Вопрос 1

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ

ЗУБОВ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
В результате патологических процессов кариозного и некариозного происхождения возникают
дефекты твердых тканей зубов. При этом изменяется анатомическая форма коронок зубов, что
приводит к нарушениям функции жевания, речи, эстетическим нарушениям лица.

Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования

жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация,
зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического обследования
(рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).
При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:

• форму, цвет и положение в зубном ряду;

• состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);

• степень разрушения коронковой части;

• наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;

• соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;

• устойчивость;

• положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.

При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к тканям зуба, отсутствие или
наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяется в два этапа: до и после
удаления всех размягченных тканей. Только после удаления всех размягченных тканей можно с
уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.
Параллельно с визуальным анализом используются мануальные (пальпация) и инструментальные
методы: зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.
Зондирование проводится с целью определения целостности твердых тканей, их плотности,
выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования десневой бороздки или
десневого кармана, краев пломб, вкладок или искусственных коронок. В норме стоматологический
зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в складках и углублениях эмали. При
наличии патологического процесса, иногда неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях
зуба. Изменения в опорно-удерживающем аппарате зуба выявляют с помощью перкуссии.
Важную информацию получают при анализе диагностических моделей челюстей. Исследуют объем
утраты твердых тканей, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и
антагонистами. Возможно проведение морфометрических исследований (измерение размеров коронки
зуба) и сопоставление с нормой и др.

Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией твердых тканей зубов дает
рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы):
оценка топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния периапикальных тканей,
краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр.
Электроодонтометрия дает важную информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что
важно для оптимального планирования лечения.
На основании полученных при обследовании пациента данных формулируется диагноз, составляется
план лечения, который должен включать подготовку полости рта к протезированию, собственно
ортопедическое лечение дефекта твердых тканей коронковой части зуба и реабилитационно-
профилактические мероприятия.

Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии является то, что основное

заболевание, по поводу которого пациент обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является
следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, травма и др.).

При оформлении диагноза необходимо выделить:

• основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

• сопутствующие заболевания стоматологические;

• сопутствующие заболевания общие.

Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий

целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при
которой оценивают:

• целостность зубных рядов;

• состояние твердых тканей зубов;

• состояние пародонта;

• состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;

• состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия, губ,
беззубые альвеолярные гребни).

Вопрос 2
Параклиническое обследование в стоматологии включает в себя различные методы и процедуры,
проводимые для определения состояния зубов, десен и окружающих тканей без использования
хирургических вмешательств. Эти методы могут включать:

Рентгенологическое исследование: Снимки рентгена могут помочь врачу оценить состояние зубов,
корней, костей челюстей и выявить любые проблемы, такие как кариес, воспаление или деформации.

Клинический осмотр: Врач проводит визуальный осмотр полости рта, зубов и десен, чтобы выявить
проблемы, такие как кариес, пародонтит или опухоли.

Диагностика с использованием лазера: Лазеры могут использоваться для диагностики кариеса или
других проблем в ранних стадиях.

Сканирование и оттиск: Создание оттисков или сканирование зубов и челюстей может быть полезным
при подготовке к протезированию или ортодонтическому лечению.

Эндодонтическое исследование: При подозрении на проблемы с корневыми каналами зубов может

потребоваться эндодонтическое обследование.
Анализ слюны и тканей: Лабораторные исследования могут помочь в диагностике различных
заболеваний полости рта.

Эти методы помогают стоматологу определить состояние пациента и разработать план лечения, если
это необходимо.

3) Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод исследования зубов, основанный на

определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при
прохождении через нее электрического тока.
Пульпа интактных зубов реагирует на ток от 2 до 6 мкА (Рубин Л.Р. и др
1949-1969). При патологических процессах в зубах и околозубных тканях порог
возбудимости нервных рецепторов изменяется, вследствии воспалительных процессов.
ЭОД используется с целью диагностики и дифференциальной диагностики при кариесе,
пульпите и периодонтите, и позволяет проверять эффективность проводимого лечения. При
заболевании зубов и околозубных тканей снижается порог возбудимости нервных рецепторов
пульпы. Если возбудимость пульпы снизилась от 7 до 60 мкА, то поражена коронковая
пульпа, от 60 до 100 мкА - отмечается поражение корневой пульпы, от 101 до 200 мкА -
констатируется гибель пульны и вовлечение в воспалительный процесс периодонта.
Электровозбудимость может изменяться, и показатели ее надо использовать в сочетании с
другими клиническими методами.
Методика проведения электроодонтодиагностики. Кресло больного и врач должны быть
электроизолированы. Для изоляции кресла больного и врача на пол кладут резиновый коврик.
Для исключения утечки тока врач должен работать в резиновых перчатках. Вместо зеркала
при манипуляциях в полости рта следует пользоваться пластмассовым шпателем. Зуб
изолируют от слюны, тщательно высушивают ватными шариками в направлении от
режущего края к экватору. Для высушивания не следует применять химические вещества
(спирт, эфир), так как это может привести к изменению порога возбудимости пульпы зуба.
Так как при дыхании зубы увлажняются, высушивание периодически повторяют.
Исследуемые зубы должны быть свободны от зубного камня. Если зуб интактный, то
активный электрод располагают на чувствительные точки: середина режущего края на
фронтальных зубах, верхушка щечного бугра у премоляров, верхушка переднего щечного
бугра у моляров. Экспериментально установлено, что с этих точек реакция возникает при
минимальной силе тока.

