Нутритивная поддержка при неврологических

заболеваниях
Тема 25

Модуль 25.3

Нутритивная поддержка при инсульте

Стефан Шнейдер

Цели исследования:

• Выяснить наиболее частые причины истощения у пациентов с инсультом

• Выяснить какой методы оценки потребности в нутритивной поддержке
• Выяснить наиболее точные показания к пероральному или энтеральному питанию, а так же
наиболее подходящие пути питания для каждой клинической ситуации
Выяснить наиболее вероятный исход лечения у пациентов с инсультом получающих
энтеральное питание

Содержание

1. Введение: определение и частота встречаемости

2. Нутритивные аспекты при инсульте
2.1 Патофизиология
2.1.1. Предшествовавшее истощение
2.1.2. Дисфагия
2.1.3. Гиперметаболизм
2.1.4. Другое
2.2. Последствия
3.Нутритивная поддержка
3.1. Пути
3.1.1. Пероральный
3.1.2. Энтеральный
3.1.3. Парентеральный
3.2. Количество нутриентов
3.3. Указания
3.3.1. Результаты и факты, которые нужно принять во внимание
3.3.2. Руководства ESPEN
3.3.3. Рекомендации
3.4.Этические вопросы
4. Заключение

Ключевые моменты

• Инсульты встречаются очень часто и уровень их возникновения повышается

• Пациенты с инсультами часто истощены, а дисфагия усугубляет истощение и увеличивает
вероятность негативного исхода лечения

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

• Изначально энтеральное питание осуществляется посредством назогастрального зонда, а
гастростомия проводится через месяц.

1. Введение и частота встречаемости

Существует две основных категории цереброваскулярных нарушении или инсульта: нарушения

вызываемые блокадой артериального кровотока (тромбоз или эмболия), что составляет 80% от
общего числа инсультов и вызываемые артериальным кровотечением. Церебральный тромбоз или
церебральная эмболия вызываются кровяными тромбами, которые перекрывают артерию, и таким
образом ограничивают доступ крови к мозгу. Возникающее в результате отмирание мозговой ткани
называется церебральным инфарктом. Инсульты, вызванные кровотечением, описываются как
церебральные или субарахноидальные кровоизлияния. И хотя субарахноидальные кровоизлияния
составляют наименьший процент от общего числа инсультов, они чаще всего заканчиваются
летальным исходом.

Хотя инсульт происходит внезапно, риск его возникновения формируется годами. Наиболее
важными контролируемыми факторами риска инсульта, являются повышенное кровяное давление,
курение, сердечные заболевания, диабеты, ишемия, гиподинамия, алкоголизм, голодание,
ожирение, наркомания и стрессы.

С возрастом риск инсульта увеличивается, и частота инсультов возрастает пропорционально

возрасту популяции. Риск инсульта удваивается в каждые последующие десять лет после 55. В
странах Европейского союза, Исландии, Норвегии и Швейцарии происходит приблизительно 1.1
миллиона инсультов каждый год, а всего в этих странах проживает 6 миллионов человек
перенесших инсульт; в соответствии с прогнозами роста населения ООН количество инсультов в
этих странах увеличится до 1.5 миллионов к 2025 году. В течение 5 лет, риск смерти при наиболее
часто встречающихся типах инсультов составляет 1.6 (от 1.2 до 2.0). Инсульт считается третьей по
частоте причиной летального исхода после сердечных заболеваний и рака. Так же он является
одной из основных причин недееспособности у взрослых пациентов. Приблизительно одна треть
перенесших первый инфаркт, переносят второй в течение 5 лет.

Прямые расходы на лечение инсульта в Европе составляют от 3125€ до 26557€ в течение первого
года.

2. Нутритивные аспекты при инсульте

2.1 Патофизиология

Инсульт является благоприятным фактором для развития истощения, из-за сокращения

количества принимаемой пиши (основная причина) и повышения расхода энергии.

2.1.1 Предшествовавшее истощение

При поступлении от 8% до 62% пациентов уже страдают истощением, при чем чаще это пациенты с
субарахноидальным кровоизлиянием, чем пациенты с церебральными инфарктами.

2.1.2 Дисфагия

Дисфагию можно определить как любое нарушение глотательного процесса. Она сказывается как
на плохо защищенных дыхательных путях, так и на невозможности покрывать потребности в
питании, при приеме пищи через рот. От 40% до 60% пациентов с инсультом, имеют дисфагию в
анамнезе. Полушарный инсульт или инсульт ствола головного мозга оба связаны с дисфагией, но

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

односторонний полушарный инсульт реже является причиной серьезной дисфагии. Ограничения в
возможности глотать пищу и жидкость могут отразится на изменении уровня сознания,
физической слабости или нарушении координации при глотании. У пациентов с острым инсультом,
дисфагия непосредственно связана с тяжестью поражения. Дисфагия приводит к аспирационной
пневмонии (вторая причина летального исхода у пациентов), истощению и обезвоживанию у
пациентов с инсультом.

