ДОВЕРЕННОСТЬ

г. Торонто, Канада
Первого января две тысячи тринадцатого года

Я, гражданин/гражданка России Фамилия Имя Отчество, дд.мм.гггг г.р., пол

мужской/женский, место рождения: _______, загранпаспорт 00№0000000, выдан кем дд.мм.гггг,
(если имеется внутренний паспорт) паспорт 00 00 000000, выдан кем дд.мм.гггг, код
подразделения 000-000, (для прописанных в России) зарегистрированный/ая в России по адресу:
____________________ и временно находящийся/находящаяся в Канаде, (для имеющих штамп в
паспорте о ПМЖ) постоянно проживающий/ая в Канаде по адресу: (адрес по-русски),
доверяю гражданину/гражданке России Фамилия Имя Отчество, дд.мм.гггг г.р., пол
мужской/женский, место рождения: __________, паспорт 00 00 000000, выдан кем дд.мм.гггг,
код подразделения 000-000, зарегистрированному/ой в России по адресу: ___________________,
(для истребования свидетельства о рождении)
быть моим представителем в любых органах и организациях (Место рождения) по
вопросу истребования и получения моего свидетельства о рождении, выданного на имя
(Фамилия, Имя, Отчество), родившейся/родившегося (дата рождения), место рождения -
(Место рождения), мать – ФИО, отец – ФИО, для чего уполномочиваю ее/его подавать от моего
имени заявления, а также расписываться за меня и совершать все действия, связанные с
выполнением данного поручения.
(для истребования дубликатов документов, проставления штампа «Апостиль» и др.)
быть моим представителем в любых органах и организациях города ________ по вопросу
истребования и получения ______________________ выданного на имя (Фамилия, Имя,
Отчество), кем __________ когда _____________, для чего уполномочиваю ее/его подавать от
моего имени заявления, а также расписываться за меня и совершать все действия, связанные с
выполнением данного поручения.
Доверенность выдана без права передоверия другому лицу.
Доверенность выдана сроком на три года.