НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ЦЕФАЛОМЕТРИЧЕСКОГО

АНАЛИЗА В ПРОГРАММЕ «AUDAXCEPH»
Резюме
Введение. Данная статья посвящена особенностям расстановки точек в
ортодонтии и изучению цефалометрических параметров на 3D
реконструкциях.
Цель исследования – разработать алгоритм расстановки основных
цефалометрических точек на 3D реконструкции, полученной из КЛКТ и
провести сравнительную характеристику измерений, проведенных на
классических ТРГ и на 3D-реконструкции.
Материалы и методы. Для сравнения были взяты основные угловые
скелетные сагиттальные параметры (SNA, SNB, ANB, SN-Ba), вертикальные
(ML-NSL, NL-ML, Facial axis, <G) и дентальные (+1/NL, -1/ML, +1/-1).
Анализ снимков проводили в программе для цефалометрии «AudaxCeph».
Всего исследовано ТРГ та 3D-реконструкций 20 пациентов.
Результаты. Сравнивая все значения при анализе ТРГ и 3D
реконструкций, статистически достоверной разницы не выявлено (р> 0,05).
Наибольшие показатели разброса ошибки среднего (m), установлены при
изучении резцовых показателей - +1/NL, 110±2,72 и 110,2±5,02
соответственно, а так же межрезцового угла +1/-1 - 133,8±2,21 и 138±5,79.
Выводы. 3D цефалометричний анализ надежный метод диагностики,
как и традиционный. КЛКТ исследование больше подходит для диагностики
сложных ортодонтических аномалий, например при наличии
ретенированных, дистопированных зубов, врожденных ЗЧА и
синдромальных патологиях или при ортодонтическом лечении перед
последующей имплантацией.
Ключевые слова: цефалометрия, телерентгенография, конусно-
лучевая компьютерная томография, зубочелюстная аномалия (далее в тексте
можно использовать термин - malocclusion)
 Рентгенографическое исследование как дополнительный метод
обследования пациента является важным этапом в диагностике и пла-
нировании ортодонтического лечения. Рентгенография позволяет изучить
лицевой скелет и его взаимоотношения с покрывающими его мягкими
тканями, помогает уточнить диагноз, определить план и прогноз лечения,
изучить изменения, происходящие в процессе роста пациента, а также под
влиянием лечебных мероприятий.
Данные исследования получили название рентгеноцефалометрии.
Цефалометрия - часть антропометрии, один из основных методов
исследования в антропологии и медицине, в частности — в стоматологии,
заключающийся в различных измерениях головы человека [12]. Их впервые
осуществил Pacini в 1922 г. Автор предложил проводить съемку с расстояния
2 м, максимально приближая рентгеновскую пленку к снимаемому объекту.
Так как рентгеновская трубка аппарата была отведена от снимаемого объекта
на значительное расстояние, метод получил название “телерентгенографии”
(ТРГ).
В 1931 В. Broadbent в США и H.Hofrath в Германии одновременно и
независимо друг от друга предложили стандартизированную методику
получения боковых снимков головы с использованием рентгеновского
аппарата и штатива для фиксации головы, названного цефалостатом.
В ортодонтии среди стандартных общепринятых методов диагностики
используются ортопантомография (ОПТГ) и ТРГ [10].
ТРГ — рентгенологический метод исследования, принцип которого
заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и
пленкой (1,5 -2 м), при расположении кассеты с пленкой вплотную к голове
обследуемого. За счет этого снижается поглощенная доза
рентгенологического излучения и сводятся к минимуму пространственные
искажения получаемого изображения. Несмотря на то, что отображение
объекта на пленке приближалось к реальному, имелись пространственные и
проекционные размерные искажения, связанные, во-первых, с коническим
распространением пучка непараллельных рентгеновских лучей, что и
приводит к проекционному увеличению изображения, во-вторых, с
различным расстоянием одноименных отделов правой и левой сторон головы
от пленки.
Телерентгенография является дополнительным методом исследования
в ортодонтии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии,
который необходим для уточнения диагностических сведений, полученных с
помощью осмотра и изучения диагностических моделей челюстей.
С помощью указанного метода детализируются сведения о форме и
строении лицевого скелета, различных вариантах расположения в нем
челюстей, их величине, определяется преобладающее направление роста
лицевого скелета. Данный метод помогает дифференцировать анатомические
варианты и различные формы зубочелюстных аномалий, выявлять
локализацию аномалий или деформаций, изучать соотношение мягких
тканей лица с лицевым скелетом. Международная классификация
зубочелюстных аномалий ВОЗ (1989) подразумевает обязательное
использование рентгеноцефалометрического анализа в диагностических
целях, так как I и II группы аномалий — аномалии величины и положения
