ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

Трещинский А. И., Гпумчер Ф.С., Короткоручко А. А., Полищук Н.Е. Киевская медицинская
академия последипломного образования

Введение.
Заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения, относятся к одним из
наиболее частых заболеваний поражающих население в любом возрасте. Ни в одной из
стран мира нет точных данных о их частоте из-за трудности создания системы их
регистрации и точного учета.
Среди общего количества церебро-васкулярных заболеваний, достаточно часто
встречаются заболевания, характеризирующиеся тяжестью течения и высоким процентом
неблагоприятных исходов, связанные с острыми расстройствами церебрального
кровообращения, именуемыми в клинической практике, инсультами. Согласно
определению ВОЗ инсульт характеризуется быстро развивающимися признаками
локального, и иногда, диффузного нарушения функций мозга, длящегося более 24 часов
или приводящего к смерти и вызванного причинами сосудистого характера [63]. Если
общемозговая или очаговая неврологическая симптоматика полностью подвергается
обратному развитию в течении 24 часов, то, обычно, все варианты таких заболеваний
относятся к преходящим нарушениям церебрального кровообращения [76]. К ним обычно
относятся транзиторные ишемические атаки, которые в большинстве случаев являются
предвестником развития в ближайшем будущем ишемического инсульта, гипертонические
церебральные кризы, острые гипертоническая энцефалопатии. Инсульты подвергаются
более точному учету, так как в большинстве случаев требуется госпитализация таких
больных. По материалам ВОЗ частота инсультов в разных странах колеблется от 150 до
740 на 100 000 населения [I]. Согласно национального регистра инсультов США [15]
частота инсульта в 1976 году среди всех возрастных групп населения составила 743 на
100.000; в возрасте менее 45 лет — 66, 66 -на 100.000., в возрасте от 45 до 65 лет - 998
на 100 000, и в возрасте 65 и выше - 5063 на 100.000 населения. Около 5% лиц в
возрасте старше 65 лет когда-либо раньше перенесли инсульт [2]. В США ежегодно после
перенесенного инсульта выписывается более 400 000 больных [2]. В Европе инсульт
поражает ежегодно более 1 000 000 человек [I]. В Украине в 1996 году перенесли инсульт
295 000 человек. Частота инсульта экспоненциально увеличивается с увеличением
продолжительности жизни населения страны [37]. В течение 3-х десятилетий
популяционно частота инсульта в большинстве стран прогрессивно увеличивается; с 1985
года она увеличилась почти в 4 раза, в то время как ишемическая болезнь миокарда в
1,57 раза, а гипертоническая болезнь - в 1,96 раза. За последние 3 десятилетия
изменилась и структура инсультов, за счет прогрессирующего увеличения инфарктов
мозга. Если до 1945 года соотношение кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга
колебалось от 2:1 до 4:1, то во время второй мировой войны достигло 7:1. Массивное
кровоизлияние в мозг послужило причиной смерти Т.Рузвельта [9]. Инсульты не обошли
"вниманием" и других лиц, существенно повлиявших на судьбы мира во второй мировой
войне: от геморрагического инсульта умер И.Сталш: четыре инсульта, начиная с 1949
года, перенес и У.Черчиль [10]. Несмотря на перенесенный инсульт в 1957 году, Дуайт
Эйзенхауэр успешно закончил второй срок своего президенства [II]. Уже с конца 50-х
годов соотношение между кровоизлияниями в мозг и инфарктами начало изменяться в
противоположную сторону и в 70-х годах в большинстве высоко развитых стран оно
определялось примерно, уже как 1:4. Kurtzka J.F. в 1980г. [41] среди кавказских
национальностей в конце 70-х годов приводит следующую структуру типов инсультов:
8%-субарахноидальные кровоизлияния, 12%, интракраниальные кровоизлияния, 69% —
тромбоэмболические инфаркты, 11% — инсульты в связи другими заболеваниями. Согласно
данным регистра, проводимого Гарвардским университетом в конце 70-х годов: 6%-
субарахноидальные кровоизлияния, 10% интракраниальные кровоизлияния, 82% -
тромбоэмболические инфаркты [53]. На сегодняшний день среди миллионов людей,
перенесших инсульт ишемическая форма наблюдается более чем в 80% случаев. Однако
среди выживших только у 10% неврологический дефицит почти полностью подвергается
обратному развитию и больной возращается к прежнему труду [2]; у 48% остается более
или менее выраженный левосторонний гемипарез, афазии определяется в 12-18%
случаев, 22% больных не способны ходить, 24-53% — частично или полностью зависят от
посторонней помощи, состояние тяжелой депрессии стойко сохраняется у 32% больных
[61]. Таким образом, инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 90%, а
инвалидность в Англии в связи с перенесенным инсультом среди всех причин
инвалидности составляет 24% [30].
В развитых Европейских странах инсульт стоит на 3-м месте среди причин смерти после
сердечнососудистых и онкологических заболеваний и составляет примерно 12% причин
всех смертей [2]. На основании анализа исходов лечения различных типов инсультов в
1945-54 годах в штате Мичиган Whisnont J.P. (1984г.) установил, что летальность при
ишемических инсультах составляет 27%, при субарохноидальных кровоизлияниях — 65%,
при кровоизлияниях в мозг — 83%. Но уже в 80-х годах при всех видах первично
возникших мозговых инсультов летальность в развитых странах мира снизилась до 22,7-
39,9% у мужчин и до 33,1-40% у женщин [4,77]. Особенно значительное снижение
летальности при инсультах отмечается в странах с высоким уровнем организации и
полноты медицинской помощи. Так согласно Гамбургского банка данных по инсульту, при
всех видах инсультов, как первичных так и вторичных, общая летальность составила
10,3% (32 из 429), а при первичных инсультах - 8,9% (23 из 257); при этом у 33,1%
больных неврологическая симптоматика регрессирована полностью. [63]. Необычно
низкий уровень летальности в Швеции приводит Norrving В.(1988) — 1,3% в первые 30
дней.
Проведенный нами анализ течения ишемического инсульта у 88 больных, а также данные
литературы [14] показали, что объем неврологического дефицита формируется
окончательно в течение первых 3-5 дней и если этот дефицит вовлекает витальные
стволовые центры,а так же, если при этом развивается клиника децеребрации (смерть
мозга), то смерть наступает в течение первых 4-5 дней. И по нашим данным и данным
литературы основное количество смертей (от 70 до 89%) регистрируется в пределах 5-21
дня после развития инсульта. Если смерть наступает после 5 дня, то, как правило, она
обусловлена осложнениями, в связи с обездвиженностью больного, обострением
сопутствующих заболеваний, недостаточным общим лечением и уходом, т.е.
неадекватностью интенсивной терапии.
В анализируемой группе больных с ишемическими инсультами, которые лечились в
отделениях интенсивной терапии с 1992 по 1996 годы, из 88 умерло 38 (43,2%); в
течении первых 4 дней умерло б больных (6,8%) и в период от 5 до 21 дня умерло 32
(36,4%). Это почти в 1,5-2 раза выше летальности при ишемическом инсульте, которая
наблюдалась в 40-50 годы в США. Естественно, что такая высокая летальность
обусловлена не только погрешностями в интенсивной терапии, но и организационными
проблемами (отсутствием специализированных структурных подразделений для лечения
ишемического инсульта), а также проблемами, связанными с состоянием экономики в
стране.
Все выше приведенные цифры отражают необычайную важность проблемы инсультов как
с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения. Повышение качества и
эффективности лечения, обусловив снижение летальности и инвалидизации, увеличение
объема регрессирующей неврологического симптоматики с уменьшением мозгового
дефицита у выписываемых больных, существенно скажется на уменьшение количества
больных, нуждающихся в посторонней помощи. Поэтому знакомство врачей с
современными принципами интенсивной терапии мозговых инсультов и внедрение их в
клиническую практику послужит решению медицинской стороны проблемы инсультов и
косвенно скажется и на социально-экономическим состоянием государства.
Целенаправленная терапия должна учитывать патофизиологические нарушения, которые
развиваются при заболевании.
В патогенезе ишемического инсульта ведущим звеном является фокальное снижение
перфузии мозга ниже уровня, необходимого для транспорта 02 и глюкозы, и адекватно
потребности для обеспечения функции нейронов и их структурной целостности. Как
правило, это связано с закупоркой или резким сужением сосуда, обеспечивающего приток
крови к определенной зоне мозга. Так как необходимый уровень перфузии многих зон
мозга поддерживается не через один сосуд, то естественно, что закупорка одного сосуда
ведет к разной степени снижения церебрального кровотока в бассейне кровоснабжения
закупоренным сосудом. Различие в степени снижения перфузии различных зон мозга,
объем и локализация церебральных структур со сниженной или практически
прекратившейся перфузией определяется видом сосуда и величиной бассейна,
кровоснабжаемого поврежденным сосудом. При закупорке крупного сосуда (например
средняя мозговая артерия), кровоснабжающего большой объем церебральных структур,
как правило, возникает зона с почти полной ишемизацией в центре бассейна
кровоснабжения, где за считанные минуты появляются и прогрессивно нарастают
необратимые изменения нейронов и глиальных структур. Между зоной абсолютной
ишемизации и окружающей ее тканью мозга с нормальной перфузией, а соответственно с
нормальным метаболизмом и функцией нейронов образуется зона "ишемической полутени"
(ИП), то есть переходная зона с перфузией и метаболизмом от критического уровня,
обеспечивающего только определенное время сохранение структурной целостности
нейронов без функциональных проявлений, к зоне с умеренным снижением перфузии и
метаболизма и соответственно снижением и функции нейронов [81]. Если в отношении
нейронов в зоне абсолютной ишемизации мы никакими средствами и методами не сможем
предотвратить их гибель и восстановить их функцию, то в отношении нейронов в зоне ИП
мы можем попытаться увеличить уровень перфузии и метаболизма O2 до необходимого
для проявления функции нейронов, что естественно уменьшит дефицит как общемозговой,
так и очаговой симптоматики. Исследования показали, что объем нейронов, попадающих в
зону "ишемической полутени" в первый час ишемического инсульта, как правило, не
меньше, а то и больше чем в зоне абсолютной (полной) ишемизации [13,24,70]. Таким
образом, весь объем клинического проявления общемозговых и очаговых симптомов при
ишемическом инсульте обуславливается выпадением функции нейронов с необратимыми
структурными повреждениями и объемом нейронов в зоне ИП, где в результате разной
степени гипоперфузии с уменьшением транспорта 02 и глюкозы, энергообеспечение
недостаточно для проявления функции нейрона, но достаточно для сохранения
структурной целостности и возможности восстановления функциональной активности при
восстановлении перфузии и необходимых условий для восстановления нормального
метаболизма. В норме примерно 60% энергии, продуцируемой в нейроне, используется
для проявления специфической функции нейрона и 40% ~ для сохранения структурной
целостности [64,65,66]. Если уменьшается энергопродукция в результате гипоперфузии и
нарушения метаболизма О2, что наблюдается в разной степени в зоне ИП, то в первую
очередь уменьшается выраженность специфической функции, особенно процессов
синаптической передачи, вплоть до полной утраты функции. Но если нейрон получает все
необходимое для энергопродукции не ниже 40% от необходимого количества, то смерть на
протяжении определенного промежутка времени не наступает и если в результате терапии
мы обеспечиваем условия для восстановления энергопродукции адекватно потребностям,
то наступает восстановление функции нейрона и неврологическая симптоматика
подвергается регрессу.
Однако бесконечно долго при снижении ниже нормы перфузии и метаболизма О2 нейроны
не сохраняют структурную целостность и теряется возможность восстановления их
функций. Время, в течении которого с восстановлением перфузии сохраняется
возможность нормального метаболизма и функции, получило название "терапевтического
окна". В среднем, продолжительность этого "окна" от момента развития инсульта для всех
нейронов "ишемической полутени" составляет 3 ч и не превышает 6 ч для нейронов самых
периферических отделов на границе с веществом мозга с нормальной перфузией и
метаболизмом О2. [28,29,16,8,20,11]. Таким образом, эффективность лечения
ишемического инсульта будет определяться не только полнотой, правильностью и
целенаправленностью, но также и
метаболизма в пределах "терапевтического окна" (3-х максимум 6-ти часов от начала
развития инсульта) является главным условием эффективности терапии [16,23,27,71], тем
условием, при котором можно ожидать восстановления функции нейронов. Между
перфузией, метаболизмом О и функцией существует четкая сопряженность [22,51,60]. В
целом для головного мозга нормальный уровень перфузии составляет 45-55 мл (в среднем
50 мл \100 г\ мин: 75-80 мл \100 г\ мин для коркового вещества и приблизительно 20 мл -
для белого вещества. Потребление O2 в целом для всего мозга составляет 3-3,5 мл\100 г\
мин [64]. В качестве энергетического субстрата мозг использует только глюкозу 5,4 мг \
100 г\мин. Через мембрану нейрона она проходит свободно без инсулина, регуляция ее
поступления в нейрон осуществляется гематоэнцефалическим барьером, который
выступает как система, защищающая нейрон от ее избыточного поступления [64]. Этот
факт необходимо учитывать при интенсивной терапии в условиях наличия зон
гипоперфузии мозга и нарушения гематоэнцефалического барьера. В этих условиях
гипергликемия ведет к повышению лактата в зонах гипоперфузии, значительному
увеличению лактацидоза и усилению повреждающего воздействия на нейроны
[18,42,43,47,49,69].
Функциональная активность нейронов начинает снижаться при уменьшении перфузии
более чем на 10%, однако ЭЭГ сохраняется и признаки нарушения структурной
целостности не обнаруживаются. При снижении перфузии более чем на 50% (до 22 мл/100
г/мин) практически наступает полная утрата функции, ЭЭГ приобретает патологический
характер. При остром снижении перфузии вначале не обнаруживается морфологических
признаков повреждения нейронов, однако спустя дни, недели, месяцы появляются
признаки необратимого их повреждения, а восстановление нормального уровня перфузии
не приведет к нормальному восстановлению метаболизма 02 и функции. "Терапевтическое
окно" для нейронов с таким уровнем снижения перфузии и метаболизма составляет дни-
недели. Снижение перфузии до 15 мл/100г/мин и меньше (на 70% и больше) полностью
утрачивается биоэлектрическая активность и признаки необратимого повреждения
нейронов появляются спустя несколько часов (3—6 ч). "Терапевтическое окно" для
нейронов с такой степенью снижения перфузии составляет доли часа. При снижении
перфузии до 5-6 мл/100 г/мин признаки невосстановимого повреждения нейронов
возникают спустя минуты (5 - 10мин) [22,51,65,67].
Величины (пороги) уменьшения перфузии мозга и метаболизма О , обусловливающие
изменение функции и биоэлектрической активности (ЭЭГ), а также структурные изменения
могут быть схематически представлены схематически на так называемом треугольнике
"функции и смерти" нейронов [64].
Приведенная схема в виде треугольника может быть интерполирована на перифокальную
зону ИП. На этой схеме представлены основные факторы, которые обусловливают в зоне
ИП снижение и утрату специфической функциональной активности нейронов, а также
необратимое их повреждение. Необходимо подчеркнуть, что нарушение и утрата функций
нейронов происходит в первую очередь с нарушения функции синапсосом, как одного из
сложных звеньев физиологии и биохимии нейрона.
Как перфузионное давление (ПД), так и перфузия мозга в зоне "ишемической полутени",
определяется в первую очередь состоянием системного кровообращения (величина
среднего артериального давления - САД) и тонусом сосудов в неповрежденных зонах,
через которые проходят сосуды, обеспечивающие коллатеральный кровоток в область ИП.
Концевые отрезки сосудов в этой зоне, согласно данным многочисленных исследований
[5,7,22,44,50,55,56,57,58], максимально расширены в результате тканевого регионарного
лактатацидоза, а также повышения концентрации продуктов нарушенного метаболизма
(аденозин, К, простагландины и т.д.), которые выходят из клеток вследствие
деполяризации, вызванной энергетическим дефицитом. Это обстоятельство обусловливает
тот факт, что сосуды зоны ИП максимально расширены и практически не чувствительны к
церебральным вазодилятаторам, в том числе и к естественному гуморальному фактору
регуляции церебрального кровообращения — СО2. В зоне ИП возникают явления
застойной гиперемии при снижении перфузии. Затем присоединяется отек, который
усугубляет состояние перфузии из-за возрастания гематокрита, вязкости крови,
наполняющей сосуды ИП, что приводит к расширению зоны абсолютной ишемизации
[13,24,25] (рис 1). с увеличением объема нейронов с необратимыми повреждением
[13,24,25]. Процесс необратимого повреждения распространяется по типу "масляного
пятна".
При лечении ишемического инсульта, ставя цель улучшить перфузию ишемизированных
зон, до сих пор на всех этапах лечения инсультов широко назначают церебральные
вазодилятаторы. Исходя из особенностей нарушений кровообращения в зоне инфаркта, их
назначение, по мнению многих исследователей [48] и на основании наших клинических
наблюдений, не целесообразно. Гипоперфузия в зоне "ИП" ведет к развитию локального
тканевого ацидоза, степень которого обратно пропорционально коррелирует со степенью
снижения перфузии. Особенно выражен ацидоз, если в остром периоде наблюдалась
гипергликемия. Поскольку ионы Н+ являются естественными химическим факторами,
обуславливающими дилятацию сосудов, особенно артериол и прекапиллярных
сфинктеров, то в зоне "ИП" возникает застойная гиперемия. При этом максимально
дилятированные сосуды становятся практически нереагирующими на церебральные
дилятаторы, в том числе и медикаментозные [57,58,59,82]. Применяя дилятаторы, мы
добиваемся, в основном, эффекта расширения сосудов в интактных зонах, окружающих
зону "ИП". Падение сопротивления кровотоку в бассейнах сосудов, кровоснабжающих
ткань мозга вокруг зоны "ИП" ведет к падению перфузионного давления в этой зоне. При
этом перфузия еще больше снижается, а зона абсолютной ишемизации расширяется.
Объем нейронов с необратимыми структурными повреждениями увеличивается. Таков
взгляд в последних работах, посвященных применению церебральных дилятаторов при
очаговых ишемических повреждениях мозга [64,67,68].
Мы также решили проверить влияние применения церебральных вазодилятаторов
(кавинтона, нитропруссида, эуфиллина) на течение ишемического инсульта. Для оценки
клинического эффекта при применении того или иного церебрального дилятатора и
количественной оценки мозгового дефицита использовали шкалы, которые широко
применяются в клинической практике многих стран. Поскольку ни одна из известных шкал
не позволяет всесторонне определить дефицит церебральных функций, мы использовали
шкалу Глазго в комбинации со шкалой Льеж. Эти две шкалы, дополняя друг друга,
позволили оценить количественно объем дефицита общемозговых функций и уровень
поражения подкорково-стволовых структур.
У 29 больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии и ее ветвей:
в стадии 111а (прогрессирующий ишемический инсульт — "инсульт в эволюции") - 14
больных и в стадии 111б (острый инфаркт мозга) - 15 больных, проверили изменение
клинической симптоматики в ответ на введение церебральных вазодилятаторов.
Сопоставлялась клиническая симптоматика, отражающая мозговой дефицит по
вышеприведенным шкалам до применения препарата и после -спустя 1,5-2 и 4-5 ч. По
этим данным можно было предположить, что у 12 больных ишемия определялась во всем
бассейне средней мозговой артерии. У остальных - лакунарный инфаркт: у 7-ми — в
бассейне a.lenticulostriate и по 5 больных - в бассейне орбитально-фронтальной и височно-
теменной группы ветвей. Объем мозгового дефицита перед применением церебральных
вазодилятаторов был следующим:15+5 баллов - у 1 больного; (14-13)+5 - у 6 больных;
(11-12)+4 - у 11 больных; (9-10)+4 - у 8 больных и 8+3 - у 4 больных.
Изменения мозгового дефицита в динамике проанализировали у 13 больных после
введения кавинтона (10-20 мг), у 13 - после введения эуфиллина (240 мг) и у 4 больных
после применения нитроглицерина и нитропруссида. У последних 4 больных ишемический
инсульт (тромбо-эмболический) развился на фоне острого инфаркта миокарда.
У больных с минимальным общемозговым дефицитом (13 и более баллов) каких-либо
признаков увеличения мозгового дефицита (7 больных) через 2 и 5 ч после в/в введения
препаратов с церебральным вазодилятационным эфектом (2 больных после эуфиллина и
5 — после кавинтона) выявлено не было. Также не было обнаружено и уменьшение
мозгового дефицита. Четкие данные об увеличении мозгового дефицита были выявлены
при использовании нитратов, особенно, если при этом наступало снижение САД до 90 мм
Нд и ниже. В 3 наблюдениях (2 больных с (9-10)+4 и 1 — 8+3 по шкалам Глазго-Льеж)
дефицит увеличился на 1 балл по шкале Глазго при сохранившемся прежнем уровне
поражения по Льеж - у 2-х больных и у 1-го больного дефицит по шкале Глазго
увеличился на 2 балла и уровень поражения снизился на один бал по шкале Льеж.
Усугубление состояния наступало после применения вазодилятаторов через 1—2 часа и
сохранялось спустя 4-5 часов. После использования кавинтона каких-либо признаков,
увеличения мозгового дефицита не было установлено. Только после введения эуфиллина
спустя 4-6 часов у 7-ми из 12 больных отмечалось довольно четко углубление очаговых
симптомов: у одного больного легкие расстройства речи трансформировались в полную
моторную афазию, у 3-х больных появившиеся шевеление пальцев стопы — исчезали, у 2-
х больных появлялось онемение в руке, у 4 нарастание слабости в конечностях, у одного
появилось диффузные неприятные боли в половине тела. Такой эффект эуфиллина,
возможно, связан не только с дилятируюйщм эффектом, но также и активацией обмена
ксантина (эуфиллин — производное ксантина): при превращении гипоксантина в ксантин
под влиянием ксантиноксидазы освобождается радикал супероксид (O2 ). В зоне
ишемической полутени этот процесс активизирован в результате трансформации
ксантиндегидрогеназы под влиянием повышенной концентрации Са и усиленного распада
(АТФ - АДФ — АМФ — аденозин инозин - гипоксантин — ксантин+О2 - ураты). Таким
образом, замечания в литературе о возможном неблагоприятном эффекте от применения
церебральных вазодилятаторов не случайны, особенно в остром периоде, когда
формируется окончательный объем мозгового дефицита. Этот факт должен учитываться в
процессе составления программы лечения ишемических инсультов в остром периоде.
Кроме состояния системного кровообращения(минутный обьем сердца, систолическое и
диастолическое артериальное давление), состояния артерий (атеросклеротическое
повреждение стенки, сужение просвета атероматозными бляшками или пристеночным
тромбом, тромбоэмболическая закупорка), свободы венозного оттока (церебральное
венозное давление) — основных факторов, определяющих перфузионное давление, в
определенной степени адекватная перфузия мозга зависит также и от реологических
свойств крови [26,31]. Главным показателем реологических свойств крови является
вязкость, определяющая сопротивление току крови на различных отрезках сосудистого
русла. На уровне ветвей аорты и крупных артериальных стволов (например сонных
артерий и их ветвей) вязкость крови, зависит от гематокрита (Ht). При возрастании Ht 0,2
(20%) до 0,9л\л (90%) увеличивается на порядок [10,13,39], но эта зависимость не
линейная. ...... повышение Ht с 0,2 до 0,4 л\л (в 2 раза) влечет за собой незначительное
повышение вязкости на небольшую часть от исходной. Если же показатель Ht превышает
