Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Рис. 3.23 Левая и правая рентгенограммы прикуса показывают множественные межзубные кариозные поражения, не очевидные клинически.
каждое рентгенографическое исследование должно быть клинически обоснованным и иметь четкую Стоматологическое развитие
диагностическую цель. Необходимость рентгенологического исследования развивающихся зубных рядов может быть вызвана
Диагностика кариеса
• подозрение на отсутствие / лишние зубы (рис. 3.26)
Рентгенограмма прикуса является предпочтительным вариантом для выявления межзубного кариеса, но Панорамная рентгенограмма обеспечивает оптимальный обзор для общей оценки
она требует разумного сотрудничества со стороны пациента. Секционные панорамные рентгенограммы могут нормального или патологического развития зубов. Кроме того, точное определение
быть полезной альтернативой для пациентов, которые не переносят внутриротовые пленки (рис. 3.24). Этот хронологического возраста может быть достигнуто путем расчета возраста зубов с
вид имеет дополнительное преимущество, так как включает в себя развивающийся постоянный зубной ряд и использованием панорамной рентгенограммы и техники старения зубов, например, описанной
После первоначального рентгенографического исследования кариеса необходимо окклюзионной верхней окклюзионной панелью, когда имеется «аномалия» в переднем отделе верхней
принять решение о частоте любых будущих обследований. Интервал будет зависеть от челюсти. Комбинация этих двух изображений дает возможность подтвердить точное положение любых
индивидуального риска кариеса пациента (см. не поврежденных клыков верхней челюсти или дополнительных зубов с помощью техники
3.6) следующим образом: вертикального параллакса (рис. 3.27). (См. Ключевой момент 3.9.)
Оценка травмы
Рентгенограммы могут быть показаны пациентам с травмой лица или зубов. Более
подробно эта тема будет рассмотрена в главе 12.
входит в компетенцию этой главы. Тем не менее, перед любым ортодонтическим лечением обычно
требуется панорамная рентгенограмма. Необходимость в других видах, таких как окклюзионный или Рис. 3.24 Панорамные снимки слева и справа в разрезе ребенка 5 лет с кариесом 54, 53, 63,
боковой верхний стандарт 84, 85 и развивающимися постоянными молярами.
Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 43
(а)
(б)
Рис. 3.25 Левая и правая рентгенограммы прикуса мальчика из семьи с высоким риском кариеса в (а) 3 года 10 месяцев и (б) 4 года 10 месяцев, демонстрирующие быстрое развитие
кариеса.
(а)
только две постоянные камеры). Обратите внимание на вторые первичные моляры нижней челюсти
тауродонта.
Выбранные рентгенограммы могут потребоваться в случае подозрения на патологию. Фактический вид, Рис. 3.27 ( a) Паноральная рентгенограмма и (b) верхняя стандартная окклюзионная
очевидно, продиктован предъявленной жалобой, но периапикальная рентгенограмма часто показана рентгенограмма, используемые для подтверждения небного положения непрорезавшегося левого
• состояния пародонта рентгенограмма, поскольку такой подход помогает снизить ионизирующее воздействие.
проведения каких-либо специальных исследований перед планированием лечения необходимо сделать интервала отзыва, поскольку не всех пациентов нужно посещать с одинаковой частотой. Кроме того,
еще одно последнее соображение, а именно оценку риска. (См. Ключевой момент 3.10.) статус риска ребенка не статичен; он может измениться из-за любого количества изменений личных
обстоятельств. Поэтому важно постоянно переоценивать статус риска при будущих посещениях.
3.6.1 Кариес
Ключевой момент 3.10
кариеса каждому пациенту является основополагающим для планирования лечения, поскольку это
Обоснование оценки рисков состоит в том, чтобы направлять ресурсы тем, кто в них больше верхней челюсти) у очень маленьких детей является надежным индикатором высокого риска кариеса.
всего нуждается. В идеале любая программа профилактического или оперативного лечения должна В таблице 3.4 выделены ключевые факторы риска, которые необходимо учитывать при проведении
быть направлена на оценку статуса риска пациента, таким образом гарантируя, что оказание услуг оценки риска.
будет эффективным и
Богатый Нет предыдущего опыта кариеса Воздействие фтора (вода, молоко, зубная паста)
Образованная мать Хорошая гигиена полости рта Отсутствие значимой истории болезни
Бедность Прошлый опыт кариеса (особенно первых постоянных моляров) Ограничено / отсутствует воздействие фторида
Малообразованная мать Текущий кариес (особенно при поражении гладких поверхностей, Использование подслащенных напитков в бутылках у маленьких
Статус иммигранта Накопление налета (особенно на первичных резцах верхней челюсти) Значительный медицинский анамнез (особенно связанный с
ксеростомией)
Матрилинейная передача Streptococcus mutans в раннем детстве Частое употребление ферментируемых углеводов
Низкое слюноотделение
Проще говоря, детей можно разделить на категории с низким, средним или высоким риском кариеса в
3.6.3 Эрозия
соответствии со следующими критериями.
Не существует установленной модели для прогнозирования риска в отношении эрозии. Однако было
• Низкий риск - неповрежденные зубные ряды, хорошая гигиена полости рта, хорошо образованная
высказано предположение, что:
обеспеченная семья, хороший контроль питания и использование фторидов.
режимы.
• потребление более шести газированных напитков в неделю связано с умеренным риском
эрозии
• Умеренный риск - одно или два новых очага поражения в год, плохая гигиена полости рта и
• Высокий риск - три или более новых очага поражения в год, плохая гигиена полости рта и
Кроме того, сообщалось, что следующие факторы риска имеют некоторую связь
диетический контроль, значительный анамнез, иммигрантский статус,
с эрозией:
бедность, низкий уровень образования и плохое употребление фторидных схем.
Важно помнить, что риск развития кариеса также значительно варьируется для:
• потребление более двух цитрусовых в день
• разные возрастные группы - дети в возрасте 1-2 лет и 5-7 лет относятся к группе повышенного
• расстройства пищевого поведения
• отдельные зубы - первые молочные моляры и первые постоянные моляры представляют высокий риск
• различные поверхности зубов: межзубные поверхности первичных моляров и окклюзионные поверхности Большинство травм ротовой полости предотвратить невозможно, так как они обычно возникают в результате
первых постоянных моляров представляют собой высокий риск. неизбежного несчастного случая. Однако есть некоторые признанные факторы риска травм, которые требуют
3.6.2 Парадантоз
• Повышенная избыточная струя и / или недостаточное покрытие губ - дети с избыточной струей>
Хотя пародонтоз не является распространенным заболеванием у детей, существуют определенные
6 мм в два раза чаще получают травму зубов.
факторы риска, связанные с повышенной вероятностью его развития. К ним относятся:
• Контактные виды спорта - активное участие в таких видах спорта, как регби, хоккей и боевые искусства,
• курение
• Предыдущая стоматологическая травма - существует значительный риск получить дальнейшую травму.
• сахарный диабет
Гормональные изменения в период полового созревания, низкое потребление витамина С или кальция,
социально-экономический статус, психосоциальные факторы, положение зубов и окклюзионные отношения • Возраст - пиковые возрасты для перенесения орофациальной травмы составляют 1-2 года и 8-10 лет.
Планируя стоматологическую помощь детям-пациентам, стоматолог должен решить две, иногда явно Таким образом, от стоматолога может потребоваться определенная степень компромисса,
противоречивые, цели. Во-первых, очевидно, что необходимо обеспечить, чтобы ребенок достиг которую те, кто больше привык к лечению взрослых, могут счесть незнакомыми и даже немного
совершеннолетия с максимально достижимым здоровьем зубов. Во-вторых, важно, чтобы ребенок не неудобными. Однако важно признать, что победителей не будет, если с самого начала план
только научился доверять стоматологической бригаде, но и развил положительное отношение к лечения нереалистичен или недостаточно гибок для внесения изменений, если это станет
стоматологическому лечению. Следовательно, в любой момент времени желательность необходимым, по мере продвижения лечения.
похожие проблемы, могут быть составлены очень разные планы лечения. Однако
• потенциал ребенка справиться с предложенным лечением
основные принципы лежат в основе всех планов лечения, и они изложены на рис. 3.28.
• способность и желание ребенка и родителя оказывать помощь
(Читатель должен отметить, что упор был сделан на повторную оценку и обсуждение.)
• предпочтения родителей.
46 Детская стоматология
История и
осмотр
Оценка
потребности в лечении
против
сотрудничество
Обсуждение
Родитель Пациент Медицинские / стоматологические специалисты
Управление
острый стоматологический
проблемы
Оценка
терпеливое сотрудничество
Начальное лечение
Оценка
сотрудничество пациента и родителей
Обсуждение
Родитель Пациент
Окончательный
лечение
Обсуждение
Родитель Пациент
Отзывать
в соответствии с
оценка рисков
3.7.1 Лечение острых стоматологических проблем Такие процедуры, как нанесение фторидного лака или раскрытие информации, являются хорошими шагами
3.7.2 Профилактика
Любой план лечения опирается на «позвоночник» профилактики (Глава 6). Реставрации, помещенные Ключевой момент 3.11
в ротовую полость, в которых еще продолжается кариес, имеют тенденцию к отказу; повторные
Профилактические советы, будь то в отношении диеты, гигиены полости рта, приема
реставрации могут нанести ущерб способности ребенка сотрудничать и отношениям между
фторидов или даже предотвращения травм зубов, должны быть реалистичными и
стоматологом и родителями (а также расстраивать стоматологическую бригаду). Точно так же лечение
специально адаптированными для конкретного ребенка и родителя.
сильно кариозных зубов ребенка путем многократного удаления без обеспечения того, чтобы он / она
получал соответствующие профилактические меры, ничего не делает для того, чтобы помочь этому
Очевидно, что профилактика - это не просто работа членов стоматологической бригады. Это
Дополнительным преимуществом подхода «прежде всего профилактика» является его важность для требует создания партнерства, в котором и ребенок, и родитель являются ключевыми игроками,
управления поведением и адаптации ребенка к будущему лечению. хотя их относительная роль и известность
Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 47
каждого будет варьироваться в зависимости от возраста ребенка. В случае с маленькими детьми родители
3.7.5 Отзывать
несут (или, по крайней мере, должны нести) ответственность за выбор продуктов питания и гигиену полости
Планирование лечения (в самом широком смысле) явно не заканчивается завершением
рта, хотя последняя ответственность нередко отменяется до того, как ребенок приобретет достаточную
одного лечебного путешествия. Составление графика отзыва, адаптированного к
ловкость рук, чтобы адекватно чистить зубы самостоятельно. По мере того, как ребенок приближается к
потребностям отдельного ребенка, является важной частью процесса планирования лечения.
