Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
1
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке к работе на
практическом занятии по эндокринологии
1.Тема № 1: Сахарный диабет. Распространенность. Классификация. Патогенез основных
симптомов. Клиника. Методы лабораторной и инструментальной диагностики.
Дифференциальная диагностика по синдромам (жажда и полиурия, гипергликемия и
глюкозурия). Сахарный диабет 2 типа, особенности течения.
2. Актуальность темы обусловлена тем, что в последние 30 лет отмечается резкий рост
распространенности и заболевания сахарным диабетом особенно в промышленно
развитых странах (5-6% населения) и у людей в возрасте 40 лет. По данным ВОЗ, в
мире число больных диабетом превышает 175 млн. Согласно экспертной оценки
распространенность данного заболевания на 2010 год достигнет 230 млн. Больных, а
в 2025 году - 300 млн. людей, из числа которых 80-90% будут составлять больные
сахарным диабетом 2 типа. Сосудистые осложнения при сахарном диабете приводят
к ранней инвалидизации и летальности.
3. Цель занятия:
3.1. Общая:
Используя знания этиологии, патогенеза и клинических проявлений сахарного
диабета на примере клинического разбора больного сахарным диабетом 2 типа ознакомить
студентов с основными клиническими признаками заболевания, обучить методам
диагностики.
3.2. Конкретные:
1. Выявить факторы риска сахарного диабета.
2. Объяснять основные симптомы сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия,
общая слабость, понижение массы тела) и их патогенез.
3. Рассказать патогенез сахарного диабета при ожирении (гиперинсулинемия,
гиперлипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность, абсолютный дефицит
инсулина).
4. Интерпретировать методы оценки углеводного обмена.
5. Трактовать изменения жирового, электролитного, белкового и водного обменов при
сахарном диабете).
4. Литература
4.1. Основная
1. Ендокринологія. /За редакцією заслуженого діяча науки і техніки України проф.
П.М.Бондара. – К.: “Здоров’я”, 2002. – С.207-211, 214-239.
2. Эндокринология. /Под редакцией заслуженого деятеля науки и техники Украины, проф.
П.Н. Бондара. – В.: НОВА КНИГА, 2007. – С.133-160.
3. Эндокринология. /Под редакцией проф.Б.А.Зелинского. – О.: ОКФА, 2000. – С.102-110,
171-174, 264-271, 289-295.
4.2. Дополнительная
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. /Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: “Литтерра”, 2006. –
С.204-210.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.300-333, 359-360.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. /Руководство для врачей. – М.: Медицина. 2005. – С.5-31.
2
4. Болезни органов эндокринной системы. /Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –
М.: Медицина, 2000. – С.149-165.
10. У женщины 53 лет после психической травмы появился зуд кожи. Рост - 167см. Масса
тела - 89 кг. Гликемiя натощак - 8,1 ммоль / л. Какой диагноз наиболее вероятен?
1. Сахарный диабет 2 тип
2. Стероидный сахарный диабет
3. Нейродермiя
4. Сахарный диабет 1 тип
5. Нарушение толерантности к глюкозе
11. У женщины 53 лет после психической травмы появился зуд кожи. Рост - 167 см, вес - 89
кг. Гликемия натощак - 8,1 ммоль / л. Какой диагноз наиболее вероятен?
1. Сахарный диабет, тип 1.
2. Сахарный диабет, тип 2.
3. Нарушение толерантности к глюкозе.
4. Стероидный сахарный диабет.
5. Нейродермит.
12. Больной 39 лет в течение 20 лет болеет бронхиальной астмой. Последние 5 лет в связи
с тяжелыми приступами удушья, был назначен преднизолон. При госпитализации и до
стационара жаловался на полидипсию, сухость во рту, повышенный аппетит и полиурию. В
крови выявили уровень глюкозы - 10,9 ммоль / л. Ваш предварительный диагноз?
1. Почечный диабет.
2. Сахарный диабет 1 типа.
4
3. Сахарный диабет 2 типа.
4. * Стероидный сахарным диабетом.
5. Гипофизарный сахарным диабетом.
15. Мужчина 35-ти лет прооперирована по поводу язвенной болезни желудка. Дефицит
массы тела 10 кг. После операции уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак
6,7 ммоль / л. При повторном обследовании - 11,1 ммоль / л (после еды), уровень
гликированного гемоглобина 10 \%. Дайте трактовку представленным данным:
1. * Сахарный диабет
2. Нарушенная толерантность к глюкозе
3. Группа риска по сахарном диабетом
4. Норма
5. Послеоперационная гипоинсулинемия
16. Больная 54 лет жалуется на слабость, исхудание, при сохраненном аппетите, учащении
мочеиспускания, зуд кожи в течение полугода. Лечилась по поводу фурункулеза. НЕ
обследовалась. Объективно: пониженное питание, кожа сухая, следы расчесов. Мелкие
лимфоузлы прощупываются в подмышечных областях. Изменений со стороны внутренних
органов не выявлено. Какое исследование необходимо назначить в первую очередь?
1. * Сахар крови натощак
2. Общий анализ крови
3. Эндоскопия желудка
4. Биопсия лимфоузла
5. Посев крови на стерильности
18. На прием к гинекологу обратилась женщина 62 лет с жалобами на зуд вульвы. Страдает
хроническим панкреатитом 8 лет. Повышенном питания, масса тела 102 кг, рост 158 см.
Прощупываются паховые лимфоузлы до 0,8 см. На коже промежности следы расчесов. Сахар
крови 7,8 мммоль / л. каком заболевании Вы подумаете?
1. * Сахарный диабет
2. Ожирение алиментарно генеза
3. Вульвит
4. Лимфогрануломатоз
5. Аллергический дерматит
19. Пациенту А., 40 лет, проведен тест толерантности к глюкозе: натощак глюкоза
капиллярной крови - 5,9 ммоль / л, через 2 часа - 8,9 ммоль / л. Оцените результаты теста
1. Нарушение толерантности к глюкозе.
2. Нормальный тест.
3. Нарушение гликемии натощак
4. Сомнительный тест.
5. Явный сахарный диабет
7
Синтез гликогена + - -
Поступление аминокислот в клетки - + +
Синтез ферментов, транспортных Подавляет + +
белков, миофибрилл
Синтез жиров + Не происходит +
Липолиз Не Подавляет Подавляет
происходит
Кетогенез Подавляет Не происходит Не происходит
Примечание: "+" - положительное действие;
"-" - Негативное действие.
11
После осмотра больного, с участием студентов, проводится дифференциальный
диагноз по основным синдромам заболевания, устанавливается предварительный диагноз,
где указывается степень тяжести сахарного диабета, его тип и характер течения, намечается
план обследования больного. К обоснованию диагноза подключаются поочередно все
студенты группы.
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Выявить факторы риска сахарного диабета.
2. Объяснять основные симптомы сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия,
общая слабость, понижение массы тела) и их патогенез.
3. Рассказать патогенез сахарного диабета при ожирении (гиперинсулинемия,
гиперлипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность, абсолютный дефицит
инсулина).
4. Интерпретировать методы оценки углеводного обмена.
5. Трактовать изменения жирового, электролитного, белкового и водного обменов при
сахарном диабете).
6. Собрать основные жалобы больного, детализировать их и провести опрос по системам.
7. Трактовать анамнез больного, эффект лечения, течение заболевания.
8. Выявить факторы риска сахарного диабета, наследственность, эндокринные
заболевания семейного характера.
9. Выявить симптомы характерные для сахарного диабета ("большие" и "малые" при
объективном исследовании больного.
10. На основе жалоб, анамнеза болезни, жизни и объективного обследования больного
поставить предварительный диагноз основной, осложнения основного заболевания и
сопутствующий.
11. Уметь провести дифференциальный диагноз сахарного диабета с рядом других
заболеваний по основным симптомам (полид и псия, полиурия, гипергликемия,
глюкозурия).
12. Назначить план дополнительных лабораторных, инструментальных исследований,
консультаций специалистов.
12
13. Уметь оценить ОГТТ, данные гликемического и глюкозурического профилей.
14. Оценить состояние электролитного, жирового, белкового обменов.
15. Определить тип сахарного диабета, степень тяжести и состояние компенсации.
14
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
15
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке к работе на
практическом занятии по эндокринологии
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 207-239.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 133-160.
16
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 263-272, 279-289.
4.2. Дополнительная
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. / Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: "Литтерра", 2006. -
С.206-210.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1999. - С.318-333, 357-359, 361-368,
369-376.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. / Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2005. - С.10-31.
4. Болезни органов эндокринной системы. / Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова.
- М.: Медицина, 2000. - С.158-165, 240-251.
7. У больного сахарным диабетом мальчики 14 лет рост 134 см, вес - 64 кг,
гепатомегалия, задержка полового формирования. Больной часто имеет гипогликемические
состояния. Какое осложнение сахарного диабета развилось у больного?
1. * Синдром Мориака.
2. Цирроз печени.
3. Хронический гепатит.
4. Синдром Кушинга.
5. Соматогенных нанизм.
18
10. Больными 7 лет. Жалуется на периодическое появление фурункулов на коже.
Фурункулы периодически беспокоят в течение месяца. 6 мес. назад перенес тяжелую форму
гриппа. Объективно: внутренние органы без патологии. Содержание сахара в крови - 6,6
ммоль / л, ГТТ натощак - 6,16 ммоль / л, через 30 минут после еды - 7,7 ммоль / л, через 60
мин - 12,1 ммоль / л, через 90 мин - 10,54 ммоль / л, через 120 мин - 7,7 ммоль / л.
Укажите наиболее вероятный диагноз:
1. Сахарный диабет.
2. Нарушение толерантности к глюкозе.
3. Болезнь Иценко-Кушинга.
4. Транзиторная глюкозурия.
5. Гнойничковая инфекция кожи.
14. Больной 33 лет с впервые выявленным сахарным диабетом при помощи диеты
поддерживает гликемии после еды менее 10,0 ммоль / л. Вот инсулинотерапии
воздерживается. Какое исследования наиболее важно провести для дифференциации 1-го
(инсулинзависимый) и 2-го (инсулиннезависимый) типов диабета?
1. * Определение антител к островковым клеткам
2. Глюкозотолерантный тест.
3. Исследование гликемии натощак.
4. Определение гликозилированного гемоглобина крови.
19
5. Определение фруктозамина в крови
15. В девушки 16-ти лет в течение 2-х месяцев была полиурия, полидипсия, похудела на
8 кг при хорошем аппетите. В связи с появившимися жалобами на боли в животе и тошноту
была в срочных порядке госпитализирован, обнаружена гликемия 18 ммоль / л., Глюкозурия
24 г / л. На фоне назначения инсулина и инфузий изотонических растворов хлорида натрия и
глюкозы Указанные жалобы, в том числе, жажда, исчезли .. Каков вероятный диагноз:
1. * Сахарный диабет тип 1
2. Сахарный диабет тип 2
3. Почечная глюкозурия
4. Несахарный диабет
5. Вторичный (симптоматический) сахарный диабет
17. Ребенок 5 лет, в течение 6 месяцев страдает сахарным диабетом, жалуется на жажду,
частые мочеиспускания. За сутки выделяется около 3 л мочи. Полиурия у данного больного,
наиболее вероятно, обусловлена:
1. * Гипергликемии
2. Гипернатриемия
3. Гипокалиемией
4. Гиперфосфатемией
5. Гипермагниемии
19. У женщины 25 лет 11 недель беременности. Женщина сахарный диабет тяжелой формы.
Первая беременность была прекращена по медицинским показаниям. Какая самая
правильная акушерская тактика?
1. * Немедленное прекращение беременности
2. Коррекция сахара, вынашивания беременности до 36 недель
3. Прерывание беременности в 27-28 недель беременности
4. Коррекция сахара и прерывания в 16 недель
20
5. Коррекция сахара и в 36 недель кесарево сечение
21
20. Кожаные проявления при сахарном диабете. Склонность к бактериальным и грибковым
инфекциям кожи и слизистой оболочек.
21. Сахарный диабет беременных.
22. Сахарный диабет при патологии экзокринной части поджелудочной железы.
23. Сахарным диабетом на фоне эндокринопатий.
24. Генетические синдромы, сочетании с сахарным диабетом.
25. Консультации окулиста, невропатолога, хирурга, гинеколога, генетика, андролога,
стоматолога, педиатра, как помощь в диагностике, профилактике и лечении осложнений
сахарного диабета.
DQW DQW 8, 2
22
Клиническая характеристика различных типов сахарного диабета
24
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Собрать жалобы у больного, провести опрос по системам.
1. Интерпретировать анамнез заболевания и анамнез жизни.
2. Выявить факторы риска сахарного диабета.
3. Диагностировать 1 тип сахарного диабета.
4. На основе жалоб, объективного исследования провести дифференциальный диагноз
сахарного диабета с другими заболеваниями при которых бывает жажда, полиурия,
гипергликемия и глюкозурия.
5. Определить необходимость дополнительных обследований и консультаций
специалистов.
6. Оценить ОГТТ.
7. Трактовать результаты гликемии и глюкозурического профилей.
8. Дать оценку уровня холестерина, триглицеридов, K, Na плазмы крови.
9. Определить сахар крови и ацетон в моче експерс методом.
10. Классифицировать тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации.
26
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
27
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
4. Литература
4.1. Основная
28
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 281-293.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 196-210
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 318-341.
4.2. Дополнительная
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. / Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: "Литтерра", 2006. -
С.264-297.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1999. - С.333-357, 376-379, 419-432.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. / Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2005. - С.268-471.
4. Болезни органов эндокринной системы. / Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова.
- М.: Медицина, 2000. - С.189-228.
6. Больной 36 лет, сахарным диабетом болеет 15 лет. Получает инсулин 38 ед / сут. Течение
заболевания стабильное. Последние 3 месяца наблюдается микроальбуминурия до 180 мг /
сут. Какие из указанных препаратов необходимо назначить больному в комплексном
лечении?
1. * Ингибиторы АПФ
2. Бета-адреноблокаторы
3. Диуретики
4. Антагонисты кальция
5. Альфа-адреноблокаторы
8. Больной 36 лет жалуется на головную боль, слабость, потерю аппетита, набрячнисть лица
и ног. С 18 лет получает инсулин 34-46 ЕД в сутки по поводу сахарного диабета. Состояние
тяжелое. Лицо серое, опухшее, отеки на ногах. АО 210/110 мм рт. ст., пульс 110/хв.,
ритмичный. Сердце, легкие - без особенностей. Печень у края реберной дуги. Гликемический
профиль: 9-12-10 ммоль / л. Ан. мочи: уд. вес 1022, сахар 3%, белок-1, 32 г / л, Лейк. - 3-5 в
п / з. Мочи мало. Какое осложнение возникло у больного?
1. * Диабетическая нефропатия
2. Амилоидоз почек
3. Хронический пиелонефрит
4. Нефротический синдром
5. Гломерулонефрит
10. Больной К., страдает сахарным диабетом в течение 28 лет. В течение последнего года
доза инсулина уменьшилась на 14 ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7 г / л, сахара - 0,8%,
много эритроцитов, цилиндров. Указанные признаки являются проявлением:
1. Инсулинорезистентности.
30
2. * Диабетической нефропатии.
3. Декомпенсации сахарного диабета.
4. Пиелонефрита.
5. Синдрома хронической передозировки инсулина.
мочеиспускание, боли в поясничной области. Сахар крови - 11,2 ммоль / л. В анализе мочи:
удельный вес - 1019, белок - 0,1 г / л, положительная реакция на ацетон, Л - 30-40 п / з, Эр
- 30-40 п / с. Какое наиболее вероятное осложнение сахарного диабета?
1. Диабетический гломерулосклероз.
2. Острый гломерулонефрит.
3. Инфаркт почки.
4. * Острый пиелонефрит.
5. Хроническая почечная недостаточность.
12. Больной 46 лет, в течение 5 лет лечится от гипертонической болезни. Отец болеет
сахарным диабетом. Объективно: рост - 170 см, вес - 96 кг. Пульс - 72/хв, АД - 190/110
мм рт. ст. Печень +3 см. Пастозности голеней. Глюкоза крови натощак - 5,4 ммоль / л.
Какие средства первичной профилактики сахарного диабета у данного больного?
1. Назначить мочегонные.
2. Нормализовать артериальное давление.
3. Назначить бигуаниды.
4. Назначить гепатопротекторы.
5. * Избавиться от лишнего веса.
13. Парень 15 лет болеет сахарным диабетом второй год. Объективно: язык сухой. Заеды в
углах рта. Диабетический румянец. Печень +4 см, мягкая. Гликемия натощак - 12,3 ммоль /
л, глюкозурия - 25 г / л. повышенный уровень триглицеридов в плазме. Для профилактики
осложнений сахарного диабета следует:
1. Назначить ингибиторы альдозоредуктазы.
2. Назначить ангиопротекторными средства.
3. Назначить витамины А, Е, С.
4. * Достичь стабильной нормогликемии.
5. Назначить гиполипидемические средства.
14. Больной К., страдает сахарным диабетом в течение 28 лет. В течение последнего года
доза инсулина уменьшилась на 14 ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7 г / л, сахара - 0,8%,
много эритроцитов, цилиндров. Указанные признаки являются проявлением:
1. Инсулинорезистентности.
2. Синдрома хронической передозировки инсулина.
3. Декомпенсации сахарного диабета.
4. Пиелонефрита.
5. * Диабетическая нефропатия
15. Мальчик 12 лет болеет инсулинозависимым сахарным диабетом с шести лет. Течение
заболевания лабильный. В последнее время периодически отмечаются подъемы АД. Тест на
микроальбуминурию позитивный. Какой стадии диабетической нефропатии может
соответствовать состояние данного больного?
1. И стадия - гипертрофия и гиперфункция почек.
2. * ИИИ стадия - начало нефропатии.
31
3. ИИ стадия - гистологические изменения в почках.
4. ИV стадия - явная нефропатия.
5. V стадия - хроническая почечная недостаточность.
16. Больная Т., 65 лет, в течение 20 лет страдает сахарным диабетом. После травмы
развилась гангрена 1 пальца левой стопы. Какое обследование необходимо провести перед
решением вопроса об ампутации пальца?
1. * Дуплексное сканирование артерий конечности
2. Доплерографичного измерения косточкового индекса
3. Термографию
4. Определение тактильной и болевой чувствительности
5. Капилляроскопию
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДН
1. Периферическая:
1.1. Соматическая
- Диффузная симметричная дистальная сенсорно-моторная невропатия (которая
называется полиневропатией)
- Диабетическая амиотрофия (острая проксимальная двигательная невропатия)
- Диффузная моторная невропатия (тяжелая форма диабетической амиотрофии)
- Острая болевая нейропатия
- Инсулиновый неврит
- Мононевропатия (периферических, черепно-мозговых нервов)
1.2. Вегетативная (автономная ДО)
- Кардиопатия
- Невропатия мочевого пузыря
- Нарушение терморегуляции
- Невропатия желудка
- Невропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, апуса
- Кожи
- Бессимптомные гипогликемии (снижение ощущения гипогликемии)
- Вазомоторные нарушения (сустав Шарко, невропатические отеки)
33
- Нарушение тонуса бронь
- Расширение вен на ступнях
- Нарушение зрачковых рефлексов
- Импотенция, ретроградная эякуляция
2. Центральная (изменения функционирования головного и спинного мозга)
- Церебрастеническими синдром
- Энцефалопатия
- Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза
- Миелопатия
ДИСТАЛЬНАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ (ДПН)
Сенсорная: боль в ногах, жгучая или ноющая, усиливается в покое, особенно ночью,
онемение, парестезии, в т.ч. болезненные, напряженность, покалывание, снижение порога
тактильной, болевой, температурной чувствительности, суставного чувства. Снижение
амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ
сенсорного нерва.
Моторная: Ночные судороги в мышцах, слабость в мышцах, атрофии,
неустойчивость походки, снижение ахиллова рефлекса, микросимптомы в виде изменения
рефлексов, слабость конвергенции, одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая
атаксия. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости возбуждения при ЭМГ
двигательного нерва.
Особенностями дистальной полиневропатии у детей, больных сахарным диабетом 1
типа (СД 1) является то, что:
- наиболее часто встречается дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, что
проявляется снижением ахиллова и коленного рефлекса при отсутствии заметных
нарушений чувствительности;
- болевой синдром может отсутствовать длительное время, причем у тех, кто заболел СД
1 в возрасте до 7 лет болевой синдром наблюдается реже, чем у детей с дебютом СД в
возрасте от 7 до 12 лет;
- снижение вибрационной чувствительности происходит в последнюю очередь, вслед за
снижением поверхностных видов чувствительности и отмечается при тяжелых формах
дистальной полинейропатии;
- моторные нарушения предшествуют сенсорным.
Диабетическая хайропатия
Классификация Бринка-Штаркмана
Стадия 0 - нарушений нет
Стадия I - утолщение кожи, подвижность в суставах не ухудшена
Стадия II - нарушение разгибания мизинцев
Стадия III - двустороннее поражение других пальцев
Стадия IV - поражение пальцев и кистей
Стадия V - поражения пальцев, кистей и других суставов
ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ
Определение: хроническое заболевание кожи, в основе которого лежит микроангиопатия,
что приводит к дезорганизации соединительной ткани с отложением в ней липидов и
последующим некробиозом.
Классификация.
1. Классическая форма, характеризуется единичными крупными очагами, чаще
встречается на коже голеней, нередко с язвами.
2. Атипичная форма включает в себя 2 варианта:
- склеродермоподибний;
- поверхностно-бляшечний.
Симптомы Формы
Нейропатической Ишемическая
Локализация Плантарного поверхность, Акральная некроз
межпальцевые промежутки
Боль Отсутствует Сильный
Цвет конечности Красный Бледный, цианотичный
Температура кожи Нормальная Снижена
Пульсация на артериях стоп Нормальная Отсутствует
36
Установление группы инвалидности вследствие заболеваний, травм,
врожденных дефектов
(С Инструкции об установлении групп инвалидности, утвержденной
Министерством здравоохранения Украины 22.11.91 № 16.01.20
Первая группа инвалидности Резко выраженное ограничение жизнедеятельности.
Потребность в постоянном постороннем уходе или
помощи. Выполнение различных видов труда возможно
лишь при компенсации анатомических эффектов или
создание специальных условий дома или на
производстве.
Вторая группа инвалидности Резкое ограничение жизнедеятельности и социальной
адаптации. Больные не нуждаются в постоянной
посторонней помощи.
Третья группа инвалидности Ограничение жизнедеятельности, значительное
снижение социальной адаптации вследствие
значительного затруднения в учебе, передвижении,
общении, участия в трудовой деятельности.
40
коррекции, необходимостью частого приема пищи и дробного введения инсулина,
практически невозможно осуществить на работе.
Одним из проявлений тяжелого течения сахарного диабета является ишемический
инсульт и диабетическая энцефалопатия вследствие сосудистой патологии мозга (чаще
атеросклероз), а также хронического нарушения питания мозга при лабильном течении
сахарного диабета, частых гипогликемии. Диабетическая энцефалопатия проявляется
психопатоподобными изменениями, понижением памяти, интеллектуальной деятельности,
симптомами рассеянных неврологических нарушений.
У больных сахарным диабетом возникает также диабетическая проксимальная
амиотрофия как следствие метаболических, гемициркуляторних, неврологических
нарушений, проявляется радикулопатией, понижением тонуса мышц, резкой мышечной
слабостью, особенно мышц подвздошно-седалищной группы, парезами стоп.
Степень нарушения жизнедеятельности больных сахарным диабетом определяется также
частой наличием у больных ИБС, перенесенного инфаркта миокарда. Жизнедеятельность
таких больных определяется функциональными классами ишемической болезни сердца,
состоянию сократительной возможности миокарда. Необходимо всегда учитывать
взаимное отягощения течения как сахарного диабета, так и ишемической болезни сердца с
учетом профессии больного, работы, которую он выполняет. Заключение об инвалидности
основывается как на степени тяжести сахарного диабета и ишемической болезни сердца,
так и с учетом того, что даже незначительные проявления гипогликемии, которые связаны
с нарушением режима питания, физической нагрузкой у больных, могут сопровождаться
развитием острой коронарной недостаточности. Кроме этого стенокардия, как стрессовая
ситуация, отягощает течение сахарного диабета, является причиной его декомпенсации.
При оценке состояния жизнедеятельности больных учитывается наличие
диабетической кардиопатии - тяжелого осложнения сахарного диабета, которое включает в
себя как диабетической кардиомиопатией (миокардиодистрофию), ишемической болезнью
сердца, так и вегетативную нейропатии сердца. Наличие диабетической кардиопатии -
патологии всех анатомических структур сердца - признак тяжелого течения сахарного
диабета.
Диагностика ишемической болезни сердца и диабетической кардиопатии
основывается на данных жалоб, объективного обследования, а также результатах длительной
регистрации ЭКГ (от 6 до 24 часов) при привычном образе жизни больного (холтеровского
мониторинга), при физической нагрузке (велоэргометрии), а при отсутствии изменений на
ЭКГ - перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием радиоактивного талия-20 в
покое и после физической нагрузки (при наличии ишемии миокарда на сцинтиграмах
отмечаются дефекты накопления препарата) для оценки сократительной функции миокарда
проводится эхокардиография.
По окончании обследования выставляется окончательный диагноз - основной,
сопутствующий, осложнения.
При разборе вопросы лечения больного следует подчеркнуть необходимость
компенсации сахарного диабета с применением диеты, инсулина, витаминов (группы В, С, Р,
А, Е), кокарбоксилазы, АТФ, анаболических стероидов, гиполипидемических препаратов,
ангиопротекторов, антикоагулянтов и ферментных препаратов. Отмечаются особенности
диеты и назначения инсулина больным диабетической нефропатией по мере
прогрессирования болезни. Указывается, что при лечении ангиопатий широко применяются
физиотерапевтические процедуры (гелий-неоновый лазер, магнитотерапия и др.).
Подчеркиваются особенности ухода за ногами у больных сахарным диабетом.
Следует разобрать показания и противопоказания для санаторного лечения, вопросы
трудоустройства больных (перечислить круг профессий, которые противопоказаны больному
/ строитель, монтажник, водитель и др.. /)
41
9. Технологическая карта практического занятия
Этапы Время, Учебные Место
мин. пособия проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного 5 Таблицы, Учебная
уровня студентов (устный и тестовый контроль) схемы комната
2. Обсуждение теоретических вопросов 15 Таблицы, Учебная
схемы комната
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством 55 Бо Палата
преподавателя, определение вспомогательных льные
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных 15 Таблицы, Учебная
задач, оценка деятельности каждого студента схемы комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
Студент должен уметь:
1. Классифицировать диабетические ангиопатии.
2. Интерпретировать патогенез макро-и микроангиопатий.
3. Рассказать классификацию, характеристику диагностику и лечение диабетической
ретинопатии.
4. Трактовать классификацию, характеристику стадий, диагностику диабетической
нефропатии, особенности лечения.
5. Доложить классификацию, характеристику стадий и диагностику ангиопатий ног.
Лечения.
6. Объяснить классификацию, диагностику и характеристику центральной и
периферической нейропатии. Лечения.
7. Интерпретировать диабетической ступню. Клинические формы и диагностика, лечение.
8. Объяснить методы лечения диабетических микро-и макроангиопатий.
9. Назначить инструментальные методы диагностики микро-и макросудин.
10. Оценить результаты ЭКГ, реовазограм нижних конечностей, доплерограм сосудов ног
больных сахарным диабетом.
11. Трактовать результаты исследований глазного дна.
12. Уметь назначить лабораторные методы диагностики и обзоры специалистами в
зависимости от ангиопатий.
13. Объяснить результаты биохимических исследований белкового, липидного,
электролитного обменов.
14. По данным анамнеза, объективного исследования диагностировать вероятность
диабетических ангиопатий (ретинопатии, нефропатии, ангиопатии ног).
15. Вести диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом с ангиопатиями.
16. Определить степень нарушения работоспособности.
17. Назначить лечение больным с диабетической ангиопатии.
18. Выписать рецепты на лекарства, которые применяются при лечении микро-и
ангиопатий.
45
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
46
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по эндокринологии по подготовке
работы на практическом занятии по эндокринологии
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного сахарным диабетом 2-го типа
овладеть методикой назначения диетического питания и таблетированных
сахароснижающих препаратов.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1. Симптомы сахарного диабета и их патогенез, патогенез сахарного диабета при
ожирении.
2. Методы оценки состояния углеводного обмена.
3. Принципы диетического лечения сахарного диабета.
4. Показания и противопоказания для назначения сахароснижающих препаратов.
5. Фармакодинамику бигуанидов и сульфаниламидных препаратов.
6. Фармакодинамику ингибиторов альфа-глюкозидаз, тиазалидиндионив, глиниды.
3.2.2. Студент должен уметь:
1. Выявить симптомы, харектерни для сахарного диабета.
2. Оценить ОГТТ.
3. Оценить результаты гликемического и глюкозурического профилей.
4. Определить тип и степень тяжести заболевания, состояние компенсациии.
5. Рассчитать суточную глюкозурию.
6. Рассчитать калораж пищи с учетом массы тела, возраста степени компенсации
сахарного диабета.
7. Определить тактику лечения сахарного диабета 2-го типа, подобрать дозу
сульфаниламидов, бигуанидов, глиниды, тиазолидиндонив, ингибиторов альфа-
глюкозидаз.
8. Определить рецепты на таблетированные сахароснижающие препараты
4. Литература
4.1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 239-259.
47
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 160-175.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 295-301.
5. Эндокринология / А.С.Ефимов, П.М.Боднар, О.В. Большова - Зубковская и другие. Под
ред. А.С.Ефимова - М.: Высшая школа - 2004. - 494 с.
6. Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний
внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.
4.2. Дополнительная
1. Балаболкин М.И. Диабетологии. - М.: Медицина, 2000.
2. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабета
типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. - Москва: Издательство
ИМА-пресс - 2003.
3. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д. Малая энциклопедия врача-эндокринолога. К.:
Медкнига, 2007; - 360 с.
4. Больной Б., 46 лет, имеет рост 170 см, вес - 93 кг. В течение 2-х месяцев
находился на диетотерапии с ограничением калоража, похудел на 5 кг. Гликемия натощак -
12 ммоль / л. которой сахароснижающей терапии лучше предпочесть?
1. Производные сульфонилмочевины И генерации.
2. Инсулинотерапия.
3. Производные сульфонилмочевины III генерации.
4. * Бигуаниды (метформин).
5. Производные сульфонилмочевины II в генерации.
8. Больная 52 лет имеет рост 162 см, массу тела - 92 кг. Сахарный диабет 2 типа 2 года. На
диетотерапии. Гликемия натощак - 12,4 ммоль / л, глюкозурия - 2,5 г / л. Какая терапия
показана больному?
1. Производные сульфонилмочевины И генерации.
2. Инсулин короткого действия.
3. Инсулин пролонгированного действия.
4. * Бигуаниды.
5. Поход
49
9. У больного 57 лет, который на протяжении 14 лет страдает сахарным диабетом, появились
отеки лица, начал повышаться давление до 180-200/110-120 мм рт. ст. Какой из
гипотензивных препаратов является препаратом выбора в данном
1. * Эналаприл
2. Клофелин
3. Атенолол
4. Раунатин
5. Нифедипин
10. Больной С., 56 лет, сахарный диабет 2 типа. Болезнь компенсируется диетой и
Глюренормом. Больной предстоит операция по поводу панариция. Тактика
гипогликемизирующего
1. * Не изменять терапию.
