терапевтический раздел

doi: 10.17116/stomat201594439-43

Особенности рентгенологической картины на этапах

эндодонтического лечения
Д.м.н., проф. А.П. Аржанцев1, к.м.н. З.Р. Ахмедова2

1
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва, Россия;
2
Центральная клиническая больница РАН, поликлиника №3, Москва, Россия

The features of the radiological pictures on the steps of endodontic treatment

A.P. Arzhjantsev, Z.R. Akhmedova

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; Central Clinical Hospital of
Russian Academy of Sciences, Polyclinic №3, Moscow, Russia

Оценена достоверность информации о состоянии корневых каналов зубов перед проведением эндодонтического
лечения и в его процессе, полученной при использовании распространенных в стоматологии рентгенологических
методик и конусно-лучевой компьютерной томографии. Изучены возможности получения объективной
рентгенологической информации на этапах эндодонтического лечения.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение, внутриротовая рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая
компьютерная томография.

Laboratory and clinical studies were performed to evaluate the accuracy of common dental radiographic techniques for root
canal status assessment before and during endodontic treatment. Cone beam tomography data were used as a reference to
assess the possibility of obtaining objective radiographic information on various stages of endodontic treatment.
Keywords: endodontic treatment, intraoral x-rays, orthopantomography, cone beam CT.

Несмотря на совершенствование технологий обра- циентов при использовании конусно-лучевой КТ (КЛКТ)

ботки и обтурации корневых каналов (КК), после эндо-
донтического лечения нередко возникают осложнения,
приводящие к удалению зубов [5, 7, 14, 17]. Одна из при-
чин неадекватного эндодонтического лечения — необъек-
тивность данных рентгенологического исследования [2, 4,
11, 18].
Использование рентгенодиагностических методик
перед эндодонтическим лечением и на его этапах рассма-
тривается в качестве обязательной составляющей обсле-
дования пациентов, так как рентгенологический метод
имеет важное значение для выявления особенностей КК
при планировании эндодонтического лечения и оценки
его качества [1, 6, 8, 12]. В эндодонтической практике в
основном применяется внутриротовая рентгенография и
несколько реже — ортопантомография, для которых ха-
рактерны проекционные искажения изображения, влия-
ющие на объективность получаемой информации [3, 10,
19].
В настоящее время хорошо заметна тенденция к рас-
ширению границ применения при диагностике в стомато-
логии компьютерной томографии (КТ), что обусловлено
увеличением количества диагностических центров, осна-
щенных конусно-лучевыми компьютерными томографа-
ми, а также сопоставимостью доз лучевой нагрузки на па-
© А.П. Аржанцев, З.Р. Ахмедова, 2015
и традиционно применяемых в стоматологии рентгеноло-
гических методик [9, 13, 15, 16, 20].
Цель настоящего исследования — определение воз-
можности получения объективной информации о состоя-
нии КК зубов при эндодонтическом лечении путем оцен-
ки достоверности используемых в стоматологии рентге-
нологических методик.
Материал и методы
Для выявления закономерностей отображения КК, в
том числе — запломбированных, изучены 374 внутриро-
товые периапикальные рентгенограммы, 53 ортопантомо-
граммы (ОПМГ), 47 КТ до и после эндодонтического ле-
чения 194 пациентов. В экспериментальных условиях на
скелетированных челюстях с зубами выполнено 127 вну-
триротовых периапикальных рентгенограмм, 26 рентге-
нограмм при съемке параллельной техникой, 32 ОПМГ,
1434 КЛКТ-среза.
Данные КЛКТ сопоставляли с результатами эндодон-
тического лечения, внутриротовой съемки и ОПМГ.
Определяли влияние информативности рентгенологиче-
ских методик на качество эндодонтического лечения с
учетом временных затрат на обнаружение КК зубов.
1
e-mail: andrey-p-a@mail.ru
2
e-mail: zaira-ahmedova@mail.ru