0,5 л\л, то такое повышение на 15,20% от нормального уровня ведет к повышению
вязкости в несколько раз, и при Ht достигающим 0,9л\л- на порядок. Это значит, что для
обеспечения прежней объемной скорости кровотока крови с возросшей вязкостью
требуется повышение перфузионного давления. Если АД остается на прежнем
уровне,то и перфузия ткани уменьшается примерно во столько раз, во сколько повысилась
вязкость, особенно если Ht выше 0,5 л\л.У здоровых людей колебания гематокрита в
физиологических пределах (0,33-0,45) приводят только к незначительным колебаниям
церебрального кровотока [39,45]. Очень важным для понимания роли реологии крови в
обеспечении адекватной перфузии тканей в том числе и мозга, является тот факт, что на
различных отрезках сосудистого русла Ht не одинаков. Литовский и его коллеги [45]
проиллюстрировали, что Нt крови в мелких сосудах: составляет около 20% от системного
Ht Это означает, что если системный Нt составляет 0,45л\л, то Нt микроциркуляторного
русла будет 0,09-0,1 л\л и уже вязкость на этом уровне не будет зависеть от
Нt .Эритроциты в мелких сосудах и артериолах сдвинуты к осевой линии и движутся в
просвете сосуда как бы в "плазматической оболочке" и сопротивление кровотоку будет
определяться вязкостью плазмы и'ее воздействием на клеточные элементы крови.
Фибриноген и другие крупномолекулярные фракции белков плазмы (глобулины)
повышают вязкость плазмы, замедляют кровоток на уровне мелких сосудов. Кроме того,
фибриноген повышает склонность к свертыванию, понижает способность эритроцитов к
деформации основному фактору реологии крови, обеспечивающему кровоток на
капиллярном уровне [62]. Этот неблагоприятный эффект фибриногена нивелируется
альбумином. Восстановление нормальной концентрации альбумина
восстанавливает способность к деформации эритроцитов и снижает вязкость плазмы [62).
В проведенных исследованиях о влиянии на церебральный кровоток и реологические
показатели недилюционной и дилюционной гиперволемии было показано, что при
гиперволемии без дилюции вязкость крови оставалась без измененой соответственно Ht, а
вязкость плазмы определялась содержанием фибриногена и плазменных протеинов.
Перфузия мозга не претерпевала существенных изменений. При дилюционной
гиперволемии, если исходный Ht был повышен, определялось четкое уменьшение
агрегационной способности эритроцитов, снижение вязкости крови и плазмы, увеличение
прежде пониженной перфузии мозга. Оптимальные результаты благоприятного влияния дилюции
определялись при Нt приблизительно 0,33л\л [33]. Vood с соавторами [80] показали, что
гиперволемическая дилюция при помощи кровопускания с последующим восполнением коллоидными
плазморасширителями ведет к увеличению регионарного кровоснабжения и транспорта О2 к
ишемизированным зонам у больных со значительным повышением Нt. Если эта процедура
использовалась своевременно, то наблюдалась тенденция к нормализации ЭЭГ и
уменьшению мозгового дефицита(79). Вышеизложенные сведения о роли реологических
свойств крови в обеспечении адекватной перфузии мозга и других тканей организма
обосновывает включение в программу интенсивной терапии улучшение реологических
свойств крови и плазмы на всех уровнях сосудистого русла.
Все вышеизложенные процессы являются только начальным звеном в патогенезе
функциональных расстройств при ишемическом инсульте. Конечным и завершающим
этапом структурных повреждений нейронов и формирования инфаркта мозга является
сложный каскад патобиохимических процессов, запускаемых очаговой ишемизацией
мозга.
Приведенная схема иллюстрирует сложный каскад биохимических процессов, которые
ведут к ишемической смерти нейронов. Снижение энергопродукции и
энергоаккумулирующих субстратов (АТФ и креатинфосфата) является ключевым
моментом, который инициирует целый ряд биохимических процессов, приводящих в
различные сроки к необратимому повреждению нейронов [50,58]. В зонах с полной
ишемизацией анаэробный гликолиз продолжается в течение всего нескольких минут,
генерируя молочную кислоту, количество которой лимитируется запасами глюкозы в
нейроне. При нормальном ее содержании в плазме крови уровень в спиномозговой
жидкости составляет 60% от нормальной концентрации в плазме запасы ее в нейронах
составляют 2-3 мкМоль/г. При анаэробном гликолизе таких количеств глюкозы содержание
молочной кислоты повышается до уровня существенно влияющего на активность
ферментативных систем и обуславливает развитие умеренного ацидоза, но без
необратимых изменений структуры нейрона, При гипергликемии и нарушенном ГЭБ и
соответственно повышенном ее содержании в нейроне уровень молочной кислоты
повышается более значительно,при котором сам по себе молочно-кислый ацидоз может
обусловить необратимость повреждения как нейронов, так и эндотелиоцитов капилляров
со всеми вытекающими последствиями. Если при этом учитывать, что в зоне "ИП"
анаэробный гликолиз значительно возрастает [24,25] при еще сохраняющейся перфузии,
то можно предположить, что он достигает значительной степени. Комбинация паралича
потенциал зависимых (энергозависимых) ионных насосов и ацидоза обусловливает
деполяризацию мембран нейронов. Одним из последствий этих нарушений является поток
Са в клетку в соответствии с его концентрационным градиентом вместе с освобождением
возбуждающих нейромедиаторов, таких как глютамин [21]. Градиент ионов Са между вне-
и внутриклеточной жидкостью составляет в норме 10000 : 1. Ишемия, приводя к
выравниванию этого градиента, нарушает обмен глютамина и приводит к еще большему
его повышению. Глютамин возбуждая рецепторы (NMDA, АМРА-каината, метаботропных,
управляющих ионными каналами) ведет к еще большему повышению внутриклеточного
Са с последующей активацией ферментов, обуславливающих образование NO, свободных
радикалов, разрушению внутриклеточных соединений (белков, фосфолипидов,
нуклеиновых кислот) [40,52]. Повышение Са внутриклеточно активирует фосфолипазу А ,
которая отщепляет от фосфолипидов мембран в Ь-положении ацильную цепь жирной
кислоты, какой в клетках млекопитающих является почти исключительно арахидоновая
кислота. Липолиз фосфолипидов ведет к деструкции мембран, особенно синапсосом.
Продукты липолиза - жирные кислоты (арахидоновая кислота) и лизофосфолипиды,
обладают токсическими свойствами, ингибируют образование АТФ из АДФ, оказывают
разобщающее воздействие на процессы окислительного фосфорилирования, проникают
через мембрану нейронов во внеклеточное и внутрисосудистое пространство, оказывая
цитотоксический эффект на соседние нейроны, способствуя расширению повреждения
[12]. Повышение концентрации арахидоновой кислоты активирует ее метаболизм. При
метаболизме по циклооксигеназному пути, в процессе которого образуется высоко
реактивный супероксид (02) и 5 биологически активных веществ тромбоксан (ТхА),
простациклин (PGI), 3 простагландина (PGD, PGE, PGF2). Эти вещества усугубляют
нарушения перфузии, повреждают эндотелиоциты, активируют реакцию воспаления,
расширяют и активируют процесс тромбообразование [46]. Метаболизм арахидоновой
кислоты по липооксигеназному пути приводит к образованию лейкотриенов (LTA4, LTB4,
LTC4 и LTD4), которые оказывают многообразные неблагоприятные эффекты,
усиливающие повреждение нейронов и одновременно являющиеся свободными
радикалами. Отказ ионных насосов вследствие деполяризации, открытие рецепторно-
управляемых ионных каналов в результате действия возбуждающих нейромедиаторов,
ведет к поступлению в нейрон Na, C1, воды, развитию отека. Но главным повреждающим
звеном этого процесса является поступление в нейрон Са , активация синтеза NO [67],
липолиза фосфолипидов, перекисного - и гидроперикисного окисления липидов [74].
Именно эти моменты и обуславливают смерть нейрона.
Если ишемия сохраняется длительное время, то образуются токсические вещества в клетке
с последующей диффузией в межклеточное пространство и вовлечением в процесс
повреждения соседних участков мозга. Биохимические события, которые происходят в
зоне "ИП", ведут к дальнейшему расширению зоны инфаркта [32].
Реперфузия ткани мозга с относительно неповрежденными нейронами ведет к
постепенному восстановлению энергопродукции, энергоаккумуляции (синтезу АТФ) и
энергопотреблению, восстановлению трансмембранного градиента ионов и функции
нейрона. Однако реперфузия таит в себе и возможность образования дополнительных
факторов повреждения. Возобновление перфузии в ишемизированных структурах, где, как
правило, происходит нарушение ГЭБ, ведет к проникновению иммуноактивных клеток из
внутрисосудистого пространства в ткань мозга [61], что может запускать реакцию
асептического воспаления наряду с механизмами повреждающего токсического
возбуждения в результате образования токсических метаболитов.
Данные изучения механизма ишемического повреждения нейронов свидетельствуют, что
ведущая роль при нем принадлежит метаболитам, образующимся под влиянием ишемии и
во время реперфузии зон ишемизации. Одно из главных мест занимает
радикалиндуцированные повреждения:
а) Свободные радикалы играют значительную роль в повреждении ткани в процессе
ишемии, реперфузии. В мозгу свободные радикалы играют важную физиологическую роль
в качестве модуляторов сосудистого тонуса и цитотоксическую роль, как одну и звеньев
ишемического и травматического повреждения нейронов [73]. Свободно радикальная
активность обуславливается непарными электронами различных образующихся
соединений, которые быстро отнимают электроны от молекул органических соединений
мембран нейронов. Радикалы, образование которых связано с O2, наиболее изучены:
супероксид (O2-), его протонатная форма, пероксильный радикал, гидроксильный радикал,
нерадикальный водородный пероксид. Свободные радикалы также повреждают клеточные
мембраны путем нарушения микроциркуляции и развития отека и при
протонповреждающем эффекте эндотелия капиляров, снижая поступление O2 к клетке.
б) Пуриновые метаболиты. Отличительной чертой ишемического инсульта является
быстрое истощение запасов АТФ и нарушения превращения адениновых нуклеотидов в
нуклеозиды и пуриновые основания. Концентрация мозгового аденозина возростает более
чем на 200% после 5 сек ишемии и переходит в плато на уровне примерно 500% от
контроля в течении 60 сек ишемии [78]. Одной из гипотез, объясняющих повреждающее
действие нарушенного ишемией метаболизма сводится к следующему: пурин (аденазин) в
дальнейшем превращается в инозин- гипоксантин. Последний является субстрактом для
образования индуцированного ксантиноксидазой супероксида (О2-) при реперфузии и
восстановлении поступления кислорода. Поскольку активность ксантиноксидазы
(трансформирующейся из ксантиндегидрогеназы под влиянием гипоксии) является
высокой в микрососудах мозга, гидроксильные радикалы могут отражать степень
реперфузионного повреждения и ассоциироваться с патологией, запускаемой
лейкоцитами. Увеличение in vivo образования гидроксильных радикалов в кортикальном
перфузате после окклюзии 4-х сосудов может быть уменьшено ингибированием
ксантиноксидазы. Это обстоятельство обосновывает применение в остром периоде
ишемического инсульта аллопуринола.
в) Метаболиты жирных кислот. Многочисленными исследованиями продемонстрировано,
что во время ишемии резко возрастает концентрация внутриклеточного Са , который
является активатором фосфолипазы А2. Последняя, действуя на фосфолипиды мембран,
освобождает свободные жирные кислоты, такие как арахидоновая кислота. Высокий
уровень арахидоновой кислоты ассоциируется с прямым повреждением нейронов,
церебральным отеком, набуханием глии и редуцированием утилизации токсических
нейротрансмитеров (глютамата). Многие из метаболитов арахидоновой кислоты влияют на
реактивность сосудов мозга и, вероятно, обуславливают их повреждение путем
перекисного окисления липидов. Применении до ишемии ингибиторов циклооксигеназы
уменьшает образование и накопление метаболитов арахидоновой кислоты, свободных
радикалов и повреждений нейронов при реперфузии. Эти данные позволяют
предположить, что активация циклооксигеназного пути является важным звеном
повреждения мозга при ишемическом инсульте. Применение ингибиторов циклооксигеназы
уменьшает повреждение эндотелия капилляров мозга и восстанавливает реактивность
сосудов, что еще в большей степени обосновывает применение их при интенсивной
терапии ишемического инсульта [73]
г) Перекисное окисление липидов (ПОЛ). Поскольку паренхиматозные структуры
головного мозга содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот, ПОЛ
является существенным элементом повреждения в процессе ишемии/реперфузии. Процесс
ПОЛ происходит при реперфузии в ранее ишемизированных тканях, но не происходит в
зоне ишемического некроза. ПОЛ в мозге зависит от наличия кислородных радикалов и
железа. Во время реперфузии, когда повышается уровень Fe, процесс перекисного
окисления липидов может происходить на протяжении многих часов. Лактацидоз
увеличивает продукцию кислородных радикалов, так как при этом увеличивается
диссоциация протеин-связанного железа, делая его более реактивным в процессе
генерации кислородных радикалов. Этот факт обосновывает перспективность изучения
использования таких препаратов, как хелаторы железа для снижения повреждающего
воздействия ПОЛ.
д) Индуцированные лейкоцитами повреждения. Полиморфноядерные лейкоциты во многом
ответственны за реперфузионные и травматические повреждения ЦНС. Лейкоциты хорошо
известны как продуценты свободных радикалов для борьбы с инфекцией. В течении часа
от начала ишемии мозга происходит аккумуляция лейкоцитов в сосудах ишемизированной
ткани, которая коррелирует с регионарной редукцией кровотока. Наступает обструкция
мелких сосудов и нейтрофильная инфильтрация в мозге после транзиторной и
перманентной фокальной ишемии. Предварительное введение антинейтрофильной
сыворотки у крыс уменьшает количество циркулирующих лейкоцитов и уменьшает степень
выраженности постишемической гипоперфузии. Использование антител против СД-18
гликопротеинового комплекса обуславливает нейропротекторный эффект в зоне
церебральной ишемии, по-видимому, за счет улучшения перфузии. Однако дальнейшее
изучение показало, что лейкоциты не играют ключевой роли в процессах повреждения
мозга при ишемии. Тем не менее, лейкоцитарный механизм играет важную роль при
нейротравме и ишемии спинного мозга. Лечение животных анти-СД 18 перед транзиторной
ишемией спинного мозга улучшило неврологический прогноз. Следствие повреждения ГЭБ
при многих видах черепно-мозговой травмы лейкоциты и соответственно цитокины
являются потенциальными факторами повреждения [40]. Имеется несколько
исследований, которые демонстрируют повреждающий эффект воспалительных клеток и
цитокинов при черепномозговой травме.
е) Возбуждающие аминокислоты. При инсультах, включая ишемические, гипоксии,
гипогликемии, черепно-мозговой травме наблюдается накопление возбуждающих
аминокислот (глютамат, аспартат) в мозговой внеклеточной жидкости. Повышение уровня
глютомата при тяжелых повреждениях мозга наблюдается в течении 3-х дней [17,21].
Механизм освобождения воздуждающих аминокислот, по-видимому связан с
деполяризацией пресинаптических структур синапсосон нейрона, увеличением
внеклеточной концентрации калия в результате нарушения функции АТФ-азы и
ингибирования процессов образования АТФ. Возбуждающие аминокислоты активируют
рецептор-зависимые каналы (постсинаптические) и стимулируют поступления натрия и
кальция, запуская цитотоксический эффект. Известно три типа рецепторов активируемых
возбуждающими аминокислотами: 1- рецепторы, активируемые N-methyl-D-aspartate
(NMDA); 2- рецепторы, активируемые альфа-агпшо-3-hydroxy-5-methyl-4-
isoxazolepropionate (АМРА) и каинатом; 3 - т.н. метаботронные. Активация первых 2
рецепторов открывает доступ натрия, а затем и кальция внутрь нейрона, а активация 3-го
типа рецепторов стимулирует гидролиз фосфоинозитидов с образованием инозитол-3
фосфата. Глютамат-зависимые рецепторы (NMDA,АМРА /каинат, метаботропные) каналов
обладают комплексной функций и могут привести к повышению уровня многих
повреждающих молекул с непредотвращаемым нарушением трансмембранных ионных
насосов. Определенные области мозга (гипокамп, неокортекс) селективно повреждаются
интоксикационным возбуждением, которое, наиболее вероятно, обусловлено повышением
концентрации возбуждающих аминокислот и воздействием их на определенные рецепторы
или нарушением баланса между возбуждающими (больше) и\или ингибиторными (меньше)
нейротрансмиттерами, освобождаемыми при деполяризации.
ж) Оксид азота (NO). Оксид азота является важной сигнальной молекулой: нейтральным
мессенжером и важным медиатором эндотелиальной функции, включая вазорелаксацию
(35,37,54). Энзим-NO-синтетаза (NOS), окисляя L-аргинин, образует L-цитрулин и NO. В
мозгу NOS содержится в виде 3-х изоэнзимов: один локализуется преимущественно в
нейронах, другой в эндотелиоцитах и третий -в виде индуцированной формы — в глии и
макрофагах. Нетоксичный в нормальных концентрациях NO может при его повышении
играть существенную роль в процессе токсического возбуждения глютаматом - так
называемом глютаматном каскаде. Церебральная ишемия, значительно увеличивая
уровень внеклеточного глютамата, который вызывает резкое возбуждение рецепторов
(NMDA, АМРА, /каината, метаботропных) и рецептор-зависимую продукцию NO.
Развивается прямой цитотоксический эффект повышенных концентраций NO. Согласно
второй гипотезе NO, реагируя с супероксидным анионом, ведет к образованию
гидроксилподобных радикалов и пероксинитрита, которые потенциально повреждают ДНК,
протеины и липиды мембраны. Во многих исследованиях [34,37] ингибирование NOS и
последующее уменьшение NO является полезным при ишемических повреждениях. Таким
образом, при ишемии мозга потенциально полезными нейропротекторными свойствами
предотвращения гибели и сохранения функции нейронов можно считать: блокирование
эффекта токсических метаболитов глютаматного каскада и использование антагонистов
рецепторов кальциевых каналов и ингибиторов NOS, а также предупреждение
реперфузионных повреждений свободнорадикального окисления, ПОЛ и гидроперекисного
окисления липидов [20,37]
Исходя из выше изложенного вытекают основные направления интенсивной терапии:
а) мероприятия, направленные на реканализацию зокупоренного сосуда и
предупреждение расширения троботического процесса
б) восстановление и поддержание на адекватном уровне перфузионного давления
в) увеличение коллатерального кровотока для восстановления необходимого уровня
перфузии в бассейне пораженного сосуда, особенно в зоне ишемической "полутени"
г) повышение устойчивости нейронов к гипоксии и развивающимся патобиохимическим
нарушениям в зоне полной ишемизации и ишемической "полутени"
д) коррекция и компенсация патофизиологических и патобиохимических расстройств в
зонах ишемических и токсических повреждений
е) восстановление и стабилизация функции жизненно важных органов и систем (общее
лечение).
Одной из особенностей интенсивной терапии ишемических инсультов является узость
терапевтического "окна". Ишемический инсульт относится к так называемым "неотложным
состояниям", к заболеваниям при которых особенно важно своевременно целенаправленно
и в полном объеме начать интенсивную терапию.
В связи с постарением населения, особенно в высокоразвитых странах, общая заболевае-
мость инсультом прогрессивно увеличивается. Не обходит инсульт и более молодой
возраст. Треть всех случаев инсульта встречается в возрасте до 65 лет [4,6,105,142].
Высокий процент (80-90%) летальности и инвалидизации лиц, перенесших инсульт,
обусловливает актуальность и приоритетность решения проблемы лечения больных этой
категории [8], что важно не только с медицинской точки зрения, но также социально-
экономической.
В связи с существовавшим предубеждением о неизбежности исходов (высокого процента
летальности и инвалидизации), в предыдущие десятилетия лечение больных инсультом в
основном сводилось к симптоматической терапии, интенсивному уходу, лечению
осложнений и сопутствующих заболеваний [5,7,153]. Однако изменение в структуре типов
инсультов (прогрессирующее превалирование ишемического над геморрагическим),
результаты углубленного изучения патогенеза, патофизиологических и
патобиохимических механизмов необратимого повреждения невронов, использование
методов и принципов интенсивной терапии (ИТ) изменили отношение к инсульту как за-
болеванию с неизбежно высоким уровнем неблагоприятных исходов. Использование
результатов научных исследований за последние 15-20 лет позволило значительно
снизить летальность с 5 по 30 день в специализированных отделениях для лечения
больных инсультом [98,153].
Jorgensen H.S. с соавт.[100] в 1995 г. сравнили результаты лечения в двух госпиталях Ко-
пенгагена: в одном пациенты лечились в специализированном отделении ИТ для лечения
больных инсультом, в другом — в общем неврологическом отделении. Лечение в
специализированных палатах для ИТ больных инсультом значительно снизило
внутригоспитальную смертность, а также в последующем в течение 6-ти месяцев. Частота
выписки пациентов из госпиталя домой была значительно выше и продолжительность
пребывания в госпитале больных была меньше на 30% по сравнению с больными, которых
лечили в общих палатах. В нескольких работах [3,80,98,108, 109] наглядно про-
демонстрирована значительная эффективность лечения больных инсультом в
специализированных отделениях ИТ инсульта: смертность в течение первых трех месяцев
и первого года сократилось на 28% и 34% соответственно.
Такие разительные успехи лечения больных инсультом при использовании методов и
принципов ИТ позволили ВОЗ в 1991 г. рекомендовать расширение объема ИТ инсульта:
адекватная оксигенотерапия, оптимизация артериального давления (АД) и церебрального
перфузионного давления, нормализация уровня глюкозы в плазме, поддержание
нормотермии, предотвращение осложнений [76,172]. Получение результатов более
углубленного изучения патогенеза, патофизиологических и биохимических механизмов
ишемического повреждения невронов, а также разработка и внедрение в клиническую
практику лекарственных средств, которые могут прервать или ослабить выраженность
определенных звеньев патофизиологических и патобиохимических механизмов ишеми-
ческого повреждения невронов, а также решение вопросов организации лечения больных
инсультом, требующих неотложной медицинской специализированной помощи, позволяют
надеяться на еще большую эффективность лечения и не только относительно уменьшения
смертности, но и ограничения мозгового дефицита и более полного восстановления
функций головного мозга.
На последнем Всемирном конгрессе, организованном Европейским отделением ВОЗ в сод-
ружестве с Европейской федерацией невропатологов (3rd World Stroke Congress and the
5th European Stroke Conference, September u i-5. 1996), пришли к заключению, что ключ к
решению проблемы ишемического инсульта (ИИ) лежит в организации
специализированных структурных подразделений для лечения (отделения или
многопрофильные бригады), использование методов ИТ для восстановления и
поддержания внечерепного гомеостаза, а также использование результатов разработок (в
первую очередь достижений тромболитической терапии и средств для невропротекции,
для устранения или уменьшения степени выраженности каскада патофизиологических и
биохимических сдвигов, развивающихся при ишемии и обусловливающих поражение
невронов.
И если все эти принципы будут реализованы в клинической практике, то по мнению боль-
шинства участников Конгресса до 2005 года созданная система лечения больных острым
инсультом (ОИ) позволит снизить смертность в течение первого месяца заболевания до
20%, а частота повторного инсульта в течение первых двух лет не будет превышать 20%,
смертность при церебральных сосудистых заболеваниях — 40%, кроме того, более чем у
70% выживших пациентов восстановление активности реально через 3 месяца от начала
заболевания. Госпитализация больных инсультом будет осуществляться в течение 1-2
часов от начала заболевания [15,76].