2. Видминиты глюренорм.
3. Назначить монокомпонентный инсулин.
4. Назначить рекомбинантный инсулин.
5. Назначить манинил.
12. Больному 48 лет. 10 лет страдает сахарным диабетом. Лечение получает нерегулярно.
Последние 2 роки начали неметь ступни, а недавно кисти, появилась боль в ногах, стало
трудно ходить. При осмотре: коленные рефлексы низкие, Ахилл отсутствуют; резко
снижены глубокие и поверхностные виды чувствительности в дистальных отделах ног;
ступни холодные и влажные. Шествие с элементами атаксии. Мозжечковая симптоматика
отсутствует. Какие препараты следует назначить для предотвращения дальнейших
1. * Цукрокоригуючи препараты
2. Витамины группы В
3. Витамин Е
4. Фолиевая кислота
5. Судинопоширюючи препараты
50
14. Больной, 54 лет, сахарный диабет, жалуется на боль, повышение температуры тела до 38
(С. Болеет 3 дня. Объективно: гиперемия и инфильтрация кожи кончика и левого крыла носа.
В преддверии носа слева определяется инфильтрат конусовидной формы с гнойным
стержнем в центре, резко болезненный при прикосновения. Болевые при пальпации
подчелюстные лимфатические узлы слева. Назначить лечение?
1. * Активная противовоспалительная терапия в условиях стационара с учетом назначений
эндокринолога.
2. Вскрытие инфильтрата.
3. Физиотерапевтическое лечение.
4. Обезболивающее терапия.
5. Симптоматическое лечение.
Бигуаниды
Название Доза в 1 табл., Г Суточная доза, г Продолжительность
препарата действия, час.
Метформин, сиофор, 0,25, 0,5 3,0 6-8
Диаформин, 0,85 2,55 10-12
Глиформин, Гликон,
Глюкофаж ретард,
метфорал
Секретагогы
Название Доза в 1 табл., Суточная доза, Продолжительность
препарата мг мг действия, час.
Репаглинид 0,5; 1, 2 6 2-3
(Новонорм)
52
Натеглинид 60; 120 360 2-3
(Старликс)
53
Этапы Время, Учебные Место
мин. пособия проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного 5 Таблицы, Учебная
уровня студентов (устный и тестовый контроль) схемы комната
2. Обсуждение теоретических вопросов 15 Таблицы, Учебная
схемы комната
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством 55 Бо Палата
преподавателя, определение вспомогательных льные
методов исследования, выставления диагноза и
назначения лечения
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных 15 Таблицы, Учебная
задач, оценка деятельности каждого студента схемы комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Оценить результаты гликемического профиля.
2. Оценить результаты глюкозурического профиля.
3. Оценить тест толерантности к глюкозе.
4. Определить тип сахарного диабета, его клиническое течение и состояние компенсации.
5. Знать пероральные цукропонижуючи препараты: механизм действия, дозы, побочные
действия.
6. Уметь назначить пероральные сахароснижающие препараты в зависимости от течения
сахарного диабета, осложнений и сопутствующих заболеваний.
7. Оценить состояние компенсации сахарного диабета.
Задача № 1. Больной М., 58 лет. Рост 175 см, масса тела 88 кг. Жалобы отсутствуют.
При профилактическом осмотре обнаружена глюкозурия - 1,5% при диурезе 2,3 л и гликемия
натощак - 8,6 ммоль / л.
1. Поставьте диагноз. Тактика лечения.
2. Особенности диеты. Стол № 9.
3. Укажите критерии компенсации СД.
4. Выпишите рецепты на манинил, глюренорм.
Задача № 2. Больной Л., 57 лет. Рост 170 см, масса тела 88 кг. Год назад появилась
сухость во рту, жажда, полиурия, уровень глюкозы в крови натощак был 10,8 ммоль / л, в
моче 1,6% при диурезе 2,2 л. Лечение диетой привело через две недели к понижению уровня
гликемии натощак до 5,5 ммоль / л. В дальнейшем больной соблюдал диету и уровень
глюкозы в настоящее время колеблется в пределах 5,4 - 6,0 ммоль / л натощак и 6,2 - 7,8
ммоль / л в течение суток.
1. Поставьте диагноз (тип диабета, степень тяжести и состояние компенсации).
2. Критерии средней степени тяжести диабета.
3. Укажите, нужно больному дополнительно назначать пероральные цукропонижуючи
препараты.
4. Выпишите рецепт на Глюкобай.
54
Задача № 3. Больной Б., 54 лет. Болеет алиментарно-конституциональное ожирение II
ст. Два года назад обнаружили сахарный диабет. Была назначена диета (1800 ккал) и
метформин - 0,5 два раза в день. Эту терапию получал два года. Уровень глюкозы в крови в
течение суток колеблется в пределах 6,2 - 8,3 ммоль / л, в моче - 0,5 - 1,5%. Масса тела в
начале лечения понизилась на 5 кг, а потом осталась стабильной.
1. Поставьте диагноз (тип диабета, состояние компенсации).
2. Определите тактику в отношении диеты.
3. Укажите, какие еще таблетированные цукропонижуючи препараты показаны
больному. Ответ обоснуйте.
4. Укажите, к какой группе препаратов относится метформин, выпишите рецепт.
Задача № 4. Больной Д., 56 лет. Сахарный диабет 3 года. Получает глюренорм по 0,03
утром и вечером.
Рост - 167 см, масса тела - 78 кг. Глюкозурического раздел: 8-14 ч - 1,5 л - 1% глюкозы 14-19
час. - 1 л - 1,5%; 19-23 час. - 0,5 л - 1%; 23-8 час. - 0,5 л - 0,5% глюкозы. Гликемия натощак -
7,3 ммоль / л.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз (тип и степень тяжести сахарного диабета,
состояние компенсации).
2. Укажите, которое должно быть лечение больного: а) увеличить дозу Глюренорма б)
перевести на другой таблетированный цукропонижуючий препарат в) перевести на инсулин.
3. Перечислите основные противопоказания к назначению пероральных
цукропонижуючих препаратов.
4. Выпишите рецепты на букарбан, Амарил.
Задача № 5. Больной Т., 58 лет. Перенес инфаркт миокарда, после которого была
впервые обнаружена глюкоза в моче. Принимает метформин по 0,5 2 раза в день. Жажда
отсутствует.
Объективно. Рост - 171 см, масса тела - 106 кг. Кожа обычной влажности. Пульс - 76 в
минуту, мерцательная аритмия. Левая граница относительной тупости сердца в V
межреберье на 1,5 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. АО
145/80 мм рт. ст. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги.
Дополнительные исследования. Суточный диурез - 2 л, содержание глюкозы в моче -
1,5%. Гликемия натощак - 8,3 ммоль / л, в течение дня не превышает 10 ммоль / л.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте диету, рассчитайте энергетическую ценность, количественный и
качественный состав пищи.
3. Определите тактику медикаментозной терапии: а) продолжить прием метформина
б) заменить метформин другим пероральных противодиабетических препаратов (каким
конкретно?) В) дополнительно назначить производные сульфонилмочевины г) назначить
инсулин (препарат, доза, время введения?). Выписать рецепт на рекомендуемый препарат.
4. Какой вид компенсации показано больному, его критерии.
Задача № 6. Больной В., 55 лет. Заболевание выявлено случайно во время
профосмотра. Не лечился.
Объективно: Рост - 170 см, масса тела - 106 кг. Распределение подкожной жировой
клетчатки равномерное. Кожа обычной влажности. Пульс - 76 в минуту, ритмичный. Левая
граница относительной тупости сердца смещена на 1 см влево от среднеключичной линии.
Тоны сердца ослаблены. АД - 160/90 мм рт. ст.
Дополнительные исследования. Гликемия натощак - 7,88 ммоль / л. Содержание
глюкозы в моче - 1% при диурезе 2,5 л.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите первоочередное тактику лечения: диета, инсулин, препараты
сульфонилмочевины, ингибиторы альфа-редуктазы, бигуаниды.
55
3. Какой диетический стол нужно назначить, ориентировочный калораж и
количественный химический состав пищи (количество углеводов, белков, жиров)?
4. Укажите, какие цукропонижуючи препараты нужно рекомендовать (инсулин,
препараты сульфонилмочевины, ингибиторы альфа-глюкозидазы, бигуаниды) при
неэффективности лечения одной диетой. Выпишите рецепт на рекомендуемый препарат
Задача № 7. Больной К., 58 лет, педагог. Сахарный диабет 12 лет. Принимает
глибенкламид по 0,005 2 раза в день. На протяжении 10 лет сахар в моче отсутствует или не
превышал 0,5%. В последние годы состояние ухудшилось. Появилась жажда, полиурия (до
3л в сутки). Диеты придерживается.
Объективно. Рост - 174 см, масса тела - 70 кг. Кожа сухая. Пульс - 68 в минуту,
ритмичный. Левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1 см
снаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Тоны сердца
ослаблены, особенно I тон, систолический шум над верхушкой. Дыхание везикулярное.
Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии,
безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 8,66 ммоль / л, 11
час. - 12,2, 15 час. - 13,8, 19 час. - 12,6, 23 час. - 11,0, 3 часа. - 8,88 ммоль / л. Суточный
диурез - 2,5 л, глюкоза мочи - 2,5%. Реакция мочи на ацетон - отрицательная.
1. Поставить диагноз.
2. Определите, дальнейшую тактику лечения.
3. Перечислите основные противопоказания к назначению бигуанидов.
4. Выпишите рецепт на один из бигуанидов и производных сульфонилмочевины.
Задача № 8. Больной М., 54 лет, болеет ишемической болезнью сердца, стенокардией
в стабильной форме (III функциональный класс), постинфарктный кардиосклероз СН 1,
сахарным диабетом. Принимает метформин 0,5 два раза в день. Жалобы на жажду, полиурию
до 2 л в сутки, потерю массы тела.
Объективно: Рост - 179 см., масса тела - 81 кг. Кожа сухая. Пульс 92 в 1 мин.,
Ритмичный. АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот
мягкий, не болезненный. Печень увеличена на 2 см, край болезненный при пальпации. Пульс
на артериях стоп ослаблен. Отеков нет.
Дополнительные исследования: глюкоза в крови натощак - 12,8 мм / л. Глюкоза в
моче - 2,1%, диурез 2 л. Ацетон в моче - отрицательный.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие конкретно цукропонижуючи препараты больному целесообразно
назначить.
3. Укажите, каким из диуретических препаратов нужно предпочесть при
назначении их больному (гипотиазид, диакарб, верошпирон, фуросемид).
Обоснуйте ответ.
4. Укажите, какие из перечисленных заболеваний относятся к факторам риска
сахарного диабета: а). язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, б).
хронический гепатит, в). хронический панкреатит, г). подагра.
5. Выпишите рецепт на глибенкламид.
Задача № 9. Больной М., 56 лет. Жалуется на жажду, выпивает до 4 литров жидкости
в сутки, частое мочеиспускание, усталость, потерю массы тела на 5 кг. Болеет около месяца.
Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 96 кг. Кожа сухая. Пульс 80 в минуту. Тоны
сердца ослаблены, более первый. АД 140/90 мм рт. ст. Над легкими везикулярное дыхание.
Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. гликемии
натощак 9,2 ммоль / л.
1. Поставьте диагноз.
56
2. Патогенетические причины развития сахарного диабета у больных ожирением: а)
повышение связывания инсулина белками крови б) уменьшение инсулинорецепторив тканей
в) снижение чувствительности рецепторов клеток к инсулину г) усиление активности
инсулиназы д) повышение секреции контринсулярных гормонов.
3. Назначьте лечение больному.
4. Выпишите рецепт на дианормета.
Задача № 10. Больной В., 55 лет. Сахарный диабет 8 лет. Принимает манинил-5 2
таблетки утром и таблетку вечером. Жалуется на жажду, выпивает до 2 л жидкости, частое
мочеиспускание, потерю массы тела, снижение зрения, боли в ногах при ходьбе.
Объективно. Рост - 179 см, масса тела - 81 кг (раньше была 93 кг). Кожа сухая. Пульс
72 в минуту, ритмичный, напряженный. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены,
акцент II тона над аортой. Живот мягкий, не болезненный. Печень выступает из-под
реберной дуги на 3 см, край чувствителен. На глазном дне вены расширены. единичные
точечные кровоизлияния. Пульсация на артериях стоп ослаблена.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 15ммоль / л, мочи - 2% при
диурезе 2 л.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение больному.
3. Ли, что при лечении сахарного диабета II типа возможно одновременное
назначение двух цукропонижуючих сульфаниламидных препаратов? Если да, каких?
4. Какой из перечисленных цукровознижуючих препаратов выделяется
преимущественно печенью с желчью (бутамид, глибенкламид, глюренорм, хлорпропамид)?
Выпишите рецепты.
Задача № 11. Больной М., 65 лет. Болеет ИБС, стенокардией напряжения. 2 года
назад диагностирован сахарный диабет, лечился диетой. Последние с месяца, несмотря на
соблюдение диеты, состояние больного ухудшилось - усилилась жажда, полиурия, сахар
крови 10 - 12 ммоль / л. Масса тела 88 кг, рост 175 см.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение больному.
3. Какие побочные действия сульфаниламидных цукропонижуючих препаратов?
4. Выписать рецепт на новонорм, глибенкламид.
Задача № 12. Больная Л., 49 лет. Сахарный диабет 5 лет. Получает манинил-3, 5 по 1
таблетке утром и вечером. Жалуется на умеренную жажду, выпивает до 2 л жидкости, частое
мочеиспускание, боль в пояснице.
Объективно. Рост - 165 см, масса тела - 70 кг. Кожа обычной влажности. Пульс 78 в
минуту, ритмичный, напряженный. АО 125/70 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Живот
мягкий, не болезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 6,8 ммоль / л, после обеда 8,1
ммоль / л, мочи - 0,5% при диурезе 2 л. В общем анализе мочи 15-20 лейкоцитов в поле
зрения.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, целесообразно увеличить дозу глибенкламида. Объясните.
3. Перечислите основные моменты механизации действия сульфаниламидов.
4. Выпишите рецепт на L-глюкозидазы, метформин.
Задача № 13. Больной К., 62 лет. Сахарный диабет 8 лет. Принимает дианормета 0,5 ×
2 г. в день. Жалобы на жажду полиурию до 2 л слабость, потерю веса. Ухудшение состояния
связывает с обострением хронического пиелонефрита. Болеет моче-каменной болезнью.
57
Объективно: Рост - 174 см. Масса тела - 78 кг. Кожа сухая, t тела - N. PS - 88 в 1 мин.,
в
58
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
59
Методические указания
для студентов I V курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 5-6: Лечение сахарного диабета 1-го типа. Инсулинотерапия. Виды инсулина.
Показания к его назначению. Диета при инсулинотерапии (хлебные единицы).
Методика инсулинотерапии. Контроль эффективности лечения инсулином. Синдром
хронической передозировки инсулина (Сомоджи). Сочетанное применение инсулина
и таблетированных сахароснижающих препаратов.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного 1 тип сахарного диабета научить
студентов назначать диету (в хлебных единицах), определять тактику инсулинотерапии
(вид инсулина, доза, время введения), оценить состояние компенсации.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1. Патогенез и особенности клиники сахарного диабета 1 типа.
2. Критерии компенсации сахарного диабета.
3. Фармакодинамику различных видов инсулина.
4. Принципы диеты, расчет хлебных единиц при инсулинотерапии у больных сахарным
диабетом 1-го типа
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник /
Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 259-268.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.
Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С.
175-183.
60
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:
ГЭОТАР, 2007. - С. 272-279, 284-289.
5. Эндокринология / А.С.Ефимов, П.М.Боднар, О.В. Большова - Зубковская и другие.
Под ред. А.С.Ефимова - М.: Высшая школа - 2004. - 494 с.
6. Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний
внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.
4.2. Дополнительная
1. Балаболкин М.И. Диабетологии. - М.: Медицина, 2000.
2. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабета
типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. - Москва: Издательство
ИМА-пресс - 2003.
4. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д. Малая энциклопедия врача-эндокринолога.
К.: Медкнига, 2007; - 360 с.
7. Пациенту 13 лет. Заболел остро. Жажда, полиурия, слабость, за 2 недели похудел на 4 кг.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, запаха ацетона нет. Уровень глюкозы: в
крови натощак - 32 ммоль / л, в моче - 6%, ацетон (+). Ваша тактика?
1. Диетотерапия.
2. Назначение сахароснижающих трав.
3. Назначение бигуанидов.
4. Назначение производных сульфонилмочевины.
5. * Назначение инсулинотерапии.
9. Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что последние 2 недели ребенок постоянно несколько раз
ночью ходит в туалет, много пьет воды, похудела, периодически жалуется на боли в животе.
При осмотре кожа бледная, сухая, шелушение на подошвах, на щеках, румянец. Губы и язык
ярко-красные, сухие. Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона изо рта. Гликемия
- 12 ммоль / л. Установлен диагноз: сахарный диабет. Какая терапия наиболее
целесообразна в ближайшее время?
1. Диетотерапия.
2. * Простой инсулин.
3. Бигуаниды.
4. Инсулин длительного действия.
5. Инсулин среднего действия.
10. Больной 62 лет, страдает сахарным диабетом тип 2. Диабет компенсирован диетой и
манинил. Больному должны сделать операцию по поводу паховой грыжи. Какова должна
быть тактика?
1. Заменить манинил глимепиридом.
2. Заменить манинил Глюренормом.
3. * Назначить препараты инсулина короткого действия.
4. Назначить препараты инсулина длительного действия.
5. Назначить бигуаниды.
11. У больной 22 лет после перенесенного гриппа впервые обнаружен сахарный диабет.
Гликемия натощак - 15,2 ммоль / л; глюкозурия - 2,5 г / л; гликированного гемоглобина -
10%. Какое лечение следует назначить?
1. Тиазолид и ндионы.
2. Акарбоза.
3. Бигуаниды.
4. Производные сульфонилмочевины II в генерации.
5. * Инсулинотерапию.
12. Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что последние 2 недели мальчик постоянно несколько
раз ночью ходит в туалет, много пьет воды, похудел, периодически жалуется на боли в
животе. При осмотре: кожа бледная, сухая, шелушение на подошвах, на щеках румянец.
Губы и язык ярко-красные, сухие. Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона изо
рта. Гликемия - 12 ммоль / л. Установлен диагноз: сахарный диабет. Какая терапия
наиболее целесообразна в ближайшее время?
1. * Простой инсулин.
2. Диетотерапия.
3. Бигуаниды.
4. Инсулин длительного времени действия.
5. Инсулин средней продолжительности.
63
13. Мальчиков 9 лет болеет сахарным диабетом первый год. Получает инсулин (хумулин R,
HNP) из расчета 0,4 Ед / кг веса в сутки. Инсулин вводится под кожу плеча шприц-ручкой.
Какие меры следует принять для профилактики липодистрофии?
1. Ограничить жиры в диете ребенка.
2. * Менять место введения инсулина.
3. Уменьшить дозу инсулина.
4. Периодически переходить на другой вид инсулина.
5. Назначить антиоксиданты.
14. Больная 46 лет. Сахарный диабет 9 лет, получает инсулин Монотард 26од. утром и 18од.
вечером. Жалобы на слабость, вялость утром после сна, головная боль, потливость ночью.
Объективно: пульс 72 в мин., АД - 125/70 мм рт.ст. Границы сердца в норме. Печень +4 см.
Сахар крови: 8.00 - 14 ммоль / л; 12.00 - 9 ммоль / л; 17.00 - 11 ммоль / л. Сахар мочи в
пределах 0,5-1%. С чем вероятнее связанные жалобы, возникающие
1. * Избыток дозы инсулина вечером
2. Недостаточная вечерняя доза инсулина
3. Наличие гепатоза
4. Климактерический синдром
5. Недостаточность дозы инсулина утром
15. Больной 16 лет страдает сахарным диабетом I типа среду степени тяжести с 6 лет.
Осложнений диабета нет. Получает утром - 6 ед. "Актропид" и 20 ед. "Монотард", а вечером
- 4 ед. "Актропид" и 12 ед. "Монотард". Объективно: рост - 179 см, вес - 80 кг.
Гликемический профиль натше - 7,6 ммоль / л, 13.00 - 8,6 ммоль / л, 18.30 - 9 ммоль / л, 22.00
- 7,2 ммоль / л. Диурез - 1,7 л. Глюкозурия - 5 г / л, порция - 300 мл, 0,5% сахара. Какова
тактика дальнейшего лечения?
1. * Оставить дозу препаратов неизменной
2. Увеличить дозу "монотард" утром
3. Увеличить дозу "монотард" вечером
4. Увеличить дозу утром и вверери инсулина "Актропид"
5. Дополнительно ввести короткий инсулин в обед
16. Больной вводит инсулин в латеральные поверхности плеч, живот и бедра. Комфортнее
чувствует себя при введении препарата в живот. Чем это может быть вызвано?
1. * Скоростью всасывание инсулина
2. Удобством введения инсулина в живот
3. Меньшим количеством нервных рецепторов
4. Самовнушением
5. Доступностью введения инъекций
19. Парень 15 лет болеет сахарным диабетом второй год. Объективно: язык сухой. "Заед" в
углах рта. Диабетический румянец. Печень +4 см, мягкая. Гликемия натощак 12,3 ммоль / л.
глюкозурия 25 г / л. Повышенные уровни холестерина и триглицеридов в плазме. Для
профилактики диабетического поражения
1. * Достичь стабильной нормогликемии
2. Назначить ангиопротекторными средства
3. Назначить витамины А, Е, С
4. Назначить ингибиторы альдозоредуктазы
5. Назначить гиполипидемические средства
20. Парень 17 лет в связи с сахарным диабетом получает инсулин: перед завтраком и ужином
- короткого и продленного действия, перед обедом - короткой. Сон беспокойный, утром -
слабость, головная боль. Гликемия: 8-00 - 10,1 ммоль / л, 12-00 - 6,6 ммоль / л, 17-00 - 4,3
ммоль / л, 21-00 - 3,7 ммоль / л. В утренней порции мочи ацетон +. С чем связано появление
ацетонурии?
1. * Избыточного дозой инсулина продленного действия перед ужином
2. Недостаточной дозой инсулина продленного действия перед ужином
3. Недостаточной дозой инсулина продленного действия перед завтраком
4. Избыточной дозой инсулина короткого действия перед ужином
5. Недостаточной суточной дозой инсулина продленного действия
22. Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что последние 2 недели ребенок постоянно несколько раз
ночью ходит в туалет, много пье воды, похудела, периодически жалуется на боли в животе.
При осмотре кожа бледная, сухая, шелушение на подошвах, на щеках румянец. Губы и язык
ярко-красные, сухие. Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона изо рта. Гликемия
12 ммоль / л. Установлен диагноз: сахарный диабет. Какая терапия наиболее целесообразна в
ближайшее время?
1. * Простой инсулин
2. Диетотерапия.
3. Бигуаниды.
65
4. Инсулин длительного действия.
5. Инсулин среднего действия.
23. Ребенку 7 лет. С 2 - летнего возраста диагностирован сахарный диабет, получает планово
инсулинотерапию. Утром после инъекции инсулина до 13.00 часов ребенок ничего не ела. В
15.00 у ребенка зьвився холодный пот, бледность, тремор языка и рук. Что является
причиной этого состояния?
1. * Гипогликемия
2. Гипергликемия
3. Тиреотоксикоз
4. Гипоксия
5. Гиперкальци является мия
Показания к инсулинотерапии
1. Кетоацидоз, диабетическая предкома, кома.
2. Тяжелые декомпенсированные формы диабета.
3. СД у детей и подростков.
4. СД с резким похуданием (потеря массы тела).
1. В условиях тяжелого физического труда.
2. СД у беременных, в период лактации.
3. Операции и другие хирургические вмешательства.
4. Травмы (физические, психологические).
5. Наличие осложнений: ангиопатий, нейропатий.
6. Сопутствующие заболевания, инфекции.
7. Отсутствие эффекта от лечения пероральными препаратами.
Препараты инсулина.
Аналоги инсулина быстрого действия
Начало действия Пик действия Продолжительность
Название инсулина действия
5-10 минут 1-3 часа 3-5 ч
Новорапид
(Аспартам)
Епайдра 5-10 минут 1-3 часа 3-5 ч
(Глюлизин)
Хумалог 5-10 минут 1-3 часа 3-5 ч
(Лизпро)
67
Смешанные инсулины
Начало действия Пик действия Продолжительность
Название инсулина действия
Микстард 30/70 0,5-1 г 5-9 ч 18-24 ч
Хумулин М / С 0,5-1 г 5-9 ч 18-24 ч
НоваМикс - 30 5-10 мин 4-12 ч. 18-24 ч
рук.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 ч 0,5 л - 0,5% глюкозы 14-19
час. - 0,6 л - глюкозы нет; 19-23 час. - 0,3 л - глюкозы нет; 23-8 час. - 0,5 л - 1% глюкозы.
Гликемия натощак - 8,66 ммоль / л.
1. Определите тип сахарного диабета и состояние компенсации.
2. Укажите с чем связаны жалобы больного.
3. Определите Вашу лечебную тактику.
4. Оцените уровень гликемии натощак - 8,66 ммоль / л. Укажите, нужно принимать меры по
ее коррекции, если да, то какие.
Задача № 10. Больной Г., 26 лет. Сахарный диабет 3 года. Принимает инсулин 4 ЕД
Хумодар Р и Хумодар бы 22 ЕД утром и 12 ЕД + Хумулин В 4 ЕД Хумилин Р вечером.
Жалуется на умеренную жажду, больше в первой половине дня, частое мочеиспускание до
обеда, ночью беспокоит слабость, плохой сон, головная боль утром.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 час 1,5 л - 2% глюкозы 14-19
час. - 0,5 л - 0,5%; 19-23 час. 1,0 л - 1%; 23-8 час. - 0,5 л - 0,5% глюкозы. Гликемия натощак
13 ммоль / л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Ли появление симптом и в г и поглощения и кем II в больных сахарным д и Абете первого
типа при гл и кем и и 4-5 ммоль / л?
Задача № 11. Больной П., 30 лет. Сахарный диабет 8 лет. Получает утром инсулин Хумодар
Р 6 ЕД и Хумодар Б 18 ед, вечером Хумудар Р 4 ЕД и Хумодар Б 12 ЕД. Жалуется на
умеренную сухость во рту и пидвишене мочеиспускание после обеда. Ночью сон хороший.
71
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 7,9 ммоль / л, 14 час. - 11
ммоль / л, 18 час. - 12 ммоль / л, 21 год. - 12 ммоль / л. Глюкоза мочи (ночная порция) - 0,5%,
реакция мочи на ацетон - отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Какие из перечисленных состояний могут быть осложнением инсулинотерапии
(гипогликемия, инсулинорезистентность, анемия, липодистрофия, синдром Сомоджи)?
Задача № 12. Больной Д., 25 лет. Сахарный диабет 6 лет. Принимает инсулин Протофан НМ
24 ед утром и 14 ЕД вечером. Жалуется на жажду, больше днем, повышенную усталость и
слабость.
Дополнительные исследования. Глюкозурического раздел: 8-14 час 1,5 л - 2% глюкозы 14-19
час. - 1,0 л - 0,5%; 19-23 час. 1,0 л - 2%; 23-8 час. - 0,7 л - 0,5% глюкозы. Гликемия натощак 9
ммоль / л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Назовите признаки хронической передозировки инсулина (лабильное течение сахарного
диабета, ацетонурия без высокой гликемии, повышенный аппетит, понижение
работоспособности, увеличение массы тела).
Задача № 13. Больной Б., 28 лет. Жалуется на жажду, выпивает до 3 литров в сутки, частое
мочеиспускание, общую слабость, усталость, похудения. Болеет в течение недели, не
лечился.
Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 66 кг. Кожа сухая. Пульс 68 в минуту. АО 115/70 мм
рт. ст. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под
реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 16 ммоль / л, мочи - 3%, реакция
мочи на ацетон отрицательная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Как и из названных и нсул н и в в и дносяться до и нсул н и в средней д и и?
Задача № 14. Больной А., 20 лет. Сахарный диабет 3 года. Получает инсулин - утром
Актрапид НМ 10 ЕД и Монотард НМ 26 ед, вечером соответственно - 6 ЕД и 16 ЕД.
Ежедневно в 10 часов отмечает слабость, головная боль, чувство голода. Объективные
данные без изменений.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 час. - 8 ммоль / л, 14 час. - 10
ммоль / л, 17 час. - 11,1 ммоль / л.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Для выведения из г и поглощения и кем и и применяют (40% раствор глюкозы, глюкагон,
0,9% раствор натрий и ю хлорида, предна и золон, адренало н).
72
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
73
Методические указания
для студентов I V курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. Тема № 7: Коматозные состояние при сахарном диабете. Кетоацидоз. Диабетическая
кетоацидотическая кома. Патогенез. Клиника. Лечения. Гипогликемическая кома.
Патогенез. Клиника. Диагноз. Лечения. Понятие о гиперосмолярной и
молочнокислых комах. Особенности коматозных состояний при сахарном диабете
у детей.
2. Актуальность темы: Сахарный диабет считают "неинфекционной эпидемией",
охватившая к началу XX I века более 170 млн. человек, которая приводит к
развитию, как хронических так и острых осложнений сахарного диабета. В
основе возникновения и развития острых осложнений СД лежат острые
расстройства жизненно важных функций организма: гомеостаза дыхания,
кровообращения и т.д.. Эти расстройства угрожают непосредственно жизни и
требуют немедленной помощи. А потому изучение коматозных состояний при
сахарном диабете является чрезвычайно актуальным в подготовке будущего
врача.
3. Цель занятия:
3.1. Общая:
На примере клинического разбора больных с кетоацидозом, в анамнезе
кетоацидотическая и гипогликемических коматозных состояний научить студентов
диагностировать прекоматозном и коматозные состояния при сахарном диабете и
предоставить больным необходимую медицинскую помощь.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1. Клинические признаки кетоацидоза и кетоацидотическая запятой, их патогенез.
2. Симптомы гипогликемии и гипогликемической комы, их патогенез.
3. Фармакодинамику препаратов, применяемых в лечении коматозных состояний.
1.2.2. Студент должен уметь:
1. Выявить симптомы кетоацидоза и кетоацидотическая запятой.
2. Выявить симптомы гипогликемии и гипогликемической комы.
3. Провести дифференциальную диагностику неотложных состояний при сахарном
диабете.
4. Назначить лечение при кетоацидозе, уметь вывести больного из состояния
кетоацидотическая запятой.
5. Оказать неотложную помощь при гипогликемической коме.
6. Провести мероприятия по профилактике гипогликемии, кетоацидоза и коматозных
состояний.
4. Литература
4.1. Основная.
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 270-281.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.
Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С.
184-196.
74
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:
ГЭОТАР, 2007. - С. 301-318.
4. Эндокринология / А.С.Ефимов, П.М.Боднар, О.В. Большова - Зубковская и другие.
Под ред. А.С.Ефимова - М.: Высшая школа - 2004. - 494 с.
5. Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний
внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.
4.2. Дополнительная.
1. Неотложные состояния в медицине / Под ред. Проф. Маленького В.П. - Винница - 2000
- 346 с.