подростковому возрасту (особенно когда он поступает в среднюю школу), родительский контроль
неизбежно снижается. Поэтому любое обсуждение предлагаемого плана лечения должно включать
Принято считать, что детям следует проходить стоматологическое обследование чаще,
согласие в отношении того, что требуется от ребенка и / или родителя, а также того, что будет предложено
чем взрослым, поскольку:
различными членами стоматологической бригады (включая специалистов по стоматологической помощи).
чем у постоянных
3.7.3 Стабилизация
• Требуется периодическая оценка орофациального роста и развивающейся окклюзии.
Если у ребенка открытые полости, фаза стабилизации должна предшествовать
своей природе или сочетание реставраций и удалений. В этом процессе не делается В последнем контексте значительным достоинством является обеспечение того, чтобы экзамены по
попыток избавить кариес полости; скорее, минимальная ткань удаляется без местной отзыву совпадали с определенными вехами в стоматологическом развитии, например, около 6, 9 и 12
анестезии, что позволяет наложить соответствующую временную повязку. Включение лет. Вообще говоря, интервалы отзыва не более 12 месяцев дают стоматологу возможность дать и
такой фазы в комплексный план лечения снижает общую бактериальную нагрузку и усилить профилактические рекомендации в решающий период, когда ребенок закладывает основу для
замедляет прогрессирование кариеса, снижает вероятность появления у ребенка боли и своего будущего стоматологического здоровья. Однако точный интервал повторения (3, 6, 9 или 12
сепсиса, а также дает время для принятия профилактических мер и адаптации ребенка к месяцев) должен быть адаптирован для удовлетворения потребностей ребенка и варьироваться в
лечению. . зависимости от них. Это требует оценки уровней заболевания, а также риска стоматологических
заболеваний.
предоставляются предметы оперативной помощи. Ниже приведены общие практические Ключевой момент 3.12
правила.
Практика удаления только наиболее сильно кариозных или симптоматических зубов (и при
• Сначала необходимо выполнить небольшие простые реставрации. условии, что другие кариозные зубы могут быть восстановлены под местной анестезией на
• Передние зубы следует лечить раньше, чем передние (обычно это обеспечивает
• Квадрантную стоматологию следует практиковать везде, где это возможно (это сокращает
Всегда следует учитывать ортодонтические последствия любого предлагаемого лечения.
количество посещений до минимума), но только если время в
Это особенно актуально, когда потеря одного или нескольких постоянных единиц должна быть
стул не является чрезмерным для очень маленького пациента.
включена в план лечения. В таких случаях план в идеале должен быть составлен после
• Эндодонтическое лечение должно следовать за завершением простого восстановительного лечения. консультации со специалистом в области детской стоматологии и / или ортодонтии.
• Удаление должно быть последним этапом оперативного лечения (на этом этапе сотрудничество Лечение под общей анестезией, независимо от того, включает ли оно восстановительное
пациента может быть более надежным), если только пациент лечение или ограничивается удалением, должно сопровождаться соответствующей
представляет собой острую проблему среднего лечения. профилактической программой. Неспособность предоставить
48 Детская стоматология
это почти неизбежно приводит к дальнейшему лечению ребенка (обычно Случаи, например, с генерализованными дефектами формирования эмали или дентина,
удалению) под общей анестезией. гиподонтиями или расщелинами губы и неба, безусловно, требуют участия
имплантатам
пациента. При его создании следует искать соответствующий вклад специалиста детской
стоматологии в планирование лечения там, где это указано. Кроме того, пациенту может • использование преформированных металлических коронок для сохранения клинической высоты коронки
быть целесообразно пройти осмотр в многопрофильной клинике с привлечением ряда при подготовке к окончательной коронке
других специальностей, включая ортодонтию, восстановительную стоматологию или • использование композитных виниров прямого / лабораторного формования при подготовке к
челюстно-лицевую хирургию. Планирование лечения комплекса керамическим винирам при росте (и при любом ортодонтическом лечении -
мент) завершено.
3.8 Резюме
практично для ребенка в контексте его / ее окружения. В противном случае суд не только
нарушает правила, но и не признает самого важного аспекта - индивидуальности ребенка. (См.
Ключевой момент 3.13.)
Маскареньяс, АК (1998). Гигиена полости рта как индикатор риска эмали всесторонний документ рассматривает практические аспекты оценки риска кариеса.)
кариес дентина. Общественная стоматология и оральная эпидемиология, 26,
331–9. ( В этом исследовании рассматриваются клинические показатели, используемые при оценке риска
Родд, HD и Рэй, А. (2004). Планирование лечения для развивающихся
кариеса, и подчеркивается связь между плохой гигиеной полости рта и кариесом.)
зубной ряд. Квинтэссенция, Лондон. ( Эта практичная и легко читаемая книга охватывает все
аспекты планирования лечения детей.)
Пауэлл, LV (1988). Оценка риска кариеса: актуальность для практикующего врача.
Журнал Американской стоматологической ассоциации, 129, 349–53. ( Этот
3.10 Ссылки
Клерхью В. и Кинделан С. (2012). Рекомендации по пародонтальному скринингу Эспелид И., Мехар И. и Веерхейм К. (2003). Рекомендации EAPD для
и ведение детей и подростков в возрасте до 18 лет. использование рентгенограмм у детей. Европейский журнал детской стоматологии, 4, 40–8. ( В этом
Британское общество пародонтологии и Британское общество детской стоматологии. Доступно превосходном и всеобъемлющем документе описывается надлежащее использование стоматологических
в Интернете по адресу: http://www.bsperio.org.uk/publications/ downloads / рентгенограмм для молодых пациентов.)
54_090016_bsp_bspd-perio -guidelines-for-the-under-18s-2012.pdf
Грин, Дж. К. и Вермиллион, Дж. Р. (1964). Упрощенная гигиена полости рта
индекс. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 68, 7–13.
Демирджян А., Гольдштейн Х. и Таннер Дж. М. (1973). Новая система
Совет Наффилда по биоэтике (2015). Дети и клинические исследования: этичность
оценка стоматологического возраста. Человеческая биология, 45, 211–27. ( В этой статье описывается, как
вопросы. http://nuffieldbioethics.org/project/children-research (по состоянию на 6 мая 2016 г.).
провести точную оценку стоматологического возраста пациентов с помощью панорамной
рентгенограммы.)
4
Охрана
дети
4.1 Вступление
Важно, чтобы каждый, кто оказывает стоматологическую помощь детям, понимал и другие факторы, 4.1.1 Исторические аспекты
влияющие на жизнь детей. Это включает не стоматологические аспекты их здоровья и более
Насилие по отношению к детям было отмечено в разных культурах и в разное время в рамках
широкие проблемы, влияющие на развитие и благополучие детей. Плохое обращение с детьми -
одной и той же культуры с ранней цивилизации. Детоубийство было задокументировано почти в
одна из таких проблем.
каждой культуре, и с давних времен сообщалось о ритуальном убийстве, нанесении увечий и
Жестокое обращение и пренебрежение - это формы жестокого обращения с ребенком. Жестокое
суровом наказании детей с целью их обучения, эксплуатации или избавления от злых духов.
обращение с детьми подразумевает действие или бездействие, которые приводят к причинению вреда
Ритуальные хирургические вмешательства или нанесение увечий детям были зарегистрированы
ребенку. Когда медицинские работники вместе с другими принимают меры для защиты детей, которые
как часть религиозных и этнических традиций.
страдают или рискуют получить значительный вред в результате жестокого обращения, это называется
«защитой детей». Защита детей находится в контексте более широкой повестки дня по «защите»
В семнадцатом веке ценности начали меняться, и инцест считался преступлением по
детей. Защитные меры - это действия, направленные на минимизацию риска причинения вреда детям и
церковному праву, но до восемнадцатого века общество рассматривало детей как
молодежи. К ним относятся:
собственность своих родителей, которые были вольны обращаться с ними так, как они хотели.
Фактически, закон о защите животных был введен до того, как детям была предоставлена
Это должно позволить детям иметь оптимальные жизненные шансы и успешно вступить во принят Закон о наказании за инцест. В двадцатом веке началось осознание проблемы
взрослую жизнь (вставка 4.1). Основой успеха такой работы является принятие и понимание жестокого обращения с детьми и признание того, что дети нуждаются в защите, хотя
согласованных на международном уровне прав человека детей (вставка 4.2). В этом контексте общество очень медленно принимало тот факт, что опекуны могут умышленно причинять
термин «ребенок» включает детей и молодых людей в возрасте до 18 лет. вред детям, за которых они несут ответственность.
50 Детская стоматология
• Быть здоровым. сексуального насилия стала серьезно освещаться как в обществе, так и в медицинской
• Оставайся в безопасности.
прессе. Однако реальный диагноз по-прежнему основывался на медицинской модели, и,
• Добейтесь экономического благополучия. Несмотря на прогресс, достигнутый в распознавании жестокого обращения с детьми, определение того,
что представляет собой жестокое обращение с детьми, остается предметом дискуссий. До недавнего
EveryChildMatters, Департамент образования и навыков. © Crown Copyright
времени телесные наказания в школе считались обществом не только приемлемыми, но и необходимыми.
(2003).
Тем не менее, в настоящее время широко распространенные и почти универсальные практики, такие как
избиение школьников палкой, были включены в расширяющийся спектр жестокого обращения с детьми.
Даже сегодня продолжаются споры о том, уместно ли бить детей для принуждения к дисциплине.
Сегодня признано, что NAI - это лишь один из аспектов спектра, который охватывает другие виды
Статья 19.
жестокого обращения и пренебрежения, и в настоящее время предпочтительным термином является
• Дети должны быть защищены от всех форм физического или психического насилия, травм или «жестокое обращение с детьми». Основная цель всех профессионалов, участвующих в процессе
жестокого обращения, пренебрежения или небрежного обращения. защиты детей, - обеспечить безопасность ребенка. Вторая цель - оказать помощь и дать совет
мент, жестокое обращение или эксплуатация. родителям или опекунам, чтобы насилие прекратилось. (См. Ключевые моменты 4.1.)
Статья 24.
• Защита детей - это меры, предпринимаемые для защиты детей, которые в результате
жестокого обращения.
В 1946 году детский радиолог Каффи описал поражения костей и субдуральные
гематомы в результате травмы (Caffey 1946), а в 1962 году педиатр Кемпе описал • Защита описывает более широкий спектр мер, принимаемых для минимизации риска
Кто-то может оскорбить или пренебречь ребенком, причинив ему вред или не предприняв никаких действий
Эмоциональное насилие - это постоянное эмоциональное жестокое обращение с ребенком, которое
для предотвращения вреда. Дети могут подвергаться жестокому обращению в семье, учреждении или
вызывает серьезные и стойкие неблагоприятные последствия для эмоционального развития ребенка.