Каждый этап ИТ больных с ИИ имеет свои особенности.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
При ИИ необходимо помнить, что эффективность первых этапов лечения определяется его
своевременностью и целенаправленностью. Своевременность- это 3 часа от начала
заболевания по данным национального Института здоровья США и максимум 6 часов — по
данным Европейской ассоциации острого инсульта (ECASS). Учитывая это обстоятельство,
основная задача близких больного и лиц, присутствовавших при развитии инсульта, а
также бригад скорой и неотложной помощи — организовать доставку больного в
специализированное отделение, где может быть осуществлена целенаправленная ИТ.
Своевременность госпитализации во многом зависит от присутствующих во время развития
заболевания. Поэтому важным моментом своевременности начала адекватной терапии
является элементарная медицинская грамотность населения, что уже достигнуто в
развитых странах в отношении острого инфаркта миокарда. Необходимо информировать
широкий круг населения о том, что такое инсульт, каковы предвестники и первые
симптомы развивающегося заболевания, объяснить почему быстрая госпитализация и
начало целенаправленной ИТ является залогом успеха лечения. Все действия и лечебные
процедуры врачей должны быть подчинены главной задаче — быстрой госпитализации.
Быстрота и оперативность должны быть подобны реанимационным мероприятиям.
Предположительный диагноз инсульта во многих случаях устанавливается уже членами
семьи или посторонними, находящимися рядом с больным. Врач скорой помощи должен
его подтвердить или исключить. Симптомами развивающегося инсульта могут быть
возбуждение, нарушения речи, расстройства сознания, двигательные нарушения и
расстройства чувствительности, координации. Эти признаки обычно характерны для
начала развивающегося инсульта [33,161]. Предпочтительно, чтобы первое обследование
и транспортировка больного до медицинского учреждения выполнялась медицинскими
работниками, имеющими опыт в диагностике и оценке состояния больного, умеющими и
имеющими возможность выполнять жизнеобеспечивающие процедуры. Первую оценку
состояния больного следует проводить в соответствии с общепринятым алгоритмом ре-
анимационной помощи АВС (дыхательные пути, дыхание, циркуляция).
Дыхательные пути и дыхание. Проблема с проходимостью дыхательных путей обычно
имеет место у пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ): спонтанными
внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями. Как правило, у таких больных
нарушено сознание, общемозговая симптоматика превалирует над очаговой. Для
пациентов с ИИ проходимость дыхательных путей не составляет проблемы, за
исключением тех случаев, когда инфаркт развивается в области ствола мозга или у
больного с повторными приступами судорог. Для восстановления проходимости
дыхательных путей требуются специальное оснащение (воздуховоды, интубационные
трубки, катетеры и отсосы для туалета дыхательных путей, ларингоскоп и т.д.), а также
персонал, умеющий их использовать.
Кровообращение. Циркуляторный коллапс при ИИ очень редкое явление, а если он и наб-
людается, то, как правило, за счет сопутствующих заболеваний, таких как острый инфаркт
миокарда, нарушение ритма сердца, передозировка лекарственных средств, сепсис и т.д.
[9]. Как можно быстрее в зависимости от причины требуется целенаправленная
антигипотензивная терапия, т.к. артериальная гипотензия суживает терапевтическое окно,
способствует расширению зоны инфаркта, усугубляет прогноз. У больных с ИИ гораздо
чаще наблюдается гипертензия- Однако она имеет транзиторный характер и, как правило,
коррекция не требуется, пока больной не поступит в госпиталь [2-6,12].
Лечение пациентов с ИИ на догоспитальном этапе, которое обычно проводится бригадой
скорой помощи, состоит из следующих компонентов [39]:
I. Оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения (2-3 мин).
2. Определение признаков, обосновывающих предварительный диагноз инсульта (4-5
мин).
3. Восстановление проходимости дыхательных путей, устранение западения корня языка и
челюсти, проведение туалета дыхательных путей и поддерживание их проходимости во
время транспортировки. При необходимости — интубация трахеи (4-5 мин).
4. Ингаляция увлажненного кислорода (2-3 мин).
5. Вспомогательная или искусственная вентиляция легких по показаниям.
6. Мониторинг сердечного ритма (1-2 мин).
7. Пункция вены, установление катетера для в/в инфузий. Медленная инфузия изотони-
ческого раствора натрия хлорида для поддержания венозного доступа (4-5 мин).
8. Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом. При пониженном ее содер-
жании, что наблюдается крайне редко, медленное введение 50 мл 40% раствора глюкозы
9. Всем больным с нарушением сознания — введение налоксона (1мл — 0,4 мг в/в).
10. Независимо от формы инсульта внутривенное введение раствора магния сульфата в
дозе 7-10 мг/кг массы тела из расчета по магнию (для взрослого это составляет примерно
10-15 мл 25% раствора).
11. Начало внутривенной инфузии лубелузоле (7.5мг) на изотоническом растворе натрия
хлорида (указанную дозу ввести в течение часа). Если нет лубелузоле, при адекватности
дыхания и стабильности гемодинамики (нет артериальной гипотензии, гипертензия — не
противопоказание) внутривенное введение пирацетама (2 г).
12. Подкожное введение 0,3 мл фраксипарина или 0,4 мл эноксипарина в пупочной облас-
ти в радиусе 4-6 см.
13. Отметка времени начала развития инсульта, вызова и прибытия специализированной
бригады скорой помощи.
14. Повторная оценка состояния пациента перед госпитализацией. Отметка времени гос-
питализации.
На выполнение всех перечисленных мероприятий должно быть затрачено не более 20-30
мин. Обоснование использования указанных средств на догоспитальном этапе будет
приведено в разделе фармакотерапии инсульта.
До настоящего времени в клинической практике широко используют и продолжают реко-
мендовать внутривенное струйное введение 240мг эуфиллина в 20-40 мл 40% раствора
глюкозы (8 г). Быстрое введение такого количества глюкозы) больным в состоянии
стресса, когда развивается резистентность к глюкозе, приводит, как правило, к
повышению ее содержания до 13,32 ммоль/л (240 мг%) и выше. Гипергликемия, является
фактором, усугубляющим течение инсульта, усиливающим ацидоз в ишемизированных
перифокальных зонах, расширяющим зону необратимого поражения невронов,
усугубляющим мозговые явления и процент инвалидизации больных, которые нуждаются в
постороннем уходе.
Нельзя признать также целесообразным и применение эуфиллина как производного ксан-
тина. В зонах ишемии фермент метаболизма ксантина подвергается трансформации из Д-
формы (ксантиндегидрогеназы) в О- форму (ксантиноксидазу). Под ее влиянием при
реперфузии, к чему мы стремимся в процессе терапии, при превращении гипоксантина в
ксантин, образуется супероксид (О2-) — высокореактивный кислородный радикал,
который значительно активирует пероксидное и гидрогенпероксидное окисление липидов.
Это объясняет почти повсеместный отказ от применения эуфиллина и глюкозы. При этом
гипергликемия может быть расценена как ятрогенный фактор неблагоприятного исхода
лечения больных инсультом.
На госпитальном этапе от быстроты диагностики формы инсульта (геморрагический,
ишемический) зависит своевременность начала лечения по реканализации и реперфузии
ишемической зоны мозга (особенно зоны ишемической полутени). Как показали
широкомасштабные исследования в США, первые положительные результаты которых
были опубликованы в 1995 г, при внутривенном введении рекомбинантного активатора
тканевого плазминогена (r-tPA) в течение первых 3-х часов после появления
симптоматики инсульта отмечается значительное улучшение прогноза: уменьшение
летальности и мозгового дефицита, уменьшения степени инвалидизации и сокращение
длительного пребывания в госпитале [14,34,56,79]. Однако в такие сроки лечение могло
быть начато только у 10-20% всех больных инсультом.
Исследования в странах Европы показали, что можно ожидать положительных результа-
тов, хотя и менее выраженных, даже начиная терапию в течение 6-ти часов от начала
заболевания. "Терапевтическое окно" для лечения r-tPA очень узкое. В пределах этого
времени должен быть сделан вызов скорой помощи или семейного врача, оказана
необходимая догоспитальная медицинская помощь, транспортировка больного и срочная
дифференциальная диагностика формы инсульта ибо использование r-tPA у больного с ГИ
практически обрекает его на смертельный исход.
С наибольшей степенью достоверности диагноз ИИ может быть подтвержден при помощи
магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако, к сожалению, ни в одной из больниц
Украины нет возможности в любое время суток в пределах "терапевтического окна"
осуществить диагностику ИИ. Поэтому следует ориентироваться на клинику. Врача,
осуществляющего ИТ, в первую очередь интересует различие клиники между
ишемическим и геморрагическим инсультом. Кроме того, важное значение для прогноза и
профилактики повторного инсульта имеют значение этиологические факторы.
Некоторые клинические симптомы и их сочетания, имеющие важную роль в дифферен-
циальной диагностике формы инсульта, были сгруппированы в ряд шкал, основывающихся
на признаках, которые могут быть получены во время обследования больного при
поступлении. Анализ в клинике показал, что вероятность диагноза, определяемого при
помощи шкал Allen'a, Siriray, Besson'a, не превышает 90%. Если при
этом учесть, что соотношение ГИ и ИИ колеблется от 1:5 до 1:9, то диагноз при
поступлении дает достаточно оснований для начала неотложной целенаправленной
терапии. Если к результату, получаемому при помощи шкал, добавить еще информацию,
получаемую при диагностической спинномозговой пункции, то вероятность
установленного диагноза будет превышать 95%.
Конечно, наиболее точный диагноз мы можем получить при МРТ, но, к сожалению, еще не
во многих областях имеется необходимая аппаратура. В таких случаях мы рекомендуем
использовать клинические шкалы [19,27,33,135] — простые, легко доступные и
позволяющие провести исследование у постели больного. С нашей точки зрения, шкала
Allen'a громоздкая, шкала Siriray была разработана в Бангкоке и там же апробирована и
адаптирована к населению страны, в которой процент ГИ гораздо выше чем в Европе.
Более простой и подходящей к условиям Украины является шкала Besson'a, и в основном
она используется для подтверждения диагноза ИИ на основании би-вариантного анализа 8
показателей:
1. Потребление алкоголя
2.Подошвенные рефлексы
3.Головная боль
4.Артериальная гипертензия в анамнезе
5.Преходящий неврологический дефицит в
анамнезе
6.Заболевание периферических сосудов
7.Фибрилляция предсердий при поступлении
8.Гиперлипидемия в анамнезе
Согласно этой шкале, наибольшая вероятность ГИ определяется артериальной гипертен-
зией в анамнезе и наличием при поступлении головной боли. Злоупотребление алкоголя
более характерно для ГИ. Наличие транзиторного неврологического дефицита,
преимущество очаговой симптоматики над общемозговой при поступлении,
гиперлипидемия в анамнезе, а также развитие инсульта у пациентов с мерцательной
аритмией более характерны для ИИ. Оценка осуществляется с предлагаемым ключом: [(2
— потребление алкоголя) + (1,5 — подошвенные рефлексы) + (3 — головная боль) + (3 —
артериальная гипертензия в анамнезе) -(5 — транзиторный неврологический дефицит) -
(2 — заболевание периферических артериальных сосудов) - (1,5 — липидемия в анамне-
зе) - (2,1 — фибрилляция предсердий при поступлении) < 1]. Если сумма балов меньше 1,
то вероятность ИИ > 90% [27].
Инсульт является следствием комплекса различных факторов, которые поражают сосуд
мозга. ИИ развивается в результате трех головных механизмов: системной гипоперфузии,
эмболии или тромбоза. Для составления программы целенаправленной ИТ, прогноза и вы-
бора профилактики вторичного инсульта важно выяснить, с определенной степенью
вероятности, этиологические факторы, обусловившие образование очага ишемизации.
В зависимости от этиологических факторов многие авторы [19,160,161] ИИ подразделяют
на несколько (чаще 5) подтипов:
1. Атеросклероз крупных артерий:
А. Атеросклероз со стенозом свыше 50% просвета экстракраниальных магистральных
артерий или средней, задней или основной мозговых артерий при отсутствии других
этиологических факторов.
Таблица 1. Частота вариантов этиологических факторов ИИ (42)
№ Этиологический Частота этиологического фактора
п/п фактор по годам в %
1978-1987 1988-1994
1 Атеросклероз крупных 43,2 29,0
артерий
2 Кардиоэмболия 20.4 25,0
3 Поражение мелких 13.2 21.0
мозговых
артерий
4 Другие 16,8 15,0

