Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Учебное пособие
ПЕНЗА 2015
1
В учебном пособии описываются строение и функции вегетативной нервной
системы, клинические и параклинические методы их исследования, основные
виды вегетативных нарушений.
Учебное пособие предназначено для студентов 3-6 курсов медицинских
вузов, могут быть использованы неврологами, нейрохирургами и врачами других
специальностей.
Составители:
зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии Пензенского государственного
медицинского института, доктор медицинских наук А.И. Ермолаева,
к.м.н. доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Г.А. Баранова.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Пензенского
института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения РФ
Г.И. Мартынова
доктор медицинских наук, профессор кафедры фармации и фармакологии
Саратовского медицинского института «РЕАВИЗ» Е.В. Верижникова
2
СОДЕРЖАНИЕ
3
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
Вегетативные сплетения.
Самое крупное — солнечное сплетение расположено в верхнем отделе
брюшной полости, спереди от аорты. Формируется из большого и малого
5
чревных нервов, конечных ветвей блуждающего нерва, ветвей верхних
поясничных ганглиев. Сплетение смешанное, из него формируются вторичные
сплетения к диафрагме, надпочечникам, почкам, поджелудочной железе.
Верхнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви, которые
иннервируют поджелудочную железу, желудок, тонкий и толстый кишечник.
Нижнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви на
иннервацию части толстого кишечника, прямой кишки.
Верхнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют
мочеточники, сигмовидную кишку, слепую кишку.
Нижнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют
мочевой пузырь, прямую кишку, матку.
Таблица 1
Сегментарная симпатическая иннервация
Сегментарная симпатическая
Часть тела Соматическая иннервация
иннервация
Голова, шея C8-D3 V пара, C1-C3
Рука D4-D7 C5-D2
Туловище D8-D9 D3-D12
Нога D10-L2 L1-S2
Выделяют:
- эрготропную систему, включающую в себя задние отделы
гипоталамической области, обеспечивает физическую и психическую
деятельность через сегментарные симпатические аппараты (повышает
артериальное давление, улучшает газообмен, легочную вентиляцию,
кровоснабжение работающих мышц);
- трофотропную систему, включающую в себя передние отделы
гипоталамической области, связанную с периодом отдыха, медленной фазой
сна, мобилизирует вагоинсулярный аппарат (снижает артериальное давление,
замедляет сердечный ритм, суживает бронхи, усиливает перистальтику
кишечника).
Гипоталамус является высшим вегетативным центром, местом
координации нервной, эндокринной, гуморальной регуляции жизненных
функций организма. Гипоталамическая область имеет связи со всеми отделами
нервной системы. Афферентные пути идут к гипоталамусу от коры, от
экстрапирамидной системы, от зрительного бугра, органов чувств.
Эфферентные пути от гипоталамуса идут в зрительный бугор, в ретикулярную
7
формацию ствола, а подкорковые ядра ЭПС, в парасимпатические ядра ствола
мозга. Так же гипоталамус тесно связан с гипофизом. Гипоталамическая
область подразделяется на следующие отделы:
передний отдел — (включает медиальные и латеральные
преоптические ядра, супраоптическое ядро, паравентрикулярные
ядра и переднее гипоталамическое ядро), обеспечивает контроль
парасимпатической иннервации, водно-солевой обмен;
средний отдел – (включает серобугорные ядра), обеспечивает
регуляцию всех видов обмена веществ;
задний отдел – (включает медиальные и латеральные
маммилярные тела, заднее гипоталамическое ядро), обеспечивает
контроль симпатической иннервации.
Центры гипоталамуса не являются ни симпатическими, ни
парасимпатическими, они осуществляют интегральную регуляцию функций
обеих частей вегетативной нервной системы.
Гипоталамус играет важную роль в регуляции функции внутренних
органов. Эта регуляция может осуществляться либо прямым путем, либо
посредством желез внутренней секреции. Клетки супраоптического и
паравентрикулярного ядер переднего отдела гипоталамуса связаны с задней
долей гипофиза и обеспечивают продукцию вазопрессина (супраоптическое
ядро) и окситоцина (паравентрикулярное ядро). Вазопрессин осуществляет
регуляцию водного обмена, а окситоцин вызывает сокращение беременной
матки.
Клетки мелкоклеточных ядер вентральной гипоталамической области
связаны с передней долей гипофиза, аденогипофизом. Они вырабатывают
нейрогормоны (рилизинг-факторы), которые поступают в портальную
сосудистую сеть гипофизарной ножки и достигают передней доли гипофиза.
Выделяют 7 гипоталамических факторов, оказывающих воздействие на
железистые образования аденогипофиза. Из них 5 факторов стимулируют
выделение кортикотропного, тиреотропного, соматотропного,
лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и 2 фактора
являются тормозными: один тормозит выделение пролактина, другой
меланоцитостимулина.
Помимо этого в гипоталамусе находятся центры, имеющие отношение к
регуляции жирового, водно-солевого, углеводного обмена, температуры тела,
потоотделения, поведенческих реакций (половое влечение, жажда, аппетит),
эмоций (страх, агрессия, эйфория).
