Изучение анатомии начнем с введения общих терминов о плоскостях,

осях, терминах, используемых для точной ориентации по телу, и

спектрах возможных движений:

● Плоскости: Сагиттальная, Фронтальная, Горизонтальная

● Оси: Сагиттальная, Вертикальная, Поперечная, соответственно

Для ориентации по телу принято оперировать следующими

терминами:
● Медиальный (medialis), латеральный (lateralis) – движемся вдоль
поперечной оси, ближе и дальше от центра тела, соответственно;
● Ростральный (rostralis) (или головной, верхний), каудальный
(caudalis) (или хвостовой, нижний) – движемся вдоль
вертикальной оси. Верхний (superior), нижний (inferior);
● Передний (anterior, вентральный), задний (posterior, дорсальный)
– движемся вдоль сагиттальной оси;
● Проксимальный (proximalis, ближе к центру тела) и дистальный
(distalis, дальше от центра тела).

Спектр основных движений:

➔ Движение вокруг фронтальной оси:
➢ Сгибание (flexio);
➢ Разгибание (extensio).

ИСКЛЮЧЕНИЕМ является голеностопный сустав, в котором

разгибание сопровождается движением пальцев вверх, а при
сгибании, например, когда человек встаёт на цыпочки, пальцы
движутся книзу. Поэтому:
➢ подошвенное сгибание — сгибание стопы;
➢ тыльное сгибание — разгибание стопы.

➔ Движения вокруг сагиттальной оси:

➢ Отведение (abductio) — от тела;
➢ Приведение (adductio) — к телу.
➔ Движение вокруг своей продольной оси:
➢ Ротация (rotatio) — вращение;
➢ Пронация (pronatio) — вращение конечности внутрь;
➢ Супинация (supinatio) — вращение конечности наружу.

МНЕМОНИК: («Суп несу, суп пролил»)

➔ Движение вокруг всех трёх осей (конечность описывает

окружность):
➢ Круговое движение (circumductio).
 КОСТЬ КАК АНАТОМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА: ОБЩЕЕ СТРОЕНИЕ,
ФУНКЦИИ, ТИПЫ

Общее строение на примере трубчатой кости.

У костей принято выделять наружный плотный

компактный/кортикальный слой (pars compacta) и внутреннее более
рыхлое губчатое вещество (substantia spongiosa).

● Кортикальный слой представлен костными пластинами, которые

образованы остеонами — структурно-функциональными
единицами костной ткани. По своему строению они напоминают
телескопический объект, где каждая меньшая по диаметру
циркулярная пластинка вставляется в бóльшую по диаметру, в
центре образуется канал.

Костные пластинки — это и есть минерализованная костная ткань

(коллаген I типа + гидроксиапатит кальция). Между костными
пластинками в специальных лакунах лежат костные клетки -
остеоциты, которые когда - то синтезировали коллаген I типа и
назывались остеобластами, а теперь оказались замурованными
минерализованной костной тканью и больше не синтезируют
коллаген I.
Остеоциты по форме напоминают звезду, т.к. у него есть множество
длинных отростков, а с помощью которых он поддерживает связь с
другими остеоцитами. Отростки эти пролегают в соединительных
канальцах. Как и остеобласты остеоциты имеют важное значение в
ремоделировании костной ткани (деградация->синтез нового
коллагена I->минерализация; деградация осуществляется клетками
деструкторами — остеокластами. Они осуществляют резорбцию
костной ткани).

Центральный канал остеона — Гаверсов канал. В нем проходят

сосуды, питающие весь остеон, и нерв, а по костной стенке канала
располагаются те самые остеобласты и их предшественники —
стволовые клетки, которые синтезируют органический компонент
костной ткани и обеспечивают ее минерализацию, т.к. именно в этих
клетках содержится необходимый фермент (щелочная фосфатаза) для
расщепления неорганического фосфата из различных субстратов, к
которому затем присоединяется кальций и получается полноценный
неорганический компонент костной ткани — гидроксиапатит
(Ca₅(PO₄)₃OH).

Пространство между остеонами заполнено вставочными костными

пластинками.

