боль в груди сохранялась.
При осмотре: Кожные покровы бледные, влажные. Отеков нет,
конечности теплые. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,
единичная экстрасистолия, по нижней границе сердца выслушивается
шум трения перикарда. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот
мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Вопросы:
1. Расшифруйте ЭКГ. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Как можно отличить шум трения перикарда от шума трения плевры?
3. Проведите дифференциальный диагноз перикардита и ИБС у
данного пациента. Какие дополнительные исследования
необходимы?
4. Какая динамика ЭКГ характерна для данной патологии?
44
2
5. Назначьте лечение и определите тактику ведения данного пациента
1. На ЭКГ – синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, подъем ST

I, II, aVL, V1-V6. Учитывая данные анамнеза, клинической картины
и ЭКГ предварительный диагноз: Острый фибринозный
перикардит.
2. Шум трения плевры, выслушиваемый слева, может походить на
шум трения перикарда. Помочь отличить эти
аускультативные феномены может
следующий способ: нужно попросить больного задержать
дыхание – шум трения плевры выслушиваться не будет, шум
трения перикарда сохранится.
3. ЭХОКГ. Боли, возникающие в груди всегда подозрительны на
проявление ИБС, тем более, когда имеются изменения сегмента ST
на ЭКГ. При проведении дифференциального диагноза важно
помнить о характере стенокардитических
болей, отличающихся по интенсивности, условиях возникновения,
иррадиации и способах купирования от болей при
воспалительных заболеваниях сердца. У данного пациента боли
постоянные ноющие, что не типично для ангинозных болей.
Важное значение имеет анамнез: молодой возраст, отсутствие
факторов риска ИБС, условия, при которых боли в груди возникли
впервые, позволяют исключить ИБС. Однако нужно помнить, что
и у молодых лиц может развиться ИБС, и течение этого
заболевания может быть атипичным. Это наблюдается у лиц с
врожденными гиперлипидемиями, аномалиями развития сосудов,
системными васкулитами, нарушениями коагуляции и др. Чтобы
исключить
гиперлипидемию необходимо контролировать уровень липидов
крови: холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности,
триглицириды. Системны, гематологические заболевания, как
правило, имеют клинические
44
3
особенности, которых нет у данного пациента. Для исключения
аномалий ветвления коронарных сосудов необходимо
провести коронарографию. При воспалительных заболеваниях
сердца, в том числе при перикардите, отмечается повышение
фибриногена, СРБ, СОЭ, лейкоцитоз.
4. Важное значение имеет динамика ЭКГ при фибринозном
перикардите: элевация ST уменьшается, наблюдается
формирование отрицательных зубцов Т, в последствие зубцы Т
становятся положительными, при этом никогда не образуется зубец
Q.
5. Учитывая удовлетворительное состояние пациента, отсутствие
нарушений гемодинамики больной может лечиться амбулаторно,
но освобождение от учебы обязательно. Назначается постельный
режим на весь период лихорадки, обильное питье, полноценное,
богатое белком и витаминами питание. Учитывая, что перикардит
имеет вирусную природу (по данным анамнеза), назначение
антибиотиков не оправдано. Имеет смысл назначение
нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен,
диклофенак, нимесулид) курсом 10-14 дней. Омез – для защиты от
НПВС.
Больная А. 76 лет доставлена машиной СМП. Жалобы на общую

слабость.
Из анамнеза известно: около 10 лет страдает ИБС, стенокардией
напряжения
ФК 2, постоянно принимает рекомендованные препараты:
бетаадреноблокаторы, аспирин, статины. Около полугода больная стала
отмечать головокружения, возникающие внезапно, сопровождающиеся
потемнением в глазах, звоном в ушах. Сегодня на улице потеряла
сознание, и бригадой СМП была доставлена в приемное отделение. При
осмотре: кожные покровы бледно-розовые, на веках ксантомы.
Конечности холодные, пульсация на артериях стоп ослаблена. Тоны
сердца приглушены, ритм
44
4
правильный, ЧСС 44 в минуту, АД 130\80 мм рт ст. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех
отделах.
В приемном отделении проведено ЭКГ исследование:
Вопросы:
1. Расшифруйте представленный фрагмент ЭКГ. Сформулируйте
предварительный диагноз
2. Какие возможные причины могли вызвать развитие обморока
3. Составьте план обследования данной пациентки
4. Определите тактику ведения больной
1. Синусовый ритм, АВ-блокада 2 степени, Мобитц 1. Диагноз:

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. Осложнения: АВ-
блокада 2 ст, Мобитц 2.
Синдром Морганьи-Эдамса- Стокса.
2. Обморок вызывается неадекватной перфузией мозга, которая
выражена у данной больной на фоне АВ-блокады. У данной
пациентки причиной развития АВ-блокады может быть
атеросклероз коронарных артерий, который вызывает
стенокардию, а также ишемию АВ-узла и кардиосклероз этой
области. Нельзя исключать развитие АВ-блокады у пациентки в
связи с приемом и передозировкой Б-адреноблокаторов.
44
5
3. Необходимо провести Холтеровское мониторирование ЭКГ через
3-4 дня после отмены Б-адреноблокаторов, исследование крови на
липидемию и ЭХО-КГ для выявления органических и
функциональных изменений сердца.
4. Синдром МЭС, даже при преходящей АВ-блокаде является
показанием для постановки постоянного ЭКС. До имплантации
кардиостимулятора краткосрочно больной можно назначить
симптоматическую терапию атропином, изадрином, эуфиллином
для увеличения ЧСС. Изадрин (неселективный β-адреномиметик)
медленно в/в 0,5 мл 0,05% р-ра в 10 мл 0,9% NaCl. Экстракт листьев
белладонны по 1 таб. 4 р/д.
Больная К. 56 лет поступила с жалобами на одышку при небольшой

физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца,
увеличение в размерах живота, отеки нижних конечностей.
Из анамнеза: в детские годы страдала частыми ангинами, периодически
лечилась антибактериальными средствами. Около 20 лет врачи замечали
наличие систолического шума на верхушке, говорили, что у больной
пролапс митрального клапана, на обследование не направляли.
Последние 5 лет больная отмечает одышку при физических нагрузках,
периодически отеки нижних конечностей. Последний месяц состояние
больной ухудшилось: одышка нарастала, стала возникать при малейшей
нагрузке, отеки стали постоянными. В течение последней недели
увеличился в объеме живот, появились боли в правом подреберье,
значительно снизилась толерантность к физическим нагрузкам, одышка
беспокоит в покое.
Объективно: Состояние тяжелое. Ортопное. Кожные покровы бледные.
Отеки ног, передней брюшной стенки, молочных желез. Размеры сердца
перкуторно расширены влево и вверх. Тоны сердца глухие,
систолический шум на верхушке, ритм неправильный, ЧСС 102 в мин,
дефицит пульса 25 в мин., АД 90/60 мм рт ст. В легких дыхание жесткое,
ослабленное в нижних отделах обоих легких, здесь же мелкопузырчатые
влажные хрипы. Живот увеличен за счет асцита, печень +5 см из-под
края реберной дуги ЭКГ:
44
6
Рг-графия грудной клетки:
46
0
Вопросы:
2. Какие методы обследования необходимо назначить?
3. Назначьте адекватное лечение. Какое хирургическое лечение можно
применить у данной пациентки и есть ли показания к нему?
1. Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Недостаточность митрального клапана.
Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий.
Недостаточность кровообращения 3 ст. ФК 4. Асцит. На ЭКГ
фибрилляция предсердий, ЭОС вправо.
2. Необходимо провести ЭХО-КГ. Сатурация – для возможного
назначения кислорода.
3. Этиотропная терапия больной с хронической ревматической болезнью
сердца без активности инфекционного процесса при
сформировавшимся пороке не показана. В плане патогенетической
терапии должны быть назначены: ингибиторы АПФ, Б-
46
1
адреноблокаторы, верошпирон, как препараты обязательные при
лечении ХСН, необходимы диуретики, возможно, сердечные
гликозиды, антиагреганты и антикоагулянты (варфарин) для
предотвращения тромбоэмболических осложнений.
Объем хирургического лечения зависит от степени митральной
недостаточности, расширения полостей сердца и сократительной
активности миокарда: от проведения имплантации искусственного
клапана до трансплантации сердца.
Больной В. 40 лет жалуется на интенсивные боли в верхних отделах

живота, тошноту, слабость, холодный пот. Заболел внезапно на работе
после нервного напряжения.
Из анамнеза: больной работает в офисе, работа связана с нервным
напряжением, курит по 2 пачки в день, алкоголь употребляет умеренно.
Больной страдает язвенной болезнью желудка, месяц назад лечился в
хирургическом отделении по поводу желудочного кровотечения. При
осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным
потом. Тоны сердца глухие, ЧСС 92 в минуту, ритм правильный, АД 110\70
мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, не напряжен. Проведено ЭКГ
исследование:
46
2
Вопросы:
1. Необходимо ли было проводить ЭКГ исследование, зная
отягощенный язвенный анамнез пациента?
2. С какими еще заболеваниями необходимо проводить
дифференциальный диагноз в данной клинической ситуации?
3. Сформулируйте диагноз, используя данные ЭКГ
4. Назначьте адекватное лечение
1. ЭКГ исследование проводить необходимо, т.к. в данной клинической

ситуации нужно исключить гастралгический вариант инфаркта
миокарда.
46
3
2. В данной клинической ситуации (без ЭКГ) необходимо исключать
патологию, подходящую под синдром «острый живот», нижнедолевую
пневмонию, расслоение нисходящего отдела аорты и острый
коронарный синдром.
3. Учитывая изменения на ЭКГ: синусовый ритм, элевация ST II, III, aVF
и реципрокные изменения ЭКГ в отведениях,
соответствующие противоположным стенкам сердца (депрессия ST I,
AVL, V1-V6) диагноз: Основной: ИБС.
Крупноочаговый нижний инфаркт миокарда, трансмуральный.
4. 1. анальгезия: Промедол, морфин
2. тромболизис (есть подъем ST в двух и более смежных отведениях):
актилизе, метализе
3. антитромбоцитарная терапия: гепарин, аспирин, клопидогрель
4. Б-адреноблокаторы
5. статины
Можно сразу стентировать.
Больной В. 56 лет жалуется на давящие боли за грудиной, возникающие

при нервно-эмоциональном напряжении, купирующиеся после приема
нитроглицерина. Из анамнеза: больной страдает артериальной гипертензией
с максимальным повышением АД до 180\100 мм рт ст, регулярной
гипотензивной терапии не получает. Боли в груди отмечает уже в течение 1
года. Работает директором фирмы, работа в офисе, домой добирается на
автомобиле. Отягощена наследственность по сердечно-сосудистым
заболеваниям: мать умерла от инсульта в возрасте 68 лет. Курит, Алголь не
употребляет.
При осмотре: Кожные покровы розовые, отеков нет. ИМТ 36. Объем талии
124 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 в минуту, АД
150/90 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, б/б.
Проведено ЭКГ исследование: ишемических изменений не выявлено. При

проведении холтеровского мониторирования были выявлены следующие
изменения:
46
4
1. во время подъема по лестнице:
2. в покое
Вопросы:
1. Перечислите факторы риска ИБС, имеющиеся у данного больного
2. Сформулируйте диагноз
3. Расшифруйте данные холтеровского мониторирования ЭКГ.
Определите план обследования пациента.
4. Дайте рекомендации немедикаментозного характера
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 9 Мужчины:

Менее 94 сантиметров -
норма. 94-101.9 -
избыточная масса. Свыше
102 - ожирение.
Женщины:
Менее 80 сантиметров -
норма. 80-87.9 - избыточная
масса. Свыше 88 - ожирение.
На ЭКГ при нагрузке депрессия ST – ишемия миокарда. В покое
нормализуется.
46
5
1. Больной мужского пола, возраст старше 45 лет, ведет малоподвижный
образ жизни, курит, страдает артериальной гипертензией, ожирением,
отягощена наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
2. Диагноз: Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК
2. Фоновый: Артериальная гипертензия 3 степени, 3
стадии, риск 4. Сопутствующий: Ожирение 2 ст.
3. На фрагменте ЭКГ №1 (ходьба по лестнице) имеется депрессия ST
более 2 мм во всех отведениях, на фрагменте ЭКГ №2 (в покое), ST на
изолинии. Это говорите о преходящем характере ишемии миокарда и
подтверждает диагноз.
4. Немедикаментозное лечение заключается в проведении коррекции
факторов риска у данного пациента: диета с ограничение жиров и
калорийности пищи, ходьба не менее 40 минут в день, отказ от курения.
5. В плане лечения больному показаны Б-адреноблокаторы (метопролол,
бисопролол) в терапевтической дозе, возможно в комбинации с
антагонистами кальция (амлодипин) под контролем ЧСС и АД.
Больному показано назначение аспирина в дозе 125 мг в сутки и
статинов (даже при отсутствии данных о имеющейся липидемии).
Назначение нитратов показано при отсутствие эффекта от назначенной
антиангинальной терапии. Можно добавить ИАПФ.
30-летняя женщина утром, по дороге с дачи на работу, попала под
проливной дождь. Днем появилась слабость, озноб. Дважды принимала
аспирин, после чего возникала рвота. Ночью появился сильный жар, озноб.
Утром следующего дня: слабость, плохое самочувствие, температура тела
39,7 градуса, появился сухой кашель, сопровождающийся болями в левой
половине грудной клетки. Аналогичные боли возникают при глубоком
вдохе.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы
бледные, лицо гиперемировано.
Органы дыхания: число дыханий - 22 в 1 минуту, дыхание
поверхностное, в нижних отделах левой половины грудной клетки
притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание.
46
6
Сердечно-сосудистая система: границы относительной сердечной
тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ps-
100 уд. в мин, АД 100/60мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Отеков
нет. Больная госпитализирована.
Данные обследования: общий анализ крови - Hb-128г/л, эр.4,12*1012/л,
лейкоциты-15*109/л, п/я-8%, с/я-47%, э-2%, м-10%, л-33%, СОЭ-58мм/ч,
СРБ- 61,5; фибриноген-5,9г/л.
Рентгенологическое обследование:
Вопросы:
1. Опишите рентгенограмму.
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
4. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
5. Тактика лечения?
46
7
1. По данным рентгенограммы в нижних отделах левого легкого
участок инфильтрации легочной ткани. Синусы свободны.
2. С учетом имеющихся данных анамнеза, осмотра и клинических
данных имеет место левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней
степени тяжести без уточненного возбудителя.
3. Для исключения вовлечения верхней доли необходимо провести
левую боковую Rg-графию.
Также необходимо провести микроскопическое исследование
мокроты и посев мокроты на микрофлору и чувствительность к
антибиотикам. При вовлечении верхней доли в патологический
процесс (по данным боковой рентгенограммы) для исключения
туберкулезной этиологии процесса необходимо взятие мокроты на
микобактерию туберкулеза (микроскопически или методом ПЦР).
Сатурация. ФВД – нарушения по рестриктивному типу. Биохимия
крови, общий анализ мочи. ЭКГ.
4. Пневмонию необходимо дифференцировать с туберкулезом легких
(в данном случае в патологический процесс вовлекаются верхушки
легких); с бронхоальвеолярным раком (характерны
инфильтративные изменения на рентгенограммах в нижних
отделах, но обычно процесс двусторонний); поражением легких
при системных заболеваниях (обычно имеются внелегочные
проявления).
5. С учетом тяжести состояния больной объем антибактериальной
терапии должен предполагать наличие двух антибиотиков
(цефалоспорины III-IV поколений + макролид), либо возможно
применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин,
офлоксацин):
цефотаксим 1,0мл *3р/д в/м + кларитромицин 500мг*2р/д per os
или левофлоксацин 500мг*2р/д в/в кап. (офлоксацин 400мг в/в кап.
1р/д). Продолжительность антибактериальной терапии составляет
не менее 5дней и отмена не ранее 3дней с момента нормализации
температуры тела.
46
8
При наличии интенсивного сухого кашля возможно назначение
противокашлевых препаратов (коделак 2т.*3р/д). Либексин внутрь
взрослым по 0,1 г (1 таблетка) 3-4 раза в день, в тяжелых случаях
по 0,2 г 3- 4 раза в день.
С целью дезинтоксикации возможно проведение инфузионной терапии:
р-р Рингера, физ.р-р с 5% р-ром аскорбиновой кислоты.
Симптоматически для снижения Т тела ортофен (диклофенак)
3,0 мл в/м. Проведение Rg-контроля через 10-14дней от начала
лечения.
Цефтриаксон 1г развести в 3,5 мл 1% лидокаина в/м 2 р/д

+
Абактал (Пефлоксацин) в/в 400 мг (1 ампула) развести в 250 мл 5% глюкозы
в течение 60 мин (80 кап/мин) 2 р/д.
Ибупрофен 200 мг 4 р/сут.
Лазолван (Амброксол) 30 мг (1 таб.) 3 р/д. или небулайзер – Лазолван 23
мл ингаляции утром и вечером. Дезинтоксикационная терапия + в1, в2,
аскорбиновая кислота, а так же ЛФК и массаж грудной клетки.
Дыхательные упражнения на 3-5 сутки.
Больной С., 39 лет. Болен около недели, когда после перенесенной

вирусной инфекции стали беспокоить приступообразный кашель с
отхождением небольшого количества мокроты в предутренние часы,
ощущение хрипов в грудной клетке, одышку экспираторного характера.
В анамнезе: простудные заболевания. У сестры – эпизодически
возникают приступы удушья.
Профессиональной вредности нет. Курение отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной
окраски. Т тела в норме. Перкуторно над легкими легочный звук,
аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные жужжащие хрипы по
всем легочным полям. ЧД 17 в мин.
46
9
Сердечно-сосудистая система: границы относительной сердечной
тупости в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритм
правильный. Пульс 84 уд в мин, АД - 130/80 мм рт.ст.
Данные обследования: лабораторные показатели крови в пределах
нормы. SatO2- 97%. Сделана рентгенограмма:
Вопросы:
1. Опишите рентгенограмму. Ваш предположительный диагноз?
2. План обследования.
3. Принципы лечения данного заболевания.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
1. По данным Rg-граммы органов грудной клетки легочные поля

прозрачны, очаговых и инфильтративных теней нет. Сатурация
кислорода в пределах нормы. Усиление легочного рисунка.
Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная
(неаллергическая), впервые выявленная, неконтролируемая.
46
10
2. Для уточнения степени функциональных нарушений необходимо
провести спирографию, спирографию с бронхолитиками.
3. В настоящее время для купирования обострения необходимо
применение бронхолитиков в сочетании с иГКС (желательно в
небулайзерной форме). Например, бронхолитик вентолин
(сальбутамол) 2,5мл (1небула) 3р/д, затем ингаляционный ГКС –
беклазон 1500мкг/сут со спейсером либо бенакорт
(будесонид) 1200мкг/сут (небулайзерная форма). Терапию можно
дополнить муколитиками: бромгексин 8мг 2т.*3р/д, лазолван
30мг*3р/д.
При отсутствии эффекта от назначенной терапии - назначение
системных ГКС per os с 30мг с постепенным снижением дозы до
отмены.
На амбулаторный прием рекомендовано оставить бронхолитик и
иГКС (беклазон 250мкг по 2д.*3р/д с последующим контролем
функции внешнего дыхания через 3мес., либо комбинированный
препарат, например, форадил- комби 12/400мкг
1капс.+1капс.*2р/д).
Пульмикорт по 1 мг 2 р/д ингаляции.
4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится с
системными заболеваниями, сопровождающимися
бронхоспастическим синдромом (СКВ, синдром Черджа-Стросса);
трахеобронхиальной дискинезией (эпизоды удушья связаны с
пролабированием задней стенки трахеи в просвет более чем на ½);
«кардиальной астмой» (наличие сопутствующей кардиальной
патологии: ИБС, ХСН; ТЭЛА (наличие тромбов в грубоких венах
нижних конечностей, оперативного вмешательства).
Пациент К., 56 лет, поступил с жалобами на смешанную одышку

при физической нагрузке, кашель со светлой мокротой, эпизоды
затрудненного дыхания, купирующиеся ингаляцией беродуала до
5-6раз в сутки. Болен около 6лет, когда стал замечать появление
одышки при выполняемых ранее нагрузках, кашель. К врачу не
46
11
обращался. Одышка постепенно нарастала. Самостоятельно начал
пользоваться беродуалом с положительным эффектом, сначала
23раза в день, в последнее время (около месяца до 5- 6раз в сутки в
связи с нарастанием одышки). Вредные привычки: курит около
30лет по 1пачке в день.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.
Кожные покровы: акроцианоз («теплый цианоз»). Повышенного
питания. Грудная клетка эмфизематозна. Перкуторно над легкими
коробочный звук, аускультативно: дыхание везикулярное,
ослабленное, рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям. ЧД
19 в мин.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритм
правильный, ps-90 в мин, АД 140/80мм.рт.ст. Периферических отеков
нет.
В общем анализе крови: Нв-145г/л, эр.-5,0*1012, лейк.-7,0*109,
п/я3%, с/я- 57%, э-1%, м-12%, л-27%, СОЭ-17мм/ч. Sat.O2-
88%. ЭКГ:
46
12
46
13
Рентгенограмма:
46
14
50
0
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз, оценка инструментальных данных.
2. Какое обследование подтверждает диагноз?
3. Дифференциальная диагностика данного заболевания.
4. Назначьте адекватную терапию.
1. ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. Признаки повышения

электрической активности миокарда ЛЖ, нарушение процессов
реполяризации.
Рентгенограмма: повышение прозрачности легочной
ткани. Очаговых и инфильтративных теней нет. Признаки
эмфиземы.
Сатурация кислорода снижена (норма 95-100%).
Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение.
2. Для уточнения диагноза и оценки степени функциональных нарушений
необходимо провести спирографию, для дифференциальной
диагностики - спирографию с применением бронхолитиков. Критерии
степени тяжести ХОБЛ по данным ОФВ1: ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%,
легкое течение – ОФВ1 более 80%, средняя степень тяжести: ОФВ1
менее 80%, тяжелое течение – ОФВ1 менее 50%, крайне-тяжелое течение
– ОФВ1 менее 30%.
С учетом наличия длительного стажа курения рекомендовано проведение
ФБС, МРТ для исключения онкопатологии, взятие общего анализа
мокроты, мокроты на ВК, на атипичные клетки. Для определения
степени функциональных нарушений и степени тяжести - проведение
спирографии, для оценки степени обратимости изменений – проведение
проб с бронхолитиками.
3. Дифференциальная диагностика ХОБЛ проводится с бронхиальной
астмой (значительный положительный эффект на фоне лечения,
улучшение показателей спирометрии), положительные пробы с
бронхолитиками); опухолями легких и бронхов (требуется проведение
бронхоскопии); туберкулезом легких (характерные изменения на
рентгенограмме).
50
1
4. В плане лечения рекомендован комбинированный бронхолитик беродуал
в небулайзерной форме 1,0 мл*3р/д. С учетом наличия обострения
рекомендовано применение системных ГКС (на период обострения) с 25-
30 мг с постепенным снижением дозы до отмены.
Для улучшения отхождения мокроты – применение муколитиков –
лазолван 30мг*3р/д. Также на длительный прием возможно назначение
пролонгированного м-холинолитика тиотропия (спирива 18мкг 1капс. в
день). В рекомендациях: обязателен отказ от курения. При ОФВ1<50%:
Преднизолон 30-40 мг внутрь 10-14 дней. Амоксиклав 500 мг 2 р/д.
Кларитромицин 250 мг 2 р/д.
Ингаляции кислорода.
Больной Л., 60лет, поступил с жалобами на одышку при физической

