Сценарий медицинской симуляции

Длительность (время, отведенное данной станции): - 20 мин

Ситуационная задача:
Вы - врач общей практики в поликлинике.
К Вам пришла на прием женщина 23 лет.
Работает балериной в театре оперы и балета.

По результатам обследования у женщины – Системная красная волчанка, подострое

течение, высокой степень активности (Selena/Sledai 16) c поражением кожи и ее
придатков (эритематозные высыпания, диффузная алопеция), костно-мышечной
системы (полиартрит, НФС 2, полимиалгия), почек (люпус нефрит, ХБП 0), крови
(анемия, лейкопения), позитивность по АНА, дцДНК, Sm.

Анамнез заболевания: Пациентка болеет в течение 1,5 лет, состоит на Д учете у

ревматолога, наблюдается нерегулярно. Назначена базисная терапия установленного
заболевания. Отмечала улучшение состояния.
В течение последнего месяца стала отмечать отечность на нижних конечностях,
припухание и боли в мелких суставах рук, высыпания на лице по типу «бабочки»,
выпадение волос.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту.

Туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Не замужем, детей нет.
Аллергоанамнез отягощен: непереносимость пенициллина.
Вредных привычек у пациентки нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Работает балериной в театре оперы и балета.

Пациентка сидит на стуле в кабинете врача поликлиники. Ведет себя спокойно,

выражение лица сосредоточенное. Задает много вопросов врачу. Встревожена появлением
высыпаний на лице и выпадением волос, болей в суставах, в связи с этим, ограничением
движений, быструю утомляемость и непереносимость физической нагрузки. В контакт
вступает охотно, на вопросы отвечает адекватно, спокойно, раздражения и агрессии нет.
Внимательно слушает врача, взволнована.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное.

Рост-157 см, вес 40 кг.
Кожные покровы бледноваты, имеет эритема на лице по типу «бабочки». Отеки на
нижних конечностях до 2/3 голеней.
Лимфоузлы увеличены.
Костно-суставная система: боль, припухание в пястно – фаланговых суставах рук и
правого коленного сустава. Температура кожи над суставами несколько повышена.
Движения в суставах кисти болезненны и ограничены. При опоре на правую ногу
появление боли. Атрофии мышц конечностей нет. Т 38,2С.

Задание:
Вам необходимо сообщить, что пациентке при данной патологии и тяжести заболевания
необходимо прекратить деятельность балерины.

Страница 1 из 8
Модель сообщения плохих новостей SPIKES.
Модель состоит из 6 последовательных шагов:
S (setting, подготовка) — подготовка к разговору, разработка плана разговора, создание
комфортной обстановки, выделение времени для разговора, обеспечение
конфиденциальности, определение количества участников разговора.
P (perception, осознание) — выяснение, что уже известно пациенту о его состоянии,
заболевании, определение ожиданий пациента, его представления о текущем состоянии.
I (invitation, приглашение) — определение информации, которую пациент хочет
услышать; что для пациента важно услышать в первую очередь, хочет ли он знать все
детали текущей ситуации.
K (knowledge, знание) — сообщение о текущем состоянии и вербализация диагноза:
начните с того, что у вас появилась информация о текущем состоянии пациента; не
приуменьшайте, не спешите; предоставляйте информацию дозированно; убедитесь, что
пациент вас понимает; окажите поддержку, выскажите сожаление.
E (emotion, эмоции) — психологическая поддержка: уделите время эмоциональным
реакциям пациента; спросите его, что он чувствует; поясните, что его переживания
в данной ситуации нормальны.
S (strategy and summary, стратегия и обобщение) — разработка совместного плана
дальнейших действий: обсудите, кто может помочь и поддержать пациента из близкого
окружения, из социальных организаций; предупредите пациента о возможных
непредвиденных обстоятельствах; сообщите ему, в какой день и в какое время к вам
можно обратиться

Страница 2 из 8
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА
(СП)

Наименование клинического случая: Сообщение неприятной новости пациентке с

системной красной волчанкой (СКВ).
Имя: Асанова Мадина Ахметовна
Возраст: 23 года
Пол: женский
Ключевые образовательные задачи/цели: сообщение неприятной новости

Средства оценки и обучения: СП дает обратную связь, экзаменатор делает заметки в

оценочном и чек листах, видеозапись.

Окружающая обстановка: кабинет врача в поликлинике.

Обстановка экзаменационной комнаты: кушетка, тумба, стул

Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием для экзаменуемого.
2. Сценарий для волонтера: пациента.
3. Оценочный и чек листы каждому экзаменатору
4. Кушетка – 1 шт.
5. Стулья – 2 шт.