4) Термометрия в стоматологии необходима для измерения температуры в

зубодесневых карманах, корневых каналах зубов, мягких тканях ротовой полости, чтобы
определить температурные изменения в указанных областях при том или ином
патологическом процессе. Ее применяют также для правильной оценки состояния
препарирования зуба, чтобы предотвратить ожог пульпы, клинические проявления которого
обнаруживают, как правило, после фиксации несъемного протеза.
Принцип работы одонтотермометра основан на обеспечении достаточного для измерения
температуры теплообмена при соприкосновении датчика прибора с поверхностью зуба.
Устройство наконечника прибора, рабочая часть которого изогнута под углом 90°С,
позволяет подвести датчик к внутренней и наружной поверхности в любой области зуба.
В целом при сравнении температуры различных топографических областей обследования
необходимо отметить, что температура в области режущего края и жевательной поверхности
зубов нижней челюсти 30,4°С, верхней — 30,5°С, причем указанное различие статистически
достоверно. В области экватора, а также в пришеечной области зубов верхней и нижней
челюстей температура одинакова и составляет соответственно 30,6 и 30,9°С.

5 вопрос . Рентгенологические методы

Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической
стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической
стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей,
пародонта), что определяет выбор ортопедических мероприятий. Востребованы
рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических
повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических
состояний.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
• Внутриротовая контактная рентгенограмма
• Внутриротовая рентгенография вприкус
• Внеротовые рентгенограммы
• Ортопантомография
• Радиовизиография

1. Внутриротовая контактная рентгенография

Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта
по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть
выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально
нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов
2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать
внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при
необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4
зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных
пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами.
Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и
передних нижних зубов.
3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и
нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих
отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.

4. Ортопантомография
Ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой
области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа
в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на
исследование).
Ортопантомография, позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей
объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.
Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные
контакты, оценивать , демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном
верхнечелюстных пазух. Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию
замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.

5. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на
специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к
рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в
компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки
оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление
контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая
коррекция.

6. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой
области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы,
крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.
Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого
черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов,
врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных
заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести
дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и
лучевой терапии.
Контрастный методы.
Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем
заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые
контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий
липойодинол, этийдол, майодил и др.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний
слюнных желез и слюнокаменной болезни.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют
аксиальные и тангенциальные снимки.

6.Диагностическая модель - это позитивное отображение тканей протезного ложа.