нагрузке, кашель с небольшим количеством светлой мокроты, похудание.
Болен около года, когда появились одышка, кашель. К врачу не обращался.
Настоящее ухудшение около 3месяцев, когда стала нарастать одышка. При
проведении рентгенографии обнаружены изменения, консультирован
фтизиатром: данных за туберкулезный процесс нет. Проводилось
антибактериальная, бронхолитическая, системная ГКС- терапия, на фоне
которой отметил улучшение самочувствия: уменьшение одышки.
Госпитализирован в пульмонологическое отделение для уточнения диагноза
и лечения.
Из анамнеза: перенесенные заболевания: простудные. Профессиональных
вредностей нет. Дома животных нет. Бытовые условия в последнее время не
менялись.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные
покровы чистые, акроцианоз. Деформация пальцев по типу «барабанных
палочек», ногтей по типу «часовых стекол». Периферические л/у не
увеличены. Отеков нет. В легких аускультативно: дыхание жесткое,
крепитация в н/отделах с обеих сторон, ЧД 18 в мин. Сердечно-сосудистая
система: тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 125/80мм.рт.ст.
В анализе крови: Нв-144г/л, эр.-5,5*1012/л, п/я-3%, с/я-66%, э-2%, л26%, м-
3%, СОЭ-8мм/ч, СРБ-19,4мг/л, фибриноген-4,8г/л. Sat.O2-90%.
50
2
При проведении РКТ органов грудной клетки: диффузная (преимущественно
в средних и нижних отделах) альвеолярная инфильтрация и участки
интерстициального отека легочной ткани с участками вздутия, на фоне чего
отмечается формирование интерстициального и локального фиброза.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный
диагноз?
3. Принципы лечения.
1. С учетом описания фиброза и альвеолярной инфильтрации по данным

РКТ, данных клинической картины, можно предполагать наличие
альвеолита. С учетом отсутствия каких-либо данных в пользу
50
3
вторичной природы альвеолита, можно предположить первичный
(идиопатический фиброзирующий альвеолит).
2. Дифференциальная диагностика проводится между различными
видами альвеолитов: первичный (идиопатический) или вторичный -
поиск внелегочных проявлений (онкопоиск для исключения бронхо-
альвеолярного рака, УЗИ органов брюшной полости, ферменты печени
- исключение активного гепатита), динамическое наблюдение для
исключения наличия системного заболевания (поражениие легких при
синдроме Шегрена, системной склеродермии, ревматоидном артрите);
исключение лекарственной этиологии альвеолита (возможно при
применении антиаритмиков, бета-блокаторов, антикоагулянтов, НПВС,
цитостатиков).
3. При выявлении первичной причины альвеолита – терапия основного
заболевания, при отсутствии первичной причины – наличии
идиопатического фиброзирующего альвеолита терапия его заключается
в длительном назначении ГКС (доза подбирается индивидуально,
обычно около 40мг/сут.) на длительный период с проведением
контрольной рентгенограммы и определением дальнейшей тактики
ведения.
Глюкокортикостероиды (ГКС) и цитостатики — основные препараты для
лечения больных ИЛФ, хотя у большей части пациентов эти препараты не
оказывают существенного влияния на продолжительность жизни. В
настоящее время не средств, способных остановить воспалительный
процесс или фиброзирование при ИЛФ.
Лишь у 10–40 % больных ИЛФ начальная терапия с использованием ГКС
приводит к частичному улучшению состояния, при этом полная ремиссия
заболевания наблюдается в единичных случаях. При ИЛФ не наблюдается
спонтанных ремиссий, а средние сроки жизни, по последним данным,
составляют от 2 до 4 лет от момента установления диагноза. Несмотря на
неблагоприятный прогноз, лечение должно быть назначено всем
пациентам с прогрессирующим течением, у которых нет
противопоказаний к ГКС или цитостатикам. Вместе с тем необходимо
учитывать, что ожидаемый лечебный эффект должен перевешивать риск
осложнений от терапии. Прежде всего, это относится к пациентам в
возрасте старше 70 лет, больным с крайней степенью ожирения,
50
4
сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов, сахарным
диабетом, остеопорозом, тяжелой дыхательной недостаточностью, при
наличии «сотового легкого» при рентгенологическом исследовании.
До начала терапии пациенты должны быть информированы о
потенциальном риске и побочных эффектах терапии ГКС и
цитостатиками. Только после согласия пациента может быть начато
лечение.
Рекомендуемые дозы ГКС: 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела

перорально, но не более 60 мг в сутки. Эту дозу назначают в течение 2–4
мес. с последующим снижением до поддерживающей — 15–20 мг/сут.
Цитостатическая терапия (циклофосфамид и азатиоприн) применялась
ранее у больных ИЛФ, у которых отсутствовал ответ на ГКС-терапию, у
пациентов с осложнениями или высоким риском осложнений от ГКС. В
настоящее время считают, что комбинированное лечение ГКС и
цитостатиками повышает эффективность и одновременно позволяет
существенно снизить суммарные дозы тех и других препаратов [1, 8, 9, 10,
11, 12]. Обычно применяют 15–25 мг преднизолона ежедневно и 200 мг
циклофосфана 2 раза в неделю. Не рекомендуется применение
монотерапии ГКС при стабильном течении ИЛФ [8, 9].
Рекомендации ERS и ATS по лечению больных ИЛФ [12]:

- кортикостероид (преднизолон или аналог) - 0,5 мг/кг массы тела в день
перорально в течение 4 недель; 0,25 мг/кг в день в течение 8 недель.
Постепенное снижение до 0,125 мг/кг в день или 0,25 мг/кг через день;
- плюс азатиоприн - 2–3 мг/кг в день; максимальная доза - 150 мг в день.
Лечение начинают с 25–50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 1–
2 недели до достижения максимальной дозы;
- или циклофосфамид - 2 мг/кг в день. Максимальная доза - 150 мг в день.
Лечение начинают с 25–50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 1-
2 недели до достижения максимальной дозы.
Терапия должна продолжаться не менее 6 месяцев. Эффективность

определяется ежемесячно по клиническим, рентгенологическим и
50
5
функциональным данным. Важнейшим компонентом лечебного процесса
является мониторинг нежелательных эффектов терапии.
Лечение циклофосфамидом и азатиоприном требует еженедельного

контроля лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Если количество
лейкоцитов уменьшается
≤ 4000/мм3, а тромбоцитов падает ниже 100 000/мм3, лечение
приостанавливают или немедленно уменьшают дозу на 50 %. Контроль
восстановления числа лейкоцитов и тромбоцитов проводится
еженедельно. Если восстановления не наблюдается, цитостатики следует
отменить до достижения нормализации клеточного состава крови.
Больная И., 19 лет, студентка сельхозинститута. Поступила в клинику 2

февраля с жалобами на резкую общую слабость, кашель с большим
количеством гнойной мокроты, одышку, высокую температуру (до 40 С).
Больной себя считает около месяца. В период экзаменационной сессии
перенесла грипп. Эпизодически принимала тетрациклин, аспирин и
чувствовала себя очень плохо (температура поднималась до 38-39,
нарастала слабость, появились боли в грудной клетке). Аллергологический
анамнез благоприятный. К врачу обратилась спустя месяц от начала
При осмотре кожные покровы бледные, цианоз губ. Одышка в покое до
24 дыханий в минуту. Перкуторный звук слева от угла лопатки тупой.
Дыхание с большим количеством влажных хрипов слева ниже угла
лопатки. Справа - везикулярное.
Тоны сердца приглушены, тахикардия до 100 ударов в
минуту. Живот безболезненный. Печень у реберной дуги. Селезенка не
пальпируется.
50
6
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Интерпретация данных обследования.
3. Какое дообследование необходимо провести для уточнения диагноза?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
5. Какое лечение необходимо провести с учетом предполагаемой этиологии
возбудителя?
1. С учетом данных осмотра, данных рентгенографии, предполагаемый

диагноз: Левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония с
абсцедированием. внебольничная Левосторонняя нижнедолевая
деструктивная пневмония тяжелой степени тяжести с неуточненным
возбудителем. Осложнение: левосторонний нижнедолевой абсцесс
легкого.
2. По данным рентгенографии: слева в нижней доле полость с уровнем
жидкости. Корни легких уплотнены. Сердце обычных размеров.
3. Для уточнения диагноза необходимо провести общие анализы крови,
мочи, мокроты, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к
антибиотикам. По возможности нужно провести пункцию абсцесса с
50
7
исследованием полученной жидкости микроскопически и проведение
посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, анализ
мокроты и жидкости из абсцесса на микобактерию туберкулеза
микроскопически или методом ПЦР.
4. Дифференциальная диагностика в данном случае проводится, прежде
всего, с туберкулезом (но в данном случае при наличии абсцедирующей
пневмонии отсутствует поражение верхушек легких).
5. В связи с наличием деструктивного характера пневмонии можно
предполагать стафилококковую этиологию возбудителя. С учетом этого
целесообразно будет назначение цефалоспоринов III поколения
(цефтриаксон, цефотаксим) + линезолид (действует на MRSA), либо
применение респираторных
фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин);
дезинтоксикационная терапия; пункция и санация полости абсцесса.
Цефтриаксон 1г развести в 3,5 мл 1% лидокаина в/м 2 р/д
+
Абактал (Пефлоксацин) в/в 400 мг (1 ампула) развести в 250 мл 5% глюкозы
в течение 60 мин (80 кап/мин) 2 р/д.
Метронидазол 500 мг в/в болюсно 3 р/д. Лазолван (Амброксол) 30 мг (1
таб.) 3 р/д. Лечебная бронхоскопия с введением протеолитических
ферментов с последующим удалением содержимого дыхательных
путей. Чрескожная пункция и дренирование полости абсцесса под
контролем УЗИ. Постуральный дренаж.
Дезинтоксикация: физиологический раствор и глюкоза + аскорбинка и
витамины все. Ибупрофен 200 мг 4 р/сутки. Пенициллин или стрептомицин
– в полость абсцесса.
Пациентка К., 30лет поступила с жалобами на одышку при незначительной

физической нагрузке, быструю утомляемость, отеки голеней и стоп,
эпизоды синкопе при физических нагрузках. Заболела внезапно: на фоне
удовлетворительного общего самочувствия появились острые боли за
грудиной, была госпитализирована.
50
8
Из анамнеза: в росте и развитии от сверстников не отставала. Перенесенные
заболевания: пневмония в детском возрасте. Вредных привычек,
профессиональных вредностей нет.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы: акроцианоз, facies
mitralis. Пониженного питания. Периферические л/у не увеличены. В легких
аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 19 в мин.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной сердечной тупости
расширены вправо. Тоны сердца: I тон усилен, систолический шум на
верхушке, акцент II тона над легочной артерией, аритмичны. ЧСС 110уд./
мин., АД 105/70мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Печень +3см.
Отеки стоп и голеней.
При обследовании: общий анализ крови: Нв-152г/л, эр.-5,04*1012,
лейк.7,93*109, нейтроф.-73,5%, л-17,5%, м-7,5%, э-1%, б-0,5%, СОЭ-7мм/ч.
Sat.O2-84%.
50
9
ЭКГ:
50
10
По данным сцинтиграфии легких: клиновидных дефектов, характерных для
ТЭЛА не выявлено.
По данным ЭхоКГ: аорта не расширена. Значительно расширены правые
отделы (ПЖ в базальном отделе-47мм), УО-30мл, ФВ-61%. Систолическое
давление в легочной артерии-140мм.рт.ст. Недостаточность МК 1ст.
Относительная недостаточность ТК.
Вопросы:
1. Интерпретация инструментальных данных.
2. Предполагаемый диагноз и дифференциальная диагностика.
3. Тактика ведения больных с данной патологией.
Диагноз: первичная легочная нипертензия.
1. По данным ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахиформа, частота
желудочкового ответа 90-150 в мин. Отклонение ЭОС вправо. Неполная
блокада ПНПГ. Повышение электрической активности ПЖ. Нарушение
реполяризации по задней стенке.
50
11
По данным рентгенографии: усиление легочного рисунка за счет
сосудистого компонента. Расширение правого корня за счет сосудов.
Расширение тени сердца в обе стороны.
Сатурация кислорода снижена (гипоксия). Также за счет гипоксии
повышены уровни Нв и эритроцитов – компенсаторный эритроцитоз.
2. В данном случае имеет место легочная гипертензия (СДЛА –
140мм.рт.ст.) В зависимости от величины систолического давления в
легочной артерии выделяют четыре степени легочной гипертензии:
1степ.- от 25 до 50мм.рт.ст., 2степ.- от 51 до 75мм.рт.ст., 3степ.- от 76
до 110мм.рт.ст., 4степ. – выше 110мм.рт.ст. С учетом полученных
данных имеет место первичная легочная гипертензия.
Дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями, которые
могут привести к легочной гипертензии и первичной легочной
гипертензией.
Заболевания, которые ведут к легочной гипертензии:
- саркоидоз, пневмокониоз (характерная клиника, Rg-картина)
- ТЭЛА (уточнить диагноз помогает сцинтиграфия легких)
- врожденные и приобретенные пороки сердца (необходимо проведение
ЭхоКГ)
- первичная легочная гипертензия (при исключении других причин,
ведущих к легочной гипертензии).
3. Тактика ведения больных с первичной легочной гипертензией:
медикаментозное лечение направлено на три основных
патофизиологических механизма: вазоконстрикцию, тромбоз и
пролиферацию. Основу лечения составляют антикоагулянты
(варфарин), вазодилататоры (антагонисты кальция и простагландины),
препараты простациклина, воздействующие на пролиферативные
процессы в интиме и адвентиции сосудов легких. Антикоагулянты
эффективны на всех стадиях легочной гипертензии. Наиболее часто
назначают варфарин, который увеличивает продолжительность жизни,
хотя на общее состояние больного обычно не влияет. Выявлено, что
длительное использование антикоагулянтов повышает выживаемость у
взрослых пациентов. При значительном повышении давления в правом
предсердии и появлении правожелудочковой недостаточности (отеки,
асцит) применяют диуретики, но они не всегда облегчают одышку.
50
12
Эффективность сердечных гликозидов в лечении легочной гипертензии
не подтверждена. Кислород применяют при гипоксемии в состоянии
покоя и во время физических нагрузок, а также при наличии признаков
правожелудочковой недостаточности.
Верошпирон, простациклины, можно варфарин или ксарелто, агонитсы в2,
верапамил.
Пациент К., 35лет, поступил с жалобами на одышку при нагрузке, боли

в суставах, слабость, повышение Т тела до 38-39, появление участка
гиперемии в области голени. Болен в течение недели, когда заметил
появление «пятна» на коже голени, в последующем появились боли в
суставах, одышка, повысилась Т тела. Объективно: Состояние средней
степени тяжести. Т тела 38. Кожные покровы обычной окраски, на коже
правой голени узловая эритема. Коленные и локтевые суставы болезненны,
признаков воспаления нет.
Органы дыхания: перкуторно легочный звук, аускультативно: дыхание
жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм
правильный, ps- 88 в мин. АД 120/80мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Отеков нет.
В анализе крови: Нв-130г/л, эр.-5,1*1012/л, лейк.-12*109/л, п/я-8%,
с/я57%, л-26%, м-7%, э-3%, СОЭ-20мм/ч; СРБ-19мг/л, фибриноген-
7,5г/л. Рентгенограмма:
50
13
Вопросы:
1. Интерпретация рентгенологических данных, предполагаемый диагноз.

2. Какое дообследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Тактика ведения больных с саркоидозом.
4. Дифференциальная диагностика.
1. С учетом полученных данных (физикальных и инструментальных)

можно предполагать наличие саркоидоза легких (острое течение –
вариант Лефгрена). По данным рентгенографии определяется
диффузная мелкоочаговая диссеминация.
2. Для уточнения характера диссеминации необходима оценка Rgархива,
проведение РКТ органов грудной клетки, исключение туберкулезной
этиологии процесса (взятие анализа мокроты на ВК или при
50
14
отсутствии мокроты - бронхиального секрета микроскопическим
методом и методом ПЦР; проведение пробы Манту – возможно
снижение туберкулиновой чувствительности); онкопоиск (для
исключения метастатического характера диссеминированного
процесса); исключение других заболеваний, которые
могут сопровождаться диссеминированным процессом в легких (микозы,
поражение легких при ВИЧ-инфекции, альвеолиты, ревматологические
заболевания: системные васкулиты).
Для уточнения диагноза также возможно проведение трансторакальной
биопсии легких с выявлением гранулем без казеозного некроза.
Для уточнения степени распространенности процесса - обследование
органов, поражение которых возможно при саркоидозе (сердце, печень,
почки, селезенка, лимфатические узлы). Для оценки степени активности
процесса: определение уровня ионизированного кальция в крови (обычно
повышен при саркоидозе), определение активности сывороточного АПФ
(значительное повышение – в том числе и дифференциально-
диагностический критерий).
3. В данном случае лечение не показано, поскольку вариант Лефгрена
обычно течет благоприятно и может полностью самостоятельно
разрешиться; в случае же начала активной патогенетической терапии
возможна хронизация процесса. Тактика при саркоидозе отличается в
зависимости от течения, стадии процесса (объема поражений) –
лечение не показано при варианте Лефгрена, при впервые выявленном
саркоидозе I стадии (билатеральная внутригрудная лимфаденопатия)
и II стадии (билатеральная внутригрудная лимфаденопатия
+инфильтраты в легочной паренхиме), в остальных случаях лечение
показано. Подход к терапии в данном случае будет ограничиваться НПВС,
возможно местное применение мазей с ГКС и динамическим
наблюдением.
При необходимости лечения саркоидоза в настоящее время чаще всего
используют ГКС в дозе 30-40мг/сут на длительный прием с Rgконтролем
в динамике.
Целесообразность назначения пентоксифиллина при саркоидозе остается
спорной, назначение иГКС нецелесообразно.
50
15
К перспективным способом патогенетической терапии саркоидоза
относятся моноклональные антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб), но
опыт его применения ограничен.
Данные, свдетельствующие в пользу применения ингибиторов АПФ и
блокаторов рецепторов ангиотензина II, практически отсутствуют.
4. Дифференциальная диагностика саркоидоза проводится с процессами,
характеризующимися диссеминированным процессом в легких:
туберкулез (анализы мокроты на микобактерию туберкулеза),
онкопатология с метастазами в легкие (внелегочные проявления
опухолевого процесса), микозы (наличие выраженной иммуносупресии),
поражение легких при системных васкулитах (наличие внелегочных
проявлений), при ВИЧ-инфекции (анализ крови на ВИЧ-инфекцию).
Больная Б, 48 лет.
Жалобы на раздражительность, сердцебиение, перебои, частые
сжимающие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе,
отеки на ногах, плохую переносимость жары, повышенную потливость,
мышечную слабость, похудание, нарушение сна.
Анамнез. Перебои в области сердца стала отмечать в течение
последних 2-х лет. В течение года появились отеки на ногах, к врачу не
обращалась. Менопауза с 46 лет, с частыми приливами. За 2 года похудела
на 7 кг при повышенном аппетите. Три недели назад была
госпитализирована в кардиологическое отделение по поводу
пароксизмальной мерцательной аритмии. Проводимое лечение в
кардиологическим отделении было без эффекта.
Объективно: больная суетлива, многословна,
склонна к плаксивости, пониженного питания.
Отмечается умеренный 2-х сторонний экзофтальм.
Кожные покровы бархатистые, теплые с усиленной
пигментацией в местах трения одеждой, на ногах
массивные отеки, оставляющие при
надавливании ямки. Щитовидная железы II степени,
средней плотности, безболезненна,
50
16
подвижная при пальпации; мелкий тремор
вытянутых кистей рук. Пульс -100 уд в 1 мин,
аритмичный, слабого наполнения и напряжения.
Левая граница относительной
сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны
приглушены. ЧСС - 115 в 1 мин., АД 140/70 мм.рт.ст. Печень выступает из
под края реберной дуги на 2 см, слегка болезненная при пальпации. При
фиксации взгляда на медленно перемещаемом предмете вверх между
верхним веком и верхней границей радужной оболочки появляется
полоска склеры. Редкое мигание. Широкое раскрытие глазных щелей.
Гиперпигментация верхних век. Слабость конвергенции.
Результаты обследования:
12
Клинический анализ крови: Нв 145 г/л, Эр 4,1*10 , Ht 43%, Лей
7,8*109, п\я 3%, с\я 54%, м 1%, э 2%, б – 0%, лимф 40%, СОЭ 18 мм/ч
Биохимические исследования: холестерин – 3,6 ммоль/л, ЛВП 0,92 ммоль/л,
ЛНП 2,84 ммоль/л, ТГ 1,2 ммоль/л, АЛТ – 47 ЕД/л, АСТ 49 ЕД/л,
Гормональные исследования: ТТГ -0,01 мМЕ/л (0,4-4,0), Т3-7,6 нмоль/мл
(0,56- 1,88), Т4 св – 42,4 пмоль/мл (9,0-22,0), Ат к ТПО (тиреоидная
пероксидаза) – 251,9 МЕ/мл
3
УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы 23 см , усиление
кровотока в щитовидной железе. Норма железы в организме мужчины –
17,5-22,5 см3, для женщин – 14,5-19,5 см3.
ЭКГ:
50
17
Вопросы:
1. Расшифруйте ЭКГ
2. Выделите критерии диагноза заболевания.
3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
4. Определите схему лечения.
Аутоантитела к ферменту клеток щитовидной железы.
Антитела к ферменту клеток щитовидной железы, участвующему в синтезе
тиреоидных гормонов.
Антитела к тиреоидной пероксидазе - показатель агрессии иммунной
системы по отношению к собственному организму. Тиреоидная пероксидаза
обеспечивает образование активной формы йода, которая способна
включаться в процесс иодификации тиреоглобулина. Антитела к ферменту
блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных
гормонов (T4, T3). Однако АТ- ТПО могут быть только «свидетелями»
аутоиммунного процесса.
Антитела к тиреопероксидазе - наиболее чувствительный тест для
обнаружения аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Обычно их
появление является первым сдвигом, который наблюдается в ходе
развивающегося гипотиреоза вследствие тиреоидита Хашимото. При
50
18
использовании достаточно чувствительных методов АТ-ТПО
обнаруживаются у 95% людей с тиреоидитом Хашимото, и примерно 85%
пациентов с болезнью Грейвса. Обнаружение АТ- ТПО во время
беременности говорит о риске развития у матери послеродового тиреоидита
и возможном влиянии на развитие ребёнка.
Референсные границы в значительной степени зависят от применяемого
метода исследования. Низкие уровни АТ-ТПО могут быть иногда
обнаружены у практически здоровых людей. Остаётся неясным, может ли это
отражать физиологическую норму, либо является предвестником
аутоиммунного тиреоидита, либо является проблемой специфичности
метода.
Пределы определения: 3 Ед/мл-1000,0 Ед/мл. Референсные значения: 0
- 34 МЕ/мл.
1. ЭКГ - электрическая ось отклонена влево, тахисистолическая

(неправильная) форма фибрилляции предсердий, частота
желудочковых ответов 60-120 (90) в мин. Повышение электрической
активности левого желудочка.
2. Повышенная активность сердечно-сосудистой системы:
сердцебиение, перебои, частые сжимающие боли в области сердца,
плохая переносимость жары. Пульс -100 уд в
1 мин, аритмичный, слабого наполнения
и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на
1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны
приглушены. ЧСС - 115 в 1 мин., АД 140/70 мм.рт.ст., наличие
мерцательной тахиаритмии на ЭКГ. Признаки сердечной
недостаточности: одышка, усиливающаяся при ходьбе, отеки на
ногах
Признаки тиреотоксического гепатита: повышение уровня трансфераз,
увеличение и болезненность печени при пальпации.
Повышенная возбудимость нервной системы: раздражительность,
нарушение сна. Суетлива, многословна, склонна к плаксивости,
мелкий тремор вытянутых кистей рук
Повышение основного обмена: увеличение потоотделения,
мышечная слабость, похудание, истончение
50
19
кожных покровов, гипертермия с усиленной
пигментацией в местах трения одеждой, гипохолестеринемия
Иммунологические изменения: повышение уровня антител,
относительный лимфоцитоз
Эндокринная офтальмопатия: 2-х сторонний экзофтальм, глазные
симптомы Грефе, Штельвага, Дальримпля, Еллинека, Мебиуса.
Диффузное увеличение щитовидной железы II степени,
подтвержденное данными УЗИ, средней плотности, безболезненность,
подвижность при пальпации, диффузные изменения УЗ-сигнала.
Тиреотоксикоз: Повышение тироксина и трийодтиронина, снижение
содержания ТТГ, усиление кровотока по данным УЗИ
3. Диффузный токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз, тяжелое течение,
декомпенсированный. Осложнения: Эндокринная кардиопатия,
фибрилляции предсердий, НК2б, ФК2.
4. До получения ТТГ и Т4, данных УЗИ щитовидной железы, назначить
бета-адреноблокаторы – пропранолол - 20-40 мг внутрь каждые 4-8 ч.
Назначение тиреостатиков: доза пропилтиоурацила составляет 300 -600
мг/сут, а тиамазола - 3060 мг/сут – он же Мерказолил - Мерказолил 10 мг
– внутрь 3 р/сутки. Препараты принимают дробно, каждые 8 ч. Контроль
уровня лейкоцитов. Аспирин, Варфарин.
50
20
Больная Л. 29 лет.
Жалобы на головные боли, преимущественно в теменной и
затылочной областях, одышку при ходьбе, периодические боли в области
сердца сжимающего характера, нарастание массы тела, изменение
внешности, выраженную слабость.
Анамнез. Считает себя больной 5 лет, когда, нарушился
менструальный цикл, появились головные боли, тогда же выявлена
артериальная гипертензия. В последующем возникли сухость во рту,
жажда, учащенное мочеиспускание.
Объективно: Повышенного питания с преимущественным
отложением жира в верхней половине грудной клетки, живота. Отеки
голеней и стоп. Лицо багрового цвета. Усилен рост волос над верхней
губой, в подбородочной области и на боковых поверхностях лица. Кожа
сухая с мраморным оттенком. В подмышечных областях и на боковых
поверхностях живота широкие полосы багрово-красного цвета (стрии).
Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от
левой среднеключичной линии. Пульс до 90 в 1 мин., ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны приглушены,
акцент 2-го тона над аортой. АД 170 и 100 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Клинический анализ крови:
Hb 165 г/л, Эр 5,3*1012, Ht 45%, Лей 12,8*109, п\я 5%, с\я 70%, м 1%, б 0%, э
0%,
лимф 24%, СОЭ 22 мм/ч
Гормональные исследования: Кортизол крови: утро 642 нмоль/л
(171536), вечер 592,8 нмоль/л, АКТГ 12,54 пмоль\л (1,6-13,9),
метанефрин своб. в моче 17,9 мкг/сут (0-60), норметанефрин св. в моче
48,9 мкг/сут (0-120); метанефрин крови 28 пг/мл (0-90), норметанефрин
крови 28 пг/ммл (0-180), Проба с дексаметазоном
2 мг: св. кортизол мочи 39 (10-15), св. кортизон мочи 50,8 (20-50),
индекс св. кортизон/св. кортизол мочи 1,3 (2-3). Кортизол крови (после
пробы) менее 27 нмоль\л.
50
21
Рентгенография костей черепа: изменение формы и увеличение размеров
турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз спинки седла,
двухконтурность дна, выпрямление передних и задних клиновидных
отростков.
МРТ с контрастированием головного мозга- микроаденома гипофиза.
50
22
УЗИ надпочечников - гиперплазия обоих
надпочечников Биохимические исследования
повышение концентрации фибриногена, снижение
фибринолитической активности крови с одновременной
гипергепаринемией,
холестерин 6,7 ммоль/л, хлориды 115 ммоль/л, калий 3,4 ммоль/л,
неорганический фосфор 0,79 ммоль/л, Сахар крови натощак 6,3 ммоль/л,
через 2 часа после нагрузки 75г глюкозы 7,9 ммоль/л ЭКГ:
Общий анализ мочи: кол-во 50мл, цвет соломенный, прозрачн, уд.