2. Зелинский Б.А. Фармакотерапия неотложных состояний при эндокринных
заболеваниях - Винница - 1995 - 63 с.
3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.А., Фищук А.А.,
Скомаровский В.В. Неотложные состояния в эндокринологии / учебно-методическое
пособие /, - винница - 2006 - 112 с.
2. Больного Л. 28 лет доставлены в больницу без сознания. Известно, что он болеет сахарным
диабетом 8 лет, получает инсулин Протофан НМ 20 ЕД утром и 14 ЕД вечером.
Объективно: кожа сухая. Ps - 112/хв., Ритмичный, мал. АД - 90/60 мм рт.ст. Язык сухой,
малиновый. Запах ацетона изо рта. ЧД - 28/хв., Дыхание шумное. Живот мягкий, участвует в
акте дыхания. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги.
Сахар крови 39 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. Какова
ориентировочная начальная и последующие дозы инсулина?
1. * Инсулин короткого действия 0,1 ЕД / кг внутривенно струйно, а затем по 0,1 ЕД / кг
каждый час.
2. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутривенно и 50 ЕД внутримышечно каждые 4 часа.
3. Инсулин короткого действия по 20 ЕД трижды в день внутримышечно.
4. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутримышечно, а затем по 10 ЕД каждые 2 часа
внутривенно.
5. Увеличить дозу Протофану НМ вдвое, продолжать вводить 2 раза в день.
3. Больной К, 23 лет, сахарный диабет 6 лет. Получает инсулин Хумодар К25 16 ед утром и
10 ЕД вечером, был компенсирован. Пять дней назад заболел ангиной. Состояние
ухудшилось. Усилилась жажда, увеличился диурез (до 5 л в сутки), исчез аппетит, появилась
тошнота. Объективно: рост 174 см, масса тела 69 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Ps -
92/хв., Ритмичный. АД - 115/70 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной дуги.
75
Сахар крови 19 ммоль / л, реакция мочи на ацетон положительная. Каковы особенности
диеты у данного больного?
1. * Исключить свободные жиры, позволить легкоусвояемые углеводы.
2. Ограничить жиры и углеводы.
3. Ограничить жиры и белки, увеличить углеводы.
4. Увеличить белки, ограничить жиры.
5. Увеличить белки, ограничить углеводы.
5. Больной 28 лет, сахарный диабет 7 лет. Получает инсулин 30-34 ЕД в сутки, был
компенсирован. После перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось.
Усилилась жажда, появились боли в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потерял
сознание.
Объективно: Сознание отсутствует. Кожа сухая. Дыхание 28/хв., Шумное. Запах ацетона изо
рта. Ps -96/хв., Ритмичный. АД - 95/60 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под
реберной дуги. Сахар крови 29 ммоль / л, калий плазмы крови - 2,8 ммоль / л, натрий - 135
ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. Для коррекции электролитного
баланса необходимо вводить?
1. * 10% раствор калия хлористого
2. 10% раствор натрия хлористого
3. 0,9% раствор натрия хлористого
4. 0,45% раствор натрия хлористого
5. 4% раствор бикарбоната натрия
9. У мужчины 25 лет, 8 лет болеет сахарным диабетом, развилась кома. Объективно: кожа
сухая, тургор снижен, дыхание Кусмауля, АД - 105/60 мм рт. ст., пульс - 116/хв, запах
ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид запятой можно заподозрить?
1. Гипогликемическая.
2. Гиперосмолярная.
3. Молочнокислая.
4. * Кетоацидотическая.
5. Мозговая.
10. У больного в состоянии диабетической комы во время реанимации появились
патологические мозговые признаки: перекошенисть лица, "парусиння" одной щеки, симптом
Бабинского. Реанимация проводилась по режиму больших доз. За 4 часа глюкоза крови
уменьшилось с 28 ммоль / л до 11 ммоль / л. Чем может быть обусловлено появление
патологических мозговых признаков в данном случае?
1. * Быстрым снижением уровня гликемии.
2. Аллергической реакцией на инсулин.
3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.
4. Чрезмерной регидратационной терапии.
5. Аллергической реакцией на растворы для регидратации.
11. В девочка 16 лет, страдает сахарным диабетом типа 1, повысилась температура тела до
39 С, снизился аппетит, появилась головная боль, нарастающая слабость, затем тошнота,
0
12. Больной К., 40 лет, сахарным диабетом болеет 8 лет, находится в коме. Объективно: кожа
сухая, дыхание редкое, шумное, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид запятой
можно заподозрить?
1. Гипогликемическая.
2. Гиперосмолярная.
3. Молочнокислая.
4. * Кетоацидотическая.
5. Мозговая.
13. Больной 35 лет, страдает в течение 15 лет сахарным диабетом 1 типа, злоупотребляет
алкоголем. Лечится регулярно. После употребления алкоголя появилась резкая слабость,
дрожь в теле, потливость. Объективно: возбужден, ЧСС - 98/хв, АД - 120/70 мм рт. ст.
Чем вызвано ухудшение состояния больного?
1. Абстинентным синдромом.
2. * Гипогликемии.
3. Гипергликемией.
4. Симпатоадреналовой кризом.
5. Тиреотоксикозом.
14. На момент осмотра больной без сознания, кожа сухая, горячая, гиперемия лица. Дыхание
Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Положительные симптомы раздражения
брюшины. Сахар крови - 33 ммоль / л. Который неотложный мероприятие нужно сделать в
первую очередь?
1. В / в инфузия глюкозы вместе с инсулином.
2. * В / в инфузия инсулина короткого действия.
3. Введение инсулина пролонгированного действия.
4. В / в инфузия Неогемодез с глютаминовой кислотой.
5. В / в инфузия физиологического раствора натрия хлорида.
16. Больная страдает тяжелой формой сахарного диабета. После операции кесарева сечения
потеряла сознание, дыхание Кусмауля, кожа бледная, гипотермия, гипотония, запах ацетона
изо рта, анурия, сахар крови - 19 ммоль / л, осмолярность плазмы - 320 мосмоль / л. Какова
причина ухудшения состояния больной?
1. Приступ эклампсии.
78
2. * Кетоацидотическая кома.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Эмболия околоплодными водами.
5. Воздушная эмболия.
17. Ребенку 8 лет, страдает на протяжении 3-х лет сахарным диабетом, доставлена в
отделение в состоянии гипергликемической комы. Первичную дозу инсулина вы назначите
из расчета:
1. 0,05 ЕД / кг массы тела в час.
2. * 0,1-0,2 ЕД / кг массы тела в час.
3. 0,2-0,3 ЕД / кг массы тела в час.
4. 0,3-0,4 ЕД / кг массы тела в час.
5. 0,4-0,5 ЕД / кг массы тела в час.
18. Девочка 12 лет попала в стационар из школы, где на уроках сознание, начались
судороги. В течение нескольких лет страдает сахарным диабетом. Объективно: девочка
сознания, судорог нет, менингеальные знаки отсутствуют. На коже рук и бедер
многочисленные следы после инъекций. Глюкоза крови - 1,6 ммоль / л. В каком состоянии
находится девочка?
1. Гиперосмолярная кома.
2. Гипергликемическая кома.
3. * Гипогликемическое кома.
4. Молочнокислые кома.
5. Надпочечниковая недостаточность.
19. В девочки 8 лет, в течение трех лет болеет сахарным диабетом, развившейся
гипергликемическая кома. Какая причина могла привести к этому осложнения?
1. Избыточное введение инсулина.
2. Недостаточное приема пищи.
3. * Недостаточное введения инсулина.
4. Недостаточный прием жидкости.
5. Назначение бигуанидов.
20. Ребенок в возрасте 4 лет с 2-х летнего возраста болеет сахарным диабетом. Жалобы на
головные боли, боли в животе. Запах ацетона изо рта. Кожа и видимые слизистые сухие,
"румянец" щек. Печень +4,5 см. Какая из ком наиболее вероятна?
1. Гиперосмолярная.
2. Лактацидемична.
3. Гипогликемическая
4. * Кетоацидотическая
5. Мозговая.
21. Девочка 12 лет доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Болеет сахарным
диабетом, получает инсулин. После введения инсулина не завтракала. Через 2,5 часа
появились головокружение, сонливость и потеря сознания. Кожа бледная, "холодный пот",
дыхание поверхностное. Гипертонус мышц, судороги. Наиболее вероятный диагноз?
1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
2. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
3. * Гипогликемическое кома.
4. Обморок.
5. Эпилепсия.
79
22. В мальчика 10 лет установлен диагноз: сахарный диабет. При осмотре отмечается запах
ацетона изо рта. В анализах крови уровень сахара - 20,5 ммоль / л, сахар мочи - 20 г / л,
ацетон в моче (+ + +). Чем можно объяснить появление ацетона в выдыхаемом воздухе и
мочи?
1. * Усиленный распад кетогенних аминокислот и липидов.
2. Нарушением водно-электролитного баланса.
3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.
4. Нарушением процессов фосфорилирования глюкозы.
5. Ослабление процессов гликолиза.
23. Больной К., 25 лет, страдает сахарным диабетом тип 1. Во время подъема по лестнице
потерял сознание. Объективно: сознание отсутствует ЧД - 28/хв, ровное, ритмичное. Кожа
влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тонус глазных яблок нормальный, язык
влажный. Пульс - 80/хв, ритмичный. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень +2 см, край острый,
ровный. Менингеальные симптомы отсутствуют. Наиболее вероятный диагноз:
1. Гиперосмолярная кома.
2. * Гипогликемическое кома.
3. Кетоацидотическая кома.
4. Молочнокислые кома.
5. Печеночная кома.
90/50 мм рт. ст. В моче - резко положительная реакция на ацетон. Глюкоза крови - 33
ммоль / л. Какой предварительный диагноз?
1. Лактацидемична кома.
2. Гиперосмолярная кома.
3. * Кетоацидотическая кома.
4. Печеночная кома.
5. Мозговая кома.
26. Больной госпитализирован в отделение без сознания. Сахарный диабет течение 5 лет.
Получает инсулин пролонгированного действия в дозе 24 ЕД утром и 18 ОД вечером.
Внезапно потерял сознание. Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тонус
80
глазных яблок нормальный. Пульс - 96/хв, АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца обычной
звучности. Дыхание ритмичное. Язык влажный. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Какая терапия необходима в первую очередь?
1. Введение инсулина короткого действия внутривенно.
2. * Введение 40% раствора глюкозы внутривенно.
3. Введение 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно.
4. Введение гидрокортизона внутривенно.
5. Введение адреналина подкожно.
27. Больная Е., 15 лет, болеет сахарным диабетом 1 типа в течение 3 лет. На второй неделе
внебольничной пневмонии возникли тошнота, рвота. Вечером потеряла сознание.
Госпитализирован. Кожа сухая, бледная. Дыхание шумное, язык сухой с наслоением
коричневого цвета. Пульс - 120/мин, АД - 80/45 мм рт. ст. На пальпацию живота не
реагирует. Печень +3 см. Реакция на ацетон резко положительная, глюкоза крови - 28
ммоль / л. Предварительный диагноз?
1. Гиперосмолярная кома.
2. * Диабетическая кетоацидотическая кома.
3. Инфекционно-токсический шок.
4. Печеночная кома.
5. Лактацидемична кома.
29. Больная Б., 9 лет, болеет сахарным диабетом в течение 3-х лет, внезапно потеряла
сознание, кожа бледная, влажная, холодная, дыхание поверхностное, мышечный тонус
повышен, тремор, фокальные судороги. Клиника которой с ком имеет место?
1. Кетоацидотическая.
2. * Гипогликемическое.
3. Лактацидемична.
4. Гиперосмолярная.
5. Мозговая.
31. У мужчины 28 лет на фоне бронхопневмонии развилась кома. Объективно: ЧСС - 122/хв,
экстрасистолия. АО - 80/45 мм рт. ст. Кожа сухая, тургор снижен. Дыхание глубокое,
шумное, редкое. Резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Печень +5 см. Гликемия - 32
ммоль / л. рН крови - 6,9. Какой раствор наиболее направлено будет действовать на
нормализацию обменных процессов?
1. 0,9% раствор натрия хлорида.
2. 5% раствор глюкозы.
3. * 4,2% раствор натрия гидрокарбоната.
4. 1% раствор калия хлорида.
5. Реополиглюкин.
32. В санпропускник доставлен ребенок 11 лет без сознания. При осмотре - дыхание
Кусмауля, пониженный тонус глазных яблок, сердечные тоны глухие, аритмия. Мочевина
крови - 6,8 ммоль / л, остаточный азот - 17,3 ммоль / л, креатинин крови - 0,049 ммоль / л,
общий билирубин - 18,5 мкмоль / л за счет непрямого, АсАТ - 0,32 ммоль / л, АлАТ - 0,26
ммоль / л, сахар крови - 20 ммоль / л. Объясните развития указанной симптоматики.
1. ОПН.
2. * Кетоацидотическая кома.
3. Миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
4. Гипогликемическая кома.
5. Печеночная кома.
33. У мужчины 28 лет на фоне бронхопневмонии развилась кома. Объективно: ЧСС 122,
экстрасистолия. АД 80/45. Кожа сухая, тургор снижен. Дыхание глубокое, шумное, редкое.
Резкий запах ацетона. Печень +5 см. Гликемия 32 ммоль / л. РН крови 7,0. Какой раствор
наиболее направлено будет действовать на нормализацию
1. * 4,2% раствор натрия бикарбоната
2. 5% раствор глюкозы
3. 0,9% раствор натрия хлорида
4. 1% раствор калия хлорида
5. реополиглюкин
82
Диагностические критерии ДК и ГГС
ДК Гипергликемический
I стадия II стадия III стадии состояние
Глюкоза плазмы (ммоль / л) > 13,75 > 13,75 > 13,75 > 33
Артериальное рН 7,30-7,25 7,24-7,10 <7,10 > 7,30
Бикарбонат сыворотки 18-15 15-10 <10 > 15
(мэкв / л) (НСО -)
3
* Метод с нитропруссидом
** Рассчитывается как 2 [Na (ммоль / л)] + глюкоза (ммоль / л)
*** Рассчитывается как 2 (Na - (Cl-- HCO -) (мэкв / л)
+)
3
84
мозгового
кровообращени
я, часто
гипертермия
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Определить ацетон в моче.
2. Оценить результаты гликемического профиля.
3. Оценить результаты глюкозурического профиля.
4. Оценить электролиты, бикарбонаты, осмолярность, рН крови.
1. Уметь выявить симптомы гипогликемической комы и оказать неотложную помощь.
2. Уметь выявить симптомы диабетического кетоацидоза и кетоацидотическая комы и
оказать неотложную помощь.
3. Уметь выявить симптомы гиперосмолярной комы и оказать неотложную помощь.
4. Уметь выявить симптомы молочнокислой коме и оказать неотложную помощь.
Задача № 1. Больной Н., 38 лет. Доставлен в клинику без сознания. Как стало
известно, больной на протяжении 8 лет болеет сахарным диабетом, получает утром Хумодар
Р 8 ЕД и Хумодар 28 ед, вечером соответственно 6 ЕД и 14 ЕД. В 14 часов на работе потерял
сознание.
Объективно. Больной без сознания. Кожа чистая, влажная, гипертонус мышц. АД -
115/70 мм рт. ст.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Укажите, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
3. Определите, какие лечебные мероприятия нужно провести до получения
лабораторных данных.
Задача № 2. Больной Д., 22 года. Доставлен в клинику машиной "Скорая помощь" в
тяжелом состоянии. Установлено, что больной в течение 12 лет болеет сахарным диабетом,
получает инсулин (Актрапид НМ и Протофан НМ 46-50 ЕД в сутки). Ежегодно лечится в
стационаре. Четыре дня назад заболел фолликулярной ангине. В связи с ухудшением
аппетита участковый врач посоветовал уменьшить дозу инсулина на 12 ЕД для
профилактики гипогликемического состояния. Состояние больного ухудшилось, усилилась
жажда, появилась тошнота, рвота.
Объективно. Состояние больного тяжелое, больной в сознании, контактный,
несколько заторможен. Кожа сухая, гипотония мышц. Запах ацетона изо рта, дыхания
шумное. АД - 95/60 мм рт. мт. Пульс - 112 в минуту, малой величины. Тоны сердца
ослаблены. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный
при пальпации в эпигастральной области. Нижний край печени выступает на 4 см из-под
реберной дуги.
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
2. Укажите, правильной была тактика участкового врача.
3. Определите, какие исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза.
4. Укажите, какой диетический стол необходимо назначить больному.
5. Укажите, какой инсулин необходимо назначить больному, его доза, путь введения.
86
Задача № 3. Больной В., 19 лет. Доставлен в больницу без сознания. Установлено, что
пациент болеет сахарным диабетом 2 года. Негативно относится к лечению инсулином. На
протяжении 2-х последних недель инсулин не принимал. Состояние больного ухудшилось,
усилилась жажда, полиурия, слабость, резко ухудшился аппетит, возникла тошнота, рвота.
Утром потерял сознание.
Объективно. Рост 176 см, масса тела 64 кг. Больной без сознания. Запах ацетона изо рта,
глубокое шумное дыхание. Кожа бледная, сухая. Пульс - 100 в минуту, нитевидный. Тоны
сердца ослаблены. АД - 85/50 мм рт. ст. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Дополнительные исследования. Гликемия - 32,5 ммоль / л, рН крови - 7,06, ацетон мочи -
резко положительный.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените лабораторным данным.
3. Укажите, какой вид инсулина необходимо назначить больному.
4. Определите причину возникновения данного состояния.
5. Укажите методику введения и ориентировочную дозу инсулина.
6. Определите, можно больному в будущем рекомендовать производные
сульфонилмочевины и бигуаниды в комплексном лечении сахарного диабета. Ответ
обоснуйте.
Задача № 4. Больная Д., 38 лет. Сахарный диабет 10 лет. Принимает инсулин.
Компенсация достигнута в дозе инсулина Фарминсулин Н 30/70 26 ЕД и 18 ЕД. После
перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось. Усилилась жажда,
появилась боль в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потеряла сознание.
Госпитализирована в больницу.
Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Частота дыхания - 28 в минуту,
шумное. Запах ацетона изо рта. Пульс 98 в минуту, мал. АД - 90/60 мм рт. ст.
Дополнительные исследования. Реакция мочи на ацетон резко положительная.
Глюкоза крови - 28 ммоль / л.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Укажите, какой из препаратов инсулина (короткого, среднего или длительного
действия) следует назначить.
3. Определите, какой в данном случае выбрать путь введения и ориентировочную
начальную и последующие дозы инсулина.
4. Укажите, какие растворы и препараты должна включать в себя интенсивная
терапия: а) изотонический раствор натрия хлорида б) гипотонический раствор натрия
хлорида в) гипертонический раствор натрия хлорида г) гипотонический раствор глюкозы д)
гипертонический раствор глюкозы е) преднизолон; е) кокарбоксилазу ж) унитиол, с)
адреналин; а) мезатон, и) калия хлорид; й) нерабол; к) аскорбиновую кислоту л) раствор
натрия бикарбоната; м) строфантин.
5. Через 1 час. после начала лечения калий плазмы крови - 3,4 ммоль / л, натрий - 145
ммоль / л. Оцените результаты исследований и определите тактику дальнейшего лечения.
Задача № 5. Больной Б., 26 лет. После перенесенной месяц назад психической травмы
почувствовал сильную жажду (выпивал до 6 - 8 л жидкости), значительно потерял в весе.
При обследовании выявлено сахар в моче. Назначили Хумодар К25 20 ЕД утром и 10 ЕД
вечером. Самочувствие улучшилось. Утреннюю дозу уменьшили на 10 ЕД, вечернюю
самостоятельно отменил, состояние ухудшилось. Резко усилилась жажда, исчез аппетит,
появилась тошнота, рвота с примесью крови, боль в животе.
Объективно. Рост - 176 см, масса тела - 61 кг. АО 105/65 мм рт. ст. Язык сухой,
красный, не обложен. Запах ацетона изо рта. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной
области и в правом подреберье. Нижний край печени на 4 см ниже дуги ребер, болезненный.
87
Дополнительные исследования. Глюкоза крови 22 ммоль / л, глюкоза мочи 3%,
реакция мочи на ацетон резко положительная.
1. Поставьте диагноз (тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации).
2. Определите, какой диетический стол необходимо назначить больному. Разрешаются ни
легкоусвояемые углеводы?
3. Укажите, можно разрешить больному бульоны, сливки, сметану, хлеб с маслом.
Обоснуйте ответ.
4. Укажите, можно дополнительно к инсулину назначить пероральные цукропонижуючи
препараты.
5. Определите, показано увеличение дозы Хумодар К25 или дополнительное введение
инсулина короткого действия, или полный переход на инсулин короткого действия.
Задача № 6. Больной Д., 28 лет. В приемное отделение госпитализирован без
сознания. Сахарный диабет (тяжелая форма, лабильное течение). Принимает Хумодар К25 26
ед утром и 20 ЕД вечером. Накануне чувствовал себя удовлетворительно. Утром жена,
вернулась с дежурства, застала его в постели без сознания.
Объективно. Сознание отсутствует. Кожа влажная, тонус мышц конечностей
повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Пульс - 66 в 1
минуту, АД - 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца обычной звучности. Дыхания 20 в 1 минуту,
ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса языка нет. Менингиальные симптомы
отсутствуют.
1. Предварительный диагноз.
2. При отсутствии очередного лаборанта нужно назначать лечение, если да, то какое в
первую очередь?
3. При исследовании крови и мочи (взята катетером) до назначения лечения
установлено: глюкоза крови 2,8 ммоль / л, глюкоза мочи 0,5%, реакция мочи на ацетон
отрицательная. Сформулируйте окончательный диагноз.
4. Определите, какие из перечисленных препаратов следует назначить в первую
очередь: а) физиологический раствор натрия хлорида б) 40% раствор глюкозы внутривенно;
в) 3% раствор натрия бикарбоната г) 5% раствор аскорбиновой кислоты д) кокарбоксилаза, е)
строфантин ; есть) мезатон ж) адреналин, с) инсулин.
5. Укажите, какие препараты нужно дополнительно назначить: ДОКСА,
гидрокортизон, преднизолон при неэффективности выбранного лечения. Выпишите рецепты.
Задача № 7. Больной С., 47 лет. Сахарный диабет 16 лет, принимает инсулин
Монотард НМ 22 ед утром и 14 ЕД вечером, Актрапид НМ 6 ЕД утром. Два дня назад после
употребления недоброкачественной пищи появилось рвота, частые, жидкий стул до 10 - 12
раз в сутки. В связи с отказом от пищи инсулин не принимал. Утром состояние резко
ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, появились судороги мышц
конечностей, в 16 час. потерял сознание. Госпитализирован в ургентную больницу.
Объективно. Сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок снижен.
Дыхание поверхностное, учащенное. Запаха ацетона изо рта нет. Пульс 116 на минуту, мал.
АД - 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное ослабленное. Язык
сухой. Живот мягкий, не болезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови - 45 ммоль / л, глюкоза мочи - 6%,
суточный диурез 0,5 л, реакция мочи на ацетон отрицательная.
1. Какой тип сахарного диабета?
2. Определите характер комы у больного.
3. Укажите, какой инсулин следует назначить и его путь введения.
4. Определите, показана регидратационная терапия, если да, то какой раствор нужно
вводить (указать процентную концентрацию), путь введения и сколько.
88
5. Укажите, какие из перечисленных ниже препаратов следует назначить больному;
выписать рецепты на три препарата на выбор: а) мезатон б) адреналин в) строфантин г) калия
хлорид д) преднизолон; е) гепарин; есть) кокарбоксилаза ж) натрия бикарбонат, с) бета-
адреноблокаторы.
Задача № 8. Больной С., 22 года. Сахарный диабет 5 лет. Получает инсулин
Протофан НМ 22 ед утром и 10 ЕД вечером. Жалуется на сильную жажду, плохой аппетит,
тошноту, боль в животе. Состояние ухудшилось неделю назад после перенесенного гриппа.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 63 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта.
Пульс 84 в минуту. АД - 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий,
чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень выступает на 4 см из-под реберной
дуги.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 22 ммоль / л, мочи - 3%,
реакция мочи на ацетон положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Названий и во Возможен и причины развития д и абетичнои кетоны и ческой комы
(а гепатопатий и я;
б) присоединения и нфекц и и в) недостаточное ввода и нсул и на г) несвоевременная
д и агностика
сахарного д и Абете д) острый и сосудистой и катастрофы / и нфаркт м и окарда, и
нсульт).
3. Определите план обследования.
4. Назначьте лечение больному.
Задача № 9. Больной К., 30 лет. Поступил в больницу без сознания. Сахарный диабет
5 лет. Получает инсулин Хумудар В 26 ЕД утром и 14 ЕД вечером. В 13 часов на работе
внезапно потерял сознание. Кожа влажная, тонус мышц повышен. Зрачки расширены.
Дыхание ровное. Пульс 90 в минуту, ритмичный-обычных свойств. АД - 125/75 мм рт. ст.
Сухожильные рефлексы повышены. Симптом Бабинского положительный.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие необходимо провести исследования для установления
окончательного диагноза.
3. Назначьте лечение больному.
4. Перечислите лекарственные препараты, которые используются наряду с введением
глюкозы, для лечения гипогликемичнои запятой.
Задача № 10. Больной Д., 27 лет. Сахарный диабет 8 лет. Получает инсулин Хумодар
Р 6 ЕД утром и 4 ЕД вечером, и инсулин Хумодар бы 26 ЕД утром и 12 ЕД вечером. Неделю
назад заболел ангиной. Состояние резко ухудшилось: усилилась жажда, увеличился диурез
(до 4 л в сутки), появились боли в животе, тошнота, исчез аппетит.
Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 66 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта.
Пульс 110 в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под
реберного края.
Дополнительные исследования. Гликемия - 25 ммоль / л, реакция мочи на ацетон -
резко положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Какая д и есть та показана больному в состоянии и д и абетичного кетоацидоза?
5. Как и л и Карского и препараты в сочетании и с и нсул и нотерап и семьей
используются в л и ковкой и д и абетичного кетоацидоза?
Задача № 11. Больной В., 39 лет. Доставлен в больницу без сознания. Известно, что
он 5 лет болеет сахарным диабетом. Принимает инсулин Хумодар бы 28 ЕД утром и 18 ЕД
89
вечером. Пять дней назад после стресса состояние начало ухудшаться. Усилилась жажда,
полиурия, появилась тошнота, рвота, боль в животе. Стал сонливым. К врачу не обращался.
Утром потерял сознание.
Объективно. Рост - 175 см, масса тела - 72 кг. Кожа сухая. Пульс - 116 в минуту, мал.
АД - 80/50 мм рт. ст. Язык сухой, малиновый. Запах ацетона изо рта. Дыхание 28 в минуту,
шумное. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Край печени на уровне пупка, закруглен.
Дополнительные исследования. Гликемия - 28 ммоль / л, реакция мочи на ацетон
резко положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем обусловлен боль в животе?
3. Определите план обследования.
4. Назначьте лечение больному.
5. Какой вариант инсулинотерапии наиболее целесообразный?
Задача № 12. Больной Т., 28 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии.
Заторможен. С трудом указывает на значительную сухость во рту жажду, полиупию, боли в
области живота, резкую слабость. Состояние начало ухудшаться три дня назад после
пребывания на свадьбе. Известно, что он на протяжении 8 лет болеет сахарным диабетом,
получает инсулин, диеты не придерживается. Течение заболевания лабильный со
склонностью к гипогликемии и кетоацидоза.
Объективно. Состояние больного тяжелое, положение в постели пассивное. Больной
астенической телосложения. Дыхание глубокое, запах ацетона в палате, зрачки сужены,
трофические изменения на коже голеней. Язык обложен налетом кофейного цвета. Пульс -
90 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены,
дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая
болезненность по всему животу. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного
края. Сухожильные рефлексы отсутствуют.
Дополнительные исследования. Гликемия - 39,5 ммоль / л. Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г / л, лейкоциты - 9 * 10 / л, СОЭ - 12 мм / ч, рН крови - 7,12, калий - 3,8
9
91
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
92
Методические указания
для студентов I V курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
4. Литература
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
93
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 53-59, 91-101.85-90, 139-
155.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 74-91, 113-128.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
сердца приглушены. Пульс - 100/хв. Живот увеличен в размере, печень +3 см, пупочная
грыжа. Какой из методов исследования является наиболее информативным для
постановки диагноза?
А. Ограничить жиры в диете ребенка.
В. Определение уровня йода, связанного с белком.
С. Определение костного возраста.
D. Определение уровня холестерина крови.
Е. * Определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.
94
4. В ребенка 1 месяца при осмотре отмечены вялость, апатичность, бледность,
гипертелоризм, макроглоссия, сухость кожных покровов, мышечная гипотония,
брадикардия, систолический шум на верхушке и в пятой точке. Имеет склонность к
запорам. Какой диагноз скорее стоит поставить?
А. * Врожденный гипотиреоз.
В. Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции.
С. Болезнь Дауна.
D. врожденный порок сердца.
Е. Рахит.
очень сухая. Волосы редкие, тонкие, на голове - участки алопеции. Тоны сердца глухие,
шумы не выслушиваются. Живот увеличен, перистальтика не выслушивается. Отеки на
голенях и вокруг глаз. Гликемия - 3,2 ммоль / л. Какая наиболее вероятная патология у
больной?
А. гиперкальциемический кризис.
В. Адисонична кризис.
С. Гипогликемическое кома.
D. * гипотиреоидного кома.
Е. Молочнокислая кома.
10. Больной К., 33 лет через 3 месяца после хирургического лечения диффузного
токсического зоба жалуется на зябкость, сонливость, апатию, снижение аппетита, запоры.
Объективно: кожа сухая, холодная, бледная, лицо одутловатое, плотный отек губ.
Щитовидная железа не пальпируется. ЧСС - 52/хв, АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца
низкой звучности. Состояние больного обусловлен развитием:
А. Сердечной недостаточности.
В. Рецидивом токсического зоба.
С. гипопаратиреоз.
D. * гипотиреоз.
Е. нефротического синдрома.
11. Больная 52 лет жалуется на слабость, снижение памяти, сонливость, избыточный вес,
запоры. Болеет 3 года Объективно: рост - 164 см, вес - 87 кг, кожа сухая, плотная
холодная, распределение жировой клетчатки равномерное. Пульс - 60/хв, тоны сердца
приглушены, АД - 145/85 мм рт. ст. Температура тела - 35,8 С. Какая наиболее
0
12. Больной К., 37 лет, жалуется на апатию, снижение памяти, головная боль, зябкость,
отсутствие аппетита, запоры. Указанные жалобы нарастали постепенно на протяжении 2
лет. Вес увеличилось на 8 кг. Объективно: кожа бледная, холодная на ощупь, лицо
гипомимичне. Говорит медленно, язык увеличен, с отпечатками зубов по краям, АО -
104/68 мм рт. ст., пульс - 54/хв. Ваш предварительный диагноз?
А. * Гипотиреоз.
В. Тиреотоксикоз.
С. Синдром Иценко-Кушинга.
D. Алиментарно-конституционное ожирение.
Е. Гипоталамическое ожирения.
