ОРТОДОНТИЯ

https://doi.org/10.17116/stomat201796562-65

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с врожденной

расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка до и после костной
аутопластики
Д.м.н., проф. О.И. АРСЕНИНА*, к.м.н. Е.И. МАЛАШЕНКОВА, С.А. ПАЩЕНКО

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — разработка алгоритма ортодонтического лечения пациентов с врожденной расщелиной губы, неба
и альвеолярного отростка (ВРГН). Проведено обследование и лечение 126 больных с ВРГН после ринохейлоуранопластики.
Все пациенты были разделены по полу и возрасту на три группы: 1-я — 47 (37%) пациентов от 6 до 11 лет; 2-я — 50 (40%)
от 12 до 17 лет; 3-я — 29 (23%) от 18 до 27 лет. С односторонней расщелиной были 84 (66,7%) пациента и 42 (33,3%) —
с двусторонней расщелиной АО. В результате комплексного обследования был определен типичный симптомокомплекс
аномалий зубочелюстной системы. На основании клинико-рентгенологических данных, антропометрических и
ультразвуковых исследований до лечения был обоснован выбор комплексного подхода к лечению и разработаны
алгоритмы лечения пациентов в зависимости от периода формирования прикуса.
Ключевые слова: расщелина губы, альвеолярного отростка и неба, комплексное лечение, костная пластика, ортодонтическое
лечение.

Algorithm of orthodontic treatment of cleft lip and palate patients before and after autogenous
bone grafting
O.I. ARSENINA, E.I. MALASHENKOVA, S.A. PASHCHENKO

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Moscow, Russia

The aim of the study was to elaborate the algorithm of orthodontic treatment of cleft lip and palate (CLP) patients. One hundred
and twenty-six CLP patients after CLP plasty preparing for alveolar ridge reconstruction were divided into 3 groups according
to their age: 47 (37%) patients aged 6 to 11 years; 50 (40%) aged 12 to 17 years; 29 (23%) patients aged 18—27. Eighty-four
(66.7%) patients had unilateral CLP and 42 (33.3%) had bilateral CLP. Complex examination revealed typical dental and
maxillofacial features for each group. Clinical and diagnostic imaging data allowed formulating rationale for complex treatment
approach and algorithm of treatment option choice according to patients age at the time of alveolar ridge reconstruction.
Keywords: cleft lip and palate, complex treatment, alveolar ridge reconstruction, orthodontic treatment.

Проблема лечения пациентов с врожденной расщели-
ной губы и неба (ВРГН) и альвеолярного отростка (АО)
остается актуальной. По данным Минздрава России
(2002), на 500 новорожденных приходится 1 ребенок с
ВРГН и АО [1, 2]. Наличие расщелины альвеолярного от-
ростка (РАО) не позволяет достичь оптимальных резуль-
татов при ортодонтическом лечении и последующем про-
тезировании. Это объясняется нестабильностью верхне-
челюстных сегментов. Проведение предпочтительно
костной аутопластики (КП) в возрасте 8—12 лет [3, 4]. По
данным С.В. Степиной (2004), у 50% обследованных па-
циентов с ВРГН и АО выявлена тяжелая степень недораз-
вития АО, что является следствием недостаточно эффек-
тивного ортодонтического лечения [1].
Актуальна разработка комплексной программы реа-
билитации пациентов с ВРГН и АО [5—7].
Цель исследования — разработка алгоритма ортодон-
тического лечения пациентов с ВРГН и АО до и после
костной аутопластики (см. рис. 6 на цв. вклейке).
Материал и методы
Проведены комплексное обследование и лечение 126
пациентов с РАО после ринохейлоуранопластики. Из 126
человек односторонняя РАО была у 84 (66,7%), двусто-
ронняя — у 42 (33,3%). Пациенты были распределены по
возрасту на три группы: 1-я — дети от 6 до 11 лет — 47
(37%); 2-я — пациенты от 12 до 17 лет — 50 (40%); 3-я — от
18 до 27 лет — 29 (23%).
Применялись клинический, антропометрический,
рентгенологический, ультразвуковой и функциональный
(эхоостеометрия — ЭОМ) методы обследования.