вес 1008, Белок 0,68%, глюкоза 7 ммоль/л эритроциты 4-5-5, цилиндры 2-
3-3,
Вопросы:
4. Определите схему и принципы лечения.
50
23
Ранняя реполяризация По степени выраженности на ЭКГ (проявление в
12 отведениях) – 3 класса:
минимальный (имеются в 2-3 отведениях);
умеренный (в 4-5);
максимальный (в 6 и более).
Патогенез стероидного сахарного диабета объясняется следующим образом:
недостаточный ресинтез белка в результате избытка глюкокортикоидов
приводит к образованию глюкозы из аминокислот. Стимуляция этими
гормонами глюкозо- 6-фосфатазы в печени способствует выходу глюкозы из
этого органа. Кроме того,
глюкокортикоиды подавляют активность фермента гексокиназы, что
тормозит метаболизм глюкозы. Переход в явный сахарный диабет может
наблюдаться при болезни Иценко—Кушинга только тогда, когда имеется
неполноценная деятельность инсулярного аппарата, т. е. на фолю так
называемой скрытой формы сахарного диабета, или предиабета. Эта форма
сахарного диабета обычно протекает без ацидоза. После субтотального или
тотального удаления надпочечников сахарный диабет обычно исчезает.
Исследование функции почек в 37% случаев способствует выявлению
камней, генез образования которых при этой болезни определяется
различными факторами: гиперкальциурия, снижение мочевой экскреции
лимонной кислоты и т. д. При длительном существовании гипертонии
развивается нефросклероз. Б моче может появиться белок, эритроциты,
гиалиновые и зернистые цилиндры.
При далеко зашедшем нефросклерозе нарастает почечная недостаточность
вплоть до развития уремии. По данным радиоизотопной ренографии
нарушение функции почек выявляется примерно у четверти больных.
Пробу с дексаметазоном (или преднизолоном) применяют для выяснения

генеза гиперандрогении и дифференциальной диагностики
гормональноактивных опухолей коркового вещества надпочечников и
гиперплазии надпочечников, а также для дифференциальной диагностики
гиперкортицизма вследствие опухоли гипоталамогипофизарной области
(болезнь Иценко-Кушинга) и надпочечникового генеза (синдром Иценко-
Кушинга). Проба рекомендуется при повышенной экскреции 17-КС и 17-
ОКС (или при высокой концентрации 11-ОКС в крови).
50
24
Проба основана на тормозящем действии глюкокортикоидного препарата на
секрецию кортикотропина, что проявляется снижением
гормонообразования в корковом веществе надпочечников.
Гормонопродуцирующие клетки коркового вещества надпочечников
находятся под контролем кортикотропина, тогда как гормонопродукция
клеток опухоли не зависит от функции гипофиза.
Проба заключается в назначении дексаметазона по 2 мг/сут (в 4 приема) в
течение 2-3 дней или преднизолона по 20 мг (в 4 приема) в течение 5 дней
(малый тест). Реже используют большой тест, заключающийся в назначении
8 мг дексаметазона (в 4 приема). До и после пробы определяют экскрецию
17-КС, 17-ОКС или содержание 11-ОКС в крови. Снижение этих
показателей на 50% и более (положительная проба) свидетельствует о
гиперплазии коркового вещества надпочечников, отсутствие изменений
(отрицательная проба) - об опухоли коркового вещества надпочечников.
При болезни Иценко—Кушинга эти пробы положительные, так как
надпочечники сохраняют чувствительность к снижению уровня
кортикотропина, а при синдроме Иценко-Кушинга — отрицательные.
Для уточнения генеза гиперандрогении проводится проба с дексаметазоном
таким образом:
Пациентке назначается дексаметазон 0,5 мг каждые 6 часов в течение 2 суток.
За 2 дня до проведения пробы и на 2 день приема препарата проводится сбор
суточной мочи для определения уровня 17-КС или ДЭА-С.
При положительной пробе изучаемые показатели снижаются более, чем на
50%, что указывает функциональные нарушения в коре надпочечников.
При отрицательной пробе, т.е. при падении уровня 17-КС и ДЭА-С
менее, чем на 25-50%, диагностируется опухолевый генез
гиперандрогении.
1. ЭКГ: Отклонение электрической оси влево, ритм синусовый. Признаки

повышения электрической активности левого желудочка, нарушение
процесса реполяризации III ст. Возможна систолическая перегрузка
левого желудочка.
2. Матронизм. Лунообразное лицо багрового цвета.
50
25
Диспластическое ожирение: нарастание массы тела, изменение
внешности, Повышенного питания с преимущественным отложением
жира в верхней половине грудной клетки, живота.
Гиперкортицизм. В подмышечных областях и на боковых поверхностях
живота широкие полосы багрово-красного цвета (стрии). Исчезновение
вечернего снижения уровня кортизола. Гиперандрогения. Усилен рост
волос над верхней губой, в подбородочной области и на боковых
поверхностях лица, нарушение менструального цикла Гипертензия АД
170 и 100 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 1
см кнаружи от левой среднеключичной линии. Пульс до 90 в 1 мин.,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Тоны приглушены, акцент 2-го тона над аортой. Левограмма на ЭКГ
Диенцефальный: головные боли, преимущественно в теменной и
затылочной областях
Сердечной недостаточности: одышка при ходьбе, периодические
боли в области сердца сжимающего характера, отеки голеней и
стоп.
Катаболический: выраженная слабость, сухость, «мраморность» кожи
Инсипидарный: сухость во рту, жажда, учащенное
мочеиспускание. Гипергликемия.
3. Диагноз: Кортизолпродуцирующая микроаденома гипофиза. Болезнь
Иценко- Кушинга гипофизарного происхождения.
Симптоматическая артериальная гипертензия. Диспластическое
ожирение.
4. Лечение – оперативное. Медикаментозная терапия не
воздействует на патогенез забо- левания и является лишь
вспомогательным методом лечения.
Пациентам, готовящимся к хирургическому или лучевому лечению, можно
назначать ингибиторы стероидогенеза. Их применение позволяет
значительно снизить содержание кортизола в крови, что приводит к
регрессу клинических проявлений гиперкортицизма и улучшению
состояния пациента до операции.
Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы нормализовать суточную
экскрецию свободного кортизола с мочой. В случае лучевого лечения
снижение содержания АКТГ происходит не сразу (в течение нескольких
50
26
месяцев), поэтому ингибиторы стероидогенеза назначают до облучения и
рекомендуют продолжать их прием в течение 3–6 мес после него. Отменяют
терапию в том случае, если содержание свободного кортизола в суточной
моче становится
меньше нижнего уровня референтных значений или если
появляются
клинические признаки НН. Противоопухолевое средство
Аминоглютетимид Внутрь 250–500 мг 3–4 раза в сутки, Ингибитор
стероидогенеза в надпочечниках Кетоконазол Внутрь 400мг 1–4
раза в сутки.
Больная К, 50 лет.
Жалобы на потемнение кожных покровов, выраженную слабость,
раздражительность, тошноту, рвоту, поносы, чувство тяжести в
эпигастральной области, усиливающиеся после еды, снижение
аппетита, похудела за последний месяц на 10 кг.
Анамнез. В течение последних дней на фоне стресса состояние
ухудшилось: усилились пигментация, слабость, исчез аппетит, появился
понос, Из перенесенных заболеваний: вирусный гепатит, частые ОРВИ.
В 30 летнем возрасте был длительный контакт с больным туберкулезом.
Объективно: рост 163 см, масса тела 39 кг. Кожа сухая, бронзового
цвета, выраженная пигментация в местах трения одеждой, в области
ладонных складок кистей рук. Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, слабого
наполнения и напряжения. Границы сердца несколько уменьшены в
размерах, тоны сердца приглушены, АД 80/50 мм.рт.ст. Результаты
обследования:
12
Клинический анализ крови: Hb 118 г/л,Эр 4,67х10 /л, цп 0,76, Лей 9
\я1 %, с\я 68%, лф 24%, мн 5%, эоз 2 %. СОЭ 10 мм/ч;
4,67х10 /л, п
Общий анализ мочи без патологии.
50
27
Биохимические исследования: общий белок 80 г/л, альбумин 40 г/л,
креатинин 47 ммоль/л, мочевая кислота 0,17 ммоль/л, Холестерин 3,6
ммоль/л, билирубин пр. 0 мкмоль/л, билирубин непр. 22.8, Na+ 138, К+
5,9, CL- 102, Ca2+ 1,08, Са общ 2.32.
Глюкоза крови 2,9 ммоль/л. рН 7.33, рС02 37, р02 76, Na 138, К 5,0, Са ион.
1,21, лактат 1.3, ВЕ=- 6.4.
Рентгенография органов грудной клетки:
Гормональные исследования.
Кортизол - 46,56 (171-536нмоль/л, кортизол (моча) - 2,4 (4,3176мкг/сут),
АКТГ – 1085 (7,2-63,3пг/мл). Суточный ритм кортизола: 6.00 - 150, 13.00 -
123, 21.00 - 96 нмоль/л (в норме от 190 нмоль/л).
Отрицательная проба с синактеном. 17-ОКС мочи - 0,7 мг/сут (норма
1,7).
ЭКГ - дистрофические изменения в миокарде.
Вопросы:
1. Опишите рентгенограмму
50
28
Проба с синактеном короткого действия — «золотой стандарт» в

диагностике первичной надпочечниковой недостаточности (болезни
Аддисона). Перед проведением теста у пациента берут кровь для
определения концентрации свободного кортизола и альдостерона. После
взятия крови пациенту внутривенно или внутримышечно вводят 250 мкг
синактена (для внутривенного введения препарат разводят в 2-5 мл 0,9%
раствора натрия хлорида, инфузию проводят в течение 2-3 мин). Через 30
и 60 мин повторно берут кровь на анализ.
1. На рентгенограмме определяются признаки перенесенного

туберкулеза: множественные кальцинаты в верхней доли правого
легкого и в проекции нижнего долевого бронха.
Плевропневмофиброз нижней доли правого
легкого.
2. Сердечно-сосудистый синдром: Пульс 90 в 1 мин., ритмичный,
слабого наполнения и напряжения. Границы сердца несколько
уменьшены в размерах, тоны сердца приглушены, АД 80/50 мм.рт.ст.
Гастроинтестинальный тошноту, рвоту, поносы, чувство тяжести в
эпигастральной области, усиливающиеся после еды, снижение
аппетита, похудела за последний месяц на 10 кг, рост 163 см, масса тела
39 кг
Церебральный (менигоэнцефалитический) выраженную
слабость, раздражительность, тошноту, рвоту.
Гипокортицизма Кожа сухая, бронзового цвета, выраженная
пигментация в местах трения одеждой, в области ладонных складок
кистей рук. В 30 летнем возрасте был длительный контакт с больным
туберкулезом. на фоне стресса усилились пигментация, слабость.
3. Туберкулез надпочечников. Острая надпочечниковая
недостаточность Аддисонический криз.
4. Не дожидаясь результатов лабораторных исследований как можно
раньше, за 1-е сутки вводится минимум 4 л жидкости, 100 мг
50
29
гидрокортизона внутривенно, затем каждые 6 ч на протяжении 1-х
суток. Параллельно симптоматическая терапия, чаще всего
антибиотикотерапия вызвавших декомпенсацию заболевания
инфекционных процессов. Рентгенографию грудной клетки, КТ
надпочечников, определение циркулирующих антител к
21гидроксилазе).
Больной Р. 34 лет.
Жалобы на сонливость, зябкость, снижение памяти, прибавку массы
тела, периодически давящие боли за грудиной, отеки на лице и ногах,
запоры, снижение слуха и половой функции. По поводу отеков обследовался
у уролога, который диагностировал хронический простатит.
Объективно: рост 182 см., масса тела 94 кг. Больной выглядит
значительно старше своих лет. Лицо амимично, одутловато, выраженная
отечность верхних и нижних век. Кожа сухая. Щитовидная железа не
увеличена. Пульс 52 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца
приглушены. АД 120/90 мм.рт.ст.
Язык увеличен в размерах.
Биохимические иссдедования:
Общий белок 66 г/л, билирубин 22ммоль/л, холестерин - 8,5 ммоль/л,
ЛВП 0,97 ммоль/л, ЛНП 4,92 ммоль/л, ТГ 2,9 ммоль/л
Клинический анализ крови: 12 клеток/л Гематокрит 49 %
Hb 112 г/л Эр 4,1*10
9 клеток/л п/я 2% с/я 55%, мн 1%, эоз 2%, баз –
ЦП 0,85 Лейкоциты 7,8*10
0%, лф
40%, СОЭ 18 мм/ч
Гормональные исследования: Т4 свободный - 6,6 пмоль/мл (9,0-22,0) ТТГ 75
мМЕ/л (0,4 -4,0)
50
30
ЭХО-кардиография: в полости перикарда 100 мл жидкости.
54
0
ЭКГ:
Вопросы:
1. Опишите ЭКГ и рентгенограмму.
54
1
2. Выделите критерии диагноза заболевания,
3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз
54
2
1. Вертикальное положение электрической оси, ритм синусовый, 60 в мин.

Частичная блокада правой ветви пучка Гиса – не факт.
На рентгенограмме: тень сердца расширена в обе стороны.
Гидроперикард.
2. Микседема: Лицо амимично, одутловато, выраженная отечность
верхних и нижних век. Выглядит старше своих лет, отмечает прибавку
массы тела. Сердечно-сосудистый: периодически давящие боли за
грудиной, отеки на лице и ногах Границы
сердца несколько расширены. Тоны сердца
приглушены. Пульс 52 в 1 мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Язык увеличен в
размерах. Гидроперикард. Синусовая брадикардия.
Миокардиодистрофия. Неврологический: сонливость, снижение памяти,
снижение слуха. Снижение половой функции.
Гипотермически-обменный синдром: зябкость, запоры
Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений:
Кожа сухая.
Гипохромная анемия.
3. Гипотиреоз тяжелое течение. Гипотиреоидное сердце.
Гидроперикард. НК2. ФК3. Энцефалопатия.
4. Гормоны (ТТГ – он и так высокий), Т4. L – тироксин ступенчато с 50 мкг
в сутки до компенсации однократно утром за 30 минут до еды, запивая
водой. Терапевтическая доза из расчета 1,6 мкг/кг идеальной массы тела.
Больной К. 16 лет.
Жалобы на избыточную массу тела, частые
головные боли в теменной и затылочной областях,
раздражительность, одышку при физической
нагрузке, повышенную утомляемость,
периодическое повышение температуры тела до
37,0-37,3 °С.
54
3
Анамнез. Искусственное вскармливание со второго месяца жизни.
Избыточная масса тела отмечена с 3-х летнего возраста. Аппетит всегда
был повышен. Из продуктов питания предпочитает
хлебобулочные изделия, мясо, колбасы. В детстве - частые
ОРВИ, хронический тонзиллит с частыми обострениями. У матери и
брата - ожирение.
Объективно: Рост - 182 см, масса тела 115 кг (ИМТ - 35 кг/м 2) .
Отложение жира равномерное - с преимущественным распределением в
области живота и бедер. На коже грудных желез, боковых поверхностей
живота, внутренних поверхностей бедер, множественные узкие розовые
стрии. Повышенная жирность волос, кожи лица, акне. Двусторонняя
гинекомастия.
Щитовидная железа не увеличена, функция ее не нарушена. Пульс 82 в 1
мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 150/90
мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме. При пальпации мягкий,
б/болезненный. Половой член маленький, яички маленькие, плотные.
Глюкоза натощак 5,5 - ммоль/л; через 2 часа после приема 75 г глюкозы -
7,8 ммоль/л.
Биохимические исследования: холестерин - 7 ммоль/л, b-липопротеиды -
60ед, печеночные пробы в пределах нормы.
Малая проба Лидла положительная, 17КС-58 мкмоль/л, 17 ОКС-
23мкмоль/л. Рентгенография костей черепа - усиление
сосудистого рисунка, пальцевые вдавления. Форма и размеры
турецкого седла в пределах нормы.
Вопросы:
Малая проба Лиддла. Определяют исходную суточную экскрецию

свободного кортизола, затем в течение двух суток пациент принимает
внутрь по 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч; на вторые сутки приема
54
4
лекарственного средства оценивают экскрецию свободного кортизола
с мочой.
У здоровых лиц и при функциональном гиперкортицизме прием
дексаметазона приводит к снижению секреции кортизола на 50 % и более
от исходного уровня. Отсутствие снижения кортизола на 50 % и более
свидетельствует о наличии гиперкортицизма, БИК и других формах
патологического гиперкортицизма.
Содержание 17-КС в моче здорового мужчины 10,0–25,0 мг/сутки, у

женщин несколько ниже – 7–20 мг/сутки. Концентрация 17-ОКС в
моче в норме — 5,2— 13,2 мкмоль/сут. В норме суточная экскреция
17-КС составляет 17—52 мкмоль у женщин и 35—70 мкмоль у
мужчин.
1. диэнцефальный синдром: раздражительность, частые головные боли в

теменной и затылочной областях, периодическое повышение
температуры тела до 37,0-37,3 °С. Аппетит всегда был повышен. На
рентгенограмме костей черепа - усиление сосудистого рисунка,
пальцевые вдавления. Форма и размеры турецкого седла в пределах
нормы. диспитуитарный: На коже грудных желез, боковых
поверхностей живота, внутренних поверхностей бедер, множественные
узкие розовые стрии. Двусторонняя гинекомастия. В детстве - частые
ОРВИ, хронический тонзиллит с частыми обострениями. У матери и
брата - ожирение.
гипертензия: одышку при физической нагрузке, Пульс 82
в 1 мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения.
Границы сердца
54
5
не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 150/90 мм.рт.ст. ожирение:
Избыточная масса тела отмечена с 3-х летнего возраста. Из продуктов
питания предпочитает хлебобулочные изделия, мясо, колбасы. Живот
увеличен в объеме. (ИМТ - 35 кг/м 2) . Отложение жира равномерное - с
преимущественным распределением в области живота и бедер.
Нарушение толерантности к глюкозе.
2. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм вследствие
конституционально- экзогенного ожирения, средняя степень тяжести,
стабильное течение Осложнения: гинекомастия, артериальная
гипертензия.
3. Диета с пониженной калорийностью и повышенная физическая нагрузка
нормализуют массу тела, одновременно уменьшаются другие симптомы
заболевания. В стационаре назначают специальную диету (1200—1500
ккал; 80—100 г белка, 70—80 г жира, 80—120 г углеводов), препараты
аноректического действия (фепранон, дезопимон, бигуанцды),
спиронолактоны, мочегонные средства, тиреодные препараты,
адипозин. Для улучшения функциональной активности мозга назначают
курсами церебролизин (20— 40 инъекций на курс), аминалон (в течение
1—3 мес.), ноотропил, стугерон, кавинтон, циннаризин (1—3 мес.). При
нарушении глюкозотолерантности применяют бигуаниды. При
симптомах половой недостаточности юношам назначают
хорионический гонадотропин по 1500 ЕД 2—4 раза в неделю (курсами
по 3—4 нед.).
Больной Р., 56 лет.

