Доклад о «Потенциальном инциденте» / Near-Miss Report

Судно / Vessel Дата / Date

Компания / Management Office

Докладчик* / Name of Reporter* Должность / Rank
(возможно анонимно/ Can be
Anonymous)

Описание происшествия / Description of Event:

Возможные последствия / Possible Consequences:

Для заполнения Капитаном / Masters Use Only:

Имеет ли «Потенциальный инцидент» высокий уровень опасности / is this a

significant Near Miss? / информирована ли Компания в установленный
срок? / Was the Office advised in proper time? (Да/Нет) / (Yes/No)

Описание причин происшествия / Root Cause:

Описание корректирующих действий и действий во избежание подобных происшествий в будущем / Long-term

Corrective Action Taken:

Дата / Date

Комментарии / Any Other Remarks:

Капитан (Подпись) / Signed Master: …………………………………….. Ф.И.О / Name: ………………..………………………………….