сообществе со стороны знакомых им людей или, что реже, со стороны незнакомцев. Они могут подвергнуться
Это может включать в себя объяснение детям, что они никчемны или нелюбимы, неадекватны или
насилию со стороны взрослого или взрослого, другого ребенка или детей. Существует четыре признанных
ценятся только в той мере, в какой они удовлетворяют потребности другого человека. На нем могут
опеку и предотвращение участия в нормальном социальном взаимодействии. Это может быть связано
Физическое насилие с тем, что вы видели или слышали жестокое обращение с другим человеком. Это может быть
Физическое насилие может включать в себя удары, тряску, бросание, отравление, ожог или ожог, серьезное издевательство, заставляющее детей часто чувствовать страх или опасность, а также
утопление, удушье или иным образом причинение физического вреда ребенку. Физический вред эксплуатацию или развращение детей. Некоторый уровень эмоционального насилия связан со всеми
также может быть причинен, когда родитель или опекун сфабриковывает симптомы или намеренно видами жестокого обращения с ребенком,
Сексуальное насилие
Вставка 4.3 Другие проблемы, с которыми сталкивается молодежь
Сексуальное насилие включает в себя принуждение или побуждение ребенка или молодого человека к
участию в сексуальной деятельности, включая проституцию, независимо от того, осознает ли ребенок, что
• Отсутствует образование.
происходит, или нет. Действия могут включать физический контакт, включая проникающие действия • Неизвестные частные приемные устройства.
(например, изнасилование или оральный секс) или непроникающие действия (например, поцелуи или
• Злоупотребление властными отношениями.
прикосновения). Они могут включать бесконтактные действия, такие как вовлечение детей в просмотр или
• Домашнее насилие.
создание сексуальных изображений, наблюдение за сексуальными действиями, поощрение детей к
• Торговля.
• Бандитская деятельность.
Халатное отношение
• Увечье женских половых органов.
потребности ребенка, что может привести к серьезным нарушениям здоровья или развития ребенка. • Насилие на почве чести.
обеспечить достаточное питание, одежду и жилье (включая исключение из дома или оставление), не сможет
защитить ребенка от физического и эмоционального вреда или опасности, не обеспечит надлежащий надзор (
составляют (рис. 4.2). Самый высокий процент планов защиты детей приходится на детей в
возрасте до 1 года. Чаще всего регистрируются и регистрируются дети младшего возраста из-за
4.2.2 Другие проблемы, влияющие на благосостояние более высокой вероятности очень серьезных последствий в виде серьезного отсутствия заботы и
физического насилия.
Широкий спектр других проблем может отрицательно сказаться на благополучии детей и
молодежи (вставка 4.3). Некоторые из них только недавно привлекли внимание общественности.
Жестокому обращению могут подвергаться дети любого социального, культурного и религиозного
Один из примеров - сексуальная эксплуатация. Сюда входят ситуации и отношения, когда
происхождения. Специалисты должны быть осведомлены о различных моделях семьи, образе жизни и
молодые люди получают что-то, например, еду, жилье, наркотики, алкоголь, сигареты,
практике воспитания детей и учитывать их, но при этом четко понимать, что жестокое обращение с детьми
привязанность, подарки или деньги, в результате сексуальных действий. Еще один пример -
не может быть оправдано по религиозным или культурным причинам. Принудительный брак, калечащие
торговля людьми: перемещение людей с применением силы, мошенничества, принуждения или
операции на женских половых органах и насилие на почве чести - вот примеры новых проблем в этой
обмана с целью их эксплуатации. Их может заставить работать «работодатель», который
области. Работа в многонациональном и многокультурном обществе требует стремления к равенству с
использует жестокое обращение или угрозу жестокого обращения в качестве средства контроля.
учетом потребностей всех детей и семей.
Злоумышленники могут использовать онлайн-технологии, такие как интернет-чаты или
4.2.3 Распространенность
1-2 смерти в неделю
Признано, что жестокое обращение с детьми имеет разную степень жестокости, при этом
большее число детей подвергаются неосторожному или плохому воспитанию, а небольшое 2–3 на 1000 в регистрах
Суровый,
защиты детей
число - наиболее жестоким, постоянным или злонамеренным злоупотреблениям (рис. 4.1). преднамеренный и
постоянное насилие
Истинные масштабы жестокого обращения с детьми установить трудно. Например,
3% взрослых сообщают о физическом
существуют международные различия в отношении принятия физических наказаний. Кроме жестокость в детстве
В случае физического или
эмоционального насилия
того, сегодня глобальное общество привело к появлению новых аспектов эксплуатации детей, 5% сообщают о детстве
сексуальное насилие
таким как международная торговля детей и детской порнографии в Интернете.
Пренебрежение, плохой физический уход,
эмоциональная недоступность
8% сообщают о детстве
эмоциональная жестокость
Дети, признанные подверженными риску значительного вреда, включаются в «план Случайное отношение, невнимательность,
плохое воспитание
защиты детей» (Англия и Уэльс) или заносятся в «реестр защиты детей» (Шотландия).
Это позволяет нам в любой момент определить причины регистрации или соблюдения
плана - оценка распространенности жестокого обращения. Последние цифры
Рис.4.1 Пирамида жестокого обращения с детьми (цифры являются оценками Великобритании).
показывают
52 Детская стоматология
Несколько может быть меньше требований к действиям по защите детей. «Нуждающихся детей» можно
4110 детей определить как «тех, кому требуется дополнительная поддержка или услуги для полной
8%
реализации своего потенциала». В Англии 370 000–400 000 детей из 11–12 миллионов детей
Защита детей - это обязанность всех членов общества, это ответственность каждого. Чтобы Команда Thedental способна взять на себя общую ответственность за защиту детей.
обеспечить эффективное выполнение задачи по защите детей, разные группы Причины этого заключаются в следующем.
профессионалов (вставка 4.4) играют определенную роль. В руководстве правительства
• Стоматологи умеют обследовать голову и шею и записывать свои выводы. Голова и
указано, как они должны работать вместе для выполнения этой общей ответственности
шея часто являются местом травмы в физическом
(HMGovernment 2015).
злоупотребление калом.
Разработка правовых и профессиональных стратегий и систем защиты детей - это
выяснить, какие уроки можно извлечь. Они часто подчеркивают сложность процесса и • Дети часто посещают стоматолога регулярно, даже если они мало или совсем не контактируют с
выявляют потенциальные лазейки в системе, предназначенной для защиты наиболее другими службами здравоохранения.
уязвимых. Никогда не может быть самоуспокоенности в защите детей. Постоянно • Стоматологи часто лечат более одного члена семьи, поэтому могут узнать о более широких
выделяются четыре области, в которых можно улучшить профессиональную практику: проблемах, которые влияют на благополучие ребенка.
Стоматологи могут заметить признаки жестокого обращения или пренебрежения или услышать
• признание что-то, что вызывает у них беспокойство о ребенке. Проблемы защиты детей также могут
• Бухучет, ведение учета, делопроизводство. сталкиваются с этой задачей в одиночку. Всегда доступны советы и поддержка опытных
вместе
• Образование, включая детские сады, школы и колледжи. • Защита детей - это общая ответственность различных агентств,
работающих вместе.
• Организации уголовного правосудия, включая полицию и пробацию.
• Бригада стоматологов обязана работать с другими агентствами для
• Семейные суды и юридическая поддержка.
защиты детей и молодых людей из группы риска.
• Молодежь и общественные работники.
• Все члены стоматологической бригады могут внести свой вклад в выполнение этой
• Услуги в сфере спорта и досуга.
обязанности.
Жестокое обращение или пренебрежение могут проявиться для стоматологической бригады по-разному:
• сбор анамнеза с акцентом на понимание того, как и почему произошла травма,
и соответствуют ли выводы данной истории
(Рис. 4.3 и 4.4)
• через прямое обвинение (иногда называемое «раскрытием» со стороны ребенка,
родителя или другого лица) • изучение более широкой картины, включая аспекты поведения ребенка,
Как бы то ни было, к любым опасениям следует относиться серьезно и принимать соответствующие Синяки
меры (Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, 2009 г.). Случайные падения редко вызывают синяки на мягких тканях щеки, а, как правило, поражают кожу
Предполагается, что стоматолог будет осматривать полностью одетого ребенка, поэтому в центре над костными выступами, такими как лоб или скула. Нанесенные синяки могут возникать на типичных
внимания будут признаки и симптомы, относящиеся к областям, не закрытым одеждой. участках или соответствовать узнаваемым узорам. Синяки у младенцев или детей, которые не могут
скоплений или однородной формы указывают на физическое насилие и могут возникать наряду с
более старыми травмами. Клиническая датировка синяков по цвету неточна. Однако множественные
4.4.1 Маркеры физического насилия
синяки разного возраста свидетельствуют о физическом насилии.
• Отчет об аварии несовместим с наблюдаемой травмой. четырьмя синяками на другой) (рис. 4.7) или ударами руками (параллельные линейные, часто
петехиальные отметины на щеке на расстоянии ширины пальцев) (рис. 4.8). Синяки причудливой
• Настроение родителей ненормальное. Нормальные родители полны творческого беспокойства за формы с резкими границами почти всегда наносятся намеренно. Если на наносящем орудии есть
ребенка, в то время как жестокое обращение с родителями, как правило, более озабочено. узор, он может дублироваться в синяке - так называемый синяк от татуировки.
можно скорее.
Ссадины и порезы
• Поведение родителей вызывает беспокойство - например, они могут стать
Ссадины и порезы на лице у детей, подвергшихся насилию, могут быть вызваны
враждебными и опровергнуть обвинения, которые
различными предметами, но чаще всего из-за колец или ногтей на руке. Такие
были сделаны.
травмы редко ограничиваются орофациальными структурами. Случайные ссадины и
• Внешний вид ребенка и его взаимодействие с родителями ненормальны. Ребенок может
порезы на лице обычно объясняются постоянным анамнезом, например падением с
выглядеть печальным, замкнутым или напуганным.
велосипеда, и часто связаны с травмами других участков, например коленей и
• Ребенок может сказать что-нибудь о травме, что вызывает у вас беспокойство. локтей.
Орофациальная травма встречается как минимум у 50% детей, которым поставлен диагноз
Ожоги
физического насилия. Всегда важно помнить, что у ребенка с одной травмой могут быть другие
Примерно 10% случаев физического насилия связаны с ожогами. Ожоги слизистой оболочки полости
травмы, которые не видны, поэтому, где это возможно, следует принять меры для того, чтобы
рта могут быть результатом принудительного проглатывания горячей или едкой жидкости у маленьких
ребенок прошел комплексное медицинское обследование. Хотя лицо часто кажется объектом
детей. Ожоги от горячих твердых предметов, нанесенных на лицо, обычно без образования пузырей, а
импульсивного насилия, переломы лица случаются нечасто. Чрезвычайно важно заявить, что нет
форма ожога часто напоминает использованный инструмент. Преднамеренные ожоги сигаретой
травм, которые являются патогномоничными (т.е. возникают только в результате или доказывают)
приводят к появлению круглых штампованных повреждений униформного размера (рис. 4.9). Важно
жестокого обращения с детьми. Любой текст, который предполагает это, неверен. Тем не менее,
знать, что другие заболевания, такие как буллезное импетиго, могут имитировать круглые очаги ожогов
некоторые травмы или характер травм могут свидетельствовать об этом.