Жалобы на сухость во рту, жажду, обильное, учащенное
мочеиспускание, боль сжимающего характера за грудиной,
усиливающуюся при ходьбе, одышку, боль и судороги в икроножных
мышцах.
Анамнез. Сахарным диабетом страдает в течение 16 лет, проводится
лечение диетой и инсулином в суммарной суточной дозе 32 ед. (20 ед.
54
6
Протафана и 12 ед. Актрапида). Режим питания грубо нарушает, курит, в
недалеком прошлом часто злоупотреблял алкоголем.
Объективно: Рост - 176 см, масса тела - 96 кг. На коже тыльной
поверхности левой стопы трофическая язва. При пальпации пульс на
артериях стоп ослаблен. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая граница
относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой. АД 160/90
мм.рт.ст. Число дыханий 18 в 1 мин. Границы легких не изменены. При
аускультации - небольшое количество влажных незвучных
мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких.
Уровень глюкозы в крови натощак - 12,6 ммоль/л, содержание сахара в
суточной моче - 2% при суточном диурезе 2 литра. Уровень Нв1Ас-8,5%
ЭКГ:
54
7
Дуплексное сканирование магистральных артерий пораженной
конечности: снижение кровотока на 23% Клинический анализ крови: эр -
3,5 х 1012 /л, цп - 0,9, лей - 6,8*109 /л, п\я - 3%, с\я - 53%, лф - 24%, м - 10%,
СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цв - желтый, реакция кислая, уд. вес - 1028, белок -
0,99 г\л, сахар (+), эр. - 0-1 в поле зрения, лей - 1-2 в поле зрения, цил- нет.
Клубочковая фильтрация - 75 мл\час, канальцевая реабсорбция 93%.
Биохимические исследования: Общий билирубин - 18 ммоль/л.
Холестерин - 9,0 ммоль/л, АСТ - 26 ед, АЛТ - 12 ед. Креатинин - 0,09
мкмоль\л. Мочевина - 8,0 ммоль\л.
Осмотр окулиста: вены извиты, четкообразны,
микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и
старых. Симптом Salus - II. Вопросы:
54
8
1. Отклонение электрической оси влево, ритм синусовый. Признаки
повышения электрической активности левого желудочка, нарушение
процесса реполяризации III ст. Возможна систолическая перегрузка
левого желудочка.
2. Инсипидарный: сухость во рту, жажда, обильное, учащенное
мочеиспускание Полинейропатии: боль и судороги в икроножных
мышцах
Макроангиопатии: боль сжимающего характера за грудиной,
усиливающаяся при ходьбе, одышка. Тоны сердца приглушены. На
коже тыльной поверхности левой стопы трофическая язва. При
пальпации пульс на артериях стоп ослаблен.
Гипертензии: Пульс 80 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения
и напряжения. Левая граница относительной тупости сердца на 1 см
кнаружи от левой среднеключичной линии. Акцент 2-го тона над аортой.
АД 160/90 мм.рт.ст. Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Сердечной
недостаточности: небольшое количество влажных незвучных
мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких.
Гипергликемии: 12,6 ммоль/л, содержание сахара в суточной моче - 2%
при суточном диурезе 2 литра.
3. Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, тяжелое течение,
декомпенсированный. Диабетическая макроангиопатия. Диабетическая
ретинопатия, пролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия.
ХПН 1 стадия. Диабетическая стопа с язвой. Диабетическая
полинейропатия, сенсомоторная форма. Симптоматическая
артериальная гипертензия 2ст, 3ст, Риск 4. НК2а. ФК 2.
4. Повышение дозы инсулина поэтапно продленного и короткого по ХЕ,
сулодексид, берлитион, антибиотики.
Периндоприл 5мг и Индапамид 2,5 мг 1 р/сут. Эналаприл – 20 мг.
Карведилол 25 мг 1 р/сутки. Аторвастатин 20 мг сутки. Клопидогрель
75 мг р/сутки. Амоксиклав 500 мг 2 р/сутки. Левомеколь. Трентал 100
мг – внутрь 3 р/сут или 300 мг в 250 мл физ. р-ра в/в 1 р/сутки.
Актовегин – в/в капельно 1000 мг в 250 физ. р-ра 1р/сут или по 1 таб
(200 мг) 3 р/сутки.
54
9
Вит. В1 (Тиамин) 50 мг – в/м 1 р/сутки.
Вит В2 (Рибофлавин) 10 мг – в/м 1
р/сутки. Вит В6 (Пиридоксин) 10 мг –
в/м 1 р/сутки.
В1 и В6 в разные дни. Аскорбиновая кислота.
(Сулодексид в/м введение 600 ЛЕ (1 ампула) в течение 15–20 дней.
Затем — по 250ЛЕ (1 капсула) 2 раза в сутки в течение 30 дней. Курс
рекомендуется повторять не менее 2 раз в год).
Берлитион в/в по 12–24 мл (300–600 мг альфа-липоевой кислоты) в день в
течение 2–4 нед. Для этого 1–2 ампулы препарата разводят в 250 мл
физиологического 0,9% раствора хлористого натрия и вводят капельно в
течение приблизительно 30 мин. В дальнейшем переходят на
поддерживающую терапию препаратом Берлитион 300 в виде таблеток в
дозе 300 мг в день.
Для лечения полинейропатии — по 1 табл. 1–2 раза в день (300–600 мг
альфа- липоевой кислоты).
У больной М. 28 лет через 2 недели после перенесенной ОРВИ

появилась выраженная слабость. Прогрессирование заболевания
сопровождалось болью в области шеи, с иррадиацией в нижнюю челюсть и
уши, усиливающиеся при глотании, ознобом, головной болью. Отмечалось
повышение температуры тела до 38°С. тахикардия, повышенная
потливость.
Объективно: щитовидная железа II степени, при пальпации резко
болезненна, в отдельных участках уплотнена. Кожа над железой не
изменена. Флюктуация над щитовидной железой не определяется.
Подчелюстные и шейные лимфатические узлы не увеличены.
Температура тела 37,6°С.
54
10
Клинический анализ крови: Hd 125 г/л, Эр 4,1*10 12 Ht 33% Лей
10,8*109 п\я
3% с\я 50%, м 1%, э 2%, б– 0%, лф 44%, СОЭ 50 мм/час.
Биохимические исследования: увеличение содержания в крови сиаловых
кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, альфа2глобулинов
(неспецифических маркеров острой воспалительной реакции), появление
С-реактивного белка.
Иммунологические исследования крови: повышение содержания в крови
IgM, повышение титров антител к тиреоглобулину и микросомальной
фракции.
Повышены Т3, Т4, снижение поглощения 131I щитовидной железой. УЗИ
щитовидной железы: незначительное равномерное снижение эхогенности,
захватывающее около 1/3 доли щитовидной железы. Тонкоигольная
пункционная биопсия щитовидной железы: в пунктате определяются
гигантские многоядерные клетки на фоне оксифильного вещества
коллоида.
Вопросы:
1. Воспалительный: через 2 недели после перенесенной ОРВИ

отмечалось повышение температуры тела до 38°С. выраженная
слабость Прогрессирование заболевания сопровождалось болью в
области шеи, с иррадиацией в нижнюю челюсть и уши, усиливающиеся
при глотании, ознобом, головной болью. Щитовидная железа II степени,
при пальпации резко болезненна, в отдельных участках уплотнена.
Лимфоцитоз, ускорение СОЭ до 50 мм/час. Флюктуация над
щитовидной железой не определяется. Подчелюстные и шейные
лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37,6°С.
54
11
Тиреотоксикоза: тахикардия, повышенная потливость.
2. Диагноз: Подострый тиреоидит. Начальная тиреотоксическая стадия.
3. Лечение на начальной, острой стадии подострого тиреодита
симптоматическое. Почти всегда удается уменьшить боль с помощью
преднизона (по 10-20 мг внутрь 2 раза в сутки), эффект наступает уже
через несколько часов после приема первой дозы.
Через неделю начинают снижать дозы преднизона на 5 мг каждые 23
дня. Длительность лечения преднизоном не должна превышать
нескольких недель. В процессе отмены преднизона боль иногда
усиливается. В таких случаях дозы преднизона вновь увеличивают, а
затем опять снижают. Для устранения симптомов тиреотоксикоза
назначают пропранолол, по 20-40 мг внутрь 3-4 раза в сутки.
Антитиреоидные средства не применяют. В
большинстве случаев рекомендуют применение
глюко- кортикоидов: по 30–40 мг преднизолона
в течение 1–3 нед с
последующим уменьшением дозы на 5 мг в неделю.
Общая продолжительность
лечения — 2–3 мес. При быстром снижении
дозы глюкокортикоидов болевой синдром
усиливается.
Для устранения симптомов тиреотоксикоза назначают βадреноблокаторы:
по 20– 40 мг пропранолола 3–4 раза в сутки.
Больной Н. 23 лет. С 11-летнего возраста страдает сахарным

диабетом. В вагоне метро стал вести себя агрессивно. Окружающие
отметили гиперемию его лица, потливость, дрожание рук. Через
несколько минут у больного появились судороги верхних и нижних
конечностей, затем больной потерял сознание. На момент прибытия
бригады СМП, больной в коме, кожные покровы теплые, влажные, тонус
глазных яблок сохранен, зрачки расширены, рефлексы сохранены,
мышечный тонус высокий. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный,
54
12
удовлетворительного наполнения и напряжения. Топы сердца ясные. АД
160/90 мм. рт. ст. Со стороны органов дыхания и пищеварения без
Вопросы:
1. Нейрогликопенический: агрессия, гиперемию его лица, потливость,

дрожание рук, судороги верхних и нижних конечностей, затем больной
потерял сознание. В коме, кожные покровы теплые, влажные, тонус
глазных яблок сохранен, зрачки расширены, рефлексы сохранены,
мышечный тонус высокий.
2. Сахарный диабет 1 типа, Гипогликемическая кома.
3. Определить сахар, ввести 40% глюкозу внутривенно до 100 мл.
Глюкагон 1 мл п/к.
Глюкоза 40% -50 мл в/в со скоростью 10 мл в 1 минуту (максимум 100 мл)
- если быстро то будет гипокалийемия.
Глюкагон 1 мг - в/м
Больная В. 67 лет.
Жалобы на сухость во рту, жажду, обильное, учащенное
мочеиспускание.
Анамнез. Вышеуказанные жалобы появились на фоне длительного
лечения мочегонными препаратами и клофелином по поводу
гипертонической болезни. 2 дня тому назад усилились сухость во рту,
жажда, появились обильное и учащенное мочеиспускание, тошнота,
неоднократная рвота и через несколько часов больная потеряла сознание.
Бригадой СМП была госпитализирована в реанимационное отделение.
54
13
Объективно: больная в коме, выраженная сухость кожи, снижение
ее тургора. Тонус глазных яблок снижен, зрачки узкие, слабо реагируют
на свет. Сухожильные рефлексы снижены. Локальные и
генерализованные судороги, ригидность затылочных мышц,
положительный симптом Бабинского. Пульс 120 в
1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница
относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм.рт.ст.
Температура тела 38,1°С. Язык сухой. Живот мягкий. Печень выступает
из-под края реберной дуги на 3 см. Результаты обследования
Содержание глюкозы в крови 45 ммоль/л. Ацетон в моче отсутствует.
Глюкозурия
- 37 ммоль/л. Клинический
анализ крови:
Hb 145 г/л, Эр 4,1*1012/л, Ht 56%, Лей 13,6*109/л, п\я 3%, с\я 54%, м 1%, э
2%, б
– 0%, лф 40%, СОЭ 18 мм/ч
Осмолярность плазмы крови 450 млосм/л, Натрий крови 157
ммоль/л. калий плазмы 3,8 ммоль/л, холестерин 7,8 ммоль\л, креатинин
130 ммоль/л. ЭКГ:
Вопросы:
54
14
1. Отклонение электрической оси влево, ритм синусовый. Признаки

повышения электрической активности левого желудочка с ишемией
миокарда передне- боковой стенки левого желудочка. Признаки
гипокалиемии.
2. Гипергликемия 45 ммоль/л
Инсипидарный: сухость во рту, жажду, обильное, учащенное
мочеиспускание. Энцефальный: тошнота, неоднократная рвота и через
несколько часов больная потеряла сознание. Локальные и
генерализованные судороги, ригидность затылочных мышц,
положительный симптом Бабинского. в коме, зрачки узкие, слабо
реагируют на свет. Температура тела 38,1°С.
Обезвоживание: выраженная сухость кожи, снижение ее тургора. Тонус
глазных яблок снижен, Сухожильные рефлексы снижены. Язык сухой.
АД 90/60 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
Тоны сердца приглушены Пульс 120 в 1 мин., ритмичный, слабого
наполнения и напряжения.
3. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, тяжелое течение,
декомпенсированный. Гиперосмолярная кома. Отек мозга.
4. Скорость регидратации: 1 час – 1-1,5 л, 2 - 3 час – 0,5-1 л, затем
250-500 мл/ч Na > 165 мэкв/л, только 2 % глюкоза
Na = 145 - 165 мэкв/л, 0,45 % р-р хлорида натрия Na
< 145 мэкв/л, 0,9 % р-р хлорида натрия
Инсулинотерапия. Режим малых доз: ИКД 0,5 – 2 ЕД/ч в/в, т.к. более
высокие дозы могут вызвать отек головного мозга. Скорость снижения
гликемии не более 4 ммоль/час и не менее 13 ммоль первые сутки из-за
опасности отека головного мозга
Устранение гиперкоагуляции. Гепарин в/в капельно, первые 3 часа
54
15
6-10 000 ЕД на физ. р-ре. Затем по 4-5 000 ЕД п/к под контролем ВСК.
Фраксипарин п/к 1 раз в день под контролем АЧТВ Глютаминовая
кислота 1 % 30-50 мл в/в капельно
Больная М, 16 лет, обратилась по поводу
одышки, зябкости, сонливости, склонности к
запорам, отсутствия месячных. Родилась в срок от
молодых родителей. Вскоре, после прекращения
кормления грудью, стала отставать в физическом и
психическом развитии. Ходить начала в 2,5 года,
говорить в 3 года. В школе училась весьма
посредственно. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост
150 см., масса тела 58 кг. Кожа сухая, бледная,
холодная. Лицо одутловатое, выраженная отечность в области верхних
и нижних век, утолщение губ. Волосы редкие, ломкие. Грудные железы
развиты слабо. Пульс 56 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и
напряжения. Границы сердца не изменены, Тоны сердца приглушены.
АД 90/70 мм.рт.ст. Со стороны органов дыхания без особенностей. Язык
большой, с трудом помещается в полости рта. Живот мягкий,
б/болезненный при пальпации. Щитовидная железа II степени
(классификация ВОЗ), плотно-эластичной консистенции, подвижная,
б/болезненная.
Общий анализ крови Нв-92 г/л, цп - 0,7, эр - 3,6*1012 , лей -4,5*109 , СОЭ
- 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: Общий белок 70 г/л, билирубин 19
ммоль/л, холестерин - 7,5 ммоль/л, ЛВП 0,93 ммоль/л, ЛНП 4,72
ммоль/л, ТГ 2,7 ммоль/л
Гормональные исследования: Т4 свободный - 7, 6 пмоль/мл (9,0-22,0) ТТГ -
23
мМЕ/л (0,4 -4,0)
54
16
Общий анализ мочи: уд вес -1014, реакция - кислая, белок и сахар
отсутствуют, лейк 3-4 в п.зр.
ЭКГ:
ЭХО – КГ: незначительное расширение полостей, диффузная

гипокинезия миокарда, снижение сократительной способности
миокарда (фракция выброса 50%), жидкость в полости перикарда до
200 мл.
Захват йода щитовидной железой снижен.: через 2 часа 7% (в норме – 13%,
через 4 часа – 13% (в норме 20%, через 24 часа – 22% (в норме 40%).
Вопросы:
1. Расшифруйте ЭКГ и рентгенограмму
54
17
3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 4. Определите
схему и принципы лечения.
1. На ЭКГ: Отклонение электрической оси вправо, нарушение процесса

реполяризации 1 ст. (умеренные диффузные изменения в миокарде).
Синусовая брадикардия.
На рентгенограмме: Увеличение размеров сердца. Шарообразная
конфигурация. Гидроперикард.
2. Обменно-гиполермический: холестерин - 7,5 ммоль/л, зябкость,
холодная кожа
Отставание в физическом, психическом развитии. Ходить начала в 2,5
года, говорить в 3 года. В школе училась весьма посредственно.
Грудные железы развиты слабо.
Отсутствие месячных.
Микседема: Язык большой, с трудом помещается в полости рта. Рост
150 см., масса тела 58 кг Лицо одутловатое, выраженная отечность в
области верхних и нижних век, утолщение губ, сонливость,
Анемический Нв-92 г/л, Волосы редкие, ломкие. Кожа сухая,
бледна
я. Склонность к запорам,
Зоб- Щитовидная железа II степени (классификация ВОЗ),
плотноэластичной консистенции,
3. Диагноз: Йододефицитный зоб 2 степени. Гипотиреоз тяжелое
течение. Кретинизм.
4. Лечение L-тироксином с 20 мкг. Лечебная доза 1,6 мкг/кг идеальной
массы тела
54
18
Больная Г. 19 лет, студентка ВУЗа доставлена в реанимационное

отделение в тяжелом состоянии. Заторможена, сонлива, на вопросы
отвечает вяло, односложно. Со слов матери, около 2-х недель назад,
вернувшись из отпуска в Турции, девушка перенесла ОРВИ с температурой
38 °С. Через 20 дней после перенесенного ОРВИ появились сухость во рту,
жажда до 6 л сутки, учащенное и обильное мочеиспускание, ночное
мочеиспускание до 4 раз, нарастала слабость. За неделю похудела на 7 кг
при нормальном аппетите. За сутки до госпитализации появились резкая
слабость, сонливость, снижение остроты зрения, головные боли, одышка,
тошнота, неоднократная рвота, боли, в животе неопределенной
локализации.
Объективно: состояние больной тяжелое. Запах моченых яблок изо
рта. Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. Дыхание шумное,
частое, поверхностное, 30 в 1 мин. При аускультации - дыхание
везикулярное. Пульс 108 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения.
Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 100/70
мм.рт.ст. Язык сухой, малиновый. Живот напряжен. При пальпации
преимущественная болезненность в эпигастрии и правой половине живота.
Клинический анализ крови: Нв -150 г/л, эр - 5,8х 1012, Л -14,8х 109, СОЭ - 20
мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, мочевина 10,2
ммоль/л, креатинин - 160 мкмоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л, калий - 3,8
ммоль/л, уровень глюкозы в крови -22 ммоль/л.
Общий анализ мочи: белок 0,54 г/л, относительная плотность 1012, ацетон
+++, сахар 7%, эр .- един.. в п/зр., лейк.7-8 в в п/зр.
Вопросы:
54
19
1. Инсипидарный: сухость во рту, жажда, учащенное и обильное
мочеиспускание, нарастала слабость.
Гипергликемии: 22 ммоль/л.
Дегидратации: Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. Тоны
сердца приглушены. АД 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, малиновый.
Пульс 108 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. Похудела на 7
кг
Воспалительный: температура 38 °С, Л -14,8х 109,
Ацидоза: Дыхание частое, поверхностное, 30 в 1 мин. головные боли,
одышка, неоднократная рвота, боли, в животе неопределенной
локализации.
Живот напряжен. При пальпации преимущественная
болезненность в эпигастрии и правой половине живота Обменно-
дистрофический:
Почечной недостаточности: общий белок - 58 г/л, мочевина 10,2
ммоль/л, креатинин - 160 мкмоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л, калий -
3,8 ммоль/л Нарушения сознания: Заторможена, сонлива, на вопросы
отвечает вяло, односложно.
2. Впервые вывленный сахарный диабет 1 типа. Кетоацидотическая кома.
ХПН1ст
3. Трансфузионная регидратация, инсулинотерапия, антибиотики.
Больная Б., 49 лет, преподаватель ВУЗа, жалуется на головные боли в
затылочной области, возникающие после эмоционального
перенапряжения и сопровождающиеся мельканием мушек перед
глазами, ощущением сердцебиения.
С 46 лет страдает бронхиальной астмой. При аллергопробах -
положительная реакция на пыльцу злаков. Постоянно принимает
сальметерол, будесонид. Обострения бронхиальной астмы один раз в
2года, в период цветения растений, и на фоне ОРВИ. В течение
последних двух лет после тяжелого стресса впервые появились
указанные жалобы. Анальгетики головную боль не купировали. Неделю
54
20
назад впервые измерила АД во время приступа боли: АД 150/95 мм
рт.ст.
Из анамнеза: мать пациентки, 71 год страдает гипертонической болезнью.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное.
Индекс массы тела — 24,3 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые,
влажные, эластичные. Отеков нет. Перкуторный звук над легкими с
коробочным оттенком. ЧД — 16 уд/мин, при аускультации легких
дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной
тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV
межреберье, левая — 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в
V межреберье, верхняя — верхний край III ребра. Тоны сердца ясные,
ЧСС — 90 уд/мин, ритм правильный. Пульс ритмичный, без дефицита,
напряженный. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Симптом поколачивания поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не
увеличена.
Общий анализ крови:
Оцениваемый параметр Результа Норма
т
Гемоглобин, г/дл 13,8 13,3-17,7
Средний объем эритроцита, фл 87 80-99
9 5,6 3,9-10,6
Лейкоциты, х10 /л
9 345 150-440
Тромбоциты, х10 /л
Скорость оседания эритроцитов, 8 <1
мм/ч 0
Уровень ТТГ в норме. Общий анализ мочи: уд.вес 1018; белка,