Клинические детали:
Вы женщина 23 лет, на приеме у врача общей практики в поликлинике.
Вы одеты в повседневную одежду. Вы страдаете ревмозаболеванием в течение 1,5
лет. Состоите на Д учете у ревматолога, наблюдаетесь нерегулярно. Получаете базисное
лечение – Микофенолата мофетил 250мг 4 капсулы 2 раза в день и преднизолон 15 мг
внутрь. Отмечали улучшение состояния.
В течение последнего месяца Вас беспокоят высыпания на лице по типу «бабочки», отеки
на нижних конечностях, болей в суставах, в связи с этим, ограничением движений,
быструю утомляемость и непереносимость физической нагрузки.
Вы прошли обследование и диагноз Вам известен – Системная красная волчанка,
подострое течение, высокой степень активности (Selena/Sledai 16) c поражением кожи и ее
придатков (эритематозные высыпания, диффузная алопеция), костно-мышечной системы
(полиартрит, НФС 2, полимиалгия), почек (люпус нефрит, ХБП 0), крови (анемия,
лейкопения), позитивность по АНА, дцДНК, Sm.

Ревматолог Вам сказал, что необходимо «прекратить работу балериной».

Вы пришли к ревматологу для того, чтобы узнать почему вам нужно прекратить карьеру
балерины, прогноз Вашего заболевания.

Вы себя чувствуете больной, испытываете выраженную слабость. Вы надеетесь, что

появившиеся симптомы вскоре пройдут.
Анамнез жизни: в детстве вы ничем не болели, росли как все дети вашего возраста. В
поликлинику обращались для получения прививок. Туберкулез, сахарный диабет,
вирусный гепатит, венерические заболевания отрицаете. У Вас была аллергическая
реакция в виде сыпи на инъекции пенициллина.
Вредных привычек у вас нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные –
живете одна в двухкомнатной квартире. Работаете балериной в театре оперы и балета.

Страница 3 из 8
Состояние пациента:
Поведение
Вы сидите на стуле в кабинете ревматолога. Ведете себя несколько испуганно,
волнуетесь, беспокойны: задаете много вопросов врачу. Встревожены тем, что
обострилось заболевание, что появились высыпания, слабость, боль в суставах, снизилась
трудоспособность, обеспокоены результатами обследования. В контакт вступаете охотно,
на вопросы отвечаете адекватно, спокойно, раздражения и агрессии нет, надеетесь, что
врач вам поможет. При разговоре с врачом встревожены, волнуетесь, внимательно
слушаете врача, надеетесь, что будет выставлен правильный диагноз. Вы готовы пройти
дополнительное обследование, но вы боитесь болезненных процедур.
Когда Вам врач говорит о том, что необходимо прекратить основную работу балерины
и перейти на более легкую форму деятельности Вы в течение 30 с замолкаете,
останавливаете взгляд в одной точке, стараясь осмыслить полученную информацию,
закрываете ладонями лицо и начинаете плакать.

Идеи и мысли:
• Возможно, это обострение заболевания после назначенного лечения я снова себя
почувствую лучше.
• Почему я болею этим заболеванием, почему мое состояние ухудшилось?

Беспокойства:
 Откуда у меня могло появиться это заболевание, ведь у меня нет вредных привычек,
как у других?
 Если у меня окажется что-то более серьезное, могу ли я умереть?
 Возможно, ухудшение состояние связано с тем, что я нерегулярно наблюдалась у
ревматолога?
 Смогу ли я когда-либо вылечиться?
 Возможно, мне предложат операцию?

Ожидания:
• После обследования врач скажет мне с чем связано мое такое состояние.
• Врач назначит мне лечение, я буду выполнять все рекомендации, и лечение мне
поможет.
 Я вылечусь от этой болезни и буду вполне здоровой.