от сигарет.
• оценка самой травмы, ее степени, места и любых конкретных моделей Следы укусов человека идентифицируются по форме и размеру (рис. 4.10).
Характер и место укуса могут измениться с увеличением
54 Детская стоматология
Подбородок
Ладонь
Локти
Колени
Голени
ПОМНИТЕ
Случайные травмы обычно:
• задействовать костные выступы
• соответствовать истории
• соответствуют развитию
ребенка
Рис. 4.3 Типичные места случайных травм. Рисунок воспроизведен из Harris J, SidebothamP, Welbury R et al., Защита детей и стоматологическая бригада: введение в защиту детей в
стоматологической практике, COPDEND: Sheffield, 2006, http://www.cpdt.org.uk, http: / /www.bda.org/childprotection.
Грудь и живот
Задняя и боковая части туловища, кроме
прямо над костным позвоночником
• задержки в презентации
• нелеченные травмы Подошвы ступней
Рис.4.4 Типичные места травм, которые должны вызывать беспокойство. Рисунок воспроизведен из Harris J, SidebothamP, Welbury Ret al., Childprotection and the dental team: Введение в защиту
детской практики ухода за детьми, COPDEND: Sheffield, 2006, http://www.cpdt.org.uk, http: // www. bda.org/childprotection.
Защита детей 55
(а) (б)
Рис. 4.6 Отметка на ноге 7-летнего мальчика, типичная для двух небольших круглых
Рис.4.5 Синяки на внутренней (а) и внешней (б) поверхности уха у 12-летнего синяков, разделенных пустым пространством.
ребенка.
Рис. 4.8 Характерен параллельный линейный синяк от оплеска на щеке ребенка. Воспроизведено по
материалам Андреасена, Андреасена и Андерссона Л.,
Учебник и цветной атлас травматических повреждений зубов, 4-е издание. Авторское право
(2007 г.) с разрешения JohnWiley & Sons.
Рис. 4.9 Ожог сигаретой на лбу у 7-летней девочки, типичный вид круглого поражения
диаметром 0,8–1,0 см с четко очерченными краями. Перепечатано с разрешения Hobbs,
CJ и Wynne, JM, Физические признаки жестокого обращения с детьми: цветной атлас. Авторское
право (2001) Elsevier. Рис. 4.10 След укуса человека на руке ребенка в виде диффузного синяка. Предоставлено
профессором Г.Т. Крейгом.
56 Детская стоматология
возраст ребенка. Они могут выглядеть только как синяки или как узор из ссадин и порезов. Они
могут быть вызваны другими детьми или взрослыми в результате нападения или в качестве
подростков и взрослых. След укуса в любом возрасте должен вызвать подозрение в сексуальном
тканей. Следы от зубов, которые не повреждают кожу, могут исчезнуть в течение 24 часов, но
могут сохраняться дольше. В тех случаях, когда кожа сломана, границы или края будут видны
в течение нескольких дней, в зависимости от толщины ткани. Более тонкие ткани дольше
Травмы глаза
У детей периорбитальный синяк встречается редко и должен вызывать подозрение, особенно если он
двусторонний. Повреждение глаз при физическом насилии над ребенком включает острую гифему
Выдуманная или вызванная болезнь
(кровотечение в передней камере глаза), вывих хрусталика, травматическую катаракту и отслоение
Фальсифицированное или спровоцированное заболевание может обнаружиться, потому что родитель или
сетчатки. Более половины этих травм приводит к необратимым нарушениям зрения, затрагивающим
опекун утверждает, что у ребенка есть признаки или симптомы, или преувеличивает их, однако они
один или оба глаза.
никогда не наблюдаются медицинскими работниками и не могут быть проверены. В качестве
альтернативы может иметь место вмешательство родителей в лечение, такое как передозировка
лекарствами или отказ от приема лекарств. Это может привести к тому, что специалисты проведут
Переломы костей
ненужные исследования или операции. Последствиями могут быть физический вред ребенку или
Переломы в результате неправильного обращения могут возникнуть практически в любой кости, включая
эмоциональный вред и долгосрочное воздействие на здоровье и развитие ребенка.
лицевой скелет. Они могут быть единичными или множественными, клинически очевидными или скрытыми и
физическому насилию, происходит в возрасте до 3 лет. Напротив, случайные переломы чаще возникают у Дифференциальная диагностика
детей школьного возраста. Переломы лица у детей относительно редки.
Хотя практикующие стоматологи должны с подозрением относиться ко всем травмам, полученным детьми,
они должны знать, что диагноз физического насилия над ребенком никогда не ставится на основании одного
При подозрении на злоупотребление наличие любого перелома является показанием для
сигнала, так как другие состояния могут быть ошибочно приняты за физическое насилие над ребенком
полного рентгенологического исследования скелета. Как правило, сила, необходимая для
(Таблица 4.1). Поражения импетиго
перелома лица у ребенка, больше, чем сила, необходимая для перелома длинных костей. У
Повреждение молочных или постоянных зубов может быть связано с тупой травмой. Такие
Жестокая травма Другие условия
травмы часто сопровождаются местными разрывами мягких тканей и синяками. Возраст ребенка и
Необъяснимое, необычное или Нарушение свертываемости крови, родимые пятна
история инцидента являются решающими факторами в возникновении подозрений и определении
множественные синяки (например, гемангиома, монгольская синяя
того, была ли травма вызвана оскорбительным поведением (Maguire et al. 2007).
место)
пациента (менее 1 года) должен вызывать подозрение (рис. 4.11). Он может быть вызван батареек в игрушках)
прямым ударом в рот и может оставаться скрытым при осмотре, если губа не вывернута Ссадины на коже и Расчесывание из-за чесотки
осторожно. Любые сопутствующие синяки или ссадины на лице также следует отметить рваные раны
косметически.
Глазная травма Конъюнктивит
Защита детей 57
могут быть похожи на ожоги сигаретой, родинки могут быть ошибочно приняты за синяки, а
Вставка 4.5 Признаки эмоционального насилия
конъюнктивит - за травму. Все дети, у которых часто появляются синяки, должны быть
обследованы на нарушение свертываемости крови (см. Главу 3, рис. 3.4). Необъяснимые, • Плохой рост.
• Расстройства привязанности.
Эмоциональное насилие причиняет несчастье и наносит вред развивающейся личности ребенка,
который может быть необратимым. Такое жестокое обращение часто сопровождает другие формы • Беспорядочное дружелюбие.
насилия и пренебрежения. Его можно упустить, если кажется, что ребенок хорошо питается и о нем • Вызывающее поведение.
заботятся.
• Проблемы с вниманием.
Подсказки могут быть найдены в эмоциональном состоянии и поведении ребенка. Например, они могут
быть цепкими и расстраиваться, когда родителей нет рядом, или, в качестве альтернативы, они могут
быть возбуждены и не могут сосредоточиться или замкнуты, насторожены и тревожны. Дети постарше
могут причинить себе вред, злоупотреблять наркотиками и алкоголем, убегать из дома или иметь 4.4.4 Маркеры пренебрежения
профессиональному совету является частым фактором многих видов пренебрежения (таблица 4.2).
Иногда стоматологическая бригада может осознавать, что ребенок подвергается пугающему и
Потребности детей включают питание, одежду, кров, гигиену (рис. 4.12) и медицинское обслуживание. Отказ
травмирующему опыту наблюдения за домашним насилием. Возможно, стоматологом является
отвести ребенка на прием к врачу по мере необходимости и для получения необходимой стоматологической
травмированный родитель, но стоматологическая бригада также должна заботиться о любом
помощи является небрежным. Отсутствие стоматологического ухода более подробно обсуждается в разделе
ребенке в семье и реагировать соответствующим образом.
4.8. (См. Ключевые моменты 4.4.)
Сексуальное насилие - это злоупотребление властью, которое может совершаться как мужчинами, так и
Потребности ребенка Последствия пренебрежения
женщинами или другими детьми. Он может быть представлен стоматологической бригаде любым из
• Внутриротовые признаки: эритема, язвы или пузырьки, возникающие в результате гонореи или других Тепло, одежда, укрытие Несоответствующая одежда (например, для
на принудительный оральный секс. Безопасная окружающая среда Частые травмы (например, ожоги / порезы от
игры спичками / ножами),
• «Раскрытие» или заявление о жестоком обращении со стороны ребенка: дети обычно предпочитают укусы животных
рассказать об этом взрослому, которому доверяют, который может быть профессиональным стоматологом.
Гигиена Постоянно вонючий и грязный, заражение
человек, завоевавший их доверие.
головными вшами или чесоткой, постоянно плохая
• Беременность: секс с ребенком до 16 лет является незаконным, а беременность до 13 лет считается гигиена полости рта
беспокойства.
беспокойства.
пренебрежению из-за факторов риска в их семье или окружении, или из-за того, как они окружение влияют на уход за ребенком, можно вмешаться, чтобы поддержать семью на
воспринимаются их опекунами (таблица 4.3). Признание этих уязвимых групп может позволить раннем этапе, прежде чем ребенку будет причинен вред.
практикующему стоматологу принять меры для поощрения и защиты благополучия таких детей и
надлежащим образом реагировать на опасения. Однако важно не подвергать семьи Дети могут спасаться бегством от голода, войны или пыток и прибывать в новую страну со своими
стигматизации из-за наличия определенных факторов риска. Несмотря на то, что риск жестокого семьями или без сопровождения в качестве соискателей убежища или беженцев. По прибытии в
обращения может быть выше, большинство детей из этих уязвимых групп любимы, о них принимающую страну они могут столкнуться с постоянными препятствиями в доступе к здравоохранению,
4.5.1 Родительские факторы Возраст играет важную роль в моделях жестокого обращения с детьми. Дети младшего возраста
гораздо более уязвимы перед физическим насилием и пренебрежением, при этом не менее 10% всех
Молодые или одинокие родители, родители с трудностями в обучении, те, кто сами пережили
злоупотреблений приходится на детей в возрасте до 1 года, а еще 30% - на детей в возрасте от 1 до 4
неблагоприятное детство, и те, у кого есть какие-либо проблемы с психическим здоровьем, включая
лет. Напротив, сексуальное насилие чаще (хотя и не исключительно) затрагивает детей старшего
проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами или алкоголем, все они подвергаются
возраста, особенно девочек.