эритроцитов, глюкозы нет УЗИ почек: без патологии.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
54
21
2. Нуждается ли данная пациентка в дополнительном обследовании;
госпитализации?
3. Дайте рекомендации по образу жизни больного.
4. Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию.
5. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? если да,
составьте план диспансеризации.
6. Какова экспертная тактика?
1. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь I стадии.
Артериальная гипертензия I степени, риск 1 (низкий).
Сочетанное заболевание:
Бронхиальная астма экзо-эндогенная, средней степени тяжести, в стадии
ремиссии. Эмфизема легких.
В пользу гипертонической болезни: заболевание возникло на фоне
травмирующих факторов у женщины средних лет, родители страдают АГ.
Результаты физикального, лабораторного, инструментального
обследования позволяют исключить ряд симптоматических АГ:
метаболический синдром и синдром Иценко-Кушинга, — учитывая
отсутствие ожирения; тиреотоксикоз, — принимая во внимание
нормальный уровень тиреоидных гормонов, нефрогенную АГ, —
отсутствие патологии при УЗИ почек, в анализах мочи и воспалительных
явлений в крови. У больной отсутствует поражение органов-мишеней и
ассоциированные клинические состояния, в связи с этим поставлен
диагноз ГБ I стадии. Степень АГ определена по уровню АД. Риск оценен
как низкий. 2. Лабораторные исследования: глюкоза крови; общий
холестерин;
+
ЛПВП; ТГ; мочевая кислота; креатинин; ионы «К ».
Инструментальные: ЭКГ; (ЭхоКГ на данный момент не показанно, т.к.
нет высокого риска, осложнений заболевания. Суточное
мониторирование АД на момент осмотра нецелесообразно, будет
показано при: подозрении на «гипертензию белого халата»,
значительной вариабельности АД, резистентной АГ; наличие
гипотонических эпизодов. Необходима консультация офтальмолога. На
54
22
момент осмотра показаний к госпитализации нет, возможно лечение в
амбулаторных условиях.
3. Следует разъяснить пациенту: природу его заболевания;
необходимость придерживаться врачебных рекомендаций; признаки
развития осложнений. Рекомендовать регулярный самостоятельный
контроль уровня АД и ЧСС. Необходимо рекомендовать: ограничение
поваренной соли до 3-5 г/сут; увеличить в рационе содержание овощей
и фруктов, продуктов богатых калием, магнием, кальцием; уменьшить
содержание насыщенных жиров; ограничить употребление алкоголя,
курение табака (если таковое имеет место); увеличить физическую
активность за счет аэробной нагрузки; по возможности
скорректировать образ жизни: избегать психоэмоционального
перенапряжения.
4. С учетом установленного диагноза, в течение 3—12 месяцев больной
показаны немедикаментозные мероприятия: умеренные аэробные
физические нагрузки (прогулки быстрым шагом, плавание по 30-40
мин 4 раза в неделю), ограничение поваренной соли и воды,
полноценный ночной отдых. При отсутствии эффекта через 3—12
месяцев и сохранении АД свыше 140/90 мм рт. ст. показано
медикаментозное лечение.
Учитывая наличие гиперкинетического синдрома с синусовой
тахикардией и абсолютное противопоказание к назначению
βадреноблокаторов наиболее целесообразным является назначение
недигидропиридинового антагониста кальция — верапамила (изоптин) -
СД 120-480 мг, кратность - 3 раза в сутки; верапамилретард – 1 раз в сутки.
5. Да, 3 группа диспансерного наблюдения. При 1 стадии АГ в течение 3
лет от последнего обострения. Наблюдает участковый терапевт; с
ежегодным консультированием у офтальмолога, кардиолога и др.
специалистов по показаниям. Явки к врачу, при отсутствии обострений –
1-2 раза в год, обследования: ОАК, ОАМ, Б/Х крови, глюкоза крови не
реже 1раз в год; ЭКГ 2 раза в год; другие обследования при подозрении
на поражение органов- мишеней. Мероприятия: коррекция факторов
риска; немедикаментозное и медикаментозное лечение,
санаторнокурортное лечение на бальнеологических (Сочи-Мацеста;
54
23
Кисловодск), климатических курортах (Крым, Кавказ в нежаркое время
года; Подмосковье, Прибалтика в любое время года).
6.На момент осмотра, признаков временной нетрудоспособности нет.
Основанием для выдачи листка нетрудоспособности при АГ 1 стадии и
1 степени служит развитие гипертонического криза.
Больной М., 36 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с
жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение,
снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна.
Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки,
сопряженной с тяжелыми эмоциональными нагрузками. По совету
знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника,
хмеля, валерианы, пассифлоры) с положительным эффектом. Однако после
очередной командировки две недели назад возобновились головные боли и
сердцебиение, по поводу чего больной обратился к участковому терапевту.
Из анамнеза: больной курит по 10 — 15 сигарет в день.
Наследственность отягощена: мать больного (58 лет) страдает
артериальной гипертензией.
При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное.
2. Повышенная потливость
Нормального телосложения, ИМТ 26 кг/м ладоней, бледность кожных
покровов, белый дермографизм, тремор пальцев. Отеков нет. ЧД - 16
уд/мин, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см кнаружи от
правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии в V межреберье, верхняя — верхний край III
ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 84 уд/мин, акцент II тона над
аортой. Пульс ритмичный, без дефицита, напряженный. АД — 165/90 мм
рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом
поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа не увеличена.
Результаты
обследования: Общий анализ крови; общий
анализ мочи: без патологии. УЗИ почек: без патологии.
Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки. ЭКГ:
54
24
Вопросы:
2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Какие факторы риска
поражения органов мишеней имеются у больного?
3. Дальнейшая тактика обследования и ведения данного пациента.
6. Экспертная тактика?
7. Нуждается ли пациент в диспансерном наблюдении? Если да, то
составьте план наблюдения.
1. На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 80 уд в мин. Горизонтальное
положение ЭОС. Поворот сердца вокруг продольной оси. Признаки
гипертрофии миокарда левого желудочка.
2. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) II
стадии; II степени, риск высокий. В пользу первичного
(эссенциального) характера артериальной гипертензии: заболевание
возникло у мужчины средних лет на фоне длительных
психотравмирующих факторов. Результаты проведенного обследования
позволяют исключить симптоматический генез артериальной
гипертензии (нефрогенной, эндокринной). Обращает на себя внимание
наличие факторов риска гипертензии (отягощенная наследственность
по гипертонии, курение, профессия) и поражения органов- мишеней
(очаговое сужение артерий сетчатки — гипертоническая ретинопатия I
54
25
степени). Стадия II с учетом поражения органов-мишеней (ретинопатии
I степени; гипертрофия левого желудочка по ЭКГ). Степень АГ
определена по уровню АД. Риск оценен с учетом наличия факторов
риска и поражения органовмишеней. 3. Лабораторные исследования:
глюкоза крови; общий холестерин;
+
ЛПВП; ТГ; мочевая кислота; креатинин; ионы «К ». Инструментальные:
ЭхоКГ На момент осмотра показаний к госпитализации нет, возможно
лечение в амбулаторных условиях.
4. Следует разъяснить пациенту: природу его заболевания; необходимость
придерживаться врачебных рекомендаций; признаки развития
осложнений. Рекомендовать регулярный самостоятельный контроль
уровня АД и ЧСС. Необходимо рекомендовать: ограничение поваренной
соли до 3-5 г/сут; увеличить в рационе содержание овощей и фруктов,
продуктов богатых калием, магнием, кальцием; уменьшить содержание
насыщенных жиров; контроль массы тела; ограничить употребление
алкоголя; исключить курение табака; увеличить физическую активность
за счет аэробной нагрузки (прогулки быстрым шагом, плавание по 30-
40 мин 4 раза в неделю); по возможности скорректировать образ жизни:
избегать психоэмоционального перенапряжения, командировок, ночных
смен.
5. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний,
не- обходимо незамедлительное начало медикаментозной терапии. В
связи с
наличием признаков гиперактивности симпатической нервной системы
и гиперкинетического синдрома препаратами выбора являются β-блока-
торы. Неселективные: атенолол, начальная доза 25-50 мг/сут
однократно, с постепенным повышением до средней СД 100 мг/сут и др.
Селективный; Бисопролол (Конкор) 5-10 мг/сут однократно, Надолол
(плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, - бессонницу
вызывает в меньшей степени) 40 мг в сут с последующим повышением,
максимальная СД 320 мг. Помимо этого больному показана седативная
(персен по 1 таб 3 раза в день; или отвары седативных трав),
психотропная терапия.
54
26
6. На момент осмотра пациент временно нетрудоспособен. Максимальные
срок временной нетрудоспособности при данном диагнозе до 45 дней. У
пациента высокий риск развития осложнений, труд связан с
выраженными психо- эмоциональными перегрузками, командировками,
необходимо рациональное трудоустройство вне противопоказанных
факторов труда.
7. Да, 3 группа диспансерного наблюдения. При II стадии АГ пожизненно.
Наблюдает участковый терапевт; с ежегодным консультированием у
офтальмолога, кардиолога и др. специалистов по показаниям. Явки к
врачу, при отсутствии обострений и гипертонических кризов:2-3 раза в
год, обследования: ОАК, ОАМ, Б/Х крови, глюкоза крови не реже 1-2
раза в год; ЭКГ 2 раза в год; другие обследования при подозрении на
поражение органовмишеней. Мероприятия: коррекция факторов риска;
рациональное трудоустройство; немедикаментозное и медикаментозное
лечение, санаторно- курортное лечение на бальнеологических (Сочи-
Мацеста; Кисловодск), климатических курортах (Крым, Кавказ в
нежаркое время года; Подмосковье, Прибалтика в любое время года).
Больная А., 56 лет, пенсионерка, обратилась с жалобами на головные
боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.
Впервые подобные жалобы возникли 2 года назад после
психоэмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не
обращалась, по совету знакомых принимала анальгетики, ноотропил с
переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной
ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего
состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась
эффективность терапии анальгином, ноотропилом.
Из анамнеза: во время беременности (в 26 лет) токсикоз второй половины,
отмечались выраженные отеки, повышение АД, после родов считала себя
54
27
здоровой. Менопауза с 50 лет. Наследственность: мать больной (78 лет)
страдает артериальной гипертензией, 5 лет назад перенесла инсульт.
При осмотре: больная эмоционально лабильна, плаксива. ИМТ 27
2 . Гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. кг/м
Отеков нет. ЧД -16 уд/мин, при аускультации легких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см
кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая - левая
среднеключичная линия в V межреберье,
верхняя - верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 84
уд/мин, I и II тон над верхушкой ясные, акцент II тона над аортой. Пульс
ритмичный, без дефицита, напряженный. АД - 160/100 мм рт. ст. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом
поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования: Общий анализ крови: без патологии.
Анализ мочи: уд. вес — 1012, белка, глюкозы нет, лейкоциты — 2—4 в
поле эритроцитов нет. Анализ мочи по Нечипоренко: белка нет, лейкоциты
—3-4 в п\з; эритроцитов нет.
Заключение окулиста: диффузное сужение артериол, Салюс
I—П. ЭКГ:
Вопросы:
2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Укажите факторы риска
развития указанного заболевания.
54
28
3. Нуждается ли данная пациентка в госпитализации, дополнительном
обследовании?
6. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Если да,
составьте план диспансеризации.
1. На ЭКГ: синусовая тахикардия, с ЧСС 100 в мин. Нормальное
положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
2. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск высокий.
Артериальная гипертензия возникла у женщины среднего возраста в
период постменопаузы на фоне стрессовых ситуаций при наличии
генетической предрасположенности к гипертонической болезни.
Отсутствие признаков симптоматической артериальной гипертензии
(нефрогенной, гипертиреоз, симпатоадерналовые кризы) позволяет
поставить диагноз гипертонической болезни (эссенциальной
гипертензии). Степень артериальной гипертензии определяется
уровнем АД, а риск — наличием поражения органов мише- ней:
гипертрофии левого желудочка, гипертонической ретинопатии II
степени и фактора риска: отягощенной наследственности, ожирения.
3. Лабораторные исследования: глюкоза крови; общий холестерин;
+
ЛПВП; ТГ; мочевая кислота; креатинин; ионы «К ». Инструментальные:
ЭхоКГ; Суточное мониторирование АД. С учетом жалоб пациентки
возможна консультация невролога, УЗДГ брахицефальных сосудов для
выявления дисциркуляторной энцефалопатии.
На момент осмотра показаний к госпитализации нет, возможно лечение в
4. Следует разъяснить пациентке: природу её заболевания;
необходимость придерживаться врачебных рекомендаций; признаки
развития осложнений. Рекомендовать регулярный самостоятельный
контроль уровня АД и ЧСС. Необходимо рекомендовать:
ограничение поваренной соли до 3-5 г/сут; увеличить в рационе
содержание овощей и фруктов, продуктов богатых калием, магнием,
кальцием; уменьшить содержание насыщенных жиров; снижение
54
29
массы тела; увеличить физическую активность за счет аэробной
нагрузки; по возможности скорректировать образ жизни: избегать
психо-эмоционального перенапряжения.
5. Патогенетические механизмы АГ у данной больной включают
гиперакти- вацию симпатической нервной системы и
ренинангиотензиновой системы. Исходя из патогенеза, следует
назначить ингибиторы АПФ (например: каптоприл, СД 25-150 мг в 2-
3 приема; лизиноприл (Диротон) СД 5-40 мг в 1-2 приема) и
βблокаторы (Бисопролол (Конкор) 5-10 мг/сут однократно) или
антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (например:
верапамила (изоптин) - СД 120-480 мг, 3 раза в сутки, или верапамил-
ретард 240 мг– 1 раз в сутки; или дилтиазем СД 120360 мг в 3-4
приема).
6. Да, 3 группа диспансерного наблюдения. При II стадии АГ
пожизненно. Наблюдает участковый терапевт; с ежегодным
консультированием у офтальмолога, кардиолога и др. специалистов
по показаниям. Явки к врачу, при отсутствии обострений и
гипертонических кризов:2-3 раза в год, обследования: ОАК, ОАМ,
Б/Х крови, глюкоза крови не реже 1-2 раза в год; ЭКГ 2 раза в год;
другие обследования при подозрении на поражение органов-
мишеней. Мероприятия: коррекция факторов риска; рациональное
трудоустройство; немедикаментозное и медикаментозное лечение,
санаторнокурортное лечение на бальнеологических (Сочи-Мацеста;
Кисловодск), климатических курортах (Крым, Кавказ в нежаркое
время года; Подмосковье, Прибалтика в любое время года).
Женщина 53 года, работает библиотекарем, обратилась в
поликлинику по поводу болей в левой руке, возникающих при быстрой
ходьбе, эмоциональных переживаниях, быстро проходящих в покое и
после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала
соседка, страдающая ИБС.
Из анамнеза известно, что больная с 42 лет страдает артериальной
гипертензией с повышениями АД до 190/120 мм рт. ст., нерегулярно
54
30
принимает коринфар и клофелин. Указанные боли впервые возникли
около года назад. Боли провоцируются физической нагрузкой (подъем по
лестнице до второго этажа), купируются в покое в течение 10 мин, или в
течение 3 мин после приема
нитроглицерина, сопровождаются одышкой, потливостью. Кроме того,
около 5 лет диагностирован Сахарный диабет 2 типа; больная принимает
манинил - 3,5 мг в день, уровень гликемии не контролирует.
Наследственность отягощена: отец больной страдал гипертонической
болезнью и умер от инфаркта в возрасте 64 лет, мать страдала сахарным
диабетом и умерла от почечной недостаточности в возрасте 72 лет.
Гинекологический анамнез: менопауза с 49 лет.
При осмотре: больная нормостенического телосложения,
повышенного питания: рост - 160 см, вес - 70 кг, ИМТ - 30,4кг/м2. Кожные
покровы бледно розовые, теплые. Отеков нет. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в мин. Область сердца не
изменена. Верхушечный толчок усиленный, локализован в V межреберье по
1. Medioclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на
верхушке выслушивается мягкий систолический шум, проводящийся в
левую подмышечную область. ЧСС - 82 уд/мин. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения, напряжен. АД - 150/100 мм рт. ст.
Пульсация периферических артерий снижена. Язык розовый, суховат.
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 11х9х6 см.
Край печени пальпируется под краем реберной дуги, мягко-эластичной
консистенции. Симптом поколачивания поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
Результаты обследования: Общий
анализ крови:
т
Гемоглобин, г/дл 14,8 13,3-
17,7
9 7,6 3,9-10,6
9 345 150-440
54
31
Скорость оседания эритроцитов, 10 <10
мм/ч
Холестерин, мм/л,
Общий анализ мочи: белка, эритроцитов, глюкозы нет
ЭКГ:
Вопросы:
54
32
2. Сформулируйте диагноз? Какие факторы риска имеются у данной
больной?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больной?
4. Дальнейшая тактика ведения больной? Есть ли показания к
5. Предполагаемая схема лечения данного пациента?
7. Подлежит ли данная пациентка диспансерному наблюдению?
Приведите примерный план диспансеризации.
1. На ЭКГ: ритм синусовый, с ЧСС 86 в мин. Горизонтальное
положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка
(систолический тип).
2. - основной: ИБС: стенокардия напряжения II ФК;
- фон: Артериальная гипертензия II- III стадии, III степени, риск 4.
- сочетанные: сахарный диабет 2-го типа. Ожирение.
Факторы риска: постменопауза, артериальная гипертония, ожирение,
сахарный диабет, также имеются метаболические нарушения в виде
повышения уровня общего холестерина.
3. Дополнительные методы обследования: биохимический анализ крови;
печеночные пробы, электролиты, липидный спектр; ЭКГ в условиях
нагрузочной пробы (велоэргометрия или тредмил) и пробы с
нитроглицерином, ЭхоКГ, мониторинг АД и ЭКГ, общий и
биохимический анализы крови, анализы мочи на протеинурию, проба
Реберга, УЗИ органов брюшной полости; консультация офтальмолога,
эндокринолога.
4. На момент осмотра показаний к госпитализации нет, возможно лечение
в амбулаторных условиях. Необходимо разъяснить пациентке природу
её заболевания, важнейшие факторы риска, возможные осложнения и
алгоритм действий в этих случаях; разъяснить пользу и возможные
побочные эффекты приема лекарственных средств. Из
немедикаментозных методов лечения показано: ограничение
поваренной соли до 3-5 г/сут; увеличить в рационе содержание овощей
54
33
и фруктов, продуктов богатых калием, магнием, кальцием; уменьшить
содержание насыщенных жиров; снижение массы тела; увеличить
физическую активность за счет аэробной нагрузки (30 мин 5 раз в
неделю); по возможности избегать психоэмоционального
перенапряжения, контроль гликемии и холестеринемии, Лекарственная
терапия:
1) Нитраты длительного действия (Изосорбид мононитрат ретард
(Монолонг, Моночинкве) 40-50 мг 1 раз в сут; Изосорбид динитрат
(Изокет, Кардикет)40-60 мг 2 р/сут), нитраты короткого действия –
по потребности
(нитроглицерин 0,3-0,6 мг сублингвально; в виде аэрозоля 0,4 мг в
1 дозе); Обязательно обеспечить 12 часовой перерыв при приеме
форм длительного действия
2) антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил,
ТромбоАсс) 75-325 мг/сут; при непереносимости –
Клопидогрел (Плавикс) 0,75 мг/сут)
3) ингибиторы АПФ (например: каптоприл, СД 25-150 мг в 2-3
приема; лизиноприл (Диротон) СД 5-40 мг в 1-2 приема); при
необходимости в сочетании с верапамилом
4) Статины (например, Аторвастатин 10-80 мг/сут)
5. Больная временно нетрудоспособна, ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности при данном ФК стенокардии 1520 дней, с учетом
наличия фоновой патологии могут быть продлены до 45 дней.
Пациентка рационально трудоустроена, противопоказанных факторов в
труде нет, - трудовой прогноз благоприятный.
6. Да, 3 группа диспансерного наблюдения. Наблюдается участковым
терапевтом. Явки к врачу 2-4 раза в год; консультируется кардиологом,
врачом-реабилитологом, невропатологом, офтальмологом – 1 раз в год.
ОАК, ОАМ, Б/Х крови, липидный спектр, свертывающая система крови,
ЭКГ 2-4 раза в год; ВЭМ, ЭхоКГ- 1 раз в год. Основные лечебно-
оздоровительные мероприятия: пп.4; ЛФК; санаторно-курортное
лечение на бальнеологических (Пятигорск; Кисловодск), климатических
курортах (Подмосковье, Ленинградская, Калининградская зоны,
54
34
Прибалтика в любое время года), санатории местной зоны, санатории-
профилактории по месту работы.
Эффективность диспансеризации: улучшение клинических
показателей, снижение сроков временной нетрудоспособности.
Больная С., 50 лет, экономист. Жалобы на кашель с небольшим
количеством мокроты желтоватого цвета, слабость, разбитость,
снижение аппетита, одышку, неприятные болезненные ощущения в
правой половине грудной клетки при кашле, повышение температуры
тела до 38 °С, озноб. Заболела остро, 3 дня назад, когда после
переохлаждения появились указанные жалобы. Принимала аспирин,
анальгин, заваривала травы. Состояние не улучшалось, обратилась к
участковому терапевту.
Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Вредные привычки отрицает.
Мать пациентки, страдает ИБС, гипертонической болезнью.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,0 °С.
Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Одышка: ЧД до 26 в
минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная.
Голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено,
слева — нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла
лопатки притупление легочного звука, в остальных участках легкого звук
ясный легочный. При аускультации легких: слева дыхание везикулярное,
справа над участком перкуторной тупости ослаблено, звонкие
мелкопузырчатые хрипы. Область сердца и крупных сосудов не
изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы.
При аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на
легочной артерии, ритм сердечных сокращений правильный, 85 уд/мин.
Пульс ритмичный. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот, активно участвует в акте
дыхания; при пальпации мягкий, безболезненный. Больная не
госпитализирована.
54
35
Анализ крови: НЬ -140 г/л, L - 9,8 тыс./л (п - 6%, с - 68%, э - 2%, л - 20%,
м - 2%), СОЭ - 20 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости:
Вопросы:
2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Перечислите
клинические синдромы, характерные для указанного заболевания и их
проявления у данного больного.
3. Нуждается ли данная пациентка в дополнительном обследовании,
4. Какова схема наблюдения пациента с указанным диагнозом при
амбулаторном ведении? Назначьте терапию.
5. Экспертная тактика. Перечислите критерии выздоровления.
54
36
6. Подлежит ли данный пациент последующему диспансерному
наблюдению? Если да, - приведите примерный план диспансеризации.
1. На рентгенограмме органов грудной клетки:
снижение прозрачности нижней доли правого легкого 2.
Внегоспитальная очаговая пневмония в нижней доле правого
легкого,
легкого течения. Осложнение: ДН I ст.
Интоксикационный синдром (общая слабость, разбитость, снижение
аппетита). Синдром общих воспалительных изменений (озноб,
повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей
крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ). Синдром
поражения дыхательных путей (появление кашля и мокроты, изменение
частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов). Синдром
воспалительной инфильтрации легочной ткани: физикальный синдром
уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение
легочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и
бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром
ДН (одышка, ЧД, бледность, акцент 2 тона на легочной артерии).
Дополнительные синдромы: синдром раздражения плевры
(болевой синдром).
3. На момент осмотра медицинских показаний к госпитализации нет,
возможно лечение в амбулаторных условиях. Необходимо
исследование мокроты.
4. 1-е посещение: назначить обследование, лечение; 2-е посещение (через
день): оценить данные обследования и динамику состояния на фоне
лечения, при «+»эффекте продолжать начатую терапию, при
ухудшении состояния – госпитализация; при отсутствии выраженного
эффекта и при стабильном состоянии – коррекция лекарственной (смена
или добавление другой группы АБ) терапии. 3-е посещение (7 сутки от
начала болезни): оценка эффекта, при
«+»эффекте – продлить АБ терапию до 3-х дней после нормализации
температуры; при отсутствии «-»эффекте и развитии осложнений –
госпитализация. 4-е посещение (14 сутки): повторное рентгенологическое
исследование и ОАК, решение вопросов трудоспособности.
54
37
Лечение: 1) Постельный режим до нормализации температуры тела,
затем режим с ограничением физических нагрузок; исключит курение.
Питание дробное малыми порциями, привычное для пациента;
витаминизированное теплое обильное питье. 2) АБ : препараты выбора: -
аугментин или амоксиклав — 625 мг х 3 раза в день, макролиды —
азитромицин 500 мг 1раз в сутки; цефалоспорины — цефазолин 1,0 г х 3
раза в день внутримышечно. Препараты резерва – респираторные
фторхиналоны
— левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в сутки; моксифлоксацин
(авелокс)
400 мг 1 раз в сутки. Антибактериальная терапия корригируется резуль-
татами антибиотикограммы. Восстановление дренажной функции
бронхов: ацетилцистеин (200 мг 2-3 раза в день) или флуимуцил (600 мг 2
раза в день). Симптоматическая терапия: жаропонижающие,
болеутоляющие средства (парцетамол 0,5мг 2-3 раза в день).
Антиоксидантная терапия: витамин Е 1 капс 2-3 раза в день; Мексидол 2-
5 мг 1-2 раза в день. В фазе разрешения: отвлекающая терапия;
дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физеолечение.
5. Сроки временной нетрудоспособности при легкой форме
заболевания - 21 день. Больная работает вне противопоказанных
факторов и условий труда, трудовой прогноз благоприятный,
признаков стойкой нетрудоспсобности нет. Хорошее самочувствие и
общее состояние больного, стойкая нормализация температуры тела,
ликвидация клинических, лабораторных и рент- генологических
признаков пневмонии являются критериями выздоровления.
6. Группа диспансерного наблюдения - 3. В течение 2 лет. В первый год 4
раза (через 1, 3, 6, 12 мес.). Во 2-й год — 2 раза; наблюдает терапевт, с
консультированием: ЛОР- врач, стоматолог — 1 раз в год; пульмонолог
и другие специалисты — по показаниям. ОАК, флюорография,
исследование ФВД, общий анализ мокроты и на БК в 1-й год 4 раза
(через 1, 3, 6, 12 мес.), во 2-й год – 2 раза; Б/Х анализ в 1-й год через 6 и
12 мес. во 2-й год — 2 раза. Рекомендовано: рациональное питание,
двигательная активность, исключение вредных привычек; прием
витаминов, закаливающие процедуры, ЛФК, сауна, санация очагов
хронической инфекции, активная иммунизация противогриппозной и
54
38
пневмококковой вакцинами. Через 6 мес. пациенты де- лятся на две
подгруппы: 1-я - реконвалесценты, у которых отсутствуют
патологические изменения — они переводятся в группу практически
здоровых (Д1); пациенты другой подгруппы, с наличием отклонений от
нормы, остаются в группе Д-3 для проведения лечебно-
оздоровительных мероприятий в течение следующих 6 мес. Через 12 и
24 месяцев при выздоровлении — перевод в группу Д-1; при
хронизации воспалительного процесса — наблюдение в группе Д-3 для
уточнения (установления) диагноза и лечения.
Больной П., 35 лет, жалуется на боль при дыхании в левой
половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством ржавой
мокроты, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела
до 39,5 °С. Заболел остро 2 дня назад, когда после эмоционального
стресса и переохлаждения появился озноб, повысилась температура
тела до 39,5 °С. Принимал парацетамол.
Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Больной работает
менеджером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки
отрицает.
При осмотре: температура тела 39,8 °С. Кожные покровы бледные,
влажные, цианоз губ, на верхней губе — Негрех Labialis. Больной при
дыхании щадит левую половину грудной клетки, которая отстает при
дыхании. Одышка в покое до 24 в минуту. Грудная клетка эластична, боли в
левой половине грудной клетке ослабевают при сдавлении грудной клетки,
в положении на больном боку. Голосовое дрожание слева в нижних отделах
грудной клетки усилено. При сравнительной перкуссии слева ниже угла
лопатки тупой звук, в остальных участках звук ясный легочный. При
аускультации легких слева над участком перкуторной тупости дыхание
резко ослаблено, звонкая крепитация, справа дыхание везикулярное.
Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы.
Аускультативно: I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на легочной
артерии, ритм сердечных сокращений правильный, 92 уд/мин, АД — 110/70
мм рт. ст. По остальным органам и системам без патологии.
54
39
В анализах крови: НЬ — 140 г/л, лейкоциты — 12,8*109/л (п - 8%, с-
68%, э- 2%, л-20%, м- 2%), СОЭ — 22 мм/ч.
Анализ мокроты — слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты 20-30 в поле
зрения, эритроциты 40-50 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и
эпителиальные клетки — единичные в поле зрения. Рентгенография
органов грудной клетки:
Вопросы:
2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Перечислите основные
клинические синдромы, характерные для указанного заболевания и их
проявления у данного больного.
3. Тактика участкового терапевта?
5. Экспертная тактика? Критерии выздоровления?
6. Приведите примерный план диспансеризации
54
40
1. На рентгенограмме – снижение прозрачности средней доли левого
легкого
2. Внегоспитальная пневмония средней доли левого легкого, средней
степени тяжести. Осложнение: ДН II ст.
Для пневмонии характерно: острое начало с ознобом, повышением
температуры, боль в грудной клетке при дыхании и кашле, поражение
доли или долей (лобарное воспаление), фибринозный экссудат в
альвеолах, фибринозный плеврит. Интоксикационный синдром (общая
слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка,
сердцебиение, снижение аппетита). Синдром общих воспалительных
изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела,
изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз,
нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ). Синдром поражения
дыхательных путей (появление кашля и мокроты, изменение частоты и
характера дыхания, появление влажных хрипов). Синдром
воспалительной инфильтрации легочной ткани: физикальный синдром
уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение
легочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и
бронхофонии, характерные рентгенологические изменения).
Дополнительные синдромы: синдром раздражения плевры (болевой
синдром); синдром плеврального выпота.
3. Госпитализация. Лечение в стационаре до выздоровления.
4. Лечение: 1) Постельный режим до нормализации температуры тела, затем
режим с ограничением физических нагрузок; исключит курение. Питание
дробное малыми порциями, привычное для пациента;
витаминизированное теплое обильное питье. 2) АБ :
препараты выбора: - аугментин или амоксиклав
— 625 мг х 3 раза в день, макролиды — азитромицин 500 однократно в
сутки; цефалоспорины — цефазолин 1,0 г х 3 раза в день внутримышечно.
Препараты резерва – респираторные фторхиналоны — левофлоксацин
(таваник) 500 мг 1 раз в сут; моксифлоксацин (авелокс) 400 мг 1 раз в сут.
Антибактериальная терапия корригируется результатами
антибиотикограммы. Восстановление дренажной функции бронхов:
ацетилцистеин (200 мг 2-3 раза в день) или флуимуцил (600 мг 2 раза в
день). Симптоматическая терапия: жаропонижающие, болеутоляющие
54
41
средства (парцетамол 0,5мг 2-3 раза в день). Купирование
бронхообструкции (бронхолитики). Антиоксидантная терапия: витамин Е
1 капс 2-3 раза в день; Мексидол 2-5 мг 1-2 раза в день. Противовирусная
терапия (ацикловир, валтрекс) и иммуномодулирующая терапия
(препараты интерферона, интерлейкины, стимуляторы фагоцитоза и
антителообразования). В фазе разрешения: отвлекающая терапия;
дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физеолечение.
5. Сроки временной нетрудоспособности при средне-тяжелой форме
заболевания
– 25-30 дней. Больной работает вне противопоказанных факторов и
условий труда, трудовой прогноз благоприятный. Хорошее самочувствие
и общее состояние больного, стойкая нормализация температуры тела,
ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков
пневмонии являются критериями выздоровления.
6. Группа диспансерного наблюдения-3. В течение 2 лет. Первый год 4 раза
(через 1, 3, 6, 12 мес.). Во 2-й год — 2 раза; наблюдает терапевт, с
консультированием: ЛОР- врач, стоматолог — 1 раз в год; пульмонолог и
др. специалисты — по показаниям. ОАК, флюорография, исследование
ФВД, общий анализ мокроты и на БК в
1-й год 4 раза (через 1, 3, 6, 12 мес.), во 2-й год – 2 раза; Б/Х анализ в 1-й
год через 6 и 12 мес. во 2-й год — 2 раза. Рекомендовано: рациональное
питание, двигательная активность, исключение вредных привычек; прием
витаминов, закаливающие процедуры, ЛФК, сауна, санация очагов
хронической инфекции, активная иммунизация. Через 6 мес. пациенты
делятся на две подгруппы: 1-я - реконвалесценты, у которых отсутствуют
патологические изменения — они переводятся в группу практически
здоровых (Д-1); пациенты другой подгруппы, с наличием от- клонений от
нормы, остаются в группе Д-3 для проведения лечебно-оздоро- вительных
мероприятий в течение следующих 6 мес. Через 12 и 24 месяцев при
выздоровлении — перевод в группу Д-1; при хронизации
воспалительного процесса — наблюдение в группе Д-3 для уточнения
диагноза и лечения.
54
42
Шестидесятидевятилетний вдовец курил по 20 сигарет в день в
течение 40 лет, 9 месяцев назад, когда родился первый внук, бросил.
Последние двадцать лет беспокоил кашель, днем — с мокротой, 3 года
назад присоединилась одышка. По утрам откашливает небольшое
количество белой или желтой мокроты. В последнее время поправился.
Голени стали отекать, толерантность к физической нагрузке снизилась:
пациент больше не в состоянии доносить покупки из супермаркета,
который находится в 180 метрах от дома. Работал заведующим складом
до 65 лет, когда впервые заметил, что перестал справляться со своими
обязанностями. Из-за одышки пациент не в состоянии присматривать за
внуком.
Анамнез не отягощен, наследственных заболеваний нет. Живет один,
держит дома кошку и волнистого попугайчика.
Врач общей практики назначил дозированные ингаляции сальбутамола,
улучшения не было.
Данные осмотра: повышенного питания, рост 180 см, вес 100кг.
Отмечается центральный и периферический цианоз, в области
голеностопных суставов — отек с образованием ямки при надавливании.
Яремное венозное давление повышено на 3 см. Экскурсия грудной клетки
ограничена. Над основаниями легких в начале вдоха выслушиваются
влажные хрипы, ЧД в покое 24 в минуту. Со стороны других органов и
систем без патологии.
Результаты оценки функции внешнего дыхания