Снаружи кортикальный слой покрыт надкостницей (periosteum) —

тонкая соединительная мембрана, сквозь которую проходят сосуды и
нервы внутрь кости. Надкостница представлена наружным
фиброзным слоем и внутренним камбиальным, который изнутри
выстлан остеобластами. Поэтому мы можем утверждать, что за счет
надкостницы кость растет в ширину, т.к. благодаря деятельности
остеобластов появляются новые остеоны. Кроме того, камбиальный
слой крайне чувствителен к боли.

● Губчатое вещество представлено костными перекладинами

(трабекулами), заполняющими свободное пространство в
эпифизах трубчатых костей и костное пространство в собственно
губчатых костях.

Пространство между трабекулами губчатого вещества заполнено

красным костным мозгом — центр гемопоэза.

Трабекулы губчатого вещества не просто хаотично разбросаны, а

организованы в соответствии с линиями сил давления (вес тела) и
растяжения (тяга мышц), поэтому согласно разному направлению этих
сил различные кости или даже их части имеют разное строение.

Трабекулы губчатого вещества и внутренняя поверхность Гаверсова

канала покрыты эндостом — это тонкий слой неминерализованного
коллагена + остеобласты, стволовые клетки и остеокласты.

ТИПЫ КОСТЕЙ:

1. Трубчатые:

Основная функция: опорная, это кости свободных конечностей, рост

тела в длину и т.д.
Длинные трубчатые кости.
К ним относятся: плечевая, лучевая, локтевая, бедренная,
малоберцовая, большеберцовая.

Принято выделять 4 части длинных трубчатых костей:

★ Эпифиз – это проксимальная часть трубчатой кости, которая

состоит из слоя компактного вещества и губчатого вещества.
Между трабекулами губчатого вещества красный костный мозг.
Эпифизы участвуют в образовании суставов, соответственно
имеют суставные поверхности, покрытые снаружи гиалиновым
хрящом;
★ Метафиз – часть кости между эпифизом и диафизом;
★ Диафиз – тело кости, срединная часть — самая длинная. Снаружи
покрыт компактным слоем, а внутри содержит костномозговую
полость с желтым костным мозгом (жировая ткань);
★ Апофиз – костные выступы, куда крепятся связки и мышцы.
Рост кости в длину происходит за счет эпифиза, а именно
эпифизеальной пластинки, состоящей из 5 зон.

1-4 зоны содержат клетки хрящевой ткани на разном этапе

созревания, 5 зона — зона оссификации. Клетка каждой зоны по мере
продвижения вниз к диафизу проходит этапы своего развития и
участия в удлинении кости.

● Клетки 1 зоны — стволовые клетки, предшественники

хондроцитов (хрящевые клетки);
● Клетки 2 зоны — клетки, которые активно вступают в митоз для
пролиферации и начинают увеличиваться в размерах
(гипертрофируются);
● В 3 зоне гипертрофированные клетки выстраиваются в столбики
(зона “монетных столбиков”), между которыми располагается
межклеточное хрящевое вещество (хрящевой матрикс).
Процессы пролиферации и гипертрофии как раз обеспечивают
удлинение эпифизеальной пластинки, а значит и кости в
дальнейшем;
● В 4 зоне происходит минерализация межклеточного хрящевого
вещества, расположенного между “монетными столбиками”.
Избыточная часть этого вещества и избыточные клетки
фагоцитируются макрофагами;
● Далее процесс перемещается в 5 зону (зону оссификации), куда
мигрируют остеобласты, окружают хрящевой матрикс и
начинают строить костную ткань. Таким образом
минерализованный хрящевой матрикс выступает в роли основы
для начала стройки костных трабекул губчатого вещества.

Эпифиз окостеневает позже всех. Именно в подростковом возрасте

происходит его закрытие, а рост кости в длину останавливается.

Короткие трубчатые кости: группа костей пясти и плюсны и фаланги

пальцев

2. Плоские губчатые кости: состоят из двух слоев компактного

вещества снаружи, которые покрывают губчатое вещество и красный
костный мозг.
Примеры плоских губчатых костей: грудина, ребра, лопатки, многие
свода кости черепа, кости таза.

Также к губчатым костям относятся кости запястья и предплюсны, но

по форме они не плоские, поэтому выделены отдельно.
Основная функция:
● защитный каркас (кости черепа формируют костный шлем для
ГМ);
● гемопоэтическая (кроветворная – синтез эритроцитов,
тромбоцитов, лейкоцитов).

