Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра медицинской радиологии с курсом ДПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
3 КУРСА СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
ПО УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЕ «ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА»

ТЕМА № 16. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
ЗАНЯТИЕ № 16. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

г. Ставрополь, 2016
 2

Методические рекомендации по самостоятельной работе студентов

рассмотрены на заседании кафедры медицинской радиологии с курсом ДПО
Учебные и воспитательные цели:
А) общая цель – изучить рентгенологические признаки доброкачественных и
злокачественных опухолей костей, овладеть алгоритмом диагностики и
дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных
опухолей костей, научиться применять полученные знания на практике.
Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент
должен

ЗНАТЬ:
 лучевую анатомию скелета;
 понятие о легочном рисунке, анатомических субстратах на фоне легко
этиологию, патогенез, клинику и рентгенологические признаки
опухолей костей;
 классификацию опухолей костей;
 возможности лучевых методов исследования в диагностике и
дифференциальном диагнозе опухолей костей.
УМЕТЬ:
 определить показания и противопоказания к рентгенологическому
исследованию скелета и оформить направление больного к
рентгенологу;
 определить целесообразность, вид и последовательность применения
лучевых методов исследования в диагностике опухолей костей;
 установить противопоказания к применению методов лучевой
диагностики;
 опознать вид лучевого исследования и выявить патологические
изменения костей на рентгенограммах;
 3

 анализировать результат исследования с помощью протокола лучевого

обследования.
ВЛАДЕТЬ:
 методиками самостоятельной работы с учебной, научной и
нормативной справочной литературой, а также с медицинскими
сайтами в Интернете;
 методиками лучевого исследования больного;
 алгоритмом описания протокола лучевого исследования.

Формируемые компетенции:
 способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу;
 способностью к аналитической работе с различными источниками
информации, готовностью анализировать результаты собственной
деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;
 готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза,
результатов осмотра, лабораторных, инструментальных,
патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания
состояния или установления факта наличия или отсутствия
опухолевого поражения костного скелета;
 способностью и готовностью выполнять основные методы лучевой
диагностики при опухолевом поражении костного скелета;
 способностью и готовностью интерпретировать результаты
современных методов лучевой диагностики при опухолях костей;
 способность к определению у пациентов основных патологических
состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм
поражения костного скелета в соответствии с Международной
статистической классификацией болезней и проблем, связанных со
здоровьем, X пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей
здравоохранения (Женева, 1989);
 готовность к участию во внедрении новых методов и методик лучевой
 4
диагностики опухолей костей, направленных на охрану здоровья
граждан.

Учебные вопросы занятия

1. Классификация опухолей костей.
2. Основные рентгенологические признаки доброкачественных и
злокачественных опухолей костей.
3. Рентгенологические признаки остеолитических, остеосклеротические и
смешанных метастазов.
4. Определение расположения первичной опухоли по характеру
метастатического поражения костей
Материально-техническое обеспечение
1. Комплекты рентгенограмм.
2. Макет «Скелет человека».
3. Фантом легких.
4. Наборы тестовых заданий.
5. Наборы ситуационных задач.

6. Учебные таблицы:

‒ «Рентгенологическая анатомия органов дыхания»,

‒ «Сегментарное строение легкого»,
‒ «Жидкость в плевральной полости»,
‒ «Характеристика симптомов «затемнения».

Теоретическая часть (аннотация)

1. Классификация опухолей костей
К часто наблюдаемым очаговым поражениям скелета относятся опухоли
костей. Условно их разделяют на доброкачественные и злокачественные,
хотя доброкачественные новообразования почти всегда представляют собой
не истинные опухоли, а локальные пороки развития.
 5
В зависимости от строения и тканевого состава среди доброкачественных
опухолей выделяют образования из костной ткани (остеомы),
соединительной ткани (фибромы), хряща (хондромы), хрящевой и костной
ткани (остеохондромы), сосудов (гемангиомы, лимфангиомы).
Общими признаками всех этих опухолей являются их медленное развитие,
относительно резкие контуры и четкая отграниченность от окружающих
тканей (отсутствие инфильтративного роста), правильный структурный
рисунок. Опухоль не разрушает, а замещает костное вещество. Она может
привести к деформации кости с увеличением ее объема.