5 Прочие — 6,4 10.0

неопределенные
или смешанные

Б. Атеросклероз без выраженного стеноза (наличие бляшки или стеноза менее 50% сред-
ней, основной, задней мозговых артерий при отсутствии других этиологических факторов
у пациентов с наличием не менее двух из следующих пяти факторов риска: возраст —
свыше 50 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение,
гиперхолестеринемия.
Каждый вариант требует своего терапевтического подхода, если при варианте А наиболее
обоснованно хирургическое вмешательство, то при варианте Б выбором является своев-
ременно начатая тромболитическая или антитромботическая консервативная терапия.
2. Кардиоэмболическая этиология ИИ диагностируется по заболеваниям сердца в
анамнезе: наличие интракардиального тромба или опухоли, ревматический митральный
стеноз, искусственный аортальный или митральный клапан, эндокардит, фибрилляция
предсердий, синдром недостаточности синусно-предсердного узла. левожелудочковая
аневризма или акинезия участка стенки после острого инфаркта миокарда (<3-х месяцев),
либо тотальная гипокинезия или дискинезия при отсутствии других этиологических
факторов.
3. Поражение мелких мозговых артерий. Симптомы инфаркта в бассейнах
кровоснабжения глубокими перфоративными артериями у пациентов со стойкой
артериальной гипертензией в анамнезе при отсутствии других этиологических факторов.
4. Другие этиологические факторы: расслоение стенки артерий (встречается редко),
фиб-ромышечная дисплазия, мешотчатые аневризмы, артериовенозные мальформации,
тромбоз церебральных вен, ангиит, множественные сегментарные искривления артерий,
плеоцитоз, гемореологические нарушения (полицитемия, тромбоцитемия,
гиперфибриногенемия), мигрень (в анамнезе возникающие транзиторные ишемические
атаки во время приступов мигрени).
5. Прочие неопределенные этиологические факторы, вызывающие инсульт "неопре-
деленной этиологии".
В ранней фазе ИИ клиническое обследование является наилучшим методом для установ-
ления локализации очага ишемии и соответственно диагноза клинического подтипа ИИ в
зависимости от этиологического фактора. Неврологическая симптоматика, определяемая в
остром периоде заболевания в наибольшей степени отражает локализацию очага
инфаркта мозга, определяя соответствующий клинический подтип ИИ. В литературе
наиболее положительную оценку получили две классификации. Одна из них составлена
Оксфордским обществом инсульта (табл.2). Она проста в применении и более широко
используется в клиниках Европы [24,33,138].
Bamfordy и соавт. [24], Ricci S и соавт. [138] на основании классификации Оксфордского
общества инсульта указывают, что тотальный передний циркуляторный инфаркт мозга
наблюдается в 16% случаев, парциальный — 34%, задний — 23%, лакунарный — 25%
случаев.
Эти 4 подтипа ИИ определяют на основании клинических признаков. Исход, лечение, про-
филактика и степень инвалидизации больных при этом различны.
Раннее клиническое обследование больного с острым ишемическим инсультом (ОИИ) дол-
жно дать ответ на следующие вопросы: 1) является ли состояние угрожающим для жизни;
2) какой интервал времени между появлением первых симптомов инсульта и
госпитализации ей; 3) наличие сопутствующих заболеваний и метаболических
расстройств; 4) наличие признаков повышенного внутричерепного давления;
5) прогноз.
Процедуры, требующие значительной затраты времени, но без которых можно обойтись,
должны быть исключены. В протокол обследования и лечения необходимо стандартно
включать следующее: 1) срочное неврологическое обследование для определения типа,
подтипа ИИ и локализации инфаркта мозга; 2) катетеризацию вены, установление системы
для внутривенныъх инфузий, взятие крови для лабораторных исследований (электролиты,
глюкоза, Ht, коагулограмма); срочная КТ или МРТ (по возможности) для исключения
внутримозгового кровоизлияния или ультразвуковая доплерография; 4) катетеризация
мочевого пузыря, измерение АД, затем основные лечебные действия [81].
После уточнения диагноза инсульта (типа, подтипа по этиопатогенезу и локализации зоны
инфаркта) можно составлять программу целенаправленной ИТ: 1) общее лечение, направ-
ленное на восстановление и стабилизацию внечерепного гомеостаза, т.е. восстановление
и стабилизация метаболических процессов и функции жизненно важных органов и систем
на необходимом уровне для данного заболевания, адекватное лечение сопутствующих
заболеваний, профилактику осложнений; 2) восстановление и стабилизация
внутричерепного гомеостаза — восстановление и поддержание перфузии мозга, особенно
в зонах поражения, восстановление или улучшение снабжения невронов кислородом,
повышение устойчивости нейронов к гипоксии, терапия отека мозга и снижение внутриче-
репного давления. Самое главное во втором направлении — это предотвращение
необратимого поражения невронов вследствие гипоксии мозга — невропротекторная
терапия.
 Таблица 2
Классификация клинических подтипов ИИ (Оксфордское общество инсульта)
Клинический подтип ИИ Синдромы
1.Лакунарный инфаркт
мозга (LACI)
Моторный Атаксический гемипарез (фациобрахиальный и брахиокруральный
Сенсорный включительно).
Сенсомоторный Комбинация