15. Больного 30 лет год назад оперирована по поводу многоузлового зоба. В настоящее
время жалуется на слабость, сонливость, отеки вокруг глаз. При клинической подозрении
на гипотиреоз тестом первого уровня есть?
А. Уровень Т3.
В. * Уровень ТТГ крови.
С. Уровень Т4.
D. Уровень антитиреоидных антител.
Е. Уровень поглощения радиоактивного йода.
16. Больная женщины 60 лет, в течение нескольких десяти лить проживала в Прикарпатье,
жалуется на наличие в течение около 20 лет "опухоли" на шее, виднеется при осмотре и
смещается при глотании. Никаких неприятных ощущений и нарушений органов шеи
"опухоль" не вызывает. При исследовании больного, в том числе и пункционной
биопсии, у нее обнаружен смешанный (диффузно-узловой) двусторонний зоб ИИИ
степени (по принятой классификации) с явлениями СГ. Какого-либо лечения больной
нуждается?
А. Операции удаления зоба (резекции железы).
В. Радиойоднои терапии.
С. рентгенотерапии.
D. * Консервативного - тиреоидными гормонами.
Е. Богатой на йод диеты.
17. Ребенку 1,5 года. Активность снижена, не ходит, не разговаривает. Объективно: кожа
бледная, сухая, отечная, большой язык, седловидный нос, голос низкий, грубый, волосы
толстые, грубое. Большой родничок 3,0 × 3,0 см, зубов нет. О какой диагноз можно
думать?
А. Рахит.
В. Болезнь Дауна.
С. * Гипотиреоз.
D. Гипофизарным нанизмом.
Е. Сахарный диабет.
97
18. У ребенка в 9 месяцев впервые диагностирован врожденный гипотиреоз, подтвержден
как клинически, так и по данным исследования тиреоидных гормонов. В настоящее время
на первый план клинической картины выступает резко выраженное отставание в
психофизическом развитии. Которые в данном случае наиболее рациональные
назначения?
А. * L - тироксин + пирацетам.
В. Тиреоидин.
С. Трийодтиронин.
D. L - тироксин.
Е. Тиреоидин + ретаболил.
19. Ребенку 1 год. Не ходит, сидит неустойчиво, не говорит, вялый. Голову держит с 10
месяцев. Родился от 1 - х нормальных родов, масса тела при рождении - 4300.
Объективно: бледен, набрячний, седловидный нос, большой язык. Кожа сухая, голос
грубый. Пульс - 100/хв. Зубов нет. Со стороны внутренних органов без особенностей.
Дефекация - 1 раз в 2-3 дня. Какая наиболее вероятная патология, предопределяет такую
картину?
А. Детский церебральный паралич.
В. Болезнь Гиршпрунга.
С. Рахит.
D. Болезнь Дауна.
Е. * Гипотиреоз.
20. Ребенок родился от I беременности в гестационный срок 42 недели с массой тела 4300
г. При осмотре отмечается большой живот, пупочная грыжа. Лицо пастозное, переносицы
широкое, плоское, язык выдвинут, глаза маленькие, губы толстые. Низкий тембр голоса.
Кожа сухая, желтуха, шелушится, холодная на ощупь. ЧСС - 120/мин. Какое заболевание
можно заподозрить?
А. Болезнь Гиршпрунга.
В. Болезнь Дауна.
С. хондродистрофия.
D. * Врожденный гипотиреоз.
Е. Гемолитическая болезнь новонарожених.
29. Больной К., 33 рок и в, через 3 м и сяц и п и сле струмектом и и в связи с диффузным
токсическим зобом с появилась Зябко и во, сонлив и во, апато и я, снижение аппетита,
запоры. изм и ни голоса. Объект является руктивных: шк и ра сухая, холодная, около и да,
лицо одутловатое, плотный отек губ, к и НЦ и вок, Щитовидная железа не пальпируется.
Пульс 52 за мин. АО 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены и. Суточная протеинурия 100
мг. Состояние больного обусловлен развитием?
A. * Г и потиреозу
B. Рецидивом токсического зоба
C. Узлового токсического зоба
D. Сердечной недостаточности
E. Нефротического синдрома
31. Больная 29 лет, болеет гипотиреоз 7 лет. Получала тироксин 150 мкг в сутки. Два месяца
назад в связи с ухудшением состояния (слабость, сонливость, усталость, отеки) врач
увеличил дозу до 250 мкг. Состояние улучшилось, но последние 10 дней начало беспокоить
сердцебиение, потливость. Больная стала раздражительна. Объективно: Кожа обычной
влажности. Ps - 90/хв., АД - 125/80 мм рт. ст. Отеки отсутствуют. Другие данные без
отклонений от нормы. Которая наиболее целесообразна лечебная тактика в данном
A. * Временно отменить тироксин
B. Добавить раствор Люголя (10 капель дважды)
C. Увеличить дозу тироксина до 300 МКТ
100
D. Назначить бета-адреноблокаторы
E. Назначить седуксен
32. Больная 30 лет жалуется на локальные давящие боли в сердце, одышку при физической
нагрузке, ухудшение памяти, запоры. Месячные скудные. Болеет 3 месяца. Объективно:
кожные покровы сухие, бледные, температура тела 35,4? С. выражена отечность кожи лица,
рук, туловища, ног. Тоны глухие, ритмичные, пульс - 52 уд в минуту. АД 90/60 мм рт.ст.
Ан.кровы: эр.-2, 8 Т / л, Нв - 92 Г / л, СОЭ - 10 мм / час. Степень поглощения Меченого йода
щитовидной железой 15 \% за 24 часа. Какой из препаратов, в первую очередь, следует
A. * Тироксин.
B. Мерказолил.
C. Кофеин
D. Фуросемид
E. Ферроплекс.
33. Больной К., 37 лет, жалуется на апатию, снижение памяти, головные боли, зябкость,
отсутствие аппетита, запоры. Указанные жалобы нарастали постепенно в течение 2 лет. Вес
увеличилась на 8 кг. Объективно: кожа бледная, холодная, лицо гипомимичне. Говорит
медленно, язык увеличен, видны отпечатки зубов. Артериальное давление 104/68 мм рт.ст.
Пульс 54 '/ мин. Ваш диагноз?
A. * Гипотир е оз
B. Тиротоксикоз
C. Синдром Иценко-Кушинга
D. Алиментарно-конституционное ожирение
E. Болезнь Иценко-Кушинга
35. Ребенку 1,5 года. Активность снижена, не ходит, не разговаривает. Объективно: кожа
бледная, сухая, отечная, большой язык, сид лов и дний нос, голос низкий, грубый, волосы
толстые грубое. Большой родничок 3,0 x3, 0 см, зубов нет. О какой диагноз можно думать?
A. * Гипота и р е оз
B. Болезнь Дауна
C. Рахит
D. Гипофизарным нанизмом
E. Сахарный диабет
38. У ребенка в возрасте 2 месяца, рожденного с весом 5100 г, врач установил наличие
желтухи, хриплому крика, пупочной грыжи, отставание в физическом развитии (ребенок не
удерживает головы). Печень + 2 см, селезенка не увеличена. Кал и моча обычного цвета. В
анамнезе имела место задержка отпадение пуповинного остатка. Данные дополнительных
исследований: Hb 120 г / л, Эритрею. 4,5 х1012 / л, СОЭ - 3 мм / ч. Билирубин в сыворотке
крови - общий 28 мкмоль / л, непрямой 20 мкмоль / л, прямой 8 мкмоль / л. О каком
заболевании нужно рассуждать у этого больного?
A. * Врожденный гипотиреоз
B. Врожденный гепатит
C. Гемолитическая анемия
D. Коньюгацийна желтуха
E. Цитомегаловирусная инфекция
39. Младенцев и 1 год. Не ходит, сидит неустойчиво, не говорит, вялый. Голову держит с 10
месяцев. Родился от 1-х нормальных родов, масса тела при рождении 4300. Объективно:
бледен, набрячний, с идло подобный нос, большой язык. Кожа сухая, голос грубый. Частота
пульса 100 уд \ минуту. Зубов нет. Со стороны внутренних органов без особенностей.
Дефекация 1 раз в 2-3 мес и. Какая наиболее вероятная патология, предопределяет такую
картину?
A. * Г и потиреоз
B. Болезнь Г и ршпрунга
C. Рахит
D. Болезнь Дауна
E. Детский церебральный паралич
40. У девочки 23 дней, рожденной на 42 неделе беременности с весом 4200 г имеет место
адинамия, снижение аппетита, стридорозное дыхание. Мать болеет диффузный токсический
зоб; во время беременности принимала мерказолил. Объективно: Т (тела 35 (С, кожа сухая с
желтым оттенком. На конечностях отеки. Тоны сердца приглушены. Рs 100 уд. / Мин. Живот
увеличен в размере, печень +3 см, пупочная грыжа. Какой из методов исследования является
наиболее информативным для постановки диагноза?
A. * Определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови
102
B. Определение уровня йода, связанного с белком.
C. Определение костного возраста.
D. Определение уровня холестерина крови.
E. УЗИ щитовидной железы.
41. Ребенка 8-ми месяцев осматривает врач. Родители жалуются на сонливость, слабость,
наличие длительных запоров у ребенка, отставание в психомоторном развитии с первых
месяцев жизни. При осмотре: язык утолщенный, не помещается в полость рта, глазные щели
сужены, наблюдается отек тела, шея короткая, волосы ломкие, сухие, темноватое, ногти
ломкие, с трещинами, большое брюхо. Установите возможную причину
A. * Недостаточная функция щитовидной железы.
B. Избыточная функция щитовидной железы.
C. Йодная недостаточность
D. Врожденный порок кишечника
E. Избыточный вес тела ребенка
43. Мальчику 10 дней. Вялые, адинамичны. Кричит редко, голос грубые, низкий. Язык
большой, рот открыт. Имеется гипертелоризм. Кожа плотная, сухая, иктеричная.
Брадикардия. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Запоры. В крови: эритроциты-3, 4х10 12 / л, Нв-125 г / л. Группа крови и резус
фактор ребенка и матери совпадают. Кариотипа: 46, ХУ. Установите предположительный
диагноз.
A. * Врожденные гипотиреоз
B. Гемолитическая болезнь новорожденного
C. Болезнь Дауна
D. Железодефицитная анемия
E. Долихосигма
103
45. Больная 30 лет год назад оперирована по поводу многоузлового зоба. В настоящее время
жалуется на слабость, сонливость, отеки вокруг глаз. При клинической подозрении на
гипотиреоз тестом первого уровня есть?
A. * Уровень ТТГ крови
B. Уровень Т3
C. Уровень Т4
D. Уровень антитиреоидных антител
E. Уровень поглощения радиоактивного йода
106
Подростки - Снижение интеллекта различной степени
- Задержка роста (тиреогенный нанизм)
- Задержка или опережение полового развития
- Сухость, бледность кожи
- Ломкие, сухие волосы
- Отеки лица, конечностей, языка
- Брадикардия
107
Сухость кожи На локтях Сухая и плотная Сухая и плотная
Отеки Пастозность лица Отеки распространенные Распространенные
отеки, жидкость в
срединных полостях
Пульс (за 1 мин.) до 60 60-50 50-40
ЭКГ - признаки Дистрофия миокарда Уменьшен вольтаж, зубцы Р- Микседематозное
и Т-уплощенные признаки сердце, гипертрофия,
коронарной недостаточности признаки нарушения
проводимости
Общие липиды (г / До 10,5 До 12,6 Более 12,6
л)
Холестерин До 8,4 До 10,4 Более 10,4
(ммоль / л)
Триглицериды До 2 До 2,5 Более 2,5
(Ммоль / л)
Анемия Отсутствует Нормо-, гипо-или Есть
гиперхромия
Т Т крови
3, 4 Норма или умеренно Снижены Значительно снижены
снижены
ТТГ МКОД / мл Увеличен до 10 Более 10 Значительно увеличен
Осложнения - - Сердечная
недостаточность,
психоз, кретинизм,
полисерозита
Состояние после Все симптомы исчезают Лабораторные показатели Улучшение, но остаются
лечения на фоне адекватной нормализуются, остается значительно
заместительной терапии сухость кожи, склонность к выраженные
тиреоидными гормонами запорам, снижение памяти, клинические признаки
умственной и физической
работоспособности
108
Границы относительной сердечной Равномерно смещены Смещена левая граница
тупости
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач, 15 Таблицы, Учебная
оценка деятельности каждого студента схемы комната
111
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Уметь выявлять симптомы гипотиреоза по данным анамнеза и данных
объективного обследования.
2. Уметь дифференцировать отечный синдром при патологии сердечно-
сосудистой системы, почек, гипотиреозе, синдроме Пархона и аллергических
заболеваниях.
3. Уметь дифференцировать увеличение щитовидной железы различного
происхождения.
4. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового,
углеводного и гормонального исследований, ультразвуковой диагностики
щитовидной железы.
5. Получить навыки диагностики гипотиреоза, установления локализации
основного процесса (первичный, вторичный, третичный гипотиреоз).
6. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение
гипотиреоза, оценить его эффективность.
7. Определить работоспособность больного, тактику диспансерного
наблюдения.
Задача № 2. Больной 3 лет отстает в умственном и физическом развитии. Родился в срок при
нормальных родах. Масса тела при рождении - 3600 г, рост - 46 см. С первых месяцев жизни
отставал в физическом и умственном развитии, сидеть начал в 1,5 лет, не ходит, не говорит,
произносит лишь отдельные слова. Масса тела при поступлении - 9800 г, рост - 81 см. Кожа
сухая, утолщенная, с незначительным шелушением. Волосы редкие, ломкие, тусклые. Череп
большой, переносицы широкое. Пульс 88 в мин., Малый, АД - 85/50 мм рт.ст. Тоны сердца
ослаблены. Язык утолщен, рот полуоткрыт. Живот увеличен, пупочное кольцо расширено.
Яички маленькие, размером в горошину, половой член длиной 2 см.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Какие из перечисленных обследований нужно провести ребенку для подтверждения
диагноза: ОТТГ; натрий и калий крови, Т Т в плазме крови ТТГ крови; рентгенографию
3, 4
Задача № 4. Больной 49 лет, болеет гипотиреоз 8 лет. Получает тироксин 100 мкг утром.
Последние полгода состояние ухудшилось. Беспокоят боли области сердца с иррадиацией в
левую лопатку, возникающие при ходьбе, одышка, снижение памяти, сонливость. Масса тела
увеличилась на 5 кг. Отмечает усиленное выпадение волос на голове, сухость кожи, отеки
под конец дня.
Объективно: рост 171 см. Масса тела 88 кг. Кожа сухая, холодная на ощупь. Лицо пастозние,
несколько цианотичны. Отек кистей, голеней, стоп. Отеки плотные, однако при нажатии
остается небольшая ямка. Волосы сухие, ломкие, симптом Хертога положительный.
Желтушность ладоней. Пульс 56 в минуту, ритмичный, твердый. Границы сердца - левая в V
межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Сосудистый пучок 7 см. Тоны
сердца резко ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Нижний край печени
выступает на 3 см из-под реберного края, чувствителен. АД - 150/90 мм рт.ст.
Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Общие липиды -10 г / л, холестерин
крови 8,3 ммоль / л, ЭКГ, снижение вольтажа всех зубцов, удлиненные интервалы PQ, QT,
интервалы S-Т 1-2, ниже изолинии.
V4-5
115
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
116
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
4 .2. Дополнительная.
117
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений
1. 1. Больная К., 52 года, жалуется на увеличение массы тела, слабость, запоры, ухудшение
памяти. Указанные симптомы медленно нарастали в течение последних 1,5 года.
Объективно: сухость кожи, умеренный отек лица и конечностей, границы сердца
расширены, тоны приглушены, пульс - 66/хв., АД - 110/70 мм рт. ст., щитовидная
железа не пальпируется. В крови обнаружены антитела к тиреоглобулину (+) и
микросомального антигена (+ + +), уровень тиреотропного гормона - 15,2 мЕд / л. УЗИ
щитовидной железы: железа уменьшенных размеров, неоднородной структуры.
Установите диагноз:
1. * Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
2. Диффузный нетоксичный зоб.
3. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы.
4. Эндемический зоб.
5. Подострый тиреоидит.
4. Больная 28 лет жалуется на боль в области шеи, которая усиливается при движениях
головы, глотании. Заболела неделю назад. t - 37,6 Кожа обычной влажности. Ps -84/хв. АД
0 0.
- 120/70 мм рт.ст. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена за счет
всех отделов, болезненна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. СОЭ - 52
мм / ч, Лейк.крови - 8,1 * 10 / л.
9
7. Больная К., 52 года, жалуется на увеличение массы тела, слабость, запор, ухудшение
памяти. Указанные симптомы медленно нарастали в течение последних 1,5 года.
Объективно: сухость кожи, умеренный отек лица и конечностей, границы сердца расширены,
тоны приглушены, пульс 66 за 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. ЩЖ не пальпируется. Методом
ИФА выявлены антитела к тиреоглобулину (+) и микросомального антигена (+ + +), уровень
ТТГ - 15,2 МЕ / л. УЗИ: железа уменьшенных размеров, неоднородной структуры.
Установите диагноз.
A. * Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз
B. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции
C. Эндемический зоб
D. Подострый тиреоидит
E. Диффузный токсический зоб
8. У больного М., 37 лет, выявлено увеличение щитовидной железы II-III ст., Болезненна при
пальпации, боль иррадиирует в нижнюю челюсть. Температура тела 37-38 ° С. Тждень назад
перенес ангину. Наиболее вероятно, что у больного:
A. * Подострый тиреоидита
B. Диффузный токсичний зоб
C. Токсическая аденома щитовидной железы
D. Аутоиммунный тиреоидита
E. Зоб Риделя
121
Характеристика Узловой коллоидный Очаговая форма Хронический
(эутиреоидный) зоб подострого аутоиммунный
тиреоидита тиреоидит
(гипертрофическая
форма с
образованием
псевдоузлов)
Продолжительность Года (существует Быстрый
существование долго, иногда клинический Года
бывает случайной развитие (дни).
находкой) Вариабельность
клинической
картины
Практически Резкая боль при В фазе эутиреоза
бессимптомно, в пальпации, во время симптоматика
отдельных случаях поворотов головы. отсутствует (зоб,
незначительная боль Быстрая (дни) доступное
Клинические при пальпации нормализация при пальпации узловое
проявления терапии образование).
глюкокортикоидами Возможно
чередование фаз
тиреотоксикоза
(гашитоксикоз),
эутиреоза,
гипотиреоза
122
Дифференциальный диагноз ДТЗ и различных форм
тиреоидитов
Признаки ДТС Подострый Хронический Подострый
гранулематозный лимфоцитарный лимфоцитарный
тиреоидит тиреоидит тиреоидит
Этиология аутоиммунный вирусная аутоиммунный после
дефект дефект беременности
Симптомы устойчивые не временные временные
тиреотоксикоза продолжительный,
лечится ß-
блокаторами
Другие преобладают недомогание, без без
симптомы, кроме симптомы со лихорадка, боль в особенностей особенностей
тиреотоксикоза стороны сердечно- области ЩЖ
судинниои и
нервной системы
Щитовидная плотноэластическую, болезненная, небольшая, плотная,
железа однородная, плотная, вузловата плотная, чувствительная,
безболезненна бугристая, бугристая
безболезненная
Общий анализ без значительных ускоренное СОЭ без без
крови, СОЭ отклонений на фоне особенностей особенностей
нормального
количества
лейкоцитов
Антитиреоидные повышенные не редко редко
антитела обнаруживаются определяются
Антитела к резко повышены в не проявляются в редко
микросомальных 30% обнаруживаются 85%
антигенов
Поглощение и повышен
131
резко снижены снижено снижено
ЩЖ
Эффект от мерказолилом, аспирином, специфического проходит
лечения пропранолоном преднизолоном Есть самостоятельно
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач, 15 Таблицы, Учебная
оценка деятельности каждого студента схемы комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
124
1. Уметь выявлять симптомы тиреоидитов по данным анамнеза и данных объективного
обследования.
2. Уметь дифференцировать увеличение щитовидной железы различного происхождения.
3. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и
гормонального исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы.
4. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение гипотиреоза и
тиреоидитов, оценить его эффективность.
5. Определить трудоспособность больного, тактику диспансерного наблюдения.
Эталон ответа:
1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, зоб IIIст. Гипотиреоз средней
тяжести, декомпенсация.
2. ТТГ и свободный тироксин крови, титр антител к тиреопероксидазе.
3. Тироксин 50 мкг утром, затем дозу постепенно увеличивать до нормализации ТТГ.
Задача № 2. Больная 24 лет, жалуется на боль в области шеи, который ирадиюе в ухо,
тяжесть при глотании. Жалобы появились два месяца назад после перенесенного острой
респираторной инфекции, обратилась в поликлинику к ЛОР-врачу, который при осмотре
изменений не обнаружил.
Объективно: общее состояние средней тяжести, рост 168 см, вес тела - 66 кг, температура
тела 37,8 С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II в., Болезненна при
пальпации, малоподвижная. Пульс - 96 в 1 мин., Ритмичный, АД - 120/80 мм рт.ст. Границы
относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца звучные, дыхание везикулярное.
Живот при пальпации мягкий, нечувствителен. Анализ крови: лейкоциты - 9,0 х10 / л, 9
125
Эталон ответа:
1. Подострый тиреоидит.
2. Боль в области передней поверхности шеи может быть обусловлена: острым тиреоидитом,
кровоизлиянием в щитовидную железу, медиастинитом, хондроперихондрит, ангиной,
тонзилит, фарингитом, ларингитом, патологией позвоночника и шейным миозитом.
3. б
Эталон ответа:
1. Гипотиреоз.
2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Зоб II ст .. Гипотиреоз, средней
тяжести декомпенсация.
3. а, в, г, является, же,
4. а
Задача N 4. Больная К., 23 года. Жалуется на боль в области шеи, которая усиливается при
глотании, движениях головы. Боль отдает в ухо. Заболела неделю назад после гриппа.
Объективно. Рост 170 см, масса тела 67 кг. Температура тела - 37,2 С. Кожа влажная, теплая.
Пульс - 90 в минуту, ритмичный. АД - 125/70 мм рт. ст. Тоны сердца четкие. Щитовидную
железу видно при глотании. При пальпации она увеличена за счет всех отделов, плотная,
болезненная больше правая доля. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Дополнительные исследования. Лейкоциты крови - 9 * 10 / л. СОЭ -56 мм / час.
1. Поставьте диагноз.
126
2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.
3. Назначьте лечение больному. Выпишите рецепты на назначенные препараты.
Задача N 5. Больной М., 28 лет. Жалуется на общую слабость, усталость, увеличение массы
тела, мезлякуватисть, чувство давления в области шеи. Болеет полгода.
Объективно. Рост 168 см, масса тела 76 кг. Кожа сухая. Пульс - 62 в минуту, ритмичный. АД
- 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, без боли.
Печень не пальпируется. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (видна при
глотании), на ощупь плотная, поверхность гладкая, безболезненная, подвижная.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При УЗИ щитовидная железа
увеличена в размерах, гипоэхогенный, отмечаются также гиперэхогенные участки. ЭКГ -
синусовая брадикардия, удлинение интервала Q - T, снижение вольтажа зубцов.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.
3. Назначьте лечение больному. Выпишите рецепты на назначенные препараты.
Задача N 9. Больная С., 22 года, жалуется на боль в области шеи, которая пiдсилюеться во
время движения головы, ковтаннi. Болеет неделю. Зрiст - 176 см, вес тела - 72 кг. Кожа
обычной влажности. Температура тела НЕ изменена. Пульс 78 в 1 мин., Ритмично, средней
величины. АД = 120/70
мм.рт.ст. Щитовидная железа видна при ковтаннi. При пальпацiи не чувствительна, плотная,
увеличена равномерно за счет всех отделов, периферической лiмфатичнi узлы не
пальпируются.
В общем анализе крови: лейкоц. - 9-10 г / л, лiмфоциты - 45%, СОЭ 42 мм / час.
УЗИ железы участка повышенной и пониженной ехогенностi без четких границ,
преимущественно гiпоехогеннi.
Цитологiчне исследования щитовидной железы багатоядернi гигантские клетки,
фолiкулярний эпителий, коллоид, элементы крови.
Вопрос:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Назначить лечение.
3. Перечислить клининчни стадии по мелкую данного заболевания.
4. Перечислить заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз,
и провести.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст., Эутиреоз.
2. Преднизолон 50-100 мг / сут, тироксин, диклофенак.
3. Явления тиреотоксикоза, переходная стадия, стадия гипофункции, стадия восстановления.
4. Хондропериходрит гортант, рак щитовидной железы, острый гнойный тиреоидит,
диффузный токсический зоб.
Задача N 10. Больной А., 20 лет, жалуется на общую слабость, головная боль, боль в области
щитовидной залшозы, которая усиливается при ковтаннi, поворотi председателя,
запрокиданнi головы назад, iрадiюе в нижнюю челюсть, уши, затылок. Недавно болел
ангiною. Кожа влажная, температура тела 38,8 С. Щитовидная железа увеличена по III в.,
Кожа над ней гиперемированая, при пальпации отмечается резкая боль в области
щитовидной железы, ткань плотная.
Пульс 92 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Тоны сердца обычной звучностi. Над легкими
дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей.
Вопрос:
1. Поставить предыдущий диагноз, обосновать его.
2. Провести дифференциальных диагностики по симптомам: "боль в области передней
поверхности шеи" и "гиперплазия щитовидной железы".
3. Назначить адекватную терапию.
4. Определить возможные осложнения данного заболевания.
128
Ответ:
1. Острый тиреоидит, зоб III ст.
2. Боль: хондроперихондрит гортани, остеохондроз шейного отдела позвоночника,
крововилень в ткань щитовидной железы. Зоб: диффузный токсический зоб, не токисчний
зоб, рак щитовид-
ной железы, зоб Риделя, киста щитовидной железы.
3. Метронидазол 0,5% и - 500 мг, аугментин 0,5 х3р, анаприлин 0,1 х 2-3 раза, при отсутствии
эффекта - глюкокортикоиды.
4. Гипотиреоз, киста щитовидной железы, абсцесс щитовидной железы.
Задача N 11. Больная Г., 24 года. Жалуется на боль в области шеи, iрадiючу в ухо, тяжесть
при ковтаннi. Жалобы появились два месяца назад после перенесенного острого
респираторного инфекции, обратилась в поликлинику к лор, который при оголядi изменений
не обнаружил.
Объективно: общее состояние средней тяжести, рост 168 см, вес тела - 66 кг, температура
тела 37,8 С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II в., Болезненна при
пальпацiи, малоподвижная. Пульс - 96 в 1 мин., Ритмично, АД - 120/80 мм.рт.ст. Границы
относительной сердечной тупостi в норме. Тоны сердца звучнi, дыхание везикулярное.
Живот при пальпации мягкий, не чувствителен. Анализ крови: лейкоц. - 9,0 х10 г / л, ерит. -
4,5 х10 г / л, Нв - 134 г / ЛЖ, СОЭ - 30 мм / ч. Холестерин крови - 5,04 мм / л, Т4 - 100
нмоль / л. Анализ мочи без патологических отклонений.
Вопрос:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Определить какие из препаратов следует назначить в первую очередь.
3. Какие результаты следует ожидать при проведении УЗИ и тонкоигольной биопсии.
4. Описать клинические признаки рака щитовидной железы.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, гипертиреоз
2. Глюкокортикоиды, НПВП, бета-адреноблокаторы.
3. Равномерное снижение эхогенности; гигантские многоядерные клетки на фоне коллоида.
4. Щитовидная железа плотная, бугристая, регионарная лимфоаденопатия, атипичные клетки
в биотату.
Задача N 12. Больная Ж., 22 года, жалуется на боль в области шеи, которая пiдсилюеться при
поворотi председателя, ковтаннi. Заболела 2 недели назад. Рост - 170 см., вес тела - 67 кг.
Температура тела - 36,7 С. Кожа обычной влажности. Пульс 84 в 1 мин. АД - 125/70 мм.рт.ст.
Щитовидная железа видна при ковтаннi. При пальпацiи увеличена за счет всех отделов,
видна при нормальном положении головы, не чувствительна, плотная. Периферической
лiмфатичнi узлы не увеличены, СОЭ - 46 мм / ч, лейкоц. - 9х10 г / л.
Вопрос:
1. Поставить диагноз.
2. Назначить дообследование для подтверждения диагноза.
3. Предоставить лечение.
4. Определить прогноз.
5. Какие лабораторные и инструментальные обследования характеризующих функцию
щитовидной железы.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, эутиреоз.
2. Общий белок и его фракции, Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТПО, ТГ, УЗИ щитовидной железы.
3. Глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.
129
4. Холестерин крови, ТТГ, Т3, Т4, поглощения J131 щитовидной железой, время ахиллова
рефлекса.
Задача N 13. Больной М., 43 года, жалуется на наличие опухоли в области передней
поверхности шеи. Других жалоб нет. Считает себя больным 2 месяца, когда родственники
впервые заметили наличие опухолевого образования в области шеи. В прошлом ничем не
болел.
Об-но: со стороны внутренних органов без особенностей. Пульс - 76 в 1 мин. АД - 130/80
мм.рт.ст. Щитовидная железа увеличена за счет правой судьбы, которая пальпируется в виде
узла размером 3х4 см, подвижного, не чувствительного, не спаянны с окружающими
тканями, эластичной консистенции. Лiмифовузлы шеи не увеличены. Общий анализ крови
без изменений. На сканограмi: щитовидная железа увеличена в размере, равномерно
накапливает изотопы. Поглощение J131 2 г - 15%, 4 г - 18%, 24 г - 34%.
Вопрос:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Оценить данные сканограмы и поглощения J 131
3. Назначить необходимые дообследования.
4. Рекомендовать лечение.
Ответ:
1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, смешанный эутиреоидный зоб II ст.
Узел правой доли.
2. Поглощение J 131 соответствует норме, на сканограмме гиперплазия щитовидной железы.
3. Тонкоигольная биопсия, УЗИ щитовидной железы, титр антител к тиреоглобулину, ткани
щитовидной железы.
Задача N 14. Больная С., 37 лет, жалуется на резкий боль в области шеи, iрадiюе вслух,
голову, пiдсилюеться при поворотах головы, кашле, слабость, повышение температуры тела
до 38 С, частое серцебиттия, диффузную потливость, дрожание конечностей, плаксивiсть,
дратiвливiсть . болеет 7 дней, был грипп.
Об-но: Кожа повышением влажности. Пульс 110 в 1 мин., Тоны сердца нормальной
звучностi, АД 120/80 мм.рт.ст. Легкие и органы брюшной брюшины без особенностей.
Щитовидная железа диффузно увеличена до III в., Не чувствительна при пальпацiи,
подвижная.
Кожа над ней не изменена. Лiмфовузлы шеи не увеличены. Тремор пальцев рук. Общий
ан.кровi без изменений. Поглощение J131 2 г - 6%, 4 г - 8%, 24 г - 10%.
Вопрос:
1. Поставить диагноз.
2. Провести дифференциальный диагноз.
3. Назначить необходимые дообследования.
4. Трактовать поглощения J131 щитовидной железой.
5. Предоставить лечение.
Ответ:
1. Диффузный токсический зоб IIIст, средней тяжести, стадия декомпенсации.
2. Дифференцируем с острым и подострым тиреоидитом, кровоизлиянием в щитовидную
железу.