2. Основные рентгенологические признаки доброкачественных и

злокачественных опухолей костей
Рентгенологическое распознавание доброкачественных опухолей редко
наталкивается н а серьезные препятствия. Компактная остеома четко
выделяется на снимках как плотное бесструктурное образование. Губчатая
остеома сохраняет структуру пластинчатой кости. Остеома может
располагаться в глубине кости или на ее поверхности. Фибромы и хондромы
обусловливают дефект в кости – светлый участок с резкими очертаниями,
причем при хондроме на фоне дефекта могут вырисовываться крапчатые
тени известковых и костных включений. Пожалуй, наиболее демонстративна
остеохондрома: она имеет широкое основание или ножку и растет в сторону
от кости. Хрящевые участки видны как просветления в изображении
опухоли, а костные балки образуют расходящиеся стропила. Гемангиома
также обусловливает дефект костной ткани, но в нем нередко заметен
кружевной костный рисунок или радиарно расходящиеся костные пластинки.
В своде черепа гемангиомы образуются довольно часто. Опухоль вызывает
округлый дефект, отграниченный от окружающей кости узкой полоской
склероза. Края дефекта четкие, могут быть слегка волнистыми. В теле
позвонка гемангиомы обусловливают многочисленные просветления,
разделенные грубыми вертикально идущими костными балками. Тело
 6
позвонка вздуто. Мелкие просветления и змеевидные полоски могут
определяться и в дуге пораженного позвонка. В этих случаях очень важны
компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, так как они дают
возможность обнаружить внекостное развитие сосудистой сети (в частности,
в позвоночном канале).
Существует большое число различных злокачественных опухолей костей
и суставов. Одни из них характеризуются быстрым ростом и значительным
разрушением костной ткани, другие развиваются сравнительно медленно и
скорее отдавливают окружающие ткани, чем инфильтрируют их. Однако для
всех злокачественных опухолей характерны прогрессирующее течение,
усиливающиеся болевые ощущения, изменения в периферической крови
(анемия, увеличение СОЭ), появление регионарных или отдаленных
метастазов.
Классическим признаком злокачественной опухоли является разрушение
костной ткани. На рентгенограммах в ней определяется дефект, чаше всего с
неровными и нерезкими контурами. При этом, что очень важно для
различения с воспалительным поражением, не возникает секвестров и
отслоенного или бахромчатого периостита.