большему риску жестокого обращения или пренебрежения своими детьми. Они могут часто нуждаться в
дополнительной поддержке для удовлетворения потребностей своих детей и могут быть более уязвимыми
Дети с ограниченными возможностями гораздо больше подвержены риску подвергнуться насилию
перед стрессами, связанными с воспитанием детей.
любого рода (Stalker and McArthur 2012). Этому риску может способствовать широкий спектр факторов, в
том числе их большая зависимость от лиц, осуществляющих уход (в том числе в вопросах гигиены и
4.5.2 Социальные факторы
интимной гигиены), повышенный стресс для лиц, осуществляющих уход, и трудности, с которыми
Семьи, живущие в неблагоприятных социальных условиях, например из-за бедности, социальной изоляции молодые люди могут общаться и выражать свои опасения. Также хорошо задокументировано, что
Факторы родительского риска: родители нуждаются в Факторы социального риска: семьи, живущие в Факторы риска для детей: дети, нуждающиеся в дополнительной
Родители-одиночки Социальная изоляция Дети старшего возраста, особенно девочки, более уязвимы
стоматологическим потребностям, детей с ограниченными возможностями и обращать внимание на признаки, • Определенные группы детей могут быть более уязвимыми к жестокому обращению или
симптомы и поведенческие индикаторы, которые могут указывать на жестокое обращение или пренебрежению из-за факторов риска в их семье, окружающей среде,
Следующими уязвимыми группами являются дети, которые «находятся под присмотром» в приемных
• Понимание этого помогает практикующим стоматологам надлежащим образом
семьях или интернатах, и дети, которые «не получают образования». Им может потребоваться
реагировать на проблемы, чтобы защитить и продвигать
дополнительная помощь для укрепления своего здоровья и благополучия. (См. Ключевые моменты 4.5.).
благополучие этих детей.
4.6 Ответ
В этом разделе мы расскажем, что вам следует сделать, чтобы избежать беспокойства о Разговаривать с ребенком
ребенке. Блок-схема на рис. 4.13 резюмирует процесс.
Хорошая практика - спросить ребенка о причине любых травм и позволить ему поговорить, если
Как и в случае со всеми аспектами стоматологии, оценка ребенка с травмой или с возможными признаками сообщает о жестоком обращении, всегда следует относиться серьезно. Если они просят вас
жестокого обращения или пренебрежения начинается с тщательного сбора анамнеза (вставка 4.6). Помимо сохранить в секрете, вы не должны этого делать, но объясните, что вам, возможно, придется
получения подробной информации от ребенка и опекуна о любой травме или подачи жалобы, важно поделиться информацией, но объясните, с кем и когда она будет передана.
учитывать аспекты прошлой стоматологической истории, более широкой истории болезни, а также семейные
и социальные обстоятельства.
должны быть тщательно оценены. К ним могут относиться, например, задержка в презентации, Помните, что вы по-прежнему несете ответственность за лечение любых травм или стоматологические
расхождения между историей и результатами обследования или предыдущие опасения по потребности; ни один ребенок не должен оставаться без лечения или испытывать боль из-за скрытых
поводу ребенка или братьев и сестер. Следует провести полное стоматологическое опасений по поводу жестокого обращения. Ваш следующий шаг - принять меры к тому, что вас беспокоит.
обследование, обращая внимание, в частности, на любые зубные, оральные или лицевые Исследования показывают, что большинство практикующих стоматологов хотят быть уверенными, что они
травмы, их локализацию, степень и любые специфические особенности (вставка 4.6). Также поставили правильный диагноз, прежде чем принимать меры. На самом деле ответственность за постановку
важно отметить общий внешний вид ребенка, его гигиеническое состояние, выглядит ли он диагноза всегда разделяет межведомственная команда. Стоматологи не обязаны ставить диагноз, но
хорошо или «не может развиваться», его поведение и взаимодействие с родителями, должны должным образом делиться своими опасениями. Поступая так, они могут внести свой жизненно
опекунами и другими людьми. Особенно обратите внимание на признаки «застывшей важный «кусок мозаики» (рис. 4.14) и инициировать процесс эффективной защиты ребенка. Промедление
бдительности», когда кажется, что ребенок воспринимает все происходящее отстраненно, подвергает ребенка риску продолжения жестокого обращения. Еще одна возможность для кого-то заметить
настороженно или испуганно. насилие и вмешаться может отсутствовать в течение некоторого времени.
Коллеги проконсультироваться
Помните, что вам не нужно управлять своим собственным. Вам следует обсудить случай с
Вставка 4.6 Оценка ребенка соответствующим образом опытным коллегой, возможно, с коллегой-стоматологом, или
История: особенности, вызывающие озабоченность консультантом медсестры по защите детей (консультант по защите детей), педиатром или
назначить сотрудников по вопросам защиты детей. Если вы работаете в медицинском центре, у вас
• Несоответствующий развитию (не соответствует возрасту ребенка).
могут быть тесные рабочие отношения с медперсоналом и школьными медсестрами, некоторые из
которых имеют большой опыт в сфере защиты детей и могут быть источником полезных советов.
• Задержка в презентации.
Экзамен
Оформление реферала
• Общий вид (рост, гигиена).
Если после обсуждения с соответствующим коллегой вы остаетесь обеспокоенными, вам
• Травмы (место, степень, закономерности).
следует направить вас в местные детские (социальные) службы. Вы должны заранее
• Стоматологическое обследование. определить, где и как связаться со службой поддержки ваших детей. Направление следует
ВАС ОБЕСПЕЧИВАЕТ
ДЕТСКОЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ
Оцените ребенка:
История
Экзамен
Поговорите с ребенком
Консультант педиатр
Опытный коллега-стоматолог
школьной медсестрой.
Рис. 4.13 Схема действий по защите детей. Рисунок адаптирован из Harris J, SidebothamP, Welbury R et al., Защита детей и стоматологическая команда: введение в защиту детей в
стоматологической практике, COPDEND: Sheffield, 2006, http://www.cpdt.org.uk.
Вы можете обсудить свои проблемы напрямую, и вам следует ответить в письменной форме в течение показывает, что открытость и честность с самого начала приводит к лучшим результатам
48 часов. В вашем письме должны быть четко задокументированы факты дела и содержаться четкое для детей. Есть определенные исключения, и в каждом случае необходимо выносить
изложение причин, по которым вы обеспокоены, и объяснение любой стоматологической терминологии, разумное суждение. Обычно вам следует нет обсудите свои проблемы с родителями в
которую вы использовали. Телефонный разговор должен быть четко записан, документируя то, что следующих случаях:
• где обсуждение может помешать полицейскому расследованию или расследованию социальной работы
Это хорошая практика - объяснять свои проблемы детям и родителям, сообщать им о своем • при подозрении на сексуальное насилие со стороны члена семьи, организованное или множественное
социальный работник записывает подробности о ребенке и семье, а также о поднятых проблемах. Затем
УЧИТЕЛЬ ВРАЧ
менеджер группы социальной работы проведет обсуждение стратегии (часто по телефону) со старшим
замечает плохой замечает истощенный
членом полицейской группы по защите детей. Это происходит в течение одного рабочего дня и часто требует
концентрация появление, когда
в классе и посещение операции участия педиатра или другого медицинского работника. Целью обсуждения стратегии является обмен
частый с фебрильной болезнью информацией и принятие решения о том, как лучше всего справиться с перенаправлением, принимая во
отсутствие
внимание поднятые проблемы. Они могут решить, что социальный работник посетит семью для проведения
из школы
первоначальной оценки или инициирует совместное расследование с полицией. Если проблемы
незначительны или семья уже известна другим специалистам, Возможно, этим специалистам будет уместно
взять на себя ведущую роль в поддержке семьи и работе с ней, а не продолжать идти по пути защиты детей.
В крайних случаях, когда существует риск причинения непосредственного вреда ребенку, может
ЗУБНОЙ ВРАЧ
отмечает неуместные потребоваться судебное разбирательство в виде судебного приказа о защите или полицейских полномочий по
диета и суровый защите. В тех случаях, когда первоначальная оценка выявляет текущие проблемы и риски, может быть
ШКОЛЬНАЯ МЕДСЕСТРА
кариес в раннем детстве,
замечает плохую гигиену проведена межведомственная конференция по конкретным вопросам. На эти конференции обычно
за которым следует пропущенный
и изношены, приглашают родителей. На конференции всем присутствующим предоставляется возможность поделиться
встречи, когда
одежда
направлен в больницу информацией о ребенке и семье, включая любые опасения, которые могут у них возникнуть. Затем
для удаления зубов председатель конференции обобщает все выявленные риски для ребенка, а также любые факторы, которые
могут помочь защитить ребенка или поддержать семью. Специалисты решают, остается ли ребенок
подвергаться постоянному риску причинения вреда и, следовательно, должен ли он стать объектом плана
Рис. 4.14 Когда передается информация из разных источников, возникает более полная картина,
защиты ребенка. Затем с семьей согласовывается план действий по обеспечению безопасности ребенка.
вызывающая беспокойство.
Конференция по защите детей собирается снова через 3 месяца, чтобы рассмотреть обстоятельства и
соблюдение плана, и дальнейшие встречи проводятся с интервалами до тех пор, пока ребенку не исчезнет
опасность причинения значительного вреда. На любом этапе этого процесса может потребоваться
• при подозрении на сфабрикованное или вызванное заболевание предпринять юридические действия для защиты ребенка, но это будет только тогда, когда будет показано, что
ребенок не может быть защищен без обращения к таким действиям. Конференция по защите детей
• когда родители или опекуны прибегают к насилию или жестокому обращению, и обсуждение может
собирается снова через 3 месяца, чтобы рассмотреть обстоятельства и соблюдение плана, и дальнейшие
поставить вас или других под угрозу
встречи проводятся с интервалами до тех пор, пока ребенку не исчезнет опасность причинения значительного
• когда невозможно связаться с родителями или опекунами, не вызывая неоправданной задержки в
вреда. На любом этапе этого процесса может потребоваться предпринять юридические действия для защиты
оформлении направления.
ребенка, но это будет только тогда, когда будет показано, что ребенок не может быть защищен без
обращения к таким действиям. Конференция по защите детей собирается снова через 3 месяца, чтобы
Как справиться с последствиями рассмотреть обстоятельства и соблюдение плана, и дальнейшие встречи проводятся с интервалами до тех
Вы всегда должны получать отзывы от детских служб о результатах вашего направления и пор, пока ребенку не исчезнет опасность причинения значительного вреда. На любом этапе этого процесса
действиях, которые они намереваются предпринять. Вполне нормально иметь некоторую тревогу по может потребоваться предпринять юридические действия для защиты ребенка, но это будет только тогда,
поводу последствий обращения к специалисту по защите детей, включая опасения по поводу когда будет показано, что ребенок не может быть защищен без обращения к таким действиям.