Гипоталамическая область имеет большую васкуляризацию (1200
капилляров на 1 мм). Многочисленные сосуды гипоталамической области
обладают высокой проницаемостью для крупномолекулярных белковых
соединений, это способствует не только высокой чувствительности, но и
проникновению инфекционных агентов, токсинов, гормонов. Это
обуславливает высокую чувствительность гипоталамической области к
различным физиологическим и патологическим воздействиям.
Вся деятельность ВНС контролируется и регулируется корковыми
отделами нервной системы (медиобазальные отделы лобных височных долей,
8
теменные доли). Гипоталамус тесным образом связан с лимбической системой.
В лимбическую систему входят образования обонятельных путей,
расположенных на основании мозга, гиппокамп, зубчатая извилина, прозрачная
перегородка, миндалевидное тело, передние ядра гипоталамуса. Лимбическая
система имеет большое значение в эмоциональных реакциях, процессе
внимания, памяти, регулирует сон и бодрствование. Поэтому любое
воздействие на структуры гипоталамуса или лимбической системы
сопровождается сложным комплексом реакций многих систем организма,
выражающихся в психических и висцеральных эффектах.
Из всех структур ствола головного мозга существенную роль в регуляции
вегетативных функций играет ретикулярная формация, ядра которой
формируют надсегментарные центры регуляции жизненно важных функций:
дыхания, сердечной деятельности, обмена, сосудодвигательной и ряда других.
РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ
1. Анатомически ретикулярная формация ствола, как показывает само
название, представляет сетевидное образование, состоящее из рассеянных
волокон и клеток.
2. Структура клеток, входящих в состав РФ, является «смешанной», имеющей
одновременно признаки как I, так и II типа Гольди. Клетки эти расположены в
различных отделах РФ с различной плотностью и отличаются своими
размерами, что послужило основанием для выделения в ней значительного
количества (свыше 40) ядер.
3. Протяженность РФ ствола по длиннику соответствует протяженности ствола
от каудального мозга до орального отдела среднего мозга.
4. Эфферентные связи ретикулярной формации:
а) нисходящая система – ретикулоспинальная. Начинается в мосту и
направляется в передние и боковые столбы спинного мозга.
б) длинные восходящие волокна РФ направляются в межуточный и конечный
мозг, оканчивается в зрительном бугре, полосатом теле, гипоталамической
области, прозрачной перегородке и преоптической области. Они берут начало
главным образом в медиальной части ретикулярной формации.
в) кроме того, эфферентные волокна РФ направляются в мозжечок, беря начало
в латеральном и парамедиальном ядрах, а также в ядре покрышки моста
Бехтерева.
5. Афферентные связи ретикулярной формации:
а) спино-ретикулярные волокна, проходящие в спинном мозге в
переднебоковых столбах. Они заканчиваются в РФ продолговатого мозга и
варолиева моста.
б) корково-ретикулярные волокна возникают в различных отделах коры
головного мозга. Среди них преобладают волокна, возникающие в
сенсомоторной области коры. Оканчиваются у тех клеточных групп, в которых
берут начало ретикулоспинальные и ретикуло-церебеллярные пути.
в) мозжечково-ретикулярные волокна возникают в различных ядрах мозжечка и
оканчиваются в разных образованиях РФ.
9
г) клеточные элементы РФ получают волокна от ядер чувствительных черепно-
мозговых нервов, чувствительных систем, проходящих через ствол к
полушарию мозга.
д) гипоталамо-ретикулярные волокна, возникающие в различных частях
гипоталамической области и заканчивающиеся в оральном отделе ствола.
6. В пределах РФ выделяют также полуспециализированные образования, тесно
связанные с РФ, образовавшиеся на базе её нейронов и осуществляющие
регулярно кровообращения и дыхания:
а) вазомоторный центр. Внутри него выделяют депрессорный и прессорный
центры. Депрессорный центр, эффект раздражения которого сводится к
снижению артериального давления, локализируется в нижних отделах
гигантоклеточного ретикулярного ядра и ретикулярном ядре продолговатого
мозга. В этих зонах имеются нейроны прямо проецирующиеся на спинной мозг.
Прессорный центр располагается ростральнее депрессорного. Выделяет также
акселераторный и ингибиторный центры, раздражение которых приводит к
изменению частоты сердечных сокращений (стимуляция первого
сопровождается тахикардией, а второго - брадикардией).
б) Дыхательный центр. Экспираторный и инспираторный центры расположены
в зоне гигантоклеточного ретикулярного ядра.
7. Ретикулярная формация, будучи важным интегративным образованием (для
осуществления главным образом соматовегетативного в период бодрствования
и сна взаимодействия) является лишь частью более глобальных интегративных
систем, включающих лимбические и некортикальные структуры, во
взаимодействии с которыми и осуществляется организация целесообразного
поведения.
ГИПОТАЛАМУС.
1. У человека гипоталамус состоит из серого вещества и расположенных в нем
ядер. Они разделяются на три зоны: преоптическую, туберальную и
мамилляную.
2. Основные ядра гипоталамической области следующие:
а) супраоптическое ядро,
б) три группы ядер серого бугра,
в) мамилло-инфундибулярное ядро,
г) паллидо-инфудибулрное ядро лежащее в средней части серого бугра.
д) интрофрникатное ядро, лежащее между ножками свода.