2.1.3 Гиперметаболизм

Повышенный расход энергии типичен для пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, но не

является типичным признаком церебрального инфаркта.

2.1.4 Другие причины

Часто, не смотря на наличие или отсутствие постинсультной депрессии, у пациентов встречается

анорексия. Несвоевременное опоржнение желудка может вызвать тошноту и рвоту.
Инфекционные осложнения могут привести к повышению остаточного расхода энергии.

2.2 Последствия

Некоторые исследования указывают на то, что истощение при поступлении связано с высоким
уровнем смертности в течение одного месяца, пониженным функциональным статусом,
отрицательным результатом лечения и зависимостью от нутритивной поддержки 1 до 6 месяцев.
Другие известные последствия истощения, описываемые у пациентов с инсультом, включают
длительное нахождение на искусственном питании, пролежни и повышенный риск инфекционных
осложнений.

3. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка у пациентов с инсультом необходима для предотвращения истощения и

поддерживать или восстанавливать нутритивный статус в соответствии с целями нутритивной
поддержки.

3.1 Пути нутритивной поддержки

3.1.1 Пероральный

При неврологической дисфагии нутритивная терапия зависит от типа и глубины глотательного

расстройства. Пероральная нутритивная терапия может варьироваться от еды нормальной
консистенции до пюреобразной пищи (измененная консистенция) и сгущенных жидкостей
различной плотности. Существует большой ассортимент нутритивных добавок различной
консистенции (жидкости, пудинги) и химического состава (на основе молока, фруктовых соков)
представленных в форме Тетрабрикс™, в бутылках или чашках. Наличие пищи различной
консистенции позволяет подобрать наиболее оптимальную форму для каждого пациента с
дисфагией. Перед этим необходимо проверить действительно существующие потребности
пациента в пище, хотя как показывают наблюдения, пациенты с дисфагией, получающие пищу с
измененной консистенцией едят меньше, чем пациенты, перенесшие инсульт, но не имеющие
дисфагии. В некоторых случаях серьезной дисфагии и при высоком риске аспирации, может быть
необходим полный отказ от приема пищи перорально. При отмене перорального приема пищи,
необходимо применять энтеральное зондовое питание, до тех пор, пока глотательная функции
полностью не возобновится.

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

3.1.2 Энтеральный

Назогастральные зонды легко устанавливаются младшим медицинским персоналом, обычно не

требуют рентгеновского обследования, требуют минимального вмешательства, являются
недорогим расходным материалом и не вызывают трудностей при использовании. Подобные
зонды, однако, легко засоряются и их также легко удалить намеренно или без предварительного
умысла. Существует множество причин, почему это может произойти, включая, наложенную
недолжным образом клейкую повязку, непреднамеренное извлечение зонда при мытье, одевании
или движении пациента и выброс зонда при рвоте, а также намеренное удаление зонда
пациентом. Смещение назогастрального зонда отмечается у 58-100% пациентов. Кохрэйн в своем
исследовании 1999 года заключает, что применение при нутритивной поддержке чрескожной
эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) может улучшить исход лечения и нутритивный статус
пациента по сравнению с питанием через назогастральный зонд. Это заключение основано на
данных Нортона и др., который путем случайной выборки 30 пациентов с дисфагией использовал
для их питания или назогастральный или гастростомический зонды. Смертность в течение 6
недель составила 57% и 12% соответственно. Одной из причин подобной разницы могут быть
небольшие порции пищи, прописанные пациентам (78% из 100%). Сандерс и др. сообщают об
улучшении в повседневной жизнедеятельности у 25 пациентов перенесших инфаркт (средний
возраст 80 лет) и находившихся на энтеральном питании через ЧЭГ.
Наиболее важным исследованием в настоящее время является FOOD (Пиательная или Обычная
Диета), проводящееся в 17 странах и включающее 5033 пациентов поступивших с недавним
инсультом в период между 1996 и 2003 гг. (Таб.1). неожиданно отрицательные результаты могут
быть следствием невысокого числа пациентов с истощением (8%) и отсутствие слежения за
соблюдением схемы лечения.

Таблица 1. основные результаты исследования FOOD

Исследование 1. 4023 пациента, которые могли глотать за 30 дней до поступления.