челюстей в черепе — не могут быть распознаны без данного
диагностического метода.
Кроме того, получить объективную информацию об изменениях
лицевого отдела черепа, связанных с его ростом или лечением можно лишь
проводя наложения копий профильных ТРГ выполненных в различные
временные интервалы.
Вращение головы пациента или неправильное ее позиционирование так
же могут приводить к проекционным погрешностям. Наложения тканевых
структур на боковом снимке приводят к погрешностям в обнаружении
анатомических точек на рентгенограмме, что по мнению ряда авторов
является основным источником ошибок в цефалометрии [1].
 Традиционно трассировка и расчет ТРГ проводились вручную. Такие
недостатки заставили ортодонтов искать новые методики диагностики и
планирования ортодонтического лечения [7].
Вовлечение компьютерных технологий в стоматологию сделало
революционный прорыв в практике врачей, в том числе, и ортодонтов.
Компьютеризация и современная технология формирования изображений
позволили значительно ускорить и усовершенствовать процесс расчета ТРГ.
С развитием медицины и научно-технического прогресса появились
новые методы рентгендиагностики – компьютерная томография (КТ) и ее
разновиднсть, которая больше используется в стоматологии конусно-лучевая
компьютерная томография (КЛКТ). КТ исследования в ортодонтии
расширяют диагностические возможности в случаях ретенции, дистопии
зубов, при адентиях для планирования имплантации, при диагностике и
планировании лечения пациентов с врожденными пороками челюстно-
лицевой области, так же позволяет провести диагностику
височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) [4, 5, 7].
Первые попытки использования КТ и 3D реконструкций для
цефалометрических измерений описаны еще в 1970-х годах [11].
В основе трехмерного расчета лежит измерение расстояний от точек на
черепе до основных референтных плоскостей — срединносагиттальной,
передней лицевой и верхней лицевой плоскостей. Любая точка на черепе
может быть оценена относительно данных плоскостей [9].
Основными недостатками трехмерного цефалометрического анализа
являются высокая стоимость и высокая лучевая нагрузка на пациента. Так
как радиация в человеческом теле обладает кумулятивным эффектом, а
большинство ортодонтических пациентов дети в стадии активного роста, то
снижение лучевой нагрузки является важной задачей. В таких случаях
должны быть учтены все риски и преимущества для пациентов [13].
Если говорить о лучевой нагруке для пациента, то суммационно она
может быть даже меньше, чем доза всех традиционных и дополнительных
исследований при диагностике ортодонтического пациента [2] В среднем
лучевая нагрузка при КЛКТ составляет- 50-80 мкЗв.
Допустимая годовая доза облучения почти в 2500 раз больше, и
составляет 200000 мкЗв. То есть доза облучения при КЛКТ незначительна по
сравнению с допустимой годовой дозой, хотя и больше, чем при
классической ТРГ.
В отличие от классической ТРГ, цефалометрия по ЗD реконструкции
имеет следующие преимущества: размеры снимка полностью соответствуют
реальным размерам; геометрические искажения или наслоения
анатомических структур при формировании 3D изображения отсутствуют;
контроль правильного расположения цефалометричних точек проводится
сразу из четырех окон на мониторе; возможность компьютерной коррекции
положения головы в пространстве; высокое качество снимков; возможность
получения нескольких диагностических снимков: (ТРГ в боковой и прямой
проекциях, ОПТГ, снимки ВНЧС в разных плоскостях) [3].
Однако, в современной научной литературе нет четкого алгоритма по
обнаружению и расстановке точек на 3D реконструкции, полученной из
КЛКТ.
Поэтому, целью нашего исследования было разработать алгоритм
расстановки основных цефалометрических точек на 3D реконструкции,
полученной из КЛКТ и провести сравнительную характеристику измерений,
проведенных на классических ТРГ и на 3D-реконструкции.
Материалы и методы исследования. Классические ТРГ сделаны на
аппарате «MORITA X800», КЛКТ на аппарате «VATECH PAX-ZENITH 3D»
с програмным обеспечением ЕZ3D2009. Для сравнения были взяты основные
угловые скелетные сагиттальные параметры (SNA, SNB, ANB, SN-Ba),
вертикальные (ML-NSL, NL-ML, Facial axis, <G) и дентальные (+1/NL,
-1/ML, +1/-1). Анализ снимков проводили в программе для цефалометрии
«AudaxCeph». Всего исследовано ТРГ та 3D-реконструкций 20 пациентов.
Алгоритм расстановки точек на 3D реконструкции
 На КЛКТ получаем изображение головы пациента в 4 окнах, которые
называются Coronal (что соответствует фронтальной плоскости), Sagittal
(соответствует сагиттальной плоскости), Axial (срезы в горизонтальной
плоскости) и, непосредственно, 3D (рис. 1).