возможных неблагоприятных последствий для ребенка или семьи или последствий для вашей
стоматологической практики или вас самих (Welbury et al. 2003). Может оказаться полезным
Оценка здоровья полости рта
обсуждение этого вопроса или «разбор полетов» с опытным коллегой. В качестве альтернативы вы
Дети, подвергшиеся жестокому обращению, нуждаются в полной оценке их потребностей в
можете запросить конфиденциальную поддержку через местный отдел охраны труда или защиты
здоровье и развитии. Этот процесс координируется детскими службами и может потребовать
детей.
участия ряда профессионалов. Вас могут попросить оценить состояние зубов, травмы полости
или новые пациенты вашей практики. Это может быть частью согласованного на местном уровне
4.6.3 Что происходит после направления пути, по которому оценки состояния полости рта запрашиваются в рамках комплексных
медицинских оценок (Park et al. 2015). В таких обстоятельствах социальный работник должен
Многие практикующие обеспокоены тем, что, обратившись к социальным службам, они инициируют
получить согласие на стоматологическое обследование от родителя; в качестве альтернативы
процесс, который быстро выйдет из-под контроля и в конечном итоге приведет к принятию суровых и
суды могут распорядиться о проведении оценки. Если согласие недоступно, посоветуйтесь,
решительных мер по изъятию ребенка и наказанию семьи. Это заблуждение, которое не отражает
прежде чем продолжить.
нынешней практики в Великобритании. В Англии в 2013 году из 600 000 направленных детей менее 1
социальные службы из-за возможного жестокого обращения, в конечном итоге попадают в суд.
Обычно семьям оказывается помощь, чтобы они сами самостоятельно обеспечивали безопасный и
Особое внимание следует обратить на следующее:
различия или изменения в зависимости от существующей государственной политики, но следующее • осмотр полости рта и оценка состояния зубов и гигиены полости рта
судопроизводстве заявление, которое может быть передано в суд. Дополнительную консультацию можно
• Откладывание принятия необходимых мер подвергает ребенка риску продолжения жестокого
получить в вашей оборонной организации. (См. Ключевые моменты 4.6.)
обращения; еще одна возможность для кого-то заметить
4.7.1 Обмен информацией и конфиденциальность Поэтому, если у вас есть опасения по поводу благополучия ребенка и вы считаете, что обмен
информацией важен для защиты этого ребенка, вам следует поделиться этой информацией, даже
Каждый раз, когда ребенок умирает в Великобритании в результате жестокого обращения, местные
если вы не можете получить на это согласие родителей. Источники дальнейшего руководства
агентства обязаны провести серьезное рассмотрение дела, чтобы изучить его и все уроки, которые могут
включают профессиональные оборонные организации.
быть извлечены из него. Во всех этих обзорах кейсов постоянно прослеживается одна тема - отказ от
жестокого обращения, очень важно научиться общаться друг с другом и обмениваться информацией.
4.7.2 Судебно-медицинские аспекты практики защиты детей
У вас будет информация о ребенке, которой не будет ни один другой профессионал. Вам
может потребоваться поделиться им в следующих случаях: Любая ситуация, когда ребенку был причинен вред в результате жестокого обращения или
помочь полиции, предоставив справку, предоставив копии записей или проведя определенные
Этическое руководство судебно-медицинские экспертизы или тесты там, где вы имеете соответствующую квалификацию. Если
Практиков часто беспокоят юридические или этические ограничения на обмен информацией, вы в чем-то сомневаетесь, обратитесь за советом к опытному коллеге. Для этого процесса важен
особенно с другими агентствами. Вы должны знать закон и соблюдать действующие этические всеобъемлющий, своевременный и точный учет.
нормы для стоматологической команды. Это не является абсолютным барьером для обмена
которая могла бы предотвратить трагедию, может подвергнуть вас критике так же, как и Когда вы осматриваете ребенка, вы должны подумать, должны ли ваши записи включать в себя
неоправданное раскрытие информации. диаграмму ваших выводов (например, те, что показаны в главе
следует четко указать личность ребенка, а также указать дату и время. На них следует
• общественный интерес в защите благополучия ребенка перевешивает необходимость сохранения Следы от укусов
конфиденциальности информации
Документирование и интерпретация значимости следов укусов должны выполняться
• лицом,
раскрытие информации требуется в соответствии с постановлением суда или другим юридическим обязательством. имеющим подготовку и опыт судебной экспертизы.
Защита детей 63
одонтология. У местной полиции может быть предпочтительный эксперт. Практикующие стоматологи уровни доказательности. Решение о возбуждении уголовного дела основывается
должны четко осознавать свои собственные ограничения и высказывать мнения только в пределах их на трех основных факторах:
уровня знаний. Определенные особенности травмы могут помочь отличить укусы животного от укусов
• есть ли достаточные доказательства для судебного преследования
человека и укуса взрослого человека от укуса ребенка. Также возможно сопоставить оставленный
оттиск с зубными рядами подозреваемого. Оценка этих случаев может включать: • отвечает ли общественным интересам возбуждение дела против конкретного
правонарушителя
4.7.3 Дача показаний в суде суде. Ваша ответственность перед судом состоит в том, чтобы предоставить точный и беспристрастный
отчет о ваших выводах, вашем мнении, основанном на этих выводах, и любых действиях, которые вы
В случаях жестокого обращения с детьми или отсутствия заботы могут потребоваться два параллельных предприняли в результате. В судебной ситуации вы ни в коем случае не должны выходить за рамки своего
судебных процесса: преследование предполагаемого правонарушителя в уголовных судах и защита детей уровня знаний или высказывать мнения, которые вы не можете подтвердить. Тем, кто не знаком с
в соответствии с Законом о детях в гражданских судах. Эти два процесса используют разные маршруты и судебными процедурами, следует обратиться за советом и обучением.
полагаются на разные
Многие взрослые обращаются к стоматологу только для неотложной помощи, когда они испытывают
Вставка 4.7 Основные потребности детей в гигиене полости рта
боль, и предпочитают не возвращаться на лечение, чтобы полностью восстановить здоровье полости
рта. Они могут выбрать аналогичные стоматологические услуги для своих детей. Стоматологи Для поддержания оптимального здоровья полости рта детям необходимо:
традиционно уважали этот выбор и не оспаривали такое поведение. Однако в результате дети могут
• фторид - регулярный источник, обычно получаемый при использовании зубной пасты с фтором
страдать от постоянной зубной боли или других неблагоприятных последствий, и в молодом возрасте
дважды в день
они полагаются на своих опекунов, которые обращаются за лечением. Как ни странно, сообщается, что
другие медицинские работники, регулярно работающие с детьми, шокированы тем, что • диета - ограниченная частота сладких закусок и напитков
стоматологическая бригада часто не уделяет должного внимания таким детям. • гигиена полости рта - условия, контроль и помощь
необходимости.
С ростом числа вопросов, касающихся защиты детей, этот вопрос стал актуальным. В
• зубная боль
4.8.1 Диагностика запущенности зубов
• нарушенный сон
et al. 2009). Это может происходить изолированно, что может служить индикатором более широкой картины Это также может подвергнуть ребенка риску:
распределению вины. Дети имеют право на здоровье полости рта, которое является неотъемлемой частью их • необходимость повторного приема антибиотиков
общего здоровья (см. Также вставку 4.2). • многократное воздействие на болезнь, связанную с общей анестезией
64 Детская стоматология
• хроническая локализованная инфекция, которая может повлиять на развивающиеся зубы и признаки явно изолированного стоматологического ухода, стоматологической бригаде целесообразно
al. 2006; Harris et al., 2009) рекомендуют три этапа вмешательства, реализуемых в зависимости от уровня
• тяжелая острая инфекция, которая может вызвать опасное для жизни системное заболевание.
озабоченности:
обширен, не всегда указывает на запущенность. Опрос 2013 года показал, что к 5 годам у 31% детей (2) превентивное межведомственное управление
в Великобритании наблюдается очевидный кариес первичных зубов, а в постоянных зубах (3) направление по защите детей.
возрастает до 46% в возрасте 15 лет. Таким образом, следует тщательно оценивать состояние
ребенка в контексте всех других соответствующих факторов. . Кариес зубов, как и любое другое Профилактическое руководство стоматологической бригадой
обнаружение при подозрении на жестокое обращение или пренебрежение, никогда не следует
Это включает в себя обсуждение проблем с родителями, предложение поддержки, постановку целей,
интерпретировать изолированно. Его всегда следует оценивать в контексте медицинского и
ведение записей и мониторинг прогресса. Первоначально следует сосредоточить внимание на снятии
социального анамнеза и стадии развития ребенка (рис. 4.15). Любое предыдущее
боли в сочетании с профилактической помощью. Чтобы преодолеть проблемы плохой посещаемости,
стоматологическое лечение, полученное ребенком, может быть особенно актуальным, например,
планирование стоматологического лечения должно быть реалистичным и достижимым и
выбрал ли предыдущий стоматолог для лечения кариеса молочных зубов мониторинг, а не
согласовываться с семьей. Если опасения не исчезнут, руководство должно перейти к следующему
восстановление или удаление. Дети старшего возраста и молодые люди, чью автономию в
этапу.
отношении медицинских решений следует уважать, могли сами отказаться от лечения или отложить
лечение по рекомендации стоматолога. Кроме того, могут потребоваться такие факторы, как
Следует проверить, распространяется ли на ребенка план защиты детей или в реестр защиты
детей. Общий план действий должен быть согласован и задокументирован с указанием даты для
Особенности, вызывающие особую озабоченность после того, как у родителей были выявлены
рассмотрения.
стоматологические проблемы, а также предлагаемое приемлемое и приемлемое лечение, кратко
При подозрении на пренебрежение стоматологическим уходом, которое сопровождается признаками общего что ребенку причинен значительный вред, стоматологическая бригада не должна откладывать
пренебрежения вниманием, следует обратиться к специалисту по защите детей, как уже обсуждалось. Однако направление по защите детей в соответствии с местными процедурами.
sional.
• Родители или опекуны имеют доступ, но постоянно не могут получить лечение для
практики не только соответствовали своим обязанностям в соответствии с действующим • Практикуйте безопасный набор персонала (чтобы не нанимать кого-то, кто может представлять
законодательством, но и играли активную роль в защите детей (Harris et al. 2006). опасность для детей).
Свою роль играют все члены стоматологической бригады, будь то стоматолог, зубная
• Найдите сотрудника, который возьмет на себя инициативу по защите детей. медсестра, гигиенист, терапевт, стоматолог-регистратор или руководитель практики. Таким
4.10 Резюме
1. К сожалению, в результате этого пострадает значительное число детей во всем мире. 4. Если вы заметили признаки возможного жестокого обращения, но не смогли направить
жестокого обращения. Кроме того, в течение некоторого времени может отсутствовать дополнительная возможность
вмешаться, что подвергает ребенка риску продолжающегося жестокого обращения.