Стоматология 4, 2015 39
 терапевтический раздел
Рис. 1. Исследование первого моляра верхней челюсти в эксперименте.
При внутриротовой периапикальной рентгенографии (а), рентгенографии, выполненной параллельной техникой (б), в мезиальном щечном корне виден
1 КК; на фрагменте ОПМГ КК различаются нечетко (в); при КЛКТ на аксиальных срезах выявляются в мезиальном щечном корне 2 КК (г) и апикальные
отверстия в дистальном щечном корне (д), на косом срезе определяется расположение корневых каналов (е).
Рис. 2. Исследование зуба 3.6.
На внутриротовой периапикальной рентгенограмме (а) создается картина
наличия только 1 канала в каждом из корней зуба; по данным аксиального
среза КТ (б) отчетливо визуализируются по 2 КК в каждом из корней.
Используемые методики рентгенологического иссле-
дования применялись по общепринятым правилам геоме-
трии съемки.
Внутриротовая рентгенография проводилась на ден-
тальных аппаратах Minrey фирмы «Soredex» (Финляндия)
и Heliodent DS фирмы «Sirona Dental System GmbH» (Гер-
мания), ортопантомография — на аппаратах Proscan фир-
мы «Planmeca» (Финляндия) и Orthophos XG5 DS Ceph
фирмы «Sirona Dental System GmbH» (Германия). Приме-
нялись конусно-лучевые компьютерные томографы New
Tom 3G (NIM S.r.I., Италия) и Vatech Pax Reve 3D («E-
WOO Technology», Корея). Условия съемки на этих аппа-
ратах соответствовали рекомендациям фирм-
изготовителей.
Результаты и обсуждение
Выявлено, что у зубов с необтурированными КК при
использовании распространенной в эндодонтической
практике внутриротовой периапикальной рентгеногра-
фии, как правило, невозможно отчетливо визуализиро-
вать в каждом корне более 1 КК. В большинстве случаев
это происходит из-за суммирования теней КК в каждом
корне зуба (рис. 1, а; 2, а). В зоне нижней трети корней
зубов отображение КК становилось нечетким либо вооб-
40
ще отсутствовало. При рентгенографии параллельной
техникой изображение корней зубов было более каче-
ственным, чем при периапикальной съемке, но имело
аналогичные закономерности (см. рис. 1, б). Использова-
ние для раздельной визуализации КК периапикальной
рентгенографии в косой проекции приводило к ухудше-
нию изображения нижних отделов корней всех групп зу-
бов. На ОПМН КК зубов визуализировались недостаточ-
но отчетливо (см. рис. 1, в).
Рентгеновская КТ с построением аксиальных и косых
срезов (см. рис. 1, г, д, е; 2, б) в сравнении с внутриротовой
рентгенографией предоставляла объективные сведения о
строении корней всех групп зубов. Информация о строе-
нии корней зубов, полученная при КТ перед эндодонти-
ческими манипуляциями, позволяла заранее спланиро-
вать рациональную тактику лечения. В процессе эндодон-
тического лечения данные КТ способствовали сокраще-
нию времени на выявление устьев КК и повышению каче-
ства эндодонтического лечения.
При исследовании зубов с обтурированными КК вы-
явлено следующее. На периапикальных рентгенограммах
зуба, у которого 1 из 2 КК не был запломбирован, изобра-
жение незапломбированного КК часто отсутствовало. Это
обусловливалось тем, что необтурированный КК нахо-
дился за или перед обтурированным каналом корня. По
той же причине наблюдалось суммирование теней 2 обту-
рированных КК в 1 корне зуба.
Использование периапикальных снимков в косой
проекции позволяло получить раздельное отображение 2
запломбированных КК, однако в апикальном отделе кор-
ней тени пломбировочного материала в 2 КК часто сум-
мировались при их локализации в действительности на
расстоянии друг от друга.
На периапикальной рентгенограмме зуба, верхушка
корня которого была уплощена или апикальное отверстие
находилось на вестибулярной или небной (язычной) по-
верхностях корня на расстоянии от рентгеновской вер-
хушки корня, возникала картина недопломбированного
КК (рис. 3, а, б).
При внутриротовой рентгенографии объективную
оценку качества лечения затрудняло наслоение интенсив-
ных теней скуло-альвеолярного гребня и дна верхнече-
люстной пазухи на изображение апикального отдела кор-
ней моляров верхней челюсти.
Стоматология 4, 2015
Рис. 3. Внутриротовая периапикальная рентгенография.
Варианты отображения пломбировочного материала в КК: а — КК открывается на верхушке корня; из-за уплощения верхушки корня КК выглядит не-
допломбированным; б — КК открывается на вестибулярной поверхности корня; ложная картина не полностью запломбированного КК.

Рис. 4. Рентгенологическое изображение эндодонтических инструментов.

а — FlexoFile 015; б — FlexoFile 017; в — ProFile 020; г — HedstroemFile 025; д — Lentulo №1 (025); е — Gutta Percha (гуттаперчевые штифты) 2% 025;
ж — ProTaper F 2; з — Spreader 025; и — K-Files 030. Объяснения в тексте.

