Вы находитесь на странице: 1из 30

42 Детская стоматология

Рис. 3.23 Левая и правая рентгенограммы прикуса показывают множественные межзубные кариозные поражения, не очевидные клинически.

цефалометрическая рентгенограмма, зависит от индивидуальной клинической ситуации (Глава


Ключевой момент 3.8
14).
Поскольку пациенты не должны подвергаться чрезмерному воздействию ионизирующего излучения,

каждое рентгенографическое исследование должно быть клинически обоснованным и иметь четкую Стоматологическое развитие

диагностическую цель. Необходимость рентгенологического исследования развивающихся зубных рядов может быть вызвана

любой из следующих клинических особенностей:

• задержка / преждевременное развитие зубов

Диагностика кариеса
• подозрение на отсутствие / лишние зубы (рис. 3.26)

Рентгенограммы прикуса неоценимы для выявления ранних межзубных кариозных поражений


• потенциальное эктопическое положение зубов (особенно верхних клыков верхней челюсти)

(рис. 3.23) или скрытых окклюзионных поражений. Действительно, прикусная рентгенография


• первые постоянные моляры с плохим прогнозом - в случаях, когда необходимо удалить
увеличивает идентификацию межзубных поражений в 2–8 раз по сравнению с одной только
первые постоянные моляры, обязательно проверить наличие
визуальной оценкой. Рентгенограммы прикуса обычно рекомендуются всем новым пациентам,
рентгенографическое исследование всех других постоянных зубов, включая третьи
особенно с высоким риском кариеса, чтобы обеспечить исходную оценку кариеса. Однако они
моляры, и оценка стадии развития зубов на нижних вторых постоянных молярах с целью
могут не понадобиться очень молодым пациентам с открытыми первичными молярами.
определения оптимального времени для любых первых удалений постоянных коренных

зубов (см. главу 14).

Рентгенограмма прикуса является предпочтительным вариантом для выявления межзубного кариеса, но Панорамная рентгенограмма обеспечивает оптимальный обзор для общей оценки

она требует разумного сотрудничества со стороны пациента. Секционные панорамные рентгенограммы могут нормального или патологического развития зубов. Кроме того, точное определение

быть полезной альтернативой для пациентов, которые не переносят внутриротовые пленки (рис. 3.24). Этот хронологического возраста может быть достигнуто путем расчета возраста зубов с

вид имеет дополнительное преимущество, так как включает в себя развивающийся постоянный зубной ряд и использованием панорамной рентгенограммы и техники старения зубов, например, описанной

любую патологию, связанную с нежизнеспособными первичными молярами. Demirjian et al. (1973).

Паноральная рентгенограмма может быть дополнена интраоральной рентгенограммой, например,

После первоначального рентгенографического исследования кариеса необходимо окклюзионной верхней окклюзионной панелью, когда имеется «аномалия» в переднем отделе верхней

принять решение о частоте любых будущих обследований. Интервал будет зависеть от челюсти. Комбинация этих двух изображений дает возможность подтвердить точное положение любых

индивидуального риска кариеса пациента (см. не поврежденных клыков верхней челюсти или дополнительных зубов с помощью техники

3.6) следующим образом: вертикального параллакса (рис. 3.27). (См. Ключевой момент 3.9.)

• высокий риск кариеса - повторение прикуса через 12 месяцев (рис. 3.25)

• низкий риск кариеса - повторение прикуса через 24–36 месяцев.

Оценка травмы
Рентгенограммы могут быть показаны пациентам с травмой лица или зубов. Более
подробно эта тема будет рассмотрена в главе 12.

Планирование ортодонтического лечения

Обсуждение рентгенографических изображений для планирования ортодонтического лечения не

входит в компетенцию этой главы. Тем не менее, перед любым ортодонтическим лечением обычно

требуется панорамная рентгенограмма. Необходимость в других видах, таких как окклюзионный или Рис. 3.24 Панорамные снимки слева и справа в разрезе ребенка 5 лет с кариесом 54, 53, 63,
боковой верхний стандарт 84, 85 и развивающимися постоянными молярами.
Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 43

(а)

(б)

Рис. 3.25 Левая и правая рентгенограммы прикуса мальчика из семьи с высоким риском кариеса в (а) 3 года 10 месяцев и (б) 4 года 10 месяцев, демонстрирующие быстрое развитие
кариеса.

(а)

Рис. 3.26 Паноральная рентгенограмма 10-летнего мальчика с тяжелой гиподонтией (присутствуют

только две постоянные камеры). Обратите внимание на вторые первичные моляры нижней челюсти

тауродонта.

Ключевой момент 3.9

Правило SLOB: если рассматриваемый зуб перемещается в S направление, как в

рентгеновской трубке, то зуб L ingually или palatally расположены (по отношению к

контрольной точке). Однако если зуб двигается в О В любом направлении к рентгеновской

трубке, это B уккально размещен.

Выявление патологии (б)

Выбранные рентгенограммы могут потребоваться в случае подозрения на патологию. Фактический вид, Рис. 3.27 ( a) Паноральная рентгенограмма и (b) верхняя стандартная окклюзионная

очевидно, продиктован предъявленной жалобой, но периапикальная рентгенограмма часто показана рентгенограмма, используемые для подтверждения небного положения непрорезавшегося левого

клыка верхней челюсти с помощью метода вертикального параллакса.


при локализованных патологиях, таких как:

• периапикальная или межрадикулярная инфекция (первичные моляры), связанная с нежизнеспособными


Панорамный вид особенно важен, когда патология затрагивает более одного пациента или имеет
зубами
обширное поражение костей. В некоторых ситуациях может быть назначена секционная панорамная

• состояния пародонта рентгенограмма, поскольку такой подход помогает снизить ионизирующее воздействие.

• последствия травмы, такие как резорбция корня.


44 Детская стоматология

3,6 Оценка рисков


После сбора соответствующей информации путем сбора анамнеза, проведения обследования и экономическая эффективность. Оценка риска также важна при определении оптимального

проведения каких-либо специальных исследований перед планированием лечения необходимо сделать интервала отзыва, поскольку не всех пациентов нужно посещать с одинаковой частотой. Кроме того,

еще одно последнее соображение, а именно оценку риска. (См. Ключевой момент 3.10.) статус риска ребенка не статичен; он может измениться из-за любого количества изменений личных

обстоятельств. Поэтому важно постоянно переоценивать статус риска при будущих посещениях.

3.6.1 Кариес
Ключевой момент 3.10

Целью оценки риска кариеса является прогнозирование вероятности развития заболевания у


Оценка риска - это просто оценка вероятности развития заболевания или
человека, который еще не имеет кариеса, или определение скорости прогрессирования
состояния у отдельного пациента.
заболевания у пациента, который уже имел некоторый опыт кариеса. Присвоение статуса риска

кариеса каждому пациенту является основополагающим для планирования лечения, поскольку это

побуждает клинициста предложить наиболее подходящую стратегию профилактики. Кроме того, он


Оценка риска, конечно, не новая концепция, но теперь она стала более признанным
должен определять частоту рентгенологического исследования для диагностики кариеса и
шагом в процессе принятия решений. При проведении оценки риска клиницист должен
повторных посещений. Однако следует иметь в виду, что статус риска кариеса не статичен и
учитывать все факторы, которые могут отрицательно или положительно повлиять на
должен быть пересмотрен при последующих оценках.
здоровье полости рта. Как правило, оценка риска проводится в отношении кариеса, но есть и

другие признанные «риски», которые следует учитывать молодому стоматологу, включая:


Интересно, что исследования показали, что опытный врач действительно может достичь высокого

уровня прогнозов просто на основе социально-демографического анамнеза и клинического

• парадантоз обследования. Таким образом, необходимость в специфическом тестировании, таком как

микробиологическое исследование, может не принести значительных дополнительных преимуществ. В


• эрозия
частности, прошлый опыт кариеса оказался наиболее полезным клиническим предиктором риска
• орофациальная травма.
кариеса. Кроме того, было обнаружено, что плохая гигиена полости рта (видимый налет на резцах

Обоснование оценки рисков состоит в том, чтобы направлять ресурсы тем, кто в них больше верхней челюсти) у очень маленьких детей является надежным индикатором высокого риска кариеса.

всего нуждается. В идеале любая программа профилактического или оперативного лечения должна В таблице 3.4 выделены ключевые факторы риска, которые необходимо учитывать при проведении

быть направлена на оценку статуса риска пациента, таким образом гарантируя, что оказание услуг оценки риска.

будет эффективным и

Таблица 3.4 Факторы, относящиеся к оценке риска кариеса

Социально-демографический Стоматологический Другой

Статус низкого риска

Богатый Нет предыдущего опыта кариеса Воздействие фтора (вода, молоко, зубная паста)

Образованная мать Хорошая гигиена полости рта Отсутствие значимой истории болезни

Небольшой семейный кариес Хороший диетический контроль

Регулярная чистка зубной пастой с фтором с раннего возраста

Статус высокого риска

Бедность Прошлый опыт кариеса (особенно первых постоянных моляров) Ограничено / отсутствует воздействие фторида

Малообразованная мать Текущий кариес (особенно при поражении гладких поверхностей, Использование подслащенных напитков в бутылках у маленьких

нижних резцов) детей

Статус иммигранта Накопление налета (особенно на первичных резцах верхней челюсти) Значительный медицинский анамнез (особенно связанный с
ксеростомией)

Матрилинейная передача Streptococcus mutans в раннем детстве Частое употребление ферментируемых углеводов

Низкое слюноотделение

В семейном анамнезе имеется высокий уровень кариеса:

участки, подверженные кариесу: глубокие ямки и трещины

Гипоминерализованная / гипопластическая эмаль


Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 45

Проще говоря, детей можно разделить на категории с низким, средним или высоким риском кариеса в
3.6.3 Эрозия
соответствии со следующими критериями.
Не существует установленной модели для прогнозирования риска в отношении эрозии. Однако было

• Низкий риск - неповрежденные зубные ряды, хорошая гигиена полости рта, хорошо образованная
высказано предположение, что:
обеспеченная семья, хороший контроль питания и использование фторидов.

режимы.
• потребление более шести газированных напитков в неделю связано с умеренным риском

эрозии
• Умеренный риск - одно или два новых очага поражения в год, плохая гигиена полости рта и

неоптимальное использование фтора.


• потребление более 14 газированных напитков в неделю связано с высоким риском эрозии.

• Высокий риск - три или более новых очага поражения в год, плохая гигиена полости рта и
Кроме того, сообщалось, что следующие факторы риска имеют некоторую связь
диетический контроль, значительный анамнез, иммигрантский статус,
с эрозией:
бедность, низкий уровень образования и плохое употребление фторидных схем.

Важно помнить, что риск развития кариеса также значительно варьируется для:
• потребление более двух цитрусовых в день

• частые занятия спортом

• разные возрастные группы - дети в возрасте 1-2 лет и 5-7 лет относятся к группе повышенного
• расстройства пищевого поведения

риска • желудочный рефлюкс, размышления.

• отдельные зубы - первые молочные моляры и первые постоянные моляры представляют высокий риск

3.6.4 Орофациальная травма

• различные поверхности зубов: межзубные поверхности первичных моляров и окклюзионные поверхности Большинство травм ротовой полости предотвратить невозможно, так как они обычно возникают в результате

первых постоянных моляров представляют собой высокий риск. неизбежного несчастного случая. Однако есть некоторые признанные факторы риска травм, которые требуют

рассмотрения и, по возможности, соответствующей профилактики.

3.6.2 Парадантоз
• Повышенная избыточная струя и / или недостаточное покрытие губ - дети с избыточной струей>
Хотя пародонтоз не является распространенным заболеванием у детей, существуют определенные
6 мм в два раза чаще получают травму зубов.
факторы риска, связанные с повышенной вероятностью его развития. К ним относятся:
• Контактные виды спорта - активное участие в таких видах спорта, как регби, хоккей и боевые искусства,

сопряжено с повышенным риском получения травм лица и лица.

• курение
• Предыдущая стоматологическая травма - существует значительный риск получить дальнейшую травму.

• сахарный диабет

• накопление налета, хотя на индивидуальном уровне это не такой надежный


• Нарушения моторики - дети с плохой координацией более подвержены риску
показатель
получения травм.

• семейный анамнез (генетические факторы).


• Неврологические нарушения - неконтролируемые эпилептики подвержены высокому риску травм.

Гормональные изменения в период полового созревания, низкое потребление витамина С или кальция,

социально-экономический статус, психосоциальные факторы, положение зубов и окклюзионные отношения • Возраст - пиковые возрасты для перенесения орофациальной травмы составляют 1-2 года и 8-10 лет.

также могут влиять на здоровье пародонта, но не считаются надежными индикаторами риска.

• Пол - мальчики подвергаются большему риску, чем девочки.

3,7 Принципы планирования лечения

Планируя стоматологическую помощь детям-пациентам, стоматолог должен решить две, иногда явно Таким образом, от стоматолога может потребоваться определенная степень компромисса,

противоречивые, цели. Во-первых, очевидно, что необходимо обеспечить, чтобы ребенок достиг которую те, кто больше привык к лечению взрослых, могут счесть незнакомыми и даже немного

совершеннолетия с максимально достижимым здоровьем зубов. Во-вторых, важно, чтобы ребенок не неудобными. Однако важно признать, что победителей не будет, если с самого начала план

только научился доверять стоматологической бригаде, но и развил положительное отношение к лечения нереалистичен или недостаточно гибок для внесения изменений, если это станет

стоматологическому лечению. Следовательно, в любой момент времени желательность необходимым, по мере продвижения лечения.

«идеального» ухода (чем бы он ни была) должна быть тщательно сбалансирована с учетом:

Из вышеприведенных комментариев должно быть очевидно, что невозможно принять

универсальный подход к планированию лечения; Для детей, у которых есть очень

похожие проблемы, могут быть составлены очень разные планы лечения. Однако
• потенциал ребенка справиться с предложенным лечением
основные принципы лежат в основе всех планов лечения, и они изложены на рис. 3.28.
• способность и желание ребенка и родителя оказывать помощь
(Читатель должен отметить, что упор был сделан на повторную оценку и обсуждение.)

Некоторые аспекты этого подхода заслуживают специального комментария.

• предпочтения родителей.
46 Детская стоматология

История и
осмотр

Оценка
потребности в лечении

против

Вероятный пациент / родитель

сотрудничество

Обсуждение
Родитель Пациент Медицинские / стоматологические специалисты

Управление
острый стоматологический

проблемы

Оценка
терпеливое сотрудничество

Начальное лечение

Акклиматизация Профилактический совет Стабилизация

Оценка
сотрудничество пациента и родителей

Обсуждение
Родитель Пациент

Окончательный

лечение

Реставрация / извлечение Профилактика Эстетические соображения

Обсуждение
Родитель Пациент

Отзывать

в соответствии с

оценка рисков

Рис. 3.28 Принципы планирования лечения детского стоматологического пациента.

3.7.1 Лечение острых стоматологических проблем Такие процедуры, как нанесение фторидного лака или раскрытие информации, являются хорошими шагами

для укрепления доверия.


Несомненно, приоритетом является решение острых проблем, присутствующих во время
Любая превентивная стратегия должна определяться индивидуальной оценкой риска;
первого посещения ребенка. Однако важно, чтобы любое предоставляемое лечение
например, детям с низким риском кариеса обычно не требуются герметики для фиссур.
соответствовало целостному плану лечения и не ставило под угрозу его завершение.
Предоставление профилактических советов и вмешательств не должно ограничиваться
Поэтому в большинстве случаев обезболивание следует проводить без использования
началом лечения. Скорее, профилактика должна быть усилена по мере продвижения лечения,
экстракции.
с внесением изменений, если они становятся необходимыми. (См. Ключевой момент 3.11.)