2.Тотальный передний Комбинация дисфункции высшей мозговой деятельности включая

циркуляторный инфаркт дисфазию, дискалькулию, расстройства зрения. Гомонимная
(TACI) гемианопсия. Ипсилатеральные двигательные расстройства и/или
нарушение чувствительности как минимум в двух областях: лицо,
верхняя или нижняя конечность
3.Частичный передний
циркуляторный инфаркт Два из трех синдромов предыдущего подтипа ИИ. Это может быть более
(PACI) высокая церебральная дисфункция в чистом виде или с моторными
/сенсорными/ нарушениями более ограниченными, чем при лакунарном
инфаркте.
4.Задний
циркуляторный инфаркт
(POCI) Ипсилатеральный паралич черепномозговых нервов с
контралатеральным нарушением чувствительности . Билатеральное
нарушение движений и/или чувствительности. Нарушение движения глаз.
Дисфункция мозжечка без ипсилатерального поражения длинных
афферентных и/или эфферентных трактов. Изолированные визуальные
дефекты.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что результаты лечения больных инсультом в значи-
тельно большей степени по сравнению с другими заболеваниями определяются временным
фактором. Патогенетически обоснованное в полном объеме, но начатое поздно лечение
может оказаться практически неэффективным. Этот, временной интервал, т.н.
терапевтическое окно для ИИ очень ограничен и составляет всего 3 часа [15,76]. После
шести часов тромболитическая терапия практически неэффективна [67,77]. Общее
лечение включает следующее:
1. Респираторная терапия. Нарушение дыхания у больных инсультом пожилого возрас-
та, особенно с нарушением сознания, может возникнуть с первых часов развития
заболевания. Обездвиженность больного, дыхание через открытый рот, угнетение
кашлевого рефлекса в результате действия седативных средств или ишемического
поражения центров ствола мозга, снижение секреции и высушивание слизистой оболочки
дыхательных путей нарушает их дренирование и способствует развитию обструкции и
инфицированию, результатом чего являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы и
гиповентиляция легких и, в конечном итоге, дыхательная недостаточность. Повышение
РаСО2 и снижение РаО2 углубляет и ускоряет ишемическое поражение невронов,
терапевтическое окно суживается. Больным, которые дышат через рот, необходимо
наладить увлажнение вдыхаемого газа, чтобы снизить риск обструкции дыхательных
путей, пациентов с нарушением сознания целесообразно укладывать в физиологическом
положении (на боку со слегка наклоненной кпереди головой). Хороший эффект улучшения
вентиляции легких и дренирования дыхательных путей наблюдается в положении на
животе с валиками под плечевым поясом и крыльями подвздошный костей. Головной
конец кровати следует приподнять на 15°-30°. При этом кроме улучшения вентиляции
легких, увеличивается перфузионное давление церебральных структур.
Если указанные мероприятия не улучшают вентиляцию (РаСО2 остается > 42 мм рт.ст., а
РаО2 < 80 мм рт.ст.) и затруднен туалет дыхательных путей, то следует произвести
интубацию трахеи и применить ИВЛ. Для эвакуации желудочного содержимого, а в
дальнейшем и питания необходимо введение назогастрального зонда. При проведении
ИВЛ необходимо подобрать такой режим, при ротором повышение центрального венозного
давления будет минимальным, то есть использовать низкие величины дыхательного
объема при достаточной минутной вентиляции в режиме умеренной гипервентиляции и
применять по самым строгим показаниям режим с сопротивлением на выдохе (ПДКВ).
"Борьба" пациента с респиратором не допустима.
2. Коррекция циркуляторных нарушений. У 70% больных с ОИ отмечается артери-
альная гипертензия [37,38].Благодаря механизму автономной миогенной регуляции
церебральный кровоток поддерживается на постоянном адекватном уровне при изменении
САД в пределах 60 — 150 мм рт.ст.
У больных, длительно страдающих гипертонической болезнью особенностью автономной
миогенной регуляции является повышение нижнего уровня АД на 15-20 мм рт.ст., а то и
больше. Поэтому пациенты плохо переносят снижение АД до нормального возрастного
уровня [157]. Это одно из наиболее важных положений лечения при артериальной
гипертензии у больных с ИИ. Коррекция отклонений АД в сторону повышения или
снижения является важным и ответственным этапом в общем лечении больных инсультом,
поскольку механизм автономной миогенной регуляции перфузии в зоне ишемической
полутени нарушен и перфузия зави-сит от показателей системного кровообращения. У
большинства таких больных АД не следует снижать до тех пор, пока САД не превысит 130
мм рт.ст. (Dowers; Adorns, Bratt u др). При систолическом АД > 220 мм рт.ст, и
диастолическом > 120 mm рт.ст, при повторных измерениях АД следует снижать в связи с
опасностью трансформации ИИ в геморрагический, особенно у пациентов, страдающих
ишемией миокарда, нарушением функции почек, гипертензивной энцефалопатией.
Необходимо помнить, что натрия нитропруссид, гидролазин, также как и блокаторы
кальциевых каналов, вызывают расширение сосудов мозга, что приводит к повышению
внутричерепного давления [84,155,179]. Для срочного снижения АД следует избегать
применения ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, т.к. их эффект у
больных с активированной ренинангиотензивной системой может быть чрезмерным, в
результате чего возможно резкое снижение АД [155].
В Гейдельберге (Германия) коррекцию артериальной гипертензии проводят по следующей
схеме (табл.3) [40,81].
3. У пациентов с нестабильным состоянием и неустойчивым АД можно чередовать введе-
ние урапидила с артеренолом.
Предпочтительны такие препараты, как клонидин (клофелин) (0,15 мг в/в или п/к) или
короткодействующие бета-блокаторы, например лабеталол (в/в капельно со скоростью 2
мг/мин).

Обоснованием сохранения артериальной гипертензии на отмеченном выше уровне явля-

ются следующие положения:
1. Имеются убедительные клинические данные, свидетельствующие об усугублении нев-
рологической симптоматики при снижении АД до "нормального" уровня [103,176].
2. В зоне ишемической полутени (penubra) ауторегуляция церебрального кровообращения
нарушается и регионарный кровоток изменяется пассивно, соответственно изменениям
системного АД [20].
3. В большинстве случаев повышенное АД снижается самостоятельно в течение 1-2
недель до возрастных норм.
Таблица 3.
Антигипертензивная терапия при ОИИ
№ Артериальное давление (мм рт.ст.) Антигипертензивна терапия
п/п Систолическое Диастолическое
1 < 220 <120 Не проводится
2 Повышение
незначительное >120 мм Нд Нитроглицерин 5мг (в/в)
при повторных или 10 мг
изменениях через (per os),
15 мин нитропруссид
натрия (редко)

3 > 220 11О — 120 при Нифедипин 0,1

мг повторных под язык;
измерениях Клофелин 0,075 мг под
язык;

* урапидил может быть причиной быстрого и значительного снижения АД

Повышенное АД на фоне острого инфаркта миокарда, недостаточности почек, расслоения