е) паравентрикулярное ядро.
ж) соединяющее ядро, лежащее в средней комиссуре (III желудочка).
з) парамедианное ядро.
и) ядро сосковидного тела.
3. Всю остальную массу гипоталамической области составляют рассеянные
элементы, более мелкие, чем в ядрах клетки серого вещества, которые являются
непосредственным продолжением ретикулярной формации ствола.
4. Афферентные связи гипоталамуса:
а) гипоталамическая область получает мощный пучок волокон из переднего
мозга – медиальный пучок переднего мозга.
10
б) в гипоталамус вступают волокна конечной полости, посредством которых
осуществляется связь с аммоновым рогом, грушевидной долей и миндалинами.
в) опоясывается зрительная афферентная система, волокна которой следуют из
зрительных нервов и хиазмы в гипоталамус.
г) пучок волокон, следующий из бледного шара в гипоталамус.
д) в гипоталамус вступает волокна свода, возникающие в гиппокампе и
оканчивающиеся в мамиллярных телах.
е) в эксперименте описаны связи гипоталамуса со средним мозгом. Волокна
этой системы возникают в переднем отделе РФ среднего мозга и оканчиваются
почти во всех отделах гипоталамуса.
ж) кроме того, в гипоталамус приходят волокна из спинного мозга
прерывающиеся в ядрах столбов продолговатого мозга.
5. Эфферентные связи гипоталамуса:
а) пучок волокон, начинающихся в супраоптическом, паравентрикулярном и
бугровом ядрах гипоталамуса и оканчивающихся в гипофизе (гипоталамо-
гипофизарный тракт),
б) пучок Вик Д“Азира связывает сосковидные тела с передним ядром
зрительного бугра,
в) длинные нисходящие системы гипоталамуса связывают гипоталамус с
ретикулярной формацией ствола,
г) диффузные восходящие системы связывают задний отдел гипоталамуса с
базально-лобными и обонятельными структурами коры больших полушарий,
д) связи сосковидных тел с мозжечком.
6. Внутри гипоталамуса выделяют специфические ядра и неспецифические
структуры.
7. К числу специфических относятся образования, проецирующиеся на
гипофиз, эффект раздражения и разрушения которых является строго
специфическим, а отличительной особенностью нейронов этих ядер
оказывается нейрокриния. Так, в частности, в супраоптическом и
паравентрикулярном ядрах образуется антидиуретический гормон (АДГ),
спускающийся по аксонам гипоталамо-гипофизарного тракта в заднюю долю
гипофиза. В других специфических ядрах образующих освобождающие
(рилизинг) факторы, которые, попадают в аденогипофиз, регулируют секрецию
тропных гормонов (АКТГ, гонадотропного, соматотропного и др.).
8. Остальные отделы гипоталамуса (за исключением специфических
рецепторов, воспринимающих сдвиги во внутренней среде организма осмо-,
глико-, тетморецепторы) не могут считаться специфическими. Ответы,
получаемые при их раздражении, зависят, прежде всего, от параметров
раздражающегося агента. Они входят, с одной стороны, в лимбическую
систему, с другой, являются продолжением ретикулярной формации ствола
мозга, по существу, её наиболее оральным отделом.
9. Особенностью гипоталамуса является также особая чувствительность его
нейронов к изменениям во внутренней среде, таким как снижение или
повышение уровня сахара в крови, концентрации гормонов, осмотическому
равновесию.
11
10. Таким образом, в гипоталамусе представлены (за исключением его
специфических отделов) не отдельные функции, а координационные синергии.
Подбугорная область является одним из звеньев интеграционных систем,
относительно специфической особенностью, которого является нейро-
гуморальная координация, анализа гуморальных сдвигов, включение
гормональной системы в организацию адаптивного поведения.
11. Гипоталамус регулирует обмен веществ, терморегуляцию, имеет отношение
к организации сна и бодрствования, эмоций.
ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.
СТРУКТУРА лимбической системы. В её состав входят следующие
анатомические образования:
1. Гпипокамп.
2. Мамиллярные тела.
3. Опоясывающая извилина.
4. Прозрачная перегородка.
5. Переднее ядро зрительного бугра.
6. Амигдалярный комплекс (миндалевидное тело и ограда).
7. Грушевидная извилина.
8. Обонятельные бугорки.
9. Обонятельные тракты.
Связи лимбической системы:
Афферентные – импульсация следует в ЛС главным образом и от
ретикулярной формации ствола, гипоталамуса, зрительного бугра и из
различных отделов коры.
Эфферентные связи – с корой (всеми её отделами), с подкорковыми
образованиями, зрительным бугром, гипоталамусом и ретикулярной формацией
ствола.
Нейронные круги в пределах лимбической системы:
1. Большой круг Пейпиц – гиппокаип – свод – ядра прозрачной
перегородки – мамиллярные тела – переднее ядро таламуса –
поясная извилина.
2. Малый круг Пейпица – амигдалярный комплекс – гипоталамус.
3. Сегментарный круг Наута – перегородка – супракаллезные
пластинки – гиппокамп – свод – перегородка.
Функции лимбической системы:
1. Регуляция постоянства внутренней среды организма за счет создания
соответствующих нейровисцелярных комплексов управления.