3. Рентгенологические признаки остеолитических,

остеосклеротические и смешанных метастазов
Своеобразной формой костной опухоли является остеобластокластома (ее
называют также гигантоклеточной опухолью). Она развивается в плоских
костях, позвонках или эпиметафизе трубчатой кости, характеризуется
сравнительно правильной формой и резкой отграниченностью от
окружающей костной ткани. Во многих остеобластокластомах определяется
крупноячеистый костный рисунок, что позволяет дифференцировать эту
опухоль от других злокачественных новообразований.
Наиболее известной злокачественной костной опухолью является
остеогенная саркома. Она быстро растет и инфильтрирует кость. На
 7
рентгенограммах проявляется как участок разрушения кости с неровными и
нерезкими очертаниями. По краям опухоли, где она смешает надкостницу,
образуются обызвествленные выступы – периостальные козырьки. Для этой
опухоли характерен игольчатый периостит, при котором перпендикулярно к
поверхности изъеденного кортикального слоя расположены множественные
костные иглы – спикулы.
Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество,
поэтому часто в опухоли обнаруживают хаотически разбросанные очаги
окостенения. Иногда они своей тенью заслоняют область деструкции. Такой
вариант саркомы называют остеобластическим в отличие от первого –
остеолитического. Однако на границе затемненного костными массами
участка удается разглядеть разрушение кортикального слоя, периостальные
козырьки и спикулы. Саркома склонна давать ранние метастазы в легкие,
поэтому больным нужно назначать рентгенологическое исследование
органов грудной полости.
Одним из сравнительно часто наблюдаемых вариантов злокачественных
опухолей является саркома Юинга, исходящая из клеток костного мозга. На
снимках она обусловливает группу деструктивных очагов, преимущественно
в диафизарной части кости. Подчеркнем, кстати, что локализация опухоли
имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Если для
остеобластокластомы характерно распространение в эпифиз трубчатой кости,
то для остеогенной саркомы – локализация в метафизе и прилежащей части
диафиза, а для саркомы Юинга – в диафизе.
Коварство последней состоит в том, что клиническая симптоматика и
деструктивные очаги могут быть сходны с таковыми при гематогенном
остеомиелите. У больных отмечаются лихорадка, лейкоцитоз, боли в
конечности. Однако при опухоли отсутствуют, секвестрация кости и
отслоенный периостит. Изменения надкостницы при опухоли Юинга
именуют луковичным, или слоистым, периоститом, при котором вдоль
поверхности пораженной кости в несколько рядов расположены полоски
 8
обызвествленной надкостницы.
Выше была описана рентгенологическая картина генерализованного
метастатического опухолевого поражения скелета. Однако нередко
встречаются одиночные или немногочисленные метастазы. Они также
бывают двух типов: остеолитические и остеобластические.
Природу поражения легко установить, если у больного в анамнезе была
злокачественная опухоль или таковая обнаружена одновременно с
метастазом в кости. Если соответствующих данных нет, то ориентируются на
лучевые симптомы. В пользу метастазов свидетельствуют множественность
очагов, их деструктивный характер, отсутствие секвестров и периостальной
реакции.

4. Определение расположения первичной опухоли по характеру

метастатического поражения костей
В начальном периоде и в разгар воспаления в кости преобладают
процессы разрушения, некроза и расплавления тканей. Эти явления находят
отражение в рентгенологических симптомах новообразований. Важно, что
радионуклидные признаки обнаруживают задолго, иногда за несколько
месяцев, до четких рентгенологических симптомов деструкции кости.
Синдром воспалительного поражения кости включает следующие
признаки: 1) очаги разрушения костной ткани (деструктивные очаги); *5)
костные секвестры; 3) периостит; 4) разрежение кости (остеопороз); 5)
остеосклероз.
В рентгеновском изображении деструктивный очаг имеет неправильную
округлую или овальную форму, неровные очертания, нерезкие края. В центре
очага может быть оеквестр – это костный фрагмент, для которого типичны
три признака: повышенная интенсивность тени (по сравнению с окружающей
костью), свободное положение в полости, изменение положения при
повторных исследованиях. Секвестр из компактной ткани кортикального
слоя может частично или полностью отторгнуться в окружающие ткани.
 9
Размеры и формы секвестра могут быть различными в зависимости от
величины и локализации деструктивного очага. Бывают случаи, когда
секвестрируется значительная часть кости. В других же случаях
обнаруживаются очень мелкие секвестры.
Набухание и утолщение надкостницы на рентгенограммах не выявляются.
На снимках можно увидеть лишь такую фазу воспаления надкостницы, когда
в ней возникают отложения извести. Тогда вдоль поверхности кости, на
небольшом расстоянии от нее, определяется узкая прерывистая полоска
(«отслоенный периостит»). Иногда эта полоска постепенно расширяется и по
структуре становится похожа на бахрому, поэтому ее назвали «бахромчатым
периоститом».
Выше описана «типовая» картина воспаления кости. Но, конечно,
индивидуальные проявления этого синдрома многообразны. Различия
объясняются локализацией и природой воспаления. При локализации
процесса в диафизе и близости очагов к поверхности кости отчетливо
выражен периостит, а секвестры состоят преимущественно из компактного
костного вещества. При расположении очага в метафизе периостит выражен
меньше из-за слаборазвитой надкостницы в соответствующих отделах, а
секвестры представляют собой кусочки губчатого вещества кости. При
поражении эпифиза периостальные наслоения вообще отсутствуют,
деструктивные очаги часто крупные, существует тенденция к переходу
воспаления на сустав, что проявляется сужением рентгеновской суставной
щели.
Для гематогенного остеомиелита характерна локализация очагов
деструкции в метафизе; при нем периостит имеет типичный вид
«отслоенного периостита». Острая фаза процесса протекает чаще бурно, в
течение нескольких недель или 2 – 3 мес. Но она может быть купирована при
раннем и интенсивном введении антибиотиков. При туберкулезном
воспалении (туберкулезный остит) острая фаза растягивается на много
месяцев. Поэтому уже по быстроте развития деструктивных очагов и
 10
репаративных изменений проводят дифференциальную диагностику между
туберкулезом и нетуберкулезным воспалением. Кроме того, для туберкулеза
типична локализация очагов в телах позвонков, плоских костях и эпифизах
трубчатых костей. Очаги в эпифизах часто имеют большие размеры,
содержат секвестры из губчатого костного вещества, сопровождаются
неровностью контуров суставных концов костей и сужением суставной щели.
Сифилис поражает преимущественно диафизы поверхностно расположенных
костей (большеберцовая, локтевая, ключицы). При нем очаги мелкие,
находятся в субкортикальном слое, окружены зоной уплотненной костной
ткани. Здесь же локализуются сливающиеся с кортикальным слоем
периостальные наслоения.