© Коллектив авторов, 2017 *e-mail: ortodont88@mail.ru

62 СТОМАТОЛОГИЯ 5, 2017
 Пациенты с РАО получали многоэтапное лечение:
I этап — ортодонтическая подготовка к костной аутопла-
стике, II — непосредственно костная аутопластика и ре-
тенционный период, III — продолжение ортодонтическо-
го лечения после костной аутопластики. У пациентов 3-й
группы был применен дополнительный, IV этап — хирур-
гический (костно-реконструктивная операция).
В зависимости от возраста использовали разные ме-
тоды ортодонтического лечения. В 1-й группе (n=47) на
I этапе применяли съемные механически-действующие
аппараты, ортодонтические аппараты с винтом Бертони.
Нормализация положения верхней челюсти (ВЧ) относи-
тельно костей лицевого черепа и стимуляция ее роста в
сагиттальном направлении достигались с помощью маски
Деляра.
В позднем сменном прикусе использовали частичную
брекет-систему «2х4» (20 аппаратов), несъемный каппо-
вый аппарат с винтом для расширения ВЧ (3 аппарата). 15
аппаратов Бидермана (RME) для быстрого расширения
ВЧ фиксировали на ортодонтических кольцах. Приме-
нялся также аппарат Квад-Хеликс (115 единиц). В 4 случа-
ях при выраженной вторичной деформации использовали
ортодонтические микровинты и эластичную тягу (2 аппа-
рата).
В период постоянного прикуса у пациентов 2-й и 3-й
групп использовали несъемные аппараты для интенсив-
ного расширения верхнечелюстной зубной дуги, брекет-
систему.
Следующим этапом комплексной реабилитации па-
циентов с ВРГН являлось проведение костной аутопла-
стики. Степень остеоинтеграции оценивали по критериям
О. Бергланда (1986) [5], выделяя 4 типа репарации: тип I —
сохранилось от 75 до 100% высоты АО; тип II — от 50 до
75% высоты АО; тип II — менее 50% высоты АО; тип IV —
отсутствовал непрерывный костный мостик.
Ретенционный этап после проведения костной пла-
стики составил 9 мес. Ортодонтическое лечение на дан-
ном этапе сводилось к «удержанию» на жестких дугах до-
стигнутых результатов без активных перемещений. При-
меняли ретенционные съемные и несъемные аппараты.
Ортодонтическое лечение после костной аутопластики
получили 65 пациентов. Срок наблюдения составил от 3
до 5 лет.
Результаты и обсуждение
У всех обследованных выявили клиническое сужение
зубных рядов и аномалии положения отдельных зубов, у 53
(42,1%) — обратную резцовую окклюзию, у 126 (100%) —
деформацию окклюзионной плоскости. При анализе диа-
гностических моделей челюстей и сопоставлении получен-
ных результатов с показателями индивидуальной нормы у
всех обследованных определялось статистически досто-
верное (р≤0,05) сужение зубных рядов разной степени.
У пациентов 1-й группы с односторонней расщели-
ной во временном прикусе расстояние между клыками ВЧ
оказалось меньше нормы на 2,3±0,7 мм, между первыми
молярами — на 2,1±0,6 мм. У пациентов с двусторонней
расщелиной расстояние между клыками ВЧ было меньше
нормы в среднем на 2,1±0,4 мм, между верхними первыми
молярами — на 1,8±0,5 мм.
При измерении диагностических моделей пациентов
2-й и 3-й групп по Korkhaus обнаружено укорочение пе-
СТОМАТОЛОГИЯ 5, 2017
реднего отдела ВЧ на 1,7±0,5 мм (р≤0,05) у 15,5% пациен-
тов. В то же время у 28,5% обследованных отмечали удли-
нение переднего отдела ВЧ на 2,5±0,3 мм (р≤0,05) и у 4,3%
пациентов удлинение переднего отдела нижней челюсти
на 1,5±0,4 мм (р≤0,05). При изучении гипсовых моделей
челюстей методом D. Pont и сопоставлении полученных
результатов с показателями индивидуальной нормы у всех
обследованных установлено статистически достоверное
(р≤0,05) сужение зубных рядов различной степени. Рас-
стояние между верхними первыми премолярами было
меньше нормы в среднем на 3,8±0,4 мм, между верхними
первыми молярами — на 2,3±0,8 мм, между первыми
нижними премолярами — на 3,6±0,7 мм, между первыми
нижними молярами — на 2,7±0,8 мм. В области премоля-
ров сужение зубных рядов составило от 1,7 до 5,3 мм, а в