Нормальная госпитальная диета vs. нормальная госпитальная диета с пищевыми добавками (540
ккал, 50 г. протеина).
Результаты в группе получавшей пищевые добавки:
- сокращение риска летального исхода: 0.7% (NS)
- повышение риска летального исхода и негативного исхода лечения: 0.7% (NS)
Исследование 2. 859 пациентов с дисфагией появившейся за 7 дней до поступления.
Раннее энтеральное питание vs. энтеральное питание, отложенное, по меньшей мере, на неделю
Результаты в группе раннего энтерального питания:
- сокращение риска летального исхода: 5.8% (p=0.09)
- сокращение риска летального исхода и негативного результата лечения: 1.2% (NS)
Исследование 3. 321 пациент с дисфагией появившейся за 30 дней до поступления.
Энтеральное питание через назогастральный зонд vs. энтеральное питание через ЧЭГ.
Результаты в группе с ЧЭГ:
- рост риска летального исхода: 1.0% (NS)
- рост риска летального исхода или негативного результат лечения: 7.8% (p=0.05)

Наличие гастростомического зонда при поступлении пациента в реабилитационное отделение

непосредственно связывается с повышенным уровнем смертности, возможно отражающим
серьезность основного неврологического заболевания. Альтернативой ЧЭГ, предотвращающей
перемещение назогастрального зонда, может быть использование назальной петли.

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

Для пациентов с острым инсультом можно применять периодическое рото-глоточное кормление.
Зонд вводится в глотку через рот, а пищевые добавки вводятся со скоростью, не превышающей 50
мл/мин – после чего зонд удаляется и промывается водой. Процедура повторяется во время
каждого приема пищи. Подобный способ кормления может быть интересной альтернативой для
острых пациентов со слабым глоточным рефлексом.

В двух последних исследованиях около 800 пациентов из реабилитационных учреждений США,

энтеральное питание в значительной степени связывалось с высоким уровнем смещения зонда и с
высокими показателями моторных функций для пациентов с серьезными (не средними)
инсультами, даже при контроле за степенью дисфагии и другими переменными.

Энтеральное питание часто применятся в домашних условиях. Неврологические заболевания

(инсульты составляют значительную часть из них), являются одной из важнейших групп
получающих энтеральное питание на дому в Европе (44.7%). В Англии, пациенты, перенесшие
инсульт и получающие энтеральное питание, проводят менее чем 1% своего времени в госпитале:
они составляют 37% пациентов получающих энтеральное питание на дому, а по приблизительным
оценкам около 1.7% всех пациентов перенесших инсульт получают энтеральное питание на дому.

3.1.3 Парэнтеральное питание

Для пациентов перенесших инсульт парэнтеральное питание, если энтеральное питание

противопоказано или к нему существует непереносимость. Оно должно быть четко ограничено по
времени. Показательным примером является пациент с парезом желудка развившимся, за время
ожидания осуществления еюнального доступа.

3.2. Количество нутриентов

Пациенты, перенесшие инсульт, не имеют каких-либо особых нужд, в том случае если они
получают количество протеинов и энергии (20-30 ккал, 30 мл воды и 1 г протеина/кг/в день),
основанное на их жизнеобеспечении и потребности в дополнительном питании. При расчетах
можно безопасно использовать изоосмолярную формулу, при этом тщательно отслеживая баланс
жидкости в организме.

3.3. Указания

3.3.1 Результаты и факты, которые нужно принять во внимание

Перри и Макларен разработали основанные на наблюдениях руководства по нутритивной

поддержке для больных перенесших острый инсульт и применили их у 200 пациентов с инсультом,
что привело к значительному снижению эпизодов инфекции по сравнению с предшествовавшей
группой из 200 человек, где руководства не применялись.

Таблица 2. Примеры руководств по нутритивной поддержке у больных перенесших инсульт

Скрининг
-У всех пациентов перенесших инсульт проводится наблюдение за глотательной функцией в
течение 24 часов после поступления для того, что бы определить их трудности с глотанием.
-Скрининг проводится с помощью глотательного водного зонда, с предварительной проверкой
уровня сознания, оромоторной и лангиреальной функций, и проверкой на дыхательную аспирацию
-За выявлением нарушений в глотании, следует полная клиническая оценка глотательной
функции, проводимая терапевтом-специалистом по речевым и языковым нарушениям
-Все пациенты, перенесшие инфаркт находятся под наблюдением в течение 24часов после