3. Сесамовидные кости — кости, расположенные в толще сухожилий

и обычно лежащие на поверхности других костей (надколенник).

Функция: снизить трение сухожилия и избыточное изнашивание,

функция рычага/блока.

4. Смешанные кости: крестец, копчик, позвонки, нижняя челюсть,

небная, подъязычная и височные кости.

Функции костей:

● Поддерживающая (жесткий каркас) и рычажная функция (кости

свободной конечности, которые обеспечивают широких спектр
движений);
● Защитная (пример – ребра и грудина, образующие грудную
клетку, защищают легкие и сердце; кости таза, защищающие
органы мочеполовой системы и др.);
● Резервуар кальция и фосфора, которые обеспечивают прочность
костной ткани (поэтому у пожилых людей с остеопорозом так
легко ломаются кости — преобладают процессы деструкции
костной ткани и вымывания кальция из организма);
● Гемопоэтическая — образование клеток крови в красном
костном мозге (хотя костный мозг НЕ относится к костной ткани,
он спрятан внутри плоских костей (грудина, лопатки, кости
черепа, таза и т.д.)).
 СКЕЛЕТ В ЦЕЛОМ

Скелет принято делить на осевой и добавочный

1. Осевой – кости черепа, лица, позвоночный столб, грудина и
ребра;
2. Добавочный – кости свободных верхних и нижних конечностей и
пояса конечностей.

Позвоночный столб в целом columna vertebralis.

S-образной формы, состоит из 33 костей, которые объединяются в

отделы:
● шейный (pars cervicalis (7)) – С1-С7;
● грудной (pars thoracalis (12)) – T1-T12;
● поясничный (pars lumbalis (5)) – L1-L5;
● крестцовый (pars sacralis (5 — сращены между собой)) – S1-S5;
● копчиковый (os coccygis/os Coccyx (3-5, сращены между собой)) —
рудимент).

Изгибы позвоночника — это анатомически нормальные искривления

позвоночника в сагиттальной плоскости. Среди них:
● Шейный лордоз (lordosis) – изгиб кпереди в сагиттальной
плоскости (мнемоник: лорд гордо смотрит вперед);
● Грудной кифоз (kyphosis) – изгиб кзади в сагиттальной плоскости;
● Поясничный лордоз;
● Крестцовый кифоз.

Изгибы формируются по мере роста организма. Грудной и крестцовый

кифозы формируются в фетальный период, а шейный и поясничный
лордозы, когда ребенок начинает держать голову и ходить
соответственно.
 ПОЗВОНКИ ТИПИЧНЫЕ И АТИПИЧНЫЕ, ОПИСАНИЕ.

У каждого отдела позвоночника есть типичные и атипичные позвонки.

У типичного позвонка (vertebra) есть типичные структуры: тело (corpus

vertebrae), дуга (arcus vertebrae), ножки дуг позвонка (pediculi arcus
vertebrae). Между телом и дугой – позвоночное отверстие (foramen
vertebrale). Отверстия всех позвонков формируют позвоночный канал
(canalis vertebralis) – там проходит спинной мозг.

Имеются 7 отростков:
1 Остистый (processus spinosus) – ориентирован кзади, т.е. дорсально.
Служит точкой для прикрепления связок и мышц;
2 Поперечные (processus transversus, правый и левый) –
ориентированы в заднелатеральном направлении – точка для
прикрепления связок и мышц;
4 Суставные (processus articulares superiores et inferiores, 2 верхних + 2
нижних) – на них есть суставные поверхности для образования
межпозвоночных суставов — верхний отросток нижнего + нижний
отросток верхнего.
Суставные отростки ограничивают верхние и нижние позвоночные
вырезки (incisurae vertebrales superiores et inferiores). Нижняя
суставная вырезка вышележащего позвонка и верхняя суставная
вырезка нижележащего образуют межпозвоночные отверстия – места
выхода спинномозговых нервов.

Между телами верхнего и нижнего позвонков имеется

межпозвоночный диск (discus intervertebralis).

Снаружи диск окружен фиброзным кольцом (annulus fibrosus), к

центру видим более мягкую, упругую часть – пульпозное ядро (nucleus
pulposus). На 80-85% состоит из воды, остальные 15% состава
составляет органика, например, гиалуроновая кислота, которая
удерживает эту воду.