2. Участие в осуществлении эмоций.
3. Организация повседневных актов или мотиваций
4. организация памяти.
5. Принимает участие в регуляции сна и бодрствования.
6. Принимает участие в регуляции общемозговой активности.
12
Признаки поражения лимбической системы:
1. Нарушение висцеральных реакций – изъявления по ходу желудочно-
кишечного тракта, артериальная гипертензия, ангинозные
сердечнососудистые пароксизмы.
2. Эмоциональные расстройства – состояния ложной ярости и
агрессивности, симптомы отсутствия страха и агрессивности (показано
в эксперименте). При опухолях височной доли могут наблюдаться
симптомы – отсутствия страха, агрессивности, благодушие, выраженная
гиперсексуальность, усиление оральных исследовательских
автоматизмов.
3. Нарушение мотиваций – расстройство сложных поведенческих актов
(анатомо-амбулические синдромы, отсутствие инициативы).
4. Расстройства памяти – затруднения воспроизведения следов,
затруднение запоминания, могут быть проявления синдрома Корсакова.
5. Психомоторные эпилептические припадки, характерны
психосенсорные, висцеральные и другие сенсорные ауры.
6. Синдром акинетического мутизма («бодрствующая кома») – отсутствие
побуждений к двигательным актам, в том числе и к речевой продукции
(при открытых глазах и сохранении следящих движений глазных
яблок).
ЭМОЦИИ И МОТИВАЦИИ.
При рассмотрении проблемы физиологии и патологии ЭМОЦИЙ и
МОТИВАЦИЙ необходимо иметь в виду следующее:
1. В России наибольшее распространение получила биологическая теория
эмоций П.К. Анохина.
2. указанная теория создана П.К. Анохиным на основе собственной
оригинальной общефизиологической теории функциональных систем.
Функциональная система, по Анохину, представляет собой разветвленную,
саморегулирующуюся центрально-периферическую организацию
обеспечивающую на основе постоянной обратной афферентации тот или
иной важный для организма приспособительный результат.
3. П.К. Анохин исходит из того, что жизнь – это цепь событий, состоящих
из двух стадий: а) возникновение потребностей и влечений и б)
удовлетворение их.
4. Эмоции не что иное, как определение потребности организма и
вероятности её удовлетворения в данный момент.
5. Человеческие эмоции всегда несут в себе определенные
приспособительные эффекты (приспособление к внешней ситуации или
внутренним побудительным мотивам).
6. В момент возникновения какой-либо потребности у человека вначале
возникает отрицательная эмоция (так как на момент возникновения
потребности удовлетворения её еще нет).
7. В организме возникает соответствующий механизм, который
обеспечивает необходимую реакцию для обеспечения потребности.
13
8. Если потребность или влечение удовлетворяются – эмоция
положительная.
9. Часть эмоций и мотиваций заложена генотипически как определенная
форма реагирования. Эти формы хранятся в памяти.
10.Программа действия (для удовлетворения потребности) принимается на
основании афферентного синтеза и анализа следов памяти.
11.Сложный процесс афферентного синтеза включает в себя: а)
мультисенсорный тип конвергенции на нейронах, б)
мультибиологический тип – восприятие сложных биологических
отправлений (голод, боль, ориентировка и пр.), в)
сенсорнобиологический тип – сочетание на одних нейронах
рецепторных и биологических раздражителей, г) аксонально–
сенсорнобиологический тип – соединение предыдущих и эфферентного
нейрона.
Все это происходит на уровне корково-подкорковых структур,
относящихся к системе осуществления афферентного синтеза.
12.Для осуществления эмоций включаются сложные виды синтеза. После
принятия решения вырабатывается модель действия, определяющая
поведения человека.
13.После осуществления действия идет обратная афферентация в акцептор
действия, происходит сличение программы и результата, сравнение
потребности и степени ее удовлетворения. Чем полнее совпадение, тем
положительнее эмоция.
14.При несовпадении потребности и результата действия возникает
отрицательная эмоция, принимается новая программа – новое действие
и т.д. до возникновения совпадения (положительной эмоции).
15.В настоящее время преобладает мнение об отсутствии жестокой
локализации эмоциональных центров. Полагают, что соответствующие
функциональные системы, которые могут изменяться в процессе
индивидуальной жизни, создаваться и взаимоперекрываться в
соответствии с конкретной обстановкой и условиями жизни
индивидуума. Под эмоциями человека понимается переживание
отношения к окружающей действительности и внутреннему
состоянию.
16. У человека имеется два основных механизма оформления эмоций: а)
внутреннее переживание (сфера настроения), б) внешнее выражение
эмоций – мимика, жесты, игра вазомоторов.
Эмоция очень тесно связана с мотивациями (побуждение и влечение)
1. Мотивация характеризует те действия, которые обусловлены
внутренними потребностями человека.
2. В гипоталамусе имеется ряд специализированных клеток, способных
тонко улавливать изменения параметров внутренней среды. Здесь
происходит трансформация химического раздражения (возникающего в
ответ на изменение параметров) в нервный импульс.
3. Распределение импульсов из клеток гипоталамуса в ретикулярную
формацию, лимбическую систему и кору приводит к организации
14
своеобразного поведения человека и животного, направленного на
поиски во внешней среде соответствующего раздражителя,
необходимого для устранения избытка или воспалении недостатка
соответствующих субстанций в организме.