Тестовые задания
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Нарост на кости с правильной трабекулярной структурой, на широком
основании, без периостальной реакции является:

а) остеомой
б) хордомой
в) саркомой
г) миеломой

Задание с выбором одного правильного ответа

2. При каком заболевании имеет место периостальная реакция в виде спикул
или периостального веера?

а) миеломе
б) хондроме
в) остеогенной саркоме
г) остеохондроме
 11
Задание с выбором одного правильного ответа
3. В ребрах, в костях таза и в черепе имеются резко контурированные округлые
костные дефекты от 2-3 мм до 2-3 см, периостальная реакция отсутствует,
гиперкальциемия, в моче белок Бен-Джонса - признаки характерные для:

а) метастатического рака
б) фиброзной дисплазии
в) миеломатоза
г) гемобластоза

Задание с выбором одного правильного ответа

4. Различной величины очаги деструкции в костях таза и позвоночника с
неровными и нечеткими контурами, периостальная реакция отсутствует - такие
симптомы бывают при:

а) миеломатозе
б) гемофилии
в) остеохондроме
г) метастазах

Задание с выбором одного правильного ответа

5. Какова рентгенологическая структура остеомы?

а) компактная, губчатая, смешанная

б) неравномерная, губчатая, с плотными включениями
в) компактная с участками просветлений
г) просветленная

Задание с выбором одного правильного ответа

6. Какой вид отграничения наиболее типичен для доброкачественных
опухолей и опухолевидных образований внутрикостной локализации?

а) нечеткое
б) четкое
в) склеротический ободок
 12
г) широкий склеротический вал

Задание с выбором одного правильного ответа

7. Какое из приведенных утверждений правильно?

а) вздутие кости не наблюдается при злокачественных опухолях

б) вздутие кости наиболее характерно для доброкачественных опухолей, но
наблюдается и при злокачественных опухолях с относительно медленным
ростом
в) вздутие кости является обязательным симптомом доброкачественных
опухолей и опухолевидных образований
г) вздутие кости в сочетании с ячеисто-трабекуляным рисунком
патогномонично только для остеобластокластомы

Задание с выбором одного правильного ответа

8. Какое состояние мягких тканей не характерно для доброкачественных
опухолей костей?

а) утолщение мягких тканей

б) нормальная толщина мягких тканей
в) нормальная структура мягких тканей
г) истончение мягких тканей

Задание с выбором одного правильного ответа

9. Какова структура поражения при гемангиоме?
а) остеосклероз
б) бесструктурный очаг деструкции
в) очаг деструкции с единичными плотными включениями
г) очаг деструкции с сетчато-ячеистой структурой

Правильные ответы на тестовые задания.