3. Холестерин Т3, Т4 крови, время ахиллова рефлекса, тиреостимулирующего антитела.
4. Поглощение J 131 снижено (частичный блок щитовидной железы).
5. Мерказолил, анаприлин, тазепам, глюкокортикоиды, оперативное вмешательство (?).
130
Задача 15. Больная А., 44 года. Жалуется на общую слабость, боль в области сердца,
сердцебиение, Иногда сонливость, дратiвливiсть. Считает себя больной около 3 лет, на
протяжении ос-
Танну года находилась под наблюдением терапевта и невропатолога, лечение, получавшей
было неэффективным.
Об-но. Общее состояние средней тяжести; рост - 166 см, вес тела - 66 кг. Кожа обычного
цвета, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена (увеличение III степени), плотно-
эластичной консистенции, подковообразную формы с гладкой, ровной поверхностью,
подвижна. Пульс - 100 в 1 мин., Ритмичный, артериальное давление 18,7 / 9,3 кПа (140/70
мм.рт.ст.). Границы относительной сердечной тупостi в пределах нормы. Тоны сердца
ослабленные, систолический шум над верхушкой. Дыхание над легкими везикулярное. При
пальпацiи органов брюшной полости патологии не выявлено.
Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин - 0,74 ммоль / л (12,04 г / л),
лейкоциты - 6,5 г в 1 л (6,5 х10 в 1 л), СОЭ - 12 мм / час. Анализ мочи без особенностей.
Липидов общие - 10,02 г / л, холестерин - 6,02 ммоль / л. Поглощение J131 щитовидной
железой через 2 г - 17,5%, 6 г - 27,6%, 24 г -33,5%. Сканограммы щитовидной железы
контуры не четкие, штриховка густая, неравномерно, форма подковообразную. Эхограммах:
акустические зоны мiлковогнещевого ущiлення тиреоидной ткани, чередующиеся с зонами
акустически мягкой ткани, характеризуются частыми ультразвуковыми потрясая (волнами)
средней величины и интенсивности.
ВОПРОС:
1. Оценить функциональное состояние щитовидной железы и данные сканирования.
2. Поставить и обосновать поперднiй диагноз.
3. Назначить лечение. Выписать рекомендуемые лекарственные препараты.
Ответ:
1. Эутиреоз. Воспалительный процесс
2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Диффузный эутиреоидный зоб III ст.
Невростеничний синдром.
3. Тироксин, преднизолон, хирургическое вмешательство (?)
Задача 16. Больные Р., 47 лет. Жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную
усталость в конце дня. Аппетит повышенный. Стул имеет склонность к запора. Наличие
образования на передней поверхности шеи впервые вiдмiтила год назад. НЕ лiкувалась.
Менструального цикла НЕ регулярные, 1 раз в 2-3 месяца, скуднi.
Об-но. Рост - 169 см., вес тела - 88 кг. Кожа тила кiстей, предплечья сухая. Пульс - 62 в 1
мин., Ритмично. АД - 18/11, 3 кПа (135/85 мм рт.ст.). Границы относительной сердечной
тупостi: права и верхняя сторона в норме, левая - 0,5 см снаружи от середньоключечнои
линии. Тони ослабленные. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздутий. Печень НЕ
увеличена. Щитовидная железа видна при осмотре (круглая шея), при пальпацiи плотная с
гладкой нечувствительной поверхностью. Периферической лiмфатичнi узлы не увеличены.
Вопрос:
1. Оценить функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.
2. Поставить и обосновать предыдущий диагноз.
3. Определить, какие из перечисленных дополнительных исследований н-
обходных провести для пiдтвердженння диагноза:
а / исследования занальних липидов и их фракций;
б / тест толерантности к глюкозе;
в / определение титра антител к тиреоглобулiну;
г / исследования йодонакопичувальнои функкцiи щитовидной железы (поглощение J131)
131
д / сканирование щитовидной железы;
е / рентгенография черепа;
есть / исследования уровня тиреотропного гормона в плазме крови;
ж / исследования уровня Т3, Т4 в плазме крови;
с / определение суточной екскрецiи с мочой 17-ОКС;
и / все вышесказанное.
4. Определите, какое лечение - хирургическое или медикаметнтозне необходимо
рекомендовать больные при отсутствии возможности провести функциональное
исследование щитовидной железы; укажите, какие из перечисленных лекарственных
препаратов необходимо назначить больные в случае медикаментозной терапии: а / тироксин
б / тиреотом; в / трийодтиронiна гидрохлорид г / преднiзолон д / индометацина, е / дiазолiн;
ж / тиреокомб.
Задача N 17
Больная Л., 51 год. Жалуется на боль в области передней поверхности шеи с иррадиацией в
уши, усиление болей, при повороте головы понижение веса тела, аппетита, сухость во рту,
жажду, общую слабость. Болеет 2 недели, когда впервые появилась боль в области шеи,
повысилась температура тела до 38ьС. Лечилась по месту жительства. Получала цефран,
абактал. Состояние улучшилось. Два года болеет, сахарным диабетом, лечится манинил-5 2
таб.вранци и 1 таб. вечером.
Об-но: рост 154, вес тела 80 кг. Тургор кожи снижен. Щитовидная железа увеличена до IIст,
плотная, неподвижная определяется иль при пальпации в области правой доли.
Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в 1 мин. АД = 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца
равномерно ослаблены. Над легкими дыхание везикулярное.
Вопрос:
1. Поставить диагноз
2. Назначить обследование
3. Было сделано тонкоголкову биопсию щитовидной железы. Результаты: на фоне элементов
крови с низким лимфоцитозом, фрагменты фолликулярного эпителия с дистрофическими
изменениями и цитолиза, многоядерные гигантские тиреоцитив.
Как трактовать представлены данные?
4. Назначить лечение.
Ответ:
1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, эутиреоз. Сахарный иабет, 2 тип, средней тяжести.
Первичное ожирение II ст.
2. Пункционная биопсия, щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, время ахиллова
рефлекса липидограмма, ЭКГ, гликемический и глюкозурического профиль.
3. Подострый тиреоидит
4. Преднизолон, тироксин, манинил
Задача N 18
Больная Т., 29 лет. Жалуется на периодическое сердцебиение при физической нагрузке,
диффузную потливость, Гловно боль, дрожание рук, головная боль, потерю веса тела при
нормальном аппетита, общую слабость, недомогание. Болеет последние 7 месяцев после
психотравмы не лечилась. В анамнезе частые ОРЗ.
Об-но: рост 160 см, масса тела - 53 кг. Двусторонний лагофтальм. Щитовидная железа
диффузно увеличена до III в, плотная, подвижная, не чувствительна при пальпации, кожа над
железой нормальная, лимфатиични узлы без особенностей. Пульс 120 в 1 'АД = 120/50 мм
рт.ст. Границы сердца не смещены, тоны громкие. Дыхание везикулярное.
132
Вопрос:
1. Поставить предварительный диагноз
2. Ожидаемые результаты: тонкоигольной биопсии щитовидной железы и ахиллова
рефлекса, УЗИ.
3. Предоставить больному лечение.
Ответ:
1. Аутоиммунный тиреоидит, диффузный зоб III ст. Хаситоксикоз, средней тяжести в стадии
декомпенсации.
2. Пласты и фрагменты фолликулярного эпителия с активной пролиферацией, лимфоидная
инфильтрация, клетки Гюритле-Ашкенази.
Время ахиллова рефлекса S = D = 220мм. УЗИ Щитовидная железа увеличена. Ткань
гипоэхогенный. Структура не однородная за счет чередования гипо-и гиперэхогенные
участков. Объем железы по методу Brunn правая доля - 24 мм3, левая доля - 22 мм3.
3. Мерказолил, анаприлин, экстракт валерианы, нероболил.
Задача N 19
Больная А., 47 лет. Жалуется на общую слабость, периодическое сердцебиение после
волнения, змерзлякуватисть, понижение аппетита, ухудшение памяти, отеки лица.
Болеет 6 лет. Получает 150 мкг тироксина последние 2 месяца по 75 мкг (уменьшила дозу
самостоятельно).
Об-но: рост 164 см, вес тела = 62кг. Щитовидная железа увеличена, видна при запрокинуть
голову назад, плотная, не однородна, малоподвижная. Лимфатические узлы не увеличены.
Пульс 64 в 1 мин, АД = 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, несколько
послаблени.Дихання везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей. Отеков на
ногах нет. Данные лабораторных исследований. Общие липиды - 0,2 г / л, ХЛ - 6,7 мм / л.
Сахарная кривая: 3-3,21 - 3,05 мм / л. Общий анализ крови: эритроциты 3,9 х10 (12) г / л, Нв -
110 г / л, к.н. - 0,8, лейкоциты - 4,8 х10 (9) г / л, СОЭ - 5мм/годину.Час ахилловогорефлексу Д
= S = 340 мл / с.Пункцийна биопсия: на фоне элементов крови высокий уровень лимфоидных
инфильтрации, волокна фибрина, цитолиз фолликулярного эпителия.
Вопрос:
1. Дать оценку лабораторным данным
2. Поставить диагноз
3. Провести дифференциальный диагноз
4. Назначить лечение
Ответ:
2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, диффузный зоб II ст. Гипотиреоз
средней тяжести
3. Подострый тиреоидит диффузный нетоксичный зоб, зоб Риделя, рак щитовидной железы.
4. Тироксин, трийодтиронин, диклофенак, цианкобаламин.
Задача N 20
Больная Л., 36 лет. Жалуется на постоянное сердцебиение, дрожание рук,
раздражительность, потерю веса тела на 4 кг за месяц при нормальном аппетите, общую
слабость. Тепло и холод переносит нормально. Болеет 5 месяцев, лечилась амбулаторно,
получала тироксин и анаприлин. Последние 3 недели в связи с тахикардией не получает
тироксин.
Об-но: рост 155 см, масс а тела = 49 кг. Эмоционально лабильная. Щитовидная железа видна
на расстоянии, при пальпации плотная, подвижная, кожа над железой не изменена,
лимфоузлы не увеличены. Пульс 126 в 1 мин, АД = 120/80 мм рт.ст. Границы сердца не
133
смещены, тоны громкие. Над легкими дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без
особенностей.
Данные лабораторных исследований:
Тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Значительное количество пластов
фолликулярного эпителия с пролиферацией, по микро-и макрофоликулярному типа, местами
умеренная лимфоидная инфильтрация на фоне скудного коллоида и крови. Время ахиллова
рефлекса = S = 200мс, Д = 220мс. Общий анализ крови: эритроциты - 3,5 г / л, Нв - 102 г / л,
к.п. - 0,8, лейкоциты - 6,83 г / л, РОЭ - 5 мм / ч
Вопрос:
1. Поставить предварительный диагноз
2. Назначить лечение
3. прогноз относительно выздоровления.
Ответ:
1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, зоб III ст, гипертиреоз.
2. Преднизолон, анаприлин, тироксин, оперативное вмешательство (?)
3. Благоприятный при использовании адекватной терапии.
134
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
135
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
2. Актуальность темы
Тиреотоксикоз - это синдром клинических и биохимических проявлений избыточного
содержания тиреоидных гормонов в крови, независимо от причины повышения их уровня. В
большинстве случаев тиреотоксикоз развивается вследствие избыточной продукции
тиреоидных гормонов щитовидной железой (гипертиреоз). Среди всех форм тиреотоксикоза
90% составляет диффузный токсический зоб и тиреотоксическая аденома.
Разнообразие клинических симптомов тиреотоксикоза обусловливает возникновение
определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно
уметь своевременно выявить симптомы тиреотоксикоза, провести дифференциальную
диагностику основных его симптомов, оценить особенности течения заболевания,
своевременно назначить соответствующее лечение диффузного токсического зоба, что
помогает предотвратить многие тяжелым осложнением болезни, таким как миокардиопатия
(тиреотоксический сердце), гипертензия, тиреотоксическая энцефалопатия, быстрое
прогрессирование офтальмопатии, нарушение функции печени, остеопороз.
Сходные клинические симптомы вызывают необходимость дифференциальной диагностики
диффузного токсического зоба с аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы,
протекающая с тиреотоксикозом, поскольку правильно назначенное хирургическое лечение
часто сохраняет жизнь больного.
3. Цель занятия:
2.1. Общая: на примере клинического разбора больного диффузный токсический зоб научить
студентов выявлять основные клинические признаки заболевания, методам исследования
функционального состояния щитовидной железы, дифференциальной диагностике
тиреотоксикоза.
2.2. Конкретна:
1.2.1. Студент должен знать:
1. Механизм регуляции функции щитовидной железы.
2. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм.
3. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.
4. Критерии тяжести тиреотоксикоза.
5. Основные симптомы диффузного токсического зоба и их патогенез.
2.2.2. Студент должен уметь:
1. Рассматривать степень увеличения щитовидной железы.
2. Выявить глазные симптомы тиреотоксикоза.
3. Трактовать данные исследований Т3, Т4, ТТГ, титра антител
к ткани щитовидной железы, рефлексограму, цитологическое
исследование щитовидной железы.
4. Определять степень тяжести тиреотоксикоза.
5. Провести дифференциальную диагностику гипертиреоидных
синдрома.
4. Литература
136
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. – С . 111-139.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. – С . 75-91.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С . 91-113.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
мм рт. ст. Увеличение щитовидной железы ИИИ степени. Левая граница сердца на 2
см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, систолический шум
над верхушкой, акцент II тона во втором межреберье слева у грудины. Кожа влажная.
Проявлением какого-либо заболевания наиболее вероятно является аритмия?
А. климактерического кардиомиопатии.
В. * Диффузного токсического зоба.
С. ревматического порока.
D. Дилатационной кардиомиопатии.
Е. миокардитический кардиосклероз.
138
8. Больной 32 лет жалуется на выраженную слабость, похудание, сердцебиение, тремор
конечностей и всего тела, потливость. Объективно: сниженному весу, кожа влажная,
теплая. Щитовидная железа увеличена до III ст., эластичная, безболезненная. Пульс -
108/хв, тоны сердца усилены, АД - 160/55мм рт. ст. Предварительный диагноз?
А. Хронический фиброзный тиреоидит.
В. Диффузный эутиреоидный зоб.
С. Хронический аутоиммунный тиреоидит.
D. * диффузный токсический зоб.
Е. Подострый тиреоидит.
9. Больная женщина 35 лет через месяц после перенесенного гриппа стала жаловаться на
похудение, сердцебиение, потливость, раздражительность, тремор рук, ощущение жара в
теле, появление разлитой безболезненной припухлости в нижнем отделе шеи.
Температура у больной нормальная, аппетит хороший, кожа влажная, теплая. Больная
повышен возбуждающая как эмоционально, так и подвижно. Болеет 4 месяца. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Подострый тиреоидит.
В. Диффузный нетоксический зоб.
С. * диффузный токсический зоб.
D. Рак щитовидной железы.
Е. Острый тиреоидит.
139
Мари, пульс - 120/мин., Щитовидная железа увеличена, мягкая, безболезненная. ТТГ
крови - 0,2 мМЕ / л (N - 0,4-4 мМЕ / л). Какой наиболее вероятный диагноз?
А. диффузный токсический зоб. Легкий тиреотоксикоз
В. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз.
С. Эндемический зоб.
D. * диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз средней тяжести.
Е. Рак щитовидной железы.
13. Больного 45 лет жалуется на усталость, потливость, раздражительность. Объективно:
беспокойная. Пульс - 108/хв., Тремор рук. Щитовидная железа увеличена (II в.), мягкая,
безболезненная. Укажите наиболее информативное исследование, которое необходимо
выполнить для подтверждения диагноза тиреотоксикоза?
А. * Определение тироксина Т4.
В. Биопсия щитовидной железы.
С. Определение уровня ТТГ.
D. Сцинтиграфия.
Е. Ларингоскопия.
16. Девочка 14 лет жалуется на нарушение сна, снижение массы тела, сердцебиение,
кардиалгии, утомляемость. Отмечено гиперплазию щитовидной железы ИИ ст.,
экзофтальм. Какие нарушения уровней гормонов наиболее характерные для этого
заболевания?
А. Снижение трийодтиронина.
В. Повышение тиреотропного гормона.
С. Повышение уровня йода, связанного с белком.
D. Снижение тироксина.
Е. * Повышение тироксина и трийодтиронина.
140
17. У женщины 25 лет во время профосмотра обнаружено узел в правой доле щитовидной
железы. На сканограмме - "горячий" узел. Уровень Т3 в плазме крови повышен, уровень
тиреотропного гормона - снижен. Какие изменения на ЭКГ наиболее вероятные?
А. Увеличение интервала RR.
В. Снижение вольтажа зубцов.
С. * Синусовая тахикардия.
D. Нарушения проводимости.
Е. Желудочковая экстрасистолия.
19. У женщины 47 лет жалобы на слабость, потливость, дрожь в теле, потерю веса,
сердцебиение, увеличение размеров шеи, слезотечение, светобоязнь. Объективно:
щитовидная железа диффузно увеличена, эластичная, подвижная, безболезненная. ЧСС-
128/хв, мерцательная аритмия. Какой из симптомов скорее позволит оценить степень
тяжести тиреотоксикоза?
A. Наличие аритмии
B. Размеры щитовидной железы
C. Состояние глазных яблок
D. Рост и вес
E. Цифры артериального давления
20. Женщина 56 лет наблюдается 10 лет поводу узлового эутиреоидного зоба. В течение 6
недель лечится по поводу бактериального эндокардита. Температура тела нормализовалась,
исчезла анемия. Однако, за последнюю неделю усилилась слабость, сердцебиение, появилась
боль в области сердца, мерцательная аритмия. АО-160 \ 60 мм рт. ст. Щитовидная железа III
степени, в правой части - узел 3х4см. Какая наиболее вероятная причина возникновения
мерцательной аритмии?
A. Гиперпродукция тиреоидных гормонов
B. Инфекционный миокардит
C. Атеросклероз коронарных артерий
D. Гиперпродукция тиреотропина
E. Повышенный уровень катехоламинов
142
26. Больная женщина 35 через месяц после перенесенного гриппа стала жаловаться на
похудение, сердцебиение, потливость, нервозность, тремор рук, ощущение жара в теле,
появление разлитой безболезненная припухлость в нижнем отделе шеи. Температура у
больной нормальная, аппетит хороший, кожа влажная, теплая. Больная повышен
возбуждающая, как эмоционально, так и подвижно. Болеет 4 месяца. О каком заболевании у
пациентки может идти речь?
A. * Диффузный токсический зоб
B. Диффузный нетоксичный зоб
C. Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото)
D. Рак щитовидной железы
E. Острый тиреоидит
28. Девочка 14 лет жалуется на нарушение сна, снижение массы тела, сердцебиение,
кардиалгии, утомляемость. Отмечено гиперплазию щитовидной железы II ст., Экзофтальм.
Какие нарушения уровней гормонов наиболее характерные для этого заболевания?
A. * Повышение тироксина и трийодтиронина
B. Повышение тиреотропного гормона
C. Повышение уровня йода, связанного с белком
D. Снижение тироксина
E. Снижение трийодтиронина
32. Больная М., 16 лет, оперирована 12 лет назад по поводу диффузного токсического зоба
III-IV степени. В настоящее время у больной возник рецидив тиреотоксикозе. Больному
предложено оперативное вмешательство, но перед этим надо выяснить где находится
функционирующая ткань железы. Какой именно метод
A. Сканирование железы
B. Ультразвуковое исследование
C. Пункционную аспирационную биопсию
D. Рентгенологическое исследование шеи
E. Рентгенологическое исследование пищевода
144
5. Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики патологии
щитовидной железы.
6. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза с вегето-сосудистой дистонией,
миокардитом, тиреоидит, туберкулезом, климактерическим синдромом.
7. Этиология, патогенез, клинические проявления эндокринной офтальмологии.
8. Основные глазные симптомы.
145
вегетативные слабость, атрофия
нарушения, мышечная проксимальных
слабость, атрофия отделов мышц
проксимальных конечностей,
отделов мышц гипотония скелетных
конечностей, гипотония мышц более выражены
скелетных мышц
Снижение Незначительное Значительное Полная потеря
работоспособности трудоспособности
Снижение массы До 10% от До 20% от начальной Более 20% от
тела начальной начальной
Пульс (за 1 мин.) До 100 уд / мин До 120 уд / мин Более 120 уд / мин,
мерцательная аритмия
Пульсовое Повышается Значительно Значительно
давление незначительно повышается повышается
Признаки Отсутствуют Недостаточность Недостаточность
недостаточности кровообращения 1 кровообращения 2-3
кровообращения степени степени
Офтальмопатия Тиреотоксическая Эндокринная Эндокринная
офтальмопатия офтальмопатия 1 офтальмопатия 2-3
степени степени
Уровни Т Т
3, 4 Повышены до Повышены до 60% от Повышенные более
крови 15% от верхней верхней границы чем на 60% от верхней
границы нормы нормы границы нормы
146
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) и
функциональной автономии ЩЖ
Признак ДТС (болезнь Грейвса) Функциональная
автономия
Характер болезни Аутоиммунное заболевание Йододефицитных
заболевания
Пальпация щитовидной Чаще диффузное увеличение Чаще многоузловой зоб
железы щитовидной железы; у 10%
зоб отсутствует
Возраст больного Молодой возраст (20 - 40 лет) Старше 45 - 50 лет
Анамнез Краткое Длительное течение
эутиреоидного зоба
Клиника тиреотоксикоза Чаще манифестная Часто олиго-или
моносимптомний течение
Офтальмопатия Клинически явная Не бывает эндокринной
эндокринная офтальмопатия офтальмопатии (не путать с
в 50% случаев глазными симптомами
тиреотоксикоза!)
Претибиальна микседема Бывает у 3-4% больных Не бывает
Антитела к щитовидной В большинстве случаев, Как правило, отсутствуют
железы оказываются (наиболее
специфические АТ-рТТГ)
Содержание в крови Повышенное содержание в Увеличено содержание в
тиреоидных гормонов крови Т4 и Т3 крови преимущественно Т3
(Т3-тиреотоксикоз), реже Т4
Радиоизотопное Диффузное усиление захвата Горячие »узлы или
сканирование щитовидной Tc-99m при сцинтиграфии чередование зон
железы повышенного и пониженного
накопления Tc-99m
УЗИ щитовидной железы Диффузное увеличение Определяется узел
Лечение Стойкая ремиссия после Тиреостатическая терапия
длительного ликвидирует тиреотоксикоз
тиреостатической терапии в только на время приема
правильно отобранной для препаратов и в целом
этого лечения группе бесперспективна
пациентов в 30 - 40% случаев
147
нормального ритма
Артериальное давление Увеличение пульсового Нарушения АД по
давления> 40 мм рт ст гиперкинетическому типу
Щитовидная железа Увеличен с изменениями на ЩЖ не увеличена или
сонограмме незначительно увеличена
Уровень ТТГ в крови Пониженный Норма
Уровень Т Т
3, 4 Повышенный Норма
Наличие антител к Имеет место у 70-90% Отсутствуют
тиреопероксидазе и / или р-
ТТГ
148
и Т в крови
3
Увеличение размеров + + +
щитовидной железы
Тахикардия + + -
Похудение + +/- +
Повышение пульсового АД + +/- -
Влажная кожа + + -
Экзофтальм + +/- -
Неравномерность щитовидной +/- + +
железы при пальпации
Увеличение регионарных - - +
лимфатических узлов
Снижение эхогенности + + +/-
щитовидной железы
Неоднородность эхоструктуры +/- + +/-
щитовидной железы
Увеличение уровня + + +/-
трийодтиронина и тироксина в
крови
Неэффективность - + +
консервативного лечения
Наличие узлов в щитовидной +/- +/- +
железе
Увеличение титра +/- + -
антитиреоидных антител в
крови
Увеличение титра + +/- -
тиреоидстимулюючих антител в
крови
Примечания: "+" - признак имеется, "-" - признак отсутствует; '+ / - "- признак может быть.
150
более частые контрольные исследования;
определение уровня свободных Т4 и Т3, а в дальнейшем, уровня
ТТГ в течение первых 6 - 12 недель, с интервалом 6 - 12 недель
Контрольные исследования
общий анализ крови, гамма-ГТ и АЛТ, УЗИ щитовидной
включают
железы при наличии данных за ее увеличение, но не реже , чем
с летними интервалами;
Целесообразность определения динамики уровня АТ-рТТГ до настоящего времени не
доказана. Но это исследование имеет смысл провести перед отменой тиреостатиков, так как
значительно повышенный уровень АТ-рТТГ свидетельствует о высоком риске рецидива
тиреотоксикоза.
151
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня 5 Таблицы, Учебная
знаний студентов (устный и тестовый контроль) схемы комната
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач, 15 Таблицы, Учебная
оценка деятельности каждого студента схемы комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Знать заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
2. Овладеть практическими навыками выявления симптомов тиреотоксикоза на основе
данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования.
3. Уметь выявить глазные симптомы при тиреотоксикозе, диагностировать
офтальмопатии.
4. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при диффузном
токсическом зобе.
5. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба и
классификацию степеней тяжести тиреотоксикоза.
6. Определить тактику лечения, назначить адекватную патогенетическую и
симптоматическую терапию.
7. Знать особенности течения токсического зоба у детей и пожилых людей;
8. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.
9. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными диффузный токсический зоб.
10. Оценить работоспособность больного.
152
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб III ст., Тяжелая форма.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
Задача № 2. Больная Ж., 54 года. Жалуется на сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения,
иногда боль в области сердца, плохой сон, неустойчивый стул (склонность к поносам).
Аппетит сохранен. Болеет около года. Лечилась амбулаторно и стационарно в
кардиологическом отделении без улучшения. Принимала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,
анаприлин, витамины.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 66 кг. Кожа на ощупь теплая, отеков нет. Пульс - 122
в минуту, мерцательная аритмия. Дефицит пульса 20. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница
сердца в V межреберье на 1 см снаружи от средне ключичной линии. Тоны сердца
аритмичные, различной громкости, систолический шум на верхушке сердца. Щитовидная
железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные.
Дополнительные исследования. Холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4,9
ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 8,1 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л.
РивеньТ4 в крови - 220 нмоль / л.
1. Перечислите наиболее частые причины мерцательной аритмии.
2. Дайте оценку результатам исследования холестерина, Т4 крови, ОГТТ.
3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Эталон ответа:
1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз, миокардиосклероз,
инфаркт миокарда.
2. Гипохолестеринемия, увеличение Т4, нормальный ОТТГ.
3. Тиреотоксикоз (сердцебиение, похудения на фоне нормального аппетита, тахиаритмична
форма мерцательной аритмии, увеличен пульсовое давление, отсутствие эффекта от
антиаритмической терапии и введение сердечных гликозидов, гипохолестеринемия,
увеличение Т4,).
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб 2 ст., Средней тяжести, декомпенсация.
2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т 4).
153
Задача № 4. Больная Н., 19 лет. Жалуется на сердцебиение, нервозность, раздражение,
плохой сон, потерю массы тела, тремпиння рук (изменился почерк). Беременность 12 недель.
Заболевает около 6 месяцев, к врачу не обращалась, не лечилась.
Объективно. Рост - 166 см, масса тела - 62 кг. Кожа влажная. Блеск глаз. Мелкое дрожание
пальцев рук. Симптом Кохера положительный. Щитовидная железа увеличена (определяется
визуально), больше правая доля, мягкая. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, быстрый. АД -
130/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца четкие, громкие, систолический шум
на верхушке и в точке Боткина.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения
диагноза.
3. Составьте алгоритм дифференциального диагноза тиреотоксикоза и нейроциркуляторной
дистонии.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб II ст., Средней тяжести.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
3. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по
эндокринологии.
Эталон ответа:
1. Токсическая аденома щитовидной железы.
2. а, б.
154
прооперировать. Рост - 174 см, масса тела - 62 кг. Пульс - 126 в минуту. АД - 160/70 мм рт.
ст.
1.Визначте, можно больного направить в хирургическое отделение для оперативного
лечения. Обоснуйте ответ.
Эталон ответа:
1. Нет, так как больная декомпенсированная
155
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
156
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
4. Литература
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 111-139.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 75-91.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 91-113.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
больного?
А. * Развитие агранулоцитоза.
В. Развитие паратонзилярного абсцесса.
С. Острая респираторная инфекция.
D. Развитие тиреотоксического кризис.
Е. Аллергическая реакция на мерказолил.
3. Больному М., 26 лет, выставлен диагноз: диффузный токсический зоб ИИИ степени,
тиреотоксикоз средней тяжести. Больному предложено оперативное лечение, на которое он
согласился. Яки предосторожности при предоперационной подготовки необходимо
применить для профилактики тиреотоксического кризис в послеоперационном периоде?
А. Детоксикационная терапия.
В. малотравматическую хирургическая техника.
158
С. Постельный режим.
D. * Применение антитиреоидных препаратов.
4. Больная М., 16 лет, оперирована 12 лет назад по поводу диффузного токсического зоба
III-IV степени. В настоящее время у больной возник рецидив тиреотоксикоза. Больному
предложено оперативное вмешательство, но перед этим надо выяснить, где находится
функционирующая ткань железы. Какой именно метод целесообразно применять?
А. Сканирование железы.
В. Ультразвуковое исследование.
С. пункционная аспирационная биопсия.
D. Рентгенологическое исследование шеи.
Е. Рентгенологическое исследование пищевода.
160
14. Женщина 34 лет жалуется на слабость, снижение веса на 12 кг за полгода, потливость,
сердцебиение, раздражительность. Щитовидная железа III степени, эластичная, на фоне
диффузного увеличения в правой доле узел. Шейные лимфатических узлы не увеличены.
Лечебное тактика наиболее обоснована?
A. * Операция после антитиреоидных терапии
B. Назначение радиоактивного йода
C. Немедленное хирургическое вмешательство
D. Консервативная антитиреоидных терапия
E. Немедленная телегаматерапия
16. У девочки 12-ти лет после обследования установлен диагноз дифузного токсического
зоба, среднетяжелой формы. Какую дозу тиреостатика мерказолила необходимо назначить
ребенку в этом случае?
A. * 20-30 мг в сутки
B. 5-10 мг в сутки
C. 10-15 мг в сутки
D. 30-40 мг в сутки
E. 40-50 мг в сутки
17. Больная 28 лет оперирована по поводу тиреотоксического зоба. Через 12 часов у больной
поднялась температура до 39 ° С, возникла тахикардия до 160 уд. / Мин., Поднялось
давление до 180/110 мм рт.ст. Какое осложнение наиболее вероятно возникло у больной?
A. * тиреотоксический криз
B. Пневмония
C. Недостаточность паращитовидных желез
D. Повреждение возвратного нерва
E. Гипертонический криз
161
ст., ЧСС 180 в минуту, ЧД 32 за мин, тоны сердца аритмичные. Которое осложнений
возникло у больной?
A. * Тиротоксичний кризисов
B. Гипотиреоз
C. Злокачественная гипертермия
D. Кровотечение
E. Воздушная эмболия
20. Больному М., 26 лет, выставлен диагноз диффузный токсический зоб III степени,
тиротоксикоз средней тяжести. Больному предложено оперативное лечение, на которое он
согласился. Какие меры во время передоперацiйнои подготовки надо применить для
профилактики тиротоксичного кризис в послеоперационном периоде?