4. Оценка результата произведенного действия приводит к определенному
эмоциональному состоянию в зависимости от степени удовлетворения.
5. После сличения в акцепторе действия при совпадении программы и
действия наступает эмоциональное закрепление мотивации и это
фиксируется в памяти. В последующим при повторении аналогичной
ситуации эта эмоциональная память является своего рода
направляющим путем мотивации (своего рода аппетит к данному виду
действия).
6. Мотивации делятся на а) пустые (первичные), которые закрепляются
наследственными механизмами (голод, половое влечение, страх и т.д.)
и базируется на безусловнорефлекторном подкреплении и б) высшие,
которые базируются на условнорефлекторном подкреплении и связаны
с обучением и воспитанием.
Существует еще более высокий уровень мотиваций (чисто человеческий
тип), связанный с социальным фактором (патриотизм, героизм и пр.).
7. В самой мотивации различают три этапа: а) влечение (формируется на
уровне афферентного синтеза) – выясняется, что сейчас надо организму, б)
целенаправленное действие. Влечение возникает много, но на каждом
этапе выбирается наиболее важная функциональная система –
доминирующая (чаще или наследственно запрограммировнная или
закрепившаяся на основе индивидуального опыта), в) подкрепление – тот
внешний стимул, который разыскивается организмом (для осуществления
изменений в последнем).
15
Клинические методы обследования вегетативной нервной
системы.
Симптомы и Парасимпатические
Симпатические реакции
показатели реакции
Цвет кожи Бледность Склонность к гиперемии
Сосудистый рисунок Не выражен Усилен, цианоз
Сальность Нормальная Повышена
Сухость Повышена Нормальная
Потоотделение Уменьшено (если пот вязкий, то Усилено (пот жидкий)
увеличено)
Дермографизм Розовый, белый Интенсивно-красный,
возвышающийся
Температура кожи Снижена Повышена
Пигментация Усилена Снижена
Температура тела Повышена Снижена
Переносимость холода Удовлетворительная Плохая
Переносимость жары Плохая, непереносимость жары Удовлетворительная
Масса тела Склонность к похуданию Склонность к увеличению
Аппетит Повышен Понижен
Зрачки Расширены Нормальные
Глазные щели Расширены Нормальные
Пульс Лабильная тахикардия Брадикардия
АД (систолическоеи Повышено Понижено или нормальное
диастолическое)
ЭКГ Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия
Головокружение Нехарактерно Часто
Частота дыхания Нормальное или учащенное Медленное, глубокое
Слюноотделение Уменьшено Усилено
Состав слюны Густая Жидкая
Кислотность желудочного Нормальная или понижена Повышена
сока
Моторика кишечника Атонический запор, слабая Дискинезии, спастический
перистальтика запор, поносы
17
Мочеиспускание Полиурия, светлая моча Императивные позывы
Пиломоторный рефлекс Усилен Нормальный
Аллергические реакции Отсутствуют Склонность
(отеки, зуд)
Темперамент Повышенная возбудимость Вялость, малоподвижность
Сон Непродолжительный, плохой Сонливость
Физическая Повышена Снижена
работоспособность
Психическая сфера Рассеянность, неспособность Внимание
сосредоточиться на чем-либо удовлетворительное,
одном, активность выше вечером активность выше в первой
половине дня
Число эритроцитов Увеличено Уменьшено
Число лейкоцитов Увеличено Уменьшено
Уровень глюкозы в крови Повышен, норма Снижен (гипогликемия)
Переносимость голода Обычная Плохая
Реакция на УФО Нормальная, снижена Усилена
Ортостатическая проба Пульс относительно ускорен Пульс относительно замедлен
Клиностатическая проба Пульс относительно замедлен Пульс относительно ускорен
Проба Ашнера Норма, парадоксальное ускорение Значительное замедление
пульса пульса
2. Исследование вегетативной реактивности.
Вегетативная реактивность определяется скоростью и длительностью
изменения вегетативных показателей в ответ на раздражение со стороны
внешней или внутренней среды. Методы исследования включают
фармакологические пробы с использованием адреналина и инсулина и
физическую нагрузку.
Наиболее часто в клинической практике используют следующие пробы:
Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера) производится надавливание на
глазные яблоки, в результате которого у здоровых лиц сердечное
сокращения замедляются на 6-12 в минуту. Если число сокращений
замедляется на 12-16, это расценивается как резкое повышение тонуса
парасимпатической части. Отсутствие замедления или ускорение сердечных
сокращений на 2-4 в минуту указывает на повышение возбудимости
симпатической части.
Солярный рефлекс – больному, лежащему на спине, обследующий
производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения
пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 секунд число сердечных
сокращений замедляется у здоровых лиц на 4-12 в минуту. Изменения
сердечной деятельности оцениваются, как при глазосердечном рефлексе.
Холодовая проба — в положении больного лежа подсчитывают частоту
сердечных сокращений и измеряют артериальное давление. После этого
кисть другой руки опускают на 1 минуту в холодную воду температуры 4°,
затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное
давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме
это происходит через 2-3 минуты. При повышении артериального давления
более чем на 20 мм.рт.ст. реакция оценивается как выраженная
симпатическая, менее чем на 10 мм.рт.ст. как умеренная симпатическая, а
18
при снижении давления – как парасимпатическая.