Диск (discus) — это своего рода амортизатор, который равномерно

распределяет давящие силы по позвоночному столбу. При этом
толщина диска изменяется за счет сплющивания пульпозного ядра.
Фиброзное кольцо работает как ограничитель сплющивания по
следующему принципу: больше сила на позвоночник, следовательно,
меньше толщина (отток водянистой части пульпозного ядра к
периферии).

A. Нижний суставной
отросток
B. Верхняя реберная ямка
C. Ножка дуги позвонка
D. Нижняя позвоночная
вырезка
E. Верхний суставной
отросток
МОСТ В КЛИНИКУ:
На практике мы можем встретиться с такими частыми патологиями
межпозвоночного диска, как:

➔ Протрузия межпозвоночного диска — продавливание

фиброзного кольца пульпозным ядром, без разрыва кольца;
➔ Грыжа/экструзия/пролапс межпозвоночного диска — выход
пульпозного ядра за свои границы через разрыв фиброзного
кольца;
➔ Секвестрация — та же грыжа, только более обширная,с полным
разрывом фиброзного кольца, что приводит к окончательному
разделению его концов и даже выходу содержимого
пульпозного ядра.

Существует классификация грыж межпозвоночного диска по зонам их

появления: центральные, латеральные и задне-латеральные. Но чаще
всего (90%) встречается грыжи задне-латерального отдела из-за
слабости связочного аппарата в этой зоне.

Результат всех вышеперечисленных патологий межпозвоночного

диска одинаков: компрессия спинномозгового нерва (СМН) в
соответствующем отделе, что проявляется болями, парестезиями в
зоне его иннервации. Компрессии могут подвергаться и сосуды
(например, при грыжах шейного отдела может быть компрессия
позвоночной артерии, участвующей в кровоснабжении головного
мозга).
 ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ (С1-С7)

С1, С2, С7 — атипичные. С3-С6 — типичные.

Строение типичного шейного (vertebra cervicalis)

Общее:
● Тела маленькие (меньшая нагрузка);
● Имеют отверстия поперечного отростка (foramen processus
transversus) – там проходит позвоночная артерия, вена, нервы.
Наличие этого отверстия делает их отличными от позвонков
других отделов;
● Бугорки поперечных отростков – передний и задний (точки для
прикрепления мышц);
● Еще одна важная отличительная особенность: раздвоенные
остистые отростки – С2-С6;
● Позвоночное отверстие большое, треугольной формы –
адаптация к более толстому диаметру СМ в шейном отделе (к так
называемому, шейному утолщению);
● Суставные поверхности тел и суставных отростков – почти
горизонтальные – это дает бóльшую подвижность
(сгибание/разгибание, латеральное сгибание, повороты налево,
направо).
Строение атипичного шейного (С1, С2, С7)

С1 – Atlas – Атлант

Особенности:
● Нет тела, зато есть латеральные массы (massae lateralis) – аналог
тела позвонка, которые удерживают тяжелый череп. На каждой
из латеральных масс есть верхние и нижние суставные
поверхности:
● Верхние суставные поверхности (facies articularis superior) и
суставная поверхность мыщелков затылочной кости
образуют атлантозатылочный сустав;
● Нижние суставные поверхности (facies articularis inferior)
соединяются с верхней суставной поверхностью С2,
образуя межпозвоночный сустав.

● У него нет остистого отростка;

● Передние и задние дуги (arcus anterior et posterior) образуют
полноценное кольцо.
● Передняя дуга имеет передний бугорок (tuberculum
anterius) и суставную поверхность для зуба С2 – ямка зуба
(fovea dentis);
● Задняя дуга имеет задний бугорок (tuberculum posterius) –
аналог недоразвитого остистого отростка – и борозду
позвоночной артерии (sulcus a. vertebralis).
 ● Поперечные отростки отходят от латеральных масс, такое строго
латеральное их отхождение делает атлант самым широким
позвонком.

С2 – Axis – Аксис

Особенности:
● Зуб (dens) – костный отросток, отходит вверх от тела. Имеет две
суставные поверхности:
● Передняя суставная поверхность соединяется с ямкой зуба
на С1;
● Задняя – с поперечной связкой атланта.