области моляров — от 2,6 до 7,4 мм.
У 98 (77,8%) обследованных обнаружили несимме-
тричное смещение зубов по зубной дуге и наклон в мези-
альном направлении, что приводило к уменьшению ши-
рины зубной дуги и укорочению длины ее переднего от-
резка. Такое нарушение сочеталось с сужением зубных
рядов в боковых отделах у всех 126 пациентов. Для всех
пациентов были характерны аномалии положения зубов
на границе с расщелиной.
Таким образом, анализ результатов исследования
диагностических моделей челюстей позволил уточнить
данные клинического обследования, выявить нарушение
положения расщепленных фрагментов ВЧ отдельных зу-
бов, определить соотношение зубных рядов, деформа-
цию окклюзионной кривой. Результаты исследования
моделей челюстей пациентов учитывали при планирова-
нии лечения.
С целью устранения выраженной деформации ВЧ
предложен метод создания пространства для установки
расширяющих конструкций с использованием дополни-
тельных внутрикостных опор (ортодонтических микро-
винтов) и эластичной тяги. Разработка данного вида орто-
донтической конструкции вызвана невозможностью при-
менения аппаратов, фиксирующихся на небе. У 4 пациен-
тов с ВРГН при выраженной рубцовой деформации неба
отмечались значительное мезиальное смещение боковых
сегментов зубоальвеолярной дуги, а также дистопия и
небный наклон первых и вторых премоляров; расстояние
между небными поверхностями этих зубов составляло
2,5±0,3 мм. Для реализации метода проводили рентгено-
логическое исследование — ортопантомографию, по дан-
ным которой определяли топографию установки микро-
винтов. На контрольно-диагностической модели ВЧ
определяли угол небного наклона премоляров относи-
тельно альвеолярного гребня, который составил 32±2,3°.
Эти данные учитывали при установке микровинтов. Ми-
кровинт устанавливали под инфильтрационной анестези-
ей в межзубном промежутке второго премоляра и первого
моляра под углом, соответствующим наклону премоляра,
на 3 мм ниже подвижной слизистой оболочки. К вестибу-
лярной поверхности премоляра фиксировали ортодонти-
ческую кнопку, от которой к головке микровинта уста-
навливали эластичную тягу для вестибулярного переме-
щения премоляра (см. рис. 1, а на цв. вклейке). Процесс
перемещения премоляров длился в среднем 1,5—2,5 мес.
После устранения дистопии премоляров освобождалось
пространство на твердом небе для фиксации аппарата
Квад-Хелликс (см. рис. 1, а на цв. вклейке). Аппарат Квад-
63
 ОРТОДОНТИЯ
а Таким образом, анализ результатов исследования ди-
б типы регенерации обнаружили у 21 (27,6%) пациента,
в ся от 3 до 6 мес, что эхографически проявлялось увеличе-
Рис. 3. СКТ: 3D-реконструкция (а), аксиальный срез через 4 года
после костной аутопластики (б), выделенный объем костного ре-
генерата (в).
Хелликс обеспечивал медленное расширение верхнего
зубного ряда на 0,25 мм за 1 мес (рис. 1, б на цв. вклейке).
Комбинированное использование брекет-системы
«2´4», Ютилити-дуг и Квад-Хелликс обеспечивало наи-
лучшие результаты на этапе подготовки к костной ауто-
пластике у пациентов 2-й и 3-й групп в 98,2% случаев.
Деформации зубоальвеолярных дуг устраняли до про-
ведения костной пластики. Для этого использовали аппа-
раты, которые позволяли нормализовать положение рез-
цов, фрагментов АО, положение резцовой кости и в ре-
64
зультате создать зубоальвеолярную дугу правильной фор-
мы и определить истинный размер расщелины (рис. 2 на
цв. вклейке).
При изучении диагностических моделей зубных рядов
после ортодонтического лечения в 1-й группе зарегистри-
ровали расширение верхнего зубного ряда в области клы-
ков на 4,8 мм; длина переднего отдела этого зубного ряда
увеличилась на 4,4 мм. Во 2-й и 3-й группах произошло
расширение верхнечелюстной зубной дуги в области пре-
моляров на 2,1 мм, в области моляров — на 2,3 мм; длина
переднего отдела зубного ряда увеличилась на 2,7 мм.