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

поступления, для того чтобы определить наличие нутритивного риска
-Скрининг проводится с помощью надежных нутритивных инструментов
-За выявлением высокого риска истощения (ИМТ <20), следует обращение к специалисту по
диетической оценке.
Оценка состояния пациента
-Пациенты с симптомами, указывающими на дисфагию или риск легочной аспирации, проходят
полное клиническое обследование глотательной функции, проводимой терапевтом-специалистом
по речевым нарушениям
-Терапевт-специалист проводит оценку состояния пациента в течение 2 после обращения
-Терапевт-специалист проводит оценку состояния пациента в течение 72 после его поступления,
если это требуется
-Пациенты с симптомами, указывающими на высокий риск истощения или те пациенты, которые не
могут получать необходимое количество нутриентов путем нормального питания, проходят полное
обследование диетолога
-Оценка состояния пациента диетологом проходит в течение 2 дней с момента обращения
-Пациенты с симптомами, указывающими на функциональные недостатки, результатом чего
является невозможность есть, проходят полное клиническое обследование соответствующими
специалистами или физиотерапевтами или врачами-клиницистами
-Обращение к врачу-специалисту или физиотерапевту происходит, как только клиническое
состояние больного стабилизируется
-Оценка состояния пациента врачом-специалистом или физиотерапевтом происходит в течение 2
дней после обращения
Лечение
-Проводится мониторинг и документирование приема пищи и отслеживание общего статуса
пациента (повторное измерение NRS, измерение веса, записи приемов пищи) для того как можно
раньше выявить проблему
-Когда пациент может сам принимать пищу, но ее количество недостаточно, пациент получает
пищевые добавки в размере 1 ккал/мл без дополнительной консультации у диетолога
-Когда глотание невозможно, проводится соответствующее терапевтическое вмешательство,
например, применяются модификации пищи и жидкостей с измененной консистенцией
-Ценность искусственной нутритивной поддержки определяется в течение 5 дней после
назначения
-Специально обученный медицинский или младший медицинский персонал устанавливает тонкие
пищевые зонды с проволочными направителями
-Для выявления возможных областей аспирации применяется аспирация желудочным секретом
-В тех участках, где аспирация желудочным секретом невозможна/pH аспирата >4, применяется
рентген грудной клетки
-Количество вводимой пищи совпадает с нутритивными предписаниями, рассчитанными в
соответствии с нуждами пациента
-Гастростомия, проводится в том случае, если потребность в искусственном питании сохраняется
в течение 3 недель
-Если питание через назогастральный зонд не вводится в течение 5 дней после его назначения, то
будет рассмотрен другой подходящий способ искусственной нутритивной поддержке

Все пациенты, перенесшие инсульт проходят исследование на истощение. Лучше всего это
делается с использованием сложных индексов, таких как Субъективная Общая Оценка (СОО), даже
если – как и во многих других клинических ситуациях – пациенты с низким уровнем альбумина
имеют высокий отрицательный прогноз. Так же могут использоваться различные методики,
разработанные недавно ESPEN, в том случае если не существует заблуждений связанных с
уровнем альбумина в крови. Изменение уровня, которого является скорее показателем наличия
воспаления или дилюции, а не проблем связанных с нарушением питания (см. Модуль 3.1).

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

Также все пациенты должны пройти исследование на дисфагию; очень простой тест с
проглатыванием 3 унций воды разработанный де Пиппо и др. позволяет выделить 80% из
пациентов задыхающихся (аспирирующих) во время дальнейшего видеофлюроскопического
исследования с сывороткой бария (чувствительность, 76%, специфичность, 59%). Подобное
исследование позволяет определить и пациентов с серьезной дисфагией аспирирующих большее
количество тестового материала (чувствительность, 94%; специфичность, 26%) или аспирирующих
более плотный тестовый материал (чувствительность, 94%; специфичность 30%). Тест с
проглатыванием 3 унций воды это чувствительный метод исследования для определения
пациентов с риском высокого клинического уровня аспирации, которые нуждаются в дальнейших
более точных исследованиях глотательной функции с барием.

Дисфагия оправдывает применение искусственного питания у пациентов с истощением, хотя

назогастральные зонды только частично снижают риск аспирационной пневмонией, их
использование улучшают нутритивный статус пациента. Вопрос состоит в том, когда переводить
пациента на энтеральное питание; возможный ответ (часто после исследования FOOD) после
нескольких (одной? двух?) недель.

Большой процент пациентов, которым пищевые зонды были введены в остром постинсультном
состоянии, вернутся к пероральному питанию в течение трех месяцев после инсульта.
Видеофлюроскопия и видеоэндоскопия обеспечивают доступ в верхние дыхательные пути в
процессе глотания (рис.1). Подготовка пациента к переходу с зондового питания на пероральное
требует ежедневной совместной работы диетолога и с терапевтом-специалистом по речевым
нарушениям (табл.3).