A. * Применение антитироидних препаратов
B. Малотравматична хирургической техника
C. Постельный режим
D. Детоксикационная терапия
E. Применение кортикостероидiв
22. Больная А., 44 лет, оперированных по поводу смешанного токсического зоба IV в. Через
10 часов после операции обеспокоена, жалуется на одышку, лицо синюшная, голова
наклонена вперед. На передней поверхности шеи определяется плотно-эластичное
образование, постоянно увеличивается в размерах. Какое осложнение возникло у больной?
A. * Послеоперационная кровотечение
B. Парез гортанных нервов
C. Абсцесс послеоперационной раны
D. Подкожная эмфизема
E. Гипопаратироз
23. У больной К., 32 лет установлен диагноз дифузного токсического зоба. Какой вид
обезболивания показан во время оперативного вмешательства?
A. * Эндотрахеальный наркоз
B. Местная анестезия
C. Внутривенная анестезия
D. Спинномозговой анестезии
E. Перидуральная анастезия
162
плотно-эластичное образование, постоянно увеличивается в размерах. Решено, что у больной
возникла послеоперационная кровотечение. Какова дальнейшая тактика?
A. * Удалить гематому, перев связать кровотечливу сосуд
B. Назначить гемостатики
C. Холод на область раны
D. Назначить антибактериальные препараты
E. Компресс на область шеи
163
аденоматозных изменений лечение
Трофобластома Удаление опухоли
Тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы
Подострый тиреоидит Противовоспалительные средства, ß-
адреноблокаторы
Хронический тиреоидит с транзиторным ß-адреноблокаторы
тиреотоксикозом
Ятрогенный тиреотоксикоз Коррекция терапии тиреоидными
препаратами
Струма яичников Хирургическая резекция
Метастазы тиреоидного рака Радиоактивный йод
(подавляет активность
пероксидаз,
образования
йодтиронинов с йод
тирозин)
Калия Тиронорман 480 60-1 80 Угнетение захвата Те же
перхлорат йода, вымывание йода
с щитовидной железы
Лития Лития 900- 60-180 Угнетение Тошнота, общая
карбонат карбонат 1800 высвобождение слабость, тремор,
(при- тиреоидных гормонов сонливость,
менение с тиреоглобулина, заторможенность
корот- уменьшает действие
кочасне) тиреостимулирующего
антител
Фармакокинетика тиреостатиков
165
кокарбоксилаза 200 мг на 0,5 л 5% раствора глюкозы или изотоническом
растворе натрия хлорида капельно.
5. При низком артериальном давлении кордиамин 2 мл п / к или допамин
(80 мг допамина растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят в / в
капельно со скоростью от 2 до 10 мкг / кг / мин.).
6. Анаприлин внутрь 80 мг или 5 мл в / в медленно (при повышенном или
нормальном АД).
7. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в медленно.
8. Постоянная оксигенотерапия.
2-я час 1. Через 1 час после дачи мерказолилу - 1% раствор Люголя по 30-50
капель на молоке, при рвоте раствор Люголя вводится в клизме на
физиологическом растворе натрия хлорида или в / в 5 мл на 0,5 л 5%
раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Вместо
раствора Люголя в / в можно ввести 5-10 мл 10% раствора натрия йодида.
2. Контрикал 40000 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида
в / в капельно.
3. Аскорбиновая кислота 50 мл 5% раствора на 500 мл
физиологического раствора натрия хлорида в / в капельно.
4. Гидрокортизон 75-100 мг в / м (при низком артериальном давлении в / в
капельно на физиологическом растворе натрия хлорида).
5. При непрерывном рвоте в / в струйно 10 мл 10% раствора натрия
хлорида.
6. При гипертермии - 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора
димедрола в / м.
7. Неогемодез 400 мл, реополиглюкин 400 мл или 5% раствор глюкозы 500
мл в / в капельно.
Общее количество жидкости за два часа-1л.
3-я час 1. Антибиотики широкого спектра действия.
2. 5% раствор глюкозы или физиологический раствор натрия хлорида,
Неогемодез в / в капельно.
Общее количество жидкости за 3-ю час 0,5 л.
4 - 6 часов 1. Гидрокортизон 75-100 мг в / м.
2. Мерказолил 30 мг перорально каждые 4 часа.
3. Анаприлин 80 мг перорально каждые 4-6 часов.
4. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в каждые 4-6 часов.
5. Оксигенотерапия.
• В дальнейшем терапия проводится с учетом состояния больного. Каждые восемь часов
повторяется введение раствора Люголя, глюкокортикоидов, каждые 4-6 часов - β-блокаторов.
Общее количество жидкости за сутки не более 2 - 3 л.
• При ликвидации симптомов кризиса на вторые сутки: мерказолил по 10-20 мг три раза в
день перорально, раствор Люголя по 30 капель 3 раза в день на молоке; анаприлин по 40 мг
2-3 раза в день; гидрокортизон 75 мг или преднизолон 30 мг в / м.
• Для восполнения энергетических затрат в / в введения питательных растворов, содержащих
углеводы и белки. Лечение тиреотоксической кризиса и его последствий длится не менее 7-
10 дней до полного устранения клинических и метаболических расстройств.
166
Накануне занятия ассистент подбирает больного с классической формой диффузного
токсического зоба. В истории болезни должны быть все исследования, включая
гормональные Т3, Т4, ТТГ, титр антител к ткани щитовидной железы, пункционную
биопсию, УЗИ, рефлексометрии, консультации неврапатолога, окулиста и др..
Для сбора анамнеза преподаватель выделяет двух студентов. В процессе опроса
ассистент следит за правильностью поставленных вопросов, уточняет их, привлекая
внимание других студентов группы. Все студенты принимают активное участие в
клиническом обследовании больного.
При сборе анамнеза обращается внимание на наличие таких жалоб, как
раздражительность, плаксивость, ощущение дрожания всего тела, нарушение сна,
прогрессирующее похудения, сердцебиение, потливость, частый стул, сухость во рту,
увеличение глаз и другие.
Другой студент проводит объективное обследование, а ассистент контролирует
верность и последовательность его проведения: внешний вид больного, оценка его
поведения, увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, дрожание пальцев кистей,
влажность кожи, ее температура, размер и плотность щитовидной железы; пульс, его
свойство, перкуссия и аускультация сердца, уровень артериального давления, состояния
органов дыхания и пищеварения.
После окончания объективного обследования студенты формулируют
предварительный диагноз и намечают схему обследования больного. Преподаватель
зачитывает данные вспомогательных методов исследований. Обращается внимание на
возможные при тиреотоксикозе изменения общего анализа крови, жирового обмена,
гормонального состояния, УЗИ, рефлексограмы и другие. Проводится дифференциальный
диагноз с нейроциркуляторной дистонией, ревмокардита, тиреоидит, туберкулезом,
климактерическим синдромом, эндемическим и спорадическим зобом. Один из студентов
формулирует окончательный диагноз, где указывается характер зоба, степень тяжести
тиреотоксикоза, стадии заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний и
намечается план лечения.
При рассмотрении вопросов лечения больного обращается внимание студентов на
организацию охранительного режима, диетотерапии (диета N 10 при сердечно-сосудистой
патологии или N 15 при отсутствии сердечно-сосудистой патологии). При назначении
медикаментозной терапии, кроме тактики подбора дозы тиреостатических препаратов
(мерказолилу), в зависимости от тяжести заболевания, освещаются вопросы механизма их
действия, обращается внимание на возможные осложнения (лейкопения, агранулоцитоз,
аллергические реакции, зобогенний эффект). Акцентируется внимание на необходимости
длительного приема препаратов. Освещаются вопросы витаминотерапии, приема седативных
препаратов (валерианы, ландыша, бромидов). Рассматриваются критерии эффективности
лечения.
Подробно разбираются показания к хирургическому вмешательству,
передоперативнои подготовки, возможные осложнения оперативного лечения.
Обсуждается клиника и лечение тиреотоксической кризиса.
Рассматривается методика диспансерного наблюдения за больными и профилактика
диффузного токсического зоба.
167
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня 5 Таблицы, Учебная
знаний студентов (устный и тестовый контроль) схемы комната
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач, 15 Таблицы, Учебная
оценка деятельности каждого студента схемы комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Определить тактику лечения синдрома тиреотоксикоза, назначить адекватную
патогенетическую и симптоматическую терапию.
2. Знать особенности течения токсического зоба у детей и пожилых людей;
3. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.
4. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными диффузный токсический зоб.
5. Оценить работоспособность больного.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб III ст., Тяжелая форма.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
168
3. Мерказолил, анаприлин.
4. Лейкопения, тошнота, рвота, зобогенный эффект, сыпь на коже, боль в суставах,
медикаментозный гипотиреоз
резко ухудшилось.
Объективно. Выраженное похудения. Рост - 165 см, масса тела - 51 кг. Температура тела -
40,5 С. Больная возбуждена, резкий тремор пальцев рук, дрожание всего тела. Пульс - 146 в
0
минуту, мерцательная аритмия, дефицит пульса - 22. АД - 100/20 мм рт. ст. В нижних
отделах легких единичные влажные незвучные хрипы. Край печени выступает на 4 см из-под
реберной дуги, мягкий, безболезненный.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, какие препараты необходимо назначить больному: а) пенициллин б)
сульфадиметоксин в) преднизолон г) 3% раствор калия йодида д) раствор Люголя; е)
эуфиллин; есть) мерказолил ж) анаприлин, с) диклофенак; и ) строфантин, и) адреналин; й)
седуксен; к) лазикс; л) 5% раствор глюкозы (указать ориентировочные дозы и пути введения
препаратов).
3. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб, тяжелая форма. Тиреотоксический криз.
2. в, д, есть, же, и, й, л.
См.. Протокол лечения тиреотоксического кризис.
Задача № 3. Больная Ж., 54 года. Жалуется на сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения,
иногда боль в области сердца, плохой сон, неустойчивый стул (склонность к поносам).
Аппетит сохранен. Болеет около года. Лечилась амбулаторно и стационарно в
кардиологическом отделении без улучшения. Принимала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,
анаприлин, витамины.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 66 кг. Кожа на ощупь теплая, отеков нет. Пульс - 122
в минуту, мерцательная аритмия. Дефицит пульса 20. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница
сердца в V межреберье на 1 см снаружи от средне ключичной линии. Тоны сердца
аритмичные, различной громкости, систолический шум на верхушке сердца. Щитовидная
железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные.
Дополнительные исследования. Холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4,9
ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 8,1 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л.
РивеньТ4 в крови - 220 нмоль / л.
1. Перечислите наиболее частые причины мерцательной аритмии.
2. Дайте оценку результатам исследования холестерина, Т4 крови, ОГТТ.
3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
4. Укажите, какие из перечисленных препаратов нужно назначить в первую очередь: а)
кордарон б) фуросемид в) новокаинамид г) мерказолил д) сустак, е) оликард; есть) нерабол.
5. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.
Эталон ответа:
169
1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз, миокардиосклероз,
инфаркт миокарда.
2. Гипохолестеринемия, увеличение Т4, нормальный ОТТГ.
3. Тиреотоксикоз (сердцебиение, похудения на фоне нормального аппетита, тахиаритмична
форма мерцательной аритмии, увеличен пульсовое давление, отсутствие эффекта от
антиаритмической терапии и введение сердечных гликозидов, гипохолестеринемия,
увеличение Т4,).
4. а, г
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб 2 ст., Средней тяжести, декомпенсация.
2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т 4).
3. Медикаментозное лечение.
4. Мерказолил 0,005 (30 мг), анаприлин 0,04 (80-120 мг в сутки).
5. Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, аллергия.
С. Пульс - 160 в минуту, ритмичный. АД - 85/40 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные,
ослаблены. Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные, незвучные средне-и
мелкопузырчатые хрипы.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите, является угрозой для жизни данное состояние, это обычное состояние больных
после струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба.
3. Определите, нужно проводить дополнительные исследования содержания тиреоидных
гормонов, другие для диагноза или лечения должно быть назначено немедленно не ожидая
данных лабораторного обследования.
4. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) резерпин б) раствор Люголя в)
йодомарин г) тироксин д) трийодтиронин, е) преднизолон или гидрокортизон, per os или
внутривенно; есть) строфантин ж) бета-адреноблокаторы, с ) физиологический раствор
170
натрия хлорида и глюкозы внутривенно; а) мерказолил, и) анальгин; й) кокарбоксилаза; к)
аскорбиновая кислота л) Неогемодез; м) седуксен.
5. Укажите, какие из перечисленных препаратов противопоказаны. Обоснуйте ответ.
6. Выпишите рецепты на мерказолил. раствор Люголя.
Эталон ответа:
1. Послеоперационный тиреотоксический криз.
2. Угроза для жизни.
3. Лечение должно быть немедленным.
4. б, е (внутривенно), является, же, и, и, й, к, л, г.
5. а (снижение артериального давления), г, д (избыток тиреоидных гормонов).
Эталон ответа:
1. Диффузный токсический зоб II ст., Средней тяжести.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.
3. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по
эндокринологии.
4. Прием мерказолилу под постоянным контролем эндокринолога и акушер-гинеколога. При
компенсированном течении диффузного токсического зоба ведения беременности обычное.
Эталон ответа:
1. Рецидивирующий диффузный токсический зоб III ст.
2. Медикаментозная терапия.
3. Необходима подготовка к операции антитиреоидных препаратов.
4. б, г, е.
5. Дают отрицательный хроно-и инотропный эффект, уменьшают работу сердца, уменьшают
потребность миокарда в кислороде, влияющие на метаболизм тиреоидных гормонов,
способствующих превращению Т4 в неактивную форму Т3 (реверсивный Т3).
6. Кровотечение, поражение обратной нерва, тиреотоксическая кризис, гипопаратиреоз,
гипотиреоз.
Задача N 8. Больная Д., 37 лет. Болеет диффузный токсический зоб III ст. около 6 месяцев.
Принимает мерказолил по 5 мг 3 раза в сутки. Самочувствие удовлетворительное. Беспокоит
умеренное сердцебиение.
Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 66 кг. Кожа умеренно влажная. Пульс 96 на минуту.
АД - 125/70 мм рт. ст. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (толстая шея),
умеренно плотная. Симптом Грефе положительный. Тремор пальцев рук не выражен.
Дополнительные исследования. Hb - 134 г / л, лейкоциты - 3 * 10 / л.
1. Оцените состояние компенсации.
2. Дайте рекомендации по дальнейшему лечении: а) оперативное б) медикаментозное.
3. При решении использовать медикаментозное лечение
- Укажите, какие средства необходимо назначить: а) продолжить прием мерказолилу в
предыдущей дозе б) увеличить дозу мерказолилу в) уменьшить дозу мерказолилу г)
отменить мерказолил и заменить его другим препаратом: карбонат лития, тироксин д)
дополнительно назначить преднизолон; е) дополнительно назначить анаприлин.
4. В случае оперативного лечения укажите, нужно провести подготовку к операции. Если да,
то какие препараты необходимо назначить в первую очередь?
5. Укажите наиболее вероятные осложнения при оперативном лечении больных диффузный
токсический зоб в период декомпенсации.
6. Фармакодинамика мерказолилу.
7. Выпишите рецепты на мерказолил и анаприлин.
Эталон ответа:
1. Декомпенсация.
2. б.
3. д, е.
4. раствор Люголя, прелнизолон.
5. Тиреотоксический криз.
6. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по
эндокринологии.
172
Задача N 9. Больная А., 56 лет. Жалуется на одышку, сердцебиение, периодические боли в
области сердца в покое, усиливающаяся при физической нагрузке (ходьбе), повышенную
усталость, плохую переносимость тепла, дрожание рук, похудения. Стенокардией болеет 4
года. Состояние ухудшилось полгода назад, когда к боли в области сердца присоединились
вышеуказанные жалобы.
Объективно. Рост - 174 см, масса тела - 64 кг. Блеск глаз. Кожа влажная, теплая, отеков нет.
В правой доле щитовидной железы пальпируется плотный узел, безболезненный,
подвижный, 3х4 см. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Пульс - 128 в минуту,
быстрый, мерцательная аритмия. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница относительной
тупости сердца в V межреберье на 1 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца
аритмичные, громкие, систолический шум на верхушке сердца, V точке, на основании
сердца. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, чувствительный.
Дополнительные исследования. Hb - 140 г / л, лейкоциты - 6,3 * 10 / л, холестерин крови - 5,8
ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 9,4 ммоль / л,
через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности.
1. Поставьте предварительный диагноз (кроме ИБС).
2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза: а)
сканограму щитовидной железы б) пункционную биопсию в) определение времени ахиллова
рефлекса г) исследование Т3, Т4 д) исследование ТТГ.
3. При невозможности провести дополнительные исследования, рекомендуемая тактика
лечения: а) медикаментозное б) хирургическое в) лучевая терапия.
4. В случае назначения медикаментозной терапии укажите, какие из медикаментозных
препаратов рекомендуется назначить: а) оликард б) каптоприл, в) анаприлин г) мерказолил
д) йодомарин; е) строфантин; есть) резерпин ж) аспаркам, с) манинил; а) инсулин.
5. Перечислите основные клинические признаки компенсации (эутиреоза) при лечении
диффузного токсического зоба.
6. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты.
Эталон ответа:
1. Токсическая аденома щитовидной железы.
2. а, б.
3. Хирургическое после предварительной медикаментозной подготовки антитиреоидных
препаратов.
4. а, в, г, е, ж.
5. Исчезают жалобы, которые присущи тиреотоксикоза, нормализуется пульс.
Задача N 10. Больная Л., 28 лет. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба.
За месяц до операции лечилась в терапевтическом отделении, принимала мерказолил. В
удовлетворительном состоянии выписалась домой. В домашних условиях лечение не
принимала. Перед операцией пульс был 98 в минуту, АД - 130/65 мм рт. мт. На второй день
после операции состояние резко ухудшилось. Жалуется на сердцебиение, потливость,
дважды был рвота, понос.
Объективно. Больная возбуждено Пульс - 170 в минуту, аритмичный (мерцательная
аритмия). АТ-150/60 мм рт. ст. Тоны сердца громкие. Дыхание везикулярное. Живот мягкий,
умеренная болезненность в области кишечника. Нижний край печени выступает на 4 см из-
под реберной дуги. Температура тела 40 С.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите причину, вызвала резкое ухудшение состояния больного.
173
3. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) дофамин б) преднизолон в)
строфантин г) адреналин д) эуфиллин, е) раствор Люголя; есть) обзидан ж) калия хлорид, с)
полиглюкин; а) физиологический раствор натрия хлорида и) тироксин; й) антибиотики; к)
амидопирин; л) атропин.
4. Перечислите, какие из перечисленных препаратов противопоказаны.
5. Укажите, можно ли для снятия возбуждения назначить больному морфий или омнопон.
6. Укажите, чем можно объяснить резкое падение давления у таких больных и степени его
коррекции.
Эталон ответа:
С. Пульс - 160 в мин., Ритмичный. АД - 85/40 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблены.
Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные, незвучные средне-и дрибномихурчасти
хрипы.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите, нужно проводить дополнительные исследования содержания тиреоидных
гормонов, или другие исследования для постановки диагноза или лечения должно быть
назначено немедленно не ожидая данных лабораторного обследования.
3. Укажите, какие препараты необходимо назначить: а) антибиотики б) раствор Люголя в)
йодомарин г) тироксин д) трийодтиронин, е) преднизолон или гидрокортизон, per os или
внутривенно; есть) строфантин ж) бета-адреноблокаторы, с ) физиологический раствор
натрия хлорида и глюкозы внутривенно; а) мерказолил, и) анальгин; й) кокарбоксилаза; к)
аскорбиновая кислота л) реополиглюкин; м) седуксен.
Эталон ответа:
1. Состояние после тиреоидэктомии. Тиреотоксическая кризис.
2. Немедленно.
3. б, е, е, ж, з, и, и, й, к, л, г.
Объективно. Больной возбужден. Кожа горячая на ощупь, влажная. Выраженный тремор рук.
Пульс 148 за мин., Ритмичный, мал. АО 105/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, звучные.
Дыхание 28 в мин., Везикулярное. Живот при пальпации мягкий, без боли.
Край печени выступает на 3 см из-под реберного края, мягкий.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.
174
3. Назначьте лечение больному.
Эталон ответа:
1. Состояние после тиреоидэктомии. Тиреотоксическая кризис.
2. Общий анализ крови, мочи, биохимические анализы, ТТГ крови, Вт 3, Т 4 крови.
3. Смотри раздел "тиреотоксический криз".
175
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
176
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
177
6. Определить объем необходимых дополнительных исследований при йододефицитных
заболеваниях и узлообразование в щитовидной железе.
6. Фармакодинамику лекарственных препаратов, применяемых при йододефицитных
заболеваниях и при послеоперационном гипотиреозе.
7. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба.
8. Знать особенности течения рака щитовидной железы у детей.
9. Принципы организации диспансерного наблюдения за больными раком щитовидной
железы.
3 .2.2. Студент должен уметь:
1. Пальпировать щитовидную железу.
2. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные
лимфатические узлы.
3. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба.
4. Оценить функциональное состояние щитовидной железы.
5. Уметь устанавливать диагноз и проводить дифференциальную диагностику эндемического
и спорадического зоба;
6. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой
йодной профилактики йододефицитных заболеваний.
7. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы.
8. Уметь использовать на практике международной классификации рака щитовидной
железы.
9. Оценить результаты ультразвукового исследования, сканирование щитовидной железы,
данные цитологического и гистологического исследования.
10. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы.
11. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными раком щитовидной железы.
4. Литература
4 .1. Основная.
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 90-111.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 59-75.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 150-157.
4 .2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
178
2. Может организм человека самостоятельно вырабатывать йод?
1. * Нет
2. Так
9. Может недостаток йода в питании быть причиной низкой успеваемости детей в школе?
1. * Так
2. Ни
1 0. Какие дозы йода в составе фармацевтических препаратов называются
"физиологическими"?
1. * 150 мкг
2. 1000 мкг
3. 75 мг
1 1. Какая форма йодной профилактики является наиболее эффективной, оставаясь при этом
самой дешевой?
1. * Массовая
2. Индивидуальная
179
3. Групповая
2. 16. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части
обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации,
"холодный" при сцинтиграфии с J Какое обследование наиболее целесообразным для
131.
уточнения диагноза?
180
А. * тонкоигольной аспирационной биопсии.
В. Определение уровня ТТГ в крови.
С. рефлексометрии.
D. Определение экскреции йода с мочой.
Е. Термография щитовидной железы.
5. 19. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции
щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папиллярной
аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?
А. Проживание в местности с дефицитом йода.
В. * Влияние радиоактивных изотопов йода.
С. Неблагоприятный семейный анамнез.
D. Наличие аутоиммунного тиреоидита.
Е. Наличие нервного перенапряжения.
181
7. 21. Больной 49 лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При
ревизии опухоли и проведении экспресс-диагностики установлено: степень
распространения процесса - T N M морфологически - папиллярная форма карциномы.
3 0 0,
9. 23. Женщина 46 лет нашла узел в области щитовидной железы размером 2-3
см, смещается при глотании, с четкими границами. При сканировании определен
холодный узел в правой доле щитовидной железы. Лимфоузлы шеи не увеличены. Какая
тактика?
А. Наблюдение.
В. Лучевое лечение.
С. Удаление узла со срочным гистологическим исследованием.
D. Гемиструмэктомия.
Е. Гемиструмэктомия с иссечение клетчатки шеи по Крайля.
10. 24. Женщина 43 лет нашла на шее опухоль. На шее слева определяются 2
плотных безболезненных лимфоузлы размером 0,5 и 0,8 см. На левой доле щитовидной
железы плотно-эластичной консистенции опухоль до 2,5 см. пункционная биопсия
щитовидной железы, цитологическое - клетки эпителия щитовидной железы, эритроциты.
Как правильно поступить с больным?
А. Наблюдение.
В. УЗИ щитовидной железы.
С. Определение гормонов щитовидной железы.
D. * Консультация онколога.
Е. Лечение у эндокринолога.
182
12. 26. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового
эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать
рецидива узлового зоба?
А. Антиструмин.
В. мерказолила.
С. лития карбоната.
D. * тиреоидных гормонов.
Е. радиоактивного йода.
14. 28. У больной М., 26 лет, обнаружено узел в правой доле щитовидной
железы. Узел появился в течение последних 3 месяцев. Появление его больная
связывает со стрессом. Увеличение узла и боли больная не отмечает. При УЗИ выявлено
узел 2 × 2,5 см в нижней части правой доли щитовидной железы. Какое лечение
необходимо назначить?
А. Консервативную терапию.
В. Динамическое наблюдение.
С. Хирургическое лечение.
D. Не требует лечения.
29. В больной 48 лет при профосмотрах выявлен плотный 1х2 см узел в нижних отделах
левой доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад при УЗИ
щитовидной железы очаговых изменений не выявлено. Какой метод диагностики позволит
наиболее точно установить
A. * Прицельная тонкоигольная биопсия
B. Ультразвуковое исследование
C. Сцинтиграфия
D. Сканирование
E. Комютерная томография
33. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции
щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папiлярнои
аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?
A. * Влияние радиоактивных изотопа йода
B. Проживание в местности с дефицитом йода
C. Неблагоприятный семейный анамнез
D. Наличие аутоiмунного тиреоидита
E. Наличие базедовой болезни
34. Больная 52-х лет жалуется на утолщение шеи, чувство давления, нарушение глотания,
изменение голоса. Болеет 1 год. При осмотре щитовидная железа неравномерно увеличена за
счет левой доли, безболезненная, подвижность ее ограничена, консистенция плотная,
шейный Лимфатические узлы увеличены. Пульс 80 ударов в минуту, температура тела 36,6
гр. С., СОЭ 14 мм / час.Какой диагноз наиболее вероятен?
A. * Рак щитовидной железы
B. Диффузны токсический зоб
C. Подострый тиреоидит
D. Лимфогранулематозе
E. Гипотиреоз неуточненный
35. Больная 32 лет щитовидная железа диффузно увеличена до III в, клинические проявления
тиреотоксикоз отсутствуют .. УЗИ: щитовидная железа неоднородной структуры; в обеих
долях визуализируются гипоэхогенный структуры размерами от 1х1 до 4х4 мм;
лимафатичних узлы не увеличены. Лечебное тактика?
A. * Назначение тироидных гормонов и контроль через 3 месяца
B. Наблюдение и контроль через 6 месяцев
C. Назначение мерказолилу и контроль через 3 месяца
D. Субтотальная резекция щитовидной железы
E. Тотальная тироидектомия
184
36. В больной 58 лет обнаружен плотный узел 2,5 х 3 см в правой доле щитовидной железы.
Шейный и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Спустя 2 месяца узел увеличился до
3,5 х 4 см. Проявлен тиреотоксикоза в больной нет. На сканограмме определяется узел, не
поглощающей йод-131. Остальная ткань железы поглощает йод-131 нормально. Определите
тактику ведения:
A. Провести пункционную биопсию
B. Провести эхолокации щитовидной железы
C. Назначить терапию тироксином
D. Продолжить наблюдение больной без лечения
E. Назначить лечение радиоактивным йодом
38. Больная 39 лет жалуется на наличие опухоли н передней поверхности шеи. Заболела 2
года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса, появилось ощущение
давления. Объективно: В левой доли щитовидной железы пальпируется узел 3 см в диаметре,
повышенной плотности, холмистый, безболезненный. Функциональное состояние
щитовидной железы не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. * Рак щитовидной железы
B. Узловой эутиреоидный зоб
C. Узловой гипертиреоидных зоб
D. Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото
E. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя
185
C. Сцинтиграфия с туморотропним радиофармпрепаратов
D. Электронно-эмиссионная томография
E. Термография щитовидной железы
41. Больной 49 лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При ревизии опухоли и
проведении экспресс-диагностики установлено: степень распространения процесса - T3 N0
M0, морфологически - папиллярная форма карциномы. Каким должен быть объем
радикального оперативного вмешательства?
A. * Тиреоидэктомии
B. Субтотальная резекция железы
C. Резекция пораженного судьбы
D. Энуклеации опухоли
E. Резекция пораженного судьбы с перешейком
186
Эндемический зоб - йододефицитных заболевание, развивающееся при хронической
недостаточности поступления йода в организм из внешней среды, и характеризуется
увеличением объема и нарушением функции щитовидной железы.
Срок эндемический в применении к зоба подразумевает его возникновения в
местности, где из-за ее геофизические особенности является недостаточное поступление
йода в организм. При отсутствии дефицита йода зоб обозначается как спорадический.
Регион называется эндемическим за зобом, если более чем в 5% детей и подростков определяют
щитовидную железу степени 1а.
ППТ = М 0,425
хР 0,725
х 71,84 х 10 -4
Т высокий)
3
Продолжительность
наличии зоба / узла Тиреотоксикоза Года Много лет
к развитию нет
тиреотоксикоза
Возраст От 45 лет 30-70 лет 50-70 лет
Тяжесть
190
тиреотоксикоза Отсутствует Всегда средняя Средняя или тяжелая
1.1. Доброкачественные
1.1.1 Фолликулярная аденома:
• нормофоликулярна
• макрофоликулярна
• микрофоликулярна
• трабекулярная солидная
1.1.2 Другие
1.2 Злокачественные
1.2.1 Фолликулярная карцинома:
• минимальноинвазивна
• широкоинвазивна
• ОКСИФИЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ вариант
• светлоклеточный вариант
1.2.2 Папиллярная карцинома:
• папиллярная микро карцинома
• инкапсулированный вариант
• фолликулярный вариант
• диффузно-склерозирующий вариант
• ОКСИФИЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ вариант
1.2.3. Медуллярная карцинома:
• смешанная медуллярный-фолиуклярна карцинома
1.2.4 Недифференцированная (Анапластическая) карцинома
1.2.5 Другие карциномы
2. Неэпителиальные опухоли:
• саркома щитовидной железы
• злокачественная гемангиоэндотелиома
3. Злокачественная лимфома
4. Смешанные опухоли
5. Вторичные опухоли
6. Неклассифицированные опухоли
Перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать единичные узлы
щитовидной железы
Т - опухоль размером более 4 см, локализован только в щитовидной железе, или опухоль
3
М отдаленные метастазы
М - вывод о отдаленные метастазы;
х
Недифференцированный рак
Все случаи рака (Т N М) относятся к ИVС стадии.
195
поглощением изотопа Операция
196
3.Клиничний разбор больного под руководством 55 Больные Палата
преподавателя, определение вспомогательных методов
исследования, выставления диагноза и назначения
лечения
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач, 15 Таблицы, Учебная
оценка деятельности каждого студента схемы комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Знать спектр йододефицитных заболеваний.
2. Овладеть методикой пальпации щитовидной железы.
3. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные
лимфатические узлы.
4. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба.
5. Оценить функциональное состояние щитовидной железы.
6. Уметь устанавливать диагноз и проводить дифференциальную диагностику эндемического
и спорадического зоба;
7. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба.
8. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой
йодной профилактики йододефицитных заболеваний.
8. Знать заболевания, сопровождающиеся узлообразование в щитовидной железе.
9. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы.
10. Уметь использовать на практике международной классификации рака щитовидной
железы.
11. Определить объем необходимых дополнительных исследований при узлообразование в
щитовидной железе.