2. Стоматологическая бригада играет важную роль в распознавании проблем и
обмен информацией со специалистами по защите детей. В своем отчете о расследовании трагической смерти 8-летней девочки Виктории Климбье лорд Лэминг
(2003) прокомментировал, как можно предотвратить подобные события в будущем, сказав: « Я
3. Никакая индивидуальная травма не свидетельствует о плохом обращении, но некоторые модели
убежден, что ответ заключается в том, чтобы хорошо делать относительно простые вещи. Соблюдение
травмы делают это весьма вероятным.
этого принципа окажет значительное влияние на жизнь уязвимых детей. '. Мы уверены, что это может
быть так.
4.11 Благодарности
Разделы этой главы изначально были разработаны авторами на основе их предыдущей работы Sidebotham и Комитет постдипломных стоматологических деканов и директоров
под авторством группы, Защита детей и стоматологическая бригада: введение в защиту детей в (COPDENDUK), с любезного разрешения которых материалы воспроизводятся здесь.
стоматологической практике ( Harris et al. 2006). Они хотели бы поблагодарить коллег, особенно
доктора Питера.
4.12 Ссылки
Бхатия С.К., Магуайр С.А., Чедвик Б.Л. и др. (2014). Характеристики Департамент образования и навыков (2003 г.). Важен каждый ребенок: резюме.
детской стоматологической халатности: систематический обзор. Журнал стоматологии, 42, DfES / 0672/2003.
229–39.
Харрис Дж., Сайдботэм П., Велбери Р. и др. (2006). Защита детей и
Каффи, Дж. (1946). Множественные переломы длинных костей у младенцев стоматологическая бригада: введение в защиту детей в стоматологической практике.
страдает хронической субдуральной гематомой. Американский журнал рентогенологии, Комитет постдипломных стоматологических деканов и директоров (COPDEND), Шеффилд. Доступно
радиотерапии и ядерной медицины, 56, 162–73. в Интернете по адресу: http://www.cpdt.org.uk или http: // www. bda.org/childprotection (обновлено в
2013 г.).
Департамент образования (2015). Статистический первый выпуск. Характеристики
нуждающиеся дети 2014–2015 гг. SFR 41/2015. Харрис, Дж. К., Балмер, Р. К. и Сайдботэм, П. Д. (2009). Британское общество
Детская стоматология: программный документ в отношении пренебрежения стоматологическими услугами у детей.
66 Детская стоматология
Международный журнал детской стоматологии, DOI: 10.1111 / j.1365-263X.2009.00996.x. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей (2009 г.).
Доступно в Интернете по адресу: http://www.bspd.co.uk Когда подозревать жестокое обращение с ребенком. Клинические рекомендации 89 Национального
института здравоохранения и клинического совершенства (NICE). Доступно в Интернете по адресу:
HMGovernment (2015). Работаем вместе, чтобы защитить детей. А
http://guidance.nice.org.uk/CG89.
руководство по межведомственной работе по защите и продвижению благополучия детей. DFE-00130-2015.
Доступно в Интернете по адресу: http: // www. workingto togetheronline.co.uk Управление Верховного комиссара по правам человека (1989 г.). Объединенные Нации
Конвенция о правах ребенка. Организация Объединенных Наций, Женева.
Хоббс, CJ и Винн, JM (2001). Физические признаки жестокого обращения с детьми: цвет Парк, К.М., Велбери, Р., Хербисон, Дж., И Кэрнс, А. (2015). Создание
атлас ( 2-е изд.). У. Б. Сондерс, Лондон. всесторонние устные экзамены для детей с заботой о безопасности. Британский
стоматологический журнал, 219, 231–6.
Кемпе, СН, Сильверман, Ф.Н., Стил, Б.Ф., Дрогемюллер, В., и Сильвер,
HK (1962). Синдром избитого ребенка. Журнал Американской медицинской Сталкер К. и МакАртур К. (2012). Жестокое обращение с детьми, защита детей и
ассоциации, 181, 105–12. дети-инвалиды: обзор последних исследований. Обзор жестокого обращения с детьми, 21,
24–40.
Хромой, лорд (2003). Отчет о расследовании Виктории Климби. CM5730,
Канцелярский офис, Лондон. Доступно в Интернете по адресу: http://www.dh.gov.uk Велбери Р. Р., МакАскилл С. Г., Мерфи Дж. М. и др. (2003). Общий
Восприятие практикующими стоматологами своей роли в защите детей: качественное
Магуайр С.А., Хантер Б., Хантер Л. и др. (2007). Диагностика злоупотреблений: a
исследование. Европейский журнал детской стоматологии, 4, 89–95.
систематический обзор разорванной уздечки и других повреждений ротовой полости. Архив детских
болезней, 92, 1113–17.
5
Управление болью
и беспокойство
М. Т. Хози, Л. Лоуренсо-Матару,
и Дж. Дж. Робертс
5.1 Вступление
Боль и беспокойство - это естественные физиологические и психологические реакции. Боль - это прямая мыслить абстрактно и более активно участвовать в принятии решения об использовании ЛА, седативных
реакция на неблагоприятный раздражитель, который имеет произошел; беспокойство - это неприятное препаратов или ГА. По мере того, как дети достигают подросткового возраста, они быстро становятся все
чувство, беспокойство о том, что что-то неприятное более и более похожими на взрослых и могут напрямую, а иногда и решительно определять, будет ли
мог бы происходить. Боль и беспокойство часто взаимосвязаны, особенно в стоматологических использоваться тот или иной метод обезболивания. Реакция также определяется способностью ребенка
условиях. Лучший способ справиться с беспокойством о стоматологии у ребенка - это в первую очередь справляться с трудностями, на которую влияют семейные ценности, уровень общей тревожности и интеллект.
поведения, безболезненного оперативного лечения и планирования лечения, адаптированного к Существует тесная взаимосвязь между восприятием переживаемой боли и степенью
потребностям и стадии развития каждого отдельного ребенка. Эти вопросы подробно описаны в беспокойства пациента. Болезненные процедуры вызывают страх и беспокойство; страх и
предыдущих главах. В этой главе особое внимание уделяется фармакологическому контролю над болью тревога усиливают боль. Этот круг причинно-следственных связей играет центральную роль в
и тревогой и исследуется роль сознательной седации и общей анестезии (ГА) в качестве дополнений к ведении всех пациентов. Правильное управление поведением снижает тревогу, что, в свою
управлению поведением. очередь, снижает воспринимаемую интенсивность боли, что еще больше снижает чувство
зубов. Дети старше 10 лет с большей вероятностью смогут способности справляться с трудностями.
Ряд заболеваний полости рта, таких как язвы, прорезывание зубов и пульпит, могут зубная боль. Это может привести к тому, что ребенка отправят домой из детского сада или школы,
вызывать у детей жалобы на боль. Исследования показали, что почти четверть 5-летних родители потеряют рабочее время и посетят стоматолога или врача.
Лечение зубной боли зависит от причины, но обычно включает в себя некоторую форму
зубной боли и лечение других стоматологических неотложных состояний описано в другом месте
этого текста. Иногда для облегчения боли требуется применение пероральных анальгетиков, пока 1. Вылечите причину боли.
не начнут действовать оперативные вмешательства. Детям может потребоваться обезболивание 2. Предложите меры по устранению факторов, которые могут
от «зубной боли» за день или два до удаления кариозных зубов. Кроме того, обезболивание ухудшение ситуации (например, беспокойство или недостаток сна, обезвоживание, голод из-за
требуется в послеоперационном периоде, обычно после зубно-альвеолярной хирургии, и в боли во время еды).
будет достаточно.
причинные факторы находятся под контролем (см. Вставку 5.1). Наиболее часто
5.2.1 Парацетамол (ацетаминофен)
используемые анальгетики от боли во рту у детей - это также знакомые «безрецептурные»
лекарства, а именно парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты Парацетамол - анальгетик, не являющийся опиодным. Для детей он доступен в виде пероральной
(НПВП). Поэтому рецепт не требуется. Большинство родителей уже знакомы с этими суспензии (120/5 мл или 250/5 мл). Он также доступен в виде таблеток, растворимых таблеток и
препаратами и их торговыми марками. суппозиториев. Передозировка может вызвать симптомы тошноты и рвоты. Разовая или многократная
доза всего 150 мг / кг в течение 24 часов может вызвать повреждение печени, поэтому родителей
Чаще всего принимают внутрь. Маленькие дети и некоторые упорные подростки следует проинструктировать о том, чтобы прочитать инструкции на упаковке.
Дозу для детей разного возраста необходимо тщательно оценивать, чтобы избежать риска (ибупрофен)
передозировки (опасно) или заниженной дозы (неэффективно) (таблица 5.1). Необходимо сообщить
Наиболее часто назначаемым препаратом этой категории является ибупрофен. НПВП обладают
родителям, что все лекарства необходимо хранить в безопасном месте в недоступном для детей
дополнительным преимуществом, так как обладают противовоспалительным действием и,
контейнере. Шкафы для ванных комнат или кухонные шкафы - самые безопасные места, так как они
следовательно, могут быть полезны при пульпите или гипертермии у ребенка. Передозировка может
недоступны и недоступны для маленьких детей. Конкретные рекомендации по назначению лекарств
вызвать тошноту, рвоту, боль в эпигастрии и шум в ушах. Ибупрофен следует избегать у астматиков,
детям можно получить у местного фармацевта или Британский национальный формуляр
поскольку известно, что он вызывает бронхоспазм. Известно, что НПВП вызывают язву желудка,
поведением до полной интубационной ГА в больничной операционной. Большинство простое обследование, но оперативные процедуры, особенно если они проводятся слишком
стоматологических процедур у детей можно проводить, сочетая поведенческую терапию рано в плане лечения, могут оказаться за пределами их возможностей. Примером этого является
и местную анестезию. ребенок, который с готовностью принимает герметики для фиссур, но расстраивается из-за
Поведение детей можно охарактеризовать четырьмя способами: (1) кооперативное; (2) удаления зуба. Тщательное планирование лечения и правильное поведение обычно
(ацетаминофен)
3–12 месяцев 60–120 мг Каждые 4–6 часов Пероральная суспензия
НПВП (например, ибупрофен) Дети 1,2–1,8 г Ежедневно в разделенных дозах Таблетки (200, 400 и 600 мг) Эликсир
Шипучие гранулы
Управление болью и тревогой 69
для этой группы достаточно, особенно если у ребенка нет симптомов и лечение может Отношение к ГА изменилось со времени публикации Доклада Посвилло в 1990 г.