Рис.1. КЛКТ в программе EZ3D2009.

Перед началом расстановки точек необходимо провести

центрирование. Сагиттальная линия должна проходить посередине головы
через шов затылочной кости и носовую перегородку. А в сагиттальном окне
аксиальная ось должна быть параллельна Франкфуртской горизонтали.
На срединно-сагиттальном срезе мы можем выставить точки: N, S, Ba,
A, B, Pg, Me (рис. 2).

Рис. 2. Расстановка точек N, S, Ba, A, B, Pg, Me.

 Точки ANS и PNS лучше поставить на аксиальном срезе, контролируя
их расположение в сагиттальном окне (рис.3).

Рис. 3. Постановка точек ANS и PNS.

Точки резцов выставляем на сагиттальных срезах, контролируя

правильное расположение на других срезах. Для этого в сагиттальном окне
смещаемся латерально для более четкой визуализации всей длины
центрального резца (рис. 4).

Рис. 4. Расстановка резцовых точек.

Интересен алгоритм нахождения точки Pt (Pterygoid). Топографо-
анатомически она находится на переднем крае круглого отверстия - foramen
rotundum. Через круглое отверстие из полости черепа выходит
верхнечелюстной нерв - вторая ветвь тройничного нерва. Что бы найти точку
Pt - на сагиттальном срезе нужно сместить аксиальную ось латерально до тех
пор, пока в сагиттальном окне не появится фиссура в виде капли - fissura
pterygomaxillaris. Рентгенологически точка Pt находится на пересечении
fissura pterygomaxillaris и foramen rotundum (рис.5).

Рис. 5. Точка Pt на сагиттальном срезе.

Точка condylon (Co) - самая высокая точка суставной головки. Перед ее

постановкой для совпадения контуров суставных отростков необходимо в
аксиальном окне отцентрировать положение нижней челюсти, что бы
шарнирная ось, проходящая через центры суставных головок, находилась в
одной плоскости. Что бы найти Со необходимо в аксиальном окне сместить
сагиттальную ось до центра суставного головки, в корональном окне
сместить уровень среза до верхнего края суставного головки, точку Co
ставим в сагиттальном окне.
Porion (Po) - одна из точек, которую трудно определить на
классической ТРГ, потому что она плохо визуализируется. Она находится на
верхнем крае наружного слухового прохода.
Чтобы ее найти, в сагиттальном окне ищем срез, на котором хорошо
видно костную основу наружного слухового прохода. Обычно этот срез
совпадает со срезом, на котором установлена точка Сo (рис. 6).
 Рис. 6. Точки Co и Po на сагиттальном срезе.

В окне 3D переводим изображение в MIP-режим - проекция

максимальной интенсивности, на которой видно все предварительно
выставленные точки. Обязательно выставляем масштаб для дальнейшего
определения линейных параметров.
Делаем скриншот и открываем его в программе для цефалометрии
«AudaxCeph» (рис. 7).

Рис. 7. 3Д реконструкция с расставленными точками.

 Результаты исследований
На 3D снимке в МIP-режиме можно увидеть, что некоторые точки,
такие как: S, Ba, A, B, Pt, Po, Co, PNS невозможно точно поставить, не
используя алгоритм многооконной расстановки и контроля точек.
В целом, мягкотканные структуры хорошо визуализируются в 3D окне.
В случае проведения КЛКТ с подбородочным уступом использование точек
на мягких тканях для изучения профилометрических параметров будет не
совсем корректным. В таких случаях лучше использовать методику с
носовым уступом.
В таблице 1 представлены результаты цефалометрии, проведенных на
классических ТРГ и 3Д реконструкциях снимков, полученных от одних и тех
же пациентов.