Оцениваемый параметр Результат Норма
Объем форсированного выдоха за 1 с, 0,55 2,8-3,6
л
Форсированная жизненная 1,35 3,8-4,6
емкость легких, л
Индекс Тиффно, % 41 72-80
Пиковая скорость выдоха, л/мин 90 310-440
54
43
Рентгенограмма грудной клетки:
54
44
ЭКГ:
Вопросы:
1. Дайте оценку изменениям на рентенограмме и ЭКГ
2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
4. Нуждается ли пациент в обследовании?
84
5. Показана ли госпитализация?
6. Какое лечение необходимо назначить?
1. На ЭКГ: увеличение амплитуды зубца Р с типичным изменением его формы в
отведениях II, III и aVF, инверсия зубца Р в отведении aVL, что указывает на
гипертрофию правого предсердия.
Низкоамплитудные комплексы QRS, расщепленные в отведениях II, III и aVF,
преобладающий зубец S в отведениях V1-V5 и смещение переходной зоны
влево свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка.
На рентгенограмме: в легких усиление и деформация легочного рисунка по
всем легочным полям. Признаки эмфиземы легких. Корни уплотнены с обеих
сторон. Сердце – увеличение правых отделов.
2. Предварительный диагноз — хроническая обструктивная болезнь легких 4
стадия, обострение. Хроническая легочно-сердечная недостаточность ФК 2-3.
Данные жалоб, анамнеза, физикальные признаки и изменения на спирометрии
рентгенограмме указывают на ХОБЛ и признаки недостаточности правых
отделов сердца (легочное сердце).
3. В данном случае дифференциальную диагностику проводить с: Бронхиальной
астмой; Хронической сердечной недостаточностью; Бронхоэктазы;
Туберкулез.
4. Да. Необходимо: ОАК, исследование газового состава крови;
бактериологическое исследование мокроты, мокрота на атипичные клетки и на
микобактерии туберкулеза; Спирометрия с бронходилатационным тестом;
ЭхоКГ.
5. Да, необходимо стационарное лечение в связи с тяжестью заболевания,
обострением и наличием осложнений.
6. Исключение факторов риска. Ежегодная вакцинация противогриппозной
вакциной и вакциной против S. рпеитотае. Ингаляции одного из
нижеперечисленных ЛС по потребности: сальбутамол (200-400 мкг),
фенотерол (200-400 мкг), ипратропия бромид (40 мкг), фиксированная
комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы). Учитывая степень
тяжести заболевания, - ингаляционная терапия, должна включать
глюкокортикоиды и бронходилататоры длительного действия (сальметерол 50
мкг 2 р/сут, или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут). Ингаляционные
85
кортикостероиды или комбинированные препараты: беклометазон 1000-1500
мкг/сут, или будесонид 800-1200 мкг/сут, или флютиказона пропионата 500-
1000 мкг/сут, или фиксированная комбинация сальметерола 25-50
мкг+флютиказона пропионата 250 мкг 2 дозы 2 р/сут, или фиксированная
комбинация формотерола 4,5 мкг+будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2р/сут). С
учетом обострения заболевания необходимо назначить АБ-терапию: препарат
выбора – амоксициллин (0,5-1,0 г) 3 раза в сутки 7-14 дней. Муколитики:
флуимуцил, ацетилцистеин. Антиоксиданты: мексидол. Необходимо сделать
анализ газового состава крови, чтобы выяснить, не нуждается ли пациент в
длительной кислородотерапии на дому, которая повышает выживаемость в
случае поддержания давления кислорода в артериальной крови (раО2) при
спокойном дыхании на уровне <7,2 кПа. Отеки можно уменьшить с помощью
форсированного диуреза, однако, если у пациента выраженная гипоксия,
лучше использовать кислород.
Радикальные вмешательства, такие как операции по уменьшению легких или
трансплантация, проводятся молодым пациентам и в данном случае не
рассматриваются. Необходимо учитывать, что низкая переносимость физи-
ческой нагрузки и социальная изоляция часто сопровождаются депрессией,
при подозрении на которую необходима консультация психиатра
Женщина 56 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на
боли в области живота. Сутки назад у нее появилась постоянная боль в
верхнем отделе живота. Постепенно боль усиливалась, начала
иррадиировать в спину. Ее тошнило, приливы жара сменялись ознобами. В
анамнезе: 5 лет назад была язва двенадцатиперстной кишки, которая
зарубцевалась после проведения эрадикационной терапии. Курит 15 сигарет
в день, с мужем каждый вечер выпивают бутылку вина.
Данные осмотра: пациентка выглядит слабой и обезвоженной. Весит 115
кг, рост 180 см. Температура 38,0 °С, пульс 100 уд. в минуту, артериальное
давление 124/76 мм рт.ст. При обследовании сердечнососудистой и
дыхательной систем патологии не выявлено. Живот при пальпации
болезненный, напряженный в эпигастрии и в правом верхнем квадранте.
86
Перистальтика кишечника ослаблена. Результаты обследования: Обзорная
рентгенограмма брюшной полости:
Лабораторные исследования:
Параметр Резул Норма

ь тат

Лейкоциты, х109/л 19,8 3,5-11,0
Тромбоциты, х109/л 239 150-440
Натрий, ммоль/л 137 135-145
Калий, ммоль/л 4,8 3,5-5,0
Мочевина, ммоль/л 8,6 2,5-6,7
Креатинин, мкмоль/л 116 70-120
Билирубин, мкмоль/л 19 3-17
Щелочная фосфатаза, ед/л 58 30-300
Аланинаминотрансфераза, 67 5-35
ед/л
Гаммаглутамилтранспептидаз 72 11-51
а
Вопросы:
1. Дайте оценку данным обследования.
2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную
диагностику? И какие методы обследования в связи с этим необходимы?
4. Какова лечебная тактика?
87
1. Лейкоцитоз и повышение СОЭ вызваны острым холециститом. Если резко
увеличивается уровень билирубина сыворотки и активность печеночных
ферментов, то следует подозревать острый холангит, вызванный попаданием
камня в общий желчный проток. Рентгенограмма органов брюшной полости
без патологии; большинство желчных камней являются рентген-негативными,
в связи с чем они не видны на обзорных снимках.
2. У женщины острый холецистит. Холецистит чаще встречается у полных
женщин среднего возраста и в большинстве случаев провоцируется приемом
жирной пищи. Причиной холецистита, как правило, служит закупорка
желчным камнем пузырного протока. Продолжающаяся секреция желчи ведет
к повышению давления в желчном пузыре и воспалению его стенки.
Бактериальная флора обычно представлена грамотрицательными
микроорганизмами и анаэробами. Ишемия растянутого желчного пузыря
может привести к перфорации его стенки с последующим развитием разлитого
перитонита или образованием локализованного абсцесса. Иногда камень
самостоятельно покидает пузырный проток, и симптомы холецистита исче-
зают. Камень может застрять в общем желчном протоке и вызвать холангит
или панкреатит. В редких случаях желчные камни могут перфорировать
стенку воспаленного желчного пузыря, проникнуть в тонкую кишку и вызвать
его обструкцию (желчнокаменная непроходимость кишечника). Характерным
симптомом является внезапная боль в правом верхнем квадранте,
иррадиирующая в спину. В неосложненных случаях боль уменьшается через
сутки. Лихорадка предполагает присоединение бактериальной инфекции. Если
камень закупоривает общий желчный проток, то развивается желтуха. Область
правого квадранта обычно напряжена и болезненна при пальпации (симптом
Мерфи).
3. Дифференциальную диагностику острого холецистита следует проводить с
перфоративной пептической язвой, острым панкреатитом, острым гепатитом,
поддиафрагмальным абсцессом, ретроцекальным аппендицитом и
перфоративной карциномой или дивертикулом печеночного изгиба ободочной
кишки. Инфаркт миокарда и правосторонняя нижнедолевая пневмония также
могут симулировать холецистит. Для исключения панкреатита показано
определение уровня амилазы сыворотки. Необходимо также взять кровь на
88
посев. Для исключения пневмонии проводится рентгенологическое
исследование грудной клетки, для исключения перфоративной пептической
язвы выполняется обзорная рентгенограмма брюшной полости (при
перфорации полого органа на рентгенограмме под диафрагмой появляется
воздух). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости
выявляет утолщение стенки желчного пузыря.
Необходима госпитализация в хирургическое отделение. Пациентке показан
голод, необходимо назначить инфузионную терапию, внутривенно ввести
цефалоспорины и метронидазол. Пациентка должна наблюдаться для
исключения признаков разлитого перитонита или холангита. Если симптомы
уменьшатся, женщину необходимо выписать и назначить через несколько
недель плановую холецистэктомию (после стихания воспалительного
процесса).
У молодого человека 22 лет в течение недели сохраняется слабость и
анорексия. Один раз была рвота без примеси крови. Чувствовал жар, но темпе-
ратуру не измерял. В течение последних 2 недель отмечались ноющие боли в
коленных, локтевых и лучезапястных суставах, отеков не было. Нарушений
мочеиспускания и стула не было.
Пять лет назад перенес инфекционный мононуклеоз, который был подтвержден
серологически. Курит 25 сигарет в день, выпивает 20—40 алкогольных доз в
неделю. В течение последних 2 лет периодически употреблял марихуану, экстази
и различные таблетки и смеси в клубах, не зная их точного состава. Внутривенное
введение наркотиков отрицает. Отмечает нерегулярные гомосексуальные
контакты, утверждает, что всегда использовал средства защиты. Шесть месяцев
назад сдавал анализ крови на ВИЧ, результат был отрицательным. В последние 2
года за пределы страны не выезжал. Не работает, проживает в квартире, где живет
еще 3 человека.
Данные осмотра: общее состояние средней тяжести.
Пониженного питания, рост 187см, вес 62 кг. Температура тела 38,6 ºС, вид
болезненный. Кожные покровы субэктеричные. Живот чувствительный при
пальпации в правом подреберье. Патологии при обследовании суставов и других
систем органов не выявлено.
89
Средний объем 85 80-99
эритроцита,
фл
9
11,5 3,9-10,6
9 286 150-440
Протромбиновое время, 17 10-14
с
Аланинаминотрансфераз 570 5-35
а,
ЕД/л
Щелочная фосфатаза, 376 30-300
ЕД/л
Глюкоза натощак, ммоль/л 4,1 4,0-6,0
Вопросы:
1. Коков наиболее вероятный диагноз? Дайте оценку лабораторным
изменениям. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную
2. Нуждается ли пациент в обследовании?
3. Какое лечение необходимо назначить?
90
1. Вероятно, у пациента острый вирусный гепатит. Биохимические
исследования выявили повышение печеночных проб, преимущественно
повышена активность трансаминаз, что свидетельствует о
гепатоцеллюлярных, а не обструктивных нарушениях в печени. Причиной
может являться гепатит А, В или С. Повышение числа лейкоцитов также
характерно для гепатита. Гомосексуализм и внутривенное введение
наркотиков служат факторами риска гепатита В и С. Возможны и другие
вирусные инфекции, например цитомегаловирусная инфекция, простой
герпес. Учитывая, что лекарственный анамнез полностью выяснить не
удалось, нельзя исключить лекарственный гепатит. Патология суставов в
продромальном периоде соответствует вирусной инфекции, в частности
гепатиту В.
2. С помощью серологических методов для подтверждения диагноза можно
определить антитела, иммуноглобулины класса М (IgM), указывающие на
острую инфекцию одним из вирусов гепатита. Указания в анамнезе на отри-
цательный тест на ВИЧ 6 мес назад делают диагноз ВИЧ-ассоциированного
состояния маловероятным, хотя пациенты не всегда говорят правду об этих
тестах, кроме того, не следует забывать о сероконверсионном окне.
Необходима консультация инфекциониста.
3. В острой фазе заболевания показана преимущественно поддерживающая
терапия. Протромбиновое время повышено незначительно, что не является
поводом для волнений или показателем тяжести заболевания. Для контроля
функции печени необходимо регулярное определение уровней активности
печеночных ферментов, повышение которых свидетельствует о
прогрессировании заболевания. До восстановления показателей печеночных
проб следует избегать употребления алкоголя и гепатотоксических средств.
При серологическом подтверждении гепатита В или С показан мониторинг
печеночных проб для исключения хронизации процесса, а также назначается
противовирусная терапия. Редкими осложнениями считают фульминантную
печеночную недостаточность, апластическую анемию, миокардит и васкулит.
Следует также провести беседу о потенциальной опасности курения,
употребления наркотиков и алкоголя, предложить помощь в отказе от них.
Женщина 75 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на
сильную боль в спине. Боль появилась внезапно неделю назад после подъема
91
тяжелого чемодана в аэропорту. Боль локализуется в пояснице, носит
постоянный характер. Периодически отмечались подобные боли в течение
последних 10 лет; семья заметила, что ее спина стала сутулой. Рост за этот
период времени уменьшился на 10см.
В анамнезе: тяжелая бронхиальная астма. Курсами принимает внутрь
глюкокортикоиды, пользуется глюкокортикоидами в ингаляционной форме
постоянно. Два года назад упала, был классический перелом лучевой кости
(перелом Коллиса, Colles) слева. Климакс начался в 42 года. Курит 30 сигарет в
день, выпивает четыре бутылки вина в неделю.
Данные осмотра: имеется грудной кифоз. Область третьегочетвертого
поясничного позвонков болезненна. Лицо лунообразное, на животе — стрии, на
руках и ногах — большое количество кровоподтеков. Признаков анемии нет.
Других нарушений при объективном обследовании не выявлено.
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника:
92
Оцениваемый параметр Резуль Норма

та
эритроцита,
9 6,2 3,5-
Лейкоциты, х10 /л 11,0
9
358 150-
Тромбоциты, х10 /л 440
СОЭ, мм/ч 8 <10
Натрий, ммоль/л 143 135-
145
Кальций, ммоль/л 2,42 2,12-
Фосфат, ммоль/л 1,26 0,8-
1,45
Щелочная фосфатаза, 156 30-300
ед/л
Вопросы:
1. Дайте оценку рентгенограмме
2. Каков наиболее вероятный диагноз?
3. Какие факторы риска данного заболевания имеются у больной?
5. Какие методы обследования следует применить?
6. Дальнейшая лечебная тактика.
1. На рентгенограмме: признаки остеопороза позвоночника, «рамочная»
структура тел позвонков. Компрессионный перелом
тела L3
93
2. У пациентки компрессионный перелом позвонка, обусловленный
остеопорозом. К признакам остеопороза относятся деформация суставов,
локальная боль и переломы. Уменьшение роста является характерным,
причем чаще это больше заметно окружающим, чем самому пациенту.
Боль в спине вызвана компрессионным переломом тела позвонка. Данное
состоя- ние может развиваться спонтанно, а может являться следствием
известных нагрузок, таких как подъем тяжестей. Обследование
подтвердило уменьшение высоты туловища, грудной кифоз и близость
ребер к подвздошным гребням.
3. У пациентки имеется несколько факторов риска остеопороза. Вопервых, ей
75 лет, а процесс старения сопровождается снижением костной массы. Во-
вторых, у нее постменопауза, уже более 30 лет. В-третьих, она в течение
многих лет применяла глюкокортикоиды внутрь и в виде ингаляций для
лечения астмы. И наконец, злоупотребление алкоголем также служит
фактором риска остеопороза; в крови — макроцитоз, что объясняется
чрезмерным употреблением алкоголя, которое также может приводить к
увеличению частоты падений и переломов.
4. Дифференциальная диагностика остеопороза Множественная миелома.
Метастазирующий рак, особенно рак предстательной железы,
молочной железы, бронхов, щитовидной железы и почек.
Остеомаляция. Гиперпаратире оз.
Терапия глюкокортикоидами или синдром Кушинга.
5. Необходимо назначить все необходимые анализы крови для исключения
миеломы, рака, метаболических нарушений в костной ткани. У пациентов
миеломой обычно наблюдается анемия, высокая СОЭ, при электрофорезе
белков сыворотки определяются моноклональные парапротеины. При
остеопорозе, чаще биохимические показатели остаются в пределах нормы
(сывороточный кальций, щелочная фосфатаза, паратгормон). Необходимо
выполнить обзорные рентгенограммы позвоночника. Компрессионный
перелом тела позвонка обнаруживается в виде неправильного уплощения
кпереди тела конкретного позвонка (L3 и L4). Необходимо провести
остеоденситометрию. Консультация ревматолога, ортопеда-травмотолога
6. Полноценное питание с дополнительным приемом препаратов кальция из
расчета 1500мг в сутки. Ежедневное пребывание на свежем воздухе,
ходьба, ЛФК в положении лежа, корсет – с учетом рекомендаций врачей-
94
консультантов. Исключить алкоголь. Ей также необходимо уменьшить
дозу глюкокортикоидов до минимально возможной для контроля
симптомов астмы, причем как можно длительнее следует отдавать
предпочтение ингаляционной форме. Для лечения остеопороза
назначаются бисфосфонаты (ранелат стронция), миокальцик.
Заместительная гормональная терапия не показана в связи с
продолжительной менопаузой (>30 лет).
Женщина 44 года, кладовщик; жалуется на боль за грудиной. Считает себя
больной в течение 10 лет. Боль часто появляется ночью, усиливается при
наклонах туловища. Иногда боль появляется после приема пищи или после
физической нагрузки. Боль жгучая и сжимающая. С дыхательными движениями
и положением тела не связана. Муж страдает стенокардией, в один из приступов
боли приняла его таблетку нитроглицерина; боль прошла быстрее, чем обычно.
Кроме того, самостоятельно покупала какие-то препараты в аптеке, которые, по
ее мнению, тоже помогали.
Данные осмотра: Рост 162 см, вес 82 кг, индекс массы тела 31,3. Со
стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем
патологии не выявлено.
Результаты обследования: Общий анализ