3.7.2 Профилактика

Любой план лечения опирается на «позвоночник» профилактики (Глава 6). Реставрации, помещенные Ключевой момент 3.11

в ротовую полость, в которых еще продолжается кариес, имеют тенденцию к отказу; повторные
Профилактические советы, будь то в отношении диеты, гигиены полости рта, приема
реставрации могут нанести ущерб способности ребенка сотрудничать и отношениям между
фторидов или даже предотвращения травм зубов, должны быть реалистичными и
стоматологом и родителями (а также расстраивать стоматологическую бригаду). Точно так же лечение
специально адаптированными для конкретного ребенка и родителя.
сильно кариозных зубов ребенка путем многократного удаления без обеспечения того, чтобы он / она

получал соответствующие профилактические меры, ничего не делает для того, чтобы помочь этому

ребенку сохранить здоровье зубов в будущем.

Очевидно, что профилактика - это не просто работа членов стоматологической бригады. Это

Дополнительным преимуществом подхода «прежде всего профилактика» является его важность для требует создания партнерства, в котором и ребенок, и родитель являются ключевыми игроками,

управления поведением и адаптации ребенка к будущему лечению. хотя их относительная роль и известность
Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 47

каждого будет варьироваться в зависимости от возраста ребенка. В случае с маленькими детьми родители
3.7.5 Отзывать
несут (или, по крайней мере, должны нести) ответственность за выбор продуктов питания и гигиену полости
Планирование лечения (в самом широком смысле) явно не заканчивается завершением
рта, хотя последняя ответственность нередко отменяется до того, как ребенок приобретет достаточную
одного лечебного путешествия. Составление графика отзыва, адаптированного к
ловкость рук, чтобы адекватно чистить зубы самостоятельно. По мере того, как ребенок приближается к
потребностям отдельного ребенка, является важной частью процесса планирования лечения.
подростковому возрасту (особенно когда он поступает в среднюю школу), родительский контроль

неизбежно снижается. Поэтому любое обсуждение предлагаемого плана лечения должно включать
Принято считать, что детям следует проходить стоматологическое обследование чаще,
согласие в отношении того, что требуется от ребенка и / или родителя, а также того, что будет предложено
чем взрослым, поскольку:
различными членами стоматологической бригады (включая специалистов по стоматологической помощи).

Может быть полезно задокументировать это соглашение в форме письменного «контракта».


• есть данные, что кариес зубов может прогрессировать быстрее у детей, чем у
взрослых.

• скорость прогрессирования кариеса и эрозивного износа зубов у молочных зубов выше,

чем у постоянных
3.7.3 Стабилизация
• Требуется периодическая оценка орофациального роста и развивающейся окклюзии.
Если у ребенка открытые полости, фаза стабилизации должна предшествовать

предоставлению окончательного лечения, будь то полностью восстановительное по

своей природе или сочетание реставраций и удалений. В этом процессе не делается В последнем контексте значительным достоинством является обеспечение того, чтобы экзамены по

попыток избавить кариес полости; скорее, минимальная ткань удаляется без местной отзыву совпадали с определенными вехами в стоматологическом развитии, например, около 6, 9 и 12

анестезии, что позволяет наложить соответствующую временную повязку. Включение лет. Вообще говоря, интервалы отзыва не более 12 месяцев дают стоматологу возможность дать и

такой фазы в комплексный план лечения снижает общую бактериальную нагрузку и усилить профилактические рекомендации в решающий период, когда ребенок закладывает основу для

замедляет прогрессирование кариеса, снижает вероятность появления у ребенка боли и своего будущего стоматологического здоровья. Однако точный интервал повторения (3, 6, 9 или 12

сепсиса, а также дает время для принятия профилактических мер и адаптации ребенка к месяцев) должен быть адаптирован для удовлетворения потребностей ребенка и варьироваться в

лечению. . зависимости от них. Это требует оценки уровней заболевания, а также риска стоматологических

заболеваний.

Тем не менее, делается предостережение: важно, чтобы родитель понимал цель


стабилизации, и что предоставленные материалы не являются окончательными
реставрациями. В противном случае они могут почувствовать, что лечение не
3.7.6 Планирование лечения общего
продвигается. анестезия
После стабилизации необходимо оценить реакцию ребенка на акклиматизацию и соблюдение
Планирование лечения под общей анестезией - чрезвычайно сложная область, заслуживающая
предложенного режима профилактики. Это особенно важно перед тем, как приступить к
особого упоминания. Однако полное обсуждение выходит за рамки этой главы. Здесь
окончательному лечению. Например, в сценарии, в котором ребенок не отреагировал на
достаточно подчеркнуть, что в этом контексте необходимо применять комплексный подход.
акклиматизацию и либо отказался от стабилизации, либо принял это из-за крайних трудностей,
Предоставление лечения под общей анестезией ребенку, который, как было показано, не может
дантист может быть полностью оправдан при рассмотрении возможности удаления. Это
справиться с оперативной стоматологической помощью под местной анестезией (с поддержкой
позволит ребенку и его / ее семье пережить период, когда не требуется никакого активного
различных форм седации или без нее), абсолютно ничего не сделает для улучшения его / ее
лечения и в течение которого может быть установлена профилактика (при условии, конечно,
будущего сотрудничества. Поэтому такое лечение должно включать восстановление или
что они вернутся для продолжения ухода).
удаление (в зависимости от ситуации) все кариозные зубы. (См. Ключевой момент 3.12.)

3.7.4 Планирование оперативного лечения

В любом плане лечения необходимо тщательно учитывать порядок, в котором

предоставляются предметы оперативной помощи. Ниже приведены общие практические Ключевой момент 3.12

правила.
Практика удаления только наиболее сильно кариозных или симптоматических зубов (и при

• Сначала необходимо выполнить небольшие простые реставрации. условии, что другие кариозные зубы могут быть восстановлены под местной анестезией на

более поздней стадии) предрасполагает к высокому уровню повторной общей анестезии и не


• Зубы верхней челюсти следует лечить раньше, чем зубы нижней челюсти (поскольку обычно легче
должна поощряться.
вводить местную анестезию в области верхней челюсти).

• Передние зубы следует лечить раньше, чем передние (обычно это обеспечивает

возвращение пациента на лечение).

• Квадрантную стоматологию следует практиковать везде, где это возможно (это сокращает
Всегда следует учитывать ортодонтические последствия любого предлагаемого лечения.
количество посещений до минимума), но только если время в
Это особенно актуально, когда потеря одного или нескольких постоянных единиц должна быть
стул не является чрезмерным для очень маленького пациента.
включена в план лечения. В таких случаях план в идеале должен быть составлен после

• Эндодонтическое лечение должно следовать за завершением простого восстановительного лечения. консультации со специалистом в области детской стоматологии и / или ортодонтии.

• Удаление должно быть последним этапом оперативного лечения (на этом этапе сотрудничество Лечение под общей анестезией, независимо от того, включает ли оно восстановительное

пациента может быть более надежным), если только пациент лечение или ограничивается удалением, должно сопровождаться соответствующей

представляет собой острую проблему среднего лечения. профилактической программой. Неспособность предоставить
48 Детская стоматология

это почти неизбежно приводит к дальнейшему лечению ребенка (обычно Случаи, например, с генерализованными дефектами формирования эмали или дентина,

удалению) под общей анестезией. гиподонтиями или расщелинами губы и неба, безусловно, требуют участия

междисциплинарного специалиста. Например, такой ввод может привести к:

3.7.7 Планирование лечения сложных случаев

Клиницист всегда должен иметь четкое долгосрочное «видение» ведения конкретного


• ретенция передних корней для поддержки альвеолярной кости при подготовке к будущим

имплантатам
пациента. При его создании следует искать соответствующий вклад специалиста детской

стоматологии в планирование лечения там, где это указано. Кроме того, пациенту может • использование преформированных металлических коронок для сохранения клинической высоты коронки

быть целесообразно пройти осмотр в многопрофильной клинике с привлечением ряда при подготовке к окончательной коронке

других специальностей, включая ортодонтию, восстановительную стоматологию или • использование композитных виниров прямого / лабораторного формования при подготовке к

челюстно-лицевую хирургию. Планирование лечения комплекса керамическим винирам при росте (и при любом ортодонтическом лечении -

мент) завершено.

3.8 Резюме

Планирование лечения маленьких пациентов должно не только учитывать текущие потребности,


но и планировать их на будущее, чтобы каждый ребенок достиг совершеннолетия со здоровыми, Ключевой момент 3.13
функциональными и эстетичными зубными рядами, а также с позитивным отношением к
Главное соображение заключается в следующем: лечение в раннем взрослом возрасте
стоматологии. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование и оценка рисков вносят
свой вклад в процесс принятия решений, но никогда нельзя упускать из виду то, что реально и никогда не должно ставиться под угрозу из-за неправильного лечения в молодом возрасте.

практично для ребенка в контексте его / ее окружения. В противном случае суд не только
нарушает правила, но и не признает самого важного аспекта - индивидуальности ребенка. (См.
Ключевой момент 3.13.)

3.9 Дальнейшее чтение

Маскареньяс, АК (1998). Гигиена полости рта как индикатор риска эмали всесторонний документ рассматривает практические аспекты оценки риска кариеса.)
кариес дентина. Общественная стоматология и оральная эпидемиология, 26,
331–9. ( В этом исследовании рассматриваются клинические показатели, используемые при оценке риска
Родд, HD и Рэй, А. (2004). Планирование лечения для развивающихся
кариеса, и подчеркивается связь между плохой гигиеной полости рта и кариесом.)
зубной ряд. Квинтэссенция, Лондон. ( Эта практичная и легко читаемая книга охватывает все
аспекты планирования лечения детей.)
Пауэлл, LV (1988). Оценка риска кариеса: актуальность для практикующего врача.
Журнал Американской стоматологической ассоциации, 129, 349–53. ( Этот

3.10 Ссылки

Клерхью В. и Кинделан С. (2012). Рекомендации по пародонтальному скринингу Эспелид И., Мехар И. и Веерхейм К. (2003). Рекомендации EAPD для
и ведение детей и подростков в возрасте до 18 лет. использование рентгенограмм у детей. Европейский журнал детской стоматологии, 4, 40–8. ( В этом
Британское общество пародонтологии и Британское общество детской стоматологии. Доступно превосходном и всеобъемлющем документе описывается надлежащее использование стоматологических
в Интернете по адресу: http://www.bsperio.org.uk/publications/ downloads / рентгенограмм для молодых пациентов.)
54_090016_bsp_bspd-perio -guidelines-for-the-under-18s-2012.pdf
Грин, Дж. К. и Вермиллион, Дж. Р. (1964). Упрощенная гигиена полости рта
индекс. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 68, 7–13.
Демирджян А., Гольдштейн Х. и Таннер Дж. М. (1973). Новая система
Совет Наффилда по биоэтике (2015). Дети и клинические исследования: этичность
оценка стоматологического возраста. Человеческая биология, 45, 211–27. ( В этой статье описывается, как
вопросы. http://nuffieldbioethics.org/project/children-research (по состоянию на 6 мая 2016 г.).
провести точную оценку стоматологического возраста пациентов с помощью панорамной
рентгенограммы.)
4
Охрана
дети

Джей Си Харрис и Р. Велбери

4.1 Вступление
Важно, чтобы каждый, кто оказывает стоматологическую помощь детям, понимал и другие факторы, 4.1.1 Исторические аспекты
влияющие на жизнь детей. Это включает не стоматологические аспекты их здоровья и более
Насилие по отношению к детям было отмечено в разных культурах и в разное время в рамках
широкие проблемы, влияющие на развитие и благополучие детей. Плохое обращение с детьми -
одной и той же культуры с ранней цивилизации. Детоубийство было задокументировано почти в
одна из таких проблем.
каждой культуре, и с давних времен сообщалось о ритуальном убийстве, нанесении увечий и
Жестокое обращение и пренебрежение - это формы жестокого обращения с ребенком. Жестокое
суровом наказании детей с целью их обучения, эксплуатации или избавления от злых духов.
обращение с детьми подразумевает действие или бездействие, которые приводят к причинению вреда
Ритуальные хирургические вмешательства или нанесение увечий детям были зарегистрированы
ребенку. Когда медицинские работники вместе с другими принимают меры для защиты детей, которые
как часть религиозных и этнических традиций.
страдают или рискуют получить значительный вред в результате жестокого обращения, это называется

«защитой детей». Защита детей находится в контексте более широкой повестки дня по «защите»
В семнадцатом веке ценности начали меняться, и инцест считался преступлением по
детей. Защитные меры - это действия, направленные на минимизацию риска причинения вреда детям и
церковному праву, но до восемнадцатого века общество рассматривало детей как
молодежи. К ним относятся:
собственность своих родителей, которые были вольны обращаться с ними так, как они хотели.

Фактически, закон о защите животных был введен до того, как детям была предоставлена

• защита детей от жестокого обращения такая же «привилегия».

Примерно на рубеже двадцатого века социальное отрицание жестокого обращения


• предотвращение ухудшения здоровья или развития детей
продолжалось, но реализация Закона о предотвращении жестокого обращения с детьми
• обеспечение того, чтобы дети росли в безопасной и заботливой среде.
1904 года дала местным властям право впервые забирать детей у родителей. В 1908 году

кровосмешение стало уголовным преступлением, когда в британском парламенте был

Это должно позволить детям иметь оптимальные жизненные шансы и успешно вступить во принят Закон о наказании за инцест. В двадцатом веке началось осознание проблемы

взрослую жизнь (вставка 4.1). Основой успеха такой работы является принятие и понимание жестокого обращения с детьми и признание того, что дети нуждаются в защите, хотя

согласованных на международном уровне прав человека детей (вставка 4.2). В этом контексте общество очень медленно принимало тот факт, что опекуны могут умышленно причинять

термин «ребенок» включает детей и молодых людей в возрасте до 18 лет. вред детям, за которых они несут ответственность.
50 Детская стоматология

Термин «неслучайная травма» (NAI) стал общепринятым в медицине ярлыком для


Вставка 4.1 Пять ключевых результатов для благополучия
обозначения этого синдрома в Великобритании, и врачи стали все больше вовлекать
детей и молодежи
социальных работников и полицию в его диагностику. В 80-е годы проблема

• Быть здоровым. сексуального насилия стала серьезно освещаться как в обществе, так и в медицинской

• Оставайся в безопасности.
прессе. Однако реальный диагноз по-прежнему основывался на медицинской модели, и,

что усугубляло проблему, уровень признания общества отставал от профессионалов.


• Наслаждайтесь и добивайтесь.

• Сделайте положительный вклад.

• Добейтесь экономического благополучия. Несмотря на прогресс, достигнутый в распознавании жестокого обращения с детьми, определение того,

что представляет собой жестокое обращение с детьми, остается предметом дискуссий. До недавнего
EveryChildMatters, Департамент образования и навыков. © Crown Copyright
времени телесные наказания в школе считались обществом не только приемлемыми, но и необходимыми.
(2003).
Тем не менее, в настоящее время широко распространенные и почти универсальные практики, такие как

избиение школьников палкой, были включены в расширяющийся спектр жестокого обращения с детьми.

Даже сегодня продолжаются споры о том, уместно ли бить детей для принуждения к дисциплине.

Вставка 4.2 Выдержки из Конвенции ООН о правах ребенка

Сегодня признано, что NAI - это лишь один из аспектов спектра, который охватывает другие виды
Статья 19.
жестокого обращения и пренебрежения, и в настоящее время предпочтительным термином является

• Дети должны быть защищены от всех форм физического или психического насилия, травм или «жестокое обращение с детьми». Основная цель всех профессионалов, участвующих в процессе

жестокого обращения, пренебрежения или небрежного обращения. защиты детей, - обеспечить безопасность ребенка. Вторая цель - оказать помощь и дать совет

мент, жестокое обращение или эксплуатация. родителям или опекунам, чтобы насилие прекратилось. (См. Ключевые моменты 4.1.)

