Типовая форма

Анкета
(заполнять только на компьютере, защиту не снимать)

Фамилия

Имя
Отчество
Для фотографии
Дата рождения
Место рождения

Если изменялись фамилия, имя или отчество, укажите

ФИО при рождении:
Когда и что менялось,
причина изменения:

Гражданство / подданство:
Наличие гражданства (подданства) другой страны (в том числе – в прошлом), вида на жительство,
разрешения на работу, рабочей визы, иного действительного документа, подтверждающего право
на постоянное проживание в иностранном государстве:

(когда получено и по какой причине/по каким основаниям)

Образование: высшее (бакалавр/специалист/магистр)/ среднее (профессиональное/общее)/ иное

(ненужное - удалить)

Наименование учебного заведения Специальность/ Серия, номер, дата

(по диплому) направление подготовки выдачи диплома

Ученая степень: не имею/ кандидат наук/ доктор наук/ иное

(ненужное - удалить)
Дополнительное
обучение:
(профпереподготовка; МВА;
обучение, дающее право
заниматься
профессиональной
деятельностью и т.п.)

Иностранные языки:
(наименование, степень владения)

Телефон (дом., моб., контакт):

Электронный адрес:

Паспорт: серия № Дата выдачи

Кем выдан:

Адрес места жительства:

По паспорту:

Фактический:

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 1

Типовая форма

Предыдущее место
жительства (по паспорту):

Замещал ли должности государственной или замещал/ не замещал

муниципальной службы в течение последних двух лет: (ненужное - удалить)
Если замещал – указать период, наименование места работы и должности

Заполняли ли Вы ранее подобную анкету для рассмотрения в Группе да/ нет

компаний «Газпром нефть»? (ненужное - удалить)

Находитесь ли Вы в данный момент на этапе согласования в другие дочерние да/ нет

общества Группы компаний «Газпром нефть»? (ненужное - удалить)

Трудовая деятельность (в соответствии с трудовой книжкой)

Перечислите в обратном порядке (от последней к предыдущим) организации, в которых Вы учились,
служили или работали. Наименование организации указывать без сокращений, кроме
общепринятых (ООО, ОАО, ФГУП, ГОУ ВПО и т.п.).
Наименование учреждения, Основание увольнения Юридический
организации (по инициативе работника/ адрес
ММ.ГГГГ ММ.ГГГГ по сокращению,
(одно место работы - одна строчка), учреждения,
Начало окончание по соглашению сторон,
периода периода должность по инициативе администрации организации,
(перечислить через запятую все занимаемые или др.),
должности) предприятия

Перечень лиц, готовых дать

Вам рекомендации*:
(ФИО полностью, организация, должность,
телефон)
Наличие рекомендательных писем с предыдущих мест работы есть/ нет
При наличии – приложите их копии к анкете (ненужное –удалить)

С какими компьютерными
программами Вы умеете
работать:

В настоящее время работаете ли Вы по совместительству, по договорам да/ нет

ГПХ, занимаетесь ли предпринимательской деятельностью (ненужное –удалить)
Если «Да», то укажите вид
участия и наименование
юридического лица:
Коммерческие структуры,
учредителем которых Вы
Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 2
Типовая форма

являетесь или являлись ранее:

Коммерческие структуры, с
которыми Вы аффилированы:
(кроме вышеперечисленных, указать
форму аффилированности, ИНН и адрес)

Отношение к воинской обязанности военнообязанный/невоеннообязанный

(ненужное – удалить)
Для военнообязанных:
серия и номер военного билета
/приписного свидетельства,
годность к военной службе,
воинское звание
В каком РВК состоите на
воинском учете:

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности** да/ нет

(ненужное – удалить)

Имеете ли Вы государственные/ведомственные награды или звания (наименование, год награждения)

Наличие водительского удостоверения: есть (указать серию, номер и дату выдачи)/ нет
(ненужное – удалить)

Налоговый статус налогоплательщика РФ на дату резидент/ нерезидент***

заполнения анкеты: (ненужное – удалить)

Если налоговый статус Нерезидент, укажите периоды и страны пребывания за пределами РФ в

течение предыдущих 12 месяцев (включая страны СНГ (Беларусь, Казахстан, Киргизия и т.д.))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Номер страхового свидетельства пенсионного фонда (СНИЛС):

Наличие незакрытых финансовых обязательств:(алименты; кредиты, займы, ссуды, срок

погашения)

Сведения об имуществе, находящемся в собственности****:

Квартира, дом
(с указанием адреса)

Транспортные средства
(вид, марка, модель, гос.номер)

Загородный дом, дача, земельный

участок (с указанием адреса)
Иное

Семейное положение:
(холост/не замужем, состою в браке, разведен/разведена и т.д.,)

Дополнительные сведения, которые не вошли в вопросы анкеты, но Вы считаете целесообразным

сообщить:

Мне известно, что предоставление Работодателю подложных документов или заведомо ложных
Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 3
Типовая форма

сведений служит основанием для отказа в заключении трудового договора и назначения на должность.
Для подтверждения отсутствия оснований, препятствующих заключению трудового договора,
согласен(на) на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, получение и обработку
Работодателем моих персональных данных.