Чувства:
Обеспокоенность и тревога за свою судьбу и здоровье:
 страх, возможной инвалидности и что Вы не будете сидеть в инвалидном кресле;
 тревога, что карьера балерины завершится;
 страх, что Вы не сможете работать и станете обузой для близких Вам людей.
 страх что с данным заболеванием не сможете выйти замуж и иметь детей

Страница 4 из 8
 Обучение Стандартизированного Пациента/ Инструкции по игре:

Инструкции по игре:
 Одежда – обычная повседневная; настроение – пациентка встревожена, она надеется,
что состояние у нее улучшится, волнуется, внимательно слушает врача.
 Как отвечать на эмоциональные темы и вопросы – настроение встревоженное,
обеспокоены, не до конца понимает о течении заболевания, его осложнениях. Просит
рассказать врача о данном заболевании и прогнозе.
 Как отвечать на вопросы о страхах, беспокойствах и убеждениях пациента,
касающихся его болезни – Нужно убедить пациента, что это заболевание
контролируется, базисную терапию она получает; неоьходимо стационарное лечение.
лечение СКВ не требует операции на данный момент, сейчас врач назначит
комплексное лечение и она почувствует улучшение общего состояния.
 физикальные симптомы, которые нужно играть – у пациентки высыпания на лице по
типу «бабочки», диффузная алопеция, отеки на нижних конечностях до 2/3 голеней,
боль, припухание в мелких суставах рук и правом коленном суставе, при ходьбе
хромает.

Физические показатели: При осмотре врач выявит бледность кожных покровов,

высыпания на лице по типу «бабочки», диффузную алопецию, отеки на нижних
конечностях до 2/3 голеней.
Лимфоузлы увеличены: шейные и подмышечные 1,5 см. Пястно-фаланговые суставы
кистей, правый коленный сустав: припухшие, болезненные при пальпации. Симптом
сжатия кисти положительный. Температура кожи над суставами несколько повышена.
Движения в суставах кисти болезненны и ограничены. При опоре на правую ногу
появление боли. Т 38.2С

Представление симптомов или проблем

Врач может спросить Вас: «Какие у вас жалобы или проблемы?»
Ответ: у меня впервые высыпания на лице, боль в суставах появились 1,5 года назад.
Сразу обратилась к врачу, был выставлен диагноз СКВ, назначено лечение после чего
стала чувствовать себя лучше. Решила что болезнь отступила и лечение принимала не
регулярно.

Если врач не спрашивает, не говорите подробности анамнеза, симптомов

Вопросы, которые могут задаваться (список вопросов, которые может спросить пациент
во время встречи):
 Смогу ли я работать как раньше?
 Пройдут ли высыпания на лице?
 Почему у меня повысилась температура тела?
 Как долго я буду лечиться?
 Стану ли я инвалидном?

Вопросы, которые должны задаваться (список вопросов, которые должен спросить

пациент во время встречи):
 Лечится ли вообще это заболевание?
 Как долго мне придется лечиться?
 А если лечение не поможет? Как быть дальше?
 Каков прогноз заболевания?

Страница 5 из 8
 Запрограммированные (согласованные) ответы (если необходимо)

Врач: Что вы знаете о СКВ?

Пациент: Я знаю, что СКВ – это заболевание, которое приводит к инвалидности, иногда и к
смерти. Лечение длительное.

Врач: Читали ли вы какую-нибудь литературу о СКВ?

Пациент: Да, читала в интернете, но не совсем все поняла.

Врач: Знаете ли вы прогноз этого заболевания?

Пациент: О СКВ я знаю, так как болею несколько лет. Но лечение получала, хоть и нерегулярно. Я
думала, что когда мне становится лучше – не надо в этот период принимать лекарства.

Врач: Здравствуйте, Мадина Ахметовна (обращается по имени и отчеству; берет стул, садится
рядом с пациентом). М.А., мне нужно сообщить вам не очень хорошие новости (пауза). По
результатам обследования у вас установлен диагноз – Системная красная волчанка, подострое
течение, высокой степень активности (Selena/Sledai 16) c поражением кожи и ее придатков
(эритематозные высыпания, диффузная алопеция), костно-мышечной системы (полиартрит,
НФС 2, полимиалгия), почек (люпус нефрит, ХБП 0), крови (анемия, лейкопения),
позитивность по АНА, дцДНК, Sm.
…к сожалению, Вам нельзя работать… и необходимо пересмотреть вашу основную
деятельность…
Пациент: Ну вот и жизнь закончилась (глядит не на доктора, а перед собой).