аневризмы аорты требует неотложной гипотензивной терапии, т.к. гипертензия создает
риск для жизни больного.
Если у больного отмечается артериальная гипотензия, то как правило причиной ее являет-
ся дефицит ОЦК. Коррекция гиповолемии и восстановление сердечного выброса является
первостепенной задачей ИТ, которая должна быть решена в течение ближайших
нескольких часов [73].
У больных с ОИИ очень важен контроль за содержанием глюкозы в крови. Как гипер-, так
и гипогликемия обусловливают крайне нежелательные эффекты, особенно при
цереброваскулярной патологии с повышением внутричерепного давления. Мы, как и в
большинстве источников литературы, придерживаемся правила поддержания уровня
глюкозы не ниже 5,55-6,1ммоль/л (100-110 мг%) и не выше 10-10.55ммоль/л (180-190 мг
%). Инфузионные среды с высоким содержанием глюкозы при ОИИ вводить не следует.
Больной должен получать такое количество глюкозы и с такой скоростью, чтобы ее
содержание в крови не снижалось ниже 5,55-6,1ммоль/л (100-110 мг%) и не повышалось
выше 10-10,55ммоль/л (180-190 мг%) [136,163,167].
Гипертензивно-гиперволемическая терапия убедительно обосновывается [23,65] при
лечении больных с ОИИ и для профилактики спазма сосудов при субарахноидальных
кровоизлияниях. В последнем случае она способствует снижению смертности и
инвалидизации больных.
Примерная схема гипертензивно- гиперволемической терапии, рекомендуемая W.Hacke
[80], представлена ниже.
- Инфузия большого объема кристаллоидов с коллоидными растворами (реополиглюкин —
500-1500 мл), раствора Рингера (500-10000 мл). При необходимости — инфузионные сре-
ды, содержащие гемоглобин (эритроциты). Допамин/добутамин (10-30 мкг/кг/мин). -
Обязателен мониторинг.
- Лабораторный контроль, включая осмолярность мочи и плазмы.
- Систолическое АД > 160-180 мм рт.ст.
- Центральное венозное давление > 10-12 мм рт.ст.
- Водно-электролитный баланс.
- Контроль массы тела.
- Гематокрит: 0,33-0,38 л/л
Осложнениями гипертензивно-гиперволемической терапии могут быть: отек легких, нару-
шение функции сердца в результате объемной перегрузки, инфаркт миокарда.
Нарушения водно-электролитного обмена. Более чем в 2/3 случаев инсульт возникает
у лиц пожилого возраста, склонных к нарушению водно-электролитного баланса. У них ча-
ще наблюдается дегидратация [2], которая, как правило, усугубляет процесс ишемизации
в связи с повышением вязкости крови, и уменьшением перфузии, особенно в зоне
ишемической полутени. Дегидратация является также существенным фактором в развитии
повторной кардиоэмболии, а также ИИ [178]. При ИИ также может наблюдаться
гипергидратация. Отек мозга и повышение внутричерепного давления составляют
существенную проблему при ишемии мозга, нередко обусловливая дислокацию и смерть
мозга.
Избыточная инфузия, особенно гипоосмолярных жидкостей может усугублять отек мозга и
повышать ВЧД. Однако опасность этих осложнений относится чаще всего к пациентам с
сопутствующей патологией сердца и почек- При этом коррекция водно-электролитных
нарушений усложняется [176].
Чаще наблюдается дегидратация: гиперосмолярная (дефицит воды), гипоосмолярная (де-
фицит натрия) и смешанная. На ранних стадиях инсульта дегидратация, как правило,
гиперосмолярная: недостаточное поступление воды per os вследствие общемозговых
расстройств, нарушения глотания. Необоснованное назначение диуретиков, рвота,
гипергидроз, диарея обусловливают развитие смешанной или гипоосмолярной
дегидратации. Это может быть также результатом неадекватной инфузии гипоосмолярных
жидкостей.
Нарушение баланса электролитов особенно часто наблюдается у больных с ИИ. Дисфагия,
повышение порога возникновения жажды в результате поражения диэнцефальных
структур, а также неадекватные парентеральные инфузии, использование различных
диуретиков часто приводят к развитию гипо- или гипернатриемии. Изменение содержания
натрия усугубляет ишемию мозга. У пациентов с хронической недостаточностью сердца,
циррозом печени, нефротическим синдромом, Аддисоновской болезнью возникает
гипонатриемия при инфузии гипоосмолярных растворов. Для больных инсультом
характерно развитие преходящего синдрома избыточной секреции вазопрессина (АДГ),
проявляющегося гипонатриемией и натрийурией[25].
—Гипонатриемия у больных инсультом наиболее часто обусловлена применением осмоти
ческих диуретиков или уменьшением приема воды. Синдром несахарного диабета иногда
развивается при субарахноидальном кровоизлиянии, реже при массивном инфаркте мозга.
Лучшим методом нормализации водно-электролитного баланса является нормальное энте-
ральное питание, которое как можно быстрее должно быть обеспечено при ОИ, сразу
после предотвращения возможной аспирации [25J. Кормление через назогастральный зонд
предпочтительно внутривенному введению жидкости, витаминов, микро- и
макроэлементов, пластических и энергических субстратов.
Для мониторинга водно-электролитного обмена, который особенно важно нормализовать в
остром периоде, необходимо минимум раз в сутки определять уровень электролитов в
сыворотке крови, моче, гематокрит, диурез, относительную плотность и осмолярность мочи
и сыворотки крови, регулярно контролировать центральное венозное давление.
Ежедневный объем диуреза должен поддерживаться в пределах 1000-1500 мл. Если
поступление жидкости через рот невозможно, ее следует вводить внутривенно (1500-2000
мл или 20-40 мл/кг) равномерно в течение 24 часов. Быстрая инфузия жидкости может
индуцировать недостаточность сердца и застойные явления в легких.
Дополнительное введение жидкости требуется в случаях с повышением температуры (500-
750 мл на каждый градус свыше 37 С), гипергидроза, диареи, рвоты. Для поддержания ба-
лaнca электролитов необходимо введение 50-70 ммоль (0,5-1,5 ммоль/кг) натрия и 40-50
ммоль 0,5-1.0 ммоль/кг) калия ежедневно. При избыточной секреции вазопрессина
инфузию жидкости следует ограничивать до 500-700 мл (8-10 мл/кг). При тяжелой
гипонатриемии (<130 ммоль/л) предпочтительно введение коррекционной дозы натрия в
виде 3-5% раствора NaCl. Корригировать гипонатриемию следует постепенно, т.к. быстрая
коррекция может привести к развитию центрального миелинолиза [151J.
Необходимо подчеркнуть, что самым лучшим, не имеющим альтернативы методом
поддержания баланса воды, электролитов, витаминов, микроэлементов, энергетических и
пластическиx материалов является энтеральное питание с использованием специальных
смесей, среди которых особенно хорошо себя зарекомендовала смесь "ИЗОКАЛ".
У больных ОИИ часто наблюдается гипергликемия. Повышение уровня глюкозы в крови,
особенно стойкое, как правило, вызывает увеличение размеров очага инфаркта мозга. По-
вышение глюкозы выше 13,9-16,7 ммоль/л (250-300 мг%) необходимо как можно быстрее
корригировать. Вместе с тем. внутривенное введение 75-100 г глюкозы в день
способствует предотвращению гиперкатаболизма [163, 167,175].
Поскольку тромболитическая, антитромботическая и антикоагулянтная терапия при
инсульте используется в Украине редко и врачи недостаточно знают фармакодинамику и
фармакокинетику используемых для этой цели средств, а также методы их применения,
мы позволим себе на этих вопросах остановиться более детально.
Одним из стратегически важных направлений лечения при ОИИ является тромболити-
ческая и антикоагулянтная терапия.
Согласно данным многих авторов на VI Европейской конференции по проблемам инсульта
(г.Амстердам, 28-31 мая 1997г.), тромболитическая терапия составляет одно из наиболее
эффективных и перспективных направлений лечения при ОИИ [45,119,139] при условии,
если она начинается в первые 1-6 часов от начала заболевания. Наибольший эффект
определяется в первые 3 часа. Проведение тромболитической терапии позже 3-6 часов (З
ч — США и 5-6 — Западная Европа), считается недопустимым из-за риска геморрагических
осложнений, фрагментации тромбов, трансформации ИИ в геморрагический. При
ишемическом очаге в бассейне основной артерии мозга ориентиром в определении
терапевтического окна может быть продолжительность коматозного состояния. Про-
должительность комы не должна превышать 2 часов, после чего эффективность резко
снижается, а риск возрастает, поэтому использование тромболитической терапии
нецелесообразно. Тромбоэмболические препараты, кроме того, что повышают риск
возникновения кровоизлияний в области ишемии мозга, также повышают риск
кровоизлияний в других органах.
Несмотря на эти проблемы, недавние исследования показывают, что все же имеет смысл
применять эти препараты по показаниям и при соблюдении определенных условий. Так,
Европейская комиссия по лечению больных инсультом (ECASS) и Национальный институт
неврологических расстройств и инсульта (NINDS) одобрили применение тромболитических
средств в течение первых 3-х часов после развития заболевания [77,160].
Основная цель тромболитической терапии — реканализация окклюзированных артерий.
Окклюзия больших артерий мозга, как правило, вызывается эмболами.
Ангиографическими исследованиями [64] была установлена спонтанная реканализация
примерно у 25% больных с кардиоэмболическим инсультом в течение нескольких часов
или дней. Однако в большинстве случаев реканализация наступает слишком поздно,
поэтому требуется соответствующее лечение, ускоряющее процесс реканализации до
развития необратимого поражения невронов в зоне ишемической полутени. С 50-х годов
проводится работа по получению для этой цели эффективных средств, разработке и
усовершенствованию методов их применения [93,169].
Стрептокиназа — это белок, получаемый из в-гемолитического стрептококка, косвенно
активирует плазминоген. При использовании стрептокиназы для лечения ОИИ было
отмечено значительное повышение геморрагических осложнений и смертности. При
Европейском многоцентровом рандомизированном исследовании пациентов с ОИИ (1994-
1996 гг.) (MAST-E) в одной группе вводили стрептокиназу в дозе 1,5 млн. ЕД в течение
часа, в другой — плацебо. При промежуточном анализе 270 пациентов было обнаружено
более высокую частоту геморрагических осложнений и смерти [92,94]. Такое же
исследование проводили в Италии [123]. 622 больных были разделены на 4 группы.
Первой группе вводили стрептокиназу (1,5 млн.ЕД в/в в течение часа, второй давали
аспирина (300 мг 1 раз в день в течении 10 дней), третьей — комбинацию этих
препаратов, четвертая группа — контрольная. Снижение инвалидизации было отмечено в
случаях применения стрептокиназы, хотя различие не было статистически достоверно.
Смертность в течение первых 10-ти дней и количество внутримозговых кровоизлияний
также были значительно выше в группе больных, получивших стрептокиназу. Комбинация
стрептокиназы и аспирина вызывала особенно часто раннюю смерть и кровоизлияния. Все
перечисленные препараты применяли в течение первых 6 часов после появления первых
признаков инсульта. Аналогичные данные были получены и при анализе результатов
использования стрептокиназы при ОИИ в клиниках Австралии [55].
Урокиназа — является природным активатором плазминогена продуцируемым тканями
организма и выделяемым из мочи. В настоящее время синтезирована искусственная уро-
киназа — про-урокиназа. Урокиназа отличается от тканевого активатора-плазминогена и
от плазминоген-стрептокиназного комплекса тем, что она не связывается с фибриногеном,
поэтому ее следует применять с помощью катетера, подведенного к месту тромбоза [130].
Del Zoppo G.J. и соавт. [50,51] провели исследование относительно безопасности,
скорости реканализации и клинических результатов при использовании рекомбинантной
урокиназы (про-урокиназы) внутриартериальным подведением ее к месту тромбоза в дозе
6 мг в первые 6 часов от начала развития окклюзии средней мозговой артерии. Вводили
также гепарин в высоких или низких дозах. Реканализация наступила у 58% больных,
которым вводили про-урокиназу и только у 14% из группы плацебо. Частота геморрагий
была одинаковой (15% и 14% соответственно). Достаточную эффективность урокиназы у
больных с ОИИ в результате окклюзии основной артерии и ее ветвей отметил также и
Hacke W [1997].
Больным в коматозном состоянии продолжительностью не более 2-х часов вводили внут-
риартериально вблизи тромба 500 000 ед. урокиназы в течение 30 мин, а затем еще
1500000 ЕД вводили в течение 24 часов. Таким образом, использование проурокиназы
достаточно эффективно и представляет значительно меньший риск геморрагических
осложнений по сравнению со стрептокиназой, но для ее применения требуется
соответствующее оборудование и достаточный опыт [78,129].
Энкорд — это очищенная фракция токсина из косточек малазийской виперы (Agkistrodon
zhodostoma), которая вызывает быструю эффективную дефибриногеногенизацию у людей
[137]. Энкорд не активирует плазминоген, а стимулирует активатор плазминогена
эндотелиоцитов [132]. Результаты пробного использования препарата у больных с ОИИ
побудили проведение больших многоцентровых исследований в Европе и США, которые
должны решить судьбу этого препарата [145].
Активатор тканевого плазминогена. В клинической практике используется рекомбинант-
ный (r-tPA) под названием Асtilisе. Первое рандомизированное контрольное исследование
по использованию r-tPA при ОИИ было проведено исследователями группы по изучению
тромболизиса в 1993 г. в Японии (Japanese Thrombolysis Staby Group). Исследуемым 98
больным с ОИИ вводили r-tPA либо плацебо в течение часа в остром периоде развития
инсульта. Ангиография после лечения продемонстрировала полную или более чем на 50%
реперфузию у 21% больных, леченных r-tPA и только у 4% больных, получавших плацебо.
Клиническая оценка результатов лечения по гемисферной шкале через 4 недели после
лечения выявила значительно меньший неврологический дефицит у больных, леченных r-
tPA [177]. Исследование было проведено также Европейской объединенной группой по
изучению инсульта (ECASS) [77]. В группе 511 пациентов в течение первых 4 часов с
момента развития ОИИ внутривенно вводили r-tPA (1,1 мг/кг в течение часа). Это
исследование показало значительную эффективность r-tPA. На основании результатов
исследования в National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) [160] в США
рекомендуется использование только в первые 3 часа, в отличие от Европы, где
допускается использование r-tPA в течение 5-6 часов после начала развития ОИИ.
Антикоагулянты также показаны при ишемическом инсульте как для предотвращения
увеличения тромба и прогрессирования неврологического дефицита, активации
фибринолиза и реканализации при раннем применении, так и для профилактики
повторного инсульта и осложнений, связанных с внутрисосудистым тромбообразованием
(тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.). С этой целью наиболее
широко используется как нефракционированный стандартный гепарин с молекулярной
массой 5000 — 30000, так и фракционированный низкомолекулярный гепарин с
молекулярной массой 2500-8100 Да.
Фармакологические эффекты гепарина многочисленны и несмотря на изучение его более
50-ти лет продолжается открытие новых эффектов. Гепарин оказывает
антикоагуляционное и антитромботическое действие. В низких дозах вызывает агрегацию
тромбоцитов, а в высоких угнетает агрегацию и реакции высвобождения их содержимого
[29,54,63,180]. Стимулирует фибринолиз, высвобождение эндотелием активатора
плазминогена, особенно если применяется не позднее 12-24 часов от начала внутри-
сосудистого свертывания крови [62,74]. Оказывает противовоспалительное действие,
уменьшает спазм и боль, сопутствующие распространению тромба [57,140]. Активирует
липопротеинлипазу, поэтому просветляет липемическую плазму. Угнетает гиперплазию
гладких мышц, а также секрецию альдостерона [62,66]. Связываясь с эндотелием, гепарин
увеличивает электроотрицательный потенциал стенки сосудов [28,29].
Хотя гепарин используется в терапевтических целях около 50 лет [89,97], информация
относительно оптимальной дозировки, методов и путей введения его является
недостаточной [29]. Кроме оптимальных терапевтических доз, при лечении гепарином
требуется использование такого метода введения его, который обеспечивал бы
поддержание постоянной оптимальной терапевтической концентрации для данного
больного. Трудность в определении эффективной терапевтической дозы обусловливается
различной реакцией организма на определенную дозу. Это обусловлено многими фактора-
ми, среди которых одним из главных и наиболее частых является доступность антитромби-
на III (AT-III). В любом процессе свертывания происходит потребление антитромбина, и
если 'его уровень уменьшается ниже критического, антикоагуляционный эффект гепарина
снижается или не проявляется. У некоторых больных с пороговым уровнем AT-III или у
больных сахарным диабетом минимальная стимуляция свертывания может привести к
снижению AT-III до нефункционального уровня [170].
Это обстоятельство следует учитывать при использовании нефракционированного
стандартного гепарина, антикоагуляционный эффект которого реализуется с участием AT-
III. В таких случаях наряду с применением гепарина необходимо восполнение AT-III.
Многие авторы [129, 170] регистрировали истощение AT-III при травме, сепсисе, при
выраженном внутрисосудистом тромбозе. Тромбин, связанный с фибрином в сгустке,
недостаточно доступен для гепарина; выход тромбина при ретракции сгустка
обусловливает тенденцию к распространению тромба и расширению зоны ишемии, уве-
личению мозгового дефицита. Для инактивации связанного с фибрином тромбина
требуется гепарина приблизительно в 20 раз больше, чем для инактивации свободного
тромбина. Поэтому для катализации прямого антитромбинового действия кофактора II
гепарина (предупреждения тромботических наслоений на первичный очаг
внутрисосудистого свертывания) необходимы специальные схемы лечения более высокими
его дозами.
Применение гепарина с лечебной целью достаточно противоречиво. "Чем больше узнаешь
об этом интересном лекарственном препарате, тем, кажется, меньше знаешь и тем меньше
видишь причин для догматизма при его применении" — к такому заключению пришел
Blaisdell F.W., 1996 [31], который почти полстолетия изучал фармакодинамику гепарина и
широко использовал его в клинической практике. В настоящее время разработаны
некоторые положения для клинического применения гепарина.
1. Все методы применения гепарина, при которых допускается колебание его
концентрации, а тем более уменьшение ее ниже терапевтической мало эффективны,
особенно в отношении антикоагулянтного и антитромботического действия, и чреваты
большой степенью риска тромбогеморрагических осложнений.
2. Заранее предопределить эффективную терапевтическую дозу и оптимальный метод
применения очень трудно из-за большой вариабельности реакции организма на гепарин.
Организм располагает множеством факторов, которые "стремятся" снизить эффект
гепарина. Активированные тромбоциты в процессе свертывания высвобождают
тромбоцитарный фактор IV, который нейтрализует гепарин [16,66]. Кроме того, сами
тромбоциты нейтрализуют действие гепарина, поэтому у больных с высоким содержанием
тромбоцитов имеется тенденция резистентности к гепарину, а больные с низким со-
держанием тромбоцитов более чувствительны к нему [62,88]. Реакцию на гепарин могут
определять также и другие факторы. После эмболии легочной артерии, а также при
заболеваниях печени полупериод жизни гепарина составляет 50% нормы, при
заболеваниях почек этот показатель повышается [61].
3. Уровень гепарина в крови и результаты мониторных тестов не обязательно коррелируют
с терапевтическим эффектом [29,61,62,149]. Ни адекватность дозы, ни эффективность
антикоагуляционного эффекта не может быть определено ни по времени свертывания, ни
по продолжительности процесса свертывания, ни по частичному тромбопластиновому
времени. Наиболее объективно эффективность антикоагуляционного эффекта гепарина
можно оценить по полупериоду жизни фибриногена.
Нормальный полупериод жизни фибриногена при отсутствии внутрисосудистого
свертывания составляет 100 часов и не изменяется под влиянием введенного гепарина.
При внутрисосудистом свертывании крови он сокращается пропорциально интенсивности
тромбообразования. Если ввести меченый аутофибриноген, то по снижению полупериода
его жизни можно определить наличие тромбообразования. После введения гепарина в
результате антикоагуляционного эффекта начинает повышаться полупериод жизни
фибриногена, и в тот момент, когда он достигнет нормального уровня, можно говорить о
полном подавлении коагуляционного процесса тромбообразования, что, как правило,
совпадает и с клиническими признаками прекращения нарастания ишемии ткани или орга-
на. Использование этого метода контроля эффективности гепарина свидетельствует о том,
что во многих случаях для получения оптимального терапевтического эффекта требуются
гораздо более высокие дозы гепарина, чем обычно используются в клинике [30].
Следующим важным положением антикоагулянтной терапии гепарином является то, что у
больных, которым не проводился мониторинг Лабораторными методами и получавших
гепарин в высоких дозах, частота геморрагических осложнений не возрастает по
сравнению с больными, которые его получали в низких дозах [29]. Почти все
специалисты, которые анализировали геморрагические осложнения в связи с применением
гепарина, считают, что определяющими частоту кровотечения являются факторы риска, а
вводимая доза гепарина, если и играет, то небольшую роль. Даже те немногие авторы,
которые считают, что доза гепарина и кровоточивость взаимосвязаны, соглашаются, что
главными причинами кровотечения являются факторы риска, связанные с полом, воз-
растом, травмами, открытыми повреждениями, заболеваниями печени, почек. В
трансформации ИИ в геморрагический важную роль играет позднее назначение гепарина
(позднее терапевтического окна), одновременное назначение негормональных
противовоспалительных средств, тромбоцитопения. При отсутствии этих факторов (табл.4)
риск кровотечений чрезвычайно низок, во всяком случае, в первые 3-4 дня лечения
[66.95,106,125].

Таблица 4
Факторы риска кровоточивости связанные с больным
Возраст
Женский пол
Ожирение
Заболевания печени
Недостаточность почек
Сепсис
Травма
Недавно перенесенные операции
Инвазивные вмешательства
Скрытые повреждения
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия
Лечение негормональными
противовоспалительными средствами
Тромбоцитопения, вызванная гепарином

Очень важное наблюдение, что у больных без факторов риска кровоточивости редко воз-
никают кровотечения в первые 3-5 дней лече-ния независимо от дозы гепарина, и даже
при длительном времени свертывания частота кровотечения минимальна [32,58,90].
Не связанная с дозой, вызванная гепарином тромбоцитопемия является основной
причиной тромбоза и кровоточивости. По данным различных авторов частота
обусловленной гепарином тромбоцитопении среди больных, получающих гепарин
составляет 0,6-31%. Adams и соавт. [18] считают, что этот показатель составляет 5-6%. У
больных, не получавших гепарин ранее, для развития иммуноопосредованной
тромбоцитопении достаточно 5-6 дней воздействия гепарина. Оно может быть ничтожным,
как например, при промывании гепарином инфузионной системы [18,131].
В зависимости от целого ряда признаков различают два типа тромбоцитемии (табл.5) [58].
Тромбоцитопения II типа в типичных случаях развивается через 6 и более дней лечения
Таблица 5
Типы тромбоцитопении, вызванной гепарином
N Признаки Дифференциация тромбоцитопении по
o типам
1 11
1 Снижение количества Раннее Позднее (6-й
1 тромбоцитов день и позже)
2 Течение Бессимптомное Коагулопатия
3 Количество тромбоцитов > 100 х 10 5!/л < 100 х 10 5/л
4 Лечение гепарином Не противо- Противо
4 показано показано

гепарином, если он раньше не применялся даже в минимальных дозах. Количество тромбо-