Нормализовалось положение резцов у 68 (54%) паци-
ентов, положение резцовой кости в сагиттальной и транс-
версальной плоскостях — у 40 (40%). У всех пациентов
при ортодонтической подготовке к костной аутопластике
достигнуто расширение верхнего зубного ряда.
агностических моделей челюстей после лечения подтвер-
дил данные клинического обследования. Были созданы
необходимые условия для проведения костной пластики,
что является и в ретенционном периоде важным момен-
том для интеграции трансплантата.
В послеоперационном периоде у пациентов, получив-
ших предварительную ортодонтическую подготовку, тен-
денция к образованию полноценного регенерата просле-
живалась в 65 (85,5%) случаях. После костной аутопласти-
ки определяли высоту костного регенерата: в 1-й группе у
25 (32,9%) пациентов были I и II типы регенерации, у 5
(6,6%) — III тип, у 1 (1,3%) — IV тип; во 2-й группе I и II
III тип — у 5 (6,6%), IV тип — у 2 (2,6%); в 3-й группе I и
II типы регенерации обнаружены у 5 (6,6%) пациентов и
III тип — у 1 (1,3%). При IV типе отсутствовал костный
мостик и присутствовала фиброзная ткань. Тенденция к
образованию полноценного костного регенерата просле-
живалась у 61 (93,8%) обследованного. Таким образом, из
приведенных данных следует, что формирование полно-
ценного регенерата наблюдалось у пациентов, проопери-
рованных в возрасте от 6 до 11 лет.
Ортодонтическое лечение после костной пластики
проводилось под контролем за состоянием аутотран-
сплантата с помощью дополнительных методов диагно-
стики — ЭОМ, УЗИ, спиральной компьютерной томогра-
фии (СКТ), что позволило оценить степень остеоинтегра-
ции, либо резорбции костного регенерата (рис. 3).
По данным УЗИ, стадия остеопороза регенерата длит-
нием толщины эхогенного слоя. Через 6 мес происходило
созревание регенерата, что визуализировалось в виде не-
прерывной полосы высокой эхогенности (стадия ремине-
рализации). Через 1 год отмечали снижение высоты кост-
ного регенерата у 12 (16%) человек (рис. 4).
ЭОМ позволила установить плотность костной ткани в
переднем отделе ВЧ до и в процессе лечения. Наблюдение
за динамикой изменений скорости прохождения ультразву-
ка после костной пластики показало, что через 3 мес ско-
рость снизилась в 1-й группе на 26%, во 2-й на 12%, в 3-й на
9%. И только через 9 мес она увеличилась и приблизилась к
нижней границе нормы в 3-й возрастной группе.
По окончании периода ретенции ортодонтическое
лечение было направлено на нормализацию положения
зубов, формирование оптимальной окклюзии (рис. 5, а—г,
на цв. вклейке).
СТОМАТОЛОГИЯ 5, 2017
 а б
Рис. 4. УЗИ костного регенерата: а — через 6 мес после костной пластики; б — через 1 год после костной пластики.
При адентии бокового резца в область костного реге-
нерата вводили имплантат (см. рис. 5, д, е на цв. вклейке).
Таким образом, проведенное исследование доказыва-
ет, что ввиду разнообразия деформаций верхней зубоаль-
веолярной дуги требуется дифференцированный подход к
выбору индивидуального алгоритма лечения. Наиболее
благоприятный период проведения операции — началь-
ный сменный прикус. Ортодонтическое лечение и выбор
конструкций определяли в зависимости от периода фор-
мирования прикуса. В период смены зубов ортодонтиче-
ское лечение выполняли с помощью съемных механиче-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Степина С.В. Особенности роста и возникновения вторичных деформа-
ций челюстей и их ортодонтическая коррекция у детей с врожденными
односторонними и двусторонними расщелинами верхней губы, альвео-
лярного отростка и неба: Дис. ... канд. мед. наук. Тверь. 2004. Ссылка
активна на 23.05.16. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/
osobennosti-rosta-i-vozniknoveniya-vtorichnyh-deformatsiy-chelyustey-
i-ih-ortodonticheskaya-korrektsiya-u-detey-s-vrozhde [Stepina SV. Oso-