На ОПМГ нечеткость отображения переднего отдела
челюстей в большинстве случаев не позволяла достоверно
определить степень обтурации КК резцов и клыков, не-
редко возникала ложная картина недопломбированных
КК. Из-за неравномерного попадания в выделяемый слой
премоляров и моляров челюстей тени их адекватно обту-
рированных КК становились нечеткими и неоднородны-
ми, иногда — прерывистыми.
При интерпретации рентгеновских снимков в эндо-
донтической практике нередко возникает вопрос о при-
надлежности интенсивной линейной тени в КК зуба к
фрагменту эндодонтического инструмента или гуттапер-
чевого штифта. Полученные данные свидетельствуют о
сходстве рентгеновского изображения пломбировочной
пасты и гуттаперчевых штифтов с фрагментами концевых
отделов эндодонтических инструментов, имеющих раз-
мер 0,10—0,17 мм и менее, которые на снимках отобража-
лись в виде ровных линейных теней (рис. 4, а, б). Убеди-
тельная картина наличия в корнях зубов фрагментов ин-
струментов для прохождения и расширения КК возника-
ла, когда размер этих инструментов более 0,20 мм. Боко-
вые поверхности инструментов таких размеров визуали-
зировались в виде неровных винтообразных теней (см.
рис. 4, в, г). Каналонаполнитель определялся по характер-
ным волнообразным контурам (см. рис. 4, д). По интен-
сивности и конфигурации тени с гуттаперчевыми штиф-
тами (см. рис. 4, е) были сходны некоторые инструменты,
имеющие размеры >0,25 мм (см. рис. 4, ж, з, и).
Обтурированный перфорационный канал в боковых
стенках корней зубов на внутриротовых периапикальных
рентгенограммах выявлялся только при правильно вы-
бранной проекции съемки (рис. 5, а, б). При перфорации
вестибулярной или язычной (небной) стенок корней зу-
бов тень пломбировочного материала или эндодонтиче-
ского инструмента находилась в пределах контуров кор-
ня, что не позволяло составить объективное представле-
ние о наличии перфорации (рис. 6, а, б).
ОПМГ достоверно передавали взаимоотношение вы-
веденного из КК пломбировочного материала с корнями
зубов и анатомическими деталями зубочелюстных сег-
ментов. В большинстве случаев отображение пломбиро-
вочного материала в проекции дна верхнечелюстных па-

Стоматология 4, 2015 41
 терапевтический раздел

Рис. 5. Отображение перфорации корня зуба 1.2 в зависимости

от проекции съемки.
а — на внутриротовой периапикальной рентгенограмме тень пломбиро-
вочного материала видна в пределах корня зуба; б — на периапикальной
рентгенограмме в косой проекции — картина перфорации корня зуба.
а

Рис. 6. Исследование зуба 2.1.

а — на внутриротовой периапикальной рентгенограмме тень концевого от-
дела корневой иглы отображается в проекции корня зуба; б — на косом
б
срезе КЛКТ определяется перфорация вестибулярной стенки корня зуба.

Рис. 7. Исследование области зуба 2.7 и дна верхнечелюстной

пазухи слева.
зух или нижнечелюстного канала не позволяло опреде- а — на фрагменте ОПМГ в проекции дна верхнечелюстной пазухи виден
лить, находится пломбировочный материал вне или вну- пломбировочный материал, выведенный из корня 2.7; создается ложное
впечатление о проникновении пломбировочного материала в пазуху;
три этих анатомических образований. В подобной ситуа- б — на косом срезе КЛКТ пломбировочный материал, выведенный из неб-
ции данные КЛКТ приобретали решающее значение (рис. ного корня зуба 2.7, располагается вне пазухи, у ее внутренней стенки.
7, а, б).
КЛКТ предоставляла достоверные сведения о каче-
стве обтурации КК всех групп зубов, наличии незаплом-
бированных и неправильно запломбированных КК (рис.
8, а, б, в), перфорации корней зубов (см. рис. 6, б).
При возникновении трудностей, связанных с клини-
ческим обнаружением устьев корневых КК и трактовкой
клинических ситуаций при уже проведенном эндодонти-
ческом лечении, результаты распространенных на прак-
тике рентгеностоматологических методик нередко предо-
ставляли ограниченную информацию. В таких случаях
Рис. 8. КЛКТ.
только применение КЛКТ давало возможность получить
а — не запломбирован небный корень зуба 1.6; б — щечные корни зуба 1.7
полное представление об интересующей нас области и со- обтурированы не на всем протяжении; в — неоднородное заполнение
кратить временные затраты на поиск устьев КК. пломбировочным материалом КК зуба 2.6.