Статья 24.

• Дети имеют право на наивысший достижимый уровень здоровья и на


средства для лечения
Ключевые моменты 4.1
болезнь и восстановление здоровья.

Адаптирован из Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка, Управление


• Дети имеют право на защиту от всех форм жестокого обращения и отсутствия заботы.

Верховного комиссара по правам человека, 1989 г.

• Защита детей - это меры, предпринимаемые для защиты детей, которые в результате

страдают или рискуют понести значительный вред.

жестокого обращения.
В 1946 году детский радиолог Каффи описал поражения костей и субдуральные
гематомы в результате травмы (Caffey 1946), а в 1962 году педиатр Кемпе описал • Защита описывает более широкий спектр мер, принимаемых для минимизации риска

«синдром избитого ребенка» (Kempe et al. 1962). причинения вреда детям.

4.2 Масштаб проблемы

4.2.1 Категории жестокого обращения и пренебрежения Эмоциональное насилие

Кто-то может оскорбить или пренебречь ребенком, причинив ему вред или не предприняв никаких действий
Эмоциональное насилие - это постоянное эмоциональное жестокое обращение с ребенком, которое

для предотвращения вреда. Дети могут подвергаться жестокому обращению в семье, учреждении или
вызывает серьезные и стойкие неблагоприятные последствия для эмоционального развития ребенка.

сообществе со стороны знакомых им людей или, что реже, со стороны незнакомцев. Они могут подвергнуться
Это может включать в себя объяснение детям, что они никчемны или нелюбимы, неадекватны или

насилию со стороны взрослого или взрослого, другого ребенка или детей. Существует четыре признанных
ценятся только в той мере, в какой они удовлетворяют потребности другого человека. На нем могут

категории жестокого обращения с детьми.


быть изображены неадекватные возрасту или развитию ребенка ожидания. Они могут включать

взаимодействия, которые выходят за рамки возможностей развития ребенка, а также чрезмерную

опеку и предотвращение участия в нормальном социальном взаимодействии. Это может быть связано
Физическое насилие с тем, что вы видели или слышали жестокое обращение с другим человеком. Это может быть

Физическое насилие может включать в себя удары, тряску, бросание, отравление, ожог или ожог, серьезное издевательство, заставляющее детей часто чувствовать страх или опасность, а также

утопление, удушье или иным образом причинение физического вреда ребенку. Физический вред эксплуатацию или развращение детей. Некоторый уровень эмоционального насилия связан со всеми

также может быть причинен, когда родитель или опекун сфабриковывает симптомы или намеренно видами жестокого обращения с ребенком,

вызывает болезнь у ребенка (ранее известный как синдром Мюнхаузена по доверенности).


Защита детей 51

Сексуальное насилие
Вставка 4.3 Другие проблемы, с которыми сталкивается молодежь
Сексуальное насилие включает в себя принуждение или побуждение ребенка или молодого человека к

участию в сексуальной деятельности, включая проституцию, независимо от того, осознает ли ребенок, что
• Отсутствует образование.

происходит, или нет. Действия могут включать физический контакт, включая проникающие действия • Неизвестные частные приемные устройства.

(например, изнасилование или оральный секс) или непроникающие действия (например, поцелуи или
• Злоупотребление властными отношениями.

прикосновения). Они могут включать бесконтактные действия, такие как вовлечение детей в просмотр или
• Домашнее насилие.
создание сексуальных изображений, наблюдение за сексуальными действиями, поощрение детей к

неприемлемому сексуальному поведению или уход за ребенком в рамках подготовки к насилию.


• Сексуальная эксплуатация.

• Торговля.

• Бандитская деятельность.

Халатное отношение
• Увечье женских половых органов.

Пренебрежение - это постоянная неспособность удовлетворить основные физические и / или психологические


• Принудительный брак.

потребности ребенка, что может привести к серьезным нарушениям здоровья или развития ребенка. • Насилие на почве чести.

Пренебрежение может возникать во время беременности в результате злоупотребления веществами матери.


• Риск радикализации.
После рождения ребенка пренебрежение может быть связано с тем, что родитель или опекун не может

обеспечить достаточное питание, одежду и жилье (включая исключение из дома или оставление), не сможет

защитить ребенка от физического и эмоционального вреда или опасности, не обеспечит надлежащий надзор (

включая использование неадекватных опекунов), или неспособность обеспечить доступ к соответствующей


что в Англии в 2015 году насчитывалось 49 700 детей, подпадающих под действие плана защиты
медицинской помощи или лечению. Это может также включать пренебрежение к основным эмоциональным
детей, что составляет примерно 4 на 1000 населения в возрасте до 18 лет. Сорок пять процентов
потребностям ребенка или невосприимчивость к ним.
случаев были вызваны пренебрежением, что является наиболее распространенной причиной в

последние годы, эмоциональными злоупотребления составляют 34%, остальные категории

составляют (рис. 4.2). Самый высокий процент планов защиты детей приходится на детей в

возрасте до 1 года. Чаще всего регистрируются и регистрируются дети младшего возраста из-за
4.2.2 Другие проблемы, влияющие на благосостояние более высокой вероятности очень серьезных последствий в виде серьезного отсутствия заботы и

физического насилия.
Широкий спектр других проблем может отрицательно сказаться на благополучии детей и

молодежи (вставка 4.3). Некоторые из них только недавно привлекли внимание общественности.
Жестокому обращению могут подвергаться дети любого социального, культурного и религиозного
Один из примеров - сексуальная эксплуатация. Сюда входят ситуации и отношения, когда
происхождения. Специалисты должны быть осведомлены о различных моделях семьи, образе жизни и
молодые люди получают что-то, например, еду, жилье, наркотики, алкоголь, сигареты,
практике воспитания детей и учитывать их, но при этом четко понимать, что жестокое обращение с детьми
привязанность, подарки или деньги, в результате сексуальных действий. Еще один пример -
не может быть оправдано по религиозным или культурным причинам. Принудительный брак, калечащие
торговля людьми: перемещение людей с применением силы, мошенничества, принуждения или
операции на женских половых органах и насилие на почве чести - вот примеры новых проблем в этой
обмана с целью их эксплуатации. Их может заставить работать «работодатель», который
области. Работа в многонациональном и многокультурном обществе требует стремления к равенству с
использует жестокое обращение или угрозу жестокого обращения в качестве средства контроля.
учетом потребностей всех детей и семей.
Злоумышленники могут использовать онлайн-технологии, такие как интернет-чаты или

смартфоны, для идентификации своих жертв и общения с ними.


Сейчас признано, что, если семьи могут быть идентифицированы и поддержаны на этапе, когда они

«нуждаются», потенциальные кризисы могут быть предотвращены и

4.2.3 Распространенность
1-2 смерти в неделю
Признано, что жестокое обращение с детьми имеет разную степень жестокости, при этом

большее число детей подвергаются неосторожному или плохому воспитанию, а небольшое 2–3 на 1000 в регистрах
Суровый,
защиты детей
число - наиболее жестоким, постоянным или злонамеренным злоупотреблениям (рис. 4.1). преднамеренный и
постоянное насилие
Истинные масштабы жестокого обращения с детьми установить трудно. Например,
3% взрослых сообщают о физическом

существуют международные различия в отношении принятия физических наказаний. Кроме жестокость в детстве
В случае физического или

эмоционального насилия
того, сегодня глобальное общество привело к появлению новых аспектов эксплуатации детей, 5% сообщают о детстве
сексуальное насилие
таким как международная торговля детей и детской порнографии в Интернете.
Пренебрежение, плохой физический уход,

эмоциональная недоступность
8% сообщают о детстве
эмоциональная жестокость

Дети, признанные подверженными риску значительного вреда, включаются в «план Случайное отношение, невнимательность,

плохое воспитание
защиты детей» (Англия и Уэльс) или заносятся в «реестр защиты детей» (Шотландия).
Это позволяет нам в любой момент определить причины регистрации или соблюдения
плана - оценка распространенности жестокого обращения. Последние цифры
Рис.4.1 Пирамида жестокого обращения с детьми (цифры являются оценками Великобритании).
показывают
52 Детская стоматология

Несколько может быть меньше требований к действиям по защите детей. «Нуждающихся детей» можно
4110 детей определить как «тех, кому требуется дополнительная поддержка или услуги для полной
8%
реализации своего потенциала». В Англии 370 000–400 000 детей из 11–12 миллионов детей

признаны «нуждающимися детьми» (2010–15 годы). (См. Ключевые моменты 4.2.)

Эмоциональное насилие Халатное отношение


16660 детей 22 230 детей
33% 45% Ключевые моменты 4.2

• Существует четыре категории жестокого обращения с детьми: физическое насилие,

эмоциональное насилие, сексуальное насилие и пренебрежение.


Сексуальное насилие
2340 детей
Физическое насилие
• Другие проблемы влияют на благополучие детей и молодежи, и некоторые из них только
4350 детей
5% недавно стали предметом внимания общественности.
9%
• Пренебрежение - это самая распространенная причина, по которой ребенок попадает под
Рис. 4.2 Дети и молодые люди, которые были объектом плана защиты детей, по категориям
действие плана защиты детей в Англии и Уэльсе.
жестокого обращения в Англии. Данные из SFR41 / 2015, Министерство образования, 2015 г.

4.3 Защита детей


4.3.1 Общая ответственность 4.3.2 Роль стоматологической бригады

Защита детей - это обязанность всех членов общества, это ответственность каждого. Чтобы Команда Thedental способна взять на себя общую ответственность за защиту детей.
обеспечить эффективное выполнение задачи по защите детей, разные группы Причины этого заключаются в следующем.
профессионалов (вставка 4.4) играют определенную роль. В руководстве правительства
• Стоматологи умеют обследовать голову и шею и записывать свои выводы. Голова и
указано, как они должны работать вместе для выполнения этой общей ответственности
шея часто являются местом травмы в физическом
(HMGovernment 2015).
злоупотребление калом.
Разработка правовых и профессиональных стратегий и систем защиты детей - это

непрерывный процесс. В случае трагической гибели проводится расследование, чтобы


• Незалеченное стоматологическое заболевание само по себе может быть признаком запущенности.

выяснить, какие уроки можно извлечь. Они часто подчеркивают сложность процесса и • Дети часто посещают стоматолога регулярно, даже если они мало или совсем не контактируют с

выявляют потенциальные лазейки в системе, предназначенной для защиты наиболее другими службами здравоохранения.

уязвимых. Никогда не может быть самоуспокоенности в защите детей. Постоянно • Стоматологи часто лечат более одного члена семьи, поэтому могут узнать о более широких

выделяются четыре области, в которых можно улучшить профессиональную практику: проблемах, которые влияют на благополучие ребенка.

Стоматологи могут заметить признаки жестокого обращения или пренебрежения или услышать

• признание что-то, что вызывает у них беспокойство о ребенке. Проблемы защиты детей также могут

привлекать внимание стоматологических бригад, которые лечат только взрослых, поэтому им


• коммуникация
также необходимо знать об этих проблемах и о том, как реагировать. Исследования показали, что
• процедуры
стоматологи часто не доверяют этой области практики. Однако стоматологи никогда не

• Бухучет, ведение учета, делопроизводство. сталкиваются с этой задачей в одиночку. Всегда доступны советы и поддержка опытных

специалистов по защите детей. (См. Ключевые моменты 4.3.)

Вставка 4.4 Общая ответственность: агентства, которые работают

вместе

• Детские (социальные) услуги местного самоуправления.

• Медицинские услуги, в том числе стоматологические.


Ключевые моменты 4.3

• Образование, включая детские сады, школы и колледжи. • Защита детей - это общая ответственность различных агентств,

работающих вместе.
• Организации уголовного правосудия, включая полицию и пробацию.
• Бригада стоматологов обязана работать с другими агентствами для
• Семейные суды и юридическая поддержка.
защиты детей и молодых людей из группы риска.
• Молодежь и общественные работники.
• Все члены стоматологической бригады могут внести свой вклад в выполнение этой
• Услуги в сфере спорта и досуга.
обязанности.

• Добровольные и частные организации.


• При необходимости стоматологи могут обратиться за советом к опытным

• Сообщества веры. специалистам по защите детей.


Защита детей 53

4.4 Распознавание знаков

Жестокое обращение или пренебрежение могут проявиться для стоматологической бригады по-разному:
• сбор анамнеза с акцентом на понимание того, как и почему произошла травма,
и соответствуют ли выводы данной истории
(Рис. 4.3 и 4.4)
• через прямое обвинение (иногда называемое «раскрытием» со стороны ребенка,

родителя или другого лица) • изучение более широкой картины, включая аспекты поведения ребенка,

взаимодействие родителей и детей, основные факторы риска или


• по признакам и симптомам, указывающим на жестокое обращение
маркеры эмоционального насилия или пренебрежения.

• через наблюдения за поведением детей или взаимодействием родителей и детей.

Как бы то ни было, к любым опасениям следует относиться серьезно и принимать соответствующие Синяки
меры (Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, 2009 г.). Случайные падения редко вызывают синяки на мягких тканях щеки, а, как правило, поражают кожу

Предполагается, что стоматолог будет осматривать полностью одетого ребенка, поэтому в центре над костными выступами, такими как лоб или скула. Нанесенные синяки могут возникать на типичных

внимания будут признаки и симптомы, относящиеся к областям, не закрытым одеждой. участках или соответствовать узнаваемым узорам. Синяки у младенцев или детей, которые не могут

самостоятельно передвигаться, являются поводом для беспокойства. Множественные синяки в виде

скоплений или однородной формы указывают на физическое насилие и могут возникать наряду с

более старыми травмами. Клиническая датировка синяков по цвету неточна. Однако множественные
4.4.1 Маркеры физического насилия
синяки разного возраста свидетельствуют о физическом насилии.

Не существует жестких правил, облегчающих диагностику физического насилия. В


следующем списке представлены семь классических индикаторов диагноза. Ни один из
них не является абсолютным сам по себе, и отсутствие любого из них не исключает Синяки на ухе могут возникать в результате защемления или тяги за ухо (рис. 4.5),
диагноза физического насилия. и часто будет такой же синяк на задней поверхности уха. Ушибы или порезы на шее
могут возникнуть в результате удушения или удушения рукой, шнуром или каким-либо
ошейником. Несчастные случаи на этом сайте крайне редки, и к ним следует
• Обращение за медицинской помощью требует задержки (или за медицинской помощью вообще не
относиться с подозрением.
обращаются).

• История «несчастного случая» расплывчата и лишена подробностей и может варьироваться в


Особые формы синяков могут быть вызваны защемлением (парные синяки овальной или круглой
зависимости от рассказа и от человека к человеку.
формы) (рис. 4.6), захватом (круглый отпечаток большого пальца на одной щеке с тремя или

• Отчет об аварии несовместим с наблюдаемой травмой. четырьмя синяками на другой) (рис. 4.7) или ударами руками (параллельные линейные, часто

петехиальные отметины на щеке на расстоянии ширины пальцев) (рис. 4.8). Синяки причудливой

• Настроение родителей ненормальное. Нормальные родители полны творческого беспокойства за формы с резкими границами почти всегда наносятся намеренно. Если на наносящем орудии есть

ребенка, в то время как жестокое обращение с родителями, как правило, более озабочено. узор, он может дублироваться в синяке - так называемый синяк от татуировки.

озабочены собственными проблемами - например, как им вернуться домой как

можно скорее.
Ссадины и порезы
• Поведение родителей вызывает беспокойство - например, они могут стать
Ссадины и порезы на лице у детей, подвергшихся насилию, могут быть вызваны
враждебными и опровергнуть обвинения, которые
различными предметами, но чаще всего из-за колец или ногтей на руке. Такие
были сделаны.
травмы редко ограничиваются орофациальными структурами. Случайные ссадины и
• Внешний вид ребенка и его взаимодействие с родителями ненормальны. Ребенок может
порезы на лице обычно объясняются постоянным анамнезом, например падением с
выглядеть печальным, замкнутым или напуганным.
велосипеда, и часто связаны с травмами других участков, например коленей и
• Ребенок может сказать что-нибудь о травме, что вызывает у вас беспокойство. локтей.