Ортоклиностатический рефлекс — исследование проводится в два приема.
У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных
сокращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба).
При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота
сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением
артериального давления на 20 мм.рт.ст. При переходе больного в
горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к
исходным в течение 3 минут (клиностатическая проба). Степень ускорения
пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости
симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное
замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение
возбудимости парасимпатической части.
Пиломоторный рефлекс – рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или
с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной
водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу
надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки
возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых
мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга,
проходит через передние корешки и симпатический ствол.
Проба с ацетилсалициловой кислотой — со стаканом горячего чая больному
дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное
потоотделение. При поражении гипоталамической области может
наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних
корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации
пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием
ацетилсалициловой кислоты потоотделение только выше места поражения.
Проба с пилокарпином — больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора
пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных
волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. Следует
иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические М-
холинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и
бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой
мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки.
Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на
потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его
передних корешков в соответствующем участке кожи после приема
ацетилсалициловой кислоты потоотделения не возникает, а введение
пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохранными остаются
постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат.
Световая ванна — согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс
является спинальным, аналогичным пиломоторному. Поражение
симпатического ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин,
ацетилсалициловую кислоту и согревание тела.
19
3. Вегетативное обеспечение деятельности производится с применением
моделирования разного рода деятельности:
• физической – дозированная физическая нагрузка, велоэргометрия,
дозированная ходьба, дозированное приседание;
• умственной – счет в уме;
• эмоциональной – моделирование отрицательных или положительных
эмоций.
Оценка вегетативных реакций производится по изменению пульса,
дыхания, артериального давления, показателей ЭКГ, реоэнцефалограммы.
Так как гипоталамическая область регулирует все виды обмена веществ,
исследуют показатели, характеризующие водно-солевой, углеводный, жировой,
белковый, минеральный обмен, изучают функцию желез внутренней секреции,
щитовидной железы, функцию яичников, исследуют уровень тропных
гормонов гипофиза.
20
Первичная периферическая вегетативная недостаточность - это
хронические, медленно прогрессирующие заболевания. В их основе лежит
дегенерация сегментарных вегетативных аппаратов, часто в сочетании с
дегенеративным процессом в других структурах нервной системы
(паркинсонизм, мозжечковые нарушения, поражение периферической нервной
системы). Например, синдром Шая-Дрейджера, Райли-Дея, Бредбери-
Игглстона. Основной симптом – утрата периферического сосудистого
сопротивления, что проявляется ортостатической гипотензией.
Вторичная периферическая вегетативная недостаточность
формируется на фоне текущего соматического или неврологического
заболевания. Проявляется в виде следующих клинических форм:
1. Поражение боковых рогов спинного мозга (вегетативные нарушения
сочетаются с поражением других структур);
2. Поражение симпатических узлов ганглиопатии, рефлекторная
симпатическая дистрофия;
3. Поражение постганглионарных вегетативных волокон: вегетативные
невропатии, вегетативные полинейропатии, периваскулярные плексопатии;
4. Поражение сегментарного, отдела с нарушением иннервации сосудов:
болезнь и синдром Рейно, эритромелалгия, эритроз, отек Квинке,
ангионеврозы;
5. Поражение вегетативных сплетений: вегетативные плексопатии;
6. Поражение сегментарного отдела с вовлечением надсегментарных
отделов: каузалгия, фантомные боли, рефлекторные параличи, контрактуры,
гиперкинезы, рефлекторная симпатическая дистрофия.
21
психические нарушения в виде тоски, тревоги, страха. При поражении
шейных симпатических узлов возникает синдром Горнера или синдром Пти.
22
Болезнь и синдром Рейно
Происходит поражение вегетативных центров, регулирующих
сосудистый тонус, (сосудодвигательных центров), в результате чего
развивается сосудистый спазм. Чаще болеют женщины.
Симптомокомплекс Рейно может проявляться как самостоятельная
болезнь и как синдром при различных заболеваниях: коллагенозах, особенно
склеродермии, поражениях шейного отдела позвоночника, системных
заболеваниях сосудов, вибрационной болезни, интоксикации спорыньей.
Болезнь проявляется триадой признаков:
1) приступообразность вегетативно-сосудистых нарушений;
2) симметричность вегетативных расстройств;
3) наличие трофических расстройств.
Приступ состоит из 3-х фаз:
1) побледнение пальцев рук (длится 5-20 мин) – возникает спазм
капилляров, характерны парестезии, жжение.
2) посинение пальцев рук (длится до 1 часа) – возникает спазм
артериол, расширение капилляров.
3) покраснение пальцев рук – возникает атония артериол и капилляров.
Сначала поражаются руки, затем область носогубного треугольника,
ноги.
Дифференциальный диагноз между болезнью и синдромом Рейно:
Болезнь Синдром
1. Появление симптомов под влиянием 1. Спонтанность возникновения.
переохлаждения, психоэмоционального
возбуждения.
2. Симметричность поражения. 2. Асимметричность поражения.