● По бокам тело аксиса имеет суставные поверхности для

сочленения с атлантом;
● Нижние суставные отростки, остистый и поперечные отростки
такие же, как и у остальных.

МОСТ В КЛИНИКУ: Атлантоаксиальная нестабильность (подвывих)

Это потенциально жизнеугрожающая ситуация, которая связана с
разрушением связочного аппарата, укрепляющего этот сустав, и
межпозвоночного диска из-за воспалительных явлений.
Ассоциирован с ревматоидным артритом, синдромом Дауна и
травмами.
На МРТ и на рентгене проявляется увеличением расстояния между
зубом и передней дугой атланта (т.е. воспаление и деструкция
сопровождаются отеком).

При сгибании шеи это приводит к сдвигам тела аксиса назад по

направлению к позвоночному каналу и сужению его просвета. В
результате мы имеем компрессию СМ. Кроме того, сужается просвет и
спинномозгового канала, нарушается отток ликвора, что приводит к
образованию полости в спинномозговом канале с застойным
ликвором — сиринкс.

Клинические проявления:
● При подвывихе без компрессии СМ (т.е. при хроническом
течении болезни) — боль в шее и ощущение тугости в шейном
отделе позвоночника по утрам;
● При подвывихе с компрессией (острая ситуация) может начаться
различная неврологическая симптоматика (нарушения
чувствительности, спастичность, гиперрефлексия, паралич всех
конечностей и т.д.). Компрессии также может подвергаться
 позвоночная артерия, приводя к нарушению мозгового
кровообращения.

Пациенты из группы риска требуют особого внимания при установке

аппаратов ИВЛ и эндотрахеальном наркозе, т.к. данные манипуляции
сопровождаются избыточным сгибанием и разгибанием шейного
отдела, что может спровоцировать переход подвывиха в вывих.

Лечение хирургическое.

С7 – Vertebrae prominens – Выступающий позвонок

Особенности:
● Самый длинный остистый отросток. Его можно хорошо
пропальпировать при согнутой вперед голове – важный
анатомический ориентир.
 ГРУДНОЙ ОТДЕЛ (Т1-Т12)

Общее:
● Размер тел увеличивается по мере приближения к поясничному
отделу. Т12 – самый большой;
● Имеют самые маленькие позвоночные отверстия, так как
спинной мозг самый тонкий в грудном отделе;
● Длинные остистые отростки накладываются друг на друга как
черепица для предотвращения излишнего переразгибания;
● Суставные отростки почти вертикальные;
● Отличительная особенность — реберные полуямки — верхние и
нижние (fovea costalis superior et inferior). Полуямки выше- и
нижележащих позвонков образуют полноценную ямку для
сочленения с головками ребер;
● Вторая особенность: реберные ямки на поперечных отростках
(fovea costalis processus transversus), образующие сустав с
бугорком ребра.
➔ этих ямок НЕТ у Т11-Т12;

Мнемоник для запоминания особенностей реберных ямок: У всех

грудных позвонков начинающихся с 1 (T1, T10, T11, T12) есть особенности:
o Т1 — имеется верхняя полная ямка (т.к. позвонка еще выше
нет) и нижняя полуямка;
o Т10 — только верхняя полуямка;
o Т11-12 — по 1 полной ямке.
 ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ – L1-K5

Особенности:
● Самые массивные тела;
● Относительно большие позвоночные отверстия, но все равно
меньше чем у шейного;
● Короткие и толстые остистые отростки;
● Длинные и тонкие поперечные отростки. Их еще называют
processus costalis – рудименты ребер;
● Сосцевидный отросток (processus mamillaris) – костный бугорок
на верхнем суставном отростке. Служит точкой крепления мышц;
● Суставные отростки ориентированы в сагиттальной плоскости;
● Добавочный отросток (processus accessorius) – на задней
поверхности поперечных отростков. Точка крепления мышц.

L5 – атипичный:
● Самый большой и самый подвижный позвонок;
● Тело толще кпереди.