Орофациальная травма встречается как минимум у 50% детей, которым поставлен диагноз
Ожоги
физического насилия. Всегда важно помнить, что у ребенка с одной травмой могут быть другие
Примерно 10% случаев физического насилия связаны с ожогами. Ожоги слизистой оболочки полости
травмы, которые не видны, поэтому, где это возможно, следует принять меры для того, чтобы
рта могут быть результатом принудительного проглатывания горячей или едкой жидкости у маленьких
ребенок прошел комплексное медицинское обследование. Хотя лицо часто кажется объектом
детей. Ожоги от горячих твердых предметов, нанесенных на лицо, обычно без образования пузырей, а
импульсивного насилия, переломы лица случаются нечасто. Чрезвычайно важно заявить, что нет
форма ожога часто напоминает использованный инструмент. Преднамеренные ожоги сигаретой
травм, которые являются патогномоничными (т.е. возникают только в результате или доказывают)
приводят к появлению круглых штампованных повреждений униформного размера (рис. 4.9). Важно
жестокого обращения с детьми. Любой текст, который предполагает это, неверен. Тем не менее,
знать, что другие заболевания, такие как буллезное импетиго, могут имитировать круглые очаги ожогов
некоторые травмы или характер травм могут свидетельствовать об этом.
от сигарет.

Оценка любой физической травмы включает три этапа:


Следы от укусов

• оценка самой травмы, ее степени, места и любых конкретных моделей Следы укусов человека идентифицируются по форме и размеру (рис. 4.10).
Характер и место укуса могут измениться с увеличением
54 Детская стоматология

Травмы головы, как правило, включают: Лоб


теменная кость, затылок или лоб
Нос

Подбородок

Ладонь

Локти

Колени

Голени

ПОМНИТЕ
Случайные травмы обычно:
• задействовать костные выступы
• соответствовать истории
• соответствуют развитию
ребенка

Рис. 4.3 Типичные места случайных травм. Рисунок воспроизведен из Harris J, SidebothamP, Welbury R et al., Защита детей и стоматологическая бригада: введение в защиту детей в
стоматологической практике, COPDEND: Sheffield, 2006, http://www.cpdt.org.uk, http: / /www.bda.org/childprotection.

Уши - особенно защемления с Черные глаза, особенно если двусторонние

обеих сторон уха.


Мягкие ткани щек

«Треугольник безопасности» (уши, сторона лица и шеи, Внутриротовые травмы


верхняя часть плеч): случайно
травмы в этой области необычны

Предплечья, когда они подняты, чтобы защитить себя


Внутренние аспекты оружия

Грудь и живот
Задняя и боковая части туловища, кроме
прямо над костным позвоночником

Любая травма паха или половых органов

ПОМНИТЕ Внутренние поверхности бедер


Обеспокоенность вызывают:
• травмы обеих сторон
тела

• травмы мягких тканей


• травмы с особыми
узоры
• любая травма, не поддающаяся
объяснению

• задержки в презентации
• нелеченные травмы Подошвы ступней

Рис.4.4 Типичные места травм, которые должны вызывать беспокойство. Рисунок воспроизведен из Harris J, SidebothamP, Welbury Ret al., Childprotection and the dental team: Введение в защиту
детской практики ухода за детьми, COPDEND: Sheffield, 2006, http://www.cpdt.org.uk, http: // www. bda.org/childprotection.
Защита детей 55

(а) (б)
Рис. 4.6 Отметка на ноге 7-летнего мальчика, типичная для двух небольших круглых
Рис.4.5 Синяки на внутренней (а) и внешней (б) поверхности уха у 12-летнего синяков, разделенных пустым пространством.
ребенка.

Рис. 4.8 Характерен параллельный линейный синяк от оплеска на щеке ребенка. Воспроизведено по
материалам Андреасена, Андреасена и Андерссона Л.,
Учебник и цветной атлас травматических повреждений зубов, 4-е издание. Авторское право
(2007 г.) с разрешения JohnWiley & Sons.

Рис.4.7. Отпечаток художника от захвата или захвата, показывающий круглый синяк от


большого пальца на одной щеке и трех или четырех синяков на другой щеке. Рисунок
воспроизведен из Harris J, SidebothamP, Welbury R et al., Защита детей и стоматологическая
бригада: введение в защиту детей в стоматологической практике, COPDEND: Sheffield, 2006,
http://www.cpdt.org.uk, http: / /www.bda.org/childprotection.

Рис. 4.9 Ожог сигаретой на лбу у 7-летней девочки, типичный вид круглого поражения
диаметром 0,8–1,0 см с четко очерченными краями. Перепечатано с разрешения Hobbs,
CJ и Wynne, JM, Физические признаки жестокого обращения с детьми: цветной атлас. Авторское
право (2001) Elsevier. Рис. 4.10 След укуса человека на руке ребенка в виде диффузного синяка. Предоставлено
профессором Г.Т. Крейгом.
56 Детская стоматология

возраст ребенка. Они могут выглядеть только как синяки или как узор из ссадин и порезов. Они

могут быть вызваны другими детьми или взрослыми в результате нападения или в качестве

ненадлежащей формы наказания. Следы от укусов сексуальной ориентации чаще встречаются у

подростков и взрослых. След укуса в любом возрасте должен вызвать подозрение в сексуальном

насилии над ребенком.

Продолжительность следа укуса зависит от приложенной силы и степени повреждения

тканей. Следы от зубов, которые не повреждают кожу, могут исчезнуть в течение 24 часов, но

могут сохраняться дольше. В тех случаях, когда кожа сломана, границы или края будут видны

в течение нескольких дней, в зависимости от толщины ткани. Более тонкие ткани дольше

сохраняют оттенки. Abitemark предоставляет уникальную возможность идентифицировать


Рис. 4.11 Разорванная уздечка у 3-месячного ребенка, у которого при дополнительном обследовании
преступника (см. Раздел 4.7.2). обнаружены переломы ребер. Перепечатано с разрешения Hobbs, CJ and Wynne, JM, Физические признаки

жестокого обращения с детьми: цветной атлас.


Авторское право (2001) Elsevier.

Травмы глаза

У детей периорбитальный синяк встречается редко и должен вызывать подозрение, особенно если он

двусторонний. Повреждение глаз при физическом насилии над ребенком включает острую гифему
Выдуманная или вызванная болезнь
(кровотечение в передней камере глаза), вывих хрусталика, травматическую катаракту и отслоение
Фальсифицированное или спровоцированное заболевание может обнаружиться, потому что родитель или
сетчатки. Более половины этих травм приводит к необратимым нарушениям зрения, затрагивающим
опекун утверждает, что у ребенка есть признаки или симптомы, или преувеличивает их, однако они
один или оба глаза.
никогда не наблюдаются медицинскими работниками и не могут быть проверены. В качестве

альтернативы может иметь место вмешательство родителей в лечение, такое как передозировка

лекарствами или отказ от приема лекарств. Это может привести к тому, что специалисты проведут
Переломы костей
ненужные исследования или операции. Последствиями могут быть физический вред ребенку или
Переломы в результате неправильного обращения могут возникнуть практически в любой кости, включая
эмоциональный вред и долгосрочное воздействие на здоровье и развитие ребенка.
лицевой скелет. Они могут быть единичными или множественными, клинически очевидными или скрытыми и

обнаруживаемыми только с помощью рентгенографии. Большинство переломов у детей, подвергшихся

физическому насилию, происходит в возрасте до 3 лет. Напротив, случайные переломы чаще возникают у Дифференциальная диагностика
детей школьного возраста. Переломы лица у детей относительно редки.
Хотя практикующие стоматологи должны с подозрением относиться ко всем травмам, полученным детьми,

они должны знать, что диагноз физического насилия над ребенком никогда не ставится на основании одного
При подозрении на злоупотребление наличие любого перелома является показанием для
сигнала, так как другие состояния могут быть ошибочно приняты за физическое насилие над ребенком
полного рентгенологического исследования скелета. Как правило, сила, необходимая для
(Таблица 4.1). Поражения импетиго
перелома лица у ребенка, больше, чем сила, необходимая для перелома длинных костей. У

ребенка, пострадавшего от физического насилия, могут быть обнаружены множественные

переломы на разных стадиях заживления.

Таблица 4.1. Дифференциальный диагноз: состояния, которые могут

Внутриротовые травмы имитировать физическое насилие

Повреждение молочных или постоянных зубов может быть связано с тупой травмой. Такие
Жестокая травма Другие условия
травмы часто сопровождаются местными разрывами мягких тканей и синяками. Возраст ребенка и
Необъяснимое, необычное или Нарушение свертываемости крови, родимые пятна
история инцидента являются решающими факторами в возникновении подозрений и определении
множественные синяки (например, гемангиома, монгольская синяя
того, была ли травма вызвана оскорбительным поведением (Maguire et al. 2007).
место)

Необъяснимые, множественные или Несовершенный остеогенез


Проникающие травмы неба, преддверия и дна ротовой полости могут возникать во время
частые переломы
принудительного кормления маленьких детей и обычно вызваны предметами для кормления.
Ожоги Фотодерматит (образование пузырей на коже

вызвано комбинированным действием


Ушибы и разрывы верхней губной уздечки не редкость у маленьких детей, которые падают
химического вещества, часто растительных
во время обучения ходьбе (обычно в возрасте от 8 до 4 месяцев), или у детей старшего
масел, с солнечным светом), импетиго, случайное
возраста из-за случайной травмы. Однако разрыв уздечки у очень молодого неамбулаторного едкие ожоги (например, от протекающих

пациента (менее 1 года) должен вызывать подозрение (рис. 4.11). Он может быть вызван батареек в игрушках)

прямым ударом в рот и может оставаться скрытым при осмотре, если губа не вывернута Ссадины на коже и Расчесывание из-за чесотки
осторожно. Любые сопутствующие синяки или ссадины на лице также следует отметить рваные раны

косметически.
Глазная травма Конъюнктивит
Защита детей 57

могут быть похожи на ожоги сигаретой, родинки могут быть ошибочно приняты за синяки, а
Вставка 4.5 Признаки эмоционального насилия
конъюнктивит - за травму. Все дети, у которых часто появляются синяки, должны быть

обследованы на нарушение свертываемости крови (см. Главу 3, рис. 3.4). Необъяснимые, • Плохой рост.

множественные или частые переломы редко могут быть связаны с несовершенным


• Отставание в развитии.
остеогенезом; семейный анамнез, голубые склеры и зубные изменения несовершенного
• Образовательная неудача.
дентиногенеза могут помочь в установлении диагноза (см. также Раздел 14.7.3).
• Социальная незрелость.

• Отсутствие социальной отзывчивости.

4.4.2 Маркеры эмоционального насилия • Агрессия.

• Расстройства привязанности.
Эмоциональное насилие причиняет несчастье и наносит вред развивающейся личности ребенка,

который может быть необратимым. Такое жестокое обращение часто сопровождает другие формы • Беспорядочное дружелюбие.

насилия и пренебрежения. Его можно упустить, если кажется, что ребенок хорошо питается и о нем • Вызывающее поведение.

заботятся.
• Проблемы с вниманием.
Подсказки могут быть найдены в эмоциональном состоянии и поведении ребенка. Например, они могут

быть цепкими и расстраиваться, когда родителей нет рядом, или, в качестве альтернативы, они могут

быть возбуждены и не могут сосредоточиться или замкнуты, насторожены и тревожны. Дети постарше

могут причинить себе вред, злоупотреблять наркотиками и алкоголем, убегать из дома или иметь 4.4.4 Маркеры пренебрежения

проблемы с обучением. Дополнительные признаки эмоционального насилия показаны во вставке 4.5.


Пренебрежение коварно и влияет на все аспекты здоровья и развития ребенка: эмоциональное

здоровье, социальное развитие, когнитивное развитие и физическое здоровье. Известно, что в


В качестве альтернативы эмоциональное насилие может привлечь внимание стоматологической
долгосрочной перспективе взрослые, которым пренебрегали в детстве, чаще страдают от
бригады при наблюдении за взаимодействием ребенка с родителем. Например, родитель может
неблагоприятных жизненных событий, таких как арест полицией, попытки суицида, серьезная
игнорировать ребенка или использовать оскорбительный или неприемлемый язык; они могут угрожать
депрессия, диабет и сердечные заболевания.
ребенку в стоматологической хирургии или иметь нереалистичные ожидания относительно способностей

ребенка справиться с лечением зубов.


Неспособность родителей признать или удовлетворить потребности своего ребенка и следовать

профессиональному совету является частым фактором многих видов пренебрежения (таблица 4.2).
Иногда стоматологическая бригада может осознавать, что ребенок подвергается пугающему и
Потребности детей включают питание, одежду, кров, гигиену (рис. 4.12) и медицинское обслуживание. Отказ
травмирующему опыту наблюдения за домашним насилием. Возможно, стоматологом является
отвести ребенка на прием к врачу по мере необходимости и для получения необходимой стоматологической
травмированный родитель, но стоматологическая бригада также должна заботиться о любом
помощи является небрежным. Отсутствие стоматологического ухода более подробно обсуждается в разделе
ребенке в семье и реагировать соответствующим образом.
4.8. (См. Ключевые моменты 4.4.)

4.4.3 Маркеры сексуального насилия


Таблица 4.2 Пренебрежение потребностями ребенка

Сексуальное насилие - это злоупотребление властью, которое может совершаться как мужчинами, так и
Потребности ребенка Последствия пренебрежения
женщинами или другими детьми. Он может быть представлен стоматологической бригаде любым из

следующих способов. Питание Неспособность развиваться, низкий рост

• Внутриротовые признаки: эритема, язвы или пузырьки, возникающие в результате гонореи или других Тепло, одежда, укрытие Несоответствующая одежда (например, для

погоды или роста ребенка), обморожение,


заболеваний, передающихся половым путем, или признаки орального
солнечный ожог
травмы, такие как эритема и петехии на стыке твердого и мягкого неба, что может указывать

на принудительный оральный секс. Безопасная окружающая среда Частые травмы (например, ожоги / порезы от
игры спичками / ножами),
• «Раскрытие» или заявление о жестоком обращении со стороны ребенка: дети обычно предпочитают укусы животных

рассказать об этом взрослому, которому доверяют, который может быть профессиональным стоматологом.
Гигиена Постоянно вонючий и грязный, заражение
человек, завоевавший их доверие.
головными вшами или чесоткой, постоянно плохая

• Беременность: секс с ребенком до 16 лет является незаконным, а беременность до 13 лет считается гигиена полости рта

изнасилованием; сексуальное насилие следует рассматривать Здравоохранение Пропущенные прививки,


особенно когда есть беспокойство по поводу разницы в силе или умственных способностях или под угрозой здоровье, включая

по поводу эксплуатации. постоянная боль, невыполнение


основных предписанных лекарств,
• Эмоциональные или поведенческие признаки, такие как задержка развития, тревога и депрессия, нелеченый кариес
психосоматические показатели, членовредительство, загрязнение
Стимуляция и обучение Отставание в развитии
или намокание, несоответствующее сексуальное поведение или знания, бегство, злоупотребление
Привязанность Отстраненный или ищущий внимания
алкоголем или психоактивными веществами.
поведение
58 Детская стоматология

Ключевые моменты 4.4

• Жестокое обращение с детьми может проявиться в стоматологической бригаде через (а)

прямое заявление, (б) признаки и симптомы или (в)

наблюдения за поведением ребенка или взаимодействием родителей и детей.

• Любая травма, в том числе оральная, у неподвижного ребенка - повод для

беспокойства.