цитов резко снижается (ниже 100 х 10 /л). У таких больных имеется высокий риск
кровотечений, а также артериальных и венозных тромбоэмболических осложнений.
Продолжение лечения гепарином (как высокомолекулярным, так и низкомолекулярным) у
больных с тромбоцитопенией II типа противопоказано.
Если доза гепарина достаточна для того, чтобы предотвратить внедрение фибрина в тром-
боцитарную пробку, ее образование обратимо, и пробка разрушается. Многие авторы
[131,88,35] считают, что главным фактором развития кровоточивости у больных, которым
проводилась терапия гепарином, может быть дефект тромбоцитов или их недостаточное
количество. И очень мало или вовсе нет доказательств, что риск кровоточивости
коррелирует с дозой гепарина. Кровоточивость также не коррелирует с
продолжительностью лечения и только в некоторой степени определяется корреляция с
упомянутыми выше факторами риска.
На мониторинг за адекватностью терапевтических концентраций гепарина и минимального
риска кровотечений, как упоминалось выше, положиться нельзя. Многолетнее
использование гепарина в клинике показало, что в качестве мониторинга адекватности
лечения можно использовать реакцию больного на обычную дозу препарата —
апробированные наиболее эффективные схемы его применения.
Любой клиницист, имеющий хотя бы небольшой опыт антикоагулянтной терапии, хорошо
знает, что недостаточная доза антикоагулянта гораздо опаснее, чем передозировка [88,95
,171]. Если доза гепарина адекватна для данного больного, течение тромбоза приобретает
положительную динамику:
- Уменьшаются общемозговой и очаговый дефицит
- Уменьшается боль
- Улучшается самочувствие больного
- Улучшается функция сердца
- Увеличивается перфузия зоны ишемии за
счет коллатерального кровотока - Уменьшается отек мозга
При прекращении тромбообразования прекращается высвобождение воспалительных ме-
диаторов, улучшается коллатеральный кровоток, что замедляет расширение зоны инфарк-
та, а при своевременном применении гепарина вызывает ее сужение. В случае эмболии
легочной артерии давление в ней снижается, увеличивается сердечный индекс, в случае
венозной окклюзии уменьшается боль, отек.
Большой клинический опыт позволил выработать целый ряд схем применения гепарина
как высокомолекулярного нефракционированного (постоянная внутривенная инфузия или
подкожное введение) так и низкомолекулярного (подкожное введение).
При состояниях, не угрожающих для жизни ( тромбоэмболия легочной артерии без ды-
хательной и циркуляторной недостаточности, ИИ без выраженного общемозгового дефици-
та), неугрожающая ишемия конечности, рекомендуется схема умеренных доз [31].
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ УМЕРЕННЫМИ ДОЗАМИ ГЕПАРИНА
- Первоначальная болюсная доза — 5000-10000 ЕД (100 ЕД/кг).
- Внутривенная инфузия—1000-2000 ЕД/час.
- Мониторинг гематокрита 1-2 раза в сутки.
- Мониторинг уровня тромбоцитов каждые 2-3 дня
- При достижении оптимального эффекта — переход на пероральные антикоагулянты.
- При достижении терапевтического уровня протромбинового времени (индекса) — прек-
ращение введения гепарина. Однако, если такая доза неэффективна, при условии
применения гепарина в пределах терапевтического окна (при ИИ не позднее 12 часов с
момента появления первых симптомов), дозу следует увеличить, введя дополнительно
болюсно 5000 ЕД и увеличить хотя бы на время скорость инфузии на 500-1000 ЕД/ч.
При развитии состояния, угрожающего для жизни больного, угрожающей ишемии конеч-
ности (артериальная эмболия магистрального сосуда) или других органов (эмболия
легочной артерии с выраженной дыхательной и циркуляторной недостаточностью,
тромбоэмболический ИИ с тяжелым общемозговым дефицитом, венозный тромб на уровне
паховой связки и выше) целесообразно использовать наиболее эффективную схему
высоких доз [59,75,146].
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКИМИ ДОЗАМИ ГЕПАРИНА
-Первоначальная болюсная доза 20000 ЕД (300-500 ЕД/кг).
-Внутривенная инфузия — 3000-5000 ЕД/ч.
-Снижение свертываемости крови до несворачиваемости.
-Мониторинг гематокрита 4 раза в сутки.
-Снижение скорости инфузии на 500-1000 ЕД/ч в течение суток.
-Снижение дозы до обычной (умеренной).
Схема высоких доз гепарина при условии своевременного применения, как правило, ока-
зывает лечебное действие. Если показатель гематокрита слишком быстро снижается (приз-
нак кровотечения), вопрос о продолжении лечения должен быть пересмотрен. В таких слу-
чаях риск кровотечения меньше, чем риск неуправляемого тромбообразования.
Незначительные кровотечения такие как гематурия, гемоптоэ, не являются
противопоказанием к продолжению лечения [28]. При достижении адекватного снижения
свертываемости крови и прекращения тромбообразования (по клинической картине) через
24 часа после начала лечения следует начать снижение скорости введения гепарина на
500-1 000 ЕД/ч. Если благоприятный клинический эффект сохраняется, можно
аналогичным образом снижать введение и в течение последующих 24 часов до тех пор,
тока будет достигнут желаемый уровень свертываемости крови. Это, как правило,
достигается при постоянной инфузии гепарина (1 000-2 000 ЕД/ ч).В этот период можно
начинать лечение не прямыми антикоагулянтами с тем, чтобы при возвращении к
нормальной активности гепарин можно было отменить. В большинстве случаев лечение
непрямыми антикоагулянтами необходимо продолжать в течение 3-6 месяцев под
контролем протромбирового времени.
Поскольку для адекватного антикоагулянтного лечения гепарином необходима аппарату-
ра, без которой трудно выполнить равномерное введение в течение суток, были
разработаны схемы подкожного введения гепарина. Гепарин обладает свойством
адсорбироваться на соединительнотканных структурах, накапливаясь и создавая депо
препарата, откуда поддерживается терапевтическая концентрация его в крови. Наиболее
подходящей для подкожного введения гепарина является околопупочная область
диаметром до 15 см. Эта зона слабо васкуляризирована и богата соединительнотканными
структурами, то есть оптимальна для создания депо гепарина. В соответствии с этой
схемой антикоагулянтная терапия начинается с внутривенного введения гепарина по
схеме умеренных доз, одновременно с этим гепарин вводят подкожно по 5 000 ЕД. 4 раза
в день. Через 36-48 часов внутривенное введение прекращают и продолжают только
подкожное с корреляцией дозы и частоты введения по времени свертываемости, стараясь
удерживать свертываемость крови в 1,5-2 раза выше нормы.
С середины 70-х и до начала 80-х годов было обнаружено, что приготовленные из стан-
дартного гепарина (С Г) низкомолекулярные фракции по мере уменьшения молекулярной
массы (уменьшения количества сахаридных остатков) утрачивают способность
ингибировать факторы свертывания Па и 1Ха, сохраняя способность угнетать
активированный фактор Х (Ха). Гепарин низкомолекулярной массы (ГНМ) в течение
предшествующих 10-15 лет был достаточно хорошо изучен, прошел испытание в
рандомизированных клинических исследованиях и четыре его препарата: Enoxapapin
(Rhone Poulenc, Франция-США), Fragmin (KABI, Швеция), Fraxiparin (Sanofi, Франция) и
Logiparin (NOVO, Дания) — одобрены для клинического применения в Европе.
ГНМ имеет множество преимуществ перед стандартным гепарином (СГ). Имеются убеди-
тельные данные, что ГНМ в полной дозе вызывает меньшую кровоточивость. Это позволяет
его вводить в более высоких антикоагулянтных дозах, чем СГ, повышая эффективность
антитромботической терапии без ущерба для безопасности. Доказанные преимущества
ГНМ заключаются в том [22,41,85], что у него более продолжительный, чем у СГ,
полупериод жизни в плазме крови и антикоагулянтный эффект дозы в расчете на массу
тела менее вариабелен. Эти свойства дают возможность вводить ГНМ 1 — 2 раза в сутки
без обязательного лабораторного мониторинга. Исследования показали [87], что ГНМ при
подкожном введении в дозах, рассчитанных на массу тела, без лабораторного мониторинга
так же эффективны относительно тромбоза глубоких вен, как и внутривенная постоянная
инфузия СГ с лабораторным мониторингом. Основные различия между ГНМ и СГ
представлены в табл.6.
Показания для использования ГНМ у больных ИИ такие же, как и для СГ, только при
значительно меньшей степени риска кровотечения и большей антикоагуляционной и
антитромботической эффективности.
1. Профилактика тромбоза магистральных вен (особенно нижних конечностей) и
тромбоэмболии легочной артерии у обездвиженных или с ограниченной подвижностью
больных.
2. Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии.
3. Ишемический инсульт при условии начала лечения не позже 12 часов с момента появ-
ления симптомов и достоверного исключения ГИ для предотвращения тромботических
наслоений и расширения зоны инфаркта мозга.
Дозировка. В Украине наибольшее распространение получил фраксипарин. В последнее
время на рынке появился эноксапарин (клексан).
Для профилактики фраксипарин применяется в дозе 0,3 мл подкожно: при умеренной
степени риска тромбоэмболии и массе тела не более 60 кг — 1 раз в день, при высокой
степени риска и массе тела более 60 кг — 2 раза в сутки (через 12 часов).
Клексан (эноксапарин при умеренном риске назначают по 0,2 мл (20 мг) 1 раз в день, при
высоком — дозу увеличивают до 0,4 мл (40 мг). С лечебной целью фраксипарин вводят
также подкожно каждые 12 часов в дозах, зависящих от массы тела пациента :45кг - 0,4
мл, 55 кг
— 0,5 мл, 70 кг — 0.6 мл, 80 кг — 0,7 мл, 90 кг
- 0,8 мл, 100 кг и более — 0,9 мл.
Внутричерепное давление (ВЧД). Цитотоксический отек мозга развивается в течение
24-96 часов после развития ОИИ. Пациентов с тяжелым инсультом укладывают в
положение с поднятым головным концом на спине (не поворачивать голову в стороны в
первые 24 часа). При наличии беспокойства, боли, страха следует ввести седативные
средства, поскольку эти факторы способствуют повышению ВЧД. Катетер вводить в
центральную вену не следует, особенно если больной находится в горизонтальном
положении. Многие авторы [72] обычно избегают катетеризации внутренней яремной вены
во избежание нарушения оттока крови из полости черепа.
Таблица 6.
Сравнительная оценка фармакодинамических эффектов СГ и ГНМ [34,44,69,87,152].
N Фармакодинамические критерии (химическая Фармакодинамические эффекты
o структура) СГ ГНМ
1 Средняя молекулярная масса 12500-15000 4000-6500
2 Количество сахаридных остатков (среднее) 40-50 13-22
3 Инактивация фактора Ха на поверхности Слабая Сильная
тромбоцитов [87]
4 Соотношение активности против факторов Ха и 1:1 2:1 -4:1
11а [48,91,115]
5 Поврежденность ингибированию Да Нет
тромбоцитарным фактором IV
6 Угнетение образования тромбина при достаточном ++ ++++
количестветромбоцитов в плазме крови

7 Основное действие посредством ингибирования Да Да

фактора На
8 Связывание с белками [134] HRGP*, Витронектин
фибронектин.
тромбоцитарный
фактор 4,фактор
фон Виллебранда
9 Связывание с эндотелием стенки сосудов [71,87] Да Нет (слабое)
10 Дозозависимый клиренс Да Нет
11 Биодоступность низких доз Низкая Хорошая
12 Угнетение функции тромбоцитов ++++ ++
13 Усиление проницаемости стенки сосудов Да Нет
14 Усиление микрососудистой кровоточивости ++++ ++