3. Относительно благоприятное течение на 3. Раннее появление осложнений.
протяжении нескольких лет, длительное
отсутствие гангрены.
Эритромелалгия.
Болезнь Вейр-Митчелла. Может возникать как синдром после
малярии, травм, обморожений, при рассеянном склерозе, микседеме,
отравлении ртутью. Чаще развивается в возрасте старше 40 лет.
В патогенезе имеет значение ирритация парасимпатической части
ВНС. Клинически характеризуется возникновением приступообразной боли
вечером и ночью в стопах, особенно в 1 пальце, отечностью в дистальных
отделах ног, чувством жара, покраснением кожи, расширением вен,
усилением пульсации артерий, повышением кожной температуры в области
отека на 2-4°. В дальнейшем появляются трофические нарушения в виде
везикул, пустул, распространяется процесс на руки, нос, уши. Болевые
ощущения резко усиливаются при согревании конечности, стоянии, ходьбе и,
наоборот, значительно уменьшаются на холоде, в положении лежа. Приступ
длится от нескольких минут до нескольких часов.
Эритроз — покраснение дистальных отделов конечностей с легким
трофическими нарушениями, без болей.
23
Отек Квинке – возникает как реакция на внешние специфические
раздражители, аллергены. Характерны стойкие паралитические изменения в
сосудах, сопровождающиеся повышением проницаемости сосудов.
Развивается отек тканей, подкожной клетчатки на небольшой поверхности,
чаще всего это глотка, гортань, лицо.
24
Этиологические факторы поражения гипоталамуса:
1) инфекции (грипп, ревматизм, тонзилогенная интоксикация);
2) аллергические факторы;
3) черепно-мозговая травма;
4) интоксикации - медикаментозные, производственные;
5) воспалительные заболевания внутренних органов по типу
реперкуссии;
6) психогенные (обусловлены связями с лимбической системой);
7) сосудистые заболевания головного мозга (гипертоническая
болезнь, атеросклероз, васкулиты).
Часто выявить поражение головного мозга не удается, в таком случае
имеет место конституционально-обусловленный биохимический дефект
гипоталамической регуляции, который может декомпенсироваться в
различные критические периоды: половое созревание, беременность, климакс.
Так же на формирование головного мозга оказывает влияние наличие
заболеваний у родителей, характер родов, степень доношенности,
профессиональные вредности.
Гипоталамические синдромы представляют собой сочетание
вегетативных, эндокринных, трофических расстройств, обусловленных
поражением гипоталамуса. Обязательным для диагностики гипоталамического
синдрома является наличие нейроэндокринных нарушений.
27
Лечение эритромелалгии.
Воздействие на парасимпатический тонус:
1. Холинолитики (препараты белладонны, атропин).
2. Ганглиоблокаторы.
3. Антигистаминные препараты.
4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию: трентал, кавинтон.
5. Средства, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота,
рутин, препараты кальция).
6. Новокаиновые блокады поясничных ганглиев.
7. Прохладные ножные ванны.
8. Электрофорез с кальцием на поясничные симпатические узлы, токи
Д΄Арсонваля на пораженную конечность, общий электрофорез с
кальцием по Вермелю.
9. Во время приступа применяется местно холод, введение подкожно
атропина.
28
ИННЕРВАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И РАССТРОЙСТВА
МОЧЕИСПУСКАНИЯ
В неврологической клинике нарушения функции тазовых органов
(расстройства мочеиспускания, дефекации и половых органов) встречаются
довольно часто.
Мочеиспускание осуществляется согласованной деятельностью двух
мышечных групп: m. detrusor urinae и m. sphincter urinae. Сокращение
мышечных волокон первой группы приводит к сжатию стенки мочевого
пузыря, к выдавливанию его содержимого, что становится возможным при
одновременном расслаблении второй мышцы. Происходит это в результате
взаимодействия соматической и вегетативной нервной системы.
Мышцы, составляющие внутренний сфинктер мочевого пузыря и
m. detrusor vesicae, состоят из гладких мышечных волокон, получающих
вегетативную иннервацию. Наружный сфинктер мочеиспускательного
канала образован поперечно-полосатыми мышечными волокнами и
иннервируется соматическими нервами.
В акте произвольного мочеиспускания принимают участие и другие
поперечно-полосатые мышцы, в частности мышцы передней брюшной стенки,
диафрагмы дна таза. Мышцы брюшной стенки и диафрагмы при своем
напряжении вызывают резкое повышение внутрибрюшного давления, что
дополняет функцию m. detrusor vesicae.
Механизм регуляции деятельности отдельных мышечных
образований, обеспечивающих функцию мочеиспускания, довольно сложен. С
одной стороны, на уровне сегментарного аппарата спинного мозга существует
вегетативная иннервация гладких волокон этих мышц; с другой стороны, у
взрослого человека сегментарный аппарат подчиняется церебральной
корковой зоне и этим осуществляется произвольный компонент регуляции
мочеиспускания.
В акте мочеиспускания можно выделить два компонента:
непроизвольно рефлекторный и произвольный.