• Любая травма с отсутствующим или неподходящим объяснением является поводом для

беспокойства.

• Бригада стоматологов должна уметь распознавать различные особенности жестокого


Рис. 4.12 Головная вошь и яйцо (стрелка). После вылупления пустой ящик для яиц, или «гнида»,
обращения с детьми.
остается прикрепленным к стержню волоса и выглядит как беловатое пятнышко. Тяжелое и стойкое

заражение вызывает опасения по поводу возможного пренебрежения.

4.5 Уязвимые группы


Некоторые люди или группы детей могут быть более уязвимыми к жестокому обращению или и социально тяжелее заботиться о своих детях. Если бедность или социальное

пренебрежению из-за факторов риска в их семье или окружении, или из-за того, как они окружение влияют на уход за ребенком, можно вмешаться, чтобы поддержать семью на

воспринимаются их опекунами (таблица 4.3). Признание этих уязвимых групп может позволить раннем этапе, прежде чем ребенку будет причинен вред.

практикующему стоматологу принять меры для поощрения и защиты благополучия таких детей и

надлежащим образом реагировать на опасения. Однако важно не подвергать семьи Дети могут спасаться бегством от голода, войны или пыток и прибывать в новую страну со своими

стигматизации из-за наличия определенных факторов риска. Несмотря на то, что риск жестокого семьями или без сопровождения в качестве соискателей убежища или беженцев. По прибытии в

обращения может быть выше, большинство детей из этих уязвимых групп любимы, о них принимающую страну они могут столкнуться с постоянными препятствиями в доступе к здравоохранению,

заботятся и они не подвергаются жестокому обращению. образованию и социальной поддержке.

4.5.3 Детские факторы

4.5.1 Родительские факторы Возраст играет важную роль в моделях жестокого обращения с детьми. Дети младшего возраста

гораздо более уязвимы перед физическим насилием и пренебрежением, при этом не менее 10% всех
Молодые или одинокие родители, родители с трудностями в обучении, те, кто сами пережили
злоупотреблений приходится на детей в возрасте до 1 года, а еще 30% - на детей в возрасте от 1 до 4
неблагоприятное детство, и те, у кого есть какие-либо проблемы с психическим здоровьем, включая
лет. Напротив, сексуальное насилие чаще (хотя и не исключительно) затрагивает детей старшего
проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами или алкоголем, все они подвергаются
возраста, особенно девочек.
большему риску жестокого обращения или пренебрежения своими детьми. Они могут часто нуждаться в

дополнительной поддержке для удовлетворения потребностей своих детей и могут быть более уязвимыми
Дети с ограниченными возможностями гораздо больше подвержены риску подвергнуться насилию
перед стрессами, связанными с воспитанием детей.
любого рода (Stalker and McArthur 2012). Этому риску может способствовать широкий спектр факторов, в

том числе их большая зависимость от лиц, осуществляющих уход (в том числе в вопросах гигиены и
4.5.2 Социальные факторы
интимной гигиены), повышенный стресс для лиц, осуществляющих уход, и трудности, с которыми

Семьи, живущие в неблагоприятных социальных условиях, например из-за бедности, социальной изоляции молодые люди могут общаться и выражать свои опасения. Также хорошо задокументировано, что

или плохих жилищных условий, могут столкнуться с материально

Таблица 4.3 Уязвимые дети

Факторы родительского риска: родители нуждаются в Факторы социального риска: семьи, живущие в Факторы риска для детей: дети, нуждающиеся в дополнительной

дополнительной поддержке для удовлетворения потребностей ребенка


неблагоприятной социальной среде помощи для защиты своего благополучия

Молодые родители Бедность Младенцы и малыши наиболее уязвимы

Родители-одиночки Социальная изоляция Дети старшего возраста, особенно девочки, более уязвимы

перед сексуальным насилием.


Родители с трудностями в обучении Проблемы с Плохое жилье
Дети с ограниченными возможностями
психическим здоровьем родителей Отношение Семейное насилие

Дети с поведенческими проблемами


родителей к алкоголю и наркотикам Соискатели убежища и беженцы
Дети, за которыми ухаживают в приемных семьях или в интернатах
Бездомные семьи
Дети, получающие образование
Защита детей 59

люди с ограниченными возможностями сталкиваются с препятствиями при доступе к услугам


Ключевые моменты 4.5
здравоохранения. Поэтому особое внимание следует уделять удовлетворению потребностей, в том числе

стоматологическим потребностям, детей с ограниченными возможностями и обращать внимание на признаки, • Определенные группы детей могут быть более уязвимыми к жестокому обращению или

симптомы и поведенческие индикаторы, которые могут указывать на жестокое обращение или пренебрежению из-за факторов риска в их семье, окружающей среде,

пренебрежение. или личные обстоятельства.

Следующими уязвимыми группами являются дети, которые «находятся под присмотром» в приемных
• Понимание этого помогает практикующим стоматологам надлежащим образом
семьях или интернатах, и дети, которые «не получают образования». Им может потребоваться
реагировать на проблемы, чтобы защитить и продвигать
дополнительная помощь для укрепления своего здоровья и благополучия. (См. Ключевые моменты 4.5.).
благополучие этих детей.

4.6 Ответ
В этом разделе мы расскажем, что вам следует сделать, чтобы избежать беспокойства о Разговаривать с ребенком
ребенке. Блок-схема на рис. 4.13 резюмирует процесс.
Хорошая практика - спросить ребенка о причине любых травм и позволить ему поговорить, если

он добровольно предоставит информацию о жестоком обращении. Вам следует избегать


4.6.1 Оценка ребенка наводящих вопросов и отвечать спокойно и доброжелательно, без осуждения. К ребенку, который

Как и в случае со всеми аспектами стоматологии, оценка ребенка с травмой или с возможными признаками сообщает о жестоком обращении, всегда следует относиться серьезно. Если они просят вас

жестокого обращения или пренебрежения начинается с тщательного сбора анамнеза (вставка 4.6). Помимо сохранить в секрете, вы не должны этого делать, но объясните, что вам, возможно, придется

получения подробной информации от ребенка и опекуна о любой травме или подачи жалобы, важно поделиться информацией, но объясните, с кем и когда она будет передана.

учитывать аспекты прошлой стоматологической истории, более широкой истории болезни, а также семейные

и социальные обстоятельства.

4.6.2 Что делать дальше


Отдельные аспекты презентации сами по себе могут вызывать определенные опасения и

должны быть тщательно оценены. К ним могут относиться, например, задержка в презентации, Помните, что вы по-прежнему несете ответственность за лечение любых травм или стоматологические

расхождения между историей и результатами обследования или предыдущие опасения по потребности; ни один ребенок не должен оставаться без лечения или испытывать боль из-за скрытых

поводу ребенка или братьев и сестер. Следует провести полное стоматологическое опасений по поводу жестокого обращения. Ваш следующий шаг - принять меры к тому, что вас беспокоит.

обследование, обращая внимание, в частности, на любые зубные, оральные или лицевые Исследования показывают, что большинство практикующих стоматологов хотят быть уверенными, что они

травмы, их локализацию, степень и любые специфические особенности (вставка 4.6). Также поставили правильный диагноз, прежде чем принимать меры. На самом деле ответственность за постановку

важно отметить общий внешний вид ребенка, его гигиеническое состояние, выглядит ли он диагноза всегда разделяет межведомственная команда. Стоматологи не обязаны ставить диагноз, но

хорошо или «не может развиваться», его поведение и взаимодействие с родителями, должны должным образом делиться своими опасениями. Поступая так, они могут внести свой жизненно

опекунами и другими людьми. Особенно обратите внимание на признаки «застывшей важный «кусок мозаики» (рис. 4.14) и инициировать процесс эффективной защиты ребенка. Промедление

бдительности», когда кажется, что ребенок воспринимает все происходящее отстраненно, подвергает ребенка риску продолжения жестокого обращения. Еще одна возможность для кого-то заметить

настороженно или испуганно. насилие и вмешаться может отсутствовать в течение некоторого времени.

Коллеги проконсультироваться

Помните, что вам не нужно управлять своим собственным. Вам следует обсудить случай с
Вставка 4.6 Оценка ребенка соответствующим образом опытным коллегой, возможно, с коллегой-стоматологом, или

История: особенности, вызывающие озабоченность консультантом медсестры по защите детей (консультант по защите детей), педиатром или

• Изменяющаяся или противоречивая история.


социальным работником. Это будет зависеть от настроек, в которых вы работаете. Больницы могли

назначить сотрудников по вопросам защиты детей. Если вы работаете в медицинском центре, у вас
• Несоответствующий развитию (не соответствует возрасту ребенка).
могут быть тесные рабочие отношения с медперсоналом и школьными медсестрами, некоторые из

которых имеют большой опыт в сфере защиты детей и могут быть источником полезных советов.
• Задержка в презентации.

• Предыдущие проблемы, включая братьев и сестер.

Экзамен
Оформление реферала
• Общий вид (рост, гигиена).
Если после обсуждения с соответствующим коллегой вы остаетесь обеспокоенными, вам
• Травмы (место, степень, закономерности).
следует направить вас в местные детские (социальные) службы. Вы должны заранее

• Стоматологическое обследование. определить, где и как связаться со службой поддержки ваших детей. Направление следует

делать по телефону, чтобы


60 Детская стоматология

ВАС ОБЕСПЕЧИВАЕТ
ДЕТСКОЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ

Оцените ребенка:
История

Экзамен
Поговорите с ребенком

Обсуди с опытными коллегами

Примеры того, куда обратиться за помощью:


Процедуры местного совета по защите детей / комитета по защите детей

(бумажный или сетевой документ)

Консультационная служба по защите детей Телефон доверия

Консультант педиатр

Медсестра по защите детей

Услуги для детей / социальные услуги

Опытный коллега-стоматолог

Прочее: патронажная сестра ребенка, школьная медсестра или терапевт.

У вас все еще есть проблемы У тебя больше нет забот

Никаких дальнейших действий по защите детей


Требуются немедленные действия:
Оказать неотложную стоматологическую помощь

Поговорите с ребенком и родителями и объясните, что вас беспокоит. Сообщите о

своем намерении направить и получить согласие на обмен информацией.


Требуются другие действия:
Оказывать необходимую стоматологическую

При необходимости направить на медицинский осмотр Вести


помощь Вести полную историю болезни

полную историю болезни


Рассмотрите возможность связи с патронажной сестрой ребенка или

школьной медсестрой.

При необходимости предоставьте информацию о местных службах

поддержки для детей, например, игровых группах или курсах для


Обратитесь в детские службы, следуя
родителей.
в письменной форме в течение 48 часов
Организовать стоматологическое наблюдение

Дальнейшие действия позже:


Подтверждение того, что направление получено.

Организовать последующее стоматологическое наблюдение.

Будьте готовы написать отчет для кейс-конференции

Обсудите свой опыт с надежным коллегой

Рис. 4.13 Схема действий по защите детей. Рисунок адаптирован из Harris J, SidebothamP, Welbury R et al., Защита детей и стоматологическая команда: введение в защиту детей в
стоматологической практике, COPDEND: Sheffield, 2006, http://www.cpdt.org.uk.

Вы можете обсудить свои проблемы напрямую, и вам следует ответить в письменной форме в течение показывает, что открытость и честность с самого начала приводит к лучшим результатам

48 часов. В вашем письме должны быть четко задокументированы факты дела и содержаться четкое для детей. Есть определенные исключения, и в каждом случае необходимо выносить

изложение причин, по которым вы обеспокоены, и объяснение любой стоматологической терминологии, разумное суждение. Обычно вам следует нет обсудите свои проблемы с родителями в

которую вы использовали. Телефонный разговор должен быть четко записан, документируя то, что следующих случаях:

было сказано, какие решения были приняты, и четкий план действий.


• где обсуждение может подвергнуть ребенка большему риску

• где обсуждение может помешать полицейскому расследованию или расследованию социальной работы

Информирование ребенка и родителей

Это хорошая практика - объяснять свои проблемы детям и родителям, сообщать им о своем • при подозрении на сексуальное насилие со стороны члена семьи, организованное или множественное

намерении направить их и запрашивать их согласие. Исследование насилие


Защита детей 61

Когда ребенка направляют в социальные службы по подозрению в жестоком обращении, дежурный

социальный работник записывает подробности о ребенке и семье, а также о поднятых проблемах. Затем
УЧИТЕЛЬ ВРАЧ
менеджер группы социальной работы проведет обсуждение стратегии (часто по телефону) со старшим
замечает плохой замечает истощенный
членом полицейской группы по защите детей. Это происходит в течение одного рабочего дня и часто требует
концентрация появление, когда
в классе и посещение операции участия педиатра или другого медицинского работника. Целью обсуждения стратегии является обмен

частый с фебрильной болезнью информацией и принятие решения о том, как лучше всего справиться с перенаправлением, принимая во
отсутствие
внимание поднятые проблемы. Они могут решить, что социальный работник посетит семью для проведения
из школы
первоначальной оценки или инициирует совместное расследование с полицией. Если проблемы

незначительны или семья уже известна другим специалистам, Возможно, этим специалистам будет уместно

взять на себя ведущую роль в поддержке семьи и работе с ней, а не продолжать идти по пути защиты детей.

В крайних случаях, когда существует риск причинения непосредственного вреда ребенку, может
ЗУБНОЙ ВРАЧ
отмечает неуместные потребоваться судебное разбирательство в виде судебного приказа о защите или полицейских полномочий по

диета и суровый защите. В тех случаях, когда первоначальная оценка выявляет текущие проблемы и риски, может быть
ШКОЛЬНАЯ МЕДСЕСТРА
кариес в раннем детстве,
замечает плохую гигиену проведена межведомственная конференция по конкретным вопросам. На эти конференции обычно
за которым следует пропущенный
и изношены, приглашают родителей. На конференции всем присутствующим предоставляется возможность поделиться
встречи, когда
одежда
направлен в больницу информацией о ребенке и семье, включая любые опасения, которые могут у них возникнуть. Затем

для удаления зубов председатель конференции обобщает все выявленные риски для ребенка, а также любые факторы, которые

могут помочь защитить ребенка или поддержать семью. Специалисты решают, остается ли ребенок

подвергаться постоянному риску причинения вреда и, следовательно, должен ли он стать объектом плана
Рис. 4.14 Когда передается информация из разных источников, возникает более полная картина,
защиты ребенка. Затем с семьей согласовывается план действий по обеспечению безопасности ребенка.
вызывающая беспокойство.
Конференция по защите детей собирается снова через 3 месяца, чтобы рассмотреть обстоятельства и

соблюдение плана, и дальнейшие встречи проводятся с интервалами до тех пор, пока ребенку не исчезнет

опасность причинения значительного вреда. На любом этапе этого процесса может потребоваться

• при подозрении на сфабрикованное или вызванное заболевание предпринять юридические действия для защиты ребенка, но это будет только тогда, когда будет показано, что

ребенок не может быть защищен без обращения к таким действиям. Конференция по защите детей
• когда родители или опекуны прибегают к насилию или жестокому обращению, и обсуждение может
собирается снова через 3 месяца, чтобы рассмотреть обстоятельства и соблюдение плана, и дальнейшие
поставить вас или других под угрозу
встречи проводятся с интервалами до тех пор, пока ребенку не исчезнет опасность причинения значительного
• когда невозможно связаться с родителями или опекунами, не вызывая неоправданной задержки в
вреда. На любом этапе этого процесса может потребоваться предпринять юридические действия для защиты
оформлении направления.
ребенка, но это будет только тогда, когда будет показано, что ребенок не может быть защищен без

обращения к таким действиям. Конференция по защите детей собирается снова через 3 месяца, чтобы
Как справиться с последствиями рассмотреть обстоятельства и соблюдение плана, и дальнейшие встречи проводятся с интервалами до тех

Вы всегда должны получать отзывы от детских служб о результатах вашего направления и пор, пока ребенку не исчезнет опасность причинения значительного вреда. На любом этапе этого процесса

действиях, которые они намереваются предпринять. Вполне нормально иметь некоторую тревогу по может потребоваться предпринять юридические действия для защиты ребенка, но это будет только тогда,

поводу последствий обращения к специалисту по защите детей, включая опасения по поводу когда будет показано, что ребенок не может быть защищен без обращения к таким действиям.