*белок плазмы, богатый гистидином гликопротеин

Консервативное лечение при повышенном ВЧД у больных с ОИИ включает

гипервентиляцию — РаС02 на уровне 30-35 мм рт.ст. Эффект гипервентиляции длится не
бо-лее 12-36 часов. Синхронизацию больного с аппаратом достигают наркотическими
анальгетиками с бензодиазепином (например фентанил — 0,15-0,3 мг/ч и мидазолам 5-15
мг/ч). Кетамин и ингаляционные анестетики не следует применять, т.к. они повышают
ВЧД. Повышать ВЧД может также туалет трахеи. Для снижения ВЧД используется
внутривенное или энтеральное введение лекарственных веществ, способных повышать
осмолярность крови. Благодаря возникающему, при этом осмотическому градиенту через
ГЭБ вода из ткани мозга переходит во внутрисосудистое пространство и ВЧД снижается.
Однако дегидратирующий эффект наблюдается только при интактном ГЭБ. Если он
поврежден, то вводимые вещества попадают в мозг и развивается противоположный
эффект - синдром рикошета [124].
За рубежом для дегидратации наиболее часто используют глицерол. в зависимости от мас-
сы тела вводят по 250 мл 10% глицерола до 4-х раз в сутоки. Снижение ВЧД наступает
через 20-30 мин после введения. Глицерол можно вводить также и энтерально через зонд
— по 50 мл 50% раствора до 4-х раз в сутки. Он метаболизируется путем гликолиза до
лактата и пирувата. При применении глицерола может наблюдаться побочное действие:
гемолиз эритроцитов, лактат-ацидоз и нарушение электролитного обмена [26]. Во время
терапии глицеролом не рекомендуется инфузия глюкозы .
Часто для дегидратации используют маннитол (100 мл 20% раствора 4 раза в сутки, при-
мерно 1г/кг). Побочное действие: гиповолемия, нарушения электролитного обмена,
повышение гематокрита.
При использовании осмодиуретиков осмолярность крови не должна превышать 330
мОсм/л. Кратковременное повышение осмолярности более эффективно в отношении ВЧД
чем постоянно высокая осмолярность. Осмотерапия эффективна лишь на протяжении 48-
72 часов. Смесь 7% раствора натрия хлорида с коллоидами (1-2 мл/кг на однократное
введение) эффективно мобилизирует свободную воду во внутрисосудистое русло и
обеспечивает выраженное снижение ВЧД.
В отдельных случаях особенно при выраженном лактат-ацидозе, можно вводить трисбуфер
[трис-(гидроксиметил)-аминометан] в дозе 1 мэкв/кг в 100 мл 5% раствора глюкозы в
течение 45 мин в центральную вену под контролем КОС. При использовании трисбуфера
рН не должно превышать 7,55, a BE = +6 ммоль/л. Для снижения ВЧД и в качестве
нейропротекторов можно также использовать внутривенное введение барбитуратов
[128,173]. Дозы и методика применения изложены ниже.
Следующим направлением фармакотерапии при инсульте является использование невроп-
ротекторов, оказывающих воздействие на различные уровни патобиохимического
процесса необратимого поражения невронов вследствие ишемии. Современный
терапевтический подход предусматривает включение средств, снижающих потребность в
кислороде, ингибиторов освобождения глютамата, антагонистов NMDA-peцепторов,
средств увеличивающих эффект ГАМК, а также антагонистов кальциевых каналов,
модулирующих токсичность NO, антиоксидантов — ингибиторов пероксидного и
гидропероксидного окисления липидов.
Барбитураты. Теоретически вполне обосновано их применение. Барбитураты снижают
перфузию мозга до 50% и соответственно потребность его в кислороде [80,143,144], т.е.
снижают энергетический дефицит и потенциально ограничивают отек мозга [96].
Клинические исследования не подтвердили значительной эффективности барбитуратов в
случаях изолированной церебральной ишемии при утоплении. а также в
постреанимационном периоде. Эффект наблюдался, если их вводили до развития ишемии
или в течение первого часа после артериальной окклюзии [96].
Предложено несколько схем применения барбитуратов для этой цели, но с обязательным
условием подавления биоэлектрической активности мозга, обеспечения адекватной
вентиляции легких и коррекции артериальной гипотензии. По данным Frageu; Nussmeier
тиопентала обеспечивает защиту мозга во время искусственного кровообращения при
операциях на клапанах в дозе 40 мг/кг.
В связи с тем, что введение сразу большой дозы барбитуратов (30-40 мг/кг), как правило.
ведет к развитию барбитуровой комы с депрессией дыхания и кровообращения, Петр Са-
фар [11] предложил фракционное их введение. при котором эти явления возникают
значительно реже и выражены в меньшей степени. В первый час вводят 5мг/кг, а затем
каждый последующий час — по 2 мг/кг. Суточная доза достигает 50 мг/кг, для среднего
взрослого — 3,5-4 г. Предлагают и гораздо большие дозы [173,81]:
по 250-500 мг фракционно (до 1 г на 10 кг массы тела в сутки) под контролем ЭЭГ,
показателей гемодинамики и дыхания. Более менее убедительные данные о
невропротекторном эффекте барбитуратов получены, если они были применены в течение
первого часа после развития ишемии мозга в виде постоянной инфузии в дозах,
подавляющих паттерны взрывов на ЭЭГ.
Нимодипин (Нимотоп С), производное дигидропиридина, является блокатором потенциал-
зависимых кальциевых каналов L-типа- Однако его эффект ограничен, т.к. он не
оказывает влияния на каналы R-типа, через которые в результате токсического
возбуждения рецепторов NMDA глютаматом, поток ионов кальция
в клетку сохраняется. При клиническом рондо-мизированном исследовании 3 712
пациентов, одни из которых орально получали 120 мг нимодипина, а другие плацебо,
статистически достоверного различия в исходах между группами не найдено, однако у тех
больных, лечение которых начиналось в течение 12-ти часов после начала заболевания,
нежелательные результаты были меньше на 38% [1,10,12,114].
Обычно лечение нимодипином начинают с внутривенного введения: 1 мг (5 мл раствора)
разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, в котором дольше всего
сохраняется активность препарата и вводят в течение часа. Если больной инфузию
переносит хорошо (сохраняется стабильное АД), вводят еще 1 мг нимодипина. Затем
можно вводить 2 мг/ч, суточная доза — 5-10 мг. У пациентов с массой тела менее 70 кг и
лабильным АД инфузию целесообразно начинать с 0,5 мг/ч. Поскольку нимодипин из
раствора для инфузии интенсивно адсорбируется поливинилхлоридом, следует
использовать системы из полиэтилена. Во время инфузий нимодипина необходимо
следить, чтобы не возникла артериальная гипотензия:при ИИ это всегда влечет за собой
неблагоприятные последствия.
Нимодипин рекомендуется вводить внутривенно не менее 5 и не более 14 дней. Затем
обычно переходят на прием его внутрь в течение 7 последующих дней — по 2 таблетки
(60 мг) 6 раз в день (суточная доза 360 мг). Как упоминалось выше, нимодипин как
невропротектор тем эффективнее, чем раньше начато его применение [70-164]. После 12
часов с момента развития ИИ существенные благоприятные измененния в течении
заболевания определяется редко. Наиболее выраженный терапевтический эффект
нимодипина определяется при субарахноидальных кровоизлияниях.
К препаратам, ослабляющим развитие начальных звеньев поражающего невроны глю-
таматного каскада, можно отнести магния сульфат, который угнетает высвобождение
медиатора - глютамата из пресинаптических везикул, а также предупреждаете гибель
невронов in vivo [104]. Кроме того, магний вызывает блокаду потенциалзависимого
ионного кaнaлa NMDA- peцепторов [127] и в больших концентрациях действует как их
неконкурентный антагонист [83].
Исследования на безопасность препарата показали хорошую его переносимость, и у боль-
шинства больных, получавших магния сульфат, уменьшался неврологический дефицит
[134]. Более выраженный и быстрый эффект наблюдался в тех случаях, когда применение
магния сульфата начиналось в первые 3-6 часов от начала развития ИИ. Суточная доза
для взрослого составляет около 40мл 25% раствора, в среднем 25-30 мг/кг по магнию в
режиме равномерной инфузии. Во время введения магния сульфата необходимо
контролировать АД.
Фенитоин (дифенин) и его производное фосфенитоин являются блокаторами натриевых
каналов, обладая, таким образом, невропротекторными свойствами. С этой целью
фенитоин применяют как можно раньше. При внутривен-ном введении наполняющая доза
составляет 10-15 мг/кг (примерно 1000 мг) в течение 20 мин (50 мг/мин). Фенитоин
должен вводить врач. Во время введения контролируют АД, частоту дыхания, ЭКГ. При
слишком быстром введении возможно развитие артериальной гипотензии, нарушение
проводимости сердца, угнетение дыхания. Фенитоин разводят только в изотоническом
растворе натрия хлорида. Применение фенитоина опасно при заболеваниях сер-дца,
особенно при нарушениях проводимости. После введения необходимо наблюдать за боль-
ным в течение 20-30 мин.
При отсутствии препарата для в/в введения возможно пероральное применение (насы-
щающая доза около 1000 мг для взрослого), затем по 300 мг 1 раз в сутки. запивая
молоком. Период полувыведения препарата 24 часа.
Исходя из особенностей патобиохимическо-го каскада повреждения невронов при ИИ,
Suzuki J. и соавт.[150] предложили применение дифенина (500мг) в сочетании с альфа-
токоферолом (500мг), маннитолом (500 мл 20% раствора) и дексазоном (50мг) — коктейль
Сузуки.
Вливание смеси производится в течение 6О мин. и чем раньше, тем эффективнее —
желательно не позже 6-8 часов с момента развития ИИ. Если после первого вливания
смеси через 8-10 часов процесс стабилизируется и появляется положительная динамика
течения заболевания, то через 12 часов вливание указанной смеси повторяется. Если и
после 2-го введения определяется положительный эффект, в частности, уменьшение
неврологического дефицита, то через 24 часа рекомендуется 3-е последнее вливание. При
отсутствии раствора альфа-токоферола для внутривенного вливания, можно ввести
маслянный раствор в дозе 600-700 мг внутримышечно. При отсутствии раствора дифенина
можно его в дозе 600-700 мг принять внутрь. Побочное действие фенитоина многообразно,
однако серьезные осложнения возникают редко и обычно обратимы [13].
Наряду с невропротекторной целью фенитоин при ИИ можно использовать и как антикон-
вульсант. Так называемые ранние судороги при ИИ могут наблюдаться в течение первых
2-х недель заболевания. Частота их колеблется от 2,5 до 5,7% [102,116]. Как правило,
судороги возникают при вовлечении в зону ишемии корковых структур и чаще связаны с
эмболическим чем с тромботическим инфарктом [12]. Возникновение судорог ведет к
усугублению ишемического процесса, повышая потребность невронов в кислороде.
Поэтому профилактика, своевременное и полное купирование судорог можно отнести к
невропротекторным мероприятиям.
В первую очередь вводят диазепам или его производные. Важный элемент терапии состав-
ляет адекватная поддержка дыхания как во время, так и после купирования судорог. В
дальнейшем для профилактики судорог обычно подключают введение фенитоина (5
мг/кг/сут.) в течение 1-2 недель.
Гиперполяризация нейронов также является важным механизмом невропротекции. Ослаб-
ление или исчезновение поляризации является пусковым фактором ишемического пораже-
ния невронов. Гиперполяризацию можно достичь активацией рецепторов к ГАМК (гамма-
аминомаслянная кислота), которая является главным ингибирующим невротрансмиттером
в ЦНС, поддерживающим баланс с возбуждающим невротрансмиттером — глютаматом.
Именно избыточное освобождение глютамата вследствие ишемии мозга и составляет
начальное звено каскада биохимических процессов, обусловливающих поражение
невронов [46]. Восстановлением ингибирующего воздействия ГАМК можно противостоять
токсическому возбуждающему воздействию глютаматного каскада.
Защитный ингибиторный механизм ГАМК при ишемии мозга нарушается, синтез ее в те-
чение первых 4-х часов снижается, вероятно, посредством механизма обратной связи
(рис.1).
Исходя из изложенного, можно полагать, что стимуляция ГАМК-рецепторов может ослабить
повреждающее воздействие глютаматного каскада, т.е. оказывать невропротекторный
эффект.
Использование невромедиатора- ГАМК (аминалон) не оправдало себя из-за активации по
принципу обратной связи, освобождения возбуждающих медиаторов и ускорения метабо-
лизма ГАМК (рис.1). Поэтому как невропротектор был использован хорошо известный
противосудорожный препарат хлорметиазол (Chlormethiasole, Distraneurm), выпускаемый
фирмой Astra Chemicals GmbH (во флаконах по 100 мл 4% глюкозы и 503,7 мг
хлорметиазола) [47]. Он потенцирует действие ГАМК на ГАМК-рецепторы и стимулирует
поток ионов хлора в клетку, что и обусловливает гиперполяризацию, благодаря чему
уменьшается зона инфаркта мозга при ИИ. Препарат не является прямым агонистом ГАМК-
рецепторов, не оказывает влияния на синтез ГАМК или ее освобождение, защищает от
ишемического поражения невроны как при глобальной так и при локальной ишемии (в
экспериментальных моделях) [47]. Доза в 75 мг/кг в течение 24 часов является
безопасной и эффективной при условии назначения не позже 12 часов после развития ИИ.
Пирацетам (ноотропил) по химической структуре имеет сходство с ГАМК и может рассмат-
риваться как циклический аналог этой аминокислоты. Однако в организме пирацетам не
превращается в ГАМК, и повышение содержания ее в мозге после применения пирацетама
не обнаруживается. Вместе с тем, по некоторым особенностям воздействия на ЦНС пира-
цетам имеет сходство с ГАМК и с ГАМК-эргическими веществами. Пирацетам увеличивает
содержание цАМФ, стимулирует аденилатциклазу [86], повышает метаболизм глюкозы в
ише-мизированных участках мозга при ОИ [43].
Рандомизированное исследование 927 больных ОИ [49], у которых лечение было начато в
течение первых 12 часов с момента появления симптомов ОИ, не установило
статистически достоверного различия между группой, получавшей пирацетам, и группой
плацебо. Однако более детальный анализ показал, что у 25% больных, получивших
пирацетам в течение первых 6-ти часов, наблюдалось более благоприятное течение
инсульта: уменьшался как общемозговой, так и очаговый дефицит.
Анализ эффективности и дозировки пирацетама выявил наиболее эффективной следу-
ющую схему его введения:
первые 4 дня -— по 12 г в/в, затем 4 недели по 12 г и 8 недель по 4,8 г per os.
Nishikawa Т и соавт. [126] в своих исследованиях подтвердили верность гипотезы, что азо-
та оксид (NO) в высоких концентрациях оказывает невротоксический эффект при ишемии
мозга, и что угнетение NO-синтетазы (NOS) может уменьшить постишемический
неврологический дефицит. Этот эффект нивелировался введением L-аргинина при
очаговой ишемии мозга, что подтверждало токсическую роль NO. При глобальной ишемии
угнетение NOS, наоборот, усугубляло невротоксические процессы.
Из препаратов, модулирующих невротоксичность NO, прошел испытание Jubeluzole
(Prosynap). Являясь производным бензотиазола, он защищает невроны в зоне
ишемической полутени (penumbra), предотвращая повышение внеклеточного глютамата и
ингибирует глютамат-активированный путь образования NO
[111,141]. Jubeluzole действует на несколько точек ишемического каскада. Не являясь
антагонистом NMDA, не вызывает побочного воздействия на ЦНС. При клиническом
испытании установлено, что он, как правило, хорошо переносится больными, не вызывает
значительного побочного воздействия на: АД [52,53], ЭКГ, не вызывает ишемию
миокарда, нарушения ритма сердца. Используют Jubeluzole при ОИИ в пределах 6 часов от
момента развития заболевания в дозе 7,5 мг внутривенно в течение часа (нагрузочная
доза) с последующим введением 20 мг в течение дня.
Многоцентровые исследования в Европе показали, что этот препарат в указанной нагру-
зочной дозе с последующей инфузией в дозе 10-20 мг в течение 24 часов уменьшает
неврологический дефицит и уровень смертности в большей степени при меньшей дозе (10
мг) последующей инфузии [52, 159].
Предварительные исследования фармакодинамики цитохолина (citocholine) при
церебральной патологии выявили благоприятное влияние его на восстановление мембран
невронов, аксонов и нервных окончаний. Препарат обеспечивает церебральные структуры
необходимыми субстратами (цитидин и холин) для восстановления пораженных мембран
(цитидин моно-, ди- и трифосфат) и синтеза пиримидиновых нуклеотидов. В недавних
исследованиях (лечение 259 пациентов цитихолином начиналась в пределах 24 часов с
момента развития ОИИ) установлено, что в 35% случаев в группе, которая получала
цитихолин, и только в 16% в группе плацебо неврологический статус почти полностью
нормализовался [181].

Рис.1 Метаболические превращения глютаминовой и гамма-аминомасляной кислоты

Следующую проблему составляют свободные радикалы, которые в большом количестве
образуются во время реперфузии в ишемической зоне после спонтанной или
индуцированной реканализации сосудов с ранее нарушенной проходимостью. Когда
естественные механизмы антиоксидантной зашиты становятся недостаточными,
образующиеся супероксидные (О2) и гидроксильные радикалы (ОН-) могут привести к
оксидативному повреждению липидов мембран, окислению белков и повреждению ДНК.
Целый ряд веществ, способных поглощать свободные радикалы, как естественных,
составляющих антиоксидантную систему организма (супероксиддисмутаза, с или без
конъюгации с полиэтиленгликолем, глютатион, каталаза), так и экзогенных (аллопуринол,
дефероксамин-хелатор Fe++, диметилсульфоксид, альфа-токоферол, маннитол,
лазароиды и др.) испытывались на моделях ишемии мозга и черепно-мозговой травмы
[150,165]. Каждый из этих препаратов эффективен только в определенных условиях
эксперимента. Попытка их использовать в клинике не привела к четко выраженному поло-
жительному эффекту, хотя и побочного воздействия также не было выявлено. Поэтому,
если нет препаратов с четко выраженным благоприятным влиянием на течение ИИ, можно
рекомендовать применение перечисленных препаратов — одного или сочетания
нескольких. В отдельных случаях мы наблюдали довольно четкий эффект стабилизации и
уменьшения неврологического дефицита при использовании в первые 12 часов
токоферола, хелатора железа, маннитола и диметилсульфоксида.
Более эффективный и современный класс антиоксидантов как поглотителей свободных ра-
дикалов и ингибиторов пероксидного окисления липидов представляют 21-аминостероиды
и их производные.
Достаточно хорошо был изучен как в эксперименте, так и в клинике тирилазадмесилат
(Tirilazadmesylate). Он интенсивно поглощает липидные гидроперокисные и кислородные
радикалы, обладает альфа-токоферолспаринговым эффектом и мембранопротекторными
свойствами [174]. Период выведения тирилазадмесилата составляет приблизительно 18
часов, у молодых женщин — несколько меньше. Аккумулируется преимущественно в
печени и сердце, однако существенное количество накапливается и в головном мозге.
Антипероксидантное воздействие 21-аминос-тероидов на липиды многообразно и до конца
остается не выясненным. Эффективность их при ишемии (реперфузии) мозга частично
зависит от вида ишемии (полная или неполная), а также от причины (очаговая
церебральная или тотальная, например остановка сердца). Экспериментальные данные
указывают, что в первую очередь проявляется положительное воздействие на сердце и
почки, затем на неврональные структуры. Особенно выражен невропротекторный эффект
тирилазадмесилата при неполной ишемии мозга. Применение препарата перед развитием
ишемии уменьшает поражение невронов, особенно коры головного мозга [117,118].
Использование его в эксперименте через 3 часа реперфузии, когда ишемический лактат-
ацидоз был усугублен предварительным введением глюкозы, способствовало
нормализации рН и мозгового кровотока у животных [117].
Применение тирилазадмесилата снижает пероксидацию липидов при ацидотическом пора-
жении мозга, при черепно-мозговой травме в эксперименте повышает выживаемость и
снижает неврологический дефицит, а также степень отека мозга животных.
Исследование препарата в клинике [82] у 414 больных показало отсутствие выраженного
эффекта по сравнению с группой плацебо. Авторы сделали вывод, что применение
препарата в течение 6 часов после появления неврологической симптоматики в дозе 6
мг/кг/сут малоэффективно. При ОИИ требуются более высокие дозы.
Таким образом, все изложенное выше позволяет сделать вывод, что эффективное лечение
больных ИИ должно быть комплексным. Комбинация методов и средств на разных стадиях
заболевания зависит от того, в какой период от момента появления первых симптомов
заболевания она начинается, от функционального состояния жизненно важных органов и
систем, этиологии (кардиогенная или артериоартериальная эмболия, или атеросклероз и
т.д.), клиники, топографии зоны инфаркта мозга и т.д.
Наиболее типичный подход к выбору комбинации средств и методов лечения больных ИИ
на разных стадиях заболевания может быть представлен на схеме алгоритма (рис.2)
Рис.2 Алгоритм действий при ишемическом инсульте

Список литературы
1. Андриянова Д.Б., Чегерова Т.И., Тепляков А.И., Кручинский Н.Т., Ильичева И.Ю.
Влияние сочетанного применения нимодипина и реополиглюкина на функциональное
состояние коры головного мозга у пациентов с прогредиентным течением ишемического
поражения головного мозга. Brain ischemia, Международный симпозиум, 2-6 июня 1997. с.
25-27.
2. Виленский БС, Haтoчин Ю.В., Гриневич Т.В., Семенова Г.М., Сулияса В.В. Оптимизация
дегидратационной терапии при ишемическом инсульте. Brain ischemia, Международный
симпозиум, 2-6 июня 1997. с. 173-174.
3. Винничук С.М. Современные методы диагностики и лечения острых нарушений
мозгового кровообращения. Журнал семейного врача, 1996, 2: 14-18.
4. Горбачева Ф.Е., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Сосудистые заболевания головного и
спинного мозга, стр 152-255 В кн.:
Болезни нервной системы, т.1, под ред. Яхно ПН, Штульмина ДР. М. "Медицина", 1995.
5. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. М. "Медицина", 1997.
6. Кистлер Д.Ф., Роппер А.Х., Мартин Д.Б. Сосудистые заболевания головного мозга. В кн.:
"Внутренние болезни", том 10. под редакцией Е. Браунвальд и др. Медицина. 1997.
7. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. М. "Медицина", 1986.
8. Кригер Д. Интенсивное неврологическое лечение тяжелых ишемических инсультов
полушарий головного мозга. Brain ischemia, Международный симпозиум, 2-6 июня 1997; с.
146.
9. Кухтевич И.И., Лопатухин В.Г., Золкорняев И.Г., Шаров В.Н., Козлов А.А. Факторы риска
ишемической болезни головного мозга. Brain ischemia, Международный симпозиум, 2-6
июня 1997; с. 57-58.
10. Лубнин А.Ю., Шмиглевский A.В., Сазонова О.Б., Элиава Ш.Ш., Лазарев В.А.,
Золотухин С.П., Даушева А.А.