крови и биохимический анализ крови без патологии. На
рентгенограмме грудной клетки видимой патологии не
обнаружено.
ВЭМ: пациентка выдержала 8 мин теста. Частота сердечных сокращений
увеличилась до 130 в минуту, изменений сегмента ST на ЭКГ не было, реакция
сердца и артериального давления были в пределах нормы.
95
ЭКГ:
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз? Какие факторы риска данного заболевания
имеются у больной?
2. Дайте оценку ЭКГ.
3. Нуждается ли пациентка в обследовании?
4. Дальнейшая лечебная тактика.
5. Экспертная тактика.
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Ряд симптомов в анамнезе (характер и локализация боли, связь с
горизонтальным положением тела и наклонами туловища) указывают на
пищеводный рефлюкс. У пациентки избыточная масса тела, предраспо-
лагающая к данному заболеванию. Улучшение от приема нитроглицерина и
антацидов неубедительное. Другие причины боли в груди менее вероятны,
так как анамнез заболевания очень длительный.
2. На Ритм синусовый; ЧСС - 75 в мин; интервал PQ - 0,16 с; комплекс QRS -
0,08 с; интервал QT - 0,36 с; нормальное положение электрической оси
сердца (+70*). В грудных отведениях - нормальное нарастание амплитуды
зубцов R, переходная зона (R=S) приходится на V3.
Нагрузочный тест оказался отрицательным, что исключает вероятность
ишемической болезни сердца. Учитывая длительность нарушений и наличие
признаков эзофагеального рефлюкса, рационально назначить пробное
96
лечение антацидами, блокаторами Н2-рецепторов или ингибиторами
протонной помпы (омепразол или ланзопразол). Если боль уменьшится на
фоне лечения, можно порекомендовать снизить массу тела (у пациентки она
избыточная) и приподнимать на ночь головной конец кровати.
3. При сомнениях в диагнозе необходимо дать пациентке внутрь бариевую
смесь и провести рентгеноскопию желудка для выявления рефлюкса, а также
выполнить эзофагогастроскопию для выявления признаков эзофагита.
Дополнительную информацию можно получить с помощью суточной рН-
метрии пищевода. Метод осуществляется с помощью небольшого
рНчувствительного электрода, который вводится в пищевод через нос.
Данное исследование дает объективное представление о количестве кислоты,
попадающей в пищевод из желудка, а также о частоте забросов.
4. Амбулаторное лечение. Рекомендации по изменению образа жизни и диеты:
избегать обильного приёма пищи. Ограничить потребление продуктов,
снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих
раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода (продуктов,
богатых жирами цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы
и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя,
напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада),
цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от
газированных напитков. После приёма пищи избегать наклонов вперёд и
горизонтального положения; последний приём пищи — не позже чем за 3 ч
до сна. Спать с приподнятым головным концом кровати. Исключить
нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду
и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8—10 кг на обе руки,
избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного
пресса. Отказаться от курения. Поддерживать в норме массу тела. Не
принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса
(седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов,β-
адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).
Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков (домперидон
по 10 мг 4 раза в день), антацидов (маалокс 1 доза через 1 час после еды и
перед сном) и антисекреторных (средств с целью уменьшить повреждающее
действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку
97
пищевода Препараты выбора — ингибиторы протонного насоса (омепразол
20 мг 2 раза в сутки).
5. В настоящий момент пациентка временно нетрудоспособна (оптимальные
сроки до 21 дня), с последующим освобождением (по заключению врачебной
комиссии) от тяжелого физического труда и подъема тяжестей на
1-2 месяца. Сроки лечения ГЭРБ (определяются индивидуально с учетом
динамики по ФГДС и клинической картины) в среднем: 4-
6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8-12 нед при
рефлюкс- эзофагите с последующей поддерживающей терапией в
половинной дозе.
Женщина 29 лет поступила в отделение с жалобами на внезапное

появление боли в правой половине грудной клетки и одышку. Проснулась в
3 часа ночи, боль усиливалась во время глубокого вдоха и кашля. В течение
4 ч между пробуждением и поступлением в отделение неотложной помощи
одышка сохранялась. Имеется редкий непродуктивный кашель.
В анамнезе — астма, контролируемая сальбутамолом и беклометазоном.
Семейный анамнез не отягощен. Работает официанткой. Неделю назад
вернулась из Таиланда, где отдыхала 3 недели. На отдыхе ничем не болела.
Оральные контрацептивы принимает в течение последних 4 лет, не замужем.
Данные осмотра: температура 37,4 °С, частота дыханий 24 в минуту,
яремное венозное давление повышено на 3 см, АД 110/64 мм рт.ст., пульс 128
уд. в минуту. Пиковая скорость выдоха 410 л/мин. Экскурсия грудной клетки
ограничена из-за боли. При перкуссии патологии не выявлено. Голосовое
дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки. При
аускультации сзади над нижними отделами правого легкого выслушивается
шум трения плевры. Других дополнительных дыхательных шумов нет. Со
стороны сердечно-
сосудистой, пищеварительной и нервной систем патологии не выявлено.
Рентгенограмма грудной клетки:
98
ЭКГ:
Вопросы:
1. Дайте оценку ЭКГ и рентгенограмме.
2. Кокой наиболее вероятный диагноз? Какие факторы риска данного
заболевания имеются у больной?
99
4. Какими методами обследования подтвердить предполагаемый диагноз?
5. Неотложная помощь? Дальнейшая лечебная тактика.
1. На ЭКГ — синусовая тахикардия. Глубокие зубцы S в отведении I, зубцы
Q и инверсия зубца Т в отведении III (S1Q111T111) дают основания
предполагать эмболию легочной артерии. Также на ЭКГ могут
наблюдаться следующие нарушения: транзиторные признаки гипертрофии
правого желудочка, остроконечные высокоамплитудные зубцы Р (P-
pulmonale) и изменения зубца Т.
На рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено, что позволяет
исключить пневмоторакс и долевую пневмонию.
2. У пациентки внезапно возникшая плевритная боль, одышка и кашель.
Такие клинические признаки, как тахипноэ, тахикардия, повышение
яремного венозного давления и шум трения плевры, характерны для
легочной эмболии. Уровень пиковой скорости выдоха 410 л/мин
свидетельствует о том, что причиной ее одышки является не астма. К
факторам риска эмболии сосудов легких в данном случае относятся
длительный полет на самолете 1 нед назад, прием оральных
контрацептивов, также необходимо исключить еще один
предрасполагающий фактор: инъекционные наркотики.
3. Дифференциальный диагноз включает пневмонию, пневмоторакс и
эмболию сосудов легких. Клинические симптомы, имеющиеся у
пациентки, при пневмотораксе и пневмонии не наблюдаются.
4. В поисках участка легких, который вентилируется, но не кровоснабжается,
можно назначить пациенту вентиляционноперфузионное сканирование.
Результаты исключат или подтвердят эмболию сосудов легких. Легочная
артериография является «золотым стандартом» диагностики эмболии,
одна- ко метод более инвазивен. В случаях, когда рентгенограмма без
признаков патологии и в анамнезе нет указаний на хронические
заболевания легких, результаты редко бывают сомнительными, поэтому
достаточно только ска- нирования легких. При наличии хронических
заболеваний легких, таких как ХОБЛ или тяжелая астма, результаты
вентиляционно-перфузионного сканирования легких часто бывают
100
неоднозначными, в связи с чем в таких ситуациях показано дальнейшее
обследование. КТ с контрастированием сосудов легких используется при
получении сомнительных результатов вентиляционно-перфузионного
сканирования. Для поиска источника эмбола можно использовать
допплерографию вен нижних конечностей. Отсутствие D-димеров в крови
исключает диагноз тромбоза и эмболии.
Неотложная помощь: гепарин (обычно низкомолекулярный, подкожно). Затем
возможен переход на варфарин, который назначается в течение 6 мес. Следует
также подобрать альтернативный метод контрацепции, порекомендовать
дозированную ходьбу или упражнения для ног в перерывах во время рабочего
дня. Тромболизис назначается при нестабиль- ности гемодинамики, вызванной
большим тромбом.
101
Мужчина 45 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на сниже-
ние аппетита в течение последних 6 мес и потерю массы тела (с 78 до 71 кг). В
последние 3 мес отмечалась периодическая тошнота, особенно по утрам, в
некоторых случаях тошнота сопровождалась рвотой. В течение последнего
месяца стали отекать голеностопные суставы. Несмотря на снижение массы
тела, недавно пациент заметил, что его брюки стали ему тесны. Боли в животе
не было. Такие нарушения возникли впервые, наследственный анамнез
неизвестен, так как его усыновили. Никаких лекарств не принимает. С 18 лет
курит 5—
6 сигарет в день, выпивает 20-40 доз алкоголя в пересчёте на 96° этанол в
неделю. Работал всю жизнь шеф-поваром в исключительно фешенебельных
ресторанах. В настоящее время живет один, год назад разошелся с женой,
(причиной которого стало его злоупотребление алкоголем) стал пить еще
больше.
Данные осмотра: имеются признаки полнокровия. В области
голеностопных суставов — ямочные отеки. Масса тела, вероятно, уменьшилась
за счет снижения массы конечностей. На коже верхней половины туловища
имеется девять звездчатых гемангиом. Пульс 92 уд. в минуту,
удовлетворительного наполнения. Яремное венозное давление не повышено,
артериальное давление 146/84 мм рт.ст. Патологии со стороны сердечно-
сосудистой и дыхательной систем не выявлено. Живот вздут. Новообразований
при пальпации не выявлено, однако при перкуссии определяется мигрирующая
тупость, шум плеска.
т
эритроцита, фл
9 10,2 3,9-10,6
9
Тромбоциты, х10 /л 321 150-440
102
Кальций, ммоль/л 2,44 2,12-2,65
Фосфор, ммоль/л 1,2 0,8-1,45
Общий белок, г/л 48 60-80
Альбумин, г/л 26 35-50
ед/л
Гаммаглутамилтрансамина 873 11-51
за,
Щелочная фосфатаза, ед/л 351 30-300
Общий анализ мочи: белка, эритроцитов нет
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
2. Дайте оценку лабораторным данным
3. Какие методы обследования необходимы?
4. Какова лечебная тактика?
5. Экспертная тактика
1.,2.У пациента имеются признаки печеночно-клеточной недостаточности
(снижение уровня альбумина). Повышение активности трансаминаз
свидетельствует об активности печеночного процесса (синдром цитолиза).
Вследствие гипопротеинемии развился асцит и отеки голеней. Число
сосудистых звездочек превышает допустимое значение, равное трем.
Причиной этих нарушений, вероятнее всего, является алкоголь, особенно
если учесть, что у пациента высокий профессиональный риск, так как он
работает в сфере ресторанного обслуживания. Утренняя тошнота и рвота
объясняются гиперацидностью содержимого желудка, кушингоидные
изменения связаны со стимуляцией алкоголем секреции АКТГ, а макроцитоз
обусловлен дефицитом фолата в пище и прямым токсическим действием
103
алкоголя на костный мозг. Предварительный диагноз - алкогольная болезнь
печени. Незначительное снижение уровня натрия и мочевины отражает
длительное недостаточное употребление соли и белка; повышение
билирубина недостаточное для развития желтухи.
3. Дообследование включает серологическое определение маркеров вирусных
гепатитов; УЗИ органов брюшной полости. Для подтверждения диагноза,
оценки степени гистологических изменений и исключения другой патологии
- биопсия печени, которая выявила цирроз. ФГДС обязательна при
установлении диагноза цирроз печени, с целью определения степени
варикозно-расширенных вен пищевода.
4. Госпитализация. Главная цель лечения — убедить пациента отказаться от
алкоголя, объяснить ему, что каждая дополнительная доза усугубляет
повреждение печени, усиливает портальную гипертензию, повышает риск
кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В ближайшее время
также необходимо увеличить содержание белка в рационе (до 1-1,5 г/кг),
ограничение соли до 2г/сут и жидкости. Для уменьшения отеков и асцита
можно назначить диуретики (100-400 мг в сут сутпиронолактон, при
неэффективности +фуросемид), однако следует помнить, что в таких случаях
они часто вызывают постуральную гипотензию.
Пациент не смог отказаться от алкоголя, продолжал много пить. Через 3 года
он умер от повторного кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода.
5. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 4-5 нед.
Клинический и трудовой прогноз неблагоприятны, реабилитационный
прогноз и потенциал сомнительные, возможно направление на МСЭ.
Женщина 27 лет поступила в отделение неотложной помощи с жалобами
на боли в области поясницы. Считает себя больной в течение 2 сут, когда
появились лихорадка и боли в области поясницы. Боль постепенно усиливалась.
За последние 6 ч дважды была рвота. Из перенесенных заболеваний отмечает
простудные. Три месяца назад был цистит, причину которого так и не удалось
выяснить.
104
Данные осмотра: Кожные покровы бледные, чистые.
0
Температура 39,5 С. Пульс 120 уд. в минуту, АД 104/68 мм рт.ст. При
обследовании сердечно- сосудистой и дыхательной систем патологии не
выявлено. Живот при пальпации чувствительный во всех отделах, область
поясницы болезненна. Перистальтика кишечника не изменена. Результаты
обследования: Лабораторные исследования:

9
25,2 3,5-11,0
9 406 150-440
С-реактивный белок (срв), 316 <5
мг/л
Общий анализ мочи: белок ++, эритроциты +++, нитриты ++ , микроскопия

осадка: >50 эритроцитов; >50 лейкоцитов Рентгенограмма брюшной
полости без патологии.
Вопросы:
1. Дайте оценку данным обследования.
2. Каков предварительный диагноз? Обоснуйте Ваше предположение.
4. Как Вы будете обследовать пациентку?
5. Дальнейшая лечебная тактика?
6. Экспертная тактика? Показана ли диспансеризация?
105
1. Высокий уровень лейкоцитов и С-реактивного белка (СРВ) свидетельствует об
острой бактериальной инфекции. Микрогематурия, протеинурия и лейкоциты
в моче обусловлены воспалительным процессом в мочевых путях.
Присутствие бактерий в моче подтверждается повышением уровня нитратов и
нитритов.
2. У женщины имеются признаки острого пиелонефрита. Острый пиелонефрит у
женщин наблюдается гораздо чаще, чем у мужчин, и является следствием
восходящего распространения инфекции по мочевым путям. Вероятность
восходящей инфекции возрастает во время беременности, при сахарном
диабете, иммуносупрессии и структурных аномалиях мочевых путей. У
некоторых пациентов заболевание начинается с цистита (дизурия, учащенное
мочеиспускание, недержание, гематурия), однако симптомы поражения
нижних отделов мочевого тракта не всегда наблюдаются у пациентов с острым
пиелонефритом. Многие пациенты указывают на цистит, перенесенный в
последние 6 мес.
3. Пиелонефрит проявляется болью в пояснице с одной или с обеих сторон.
Дифференциальная диагностика боли в пояснице включает обструктивную
уропатию, инфаркт почки, почечно-клеточную карциному, сосочковый некроз
почек, камни в почках, гломерулонефрит, поликистоз почек, губчатую почку
и синдром «боль в пояснице-гематурия». Лихорадка может достигать 40 °С и
сопровождаться анорексией, тошнотой и рвотой. Пиелонефрит может
симулировать другие заболевания, такие как острый аппендицит, острый
холецистит, острый панкреатит и нижнедолевую пневмонию. Обычно
наблюдается выраженная болезненность области почек как со стороны спины,
так и со стороны живота. При отсутствии адекватного лечения может
развиться септический шок.
4. Необходимо назначить посев крови, мочи; выполнить УЗИ почек для
исключения возможных причин обструкции мочевыводящих путей.
5. Женщине показана госпитализация. Постельный режим до нормализации
температуры тела. Диета с ограничением острых, кислых продуктов, спиртных
напитков, консервантов. Обильное питье, в том числе: клюквенный морс,
отвар полевого хвоща, листа черной смородины, плодов шиповника,
земляники. Инфузионная терапия; антибактериальную терапию 10-14 дней. По
результатам посева необходимо будет назначить внутрь антибактериальные
средства с учетом чувствительности возбудителя. В качестве стартовой
106
терапии можно назначить ампициллин или ципрофлоксацин в/м. Уросептики.
Симптоматическая терапия.
6. Оптимальные сроки временной нетрудоспособности 14-21 день, при
отсутствии осложнений. Пациентка подлежит диспансерному наблюдению у
терапевта (3 группа диспансерного учета в течение 3 лет). Явки к врачу 2-3
раза в год, консультации стоматолога, нефролога, гинеколога, уролога – 1 раз
в год. ОАК, ОАМ, Б/Х крови, анализ мочи по Зимницкому – 2 раза в год.
Флюорография, ЭКГ – 1 раз в год. Лечебно-оздоровительные мероприятия:
рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд,
работа
в неблагоприятных метеоусловиях, в контакте с нефротоксичными ядами),
режим труда-отдыха; санация очагов хронической инфекции; курсы
растительных уросептиков (Канефрон по 2 драже 3 раза в день
3-4 недели), санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск,
Ессентуки). При отсутствии обострений и хронизации процесса в течение 3
лет – перевод в 1 группу диспансерного наблюдения.
Мужчина 35 лет поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на

боль и припухлость в области правого коленного сустава в течение 36 ч. Травм
не было, заболеваний сустава не было. Чувствует себя плохо. Заметил также, что
глаза стали красными. Ранее никакими тяжелыми заболеваниями не болел.
Женат, детей двое. Не курит, выпивает около 15 алкогольных доз в неделю.
Бизнесмен, 3 нед назад вернулся из командировки в Таиланд.
Данные осмотра: температура 38,0 °С. Склеры инъецированы. На ладонях
и стопах — коричневая пятнистая сыпь. При обследовании сердечно-
сосудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем патологии не
выявлено. Правое колено отечное, горячее и болезненное при пальпации,
сгибание в суставе ограничено. Остальные суставы не поражены.
Результаты обследования: Лабораторные

исследования:
107
т
Средний объем эритроцита, 87 80-99
фл
9
13,6 3,9-10,6
9 345 150-440
Скорость оседания 64 <10
эритроцитов,
мм/ч

Посев крови отрицательный
Рентгенограмма правого колена: отек мягких тканей вокруг сустава
Вопросы:
1. Каков диагноз? Обоснуйте Ваше предположение.
2. С какими заболеваниями необходимо провести
дифференциальную диагностику? 3. Назначьте план обследования пациента
4. Лечебная тактика?
1. У пациента моноартропатия, сыпь и конъюнктивит. В анализах повышение
СОЭ. У данного пациента постинфекционный
воспалительный мукозит и
артрит. Такой диагноз часто сокращают до реактивного артрита, который
также известен как синдром Рейтера (Кенет). Однако в настоящее время
синдром по автору не называют в связи с тем, что Рейтер (1881—1969) как врач
совершил большое количество преступлений: он экспериментировал на
заключенных в концентрационных лагерях в фашистской Германии. Данное
108
заболевание классически проявляется триадой симптомов (однако все три
симптома наблюдаются не всегда):
-серонегативный артрит с преимущественным поражением суставов нижних
конечностей;
-конъюнктивит;
-уретрит или энтероколит.
Пусковым фактором может быть не гонококковый уретрит или некоторые
кишечные инфекции. Острый артрит обычно протекает в виде олигоартрита,
однако может развиться хронический рецидивирующий деструктивный артрит
с поражением коленных суставов и суставов стоп, сакроилеитом и
спондилитом. Может также наблюдаться плантарный тендинит и фасцит.
Краснота глаз вызвана конъюнктивитом и передним увеитом, во время
рецидивов артрита она также может снова появляться. Коричневая пятнистая
сыпь на ладонях пациента — бленнорагическая кератодермия, характерная для
синдрома Рейтера. К более редким проявлениям относятся дистрофия ногтей и
кольцевидный баланит. Системные проявления включают перикардит,
плеврит, лимфаденопатия.и др.
2. - Гонококковый артрит обычно поражает несколько мелких суставов кисти и
запястья, сопровождается пустулезной сыпью.
- При остром септическом артрите пациент выглядит нездоровым, кожа над
пораженным суставом резко гиперемирована.
- Артрит вирусной этиологии проявляется преимущественно
периферическими артритами.
- Острый ревматоидный артрит с преимущественным поражением суставов
кистей и стоп.
- При острой подагре в большинстве случаев поражаются плюснефаланговые
суставы, имеет место гиперурикемия.
- При псевдоподагре, вызванной кристаллами пирофосфата натрия, чаще
всего поражаются крупные суставы у пожилых пациентов. - Болезнь Лайма
передается через укусы клещей; для нее характерна хроническая мигрирующая
эритема.
- При геморрагическом артрите обычно в анамнезе есть указания на травму
или нарушения свертываемости крови.
3. Необходимо взять у пациента мазок из уретры для исключения
хламидийной/гонококковой инфекции. Коленный сустав следует
109
пунктировать. Окраска мазка по Грамму позволит исключить гнойную
инфекцию. Для выявления мочевой кислоты или пирофосфатных кристаллов
можно использовать микроскопию с двойным лучепреломлением. Вместе с
женой они должны проконсультироваться в венерологическом диспансере и
сдать анализы на инфекции, передаваемые половым путем, такие как гепатит
В, ВИЧ и сифилис и другие.
4. В течение первых 2 недель – покой. При подозрении на хламидийную
этиологию: препарат выбора – азитромицин 1 г/сут 1ый день, затем по 0,5 в
течение 20-25 дней. НПВП внутрь (мелоксикам) и местно. Физеолечение.
110
Женщина 38 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на боли в

суставах. Боли усиливались в течение нескольких месяцев. Скованность в су-
ставах более выражена по утрам. Наиболее болезненны мелкие суставы кистей
и стоп. Боль уменьшается после приема внутрь диклофенака. Чувствует себя
усталой, за последние 3 мес похудела на 4 кг. Анамнез не отягощен. Замужем,
детей двое, работает секретарем в юридическом учреждении. Не курит, алкоголь
употребляет редко. Из препаратов принимает только диклофенак.
Данные осмотра: при осмотре кожные покровы бледные, имеются
клинические признаки анемии. Проксимальные межфаланговые суставы и
пястно-фаланговые суставы отечные, болезненные, содержат выпот.
Плюснефаланговые суставы также болезненные. Других изменений при
объективном обследовании не обнаружено.
Рентгенограмма стопы:
111

та т
фл
9 7,2 3,5-11,0
Лейкоциты, *10 /л
9 438 150-440
Тромбоциты, *10 /л
Скорость оседания 78 <10
эритроцитов,
мм/ч
Глюкоза, ммоль/л 4,6 4,0-6,0
Вопросы:
1. Дайте оценку данным дополнительного обследования.
2. Каков предварительный диагноз? Обоснуйте Ваше предположение.
3. С какими основными заболеваниями следует провести
дифференциальную диагностику?
4. Назначьте план обследования и лечения
5. Экспертная тактика
1. В данном случае, наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия,
повышение уровня СОЭ. Степень анемии и повышения СОЭ коррелируют с
активностью заболевания. Повышение креатинина у пациентки, вероятно
вызвано диклофенаком. НПВС у всех пациентов снижают скорость
клубочковой фильтрации. В редких случаях они могут приводить к
112
развитию острого интерстициального нефрита. При длительном течении
ревматоидно артрита почки пациента инфильтрируются амилоидом.
Рентгенологическими признаками поражения сустава служат подвывих,
околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, эрозии костей.
Наиболее частой локализацией эрозий при раннем ревматоидном артрите
является пятый плюснефаланговый сустав - указан стрелкой.
2. У пациентки имеются симптомы, характерные для ревматоидного артрита.
Чаще всего, как и у данной пациентки, заболевание развивается постепенно.
Ревматоидный артрит, как
правило, поражает на руках проксимальные
межфаланговые, пястно-фаланговые суставы, суставы запястья, на ногах —
плюснефаланговые, голеностопные, коленные суставы, а также — шейный
отдел позвоночника. Для ревматоидного артрита
характерна утренняя скованность в суставах. По мере прогрессирования
заболевания повреждение хряща, костей и сухожилий ведет к
формированию типичных деформаций суставов.
3. Дифференциальная диагностика:
- Остеоартрит обычно поражает дистальные межфаланговые,
проксимальные межфаланговые и первые пястно-фаланговые суставы.
- СКВ обычно проявляется слабо выраженным летучим артритом. - Подагра,
как правило, начинается с моноартрита.
- Серонегативные артриты: анкилозирующий спондилит, псориатический
артрит, болезнь Рейтера - проявляются несимметричным поражением
средних и крупных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и
межфаланговых суставов.
4. Дальнейшим обследованием и лечением пациентки должен заниматься
ревматолог. С учетом высокой активности заболевания необходима
госпитализация. Необходимо выполнить рентгенограммы пораженных
суставов. В крови определить ревматоидный фактор (присутствующий при
ревматоидном артрите) и анти-ДНК-антитела (присутствующие при СКВ).
С целью обезболивания пациентке необходимо назначить НПВС, для
уменьшения скованности в суставах ей следует продолжать выполнять свою
работу. При отсутствии эффекта от НПВС назначают болезнь-
модифицирующие препараты: метотрексат, лефлуномид, препараты золота,
113
пеницилламин. В некоторых тяжелых случаях ревматоидного артрита
эффективны антитела против тканевого фактора некроза.
5. Пациентка временно нетрудоспособна, ориентировочные сроки зависят от
течения и степени активности, и составляют при медленно прогрессирующем
течении 2 -3 степени активности 45-65 дней.
У женщины 31 года в течение 6 лет отмечаются боль и вздутие живота.