возможных неблагоприятных последствий для ребенка или семьи или последствий для вашей

стоматологической практики или вас самих (Welbury et al. 2003). Может оказаться полезным
Оценка здоровья полости рта
обсуждение этого вопроса или «разбор полетов» с опытным коллегой. В качестве альтернативы вы
Дети, подвергшиеся жестокому обращению, нуждаются в полной оценке их потребностей в
можете запросить конфиденциальную поддержку через местный отдел охраны труда или защиты
здоровье и развитии. Этот процесс координируется детскими службами и может потребовать
детей.
участия ряда профессионалов. Вас могут попросить оценить состояние зубов, травмы полости

рта и неудовлетворенные стоматологические потребности таких детей, будь то существующие

или новые пациенты вашей практики. Это может быть частью согласованного на местном уровне
4.6.3 Что происходит после направления пути, по которому оценки состояния полости рта запрашиваются в рамках комплексных

медицинских оценок (Park et al. 2015). В таких обстоятельствах социальный работник должен
Многие практикующие обеспокоены тем, что, обратившись к социальным службам, они инициируют
получить согласие на стоматологическое обследование от родителя; в качестве альтернативы
процесс, который быстро выйдет из-под контроля и в конечном итоге приведет к принятию суровых и
суды могут распорядиться о проведении оценки. Если согласие недоступно, посоветуйтесь,
решительных мер по изъятию ребенка и наказанию семьи. Это заблуждение, которое не отражает
прежде чем продолжить.
нынешней практики в Великобритании. В Англии в 2013 году из 600 000 направленных детей менее 1

из 10 были внесены в реестры защиты детей. По оценкам, менее 1% детей, обращенных в

социальные службы из-за возможного жестокого обращения, в конечном итоге попадают в суд.

Обычно семьям оказывается помощь, чтобы они сами самостоятельно обеспечивали безопасный и
Особое внимание следует обратить на следующее:

эффективный уход за ребенком. Точные соблюдаемые процедуры могут иметь региональные

различия или изменения в зависимости от существующей государственной политики, но следующее • осмотр полости рта и оценка состояния зубов и гигиены полости рта

описание иллюстрирует общие принципы.

• документирование любых травм и их интерпретация в свете предоставленного


анамнеза и стадии развития ребенка
62 Детская стоматология

• записи о предыдущем посещении стоматолога и лечении


Ключевые моменты 4.6
• требуется лечение, по вашему мнению, и как его можно провести.
• Если вас беспокоит ребенок, вы обязаны соблюдать местные процедуры
Все оценки должны быть тщательно задокументированы, датированы и подписаны. От вас могут защиты детей и делиться информацией.
потребовать предоставить письменный отчет для обслуживания детей или в уголовном или гражданском соответственно.

судопроизводстве заявление, которое может быть передано в суд. Дополнительную консультацию можно
• Откладывание принятия необходимых мер подвергает ребенка риску продолжения жестокого
получить в вашей оборонной организации. (См. Ключевые моменты 4.6.)
обращения; еще одна возможность для кого-то заметить

оскорбления и вмешательство могут отсутствовать некоторое время.

4,7 Правовые аспекты

4.7.1 Обмен информацией и конфиденциальность Поэтому, если у вас есть опасения по поводу благополучия ребенка и вы считаете, что обмен

информацией важен для защиты этого ребенка, вам следует поделиться этой информацией, даже
Каждый раз, когда ребенок умирает в Великобритании в результате жестокого обращения, местные
если вы не можете получить на это согласие родителей. Источники дальнейшего руководства
агентства обязаны провести серьезное рассмотрение дела, чтобы изучить его и все уроки, которые могут
включают профессиональные оборонные организации.
быть извлечены из него. Во всех этих обзорах кейсов постоянно прослеживается одна тема - отказ от

общения между профессионалами, участвующими в работе с ребенком. Чтобы защитить детей от

жестокого обращения, очень важно научиться общаться друг с другом и обмениваться информацией.
4.7.2 Судебно-медицинские аспекты практики защиты детей

У вас будет информация о ребенке, которой не будет ни один другой профессионал. Вам

может потребоваться поделиться им в следующих случаях: Любая ситуация, когда ребенку был причинен вред в результате жестокого обращения или

пренебрежения, потенциально связана с уголовным преступлением в отношении этого ребенка.


• обращаться к ребенку о том, кто вас беспокоит, как обсуждалось ранее
Ответственность за проведение любого уголовного расследования возлагается на полицию и, как
• чтобы ответить на запрос о предоставлении информации для первичной оценки защиты детей или
правило, выполняется местной группой по защите детей. Все другие агентства несут ответственность за
рассмотрения дела в отношении ребенка, находящегося на вашем попечении.
сотрудничество с полицией при проведении таких расследований. Поэтому от вас могут потребовать

помочь полиции, предоставив справку, предоставив копии записей или проведя определенные
Этическое руководство судебно-медицинские экспертизы или тесты там, где вы имеете соответствующую квалификацию. Если

Практиков часто беспокоят юридические или этические ограничения на обмен информацией, вы в чем-то сомневаетесь, обратитесь за советом к опытному коллеге. Для этого процесса важен

особенно с другими агентствами. Вы должны знать закон и соблюдать действующие этические всеобъемлющий, своевременный и точный учет.

нормы для стоматологической команды. Это не является абсолютным барьером для обмена

информацией. Вы должны быть готовы высказывать свои суждения и делиться информацией


Диаграммы и клинические фотографии
соразмерно вашему уровню беспокойства о ребенке. Неспособность передать информацию,

которая могла бы предотвратить трагедию, может подвергнуть вас критике так же, как и Когда вы осматриваете ребенка, вы должны подумать, должны ли ваши записи включать в себя

неоправданное раскрытие информации. диаграмму ваших выводов (например, те, что показаны в главе

3, рис. 3.10) или дополнить клиническими фотографиями. На схемах и фотографиях

следует четко указать личность ребенка, а также указать дату и время. На них следует

Согласие ссылаться в клинических заметках. Диаграммы должны быть снабжены аннотациями с

описанием и размерами любых травм. Обратите внимание на наличие шкалы измерений на


В большинстве ситуаций будет уместно объяснить семье, о чем вы беспокоитесь, и
рис. 4.10.
получить их согласие на обмен информацией с другими. Однако могут возникнуть

ситуации, когда обсуждение ваших проблем с семьей может подвергнуть ребенка


Отбор образцов ДНК
большему риску или подвергнуть риску вас или ваших сотрудников. На практике такие
Если ребенок подвергся нападению, возможно, удастся получить доказательства
ситуации редки. Ограничения на обмен информацией закреплены в общем праве
судебно-медицинской экспертизы, включая анализ ДНК. Вас могут попросить помочь полиции
обязанности сохранять доверие, Законе о правах человека 1998 г. и Законе о защите
получить такие образцы, например, взяв мазок от укуса или другой травмы. Необходимо
данных 1998 г. В этих рамках предусмотрено положение об обмене информацией в
соблюдать строгие процедуры, чтобы гарантировать юридическую силу любых образцов в суде.
любой из следующих ситуаций:
Это может включать, например, четко задокументированную «цепочку доказательств», когда

образец передается от одного человека другому без возможности заражения.

• где те, кто может быть затронут, дают согласие

• общественный интерес в защите благополучия ребенка перевешивает необходимость сохранения Следы от укусов
конфиденциальности информации
Документирование и интерпретация значимости следов укусов должны выполняться

• лицом,
раскрытие информации требуется в соответствии с постановлением суда или другим юридическим обязательством. имеющим подготовку и опыт судебной экспертизы.
Защита детей 63

одонтология. У местной полиции может быть предпочтительный эксперт. Практикующие стоматологи уровни доказательности. Решение о возбуждении уголовного дела основывается
должны четко осознавать свои собственные ограничения и высказывать мнения только в пределах их на трех основных факторах:
уровня знаний. Определенные особенности травмы могут помочь отличить укусы животного от укусов
• есть ли достаточные доказательства для судебного преследования
человека и укуса взрослого человека от укуса ребенка. Также возможно сопоставить оставленный

оттиск с зубными рядами подозреваемого. Оценка этих случаев может включать: • отвечает ли общественным интересам возбуждение дела против конкретного
правонарушителя

• отвечает ли уголовное преследование наилучшим интересам ребенка.


• осмотр травмы и предоставление диаграмм, документации и судебно-медицинских

фотографий, полученных в соответствии с четкой процедурой

Криминальный суд требует доказательства того, что обвиняемый совершил


• осмотр, фотографии и слепки собственных зубов пострадавшего
преступление, «вне разумных сомнений». В отличие от этого, гражданские иски

возбуждаются местными властями для защиты ребенка и основываются на выводе «на


• осмотр, фотографии и впечатления любого предполагаемого преступника или других
основе баланса вероятностей» того, что ребенок пострадал или может понести
членов семьи.
значительный вред.

Как профессионал, участвующий в деле, вы можете попросить предоставить доказательства в любом

4.7.3 Дача показаний в суде суде. Ваша ответственность перед судом состоит в том, чтобы предоставить точный и беспристрастный

отчет о ваших выводах, вашем мнении, основанном на этих выводах, и любых действиях, которые вы

В случаях жестокого обращения с детьми или отсутствия заботы могут потребоваться два параллельных предприняли в результате. В судебной ситуации вы ни в коем случае не должны выходить за рамки своего

судебных процесса: преследование предполагаемого правонарушителя в уголовных судах и защита детей уровня знаний или высказывать мнения, которые вы не можете подтвердить. Тем, кто не знаком с

в соответствии с Законом о детях в гражданских судах. Эти два процесса используют разные маршруты и судебными процедурами, следует обратиться за советом и обучением.

полагаются на разные

4.8 Стоматологическое пренебрежение

Многие взрослые обращаются к стоматологу только для неотложной помощи, когда они испытывают
Вставка 4.7 Основные потребности детей в гигиене полости рта
боль, и предпочитают не возвращаться на лечение, чтобы полностью восстановить здоровье полости

рта. Они могут выбрать аналогичные стоматологические услуги для своих детей. Стоматологи Для поддержания оптимального здоровья полости рта детям необходимо:

традиционно уважали этот выбор и не оспаривали такое поведение. Однако в результате дети могут
• фторид - регулярный источник, обычно получаемый при использовании зубной пасты с фтором
страдать от постоянной зубной боли или других неблагоприятных последствий, и в молодом возрасте
дважды в день
они полагаются на своих опекунов, которые обращаются за лечением. Как ни странно, сообщается, что

другие медицинские работники, регулярно работающие с детьми, шокированы тем, что • диета - ограниченная частота сладких закусок и напитков

стоматологическая бригада часто не уделяет должного внимания таким детям. • гигиена полости рта - условия, контроль и помощь

• посещение стоматолога - чтобы получить профилактическую помощь и лечение в случае

необходимости.
С ростом числа вопросов, касающихся защиты детей, этот вопрос стал актуальным. В

контексте усиления акцента на предотвращении жестокого обращения, улучшении

межведомственной работы и поощрении раннего вмешательства, а не вмешательства

только в случае кризиса, стоматологи были вынуждены пересмотреть диагностику и


При обследовании ребенка с стоматологическим заболеванием важно оценить влияние
лечение детской безнадзорности (Bhatia et al., 2014). ).
заболевания на человека. Тяжелое нелеченное стоматологическое заболевание может вызвать:

• зубная боль
4.8.1 Диагностика запущенности зубов
• нарушенный сон

Британское общество детской стоматологии определяет пренебрежение стоматологическим уходом как


• трудности с едой или изменение пищевых предпочтений
«стойкое несоблюдение основных потребностей ребенка в области гигиены полости рта, которое может
• отсутствие в школе и вмешательство в игру и социализацию.
привести к серьезным нарушениям здоровья или развития полости рта или общего состояния ребенка» (Harris

et al. 2009). Это может происходить изолированно, что может служить индикатором более широкой картины Это также может подвергнуть ребенка риску:

жестокого обращения с детьми. Основное внимание в этом определении уделяется выявлению


• дразнят из-за плохого внешнего вида зубов
неудовлетворенных потребностей (вставка 4.7), чтобы семья могла получить необходимую поддержку, а не

распределению вины. Дети имеют право на здоровье полости рта, которое является неотъемлемой частью их • необходимость повторного приема антибиотиков

общего здоровья (см. Также вставку 4.2). • многократное воздействие на болезнь, связанную с общей анестезией
64 Детская стоматология

• хроническая локализованная инфекция, которая может повлиять на развивающиеся зубы и признаки явно изолированного стоматологического ухода, стоматологической бригаде целесообразно

рассмотреть многоуровневый ответ. Текущие руководящие принципы и политические документы (Harris et

al. 2006; Harris et al., 2009) рекомендуют три этапа вмешательства, реализуемых в зависимости от уровня
• тяжелая острая инфекция, которая может вызвать опасное для жизни системное заболевание.
озабоченности:

(1) руководство бригадой профилактических стоматологов


Однако следует помнить, что кариес зубов - очень частая находка у детей и, даже если он

обширен, не всегда указывает на запущенность. Опрос 2013 года показал, что к 5 годам у 31% детей (2) превентивное межведомственное управление

в Великобритании наблюдается очевидный кариес первичных зубов, а в постоянных зубах (3) направление по защите детей.

возрастает до 46% в возрасте 15 лет. Таким образом, следует тщательно оценивать состояние

ребенка в контексте всех других соответствующих факторов. . Кариес зубов, как и любое другое Профилактическое руководство стоматологической бригадой
обнаружение при подозрении на жестокое обращение или пренебрежение, никогда не следует
Это включает в себя обсуждение проблем с родителями, предложение поддержки, постановку целей,
интерпретировать изолированно. Его всегда следует оценивать в контексте медицинского и
ведение записей и мониторинг прогресса. Первоначально следует сосредоточить внимание на снятии
социального анамнеза и стадии развития ребенка (рис. 4.15). Любое предыдущее
боли в сочетании с профилактической помощью. Чтобы преодолеть проблемы плохой посещаемости,
стоматологическое лечение, полученное ребенком, может быть особенно актуальным, например,
планирование стоматологического лечения должно быть реалистичным и достижимым и
выбрал ли предыдущий стоматолог для лечения кариеса молочных зубов мониторинг, а не
согласовываться с семьей. Если опасения не исчезнут, руководство должно перейти к следующему
восстановление или удаление. Дети старшего возраста и молодые люди, чью автономию в
этапу.
отношении медицинских решений следует уважать, могли сами отказаться от лечения или отложить

лечение по рекомендации стоматолога. Кроме того, могут потребоваться такие факторы, как

неравенство в стоматологическом здоровье (например, региональные или социальные различия в


Превентивное межведомственное управление
отношении кариеса) и неравенство в доступе к стоматологическим услугам (например, в
Это включает в себя связь с другими специалистами, которые работают с семьей, такими как
центральной части города и сельской местности).
патронажная сестра или школьная медсестра, врач общей практики или социальный работник,

чтобы выяснить, разделяются ли проблемы и прояснить, какие дальнейшие шаги необходимы.

Следует проверить, распространяется ли на ребенка план защиты детей или в реестр защиты

детей. Общий план действий должен быть согласован и задокументирован с указанием даты для
Особенности, вызывающие особую озабоченность после того, как у родителей были выявлены
рассмотрения.
стоматологические проблемы, а также предлагаемое приемлемое и приемлемое лечение, кратко

изложены во вставке 4.8.