bennosti rosta i vozniknoveniya vtorichnykh deformatsiy chelustey i ich
ortodonticheskaya korrektsiya u detey s vrozhdennymi odnostoronnimi i dvus-
toronnimi rasshchelinami verchney guby, alveolyarnogo otrostka i neba: dis-
sertation. Tver. 2004. Accessed May 23, 2016. Available at: http://medical-
diss.com/medicina/osobennosti-rosta-i-vozniknoveniya-vtorichnyh-de-
formatsiy-chelyustey-i-ih-ortodonticheskaya-korrektsiya-u-detey-s-vro-
zhde (In Russ.)].
2. Nadtochiy AG, Starikova NV, Ageeva MI, Safronova YuA, Udalova NV,
Khubulava NZ, Fomina GI. Tongue form, position and function peculiarities in
patients with cleft lip and palate: from fetus till teenagers. 9-th European Cranio-
facial Congress, 14—17 September 2011, Salzburg, Austria. Abstracts. 104.
3. Давыдов Б.Н. Патогенез врожденных деформаций лицевого скелета у
больных с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.
Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии 10 лет:
результаты, итоги, выводы. Под ред. Рогинского В.В. М.:
Детстомиздат; 2002. [Davydov BN. Patogenez vrozhdennykh deformatsiy
litsevogo skeleta u bolnykh s rasshchelinoy verkhney guby, alveolyarnogo
otrostka i neba. In: Roginskiy V.V. Moskovskiytsentrchelustno-litsevoykhirur-
gii 10 let: resultaty, itogi, vyvody. M.: Detstomizdat; 2002. (In Russ.)].
4. Tortora C, Meazzini MC, Garattini G, Brusati R. Prevalence of
Abnormalities in Dental Structure, Position, and Eruption Pattern in a
СТОМАТОЛОГИЯ 5, 2017
ских и функционально действующих аппаратов и частич-
ной несъемной системы. В период постоянного прикуса
применяли несъемные аппараты для интенсивного рас-
ширения верхней зубоальвеолярной дуги, брекет-систе-
му, ортодонтические микроимплантаты. Нормализация
формы верхнего зубного ряда, устранение деформации
АО — необходимые условия для проведения костной пла-
стики АО; эти меры способствуют формированию опти-
мального регенерата с последующей имплантацией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Population of Unilateral and Bilateral Cleft Lip and Palate Patients. The
Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2008;45(2):154-162.
https://doi.org/10.1597/06-218.1
5. Косырева Е.С. Ортодонтическая и ортопедическая коррекция анома-
лий окклюзии зубных рядов у больных с односторонней врожденной пол-
ной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мяг-
кого неба в периоде смены зубов и постоянного прикуса: Дис. ... канд.
мед. наук. М. 2004. Ссылка активна на 23.05.16. Доступно по: http://
medical-diss.com/medicina/ortodonticheskaya-i-ortopedicheskaya-
korrektsiya-anomaliy-okklyuzii-zubnyh-ryadov-u-bolnyh-s-
odnostoronney-vrozhdennoy-po-1 [Kosyreva ES. Ortodonticheskaya i orto-
pedicheskaya korrektsiya anomaliy okkluzii zubnykh ryadov u bolnykh s
odnostoronney vrozhdennoy polnoy rasshchelinoy verkhney guby, alveolyarno-
go otrostka, tverdogo i myagkogo neba v periode smeny zubov i postoyannogo
prikusa: dissertation. M. 2004. Accessed May 23, 2016. Available at: http://
medical-diss.com/medicina/ortodonticheskaya-i-ortopedicheskaya-kor-
rektsiya-anomaliy-okklyuzii-zubnyh-ryadov-u-bolnyh-s-odnostoronney-
vrozhdennoy-po-1 (In Russ.)].
6. Spengler AL, Chavarria BS, Teichgraeber JF, Gateno J, Xia JJ. Presurgical-
Nasoalveolar Molding Therapy for the Treatment of Bilateral Cleft Lip and
Palate: A Preliminary Study. The Cleft Palate-Craniofacial Journal.
2006;43(3):321-328. https://doi.org/10.1597/05-093.1
7. Hemprich A, Frerich B, Hierl T, Dannhauer KH. The functionally based
Leipzig concept for the treatment of patients with cleft lip, alveolus and pal-
ate. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2006;34:22-25.
https://doi.org/10.1016/s1010-5182(06)60006-1
65
К статье О.И. Арсениной и соавт. «Алгоритм ортодонтического лечения пациентов
с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка до и после костной
аутопластики»