прогрессировать легко. Однако, когда инвазивное лечение неизбежно (возможно, это все, что (Министерство здравоохранения 1990 г.). В этот отчет включены рекомендации по отказу
требуется, например, ортодонтическое удаление премоляров) или когда возникает чрезвычайная от ГА в пользу седации. Это привело к повышенному интересу к методам осознанной
ситуация, может потребоваться седация в сознании. седации и лекарствам для контроля поведения и тревоги у детей. Как и во многих
Ребенок до сотрудничества - это очень маленький ребенок, с которым еще невозможно из-за которой пациенты не могут быть легко разбужены и может нуждаться в поддержке,
установить связь, даже если он / она потенциально могут сотрудничать позже, когда он / она чтобы дышать) обычно проводится в больничных условиях, поскольку считается формой
станет более зрелым. Несговорчивый ребенок слишком озабочен любой процедурой. Дети с общей анестезии.
невозможным, также попадают в эту категорию. Обе эти группы нуждаются в разном подходе, Ассоциация педиатрических анестезиологов Великобритании и Ирландии (APAGBI) в
который может включать седативное действие в сознании или ГА. сотрудничестве с широким кругом заинтересованных сторон опубликовала руководящие принципы для
выработки основанного на фактических данных консенсуса в отношении пути оказания помощи детям и
Дети учатся тревожиться на собственном опыте, будь то травмирующее событие или то, что они молодым людям, которых рассматривают для амбулаторного удаления зубов в соответствии с GA
воспринимают как травмирующее событие. Вот почему нерегулярные стоматологи, которые впервые (APAGBI 2011).
могут быть настолько травмированы этим событием, что у них возникает стоматологическая тревога. 5.3.3 Свидетельство
Хотя фармакологическое лечение является дополнением, а не заменой применяемых конкретных
Во всем мире были проведены многочисленные исследования для изучения использования
поведенческих методов, его использование следует рассматривать в экстренных случаях и в
фармакологических агентов в педиатрической стоматологической практике. Несмотря на это, в
потенциально травмирующих ситуациях, например, когда запланированная процедура более
первоначальном Кокрановском систематическом обзоре не удалось сделать вывод, какое седативное
инвазивна, чем ребенок привык. Это может предотвратить развитие стоматологического
средство является наиболее эффективным, но позже был обнаружен потенциал использования
беспокойства.
перорального седативного средства мидазолама. В большинстве исследований, особенно в США,
полипрагмазия использовалась в сочетании с 30% или 50% закисью азота, а во многих также
Дети отличаются от взрослых, и их назначение может быть непредсказуемым. Они более склонны к седации, по-видимому, в значительной степени определяется культурой, правовой базой,
гипоксии, то есть с низким содержанием кислорода в крови, что приводит к низкому содержанию профессиональной этикой и принятым определением сознательной седации в любой стране
кислорода в мозге. Причина осторожности при применении седативных препаратов для детей связана с (Lourenco-Matharu et al. 2012).
Анатомически у детей большие голова, язык, миндалины и аденоиды. У них также есть U-образная
гортань и узкий зев. У них большее соотношение площади поверхности тела к массе тела, более 5.3.4 Медицинский статус
высокая скорость метаболизма и более высокое потребление кислорода. У детей часто возникают
Классификация Американского общества анестезиологов (ASA) (Таблица
инфекции верхних дыхательных путей. Сердечный выброс у детей на 30–50% выше, чем у взрослых, а
5.2) представляет собой практическое руководство по уместности фармакологического лечения и
артериальное давление ниже. У детей вены меньшего размера, которые часто скрыты под
условий, в которых следует лечить пациента (ASA 2006). В целом, пациенты с ASA I и ASA II
подкожно-жировой клетчаткой. Они эмоционально и психологически недоразвиты, что может привести к
подходят для лечения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где можно
возникновению дисфории во время и после седации. (См. Ключевой момент 5.2.)
использовать простую седацию. Существует широкий спектр медицинских проблем, и дети с
тому, что они легче становятся гипоксическими. Таблица 5.2 Классификация физического состояния ASA
Решение о том, следует ли лечить пациента в режиме GA, LA или LA с седацией, зависит
Вставка 5.2 Оценка пригодности для седации или ГА
от комбинации факторов, наиболее важными из которых являются возраст ребенка,
степень хирургической травмы, предполагаемое беспокойство и то, как пациент может Требуется тщательное стоматологическое и медицинское обследование, которое должно включать
Нет жестких правил. Каждая процедура в каждом ребенке должна оцениваться индивидуально, и
• специфические хирургические проблемы
различные элементы должны рассматриваться в сотрудничестве с родителем и, где это уместно, с ребенком • масса
(вставка 5.2). Например, чем моложе ребенок, тем выше вероятность того, что ему понадобится ГА. На • медицинские проблемы (связанные с предыдущей седацией или анестезией)
другом конце возрастного диапазона маловероятно, что 15-летнему ребенку понадобится ГА для простых
проведено под ЛП, тогда как удаление четырех первых постоянных коренных моляров, скорее всего, будет
• физическое состояние
выполнено под ГА. Беспокойство воспринимается как чрезмерное, особенно после попытки лечения под ЛП и • проходимость дыхательных путей
седативными препаратами. может привести к простому лечению, например, консервативной стоматологии, • психологический статус
проводимой в рамках общей практики. Серьезные медицинские проблемы (например, кистозный фиброз и
• статус развития.
связанные с ним респираторные проблемы) оправдали бы использование седации вместо ГА даже для
ограниченными возможностями здоровья является фактором, который необходимо учитывать. 5.4.1 Выбор фармакологического
управление
Выбор наиболее подходящей фармакологической методики должен основываться на всех
следующих факторах:
Необходимость использования LA также является фактором при выборе наилучшего варианта
управления. Пациентам, находящимся под действием седативных средств, по-прежнему требуется введение • инвазивность предлагаемой процедуры
ЛА. При принятии решения важно учитывать использование и особенно дозировку LA. Напоминаем
• ожидаемый уровень седации
читателям, что необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать передозировки. Поэтому для
• противопоказания
завершения лечения может потребоваться несколько посещений, если планируется седация. Педиатрический
индикатор потребности в седативных средствах (p-IOSN), который находится на стадии разработки, может
• побочные эффекты
быть полезным инструментом для принятия решений после проверки. • предпочтение пациента (или родителя / опекуна)
• предпочтение оператора.
пероральный, ингаляционный, внутривенный (IV) и трансмукозальный (например, назальный, ректальный и • В Великобритании для успокоения детей рекомендуют использовать одно
сублингвальный). Седация путем ингаляции закисью азота считается стандартной техникой седации с лекарственное средство.
сознанием. Другие препараты и пути их употребления в Великобритании используются редко. Несмотря на то,
• Ингаляционная седация закиси азота - это альтернатива педиатрической стоматологической
не учреждениями первичной медицинской помощи. «Продвинутые методы», такие как мидазолам для детей
ниже
12, инфузионные насосы с целевым контролем пропофола и седативный эффект, управляемый пациентом
5.5.1 Определение сознательной седации
(PCS), требуют дальнейших исследований. (См. Ключевые моменты 5.3.)
Сознательная седация - это метод, при котором использование лекарства или лекарств
• Цель сознательной седации - использовать фармакологический агент для Лекарства и методы, используемые для обеспечения седативного эффекта в сознании при
улучшения поведенческого контроля и уменьшения стоматологическом лечении, должны иметь достаточно широкий запас прочности, чтобы
уровни тревожности при сохранении отзывчивого пациента. исключить потерю сознания. Уровень седации должен быть таким, чтобы
Управление болью и тревогой 71
5.6.1 Среда При введении пациенту существует риск идиосинкразической реакции на препарат, которая может
мирной обстановке без шума и помех. Если планируется оральная седация, необходима «тихая
5.6.3 Пред- и послеоперационные инструкции
комната», чтобы ребенок мог спокойно сидеть перед стоматологической процедурой. Это место,
где вводят седативное средство и проводят наблюдение за ребенком, пока седативный эффект Все инструкции должны быть предоставлены в устной и письменной форме до посещения
действует. седации, а затем подтверждены во время седации. IACSD предложило, чтобы ребенку также
Независимо от выбора седативного препарата, все оборудование должно быть проверено, чтобы были предоставлены соответствующие возрасту информационные буклеты.
убедиться, что оно работает правильно, прежде чем ребенок попадет в операцию. Сюда входят
операционный светильник, стоматологическое кресло, устройство «три в одном», стоматологические Предоперационная информация должна включать альтернативные варианты, любые
головные уборы, стоматологические материалы, инструменты, аспирационное и аварийное оборудование. возможные побочные эффекты, потенциальные парадоксальные реакции и требования к
Пациенты, находящиеся под седативным действием, могут галлюцинировать или неверно истолковывать домой. Необходимо подготовить подходящие условия для поездок, чтобы ребенок спокойно играл
слова и действия, поэтому сопровождающий должен постоянно присутствовать, чтобы уберечь оператора / дома и было получено разрешение на отсутствие в школе. Также могут потребоваться
седативного врача от неправомерных обвинений в неподобающем поведении. По окончании лечения ребенок дополнительные рекомендации, такие как контроль кровотечения и предотвращение кусания губ,
должен сидеть спокойно, пока не выздоровеет достаточно, чтобы его можно было проводить домой. (См. вместе с инструкциями по гигиене ран и будущему здоровью полости рта (Ogretme et al., 2016).
Ключевые моменты 5.4 внутривенно. Правило «2–4–6» применяется к пероральной седации и ГА. Это 2 часа для
• У ребенка должен быть взрослый сопровождающий. Психологически ребенок или молодой человек должен быть вовлечен в процесс планирования
лечения и обучен тому, как справиться с процедурой. Следует объяснить возможные ощущения,
такие как давление или онемение. В инструкциях также должно быть четко указано, что
Использование седативных препаратов сопряжено с риском непреднамеренной потери сознания. Хотя эти обеспечивать соблюдение послеоперационных инструкций. Все пациенты в возрасте до 16 лет
методы предназначены для снижения этого риска до минимума, всегда следует помнить, что каждый раз, нуждаются в сопровождении, в том числе те, кто проходит седацию закисью азота.
5.7.1 Предупреждающий клинический мониторинг у детей есть очень четкое представление о клиническом статусе пациентов, находящихся под действием
седативных препаратов, так что можно избежать непреднамеренной потери сознания. Важными показателями
Седативные препараты - это ЦНС и респираторные депрессанты. Таким образом, они могут вызывать
клинического статуса являются:
различные эффекты, от гипоксии до чрезмерной седации и незапланированной потери сознания. По
этой причине необходимы помещения и подготовка в чрезвычайных ситуациях. Важно, чтобы • глаза открыты