Направление по защите детей


4.8.2 Лечение запущенного стоматологического лечения
Если в какой-то момент окажется, что ситуация слишком сложная или ухудшается, и есть опасения,

При подозрении на пренебрежение стоматологическим уходом, которое сопровождается признаками общего что ребенку причинен значительный вред, стоматологическая бригада не должна откладывать

пренебрежения вниманием, следует обратиться к специалисту по защите детей, как уже обсуждалось. Однако направление по защите детей в соответствии с местными процедурами.

в случаях, когда уровень беспокойства ниже

Вставка 4.8 Отсутствие стоматологической помощи: особенности, вызывающие особую озабоченность

• Тяжелое нелеченное стоматологическое заболевание, особенно то, которое очевидно для

непрофессионала или других специалистов, не занимающихся стоматологическим здоровьем

sional.

• Стоматологическое заболевание, в результате которого сильно страдает ребенок.

• Родители или опекуны имеют доступ, но постоянно не могут получить лечение для

ребенка, на что может указывать:

- нерегулярное посещение и неоднократные пропущенные встречи (или


неоднократные отмены, которые могут указывать на «замаскированное согласие» -
Рис. 4.15 Тяжелый нелеченый кариес у девочки 4 лет. Этот сложный случай следует интерпретировать создавая видимость сотрудничества с агентствами по защите детей, чтобы
в контексте ее истории болезни (синдром делеции 22q11, приводящий к врожденному пороку сердца, избежать подозрений)
трудности с обучением, дефекты эмали и ксеростомия), предыдущей стоматологической истории
(несоблюдение рекомендаций по профилактике, пропущенные посещения для удаления по общему
- невыполнение планового лечения
правилу). анестезии), социальный анамнез (беспокойство родителей по поводу общей анестезии,
недоверие родителей к медицинским работникам после тяжелой болезни в неонатальном периоде, - возвращаясь
времени с болью через повторяющиеся промежутки

появление в семье нового ребенка) и трудности с доступом к специализированной стоматологической


- необходимость повторной общей анестезии при удалении зубов.
помощи (в надрегиональном центре три -час езды).
Защита детей 65

4.9 Политика и процедуры стоматологической практики

Защита детей - это не только признание и обращение в случае беспокойства о возможном


• Следуйте лучшим практикам ведения учета.
жестоком обращении, но и изменение окружающей среды для минимизации риска для детей.

Следующие советы по передовой практике рекомендуются для обеспечения того, чтобы


• Регулярно тренируйтесь в команде.

практики не только соответствовали своим обязанностям в соответствии с действующим • Практикуйте безопасный набор персонала (чтобы не нанимать кого-то, кто может представлять

законодательством, но и играли активную роль в защите детей (Harris et al. 2006). опасность для детей).

Свою роль играют все члены стоматологической бригады, будь то стоматолог, зубная

• Найдите сотрудника, который возьмет на себя инициативу по защите детей. медсестра, гигиенист, терапевт, стоматолог-регистратор или руководитель практики. Таким

образом, стоматология может внести больший вклад в здоровье и благополучие местного


• Примите политику защиты детей.
сообщества.
• Разработайте пошаговое руководство о том, что делать, если у вас есть опасения по поводу ребенка

(заранее, связавшись с местными телефонными номерами, чтобы получить

совет или сделать направление).

4.10 Резюме

1. К сожалению, в результате этого пострадает значительное число детей во всем мире. 4. Если вы заметили признаки возможного жестокого обращения, но не смогли направить
жестокого обращения. Кроме того, в течение некоторого времени может отсутствовать дополнительная возможность
вмешаться, что подвергает ребенка риску продолжающегося жестокого обращения.
2. Стоматологическая бригада играет важную роль в распознавании проблем и
обмен информацией со специалистами по защите детей. В своем отчете о расследовании трагической смерти 8-летней девочки Виктории Климбье лорд Лэминг
(2003) прокомментировал, как можно предотвратить подобные события в будущем, сказав: « Я
3. Никакая индивидуальная травма не свидетельствует о плохом обращении, но некоторые модели
убежден, что ответ заключается в том, чтобы хорошо делать относительно простые вещи. Соблюдение
травмы делают это весьма вероятным.
этого принципа окажет значительное влияние на жизнь уязвимых детей. '. Мы уверены, что это может
быть так.

4.11 Благодарности

Разделы этой главы изначально были разработаны авторами на основе их предыдущей работы Sidebotham и Комитет постдипломных стоматологических деканов и директоров
под авторством группы, Защита детей и стоматологическая бригада: введение в защиту детей в (COPDENDUK), с любезного разрешения которых материалы воспроизводятся здесь.
стоматологической практике ( Harris et al. 2006). Они хотели бы поблагодарить коллег, особенно
доктора Питера.

4.12 Ссылки

Бхатия С.К., Магуайр С.А., Чедвик Б.Л. и др. (2014). Характеристики Департамент образования и навыков (2003 г.). Важен каждый ребенок: резюме.
детской стоматологической халатности: систематический обзор. Журнал стоматологии, 42, DfES / 0672/2003.
229–39.
Харрис Дж., Сайдботэм П., Велбери Р. и др. (2006). Защита детей и
Каффи, Дж. (1946). Множественные переломы длинных костей у младенцев стоматологическая бригада: введение в защиту детей в стоматологической практике.
страдает хронической субдуральной гематомой. Американский журнал рентогенологии, Комитет постдипломных стоматологических деканов и директоров (COPDEND), Шеффилд. Доступно
радиотерапии и ядерной медицины, 56, 162–73. в Интернете по адресу: http://www.cpdt.org.uk или http: // www. bda.org/childprotection (обновлено в
2013 г.).
Департамент образования (2015). Статистический первый выпуск. Характеристики
нуждающиеся дети 2014–2015 гг. SFR 41/2015. Харрис, Дж. К., Балмер, Р. К. и Сайдботэм, П. Д. (2009). Британское общество
Детская стоматология: программный документ в отношении пренебрежения стоматологическими услугами у детей.
66 Детская стоматология

Международный журнал детской стоматологии, DOI: 10.1111 / j.1365-263X.2009.00996.x. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей (2009 г.).
Доступно в Интернете по адресу: http://www.bspd.co.uk Когда подозревать жестокое обращение с ребенком. Клинические рекомендации 89 Национального
института здравоохранения и клинического совершенства (NICE). Доступно в Интернете по адресу:
HMGovernment (2015). Работаем вместе, чтобы защитить детей. А
http://guidance.nice.org.uk/CG89.
руководство по межведомственной работе по защите и продвижению благополучия детей. DFE-00130-2015.
Доступно в Интернете по адресу: http: // www. workingto togetheronline.co.uk Управление Верховного комиссара по правам человека (1989 г.). Объединенные Нации
Конвенция о правах ребенка. Организация Объединенных Наций, Женева.

Хоббс, CJ и Винн, JM (2001). Физические признаки жестокого обращения с детьми: цвет Парк, К.М., Велбери, Р., Хербисон, Дж., И Кэрнс, А. (2015). Создание
атлас ( 2-е изд.). У. Б. Сондерс, Лондон. всесторонние устные экзамены для детей с заботой о безопасности. Британский
стоматологический журнал, 219, 231–6.
Кемпе, СН, Сильверман, Ф.Н., Стил, Б.Ф., Дрогемюллер, В., и Сильвер,
HK (1962). Синдром избитого ребенка. Журнал Американской медицинской Сталкер К. и МакАртур К. (2012). Жестокое обращение с детьми, защита детей и
ассоциации, 181, 105–12. дети-инвалиды: обзор последних исследований. Обзор жестокого обращения с детьми, 21,
24–40.
Хромой, лорд (2003). Отчет о расследовании Виктории Климби. CM5730,
Канцелярский офис, Лондон. Доступно в Интернете по адресу: http://www.dh.gov.uk Велбери Р. Р., МакАскилл С. Г., Мерфи Дж. М. и др. (2003). Общий
Восприятие практикующими стоматологами своей роли в защите детей: качественное
Магуайр С.А., Хантер Б., Хантер Л. и др. (2007). Диагностика злоупотреблений: a
исследование. Европейский журнал детской стоматологии, 4, 89–95.
систематический обзор разорванной уздечки и других повреждений ротовой полости. Архив детских
болезней, 92, 1113–17.
5
Управление болью
и беспокойство

М. Т. Хози, Л. Лоуренсо-Матару,
и Дж. Дж. Робертс

5.1 Вступление
Боль и беспокойство - это естественные физиологические и психологические реакции. Боль - это прямая мыслить абстрактно и более активно участвовать в принятии решения об использовании ЛА, седативных

реакция на неблагоприятный раздражитель, который имеет произошел; беспокойство - это неприятное препаратов или ГА. По мере того, как дети достигают подросткового возраста, они быстро становятся все

чувство, беспокойство о том, что что-то неприятное более и более похожими на взрослых и могут напрямую, а иногда и решительно определять, будет ли

мог бы происходить. Боль и беспокойство часто взаимосвязаны, особенно в стоматологических использоваться тот или иной метод обезболивания. Реакция также определяется способностью ребенка

условиях. Лучший способ справиться с беспокойством о стоматологии у ребенка - это в первую очередь справляться с трудностями, на которую влияют семейные ценности, уровень общей тревожности и интеллект.

избежать его возникновения за счет профилактики стоматологических заболеваний, правильного

поведения, безболезненного оперативного лечения и планирования лечения, адаптированного к Существует тесная взаимосвязь между восприятием переживаемой боли и степенью

потребностям и стадии развития каждого отдельного ребенка. Эти вопросы подробно описаны в беспокойства пациента. Болезненные процедуры вызывают страх и беспокойство; страх и

предыдущих главах. В этой главе особое внимание уделяется фармакологическому контролю над болью тревога усиливают боль. Этот круг причинно-следственных связей играет центральную роль в

и тревогой и исследуется роль сознательной седации и общей анестезии (ГА) в качестве дополнений к ведении всех пациентов. Правильное управление поведением снижает тревогу, что, в свою

управлению поведением. очередь, снижает воспринимаемую интенсивность боли, что еще больше снижает чувство

тревоги. (См. Ключевой момент 5.1.)

Восприятие боли ребенком субъективно и сильно варьируется, особенно с


возрастом. Считается, что младенцы в возрасте примерно до 2 лет не могут
отличить давление от боли. Дети постарше начинают понимать «обиду» и начинают
отличать ее от давления или «сильного толчка». Не всегда возможно определить,
Ключевой момент 5.1
какие дети поддаются объяснению и будут ли реагировать, сотрудничая с местной
анестезией (ЛА) и стоматологическим лечением в виде сверления или удаления Реакция детей на боль зависит от возраста, памяти о предыдущем стоматологическом опыте и

зубов. Дети старше 10 лет с большей вероятностью смогут способности справляться с трудностями.

5.2 Использование анальгетиков для снятия боли у детей

Ряд заболеваний полости рта, таких как язвы, прорезывание зубов и пульпит, могут зубная боль. Это может привести к тому, что ребенка отправят домой из детского сада или школы,

вызывать у детей жалобы на боль. Исследования показали, что почти четверть 5-летних родители потеряют рабочее время и посетят стоматолога или врача.

детей дошкольного возраста недавно перенесли


68 Детская стоматология

Лечение зубной боли зависит от причины, но обычно включает в себя некоторую форму

клинического вмешательства (например, временную пломбировку). Это оперативное лечение


Вставка 5.1 Общие принципы обезболивания

зубной боли и лечение других стоматологических неотложных состояний описано в другом месте

этого текста. Иногда для облегчения боли требуется применение пероральных анальгетиков, пока 1. Вылечите причину боли.

не начнут действовать оперативные вмешательства. Детям может потребоваться обезболивание 2. Предложите меры по устранению факторов, которые могут
от «зубной боли» за день или два до удаления кариозных зубов. Кроме того, обезболивание ухудшение ситуации (например, беспокойство или недостаток сна, обезвоживание, голод из-за

требуется в послеоперационном периоде, обычно после зубно-альвеолярной хирургии, и в боли во время еды).

периоперационном периоде во время удаления в условиях GA.


3. Используйте простые обезболивающие - препараты, отпускаемые без рецепта.

будет достаточно.

Использование анальгетиков следует рассматривать как временное решение, пока

причинные факторы находятся под контролем (см. Вставку 5.1). Наиболее часто
5.2.1 Парацетамол (ацетаминофен)
используемые анальгетики от боли во рту у детей - это также знакомые «безрецептурные»

лекарства, а именно парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты Парацетамол - анальгетик, не являющийся опиодным. Для детей он доступен в виде пероральной

(НПВП). Поэтому рецепт не требуется. Большинство родителей уже знакомы с этими суспензии (120/5 мл или 250/5 мл). Он также доступен в виде таблеток, растворимых таблеток и

препаратами и их торговыми марками. суппозиториев. Передозировка может вызвать симптомы тошноты и рвоты. Разовая или многократная

доза всего 150 мг / кг в течение 24 часов может вызвать повреждение печени, поэтому родителей

Чаще всего принимают внутрь. Маленькие дети и некоторые упорные подростки следует проинструктировать о том, чтобы прочитать инструкции на упаковке.

отказываются от приема таблеток, поэтому необходимы жидкие препараты. Легко


доступны препараты без сахара.
5.2.2 Нестероидные противовоспалительные препараты

Дозу для детей разного возраста необходимо тщательно оценивать, чтобы избежать риска (ибупрофен)
передозировки (опасно) или заниженной дозы (неэффективно) (таблица 5.1). Необходимо сообщить
Наиболее часто назначаемым препаратом этой категории является ибупрофен. НПВП обладают
родителям, что все лекарства необходимо хранить в безопасном месте в недоступном для детей
дополнительным преимуществом, так как обладают противовоспалительным действием и,
контейнере. Шкафы для ванных комнат или кухонные шкафы - самые безопасные места, так как они
следовательно, могут быть полезны при пульпите или гипертермии у ребенка. Передозировка может
недоступны и недоступны для маленьких детей. Конкретные рекомендации по назначению лекарств
вызвать тошноту, рвоту, боль в эпигастрии и шум в ушах. Ибупрофен следует избегать у астматиков,
детям можно получить у местного фармацевта или Британский национальный формуляр
поскольку известно, что он вызывает бронхоспазм. Известно, что НПВП вызывают язву желудка,

поэтому родителям следует рекомендовать избегать длительного использования.


(http://www.BNF.org).

5,3 Фармакологическое лечение тревожного ребенка


Различные методы контроля тревожности варьируются от простого управления (предкооперативный); (4) отказ от сотрудничества. Потенциально сговорчивые дети могут пройти

поведением до полной интубационной ГА в больничной операционной. Большинство простое обследование, но оперативные процедуры, особенно если они проводятся слишком

стоматологических процедур у детей можно проводить, сочетая поведенческую терапию рано в плане лечения, могут оказаться за пределами их возможностей. Примером этого является

и местную анестезию. ребенок, который с готовностью принимает герметики для фиссур, но расстраивается из-за

Поведение детей можно охарактеризовать четырьмя способами: (1) кооперативное; (2) удаления зуба. Тщательное планирование лечения и правильное поведение обычно

потенциально кооперативный; (3) отсутствие способности к сотрудничеству

Таблица 5.1 Безрецептурные анальгетики

Болеутоляющее Возраст Доза Частота Препараты

Парацетамол 1–3 месяца 30–60 мг Каждые 8 часов Таблетки диспергируемые

(ацетаминофен)
3–12 месяцев 60–120 мг Каждые 4–6 часов Пероральная суспензия

1–6 лет 120–250 мг Каждые 4–6 часов Таблетки диспергируемые

6–12 лет 250–500 мг Каждые 4–6 часов Пероральная суспензия

НПВП (например, ибупрофен) Дети 1,2–1,8 г Ежедневно в разделенных дозах Таблетки (200, 400 и 600 мг) Эликсир

Шипучие гранулы
Управление болью и тревогой 69

для этой группы достаточно, особенно если у ребенка нет симптомов и лечение может Отношение к ГА изменилось со времени публикации Доклада Посвилло в 1990 г.