Таблица 1
Сравнение значений цефалометрических параметров ТРГ и 3D
реконструкции
Параметр ТРГ 3D реконструкции P-значение
SNA 81,6±0,45 83,2±0,83 р>0,05
SNB 82,2±1,48 82,4±1,24 р>0,05
ANB -0,4±1,34 0,72±1,47 р>0,05
SN-Ba 129,4±1,65 130,8±1,69 р>0,05
ML-NSL 29,6±2,05 28,46±1,68 р>0,05
NL-ML 25,8±1,87 22,8±2,18 р>0,05
Facial axis 96,6±1,68 94,6±1,76 р>0,05
<G 125±0,4 124,4±0,27 р>0,05
+1/NL 110±2,72 110,2±5,02 р>0,05
-1/ML 89,2±2,06 86,8±1,12 р>0,05
+1/-1 133,8±2,21 138±5,79 р>0,05
 Сравнивая все значения при анализе ТРГ и 3D реконструкций,
статистически достоверной разницы не выявлено (р> 0,05).
Как можно видеть из результатов исследования наибольшие показатели
разброса ошибки среднего (m), хотя и в границах статистической
погрешности, установлены при изучении резцовых показателей - +1/NL,
110±2,72 и 110,2±5,02 соответственно, а так же межрезцового угла +1/-1 -
133,8±2,21 и 138±5,79.
Такой разброс можно объяснить следующими факторами:
статистический - небольшое количество исследований; ортодонтический –
изучались ТРГ и 3D реконструкции пациентов с I - III классами
зубочелюстных аномалий, что влияет на вариабельность разброса углов
наклона резцов; методологический – заключается в разном подходе к
установлению резцовых точек.
На классических ТРГ снимках идет наложение фронтальной группы
зубов и часто приходится искать среднее положение точек или резцовые
точки наиболее выступающего резца, особенно в области апекса. За данными
ряда исследований до 75 % случаев апикальные точки не могут быть точно
локализованы [8]. Часто ошибки могут быть связаны, если латеральные
резцы располагаются более вестибулярно чем центральные, а так же при
скученности зубов [11.].
На 3D реконструкции путем смещения срединно-сагиттальной линии
вправо или влево можно точно определить резцовые точки.
Так же следует сказать, что КЛКТ дает возможность определить
положение и торк не только фронтальной гуппы зубов, но и углы наклона
зубов в боковом участке
Таким образом, можно считать, что 3D цефалометрический анализ
может быть достаточно надежным методом, как и ТРГ цефалометрический
анализ, однако его информативность значительно выше.
Выводы. 3D цефалометричний анализ надежный метод диагностики,
как и традиционный.
 КЛКТ исследование больше подходит для диагностики сложных
ортодонтических аномалий, например при наличии ретенированных,
дистопированных зубов, врожденных ЗЧА и синдромальных патологиях или
при ортодонтическом лечении перед последующей имплантацией.
В будущем в связи с вероятным снижением лучевой нагрузки на
пациента и вышеперечисленных преимуществ, КЛКТ может заменить собой
все рентгенологические методы исследования.

Литература
1. Adams GL, Gansky SA, Miller A, Harrell WE, Hatcher DC. Comparison
between traditional 2-dimensional cephalometry and a 3-dimensional approach on
human dry skulls. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 397–409
2. Halazonetis DJ. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional
computed tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005 127: 627–
637.
3. Kırzıog˘lu Z, Karayılmaz H, Baykal B. Value of computed tomography (CT)
in imaging the morbidity of submerged molars: a case report. Eur J Dent 2007; 1:
246–250.
4. Kuroedova VD, Vyzhenko EE, Stasiuk AA, Makarova AN. [Optical density
of mandible in orthodontic patients] [Published in English]. Wiadomości
Lekarskie. 2018; 120 (6): 1161-1164.
5. Kuroyedova VD The study of temporomandibular joint in dentofacial
abnormalities using cone beam computed tomography/., Stasyuk A.A, , Vyzhenko
E.E., Makarova A.N., Y K.Sokolohorska-Nykina // The New Armenian Medical
Journal / Vo l . 12 ( 2018) , Nо 4, p .71-75.
6. Lagrave`re MO, Hansen L, Harzer W, Major PW. Plane orientation for
standardization in 3-dimensional cephalometric analysis with com puterized
tomography imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 601–614
7. Lagrave`re MO, Major PW. Proposed reference point for 3- dimensional
cephalometric analysis with cone-beam computerized tomography. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2005; 128: 657–660.
8. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common
dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commission on
Radiological Protection recommendtions regarding dose calculation. J Am Dent
Assoc 2008; 139: 237–243.
9. Novomodnyih L. S 3D-TsEFALOMETRIYa I DLYa ChEGO ONA
NUZhNA?., X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014 C 66-67.
10. Novomodnyih L.C. RASChET I ANALIZ TRG V PRAKTIKE VRAChA-
ORTODONTA X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012 C. 34-36
11. Papadopoulos MA, Jannowitz C, Boettcher P, Henke J, Stolla R, Zeilhofer
HF, et al. Three-dimensional fetal cephalometry: anevaluation of the reliability of
cephalometric measurements based on three-dimensional CT reconstructions and
on dry skulls of sheep fetuses. J Craniomaxillofac Surg 2005; 33: 229–237.
12. Phulari B S. An Atlas on Cephalometric Landmarks Jaypee Brothers
Medical Pub, 2013. — 213 p.
13. Silva MA, Wolf U, Heinicke F, Bumann A, Visser H, Hirsch E. Conebeam
computed tomography for routine orthodontic treatment planning: a radiation dose
evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 640.e1–640.e5.