Диагностические модели челюстей используют для:
· диагностики различной патологии зубочелюстной системы;
· проведения различных измерений; анализа окклюзионных и артикуляционных
взаимоотношений зубов и зубных рядов;
· планирования конструкции будущих зубных протезов и др.
Для изготовления диагностических моделей получают анатомические оттиски с обеих
челюстей с использованием оттискных ложек и оттискных материалов. Затем из гипса
отливают модели обеих челюстей, которые составляют друг с другом в положении
центральной (привычной) окклюзии и загипсовывают в артикулятор (окклюдатор),
имитирующий движения челюсти.
Диагностическая модель должна чётко и без искажений отображать альвеолярные гребни,
зубы и зубные ряды, бугры ВЧ, рельеф твёрдого нёба, уздечки языка и губ, переходные
складки слизистой оболочки, тяжи слизистой оболочки щёк и другие анатомические
образования. Имеющиеся на гипсовой модели повреждения должны быть восстановлены и
приклеены к модели. При невозможности их точного восстановления диагностические
модели необходимо изготовить заново.
Диагностические модели используют для определения формы зубных дуг, прикуса, степени
перекрытия нижних передних зубов верхними, особенностей окклюзионной поверхности
зубов и зубных рядов, выраженности окклюзионных кривых и др. На диагностических
моделях можно проводить различные измерения - размеры зубов и зубных рядов, положение,
наклон, смещение зубов и др. Диагностические модели используют и для контроля процесса
лечения, что позволяет проводить сравнение клинической картины на различных его этапах.
На диагностических моделях можно установить степень наклона зубов, наличие
промежутков между ними, замерить степень смещения зубов в вертикальной плоскости.
7.Окклюдограмма – это рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на
восковой пластине. Для получения окклюдограмм можно применять несколько способов:
интерпретировать окклюзионные отпечатки на бумаге, фольге, воске.
Получение окклюдограмм и изучение окклюзионных взаимоотношений можно провести
только в центральной окклюзии, но иногда этого недостаточно. Каламкаров Х. А. предлагает
анализировать преждевременные контакты и далее проводить избирательное
пришлифовывание не только в статических, но и в динамических фазах, т.е. при экскурсии
нижней челюсти. Методика Максимовой О. П. заключается в исследовании контактов между
верхними и нижними зубами в 7 ключевых позициях: центральная окклюзия; антериальная
(передняя) окклюзия; дистальная (задняя) окклюзия; боковое положение нижней челюсти на
клыках (правая и левая сторона); накусывание на рабочую и нерабочую стороны (см.
таблицу). Одним из методов получения окклюдограмм является регистрация отпечатков
зубов на пластинках бюгельного воска размером, соответствующим размерам зубного ряда.
Пластинку накладывают на зубной ряд, пациент плотно смыкает зубы в положении
центральной окклюзии. Воск осторожно выводят из полости рта, промывают под проточной
водой, анализируют при хорошем освещении (оценивают характер смыкания зубов на
просвет). Супраконтакты выявляются как участки истонченного или перфорированного
воска. Неудобством таких восковых окклюдограмм является то, что преждевременные
контакты можно выявить только в положении центральной окклюзии и трудности их
длительного хранения, т.к. необходимо сохранять первую и последнюю окклюдограммы.
Другой способ регистрации окклюзионных отпечатков – с помощью специальной
окклюзионной бумаги подковообразной формы, с получением копии окклюдограммы на
белой бумаге (авторская методика Максимовой О. П., 1983 г.). Данный способ наиболее
удобен не только в качестве диагностического, но и в качестве юридического, поскольку
такие копии (на бумаге) удобно хранить в стоматологической карте пациента долгое время,
отражая динамику окклюзионного редактирования. Для получения окклюдограммы,
подковообразная копировальная бумага дублируется слоем обычной белой тонкой бумаги
невысокой гигроскопичности, после чего накладывается на нижний зубной ряд таким
образом, чтобы копировальная бумага располагалась сверху. Затем предлагают пациенту
сомкнуть зубы в том или ином положении, извлекают отпечаток и оценивают его.

8 вопрос ИРОПЗ
ИРОПЗ -индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба.
Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушений
(площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной
поверхности). При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 или больше, то есть при разрушении поверхности
больше, чем на 55% с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение
вкладок. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, когда индекс
больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.

Площадь «полость /пломба»

ИРОПЗ = ----------------------------------------------------
Площадь окклюзионной поверхности
При значениях ИРОП3:
до 0,3 показано пломбирование;
от 0,3 до 0,6 - лечение вкладками;
от 0,6 до 0,8 - лечение коронками;
более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.
Методика определения индекса
1. Снятие оттиска (слепка) с разрушенных зубов и отливание гипсовой модели.
2. На диагностической гипсовой модели челюсти к окклюзионной (жевательной) поверхности
зуба с дефектом прикладывают прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой (точность до
0,5 мм2). Пластинку располагают параллельно окклюзионной поверхности зуба, желательно
ее фиксировать воском.
3. При помощи миллиметровой сетки определяют площадь дефекта и окклюзионной
(жевательной) поверхности исследуемого зуба, вычисляют ИРОПЗ - индекс разрушения
окклюзионной поверхности зуба - отношение площади дефекта к площади окклюзионной
поверхности.

Метод вычисления ИРОПЗ по внутриротовой фотографии, в том числе с использованием

внутриротовых камер, специальных компьютерных программ

9 вопрос
При постановке диагноза врач руководствуется субъективными жалобами больного, анамнезом,
осмотром больного (состояние кожных покровов, слизистой носоглотки, измерение температуры,
пульса и давления, выслушивание и т. п.), результатами медико-диагностических исследований и
другими биомаркерами, наблюдением за дальнейшим течением болезни. При этом также
учитываются возраст, пол, работа, социальное положение, местность и другие немедицинские
факторы.

Варианты диагноза: предварительный, окончательный, клинический и патологоанатомический.