Врач: Вы чувствуете себя взволнованной, расстроенной…

Врач: И.М., знаете (кладет руку на предплечье пациента), диагноз не самый плохой, я обязательно
расскажу вам попозже, как нужно себя вести, как питаться, какие препараты принимать для
лечения ….мы с вами обязательно справимся и сделаем все возможное, чтобы вы хорошо себя
чувствовали…

Страница 6 из 8
 Оценочный лист для экзаменатора
по клинической задаче:
«Сообщение плохой новости об инвалидизации пациенту с системной красной
волчанкой»

ФИО экзаменуемого: _________________________________________________

Группа: ____________________Специальность: __________________________
Ф.И.О. экзаменатора__________________________________________________

Сообщение неприятных/плохих новостей - checklist

Открытие 1 Мойте руки и надевайте СИЗ, если это необходимо 1

консультации Представьтесь пациенту, включая свое имя и роль
Подтвердить имя и дату рождения пациента
2 Объясните причину консультации 1
3 Получите согласие на продолжение консультации
Условия 4 Проведите консультацию в удобном, тихом и уединенном 1
месте (если возможно)
Подготовьте комнату соответствующим образом (например,
избегайте физических барьеров между вами и пациентом)
Предложите присутствие другого лица (медицинского
работника или члена семьи) с согласия пациента.
Восприятие 5 Изучите последовательность событий, предшествующих 1
консультации (например, предыдущие консультации и
расследования).
6 Установите, что пациент уже знает или ожидает услышать 1
7 Определите любые конкретные проблемы пациента 1
Приглашение 8 Проверьте желание пациента продолжить консультацию и 1
получите информацию
Информирование 9 Используйте предупредительный вопрос или информацию, 1
прежде чем сообщать плохие новости
10 Предоставляйте информацию большими «порциями», 1
используя простой и понятный язык для объяснения
медицинских концепций.
11 Используйте паузы и позвольте пациенту осознать то, что 1
вы ему сказали после каждого «фрагмента».
12 Отвечайте на любые вопросы должным образом, не давая 1
ложных надежд или неточной информации.
13 Избегайте использования медицинского жаргона или 1
эвфемизмов
Эмоции и 14 Распознавать эмоции пациента и реагировать на них с 1
эмпатия помощью эмпатии (вербальной и невербальной).
Стратегия и 15 Предоставьте четкий план дальнейших действий 1
резюме (например, направление к специалисту, последующий
прием)
16 Обобщить и проверить понимание пациента 1
17 Уточнение любых недоразумений или недопонимания 1
(если требуется)
18 Предлагайте помощь, чтобы рассказать другим 1
19 Указание на источники дополнительной информации 1

Страница 7 из 8
 (например, группы поддержки, консультация узкого
специалиста, психолога), включая письменные материалы
(при необходимости)
Завершение 20 Подведите итоги 1
Ключевые Гло- Активное слушание A
коммуникативные баль Эмпатия (вербальная и невербальная) B
навыки ная Установление взаимопонимания C
оцен Подведение итогов D
ка* Опорные точки E
* - Оценка в целом. Баллы могут быть снижены или добавлены в зависимости

Максимальный балл по этапу – 20 баллов

Время, выделенное на задание – 15 - 20 минут

Литература:

1. «О внесении изменений в приказы Министра здравоохранения и социального развития

Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44 "Об утверждении Правил проведения медико-
социальной экспертизы" и от 21 декабря 2015 года № 983 "Об утверждении форм документов,
формируемых при проведении медико-социальной экспертизы". Приказ Министра труда и
социальной защиты населения Республики Казахстан от 22 сентября 2022 года № 381.
2. Маркова А.А., Барсукова М.И. ТАКТИКА СООБЩЕНИЯ ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ В
ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОБЩЕНИИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА. Архивъ внутренней медицины. 2022;
12(2): 136-142. DOI: 10.20514/2226-6704-2021-12-2-136-142
3. Казаева А.В., Носкова М.В. Культура сообщения плохих новостей в практическом
здравоохранении: концепция формирования. Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация,
развитие. 2016; 4(15): 66-71. doi: 10.23888/humJ2016466-71 Kazaeva A.V., Noskova M.V. The culture of
delivering bad news in practical health care: a concept of formation. Personality in a changing world: health,
adaptation, development. 2016; 4(15): 66-71. doi: 10.23888/humJ2016466-71[In Russian].
4. Ercan G., Karlite pe A., Ozpolat B. Pancreatic cancer stem cells and therapeutic approaches.
Anticancer Research. 2017; 37 (6): 2761- 2775. doi: 10.21873/anticanres.11628
5. Барсукова М.И., Шешнева И.В., Рамазанова А.Я. Рискогенность общения врача и пациента:
коммуникативный аспект. Мир науки, культуры, образования. 2019; 3(76): 486-487. Barsukova M.I.,
Sheshneva I.V., Ramazanova A.Ya. Risks of doctorpatient communication: a communicative aspect. The
world of science, culture and education. 2019; 3(76): 486-487 [In Russian].

Страница 8 из 8