*Предоставление информации о лицах, готовых дать Вам рекомендации, возможно только с их согласия.
Обращаем внимание, работники ГК «Газпром нефть» могут им позвонить.
** Для кандидатов на должности, связанными с безопасностью объектов топливно-энергетического
комплекса или предусматривающими допуск к сведениям, составляющими государственную тайну.
*** Налоговый резидент РФ - физическое лицо, фактически находящиеся в РФ не менее 183 календарных
дней в течении текущего календарного года, включая дни приезда и отъезда из РФ.
**** На усмотрение кандидата

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 4

Типовая форма

Согласие кандидата на замещение вакантной должности

в ООО «Газпром нефть шельф»
на обработку персональных данных
Я,
(фамилия, имя, отчество)

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) № выдан

(серия) (номер) (дата выдачи)

(кем выдан документ)

проживающий(ая) по адресу:

(адрес места жительства по документу)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

свободно, своей волей и в своем интересе выражаю
ООО «Газпром нефть шельф», зарегистрированному по адресу: Российская Федерация, 191186, город
Санкт-Петербург, проспект Невский, дом 38/4 литер А, часть пом. 2-Н помещение 104, в целях
содействия в моем трудоустройстве согласие на обработку, предполагающую сбор (непосредственно от
кандидата, от третьих лиц, путем направления запросов в органы государственной власти, органы
местного самоуправления, из иных общедоступных информационных ресурсов, из архивов), запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (предоставление, доступ) третьим лицам1, обезличивание, блокирование,
удаление и уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, год, месяц,
дату и место рождения, пол, гражданство, адрес регистрации, адрес фактического проживания,
сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, сведения о семейном положении и
составе семьи, сведения об образовании, о владении иностранными языками, о наличии ученой степени,
ученого звания, о научных трудах и изобретениях, о занимаемой должности, данные о предыдущих
местах работы, сведения о финансовом состоянии, налоговый статус, идентификационный номер
налогоплательщика, номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, сведения
о воинском учете, данные о допуске к сведениям, составляющим государственную тайну, сведения о
наличии (отсутствии) судимости2, сведения о привлечении к уголовной ответственности, сведения о
наградах, информацию о членстве в выборных органах, сведения об участии в коммерческих
организациях, сведения о социальных льготах, которые предоставляются в соответствии с
законодательством Российской Федерации, а также правовыми и локальными нормативными актами
ООО «Газпром нефть шельф», фотографию, телефонный абонентский номер (рабочий, личный), адрес
электронной почты.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь информировать об этом ПАО «Газпром
нефть» в письменной форме и представить копии подтверждающих документов.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, в том
числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения трудового договора
или получения извещения (уведомления)3 об отказе в приеме на работу, но не более десяти лет.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В
случае отзыва настоящего Согласия ПАО «Газпром нефть» вправе обрабатывать мои персональные
данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных».
«__» ___________ 20__ г.
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

1
Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам:
 ПАО «Газпром» (г. Санкт-Петербург, Лахтинский пр., д.2, к.3, стр.1);
 ПАО «Газпром нефть» (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А);
 ООО «Газпромнефть Бизнес-сервис» (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74 лит.А);
 ООО "АНКОР ФинТек" (г. Москва, проезд Остаповский, дом 5/1, стр.1, ком. 904);
 ООО «Газпромнефть – ЦР» (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5 к.4);
 ООО «Газпромнефть ИТО» (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129);
 ООО «Газпромнефть Экспертные решения» (г. Санкт-Петербург, Невский пр., д.38/4, лит.А).
2
Сведения о наличии (отсутствии) судимости указываются только при приеме работника на работу, непосредственно
связанную с обеспечением безопасности объектов топливно-энергетического комплекса и (или) оформлении на должность,
предусматривающую работу со сведениями, составляющими государственную тайну (статья 65 Трудового кодекса
Российской Федерации и статья 10 Федерального закона от 21 июля 2011 г. № 256-ФЗ «О безопасности объектов топливно-
энергетического комплекса», п.12 Инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к
государственной тайне, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 06 февраля 2010 г. № 63).
3
Извещение (уведомление) об отказе в приеме на работу выдается на основании письменного заявления кандидата,
поданного в /КОМПАНИЯ/ лично, почтовым отправлением, курьерской службой, либо направленного на официальный
электронный адрес recruitment@gazprom-neft.ru.
Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 5
Типовая форма

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 6

Типовая форма

Ваши родственники1 (муж/жена, дети, мать, отец, родные братья и сестры):

Фамилия, имя,
отчество
(заполняется без Место
сокращений, если рождения Адрес места
Степень Дата Место работы, жительства (по
фамилия
родства рождения должность регистрации),
родственника телефон
менялась - указать
предыдущую
фамилию)

Занимаются ли Ваши родственники ли предпринимательской да/ нет

деятельностью (ненужное – удалить)

__________________________
1 – Заполняя информацию о родственниках, Вы обязуетесь собрать с них согласия на обработку их
персональных данных по прилагаемым ниже формам и предоставить эти согласия в ООО «Газпромнефть
Бизнес-сервис». Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц заполняет их
законный представитель.