42 Стоматология 4, 2015
 Принимая во внимание эффективность КТ, следует
отметить, что эта методика имеет ряд особенностей, от-
ражающихся на ее диагностических возможностях. Так, в
сравнении с внутриротовыми рентгенограммами на КТ
трещины корней зубов и находящиеся в слое пломбиро-
вочного материала фрагменты эндодонтических инстру-
ментов обычно не идентифицировались. Эффект очаго-
вого снижения плотности в зоне интенсивных теней
пломбировочного материала (артефакт) создавал ложную
картину неполностью запломбированных КК.
Следует отметить, что диагностическая ценность
КЛКТ в значительной степени зависела от правильности
постпроцессорной обработки изображения, некоррект-
ное выполнение которой может обусловить недостовер-
ную картину обтурации КК.
Не всегда является достаточной информация на се-
рии распечатанных на пленку КТ-изображений; поэтому
Литература
1. Аржанцев А.П., Ахмедова З.Р., Перфильев С.А., Винниченко Ю.А.
Совершенствование рентгенологического исследования корневых
каналов зубов. Стоматология. 2009;4:48-52.
2. Аржанцев А.П. Методики рентгенологического исследования и рентге-
нодиагностика в стоматологии. М.: Мегаполис; 2015;260.
3. Ахмедова З.Р., Аржанцев А.П. Информативность методик лучевой
диагностики при исследовании корней зубов. Эндодонтия today.
2009;3:3-7.
4. Ахмедова З.Р., Винниченко Ю.А., Аржанцев А.П. Инструментальная
обработка и рентгенологическое исследование корневых каналов зубов.
М.: Миклош; 2010;112.
5. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. М. 2003;176.
6. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в
стоматологии. М. 2007;496.
7. Герасимова Л.П., Зарипова Н.Р., Верзакова И.Н., Раянова Р.А. Рент-
генодиагностика в терапевтической стоматологии. М.: МИГ «Меди-
цинская книга»; 2011;196.
8. Ким В.В., Мингазеева Ю.А., Новиков В.С. Клинический опыт при-
менения метода конусно-лучевой компьютерной томографии в эндо-
донтии. Эндодонтия today. 2012;1:53-56.
9. Мчедлидзе Т.Ш., Касумова М.К., Чибисова М.А., Дударев А.Л. Трех-
мерный дентальный компьютерный томограф 3DX ACCUITOMO/FPD-
диагностика ХХI века. СПб.: ООО «МЕДИ издательство»; 2007;144.
10. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии.
2 изд., стер. М.: Медицинское информационное агентство; 2003;452.
11. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компью-
терная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. М.:
МЕДпресс-информ; 2006;128.
Стоматология 4, 2015
целесообразно разнопроекционное и многосрезовое изу-
чение рентгеноскиалогической картины за монитором
компьютера, осуществляемое клиницистом совместно с
врачом-рентгенологом.
Проведенные исследования свидетельствуют о том,
что традиционные рентгенологические методики, ис-
пользующиеся в стоматологии, предоставляют ограни-
ченную информацию о топографии и качестве обтурации
КК зубов. Применение КЛКТ значительно повышает ин-
формированность врача-стоматолога о трудностях, с ко-
торыми он может встретиться при выполнении эндодон-
тических манипуляций, а также о результатах лечения.
Для получения объективной информации при эндодонти-
ческом лечении целесообразно сочетать методики вну-
триротовой рентгенографии и КЛКТ, дополняющие друг
друга.
12. Рогацкин Д.В. Радиодиагностика челюстно-лицевой области. Конусно-
лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. Львов: Гал-
Ден; 2010;148.
13. Терновой С.К., Макеева И.М., Белякова С.Ф. и др. Применение
компьютерной томографии при планировании повторного эндодон-
тического лечения. Эндодонтия tоday. 2010;4:54-57.
14. Трофимова Т.Н., Гарапач И.А., Бельчикова Н.С. Лучевая диагности-
ка в стоматологии. М.: Медицинское информационное агентство;
2010;192.
15. Чибисова М.А., Батюков Н.М. Возможности дентальной объемной
томографии в диагностике ошибок и осложнений эндодонтического
лечения. Эндодонтия. 2010;3:73-84.
16. Huumonen S, Kvist I, Grondahl K, Molander A. Diagnostic value of com-
puted tomography in retreatment of root fillings in maxillary molars. Int
Endod J. 2006;39:827-833.
17. Newman MG, Takei H, Klokkevold P.R, Carranza FA. Clinical periodon-
tology. Expert Consult 11th edition. 2011;823.
18. Omer OE, Shalabi RM, Jennings M et al. A comparison between clearing
and radiographic techniques in the study of the root-canal anatomy of max-
illary first and second molars. Int Endod J. 2004;37:291-296.
19. Pаsler FA, Visser H. Рентгенодиагностика в практике стоматолога. М.:
МЕДпресс-информ; 2007;352.
20. Takita Т, Tsurumachi Т, Ogiso В. Endodontic treatment of a maxillary lat-
eral incisor with a perforating internal resorption by using cone beam com-
puted tomography as a diagnostic aid: A case report. Quint Int. 2011;42:745-
752.
43