12. Оценить результаты ультразвукового исследования, сканирование щитовидной железы,
данные цитологического и гистологического исследования.
13. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы.
14. Знать особенности течения рака щитовидной железы у детей.
15. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными раком щитовидной железы.
уточнения диагноза?
@ Тонкоигольной аспирационной биопсии.
Определение уровня ТТГ в крови.
РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ.
Определение экскреции йода с мочой.
Термография щитовидной железы.
197
2. 2. Больной 40 лет жалуется на наличие выпячивания по передней поверхности шеи в
течение 5 лет. Объективно: пульс - 72/хв., АД - 110/70 мм рт. ст., в правой доле
щитовидной железы пальпируется малоподвижный узел 4 × 2 см, левая часка не
пальпируется, основной обмен не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?
@ Узловой эутиреоидный зоб.
Узловой гипертиреоидных зоб.
Тиреоидит Риделя.
Смешанный эутиреоидный зоб.
Срединная киста шеи.
198
7. 7. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового
эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать
рецидива узлового зоба?
@ Тиреоидных гормонов.
Антиструмин.
Мерказолилу.
Лития карбоната.
Радиоактивного йода.
8. 8. У больной М., 26 лет, обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. Узел
появился в течение последних 3 месяцев. Появление его больная связывает со стрессом.
Увеличение узла и боли больная не отмечает. При УЗИ выявлено узел 3 × 2,5 см в
нижней части правой доли щитовидной железы. Какое лечение необходимо назначить?
@ Хирургическое лечение.
Консервативную терапию.
Динамическое наблюдение.
Не требует лечения.
9. 11. В мужчины 30 лет выявлено узловой зоб. Отец больного умер от рака щитовидной
железы, у брата - мочекаменная болезнь. В крови: кальцитонин 2000 пг / мл (N <100);
кальций и фосфор сыворотки в пределах нормы. Какое диагностическое исследование
должно провести врач перед направлением пациента к хирургу?
@ Определение концентрации катехоламинов в моче.
Диагностический курс лечения радиоактивным йодом.
Определение концентрации тиреостимулирующего гормона на фоне супрессивной дозы
тироксина.
Тест инфузией кальция.
Сканирование печени.
200
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
201
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
202
- предоставить рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации больных с
гипо-и гиперпаратиреоза.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 182-198.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 121-133.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 346 = 366.
4.2. Дополнительная
1. Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. - М.:
«Медицинская информационное агенство», 2006. - С.160.
2. Волосовец А.П. и др.. Учебное пособие по детской эндокринологии. - М.: Укрмедкнига,
2004. - С.496.
3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологиы.
- М.: Высшая школа, - 1989. - С.287.
4. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. и др.. Неотложные состояния в
эндокринологии: Учебно-метод. пособие. - Винница, 2006. - С.123.
5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и
лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - С.752.
2. Больная 38 лет прооперирована по поводу токсического зоба ИИИ ст. Через 3 дня после
операции у нее появились кратковременные судороги, парестезии ног и рук 3-4 раза в день.
Объективно: пульс - 76/хв, АД - 130/70 мм рт. ст. Кожа умеренно влажная. Тоны сердца
ритмичные. Дыхание везикулярное. Имеющиеся симптомы Хвостека, Трусо, Шлезингера.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. * Гипопаратиреоз.
В. Полинейропатия.
С. астено-невротический синдром.
D. Гипотиреоз.
Е. Гиперпаратиреоз.
203
3. Больная 63 лет, оперированных по поводу многоузлового эутиреоидного зоба больших
размеров. С техническими трудностями вынужденно выполнена субтотальная резекция
обеих долей щитовидной железы. На 4-й день после операции появились судороги мышц
лица и верхних конечностей, боль в животе. Положительные симптомы Хвостека и Труссо.
Чем скорее обусловлен такое состояние больной?
А. послеоперационный гипотиреоз.
В. тиреотоксический криз.
С. Повреждением обратной нерва.
D. * Недостаточностью паращитовидных желез.
Е. Трахеомаляциею.
5. Больная С., 35 лет, на 2 сутки после операции по поводу смешанного токсического зоба
ИV степени, жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT.
Симптомы Хвостека, Труссо четко не определены. Выставлен предварительный диагноз
скрытой тетании. Какое исследование нужно провести для подтверждения диагноза?
А. Определить содержание тиреотропного гормона.
В. Определить содержание калия.
С. Определить содержание кальция и фосфора в крови.
D. Определить содержание натрия.
Е. Определить содержание тиреоидных гормонов в крови.
204
E. Спазмофiлiя
8. Больная С., 35 лет, на 2 сутки после операции по поводу смешанного токсического зоба IV
жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Симптомы Хвостека,
Трусо четко не определены. Выставлен предварительный диагноз скрытой тетании. Какое
исследование нужно провести для подтверждения диагноза?
A. Определить содержание кальция и фосфора в крови
B. Определить содержание тиреотропного гормона
C. Определить содержание калия
D. Определить содержание натрия
E. Определить содержание тироидных гормонов в крови
12. Больная 42 лет, прооперирована в связи с диффузным токсическим зобом. Через 2 недели
после операции у него появились кратковременные судороги сокращения мышц
конечностей, парестезии. Судороги возникали 1-2 раза в день. Со стороны внутренних
органов отклонений от нормы не выявлено. Имеющиеся симптомы Хвостека, Труссо.
Какое осложнение возникло у больной?
А. * Гипопаратиреоз.
B. Гипотиреоз.
205
C. Полинейропатия.
D. Астено-невротический синдром.
E. Гиперпаратиреоз.
206
III. Третичный гиперпаратиреоз.
IV. Псевдогиперпаратиреоз.
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. механизм регуляции паратгормона;
2. биологическое действие паратгормона на организм;
3. роль кальция в организме;
4. роль витамина Д в регуляции фосфорно-кальциевого метаболизма;
5. этиологию и патогенез гипо-и гиперпаратиреоза;
6. классификацию заболеваний;
7. лабораторно-инструментальные диагностические критерии;
8. дифференциальную диагностику;
9. принципы патогенетического лечения гипо-и гиперпаратиреоза;
207
10. неотложные состояния при патологии паращитовидных желез, причины
возникновения, патогенез, клинические проявления, принципы неотложной помощи;
11. принципы диспансеризации и реабилитации больных с патологией паращитовидных
желез; ВТЭ.
12. провести клиническое обследование больных с патологией паращитовидных желез;
оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
13. назначить дополнительные методы обследования;
14. интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных
исследований при гипо-и гиперпаратиреозе;
15. провести дифференциальную диагностику;
16. определить опорные синдромы и симптомы гипо-и гиперпаратиреоза;
17. назначить современное лечение гипо-и гиперпаратиреоза; выписать рецепты
согласно назначенным лечением;
18. определить ведущие факторы риска развития гиперпаратиреоидного кризис и
паратиреоидного тетании;
19. оценить степень тяжести неотложного состояния при гипо-и гиперпаратиреозе и
определить тактику оказания неотложной помощи;
20. предоставить рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации
больных с гипо-и гиперпаратиреоза.
208
Объективно: сознание омрачено, кожа сухая. В верхних конечностях - судороги по
типу "руки акушера", нарушен акт глотания, одышка. Пульс 64 в 1 мин., Ритмичный, АД -
115/60 мм.рт.ст. Положительные симптомы Хвостека, Трусо. Отеков нет. Лабораторно:
уровень кальция в крови - 1,3 ммоль / л, гликемия - 5,3 ммоль / л; ТТГ - 2,8 мМЕ / л (норма -
0,4-2,5 мМЕ / л).
1. Диагноз и его обоснование.
2. Неотложная терапия.
пульс 110 за 1 мин., Малый, тоны сердца ослаблены. АД - 105/60 мм рт. ст. Дополнительные
исследования: Hb - 92 г / л, эр. - 3,9 × 10 / л, Лейк. - 8,6 × 10 / л, СОЭ - 14 мм / ч. Кальций
12 9
крови общий - 3,9 ммоль / л, фосфор крови - 0,48 ммоль / л, калий крови - 4,2 ммоль / л.
Удельный вес мочи - 1003. Рентгенограмма костей (бедра, голени) - почти отсутствует
кортикальный слой, остеопороз кости. УЗИ почек - камень левой почки.
1. Чем обусловлен состояние больного?
2. Назначьте лечение больному.
Задача № 5. Женщина 43 года. Считает себя больным в течение 2-3 лет. Болезнь
развивалась поступово6 боль и слабость в ногах, стало тяжело подниматься по лестнице, не
может долго стоять. За два года похудела на 8 кг, появилась полиурия.
Объективно: снижение массы тела. АД - 150/90 мм рт. ст. Со стороны внутренних
органов без изменений. Лабараторни данные: Hb - 116 г / л, эр. - 3,9 × 10 / л, анализ мочи -
12
удельный вес - 1010, белок - 0,66 г / л, лейкоциты - 10-15 в п / з, сахар крови - 5,2 ммоль / л.
Кальций крови - 3,2 ммоль / л, фосфор - 0,48 ммоль / л УЗИ почек - камень правой почки.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Какие исследования необходимо провести, чтобы подтверждения диагноза?
3. Лечения.
209
Задача № 8. Больная С., 32 года жалуется на общую слабость, усталость, жажду,
полиурию до 2 л, периодическая боль в поясничной области, частые переломы костей. В
течение 2 лет - 3 переломы: ребер при падении, плечевой кости, а также костей левой голени.
Обратилась за помощью к травматологу, который направил больного на консультацию к
эндокринологу. Месячные у больной регулярные.
Объективно: Рост - 165 см. Масса тела - 64 кг. Щитовидная железа не увеличена, кожа
обычных свойств. Лимфоузлы не увеличены. Пульс - 72 в 1 мин., Ритмичный. АД = 120/80
мм.рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, без боли. Отеков нет. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
Данные вспомогательных методов исследования: общий анализ крови - Нb - 120 г / л,
лейкоциты - 8,1 × 10 / л, СОЭ - 12 мм / ч, калий плазмы крови - 5 мм / л, неорганический
9
210
Объективно: Рост - 165 см. Масса тела - 60 кг. В области щитовидной железы -
послеоперационный рубец. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожа сухая.
Пульс - 72 в 1 мин. ритмичный. АД - 120/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах
нормы. Тоны сердца ритмичные. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, без боли. Отеков нет.
1. Симптомы Трусо, Хвостека И-позитивные.
2. Поставьте диагноз.
3. Какие вспомогательные методы исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
4. Назовите нормальные показатели кальция и фосфора в плазме крови.
5. Какой препарат необходимо ввести больному для купирования приступа?
6. Укажите гормоны, регулирующие в организме обмен кальция?
7. Какое лечение нужно болей (назовите препараты) для профилактики судорожных
приступов?
211
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
212
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для преподавателя по проведению практического занятия
со студентами IV курса медицинского факультета по эндокринологии
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного с болезнью Аддисона научить
студентов умение своевременно диагностировать заболевания, определить клиническую
форму, степень тяжести, провести дифференциальную диагностику и назначить адекватное
комплексное лечение.
3.2. Конкретные:
Студент должен знать:
- анатомо-физиологические особенности надпочечников;
- гормоны надпочечников, механизм действия, регуляцию секреции;
- биологическое действие рилизинг-гормонов гипоталамуса и тропных гормонов
гипофиза;
- современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников;
- этиологию и патогенез первичного и вторичного гипокортицизма;
- клинические проявления заболевания;
- патогенез основных симптомов и синдромов заболевания;
- дифференциальную диагностику гипокортицизма;
- критерии степеней тяжести болезни Аддисона;
- принципы патогенетического лечения болезни Аддисона;
- принципы диспансерного наблюдения и ВТЭ при гипокортицизм;
- причины возникновения и патогенез острой недостаточности надпочечников;
- принципы оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой недостаточности.
Студент должен уметь:
- на основе анамнеза, данных объективные обследования определить симптомы
гипокортицизма и степень тяжести;
- отличить первичный и вторичный гипокортицизм;
- провести дифференциальную диагностику основных синдромов заболевания
(гипотонического, динамически, меланодермичного, желудочно-кишечного и снижение
тела);
- интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных методов
исследований при болезни Аддисона;
- назначить заместительную и симптоматическую терапию, выписать рецепты;
- определить тактику оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой
недостаточности;
- оценить эффективность лечения;
213
- дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гипокортицизма.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 305-317.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 234-244.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 196-203.
4.2. Дополнительная
1. Эндокринология / П от ред. Н.Лавина: Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - С.1128.
2. Волосовец А.П. и др.. Учебное пособие по детской эндокринологии. - М.:
Укрмедкнига, 2004. - С.496.
3. Зелинский Б.А. Аддисонова болезнь. - М.: Здоровья, 1988. - С.152.
4. Руководство по эндокринологии. / По ред.П.М.Боднара - М.: здоровые 'я, 2004. -
С.184.
5. Эндокринология. / Под редакцией заслуженного деятеля науки и техники Украины,
проф. П.Н. Бондаря. - В.: НОВАЯ КНИГА, 2007.
3. У роженицы, родилась девочка с тяжелой родовой травмой. Сразу после родов у ново на
ограждении появился цианоз, холодный пот, вялость, тахикардия, нитевидный пульс, резкое
падение артериального давления. Какое осложнение возникло у ребенка?
214
1. * Острая недостаточность коры надпочечников.
2. Острая сердечная недостаточность.
3. Сепсис.
4. Менингоэнцефалит.
5. Острая дыхательная недостаточность.
11. Больного 30 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие месячных в течение 2-х
лет после вторых родов. Роды осложнились массивным кровотечением. После родов больная
отмечает выпадения волос, потерю веса тела. Объективно: больная астеническая, наружные
половые органы гипопластические, шейка матки цилиндрической формы, тело матки
маленькое, безболезненное. Дополнения матки не определяются. Какой диагноз?
А. Синдром Штейна-Левенталя.
В. Маточная беременность.
С. Первичная аменорея.
D. * Гипофизарная аменорея (Синдром Шихана).
Е. Опухоль гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга).
216
12. Больной 36 лет. Считает себя больным в течение 1-1,5 лет. Беспокоит выраженная
слабость, плохой аппетит, тошнота. Похудел за 1 год на 10 кг. Кожа
гиперпигментированные. Темные складки кожи, соски. ЧСС - 60/хв., АД - 80/50 мм рт. ст.
Высокий уровень адренокортикотропного гормона в плазме крови. Ваш предварительный
диагноз?
А. * Хроническая надпочечниковая недостаточность.
В. Сахарный диабет.
С. Гипопиту й таризм.
D. Хронический гастрит.
Е. Хронический гепатит.
13. Больная 42 лет предъявляет жалобы на частый, жидкий стул без патологических
примесей, похудание, общую слабость. Гиперпигментация кожных покровов. АД -90/60 мм
рт. ст. Ан. крови: Нв - 119 г / л, СОЭ - 13 мм / час. Калий - 5,4 ммоль / л, натрий - 121 ммоль /
л. Сахар кр. - 4,0 ммоль / л. Железо сыворотки кр. - 18 мкмоль / л. Наиболее вероятный
диагноз:
A. * Хроническая надпочечниковая недостаточность.
B. Хронический энтероколит.
C. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью.
D. Гемохроматоз.
E. Карциноидный синдром.
14. Больной 34-х лет в течение 7-ми лет страдает туберкулеза легких; жалуется на
мышечную слабость, похудание, поносы, учащенное мочеиспускание. Объективно:
гиперпигментация кожи, десен, внутренних поверхностей щек. АД 90/58 мм рт. ст. В ан.
крови: эр.-3, 1Т / л, Нв-95 г / л, Ц.П. - 0,92; Л-9, 4х10 9 / л, э-7, с-45, п-1, л-40, м-7, Na + -115
ммоль / л, К + -7,3 ммоль / л . Ваш Предварительный диагноз?
A. * Первичная недостаточность коры надпочечников.
B. Феохромоцитома.
C. первичный гиперальдостеронизм.
D. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
E. Несахарный диабет.
15. Больная Р. 28 лет много находилась на солнце. В анамнезе туберкулез легких. Больная
похудела., Появилась пигментация сосков молочных желез и дымчатые пятна на слизистые
оболочке губ. АД - 80-50 Наиболее вероятный предварительный диагноз?
A. * Аддисонова болезнь
B. Пеллагра
C. Рак молочной железы
D. Мастопатия
E. Медикаментозная болезнь
ГИПОКОРТИЦИЗМ
Первичный (патологические Вторичный (патологические процессы
процессы в надпочечниках в гипоталамо-гипофизарной области
ДЕФИЦИТЫ
Минералокортикоид Глюкокортикоидов Андрогенов
ов
Усиленно Задержка Снижение синтеза Усиленный синтез Снижен
выведение калия соляной кортикотропина синтез белка
натрия, к-ты, пепсина
хлорида
ПАТО
ГЕНЕ Дегидрата Уменьшение Ахлоргидрия Уменьшено Снижена
З ция объект образование стимуляция
объема макроэргов еритно-
крови лейкопоэза,
лизиса
лимфоцитов,
эозинофилов
Гипот Пониженн Брадика Анорекс Адинамия Гиперпигмент Слабо
ензия ая масса рдия ия. Общая ация кожи, развит
тела Боли в слабость слизистых, ы
КЛИ животе. Быстрая рубцов вторич
НИКА Тошнота физическа ные
Запоры, я половы
поносы утомляем е
ость призна
ки
Сниже
ны
либидо
Пониж
218
енная
потенц
ия
Снижена Гиперкалиемия Понижен Анемия Снижены
клубочковая Гипокалийурия ный Лейкопения 17-КС
ЛАБОРА фильтрация Гипонатрийрия сахар Относительны мочи
ТОРНЫЕ ЭКГ: Гипернатрийрия крови й лимфацитоз Снижен
ДАННЫЕ увеличение Гипохлоремия Снижены Эозинофилия ДГЭАС
интервала Гиперхлорурия 17-ОКС мочи
PQ, QRST Na, K <25 крови,
мочи
Снижен
кортизол
крови
Проба
Лабхарта
(-)
ГИПОАЛЬДОСТЕРОНЕМИЯ
ЛЕЧЕНИ Этиологи Диетотерапия Анаболики Глюкокортикоиды Минералок
Е ческое ортикоиды,
Витамины
219
внимание на заместительную гормональную терапию (ГКС и минералокортикоиды, их
дозировки в зависимости от степени тяжести, побочные действия).
Разбирают вопросы лечения острой надпочечниковой недостаточности и ее
профилактике.
Диспансеризация. ВТЭ при гипокортицизма.
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. анатомо-физиологические особенности надпочечников;
2. гормоны надпочечников, механизм действия, регуляцию секреции;
3. биологическое действие рилизинг-гормонов гипоталамуса и тропных гормонов
гипофиза;
4. современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников;
5. этиологию и патогенез первичного и вторичного гипокортицизма;
6. клинические проявления заболевания;
7. патогенез основных симптомов и синдромов заболевания;
8. дифференциальную диагностику гипокортицизма;
9. критерии степеней тяжести болезни Аддисона;
10. принципы патогенетического лечения болезни Аддисона;
11. принципы диспансерного наблюдения и ВТЭ при гипокортицизм;
12. причины возникновения и патогенез острой недостаточности надпочечников;
13. принципы оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой недостаточности.
14. на основе анамнеза, данных объективные обследования определить симптомы
гипокортицизма и степень тяжести;
15. отличить первичный и вторичный гипокортицизм;
16. провести дифференциальную диагностику основных синдромов заболевания
(гипотонического, динамически, меланодермичного, желудочно-кишечного и снижение
тела);
17. интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных методов
исследований при болезни Аддисона;
18. назначить заместительную и симптоматическую терапию, выписать рецепты;
19. определить тактику оказания неотложной помощи при острой надпочечниковой
недостаточности;
220
20. оценить эффективность лечения;
21. дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гипокортицизма.
24 мм / час. ЗАС без особенностей. Сахар крови натощак - 3,2 ммоль / л, калий крови - 6,8
ммоль / л, натрий крови - 108 ммоль / л, кортизол мочи - 14 мкмоль / сутки (норма 48-69
мкмоль / сутки), 17-КС мочи - 14 мк моль / сутки (норма 20-60 мкмоль / сутки).
1. Диагноз и его обоснование.
2. Неотложная терапия.
Задача № 3. Больная Р., 40 лет. Жалуется на выраженную мягкой мышечную
слабость, особенно в конце дня, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, не свя
связанные с приемом пищи, иногда рвота, похудения (на 10 кг за год). Стул нормальные.
Болеет 2 года. Заболевания ни с чем не повязкам связывает. Лечилась по поводу гастрита,
панкреатита, но без эффекта.
Объективные: Рост 176 см, вес тела 65 кг. Кожа бронзового цвета, особенно
выраженная пигментация шеи, тила кистей, локтей, ореол грудных желез. Пульс 72 в 1 мин.
АД - 90/60 мм рт. ст., границы сердца в норме. Дыхание везикулярное. Язык покрыт белым
налетом у корня. Живот мягкие который чувствителен при пальпации в эпигастральной
области. Печень не увеличена. Область желчного пузыря без боли. Общий анализ крови без
отклонений от нормы. Сахарная кривая: натощак - 3,5 ммоль / л, через 2 часа - 3,0 ммоль / л,
натрий плазмы крови - 115 ммоль / л, калий - 6,8 ммоль / л.
1. Оценить показатели электролитов крови.
2. Какая патология эндокринной системы характеризуется артериальной
гипертензией?
221
3. Как оценить показатели толерантности к глюкозе: нормальные, снижены,
повышены?
4. Или повязкам связаны жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта с
основным заболеванием?
5. Диагноз.
6. Какие из препаратов следует назначить в первую очередь:
- преднизолон; - гидрокортизон;
- строфантин; - 40% р-н глюкозы;
- 5% р-р-н глюкозы; - 10% р-н хлорида натрия;
- изотонический р-н хлорида натрия; - калия хлорид;
- стрептомицин; - атропин;
- но-шпа; - раствор аскорбиновой кислоты.
- неробол.
Задача № 4. Больная С., 25 лет, жалуется на общую слабость, повышенную усталость,
снижение аппетита, похудения на 6 кг за 2 месяца, периодически ноющие боли в
эпигастральной области, склонность к поносам, головокружение и мелькание мушек перед
глазами при быстрой смене положение тела. Болеет около года. Заболела постепенно после
гриппа.
Объект Объективно: рост 170 см, вес 59 кг. Кожа равномерно пигментированная с
усилением пигментации в местах одежды (шея, пояс, под молочными железами,
влагалищной области). Гиперпигментация - ореол сосков, локтей, участков колен, линий
ладоней. На слизистой десен аспидно-серого цвета пленка. Пульс 84 в 1 мин. АО лежа 90/60
мм. рт. ст., сидя - 75/50 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное, язык
чистый. Отделы толстого кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края
реберной дуги, безболезненная. Диурез 1,5 л.
Кровь: эр. 4 × 10 г / л; Нв - 130 г / л, Лейк. - 6 × 10 г / л, СОЭ - 28 мм / ч, сахар крови
натощак - 3,5 ммоль / л (ортолуидиновий метод). Натрий плазмы крови - 110 ммоль / л, калий
- 6,8 ммоль / л, экскреция суммарных 17-ОКС - 4,2 мкмоль / сутки, 17-КС - 20 мкмоль /
сутки.
1. Диагноз.
2. Патогенез гиперпигментации.
3. Оценить уровень натрия и калия в плазме крови.
4. Оценить содержание сахара крови натощак.
Задача № 5. У больной К., 22 года, на фоне болезни Аддисона средней степени
тяжести наступила беременность. Во второй половине беременности резко уменьшилась
потребность в заместительной терапии. Доза преднизолона была снижена с 30 до 15 мг, доза
минералокортикоидов тоже.
1. Объясните почему во второй половине беременности у больной гипокортицизм
уменьшилась доза заместительной терапии?
2. Лечебное тактика в отношении глюкокортикоидов в период родов и в
послеродовом периоде?
3. Какие из гормонов является главным в обеспечении защитных реакций
организма?
4. Какой из витаминов надо назначить в первую очередь: В1, В6, В12,
аскорбиновую кислоту, аевит?
5. Какие наиболее частые осложнения могут быть при употреблении
глюкокортикоидов?
Задача № 6. Больная Л., 32 года, в течение 5 лет лечится от болезни Аддисона. На
фоне заместительной гормональной терапии (преднизолон - 20 мг в сутки, ДОКСА - 5 мг в /
м в неделю, аскорбиновая кислота до 1,0 г в сутки (состояние было удовлетворительным).
222
Две недели назад заболела гриппом. Лечение продолжала тоже. Через несколько дней
состояние больной резко ухудшилось: резкая общая слабость, адинамия, гипертермия до
41,8, явления сосудистого коллапса (АТ-50/мм рт. ст.).
1. Поставить диагноз.
2. Назначить лечение.
3. Указать причины, которые привели к ухудшению состояния.
Задача № 7. Больная К., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на жажду (выпивает
до 2,5 л воды), частое мочеиспускание (диурез до 3-х литров), боль в эпигастральной
области, более с правой стороны, понижение аппетита. Дизурических явлений нет, стул
нормальный. Болеет в течение 2-х лет. Заболевание началось постепенно с умеренной
жажды. Не лечилась.
Объект Объективно: рост 168 см, вес 62 кг. Кожа сухая, землисто-серого цвета.
Вторичные половые признаки не выражены (рост волос в паховой ямке отсутствует, на лобке
- скудный). Пульс 82 в 1 мин, ритмичный. АД - 110/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме,
тоны ослаблены. Живот мягкие который, нижний край печени на 5 см выступает из-под края
реберной дуги, плотный, заостренный, чувствителен. Пальпируется край косы. Другие
данные без особенностей.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести в первую очередь для
подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
4. Назначить лечение, выписать основные препараты.
Задача № 8. Больная С., 32 года, жалобы на слабость, которая усиливается к вечеру,
снижение работоспособности, плохой аппетит, тошноту, периодически жидкий стул,
пигментацию кожи, головокружение, особенно при перемене положения тела и натощак.
Считает себя больным в течение 3-4 лет, когда "появились вышеперечисленные симптомы.
Значительное ухудшение самочувствия отмечает в течение предпоследнего года. За 3 года
болезни похудела на 15 кг. Много раз обращалась к врачам. Лечилась в основном у
невропатолога по поводу астено-невротического синдрома без эффекта. Больная была
госпитализирована в хирургическое отделение для обследования с подозрением на рак
желудка. Обследование не подтвердило наличие новообразования. Состояние больной
прогрессивно ухудшалось. Выросла слабость.
Объект Объективно: состояние тяжелое, резкая слабость не может сидеть, ходить.
Пониженного питания - рост 158 см., вес 48 кг, кожа темная, цвета загара, особенно лица,
шеи, рук (открытых частей), сосков, кожаных складок. Пигментация десен коренных зубов.
АД - 80/40 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 60 в 1 мин, не большой, границы сердца в норме,
тоны чистые, ослаблены. Дыхание над легкими ослаблено. Живот мягкие который
чувствителен при пальпации, печень и коса не пальпируются. ЭКГ: умеренные диффузные
изменения миокарда, признаки гиперкалиемии.
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
3. Лечения.
223
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
224
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного с феохромоцитомой и синдромом
Кона научить студентов умению своевременно диагностировать заболевания, провести
дифференциальную диагностику и назначить лечение
3.2. Конктретни:
Студент должен знать:
- механизм регуляции минералокортикоидов и катехоламинов;
- биологическое действие минералокортикоидов и организм;
- биологическое действие катехоламинов на организм;
- этиологию и патогенез синдрома Кона и феохромоцитомы;
- классификацию заболеваний;
- современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
мозгового слоя надпочечников;
- дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
- классификацию заболеваний;
- современные методы оценки функционального состояния клубочковой зоны коры
надпочечников;
- дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
- тактику и методы лечения феохромоцитомнои кризиса;
- современные принципы этиопатогенетического лечения синдрома Кона и
феохромоцитомы;
- принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
Студент должен уметь:
- провести клиническое обследование больного с синдромом Кона и феохромоцитомой,
оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
- назначить дополнительные методы обследования;
- интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных
исследований при гиперальдостеронизме и феохромоцитоме;
- проввесты дифференциальную диагностику синдрома Кона, феохромоцитомы с
гипертонической болезнью и вторичными гипертензивными состояниями;
- определить опорные синдромы и симптомы гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
- назначить современное лечение синдрома Кона и феохромоцитомы;
225
- выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения синдрома Кона и феохромоцитомы;
- диагностировать и оказать неотложную помощь при адреналовой кризиса;
- дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с синдромом Кона и
феохромоцитомой.
4. Литература
4.1. Основная
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 317-330.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 246-262.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 209-219.
4.2. Дополнительная
1. Ветщев П.С., Подзолков В.И. Ипполитов Л.И. и соавт. Диагностика и лечение
первичного гиперальдостеронизма//Проблемы эндокринологии. - 2004. - № 6. – С.18-26.
2. Боднар П.Н. , Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по
эндокринологиы. - М.: Высшая школа, - 1989. - С.287.
3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. и др.. Неотложные состояния в
эндокринологии: Учебно-метод. пособие. - Винница, 2006. - С.123.
4. Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. - М.:
«Медицинская информационное агенство», 2006. - С.160.
5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и
лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - С.752.
226
1. * Фентоламин.
2. Папаверин.
3. Фурасемид.
4. Верапамил.
5. Анапрелин.
8. 14. Больной 30 лет жалуется на резкую мышечную слабость, судороги в мышцах рук и
ног, жажду, полиурия, никтурия. Объективно: АД - 160/100 мм рт. ст. На ЭКГ:
признаки гипокалиемии. УЗИ: увеличение правого надпочечника. Определите
предварительный диагноз:
А. Феохромоцитома.
В. Синдром Иценко-Кушинга.
С. * Первичный гиперальдостеронизм.
D. Тиреотоксикоз.
Е. Гипотиреоз.
15. Женщина 32 лет жалуется на головокружение, головная боль, сердцебиение, тремор. Уже
несколько месяцев находится на амбулаторном наблюдении по поводу повышения
артериального давления. В последнее время такие приступы участились, стали тяжелее.
Объективно: больная покрыта липким потом, тремор конечностей. ЧСС-110/хв., АТ-220/140
229
мм рт. ст. Сердечные тоны ослаблены. В ан. крови: лейк. - 9,8 х10 * 9 / л, СОЭ-22 мм / час.
Глюкоза крови - 9,8 ммоль / л. Какое заболевание скорее причиной возникновения
подобного кризиса?
A. Феохромацитома
B. Гипертоническая болезнь
C. Преэклампсия
D. Первичный гиперальдостеронизм
E. Диабетический гломерулосклероз
17. Больная 49 лет поступила с жалобами на приступы сильной головной боли, который
сопровождался ощущением пульсации в висках, головокружением, сердцебиением,
потливостью, иногда рвотой, болью за грудиной. Во время нападения резко повышается АД
до 280/140 мм рт.ст. Приступы возникают спонтанно, часто ночью или рано утром,
продолжаются 20-40 мин. О каков механизм гипертонического криза можно думать в данной
больной?
