Заведующему кафедрой

(наименование кафедры)

___________________________________________
(ученая степень, звание, должность, Ф.И.О.)

студента группы ____________

учебный корпус УК ИЗО
направление ______________________
______________________
Ф.И.О. ______________________
(полностью) ______________________
______________________
Моб.телефон ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу закрепить за мной тему выпускной квалификационной работы №:
(наименование темы)

________________________________________________________________________________

(на примере )»
(организационно-правовая форма, наименование и город организации, ИНН)

Руководитель ВКР от организации (ФИО и должность полностью(руководитель

преддипломной практики):

______________________________________ __________________________________
(дата) (подпись студента)

Руководитель ВКР___________________________________________________
(ученая степень, звание, должность, Ф.И.О.)

_____________________________________ ___________________________________
(дата) (подпись руководителя)

Контактный телефон руководителя ВКР ______________________________

E-mail руководителя: _____________@_________________________________

Зав. кафедрой ______________________________________________________

(наименование кафедры)

_____________________________________ ___________________________________
(дата) (подпись)