прогрессировать легко. Однако, когда инвазивное лечение неизбежно (возможно, это все, что (Министерство здравоохранения 1990 г.). В этот отчет включены рекомендации по отказу

требуется, например, ортодонтическое удаление премоляров) или когда возникает чрезвычайная от ГА в пользу седации. Это привело к повышенному интересу к методам осознанной

ситуация, может потребоваться седация в сознании. седации и лекарствам для контроля поведения и тревоги у детей. Как и во многих

европейских странах, «глубокая седация» (вызванная лекарствами депрессия сознания,

Ребенок до сотрудничества - это очень маленький ребенок, с которым еще невозможно из-за которой пациенты не могут быть легко разбужены и может нуждаться в поддержке,

установить связь, даже если он / она потенциально могут сотрудничать позже, когда он / она чтобы дышать) обычно проводится в больничных условиях, поскольку считается формой

станет более зрелым. Несговорчивый ребенок слишком озабочен любой процедурой. Дети с общей анестезии.

особыми ограниченными возможностями, с которыми обычное сотрудничество может оказаться

невозможным, также попадают в эту категорию. Обе эти группы нуждаются в разном подходе, Ассоциация педиатрических анестезиологов Великобритании и Ирландии (APAGBI) в

который может включать седативное действие в сознании или ГА. сотрудничестве с широким кругом заинтересованных сторон опубликовала руководящие принципы для

выработки основанного на фактических данных консенсуса в отношении пути оказания помощи детям и

Дети учатся тревожиться на собственном опыте, будь то травмирующее событие или то, что они молодым людям, которых рассматривают для амбулаторного удаления зубов в соответствии с GA

воспринимают как травмирующее событие. Вот почему нерегулярные стоматологи, которые впервые (APAGBI 2011).

обращаются к стоматологу с зубной болью и нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве,

могут быть настолько травмированы этим событием, что у них возникает стоматологическая тревога. 5.3.3 Свидетельство
Хотя фармакологическое лечение является дополнением, а не заменой применяемых конкретных
Во всем мире были проведены многочисленные исследования для изучения использования
поведенческих методов, его использование следует рассматривать в экстренных случаях и в
фармакологических агентов в педиатрической стоматологической практике. Несмотря на это, в
потенциально травмирующих ситуациях, например, когда запланированная процедура более
первоначальном Кокрановском систематическом обзоре не удалось сделать вывод, какое седативное
инвазивна, чем ребенок привык. Это может предотвратить развитие стоматологического
средство является наиболее эффективным, но позже был обнаружен потенциал использования
беспокойства.
перорального седативного средства мидазолама. В большинстве исследований, особенно в США,

полипрагмазия использовалась в сочетании с 30% или 50% закисью азота, а во многих также

использовались некоторые формы физического сдерживания. Сообщалось в общей сложности о 19


5.3.1 Различия между детьми и взрослыми
различных лекарствах или их комбинациях и различных способах введения. Выбор препарата и метода

Дети отличаются от взрослых, и их назначение может быть непредсказуемым. Они более склонны к седации, по-видимому, в значительной степени определяется культурой, правовой базой,

гипоксии, то есть с низким содержанием кислорода в крови, что приводит к низкому содержанию профессиональной этикой и принятым определением сознательной седации в любой стране

кислорода в мозге. Причина осторожности при применении седативных препаратов для детей связана с (Lourenco-Matharu et al. 2012).

детской анатомией, физиологией, реакцией на лекарственные препараты и эмоциональным развитием.

Анатомически у детей большие голова, язык, миндалины и аденоиды. У них также есть U-образная

гортань и узкий зев. У них большее соотношение площади поверхности тела к массе тела, более 5.3.4 Медицинский статус
высокая скорость метаболизма и более высокое потребление кислорода. У детей часто возникают
Классификация Американского общества анестезиологов (ASA) (Таблица
инфекции верхних дыхательных путей. Сердечный выброс у детей на 30–50% выше, чем у взрослых, а
5.2) представляет собой практическое руководство по уместности фармакологического лечения и
артериальное давление ниже. У детей вены меньшего размера, которые часто скрыты под
условий, в которых следует лечить пациента (ASA 2006). В целом, пациенты с ASA I и ASA II
подкожно-жировой клетчаткой. Они эмоционально и психологически недоразвиты, что может привести к
подходят для лечения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где можно
возникновению дисфории во время и после седации. (См. Ключевой момент 5.2.)
использовать простую седацию. Существует широкий спектр медицинских проблем, и дети с

ограниченными возможностями здоровья обычно лечатся в больнице под присмотром бригады,

возглавляемой консультантом по детской стоматологии, с тем чтобы поддерживать связь с

медицинскими службами и при необходимости получать доступ к стационарам.

Ключевой момент 5.2

Дети анатомически и физиологически отличаются от взрослых. Это приводит к

тому, что они легче становятся гипоксическими. Таблица 5.2 Классификация физического состояния ASA

я Нормальный здоровый пациент

II Пациент с легким системным заболеванием Пациент

III с тяжелым системным заболеванием


5.3.2 Руководящие указания
IV Пациент с тяжелым системным заболеванием, представляющим
В 2015 году Межвузовский консультативный комитет по седации в стоматологии (IACSD)
постоянную угрозу для жизни.
опубликовал Стандарты осознанной седации при оказании стоматологической помощи
V Умерший пациент, который, как ожидается, не выживет без
Королевскими колледжами хирургов и Королевским колледжем анестезиологов (IACSD 2015). В
операции
2017 году Шотландская программа клинической эффективности в стоматологии (SDCEP)
VI Заявлен пациент с мертвым мозгом, чьи органы
опубликовала «Сознательную седацию в стоматологии». За обоими сейчас следят в
удаляются для донорской цели.
Великобритании (SDCEP 2017).
70 Детская стоматология

5,4 Принятие клинических решений

Решение о том, следует ли лечить пациента в режиме GA, LA или LA с седацией, зависит
Вставка 5.2 Оценка пригодности для седации или ГА
от комбинации факторов, наиболее важными из которых являются возраст ребенка,

степень хирургической травмы, предполагаемое беспокойство и то, как пациент может Требуется тщательное стоматологическое и медицинское обследование, которое должно включать

отреагировать (или отреагировал) на аналогичные уровни хирургической травмы, следующее:

сложность оперативной процедуры, количество задействованных квадрантов и


• ожидаемое стоматологическое лечение

медицинское состояние ребенка.


• текущее состояние здоровья

Нет жестких правил. Каждая процедура в каждом ребенке должна оцениваться индивидуально, и
• специфические хирургические проблемы

различные элементы должны рассматриваться в сотрудничестве с родителем и, где это уместно, с ребенком • масса

(вставка 5.2). Например, чем моложе ребенок, тем выше вероятность того, что ему понадобится ГА. На • медицинские проблемы (связанные с предыдущей седацией или анестезией)

другом конце возрастного диапазона маловероятно, что 15-летнему ребенку понадобится ГА для простых

ортодонтических удалений. Хирургическое вмешательство, такое как обнажение и фиксация ретинированного


• текущее и предыдущее лечение
клыка, которое может восприниматься пациентом как сложное, может быть лучше всего выполнено под
• аллергия
общим наркозом. Еще одним фактором является степень травмы; однократное удаление, скорее всего, будет

проведено под ЛП, тогда как удаление четырех первых постоянных коренных моляров, скорее всего, будет
• физическое состояние

выполнено под ГА. Беспокойство воспринимается как чрезмерное, особенно после попытки лечения под ЛП и • проходимость дыхательных путей

седативными препаратами. может привести к простому лечению, например, консервативной стоматологии, • психологический статус

проводимой в рамках общей практики. Серьезные медицинские проблемы (например, кистозный фиброз и
• статус развития.
связанные с ним респираторные проблемы) оправдали бы использование седации вместо ГА даже для

хирургии, но было бы целесообразно проводить эту седацию в условиях больницы. Степень

интеллектуальных и / или физических нарушений у детей с особыми потребностями или у детей с

ограниченными возможностями здоровья является фактором, который необходимо учитывать. 5.4.1 Выбор фармакологического
управление
Выбор наиболее подходящей фармакологической методики должен основываться на всех

следующих факторах:
Необходимость использования LA также является фактором при выборе наилучшего варианта

управления. Пациентам, находящимся под действием седативных средств, по-прежнему требуется введение • инвазивность предлагаемой процедуры
ЛА. При принятии решения важно учитывать использование и особенно дозировку LA. Напоминаем
• ожидаемый уровень седации
читателям, что необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать передозировки. Поэтому для
• противопоказания
завершения лечения может потребоваться несколько посещений, если планируется седация. Педиатрический

индикатор потребности в седативных средствах (p-IOSN), который находится на стадии разработки, может
• побочные эффекты

быть полезным инструментом для принятия решений после проверки. • предпочтение пациента (или родителя / опекуна)

• предпочтение оператора.

5.5 Сознательная седация: препараты и способы их применения

Способы введения седативных препаратов, используемые в клинической детской стоматологии, -

пероральный, ингаляционный, внутривенный (IV) и трансмукозальный (например, назальный, ректальный и • В Великобритании для успокоения детей рекомендуют использовать одно

сублингвальный). Седация путем ингаляции закисью азота считается стандартной техникой седации с лекарственное средство.

сознанием. Другие препараты и пути их употребления в Великобритании используются редко. Несмотря на то,
• Ингаляционная седация закиси азота - это альтернатива педиатрической стоматологической

что в последнее время наблюдается значительный интерес к использованию мимидазолама и седации.

абензодиазепина, это обычно ограничивается специализированными отделениями детской стоматологии, а

не учреждениями первичной медицинской помощи. «Продвинутые методы», такие как мидазолам для детей

ниже

12, инфузионные насосы с целевым контролем пропофола и седативный эффект, управляемый пациентом
5.5.1 Определение сознательной седации
(PCS), требуют дальнейших исследований. (См. Ключевые моменты 5.3.)

Сознательная седация - это метод, при котором использование лекарства или лекарств

вызывает состояние депрессии центральной нервной системы (ЦНС), позволяющее проводить


Ключевые моменты 5.3
лечение, но словесный контакт с пациентом поддерживается в течение всего периода седации.

• Цель сознательной седации - использовать фармакологический агент для Лекарства и методы, используемые для обеспечения седативного эффекта в сознании при

улучшения поведенческого контроля и уменьшения стоматологическом лечении, должны иметь достаточно широкий запас прочности, чтобы

уровни тревожности при сохранении отзывчивого пациента. исключить потерю сознания. Уровень седации должен быть таким, чтобы
Управление болью и тревогой 71

пациент остается в сознании, сохраняет защитные рефлексы, может держать


• минимальные респираторные побочные эффекты

открытый рот без подпорок, понимать команды и реагировать на них.


• быстрое начало действия

Идеальными качествами успокаивающего средства являются:


• быстрое восстановление

• отсутствие кумуляции при почечной / печеночной дисфункции


• как седативный, так и обезболивающий эффект
• неактивныеметаболиты
• простой и приемлемый метод администрирования
• недорогой
• легкое титрование
• отсутствие взаимодействия с другими препаратами.
• минимальные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы

5,6 Окружающая среда, условия, а также пред- и послеоперационные инструкции

5.6.1 Среда При введении пациенту существует риск идиосинкразической реакции на препарат, которая может

привести к гипоксии или неожиданной потере сознания.


Должно быть подходящее удобное для детей место, где ребенок может лечить в спокойной

мирной обстановке без шума и помех. Если планируется оральная седация, необходима «тихая
5.6.3 Пред- и послеоперационные инструкции
комната», чтобы ребенок мог спокойно сидеть перед стоматологической процедурой. Это место,

где вводят седативное средство и проводят наблюдение за ребенком, пока седативный эффект Все инструкции должны быть предоставлены в устной и письменной форме до посещения

действует. седации, а затем подтверждены во время седации. IACSD предложило, чтобы ребенку также

Независимо от выбора седативного препарата, все оборудование должно быть проверено, чтобы были предоставлены соответствующие возрасту информационные буклеты.

убедиться, что оно работает правильно, прежде чем ребенок попадет в операцию. Сюда входят

операционный светильник, стоматологическое кресло, устройство «три в одном», стоматологические Предоперационная информация должна включать альтернативные варианты, любые

головные уборы, стоматологические материалы, инструменты, аспирационное и аварийное оборудование. возможные побочные эффекты, потенциальные парадоксальные реакции и требования к

послеоперационному уходу, поскольку семьям необходимо заранее спланировать возвращение

Пациенты, находящиеся под седативным действием, могут галлюцинировать или неверно истолковывать домой. Необходимо подготовить подходящие условия для поездок, чтобы ребенок спокойно играл

слова и действия, поэтому сопровождающий должен постоянно присутствовать, чтобы уберечь оператора / дома и было получено разрешение на отсутствие в школе. Также могут потребоваться

седативного врача от неправомерных обвинений в неподобающем поведении. По окончании лечения ребенок дополнительные рекомендации, такие как контроль кровотечения и предотвращение кусания губ,

должен сидеть спокойно, пока не выздоровеет достаточно, чтобы его можно было проводить домой. (См. вместе с инструкциями по гигиене ран и будущему здоровью полости рта (Ogretme et al., 2016).

Ключевые моменты 5.4.)

Голодание не требуется ни перед ингаляцией закиси азота, ни перед седацией мидазоламом

Ключевые моменты 5.4 внутривенно. Правило «2–4–6» применяется к пероральной седации и ГА. Это 2 часа для

прозрачных жидкостей, 4 часа для молока и 6 часов для твердых веществ.


• Седацию необходимо проводить в спокойной мирной
обстановке.
Показания к седации должны быть записаны в клинических записях с указанием, вызвано ли это
• Контрольный список помогает убедиться, что все условия на месте,
беспокойством (можно использовать шкалу беспокойства), травматической процедурой, уровнем
до начала седации.
сотрудничества (может использоваться шкала Франкла) или любой другой причиной ( например

• Дантист должен находиться под постоянным наблюдением. травматическая процедура).

• У ребенка должен быть взрослый сопровождающий. Психологически ребенок или молодой человек должен быть вовлечен в процесс планирования

лечения и обучен тому, как справиться с процедурой. Следует объяснить возможные ощущения,

такие как давление или онемение. В инструкциях также должно быть четко указано, что

подходящего взрослого сопровождающего должно сопровождать ребенка до дома.


5.6.2 Удобства
Сопровождающий должен быть старше 18 лет, находиться в трудоспособном состоянии и

Использование седативных препаратов сопряжено с риском непреднамеренной потери сознания. Хотя эти обеспечивать соблюдение послеоперационных инструкций. Все пациенты в возрасте до 16 лет

методы предназначены для снижения этого риска до минимума, всегда следует помнить, что каждый раз, нуждаются в сопровождении, в том числе те, кто проходит седацию закисью азота.

когда принимается седативное средство.

5,7 Наблюдение за ребенком под воздействием седативных средств

5.7.1 Предупреждающий клинический мониторинг у детей есть очень четкое представление о клиническом статусе пациентов, находящихся под действием

седативных препаратов, так что можно избежать непреднамеренной потери сознания. Важными показателями
Седативные препараты - это ЦНС и респираторные депрессанты. Таким образом, они могут вызывать
клинического статуса являются:
различные эффекты, от гипоксии до чрезмерной седации и незапланированной потери сознания. По

этой причине необходимы помещения и подготовка в чрезвычайных ситуациях. Важно, чтобы • глаза открыты

хирурги-стоматологи работали с • способен устно отвечать на вопросы