Таблица 3. Памятка при переводе пациента с зондового на пероральное питание

• Убедится в безопасности приема пищи и жидкости через рот

• Обеспечить прерывающееся зондовое питание
• Ввести пероральное питание перед зондовым питанием
• Восстановить нормальный режим питания
• Обеспечить специальную диету на начальных стадиях
• Указать тип и количество пищи, а так же время принятия пищи через рот
• Указать любые проблемы и осложнения, возникшие приеме пищи перорально
• Задавать пациенту/семье вопросы о пище препочтительной для пероральной диеты
• Следить процессом глотания; питанием и гидратацией; а так же дыхательными
осложнениями

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

 Рис.1 Видеофлюроскопия показывающая
аспирацию

Рис.1 Показывает результат лечения 66 пациентов с дисфагией в США (из 664 перенесших
инсульт) в течение 24 месяцев после применения ЧЭГ. Табл.4 показывает вероятность
выживаемости пациентов с дисфагией во Франции (большинство из них перенесли инсульт)
получающих энтеральное питание на дому, по сравнению с другими диагностическим группами

Умершие -
ЧЭГ удалена
Умершие -
ЧЭГ на месте
Выжившие -
ЧЭГ удалена
Выжившие -
ЧЭГ на месте

Рис.2 Результаты через два года после установки ЧЭГ

Табл.4 Результаты энтерального питания у пациентов получавших его на дому

Опухоли головы и Неврологическая Слабоумие

шеи дисфагия
Количество 76 148 54
Возраст 65 75 85
ИМТ 19.9 19.9 17.4
Причина применения Дисфагия (100%) Дисфагия (100%) Анорексия (100%)
энтерального
питания на дому
Выживаемость в 88% 83% 54%

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

течение 30 дней
Выживаемость в 37% 41% 20%
течение 1 года
Выживаемость в 24% 21% 3%
течение 5 лет

3.3.2 Руководства ESPEN

Руководства ESPEN по энтеральному питанию у пожилых, утверждают, что пожилым пациентам с

серьезной неврологической дисфагией энтеральное питание рекомендуется, для того чтобы
убедится в том, что пациент получает достаточно энергии и нутриентов и тем самым поддержать
или улучшить нутритивный статус пациента. В случаях длительной нутритивной поддержки ЧЭГ
предпочтительней, чем назогастральный зонд, так как приводит к невысокому количеству ошибок
при лечении, улучшению нутритивного статуса, а так же может быть просто более удобна для
пациента. Пациенты с серьезной неврологической дисфагией должны начать получать
энтеральное питание как можно скорее. Энтеральное питание должно сопровождаться
интенсивной глотательной терапией, до тех пор, пока пациент не сможет безопасно получать
достаточное количество нормальной пищи перорально.

3.3.3 Рекомендательные выводы

Рисунок 3 показывает рекомендательные выводы, которые можно сделать из медицинских

свидетельств и клинической практики.

3.4 Этические вопросы

Принятие решения о введении нутритивной поддержки у пациента перенесшего инсульт

поднимает этические вопросы, так как пациент недееспособен.

4. Заключение

При инсульте пациент с истощением подвергается риску дальнейшего усиления истощения (в

основном из-за дисфагии), тем самым повышается риск летального исхода, инвалидности и
отрицательного исхода лечения. Истощенные пациенты с дисфагией нуждаются в энтеральном
питании, через назогастральный зонд, устанавливаемый через одну неделю; с необходимостью
ЧЭГ, если все еще пациент страдает дисфагией в течение одного месяца. Является ли пациент
неистощенным с дисфагией или находится в процессе перехода на пероральное питание, в любом
случае требуется консультация терапевта-специалиста по речевым нарушениям и применение
пищи с измененной консистенцией.

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme

 Нутритивная оценка
(ИМТ и т.д.),
Глотательный тест
Поппи
(3 унции воды)

С истощением Без истощения

Без дисфагии С дисфагией Без дисфагии

С дисфагией

Дальнейшая
Изменение нутритивная
Пищевые текстуры/консистенции
добавки поддержка
пищи

Неудача Неудача

Энтеральное
питание через
назогастральный
зонд

Дисфагия в течение
одного месяца

Нет
Да

Постепенный
Чрескожная перевод на
гастростомия пероральное питание

Рис 3. Нутритивная поддержка у пациентов перенесших инсульт

Copyright © 2008 by ESPEN LLL Programme