Стул был неустойчивым, наблюдались периоды диареи (до четырех раз в день)
и периоды запоров. Боль локализуется поочередно в подвздошных ямках,
уменьшается после акта дефекации. Подобные проблемы были в 17 лет, в связи
с чем ей тогда пришлось прервать учебу. Боль усиливается после употребления
цитрусовых, некоторых овощей и пшеницы. Пыталась исключить указанные
продукты из рациона, на время самочувствие улучшалось, однако в целом
существенных изменений в течение 6 лет не было. Год назад
обследовалась в гастроэнтерологической клинике, при ректороманоскопии
патологии выявлено не было. Процедуру перенесла плохо, появилась боль в
животе. Беспокоится по поводу постоянной боли, повторное
эндоскопическое обследование проходить отказывается.
В анамнезе — периодические приступы головной боли, которые были расценены
как мигрень. В остальном — анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не
употребляет. Работает секретарем. Бабушка по линии отца умерла от рака
ободочной кишки в 64 года.
114
57
0
Данные осмотра: при обследовании сердечно-сосудистой и дыхательной
систем патологии не выявлено. Живот при пальпации болезненный в левой
подвздошной области по ходу толстой кишки.

т
фл
9 5,3 3,5-11,0
Лейкоциты, *10 /л
9 244 150-440
Тромбоциты, *10 /л
СОЭ, мм/ч 8 <10
Вопросы:
1. Каков наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какое обследование необходимо назначить?
3. Лечебная тактика участкового терапевта?
1. Характер боли, отсутствие физикальных признаков, нормальные результаты
обследования и появление боли во время ректороманоскопии дают основание
предполагать синдром раздраженной кишки. Синдром раздраженной кишки
в большинстве случаев носит рецидивирующий характер: наблюдают
различные по продолжительности периоды обострения и ремиссии. Периоды
115
частого стула сменяются периодами запоров. Обострения часто связаны со
стрессом. При синдроме раздраженной кишки в анамнезе обычно есть
указания на такие состояния, как мигрень и нарушение менструальной
функции. Отсутствие «симптомов тревоги», подтверждает диагноз.
2. Учитывая семейный анамнез рака ободочной кишки, велика вероятность
семейного полипоза толстой кишки. Семейный анамнез, причину смерти
бабушки и переживания пациентки в дальнейшем обязательно необходимо
учитывать. Мысли о наследственности могут влиять на выраженность тех или
иных симптомов у пациентки и ее общее самочувствие в настоящий момент.
Если в настоящее время у нее есть родственники с полипозом толстой кишки,
можно провести анализ ДНК, чтобы выявить членов семьи с высоким риском.
И если при отрицательном результате у пациентки все же останутся
сомнения, ей необходимо сделать бариевую клизму или выполнить
колоноскопию. Анализ кала на дисбактериоз. Консультация психотерапевта.
Диагноз ставится после исключения другой возможной патологии:
воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза и опухолей толстой
кишки. У пациентов моложе 40 лет диагноз ставят на основании анамнеза,
объективного обследования и нормального общего анализа крови. Пожилым
пациентам необходимо проводить ректороманоскопию, делать бариевую
клизму или колоноскопию.
3. На данный момент показаний к госпитализации нет, рекомендовано
амбулаторное лечение. Назначают диету с исключением ряда продуктов:
газированные напитки, животные жиры, капусту, алкоголь. Больным с
запором рекомендуют потребление большого количества растительной
клетчатки: нерафинированных продуктов, овощей и фруктов, морской
капусты, хлеба с отрубями; эффективно дополнительное введение в рацион
пищевых волокон в виде отрубей, они способствуют нормализации объёма
кишечного содержимого и внутрикишечного давления, ускоряют пассаж по
толстой кишке (что позволяет предотвратить запор, однако практически
не оказывают влияния на болевой синдром). Суточный объём
потребляемой жидкости должен быть не менее 1.5-2 л.
4. При наличии диареи следует исключить лактазную недостаточность и
убедиться, что больной не употребляет большое количество кофеина,
фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в том числе растительного
происхождения, входящих во многих биологических добавок к
116
пище).Употребление газированных напитков, питье напитков через
соломинку,
жевание жевательной резинки приводят к аэрофагии и могут провоцировать
появление болей в животе и метеоризма.
5. Лекарственная терапия: Для купирования болевого синдрома применяют
спазмолитики (курс лечения 2—4 нед): дротаверин по 2 таблетки 2-4 раза в
день; мебеверин по 200 мг 2 раза в день. Также для купирования боли
показаны трициклические антидепрессанты, применяют маленькие дозы
(например, амитриптилин в дозе 25-50 мг на ночь).
6. Для лечения диарейного синдрома: лоперамид : 4 мг (2 капсулы) после
первого жидкого стула, затем по 2 мг после каждого жидкого стула, но не
более 16 мг в день. При приёме лоперамида частота стула должна быть не
более 3 раз в сутки. При отсутствии стула или нормальном стуле в течение 12
ч лечение следует прекратить. Возможно применение адсорбентов: кальция
карбоната, активированного угля, смектита диоктаэдрического по 3 г в день
в виде суспензии. У женщин с преобладанием в клинической картине диареи,
значительно выраженной и рефрактерной к лечению, эффективны
антагонисты рецепторов серотонина, которые нужно назначать с большой
осторожностью из-за риска развития ишемического колита. У больных с
запором лечение направлено на нормализацию кишечного транзита и
рефлекса на дефекацию. При неэффективности обогащения рациона
растительными волокнами применяют мягкие осмотические слабительные,
например лактулозу в дозе 30- 50 мл/сут. Препараты на основе сенны,
фенолфталеина исключить, поскольку они могут вызвать усиление
симптоматики. Для уменьшения выраженности метеоризма: симетикона по 2
капсулы 3 раза в день. Особое место занимает коррекция
психопатологических нарушений. Коррекция дисбактериоза.
Мужчина 38 лет, жалуется на боль в животе в течение 2 мес. Боль пери-

одическая, локализуется в эпигастральной или околопупочной области.
Подобный эпизод был год назад. Тогда принимал какой-то сбор, который ему
порекомендовали в аптеке от расстройства пищеварения. Улучшение
117
наступило через 10 нед. Боль обычно длится 30—60 мин, часто появляется
ночью, иногда просыпается от боли. Прием пищи приносит облегчение.
Некоторые продукты, особенно приправленные специями, провоцируют боль.
Курил по 10—15 сигарет в день в течение 25 лет, выпивает около 30
алкогольных доз в неделю. В настоящее время никакие препараты не
принимает. Анамнез не отягощен. Работает финансовым брокером в деловом
центре. В последнее время повысилась утомляемость, стал хуже работать.
Данные осмотра: живот при пальпации умеренно болезненный в
эпигастральной области. Другой патологии не выявлено.
118
т ат
17,7
9
6,4 4,4-5,9
Эритроциты, х10 /л
9 8,9 3,9-10,6
9
350 150-440
Железо, ммоль/л 4 14-31
Общая железосвязывающая 76 45-70
способность сыворотки, ммоль/л
Ферритин, мг/л 6 20-300
В мазке крови обнаружены микроцитарные гипохромные эритроциты
Вопросы:
1. Дайте оценку лабораторным данным.
2. Каков предварительный диагноз? Как его подтвердить?
3. Тактика врача терапевта? Назначьте терапию.
4. Экспертная тактика.
5. Диспансеризация.
1. В анализе крови — снижение гемоглобина и низкий средний объем
эритроцита, указывающие на микроцитарную анемию. Высокое содержание
эритроцитов при низком гемоглобине означает, что содержание гемоглобина
в них снижено.
Низкий уровень сывороточного железа и ферритина в сочетании с высокой
общей железосвязывающей способностью сыворотки подтверждает дефицит
железа. В мазке крови обнаружены микроцитарные клетки с низким
содержанием гемоглобина (гипохромазия). При анемии на фоне хронических
заболеваний также наблюдается микроцитоз, низкий уровень железа, однако
119
общая железо связывающая способность низкая, а уровень ферритина
нормальный.
2. Предварительный диагноз — Пептическая язва. Железодефицитная анемия
Наиболее частая причина железодефицитной анемии у мужчин
желудочно- кишечное кровотечение, у женщин пред
климактерического возраста —
менструальные кровопотери. Для пептической язвы характерна боль в
животе, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке (при
такой локализации облегчение часто наступает после приема пищи).
Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием, так как другие
заболевания, такие как рак желудка, нельзя исключить на основании анамнеза.
Необходимо установить источник кровопотери, вызывающей дефицит
железа, и провести тест на наличие Неliсоbасter руlоri.
Альтернативными диагностическими методами являются анализ
выдыхаемого воздуха и определение антител в сыворотке.
3. Рекомендованно амбулаторное лечение.
Режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок.
Рекомендован отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Диета: частое
дробное питание малыми порциями, пища механически и химически
щадящая. С целью эрадикации Н. руlоri необходимо назначить: омепразол 20
мг 2 раза в сутки в течение 3-6 недель (после формирования рубца по ФГДС
в половинной дозе), амоксициллин 1000мг 2 раза в сутки и кларитромицин
500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней; можно добавить цитопротекторы (Де-
ноль по 120 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды и на ночь)
Коррекция уровня железа и восполнение его запасов в костном мозге
проводить препаратами железа (Сорбифер Дурулес 1 табл 1-2 раза в сутки до
нормализации уровня гемоглобина, затем терапия насыщения в течение 3-4
месяца в СД 60-80 мг)
Контроль лечения: ФГДС через 3 нед, контроль ОАК через 2-3 нед., 6-8 нед.,
3-4 мес, концентрация ферритина (более 50 мкг/л)
4. Временно нетрудоспособен, оптимальные сроки временной
нетрудоспособности 20-25 дней. Пациенту противопоказан труд с
выраженным психо-эмоциональным перенапряжением, тяжелый физический
труд, работа не позволяющая соблюдать режим труда и отдыха
(командировки, отсутствие перерывов для приема пищи), контакт с
120
гемоторопными ядами. С учетом производственной характеристики
необходимо рекомендовать рациональное трудоустройство вне
противопоказанных факторов труда.
5. Группа диспансерного наблюдения - 3. Наблюдает участковый терапевт в
течение 5 лет, явки к врачу 3-4 раза в год, консультация гастроэнтеролога 1
раз в год. ОАК,ОАМ, кал на скрытую кровь, железо сыворотки крови,
глюкоза крови - 2 раза в год; ФГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной
полости 1 раз в год. Лечебнооздоровительные мероприятия: отказ от курения,
алкоголя, рациональное трудоустройство, диета, фитотерапия,
противорецидивное лечение, санаторно-курортное лечение (Есентуки,
железноводск, Пятигорск, местные санатории).
Больная С., 53 года, диспетчер станции скорой помощи; в течение 17 лет

страдает хроническим калькулезным холециститом. В течение последних двух
лет отмечает боли давящего характера за грудиной, как правило, возникают
одновременно с болями в правом подреберье и иррадиируют под левую лопатку,
но могут возникать и самостоятельно, чаще при эмоциональном
перенапряжении, быстрой ходьбе (около 1000 м по ровной местности),
сопровождаются тошнотой и купируются приемом нитроглицерина. Курит до
10 сигарет в день; наследственность отягощена (у отца ИБС, перенес ИМ).
Менопауза с 47 лет.
Объективно: больная повышенного питания (ИМТ — 31,6 кг/м2).
Дыхание везикулярное, хрипов нет; Частота дыхания — 17 в мин. Область
сердца при осмотре не изменена. При перкуссии границы сердца расширены
влево: + 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум
дующего тембра над верхушкой. Более грубого тембра систолический шум
аортой, акцент II тона на аорте. Пульс — 80 уд/мин, ритмичный, напряжен. АД
— 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры
печени по Курлову — 12 х 10 х
8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси
отрицательные.
121
т
Гемоглобин, г/дл 14 13,3-
17,7
фл
9 6,8 3,9-10,6
9 345 150-440
СОЭ, мм/ч 13 <10
Холестерин, г/л 7,7 4,0-7,0
ед/л
ЭКГ:синусовый ритм 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической

оси сердца. Уплощение зубца Т во всех грудных отведениях
При УЗИ и холецистографии обнаружены камни желчного пузыря. В
дуоденальном содержимом много холестерина.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз? Какие факторы риска имеются у данной
больной? 2.Какие дополнительные исследования необходимо провести
больной?
3.Дальнейшая тактика ведения больной? Есть ли показания к госпитализации?
4.Предполагаемая схема лечения данного пациента?
6. Подлежит ли данная пациентка диспансерному наблюдению?
Приведите примерный план диспансеризации.
1. Основной: ИБС: стенокардия напряжения 1 ФК; сопутствующий: хронический
калькулезный холецистит.
Алиментарно- конституционное ожирение Iст.
122
Факторы риска: постменопауза, ожирение, курение,
наследственность, работа связанная с ночными сменами,
выраженным психо-эмоциональным перенапряжением).
2. Дополнительные методы обследования: липидный спектр; ЭКГ в условиях
нагрузочной пробы (велоэргометрия или тредмил) и пробы с
нитроглицерином, ЭхоКГ, мониторинг ЭКГ и АД.
3. На момент осмотра показаний к госпитализации нет, возможно лечение в
4. Необходимо разъяснить пациентке природу её заболевания, важнейшие
факторы риска, возможные осложнения и алгоритм действий в этих случаях;
разъяснить пользу и возможные побочные эффекты приема лекарственных
средств. Из немедикаментозных методов лечения показано увеличить в
рационе содержание овощей и фруктов, продуктов богатых калием, магнием,
кальцием; уменьшить содержание насыщенных жиров; снижение массы тела;
увеличить физическую активность за счет аэробной нагрузки (30 мин 5 раз в
неделю); по возможности избегать психо-эмоционального перенапряжения,
контроль гликемии и холестеринемии,
Лекарственная терапия:
1) Нитраты длительного действия (Изосорбид мононитрат ретард
(Монолонг, Моночинкве) 40-50 мг 1 раз в сут; Изосорбид динитрат
(Изокет, Кардикет)40-60 мг 2 р/сут), нитраты короткого действия – по
потребности
(нитроглицерин 0,3-0,6 мг сублингвально; в виде аэрозоля 0,4 мг в 1
дозе); Обязательно обеспечить 12 часовой перерыв при приеме форм
длительного действия
2) антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил,
ТромбоАсс) 75-325 мг/сут; при непереносимости –
Клопидогрел(Плавикс) 0,75 мг/сут)
3) ингибиторы АПФ (например: каптоприл, СД 25-150 мг в 2-3 приема;
лизиноприл (Диротон) СД 5-40 мг в 1-2 приема); при необходимости в
сочетании с верапамилом),
4) Статины (например, Аторвастатин 10-80 мг/сут)
5) Решение вопроса об оперативном лечении холецистита.
5. Больная временно нетрудоспособна, ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности при данном ФК стенокардии 1015дней. Пациентке
123
необходимо рациональное трудоустройство вне противопоказанных факторов:
ночные смены, психо-эмоциональное перенапряжение.
6. Да, 3 группа диспансерного наблюдения. Наблюдается участковым
терапевтом. Явки к врачу 2-4 раза в год; консультируется кардиологом,
врачом-реабилитологом, невропатологом, офтальмологом – 1 раз в год. ОАК,
ОАМ, Б/Х крови, липидный спектр, свертывающая система крови, ЭКГ 2-4
раза в год; ВЭМ, ЭхоКГ- 1 раз в год. Основные лечебно-оздоровительные
мероприятия: пп.4; ЛФК; санторно-курортное лечение на бальнеологических
(Пятигорск; Кисловодск), климатических курортах (Подмосковье,
Ленинградская, Калиненградская зоны, Прибалтика в любое время года),
санатории местной зоны, санатории-профилактории по месту работы.
Эффективность диспансеризации: улучшение клинических показателей,
снижение сроков временной нетрудоспособности.
Женщина 80 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на

боль и отечность области коленных суставов. Боль появилась два дня назад.
В настоящий момент беспокоит, что колени горячие, отечные, движения в
суставах резко болезненные. В анамнезе — остеоартроз тазобедренных
суставов, начальная стадия. Периодически отмечается изжога и диспепсия.
Полгода назад женщина проходила медицинский осмотр, было выявлено
повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст., и уровень
креатинина достигал верхней границы нормы. В течение последующих 4 мес
проводился контроль артериального давления, которое было постоянно
повышено, в связи с чем был назначен гипотиазид. Лучший показатель
артериального давления составил 135/85 мм рт.ст. Наследственный анамнез
не отягощен. Никогда не курила, употребляет около 4 алкогольных доз в
неделю. Иногда при болях в тазобедренных суставах принимает
парацетамол.
0
Данные осмотра: АД 140/80 мм рт.ст. Температура 37,5 С, пульс 88 уд. в
минуту. Имеется гипертоническая ретинопатия второй степени. Других
124
нарушений со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем не
выявлено. В области дистальных межфаланговых суставов кистей — узелки
Гебердена). Левое и правое колени отечные, с признаками выпота в суставную
полость, надколенник «плавает». При сгибании в коленных суставах до 90°
возникает боль.

т
9
12,.4 3,5-11,0
9
384 150-440
Скорость 48 <10
оседания
эритроцитов, мм/ч
Рентгенограммы коленных суставов:
125
Вопросы:
1. Дайте оценку данным дополнительного исследования 2. Каков
предположительный диагноз? 3. Какова тактика обследования
4. Какова тактика лечения?
1. На рентгенограммах: а — в прямой проекции: капьциноз обоих менисков,
суставного хряща и синовиальной мембраны, признаки вторичного
остеоартроза; б — в боковой проекции: кальциноз суставного хряща и хряща
надколенника, особенно отчетливый (в виде дополнительного контура—
ободка) слева. В анализе крови повышен уровень лейкоцитов, СОЭ и глюкозы
126
крови. Показатели работы почек достигают верхних пределов нормы.
Повышенный уровень глюкозы может являться побочным эффектом
тиазидных диуретиков. Если гипергликемия сохраняется после купирования
симптомов острого артрита, необходимо соответствующее лечение.
2. У пациентки острый артрит. Недавно назначенные для лечения гипертензии
тиазидные диуретики увеличивают вероятность того, что у пациентки
псевдоподагра. Псевдоподагра обусловлена отложением кристаллов
пирофосфата кальция и сопровождается кальцификацией суставного хряща
коленного сустава. Тиазидные диуретики часто способствуют развитию
подагры у пожилых женщин, особенно на фоне нарушения функции почек и
сахарного диабета. В таких случаях в процесс могут вовлекаться несколько
суставов, в том числе суставы кистей, также иногда поражаются уже
существующие у пациента узелки Гебердена.
3. Уровень мочевой кислоты в данном случае наверняка повышен, что часто
наблюдается при отсутствии признаков острой подагры. С диагностической
целью необходимо провести пункцию сустава. Полученную жидкость
отправляют на посев и на выявление кристаллов. Высокий уровень лейкоцитов
будет свидетельствовать об остром артрите. Диагноз ставится на основании
выявления иглоподобных кристаллов, которые под действием
поляризованного света не обладают свойствами двойного лучепреломления в
отличие от кристаллов пирофосфата кальция.
4. В данном случае боль в суставе немного уменьшилась после пункции. С
учетом указаний на одышку и диспепсию в анамнезе лечение НПВС
(нимесулид 200 мг 2 раза в день; или мовалис 7 мг 1 раз в день в/м, с
последующим приемом таблетированных форм) должно быть «прикрыто»
назначением ингибиторов протонной помпы. Местно – мази: Хондроксид+
НПВП 3-4 раза в день; компрессы с димексидом, ортофеном, супрастином и
т.п.Тиазидный диуретик необходимо заменить на ингибитор
ангиотензинпревращающего фермента.
127

терапия

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

терапия

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Степень тяжести анемии

1. Легкая (содержание Нb 90-120 г/л)

Больной А., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость,

1) Синусовая тахикардия с ЧСС 112 уд. в мин. Отклонение ЭОС

Оптимальную санацию бронхиального дерева, дренирование полостей

Коррекцию полемических, реологических, электролитных и

Мужчина, 49 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель с отде-

Больной И., 47 лет, водитель, обратился в клинику с жалобами на

1) Синусовый ритм, 85 в мин. Вертикальное расположение

Больная 55 лет, поступила в стационар по поводу одышки инспи-

1) Отклонение электрической оси влево. Тахисистолическая

Больной К., 30 лет, госпитализирован с жалобами на боли давя-

Больной 52 лет, госпитализирован с жалобами на одышку в

Больная 57 лет, инженер, доставлена СМП по поводу интенсив-

Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утом-

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспира-

Больная 58 лет, предъявляет жалобы на одышку при ходьбе, по-

Тахисистоличская неправильная форма мерцательной

У мужчины 68 лет при обследовании выявлен повышенный ге-

Больной 45 лет, жалобы на боли в эпигастральной области, ино-

Женщина, 48 лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. В те-

1) Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. АВБ 3 ст. с ЧСС предсердия

Участковый терапевт поликлиники явился 18/01 по вызову на дом

1) ИБС: впервые возникшая стенокардия. Ожирение I степени. 2)

Больной 38 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой

Мужчина 52 лет, после плотного ужина проснулся ночью от бо-

Вероятный диагноз у больного хроническая тофусная подагра:

Больная 60 лет, поступила с жалобами на головные боли, одыш-

1) Отклонение электрической оси влево. Ритм синусовый.

Женщина 32 лет госпитализирована с жалобами на общую сла-

В поликлинику к терапевту обратилась девушка 19 лет, студент-

1) НЦД по смешанному типу. Легкой степени течения. Нарушение

Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на общую сла-

Больной 60 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа 15 лет, ра- нее

Больная Н., 48 лет, учитель, предъявляет жалобы на длительные

Больная М., 40 лет, поступила с жалобами на общую слабость,

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №24

Больная C., 47 лет, поступила с жалобами на снижение аппети-

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №25

Больной К., 50 лет, поступил с жалобами на увеличение лимфа-

Клетки Боткина-Гумпрехта — это остатки разрушенных клеток

Больной 16 лет поступил с жалобами на боли в горле при гло-

ратуры до 38,5 – 39 С, озноб.

1) Острый лейкоз, миелобластный вариант.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №28

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №29

Нормальные показатели ликвора у здорового человека

Состав ликвора при различных

Заболевание Цитоз, клеточный состав

1) Менингококковая инфекция, смешанная форма

Больная Т., 47 лет поступила в клинику с жалобами на еже-

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №32

Больного, 52 лет, беспокоят загрудинные боли, возникающие при

На приём обратилась больная 64 лет с жалобами на поражение

Профилактика и меры борьбы с эпидермофитией и рубромикозом

7) Соблюдение правил личной гигиены, использование только

Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъ-

Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3

Больной 45 лет, страдающий хроническим остеомиелитом пра-

1) Об амилоидозе почек. Анемия легкой степени. 2)

Больной 18 лет поступил в клинику с жалобами на повышение

Больная 27 лет, госпитализирована по поводу эритематозной

Больной 48 лет, поступил с жалобами на частые головные боли,

36-летний мужчина обнаружил опухоль в области шеи слева. Он