A. Увеличение концентрации катехоламинов
B. Увеличение уровня альдостерона в крови.
C. Увеличение плазменной активности ренина.
D. Увеличение выделения вазопрессина
E. Увеличение выделения тироксина
19. В отделение доставлена больная, 37 лет с внезапным подъемом АД до 230/126 мм рт. ст.,
выраженной головной болью, чувством жара, тахикардией. Отмечает частое возникновние
кризов без видимой причины. При обследовании выявлена опухоль мозгового слоя
надпочечников. Вот операции больная категорически отказывается. Назначение какой
группы препаратов наиболее патогенетически оправдано в терапевтической тактике?
230
A. * Альфа1-адреноблокаторы.
B. Ингибиторы АПФ.
C. Мочегонные.
D. Антагонисты кальция.
E. бета-адреноблокаторы.
20. Женщина 30 лет жалуется на повышение АД, выраженную слабость, наличие судорог,
швидкозникаючи парезы, сердцебиение, головокружение, головная боль. Болеет
артериальной гипертензией течение 3 лет. ЭКГ: синусовая тахикардия, удлинение интервала
Q / T, депрессия ST в V1-V6, отрицательный зубец Т в V3-V6. Ан. мочи: реакция щелочная -
1010, прозрачная, белка, сахара нет, мочевой осадок без изменений. В крови уровень калия -
2,9 ммоль / л, натрия - 160 ммоль / л. Какая патология обусловила АГ?
A. Синдром Кона
B. Гипертоническая болезнь II ст.
C. Гипертоническая болезнь III ст.
D. Болезнь Иценко-Кушинга
E. Хронический пиелонефрит
E. Почечно-каменная болезнь
22. Мужчина 32 лет в течение года жалуется на слабость, жажду, полиурию, головная боль.
Объективно: Рост 180см. Вес 76кг. ЧСС 76. АО 170/105. Кожа обычной влажности и цвета.
Отеки отсутствуют. Гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия. Плотность мочи 1007,
реакция щелочная, протеинурия (0,033 г / л). Наиболее вероятный диагноз?
A. * Синдром Конна
B. Гиперпаратиреоз
C. Гломерулонефрит
D. Синдром Кушинга
E. Пиелонефрит
23. Больной 30 лет жалуется на резкую мышечную слабость, судороги в мышцах рук и ног,
жажду, полиурия, никтурия. Об "Объективно: АД - 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ - признаки
гипокалиемии. УЗИ - увеличение правого надпочечника. Определите предварительный
диагноз.
A. * Первичный альдостеронизм
B. Синдром Иценко-Кушинга
C. Феохромоцитома
D. Тиреотоксикоз
231
E. Гипотиреоз
24. У больной М., 26 лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба III
степени, тиреотоксикозе средней тяжести на 2 сутки после операции, появились судороги
кистей, стоп и лица. Симптомы Хвостека, Трусо положительные. Больная жалуется на боли в
области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Какое осложнение возникло у больной?
A. * Гипопаратироз
B. Гиперпаратироз
C. Тиротоксичний кризисов
D. Парез гортанных нервов
E. Тиротоксична миокардиодистрофия
феохромоцитомы).
232
Первые две формы заболевания встречаются наиболее часто (до 95%).
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. механизм регуляции минералокортикоидов и катехоламинов;
2. биологическое действие минералокортикоидов и организм;
3. биологическое действие катехоламинов на организм;
4. этиологию и патогенез синдрома Кона и феохромоцитомы;
5. классификацию заболеваний;
6. современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
мозгового слоя надпочечников;
7. дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
233
8. классификацию заболеваний;
9. современные методы оценки функционального состояния клубочковой зоны коры
надпочечников;
10. дифференциальную диагностику гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
11. тактику и методы лечения феохромоцитомнои кризиса;
12. современные принципы этиопатогенетического лечения синдрома Кона и
феохромоцитомы;
13. принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
14. провести клиническое обследование больного с синдромом Кона и феохромоцитомой,
оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
15. назначить дополнительные методы обследования;
16. интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных
исследований при гиперальдостеронизме и феохромоцитоме;
17. провести дифференциальную диагностику синдрома Кона, феохромоцитомы с
гипертонической болезнью и вторичными гипертензивными состояниями;
18. определить опорные синдромы и симптомы гиперальдостеронизм и феохромоцитомы;
19. назначить современное лечение синдрома Кона и феохромоцитомы;
20. выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения синдрома Кона и феохромоцитомы;
21. диагностировать и оказать неотложную помощь при адреналовой кризиса;
22. дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с синдромом Кона и
феохромоцитомой.
крови - 8,4 ммоль / л. При УЗИ выявлено объект емкое образование в проекции правого
надпочечника.
1. Поставьте диагноз.
2. Неотложная помощь.
Задача № 6. Больная 36 лет. Жалуется на периодически возникающие приступы
сильной головной боли, сопровождающиеся сердцебиением, иногда одышкой. Приступы
возникают при физической нагрузке или после стрессовых ситуаций. Во время приступа АД
- 220/110 мм.рт.ст. Болеет в течение года. В начале заболевания приступы были раз в 2-3
недели, в последнее время один раз в 1-2 дня.
Объект Объективно: рост - 168 см, масса тела - 56 кг. Пульс 84 в 1 мин., Ритмичный.
Тоны сердца ослаблены. АД - 135/80 мм.рт.ст. Лейкоциты крови - 4,8 × 10 / л, глюкоза
9
крови - 4,2 ммоль / л. Во время приступа в стационаре лейкоциты - 11,2 × 10 сахар крови -
9,
9,2 ммоль / л.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие гормоны имеют одновременно гипертензивное и гипергликемическое
действие?
3. Артериальное давление во время приступа 210/110 мм.рт.ст. после введения
тропафеном - 150/90 мм.рт.ст. Какой АГ свойственна такая реакция: гипертоническая
болезнь, коартация аорты, почечная артериальная гипертензия, феохромоцитома,
альдостерома?
4. Лечения.
235
Задача № 7. Больная 45 лет доставлена в кардиологическое отделение с жалобами на
головную боль, сердцебиение, боль сжимающего характера за грудиной, потливость,
тошноту, частое мочеиспускание, тремор. Из анамнеза выяснилось, что впервые подобное
состояние у больной возник три месяца назад. До поступления в отделение такие кризисы
повторялись 2-3 раза в месяц, как правило, после психоэмоциональных или физических
нагрузок. Неоднократно во время кризиса к больной вызвали скорую помощь и было
зафиксировано резкое повышение АД до 260/130 мм.рт.ст. и сердцебиение до 140-150 в мин.
Введение гипотензивных препаратов эффекта не приносило, кризис продолжался около 20-
30 мин. и постепенно АД снижалось до нормальных величин. После кризиса больную
беспокоили значительная общая слабость, частое выделение светлой мочи.
Объективные данные: общее состояние больной средней тяжести. Лицо бледное, кожа
влажная, теплая. Пульс 146 за мин., Ритмичный, частый. Тоны сердца звучные. АО - 245/135
мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкие который, болезненный, температура
тела - 38,2 С. Во время кризиса у больной взяли анализ крови на глюкозу и лейкоцитох на
0
Cito! Результаты исследований: глюкоза крови - 8,6 ммоль / л (больная пищу не употребляла,
сахарным диабетом не болеет), лейкоциты крови - 18,0 × 10 / л.
9
236
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
237
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
1. ТЕМА № 18: Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
2. Актуальность темы: гипоталамо-гипофизарной системы является одним из важнейших
звеньев в регуляции и контроле функции эндокринных желез. Непосредственно с
гипоталамусом связан гипофиз. Его тропных гормонов регулирующих деятельность
периферических эндокринных желез. Поражение гипофиза и гипоталамуса проявляется
полиморфной симптоматикой. Поэтому диагностика заболевания, которое сопровождается
повышенной секрецией кортиколиберину, кортикотропина с последующей гиперфункцией
надпочечников, может быть крайне затруднена и требует дифференцирования с численным
количеством других заболеваний.
Все указанное обусловливает необходимость изучения и совершенствования знаний по этим
проблемам для своевременной диагностики и назначения адекватной терапии.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больного с болезнью Иценко-Кушинга
научить студентов умению своевременно диагностировать заболевания, провести
дифференциальную диагностику и назначить современное лечение.
3.2. Конктретни:
Студент должен знать:
- механизм регуляции синтеза гормонов коры надпочечников;
- биологическое действие гормонов коры надпочечников на организм;
- влияние кортиколиберину на АКТГ на стероидогенез;
- этиологию и патогенез болезни и синдрома Иценко-Кушинга;
- классификацию заболевания;
- клинические симптомокоплексы заболевания;
- современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
гипофиза при болезни и синдроме Иценко-Кушинга;
- дифференциальную диагностику гипокортицизма;
- современные принципы этиопатогенетического лечения болезни и синдрома Иценко-
Кушинга;
- принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
Студент должен уметь:
- Провести клиническое обследование больного с болезнью или синдромом Иценко-
Кушинга, оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
- назначить вспомогательные методы обследования;
- провести и оценить функциональные пробы состояния коры надпочечников;
- провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга с синдромом
Кушинга, пубертатным диспитуитаризмом, гипоталамическим ожирением; синдромом
Штейна-Левенталя;
- определить опорные симптомы болезни Иценко-Кушинга;
- назначить современное лечение больным болезнью Иценко-Кушинга;
- выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения болезни Иценко-Кушинга;
- дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гиперкортицизмом.
4. Литература
4.1. Основная
238
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 59-65.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 32-35.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 186-196.
4.2. Дополнительная
1. Нейроэндокринология. / Под. ред. Е.И.Маровой. - Ярославль: ДИА-пресс. - 1999 - С.540.
2. Синдром Иценко-Кушинга./Под.ред. В.Г.Баранова, А.И.Нечая. - Л.: Медицина, 1988. -
С.224.
3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологиы.
- М.: Высшая школа, - 1989. - С.287.
4. Викторов А.П., Корпачев В.В., Щербак А.В. Лекарственные пробы в эндокринологиы. -
М.: РИА «Триумф», 2000. - С.128.
5. Волосовец А.П. и др.. Учебное пособие по детской эндокринологии. - М.: Укрмедкнига,
2004. - С.496.
6. Эндокринология: Учебник. Под ред. А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - С.494.
239
1. 3. Больной С., 38 лет жалуется на постоянную головную боль, жажду, повышенную
усталость, повышение АД и увеличение веса (46 кг за 3 года). Заболевание связывает с
гриппом. При осмотре: рост - 176 см, вес - 142 кг, распределение жировой клетчатки:
преимущественно на туловище, бедрах, животе, множественные стрии вишневого цвета.
АД - 180/100 мм рт. ст. Ваш предварительный диагноз?
А. алиментарно-конституционное ожирение III ст.
В. Гипотиреоз.
С. гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма.
D. Церебральная ожирение III ст.
Е. * Болезнь Иценко-Кушинга.
2. 4. Больная жалуется на увеличение массы тела за последние 1,5-2 года, сухость во рту,
головная боль, нарушение менструального цикла. Объективно: рост - 160 см, масса тела
- 130 кг подкожная жировая клетчатка распределена по диспластическим типом,
имеющиеся багровые полосы растяжения на коже живота. АД - 170/110 мм рт. ст.
Гликемия натощак - 7,05 ммоль / л. Укажите наиболее вероятный диагноз?
А. Сахарный диабет типа 2.
В. Гипертоническая болезнь.
С. * Синдром Иценко-Кушинга.
D. Предменопаузальный синдром.
Е. алиментарно-конституционное ожирение.
3. 5. Девочка 13 лет жалуется на увеличение массы тела в течение последнего года. Отец
склонен к полноте, страдает сахарным диабетом. Масса тела девочки превышает
возрастную норму на 50%. Распределение жировой клетчатки неравномерно. Кожа сухая,
множество строй. АД - 125/75 мм рт. ст. В крови обнаружено повышение уровня
АКТГ, кортикостероидов. УЗИ надпочечников выявило их равномерное увеличение. На
рентгенограммах костей черепа - признаки остеопороза. О каком заболевании идет речь?
А. Экзогенно-конституциональное ожирение.
В. Синдром Иценко-Кушинга.
С. * Болезнь Иценко-Кушинга.
D. Гипоталамическое ожирения.
Е. Пубертатный юношеский базофилизм.
240
лунообразное лицо), угри, стрии на бедрах, внизу живота. Гирсутизм. Избыток которого
гормона в организме ребенка может вызвать указанные проявления?
А. * Кортизол.
В. Тироксин.
С. Тестостерон.
D. Инсулин.
Е. Глюкагон.
Жалобы: слабость, головные боли, боли в области сердца, позвоночника, костей, нарушения
менструального цикла, бесплодие, избыток массы тела, изменение внешности, нарушение
сна, терморегуляции, периодическая жажда, повышение аппетита.
241
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по
работе студентов на занятии
Накануне практического занятия ассистент готовит больного с болезнью Иценко-
Кушинга. Больной должен быть обследован, включая гормональные исследования УЗИ и КТ
надпочечников, Rо-графия или МРТ - головного мозга и др..
Один из студентов собирает анамнез, второй - проводит объективное обследование. В
клиническом разборе больного принимают участие все студенты группы. Обращается
внимание на лицо особенность ожирение, гирсутизм, атрофию мышц, ягодиц, наличие
розовых строй, акне. По окончании обследования студенты формулируют диагноз,
обосновывают его и назначают схему исследования. Ассистент зачитывает из истории
болезни результаты вспомогательных методов исследований. Проводится
дифференциальный диагноз, в первую очередь, с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга,
синдромом Штейна-Левенталя, пубертатным диспитуитаризмом, ожирением.
Формируется окончательный диагноз. Разбираются вопросы лечения больного
(лучевая, хирургическая, медикаментозная и симптоматическая терапия), диспансеризация и
МСЭ.
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы
1. механизм регуляции синтеза гормонов коры надпочечников;
2. биологическое действие гормонов коры надпочечников на организм;
3. влияние кортиколиберину на АКТГ на стероидогенез;
4. этиологию и патогенез болезни и синдрома Иценко-Кушинга;
5. классификацию заболевания;
6. клинические симптомокоплексы заболевания;
7. современные методы оценки функционального состояния коры надпочечников и
гипофиза при болезни и синдроме Иценко-Кушинга;
8. дифференциальную диагностику гипокортицизма;
9. современные принципы этиопатогенетического лечения болезни и синдрома Иценко-
Кушинга;
10. принципы организации и диспансерного наблюдения, ВТЭ.
242
11. Провести клиническое обследование больного с болезнью или синдромом Иценко-
Кушинга, оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы
12. назначить вспомогательные методы обследования;
13. провести и оценить функциональные пробы состояния коры надпочечников;
14. провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга с синдромом
Кушинга, пубертатным диспитуитаризмом, гипоталамическим ожирением; синдромом
Штейна-Левенталя;
15. определить опорные симптомы болезни Иценко-Кушинга;
16. назначить современное лечение больным болезнью Иценко-Кушинга;
17. выписать рецепты на основные медикаментозные препараты, предназначенные для
лечения болезни Иценко-Кушинга;
18. дать рекомендации по диспансеризации и реабилитации больных с гиперкортицизмом.
Задача № 5. Девушка 17 лет в течение 2-х лет жалуется на повышение АД, увеличение
массы тела, появление атрофических багровых полос на плечах, животе и бедрах, рост волос
на лице. Уровень АКТГ в сыворотке крови повышен. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Экзогенно-конституционное ожирение.
Б. кортикостерома.
В. Ювенильный диспитуитаризм.
Г. Болезнь Иценко-Кушинга.
Д. Гипоталамическое ожирения.
Задача № 6. Больная 30 лет жалуется на постоянную головную боль, выраженную
общую слабость, увеличение массы тела, нарушение менструального цикла, рост волос на
лице.
Объективно: рост - 160 см, вес - 90 кг. Распределение жировой ткани неравномерно.
Широкие красные стрии на груди, животе, бедрах, гипертрихоз. АД - 180/100 мм рт.ст. В
крови: повышенный уровень АКТГ, глюкоза крови натощак - 7,0 ммоль / л. На
рентгенограмме черепа-остеопороз стенки турецкого седла. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Феохромоцитома.
Б. Синдром Иценко-Кушинга.
В. гипоталамический синдром.
Г. Болезнь Иценко-Кушинга.
Д. Алиментарное ожирения.
Задача № 7. Больная 16 лет в течение последнего года резко прибавили в массе на 7 кг, у
нее частые головные боли, общая слабость.
Объективно: накопление жировой клетчатки более выраженное на шее, грудной клетке,
животе. На боковых поверхностях живота полосы растяжения. Молочные железы развиты
недостаточно, менструации отсутствуют, наблюдается оволосение по мужскому типу. АД -
160/100 мм рт. ст. При исследовании: на рентгенограммах черепа расширенное турецкое
седло. Клинический диагноз?
А. Синдром Иценко-Кушинга.
Б. Пубертатный диспитуитаризм.
В. Синдром Штейна-Левенталя.
Г. Алиментарное ожирения.
Д. Болезнь Иценко-Кушинга.
Задача № 8. Больной 38 лет жалуется на постоянную головную боль, жажду, слабость,
повышение АД, збильшенння веса. Заболевание связывает с перенесенным гриппом.
Объективно: рост - 174 см, вес - 110 кг, распределение жировой клетчатки
преимущественно на верхней половине туловища, множественные стрии розового цвета. АД
- 180/100 мм рт. ст. Ваш предварительный диагноз?
А. алиментарно-конституционное ожирение.
244
Б. Болезнь Иценко-Кушинга.
В. гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма.
Г. Церебральное ожирения.
Д. Гипотиреоз.
Задача № 9. У мужчины 28 лет появилась боль в поясничной области с иррадиацией в
левую ногу.
Объективно: рост - 176 см, вес - 98 кг. АД - 170/100 мм рт. ст. Распределение подкожной
жировой клетчатки по верхнему типа за исключением конечностей. Имеющиеся багровые
стрии на животе и бедрах. На рентгенограмме: остеопороз тел позвонков, компрессионный
перелом L IV. В крови: Эр. - 5,5 × 10 / л, Нв-175 г / л, Л - 9,0 × 10 / л. Кальций - 3,1 ммоль /
12 9
245
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры эндокринологии
Заведующая кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Методические рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Винница - 2012
246
Методические указания
для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на
практическом занятии по эндокринологии
2. Актуальность темы: По данным ВОЗ (2003) около 1,7 млрд населения мира имеет
избыточную массу тела или ожирение. В 1997 г. ВОЗ объявила ожирение глобальной
эпидемией, которая составляет серьезную угрозу здоровью населения планеты в связи с
развитием сопутствующих заболеваний - артериальной гипертензии, ишемической болезни
сердца, сахарного диабета типа 2. Риск смертности резко возрастает в случае увеличения
индекса массы тела более ЗО кг / м ". Данное количество больных непрерывно растет.
Наибольшая распространенность ожирения отмечена в странах Северной Америки,
Восточной Европы. Лидером среди всех стран является США, где 34% взрослого населения
имеют избыточную массу тела и 27% - ожирение. В Украине ожирение встречается среди
женщин в 29,7%, среди мужчин в 14,8%. Предполагается, что к 2025 г. ожирением в мире
будут болеть 40% мужчин и 50% женщин.
Итак, ожирение является значительной медико-социальной проблемой современности и
фактором, ухудшает качество жизни больных. Оно имеет значительные экономические
последствия.
3. Цель занятия:
3.1. Общая: на примере клинического разбора больных ожирением научить студентов
умению диагностировать различные формы ожирения, особое внимание уделять факторам,
которые способствуют его развитию, лечению, профилактике, врачебно-трудовой
экспертизе.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент должен знать:
1. Физиологию углеводного, белкового и жирового обмена.
2. Механизм гормональной регуляции липогенеза и липолиза.
3. Нормативы питания, энергозатраты с учетом физической активности.
4. Возрастные особенности липидного обмена.
5. Этиологию и патогенез ожирения.
6. Симптомы поражения сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, моче-стетевои,
нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
7. Методы диагностики избыточного веса тела и ожирения.
8. Методы лечения ожирения.
9. Знать принципы диспансеризации больных ожирением и методы его профилактики.
4. Литература
4.1. Основная.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под
ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.:
Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 410-428.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 220-231.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. - С. 410-417.
4.2. Дополнительная.
1. Ефимов А.С., Боднар П.Н., Большова - Зубковская О.В.та др.. Эндокринология. Учебник.
Под ред.: А.С. Ефимова. - М.: Высшая школа, 2004. - 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.
1. Больной перенес инфаркт миокарда с зубцом Q. Масса тела превышает норму на 36%. АД
- 150/90 мм рт. ст. Сахар крови - 5,6 ммоль / л, общий ХС - 4,9 ммоль / л, мочевая
кислота - 0,211 ммоль / л. Какой из имеющихся у больного факторов риска очередь требует
устранения в процессе проведения вторичной профилактики?
А. гиперурикемии.
В. Артериальная гипертензия.
С. Гипергликемия.
D. Гиперхолестеринемия.
Е. ожирение.
3. Ребенку 10 лет. Масса тела - 46 кг. С рождения чрезмерно прибавляет в массе тела.
Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводам,
уровня 17 - кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенографию
248
черепа. Патологии не выявлено. Диагностирован экзогенно-конституциональное ожирение.
Какое направление терапии следует считать приоритетным?
А. Назначение анорексигенные препаратов.
В. Санаторно-курортное лечение.
С. * Соблюдение редукционной диеты и двигательного режима.
D. Дегидратационная терапия.
Е. Прием "сжигателей жира".
249
нагрузки - 10 ммоль / л, через 2 часа - 7,8 ммоль / л. Какие мероприятия необходимо
провести по нормализации углеводного обмена?
A. * Назначить диету, активизировать двигательный режим с целью нормализации веса тела.
B. Назначить сахароснижающие сборы трав.
C. Назначить препараты бигуанидного ряда.
D. Назначить сахароснижающие сульфаниламидные препараты.
E. Назначить лечение инсулином.
9. Ребенку 10 лет. Масса тела 46 кг. С рождения избыточно прибавляет в массе тела.
Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводы,
уровня 17-кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенографии черепа.
Патологии не выявлено. Диагностирована экзогенно-конституциональное ожирение. Какое
направление терапии следует считать приоритетным.
A. * Соблюдение редукционной диеты и двигательного режима
B. Санаторно-курортное лечение
C. Назначение анорексигенных препаратов
D. Дегидратационная терапия
E. Прием «сжигателей жира»
251
Нормальная масса тела 18,5 - 24,9 Обычный
Избыточная масса тела 25 - 29,9 Повышенный
(предожириння)
Ожирение I степени 30 - 34,9 Высокий
Ожирение II степени 35 - 39,9 Очень высокий
Ожирение III степени > 40 Чрезвычайно высокий
ВОЗ)
1. Расчет скорости основного обмена
• Для женщин:
18 - 30 лет (0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357) х 240
31 - 60 лет (0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377) х 240
после 60 лет (0,0377 х реальная масса тела в кг) + 2,7545) х 240
• Для мужчин:
• 18 - 30 лет (0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957) х 240
• 31 - 60 лет (0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534) х 240
• после 60 лет (0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587) х 240
252
• 2. Расчет суммарной энергетической ценности
• Скорость основного обмена х К
• К - поправка на физическую активность (1,1 - низкая; 1,3 - умеренная; 1,4 -
высокая).
3. Расчет гипокалорийной суточного калоража
• Суммарная энергетическая ценность минус 500 - 600 ккал = .............
254
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня 5 Таблицы, Учебная
знаний студентов (устный и тестовый контроль) схемы комната
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач, 15 Таблицы, Учебная
оценка деятельности каждого студента схемы комната
10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении
темы.
1. Изучить этиологию ожирения.
2. Изучить международную классификацию ожирения.
3. Изучить клинику ожирения.
4. Изучить диагностику и дифференциальную диагностику ожирения.
5. Изучить лечения ожирения.
6. Освоить принципы разгрузочной диеты при ожирении.
7. Изучить правила назначения комплекса физических упражнений при ожирении.
10. Тесты самоконтроля знаний и умений, которых приобретать студент при изучении
темы (клинические задачи)
Задача N 1 Больная М., 26 лет, жалуется на избыточный вес тела, одышку при физической
нагрузке. Полная с детства. Вес набирала постепенно. Причину связывает со
злоупотреблением сладкой пищи, малоподвижным образом жизни. Месячные с 14 роив,
регулярные. В прошлом ничем не болела. Худела самостоятельно на диете, но быстро
набирала вес после его возбуждения. Об-но: Вес тела - 102 кг, рост - 160см. Правильной
телосложения, расположение жировой клетчатки равномерное. Патологических строй и
гиперпигментации нет. Кожа чистая. Со стороны внутренних органов без особенностей.
1. Поставить диагноз
2. Назначить обследование
3. Лечение
Задача N 2 Больному С., 23 года, обратился к врачу с жалобами на избыточный вес тела,
прогрессирующей ее прибавку. Полный с 13 лет. Заболевания ни с чем не связывает. В
прошлые годы не болел. В семье полные мать и отец. Аппетит хороший. В диете
преобладают мучные блюда.
255
Об-но: Масса тела - 110 кг, рост - 170см. Телосложение пропорциональное, распределение
жировой клетчатки равномерное. Кожа нормального цвета и влажности. Со стороны,
внутренних органов без особенностей. Пульс -78 в 1 мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Щитовидная
железа мягкая, II в. Общий анализ крови и мочи без патологических изменений.
Краниограмме без особенностей. Глюкозо-толервнтний тест: натощак - 5,3 ммоль / л, через 2
часа - 7,4 ммоль / л.
Вопрос:
1. Поставить диагноз
2. Назначить дообследование
3. Предоставить лечение
4. Какие изменения опорно-двигательной системы могут возникнуть у данного больного?
Задача N 4 Больной С., 43 лет, обратился к врачу с жалобами на избыточный вес тела,
прогрессирующее увеличение массы тела, слабость, головная боль повышенный аппетит,
резкое жажду, полиурию (до 10 литров в сутки) снижение половой функции, приступы,
супрожуються онемением конечностей, сердцебиением, чувством нехватки воздуха,
значительным мочевыделением в конце приступа. Считает себя больным около 6 месяцев.
Заболевание связывает с травмой черепа во время автомобильной катастрофы. До сих пор не
лечился.
Об-но: Рост - 168 см Вес тела - 120 кг. Распределение жировой клетчатки равномерное. На
коже живота, бедер, груди розовые стрии, мраморность кожи. Легкие и органы брюшной
полости без особенностей. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке
сердца, акцент II тона над аортой. Пульс - 84 в 1 мин, АД - 180/100 мм рт.ст. на обеих руках.
Щитовидная железа увеличена и ст., Мягко эластической консистенции, не чувствительна.
Определяется пастозность голеней, скудный рост волос на лице. На краниограмме
выраженный сосудистый рисунок, пальцевые втискивание.
Общий анализ крови без особенностей. Общий анализ мочи: удельный вес - 1003, белка и
сахара нет, лейкоциты 2-3 в п / з. Сахар крови - 4,8 мм / л, 17-ОКС в моче - 24 мм / л. ХЛ - 8
мм / л.
Вопрос:
1. Поставьте диагноз
2. Назначить дообследование
3. Как трактовать удельный вес мочи больного в сочетании с жалобами?
256
Задача N 5
Больная Ж., 48 лет. Жалуется на избыточный вес тела, сердцебиение при ходьбе, слабость,
понижение работоспособности. Работает бухгалтером. Вес тела прогрессивно увеличивается
последние 3 года на 8 кг. Аппетит повышен. Предпочитает пирожным, "чипсы". Об-но: рост
- 159 см, вес тела 100 кг, отложения жира преимущественно в области туловища, цианоз
передней брюшной стенки, розовые полосы на коже живота, бедер. Пульс - 70 в 1 мин,
ритмичный. АД - 160/90 мм рт.ст. Левая граница сердца на 0,5 см смещена кнаружи от
среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца над верхушкой приглушены, акцент
II тона над аортой. Над легкими дыхание везикулярное. Печень на 3 см выступает из-под
реберной дуги, поверхность гладкая, край закруглен, чувствителен.
Вопрос:
1. Поставить диагноз
2. Назначить обследование
3. Перечислить противопоказания к анорексигенные препаратов
Задача N 6
Больная Д., 16 лет, жалуется на избыточный вес тела, наличие на коже бедер, плеч, грудных
железах красных полос. Данные изменения возникли 6 месяцев назад. Заболевание не с чем
не связывает, не лечилась. Месячные регулярные, с 14 лет.
Объективно: рост - 168 см, вес тела - 74 кг. Телосложение правильное, кожа обычного цвета,
незначительный рост пушковых волос на верхней губе. На коже передне-внутренней
поверхности бедер, плеч, в области грудных желез красные полосы с цианотичным
оттенком. Пульс - 86 в 1 мин, АД - 130/75 мм рт.ст. Границы сердца в норме, тоны обычной
звучности. Другие данные без отклонений от нормы.
Вопрос:
1. Предварительный диагноз
2. Лечебная тактика данной больной
1) надзор, 2) субкалорийна диета, 3) хлодитан, 4) резерпин, 5) парлодел, 6) мочегонные, 7)
антибиотики; 8) бийохинолом, 9) рентгенотерапия и гипоталамо-гипофизарную область.
Задача N 7
Больной 32 года. Жалуется на общую слабость, головную боль, одышку при ходьбе,
снижение либидо и потенции, периодически отмечает жажду. Сон нарушен, днем
сонливость. Аппетит повышен. Болеет 3 года, заболевание связывает с перенесенным в
тяжелой форме гриппом.
Объективно: Рост - 172 см, масса тела - 105 кг. Кожа сухая, цианоз ягодиц. На боковых
поверхностях живота багрово-красные стрии. Распределение жировой клетчатки по
диспластическом типа, преимущественно в участках пояса и туловища. Гипоплазия мышц
тазового пояса, конечностей. Лицо лунообразное. Пульс 76 в 1 мин., АД - 165/105 мм рт.ст.
Левая граница сердца в V межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии. Тоны
сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное. Отеков нет.
Пропальпировать органы красной полости невозможно из-за ожирения. Перкуторно печень
не увеличена.
1. Какое ожирение у больного?
2. Или у больного симптомы гиперкортицизма, если да, то какие?
3. Как оценить АГ у больного - гипертоническая болезнь или симптоматическая
артериальная гипертензия?
4. Наиболее вероятный диагноз
5. Какие обследования нужно провести для подтверждения диагноза.
6. Лечение
257
Задача N 8
Больная К, 36 лет, бухгалтер по специальности. Жалуется на увеличение массы тела.
Аппетит повышен. Диеты не придерживается. Физическая нагрузка ограничено. В рационе
перевешивают углеводы. Беспокоит головная боль, слабость, сонливость. Увеличение массы
тела отмечается более 10 лет, последние годы масса тела стабильна.
Объективно: Рост - 165 см, масса тела - 100 кг. Кожа влажная. Подкожная клетчатка
расположена равномерно. Отеков нет. Пульс 72 в мин., Ритмичный. АД - 150/105 мм рт ст.
Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье на 1 см влево от
среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Другие данные
в пределах нормы.
Дополнительные обследования:
1. Общий анамнез крови и мочи без особенностей
2. Сахар крови натощак - 5,3 ммоль / л.
3. На глазном дне артерии сужены.
4. ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.
1. Диагноз.
2. Нужно больному проводить тест толерантности к глюкозе?
3. Какое первоочередное лечение нужно назначить больному?
258