МОСТ В КЛИНИКУ: на уровне: L1 у взрослых и L3 у детей заканчивается

спинной мозг. Это важно для атравматичного проведения
спинномозговой пункции (получение ликвора для диагностических
целей, например). Именно поэтому ее проводят на уровне L3-L5.
 КРЕСТЕЦ – OS SACRUM («СВЯЩЕННАЯ КОСТЬ»)
Строение и его особенности:
● В своей основе крестец состоит из 5 позвонков, но они срослись
в единый костный массив треугольной формы и образовали
стабильную заднюю стенку таза;
● Основные структуры: основание (basis), верхушка (apex),
поверхности – дорсальная, вентральная (тазовая), верхний
суставной отросток (нужен для образования сустава с L5), мыс
(promontorium) – наиболее выступающая часть основания;
● Важные структуры на вентральной поверхности: поперечные
линии (linea transversa) – следы сращения крестцовых позвонков,
вентральные крестцовые отверстия (foramina sacralia anteriora) –
там проходят нервы и сосуды;
● Так как тела 5 позвонков срослись, их отростки тоже слились,
сформировав гребни (crista). Они расположены на дорсальной
поверхности. Гребней пять:
➔ срединный (crista sacralis mediana) – линия сращения
остистых отростков;
➔ два промежуточных (cristae sarales intermediae) – линия
сращения суставных отростков;
➔ два латеральных (cristae sacrales laterales) – линия сращения
поперечных отростков.
• Аналогичные вентральным, но уже дорсальные крестцовые
отверстия (foramina sacralia dorsalia);
● В области основания на верхнелатеральной поверхности
находятся ушковидные поверхности (facies auriculares) справа и
слева. Они нужны для образования крестцово-подвздошного
сустава;
● С дорсальной поверхности видны костные неровности –
крестцовые бугристости (tuberositas sacralis), они нужны для
прикрепления мышц и связок;
● Крестцовый канал (canalis sacralis) – продолжение позвоночного
канала. Выход из этого канала – крестцовая щель (hiatus sacralis);
● По бокам от щели расположены крестцовые рога (cornu sacrale) –
рудимент суставных отростков 5 позвонка.
КОПЧИК (OS COCCYGIS) – рудимент, результат сращения 3-5
копчиковых костей. Прикрепляются мышцы и связки.
Как быстро понять, какой позвонок перед вами представлен

Шейный позвонок:

Типичный

1. Относительно маленькие размеры;

2. Раздвоенный остистый отросток;
3. Наличие поперечного отверстия поперечного отростка;
4. Большое позвоночное отверстие.

Атлас

1. Костное кольцо;
2. Нет остистого отростка;
3. На поперечных отростках отверстие – признак шейного
позвонка;
4. Два “тела” – латеральные массы;
5. Похож на символ бэтмена.

Аксис

1. Зуб С2.

Грудной позвонок:

1. Длинный остистый отросток;

2. Реберные ямки и полуямки на телах позвонков, реберные
суставные поверхности на поперечных отростках;
3. Маленькое позвоночное отверстие.

Поясничный позвонок:

1. Большие массивные тела бобовидной формы;

2. Короткие, широкие остистые отростки;
3. Сосцевидные отростки на верхних суставных отростках.
 Критерий Шейный Поясничный
Грудной позвонок
сравнения позвонок позвонок

Размер тела Большое,

Маленькое Среднее
позвонка массивное

Остистый Короткий,
Раздвоенный Длинный
отросток широкий

Имеет
Поперечный поперечное Длинный
Без особенностей
отросток отверстие для a. тонкий
verteblaris

Среднее,
Позвоночное
Большое Маленькое треугольной
отверстие
формы

Реберные ямки и
С1 — см. выше полуямки на телах и
поперечных Сосцевидные
С2 — см. выше
отростках. Т1 — отростки,
Специфические
С7 — имеет верхняя полная иногда
особенности
самый длинный ямка; Т10 — только добавочные
остистый верхняя полуямка; отростки
отросток Т11, Т12 — по одной
полной ямке.

НЕТ реберных ямок

на поперечных
отростках у Т11-Т12
 EXTRA МОСТ В КЛИНИКУ.
SPINA BIFIDA OCCULTA.
● Это патология развития дуг позвонка, а именно их незаращение;
● Чаще всего такая мальформация проявляется в пояснично-
крестцовом отделе;
● Над областью патологии можно увидеть пучок волос или кожную
“вмятину”;
● В остальном клиническая картина асимптоматична;
● Находка является абсолютно случайной, дефект виден на
рентгене (Rx).