б
Рис. 1. Аппараты для устранения выраженной деформации верхней зубоальвеолярной дуги.
а — применение ортодонтических микровинтов при резком сужении ВЧ; б — применение аппарата Квад-Хелликс.

б
Рис. 2. Несъемный дуговой аппарат (система «2×4»).
а — динамика перемещения зубов у пациента с ОРГН; б — динамика перемещения зубов у пациента с ДРГН.

4
К статье О.И. Арсениной и соавт. «Алгоритм ортодонтического лечения пациентов
с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка до и после костной
аутопластики» (продолжение)

а б

в г

д е

Рис. 5. Этапы ортодонтического лечения по окончании периода ретенции.

а — до костной пластики; б—г — перемещение небно расположенного бокового резца в костный регенерат; д, е — имплантат в области
костного регенерата.

5
К статье О.И. Арсениной и соавт. «Алгоритм ортодонтического лечения пациентов
с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка до и после костной
аутопластики» (окончание)

Ортодонтическое лечение пациентов с ВРГН и АО

после уранопластики до и после костной пластики

1-я группа (6–11 лет) 2-я группа (12–17 лет) 3-я группа (18–27 лет)

LM-активатор; Аппарат для Аппарат для

съемные раскрытия раскрытия
Маска Деляра

пластинки; небного шва небного шва

функциональные (RME); (RME);
аппараты; несъемная несъемная
несъемная аппаратура аппаратура
аппаратура (Квад-Хелликс) (Квад-Хеликс)
(Квад-Хелликс,
система «2х4»)

Исследования: КТ, УЗИ, ЭОМ, рентген

Костная пластика

Ретенционный период (6–9 мес)

Исследования: КТ, УЗИ, ЭОМ, рентген

– Съемная аппаратура Несъемная аппаратура Несъемная аппаратура

(модифицированные + Ютилити-дуга + Ютилити-дуга
каппы, эластопозицио-
неры)
– несъемная аппаратура
+ Ютилити-дуга При скелетной форме –
костная реконструктив-
ная операция

Нормализация формы верхней зубной

дуги и окклюзии, при адентии резца –
имплантация

Рис. 6. Алгоритм лечения больных с ВРГН и АО до и после костной пластики.