Сегментарная рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов
(см рис.): афферентная часть — клетки межпозвоночного узла SI-SIII, дендриты
заканчиваются в проприорецепторах стенки мочевого пузыря, входят в
состав тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvini), тазового
нерва — nn. pelvici, аксоны идут в задних корешках и спинном мозге,
контактируют с клетками переднебоковой части серого вещества сегментов
спинного мозга SI-SIII (спинальный центр парасимпатической иннервации
мочевого пузыря).
Волокна этих нейронов вместе с передними корешками выходят из
позвоночного канала и в составе тазового нерва (n. pelvicus) достигают
стенки мочевого пузыря, где прерываются в клетках pl. vesicalis.
Постсинаптические волокна этих интрамуральных
парасимпатических узлов иннервируют гладкие мышцы n. detrusor vesicae
и частично внутренний сфинктер. Импульсы по этой рефлекторной дуге
приводят к сокращению m. detrusor vesicae и расслаблению внутреннего
сфинктера.
29
Схематически иннервацию мочевого пузыря можно изобразить
следующим образом (см рис.1).
32
ТЕСТЫ
Вегетативная нервная система
18. Где возникает фантомная боль? 24. Какие препараты назначают при лечении
А) в культе эритромелалгии?
Б) в раненой конечности А) вазоактивные спазмолитики
В) в отсутствующей конечности Б) альфа-адреноблокаторы
Г) в позвоночнике В) бета-адреноблокаторы
Г) нестероидные противовоспалительные
19. Каковы проявления симпато- средства
адреналового криза? Д) антигистаминные препараты
А) тахикардия Е) холинолитики
Б) брадикардия
В) повышение артериального давления 25. Какие черепно-мозговые нервы имеют
Г) понижение артериального давления вегетативные ядра?
Д) головокружение А) глазодвигательный нерв
Е) страх, тревога Б) блоковый нерв
Ж) полиурия В) тройничный нерв
34
Г) отводящий нерв А) ядро Якубовича
Д) лицевой нерв Б) красное ядро
Е) языкоглоточный нерв В) ядро Перлеа
Ж) блуждающий нерв Г) вкусовое ядро
З) подъязычный нерв Д) черная субстанция
Е) слезоотделительное ядро
26. Какие отделы выделяют в
парасимпатической части вегетативной 32. Для каких нервов общим является
нервной системы? вкусовое ядро?
А) краниальный А) тройничного и лицевого
Б) торакальный Б) лицевого и блуждающего
В) сакральный В) преддверно-улиткового и языкоглоточного
Г) люмбальный Г) лицевого и языкоглоточного
Д) языкоглоточного и подъязычного
27. Какие кожные симптомы возникают Е) языкоглоточного и добавочного
при раздражении симпатического
отдела вегетативной нервной системы? 33. Какие образования включает центральный
А) бледность кожи отдел вегетативной нервной системы?
Б) покраснение кожи А) ретикулярная формация ствола
В) симпаталгии Б) гипоталамическая область
Г) повышение кожной температуры В) ствол головного мозга
Д) понижение кожной температуры Г) лимбическая система
Е) отек Д) кора затылочной доли
Е) гипофиз
28. Какие кожные проявления
возникают при повышении 34. Какие функции обеспечивает эрготропная
парасимпатического тонуса? система?
А) бледность кожи А) повышение артериального давления
Б) покраснение кожи Б) понижение артериального давления
В) симпаталгии В) сужение бронхов
Г) повышение кожной температуры Г) улучшение газообмена
Д) понижение кожной температуры Д) замедление сердечного ритма
Е) отек Е) увеличение перистальтики кишечника
37
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ
Вегетативная нервная система
1. А 51. В
2. В 52. Б
3. В 53. АГ
4. Б 54. В
5. АБЕ 55. А
6. ВГД
7. А
8. Б
9. В
10. Г
11. В
12. БГ
13. АВД
14. АБ
15. Б
16. АБД
17. АБ
18. В
19. АВЕ
20. БГДЖ
21. АВГ
22. БДЕ
23. АБГ
24. ГДЕ
25. АВДЕЖ
26. АВ
27. АВД
28. БГЕ
29. АВГ
30. Г
31. АВГЕ
32. Г
33. АБГ
34. АГ
35. БВДЕ
36. ВГ
37. АБВГ
38. ВГЕ
39. Е
40. АБВД
41. БГ
42. АБГД
43. БВ
44. АГД
45. БВ
46. В
47. В
48. В
49. В
50. Г
38
Список литературы
1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей : в 2 т. / под.ред. Н.Н.Яхно,
Д.Р.Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2005. – Т.1. – 744 с. –
Т.2. – 744 с.
2. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М.Вейна. –
М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 752 с.
3. Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия : учеб. / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С.
Бурд. – М. : Медицина, 2007. – 611 с.
4. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для
врачей /Л.Р. Зенков, М.А.Ронкин. 5-е изд.– М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 488 с.
5. Краткий справочник врача-невролога / под. ред. акад. РАМН, проф. А.А.
Скоромца. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 576 с.
6. Скоромец, А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:
Руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. – 4-е изд., стереотип. –
СПб. : Политехника, 2007. – 399 с.
7. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы / под. Ред. М.М.
Одинака. – СПб. : ДЕАН, 2010. – 232 с.
8. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В. Триумфов. – 18-е
изд.- М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 264 с.
39