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 7

Типовая форма

Согласие родственника кандидата на замещение вакантной должности

в ООО «Газпром нефть шельф»
на обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество)

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) № выдан

(серия) (номер) (дата выдачи)

(кем выдан документ)

проживающий(ая) по адресу:

(адрес места жительства по документу)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

свободно, своей волей и в своем интересе выражаю ООО «Газпром нефть шельф»,
зарегистрированному по адресу: Российская Федерация, 191186, город Санкт-Петербург, проспект
Невский, дом 38/4 литер А, часть пом. 2-Н помещение 104, в целях содействия в трудоустройстве и
продвижении по работе моего родственника и соблюдения локальных нормативных актов ООО «Газпром
нефть шельф» согласие на обработку, предполагающую сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление,
доступ) третьим лицам1, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных
данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, место работы, занимаемую
должность, адрес регистрации, телефонный абонентский номер (домашний, рабочий, мобильный),
сведения об участии в коммерческих организациях.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации,
в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения с моим
родственником трудового договора, а также в течение срока действия этого трудового договора или
получения моим родственником извещения (уведомления) об отказе в приеме на работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В
случае отзыва настоящего Согласия ООО «Газпром нефть шельф» вправе обрабатывать мои
персональные данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом «О персональных
данных».
«__» ___________ 20__ г.
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

1
Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам:
 ПАО «Газпром» (г. Санкт-Петербург, Лахтинский пр., д.2, к.3, стр.1);
 ПАО «Газпром нефть» (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А);
 ООО «Газпромнефть Бизнес-сервис» (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74 лит.А);
 ООО "АНКОР ФинТек" (г. Москва, проезд Остаповский, дом 5/1, стр.1, ком. 904);
 ООО «Газпромнефть – ЦР» (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5 к.4);
 ООО «Газпромнефть ИТО» (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129);
 ООО «Газпромнефть Экспертные решения» (г. Санкт-Петербург, Невский пр., д.38/4, лит.А).

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 8

Типовая форма

Согласие несовершеннолетнего родственника

кандидата на замещение вакантной должности
в ООО «Газпром нефть шельф»
на обработку персональных данных
Я,
(фамилия, имя, отчество)

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) № выдан

(серия) (номер) (дата выдачи)

(кем выдан документ)

проживающий(ая) по адресу:

(адрес места жительства по документу)

являющийся(аяся):
(указывается степень родства с субъектом персональных данных (несовершеннолетним) и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в отношении несовершеннолетнего(ей)
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего ребенка (указываются данные

свидетельства о рождении либо паспорта (при наличии))
№ выдан
(серия) (номер) (дата выдачи)
(вид документа)

(кем выдан документ)

проживающего(ей) по адресу:

(адрес места жительства)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

свободно, своей волей и в своем интересе выражаю ООО «Газпром нефть шельф»,
зарегистрированному по адресу: Российская Федерация, 191186, город Санкт-Петербург, проспект
Невский, дом 38/4 литер А, часть пом. 2-Н помещение 104, в целях содействия в трудоустройстве и
продвижении по работе моего родственника и соблюдения локальных нормативных актов ООО «Газпром
нефть шельф» согласие на обработку, предполагающую сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление,
доступ) третьим лицам1, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных
данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, место работы, занимаемую
должность, адрес регистрации, телефонный абонентский номер (домашний, рабочий, мобильный),
сведения об участии в коммерческих организациях.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации,
в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения с моим
родственником трудового договора, а также в течение срока действия этого трудового договора или
получения моим родственником извещения (уведомления) об отказе в приеме на работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В
случае отзыва настоящего Согласия ООО «Газпром нефть шельф» вправе обрабатывать мои
персональные данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом «О персональных
данных»
«__» ___________ 20__ г.
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам: ПАО «Газпром» (г. Санкт-Петербург,
Лахтинский пр., д.2, к.3, стр.1); ПАО «Газпром нефть» (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А); ООО
«Газпромнефть Бизнес-сервис» (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74 лит.А); ООО "АНКОР ФинТек" (г. Москва, проезд
Остаповский, дом 5/1, стр.1, ком. 904);; ООО «Газпромнефть – ЦР» (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5 к.4); ООО
«Газпромнефть ИТО» (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129); ООО «Газпромнефть Экспертные решения» (г. Санкт-
Петербург, Невский пр., д.38/4, лит.А).

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 9