1 – б; 2 – в; 3 – в; 4 – г; 5 – а; 6 – в; 7 – б; 8 – в; 9 – г;
 13
Задачи репродуктивного уровня

Задача № 1

Больной И. 25 лет, спортсмен. Жалобы на боли в области правого плеча и

ограничение подвижности в правом плечевом суставе. Объективно:
припухлость мягких тканей в области правого плеча, ограничение
подвижности в правой верхней конечности. Рентгенография правого
плечевого сустава: определяется косая полоса просветления в области
проксимального метафиза правой плечевой кости, на фоне остеолитичекого
очага деструкции, отслойка надкостницы по типу козырька Кодмана.

Задание: сформулируйте заключение.

Заключение:
Задача №2 Рентгенологические признаки остеосаркомы, патологического
перелома.

Больной С., 19 лет, студент. Жалобы на припухлость правого колена.

Рентгенография правого коленного сустава в двух проекциях: деструкция
костной ткани объемным образованием расположенным в дистальном
метафизе правой бедренной кости, образование имеет неровные и нечеткие
контуры, отмечается изменения надкостницы в виде «бахромчатого»
периостита и периостального «козырька», опухоль распространяется на
соседние мягкие ткани с их окостенением, сохранена субхондральная
пластинка суставной поверхности бедренной кости.

Задание: сформулируйте заключение.

Заключение:
Рентгенологические признаки остеосаркомы
 14
Задача № 3

Больная В., 34 года, работник почтового отделения. Жалобы на повышенную

утомляемость, потерю веса, боли в костях. Рентгенография и КТ костей
черепа: множественные четко очерченные очаги деструкции.
Радионуклидное исследование: отсутствие накопления РФП в пораженных
участках («холодные очаги»).

Задание: сформулируйте заключение.

Заключение:
Рентгенологические признаки множественной миеломы

Задача № 4

Больной Ф., 20 лет, не работает. Жалоб не предъявляет. На рентгенограммах

левой плечевой кости: вдоль медиального края нижней трети диафиза
определяется нарост костной ткани на широком основании, с четкими
контурами, кортикальный слой кости переходит в кортикальный слой
нароста. Структура нароста губчатая.

Задание: сформулируйте заключение.

Заключение:
Рентгенологические признаки остеохондромы.

Задача № 5

Больной С., 19 лет, студент. Жалобы на боль и припухлость левой голени,

повышение температуры тела. Из анамнеза проникающее ранение мягких
тканей голени 3 недели назад. Рентгенография костей левой голени в двух
проекциях: в средней трети большеберцовой кости множественные округлые
участки деструкции костной ткани с неровными, нечеткими границами,
линейный периостит, секвестры из кортикального вещества кости.
 15
Задание: сформулируйте заключение.

Заключение:
Рентгенологические признаки острого остеомиелита.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:
1. Лучевая диагностика [Текст]: учеб.: Т. 1 / под ред. Г. Е. Труфанова. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с. (292 экз.)
2. Лучевая диагностика [Электронный ресурс]: учеб. / под ред. Г. Е.
Труфанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 496 с. – Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970434680.html
3. Терновой С. К. Лучевая диагностика и терапия. Частная лучевая
диагностик [Электронный ресурс]: учеб.: в 2 т. / С. К. Терновой [и др.].
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – Т. 2. – 356 с. – Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970429907.html

Дополнительная литература:
1. Карманный атлас рентгенологической анатомии / Т. Б. Мёллер, Э. Райф;
пер. с англ. – 5-е изд. – М.: Лаборатория знаний, 2016. – 399 с.
2. Литвицкий П.Ф. Патофизиология + CD: учеб. [Электронный ресурс] /
П. Ф. Литвицкий. – 4-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –
496 с. – Режим доступа: www.studentlibrary.ru (ЭБС «Консультант
студента»).
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы
лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. – 2-е издание,
переработанное и дополненное. Издательство Медицина, 2000. 672 стр.
4. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости.
ЭЛБИ-СПб, 2003. – 371 с.
 16
5. Васильев А. Ю. Лучевая диагностика: учеб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
6. Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика [Электронный ресурс]: учеб.
пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 280 с. – режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970427200.html