Окончательный диагноз может быть прямым (отчётливо ясно заболевание), дифференциальным
(врач определяет круг возможных болезней и назначает исследования, затем решает, какие из
рассматриваемых заболеваний исключены, а какие из них подтверждены), а также диагностическим.
В диагнозе выделяют:

Имеются ли сопутствующие заболевания

Наличие осложнений

Основные симптомы и болезни

Сочетание заболеваний

Алгоритм постановки клинического диагноза

Расcпрос (анамнез)

Жалобы пациента

История болезни (лат. Anamnesis morbi)

История жизни (Anamnesis vitae)

Физические методы исследования

Осмотр

Термометрия

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Предварительный диагноз

Дополнительные методы обследования

Лабораторные методы (анализы крови, мочи, кала, биопсийного материала и др.)

Инструментальные методы (ЭКГ, УЗИ, рентгенологические, эндоскопические и др.)

Окончательный диагноз.
10. Местные и общие показания к протетическому лечению.
Показания к протетическому лечению ПТТЗ вкладками:

-при неэффективности пломбирования (при разрушении бугров зубов, режущего края, области шеек и
углов зубов)- местное

-патологической стираемости – местное/общее

-клиновидных дефектах - местное

-дефектах коронок зубов вследствии травмы - местное

-как опорные элементы для протезов - местное

-для шинирования зубов при их подвижности – местное/общее

-при восстановлении высоты прикуса –местное

-для восстановления окклюзионного равновесия -местное

Показания к протетическому лечению ПТТЗ искусственными коронками:

1). ПТТЗ кариозного и некариозного происхождения, когда пломбирование, изготовление вкладок

или виниров невозможно или малоэффективно;

2). Восстановление высоты прикуса при ее снижении в результате патологической стираемости и как
средство ее профилактики;

3).Аномалии формы, размера и положения зубов;

4). Изменение цвета коронки зуба;

5). Фиксация мостовидных или съемных протезов (для изменения клинической формы коронки зуба);

6). При неоходимости значительного сошлифовывания твердых тканей зуба при конвергенции,
дивергенции или выдвижении из зубного ряда;

7). Шинирование подвижных зубов при заболевании пародонта, фиксация лечебных аппаратов и
протезов при челюстно-лицевом протезировании;

8). Временная фиксация ортодонтических и ортопедических аппаратов;

9). При наличии больших пломб с целью сохранения зубов;

10). Эстетические показания при несоответствии зубов этим требованиям.

11. Принципы лечения поражений твёрдых тканей зубов.

1). Лечебный принцип-предусматривает восстановление нарушенной морфологии и
функциональную реабилитацию ЗЧС посредством протезов, шин, аппаратов.
2). Профилактический принцип-ЗЧС является частью всего организма. Поэтому поражение любого ее
органа сказывается на состоянии всей ЗЧС и организма в целом. Отсюда и зубное протезирование
рассматривается как фактор местной и общей профилактики.

3). Биологический принцип-является основным в медицине и предусматривает ,что любой метод

ортопедического лечения должен оказывать положительное воздействие не только на ЗЧС , но и на
организм в целом. Этот принцип положен в основу современной концепции стоматологического
лечения-щадящее вмешательство при подготовке протезного поля(препарирование зубов как опоры,
применение мостовидных протезов без препарирования зубов- адгезивные мостовидные протезы,
применение имплантов и др.) К этому же принципу относится применение материалов, которые не
оказывали бы на организм токсического, аллергического и других побочных воздействий. также
необходимо учитывать рост организма у детей при планировании ортопедического лечения.

4). Биомеханический принцип-основан на установлении равновесия между биологической основой

протезного поля(опорные зубы, альвеолярный отросток и др.) и самим протезом. Его основой
является правильное распределение сил, возникающих во время функции, через протез на ткани
протезного поля, а также на учете ответной реакции тканей протезного поля на эти силы.

5). Гомеостатический принцип-предусматривает морфофункциональное постоянство ЗЧС на

длительный период времени. Результаты полученные при обследовании пациента определяют
характер и степень морфологических нарушений и функциональных изменений, что необходимо
сопоставить с параметрами характеризующими нормальное состояние ЗЧА для правильного
планирования лечения.

6). Эргономический принцип-основан на рациональной организации труда врача-стоматолога.

12. Методы протетического лечения ПТТЗ (поражения тв тканей

зубов).
1). Mетод восстановления коронки зуба, степень поражения которой, не очень выражена как по
поверхности, так и в глубину и при возможности создания условий для фиксации и устойчивости
вкладки.

2). Mетод покрытия зубов искусственными коронками направлен на восстановление их морфологии и

функции. Является самым распространенным методом.

3). Mетод замещения коронки зуба при полном ее разрушении с помощью искусственной коронки и
штифта(штифтовые конструкции.)